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ICFEp: a dispneia com fração de ejeção normal
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada: confirmação diagnóstica, escores, fenótipos e tratamento
A prova cobra confirmar a síndrome quando o ecocardiograma mostra fração de ejeção normal, reconhecer a doença que se disfarça de ICFEp e saber o que muda desfecho, o que só alivia e o que não funcionou.
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Homem de 63 anos com sintomas de insuficiência cardíaca e sinais de congestão tem, no ecocardiograma, fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 45%, sem medida anterior. Pela Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca de 2026, como se classifica e trata esse paciente?
Como esse tema cai
Metade dos pacientes com insuficiência cardíaca tem fração de ejeção preservada, e a prova chega a eles pelo ecocardiograma que veio normal: a mulher idosa, obesa e hipertensa, com fibrilação atrial, que cansa ao caminhar e ouviu que o coração estava bom. O tema aparece no ENADE de 2023, e o ângulo de cobrança se repete: reconhecer que fração de ejeção normal não afasta insuficiência cardíaca, saber o que confirma a síndrome quando a congestão não é evidente, desconfiar da doença que imita a ICFEp e separar o tratamento que mudou desfecho do que só alivia e do que fracassou nos ensaios.
Ficam de fora, com endereço nesta apostila: a ICFEr e seus quatro pilares, em Insuficiência cardíaca com FE reduzida; a descompensação e o edema agudo de pulmão, em IC aguda descompensada e edema agudo de pulmão; o diagnóstico e o tratamento específico da amiloidose e da cardiomiopatia hipertrófica, em Cardiomiopatias; o controle de frequência, de ritmo e a anticoagulação da fibrilação atrial, em Fibrilação atrial; a investigação e as metas gerais da hipertensão, em Hipertensão arterial sistêmica; e a estenose aórtica, em Valvopatias: estenose aórtica e insuficiência mitral. Este capítulo assume o que nenhum deles ensina: confirmar a ICFEp, triar suas fenocópias e tratar a síndrome crônica no ambulatório.
A régua é a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca de 2026, que mudou duas coisas que valem questão: acabou com a categoria de fração de ejeção levemente reduzida e passou a recomendar com força o inibidor de SGLT2 e o antagonista mineralocorticoide na ICFEp. A diretriz europeia de agosto de 2026 fez as mesmas duas mudanças. O SUS não acompanhou na mesma velocidade, e o capítulo diz exatamente o que a rede pública fornece.
O que muda decisão
Metade dos pacientes, e não a metade benigna
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) responde por cerca de 50% de todos os casos de insuficiência cardíaca, e a proporção cresce com o envelhecimento da população e com a carga de hipertensão, obesidade e diabetes. A diretriz brasileira de 2026 registra mortalidade anual em torno de 15%, que chega a 26% depois de uma internação, e média de 1,4 internação por paciente por ano. Fração de ejeção normal não é sinônimo de prognóstico bom: é outra doença com a mesma síndrome clínica.
O paciente típico da vinheta é mulher, idosa, obesa, hipertensa de longa data, frequentemente diabética e com fibrilação atrial. A dispneia aos esforços é o sintoma mais comum; dois terços têm sinais de congestão e um terço chega com dispneia sem congestão evidente — é este terço que exige o raciocínio deste capítulo, porque o exame físico não fecha o diagnóstico. Doença pulmonar obstrutiva, anemia, fragilidade e fibrilação atrial coexistem e confundem a apresentação, e até metade dos pacientes descompensa em algum momento, quase sempre por pressão alta, arritmia, falta de adesão ou outro estressor.
Os estudos de agrupamento convergem em três fenótipos: o mais jovem, com geometria e pressões de enchimento normais em repouso e peptídeo normal, que só se revela no esforço; o da mulher idosa com fibrilação atrial; e o cardiometabólico, com obesidade, diabetes, muitas comorbidades e sintomas mais graves. O terceiro é o que mais cai em prova e o que mais ganhou tratamento recente, porque a obesidade passou de fator de risco a alvo terapêutico.
Duas exclusões que a banca usa como distrator. A doença de Chagas produz insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e não entra no diferencial habitual da ICFEp, como ensina o capítulo de ICFEr. E quem tinha fração de ejeção abaixo de 40%, subiu pelo menos 10 pontos e chegou a 40% ou mais não passa a ter ICFEp, mesmo que a nova medida fique em 50% ou mais: tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção melhorada, e o tratamento que o levou até ali continua.
A régua da fração de ejeção mudou em 2026
Até 2026, a régua brasileira era a da definição universal de 2021, adotada pela atualização da SBC daquele ano: reduzida até 40%, levemente reduzida de 41% a 49% e preservada a partir de 50%. A diretriz brasileira de 2026 omitiu a faixa intermediária. O argumento declarado é que esses pacientes compartilham características clínicas e resposta ao tratamento com os de fração reduzida, e que a faixa parece ser uma fase de transição na trajetória da fração de ejeção, não um fenótipo próprio. Ficaram duas classes: ICFEr com FEVE abaixo de 50% e ICFEp com FEVE de 50% ou mais. A diretriz europeia de agosto de 2026 fez a mesma partição.
A consequência prática é direta: o paciente com fração de ejeção de 45% deixou de ser candidato ao tratamento da ICFEp e passou a ser tratado como ICFEr, com os quatro pilares do capítulo vizinho. O valor exato de 50% cai na ICFEp, e é dele para cima que este capítulo trata.
A terceira categoria sobreviveu. Insuficiência cardíaca com fração de ejeção melhorada (ICFEm) é, pela diretriz brasileira de 2026, a do paciente com FEVE basal abaixo de 40%, alta de pelo menos 10 pontos e segunda medida de 40% ou mais. Esse paciente mantém a terapia que o fez melhorar: no único ensaio randomizado de retirada, 44% dos que suspenderam a medicação tiveram recaída em seis meses, contra nenhum dos que mantiveram.
Os documentos do SUS seguem outra régua, e por outro motivo. O protocolo da ICFEr e as decisões da Conitec usam 40% como corte de acesso a medicamento — FEVE ≤ 40% para a dapagliflozina já incorporada, FEVE > 40% no pedido negado em 2025. É régua administrativa de financiamento, não definição de doença: o mesmo paciente com 45% é ICFEr para a diretriz e fica fora do critério de dispensação do protocolo.
Por que o tratamento é diferente: doença sistêmica, não ventrículo rígido
O modelo antigo chamava a ICFEp de insuficiência cardíaca diastólica, e o termo foi abandonado pela diretriz de 2026 por dois motivos: muitos desses pacientes têm disfunção sistólica detectável por outros parâmetros que não a fração de ejeção, e a disfunção diastólica também é comum na ICFEr, de modo que ela não discrimina as duas. Em prova, diastólica é sinônimo velho; a nomenclatura atual é pela fração de ejeção.
O mecanismo hoje aceito é sistêmico. Inflamação crônica de baixo grau, alimentada pela obesidade, pelo diabetes e pela hipertensão, produz disfunção endotelial no miocárdio, nos pulmões, no músculo esquelético e no rim. No coração, isso aumenta a rigidez e promove remodelamento, e a pressão de enchimento sobe — primeiro só no esforço, depois também em repouso. O tecido adiposo disfuncional é parte ativa do processo, e é por isso que perder peso entrou na recomendação com força de tratamento.
Dois traços dessa fisiologia decidem conduta. O primeiro é a incompetência cronotrópica: o ventrículo rígido não aumenta o volume sistólico no esforço e depende da frequência cardíaca para aumentar o débito. Baixar a frequência para um alvo — com betabloqueador ou ivabradina — piora a tolerância ao esforço, e a diretriz recomenda contra fazê-lo em ritmo sinusal só para atingir 70 bpm. O segundo é a dependência de pré-carga: o paciente congesto melhora com diurético, mas o que desidrata perde enchimento e tem hipotensão e piora renal com facilidade.
O átrio esquerdo é o registro do tempo que a pressão de enchimento passou alta: ele aumenta, perde complacência e fibrila. Isso explica por que a fibrilação atrial vale três pontos no escore diagnóstico e por que átrio grande é um dos critérios ecocardiográficos de maior peso.
Confirmar a síndrome: peptídeo e ecocardiograma
O caminho diagnóstico é o mesmo de qualquer insuficiência cardíaca e começa pela suspeita clínica, com eletrocardiograma e radiografia de tórax. O passo seguinte é procurar evidência de pressão de enchimento elevada: congestão objetiva ou peptídeo natriurético elevado. No ambulatório, BNP abaixo de 35 pg/mL ou NT-proBNP abaixo de 125 pg/mL tornam insuficiência cardíaca improvável e mandam procurar outra causa. Acima disso, a diretriz brasileira gradua por idade a faixa em que a IC se torna muito provável: NT-proBNP a partir de 125 pg/mL abaixo dos 50 anos, a partir de 250 entre 50 e 75 e a partir de 500 acima dos 75.
O peptídeo engana nos dois sentidos, e a banca explora os dois. Idade avançada, disfunção renal, fibrilação atrial e hipertensão pulmonar o elevam sem que haja IC; a obesidade o abaixa, de modo que o obeso com ICFEp pode ter valores modestos. Por isso o peptídeo é ferramenta de exclusão no paciente magro e de baixa suspeita, e não serve sozinho para afastar a doença na obesa com dispneia, fibrilação atrial e átrio grande. Em quem já está congesto, o ecocardiograma pode ser pedido direto.
O ecocardiograma confirma a fração de ejeção de 50% ou mais e procura a alteração estrutural ou funcional que sustenta o diagnóstico. Os cortes que a diretriz europeia de 2026 lista são os mesmos que entram nos escores: índice de massa do ventrículo esquerdo de 95 g/m² ou mais na mulher e 115 g/m² ou mais no homem, ou espessura relativa da parede acima de 0,42; volume indexado do átrio esquerdo acima de 34 mL/m² em ritmo sinusal ou acima de 40 mL/m² em fibrilação atrial; relação E/e' acima de 9 em repouso, sendo 15 ou mais o valor mais específico; e pressão sistólica da artéria pulmonar acima de 35 mmHg ou velocidade de regurgitação tricúspide acima de 2,8 m/s. Quanto mais parâmetros alterados, maior a probabilidade.
Paciente com sintomas, fração de ejeção preservada, peptídeo elevado e várias dessas alterações tem ICFEp, e o escore não acrescenta nada. O escore é para o paciente do meio: sintoma presente, congestão inequívoca ausente e ecocardiograma com uma ou duas alterações limítrofes.
Quando sobra dúvida: H2FPEF, HFA-PEFF e o teste de esforço
O H2FPEF soma dados que qualquer ambulatório tem: obesidade com IMC acima de 30 kg/m² vale 2 pontos; hipertensão em uso de dois ou mais anti-hipertensivos, 1; fibrilação atrial paroxística ou persistente, 3; pressão sistólica da artéria pulmonar acima de 35 mmHg no ecocardiograma, 1; idade acima de 60 anos, 1; e E/e' acima de 9, 1. O total vai de 0 a 9. A diretriz brasileira de 2026 o recomenda como ferramenta preferida, com força forte e certeza moderada, apoiada numa comparação em que ele discriminou melhor que o HFA-PEFF.
A leitura do algoritmo brasileiro tem três faixas. De 0 a 1, a ICFEp é considerada excluída e se procura outra causa de dispneia. De 2 a 5, a probabilidade é intermediária e o passo seguinte é o teste diastólico de esforço, não invasivo ou invasivo, em centro especializado. De 6 a 9, a ICFEp está confirmada e o passo seguinte é procurar etiologia específica. Note que a fibrilação atrial sozinha leva o paciente à faixa intermediária, e a fibrilação atrial somada à obesidade já dá 5.
O HFA-PEFF, da sociedade europeia, exige ecocardiograma completo e peptídeo e pontua três domínios — funcional, morfológico e biomarcador —, com 2 pontos por critério maior e 1 por menor e teto de 2 pontos por domínio. Cinco pontos ou mais confirmam ICFEp; de 2 a 4 é intermediário; 1 ou menos torna a doença improvável. No domínio do biomarcador, os cortes mudam com o ritmo: em sinusal, NT-proBNP acima de 220 pg/mL é critério maior e de 125 a 220, menor; em fibrilação atrial, acima de 660 é maior e de 375 a 660, menor.
O teste de esforço é a resposta para o paciente intermediário. No ecocardiograma de esforço, E/e' médio de 15 ou mais no pico soma 2 pontos ao HFA-PEFF, e 3 se vier com regurgitação tricúspide acima de 3,4 m/s; se o total chegar a 5, o diagnóstico está feito. O padrão-ouro é o cateterismo com medida da pressão de oclusão da artéria pulmonar: 15 mmHg ou mais em repouso, ou 25 mmHg ou mais no esforço, confirmam a doença; pressão diastólica final do ventrículo esquerdo de 16 mmHg ou mais em repouso também. O teste cardiopulmonar entra no diagnóstico diferencial da dispneia — ansiedade, doença pulmonar, descondicionamento.
A diretriz europeia de 2026 trata os escores com mais reserva: servem para levantar a suspeita, não para dar o diagnóstico definitivo, que continua apoiado em fração de ejeção, alteração objetiva no ecocardiograma e peptídeo. A divergência está registrada no bloco próprio, e a régua deste capítulo é a brasileira.
As fenocópias: a ICFEp que não é ICFEp
Confirmada a síndrome, a pergunta seguinte é se há uma causa específica por trás — o que a diretriz chama de fenocópias da ICFEp. São doenças com mecanismo próprio e tratamento próprio, e errar o rótulo significa negar ao paciente o tratamento que muda a história. A diretriz pede que se procurem sinais de alerta em todo paciente com ICFEp e lembra a regra de idade: fenocópia costuma aparecer antes dos 60 anos, idade em que a ICFEp primária é incomum — com a exceção da amiloidose por transtirretina selvagem, que é doença de idoso.
A amiloidose cardíaca é a principal e responde por 10% a 20% das ICFEp, pela estimativa da diretriz brasileira. Os sinais de alerta que a SBC lista são os que a banca põe na vinheta: homem idoso com ICFEp, síndrome do túnel do carpo bilateral, estenose do canal vertebral, ruptura do tendão do bíceps, polineuropatia ou disfunção autonômica, intolerância a anti-hipertensivos e a betabloqueador, e o par que mais pesa — parede ventricular espessada com voltagem baixa ou desproporcionalmente normal no eletrocardiograma. Estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente com parede muito espessa também deve fazer pensar em depósito. A investigação — cintilografia com traçador ósseo junto com pesquisa de proteína monoclonal — e o tratamento específico estão no capítulo de Cardiomiopatias.
A cardiomiopatia hipertrófica é a outra fenocópia de parede espessa: espessura de 15 mm ou mais num ou mais segmentos, ou de 13 mm ou mais em quem tem parente de primeiro grau afetado, sem sobrecarga que a explique. Família com morte súbita precoce, marca-passo ou cardiomiopatia em jovens orienta para causa genética. Também é do capítulo de Cardiomiopatias.
Três imitadores fora do miocárdio. A valvopatia, sobretudo estenose aórtica e insuficiência mitral, que o ecocardiograma mostra e que tem tratamento mecânico, em Valvopatias. A pericardite constritiva, com sinal de Kussmaul, colapso venoso profundo e ascite desproporcional ao edema, que o capítulo de Pericardite aguda e tamponamento cardíaco trata no diferencial. E a insuficiência cardíaca de alto débito, com débito cardíaco de repouso acima de 8 L/min ou índice cardíaco acima de 4 L/min/m² e resistência vascular baixa: hepatopatia, fístula arteriovenosa, hipertireoidismo, deficiência de tiamina e sepse. Este capítulo assume o alto débito, que nenhum vizinho trata: a conduta é corrigir a causa, e diurético não resolve.
A hipertensão pulmonar é a fronteira de duas mãos. A ICFEp eleva a pressão pulmonar por transmissão retrógrada — a pressão sistólica pulmonar acima de 35 mmHg pontua no escore —, mas o paciente com pressão pulmonar elevada sem doença do coração esquerdo tem outra doença, investigada no capítulo de hipertensão pulmonar da apostila de Pneumologia.
O que mudou desfecho: inibidor de SGLT2 e antagonista mineralocorticoide
Até a atualização de 2021, a SBC escrevia que nenhuma intervenção reduzia eventos na ICFEp. Dois ensaios mudaram isso. No EMPEROR-Preserved, a empagliflozina reduziu em 21% o desfecho composto de morte cardiovascular ou internação por IC, à custa de 27% menos internações; a redução da morte cardiovascular isolada não foi significativa. No DELIVER, com população parecida, a dapagliflozina reduziu em 18% o composto de morte cardiovascular ou piora da IC, de novo puxado pelos eventos de piora (21% menos) e sem redução significativa de morte cardiovascular. Os dois melhoraram a qualidade de vida e baixaram o NT-proBNP, e as metanálises confirmaram o efeito.
A diretriz brasileira de 2026 recomenda o inibidor de SGLT2 — empagliflozina ou dapagliflozina — a todo paciente com ICFEp sintomática, com força forte e certeza alta. A dose é a mesma da ICFEr: 10 mg uma vez ao dia, sem titulação, podendo iniciar com taxa de filtração glomerular de 20 mL/min/1,73 m² ou mais. Uma pequena redução da filtração logo após o início é o comportamento habitual da classe e não justifica a suspensão.
O segundo pilar é o antagonista mineralocorticoide. O TOPCAT, com 3.445 pacientes e espironolactona de 15 a 45 mg, não atingiu o desfecho primário, mas reduziu internação por IC, e a análise por região mostrou benefício nas Américas e nenhum efeito entre os pacientes da Rússia e da Geórgia. O FINEARTS-HF, com cerca de 6.000 pacientes com FEVE de 40% ou mais, mostrou que a finerenona, antagonista não esteroidal, reduz o composto de morte cardiovascular e eventos de piora da IC. Somando os ensaios, os antagonistas mineralocorticoides não reduzem mortalidade, mas reduzem internação e piora da IC.
A diretriz brasileira de 2026 recomenda o antagonista mineralocorticoide — espironolactona ou finerenona — na ICFEp sintomática com filtração acima de 25 mL/min/1,73 m² e potássio abaixo de 5,0 mEq/L, com força forte e certeza alta. Os dois limites são o que a questão cobra: potássio de 5,0 ou mais e filtração de 25 ou menos impedem o início. O seguimento de potássio e creatinina vem junto, porque a hiperpotassemia e a alta da creatinina foram mais frequentes no braço ativo do TOPCAT.
Repare no padrão que atravessa os dois pilares, porque ele é o distrator preferido: na ICFEp, nada reduziu mortalidade isolada até hoje. O benefício é em internação, eventos de piora e qualidade de vida. Alternativa que promete redução de mortalidade total com o inibidor de SGLT2 na ICFEp está errada.
O que alivia e o que não funcionou
O diurético de alça é o tratamento da congestão na ICFEp, com recomendação forte e certeza baixa — forte porque ninguém discute que tirar volume alivia a dispneia, baixa porque não há ensaio de desfecho. A dose é a menor que mantém o paciente euvolêmico, e o cuidado é o da dependência de pré-carga: diurético demais derruba o débito e a função renal. Na Rename, a furosemida está no Componente Básico em comprimido de 40 mg; a descongestão do paciente internado é do capítulo de IC aguda.
A lista do que fracassou é tão cobrada quanto a do que funcionou. Inibidor da enzima conversora e bloqueador do receptor de angiotensina não reduziram desfechos: no programa CHARM, a candesartana foi neutra com FEVE de 50% ou mais (razão de risco de 0,95). A sacubitril-valsartana também foi neutra na ICFEp, no PARAGON-HF e nas análises combinadas, e a diretriz conclui que falta evidência para recomendá-la. Essas drogas continuam úteis na ICFEp como anti-hipertensivos, e não como tratamento da insuficiência cardíaca.
O betabloqueador não reduziu morte nem internação na ICFEp numa metanálise de ensaios, e a diretriz brasileira considera a evidência insuficiente tanto para usá-lo quanto para retirá-lo de rotina; ele entra quando há outra indicação, como doença coronariana ou fibrilação atrial. A ivabradina foi testada para baixar a frequência em ritmo sinusal e o ensaio foi interrompido cedo, sem benefício. Daí a recomendação contrária, forte, de reduzir a frequência só para atingir menos de 70 bpm: a regra que a ICFEr ensina não se transfere para cá.
A digoxina, os nitratos e os bloqueadores de canal de cálcio entram por comorbidade, não pela insuficiência cardíaca. Diltiazem e verapamil podem controlar a frequência na fibrilação atrial do paciente com ICFEp, com cautela pelo efeito inotrópico negativo; na ICFEr — que em 2026 passou a incluir a fração de 41% a 49% — continuam proibidos.
As comorbidades que se tratam
Tratar comorbidade não é coadjuvante na ICFEp; é metade do tratamento. A hipertensão está presente em 60% a 89% desses pacientes, e a diretriz brasileira de 2026 apoia titular os anti-hipertensivos até pressão sistólica abaixo de 130 mmHg, lembrando que nos dados agregados o menor risco ficou entre 120 e 130 mmHg. Não há esquema anti-hipertensivo testado especificamente na ICFEp: os bloqueadores do sistema renina-angiotensina são a base habitual, e o antagonista mineralocorticoide e o inibidor de SGLT2 ajudam a baixar a pressão enquanto tratam a IC. A investigação e as metas gerais estão no capítulo de Hipertensão arterial sistêmica.
A obesidade virou alvo com recomendação própria. Restrição calórica e treinamento aeróbico melhoraram capacidade funcional e qualidade de vida em ensaios pequenos com idosos obesos com ICFEp, e entram com força forte. No STEP-HFpEF, a semaglutida semanal em 529 pacientes com IMC de 30 ou mais reduziu 13,3% do peso contra 2,6% no placebo e melhorou sintomas e distância caminhada. No SUMMIT, a tirzepatida em 731 pacientes com FEVE de 50% ou mais e IMC de 30 ou mais reduziu o composto de morte cardiovascular ou piora da IC de 15,3% para 9,9%. Pela diretriz brasileira, com IMC de 30 ou mais, a tirzepatida tem recomendação forte para peso, qualidade de vida e desfecho composto, e a semaglutida, forte para peso e qualidade de vida e fraca para o desfecho composto. A liraglutida não mostrou benefício na IC.
O diabetes encontra no inibidor de SGLT2 a droga que trata as duas doenças. A fibrilação atrial é causa e consequência da ICFEp; frequência, ritmo e anticoagulação são do capítulo de Fibrilação atrial, e daqui só se leva a advertência de não perseguir bradicardia. A doença coronariana deve ser investigada cedo porque piora o prognóstico; no paciente com ICFEp, ritmo sinusal, doença aterosclerótica, alto risco de AVC e baixo risco de sangramento, a diretriz aceita rivaroxabana 2,5 mg de 12 em 12 horas com ácido acetilsalicílico para reduzir eventos isquêmicos, com recomendação fraca.
Anemia e deficiência de ferro pioram o prognóstico, mas corrigi-las não mostrou melhora de desfecho na ICFEp, ao contrário do que acontece na ICFEr. A insuficiência mitral importante pode merecer intervenção percutânea em casos selecionados, e o marca-passo com estimulação do ventrículo direito pode piorar a capacidade funcional por dessincronia.
O que o SUS fornece, com todas as letras
O inibidor de SGLT2 que o SUS tem é a dapagliflozina 10 mg, no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, com três portas de entrada na Rename 2024: insuficiência cardíaca com FEVE ≤ 40% sintomática apesar da terapia padrão (PCDT da ICFEr); doença renal crônica em terapia padrão; e diabetes tipo 2 com necessidade de segunda intensificação e doença cardiovascular estabelecida ou alto risco, entre 40 e 64 anos. A empagliflozina não consta da Rename.
A ICFEp não é uma dessas portas. Em dezembro de 2025, a Conitec recomendou, por maioria simples, não incorporar a dapagliflozina para adultos com IC e FEVE acima de 40%, NYHA II a IV, e a decisão foi publicada na Portaria SCTIE/MS nº 97, de 26 de dezembro de 2025. A recomendação preliminar tinha sido favorável; mudou na apreciação final por três motivos declarados: impacto orçamentário elevado e incerto, benefício incremental modesto em comparação com a ICFEr e relação custo-benefício desfavorável. O relatório reconhece evidência de boa qualidade e deixa a porta aberta para reavaliação. A empagliflozina para a mesma população já tinha recebido recomendação de não incorporação em 2022 e 2023.
Na prática: o paciente com ICFEp atendido no SUS recebe dapagliflozina pela rede pública só se preencher o critério de outro protocolo — doença renal crônica ou o diabetes tipo 2 na faixa e no risco do PCDT. Fora disso, a indicação clínica existe e o fornecimento público, não. O mesmo vale para o paciente de 41% a 49%, que a diretriz de 2026 trata como ICFEr, mas que fica acima do corte de 40% do protocolo.
O antagonista mineralocorticoide o SUS fornece: espironolactona 25 mg e 100 mg no Componente Básico. A finerenona não consta da Rename, assim como a semaglutida e a tirzepatida. Diurético de alça e tiazídico também estão no Componente Básico. Em prova oficial do MEC, a conduta SUS é espironolactona e diurético com acesso garantido, e inibidor de SGLT2 como indicação clínica cujo acesso depende do protocolo.
Da dispneia com fração de ejeção normal ao tratamento: a sequência
Seis decisões, na ordem em que aparecem no ambulatório: confirmar que existe insuficiência cardíaca, classificar pela fração de ejeção, resolver a dúvida com o escore e o esforço, procurar a fenocópia, prescrever o que muda desfecho e tratar as comorbidades.
- 1Suspeite diante de dispneia aos esforços, fadiga ou intolerância ao exercício em idoso com hipertensão, obesidade, diabetes ou fibrilação atrial. Peça eletrocardiograma, radiografia de tórax e peptídeo natriurético.
- 2No ambulatório, BNP abaixo de 35 pg/mL ou NT-proBNP abaixo de 125 pg/mL tornam IC improvável: procure outra causa. Lembre que a obesidade baixa o peptídeo e que idade, fibrilação atrial e doença renal o elevam.
- 3Peptídeo elevado ou congestão objetiva: ecocardiograma. FEVE de 50% ou mais é ICFEp; abaixo de 50% é ICFEr (régua de 2026) e o tratamento é o dos quatro pilares.
- 4FEVE preservada com sintomas, peptídeo elevado e alterações estruturais ou funcionais inequívocas: ICFEp confirmada. Sem congestão clara e com alterações limítrofes: calcule o H2FPEF.
- 5H2FPEF de 0 a 1: ICFEp excluída, investigar outra causa. De 2 a 5: teste diastólico de esforço em centro especializado. De 6 a 9: ICFEp confirmada.
- 6Confirmada a ICFEp, procure fenocópia: amiloidose (parede espessa com voltagem baixa, túnel do carpo bilateral), cardiomiopatia hipertrófica, valvopatia, constrição pericárdica, alto débito. Idade abaixo de 60 anos aumenta a suspeita.
- 7Prescreva inibidor de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina 10 mg/dia) a todo sintomático e antagonista mineralocorticoide se filtração acima de 25 mL/min/1,73 m² e potássio abaixo de 5,0 mEq/L. Diurético de alça na menor dose que mantém euvolemia.
- 8Trate as comorbidades: PAS abaixo de 130 mmHg; restrição calórica e exercício, e agonista de GLP-1 ou tirzepatida com IMC de 30 ou mais; fibrilação atrial sem perseguir bradicardia. Não baixe a frequência em ritmo sinusal só para atingir 70 bpm.
H2FPEF de 0 a 1: baixa probabilidade
O algoritmo brasileiro considera a ICFEp excluída e manda investigar outra causa de dispneia: doença pulmonar, anemia, descondicionamento, obesidade isolada, ansiedade. É a faixa do paciente jovem, magro, sem fibrilação atrial e com no máximo um anti-hipertensivo.
H2FPEF de 2 a 5: probabilidade intermediária
Nem confirma nem afasta. O passo seguinte é o teste diastólico de esforço — ecocardiograma de esforço ou medida invasiva da pressão de oclusão pulmonar — em centro especializado. Fibrilação atrial sozinha já põe o paciente aqui; fibrilação atrial com obesidade soma 5.
H2FPEF de 6 a 9: alta probabilidade
ICFEp confirmada pelo algoritmo brasileiro, sem necessidade de teste de esforço. O passo seguinte não é tratar e encerrar: é procurar etiologia específica, porque amiloidose e cardiomiopatia hipertrófica pontuam alto no escore e têm tratamento próprio.
| Componente do H2FPEF | Critério | Pontos |
|---|---|---|
| Obesidade | IMC acima de 30 kg/m² | 2 |
| Hipertensão | Dois ou mais anti-hipertensivos | 1 |
| Fibrilação atrial | Paroxística ou persistente | 3 |
| Hipertensão pulmonar | PSAP acima de 35 mmHg no ecocardiograma | 1 |
| Idade | Acima de 60 anos | 1 |
| Pressão de enchimento | E/e' acima de 9 | 1 |
HFA-PEFF: critérios por domínio (teto de 2 pontos por domínio)
| Domínio | Critério maior (2 pontos) | Critério menor (1 ponto) |
|---|---|---|
| Funcional | e' septal abaixo de 7 ou lateral abaixo de 10 cm/s; E/e' médio de 15 ou mais; regurgitação tricúspide acima de 2,8 m/s (PSAP acima de 35 mmHg) | E/e' médio de 9 a 14; strain longitudinal global abaixo de 16% |
| Morfológico | Volume atrial esquerdo indexado acima de 34 mL/m²; ou massa ventricular de 149/122 g/m² ou mais (homem/mulher) com espessura relativa acima de 0,42 | Volume atrial de 29 a 34 mL/m²; massa acima de 115/95 g/m²; espessura relativa acima de 0,42; septo ou parede posterior de 12 mm ou mais |
| Biomarcador em ritmo sinusal | NT-proBNP acima de 220 ou BNP acima de 80 pg/mL | NT-proBNP de 125 a 220 ou BNP de 35 a 80 pg/mL |
| Biomarcador em fibrilação atrial | NT-proBNP acima de 660 ou BNP acima de 240 pg/mL | NT-proBNP de 375 a 660 ou BNP de 105 a 240 pg/mL |
| Leitura | 5 pontos ou mais: ICFEp | 2 a 4: teste de esforço; 1 ou menos: improvável |
O tratamento da ICFEp em três grupos
| Grupo | Intervenção | O que a evidência mostra |
|---|---|---|
| Muda desfecho | Inibidor de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina 10 mg/dia) | Menos internação e piora da IC; morte cardiovascular isolada sem redução significativa |
| Muda desfecho | Antagonista mineralocorticoide (espironolactona ou finerenona) | Menos internação e piora da IC; sem redução de mortalidade; exige potássio abaixo de 5,0 e filtração acima de 25 |
| Muda desfecho na obesidade | Tirzepatida (IMC de 30 ou mais) | Menos morte cardiovascular ou piora da IC no SUMMIT; perda de peso e melhora de sintomas |
| Alivia | Diurético de alça | Tira a congestão; sem ensaio de mortalidade |
| Alivia | Semaglutida (IMC de 30 ou mais); restrição calórica e exercício | Peso, sintomas e capacidade funcional melhores |
| Não funcionou | IECA, BRA, sacubitril-valsartana | Neutros nos desfechos de IC; usar só como anti-hipertensivo |
| Não funcionou | Betabloqueador; ivabradina | Sem redução de morte ou internação; baixar a frequência piora a tolerância ao esforço |
Acesso no SUS aos medicamentos do capítulo
| Medicamento | Na Rename 2024 | Para a ICFEp |
|---|---|---|
| Dapagliflozina 10 mg | Componente Especializado: ICFEr com FEVE ≤ 40%, doença renal crônica, diabetes tipo 2 de 40 a 64 anos com doença cardiovascular ou alto risco | Não incorporada (Portaria SCTIE/MS nº 97/2025); só por outro protocolo |
| Empagliflozina | Não consta | Não incorporada (decisão de 2023) |
| Espironolactona 25 e 100 mg | Componente Básico | Disponível |
| Finerenona | Não consta | Indisponível |
| Furosemida 40 mg; hidroclorotiazida 12,5 e 25 mg | Componente Básico | Disponível |
| Semaglutida; tirzepatida | Não constam | Indisponíveis |
Classificação: esta apostila adota a partição da Diretriz Brasileira de IC de 2026 — ICFEr com FEVE abaixo de 50% e ICFEp com 50% ou mais, sem a faixa levemente reduzida. Mesmo escopo e documento mais novo que a atualização da SBC de 2021 e a definição universal de 2021, que mantinham 41% a 49% como categoria própria; a diretriz europeia de agosto de 2026 adota a mesma partição. O corte de 40% dos documentos do SUS continua valendo para o acesso a medicamento, que é outra pergunta.
Diagnóstico: esta apostila adota o algoritmo brasileiro de 2026, com o H2FPEF como escore preferido e as três faixas (0-1, 2-5, 6-9). Vence pelo escopo e pela data: é o documento brasileiro mais novo escrito para o mesmo paciente. A diretriz europeia de 2026, que usa os escores só para levantar suspeita, fica registrada como régua alternativa.
Antagonista mineralocorticoide: esta apostila adota a recomendação forte de 2026 (espironolactona ou finerenona, potássio abaixo de 5,0 e filtração acima de 25). A atualização de 2021, que dava a espironolactona como neutra na ICFEp, é anterior ao FINEARTS-HF e à metanálise que a diretriz de 2026 cita — é cronologia, não conflito.
Erro de fonte, HFA-PEFF na atualização da SBC de 2021 (Tabela 1.2): o critério menor de biomarcador em fibrilação atrial vem como NT-proBNP de 365 a 660 pg/mL; o artigo original do escore (Pieske, 2019) diz 375 a 660. Paciente em fibrilação atrial com NT-proBNP de 370 pg/mL ganha 1 ponto pela tabela brasileira e nenhum pelo original — o que pode deslocá-lo da faixa improvável para a intermediária. Esta apostila usa 375.
Erro de fonte, Quadro 2.2 da diretriz de 2026: ICFEr é FEVE abaixo de 50%, e ICFEm é FEVE basal abaixo de 40% com alta de 10 pontos ou mais e segunda medida de 40% ou mais. Um paciente que sai de 30% para 45% cabe nas duas classes ao mesmo tempo (45 < 50 e 45 ≥ 40). A conduta não muda — nos dois rótulos ele mantém a terapia da ICFEr —, mas a pergunta de classificação passa a ter duas respostas. Esta apostila dá precedência à ICFEm sempre que houver o registro da fração basal e da subida, porque é o rótulo que carrega a informação de que a terapia não pode ser retirada.
Incoerência interna da diretriz de 2026: a Tabela 9.2 recomenda contra bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico sem declarar a população, e a seção 6.2.6.7 diz que diltiazem e verapamil podem controlar a frequência na ICFEp, com cautela. As linhas vizinhas da Tabela 9.2 são todas de ICFEr; esta apostila lê a contraindicação como da ICFEr e mantém o uso cauteloso na ICFEp.
SUS: a dapagliflozina para FEVE acima de 40% teve recomendação preliminar favorável (março de 2025) e final desfavorável (dezembro de 2025), por maioria simples. A norma em vigor é a de não incorporação, e a vigência é afirmada só pela ausência de decisão posterior.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Três classes: reduzida até 40%, levemente reduzida de 41% a 49%, preservada a partir de 50%
A definição universal de 2021, adotada pela atualização da SBC do mesmo ano, separa a faixa de 41% a 49% como insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida, com recomendações próprias de classe IIa para betabloqueador, bloqueio do sistema renina-angiotensina, espironolactona e sacubitril-valsartana.
SBC, Atualização de Tópicos Emergentes da Diretriz Brasileira de IC – 2021 (seção 1.3 e Tabela 1.4)
Duas classes: reduzida abaixo de 50%, preservada a partir de 50%
A Diretriz Brasileira de IC de 2026 omite a categoria levemente reduzida, porque esses pacientes compartilham características e resposta terapêutica com os de fração reduzida e a faixa parece transitória. A diretriz europeia de agosto de 2026 faz a mesma partição. A ICFEm continua como categoria.
SBC, Diretriz Brasileira de IC – 2026 (seção 2.3 e Quadro 2.2); ESC 2026, Tabela 4
Corte administrativo do SUS: 40%
O protocolo da ICFEr e as decisões da Conitec usam FEVE ≤ 40% como critério de acesso à dapagliflozina e FEVE > 40% como a população do pedido negado em 2025. É régua de financiamento, não de definição de doença.
Rename 2024 (Relatório Conitec nº 734); Conitec, Relatório nº 1.067 e Portaria SCTIE/MS nº 97/2025
Na prova
O vocabulário entrega o documento. Questão que usa levemente reduzida, ICFElr, intermediária ou faixa de 41% a 49% como categoria está na régua de 2021, e a alternativa esperada trata essa faixa à parte. Questão que fala só em reduzida e preservada, ou que cita a diretriz brasileira de 2026 ou a europeia de 2026, põe a fração de 45% dentro da ICFEr. Enunciado sobre dispensação, protocolo do Ministério ou critério de inclusão em programa usa o corte de 40%, que não é discordância sobre o que a doença é. O número da vinheta ajuda: fração de 45% num enunciado sobre tratamento é o caso em que as réguas dão respostas diferentes.
Diretriz brasileira de 2026: H2FPEF preferido, com faixas que confirmam e excluem
Recomenda o H2FPEF em ambulatório para dispneia inexplicada com suspeita de ICFEp, com força forte e certeza moderada. No algoritmo, 0 a 1 exclui e manda buscar outra causa, 2 a 5 pede teste diastólico de esforço em centro especializado e 6 a 9 confirma e manda buscar etiologia específica. Prefere o H2FPEF ao HFA-PEFF pela maior área sob a curva num estudo comparativo.
SBC, Diretriz Brasileira de IC – 2026, Figura 6.4, Quadro 6.3 e Tabela 6.16
Diretriz europeia de 2026: escores para levantar suspeita
O diagnóstico é a soma de sintomas, FEVE de 50% ou mais sem fração prévia abaixo de 50% e evidência objetiva de disfunção diastólica ou pressão de enchimento elevada, apoiada por peptídeo — com cortes ecocardiográficos listados. Os escores servem principalmente para levantar a suspeita, não para diagnóstico definitivo; teste de esforço ou hemodinâmica invasiva entram na dúvida. O HFA-PEFF, de 2019, nasceu na associação europeia e usa ecocardiograma completo e peptídeo.
ESC 2026, seção 3.3 e Tabela 10; Pieske et al., Eur Heart J 2019
Na prova
Repare no que o enunciado oferece. Se traz IMC, número de anti-hipertensivos, tipo de fibrilação atrial, idade, E/e' e pressão pulmonar — e nada de peptídeo nem volume atrial —, está montado para o H2FPEF, e a pergunta é a faixa e o próximo passo. Se traz e', massa ventricular, volume atrial indexado e NT-proBNP com o ritmo especificado, está montado para o HFA-PEFF. Alternativa que confirma ICFEp por um escore intermediário, sem teste de esforço, erra nas duas réguas. A referência explícita à SBC ou ao cenário brasileiro denuncia a régua nacional; vocabulário de passos P-E-F denuncia o algoritmo europeu.
Sociedades: indicado a todo paciente sintomático
A Diretriz Brasileira de IC de 2026 recomenda empagliflozina ou dapagliflozina na ICFEp sintomática para reduzir morte cardiovascular ou piora da IC, com força forte e certeza alta, com base no EMPEROR-Preserved, no DELIVER e nas metanálises. A diretriz europeia de 2026 inclui o inibidor de SGLT2 na terapia fundamental da ICFEp.
SBC, Diretriz Brasileira de IC – 2026, Tabela 6.16; ESC 2026, seção 3.3.4
Conitec e Ministério da Saúde: não incorporado para FEVE acima de 40%
A Conitec recomendou a não incorporação da dapagliflozina para IC com FEVE acima de 40% em dezembro de 2025, por impacto orçamentário elevado e incerto, benefício incremental modesto e custo-benefício desfavorável, reconhecendo evidência de boa qualidade. A empagliflozina já tinha decisão de não incorporação para a mesma população. A dapagliflozina só chega ao paciente com ICFEp pela rede pública se ele preencher o protocolo da doença renal crônica ou do diabetes tipo 2.
Conitec, Relatório nº 1.067 e Portaria SCTIE/MS nº 97/2025; Relatório para a Sociedade nº 395; Rename 2024
Na prova
As duas posições não discordam sobre o que o remédio faz — discordam sobre quem paga. Questão de conduta clínica, com o paciente no consultório e sem menção a programa ou dispensação, cobra a recomendação das sociedades. Questão que pergunta o que a rede pública fornece, que cita Componente Especializado, PCDT, Conitec ou Rename, ou que monta o cenário numa UBS com a pergunta sobre acesso, cobra a decisão de 2025. Distrator típico do lado clínico: inibidor de SGLT2 reduzindo mortalidade total. Distrator típico do lado normativo: afirmar que a dapagliflozina é dispensada pelo SUS para qualquer IC.
Caso resolvido
- Passo 1 — Não deixe a fração de ejeção normal encerrar a investigação
- Dispneia aos esforços progressiva em idosa obesa, hipertensa e com fibrilação atrial é o perfil clássico de ICFEp. A FEVE de 61% classifica a síndrome, não a afasta. O NT-proBNP de 310 pg/mL, acima de 250 na faixa de 50 a 75 anos, torna a IC muito provável pela régua ambulatorial brasileira — e vale lembrar que a obesidade tende a baixá-lo.
- Passo 2 — Leia o ecocardiograma pelos critérios
- Espessura relativa acima de 0,42 (remodelamento concêntrico), átrio esquerdo acima de 34 mL/m² e E/e' acima de 9 são três alterações estruturais e funcionais. A PSAP de 32 mmHg está abaixo de 35. Há evidência objetiva, mas sem congestão clínica; é o paciente em que o escore organiza a decisão.
- Passo 3 — Calcule o H2FPEF
- IMC acima de 30: 2 pontos. Três anti-hipertensivos: 1. Fibrilação atrial paroxística: 3. PSAP abaixo de 35: 0. Idade acima de 60: 1. E/e' acima de 9: 1. Total de 8, faixa de 6 a 9: ICFEp confirmada pelo algoritmo brasileiro, sem necessidade de teste de esforço.
- Passo 4 — Procure a fenocópia antes de fechar
- Parede sem espessamento desproporcional, voltagem compatível no eletrocardiograma, sem túnel do carpo, sem neuropatia, sem história familiar de morte súbita, sem sopro valvar e sem sinais de constrição ou de alto débito. Nada aponta para amiloidose ou cardiomiopatia hipertrófica, e a idade acima de 60 com o perfil cardiometabólico favorece ICFEp primária.
- Passo 5 — Prescreva o que muda desfecho
- Dapagliflozina 10 mg uma vez ao dia, sem titulação, com filtração acima de 20. Espironolactona 25 mg uma vez ao dia, porque a filtração está acima de 25 e o potássio abaixo de 5,0, com potássio e creatinina de controle em uma semana. A espironolactona também ajuda a baixar a pressão. Não há congestão: diurético de alça não entra agora.
- Passo 6 — Trate as comorbidades e diga o que não fazer
- Meta de PAS abaixo de 130 mmHg, ajustando o esquema. Restrição calórica e exercício supervisionado; com IMC de 33, tirzepatida ou semaglutida têm indicação pela diretriz brasileira. Não iniciar betabloqueador nem ivabradina para baixar a frequência em ritmo sinusal. Manter a anticoagulação pela fibrilação atrial.
- Passo 7 — Diga o que a rede pública fornece
- Se o atendimento for pelo SUS, a espironolactona e os anti-hipertensivos saem do Componente Básico. A dapagliflozina não: a paciente não tem doença renal crônica nem diabetes, e a ICFEp não é indicação incorporada desde a decisão de 2025. A indicação clínica fica registrada e a paciente é informada do acesso.
Agora feche você
- Passo 1
- Liste os achados da vinheta que não combinam com a ICFEp primária e diga qual diagnóstico eles sugerem.
- Passo 2
- Diga quais dois exames pedir para confirmar a hipótese e por que eles precisam vir juntos.
- Passo 3
- Diga o que muda na conduta deste paciente enquanto o diagnóstico é investigado e para qual capítulo vai o tratamento específico.
Onde a banca derruba
- 1Afastar insuficiência cardíaca porque a fração de ejeção veio normal É o erro que o tema existe para pegar. Metade dos pacientes com IC tem FEVE de 50% ou mais. Dispneia aos esforços com peptídeo elevado e alteração estrutural no ecocardiograma — átrio grande, remodelamento concêntrico, E/e' alto — é ICFEp, e o laudo normal da fração de ejeção não muda isso.
- 2Tratar fração de ejeção de 45% como ICFEp Atrai porque, até 2026, 41% a 49% era uma categoria própria e várias questões antigas a tratam assim. Pela diretriz brasileira de 2026, abaixo de 50% é ICFEr, com os quatro pilares. Sem pista de régua antiga no enunciado, 45% é reduzida.
- 3Prometer redução de mortalidade com o inibidor de SGLT2 na ICFEp Na ICFEr os quatro pilares reduzem mortalidade, e a alternativa transporta isso. No EMPEROR-Preserved e no DELIVER o benefício veio da redução de internações e eventos de piora; a morte cardiovascular isolada não caiu de forma significativa. Na ICFEp, nenhum tratamento reduziu mortalidade isolada até hoje.
- 4Baixar a frequência cardíaca para menos de 70 bpm em ritmo sinusal É a regra da ivabradina e do betabloqueador na ICFEr aplicada ao ventrículo errado. Na ICFEp o débito no esforço depende da frequência, a incompetência cronotrópica é comum e a ivabradina fracassou no ensaio. A diretriz brasileira recomenda contra, com força forte.
- 5Escolher sacubitril-valsartana, IECA ou BRA como tratamento da ICFEp Atrai porque funcionam na ICFEr e porque o paciente é hipertenso. Foram neutros nos desfechos de IC com FEVE de 50% ou mais — CHARM, PARAGON-HF —, e a diretriz não os recomenda para a insuficiência cardíaca. Entram como anti-hipertensivos, e a questão que pergunta o que reduz internação quer o inibidor de SGLT2 ou o antagonista mineralocorticoide.
- 6Usar o peptídeo normal para afastar ICFEp na obesa A obesidade baixa o peptídeo natriurético, e o obeso com ICFEp pode ter valores modestos. O corte ambulatorial exclui com segurança no paciente de baixa suspeita; na obesa idosa com fibrilação atrial e átrio grande, o ecocardiograma e o escore seguem obrigatórios.
- 7Tratar como ICFEp primária a parede espessa com voltagem baixa Parede de 15 mm ou mais com QRS de baixa voltagem, túnel do carpo bilateral e intolerância a anti-hipertensivo é amiloidose até prova em contrário. Atrai porque o paciente pontua alto no H2FPEF e o escore parece ter resolvido; a faixa de 6 a 9 confirma a síndrome e manda, justamente, procurar etiologia específica.
- 8Afirmar que o SUS fornece dapagliflozina para a ICFEp A dapagliflozina está no Componente Especializado, e a alternativa generaliza. Ela entra pela ICFEr com FEVE ≤ 40%, pela doença renal crônica e pelo diabetes tipo 2 do protocolo; para FEVE acima de 40% a decisão de dezembro de 2025 foi de não incorporação.
- 9Confirmar ICFEp com escore intermediário H2FPEF de 2 a 5 não confirma nem exclui: o passo seguinte é o teste diastólico de esforço. Alternativa que inicia o tratamento da ICFEp ou dá alta com escore de 3 ou 4, sem teste de esforço, erra o algoritmo.
A diretriz brasileira de 2026 omitiu a categoria levemente reduzida e passou a classificar como ICFEr toda fração abaixo de 50%, porque esses pacientes respondem ao tratamento como os de fração reduzida; a diretriz europeia de 2026 fez o mesmo. Fração de 45% recebe, portanto, o tratamento do capítulo de ICFEr. A ICFEp começa em 50%. Levemente reduzida é a régua de 2021. Fração melhorada exige medida basal mais baixa e alta documentada, e aqui não há medida anterior. Disfunção diastólica não é diagnóstico alternativo para quem tem sintomas e congestão.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 78 anos com diagnóstico de ICFEp há um ano piora da dispneia e passou a ter hipotensão postural, o que obrigou a suspender o anti-hipertensivo. Operou túnel do carpo bilateral há seis anos. Eletrocardiograma com QRS de baixa voltagem; ecocardiograma com FEVE 55%, septo de 18 mm e strain longitudinal reduzido com preservação apical. Qual é a investigação adequada para a hipótese principal?
Parede muito espessa com voltagem baixa, túnel do carpo bilateral, intolerância nova a anti-hipertensivo e strain com preservação apical em homem idoso apontam amiloidose cardíaca, a principal fenocópia da ICFEp. A investigação pede cintilografia com traçador ósseo e, junto, pesquisa de proteína monoclonal no sangue e na urina, porque a captação só sustenta amiloidose por transtirretina quando a proteína monoclonal está ausente. Teste sarcomérico é da cardiomiopatia hipertrófica, que não explica a voltagem baixa; o teste de esforço confirma ICFEp, que já está estabelecida; biópsia fica para casos selecionados; coronariografia não investiga depósito.
Mulher de 70 anos com ICFEp sintomática, em uso de dapagliflozina e furosemida, tem filtração glomerular estimada de 48 mL/min/1,73 m² e potássio de 5,3 mEq/L. O médico considera acrescentar espironolactona. Pela diretriz brasileira de 2026, qual é a conduta?
A diretriz brasileira de 2026 recomenda o antagonista mineralocorticoide na ICFEp sintomática com filtração acima de 25 mL/min/1,73 m² e potássio abaixo de 5,0 mEq/L. A filtração de 48 permite, mas o potássio de 5,3 impede o início. A conduta é investigar e corrigir a hiperpotassemia e reavaliar, não iniciar com controle tardio nem em dose alta. Suspender o inibidor de SGLT2 retira o outro tratamento que muda desfecho. Contraindicar para sempre também erra: corrigido o potássio, a indicação volta.
Em relação ao tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, qual intervenção foi neutra nos desfechos de insuficiência cardíaca nos ensaios e não é recomendada pela diretriz brasileira de 2026 para tratar a síndrome?
A sacubitril-valsartana não reduziu o desfecho de morte cardiovascular ou internação na ICFEp (PARAGON-HF e análises combinadas), e a diretriz conclui que falta evidência para recomendá-la; IECA e BRA também foram neutros. A empagliflozina reduziu o composto no EMPEROR-Preserved; a finerenona, no FINEARTS-HF; a tirzepatida, no SUMMIT, em obesos; e a espironolactona, embora neutra no desfecho primário do TOPCAT, reduziu internação e entra com recomendação forte junto com a finerenona.
Homem de 68 anos com ICFEp em ritmo sinusal, FC de repouso 82 bpm, sem doença coronariana nem arritmia, queixa-se de dispneia aos esforços apesar de inibidor de SGLT2, espironolactona e diurético em dose baixa. O residente propõe reduzir a frequência para menos de 70 bpm. Qual é a conduta adequada?
Na ICFEp, o ventrículo rígido não aumenta o volume sistólico no esforço e depende da frequência; a incompetência cronotrópica é comum e piora com bradicardizantes. A diretriz brasileira de 2026 recomenda, com força forte, contra o uso de drogas que baixam a frequência só para atingir menos de 70 bpm em ritmo sinusal. A ivabradina fracassou no ensaio de ICFEp; o betabloqueador não reduziu desfechos e entra só por outra indicação; verapamil e digoxina não têm indicação sem arritmia. O caminho é rever congestão, comorbidades e peso.
Mulher de 64 anos com ICFEp confirmada, IMC 37 kg/m², sem diabetes, em uso de dapagliflozina, espironolactona e losartana, mantém dispneia aos esforços e limitação para as atividades diárias. Pela diretriz brasileira de 2026, qual intervenção acrescenta redução do desfecho de morte cardiovascular ou piora da IC?
Na ICFEp com IMC de 30 ou mais, a diretriz brasileira de 2026 recomenda restrição calórica e exercício (forte) e a tirzepatida com força forte para reduzir peso, melhorar qualidade de vida e reduzir o composto de morte cardiovascular ou piora da IC, com base no SUMMIT. A semaglutida também é recomendada, mas o efeito no desfecho composto tem recomendação fraca. A liraglutida não mostrou benefício na insuficiência cardíaca; a sacubitril-valsartana foi neutra na ICFEp; ferro sem deficiência não tem indicação e, mesmo com deficiência, não mostrou melhora de desfecho na ICFEp; o treino resistido não acrescentou ao aeróbico.
Mulher de 72 anos, hipertensa e diabética, IMC 34 kg/m², procura o ambulatório por cansaço aos médios esforços há seis meses e edema vespertino discreto. Usa losartana, hidroclorotiazida e metformina. PA 132/80 mmHg, FC 76 bpm regular. NT-proBNP 640 pg/mL. Ecocardiograma: FEVE 58%, volume atrial esquerdo indexado 41 mL/m², E/e' 15, espessura relativa da parede 0,48. Filtração glomerular estimada 62 mL/min/1,73 m², potássio 4,3 mEq/L. Além do controle das comorbidades, qual medicamento reduz internação por insuficiência cardíaca e deve ser iniciado?
FEVE de 58% com átrio grande, E/e' de 15, remodelamento concêntrico e NT-proBNP elevado em idosa obesa e hipertensa é ICFEp. O inibidor de SGLT2 é a classe que reduziu o desfecho de morte cardiovascular ou piora da IC (EMPEROR-Preserved e DELIVER), com recomendação forte e certeza alta na diretriz brasileira de 2026, e o benefício veio das internações. A sacubitril-valsartana foi neutra na ICFEp; baixar a frequência com carvedilol ou ivabradina é regra da ICFEr e a diretriz recomenda contra fazê-lo em ritmo sinusal; a digoxina não tem papel inotrópico na ICFEp. Com potássio de 4,3 e filtração de 62, a espironolactona também caberia.
Mulher de 75 anos em ritmo sinusal, com dispneia aos esforços, tem FEVE de 62%. Qual conjunto de achados do ecocardiograma sustenta o diagnóstico de ICFEp?
Átrio esquerdo acima de 34 mL/m² em ritmo sinusal e E/e' acima de 9 são duas das alterações estruturais e funcionais que sustentam ICFEp, e as duas são critério maior ou menor nos escores. As demais combinações são normais: átrio abaixo de 29 mL/m² e E/e' abaixo de 9; espessura relativa abaixo de 0,42 e PSAP abaixo de 35; strain acima de 16% e regurgitação tricúspide abaixo de 2,8 m/s; massa abaixo de 95 g/m² na mulher e e' septal acima de 7 cm/s.
Em uma unidade básica de saúde, um homem de 69 anos com ICFEp sintomática confirmada, sem diabetes e com função renal normal, tem indicação clínica de inibidor de SGLT2. Em relação ao fornecimento desse medicamento pela rede pública, em 2026, é correto afirmar que:
A dapagliflozina 10 mg está no Componente Especializado para ICFEr com FEVE ≤ 40%, doença renal crônica e diabetes tipo 2 de 40 a 64 anos com doença cardiovascular ou alto risco. Para IC com FEVE acima de 40%, a Conitec recomendou a não incorporação em dezembro de 2025 (Portaria SCTIE/MS nº 97/2025), por impacto orçamentário e custo-benefício, apesar da evidência de boa qualidade. A empagliflozina não consta da Rename e também teve decisão de não incorporação para essa população. Não há critério de idade que abra o acesso pela ICFEp, e o PCDT da IC é o da fração reduzida.
Homem de 56 anos com cardiomiopatia dilatada não isquêmica teve FEVE de 28% ao diagnóstico. Após um ano de betabloqueador, sacubitril-valsartana, espironolactona e dapagliflozina, está assintomático e o novo ecocardiograma mostra FEVE de 52%. Qual é a conduta?
Fração basal abaixo de 40% que sobe pelo menos 10 pontos e chega a 40% ou mais define insuficiência cardíaca com fração de ejeção melhorada, categoria mantida pela diretriz brasileira de 2026. Não é ICFEp: com o registro da fração basal e da subida, a classe que vale é a melhorada, mesmo com a nova medida acima de 50%. A terapia que produziu o remodelamento reverso deve ser mantida: no ensaio de retirada, 44% dos que suspenderam recaíram em seis meses, contra nenhum dos que mantiveram. Retirar um pilar ou suspender para observar expõe o paciente à recaída.
Homem de 66 anos, IMC 28 kg/m², em uso de enalapril e anlodipino, com fibrilação atrial paroxística documentada, refere dispneia aos esforços. Sem congestão ao exame. Ecocardiograma: FEVE 60%, E/e' 8, PSAP 30 mmHg. Pelo escore H2FPEF e pelo algoritmo da diretriz brasileira de 2026, qual é a conduta seguinte?
O H2FPEF soma: IMC abaixo de 30, 0; dois anti-hipertensivos, 1; fibrilação atrial paroxística, 3; PSAP abaixo de 35, 0; idade acima de 60, 1; E/e' de 8, 0. Total de 5, faixa intermediária (2 a 5), em que o algoritmo brasileiro manda fazer teste diastólico de esforço, não invasivo ou invasivo, em centro especializado. A confirmação exige 6 a 9; a exclusão, 0 a 1. Repetir o exame de repouso não resolve a dúvida, que é justamente a pressão de enchimento no esforço, e coronariografia não é teste diagnóstico de ICFEp.
Mulher de 76 anos, obesa, hipertensa há 25 anos e com fibrilação atrial, cansa-se ao caminhar. Ecocardiograma: FEVE 63%, átrio esquerdo aumentado e remodelamento concêntrico. NT-proBNP 820 pg/mL. Qual é o diagnóstico?
Dispneia aos esforços em idosa obesa, hipertensa e com fibrilação atrial, com peptídeo elevado e alteração estrutural no ecocardiograma (átrio grande, remodelamento concêntrico), é ICFEp. A FEVE normal classifica a síndrome, não a afasta — é o erro que o tema existe para pegar.
Pelo modelo fisiopatológico hoje aceito para a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, qual processo está na base da síndrome?
O mecanismo aceito é sistêmico: inflamação crônica de baixo grau, alimentada por obesidade, diabetes e hipertensão, causa disfunção endotelial no miocárdio, pulmão, músculo e rim; o coração fica rígido e a pressão de enchimento sobe. Por isso perder peso virou tratamento.
No escore H2FPEF, recomendado pela diretriz brasileira de 2026 para o paciente com dispneia e suspeita de ICFEp, qual componente isolado vale mais pontos?
No H2FPEF a fibrilação atrial paroxística ou persistente vale 3 pontos, a obesidade com IMC acima de 30 vale 2 e os demais componentes (dois ou mais anti-hipertensivos, PSAP acima de 35, idade acima de 60, E/e' acima de 9) valem 1 cada, num total de 0 a 9.
Homem de 42 anos, IMC 23 kg/m², sem comorbidades, procura o ambulatório por dispneia aos esforços há dois meses, sem congestão ao exame. NT-proBNP 60 pg/mL. Como interpretar o resultado?
No ambulatório, NT-proBNP abaixo de 125 pg/mL (ou BNP abaixo de 35) torna a insuficiência cardíaca improvável e manda procurar outra causa da dispneia. No paciente magro e de baixa suspeita, o peptídeo é boa ferramenta de exclusão.
Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, o aumento do átrio esquerdo, um dos critérios de maior peso no ecocardiograma, reflete principalmente:
O átrio esquerdo registra o tempo que a pressão de enchimento passou elevada: ele aumenta, perde complacência e fibrila. É por isso que o volume atrial pesa no diagnóstico ecocardiográfico e que a fibrilação atrial vale 3 pontos no H2FPEF.
Homem de 70 anos com ICFEp, em uso de dapagliflozina e espironolactona, mantém PA de 146/84 mmHg em consultas repetidas. Pela diretriz brasileira de 2026, qual é a meta de pressão sistólica?
A diretriz brasileira de 2026 apoia titular os anti-hipertensivos na ICFEp até pressão sistólica abaixo de 130 mmHg; nos dados agregados, o menor risco ficou entre 120 e 130 mmHg. A hipertensão está presente em 60% a 89% desses pacientes e tratá-la é metade do tratamento.
Mulher de 72 anos com ICFEp estável tem hemoglobina de 12,1 g/dL, ferritina de 60 ng/mL e saturação de transferrina de 15%. Sobre corrigir a deficiência de ferro nessa síndrome, é correto afirmar que:
Na ICFEp, anemia e deficiência de ferro pioram o prognóstico, mas corrigi-las não mostrou melhora de desfecho, ao contrário do que acontece na ICFEr. O que muda desfecho aqui é o inibidor de SGLT2, o antagonista mineralocorticoide e, na obesidade, a tirzepatida.
Entre os medicamentos usados no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, quais não constam da Rename 2024?
Finerenona, semaglutida e tirzepatida não constam da Rename. A espironolactona (25 e 100 mg), a furosemida e o tiazídico estão no Componente Básico; a dapagliflozina 10 mg está no Componente Especializado, mas não para a ICFEp.
Homem de 55 anos, natural do norte de Minas Gerais, com sorologia positiva para doença de Chagas, tem dispneia aos esforços. Que forma de insuficiência cardíaca a cardiopatia chagásica costuma produzir?
A doença de Chagas produz insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e não entra no diferencial habitual da ICFEp. A banca usa a sorologia chagásica como distrator nas questões de fração preservada.
Pela diretriz brasileira de insuficiência cardíaca de 2026, a mortalidade anual da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) depois de uma internação chega a cerca de:
A diretriz brasileira de 2026 registra mortalidade anual em torno de 15% na ICFEp, que sobe para cerca de 26% depois de uma internação. Fração de ejeção normal não significa prognóstico bom: a síndrome é tão grave quanto a de fração reduzida.
Pela estimativa da diretriz brasileira de 2026, que proporção dos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada tem amiloidose cardíaca?
A amiloidose cardíaca é a principal fenocópia da ICFEp e responde por 10% a 20% dos casos, pela estimativa da diretriz brasileira. Por isso os sinais de alerta devem ser procurados em todo paciente com ICFEp.
Homem de 58 anos, com diagnóstico de ICFEp, tem pressão venosa jugular que sobe na inspiração, colapso venoso profundo e ascite volumosa com edema discreto dos membros inferiores. Qual é a fenocópia sugerida?
Sinal de Kussmaul, colapso venoso profundo e ascite desproporcional ao edema periférico apontam para pericardite constritiva, um dos imitadores da ICFEp fora do miocárdio, tratada no capítulo de pericardite.
Por que a diretriz brasileira de 2026 abandonou o termo insuficiência cardíaca diastólica para designar a ICFEp?
O termo diastólica foi abandonado porque muitos pacientes com ICFEp têm disfunção sistólica detectável por parâmetros além da fração de ejeção e porque a disfunção diastólica também é comum na ICFEr, de modo que não discrimina as duas. A nomenclatura atual é pela fração de ejeção.
Mulher de 80 anos, IMC 22 kg/m², refere dispneia aos esforços há quatro meses, sem congestão ao exame. NT-proBNP 380 pg/mL. Pela régua ambulatorial da diretriz brasileira, qual é o passo seguinte?
O NT-proBNP de 380 pg/mL está acima de 125, logo a IC não é improvável; acima dos 75 anos a faixa de IC muito provável começa em 500. O valor intermediário não confirma nem afasta: peptídeo elevado leva ao ecocardiograma, que confirma a fração de ejeção e procura a alteração estrutural.
Homem de 74 anos chega ao ambulatório com ortopneia, estase jugular, crepitações e edema de membros inferiores, em fibrilação atrial. Qual é o próximo passo diagnóstico?
O caminho é procurar evidência de pressão de enchimento elevada: congestão objetiva ou peptídeo elevado. Quem já está congesto pode ir direto ao ecocardiograma, que mede a fração de ejeção e classifica a síndrome. Escores e teste de esforço são para o paciente sem congestão inequívoca.
Homem de 70 anos em ritmo sinusal, com FEVE de 59% e dispneia, tem no ecocardiograma e' septal de 5 cm/s e E/e' médio de 16. Quantos pontos ele soma no domínio funcional do HFA-PEFF?
No HFA-PEFF, e' septal abaixo de 7 cm/s e E/e' médio de 15 ou mais são critérios maiores do domínio funcional, cada um valendo 2 pontos. Mas o teto é de 2 pontos por domínio, de modo que dois critérios maiores no mesmo domínio somam só 2.
Homem de 52 anos, IMC 27 kg/m², usa só um anti-hipertensivo e não tem fibrilação atrial; refere dispneia aos esforços. Ecocardiograma: FEVE 62%, E/e' 8, PSAP 28 mmHg. Qual é o H2FPEF e sua leitura?
Nenhum componente pontua: IMC até 30, um único anti-hipertensivo, sem fibrilação atrial, PSAP até 35, idade até 60 e E/e' até 9. Total 0. Pelo algoritmo brasileiro, 0 a 1 considera a ICFEp excluída e manda procurar outra causa da dispneia.
Mulher de 72 anos, IMC 35 kg/m², em uso de três anti-hipertensivos e com fibrilação atrial paroxística, tem dispneia. Ecocardiograma: FEVE 60%, E/e' 12, PSAP 38 mmHg. Qual é o passo seguinte pelo algoritmo brasileiro?
O H2FPEF soma 9 (obesidade 2, hipertensão 1, fibrilação atrial 3, PSAP 1, idade 1, E/e' 1). Na faixa de 6 a 9 a ICFEp está confirmada, e o passo seguinte não é encerrar: é procurar etiologia específica, porque amiloidose e cardiomiopatia hipertrófica também pontuam alto.
Dos três fenótipos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada descritos nos estudos de agrupamento, qual tem pressões de enchimento e peptídeo normais em repouso?
Os agrupamentos convergem em três fenótipos: o mais jovem, com geometria, pressões de enchimento e peptídeo normais em repouso, que só se revela no esforço; o da mulher idosa com fibrilação atrial; e o cardiometabólico, com obesidade, diabetes e sintomas mais graves, o que mais cai em prova.
Homem de 69 anos com ICFEp, filtração glomerular de 62 mL/min/1,73 m² e potássio de 4,2 mEq/L, vai iniciar espironolactona. Qual seguimento laboratorial deve acompanhar a prescrição?
O antagonista mineralocorticoide exige seguimento de potássio e creatinina, porque hiperpotassemia e alta da creatinina foram mais frequentes no braço ativo do TOPCAT. Os limites de início são potássio abaixo de 5,0 mEq/L e filtração acima de 25.
Sobre a finerenona no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, é correto afirmar que ela:
No FINEARTS-HF, com cerca de 6.000 pacientes com FEVE de 40% ou mais, a finerenona, antagonista mineralocorticoide não esteroidal, reduziu o composto de morte cardiovascular e eventos de piora da IC. Não reduziu mortalidade isolada, não consta da Rename e exige potássio abaixo de 5,0.
Mulher de 67 anos com dispneia aos esforços e H2FPEF de 4 faz cateterismo cardíaco em centro especializado. Qual achado confirma a ICFEp?
O padrão-ouro é o cateterismo com medida da pressão de oclusão da artéria pulmonar: 15 mmHg ou mais em repouso ou 25 mmHg ou mais no esforço confirmam a ICFEp; pressão diastólica final do VE de 16 mmHg ou mais em repouso também confirma.
Homem de 59 anos com dispneia aos esforços tem como hipóteses ICFEp, doença pulmonar, descondicionamento e ansiedade. Qual exame o capítulo indica para o diagnóstico diferencial da dispneia?
O teste cardiopulmonar de exercício entra no diagnóstico diferencial da dispneia, separando limitação cardíaca de ansiedade, doença pulmonar e descondicionamento. A cintilografia óssea e o teste genético servem a fenocópias específicas, não a esse diferencial.
Homem de 45 anos, IMC 26 kg/m², sem diabetes, tem ICFEp confirmada por peptídeo e ecocardiograma. O que a idade dele sugere?
Fenocópia costuma aparecer antes dos 60 anos, idade em que a ICFEp primária é incomum; por isso o paciente jovem e sem perfil cardiometabólico pede busca ativa de causa específica. A exceção é a amiloidose por transtirretina selvagem, que é doença de idoso.
Homem de 34 anos, cujo irmão tem cardiomiopatia hipertrófica, refere dispneia aos esforços. PA normal e sem valvopatia. Ecocardiograma: FEVE 68% e septo de 14 mm. Como interpretar a espessura septal?
A cardiomiopatia hipertrófica é definida por espessura de 15 mm ou mais em um ou mais segmentos, ou de 13 mm ou mais em quem tem parente de primeiro grau afetado, sem sobrecarga que a explique. Com irmão afetado, 14 mm já preenche o critério.
Homem de 48 anos, etilista e com dieta pobre, tem dispneia, edema e extremidades quentes. FEVE 66%; débito cardíaco de repouso de 9 L/min e resistência vascular sistêmica baixa. Qual é o diagnóstico sindrômico?
Débito de repouso acima de 8 L/min (ou índice acima de 4 L/min/m²) com resistência vascular baixa define insuficiência cardíaca de alto débito. A deficiência de tiamina do etilista é uma das causas, ao lado de hepatopatia, fístula arteriovenosa, hipertireoidismo e sepse.
No ensaio EMPEROR-Preserved, em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, qual foi o efeito da empagliflozina?
A empagliflozina reduziu em 21% o composto de morte cardiovascular ou internação por IC, à custa de 27% menos internações; a morte cardiovascular isolada não caiu de forma significativa. A qualidade de vida melhorou. Na ICFEp nenhum tratamento reduziu mortalidade isolada.
Mulher de 70 anos com ICFEp iniciou dapagliflozina 10 mg; quatro semanas depois, a filtração glomerular caiu de 54 para 48 mL/min/1,73 m², sem outros achados. Qual é a conduta?
Pequena redução da filtração logo após o início é comportamento habitual da classe e não justifica suspender o inibidor de SGLT2. A dose é fixa, 10 mg uma vez ao dia, sem titulação, e o início é permitido com filtração de 20 mL/min/1,73 m² ou mais.
Mulher de 80 anos com ICFEp, em furosemida 80 mg/dia, está sem edema e sem estase jugular e refere tontura ao se levantar. PA 98/60 mmHg; creatinina subiu de 1,0 para 1,5 mg/dL. Qual é a conduta?
O paciente com ICFEp depende de pré-carga: diurético demais derruba o enchimento, o débito e a função renal. A dose de diurético de alça é a menor que mantém a euvolemia; euvolêmica, hipotensa e com creatinina em alta, a paciente precisa de menos diurético.
Homem de 68 anos com ICFEp e infarto prévio usa bisoprolol há três anos; FC 64 bpm, sem angina. O residente propõe retirar o betabloqueador porque ele não muda desfecho na ICFEp. Qual é a conduta?
O betabloqueador não reduziu morte nem internação na ICFEp, e a diretriz considera a evidência insuficiente tanto para usá-lo quanto para retirá-lo de rotina. Ele entra quando há outra indicação, como doença coronariana ou fibrilação atrial — caso deste paciente infartado.
Mulher de 74 anos em ritmo sinusal tem ortopneia e edema. NT-proBNP 1.400 pg/mL. Ecocardiograma: FEVE 60%, volume atrial esquerdo indexado 45 mL/m², E/e' 16 e espessura relativa da parede 0,50. Como fica o diagnóstico?
Sintomas, FEVE de 50% ou mais, peptídeo elevado e várias alterações inequívocas (átrio acima de 34 mL/m², E/e' de 15 ou mais, espessura relativa acima de 0,42) confirmam a ICFEp, e o escore não acrescenta nada. O escore é para o paciente do meio, com alterações limítrofes.
Na investigação de ICFEp, o ecocardiograma mostra índice de massa do ventrículo esquerdo de 100 g/m² e espessura relativa da parede de 0,38. Pelos cortes que o capítulo adota, esse índice de massa caracteriza hipertrofia:
O corte de índice de massa do VE é sexo-específico: 95 g/m² ou mais na mulher e 115 g/m² ou mais no homem. Com 100 g/m², a mulher tem hipertrofia e o homem não. A espessura relativa de 0,38 está abaixo de 0,42 e não acrescenta critério.
No TOPCAT, com 3.445 pacientes com ICFEp tratados com espironolactona de 15 a 45 mg, o desfecho primário não foi atingido. O que mostrou a análise por região?
O TOPCAT não atingiu o desfecho primário, mas reduziu internação por IC, e a análise por região mostrou benefício nas Américas e nenhum efeito entre os pacientes da Rússia e da Geórgia. Somados ao FINEARTS-HF, os antagonistas mineralocorticoides reduzem internação e piora da IC, sem reduzir mortalidade.
Mulher de 73 anos, IMC 41 kg/m², com fibrilação atrial paroxística e átrio esquerdo aumentado em ecocardiograma prévio, tem dispneia aos esforços, sem congestão. NT-proBNP 110 pg/mL. Qual é a conduta diagnóstica?
A obesidade abaixa o peptídeo natriurético, e o obeso com ICFEp pode ter valores modestos. O corte de 125 pg/mL exclui com segurança no paciente magro e de baixa suspeita; na obesa idosa com fibrilação atrial e átrio grande, o ecocardiograma e o escore seguem obrigatórios.
Homem de 63 anos, IMC 30 kg/m², usa só losartana, sem fibrilação atrial, refere dispneia aos esforços. Ecocardiograma: FEVE 61%, E/e' 10, PSAP 36 mmHg. Qual é o H2FPEF e o passo seguinte?
Os cortes são estritos: obesidade pontua com IMC acima de 30 e hipertensão com dois ou mais anti-hipertensivos, então IMC de 30 e uma só droga somam zero. Pontuam PSAP acima de 35, idade acima de 60 e E/e' acima de 9: total 3, faixa intermediária, com teste diastólico de esforço em centro especializado.
Mulher de 76 anos em fibrilação atrial persistente, em investigação de ICFEp pelo HFA-PEFF, tem NT-proBNP de 500 pg/mL. Quantos pontos ela soma no domínio do biomarcador?
No HFA-PEFF os cortes do biomarcador mudam com o ritmo. Em fibrilação atrial, NT-proBNP acima de 660 pg/mL é critério maior (2 pontos) e de 375 a 660 é menor (1 ponto). Com 500 pg/mL, 1 ponto. Em ritmo sinusal, o mesmo valor superaria 220 e daria 2.
Homem de 69 anos tem HFA-PEFF de 2 pontos em repouso. No ecocardiograma de esforço, o E/e' médio no pico é 16 e a velocidade de regurgitação tricúspide, 3,6 m/s. Qual é a leitura?
No ecocardiograma de esforço, E/e' médio de 15 ou mais no pico soma 2 pontos ao HFA-PEFF, e 3 se vier com regurgitação tricúspide acima de 3,4 m/s. Aqui somam-se 3 aos 2 de repouso: total 5, que confirma a ICFEp.
Sobre o papel dos escores H2FPEF e HFA-PEFF no diagnóstico da ICFEp, em que a diretriz europeia de 2026 diverge da brasileira?
A diretriz brasileira de 2026 recomenda o H2FPEF com faixas que excluem (0-1) e confirmam (6-9). A europeia trata os escores com reserva: servem para levantar a suspeita, e o diagnóstico definitivo se apoia em fração de ejeção, alteração objetiva no ecocardiograma e peptídeo.
Homem de 81 anos com ICFEp tem estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente, septo de 19 mm e QRS de voltagem normal no eletrocardiograma. Qual hipótese adicional deve ser investigada?
Estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente com parede muito espessa deve fazer pensar em depósito amiloide. Voltagem normal diante de parede de 19 mm é desproporcional, outro sinal de alerta; no idoso, a forma por transtirretina é a mais provável.
Homem de 79 anos com ICFEp em seguimento ambulatorial. Qual achado da história é sinal de alerta para amiloidose cardíaca?
Os sinais de alerta de amiloidose listados pela SBC incluem ruptura do tendão do bíceps, túnel do carpo bilateral, estenose do canal vertebral, polineuropatia, intolerância a anti-hipertensivo e parede espessa com voltagem baixa. Obesidade, diabetes, fibrilação atrial e hipertensão são o perfil da ICFEp primária.
Mulher de 38 anos com hipertireoidismo sem tratamento tem dispneia, edema e taquicardia. FEVE 68%; índice cardíaco de 5 L/min/m² com resistência vascular baixa. Qual é a base da conduta?
Índice cardíaco acima de 4 L/min/m² com resistência baixa define IC de alto débito, imitador da ICFEp que este capítulo assume. A conduta é corrigir a causa, aqui o hipertireoidismo; diurético não resolve. O tratamento da ICFEp não se aplica a esse mecanismo.
Homem de 76 anos com ICFEp sintomática tem filtração glomerular de 22 mL/min/1,73 m² e potássio de 4,6 mEq/L. Qual tratamento modificador de desfecho pode ser iniciado?
Os limites de início são diferentes: o inibidor de SGLT2 pode ser iniciado com filtração de 20 mL/min/1,73 m² ou mais; o antagonista mineralocorticoide (espironolactona ou finerenona) exige filtração acima de 25 e potássio abaixo de 5,0. Com 22, só o inibidor de SGLT2.
Na fibrilação atrial com resposta ventricular alta, em qual destes pacientes o diltiazem pode ser usado, com cautela, para controle da frequência, pela régua de 2026?
Diltiazem e verapamil podem controlar a frequência na fibrilação atrial do paciente com ICFEp, com cautela pelo efeito inotrópico negativo. Na ICFEr continuam proibidos, e em 2026 a ICFEr passou a incluir a faixa de 41% a 49%. Só a FEVE de 50% ou mais permite o uso.
Pela diretriz brasileira de 2026, em pacientes com ICFEp e IMC de 30 kg/m² ou mais, qual é a força da recomendação para o desfecho composto de morte cardiovascular ou piora da IC?
No SUMMIT a tirzepatida reduziu o composto de morte cardiovascular ou piora da IC de 15,3% para 9,9%, e a recomendação é forte para peso, qualidade de vida e desfecho composto. A semaglutida (STEP-HFpEF) tem recomendação forte para peso e qualidade de vida, mas fraca para o desfecho composto.
Homem de 70 anos com ICFEp em ritmo sinusal tem doença arterial coronariana estável, alto risco de AVC e baixo risco de sangramento. Que estratégia antitrombótica a diretriz aceita, com recomendação fraca, para reduzir eventos isquêmicos?
No paciente com ICFEp em ritmo sinusal, doença aterosclerótica, alto risco de AVC e baixo risco de sangramento, a diretriz aceita rivaroxabana 2,5 mg de 12 em 12 horas com ácido acetilsalicílico, com recomendação fraca. A doença coronariana deve ser investigada cedo porque piora o prognóstico.
Homem de 60 anos tinha FEVE de 30% ao diagnóstico; após um ano de tratamento, com fração basal e evolução registradas, o novo ecocardiograma mostra FEVE de 45%. Pela régua adotada no capítulo, como classificá-lo?
A ICFEm exige FEVE basal abaixo de 40%, alta de 10 pontos ou mais e segunda medida de 40% ou mais; 45% também cabe na ICFEr (abaixo de 50%). A apostila dá precedência à ICFEm quando há registro da fração basal e da subida, porque o rótulo carrega a informação de que a terapia não pode ser retirada.
Homem de 61 anos com FEVE de 45%, sintomático, sem doença renal crônica nem diabetes, é atendido pelo SUS. Sobre a dapagliflozina para ele, é correto afirmar que ela é:
Pela diretriz de 2026, FEVE de 45% é ICFEr, com indicação dos quatro pilares, inclusive o inibidor de SGLT2. Mas o protocolo do SUS usa FEVE de 40% ou menos como critério de acesso, e acima disso houve não incorporação em 2025: régua administrativa, não definição de doença.
Mulher de 74 anos com ICFEp sintomática e edema, sem doença renal crônica nem diabetes, é atendida numa UBS. Filtração 60 mL/min/1,73 m², potássio 4,4 mEq/L. Qual esquema tem acesso garantido pelo Componente Básico?
Na rede pública, a espironolactona (25 e 100 mg) e a furosemida 40 mg estão no Componente Básico; com potássio abaixo de 5,0 e filtração acima de 25, o antagonista mineralocorticoide pode ser iniciado, e o diurético trata a congestão. O inibidor de SGLT2 segue indicado, mas o acesso depende de outro protocolo.
Mulher de 50 anos, IMC 24 kg/m², sem fibrilação atrial, tem dispneia aos esforços. Ecocardiograma: FEVE 64%, átrio esquerdo de 26 mL/m², E/e' de 6 e PSAP de 62 mmHg. Qual é a interpretação?
A ICFEp eleva a pressão pulmonar por transmissão retrógrada, com átrio grande e E/e' alto. Pressão pulmonar alta com átrio normal e E/e' baixo, sem doença do coração esquerdo, é outra doença, investigada no capítulo de hipertensão pulmonar da Pneumologia. O H2FPEF dela é 1.
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Escreva de memória os seis componentes do H2FPEF com os pontos — obesidade 2, dois ou mais anti-hipertensivos 1, fibrilação atrial 3, PSAP acima de 35 1, idade acima de 60 1, E/e' acima de 9 1 — e as três faixas do algoritmo brasileiro com o passo de cada uma: 0 a 1 exclui, 2 a 5 pede teste de esforço, 6 a 9 confirma e manda procurar etiologia. Depois recite a régua de 2026 da fração de ejeção, sem a faixa de 41% a 49%, e os cortes ambulatoriais de peptídeo que tornam a IC improvável: BNP abaixo de 35 e NT-proBNP abaixo de 125.
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Monte a tabela de três colunas do tratamento: o que muda desfecho (inibidor de SGLT2, antagonista mineralocorticoide com potássio abaixo de 5,0 e filtração acima de 25, tirzepatida na obesidade), o que alivia (diurético de alça, semaglutida, restrição calórica e exercício) e o que não funcionou (IECA, BRA, sacubitril-valsartana, betabloqueador, ivabradina). Diga por que nenhum dos que funcionam reduziu mortalidade isolada. Termine listando os sinais de alerta de amiloidose e o que o SUS fornece para este paciente — e por que a dapagliflozina, embora no Componente Especializado, não chega a ele pela ICFEp.
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