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Dismenorreia primária e secundária
A cólica que é doença, a cólica que é aviso — e por que o anti-inflamatório falha por horário, não por dose
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Adolescente de 15 anos, com menarca aos 12 anos, queixa-se de dismenorreia progressiva e incapacitante há 8 meses, que a afasta da escola. Refere dor pélvica cíclica intensa, sem dispareunia (nega atividade sexual). Exame ginecológico externo normal, sem massas palpáveis ao toque retal. Ultrassonografia pélvica sem alterações. Já usou ibuprofeno com resposta parcial. Qual é a conduta de primeira linha mais adequada?
Como esse tema cai
Dismenorreia é a queixa ginecológica mais comum da adolescência e, na prova, quase nunca aparece como tema de cabeçalho: ela chega disfarçada de sintoma dentro de uma vinheta de endometriose, de adenomiose, de mioma ou de escolha de método contraceptivo. Por isso o capítulo tem duas tarefas. A primeira é ensinar a separar a cólica que é a própria doença — a dismenorreia primária, sem lesão pélvica — da cólica que é aviso de outra coisa. A segunda é ensinar o único tratamento que a banca cobra de verdade e que o aluno costuma errar: o anti-inflamatório da dismenorreia falha por horário, não por dose.
O que o avaliador quer saber: se você reconhece o retrato da primária (começa 6 a 12 meses depois da menarca, no primeiro dia do fluxo ou 1 a 2 dias antes, dura de 8 a 72 horas, não piora ano a ano); se sabe quais achados obrigam a procurar causa orgânica; se prescreve o anti-inflamatório como esquema com data de início e duração, e não como comprimido de resgate; e se sabe a hora de parar de tratar às cegas e investigar — a essa altura o nome que a banca espera é endometriose.
Há ainda uma armadilha de cenário que só se enxerga cruzando dois documentos do próprio Ministério da Saúde. O protocolo da Atenção Básica de 2016 nomeia quatro anti-inflamatórios para dismenorreia — ibuprofeno, diclofenaco, piroxicam e nimesulida. Passados oito anos, três deles saíram de cena: a Rename 2024 não lista diclofenaco, piroxicam nem nimesulida. Em vinheta de UBS, o anti-inflamatório que existe na farmácia básica é o ibuprofeno.
O que muda decisão
A doença que mora na própria menstruação
Dismenorreia é dor pélvica ou do baixo ventre, cíclica e ligada à menstruação. A prevalência estimada é de 45% a 93% das mulheres em idade reprodutiva, e as maiores taxas estão entre as adolescentes; cerca de 15% das adolescentes descrevem a dor como grave, com absenteísmo escolar, queda de desempenho e sono ruim. A classificação tem dois eixos independentes que a prova adora embaralhar: por intensidade (leve, moderada, grave) e por etiologia (primária, ou funcional; secundária, ou orgânica). Um eixo não determina o outro — voltaremos a isso.
A primária é a maioria dos casos e é definida por exclusão de doença: cólica menstrual na ausência de qualquer outra doença ou anormalidade pélvica. Seu mecanismo é um efeito colateral do ciclo ovulatório normal. Depois da ovulação, os fosfolipídios se acumulam nas membranas celulares do endométrio; com a regressão do corpo lúteo e a queda da progesterona, esses fosfolipídios são convertidos em ácido araquidônico, que a ciclo-oxigenase transforma em prostaglandinas e a lipoxigenase, em leucotrienos. A PGF2-alfa contrai o músculo liso uterino e produz isquemia — é a dor. A PGE2 dá vasodilatação e desagregação plaquetária, e responde pelo cortejo sistêmico: náusea, vômito, cefaleia, edema. A intensidade da cólica acompanha a quantidade de PGF2-alfa liberada, e o protocolo da FEBRASGO de 2021 registra níveis duas a quatro vezes maiores em mulheres com dismenorreia do que nas sem.
Duas consequências práticas saem direto da fisiopatologia e valem questão inteira. Primeira: como a cascata depende da queda da progesterona pós-ovulatória, a primária só aparece quando os ciclos passam a ser ovulatórios — daí a janela de 6 a 12 meses depois da menarca. Ciclo anovulatório do primeiro ano costuma ser indolor. Segunda: o anti-inflamatório age bloqueando a ciclo-oxigenase, ou seja, impedindo a produção de prostaglandina. Prostaglandina já liberada não volta atrás. É por isso que o remédio tomado no auge da cólica trabalha contra o próprio mecanismo, e o mesmo comprimido, tomado antes, funciona.
Fatores associados que a banca cita como pista de contexto, nunca como diagnóstico: índice de massa corporal baixo, menarca antes dos 12 anos, intervalo e duração menstruais prolongados, fluxo abundante, síndrome pré-menstrual, tabagismo e antecedente de abuso sexual.
Primária ou secundária: a régua que separa
O retrato da dismenorreia primária é um conjunto, não um item isolado. Começa 6 a 12 meses depois da menarca; a dor aparece no início do fluxo menstrual ou 1 a 2 dias antes; localiza-se no baixo ventre e irradia para as coxas ou a região lombossacra; dura de 8 a 72 horas; é de intensidade leve a moderada; e — o adjetivo que mais decide questão — não é progressiva. Cefaleia, náusea e vômito acompanham. O exame físico é normal.
A dismenorreia secundária é a menstruação dolorosa associada a doença ou anormalidade pélvica. Atinge cerca de 10% das adolescentes, costuma se instalar depois de 12 meses do estabelecimento do ciclo e vem acompanhada de dor pélvica crônica, dor no meio do ciclo, dispareunia e sangramento menstrual irregular. As bandeiras que mandam procurar causa orgânica aparecem em três redações diferentes nos documentos da FEBRASGO, e o que sobrevive às três está na tabela adiante: piora progressiva, dor fora do período menstrual ou ligada à atividade sexual, e falha do tratamento empírico bem feito.
Aqui mora o erro conceitual mais caro do tema. Gravidade da dor e etiologia da dor são eixos separados. A edição de 2021 do protocolo pede suspeita de causa secundária diante de 'dismenorreia grave imediatamente após a menarca' — dois requisitos juntos. A edição de 2025 reescreveu a frase e deixou 'na presença de dismenorreia grave', sem a âncora temporal. Lida ao pé da letra, essa redação transforma em suspeita de doença orgânica os mesmos 15% de adolescentes que o próprio documento diz descreverem a dor como grave, numa população em que a primária 'representa a maioria dos casos'. A leitura que fecha a conta: intensidade grave é gatilho para investigar e para não subtratar, nunca critério diagnóstico de secundária.
Um par de achados merece destaque porque cai isolado e resolve a questão sozinho: dor incapacitante desde a primeira menstruação em adolescente que tem também anomalia congênita renal aponta anomalia mülleriana obstrutiva. O rim se forma ao lado do ducto de Müller, e a malformação costuma vir aos pares — por isso 'anomalia renal' está na lista de bandeiras vermelhas de um protocolo de ginecologia. Nessas anomalias com hemivagina obstruída, a menstruação pode ser aparentemente normal (o lado pérvio sangra), e só a dor denuncia o lado bloqueado.
As causas secundárias e o que cada uma denuncia
O protocolo organiza as causas em três colunas. Intrauterinas: adenomiose, leiomioma, anomalias müllerianas, estenose cervical, dispositivo intrauterino, aborto, sinéquias. Extrauterinas: endometriose, doença inflamatória pélvica, aderências, gravidez ectópica, hímen imperfurado ou microperfurado, septo vaginal transverso, cistos ovarianos. Não ginecológicas: depressão e transtornos psicossomáticos, síndrome do cólon irritável, constipação crônica, doença inflamatória intestinal, dor miofascial, infecção urinária e litíase renal.
A endometriose é a causa mais frequente de dismenorreia secundária na adolescência. Os números que a prova usa: ela é descrita em 25% a 38% das adolescentes com dor pélvica crônica e em 47% daquelas submetidas a laparoscopia por esse motivo — note que o segundo número tem denominador muito mais selecionado que o primeiro, e não deve ser transportado para 'adolescentes com dismenorreia' em geral. O quadro clínico soma dismenorreia, fluxo frequente ou aumentado e sintomas gastrintestinais e geniturinários; a investigação e o tratamento estão no capítulo de Endometriose desta apostila.
Cada uma das outras grandes causas tem um sinal de reconhecimento. Adenomiose: mulher acima dos 35 a 40 anos, sangramento menstrual volumoso progressivo, dismenorreia importante e útero globalmente aumentado, amolecido e doloroso — está detalhada no capítulo de Sangramento uterino anormal e PALM-COEIN. Leiomioma: útero aumentado e nodular, com sangramento aumentado — capítulo de Miomatose uterina. Doença inflamatória pélvica: cólica que passou a existir num ciclo que antes não doía, com dor à mobilização do colo, corrimento e dispareunia. Dispositivo intrauterino de cobre: aumento de fluxo e de cólica, mais intensos nos primeiros três a seis meses — antes de tranquilizar, o protocolo de longa duração manda afastar doença inflamatória pélvica, gestação ectópica, abortamento, perfuração e expulsão parcial.
Vale a inversão útil: o dispositivo intrauterino aparece nas duas pontas da lista. O de cobre é causa de dismenorreia secundária; o de levonorgestrel é tratamento — reduz fluxo e cólica e é a escolha quando a paciente também precisa de contracepção.
O que examinar, o que pedir e o que não pedir
Para o diagnóstico da dismenorreia, história clínica e exame físico bastam na maioria das vezes, e o objetivo dos dois é separar primária de secundária. A anamnese precisa cobrir história menstrual, idade da menarca, localização e duração da dor, grau de comprometimento das atividades — dias de falta à escola ou ao trabalho são o melhor termômetro de gravidade — e os tratamentos já usados, com dose e horário. Investigar relação da dor com atividade sexual, antecedente de infecção sexualmente transmissível e história de abuso físico ou sexual faz parte do roteiro, não é fineza.
O exame físico começa pela inspeção da genitália externa, e ela sozinha resolve as anomalias mais dramáticas: hímen imperfurado ou microperfurado se veem. Septo vaginal transverso se identifica com a introdução de um swab no canal vaginal. Adolescente sexualmente ativa faz exame ginecológico completo e rastreio de infecções sexualmente transmissíveis e de gravidez. Adolescente sem sexarca, com história típica de primária, pode ter o exame ginecológico interno adiado — a alternativa que exige toque vaginal antes de tratar uma cólica típica costuma ser a errada.
Exames complementares entram por indicação, não por rotina: exame de urina para afastar infecção urinária; hemograma, proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação quando se cogita doença inflamatória pélvica ou outro processo inflamatório; ultrassonografia pélvica, de preferência, ou ressonância magnética, para identificar anormalidades dos órgãos pélvicos. A laparoscopia mudou de lugar entre as duas edições do protocolo: em 2021 era 'considerada quando não houver etiologia identificada e falha do tratamento com medicações de primeira linha'; em 2025 virou 'último recurso, após esgotadas todas as opções de tratamento'.
Uma remissão que evita erro: imagem normal não afasta endometriose, porque a forma peritoneal superficial — a mais comum — praticamente não aparece em ultrassom nem em ressonância. Quem trata dismenorreia refratária com laudo de imagem normal na mão precisa saber disso; o raciocínio completo está no capítulo de Endometriose.
O anti-inflamatório é um esquema, não um comprimido
Anti-inflamatórios não hormonais são a primeira escolha na dismenorreia primária, e o tamanho do efeito é conhecido. A revisão Cochrane de 2015 reuniu 80 ensaios randomizados com 5.820 mulheres comparando 20 anti-inflamatórios diferentes: contra placebo, a razão de chances de alívio moderado ou excelente da dor foi de 4,37 (IC 95% 3,76 a 5,09) em 35 ensaios — em números absolutos, se 18% das mulheres com placebo alcançam esse alívio, entre 45% e 53% das que tomam anti-inflamatório o alcançam. Contra paracetamol, os anti-inflamatórios foram superiores, com razão de chances de 1,89 (IC 95% 1,05 a 3,43), mas o resultado vem de apenas três ensaios. O preço é real: efeitos adversos gerais com razão de chances de 1,29 (IC 95% 1,11 a 1,51), gastrintestinais de 1,58 (1,12 a 2,23) e neurológicos de 2,74 (1,66 a 4,53).
Duas conclusões da mesma revisão desarmam alternativas inteiras. Não há evidência de superioridade de nenhum anti-inflamatório específico sobre os demais — a escolha se faz por disponibilidade, tolerância e custo, não por potência declarada. E os inibidores seletivos da Cox-2 não se mostraram mais eficazes nem mais toleráveis que os anti-inflamatórios não seletivos nos dois estudos que os compararam (etoricoxibe e celecoxibe); em adolescentes, o protocolo da FEBRASGO desaconselha essa classe pelo risco cardiovascular de uso prolongado, e derivados opioides estão fora por dependência.
O ponto que separa quem estudou de quem decorou é o esquema. O anti-inflamatório deve ser iniciado imediatamente ao começo do fluxo menstrual, ou 1 a 2 dias antes, para quem já sente dor antes de menstruar; deve ser tomado com as refeições, para reduzir irritação gástrica; e mantido por 3 a 5 dias — não 'se a dor voltar'. O protocolo do Ministério da Saúde escreve a mesma ideia com outros números: iniciar 2 a 3 dias antes do período menstrual, manter durante a menstruação e evitar uso superior a 7 dias. As três redações do mesmo comando estão comparadas adiante; o que sobrevive a todas é o essencial — começar antes ou no primeiro dia do fluxo e manter por dias seguidos, em horário fixo.
Se falhar uma classe de anti-inflamatório, trocar por outra classe é conduta razoável — a Cochrane não vê superioridade média entre eles, mas a resposta individual varia, e as duas edições do protocolo autorizam a troca antes de escalar. O tratamento hormonal entra em paralelo ou em seguida: contraceptivo combinado (oral, injetável, transdérmico ou vaginal), preferencialmente em regime estendido na adolescente, ou progestágeno isolado quando o estrogênio está contraindicado, sempre pelos critérios de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde. Para quem também precisa de contracepção, o dispositivo intrauterino com levonorgestrel é opção de tratamento. A associação de contraceptivo combinado com anti-inflamatório pode ser eficaz em quem permanece sintomática com uma modalidade só.
Fora da farmácia, exercício e calor local têm dados promissores, embora limitados. Estimulação elétrica nervosa transcutânea, acupuntura, preparações de ervas e ioga melhoraram a dismenorreia em alguns estudos, mas as evidências atuais não as sustentam como terapia complementar de primeira linha. Parar de fumar e modificação da dieta entram como estratégias não farmacológicas na caixa de tratamento empírico do fluxograma.
O que a farmácia da UBS realmente entrega
A régua nacional com esquema posológico nomeado para dismenorreia está nos Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, de 2016, cujo Quadro 8 prescreve, para dismenorreia, ibuprofeno 600 mg ou diclofenaco 50 mg de 8 em 8 horas, ou piroxicam 20 mg ou nimesulida 100 mg de 12 em 12 horas, iniciados 2 a 3 dias antes da menstruação, evitando uso superior a 7 dias; como antiespasmódico e analgésico, escopolamina 10 mg de 6 em 6 horas e dipirona ou paracetamol 500 mg de 6 em 6 horas. O documento marca a linha como atribuição compartilhada de enfermeiro e médico.
Oito anos depois, a Rename 2024 mudou o que existe na prateleira. Dos quatro anti-inflamatórios daquela lista, só o ibuprofeno consta — e consta bem: 200 mg, 300 mg e 600 mg em comprimido, 600 mg em cápsula e suspensão oral de 50 mg/mL, todos no Componente Básico. Diclofenaco, piroxicam e nimesulida não aparecem em nenhuma linha do documento; escopolamina também não. Paracetamol 500 mg e dipirona 500 mg estão lá, no Componente Básico. O naproxeno consta, mas no Componente Especializado — quer dizer, não é o que a unidade básica dispensa para cólica menstrual. Em cenário de UBS, portanto, a resposta é ibuprofeno, com paracetamol ou dipirona como analgésico associado.
Vale carregar dois tetos na cabeça, porque quadro de posologia costuma trazer dose por tomada e intervalo sem trazer o limite diário, e a conta de multiplicar é do prescritor. Paracetamol: a bula registrada na Anvisa fixa dose diária máxima de 4.000 mg, sem exceder 1.000 mg por tomada, em intervalos de 4 a 6 horas. Tomar 1.000 mg a cada 4 horas dá seis tomadas, isto é, 6.000 mg — uma vez e meia o teto; com o comprimido de 500 mg que a Rename padroniza, seriam doze comprimidos por dia. Piroxicam: a bula aprovada adverte que 'o uso de doses diárias acima de 20 mg de piroxicam leva a um aumento do risco de efeitos colaterais gastrintestinais', autoriza na condição aguda 40 mg em dose única nos dois primeiros dias e depois 20 mg/dia por mais 1 a 3 dias — e afirma que piroxicam não deve ser tratamento de primeira escolha de dismenorreia quando um anti-inflamatório está indicado.
A conta do piroxicam explica por que a divergência importa. O esquema de 20 mg de 12 em 12 horas por até 7 dias, do protocolo de 2016, entrega até 280 mg por ciclo; o esquema da bula entrega no máximo 140 mg (dois dias de 40 mg mais três de 20 mg) — o dobro, com um fármaco de meia-vida longa cuja bula pede dose única diária e desaconselha justamente esta indicação como primeira escolha.
A hora de parar de tratar às cegas
Falha terapêutica documentada é o gatilho que muda o raciocínio: não melhorou com anti-inflamatório bem prescrito e com tratamento hormonal, o diagnóstico de dismenorreia secundária — particularmente endometriose — passa a ser o mais provável. As duas edições do protocolo concordam no gatilho e divergem no prazo. A de 2021 cronometra: três meses de anti-inflamatório e, na ausência de melhora, mais três meses de hormonal, antes de investigar; a de 2025 abandonou os prazos e escreve apenas 'caso a dor não melhore com o uso de anti-inflamatório e contraceptivos hormonais'.
Antes de declarar falha, há uma conferência que evita investigação desnecessária e é conduta esperada em questão bem construída: verificar adesão e, sobretudo, verificar o horário. Paciente que toma o comprimido quando a dor aperta não testou o tratamento — testou outra coisa. A frase que resume o capítulo cabe numa linha: dismenorreia primária não responde a analgesia de resgate; responde a bloqueio de síntese começado antes da dor.
Confirmada a falha, a investigação segue por imagem: ultrassonografia pélvica ou transvaginal, conforme a vida sexual, ou ressonância magnética. Achado positivo leva ao tratamento da etiologia; achado negativo mantém a suspeita de endometriose e leva à avaliação multidisciplinar da dor pélvica crônica e, eventualmente, à laparoscopia. Em adolescente com menos de 18 anos, o análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas deve ser evitado pelo risco sobre a formação e a densidade mineral óssea; quando usado, é por 6 meses em quem tem diagnóstico definitivo de endometriose, seguido de troca por outro método hormonal, e com terapia de adição hormonal se precisar ser mantido.
A régua da dismenorreia
Três decisões resolvem quase toda vinheta do tema: encaixar (ou não) o caso no retrato da primária, checar as bandeiras de causa orgânica e prescrever o anti-inflamatório como esquema datado. A escada só sobe depois de a primeira linha ter sido realmente testada.
- 1Cólica menstrual cíclica → confrontar com o retrato da primária (6 a 12 meses após a menarca, início no fluxo ou 1 a 2 dias antes, 8 a 72 horas, não progressiva) e varrer as bandeiras de causa orgânica.
- 2Retrato compatível → tratamento empírico sem imagem: anti-inflamatório em esquema datado, com refeição, por 3 a 5 dias por ciclo, associado ou não a hormonal; exercício e calor local como adjuvantes.
- 3Adolescente sem sexarca e com história típica → exame da genitália externa (hímen imperfurado, microperfurado, septo com swab); exame ginecológico interno pode ser adiado.
- 4Respondeu → manter o esquema e reavaliar periodicamente; adolescente que precisa de contracepção pode migrar para combinado em regime estendido ou DIU de levonorgestrel.
- 5Não respondeu → antes de declarar falha, checar adesão e HORÁRIO da tomada. Falha real (2021: 3 meses de anti-inflamatório + 3 de hormonal; 2025: sem prazo) → considerar dismenorreia secundária.
- 6Investigar por imagem: ultrassonografia pélvica ou transvaginal conforme a vida sexual, ou ressonância. Achado positivo → tratar a etiologia. Achado negativo → manter a suspeita de endometriose, avaliação multidisciplinar da dor pélvica crônica e, em último recurso, laparoscopia.
1º — O retrato da primária
Início 6 a 12 meses após a menarca; dor no primeiro dia do fluxo ou 1 a 2 dias antes; baixo ventre com irradiação para coxas e lombossacra; duração de 8 a 72 horas; leve a moderada e NÃO progressiva; náusea, vômito e cefaleia acompanham; exame físico normal. História e exame bastam.
2º — As bandeiras da secundária
Piora progressiva; dor acíclica ou ligada à atividade sexual (dispareunia); falha do tratamento empírico bem feito; fluxo intenso ou irregular; dor grave já na primeira menstruação; história familiar de endometriose; anomalia congênita renal, vertebral, cardíaca ou gastrintestinal. Gravidade isolada investiga — não diagnostica.
3º — O esquema, não o comprimido
Ibuprofeno (o que a Rename 2024 tem no Componente Básico) começando 1 a 2 dias antes do fluxo ou no primeiro dia, com as refeições, mantido por 3 a 5 dias — o Ministério da Saúde escreve 2 a 3 dias antes e evitar mais de 7 dias. Falhou uma classe: trocar de classe ou somar hormonal (combinado em regime estendido, progestágeno isolado ou DIU de levonorgestrel).
O que o protocolo prescreve e o que a Rename 2024 entrega
| Fármaco (Protocolos da Atenção Básica, MS 2016) | Esquema publicado | Situação na Rename 2024 |
|---|---|---|
| Ibuprofeno | 600 mg de 8/8 h, iniciado 2 a 3 dias antes da menstruação, evitar > 7 dias | Componente Básico — 200, 300 e 600 mg comprimido, 600 mg cápsula, 50 mg/mL suspensão |
| Diclofenaco | 50 mg de 8/8 h | Não consta |
| Piroxicam | 20 mg de 12/12 h (= 40 mg/dia) | Não consta. A bula aprovada desaconselha primeira escolha em dismenorreia e alerta para doses acima de 20 mg/dia |
| Nimesulida | 100 mg de 12/12 h | Não consta |
| Escopolamina (antiespasmódico) | 10 mg de 6/6 h | Não consta |
| Dipirona | 500 mg de 6/6 h | Componente Básico — 500 mg comprimido, 500 mg/mL solução oral e injetável |
| Paracetamol | 500 mg de 6/6 h | Componente Básico — 500 mg comprimido, 200 mg/mL solução. Teto de 4.000 mg/dia |
| Naproxeno (não está no quadro do MS; está no da FEBRASGO) | 250 mg de 8/8 h ou 500 mg de 12/12 h | Consta, mas no Componente Especializado — não é o que a UBS dispensa para cólica |
A mesma instrução em três redações — o que sobrevive às três
| Documento | Quando começar e por quanto tempo | Quando considerar causa secundária |
|---|---|---|
| MS, Protocolos da Atenção Básica (2016) | 2 a 3 dias antes da menstruação, mantido durante o fluxo; evitar uso superior a 7 dias | Não estabelece prazo; manda atentar para a possibilidade de endometriose |
| FEBRASGO, protocolo de 2021 | 1 a 2 dias antes da menstruação, continuado por mais 2 dias durante o fluxo; manter o tratamento por 3 meses | Após 3 meses de anti-inflamatório e mais 3 meses de hormonal sem melhora |
| FEBRASGO, protocolo de 2025 | Imediatamente ao início do fluxo, ou 1 a 2 dias antes; mantido por 3 a 5 dias | Sem prazo: 'caso a dor não melhore com o uso de anti-inflamatório e contraceptivos hormonais' |
| O que sobrevive às três | Começar ANTES ou no primeiro dia do fluxo, em horário fixo, e manter por dias seguidos — nunca sob demanda | Falha terapêutica documentada, com adesão e horário conferidos |
Intensidade e etiologia são eixos independentes. Dor grave é gatilho para investigar e para não subtratar; não converte a dismenorreia em secundária. Os mesmos documentos que pedem suspeita diante de dor grave registram que 15% das adolescentes descrevem a dor como grave e que a primária é a maioria dos casos.
Quadro de posologia raramente traz o teto diário — a multiplicação é do prescritor. Paracetamol 1.000 mg a cada 4 horas dá 6.000 mg/dia, uma vez e meia o máximo de 4.000 mg da bula registrada na Anvisa; com o comprimido de 500 mg da Rename, são doze comprimidos.
Naproxeno 550 mg é naproxeno sódico e equivale a 500 mg de naproxeno base, conforme a composição declarada na bula. Alternativa que oferece '500 mg ou 550 mg' como se fossem duas doses diferentes está oferecendo a mesma coisa duas vezes.
Inibidores seletivos da COX-2 não foram mais eficazes nem mais toleráveis que os não seletivos nos ensaios que os compararam, e a FEBRASGO os desaconselha na adolescência pelo risco cardiovascular de uso prolongado. Opioide não entra na dismenorreia primária.
Imagem normal não afasta endometriose: a forma peritoneal superficial, a mais comum, não é vista por ultrassom nem por ressonância. Ver o capítulo de Endometriose.
DIU de cobre é causa de dismenorreia secundária; DIU de levonorgestrel é tratamento. Antes de tranquilizar quem tem cólica nova com DIU, afastar doença inflamatória pélvica, gestação ectópica, abortamento, perfuração e expulsão parcial.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
MS 2016: quatro anti-inflamatórios nomeados para dismenorreia
A linha 'Dismenorreia' prescreve ibuprofeno 600 mg ou diclofenaco 50 mg de 8 em 8 horas, ou piroxicam 20 mg ou nimesulida 100 mg de 12 em 12 horas, iniciados 2 a 3 dias antes do período menstrual e mantidos durante a menstruação, evitando uso superior a 7 dias, com escopolamina 10 mg de 6 em 6 horas e dipirona ou paracetamol 500 mg de 6 em 6 horas como antiespasmódico e analgésico.
Brasil. Ministério da Saúde / Instituto Sírio-Libanês. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, Quadro 8
Rename 2024: dos quatro, só o ibuprofeno permanece
Ibuprofeno está no Componente Básico em cinco apresentações (200, 300 e 600 mg comprimido, 600 mg cápsula e suspensão de 50 mg/mL). Diclofenaco, piroxicam, nimesulida e escopolamina não aparecem em nenhuma linha da lista. Paracetamol e dipirona estão no Componente Básico. Naproxeno está listado, porém no Componente Especializado, cuja dispensação segue lógica distinta da farmácia básica.
Brasil. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais — Rename 2024 (Portaria GM/MS nº 6.324/2024)
Na prova
Vinheta ancorada em UBS, farmácia básica ou 'medicamento disponível na rede' quer ibuprofeno — é o único dos quatro que sobreviveu na Rename 2024, e está no Componente Básico. Enunciado que cita nominalmente os Protocolos da Atenção Básica de 2016, ou que oferece um bloco com os quatro fármacos juntos, está reproduzindo a lista de 2016 e aceita diclofenaco, piroxicam ou nimesulida como corretos. Vocabulário entrega o recorte: 'disponível na unidade', 'Componente Básico' e 'Rename' puxam para ibuprofeno; 'conforme o protocolo do Ministério da Saúde' pode puxar para a lista antiga. Cuidado com o naproxeno: ele está na Rename, mas no Componente Especializado — alternativa que o apresenta como opção da farmácia da UBS erra na coluna, não no fármaco.
MS 2016: piroxicam 20 mg de 12/12 h entre as opções de primeira linha
O quadro oferece piroxicam 20 mg de 12 em 12 horas em pé de igualdade com ibuprofeno, diclofenaco e nimesulida, iniciados 2 a 3 dias antes da menstruação, com a única ressalva de evitar uso superior a 7 dias — o que autoriza até 280 mg de piroxicam por ciclo.
Brasil. Ministério da Saúde / Instituto Sírio-Libanês. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, Quadro 8
Bula aprovada: não é primeira escolha, e acima de 20 mg/dia o risco sobe
A bula afirma que piroxicam não deve ser usado como tratamento de primeira escolha de dismenorreia quando um anti-inflamatório é indicado, nem em pacientes com maior risco de eventos gastrintestinais; adverte que doses diárias acima de 20 mg aumentam o risco de efeitos colaterais gastrintestinais; e limita a condição aguda a 40 mg em dose única diária por dois dias, seguidos de 20 mg/dia por mais 1 a 3 dias — no máximo 140 mg por episódio, metade do que o protocolo permite.
Bula profissional de piroxicam cápsula 20 mg (genérico), texto aprovado pela Anvisa
Na prova
Alternativa que prescreve piroxicam para cólica menstrual só é defensável se o enunciado citar expressamente os Protocolos da Atenção Básica de 2016. Em qualquer outro cenário — e sempre que a questão mencionar segurança, risco gastrintestinal, escolha de primeira linha ou disponibilidade no SUS — piroxicam é distrator. Duas pistas denunciam a armadilha: intervalo de 12 em 12 horas num fármaco cuja bula pede dose ÚNICA diária, e ausência de qualquer limite de dias no enunciado.
FEBRASGO 2021: três meses de AINE, mais três de hormonal
O texto cronometra as duas etapas: o anti-inflamatório deve ser mantido por três meses e, sem melhora, inicia-se o tratamento hormonal; se a dor não melhorar com três meses de anti-inflamatório e mais três de terapia hormonal, o diagnóstico de dismenorreia secundária, particularmente endometriose, deve ser considerado. A laparoscopia é 'considerada quando não houver etiologia identificada e falha do tratamento com medicações de primeira linha'.
FEBRASGO. Dismenorreia e endometriose na adolescência. Protocolo FEBRASGO-Ginecologia n. 90, 2021
FEBRASGO 2025: sem prazo, o gatilho é a falha
A edição mais recente retirou os prazos e escreve apenas que, caso a dor não melhore com o uso de anti-inflamatório e contraceptivos hormonais, o diagnóstico de dismenorreia secundária, particularmente endometriose, deve ser considerado. Em compensação, endureceu a indicação cirúrgica: a laparoscopia passa a ser 'considerada como último recurso, após esgotadas todas as opções de tratamento'.
FEBRASGO. Dismenorreia e endometriose na adolescência. Femina. 2025;53(12):1398-402
Na prova
Enunciado que pede 'após quanto tempo' ou que oferece alternativas com meses espera a edição de 2021: três meses de anti-inflamatório e mais três de hormonal, seis no total, antes de investigar causa secundária. Enunciado que descreve refratariedade sem cronometrar espera a edição de 2025: o gatilho é a falha, não o calendário. Nos dois casos, a alternativa que investiga sem antes conferir adesão e horário da tomada é apressada, e a que insiste indefinidamente na primeira linha é a oposta. O que nunca muda de lado: falhou tratamento bem feito, o nome a lembrar é endometriose.
Caso resolvido
- achado
- Dor cíclica iniciada cerca de 12 meses após a menarca, no primeiro dia do fluxo, com duração dentro da faixa de 8 a 72 horas, cortejo sistêmico de náusea, ciclos regulares sem sangramento anormal e exame externo normal — o retrato completo da dismenorreia primária. Nenhuma bandeira de causa orgânica: a dor não é progressiva, não é acíclica, não há sangramento irregular, história familiar nem anomalia congênita.
- diagnóstico
- Dismenorreia primária. História e exame físico bastam; não há indicação de ultrassonografia, de hemograma com provas inflamatórias nem de exame ginecológico interno — a adolescente não teve sexarca e a história é típica. O que existe é uma falha aparente de tratamento que ainda não foi testado: 400 mg tomados no auge da dor, duas vezes num dia, não é esquema — é resgate.
- conduta
- Prescrever o anti-inflamatório como esquema datado: ibuprofeno, que é o que a Rename 2024 mantém no Componente Básico, iniciado no primeiro dia do fluxo (ou 1 a 2 dias antes, se a dor costuma anteceder), com as refeições, em horário fixo, mantido por 3 a 5 dias — o protocolo do Ministério da Saúde admite manter durante a menstruação, evitando ultrapassar 7 dias. Somar calor local e exercício, com dados promissores embora limitados. Explicar à paciente por que o horário importa: o comprimido impede a produção de prostaglandina, não desfaz a que já foi liberada.
- seguimento
- Reavaliar depois de alguns ciclos com o esquema correto. Persistindo a dor, a conduta autorizada é trocar de classe de anti-inflamatório ou associar tratamento hormonal — combinado em regime estendido é a preferência para adolescentes, progestágeno isolado se houver contraindicação ao estrogênio, e o DIU de levonorgestrel entra se ela também quiser contracepção. Só depois de anti-inflamatório e hormonal falharem com adesão e horário conferidos é que a investigação de dismenorreia secundária começa, por imagem, com endometriose no topo da lista.
Agora feche você
- achado
- Três bandeiras vermelhas empilhadas: dor grave já na primeira menstruação (a primária começa 6 a 12 meses depois da menarca, quando os ciclos viram ovulatórios), piora progressiva ano a ano e falha de tratamento empírico bem conduzido — com horário correto, o que exclui a explicação mais comum de falso fracasso. A quarta bandeira está no prontuário: agenesia renal unilateral, que o protocolo lista nominalmente entre as anomalias congênitas que puxam a suspeita para causa secundária.
- análise da proposta
- A proposta erra duas vezes. Erra o rumo, porque mantém tratamento empírico numa paciente que já preenche critérios para investigar causa orgânica, e ainda adia a reavaliação por seis meses. E erra o fármaco por aritmética: 20 mg de 12 em 12 horas são 40 mg/dia, e por 7 dias somam 280 mg por ciclo — a bula aprovada admite 40 mg/dia apenas nos dois primeiros dias, em dose única, seguidos de 20 mg/dia por mais 1 a 3 dias (no máximo 140 mg), adverte que acima de 20 mg/dia sobe o risco gastrintestinal e afirma que piroxicam não deve ser primeira escolha em dismenorreia. Fora isso, piroxicam não consta da Rename 2024.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1"A dor é forte, logo é dismenorreia secundária" Atrai porque 'grave' aparece na lista de bandeiras vermelhas do protocolo de 2025. Mas a mesma página informa que cerca de 15% das adolescentes descrevem a dor como grave e que a primária representa a maioria dos casos — se gravidade bastasse, a maioria das adolescentes com dor forte teria doença orgânica, o que o documento nega. A edição de 2021 era mais precisa: 'dismenorreia grave imediatamente após a menarca', dois requisitos juntos. Gravidade manda investigar e manda tratar melhor; não fecha diagnóstico.
- 2"Ela tem cólica desde a primeira menstruação, então é a clássica primária" É o inverso. A primária depende de ciclo ovulatório, que só se estabelece 6 a 12 meses depois da menarca — o primeiro ano costuma ser indolor. Dor incapacitante desde a primeira menstruação, e que só piora, aponta obstrução do trato genital. Se a vinheta acrescentar anomalia renal (rim único, agenesia, ectopia), a resposta é anomalia mülleriana obstrutiva, e a menstruação pode ser aparentemente normal porque o lado pérvio sangra.
- 3"Não melhorou com anti-inflamatório: trocar por opioide ou partir para laparoscopia" Dois saltos indevidos no mesmo movimento. Antes de declarar falha, checa-se adesão e horário: quem toma o comprimido no auge da cólica não testou o esquema, porque a prostaglandina já foi liberada e o bloqueio da ciclo-oxigenase não a desfaz. Falhando de verdade uma classe, a conduta autorizada é trocar de classe de anti-inflamatório ou somar tratamento hormonal. Opioide não é recomendado na adolescência pela dependência, e a laparoscopia é último recurso, depois de imagem e de tratamento esgotados.
- 4"Prescrever piroxicam 20 mg de 12/12 h porque está no protocolo do Ministério" O Quadro 8 dos Protocolos da Atenção Básica de 2016 realmente lista esse esquema, e a alternativa fica atraente por citar documento oficial. Duas contas o derrubam: 20 mg duas vezes ao dia são 40 mg/dia, e a bula aprovada adverte que doses diárias acima de 20 mg aumentam o risco gastrintestinal, autorizando 40 mg apenas nos dois primeiros dias de condição aguda, em dose ÚNICA diária; e o protocolo permite manter por até 7 dias, o que dobra a exposição do esquema da bula. Some-se que a mesma bula diz que piroxicam não deve ser primeira escolha em dismenorreia — e que ele não consta da Rename 2024.
- 5"Antes de prescrever, exame ginecológico completo em toda adolescente" A alternativa soa zelosa e é a errada quando a história é típica de primária e a adolescente não teve sexarca: nesses casos o exame ginecológico interno pode ser adiado, e o que não se adia é a inspeção da genitália externa — é ela que mostra hímen imperfurado ou microperfurado, e o swab que identifica septo vaginal transverso. Adolescente sexualmente ativa, sim, faz exame completo e rastreio de infecções e de gravidez.
- 6"Cólica nova em usuária de DIU é adaptação, é só tranquilizar" Cólica e aumento de fluxo são mesmo esperados nos primeiros três a seis meses com o dispositivo de cobre — mas dor nova em usuária de DIU é sintoma de triagem, não de reasseguramento. Afastar doença inflamatória pélvica, gestação ectópica, abortamento, perfuração uterina e expulsão parcial vem antes da conversa tranquilizadora; depois disso, sim, anti-inflamatório ou antiespasmódico.
Na dismenorreia primária de adolescente com exame e USG normais e resposta parcial ao AINE, a próxima etapa é o contraceptivo hormonal combinado (associado ou não a AINE), que suprime a ovulação e reduz a produção endometrial de prostaglandinas. Laparoscopia diagnóstica não é primeira linha antes de tentar tratamento clínico. Análogo de GnRH tem efeitos adversos importantes (hipoestrogenismo/perda óssea) e não é primeira escolha em adolescente. RM/CA-125 não é a investigação inicial. Malformação mülleriana obstrutiva geralmente cursa com alterações ao exame/USG, ausentes aqui.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Uma adolescente de 16 anos comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhada da mãe, queixando-se de cólicas menstruais intensas há cerca de dois anos, que iniciaram poucos meses após a menarca. Relata dor em cólica na região hipogástrica que começa horas antes ou junto com o fluxo menstrual, dura de 1 a 2 dias e melhora parcialmente com repouso. Nega dispareunia, sangramento intermenstrual ou corrimento. Vida sexual não iniciada. Ao exame físico, abdome flácido, indolor à palpação, sem massas. Ciclos regulares de 28 dias. Considerando o quadro mais provável, qual é a conduta inicial mais apropriada?
O quadro (início pouco após a menarca, dor cíclica que acompanha a menstruação, exame físico normal e ausência de sinais de organicidade) é típico de dismenorreia primária, cuja fisiopatologia envolve produção aumentada de prostaglandinas. A primeira linha de tratamento são os AINEs, idealmente iniciados no começo dos sintomas. USG/laparoscopia e encaminhamento por suspeita de endometriose não se justificam sem sinais de dismenorreia secundária. Não há evidência de infecção que indique antibiótico.
Uma jovem de 17 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde por cólicas menstruais que ocorrem a cada ciclo desde cerca de um ano após a menarca. A dor é em cólica, localizada no baixo ventre, surge no primeiro dia da menstruação e cede em até dois dias, sem sangramento anormal, corrimento ou dispareunia. O exame abdominal é normal e a paciente nunca iniciou atividade sexual. Sobre a dismenorreia primária, assinale a alternativa correta quanto ao seu mecanismo fisiopatológico principal.
A dismenorreia primária resulta do aumento da produção de prostaglandinas (principalmente PGF2-alfa) pelo endométrio durante a menstruação, provocando hipercontratilidade uterina, isquemia e dor — o que fundamenta o uso de AINEs. A presença de tecido endometrial ectópico fora da cavidade uterina corresponde à endometriose (causa secundária), a infecção ascendente do trato genital por agentes sexualmente transmissíveis refere-se à DIP, e a obstrução mecânica do canal cervical por miomatose é outra causa de dismenorreia secundária — todas incompatíveis com o quadro típico descrito.
Uma adolescente de 16 anos comparece à unidade básica de saúde acompanhada da mãe queixando-se de cólicas menstruais. Refere menarca aos 12 anos e que, desde aproximadamente um ano após a menarca, apresenta dor em cólica no hipogástrio, de caráter espasmódico, com irradiação para a face interna das coxas e a região lombar, associada a náuseas e cefaleia. A dor inicia-se poucas horas antes do fluxo, é mais intensa no primeiro dia e cessa em cerca de 48 horas. Os ciclos são regulares, com duração de 28 dias e fluxo de 4 dias, de volume habitual. Nega vida sexual, corrimento, dispareunia, disquesia ou piora progressiva do quadro. Ao exame: abdome flácido, indolor, sem massas; exame ginecológico externo sem alterações. Nunca usou medicação de forma programada, apenas paracetamol esporádico, sem alívio.
O quadro preenche todos os critérios de dismenorreia primária — início cerca de 6 a 12 meses após a menarca (após a instalação de ciclos ovulatórios), dor espasmódica no hipogástrio com irradiação típica, limitada às primeiras 48-72 horas do fluxo, sintomas neurovegetativos associados, ausência de sinais de alarme e exame físico normal. Como a fisiopatologia decorre do excesso de prostaglandinas endometriais, o tratamento de primeira linha é o anti-inflamatório não esteroidal (inibidor da síntese de prostaglandinas), idealmente iniciado ao começo dos sintomas; em adolescente sem vida sexual, com quadro clássico, o diagnóstico é clínico e não requer imagem. Rotular o caso como dismenorreia secundária não se sustenta: não é progressiva, não há dispareunia, disquesia nem alterações ao exame, e a videolaparoscopia diagnóstica não é conduta inicial de generalista. Manter apenas paracetamol em dose plena também erra: o paracetamol isolado tem eficácia inferior aos AINEs na dismenorreia e já falhou nesta paciente; postergar tratamento efetivo por dois anos é inadequado. E dosagens de FSH, LH, estradiol e CA-125 não têm papel na investigação inicial da dismenorreia e não alteram a conduta.
Uma adolescente de 15 anos comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhada da mãe, queixando-se de cólicas em baixo ventre no primeiro e segundo dias da menstruação há cerca de um ano, iniciadas alguns meses após a menarche. A dor é cíclica, dura até 48 horas e melhora parcialmente com repouso e calor local. Nega dispareunia, sangramento intermenstrual ou corrimento. O desenvolvimento puberal e o exame físico são normais. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
O quadro é típico de dismenorreia primária (início pós-menarca, dor cíclica limitada ao fluxo, exame normal, sem sinais de alarme): diagnóstico clínico, com AINE como primeira linha, iniciado no começo dos sintomas para inibir a síntese de prostaglandinas. A ultrassonografia não é necessária diante de quadro típico e exame normal. A videolaparoscopia se reserva a casos refratários ou com suspeita de causa secundária. Não há febre, corrimento nem dor à mobilização do colo que justifiquem antibiótico para DIP.
Uma adolescente de 16 anos comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhada da mãe, queixando-se de cólicas pélvicas intensas durante a menstruação. Refere menarca aos 12 anos, com ciclos regulares de 28 dias; a dor começou cerca de seis meses após a menarca, inicia poucas horas antes do fluxo, dura de 48 a 72 horas, é em cólica suprapúbica com irradiação para a região lombar e coxas, acompanhada de náuseas e diarreia. Já faltou a três dias de aula no último trimestre. Nega vida sexual, corrimento, dispareunia ou sangramento intermenstrual. Exame abdominal e inspeção da genitália externa sem alterações. Assinale a conduta inicial mais adequada.
O quadro preenche o padrão clássico de dismenorreia primária: início 6–12 meses após a menarca (ciclos ovulatórios), dor que começa com o fluxo, dura até 72 horas, com sintomas neurovegetativos e exame normal em adolescente sem vida sexual. O diagnóstico é clínico e o tratamento de primeira linha, segundo FEBRASGO/ACOG, é o AINE iniciado antes ou no início do fluxo, por inibir a síntese de prostaglandinas endometriais. Imagem não é necessária diante de história típica e exame normal; reserva-se para falha terapêutica ou sinais de causa secundária. Laparoscopia é reservada à dor refratária a AINE e contraceptivo hormonal por 3–6 meses — não é passo inicial. O depósito de medroxiprogesterona não é primeira linha em adolescente, pela perda de densidade mineral óssea e sangramento irregular.
Adolescente de 16 anos, menarca aos 13 anos, comparece à UBS acompanhada da mãe, queixando-se de cólicas em baixo ventre que se iniciam poucas horas antes do fluxo menstrual e duram cerca de 48 horas, presentes desde os 14 anos e sem piora progressiva. Ciclos regulares de 29 dias, fluxo de 4 dias, sem dispareunia (nunca teve relação sexual), sangramento intermenstrual ou sintomas urinários e intestinais. Exame físico geral e abdominal sem alterações; genitália externa normal, sem sinais de obstrução do trato de saída. Assinale a conduta inicial mais apropriada.
O quadro é típico de dismenorreia primária: início 1 a 2 anos após a menarca, dor limitada ao período perimenstrual, ciclos ovulatórios regulares e exame normal — não exige exame de imagem para iniciar tratamento. A primeira linha são os AINEs (inibidores da síntese de prostaglandinas), iniciados antes ou no começo do fluxo, com reavaliação em 3 ciclos. Ressonância de pelve não é exame inicial e adenomiose é excepcional nessa idade. Laparoscopia é reservada à falha terapêutica com suspeita de endometriose, não ao diagnóstico inicial. O contraceptivo combinado é alternativa de primeira linha válida (sobretudo se houver desejo contraceptivo), mas não é comprovadamente superior aos AINEs — a afirmação de superioridade é o erro.
Paciente de 44 anos, com três gestações e três partos, refere dismenorreia progressiva há 2 anos, associada a aumento do volume menstrual e, nos últimos 8 meses, dispareunia. Ao exame, útero aumentado cerca de duas vezes, de consistência amolecida e doloroso à palpação. Ultrassonografia pélvica: útero heterogêneo, com focos hiperecogênicos puntiformes em meio à trama miometrial, endométrio de 8 mm, ovários sem alterações. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
O conjunto é o retrato clássico da adenomiose: mulher acima dos 35 a 40 anos, multípara, com sangramento menstrual volumoso progressivo somado a dismenorreia importante, útero globalmente aumentado, amolecido e doloroso, e ultrassom com miométrio heterogêneo e focos hiperecogênicos puntiformes. A adenomiose é o A do PALM-COEIN e uma das causas intrauterinas de dismenorreia secundária. Chamar de dismenorreia primária tardia é impossível por definição cronológica e de conteúdo: a primária começa 6 a 12 meses após a menarca, é não progressiva e exige AUSÊNCIA de anormalidade pélvica — aqui há útero alterado ao exame e à imagem. O leiomioma submucoso erra o padrão do útero e da imagem: ele dá útero aumentado e NODULAR, de consistência endurecida, com imagens nodulares delimitadas, e esse subtipo é o que mais sangra, com endométrio distorcido. A doença inflamatória pélvica crônica exigiria dor à mobilização do colo, corrimento, febre ou antecedente infeccioso, e não explica o miométrio heterogêneo. E a estenose cervical cursa com dismenorreia por dificuldade de escoamento, mas com fluxo tipicamente reduzido ou hematometra, não com aumento do volume menstrual, e não altera a textura miometrial.
Adolescente de 17 anos com dismenorreia primária e desejo de iniciar contracepção. Não tem contraindicação a estrogênio. Sobre o tratamento hormonal da dismenorreia nessa faixa etária, segundo os protocolos da FEBRASGO, assinale a alternativa correta.
Os protocolos colocam anti-inflamatórios e contracepção hormonal lado a lado como primeira linha; o tratamento hormonal pode ser iniciado com combinado (oral, injetável, transdérmico ou vaginal) ou progestágeno isolado, respeitados os critérios de elegibilidade da OMS, e para adolescentes recomenda-se o regime estendido, para reduzir a sintomatologia. Para quem também necessita de anticoncepção, o dispositivo intrauterino medicamentoso é opção no tratamento da dismenorreia. Apontar o análogo do GnRH como primeira escolha inverte a posição do fármaco: em menores de 18 anos ele deve ser EVITADO pelo risco sobre a formação e a densidade mineral óssea; quando indispensável, usa-se por 6 meses em quem tem diagnóstico definitivo de endometriose, com posterior troca de método e terapia de adição hormonal se precisar ser mantido. Dizer que o tratamento hormonal está contraindicado antes dos 18 anos é falso: adolescente tem direito a contracepção e a tratamento hormonal, sem exigência de idade mínima nem de acompanhamento obrigatório de responsável. Eleger o DIU de cobre confunde os dois dispositivos: o de cobre tende a AUMENTAR fluxo e cólica, sobretudo nos primeiros três a seis meses, e figura entre as causas intrauterinas de dismenorreia secundária; quem reduz dor e sangramento é o de levonorgestrel. Exigir laparoscopia prévia contraria toda a lógica do tema — ela é último recurso, depois de esgotadas as opções de tratamento, e não pré-requisito para tratar.
Em uma unidade básica de saúde, a médica deseja prescrever anti-inflamatório não hormonal para dismenorreia primária utilizando medicamento disponível na farmácia da própria unidade, conforme a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) 2024. Qual das opções abaixo está contemplada no Componente Básico da Assistência Farmacêutica?
A Rename 2024 lista ibuprofeno no Componente Básico da Assistência Farmacêutica em cinco apresentações — 200 mg, 300 mg e 600 mg em comprimido, 600 mg em cápsula e suspensão oral de 50 mg/mL —, sob o código ATC M01AE01. É o anti-inflamatório da farmácia básica e, portanto, a resposta em vinheta de UBS. Nimesulida, diclofenaco e piroxicam não constam da Rename 2024 em nenhuma linha, embora os três apareçam no Quadro 8 dos Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, de 2016 — é justamente esse descompasso entre um protocolo de 2016 e a lista de medicamentos de 2024 que a alternativa explora. O naproxeno é a armadilha mais fina: ele CONSTA da Rename 2024, em comprimidos de 250 mg e 500 mg, mas no Componente ESPECIALIZADO (ATC M01AE02), cuja dispensação segue lógica diferente da farmácia básica — o erro da alternativa está na coluna, não no fármaco. Para completar a prescrição, paracetamol 500 mg e dipirona 500 mg também estão no Componente Básico e podem ser associados como analgésicos.
Adolescente de 15 anos é levada à consulta por cólica menstrual incapacitante. A mãe relata que a primeira menstruação, aos 12 anos, já veio com dor intensa, e que a dor piorou a cada ano, com três dias de repouso no leito por ciclo. Já usou anti-inflamatórios em esquema correto, iniciados no dia anterior ao fluxo, sem controle. Em prontuário consta agenesia renal esquerda. Inspeção da genitália externa normal, hímen íntegro e perfurado; ciclos regulares. Qual conjunto de dados desta história é o que mais fortemente afasta o diagnóstico de dismenorreia primária?
A dismenorreia primária depende de ciclos ovulatórios e por isso se instala 6 a 12 meses APÓS a menarca; dor grave já na primeira menstruação é, portanto, cronologicamente incompatível com ela. Some-se a piora progressiva — a primária é caracteristicamente não progressiva — e a anomalia congênita renal, que os protocolos da FEBRASGO listam nominalmente entre os achados que puxam a suspeita para causa secundária, porque o desenvolvimento renal e o ducto de Müller são vizinhos e as malformações costumam vir juntas. Apontar a intensidade da dor e os dias de repouso é o erro conceitual mais comum do tema: intensidade e etiologia são eixos independentes, e os mesmos documentos que citam dor grave como bandeira registram que cerca de 15% das adolescentes descrevem a dor como grave enquanto a primária segue sendo a maioria dos casos — gravidade manda investigar, não diagnostica. Apoiar-se em ciclos regulares e hímen íntegro inverte o raciocínio: nenhum dos dois afasta anomalia obstrutiva com hemivagina bloqueada, em que o lado pérvio menstrua normalmente. Menarca aos 12 anos e 3 dias de dor são dados compatíveis com a primária (a menarca nessa idade é fator associado, e 3 dias cabem na faixa de 8 a 72 horas). E citar o uso prévio de anti-inflamatórios com ausência de dispareunia confunde falha terapêutica com ausência de sintoma: a falha de tratamento bem conduzido é bandeira vermelha, mas a ausência de dispareunia não afasta nada, sobretudo em adolescente sem vida sexual.
Médico atende adolescente de 16 anos com dismenorreia primária e decide associar analgésico ao anti-inflamatório. Considerando a apresentação de paracetamol padronizada na Rename 2024 (comprimido de 500 mg) e a dose máxima diária estabelecida na bula registrada na Anvisa, qual é o número máximo de comprimidos que a paciente pode tomar em 24 horas?
A bula registrada na Anvisa fixa dose diária máxima de 4.000 mg de paracetamol, administrada de forma fracionada, sem exceder 1.000 mg por tomada, em intervalos de 4 a 6 horas. Com o comprimido de 500 mg que a Rename 2024 padroniza no Componente Básico, 4.000 mg correspondem a exatamente 8 comprimidos em 24 horas. A conta importa porque quadros de posologia costumam publicar dose por tomada e intervalo sem publicar o teto diário: um quadro que ofereça 'até 1.000 mg a cada 4 horas' autoriza, se lido pelos extremos, seis tomadas de 1.000 mg — 6.000 mg, uma vez e meia o máximo, ou 12 comprimidos de 500 mg, que é justamente o resultado da leitura sem teto. Os valores de 4, 6 e 10 comprimidos correspondem a 2.000, 3.000 e 5.000 mg: os dois primeiros ficam abaixo do máximo autorizado e o último o ultrapassa. Vale ainda o alerta prático: o paracetamol é analgésico e antipirético, não anti-inflamatório, e a própria revisão Cochrane o trata como comparador, não como membro da classe — anti-inflamatórios foram superiores a ele no alívio da dismenorreia.
Sobre a eficácia dos anti-inflamatórios não hormonais na dismenorreia, a revisão sistemática Cochrane que reuniu 80 ensaios randomizados com 5.820 mulheres e comparou 20 fármacos diferentes concluiu que:
A revisão encontrou razão de chances de 4,37 (IC 95% 3,76 a 5,09, 35 ensaios) para alívio moderado ou excelente da dor com anti-inflamatório contra placebo — em termos absolutos, se 18% das mulheres com placebo alcançam esse alívio, entre 45% e 53% das que tomam anti-inflamatório o alcançam. Contra paracetamol, os anti-inflamatórios foram superiores, com razão de chances de 1,89 (IC 95% 1,05 a 3,43), embora com apenas três ensaios. Não houve evidência de superioridade de nenhum anti-inflamatório individual sobre os demais, e os efeitos adversos aumentaram de forma significativa: razão de chances de 1,29 (1,11 a 1,51) para efeitos gerais, 1,58 (1,12 a 2,23) para gastrintestinais e 2,74 (1,66 a 4,53) para neurológicos. Dizer que foram equivalentes ao paracetamol com efeitos adversos iguais aos do placebo erra nas duas metades. Eleger o ácido mefenâmico como superior inventa uma hierarquia que a revisão nega — e é a mesma razão pela qual a escolha do fármaco se faz por disponibilidade, tolerância e custo. Colocar os inibidores seletivos da COX-2 como mais eficazes e mais bem tolerados inverte o achado: nos dois estudos que os compararam (etoricoxibe e celecoxibe) com os não seletivos, não houve evidência de vantagem. E negar diferença em relação ao placebo contraria o resultado principal.
Adolescente de 16 anos, sem vida sexual, comparece à unidade básica de saúde queixando-se de cólica menstrual. Menarca aos 12 anos; a dor começou cerca de um ano depois, localiza-se no baixo ventre com irradiação para as coxas, inicia-se no primeiro dia do sangramento e dura aproximadamente dois dias, acompanhada de náusea. Os ciclos são regulares, com 4 dias de fluxo e sem sangramento intermenstrual. Refere usar ibuprofeno 400 mg apenas quando a dor se torna intensa, geralmente duas vezes no pior dia, com alívio parcial. Exame abdominal e inspeção da genitália externa sem alterações. Qual é a conduta mais adequada?
O caso é o retrato da dismenorreia primária: início 6 a 12 meses após a menarca (quando os ciclos passam a ser ovulatórios), dor no primeiro dia do fluxo, duração dentro da faixa de 8 a 72 horas, cortejo de náusea, ciclos regulares e exame normal. O que existe não é falha de medicamento, e sim falha de esquema: o anti-inflamatório bloqueia a ciclo-oxigenase e impede a SÍNTESE de prostaglandina, mas não desfaz a que já foi liberada — tomado no auge da cólica, trabalha contra o próprio mecanismo. A conduta é prescrevê-lo em horário fixo, começando no primeiro dia do fluxo ou 1 a 2 dias antes, com as refeições, mantido por alguns dias (3 a 5 dias, pela FEBRASGO 2025; durante a menstruação e evitando ultrapassar 7 dias, pelo protocolo do Ministério da Saúde de 2016). Erra porque história e exame físico bastam no quadro típico, sem bandeira de causa secundária; imagem entra na falha terapêutica ou diante de sinal de alarme. Erra duas vezes: a revisão Cochrane não encontrou evidência de que os inibidores seletivos da COX-2 fossem mais eficazes ou mais toleráveis que os não seletivos, e a FEBRASGO os desaconselha na adolescência pelo risco cardiovascular de uso prolongado. Erra porque, em adolescente sem sexarca com história típica, o exame ginecológico interno pode ser adiado — o que não se adia é a inspeção da genitália externa. Erra na hierarquia: anti-inflamatórios e contraceptivos hormonais são ambos primeira linha, mas nesta paciente, que não pede contracepção e cujo anti-inflamatório nunca foi usado corretamente, corrigir o esquema vem antes de hormonizar.
Adolescente de 16 anos vem à reconsulta após três ciclos usando anti-inflamatório não hormonal em esquema adequado, iniciado no dia anterior ao fluxo e mantido por 4 dias, com boa adesão, e mais três ciclos com contraceptivo hormonal combinado em regime estendido. Mantém dismenorreia intensa, com absenteísmo escolar. Exame físico sem alterações. Qual é a conduta e a principal hipótese a ser investigada?
Falha de anti-inflamatório em esquema correto somada a falha de tratamento hormonal, com adesão verificada, é exatamente o gatilho que os protocolos definem para deixar o tratamento empírico e investigar causa orgânica — a edição de 2021 cronometra três meses de cada modalidade, e a de 2025 apenas exige a falha das duas. A investigação segue por imagem: ultrassonografia pélvica ou transvaginal, conforme a vida sexual, ou ressonância magnética; e a hipótese que encabeça a lista é endometriose, a causa mais comum de dismenorreia secundária na adolescência, descrita em 25% a 38% das adolescentes com dor pélvica crônica. Manter o mesmo esquema por mais seis meses ignora a falha documentada e desperdiça mais um semestre de absenteísmo escolar. Indicar laparoscopia agora pula uma etapa: ela é último recurso, depois de esgotadas as opções de tratamento e com a imagem já realizada — no protocolo de 2021 vinha após imagem sem etiologia identificada. Pedir CA-125 é o erro clássico do tema vizinho: nenhum biomarcador sérico, ele incluído, é recomendado para diagnosticar ou afastar endometriose. E associar opioide fraco introduz uma classe expressamente não recomendada em adolescentes pelo risco de dependência, e ainda mantém a paciente sem diagnóstico.
Mulher de 23 anos inseriu dispositivo intrauterino de cobre há 2 meses e retorna à unidade básica queixando-se de cólica menstrual bem mais intensa do que antes do método, com fluxo também mais volumoso. Nega febre, corrimento e dor fora do período menstrual. Deseja manter o dispositivo. Considerando as causas de dismenorreia secundária, qual é a conduta?
O dispositivo de cobre aumenta volume menstrual e cólica, sobretudo nos primeiros três a seis meses, mas o protocolo de contracepção de longa duração manda, antes de tranquilizar, afastar doença inflamatória pélvica, gestação ectópica, abortamento, perfuração e expulsão parcial. Feita essa varredura e sem achado, trata-se o sintoma e mantém-se o método. Retirar o dispositivo no segundo mês descarta contracepção eficaz por um efeito que tende a atenuar. Tranquilizar sem avaliar pula exatamente a etapa que o documento exige e é o modo de perder uma complicação. Antibiótico empírico sem febre, corrimento ou dor à mobilização do colo trata doença não caracterizada. E a videolaparoscopia é último recurso, nunca resposta ao segundo mês de método.
Uma médica cogita prescrever piroxicam para dismenorreia primária e vai conferir a bula aprovada antes de escrever a receita. Qual é o esquema autorizado na condição aguda e a ressalva que a própria bula faz para essa indicação?
A bula aprovada admite, na condição aguda, 40 mg em dose única nos dois primeiros dias e depois 20 mg por dia por mais 1 a 3 dias, no máximo 140 mg no episódio, e adverte que o piroxicam não deve ser tratamento de primeira escolha da dismenorreia quando um anti-inflamatório está indicado. O esquema de 20 mg de 12 em 12 horas por 7 dias vem de um protocolo nacional de 2016 e entrega até 280 mg por ciclo, o dobro do que a bula autoriza, num fármaco de meia-vida longa que a própria bula pede em dose única diária. Manter 40 mg duas vezes ao dia durante todo o fluxo multiplica ainda mais a exposição. Estender por 14 dias contraria a duração prevista, e o protetor gástrico não é exigência escrita ali. E apresentar o fármaco como o mais seguro da classe inverte o alerta da bula.
Adolescente de 15 anos, sem sexarca, é levada à consulta por cólica menstrual intensa desde a primeira menstruação, com piora a cada ciclo e fluxo escasso. A inspeção da genitália externa é normal, com hímen perfurado. Ainda no exame físico, qual é o passo que a orientação nacional indica para procurar obstrução do trato de saída?
A inspeção da genitália externa resolve sozinha o hímen imperfurado ou microperfurado; quando ela vem normal e a suspeita de obstrução persiste, o passo seguinte descrito no protocolo é introduzir um swab no canal vaginal, manobra que identifica o septo vaginal transverso sem exigir toque nem espéculo. O toque bimanual em adolescente sem sexarca com história típica pode ser adiado e não é a manobra que localiza o septo. O espéculo de adulta é desproporcional ao caso e nada acrescenta ao que o swab já responde. Massa hipogástrica pode surgir na obstrução com acúmulo de sangue, mas é achado tardio e inconstante. E a distância anogenital não integra a avaliação de anomalia obstrutiva do trato genital.
Paciente de 27 anos com dismenorreia intensa desde a menarca, agora acompanhada de dor pélvica acíclica e piora progressiva, sem resposta a anti-inflamatórios e anticoncepcional combinado por seis meses. Qual o próximo passo?
Dismenorreia que muda de padrão — perde a relação estrita com o fluxo, torna-se progressiva e deixa de responder a anti-inflamatório e contraceptivo combinado — deixa de se comportar como primária e exige investigação de causa secundária, sobretudo endometriose. O passo seguinte é imagem dirigida por examinador experiente, com ajuste terapêutico (progestágeno contínuo, dienogeste) ou avaliação cirúrgica conforme o achado. Insistir no mesmo esquema por mais um ano é a inércia que atrasa o diagnóstico em vários anos nessas pacientes. O marcador tumoral não decide nada aqui, e rotular como psicogênica sem investigação é erro grave, ainda que a abordagem da dor crônica se beneficie de suporte multidisciplinar.
Mulher de 36 anos com adenomiose confirmada, sangramento menstrual volumoso e dismenorreia intensa. Deseja preservar o útero e não pretende engravidar nos próximos anos. Qual a melhor opção terapêutica inicial?
O dispositivo intrauterino com levonorgestrel é a primeira linha para adenomiose sintomática em quem quer preservar o útero: reduz o volume menstrual de forma marcante, controla a dismenorreia por atrofia do endométrio ectópico e tem efeito prolongado com baixa exposição sistêmica. A histerectomia resolve definitivamente, mas é reservada a falha terapêutica ou prole completa com desejo de solução definitiva. Ácido tranexâmico sozinho ataca só o volume e deixa a dor sem tratamento. Análogo de GnRH em uso indefinido causa hipoestrogenismo com perda óssea e serve como ponte, não como terapia crônica isolada. A embolização é alternativa em casos selecionados, não a escolha inicial.
Paciente de 39 anos com suspeita clínica de adenomiose realiza ressonância magnética de pelve. Qual achado sustenta o diagnóstico?
O marcador de imagem da adenomiose é a alteração da zona juncional: espessamento acima de 12 mm (ou aumento focal com relação anormal à espessura miometrial total) e focos de alto sinal em T2, que correspondem a ilhas de tecido endometrial ectópico e microcistos. Nódulo delimitado com pseudocápsula descreve leiomioma — o diferencial mais importante e o distrator mais tentador, já que as duas condições coexistem com frequência. Lesão pediculada com vaso nutridor único é pólipo endometrial; massa anexial com papilas levanta neoplasia ovariana; coleção septada em fundo de saco sugere processo inflamatório ou abscesso.
Adolescente de 15 anos, menarca aos 13, refere cólicas intensas nas primeiras 48 horas do fluxo desde os ciclos iniciais, sem dispareunia, com exame ginecológico externo normal e ultrassonografia pélvica sem alterações. Qual a conduta?
Dismenorreia que começa com os primeiros ciclos ovulatórios, dura os primeiros dias do fluxo e ocorre com exame e imagem normais é primária, mediada por prostaglandinas endometriais — daí a eficácia dos anti-inflamatórios não esteroidais iniciados no começo do fluxo ou pouco antes, com contraceptivo hormonal como segunda linha ou opção conjunta. Partir para laparoscopia é o excesso mais tentador em quem lembra que endometriose pode começar na adolescência, mas ela se investiga quando há dor refratária ao tratamento clínico, dismenorreia progressiva, dispareunia ou achados de exame. Análogo de GnRH em adolescente com ganho de massa óssea em curso é inadequado como teste inicial.
Mulher de 42 anos, multípara, refere dismenorreia progressiva há quatro anos e sangramento menstrual volumoso com coágulos. Ao exame, útero aumentado difusamente, de consistência amolecida, doloroso à mobilização, sem nódulos definidos. Qual a hipótese mais provável?
Útero globoso, aumentado de forma difusa, amolecido e doloroso em multípara de mais de 40 anos, com dismenorreia secundária progressiva e sangramento aumentado, é a descrição de livro da adenomiose — invasão do miométrio por glândulas e estroma endometriais. A leiomiomatose é o distrator mais forte porque também aumenta o útero e o volume menstrual, mas costuma dar contorno irregular e consistência endurecida, com nódulos palpáveis. Doença inflamatória pélvica crônica cursa com dor não cíclica, dispareunia profunda e história infecciosa. Pólipo dá sangramento intermenstrual sem alterar o volume uterino, e a síndrome dos ovários policísticos causa oligomenorreia, não dismenorreia com fluxo aumentado.
Mulher de 26 anos com dismenorreia intensa recebe contraceptivo combinado em regime contínuo, mas mantém dor incapacitante após seis meses de uso correto. Ultrassonografia transvaginal normal. Qual o próximo passo mais adequado?
Falha do tratamento clínico bem conduzido em dismenorreia é critério para investigar causa secundária, sobretudo endometriose, com ultrassonografia com preparo intestinal ou ressonância dirigida, já que o exame transvaginal de rotina não afasta doença profunda nem lesões peritoneais. A conduta seguinte inclui trocar o esquema hormonal, geralmente para progestagênio contínuo, e discutir cirurgia conforme os achados. Insistir no mesmo esquema por mais um ano prolonga a dor sem responder à pergunta. Histerectomia em paciente jovem, sem diagnóstico e sem prole definida, é desproporcional. Antidepressivo isolado ou suspender tudo abandonam o tratamento da causa.
Qual característica clínica melhor diferencia dismenorreia secundária de primária?
A dismenorreia primária começa logo depois que os ciclos se tornam ovulatórios, é limitada aos primeiros dias do fluxo, responde a anti-inflamatório e frequentemente traz náusea, cefaleia e diarreia por ação sistêmica das prostaglandinas. A secundária tem causa orgânica, aparece anos após a menarca, piora com o tempo e tende a ultrapassar o período menstrual, acompanhada de dispareunia, sangramento anormal ou dor pélvica crônica. Os distratores descrevem todos, um a um, os traços da primária, e testam se o aluno reconhece que a diferença central é temporal e evolutiva, não a intensidade da dor.
Adolescente de 16 anos refere cólica menstrual iniciada cerca de um ano após a menarca, concentrada no primeiro dia do fluxo e acompanhada de náuseas. Não há piora progressiva, dor fora da menstruação, dispareunia, disúria ou disquezia cíclicas. Ainda não fez tratamento adequado. Avaliação clínica e ultrassonografia não mostram alterações. Qual é a conduta inicial?
A história é compatível com dismenorreia primária: cólica ligada ao início da menstruação, iniciada cerca de um ano após a menarca, sem progressão ou outros sinais de causa secundária. AINE, iniciado no começo da dor ou pouco antes do fluxo previsível, e tratamento hormonal são opções de primeira linha, conforme contraindicações e preferências. Dor desde a primeira menstruação é um sinal atípico e não deve ser usada para confirmar forma primária. Persistência apesar de tratamento adequado por três a seis meses ou aparecimento de sinais de alerta exige investigação de causas secundárias, incluindo endometriose; ultrassonografia normal não a exclui.
Sobre o mecanismo da dismenorreia primária, assinale a alternativa correta.
A luteólise reduz a progesterona, desestabiliza os lisossomos endometriais, libera fosfolipase e ácido araquidônico, e a via da cicloxigenase gera prostaglandina F2-alfa, que promove contrações uterinas intensas, vasoconstrição e isquemia. Isso explica por que o anti-inflamatório não esteroidal funciona e por que ele deve começar antes ou no início do fluxo. A explicação por implantes ectópicos engana porque descreve a endometriose, que é causa de dismenorreia secundária; na primária, por definição, não existe doença pélvica identificável.
Mulher de 30 anos com dismenorreia secundária tem ultrassonografia com útero de 12 cm, globoso, com assimetria entre paredes, ilhas anecoicas miometriais e estriações lineares subendometriais em leque, além de sangramento menstrual volumoso. Qual o diagnóstico?
Útero globoso e aumentado, assimetria entre as paredes anterior e posterior, cistos miometriais e as estriações lineares subendometriais em leque compõem os critérios ultrassonográficos de adenomiose, que explica ao mesmo tempo a dismenorreia secundária e o sangramento volumoso. O leiomioma engana por também aumentar o útero, mas produz nódulo de contorno definido com sombra acústica em bordas, e não a infiltração difusa descrita. Endometrioma seria uma imagem anexial em vidro fosco, fora do miométrio, e o pólipo não aumenta o volume uterino nessa magnitude.
Paciente de 19 anos com dismenorreia primária não obteve alívio adequado com paracetamol. Não deseja contracepção no momento e não tem contraindicações. Qual a conduta de primeira linha?
O anti-inflamatório não esteroidal é a primeira linha porque bloqueia a cicloxigenase e reduz a produção de prostaglandinas, e funciona muito melhor quando iniciado antes de a cascata se instalar, em horários fixos e não por demanda. O contraceptivo combinado é opção igualmente eficaz, mas se torna a escolha preferencial quando a paciente também deseja contracepção, o que não é o caso. Indicar laparoscopia de saída engana quem acha que dor forte exige investigação invasiva: em quadro típico com exame e imagem normais, a videolaparoscopia é passo tardio, não inicial.
Qual achado, na avaliação de uma paciente com dismenorreia, mais fortemente sugere causa secundária e obriga investigação adicional?
Dor que extrapola a janela menstrual, é progressiva e vem com dispareunia profunda desloca o raciocínio para causa secundária, sobretudo endometriose e adenomiose. Náusea, cefaleia e diarreia enganam por darem aparência de gravidade, mas são efeitos sistêmicos das prostaglandinas e fazem parte do quadro típico da forma primária. Início 6 a 12 meses após a menarca e boa resposta ao anti-inflamatório apontam na direção oposta, porque coincidem com a instalação dos ciclos ovulatórios e com o mecanismo prostaglandínico.
Qual das medidas abaixo NÃO tem respaldo como tratamento da dismenorreia primária?
A dilatação cervical de rotina é procedimento sem eficácia demonstrada e traz risco de incompetência istmocervical e sinéquias, sendo hoje abandonada nessa indicação. As demais opções têm base fisiopatológica clara: o anti-inflamatório reduz a síntese de prostaglandinas, os métodos hormonais tornam o endométrio atrófico e diminuem sua produção, e calor local com exercício regular têm evidência de benefício modesto porém real. A ideia de que a cólica vem de obstrução ao escoamento é justamente a explicação antiga que sustentava a dilatação e continua enganando.
Adolescente de 14 anos apresenta dismenorreia intensa desde a primeira menstruação, refratária a anti-inflamatório, com dor unilateral e massa palpável em fossa ilíaca direita. A ultrassonografia mostra útero didelfo com hematometra à direita e agenesia renal ipsilateral. Qual o diagnóstico?
Dismenorreia que já nasce grave desde a menarca, unilateral, com massa palpável e útero didelfo associado a agenesia renal do mesmo lado, descreve obstrução de um dos hemitratos genitais, uma anomalia mülleriana que retém sangue e cursa quase sempre com malformação do trato urinário, porque ductos de Müller e sistema mesonéfrico se desenvolvem juntos. Chamar de dismenorreia primária grave é o erro que atrasa a cirurgia e favorece endometriose por menstruação retrógrada. A dor cíclica desde a menarca, e não aguda, afasta torção e apendicite.
Adolescente de 15 anos refere cólica em cólica suprapúbica que começa poucas horas antes do fluxo e dura cerca de 48 horas, presente desde 6 meses após a menarca, associada a náusea e cefaleia. Exame ginecológico e ultrassonografia sem alterações. Qual o diagnóstico?
Dor que se inicia 6 a 12 meses após a menarca, quando os ciclos passam a ser ovulatórios, começa horas antes do fluxo, dura 1 a 3 dias e vem acompanhada de sintomas sistêmicos como náusea e cefaleia é a apresentação típica da dismenorreia primária, mediada por prostaglandinas endometriais. A endometriose engana quem associa cólica intensa a doença orgânica, mas ela costuma aparecer depois de anos de ciclos indolores, com dor que ultrapassa o período menstrual, dispareunia profunda e exame com achados. Exame e imagem normais reforçam a forma primária.
Estudante de 17 anos falta à escola por 2 dias em todo ciclo menstrual por cólica intensa, com náusea e vômito. Menarca aos 12 anos, ciclos regulares, sem atividade sexual. Exame abdominal sem alterações. Qual a conduta inicial mais adequada?
Em adolescente sem atividade sexual e com quadro típico, o tratamento empírico com anti-inflamatório não esteroidal em horários fixos, começando antes do fluxo, é a conduta inicial, e a resposta terapêutica funciona como prova diagnóstica. A ultrassonografia, quando necessária, pode ser feita por via abdominal ou transretal, sem exigir toque. Pedir laparoscopia de saída engana quem confunde intensidade com gravidade orgânica: a incapacidade é comum na dismenorreia primária e não é, por si, indício de endometriose. Citologia oncótica não tem indicação nessa idade.
Paciente de 22 anos usa anti-inflamatório não esteroidal em altas doses todo mês para dismenorreia e refere epigastralgia e pirose progressivas. Qual a conduta mais adequada?
Quando o efeito adverso gastrointestinal limita o uso mensal do anti-inflamatório, a estratégia muda de eixo: a supressão hormonal contínua reduz a própria produção de prostaglandinas e dispensa a exposição repetida, e a proteção gástrica entra se o anti-inflamatório permanecer. Trocar por ácido acetilsalicílico piora o problema, porque ele é inibidor irreversível da cicloxigenase e tem lesividade gástrica pelo menos comparável. Corticoide não tem papel no tratamento da dismenorreia e agrava o risco gástrico quando somado ao anti-inflamatório.
Jovem de 20 anos com dismenorreia incapacitante usa anti-inflamatório em dose plena por 3 ciclos, sem alívio satisfatório, e deseja contracepção. Qual o próximo passo?
Falha do anti-inflamatório após ciclos adequados indica passar para supressão hormonal, e o contraceptivo combinado em regime contínuo atende os dois objetivos da paciente ao reduzir a proliferação endometrial e, com isso, a produção de prostaglandinas. Trocar por outro anti-inflamatório da mesma classe pode ser tentado uma vez, mas manter a mesma estratégia após três ciclos apenas adia a decisão. O análogo do GnRH é reservado a casos refratários e com diagnóstico estabelecido. O CA-125 não tem acurácia para rastrear endometriose e um valor normal não afasta a doença.
Mulher de 26 anos com dismenorreia incapacitante e sangramento volumoso deseja contracepção de longa duração e melhora da dor. Não há alteração estrutural à ultrassonografia. Qual o método mais adequado?
O sistema intrauterino com levonorgestrel atende simultaneamente aos dois objetivos: contracepção altamente eficaz de longa duração e atrofia endometrial, que reduz o volume do sangramento e a dismenorreia, com amenorreia em parcela relevante das usuárias. O dispositivo de cobre engana quem pensa apenas em duração, pois ele tende a aumentar o volume menstrual e a cólica, agravando exatamente as queixas. A laqueadura é irreversível, não atua sobre a dor nem sobre o sangramento, e seria desproporcional em paciente jovem sem prole definida.
Qual orientação não farmacológica tem evidência de benefício na dismenorreia primária e deve integrar o plano terapêutico?
Calor local tem eficácia comparável à de analgésicos simples em ensaios clínicos, provavelmente por vasodilatação e redução da isquemia miometrial, e o exercício aeróbico regular reduz a intensidade e a duração da dor ao longo dos ciclos. Recomendar repouso absoluto e suspender atividade física engana por parecer cuidado, mas contraria a evidência e reforça a incapacidade e o absenteísmo. Duchas vaginais não têm efeito sobre a dor e ainda desequilibram a microbiota, aumentando o risco de vaginose bacteriana.
Mulher de 42 anos, multípara, com sangramento menstrual volumoso e dismenorreia progressiva há 4 anos, tem útero aumentado, globoso e amolecido ao exame. A ressonância magnética mostra zona juncional de 15 mm com focos hiperintensos em T2 no miométrio. Qual o diagnóstico?
O espessamento da zona juncional acima de 12 mm, com focos hiperintensos em T2 correspondentes a ilhas de endométrio ectópico dentro do miométrio, é o critério de referência para adenomiose na ressonância, e explica o útero globoso e amolecido com sangramento volumoso e dismenorreia. A leiomiomatose engana pelo aumento uterino, mas produz nódulos de contorno definido e sinal baixo em T2, e não infiltração difusa. A endometriose peritoneal não altera a zona juncional.
Mulher de 25 anos com dismenorreia secundária de instalação recente após cauterização cervical relata dor em cólica intensa nos dias que antecedem o fluxo, com escape escasso e escuro, seguido de alívio quando o fluxo se estabelece. Qual o mecanismo mais provável?
A dor que precede o fluxo, com escape escasso e escurecido e alívio quando o sangue finalmente escoa, descreve obstrução parcial do canal com retenção temporária e distensão uterina, mecanismo compatível com estenose após procedimento cervical. A endometriose é o diferencial mais tentador na dismenorreia secundária, mas produz dor que acompanha e ultrapassa o fluxo, com dispareunia profunda, e não esse padrão de alívio imediato ao escoamento.
Sobre a ultrassonografia transvaginal no diagnóstico de adenomiose, qual achado NÃO faz parte dos critérios descritos?
O nódulo hipoecoico bem delimitado, com sombra nas bordas e vascularização periférica, descreve leiomioma, e não adenomiose; essa é justamente a confusão que a questão cobra, porque as duas doenças aumentam o útero e sangram. Os critérios de adenomiose refletem infiltração difusa: assimetria de paredes, cistos miometriais, estriações subendometriais em leque, interface mal definida, útero globoso e vascularização que atravessa a lesão em vez de contorná-la.
Qual complicação pode decorrer da retenção prolongada de sangue menstrual por obstrução do trato genital?
A obstrução aumenta o refluxo menstrual pelas tubas, favorecendo o desenvolvimento de endometriose, e o sangue retido pode infectar-se, gerando piométrio, que se manifesta com febre e secreção purulenta após a desobstrução. Atribuir insuficiência ovariana à compressão é raciocínio mecânico sem base, e a retenção não causa carcinoma de colo, cuja etiologia está ligada à infecção persistente por papilomavírus humano de alto risco.
Mulher de 41 anos com adenomiose e sangramento volumoso será submetida a histerectomia. Qual informação sobre os ovários deve orientar a decisão cirúrgica?
Retirar ovários funcionantes em mulher na pré-menopausa sem indicação oncológica antecipa a menopausa e associa-se a maior mortalidade cardiovascular, osteoporose e sintomas vasomotores; a preservação é a conduta preferida, discutida com a paciente. Realizar ooforectomia de rotina em nome da prevenção do câncer de ovário é o erro clássico, cuja relação entre risco e benefício não se sustenta fora de mutação genética. A adenomiose é curada pela retirada do útero, independentemente dos ovários.
Mulher de 37 anos com adenomiose, sangramento volumoso e desejo de preservar o útero. Qual a opção de tratamento clínico com melhor evidência?
O sistema intrauterino com levonorgestrel é a opção conservadora de melhor evidência na adenomiose sintomática, atuando localmente com atrofia endometrial, redução expressiva do fluxo e melhora da dismenorreia, com boas taxas de continuidade. Estrogênio isolado agravaria o quadro por estimular o tecido doente. O antifibrinolítico é usado apenas durante o sangramento e não tem indicação contínua, com risco trombótico desnecessário, e o danazol saiu de uso pelos efeitos androgênicos.
Qual é a conduta no tratamento da estenose cervical com hematometra sintomática?
O tratamento é a desobstrução, com dilatação cervical e drenagem, idealmente com controle ultrassonográfico ou histeroscópico para reduzir o risco de falso trajeto e perfuração, seguida de estratégias para prevenir a reestenose. Indicar histerectomia de saída é desproporcional e ignora uma solução simples. A supressão hormonal para induzir amenorreia pode ser uma medida adjuvante em casos selecionados, mas não resolve a coleção já formada nem trata a obstrução.
Mulher de 44 anos com adenomiose, sangramento volumoso e dismenorreia refratária ao tratamento clínico, com prole constituída e sem desejo de novas gestações. Qual o tratamento definitivo?
A adenomiose está no miométrio, e a histerectomia é o único tratamento definitivo, adequado quando a prole está constituída e o tratamento clínico falhou. A ablação endometrial engana por ser menos invasiva, mas atinge apenas a camada superficial e não alcança os focos profundos, com taxas altas de falha justamente na adenomiose. Miomectomia trata outra doença. Ooforectomia isolada produziria menopausa cirúrgica sem remover a lesão, com todos os ônus e sem a cura.
Adolescente de 15 anos é levada à Unidade Básica de Saúde pela mãe por cólicas menstruais intensas desde a menarca, aos 12 anos, que a fazem faltar à escola um a dois dias por ciclo. A dor inicia poucas horas antes do fluxo, dura até dois dias e melhora parcialmente com compressa morna. Ciclos regulares, fluxo moderado. Nega vida sexual, dispareunia, sangramento intermenstrual ou dor fora do período menstrual. Exame físico geral e abdominal sem alterações. A conduta inicial mais apropriada é:
Dismenorreia com início próximo à menarca, restrita ao período menstrual, com ciclos regulares e exame normal, caracteriza dismenorreia primária, cujo tratamento de primeira linha é o anti-inflamatório não esteroidal iniciado precocemente, podendo-se associar contraceptivo hormonal se houver falha ou desejo contraceptivo. Imagem de pelve não é necessária na apresentação típica e sem sinais de alarme. Doença inflamatória pélvica exige atividade sexual e cursa com dor fora do período menstrual, corrimento e dor à mobilização do colo, ausentes aqui. Laparoscopia é procedimento invasivo, reservado a casos refratários com suspeita de causa secundária.
Mulher, 22 anos, apresenta dismenorreia desde a menarca, com dor em cólica que se inicia poucas horas antes do fluxo e dura 2 dias, sem sintomas fora do período menstrual. Nega dispareunia, disquezia e infertilidade. Exame ginecológico normal, com útero móvel e indolor e anexos livres. Ultrassonografia transvaginal sem alterações. Já usa anti-inflamatório apenas no primeiro dia, com alívio parcial e uso irregular. Qual a conduta inicial mais adequada?
A dismenorreia primária decorre do excesso de prostaglandinas endometriais, e o tratamento inicial é o anti-inflamatório não hormonal iniciado antes do início do fluxo e mantido em horário fixo nos primeiros dias, estratégia mais eficaz que o uso esporádico já tentado; o contraceptivo hormonal é a alternativa quando há falha ou desejo contraceptivo. A videolaparoscopia diagnóstica é invasiva e reservada a dor refratária ao tratamento clínico bem conduzido. O análogo de GnRH é opção de exceção pelo hipoestrogenismo. A ressonância com protocolo para endometriose profunda investiga sintomas como dispareunia e disquezia cíclicas, ausentes. A histerectomia é conduta radical e inaceitável em jovem com exame e imagem normais e sem tentativa terapêutica adequada.
Mulher, 28 anos, refere cólicas menstruais desde a adolescência que, nos últimos dois anos, tornaram-se progressivamente mais intensas, passaram a começar dois dias antes do fluxo e a persistir durante todo o período menstrual. Passou a apresentar dispareunia de profundidade e não melhora mais com anti-inflamatório. Ao toque vaginal, há dor à mobilização uterina e espessamento doloroso em fundo de saco posterior. Qual a conduta mais adequada?
Dor que se intensifica ao longo dos anos, começa antes do fluxo, persiste por todo o período, deixa de responder ao anti-inflamatório e se acompanha de dispareunia e alterações ao toque configura dismenorreia secundária, impondo investigação de causa orgânica, sobretudo endometriose. Manter apenas o anti-inflamatório ignora sinais de alarme já evidentes. Atribuir a piora a fatores emocionais e prescrever ansiolítico é conduta que posterga o diagnóstico e desqualifica a queixa. A histerectomia como resposta à dor sem diagnóstico é desproporcional em mulher de 28 anos. O calor local é medida adjuvante e não substitui a investigação necessária.
Adolescente de 15 anos, com menarca há 2 anos e ciclos regulares, refere cólicas menstruais intensas nos dois primeiros dias do fluxo, que a levam a faltar à escola. PA 106x66 mmHg, FC 74 bpm, T 36,6 °C. Exame abdominal sem alterações; não iniciou atividade sexual. Nega sangramento intermenstrual, dispareunia ou dor pélvica fora do período menstrual. Qual a conduta inicial mais adequada?
A dismenorreia primária é a causa mais comum de dor menstrual na adolescente com ciclos regulares e exame normal, e o tratamento inicial é anti-inflamatório não esteroidal iniciado no começo do fluxo, com contraceptivo hormonal como opção quando há falha ou desejo contraceptivo. Ressonância de pelve e laparoscopia são reservadas a falha terapêutica ou sinais sugestivos de causa secundária. Recomendar apenas repouso e compressas, negando analgesia, mantém prejuízo escolar evitável. O encaminhamento psiquiátrico imediato desconsidera a alta prevalência da dismenorreia primária e invalida a queixa da paciente.
Adolescente de 17 anos tem cólicas limitadas aos primeiros dias da menstruação, desde o início dos ciclos ovulatórios. Não há dor entre ciclos, sintomas progressivos ou achados de doença pélvica. A avaliação é compatível com causa primária. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A ação prostaglandínica explica cólica e resposta a inibição da ciclo-oxigenase. Referência: https://medlineplus.gov/periodpain.html
Adolescente de 17 anos tem cólicas limitadas aos primeiros dias da menstruação, desde o início dos ciclos ovulatórios. Não há dor entre ciclos, sintomas progressivos ou achados de doença pélvica. A avaliação é compatível com causa primária. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor menstrual típica sem evidência de doença orgânica favorece o diagnóstico inicial. Referência: https://medlineplus.gov/periodpain.html
Adolescente de 17 anos tem cólicas limitadas aos primeiros dias da menstruação, desde o início dos ciclos ovulatórios. Não há dor entre ciclos, sintomas progressivos ou achados de doença pélvica. A avaliação é compatível com causa primária. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
Sinais de alarme ou falha terapêutica exigem reavaliar o diagnóstico. Referência: https://medlineplus.gov/periodpain.html
Adolescente de 17 anos tem cólicas limitadas aos primeiros dias da menstruação, desde o início dos ciclos ovulatórios. Não há dor entre ciclos, sintomas progressivos ou achados de doença pélvica. A avaliação é compatível com causa primária. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
O tratamento reduz prostaglandinas e atividade cíclica; persistência importante pede investigação adicional. Referência: https://medlineplus.gov/periodpain.html
Adolescente apresenta cólicas menstruais recorrentes sem sinais de alarme, com avaliação normal e padrão típico de dor primária. Qual hipótese é mais provável?
Não há evidência de causa pélvica secundária. Dor menstrual sem doença pélvica identificada, geralmente iniciada na adolescência, pode ser mediada por prostaglandinas. Referência: https://www.acog.org/womens-health/faqs/dysmenorrhea-painful-periods
Adolescente tem cólicas desde ciclos ovulatórios iniciais, exame e investigação sem doença pélvica e melhora com anti-inflamatório. Qual hipótese é mais provável?
O padrão sem causa estrutural é compatível com dismenorreia primária. Dor menstrual sem doença pélvica identificada, geralmente iniciada na adolescência, pode ser mediada por prostaglandinas. Referência: https://www.acog.org/womens-health/faqs/dysmenorrhea-painful-periods
Pessoa jovem apresenta dor no início da menstruação, sem sinais de doença secundária e com exame normal. Qual hipótese é mais provável?
A relação temporal e ausência de causa identificada apoiam dismenorreia primária. Dor menstrual sem doença pélvica identificada, geralmente iniciada na adolescência, pode ser mediada por prostaglandinas. Referência: https://www.acog.org/womens-health/faqs/dysmenorrhea-painful-periods
Mulher jovem tem dor menstrual cíclica desde a adolescência, sem lesão pélvica identificada e sem progressão ou sinais secundários. Qual hipótese é mais provável?
O quadro favorece dismenorreia primária. Dor menstrual sem doença pélvica identificada, geralmente iniciada na adolescência, pode ser mediada por prostaglandinas. Referência: https://www.acog.org/womens-health/faqs/dysmenorrhea-painful-periods
Ao comparar dismenorreia e síndrome pré-menstrual, qual afirmação evita tratar essas duas apresentações como sinônimos?
Dismenorreia designa dor menstrual; a síndrome pré-menstrual reúne sintomas físicos e emocionais anteriores ao fluxo. Referência: MedlinePlus/NIH. Period Pain. https://medlineplus.gov/periodpain.html
Uma mulher com dismenorreia primária deseja uma medida não medicamentosa para complementar o tratamento. Qual orientação pode ajudar a aliviar a cólica?
Calor local é uma medida de alívio; deve-se evitar temperatura capaz de produzir queimadura. Referência: MedlinePlus/NIH. Period Pain. https://medlineplus.gov/periodpain.html
Na dismenorreia primária, qual sequência explica a dor uterina sem necessidade de uma lesão pélvica estrutural subjacente?
A atividade aumentada das prostaglandinas favorece contrações e redução transitória da perfusão miometrial. Referência: Royal Children’s Hospital. Dysmenorrhoea (2025). https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Dysmenorrhoea/
Além da analgesia inespecífica, qual ação dos anti-inflamatórios não esteroides justifica seu uso no tratamento da dismenorreia primária?
Os anti-inflamatórios diminuem mediadores que favorecem a cólica uterina. Referência: MedlinePlus/NIH. Period Pain. https://medlineplus.gov/periodpain.html
Uma adolescente com dismenorreia primária já avaliada apresenta náuseas e diarreia apenas nos dias de cólica menstrual, sem sinais de alarme. Como interpretar essa associação?
Náuseas, vômitos e diarreia são manifestações associadas possíveis. Referência: Royal Children’s Hospital. Dysmenorrhoea (2025). https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Dysmenorrhoea/
Na avaliação de uma adolescente com quadro típico de dismenorreia primária, sem sinais de alarme, qual princípio orienta a necessidade de exame vaginal interno?
Em adolescentes, o exame vaginal é raramente necessário para o quadro típico e deve ter indicação discutida. Referência: Royal Children’s Hospital. Dysmenorrhoea (2025). https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Dysmenorrhoea/
Na avaliação de dor menstrual em uma adolescente, qual padrão temporal é atípico para dismenorreia primária e favorece investigação de causa secundária?
Dor desde a menarca é um sinal atípico; deve-se considerar, entre outras causas, anomalia obstrutiva do trato reprodutivo. Referência: Royal Children’s Hospital. Dysmenorrhoea (2025). https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Dysmenorrhoea/
Uma paciente elegível para contraceptivo combinado continua com cólicas nos intervalos de pausa. Qual mudança de regime pode ser considerada para reduzir esses episódios?
Esse regime pode reduzir episódios de sangramento por privação e a dor associada. Referência: Royal Children’s Hospital. Dysmenorrhoea (2025). https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Dysmenorrhoea/
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em 7 dias
Recite de cabeça o retrato da dismenorreia primária (quando começa em relação à menarca, quando começa em relação ao fluxo, quanto dura, que intensidade e o adjetivo que mais importa), as bandeiras que mandam investigar causa orgânica e o esquema do anti-inflamatório — quando iniciar, com o quê tomar e por quantos dias. Depois responda: por que o comprimido tomado no auge da cólica não funciona?
em 30 dias
Monte a conduta de três pacientes: adolescente de 16 anos com dor típica que toma ibuprofeno 'quando aperta' (não é falha de droga, é falha de horário); adolescente de 15 anos com dor grave desde a menarca, progressiva, refratária e com agenesia renal (bandeiras → imagem, anomalia mülleriana obstrutiva e endometriose no topo); e mulher de 44 anos com dismenorreia progressiva, sangramento volumoso e útero aumentado e amolecido (adenomiose — capítulo de PALM-COEIN). Depois liste, de memória, quais dos quatro anti-inflamatórios do Quadro 8 de 2016 continuam na Rename 2024 e por que o naproxeno não serve como resposta de farmácia básica.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Adolescente de 16 anos chega à UBS com a mãe por cólica menstrual que a tira da escola. Diz que 'já toma anti-inflamatório e não adianta'. Conduza: caracterize a dor com as perguntas que separam primária de secundária, varra as bandeiras vermelhas, decida se precisa de exame ginecológico interno e de ultrassom — e descubra, antes de trocar o remédio, se o remédio chegou a ser testado. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.