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Amenorreia primária e secundária

Três réguas de idade que não coincidem, duas ordens de exame que convivem no Brasil e um compartimento que nenhuma classificação de anovulação enxerga

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Adolescente de 15 anos é levada à consulta por ainda não ter apresentado a menarca. Ao exame, apresenta desenvolvimento normal de mamas e pelos pubianos. Qual é o termo que define a ausência de menstruação em uma mulher que nunca menstruou? Assinale a alternativa correta.

Como esse tema cai

Este capítulo trata da investigação da amenorreia, e só dela: como se decide que a ausência de menstruação já merece nome, em que ordem os exames entram, o que cada resultado fecha e o que ele apenas estreita. O tema da matriz junta a forma primária e a secundária porque a banca também junta — o mesmo enunciado que descreve uma adolescente que nunca menstruou cobra o raciocínio que uma mulher de trinta anos com ciclos interrompidos exige.

O que fica de fora está de fora de propósito. O tratamento de cada causa encontrada pertence ao capítulo dela: a síndrome dos ovários policísticos tem o seu, com os critérios de Rotterdam; o climatério tem o seu, com o critério temporal dos doze meses; a hiperprolactinemia com descarga papilar e o corte de prolactina do protocolo brasileiro estão no capítulo de fisiologia do ciclo menstrual, que também já mapeia cada pista clínica ao andar do eixo; e as causas obstrutivas aparecem no capítulo de dismenorreia pela dor que provocam. Aqui elas voltam por outra porta — como diagnósticos que se apresentam sem sangramento.

A unidade deste capítulo é o roteiro. Ele existe porque três documentos brasileiros e internacionais em circulação simultânea discordam sobre a idade que define a forma primária, sobre o momento em que a gonadotrofina entra e sobre se os testes dinâmicos ainda se fazem. O aluno que decora um roteiro só acerta enquanto a banca ler o mesmo documento que ele leu.

O que muda decisão

Um sintoma, e três réguas de idade que não coincidem

O glossário do sistema de classificação de distúrbios ovulatórios da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia é explícito ao definir amenorreia: um sintoma, a ausência de sangramento menstrual em menina ou mulher nos anos reprodutivos. Não é diagnóstico, não é doença e não é o nome do compartimento que falhou. A consequência prática aparece na leitura do enunciado: quando a pergunta é qual o diagnóstico mais provável, a resposta nunca é amenorreia — ela é o achado que trouxe a paciente até a pergunta.

A forma secundária tem duas cláusulas no quadro de classificação do protocolo brasileiro de 2025, e elas não são alternativas de estilo. A primeira exige ausência de menstruação por, no mínimo, três ciclos em mulher que menstruava de forma regular. A segunda exige um período total de seis meses quando a paciente relata ciclo irregular. Quem decide qual cláusula vale não é o tempo decorrido, é a regularidade prévia — e é por isso que a primeira pergunta da anamnese é como eram os ciclos antes, não há quanto tempo eles pararam.

O mesmo artigo abre a introdução com uma redação mais curta: ausência de menstruação por três meses consecutivos após a menarca ou em mulher que já tenha tido ciclos menstruais. Para a mulher de ciclos regulares as duas redações coincidem, porque três ciclos de vinte e oito a trinta dias somam perto de três meses. A diferença morde exatamente quem tem intervalos longos: a mulher que menstruava a cada quarenta e cinco dias completa três meses sem sangrar tendo perdido dois ciclos, e o quadro lhe dá seis meses enquanto a introdução já a chamaria de amenorreica. O quadro é a peça que governa, porque é ele que a própria classificação apresenta como critério.

Na forma primária o quadro traz três cláusulas, e a terceira é a que quase ninguém guarda. Vale amenorreia primária a ausência de menstruação após os 13 anos sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, após os 15 anos com desenvolvimento adequado deles, e ainda até três anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isso ocorreu antes dos 10 anos de idade. A terceira cláusula não é redundante nem nasce nas outras duas: ela pode disparar antes.

Vale fazer a conta com duas meninas. A que teve telarca aos nove anos e seis meses fecha os três anos aos doze anos e seis meses, e já está dentro da definição. A que teve telarca aos dez anos e dois meses fica fora da terceira cláusula, porque a telarca não veio antes dos dez, e espera a régua dos quinze. Oito meses de diferença no início das mamas produzem dois anos e meio de diferença no momento em que o rótulo cai — e a idade cronológica, sozinha, não avisa nada disso.

A terceira régua é a que mais circula no Brasil e é a mais antiga. O protocolo de atenção básica do Ministério da Saúde, de 2016, traz na caixa de decisão do seu fluxograma de atraso menstrual os limites de 16 e 14 anos; um roteiro brasileiro de investigação da amenorreia primária publicado em 2018 abre o resumo com a mesma dupla, ausência de menstruação após os 14 anos sem caracteres sexuais secundários ou após os 16 anos com eles. A mesma adolescente de quinze anos com mamas desenvolvidas é amenorreica por um documento e caso de espera por outro.

Cinco compartimentos que somam cem, e a base que a prova esconde

O artigo brasileiro de 2025 reparte as causas da amenorreia secundária em cinco compartimentos. As hipotalâmicas respondem por 35%, e a maioria delas é funcional. A hipófise anterior responde por 17%, com os prolactinomas à frente. As ovarianas são a maioria isolada, com cerca de 40%, e nelas a síndrome dos ovários policísticos e a insuficiência ovariana prematura lideram. As anormalidades do trato genital ficam com cerca de 7%, quase todas aderências intrauterinas e estenose do canal endocervical. Tireoide, suprarrenal e doenças sistêmicas fecham com 1%.

Some: trinta e cinco, mais dezessete, mais quarenta, mais sete, mais um. Cem exatos. A soma fechada é a prova de que os cinco números partilham a mesma base, e a base está escrita na primeira frase — são causas não fisiológicas. Gravidez, lactação e menopausa estão fora da conta. Quem lê quarenta por cento de causa ovariana como quarenta por cento das amenorreias contradiz a conclusão do próprio artigo, que manda sempre considerar a hipótese de gravidez diante de um caso de amenorreia.

Recalcular sobre a população dá a dimensão certa. A prevalência da amenorreia secundária não associada a causas fisiológicas é de aproximadamente 3% a 4%. Aplicando as frações a essa base, as causas ovarianas alcançam de 1,2% a 1,6% das mulheres; as hipotalâmicas, de 1,05% a 1,4%; e as do trato genital, de 0,21% a 0,28%, algo entre duas e três em cada mil. Os sete por cento parecem desprezíveis na fatia e não são desprezíveis no ambulatório: correspondem a cerca de uma em cada catorze investigações que chegam ao fim sem causa fisiológica.

Dentro de cada compartimento a lista importa porque ela é o cardápio dos distratores. No hipotálamo, além da forma funcional, entram doenças inflamatórias ou infiltrativas — linfoma, craniofaringioma, histiocitose de células de Langerhans, sarcoidose — e trauma do sistema nervoso central. Na hipófise, adenomas funcionantes e não funcionantes, craniofaringiomas, meningiomas, cistos, infarto e infiltração. No ovário, doenças autoimunes com infiltrado linfocitário, quimioterapia e radioterapia, pré-mutação do cromossomo X frágil, anormalidades cariotípicas, tumores e causas cirúrgicas. No trato genital, aderências e estenose. Nas sistêmicas, diabetes tipo 1 e doença celíaca aparecem nomeadas.

Duas ordens de exame convivem no Brasil, e elas não param no mesmo lugar

O quadro de exames iniciais do protocolo de 2025 tem quatro linhas e cabe numa coleta: teste de gravidez, gonadotrofina folículo-estimulante, prolactina e tireotrofina. A conclusão do artigo repete a lista, acrescentando que a gravidez já deve estar afastada. A leitura é imediata: gravidez explica tudo; tireotrofina anormal sugere disfunção tireoidiana; prolactina elevada abre hiperprolactinemia; gonadotrofina elevada levanta hipogonadismo hipergonadotrófico. Vale reparar no que a lista não tem: o estradiol não está entre os exames iniciais nem na conclusão do artigo, embora o fluxograma do mesmo texto traga um nó de decisão perguntando se ele está baixo, e a interpretação escrita use a combinação de gonadotrofina reduzida com estradiol reduzido para nomear o hipogonadismo hipogonadotrófico. O quadro e o fluxograma não pedem a mesma coisa, e quem segue apenas o quadro chega ao nó sem o exame que ele exige.

O fluxograma brasileiro de atenção básica ordena diferente. Ele começa por prolactina e tireotrofina apenas. Se ambas vierem normais, o passo seguinte é o teste da progesterona. Se não houver sangramento, vem o teste com estrogênio mais progesterona. E só quando esse segundo teste produz sangramento é que a dosagem de gonadotrofina entra. Para a mulher cujo ovário está falhando, a gonadotrofina é o exame que fecha o caso — e ele está no fim de uma fila.

A conta do tempo é o que transforma a diferença de ordem em diferença de consequência. A nota do próprio fluxograma sugere observar seis meses antes de iniciá-lo. O teste da progesterona usa acetato de medroxiprogesterona de 5 a 10 mg por dia durante 5 a 10 dias, e o sangramento é lido entre 3 e 10 dias após o término, o que consome até vinte dias. O teste seguinte usa etinilestradiol de 30 microgramas com levonorgestrel por 21 dias, mais a espera do sangramento, cerca de um mês. Somados aos cento e oitenta dias iniciais, dão perto de 231 dias, algo como sete meses e três semanas até a primeira dosagem de gonadotrofina.

Pelo outro documento a mesma mulher chega à gonadotrofina no momento em que recebe o nome de amenorreica, por volta dos noventa dias. Como o resultado elevado precisa ser confirmado quatro semanas depois, o rótulo de insuficiência ovariana prematura fica defensável por volta do dia cento e dezoito, cerca de quatro meses. A distância entre confirmar o diagnóstico por um caminho e apenas pedir o exame pelo outro é de cerca de três meses e três semanas.

Duas linhas do tempo paralelas sobre um mesmo eixo em dias. Na de cima, o protocolo de 2025 pede a gonadotrofina no dia 90 e confirma o diagnóstico no dia 118. Na de baixo, o fluxograma da atenção básica encadeia observação de 180 dias, teste da progesterona e teste com estrogênio e progestagênio, e só pede a gonadotrofina no dia 231. Uma chave liga os dois pontos e marca cerca de três meses e três semanas de diferença. — A mesma mulher chega à dosagem de gonadotrofina no dia 118 por um documento e no dia 231 pelo outro — a distância é criada pela ordem dos exames, não pela doença.

Antes de acusar o documento brasileiro de lentidão, é preciso ler o título do item: o fluxograma longo é o da amenorreia secundária sem causa evidente na avaliação clínica inicial. O fluxograma anterior, o da ausência de menstruação com gravidez descartada, desvia para investigação focada qualquer hipótese diagnóstica forte firmada na anamnese e no exame — e sintomas de hipoestrogenismo, fogachos e perda de lubrificação vaginal estão explicitamente na lista que aponta falência ovariana. O atraso só existe para quem chega sem pista.

E é precisamente essa mulher que a nota de rodapé do fluxograma de 2025 descreve. O nó que pergunta se o estradiol está baixo carrega um asterisco avisando que o valor pode ser variável na insuficiência ovariana prematura precoce e na amenorreia hipotalâmica funcional durante a recuperação. Quem depende da pista clínica para encurtar o caminho depende justamente do sinal que ainda não apareceu.

O que a gonadotrofina decide, e o que ela não decide sozinha

Gonadotrofina folículo-estimulante elevada indica que a anormalidade compromete a função ovariana, e abre duas hipóteses: insuficiência ovariana prematura ou disgenesia gonadal. Duas regras vêm coladas a esse resultado e são cobradas com frequência. A primeira: o exame deve ser repetido pelo menos uma vez, após quatro semanas, antes de se atribuir o diagnóstico de insuficiência ovariana prematura. A segunda: em pacientes com idade inferior a 30 anos, o cariótipo deve ser obrigatoriamente solicitado.

A combinação de gonadotrofina reduzida com estradiol reduzido identifica o hipogonadismo hipogonadotrófico e joga a lesão para hipotálamo ou hipófise, sendo a amenorreia hipotalâmica funcional a causa mais comum. Há um segundo passo pouco lembrado: quando esse padrão vem acompanhado de anormalidade em exames séricos não hormonais, como função renal ou hepática, a investigação precisa se voltar para doença crônica. O eixo suprimido pode ser o mensageiro de uma doença sistêmica que ninguém procurou.

Gonadotrofina e estradiol normais mandam procurar hiperandrogenismo subclínico. Se houver, a síndrome dos ovários policísticos entra em cena, com testosterona elevada e ovários de volume aumentado — 10 centímetros cúbicos ou padrão policístico em um ou ambos os ovários — e é obrigatório investigar as causas menos comuns de hiperandrogenemia, sobretudo a hiperplasia adrenal congênita de forma tardia e o tumor secretor de androgênio. Se não houver, o caminho termina em defeito estrutural do trato de saída, e a investigação passa a ser de imagem e de endoscopia, não mais de hormônio.

Há uma armadilha de laboratório que o próprio documento internacional registra e que desmonta a leitura mecânica do par de gonadotrofinas. Em mulheres com amenorreia hipotalâmica e baixo peso, o hormônio luteinizante costuma estar suprimido enquanto a gonadotrofina folículo-estimulante fica com frequência na faixa normal. E mulheres com síndrome dos ovários policísticos frequentemente têm ambos na faixa normal. Valor normal de gonadotrofina não afasta nem uma coisa nem outra.

O teste da progesterona: de onde veio, o que mede, por que saiu

O teste não é folclore de cursinho: ele foi a espinha de uma classificação. Uma segunda monografia da Organização Mundial da Saúde, publicada em 1976, apresentou um algoritmo apoiado em três leituras — se a prolactina estava elevada ou normal, qual a resposta ao desafio com progestágeno para avaliar estrogenização, e se a gonadotrofina folículo-estimulante estava elevada ou normal — e desses três eixos derivou sete grupos. O teste dinâmico era um dos três pilares que definiam a que grupo a paciente pertencia.

O que ele significa quando dá certo está escrito na nota do fluxograma brasileiro: sangramento entre 3 e 10 dias após o término da medicação indica que a paciente tem secreção estrogênica adequada e não apresenta obstrução do trato genital, de modo que a alteração está apenas na pulsatilidade. Um resultado positivo, portanto, não nomeia doença nenhuma — ele elimina duas famílias inteiras de causa de uma vez, o hipoestrogenismo e a obstrução.

O problema é o resultado negativo, e ele é triplo. A ausência de sangramento pode significar ambiente hipoestrogênico, incapacidade do endométrio de responder mesmo a um ambiente com estrogênio, ou fluxo de saída obstruído. É por isso que existe o segundo teste, com estrogênio somado ao progestágeno: ele separa a obstrução das outras duas, porque, se não houver sangramento nem depois dele, a obstrução do trato genital passa a ser a hipótese forte. E há um atalho de imagem que antecipa a resposta — a ausência de sangramento de privação é previsível quando o exame ultrassonográfico mostra endométrio atenuado.

A posição atual está escrita com todas as letras no artigo de 2025: tanto resultados falso-positivos quanto falso-negativos podem ocorrer, e, apesar da importância histórica do teste, muitas entidades não recomendam mais a sua realização, porque as abordagens diretas resultam em diagnóstico mais rápido e preciso. Repare no que a frase não diz. Ela não diz que o fluxograma do Ministério da Saúde foi revogado, não nomeia as entidades, e não retira do documento brasileiro a força de norma da porta de entrada.

A amenorreia primária se resolve por duas perguntas, não por uma

O roteiro da forma primária tem dois eixos e não um. O primeiro é se há útero à ultrassonografia. O segundo é se há caracteres sexuais secundários, com as mamas como marcador principal. Cruzados, produzem quatro quadrantes, e cada quadrante tem um exame que decide — nunca o mesmo. Quem tenta resolver tudo pelo par de gonadotrofinas erra os dois quadrantes em que o útero está ausente.

Mamas desenvolvidas com útero ausente é o quadrante das duas síndromes que a banca adora colocar lado a lado. A agenesia mülleriana, conhecida pelo nome composto de Mayer, Rokitansky, Küster e Hauser, cursa com cariótipo 46,XX, ovários presentes e testosterona em faixa feminina. A insensibilidade androgênica completa cursa com cariótipo 46,XY e testosterona em faixa masculina. As duas dão vagina em fundo cego e mamas bem desenvolvidas. O par que separa é cariótipo com testosterona, e nenhum outro; pelos pubianos e axilares escassos e massas inguinais empurram a suspeita para a insensibilidade, mas não substituem o exame.

Mamas ausentes joga a decisão para a gonadotrofina. Elevada, aponta disgenesia gonadal, e aí a baixa estatura com pescoço alado e tórax em escudo nomeia a síndrome de Turner. Reduzida ou normal, aponta causa central: atraso constitucional, síndrome de Kallmann quando há anosmia, tumor, radiação, deficiência nutricional e estresse. Os dois ramos exigem condutas opostas, e a única coisa que os distingue com segurança está no laboratório.

Útero presente com mamas desenvolvidas e dor pélvica cíclica é o quadrante da obstrução, e é o único que se resolve à inspeção. O abaulamento azulado na região himenal que se acentua com a manobra de Valsalva nomeia o hímen imperfurado; o septo vaginal transverso não se vê e se identifica com a introdução de um cotonete no canal vaginal, técnica que o capítulo de dismenorreia detalha. Aqui o ponto é outro: a mesma anomalia que chega àquele capítulo como dor chega a este como ausência de menarca, e a inspeção da genitália externa resolve antes de qualquer hormônio.

A lista de causas da forma primária no fluxograma de 2025 é mais larga que os quatro quadrantes e vale como cardápio de distratores: imaturidade do eixo, insensibilidade ao androgênio, hiperandrogenismo por síndrome dos ovários policísticos, hiperplasia adrenal congênita de início tardio ou tumor ovariano e adrenal, doença da tireoide, síndrome de Cushing, causas estruturais, medicamentos, disgenesia gonadal, galactosemia, doença autoimune, radiação, ataxia-telangiectasia, tumor e síndrome de Kallmann. Gravidez encabeça a lista também aqui.

O compartimento que nenhuma classificação de anovulação enxerga

Em 2022 a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia publicou um sistema novo de classificação dos distúrbios ovulatórios, construído por processo de consenso em seis continentes. Ele tem quatro categorias primárias: tipo I, hipotálamo; tipo II, hipófise; tipo III, ovário; e tipo IV, síndrome dos ovários policísticos. A sigla que o resume separa deliberadamente a quarta das outras três, porque a síndrome não reside em um único local anatômico. Uma segunda camada estratifica cada categoria anatômica pelo mecanismo, resumida por um mnemônico de nove letras.

O documento faz também um acerto de contas histórico que vale mais que o sistema novo para quem estuda para prova. A classificação de três grupos que quase toda a literatura atribui à Organização Mundial da Saúde está descrita no guia britânico de infertilidade publicado em 2004, com referência a um manual da Organização de 1993 — e o texto registra que aquele manual não contém classificação alguma de distúrbios ovulatórios. A atribuição está errada na origem, e sobreviveu quarenta anos de repetição em monografias e capítulos de livro, sem discussão científica ou consenso, como o próprio artigo observa.

Vale acompanhar o que migra. No sistema de três grupos, o primeiro reúne hipogonadismo hipogonadotrófico, insuficiência hipofisária e também hiperprolactinemia; no sistema de 2022 um prolactinoma é tipo II, hipófise. O segundo grupo é considerado, pela maioria, composto sobretudo de mulheres com síndrome dos ovários policísticos; no sistema novo a síndrome ganha categoria própria, o tipo IV. O terceiro grupo é consistentemente insuficiência ovariana primária, e é o único que fica onde estava, no tipo III. Dois dos três mudam de casa.

E há o buraco. A monografia de 1976 tinha um grupo IV dedicado a distúrbios congênitos ou adquiridos do trato genital. O sistema de três grupos abandonou esse compartimento, e o sistema de 2022, por ser uma classificação de distúrbios ovulatórios, também não tem onde colocá-lo. Aqueles cerca de sete por cento da amenorreia secundária que vêm de aderências intrauterinas e estenose cervical — uma em cada catorze investigações — ficam fora dos dois. É por isso que o fluxograma brasileiro de 2025 termina num nó de considerar defeito estrutural que se alcança por exclusão, sem assinatura hormonal própria.

Fecha o raciocínio uma frase curta do mesmo documento: o termo distúrbio ovulatório não é sinônimo de anovulação. Classificar uma amenorreia por esse sistema pressupõe que o distúrbio ovulatório já foi diagnosticado — ele organiza a causa depois que ela existe, não substitui a investigação que descobre se ela existe.

Nomes que mudaram, e um setor que não mudou junto

Ao transcrever a descrição original do terceiro grupo, o artigo de 2022 escreve falência ovariana primária e emenda entre parênteses um aviso de que hoje isso se chama insuficiência ovariana primária. A intervenção é uma regra de leitura: ela ensina a entender o texto antigo com o vocabulário novo. O que ela não faz é licenciar escrita nova com o vocabulário velho — citar corretamente um documento de 1973 não autoriza laudar em 2026 com o nome que aquele documento usava.

O descompasso é visível no material brasileiro em circulação. O protocolo de atenção básica de 2016 chama o achado de falência ovariana no quadro de causas e, no fluxograma, encaminha a mulher com menos de 40 anos e gonadotrofina elevada com o rótulo de menopausa precoce. O artigo de 2025 chama a mesma entidade de insuficiência ovariana prematura do resumo à conclusão. Mesma paciente, mesmo achado laboratorial, três nomes em documentos que convivem nas estantes das unidades básicas.

A escolha do nome tem consequência operacional, e ela está no próprio algoritmo. Um achado que se chamasse falência dispensaria confirmação; o algoritmo que usa insuficiência exige repetir a gonadotrofina após quatro semanas antes de atribuir o diagnóstico, porque o achado pode ser transitório. A regra de repetição é o desdobramento prático de não tratar o resultado como definitivo, e o documento internacional registra que a redação antiga reflete a metodologia de dosagem, hoje superada, da época em que foi escrita.

Há uma segunda substituição na mesma família, menos conhecida e igualmente ignorada: a federação internacional descontinuou o termo oligomenorreia, substituído em seu sistema de sangramento uterino anormal por parâmetros de frequência menstrual. O material brasileiro continua usando oligomenorreia rotineiramente, inclusive para nomear o padrão que os fluxogramas separam. Na prova, o vocabulário do enunciado é a pista de qual documento o avaliador está lendo.

Contracepção, fármacos e o relógio de espera

O quadro de causas do protocolo brasileiro abre com a amenorreia por uso de anticoncepcionais e é honesto quanto ao terreno: há controvérsia em relação à associação de anticoncepcionais orais com amenorreia, mas se sugere suspender o uso caso ela ocorra. Já com o acetato de medroxiprogesterona de depósito não há controvérsia — ele causa amenorreia na maioria das mulheres após seis meses de uso, e essa amenorreia é reversível após a suspensão.

Os prazos de retorno são o que a prova cobra, e são três números distintos. Depois da cessação do anticoncepcional oral a menstruação geralmente retorna em dois meses, podendo ser necessário esperar até seis. Depois da interrupção do injetável trimestral pode ser necessário até um ano. E o fluxograma que antecede a investigação manda considerar suspender e observar por pelo menos seis meses, oferecendo método contraceptivo não hormonal nesse intervalo — a mulher que espera o ciclo voltar não está infértil enquanto espera.

Cruzar esses prazos com a definição evita a investigação precipitada. A mulher que interrompeu o injetável trimestral há três meses e não menstruou está dentro do comportamento esperado do próprio método, e não do fluxograma de amenorreia secundária sem causa evidente — porque a causa está evidente. O fluxograma de ausência de menstruação com gravidez descartada só a encaminha para a investigação hormonal se ela não menstruar depois do período de observação.

Fecha o roteiro farmacológico a lista de medicamentos que elevam a prolactina, e ela existe para ser perguntada antes de qualquer imagem: fenotiazínicos, antidepressivos e metoclopramida no quadro brasileiro, com antipsicóticos, anticonvulsivantes e opiáceos acrescentados pelo artigo de 2025. O corte de prolactina que o protocolo brasileiro usa e a diferença entre dosar por amenorreia e dosar por descarga papilar estão no capítulo de fisiologia do ciclo menstrual, que trata o assunto por inteiro.

As pistas que sequestram o roteiro

O roteiro de anamnese do artigo de 2025 é uma lista de gatilhos, e cada item existe para tirar a paciente da fila padrão. Antecedente sexual e sintomas de gravidez. Fatores de estilo de vida: dietas restritivas, exercícios vigorosos, atitudes rígidas ou negativas sobre o peso e presença de estressores da vida. Galactorreia ou uso de medicamentos associados a hiperprolactinemia. Sintomas vasomotores e outros de hipoestrogenismo. Sinais de hiperandrogenemia. Dor pélvica cíclica ou histórico de procedimento endometrial ou cervical, indicando possível obstrução. Sintomas de distúrbios autoimunes e de outras doenças crônicas.

Três sintomas funcionam como alarme e mudam a ordem da investigação: anosmia, cefaleia e alteração no campo visual indicam distúrbio do hipotálamo ou da hipófise. O exame físico é completo e tem alvos: aferição da pressão, peso, estatura e índice de massa corporal, sinais de hiperandrogenismo, acantose nigricans, pesquisa de fluxo papilar e sinais de deficiência de estrogênio. Perda extrema de peso deve ser registrada como achado, não como comentário.

O quadro de exames adicionais casa achado com exame e é a peça que a banca usa para montar a alternativa quase certa. Cefaleia, déficits neurológicos focais, trauma do sistema nervoso central, história de hemorragia pós-parto ou prolactina elevada pedem exame axial, tomografia ou preferencialmente ressonância de sela túrcica e crânio. Hiperandrogenismo pede testosterona total, 17-hidroxiprogesterona e sulfato de deidroepiandrosterona. Histórico de manipulação do colo ou do corpo do útero, ou de endometrite, pede ultrassonografia transvaginal, histerossonografia, histerossalpingografia e histeroscopia.

O documento brasileiro acrescenta uma trava de segurança que não está no artigo: quando não há sangramento após o teste da progesterona, é preciso descartar doença neoplásica do sistema nervoso central por exame de imagem antes de fazer o diagnóstico de amenorreia hipotalâmica. A regra existe porque o rótulo hipotalâmico é o mais fácil de colar em mulher jovem, magra e estressada — e é justamente nela que um tumor de linha média pode estar produzindo o mesmo padrão hormonal.

Quadros de decisão

Três quadros resolvem a maioria dos enunciados de amenorreia: a régua de idade por documento, o par de exames que localiza o compartimento e o cruzamento dos dois eixos da forma primária. O fluxo abaixo é o caminho do protocolo brasileiro de ginecologia endócrina de 2025, que é o mais curto dos dois em circulação.

1Classificar: primária se nunca houve menarca, secundária se houve. A régua de idade da primária e a cláusula de regularidade prévia da secundária decidem se já cabe nome.
2Afastar gravidez. É a primeira e obrigatória etapa, e nenhuma outra a precede.
3Coleta inicial da forma secundária: gonadotrofina folículo-estimulante, prolactina e tireotrofina, na mesma requisição.
4Tireotrofina anormal: avaliar e tratar a doença da tireoide antes de prosseguir. Prolactina elevada: repetir e, se persistir, investigar a hipófise.
5Gonadotrofina elevada: repetir após quatro semanas antes de rotular, e solicitar cariótipo se a paciente tiver menos de 30 anos.
6Gonadotrofina normal ou reduzida com estradiol baixo: hipogonadismo hipogonadotrófico, com a forma hipotalâmica funcional à frente; procurar doença crônica se houver alteração em exame não hormonal.
7Gonadotrofina e estradiol normais: procurar hiperandrogenismo. Havendo, considerar síndrome dos ovários policísticos e afastar hiperplasia adrenal tardia e tumor secretor. Não havendo, considerar defeito estrutural do trato de saída.
8Na forma primária, cruzar presença de útero à ultrassonografia com presença de caracteres sexuais secundários antes de pedir hormônio.

As réguas de idade da amenorreia primária, por documento

Documento e ano	Sem caracteres sexuais	Com caracteres sexuais	Cláusula extra
Protocolo brasileiro de ginecologia endócrina, 2025	Após os 13 anos	Após os 15 anos	Até três anos após a telarca, se ela ocorreu antes dos 10 anos
Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016	Caixa de decisão citando 14 anos	Caixa de decisão citando 16 anos	Nenhuma
Roteiro brasileiro de investigação da amenorreia primária, 2018	Após os 14 anos	Após os 16 anos	Nenhuma

O par de exames que localiza o compartimento

Gonadotrofina	Estradiol	Compartimento	Hipótese que abre	Passo seguinte
Elevada	Baixo	Ovário	Insuficiência ovariana prematura ou disgenesia gonadal	Repetir após quatro semanas; cariótipo se menos de 30 anos
Reduzida ou normal	Baixo	Hipotálamo ou hipófise	Amenorreia hipotalâmica funcional; doença crônica; lesão central	Rever peso, exercício e estresse; imagem se houver alarme
Normal	Normal	Ovário funcionante ou trato de saída	Síndrome dos ovários policísticos, se houver hiperandrogenismo	Testosterona, 17-hidroxiprogesterona e sulfato de deidroepiandrosterona; sem hiperandrogenismo, defeito estrutural
Não dosada ainda	Não dosado	Tireoide ou hipófise	Disfunção tireoidiana ou hiperprolactinemia	Tratar a tireoide; repetir a prolactina e investigar a hipófise

Amenorreia primária pelos dois eixos

Mamas	Útero à ultrassonografia	Hipóteses	Exame que separa
Desenvolvidas	Ausente	Agenesia mülleriana ou insensibilidade androgênica completa	Cariótipo com testosterona sérica
Desenvolvidas	Presente, com dor cíclica	Hímen imperfurado, septo vaginal transverso, obstrução alta	Inspeção da genitália externa e ultrassonografia
Ausentes	Presente	Disgenesia gonadal ou causa central	Gonadotrofina folículo-estimulante
Desenvolvidas	Presente, sem dor	Causas que também dão a forma secundária, gravidez incluída	Teste de gravidez e a coleta inicial da forma secundária

Os cinco percentuais etiológicos somam cem porque partilham a mesma base — causas não fisiológicas. Gravidez, lactação e menopausa estão fora da conta, e o distrator clássico aplica a fatia ovariana de quarenta por cento a todas as amenorreias.

Três ciclos e três meses coincidem em quem menstruava regularmente e divergem em quem tinha ciclos longos. A cláusula que vale para ciclo irregular é a dos seis meses.

A cláusula dos três anos após a telarca só se aplica quando a telarca ocorreu antes dos 10 anos. Fora dessa condição vale a régua dos 15 anos, e a diferença entre as duas pode passar de dois anos.

O cariótipo da forma primária não é exame de segunda linha nos quadrantes sem útero: ele é o exame que separa as duas únicas hipóteses, e fenótipo feminino perfeito não o dispensa.

Valor normal de gonadotrofina não afasta amenorreia hipotalâmica em mulher de baixo peso, em que o hormônio luteinizante costuma cair antes, nem afasta síndrome dos ovários policísticos.

O estradiol não aparece na lista de exames iniciais de nenhum dos dois documentos, mas é exigido pelo nó de decisão do fluxograma de 2025 e pela interpretação escrita do hipogonadismo hipogonadotrófico. Peça-o junto na primeira coleta.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Com que idade a ausência de menarca vira amenorreia primária

Régua brasileira de 2025: 13 e 15 anos, com uma terceira cláusula

O quadro de classificação define amenorreia primária como ausência de menstruação após os 13 anos sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários ou após os 15 anos com desenvolvimento adequado deles, e acrescenta a hipótese de até três anos após o início do desenvolvimento das mamas, quando este ocorreu antes dos 10 anos de idade.

Simões RS et al. Amenorreia secundária: algoritmo diagnóstico. Femina, 2025;53(2):138-143, Quadro 1.

Régua de porta de entrada e de material didático: 14 e 16 anos

A caixa de decisão do fluxograma de atraso menstrual do protocolo de atenção básica opera com os limites de 16 e 14 anos, encaminhando à investigação apenas quem os ultrapassa. Um roteiro brasileiro de investigação da amenorreia primária de 2018 usa a mesma dupla no resumo e na introdução: após os 14 anos sem caracteres sexuais secundários, ou após os 16 anos com o desenvolvimento destes.

Brasil. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, Fluxograma 2, p. 27. Ronchetti MR et al. Amenorreia primária: fluxograma de investigação, 2018, resumo e introdução.

Na prova

O enunciado avisa qual régua vale de duas maneiras. A primeira é explícita: quando ele cita a sociedade de especialidade ou a normatização de ginecologia endócrina, a régua é a de 13 e 15; quando cita o protocolo de atenção básica, o fluxograma ou a unidade básica de saúde, a de 14 e 16 está em jogo. A segunda é a idade escolhida para a vinheta: aos 15 anos com mamas desenvolvidas, a banca está justamente na faixa em que os documentos discordam, e é isso que a pergunta quer. Aos 17 anos não há divergência nenhuma, e a pergunta é outra. Quando a idade cai na faixa disputada e o enunciado não nomeia documento, a única leitura defensável é investigar, porque nenhum dos dois textos proíbe investigar mais cedo — os dois apenas dizem a partir de quando não se pode mais adiar.

Em que momento a gonadotrofina folículo-estimulante entra na investigação

Na primeira coleta, junto de prolactina e tireotrofina

O quadro de exames laboratoriais indicados no processo inicial de investigação da amenorreia secundária lista quatro itens: teste de gravidez, gonadotrofina folículo-estimulante, prolactina e tireotrofina. A conclusão do artigo repete a lista para a maioria das pacientes.

Simões RS et al. Femina, 2025;53(2):138-143, Quadro 2 e conclusão.

Só depois dos dois testes dinâmicos

O fluxograma da amenorreia secundária sem causa evidente na avaliação clínica inicial começa por prolactina e tireotrofina. Com ambas normais, segue para o teste da progesterona; sem sangramento, para o teste com estrogênio mais progesterona; e a dosagem de gonadotrofina aparece apenas no ramo em que esse segundo teste produz sangramento.

Brasil. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, Fluxograma 4, p. 29, e notas de rodapé.

Na prova

Procure a palavra que ancora o enunciado num documento. Protocolo do Ministério da Saúde, atenção básica, fluxograma, unidade básica: a ordem cobrada é prolactina e tireotrofina primeiro, e a alternativa que pede gonadotrofina na primeira coleta está antecipando etapa. Ambulatório de ginecologia endócrina, sociedade de especialidade, algoritmo diagnóstico: a coleta inicial já traz gonadotrofina. Quando o enunciado não nomeia documento e descreve mulher com sintomas vasomotores, os dois caminhos convergem, porque a pista clínica desvia para investigação focada nos dois. O único caso realmente disputado é o da mulher sem pista nenhuma — e aí a pergunta que a banca está fazendo é qual documento o candidato leu.

O teste da progesterona ainda faz parte da investigação

Sim, e é o eixo do fluxograma da porta de entrada

O teste organiza o fluxograma inteiro, com dose e janela de leitura escritas em nota: acetato de medroxiprogesterona de 5 a 10 mg por dia, durante 5 a 10 dias, por via oral, com sangramento entre 3 e 10 dias após o término indicando secreção estrogênica adequada e ausência de obstrução do trato genital. O segundo teste usa etinilestradiol de 30 microgramas com levonorgestrel por 21 dias.

Brasil. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, Fluxograma 4, p. 29, notas de rodapé.

Não para muitas entidades, apesar da importância histórica

A seção de testes dinâmicos registra que tanto resultados falso-positivos quanto falso-negativos podem ocorrer e que, apesar da sua importância histórica, muitas entidades não recomendam mais a realização desses testes, uma vez que as abordagens descritas anteriormente podem resultar em diagnóstico mais rápido e preciso.

Simões RS et al. Femina, 2025;53(2):138-143, seção Testes dinâmicos.

Na prova

A divergência não é sobre o que o teste significa — nisso os dois documentos concordam, e o significado é cobrável em qualquer enunciado. É sobre se ele deve ser feito. Quando a pergunta é o que o sangramento após progestágeno demonstra, a resposta é sempre estrogenização adequada e trato de saída pérvio, venha de que documento vier. Quando a pergunta é qual o próximo passo, o documento citado decide. E quando o enunciado descreve o teste já feito e negativo, o passo seguinte é o mesmo nos dois: acrescentar estrogênio, porque a ausência de sangramento tem três leituras e só esse segundo teste separa a obstrução das outras duas.

Como se chama a falência da função ovariana antes dos 40 anos

Insuficiência ovariana prematura, na nomenclatura corrente

O artigo de 2025 usa insuficiência ovariana prematura do resumo à legenda do fluxograma. O documento internacional de 2022, ao transcrever a descrição original do grupo correspondente, escreve falência ovariana primária e emenda entre parênteses que hoje isso é conhecido como insuficiência ovariana primária, acrescentando que a redação antiga ilustra a metodologia de dosagem já superada daquele período.

Simões RS et al. Femina, 2025;53(2):138-143. Munro MG et al. The FIGO ovulatory disorders classification system. Int J Gynecol Obstet, 2022;159(1):1-20, seção 2.2.

Falência ovariana e menopausa precoce, no protocolo em vigor na atenção básica

O quadro de causas nomeia a entidade como falência ovariana e manda encaminhar ao ginecologista ou endocrinologista para avaliar menopausa precoce quando a idade é inferior a 40 anos. O fluxograma repete os dois termos nos nós terminais do ramo de gonadotrofina elevada.

Brasil. Ministério da Saúde; Instituto Sírio-Libanês. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, Fluxograma 4, p. 29, e Quadro 6, p. 30-31.

Na prova

Substância e rótulo se separam aqui. Quando a alternativa correta descreve gonadotrofina elevada com estradiol baixo antes dos 40 anos, ela está certa com qualquer um dos três nomes, e trocar o nome não muda a conduta: confirmar em nova dosagem e investigar a etiologia. Quando o enunciado pede o termo da normatização vigente ou a nomenclatura atual, o nome passa a ser o objeto da pergunta, e aí insuficiência é a única defensável. O erro a evitar é o inverso: descartar uma alternativa clinicamente correta porque ela usa o nome antigo num enunciado que não perguntou o nome.

Caso resolvido

Mulher de 27 anos, nuligesta, procura a unidade básica por ausência de menstruação há cinco meses. Menarca aos 12 anos, ciclos regulares de 29 dias até o episódio atual. Oito meses antes fez curetagem por abortamento incompleto de dez semanas, com febre no pós-procedimento tratada ambulatorialmente. Nega galactorreia, fogachos, secura vaginal, cefaleia, alteração visual, variação de peso, exercício extenuante e uso de qualquer medicamento ou contraceptivo. Exame físico sem alterações: índice de massa corporal de 23, sem acne, hirsutismo ou acantose. Exame ginecológico normal. Teste de gravidez negativo, confirmado por dosagem sérica.

O nome já cabe: Ela menstruava de forma regular, e a cláusula que vale nesse caso é a dos três ciclos. Com cinco meses sem sangrar, a definição está cumprida com folga, e a discussão sobre observar seis meses antes de iniciar o fluxograma não se aplica: aquela observação é para quem tem uma causa provável na história, e a história aqui aponta para o lado oposto do fluxograma padrão.
A pista que reordena tudo: Curetagem com febre no pós-procedimento é exatamente o achado que o quadro de exames adicionais liga à investigação do útero: histórico de manipulação do corpo do útero e de endometrite pede ultrassonografia transvaginal, histerossonografia, histerossalpingografia e histeroscopia. O fluxograma anterior, o da ausência de menstruação com gravidez descartada, também nomeia história de aborto séptico, doença inflamatória pélvica, endometrite, radioterapia ou curetagem como pista de amenorreia por fator uterino. Os dois documentos concordam em tirar essa paciente da fila hormonal.
O que os hormônios mostrariam, e por que não fecham nada: Se a coleta inicial fosse feita, gonadotrofina, prolactina, tireotrofina e estradiol viriam normais, porque o eixo está intacto — o que falta é o alvo. No fluxograma de 2025 esse é literalmente o nó terminal de considerar defeito estrutural, alcançado por exclusão depois de afastado o hiperandrogenismo. Nenhum padrão hormonal aponta para lá; o que aponta é a história.
Pelo caminho do protocolo de atenção básica: Seguido à risca sem a pista, o fluxograma daria prolactina e tireotrofina normais, teste da progesterona sem sangramento e teste com estrogênio mais progesterona também sem sangramento — e é justamente essa dupla negativa que o documento rotula como fator uterino, especialmente síndrome de Asherman. Chega ao mesmo lugar, com dois ciclos de medicação e cerca de sete semanas a mais. A leitura correta da pista clínica encurta o caminho nos dois documentos.
O que se pede, e o que não se pede: Ultrassonografia transvaginal primeiro, pela disponibilidade, e histeroscopia como exame que confirma e trata as aderências no mesmo tempo. Cariótipo não tem indicação: a regra que o torna obrigatório abaixo dos 30 anos está amarrada à gonadotrofina elevada, que não é o caso. Ressonância de sela não tem indicação: não há cefaleia, alteração de campo visual, hemorragia pós-parto nem prolactina elevada.
Como isso se escreve no prontuário: Amenorreia secundária é o sintoma; a hipótese é sinéquia intrauterina pós-curetagem com endometrite, ou seja, causa de trato genital, o compartimento que responde por cerca de sete por cento das causas não fisiológicas. Nenhuma das duas classificações de distúrbio ovulatório em circulação tem categoria para ela, e isso não é falha do raciocínio clínico: é o desenho dos sistemas, que classificam ovulação e não menstruação.

Agora feche você

Adolescente de 15 anos e 4 meses é levada pela mãe ao ambulatório porque nunca menstruou. Telarca aos 11 anos e 2 meses. Ao exame: estatura no percentil 60 para a idade, mamas em estágio 4 de Tanner, pelos pubianos e axilares escassos, genitália externa feminina sem alterações, vagina em fundo cego de curta profundidade. Nega dor pélvica de qualquer tipo, cíclica ou não. A ultrassonografia pélvica não identifica útero; há duas estruturas ovaladas em topografia inguinal bilateral. A mãe conta que uma tia materna também nunca menstruou e foi operada na adolescência.

Primeiro: Diga se a idade já autoriza chamar o quadro de amenorreia primária segundo cada uma das duas réguas em circulação no Brasil, e explique por que a cláusula dos três anos após a telarca não decide nada neste caso.
Segundo: Nomeie os dois diagnósticos compatíveis com mamas desenvolvidas e útero ausente, e diga qual par de exames os separa. Explique por que a ausência de dor pélvica cíclica, sozinha, já afasta um terceiro grupo de hipóteses.
Terceiro: Interprete os pelos escassos e as estruturas inguinais. Diga o que cada resultado possível do par de exames faria com a hipótese, incluindo o valor esperado de testosterona em cada uma.
Quarto: Justifique por que a dosagem isolada de gonadotrofina folículo-estimulante não resolveria este caso, apoiando-se no que o roteiro dos dois eixos diz sobre o quadrante em que a paciente caiu.

Onde a banca derruba

1Responder amenorreia à pergunta pelo diagnóstico O glossário internacional define amenorreia como sintoma: ausência de sangramento menstrual em menina ou mulher nos anos reprodutivos. Vinheta: mulher de 29 anos, sem menstruar há cinco meses, teste de gravidez negativo, exame normal; a pergunta é o diagnóstico mais provável. Quem marca amenorreia secundária respondeu com o nome do sintoma que o enunciado já deu — a resposta esperada nomeia o compartimento ou a doença.
2Usar uma classificação de anovulação como classificação de amenorreia O sistema de 2022 classifica distúrbios ovulatórios e tem quatro categorias, sem lugar para o trato genital; a monografia de 1976 tinha um grupo dedicado a distúrbios congênitos ou adquiridos do trato genital, e ele desapareceu no caminho. Vinheta: mulher com aderências intrauterinas após curetagem, gonadotrofina e estradiol normais. Quem tenta encaixá-la numa das quatro categorias marca hipotálamo por eliminação, e o compartimento certo simplesmente não está na lista.
3Atribuir à Organização Mundial da Saúde a classificação de três grupos O documento de 2022 registra que o guia britânico de infertilidade de 2004 descreve três grupos referenciando um manual da Organização de 1993, e que esse manual não contém classificação alguma de distúrbios ovulatórios. Vinheta: alternativa que abre com a expressão grupo correspondente da classificação da Organização Mundial da Saúde. A atribuição está errada na origem, e o candidato que a memoriza como verdade oficial perde a chance de perceber que a categoria da paciente mudou de casa no sistema novo.
4Aplicar a cláusula dos três anos a qualquer menina A terceira cláusula da definição só vale quando o desenvolvimento das mamas começou antes dos 10 anos de idade. Vinheta: menina de 13 anos com telarca aos 10 anos e 6 meses, sem menarca; a alternativa que a chama de amenorreica por já terem passado três anos ignora a condição de entrada e antecipa em dois anos uma investigação que a régua dos 15 anos ainda não autoriza.
5Rotular insuficiência ovariana prematura na primeira dosagem O algoritmo exige repetir o exame pelo menos uma vez, após quatro semanas, antes de atribuir o diagnóstico. Vinheta: mulher de 33 anos com gonadotrofina de 62 e estradiol de 18, sintomas vasomotores. A alternativa que já inicia terapia hormonal com o rótulo fechado pula a confirmação; a que repete em quatro semanas e pede cariótipo cumpre as duas regras que vêm coladas ao achado.
6Dispensar o cariótipo porque o fenótipo é feminino perfeito A insensibilidade androgênica completa cursa com fenótipo feminino, mamas bem desenvolvidas e vagina em fundo cego. Vinheta: adolescente de 16 anos, mamas em estágio 5, pelos pubianos escassos, útero ausente à ultrassonografia. A alternativa que pede apenas gonadotrofinas não separa insensibilidade de agenesia mülleriana, porque as duas cursam com mamas desenvolvidas — o par que decide é cariótipo com testosterona.
7Achar que estradiol normal afasta insuficiência ovariana O nó que pergunta pelo estradiol baixo carrega nota avisando que o valor pode ser variável na insuficiência ovariana prematura precoce e na amenorreia hipotalâmica funcional durante a recuperação. Vinheta: mulher de 31 anos com gonadotrofina elevada e estradiol de 42. A alternativa que descarta o compartimento ovariano pelo estradiol normal contraria o rodapé do próprio fluxograma.
8Ler a caixa impressa do fluxograma de 2016 ao pé da letra A caixa de decisão está impressa como menos de 16 anos e sem traços sexuais secundários, ou menos de 14, com a resposta afirmativa levando a aguardar até a menarca. Lida assim, ela manda esperar justamente a adolescente sem qualquer desenvolvimento, que é a mais urgente; o par de limites que circula no material brasileiro do mesmo período investiga aos 14 quem não tem caracteres e aos 16 quem tem, e o quadro de 2025 antecipa os dois. Vinheta: menina de 14 anos e 8 meses sem qualquer telarca. A conduta defensável é investigar, e a alternativa de aguardar até os 16 é a que a redação impressa sugere e que nenhum outro documento sustenta.
9Investigar a usuária de injetável trimestral como amenorreia secundária O injetável trimestral causa amenorreia na maioria das mulheres após seis meses de uso, e pode ser necessário até um ano para o retorno da menstruação depois da suspensão. Vinheta: mulher de 25 anos que interrompeu o método há quatro meses e não menstruou. A alternativa que abre a coleta hormonal trata como sem causa evidente um caso em que a causa está escrita na história.
10Aplicar as porcentagens etiológicas a todas as amenorreias As frações de 35%, 17%, 40%, 7% e 1% somam cem porque partilham a base de causas não fisiológicas — gravidez, lactação e menopausa estão fora. Vinheta: alternativa afirmando que a causa mais comum de amenorreia secundária é ovariana, com quarenta por cento. Dentro da base certa a frase é verdadeira; aplicada a todas as amenorreias ela contradiz a primeira linha da conclusão do mesmo artigo, que manda sempre considerar gravidez.
11Fechar amenorreia hipotalâmica sem imagem quando não houve sangramento O quadro de causas do protocolo brasileiro é expresso: quando não há sangramento após o teste da progesterona, é preciso descartar doença neoplásica do sistema nervoso central por exame de imagem antes de fazer o diagnóstico de amenorreia hipotalâmica. Vinheta: corredora de 22 anos, índice de massa corporal de 17, sem sangramento ao progestágeno. A alternativa que já prescreve apoio psicossocial e reavaliação em seis meses pula a trava que existe exatamente para esse perfil.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A ausência de menstruação em mulher que nunca menstruou é chamada de amenorreia primária (classicamente definida como ausência de menarca aos 15-16 anos com caracteres sexuais secundários presentes, ou aos 13-14 anos na ausência de caracteres). A amenorreia secundária é a interrupção da menstruação em mulher que já menstruava. A oligomenorreia é o aumento do intervalo entre os ciclos. A hipomenorreia é a redução do volume menstrual. A menometrorragia é o sangramento aumentado e irregular.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 171

Adolescente de 16 anos é levada pela mãe por ausência de menarca. Ao exame apresenta desenvolvimento mamário e pilificação pubiana compatíveis com estágio de Tanner IV, estatura e caracteres sexuais secundários normais. A investigação inicial mais adequada nessa paciente com amenorreia primária e caracteres sexuais secundários presentes deve incluir, prioritariamente:

Comentário

Em amenorreia primária com caracteres sexuais secundários normais, a prioridade é avaliar a anatomia do trato genital com ultrassonografia pélvica, buscando agenesia uterovaginal (Rokitansky) ou obstrução (correta). O cariótipo é reservado quando há suspeita de disgenesia gonadal ou insensibilidade androgênica, guiado pelos achados iniciais. Teste de GnRH não é etapa inicial. SDHEA investiga hiperandrogenismo, não a queixa aqui. RM de sela só se houver sinais de hiperprolactinemia/hipogonadismo central, não de rotina.

Questão 2 de 171

Adolescente de 16 anos é levada à consulta por amenorreia primária. Refere desenvolvimento normal das mamas e dos pelos, mas nunca menstruou. Ao exame ginecológico, observa-se vagina em fundo cego, de curta profundidade, sem colo do útero visível. A ultrassonografia pélvica não identifica útero. O cariótipo é 46,XX e a dosagem de testosterona está em faixa feminina normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: agenesia uterovaginal (vagina em fundo cego, ausência de útero) com cariótipo 46,XX e caracteres sexuais secundários normais é a síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser. Turner tem cariótipo 45,X com disgenesia gonadal e baixa estatura. A insensibilidade androgênica completa tem cariótipo 46,XY e testosterona em faixa masculina. HAC cursa com virilização. Hímen imperfurado apresenta útero presente e hematocolpo/dor cíclica.

Questão 3 de 171

Adolescente de 15 anos comparece ao ambulatório com a mãe por ausência de menarca. Ao exame: mamas em estágio de Tanner IV, pelos pubianos Tanner IV, estatura adequada e ausência de qualquer sangramento menstrual até o momento. Qual é a definição correta de amenorreia primária que justifica a investigação neste caso?

Comentário

Amenorreia primária é definida como ausência de menarca aos 15 anos na presença de caracteres sexuais secundários, ou aos 13 anos na ausência de caracteres sexuais. Ausência por três ciclos ou seis meses em mulher previamente menstruada define amenorreia secundária. Aos 12 anos ainda está dentro da faixa fisiológica. Aos 18 anos o limite é muito tardio para iniciar a investigação.

Questão 4 de 171

Adolescente de 15 anos é levada pela mãe por ausência de menarca. Ao exame, apresenta desenvolvimento mamário estágio 4 de Tanner e pilificação púbica presente, estatura adequada. O exame ginecológico revela fundo cego vaginal e ausência de útero à ultrassonografia; ovários presentes e tópicos. O cariótipo é 46,XX e os níveis de testosterona são femininos normais. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Amenorreia primária com caracteres sexuais secundários femininos normais, cariótipo 46,XX, ovários presentes e ausência de útero/terço superior da vagina definem a síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (agenesia mülleriana). Turner tem 45,X, baixa estatura e disgenesia gonadal. A insensibilidade androgênica completa tem cariótipo 46,XY e testosterona em nível masculino. Hímen imperfurado cursa com útero presente e hematocolpo/dor cíclica. HAC causa virilização e cariótipo 46,XX com útero presente.

Questão 5 de 171

Adolescente de 16 anos é levada pela mãe ao ambulatório por ausência de menstruação. Nunca menstruou. Ao exame: estatura e peso adequados, desenvolvimento mamário e de pelos pubianos em estágio de Tanner 4 (compatível com a idade). Ao exame ginecológico externo, genitália feminina normal, mas observa-se abaulamento azulado na região himenal que se acentua com manobra de Valsalva. A adolescente refere dor pélvica cíclica mensal há alguns meses. A ultrassonografia mostra acúmulo de conteúdo na vagina e útero presente. Diante do quadro, qual o diagnóstico mais provável e a conduta, respectivamente?

Comentário

Amenorreia primária com caracteres sexuais secundários NORMAIS (Tanner 4), dor pélvica cíclica e abaulamento himenal azulado que retém sangue menstrual (hematocolpo) caracterizam hímen imperfurado. A conduta é a correção cirúrgica (himenotomia/himenectomia) para drenar o sangue retido. Síndrome de Turner cursa com baixa estatura e falência ovariana, sem esse desenvolvimento puberal. Agenesia mülleriana não teria útero funcionante nem hematocolpo com abaulamento himenal. SOP causa oligomenorreia/hiperandrogenismo, não amenorreia primária com hematocolpo.

Questão 6 de 171

Mulher, 26 anos, procura atendimento por ausência de menstruação há 5 meses. Refere ciclos previamente regulares. Nega uso de medicações, atividade física extenuante ou perda ponderal significativa. Exame físico sem alterações; ausência de galactorreia, hirsutismo ou sinais de virilização. Qual é o PRIMEIRO exame a ser solicitado na investigação dessa paciente?

Comentário

Correta: Em toda mulher em idade reprodutiva com amenorreia secundária (ausência de menstruação por 3 ou mais ciclos ou 6 meses em quem menstruava), o PRIMEIRO passo obrigatório é excluir gravidez com o beta-hCG, pois é a causa mais comum de amenorreia secundária e altera toda a conduta subsequente. FSH: útil para diferenciar causa ovariana de central, mas só após excluir gestação. Prolactina: faz parte do rastreio inicial (junto com TSH), porém vem depois do beta-hCG. USG transvaginal: avalia útero/anexos, não é o primeiro passo. RM de sela: só indicada se houver hiperprolactinemia confirmada ou sinais de massa selar, não como rastreio inicial.

Questão 7 de 171

Adolescente, 16 anos, trazida pela mãe por nunca ter menstruado. Ao exame: altura 148 cm, pescoço alado, tórax em escudo com hipertelorismo mamilar, implantação baixa dos cabelos e ausência de desenvolvimento mamário (Tanner M1). Genitália externa feminina normal. Solicitados exames: FSH 62 mUI/mL (VR fase folicular 3–10) e estradiol 12 pg/mL (VR 30–100). Qual é o exame que confirmará a etiologia mais provável?

Comentário

Correta: o quadro é típico de síndrome de Turner (baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo, hipertelorismo mamilar) com amenorreia primária por disgenesia gonadal — confirmada pelo hipogonadismo HIPERGONADOTRÓFICO (FSH elevado 62 com estradiol baixo), que indica falência gonadal primária. O cariótipo (45,X ou mosaicos) firma o diagnóstico. RM de crânio: indicada em causa central/hipogonadismo HIPOgonadotrófico, o oposto do achado. USG pélvica: mostra gônadas em fita, mas não define a causa cromossômica. AMH: reflete reserva ovariana, não estabelece a etiologia genética. Teste de GnRH: investiga eixo hipotálamo-hipófise em causas centrais, não aplicável quando as gonadotrofinas já estão elevadas.

Questão 8 de 171

Mulher, 24 anos, com amenorreia primária. Fenótipo feminino, mamas bem desenvolvidas (Tanner M5), estatura 172 cm. Ao exame ginecológico: pelos axilares e pubianos escassos, vagina em fundo cego com cerca de 4 cm de profundidade. Beta-hCG negativo. Ultrassonografia pélvica: ausência de útero e ovários; identificadas gônadas em região inguinal bilateral. Testosterona sérica em nível compatível com faixa masculina. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Amenorreia primária com fenótipo feminino, mamas desenvolvidas, PELOS pubianos/axilares escassos, vagina em fundo cego, AUSÊNCIA de útero e testosterona em nível masculino com gônadas inguinais caracterizam a insensibilidade androgênica completa (cariótipo 46,XY, testículos que produzem testosterona e AMH — daí a regressão mülleriana e ausência de útero — mas receptor androgênico não funcional, resultando em fenótipo feminino com pilificação escassa). Rokitansky: tem cariótipo 46,XX, ovários funcionantes, pilificação NORMAL e testosterona feminina — não bate com testosterona masculina nem gônadas inguinais. HAC clássica: cursa com virilização e genitália ambígua, não fenótipo feminino com mamas M5. Swyer: 46,XY com gônadas em fita, mas apresenta hipogonadismo (mamas ausentes/infantis) e útero PRESENTE, ao contrário do caso. Septo vaginal transverso: útero presente com hematocolpo/dor cíclica, não ausência uterina.

Questão 9 de 171

Mulher, 22 anos, amenorreia secundária há 6 meses, IMC 17 kg/m², corredora de maratona com treino intenso diário e ingesta calórica restrita. Nega galactorreia, sintomas vasomotores ou hirsutismo. Exame físico sem alterações. Exames: beta-hCG negativo; FSH 3,2 mUI/mL (VR 3,5–12,5), LH 2,0 mUI/mL (VR 2,4–12,6), estradiol 18 pg/mL (VR 30–120), prolactina 12 ng/mL (VR <25), TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4–4,0). O teste de progesterona não induziu sangramento. Qual é o mecanismo fisiopatológico que melhor explica o quadro dessa paciente?

Comentário

Correta: trata-se de amenorreia hipotalâmica funcional (tríade da atleta: baixa disponibilidade energética + treino intenso + baixo IMC). O déficit energético suprime a pulsatilidade de GnRH, reduzindo FSH e LH (ambos baixos/limítrofes) e, consequentemente, o estradiol — padrão de hipogonadismo HIPOgonadotrófico. O estradiol baixo com gonadotrofinas baixas e teste de progesterona negativo (endométrio não estrogenizado) confirmam a origem central. Erra na falência ovariana as gonadotrofinas estariam ELEVADAS (hipergonadotrófico), o oposto do encontrado. Erra: o padrão de SOP teria LH alto e sinais de hiperandrogenismo, ausentes aqui. Erra: a prolactina está normal (12 ng/mL). Erra: não há resistência endometrial — o endométrio não sangra porque não foi previamente estrogenizado, e o eixo NÃO está íntegro (está suprimido centralmente).

Questão 10 de 171

Mulher, 30 anos, procura o ambulatório por ausência de menstruação há 7 meses. Menarca aos 12 anos, ciclos previamente regulares. Nega uso de contraceptivo hormonal, galactorreia, cefaleia ou alterações visuais. Exame físico e ginecológico sem alterações; caracteres sexuais secundários normais. Dosagem de beta-hCG negativa, TSH e prolactina dentro dos valores de referência. Realizado teste de progesterona (medroxiprogesterona 10 mg por 10 dias), SEM sangramento de privação. Em seguida, teste com estrogênio seguido de progesterona resultou em sangramento de privação normal. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

A sequência dos testes localiza o nível da falha. O teste de progesterona negativo afasta a hipótese de anovulação com estrogênio preservado; o sangramento após estrogênio + progesterona demonstra que o trato de saída (endométrio, útero e vagina) está íntegro e responsivo, indicando hipoestrogenismo. O passo seguinte é dosar FSH e LH para distinguir hipogonadismo hipergonadotrófico (falência ovariana, FSH alto) de hipogonadotrófico (causa central, FSH baixo/normal), correta. A histeroscopia estaria indicada se NÃO houvesse sangramento ao estrogênio + progesterona (suspeita de sinéquia/Asherman ou obstrução), o que não é o caso. A RM de sela só se justifica após FSH/LH baixos ou prolactina elevada, ainda não caracterizados. O beta-hCG já é negativo e não há dado clínico sugerindo gestação. A laparoscopia é invasiva e não esclarece o eixo hormonal, que ainda não foi dosado.

Questão 11 de 171

Mulher, 26 anos, com ciclos menstruais previamente regulares, refere ausência de menstruação há 3 meses. Vida sexual ativa, uso irregular de preservativo. Qual é o primeiro exame a ser solicitado na investigação da amenorreia secundária?

Comentário

Em toda mulher em idade reprodutiva com amenorreia secundária, a primeira e obrigatória etapa é EXCLUIR gestação com beta-hCG, a causa mais comum de amenorreia, correta. Só após afastar gravidez a investigação prossegue. FSH/LH avaliam o eixo gonadotrófico, mas vêm em etapa posterior. A USG transvaginal pode complementar, porém não é o passo inicial. Prolactina e TSH são solicitadas na sequência da investigação, depois de excluída gestação. O teste de progesterona também é etapa subsequente e nunca precede o beta-hCG.

Questão 12 de 171

Adolescente, 15 anos, é levada à consulta por nunca ter menstruado. Ao exame: estatura 1,42 m (abaixo do percentil 3), ausência de desenvolvimento mamário (Tanner M1), pescoço alado e implantação baixa dos cabelos. Genitália externa feminina, sem pelos pubianos significativos. A ultrassonografia mostra útero hipoplásico e gônadas em fita. Dosagens: FSH 68 mUI/mL (VR fase folicular 3–8) e LH 42 mUI/mL (VR 2–10); estradiol reduzido. Qual é o exame mais adequado para confirmar a etiologia?

Comentário

O quadro de amenorreia primária com baixa estatura, estigmas fenotípicos (pescoço alado, implantação baixa dos cabelos), gônadas em fita e FSH/LH elevados caracteriza hipogonadismo HIPERGONADOTRÓFICO por falência gonadal — a hipótese principal é síndrome de Turner (45,X ou mosaicos). O cariótipo é o exame que confirma a etiologia e orienta o risco de tumor gonadal em mosaicos com linhagem Y, correta. A RM de sela investiga causas centrais/hipofisárias, incompatíveis com gonadotrofinas ALTAS. O teste de estímulo com GnRH avalia o eixo hipotálamo-hipófise em hipogonadismo hipogonadotrófico, não neste caso. A prolactina não explica gonadotrofinas elevadas nem os estigmas descritos. Iniciar reposição sem cariótipo omite o diagnóstico genético e a avaliação do risco oncológico gonadal, sendo conduta inadequada.

Questão 13 de 171

Mulher, 37 anos, procura atendimento por amenorreia há 6 meses, associada a fogachos noturnos, secura vaginal e irritabilidade. Refere ciclos previamente regulares. Beta-hCG negativo. Nega uso de contraceptivo hormonal ou outras medicações. Exame físico e ginecológico sem alterações. A primeira dosagem laboratorial mostra: FSH 48 UI/L e estradiol 18 pg/mL. Qual a conduta para confirmar o diagnóstico?

Comentário

O quadro (< 40 anos, amenorreia > 4 meses e FSH em faixa de menopausa) sugere insuficiência ovariana prematura (IOP). O critério diagnóstico exige FSH > 25 UI/L em DUAS dosagens separadas por intervalo mínimo de 4 semanas — por isso a conduta correta é repetir o exame. Erra porque uma única dosagem não confirma IOP, dada a variabilidade do FSH. O AMH auxilia na avaliação de reserva ovariana, mas não é critério isolado para o diagnóstico de IOP. O cariótipo integra a investigação ETIOLÓGICA após a confirmação, não antecede a repetição do FSH. Menopausa fisiológica antes dos 40 anos não é assumível; abandonar a investigação priva a paciente do tratamento hormonal necessário para proteção óssea e cardiovascular.

Questão 14 de 171

Mulher, 23 anos, corredora de longa distância em treinamento intenso, IMC 18 kg/m², procura atendimento por amenorreia secundária há 8 meses. Nega galactorreia, hirsutismo e uso de medicações. Ao exame, sem alterações. Exames: beta-hCG negativo; FSH 2,0 mUI/mL (VR 3,5–12,5); LH 1,7 mUI/mL (VR 2,4–12,6); estradiol 18 pg/mL (VR 30–120); prolactina e TSH normais. O mecanismo fisiopatológico que melhor explica o quadro é:

Comentário

Correta: o padrão de gonadotrofinas baixas (FSH e LH baixos) com estradiol baixo define hipogonadismo hipogonadotrófico; no contexto de baixo peso, exercício extenuante e déficit energético, trata-se de amenorreia hipotalâmica funcional, por supressão da pulsatilidade de GnRH. Falência ovariana primária cursaria com FSH ALTO (hipergonadotrófico) e estradiol baixo — o oposto do laboratório apresentado. O excesso androgênico ovariano (SOP) associa-se a hiperandrogenismo clínico/laboratorial e LH frequentemente elevado, ausentes aqui. A hiperprolactinemia foi descartada pela prolactina normal e ausência de galactorreia. (E) 'Resistência hipofisária isolada ao GnRH' não corresponde à fisiopatologia deste caso, cuja origem é a redução do estímulo hipotalâmico a montante.

Questão 15 de 171

Adolescente de 16 anos é levada à consulta pela mãe por ausência de menarca. Ao exame, apresenta desenvolvimento mamário completo (Tanner M5), porém com pelos pubianos e axilares muito escassos (P2). A genitália externa é feminina, com vagina em fundo cego e de comprimento reduzido. A ultrassonografia pélvica evidencia ausência de útero e de ovários, e são palpáveis massas móveis em ambas as regiões inguinais. Qual é o próximo passo mais adequado para esclarecer o diagnóstico?

Comentário

Correta: o quadro — amenorreia primária, mamas bem desenvolvidas, pelos sexuais escassos, vagina em fundo cego, ausência de útero e massas inguinais (gônadas) — é típico da insensibilidade androgênica completa. A dosagem de testosterona (que estará em faixa masculina) associada ao cariótipo (46,XY) confirma o diagnóstico e o diferencia da agenesia mülleriana (Rokitansky), em que o cariótipo é 46,XX e a testosterona é feminina. FSH/LH isolados não distinguem AIS de agenesia mülleriana, pois ambas cursam com desenvolvimento mamário. RM de sela investiga causas centrais/hiperprolactinemia, não pertinentes aqui. O teste da progesterona não faz sentido sem útero. Laparoscopia é invasiva e desnecessária antes dos exames laboratoriais.

Questão 16 de 171

Mulher de 28 anos, sexualmente ativa e sem uso de método contraceptivo, procura atendimento por ausência de menstruação há 3 meses. Relata ciclos previamente regulares. Nega galactorreia, variação de peso, cefaleia ou sintomas vasomotores. O exame físico é inteiramente normal. Qual exame deve ser solicitado PRIMEIRO na investigação?

Comentário

Correta: Em toda amenorreia secundária, o primeiro passo obrigatório é afastar gestação com beta-hCG — a causa mais comum de amenorreia em mulher em idade reprodutiva e sexualmente ativa. Só depois de excluída a gravidez prossegue-se a investigação. TSH e prolactina são solicitados na sequência, após afastar gestação. FSH/LH avaliam o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, mas não são o primeiro passo. A USG transvaginal não é o exame inicial de triagem. O teste da progesterona é etapa posterior da propedêutica, jamais antes de excluir gravidez.

Questão 17 de 171

Mulher de 33 anos apresenta amenorreia secundária há 8 meses, associada a fogachos, insônia e ressecamento vaginal. O beta-hCG é negativo. Exames: FSH 62 mUI/mL (VR fase folicular 3,5–12,5), estradiol 18 pg/mL (VR > 30), TSH e prolactina normais. Qual é a conduta mais apropriada na sequência da investigação?

Comentário

Correta: FSH elevado com estradiol baixo em mulher com menos de 40 anos e sintomas hipoestrogênicos caracteriza hipogonadismo hipergonadotrófico, ou seja, insuficiência ovariana primária (IOP). Como o achado de FSH pode ser transitório, a conduta é confirmar com nova dosagem (≥ 2 valores elevados com intervalo de semanas) e, por se tratar de mulher jovem, investigar a etiologia com cariótipo (e pesquisa de pré-mutação do FMR1). Clomifeno é ineficaz na falência ovariana. RM de sela investiga causa central, incompatível com FSH alto. O teste da progesterona tende a ser negativo pelo hipoestrogenismo e não acrescenta ao diagnóstico. A dosagem de androgênios seria útil em suspeita de hiperandrogenismo/SOP, quadro oposto ao apresentado.

Questão 18 de 171

Mulher, 33 anos, nulípara, tentando engravidar há 1 ano, refere amenorreia secundária há 6 meses associada a fogachos, sudorese noturna e dispareunia por ressecamento vaginal. Nega uso de medicações ou cirurgias prévias. Beta-hCG negativo. Prolactina e TSH dentro da normalidade. FSH 58 mUI/mL (faixa menopausal > 40) e estradiol baixo. Qual a conduta mais adequada para estabelecer o diagnóstico?

Comentário

Em mulher com menos de 40 anos, amenorreia/oligomenorreia por pelo menos 4 meses e FSH em faixa menopausal, o diagnóstico é insuficiência ovariana prematura (IOP), e exige CONFIRMAÇÃO com nova dosagem de FSH elevado em duas ocasiões separadas por 4 semanas ou mais — pela variabilidade hormonal e possibilidade de flutuações espontâneas da função ovariana. Firmar de imediato o diagnóstico de menopausa precoce é equivocado: 'menopausa' é termo inadequado para menos de 40 anos (o correto é IOP, condição distinta que ainda admite gestação espontânea eventual), e o diagnóstico não deve ser firmado com uma única dosagem. A indução de ovulação com citrato de clomifeno não se justifica com FSH em faixa menopausal e sem diagnóstico definido. Solicitar ultrassonografia transvaginal e novo estradiol para excluir síndrome dos ovários policísticos não faz sentido: o quadro hipoestrogênico com FSH alto é o oposto do padrão da SOP (que cursa com estrogênio normal e FSH normal/baixo). E repetir a prolactina com teste de estímulo por progesterona é desnecessário — prolactina e TSH já vieram normais, afastando causas hipofisária e tireoidiana.

Questão 19 de 171

Adolescente de 16 anos, fenótipo feminino, procura atendimento por amenorreia primária. Apresenta desenvolvimento mamário completo (Tanner M5), porém pelos pubianos e axilares escassos (P1–P2). Estatura acima da média familiar. Ao exame ginecológico: vagina curta, em fundo cego, sem colo identificável; palpam-se massas em ambas as regiões inguinais. Ultrassom pélvico: ausência de útero e de ovários. Testosterona total 520 ng/dL (faixa masculina; VR feminino 15–70 ng/dL). Cariótipo 46,XY. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O conjunto — 46,XY, testosterona em faixa masculina, testes palpáveis nas regiões inguinais, mamas bem desenvolvidas (aromatização periférica da testosterona a estradiol), pelos pubianos/axilares escassos (androgênio-dependentes), útero ausente (o AMH testicular regride os ductos de Müller) e vagina em fundo cego — define a insensibilidade androgênica completa. A pegadinha é a MRKH: também cursa com amenorreia primária e útero ausente, mas é 46,XX, com pelos pubianos NORMAIS, ovários presentes e testosterona em faixa feminina — incompatível com 46,XY e testes inguinais. Na síndrome de Swyer as gônadas em fita não produzem hormônios, logo NÃO há desenvolvimento mamário e o ÚTERO está PRESENTE (sem AMH para regredir os ductos), com gonadotrofinas elevadas — o M5 aqui a exclui. A deficiência de 5-alfa-redutase apresenta genitália ambígua/subvirilizada ao nascimento e virilização (não feminização) na puberdade, sem fenótipo feminino completo com mamas. Turner é 45,X, com baixa estatura e ausência de telarca por disgenesia ovariana — não 46,XY com testes.

Questão 20 de 171

Mulher de 46 anos procura a Unidade de Saúde da Família por amenorreia há 5 meses e episódios de calor e sudorese. Atribui os sintomas à 'chegada da menopausa', pois a mãe entrou nesse período em idade semelhante. Relata, porém, saída espontânea de secreção leitosa pelas mamas e cefaleia frontal recente. Seus ciclos eram regulares até então. Nega uso de anticoncepcionais ou outras medicações. Ao exame: galactorreia bilateral à expressão mamária, sem nódulos, campo visual sem alterações grosseiras e restante do exame sem particularidades. Antes de atribuir o quadro ao climatério, qual é a conduta mais adequada para esclarecer a causa da amenorreia?

Comentário

A associação de amenorreia com galactorreia e cefaleia em mulher de 46 anos com ciclos previamente regulares levanta a suspeita de hiperprolactinemia (p. ex. prolactinoma) e não permite atribuir o quadro simplesmente ao climatério; além disso, gestação sempre deve ser afastada. Logo, a conduta inicial é teste de gravidez e dosagem de prolactina e TSH (correta). Iniciar terapia hormonal é precipitado e perigoso: não se deve começar sem esclarecer a causa. Solicitar apenas FSH e estradiol é insuficiente: mesmo FSH elevado não explicaria a galactorreia, que precisa de investigação própria. Encaminhar direto à mastologia pula a etapa laboratorial básica que orienta a conduta.

Questão 21 de 171

Uma jovem de 19 anos, bailarina, é atendida na Unidade Básica de Saúde por ausência de menstruação há 8 meses. Menarca aos 12 anos, com ciclos previamente regulares. Nega uso de anticoncepcional, atividade sexual há um ano e sintomas vasomotores. Relata treinos de 4 horas diárias e restrição alimentar para 'manter o peso da companhia'. Exame físico: IMC 16,8 kg/m², mamas e pelos com desenvolvimento completo, sem galactorreia, sem hirsutismo ou acantose nigricans; genitália externa normal. Beta-hCG negativo. Exames: FSH 2,1 UI/L; LH 1,3 UI/L; estradiol 15 pg/mL; prolactina 12 ng/mL; TSH 1,8 mUI/L. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais adequados?

Comentário

O quadro é de hipogonadismo hipogonadotrófico: estradiol baixo com FSH e LH baixos/inapropriadamente normais. O balanço energético negativo (treino intenso + restrição alimentar, IMC 16,8) suprime a secreção pulsátil de GnRH pelo hipotálamo, reduzindo a liberação de FSH e LH e, consequentemente, a esteroidogênese ovariana — é a amenorreia hipotalâmica funcional, cujo tratamento de primeira linha é a correção da causa (reduzir gasto energético, recuperar peso, suporte nutricional e psicológico), medida que restaura o eixo e protege a massa óssea. A insuficiência ovariana prematura cursa com FSH ELEVADO (hipogonadismo hipergonadotrófico), o oposto do encontrado. A síndrome dos ovários policísticos exige hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, ausente aqui, e costuma cursar com LH normal ou elevado. A hiperprolactinemia está excluída pela prolactina normal (12 ng/mL).

Questão 22 de 171

Uma menina de 14 anos é levada ao pronto-socorro por dismenorreia progressivamente incapacitante. A menarca ocorreu aos 12 anos e, desde então, menstrua regularmente a cada 28 dias, com fluxo de 4 dias; contudo, a dor pélvica vem piorando a cada ciclo nos últimos 8 meses e, agora, persiste alguns dias após o término do fluxo. Nega vida sexual. Ao exame: abdome doloroso em hipogástrio; à inspeção vulvar, hímen íntegro e perfurado; toque retal evidencia massa cística paravaginal à direita, dolorosa. A ultrassonografia mostra útero didelfo, coleção líquida homogênea em topografia vaginal direita e agenesia renal direita. Assinale a conduta definitiva adequada.

Comentário

Útero didelfo + hemivagina obstruída (hematocolpo) + agenesia renal ipsilateral define a síndrome OHVIRA (Herlyn-Werner-Wunderlich). O achado que resolve a questão é a coexistência de menstruação regular (o hemiútero esquerdo drena normalmente) com dor progressiva e massa paravaginal (o hemiútero direito não drena) — a obstrução é unilateral. O tratamento definitivo é a ressecção/marsupialização vaginal do septo obstrutivo, que alivia a dor e previne endometriose e hematossalpinge. Hímen imperfurado cursa com amenorreia primária e abaulamento himenal azulado; aqui o hímen é perfurado e há menstruação. A endometriose pode ser consequência do refluxo, mas tratar focos sem desobstruir não resolve a causa. O análogo apenas suspende temporariamente o acúmulo e não corrige o defeito anatômico.

Questão 23 de 171

Mulher de 38 anos, nuligesta, refere amenorreia há 8 meses, precedida por seis meses de ciclos irregulares. Queixa-se de ondas de calor, sudorese noturna, ressecamento vaginal e dispareunia. Nega uso de hormônios, perda ponderal, atividade física extenuante ou galactorreia. Mãe entrou na menopausa aos 41 anos. Exame físico: IMC 23 kg/m², sem hirsutismo ou acne, mucosa vaginal hipotrófica. Exames: beta-hCG negativo, TSH 2,1 mUI/L, prolactina 14 ng/mL, estradiol 12 pg/mL, FSH 62 mUI/mL e, repetido após quatro semanas, FSH 58 mUI/mL. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O quadro preenche os critérios de insuficiência ovariana prematura: mulher com menos de 40 anos, amenorreia ou irregularidade menstrual por pelo menos quatro meses e FSH em faixa de menopausa (acima de 25 mUI/L) em duas dosagens com intervalo mínimo de quatro semanas, acompanhado de estradiol baixo e hipoestrogenismo clínico — reforçado pela história familiar de menopausa precoce. A síndrome dos ovários policísticos cursa com hiperandrogenismo e FSH normal ou baixo, ausentes aqui. A amenorreia hipotalâmica funcional é hipogonadismo hipogonadotrófico, com FSH baixo ou normal e gatilho de estresse, perda de peso ou exercício, não referidos. A síndrome de Asherman causa amenorreia com eixo hormonal normal e depende de história de curetagem ou cirurgia uterina, inexistente na nuligesta.

Questão 24 de 171

Mulher de 22 anos, atleta de meio-fundo, procura o ambulatório por amenorreia há 8 meses. Menarca aos 12 anos, com ciclos previamente regulares. Relata aumento importante da carga de treino nos últimos 12 meses e perda de 7 kg no período; IMC atual de 17,4 kg/m². Nega galactorreia, cefaleia, alterações do campo visual, fogachos, secura vaginal, curetagem prévia ou uso de medicações. Exame ginecológico sem alterações. β-hCG negativo. Exames laboratoriais: FSH 1,8 mUI/mL; LH 1,1 mUI/mL; estradiol 18 pg/mL; prolactina 12 ng/mL; TSH 2,1 mUI/L. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O padrão laboratorial é de hipogonadismo hipogonadotrófico (estradiol baixo com FSH e LH baixos ou inapropriadamente normais), que, no contexto de balanço energético negativo (treino intenso, perda ponderal, IMC 17,4), define amenorreia hipotalâmica funcional por supressão da pulsatilidade do GnRH. Insuficiência ovariana prematura cursaria com FSH elevado (acima de 25 mUI/mL em duas dosagens) e sintomas hipoestrogênicos. A SOP cursa com hiperandrogenismo e gonadotrofinas normais ou LH aumentado, não suprimidas, e não há hirsutismo nem sobrepeso no caso. Síndrome de Asherman é causa uterina, exige antecedente de manipulação da cavidade e mantém eixo e estradiol normais.

Questão 25 de 171

Mulher de 26 anos, com ciclos menstruais previamente regulares, refere ausência de menstruação há quatro meses. Vida sexual ativa, uso irregular de preservativo, sem outras queixas. Qual é o primeiro exame a ser solicitado?

Comentário

Afastar gravidez é a primeira e obrigatória etapa em toda mulher em idade reprodutiva com amenorreia, e a conclusão do algoritmo de 2025 é expressa ao dizer que diante de um caso de amenorreia deve-se sempre considerar a hipótese de gravidez. Os dois protocolos brasileiros em circulação concordam nisso, embora discordem do que vem depois. Prolactina e tireotrofina abrem o fluxograma de atenção básica, mas só depois de descartada a gestação. Gonadotrofinas hipofisárias entram na coleta inicial do algoritmo de 2025, também depois da gestação afastada. Ultrassonografia não é exame de triagem inicial neste cenário. E o teste da progesterona é etapa posterior de propedêutica que jamais precede a exclusão de gravidez, inclusive porque expõe uma gestação a progestágeno sem necessidade.

Questão 26 de 171

Mulher de 27 anos com amenorreia há cinco meses, ciclos previamente regulares, curetagem por abortamento incompleto com febre no pós-procedimento oito meses antes. Gonadotrofina coriônica negativa; gonadotrofina folículo-estimulante, estradiol, prolactina e tireotrofina normais; sem hiperandrogenismo clínico ou laboratorial. Sobre o enquadramento deste caso nas classificações de distúrbios ovulatórios, é correto afirmar:

Comentário

O sistema publicado em 2022 tem quatro categorias primárias — hipotálamo, hipófise, ovário e síndrome dos ovários policísticos — e classifica distúrbios ovulatórios, não amenorreias. A monografia de 1976 tinha sete grupos, entre eles um dedicado a distúrbios congênitos ou adquiridos do trato genital, e esse compartimento não foi mantido nem pela classificação de três grupos que circula desde então nem pelo sistema de 2022. O quadro descrito, com eixo hormonal íntegro e antecedente de manipulação uterina com endometrite, aponta sinéquia intrauterina, causa de trato genital, que responde por cerca de sete por cento das causas não fisiológicas de amenorreia secundária. Encaixá-la no hipotálamo por eliminação inverte o raciocínio: a coleta hormonal normal é o que empurra o fluxograma para o nó de defeito estrutural. Atribuí-la ao ovário contraria os próprios exames ovarianos normais.

Questão 27 de 171

Mulher de 24 anos com amenorreia secundária, prolactina e tireotrofina normais, submetida ao teste da progesterona sem sangramento. É magra, relata estresse ocupacional intenso e perda de 6 kg no último ano. O médico da unidade cogita firmar o diagnóstico de amenorreia hipotalâmica e iniciar apoio psicossocial. Segundo o quadro de causas do protocolo brasileiro de atenção básica, o que é obrigatório antes desse diagnóstico?

Comentário

O quadro de causas do protocolo é expresso ao tratar da amenorreia hipotalâmica: quando não há sangramento após o teste da progesterona, é preciso descartar doença neoplásica do sistema nervoso central por exame de imagem antes de fazer o diagnóstico. A trava existe porque o rótulo hipotalâmico é o mais fácil de colar em mulher jovem, magra e estressada, e é nela que um tumor de linha média pode produzir o mesmo padrão. Repetir prolactina e dosar androgênios não responde à pergunta: a prolactina já veio normal e não há hiperandrogenismo. Histeroscopia investiga o trato de saída, e o caminho para lá exige antes o teste com estrogênio mais progesterona também negativo. Cariótipo e pesquisa do cromossomo X frágil pertencem à investigação etiológica da insuficiência ovariana, que exige gonadotrofina elevada.

Questão 28 de 171

Adolescente de 15 anos e 2 meses é levada ao ambulatório porque nunca menstruou. Telarca aos 11 anos; mamas em estágio 4 de Tanner, pelos pubianos presentes, estatura adequada, sem dor pélvica. A mãe pergunta se já é hora de investigar. Considerando o quadro de classificação da amenorreia do protocolo brasileiro de ginecologia endócrina publicado em 2025, assinale a afirmativa correta.

Comentário

O quadro de classificação de 2025 traz três cláusulas para a forma primária: após os 13 anos sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, após os 15 anos com desenvolvimento adequado deles, e até três anos após o início do desenvolvimento das mamas quando este ocorreu antes dos 10 anos. A adolescente tem caracteres desenvolvidos e passou dos 15 anos, o que fecha a segunda cláusula. O limite de 16 anos existe, mas em outros documentos brasileiros, entre eles o protocolo de atenção básica de 2016 e um roteiro de investigação de 2018 — não neste quadro. Contar os três anos desde a telarca não vale aqui, porque a condição de entrada dessa cláusula é telarca antes dos 10 anos e a dela foi aos 11. O limite de 13 anos se aplica a quem não tem caracteres sexuais secundários, o que não é o caso. E amenorreia secundária exige menstruação prévia, que nunca houve.

Questão 29 de 171

Um artigo brasileiro de 2025 reparte as causas da amenorreia secundária assim: hipotalâmicas 35%, hipofisárias 17%, ovarianas cerca de 40%, do trato genital cerca de 7% e tireoidianas, adrenais e sistêmicas 1%. Sobre a leitura correta desses números, assinale a alternativa adequada.

Comentário

A base está escrita no próprio texto: entre as causas não fisiológicas. Gravidez, lactação e menopausa ficam fora, e é por isso que os cinco números somam cem exatos — eles repartem um único conjunto. Aplicar a fatia ovariana de quarenta por cento a todas as amenorreias secundárias contradiz a conclusão do mesmo artigo, que manda sempre considerar a hipótese de gravidez diante de um caso de amenorreia, e a gravidez sozinha superaria qualquer uma das cinco fatias. Estender a base às amenorreias primárias também não procede: o artigo trata da forma secundária, e a lista de causas da primária é apresentada em separado. Restringir a base às pacientes sem diagnóstico ao final do fluxograma inverteria a lógica, já que quatro das cinco fatias descrevem justamente diagnósticos firmados.

Questão 30 de 171

Mulher de 25 anos, que usou acetato de medroxiprogesterona de depósito por dois anos e suspendeu o método há quatro meses, procura a unidade porque não voltou a menstruar. Deseja engravidar no futuro, mas não agora. Gonadotrofina coriônica negativa, exame normal. Segundo o protocolo brasileiro de atenção básica, qual é a orientação adequada?

Comentário

O quadro de causas do protocolo brasileiro é explícito: o injetável trimestral causa amenorreia na maioria das mulheres após seis meses de uso, essa amenorreia é reversível e pode ser necessário até um ano para o retorno da menstruação depois da suspensão. Enquanto se espera, é obrigatório oferecer outro método contraceptivo, porque a mulher não está infértil no intervalo. Abrir a investigação hormonal agora trata como sem causa evidente um caso cuja causa está escrita na história, e o fluxograma reserva essa via para quem não tem hipótese firmada na anamnese. Chamar a amenorreia de definitiva contraria a reversibilidade descrita no próprio documento. E induzir sangramento com progestágeno não trata nada nem antecipa o retorno da ovulação.

Questão 31 de 171

Mulher de 22 anos, corredora de longa distância, índice de massa corporal de 17 kg/m², com amenorreia há sete meses e ingesta calórica restrita. Gonadotrofina coriônica negativa, sem galactorreia, sintomas vasomotores ou hiperandrogenismo. Exames: gonadotrofina folículo-estimulante de 4,1 mUI/mL (faixa de referência folicular 3,5 a 12,5), hormônio luteinizante de 1,2 mUI/mL, estradiol de 16 pg/mL. Qual é a interpretação correta?

Comentário

O documento internacional de 2022 registra o achado com todas as letras: em mulheres com amenorreia hipotalâmica e baixo peso, o hormônio luteinizante costuma estar suprimido enquanto a gonadotrofina folículo-estimulante fica com frequência na faixa normal. O quadro descrito — baixa disponibilidade energética, treino intenso, baixo peso, estradiol baixo e luteinizante muito reduzido — é amenorreia hipotalâmica funcional, e o valor normal da gonadotrofina folículo-estimulante não a afasta. Concluir por defeito estrutural ignora o estradiol baixo, que indica eixo suprimido e não trato de saída. Hipogonadismo hipergonadotrófico exigiria gonadotrofina elevada, o oposto do encontrado. Anovulação hiperandrogênica exigiria sinais de hiperandrogenismo, ausentes. E resistência endometrial não produz estradiol baixo, porque a falha estaria no alvo e não na produção.

Questão 32 de 171

Mulher de 29 anos com amenorreia secundária é submetida ao teste da progesterona conforme o fluxograma do protocolo de atenção básica, com acetato de medroxiprogesterona por via oral, e não apresenta sangramento nos dez dias seguintes ao término da medicação. Qual é a interpretação correta desse resultado?

Comentário

A ausência de sangramento de privação admite três leituras: ambiente hipoestrogênico, incapacidade do endométrio de responder mesmo com estrogênio presente, ou fluxo de saída obstruído. É por essa ambiguidade que o fluxograma acrescenta o teste com estrogênio mais progesterona, que separa a obstrução das outras duas — se também não houver sangramento depois dele, a obstrução passa a ser a hipótese forte. Declarar obstrução confirmada agora queima justamente a etapa que a demonstraria. Declarar hipoestrogenismo confirmado escolhe uma das três leituras sem prova e ainda dispensa a gonadotrofina, que é o exame capaz de dizer se o hipoestrogenismo é de origem ovariana ou central. Integridade do eixo com alteração apenas de pulsatilidade é o que o sangramento presente indicaria, não a sua ausência.

Questão 33 de 171

Mulher de 28 anos, nuligesta, com amenorreia há oito meses associada a fogachos, insônia e ressecamento vaginal. Gonadotrofina coriônica negativa. Exames: gonadotrofina folículo-estimulante de 58 mUI/mL, estradiol de 20 pg/mL, tireotrofina e prolactina normais. Segundo o algoritmo de investigação da amenorreia secundária publicado em 2025, assinale a conduta correta.

Comentário

Gonadotrofina folículo-estimulante elevada com estradiol baixo caracteriza hipogonadismo hipergonadotrófico e levanta insuficiência ovariana prematura ou disgenesia gonadal. Duas regras vêm coladas a esse achado no algoritmo, e a idade da paciente aciona as duas: o exame deve ser repetido pelo menos uma vez, após quatro semanas, antes de se atribuir o diagnóstico, porque o valor pode ser transitório; e em pacientes com idade inferior a 30 anos o cariótipo deve ser obrigatoriamente solicitado. Firmar o diagnóstico com uma única dosagem pula a confirmação que o próprio algoritmo exige. Imagem de sela investiga causa central, incompatível com gonadotrofina alta. O teste da progesterona tende a não produzir sangramento no hipoestrogenismo e não acrescenta ao que o par de exames já mostrou. Androgênios se dosam quando há hiperandrogenismo, ausente aqui.

Questão 34 de 171

Mulher de 30 anos procura a unidade básica por ausência de menstruação há cinco meses. Ciclos previamente regulares. Nega galactorreia, fogachos, cefaleia, alteração visual, variação de peso, exercício intenso e uso de medicamentos ou contraceptivos. Exame físico e ginecológico normais; dosagem sérica de gonadotrofina coriônica negativa. Seguindo o fluxograma de amenorreia secundária sem causa evidente na avaliação clínica inicial dos Protocolos da Atenção Básica, qual é a conduta imediata?

Comentário

O fluxograma brasileiro de atenção básica abre com prolactina e tireotrofina, e só com as duas normais avança para o teste da progesterona, depois para o teste com estrogênio mais progesterona e, por último, para a dosagem de gonadotrofina. Pedir gonadotrofina agora é a ordem do protocolo de ginecologia endócrina de 2025, que a traz na primeira coleta ao lado do teste de gravidez, da prolactina e da tireotrofina — enunciado diferente, documento diferente. Repare que o estradiol não consta do quadro de exames iniciais de nenhum dos dois, embora o fluxograma de 2025 tenha um nó de decisão que pergunta se ele está baixo. O teste da progesterona existe neste fluxograma, mas em etapa posterior: ele pressupõe hiperprolactinemia e disfunção tireoidiana já afastadas, porque qualquer uma das duas explicaria o quadro sozinha. A ressonância de sela é exame reservado a cefaleia, déficit neurológico focal, trauma do sistema nervoso central, hemorragia pós-parto prévia ou prolactina elevada, e nada disso está presente.

Questão 35 de 171

Adolescente de 16 anos, levada por amenorreia primária. Mamas em estágio 5 de Tanner, pelos pubianos e axilares muito escassos, estatura acima da média familiar. Genitália externa feminina, vagina em fundo cego e de curta profundidade. A ultrassonografia pélvica não identifica útero e mostra duas estruturas ovaladas em topografia inguinal. Qual conjunto de exames define o diagnóstico?

Comentário

Mamas desenvolvidas com útero ausente delimita um quadrante com duas hipóteses apenas: agenesia mülleriana, com cariótipo 46,XX, ovários tópicos e testosterona em faixa feminina, e insensibilidade androgênica completa, com cariótipo 46,XY e testosterona em faixa masculina. As duas cursam com mamas bem desenvolvidas e vagina em fundo cego, e o par que as separa é cariótipo com testosterona. Pelos escassos e estruturas ovaladas inguinais empurram a suspeita para a insensibilidade, mas suspeita não é diagnóstico. As gonadotrofinas isoladas não distinguem as duas, porque em ambas o eixo produziu estrogênio suficiente para desenvolver as mamas. Imagem de sela investiga causa central, incompatível com o desenvolvimento puberal completo. Os testes dinâmicos pressupõem útero, que não existe aqui. E a laparoscopia é invasiva para uma pergunta que o laboratório responde.

Questão 36 de 171

Adolescente de 14 anos sem telarca e sem menarca, com estatura adequada para a idade, anosmia referida pela família e FSH e LH baixos. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A associação de hipogonadismo hipogonadotrófico com anosmia ou hiposmia caracteriza a síndrome de Kallmann, na qual falha a migração embrionária conjunta dos neurônios produtores de GnRH e dos axônios do bulbo olfatório. A ausência de olfato é o dado que separa esse diagnóstico do atraso constitucional do crescimento e da puberdade, que é a causa mais comum de puberdade tardia e cursa com olfato normal e história familiar de puberdade tardia. Turner cursa com gonadotrofinas ELEVADAS e baixa estatura, perfil oposto ao descrito, e a síndrome dos ovários policísticos não se manifesta como ausência de desenvolvimento puberal.

Questão 37 de 171

Adolescente de 17 anos com amenorreia primária, mamas desenvolvidas em estágio 5 de Tanner, pelos pubianos ausentes, altura 1,72 m, ausência de útero à ultrassonografia e testosterona em faixa masculina. Qual o diagnóstico e a conduta quanto às gônadas?

Comentário

Fenótipo feminino com mamas desenvolvidas, pelos ausentes ou escassos, ausência de útero e testosterona masculina define a insensibilidade androgênica completa: o cariótipo é 46,XY, os testículos produzem hormônio antimülleriano (por isso não há útero) e testosterona, que não age por defeito do receptor, enquanto a aromatização periférica gera as mamas. As gônadas intra-abdominais têm risco aumentado de tumor germinativo e são removidas, em geral depois de completada a puberdade espontânea, seguindo-se reposição estrogênica. A confusão com Mayer-Rokitansky é a mais frequente — ali também falta útero, mas os pelos são normais e a testosterona é feminina.

Questão 38 de 171

Mulher de 29 anos apresenta amenorreia com hipotensão, fadiga intensa e incapacidade de amamentar após parto complicado por hemorragia pós-parto maciça há 6 meses. Qual o diagnóstico?

Comentário

Hemorragia pós-parto maciça com hipotensão pode infartar a hipófise anterior, hiperplasiada na gestação e particularmente vulnerável à isquemia. A pista mais precoce é a agalactia por falta de prolactina, seguida de amenorreia, fadiga e hipotensão por deficiências de gonadotrofinas, TSH e ACTH. A síndrome de Asherman é o diferencial obrigatório em amenorreia após evento puerperal com curetagem, mas não explica a incapacidade de amamentar nem os sintomas de insuficiência hipofisária — é a incapacidade de lactação que aponta o andar hipofisário. O reconhecimento importa porque a insuficiência adrenal secundária pode ser fatal em situações de estresse.

Questão 39 de 171

Mulher de 22 anos com amenorreia secundária há 6 meses. Qual a sequência inicial de investigação mais adequada?

Comentário

A investigação começa sempre por excluir gestação, a causa mais comum de amenorreia secundária em idade reprodutiva, e prossegue com TSH, prolactina e FSH — três dosagens que separam causas tireoidianas, hiperprolactinemia e falência ovariana das causas hipotalâmico-hipofisárias funcionais. A ressonância de sela é indicada quando há hiperprolactinemia significativa, sintomas neurológicos ou suspeita de lesão expansiva, não como primeiro passo. O teste da progesterona ajuda a estimar o estado estrogênico e a patência do trato de saída, mas isoladamente não substitui a investigação etiológica — usá-lo sozinho é o atalho que mais atrasa o diagnóstico.

Questão 40 de 171

Paciente de 26 anos, com antecedente de curetagem uterina por abortamento retido complicado por endometrite, evolui com amenorreia e dor pélvica cíclica. Beta-hCG negativo, FSH, prolactina e TSH normais. Teste da progesterona sem sangramento e teste com estrogênio e progesterona também sem sangramento. Qual a hipótese?

Comentário

Ausência de sangramento mesmo após preparo com estrogênio seguido de progesterona indica que o problema não é hormonal, e sim do órgão-alvo ou do trato de saída — em paciente com curetagem prévia e endometrite, a hipótese principal é a síndrome de Asherman, com sinéquias que destroem o endométrio funcionante; a dor cíclica sugere criptomenorreia por obstrução parcial. A confirmação é por histeroscopia, que também trata. Insuficiência ovariana prematura cursaria com FSH elevado, e as causas hipotalâmicas responderiam ao preparo hormonal com sangramento — é justamente essa resposta ausente que separa o diagnóstico das demais opções.

Questão 41 de 171

Adolescente de 16 anos nunca menstruou. Estatura 1,45 m, ausência de desenvolvimento mamário, pescoço alado, tórax em escudo e cúbito valgo. FSH 68 mUI/mL. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Baixa estatura, ausência de telarca, estigmas somáticos (pescoço alado, tórax em escudo, cúbito valgo) e FSH elevado compõem o quadro de disgenesia gonadal da síndrome de Turner — as gônadas em fita não produzem estrogênio e o eixo responde com gonadotrofinas altas. A síndrome de Mayer-Rokitansky é o diferencial mais próximo de amenorreia primária, mas cursa com caracteres sexuais secundários NORMAIS, estatura normal e gonadotrofinas normais, porque os ovários funcionam e o defeito é da formação dos ductos de Müller. A insensibilidade androgênica completa apresenta mamas desenvolvidas, pelos escassos e cariótipo 46,XY, com testosterona em faixa masculina.

Questão 42 de 171

Mulher de 23 anos, bailarina, com amenorreia hipotalâmica há dois anos, desejando engravidar. IMC atual 19,5 kg/m² após ganho de peso orientado, mas ainda anovulatória. Qual a abordagem correta?

Comentário

O clomifeno age bloqueando o feedback negativo do estrogênio no hipotálamo e na hipófise para aumentar a secreção endógena de gonadotrofinas — mecanismo que exige um eixo íntegro e um estado estrogênico razoável. Na amenorreia hipotalâmica, com eixo suprimido e estradiol baixo, ele costuma falhar, e a indução se faz com gonadotrofinas exógenas ou GnRH pulsátil, sempre depois de corrigir o déficit energético, que é a causa e também um fator de risco obstétrico. Escolher o clomifeno é o erro mais comum, por generalizar a conduta da síndrome dos ovários policísticos. Metformina atua na resistência insulínica, contexto oposto ao desta paciente.

Questão 43 de 171

Atleta de 19 anos, corredora de longa distância, com IMC 17,5 kg/m², refere ausência de menstruação há 8 meses. Menarca aos 12 anos, ciclos previamente regulares. Beta-hCG negativo. Exame ginecológico normal, mamas e pelos com desenvolvimento completo. Qual o perfil hormonal esperado?

Comentário

A amenorreia hipotalâmica funcional resulta da supressão da secreção pulsátil de GnRH por balanço energético negativo, exercício intenso e estresse, produzindo hipogonadismo hipogonadotrófico: gonadotrofinas baixas ou inapropriadamente normais diante de um estradiol baixo. Gonadotrofinas ELEVADAS com estradiol baixo apontam falência ovariana e é a troca mais frequente, por não perceber que o defeito está acima da gônada, e não nela. Testosterona alta com relação LH/FSH aumentada sugere síndrome dos ovários policísticos, que cursa com oligomenorreia e sinais de hiperandrogenismo, não com o quadro descrito.

Questão 44 de 171

Sobre a definição de amenorreia primária, quando a investigação deve ser iniciada?

Comentário

A investigação é disparada por dois gatilhos distintos: ausência de menarca aos 15 anos quando os caracteres sexuais secundários já se desenvolveram, ou ausência de qualquer desenvolvimento puberal aos 13 anos, situação mais preocupante porque sinaliza falha do eixo desde o início. Também se investiga a adolescente que não menstruou após três anos do início da telarca. Esperar os 18 anos é o atraso que compromete o tratamento de causas como disgenesia gonadal, em que a reposição precoce é importante para estatura, massa óssea e desenvolvimento psicossocial.

Questão 45 de 171

Adolescente de 15 anos, com desenvolvimento mamário e de pelos completos, nunca menstruou, refere dor pélvica cíclica mensal há 8 meses e massa palpável em hipogástrio. Ao exame, abaulamento azulado na vulva sob esforço. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

Caracteres sexuais secundários completos indicam eixo e ovários funcionantes; a dor cíclica com massa hipogástrica e abaulamento azulado revela obstrução do trato de saída, com acúmulo de sangue menstrual na vagina. O hímen imperfurado é a causa obstrutiva mais comum e tem correção cirúrgica simples e definitiva. Agenesia vaginal integra o espectro de Mayer-Rokitansky e não cursa com hematocolpo quando não há útero funcionante — pode haver dor cíclica se existir corno uterino rudimentar funcionante, mas não o abaulamento himenal descrito. Síndrome de Asherman é causa de amenorreia secundária, jamais primária.

Questão 46 de 171

Mulher de 32 anos com amenorreia há 8 meses, fogachos, secura vaginal e insônia. FSH 62 mUI/mL em duas dosagens com intervalo de 4 semanas, estradiol baixo, beta-hCG negativo. Qual o diagnóstico e uma conduta essencial?

Comentário

Amenorreia com sintomas de hipoestrogenismo e FSH elevado em duas dosagens antes dos 40 anos define insuficiência ovariana prematura. A conduta central é repor estrogênio, associado a progestágeno em mulheres com útero, até a idade média da menopausa — nessa faixa etária a reposição corrige um déficit e reduz risco cardiovascular e de osteoporose, ao contrário do balanço de riscos discutido na terapia hormonal iniciada após os 60 anos. Negar a reposição por medo oncológico é o erro mais nocivo do tema. Investiga-se ainda cariótipo, pré-mutação do FMR1 e autoimunidade, e discute-se preservação de fertilidade e possibilidade de gestação espontânea, que persiste em pequena proporção.

Questão 47 de 171

Adolescente de 16 anos com amenorreia primária, disgenesia gonadal e cariótipo 46,XY revelado na investigação (disgenesia gonadal pura). Qual conduta é obrigatória?

Comentário

A presença de material do cromossomo Y em gônada disgenética confere risco elevado de tumores germinativos, sobretudo gonadoblastoma e disgerminoma, o que torna a gonadectomia profilática mandatória e precoce nesse cenário — diferente da insensibilidade androgênica completa, em que o risco é menor e a cirurgia costuma ser adiada até completar a puberdade espontânea. Vigilância por imagem ou biópsias seriadas não é aceitável, porque a transformação pode não ser detectada a tempo. A identidade de gênero e a conduta hormonal seguem o fenótipo e a identificação da paciente, não o cariótipo — impor virilização é erro grave, clínico e ético.

Questão 48 de 171

Adolescente de 15 anos com amenorreia primária, dor pélvica cíclica progressiva, caracteres sexuais secundários completos e hímen pérvio. Ao exame, vagina termina em fundo cego a 5 cm; ultrassonografia mostra útero presente com hematométrio. Qual o diagnóstico?

Comentário

Útero presente com hematométrio, hímen pérvio e vagina terminando em fundo cego indicam obstrução acima do hímen — o septo vaginal transverso, que resulta da falha de canalização entre os ductos müllerianos e o seio urogenital. O hímen imperfurado é o distrator mais forte, mas ali o hímen está abaulado e azulado, e não pérvio, o que a descrição já afasta. A síndrome de Mayer-Rokitansky não cursa com hematométrio porque não há útero funcionante. O reconhecimento importa porque a correção do septo é cirurgia complexa, de risco de estenose, muito diferente da himenotomia simples.

Questão 49 de 171

Adolescente de 17 anos, estatura 1,65 m, mamas e pelos em estágio 5 de Tanner, nunca menstruou. Exame revela vagina em fundo cego com 3 cm de profundidade. Ultrassonografia mostra ovários tópicos e normais e ausência de útero. Testosterona em faixa feminina. Qual o diagnóstico?

Comentário

Agenesia mülleriana com ovários normais, caracteres sexuais secundários completos e testosterona feminina define a síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, decorrente de falha no desenvolvimento dos ductos de Müller, com cariótipo 46,XX. A insensibilidade androgênica completa é o diferencial obrigatório — também cursa com ausência de útero e vagina curta —, mas nela os pelos são escassos ou ausentes, a testosterona está em faixa masculina e o cariótipo é 46,XY; é exatamente a testosterona feminina, aqui, que decide. Hímen imperfurado cursa com útero presente, dor cíclica e abaulamento himenal. A investigação da agenesia mülleriana inclui rastreio de malformações renais e vertebrais, frequentemente associadas.

Questão 50 de 171

Mulher de 24 anos com amenorreia primária diagnosticada como síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser aos 17 anos. Deseja discutir vida sexual e possibilidade de filhos. Qual orientação é correta?

Comentário

Na agenesia mülleriana os ovários são normais e funcionantes: há ovulação, os hormônios são próprios (o que dispensa reposição estrogênica) e existem oócitos, permitindo maternidade genética por útero de substituição, onde a legislação permite. Para a função sexual, a dilatação vaginal progressiva é a abordagem inicial recomendada, com altas taxas de sucesso e menor morbidade que a criação cirúrgica, reservada às falhas. Afirmar infertilidade absoluta é o erro que mais fere a paciente e é factualmente incorreto. O transplante uterino existe, mas segue como procedimento experimental e restrito a poucos centros, não uma rotina.

Questão 51 de 171

Mulher de 26 anos com hiperprolactinemia e amenorreia há dois anos, sem tratamento até então, questiona as consequências de manter o quadro. Qual é a repercussão de longo prazo mais relevante?

Comentário

A prolactina alta suprime o gerador de pulsos de GnRH e produz hipogonadismo hipogonadotrófico: sem estrogênio, o osso perde densidade progressivamente, e essa é a consequência silenciosa que justifica tratar mesmo quem já não deseja gestar. Pensar em carcinoma endometrial inverte a fisiopatologia — nessa paciente falta estrogênio, e não sobra, de modo que o endométrio fica atrófico. Hirsutismo pertence às causas androgênicas de amenorreia, e não à hiperprolactinemia.

Questão 52 de 171

Menina de 15 anos com amenorreia primária, telarca presente em Tanner IV, pelos pubianos normais, ultrassonografia com útero e ovários normais, gonadotrofinas normais. Ao exame, observa-se abaulamento azulado da membrana himenal e massa pélvica dolorosa. Qual o diagnóstico?

Comentário

Aqui não há puberdade tardia alguma: os caracteres sexuais secundários estão presentes e progrediram normalmente, o eixo funciona e há útero — o problema é exclusivamente de trato de saída. O hímen imperfurado retém o fluxo menstrual, gerando hematocolpo, e o quadro típico é dor pélvica cíclica progressiva, massa palpável e abaulamento azulado no introito, resolvido com himenotomia. A armadilha é que a queixa de abertura, amenorreia primária, sugere investigação hormonal extensa, quando o diagnóstico está no exame físico do introito. Mayer-Rokitansky teria ausência de útero e vagina em fundo cego sem retenção, e insuficiência ovariana cursaria com gonadotrofinas elevadas.

Questão 53 de 171

Adolescente de 16 anos, sem menarca, com mamas em estágio IV de Tanner e pelos pubianos ausentes. Ao exame, vagina em fundo cego e ausência de útero à ultrassonografia. Testosterona em níveis masculinos e cariótipo 46,XY. Qual o diagnóstico?

Comentário

O conjunto decisivo é: mamas bem desenvolvidas, pelos pubianos e axilares ausentes, vagina em fundo cego, útero ausente, cariótipo 46,XY e testosterona masculina. Os testículos produzem hormônio antimülleriano, que faz regredir os ductos de Müller — daí a ausência de útero — e produzem testosterona, que não age por defeito do receptor; o excesso é aromatizado em estrogênio, o que explica as mamas. A síndrome de Mayer-Rokitansky é o distrator mais forte, pois também cursa com útero ausente e vagina em fundo cego, mas o cariótipo é 46,XX, os pelos são normais e a testosterona é feminina. Na síndrome de Swyer não haveria desenvolvimento mamário espontâneo, pois as gônadas em fita não produzem hormônio.

Questão 54 de 171

Sobre a definição de amenorreia primária, qual critério está correto?

Comentário

Os dois marcos são complementares e existem por lógicas distintas: aos 15 anos com caracteres secundários presentes, presume-se que o eixo funcionou e a suspeita recai sobre trato de saída ou disfunção mais sutil; aos 13 anos sem caracteres secundários, o próprio início puberal falhou, e esperar mais dois anos atrasaria diagnósticos como Turner ou tumor de hipófise. O limite de 16 anos é o critério antigo e é o distrator mais escolhido por quem estudou por material desatualizado — ele foi antecipado justamente para reduzir atraso diagnóstico. A ausência de menstruação por meses em quem já menstruou define amenorreia SECUNDÁRIA, que é outra investigação.

Questão 55 de 171

Adolescente de 15 anos, atleta de ginástica com treinos de 5 horas diárias, IMC de 16,8 kg/m², sem telarca e sem menarca. FSH e LH baixos, prolactina normal, ressonância de crânio normal. Qual a conduta principal?

Comentário

Trata-se de amenorreia hipotalâmica funcional por déficit energético: o organismo, diante de balanço calórico negativo, desliga o gerador de pulsos de GnRH — é uma adaptação, não uma doença gonadal, e o tratamento é corrigir a causa, com aporte energético adequado, redução da carga de treino e abordagem multiprofissional, incluindo avaliação de transtorno alimentar. Prescrever anticoncepcional para produzir sangramentos é o erro mais frequente e mais prejudicial: mascara o problema, dá falsa sensação de normalidade e não protege o osso, que está perdendo massa no período crítico de aquisição de pico. Terapia hormonal pode ser considerada de forma adjuvante, mas nunca substitui a recuperação energética.

Questão 56 de 171

Após miomectomia histeroscópica extensa, a paciente evolui com amenorreia e infertilidade. Histeroscopia mostra sinéquias intracavitárias densas. Qual o diagnóstico?

Comentário

Sinéquias intrauterinas após instrumentação cavitária, cursando com amenorreia ou hipomenorreia e infertilidade, definem a síndrome de Asherman, tratada por lise histeroscópica com medidas de prevenção de recidiva. Insuficiência ovariana engana porque também causa amenorreia, mas viria com sintomas de hipoestrogenismo e gonadotrofinas elevadas, e não com cavidade obliterada. Estenose cervical causaria hematometra e dor cíclica.

Questão 57 de 171

Puérpera com subinvolução uterina por restos ovulares foi submetida a duas curetagens em intervalo curto e agora apresenta amenorreia e dor pélvica cíclica. Qual a complicação mais provável?

Comentário

Curetagens repetidas em útero puerperal, com endométrio friável, lesam a camada basal e produzem sinéquias, que se manifestam por amenorreia com dor cíclica pela retenção do fluxo. A síndrome de Sheehan engana por também cursar com amenorreia pós-parto, mas decorre de necrose hipofisária após hemorragia grave e vem acompanhada de agalactia e sinais de hipopituitarismo, ausentes aqui.

Questão 58 de 171

Mulher de 31 anos, com duas curetagens uterinas prévias, apresenta amenorreia há 8 meses, sem gravidez, com beta-hCG negativo, dosagens hormonais normais e prova de progesterona sem sangramento. Qual o diagnóstico mais provável e o exame indicado?

Comentário

Amenorreia após instrumentação uterina repetida, com eixo hormonal normal e ausência de sangramento à prova de progesterona, aponta causa de canal — sinéquias intrauterinas — e a histeroscopia é ao mesmo tempo diagnóstica e terapêutica. As causas centrais e ovarianas são os distratores naturais, mas nelas as dosagens hormonais estariam alteradas, e é o dado normal que desloca o problema para o compartimento uterino. A síndrome dos ovários policísticos costuma responder à prova de progesterona com sangramento.

Questão 59 de 171

Diante de uma adolescente com amenorreia primária, qual a sequência inicial de investigação mais eficiente?

Comentário

A árvore de decisão da amenorreia primária se organiza por dois eixos: existe desenvolvimento mamário, que informa se houve exposição a estrogênio, e existe útero, que informa sobre a formação dos ductos de Müller; o FSH separa causa gonadal de causa central. Pedir cariótipo em todas engana quem quer encurtar caminho, pois ele é fundamental mas indicado conforme esses eixos, servindo por exemplo para separar agenesia mülleriana de insensibilidade androgênica. O teste de progesterona pressupõe endométrio estrogenizado, o que muitas vezes não ocorre aqui.

Questão 60 de 171

Paciente de 17 anos com amenorreia primária mede 1,74 m, não tem mamas, tem útero presente à ultrassonografia e gônadas em fita. FSH de 62 mUI/mL e cariótipo 46,XY. Qual conduta é obrigatória além da terapia hormonal?

Comentário

O quadro descreve a síndrome de Swyer, disgenesia gonadal pura 46,XY, e a presença do cromossomo Y em gônada disgenética eleva muito o risco de gonadoblastoma e disgerminoma, o que torna a gonadectomia bilateral mandatória assim que o diagnóstico é feito. A vigilância por imagem engana porque gônadas em fita são de difícil avaliação ultrassonográfica e o tumor pode surgir antes de ser detectável. Repor testosterona inverteria a identidade de gênero da paciente, que é fenotipicamente feminina e tem útero, o que inclusive permite gestação por doação de oócitos.

Questão 61 de 171

Adolescente de 16 anos nunca menstruou. Mede 1,42 m, tem pescoço alado, tórax em escudo com mamilos afastados, ausência de desenvolvimento mamário e pelos pubianos escassos. A pressão arterial é maior nos membros superiores que nos inferiores. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo e diferença de pressão entre membros superiores e inferiores, sugestiva de coarctação da aorta, compõem o quadro somático da síndrome de Turner, cuja disgenesia gonadal explica a amenorreia primária sem telarca. A síndrome de Swyer engana porque também cursa com disgenesia gonadal e amenorreia primária, mas a estatura costuma ser normal ou alta e faltam os estigmas somáticos. Na insensibilidade androgênica há mamas desenvolvidas com pelos ausentes, e na agenesia mülleriana os caracteres sexuais secundários são normais.

Questão 62 de 171

Menina de 13 anos com amenorreia primária tem telarca completa há 3 anos, dor pélvica cíclica mensal progressiva e abaulamento azulado visível na vulva ao exame. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Caracteres sexuais secundários normais indicam eixo e ovários funcionantes; a dor cíclica progressiva com abaulamento azulado no introito corresponde ao sangue menstrual retido atrás de um hímen imperfurado, e a himenotomia resolve. A agenesia mülleriana engana por também cursar com amenorreia primária e mamas normais, mas nela não há útero funcionante e, portanto, não existe dor cíclica nem coleção. O septo vaginal alto entra no diferencial da obstrução, porém não produz abaulamento no introito e exige imagem antes de qualquer abordagem.

Questão 63 de 171

Mulher de 25 anos com ciclos previamente regulares está sem menstruar há 5 meses. Beta-hCG negativo, prolactina e TSH normais. Após administração de progestágeno por 10 dias, ocorre sangramento de privação. O que esse resultado indica?

Comentário

O sangramento após o progestágeno prova três coisas ao mesmo tempo: há endométrio proliferado, portanto há estrogênio circulante; o trato de saída é pérvio; e faltava apenas a progesterona, o que caracteriza anovulação. Interpretar como insuficiência ovariana engana quem associa amenorreia a falência gonadal, mas ovário falido não produz estrogênio e o teste seria negativo. Sinéquias também dariam teste negativo, justamente por não haver endométrio funcionante a descamar. Prolactina e TSH normais já afastam as causas endócrinas que mais imitam o quadro.

Questão 64 de 171

Paciente de 20 anos com disgenesia gonadal e amenorreia primária deseja gestar futuramente. A ultrassonografia mostra útero hipoplásico e gônadas em fita. Qual a orientação correta sobre o potencial reprodutivo?

Comentário

A gônada em fita não contém folículos, de modo que o oócito precisa vir de doação; o útero, porém, costuma responder ao preparo hormonal e crescer, viabilizando a transferência embrionária, já que hipoplasia por falta de estímulo é diferente de ausência de útero. Insistir em indução de ovulação é o erro mais comum, porque transfere a essa paciente o raciocínio da anovulação: sem folículo não há o que estimular. A gestação nessas pacientes exige avaliação cardiovascular criteriosa, sobretudo na síndrome de Turner, pelo risco de dissecção aórtica.

Questão 65 de 171

Mulher de 62 anos, na pós-menopausa, apresenta cavidade uterina com conteúdo líquido de 15 mm e endométrio não avaliável à ultrassonografia, com estenose cervical impedindo a passagem do histerômetro. Qual a conduta?

Comentário

Coleção intracavitária na pós-menopausa com endométrio não avaliável exige investigação histológica, porque a obstrução cervical pode ser secundária a carcinoma de endométrio ou de colo, e o líquido acumulado esconde a lesão. Considerar achado fisiológico é o erro que atrasa um diagnóstico oncológico. Prescrever estrogênio sem afastar malignidade é inadequado, e a histerectomia sem histologia prévia impede o planejamento cirúrgico correto caso haja neoplasia.

Questão 66 de 171

Adolescente de 14 anos com dor pélvica cíclica progressiva e amenorreia primária tem, à ultrassonografia, vagina distendida por conteúdo espesso e útero com cavidade também distendida, com hímen pérvio ao exame. Qual a hipótese?

Comentário

Com hímen pérvio e obstrução acima dele, a hipótese é septo vaginal transverso, anomalia de fusão entre o seio urogenital e os ductos de Müller, que retém o fluxo e produz hematocolpo e hematometra. O hímen imperfurado é o diferencial imediato, mas seria identificado ao exame do introito, e essa distinção muda completamente a abordagem cirúrgica. A agenesia mülleriana não cursa com acúmulo, pois não há útero funcionante, e estenose adquirida não se aplica sem procedimento prévio.

Questão 67 de 171

Mulher de 26 anos, IMC 17 kg/m², atleta de corrida de longa distância, amenorreia há 9 meses. Exames: FSH 2,1 mUI/mL, LH 1,4 mUI/mL, estradiol 18 pg/mL, prolactina e TSH normais, teste de gravidez negativo. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Gonadotrofinas baixas com estradiol baixo em atleta de baixo peso configuram amenorreia hipotalâmica funcional: o hipotálamo suspende os pulsos de GnRH por déficit energético, e a única terapia que corrige a causa é restaurar o balanço energético, com ganho de peso, redução de treino e suporte nutricional e psicológico. Prescrever anticoncepcional é o atalho mais tentador e o mais enganoso: o sangramento de privação simula normalidade, retira o marcador clínico de recuperação e não restaura a massa óssea perdida. Induzir ovulação sem corrigir o estado nutricional expõe a gestação a alto risco.

Questão 68 de 171

Mulher de 27 anos, amenorreia primária, altura 1,62 m, mamas Tanner 5, pelos pubianos Tanner 5, vagina em fundo cego. Ultrassonografia: ausência de útero, ovários presentes e tópicos. Cariótipo 46,XX. Qual o diagnóstico?

Comentário

Caracteres sexuais secundários completos indicam ovários funcionantes; a ausência de útero com vagina em fundo cego e cariótipo 46,XX define agenesia mülleriana, a síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, que exige investigar malformação renal associada. A insensibilidade androgênica completa é o distrator obrigatório porque também cursa com mamas desenvolvidas e vagina curta sem útero, mas o cariótipo é 46,XY, há gônadas testiculares e — pista clínica valiosa — os pelos pubianos e axilares são escassos ou ausentes, o oposto do descrito. Hímen imperfurado cursaria com criptomenorreia e hematocolpo.

Questão 69 de 171

Mulher de 33 anos com suspeita de sinéquias intrauterinas após duas curetagens. Qual o exame que é ao mesmo tempo padrão-ouro diagnóstico e via terapêutica?

Comentário

A histeroscopia visualiza diretamente as aderências, permite classificá-las por extensão e tipo e, no mesmo tempo cirúrgico, seccioná-las sob visão — diagnóstico e tratamento em um único procedimento. A histerossalpingografia engana por ser historicamente o exame de rastreio e por mostrar as falhas de enchimento com bordas irregulares, mas não distingue sinéquia de pólipo ou coágulo, subestima o grau e não trata. A biópsia às cegas em cavidade com sinéquias é pouco informativa e pode agravar a lesão.

Questão 70 de 171

Mulher de 47 anos com estenose cervical necessita de amostragem endometrial por sangramento anormal, mas a passagem da cânula é impossível no consultório. Qual conduta facilita o procedimento?

Comentário

O preparo cervical com misoprostol amolece e dilata o colo, e a alternativa é realizar o procedimento sob anestesia com dilatação progressiva e controle por imagem, reduzindo o risco de falso trajeto e perfuração. Forçar a cânula é justamente o gesto que perfura o útero. Abandonar a investigação por dificuldade técnica é inaceitável em paciente com sangramento anormal nessa faixa etária, e a ultrassonografia isolada não substitui a histologia quando há indicação de amostragem.

Questão 71 de 171

Mulher de 29 anos, com amenorreia há 8 meses. Há 10 meses foi submetida a curetagem uterina por abortamento retido complicado com endometrite. Refere ciclos prévios regulares, mantém sintomas de ovulação e mastalgia cíclica. Teste de gravidez negativo, FSH 6 mUI/mL, prolactina e TSH normais. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Amenorreia secundária instalada APÓS manipulação uterina em vigência de infecção, com eixo hipotálamo-hipófise-ovário íntegro (FSH normal, prolactina e TSH normais, sintomas cíclicos preservados), indica causa uterina: sinéquias intrauterinas, ou síndrome de Asherman. A insuficiência ovariana prematura é o distrator mais tentador, mas nela o FSH estaria elevado e haveria sintomas hipoestrogênicos; aqui a paciente ovula e apenas não descama por ausência de endométrio funcionante ou obstrução do trajeto de saída.

Questão 72 de 171

Paciente de 31 anos com amenorreia secundária pós-curetagem. Foi realizado teste com progesterona, sem sangramento; em seguida, teste com estrogênio seguido de progesterona, também sem sangramento. Qual a conclusão?

Comentário

O teste sequencial funciona como uma escada: a ausência de sangramento após a progesterona indica que falta estrogênio ou que falta o canal; quando nem o preparo estrogênico seguido de progesterona produz sangramento, o compartimento com defeito é o uterovaginal — endométrio ausente ou obstruído. Interpretar como anovulação é o erro clássico: nesse caso o sangramento ocorreria já ao primeiro teste, pois haveria endométrio proliferado esperando apenas a progesterona. Insuficiência ovariana e hipogonadismo central sangrariam ao teste combinado, porque o útero está íntegro.

Questão 73 de 171

Mulher de 38 anos, submetida a conização há 8 meses, apresenta amenorreia secundária acompanhada de dor pélvica cíclica progressiva. A ultrassonografia mostra cavidade uterina distendida por conteúdo espesso e homogêneo. Qual o diagnóstico?

Comentário

Amenorreia com dor cíclica progressiva após procedimento no colo, com cavidade distendida por conteúdo, é hematometra por estenose cervical: o endométrio continua respondendo aos hormônios e descamando, mas o sangue não escoa. A síndrome de Asherman engana por também cursar com amenorreia após manipulação uterina, porém nela o endométrio é destruído, não há acúmulo e a dor cíclica está ausente. A insuficiência ovariana cursa com sintomas de hipoestrogenismo e sem dor cíclica.

Questão 74 de 171

Sobre a investigação da amenorreia secundária, qual é o primeiro exame a ser solicitado, independentemente da história clínica?

Comentário

Gestação é a causa mais comum de amenorreia secundária, e o beta-hCG abre a investigação em qualquer paciente em idade reprodutiva, mesmo naquelas que negam atividade sexual ou relatam uso de contracepção, porque a informação nem sempre é precisa e o erro tem consequências. Só depois de afastada a gestação é que se seguem prolactina, TSH e a avaliação do eixo. Iniciar por imagem de sela ou cariótipo é gastar tempo e recurso antes de descartar o diagnóstico mais provável.

Questão 75 de 171

Qual das situações abaixo é fator de risco para estenose cervical?

Comentário

A estenose cervical resulta de fibrose cicatricial, e por isso os procedimentos excisionais do colo, como conização e excisão da zona de transformação, são a causa mais frequente, ao lado da atrofia hipoestrogênica da pós-menopausa e de infecções ou radioterapia prévia. Partos vaginais tendem a alargar o canal, e não a estreitá-lo. O dispositivo intrauterino e o contraceptivo combinado não causam estenose, embora o dispositivo possa tornar-se difícil de retirar quando ela existe.

Questão 76 de 171

Após dilatação cervical para tratamento de hematometra, qual medida ajuda a reduzir o risco de reestenose?

Comentário

Após a desobstrução, o seguimento identifica a reestenose precocemente, e na paciente hipoestrogênica o estrogênio tópico melhora o trofismo do canal, reduzindo a recorrência. Realizar nova conização é contraproducente, porque o procedimento excisional é a própria causa da estenose. Manter dilatador permanente não é conduta praticável e traz risco infeccioso, e antibiótico contínuo não previne fibrose cicatricial, que é o mecanismo da reestenose.

Questão 77 de 171

Mulher de 26 anos, atleta de endurance, com índice de massa corporal de 17 kg/m2, apresenta amenorreia há 10 meses. FSH de 2,1 mUI/L, LH de 1,8 mUI/L, estradiol de 15 pg/mL, prolactina e TSH normais. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Baixo peso, alta carga de exercício e gonadotrofinas baixas com estradiol baixo caracterizam a amenorreia hipotalâmica funcional, em que o eixo é suprimido por déficit energético; o tratamento é a correção da causa, com ganho de peso, redução do treino e suporte nutricional e psicológico, além de avaliar massa óssea. Induzir ovulação sem corrigir o balanço energético é o erro que pode gerar gestação em ambiente materno desfavorável, com maior risco de desfechos adversos.

Questão 78 de 171

Mulher de 33 anos apresenta amenorreia há 8 meses, fogachos e ressecamento vaginal. Beta-hCG negativo, prolactina e TSH normais, FSH de 58 mUI/L em duas dosagens separadas por 4 semanas e estradiol de 12 pg/mL. Qual o diagnóstico?

Comentário

Amenorreia com FSH em faixa de menopausa, confirmado em duas dosagens, e estradiol baixo em mulher com menos de 40 anos define insuficiência ovariana prematura. A amenorreia hipotalâmica funcional é o principal diferencial e cursa com gonadotrofinas baixas ou normais-baixas, e não elevadas, o que inverte completamente o raciocínio. A síndrome dos ovários policísticos cursa com estrogênio presente e FSH normal, e a síndrome de Asherman mantém o eixo íntegro, com falha apenas do órgão-alvo.

Questão 79 de 171

Adolescente de 16 anos procura atendimento por amenorreia primária. Tem mamas desenvolvidas, ausência de pelos axilares e pubianos, vagina em fundo cego e ausência de útero à ultrassonografia. Cariótipo 46,XY. Qual é o diagnóstico?

Comentário

O receptor de androgênio não funcional impede a virilização de um feto 46,XY, e a aromatização periférica da testosterona produz mamas; o hormônio antimülleriano testicular, esse sim funcionante, regride útero e trompas, resultando em vagina curta sem colo. A ausência de pelos é o detalhe que fecha o raciocínio. A síndrome de Mayer-Rokitansky engana porque também cursa com amenorreia primária, mamas desenvolvidas e ausência de útero, mas o cariótipo é 46,XX e os pelos pubianos são NORMAIS.

Questão 80 de 171

Qual é a principal justificativa para a gonadectomia em pacientes com disgenesia gonadal e presença de material do cromossomo Y?

Comentário

Gônada disgenética que carrega material do cromossomo Y tem risco substancialmente aumentado de transformação maligna, sobretudo gonadoblastoma, que pode evoluir para disgerminoma — por isso a retirada é indicada, com o momento definido caso a caso. O receio de virilização engana quem pensa apenas no impacto fenotípico da puberdade, questão relevante em outras condições, mas que não é a razão oncológica que fundamenta a conduta. A gonadectomia causa infertilidade, não a previne.

Questão 81 de 171

Qual dos achados abaixo NÃO é esperado na síndrome de insensibilidade completa aos androgênios?

Comentário

Nessa condição as gônadas são testículos funcionantes, que secretam hormônio antimülleriano e fazem regredir os derivados de Müller — logo não há útero nem trompas, e a vagina termina em fundo cego. Esperar útero presente engana quem raciocina apenas pelo fenótipo externo feminino, esquecendo que a regressão mülleriana independe do receptor de androgênio. Os demais achados são característicos: cariótipo masculino, testosterona alta e inútil por falta de receptor, mamas por aromatização e pelos ausentes.

Questão 82 de 171

Adolescente de 16 anos nunca menstruou, tem mamas e pelos desenvolvidos em estágio adequado e estatura normal. Qual a conduta inicial?

Comentário

Amenorreia primária com caracteres sexuais secundários bem desenvolvidos indica que o eixo funciona e o estrogênio está presente, o que desloca a investigação para o trajeto de saída do fluxo e para a presença do útero, além do teste de gravidez obrigatório. Dor pélvica cíclica sem sangramento reforça a hipótese obstrutiva. Iniciar estrogênio faria sentido na ausência de desenvolvimento puberal, que não é o caso.

Questão 83 de 171

Qual é a definição de amenorreia primária que indica investigação?

Comentário

Os dois gatilhos são complementares: sem menarca aos 15 anos mesmo com puberdade em curso, ou sem qualquer sinal de puberdade aos 13 anos, situação que costuma indicar problema mais grave e não deve esperar. Ausência de menstruação por três a seis meses em quem já menstruava define amenorreia secundária, outra categoria com outra investigação. Esperar os 18 anos é conduta ultrapassada que atrasa diagnósticos tratáveis.

Questão 84 de 171

Qual é a primeira medida diante de qualquer adolescente com amenorreia secundária?

Comentário

Gravidez é a causa mais comum de amenorreia secundária em qualquer idade reprodutiva, e o teste deve preceder toda a investigação, independentemente do que a adolescente relate sobre atividade sexual, com abordagem respeitosa e confidencial. Só depois entram as dosagens de hormônio estimulante da tireoide, prolactina e gonadotrofinas, que compõem a triagem inicial seguinte. Pular essa etapa expõe a paciente a exames e medicações desnecessários.

Questão 85 de 171

Adolescente de 14 anos, atleta de ginástica, apresenta amenorreia secundária há 8 meses, índice de massa corporal de 16,5 e treinos intensos diários. Exames mostram hormônio folículo-estimulante e estradiol baixos. Qual o diagnóstico?

Comentário

Gonadotrofinas baixas com estradiol baixo caracterizam hipogonadismo hipogonadotrófico, e em atleta com baixo peso e treino intenso a causa é a supressão hipotalâmica por déficit energético, com repercussão óssea relevante. Na insuficiência ovariana as gonadotrofinas estariam elevadas, o que é justamente o dado que separa as duas hipóteses. O tratamento passa por restaurar o balanço energético, e não por prescrever hormônio para forçar sangramento.

Questão 86 de 171

Adolescente de 16 anos, com genitália externa feminina, procura atendimento por amenorreia primária. Tem mamas desenvolvidas, ausência de pelos axilares e pubianos, vagina em fundo cego e massas inguinais bilaterais. Qual a hipótese?

Comentário

Fenótipo feminino com mamas presentes, pelos ausentes, vagina curta e testículos inguinais em paciente com cariótipo masculino descreve a insensibilidade completa aos androgênios: os testículos produzem hormônio antimülleriano, que impede a formação do útero, e a testosterona aromatizada em estrogênio desenvolve as mamas, enquanto o receptor não funcionante impede a pilificação. A síndrome de Turner cursaria com baixa estatura e ausência de desenvolvimento mamário espontâneo. O manejo envolve discussão sobre gonadectomia, apoio psicológico e informação cuidadosa à paciente.

Questão 87 de 171

Mulher de 33 anos procura ambulatório de ginecologia por amenorreia há 8 meses, ondas de calor e ressecamento vaginal. Nunca engravidou e deseja gestar. Não usa medicações. Ao exame, IMC 22 kg/m², sem galactorreia e sem hirsutismo. Exames: beta-hCG negativo, TSH normal, prolactina normal, FSH 62 mUI/mL e estradiol 12 pg/mL, confirmados em nova coleta com 1 mês de intervalo. Qual é o diagnóstico e a orientação adequada?

Comentário

Amenorreia com hipoestrogenismo e FSH elevado em duas dosagens antes dos 40 anos define insuficiência ovariana prematura, que exige investigação etiológica com cariótipo e pesquisa de pré-mutação do FMR1 e reposição hormonal até a idade média da menopausa, para proteção óssea e cardiovascular. A síndrome dos ovários policísticos cursa com anovulação e hiperandrogenismo, com FSH normal ou baixo. A amenorreia hipotalâmica funcional apresenta FSH e estradiol baixos, e a paciente tem IMC normal. Chamar de menopausa fisiológica e apenas observar deixa a paciente exposta a osteoporose e risco cardiovascular precoces.

Questão 88 de 171

Adolescente de 15 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por nunca ter menstruado, apesar do desenvolvimento mamário e de pelos pubianos completos desde os 12 anos. Há 6 meses tem dor pélvica cíclica mensal, progressiva, com sensação de peso. Ao exame: mamas em Tanner 5, pelos em Tanner 5, abaulamento azulado e abaulado no introito vaginal, sem orifício visível; abdome com massa hipogástrica dolorosa. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Caracteres sexuais secundários completos, dor pélvica cíclica e membrana abaulada azulada no introito indicam hímen imperfurado com retenção de sangue menstrual, corrigido cirurgicamente por himenotomia. A síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser cursa com agenesia uterovaginal e, sem endométrio funcionante, não gera dor cíclica com hematocolpo abaulando o introito. A insensibilidade androgênica completa apresenta mamas desenvolvidas, mas pelos pubianos escassos ou ausentes e ausência de útero. A síndrome de Turner cursa com baixa estatura e ausência de desenvolvimento puberal, incompatível com o estadiamento de Tanner 5 descrito.

Questão 89 de 171

Atleta de 19 anos, corredora de longa distância, procura a Unidade Básica de Saúde por amenorreia há 8 meses. Treina 3 horas por dia e restringe a alimentação para manter o peso. IMC 17,2 kg/m². Beta-hCG negativo, TSH normal, prolactina normal, FSH 3,1 mUI/mL, LH 2,0 mUI/mL, estradiol 18 pg/mL. Já apresentou fratura por estresse em tíbia. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro corresponde à amenorreia hipotalâmica funcional da tríade da mulher atleta, com hipogonadismo hipogonadotrófico por baixa disponibilidade energética, e o tratamento é a correção do balanço energético, com apoio nutricional e psicológico e ajuste do treino, o que restaura o eixo e protege o osso. A indução de ovulação não trata a causa e é inapropriada sem desejo gestacional. O contraceptivo pode mascarar a amenorreia sem corrigir o déficit energético e não é considerado tratamento adequado da perda óssea nessa condição. Investigação genética se aplica à insuficiência ovariana prematura, que cursa com FSH elevado.

Questão 90 de 171

Mulher de 33 anos, com dois abortamentos espontâneos prévios e curetagens uterinas, procura ambulatório por hipomenorreia progressiva evoluindo para amenorreia há 1 ano, sem sintomas vasomotores. Beta-hCG negativo, TSH, prolactina, FSH e estradiol normais. O teste de progesterona não produziu sangramento; o teste com estrogênio e progesterona também não. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Amenorreia após curetagens repetidas, com eixo hormonal normal e ausência de sangramento mesmo após estímulo com estrogênio e progesterona, indica causa uterina por sinéquias intracavitárias, ou seja, síndrome de Asherman, confirmada por histeroscopia. A insuficiência ovariana prematura cursaria com FSH elevado e estradiol baixo, além de sintomas de hipoestrogenismo. A amenorreia hipotalâmica funcional apresenta gonadotrofinas baixas e responderia ao estímulo hormonal com sangramento. A síndrome dos ovários policísticos cursa com anovulação e endométrio proliferado, com resposta positiva ao teste de progesterona.

Questão 91 de 171

Mulher de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde com amenorreia há 10 meses, fogachos e ressecamento vaginal. Teste de gravidez negativo. Prolactina e função tireoidiana normais. Duas dosagens de hormônio folículo-estimulante acima de 40 UI/L, com estradiol baixo, colhidas com intervalo de um mês. Sem cirurgias ou quimioterapia prévias. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Amenorreia com hormônio folículo-estimulante persistentemente elevado e estradiol baixo antes dos 40 anos define insuficiência ovariana primária, que demanda investigação etiológica, discussão de terapia hormonal até a idade habitual da menopausa e cuidado da saúde óssea e cardiovascular. Menopausa nessa idade não é fisiológica. Ovários policísticos cursam com hormônio folículo-estimulante normal e hiperandrogenismo. Amenorreia hipotalâmica apresenta gonadotrofinas baixas ou normais, não elevadas.

Questão 92 de 171

Mulher de 23 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo ausência de menstruação há oito meses. Menarca aos 12 anos, com ciclos previamente regulares. Nega uso de contraceptivo hormonal, galactorreia, cefaleia ou alterações visuais. Refere que iniciou treinos intensos de corrida e dieta restritiva, com perda de 12 kg no último ano. Ao exame: IMC 17 kg/m2, lanugo em antebraços, PA 96x60 mmHg, FC 52 bpm, exame ginecológico sem alterações estruturais. Beta-HCG negativo, TSH e prolactina normais. A conduta mais adequada é:

Comentário

Amenorreia com baixo peso, exercício intenso e restrição alimentar caracteriza amenorreia hipotalâmica funcional por baixa disponibilidade energética, e a conduta é abordar a causa, investigar transtorno alimentar, promover recuperação nutricional e avaliar a saúde óssea, pois há risco elevado de perda de massa óssea. Prescrever contraceptivo apenas induz sangramento e mascara o problema sem corrigir o déficit energético. Neuroimagem se justifica com sinais sugestivos de lesão selar, ausentes. Induzir ovulação em paciente com essa condição nutricional não é apropriado e não corrige a causa subjacente.

Questão 93 de 171

Mulher de 26 anos procura a Unidade Básica de Saúde por ausência de menstruação há sete meses. Antes disso, tinha ciclos regulares. Nega uso de contraceptivo hormonal, atividade física extenuante e perda ponderal importante. Ao exame, índice de massa corporal de 23 kg/m², sem galactorreia à expressão, sem hirsutismo, sem acantose nigricans, com exame ginecológico normal e caracteres sexuais secundários preservados. O teste de gravidez realizado hoje é negativo. A conduta inicial adequada é:

Comentário

Na amenorreia secundária, o primeiro passo é afastar gestação, já realizado, seguido de investigação com dosagens de prolactina, hormônio tireoestimulante e hormônio folículo-estimulante, que orientam o diagnóstico entre causas hipotalâmicas, hipofisárias, ovarianas e uterinas. Prescrever contraceptivo apenas para induzir sangramento mascara a causa e retarda o diagnóstico. Ultrassonografia isolada não avalia o eixo hormonal. Aguardar dois anos ignora causas relevantes e tratáveis, incluindo insuficiência ovariana prematura e tumores hipofisários.

Questão 94 de 171

Adolescente de 17 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por nunca ter menstruado. Apresenta desenvolvimento mamário e pilificação compatíveis com estágio final de maturação sexual, estatura adequada e ausência de dor pélvica cíclica. Ao exame da genitália externa, os grandes e pequenos lábios são normais, e observa-se vagina em fundo cego com cerca de 2 cm. A ultrassonografia pélvica não identifica útero, e os ovários estão presentes e de aspecto normal. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Amenorreia primária com caracteres sexuais secundários normais, vagina em fundo cego e ausência de útero à imagem, com ovários presentes, caracteriza a agenesia mülleriana, em que a função ovariana preservada explica o desenvolvimento puberal normal. O hímen imperfurado cursa com dor pélvica cíclica, abaulamento himenal e útero presente com conteúdo retido. A síndrome de Turner cursa com baixa estatura e ausência de desenvolvimento puberal por disgenesia gonadal. A insuficiência ovariana prematura provoca amenorreia após menarca prévia e não explica a ausência congênita do útero.

Questão 95 de 171

Adolescente de 15 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dor pélvica cíclica progressiva há oito meses, sem nunca ter menstruado. Apresenta mamas e pilificação compatíveis com puberdade completa. Ao exame, a genitália externa é normal, o hímen é perfurado e permeável, mas a vagina termina em fundo cego a cerca de 4 cm da introito, sem abaulamento visível na vulva. A ultrassonografia mostra útero presente com coleção hemática no seu interior e na porção superior da vagina. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Dor cíclica com amenorreia primária, hímen perfurado e vagina terminando em fundo cego, com coleção hemática acima, indica septo vaginal transverso, obstrução situada acima do hímen que impede a saída do fluxo menstrual. O hímen imperfurado apresentaria membrana abaulada e azulada na vulva, incompatível com hímen permeável. A agenesia de útero e vagina não cursaria com hematométrio, pois não há endométrio funcionante nem cavidade. A estenose cervical adquirida é rara na adolescente sem antecedente de procedimento cervical e não explica o fundo cego vaginal.

Questão 96 de 171

Adolescente de 16 anos, com fenótipo feminino, é avaliada em centro de referência por amenorreia primária. Apresenta mamas desenvolvidas, pilificação axilar e pubiana escassas, estatura acima da média familiar e genitália externa feminina com vagina em fundo cego. A ultrassonografia não identifica útero nem ovários; há estruturas de aspecto gonadal na região inguinal bilateralmente. A testosterona sérica está em nível masculino e o cariótipo é 46,XY. Qual é o diagnóstico e a preocupação principal do seguimento?

Comentário

Fenótipo feminino com pelos escassos, ausência de útero, gônadas inguinais, testosterona em faixa masculina e cariótipo 46,XY define a insensibilidade androgênica completa; o seguimento exige atenção ao risco de tumor germinativo nas gônadas disgenéticas, além do suporte psicossocial. A síndrome de Turner cursa com cariótipo 45,X, baixa estatura e ausência de desenvolvimento mamário espontâneo. A hiperplasia adrenal congênita produz virilização da genitália externa em pessoa 46,XX. A agenesia mülleriana ocorre em pessoa 46,XX com pilificação normal e testosterona feminina.

Questão 97 de 171

Mulher de 27 anos comparece à Unidade Básica de Saúde por ausência de menstruação há cinco meses, com ciclos previamente regulares. O teste de gravidez é negativo. Nega galactorreia, cefaleia, alterações visuais, perda ou ganho ponderal importantes e uso de medicamentos. Não pratica exercício extenuante e não relata estresse relevante. O exame físico é normal, sem hirsutismo, acne ou sinais de hipoestrogenismo. A ultrassonografia pélvica mostra útero e ovários de aspecto normal. Qual é a investigação inicial adequada?

Comentário

Na amenorreia secundária com gestação excluída, a investigação inicial inclui prolactina, hormônio tireoestimulante e hormônio folículo-estimulante, que separam causas hipofisárias, tireoidianas e ovarianas e direcionam os passos seguintes. Prescrever contraceptivo apenas para induzir sangramento mascara a causa sem diagnóstico. A ressonância de sela é indicada após identificação de hiperprolactinemia ou de sinais neurológicos. O cariótipo é útil na amenorreia primária ou na insuficiência ovariana precoce, não como primeiro exame nesse contexto.

Questão 98 de 171

Mulher de 36 anos concluiu há oito meses quimioterapia adjuvante por linfoma e comparece à Unidade Básica de Saúde relatando ausência de menstruação desde o terceiro ciclo do tratamento, associada a ondas de calor, insônia e ressecamento vaginal. O teste de gravidez é negativo; o hormônio folículo-estimulante está elevado em duas dosagens e o estradiol está baixo. Ela está em remissão do linfoma e pergunta o que aconteceu e o que pode ser feito. Qual é a conduta adequada?

Comentário

A quimioterapia pode causar falência ovariana precoce, confirmada por gonadotrofinas elevadas com estradiol baixo, e o manejo inclui discutir reposição hormonal para sintomas e proteção óssea e cardiovascular, além de orientar sobre opções reprodutivas, como doação de oócitos. Afirmar retorno garantido da função ovariana é incorreto e adia o cuidado. Contracepção de emergência não tem qualquer papel na regularização de ciclos. Indução de ovulação em falência ovariana estabelecida é ineficaz e não corresponde à demanda atual da paciente.

Questão 99 de 171

Mulher, 17 anos, procura o ambulatório por ausência de menarca. Refere desenvolvimento mamário desde os 11 anos e crescimento normal de pelos pubianos. Nega dor pélvica cíclica. Exame: altura 1,63 m, mamas Tanner M5, pelos P5, genitália externa normal, com fundo de saco vaginal cego a 3 cm do introito. FSH 5,2 mUI/mL (VR 3–8), testosterona total 38 ng/dL (VR 15–70), cariótipo 46,XX. Ultrassonografia pélvica não identifica útero; ovários tópicos. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A agenesia mülleriana é o diagnóstico: amenorreia primária com caracteres sexuais secundários completos, cariótipo 46,XX, testosterona em faixa feminina, ovários tópicos (eixo íntegro) e ausência de útero com vagina em fundo cego. A insensibilidade androgênica completa exigiria cariótipo 46,XY, testosterona em faixa masculina e pelos pubianos escassos ou ausentes — aqui há P5 e 46,XX. O hímen imperfurado cursa com útero presente, dor pélvica cíclica e abaulamento azulado do introito, ausentes no caso. A disgenesia gonadal 46,XX cursa com FSH elevado e falha de telarca, incompatível com FSH 5,2 e M5. As sinéquias uterinas pressupõem menarca prévia e instrumentação da cavidade, o que caracteriza amenorreia secundária, não primária.

Questão 100 de 171

Mulher, 34 anos, nuligesta, com amenorreia há 8 meses, fogachos noturnos e dispareunia. Menarca aos 12 anos, ciclos prévios regulares. Nega uso de hormônios. Mãe entrou na menopausa aos 41 anos. Exame: IMC 23 kg/m², mucosa vaginal pálida e afilada. Beta-hCG negativo. FSH 62 mUI/mL (VR folicular 3–8), estradiol 12 pg/mL (VR 30–120), prolactina 14 ng/mL (VR até 25), TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0). Repetição do FSH após 5 semanas: 58 mUI/mL. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de insuficiência ovariana prematura: amenorreia antes dos 40 anos com FSH em faixa menopáusica em duas dosagens separadas por mais de 4 semanas e estradiol baixo. A investigação etiológica mínima inclui cariótipo e pré-mutação do FMR1, e a reposição estroprogestativa é obrigatória até a idade média da menopausa para proteção óssea e cardiovascular. O citrato de clomifeno é ineficaz porque atua elevando o FSH endógeno, já maximamente elevado por falência gonadal. Prescrever apenas lubrificante ignora o hipoestrogenismo sistêmico e o risco de osteoporose precoce. A ressonância de sela investiga hipogonadismo hipogonadotrófico, incompatível com FSH de 62. O teste de progesterona é inútil e falsamente tranquilizador diante de FSH já diagnóstico.

Questão 101 de 171

Adolescente, 15 anos, é levada ao pronto-socorro por dor pélvica em cólica, cíclica e progressiva há 6 meses, sem nunca ter menstruado. Exame: mamas Tanner M4, pelos P4, altura adequada para a idade. Abdome com massa hipogástrica palpável, dolorosa. Inspeção vulvar: membrana azulada abaulada no introito, que se tensiona à manobra de Valsalva. Ultrassonografia: coleção líquida ecogênica distendendo a vagina, com útero deslocado cranialmente. Qual a conduta?

Comentário

O quadro é de hímen imperfurado com hematocolpo: amenorreia primária com caracteres sexuais secundários normais, dor cíclica progressiva e membrana azulada abaulada — o tratamento é a himenotomia com drenagem do conteúdo retido, que resolve a obstrução e preserva a anatomia. A aspiração transabdominal não corrige a obstrução, tende a recidivar e adiciona risco de infecção do sangue retido. A supressão hormonal apenas mascara o acúmulo, sem tratar a barreira anatômica e permitindo evolução para hematometra e endometriose por refluxo. O cariótipo é dispensável, pois o desenvolvimento puberal e o achado obstrutivo já explicam a amenorreia. Adiar em 3 meses uma obstrução dolorosa com massa palpável é conduta inadequada, já que o diagnóstico é clínico e o tratamento, simples.

Questão 102 de 171

Mulher, 31 anos, refere amenorreia há 10 meses, iniciada após curetagem uterina por abortamento retido complicado com endometrite. Antes disso, tinha ciclos regulares de 29 dias. Refere cólica leve na época esperada da menstruação, sem fluxo. Nega fogachos, galactorreia ou ganho de peso. Beta-hCG negativo. FSH 6,1 mUI/mL (VR 3–8), estradiol 78 pg/mL (VR 30–120), prolactina 13 ng/mL (VR até 25), TSH 1,7 mUI/L (VR 0,4–4,0). Teste com estrogênio e progestagênio não produziu sangramento. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Amenorreia secundária instalada após curetagem com endometrite, com eixo hormonal íntegro e ausência de sangramento mesmo após estímulo com estrogênio e progestagênio, caracteriza causa uterina — sinéquias intrauterinas, cujo diagnóstico e tratamento se fazem por histeroscopia. A insuficiência ovariana prematura cursaria com FSH em faixa menopáusica e estradiol baixo, o oposto dos valores apresentados. A amenorreia hipotalâmica funcional cursa com gonadotrofinas baixas e hipoestrogenismo, e responderia com sangramento ao estrogênio associado a progestagênio. A síndrome dos ovários policísticos manifesta-se desde a menarca com irregularidade e hiperandrogenismo, não com amenorreia abrupta pós-procedimento. A hiperprolactinemia está afastada pela prolactina normal e não explicaria a ausência de resposta ao teste hormonal.

Questão 103 de 171

Mulher, 21 anos, corredora de longa distância, treina 20 horas semanais e relata amenorreia há 8 meses. Refere restrição alimentar deliberada para manter o peso de competição. Perdeu 7 kg em um ano. IMC atual 17,2 kg/m². PA 92 x 58 mmHg, FC 48 bpm, T 35,8 °C. Beta-hCG negativo. FSH 2,1 mUI/mL (VR 3–8), LH 1,4 mUI/mL, estradiol 18 pg/mL (VR 30–120), prolactina 9 ng/mL (VR até 25), TSH 1,4 mUI/L (VR 0,4–4,0). Densitometria com escore Z de -2,3 em coluna lombar. Qual a conduta prioritária?

Comentário

O quadro é de amenorreia hipotalâmica funcional na tríade da mulher atleta: o tratamento prioritário é restaurar o balanço energético, com redução da carga de treino, aumento da ingestão calórica e acompanhamento nutricional e psicológico, medida que recupera a pulsatilidade do GnRH e a massa óssea. O anticoncepcional combinado mascara a amenorreia ao produzir sangramento de privação e não corrige o déficit energético nem melhora consistentemente a densidade óssea. O bisfosfonato não é indicado em mulher jovem com potencial reprodutivo e osso em formação, além de não tratar a causa. A indução da ovulação sem correção do estado nutricional expõe a gestação de risco em paciente desnutrida. Cabergolina trata hiperprolactinemia, afastada pela prolactina normal.

Questão 104 de 171

Adolescente, 15 anos, é avaliada por ausência de menarca e baixa estatura. Refere que sempre foi a menor da turma. Exame: altura 1,42 m, abaixo do percentil 3; mamas Tanner M1, pelos P2; pescoço alado, implantação baixa dos cabelos, tórax em escudo com mamilos afastados e cúbito valgo. PA 138 x 88 mmHg em membro superior direito, com pulsos femorais diminuídos. FSH 78 mUI/mL (VR 3–8), estradiol 8 pg/mL (VR 30–120). Qual exame confirma a hipótese diagnóstica?

Comentário

Baixa estatura, ausência de telarca com hipogonadismo hipergonadotrófico e o conjunto de estigmas — pescoço alado, tórax em escudo, cúbito valgo e sinais de coarctação de aorta — apontam para síndrome de Turner, confirmada pelo cariótipo com contagem ampliada de metáfases, que permite detectar mosaicismo. A ressonância de sela investiga causas centrais, incompatíveis com FSH de 78. O teste de estímulo com GnRH diferencia puberdade precoce central de periférica, situação oposta à da paciente. A dosagem de 17-hidroxiprogesterona após ACTH investiga hiperplasia adrenal congênita, que cursa com virilização e não com hipogonadismo hipergonadotrófico. A ultrassonografia pode mostrar gônadas em fita, mas é achado inespecífico e não estabelece o diagnóstico genético.

Questão 105 de 171

Adolescente, 16 anos, procura atendimento por amenorreia primária. Refere desenvolvimento mamário normal na idade esperada. Exame: altura 1,74 m, mamas Tanner M4, pelos axilares e pubianos ausentes, genitália externa feminina com vagina em fundo cego de 4 cm; massas palpáveis em ambas as regiões inguinais. Ultrassonografia não identifica útero nem ovários. Testosterona total 620 ng/dL (VR feminino 15–70), cariótipo 46,XY. Além da reposição estrogênica, qual conduta deve ser discutida com a paciente e a família?

Comentário

O quadro é de síndrome de insensibilidade androgênica completa: cariótipo 46,XY, testosterona em faixa masculina, fenótipo feminino com pelos ausentes e ausência de derivados müllerianos. Além do estrogênio, deve-se discutir a gonadectomia pelo risco aumentado de tumores de células germinativas nas gônadas retidas, geralmente programada após a puberdade completa. Afirmar que não há risco oncológico é incorreto e contraria o fundamento do acompanhamento dessas pacientes. A criação de neovagina é possível, porém não é prioridade imediata e começa por dilatação progressiva, decidida conforme o desejo da paciente. Reposição de testosterona é incoerente com a identidade feminina e com a insensibilidade tecidual aos androgênios. A indução de ovulação é impossível na ausência de ovários e de útero.

Questão 106 de 171

Menina, 14 anos, é levada à UBS pela mãe por amenorreia primária. Não apresentou menarca, mas desenvolveu telarca aos 11 anos e pubarca aos 12. Estatura 1,62 m, no percentil 60. Exame: mamas em estágio 5 de Tanner, pelos pubianos estágio 5, genitália externa feminina normal, sem clitoromegalia. Ultrassonografia pélvica não identifica útero; gônadas não visualizadas na pelve. Testosterona total 520 ng/dL (VR feminino 15–70); cariótipo 46,XY. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Fenótipo feminino com mamas bem desenvolvidas, ausência de útero, testosterona em faixa masculina e cariótipo 46,XY define a síndrome de insensibilidade androgênica completa, na qual o receptor androgênico não funciona, a regressão mülleriana ocorre pelo hormônio antimülleriano testicular e a aromatização periférica dos androgênios produz o desenvolvimento mamário. A síndrome de Turner cursa com baixa estatura, cariótipo 45,X e infantilismo sexual, incompatível com estatura no percentil 60 e Tanner 5. A síndrome de Rokitansky também cursa com ausência de útero, mas com cariótipo 46,XX e testosterona feminina normal. A hiperplasia adrenal congênita clássica cursa com virilização e clitoromegalia, explicitamente ausentes. A síndrome dos ovários policísticos não cursa com ausência de útero nem com cariótipo masculino.

Questão 107 de 171

Mulher, 29 anos, submetida a duas curetagens uterinas por abortamento retido e por retenção de restos placentários há 8 meses, refere amenorreia desde então, com testes de gravidez negativos e cólicas cíclicas sem sangramento. PA 116/72 mmHg, IMC 23 kg/m². Dosagens de prolactina, TSH, FSH e estradiol normais. Teste de progesterona sem sangramento de privação, e ultrassom mostra endométrio fino e irregular. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

O diagnóstico mais provável é síndrome de Asherman, com sinéquias intrauterinas decorrentes de curetagens repetidas, sugerida por amenorreia com dor cíclica, eixo hormonal normal, ausência de sangramento após progesterona e endométrio fino e irregular, e a conduta é histeroscopia diagnóstica com lise das sinéquias, seguida de medidas para prevenir recorrência, como estrogenoterapia e dispositivos ou géis de barreira. A insuficiência ovariana prematura cursaria com FSH elevado e estradiol baixo. A síndrome dos ovários policísticos apresentaria sangramento após progesterona e sinais de hiperandrogenismo. A amenorreia hipotalâmica cursaria com gonadotrofinas baixas e história de perda ponderal ou exercício extenuante. A hiperprolactinemia foi afastada pela dosagem normal.

Questão 108 de 171

Mulher, 33 anos, apresenta amenorreia primária nunca investigada. Refere que nunca menstruou e não desenvolveu mamas. Exame: altura 1,68 m, envergadura aumentada, mamas Tanner M1, pelos pubianos P2, genitália externa feminina, vagina de fundo cego curto. Relata anosmia desde a infância. FSH 1,2 mUI/mL, LH 0,8 mUI/mL, estradiol 9 pg/mL (VR 30–120), prolactina e TSH normais, cariótipo 46,XX. Ressonância: bulbos olfatórios ausentes. Qual o diagnóstico?

Comentário

Hipogonadismo hipogonadotrófico com anosmia e ausência de bulbos olfatórios à ressonância, em paciente 46,XX, define a síndrome de Kallmann, decorrente da falha de migração dos neurônios produtores de GnRH junto aos neurônios olfatórios. A síndrome de Turner cursa com baixa estatura, estigmas típicos e FSH elevado. A agenesia mülleriana apresenta caracteres sexuais secundários completos, com eixo hormonal íntegro. A insuficiência ovariana prematura cursaria com gonadotrofinas elevadas. A insensibilidade androgênica completa exigiria cariótipo 46,XY, com telarca presente e pelos ausentes.

Questão 109 de 171

Mulher, 33 anos, com dois ciclos de fertilização in vitro cancelados por endométrio fino, apresenta antecedente de duas curetagens uterinas por abortamento e um episódio de endometrite. Ciclos atualmente hipomenorreicos. Ultrassonografia seriada: endométrio máximo de 5 mm, com aspecto irregular e áreas de descontinuidade da linha endometrial. Hormônios ovarianos e tireoidianos normais, com estradiol adequado durante o preparo endometrial. Qual o próximo passo?

Comentário

Endométrio fino com aspecto irregular em paciente com antecedente de curetagens e endometrite sugere sinéquias intrauterinas, e a histeroscopia é o método diagnóstico e terapêutico, permitindo lise das aderências e medidas de prevenção de recidiva. Aumentar indefinidamente o estrogênio não corrige aderências nem tecido cicatricial. Indicar gestação por substituição sem investigar e tratar a causa uterina é precipitado. Nova curetagem agravaria a lesão do endométrio basal e as sinéquias. O corticoide sistêmico empírico não tem respaldo nessa indicação.

Questão 110 de 171

Adolescente, 16 anos, com amenorreia primária e ausência de desenvolvimento mamário, tem altura de 1,75 m, envergadura aumentada e genitália externa feminina normal, com útero presente à ultrassonografia e gônadas em fita bilateralmente. FSH 82 mUI/mL (VR 3–8), estradiol 8 pg/mL (VR 30–120), testosterona em faixa feminina baixa. Cariótipo 46,XY. Não apresenta estigmas de Turner e o exame neurológico é normal. Qual o diagnóstico e a conduta indispensável?

Comentário

Fenótipo feminino com útero presente, gônadas em fita, hipogonadismo hipergonadotrófico e cariótipo 46,XY define a síndrome de Swyer, e a gonadectomia é indispensável pelo elevado risco de gonadoblastoma e disgerminoma, seguida de reposição estroprogestativa, com possibilidade de gestação por doação de oócitos. A síndrome de Turner cursa com cariótipo 45,X ou variantes e baixa estatura. A agenesia mülleriana não apresenta útero e tem eixo hormonal íntegro. A insensibilidade androgênica completa cursa com ausência de útero, testosterona em faixa masculina e pelos escassos. A hiperplasia adrenal congênita provoca virilização, incompatível com ausência total de desenvolvimento puberal e FSH elevado.

Questão 111 de 171

Adolescente, 15 anos, apresenta amenorreia primária com dor pélvica cíclica progressiva há 8 meses e desenvolvimento puberal completo. Exame: mamas Tanner M5, pelos P5, genitália externa normal; vagina com fundo cego a 5 cm do introito, sem membrana azulada abaulada no introito. Ultrassonografia: útero presente, com hematométrio e coleção acima do nível da obstrução; ovários tópicos. Ressonância confirma obstrução no terço médio da vagina. Qual o diagnóstico?

Comentário

Obstrução no terço médio da vagina, com fundo cego mais profundo e ausência de membrana azulada abaulada no introito, associada a hematométrio e útero presente, caracteriza septo vaginal transverso, cuja correção cirúrgica exige planejamento pela espessura do septo e pelo risco de estenose. O hímen imperfurado cursa com membrana azulada abaulada no introito e obstrução muito distal. A agenesia mülleriana não apresenta útero nem hematométrio. A agenesia cervical isolada mostraria ausência do colo à ressonância, com vagina de comprimento variável. A insensibilidade androgênica completa cursa com ausência de útero e pelos escassos.

Questão 112 de 171

Mulher, 22 anos, apresenta amenorreia secundária há 8 meses após interromper o uso de anticoncepcional oral combinado, que usava desde os 16 anos. Antes de iniciar a pílula, tinha ciclos irregulares de 45 a 70 dias. IMC 29 kg/m², com acne moderada e hirsutismo leve. Beta-hCG negativo. Prolactina 14 ng/mL (VR até 25), TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4–4,0), FSH 5,2 mUI/mL e estradiol 62 pg/mL (VR 30–120). Qual a explicação mais provável para a amenorreia?

Comentário

A chamada amenorreia pós-pílula geralmente reflete o retorno de uma disfunção ovulatória preexistente, mascarada pelos sangramentos de privação — aqui sugerida pelos ciclos irregulares prévios, obesidade, acne e hirsutismo, compatíveis com síndrome dos ovários policísticos, que deve ser investigada. A atrofia endometrial permanente por contraceptivo não existe, e o endométrio se recupera. O contraceptivo não induz insuficiência ovariana prematura, e o FSH está normal. A hiperprolactinemia foi afastada pela dosagem normal. A síndrome de Asherman decorre de instrumentação uterina ou infecção, e não do uso de hormônios.

Questão 113 de 171

Mulher, 26 anos, estudante de medicina em período de provas, apresenta amenorreia há 6 meses após perda de 6 kg e aumento importante da carga de estudo e de treino físico. Nega uso de medicamentos e purgação. IMC 19,2 kg/m². Beta-hCG negativo. FSH 2,4 mUI/mL, LH 1,6 mUI/mL, estradiol 20 pg/mL (VR 30–120), prolactina 11 ng/mL, TSH 1,6 mUI/L. Ressonância de sela túrcica sem alterações. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A amenorreia hipotalâmica funcional decorre do desequilíbrio entre gasto e ingestão energética somado ao estresse, e o tratamento é a correção desse balanço, com acompanhamento nutricional e psicológico, que restaura a pulsatilidade do GnRH e a massa óssea. O anticoncepcional combinado produz sangramento artificial, mascara a recuperação e não corrige a densidade óssea de forma consistente. A indução da ovulação não é indicada sem desejo de gestação e sem correção do estado nutricional. A cabergolina trata hiperprolactinemia, afastada. O bisfosfonato não é indicado em mulher jovem com potencial reprodutivo, e a recuperação óssea depende da correção da causa.

Questão 114 de 171

Mulher, 27 anos, com amenorreia secundária há 10 meses e fogachos, tem FSH de 68 mUI/mL (VR 3–8) em duas dosagens separadas por 5 semanas e estradiol de 14 pg/mL (VR 30–120). Beta-hCG negativo, prolactina e TSH normais. Nega quimioterapia, radioterapia e cirurgia ovariana. Mãe com menopausa aos 44 anos; um sobrinho materno com atraso do desenvolvimento e deficiência intelectual de causa não esclarecida. Qual investigação é particularmente indicada nesse contexto?

Comentário

Na insuficiência ovariana prematura, a investigação inclui cariótipo e pesquisa da pré-mutação do gene FMR1, especialmente relevante aqui pela história familiar de menopausa precoce e de parente do sexo masculino com deficiência intelectual, sugestiva de síndrome do X frágil. As catecolaminas urinárias investigam feocromocitoma, sem relação com o quadro. O teste com ACTH investiga hiperplasia adrenal congênita, que cursa com hiperandrogenismo. A ressonância de sela investiga causas centrais, incompatíveis com FSH elevado. A biópsia ovariana não é recomendada, pois é invasiva e não altera a conduta, dada a distribuição irregular dos folículos.

Questão 115 de 171

Mulher, 24 anos, procura o ambulatório por ausência de menstruação há 7 meses. Menarca aos 12 anos, com ciclos previamente regulares. Nega uso de medicações, perda ponderal ou atividade física extenuante. Teste de gravidez negativo. TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0) e prolactina 14 ng/mL (VR até 25). Após medroxiprogesterona 10 mg por 10 dias, apresentou sangramento vaginal moderado quatro dias depois da última cápsula. Qual conclusão fisiopatológica esse resultado permite?

Comentário

O sangramento após o progestágeno indica endométrio previamente proliferado por estrogênio endógeno e via de saída pérvia, quadro típico da anovulação crônica com estrogênio presente. A falência ovariana com hipoestrogenismo cursa com endométrio atrófico, que não sangra ao progestágeno isolado. A obstrução do trato de saída com hematométrio produz prova negativa e dor cíclica, ausentes na vinheta. As sinéquias com destruição da basal também dão prova negativa, por falta de endométrio responsivo. O hipogonadismo hipogonadotrófico implica hipoestrogenismo e, por isso, prova do progestágeno negativa.

Questão 116 de 171

Adolescente, 17 anos, com amenorreia primária, mamas em estágio 5 de Tanner e pelos pubianos em estágio 5. Ao exame, genitália externa feminina normal e vagina em fundo cego com 2 cm. Cariótipo 46,XX, testosterona total 38 ng/dL (VR 15–70) e ressonância mostrando ausência de útero e de dois terços superiores da vagina, com ovários tópicos e rins normais. Deseja iniciar vida sexual. Qual a conduta inicial para a criação da neovagina?

Comentário

Na agenesia mülleriana, o tratamento de primeira linha para criação da neovagina é a dilatação progressiva com dilatadores, método pouco invasivo, com altas taxas de sucesso funcional e menor morbidade, reservando-se a cirurgia às falhas. A neovaginoplastia com enxerto cutâneo é alternativa cirúrgica, não a primeira escolha, e implica cicatrizes e necessidade de dilatação posterior. O uso de segmento de sigmoide é opção de exceção, com morbidade intestinal e produção de muco. A reposição estrogênica não induz crescimento de estruturas ausentes, e a paciente já tem função ovariana preservada. Adiar a intervenção até os 21 anos posterga sem qualquer justificativa clínica o cuidado desejado pela paciente.

Questão 117 de 171

Adolescente de 15 anos é avaliada por ausência de menarca e de desenvolvimento mamário. Está com estatura de 142 cm, abaixo do percentil 3, e proporções corporais preservadas. Ao exame há pescoço alado, implantação baixa dos cabelos, tórax largo com mamilos afastados e cúbito valgo. PA 128x82 mmHg. Hormônio folículo-estimulante muito elevado e estradiol baixo. A ultrassonografia pélvica mostra útero infantil e gônadas em fita. Qual o diagnóstico e a investigação complementar prioritária?

Comentário

A síndrome de Turner é o diagnóstico, sugerido por baixa estatura, amenorreia primária, pescoço alado, cúbito valgo, gônadas em fita e hipogonadismo hipergonadotrófico, sendo prioritários o cariótipo e a avaliação cardiovascular pelo risco de coarctação da aorta e de valva aórtica bicúspide, coerente com a pressão arterial elevada. A síndrome de Klinefelter acomete indivíduos com fenótipo masculino e cursa com estatura alta. O hipogonadismo hipogonadotrófico apresentaria gonadotrofinas baixas, e não elevadas. O atraso constitucional não cursa com gônadas em fita nem com estigmas somáticos. A síndrome dos ovários policísticos cursa com hiperandrogenismo e ciclos irregulares após a menarca.

Questão 118 de 171

Mulher, 23 anos, atleta de corrida de longa distância, com amenorreia há 10 meses. Treina cerca de 20 horas por semana e restringe a ingesta calórica. Peso 48 kg, altura 1,68 m, IMC 17,0 kg/m². PA 96x60 mmHg, FC 52 bpm. Exames: beta-HCG negativo; FSH 2,4 UI/L (VR 3–12); LH 1,1 UI/L; estradiol 18 pg/mL; prolactina 12 ng/mL (VR 4–25); TSH 1,8 mUI/L; densitometria com T-score de coluna lombar -2,3. Qual a conduta inicial?

Comentário

A amenorreia hipotalâmica funcional resulta do balanço energético negativo, evidenciado por IMC de 17,0 kg/m², treinamento intenso e gonadotrofinas baixas com estradiol reduzido, e o tratamento de primeira linha é a recuperação nutricional com redução da carga de exercício. O anticoncepcional combinado mascara o retorno espontâneo dos ciclos e não corrige a perda óssea de forma consistente. O indutor de ovulação não se justifica sem desejo imediato de gestação e sem corrigir a causa. O alendronato não é recomendado em mulher jovem em idade fértil com osso ainda recuperável pela reabilitação energética. A ressonância seria necessária se houvesse cefaleia, alteração visual ou hiperprolactinemia.

Questão 119 de 171

Adolescente de 16 anos procura atendimento por nunca ter menstruado. Apresenta desenvolvimento mamário em estágio 4 e pelos pubianos em estágio 4, com estatura de 163 cm, adequada ao alvo familiar. Não pratica esportes de alto rendimento, não tem perda de peso e nega uso de medicações. O exame revela ausência de abertura vaginal pérvia, com abaulamento azulado e dor pélvica cíclica mensal. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

O hímen imperfurado com criptomenorreia é a hipótese mais provável, pois há caracteres sexuais secundários plenamente desenvolvidos, dor pélvica cíclica e abaulamento azulado, indicando obstrução ao fluxo menstrual com acúmulo de sangue. A síndrome de Turner cursa com baixa estatura e ausência de desenvolvimento puberal. O hipogonadismo hipogonadotrófico funcional cursaria com atraso do desenvolvimento mamário, geralmente ligado a exercício extremo ou perda de peso. A síndrome dos ovários policísticos costuma cursar com amenorreia secundária e hiperandrogenismo. A insuficiência ovariana precoce cursaria com gonadotrofinas elevadas e regressão dos caracteres.

Questão 120 de 171

Adolescente, 15 anos, com baixa estatura progressiva e ausência de menarca. Estatura no percentil 1, com estatura-alvo familiar no percentil 50. PA 128x82 mmHg, FC 76 bpm. Pescoço alado, implantação baixa dos cabelos, tórax em escudo e quarto metacarpo encurtado. Mamas em estágio 1 de Tanner. Exames: FSH 68 UI/L (VR 3–12); LH 32 UI/L; estradiol indetectável; cariótipo com monossomia do cromossomo X. Qual investigação complementar é prioritária?

Comentário

A síndrome de Turner associa-se a malformações cardiovasculares, sobretudo valva aórtica bicúspide e coarctação da aorta, além de dilatação e dissecção aórtica, o que torna o ecocardiograma com avaliação da aorta prioritário, ao lado do rastreio renal e tireoidiano. A ressonância de hipófise é desnecessária, pois o hipogonadismo é hipergonadotrófico, de origem gonadal. A cintilografia óssea não avalia idade esquelética, que se estima por radiografia de mão e punho. A eletroneuromiografia não integra o seguimento. A endoscopia digestiva não é rastreio de rotina nessa síndrome.

Questão 121 de 171

Adolescente de 16 anos, ginasta de alto rendimento, apresenta amenorreia secundária há 8 meses, com menarca aos 13 anos. Está com índice de massa corporal de 16,8 kg/m2 e refere restrição alimentar deliberada e treinos de 5 horas diárias. PA 92x58 mmHg, FC 48 bpm. Hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante baixos; estradiol baixo; teste de gravidez negativo; prolactina e TSH normais. Qual a hipótese e a principal preocupação a longo prazo?

Comentário

A amenorreia hipotalâmica funcional é a hipótese, decorrente da baixa disponibilidade energética em atleta com restrição alimentar e treino intenso, com gonadotrofinas e estradiol baixos, e a principal preocupação a longo prazo é a baixa massa óssea, componente da tríade da mulher atleta. A síndrome dos ovários policísticos cursaria com hiperandrogenismo e gonadotrofinas não suprimidas. A insuficiência ovariana precoce apresentaria gonadotrofinas elevadas. O prolactinoma elevaria a prolactina, aqui normal. O hipotireoidismo foi afastado pelo TSH normal.

Questão 122 de 171

Adolescente de 16 anos nunca menstruou. Estatura de 148 cm, abaixo do percentil 3 para a idade, e ausência de desenvolvimento mamário. Exame: pescoço alado, implantação baixa dos cabelos na nuca, tórax em escudo, PA de 128/84 mmHg em membro superior e pulsos femorais diminuídos. FSH 78 mUI/mL (VR 3–10 na fase folicular); estradiol 8 pg/mL (VR 30–120); TSH 2,0 mUI/L (VR 0,4–4,0). Qual exame confirma a hipótese diagnóstica?

Comentário

O conjunto de baixa estatura, amenorreia primária, pescoço alado, tórax em escudo, hipogonadismo hipergonadotrófico com FSH de 78 mUI/mL e sinais de coarctação da aorta aponta para síndrome de Turner, confirmada pelo cariótipo com monossomia do X ou mosaicismo. A ressonância de sela túrcica investiga causa central, incompatível com FSH elevado, que indica falência gonadal primária. A prolactina não se eleva de forma característica nesse quadro e sua dosagem não define a etiologia. O teste de estímulo com GnRH serve à diferenciação de causas centrais e não acrescenta diante de gonadotrofinas já elevadas. A ultrassonografia pélvica pode mostrar gônadas em fita, mas não estabelece o diagnóstico genético.

Questão 123 de 171

Mulher, 33 anos, refere amenorreia há 8 meses, fogachos noturnos e ressecamento vaginal. Menarca aos 12 anos, com ciclos regulares até 1 ano atrás. Beta-hCG negativo. Exame: PA 112/70 mmHg, índice de massa corporal 23 kg/m², sem galactorreia e sem hirsutismo. FSH de 62 mUI/mL (VR 3–10 na fase folicular) confirmado em duas coletas com 1 mês de intervalo; estradiol 12 pg/mL (VR 30–120); prolactina 14 ng/mL (VR < 25); TSH 2,2 mUI/L (VR 0,4–4,0). Qual a conduta?

Comentário

O diagnóstico é de insuficiência ovariana prematura, definida por amenorreia com FSH elevado em duas amostras antes dos 40 anos, e o tratamento correto é a terapia hormonal com estrogênio e progestagênio mantida até a idade média da menopausa, para proteger osso e sistema cardiovascular. O citrato de clomifeno não restaura a função de gônadas falidas e não tem indicação nesse contexto. O contraceptivo combinado condicionado apenas ao desejo contraceptivo subestima a necessidade de reposição estrogênica, que é obrigatória independentemente de contracepção. Observar por mais um ano expõe a paciente a perda óssea acelerada sem qualquer benefício. O bisfosfonato não é primeira medida em mulher jovem, cuja proteção óssea deriva justamente da reposição estrogênica.

Questão 124 de 171

Atleta de 19 anos, corredora de longa distância, apresenta amenorreia há 10 meses e duas fraturas por estresse em tíbia no último ano. Treina cerca de 20 horas por semana e restringe a ingestão calórica. Índice de massa corporal 17,4 kg/m². Beta-hCG negativo. FSH 2,1 mUI/mL (VR 3–10 na fase folicular); LH 1,4 mUI/mL (VR 2–12); estradiol 14 pg/mL (VR 30–120); prolactina 12 ng/mL (VR < 25); TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4–4,0). Qual a conduta inicial?

Comentário

A tríade da mulher atleta resulta de baixa disponibilidade energética, e o tratamento de base é corrigir o balanço energético, aumentando a ingestão calórica e reduzindo a carga de treino, medida que restaura o eixo hipotálamo-hipófise-ovário e a massa óssea. O contraceptivo combinado mascara a amenorreia sem corrigir o déficit energético e não demonstrou proteção óssea adequada nesse contexto. O bisfosfonato não é indicado em mulher jovem com potencial reprodutivo e não trata a causa. A ressonância de sela túrcica pode ser considerada em apresentações atípicas, mas não antecede a intervenção nutricional diante de causa funcional evidente. A indução de ovulação com gonadotrofinas trata infertilidade, não é o objetivo atual e ignora o risco de gestação em estado de desnutrição.

Questão 125 de 171

Mulher, 28 anos, com ciclos previamente regulares, está sem menstruar há 5 meses. Nega uso de medicamentos, perda ou ganho ponderal significativo, galactorreia, hirsutismo ou fogachos. Vida sexual ativa, sem método contraceptivo regular. Exame: índice de massa corporal 23 kg/m², PA 112/70 mmHg, tireoide não palpável, mamas sem secreção à expressão, genitália externa normal. Qual o primeiro exame a solicitar?

Comentário

A gestação é a causa mais comum de amenorreia secundária em mulher em idade fértil e com vida sexual ativa sem contracepção regular, de modo que o teste de gravidez é obrigatoriamente o primeiro exame, antes de qualquer dosagem hormonal ou imagem. A dosagem de FSH e LH é etapa posterior, útil para separar causas centrais de falência ovariana. A prolactina também faz parte da investigação, mas vem depois de excluída a gravidez. A ultrassonografia transvaginal acrescenta informação morfológica, sem responder à primeira pergunta da investigação. O teste de supressão com progestagênio avalia o estado estrogênico e a integridade do trato de saída, sendo etapa subsequente e nunca inicial.

Questão 126 de 171

Mulher de 32 anos apresenta irregularidade menstrual persistente, ondas de calor e ressecamento vaginal. Gravidez foi afastada e avaliação confirma FSH elevado com estradiol baixo, compatíveis com insuficiência ovariana. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Perda de função ovariana antes dos 40 anos com padrão hipergonadotrófico sustenta o diagnóstico. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/poi

Questão 127 de 171

Comentário

O padrão aponta para origem ovariana e exige investigação etiológica conforme o caso. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/poi

Questão 128 de 171

Comentário

O cuidado aborda consequências do hipoestrogenismo; insuficiência ovariana não equivale a esterilidade absoluta. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/poi

Questão 129 de 171

Mulher de 34 anos passou a ter amenorreia após curetagem por complicação obstétrica. Não está grávida, tem função hormonal ovariana preservada e a histeroscopia identifica aderências na cavidade uterina. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Amenorreia após instrumentação com aderências documentadas indica causa uterina. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/amenorrhea

Questão 130 de 171

Comentário

A menstruação pode cessar apesar de atividade hormonal preservada. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/amenorrhea

Questão 131 de 171

Comentário

O exame demonstra a alteração anatômica e pode permitir tratamento no mesmo contexto. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/amenorrhea

Questão 132 de 171

Comentário

O manejo procura restaurar a cavidade; reposição hormonal isolada não remove sinéquias estabelecidas. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/amenorrhea

Questão 133 de 171

Corredora de 21 anos apresenta amenorreia após aumentar treinos e restringir alimentação. Gravidez foi excluída. Estradiol e gonadotrofinas estão baixos, sem lesão hipofisária identificada. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Corrigir o fator funcional é essencial, incluindo avaliação de saúde óssea e transtornos alimentares. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/amenorrhea

Questão 134 de 171

Corredora de 21 anos apresenta amenorreia após aumentar treinos e restringir alimentação. Gravidez foi excluída. Estradiol e gonadotrofinas estão baixos, sem lesão hipofisária identificada. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O padrão hipogonadotrófico contrasta com falência ovariana primária. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/amenorrhea

Questão 135 de 171

Comentário

A supressão central diminui estímulo ovariano e produção de estradiol. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/amenorrhea

Questão 136 de 171

Comentário

Déficit energético e exercício intenso com eixo gonadal suprimido favorecem causa funcional. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/amenorrhea

Questão 137 de 171

Comentário

O baixo estradiol permite elevação de FSH; atividade ovariana residual pode ocorrer. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/poi

Questão 138 de 171

Paciente de 34 anos tem irregularidade menstrual persistente e sintomas hipoestrogênicos, com avaliação indicando falência ovariana e FSH elevado. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

O início antes dos 40 anos caracteriza insuficiência ovariana primária. Amenorreia ou irregularidade menstrual antes dos 40 anos com evidência de insuficiência ovariana e FSH elevado exige investigação apropriada. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 139 de 171

Paciente tem grande redução do fluxo após procedimento intrauterino; imagem e histeroscopia confirmam aderências na cavidade. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

Sinéquias podem impedir resposta menstrual normal. Sinéquias após procedimentos ou agressão endometrial podem causar hipomenorreia ou amenorreia, com hormônios ovarianos preservados. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 140 de 171

Pessoa submetida a estresse intenso e restrição alimentar desenvolve amenorreia, com eixo gonadal suprimido e investigação sem lesão orgânica. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

O mecanismo funcional hipotalâmico é o mais provável. Baixa disponibilidade energética, exercício excessivo ou estresse podem suprimir o eixo reprodutivo; diagnóstico exige excluir outras causas. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 141 de 171

Mulher de 29 anos apresenta amenorreia e fogachos, com FSH elevado e estradiol baixo em avaliação confirmatória apropriada. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

O padrão hipergonadotrófico indica insuficiência ovariana precoce. Amenorreia ou irregularidade menstrual antes dos 40 anos com evidência de insuficiência ovariana e FSH elevado exige investigação apropriada. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 142 de 171

Atleta com perda ponderal importante e baixa ingestão apresenta amenorreia, estradiol baixo e gonadotrofinas baixas, sem outra causa identificada. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

A baixa disponibilidade energética pode suprimir o eixo hipotalâmico. Baixa disponibilidade energética, exercício excessivo ou estresse podem suprimir o eixo reprodutivo; diagnóstico exige excluir outras causas. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 143 de 171

Após curetagem, pessoa passa a ter amenorreia; função ovariana está preservada e histeroscopia demonstra sinéquias. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

As aderências explicam a alteração menstrual após procedimento. Sinéquias após procedimentos ou agressão endometrial podem causar hipomenorreia ou amenorreia, com hormônios ovarianos preservados. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 144 de 171

Mulher com menos de 40 anos apresenta amenorreia, baixa produção estrogênica e gonadotrofinas elevadas em avaliação especializada. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

O padrão indica insuficiência ovariana primária. Amenorreia ou irregularidade menstrual antes dos 40 anos com evidência de insuficiência ovariana e FSH elevado exige investigação apropriada. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 145 de 171

Após procedimento uterino, paciente mantém produção hormonal ovariana, mas não menstrua; histeroscopia confirma aderências extensas. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

A causa é anatômica endometrial, não insuficiência hormonal. Sinéquias após procedimentos ou agressão endometrial podem causar hipomenorreia ou amenorreia, com hormônios ovarianos preservados. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 146 de 171

Paciente com restrição calórica e estresse apresenta amenorreia e supressão gonadotrófica, sem doença hipofisária ou sistêmica explicativa. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

A causa funcional hipotalâmica é favorecida. Baixa disponibilidade energética, exercício excessivo ou estresse podem suprimir o eixo reprodutivo; diagnóstico exige excluir outras causas. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 147 de 171

Mulher jovem após tratamento gonadotóxico desenvolve amenorreia com estradiol baixo e FSH elevado. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

A perda de função ovariana é compatível com insuficiência ovariana primária. Amenorreia ou irregularidade menstrual antes dos 40 anos com evidência de insuficiência ovariana e FSH elevado exige investigação apropriada. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 148 de 171

Pessoa com história de intervenção endometrial apresenta amenorreia e cavidade parcialmente obliterada por aderências. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

A alteração anatômica intrauterina sustenta síndrome de sinéquias. Sinéquias após procedimentos ou agressão endometrial podem causar hipomenorreia ou amenorreia, com hormônios ovarianos preservados. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 149 de 171

Corredora de longa distância apresenta amenorreia após aumento de treino e perda de peso, com FSH e LH baixos e gestação excluída. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

O desequilíbrio energético pode reduzir pulsos hipotalâmicos. Baixa disponibilidade energética, exercício excessivo ou estresse podem suprimir o eixo reprodutivo; diagnóstico exige excluir outras causas. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 150 de 171

Mulher de 34 anos teve hemorragia grave no parto com choque. Desde então não conseguiu produzir leite, permanece amenorreica e apresenta fadiga e hipotensão. Qual mecanismo deve ser investigado?

Comentário

Hemorragia obstétrica grave seguida de falha de lactação e sinais de deficiência de outros eixos sugere síndrome de Sheehan. Referência: Endocrine Society. Hormone Replacement in Hypopituitarism. https://www.endocrine.org/clinical-practice-guidelines/hormone-replacement-in-hypopituitarism

Questão 151 de 171

Mulher de 26 anos, previamente com ciclos regulares, apresenta amenorreia há oito semanas. Usa preservativo de modo inconsistente e não tem sintomas específicos. Qual investigação deve ser priorizada antes de atribuir a amenorreia a uma alteração endócrina?

Comentário

Em pessoa com possibilidade de gestação, gravidez deve ser avaliada inicialmente; ausência de náuseas ou dor mamária não a exclui. Referência: ASRM. Current evaluation of amenorrhea, 2024. https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 152 de 171

Atleta com menstruações antes regulares aumenta treinamento e reduz fortemente a ingestão alimentar. Após perda ponderal, desenvolve amenorreia; gravidez e outras causas relevantes estão em investigação. Qual mecanismo é compatível com amenorreia hipotalâmica funcional?

Comentário

Restrição energética, exercício intenso e estresse podem alterar o funcionamento do eixo reprodutivo. Referência: NICHD/NIH. What causes amenorrhea? https://www.nichd.nih.gov/health/topics/amenorrhea/conditioninfo/causes

Questão 153 de 171

Adolescente apresenta desenvolvimento mamário e episódios mensais de dor pélvica, mas nunca teve sangramento exteriorizado. Qual grupo de causas deve ser considerado além das alterações hormonais?

Comentário

Pode haver atividade cíclica com impedimento da exteriorização do sangue, justificando avaliação anatômica. Referência: NICHD/NIH. What causes amenorrhea? https://www.nichd.nih.gov/health/topics/amenorrhea/conditioninfo/causes

Questão 154 de 171

Mulher jovem desenvolve amenorreia após quimioterapia gonadotóxica. Antes de atribuir o quadro a uma causa hipotalâmica funcional, qual mecanismo deve ser investigado?

Comentário

Quimioterapia pode afetar células e reserva ovariana; a avaliação depende do esquema, da idade e do contexto clínico. Referência: NICHD/NIH. What causes amenorrhea? https://www.nichd.nih.gov/health/topics/amenorrhea/conditioninfo/causes

Questão 155 de 171

Mulher tinha ciclos regulares e passou a ter menstruações muito escassas, seguidas de amenorreia, após curetagem. Gravidez foi excluída. Qual causa anatômica deve integrar a investigação?

Comentário

Cicatrização endometrial após instrumentação pode prejudicar o sangramento menstrual e a cavidade uterina. Referência: NICHD/NIH. What causes amenorrhea? https://www.nichd.nih.gov/health/topics/amenorrhea/conditioninfo/causes

Questão 156 de 171

Qual combinação melhor distingue o perfil mostrado do hipogonadismo central?

Comentário

No central, FSH tende a ser baixo ou inadequadamente normal.

Questão 157 de 171

Como orientar fertilidade à paciente com o perfil mostrado e diagnóstico de insuficiência ovariana primária?

Comentário

É necessário aconselhamento individual sobre reprodução e contracepção.

Questão 158 de 171

Se o hipoestrogenismo mostrado persistir, qual consequência deve integrar a avaliação de longo prazo?

Comentário

Deficiência estrogênica prolongada aumenta risco ósseo.

Questão 159 de 171

Mulher de 32 anos tem amenorreia há seis meses, teste de gravidez negativo e o perfil repetido da figura, sem uso hormonal. Qual hipótese é mais provável?

Comentário

FSH elevado e estradiol baixo em mulher com menos de 40 anos sustentam hipogonadismo hipergonadotrófico.

Questão 160 de 171

Qual mecanismo explica o FSH elevado nesse perfil?

Comentário

A menor função ovariana reduz a inibição e eleva gonadotrofinas.

Questão 161 de 171

Qual causa frequente foi inicialmente investigada pelo hCG?

Comentário

hCG ajuda a excluir gestação na investigação de amenorreia.

Questão 162 de 171

Por que recomendar apenas mais exercício para A seria inadequado?

Comentário

Recuperação da disponibilidade energética e avaliação abrangente são centrais quando há supressão funcional.

Questão 163 de 171

Qual hormônio elevado em B indica maior estímulo hipofisário ao ovário?

Comentário

FSH é gonadotrofina que aumenta quando a resposta ovariana e o feedback estrogênico estão reduzidos.

Questão 164 de 171

Qual informação da história define a ausência de menstruação dessas pacientes como amenorreia secundária?

Comentário

Amenorreia secundária é cessação de menstruações em quem já menstruava; difere da ausência de menarca.

Questão 165 de 171

Qual combinação de mecanismos é mais coerente com os dados?

Comentário

Estradiol baixo com gonadotrofinas baixas sugere nível central; FSH elevado sugere menor resposta ovariana.

Questão 166 de 171

Adolescente de 15 anos, sem menarca e sem desenvolvimento mamário, apresenta estradiol muito baixo. Uma ultrassonografia transabdominal tecnicamente limitada não identifica o útero. Ainda não houve avaliação anatômica conclusiva. Qual interpretação evita um diagnóstico precipitado?

Comentário

Ausência de visualização e ausência do órgão são conclusões diferentes. A avaliação anatômica precisa ser correlacionada ao desenvolvimento puberal. Referências: ASRM. Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion, 2024 — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea/

Questão 167 de 171

Mulher com amenorreia secundária teve gravidez excluída. Não há secreção mamária, e um residente propõe omitir prolactina da avaliação exclusivamente por esse motivo. Qual é a orientação correta?

Comentário

A investigação inicial considera mecanismos frequentes mesmo quando falta um sinal considerado clássico. Referências: ASRM. Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion, 2024 — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea/

Questão 168 de 171

Atleta de 22 anos tem amenorreia hipotalâmica funcional há nove meses, com gravidez e outras causas relevantes excluídas. Está em acompanhamento para corrigir o déficit energético e não possui densitometria prévia. Segundo a Endocrine Society, qual avaliação complementar é indicada?

Comentário

A saúde óssea integra o cuidado da amenorreia prolongada. O exame complementa a correção do déficit energético. Referências: Endocrine Society. Functional Hypothalamic Amenorrhea Clinical Practice Guideline — https://www.endocrine.org/clinical-practice-guidelines/hypothalamic-amenorrhea

Questão 169 de 171

Na investigação de amenorreia, uma mulher apresenta prolactina de 31 ng/mL, com limite superior do laboratório de 25 ng/mL. Foi uma única coleta, e não há cefaleia, alteração visual ou outro sinal de alarme. Gravidez foi excluída. Qual é o próximo cuidado antes de concluir hiperprolactinemia persistente?

Comentário

A persistência e o contexto orientam a sequência da avaliação. Um único resultado pouco acima da referência não resolve a etiologia. Referências: ASRM. Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion, 2024 — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea/

Questão 170 de 171

Mulher com amenorreia apresenta prolactina total persistentemente elevada. O laboratório demonstra predomínio de macroprolactina e concentração normal da fração monomérica após processamento apropriado. Não há sintomas compressivos. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

É preciso separar uma alteração do ensaio de um mecanismo hormonal biologicamente ativo. A investigação não termina com o nome da fração detectada. Referências: ASRM. Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion, 2024 — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea/

Questão 171 de 171

Corredora com restrição alimentar e amenorreia está sendo avaliada por possível causa hipotalâmica funcional. Entretanto, relata cefaleia persistente e perda progressiva de campo visual. Gravidez foi excluída. Qual conduta é necessária?

Comentário

A hipótese funcional pressupõe excluir causas orgânicas relevantes. O plano nutricional pode prosseguir, mas não substitui essa avaliação. Referências: Endocrine Society. Functional Hypothalamic Amenorrhea Clinical Practice Guideline — https://www.endocrine.org/clinical-practice-guidelines/hypothalamic-amenorrhea

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Plano de revisão

em 7 dias

Sete dias depois, recupere de memória seis coisas. As três cláusulas da amenorreia primária no quadro de 2025, com a condição de entrada da terceira. As duas cláusulas da forma secundária e o que decide qual delas vale. Os quatro exames da coleta inicial e a diferença de ordem em relação ao fluxograma de atenção básica. As duas regras que vêm coladas à gonadotrofina elevada, com o prazo e a idade de corte. As duas hipóteses de mamas desenvolvidas com útero ausente e o par de exames que as separa. E os cinco percentuais etiológicos com a base sobre a qual eles incidem.

em 30 dias

Trinta dias depois, resolva cinco cenários antes de conferir. Adolescente de 15 anos com mamas em estágio 4 e sem menarca: já é amenorreia primária, e segundo qual documento. Mulher de 33 anos com gonadotrofina de 62 e estradiol de 18: qual o próximo passo e por que ele é duplo. Mulher de 22 anos, corredora, sem sangramento após progestágeno: o que o protocolo brasileiro exige antes do rótulo hipotalâmico. Mulher de 27 anos com amenorreia após curetagem com febre: qual compartimento, e por que nenhuma classificação de distúrbio ovulatório o contém. Mulher de 25 anos que parou o injetável trimestral há quatro meses: por que ela não entra no fluxograma de causa não evidente. Depois, refaça a conta dos dias até a primeira dosagem de gonadotrofina pelos dois caminhos e diga de quanto é a diferença.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

No ambulatório de ginecologia ou na unidade básica, três perguntas transformam este capítulo em leitura de realidade. Diante de uma queixa de atraso menstrual, pergunte como eram os ciclos antes — é a resposta que escolhe entre a cláusula dos três ciclos e a dos seis meses, e ela costuma não estar registrada em prontuário nenhum. Diante de uma solicitação de exames por amenorreia, veja se a gonadotrofina foi pedida junto com a prolactina ou depois dela, e pergunte ao preceptor qual documento o serviço segue: a diferença de ordem vale meses na vida da paciente. E diante de uma adolescente que nunca menstruou, procure o útero na ultrassonografia antes de olhar qualquer hormônio — o roteiro tem dois eixos, e o primeiro é anatômico. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.