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Fator tubário na infertilidade: histerossalpingografia e a janela do ciclo
A histerossalpingografia decide o encaminhamento do casal infértil e não tem capítulo próprio em nenhuma apostila desta coleção; o protocolo municipal copia do nacional e troca uma palavra na mesma frase
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 31 anos, nuligesta, com dois anos de infertilidade e antecedente de doença inflamatória pélvica tratada com internação aos 25 anos. Ciclos ovulatórios, espermograma do parceiro normal. A histerossalpingografia demonstra passagem livre do contraste para a cavidade peritoneal bilateralmente. Qual é a conduta mais adequada?
Como esse tema cai
Um casal chega à unidade básica depois de um ano tentando engravidar. A mulher tem ciclos regulares e o espermograma do parceiro é normal. O passo seguinte é a tuba — e é aqui que o texto brasileiro se divide em duas metades que não encaixam. O protocolo da federação de especialidade e o protocolo municipal que o copia escrevem a mesma janela do ciclo com as mesmas palavras, e depois discordam sobre quem pode pedir o exame, sobre o quanto ele enxerga e sobre a idade em que a investigação se antecipa.
Este capítulo trata da avaliação do fator tubário: a histerossalpingografia, seu dia certo, o que o contraste prova e o que ele não prova, a laparoscopia com cromotubagem como referência e as duas armadilhas que a prova mais explora — a tuba que parece ocluída e não está, e a tuba dilatada que muda o tratamento e que nenhum dos dois protocolos brasileiros chega a nomear.
A régua é curta e cai em prova de residência com frequência maior do que o espaço que ocupa nos protocolos. Vale a pena ler os dois documentos lado a lado, porque o que um deles apaga muda a conduta do outro.
Uma advertência de leitura, antes de começar. Os dois documentos brasileiros aqui usados não são normas federais: um é protocolo de sociedade de especialidade e o outro é protocolo de rede municipal. Isso importa porque a prova de residência costuma cobrar a régua clínica do primeiro, ao passo que a prova de revalidação e as questões com cenário de atenção primária costumam cobrar o fluxo do segundo. quando os dois discordam, o comando denuncia qual deles está sendo lido: enunciado que fale em níveis de atenção, autorização de internação ou encaminhamento entre serviços está na régua administrativa; enunciado que descreva apenas a paciente e o achado está na régua clínica. Este capítulo separa as duas em cada ponto de conflito.
O que muda decisão
A janela do ciclo que os dois documentos escrevem com as mesmas palavras
O protocolo da federação de especialidade, publicado em 2020, é explícito: a histerossalpingografia deve ser realizada na fase folicular do ciclo menstrual, do sexto ao décimo primeiro dia, com contraste iodado. O protocolo municipal de Belo Horizonte, de 2022, repete a frase quase caractere a caractere, mantendo o mesmo intervalo de dias.
A razão fisiológica sustenta a régua e é o que a prova cobra quando pergunta o porquê. Antes do sexto dia o sangramento ainda pode estar presente e coágulos criam falhas de enchimento que imitam pólipo e sinéquia. Depois do décimo primeiro dia o risco é outro e mais grave: a mulher pode já ter ovulado e concebido, e o exame injeta contraste sob pressão numa cavidade que pode conter uma gestação inicial. O endométrio proliferativo fino da fase folicular também é o que dá o melhor contorno de cavidade.
Repare no detalhe que separa quem leu de quem decorou: o documento municipal copia a frase e deixa cair as palavras contraste iodado. Não é economia inocente. O tipo de contraste é justamente o que diferencia a histerossalpingografia convencional da alternativa ecográfica que o documento de sociedade discute logo abaixo, e um protocolo de rede que não nomeia o meio deixa a escolha para a agenda do serviço.
Na prática, a orientação que se dá à paciente cabe em uma frase: marcar o exame para os primeiros dias depois que o sangramento cessar, e manter abstinência ou método de barreira desde a menstruação até a realização. Enunciado que traga uma paciente com atraso menstrual e pedido de histerossalpingografia está testando exatamente esta trava.
Vale registrar o que a janela não é. Ela não é uma recomendação de conforto, embora o exame realmente doa menos com o endométrio fino, nem uma exigência de qualidade de imagem que se possa flexibilizar por conveniência de agenda. Ela é uma trava de segurança com uma justificativa em cada ponta, e por isso não admite a solução intermediária que às vezes se ouve no serviço, que é marcar em qualquer dia e pedir um teste de gravidez na véspera. um teste negativo em gestação muito inicial não protege ninguém, e a fase folicular resolve o problema sem depender de exame nenhum.
A régua da idade que não fecha exatamente em trinta e cinco anos
O mesmo protocolo de sociedade define infertilidade como ausência de concepção após um ano de tentativa sem método contraceptivo, registra que alguns autores estendem o período para dois anos em casais jovens sem outros fatores de risco, e antecipa a propedêutica para seis meses em mulheres acima de trinta e cinco anos. Até aqui, nada de estranho.
O problema aparece na lista de recomendações finais do próprio arquivo. Ela escreve: as mulheres abaixo de trinta e cinco anos devem realizar a propedêutica se não tiverem alcançado gravidez após um ano; mulheres com idade superior a trinta e cinco anos devem procurar avaliação após seis meses. As duas cláusulas, juntas, deixam de fora exatamente uma idade — a mulher que tem trinta e cinco anos completos não pertence a nenhuma das duas linhas do documento que a orienta.
O protocolo municipal reproduz a mesma exclusão com uma terceira redação, mulheres com mais de trinta e cinco anos, e comete um segundo silêncio: lista a idade entre as situações que justificam investigar antes de um ano, mas não escreve depois de quantos meses. A rede municipal autoriza antecipar sem dizer o quanto.
O que fazer na prática e na prova é o mesmo: a fronteira é operacional, não biológica, e a queda de fertilidade que os dois documentos citam — cerca de onze por cento por ano após os trinta — é contínua. Diante de uma paciente de trinta e cinco anos exatos, investigar aos seis meses é a leitura segura, porque nenhuma das cláusulas a proíbe e a curva não faz degrau no aniversário. Alternativa que atribua a um dos dois documentos uma regra explícita para essa idade está inventando linha.
Há um detalhe adicional que costuma passar batido e que a mesma introdução escreve: alguns autores estendem o prazo para dois anos em casais jovens sem outros fatores de risco. Ou seja, o documento oferece três prazos diferentes na mesma página — vinte e quatro meses, doze meses e seis meses — e a variável que escolhe entre eles é a idade da mulher, com a fronteira que acabamos de ver não fechando. Na prova, o prazo de dois anos é quase sempre distrator, porque exige a conjunção de casal jovem e ausência de qualquer fator de risco, e as vinhetas costumam trazer pelo menos um.
Quem pode pedir: a escada de invasividade virada do avesso
O protocolo de sociedade organiza a propedêutica tubária em degraus e diz por quê: a laparoscopia, tendo em vista a sua natureza invasiva, é normalmente reservada como o último inquérito da propedêutica. Primeiro o exame contrastado, depois, se necessário, a cirurgia.
O protocolo municipal copia parágrafos inteiros desse texto e acrescenta duas frases administrativas próprias. Sobre a histerossalpingografia, escreve que o exame é solicitado nos níveis secundário e terciário. Sobre a videolaparoscopia, escreve que pode ser solicitada por qualquer médico da atenção primária, mediante autorização de internação cadastrada no centro de saúde.
O resultado é uma inversão fechada dentro de um só documento: o exame ambulatorial, barato e não cirúrgico sai das mãos de quem atende o casal, e o procedimento sob anestesia geral fica liberado para a mesma porta de entrada. A frase sobre a natureza invasiva, que justificava a ordem, é a que o documento municipal não copiou.
A circularidade se completa na lista da propedêutica do nível primário do próprio protocolo: exame ginecológico, espermograma, ultrassonografia transvaginal, dosagens hormonais e sorologias. O exame contrastado da tuba não está lá. E, no mesmo arquivo, o encaminhamento ao nível secundário exige que o casal já tenha realizado toda a propedêutica básica — que inclui um exame que o nível primário não pode pedir. Quem investiga não pode solicitar; quem pode solicitar só recebe depois de solicitado.
O mesmo item de encaminhamento traz ainda as duas faixas etárias que decidem o destino, e vale conferi-las porque, dessa vez, elas fecham. Diante de obstrução tubária, acima de trinta e cinco anos o casal vai para reprodução humana e até trinta e cinco anos vai para videolaparoscopia; diante de laqueadura prévia, o corte se desloca para trinta e sete anos, com o exame contrastado sendo pedido apenas na faixa mais jovem. São réguas administrativas, e a prova só as cobra quando o enunciado descreve explicitamente uma rede com níveis de atenção — mas mostram que o documento sabe escrever fronteiras que não deixam ninguém de fora quando quer.
O que o contraste prova, e a frase que o próprio protocolo escreve para limitá-lo
A leitura do exame tem quatro saídas, e o documento de sociedade as nomeia: não oclusão tubária, oclusão unilateral, oclusão bilateral e fluxo de contraste prejudicado, definido como o contraste que não é demonstrado além da porção ístmica da tuba. A quarta saída é a que mais confunde, porque não é sinônimo de oclusão: é uma descrição de até onde o contraste chegou.
O mesmo documento coloca o limite antes de qualquer número: a avaliação da permeabilidade é necessária, mas essa não é a única função tubária necessária para a concepção, e nenhum teste diagnóstico avalia todos os aspectos. Ele repete o alerta ao falar do padrão de referência: uma aparência normal não necessariamente reflete uma função normal.
O que sustenta essa cautela é anatômico. O exame prova que existe um canal por onde o líquido passa; não prova que os cílios batem, que a musculatura peristaltiza, que as fímbrias captam o óvulo nem que as aderências peritubárias deixam a tuba alcançar o ovário. Permeável não é o mesmo que funcionante — e é por isso que a passagem livre bilateral não encerra a investigação de um casal que continua sem engravidar.
Duas sensibilidades incompatíveis para o mesmo exame, na mesma literatura brasileira
O protocolo de sociedade afirma que a sensibilidade da histerossalpingografia fica em torno de oitenta e cinco a cem por cento na identificação da oclusão tubária, e apoia a frase em quatro referências.
O artigo do hospital universitário de Porto Alegre, publicado na revista da associação médica em 2000, escreve o oposto e nomeia a fonte: segundo a revisão de Karande e colaboradores de 1995, a histerossalpingografia possui sensibilidade de sessenta e cinco por cento e especificidade de oitenta e três por cento na avaliação de doença tubária, com valores amplamente variáveis segundo a revisão dos mesmos autores. O título do trabalho citado é, literalmente, sobre o valor limitado do exame na avaliação do estado tubário.
São vinte a trinta e cinco pontos percentuais de diferença para o mesmo exame, na literatura do mesmo país, e o documento que orienta a rede cita apenas a faixa alta. Não há como conciliar por média: as duas afirmações usam padrões de referência e populações diferentes, e nenhuma das duas informa qual.
A consequência prática é direta e cai em prova como pegadinha de conduta. Se a sensibilidade real estiver perto de sessenta e cinco por cento, um exame normal não exclui doença tubária em quem tem fator de risco — antecedente de doença inflamatória pélvica, cirurgia pélvica prévia, endometriose suspeita. Nessas pacientes, a laparoscopia continua indicada apesar do contraste normal, e é exatamente o que o protocolo de sociedade lista como indicação do procedimento.
Tentar reconciliar os dois números por média foi a primeira saída tentada aqui, e foi abandonada. As duas afirmações não medem a mesma coisa: uma fala em identificação de oclusão tubária, a outra em avaliação de doença tubária, categoria mais ampla que inclui aderência peritubária e alteração de mobilidade — achados que o contraste não vê por definição. Uma diferença de pergunta não se dissolve num valor intermediário, e um número inventado no meio da faixa seria pior que as duas pontas. O que sobra ao candidato é reconhecer qual das duas o comando está pressupondo.
O padrão de referência que só descreve por fora
Os dois documentos concordam em um ponto: a laparoscopia com cromotubagem é o padrão de referência da permeabilidade tubária. O estudo do hospital universitário usou exatamente isso — azul de metileno injetado pelo colo e observação do extravasamento pelos óstios tubários peritoneais, com os cirurgiões cegos para os resultados dos outros dois exames.
Mas o protocolo de sociedade escreve a ressalva na mesma frase em que dá o título: videolaparoscopia e cromotubagem são descritas como padrão de referência, mas conseguem apenas uma descrição externa da relação entre útero, tubas e ovários. O padrão que a literatura elegeu enxerga a superfície e não o interior do canal.
Daí a assimetria de indicação que a prova adora. O procedimento cirúrgico não substitui o exame contrastado para ver a cavidade uterina e o trajeto interno da tuba; o exame contrastado não substitui o procedimento para ver aderências, focos de endometriose e a relação entre a fímbria e o ovário. Os dois olham coisas diferentes e a escolha entre eles não é uma escolha de acurácia.
O documento de sociedade acrescenta uma via de triagem sorológica que costuma ser esquecida: o título de anticorpos contra clamídia positivo associa-se a doença tubária e exige seguimento, ao passo que, se o teste for negativo, é improvável encontrar doença tubária na laparoscopia, entre sete e doze por cento. É um filtro barato antes de decidir por cirurgia.
A tuba que parece fechada e não está: espasmo, desvio e o falso bloqueio proximal
A oclusão que aparece junto ao corno uterino é a menos confiável de todas. A junção uterotubária é muscular e reage à injeção com espasmo, e o resultado no filme é indistinguível de obstrução verdadeira. É por isso que bloqueio proximal isolado pede repetição ou confirmação antes de virar diagnóstico, e nunca deve ser lido como indicação direta de fertilização.
O estudo brasileiro que comparou o exame contrastado com a alternativa ecográfica dá o retrato quantitativo do problema por outro caminho. Foram estudadas sessenta e uma tubas, porque uma paciente havia sido submetida a salpingectomia unilateral. Seis tubas não puderam sequer ser identificadas pelo método ecográfico e foram classificadas como inacessíveis; quatro delas eram, pelo exame contrastado, tubas pérvias apenas desviadas para cima, uma estava obstruída na porção distal e uma era pérvia com dilatação.
O ensinamento clínico é duplo. Primeiro: tuba não visualizada não é tuba ocluída — em quatro dos seis casos, a tuba que o método não conseguiu ver estava aberta. Segundo: a posição da tuba, e não sua patência, foi a causa mais comum de falha do exame, o que explica por que a repetição em outro dia do ciclo, com outra posição da paciente, resolve boa parte dos laudos duvidosos.
Há ainda o efeito que ninguém pede e todo mundo aproveita: a passagem do contraste desobstrui debris e muco e a taxa de gestação espontânea sobe nos meses seguintes ao exame. Isso não transforma o exame em tratamento, mas justifica esperar alguns ciclos antes de escalar a conduta em casal jovem com exame normal.
O reverso do espasmo também existe e é menos lembrado. A injeção é feita sob pressão e, se a paciente estiver com infecção genital baixa ativa ou tiver antecedente recente de doença inflamatória pélvica, o exame pode empurrar material para a cavidade e reativar o quadro. Por isso infecção ativa contraindica o exame e o antecedente pesa na decisão de dar cobertura antibiótica. O documento de sociedade não resolve essa pergunta: ele discute o valor da sorologia para clamídia como filtro antes da cirurgia, e não escreve conduta de profilaxia para o exame contrastado em si.
A tuba dilatada que muda o tratamento e que nenhum dos dois protocolos nomeia
Aqui está o silêncio mais consequente da literatura brasileira de rede. A palavra que descreve a tuba distalmente ocluída e cheia de líquido não aparece uma única vez no protocolo da federação de especialidade nem no protocolo municipal. Nos dois documentos somados, zero ocorrências. A palavra que descreve sua retirada cirúrgica também não aparece em nenhum dos dois.
O achado existe e os artigos brasileiros o descrevem sem dificuldade: o estudo de comparação identificou três casos, com o contraste preenchendo parcialmente uma tuba dilatada, concordantes entre os dois métodos. Ou seja, o achado é reconhecível nos dois exames e não depende de tecnologia indisponível.
A razão de a omissão importar é que ela muda a conduta, e não só o prognóstico. O líquido da tuba dilatada reflui para a cavidade uterina e reduz a taxa de implantação; por isso a decisão diante desse achado não é apenas encaminhar para reprodução assistida, é resolver a tuba antes de transferir embrião, por retirada ou por oclusão proximal. Um protocolo que nomeia apenas obstrução tubária como categoria única encaminha as duas situações para o mesmo lugar e perde a etapa intermediária.
Como isso cai na prova: o enunciado descreve obstrução distal bilateral com tuba dilatada em paciente que vai para fertilização, e a alternativa correta é a que resolve a tuba antes, não a que agenda a transferência. Alternativa que ofereça apenas o encaminhamento é a distratora que os protocolos de rede sustentariam.
A cavidade vem junto: o mesmo filme responde três perguntas com acurácias diferentes
O exame contrastado não avalia só a tuba; ele desenha a cavidade uterina no mesmo filme, e é aí que aparece a maior variação de desempenho. O estudo brasileiro com oitenta pacientes com dois ou mais abortos consecutivos comparou o exame com a histeroscopia como referência e separou os achados em três grupos: alterações da forma, sinéquias e lesões polipoides.
A concordância global com a histeroscopia foi de oitenta e cinco por cento para o exame contrastado, contra setenta e oito vírgula sete por cento para a ultrassonografia. Mas o número global esconde o que interessa. A concordância medida por coeficiente foi quase perfeita para alterações da forma e para sinéquias, com valores de zero vírgula noventa e zero vírgula oitenta e cinco, e baixa para lesões polipoides, zero vírgula vinte e três.
A acurácia para alterações da forma chegou a noventa e sete vírgula cinco por cento, com sensibilidade de cem por cento; para sinéquias, noventa e cinco por cento. Para lesões polipoides, a acurácia caiu para noventa e dois vírgula cinco por cento à custa de um valor preditivo positivo de catorze vírgula três por cento — de cada sete imagens sugestivas de pólipo, cerca de uma se confirma. Um estudo mais antigo, da mesma revista, já mostrava a mesma hierarquia com números próprios: sensibilidade de setenta por cento para o exame contrastado contra noventa por cento para a alternativa ecográfica com soro.
Como isso vira decisão, e o que a folha do laudo não diz
A sequência que resolve quase toda vinheta tem quatro passos. Primeiro, situar o momento: um ano de tentativa, ou seis meses se a idade puxa. Segundo, garantir que o espermograma e a avaliação da ovulação já foram feitos — o protocolo municipal é explícito em exigir a pesquisa do fator masculino e do fator tubário antes de tratar anovulação. Terceiro, marcar o exame contrastado na fase folicular. Quarto, ler o laudo pela categoria certa.
Na leitura, três reflexos evitam erro. Bloqueio junto ao útero é suspeita, não diagnóstico. Passagem livre bilateral não encerra a investigação em quem tem fator de risco tubário, porque a sensibilidade real pode estar bem abaixo da faixa que o protocolo cita. Tuba dilatada é decisão cirúrgica antes da transferência, mesmo que o protocolo de rede não use a palavra.
Os números que vale memorizar são poucos: janela do sexto ao décimo primeiro dia; quatro categorias de laudo; faixa de sensibilidade citada de oitenta e cinco a cem por cento contra sessenta e cinco por cento da revisão que a contesta; probabilidade de doença tubária na laparoscopia entre sete e doze por cento quando a sorologia para clamídia é negativa; valor preditivo positivo de catorze vírgula três por cento para lesão polipoide.
E o que a folha do laudo nunca diz, mas a prova espera que o candidato saiba: o exame mede um canal, não uma função; a tuba não visualizada pode estar aberta; e a decisão de operar antes de fertilizar depende de um achado que os dois documentos brasileiros de rede não escreveram.
As quatro saídas do laudo, da passagem livre ao contraste que para logo na saída
Os cartões seguem a ordem crescente de bloqueio, e o número de blocos cheios na base de cada cartão marca a posição na sequência. A quarta saída não é oclusão: é uma medida de até onde o contraste chegou.
Passagem livre dos dois lados, que prova canal e não prova função
O contraste enche a cavidade, percorre as duas tubas e escorre para a cavidade abdominal. O documento de sociedade chama a categoria de não oclusão tubária. Encerra a pergunta sobre o canal e não encerra a investigação: a mesma fonte adverte que aparência normal não reflete necessariamente função normal, e que a permeabilidade não é a única função tubária necessária para conceber.
Oclusão de um lado, que muda o prognóstico e raramente muda a conduta
Um lado deixa o contraste passar e o outro não. A gestação espontânea segue possível pelo lado pérvio, e o achado sozinho não indica fertilização. O que ele faz é subir o peso do antecedente: doença inflamatória pélvica prévia, cirurgia pélvica ou endometriose suspeita, somadas a este laudo, sustentam a indicação de laparoscopia.
Oclusão dos dois lados, o único laudo que fecha a via natural
Nenhum dos lados libera contraste para a cavidade abdominal. É o laudo que encaminha para reprodução assistida — com uma ressalva que os protocolos brasileiros de rede não escrevem: se a oclusão for distal e a tuba estiver dilatada, resolver a tuba precede a transferência embrionária, porque o líquido reflui para a cavidade e derruba a implantação.
Fluxo prejudicado, que é distância percorrida e não diagnóstico de oclusão
O contraste não é demonstrado além da porção ístmica. A junção uterotubária é muscular e responde à injeção com espasmo, de modo que o filme não distingue contração de obstrução. A leitura correta é suspeita a confirmar, com repetição em outro ciclo ou confirmação por laparoscopia, e nunca indicação direta de fertilização.
As quatro categorias são as do protocolo da federação de especialidade, que as nomeia na mesma frase em que descreve a técnica. O protocolo municipal copia a técnica e não copia as categorias: ele trabalha com uma categoria única, obstrução tubária, que é a que aparece nas regras de encaminhamento.
A quarta categoria é a única definida por uma referência anatômica e não pelo desfecho: o critério é o contraste não ultrapassar a porção ístmica. Por isso ela convive com tuba pérvia, e por isso não pode ser transcrita como oclusão no encaminhamento.
Tuba não visualizada é uma quinta situação, que os laudos costumam misturar com a terceira. No estudo brasileiro de comparação, das seis tubas não identificadas pelo método ecográfico, quatro estavam pérvias ao exame contrastado — a não visualização mediu posição, não patência.
A distinção entre oclusão proximal e distal não aparece nas categorias do exame contrastado, e aparece nas categorias da laparoscopia do mesmo protocolo. É a diferença que separa o laudo que pede repetição do laudo que pede cirurgia antes de fertilizar.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
As mulheres abaixo de trinta e cinco anos de idade devem realizar a propedêutica se não tiverem alcançado uma gravidez após um ano de relações sexuais sem proteção; mulheres com idade superior a trinta e cinco anos devem procurar a avaliação após seis meses de tentativas sem sucesso.
Protocolo da federação de especialidade sobre propedêutica básica da infertilidade conjugal, Femina, volume 48, número 5, ano 2020, recomendações finais, item quatro
A propedêutica pode também ser antecipada para apenas seis meses de tentativa de gravidez em mulheres acima de trinta e cinco anos.
Mesmo protocolo, seção de introdução — terceira redação da mesma fronteira dentro do mesmo arquivo
A investigação antes de um ano está justificada nas seguintes situações: mulheres com mais de trinta e cinco anos; ciclos menstruais irregulares; história de doença inflamatória pélvica; diagnóstico ou suspeita de endometriose; cirurgias abdominais anteriores; problemas masculinos conhecidos.
Protocolo Infertilidade Conjugal da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, ano 2022, seção de abordagem do casal infértil — antecipa sem dizer em quanto
Na prova
Enunciado com paciente de trinta e cinco anos completos e seis a onze meses de tentativa está pedindo o vão. A alternativa correta costuma ser a que inicia a investigação, porque nenhuma cláusula a proíbe e a queda de fertilidade citada pelos dois documentos é contínua. Alternativa que atribua a qualquer dos dois documentos uma regra explícita para essa idade está inventando linha. Se o enunciado trouxer paciente de trinta e seis anos, a régua fecha e o prazo é de seis meses.
Tendo em vista a sua natureza invasiva, a laparoscopia é normalmente reservada como o último inquérito na propedêutica.
Protocolo da federação de especialidade, Femina, volume 48, número 5, ano 2020, seção de fator tubário
A histerossalpingografia é solicitada nos níveis secundário e terciário; a videolaparoscopia pode ser solicitada por qualquer médico da atenção primária, mediante autorização para internação hospitalar cadastrada no centro de saúde.
Protocolo Infertilidade Conjugal de Belo Horizonte, ano 2022, item 2.1.1 — as duas frases administrativas que o documento acrescentou ao texto que copiou
Na prova
Comando que pergunte a conduta do médico da atenção primária diante de casal infértil com espermograma normal e ciclos regulares está lendo a régua clínica, e a resposta é solicitar o exame contrastado na fase folicular. Comando que descreva explicitamente uma rede com níveis de atenção e pergunte pelo fluxo administrativo está lendo a régua municipal. Alternativa que ofereça laparoscopia como primeiro passo é distratora nas duas leituras, porque as duas fontes reservam o procedimento para depois.
A sensibilidade desse exame é em torno de oitenta e cinco a cem por cento na identificação da oclusão tubária.
Protocolo da federação de especialidade, Femina, volume 48, número 5, ano 2020, seção de fator tubário
Segundo Karande e colaboradores, ano 1995, a histerossalpingografia possui uma sensibilidade de sessenta e cinco por cento e uma especificidade de oitenta e três por cento na avaliação de doença tubária, com valores amplamente variáveis segundo revisão dos mesmos autores.
Artigo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Revista da Associação Médica Brasileira, volume 46, número 4, ano 2000, introdução
Na prova
Enunciado que traga exame normal em paciente com antecedente de doença inflamatória pélvica e pergunte o próximo passo está testando se o candidato acredita na faixa alta. A alternativa correta é a que segue investigando por laparoscopia, e o protocolo de sociedade sustenta essa saída ao listar o antecedente entre as indicações do procedimento. Alternativa que declare doença tubária excluída pelo exame normal é a armadilha.
Recentemente, para evitar a radiação e o contraste iodado, foi desenvolvida a histerossonossalpingografia, que permite a triagem para a oclusão tubária utilizando a ultrassonografia. É uma alternativa eficaz, principalmente em mulheres que não podem ser submetidas ao exame convencional. Não é um método disponível em nosso meio.
Protocolo da federação de especialidade, Femina, volume 48, número 5, ano 2020, seção de fator tubário
A histerossonossalpingografia apresentou sensibilidade de noventa e três vírgula seis por cento, especificidade de setenta e cinco por cento e acurácia de noventa por cento; o tempo médio de execução do exame foi de doze minutos.
Estudo brasileiro publicado na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, volume 23, número 8, ano 2001 — vinte e nove anos antes do protocolo declarar o método indisponível no país
Na prova
Alternativa que descreva a triagem ecográfica da permeabilidade como recurso de rotina no serviço público brasileiro contraria o documento de sociedade mais recente. Alternativa que a descreva como técnica inexistente no Brasil contraria dois artigos brasileiros que a executaram e publicaram resultados. A leitura segura é a intermediária: método validado no país e sem disponibilidade de rotina, indicado sobretudo a quem não pode receber contraste iodado ou radiação.
Nenhuma ocorrência da palavra que nomeia a tuba dilatada, e nenhuma ocorrência da palavra que nomeia sua retirada cirúrgica, nos dois protocolos brasileiros consultados. As regras de encaminhamento trabalham com a categoria única obstrução tubária.
Medição própria sobre os textos extraídos do protocolo da federação de especialidade, ano 2020, e do protocolo municipal de Belo Horizonte, ano 2022
Identificamos três casos de tuba dilatada, em que o contraste preencheu parcialmente a tuba após a injeção do meio de contraste; os diagnósticos foram concordantes pelos dois métodos.
Estudo brasileiro na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, volume 23, número 8, ano 2001, seção de resultados — o achado é reconhecível e nomeado na literatura nacional
Na prova
Este é o item em que a leitura por protocolo de rede erra. O enunciado descreve obstrução distal bilateral com tuba dilatada e pergunta a conduta antes da transferência embrionária. A alternativa correta resolve a tuba antes; a distratora forte encaminha para reprodução assistida sem tocar na tuba, que é exatamente o que a categoria única dos documentos brasileiros de rede sustentaria.
Caso resolvido
- O momento da investigação já passou, e por dois motivos
- Dezoito meses de tentativa ultrapassam o limite de um ano que os dois documentos brasileiros usam para definir infertilidade. Além do tempo, o antecedente de doença inflamatória pélvica está na lista do protocolo municipal de situações que justificam investigar antes mesmo de completar um ano. A investigação não é precoce, está atrasada.
- O dia de marcar, e a orientação que vai junto
- A janela é do sexto ao décimo primeiro dia do ciclo, contado a partir do primeiro dia da menstruação que começou hoje. Como o sangramento começou, a marcação cai entre cinco e dez dias à frente. A orientação que acompanha é abstinência ou método de barreira desde agora até o exame, porque a trava da segunda metade do ciclo existe para não injetar contraste sob pressão numa gestação inicial.
- Quem pede, na régua clínica e na régua de rede
- Pela régua clínica do protocolo de sociedade, este é o próximo passo e ele antecede a laparoscopia, que fica reservada por sua natureza invasiva. Pela régua administrativa do protocolo municipal, o exame é solicitado nos níveis secundário e terciário, ao passo que a videolaparoscopia poderia ser pedida ali mesmo. A conduta correta é manter a ordem clínica e encaminhar para o exame, não inverter a escada porque a via burocrática do procedimento maior é mais curta.
- O laudo volta com fluxo prejudicado à direita e passagem livre à esquerda
- Fluxo prejudicado é a categoria em que o contraste não é demonstrado além da porção ístmica, e não é sinônimo de oclusão. Do lado direito, o achado é suspeita a confirmar. Do lado esquerdo, a passagem é livre. Com uma tuba comprovadamente pérvia, a gestação espontânea segue possível e não há indicação de reprodução assistida por este laudo.
- Por que a investigação não termina aqui, apesar de uma tuba pérvia
- O antecedente de doença inflamatória pélvica com internação é fator de risco tubário estabelecido, e a sensibilidade real do exame é contestada dentro da própria literatura brasileira — a faixa de oitenta e cinco a cem por cento do protocolo convive com a de sessenta e cinco por cento da revisão que ele não cita. Exame contrastado normal ou parcialmente alterado, nessa paciente, não exclui doença tubária.
- A saída, e o que se explica ao casal
- Indica-se laparoscopia com cromotubagem, que é o padrão de referência e que o protocolo de sociedade lista como indicada quando há alteração importante no exame contrastado e quando há cirurgia ou doença pélvica prévia. Explica-se ao casal que o procedimento vê o lado de fora das tubas, as aderências e a relação com o ovário, coisas que o contraste não mostra, e que o bloqueio da direita pode simplesmente não se confirmar.
Agora feche você
- Passo 1
- Escreva as três redações da fronteira de idade — a da introdução do protocolo de sociedade, a das recomendações finais do mesmo arquivo e a do protocolo municipal — e mostre por que a paciente desta vinheta não cabe em nenhuma delas. Depois diga qual conduta você adota e com que justificativa, já que nenhuma cláusula a cobre.
- Passo 2
- Diga em que dia do ciclo o exame deveria ter sido marcado, qual é a fonte fisiológica de cada extremidade dessa janela e qual orientação contraceptiva acompanha a marcação.
- Passo 3
- Classifique o laudo em uma das quatro categorias que o protocolo de sociedade nomeia e explique por que a categoria escolhida é a única das quatro que fecha a via natural. Depois diga o que muda pelo fato de as tubas estarem dilatadas, e por que essa informação não está em nenhum dos dois protocolos brasileiros consultados.
- Passo 4
- Liste a conduta na ordem: o que se resolve antes, o que se faz depois, e qual é a alternativa distratora que um serviço guiado apenas pela categoria única de obstrução tubária escolheria.
Onde a banca derruba
- 1Ler bloqueio junto ao útero como oclusão e indicar fertilização A junção uterotubária responde à injeção com espasmo, e o filme não separa contração de obstrução. O próprio protocolo nomeia essa saída como fluxo de contraste prejudicado, e não como oclusão. A conduta é repetir em outro ciclo ou confirmar por laparoscopia. Alternativa que salte do bloqueio proximal isolado para a reprodução assistida está pulando a etapa que o documento escreveu.
- 2Dar alta ao casal porque as duas tubas são pérvias A permeabilidade prova que existe canal e não prova captação, transporte ciliar nem ausência de aderência peritubária. O protocolo escreve isso duas vezes, em frases diferentes. Em paciente com antecedente de doença inflamatória pélvica, cirurgia pélvica ou suspeita de endometriose, o exame normal não encerra a investigação.
- 3Marcar o exame para a segunda metade do ciclo Depois do décimo primeiro dia a paciente pode já ter ovulado e concebido, e o exame injeta contraste sob pressão. A janela do sexto ao décimo primeiro dia é a única que os dois documentos brasileiros escrevem, e escrevem igual. Enunciado com atraso menstrual e pedido do exame está testando esta trava.
- 4Tratar tuba não visualizada como tuba ocluída No estudo brasileiro de comparação, seis tubas não foram identificadas pelo método ecográfico; quatro delas estavam pérvias ao exame contrastado, apenas desviadas para cima. Não visualizar mede posição e qualidade da janela, não patência. O laudo pede repetição, não diagnóstico.
- 5Confiar no laudo de pólipo do exame contrastado No estudo brasileiro com oitenta pacientes, a concordância para lesões polipoides foi baixa e o valor preditivo positivo ficou em catorze vírgula três por cento. Alterações da forma e sinéquias, no mesmo filme e no mesmo estudo, tiveram concordância quase perfeita. A imagem sugestiva de pólipo é indicação de histeroscopia, não diagnóstico.
- 6Adiar a investigação da mulher de trinta e cinco anos completos até completar um ano As duas cláusulas do protocolo de sociedade deixam essa idade de fora, e o protocolo municipal repete a exclusão sem dizer em quanto antecipa. Não há regra que proíba investigar aos seis meses, e a queda de fertilidade citada pelos dois documentos é contínua desde os trinta anos. Esperar por causa de um vão redacional é o erro.
- 7Levar o casal à laparoscopia antes do exame contrastado O protocolo de sociedade escreve que a natureza invasiva reserva o procedimento como último inquérito, e lista as indicações que o antecipam: exame contrastado com alteração importante, cirurgia pélvica anterior, infertilidade sem causa aparente, suspeita de endometriose e avaliação para reversão de laqueadura. Fora dessas, a ordem é contraste primeiro.
- 8Encaminhar tuba dilatada direto para transferência embrionária O líquido da tuba distalmente ocluída reflui para a cavidade e reduz a implantação. Resolver a tuba precede a transferência. Nenhum dos dois protocolos brasileiros consultados nomeia esse achado, e por isso a alternativa que apenas encaminha aparece como plausível — é a distratora construída sobre a categoria única de obstrução tubária.
- 9Tratar anovulação antes de fechar fator masculino e fator tubário O protocolo municipal é explícito: antes de iniciar o tratamento da anovulação, deve-se realizar a pesquisa do fator masculino e do fator tubário. Indução de ovulação em casal com obstrução tubária bilateral ou azoospermia é conduta que a prova cobra como erro de sequência, não como erro de fármaco.
O exame contrastado normal não exclui doença tubária em paciente com antecedente de doença inflamatória pélvica, e a literatura brasileira sustenta essa cautela de duas maneiras. A faixa de sensibilidade citada pelo protocolo de sociedade, de 85% a 100%, convive na mesma literatura nacional com a revisão de Karande e colaboradores, que atribui ao exame sensibilidade de 65% e especificidade de 83% — e cujo título trata justamente do valor limitado do método. Além disso, o próprio protocolo escreve que a permeabilidade não é a única função tubária necessária à concepção e que aparência normal não reflete necessariamente função normal: o contraste prova canal, não capta óvulo, não move cílio e não vê aderência peritubária. O mesmo documento lista o antecedente de cirurgia ou doença pélvica entre as indicações do procedimento cirúrgico, que é o padrão de referência. Dar o fator por afastado, repetir o mesmo exame ou pular para reprodução assistida sem ver a pelve ignoram essa sequência; a investigação de reserva ovariana não responde à pergunta em pauta.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Sobre o padrão de referência para avaliação do fator tuboperitoneal na propedêutica da infertilidade conjugal, assinale a alternativa correta.
O padrão de referência é a laparoscopia com cromotubagem, e as duas fontes brasileiras consultadas convergem nisso — o estudo do hospital universitário de Porto Alegre usou exatamente esse método como referência, com azul de metileno e observação do extravasamento pelos óstios peritoneais, mantendo os cirurgiões cegos aos demais exames. A parte que se esquece está na mesma frase do protocolo de sociedade que dá o título: videolaparoscopia e cromotubagem são descritas como padrão de referência, mas conseguem apenas uma descrição externa da relação entre útero, tubas e ovários. O padrão eleito enxerga a superfície e não o interior do canal, o que explica por que os dois exames não se substituem: o contrastado vê a cavidade e o trajeto interno, o cirúrgico vê aderências, endometriose e a relação entre a fímbria e o ovário. A ultrassonografia convencional não avalia permeabilidade, a histeroscopia avalia a cavidade e a ressonância não ocupa esse papel.
Mulher de 35 anos completos comparece à unidade básica de saúde com o parceiro após sete meses de tentativas de gestação sem uso de contracepção. Ciclos regulares, sem antecedentes ginecológicos ou cirúrgicos, exame físico normal. Ela pergunta se deve aguardar completar um ano antes de iniciar a investigação. Qual é a conduta mais adequada?
Esta paciente cai num vão redacional. O protocolo da federação de especialidade escreve, nas recomendações finais, que mulheres abaixo de 35 anos investigam após um ano e que mulheres com idade superior a 35 anos investigam após seis meses: a idade de 35 anos completos não pertence a nenhuma das duas cláusulas. A introdução do mesmo arquivo usa uma terceira redação, mulheres acima de 35 anos, com a mesma exclusão, e o protocolo municipal de Belo Horizonte repete o problema ao listar mulheres com mais de 35 anos entre as situações que justificam antecipar, sem dizer em quanto se antecipa. Como nenhuma cláusula proíbe investigar e como a queda de fertilidade que os próprios documentos citam, de cerca de 11% ao ano após os 30 anos, é contínua e não faz degrau no aniversário, a leitura segura é iniciar a propedêutica básica agora. Estender para vinte e quatro meses inverte a lógica da idade, e encaminhar sem propedêutica contraria a exigência de que o casal chegue ao nível seguinte com a investigação básica pronta.
Casal em investigação de infertilidade há quatorze meses. A mulher tem 29 anos, ciclos regulares de 28 dias, e o espermograma do parceiro é normal. O ginecologista solicita histerossalpingografia para avaliação do fator tubário. A paciente pergunta em que fase do ciclo deve realizar o exame. Qual é a orientação correta e sua justificativa?
A janela é a fase folicular, do 6º ao 11º dia do ciclo, e é a única que os dois protocolos brasileiros escrevem — com a mesma redação, porque o municipal copia o da federação de especialidade. As duas extremidades têm justificativa própria. O piso do intervalo afasta o sangramento residual e os coágulos, que produzem falhas de enchimento e imitam pólipo e sinéquia. O teto afasta o risco de a paciente já ter ovulado e concebido, situação em que o exame injetaria contraste sob pressão numa gestação inicial. As demais opções invertem a lógica: o muco periovulatório e o endométrio secretor não são vantagens de imagem e o momento em que aparecem é justamente o que a trava quer evitar; realizar durante o fluxo aumenta artefato e risco de refluxo; e substituir a janela por teste de gravidez ignora que o teste pode ser negativo em gestação muito inicial.
Mulher de 34 anos em investigação de infertilidade primária. A histerossalpingografia mostra, à direita, contraste que não progride além da porção ístmica, e à esquerda passagem livre para a cavidade peritoneal. Não há dilatação tubária. Qual é a interpretação correta do achado à direita?
O protocolo de sociedade nomeia quatro saídas do laudo, e uma delas é justamente esta: fluxo de contraste prejudicado, definido como o contraste que não é demonstrado além da porção ístmica da tuba. A categoria é descritiva — mede até onde o contraste chegou — e não é sinônimo de oclusão. A razão anatômica é que a junção uterotubária é muscular e responde à injeção com espasmo, de modo que o filme não separa contração de obstrução verdadeira. A leitura correta é suspeita a confirmar, seja por repetição em outro ciclo, seja por laparoscopia com cromotubagem. Chamar de oclusão confirmada e indicar reprodução assistida é o erro que a categoria existe para evitar. A tuba dilatada é outro achado, com outra imagem e outra conduta, e o enunciado a exclui. Oclusão distal ocorre na extremidade oposta. E tratar como artefato descartável é incorreto: o achado obriga a documentar e a confirmar.
Mulher de 33 anos, com infertilidade de três anos, apresenta histerossalpingografia com oclusão distal bilateral e tubas dilatadas, com retenção do contraste no interior de ambas e ausência de passagem para a cavidade peritoneal. O casal foi encaminhado ao serviço de reprodução assistida com indicação de fertilização in vitro. Qual conduta deve preceder a transferência embrionária?
Tuba distalmente ocluída e dilatada retém líquido que reflui para a cavidade uterina e reduz a taxa de implantação, de modo que a conduta correta é resolver a tuba antes de transferir embrião — por retirada ou por oclusão proximal. É exatamente este o ponto em que os dois protocolos brasileiros consultados silenciam: nenhum deles usa a palavra que nomeia esse achado nem a que nomeia a cirurgia, e ambos trabalham com a categoria única de obstrução tubária nas regras de encaminhamento. Um serviço guiado só por esses documentos encaminharia e transferiria, que é a opção construída como distratora forte. O achado, no entanto, é reconhecível e está descrito na literatura brasileira, inclusive com concordância entre o exame contrastado e a alternativa ecográfica. Antibiótico não resolve o problema, que é mecânico e não infeccioso ativo. A cirurgia restauradora não é a escolha diante de dilatação bilateral com três anos de infertilidade. E a avaliação da cavidade, embora legítima, não responde ao que o enunciado pede.
Mulher de 30 anos com dois abortamentos espontâneos consecutivos realiza histerossalpingografia, que descreve imagem de falha de enchimento arredondada no fundo uterino, sugestiva de pólipo endometrial. As tubas são pérvias bilateralmente. Com base no desempenho do método para cada tipo de defeito cavitário, qual é a conduta?
O mesmo filme responde a três perguntas com confiabilidade muito diferente. No estudo brasileiro com oitenta pacientes com dois ou mais abortamentos consecutivos, tomando a histeroscopia como referência, a concordância do exame contrastado foi quase perfeita para alterações da forma e para sinéquias, com coeficientes de 0,90 e 0,85, e baixa para lesões polipoides, com coeficiente de 0,23. A acurácia para lesão polipoide foi de 92,5%, mas às custas de um valor preditivo positivo de 14,3% — de cerca de sete imagens sugestivas, uma se confirma. Por isso a imagem de pólipo é indicação de histeroscopia, que é diagnóstica e terapêutica no mesmo tempo, e não fundamento suficiente para levar a paciente à ressecção. Repetir o exame contrastado não corrige a limitação, que é do método e não do momento. Considerar o achado irrelevante ignora a associação com perda gestacional. E a ressonância não é o exame de escolha para caracterizar defeito cavitário nesse contexto.
Médico de família atende casal com infertilidade de dezoito meses. A mulher tem 28 anos, ciclos regulares, sem antecedentes; o espermograma do parceiro é normal e a ultrassonografia transvaginal não mostra alterações. Segundo a régua clínica dos protocolos de propedêutica da infertilidade conjugal, qual é o próximo passo?
A ordem está escrita e tem justificativa expressa: o protocolo de sociedade afirma que, tendo em vista a sua natureza invasiva, a laparoscopia é normalmente reservada como o último inquérito da propedêutica. O exame contrastado vem antes porque é ambulatorial, não cirúrgico e, quando usado em mulheres de baixo risco para doença tubária, limita o número de laparoscopias desnecessárias — frase que o protocolo municipal copiou literalmente do documento de sociedade. Vale notar a inversão que esse mesmo protocolo municipal produz ao acrescentar duas linhas administrativas próprias: ele restringe o exame contrastado aos níveis secundário e terciário e libera a videolaparoscopia para qualquer médico da atenção primária, deixando de copiar justamente a frase sobre a natureza invasiva. A régua clínica, porém, não muda. Induzir ovulação em paciente com ciclos regulares e sem fator tubário esclarecido inverte a sequência, e a dosagem de progesterona não substitui a avaliação da tuba.
Durante avaliação de permeabilidade tubária por método ecográfico com contraste, o examinador não consegue identificar a tuba direita em nenhum momento da injeção, e a registra como inacessível ao exame. A tuba esquerda é claramente pérvia. Qual é a interpretação correta da tuba direita?
Não visualizar não é o mesmo que não pérvia. No estudo brasileiro que comparou o método ecográfico com o exame contrastado, seis tubas não puderam ser identificadas durante a injeção e foram classificadas como inacessíveis; quando conferidas pelo exame contrastado, quatro delas estavam pérvias e apenas desviadas cranialmente, uma estava obstruída na porção distal e uma era pérvia com dilatação. Ou seja, a maioria das tubas que o método não conseguiu ver estava aberta, e a causa dominante da falha foi a posição, não a doença. A conduta é registrar como indeterminado e complementar, e não converter a limitação técnica em diagnóstico. Chamar de oclusão, atribuir localização proximal ou presumir dilatação são leituras que o dado não sustenta. E declarar exame normal porque o outro lado é pérvio confunde prognóstico com investigação encerrada.
Segundo a diretriz internacional de 2023 para síndrome dos ovários policísticos, mulher de 27 anos com infertilidade de quinze meses e ciclos anovulatórios documentados solicita indução de ovulação. O parceiro não realizou espermograma e não houve avaliação do risco de doença tubária. Qual é a conduta correta?
Deve-se avaliar o casal, incluindo o fator masculino, antes de atribuir toda a infertilidade à anovulação. A diretriz internacional de 2023 orienta que, quando o espermograma é normal e a anovulação parece ser o único fator, a necessidade e o momento da avaliação tubária sejam individualizados, considerando história, prevalência de doença tubária, custos e tratamento proposto. Assim, é preciso solicitar o espermograma e planejar a investigação tubária, sem transformar um exame de permeabilidade em requisito universal para toda mulher com síndrome dos ovários policísticos. Protocolos locais podem adotar fluxos específicos, que devem ser identificados quando forem a referência da questão.
Casal em investigação de infertilidade há quatorze meses. Ela tem 30 anos, ciclos ovulatórios e nenhum antecedente conhecido de doença inflamatória pélvica; o espermograma do parceiro é normal e a histerossalpingografia mostra passagem livre do contraste bilateralmente. A equipe discute se indica videolaparoscopia e dispõe de título de anticorpos contra clamídia negativo. Como esse resultado entra na decisão?
O título positivo de anticorpos contra clamídia associa-se a doença tubária e exige seguimento; o negativo funciona como filtro barato antes de decidir por cirurgia, porque torna improvável encontrar doença tubária na videolaparoscopia, com probabilidade estimada entre 7% e 12%. Improvável não é impossível: tratar o resultado como exclusão definitiva e dar alta ao casal ignora que o próprio protocolo mantém a indicação do procedimento diante de fator de risco tubário. Dizer que a sorologia não guarda relação com o estado das tubas contraria a associação descrita. Ler o resultado negativo como argumento para operar inverte o sentido do teste. E a sorologia não avalia cavidade uterina nem trajeto tubário, de modo que não substitui o exame contrastado.
Casal com infertilidade tem histerossalpingografia demonstrando obstrução tubária bilateral proximal, com espermograma normal e ovulação preservada. Qual a conduta?
A obstrução tubária bilateral impede o encontro entre oócito e espermatozoide, e a fertilização in vitro é o tratamento que contorna o problema; antes disso vale lembrar que a obstrução proximal isolada na histerossalpingografia pode representar espasmo cornual, o que justifica confirmação. Indicar inseminação intrauterina é erro conceitual, porque a técnica depende de tuba pérvia para que a fecundação ocorra. Coito programado e indução de ovulação também dependem de tubas permeáveis.
Durante a histerossalpingografia, observa-se cavidade uterina com falha de enchimento arredondada e regular, e passagem de contraste por ambas as tubas com prova de Cotte positiva bilateral. Qual a interpretação?
A prova de Cotte positiva indica extravasamento do contraste na cavidade peritoneal, ou seja, tubas pérvias, e a falha de enchimento arredondada sugere lesão intracavitária, como pólipo ou mioma submucoso, que deve ser esclarecida por histeroscopia, o método de referência para a cavidade. Concluir que o exame é normal é o erro que deixa passar uma causa corrigível de infertilidade. Hidrossalpinge apareceria como dilatação tubária com retenção do contraste, e não como falha na cavidade.
Qual é o exame de escolha para avaliação inicial da permeabilidade tubária em mulher com infertilidade, e qual o momento adequado de sua realização?
A histerossalpingografia é o exame inicial e deve ser feita na fase folicular, após o término do fluxo e antes da ovulação, janela que evita a irradiação de uma gestação inicial e encontra o endométrio fino, o que reduz falsos achados. Realizá-la na fase lútea é justamente o erro que expõe uma possível gestação. A laparoscopia é mais acurada, mas invasiva, e não abre a investigação. A ultrassonografia de rotina não avalia permeabilidade, pois tubas normais não são visualizadas.
Mulher de 34 anos com infertilidade apresenta, à ultrassonografia e à histerossalpingografia, tuba direita dilatada, com conteúdo líquido e aspecto de salsicha, caracterizando hidrossalpinge. Ela será submetida a fertilização in vitro. Qual a conduta antes do ciclo?
O líquido da hidrossalpinge reflui para a cavidade e é embriotóxico, além de causar efeito mecânico de lavagem, reduzindo implantação e aumentando abortamento; salpingectomia ou oclusão proximal antes do ciclo restaura as taxas de sucesso. Manter a tuba é o erro que compromete o resultado de todo o tratamento. A aspiração isolada tem efeito transitório, pois o líquido se reacumula, e a neossalpingostomia se aplica a casos selecionados que buscam gestação espontânea, não como preparo para fertilização in vitro.
Mulher de 31 anos com infertilidade e antecedente de dois episódios de doença inflamatória pélvica tem histerossalpingografia com tubas dilatadas em porção distal e ausência de extravasamento do contraste. Qual o diagnóstico?
Dilatação da porção distal com ausência de passagem do contraste para a cavidade peritoneal caracteriza obstrução distal com hidrossalpinge, sequela típica de infecção pélvica prévia, que destrói as fímbrias e o epitélio ciliado. A obstrução proximal se manifesta pela interrupção do contraste na região cornual, sem dilatação distal, e é a que pode representar espasmo. A prova de Cotte positiva significa exatamente o oposto do descrito, ou seja, extravasamento livre.
Mulher de 32 anos com antecedente de doenca inflamatoria pelvica. Qual exame avalia a permeabilidade tubaria e em qual fase do ciclo deve ser realizado?
A histerossalpingografia e feita na fase folicular, apos cessar o fluxo e antes da ovulacao - assim se evita irradiar uma gestacao inicial e o endometrio fino permite melhor avaliacao da cavidade. Escolher a fase lutea e o erro classico e arrisca expor um embrião. A ultrassonografia simples nao avalia permeabilidade tubaria, e a histeroscopia avalia a cavidade, nao as trompas.
Mulher de 27 anos tem histerossalpingografia com interrupção do contraste na região cornual bilateralmente, sem dilatação tubária. Qual a conduta antes de concluir por obstrução tubária proximal definitiva?
A obstrução proximal isolada na histerossalpingografia tem taxa relevante de falso-positivo, porque o espasmo da musculatura cornual pode impedir a passagem do contraste em um exame doloroso; confirmar por cromotubagem laparoscópica ou por cateterismo tubário seletivo evita indicar reprodução assistida a uma paciente com tubas na verdade pérvias. Antibiótico não desobstrui tuba, e salpingectomia sem confirmação eliminaria estruturas potencialmente normais.
Qual método permite avaliar a permeabilidade tubária sem uso de radiação ionizante?
A avaliação ultrassonográfica com contraste, seja com espuma específica ou com solução salina agitada, permite verificar a passagem tubária sem radiação, avaliando ao mesmo tempo a cavidade uterina e os ovários, e vem ganhando espaço na propedêutica inicial. Tomografia, radiografia e cintilografia empregam radiação ionizante, o que contraria a premissa do enunciado, e nenhuma delas é método adequado para avaliar permeabilidade tubária.
Mulher de 34 anos com laqueadura tubária há 6 anos deseja nova gestação. Qual informação orienta a escolha entre recanalização tubária e fertilização in vitro?
A escolha exige avaliar idade, reserva ovariana, técnica da laqueadura, comprimento e condição das tubas, espermograma, número de filhos desejado, riscos, custos e preferências. A FIV permite fecundação sem recuperar a permeabilidade tubária, mas não torna irrelevantes a idade ou os fatores ovarianos e masculinos. Recanalização pode ser opção em pacientes selecionadas e não elimina risco de gestação ectópica. Referência: ASRM, Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology (2021).
Casal com infertilidade ha 3 anos. Histerossalpingografia mostra obstrucao tubaria bilateral proximal e distal, com hidrossalpinge a esquerda. Espermograma normal. Qual a conduta?
Obstrucao tubaria bilateral impede o encontro dos gametas: qualquer tratamento que dependa da trompa - coito programado, inducao da ovulacao ou inseminacao intrauterina - esta condenado ao fracasso, e a indicacao e fertilizacao in vitro. Alem disso, a hidrossalpinge reduz as taxas de implantacao pelo refluxo do liquido tubario, e sua remocao antes da transferencia melhora o resultado. Escolher inseminacao e o erro mais frequente, por parecer 'o passo intermediario'.
Mulher de 29 anos com infertilidade tem sorologia positiva para Chlamydia trachomatis com anticorpos em título elevado, sem sintomas atuais. Qual a implicação para a investigação?
A sorologia com títulos elevados é um marcador de exposição prévia e se associa a maior probabilidade de dano tubário, o que aumenta o valor de avaliar a permeabilidade no início da investigação, mesmo em paciente assintomática. Interpretar o resultado como infecção ativa é o erro conceitual, já que a sorologia não distingue infecção atual de exposição passada, papel que cabe à pesquisa direta do agente em material cervical.
Durante videolaparoscopia por infertilidade, observa-se aderências peritubárias delicadas, fímbrias preservadas e cromotubagem com passagem do corante em ambas as tubas. Qual a conduta no mesmo ato?
Com tubas pérvias e fímbrias preservadas, a conduta é a adesiólise, que restaura a mobilidade tubária e a relação anatômica entre tuba e ovário, elementos essenciais para a captação do oócito. Salpingectomia bilateral em tubas pérvias eliminaria a chance de gestação espontânea e é conduta desproporcional. A neossalpingostomia é procedimento para reabrir tuba ocluída distalmente, o que não se aplica quando a cromotubagem já demonstra passagem.
Qual complicação pode ocorrer durante a histerossalpingografia e como reduzir seu risco?
A principal complicação infecciosa é a exacerbação de doença inflamatória pélvica, e o risco é maior quando existe hidrossalpinge ou antecedente de infecção, situações em que a profilaxia antibiótica é recomendada, além do rastreio e tratamento prévio de cervicite. Realizar o exame na fase lútea não protege ovário algum e ainda expõe uma eventual gestação inicial à radiação, o que é justamente a razão para preferir a fase folicular.
Sobre a salpingite ístmica nodosa, assinale a alternativa correta.
A salpingite ístmica nodosa se traduz por nodularidade e pequenos divertículos na porção ístmica, frequentemente identificados na histerossalpingografia, e associa-se tanto a infertilidade quanto a maior risco de implantação tubária. Não é variante inócua nem se confunde com hidrossalpinge, que é dilatação distal. A tuberculose genital é uma das causas possíveis de dano tubário, mas não a única, e não há tratamento antibiótico que reverta a alteração estrutural já instalada.
Mulher de 35 anos em programação de fertilização in vitro apresenta hidrossalpinge à direita, visível à ultrassonografia e confirmada na histerossalpingografia. Qual a conduta antes da transferência embrionária?
O líquido acumulado na tuba reflui para a cavidade e exerce efeito embriotóxico e mecânico, reduzindo pela metade as taxas de implantação; retirar a tuba ou ocluí-la restaura os resultados esperados. Manter a tuba porque a fertilização in vitro dispensa a passagem tubária é o raciocínio incompleto que custa ciclos inteiros. Restaurar a permeabilidade de uma tuba doente não recupera função ciliar e ainda aumenta o risco de gestação ectópica.
Qual é o momento adequado do ciclo menstrual para a realização da histerossalpingografia?
A janela após o fim do sangramento e antes da ovulação garante que não haja gestação inicial em curso, evita a instrumentação de uma cavidade com sangue e coágulos que geram falhas de enchimento falso-positivas e reduz o risco de refluxo de material menstrual. Realizar durante o fluxo aumenta risco infeccioso e de artefatos, e a fase lútea traz o risco de irradiar uma gestação inicial, motivo pelo qual a fase do ciclo importa muito.
Mulher de 33 anos com histerossalpingografia demonstrando obstrução tubária bilateral em porção ístmica, com cavidade uterina normal e parceiro com espermograma normal. Qual a conduta?
Com as duas tubas obstruídas, nenhum tratamento que dependa do encontro natural entre gametas pode funcionar, o que torna a fertilização in vitro o caminho lógico por contornar completamente a trompa. Indução de ovulação e inseminação exigem pelo menos uma tuba pérvia e por isso são os distratores mais tentadores para quem trata pelo diagnóstico de anovulação presumida. Repetir o exame e aguardar consome tempo reprodutivo sem qualquer chance real de concepção.
Mulher de 34 anos é atendida em ambulatório por infertilidade há 3 anos. Teve dois episódios de doença inflamatória pélvica aos 22 e aos 24 anos. Ciclos regulares e ovulatórios; espermograma do parceiro normal. A histerossalpingografia mostra ausência de extravasamento de contraste para a cavidade peritoneal bilateralmente, com dilatação das porções distais das tubas. Qual é a conduta mais adequada?
Obstrução tubária bilateral com hidrossalpinge é fator tubário grave, e a fertilização in vitro é o tratamento indicado, muitas vezes precedida de abordagem da hidrossalpinge para melhorar as taxas de implantação. Induzir ovulação em mulher que já ovula e tem tubas obstruídas não permite o encontro dos gametas. Antibioticoterapia prolongada não recanaliza tubas com dano anatômico estabelecido. Aguardar mais 12 meses de tentativas espontâneas é inútil diante de obstrução bilateral e consome a reserva ovariana da paciente.
Mulher de 34 anos com infertilidade há três anos é avaliada em serviço de reprodução humana. Tem antecedente de doença inflamatória pélvica tratada aos 25 anos. A histerossalpingografia mostra dilatação tubária bilateral com ausência de prova de Cotte, e a ultrassonografia confirma imagens tubulares císticas anexiais compatíveis com hidrossalpinge bilateral. O parceiro tem espermograma normal e ela apresenta ciclos ovulatórios regulares e reserva ovariana adequada. Qual é a conduta que melhora as chances de sucesso do tratamento?
O líquido da hidrossalpinge tem efeito embriotóxico e mecânico, reduzindo a implantação, e sua remoção ou oclusão antes da fertilização in vitro aumenta significativamente as taxas de gravidez. A indução de ovulação com coito programado não tem sentido diante de obstrução tubária bilateral. Antibiótico não reverte dano anatômico já estabelecido. A inseminação intrauterina depende de tubas pérvias e funcionantes, o que não ocorre nessa paciente, tornando o procedimento inútil.
Mulher, 33 anos, investiga infertilidade primária há 2 anos. Refere um episódio de doença inflamatória pélvica tratado aos 24 anos. Ciclos ovulatórios documentados por progesterona de fase lútea de 12 ng/mL. Espermograma do parceiro normal. Histerossalpingografia: cavidade uterina de contornos regulares, com trompa direita obstruída na porção distal e hidrossalpinge à esquerda, sem prova de Cotte. Qual a conduta mais adequada?
Com obstrução tubária bilateral e hidrossalpinge, a fertilização in vitro é o tratamento indicado, e a salpingectomia prévia da hidrossalpinge é recomendada porque o fluido tubário refluído reduz de forma significativa as taxas de implantação e aumenta o abortamento. A inseminação intrauterina depende de pelo menos uma trompa pérvia e é inútil com prova de Cotte negativa bilateralmente. Repetir a histerossalpingografia não muda a conduta diante de achado inequívoco e apenas consome tempo em paciente de 33 anos com 2 anos de infertilidade. O coito programado esbarra no mesmo obstáculo anatômico. Antibiótico não desobstrui trompas com dano estrutural sequelar: trata infecção ativa, ausente neste caso.
Mulher, 29 anos, em investigação de infertilidade, será submetida a histerossalpingografia. Refere alergia a frutos do mar, nega alergia a contraste iodado e não usa medicamentos. Ciclos regulares de 30 dias, e ela está no 9º dia do ciclo, com beta-hCG negativo. Nega dor pélvica atual, corrimento e febre, e o exame ginecológico não mostra dor à mobilização do colo nem massas anexiais. Qual afirmação sobre o exame está correta?
A histerossalpingografia é realizada na primeira fase do ciclo, após o término do fluxo e antes da ovulação, para evitar exposição de gestação inicial e reduzir sangramento, sendo contraindicada em infecção pélvica ativa pelo risco de disseminação. Realizá-la na segunda fase arrisca irradiar uma gestação incipiente. Executá-la com doença inflamatória pélvica ativa pode desencadear infecção grave. A alergia a frutos do mar não prediz alergia ao contraste iodado, mito ainda difundido. A confirmação prévia de ovulação não é requisito e contraria o momento adequado do exame.
Mulher, 34 anos, submetida a laqueadura tubária aos 27 anos, casou-se novamente e deseja engravidar. Ciclos regulares, sem outras comorbidades. Hormônio antimülleriano de 2,6 ng/mL e contagem de folículos antrais de 15. Espermograma do atual parceiro sem alterações. Relatório cirúrgico descreve laqueadura por técnica de Pomeroy, com segmentos tubários preservados bilateralmente e sem outras alterações pélvicas. Qual orientação é correta ao comparar as opções reprodutivas?
Após laqueadura, tanto a recanalização tubária quanto a fertilização in vitro são opções válidas, e a escolha depende da idade, da reserva ovariana, da técnica de laqueadura empregada e do comprimento tubário residual, além do fator masculino — a recanalização tende a ser favorável em mulheres mais jovens com técnica pouco destrutiva, como neste caso. Afirmar superioridade absoluta da recanalização ignora cenários em que a fertilização in vitro é preferível. A fertilização in vitro é justamente independente da permeabilidade tubária. A recanalização aumenta, e não elimina, o risco de gestação ectópica. Afirmar irreversibilidade absoluta é incorreto, embora a laqueadura deva ser sempre apresentada como definitiva no aconselhamento.
Mulher, 37 anos, com infertilidade, apresenta hidrossalpinge bilateral volumosa visível à ultrassonografia, com dilatação tubária de 3 cm de cada lado e conteúdo anecoico. Não há endometriose e a cavidade uterina é normal. Reserva ovariana adequada, com antimülleriano de 2,0 ng/mL. Espermograma do parceiro normal. Está em programação de fertilização in vitro em serviço de reprodução assistida. Qual conduta melhora as taxas de sucesso do tratamento?
O fluido da hidrossalpinge tem efeito embriotóxico e mecânico sobre a cavidade, reduzindo a implantação: a salpingectomia bilateral ou, quando tecnicamente difícil, a oclusão tubária proximal antes da transferência melhora significativamente as taxas de gestação e de nascidos vivos. Manter as hidrossalpinges e apenas transferir reduz o sucesso. A aspiração do conteúdo no dia da captação tem efeito transitório, com recidiva frequente, não sendo medida definitiva. Antibiótico prolongado não trata a alteração anatômica. A recanalização restabeleceria a comunicação com a cavidade, agravando justamente o problema.
Exames confirmatórios demonstram ausência bilateral de passagem tubária por doença estrutural, não por espasmo transitório. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
O impedimento anatômico é tubário. Obstrução ou dano tubário pode impedir encontro dos gametas; exames devem ser interpretados considerando limitações e confirmação quando necessária. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Paciente tem oclusão tubária distal bilateral comprovada, sem dúvida de espasmo ou artefato e com ovulação preservada. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
A obstrução confirmada caracteriza fator tubário. Obstrução ou dano tubário pode impedir encontro dos gametas; exames devem ser interpretados considerando limitações e confirmação quando necessária. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Investigação confirma dano tubário bilateral com hidrossalpinge, enquanto outros componentes básicos estão preservados. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
A doença das tubas compromete a via de encontro dos gametas. Obstrução ou dano tubário pode impedir encontro dos gametas; exames devem ser interpretados considerando limitações e confirmação quando necessária. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Pessoa com história de infecção pélvica tem obstrução tubária bilateral confirmada em investigação apropriada, com ovulação e sêmen preservados. Qual fator está mais diretamente demonstrado?
O bloqueio bilateral demonstra fator tubário. Obstrução ou dano tubário pode impedir encontro dos gametas; exames devem ser interpretados considerando limitações e confirmação quando necessária. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/infertility/diagnosis/
Apesar do trajeto contrastado mostrado, qual limitação deve ser lembrada na investigação de infertilidade?
A passagem avalia a luz, mas não todos os fatores reprodutivos.
No esquema de histerossalpingografia, qual achado demonstra permeabilidade tubária bilateral?
O contraste percorre ambas as tubas e sai pelas fímbrias.
Qual exame usa contraste para avaliar a cavidade uterina e permeabilidade tubária desta forma?
O contraste introduzido pelo colo delineia útero e tubas.
Ausência bilateral de progressão logo na porção proximal, em exame doloroso, confirma obstrução definitiva?
Obstrução proximal aparente pode decorrer de espasmo ou técnica; interpretação influencia decisões reprodutivas importantes.
Extravasamento livre de contraste pelas extremidades tubárias sugere qual achado?
Passagem e dispersão peritoneal apoiam permeabilidade, sem garantir função tubária normal.
Se há permeabilidade bilateral, por que a investigação de infertilidade pode continuar?
Infertilidade é multifatorial; exame tubário responde a uma parte da avaliação do casal ou pessoa em cuidado reprodutivo.
Qual condição precisa ser excluída antes de realizar o exame com contraste uterino?
Histerossalpingografia não deve ser realizada em gestação e exige avaliação de contraindicações.
Na investigação de infertilidade, uma sonohisterografia apenas com solução salina mostra aparecimento de líquido no fundo de saco após a infusão. Não houve rastreamento individual de cada tuba com contraste específico. O que se pode concluir sobre a permeabilidade?
Líquido livre após infusão pode demonstrar passagem, mas não identifica sozinho se uma ou ambas as tubas estão permeáveis. Referência: ASRM. Fertility evaluation of infertile women: committee opinion (2021). https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/fertility-evaluation-of-infertile-women-a-committee-opinion-2021/
Uma mulher em investigação de infertilidade apresenta histerossalpingografia com aparente obstrução proximal bilateral. Durante a injeção houve cólica intensa e dificuldade no posicionamento do cateter. Qual interpretação é mais adequada antes de concluir que existe obstrução definitiva?
Contrações transitórias e posição do cateter podem simular bloqueio proximal, justificando investigação confirmatória. Referência: ASRM. Fertility evaluation of infertile women: committee opinion (2021). https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/fertility-evaluation-of-infertile-women-a-committee-opinion-2021/
Durante preparação de uma histerossalpingografia, a equipe discute como administrar o contraste. Qual objetivo justifica uma injeção lenta e controlada, respeitando a tolerância da paciente?
A administração controlada favorece tolerância e interpretação, evitando uma injeção abrupta associada a artefatos e intravasamento. Referência: ASRM APPPG. Procedure: Hysterosalpingogram. https://connect.asrm.org/apppg/new-page/onboarding-resources/procedural-guidance-documents/hysterosalpingogram
Dois dias após histerossalpingografia, uma paciente desenvolve febre de 38,6 °C, dor pélvica crescente e secreção vaginal com odor desagradável. Qual orientação é apropriada quando ela entra em contato com o serviço?
Febre e piora progressiva da dor, associadas a secreção anormal, exigem avaliação e não devem ser atribuídas apenas ao desconforto esperado. Referência: ASRM APPPG. Procedure: Hysterosalpingogram. https://connect.asrm.org/apppg/new-page/onboarding-resources/procedural-guidance-documents/hysterosalpingogram
Uma paciente com infertilidade tem anticorpos contra Chlamydia trachomatis detectáveis. Está sem sintomas infecciosos atuais e ainda não realizou avaliação anatômica das tubas. Qual interpretação deve orientar a investigação?
A sorologia pode indicar exposição associada a dano tubário, mas não demonstra por si só a patência ou o bloqueio das tubas. Referência: ASRM. Fertility evaluation of infertile women: committee opinion (2021). https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/fertility-evaluation-of-infertile-women-a-committee-opinion-2021/
No dia agendado para histerossalpingografia, uma mulher apresenta febre, dor pélvica recente, secreção cervical purulenta e dor à mobilização do colo. Qual conduta é mais adequada em relação ao exame planejado?
A suspeita de infecção ativa contraindica prosseguir com a instrumentação diagnóstica naquele momento. Referência: ASRM APPPG. Procedure: Hysterosalpingogram. https://connect.asrm.org/apppg/new-page/onboarding-resources/procedural-guidance-documents/hysterosalpingogram
Uma mulher com infertilidade será submetida a laparoscopia por outra indicação pélvica devidamente estabelecida. A permeabilidade tubária ainda não foi esclarecida. Qual recurso pode avaliá-la durante o mesmo procedimento?
A injeção transcervical de corante com observação laparoscópica permite avaliar a passagem tubária durante cirurgia já indicada. Referência: ASRM. Fertility evaluation of infertile women: committee opinion (2021). https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/fertility-evaluation-of-infertile-women-a-committee-opinion-2021/
Mulher de 30 anos, em investigação de infertilidade, foi submetida a histerossalpingografia em serviço ambulatorial. Não referia sintomas infecciosos, não apresentava fatores de risco para doença sexualmente transmissível e o exame ginecológico prévio era normal. O laudo descreve permeabilidade tubária bilateral e cavidade uterina de contornos regulares. Após o procedimento, a equipe discute se há indicação de antibioticoprofilaxia de rotina. Qual é a conduta mais apropriada?
Antibioticoprofilaxia universal para HSG não é recomendada. Em pacientes sem fatores de risco para doença sexualmente transmissível e com trompas de aparência normal, o risco de complicação infecciosa é baixo. A indicação seletiva contempla: dilatação tubária/hidrossalpinge detectada no procedimento, história prévia de DIP e outros fatores de risco relevantes — situações nas quais doxiciclina profilática reduz o risco de reagudização infecciosa. Cólica durante o exame ou risco de gestação não são critérios de antibioticoprofilaxia. Referências: Hysterosalpingography: A Reemerging Study — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228547/
Mulher de 32 anos, com infertilidade primária há 15 meses, apresentou histerossalpingografia com passagem livre bilateral de contraste, porém com falha de enchimento arredondada de aproximadamente 12 mm na parede lateral direita da cavidade uterina, de contornos regulares. Ciclos regulares, espermograma do parceiro normal. Nega sangramento uterino anormal. Qual é a conduta complementar mais apropriada para esclarecer o achado intracavitário?
Falhas de enchimento na HSG são inespecíficas e podem representar pólipo endometrial, mioma submucoso, sinéquia, coágulo ou artefato — a HSG não permite diagnóstico diferencial confiável entre essas entidades. A investigação complementar de escolha é a histeroscopia, que avalia diretamente a cavidade uterina, caracteriza a lesão e permite tratamento (polipectomia, miomectomia, adesiólise) no mesmo procedimento. A sonohisterografia é alternativa razoável quando a histeroscopia não está prontamente disponível, mas continua sendo apenas diagnóstica. Referências: FEBRASGO/RBGO – Avaliação histeroscópica em pacientes com infertilidade — https://www.febrasgo.org.br/rbgo/uploads/arquivos/html/2010-32-avalia%C3%A7%C3%A3o-histerosc%C3%B3pica-em-pacientes-com-infertilidade.html ACOG – Uso da histeroscopia para diagnóstico e tratamento de patologia intrauterina — https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2020/03/the-use-of-hysteroscopy-for-the-diagnosis-and-treatment-of-intrauterine-pathology
Mulher de 31 anos, em investigação de infertilidade, foi submetida a histerossalpingografia. Durante a injeção do contraste, houve enchimento adequado da cavidade e das tubas, com passagem para a cavidade peritoneal. O radiologista observa opacificação linear ramificada acompanhando o miométrio e vasos pélvicos, com aspecto vascular/linfático. A paciente relatou cólica moderada, sem instabilidade. Qual é a interpretação e a conduta imediatas mais adequadas diante desse achado?
O padrão descrito — opacificação linear ramificada acompanhando miométrio, vasos e linfáticos pélvicos — corresponde ao intravasamento do contraste na circulação venosa/linfática do útero, complicação relativamente comum da HSG. Com contraste hidrossolúvel moderno, é habitualmente benigno e autolimitado. A conduta adequada é interromper a injeção, observar a paciente e reconhecer fatores predisponentes: pressão de injeção excessiva, obstrução tubária que aumenta a pressão intracavitária, trauma endometrial recente, patologia endometrial (sinéquias, adenomiose) ou momento inadequado do ciclo. Não caracteriza perfuração, fístula, embolia clinicamente relevante nem diagnóstico definitivo de adenomiose. Referências: Hysterosalpingography: A Reemerging Study — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228547/
Mulher de 33 anos, em investigação de infertilidade primária há 18 meses, sem antecedente de doença inflamatória pélvica, cirurgia pélvica ou dismenorreia importante. Ciclos ovulatórios regulares, reserva ovariana adequada e espermograma do parceiro normal. Realizou histerossalpingografia com passagem livre bilateral de contraste, prova de Cotte positiva e cavidade uterina de contornos regulares. A paciente pergunta se o resultado normal permite descartar de forma definitiva o fator tubo-peritoneal como causa da infertilidade. Qual é a resposta mais adequada?
A HSG demonstra passagem de contraste por um canal anatômico, mas não informa sobre atividade ciliar, peristaltismo, captação fimbrial ou presença de aderências peritubárias e endometriose. A laparoscopia com cromotubagem permanece padrão de referência para investigação do fator tubo-peritoneal, especialmente em pacientes com fatores de risco (DIP prévia, endometriose, cirurgia pélvica) ou quando a suspeita clínica persiste apesar de HSG normal. Comunicar essa limitação à paciente é essencial: permeável não é sinônimo de funcionante. Referências: Hysterosalpingography: A Reemerging Study — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228547/ Avaliação da permeabilidade tubária – revisão — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11233202/
Mulher de 27 anos, em investigação de infertilidade primária há 14 meses, será submetida a histerossalpingografia. Refere ciclos irregulares, variando entre 24 e 45 dias, sem uso de contracepção nos últimos dois anos. Nega dispareunia, sangramento intermenstrual, corrimento ou febre. Exame ginecológico sem alterações. Última menstruação há 10 dias, com fluxo de duração habitual. Ao agendar o exame, a equipe discute se é necessário solicitar teste de gravidez antes do procedimento. Qual é a conduta mais adequada nesse caso?
O teste de gravidez pré-HSG não é exigido rotineiramente em mulheres com ciclos regulares que realizam o exame na janela folicular precoce (do 5º ao 12º dia), pois a possibilidade de gestação é remota. No entanto, em mulheres com ciclos irregulares, história menstrual não confiável ou padrão anormal (ciclos <21 ou >35 dias), a janela folicular não pode ser inferida com segurança pela data da última menstruação, e o teste está formalmente recomendado. Realizar HSG em gestação inicial expõe risco de aborto e há relato de gestação ectópica identificada após o procedimento. Regularizar ciclos com contraceptivo apenas para permitir o exame é desnecessário e posterga a investigação; a progesterona avalia ovulação, não gestação. Referências: Hysterosalpingography: A Reemerging Study — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228547/ Timing e cuidados na histerossalpingografia — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4765353/
Em outro exame, o contraste para bilateralmente junto aos cornos uterinos, ao contrário do desenho. Antes de concluir obstrução proximal definitiva, qual possibilidade deve ser considerada? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Oclusão proximal aparente pode requerer confirmação para distinguir obstrução verdadeira.
Após atravessar as tubas pérvias, o contraste do esquema alcança qual espaço? Imagem didática do acervo OsceLabs.
As extremidades tubárias se abrem para esse espaço.
Por qual via o contraste entra no sistema reprodutivo no procedimento esquematizado? Imagem didática do acervo OsceLabs.
O acesso transcervical permite preencher a cavidade uterina e as tubas.
Uma paciente com o padrão pérvio mostrado permanece infértil. Qual componente funcional não é demonstrado apenas pela passagem de contraste? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Permeabilidade anatômica não comprova função ciliar e motora normal.
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em 7 dias
Sem consultar nada, escreva as quatro categorias de laudo do exame contrastado na ordem crescente de bloqueio e marque qual delas não é diagnóstico de oclusão, dizendo qual referência anatômica a define. Depois escreva a janela do ciclo com as duas justificativas fisiológicas, uma para cada extremidade. Por fim, escreva as duas sensibilidades que a literatura brasileira atribui ao mesmo exame e diga qual delas o protocolo de rede cita.
em 30 dias
Pegue a paciente do caso a completar, a de trinta e cinco anos exatos com oclusão distal bilateral e tubas dilatadas, e refaça a decisão inteira em voz alta: por que investigar aos sete meses apesar do vão redacional, em que dia marcar o exame, como classificar o laudo, o que resolver antes da transferência embrionária e por que essa etapa não aparece nos dois documentos brasileiros de rede. Depois troque um dado por vez — retire a dilatação das tubas, depois torne a oclusão unilateral, depois mova a oclusão para junto do útero — e diga em qual dos três a conduta deixa de ser cirúrgica.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você atende no ambulatório de ginecologia de uma unidade básica de saúde. Chega um casal encaminhado pela equipe de saúde da família por dificuldade para engravidar. Conduza a consulta: colha o tempo de tentativa e o que antecipa a investigação, cheque o que já foi feito de cada lado do casal, explique em que dia do ciclo o exame da tuba precisa ser marcado e por quê, e diga com todas as letras o que esse exame prova e o que ele não prova. Se a paciente perguntar se um resultado normal significa que está tudo bem, responda com honestidade. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.