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Dor pélvica crônica: quatro aparelhos, três relógios e a laparoscopia que responde sem mudar nada
Dois capítulos desta apostila mandam a aluna para cá e param. O de dismenorreia diz que, com imagem negativa, o caso segue para avaliação multidisciplinar da dor pélvica crônica; o de sangramento uterino anormal escreve que a adenomiose tem capítulo próprio de decisão. O de doença inflamatória pélvica conta a dor crônica como sequela em quase metade das mulheres em sete anos e encerra o assunto ali. Este capítulo é o endereço que faltava.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher, 41 anos, multípara (G4P4), queixa-se de dor pélvica crônica em peso há cerca de 2 anos, localizada em baixo ventre, que piora ao longo do dia, com o ortostatismo prolongado e após relações sexuais, e que alivia ao deitar-se. Nega relação da dor com o ciclo menstrual. Ao exame observam-se varizes em face interna de coxas e vulva. O exame especular e o toque bimanual são pouco elucidativos; o útero tem tamanho normal e não há massas anexiais palpáveis. A ultrassonografia com Doppler transvaginal demonstra veias parauterinas dilatadas (>5 mm), tortuosas, com fluxo lento e refluxo à manobra de Valsalva. Qual é a hipótese diagnóstica mais compatível com o quadro?
Como esse tema cai
Este capítulo trata da dor pélvica não cíclica que dura pelo menos seis meses na mulher adulta, é intensa o bastante para atrapalhar as atividades habituais e exige tratamento. Não trata da dor pélvica aguda, que é problema de pronto-socorro e tem quadro próprio no protocolo federal; não trata da dismenorreia, que é cíclica por definição e tem capítulo nesta apostila; e não trata da endometriose, que já tem dono aqui. Trata do que sobra quando essas três saem — que é a maior parte.
A vaga foi aberta por escrito por três vizinhos. O capítulo de dismenorreia manda a aluna para cá duas vezes: diz que, com imagem negativa, o caso vai para avaliação multidisciplinar da dor pélvica crônica, e escreve que a adenomiose está detalhada no capítulo de sangramento uterino anormal. Chegando lá, o capítulo de sangramento anormal devolve a bola: escreve que a adenomiose tem capítulo próprio de decisão entre tratamento hormonal, cirurgia conservadora e histerectomia. O mioma tem esse capítulo. A adenomiose não tinha. É uma remissão que aponta para um endereço vazio.
O terceiro vizinho é o de doença inflamatória pélvica, e a cessão dele é a mais dura: conta que 42,7 por cento das mulheres referiram dor pélvica crônica sete anos depois do primeiro episódio, registra que nenhuma intervenção posterior recupera trompa perdida, e encerra. O número é da sequela; o manejo dela não está em lugar nenhum. Some-se a isso o modo como o tema chega na prova — a doença que a alternativa correta nomeia quase nunca aparece escrita no enunciado — e o capítulo se justifica sozinho.
O que muda decisão
A definição tem um número, e o fluxograma federal abre um buraco embaixo dele
A revisão brasileira que o próprio Ministério da Saúde cita como referência define dor pélvica crônica como dor não cíclica com duração de pelo menos seis meses, suficientemente intensa para interferir em atividades habituais e que necessita de tratamento clínico ou cirúrgico. O estudo qualitativo de 2024 repete a régua com as mesmas palavras: dor que persiste por pelo menos seis meses. Duas fontes, dezoito anos de distância, o mesmo piso inclusivo.
O fluxograma federal escreve outra coisa. Ele bifurca a mulher com dor no andar inferior do abdome em dois ramos e rotula as saídas pela duração: menor que três meses de um lado, maior que seis meses do outro. Nenhum ramo recebe a mulher com quatro ou cinco meses de dor. E o sinal do lado crônico é de maior estrito, não de maior ou igual, o que deixa de fora também a mulher com exatamente seis meses — justamente o piso que a definição citada inclui.
O buraco não é decorativo: é o intervalo em que a mulher já saiu da urgência e ainda não entrou no roteiro de dor crônica, que é onde a peregrinação começa. Na prova o efeito é a favor de quem lê com atenção. Enunciado com oito meses está dentro dos dois critérios e a pergunta vai ser outra. Com menos de três meses, o roteiro é o de dor aguda e o primeiro passo é o teste de gravidez. Com um número entre três e seis, a resposta esperada é a que continua investigando, não a que rotula nem a que opera.
Quatro aparelhos, e a coluna sem número é a que decide se vale operar
A revisão de 2006 organiza as causas num quadro com quatro sistemas e imprime a participação de três: gastrintestinal cerca de 37 por cento, urológico cerca de 31 por cento, genital cerca de 20 por cento. O quarto é o musculoesquelético, e entra com a lista completa de diagnósticos — síndromes miofasciais, espasmo do assoalho pélvico, inadequação postural, fibromialgia, síndrome do piriforme, hérnia de disco, neuralgias — e sem porcentagem nenhuma. Trinta e sete mais trinta e um mais vinte dão oitenta e oito; o resto, doze por cento, é o tamanho implícito da coluna que ficou sem número.
O resumo do mesmo artigo escreve que procedimentos como a laparoscopia só devem ser indicados a pacientes selecionadas, principalmente após excluir síndrome do intestino irritável e dor miofascial. Uma das duas exclusões é a coluna sem número. E o aparelho que o ginecologista examina por hábito, o genital, é o menor dos três numerados: um quinto das causas. Os dois que respondem por mais de dois terços do problema não se avaliam com espéculo.
O editorial de 2009, assinado por três dos mesmos autores mais um, existe para promover a coluna sem número, e o faz com uma frase que a prova aproveita: em clínicas especializadas é comum encontrar pacientes submetidas a várias cirurgias, com diagnósticos repetidos de endometriose e aderências, que não melhoraram — e nas quais a avaliação cuidadosa encontra como causa primária a dor miofascial de assoalho pélvico e parede abdominal. Duas causas cirúrgicas foram tratadas; a causa real não tinha número na tabela.
Três faixas de prevalência para o mesmo país, e um percentual que atravessa dezoito anos
A revisão de 2006 imprime dois números que não são o mesmo: 3,8 por cento em mulheres de 15 a 73 anos, e 14 a 24 por cento em mulheres em idade reprodutiva. O estudo de 2024 imprime um terceiro: no Brasil, a prevalência varia de 11,5 a 19 por cento. As três faixas se cruzam sem coincidir — a interseção das duas últimas é de 14 a 19, e cada uma tem um trecho que a outra não cobre.
O denominador explica quase tudo, e é isso que a prova cobra. O 3,8 inclui um bloco grande de mulheres na pós-menopausa, faixa em que a doença é menos frequente; estreitar o denominador para a idade reprodutiva multiplica o resultado por algo entre 3,7 e 6,3 vezes. Não é doença diferente, é população diferente — e as duas aparecem na mesma frase, sem aviso de que a régua mudou no meio.
Um número atravessa as duas safras sem mudar. A revisão escreve que cerca de 60 por cento das mulheres com a doença nunca receberam diagnóstico específico, e que 20 por cento nunca realizaram qualquer investigação; o estudo de 2024 escreve que a ausência de diagnóstico preciso é a regra, cerca de 60 por cento, citando fonte diferente. Antes de chamar isso de confirmação cruzada, vale reconciliar: é a mesma afirmação migrando de citação em citação, não duas medições independentes. Em mil mulheres de 15 a 73 anos, são 38 doentes, 23 sem nome para a doença e 8 que nunca fizeram o primeiro exame.
O parâmetro que decide tudo e nenhuma fonte imprime
A revisão de 2006 imprime três frações de uso de serviço, na mesma frase e sem comentário: a dor pélvica crônica responde por 40 a 50 por cento das laparoscopias ginecológicas, por 10 por cento das consultas ginecológicas e por aproximadamente 12 por cento das histerectomias. Postas lado a lado, elas dizem o que nenhuma diz sozinha.
A conta é de divisão. Quarenta a cinquenta sobre dez dá quatro a cinco: relativamente ao espaço que ocupa no ambulatório, o tema ocupa quatro a cinco vezes mais espaço na sala de laparoscopia. Doze sobre dez dá 1,2: na histerectomia, a doença aparece quase na proporção em que aparece na consulta. A faca diagnóstica está muito sobre-representada; a definitiva quase não está. Isso descreve um tema que é operado para ser visto, não para ser resolvido.
O inverso também não está impresso e sai do cruzamento com o protocolo federal, que registra um terço com pelve normal nas casuísticas de laparoscopia por essa indicação. Se a dor pélvica crônica é a indicação de quarenta a cinquenta por cento de todas as laparoscopias ginecológicas, então entre 13,3 e 16,7 por cento delas terminam com pelve normal numa mulher com esse diagnóstico — uma em cada seis a sete cirurgias diagnósticas do serviço inteiro. E o mesmo documento diz que a laparoscopia é segunda linha, indicada em cerca de 18 por cento das doentes.
Os três terços, e por que o exame que responde não muda o prognóstico
O protocolo federal desdobra os três terços com franqueza incomum: as casuísticas devolvem um terço com pelve normal, um terço com endometriose e um terço com aderências. Em seguida avalia cada um. Sobre a endometriose, diz que ela não é tratada só com cirurgia, porque muitas lesões são microscópicas e nem são visualizadas à laparoscopia. Sobre as aderências, escreve que a lise não modifica o prognóstico em relação à dor pélvica crônica.
Somadas, as três avaliações são desconfortáveis: um terço sem achado, um terço com achado que a cirurgia não resolve sozinha, um terço com achado cuja correção não muda o desfecho. O documento não escreve essa soma — escreve as três parcelas em marcadores consecutivos do mesmo quadro. O contraponto honesto é que a exceção citada para a endometriose existe e está impressa, a retirada de ambos os ovários, e que o próprio texto a rejeita pela função endócrina na idade reprodutiva.
Repare também na renormalização, porque ela vira alternativa. No quadro de causas o aparelho genital é 20 por cento; na casuística cirúrgica, endometriose e aderências somam dois terços dos achados. A participação do genital praticamente triplica quando o denominador deixa de ser mulheres com a doença e passa a ser mulheres operadas. A faca acha ginecologia porque só olha onde o ginecologista enxerga. O estudo de 2024 chega ao mesmo lugar por outro caminho: generalizar a laparoscopia aumentaria custo e morbidade sem influenciar a qualidade de vida, e a endometriose, presente em cerca de um terço, já é contemplada quando se induz amenorreia — a dor piora no perimenstrual em 80 por cento dos casos.
Seis semanas contra seis meses: o relógio da bexiga corre antes
O protocolo de sociedade define síndrome dolorosa vesical como sensação desagradável percebida na bexiga — dor, pressão ou desconforto — associada a urgência e noctúria, há mais de seis semanas, na ausência de infecção ou de outra causa identificável. Seis semanas. O fluxograma federal coloca essa mesma doença dentro do ramo crônico, isto é, atrás de uma porta de mais de seis meses.
A consequência é aritmética e é clínica. A mulher com quatro meses de dor vesical já preenche integralmente o critério da sociedade e ainda não chegou ao ramo do documento federal onde o diagnóstico dela está listado. O relógio mais curto desautoriza o mais longo: há diagnóstico fechado, com tratamento padronizado, esperando atrás de uma régua feita para outra pergunta.
O discriminador de vinheta é uma frase do próprio protocolo: na bexiga hiperativa a paciente urina para evitar incontinência; na síndrome dolorosa vesical ela urina para aliviar a dor. Somem-se a piora com o enchimento vesical e a urocultura negativa obrigatória; dispareunia acompanha em até 60 por cento dos casos. E um detalhe de leitura de faixa: sobre a lesão de Hunner, o documento escreve que alguns autores relatam 11 a 16 por cento e outros, 5 a 57 por cento, explicando a divergência pela falta de uniformidade dos critérios. A segunda faixa contém a primeira inteira — quando duas faixas se engolem assim, a mais estreita não é mais precisa, é apenas mais recortada.
A mesma manobra em direções contrárias entre duas síndromes
O capítulo de incontinência urinária desta mesma coleção ensina que o treinamento dos músculos do assoalho pélvico é primeira linha nas duas formas de incontinência e acrescenta, com todas as letras, que não tem contraindicação nem efeito colateral na mulher. O protocolo de síndrome dolorosa vesical escreve o contrário para a doença dele: fisioterapia é indicada a quem tem pontos-gatilho, e exercícios de fortalecimento do tipo Kegel devem ser evitados.
As duas frases não se contradizem: aplicam-se a mecanismos opostos, e é esse o item que separa quem decorou de quem entendeu. Na incontinência de esforço o problema é um assoalho fraco, e fortalecer resolve. Na dor pélvica de componente miofascial o problema é um assoalho hipertônico, com pontos-gatilho, e fortalecer realimenta o ciclo de espasmo e dor. A conduta ali é relaxamento, alongamento e liberação.
O mesmo protocolo traz outra régua que anda nos dois sentidos. Sobre líquidos, escreve que pacientes cuja dor piora com o enchimento vesical podem melhorar com restrição, e que aquelas cuja dor piora porque a urina está concentrada podem se beneficiar do aumento da ingestão. É a mesma variável com sinais opostos, decidida pelo mecanismo que a mulher relata. Vale registrar ainda uma régua que deixou de existir: diferentemente de orientações anteriores, que seguiam seis linhas hierárquicas de tratamento, não há mais necessidade de obedecer a essa ordem — começa-se pelo conservador, com uma exceção nomeada, a paciente com lesão de Hunner.
Adenomiose: a órfã, medida só dentro do útero que já foi retirado
O protocolo de sociedade define adenomiose pela histologia: invasão do endométrio no miométrio, além de 2,5 milímetros, ou no mínimo um campo microscópico de grande aumento distante da camada basal, com glândulas e estroma circundados por hiperplasia e hipertrofia miometriais. E declara que, classicamente, a confirmação é feita em espécimes de histerectomia — o que amarra tudo o que vem depois a um denominador muito particular.
Os números mostram o custo desse denominador. O documento escreve que a incidência real permanece desconhecida e que os dados variam de 1 a 70 por cento, com média de 20 a 30 por cento dos espécimes. A faixa vai de um a setenta, setenta vezes do piso ao teto, e a média anunciada fica abaixo do meio aritmético da própria faixa, que seria 35,5. Há ainda uma aritmética de sintomas: sangramento aumentado e dismenorreia atingem 65 por cento dos casos e a doença é assintomática em cerca de um terço — somados, 98,3 por cento. Sobra menos de dois por cento, e é ali que o próprio texto coloca dispareunia e dor pélvica crônica, como sintomas menos comuns. O documento não declara exclusividade entre as categorias, então o resíduo é leitura dos números impressos.
A imagem tem duas réguas e um vazio embaixo. Na ultrassonografia transvaginal, primeira linha por custo e disponibilidade, sensibilidade até 82 por cento e especificidade até 84 por cento — as duas apresentadas como teto. Na ressonância, zona juncional acima de 12 milímetros é diagnóstica e entre 8 e 12 é sugestiva se houver outros sinais; abaixo de oito não há regra impressa. E a zona juncional varia com o ciclo e aumenta com a idade, o que o próprio documento admite reduzir a acurácia.
Duas observações fecham, e as duas caem em prova. O tratamento clínico é inteiramente de supressão hormonal e o protocolo escreve que não há nenhum medicamento específico para a doença; entre os fatores de risco listados aparece o uso prévio de contraceptivos hormonais, ao lado de menarca precoce, ciclos curtos, multiparidade, abortamento e manipulações uterinas. E a cirurgia conservadora, para doença focal, melhora 80 por cento da dismenorreia e 50 por cento do sangramento: dois sintomas da mesma doença, uma cirurgia, trinta pontos de diferença. A associação com endometriose é registrada como 20 a 80 por cento, faixa larga demais para sustentar afirmação categórica.
A sigla que perdeu uma letra, e as doses que mudaram no caminho
O protocolo de adenomiose situa a doença na classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia para sangramento uterino anormal e escreve o acrônimo assim: PALM-COIN. A sigla correta tem uma letra a mais, o E de endometrial. No texto inteiro do arquivo, a forma com E aparece zero vezes e a forma sem E aparece uma. É uma letra que caiu num documento oficial, no acrônimo que o capítulo vizinho desta apostila usa como espinha — e a adenomiose é justamente o A dessa sigla.
O protocolo federal de 2016 traz o quadro mais prático do tema, e ele começa fora da farmácia: manda procurar violência doméstica, intrafamiliar e sexual, que podem ser crônicas e estar camufladas; vida sexual insatisfatória e anorgasmia; conflitos familiares; vulnerabilidade social; e traumas. Depois vêm atividade física, dieta com fibras, psicoterapia e práticas integrativas. A farmacologia tem duas camadas: amitriptilina 25 a 50 miligramas à noite, com ressalva para sobrepeso e obstipação, e fluoxetina 20 miligramas ao dia, indicada justamente às obstipadas e com sobrepeso; e, para refratários, gabapentina, carbamazepina, pregabalina, codeína ou tramadol.
A adaptação estadual do Distrito Federal reproduz esse quadro e o encurta em silêncio. Mantém os dois antidepressivos com as mesmas doses e suprime a camada refratária inteira. Mantém os três terços e o percentual de indicação palavra por palavra. E troca uma dose: onde o federal prescreve noretisterona oral 10 miligramas por dia para supressão menstrual, o estadual escreve 0,35 miligrama, que é a dose da minipílula contraceptiva — vinte e oito vezes menos do mesmo fármaco, na mesma indicação.
Há ainda um erro de endereço impresso no documento federal, e ele acerta justamente a causa órfã. No quadro de dor pélvica crônica, quatro linhas mandam ver o Quadro 10, considerações gerais sobre o tratamento; a linha da síndrome da bexiga dolorosa manda ver o Quadro 3, com o mesmo título — e o Quadro 3 do documento é outro assunto. A adaptação estadual, ao copiar, não corrigiu o número: apagou a remissão daquela linha. O ponteiro errado virou ponteiro nenhum. Some-se a isso o teto do tricíclico, que é de 50 miligramas no documento federal e de 75 miligramas no de sociedade, e a hidroxizina, que a tabela do mesmo protocolo imprime como 10 a 50 e o texto ao lado descreve como 25 a 50.
Onde o resultado vive, e como o tema chega na prova
Duas pesquisas brasileiras da mesma linha mostram como a resposta muda quando muda o desfecho medido. O estudo transversal de 2014 mediu sintoma depressivo em cinquenta mulheres encaminhadas pela rede básica: média de idade 41,6 anos, 98 por cento economicamente ativas, escore médio de 17,4 no inventário de Beck e 58 por cento com sintomas depressivos — vinte e nove das cinquenta. Os inteiros fecham: 52 por cento com dor intensa e 48 por cento com dor moderada são vinte e seis e vinte e quatro, sem ninguém na categoria leve.
Duas leituras de número merecem cuidado nesse artigo. A duração diz 52 por cento com menos de cinco anos e 30 por cento com mais de onze: somam 82 por cento e deixam 18 por cento, nove mulheres, na faixa intermediária que o resumo não imprime. E o mesmo 52 por cento aparece duas vezes, para dois fatos sem relação — dor intensa e menos de cinco anos de doença. São vinte e seis de cada vez, e nada indica que sejam as mesmas vinte e seis. Já o desvio-padrão de 9,4, idêntico para idade e para o escore de Beck, é coincidência de dígito entre variáveis de unidades diferentes, e registrá-la como achado seria pior do que ignorá-la.
O estudo qualitativo de 2024 escolheu outro desfecho: o que separa quem recebe alta ambulatorial de quem segue em acompanhamento. Quatorze mulheres, sete e sete, um funil que fecha. Do lado da alta apareceram melhora do estado emocional e das condições financeiras, resolução de conflitos matrimoniais, a oportunidade de se expressar e de conversar com outras pacientes, além de medicamentos e de alguns procedimentos. O cirúrgico entra na lista, e entra por último.
O padrão de cobrança é o inverso do que a aluna espera: no acervo de prova, as causas órfãs chegam nomeadas na alternativa e quase nunca no enunciado — adenomiose, congestão pélvica, bexiga dolorosa, Fitz-Hugh-Curtis. A vinheta entrega só a cena. Dor em peso que piora em pé e ao fim do dia aponta congestão pélvica; dor que piora ao encher e alivia ao urinar, com urocultura negativa, aponta bexiga dolorosa; sangramento volumoso progressivo com útero globoso e amolecido aponta adenomiose; e dor de ponto fixo na parede que aumenta à contração da musculatura aponta síndrome miofascial. Esse último sinal separa parede de víscera sem nenhum equipamento.
Os quatro aparelhos, na ordem em que o quadro os imprime
Os cartões seguem a ordem decrescente das porcentagens do quadro de causas, e o quarto é o único que a fonte lista sem número. A ordem importa porque ela é o inverso da ordem em que o ginecologista costuma examinar: o aparelho que ele domina é o terceiro, e o que decide se a cirurgia era necessária é o que não tem número.
Primeiro — aparelho digestivo, cerca de 37 por cento
A maior fatia isolada. Síndrome do intestino irritável em primeiro lugar, com o critério que o protocolo federal reproduz: desconforto abdominal ou dor pélvica por pelo menos doze semanas, não necessariamente consecutivas, nos últimos doze meses, com pelo menos dois dos três aspectos — alívio com a defecação, início associado a mudança na frequência das evacuações, início associado a mudança na forma e consistência das fezes. Entram também doença inflamatória intestinal, doença diverticular, hérnias, constipação e obstrução intermitente. O tratamento inicial é dieta, identificação de gatilhos e controle de sintoma.
Segundo — aparelho urinário, cerca de 31 por cento
Quase tão grande quanto o digestivo, e o que mais engana em vinheta ginecológica. A síndrome dolorosa vesical fecha com seis semanas de dor, pressão ou desconforto vesical mais sintomas urinários, sem infecção comprovada — e o traço que a distingue da bexiga hiperativa é o motivo da micção: aliviar dor, não evitar perda. Urocultura negativa é obrigatória; piúria com cultura negativa manda descartar clamídia, ureaplasma e tuberculose. Cistoscopia não é necessária para o diagnóstico, e estudo urodinâmico não é rotina. Entram ainda infecção recorrente, urolitíase e síndrome uretral.
Terceiro — aparelho genital, cerca de 20 por cento
Um quinto das causas, e a única coluna que o ginecologista examina por hábito. Divide-se em extrauterinas — endometriose, doença inflamatória pélvica e sua sequela aderencial, massas anexiais, congestão pélvica, distopias — e intrauterinas, com a adenomiose à frente, mais estenose cervical, pólipos, miomas e dispositivo intrauterino. É a coluna que a laparoscopia enxerga, e por isso a que aparece inflada nas casuísticas cirúrgicas: dois terços dos achados operatórios contra um quinto das causas na população.
Quarto — aparelho musculoesquelético, sem número no quadro
A lista vem completa — síndromes miofasciais, espasmo do assoalho pélvico, inadequação postural, fibromialgia, síndrome do piriforme, hérnia de disco, neuralgias ilioinguinal, ílio-hipogástrica e genitofemoral — e a porcentagem não vem. Por subtração das três anteriores, o resto é doze por cento. É a coluna que o resumo do mesmo artigo manda excluir antes de indicar laparoscopia, e a que o editorial de 2009 acusa de estar por trás das mulheres já operadas duas e três vezes sem melhora. O sinal de exame que a identifica é a dor de parede que aumenta quando a paciente contrai a musculatura abdominal.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Pelo menos seis meses, com o piso incluído
A revisão brasileira define dor pélvica crônica como dor pélvica não menstrual ou não cíclica, com duração de pelo menos seis meses, suficientemente intensa para interferir em atividades habituais e que necessita de tratamento clínico ou cirúrgico. O estudo qualitativo de 2024 repete a mesma redação: dor na região da pelve que persiste por pelo menos seis meses, sendo intensa e angustiante, podendo ser intermitente, recorrente e não cíclica.
Nogueira, Reis e Poli Neto, 2006, introdução; Jesus e cols., 2024, introdução
Mais de seis meses, com o piso excluído — e nada entre três e seis
O fluxograma federal bifurca a mulher com dor no andar inferior do abdome em dois ramos rotulados por duração: menor que três meses para o ramo agudo e maior que seis meses para o ramo crônico. O intervalo entre três e seis meses não recebe ramo, e o sinal de maior estrito deixa de fora a mulher com exatamente seis meses de dor — que é o piso que o próprio documento cita como referência.
Ministério da Saúde e Instituto Sírio-Libanês, 2016, Fluxograma 10
Seis semanas, quando a dor é da bexiga
A síndrome dolorosa vesical é definida por sensação desagradável percebida na bexiga, associada a sintomas urinários como aumento da frequência, urgência e noctúria, há mais de seis semanas, na ausência de infecção ou de outras causas identificáveis. É um diagnóstico que fecha em seis semanas e que o fluxograma federal lista dentro do ramo de mais de seis meses.
Protocolo Febrasgo de Ginecologia n. 47, 2025, introdução
Na prova
Trate seis meses ou mais de dor não cíclica com impacto funcional como critério fechado, e leia com atenção quando o enunciado der um número entre três e seis: ali o avaliador está testando se você sabe que o fluxograma federal não cobre esse intervalo, e a alternativa esperada é a que continua investigando, não a que rotula nem a que encaminha para cirurgia. Se a vinheta for de sintoma vesical com urocultura negativa, o prazo que vale é o de seis semanas, e a duração menor não afasta o diagnóstico.
3,8 por cento, dos quinze aos setenta e três anos
A prevalência estimada é de 3,8 por cento em mulheres de 15 a 73 anos, superior à da enxaqueca, da asma e da dor nas costas. O mesmo parágrafo acrescenta que a prevalência varia de 14 a 24 por cento em mulheres na idade reprodutiva, sem sinalizar que o denominador mudou entre uma frase e a seguinte.
Nogueira, Reis e Poli Neto, 2006, introdução
11,5 a 19 por cento, no Brasil
A dor pélvica crônica é mais comum em mulheres e, no Brasil, a prevalência em mulheres varia de 11,5 a 19 por cento. A faixa brasileira se sobrepõe apenas parcialmente à faixa de idade reprodutiva da revisão anterior: a interseção é de 14 a 19 por cento, e cada uma das duas tem um trecho que a outra não cobre.
Jesus e cols., 2024, introdução
Na prova
Antes de comparar dois percentuais de prevalência, verifique a faixa etária do denominador: a alternativa que parece contraditória costuma estar apenas medindo outra população. Em vinheta de ambulatório de ginecologia, a ordem de grandeza esperada é a da idade reprodutiva, não a da faixa ampla; e a afirmação de que a doença é rara é sempre distrator, porque as três faixas publicadas a colocam acima da enxaqueca e da asma.
Indicada, e em minoria bem delimitada
A laparoscopia é listada como segunda linha, quando as outras intervenções terapêuticas falharam, e está indicada em cerca de 18 por cento das pacientes com dor pélvica crônica. O mesmo quadro registra que as casuístias operatórias devolvem um terço com pelve normal, um terço com endometriose e um terço com aderências pélvicas.
Ministério da Saúde e Instituto Sírio-Libanês, 2016, Quadro 10
Generalizá-la aumenta custo e morbidade sem mudar qualidade de vida
A busca por diagnóstico específico exigiria indicação de laparoscopia em todas essas mulheres, aumentando custo e morbidade, sem influenciar na qualidade de vida das pacientes. O principal diagnóstico orgânico comprovadamente relacionado, a endometriose, aparece em cerca de um terço delas e já é contemplado pelo tratamento quando se induz amenorreia medicamentosa.
Jesus e cols., 2024, introdução
Só depois de excluir o que a laparoscopia não vê
Procedimentos cirúrgicos específicos, tais como a laparoscopia, deveriam ser indicados somente para pacientes selecionadas, após excluir principalmente síndrome do intestino irritável e dor de origem miofascial. As duas exclusões nomeadas estão em sistemas que a óptica não alcança.
Nogueira, Reis e Poli Neto, 2006, resumo
Na prova
Não marque laparoscopia como próximo passo em vinheta de dor pélvica crônica ambulatorial, por mais que a mulher já tenha feito exames de imagem normais. Ela é segunda linha declarada, entra depois da falha das outras intervenções, e o enunciado precisa dizer que houve essa falha. Quando duas alternativas mandam investigar e uma delas acrescenta operar sem justificar, a que não opera é a esperada.
Primeira linha nas duas formas de incontinência, sem contraindicação
O treinamento dos músculos do assoalho pélvico é primeira linha tanto na incontinência de esforço quanto na de urgência, não tem contraindicação nem efeito colateral na mulher, e o resultado depende da continuidade dos exercícios. A afirmação é feita para o assoalho deficiente, que é o mecanismo da perda urinária.
Protocolo brasileiro de incontinência urinária, conforme o capítulo de uroginecologia desta coleção
A evitar na síndrome dolorosa vesical
Fisioterapia pélvica é indicada para as pacientes que apresentam pontos sensíveis ou pontos-gatilho no assoalho pélvico, e exercícios de fortalecimento do tipo Kegel devem ser evitados. A recomendação é feita para o assoalho hipertônico, em que a contração repetida realimenta o ciclo de espasmo e dor.
Protocolo Febrasgo de Ginecologia n. 47, 2025, tratamento comportamental e não farmacológico
Na prova
Leia o mecanismo antes de escolher a fisioterapia. Se a vinheta descreve perda de urina ao esforço ou urgência, a alternativa esperada é treinamento dos músculos do assoalho pélvico. Se descreve dor pélvica com pontos-gatilho, assoalho hipertônico ou dor que piora à contração da parede, a alternativa esperada é relaxamento e liberação miofascial, e a que prescreve exercício de fortalecimento é o distrator.
Teto de cinquenta, na atenção básica
Entre os antidepressivos tricíclicos, amitriptilina de 25 a 50 miligramas por noite, quando se identifica componente emocional ou conflituoso, ou quando não há causa aparente, evitando-se em pacientes com sobrepeso e obstipação crônica relevante. O mesmo quadro reserva anticonvulsivantes e opioides para os casos refratários às condutas anteriores.
Ministério da Saúde e Instituto Sírio-Libanês, 2016, Quadro 10
Teto de setenta e cinco, no serviço que assume a doença vesical
Inicia-se com a dose de 25 miligramas ao deitar-se, aumentando semanalmente, se necessário, para 50 e, no máximo, 75 miligramas, com resultados avaliados após pelo menos um mês. Um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo mostrou maior efetividade na dose de 50 miligramas, com efeitos colaterais limitando o uso.
Protocolo Febrasgo de Ginecologia n. 47, 2025, terapia oral
Dez miligramas no documento federal, e um terço de miligrama na cópia estadual
Para supressão menstrual na dor de endometriose, o documento federal prescreve noretisterona oral de 10 miligramas por dia em uso contínuo. A adaptação estadual, que se declara adaptada desse mesmo documento e reproduz os demais números do quadro, escreve noretisterona 0,35 miligrama em uso contínuo — a dose da minipílula contraceptiva, vinte e oito vezes menor.
Ministério da Saúde e Instituto Sírio-Libanês, 2016, Quadro 9; Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2021, item 9A
Na prova
Escolha o teto pelo cenário: vinheta de unidade básica com dor pélvica crônica sem diagnóstico fechado pede o teto de cinquenta miligramas; vinheta de síndrome dolorosa vesical já rotulada e em titulação pede o teto de setenta e cinco. E desconfie de alternativa que traga noretisterona em dose de minipílula para suprimir menstruação: a dose de supressão do protocolo federal é uma ordem de grandeza maior.
Caso resolvido
- primeiro, feche o rótulo pela régua do tempo e do ritmo
- Dez meses de duração, dor não cíclica, presente na maior parte dos dias e com impacto sobre a jornada de trabalho. Os três elementos da definição estão no enunciado: pelo menos seis meses, não menstrual e intensa o bastante para interferir nas atividades habituais. O rótulo de dor pélvica crônica está fechado antes de qualquer exame, e o caso já entrou, pela duração, no ramo crônico do fluxograma federal.
- segundo, retire da mesa o que a vinheta já afastou
- Ciclos regulares, fluxo habitual e dismenorreia leve que cede com analgésico comum afastam o quadro de sangramento uterino anormal com dismenorreia progressiva que caracterizaria adenomiose. Útero de volume e consistência normais reforça. Colo sem dor à mobilização e anexos livres afastam o quadro agudo de doença inflamatória pélvica. A ultrassonografia normal não afasta nada, e não deve ser lida como se afastasse.
- terceiro, leia o motivo pelo qual ela urina
- A paciente urina com frequência e a dor alivia depois da micção. Esse é o discriminador impresso no protocolo de sociedade: na bexiga hiperativa a mulher urina para evitar perder urina; na síndrome dolorosa vesical ela urina para aliviar a dor. Somem-se as duas uroculturas negativas e os três cursos de antibiótico sem resolução, e o critério da síndrome dolorosa vesical está preenchido — inclusive o de tempo, que exige apenas seis semanas.
- quarto, examine a parede antes de concluir que a dor é de dentro
- Existe um ponto fixo e doloroso na parede abdominal, junto de uma cicatriz de Pfannenstiel, em mulher com duas cesarianas. A manobra que decide é pedir que ela contraia a musculatura abdominal e repalpar o ponto: se a dor aumenta com a contração, a origem é de parede; se diminui, é visceral. Duas séries citadas no editorial brasileiro apontam a cesariana e a incisão de Pfannenstiel como fontes de dor crônica.
- quinto, aceite que há mais de uma causa e não escolha uma só
- O caso tem componente vesical e componente miofascial de parede, e a coexistência é a regra, não a exceção. O editorial de 2009 registra que a interação e a sobreposição entre dor miofascial e os achados clássicos de intestino irritável e de síndrome dolorosa vesical são muito frequentes, e que trinta a cinquenta por cento das mulheres com dor pélvica crônica têm comprometimento vesical. Fechar um único diagnóstico aqui é o erro.
- sexto, investigue o que o quadro de considerações gerais manda investigar
- Antes de prescrever, o protocolo federal pede busca ativa de violência doméstica, intrafamiliar e sexual, de vida sexual insatisfatória, de conflitos com familiares ou parceiro, de vulnerabilidade social e econômica, e de traumas familiares. Pede também rastreio de ansiedade e depressão, e a série brasileira de cinquenta mulheres justifica: cinquenta e oito por cento tinham sintomas depressivos ao inventário de Beck, com escore médio de dezessete vírgula quatro.
- sétimo, trate as duas frentes com o que a rede tem
- Para a bexiga: orientação comportamental, evitar cafeína, cítricos, condimentos e bebidas gaseificadas, treinamento vesical, e ajuste de líquidos conforme o mecanismo relatado — restringir se a dor piora ao encher, aumentar se piora com urina concentrada. Para a parede: fisioterapia dirigida a ponto-gatilho, com relaxamento e não com exercício de fortalecimento. Amitriptilina à noite atende as duas frentes; na unidade básica, de vinte e cinco a cinquenta miligramas.
- oitavo, decida quando encaminhar e o que não fazer agora
- Não há indicação de laparoscopia neste momento: ela é segunda linha, depende de falha das intervenções clínicas e alcança cerca de dezoito por cento das doentes. Também não há indicação de novo antibiótico, com duas uroculturas negativas. O encaminhamento se justifica se a dor vesical não responder ao manejo conservador, para o serviço que titula a amitriptilina até setenta e cinco miligramas e discute cistoscopia para excluir doença intravesical ou buscar lesão de Hunner.
Agora feche você
- Passo 1
- Qual é o diagnóstico mais provável e quais três dados do exame físico e da ultrassonografia o sustentam? Explique por que o quadro não é de miomatose uterina, citando o achado que separa as duas.
- Passo 2
- Esta paciente preenche o critério de dor pélvica crônica? Responda usando os três elementos da definição e diga qual deles é o que gera dúvida neste caso.
- Passo 3
- Se a ressonância for solicitada, que espessura de zona juncional fecharia o diagnóstico e qual faixa apenas o sugere? Diga também por que a mesma medida perde acurácia conforme a idade e o momento do ciclo.
- Passo 4
- Compare esta paciente com a mulher do caso resolvido em três eixos: ritmo da dor em relação ao ciclo, aparelho envolvido e primeira linha de tratamento. Explique por que a mesma classe de fármaco não serve às duas.
- Passo 5
- A paciente diz que não pretende engravidar, mas recusa cirurgia. Que opções de tratamento clínico o protocolo de sociedade lista, e qual delas tem o melhor perfil para quem quer preservar o útero? Justifique citando o efeito adverso inicial esperado e quanto tempo ele costuma durar.
Onde a banca derruba
- 1Procurar o nome da doença no enunciado antes de raciocinar No acervo de questões de prova, as causas órfãs deste tema aparecem quase exclusivamente na alternativa e quase nunca no enunciado: adenomiose, síndrome da congestão pélvica, síndrome da bexiga dolorosa e síndrome de Fitz-Hugh-Curtis chegam nomeadas como opção de resposta, enquanto a vinheta entrega só a cena. Quem espera ler o nome para começar a pensar chega à lista sem hipótese e escolhe pelo termo que soa familiar. O caminho correto é fechar o padrão pela clínica — duração, ritmo, aparelho, o que piora e o que alivia — e só então procurar o nome entre as alternativas.
- 2Indicar laparoscopia porque os exames de imagem vieram normais Imagem normal em dor pélvica crônica não é indicação de cirurgia, é resultado esperado na maioria. A laparoscopia é segunda linha declarada, entra depois da falha das intervenções clínicas, e cobre cerca de dezoito por cento das doentes. Um terço das que operam tem pelve normal, e nos outros dois terços o próprio documento federal registra que a cirurgia não resolve sozinha o achado. Vinheta ambulatorial sem relato de falha terapêutica prévia não autoriza a alternativa cirúrgica.
- 3Exigir seis meses para diagnosticar síndrome dolorosa vesical O prazo de seis meses é da dor pélvica crônica; o da bexiga é de seis semanas. A mulher com dois ou três meses de dor vesical que piora ao encher e alivia ao urinar, com urocultura negativa, já preenche o critério da sociedade — e a alternativa que adia o diagnóstico esperando completar meio ano está errada por régua, não por clínica. O fluxograma federal lista a bexiga dolorosa dentro do ramo crônico, o que reforça o engano em quem lê só o fluxograma.
- 4Prescrever exercício de fortalecimento do assoalho para toda queixa pélvica O treinamento dos músculos do assoalho pélvico é primeira linha na incontinência urinária e é conduta a evitar na síndrome dolorosa vesical, porque o mecanismo é oposto: ali o assoalho está fraco, aqui está hipertônico e com pontos-gatilho. A mesma lógica vale para a dor miofascial de assoalho. A conduta correta nesses casos é relaxamento, alongamento e liberação, com fisioterapia dirigida a ponto-gatilho.
- 5Ler a incidência de adenomiose como se fosse prevalência na população A faixa de um a setenta por cento e a média de vinte a trinta por cento são medidas em espécimes de histerectomia, isto é, em úteros que já foram retirados por alguma indicação. Transportar esses números para a mulher do ambulatório é trocar o denominador sem avisar. O mesmo protocolo declara que a incidência real permanece desconhecida, e que a variação vem da ausência de padronização dos critérios diagnósticos histológicos.
- 6Tratar o útero aumentado como sinônimo de mioma Mioma dá útero aumentado e nodular, com contorno irregular; adenomiose dá útero globalmente aumentado, de contorno regular, amolecido e doloroso à mobilização, geralmente em mulher acima dos trinta e cinco a quarenta anos com sangramento volumoso progressivo e dismenorreia importante. A consistência e a regularidade do contorno são o dado que separa os dois no exame físico, e é justamente esse dado que a vinheta imprime quando a resposta é adenomiose.
- 7Somar as três porcentagens do quadro de causas e achar que dão cem Digestivo trinta e sete, urinário trinta e um e genital vinte somam oitenta e oito. O quarto aparelho, o musculoesquelético, entra no quadro com a lista completa de diagnósticos e sem porcentagem. O resto, doze por cento, é implícito. Quem trata a soma como completa conclui que o aparelho genital responde por um quinto de um universo fechado, quando na verdade a coluna que falta é justamente a que o resumo do artigo manda excluir antes de operar.
- 8Ignorar violência e sofrimento psíquico porque a queixa é orgânica O quadro de considerações gerais do protocolo federal abre pedindo atenção a violência doméstica, intrafamiliar e sexual, que podem ser crônicas e estar camufladas, a vida sexual insatisfatória, a conflitos familiares, a vulnerabilidade social e a traumas — antes de qualquer fármaco. A série brasileira de cinquenta mulheres encontrou sintomas depressivos em cinquenta e oito por cento, e o estudo qualitativo identificou melhora emocional e resolução de conflitos entre os fatores associados à alta ambulatorial. Não é conteúdo acessório do tema: é o primeiro item do quadro.
Correta: dor pélvica não cíclica, em peso, agravada por ortostatismo e coito e aliviada pelo decúbito, em multípara, com varizes vulvares/de coxa e veias parauterinas dilatadas com refluxo ao Doppler, define a síndrome da congestão pélvica (insuficiência venosa pélvica). Endometrioma dá dor tipicamente cíclica e cisto anexial de conteúdo em vidro fosco à USG, ausente aqui. Mioma cursaria com útero aumentado/nódulos miometriais e sangramento aumentado, e o útero é normal. Torção anexial é dor aguda/intensa com náuseas e massa anexial dolorosa, incompatível com quadro arrastado de 2 anos. Aderências relacionam-se a antecedente cirúrgico e dor não têm o padrão postural venoso nem o achado Doppler descrito.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher, 28 anos, em investigação de dor pélvica crônica há 8 meses. Por definição, considera-se dor pélvica crônica aquela dor não cíclica ou cíclica localizada na pelve, com duração mínima de determinado período, que compromete a qualidade de vida ou exige tratamento. Considerando a definição classicamente adotada, qual é a duração mínima de sintomas necessária para caracterizar a dor pélvica crônica?
Correta: a definição clássica e amplamente adotada (ACOG e diretrizes brasileiras) caracteriza a dor pélvica crônica como dor localizada na pelve com duração de pelo menos 6 meses, cíclica ou não, suficiente para comprometer a qualidade de vida e/ou demandar tratamento. 1 mês e (C) 2 semanas correspondem a quadros agudos/subagudos, não crônicos. 3 anos e (E) 12 meses excedem o corte definidor e retardariam indevidamente o diagnóstico; o limiar consagrado é de 6 meses.
Mulher de 35 anos, com quatro gestações prévias, comparece à Unidade Básica de Saúde por dor pélvica há mais de 6 meses, descrita como peso/desconforto surdo que piora ao final do dia e após permanecer muito tempo em pé, além de acentuar-se no período pré-menstrual. Refere ainda dor após as relações sexuais. Ao exame nota-se sensibilidade à palpação anexial e varizes em vulva e face interna das coxas. A ultrassonografia transvaginal com Doppler evidencia veias parauterinas dilatadas e tortuosas, com refluxo ao fluxo venoso. Qual é o diagnóstico mais provável?
O padrão de dor postural (piora ao ficar em pé e ao fim do dia), a exacerbação pré-menstrual, a dispareunia/dor pós-coital em multípara, associados a varizes vulvares/em coxa e, sobretudo, ao achado de veias parauterinas dilatadas e tortuosas com refluxo ao Doppler, define a síndrome da congestão pélvica (correta), de origem vascular por insuficiência das veias ovarianas/pélvicas. A endometriose profunda cursa com dor cíclica e nodularidade uterossacra, não com refluxo venoso. A adenomiose provoca dismenorreia e sangramento aumentado com útero difusamente aumentado, não o padrão postural nem as varizes. A DIP crônica associa-se a história infecciosa e dor à mobilização anexial, sem o achado ultrassonográfico de refluxo venoso.
Uma mulher de 29 anos vem à unidade básica com dor pélvica crônica há 8 meses, descrita como dor em peso na região hipogástrica e em membros inferiores que piora ao final do dia e após permanecer muito tempo em pé, além de dispareunia pós-coital e dismenorreia leve. É multípara (G3P3), refere melhora da dor ao deitar-se. O exame ginecológico é pouco alterado, com discreta dor à palpação de paramétrios. A ultrassonografia transvaginal com Doppler evidencia veias parauterinas dilatadas com fluxo lento e refluxo à manobra de Valsalva. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é o exame considerado padrão-ouro para confirmação?
O quadro descreve síndrome da congestão pélvica: dor em peso que piora com ortostatismo/ao final do dia e melhora ao deitar, dispareunia pós-coital, multiparidade e veias parauterinas dilatadas com refluxo ao Doppler. O padrão-ouro para confirmação é a flebografia (venografia) pélvica, que demonstra a incompetência e o refluxo das veias ovarianas/pélvicas e permite tratamento por embolização no mesmo tempo. A USG transvaginal com Doppler é útil como triagem/screening, mas não é o padrão-ouro. A ressonância ajuda a caracterizar as varizes, porém não é o método de referência confirmatório. A laparoscopia é o padrão-ouro para endometriose, não para congestão pélvica — inclusive o pneumoperitônio colaba as veias e pode mascarar o diagnóstico.
Mulher de 45 anos, dois partos vaginais, queixa-se de menstruações volumosas há um ano, com coágulos, e cólica menstrual progressivamente mais intensa. Ao exame, útero difusamente aumentado, de contorno regular, amolecido e doloroso à mobilização; anexos livres. Ultrassonografia transvaginal mostra útero aumentado com heterogeneidade difusa do miométrio, assimetria entre as paredes e pequenos cistos anecoicos miometriais, sem nódulos. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
O quadro reúne os quatro elementos que o protocolo de sociedade descreve para essa entidade: mulher acima dos trinta e cinco a quarenta anos, sangramento menstrual volumoso, dismenorreia importante e progressiva, e útero globalmente aumentado, amolecido e doloroso. O achado que separa do leiomioma está no exame e na imagem: aqui o aumento é difuso e o contorno é regular, sem nódulos, enquanto o mioma dá útero aumentado e nodular, de contorno irregular. Os sinais ultrassonográficos descritos são os clássicos — heterogeneidade difusa, assimetria entre as paredes e cistos anecoicos no miométrio, este último um dos mais específicos, ainda que presente em cerca de metade dos casos. A hiperplasia endometrial cursaria com espessamento endometrial focal ou difuso e não explica útero amolecido e doloroso. A doença inflamatória pélvica se manifestaria com dor à mobilização do colo e comprometimento anexial, ambos ausentes. E o pólipo produz tipicamente sangramento intermenstrual com imagem endocavitária focal, não heterogeneidade miometrial difusa.
Mulher de 33 anos, sem comorbidades, relata há três meses dor e pressão em hipogástrio que pioram à medida que a bexiga enche e aliviam logo após a micção, com aumento da frequência urinária diurna e duas micções noturnas. Recebeu dois cursos de antibiótico para infecção urinária, sem melhora; traz duas uroculturas negativas. Exame ginecológico sem alterações, com dor à palpação da parede vesical anterior. Qual é a conduta diagnóstica mais adequada?
O critério da síndrome dolorosa vesical exige sensação desagradável percebida na bexiga, com sintomas urinários associados, presente há mais de seis semanas e na ausência de infecção ou de outra causa identificável. Três meses cumprem folgadamente esse prazo, e o traço que confirma a hipótese está no motivo da micção: aqui a paciente urina para aliviar a dor, ao contrário da bexiga hiperativa, em que ela urina para evitar a perda de urina. Exigir seis meses transporta para a bexiga o relógio da dor pélvica crônica, que é outro — e esse é o engano que o fluxograma federal facilita, ao listar a bexiga dolorosa dentro do ramo de mais de seis meses. O estudo urodinâmico não tem critério definido para essa doença, pode desencadear ou piorar sintomas e não é recomendado como rotina. A cistoscopia não é necessária para o diagnóstico, embora seja usada para excluir outras etiologias ou buscar lesão de Hunner nas que não respondem. Repetir antibiótico diante de duas uroculturas negativas trata uma infecção que não existe.
Mulher de 41 anos relata dor pélvica há quatro meses, não cíclica, de intensidade moderada, que atrapalha as atividades domésticas. Nega febre, sangramento anormal e sintomas urinários. Exame ginecológico e ultrassonografia transvaginal sem alterações. Considerando o fluxograma de dor pélvica do protocolo brasileiro de atenção básica, qual é a conduta mais adequada?
O fluxograma federal bifurca a paciente pela duração e rotula as duas saídas: menor que três meses vai para o ramo agudo e maior que seis meses vai para o ramo crônico. Quatro meses não recebe ramo, e é justamente esse intervalo que o enunciado escolheu. A conduta esperada nessa faixa é continuar a avaliação clínica ambulatorial, percorrendo os quatro aparelhos, sem aplicar um rótulo cuja régua ainda não se cumpriu e sem escalar para procedimento. Iniciar tricíclico nesse ponto antecipa uma etapa do quadro de considerações gerais, que só se aplica depois de o rótulo estar fechado e de os fatores causais terem sido procurados. A laparoscopia é segunda linha declarada, depende de falha de intervenções clínicas prévias e alcança cerca de dezoito por cento das doentes, com um terço de pelves normais entre as operadas — imagem normal não é indicação. Tratar empiricamente como doença inflamatória pélvica exige critérios que o enunciado nega, incluindo dor à mobilização do colo. E ressonância não é exame de primeira linha nessa etapa, sem sinal clínico que a justifique.
Em discussão de caso, uma residente afirma que a dor pélvica crônica deve ser presumida como predominantemente genital e que a laparoscopia diagnóstica deve ser oferecida cedo a todas as pacientes. À luz da revisão de Nogueira e colaboradores, publicada na RBGO em 2006, qual avaliação está correta?
A revisão de Nogueira e colaboradores de 2006 propõe avaliação ampla da dor pélvica crônica, incluindo causas ginecológicas, digestivas, urinárias e musculoesqueléticas. Seu quadro apresenta aproximadamente 20% para o sistema genital, 37% para o gastrointestinal e 31% para o urológico; essas proporções pertencem à referência e não são constantes universais. A laparoscopia deve ser selecionada após avaliação clínica, laboratorial e por imagem, com atenção a intestino irritável e dor miofascial. Encontrar uma alteração não prova que ela seja a causa da dor, e um exame sem alterações não significa ausência de base física para o sofrimento. Não cabe indicar o procedimento precocemente a todas nem considerá-lo sempre contraindicado.
Mulher de 36 anos comparece à unidade básica de saúde referindo dor no baixo ventre há oito meses, presente na maior parte dos dias, sem relação com o período menstrual, que a obriga a faltar ao trabalho algumas vezes por mês. Ciclos regulares, sem sangramento aumentado. Já realizou ultrassonografia transvaginal, sem alterações. Qual dos dados abaixo é o que permite rotular o quadro como dor pélvica crônica, segundo a definição adotada pelo protocolo brasileiro de atenção básica?
A definição adotada pelo protocolo brasileiro tem três elementos e todos precisam estar presentes: dor pélvica não menstrual ou não cíclica, duração de pelo menos seis meses e intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais, exigindo tratamento clínico ou cirúrgico. O enunciado entrega os três de uma vez — oito meses, ausência de relação com o ciclo e faltas ao trabalho —, e é essa combinação que fecha o rótulo. Exame de imagem normal não faz parte da definição e não deve ser lido como afastamento de doença: na maioria dessas mulheres a imagem é normal mesmo, e os aparelhos que respondem pela maior parte das causas, o digestivo e o urinário, não são avaliados por ultrassonografia transvaginal. A ausência de sangramento aumentado e a regularidade dos ciclos ajudam a afastar hipóteses específicas, como adenomiose, mas nenhuma delas participa do critério. A idade situa a paciente na faixa de maior prevalência, o que aumenta a probabilidade a priori, e ainda assim não é critério diagnóstico.
Mulher de 39 anos com dor pélvica crônica de nove meses tem dor à palpação de ponto fixo em fossa ilíaca esquerda, junto a cicatriz de cesariana prévia. Ao ser solicitada a contrair a musculatura abdominal durante a palpação do ponto, refere aumento da dor. Ultrassonografia transvaginal e exame ginecológico bimanual sem alterações. Qual é a interpretação correta desse achado e a conduta dele decorrente?
A manobra descrita é a que separa parede de víscera à beira do leito: com a musculatura abdominal contraída, a dor de origem visceral tende a diminuir, porque a parede tensionada protege a víscera, enquanto a dor de parede aumenta, porque o músculo doloroso é justamente o que está sendo recrutado. Aumento da dor à contração aponta, portanto, para síndrome miofascial de parede, hipótese reforçada pelo ponto fixo junto a cicatriz cirúrgica — a cesariana e a incisão de Pfannenstiel figuram na literatura brasileira como fontes de dor crônica. O tratamento é dirigido ao ponto-gatilho, com relaxamento, alongamento, fisioterapia e, quando indicado, infiltração anestésica local; exercício de fortalecimento é o oposto do necessário quando a musculatura está hipertônica, e essa é a mesma razão pela qual o protocolo de síndrome dolorosa vesical manda evitar exercícios do tipo Kegel. Indicar laparoscopia com exame ginecológico e imagem normais ignora que ela é segunda linha e que o aparelho musculoesquelético é justamente o que a óptica não alcança. Repetir imagem não muda nada, e antibiótico trata uma doença cujos critérios o enunciado nega.
Durante consulta na atenção básica, uma mulher de 42 anos com dor pélvica crônica sem causa estrutural identificada será medicada. Ela tem sobrepeso e queixa-se de constipação crônica relevante, além de humor deprimido e ansiedade. Considerando o quadro de considerações gerais do protocolo brasileiro de atenção básica, qual é a escolha farmacológica mais adequada?
O quadro federal separa os dois antidepressivos por perfil de paciente, e é essa separação que o enunciado cobra. O tricíclico é indicado quando se identifica componente emocional ou conflituoso, ou quando não há causa aparente, com ressalva explícita para evitá-lo em pacientes com sobrepeso e obstipação crônica relevante — exatamente as duas características desta mulher, e que decorrem do efeito anticolinérgico e do ganho de peso associados à classe. O inibidor seletivo da recaptação de serotonina é indicado a mulheres com tendência depressiva e ansiosa e, no mesmo texto, apontado como preferível justamente em pacientes com sobrepeso e obstipadas crônicas. Anticonvulsivantes e opioides são reservados para casos refratários às condutas anteriores, e não entram como primeira medida; vale notar que essa camada refratária desapareceu na adaptação estadual do mesmo quadro, o que não muda o que o documento federal prescreve. Afirmar que a abordagem é exclusivamente não farmacológica contraria o próprio quadro, que traz medidas comportamentais e psicoterapia ao lado de prescrição.
Uma revisão brasileira registra que a dor pélvica crônica responde por 40% a 50% das laparoscopias ginecológicas, por 10% das consultas ginecológicas e por aproximadamente 12% das histerectomias. O protocolo federal, por sua vez, registra que as casuísticas de laparoscopia nessas mulheres devolvem um terço com pelve normal. Qual leitura desses dados é a correta?
As três frações têm denominadores diferentes — o total de laparoscopias, o total de consultas e o total de histerectomias do serviço — e por isso não podem ser somadas, mas podem ser comparadas entre si. Dividindo a fração cirúrgica pela ambulatorial, quarenta a cinquenta sobre dez, o resultado é quatro a cinco: relativamente ao espaço que ocupa na consulta, a doença ocupa quatro a cinco vezes mais espaço na laparoscopia. A mesma divisão para a histerectomia, doze sobre dez, dá um vírgula dois, quase proporcional. O cruzamento com o dado federal produz o número que nenhum dos dois documentos imprime: se um terço das laparoscopias feitas por essa indicação devolve pelve normal, e essa indicação responde por quarenta a cinquenta por cento de todas as laparoscopias ginecológicas, então entre treze e dezessete por cento de todas elas terminam sem achado nessas mulheres, ou aproximadamente uma em cada seis a sete. A fração de consultas é a mais baixa das três, e a de histerectomias descreve carga cirúrgica, não escolha terapêutica preferencial.
Mulher de 47 anos com adenomiose confirmada por ultrassonografia e ressonância apresenta sangramento menstrual volumoso e dismenorreia incapacitante, sem resposta a anti-inflamatórios e a contraceptivo combinado contínuo. Tem prole constituída, recusa histerectomia e deseja manter o útero. Considerando o protocolo brasileiro de sociedade sobre a doença, qual é a conduta mais adequada?
Diante de falha do anti-inflamatório e do combinado contínuo, com desejo de preservar o útero, a opção com melhor perfil entre as listadas pelo protocolo é o dispositivo intrauterino liberador de progestagênio: vários estudos relatam melhora do sangramento e da dismenorreia, com modificações macroscópicas documentadas por imagem, e o principal efeito adverso é sangramento irregular nos primeiros meses após a inserção, que costuma melhorar depois de três meses. É informação que precisa ser dada antes da inserção, sob pena de abandono precoce do método. O análogo de gonadotrofina é eficaz no controle dos sintomas, mas o próprio protocolo restringe seu uso a período curto e a casos individualizados, pelos efeitos adversos, o que exclui a proposta de uso prolongado. A cirurgia conservadora com ablação depende de a doença ser focal e superficial, e o enunciado descreve acometimento difuso; além disso, ela melhora oitenta por cento da dismenorreia e apenas cinquenta por cento do sangramento. Esperar a menopausa deixa sem tratamento uma paciente incapacitada, e a embolização não figura como primeira opção clínica no documento.
Mulher de 38 anos com dor pélvica crônica relata desconforto abdominal recorrente há mais de um ano, presente em cerca de quatro meses desse período, que alivia após evacuar e vem acompanhado de alternância entre fezes endurecidas e amolecidas. Exame ginecológico e ultrassonografia transvaginal normais. Considerando o critério que o protocolo federal reproduz, qual é a leitura correta?
O protocolo federal reproduz o critério: desconforto abdominal ou dor pélvica por pelo menos doze semanas, não necessariamente consecutivas, nos últimos doze meses, com pelo menos dois de três aspectos, que são alívio com a defecação, início associado a mudança na frequência das evacuações e início associado a mudança na forma e consistência das fezes. A paciente tem o alívio com a evacuação e a mudança de consistência, ou seja, dois dos três. Exigir semanas consecutivas acrescenta uma condição que o critério nega expressamente, e exigir os três aspectos endurece o que pede dois. Chamar o aparelho digestivo de parcela desprezível inverte o quadro de causas, em que ele é a maior fatia isolada, com cerca de 37%. E condicionar tudo à videolaparoscopia inverte a ordem, porque o procedimento é de segunda linha.
Mulher de 40 anos com síndrome dolorosa vesical relata que a dor piora ao fim do dia, quando a urina fica escura e concentrada, e melhora quando ela bebe mais água. Chega à consulta dizendo que leu que deveria restringir líquidos. Qual orientação é a correta?
A mesma variável tem sinais opostos conforme o mecanismo que a paciente relata: quem piora com o enchimento vesical pode melhorar restringindo líquidos, e quem piora porque a urina está concentrada se beneficia de aumentar a ingestão. Como a dor dela acompanha a urina escura e cede com água, a orientação é aumentar. Restringir para todas transforma em regra fixa o que o protocolo escreveu como decisão individual. Dizer que o volume ingerido não influencia a dor contraria as duas metades da mesma recomendação. Somar exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico é o erro mais fino, porque nessa síndrome, com assoalho hipertônico e pontos-gatilho, esse tipo de exercício deve ser evitado, e o que se indica é relaxamento. E condicionar a orientação a uma urocultura positiva contradiz o diagnóstico, que exige cultura negativa.
Qual é a abordagem terapêutica inicial da síndrome da bexiga dolorosa?
O tratamento é escalonado e começa por educação, adequação dietética com identificação de alimentos desencadeantes, fisioterapia do assoalho pélvico e manejo da dor, progredindo para terapias orais e intravesicais conforme a resposta. Antibiótico contínuo não tem alvo em condição sem infecção documentada e é o erro mais comum nessas pacientes. A cistectomia é medida excepcional, reservada a casos refratários e muito selecionados.
Qual é o papel da laparoscopia na investigação da dor pélvica crônica?
A laparoscopia pode identificar endometriose e aderências, mas um exame normal não afasta causas como bexiga dolorosa, síndrome do intestino irritável, dor miofascial e sensibilização central, e sua realização isolada muitas vezes não alivia a dor. Considerá-la excludente absoluta é o erro que leva a paciente a receber o rótulo de dor sem causa. Ela é uma ferramenta dentro de uma avaliação ampla, e não o ponto de partida.
Quais condições devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da síndrome da bexiga dolorosa?
O diferencial inclui endometriose, síndrome do intestino irritável, dor miofascial do assoalho pélvico, infecção urinária e, importante, o carcinoma in situ vesical, que pode se manifestar exatamente com sintomas irritativos e dor, exigindo cistoscopia e citologia em pacientes com fatores de risco. Restringir o diferencial à infecção é o erro que perpetua o tratamento antibiótico ineficaz. A frequente coexistência dessas condições explica por que o tratamento precisa ser multimodal.
Qual achado cistoscópico define um subtipo específico da síndrome da bexiga dolorosa com implicação terapêutica direta?
As lesões de Hunner identificam um subtipo distinto, com inflamação mais intensa, que se beneficia de tratamento endoscópico dirigido como fulguração ou injeção local de corticoide, além de terapias específicas. Trabeculação do detrusor e divertículos indicam obstrução crônica ao esvaziamento, entidade fisiopatologicamente distinta. Reconhecer esse subtipo muda a estratégia e melhora a resposta em pacientes antes rotulados como refratários.
Mulher de 39 anos com dor suprapúbica que piora com o enchimento vesical e alivia após a micção, associada a urgência e frequência miccional há 10 meses, com uroculturas repetidamente negativas e sem hematúria. Qual a hipótese diagnóstica?
Dor pélvica ou suprapúbica que se relaciona ao enchimento vesical e alivia com a micção, acompanhada de urgência e frequência por mais de seis semanas e com uroculturas negativas, caracteriza a síndrome da bexiga dolorosa, diagnóstico essencialmente clínico e de exclusão. Tratá-la como infecção de repetição é o erro que expõe a paciente a ciclos sucessivos de antibiótico sem benefício. A bexiga hiperativa isolada cursa com urgência sem o componente doloroso característico.
Na avaliação da dor pélvica crônica na mulher, qual abordagem é a mais adequada?
A dor pélvica crônica frequentemente resulta da convergência de mais de um sistema, e a avaliação precisa contemplar causas ginecológicas, urinárias, gastrointestinais e musculoesqueléticas, além dos componentes neuropático e psicossocial que perpetuam o quadro. Restringir a investigação a um único aparelho é o erro que explica a peregrinação dessas pacientes entre especialistas. Intervenções cirúrgicas definitivas sem diagnóstico estabelecido frequentemente não aliviam a dor.
Mulher de 31 anos com dor pélvica crônica refere dor abdominal que melhora após evacuar, com alternância entre diarreia e constipação, há mais de um ano, sem sangramento nem perda de peso. Qual a hipótese principal?
Dor abdominal recorrente que se relaciona com a evacuação, associada a mudança na frequência e na forma das fezes, sem sinais de alarme, preenche os critérios de síndrome do intestino irritável, uma das causas digestivas mais prevalentes de dor pélvica crônica em mulheres. A endometriose de septo retovaginal é o distrator ginecológico esperado, mas ela dá disquezia com padrão cíclico ligado à menstruação, o que a vinheta não traz. Doença de Crohn e neoplasia cursariam com sinais de alarme, como perda ponderal, sangramento ou anemia. A doença celíaca costuma acompanhar-se de sintomas carenciais e resposta à retirada do glúten.
Mulher de 40 anos com dor pélvica crônica é submetida a laparoscopia que encontra aderências pélvicas leves e nenhum foco de endometriose. Após a lise das aderências, a dor persiste inalterada. Qual a interpretação mais adequada?
A laparoscopia frequentemente responde à pergunta sem mudar o desfecho: aderências leves e focos mínimos têm correlação fraca com a intensidade da dor, e a lise em casos assim não produz alívio consistente nos ensaios. A persistência deve reorientar para bexiga, intestino, assoalho pélvico e sensibilização central, com abordagem multimodal. Reoperar é a resposta que perpetua o ciclo cirúrgico. Rotular como simulação é erro grave e comum com essas pacientes. Histerectomia sem causa uterina identificada tem alta taxa de dor residual, e varredura de imagem de corpo inteiro sem hipótese dirigida gera achados incidentais sem benefício.
Mulher de 35 anos com dor pélvica crônica tem, ao exame, dor reproduzida à palpação do músculo levantador do ânus, com banda tensa palpável e ausência de dor à mobilização do colo. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial?
A reprodução exata da dor pela palpação de banda tensa no levantador do ânus, sem dor à mobilização do colo, define a síndrome miofascial do assoalho pélvico, causa muito prevalente e sistematicamente esquecida porque o exame ginecológico de rotina não a procura. O tratamento de primeira linha é fisioterapia do assoalho pélvico, com liberação miofascial. A endometriose profunda dá nodularidade e dor em fundo de saco posterior, não banda muscular. Doença inflamatória pélvica cursa com dor à mobilização do colo e quadro agudo. Neuralgia do pudendo dá dor em território do nervo, que piora sentada e melhora em pé, e o bloqueio é etapa posterior, não inicial.
Mulher de 30 anos com dor pélvica crônica refere urgência miccional, polaciúria e dor suprapúbica que alivia ao urinar. Uroculturas repetidamente negativas. Qual a hipótese mais provável?
A tríade de dor suprapúbica que alivia com a micção, urgência e polaciúria, com uroculturas negativas, caracteriza a síndrome da bexiga dolorosa, uma das causas urológicas mais frequentes de dor pélvica crônica. A infecção de repetição é o distrator natural porque os sintomas são idênticos, mas a cultura negativa repetida a exclui e a prescrição sucessiva de antibióticos é o erro que essas pacientes acumulam por anos. A bexiga hiperativa cursa com urgência e polaciúria, mas sem o componente doloroso característico que alivia ao esvaziar. Endometriose profunda dá dor cíclica, dispareunia profunda e sintomas intestinais, e a litíase produz dor em cólica aguda com irradiação típica.
Mulher de 33 anos refere dor pélvica há 10 meses, não cíclica, de intensidade variável, que piora ao final do dia e após relação sexual, com constipação associada. Já fez ultrassonografia transvaginal normal. Qual a definição que o quadro preenche e o passo seguinte?
Dor pélvica crônica é definida por dor de mais de seis meses, não exclusivamente menstrual, com impacto funcional. A abordagem correta não é ginecológica isolada: quatro aparelhos concorrem pela mesma topografia, e cistite intersticial, síndrome do intestino irritável e dor miofascial de assoalho pélvico respondem por parcela expressiva dos casos. Ir direto à laparoscopia é o erro de raciocínio que a questão testa, pois a cirurgia sem avaliação sistemática frequentemente encontra achados que não explicam a dor. Antibiótico prolongado para doença inflamatória pélvica crônica não tem respaldo, e atribuir tudo ao psiquismo antes da avaliação clínica é abandono de investigação.
Mulher de 34 anos com dor pélvica crônica há três anos, já investigada com ultrassonografia, ressonância, colonoscopia e cistoscopia normais, mantém dor difusa não cíclica, pontos-gatilho na parede abdominal e sono ruim. Qual a conduta mais adequada?
Dor pélvica crônica com investigação de imagem e endoscópica normal, dor não cíclica e pontos-gatilho na parede abdominal aponta para componente miofascial e sensibilização central, cujo tratamento é multidisciplinar — fisioterapia do assoalho pélvico, manejo da dor miofascial, neuromoduladores e cuidado em saúde mental. A laparoscopia é a tentação desse caso e costuma devolver achados irrelevantes, sem mudar a conduta e com risco próprio. Histerectomia em quadro sem doença uterina demonstrada, bloqueio hormonal indefinido e escalada de opioide não resolvem esse tipo de dor e acrescentam morbidade.
Qual manobra é considerada o exame essencial na avaliação de suspeita de vulvodínia?
O teste do cotonete, aplicando pressão leve e sistemática em pontos do vestíbulo e da vulva, mapeia a alodinia e é o exame que sustenta o diagnóstico de vulvodínia, além de orientar se a dor é localizada ou generalizada, provocada ou espontânea. Teste das aminas e colposcopia investigam infecção e lesão epitelial, e imagens de pelve avaliam órgãos internos — todos com resultado normal nessa condição, e é justamente a cascata de exames de imagem normais que costuma atrasar o diagnóstico por anos.
Mulher de 45 anos apresenta prurido e ardor vulvar crônicos, com pele vulvar esbranquiçada, atrófica, de aspecto apergaminhado, com apagamento parcial dos pequenos lábios e estreitamento do introito. Qual a conduta?
Pele vulvar branca, atrófica e apergaminhada, com apagamento de estruturas e estenose do introito, descreve líquen escleroso, cujo tratamento é corticoide tópico de alta potência, com biópsia em caso de dúvida ou lesão suspeita e seguimento pelo risco aumentado de carcinoma escamoso vulvar. Esse é o cenário em que o corticoide potente é correto — o oposto da vulvodínia, em que não há lesão e o corticoide não ajuda. Antifúngico prolongado é o tratamento equivocado mais frequente nessas pacientes.
Mulher de 39 anos com dor pélvica crônica, urgência urinária, noctúria e dor suprapúbica que alivia após a micção, com urocultura repetidamente negativa. Qual a hipótese diagnóstica?
Dor suprapúbica que aumenta com o enchimento vesical e alivia com a micção, associada a urgência e noctúria, com uroculturas persistentemente negativas, caracteriza síndrome da bexiga dolorosa. Insistir em infecção por germe atípico é o erro que gera cursos repetidos de antibiótico sem benefício e é a trajetória típica dessas pacientes antes do diagnóstico. Litíase ureteral distal cursa com dor em cólica e hematúria, não com dor crônica dependente do enchimento vesical.
Mulher de 34 anos relata dor e queimação em introito vaginal há oito meses, desencadeada pelo toque e pela penetração, com dispareunia de entrada. Exame vulvar sem lesões, sem corrimento, com dor intensa reprodutível ao toque suave com cotonete no vestíbulo. Culturas negativas. Qual o diagnóstico?
Dor vulvar por mais de três meses, sem causa identificável ao exame e reproduzida pelo toque suave no vestíbulo, caracteriza vulvodínia localizada provocada, e o teste do cotonete é o achado que a define. A candidíase recorrente é o distrator dominante porque essas pacientes chegam após vários cursos de antifúngico, mas exige sinais inflamatórios e microbiologia positiva. Líquen escleroso produz lesão visível, com hipocromia e apagamento das estruturas vulvares, e o exame aqui é normal.
Mulher de 33 anos com dor pélvica crônica investigada com ultrassonografia e ressonância normais, sem melhora com anti-inflamatório e anticoncepcional. Sobre a videolaparoscopia diagnóstica, qual a afirmação correta?
A laparoscopia identifica endometriose e aderências, mas a proporção de exames normais em dor pélvica crônica é alta e, mesmo com achados, o alívio da dor é inconstante — por isso a indicação exige ponderação, e não automatismo. Tratá-la como padrão-ouro que encerra a investigação é o erro que expõe a paciente a cirurgia e a deixa com a mesma dor e a sensação de que não há explicação. Componentes miofascial, vesical, intestinal e neuropático precisam ser avaliados clinicamente, porque a laparoscopia não os enxerga.
Mulher de 30 anos com diagnóstico de vulvodínia e hipertonia do assoalho pélvico ao exame. Qual a intervenção de primeira linha?
A hipertonia da musculatura do assoalho pélvico é componente frequente da vulvodínia, e a fisioterapia especializada, com liberação miofascial, dessensibilização e treino de relaxamento, é intervenção de primeira linha, somada a orientações sobre lubrificantes, higiene e supressão de irritantes. Corticoide tópico contínuo é o erro que atrofia a pele vulvar sem tratar a dor neuropática. Vestibulectomia é recurso final, reservado à vestibulodínia provocada refratária a todo o tratamento conservador.
Paciente de 28 anos com vestibulodínia provocada refratária a fisioterapia, moduladores da dor, lidocaína tópica e terapia cognitivo-comportamental, com dor estritamente localizada ao vestíbulo. Qual a opção terapêutica cabível nesse ponto?
Na vestibulodínia provocada, localizada e refratária a um tratamento conservador realmente completo, a vestibulectomia apresenta as melhores taxas de resposta entre as opções cirúrgicas e é a alternativa cabível. Histerectomia e ablação endometrial não tocam a região dolorosa e são o tipo de cirurgia que se acumula na história dessas pacientes sem qualquer benefício. Neurectomia pré-sacral e bloqueio de plexo celíaco endereçam territórios de inervação que não correspondem ao vestíbulo.
Mulher de 36 anos com dor pélvica crônica há dois anos, dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e dor à evacuação durante a menstruação. Exame: nodularidade dolorosa em fundo de saco posterior. Qual a hipótese principal?
Dismenorreia progressiva, dispareunia profunda, dor à evacuação com padrão cíclico e nodularidade em fundo de saco posterior compõem o quadro clássico de endometriose com acometimento do compartimento posterior. Síndrome do intestino irritável é o distrator recorrente por compartilhar dor abdominal e alteração intestinal, mas não guarda relação temporal com o ciclo nem produz nodularidade ao toque. Vulvodínia dá dor de entrada, superficial, e não dor profunda cíclica.
Paciente de 42 anos com vulvodínia generalizada espontânea, sem resposta a medidas locais e fisioterapia. Qual classe farmacológica é a mais apropriada?
A vulvodínia é entendida como dor de mecanismo neuropático e de sensibilização central, e a farmacoterapia se apoia em moduladores da dor, como amitriptilina, nortriptilina, gabapentina ou pregabalina, com titulação lenta e expectativa de resposta em semanas. Anti-inflamatórios não esteroidais são pouco eficazes porque não há processo inflamatório a suprimir, e é justamente essa prescrição, repetida por meses, que caracteriza o tratamento equivocado mais comum. Corticoide sistêmico e antibiótico prolongado não têm indicação.
Sobre o manejo global da paciente com dor pélvica crônica, qual abordagem é a mais adequada?
Dor pélvica crônica costuma ser sobreposição de mecanismos — endometriose, bexiga dolorosa, intestino irritável, dor miofascial, sensibilização central e sofrimento psíquico — e responde melhor a manejo multimodal simultâneo do que à caça sequencial de uma causa única. Uso contínuo de opioide agrava a hiperalgesia e não altera o curso. Encaminhar à psiquiatria porque a imagem é normal é o desfecho que a paciente interpreta como descrédito e é a principal razão de abandono de seguimento.
Qual das causas abaixo é não ginecológica e deve ser considerada na investigação da dor pélvica crônica?
A dor pélvica crônica frequentemente tem mais de uma causa, e a síndrome da bexiga dolorosa é uma das mais prevalentes fora do aparelho genital, caracterizada por dor que piora com o enchimento e alivia com o esvaziamento, urgência e urocultura negativa. Ao lado dela figuram a síndrome do intestino irritável e a dor miofascial. As demais opções são todas ginecológicas, e a armadilha da questão é aceitar que o ginecologista pare a investigação no próprio aparelho.
Na avaliação de mulher com dor pélvica crônica, qual achado ao exame físico sugere componente miofascial do assoalho pélvico?
A palpação dirigida da musculatura do assoalho pélvico, reproduzindo a dor da paciente e evidenciando hipertonia, identifica o componente miofascial, muito prevalente e frequentemente ignorado na dor pélvica crônica; reconhecê-lo abre caminho para fisioterapia pélvica, que é tratamento eficaz. Nodulação em fundo de saco e útero globoso apontam endometriose profunda e adenomiose, e massa anexial sugere endometrioma, todos achados de causas estruturais, que aliás podem coexistir com o componente muscular.
Paciente com dor pélvica crônica há 4 anos, já submetida a laparoscopia com tratamento de endometriose e em uso de supressão hormonal, mantém dor difusa, alodínia à palpação abdominal superficial, insônia e sintomas depressivos. Qual a abordagem mais adequada?
Dor difusa com alodínia, distúrbio do sono e sintomas depressivos, persistindo após tratamento adequado da doença, aponta sensibilização central, que exige abordagem multimodal e não mais intervenção cirúrgica. Repetir a laparoscopia é o erro que gera cirurgias sucessivas sem benefício e aumenta aderências. Escalonar opioides produz hiperalgesia e dependência. A cirurgia radical não resolve dor de origem central e pode deixar a paciente pior, agora com menopausa cirúrgica somada ao quadro.
Sobre o papel da videolaparoscopia na dor pélvica crônica, assinale a alternativa correta.
A laparoscopia agrega diagnóstico e tratamento, mas indicá-la de saída ignora que o tratamento clínico da endometriose costuma ser eficaz e que o resultado do exame frequentemente não muda a conduta, além de expor a paciente a um procedimento com riscos. Achar que exame normal encerra a investigação é outro erro: implantes muito pequenos, adenomiose e causas não ginecológicas escapam à inspeção, e a dor pode ter componente de sensibilização central, que nenhuma imagem mostra.
Mulher de 44 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor suprapúbica crônica há dois anos, que piora com o enchimento vesical e alivia após a micção, associada a urgência e polaciúria intensa, chegando a urinar mais de vinte vezes por dia e várias vezes à noite. Nega febre, hematúria e perda de peso. Ao exame: dor à palpação suprapúbica, sem massas. Múltiplas uroculturas foram negativas, a citologia urinária é negativa e a cistoscopia não mostra tumor. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Dor suprapúbica relacionada ao enchimento vesical com alívio pela micção, associada a frequência e urgência por mais de seis meses, com culturas negativas e sem outra causa identificada, define a síndrome da bexiga dolorosa, manejada com educação, medidas comportamentais, dieta e terapias escalonadas. Infecção de repetição teria uroculturas positivas. O carcinoma in situ pode causar sintomas irritativos, mas cursa em geral com hematúria e citologia alterada, ausentes aqui. A bexiga hiperativa apresenta urgência sem o componente doloroso relacionado ao enchimento vesical.
Mulher de 42 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor suprapúbica crônica há dois anos, que piora com o enchimento vesical e melhora após a micção, associada a urgência e aumento da frequência urinária diurna e noturna. Já usou vários ciclos de antibiótico, sempre com uroculturas negativas. Ao exame, dor à palpação suprapúbica, sem massas pélvicas, sem corrimento, sem globo vesical e exame ginecológico sem alterações. Urina e uroculturas repetidamente normais. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Dor pélvica crônica relacionada ao enchimento vesical, com alívio após a micção, associada a urgência e frequência, com uroculturas repetidamente negativas, caracteriza a síndrome da bexiga dolorosa, cujo tratamento é multimodal, com medidas comportamentais, fisioterapia, manejo da dor e terapias específicas. Infecção bacteriana de repetição exigiria culturas positivas. A endometriose vesical costuma cursar com sintomas cíclicos e hematúria catamenial. A bexiga hiperativa cursa com urgência sem o componente de dor relacionada ao enchimento, que é o traço central deste quadro.
Mulher de 41 anos comparece ao ambulatório com dor pélvica há dois anos, difusa, que piora ao esforço físico e às relações sexuais profundas. Tem antecedente de duas cesarianas e de apendicectomia com peritonite. A ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética não mostram alterações estruturais; os exames laboratoriais e o exame de urina são normais e a citologia está em dia. Ao exame, há dor à mobilização uterina com pouca mobilidade dos órgãos pélvicos, sem massas ou sinais inflamatórios. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Dor pélvica crônica com redução da mobilidade dos órgãos pélvicos em mulher com múltiplas cirurgias abdominais prévias e peritonite sugere aderências, cujo diagnóstico é clínico, já que os exames de imagem costumam ser normais. A doença inflamatória pélvica aguda cursaria com febre, corrimento e sinais inflamatórios, ausentes no caso. A endometriose profunda geralmente produz dor cíclica e nódulos palpáveis ou visíveis à ressonância. A cistite intersticial manifesta-se por dor suprapúbica associada ao enchimento vesical e urgência, quadro distinto do descrito.
Mulher de 45 anos procura a Unidade Básica de Saúde por dor suprapúbica há dois anos, que piora com o enchimento vesical e alivia após a micção, associada a urgência e frequência urinária de até quinze vezes ao dia, incluindo à noite. Já recebeu diversos cursos de antibiótico para infecção urinária, sempre com uroculturas negativas colhidas antes do tratamento. O exame ginecológico mostra dor à palpação da parede vaginal anterior, sem massas, e o exame de urina atual é normal. Qual é a conduta adequada?
Dor pélvica crônica relacionada ao enchimento vesical, com urgência e frequência e uroculturas repetidamente negativas, caracteriza síndrome da bexiga dolorosa, cujo manejo inicial é conservador, com educação, ajuste dietético, treinamento vesical e analgesia, reservando referência aos casos refratários. Novo antibiótico trata infecção que não existe e favorece resistência. O sling é indicado na incontinência urinária de esforço, ausente no quadro, e pode piorar a dor. Profilaxia antibiótica contínua se aplica à infecção urinária recorrente documentada por urocultura, situação diferente da descrita.
Mulher, 36 anos, multípara, refere dor pélvica em peso há 3 anos, com piora ao final do dia e após permanecer muito tempo em pé, além de dispareunia de profundidade e melhora ao deitar. Nega dismenorreia importante. Exame: varizes visíveis em raiz de coxa e vulva, dor à palpação de paramétrios. Ultrassonografia com Doppler: veias pélvicas dilatadas, com diâmetro de 8 mm e refluxo ao Valsalva. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Dor pélvica crônica em peso, que piora com ortostatismo prolongado e melhora em decúbito, associada a varizes vulvares e a veias pélvicas dilatadas com refluxo ao Doppler, caracteriza a síndrome da congestão pélvica, de origem venosa. A endometriose profunda cursa com dismenorreia intensa, disquezia cíclica e nódulos palpáveis em fundo de saco, ausentes na descrição. A doença inflamatória pélvica crônica decorre de infecções repetidas e cursa com dor persistente e sequelas tubárias, sem o padrão postural nem as varizes. A síndrome da bexiga dolorosa manifesta-se por dor suprapúbica relacionada ao enchimento vesical, com urgência e polaciúria, não descritas. Aderências pós-operatórias exigiriam antecedente cirúrgico e não explicam o refluxo venoso documentado.
Mulher, 42 anos, refere há 2 anos dor suprapúbica que aumenta com o enchimento vesical e alivia parcialmente após a micção, associada a urgência e a 14 micções diurnas. Nega perda urinária e febre. Já usou três cursos de antibiótico, sem melhora. Exame ginecológico com dor à palpação da parede vaginal anterior. Urina tipo I sem alterações, uroculturas repetidamente negativas, citologia urinária negativa para células neoplásicas. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Dor pélvica relacionada ao enchimento vesical, com alívio pós-miccional, urgência e frequência aumentada por mais de seis meses, com uroculturas repetidamente negativas, define a síndrome da bexiga dolorosa. Infecção urinária recorrente exigiria uroculturas positivas, o que não ocorreu apesar dos episódios e dos tratamentos. A bexiga hiperativa cursa com urgência e frequência, mas sem dor como sintoma dominante, e a dor é justamente o eixo da queixa. A endometriose vesical produziria sintomas cíclicos, agravados no período menstrual, característica não relatada. O carcinoma urotelial in situ pode causar sintomas irritativos, mas costuma cursar com hematúria e citologia urinária alterada, aqui negativa.
Mulher, 38 anos, apresenta há 3 anos dor pélvica crônica, dispareunia profunda e disquezia cíclica, com melhora parcial ao uso de progestagênio. Foi submetida a videolaparoscopia com ressecção de focos de endometriose há 1 ano. Persiste com dor perineal em queimação, agravada ao sentar e aliviada ao ficar em pé, com sensação de corpo estranho retal. Exame: dor à palpação do canal de Alcock e alodinia perineal, sem nódulos infiltrativos à ressonância. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Dor perineal em queimação que piora ao sentar e melhora em ortostatismo, com sensação de corpo estranho retal, alodinia perineal e dor à palpação do canal de Alcock, caracteriza neuralgia do pudendo, cujo tratamento envolve fisioterapia, neuromoduladores e bloqueios. A recidiva de endometriose profunda foi afastada pela ressonância sem nódulos infiltrativos e não produziria esse padrão postural típico. A síndrome da congestão pélvica cursa com dor em peso que piora em ortostatismo, exatamente o oposto. A cistite intersticial produz dor suprapúbica relacionada ao enchimento vesical. A fissura anal cursa com dor à evacuação e lesão visível à inspeção anal.
Mulher, 39 anos, apresenta há 6 meses dor pélvica crônica difusa, com pontos dolorosos à palpação dos músculos elevadores do ânus e do obturador interno, reprodução exata da dor referida à palpação desses pontos e presença de bandas musculares tensas. Nega dismenorreia importante, dispareunia de profundidade isolada e sangramento anormal. Ultrassonografia transvaginal e ressonância de pelve sem alterações; videolaparoscopia prévia sem endometriose. Qual o diagnóstico e o tratamento de primeira linha?
Pontos-gatilho em músculos do assoalho pélvico, com bandas tensas e reprodução exata da dor referida à palpação, definem a síndrome dolorosa miofascial do assoalho pélvico, cujo tratamento de primeira linha é a fisioterapia específica com liberação miofascial, associada a medidas comportamentais e, quando necessário, neuromoduladores. A endometriose foi afastada por laparoscopia e imagem, e o tratamento hormonal empírico não trata o componente muscular. A doença inflamatória pélvica crônica exigiria antecedente infeccioso e sequelas, e antibiótico prolongado não trata dor miofascial. A síndrome do intestino irritável cursa com alteração do hábito intestinal e alívio da dor à evacuação. A neuralgia do pudendo tem dor em queimação com padrão postural característico.
Mulher, 36 anos, com dor pélvica crônica há 4 anos, tem antecedente de apendicectomia por apendicite perfurada e de duas cesarianas. Refere dor em pontada que piora com movimentos e com a distensão intestinal, sem padrão cíclico e sem dispareunia de profundidade. Exame: dor à palpação profunda difusa, sem nódulos e sem massas. Ultrassonografia e ressonância de pelve sem endometriose e sem alterações anexiais. Laparoscopia prévia mostrou aderências pélvicas extensas. Qual a conduta mais adequada?
A relação entre aderências e dor pélvica crônica é inconsistente, e a lise cirúrgica tem benefício limitado, com risco de novas aderências, de modo que a conduta é a abordagem multimodal — analgesia adequada, fisioterapia, manejo do componente central e psicoterapia — reservando a lise a casos muito selecionados, como aderências densas com sintomas obstrutivos. Reoperar todos os casos reproduz o ciclo de aderências. A histerectomia com anexectomia não trata dor de origem aderencial e induz menopausa cirúrgica. O tratamento hormonal supressivo trata dor cíclica de endometriose, afastada. Antibiótico prolongado não tem indicação sem infecção documentada.
Mulher, 44 anos, é atendida no ambulatório com dor suprapúbica que piora com o enchimento vesical e alivia após a micção, associada a urgência e frequência urinária elevada, há 3 anos. Exame: dor à palpação suprapúbica, sem massas. Urocultura negativa em múltiplas amostras; citologia urinária negativa; cistoscopia com glomerulações difusas após hidrodistensão. Sem hematúria macroscópica e sem antecedente de radioterapia pélvica ou de tuberculose urinária. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
Dor vesical que piora com o enchimento e alivia com a micção, urgência e frequência, com culturas negativas e glomerulações à hidrodistensão, caracteriza síndrome da bexiga dolorosa, cuja conduta inicial combina orientação dietética, terapia comportamental, manejo da dor e tratamentos escalonados conforme a resposta. Antibioticoterapia supressiva não tem indicação com culturas repetidamente negativas. Antimuscarínico isolado trata urgência, mas não a dor característica dessa síndrome. Carcinoma in situ exigiria citologia positiva e biópsia confirmatória, e a cistectomia radical seria conduta desproporcional. Endometriose vesical cursa com sintomas cíclicos relacionados à menstruação e exigiria confirmação diagnóstica específica.
Mulher, 41 anos, com dor pélvica há 5 anos, submetida a duas videolaparoscopias com achados mínimos e sem melhora sustentada. Refere dor difusa, alodinia na parede abdominal, fadiga, sono não reparador, cefaleia e síndrome do intestino irritável associada. Exames de imagem atuais normais. Ao exame, dor à palpação superficial da parede abdominal e pontos dolorosos difusos no corpo. Sobre esse quadro, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é indicar uma terceira laparoscopia: cirurgias repetidas em dor com padrão de sensibilização central não trazem benefício, acrescentam aderências e reforçam o ciclo doloroso. O conceito de sensibilização central explica a dor desproporcional aos achados, com alodinia e hiperalgesia, exatamente como descrito. A abordagem multidisciplinar, com fisioterapia, manejo do sono e cuidado psicológico, é o eixo do tratamento. A coexistência de outras síndromes dolorosas funcionais reforça a hipótese. Os antidepressivos duais e os anticonvulsivantes moduladores da dor são ferramentas farmacológicas úteis nesse perfil de paciente.
Ao discutir vestibulectomia para dor vulvar crônica, qual perfil é mais compatível com sua consideração após avaliação especializada e falha de medidas conservadoras?
A cirurgia pode ser considerada em casos selecionados e refratários de dor vestibular localizada. Referência: NICHD/NIH. Vulvodynia: Surgical Treatment. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/vulvodynia/conditioninfo/treatments/surgical
No cuidado de vulvodinia persistente, podem participar ginecologia, fisioterapia, psicologia e equipe de dor. Qual justificativa sustenta essa organização do tratamento?
A abordagem interdisciplinar permite combinar intervenções de acordo com as necessidades da paciente. Referência: NHS. Vulvodynia. https://www.nhs.uk/conditions/vulvodynia/
Em alguns planos individualizados de manejo da dor vulvar, considera-se lidocaína tópica. Qual ação farmacológica explica sua finalidade sintomática?
A lidocaína é um anestésico local; eventual uso sintomático não substitui a investigação nem garante benefício em todos os casos. Referência: NICHD/NIH. What are the treatments for vulvodynia? https://www.nichd.nih.gov/health/topics/vulvodynia/conditioninfo/treatments
Durante avaliação de dor vulvar persistente, o examinador toca suavemente diferentes pontos com um cotonete e pede que a paciente atribua intensidade à dor. Qual é o objetivo desse procedimento?
O teste permite localizar áreas dolorosas e caracterizar a resposta ao contato. Referência: NICHD/NIH. How do health care providers diagnose vulvodynia? https://www.nichd.nih.gov/health/topics/vulvodynia/conditioninfo/diagnosed
Em paciente com vulvodinia já diagnosticada, a dor envolve grande parte da vulva e surge mesmo sem toque ou outro gatilho reconhecível. Como esse padrão pode ser descrito?
A distribuição extensa é generalizada; a ausência de um estímulo desencadeante caracteriza dor espontânea. Referência: NICHD/NIH. About Vulvodynia. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/vulvodynia/conditioninfo
Ao definir vulvodinia, considera-se dor vulvar sem uma causa específica identificável após avaliação apropriada. Qual duração mínima integra a definição usual dessa condição?
A definição utiliza dor por pelo menos três meses, sem causa específica identificável. Referência: NICHD/NIH. About Vulvodynia. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/vulvodynia/conditioninfo
Paciente com síndrome da dor vesical tem lesões de Hunner confirmadas à cistoscopia e persistência de sintomas. Qual opção se dirige especificamente a essas lesões segundo a AUA?
Reconhecer o fenótipo pode alterar a escolha terapêutica. O tratamento é individualizado e pode requerer acompanhamento de recorrência de sintomas. Referências: AUA. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome, amended 2022 — https://www.auanet.org/documents/guidelines/pdf/icbps%20guideline.pdf
Mulher de 34 anos tem dor pélvica crônica, sem patologia evidente após investigação que incluiu laparoscopia. Não há outra indicação estabelecida de gabapentina. Um profissional propõe prescrevê-la rotineiramente com base em benefício garantido nesse grupo. Qual interpretação do ensaio GaPP2 é correta?
Um medicamento eficaz em outras síndromes dolorosas não é automaticamente eficaz nesta apresentação. A conduta deve buscar fatores tratáveis e um plano individualizado. Referências: Horne et al. Gabapentin for chronic pelvic pain in women: GaPP2 randomized trial. Lancet, 2020 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32979978/
Mulher acompanhada há anos por dor pélvica estável apresenta agora perda ponderal não intencional e sangue nas fezes, sintomas que não faziam parte do quadro anterior. Qual conduta é adequada?
O seguimento deve permanecer aberto a novas hipóteses. A informação prévia orienta o cuidado, mas não substitui a avaliação de mudanças clinicamente relevantes. Referências: RCOG. The initial management of chronic pelvic pain: Green-top Guideline 41 — https://www.rcog.org.uk/media/muab2gj2/gtg_41.pdf
Paciente com dor pélvica crônica não oncológica, sem emergência ou lesão aguda, solicita iniciar morfina de uso diário como primeira estratégia de longo prazo. Qual orientação é adequada?
É preciso acolher o sofrimento sem transformar a potência analgésica em único critério de escolha. Metas funcionais e reavaliação fazem parte do cuidado. Referências: ACOG. The use of cannabis products for management of pain associated with gynecologic conditions: clinical consensus, 2024 — https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/clinical-consensus/articles/2024/07/the-use-of-cannabis-products-for-the-management-of-pain-associated-with-gynecologic-conditions
Mulher com síndrome da dor vesical apresenta dor reproduzida à palpação do assoalho pélvico e hipertonia muscular. Antes de avaliação fisioterapêutica específica, recebe orientação de realizar contrações máximas repetidas de Kegel para todo tipo de dor pélvica. Qual ajuste é apropriado?
A AUA recomenda terapia manual apropriada em pacientes com sensibilidade do assoalho pélvico e orienta evitar exercícios de fortalecimento de Kegel nesse contexto. Referências: AUA. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome, amended 2022 — https://www.auanet.org/documents/guidelines/pdf/icbps%20guideline.pdf
Mulher jovem apresenta dor suprapúbica persistente, urgência e aumento da frequência urinária, com culturas negativas e investigação ginecológica inicial sem causa definida. Na anamnese confidencial relata uso recreativo frequente de cetamina. Qual hipótese deve ser incorporada à investigação?
A história de substâncias pode revelar um fator tratável. A avaliação deve abordar o trato urinário e oferecer apoio para interromper a exposição, sem presumir que todas as causas já foram excluídas. Referências: EAU. Chronic pelvic pain: diagnostic evaluation — https://uroweb.org/guidelines/chronic-pelvic-pain/chapter/diagnostic-evaluation
Mulher com dor perineal de padrão neuropático, pior ao sentar, está em avaliação especializada por possível envolvimento do nervo pudendo. Qual é o papel possível de um bloqueio anestésico dirigido nesse processo?
Mecanismos dolorosos complexos e a precisão da técnica influenciam o resultado. A interpretação deve evitar conclusões definitivas a partir de um único procedimento. Referências: EAU. Chronic pelvic pain: diagnostic evaluation — https://uroweb.org/guidelines/chronic-pelvic-pain/chapter/diagnostic-evaluation EAU. Chronic pelvic pain: management — https://uroweb.org/guidelines/chronic-pelvic-pain/chapter/management
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em 7 dias
Sem consultar nada, escreva: (1) os três elementos da definição de dor pélvica crônica e o número de meses, dizendo se o piso é inclusivo; (2) os quatro aparelhos do quadro de causas, com as três porcentagens impressas e o valor que sobra para o quarto; (3) a frase que separa síndrome dolorosa vesical de bexiga hiperativa pelo motivo da micção; (4) por que treinamento do assoalho pélvico é primeira linha em uma síndrome e conduta a evitar na outra; e (5) os três terços da casuística de laparoscopia, com o comentário que o documento federal faz sobre cada um deles.
em 30 dias
Pegue a paciente do caso resolvido — 38 anos, dez meses de dor em peso no hipogástrio, urgência e noctúria com alívio ao urinar, duas uroculturas negativas, ponto doloroso fixo junto a cicatriz de Pfannenstiel — e reescreva o raciocínio em oito linhas, sem consultar o capítulo. Depois altere um dado de cada vez e diga o que muda na conduta: (a) a duração passa a ser de quatro meses; (b) as uroculturas passam a ser positivas; (c) a dor no ponto de parede diminui, em vez de aumentar, quando ela contrai a musculatura abdominal; (d) o exame passa a mostrar útero globoso, amolecido e doloroso, com sangramento volumoso progressivo. Ao final, escreva de memória os dois tetos de amitriptilina e a que cenário cada um pertence.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Você está no ambulatório de ginecologia de uma unidade do Sistema Único de Saúde que tem ultrassonografia transvaginal, laboratório e acesso a fisioterapia pélvica, com encaminhamento possível para serviço de referência. A paciente já passou por outros dois profissionais pela mesma queixa e chega desconfiada de que vão dizer de novo que não tem nada. Conduza a consulta inteira: caracterize a dor pelo tempo, pelo ritmo e pelo que a piora e a alivia; percorra os quatro aparelhos, não só o genital; faça o exame físico incluindo a parede abdominal e a manobra de contração; investigue os fatores que o quadro de considerações gerais manda procurar antes de qualquer receita; e feche com um plano que ela entenda, dizendo o que você não vai pedir e por quê. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.