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Sangramento uterino anormal e PALM-COEIN
A prova dá uma vinheta e pede a letra: classificar a causa pelo PALM-COEIN, reconhecer o sangramento fora dos parâmetros FIGO e conduzir o episódio agudo e o crônico — com dose, indicação de biópsia e escolha de manutenção.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 48 anos procura a UBS com sangramento uterino anormal: ciclos irregulares há 6 meses e um episódio de sangramento após 4 meses de amenorreia. Exame especular sem lesões, útero de tamanho normal. Qual o próximo passo mais adequado na investigação?
Como esse tema cai
Sangramento uterino anormal (sua) é queixa de até um terço das consultas ginecológicas e caiu no vestibular da residência de um jeito muito específico: a banca descreve uma mulher que sangra, espalha pistas na vinheta — idade, padrão do ciclo, comorbidades, medicações, achado de ultrassom — e pede que você devolva uma letra do acrônimo PALM-COEIN. Quem decorou só a expansão do acrônimo erra, porque a questão não pergunta o que significa a sigla: pergunta qual categoria explica aquela paciente.
O segundo movimento cobrado é o vocabulário do Sistema FIGO 1: saber que menstruação normal vem a cada 24 a 38 dias, dura até 8 dias, varia até 7 a 9 dias entre o ciclo mais curto e o mais longo do ano, e que volume anormal é definido pela percepção da paciente — não por medida de laboratório. Termos consagrados como menorragia, metrorragia e 'sangramento uterino disfuncional' foram oficialmente aposentados pela FIGO, e as provas mais novas seguem a nomenclatura atual: sua como sintoma, sangramento menstrual volumoso (SMV) para o excesso de volume.
Por fim, a conduta — em dois tempos que a prova adora contrastar. No episódio agudo: estabilizar, excluir gestação e parar o sangramento com medicação (ácido tranexâmico, anticoncepcional combinado em dose de ataque ou progestagênio em dose alta), reservando cirurgia para a falha ou a instabilidade. No crônico: tratar a causa estrutural quando houver, e escolher a manutenção pela eficácia e pelo desejo reprodutivo — com o SIU de levonorgestrel no topo da lista. Doses, cortes de idade para biópsia endometrial e percentuais de redução do sangramento são exatamente o tipo de número que vira alternativa.
O que muda decisão
O vocabulário FIGO: o que é sangrar normal
Antes de classificar o anormal, a FIGO padronizou o normal — é o chamado Sistema 1. Menstruação normal tem frequência de 24 a 38 dias (do primeiro dia de um ciclo ao primeiro dia do seguinte), duração de até 8 dias, regularidade com variação de no máximo 7 a 9 dias entre o ciclo mais curto e o mais longo observados em 12 meses, e volume que a própria paciente percebe como normal. Sangramento intermenstrual — entre menstruações definidas — não existe no padrão normal: quando presente, é anormal, seja cíclico (previsível, por exemplo periovulatório) ou aleatório.
Repare no critério de volume: é subjetivo por definição. O corte clássico de 80 mL por ciclo existe e aparece em livro, mas é ferramenta de pesquisa — ninguém mede perda menstrual em mililitros no consultório. Na prática e na prova, sangramento menstrual volumoso (SMV) é aquele que a mulher refere como excessivo, tipicamente interferindo na vida física e social. Isso importa porque valida a queixa como critério suficiente para investigar e tratar.
O sua ainda se divide no tempo: crônico, quando presente na maior parte dos últimos 6 meses, e agudo, quando o episódio de sangramento é volumoso a ponto de exigir intervenção imediata para evitar perda sanguínea maior e instabilidade hemodinâmica — definição do protocolo da FEBRASGO. O agudo pode ser um evento isolado ou a agudização de um sua crônico. Essa divisão organiza a conduta: o agudo se trata antes de se explicar; o crônico se explica antes de se tratar.
A mesma revisão da FIGO aposentou a terminologia antiga: menorragia, hipermenorreia, metrorragia e 'sangramento uterino disfuncional' saíram do vocabulário oficial por serem usados de forma inconsistente. Hoje se descreve o sintoma (sua, SMV, sangramento intermenstrual) e se acrescenta a causa pela classificação etiológica — o Sistema 2, o PALM-COEIN.
PALM: as quatro causas estruturais
O acrônimo PALM-COEIN (FIGO, 2011, revisado em 2018) separa as causas em dois blocos: PALM, as estruturais — visíveis por imagem ou histologia — e COEIN, as não estruturais. A notação admite mais de uma categoria na mesma paciente (uma mulher pode ter mioma E disfunção ovulatória), e admite também o achado estrutural que não explica o sangramento — armadilha clássica que veremos adiante.
P de pólipo: proliferação epitelial endometrial ou endocervical, em geral benigna, que costuma se manifestar como sangramento intermenstrual ou de escape em ciclos regulares. O ultrassom levanta a suspeita; a histeroscopia confirma e já resolve com polipectomia.
A de adenomiose: glândulas e estroma endometriais dentro do miométrio. Pense nela na mulher acima dos 35-40 anos com SMV progressivo, dismenorreia importante e útero globalmente aumentado, amolecido e doloroso. O diagnóstico definitivo é histológico, mas a imagem (ultrassom transvaginal e, quando disponível, ressonância) assumiu o papel diagnóstico prático — espessamento assimétrico do miométrio, cistos miometriais, zona juncional borrada.
L de leiomioma: a causa estrutural mais prevalente. A FIGO subclassifica o mioma pela relação com a cavidade endometrial em tipos 0 a 8, e essa subclassificação despenca em prova: tipos 0 a 2 são submucosos (0 = totalmente intracavitário e pediculado; 1 = menos de 50% intramural; 2 = 50% ou mais intramural), o tipo 3 toca o endométrio mas é 100% intramural, o 4 é intramural puro, os tipos 5 a 7 são subserosos (7 = subseroso pediculado) e o 8 reúne os outros (cervical, parasita). Quem sangra são sobretudo os submucosos, que distorcem a cavidade — e são exatamente os candidatos à ressecção histeroscópica. Miomas híbridos recebem notação dupla (ex.: 2-5, atravessando da mucosa à serosa).
M de malignidade e hiperplasia: a categoria que não pode escapar. Hiperplasia e carcinoma de endométrio entram aqui, e a vinheta típica combina sua com os fatores de risco de estímulo estrogênico sem oposição — obesidade, anovulação crônica, diabetes, menopausa tardia, tamoxifeno, história familiar. É essa categoria que justifica a regra de biópsia endometrial que a prova cobra em número: no protocolo da FEBRASGO, amostrar o endométrio da mulher com sua acima dos 40 anos ou, em qualquer idade, com fatores de risco ou falha de tratamento.
COEIN: as causas não estruturais
C de coagulopatia: presente em 10% a 34% das mulheres com sangramento menstrual volumoso desde a menarca, sendo a doença de von Willebrand a mais comum. A prova cobra o gatilho de suspeição por história estruturada: SMV desde a menarca, hemorragia pós-parto, sangramento excessivo em cirurgia ou procedimento dentário, e sintomas hemorrágicos recorrentes (equimoses fáceis, epistaxes, gengivorragia) ou história familiar de sangramento. Rastreio positivo indica coagulograma e investigação dirigida — incluindo o estudo de von Willebrand — de preferência com avaliação hematológica conjunta. Na adolescente, é o diagnóstico a perseguir antes de atribuir tudo ao eixo imaturo.
O de disfunção ovulatória: a grande causa dos extremos reprodutivos — os primeiros anos pós-menarca, pela imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, e a transição menopausal. Fora dos extremos, pense em síndrome dos ovários policísticos, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, estresse e variação ponderal importante. O padrão é o ciclo imprevisível: intervalos irregulares, meses sem menstruar e depois um sangramento volumoso e prolongado, porque o endométrio proliferou semanas sob estrogênio sem a oposição da progesterona que só o corpo lúteo daria. Desde 2022 a FIGO tem uma classificação própria para localizar a disfunção ovulatória (sistema HyPO-P: hipotálamo, hipófise, ovário, e a SOP como categoria à parte).
E de causa endometrial: o distúrbio primário da hemostasia local do endométrio — vasoconstrição deficiente, excesso de fibrinólise local. É diagnóstico de exclusão: mulher com SMV, ciclos regulares e ovulatórios, útero estruturalmente normal e coagulação sistêmica normal. Não há teste confirmatório de uso clínico; a categoria existe para nomear o SMV ovulatório sem outra explicação.
I de iatrogênica: sangramento atribuível a intervenção — o escape (spotting ou sangramento de disrupção) dos primeiros meses de anticoncepcional, sobretudo nos regimes contínuos e nos progestagênios isolados (implante, injetável, SIU); o DIU de cobre aumentando volume e cólica; anticoagulantes; e fármacos que perturbam a ovulação, como antipsicóticos e anticonvulsivantes. Na usuária de método hormonal que sangra, a conduta é primeiro perguntar por adesão, interações e tabagismo e tranquilizar nos primeiros 3 a 6 meses — não suspender o método de imediato nem sair pedindo histeroscopia.
N de não classificadas: o resto raro mas cobrado — malformação arteriovenosa uterina (sangramento súbito e volumoso, típico pós-curetagem ou pós-cesárea), istmocele (o defeito da cicatriz de cesárea, com sangramento pós-menstrual em borra) e hipertrofia miometrial. A vinheta de sangramento torrencial após curetagem recente é malformação arteriovenosa até prova em contrário — e curetar de novo é a resposta errada: o tratamento é embolização.
Investigação: da queixa à letra
Primeiro passo universal e eliminatório: excluir gestação. Beta-hCG antes de qualquer raciocínio classificatório, em qualquer idade reprodutiva — o PALM-COEIN só se aplica ao sangramento não gestacional. Junto vêm hemograma (anemia é consequência frequente e critério de gravidade), ferritina, e, guiados pela história: coagulograma com estudo dirigido quando o rastreio estruturado de coagulopatia é positivo, TSH e prolactina quando o padrão é anovulatório.
A ferritina merece parágrafo próprio, porque virou recomendação formal da FEBRASGO em 2022: o sua é a principal causa de deficiência de ferro e de anemia ferropriva na menstruante, o corte diagnóstico de deficiência é ferritina abaixo de 30 ng/mL (sensibilidade de 92% e especificidade de 98% fora de inflamação), e deve-se tratar a deficiência mesmo sem anemia — ferro oral como primeira via, endovenoso na falha ou intolerância. Tratar o sangramento e não repor o ferro é tratar metade da doença.
A imagem de primeira linha é o ultrassom transvaginal: separa o PALM do COEIN. Ele é muito sensível para lesão endometrial (96%), mas muito pouco específico (13,8%) — ou seja, um endométrio espessado ou heterogêneo ao ultrassom pede confirmação, não conclusão. A histeroscopia é o padrão para avaliar a cavidade: vê a lesão, permite biópsia guiada (sensibilidade de 94,4%) e trata pólipo e mioma submucoso no mesmo tempo. A histerossonografia é alternativa boa para cavidade, mas de disponibilidade limitada no Brasil.
A biópsia endometrial (por Pipelle, cureta de Novak, histeroscopia ou curetagem) não é para todas: é para quem tem risco de hiperplasia e câncer. No protocolo da FEBRASGO: idade acima de 40 anos, anovulação crônica, obesidade, diabetes, história familiar de câncer de endométrio, exposição a estrogênio sem oposição, uso de tamoxifeno — ou sua persistente apesar do tratamento, em qualquer idade. Guarde o número 40 com a fonte: é o corte do documento brasileiro, e há divergência internacional relevante (ver bloco de divergências).
SUA agudo: parar o sangramento
A cena é de pronto-socorro: sangramento volumoso em curso. A sequência do protocolo FEBRASGO nº 80/2021 começa pelo básico de qualquer emergência — sinais vitais, mucosas, nível de consciência. Cerca de 35% chegam anêmicas e 13,7% com hemoglobina abaixo de 10 g/dL; instável ou com perda importante: acesso venoso, cristaloide (preferência por Ringer lactato) e hemoderivados se necessário. Em paralelo: excluir gestação, história dirigida (padrão do ciclo, medicações — anticoagulante, hormônio, psicofármaco —, sintomas hemorrágicos) e exame especular, que quantifica o sangramento e afasta causa vaginal, cervical e mioma parido.
Controlada a cena, o sangramento se para com remédio — o tratamento de primeira linha do sua agudo é farmacológico, e cirurgia é exceção. No braço não hormonal: ácido tranexâmico, oral (1,5 a 4 g/dia, na prática 500 mg a 1 g de 8/8 horas por 3 a 5 dias) ou endovenoso (10 mg/kg de 8/8 horas, por 3 a 5 dias) — reduz a perda em um quarto a metade e pode ser associado ao tratamento hormonal; contraindicação relevante é a doença tromboembólica ativa. AINEs (ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 ou 12/12 horas, ibuprofeno 800 mg de 8/8 horas) ajudam menos e funcionam melhor como coadjuvantes.
No braço hormonal — a primeira linha propriamente dita: anticoncepcional oral combinado monofásico com 30 µg de etinilestradiol, 1 comprimido de 6/6 a 8/8 horas até parar o sangramento (manter ao menos 2 dias), com desmame progressivo ou manutenção de 1 comprimido/dia por 3 a 6 semanas; reavaliar a resposta em 48 a 72 horas e antiemético liberado, porque náusea é o efeito colateral que derruba a adesão. Com contraindicação a estrogênio, progestagênio isolado em dose alta: noretisterona 5 a 15 mg/dia (ou 5 a 10 mg de 4/4 horas) ou acetato de medroxiprogesterona 60 a 120 mg/dia até cessar, ambos seguidos de manutenção por 3 a 6 semanas. O clássico internacional — estrogênio conjugado endovenoso 25 mg de 4/6 em 6 horas — não está disponível no Brasil; na doença de von Willebrand, a desmopressina é recurso específico.
Falhou a medicação, há instabilidade ou causa estrutural sangrando ativamente? Aí entra a escada invasiva: tamponamento intrauterino com sonda Foley nº 26 insuflada com 30 mL (mantida de 2 a 48 horas — ponte barata e eficaz, especialmente na adolescente com coagulopatia), curetagem ou, de preferência, histeroscopia (a curetagem é às cegas e pode não tratar a lesão focal), ablação endometrial, embolização de artérias uterinas (a escolha na malformação arteriovenosa) e, como última opção, histerectomia. Depois do controle, transicionar para manutenção — se a reavaliação ambulatorial não for próxima, manter a medicação por 3 ciclos para evitar recidiva.
SUA crônico: tratar a causa e escolher a manutenção
Com a etiologia definida, o tratamento do crônico segue duas trilhas. Causa estrutural: trata-se a estrutura — polipectomia histeroscópica para o pólipo; ressecção histeroscópica para o mioma submucoso (tipos 0 a 2); as demais apresentações de mioma e a adenomiose têm capítulos próprios de decisão entre tratamento hormonal, cirurgia conservadora e histerectomia; hiperplasia e câncer seguem seus protocolos específicos. Causa não estrutural (ou estrutural sem indicação cirúrgica): tratamento clínico, escolhido por eficácia, contracepção desejada e contraindicações.
A régua de eficácia que a prova cobra, nas faixas dos documentos da FEBRASGO: o SIU de levonorgestrel reduz o sangramento em 71% a 95% — é o tratamento clínico mais eficaz, e o NICE o coloca formalmente como primeira escolha no SMV sem patologia estrutural; progestagênio oral contínuo reduz até 87%; anticoncepcional combinado, 35% a 69%; ácido tranexâmico (usado só nos dias de fluxo), 26% a 54%; AINEs, 10% a 52%. Análogos do GnRH induzem amenorreia com eficácia alta, mas os efeitos hipoestrogênicos os reservam a situações específicas e uso limitado no tempo, tipicamente como ponte para cirurgia. Progestagênio cíclico só na fase lútea é esquema fraco e não deve ser oferecido como tratamento de SMV.
Quando o tratamento clínico falha ou não interessa e a prole está constituída, as opções definitivas: ablação endometrial (amenorreia em 40% a 50% em 1 ano; exige contracepção mantida e endométrio sem suspeita) e histerectomia — a única garantia de resolução, ao custo de cirurgia maior. A sequência esperada em prova é sempre a mesma: clínico eficaz primeiro, cirurgia conservadora quando a estrutura pede, histerectomia por último.
Feche o raciocínio com o ferro: reavaliar hemograma e ferritina após o controle do sangramento e repor até normalizar os estoques. E lembre o registro na classificação: a paciente sai da consulta com um rótulo completo — 'sua-SMV por AUB-L(SM), anemia ferropriva' diz o sintoma, a causa e a consequência em uma linha.
Os dois sistemas FIGO: parâmetros do normal e PALM-COEIN
A FIGO organizou o SUA em dois sistemas complementares: o Sistema 1 define o que é menstruação normal (e, por exclusão, o que é SUA); o Sistema 2 — o PALM-COEIN — nomeia a causa. A prova cobra os dois: os números do normal e a letra da vinheta.
- 1Excluir gestação: beta-hCG antes de qualquer classificação
- 2Enquadrar a queixa no Sistema 1: frequência, duração, regularidade, volume, sangramento intermenstrual
- 3Definir o tempo: agudo (intervenção imediata) trata-se antes de explicar; crônico (maior parte dos últimos 6 meses) investiga-se antes de tratar
- 4Rastrear coagulopatia pela história estruturada e pedir hemograma + ferritina
- 5Ultrassom transvaginal: separa causa estrutural (PALM) de não estrutural (COEIN); histeroscopia confirma e trata a cavidade
- 6Biópsia endometrial se risco de hiperplasia/malignidade: >40 anos, anovulação crônica, obesidade, diabetes, estrogênio sem oposição, tamoxifeno, história familiar ou falha de tratamento
- 7Tratar a causa, escolher manutenção pela eficácia e repor ferro (ferritina <30 ng/mL = deficiência)
Miomas FIGO 0-2 — submucosos: os que sangram
Distorcem a cavidade endometrial: tipo 0 totalmente intracavitário e pediculado; tipo 1 com menos de 50% intramural; tipo 2 com 50% ou mais intramural. São os principais responsáveis por SMV e os candidatos à ressecção histeroscópica.
Miomas FIGO 3-4 — intramurais
Tipo 3 é 100% intramural mas toca o endométrio; tipo 4 fica todo dentro da parede, sem alcançar mucosa nem serosa. Podem contribuir para o sangramento, mas não são alvo de histeroscopia.
Miomas FIGO 5-7 — subserosos: quase nunca explicam o SUA
Deformam o contorno externo do útero (tipo 7 é pediculado para fora). Mulher com SMV e mioma apenas subseroso ao ultrassom NÃO teve a causa encontrada — a investigação continua. Tipo 8 reúne os outros (cervical, parasita); híbridos levam dupla notação, como 2-5.
| Parâmetro (Sistema FIGO 1) | Normal | Anormal |
|---|---|---|
| Frequência | 24 a 38 dias | <24 dias = frequente; >38 dias = infrequente; ausente = amenorreia |
| Duração | Até 8 dias | >8 dias = prolongado |
| Regularidade | Variação de até 7 a 9 dias entre o ciclo mais curto e o mais longo em 12 meses | Variação maior = irregular |
| Volume | Percebido como normal pela paciente | SMV: percebido como excessivo (o corte de 80 mL/ciclo é ferramenta de pesquisa, não critério clínico) |
| Sangramento intermenstrual | Ausente | Presente — cíclico (previsível) ou aleatório |
PALM-COEIN: a pista típica de cada letra na vinheta
| Categoria | Pista clássica da questão |
|---|---|
| P — Pólipo | Sangramento intermenstrual ou de escape com ciclos regulares; imagem endocavitária focal ao USG |
| A — Adenomiose | >35-40 anos, SMV + dismenorreia progressiva, útero aumentado difusamente, amolecido e doloroso |
| L — Leiomioma | SMV com útero aumentado e nodular; subclassificar 0-8 — submucoso (0-2) é o que sangra |
| M — Malignidade e hiperplasia | SUA + obesidade, anovulação crônica, diabetes, tamoxifeno; sempre biopsiar quando há risco |
| C — Coagulopatia | SMV desde a menarca + epistaxes, equimoses, gengivorragia, sangramento cirúrgico/dentário ou história familiar |
| O — Disfunção ovulatória | Ciclos imprevisíveis, meses de atraso seguidos de sangramento volumoso; pós-menarca, transição menopausal, SOP, tireoide, prolactina |
| E — Endometrial | SMV com ciclos regulares e ovulatórios, útero e coagulação normais — diagnóstico de exclusão |
| I — Iatrogênica | Escape em usuária de método hormonal (sobretudo progestagênio isolado), DIU de cobre, anticoagulante |
| N — Não classificadas | Malformação arteriovenosa (sangramento torrencial pós-curetagem/cesárea), istmocele (sangramento pós-menstrual em borra) |
Tratamento farmacológico do SUA agudo (Protocolo FEBRASGO nº 80/2021)
| Medicação | Ataque | Manutenção / observação |
|---|---|---|
| Ácido tranexâmico VO | 500 mg a 1 g de 8/8 h (1,5 a 4 g/dia), por 3 a 5 dias | Pode associar-se ao tratamento hormonal; contraindicado na doença tromboembólica ativa |
| Ácido tranexâmico EV | 10 mg/kg de 8/8 h, por 3 a 5 dias | Preferir EV se internação/instabilidade |
| ACO monofásico (EE 30 µg + progestagênio) | 1 comprimido de 6/6 a 8/8 h até parar o sangramento (mínimo 2 dias) | Desmame gradual ou 1 cp/dia por 3 a 6 semanas; reavaliar em 48-72 h; náusea é o efeito colateral esperado |
| Noretisterona | 5 a 15 mg/dia (ou 5 a 10 mg de 4/4 h) até cessar | 5 a 10 mg/dia por 3 a 6 semanas; escolha na contraindicação a estrogênio |
| Acetato de medroxiprogesterona | 60 a 120 mg/dia VO até cessar (disponibilidade oral limitada no Brasil) | 20 a 40 mg/dia por 3 a 6 semanas |
| AINE (coadjuvante) | Ácido mefenâmico 500 mg 8/8 ou 12/12 h; ibuprofeno 800 mg 8/8 h | Menor eficácia isolado; associar |
| Balão intrauterino (Foley nº 26, 30 mL) | Tamponamento por 2 a 48 h | Ponte na falha clínica, útil na adolescente com coagulopatia |
Eficácia dos tratamentos no SUA crônico (faixas FEBRASGO)
| Tratamento | Redução do sangramento |
|---|---|
| SIU de levonorgestrel | 71% a 95% — o clínico mais eficaz; primeira escolha do NICE no SMV sem lesão estrutural |
| Progestagênio oral contínuo | Até 87% (amenorreia em 10-15% com esquemas orais) |
| Anticoncepcional combinado | 35% a 69% |
| Ácido tranexâmico (nos dias de fluxo) | 26% a 54% |
| AINEs | 10% a 52% |
| Ablação endometrial | Amenorreia em 40% a 50% em 1 ano; exige prole constituída e endométrio sem suspeita |
Biópsia endometrial no SUA (FEBRASGO): >40 anos ou, em qualquer idade, anovulação crônica, obesidade, diabetes, estrogênio sem oposição, tamoxifeno, história familiar de câncer de endométrio ou falha de tratamento. O corte etário diverge entre documentos — ver bloco de divergências.
Ultrassom transvaginal para lesão endometrial: sensibilidade 96%, especificidade 13,8% — achado anormal pede confirmação (histeroscopia com biópsia guiada: sensibilidade 94,4%).
Ferritina <30 ng/mL define deficiência de ferro (sensibilidade 92%, especificidade 98% fora de inflamação); tratar mesmo sem anemia, com ferro oral como primeira via (FEBRASGO 2022).
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
FEBRASGO (Protocolo nº 80, 2021): acima de 40 anos
O protocolo brasileiro indica amostragem endometrial na mulher com SUA acima dos 40 anos, além de qualquer idade na presença de anovulação prolongada, obesidade, diabetes, estrogênio sem oposição, tamoxifeno ou história familiar de câncer de endométrio.
Protocolo FEBRASGO-Ginecologia nº 80, 2021
ACOG (Practice Bulletin nº 128, 2012): acima dos 45 anos
O documento americano indica amostragem endometrial de primeira linha na mulher com SUA acima dos 45 anos, reservando a biópsia abaixo dessa idade aos casos com exposição estrogênica sem oposição (como obesidade e anovulação crônica), falha de tratamento ou sangramento persistente.
ACOG Practice Bulletin nº 128, 2012, reafirmado em 2024 (Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women)
Na prova
Vinheta que nomeia FEBRASGO, cenário de SUS/ambulatório brasileiro ou alternativas com '40 anos' aponta o corte nacional; enunciado citando ACOG ou construído sobre '45 anos' denuncia o recorte americano. Quando a paciente da vinheta tem 41 a 44 anos SEM fatores de risco, a idade dela é exatamente a zona em que os dois documentos discordam — olhe as alternativas: a presença de '40' e '45' simultâneos indica que a banca quer a fonte que o enunciado nomeou.
NICE (NG88, 2018/2021): SIU-LNG como primeira escolha formal
A diretriz britânica hierarquiza: oferecer primeiro o SIU de levonorgestrel a quem tem SMV sem patologia estrutural ou com mioma menor que 3 cm sem distorção de cavidade; tranexâmico, AINE ou hormonal combinado entram quando o SIU é recusado ou inadequado.
NICE NG88 — Heavy menstrual bleeding: assessment and management, 2018 (atualizada 2021)
FEBRASGO (RBGO 2017 e FPS nº 11/2022): individualizar entre as opções eficazes
Os documentos brasileiros reconhecem o SIU-LNG como o tratamento clínico mais eficaz (redução de 71% a 95%), mas não impõem ordem única: a escolha pondera desejo reprodutivo, necessidade contraceptiva, contraindicações, acesso e preferência — tranexâmico, AINE, combinado e progestagênios são todos opções legítimas de primeira abordagem.
Benetti-Pinto et al., RBGO 2017; FEBRASGO Position Statement nº 11, 2022
Na prova
Enunciado que pergunta 'a PRIMEIRA escolha' ou 'o tratamento MAIS eficaz' converge nos dois mundos para o SIU-LNG. Já a questão que cobra 'conduta inicial adequada' com alternativas plurais (tranexâmico, ACO) costuma seguir a lógica individualizadora brasileira — repare se a vinheta traz desejo de gestar (exclui SIU como resposta) ou necessidade contraceptiva (favorece).
Referência americana (ACOG CO 557, 2013): estrogênio conjugado EV é opção de primeira linha
O documento americano lista estrogênio equino conjugado 25 mg EV a cada 4-6 horas entre as opções principais do sangramento agudo, com controle do sangramento em 72% dos casos.
ACOG Committee Opinion nº 557, 2013, citado no Protocolo FEBRASGO nº 80/2021
FEBRASGO (nº 80/2021): formulação indisponível no Brasil — ataque com ACO ou progestagênio oral
O protocolo brasileiro registra a eficácia do estrogênio EV mas explicita que a formulação não está disponível no país; a razão da divergência é disponibilidade, não discordância científica. O ataque brasileiro é feito com ACO monofásico 30 µg em dose fracionada ou progestagênio oral em dose alta.
Protocolo FEBRASGO-Ginecologia nº 80, 2021
Na prova
Alternativa com 'estrogênio conjugado endovenoso' em prova brasileira costuma ser distrator de realidade local: correta na literatura americana, impraticável no Brasil. Banca do MEC/cenário SUS espera o esquema com ACO ou progestagênio; se o enunciado citar explicitamente a ACOG ou um cenário fora do Brasil, o estrogênio EV passa a ser defensável.
Caso resolvido
- achado
- SMV crônico (mais de 6 meses) com ciclos regulares e ovulatórios, anemia ferropriva já instalada (Hb 10,1; ferritina 12) e lesão estrutural ao USG: mioma que distorce a cavidade, majoritariamente intramural.
- classificação
- SUA por AUB-L(SM): leiomioma submucoso FIGO tipo 2 — distorce a cavidade com 50% ou mais de componente intramural. A regularidade dos ciclos afasta AUB-O; a lesão estrutural encontrada explica o quadro e afasta AUB-E, que é diagnóstico de exclusão.
- conduta
- Tratamento da causa: ressecção histeroscópica do mioma (tipos 0 a 2 são os candidatos à via histeroscópica; no tipo 2 pode ser necessária ressecção em mais de um tempo). Enquanto aguarda: ácido tranexâmico nos dias de fluxo e reposição de ferro oral — a deficiência (ferritina <30) se trata sempre, e aqui já há anemia. Biópsia endometrial se houver fator de risco adicional ou falha após o tratamento; aos 42 anos com causa estrutural evidente, a prioridade é tratar a lesão.
Agora feche você
- achado
- SUA agudo em adolescente com anemia importante e taquicardia — perda significativa em curso. A história de SMV desde a menarca somada a epistaxes recorrentes é rastreio estruturado positivo para coagulopatia (presente em 10% a 34% desses casos; doença de von Willebrand é a mais comum).
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Traduzir 'mioma ao ultrassom' como causa do sangramento Atrai porque a vinheta entrega uma lesão estrutural e o candidato fecha AUB-L sem olhar a posição. Mioma subseroso (tipos 5 a 7) raramente explica SMV — a paciente com sangramento e mioma apenas subseroso continua sem causa definida, e a resposta certa costuma ser prosseguir a investigação. O PALM-COEIN admite inclusive dupla classificação quando duas causas coexistem.
- 2Atribuir todo SUA da adolescente à imaturidade do eixo A disfunção ovulatória é de fato a causa mais comum pós-menarca — e é exatamente por isso que a banca esconde ali a coagulopatia. SMV desde a PRIMEIRA menstruação, epistaxes, gengivorragia, equimoses ou história familiar mudam o diagnóstico de trabalho para doença de von Willebrand e pedem coagulograma com estudo dirigido antes de rotular como fisiológico.
- 3Responder curetagem como tratamento inicial do SUA agudo Parece a atitude resolutiva do pronto-socorro, mas o tratamento de primeira linha do agudo é FARMACOLÓGICO (tranexâmico, ACO em dose de ataque ou progestagênio em dose alta). Curetagem e histeroscopia são segunda linha — falha clínica, instabilidade, causa estrutural — e, mesmo aí, a curetagem às cegas pode não tratar a lesão focal; o protocolo brasileiro manda priorizar a histeroscopia quando possível.
- 4Oferecer SIU-LNG ou ablação para parar o episódio agudo As opções mais eficazes do CRÔNICO viram distrator no AGUDO: o SIU de levonorgestrel é manutenção, não ataque — não se insere para estancar sangramento profuso em curso. O caminho é controlar com medicação e transicionar para a manutenção (aí sim, SIU, combinado ou progestagênio) depois da estabilização.
- 5Esquecer o beta-hCG porque 'a queixa é menstrual' O PALM-COEIN só existe para sangramento NÃO gestacional. Abortamento, gestação ectópica e doença trofoblástica sangram — e a banca adora colocar uma 'irregularidade menstrual' que era gravidez. Beta-hCG é o primeiro exame de todo SUA em idade reprodutiva, antes de qualquer letra.
- 6Tratar o sangramento e ignorar o ferro O SUA é a principal causa de deficiência de ferro na menstruante, e ferritina abaixo de 30 ng/mL já é deficiência mesmo com hemoglobina normal — com recomendação formal de tratar (ferro oral primeiro; EV na falha ou intolerância). A alternativa 'apenas observar, pois não há anemia' está errada na régua da FEBRASGO de 2022.
Sangramento uterino anormal na perimenopausa exige afastar hiperplasia/câncer de endométrio. A USG transvaginal para medir a espessura endometrial é o próximo passo de imagem, orientando a necessidade de biópsia. Iniciar hormônio às cegas pode mascarar patologia endometrial não investigada. Tranexâmico e alta tratam o sintoma sem excluir a causa maligna. A colpocitologia rastreia colo uterino, não endométrio, e não responde à queixa.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Uma mulher de 45 anos procura a UBS com sangramento uterino aumentado e irregular há 4 meses, associado a fadiga. Ao exame ginecológico não há lesões visíveis no colo e o útero está discretamente aumentado. O hemograma mostra hemoglobina de 9,5 g/dL. Considerando a idade e o padrão de sangramento, qual é o passo mais importante para excluir causa orgânica maligna?
Sangramento uterino anormal em mulher acima de 40-45 anos exige investigação do endométrio para excluir hiperplasia/câncer endometrial. A ultrassonografia transvaginal avalia a espessura endometrial e, conforme achados e fatores de risco, indica-se biópsia endometrial. Iniciar hormônio empiricamente ou dar alta só com ferro mascara possível neoplasia. O CA-125 tem baixa especificidade e não substitui a avaliação endometrial no sangramento anormal.
Mulher de 45 anos comparece à UBS relatando sangramento uterino aumentado e irregular há 5 meses, com ciclos ora curtos ora longos. Nega uso de anticoncepcional. Ao exame, útero de tamanho normal e sem massas anexiais. Hemoglobina de 10,2 g/dL. Beta-hCG negativo. Qual é o exame inicial mais apropriado para investigar a causa do sangramento nesta faixa etária?
Em sangramento uterino anormal na perimenopausa, o exame inicial é a ultrassonografia transvaginal, que avalia espessura endometrial (rastreio de hiperplasia/câncer) e miométrio (miomas). A histerectomia é terapêutica, não diagnóstica de primeira linha. A RM é exame de segunda linha, reservada a casos selecionados. A dosagem hormonal seriada não elucida causa estrutural e não é o passo inicial nessa faixa etária, na qual é obrigatório afastar patologia endometrial.
Mulher de 48 anos procura a UBS com sangramento uterino aumentado e irregular há 6 meses, associado a fogachos ocasionais. Ao exame, útero e anexos normais. Não usa contraceptivo hormonal. Qual o próximo passo mais adequado na investigação?
Sangramento uterino anormal em mulher acima de 45 anos exige investigação de patologia endometrial (hiperplasia/câncer) antes de tratar. A ultrassonografia transvaginal avaliando espessura endometrial é o próximo passo; endométrio espessado ou fatores de risco indicam biópsia/histeroscopia. Iniciar hormônio sem investigar mascara e não afasta neoplasia. Histerectomia é desproporcional sem diagnóstico. Postergar 6 meses retarda diagnóstico de possível malignidade.
Mulher de 48 anos procura a UBS por sangramento uterino anormal: ciclos irregulares, alguns com fluxo intenso, há 8 meses. Nega uso de anticoagulantes. Ao exame ginecológico e especular, não há lesões cervicais ou vaginais visíveis. Está no período de transição menopausal. Qual o exame complementar mais apropriado como próximo passo na investigação?
Em sangramento uterino anormal na perimenopausa, após excluir causas cervicais/vaginais ao exame, o próximo passo é a ultrassonografia transvaginal para avaliar espessura e características do endométrio e o miométrio, orientando a necessidade de biópsia/histeroscopia se endométrio espessado. RM não é o exame inicial. Histerectomia é conduta terapêutica, não diagnóstica de primeira linha. Dosagens hormonais isoladas não avaliam a causa estrutural do sangramento.
Uma mulher de 48 anos procura a UBS queixando-se de sangramento uterino aumentado e ciclos irregulares há 8 meses, com intervalos que variam de 21 a 60 dias. Nega uso de anticoncepcional, não é tabagista, IMC 24. Ao exame ginecológico não há alterações; a USG transvaginal mostra endométrio de 6 mm homogêneo. Qual é a conduta inicial mais apropriada na atenção primária?
Aos 48 anos com ciclos irregulares, o quadro é compatível com transição menopausal (perimenopausa), causa comum de sangramento uterino anormal. A conduta racional inclui hemograma (avaliar anemia) e considerar biópsia endometrial se houver fatores de risco (obesidade, endométrio espessado >4-5 mm em pós-menopausa, sangramento persistente). O endométrio de 6 mm em mulher ainda menstruando não é alarmante isoladamente. Histerectomia imediata é desproporcional sem diagnóstico. TRH em altas doses não é tratamento de primeira linha para sangramento perimenopausal. Beta-hCG seriado para mola não se justifica sem gestação/sinais sugestivos.
Mulher de 45 anos procura o ambulatório de ginecologia com queixa de sangramento uterino aumentado e irregular há 6 meses, com fluxo intenso e coágulos. Refere ciclos previamente regulares. Nega uso de anticoagulantes. Ao exame: mucosas hipocoradas +/4+, abdome sem massas, especular com sangue proveniente do canal cervical, colo de aspecto normal. Hemoglobina de 9,2 g/dL. A ultrassonografia transvaginal mostra útero de dimensões normais com espessamento endometrial de 14 mm, heterogêneo. Diante do quadro, qual é a conduta mais adequada para investigação diagnóstica?
Sangramento uterino anormal em mulher acima de 45 anos com endométrio espessado e heterogêneo exige investigação histológica para afastar hiperplasia/câncer de endométrio. A histeroscopia com biópsia (ou biópsia/curetagem) é o padrão para avaliar o endométrio antes de qualquer tratamento. Iniciar hormônio sem investigar mascara e retarda o diagnóstico de possível neoplasia. Dosagens hormonais não avaliam a causa do sangramento nem o endométrio espessado. Histerectomia é tratamento, não diagnóstico, e não deve ser indicada antes de conhecer a etiologia.
Mulher, 34 anos, G2P2, queixa-se de menstruações abundantes e prolongadas há cerca de 8 meses, com ciclos regulares a cada 28 dias, mas duração de 9 dias e troca de absorvente a cada 1 hora, com coágulos. Nega dor pélvica, dispareunia ou sangramento intermenstrual. Ao exame ginecológico especular e toque bimanual: útero de volume, contornos e mobilidade normais, sem massas anexiais; colo sem lesões. Hemoglobina 9,8 g/dL (VR 12-16). Beta-hCG negativo. Ultrassonografia transvaginal: útero de dimensões normais, endométrio homogêneo de 6 mm, ovários sem alterações. Considerando a classificação PALM-COEIN da FIGO, qual é a etiologia MAIS provável do sangramento uterino anormal nesta paciente?
Correta: Coagulopatia. O padrao classico da coagulopatia no PALM-COEIN e o sangramento menstrual abundante (menorragia) com ciclos REGULARES e uteroestruturalmente NORMAL ao exame e a ultrassonografia (endometrio fino homogeneo, sem massas), como nesta paciente com HMB desde a menarca-perfil, anemia e propedeutica de imagem normal. Ate ~13% das mulheres com HMB tem uma coagulopatia sistemica (mais comum: doenca de von Willebrand), e a investigacao estrutural negativa direciona para as causas nao estruturais (COEIN). Polipo: causaria imagem focal endometrial/sangramento intermenstrual, ausente aqui. Adenomiose: cursa com util aumentado, dismenorreia e achados de US (endometrio heterogeneo, ilhas), nao presentes. Leiomioma: exige nodulo miometrial a US, ausente. Malignidade/hiperplasia: improvavel com endometrio fino de 6 mm em paciente jovem sem fatores de risco; a espessura e normal.
Mulher, 26 anos, nuligesta, refere sangramento uterino irregular e imprevisivel ha 1 ano, com intervalos variaveis (de 20 a 60 dias) e fluxo ora escasso ora abundante. Associa acne, aumento de pelos em face e abdome e ganho ponderal. IMC 31 kg/m2. Ao exame: hirsutismo (escala de Ferriman-Gallwey 12), sem galactorreia. Beta-hCG negativo. Ultrassonografia transvaginal: util normal, endometrio de 7 mm homogeneo, ovarios com multiplos foliculos perifeatures. TSH e prolactina normais. Na classificacao PALM-COEIN, a categoria que melhor explica o sangramento uterino anormal desta paciente e a conduta inicial mais apropriada, respectivamente, sao:
Correta: o quadro (ciclos irregulares/imprevisiveis, hiperandrogenismo clinico com hirsutismo e acne, obesidade e ovarios policisticos a US, com TSH/prolactina normais) e compativel com sindrome dos ovarios policisticos, causa classica de disfuncao ovulatoria (categoria O do PALM-COEIN) por anovulacao cronica. A conduta inicial em paciente sem desejo gestacional imediato e o contraceptivo oral combinado, que regulariza os ciclos, protege o endometrio da acao estrogenica sem oposicao e melhora o hiperandrogenismo. Endometrial: diagnostico de exclusao em ciclos ovulatorios/regulares; aqui os ciclos sao anovulatorios. Iatrogenica: a paciente nao usa medicacao/hormonio. Leiomioma: nao ha nodulo a US. Coagulopatia: o padrao aqui e de anovulacao (irregularidade), nao de menorragia com ciclos regulares, e ha causa hormonal evidente.
Adolescente de 15 anos é levada ao ambulatório por sangramento menstrual intenso desde a menarca (aos 12 anos), com fluxo que dura 8 dias, uso de mais de 6 absorventes/dia e episódios de tontura. Refere ainda epistaxes recorrentes e sangramento gengival ao escovar os dentes. Mãe e uma tia materna têm história de sangramento excessivo em partos e cirurgias. Exame ginecológico e ultrassonografia pélvica sem alterações. Exames: hemoglobina 9,8 g/dL (VR 12-16), plaquetas 240.000/mm3 (VR 150.000-450.000), TTPa alargado, com dosagem do fator de von Willebrand reduzida. Segundo a classificação PALM-COEIN, qual é a categoria etiológica mais provável do sangramento uterino anormal desta paciente?
Correta: Coagulopatia, AUB-C. Sangramento intenso desde a MENARCA, associado a manifestações hemorrágicas em outros sítios (epistaxe, gengivorragia), história familiar de sangramento e doença de von Willebrand confirmada (TTPa alargado + fator de von Willebrand reduzido) definem a coagulopatia como causa. A doença de von Willebrand é a coagulopatia mais prevalente em adolescentes com sangramento menstrual intenso. A disfunção ovulatória por imaturidade do eixo é comum na adolescência, mas não explica os sangramentos extragenitais nem o distúrbio laboratorial da coagulação. Pólipo e leiomioma são causas estruturais que exigiriam alteração à ultrassonografia, que está normal. A causa endometrial (AUB-E) é diagnóstico de exclusão em ciclos ovulatórios regulares sem outra causa identificável, o que não se aplica com coagulopatia comprovada.
Mulher, 42 anos, sem comorbidades, refere sangramento intermenstrual (spotting) há 4 meses, com fluxo menstrual habitual preservado. Ao exame ginecológico não há alterações; colpocitologia recente normal. Ultrassonografia transvaginal evidencia imagem hiperecogênica focal de 1,2 cm, de contorno regular, projetando-se para a cavidade endometrial, com pedículo vascular único ao Doppler. Endométrio adjacente homogêneo. Segundo a classificação PALM-COEIN (FIGO) para sangramento uterino anormal, o achado descrito corresponde à categoria:
Correta: Imagem focal hiperecogênica, de contorno regular, projetada para a cavidade endometrial e com pedículo vascular único ao Doppler é o padrão clássico de pólipo endometrial — categoria estrutural 'P' (AUB-P) do PALM-COEIN. AUB-L: leiomioma tem ecotextura hipoecogênica/heterogênea originada no miométrio, não uma imagem endocavitária pediculada hiperecogênica. AUB-M: hiperplasia/malignidade cursa com espessamento endometrial difuso e heterogêneo, sem lesão focal pediculada isolada, e exigiria biópsia. AUB-C: coagulopatia é causa não estrutural, com útero/endométrio de aspecto normal ao US. AUB-O: disfunção ovulatória também é não estrutural e não produz lesão focal na cavidade.
Mulher, 35 anos, hígida, queixa-se de sangramento menstrual intenso há cerca de 1 ano — troca absorvente a cada 2 horas nos dias de maior fluxo e elimina coágulos —, com ciclos regulares de 28 dias. Deseja método contraceptivo eficaz e não tem prole definida constituída. Exame ginecológico normal; ultrassonografia transvaginal sem miomas, pólipos ou espessamento endometrial. Coagulograma e função tireoidiana normais. Hemograma: Hb 10,2 g/dL (VR 12–16). Considerando sangramento uterino anormal sem causa estrutural (PALM-COEIN não estrutural), qual é o tratamento de primeira linha?
Correta: Para sangramento menstrual intenso sem causa estrutural e sem contraindicação hormonal, especialmente quando a paciente também deseja contracepção, o SIU-LNG é a terapia de primeira linha (FEBRASGO/NICE), por ser o método que mais reduz a perda sanguínea menstrual. Ácido tranexâmico é opção de primeira linha apenas quando se prefere tratamento não hormonal e não oferece contracepção — a paciente aqui deseja contracepção. Ablação endometrial é reservada a falha do tratamento clínico e a mulheres com prole definida, pois compromete a fertilidade. Histerectomia é conduta de exceção/último recurso, desproporcional para primeira abordagem e em quem não definiu prole. O anticoncepcional oral combinado é alternativa válida, porém de eficácia inferior ao SIU-LNG na redução do fluxo, não sendo a primeira escolha preferencial.
Mulher, 43 anos, multípara (3 partos vaginais), queixa-se de dismenorreia intensa e progressiva nos últimos anos associada a sangramento menstrual volumoso e prolongado. Ao exame, o útero encontra-se difusamente aumentado, de contorno globoso e regular, amolecido, móvel e doloroso à palpação bimanual, sem massas anexiais. A ultrassonografia transvaginal mostra miométrio heterogêneo com espessamento assimétrico das paredes, pequenos cistos miometriais e má definição da interface endométrio-miométrio. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: o quadro de dismenorreia progressiva e sangramento menstrual aumentado em multípara na 4ª-5ª década, com útero difusamente aumentado, globoso, amolecido e doloroso, e ultrassom mostrando miométrio heterogêneo, cistos miometriais e interface endométrio-miométrio mal definida, é típico de adenomiose. O leiomioma gera útero aumentado de contorno irregular/nodular e bocelado, com nódulos hipoecoicos bem delimitados e sombra acústica, não útero globoso difuso. A hiperplasia endometrial causa sangramento anômalo com espessamento endometrial, mas não útero globoso doloroso nem heterogeneidade miometrial. A endometriose profunda cursa com dispareunia e nódulos em uterossacros/septo retovaginal, mas não com aumento uterino globoso e amolecido. A DIP crônica cursaria com dor pélvica, massa anexial/hidrossalpinge e história infecciosa, não com o padrao uterino descrito.
Adolescente de 14 anos é levada pela mãe a uma Unidade Básica de Saúde por menstruações muito volumosas e prolongadas (7 a 9 dias), com troca de absorvente a cada 2 horas e presença de coágulos, desde a menarche, ocorrida aos 12 anos. Relata episódios frequentes de sangramento gengival ao escovar os dentes e equimoses aos mínimos traumas. Uma tia materna teve hemorragia importante em parto. Ao exame: mucosas hipocoradas +2/4+, sem organomegalias; exame ginecológico externo sem alterações. Hemoglobina de 9,2 g/dL. Considerando a classificação FIGO PALM-COEIN, qual é a categoria etiológica mais provável e a conduta investigativa inicial mais adequada?
Sangramento menstrual excessivo desde a menarche associado a manifestações hemorrágicas sistêmicas (gengivorragia, equimoses fáceis) e história familiar sugere coagulopatia — a doença de von Willebrand é a causa hereditária mais comum de sangramento uterino anormal em adolescentes, correspondendo à categoria AUB-C do PALM-COEIN; a investigação inicial inclui coagulograma e triagem para von Willebrand. AUB-O (disfunção ovulatória) é comum na adolescência por imaturidade do eixo, mas não explica o sangramento sistêmico. AUB-M (malignidade) é excepcional nessa idade e a biópsia não é conduta inicial. AUB-L (leiomioma) é raríssimo em adolescentes e não justifica o quadro hemorrágico sistêmico.
Mulher de 43 anos, G3P3 (3 partos vaginais), comparece à unidade de saúde da família queixando-se de menstruações progressivamente mais volumosas nos últimos três anos, com duração de 8 dias, coágulos e necessidade de troca de absorvente a cada duas horas. Refere dismenorreia intensa e progressiva, que a impede de trabalhar, e sensação de peso pélvico. Nega sangramento intermenstrual ou pós-coital. Ao exame: útero aumentado, de contorno globoso e regular, correspondendo a cerca de 10 cm, amolecido e doloroso à mobilização. Hemoglobina de 10,2 g/dL. Ultrassonografia transvaginal: miométrio heterogêneo, com cistos miometriais, espessamento assimétrico da parede posterior e zona juncional de 14 mm, sem nódulos delimitados; endométrio de 6 mm, ovários normais.
Útero globoso, dismenorreia progressiva e ultrassonografia com miométrio heterogêneo, cistos miometriais e zona juncional espessada (>12 mm) configuram adenomiose — categoria SUA-A do PALM-COEIN. Em mulher com prole constituída, sem desejo de gestar e com anemia leve, o tratamento clínico de primeira linha é o SIU-LNG, que reduz o volume menstrual e a dismenorreia, com histerectomia reservada à falha terapêutica. Pólipo (SUA-P) daria sangramento intermenstrual com imagem endocavitária focal, ausente aqui. Leiomioma (SUA-L) apresentaria nódulos delimitados e contorno uterino irregular, não descritos. Disfunção ovulatória (SUA-O) cursa com ciclos irregulares e imprevisíveis, e não explica útero aumentado, doloroso, com alterações miometriais à ultrassonografia.
Adolescente de 15 anos é levada pela mãe à unidade básica de saúde por menstruações muito volumosas. A menarca ocorreu aos 12 anos e, desde então, todos os ciclos duram 8 dias, com coágulos, extravasamento noturno e troca de absorvente a cada hora nos dois primeiros dias; os ciclos são regulares, a cada 28 dias. Refere epistaxes de repetição na infância, sangramento gengival à escovação e equimoses aos mínimos traumas. A mãe relata história semelhante e histerectomia da avó por sangramento. Nega atividade sexual. Exame: mucosas hipocoradas (2+/4+), sem visceromegalias. Hemoglobina 8,9 g/dL, VCM 71 fL, ferritina 6 ng/mL, plaquetas 260.000/mm³, TAP normal e TTPa discretamente alargado. Ultrassonografia pélvica normal.
Sangramento menstrual intenso desde a menarca, em ciclos REGULARES, associado a sangramento mucocutâneo (epistaxe, gengivorragia, equimoses), história familiar positiva, anemia ferropriva e TTPa alargado preenchem o rastreamento clínico de coagulopatia — categoria SUA-C do PALM-COEIN, sendo a doença de von Willebrand a causa mais frequente na adolescente. A conduta é confirmar com dosagem do fator de von Willebrand/cofator de ristocetina e fator VIII, corrigir a anemia com ferro e controlar o fluxo com antifibrinolítico ou hormonioterapia. SUA-O por imaturidade do eixo cursa com ciclos IRREGULARES e não explica o sangramento mucocutâneo nem a história familiar; apenas observar mantém a anemia. Não há medicamento envolvido (SUA-I). Leiomioma é excepcional nessa faixa etária e a ultrassonografia é normal (SUA-L afastado).
Uma mulher de 36 anos, com três partos vaginais prévios, comparece ao ambulatório de ginecologia da atenção básica referindo que, nos últimos dois anos, suas menstruações se tornaram muito dolorosas e volumosas, com coágulos e necessidade de troca de absorvente a cada duas horas nos dois primeiros dias. Antes desse período, menstruava sem dor. Nega dispareunia, sangramento intermenstrual e uso de método hormonal ou de dispositivo intrauterino. Não deseja mais engravidar. Ao exame: útero aumentado de forma difusa e simétrica, com volume compatível com gestação de 12 semanas, de consistência amolecida e doloroso à mobilização. A ultrassonografia transvaginal evidencia miométrio heterogêneo, com espessamento assimétrico das paredes, pequenos cistos miometriais e perda da definição da zona juncional; não se identificam nódulos miomatosos nem alterações endometriais. Hemoglobina: 10,2 g/dL.
Dismenorreia secundária associada a sangramento uterino aumentado, em multípara, com útero difusamente aumentado, globoso, amolecido e doloroso, somados aos achados ultrassonográficos característicos (miométrio heterogêneo, espessamento assimétrico das paredes, cistos miometriais e perda da definição da zona juncional), configuram adenomiose. Para mulher sem desejo reprodutivo e sem indicação imediata de cirurgia, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é o tratamento clínico de primeira linha (reduz dor e volume menstrual e evita a histerectomia), e a anemia ferropriva decorrente do sangramento justifica a reposição de ferro. Mioma uterino submucoso com miomectomia histeroscópica não se sustenta: não foram identificados nódulos miomatosos à ultrassonografia, e o mioma submucoso costuma cursar com útero de contorno irregular e consistência firme. O pólipo endometrial tipicamente causa sangramento intermenstrual e é visto como imagem endometrial focal, ausente neste exame — o endométrio está normal. E a hiperplasia endometrial com biópsia de endométrio não cabe: a alteração descrita é miometrial, não endometrial; não há espessamento endometrial nem fatores que imponham amostragem endometrial como passo inicial neste caso.
Uma mulher de 43 anos, G3P3 (três partos vaginais), procura o ambulatório referindo que, há cerca de dois anos, as cólicas menstruais vêm piorando progressivamente — antes cediam com dipirona e agora a impedem de trabalhar por dois dias. Associadamente, relata aumento do fluxo, com coágulos, e sensação de peso pélvico. Nega dispareunia de profundidade, disquezia cíclica ou infertilidade. Ao exame: útero aumentado de volume de forma difusa e simétrica (cerca de 12 cm), amolecido e doloroso à mobilização, sem nodularidade em fundo de saco. A ultrassonografia transvaginal mostra miométrio heterogêneo, cistos anecoicos miometriais, estriações lineares subendometriais e espessamento assimétrico da zona juncional, sem nódulos delimitados. Assinale o diagnóstico mais provável.
Multípara acima dos 40 anos com dismenorreia secundária progressiva e sangramento uterino aumentado, útero difusamente aumentado, amolecido e doloroso, cuja ultrassonografia mostra miométrio heterogêneo, cistos miometriais, estriações subendometriais e zona juncional espessada de forma assimétrica — critérios de consenso MUSA para adenomiose. O leiomioma produz útero de contorno irregular/bocelado e nódulos delimitados com sombra em leque à ultrassonografia, ausentes aqui. A endometriose profunda cursa com dispareunia de profundidade, disquezia cíclica e nodularidade em fundo de saco/ligamentos uterossacros, todos negados no caso. A DIP crônica cursa com dor não estritamente cíclica, história de infecção, dor à mobilização do colo e eventual massa anexial, e não com útero globoso e amolecido.
Mulher de 34 anos, G2P2, procura ambulatório de ginecologia por sangramento menstrual intenso há 8 meses, com ciclos regulares de 28 dias e fluxo prolongado (9 dias), trocando absorvente a cada 2 horas. Refere dismenorreia progressiva. Ao exame, útero aumentado de volume, endurecido e discretamente doloroso à mobilização, sem lateralização. A ultrassonografia transvaginal demonstra útero globoso, com espessamento assimétrico da parede miometrial posterior, presença de estrias hiperecoicas subendometriais e ausência de nódulos bem delimitados; endométrio homogêneo de 7 mm. Considerando a classificação PALM-COEIN da FIGO, qual é a causa mais provável do sangramento uterino anormal desta paciente?
O quadro de sangramento intenso e prolongado com dismenorreia progressiva em multípara, associado a útero globoso e endurecido e ultrassom com espessamento miometrial assimétrico, estrias subendometriais e ausência de nódulos delimitados, é típico de adenomiose (componente 'A' do PALM-COEIN, causa estrutural). Leiomioma (L) apareceria como nódulo bem delimitado, com sombra acústica; pólipo (P) seria lesão endometrial focal hiperecoica; hiperplasia (parte de 'M'/COEIN endometrial) cursaria com endométrio espessado, aqui normal (7 mm).
Adolescente de 15 anos, com menarca há 14 meses, é levada à emergência por sangramento uterino intenso há 12 dias, com passagem de coágulos. Ciclos sempre irregulares desde a menarca (intervalos de 20 a 60 dias). Nega atividade sexual e uso de medicamentos. Ao exame: descorada +/4+, PA 110x70 mmHg, FC 92 bpm; exame ginecológico com sangue em cavidade vaginal, sem lesões. Hemoglobina 9,8 g/dL, beta-hCG negativo, coagulograma e função tireoidiana normais. A ultrassonografia pélvica é normal. Dentro da classificação PALM-COEIN, qual é a causa mais provável e a conduta inicial mais adequada?
Sangramento uterino anormal na adolescente no período pós-menarca, com ciclos irregulares e imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, caracteriza disfunção ovulatória (componente 'O' do COEIN). Com US e coagulograma normais e beta-hCG negativo, o manejo agudo do sangramento é hormonal (ACO combinado ou progestagênio em alta dose para estabilizar o endométrio). A coagulopatia deve ser rastreada em SUA intenso desde a menarca, mas o coagulograma normal e a apresentação tornam a disfunção ovulatória mais provável, não justificando protelar o tratamento. Leiomioma e malignidade são muito improváveis nessa idade com US normal.
Mulher de 44 anos, G3P3, procura ambulatório referindo aumento progressivo do volume e da duração do fluxo menstrual nos últimos 2 anos, com ciclos regulares de 28 dias e sangramento de 9 dias com coágulos. Nega sangramento intermenstrual. Hemoglobina de 10,2 g/dL. Ao exame, útero de contorno regular, discretamente aumentado. A ultrassonografia transvaginal evidencia nódulo hipoecogênico de 2,0 cm, totalmente contido na cavidade uterina, com base de implantação no endométrio e sem componente intramural. De acordo com o sistema FIGO PALM-COEIN, a classificação do sangramento uterino anormal desta paciente é
Nódulo hipoecogênico inteiramente intracavitário, sem componente intramural, corresponde a leiomioma submucoso tipo 0 da classificação FIGO — portanto AUB-L, subgrupo submucoso, causa clássica de sangramento menstrual aumentado com ciclos regulares. Pólipo é hiperecogênico, com pedículo vascular único ao Doppler. Adenomiose cursa com útero globoso, miométrio heterogêneo e dismenorreia, sem nódulo intracavitário. AUB-O cursa com ciclos irregulares/imprevisíveis, e aqui os ciclos são regulares.
Mulher de 38 anos, G2P2, em uso de nenhum método hormonal, queixa-se de sangramento intermenstrual em pequena quantidade há 8 meses, além de sangramento pós-coito ocasional. Ciclos menstruais regulares, com fluxo de volume habitual. Citologia oncótica cervical normal há 4 meses; exame especular sem lesões cervicais. Ultrassonografia transvaginal realizada no 8º dia do ciclo: endométrio de 9 mm, com imagem focal hiperecogênica de 1,2 cm no fundo uterino, apresentando pedículo vascular único ao Doppler; miométrio homogêneo. Assinale a conduta mais adequada.
Imagem focal hiperecogênica com pedículo vascular único é o padrão ultrassonográfico de pólipo endometrial (AUB-P), causa típica de sangramento intermenstrual e pós-coito com ciclos regulares. A conduta é a polipectomia histeroscópica, que é simultaneamente diagnóstica e terapêutica, com histopatológico obrigatório. Ablação destrói o endométrio sem amostra histológica e não trata a causa estrutural. Progestagênio não resolve lesão estrutural e apenas retarda o diagnóstico. A curetagem às cegas tem alta taxa de falha para lesões focais, deixando o pólipo no lugar.
Adolescente de 14 anos é levada ao pronto-socorro com sangramento vaginal profuso há 5 dias, com coágulos e troca de absorvente a cada hora. Menarca aos 12 anos; refere que TODOS os ciclos, desde a menarca, cursam com fluxo intenso e duração de 8 a 10 dias. Relata epistaxes de repetição e equimoses aos mínimos traumas; a mãe foi submetida a histerectomia por sangramento intenso aos 35 anos. Nega atividade sexual; beta-hCG negativo. PA 100x60 mmHg, FC 108 bpm, mucosas descoradas. Hemoglobina 6,9 g/dL, plaquetas 240.000/mm³, TAP normal, TTPa discretamente alargado. Após estabilização hemodinâmica e hemotransfusão, assinale a conduta adequada.
Sangramento menstrual intenso desde a menarca, associado a epistaxe/equimoses, história familiar positiva e TTPa alargado preenche o rastreio clínico de coagulopatia — AUB-C, sendo a doença de von Willebrand a causa mais frequente na adolescente. A investigação específica deve ser feita, sem retardar o controle do sangramento com antifibrinolítico e terapia hormonal. AUB-O por imaturidade do eixo não explica os sangramentos extragenitais nem a história familiar, e o quadro é grave, não observacional. Curetagem é excepcional nessa idade, com risco de sinéquias, e não corrige o defeito de hemostasia. O ácido tranexâmico é justamente parte do tratamento recomendado no AUB-C, sem contraindicação neste contexto.
Mulher de 30 anos relata menstruações a cada 26 dias, com duração de 9 dias, variação de no máximo 5 dias entre os ciclos ao longo do último ano e volume que considera pouco incômodo. Pelo Sistema FIGO 1 de nomenclatura dos sangramentos uterinos, o parâmetro anormal dessa paciente é:
Duração normal do sangramento menstrual é de até 8 dias — 9 dias caracteriza sangramento prolongado, e é o único parâmetro fora da faixa. A frequência de 26 dias está dentro do normal (24 a 38 dias); a variação de 5 dias entre ciclos respeita o limite de regularidade (até 7 a 9 dias de diferença entre o ciclo mais curto e o mais longo em 12 meses); e o volume, no Sistema FIGO 1, é definido pela percepção da paciente — se ela o considera aceitável, não é sangramento menstrual volumoso. Guarde os quatro números: 24-38 dias, ≤8 dias, variação ≤7-9 dias, volume subjetivo.
Mulher de 32 anos, sem comorbidades e sem contraindicação ao uso de estrogênios, chega ao pronto-socorro com sangramento uterino volumoso há 6 dias. Está corada, com FC 92 bpm e PA 110x70 mmHg, sangramento ativo moderado ao especular, útero normal ao toque. Hb 10,9 g/dL, beta-hCG negativo. Segundo o Protocolo FEBRASGO de sangramento uterino anormal agudo, a conduta farmacológica mais adequada é:
Paciente estável com SUA agudo: o tratamento de primeira linha é farmacológico, e o esquema hormonal clássico do protocolo brasileiro é o ACO monofásico com 30 µg de etinilestradiol em dose de ataque fracionada (6/6 a 8/8 h) até parar o sangramento — mantendo ao menos 2 dias, com reavaliação em 48-72 h e transição para manutenção. O SIU-LNG é tratamento de manutenção do crônico, não de ataque. Curetagem é segunda linha (falha clínica, instabilidade), além de ser procedimento às cegas. O estrogênio conjugado EV é eficaz e consta da referência americana, mas a formulação não está disponível no Brasil — distrator de realidade local. O AINE isolado é a opção de MENOR eficácia e funciona como coadjuvante, não como monoterapia do agudo.
Mulher de 24 anos procura o ambulatório de ginecologia por episódios de sangramento uterino volumoso e prolongado, precedidos por atrasos menstruais de até 3 meses. Refere ciclos imprevisíveis desde a adolescência, variando de 45 a 90 dias. Apresenta acne, hirsutismo leve e IMC de 31 kg/m². Beta-hCG negativo. Ultrassom transvaginal sem lesões estruturais, endométrio de 11 mm. Pela classificação PALM-COEIN da FIGO, a causa mais provável do sangramento é:
Ciclos imprevisíveis com intervalos longos (45-90 dias) seguidos de sangramento volumoso são a assinatura da anovulação: o endométrio prolifera semanas sob estrogênio sem oposição de progesterona e desaba de forma irregular e abundante — e o fenótipo (acne, hirsutismo, obesidade) aponta síndrome dos ovários policísticos como etiologia da disfunção ovulatória (AUB-O). AUB-E é diagnóstico de exclusão que exige ciclos REGULARES e ovulatórios, o oposto do descrito. AUB-C pediria sangramento volumoso desde a menarca com sintomas hemorrágicos sistêmicos (epistaxe, equimoses), não atrasos. AUB-L está afastada pelo ultrassom sem lesão estrutural. AUB-N (malformação arteriovenosa) cursa com sangramento torrencial súbito, tipicamente após curetagem ou cesárea.
Considerando o Protocolo FEBRASGO, qual das pacientes abaixo, todas com sangramento uterino anormal e beta-hCG negativo, tem indicação mais clara de amostragem endometrial (biópsia)?
A paciente de 43 anos soma três indicações do protocolo brasileiro: idade acima de 40 anos, anovulação crônica com obesidade (estímulo estrogênico sem oposição — risco de hiperplasia e câncer de endométrio) e falha do tratamento clínico. A jovem de 25 anos com SMV desde a menarca e epistaxes deve ser investigada para COAGULOPATIA, não biopsiada. O escape nos primeiros meses de implante é causa iatrogênica esperada (AUB-I): a conduta é orientar e reavaliar, não amostrar endométrio. A adolescente pós-menarca tem disfunção ovulatória fisiológica do eixo imaturo como explicação mais provável — biópsia não tem papel. A biópsia no SUA é dirigida pelo risco de malignidade, nunca exame de rotina.
Durante investigação de sangramento menstrual volumoso, o ultrassom transvaginal de uma mulher de 38 anos identifica nódulo miometrial de 30 mm que distorce a cavidade endometrial, com aproximadamente 70% do seu volume dentro do miométrio. Pela subclassificação da FIGO para leiomiomas, trata-se de um mioma:
Mioma que distorce a cavidade com 50% ou mais de componente intramural é o tipo 2 da FIGO — ainda submucoso, portanto candidato à ressecção histeroscópica (às vezes em mais de um tempo cirúrgico). O tipo 0 é totalmente intracavitário e pediculado; o tipo 1 tem MENOS de 50% intramural; o tipo 3 é 100% intramural apenas tocando o endométrio, sem componente na cavidade; o tipo 4 é intramural puro; e os tipos 5 a 7 são subserosos — deformam o contorno externo e raramente explicam o sangramento. A tríade que a prova cobra: submucosos são 0, 1 e 2; quem sangra é sobretudo o submucoso; híbridos recebem notação dupla (ex.: 2-5).
Mulher de 36 anos em acompanhamento por sangramento menstrual volumoso refere cansaço e queda de cabelo. Exames: Hb 11,9 g/dL (normal), ferritina 22 ng/mL, sem sinais de processo inflamatório. Segundo o posicionamento da FEBRASGO sobre sangramento uterino anormal e deficiência de ferro (2022), a conduta correta é:
Ferritina abaixo de 30 ng/mL define deficiência de ferro na ausência de inflamação (sensibilidade de 92% e especificidade de 98%) — e o posicionamento da FEBRASGO manda tratar a deficiência MESMO SEM ANEMIA, porque os sintomas (fadiga, queda capilar, pior qualidade de vida) precedem a queda da hemoglobina. A via inicial é oral; o ferro endovenoso fica para falha ou intolerância ao oral (e seus eventos adversos graves são muito raros). Transfusão não tem lugar com Hb 11,9. E o par obrigatório da reposição é tratar a causa: SUA é a principal fonte de deficiência de ferro na menstruante — repor sem estancar é enxugar gelo.
Adolescente de 15 anos é trazida à consulta por menstruações volumosas desde a menarca, aos 11 anos, com queda do rendimento escolar nos dias de fluxo. A mãe conta que a filha tem epistaxes 1 a 2 vezes por mês e que ela própria sangrou de forma excessiva em uma cirurgia. Hemograma com Hb 10,8 g/dL e plaquetas normais; beta-hCG negativo. Além da reposição de ferro, o próximo passo mais adequado da investigação é:
Sangramento menstrual volumoso DESDE A MENARCA, epistaxes recorrentes e história familiar de sangramento cirúrgico compõem o rastreio estruturado positivo para coagulopatia — presente em 10% a 34% das mulheres com esse padrão, com a doença de von Willebrand à frente. O próximo passo é a avaliação laboratorial da hemostasia com estudo dirigido (idealmente em conjunto com a hematologia). Mioma e pólipo são raros nessa idade e o exame de imagem inicial em adolescente virgem seria pélvico/transabdominal, não transvaginal. Biópsia endometrial e histeroscopia não têm lugar aqui: não há risco de hiperplasia/malignidade que as justifique. Androgênios investigariam hiperandrogenismo/SOP, cujo padrão é de ciclos ESPAÇADOS e imprevisíveis — não o SMV regular desde a menarca.
Mulher de 38 anos com sangramento menstrual volumoso e investigação sem lesão estrutural (útero normal, cavidade regular) deseja método contraceptivo de longa duração e não pretende engravidar nos próximos anos. Entre as opções abaixo, a que oferece a MAIOR redução esperada do volume menstrual é:
O SIU de levonorgestrel é o tratamento clínico mais eficaz do SMV — redução de 71% a 95% do volume — e ainda atende o desejo contraceptivo de longa duração; é a primeira escolha formal do NICE no sangramento sem patologia estrutural. Na régua de eficácia dos documentos FEBRASGO: progestagênio contínuo reduz até 87%, o combinado 35% a 69%, o tranexâmico 26% a 54% e os AINEs 10% a 52%. O progestagênio restrito à fase lútea é esquema comprovadamente fraco e não deve ser oferecido como tratamento de SMV. Perceba como a vinheta amarra a resposta: sem lesão estrutural + quer contracepção prolongada = SIU-LNG.
Mulher de 36 anos procura o ambulatório referindo menstruações que considera excessivas há mais de um ano, com troca de absorvente de hora em hora nos dois primeiros dias e faltas ao trabalho. Ciclos a cada 28 dias, com 6 dias de fluxo, sem sangramento intermenstrual. Beta-hCG negativo e hemoglobina de 12,6 g/dL. O residente propõe quantificar a perda menstrual antes de decidir se há doença. Segundo o Sistema FIGO 1 e o protocolo brasileiro, qual é a conduta correta?
O Sistema FIGO 1 define volume anormal pela percepção da própria mulher, e não por medida de laboratório: o corte clássico de 80 mL por ciclo existe, mas é ferramenta de pesquisa, e ninguém mede perda menstrual em mililitros no consultório. A queixa de sangramento que interfere na vida física e social já basta para investigar e tratar. Condicionar a investigação a um pictograma ou à coleta em coletor por três ciclos transforma instrumento de estudo em condição de acesso e atrasa o cuidado. Hemoglobina normal e ciclos regulares não normalizam o volume, porque anemia é consequência possível e não requisito. E o prazo de seis meses caracteriza o sangramento como crônico, o que já está cumprido com mais de um ano de queixa, sem servir de motivo para adiar conduta.
Mulher de 33 anos, sem contraindicação a estrogênio, foi atendida por sangramento uterino agudo volumoso e recebeu anticoncepcional oral combinado com 30 µg de etinilestradiol de 8 em 8 horas. O sangramento cessou no terceiro dia. Ela está estável, com hemoglobina de 10,4 g/dL, e a reavaliação ambulatorial só será possível em dois meses. Segundo o protocolo brasileiro de sangramento uterino anormal agudo, qual é a conduta de manutenção?
Parado o sangramento, o tratamento não acaba: o protocolo brasileiro manda desmame progressivo ou manutenção de um comprimido ao dia por 3 a 6 semanas, e recomenda estender a medicação por três ciclos quando a reavaliação ambulatorial não for próxima, exatamente para evitar recidiva na janela sem consulta. Interromper no dia em que o sangramento cessa devolve o endométrio à instabilidade que produziu o episódio. Manter a dose fracionada por um mês inteiro só acrescenta náusea e carga hormonal, sem ganho. O análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas tem uso limitado no tempo e não é manutenção de rotina depois de um episódio controlado. E a ablação de endométrio é opção definitiva para prole constituída, não conduta de alta após o primeiro episódio.
Mulher de 30 anos foi submetida a curetagem por abortamento incompleto há três semanas. Retorna à emergência com sangramento vaginal súbito e profuso, iniciado há duas horas. FC 112 bpm, PA 100x60 mmHg, mucosas descoradas. Beta-hCG em queda, compatível com resolução da gestação. Ultrassonografia com Doppler mostra área de vascularização exuberante e turbulenta no miométrio, sem restos ovulares. Após a estabilização hemodinâmica, qual é a conduta específica?
Sangramento súbito e volumoso semanas após curetagem, com Doppler mostrando vascularização turbulenta no miométrio e sem restos ovulares, é o retrato da malformação arteriovenosa uterina, que o sistema da FIGO acomoda entre as causas não classificadas. O tratamento é a oclusão endovascular do vaso, que interrompe a perda e mantém o útero. Repetir a curetagem é o reflexo errado e perigoso: raspar um leito arteriovenoso amplia a lesão. A retirada do útero resolve, mas não é o primeiro passo em mulher jovem com opção conservadora disponível. Balão intrauterino serve como ponte de horas, nunca como tratamento definitivo com alta imediata. E o metotrexato trata tecido trofoblástico persistente, hipótese afastada pela queda do beta-hCG.
Mulher de 33 anos com sangramento menstrual prolongado e intermenstrual, ciclos regulares, ultrassonografia com imagem hiperecogênica endocavitária de 1,2 cm com vaso nutridor único ao Doppler. Na classificação PALM-COEIN, qual o componente e a conduta?
Imagem hiperecogênica dentro da cavidade, com pedículo vascular único ao Doppler, em paciente com sangramento intermenstrual e ciclos regulares, corresponde a pólipo endometrial — o "P" do grupo estrutural PALM. O tratamento é a ressecção histeroscópica com envio do material para histologia, porque uma minoria abriga hiperplasia ou carcinoma. Escolher disfunção ovulatória é o erro clássico de quem não valoriza a regularidade dos ciclos relatada. Rastrear coagulopatia faz sentido em sangramento volumoso desde a menarca, com história de epistaxe e sangramento pós-procedimentos, cenário que não é o descrito.
Mulher de 40 anos com adenomiose, hemoglobina 8,2 g/dL e sangramento menstrual volumoso ativo no pronto atendimento, hemodinamicamente estável. Qual a conduta imediata mais adequada?
No episódio agudo, o objetivo é parar o sangramento e repor o que foi perdido: o ácido tranexâmico reduz o volume da perda por antifibrinólise e a hormonioterapia em dose alta (combinado oral ou progestágeno em esquema de controle agudo) estabiliza o endométrio, com ferro para corrigir a anemia. Transfundir sem tratar a causa é o erro mais comum em plantão: corrige o número e devolve a paciente ao mesmo sangramento. Ferro oral isolado ignora a perda ativa e não alcança o déficit em tempo útil. Curetagem tem papel muito restrito hoje e não é primeira medida. Cirurgia de urgência em paciente estável é desproporcional.
Mulher de 38 anos com sangramento uterino aumentado em volume e duração há oito meses, ciclos regulares de 28 dias, hemoglobina 9,8 g/dL. Ultrassonografia mostra útero de 180 cm³ com nódulo intramural de 4 cm deformando a cavidade. Segundo a classificação PALM-COEIN, a causa é:
A sigla PALM-COEIN separa causas estruturais, visíveis à imagem ou histologia (pólipo, adenomiose, leiomioma, malignidade e hiperplasia), das não estruturais (coagulopatia, disfunção ovulatória, endometrial, iatrogênica e não classificada). Nódulo que deforma a cavidade endometrial é submucoso e explica sangramento aumentado com ciclos preservados. Marcar disfunção ovulatória é o distrator mais frequente, mas ela produz ciclos irregulares e imprevisíveis — a regularidade dos ciclos, aqui, já afasta essa hipótese. Malignidade permanece no diferencial de qualquer sangramento anormal, porém não é o que a imagem descreve.
Mulher de 45 anos com adenomiose difusa, anemia por sangramento volumoso refratário a dispositivo intrauterino com levonorgestrel e a progestágeno oral, prole constituída, sem desejo de nova gestação. Qual a conduta definitiva?
Falha do tratamento clínico em paciente com prole constituída torna a histerectomia o tratamento definitivo da adenomiose, com preservação ovariana nessa idade para evitar menopausa cirúrgica precoce e seus efeitos cardiovasculares e ósseos. Miomectomia não se aplica: a doença é difusa e não nodular. A ablação endometrial é o distrator mais sedutor por ser menos invasiva, mas atinge apenas a camada superficial e falha justamente porque o tecido adenomiótico está dentro do miométrio. Ooforectomia isolada impõe menopausa cirúrgica sem retirar a lesão, e curetagem repetida não trata sangramento crônico.
Mulher de 39 anos, com hiperplasia endometrial sem atipia diagnosticada há oito meses e em uso de dispositivo intrauterino de levonorgestrel, apresenta sangramento irregular de pequena monta e escapes frequentes. A biópsia de controle mostra endométrio atrófico, sem hiperplasia. Qual é a conduta?
Sangramento irregular nos primeiros meses de uso do dispositivo com levonorgestrel é o efeito adverso mais comum e decorre justamente da atrofia endometrial induzida, que a biópsia já documentou — histologia negativa e escape convivem sem contradição. Retirar o dispositivo por esse motivo interrompe um tratamento que está funcionando. Nova investigação da cavidade se justifica quando o sangramento é abundante, tardio ou muda de padrão, e não nesse cenário. Acrescentar estrogênio devolveria o estímulo que se quis eliminar.
Mulher de 45 anos com sangramento uterino anormal é classificada pelo sistema PALM-COEIN. A biópsia mostra hiperplasia endometrial sem atipia e a ultrassonografia não mostra mioma nem pólipo. Em qual categoria se enquadra a causa desse sangramento?
No sistema PALM-COEIN a hiperplasia entra na mesma categoria da malignidade, porque compartilha com ela o significado de lesão do epitélio endometrial que precisa de diagnóstico histológico. A disfunção ovulatória é o distrator mais tentador, e não é errado dizer que a anovulação é o mecanismo por trás do caso — mas essa categoria descreve o sangramento sem lesão estrutural demonstrada, e aqui existe achado histológico definido. A categoria endometrial se reserva ao distúrbio local de hemostasia com histologia normal.
Mulher de 36 anos será submetida a histeroscopia de consultório. Ela é nuligesta e refere ansiedade quanto ao exame. Qual técnica reduz a dor e melhora a tolerância ao procedimento?
A abordagem sem espéculo, em que o aparelho é guiado pela própria distensão da vagina até o canal cervical, elimina os dois maiores geradores de dor no consultório: a tração do colo com pinça e a dilatação. Ela é hoje a técnica preferencial e permite realizar o exame sem anestesia na maioria das pacientes. A dilatação com velas é justamente o que se evita, e o bloqueio paracervical de rotina não mostrou benefício consistente. Sedação profunda exige estrutura que o consultório não oferece.
Mulher de 42 anos será submetida a histeroscopia diagnóstica ambulatorial. Qual é o melhor momento do ciclo para realizar o exame em paciente que ainda menstrua?
O endométrio fino da fase proliferativa inicial permite ver o relevo da cavidade, os óstios tubários e as lesões focais sem o falso relevo que o endométrio secretor espessado cria. Realizar em fase lútea gera imagens de aspecto polipoide que não são pólipos, além do risco de interromper gestação inicial. Fazer durante o fluxo prejudica a visão por sangue e debris. A ideia de que a fase não importa é justamente o erro que enche o laudo de achados duvidosos e leva a reintervenções.
Mulher de 33 anos, com amenorreia após curetagem por abortamento retido há um ano, tem teste de gravidez negativo, prolactina e TSH normais e não menstrua mesmo após uso de estrogênio seguido de progestágeno. Qual é o diagnóstico e o tratamento?
Amenorreia após manipulação da cavidade, com eixo hormonal íntegro e ausência de sangramento mesmo depois de preparo com estrogênio e progestágeno, indica que o problema é o órgão-alvo: a cavidade está aderida. O tratamento é a lise sob visão direta, com medidas para evitar readerência. A insuficiência ovariana é o distrator mais comum, mas cursaria com gonadotrofinas elevadas e sintomas de hipoestrogenismo. Estenose cervical isolada costuma provocar dor cíclica e hematometra, e não ausência silenciosa de fluxo.
Durante histeroscopia cirúrgica, o cirurgião percebe perda súbita da distensão da cavidade, visão de alças intestinais e queda da pressão do sistema. A paciente está estável. Qual é a conduta?
Perda de distensão com visão de estruturas abdominais é perfuração uterina, e a primeira medida é parar. A decisão seguinte depende de como ocorreu: perfuração com dilatador rombo em paciente estável costuma ser conduzida de forma expectante, ao passo que lesão com alça ativada ou instrumento cortante exige inspeção da cavidade pelo risco de lesão térmica de intestino, que pode se manifestar apenas dias depois. Aumentar a pressão para continuar amplia a lesão e empurra líquido e tecido para o peritônio.
Mulher de 39 anos com sangramento intenso tem mioma submucoso de 4 cm com menos de 50% do volume dentro da cavidade e margem livre até a serosa de 3 mm à ultrassonografia. Qual é a implicação para a ressecção histeroscópica?
O que define a segurança da ressecção não é apenas o nódulo estar em contato com a cavidade, e sim quanto dele é intramural e qual a espessura de miométrio que sobra até a serosa: margem muito fina aproxima a alça da parede externa e eleva o risco de perfuração e de absorção do meio de distensão. Nódulos grandes e predominantemente intramurais frequentemente exigem preparo, cirurgia em dois tempos ou outra via. Tratar todo submucoso como igualmente ressecável é o erro que produz complicação em sala.
Mulher de 41 anos com sangramento uterino anormal por causa endometrial, sem lesão estrutural, com prole constituída, falhou ao tratamento clínico e recusa histerectomia. Qual procedimento histeroscópico pode ser oferecido e qual condição é obrigatória antes?
Antes da ablação, é necessário avaliar adequadamente o endométrio e excluir hiperplasia ou neoplasia. O procedimento não é método contraceptivo e não deve ser oferecido como preservação da fertilidade. Gestação posterior pode ocorrer e apresenta riscos, portanto é preciso planejar contracepção eficaz; isso não equivale a exigir esterilização de toda paciente. A cicatrização pode dificultar avaliação futura da cavidade, mas não permite afirmar que toda amostragem posterior será impossível. Sangramento novo ou persistente exige investigação.
Puérpera de 26 anos com sangramento intermitente e volumoso na quinta semana pós-parto. Ultrassonografia mostra área hipervascular no miométrio com fluxo turbulento e de alta velocidade ao Doppler colorido. Qual a hipótese que muda radicalmente a conduta?
Lesão vascular adquirida cursa com sangramento intermitente e pode provocar hemorragia maciça se abordada com curetagem, sendo a embolização arterial a conduta preferida. Interpretar como restos avasculares engana porque o quadro clínico é semelhante, mas o Doppler com fluxo turbulento e de alta velocidade é exatamente o achado que contraindica a instrumentação uterina.
Durante histeroscopia cirúrgica com ressectoscópio monopolar e meio de distensão com glicina, a paciente evolui com hiponatremia, náuseas, confusão e edema. Qual é a causa e a conduta imediata?
Meio hipotônico não eletrolítico, exigido pela energia monopolar, entra na circulação pelos vasos abertos do miométrio e produz hiponatremia dilucional com repercussão neurológica — por isso o balanço de líquidos é vigiado durante todo o procedimento e existe limite de déficit que obriga a parar. Interromper é a primeira medida, seguida da correção cuidadosa do sódio. Usar energia bipolar com solução salina isotônica é justamente o que reduz esse risco. Embolia gasosa cursa com colapso cardiovascular súbito e queda do gás carbônico exalado.
Mulher de 41 anos com mioma submucoso e sangramento intenso chega ao pronto-socorro com sangramento ativo abundante, pressão arterial de 90 por 60 mmHg e frequência cardíaca de 118 bpm. Hemoglobina 6,2 g/dL. Qual a conduta inicial?
O sangramento uterino agudo com instabilidade hemodinâmica é tratado como qualquer choque hemorrágico: acesso, cristaloide, transfusão e medidas hemostáticas como ácido tranexâmico e altas doses de estrogênio ou progestágeno, deixando o tratamento definitivo para depois da compensação. Ir direto à cirurgia engana porque resolve a causa, mas operar paciente instável e anêmica multiplica a morbidade anestésica sem necessidade quando há alternativas de contenção imediata.
No sistema PALM-COEIN de classificação do sangramento uterino anormal, qual causa pertence ao grupo das estruturais?
O acrônimo PALM reúne as causas estruturais — pólipo, adenomiose, leiomioma e malignidade ou hiperplasia — identificáveis por imagem ou histologia, enquanto COEIN reúne as não estruturais: coagulopatia, disfunção ovulatória, causa endometrial, iatrogênica e não classificada. Colocar a coagulopatia entre as estruturais engana porque ela produz sangramento volumoso e parece 'orgânica', mas não gera lesão visível ao ultrassom.
Sobre as definições utilizadas na avaliação do sangramento uterino anormal, qual afirmativa está correta?
A definição contemporânea de sangramento menstrual volumoso é centrada no impacto sobre a vida da mulher, e não em um número, porque a medida objetiva de 80 mL por ciclo é impraticável na clínica e foi abandonada como critério operacional. Exigir essa medida engana porque o valor aparece em toda a literatura clássica e é bem memorizado. Ciclos com intervalos de 24 a 38 dias e duração de até 8 dias são considerados normais nos parâmetros atuais, e sangramento intermenstrual é anormal e exige investigação.
Sobre a ablação endometrial no tratamento do sangramento uterino anormal, qual afirmativa está correta?
A ablação endometrial é opção para mulheres sem desejo reprodutivo com sangramento volumoso refratário ao tratamento clínico, e exige exclusão prévia de malignidade, já que destrói o tecido que seria amostrado. Um ponto frequentemente esquecido é que ela não garante esterilidade: a gestação após ablação é rara, porém de alto risco, com maior chance de acretismo e complicações, e por isso a contracepção deve ser mantida. Considerá-la esterilizante engana porque o procedimento destrói o endométrio e essa lógica sugere impossibilidade de gestação.
Mulher de 35 anos com sangramento menstrual volumoso e anemia ferropriva com hemoglobina de 9,8 g/dL, ferritina de 6 ng/mL, em tratamento do sangramento com dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel colocado há 1 mês. Qual conduta complementar é indispensável?
Tratar a causa do sangramento não repõe o estoque de ferro já depletado: ferritina de 6 ng/mL indica deficiência importante, e a reposição com ferro oral ou endovenoso, conforme tolerância e gravidade, é indispensável, com controle laboratorial após o tratamento. Suspender o dispositivo engana porque nos primeiros meses o sangramento irregular é esperado e costuma melhorar, e retirar o método justamente nessa fase interrompe o tratamento eficaz. Transfusão se reserva à repercussão hemodinâmica ou sintomas graves, e dieta isolada não corrige déficit dessa magnitude.
Mulher de 45 anos com sangramento uterino intermenstrual recorrente e ciclos regulares. Ultrassonografia transvaginal mostra imagem hiperecogênica intracavitária de 1,3 cm com vaso nutridor único ao Doppler. Qual a hipótese e a conduta?
Imagem hiperecogênica intracavitária focal com pedículo vascular único é a descrição clássica do pólipo endometrial, causa frequente de sangramento intermenstrual com ciclos preservados, e a conduta é a polipectomia histeroscópica com estudo histológico da peça, que ao mesmo tempo trata e exclui malignidade. Adenomiose engana porque também causa sangramento em mulher nessa faixa e o dispositivo liberador de levonorgestrel é excelente tratamento nela, mas seu padrão de imagem é difuso, com espessamento e heterogeneidade miometrial, não lesão focal intracavitária.
Mulher de 42 anos refere ciclos menstruais regulares com fluxo muito volumoso e duração de 9 dias, com coágulos, há 2 anos. Hemoglobina de 9,2 g/dL. Ultrassonografia transvaginal mostra útero de 320 cm³ com nódulo intramural de 5 cm deformando a cavidade. Em qual categoria estrutural do PALM-COEIN se enquadra o leiomioma identificado, sem atribuir um subtipo não demonstrado pelo exame?
Leiomiomas integram a categoria L do grupo estrutural PALM. A subclassificação exige descrever precisamente a relação do nódulo com endométrio, cavidade e serosa; deformar a cavidade não equivale, por si só, a demonstrar componente intracavitário. A presença de um leiomioma também não prova que ele seja a única causa do sangramento. A investigação deve considerar outras causas e a anemia apresentada. Ciclos regulares não substituem a avaliação etiológica completa.
Mulher de 43 anos com miomatose uterina múltipla, útero de 700 cm³, sangramento volumoso e sintomas compressivos urinários, com prole constituída, mas recusando histerectomia. Qual alternativa terapêutica é adequada?
Em miomatose múltipla com útero volumoso, sangramento e sintomas compressivos em paciente que recusa histerectomia, a embolização de artérias uterinas reduz o volume dos nódulos e controla o sangramento, sendo a alternativa que atende aos dois problemas. O dispositivo liberador de levonorgestrel engana porque é excelente para o sangramento e é a primeira linha em muitos cenários, mas não reduz o volume uterino e por isso não resolve o sintoma compressivo — além de ter maior taxa de expulsão em cavidade deformada. Ablação e miomectomia histeroscópica não alcançam nódulos intramurais múltiplos.
Mulher de 34 anos com ciclos irregulares, intervalos de 45 a 90 dias, sangramento imprevisível e volumoso, índice de massa corporal de 33 kg/m², hirsutismo e acne. Ultrassonografia sem alterações estruturais. Qual a categoria diagnóstica e a conduta inicial?
Ciclos longos e imprevisíveis com sinais de hiperandrogenismo e obesidade, sem alteração estrutural na imagem, caracterizam sangramento por disfunção ovulatória no contexto de síndrome dos ovários policísticos: o endométrio sob estímulo estrogênico sem oposição de progesterona sangra de forma irregular. O tratamento combina progestagênio cíclico ou contraceptivo combinado, que protege o endométrio, com mudança de estilo de vida. Investigar coagulopatia engana porque é essencial quando o sangramento é volumoso desde a menarca com outros sítios de sangramento, perfil ausente aqui, onde o padrão é irregularidade e não apenas volume.
Sobre o ácido tranexâmico no tratamento do sangramento menstrual volumoso, qual afirmativa está correta?
O ácido tranexâmico é antifibrinolítico e reduz a perda menstrual ao estabilizar o coágulo, sendo administrado apenas nos dias de sangramento, sem qualquer ação hormonal e portanto sem efeito contraceptivo — vantagem importante para quem deseja engravidar. Atribuir-lhe efeito hormonal e contraceptivo engana porque a maior parte dos tratamentos do sangramento volumoso é hormonal e essa característica é generalizada. A contraindicação relevante é o antecedente de tromboembolismo ou trombofilia, e não o simples fato de estar em idade reprodutiva.
Mulher de 28 anos em uso de dispositivo intrauterino de cobre há 6 meses apresenta aumento importante do fluxo menstrual e dismenorreia, com ultrassonografia mostrando dispositivo bem posicionado e sem outras alterações. Qual a categoria diagnóstica?
O aumento de fluxo e a dismenorreia são efeitos conhecidos do dispositivo intrauterino de cobre, e o sangramento atribuível a medicação ou dispositivo em uso pertence à categoria iatrogênica da classificação. Causa endometrial primária engana porque é a categoria usada quando se presume alteração local dos mecanismos de hemostasia endometrial em útero sem alteração estrutural e com ciclos ovulatórios, e o quadro descrito realmente se parece com isso — a diferença é a existência de um agente externo identificável, que muda a categoria e a conduta, incluindo a discussão de troca de método.
Mulher de 44 anos com sangramento volumoso por leiomioma submucoso único de 2,5 cm, com mais de 50% do volume intracavitário, com desejo de manter a fertilidade. Qual o tratamento de escolha?
Leiomioma submucoso único, de 2,5 cm, com predomínio intracavitário, é a indicação clássica de miomectomia histeroscópica: resolve o sangramento, preserva o útero e a fertilidade e é procedimento minimamente invasivo. Embolização de artérias uterinas engana porque é excelente alternativa em miomatose com útero volumoso e sintomas compressivos, e é lembrada como conduta conservadora — mas não é a melhor escolha para nódulo submucoso pequeno e ressecável, além de ter impacto discutido sobre a fertilidade. Ablação endometrial e histerectomia comprometem a capacidade reprodutiva.
Mulher de 41 anos, com sangramento menstrual volumoso por causa endometrial, sem alterações estruturais, com prole constituída e desejo de tratamento conservador. Hemoglobina de 10,1 g/dL. Qual a opção de melhor eficácia para reduzir o volume menstrual?
Entre as opções conservadoras, o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel é o de maior eficácia na redução do volume menstrual, com queda de 70% a 90% do fluxo, além de tratar dismenorreia e oferecer contracepção — é o tratamento clínico de primeira linha no sangramento volumoso sem causa estrutural. Ácido tranexâmico e anti-inflamatório reduzem o fluxo de forma real, mas em magnitude bem menor, e por serem simples e de uso pontual costumam ser escolhidos como resposta. Progestagênio apenas na segunda fase do ciclo tem eficácia limitada nesse desfecho.
Qual é o primeiro exame a ser solicitado diante de sangramento uterino anormal em mulher de 30 anos em idade reprodutiva?
Antes de qualquer classificação ou investigação de causa, é obrigatório afastar gestação em mulher em idade reprodutiva com sangramento uterino, porque abortamento, gestação ectópica e doença trofoblástica mudam completamente a conduta e são potencialmente graves. A ultrassonografia transvaginal engana porque é de fato o exame de imagem inicial da investigação e o mais citado, mas vem depois de excluir gestação — inclusive porque a interpretação da imagem muda se houver gravidez. Histeroscopia, ressonância e biópsia são etapas posteriores e seletivas.
Adolescente de 14 anos apresenta sangramento uterino intenso desde a menarca, há 1 ano, com necessidade de troca de absorvente a cada 2 horas por até 8 dias, hemoglobina de 8,4 g/dL. Relata epistaxes frequentes e sangramento prolongado após extração dentária. Qual investigação é prioritária?
Sangramento intenso desde a menarca associado a epistaxes e sangramento prolongado após procedimento dentário aponta distúrbio de hemostasia, e a doença de von Willebrand é a coagulopatia hereditária mais prevalente nesse cenário — a investigação inclui hemograma, tempo de tromboplastina parcial ativada, dosagem do fator de von Willebrand e atividade do cofator de ristocetina. Histeroscopia com biópsia engana porque é o exame central na investigação de sangramento anormal em mulheres mais velhas, com risco de causa estrutural ou neoplásica, e nessa idade a chance de patologia endometrial é mínima.
Mulher de 33 anos chega ao pronto-socorro com sangramento uterino abundante, pressão arterial de 92/58 mmHg, frequência cardíaca de 116 bpm, hemoglobina de 6,2 g/dL, teste de gravidez negativo. Qual a conduta imediata?
No sangramento uterino anormal agudo com instabilidade e anemia grave, a sequência é estabilizar e cessar o sangramento clinicamente: acesso venoso, reposição volêmica, transfusão conforme a repercussão, hormonioterapia em altas doses e ácido tranexâmico, reservando tamponamento com balão intrauterino e procedimentos para os casos refratários. Histerectomia de urgência engana porque é a solução definitiva e resolve o sangramento, mas é medida de exceção em falha do tratamento clínico, e aplicá-la de primeira em mulher de 33 anos retira o útero desnecessariamente.
Mulher de 47 anos com sangramento uterino anormal, ciclos irregulares, índice de massa corporal de 36 kg/m² e diabetes. Ultrassonografia com endométrio de 14 mm heterogêneo. Qual a conduta?
Mulher acima de 45 anos com sangramento anormal, ainda mais com obesidade, diabetes e anovulação — fatores de exposição estrogênica sem oposição — e endométrio espessado heterogêneo, precisa de avaliação histológica antes de qualquer tratamento, porque hiperplasia e carcinoma estão no diferencial. Iniciar contraceptivo e reavaliar engana porque o tratamento hormonal controla o sangramento e por isso parece resolver o problema, mas ao interromper o sintoma sem histologia mascara a lesão. Ablação destrói o tecido sem diagnóstico prévio, o que é inaceitável nesse cenário.
Mulher de 48 anos com sangramento volumoso por adenomiose difusa, refratária a dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel e a tratamento clínico otimizado, com prole constituída e anemia recorrente. Qual a conduta definitiva?
Adenomiose difusa refratária ao tratamento clínico otimizado em paciente com prole constituída e anemia recorrente tem na histerectomia total o tratamento definitivo, com preservação dos ovários quando não há outra indicação de ooforectomia. Ablação endometrial engana porque é tratamento eficaz no sangramento por causa endometrial e em cavidades regulares, mas na adenomiose difusa a doença invade o miométrio além da profundidade alcançada pela ablação, o que explica as falhas. Uso indefinido de análogo produz hipoestrogenismo e perda óssea, sendo estratégia de ponte e não definitiva.
Sobre a classificação PALM-COEIN do sangramento uterino anormal, qual afirmativa está correta?
A classificação separa causas estruturais, que se identificam por imagem ou histologia — pólipo, adenomiose, leiomioma e malignidade ou hiperplasia — das causas não estruturais, que reúnem coagulopatia, disfunção ovulatória, causas endometriais, iatrogênicas e as não classificadas. Inverter os grupos engana porque a mnemônica é memorizada como bloco único e a ordem das letras se confunde com facilidade. A classificação aplica-se à mulher em idade reprodutiva não gestante, e a gestação é sempre a primeira hipótese a afastar antes de aplicá-la.
Mulher de 38 anos com sangramento uterino anormal por disfunção ovulatória, sem desejo contraceptivo e sem desejo de engravidar no momento, com contraindicação a estrogênio por enxaqueca com aura. Qual a opção terapêutica adequada?
Enxaqueca com aura contraindica o estrogênio, e o controle do sangramento por disfunção ovulatória se faz com progestagênio isolado, seja em esquema oral prolongado, seja pelo dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, que protege o endométrio da exposição estrogênica sem oposição. Escolher o adesivo transdérmico engana porque a via transdérmica reduz o impacto hepático e o risco trombótico venoso, e essa vantagem é confundida com segurança na enxaqueca com aura — mas a contraindicação se refere ao estrogênio em si, independentemente da via.
Mulher de 39 anos com dismenorreia progressiva intensa e sangramento menstrual volumoso, útero aumentado e doloroso à palpação. Ultrassonografia mostra miométrio heterogêneo com estrias lineares hiperecogênicas, cistos miometriais e assimetria das paredes uterinas. Qual o diagnóstico?
A tríade de dismenorreia progressiva, sangramento volumoso e útero globoso doloroso, somada a miométrio heterogêneo com estrias lineares, cistos miometriais e assimetria de paredes, é o quadro característico da adenomiose, causa estrutural na classificação. Leiomiomatose engana porque também aumenta o útero e cursa com sangramento volumoso, mas produz nódulos delimitados com pseudocápsula, e não a infiltração difusa com cistos descrita. Endometriose peritoneal isolada não altera o miométrio, e útero septado é malformação sem esse padrão de imagem.
Adolescente de 15 anos com sangramento uterino intenso agudo, hemoglobina de 6,8 g/dL, taquicardia de 118 bpm, sangramento ativo abundante, sem sinais de coagulopatia e teste de gravidez negativo. Qual a conduta imediata?
No sangramento uterino anormal agudo em adolescente, a prioridade é estabilizar e cessar o sangramento por via clínica: hormonioterapia em altas doses, com estrogênio e progestagênio combinados ou progestagênio isolado conforme o protocolo, associada a ácido tranexâmico e reposição de ferro, com transfusão se houver repercussão. Curetagem engana porque interrompe o sangramento e é a resposta reflexa a hemorragia uterina, mas em adolescente com endométrio hormonalmente instável é procedimento invasivo e evitável. Ablação e histerectomia comprometem definitivamente a fertilidade e são inaceitáveis nessa idade.
Mulher de 36 anos com sangramento uterino anormal e ciclos ovulatórios regulares, ultrassonografia transvaginal normal, biópsia endometrial normal, sem coagulopatia, sem uso de medicações e sem doença sistêmica. Qual a categoria diagnóstica mais provável?
Sangramento volumoso com ciclos ovulatórios regulares, imagem normal, histologia normal e ausência de coagulopatia, medicações e doença sistêmica corresponde à categoria endometrial da classificação, atribuída a distúrbios locais de hemostasia, vasoconstrição e inflamação do endométrio — é um diagnóstico de exclusão com tratamento clínico. Disfunção ovulatória engana porque é a categoria não estrutural mais frequente, mas exige irregularidade de ciclos, e aqui os ciclos são regulares e ovulatórios, o que a afasta.
Mulher de 52 anos, na perimenopausa, com sangramento uterino irregular e volumoso há 8 meses. Ultrassonografia com endométrio de 5 mm homogêneo e útero sem nódulos. Qual a conduta?
Na perimenopausa a anovulação é frequente e explica muitos sangramentos irregulares, mas a idade acima de 45 anos com sangramento persistente por meses coloca hiperplasia e carcinoma no diferencial, e a avaliação histológica precede o tratamento — endométrio fino homogêneo reduz a probabilidade, sem dispensar a amostragem diante de sangramento prolongado. Considerar o quadro fisiológico engana porque a transição menopausal realmente produz irregularidade, e essa explicação plausível é a razão pela qual diagnósticos de carcinoma se atrasam nessa faixa de idade.
Mulher de 26 anos com sangramento menstrual volumoso desde a menarca, diagnosticada com doença de von Willebrand tipo 1, deseja contracepção e controle do fluxo. Qual a conduta mais adequada?
Na doença de von Willebrand tipo 1, o controle do sangramento menstrual combina método hormonal, com o dispositivo liberador de levonorgestrel ou o contraceptivo combinado, e antifibrinolítico nos dias de fluxo, em acompanhamento conjunto com a hematologia, que define o papel da desmopressina e da reposição de fator em situações específicas. Anti-inflamatório não esteroidal engana porque reduz o fluxo em mulheres sem coagulopatia, mas nessa paciente ele inibe a função plaquetária e pode agravar o sangramento — é justamente a classe a evitar.
Mulher de 45 anos chega ao pronto-socorro com sangramento uterino intenso, hemoglobina de 7,2 g/dL, pressão arterial de 100 x 60 mmHg e frequência cardíaca de 108 bpm, sem instabilidade. A ultrassonografia não mostra alteração estrutural. Qual a conduta medicamentosa de primeira linha?
No episódio agudo sem instabilidade, o controle hormonal é a primeira linha: estrogênio em dose alta estabiliza e reepiteliza o endométrio, e o progestágeno oral em dose alta é alternativa eficaz, com o antifibrinolítico somando redução do volume perdido. O anti-inflamatório reduz o fluxo em cerca de um terço e é útil no manejo crônico, mas isoladamente não segura sangramento com repercussão. Aguardar a levotiroxina engana porque a correção tireoidiana leva semanas, e a paciente está sangrando agora. A curetagem fica para falha clínica ou instabilidade.
Mulher de 46 anos, ainda menstruando, apresenta sangramento uterino anormal persistente. Está estável, com teste de gravidez negativo e TSH normal. Ultrassonografia mostra útero de contorno regular e endométrio homogêneo de 14 mm. Ao indicar amostragem endometrial pela idade e pelo quadro de sangramento, qual categoria PALM-COEIN deve ser excluída?
Em mulher com sangramento uterino anormal acima de 45 anos, a amostragem endometrial integra a investigação de malignidade e hiperplasia, categoria M. Na pré-menopausa, a espessura varia com o ciclo: 14 mm isoladamente não diagnostica hiperplasia nem câncer. A imagem homogênea não substitui a avaliação histológica quando há indicação clínica. Outros componentes de PALM-COEIN devem ser investigados conforme história e exame.
Mulher de 50 anos na perimenopausa investiga sangramento uterino anormal. O endométrio mede 6 mm à ultrassonografia e a biópsia revela hiperplasia endometrial sem atipia. Qual a conduta?
A hiperplasia sem atipia tem risco de progressão para carcinoma inferior a 5 por cento em 20 anos e responde bem a progestágeno; o sistema intrauterino com levonorgestrel apresenta as maiores taxas de regressão e é a primeira escolha, com biópsia de controle. Indicar histerectomia de saída engana quem confunde os dois cenários, já que a cirurgia é a conduta da hiperplasia com atipia, cujo risco de carcinoma concomitante é alto. A ablação endometrial é inadequada porque destrói o tecido que precisa continuar sendo amostrado e cria sinéquias que escondem doença.
Sobre a nomenclatura PALM-COEIN para sangramento uterino anormal, assinale a alternativa correta.
O bloco PALM agrupa pólipo, adenomiose, leiomioma e malignidade ou hiperplasia, todas identificáveis por imagem ou histologia; o bloco COEIN agrupa coagulopatia, disfunção ovulatória, causa endometrial, iatrogenia e as não classificadas. Trocar os blocos é o erro mais comum e derruba o raciocínio inteiro, porque a divisão existe para separar o que a ultrassonografia resolve do que ela não enxerga. A sigla traz disfunção ovulatória, não obstrução, e leiomioma, não lesão inflamatória. A classificação vale para a mulher em idade reprodutiva não gestante.
Adolescente de 15 anos, menarca aos 12, refere sangramentos menstruais volumosos desde então, com troca de absorvente a cada hora por dois dias. Relata epistaxe frequente e equimoses fáceis. Hemoglobina de 9,1 g/dL. Qual a investigação prioritária?
Sangramento volumoso desde a menarca, somado a manifestações hemorrágicas em outros sítios e anemia, tem alta probabilidade de coagulopatia, e a doença de von Willebrand responde por parcela relevante dessas adolescentes, sendo subdiagnosticada. Atribuir tudo à anovulação do eixo imaturo é o distrator mais tentador, já que a anovulação é a causa mais comum na faixa etária, mas ela não explica epistaxe nem equimoses, e produz padrão irregular, não volumoso desde o primeiro ciclo. Procedimentos invasivos não têm papel inicial sem suspeita estrutural.
Mulher de 38 anos com adenomiose e sangramento uterino anormal tem ultrassonografia sugestiva e endométrio de 5 mm. Antes de iniciar tratamento hormonal, qual conduta deve ser considerada?
O diagnóstico de adenomiose não exclui doença endometrial concomitante, e a decisão de amostrar o endométrio depende de idade, fatores de risco e persistência do sangramento; ignorar isso é o erro que faz um carcinoma inicial ser tratado como sangramento funcional por meses. O CA-125 não orienta biópsia endometrial e frequentemente está elevado na própria adenomiose e endometriose. A tomografia não avalia adequadamente o endométrio, e a histerectomia não é método diagnóstico.
Mulher de 39 anos com endometriose e adenomiose apresenta sangramento uterino anormal e anemia com hemoglobina de 8,5 g/dL, sem repercussão hemodinâmica. Além do controle do sangramento, qual conduta é essencial?
A anemia ferropriva por sangramento uterino é subtratada com frequência: o controle do fluxo precisa vir acompanhado de reposição de ferro, com via endovenosa quando há intolerância oral, má absorção ou necessidade de correção rápida. Transfundir com base apenas no valor da hemoglobina, em paciente estável e sem sintomas, é excesso com riscos evitáveis. Orientação dietética isolada não corrige um déficit já instalado, e suspender o tratamento hormonal manteria a causa do sangramento ativa.
Adolescente de 15 anos, menarca aos 12 anos, refere que desde o primeiro ciclo apresenta menstruações abundantes com duração de 8 dias. Relata epistaxes frequentes e equimoses aos mínimos traumas. Hemoglobina 8,9 g/dL, plaquetas 260.000/mm³, tempo de protrombina normal. Qual a hipótese diagnóstica prioritária?
Fluxo intenso desde a menarca, associado a epistaxe e equimoses fáceis, com plaquetas e tempo de protrombina normais, aponta para a coagulopatia hereditária mais prevalente, a doença de von Willebrand, que compromete a hemostasia primária e o fator VIII sem alterar a contagem plaquetária. A investigação inclui dosagem do antígeno e da atividade de cofator da ristocetina, além do fator VIII. A trombocitopenia imune engana quem espera sangramento mucocutâneo, mas exigiria plaquetopenia. A síndrome dos ovários policísticos cursa com ciclos irregulares e anovulação, e não com fluxo regular e volumoso.
Mulher de 29 anos em sangramento uterino intenso agudo, hemodinamicamente estável, hemoglobina 9,4 g/dL, sem desejo gestacional imediato e sem contraindicação a estrogênio. Qual a opção para controle do episódio agudo?
No sangramento agudo em paciente estável, o objetivo é estabilizar o endométrio rapidamente: estrogênio em alta dose ou combinado oral em esquema de ataque promovem proliferação e reepitelização da superfície sangrante, e o antifibrinolítico reduz a perda por estabilizar o coágulo. A curetagem engana quem a considera primeira linha — é reservada à falha do tratamento clínico ou à instabilidade hemodinâmica. O análogo de GnRH provoca flare inicial e leva semanas para agir. O ferro corrige a anemia, mas não interrompe o sangramento.
Mulher de 26 anos, nuligesta, com sangramento intermenstrual recorrente há 6 meses e ciclos regulares. Ultrassonografia transvaginal com imagem hiperecogênica intracavitária de 12 mm, com pedículo vascular ao Doppler. Qual a conduta?
Imagem hiperecogênica intracavitária com pedículo vascular ao Doppler é a descrição típica do pólipo endometrial, causa estrutural de sangramento intermenstrual. A histeroscopia cirúrgica permite ressecção sob visão direta, com preservação do endométrio circundante e envio da peça para estudo histopatológico, importante porque uma fração dos pólipos abriga hiperplasia ou malignidade. A curetagem às cegas engana quem a considera equivalente: ela deixa pólipos para trás com frequência e não confirma a remoção completa. A ablação endometrial é inadequada em nuligesta com desejo reprodutivo.
Mulher de 38 anos, com sangramento uterino anormal ovulatório e desejo de contracepção, sem desejo reprodutivo próximo. Ultrassonografia transvaginal normal, hemoglobina 10,8 g/dL. Qual a melhor opção de tratamento de longo prazo?
O sistema intrauterino de levonorgestrel reduz o volume menstrual em mais de 80% e é o tratamento clínico mais eficaz para sangramento aumentado sem causa estrutural, com a vantagem adicional de contracepção de longa duração e reversibilidade. O ácido tranexâmico funciona, mas apenas nos dias de fluxo, sem contracepção — engana quem busca solução pontual em uma paciente que também quer evitar gravidez. O progestagênio cíclico curto tem eficácia limitada em ciclos ovulatórios. Ablação e histerectomia são alternativas apenas após falha clínica, por serem irreversíveis.
Mulher de 34 anos refere, há 8 meses, menstruações regulares a cada 28 dias, porém com duração de 9 dias e fluxo intenso, com coágulos e necessidade de troca de absorvente a cada 2 horas. Ciclos previsíveis, com sintomas pré-menstruais preservados. Exame ginecológico normal, hemoglobina 10,1 g/dL. Qual a classificação do sangramento segundo o sistema PALM-COEIN e o passo seguinte?
O padrão descrito é sangramento uterino anormal por fluxo menstrual intenso e prolongado, embora os ciclos sejam regulares e provavelmente ovulatórios. Isso torna AUB-O menos provável, mas não define uma categoria COEIN nem exclui causas PALM. Antes de atribuir causa não estrutural, devem-se avaliar anemia, possibilidade de gestação, coagulopatia conforme a história e alterações estruturais, em geral com ultrassonografia transvaginal. PALM-COEIN organiza causas confirmadas ou suspeitas; regularidade menstrual isolada não elimina pólipo, adenomiose ou leiomioma. Fonte: FIGO PALM-COEIN, Int J Gynaecol Obstet. 2011; PMID 21345435.
Qual das seguintes situações corresponde ao componente estrutural do sistema PALM-COEIN como causa de sangramento uterino anormal?
O acrônimo separa as causas estruturais, identificáveis por imagem ou histologia, das não estruturais. O primeiro grupo reúne pólipo, adenomiose, leiomioma e malignidade ou hiperplasia; o segundo reúne coagulopatia, disfunção ovulatória, causa endometrial primária, causa iatrogênica e as ainda não classificadas. A adenomiose, por ser diagnosticável em imagem e histologia, pertence ao grupo estrutural. Colocar coagulopatia ou disfunção ovulatória nesse grupo engana quem memoriza a sigla sem a lógica da divisão, que é justamente a possibilidade de demonstrar a lesão.
Diante de um pólipo endocervical típico, sintomático, com pedículo fino e visível, qual a conduta?
O pólipo endocervical sintomático é retirado ambulatorialmente, tipicamente por torção do pedículo com pinça, e o material vai sempre para histopatologia — mesmo com risco de malignidade baixo, da ordem de 0,1 a 1%, porque o exame é o que exclui neoplasia e documenta o diagnóstico. Cauterizar sem enviar material é o erro que destrói a única chance de análise. Observar lesão que já sangra não faz sentido. Conização e histerectomia são procedimentos desproporcionais para uma lesão benigna pediculada, e a colpocitologia e a colposcopia complementam a avaliação do colo quando indicadas.
Qual característica aumenta a probabilidade de malignidade em um pólipo endometrial?
Os fatores que elevam a chance de malignidade em pólipo endometrial são estado menopausal, presença de sangramento, tamanho maior, obesidade, hipertensão, uso de tamoxifeno e idade avançada — a paciente assintomática na menacme com pólipo pequeno fica na faixa de risco muito baixo, o que fundamenta condutas menos agressivas nesse perfil. O pedículo vascular único é sinal ultrassonográfico que ajuda a identificar o pólipo, mas não sinaliza malignidade. Localização e dismenorreia não têm valor preditivo. É essa estratificação que decide entre ressecar e apenas acompanhar.
Paciente de 45 anos com pólipo endometrial de 8 mm, achado incidental, assintomática, sem fatores de risco. Qual a conduta mais adequada?
Pólipos pequenos, assintomáticos e em paciente na menacme sem fatores de risco têm chance considerável de regressão espontânea e risco de malignidade muito baixo, o que autoriza seguimento com reavaliação por imagem. A ressecção se impõe quando há sangramento, tamanho maior, pós-menopausa, uso de tamoxifeno, infertilidade em investigação ou fatores de risco para malignidade. Indicar polipectomia para todos os achados incidentais é o excesso mais frequente. Histerectomia é desproporcional, progestagênio não resolve lesão estrutural e ablação, além de não remover, compromete a avaliação futura da cavidade.
Paciente de 34 anos, ciclos regulares, com fluxo menstrual abundante que dura 9 dias e exige troca de absorvente a cada hora. Ultrassonografia transvaginal normal. Hemograma com hemoglobina de 9,2 g/dL. Entre as opções, qual abordagem adicional ajuda a investigar uma causa não estrutural do sangramento?
Sangramento menstrual intenso pode ser manifestação de doença de von Willebrand. É necessário perguntar sobre início dos sintomas e sangramento em outros locais ou após procedimentos; o enunciado não informa início desde a menarca. A história e a probabilidade clínica orientam exames específicos. Na baixa probabilidade, a diretriz ASH/ISTH/NHF/WFH recomenda instrumento validado de avaliação hemorrágica; em probabilidade maior, um escore baixo isolado não deve impedir a investigação. Ultrassonografia normal não confirma coagulopatia. Referência: diretriz diagnóstica de 2021, recomendações 1–3.
Paciente de 43 anos com sangramento menstrual abundante, dismenorreia progressiva e útero globoso e doloroso, com ultrassonografia mostrando miométrio heterogêneo, ilhas císticas e assimetria entre as paredes. Qual o diagnóstico e uma opção terapêutica conservadora?
Útero globoso e doloroso, dismenorreia progressiva e miométrio heterogêneo com cistos e assimetria de paredes descrevem adenomiose, correspondente à letra do bloco estrutural relativa à invasão do miométrio pelo tecido endometrial. O dispositivo intrauterino de levonorgestrel é opção conservadora eficaz para o sangramento e a dor, ao lado de progestagênios e análogos do hormônio liberador de gonadotrofina, ficando a histerectomia para a falha. O leiomioma é o diferencial mais frequente, mas produz nódulos delimitados com pseudocápsula, e não a heterogeneidade difusa descrita. Pólipo é lesão endometrial focal, não miometrial.
Paciente de 36 anos, obesa, com síndrome dos ovários policísticos e sangramento uterino anormal há 2 anos. Qual a conduta em relação à avaliação endometrial?
A amostragem endometrial é indicada a partir dos 45 anos com sangramento anormal, mas também antes dessa idade quando há fatores de risco: anovulação crônica, obesidade, síndrome dos ovários policísticos, uso de tamoxifeno, síndrome de Lynch ou falha do tratamento clínico. Essa paciente reúne vários deles, e a exposição estrogênica sem oposição por anos é exatamente o mecanismo da hiperplasia. Confiar apenas na espessura na menacme é falho, pois o endométrio varia com a fase do ciclo. Histerectomia profilática é desproporcional, e indutor de ovulação não substitui a avaliação histológica.
Qual conduta é recomendada em paciente com sangramento uterino anormal na menacme antes de qualquer investigação estrutural?
Em toda mulher em idade fértil com sangramento anormal, o primeiro passo é afastar gestação e suas complicações, como abortamento, gestação ectópica e doença trofoblástica, porque isso muda completamente a conduta e é a causa que não pode ser esquecida. Só depois se organiza a investigação pelos blocos estrutural e não estrutural, com anamnese, exame físico, hemograma e ultrassonografia transvaginal. Iniciar hormônio antes de excluir gravidez ou partir direto para procedimentos invasivos inverte a sequência e pode ter consequências graves em uma gestação ectópica não diagnosticada.
Paciente de 48 anos com sangramento intermenstrual recorrente. A ultrassonografia mostra imagem endometrial hiperecogênica, focal, de 12 mm, com pedículo vascular único ao Doppler. Qual o diagnóstico mais provável e o padrão-ouro para confirmação e tratamento?
Imagem endometrial focal, hiperecogênica e com pedículo vascular único ao Doppler é a assinatura do pólipo endometrial, e a histeroscopia é ao mesmo tempo o padrão-ouro diagnóstico e o tratamento, permitindo a ressecção completa com estudo histológico da peça. O mioma submucoso é o principal diferencial na imagem, porém costuma ser hipoecogênico e com vascularização periférica. A hiperplasia é difusa, e não focal. Adenomiose altera o miométrio, com heterogeneidade e cistos miometriais. Presumir carcinoma e indicar histerectomia sem histologia inverte a ordem: a peça é que define o diagnóstico.
Na classificação PALM-COEIN do sangramento uterino anormal, o que representa a letra P e a que grupo ela pertence?
O acrônimo separa dois blocos: as causas estruturais, visíveis por imagem ou histologia, formam o PALM, com pólipo, adenomiose, leiomioma e malignidade ou hiperplasia; as não estruturais formam o COEIN, com coagulopatia, disfunção ovulatória, causas endometriais, iatrogenia e não classificadas de outro modo. Trocar o bloco ao qual a letra pertence é o erro típico. A lógica é prática: a divisão orienta a investigação, porque o bloco estrutural se resolve por imagem e histeroscopia, enquanto o não estrutural exige história clínica, avaliação de ovulação e rastreamento de distúrbio de coagulação.
Paciente de 19 anos apresenta ciclos irregulares, com intervalos de 45 a 90 dias e episódios de sangramento prolongado. Ultrassonografia sem alterações estruturais. Qual o mecanismo mais provável do sangramento?
Nos extremos da vida reprodutiva, o eixo hipotálamo-hipófise-ovário é frequentemente imaturo ou em falência, produzindo ciclos anovulatórios: sem corpo lúteo, falta progesterona para estabilizar e transformar o endométrio, que prolifera de forma desordenada e descama de maneira irregular e imprevisível. Esse é o componente de disfunção ovulatória do bloco não estrutural. A coagulopatia produz sangramento abundante com ciclos regulares, padrão diferente do descrito. A adenomiose cursa com dismenorreia e útero aumentado. Iatrogenia exige dispositivo ou medicação, ausentes na história.
Paciente de 41 anos com sangramento uterino anormal e ultrassonografia transvaginal inconclusiva, com suspeita de lesão focal na cavidade. Qual exame agrega mais na caracterização antes da histeroscopia?
A histerossonografia distende a cavidade com solução salina e delineia lesões focais como pólipos e miomas submucosos, aumentando muito a acurácia em relação à ultrassonografia convencional e ajudando a planejar a histeroscopia cirúrgica. A curetagem às cegas é o distrator histórico: além de não visualizar, ela erra lesões focais em parcela significativa dos casos, justamente as que causam o sangramento, e por isso foi substituída pela avaliação histeroscópica. Tomografia e radiografia não caracterizam bem a cavidade endometrial, e dosagens hormonais não localizam lesão estrutural.
Paciente de 40 anos com sangramento uterino anormal agudo e volumoso, hemodinamicamente estável, hemoglobina de 8,0 g/dL, sem desejo gestacional imediato e sem contraindicação a hormônios. Qual a conduta farmacológica inicial?
Na paciente hemodinamicamente estável com sangramento uterino anormal agudo, a abordagem inicial é medicamentosa. As opções recomendadas incluem estrogênio conjugado intravenoso, contraceptivo oral combinado em esquema multidose, progestagênio oral em esquema multidose e ácido tranexâmico; a escolha e eventual associação dependem das contraindicações, da gravidade e das características da paciente. Não é obrigatório associar ácido tranexâmico a hormônio em todos os casos. Curetagem, tamponamento ou cirurgia ficam para contraindicação, falha do tratamento clínico ou deterioração clínica. Também se deve tratar a anemia e investigar a causa pelo sistema PALM-COEIN. Fonte: ACOG Committee Opinion No. 557.
Paciente de 38 anos refere sangramento após relações sexuais há 3 meses. Ao exame especular, observa-se formação avermelhada, alongada, de cerca de 1 cm, exteriorizando-se pelo orifício externo do colo. Qual o diagnóstico mais provável?
Sinusorragia com lesão avermelhada, alongada e pediculada saindo pelo orifício externo descreve o pólipo endocervical, a lesão benigna mais comum do colo, geralmente friável e de fácil sangramento ao contato. O carcinoma invasivo é o diferencial que nunca se abandona diante de sinusorragia, mas costuma se apresentar como lesão vegetante ou ulcerada de base ampla e endurecida — e a exérese com histologia é justamente o que separa os dois. O mioma parido é maior, firme e emerge com o colo dilatado. Condiloma tem aspecto verrucoso, e a ectopia é uma área avermelhada plana, sem lesão exofítica pediculada.
Adolescente de 15 anos chega com sangramento uterino abundante há 10 dias, hemoglobina de 7,2 g/dL, taquicardia e tontura. Refere sangramentos volumosos desde a menarca e história familiar de sangramento excessivo em cirurgias. Qual investigação é prioritária além do manejo agudo?
Sangramento abundante desde a primeira menstruação, com anemia importante e história familiar sugestiva, aponta para distúrbio de coagulação, e a doença de von Willebrand é a mais prevalente, presente em uma parcela significativa das adolescentes com esse padrão. Investigar mioma nessa faixa etária tem rendimento muito baixo, e biópsia endometrial é procedimento de outra fase da vida. Isso não dispensa, contudo, o teste de gravidez, que deve ser feito em toda adolescente com sangramento anormal.
Qual é o manejo agudo de uma adolescente com sangramento uterino abundante e instabilidade hemodinâmica?
O tratamento combina estabilização hemodinâmica com interrupção farmacológica do sangramento, sendo o estrogênio em dose alta eficaz por estabilizar o endométrio, com antifibrinolítico como adjuvante e transição posterior para esquema de manutenção e reposição de ferro. Procedimentos invasivos são exceção na adolescente e reservados à falha do tratamento clínico. Ferro oral isolado não interrompe a hemorragia em curso.
No sistema PALM-COEIN de classificação do sangramento uterino anormal, o que representa o grupo COEIN?
O sistema separa o que se vê na imagem ou na histologia, agrupado como estrutural, do que não se vê, agrupado como não estrutural; na adolescência predominam a disfunção ovulatória e a coagulopatia, enquanto pólipo, adenomiose e leiomioma são raros. Trocar os dois grupos é o erro que direciona a investigação para exames de imagem quando o rendimento está no laboratório de hemostasia. A categoria iatrogênica inclui contraceptivos e anticoagulantes.
Mulher de 44 anos, com três partos, procura ambulatório de ginecologia por menstruações progressivamente mais volumosas e cólicas intensas há 2 anos, com dispareunia profunda. Ao exame, o útero é globoso, amolecido e doloroso à mobilização, com cerca de 12 cm. A ultrassonografia transvaginal mostra útero aumentado, com miométrio heterogêneo, estrias lineares subendometriais e assimetria entre as paredes anterior e posterior, sem nódulos delimitados. Hemoglobina 10,2 g/dL. Qual é o diagnóstico mais provável?
Útero globoso, amolecido e doloroso, com miométrio heterogêneo, estrias subendometriais e assimetria de paredes à ultrassonografia, em mulher com sangramento aumentado e dismenorreia progressiva, caracteriza adenomiose. O leiomioma produz nódulos delimitados e útero de contorno irregular, não a heterogeneidade difusa descrita. A hiperplasia endometrial cursa com espessamento endometrial e não altera a textura miometrial nem o volume uterino dessa forma. A endometriose de septo retovaginal manifesta-se com nódulo palpável no fundo de saco posterior e dor à evacuação, sem essas alterações do miométrio.
Mulher de 44 anos, com miomatose uterina e sangramento intenso, tem hemoglobina de 7,8 g/dL e chega à Unidade de Pronto Atendimento com fraqueza, palidez e taquicardia (FC 112 bpm), PA 104 x 62 mmHg. Sangramento vaginal ativo, com coágulos. Teste de gravidez negativo. Útero aumentado, com nódulos palpáveis. Qual é a conduta imediata mais adequada?
O sangramento uterino agudo com repercussão hemodinâmica e anemia grave exige estabilização, avaliação da necessidade transfusional e controle farmacológico do sangramento com hormonioterapia em alta dose ou antifibrinolítico, deixando o tratamento definitivo para um segundo tempo. Encaminhar para cirurgia eletiva sem tratar o episódio agudo mantém a paciente sangrando e anêmica. Ferro oral com alta imediata ignora a instabilidade e a anemia grave em curso. A embolização é procedimento de serviço de hemodinâmica, não disponível nem indicado como medida inicial na unidade de pronto atendimento.
Mulher de 60 anos, menopausada, assintomática, realiza ultrassonografia transvaginal por outro motivo, que evidencia imagem polipoide intracavitária de 12 mm, com pedículo vascular ao Doppler. Não usa terapia hormonal nem tamoxifeno e nunca teve sangramento pós-menopausa. Qual é a conduta mais adequada?
Pólipo endometrial na pós-menopausa, mesmo assintomático, tem risco de malignidade maior que na pré-menopausa, e a polipectomia histeroscópica com estudo histopatológico é a conduta adequada, sendo diagnóstica e terapêutica. Apenas acompanhar por imagem mantém a incerteza sobre a histologia da lesão. O progestagênio não promove regressão consistente de pólipos e adia a definição diagnóstica. A histerectomia é desproporcional para uma lesão que pode ser removida por via histeroscópica com mínima morbidade.
Mulher de 45 anos, com sangramento menstrual volumoso e ciclos regulares, sem desejo de gestação, é avaliada em ambulatório. A investigação afastou coagulopatia, doença tireoidiana e lesão estrutural, com histeroscopia e biópsia endometrial normais. Hemoglobina 10,8 g/dL. Qual é o tratamento de primeira linha?
Em sangramento uterino anormal sem causa estrutural, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é o tratamento de primeira linha, com maior redução do fluxo entre as opções clínicas e preservação uterina. A histerectomia é definitiva, mas de maior morbidade e reservada à falha do tratamento clínico ou à escolha informada da paciente. A ablação endometrial é opção de segunda linha, indicada após falha clínica e em quem não deseja mais gestar. O análogo de GnRH provoca hipoestrogenismo e perda óssea, sendo inadequado para uso prolongado como tratamento definitivo.
Mulher de 48 anos procura a Unidade Básica de Saúde com sangramento uterino aumentado em volume e duração há seis meses, com ciclos irregulares. Refere cansaço. Hemoglobina 9,6 g/dL, ferritina baixa. Exame ginecológico sem lesões cervicais visíveis; útero levemente aumentado. Teste de gravidez negativo. Não usa anticoagulantes. Qual é a conduta correta?
Sangramento uterino anormal em mulher acima de 45 anos com anemia exige avaliação estrutural por ultrassonografia e consideração de investigação endometrial pelo risco de hiperplasia ou neoplasia, além do tratamento do sangramento e da reposição de ferro. Tratar apenas a anemia sem investigar a causa mantém o risco oncológico não avaliado. Histerectomia imediata é desproporcional sem diagnóstico. Anti-inflamatório isolado por longo prazo não investiga nem trata a causa.
Mulher de 45 anos procura a Unidade Básica de Saúde com sangramento após relações sexuais, ocorrido em várias ocasiões nos últimos três meses. Nega dor pélvica, corrimento fétido e perda ponderal. Ao exame especular, observa-se formação polipoide avermelhada de cerca de 1 cm, exteriorizando-se pelo orifício cervical externo, de superfície lisa e sangrante ao toque, com restante do colo sem lesões suspeitas. A citologia oncótica está em dia e foi normal há seis meses. A conduta adequada é:
O pólipo cervical é causa frequente de sangramento pós-coital e a conduta é a exérese com exame anatomopatológico, que confirma a benignidade e exclui lesões malignas, mantendo o rastreamento habitual do câncer de colo, já que a presença do pólipo não afasta doença cervical concomitante. Apenas observar ignora que essa é justamente uma causa comum de sinusorragia. Histerectomia é conduta desproporcional para lesão benigna e pequena. Antibiótico e hemostático não tratam a causa mecânica do sangramento.
Adolescente de 14 anos, com menarca há oito meses, é levada ao pronto-atendimento com sangramento menstrual muito volumoso há dez dias, com necessidade de trocar absorvente a cada hora. Nega atividade sexual, e o teste de gravidez é negativo. Ao exame, palidez cutâneo-mucosa, frequência cardíaca de 108 bpm, pressão arterial de 100 x 60 mmHg, abdome indolor e sem massas palpáveis. Hemoglobina de 8,4 g/dL, com coagulograma e contagem de plaquetas normais. A conduta inicial adequada é:
Nos primeiros anos após a menarca, o sangramento uterino anormal costuma decorrer de imaturidade do eixo com ciclos anovulatórios, mas coagulopatias devem ser investigadas, sobretudo quando o sangramento é intenso desde a menarca; a conduta é estabilizar, controlar o sangramento com terapia hormonal e repor ferro, prosseguindo a investigação. Histerectomia em adolescente é conduta inaceitável. Curetagem não é primeira linha nessa faixa etária. Apenas observar com anemia e repercussão hemodinâmica é conduta insegura.
Mulher de 44 anos com sangramento uterino intenso há três anos é avaliada em ambulatório de ginecologia. A cavidade uterina é regular, sem miomas submucosos ou pólipos, e a biópsia endometrial não mostra hiperplasia nem atipias. Já usou antifibrinolítico e progestagênio com resposta parcial, e o dispositivo intrauterino hormonal foi expulso. Tem prole definida e realizou laqueadura tubária há seis anos. A hemoglobina é de 10,5 g/dL. Ela deseja evitar cirurgia de grande porte. Qual é a alternativa terapêutica adequada?
A ablação endometrial é adequada para sangramento sem causa estrutural, com cavidade regular, endométrio sem atipias e prole definida, oferecendo alternativa menos invasiva à histerectomia. A miomectomia histeroscópica pressupõe lesão intracavitária, que a paciente não apresenta. Afirmar a histerectomia como única opção ignora a existência de tratamentos conservadores eficazes. A indução de ovulação não trata sangramento intenso ovulatório e não tem qualquer papel em mulher com prole definida e laqueadura prévia.
Mulher de 43 anos comparece ao ambulatório com sangramento intermenstrual há oito meses e menstruações de duração habitual. Nega uso de anticoagulante ou hormônios e o teste de gravidez é negativo. A citologia oncótica está em dia e é normal, e o exame especular não mostra lesões cervicais. A ultrassonografia transvaginal, realizada logo após a menstruação, evidencia imagem hiperecogênica intracavitária de 15 mm com vaso nutridor único ao Doppler. A hemoglobina é de 11,8 g/dL. Qual é a conduta indicada?
Imagem intracavitária com vaso nutridor único em mulher com sangramento intermenstrual corresponde a pólipo endometrial, e a histeroscopia com polipectomia permite a remoção dirigida e o exame histológico, sendo o padrão de tratamento. A curetagem às cegas tem baixa taxa de remoção completa de lesões focais e pode deixar o pólipo no lugar. Progestagênio isolado não remove a lesão e adia o diagnóstico histológico. A histerectomia é conduta desproporcional diante de lesão focal tratável por via histeroscópica e ambulatorial.
Mulher de 42 anos, com dois filhos e prole constituída, é atendida na Unidade Básica de Saúde por fluxo menstrual volumoso e cólicas progressivas há três anos. Ao exame, o útero é globoso, amolecido e doloroso à mobilização, com cerca de 10 cm. A ultrassonografia transvaginal mostra útero aumentado, assimetria das paredes, estrias sub-endometriais e ilhas anecoicas no miométrio, sem nódulos delimitados. A hemoglobina é de 10,2 g/dL e a biópsia endometrial não mostra atipias. Ela deseja evitar cirurgia neste momento. Qual é a melhor opção terapêutica inicial?
O útero globoso e doloroso com paredes assimétricas e estrias sub-endometriais ao ultrassom define adenomiose; em mulher com prole constituída que recusa cirurgia, o sistema intrauterino de levonorgestrel é a primeira linha, com redução comprovada do sangramento e da dor. A histerectomia é curativa, porém reservada a falha do tratamento clínico ou desejo da paciente, não sendo a etapa inicial. Estrogênio isolado agrava a doença, que é estrogênio-dependente, e expõe o endométrio à hiperplasia. A embolização é alternativa em casos selecionados, mas não é a primeira escolha e não é indicada quando se busca preservar a fertilidade.
Mulher de 36 anos, em uso de rivaroxabana há oito meses por trombose venosa profunda de membro inferior, procura a Unidade Básica de Saúde por menstruações muito volumosas, com coágulos e troca horária de absorvente, desde o início do anticoagulante. Ao exame, mostra-se descorada, com pressão arterial de 108x70 mmHg e frequência cardíaca de 92 bpm; o útero é de tamanho normal. A hemoglobina é de 9,4 g/dL e a ultrassonografia transvaginal é normal. A paciente ainda cumprirá mais quatro meses de anticoagulação. Qual é a conduta mais adequada?
O sangramento intenso é iatrogênico, ligado ao anticoagulante, e o controle se faz com terapia hormonal segura e reposição de ferro, sendo o sistema intrauterino de levonorgestrel a opção de escolha por reduzir muito o fluxo sem efeito trombogênico. Suspender o anticoagulante durante o período de tratamento da trombose expõe a paciente à recorrência e à embolia pulmonar. O contraceptivo combinado é contraindicado em trombose prévia por conter estrogênio. Histerectomia é desproporcional em mulher jovem com causa reversível e alternativas clínicas eficazes ainda não tentadas.
Mulher de 49 anos, na pré-menopausa, procura a Unidade Básica de Saúde por sangramento de escape entre as menstruações e após as relações sexuais, há três meses. Ao exame especular, identifica-se lesão pediculada avermelhada de cerca de 1,5 cm exteriorizando-se pelo orifício externo do colo, de superfície lisa e base fina, que sangra ao toque. O restante do colo tem aspecto normal e o exame citopatológico colhido foi negativo. O toque bimanual mostra útero de volume normal, indolor, e os anexos são livres. Qual é a conduta adequada?
Pólipo cervical sintomático, com sangramento intermenstrual e pós-coital, tem indicação de exérese, sempre com estudo histopatológico, pois embora a maioria seja benigna existe pequena chance de lesão maligna ou de pólipo de origem endometrial. Conduta expectante ignora que a lesão é a causa provável do sangramento demonstrado. Histerectomia é desproporcional, e não há associação obrigatória com câncer de endométrio, ainda que sangramento anormal após os 45 anos exija avaliação endometrial complementar. Progestagênio não promove regressão de pólipo cervical, que é lesão estrutural.
Mulher, 41 anos, G3P3, refere sangramento menstrual volumoso há 2 anos, com uso de 8 absorventes por dia durante 6 dias e coágulos. Nega dismenorreia incapacitante. Hb 10,2 g/dL (VR 12–16), ferritina 9 ng/mL (VR 15–150). Ultrassonografia transvaginal: útero de 92 cm³, miométrio homogêneo, endométrio de 6 mm, sem miomas. Biópsia endometrial: endométrio proliferativo sem atipias. Não deseja mais gestações, mas recusa cirurgia. Qual a conduta de primeira linha?
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é o tratamento de primeira linha do sangramento uterino anormal sem causa estrutural: reduz o fluxo em torno de 90%, corrige a anemia, é reversível e dispensa cirurgia — exatamente o que a paciente aceita. A ablação endometrial é opção de segunda linha, indicada após falha do tratamento clínico e com prole definida. A histerectomia resolveria o sangramento, mas é contrariada pela recusa explícita da paciente à cirurgia e não é primeira linha. O ácido tranexâmico é útil apenas nos dias de fluxo, e não em uso contínuo diário, que aumenta risco sem benefício adicional. O análogo de GnRH provoca hipoestrogenismo com perda óssea e é reservado ao uso pré-operatório de curta duração.
Mulher, 43 anos, G3P3, com sangramento menstrual volumoso e dismenorreia progressiva há 3 anos, refere sensação de peso pélvico. Exame: útero aumentado de forma difusa, globoso, amolecido e doloroso à palpação, correspondendo a 10 semanas. Ultrassonografia transvaginal: miométrio heterogêneo, com assimetria entre paredes anterior e posterior, cistos miometriais subendometriais e estriações lineares radiais, sem nódulos delimitados. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A adenomiose explica o conjunto: útero globoso e doloroso, dismenorreia progressiva e sangramento volumoso, com miométrio heterogêneo, assimetria de paredes, cistos miometriais e estriações radiais à ultrassonografia — sinais que a diferenciam de lesões nodulares. A leiomiomatose produziria nódulos hipoecoicos delimitados com sombra acústica e contorno uterino irregular, e não útero difusamente globoso e amolecido. O pólipo endometrial aparece como imagem endocavitária ecogênica com pedículo vascular, sem alterar o miométrio. O sarcoma do estroma endometrial é raro, costuma cursar com crescimento rápido e massa de aspecto infiltrativo, sem os cistos subendometriais característicos. A hiperplasia endometrial altera a espessura do endométrio, não a arquitetura miometrial descrita.
Mulher, 37 anos, refere sangramento após relações sexuais há 4 meses, sem dor e sem corrimento. Citologia oncótica realizada há 3 meses foi negativa para lesão intraepitelial. Exame especular: formação avermelhada, lisa e pediculada de 1,2 cm exteriorizando-se pelo orifício externo do colo, friável ao toque. Colo sem outras lesões ao teste de Schiller. Colposcopia com zona de transformação totalmente visível, sem áreas acetobrancas. Qual a conduta adequada?
A lesão descrita é um pólipo cervical, causa comum de sangramento pós-coito: a conduta é a exérese ambulatorial por torção do pedículo, com envio obrigatório do material ao exame histopatológico, pois raramente pode abrigar neoplasia. A cauterização química não remove o pólipo, mantém o sangramento e impede o estudo histológico. A conização é procedimento indicado para lesões intraepiteliais de alto grau ou discordância colpocitológica, ausentes em colposcopia sem áreas acetobrancas. A histerectomia é conduta radical e injustificável para lesão benigna passível de retirada em consultório. Manter apenas o seguimento citológico deixa o sintoma sem tratamento e não elucida a natureza da lesão macroscópica.
Mulher, 40 anos, obesa, com sangramento uterino anormal há 6 meses, tem ultrassonografia transvaginal com endométrio de 12 mm e imagem endocavitária ecogênica de 15 mm, com pedículo vascular ao Doppler. Ciclos irregulares. Biópsia por aspiração ambulatorial: endométrio proliferativo, sem atipias. Hb 10,9 g/dL (VR 12–16). Beta-hCG negativo. Persiste o sangramento apesar de três meses de progestagênio cíclico. Qual a conduta mais adequada?
A imagem endocavitária ecogênica com pedículo vascular é característica de pólipo endometrial, causa frequente de sangramento anormal, e a biópsia aspirativa às cegas pode ser falsamente negativa por não amostrar a lesão focal: a conduta é a polipectomia histeroscópica com histopatológico da peça. A curetagem às cegas remove pólipos de forma incompleta e não permite visão direta, deixando lesão residual. A ablação endometrial sem retirar a lesão destrói o tecido e impede o diagnóstico histológico de um pólipo que poderia abrigar hiperplasia ou carcinoma. A histerectomia é radical demais para lesão focal benigna passível de tratamento histeroscópico. Prolongar o progestagênio repete uma estratégia que já falhou em três meses e mantém a anemia.
Mulher, 39 anos, com sangramento uterino anormal de padrão intermenstrual há 8 meses, apresenta ciclos com fluxo prolongado. Ultrassonografia transvaginal: útero de 140 cm³, com nódulo intramural de 3 cm que não distorce a cavidade, e endométrio de 8 mm homogêneo. Biópsia endometrial sem atipias, beta-hCG negativo, TSH normal e coagulograma normal. Não usa hormônios e não tem dispositivo intrauterino. Segundo a classificação PALM-COEIN, o sangramento dessa paciente é mais provavelmente atribuível a:
Na classificação PALM-COEIN, o leiomioma só é considerado causa provável do sangramento quando distorce a cavidade, tipicamente o submucoso; um nódulo intramural de 3 cm que não a distorce raramente explica sangramento intermenstrual, de modo que se deve investigar causas não estruturais, como disfunção ovulatória ou disfunção endometrial. Classificá-lo como submucoso contraria a descrição, que explicita ausência de distorção cavitária. Atribuir a malignidade com biópsia sem atipias e endométrio homogêneo de 8 mm não se sustenta como causa mais provável. Coagulopatia foi afastada pelo coagulograma normal e pela ausência de história hemorrágica. Iatrogenia exigiria uso de hormônios, anticoagulantes ou dispositivo, expressamente negados.
Mulher, 42 anos, refere sangramento menstrual volumoso e prolongado há 1 ano, com fadiga, ganho de 6 kg, constipação, pele seca e intolerância ao frio. Nega uso de hormônios. Exame: bradicardia de 54 bpm, pele áspera, reflexo aquileu com fase de relaxamento lentificada. Hb 9,8 g/dL (VR 12–16). Ultrassonografia transvaginal: útero e endométrio sem alterações estruturais. TSH 42 mUI/L (VR 0,4–4,0) e T4 livre 0,5 ng/dL (VR 0,8–1,8). Qual a conduta inicial mais adequada?
O hipotireoidismo primário franco é causa reconhecida de sangramento uterino anormal por disfunção ovulatória e alteração da hemostasia, e a conduta inicial é iniciar levotiroxina e reavaliar o padrão menstrual após a compensação, além de repor ferro. A ablação endometrial trata sintoma sem corrigir a causa endócrina, e pode ser desnecessária depois da compensação. A histerectomia é ainda mais desproporcional em paciente cuja causa é reversível. O análogo de GnRH suprime o eixo com hipoestrogenismo e não trata o distúrbio de base. Repor apenas ferro corrige a anemia parcialmente, mas deixa persistir o sangramento e todo o quadro sistêmico do hipotireoidismo.
Mulher, 37 anos, com sangramento uterino anormal agudo e volumoso há 6 horas, chega ao pronto-socorro pálida e com tontura. PA 92 x 58 mmHg, FC 118 bpm. Exame: sangramento ativo abundante pelo orifício externo do colo, útero de volume normal, sem massas. Beta-hCG negativo. Hb 6,8 g/dL (VR 12–16), plaquetas normais e coagulograma normal. Ultrassonografia: endométrio de 9 mm, sem imagem focal, sem miomas e sem coleções. Qual a conduta inicial para controle do sangramento, além da reposição volêmica e de hemocomponentes?
No sangramento uterino anormal agudo sem causa estrutural e sem coagulopatia, o tratamento hormonal em altas doses — estrogênio conjugado endovenoso ou oral, ou contraceptivo combinado em esquema de altas doses — é a primeira linha para estabilizar o endométrio e interromper o sangramento, associado a antifibrinolítico. O progestagênio em dose baixa uma vez ao dia é insuficiente para controlar hemorragia aguda dessa magnitude. A histerectomia de urgência é medida de exceção, reservada à falha do tratamento clínico em paciente instável. O ácido acetilsalicílico é antiagregante e agravaria o sangramento. Aguardar a interrupção espontânea em paciente com hemoglobina de 6,8 g/dL, hipotensa e taquicárdica, é conduta inaceitável.
Mulher, 36 anos, em uso de varfarina por prótese valvar mecânica, apresenta há 5 meses sangramento menstrual muito volumoso, com coágulos e necessidade de trocar absorvente a cada 2 horas. RNI em faixa terapêutica nas últimas dosagens. Hb 9,1 g/dL (VR 12–16) e ferritina 7 ng/mL (VR 15–150). Ultrassonografia transvaginal: útero e endométrio sem alterações estruturais. Biópsia endometrial sem atipias e beta-hCG negativo. Qual a melhor opção terapêutica?
No sangramento uterino aumentado em usuária de anticoagulante, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é a melhor opção, pois reduz drasticamente o fluxo com ação local e sem risco trombótico, associado à reposição de ferro. O contraceptivo combinado é contraindicado em portadora de prótese valvar mecânica anticoagulada, pelo risco trombótico do estrogênio. Suspender a varfarina durante a menstruação expõe a paciente a trombose de prótese, complicação potencialmente fatal. O ácido acetilsalicílico e os anti-inflamatórios aumentam o risco de sangramento em paciente anticoagulada. A ablação endometrial pode ser considerada, mas não antes de tentativa clínica adequada.
Mulher, 38 anos, com sangramento menstrual volumoso sem causa estrutural, deseja opção não hormonal por preferência pessoal, mantendo a possibilidade de engravidar no futuro. Ciclos regulares e ovulatórios. Nega trombose prévia, doença renal e alergias. Hb 11,3 g/dL (VR 12–16), ferritina 14 ng/mL (VR 15–150). Ultrassonografia transvaginal normal, biópsia endometrial sem atipias e coagulograma sem alterações. Qual a opção terapêutica mais adequada?
Para quem recusa métodos hormonais e deseja preservar a fertilidade, o ácido tranexâmico usado apenas nos dias de fluxo reduz o sangramento em torno de 40% a 50%, podendo ser associado a anti-inflamatório não hormonal, que também diminui o volume e trata a dismenorreia. O sistema intrauterino é o mais eficaz, mas é hormonal e contraria a preferência expressa. A ablação endometrial é incompatível com desejo reprodutivo futuro. O análogo de GnRH causa hipoestrogenismo e impede a concepção durante o uso. A histerectomia elimina definitivamente a fertilidade e é desproporcional sem tentativa clínica.
Mulher, 44 anos, G3P3, com sangramento menstrual volumoso refratário ao tratamento clínico, é avaliada para ablação endometrial. Não deseja mais gestações e recusa histerectomia. Ultrassonografia: útero de 140 cm³, cavidade regular, sem miomas submucosos e sem pólipos. Biópsia endometrial recente: endométrio proliferativo sem atipias. Citologia oncótica normal. Sem antecedente de cirurgia uterina prévia e sem suspeita de malignidade. Qual afirmação sobre a ablação endometrial está correta?
A ablação endometrial exige exclusão prévia de malignidade e de hiperplasia com atipias e é contraindicada quando há desejo de gestação futura, pois destrói o endométrio e as gestações subsequentes são de altíssimo risco. Realizá-la sem avaliação endometrial pode destruir tecido com neoplasia e impedir o diagnóstico. Na hiperplasia com atipias, a ablação é formalmente contraindicada, sendo a histerectomia o tratamento de escolha. A amenorreia ocorre em parte das pacientes, e a maioria fica com redução do fluxo, não amenorreia garantida. A contracepção deve ser mantida, pois a gestação, embora rara, é possível e tem alto risco de complicações.
Adolescente, 16 anos, com sangramento menstrual volumoso desde a menarca e anemia ferropriva recorrente, já investigada com coagulograma normal, pesquisa de doença de von Willebrand negativa, TSH normal e ultrassonografia pélvica sem alterações estruturais. Não tem atividade sexual e não deseja contracepção no momento, mas aceita métodos que reduzam o sangramento. Hb 10,1 g/dL (VR 12–16), ferritina 8 ng/mL (VR 15–150). Qual a opção terapêutica mais eficaz para o controle do sangramento?
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é a opção mais eficaz para reduzir o volume menstrual, podendo ser usado em adolescentes, inclusive sem atividade sexual, com aconselhamento e técnica adequada, e permite corrigir a anemia com reposição de ferro. A ablação endometrial é contraindicada em adolescente pelo desejo reprodutivo futuro. A histerectomia é inaceitável nessa idade. O análogo de GnRH por tempo indeterminado causa perda óssea justamente no período de aquisição do pico de massa óssea. O ácido acetilsalicílico é antiagregante e aumentaria o sangramento.
Mulher, 41 anos, com sangramento menstrual volumoso há 10 meses, com trocas frequentes de absorvente e eliminação de coágulos. Ciclos regulares de 28 dias. Ultrassonografia transvaginal sem alterações e biópsia endometrial com endométrio secretor. Hb 10,8 g/dL (VR 12–16). Deseja engravidar nos próximos meses e recusa métodos hormonais. Qual o tratamento medicamentoso mais apropriado para reduzir o volume do fluxo?
O ácido tranexâmico é antifibrinolítico que reduz o volume menstrual em cerca de 40%, é usado apenas nos dias de fluxo e não interfere na fertilidade, atendendo à paciente que deseja engravidar e recusa hormônios. O sistema intrauterino com levonorgestrel é a opção mais eficaz no sangramento volumoso, mas é hormonal e contraceptivo, incompatível com o desejo gestacional imediato. O acetato de medroxiprogesterona de depósito é hormonal e ainda atrasa o retorno da fertilidade por meses. O contraceptivo combinado contínuo também impede a gestação pretendida. O análogo do GnRH é terapia de curto prazo para casos selecionados no pré-operatório, com hipoestrogenismo e custo incompatíveis com este quadro.
Mulher, 46 anos, com sangramento intermenstrual há 6 meses. Ultrassonografia transvaginal descreve endométrio de 12 mm com área focal hiperecogênica de 9 mm, com vaso nutridor. Biópsia endometrial por aspiração revelou endométrio proliferativo sem atipias. A paciente permanece sintomática, com Hb 11,9 g/dL (VR 12–16) e ciclos regulares. Qual exame permite simultaneamente caracterizar e tratar a lesão descrita?
A histeroscopia cirúrgica é o padrão para lesões focais intracavitárias porque visualiza a lesão sob visão direta e permite a exérese completa no mesmo tempo, resolvendo o sangramento e fornecendo material representativo. A histerossonografia apenas delimita a lesão e não trata, exigindo um segundo procedimento. A curetagem às cegas tem alta taxa de falha justamente para lesões focais, podendo deslizar sobre o pólipo sem removê-lo, e explica o resultado falsamente normal já obtido. A ressonância magnética não caracteriza melhor lesões pequenas do que a visão histeroscópica e não trata. Repetir a biópsia por aspiração reproduz o mesmo erro de amostragem cega já ocorrido.
Adolescente, 16 anos, com menarca aos 14 anos, apresenta sangramento uterino irregular, ora escasso e prolongado, ora abundante, há 8 meses. Nega uso de medicações, atividade sexual e sangramento de outros sítios. Hb 11,4 g/dL (VR 12–16), plaquetas 260.000/mm³, TSH e prolactina normais e beta-hCG negativo. Ultrassonografia pélvica com útero e ovários compatíveis com a idade e endométrio de 9 mm. Qual o mecanismo fisiopatológico mais provável do sangramento?
Nos primeiros anos após a menarca, a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário produz ciclos anovulatórios; sem corpo lúteo, falta progesterona e o endométrio prolifera de forma contínua e frágil, descamando de modo assincrônico — é o sangramento por disrupção estrogênica que explica o padrão irregular descrito. A falência ovariana precoce cursaria com hipoestrogenismo, endométrio fino e amenorreia, e não com endométrio de 9 mm. A descamação sincrônica após pico de progesterona corresponde ao ciclo ovulatório normal, com fluxo previsível. A coagulopatia deve ser lembrada na adolescente com sangramento volumoso, mas a contagem de plaquetas normal e a ausência de sangramento em outros sítios tornam essa hipótese menos provável. A lesão estrutural intracavitária foi afastada pela ultrassonografia.
Mulher, 39 anos, chega ao pronto-socorro com sangramento vaginal intenso há 8 horas, com eliminação de coágulos volumosos. PA 88/54 mmHg, FC 122 bpm, extremidades frias e Hb 6,4 g/dL (VR 12–16). Beta-hCG negativo. Iniciadas reposição volêmica, transfusão e estrogênio conjugado endovenoso, mas o sangramento persiste após 4 horas. Ultrassonografia mostra útero com miomas intramurais e cavidade sem restos ou lesões focais. Qual a próxima medida para controle do sangramento?
No sangramento uterino anormal agudo refratário ao tratamento hormonal endovenoso, o tamponamento intrauterino com balão, obtido com sonda de Foley, é medida de resgate rápida e pouco invasiva que controla o sangramento e permite estabilizar a paciente antes de decidir a conduta definitiva. A histerectomia de urgência como primeira medida é desproporcional enquanto houver alternativas menos mórbidas e a paciente estiver sendo estabilizada. O contraceptivo oral em dose diária tem início de ação lento e não controla hemorragia com instabilidade hemodinâmica. A inserção do sistema com levonorgestrel exige cavidade sem sangramento ativo e não atua com a rapidez necessária. Observar por mais 24 horas mantém a perda sanguínea em paciente já em choque.
Mulher, 38 anos, assintomática, realizou ultrassonografia transvaginal em investigação de rotina, que descreveu imagem focal hiperecogênica de 8 mm na cavidade uterina, com vaso nutridor único, compatível com pólipo endometrial. Ciclos regulares, sem sangramento intermenstrual, sem dor pélvica e sem dificuldade para engravidar. Não usa tamoxifeno nem terapia hormonal. IMC 23 kg/m² e exame ginecológico normal. Qual a conduta mais adequada?
Pólipos endometriais pequenos e assintomáticos em mulher na pré-menopausa, sem fatores de risco, têm baixo risco de malignidade e taxa expressiva de regressão espontânea, de modo que o acompanhamento é conduta aceitável, reservando-se a polipectomia histeroscópica aos casos sintomáticos, maiores, persistentes ou com desejo gestacional. A histerectomia é desproporcional para lesão benigna e pequena. A ablação endometrial trata sangramento refratário e não previne pólipos, além de dificultar a avaliação futura da cavidade. O progestágeno oral não dissolve pólipos já formados. A biópsia às cegas tem alta taxa de falha justamente em lesões focais, podendo deslizar sobre o pólipo sem amostrá-lo.
Mulher de 44 anos tem sangramento volumoso e dismenorreia progressiva. O útero é globoso e doloroso; imagem mostra espessamento da zona juncional e pequenos cistos miometriais, sem nódulo circunscrito. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
O conjunto apoia adenomiose, considerando qualidade do exame e diferenciais. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/adenomyosis/
Mulher de 44 anos tem sangramento volumoso e dismenorreia progressiva. O útero é globoso e doloroso; imagem mostra espessamento da zona juncional e pequenos cistos miometriais, sem nódulo circunscrito. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
O tratamento é ajustado a sintomas e desejo reprodutivo; histerectomia é opção definitiva em casos selecionados. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/adenomyosis/
Mulher de 44 anos tem sangramento volumoso e dismenorreia progressiva. O útero é globoso e doloroso; imagem mostra espessamento da zona juncional e pequenos cistos miometriais, sem nódulo circunscrito. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
O acometimento da parede muscular contribui para aumento uterino, sangramento e dor. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/adenomyosis/
Mulher de 44 anos tem sangramento volumoso e dismenorreia progressiva. O útero é globoso e doloroso; imagem mostra espessamento da zona juncional e pequenos cistos miometriais, sem nódulo circunscrito. Qual é o diagnóstico mais provável?
Útero globoso e alterações miometriais difusas são compatíveis com adenomiose. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/adenomyosis/
Mulher tem menstruação volumosa e dolorosa, com útero globoso e alterações miometriais difusas típicas na ressonância. Qual causa é mais provável?
O padrão difuso favorece adenomiose. Alteração endometrial no miométrio pode produzir sangramento aumentado, dor e aumento uterino difuso. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/adenomyosis/
Paciente apresenta sangramento entre menstruações e histeroscopia identifica lesão focal pediculada do endométrio, confirmada como pólipo benigno. Qual causa é mais provável?
A lesão intracavitária focal explica o sangramento. Lesão focal endometrial pode causar sangramento intermenstrual; avaliação da cavidade e histologia esclarecem natureza da lesão. Referência: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/uterine-polyps/symptoms-causes/syc-20378709
Paciente tem útero globular doloroso e sangramento intenso, com alterações difusas do miométrio características na imagem. Qual hipótese é mais provável?
Adenomiose é a hipótese estrutural mais provável. Tecido endometrial no miométrio pode causar sangramento aumentado, dismenorreia e útero globoso; imagem pode apoiar o diagnóstico. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/adenomyosis/
Pessoa com dismenorreia e sangramento aumentado tem achados de glândulas endometriais no miométrio em avaliação anatomopatológica. Qual hipótese é mais provável?
A localização intramiometrial define adenomiose. Tecido endometrial no miométrio pode causar sangramento aumentado, dismenorreia e útero globoso; imagem pode apoiar o diagnóstico. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/adenomyosis/
Paciente com menstruação volumosa tem útero aumentado difusamente e espessamento irregular da zona juncional na ressonância. Qual hipótese é mais provável?
O padrão difuso miometrial favorece adenomiose. Tecido endometrial no miométrio pode causar sangramento aumentado, dismenorreia e útero globoso; imagem pode apoiar o diagnóstico. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/adenomyosis/
Mulher apresenta sangramento menstrual intenso e dismenorreia, com útero globoso e cistos miometriais na imagem. Qual hipótese é mais provável?
A alteração miometrial difusa apoia adenomiose. Tecido endometrial no miométrio pode causar sangramento aumentado, dismenorreia e útero globoso; imagem pode apoiar o diagnóstico. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/adenomyosis/
Paciente tem útero globular, fluxo aumentado e dismenorreia; imagem demonstra cistos miometriais e espessamento irregular da zona juncional, sem nódulo delimitado. Qual causa é mais provável?
A doença miometrial difusa explica os sintomas. Alteração endometrial no miométrio pode produzir sangramento aumentado, dor e aumento uterino difuso. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/adenomyosis/
Paciente com sangramento menstrual desde a adolescência tem equimoses fáceis e redução confirmada do antígeno e da atividade do fator de von Willebrand, sem lesão uterina estrutural. Qual causa é mais provável?
A coagulopatia pode explicar sangramento uterino sem lesão estrutural. Sangramento menstrual intenso desde a menarca e outras manifestações mucocutâneas podem indicar distúrbio de von Willebrand. Referência: https://www.cdc.gov/von-willebrand/about/index.html
Adolescente com hemorragia menstrual intensa tem história familiar e testes específicos de von Willebrand alterados, sem massa uterina. Qual causa é mais provável?
O padrão sustenta causa hemostática hereditária. Sangramento menstrual intenso desde a menarca e outras manifestações mucocutâneas podem indicar distúrbio de von Willebrand. Referência: https://www.cdc.gov/von-willebrand/about/index.html
Mulher com spotting tem histeroscopia mostrando projeção focal do endométrio, cuja análise confirma pólipo. Qual causa é mais provável?
A projeção benigna intracavitária é a fonte provável. Lesão focal endometrial pode causar sangramento intermenstrual; avaliação da cavidade e histologia esclarecem natureza da lesão. Referência: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/uterine-polyps/symptoms-causes/syc-20378709
Mulher apresenta dor menstrual e sangramento volumoso; histologia demonstra glândulas e estroma endometriais no miométrio. Qual causa é mais provável?
A localização intramiometrial caracteriza adenomiose. Alteração endometrial no miométrio pode produzir sangramento aumentado, dor e aumento uterino difuso. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/adenomyosis/
Pessoa com sangramento irregular tem pequena lesão pediculada na cavidade uterina, removida e confirmada como pólipo sem atipia. Qual causa é mais provável?
O exame define a natureza da lesão focal. Lesão focal endometrial pode causar sangramento intermenstrual; avaliação da cavidade e histologia esclarecem natureza da lesão. Referência: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/uterine-polyps/symptoms-causes/syc-20378709
Paciente tem fluxo intenso e sangramento prolongado após procedimentos dentários, com alteração específica de von Willebrand. Qual causa é mais provável?
Manifestações em diferentes sítios favorecem distúrbio hemostático. Sangramento menstrual intenso desde a menarca e outras manifestações mucocutâneas podem indicar distúrbio de von Willebrand. Referência: https://www.cdc.gov/von-willebrand/about/index.html
Paciente com sangramento e cólicas tem útero aumentado difusamente, cistos miometriais e espessamento da zona juncional. Qual causa é mais provável?
A infiltração miometrial é compatível com adenomiose. Alteração endometrial no miométrio pode produzir sangramento aumentado, dor e aumento uterino difuso. Referência: https://www.nhs.uk/conditions/adenomyosis/
Mulher apresenta spotting e imagem mostra formação endometrial focal com pedículo vascular; histologia confirma pólipo. Qual causa é mais provável?
A focalidade intracavitária favorece pólipo endometrial. Lesão focal endometrial pode causar sangramento intermenstrual; avaliação da cavidade e histologia esclarecem natureza da lesão. Referência: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/uterine-polyps/symptoms-causes/syc-20378709
Adolescente tem menstruação intensa desde a menarca, epistaxes e história familiar de sangramento; exames confirmam deficiência funcional de fator de von Willebrand. Qual causa é mais provável?
A história mucocutânea e os testes identificam coagulopatia. Sangramento menstrual intenso desde a menarca e outras manifestações mucocutâneas podem indicar distúrbio de von Willebrand. Referência: https://www.cdc.gov/von-willebrand/about/index.html
Na avaliação de sangramento menstrual intenso, qual exame laboratorial deve integrar a investigação inicial para identificar uma repercussão hematológica frequente?
O hemograma permite avaliar anemia e também informa a contagem de plaquetas. Referência: NICE. Heavy menstrual bleeding, NG88: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/ng88/chapter/Recommendations
Uma mulher relata fluxo que limita trabalho e atividades sociais, mas não consegue medir o volume de sangue perdido. Qual princípio deve orientar a avaliação do sangramento menstrual intenso?
A limitação funcional é relevante; a avaliação não depende de medir mililitros com precisão. Referência: NICE. Heavy menstrual bleeding, NG88: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/ng88/chapter/Recommendations
Segundo a diretriz NICE NG88, quando a pesquisa de disfunção tireoidiana ganha indicação na avaliação de sangramento menstrual intenso?
A diretriz recomenda investigação dirigida, em vez de dosagem tireoidiana indiscriminada. Referência: NICE. Heavy menstrual bleeding, NG88: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/ng88/chapter/Recommendations
Além de fluxo intenso desde a menarca, qual dado aumenta a pertinência de investigar um distúrbio de coagulação subjacente?
A combinação de início na menarca e história hemorrágica orienta pesquisa de coagulopatia. Referência: NICE. Heavy menstrual bleeding, NG88: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/ng88/chapter/Recommendations
Na investigação habitual do sangramento menstrual intenso, qual afirmação descreve o papel da ressonância magnética de pelve segundo a NICE NG88?
A escolha de imagem deve ser dirigida; ressonância não é a primeira investigação de rotina para todas. Referência: NICE. Heavy menstrual bleeding, NG88: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/ng88/chapter/Recommendations
No controle de sangramento menstrual intenso, qual ação explica o efeito hemostático do ácido tranexâmico?
O tranexâmico é antifibrinolítico e reduz a dissolução do coágulo. Referência: NHS. Common questions about tranexamic acid. https://www.nhs.uk/medicines/tranexamic-acid/common-questions-about-tranexamic-acid/
Qual localização de tecido endometrial caracteriza a adenomiose e a diferencia de implantes endometrióticos em superfícies extrauterinas?
A adenomiose envolve tecido endometrial na parede muscular do útero. Referência: NHS. Adenomyosis. https://www.nhs.uk/conditions/adenomyosis/
Durante uma ablação endometrial com energia térmica, uma lesão profunda ultrapassa a parede uterina. Qual complicação em órgão vizinho deve ser considerada?
A propagação de energia além do útero pode lesar órgãos adjacentes, inclusive o intestino. Referência: FDA. Endometrial Ablation for Heavy Menstrual Bleeding. https://www.fda.gov/medical-devices/surgery-devices/endometrial-ablation-heavy-menstrual-bleeding
Ao discutir consequências tardias da ablação endometrial, por que uma investigação futura de câncer do endométrio pode se tornar mais difícil?
A cicatrização pode dificultar investigação posterior; a ablação não elimina o risco de câncer. Referência: FDA. Endometrial Ablation for Heavy Menstrual Bleeding. https://www.fda.gov/medical-devices/surgery-devices/endometrial-ablation-heavy-menstrual-bleeding
Ao explicar como a ablação endometrial reduz o sangramento uterino, qual tecido deve ser identificado como alvo direto do procedimento?
A ablação destrói tecido endometrial para reduzir o sangramento. Referência: FDA. Endometrial Ablation for Heavy Menstrual Bleeding. https://www.fda.gov/medical-devices/surgery-devices/endometrial-ablation-heavy-menstrual-bleeding
Após inserção de SIU com levonorgestrel para controlar fluxo intenso, uma paciente está estável, sem dor ou sinais de infecção, mas apresenta pequenos escapes iniciais. Qual orientação é adequada?
Mudanças do sangramento são comuns no início; a NG88 aconselha aguardar pelo menos seis ciclos para avaliar o benefício, com reavaliação se houver sinais de alarme. Referência: NICE. Heavy menstrual bleeding, NG88: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/ng88/chapter/Recommendations
Em uma mulher avaliada por fluxo menstrual intenso, sem indicação endócrina específica, qual conduta se alinha à NICE NG88 quanto a FSH, LH e estradiol?
A diretriz não recomenda dosagens hormonais femininas indiscriminadas nessa avaliação. Referência: NICE. Heavy menstrual bleeding, NG88: recommendations. https://www.nice.org.uk/guidance/ng88/chapter/Recommendations
Qual painel utiliza um instrumento com visão direta da cavidade? Imagem didática do acervo OsceLabs.
O sistema óptico permite localizar a lesão intracavitária.
A formação focal desenhada projeta-se para qual compartimento? Imagem didática do acervo OsceLabs.
É uma lesão intracavitária.
Para preservar informação diagnóstica ao remover a lesão direita, qual etapa deve acompanhar a ressecção? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Aspecto endoscópico isolado não exclui atipia ou malignidade.
Durante o procedimento direito, perde-se referência da cavidade após avanço inesperado do instrumento, com suspeita de perfuração. Qual atitude é apropriada? Imagem didática do acervo OsceLabs.
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