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Endometriose
A régua brasileira mudou: diagnóstico presuntivo sem laparoscopia, DIU-LNG e desogestrel incorporados ao SUS e um PCDT novo (2026). A prova cobra o quadro clínico cíclico, o papel real da imagem, a escada hormonal e as indicações de cirurgia.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 35 anos queixa-se de dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e dor pélvica crônica cíclica há dois anos, com piora no período menstrual. Ao exame ginecológico, palpam-se nódulos dolorosos em fundo de saco posterior e retroversão uterina fixa. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Como esse tema cai
Endometriose é tema de peso máximo em ginecologia e o assunto acabou de trocar de régua no Brasil. Até pouco tempo, a resposta segura era "padrão-ouro: videolaparoscopia com biópsia". Hoje está errada duas vezes: o PCDT aprovado em 2026 e a ESHRE desde 2022 dizem que o diagnóstico começa clínico, a imagem confirma e mapeia, e o tratamento pode ser iniciado de forma empírica sem nenhuma cirurgia. Prova desatualizada ainda cobra a laparoscopia; prova bem feita cobra exatamente essa virada.
O que o avaliador quer saber: se você reconhece o quadro clínico cíclico (dismenorreia progressiva, dispareunia profunda, disquezia, disúria, infertilidade), se sabe o que a imagem consegue e não consegue ver (ela mapeia doença profunda e endometrioma, mas não exclui doença superficial), se monta a escada terapêutica na ordem certa (AINE + hormonal de primeira linha → análogo de GnRH → cirurgia) e se sai da escada na hora certa — a paciente que quer engravidar não recebe bloqueio hormonal.
Duas novidades de 2025 aparecem primeiro nas provas federais: o SUS incorporou o DIU de levonorgestrel 52 mg e o desogestrel 75 µg para endometriose. E uma pegadinha de fonte: o dienogeste, progestágeno mais lembrado da prática privada, foi avaliado e não incorporado pela Conitec — em cenário SUS ele não é resposta.
O que muda decisão
A doença e suas três formas
Endometriose é a presença de tecido semelhante ao endométrio (glândula e/ou estroma) fora da cavidade uterina, gerando reação inflamatória crônica. É doença benigna, estrogênio-dependente e multifatorial — por isso acomete quase exclusivamente a menacme, com pico de incidência entre 25 e 34 anos; a pós-menopausa responde por só 2% a 4% dos casos. A teoria clássica de Sampson (menstruação retrógrada) explica a semeadura peritoneal: quase toda mulher reflui sangue pelas tubas, mas só ~10% desenvolvem a doença — entram aí o terreno imunológico, hormonal e a predisposição genética. Fatores de risco lembrados em prova: menarca precoce (antes dos 11 anos), ciclos curtos (menores que 27 dias) e história familiar.
A prevalência estimada é de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva (FEBRASGO); o PCDT cita 6,4% no Brasil, chegando a 34,2% entre mulheres sintomáticas atendidas em ambulatório público. O dado mais cobrado, porém, é o atraso diagnóstico: em média sete anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico — é esse atraso que a estratégia de tratamento empírico veio atacar.
A doença se apresenta em três formas, que podem coexistir: (1) peritoneal ou superficial — implantes na superfície do peritônio, a forma mais comum (~70% dos casos) e a que a imagem raramente enxerga; (2) ovariana — o endometrioma, cisto de conteúdo achocolatado por crescimento do tecido no parênquima do ovário; (3) profunda — lesão que penetra mais de 5 mm no retroperitônio ou na parede de órgão pélvico (ligamentos uterossacros, região retrocervical, septo retovaginal, retossigmoide, bexiga, ureter). Adenomiose — endométrio dentro do miométrio — é outra doença, com protocolo próprio.
Quadro clínico: dor que menstrua junto
O fio condutor do quadro é a ciclicidade: sintomas que pioram ou só existem no período menstrual. Os quatro grandes são dismenorreia progressiva (a cólica que piora ano após ano e deixa de responder a analgésico comum), dispareunia de profundidade (dor no fundo, sugerindo lesão retrocervical/uterossacra), disquezia (dor evacuatória catamenial, com ou sem sangramento nas fezes — doença em retossigmoide) e disúria cíclica (com hematúria ou polaciúria menstrual — doença vesical). Somam-se dor pélvica crônica acíclica, fadiga e infertilidade. Manifestações extrapélvicas são raras mas características quando catameniais: dor no ombro, pneumotórax catamenial, dor e abaulamento cíclicos em cicatriz cirúrgica.
O exame físico dirigido vale questão inteira. No especular, procurar nódulos ou rugosidades enegrecidas no fórnice vaginal posterior. No toque vaginal — a manobra fundamental é o toque do fundo de saco posterior —, nódulo endurecido e doloroso em região retrocervical ou ao longo dos ligamentos uterossacros sugere doença profunda; útero com mobilidade reduzida sugere aderências; anexo fixo, doloroso ou massa anexial sugere endometrioma. Exame físico normal não afasta: a forma superficial costuma não deixar marca palpável.
A associação com infertilidade é forte nos dois sentidos: 30% a 50% das mulheres com endometriose são inférteis e 25% a 50% das mulheres inférteis têm endometriose. O PCDT estima que a infertilidade acometa até 6,5 vezes mais as mulheres com a doença.
Diagnóstico: o fim do padrão-ouro laparoscópico
A laparoscopia com visualização direta dos implantes já foi o padrão-ouro. O PCDT 2026 e a ESHRE 2022 enterraram essa exigência: diante de quadro clínico e exame físico sugestivos, recomenda-se considerar o diagnóstico presuntivo e discutir com a paciente duas estradas igualmente válidas — buscar confirmação adicional ou iniciar tratamento empírico. Não há evidência de superioridade de uma sobre a outra, e não há benefício em atrasar o alívio da dor esperando um achado cirúrgico confirmatório.
A imagem entra para confirmar e mapear, não para excluir. Os dois métodos de escolha são a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética com protocolo dedicado — ambas dependentes de examinador experiente, varrendo sistematicamente útero, região retrocervical, ligamentos uterossacros, fórnice posterior, septo retovaginal, retossigmoide, apêndice, bexiga, ureteres e ovários. São excelentes para doença profunda e endometrioma e ruins para doença superficial — que é a forma de ~70% dos casos. Daí a regra de prova: imagem negativa não exclui endometriose.
Dois exames morreram nesse processo. O CA-125, historicamente pedido como "marcador", deve ser abandonado no diagnóstico — a recomendação é explícita no PCDT e na ESHRE (nenhum biomarcador sérico, endometrial ou de fluido é recomendado). E a biópsia com confirmação histológica deixou de ser obrigatória mesmo quando a laparoscopia é feita: a correlação entre o achado visual e a histologia é de 97% a 99%, e a biópsia negativa não exclui a doença. A laparoscopia diagnóstica fica reservada, pela FEBRASGO, a quem tem exames de imagem normais e falha do tratamento clínico; nela, o peritônio visualmente normal descarta o diagnóstico.
Para iniciar tratamento empírico pelo SUS, o PCDT define critérios objetivos: dismenorreia ou dispareunia progressivas por mais de 6 meses, em idade reprodutiva, sem causa orgânica aparente e sem resposta a AINEs; ou dor pélvica crônica com exame físico ou imagem compatíveis (ou com as demais causas excluídas).
Tratamento hormonal de primeira linha
O objetivo do tratamento clínico é controlar a dor e a progressão criando anovulação e hipoestrogenismo relativo — não se espera que a lesão desapareça nem que a doença se cure. Os hormonais reduzem a dor contra placebo e são equivalentes entre si; a escolha é por perfil de contraindicação, adesão e disponibilidade. AINEs ficam como alívio sintomático: não têm evidência de efeito específico sobre a doença.
Primeira linha no SUS (PCDT 2026): o contraceptivo oral combinado etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg (esquema de 21 dias com pausa de 7 — a FEBRASGO registra que não há consenso entre uso contínuo e cíclico); o acetato de medroxiprogesterona oral 10 mg 3 vezes ao dia contínuo ou injetável 150 mg IM a cada 12-13 semanas; o desogestrel 75 µg/dia contínuo, incorporado em 2025 (Portaria sectics/MS nº 43/2025); e o DIU de levonorgestrel 52 mg, incorporado em 2025 (Portaria sectics/MS nº 41/2025) com uma condição que a prova pode cobrar: é opção para quem tem contraindicação ou não adesão ao contraceptivo oral combinado. Cada inserção vale por 5 anos.
Os progestágenos isolados são a saída natural quando o estrogênio do combinado é proibido: enxaqueca com aura, tabagismo após os 35 anos, hipertensão não controlada, trombofilia, antecedente tromboembólico ou cardiovascular, amamentação. O preço é o impacto ósseo: uso prolongado reduz estrogênio circulante e altera a densidade mineral óssea de forma transitória — quem usa medroxiprogesterona, desogestrel ou análogo de GnRH por mais de 6 meses deve ser avaliada quanto a esse risco.
Na prática privada circulam progestágenos que a prova pode oferecer como distrator de cenário SUS: o dienogeste 2 mg e o acetato de noretisterona 10 mg foram avaliados e não incorporados pela Conitec (Relatório nº 1003/2025) — o desogestrel foi o escolhido. A FEBRASGO também lista o implante subcutâneo de etonogestrel como opção de progestágenio de longa duração; tampouco está no SUS para essa indicação.
Segunda linha: análogos do GnRH (e o add-back obrigatório)
Falhou ou recidivou após 6 meses de primeira linha? A segunda linha do SUS são os análogos (agonistas) do GnRH — gosserrelina (3,6 mg SC mensal ou 10,8 mg trimestral), leuprorrelina e triptorrelina (3,75 mg IM mensal ou 11,25 mg trimestral). Eles dessensibilizam a hipófise e produzem hipogonadismo hipogonadotrófico: uma menopausa farmacológica reversível, com a eficácia e os efeitos colaterais que isso implica — fogachos, secura vaginal e perda óssea acelerada.
Duas regras de ouro que a banca adora: o tempo de uso é limitado a 6 meses; e a Terapia de Adição Hormonal (add-back — doses baixas de progestágeno, estrogênio ou ambos) é recomendada para todas as pacientes em uso de análogo, desde o início e independentemente de sintomas, porque previne a perda de massa óssea sem anular o efeito terapêutico. Quem permanece sintomática após 6 meses vai para avaliação em serviço especializado, não para renovação automática da receita.
O danazol, androgênio fraco, tem eficácia semelhante à das demais opções, mas ficou reservado à falha de todos os outros tratamentos: causa efeitos masculinizantes por vezes irreversíveis (engrossamento de voz, hirsutismo, alopecia) e exige monitorização de plaquetas e função hepática e renal a cada 4-6 meses. A ESHRE 2022 posiciona ainda os antagonistas do GnRH orais como segunda linha — classe sem incorporação no SUS.
Cirurgia: para quem, quando e como
A cirurgia é indicada quando os sintomas são graves ou incapacitantes e nas situações que o PCDT lista: ausência de resposta ao tratamento empírico; endometrioma maior que 4 cm ou em crescimento; distorção da anatomia pélvica; sinais de suboclusão ou obstrução intestinal; lesão ureteral com dilatação; e infertilidade associada. A FEBRASGO desenha as indicações absolutas de forma um pouco diferente — endometrioma maior que 6 cm e lesão de ureter, íleo, apêndice ou retossigmoide com sinais de suboclusão (o apêndice entra porque imagem não diferencia endometriose de tumor neuroendócrino). A divergência de corte do endometrioma está detalhada adiante.
A via preferencial é a videolaparoscopia, e o princípio é um só: excisão completa de todos os focos com restauração da anatomia pélvica. Na doença intestinal há três técnicas, escolhidas pela lesão: shaving (raspagem do nódulo sem abrir todas as camadas), ressecção discoide (nódulo de até 3 cm, retirando a parede anterior do reto em disco) e ressecção segmentar com anastomose (lesões maiores que 3 cm ou duas ou mais lesões). No endometrioma, a técnica de escolha é a cistectomia com exérese da cápsula — reduz recidiva e melhora dor e taxas de gestação em comparação com drenagem e coagulação — sempre com a ressalva de minimizar dano à reserva ovariana.
A cirurgia definitiva — histerectomia com ou sem salpingooforectomia bilateral, com excisão de todos os focos — fica para doença grave com sintomas incapacitantes refratários a tudo e prole constituída; séries não controladas mostram taxas de cura de ~90%.
No pós-operatório da cirurgia conservadora, o PCDT recomenda manter o bloqueio hormonal: análogo de GnRH por 6 meses (3 meses não reduziram recidiva; 6 sim) e, depois, contraceptivo combinado ou progestágeno por período indefinido, até surgir desejo de gestar. Análogo antes da cirurgia, para "encolher" a doença, não tem benefício demonstrado em desfecho que importe.
Endometriose e infertilidade: saia da escada hormonal
Aqui mora a pegadinha mais reprovadora do tema: bloqueio hormonal não trata infertilidade. PCDT, FEBRASGO e ESHRE dizem o mesmo — a supressão ovariana não melhora taxa de gestação e rouba tempo reprodutivo; quem deseja engravidar não recebe contraceptivo, por óbvio que pareça. A conduta se decide entre cirurgia e reprodução assistida, pesando idade, tempo de infertilidade, reserva ovariana, dor associada e os demais fatores do casal (permeabilidade tubária, sêmen).
Nos estágios iniciais (I e II), a laparoscopia com exérese dos focos — e não apenas diagnóstica — melhora as taxas de gestação. Na doença avançada (III e IV), a cirurgia é opção sem consenso, com trabalhos sugerindo melhora do resultado da FIV quando precedida de excisão completa; a decisão é individualizada e de serviço especializado. Falhou a cirurgia ou o prognóstico é ruim de saída? Fertilização in vitro.
No endometrioma da paciente infértil, operar não é automático: a cistectomia trata a dor e reduz recidiva, mas custa reserva ovariana. Indica-se cirurgia no cisto volumoso, na dúvida diagnóstica, na dor não controlada ou quando o cisto atrapalha o acesso aos folículos na captação oocitária — fora disso, preserva-se o ovário e segue-se para a reprodução assistida.
A escada terapêutica do PCDT 2026
O SUS organiza o tratamento da dor por endometriose em degraus. Sobe-se um degrau por falha ou recidiva documentada — e sai-se da escada inteira quando o objetivo vira gestação.
- 1Suspeita clínica (dor cíclica progressiva + exame físico) → AINE para alívio + imagem dirigida (USG TV com preparo intestinal ou RM). Imagem negativa não exclui.
- 2Primeira linha (empírica, sem laparoscopia): COC etinilestradiol+levonorgestrel OU progestágeno (medroxiprogesterona, desogestrel) por 6 meses; DIU-LNG 52 mg se contraindicação ou não adesão ao COC.
- 3Falha ou recidiva após 6 meses → segunda linha: análogo do GnRH (gosserrelina, leuprorrelina ou triptorrelina) por NO MÁXIMO 6 meses, sempre com add-back.
- 4Sintomas graves refratários, endometrioma > 4 cm ou em crescimento, suboclusão intestinal, ureter dilatado ou infertilidade → cirurgia (excisão completa por videolaparoscopia).
- 5Pós-operatório da cirurgia conservadora: análogo do GnRH por 6 meses e, depois, COC ou progestágeno por tempo indefinido, até o desejo de gestar.
- 6Desejo de gestação em qualquer degrau → suspender bloqueio hormonal e decidir entre cirurgia (estágios I-II: exérese melhora fertilidade) e reprodução assistida.
1ª linha — COC ou progestágeno
Empírica, começa na atenção primária: COC (EE 0,03 + LNG 0,15 mg), medroxiprogesterona oral ou depósito, desogestrel 75 µg contínuo, DIU-LNG 52 mg (se contraindicação/não adesão ao COC). Avaliar resposta em 6 meses.
2ª linha — análogo do GnRH
Falha ou recidiva documentada: gosserrelina, leuprorrelina ou triptorrelina (mensal ou trimestral), máximo 6 meses, add-back para todas desde o início. Danazol só após falha geral, com monitorização.
3º degrau — cirurgia
Refratariedade ou indicação anatômica (endometrioma > 4 cm/crescimento, suboclusão, ureter dilatado) ou infertilidade: excisão completa por videolaparoscopia; definitiva (histerectomia ± anexectomia) só com prole constituída e falha de tudo.
| Medicamento (SUS, PCDT 2026) | Esquema | Lugar na escada |
|---|---|---|
| Etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg | 1 cp/dia por 21 dias, pausa de 7 | 1ª linha |
| Acetato de medroxiprogesterona oral | 10 mg 3x/dia, contínuo | 1ª linha |
| Acetato de medroxiprogesterona injetável | 150 mg IM a cada 12-13 semanas | 1ª linha |
| Desogestrel (incorporado em 2025) | 75 µg/dia, contínuo, sem pausas | 1ª linha |
| DIU de levonorgestrel 52 mg (incorporado em 2025) | 1 inserção a cada 5 anos | 1ª linha, se contraindicação ou não adesão ao COC |
| Gosserrelina | 3,6 mg SC mensal ou 10,8 mg trimestral | 2ª linha, máx. 6 meses, com add-back |
| Leuprorrelina ou triptorrelina | 3,75 mg IM mensal ou 11,25 mg trimestral | 2ª linha, máx. 6 meses, com add-back |
| Danazol | 400 mg/dia VO em 2 tomadas (até 800 mg) | Reserva: falha dos demais; vigiar plaquetas, fígado e rim |
Fora do SUS (a prova usa como distrator de cenário)
| Opção | Quem recomenda | Situação no SUS |
|---|---|---|
| Dienogeste 2 mg/dia | FEBRASGO nº 78/2021 (progestágeno contínuo) | NÃO incorporado — Relatório CONITEC nº 1003/2025 |
| Acetato de noretisterona 10 mg | FEBRASGO nº 78/2021 | NÃO incorporado — mesmo relatório |
| Implante subcutâneo de etonogestrel | FEBRASGO nº 78/2021 (longa duração) | Sem incorporação para endometriose |
| Antagonistas orais do GnRH | ESHRE 2022 (segunda linha) | Sem incorporação |
Add-back não é opcional: recomendada para toda paciente em análogo do GnRH, desde o início, para prevenir perda de massa óssea — independentemente de fogachos.
Medroxiprogesterona, desogestrel ou análogo do GnRH por mais de 6 meses: avaliar risco de perda de densidade mineral óssea.
AINEs são alívio sintomático; não modificam a doença e não contam como 'linha' de tratamento.
Análogo do GnRH pré-operatório para reduzir implantes não melhora desfecho e não é recomendado; no pós-operatório, 6 meses de análogo reduzem recidiva (3 meses não).
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
PCDT 2026 (Ministério da Saúde): > 4 cm ou em crescimento
Entre as indicações de tratamento cirúrgico, o PCDT lista 'endometriomas em crescimento ou maiores que 4 cm', ao lado de suboclusão intestinal, lesão ureteral com dilatação e falha do tratamento empírico.
PCDT da Endometriose, Portaria Conjunta nº 54/2026
FEBRASGO 2021: indicação absoluta só acima de 6 cm
O fluxograma de dor pélvica do protocolo nº 78 reserva a cirurgia de cara para 'endometrioma ovariano > 6 cm' e lesões de ureter, íleo, apêndice ou retossigmoide com sinais de suboclusão; abaixo disso, tratamento clínico primeiro e cirurgia só na falha.
Protocolo FEBRASGO-Ginecologia nº 78/2021
Na prova
Vinheta ancorada no SUS ou que nomeia o PCDT usa o corte de 4 cm; enunciado que reproduz o fluxograma da FEBRASGO (ou cita 'indicação absoluta') usa 6 cm. Endometrioma de 5 cm assintomático cai exatamente na zona cinzenta — em questão bem construída, o resto do enunciado (crescimento no intervalo, dor refratária, desejo reprodutivo) é que decide, não o número isolado. As alternativas denunciam o recorte: se uma opção fala em 'crescimento documentado', o examinador está lendo o PCDT.
FEBRASGO 2021: dienogeste entre os progestágenos contínuos de primeira linha
O protocolo lista noretindrona, desogestrel e dienogeste como opções orais contínuas, além de medroxiprogesterona de depósito, DIU-LNG e implante de etonogestrel — sem hierarquia entre eles.
Protocolo FEBRASGO-Ginecologia nº 78/2021
CONITEC 2025: desogestrel sim, dienogeste e noretisterona não
Ao avaliar os progestágenos orais com registro na Anvisa, a CONITEC recomendou incorporar o desogestrel e NÃO incorporar dienogeste e acetato de noretisterona — os progestágenos têm eficácia semelhante entre si, e a decisão pendeu para a opção de menor custo. Restrição econômica, não demérito clínico.
Relatório de Recomendação CONITEC nº 1003/2025; Portaria SECTICS/MS nº 43/2025
Na prova
Cenário UBS, farmácia do SUS ou programa público: as opções disponíveis são COC, medroxiprogesterona, desogestrel e DIU-LNG — dienogeste em alternativa é distrator. Cenário de consultório privado ou enunciado que pergunta genericamente 'opção terapêutica válida': dienogeste é legítimo, com aval da FEBRASGO. O vocabulário também entrega: 'incorporado', 'disponível na rede' e 'PCDT' apontam para o mundo SUS.
FEBRASGO 2021: até 3 meses de análogo antes da FIV pode melhorar taxas
O protocolo afirma que a única medicação capaz de auxiliar as taxas de gestação são os análogos do GnRH usados por até três meses, especificamente antes da fertilização in vitro — posição herdada da diretriz europeia de 2014, vigente quando o texto foi escrito.
Protocolo FEBRASGO-Ginecologia nº 78/2021 (citando ESHRE 2014)
ESHRE 2022: não recomendado — benefício incerto
A atualização europeia retirou a recomendação: a administração prolongada de análogo do GnRH antes da reprodução assistida para melhorar nascidos vivos não é recomendada, por benefício incerto. O documento brasileiro é anterior à virada (2021 contra 2022).
ESHRE guideline: endometriosis, 2022
Na prova
Questão que cita a ESHRE ou usa bibliografia pós-2022 espera 'não há benefício demonstrado'. Questão montada sobre o texto da FEBRASGO ainda pode dar como correta a supressão de 3 meses pré-FIV. Atenção ao verbo: 'recomendação atual da diretriz europeia' torna a supressão errada; 'segundo o protocolo da FEBRASGO' a torna defensável. O que nunca muda de lado: supressão hormonal fora do contexto pré-FIV não trata infertilidade em nenhum documento.
Caso resolvido
- achado
- Dismenorreia progressiva incapacitante + dispareunia profunda + disquezia catamenial refratárias a AINE, com nódulo doloroso ao toque do fundo de saco posterior — o tripé clínico da endometriose profunda, confirmado pela imagem dirigida (nódulo retrocervical + endometrioma).
- diagnóstico
- Endometriose profunda com componente ovariano. Não há necessidade de videolaparoscopia nem de biópsia para 'fechar' o diagnóstico — clínica + imagem especializada bastam. CA-125 não entra.
- conduta
- Tratamento clínico de primeira linha: COC (etinilestradiol + levonorgestrel) ou progestágeno (desogestrel 75 µg/dia contínuo ou medroxiprogesterona) por 6 meses, com AINE de resgate. Sem indicação cirúrgica: dor ainda não desafiou a primeira linha, endometrioma de 2,5 cm (abaixo de qualquer corte), sem suboclusão nem ureter dilatado.
- seguimento
- Reavaliar em 6 meses. Falha ou recidiva → análogo do GnRH com add-back (máximo 6 meses) e encaminhamento ao serviço especializado. Se surgir desejo de gestar, suspender o bloqueio e reavaliar o caminho (cirurgia vs reprodução assistida).
Agora feche você
- achado
- Infertilidade primária de 20 meses + endometrioma de 3 cm com restante da propedêutica do casal normal — infertilidade associada à endometriose.
- análise da proposta
- A sugestão de contraceptivo por 6 meses é exatamente o erro clássico: supressão ovariana não melhora fertilidade em nenhum protocolo (PCDT, FEBRASGO, ESHRE) e desperdiça 6 meses de janela reprodutiva de uma mulher de 33 anos.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1"A imagem veio normal, então não é endometriose" Atrai porque em quase todo o resto da medicina imagem negativa tranquiliza. Aqui não: ~70% dos casos são de doença superficial, que ultrassom e ressonância raramente enxergam. Imagem serve para confirmar e mapear doença profunda e endometrioma — nunca para excluir. Clínica típica + imagem normal = tratamento empírico mesmo assim.
- 2Pedir CA-125 para diagnosticar (ou 'rastrear') Era hábito antigo e ainda enfeita alternativa. PCDT e ESHRE são taxativos: nenhum biomarcador — CA-125 incluído — deve ser usado para diagnosticar ou afastar endometriose. O exame sobe em mioma, adenomiose, DIP e até na menstruação normal.
- 3Esperar a laparoscopia para começar a tratar A questão descreve quadro clássico e oferece 'videolaparoscopia com biópsia' como resposta-reflexo de década passada. A regra atual: diagnóstico presuntivo clínico + imagem, tratamento empírico de primeira linha, e laparoscopia reservada a imagem normal com falha do tratamento — ou já com intenção terapêutica. Biópsia negativa nem sequer exclui a doença.
- 4Tratar infertilidade com contraceptivo ou análogo 'para acalmar a doença' Soa fisiologicamente plausível — menos inflamação, mais gravidez — e está errado nos três documentos: supressão ovariana não aumenta taxa de gestação e adia a solução real (cirurgia nos estágios iniciais ou reprodução assistida). Único nicho ainda em disputa: 3 meses de análogo imediatamente antes da FIV, que a FEBRASGO 2021 cita e a ESHRE 2022 deixou de recomendar.
- 5Análogo do GnRH sem prazo e sem add-back A alternativa que prescreve gosserrelina 'por 12 meses' ou 'add-back apenas se sintomas' erra duas vezes: o limite são 6 meses, e a adição hormonal é para todas, desde o início, para blindar o osso — sem apagar o efeito sobre a dor.
- 6Drenar e cauterizar o endometrioma (ou operar todos eles) Dois erros espelhados: quando a cirurgia está indicada, a técnica é exérese da cápsula — drenagem com coagulação recidiva mais e ajuda menos na dor e na gestação; mas indicar cistectomia para todo endometrioma, especialmente na infértil com cisto pequeno, sacrifica reserva ovariana sem necessidade.
Dismenorreia progressiva, dispareunia profunda, dor cíclica e nódulos dolorosos em fundo de saco posterior com útero fixo são clássicos de endometriose. A doença inflamatória pélvica aguda cursa com febre, dor aguda e corrimento, não dor cíclica crônica. O mioma submucoso causa sangramento uterino aumentado, não nódulos em fundo de saco. O câncer de ovário costuma ser insidioso, com massa anexial e sintomas tardios. A cistite intersticial cursa com sintomas urinários, não nódulos pélvicos.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 26 anos, nuligesta, queixa-se de dismenorreia progressiva há 3 anos, dispareunia de profundidade e dor pélvica cíclica que piora no período menstrual. Refere ainda desconforto à evacuação durante a menstruação. Exame ginecológico revela nodularidade dolorosa em fundo de saco posterior e retroversão uterina fixa. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Dismenorreia progressiva, dispareunia profunda, disquezia cíclica e nodularidade dolorosa em fundo de saco posterior com útero fixo são clássicos de endometriose profunda em septo retovaginal (correta). DIP crônica cursa com dor não necessariamente cíclica e história de infecção/leucorreia. Adenomiose tipicamente dá útero aumentado, amolecido e globoso, mais em multíparas, sem nódulos em fundo de saco. SOP cursa com irregularidade menstrual/hiperandrogenismo, não dor cíclica com nodularidade. Mioma submucoso causa sangramento aumentado, não nodularidade em fundo de saco.
Mulher de 31 anos, tentando engravidar há 14 meses sem sucesso, relata ciclos menstruais regulares. O parceiro tem espermograma normal. Ela apresenta dismenorreia progressiva intensa, dispareunia profunda e dor à evacuação durante a menstruação. Ao toque vaginal há nodularidade dolorosa em fundo de saco posterior e ligamentos uterossacros espessados. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável para associar infertilidade e esse quadro álgico?
Dismenorreia progressiva, dispareunia profunda, dor à evacuação cíclica (disquesia), nodularidade dolorosa em fundo de saco posterior e uterossacros espessados, com infertilidade e ciclos regulares, são muito sugestivos de endometriose (provável acometimento profundo). A doença inflamatória pélvica crônica cursa com dor associada a antecedente infeccioso e não com nódulos em uterossacros. A síndrome dos ovários policísticos apresenta ciclos irregulares/anovulação, ausentes aqui. A adenomiose difusa causa útero difusamente aumentado e dor, mas não nódulos em fundo de saco. O útero septado associa-se a abortos de repetição, não a esse quadro álgico com nodularidade.
Mulher de 26 anos, nuligesta, queixa-se de dismenorreia progressiva, dispareunia de profundidade e dor pélvica cíclica há 3 anos, sem melhora com anti-inflamatórios. Ao toque vaginal, há nodularidade dolorosa em fundo de saco posterior e no ligamento uterossacro. A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal sugere endometriose profunda de septo retovaginal. A paciente deseja controle dos sintomas e não tem desejo gestacional imediato. Qual é a conduta de primeira linha mais apropriada?
No manejo da endometriose sintomática sem desejo gestacional imediato, a primeira linha é o tratamento hormonal supressivo — progestagênio contínuo (dienogeste) ou contraceptivo combinado em regime contínuo — correta. Cirurgia de lesão profunda é reservada a falha do tratamento clínico ou infertilidade/comprometimento de órgão. Análogo de GnRH sem add-back por 12 meses causa hipoestrogenismo/perda óssea (não é 1ª linha). Histerectomia com anexectomia é desproporcional em jovem nuligesta. Embolização é tratamento de miomatose, não de endometriose.
Mulher, 32 anos, nuligesta, com história de dismenorreia progressiva há 5 anos, dispareunia de profundidade e disquezia cíclica no período menstrual. Vem tentando engravidar há 18 meses sem sucesso. Ao exame ginecológico, palpa-se nodularidade dolorosa em fundo de saco posterior e retroversão uterina fixa. Ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal evidencia imagem hipoecoica na parede anterior do reto de 2,5 cm, a 8 cm da borda anal, e cisto anexial esquerdo de 4 cm com conteúdo em vidro fosco. Sobre a conduta diagnóstica mais apropriada nesse cenário, assinale a alternativa correta.
Correta: Diante de quadro clínico e ultrassonográfico já fortemente sugestivos de endometriose profunda (nódulo de fundo de saco, endometrioma e lesão intestinal), a RM de pelve é o método complementar de escolha para mapear a extensão da doença (comprometimento intestinal, ureteral, septo retovaginal) e planejar a estratégia terapêutica/cirúrgica, sem necessidade de confirmação histológica prévia para iniciar conduta. Errada: a laparoscopia deixou de ser exigida como padrão-ouro obrigatório — o diagnóstico pode ser clínico-imagenológico, e a cirurgia é terapêutica, não meramente diagnóstica. Errada: o CA-125 pode elevar-se na endometriose, mas tem baixa sensibilidade/especificidade e NÃO confirma diagnóstico nem dispensa imagem. Errada: a colonoscopia frequentemente é normal (a lesão infiltra de fora para dentro e raramente atinge a mucosa), não sendo padrão-ouro. Errada: a histerossalpingografia avalia permeabilidade tubária, mas não caracteriza a doença profunda já evidente no caso.
Mulher, 28 anos, refere dismenorreia intensa que piora progressivamente há anos e dispareunia. Após investigação, confirma-se endometriose. Não deseja engravidar no momento e não apresenta contraindicações hormonais. Assinale a alternativa que corresponde ao tratamento medicamentoso de primeira linha para o controle sintomático da dor nessa paciente.
Correta: Para o controle da dor na endometriose em paciente sem desejo gestacional imediato, a primeira linha de tratamento clínico são os contraceptivos hormonais combinados ou os progestagênios isolados (com destaque para o dienogeste), por eficácia comprovada, bom perfil de tolerabilidade e baixo custo. Errada: os análogos do GnRH são eficazes, porém reservados como segunda linha, por tempo limitado e geralmente com terapia add-back, devido a efeitos hipoestrogênicos (perda de massa óssea, fogachos); não são primeira linha nem uso indefinido isolado. Errada: o danazol tem eficácia, mas seus efeitos androgênicos o tornam pouco tolerado, ficando fora da primeira linha. Errada: inibidores de aromatase são terapia de exceção (casos refratários), não padrão inicial. Errada: endometriose não é doença infecciosa; antibiótico não tem papel no tratamento.
Mulher, 34 anos, com dor pélvica crônica e dismenorreia, foi submetida a ultrassonografia transvaginal que evidenciou cisto anexial direito de 5 cm, unilocular, de paredes finas, com conteúdo homogêneo de baixa a média ecogenicidade (aspecto de vidro fosco), sem componente sólido, sem vascularização ao Doppler e sem ascite. CA-125 discretamente elevado (68 U/mL). Assinale a alternativa que corresponde ao diagnóstico mais provável dessa imagem anexial.
Correta: o padrão ultrassonográfico de cisto unilocular, de paredes finas, com conteúdo homogêneo em vidro fosco, sem componente sólido e sem fluxo ao Doppler, em paciente com dismenorreia e dor pélvica crônica, é típico de endometrioma ovariano; a elevação discreta do CA-125 reforça o diagnóstico. Errada: o teratoma maduro costuma mostrar componentes ecogênicos (gordura, calcificações, sombra acústica, linhas e pontos), não vidro fosco homogêneo. Errada: o cistadenoma seroso é anecoico/de conteúdo límpido, sem o aspecto em vidro fosco. Errada: o cisto hemorrágico do corpo lúteo tende a apresentar padrão reticular/em teia de aranha e regride em poucas semanas no seguimento, além de contexto agudo. Errada: características de malignidade (componente sólido, septos espessos, vascularização central, ascite) estão ausentes, tornando o carcinoma pouco provável neste padrão.
Mulher, 32 anos, nuligesta, procura ambulatório de ginecologia com queixa de dor pélvica há 18 meses, de caráter cíclico, que se intensifica no período pré-menstrual e durante a menstruação. Refere ainda dispareunia de profundidade e dor à evacuação no período menstrual (disquezia catamenial). Ao exame ginecológico, palpa-se nodularidade dolorosa em fundo de saco posterior e os ligamentos uterossacros encontram-se espessados e sensíveis. A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal evidencia lesão nodular hipoecogênica de 1,8 cm em região retrocervical, acometendo o septo retovaginal. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: a tríade dor cíclica pré-menstrual + dispareunia profunda + disquezia catamenial, associada a nodularidade em fundo de saco posterior, espessamento doloroso de ligamentos uterossacros e nódulo hipoecogênico no septo retovaginal à USG transvaginal com preparo, é o quadro clássico de endometriose profunda infiltrativa. DIP crônica cursaria com dor não estritamente cíclica, história de DST/dor à mobilização do colo, e não produz nódulo infiltrativo do septo retovaginal. Adenomiose típica dá dismenorreia e sangramento aumentado com útero globoso e aumentado, não nodularidade retrocervical/uterossacra. Congestão pélvica causa dor em peso que piora ao fim do dia e com ortostase, sem nódulo palpável ou achado infiltrativo à USG. Cistite intersticial gera urgência/frequência e dor suprapúbica que alivia com o esvaziamento vesical, sem relação com nodularidade uterossacra.
Mulher, 29 anos, nuligesta, com endometriose pélvica confirmada por videolaparoscopia há 2 anos, queixa-se de dismenorreia incapacitante e dispareunia de profundidade. Já utilizou anti-inflamatórios não esteroidais e contraceptivo oral combinado em regime contínuo por 12 meses e, em seguida, dienogeste 2 mg/dia por 10 meses, ambos sem controle satisfatório da dor. Deseja adiar a gestação e preservar a fertilidade. Ao exame, dor à mobilização uterina, sem massas anexiais palpáveis. Qual a conduta mais adequada?
Correta: após falha de primeira linha (contraceptivo combinado/AINE) e de progestagênio (dienogeste), o análogo de GnRH é a etapa seguinte no controle da dor; seu uso além de 6 meses exige terapia add-back (estrogênio + progestagênio) para prevenir a perda óssea e os sintomas do hipoestrogenismo, permitindo tratamento prolongado sem comprometer a fertilidade futura. Erra: pela ausência do add-back e uso indeterminado — sem add-back o GnRH fica limitado a ~6 meses pelo risco de osteopenia. Erra por ser mutilante e contraindicada em jovem que deseja preservar fertilidade (o desfecho pretendido é justamente engravidar). Erra: o danazol foi praticamente abandonado pelos efeitos androgênicos/metabólicos, não sendo a escolha atual. Erra por ser insuficiente diante de dor incapacitante já refratária a dois esquemas.
Mulher, 33 anos, com dismenorreia progressiva, dispareunia de profundidade e disquesia cíclica há 3 anos. Ao toque vaginal palpa-se nodularidade dolorosa em fundo de saco posterior e espessamento doloroso dos ligamentos uterossacros. Ultrassonografia transvaginal de rotina, sem preparo, não evidenciou alterações relevantes. Qual o exame mais adequado para o mapeamento das lesões e o planejamento terapêutico?
Correta: o quadro (nódulo retrocervical, espessamento de uterossacros, disquesia cíclica) sugere endometriose profunda; como o US transvaginal de rotina não mapeia essas lesões, a conduta é a imagem dedicada — US transvaginal com preparo intestinal por examinador experiente ou RM de pelve — que define topografia e envolvimento intestinal/ureteral. Erra CA-125 tem baixa especificidade e não serve para mapear ou estadiar. Erra: a TC tem baixa resolução para partes moles pélvicas. Erra: a laparoscopia deixou de ser exigida antes de iniciar o tratamento; a investigação por imagem a antecede e frequentemente a dispensa. Erra: a histerossalpingografia avalia permeabilidade tubária, não lesões endometrióticas.
Mulher, 28 anos, nuligesta, procura atendimento por dismenorreia progressiva que começou na adolescência e piorou nos últimos anos, associada a dispareunia de profundidade e dificuldade para engravidar após 18 meses de tentativas regulares sem contracepção. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Correta: a tríade clássica de dismenorreia progressiva de início após a menarca, dispareunia de profundidade e infertilidade em mulher jovem é a apresentação típica da endometriose. Erra: a DIP cursa com febre, corrimento e dor pélvica aguda/subaguda, não com dismenorreia cíclica progressiva. Erra: a adenomiose predomina em multíparas mais velhas, com sangramento uterino aumentado e útero globoso/aumentado. Erra: a SOP se manifesta por oligomenorreia e hiperandrogenismo, não por dismenorreia e dispareunia. Erra: o cistadenoma seroso costuma ser assintomático ou dar massa anexial, sem essa tríade dolorosa.
Mulher, 28 anos, nulípara, procura o ambulatório com dismenorreia progressiva há 4 anos, atualmente incapacitante (falta ao trabalho cerca de 2 dias por mês). Associadamente, refere dispareunia de profundidade e dor à evacuação no período menstrual (disquesia cíclica). Nega febre, corrimento ou sangramento anormal. Ao toque vaginal: útero em retroversão, pouco móvel, com nodularidade dolorosa palpável no fundo de saco posterior e espessamento doloroso dos ligamentos uterossacros. Exame especular sem alterações. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é o exame mais adequado como PRIMEIRO passo na investigação por imagem?
O quadro (dismenorreia progressiva incapacitante, dispareunia de profundidade, disquesia cíclica, útero fixo em retroversão e nodularidade/espessamento doloroso dos uterossacros ao toque) é altamente sugestivo de endometriose profunda. CORRETA: as diretrizes atuais (ESHRE 2022) elegem a ultrassonografia transvaginal — idealmente com preparo intestinal e por examinador treinado — como exame de imagem de primeira linha, capaz de identificar endometriomas e nódulos profundos; a laparoscopia deixou de ser exigida para diagnóstico. Errada: a videolaparoscopia não é mais o passo inicial obrigatório e é reservada a casos em que imagem é inconclusiva ou já há indicação terapêutica cirúrgica. Errada: o CA-125 tem baixa sensibilidade/especificidade e não confirma nem exclui endometriose. Errada: a ressonância é exame de segunda linha, usada para mapeamento pré-operatório quando a US é inconclusiva — não é a primeira imagem. Errada: a histerossalpingografia avalia permeabilidade tubária no contexto de infertilidade e não investiga endometriose.
Mulher, 24 anos, com diagnóstico de endometriose pélvica confirmado por ultrassonografia transvaginal, apresenta dor pélvica crônica e dismenorreia importante. Tem vida sexual ativa, NÃO deseja gestar no momento e não possui contraindicações ao uso de estrogênio. Vem usando anti-inflamatório não esteroidal apenas durante as cólicas, com alívio parcial e persistência da dor ao longo do ciclo. Qual é a conduta medicamentosa de PRIMEIRA linha para o controle da dor?
Para dor associada à endometriose em paciente que não deseja gestar, a terapia hormonal de primeira linha é o contraceptivo hormonal combinado (preferencialmente em regime contínuo) OU um progestagênio isolado — opções eficazes, seguras a longo prazo e de baixo custo. CORRETA: preenche exatamente esse perfil (sem contraindicação a estrogênio, deseja também contracepção). Errada: o análogo de GnRH é opção de SEGUNDA linha, reservada à falha da terapia hormonal de primeira linha, pelos efeitos hipoestrogênicos (perda de massa óssea, fogachos) e maior custo, exigindo add-back. Errada: o danazol foi praticamente abandonado pelos efeitos androgênicos (acne, hirsutismo, alteração de voz) e perfil lipídico desfavorável. Errada: os inibidores de aromatase são reservados a casos refratários, sempre combinados a supressão ovariana, não sendo primeira linha. Errada: a cirurgia radical é inapropriada em mulher jovem com desejo reprodutivo futuro e sem falha de tratamento clínico.
Mulher, 32 anos, com infertilidade primária há 2 anos. Na investigação do casal: espermograma do parceiro normal, ciclos ovulatórios documentados e histerossalpingografia com ambas as trompas pérvias. A ultrassonografia transvaginal evidencia endometrioma ovariano unilateral, típico, de 3,5 cm, sem dor pélvica significativa. A reserva ovariana está no limite inferior (hormônio antimülleriano 1,1 ng/mL). A paciente deseja engravidar. Qual é a conduta mais adequada?
Trata-se de infertilidade com endometrioma pequeno (< 4 cm), assintomático, em paciente com reserva ovariana já reduzida. CORRETA: as diretrizes recomendam encaminhamento direto à fertilização in vitro, pois a cistectomia de endometriomas pequenos não melhora as taxas de gravidez na FIV e reduz a reserva ovariana (remoção de córtex sadio) — risco especialmente deletério com AMH baixo. Errada: a cistectomia comprometeria ainda mais a reserva sem benefício comprovado nas taxas de sucesso da FIV nesse cenário. Errada: o análogo de GnRH suprime a ovulação (impede a concepção durante o uso) e não aumenta a fecundidade espontânea; não é tratamento de infertilidade. Errada: o contraceptivo combinado bloquearia a gestação, o oposto do objetivo da paciente. Errada: já há 2 anos de infertilidade em mulher de 32 anos com reserva limítrofe — postergar 12 meses é inadequado, pois o tempo compromete o prognóstico reprodutivo.
Mulher, 32 anos, nuligesta, refere dor pélvica cíclica progressiva há 3 anos, com piora perimenstrual, dispareunia de profundidade e dor à evacuação durante a menstruação (disquezia cíclica). Está em investigação por infertilidade primária de 2 anos. Ao exame ginecológico, nota-se dor e espessamento à palpação dos ligamentos uterossacros. A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal evidencia lesão cística anexial esquerda de 4,2 cm, de paredes espessas, conteúdo homogêneo com finos ecos de baixo nível ('vidro fosco'), sem componente sólido vascularizado ao Doppler. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: a tríade dor pélvica cíclica + dispareunia profunda + disquezia cíclica com infertilidade, somada a espessamento doloroso dos uterossacros, é o quadro clássico de endometriose. À ultrassonografia, o cisto de conteúdo homogeneo em 'vidro fosco' (finos ecos de baixo nível), paredes espessas e sem projeção sólida vascularizada é o padrao típico do endometrioma. O cisto hemorrágico de corpo lúteo tem padrao reticular/fibrina em 'renda' e regride em controle de 6-8 semanas, além de não explicar a dor cíclica crônica. O teratoma cursa com sombra acústica, nível gordura-líquido e nódulo hiperecogênico (Rokitansky), não vidro fosco. O cistadenoma seroso é anecoico, de paredes finas, e não se associa ao quadro álgico cíclico com acometimento dos uterossacros. O abscesso tubo-ovariano é agudo/febril, com dor, leucocitose e massa complexa dolorosa, sem o caráter cíclico crônico descrito.
Uma mulher de 34 anos procura a Unidade de Saúde da Família relatando piora progressiva das cólicas menstruais nos últimos 18 meses. Refere que a dor, antes leve, tornou-se intensa, iniciando dias antes da menstruação e persistindo por todo o fluxo. Queixa-se também de dor durante as relações sexuais e dificuldade para engravidar há dois anos, apesar de tentativas. Menarca aos 13 anos, com dismenorreia leve na adolescência. Ao toque vaginal, observa-se dor à mobilização do colo e presença de nodularidades dolorosas em fundo de saco posterior. Considerando o diagnóstico mais provável e a conduta, assinale a alternativa correta.
Dor que piora com o tempo, iniciada anos após a menarca, associada a dispareunia, infertilidade e nodularidades dolorosas em fundo de saco posterior configura dismenorreia secundária por endometriose, exigindo encaminhamento especializado. A ausência de progressão e de achados orgânicos excluiria a primária. Adenomiose não explica os nódulos em fundo de saco nem justifica alta simples. Não há febre, corrimento purulento ou quadro agudo que caracterize DIP.
Uma mulher de 32 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de cólicas menstruais progressivamente mais intensas há cerca de quatro anos, que já não melhoram com analgésicos comuns. Relata também dor profunda durante as relações sexuais e dor à evacuação que piora no período menstrual. Está tentando engravidar há dois anos, sem sucesso. Nega corrimento vaginal ou febre. Ao exame ginecológico, o toque vaginal revela dor e nodularidade endurecida em fundo de saco posterior e espessamento doloroso dos ligamentos uterossacros. O útero tem tamanho normal e não há sinais de infecção. Considerando o quadro clínico, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A tríade dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e disquezia cíclica, associada a infertilidade e a nodularidade dolorosa em ligamentos uterossacros ao toque, é altamente sugestiva de endometriose (correta). A doença inflamatória pélvica cursa com corrimento, febre e dor à mobilização do colo, sem nodularidade cíclica. A adenomiose classicamente cursa com útero aumentado, amolecido e doloroso, com sangramento aumentado, e não explica os nódulos em fundo de saco. O leiomioma subseroso costuma ser assintomático ou dar sintomas compressivos, sem o padrão de dor cíclica e nodularidade descritos.
Uma paciente de 26 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dismenorreia intensa e dispareunia de profundidade há cerca de três anos, com forte suspeita clínica de endometriose ao exame. Não deseja engravidar no momento e não apresenta cistos anexiais ou massas suspeitas à ultrassonografia transvaginal. Ela nega contraindicações ao uso de estrogênio (não fuma, é normotensa, sem antecedente trombótico). Está bastante limitada pela dor, faltando ao trabalho durante a menstruação, e busca alívio dos sintomas. Diante desse cenário, no âmbito da atenção primária, qual é a conduta inicial mais apropriada para o controle dos sintomas?
Na atenção primária, diante de quadro clínico compatível com endometriose em paciente sem desejo gestacional imediato e sem massas suspeitas, indica-se tratamento clínico empírico com AINE para a dor e supressão hormonal com contraceptivo combinado (correta), sem necessidade de confirmação cirúrgica prévia. A laparoscopia não é obrigatória antes do tratamento empírico e fica reservada a casos refratários ou dúvida diagnóstica. A histerectomia é conduta radical, inadequada em jovem que ainda pode desejar gestação. O análogo de GnRH não é primeira linha e seu uso é limitado no tempo pelos efeitos hipoestrogênicos, sendo geralmente de segunda linha.
Uma mulher de 29 anos, com diagnóstico clínico prévio de endometriose, está em acompanhamento por dor pélvica crônica cíclica e dispareunia. Há seis meses vem em uso regular e correto de contraceptivo hormonal combinado associado a anti-inflamatório durante as crises, mas mantém dor incapacitante que compromete suas atividades diárias e sua vida sexual. Nega desejo de engravidar no curto prazo. O exame e a ultrassonografia transvaginal não evidenciam endometriomas ou outras massas anexiais. A paciente está frustrada com a ausência de melhora e é encaminhada ao serviço de referência em ginecologia. Nesse contexto de falha do tratamento clínico, qual é a conduta mais adequada a ser considerada?
Diante de falha do tratamento clínico otimizado, a videolaparoscopia é a conduta indicada, por ser o padrão-ouro diagnóstico e permitir, no mesmo tempo, a abordagem terapêutica das lesões (excisão/ablação), aliviando a dor e preservando a fertilidade (correta). Repetir apenas a ultrassonografia e manter a mesma medicação perpetua o quadro sem resolver a falha terapêutica. A histerectomia é medida radical, desproporcional em jovem sem prole definida e sem esgotar opções conservadoras. Suspender a terapia hormonal tende a piorar a dor, pois a supressão hormonal é justamente parte do controle da doença.
Uma mulher de 32 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de cólicas menstruais que pioram progressivamente há cerca de sete anos, hoje incapacitantes e sem alívio completo com anti-inflamatórios. Relata também dor profunda durante a relação sexual e dor à evacuação que se intensifica nos dias de fluxo menstrual. Está em união estável há três anos e não engravidou, apesar de relações sexuais regulares sem uso de método contraceptivo nos últimos dois anos. Nega corrimento vaginal, febre ou sangramento intermenstrual. Ao exame, apresenta-se afebril, com abdome flácido e indolor à palpação superficial. Ao toque vaginal, observa-se útero em retroversão, pouco móvel, com nodularidade dolorosa palpável nos ligamentos uterossacros e fundo de saco posterior. O diagnóstico mais provável é
Correta: endometriose pélvica. A tríade dismenorreia secundária progressiva e incapacitante, dispareunia de profundidade e infertilidade, somada à nodularidade dolorosa em ligamentos uterossacros com útero fixo em retroversão ao toque, é o quadro clássico de endometriose (inclusive profunda), conforme o Protocolo Clínico do Ministério da Saúde e a FEBRASGO. Doença inflamatória pélvica crônica cursa com história de episódios agudos, corrimento e dor à mobilização do colo, sem nodularidade dos uterossacros. Miomatose subserosa costuma ser assintomática ou dar sintomas compressivos e aumento uterino irregular, não dispareunia profunda com nodularidade. Síndrome dos ovários policísticos cursa com oligomenorreia, hiperandrogenismo e anovulação, e tipicamente com pouca ou nenhuma dismenorreia.
Uma mulher de 29 anos é atendida no ambulatório de ginecologia com dismenorreia intensa há três anos e dispareunia profunda ocasional. Nega desejo de engravidar no momento e não usa contracepção hormonal. Nega febre, corrimento ou sangramento intermenstrual. Ao exame, está afebril, com abdome indolor; ao toque vaginal, há dor à palpação do fundo de saco posterior e ovário esquerdo levemente aumentado e doloroso. A ultrassonografia transvaginal evidencia, no ovário esquerdo, formação cística unilocular de 4,0 cm, paredes lisas e regulares, com conteúdo homogêneo de baixa ecogenicidade em "vidro fosco", sem componente sólido nem vascularização ao Doppler. Considerando o diagnóstico mais provável, a conduta indicada é
Correta: a imagem descrita (cisto unilocular, homogêneo, em "vidro fosco", avascular, em mulher jovem com dismenorreia e dispareunia) é típica de endometrioma ovariano. Em paciente sintomática, sem desejo gestacional imediato e com endometrioma pequeno e de aspecto benigno, o manejo inicial é clínico — supressão hormonal (contraceptivo combinado contínuo ou progestagênio) com analgesia e controle ecográfico —, reservando a cirurgia para falha terapêutica, crescimento, dúvida diagnóstica ou infertilidade, já que a cistectomia reduz a reserva ovariana. CA-125 tem baixa sensibilidade e especificidade e não confirma nem exclui endometriose, não devendo ser usado como teste diagnóstico. Ooforectomia por laparotomia é desproporcional e mutiladora diante de imagem de aspecto benigno em mulher jovem. Antibioticoterapia para abscesso tubo-ovariano não se sustenta: não há febre, corrimento, dor à mobilização do colo nem sinais inflamatórios.
Uma mulher de 26 anos retorna à Unidade Básica de Saúde referindo cólicas menstruais que a impedem de trabalhar em dois a três dias de cada ciclo, há cerca de quatro anos, com piora progressiva. Já usou ibuprofeno em dose plena por três ciclos consecutivos, com alívio apenas parcial. Refere dispareunia profunda esporádica. Nega desejo de engravidar nos próximos anos e não usa contracepção hormonal. Nega febre, corrimento ou sangramento anormal. O exame ginecológico mostra útero móvel, de volume normal, com discreta dor à palpação do fundo de saco posterior; não há nódulos nem massas palpáveis. A ultrassonografia transvaginal foi descrita como normal. A conduta mais adequada neste momento é
Correta: diante de dor pélvica cíclica sugestiva de endometriose e refratária a anti-inflamatório, o tratamento clínico empírico com contraceptivo hormonal combinado em regime contínuo (ou progestagênio) é a primeira linha, mesmo com ultrassonografia normal — a imagem negativa não exclui endometriose superficial, e a resposta terapêutica orienta o seguimento na atenção primária. Videolaparoscopia deixou de ser exigida para iniciar tratamento; hoje é reservada à falha do tratamento clínico, dúvida diagnóstica ou infertilidade, não sendo aceitável submeter a paciente a procedimento cirúrgico antes da tentativa clínica. CA-125 não tem acurácia para diagnosticar ou excluir endometriose e não deve guiar a decisão terapêutica. Análogo de GnRH é opção de segunda linha, por custo, efeitos hipoestrogênicos e necessidade de terapia add-back — não se inicia antes de tentar a supressão hormonal convencional.
Uma mulher de 28 anos procura a unidade de saúde da família por cólicas menstruais que pioram progressivamente há cerca de três anos. Relata que, antes, a dor era leve e restrita ao primeiro dia do fluxo; atualmente inicia-se dois dias antes da menstruação, é intensa, dura todo o período menstrual e a impede de trabalhar, com alívio apenas parcial com anti-inflamatório. Refere ainda dispareunia de profundidade e dor à evacuação que se acentua no período menstrual. Os ciclos são regulares e o fluxo é de volume normal. Nega febre, corrimento vaginal ou sangramento intermenstrual. Não deseja engravidar e usa preservativo. Ao exame ginecológico: útero em retroversão, pouco móvel, com espessamento e nodularidade dolorosos à palpação dos ligamentos uterossacros ao toque combinado.
Dismenorreia secundária de piora progressiva, dispareunia de profundidade, disquesia cíclica e, sobretudo, útero fixo em retroversão com nodularidade dolorosa em ligamentos uterossacros compõem o quadro clássico de endometriose, provavelmente profunda. Na atenção primária, o generalista pode e deve iniciar o tratamento clínico empírico com AINE associado a contraceptivo hormonal combinado em regime contínuo (supressão da menstruação) — não há necessidade de confirmação laparoscópica ou de imagem para iniciar terapia — e encaminhar para o serviço de referência pela suspeita de doença profunda. A adenomiose não explica o caso: cursa tipicamente com útero aumentado, globoso e amolecido, em geral com sangramento aumentado, e não com nodularidade de uterossacros; a histerossalpingografia não tem papel diagnóstico aqui. Para doença inflamatória pélvica crônica faltam completamente os critérios (dor pélvica com mobilização do colo em contexto de infecção, corrimento, febre); o padrão cíclico e a nodularidade fixa afastam o diagnóstico. E a síndrome do intestino irritável não explica a dispareunia de profundidade nem os achados fixos e nodulares ao exame pélvico.
Uma mulher de 29 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de cólicas menstruais intensas há cerca de seis anos, com piora progressiva. Refere que a dor começa dois dias antes do fluxo, é incapacitante, obriga-a a faltar ao trabalho e melhora apenas parcialmente com analgésicos comuns. Relata também dor profunda durante as relações sexuais e desconforto para evacuar no período menstrual. Está há dois anos sem contracepção, com vida sexual regular, e não engravidou. Nega corrimento, febre ou sangramento intermenstrual. Ao exame físico, abdome flácido e indolor. Ao toque vaginal, útero em retroversão, pouco móvel e doloroso à mobilização, com espessamento nodular doloroso em fundo de saco posterior. Considerando o quadro, quais são, respectivamente, a hipótese diagnóstica e a conduta inicial adequada nesse nível de atenção?
A tríade dismenorreia progressiva e incapacitante, dispareunia de profundidade e infertilidade, somada a disquezia cíclica e ao achado de útero em retroversão fixo com nodularidade dolorosa em fundo de saco posterior (ligamentos uterossacros), configura quadro clínico clássico de endometriose. O diagnóstico é essencialmente clínico e o tratamento pode e deve ser iniciado empiricamente na atenção primária, conforme os protocolos do Ministério da Saúde: contraceptivo hormonal combinado em regime contínuo (suprimindo a menstruação) associado a AINE, reservando o encaminhamento ao serviço especializado para os casos refratários ou com investigação de infertilidade. Doença inflamatória pélvica crônica cursa com corrimento, dor não estritamente cíclica e antecedente de infecção, não explicando a dispareunia cíclica com nódulos uterossacros nem justificando antibioticoterapia. Miomatose submucosa manifesta-se tipicamente por sangramento uterino aumentado, com útero aumentado e móvel, e não por dor cíclica progressiva com fundo de saco nodular. Síndrome da congestão pélvica cursa com dor crônica de piora ao ortostatismo e melhora com o decúbito, sem nodularidade em uterossacros, e a embolização não é conduta de primeira linha nem de atenção primária.
Mulher de 29 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de cólicas menstruais incapacitantes há cerca de quatro anos, com piora progressiva, que a fazem faltar ao trabalho por dois dias a cada ciclo. Refere também dor pélvica profunda durante a relação sexual. Nega desejo de engravidar no momento. Ao exame ginecológico, útero de volume normal, retrovertido, pouco móvel e doloroso à mobilização. Ultrassonografia transvaginal prévia sem alterações. Qual a conduta mais adequada nesse nível de atenção?
O quadro de dismenorreia progressiva incapacitante, dispareunia de profundidade e útero retrovertido/fixo é altamente sugestivo de endometriose, e as diretrizes brasileiras (FEBRASGO) autorizam o tratamento clínico empírico na Atenção Primária, sem necessidade de confirmação histológica: AINE + contraceptivo hormonal combinado contínuo, com reavaliação em cerca de três meses. A laparoscopia deixou de ser exigida como padrão diagnóstico inicial e se reserva a falha terapêutica ou doença profunda/infertilidade. O CA-125 tem baixa acurácia (eleva-se em miomas, DIP, gestação, neoplasias) e não é teste diagnóstico. Ultrassonografia transvaginal normal não exclui endometriose peritoneal superficial, e manter só AINE cíclico subtrata uma paciente já com prejuízo funcional mensal.
Mulher de 33 anos, atendida na Unidade Básica de Saúde, tenta engravidar há 18 meses sem sucesso. Tem dismenorreia importante e dispareunia de profundidade há anos. Parceiro com espermograma normal. Ultrassonografia transvaginal com preparo evidencia endometrioma de 3 cm no ovário esquerdo e aderências. Reserva ovariana ainda não avaliada. A paciente pergunta se deve tomar hormônio por seis meses para tratar a doença antes de tentar engravidar. Qual a conduta mais adequada?
Em endometriose associada à infertilidade, supressão hormonal NÃO trata infertilidade: é contraceptiva e apenas atrasa a concepção em mulher de 33 anos com 18 meses de tentativa — por isso A e C estão erradas (o análogo de GnRH, mesmo com add-back, não aumenta gestação espontânea e ainda expõe a hipoestrogenismo e custo). A conduta correta na APS é encaminhamento oportuno ao centro de referência em reprodução humana para avaliação de reserva ovariana e definição entre conduta expectante, cirurgia ou fertilização in vitro, com analgesia enquanto isso. A exérese de endometrioma de 3 cm não é primeira medida: cistectomia reduz reserva ovariana e, em endometriomas menores que 4 cm assintomáticos do ponto de vista de massa, não melhora as taxas de gestação por FIV.
Mulher de 31 anos procura a Unidade Básica de Saúde por dor pélvica há três anos, com piora progressiva. Refere dor intensa à evacuação que se acentua nos dias de menstruação e episódios de sangramento nas fezes que coincidem exatamente com o fluxo menstrual, cessando depois. Relata ainda dispareunia de profundidade. Colonoscopia realizada fora do período menstrual mostrou mucosa normal. Ao toque vaginal, nódulo endurecido e doloroso em fundo de saco posterior. Qual o diagnóstico mais provável?
A chave é o padrão catamenial: disquezia e hematoquezia que aparecem e desaparecem junto com a menstruação, somadas à dispareunia de profundidade e ao nódulo palpável em fundo de saco posterior, definem endometriose profunda infiltrando o retossigmoide — a lesão infiltra a parede de fora para dentro, por isso a colonoscopia fora do período menstrual encontra mucosa normal. Doença de Crohn e retocolite ulcerativa cursariam com sintomas contínuos, não cíclicos, e com alterações endoscópicas da mucosa. A síndrome do intestino irritável não causa sangramento retal (sinal de alarme) nem nódulo doloroso ao toque vaginal. A conduta seguinte é o encaminhamento a centro de referência para mapeamento por ultrassonografia com preparo intestinal ou ressonância magnética de pelve.
Mulher de 29 anos, nulípara, é atendida na UBS com dismenorreia progressiva há três anos, associada a dispareunia de profundidade e dor pélvica que persiste além do período menstrual. Usa ibuprofeno em dose plena desde o início do fluxo, com resposta cada vez menor. Ao toque vaginal, refere dor à mobilização e nodularidade em fundo de saco posterior. A ultrassonografia transvaginal é inconclusiva. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é a conduta mais adequada neste momento?
O quadro (dismenorreia progressiva, dispareunia profunda, dor acíclica, nodularidade em fundo de saco e refratariedade ao AINE) é altamente sugestivo de endometriose, cujo tratamento empírico de primeira linha para a dor é o hormonal — contraceptivo combinado contínuo ou progestagênio isolado —, sem necessidade de confirmação cirúrgica prévia. A videolaparoscopia não é obrigatória antes de tratar: fica reservada a dúvida diagnóstica, refratariedade ou infertilidade. A histerectomia é medida de exceção, inadequada em nulípara com desejo reprodutivo. Opioide contínuo não é conduta para dor pélvica crônica benigna.
Mulher de 29 anos procura a Unidade Básica de Saúde por dor pélvica há 8 meses, de piora progressiva durante a menstruação, com cólicas menstruais intensas e dor à penetração profunda. Relata ainda dificuldade para engravidar há 1 ano, apesar de vida sexual ativa sem contracepção. Ao exame ginecológico: útero em retroversão, pouco móvel, com nodularidade dolorosa em fundo de saco posterior e espessamento dos ligamentos uterossacros. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais adequada na atenção primária?
O quadro de dismenorreia intensa, dispareunia profunda, infertilidade e, sobretudo, nodularidade dolorosa em fundo de saco posterior com espessamento dos ligamentos uterossacros é altamente sugestivo de endometriose (correta). Na APS a conduta inicial é controle da dor (AINE) e supressão hormonal com contraceptivo combinado contínuo, além de referência ao ginecologista para investigação e manejo — sem necessidade de laparoscopia imediata para iniciar tratamento empírico. A DIP crônica cursaria com dor à mobilização do colo/anexos e história de infecção, não com nódulos uterossacros e padrão cíclico. A cistite intersticial gera sintomas urinários e dor vesical, ausentes aqui. A síndrome do intestino irritável relaciona-se ao hábito intestinal, não à menstruação, e não explica os achados ao toque.
Uma mulher de 32 anos, nuligesta, procura o ambulatório de ginecologia queixando-se de dismenorreia progressiva há 4 anos, dispareunia de profundidade e dor pélvica crônica que se intensifica no período menstrual. Relata também disquezia cíclica (dor à evacuação piorando na menstruação) e dificuldade para engravidar após 18 meses de tentativas. Ao exame especular observa-se lesão azulada em fundo de saco posterior; ao toque bimanual há dor à mobilização e nodularidade dolorosa em ligamentos uterossacros. A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal evidencia imagem nodular hipoecoica de 2 cm na parede anterior do reto. Qual o diagnóstico mais provável?
O quadro é clássico de endometriose profunda infiltrativa: dismenorreia progressiva, dispareunia profunda, disquezia cíclica, infertilidade, nodularidade dolorosa em uterossacros, lesão azulada em fundo de saco e nódulo intestinal na USG com preparo — os '4 D' (dismenorreia, dispareunia, disquezia, disúria) com sintomas cíclicos apontam a doença profunda. DIP crônica cursa com dor não necessariamente cíclica e antecedente infeccioso/leucorreia, sem nodularidade em uterossacros nem lesão azulada. Adenomiose dá útero aumentado, amolecido e globoso com menorragia, tipicamente em multíparas, sem nódulo retal. Congestão pélvica dá dor em peso que piora ao fim do dia/ortostase, com varizes pélvicas, não sintomas cíclicos infiltrativos.
Uma mulher de 29 anos, nuligesta, procura o ambulatório de ginecologia com queixa de dismenorreia progressiva há cerca de quatro anos, que passou a ser incapacitante e não melhora com anti-inflamatórios. Relata também dispareunia de profundidade e dor à evacuação que piora durante o período menstrual (disquezia cíclica). Está há 18 meses tentando engravidar sem sucesso. Ao exame especular, observa-se retração e nodularidade dolorosa no fundo de saco posterior; o toque vaginal revela espessamento doloroso dos ligamentos uterossacros. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é o exame de imagem inicial mais indicado para investigação e mapeamento das lesões?
O quadro (dismenorreia incapacitante, dispareunia de profundidade, disquezia cíclica, infertilidade e nodularidade dolorosa em fundo de saco/uterossacros) é típico de endometriose profunda. A FEBRASGO recomenda a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal, por examinador experiente, como método de imagem de primeira linha, capaz de mapear endometriomas e lesões profundas (retto, uterossacros). A videolaparoscopia deixou de ser exigida como primeiro passo obrigatório — hoje o diagnóstico pode ser clínico/por imagem, reservando a cirurgia para tratamento ou casos duvidosos. A TC tem baixo desempenho para lesões peritoneais e envolve radiação. A histeroscopia avalia a cavidade endometrial e não detecta lesões peritoneais/profundas.
Mulher de 27 anos com endometriose confirmada por ultrassonografia (endometrioma ovariano esquerdo de 3 cm e espessamento de ligamento uterossacro) apresenta dismenorreia e dor pélvica crônica que persistem apesar do uso regular de anti-inflamatórios não esteroidais. Não deseja engravidar no momento e não tem contraindicações a terapia hormonal. A paciente questiona sobre o melhor tratamento clínico inicial para controle da dor. Assinale a conduta farmacológica de primeira linha mais adequada para este caso.
Para controle da dor da endometriose após falha/insuficiência dos AINEs, em paciente sem desejo gestacional imediato, a primeira linha hormonal é o progestagênio contínuo (dienogeste é o de escolha) ou o contraceptivo hormonal combinado, preferencialmente em regime contínuo — eficazes, seguros e de baixo custo. O agonista de GnRH com add-back é segunda linha, reservado a refratários, pelo perfil de efeitos hipoestrogênicos e custo. A cirurgia não é a terapia inicial de escolha para dor com endometrioma pequeno e assintomático do ponto de vista de massa, além de a cistectomia reduzir a reserva ovariana. O inibidor de aromatase é adjuvante em casos refratários, sempre combinado (nunca monoterapia de primeira linha).
Mulher de 34 anos, com diagnóstico prévio de endometriose, relata que há alguns meses passou a apresentar, exclusivamente durante o período menstrual, episódios de sangramento nas fezes acompanhados de dor e urgência para evacuar (disquezia). Fora do período menstrual, o hábito intestinal é normal e não há perda de peso, febre ou sangramento em outros momentos do ciclo. O exame proctológico e a colonoscopia realizada no período intermenstrual não evidenciaram lesões mucosas expressivas. Considerando a evolução cíclica dos sintomas, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A chave é a natureza CÍCLICA (catamenial) dos sintomas — sangramento retal, dor e disquezia restritos à menstruação, com hábito intestinal normal fora dela — em paciente já com endometriose: isso caracteriza endometriose intestinal com infiltração do retossigmoide, cujo tecido ectópico sangra sincronicamente com o ciclo. A colonoscopia intermenstrual frequentemente é pouco alterada porque a lesão é predominantemente da parede/serosa, não da mucosa. Hemorroidas causam sangramento vivo à evacuação sem relação com o ciclo menstrual. A retocolite ulcerativa cursa com diarreia mucossanguinolenta contínua, sintomas sistêmicos e alterações mucosas à colonoscopia. Neoplasia colorretal é rara nessa idade e não segue padrão catamenial, geralmente com perda de peso/anemia.
Mulher de 32 anos, nuligesta, sem desejo gestacional no momento, procura ambulatório de ginecologia com dismenorreia progressiva há 6 anos (EVA 9/10), dispareunia de profundidade e disquezia cíclica com sangramento retal ocasional durante a menstruação. Já usou anti-inflamatório não esteroidal e contraceptivo hormonal combinado em regime contínuo por 8 meses, sem controle adequado da dor. Ao toque vaginal, nódulo doloroso e endurecido em fundo de saco posterior. Ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal: nódulo retocervical de 2,5 cm com infiltração da camada muscular própria do retossigmoide, sem sinais de suboclusão; ovários sem cistos. Assinale a conduta mais adequada neste momento.
Na endometriose profunda com falha da primeira linha (AINE + combinado contínuo), a conduta é escalonar para terapia hormonal de segunda linha — o dienogeste 2 mg/dia tem eficácia comprovada na dor da endometriose profunda, inclusive em lesões intestinais sem obstrução, e é o passo antes da cirurgia. Histerectomia com anexectomia aos 32 anos é desproporcional e não trata a lesão intestinal. O regime cíclico é menos eficaz que o contínuo, que já falhou — seria retrocesso terapêutico. A cirurgia intestinal (ressecção segmentar) tem morbidade alta e se reserva a suboclusão, falha do tratamento clínico de segunda linha ou infertilidade em contexto selecionado.
Mulher de 28 anos, com infertilidade primária há 2 anos, refere dismenorreia moderada desde a adolescência. Ciclos regulares, sem outras queixas. Exame físico e toque vaginal sem alterações relevantes. Ultrassonografia transvaginal: ovário direito com cisto único de 3,8 cm, unilocular, conteúdo homogêneo em "vidro fosco", sem projeções papilíferas e sem fluxo ao Doppler; ovário esquerdo normal; útero normal. Reserva ovariana ainda não avaliada. Espermograma do parceiro não realizado. Assinale a conduta mais adequada.
O aspecto em vidro fosco, unilocular e avascular é típico de endometrioma. Nas pacientes inférteis, a cistectomia do endometrioma não aumenta a taxa de gravidez na FIV e reduz a reserva ovariana — por isso o cisto assintomático e de aspecto benigno pode ser mantido, completando-se a propedêutica básica do casal (reserva ovariana e fator masculino) antes de encaminhar à reprodução assistida. Operar antes de qualquer tentativa de concepção contraria essa evidência. A punção do cisto tem alta recidiva e risco de infecção, e a supressão hormonal contínua impede a gestação, sem ganho de fertilidade. E o análogo do GnRH trata dor, não infertilidade — só adia a concepção.
Mulher de 24 anos, sem comorbidades, comparece à unidade básica de saúde com dismenorreia intensa desde a adolescência, que piora a cada ano e a faz faltar ao trabalho por 2 dias em todos os ciclos. Refere também dispareunia de profundidade. Não deseja engravidar. Exame ginecológico sem massas anexiais ou nódulos palpáveis; ultrassonografia transvaginal sem alterações. Considerando a hipótese de endometriose, assinale a conduta inicial adequada.
Diante de quadro clínico sugestivo de endometriose, o tratamento empírico de primeira linha é AINE associado a contraceptivo hormonal combinado em regime contínuo — imagem normal não afasta doença peritoneal, e a resposta clínica orienta a conduta. A laparoscopia deixou de ser exigida para iniciar tratamento; reserva-se a casos refratários ou com indicação cirúrgica. CA-125 tem baixa acurácia e não confirma nem exclui o diagnóstico. Análogo de GnRH é segunda/terceira linha, pelo custo e pelos efeitos hipoestrogênicos.
Mulher de 31 anos, nuligesta, procura o ambulatório de ginecologia por dismenorreia incapacitante há 4 anos, com piora progressiva, associada a dispareunia de profundidade e dor pélvica acíclica. Refere absenteísmo de cerca de 3 dias de trabalho por ciclo. Ao toque vaginal, nódulo doloroso em fundo de saco posterior e útero em retroversão fixa. Ressonância magnética de pelve evidencia lesão de endometriose profunda em ligamento uterossacro esquerdo, de 1,2 cm, sem acometimento intestinal ou urinário, e ovários sem endometriomas. Está em uso regular de anticoncepcional oral combinado em regime contínuo associado a ibuprofeno há 8 meses, mantendo escore de dor 8/10. Não deseja gestar no momento. Assinale a conduta mais adequada.
Trata-se de dismenorreia secundária por endometriose profunda com falha da primeira linha (AINE + combinado contínuo por 8 meses). A conduta é escalonar para a segunda linha hormonal: progestagênio isolado, sendo o dienogeste 2 mg/dia o de melhor evidência para dor associada à endometriose profunda, com bom perfil de segurança e sem hipoestrogenismo acentuado. Histerectomia com ooforectomia é desproporcional em nuligesta de 31 anos sem esgotar o tratamento clínico e não trata isoladamente a lesão profunda. Opioide contínuo não trata a doença e traz risco de dependência e hiperalgesia. Análogo de GnRH pode ser opção de terceira linha, mas nunca por 24 meses sem add-back, pela perda de massa óssea (uso limitado a 6 meses sem add-back).
Mulher, 37 anos, tabagista (15 cigarros/dia), com diagnóstico clínico-imagem de endometriose e dor moderada. Será tratada pelo SUS. Considerando as contraindicações e o elenco do PCDT vigente, a opção de primeira linha mais adequada é:
Tabagismo após os 35 anos contraindica o contraceptivo combinado pelo risco tromboembólico do estrogênio, o que elimina o etinilestradiol com levonorgestrel — e o estrogênio não é protetor vascular nesse contexto. Entre os progestágenos isolados do SUS estão o desogestrel 75 µg contínuo — incorporado em 2025 pela Portaria SECTICS/MS nº 43/2025 — e a medroxiprogesterona; o DIU-LNG também caberia, já que há contraindicação ao combinado. O dienogeste é a pegadinha de fonte: é opção válida na FEBRASGO, mas a CONITEC recomendou NÃO incorporá-lo (Relatório nº 1003/2025), de modo que não existe no elenco do SUS. Colocar a gosserrelina como primeira escolha inverte a escada: o análogo do GnRH é segunda linha, após falha da primeira. O danazol tem eficácia semelhante aos demais — não maior — e ficou reservado à falha geral, pelos efeitos androgênicos por vezes irreversíveis.
Casal com infertilidade há 2 anos. A esposa, 31 anos, tem dismenorreia moderada; videolaparoscopia realizada em outro serviço descreveu endometriose mínima (estágio I), apenas inspecionada, sem tratamento das lesões. Espermograma e histerossalpingografia normais. Sobre a conduta, é correto afirmar:
Nos estágios I e II, a recomendação (FEBRASGO, grau A; mesmo sentido no PCDT) é realizar exérese dos focos, e não apenas laparoscopia diagnóstica — a cirurgia com tratamento das lesões melhora as taxas de gestação. E a regra transversal aos três documentos: supressão ovariana não trata infertilidade. Prescrevem exatamente o erro clássico — bloqueio hormonal que não aumenta gestação e queima janela reprodutiva (o único nicho discutido é o análogo por 3 meses imediatamente pré-FIV, que a FEBRASGO 2021 cita e a ESHRE 2022 não recomenda mais). Endometriose não contraindica tentativa natural; FIV entra por prognóstico ou falha. CA-125 não guia conduta nenhuma nesta doença.
Na investigação por imagem da endometriose, o método considerado de primeira escolha para detecção e estadiamento das lesões profundas — desde que realizado por examinador experiente — e a principal limitação dos exames de imagem nessa doença são, respectivamente:
USG transvaginal com preparo intestinal (e a RM com protocolo dedicado) são os métodos de escolha para mapear doença profunda e endometrioma, varrendo sistematicamente compartimento posterior, retossigmoide, bexiga e ureteres — mas enxergam mal a doença superficial, que responde por ~70% dos casos; por isso imagem negativa não exclui endometriose (PCDT 2026; FEBRASGO nº 78/2021). TC não tem papel na avaliação de rotina. A histerossalpingografia avalia exatamente cavidade e tubas — e não diagnostica endometriose. A via é transvaginal, não abdominal; a limitação central não é obesidade. CA-125 deve ser abandonado no diagnóstico — colher fora da menstruação não o redime.
Sobre o quadro clínico e o exame físico da endometriose, assinale a alternativa correta:
O fio condutor é a ciclicidade: cólica que piora ano a ano, dor profunda na relação, dor evacuatória e urinária no período menstrual, além de dor pélvica crônica e infertilidade — e o toque do fundo de saco posterior é a manobra que procura o nódulo retrocervical ou de uterossacro da doença profunda (FEBRASGO nº 78/2021). Dizer que a dor é acíclica inverte a marca da doença, que é justamente a relação com o ciclo. Atribuir o nódulo palpável à forma peritoneal superficial confunde as formas: quem faz nódulo é a doença profunda; a superficial não deixa marca ao exame. Exame físico normal não afasta a doença — a forma mais comum, a superficial, costuma ter exame e imagem normais. E afirmar maior prevalência após a menopausa inverte a biologia: é doença estrogênio-dependente, da menacme, com pico entre 25 e 34 anos; a pós-menopausa responde por 2 a 4% dos casos.
Paciente com endometriose confirmada usou etinilestradiol + levonorgestrel por 6 meses, sem remissão da dor. A equipe do serviço especializado indica leuprorrelina 11,25 mg trimestral. Sobre essa etapa do tratamento, é correto afirmar:
As duas regras do análogo do GnRH no PCDT: duração limitada a 6 meses (pelos sintomas vasomotores e perda óssea acelerada da menopausa farmacológica) e add-back — doses baixas de progestágeno, estrogênio ou ambos — recomendada para TODAS as pacientes, independentemente de sintomas, porque previne a perda de massa óssea sem anular o efeito sobre a dor. Erram: exatamente essas duas regras. O flare inicial é transitório; o efeito sustentado é hipogonadismo, não hiperestímulo. Não existe recomendação de associar danazol a análogo — o danazol é reserva para falha dos demais, com monitorização própria (plaquetas, função hepática e renal).
Mulher, 27 anos, nuligesta, refere dismenorreia com piora progressiva há 2 anos, dispareunia de profundidade e dor evacuatória durante os períodos menstruais. Usou anti-inflamatórios regularmente, sem controle da dor. Nega desejo reprodutivo atual. Exame especular sem alterações; ao toque vaginal, nódulo endurecido e muito doloroso em fundo de saco posterior. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas vigente, a conduta mais adequada é:
Quadro clássico de endometriose profunda (dismenorreia progressiva + dispareunia profunda + disquezia catamenial + nódulo em fundo de saco). O PCDT permite diagnóstico presuntivo clínico e tratamento empírico de primeira linha, com a imagem dirigida (USG TV com preparo intestinal ou RM) confirmando e mapeando — sem laparoscopia obrigatória. Erra duas vezes: CA-125 deve ser abandonado no diagnóstico e a confirmação histológica não é exigida. Pula a escada: cirurgia é para falha do tratamento hormonal ou indicação anatômica — falha de AINE não basta. Imagem negativa não exclui: ~70% dos casos são doença superficial, invisível aos exames. AINE é só alívio sintomático; insistir nele adia o tratamento que modifica a dor.
Mulher, 30 anos, com endometrioma ovariano de 6,5 cm e dor pélvica não controlada apesar de tratamento hormonal adequado. Optou-se por cirurgia videolaparoscópica. Quanto à técnica sobre o cisto, a conduta preferencial é:
Quando a cirurgia do endometrioma está indicada — aqui por dois motivos: diâmetro acima de 4 cm pelo PCDT, e mesmo acima do corte de 6 cm da FEBRASGO, somado a dor refratária —, a técnica de escolha é a exérese da cápsula: comparada à drenagem com coagulação, reduz recidiva e melhora dor e chance de gestação (FEBRASGO nº 78/2021; ESHRE 2022), sempre minimizando o dano ao parênquima, porque a cistectomia custa reserva ovariana. A drenagem simples recidiva quase por definição. Drenar e coagular a parede inverte a evidência: essa técnica recidiva mais, não menos. A ooforectomia é mutilação desnecessária na doença benigna da menacme, reservada a situações excepcionais de cirurgia definitiva. Punção com escleroterapia não é a conduta preferencial dos protocolos para o cisto com indicação cirúrgica.
Entre as pacientes com endometriose descritas a seguir, aquela com indicação de encaminhamento para tratamento cirúrgico, segundo o PCDT vigente, é:
Suboclusão ou obstrução intestinal é indicação cirúrgica direta no PCDT — como também lesão ureteral com dilatação, endometrioma maior que 4 cm ou em crescimento, distorção anatômica importante, falha do tratamento empírico e infertilidade associada. A FEBRASGO desenha o mesmo grupo como indicações absolutas (com corte de 6 cm para o endometrioma). Dor controlada + cisto pequeno e estável = manter tratamento clínico. Achado incidental assintomático não se opera por princípio. Estão no meio da primeira linha, com resposta ainda em construção ou já boa — cirurgia é para refratariedade ou indicação anatômica, nunca atalho.
Mulher de 32 anos, com endometriose confirmada por imagem, usa desogestrel contínuo há 8 meses, com dor bem controlada. A ultrassonografia de seguimento mostra endometrioma ovariano esquerdo que passou de 3,2 cm para 5,1 cm em um ano. Não deseja engravidar no momento. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas vigente, qual é a conduta?
O protocolo brasileiro lista, entre as indicações de cirurgia, o endometrioma em crescimento ou maior que 4 cm, e essa paciente preenche as duas cláusulas de uma vez, mesmo com a dor controlada. Manter apenas o seguimento anual ignora que o critério cirúrgico do documento não é só sintomático. O patamar de 6 cm pertence ao fluxograma da federação de especialidade e não ao documento do sistema público, além de ser apresentado como se fosse critério único. Trocar por análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas não é conduta para cisto que cresce, e o marcador tumoral sérico foi expressamente retirado da avaliação da endometriose pelos documentos vigentes.
Mulher de 34 anos com endometriose e dor pélvica cíclica iniciou contraceptivo oral combinado, mas abandonou o uso por esquecimentos frequentes, com retorno da dor. Não tem contraindicação a progestagênio e não deseja gestar. Considerando a incorporação do sistema intrauterino de levonorgestrel 52 mg ao SUS para essa indicação, qual afirmação está correta?
O dispositivo entrou no elenco do sistema público para endometriose em 2025 com uma condição escrita: é opção para quem tem contraindicação ao contraceptivo combinado ou não adere a ele, exatamente o caso de quem abandonou o comprimido por esquecimento, e cada inserção vale por 5 anos. Exigir falha prévia do análogo inverte a escada, porque o análogo é segunda linha e o dispositivo está na primeira. Dizer que serve a qualquer paciente apaga a condição da portaria e o transforma em substituto de cirurgia, o que ele não é. Afirmar que só há via oral no sistema público desconhece a incorporação, e o prazo de 3 anos por inserção não corresponde ao que foi incorporado.
Mulher de 30 anos foi submetida a videolaparoscopia com excisão de focos de endometriose profunda. Evoluiu bem, sem complicações, e não deseja engravidar nos próximos anos. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas vigente, qual é a conduta no pós-operatório?
Depois da cirurgia conservadora, o protocolo brasileiro manda manter o bloqueio: análogo por 6 meses, porque 3 meses não reduziram recidiva e 6 meses reduziram, seguido de contraceptivo combinado ou progestagênio até surgir desejo de gestar. Encurtar o análogo para 3 meses é justamente o esquema que a evidência descartou. Dispensar o bloqueio porque a excisão foi completa é o erro mais caro, já que a doença é estrogênio-dependente e recidiva sem supressão. Anti-inflamatório sozinho alivia dor e não age sobre a doença. E o danazol ficou reservado à falha de todos os demais tratamentos, pelos efeitos masculinizantes por vezes irreversíveis.
Qual é a base do tratamento clínico da endometriose pélvica sintomática em paciente sem desejo gestacional imediato?
A supressão do estímulo estrogênico e a indução de decidualização e atrofia do tecido ectópico formam a base do tratamento, com progestagênios, contraceptivos combinados em regime contínuo, dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel e, em casos refratários, análogos de hormônio liberador de gonadotrofina com terapia de suporte. Estrogênio isolado alimentaria a doença, sendo a escolha fisiopatologicamente oposta. Corticoide e antimicrobiano não têm papel. A cirurgia definitiva se reserva a casos refratários e à prole constituída, e não é conduta inicial universal.
Qual medida reduz o risco de endometriose de cicatriz durante a cesariana?
Se o mecanismo é a implantação de fragmentos endometriais durante a histerotomia, a prevenção é técnica: irrigar a ferida, trocar compressas e instrumentos usados na cavidade uterina antes de fechar a parede e evitar o contato do endométrio com o subcutâneo. Antibiótico previne infecção e não implantação celular. O tipo de incisão e o material de sutura não alteram esse mecanismo, e a idade gestacional no momento da cesariana não guarda relação com o risco. Essas medidas simples são frequentemente esquecidas justamente porque a complicação aparece anos depois.
Qual exame de imagem é habitualmente utilizado na avaliação inicial de um nódulo suspeito de endometriose de parede abdominal?
A ultrassonografia da parede é o primeiro exame por ser acessível e capaz de caracterizar um nódulo sólido, hipoecogênico, de contornos irregulares e frequentemente vascularizado, além de localizar sua profundidade em relação à aponeurose. A ressonância acrescenta na definição da extensão e do envolvimento aponeurótico, o que ajuda a antecipar a necessidade de tela. A punção por agulha grossa pode ser usada quando há dúvida diagnóstica, especialmente para afastar neoplasia de partes moles, que é o diagnóstico diferencial que não pode ser esquecido em nódulo de crescimento progressivo.
Qual é o tratamento definitivo da endometriose de parede abdominal em cicatriz cirúrgica?
A ressecção completa com margens é curativa, e a taxa de recidiva se relaciona diretamente à exérese incompleta, o que torna a margem o ponto técnico central; quando a lesão é grande e envolve a aponeurose, o defeito pode exigir reparo com tela. O tratamento hormonal reduz sintomas enquanto é usado, mas não elimina o implante e serve como medida temporária ou adjuvante, sobretudo se houver endometriose pélvica associada. Punção aspirativa não trata e pode disseminar tecido pelo trajeto, e radioterapia e corticoide não têm papel em uma doença benigna com solução cirúrgica definida.
Mulher de 33 anos, com duas cesarianas prévias, refere nódulo doloroso na cicatriz de Pfannenstiel há 2 anos, com dor e aumento de volume cíclicos, coincidentes com a menstruação. Qual a hipótese?
A característica que fecha o diagnóstico é a ciclicidade: nódulo em cicatriz de cesariana que dói e aumenta durante a menstruação corresponde a tecido endometrial implantado na parede, que responde aos hormônios como o endométrio uterino. Hérnia incisional produz abaulamento redutível que varia com o esforço, e não com o ciclo. Granuloma de fio e lipoma são estáveis e indolores. Abscesso crônico teria sinais inflamatórios e drenagem. A história cíclica costuma ser desvalorizada, e por isso essas pacientes acumulam anos de diagnósticos equivocados antes da conduta correta.
Mulher de 30 anos, com endometriose e desejo de engravidar, apresenta infertilidade há 2 anos. Qual conduta é adequada?
Há um conflito prático importante: o tratamento hormonal que alivia a dor também impede a concepção, de modo que na paciente que deseja engravidar a estratégia muda de eixo e passa a envolver avaliação de reserva ovariana, decisão sobre cirurgia — que pode melhorar as taxas em doença mínima e leve, mas custa reserva ovariana quando se ressecam endometriomas — e o encaminhamento à fertilização in vitro conforme idade, tempo de infertilidade e outros fatores. Prolongar a supressão hormonal em quem quer engravidar é justamente o erro de objetivo terapêutico que a questão cobra.
Mulher de 38 anos com endometriose de parede abdominal apresenta lesão de crescimento rápido, com 8 cm, e dor não mais cíclica. Qual conduta é obrigatória?
Endometriose de parede que muda de comportamento — cresce rapidamente, perde a ciclicidade e atinge grandes dimensões — exige documentação histológica, porque existem relatos de transformação maligna, sobretudo carcinoma de células claras, e porque neoplasias de partes moles entram no diagnóstico diferencial. A abordagem correta é a ressecção com margens e estudo completo da peça, e não um tratamento presumido. Punção por agulha fina não fornece arquitetura e é insuficiente para essa pergunta. Observar uma lesão com esse comportamento é o comportamento que atrasa um diagnóstico oncológico.
Qual é o mecanismo mais aceito para a endometriose de cicatriz cesárea?
A teoria da implantação iatrogênica explica bem a localização exata na cicatriz de uma cirurgia que abriu a cavidade uterina: fragmentos de endométrio são depositados nos planos da parede durante a histerotomia e passam a responder ao ciclo hormonal. Isso também justifica as medidas de prevenção, como a limpeza cuidadosa da cavidade e a troca de instrumentos e compressas antes do fechamento. As teorias de metaplasia celômica e de disseminação vascular são propostas para a endometriose pélvica e a distância, mas não explicam a relação temporal e topográfica com a cicatriz cirúrgica.
Sobre a endometriose pélvica, qual afirmação está correta quanto ao diagnóstico?
A prática mudou: hoje se aceita iniciar tratamento clínico com base em quadro sugestivo e imagem compatível, sem exigir laparoscopia diagnóstica, o que reduz o atraso diagnóstico que historicamente chegava a anos. A ultrassonografia com preparo e a ressonância detectam endometriomas e doença profunda, mas exame normal não exclui lesões superficiais. O CA-125 é inespecífico e não serve como rastreio. E há uma dissociação clássica entre gravidade e sintoma: lesões pequenas podem doer intensamente e doença extensa pode ser silenciosa, o que torna a intensidade da dor um mau estimador de extensão.
Mulher de 34 anos apresenta nódulo doloroso em cicatriz de cesariana, com dor que se intensifica no período menstrual e discreto aumento de volume nessas ocasiões. Qual o diagnóstico mais provável?
Nódulo em cicatriz de cesariana com dor e aumento de volume cíclicos, acompanhando a menstruação, é a apresentação clássica da endometriose de cicatriz, resultante da implantação de tecido endometrial durante o procedimento; o tratamento é a excisão com margens. O desmoide engana porque também é massa de parede abdominal associada a gestação e cirurgia prévia, mas é tipicamente indolor e sem qualquer relação com o ciclo. O granuloma de fio costuma ser superficial e associado a sinais inflamatórios locais, sem periodicidade.
Mulher de 31 anos com endometriose profunda sintomática e desejo de gestar no próximo ano. Qual a conduta mais adequada quanto ao tratamento hormonal?
A escolha considera intensidade da dor, extensão da doença, preferências e momento de tentar engravidar. Enquanto não pretende conceber, a paciente pode discutir tratamento hormonal para dor; ele não deve ser prescrito com a finalidade de aumentar a fertilidade futura. Desejo reprodutivo isolado não estabelece infertilidade nem indicação automática de reprodução assistida ou cirurgia. Endometriose profunda merece avaliação especializada, e cirurgia depende de sintomas, comprometimento de órgãos e outros fatores. Não se deve apresentar todo regime de supressão hormonal como método contraceptivo validado.
Mulher de 29 anos com dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e infertilidade primária há dois anos. Exame com nodularidade dolorosa em ligamentos uterossacros e útero fixo em retroversão. Qual a hipótese principal e a melhor abordagem diagnóstica?
A tríade dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e infertilidade, somada a nódulos dolorosos em uterossacros e útero fixo, aponta endometriose profunda. O mapeamento por ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal ou por ressonância, realizado por examinador treinado, define a extensão e planeja a cirurgia, tendo substituído a laparoscopia como primeiro passo diagnóstico. Adenomiose é o diferencial mais próximo e pode coexistir, mas não explica a fixação uterina nem os nódulos em ligamentos. O CA-125 sobe na endometriose e é justamente por isso que engana: não confirma, não exclui e não estadia.
Mulher de 28 anos com infertilidade e dismenorreia intensa, dispareunia profunda e nódulos dolorosos no fundo de saco ao toque vaginal. Qual a hipótese principal?
Dismenorreia intensa, dispareunia profunda, infertilidade e nodulação dolorosa em fundo de saco compõem o quadro clássico da endometriose profunda infiltrativa, achado clínico com alto valor preditivo. Pensar em miomatose engana porque também causa dor e infertilidade, mas o toque revela útero aumentado e nodular, e não nódulos retrocervicais dolorosos. A síndrome dos ovários policísticos cursa com anovulação e irregularidade menstrual, não com dor cíclica progressiva.
Mulher de 28 anos com dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e disquezia cíclica tem ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal mostrando nódulo de 15 mm em retossigmoide. Qual a primeira linha de tratamento se não houver desejo imediato de gestar nem obstrução?
Mesmo na endometriose profunda, o tratamento clínico com progestagênio contínuo (como dienogeste) ou contraceptivo combinado em regime contínuo é a primeira linha para controle da dor, quando não há obstrução, comprometimento urinário com risco renal ou desejo imediato de gestar sem resposta clínica. A cirurgia de ressecção intestinal é eficaz, porém com morbidade relevante, e por isso reservada à falha clínica ou às complicações. Histerectomia com anexectomia em mulher de 28 anos é desproporcional. Análogo de GnRH por 24 meses sem terapia de adição gera perda óssea inaceitável, e observar até obstruir é conduta que aceita o desfecho evitável.
Sobre a endometriose e a fertilidade, qual afirmativa está correta?
Uma das características mais cobradas da endometriose é a dissociação entre sintoma e extensão anatômica: focos mínimos podem doer muito e endometriomas volumosos podem ser silenciosos, e o estadiamento cirúrgico não prediz bem nem a dor nem a fertilidade. Supor a correlação direta é o erro intuitivo que a questão persegue. A conduta reprodutiva depende de idade, reserva ovariana, fator masculino e tempo de infertilidade, não de um algoritmo único com fertilização in vitro para todas. O CA-125 pode estar elevado, mas tem baixa acurácia e não serve para diagnóstico nem estadiamento. Mesmo a doença mínima associa-se a redução da fecundabilidade.
Mulher de 22 anos procura atendimento pela quarta vez em dois anos por dismenorreia intensa que a faz faltar ao trabalho, sempre recebendo apenas anti-inflamatório na urgência. Qual conduta é a mais adequada agora?
Dismenorreia que incapacita e não responde a anti-inflamatório em mulher jovem é sinal de alarme para endometriose, e a demora diagnóstica dessa doença se constrói exatamente com atendimentos repetidos de analgesia sem investigação: o caminho é anamnese dirigida, exame com toque vaginal e imagem específica, com bloqueio hormonal iniciado em paralelo. Rotular como dismenorreia primária pela idade é o viés que custa anos de dor. O CA-125 não decide nada aqui, e a laparoscopia não é o primeiro passo de investigação.
Sobre o uso de análogo de GnRH no período pré-operatório de cirurgia para endometriose profunda, qual afirmação é correta?
O bloqueio pré-operatório com análogo de GnRH não melhorou desfechos cirúrgicos em endometriose profunda e não é recomendado como rotina — pode até dificultar a identificação intraoperatória dos focos. Quando o análogo é usado por outras razões, e por mais de alguns meses, associa-se terapia de add-back para limitar perda de massa óssea e sintomas hipoestrogênicos. Imaginá-lo obrigatório ou capaz de substituir a excisão são extrapolações sem apoio nos estudos.
Mulher de 30 anos, infertilidade há dois anos, espermograma do parceiro normal e trompas pérvias na histerossalpingografia. Na laparoscopia realizada por dor, encontram-se focos peritoneais de endometriose mínima a leve. Qual conduta durante o procedimento tem impacto na fertilidade?
Em endometriose mínima a leve identificada durante laparoscopia de mulher infértil, tratar os focos e liberar aderências no mesmo ato aumenta modestamente a chance de gestação espontânea, e é o que justifica não sair sem intervir. Deixar as lesões intocadas por medo de aderências desperdiça a única oportunidade cirúrgica já em curso. Ooforectomia, salpingectomia bilateral e histerectomia destroem ou reduzem a fertilidade que se pretende tratar.
Mulher de 28 anos com endometriose confirmada por imagem, dor pélvica intensa e sem desejo de gestar no momento. Nunca fez tratamento. Qual a conduta inicial?
O tratamento inicial da dor por endometriose é clínico: bloqueio hormonal com progestagênio isolado ou combinado oral em regime contínuo, associado a anti-inflamatório, com reavaliação da resposta — a cirurgia entra quando há falha, obstrução de órgão ou massa suspeita. Levar direto à laparoscopia é a escolha que expõe uma paciente jovem a risco cirúrgico e aderências antes de testar o que resolve a maioria dos casos. Analgesia opioide isolada não trata a doença, e histerectomia ou ooforectomia em mulher de 28 anos sem tentativa clínica prévia é conduta desproporcional.
Mulher de 36 anos com endometriose profunda apresenta hidronefrose direita assintomática em ultrassonografia, com creatinina normal. A ressonância mostra nódulo retrocervical com acometimento do ureter distal. Qual a conduta?
Endometriose com acometimento ureteral e hidronefrose é indicação cirúrgica formal, independentemente de sintomas: a obstrução costuma ser silenciosa e a perda de função renal se instala antes de qualquer alteração da creatinina, porque o rim contralateral compensa. A liberação ureteral é feita com urologia na equipe. Confiar na creatinina normal é o erro mais custoso desse cenário. Bloqueio hormonal não desfaz a fibrose que obstrui o ureter, e nefrostomia isolada trata a consequência sem remover a causa.
Mulher de 31 anos relata dismenorreia progressiva há oito anos, hoje incapacitante, dispareunia de profundidade, dor à evacuação que piora na menstruação e um ano de tentativa de gestação sem sucesso. Ao toque, nódulo endurecido em fundo de saco posterior e útero pouco móvel. Qual a hipótese principal?
A tríade de dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e disquesia cíclica, somada a infertilidade, nódulo em fundo de saco posterior e útero com mobilidade reduzida, descreve endometriose profunda — a palpação do nódulo é o achado que sela a hipótese. A síndrome do intestino irritável é o diagnóstico que mais rouba essas pacientes e explica a demora média de anos até o diagnóstico correto, mas não produz nódulo palpável nem ciclicidade menstrual estrita. Doença inflamatória crônica e miomatose não cursam com esse padrão de dor cíclica com nódulo retrocervical.
Mulher de 33 anos, com endometrioma ovariano de 4 cm, assintomática, deseja engravidar e tem reserva ovariana já reduzida. Qual conduta é a mais apropriada?
Cistectomia de endometrioma remove córtex ovariano funcionante e reduz ainda mais a reserva, sem melhorar as taxas de gestação por fertilização in vitro; em endometrioma assintomático, com imagem sem critérios de suspeição e reserva já comprometida, a conduta é seguir para reprodução assistida. Operar antes é o reflexo mais comum e o que custa oócitos a essa paciente. A cirurgia se justifica se houver dor refratária, crescimento ou dúvida sobre malignidade. Aspiração percutânea tem alta recidiva e não é rotina, e bloqueio prolongado com análogo apenas postergaria a tentativa.
Diante de suspeita clínica de endometriose profunda, qual a estratégia diagnóstica inicial mais adequada?
A imagem substituiu a laparoscopia como primeiro passo: ultrassonografia transvaginal com mapeamento por examinador treinado, ou ressonância magnética, identifica lesões profundas, endometriomas e acometimento intestinal e ureteral, permitindo planejar tratamento sem submeter a paciente a cirurgia apenas para ver. A laparoscopia é a resposta que ainda circula como padrão-ouro e hoje é reservada ao tratamento ou aos casos com imagem inconclusiva. O CA-125 tem sensibilidade e especificidade insuficientes para diagnóstico, e tomografia e histerossalpingografia não avaliam essas lesões.
Mulher de 27 anos com endometriose e dor refratária a contraceptivo combinado contínuo por seis meses. Deseja manter tratamento clínico. Qual das opções abaixo é adequada como próximo passo?
Falha do combinado contínuo abre espaço para progestagênio de ação específica, como o dienogeste, ou para o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, ambos com boa resposta sobre dor e dismenorreia e perfil de tolerância aceitável para uso prolongado. Estrogênio isolado alimenta a doença estrogênio-dependente, sendo o oposto do tratamento. Clomifeno é indutor de ovulação e não tem efeito sobre os focos, e o danazol caiu em desuso justamente pelos efeitos androgênicos.
Qual exame de imagem é o mais adequado para o mapeamento pré-operatório da endometriose profunda com suspeita de acometimento intestinal?
O mapeamento da endometriose profunda depende de exame direcionado: ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal em mãos experientes ou ressonância magnética com protocolo específico, ambos capazes de estimar profundidade de infiltração, distância da margem anal e comprometimento de ureteres, informações que mudam a equipe cirúrgica necessária. A ultrassonografia de rotina engana porque é o exame mais pedido e frequentemente sai normal em doença profunda, dando falsa segurança. O CA-125 pode elevar-se, mas não serve para diagnóstico nem para estadiamento.
Mulher de 34 anos, ciclos indolores até os 28 anos, evoluiu com dor menstrual progressiva que agora começa 5 dias antes do fluxo e persiste após o término, com dispareunia de profundidade e disquezia cíclica. Ao toque, dor à mobilização do colo e nodulação em fundo de saco posterior. Qual o diagnóstico?
Dor que aparece após anos de ciclos indolores, é progressiva, ultrapassa o período menstrual e vem com dispareunia profunda e disquezia cíclica aponta endometriose, e a nodulação palpável em fundo de saco posterior localiza a doença no septo retovaginal. A adenomiose é o diferencial mais próximo e também dá dismenorreia secundária, mas costuma cursar com útero globoso e aumentado e sangramento volumoso, sem nódulo palpável. A síndrome do intestino irritável engana pela disquezia, porém não explica a nodulação nem a dispareunia profunda.
Mulher de 28 anos com endometriose e dismenorreia incapacitante está em uso de análogo do GnRH há 5 meses, com boa resposta na dor. Refere fogachos e insônia. Qual a conduta?
O análogo do GnRH produz hipoestrogenismo intencional, e é ele que causa fogachos e perda de massa óssea; a terapia de adição com estrogênio em dose baixa mais progestágeno controla os sintomas e protege o osso sem reativar os implantes, permitindo o uso além de 6 meses. Cálcio e vitamina D isoladamente enganam por parecerem a resposta óssea, mas não impedem a perda induzida pelo hipoestrogenismo nem tratam os fogachos. Aumentar a dose agrava exatamente o efeito responsável pelos sintomas, e os sintomas são reversíveis, não indicam falência definitiva.
Sobre a relação entre endometriose e infertilidade, assinale a alternativa correta.
Mesmo implantes mínimos criam ambiente peritoneal inflamatório com citocinas e macrófagos ativados, que prejudicam captação oocitária, motilidade tubária e função espermática, o que explica a redução de fecundabilidade sem qualquer distorção anatômica. Dizer que o tratamento hormonal melhora a gestação espontânea é o erro mais comum: a supressão trata a dor mas impede a ovulação, portanto não é tratamento de infertilidade. O endometrioma reduz, e não aumenta, a reserva ovariana, tanto pela própria lesão quanto pela cirurgia.
Mulher de 32 anos com dismenorreia secundária e infertilidade de 2 anos tem videolaparoscopia que evidencia implantes peritoneais superficiais, endometrioma de 3 cm à esquerda e aderências leves. Qual a conduta no mesmo tempo cirúrgico?
Na paciente com dor e infertilidade, a exérese da cápsula do endometrioma reduz recidiva e dor em comparação à drenagem simples, e o tratamento dos implantes melhora as taxas de gestação espontânea; a técnica precisa poupar córtex, porque a própria cirurgia reduz a reserva ovariana. Aspirar sem retirar a cápsula é o distrator mais tentador por parecer conservador, mas apresenta taxas de recidiva muito altas. Suprimir com análogo do GnRH após uma laparoscopia sem tratamento perde a oportunidade cirúrgica e ainda impede a gestação durante o uso.
Mulher de 31 anos com endometriose profunda e dor incapacitante refratária ao tratamento clínico apresenta hidronefrose à direita em investigação de rotina, com função renal ainda preservada. Qual a conduta?
Comprometimento ureteral por endometriose profunda é uma das poucas indicações cirúrgicas mandatórias, porque a obstrução costuma ser silenciosa e a perda funcional renal se instala antes de a creatinina se alterar; o tratamento exige equipe com urologista, com ureterólise ou ressecção e reimplante. Confiar na creatinina normal é o erro que mais custa rim: o rim contralateral compensa e mascara a perda unilateral. O tratamento hormonal reduz dor, mas não desfaz fibrose periureteral, e adiar por um ano pode significar rim perdido.
Mulher de 24 anos com dismenorreia incapacitante persiste sintomática após 6 meses de contraceptivo combinado contínuo e anti-inflamatório. Exame com dor à mobilização uterina e ultrassonografia normal. Qual a conduta?
Dismenorreia refratária a anti-inflamatório e a contraceptivo combinado bem conduzidos, com exame sugestivo, é justamente a situação em que a endometriose peritoneal superficial passa despercebida na imagem: a videolaparoscopia permite diagnóstico e tratamento no mesmo tempo, e a troca por progestágeno isolado é alternativa razoável antes da cirurgia. Manter o mesmo esquema por mais um ano perpetua incapacidade e favorece sensibilização central. Histerectomia em paciente jovem, sem prole definida e sem diagnóstico firmado, é desproporcional.
Mulher de 26 anos com endometriose confirmada, dor pélvica crônica e sem desejo de gestar no momento, teve resposta insuficiente ao anti-inflamatório. Qual a conduta hormonal de primeira linha?
O objetivo do tratamento clínico é a atrofia dos implantes por ambiente hipoestrogênico e progestacional, e progestágeno isolado ou combinado em regime contínuo, sem pausa, é a primeira linha por eficácia comparável a opções mais caras e melhor perfil de segurança. O análogo do GnRH é segunda linha e, quando usado além de 6 meses, exige terapia de adição pela perda de massa óssea. O danazol engana quem lembra de sua eficácia histórica, mas os efeitos androgênicos o tiraram da primeira linha. Cirurgia radical nessa idade e nesse contexto é desproporcional.
Paciente de 36 anos com endometriose e adenomiose apresenta dismenorreia refratária e deseja engravidar em 2 anos. Qual conduta melhor concilia os objetivos?
Enquanto a gestação não é buscada, a supressão hormonal controla a dor, e o plano precisa incluir o momento de suspender e a estratégia reprodutiva, com reprodução assistida em vista pela combinação de idade e doença. A histerectomia elimina a possibilidade de gestação e é incompatível com o desejo declarado. A ablação endometrial destrói o endométrio funcional e também inviabiliza a gestação, sendo o distrator que engana quem pensa apenas na preservação do órgão.
Mulher de 34 anos refere dor pélvica há 3 anos, com piora perimenstrual, dispareunia profunda, disquezia e disúria cíclicas. Qual característica desse conjunto orienta o raciocínio na dor pélvica crônica?
O que aponta endometriose profunda é a combinação de sintomas de aparelhos diferentes com ritmo menstrual: dor que piora no período, dispareunia profunda, disquezia e disúria cíclicas traduzem implantes em septo retovaginal, intestino e bexiga. Atribuir tudo à somatização é o erro que atrasa o diagnóstico em anos. Síndrome do intestino irritável e infecção urinária não seguem o calendário menstrual, e é exatamente a ciclicidade que separa uma hipótese da outra.
Mulher de 27 anos com endometrioma bilateral de 6 cm será submetida a cistectomia. Qual a principal preocupação a ser discutida no consentimento?
A cistectomia de endometrioma remove tecido ovariano funcionante aderido à cápsula e provoca queda mensurável do hormônio antimülleriano, risco que se multiplica na abordagem bilateral, podendo chegar à insuficiência ovariana. Por isso a indicação precisa pesar dor e dúvida diagnóstica contra fertilidade, e a técnica deve poupar córtex e limitar a coagulação do leito. Afirmar impossibilidade definitiva de gestar é exagero que engana, pois muitas pacientes concebem espontaneamente após a cirurgia.
Mulher de 31 anos com dismenorreia tem ultrassonografia transvaginal com cisto ovariano esquerdo de 5 cm, unilocular, de conteúdo homogêneo com ecos internos de baixo nível em vidro fosco, sem projeções papilares e sem fluxo ao Doppler. Qual a hipótese diagnóstica?
Cisto unilocular com conteúdo homogêneo em vidro fosco, sem componente sólido vascularizado, é a descrição típica do endometrioma, cujo conteúdo é sangue degradado. O teratoma engana por também ter conteúdo ecogênico, mas costuma apresentar nódulo de Rokitansky, sombra acústica e linhas hiperecogênicas, formando um padrão heterogêneo. O cisto folicular é anecoico e de paredes finas. O carcinoma seroso apresentaria projeções papilares com fluxo ao Doppler, exatamente o que está ausente aqui.
Paciente com endometrioma será submetida a fertilização in vitro. Qual afirmativa sobre o manejo do endometrioma nesse contexto está correta?
A retirada rotineira do endometrioma antes da fertilização in vitro não melhora as taxas de gestação e ainda reduz a reserva ovariana, de modo que a cirurgia se justifica apenas quando há dor significativa, suspeita de malignidade ou obstáculo real ao acesso folicular. Operar sempre é o erro que transforma uma paciente com boa resposta em respondedora pobre. A punção pode ser realizada evitando-se atravessar o cisto, e as gonadotrofinas não são contraindicadas.
Sobre a fisiopatologia da endometriose, qual teoria explica a distribuição preferencial dos implantes em fundo de saco posterior, ovários e ligamentos uterossacros?
A menstruação retrógrada pelas tubas deposita células endometriais viáveis na cavidade, e a gravidade explica por que os implantes predominam nas regiões mais declives, como fundo de saco posterior, ovários e uterossacros. Essa teoria não é suficiente sozinha, já que o refluxo ocorre na maioria das mulheres e apenas parte desenvolve a doença, o que traz fatores imunológicos, hormonais e genéticos para a equação. A disseminação linfática e hematogênica explica focos distantes, mas é exceção, não a regra.
Mulher de 33 anos com endometriose profunda apresenta nódulo em septo retovaginal de 3 cm, com infiltração da muscular própria do reto e distância de 8 cm da margem anal, além de dor refratária. Qual a conduta?
Endometriose profunda com infiltração da muscular própria do reto exige planejamento em centro de referência e equipe multidisciplinar, porque as opções envolvem shaving, ressecção discoide ou ressecção segmentar, cada uma com riscos específicos como fístula e disfunção intestinal e urinária. Operar em serviço sem retaguarda adequada é o erro que produz complicações graves. A histerectomia isolada não trata o nódulo do septo, que permanece e mantém a dor.
Mulher de 32 anos com endometriose profunda apresenta, na ressonância, nódulo em uterossacro esquerdo com extensão para o paramétrio e ureter esquerdo com dilatação a montante. A creatinina é normal. Qual a conduta?
Dilatação ureteral por endometriose profunda exige abordagem cirúrgica com avaliação urológica, porque a perda de função do rim acometido ocorre de forma silenciosa enquanto o rim contralateral mantém a creatinina normal. Confiar na creatinina e apenas acompanhar é o erro que custa o rim. Corticoide não desfaz fibrose retroperitoneal por endometriose, e a nefrectomia seria o desfecho a evitar, não a conduta inicial, já que a desobstrução costuma preservar a unidade renal.
Mulher de 33 anos com endometriose mínima, tubas pérvias e parceiro com espermograma normal, tenta gestar há 18 meses. Qual conduta tem respaldo para aumentar a chance de gestação?
Na endometriose mínima ou leve com infertilidade, o tratamento cirúrgico dos implantes aumenta modestamente as taxas de gestação espontânea, sendo essa a única abordagem com esse efeito. A supressão hormonal, seja com progestágeno ou com análogo do GnRH, trata dor mas não trata infertilidade, e ainda impede a concepção durante o uso, o que a torna o distrator mais enganoso. Anti-inflamatórios contínuos podem inclusive interferir na rotura folicular, prejudicando a ovulação.
Mulher de 35 anos com endometriose profunda em tratamento clínico apresenta, na investigação de rotina, endometriose acometendo a parede vesical com sintomas urinários cíclicos. Qual exame é o mais adequado para avaliar essa lesão?
A ressonância com protocolo específico avalia a extensão do nódulo vesical, a relação com trígono e ureteres e o acometimento de outros compartimentos, e a cistoscopia acrescenta a visualização direta e a biópsia quando há hematúria cíclica. A urocultura investiga infecção, hipótese que a ciclicidade dos sintomas torna improvável, e é o exame que costuma ser repetido por meses com resultado negativo antes que alguém pense em endometriose vesical.
Sobre o tratamento da dor na endometriose profunda, assinale a alternativa correta.
Mesmo na doença profunda, a supressão hormonal contínua é a primeira linha e controla a dor em boa parte das pacientes, com a cirurgia reservada a falha do tratamento, comprometimento de ureter ou intestino e situações reprodutivas específicas. Indicar cirurgia ao diagnóstico é o erro que expõe a paciente a um procedimento de grande porte antes de testar uma alternativa eficaz. A dor não é proporcional à extensão anatômica, e implantes mínimos podem doer mais que nódulos volumosos.
Paciente de 29 anos com endometrioma de 4 cm assintomático, sem desejo gestacional imediato e com imagem de características clássicas. Qual a conduta mais adequada?
Endometrioma pequeno, assintomático e de aspecto típico pode ser acompanhado, porque toda cirurgia ovariana retira córtex junto com a cápsula e reduz a reserva ovariana, um custo que precisa ser justificado. Operar todo endometrioma é o erro mais oneroso para a fertilidade futura. A punção isolada tem recidiva altíssima e não fornece histologia. A transformação maligna existe, sobretudo em carcinoma de células claras e endometrioide, mas é rara e não justifica tratamento oncológico profilático.
Sobre a diferença entre endometriose e adenomiose, assinale a alternativa correta.
A distinção é topográfica: implantes fora do útero caracterizam endometriose, e a invasão do miométrio pelo endométrio caracteriza adenomiose, condições que coexistem com frequência e compartilham sintomas. Inverter os perfis epidemiológicos é o erro mais comum, pois a adenomiose predomina em multíparas acima dos 35 a 40 anos, enquanto a endometriose costuma manifestar-se mais cedo. A adenomiose é bem avaliada por ressonância e por ultrassonografia experiente, enquanto implantes peritoneais superficiais frequentemente exigem laparoscopia.
Mulher de 30 anos apresenta, durante a menstruação, dor torácica súbita e dispneia, com radiografia mostrando pneumotórax à direita. O quadro se repetiu em dois ciclos anteriores. Qual a hipótese?
Pneumotórax que se repete em coincidência com a menstruação, predominantemente à direita, caracteriza a síndrome catamenial associada à endometriose torácica, com implantes diafragmáticos e pleurais. O reconhecimento depende inteiramente de perguntar a data da menstruação, e essa é a razão pela qual o diagnóstico costuma demorar anos. O tromboembolismo entra no diferencial da dor torácica súbita, mas não produz pneumotórax nem segue o calendário menstrual, e a asma não gera colapso pulmonar.
Mulher de 36 anos com endometriose profunda, dor controlada com medicação e infertilidade há 3 anos, tem reserva ovariana reduzida e parceiro com espermograma normal. Qual a conduta com melhor relação entre eficácia e tempo?
A combinação de idade acima de 35 anos, reserva reduzida e endometriose avançada torna o tempo o recurso mais escasso, e a fertilização in vitro oferece a maior chance por ciclo. Indicar cirurgia extensa de endometriose profunda com o objetivo de melhorar fertilidade é o erro mais caro nesse contexto, porque a operação é de grande porte, adia o tratamento e pode reduzir ainda mais a reserva; ela se justifica pela dor refratária ou por comprometimento orgânico, não como estratégia reprodutiva.
Mulher de 29 anos com infertilidade, dismenorreia progressiva incapacitante, dispareunia de profundidade e nodulacao dolorosa em ligamentos uterossacros ao toque. Qual a hipotese diagnostica principal?
Dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e nodulos dolorosos em uterossacros ao toque vaginal formam o quadro classico de endometriose profunda, causa importante de infertilidade por distorcao anatomica e ambiente inflamatorio peritoneal. A sindrome dos ovarios policisticos cursa com anovulacao e hiperandrogenismo, sem esse padrao doloroso. Hiperprolactinemia costuma dar galactorreia e amenorreia, e sinequias produzem hipomenorreia apos manipulacao uterina.
Mulher de 36 anos é atendida em ambulatório por dor pélvica cíclica intensa, dispareunia profunda e disquezia no período menstrual há 4 anos, refratárias a anti-inflamatórios. Ao toque vaginal, nota-se nódulo doloroso em fundo de saco posterior e retroversão uterina fixa. Não deseja engravidar no momento. Ultrassonografia com preparo intestinal mostra nódulo de 2 cm em septo retovaginal. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Em endometriose profunda sintomática, sem desejo gestacional imediato, o tratamento inicial é a supressão hormonal contínua com progestagênio ou combinado, que controla a dor na maioria das pacientes e evita cirurgia de grande porte. A histerectomia com anexectomia é conduta radical, reservada a falha terapêutica e prole constituída, e induziria menopausa precoce aos 36 anos. O CA-125 pode elevar-se na endometriose, mas é inespecífico e não confirma nem afasta o diagnóstico, não devendo condicionar o início do tratamento. Opioides isolados não tratam a doença e trazem risco de dependência em dor crônica.
Mulher de 35 anos com endometriose e cisto ovariano é atendida em ambulatório. A ultrassonografia mostra cisto ovariano esquerdo de 5 cm, unilocular, com conteúdo de aspecto homogêneo em vidro fosco, sem projeções papilares e sem vascularização interna. CA-125 de 68 U/mL. Ela tem dismenorreia intensa e deseja engravidar no futuro. Qual é a conduta mais adequada?
O aspecto em vidro fosco, unilocular e avascular é típico de endometrioma, e o CA-125 costuma elevar-se de forma moderada nessa condição, sem indicar malignidade; a conduta prioriza o controle clínico da dor e a preservação da reserva ovariana em mulher com desejo reprodutivo. A ooforectomia reduz a reserva ovariana e não se justifica por elevação inespecífica do marcador. A punção tem alta taxa de recidiva e não é tratamento definitivo. Quimioterapia é conduta oncológica, completamente inadequada diante de lesão benigna com padrão de imagem característico.
Mulher de 39 anos, com endometriose profunda confirmada, mantém dor pélvica intensa apesar de 12 meses de progestagênio contínuo e, posteriormente, 6 meses de anticoncepcional combinado em regime contínuo. A dor limita o trabalho e a vida sexual. Não deseja gestar. A ressonância mostra nódulo de 3 cm em septo retovaginal com acometimento da parede anterior do reto. Qual é a conduta mais adequada?
Endometriose profunda refratária ao tratamento hormonal bem conduzido, com nódulo acometendo a parede intestinal e prejuízo funcional importante, tem indicação de avaliação cirúrgica em centro de referência com equipe multidisciplinar, incluindo cirurgia colorretal. Repetir esquema já falho perpetua a incapacidade. Opioide prolongado não trata a doença e traz risco de dependência e hiperalgesia. A histerectomia isolada não remove o foco no septo retovaginal, mantendo a dor e frustrando a expectativa da paciente.
Mulher de 30 anos refere dismenorreia progressiva e incapacitante há cinco anos, com dor pélvica crônica, dispareunia profunda e dor à evacuação durante a menstruação. Já usou anti-inflamatórios com alívio parcial. Exame ginecológico com dor à mobilização uterina e nodularidade em fundo de saco posterior. Sem febre, sem corrimento. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta inicial?
Dismenorreia progressiva incapacitante com dispareunia profunda, disquezia cíclica e nodularidade em fundo de saco posterior é altamente sugestiva de endometriose, e o tratamento inicial inclui supressão hormonal contínua com encaminhamento para avaliação especializada. Doença inflamatória pélvica cursa com sinais infecciosos e corrimento, ausentes. Cistite intersticial produz sintomas urinários predominantes. Síndrome pré-menstrual não explica achados de exame físico nem a dor cíclica à evacuação.
Mulher de 31 anos, com endometriose confirmada, procura o ambulatório por não conseguir engravidar após dois anos de tentativas com relações regulares e sem contracepção. Refere dismenorreia intensa e dor à relação sexual profunda. Ao exame, útero pouco móvel, dor à mobilização cervical e nodularidade dolorosa em fundo de saco posterior. O espermograma do parceiro é normal e a paciente apresenta ciclos regulares, com reserva ovariana preservada nos exames disponíveis. A conduta mais adequada é:
A endometriose é causa frequente de infertilidade, e o tratamento hormonal supressivo, embora eficaz para a dor, impede a gestação enquanto está em uso, não sendo tratamento da infertilidade; nesse cenário, a conduta é encaminhar para avaliação em serviço de reprodução, discutindo cirurgia ou técnicas de reprodução assistida conforme o caso. Prescrever contraceptivo contínuo em quem deseja engravidar é contraditório. Histerectomia com anexectomia elimina definitivamente a possibilidade de gestação. Aguardar mais anos reduz a chance reprodutiva pela idade.
Mulher de 36 anos é atendida em ambulatório com dor pélvica cíclica intensa, que piora no período menstrual, associada a dor à evacuação e sangramento retal durante a menstruação, há três anos. Ao exame: abdome doloroso à palpação em hipogástrio, toque retal com nodulação endurecida e dolorosa em parede anterior do reto, sem lesões vegetantes intraluminais, toque vaginal com dor à mobilização e nodularidade em fundo de saco posterior. Exames: colonoscopia com abaulamento extrínseco sem lesão de mucosa, ressonância de pelve com lesão infiltrativa em fundo de saco e parede retal. A hipótese mais provável é:
Dor pélvica cíclica com dor à evacuação e sangramento retal exclusivamente no período menstrual, nodularidade em fundo de saco posterior e lesão infiltrativa extrínseca com mucosa íntegra caracteriza endometriose infiltrativa profunda com acometimento retal. Câncer de reto não apresenta sintomas cíclicos nem mucosa preservada. Doença de Crohn cursa com úlceras de mucosa e sintomas não cíclicos. Doença hemorroidária não produz nodulação infiltrativa em parede anterior do reto.
Mulher de 26 anos é atendida em ambulatório com dor pélvica cíclica intensa, que piora no período menstrual, associada a dor à evacuação e sangramento retal durante a menstruação, há dois anos. Ela também refere dispareunia profunda. Ao exame: abdome doloroso em hipogástrio, toque vaginal com dor à mobilização uterina e nódulo doloroso em fundo de saco posterior, toque retal com lesão endurecida na parede anterior do reto. Exames: hemoglobina 11,4 g/dL, colonoscopia com abaulamento extrínseco em reto, sem lesão mucosa vegetante identificada. A hipótese mais provável é:
Dor pélvica cíclica, dispareunia profunda, dor à evacuação e sangramento retal coincidente com a menstruação, com nódulo em fundo de saco posterior e abaulamento extrínseco do reto sem lesão mucosa, caracterizam endometriose infiltrativa profunda com acometimento retal. Adenocarcinoma não tem ritmo cíclico menstrual. Doença de Crohn não se manifesta apenas na menstruação. Síndrome do intestino irritável não causa sangramento nem nódulo palpável.
Adolescente de 17 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde por cólicas menstruais incapacitantes desde a menarca, que a fazem faltar à escola dois a três dias por mês. Já usou anti-inflamatórios em doses adequadas e contraceptivo combinado cíclico por seis meses, com alívio parcial e insuficiente. Refere também dor à evacuação durante a menstruação. O exame ginecológico, realizado com consentimento, mostra dor à palpação de fundo de saco posterior, sem massas. A ultrassonografia inicial é normal. Qual é a conduta adequada?
Dismenorreia incapacitante refratária a anti-inflamatório e a contraceptivo cíclico, com dor à evacuação cíclica e dor no fundo de saco posterior, sustenta a suspeita de endometriose na adolescente; a conduta é otimizar o tratamento hormonal em regime contínuo e encaminhar para serviço especializado. Ultrassonografia normal não exclui a doença, especialmente nas formas superficiais. A laparoscopia não é primeira medida antes da tentativa de tratamento clínico otimizado. Naturalizar a dor e prometer melhora com a gestação são condutas equivocadas que retardam o diagnóstico por anos.
Mulher de 35 anos, com duas cesarianas prévias, procura a Unidade Básica de Saúde por nódulo doloroso na cicatriz da incisão de Pfannenstiel, percebido há um ano. Relata que o nódulo aumenta de volume e fica mais doloroso durante a menstruação, com melhora após o término do fluxo. Ao exame, palpa-se nódulo firme de 2 cm, aderido ao plano profundo da cicatriz, sem sinais inflamatórios, sem drenagem e sem alterações da pele suprajacente. A ultrassonografia mostra lesão sólida hipoecoica na parede abdominal. Qual é o diagnóstico mais provável?
Nódulo em cicatriz de cesárea com dor e aumento de volume cíclicos, sincronizados com a menstruação, é característico da endometriose de parede abdominal, decorrente de implantação de tecido endometrial durante a cirurgia. A hérnia incisional é redutível ou encarcerada, com conteúdo intestinal e sem variação cíclica. O granuloma de fio não apresenta relação com o ciclo menstrual e costuma associar-se a processo inflamatório local. O lipoma é indolor, móvel, de consistência amolecida e sem qualquer flutuação relacionada ao ciclo.
Uma mulher de 35 anos apresenta dor abdominal em cólica, distensão e alteração do hábito intestinal que pioram de forma cíclica nos dias que antecedem a menstruação, com dois episódios de suboclusão no último ano. Ela tem dismenorreia intensa e dispareunia profunda desde a adolescência. A colonoscopia mostra estenose extrínseca do sigmoide com mucosa íntegra, e a ressonância evidencia nódulo infiltrativo entre o reto e o útero. Qual é o diagnóstico?
Sintomas intestinais com padrão cíclico ligado ao ciclo menstrual, dismenorreia, dispareunia e estenose extrínseca com mucosa íntegra, associados a nódulo no septo retovaginal, caracterizam endometriose profunda com acometimento intestinal. A doença de Crohn produz lesão mucosa com úlceras e não tem padrão cíclico menstrual. O adenocarcinoma costuma alterar a mucosa e não guarda relação com o ciclo. A diverticulite crônica apresenta divertículos e espessamento inflamatório, sem nódulo no septo retovaginal nem sintomas catameniais.
Mulher de 28 anos relata, na Unidade Básica de Saúde, dismenorreia incapacitante desde a adolescência, com faltas escolares e depois ao trabalho, além de dispareunia profunda. Ao longo de dez anos consultou em várias unidades e recebeu apenas analgésicos em episódios agudos, com orientação de que cólica menstrual é normal. Ao exame, há dor à palpação de fundo de saco posterior e nodularidade em ligamentos uterossacros. A ultrassonografia com preparo intestinal mostra nódulo profundo retrocervical de 2 cm. Qual medida melhor enfrenta o problema evidenciado nesse itinerário?
O atraso diagnóstico da endometriose decorre da normalização da dor menstrual, e o enfrentamento passa por reconhecer o quadro na atenção primária, iniciar tratamento hormonal e encaminhar de modo organizado à referência quando há doença profunda, como o nódulo retrocervical descrito. Manter apenas analgesia perpetua o atraso que o caso denuncia. Laparoscopia diagnóstica universal é invasiva e desnecessária, pois o diagnóstico pode ser clínico e por imagem, com tratamento empírico inicial. Atribuir a somatização diante de achados objetivos ao exame e à imagem reproduz a invisibilidade da queixa feminina.
Mulher, 30 anos, nuligesta, apresenta dismenorreia intensa desde a adolescência, dispareunia de profundidade e disquezia cíclica há 2 anos. Usa anticoncepcional combinado contínuo, com controle parcial da dor. Exame: nódulo doloroso palpável em fundo de saco posterior e retroversão uterina fixa. Ressonância magnética: lesão de 2,5 cm em ligamento uterossacro esquerdo com infiltração da parede anterior do reto até a camada muscular própria. Qual a conduta mais apropriada?
Trata-se de endometriose profunda infiltrativa com acometimento da muscular própria do reto e dor refratária ao tratamento hormonal: a conduta é encaminhar a centro de referência para cirurgia com equipe multidisciplinar, incluindo coloproctologia e urologia. Trocar por dienogeste e esperar 12 meses posterga o tratamento em paciente já refratária, com lesão infiltrativa documentada. A histerectomia sem tratar a lesão intestinal deixa o principal gerador da dor e da disquezia cíclica no lugar. O análogo de GnRH por tempo indefinido sem terapia de adição causa perda de massa óssea e não é estratégia de manutenção. A ablação superficial de focos peritoneais não alcança lesão infiltrativa de 2,5 cm na parede retal, resultando em persistência dos sintomas.
Mulher, 31 anos, com infertilidade primária de 3 anos e dismenorreia moderada, tem endometrioma ovariano esquerdo de 4 cm, estável em duas ultrassonografias com 8 meses de intervalo. Ciclos ovulatórios, espermograma do parceiro normal e trompas pérvias à histerossalpingografia. Hormônio antimülleriano 1,1 ng/mL (VR 1,0–3,5), contagem de folículos antrais de 7. Sem cirurgia pélvica prévia e com dor controlada por anti-inflamatório. Qual a conduta mais adequada?
Em endometrioma estável, com dor controlada e reserva ovariana já reduzida, a ressecção cirúrgica retira parênquima ovariano e piora ainda mais o antimülleriano e a contagem antral: a melhor estratégia é seguir diretamente para fertilização in vitro, sem cistectomia. A cistectomia antes do tratamento é indicada quando há dor refratária, crescimento, dúvida diagnóstica ou obstáculo à punção folicular, situações ausentes. A ooforectomia sacrifica toda a gônada e é inaceitável em paciente que busca gestação. O análogo de GnRH suprime a ovulação e não aumenta as taxas de gestação espontânea após a suspensão. Manter expectativa por mais 2 anos desperdiça tempo reprodutivo em paciente de 31 anos com reserva já limítrofe.
Mulher, 36 anos, com endometriose confirmada por videolaparoscopia, apresenta dismenorreia e dor pélvica crônica com escore de 8 em 10 na escala visual analógica. Não deseja engravidar nos próximos anos. Já usou anticoncepcional combinado contínuo por 12 meses, com controle insuficiente da dor, e não tolerou os efeitos do análogo de GnRH. Exame: dor à palpação de fundo de saco, sem nódulos infiltrativos. Ressonância sem lesões profundas nem endometriomas. Qual a próxima opção terapêutica?
O dienogeste é progestagênio com ação específica sobre a endometriose, promovendo decidualização e atrofia dos implantes, com boa tolerância no uso prolongado — é a opção adequada após falha do combinado contínuo e intolerância ao análogo de GnRH. O estrogênio isolado estimula o tecido endometriótico e agravaria a doença. O citrato de clomifeno é indutor de ovulação, sem qualquer efeito analgésico, e é contraditório em quem não deseja engravidar. A terapia hormonal da menopausa é indicada após castração cirúrgica, não como tratamento de endometriose em mulher com função ovariana preservada. A histerectomia com anexectomia é opção de exceção, reservada à falha de todas as alternativas clínicas em mulher com prole definida, e há ainda tratamento medicamentoso disponível.
Mulher, 36 anos, com cesariana há 4 anos, refere nódulo doloroso em cicatriz de Pfannenstiel há 18 meses, com dor que aumenta nos dias que antecedem a menstruação e regride após o fluxo. O nódulo aumenta discretamente de tamanho no período menstrual. Exame: nódulo endurecido de 2,5 cm na extremidade direita da cicatriz, aderido a planos profundos, doloroso à palpação. Ultrassonografia: nódulo hipoecogênico heterogêneo, mal delimitado, na aponeurose, com fluxo periférico. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Nódulo doloroso em cicatriz de cesariana com dor e aumento de volume cíclicos, ligados ao período menstrual, é a apresentação típica da endometriose de parede abdominal, cujo tratamento é a exérese com margens livres. A hérnia incisional encarcerada cursaria com dor contínua, sinais obstrutivos e conteúdo herniário à imagem, sem ritmo menstrual. O granuloma de fio de sutura não apresenta variação cíclica com o ciclo menstrual. O lipoma é indolor, móvel, de consistência amolecida e imagem hiperecogênica homogênea bem delimitada. A metástase de neoplasia ovariana em parede é rara, ocorre em contexto de doença conhecida e não segue o padrão cíclico descrito.
Mulher, 33 anos, com endometriose profunda e nódulo em septo retovaginal de 3 cm, apresenta dor pélvica intensa e sangramento retal cíclico durante a menstruação, além de urgência evacuatória. Colonoscopia mostra abaulamento extrínseco com mucosa íntegra no reto médio. Ressonância: lesão infiltrando a camada muscular própria do reto em extensão de 3 cm, com estenose luminal estimada em 40%. Não deseja engravidar e a dor é refratária ao tratamento hormonal. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?
Endometriose profunda infiltrando a muscular própria do reto, com estenose luminal e sintomas refratários, exige tratamento cirúrgico por equipe multidisciplinar, podendo demandar ressecção segmentar do reto ou técnicas de shaving conforme a extensão. A ablação superficial não alcança lesão que infiltra a parede intestinal e resultaria em persistência dos sintomas. A histerectomia com anexectomia sem abordar o intestino deixa o principal gerador da dor e da estenose. A colostomia derivativa sem ressecção não trata a doença e impõe morbidade permanente. A radioterapia não tem qualquer papel no tratamento da endometriose e causaria dano irreversível a órgãos pélvicos.
Mulher, 30 anos, apresenta massa anexial esquerda de 6 cm detectada em ultrassonografia por dor pélvica leve. A imagem mostra formação cística de conteúdo homogêneo em vidro fosco, sem componente sólido, sem papilas e sem fluxo interno ao Doppler. Refere dismenorreia progressiva e dispareunia de profundidade há 4 anos. CA-125 de 68 U/mL (VR até 35). A imagem se mantém estável em dois exames com 6 meses de intervalo. Qual a interpretação mais adequada do CA-125 nesse contexto?
O CA-125 eleva-se em diversas condições benignas com irritação peritoneal, sendo a endometriose uma das mais frequentes: em lesão com aspecto típico de endometrioma — conteúdo em vidro fosco, sem componente sólido nem fluxo interno — e sintomas compatíveis, a elevação moderada é inespecífica e não indica malignidade. Interpretá-la como evidência definitiva de carcinoma ignora tanto o padrão de imagem quanto a estabilidade em 6 meses. O teratoma maduro apresenta gordura, calcificações e nível líquido-líquido, não vidro fosco homogêneo. Afirmar incompatibilidade com endometriose é o oposto do que se observa, já que o marcador costuma estar elevado nessa doença. Infecção pélvica ativa cursaria com febre, leucocitose e dor intensa, ausentes.
Mulher, 36 anos, com dor pélvica crônica e dismenorreia, realiza videolaparoscopia por suspeita de endometriose. Durante o inventário da cavidade, encontram-se implantes peritoneais superficiais em fundo de saco posterior e em folheto peritoneal da fossa ovárica, além de aderências velamentosas periovarianas. Não há endometriomas nem lesões infiltrativas. A paciente deseja engravidar e tem 2 anos de infertilidade. Qual a conduta intraoperatória mais adequada?
Na endometriose mínima ou leve associada a infertilidade, a ressecção ou ablação dos implantes com lise das aderências no mesmo tempo cirúrgico aumenta as taxas de gestação espontânea, sendo indicação clássica de tratar quando se diagnostica. Apenas documentar e reoperar em 6 meses submete a paciente a um segundo procedimento sem qualquer ganho. A anexectomia bilateral elimina a função ovariana e é inaceitável em quem busca gestação. Aplicar substância adesiva sobre os implantes não trata a doença e pode até favorecer aderências. Corticoide intraperitoneal não tem eficácia estabelecida no tratamento da endometriose e não substitui a remoção das lesões.
Mulher, 36 anos, é atendida na UBS com queixa de dor pélvica crônica há 3 anos, com piora no período menstrual, dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e dificuldade para engravidar após 2 anos de tentativas. Exame: dor à palpação de fundo de saco posterior com nodularidade em ligamentos uterossacros, útero pouco móvel e retrovertido. Ultrassonografia transvaginal com endometrioma ovariano de 4 cm à esquerda. Teste de gravidez negativo. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
Dismenorreia progressiva, dispareunia profunda, infertilidade, nodularidade em ligamentos uterossacros e endometrioma ovariano compõem quadro típico de endometriose, exigindo avaliação especializada para definir estratégia de controle da dor e de planejamento reprodutivo, já que a paciente deseja gestar. Doença inflamatória pélvica crônica não produz endometrioma nem nodularidade em uterossacros, e antibiótico prolongado é inadequado. Miomatose cursa com sangramento aumentado e útero aumentado com nódulos miometriais, não com endometrioma. Síndrome do intestino irritável não explica dispareunia profunda, infertilidade e achado ovariano. Cistite intersticial cursa com urgência e dor vesical que melhora ao esvaziar a bexiga, sem nodularidade pélvica.
Mulher, 34 anos, com endometriose profunda infiltrativa e antecedente de cirurgia com ressecção de nódulo retocervical, engravida por fertilização in vitro e está com 24 semanas. Refere dor pélvica intermitente, sem sangramento. PA 116/74 mmHg, colo com 32 mm, feto com crescimento adequado. Ela pergunta se a endometriose traz riscos para a gestação e se precisará de cesariana por causa da doença. Qual orientação é a correta?
A orientação correta é que a endometriose se associa a maior risco de placenta prévia, pré-eclâmpsia, prematuridade, restrição de crescimento e, raramente, a complicações graves como hemoperitônio espontâneo por rotura de vasos em lesões profundas, exigindo vigilância e planejamento do parto em conjunto com equipe experiente, sobretudo quando há cirurgia prévia extensa. Afirmar ausência de alteração de risco contraria os dados atuais. A doença costuma ter sintomas atenuados na gestação, mas isso não elimina os riscos obstétricos. A cesariana não é obrigatória, dependendo de indicação obstétrica e da anatomia pélvica. Atribuir toda dor à endometriose é armadilha perigosa, pois pode mascarar descolamento, trabalho de parto prematuro ou hemoperitônio.
Mulher, 39 anos, com endometriose profunda e dor pélvica, apresenta há 6 meses dor lombar direita cíclica e um episódio de hematúria menstrual. Nega disúria e febre. Exame: nódulo em fundo de saco posterior e útero fixo. Ultrassonografia: hidronefrose direita moderada. Ressonância: lesão infiltrativa acometendo o ureter distal direito em 2 cm, com dilatação a montante. Creatinina 1,3 mg/dL (VR 0,5–1,1), com função relativa reduzida à cintilografia. Qual a conduta?
A endometriose com acometimento ureteral e obstrução que já provoca hidronefrose e perda de função renal exige tratamento cirúrgico com abordagem urológica — ureterólise ou ressecção com reimplante —, pois o risco é a perda silenciosa do rim. O tratamento hormonal isolado não resolve a obstrução mecânica e permite a progressão do dano renal. Analgesia e observação ignoram justamente o achado mais grave, que é assintomático do ponto de vista urinário. A nefrectomia sacrifica um rim ainda funcionante e recuperável. O cateter duplo J é medida temporária de desobstrução, e mantê-lo definitivamente sem tratar a lesão não é conduta adequada.
Mulher, 40 anos, com dismenorreia intensa, sangramento volumoso e dispareunia de profundidade, tem ressonância mostrando zona juncional de 14 mm com focos hiperintensos miometriais e, simultaneamente, nódulo infiltrativo de 2 cm em ligamento uterossacro esquerdo e endometrioma de 3 cm à esquerda. Não deseja gestar. Já usou combinado contínuo e progestagênio, com controle parcial da dor e persistência do sangramento volumoso e da anemia. Qual a conduta mais adequada?
A coexistência de adenomiose e endometriose profunda com falha do tratamento clínico e anemia justifica discutir tratamento cirúrgico em centro de referência, com abordagem das lesões profundas e decisão sobre histerectomia conforme o desejo reprodutivo — aqui ausente — e a extensão da adenomiose. Manter apenas analgesia por 12 meses perpetua a dor e a anemia. A embolização atua sobre a adenomiose, mas não trata a endometriose profunda infiltrativa. A ablação endometrial não alcança a adenomiose profunda nem as lesões extrauterinas. O análogo de GnRH sem terapia de adição por tempo indeterminado causa perda óssea significativa.
Adolescente, 17 anos, apresenta dismenorreia intensa desde a menarca, com absenteísmo escolar em três a quatro dias por mês, dor que não cede com anti-inflamatórios em doses adequadas e piora progressiva ao longo de 3 anos. Refere também dor pélvica acíclica ocasional. Exame: dor à palpação de fundo de saco posterior, sem massas palpáveis. Ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal: sem endometriomas e sem nódulos infiltrativos identificados. Qual a conduta mais adequada?
Em adolescentes com dismenorreia intensa e refratária a anti-inflamatórios, a endometriose deve ser considerada, e a conduta recomendada é iniciar tratamento hormonal empírico — contraceptivo combinado contínuo ou progestagênio — reavaliando a resposta e reservando a laparoscopia diagnóstica e terapêutica para os casos refratários, já que a imagem negativa não exclui doença peritoneal. Indicar laparoscopia imediata a todas as adolescentes com dismenorreia é excessivo e invasivo. Manter apenas anti-inflamatório por mais 12 meses repete uma estratégia já falha. A histerectomia é inaceitável nessa idade. Solicitar ressonância anual sem tratar mantém o absenteísmo e a dor.
Mulher, 32 anos, com endometriose e endometrioma bilateral de 5 cm em cada ovário, será submetida a cistectomia por dor refratária. Deseja engravidar no futuro. Hormônio antimülleriano atual de 1,8 ng/mL e contagem de folículos antrais de 11. A equipe discute o impacto da cirurgia sobre a reserva ovariana e as medidas que poderiam ser oferecidas antes do procedimento, dado o desejo reprodutivo futuro. Qual a orientação mais adequada?
A cistectomia de endometriomas, especialmente bilaterais, reduz a reserva ovariana pela remoção de parênquima adjacente e pela coagulação do leito, de modo que a paciente deve ser informada dessa queda esperada e receber a oferta de criopreservação de oócitos antes do procedimento. Afirmar ausência de impacto é incorreto e impede uma decisão informada. A ooforectomia bilateral elimina a fertilidade e é inaceitável. Operar sem discutir fertilidade viola o consentimento informado. Postergar indefinidamente diante de dor refratária mantém o sofrimento sem oferecer alternativa.
Mulher, 36 anos, com infertilidade e suspeita de fator tubário, foi submetida a videolaparoscopia com cromotubagem. Durante o procedimento, observa-se passagem livre do corante pela tuba direita e ausência de passagem pela esquerda, com aderências periovarianas velamentosas e focos de endometriose superficial em fundo de saco. A cavidade uterina é normal à histeroscopia realizada no mesmo tempo cirúrgico. Qual a conduta intraoperatória mais adequada?
Diante de aderências e endometriose superficial em paciente infértil, a lise das aderências e o tratamento dos focos no mesmo tempo cirúrgico aumentam as taxas de gestação espontânea e evitam um segundo procedimento. Encerrar e apenas documentar submete a paciente a nova cirurgia sem benefício. A salpingectomia bilateral profilática eliminaria a tuba pérvia e a possibilidade de gestação espontânea, sendo indicada apenas em hidrossalpinge antes de fertilização in vitro. A histerectomia com anexectomia é inaceitável em paciente que busca gestação. Biopsiar sem tratar perde a oportunidade terapêutica do mesmo ato cirúrgico.
Mulher, 33 anos, com dismenorreia intensa e dor pélvica crônica há 6 anos, relata cólicas abdominais e distensão que pioram no período menstrual, com dois episódios de suboclusão nos últimos meses. PA 112x70 mmHg, FC 76 bpm, T 36,4 °C. Colonoscopia mostra compressão extrínseca do sigmoide com mucosa íntegra. Ressonância revela lesão infiltrativa de 3 cm na parede anterior do reto-sigmoide, com sinal hipointenso e obliteração do fundo de saco. Qual o diagnóstico mais provável?
A endometriose profunda infiltrando o reto-sigmoide é o diagnóstico mais provável: a ciclicidade dos sintomas com o período menstrual, a obliteração do fundo de saco e a lesão hipointensa que comprime sem ulcerar a mucosa compõem o quadro característico. O adenocarcinoma habitualmente ulcera a mucosa e não tem relação com o ciclo menstrual. A doença de Crohn cursa com úlceras e alterações inflamatórias na colonoscopia. A diverticulite crônica se associa a divertículos e episódios febris, ausentes na história. O linfoma intestinal produz espessamento com dilatação aneurismática da alça, padrão distinto do descrito.
Mulher de 32 anos, com duas cesarianas prévias, refere nódulo doloroso na cicatriz de Pfannenstiel há um ano, com dor e aumento de volume cíclicos, que pioram nos dias de menstruação e regridem parcialmente depois. Ao exame, palpa-se nódulo firme de 2,5 cm, aderido ao plano subcutâneo, sem sinais inflamatórios, com pele íntegra. A ultrassonografia mostra lesão hipoecoica heterogênea, com fluxo periférico ao Doppler, situada acima da aponeurose. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta corretas?
Nódulo doloroso em cicatriz de cesariana com sintomas cíclicos relacionados à menstruação caracteriza endometriose de parede, cujo tratamento definitivo é a ressecção cirúrgica completa com margens. A hérnia incisional encarcerada cursa com defeito aponeurótico e sintomas obstrutivos, e a lesão descrita está acima da aponeurose. O abscesso crônico apresentaria sinais inflamatórios e secreção, ausentes no exame. O lipoma é indolor, macio e não tem variação cíclica de volume. O sarcoma de partes moles é hipótese que a variação cíclica torna improvável, e indicar quimioterapia sem diagnóstico histológico seria conduta inadequada.
Mulher, 34 anos, com dismenorreia progressiva há 6 anos, refere há 12 meses disúria e urgência miccional que aparecem apenas nos dias de fluxo menstrual, acompanhadas de hematúria macroscópica cíclica. Fora do período menstrual, encontra-se assintomática. Urina tipo I fora da menstruação sem alterações e três uroculturas negativas. Ao toque vaginal, há dor e espessamento no fundo de saco vesicouterino. Ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal mostra nódulo hipoecogênico de 18 mm na parede vesical posterior. Qual o diagnóstico mais provável?
A tríade de disúria cíclica, hematúria macroscópica restrita à menstruação e nódulo na parede vesical posterior em paciente com dismenorreia progressiva caracteriza a endometriose profunda com acometimento vesical, cuja confirmação se faz por ressonância ou cistoscopia realizada durante o fluxo. A cistite bacteriana recorrente foi afastada pelas uroculturas negativas e pela ausência de sintomas fora do período menstrual. O carcinoma urotelial produz hematúria contínua e indolor, sem qualquer relação com o ciclo. A síndrome da bexiga dolorosa cursa com dor suprapúbica persistente que alivia à micção, sem hematúria macroscópica cíclica. A litíase vesical geraria hematúria episódica sem correspondência menstrual e seria visível como imagem hiperecogênica com sombra acústica.
Mulher, 31 anos, com endometriose pélvica confirmada em videolaparoscopia há 3 anos, procura o serviço por dor no ombro direito e na região escapular ipsilateral que aparece um a dois dias antes da menstruação e desaparece com o término do fluxo, há cerca de 10 meses. Nega tosse, hemoptise ou dispneia. Exame do aparelho respiratório sem alterações; radiografia de tórax normal fora do período menstrual. Ressonância do abdome superior sugere implantes na cúpula diafragmática direita. Qual o mecanismo que explica a dor referida no ombro?
Implantes endometrióticos na cúpula diafragmática irritam o nervo frênico, que se origina de C3 a C5 e compartilha território sensitivo com a região do ombro e da escápula, produzindo dor referida sincronizada com o fluxo menstrual, exatamente o padrão descrito. A compressão radicular cervical produziria dor contínua com irradiação e alterações neurológicas segmentares, sem qualquer relação com o ciclo. A distensão da cápsula hepática ocorre em congestão ou hepatite aguda, com dor em hipocôndrio e alterações laboratoriais. A neuropatia do nervo torácico longo cursa com escápula alada e fraqueza, não com dor cíclica. O espasmo esofágico difuso provoca dor retroesternal desencadeada pela deglutição, sem periodicidade menstrual.
Mulher, 33 anos, com endometriose profunda e dor pélvica refratária a contraceptivo combinado contínuo e a progestágeno isolado, iniciou análogo do GnRH mensal por indicação de serviço especializado. Após 2 meses, refere fogachos intensos, insônia e secura vaginal. Densitometria óssea prévia com T-score de −0,6 na coluna lombar. Está programado o uso do análogo por doze meses, e a equipe discute a introdução de terapia de adição hormonal. Sobre essa terapia de adição, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a anulação do efeito analgésico: a terapia de adição em dose baixa mantém o alívio da dor, pois o limiar estrogênico necessário para suprimir os implantes é inferior ao necessário para proteger osso e sintomas vasomotores. A redução dos fogachos e da secura vaginal é justamente o objetivo imediato dessa associação, e resolveria as queixas atuais da paciente. A atenuação da perda óssea é o benefício que viabiliza o tratamento prolongado. A possibilidade de estender o uso do análogo com maior segurança decorre dessa proteção. O esquema com estrogênio em baixa dose associado a progestágeno é a forma habitualmente empregada.
Mulher, 29 anos, submetida há 1 mês a videolaparoscopia com exérese de focos peritoneais e cistectomia de endometrioma esquerdo de 5 cm, com boa recuperação. Refere melhora importante da dismenorreia que a levou à cirurgia. Não deseja engravidar nos próximos três anos e não usa método contraceptivo. Exame ginecológico atual sem alterações; ultrassonografia de controle sem lesões residuais. Pergunta se precisa de algum tratamento após a operação. Qual a orientação correta?
A endometriose é doença crônica com recidiva frequente após cirurgia, e a supressão hormonal contínua no pós-operatório, com contraceptivo combinado, progestágeno ou sistema intrauterino com levonorgestrel, reduz de forma consistente a recorrência da dor e das lesões, além de atender à necessidade contraceptiva da paciente. Afirmar que a cirurgia é curativa contraria as taxas de recidiva de até 50% em cinco anos sem supressão. O uso de análogo do GnRH por dois anos ininterruptos acarreta perda óssea e custo incompatíveis com a manutenção prolongada. A repetição anual da laparoscopia expõe a paciente a cirurgias sem benefício demonstrado. O anti-inflamatório contínuo por tempo indeterminado traz risco gastrintestinal e renal, sem impedir a progressão da doença.
Mulher, 30 anos, com dismenorreia incapacitante, dispareunia de profundidade e disquezia cíclica há 4 anos, refere que os sintomas pioram progressivamente. Ao exame especular, observa-se lesão azulada no fundo de saco posterior; ao toque vaginal, há dor intensa e nódulo endurecido em região retrocervical. Ultrassonografia transvaginal simples, realizada em outro serviço, foi descrita como normal. Não usa método hormonal e o beta-hCG é negativo. Qual exame melhor avalia a extensão da doença nesse contexto?
O mapeamento da endometriose profunda exige métodos dirigidos, e a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal realizada por examinador experiente ou a ressonância magnética da pelve são os exames de escolha para definir a extensão dos nódulos e planejar a cirurgia — a ultrassonografia simples, sem preparo, explica o exame previamente normal. A tomografia tem baixa resolução para partes moles pélvicas e não caracteriza os nódulos. O CA-125 pode elevar-se na endometriose, mas não define extensão nem confirma diagnóstico. A histerossalpingografia avalia a permeabilidade tubária e não visualiza implantes profundos. A via abdominal tem resolução insuficiente para lesões retrocervicais milimétricas.
Mulher, 35 anos, com endometriose sintomática e dor pélvica persistente apesar do uso de dienogeste por 9 meses, é avaliada para troca de tratamento clínico. Nega desejo gestacional nos próximos anos e recusa nova cirurgia. Densitometria óssea com T-score de −1,1 na coluna lombar, IMC 22 kg/m² e função hepática normal. A equipe considera o uso de um antagonista oral do receptor de GnRH em substituição ao progestágeno atual. Qual característica diferencia essa classe dos agonistas do GnRH injetáveis?
Os antagonistas orais do receptor de GnRH bloqueiam o receptor de imediato e produzem supressão dose-dependente sem a fase inicial de estímulo, evitando a piora transitória dos sintomas que ocorre com os agonistas injetáveis. Afirmar que não causam hipoestrogenismo é incorreto, pois a supressão estrogênica é justamente seu mecanismo e exige vigilância da massa óssea, especialmente em uso prolongado. O efeito contraceptivo não é garantido, e método adicional deve ser orientado. O mecanismo não envolve bloqueio direto do receptor de estrogênio no tecido lesional, e sim a redução central da secreção de gonadotrofinas. A supressão hipofisária é reversível com a suspensão do fármaco, com retorno rápido da função ovariana.
Mulher, 32 anos, com parto vaginal e episiotomia há 3 anos, refere nódulo doloroso na região perineal que aumenta de volume e fica mais sensível nos dias que antecedem a menstruação, com melhora após o fluxo, há cerca de 18 meses. Ao exame, nódulo endurecido de 2 cm na cicatriz da episiotomia, sem sinais flogísticos, sem drenagem e sem alteração da pele. Ultrassonografia com lesão hipoecogênica heterogênea no local. Qual o diagnóstico mais provável?
Nódulo doloroso em cicatriz obstétrica com aumento de volume e piora sincronizados com o ciclo menstrual é a apresentação clássica da endometriose de cicatriz, decorrente da implantação de tecido endometrial durante o parto, e o tratamento é a exérese com margens. O abscesso crônico cursaria com sinais flogísticos, drenagem ou febre, ausentes e sem periodicidade cíclica. O granuloma de corpo estranho produz nódulo firme, mas não apresenta variação cíclica com o ciclo menstrual. O cisto epidérmico de inclusão é lesão cística de conteúdo ceratínico, indolor e sem relação com o fluxo. O fibroma perineal cresce de forma lenta e contínua, também sem qualquer ritmo menstrual.
Mulher, 31 anos, submetida a videolaparoscopia por endometriose com exérese de focos e aderências, apresentava trompa esquerda pérvia com função preservada e trompa direita com aderências densas. Tem 2 anos de infertilidade, hormônio antimülleriano de 2,1 ng/mL e espermograma do parceiro normal. A equipe deseja estimar a chance de gestação espontânea no período pós-operatório antes de indicar reprodução assistida. Qual instrumento é adequado para essa estimativa?
O escore de fertilidade na endometriose combina fatores clínicos, como idade e duração da infertilidade, com a função tubária e ovariana observada no fim da cirurgia, permitindo estimar a probabilidade de gestação espontânea e decidir entre tentativa natural e reprodução assistida. O escore de Ferriman-Gallwey quantifica hirsutismo e não guarda relação com prognóstico reprodutivo cirúrgico. A classificação de Bethesda aplica-se à citologia cervical. O índice de Pearl mede falha de métodos contraceptivos, conceito oposto ao pretendido. A escala de Oxford modificada gradua a força do assoalho pélvico e não avalia fertilidade.
Mulher, 26 anos, com dismenorreia progressiva e dispareunia de profundidade há 3 anos, com suspeita clínica e ultrassonográfica de endometriose. Não deseja engravidar nos próximos anos e nunca usou tratamento hormonal. Nega trombose, enxaqueca com aura, tabagismo e hipertensão. PA 110/70 mmHg, IMC 22 kg/m². A dor compromete atividades escolares e laborais em cerca de cinco dias por mês. Qual a conduta terapêutica inicial mais adequada?
O tratamento inicial da endometriose sintomática em paciente sem desejo gestacional imediato combina analgesia com anti-inflamatório e supressão hormonal contínua, seja com contraceptivo combinado, seja com progestágeno, estratégia eficaz, segura e de baixo custo. A videolaparoscopia imediata não é necessária para iniciar tratamento, pois o diagnóstico clínico e por imagem já autoriza a terapia. O análogo do GnRH é reservado a casos refratários, pelo hipoestrogenismo e pela perda óssea associados. O analgésico simples isolado não atua sobre a atividade da doença. A histerectomia com ooforectomia em mulher de 26 anos é conduta mutilante e absolutamente desproporcional.
Mulher, 36 anos, com endometriose ovariana bilateral acompanhada há 6 anos, com endometriomas estáveis de 3 cm, em uso de progestágeno contínuo e com boa resposta à dor. Leu na internet que a endometriose causa câncer e chega à consulta muito ansiosa. CA-125 de 48 U/mL (VR até 35), ultrassonografias seriadas sem componente sólido vascularizado e sem crescimento nos últimos três anos. Sobre a relação entre endometriose e câncer de ovário, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é indicar ooforectomia bilateral profilática pela simples presença de endometriose: o risco absoluto é baixo e a castração precoce traz consequências ósseas, cardiovasculares e sexuais desproporcionais. A associação com os carcinomas de células claras e endometrioide é reconhecida na literatura. O baixo risco absoluto ao longo da vida é justamente o dado que deve orientar o aconselhamento desta paciente ansiosa. O surgimento de componente sólido vascularizado no endometrioma é sinal de alarme que exige investigação imediata. A elevação discreta do CA-125 é achado frequente na endometriose ativa e não indica malignidade por si só.
Mulher, 34 anos, com dismenorreia intensa e dor pélvica cíclica há 6 anos, refere sangramento retal e dor à evacuação que pioram no período menstrual. PA 116x72 mmHg, FC 74 bpm. Hb 11,6 g/dL (VR 12–16). A colonoscopia mostra abaulamento extrínseco no retossigmoide com mucosa preservada; a ressonância evidencia nódulo sólido de 3 cm infiltrando a parede anterior do retossigmoide. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Dor pélvica cíclica, dismenorreia e sintomas intestinais que pioram no período menstrual, com nódulo infiltrando a parede anterior do retossigmoide e mucosa preservada à colonoscopia, definem endometriose profunda com acometimento intestinal. O adenocarcinoma tipicamente ulcera a mucosa e não tem padrão cíclico relacionado à menstruação. O tumor estromal é raro no reto e não guarda relação com o ciclo. A doença diverticular acomete o sigmoide com espessamento inflamatório e febre, sem ritmo menstrual. O linfoma primário colônico produz massa volumosa com sintomas B, também sem relação com o ciclo hormonal.
Mulher, 32 anos, com endometriose profunda e nódulo de 2,5 cm infiltrando a parede anterior do retossigmoide, apresenta dismenorreia incapacitante, dispareunia e disquezia cíclica. PA 116x72 mmHg, FC 74 bpm; sem sangramento retal e sem sintomas obstrutivos. Hb 11,8 g/dL (VR 12–16). A colonoscopia mostra abaulamento extrínseco com mucosa preservada, sem estenose significativa da luz. Qual a conduta inicial indicada?
Endometriose intestinal sem obstrução e sem estenose significativa é inicialmente tratada com terapia hormonal e abordagem multidisciplinar, reservando-se a cirurgia às pacientes com sintomas refratários, infertilidade associada ou comprometimento obstrutivo, pela morbidade da ressecção intestinal. A ressecção segmentar imediata é desproporcional como primeira medida. A colostomia derivativa não trata a doença nem os sintomas cíclicos. A radioterapia pélvica não é tratamento de doença benigna hormônio-dependente em mulher jovem. Aguardar obstrução significa permitir progressão com dor incapacitante.
Mulher de 31 anos apresenta dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e dor à evacuação cíclica. Imagem especializada demonstra nódulo infiltrativo no ligamento uterossacro, fora do útero, compatível com endometriose. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
Lesões extrauterinas podem comprometer ligamentos, intestino e outros órgãos. Referência: https://www.eshre.eu/guideline/endometriosis
Mulher de 31 anos apresenta dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e dor à evacuação cíclica. Imagem especializada demonstra nódulo infiltrativo no ligamento uterossacro, fora do útero, compatível com endometriose. Qual é o diagnóstico mais provável?
Sintomas cíclicos e lesão extrauterina infiltrativa favorecem endometriose. Referência: https://www.eshre.eu/guideline/endometriosis
Mulher de 31 anos apresenta dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e dor à evacuação cíclica. Imagem especializada demonstra nódulo infiltrativo no ligamento uterossacro, fora do útero, compatível com endometriose. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A imagem direcionada pode mapear doença profunda, embora exame normal não exclua todos os fenótipos. Referência: https://www.eshre.eu/guideline/endometriosis
Mulher de 31 anos apresenta dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e dor à evacuação cíclica. Imagem especializada demonstra nódulo infiltrativo no ligamento uterossacro, fora do útero, compatível com endometriose. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
A decisão não depende apenas de visualizar uma lesão; benefícios e riscos devem ser discutidos. Referência: https://www.eshre.eu/guideline/endometriosis
Mulher tem dor evacuatória cíclica e dispareunia profunda; avaliação identifica doença infiltrativa pélvica compatível. Qual hipótese é mais provável?
Sintomas relacionados ao ciclo e lesões profundas sustentam endometriose. Dor pélvica cíclica, dismenorreia, dispareunia profunda e infertilidade podem acompanhar endometriose; avaliação integra sintomas e exames. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis
Paciente tem dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e infertilidade; imagem identifica endometrioma e lesões compatíveis. Qual hipótese é mais provável?
O conjunto de dor cíclica e lesões ectópicas favorece endometriose. Dor pélvica cíclica, dismenorreia, dispareunia profunda e infertilidade podem acompanhar endometriose; avaliação integra sintomas e exames. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis
Paciente tem dor pélvica cíclica, dificuldade para engravidar e endometrioma ovariano documentado. Qual hipótese é mais provável?
A lesão ovariana integra o espectro de endometriose. Dor pélvica cíclica, dismenorreia, dispareunia profunda e infertilidade podem acompanhar endometriose; avaliação integra sintomas e exames. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis
Pessoa apresenta dispareunia profunda e dor pélvica relacionada ao ciclo, com lesões endometrióticas confirmadas na investigação. Qual hipótese é mais provável?
A doença ectópica explica os sintomas cíclicos. Dor pélvica cíclica, dismenorreia, dispareunia profunda e infertilidade podem acompanhar endometriose; avaliação integra sintomas e exames. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis
Mulher com endometriose apresenta cisto com hipersinal em T1 e sombreamento em T2, compatível com conteúdo hemático repetido. Qual hipótese melhor explica os achados?
O padrão de ressonância favorece endometrioma. Cisto com conteúdo hemático crônico e achados típicos de imagem, em contexto de endometriose, favorece endometrioma. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis
Pessoa com dor cíclica tem cisto ovariano cujo conteúdo e parede são compatíveis com endometriose na avaliação definitiva. Qual hipótese melhor explica os achados?
O acometimento cístico ovariano é endometrioma. Cisto com conteúdo hemático crônico e achados típicos de imagem, em contexto de endometriose, favorece endometrioma. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis
Paciente com dismenorreia progressiva tem cisto anexial de conteúdo hemático crônico e achados típicos de endometrioma. Qual hipótese melhor explica os achados?
A lesão integra a doença endometriótica. Cisto com conteúdo hemático crônico e achados típicos de imagem, em contexto de endometriose, favorece endometrioma. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis
Paciente com dismenorreia e dispareunia apresenta cisto ovariano de ecos homogêneos baixos, compatível com sangue antigo. Qual hipótese melhor explica os achados?
O conteúdo hemático crônico e o contexto favorecem endometrioma. Cisto com conteúdo hemático crônico e achados típicos de imagem, em contexto de endometriose, favorece endometrioma. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis
Mulher de 29 anos tem dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e dor para evacuar durante a menstruação. A ultrassonografia pélvica de rotina foi normal. Qual interpretação é correta?
A capacidade da imagem depende do tipo de lesão e da técnica; uma ultrassonografia normal não elimina a hipótese diante de sintomas compatíveis. Referência: ESHRE. Endometriosis guideline, 2022. https://www.eshre.eu/Guideline/Endometriosis
Duas mulheres com endometriose têm extensão de lesões muito diferente, mas a paciente com poucas lesões relata dor mais intensa. Qual interpretação é adequada?
Poucas lesões podem associar-se a dor intensa; a experiência dolorosa não deve ser invalidada pela extensão observada. Referência: NICHD/NIH. Symptoms of Endometriosis. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/endometri/conditioninfo/symptoms
Mulher em investigação de infertilidade tem endometriose identificada, apesar de relatar pouca dor menstrual. Qual conclusão sobre a ausência de dor intensa é correta?
Dor e infertilidade são manifestações possíveis, mas sua intensidade e coexistência variam. Referência: NICHD/NIH. Symptoms of Endometriosis. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/endometri/conditioninfo/symptoms
Uma mulher com endometriose obtém alívio da dor com contraceptivo hormonal contínuo e pergunta se esse benefício significa que todas as lesões e aderências desapareceram definitivamente. Qual interpretação é correta?
A supressão hormonal é uma estratégia de controle da dor. A melhora não comprova cura anatômica, e sintomas podem retornar após a interrupção; aderências estabelecidas não são desfeitas por esse mecanismo. Referência: NICHD/NIH. What are the treatments for endometriosis? https://www.nichd.nih.gov/health/topics/endometri/conditioninfo/treatment
Durante discussão de endometriose, descrevem-se aderências entre órgãos pélvicos. Qual processo explica essa alteração estrutural e sua possível contribuição para sintomas e infertilidade?
A resposta inflamatória pode gerar aderências e modificar a anatomia pélvica. Referência: NICHD/NIH. Symptoms of Endometriosis. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/endometri/conditioninfo/symptoms
Na distribuição das lesões pélvicas, a formação castanha no ovário é mais compatível com qual manifestação?
Acúmulo de conteúdo hemático crônico é típico no contexto de endometriose.
A lesão desenhada junto ao retossigmoide pode explicar qual queixa cíclica em mulher com endometriose?
O acometimento posterior ou intestinal pode produzir esses sintomas.
Ao aconselhar sobre histerectomia por endometriose em uma situação selecionada, qual ressalva deve integrar a discussão sobre o controle da dor?
A histerectomia pode ser considerada em contextos específicos, mas não assegura cura da endometriose ou alívio completo. Lesões fora do útero e outros mecanismos podem persistir. Referência: NICHD/NIH. Treatments for Endometriosis. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/endometri/conditioninfo/treatment
Ao discutir modalidades de tratamento cirúrgico da endometriose, qual distinção conceitual separa excisão de ablação ou vaporização de uma lesão?
São técnicas com mecanismos distintos. A escolha depende da lesão e do contexto, e não se deve confundir retirada de tecido com destruição local. Referência: NICHD/NIH. Treatments for Endometriosis. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/endometri/conditioninfo/treatment
O danazol foi utilizado no tratamento da endometriose, mas seu perfil de efeitos adversos limita sua atratividade. Qual conjunto é compatível com seus efeitos androgênicos?
Esses efeitos são descritos com danazol e devem integrar a avaliação de riscos. A questão aborda o perfil farmacológico, sem apresentá-lo como primeira escolha terapêutica atual. Referência: NICHD/NIH. Treatments for Endometriosis. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/endometri/conditioninfo/treatment
A endometriose é mais frequentemente encontrada na pelve. Qual afirmação sobre a distribuição anatômica reconhece adequadamente o alcance possível da doença?
A endometriose pode acometer órgãos extrapélvicos. A distribuição não se restringe aos ovários, tubas e peritônio pélvico. Referência: NICHD/NIH. About Endometriosis. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/endometri/conditioninfo
Qual formulação caracteriza a hipótese de metaplasia celômica proposta para explicar parte dos casos de endometriose?
A metaplasia celômica propõe mudança de diferenciação celular local. É uma hipótese etiopatogênica que não precisa ser reduzida ao transporte mecânico de tecido pelo fluxo menstrual. Referência: NICHD/NIH. About Endometriosis. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/endometri/conditioninfo
Entre as hipóteses etiopatogênicas da endometriose, qual processo é descrito pela teoria da menstruação retrógrada, sem pretender explicar todos os casos?
A hipótese propõe refluxo tubário de material menstrual e possível implantação ectópica. A etiologia é complexa, e essa teoria não explica isoladamente todas as apresentações. Referência: NICHD/NIH. About Endometriosis. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/endometri/conditioninfo
Por que intensidade da dor não permite inferir sozinha a extensão anatômica mostrada?
Sintomas dependem de localização e múltiplos mecanismos; anatomia e impacto funcional devem ser avaliados separadamente.
Qual órgão pode conter um endometrioma, como o cisto ilustrado à direita?
Endometrioma é uma forma ovariana de endometriose.
Dor à evacuação é chamada de quê?
Disquezia pode acompanhar acometimento posterior, embora não seja específica.
Paciente infértil com endometrioma, baixa reserva ovariana e pouca dor considera cirurgia antes de reprodução assistida. Qual fator impede indicação automática?
Benefício cirúrgico não é universal; risco para tecido ovariano e objetivos reprodutivos precisam ser considerados.
Mulher com dismenorreia intensa e dor à evacuação cíclica tem ultrassom básico normal. Qual conclusão é adequada?
Método, experiência e tipo de lesão influenciam detecção; investigação e manejo devem ser individualizados.
Uma mulher com a distribuição desenhada apresenta infertilidade e planeja reprodução assistida. Deve-se remover rotineiramente todo endometrioma antes do tratamento apenas para aumentar nascidos vivos? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Cirurgia rotineira prévia para esse único objetivo não demonstrou benefício e pode reduzir reserva.
Diante das lesões posteriores da figura e suspeita de comprometimento intestinal profundo, qual planejamento é mais apropriado antes de cirurgia eletiva? Imagem didática do acervo OsceLabs.
A relação com intestino e outras estruturas modifica riscos e abordagem.
Qual característica da distribuição explica a variedade de sintomas possíveis? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Ovário, peritônio e região posterior podem produzir manifestações diferentes.
Além do ovário, qual compartimento está envolvido pelas lesões posteriores desenhadas? Imagem didática do acervo OsceLabs.
O esquema inclui acometimento pélvico posterior.
Uma mulher de 36 anos tem a lesão anexial ilustrada, estável no acompanhamento, sem componente suspeito no estudo completo, com dor controlada e baixa reserva ovariana. Planeja fertilização in vitro, e a equipe considera os folículos acessíveis. Qual associação entre interpretação da imagem e planejamento reprodutivo é mais adequada? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.
Reconhecer o padrão de endometrioma é necessário para aplicar o princípio de manejo. Com lesão estável, dor controlada, ausência de suspeita e folículos acessíveis, a cirurgia não deve ser automática antes da reprodução assistida, especialmente diante de baixa reserva.
A formação anexial mostrada persiste com a mesma morfologia em controle após dois ciclos menstruais. A paciente tem dismenorreia e dispareunia, sem febre. Qual hipótese ganha força em relação a um cisto hemorrágico funcional transitório? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.
O dado visual é o conteúdo homogêneo de baixa ecogenicidade da lesão do painel direito. A persistência no controle e os sintomas aumentam a compatibilidade com endometrioma em comparação a cisto funcional transitório. A avaliação completa ainda deve pesquisar sinais atípicos e outros focos de doença.
Uma mulher de 29 anos relata dismenorreia progressiva. Observe a formação anexial no painel direito da ultrassonografia. Qual conteúdo é mais bem descrito pela imagem? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.
A formação arredondada do painel direito possui conteúdo com ecos finos de baixa intensidade, relativamente homogêneos. Essa morfologia é compatível com endometrioma no contexto, mas não equivale a confirmação histológica nem exclui todos os diferenciais.
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em 7 dias
Refaça de cabeça: os quatro sintomas cíclicos que levantam a suspeita; por que imagem e biópsia negativas não excluem; a primeira linha do SUS (COC, medroxiprogesterona, desogestrel, DIU-LNG e a condição deste último); e as duas regras do análogo do GnRH (6 meses, add-back para todas).
em 30 dias
Monte a conduta de três pacientes: dor típica com imagem normal (tratamento empírico), dor refratária a 6 meses de COC (análogo com add-back e serviço especializado) e infertilidade com endometrioma de 3 cm (nada de bloqueio hormonal — cirurgia seletiva ou FIV). Depois recite as indicações cirúrgicas do PCDT e o corte divergente do endometrioma (4 cm vs 6 cm).
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 29 anos chega ao ambulatório com cólica menstrual incapacitante há 3 anos, dor profunda na relação e dor para evacuar quando menstrua — 'já tomei todo anti-inflamatório que existe'. Conduza: caracterize a dor, faça o exame físico dirigido, decida que imagem pedir e monte o plano — inclusive o que responder quando ela perguntar se precisa 'fazer a cirurgia para ter certeza'. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.