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Síndrome dos ovários policísticos

Dois dos três critérios de Rotterdam, depois de excluir o resto. A prova cobra o número de folículos, o que fazer com a adolescente e a ordem dos remédios.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 30 anos com queixa de infertilidade há 2 anos, ciclos menstruais espaçados (intervalos de 45–60 dias), acne e hirsutismo (escore de Ferriman-Gallwey = 10). USG: ovários com múltiplos folículos pequenos e volume aumentado bilateralmente. TSH e prolactina normais; 17-OH-progesterona normal. De acordo com os critérios de Rotterdam, quantos e quais critérios essa paciente preenche, e qual o diagnóstico?

Como esse tema cai

SOP é a endocrinopatia mais comum da mulher em idade reprodutiva: o Ministério da Saúde estima 6% a 19% dessa população, e a Febrasgo, 4% a 20%, com a maioria dos estudos convergindo em torno de 10%. Essa variação não é descuido dos autores: ela depende do critério diagnóstico adotado, e é exatamente aí que a prova mora.

O diagnóstico é de exclusão e se faz com dois dos três critérios de Rotterdam: alteração do ciclo menstrual, hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial) e morfologia ovariana policística ao ultrassom. Não existe exame que feche sozinho o diagnóstico, e nenhum dos três critérios vale mais do que os outros. O erro mais cobrado é tratar o ultrassom como se fosse o exame confirmatório.

Três recortes rendem quase toda questão de residência sobre o tema. O primeiro é numérico: quantos folículos definem o ovário policístico — e a resposta mudou de mais de 12 para 20 ou mais, com o Ministério da Saúde e a Febrasgo hoje em documentos diferentes. O segundo é etário: adolescente entra por outra porta, e as duas réguas brasileiras discordam sobre usar ou não o ultrassom nessa faixa. O terceiro é terapêutico: a ordem dos medicamentos muda conforme a mulher quer ou não engravidar.

Fora da prova, o que sustenta a conduta é mais simples: quem não deseja gestar precisa de regularização do ciclo, controle do hiperandrogenismo cutâneo e proteção endometrial; quem deseja gestar precisa de indução de ovulação. Metformina não trata hirsutismo, ultrassom não trata nada, e mudança de estilo de vida é o primeiro passo dos dois lados.

O que muda decisão

O que a síndrome é, antes de ser critério

SOP é anovulação crônica associada a hiperandrogenismo. O motor fisiopatológico tem duas alças que se retroalimentam. Na primeira, o excesso de androgênios altera a pulsatilidade do hormônio liberador de gonadotrofinas no hipotálamo, aumenta a liberação de hormônio luteinizante pela hipófise e cria uma predominância de LH sobre FSH que trava o recrutamento folicular: os folículos crescem até 2 a 9 mm e param, sem seleção do dominante e sem ovulação. Sem ovulação não há corpo lúteo, não há progesterona, e o endométrio fica sob estímulo estrogênico sem oposição.

Na segunda alça está a insulina. A hiperinsulinemia age sinergicamente ao LH nas células da teca, aumentando a produção ovariana de androgênios, e no fígado reduz a síntese da globulina carreadora de esteroides sexuais (SHBG). Menos SHBG significa maior fração de testosterona livre circulante — a mulher pode ter testosterona total pouco alterada e hiperandrogenismo clínico evidente. É por isso que a resistência insulínica, que não é critério diagnóstico, potencializa todas as manifestações da síndrome.

As consequências clínicas seguem essas duas alças. Da anovulação vêm a oligomenorreia, a subfertilidade e o risco endometrial. Do hiperandrogenismo vêm o hirsutismo, a acne, a seborreia e a alopecia de padrão androgênico. Da resistência insulínica vêm a obesidade central, a acantose nigricante, a esteatose hepática, a apneia do sono, a intolerância à glicose e a dislipidemia.

Um detalhe clínico que separa candidato treinado de candidato apressado: sinais de virilização — clitoromegalia, engrossamento da voz, calvície temporal, aumento de massa muscular — são infrequentes na SOP e devem levantar suspeita de neoplasia produtora de androgênios, ovariana ou adrenal. Virilização instalada em meses não é SOP até prova em contrário.

Os três critérios de Rotterdam, um a um

Critério 1 — alteração do ciclo menstrual. O PCDT do Ministério da Saúde define como 9 ciclos ou menos no período de um ano. A diretriz internacional de 2023 e o protocolo da Febrasgo de 2025 são mais detalhados e escalonam por tempo desde a menarca: no primeiro ano pós-menarca, ciclo irregular é normal; de 1 a menos de 3 anos pós-menarca, considera-se anormal ciclo menor que 21 ou maior que 45 dias; de 3 anos pós-menarca até a perimenopausa, ciclo menor que 21 ou maior que 35 dias, ou menos de 8 ciclos no ano. Qualquer ciclo isolado acima de 90 dias, a partir de um ano pós-menarca, já é anormal. Amenorreia primária aos 15 anos ou 3 anos após a telarca também entra.

Critério 2 — hiperandrogenismo. Pode ser clínico ou laboratorial, e um basta. Clínico: hirsutismo, acne ou alopecia androgênica. O hirsutismo é graduado pelo índice de Ferriman-Gallwey, e a Febrasgo adota somatório maior ou igual a 6 na maioria das etnias, com corte maior ou igual a 4 nas asiáticas orientais; a diretriz internacional trabalha com a faixa de 4 a 6 conforme a etnia. Pelo terminal, para contar, precisa ter mais de 0,5 cm e ser pigmentado. Laboratorial: elevação de pelo menos um androgênio. O PCDT aceita testosterona total, androstenediona ou sulfato de deidroepiandrosterona; a diretriz internacional prefere testosterona total e livre, esta última estimada pelo índice de androgênios livres, e recomenda dosagem por espectrometria de massas em tandem quando disponível, porque os imunoensaios comuns têm desempenho ruim na faixa feminina.

Critério 3 — morfologia ovariana policística ao ultrassom. Este é o critério cujo número mudou, e mudou porque os aparelhos mudaram. Está detalhado na próxima seção.

Um ponto que a prova adora esconder: nem relação LH/FSH, nem insulinemia de jejum, nem HOMA-ir, nem acantose nigricante são critérios diagnósticos de SOP. Servem para caracterizar o quadro metabólico, orientar tratamento e estimar risco — não para fechar o diagnóstico. A acantose nigricante, aliás, aparece em apenas cerca de 18% das mulheres com resistência insulínica.

O ultrassom: por que 12 virou 20

O Consenso de Rotterdam de 2003 definiu ovário policístico como mais de 12 folículos de 2 a 9 mm em pelo menos um ovário, ou volume ovariano maior ou igual a 10 cm³. Esse é o corte que o PCDT do Ministério da Saúde, publicado com base na portaria de 2019, adota até hoje — e o próprio PCDT reconhece, no texto, que a contagem sobe de mais de 12 para mais de 25 quando se usam aparelhos de maior resolução.

Foi exatamente esse o problema: com transdutores modernos de alta frequência, praticamente qualquer ovário jovem alcança 12 folículos, e o critério perdeu especificidade. A atualização internacional de 2023 fixou o corte em 20 ou mais folículos por ovário (follicle number per ovary), mantendo o intervalo de 2 a 9 mm; alternativamente, volume ovariano maior ou igual a 10 mL ou 10 ou mais folículos em uma única secção. O protocolo da Febrasgo de 2025 incorpora essa atualização e escreve o corte como 20 folículos ou mais em todo o ovário, ou 12 folículos em apenas uma secção, com diâmetro médio de 2 a 9 mm, e/ou volume ovariano maior ou igual a 10 cm³.

Detalhes técnicos que decidem questão: a via transvaginal é a mais acurada e é a preferida quando aceitável pela paciente. Ovário que contém folículo dominante (10 mm ou mais) ou corpo lúteo não deve ser considerado, e o exame precisa ser repetido — o PCDT é explícito nisso. Se houver cisto funcional, a Febrasgo orienta repetir no ciclo seguinte, na fase folicular precoce; em amenorreia, aguardar 30 a 60 dias.

Existe uma alternativa ao ultrassom, e ela também é ponto de divergência entre as réguas brasileiras. O hormônio antimülleriano correlaciona-se fortemente com a contagem de folículos antrais, e a diretriz internacional de 2023 passou a aceitá-lo como substituto do ultrassom para caracterizar a morfologia policística em adultas — nunca como teste único de diagnóstico. A Febrasgo acompanha, mas registra que o ponto de corte ainda não está bem estabelecido. O PCDT, escrito antes dessa atualização, conclui o oposto: como os estudos usaram técnicas distintas de quantificação e não estabeleceram cortes conclusivos, a dosagem não pode ser recomendada em substituição ao ultrassom.

Há ainda uma trava temporal que vale para os dois métodos: nem ultrassom nem hormônio antimülleriano devem ser usados antes de 8 anos da menarca, por baixa especificidade nessa fase.

Comparação em corte entre um ovário normal, com poucos folículos antrais de tamanhos diferentes e um folículo dominante, e um ovário policístico, com muitos folículos pequenos e uniformes dispostos em anel na periferia ao redor de um estroma central aumentado. — Morfologia ovariana policística: folículos pequenos e numerosos na periferia, estroma central aumentado, nenhum folículo dominante. O achado isolado não faz diagnóstico — é apenas um dos três critérios de Rotterdam, e são necessários dois.

Diagnóstico de exclusão: o que precisa ser afastado

SOP é diagnóstico de exclusão porque não tem teste próprio: os três critérios descrevem um fenótipo que outras doenças reproduzem. A lista de exclusão é curta, é sempre a mesma e é altamente cobrada.

Hiperprolactinemia, dosando prolactina. Doença tireoidiana, dosando TSH — a Febrasgo acrescenta T4 livre. Hiperplasia adrenal congênita de forma não clássica, por deficiência de 21-hidroxilase, dosando 17-alfa-hidroxiprogesterona. Tumores secretores de androgênios ou uso exógeno de anabolizantes, dosando testosterona total e livre e sulfato de deidroepiandrosterona. Síndrome de Cushing, apenas quando há suspeita clínica — a Febrasgo indica cortisol salivar noturno às 23 horas ou teste de supressão com 1 mg de dexametasona, e é explícita ao dizer que não há indicação de realização rotineira. O PCDT acrescenta FSH quando a suspeita for de insuficiência ovariana primária, e orienta encaminhar ao endocrinologista diante de suspeita de Cushing ou de tumor produtor de androgênios.

Timing importa: os exames hormonais devem ser colhidos entre o primeiro e o quinto dia do ciclo, ou em qualquer momento nas pacientes em amenorreia.

Ao mesmo tempo em que exclui, a primeira consulta já rastreia risco metabólico. O PCDT lista glicemia de jejum para todas e glicemia após sobrecarga de 75 g de glicose para obesas ou com história familiar de diabetes; colesterol total, HDL e triglicerídeos nas pacientes com suspeita de síndrome metabólica. A diretriz internacional de 2023 é mais agressiva: perfil lipídico completo para todas as mulheres com SOP no momento do diagnóstico, pressão arterial aferida anualmente, e o teste oral de tolerância à glicose com 75 g como o exame mais acurado para avaliar o status glicêmico independentemente do índice de massa corporal, reavaliado a cada 1 a 3 anos conforme os demais fatores de risco. Quem planeja gestar deve fazer o teste antes da gravidez; se não fez, faz na primeira consulta pré-natal e, de todo modo, entre 24 e 28 semanas.

A adolescente: a faixa onde as réguas brasileiras se separam

Depois da menarca, ciclo irregular e acne são achados da puberdade normal. O ovário da adolescente é multifolicular por fisiologia, e o ultrassom transabdominal — muitas vezes o único disponível — tem desempenho pior que o transvaginal, especialmente em adolescentes com obesidade. O resultado é um terreno fértil para sobrediagnóstico, e as duas réguas brasileiras resolveram o problema de maneiras opostas.

O PCDT do Ministério da Saúde, reconhecendo o baixo nível de evidência, optou por aumentar o rigor: recomenda aplicar às adolescentes — definidas como de 2 anos pós-menarca até 19 anos incompletos — o critério que exige a presença dos três componentes de Rotterdam, isto é, ciclos oligo/amenorreicos ou anovulatórios mais hiperandrogenismo clínico ou laboratorial mais morfologia ovariana policística, com as demais causas excluídas. O mesmo documento oferece uma saída pragmática: para evitar subdiagnóstico, é possível postergar o diagnóstico para depois dos 18 anos completos e, enquanto isso, tratar os sintomas como distúrbio menstrual e hirsutismo, independentemente do rótulo final.

A Febrasgo de 2025 e a diretriz internacional de 2023 fazem o contrário: retiram o ultrassom da equação. Para adolescentes, os critérios diagnósticos não devem incluir a morfologia ovariana ao ultrassom, e o hormônio antimülleriano tampouco deve ser usado. O diagnóstico é clínico — anovulação crônica associada a hiperandrogenismo clínico ou laboratorial — e deve ser revisto após 8 anos da menarca. Quando há acne, apenas os casos moderados a intensos contam; os critérios de hirsutismo são os mesmos das adultas.

A diretriz internacional criou ainda uma categoria intermediária útil na prática: a adolescente com características de SOP que não preenche os critérios recebe o rótulo de risco aumentado, com reavaliação programada até 8 anos pós-menarca. Isso vale especialmente para quem tinha as características antes de iniciar anticoncepcional combinado, para quem manteve as características e para quem ganhou peso significativo na adolescência.

A consequência prática vale para as duas réguas: adolescente com ciclo irregular e hirsutismo é tratada agora, com ou sem rótulo definitivo. Nenhum documento manda esperar oito anos para aliviar sintoma.

Tratamento de quem não deseja engravidar

O primeiro passo é sempre mudança de estilo de vida: atividade física regular, alimentação adequada, cessação de tabagismo e de uso abusivo de álcool. Perda de 5% a 10% do peso corporal está associada a melhora da obesidade central, do hiperandrogenismo e das taxas de ovulação — número que aparece igual no PCDT e no protocolo da Febrasgo. A diretriz internacional acrescenta que a intervenção deve ser recomendada a todas, inclusive às eutróficas, pelo efeito sobre adiposidade central e perfil lipídico.

O anticoncepcional hormonal combinado é a primeira linha medicamentosa para a mulher que não deseja gestar e apresenta irregularidade menstrual, com ou sem hirsutismo — inclusive quando não precisa de contracepção. Ele regulariza o ciclo, suprime a produção androgênica ovariana e protege o endométrio. O PCDT é explícito ao dizer que, considerando a evidência atual, qualquer combinado oferece supressão androgênica, proteção endometrial e regularização similares quando usado de forma cíclica; o combinado disponível no protocolo do SUS é etinilestradiol 0,03 mg mais levonorgestrel 0,15 mg, um comprimido por dia durante 21 dias por mês.

A diretriz internacional de 2023 e a Febrasgo acrescentam uma preferência de composição: começar com dose de etinilestradiol igual ou menor que 30 microgramas, ou estrogênio natural equivalente; a associação de 35 microgramas de etinilestradiol com 2 mg de ciproterona passa a ser segunda opção, pelo perfil de risco tromboembólico — mas quem já usa essa formulação e vai bem não precisa interrompê-la. A elegibilidade segue os critérios médicos da Organização Mundial da Saúde: obesidade grave, síndrome metabólica, hipertensão, hipertrigliceridemia e diabetes mal controlado ou com complicações crônicas podem tornar o risco maior que o benefício.

Quando há distúrbio menstrual sem hiperandrogenismo cutâneo, em mulher que não precisa de contracepção, a Febrasgo aceita progestagênio isolado para proteção endometrial, contínuo ou intermitente por 10 a 14 dias a partir do 15º dia do ciclo; o PCDT oferece acetato de medroxiprogesterona 10 mg por dia durante 10 a 12 dias do ciclo e noretisterona 0,35 mg por dia em uso contínuo. Se o padrão menstrual não se regularizar com progestagênio, volta-se ao combinado. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é outra forma de proteger o endométrio, com a ressalva de possíveis efeitos cutâneos.

Para hirsutismo moderado a grave, associa-se antiandrogênio ao combinado. O PCDT define o acetato de ciproterona como antiandrogênio de escolha, por ser o único com indicação para SOP em bula, no esquema de 12,5 mg, 25 mg ou 50 mg por dia em regime 21/7, associado ao anticoncepcional; a Febrasgo cita ainda espironolactona 100 a 200 mg por dia e finasterida 2,5 a 5 mg por dia, esta última também útil na alopecia androgenética. Duas regras acompanham qualquer antiandrogênio: efeito clínico só é julgado após 6 meses, podendo o tratamento estender-se por 24 meses ou mais; e contracepção eficaz é obrigatória, porque antiandrogênio isolado pode causar distúrbio do desenvolvimento sexual em feto masculino. Se o combinado for contraindicado, o PCDT orienta associar o antiandrogênio à metformina nas pacientes com distúrbio metabólico, garantida a contracepção por outro método. Medidas cosméticas — depilação mecânica, fotodepilação a laser, luz intensa pulsada — são recomendadas desde o início, porque o tratamento sistêmico demora.

O braço metabólico: metformina, inositol e os análogos de GLP-1

A metformina melhora a sensibilidade à insulina, reduz a secreção ovariana de androgênios e pode restaurar a ciclicidade menstrual, com efeito maior quando somada à mudança de estilo de vida. No PCDT ela é tratamento de segunda linha da irregularidade menstrual, indicada às mulheres com alterações metabólicas nas quais a mudança de estilo de vida falhou, e é também a opção para quem tem contraindicação ao combinado ou não atingiu metas metabólicas com ele. O esquema começa com 500 mg por via oral após o jantar, aumentando 500 a 1.000 mg por semana até o máximo de 2,55 g por dia, dividida em 2 a 3 tomadas para melhorar a tolerância; na formulação de liberação prolongada, 1.000 mg uma a duas vezes ao dia. A diretriz internacional posiciona a metformina isolada para adultas com índice de massa corporal maior ou igual a 25 kg/m², visando desfechos antropométricos e metabólicos.

Duas advertências que a prova cobra. A primeira: metformina não trata hirsutismo — o PCDT afirma isso de forma direta, e seu uso não é recomendado para essa finalidade. A segunda: metformina não é contraceptiva e pode induzir ciclos ovulatórios, de modo que é preciso garantir contracepção em quem não deseja gestar.

O mioinositol, na dose de 4 a 8 g por dia, aparece no protocolo da Febrasgo como alternativa à metformina no tratamento da intolerância à glicose e da resistência insulínica; a diretriz internacional o coloca como opção baseada em preferência da paciente, reconhecendo dano limitado, possível melhora de medidas metabólicas e benefício clínico limitado. Não é substituto do estilo de vida.

As tiazolidinedionas são um ponto em que os documentos não coincidem. O PCDT não recomenda rosiglitazona nem pioglitazona em mulheres com SOP, por ausência de superioridade sobre a metformina, ganho de peso por retenção hídrica e potencial teratogênico. O protocolo da Febrasgo de 2025 ainda lista a pioglitazona, 15 a 45 mg por dia, entre os fármacos usados para corrigir a resistência insulínica. Em cenário de SUS, a régua que rege a dispensação é a do PCDT.

Para obesidade associada, a Febrasgo cita liraglutida 0,6 a 3 mg por dia por via subcutânea e semaglutida 0,25 a 2 mg por semana por via subcutânea, ou 3 a 14 mg por dia por via oral; a diretriz internacional inclui liraglutida, semaglutida e orlistate como opções somadas à intervenção de estilo de vida. A cirurgia bariátrica é opção para quem falha no controle clínico da obesidade, seguindo os critérios adotados no SUS, e a gravidez deve ser desaconselhada durante a fase de perda de peso, por pelo menos 12 meses após a cirurgia.

Quem deseja engravidar: indução da ovulação

A subfertilidade da SOP é anovulatória, e o tratamento é induzir ovulação depois de descartados outros fatores de infertilidade — o que inclui avaliar o parceiro e a permeabilidade tubária. Antes disso, aconselhamento pré-concepcional: controle de peso, cessação de tabaco e álcool, e as medidas preventivas indicadas a qualquer gestante.

A diretriz internacional de 2023 é categórica: o letrozol deve ser o tratamento farmacológico de primeira linha para indução de ovulação em mulheres inférteis anovulatórias com SOP, sem outros fatores de infertilidade. O protocolo da Febrasgo reconhece a posição — letrozol 2,5 a 7,5 mg por dia — e registra o obstáculo brasileiro: no Brasil, o uso do letrozol como indutor da ovulação é off-label, embora seja considerado fármaco de primeira linha por sociedades como a americana de medicina reprodutiva e a europeia de reprodução humana e embriologia, e reforçado pela atualização da diretriz internacional. O citrato de clomifeno, 50 mg por dia por cinco dias a partir do terceiro ao quinto dia do ciclo, com escalonamento na ausência de resposta ovulatória, é a alternativa registrada e a mais usada na rede pública.

Início mais precoce que o terceiro dia pode gerar desenvolvimento folicular múltiplo. A monitorização segue um roteiro: ultrassom antes da indução, sobretudo no primeiro ciclo; novo exame entre o 11º e o 13º dia para identificar o folículo pré-ovulatório; e outro após 48 a 72 horas para confirmar sinais de ovulação. Com folículo dominante de diâmetro médio maior ou igual a 18 mm, é facultativo usar gonadotrofina coriônica para desencadear a ovulação. A resposta se confirma dosando progesterona duas semanas após o último comprimido. Recomendam-se pelo menos três ciclos de tentativa a cada mudança de dose, e alcançada a dose ovulatória com fase lútea normal não há ganho em aumentá-la.

Se não houver resposta ovulatória com o indutor isolado, associa-se metformina ou mioinositol. Em mulheres com índice de massa corporal maior ou igual a 30 kg/m² nas quais não foi possível perder peso antes, essa associação melhora taxas de ovulação, gestação e nascidos vivos; o uso prévio de metformina isolada por pelo menos três meses, seguido de indução, é outra opção. Falhando os medicamentos, entram gonadotrofinas em dose inicial de 75 UI por dia e as técnicas de reprodução assistida. O drilling ovariano por videolaparoscopia permanece como opção de resgate, com efeito temporário; a ressecção cuneiforme dos ovários foi abandonada porque troca uma infertilidade endócrina por outra, tuboperitoneal, causada por aderências.

Vale registrar o limite de escopo: o PCDT do Ministério da Saúde não cobre indução de ovulação. Sua lista de fármacos tem apenas anticoncepcional combinado, progestagênios, ciproterona e metformina. Quem responde por indução de ovulação e reprodução assistida no SUS é o serviço especializado, por outra via — o que explica por que uma questão ambientada em unidade básica de saúde raramente terá letrozol como resposta.

Monitoramento e risco de longo prazo

Em uso de anticoncepcional combinado, o PCDT recomenda reavaliação após 3 meses e, depois, a cada 6 meses. Espera-se sangramento de privação nas pausas e redução progressiva do hirsutismo. Avaliam-se peso, índice de massa corporal e circunferência da cintura, além de eventos adversos como elevação da pressão arterial, desconforto mamário, cefaleia e varizes. A testosterona sérica, dosada anualmente, deve estar mais baixa que antes do tratamento. Fatores de risco cardiometabólicos são reavaliados anualmente, sobretudo em quem está apenas com mudança de estilo de vida, associada ou não a metformina. Quem usa espironolactona precisa de controle do potássio sérico.

O PCDT define quando encaminhar ao serviço especializado em endocrinologia: diagnóstico que não se firma, comorbidades metabólicas, hirsutismo grave, sinais de virilização ou testosterona acima de 2 desvios-padrão do valor de referência do método.

O tratamento é contínuo enquanto a mulher não deseja gestar. A taxa de recorrência do hirsutismo em até 6 meses após a suspensão chega a 80%. Em quem mudou o estilo de vida e perdeu peso, a metformina pode ser suspensa. Desejo de engravidar é indicação de suspensão, ainda que temporária.

Sobre câncer, o dado a decorar é um só: o câncer de endométrio é três vezes mais prevalente em mulheres com anovulação crônica, e o uso de anticoncepcional combinado por 4 a 12 anos reduz esse risco em 50% a 70%. Mama e ovário não parecem mais prevalentes na SOP, e o rastreamento dessas duas neoplasias segue o da população geral. A diretriz internacional acrescenta a outra metade da regra: as mulheres devem ser informadas do risco endometrial aumentado, mas o risco absoluto é baixo e rastreamento de rotina não está recomendado. Ou seja — protege-se o endométrio com ciclo regular ou progestagênio, não com ultrassom anual.

Sobre risco cardiovascular, convém não exagerar na prova. O PCDT registra que mulheres com SOP têm maior prevalência de fatores de risco — resistência insulínica, diabetes, hipertensão, dislipidemia, síndrome metabólica — mas que os estudos mais bem delineados não demonstram incidência aumentada da maioria dos desfechos duros, como infarto e doença arterial coronariana, sendo a evidência de baixa qualidade. Há evidência mais confiável associando SOP a maior risco de eventos tromboembólicos, mesmo ajustado para uso de contraceptivos e índice de massa corporal — informação relevante justamente na hora de escolher o combinado.

Critérios de Rotterdam, fenótipos e exclusões

Rotterdam exige dois de três critérios, depois de excluídas as outras causas de hiperandrogenismo e de oligo/amenorreia. A combinação dos critérios presentes define o fenótipo, e o fenótipo estima a carga metabólica. Os três consensos históricos diferem em quais critérios tornam obrigatórios.

1Caracterize o ciclo: menos de 8 a 9 ciclos por ano, ou intervalos menores que 21 ou maiores que 35 dias, contando os anos desde a menarca
2Procure hiperandrogenismo clínico (hirsutismo pelo Ferriman-Gallwey, acne, alopecia androgênica) e, se necessário, laboratorial (testosterona total e livre)
3Exclua as outras causas: prolactina, TSH, 17-alfa-hidroxiprogesterona, sulfato de deidroepiandrosterona e, só com suspeita clínica, rastreio de Cushing
4Peça o ultrassom apenas se ele for mudar a conduta: quando dois critérios já estão presentes, ele não é necessário — e não deve ser usado antes de 8 anos da menarca
5Confirme dois dos três critérios e nomeie o fenótipo (A a D)
6Rastreie o risco metabólico na mesma consulta: glicemia ou teste oral de tolerância à glicose, perfil lipídico e pressão arterial
7Defina a rota terapêutica pela pergunta que muda tudo: a mulher deseja engravidar agora?

Fenótipo A — hiperandrogenismo + anovulação + ovários policísticos

Fenótipo completo e o mais prevalente nos serviços de referência. Repercussão endócrina, reprodutiva e metabólica mais grave.

Fenótipo B — hiperandrogenismo + anovulação, sem ovários policísticos

Ultrassom normal não afasta o diagnóstico. Carga metabólica tão alta quanto a do fenótipo A: o que pesa é o hiperandrogenismo somado à anovulação.

Fenótipo C — hiperandrogenismo + ovários policísticos, com ciclos regulares

Chamado de fenótipo ovulatório. Repercussão metabólica intermediária, menor que a dos fenótipos com anovulação.

Fenótipo D — anovulação + ovários policísticos, sem hiperandrogenismo

Fenótipo não hiperandrogênico, o de menor repercussão metabólica. É o mais dependente do ultrassom — e, por isso, o mais sensível à mudança do corte de folículos.

Critério de Rotterdam	PCDT do Ministério da Saúde (2019)	Febrasgo (2025) e diretriz internacional (2023)
Alteração do ciclo menstrual	9 ciclos ou menos no período de um ano	Menos de 21 ou mais de 35 dias, ou menos de 8 ciclos no ano, de 3 anos pós-menarca à perimenopausa; qualquer ciclo acima de 90 dias já é anormal
Hiperandrogenismo clínico	Acne, hirsutismo ou alopecia de padrão androgênico	Hirsutismo pelo Ferriman-Gallwey maior ou igual a 6 na maioria das etnias (maior ou igual a 4 em asiáticas orientais); hirsutismo isolado já prediz hiperandrogenemia na adulta
Hiperandrogenismo laboratorial	Elevação de pelo menos um androgênio: testosterona total, androstenediona ou sulfato de deidroepiandrosterona	Testosterona total e livre (índice de androgênios livres), preferencialmente por espectrometria de massas em tandem
Morfologia ovariana ao ultrassom	Mais de 12 folículos de 2 a 9 mm em pelo menos um ovário, ou volume ovariano maior ou igual a 10 cm³	20 folículos ou mais no ovário inteiro (ou 12 em uma secção), de 2 a 9 mm, e/ou volume maior ou igual a 10 cm³; via transvaginal é a mais acurada
Alternativa ao ultrassom	Hormônio antimülleriano não pode ser recomendado em substituição ao ultrassom	Hormônio antimülleriano aceito como alternativa em adultas, nunca como teste isolado e sem ponto de corte estabelecido
Adolescente	Exige os três componentes, de 2 anos pós-menarca até 19 anos incompletos; pode-se postergar o diagnóstico para depois dos 18 anos e tratar os sintomas	Ultrassom e hormônio antimülleriano não entram; diagnóstico clínico (anovulação + hiperandrogenismo), revisto após 8 anos da menarca

Os três consensos diagnósticos e o que cada um torna obrigatório

Consenso	Exigência	Efeito prático
NIH (1990)	Hiperandrogenismo e oligo/amenorreia, ambos obrigatórios; sem definição de ultrassom	O mais restritivo: reconhece apenas os fenótipos A e B
Rotterdam (2003)	Pelo menos dois dos três critérios	O mais inclusivo e o adotado pelo Ministério da Saúde, pela Febrasgo e pela diretriz internacional de 2023; reconhece os quatro fenótipos
AE-PCOS Society (2009)	Hiperandrogenismo obrigatório, associado a pelo menos um dos outros dois	Posição intermediária: exclui o fenótipo D, não hiperandrogênico

Fenótipos de Rotterdam e carga metabólica

Fenótipo	Hiperandrogenismo	Anovulação	Ovários policísticos ao ultrassom	Repercussão metabólica
A	Sim	Sim	Sim	Mais grave
B	Sim	Sim	Não	Mais grave
C	Sim	Não	Sim	Intermediária
D	Não	Sim	Sim	Menor

Exames para excluir outras causas antes de firmar o diagnóstico

Condição a excluir	Exame
Hiperprolactinemia	Prolactina sérica
Doença tireoidiana	TSH (com T4 livre, pela Febrasgo)
Hiperplasia adrenal congênita não clássica (deficiência de 21-hidroxilase)	17-alfa-hidroxiprogesterona
Tumor secretor de androgênios ou uso exógeno de anabolizantes	Testosterona total e livre; sulfato de deidroepiandrosterona
Síndrome de Cushing (somente com suspeita clínica; não é rotina)	Cortisol salivar às 23 horas ou supressão com 1 mg de dexametasona
Insuficiência ovariana primária (quando suspeitada)	FSH

O que o PCDT do SUS oferece, por objetivo terapêutico

Objetivo	Medicamento e esquema
Regularizar o ciclo e proteger o endométrio, com contracepção	Etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg, 1 comprimido/dia por 21 dias ao mês
Proteger o endométrio sem estrogênio	Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia por 10 a 12 dias do ciclo, ou noretisterona 0,35 mg/dia contínua
Hirsutismo moderado a grave	Acetato de ciproterona 12,5, 25 ou 50 mg/dia em regime 21/7, associada ao anticoncepcional oral ou a outro método contraceptivo
Comorbidade metabólica ou irregularidade menstrual de segunda linha	Metformina 500 mg/dia após o jantar, aumentando até 2,55 g/dia (ou 1.000 mg 1 a 2 vezes/dia na liberação prolongada)
Obesidade refratária ao tratamento clínico	Cirurgia bariátrica, pelos critérios adotados no SUS

Se dois critérios já estão presentes, o ultrassom não muda o diagnóstico — e a diretriz internacional diz isso de forma explícita para o hormônio antimülleriano: em mulher com ciclo irregular e hiperandrogenismo, ele não é necessário.

Nem relação LH/FSH, nem insulinemia, nem HOMA-IR, nem acantose nigricante são critérios diagnósticos. Acantose aparece em cerca de 18% das mulheres com resistência insulínica.

Ovário com folículo dominante de 10 mm ou mais, ou com corpo lúteo, não deve ser contado: repete-se o exame no ciclo seguinte, em fase folicular precoce; em amenorreia, aguardam-se 30 a 60 dias.

A ciproterona aparece em esquemas diferentes nos dois documentos brasileiros: 21/7 associada ao combinado no PCDT, e 50 mg/dia do 5º ao 14º dia do ciclo no protocolo da Febrasgo. Em ambos, a associação a método contraceptivo eficaz é obrigatória.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quantos folículos definem o ovário policístico

Mais de 12 folículos de 2 a 9 mm em pelo menos um ovário, ou volume maior ou igual a 10 cm³

É o corte original do Consenso de Rotterdam de 2003, mantido no protocolo brasileiro que rege a dispensação no SUS. O próprio documento reconhece que a contagem sobe para mais de 25 folículos com aparelhos de maior resolução, e orienta usar o volume ovariano quando a contagem acurada for difícil.

PCDT da Síndrome de Ovários Policísticos, Ministério da Saúde, com base na Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 6, de 2 de julho de 2019

20 folículos ou mais no ovário inteiro (ou 12 em uma única secção), de 2 a 9 mm, e/ou volume maior ou igual a 10 cm³

A elevação do corte responde ao ganho de resolução dos transdutores: com aparelhos modernos, o limiar de 12 folículos passou a incluir ovários normais, e o critério perdeu especificidade. O documento brasileiro de 2025 incorporou a atualização internacional de 2023.

Protocolo Febrasgo de Ginecologia nº 45 (Femina 2025;53(12):1390-7), que adota a atualização NHMRC/ASRM/ESHRE de 2023

Na prova

A diferença é de data, não de mérito: o protocolo do Ministério da Saúde foi escrito em 2019 e a atualização internacional saiu em 2023. Enunciado que cite nominalmente o PCDT, a dispensação pelo SUS ou o protocolo de 2019 está no corpo brasileiro mais antigo; enunciado que cite a Febrasgo, a diretriz internacional, o consenso de 2023 ou que descreva ultrassonografia transvaginal de alta resolução está no corpo atualizado. As alternativas denunciam o recorte: se aparecem 12 e 20 como opções distintas, a questão está testando qual documento o candidato tem na cabeça — e a menção nominal no enunciado resolve. Quando nenhuma referência é citada, olhe o cenário: unidade básica e protocolo do SUS puxam para o corpo brasileiro do PCDT.

Hormônio antimülleriano como alternativa ao ultrassom

Não recomendado em substituição ao ultrassom

A boa correlação entre os níveis do hormônio e a contagem de folículos antrais é reconhecida, mas os estudos avaliados usaram técnicas distintas de quantificação e não estabeleceram pontos de corte conclusivos para positividade — daí a recusa em incorporá-lo como critério.

PCDT da Síndrome de Ovários Policísticos, Ministério da Saúde (2019/2020)

Aceito como alternativa ao ultrassom em adultas, nunca como teste isolado

A atualização de 2023 passou a admitir o hormônio para definir a morfologia policística em adultas, com duas travas: não serve como teste único de diagnóstico e não deve ser usado antes de 8 anos da menarca. O documento brasileiro de 2025 acompanha, mas registra que o valor de corte ainda não está bem estabelecido.

Diretriz internacional baseada em evidências de 2023 (J Clin Endocrinol Metab 2023;108(10):2447-69) e Protocolo Febrasgo nº 45 (2025)

Na prova

Ambos os lados dizem a mesma coisa sobre o ponto de corte — que ele não está estabelecido — e tiram conclusões opostas: o documento de 2019 conclui pela não incorporação, e os de 2023 e 2025 concluem pela incorporação como alternativa. Vocabulário denuncia o recorte: enunciado que fale em substituto do ultrassom em adulta com dificuldade técnica de contagem folicular vem do corpo atualizado; enunciado ambientado em dispensação pelo SUS ou que liste os exames do protocolo do Ministério da Saúde vem do corpo de 2019. Distrator recorrente em qualquer dos mundos: usar o hormônio isoladamente para diagnosticar — nenhum documento admite isso.

Diagnóstico na adolescente: o ultrassom entra ou não

Exigir os três componentes de Rotterdam, incluindo o ultrassom, dos 2 anos pós-menarca aos 19 anos incompletos

A escolha por maior rigor parte do reconhecimento explícito de que a evidência é de baixo nível e de que os sinais da SOP se sobrepõem aos da puberdade normal. Como salvaguarda contra o subdiagnóstico, o mesmo documento autoriza postergar o diagnóstico para depois dos 18 anos completos e, enquanto isso, tratar os sintomas como distúrbio menstrual e hirsutismo.

PCDT da Síndrome de Ovários Policísticos, Ministério da Saúde (2019/2020)

Não usar morfologia ovariana ao ultrassom nem hormônio antimülleriano; diagnóstico clínico revisto 8 anos após a menarca

O ovário da adolescente é multifolicular por fisiologia e o exame transabdominal, comum nessa faixa, tem desempenho inferior ao transvaginal. Retirar a imagem do critério evita sobrediagnóstico; a contrapartida é a categoria de risco aumentado, para quem tem características sem preencher critérios, com reavaliação programada.

Protocolo Febrasgo nº 45 (2025) e diretriz internacional baseada em evidências de 2023

Na prova

Documento brasileiro contra documento brasileiro, e o alvo do rigor é oposto: o texto de 2019 sobe a barra exigindo os três critérios, o de 2025 baixa a barra tirando a imagem. Os dois evitam o mesmo erro por caminhos diferentes. O enunciado costuma entregar o recorte com a idade e o tempo pós-menarca: quando o texto informa quantos anos se passaram desde a menarca, está cobrando a régua dos 8 anos do corpo atualizado. Quando fala em protocolo do Ministério da Saúde ou em faixa de 2 anos pós-menarca até 19 anos, está no corpo de 2019. Em qualquer dos dois, tratar sintoma sem esperar rótulo é conduta comum às duas posições.

Primeira linha para indução de ovulação

Letrozol como primeira linha farmacológica

Recomendação categórica para mulheres inférteis anovulatórias com SOP sem outros fatores de infertilidade, na dose de 2,5 a 7,5 mg por dia por cinco dias. É a posição da diretriz internacional de 2023 e das sociedades americana e europeia de reprodução.

Diretriz internacional baseada em evidências de 2023 (J Clin Endocrinol Metab 2023;108(10):2447-69), reconhecida no Protocolo Febrasgo nº 45 (2025)

Citrato de clomifeno como fármaco registrado para a indicação no Brasil

O documento brasileiro de 2025 registra que o uso do letrozol como indutor da ovulação é off-label no Brasil, e mantém o citrato de clomifeno entre os indutores de uso corrente, iniciado do terceiro ao quinto dia do ciclo por cinco dias, com escalonamento na ausência de resposta ovulatória. O PCDT do Ministério da Saúde não cobre indução de ovulação: sua lista de fármacos tem apenas combinado, progestagênios, ciproterona e metformina.

Protocolo Febrasgo nº 45 (Femina 2025) e PCDT da Síndrome de Ovários Policísticos, Ministério da Saúde (2019/2020)

Na prova

Aqui a divergência não é de evidência — é de registro sanitário e de escopo de protocolo: a superioridade do letrozol é aceita nos dois lados, mas a indicação em bula no Brasil não acompanhou. Enunciado que cite a diretriz internacional, sociedades de reprodução ou ambiente de centro de reprodução assistida está no corpo internacional. Enunciado ambientado em unidade básica, ambulatório do SUS ou que pergunte qual fármaco tem indicação aprovada no país está no corpo brasileiro. As alternativas ajudam: se clomifeno e letrozol aparecem juntos, a palavra que decide costuma estar no enunciado (off-label, primeira linha, aprovado, disponível na rede).

Caso resolvido

Mulher de 27 anos procura a unidade básica de saúde por dificuldade para engravidar há 14 meses. Menarca aos 12 anos; desde então, menstrua a cada 50 a 70 dias, com 5 a 6 episódios por ano. Refere aumento de pelos no buço, queixo e região periareolar nos últimos anos, com necessidade de depilação quinzenal, e acne no dorso. Índice de massa corporal 31 kg/m², circunferência abdominal 96 cm, acantose nigricante em nuca. Sem galactorreia, sem estrias violáceas, voz e clitóris normais. Traz ultrassonografia transvaginal recente: ovário direito com 16 folículos de 2 a 8 mm e volume de 11,4 cm³; ovário esquerdo com 14 folículos e volume de 9,8 cm³.

achado: Dois critérios de Rotterdam já estão presentes de forma inequívoca: alteração do ciclo (5 a 6 ciclos por ano, intervalos acima de 35 dias) e hiperandrogenismo clínico (hirsutismo com necessidade de depilação frequente e acne). O diagnóstico não depende do terceiro.
leitura do ultrassom: A contagem de 16 folículos cai justamente na faixa em que as duas réguas discordam: preenche o critério pelo corte de mais de 12 do PCDT e não preenche pelo corte de 20 ou mais da Febrasgo e da diretriz internacional. Mas o volume ovariano direito de 11,4 cm³ ultrapassa 10 cm³, e esse limiar é idêntico nos dois documentos. De todo modo, com dois critérios já cumpridos, o exame não altera a conduta.
exclusão: Antes de firmar o diagnóstico, solicitar prolactina, TSH, 17-alfa-hidroxiprogesterona e testosterona total. Ausência de galactorreia, de estigmas cushingoides e de virilização torna improváveis prolactinoma, síndrome de Cushing e tumor produtor de androgênios; rastreio de Cushing não é rotina e só se faz com suspeita clínica.
risco metabólico: Obesidade, acantose nigricante e circunferência aumentada indicam rastreio metabólico na mesma consulta: teste oral de tolerância à glicose com 75 g — o exame mais acurado para o status glicêmico segundo a diretriz internacional, e previsto no PCDT para obesas ou com história familiar de diabetes — além de perfil lipídico e aferição da pressão arterial.
fenótipo: Hiperandrogenismo com anovulação, com ou sem morfologia policística: fenótipo A ou B. Ambos carregam a repercussão endócrina, reprodutiva e metabólica mais grave — o que reforça a prioridade da abordagem metabólica.
conduta: Ela deseja engravidar, e essa pergunta reordena tudo: nada de anticoncepcional combinado. Primeiro passo é mudança de estilo de vida com meta de perda de 5% a 10% do peso, associada a aconselhamento pré-concepcional (ácido fólico, cessação de tabaco e álcool). Descartados fatores masculino e tuboperitoneal, indica-se indução da ovulação — letrozol como primeira linha pela diretriz internacional, com a ressalva de ser off-label no Brasil, ou citrato de clomifeno, iniciando do terceiro ao quinto dia do ciclo por cinco dias. Com índice de massa corporal acima de 30 e sem perda de peso prévia, associar metformina ou mioinositol ao indutor melhora as taxas de ovulação, gestação e nascidos vivos. Encaminhar ao serviço especializado, já que indução de ovulação está fora do escopo do PCDT.

Agora feche você

Adolescente de 16 anos, menarca aos 13, trazida pela mãe por ciclos irregulares e pelos no rosto. Menstrua a cada 55 a 80 dias desde a menarca, com dois episódios de 4 meses sem menstruar no último ano. Ao exame: pelos terminais pigmentados em buço, queixo e linha alba, índice de Ferriman-Gallwey de 9; acne inflamatória moderada em face e dorso; índice de massa corporal 29 kg/m²; sem clitoromegalia, sem alteração de voz. Prolactina, TSH e 17-alfa-hidroxiprogesterona normais. A mãe pergunta se não seria melhor fazer o ultrassom para confirmar de uma vez.

achado: Estão presentes anovulação crônica (ciclos de 55 a 80 dias e dois períodos de amenorreia de 4 meses, muito além do limite de 90 dias para um ciclo isolado) e hiperandrogenismo clínico (Ferriman-Gallwey 9, acima do corte de 6, com acne moderada). As causas de exclusão principais já foram afastadas.
tempo pós-menarca: São 3 anos desde a menarca — bem menos que os 8 anos exigidos para que ultrassonografia e hormônio antimülleriano tenham especificidade aceitável.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Tratar o ultrassom como exame confirmatório O achado de ovário policístico é um dos três critérios, e sozinho não diagnostica nada — mulheres sem SOP têm essa morfologia. Do outro lado, ultrassom normal não afasta o diagnóstico: o fenótipo B é justamente hiperandrogenismo com anovulação e ovários normais à imagem. Quando dois critérios já estão presentes, o exame não muda a conduta.
2Usar o corte de 12 folículos sem olhar de que documento veio a pergunta O número mudou de mais de 12 para 20 ou mais entre o protocolo do Ministério da Saúde, de 2019, e o protocolo da Febrasgo, de 2025, que incorporou a atualização internacional de 2023. Decorar um número só garante errar metade das questões. O que não mudou nos dois documentos é o volume ovariano de 10 cm³ e a faixa de 2 a 9 mm dos folículos — quando o enunciado dá o volume, ele costuma estar dando a saída.
3Pedir ultrassom ou hormônio antimülleriano na adolescente recém-menarca O ovário jovem é multifolicular por fisiologia, e os dois exames só têm especificidade aceitável 8 anos após a menarca. Pedi-los antes disso é fabricar sobrediagnóstico — e a adolescente carrega o rótulo por décadas.
4Prescrever metformina para hirsutismo A metformina reduz a secreção de androgênios, mas não exerce efeito sobre o hirsutismo, e o PCDT diz isso com todas as letras: seu uso não é recomendado para essa condição. Hirsutismo moderado a grave se trata com anticoncepcional combinado associado a antiandrogênio, mais medidas cosméticas.
5Confundir relação LH/FSH, insulinemia ou HOMA-IR com critério diagnóstico Nenhum dos três entra em Rotterdam. Servem para caracterizar o quadro metabólico e orientar tratamento. A alternativa que oferece a relação LH/FSH maior que 2 como critério é distrator clássico, e sobrevive porque o achado é comum na síndrome.
6Iniciar antiandrogênio sem contracepção garantida Antiandrogênio isolado pode causar distúrbio do desenvolvimento sexual em feto masculino. Por isso vem associado ao anticoncepcional combinado; se o combinado for contraindicado, é preciso um método eficaz alternativo — a metformina, que costuma entrar nesse cenário, não é contraceptiva e ainda pode restaurar ciclos ovulatórios.
7Julgar resposta do hirsutismo em 2 ou 3 meses O ciclo do pelo impõe o prazo: a avaliação de resposta se faz após pelo menos 6 meses, e o tratamento pode estender-se por 24 meses ou mais. Trocar de fármaco antes disso é trocar sem informação — e a recorrência após suspender chega a 80% em 6 meses.
8Rastrear câncer de endométrio de rotina na SOP O risco é real — o câncer de endométrio é três vezes mais prevalente na anovulação crônica — mas o risco absoluto é baixo e a diretriz internacional afirma que rastreamento de rotina não está recomendado. A proteção se faz com ciclo regularizado por combinado (que reduz o risco em 50% a 70% quando usado por 4 a 12 anos), progestagênio ou sistema intrauterino com levonorgestrel. Mama e ovário seguem o rastreamento da população geral.
9Ignorar virilização por já ter o rótulo de SOP Clitoromegalia, engrossamento de voz, calvície temporal e aumento de massa muscular são infrequentes na SOP e apontam para neoplasia produtora de androgênios, ovariana ou adrenal. O PCDT inclui virilização e testosterona acima de 2 desvios-padrão do valor de referência entre as indicações formais de encaminhamento ao especialista.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: Rotterdam exige 2 de 3 critérios (oligo/anovulação; hiperandrogenismo clínico/laboratorial; ovários policísticos à USG), após exclusão de outras causas. A paciente tem os três (oligomenorreia, hirsutismo/acne, morfologia policística), com TSH/prolactina/17-OHP normais afastando diferenciais — logo, SOP. A relação LH/FSH não faz parte dos critérios de Rotterdam. Biópsia ovariana não é necessária. 17-OHP normal afasta hiperplasia adrenal não clássica.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 123

Mulher de 34 anos, com IMC 33 kg/m², relata ciclos menstruais irregulares (a cada 45-90 dias), acne e hirsutismo desde a adolescência. Após confirmação de síndrome dos ovários policísticos, ela pergunta sobre o principal risco em longo prazo associado à anovulação crônica não tratada. Qual é a complicação de maior relevância a ser prevenida?

Comentário

Na SOP, a anovulação crônica leva à exposição estrogênica sem oposição de progesterona; isso predispõe à hiperplasia e ao adenocarcinoma de endométrio — correta, é o risco a prevenir (com progestagênio cíclico ou contraceptivo). Câncer de colo relaciona-se ao HPV, não à anovulação. Câncer de ovário não é o risco predominante da SOP. Leiomiossarcoma não tem relação com anovulação. O risco de câncer de mama não é a complicação clássica prevenível ligada à anovulação da SOP.

Questão 2 de 123

Uma mulher de 24 anos procura a UBS por irregularidade menstrual (ciclos espaçados), acne, aumento de pelos no rosto e abdome e dificuldade para engravidar há um ano. Nega galactorreia. Ao exame: IMC 29 kg/m², hirsutismo (escore de Ferriman elevado), acantose nigricans em nuca. Exames: relação LH/FSH aumentada, testosterona total discretamente elevada, prolactina e TSH normais, ultrassom com múltiplos folículos e ovários aumentados; gestação excluída. Considerando o quadro, assinale o diagnóstico e a conduta inicial para a paciente sem desejo imediato de contracepção, respectivamente.

Comentário

Oligomenorreia, hiperandrogenismo clínico/laboratorial e ovários policísticos ao ultrassom, com prolactina e TSH normais e gestação excluída, preenchem os critérios de Rotterdam para SOP. A conduta inicial inclui mudança de estilo de vida (perda de peso, que melhora resistência insulínica e ovulação) e, para regular ciclos e controlar hiperandrogenismo, anticoncepcional combinado. Prolactina normal afasta hiperprolactinemia. Testosterona apenas discretamente elevada e evolução lenta tornam improvável tumor virilizante. A HAC clássica manifesta-se na infância, com virilização precoce.

Questão 3 de 123

Mulher, 24 anos, procura ambulatório por ciclos menstruais irregulares desde a menarca, com intervalos de 45 a 90 dias, e queixa de aumento de pelos na face e no abdome no último ano. Ao exame: IMC 29 kg/m², escore de Ferriman-Gallwey 10, acantose nigricans em nuca. USG transvaginal evidencia 22 folículos de 2–9 mm em um dos ovários, com volume ovariano de 11 cm³. Dosagens: testosterona total 82 ng/dL (VR até 60), TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0), prolactina 14 ng/mL (VR até 25), 17-OH-progesterona 1,2 ng/mL (VR < 2,0 na fase folicular). Considerando os critérios de Rotterdam, qual é a conduta diagnóstica CORRETA neste caso?

Comentário

Correta: os critérios de Rotterdam exigem 2 de 3 (oligo/anovulação; hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial; morfologia ovariana policística — ≥20 folículos por ovário e/ou volume ≥10 cm³), após exclusão de mimetizadores (tireoide normal, prolactina normal, 17-OHP normal afasta hiperplasia adrenal congênita não clássica). A paciente tem oligomenorreia + hiperandrogenismo (clínico e laboratorial) + USG compatível — preenche os três, portanto o diagnóstico está firmado. Erra RM de sela não é rotina; indicada só diante de suspeita de tumor (androgênios muito elevados/início súbito e progressivo). Erra: relação LH/FSH não é critério de Rotterdam nem necessária ao diagnóstico. Erra Rotterdam requer 2 de 3, não os três simultaneamente. Erra: o diagnóstico já está completo por outros critérios, sem necessidade de repetir o USG.

Questão 4 de 123

Mulher, 22 anos, com ciclos menstruais espaçados (intervalos de 2 a 3 meses) desde a adolescência e acne com hirsutismo facial. Exames de tireoide, prolactina e 17-OH-progesterona normais. Foi diagnosticada com síndrome dos ovários policísticos. Não deseja gestar no momento e a principal queixa é a irregularidade menstrual associada ao hirsutismo. Qual é o tratamento de primeira linha para o controle do hirsutismo e a regularização dos ciclos nesta paciente?

Comentário

Correta: para a mulher com síndrome dos ovários policísticos que NÃO deseja engravidar e tem hirsutismo/irregularidade menstrual, o contraceptivo hormonal combinado é a primeira linha — regulariza o ciclo, protege o endométrio da anovulação crônica e reduz androgênios (aumenta SHBG e inibe LH). Erra: metformina atua sobre a resistência insulínica/metabolismo, mas não é primeira escolha para hirsutismo nem controla bem o ciclo isoladamente. Erra: clomifeno é indutor de ovulação, usado quando há desejo de gestar — não é o caso. Erra: espironolactona é antiandrogênico útil, porém é adjuvante (não regulariza ciclo e é teratogênica sem contracepção associada), não a primeira linha isolada. Erra: análogo de GnRH não tem papel nesse manejo de rotina.

Questão 5 de 123

Mulher, 28 anos, com diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos, IMC 31 kg/m², está tentando engravidar há 14 meses sem sucesso. Ciclos com anovulação documentada. Espermograma do parceiro normal e histerossalpingografia com trompas pérvias. Já orientada quanto a perda de peso e mudança de estilo de vida. Qual é a conduta farmacológica de primeira linha para induzir a ovulação e melhorar a taxa de nascidos vivos nesta paciente?

Comentário

Correta: nas diretrizes atuais de síndrome dos ovários policísticos, o letrozol (inibidor da aromatase) é o indutor de ovulação de PRIMEIRA linha para anovulação com desejo de gestar, com maior taxa de ovulação e de nascidos vivos que o clomifeno, especialmente em obesas. Erra: clomifeno é alternativa, mas hoje é segunda escolha; a associação de metformina não é rotina de primeiro ciclo para todas. Erra: gonadotrofinas são segunda/terceira linha (maior custo e risco de gestação múltipla/hiperestímulo). Erra: metformina isolada tem eficácia inferior sobre nascidos vivos e não é a primeira linha para indução. Erra FIV é reservada à falha das linhas orais ou a fatores adicionais — não é o passo inicial neste cenário.

Questão 6 de 123

Mulher, 24 anos, nuligesta, procura atendimento por ciclos menstruais irregulares (intervalos de 40 a 90 dias) desde a menarca e aumento progressivo de pelos terminais em face, região periareolar e linha alba nos últimos 3 anos. Ao exame: IMC 29 kg/m², escore de Ferriman-Gallwey 12, sem sinais de virilização (voz normal, sem clitoromegalia, sem calvície de padrão masculino). Nega uso de medicamentos. Testosterona total 78 ng/dL (VR até 60), 17-OH-progesterona folicular 1,2 ng/mL (VR < 2), prolactina e TSH normais. Ultrassonografia transvaginal: ovário direito com 15 folículos de 2-8 mm. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a paciente preenche os critérios de Rotterdam (2 de 3) — oligo/anovulação (ciclos de 40-90 dias), hiperandrogenismo clínico (Ferriman-Gallwey 12, corte >=8 em brancas) e laboratorial (testosterona total elevada), além de morfologia ovariana policística ao US (>=12 folículos de 2-9 mm). Deve-se excluir outras causas, o que foi feito (TSH, prolactina, 17-OHP normais). Errada: 17-OH-progesterona folicular < 2 ng/mL torna a HAC não clássica improvável (rastreio positivo exigiria valor >= 2 ng/mL, com confirmação por teste da cortrosina). Errada: tumor produtor de androgênio cursa com testosterona muito elevada (geralmente > 150-200 ng/dL), instalação rápida e sinais de virilização, ausentes aqui. Errada: não há estigmas de Cushing (estrias violáceas, giba, fragilidade capilar, hipertensão). Errada: hiperandrogenismo idiopático exige ciclos ovulatórios regulares e androgênios normais, o que não ocorre.

Questão 7 de 123

Mulher, 22 anos, relata ciclos menstruais irregulares (intervalos de 40 a 90 dias) desde a menarca, aos 12 anos. Queixa-se de acne persistente e aumento de pelos no buço e no queixo. IMC 31 kg/m². Ao exame: hirsutismo com escore de Ferriman-Gallwey 10. Laboratório: testosterona total discretamente elevada, TSH 1,9 mUI/L (VR 0,4-4,0), prolactina 18 ng/mL (VR < 25) e 17-OH-progesterona 1,1 ng/mL (VR < 2,0). Ultrassonografia transvaginal: 22 folículos de 2 a 9 mm em cada ovário, com volume ovariano de 12 mL. Com base nos critérios de Rotterdam, qual o diagnóstico?

Comentário

Correta: Os critérios de Rotterdam exigem 2 de 3: (1) oligo/anovulação, (2) hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial, (3) ovários policísticos à ultrassonografia (≥ 20 folículos por ovário e/ou volume ≥ 10 mL). A paciente preenche os TRÊS, com exclusão das demais causas (TSH, prolactina e 17-OH-progesterona normais). A hiperplasia adrenal não clássica elevaria a 17-OH-progesterona, aqui normal. A amenorreia hipotalâmica cursa com baixo peso/exercício intenso e ausência de hiperandrogenismo, não com IMC 31 e hirsutismo. Hipotireoidismo tem TSH elevado. Hiperprolactinemia tem prolactina elevada. Todos foram descartados pela normalidade laboratorial.

Questão 8 de 123

Mulher, 30 anos, com diagnóstico prévio de síndrome dos ovários policísticos, procura o ambulatório por desejo de gestar. Está em tentativa há 14 meses sem sucesso. Refere ciclos anovulatórios espaçados. IMC 27 kg/m². Investigação do casal: histerossalpingografia com trompas pérvias e espermograma do parceiro normal. Já iniciou mudança de estilo de vida com perda de 5% do peso. Assinale a intervenção farmacológica de primeira linha para induzir a ovulação nesta paciente.

Comentário

Correta: Nas diretrizes internacionais atuais de SOP (2018/2023), o letrozol é o agente de PRIMEIRA linha para indução de ovulação na infertilidade anovulatória por SOP, com maiores taxas de nascidos vivos que o clomifeno. O citrato de clomifeno é opção alternativa/segunda linha, hoje inferior ao letrozol. A metformina isolada tem eficácia limitada na indução ovulatória e é usada sobretudo como adjuvante ou no controle metabólico. As gonadotrofinas são reservadas a segunda/terceira linha, pelo custo e risco de hiperestimulação e gestação múltipla. O contraceptivo combinado impede a gravidez, sendo contraindicado em quem deseja conceber (indicado apenas para controle de ciclo/hiperandrogenismo sem desejo gestacional).

Questão 9 de 123

Mulher, 24 anos, com queixa de aumento de pelos terminais em buço, mento e linha alba desde a adolescência, associado a ciclos menstruais irregulares (intervalos de 45-60 dias) e acne. IMC 29 kg/m2. Sem sinais de virilização. Considerando a epidemiologia do hirsutismo na mulher em idade reprodutiva, qual a causa MAIS provável desse quadro?

Comentário

Correta: a síndrome dos ovários policísticos responde por cerca de 70-80% dos casos de hirsutismo na mulher em idade reprodutiva, e o quadro descrito — hirsutismo de início peripuberal, oligomenorreia, acne e sobrepeso, sem virilização — é o retrato clássico. Erra: a HAC não clássica é causa muito menos frequente (poucos por cento), embora entre no diferencial. Erra: tumor produtor de androgênios é raro e cursa com virilização de instalação rápida, ausente aqui. Erra Cushing é causa incomum de hirsutismo e viria com fácies em lua cheia, estrias violáceas, fraqueza proximal e hipertensão. Erra: hipotireoidismo não é causa de hirsutismo (pode alterar o ciclo, mas não gera excesso androgênico).

Questão 10 de 123

Mulher, 28 anos, nuligesta, procura ambulatório com desejo de engravidar há 14 meses de tentativas sem sucesso. Refere ciclos menstruais a cada 50–70 dias desde a menarca. Ao exame: IMC 32 kg/m2, hirsutismo (Ferriman-Gallwey 14) e acantose nigricante em nuca. Testosterona total 78 ng/dL (VR 15–70), TSH e prolactina normais, 17-OH-progesterona normal. Ultrassonografia transvaginal com ovários de volume aumentado e mais de 20 folículos de 2–9 mm em cada ovário. Espermograma do parceiro normal e histerossalpingografia com trompas pérvias. Confirmado o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos com anovulação, qual é a conduta de PRIMEIRA linha para indução da ovulação nesta paciente?

Comentário

Correta: As diretrizes internacionais atuais de SOP (ESHRE/ASRM 2018/2023) posicionam o letrozol como indutor de ovulação de PRIMEIRA linha na anovulação por SOP, com superioridade em taxa de nascidos vivos frente ao clomifeno, especialmente em obesas (Legro et al., NEJM 2014). O clomifeno deixou de ser a primeira escolha por menor taxa de nascidos vivos e efeito antiestrogênico endometrial/cervical, sendo hoje alternativa. A metformina isolada melhora resistência insulínica e regularidade menstrual, mas é inferior ao letrozol para gestação; entra como adjuvante. Gonadotrofinas são segunda/terceira linha (custo, risco de gestação múltipla e hiperestímulo). FIV não é primeira linha sem falha prévia de indução ou outro fator (tubário/masculino), ausentes aqui.

Questão 11 de 123

Mulher, 24 anos, com ciclos regulares até então, procura atendimento por hirsutismo de INÍCIO HÁ 6 MESES e progressão rápida, associado a engrossamento da voz e aumento do clitóris. Nega uso de medicamentos ou anabolizantes. Ao exame: hirsutismo grave em face, tórax e abdome, clitoromegalia evidente. Exames: testosterona total 260 ng/dL (VR 15–70), sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA) discretamente elevado. Qual é o próximo passo mais adequado na condução do caso?

Comentário

Correta: Virilização de instalação RÁPIDA (meses), com sinais francos (clitoromegalia, engrossamento da voz) e testosterona total muito elevada (>150–200 ng/dL) são sinais de alarme para tumor virilizante (ovariano ou adrenal), e não para SOP, cujo curso é insidioso desde a menarca. O passo correto é a investigação por imagem. Assumir SOP e tratar ignora os sinais de alarme, retardando o diagnóstico de neoplasia. Tratar o hirsutismo sem investigar a causa grave é inadequado. A relação LH/FSH não faz parte dos critérios de Rotterdam nem exclui tumor, sendo teste de baixa utilidade nesse contexto.

Questão 12 de 123

Mulher, 23 anos, com ciclos menstruais a cada 45–60 dias desde a adolescência, apresenta hirsutismo (Ferriman-Gallwey 12) e acne. Foram excluídas outras causas de hiperandrogenismo e disfunção menstrual (função tireoidiana, prolactina e 17-OH-progesterona normais). Segundo os critérios de Rotterdam, qual combinação mínima é necessária para estabelecer o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos?

Comentário

Correta: Os critérios de Rotterdam (2003) exigem a presença de 2 dos 3 achados — oligo/anovulação, hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial) e morfologia ovariana policística ao ultrassom — sempre APÓS exclusão de outras causas (tireoidopatia, hiperprolactinemia, hiperplasia adrenal congênita não clássica, tumor). Exigir os três é mais restritivo do que Rotterdam preconiza. Um único critério isolado não fecha o diagnóstico. A relação LH/FSH não integra os critérios de Rotterdam, embora possa estar elevada; não define o diagnóstico.

Questão 13 de 123

Mulher, 24 anos, procura ginecologista por aumento de pelos terminais na face, região periareolar e linha alba, associado a ciclos menstruais irregulares (intervalos de 45 a 60 dias) desde a menarca. Nega uso de medicamentos e refere ganho ponderal progressivo. Ao exame: IMC 31 kg/m2, acne moderada e escore de Ferriman-Gallwey de 12. Testosterona total discretamente elevada; ultrassonografia transvaginal com múltiplos folículos antrais em ambos os ovários. Qual é a causa mais provável do hiperandrogenismo desta paciente?

Comentário

Correta: o quadro reúne hiperandrogenismo clínico (hirsutismo com Ferriman-Gallwey ≥ 8, acne) e laboratorial (testosterona elevada), disfunção ovulatória (oligomenorreia) e ovários policísticos à ultrassonografia — preenchendo os critérios de Rotterdam. A SOP é a causa mais comum de hiperandrogenismo/hirsutismo na mulher em idade reprodutiva (cerca de 70-80% dos casos); embora seja diagnóstico de exclusão, é o mais provável neste cenário típico. A HAC não clássica cursa com hiperandrogenismo semelhante, mas é menos frequente e exige 17-OH-progesterona elevada para confirmação — dado não presente. Tumor produtor de andrógenos causa virilização de início rápido e testosterona muito elevada (geralmente > 200 ng/dL), incompatível com a elevação discreta e a evolução arrastada desde a menarca. Síndrome de Cushing traria estigmas específicos (estrias violáceas, giba, fraqueza proximal, hipertensão), ausentes no caso. Hirsutismo idiopático pressupõe ciclos ovulatórios/regulares e androgênios normais, o que não ocorre nesta paciente com oligomenorreia e testosterona elevada.

Questão 14 de 123

Uma mulher de 24 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de ciclos menstruais irregulares, com intervalos de 45 a 60 dias, desde a menarche, além de aumento de pelos na face e no abdome e acne persistente. Ao exame, apresenta IMC de 29 kg/m², hirsutismo com escore de Ferriman-Gallwey de 12 e acne inflamatória. A ultrassonografia transvaginal evidencia ovários com volume de 12 mL e múltiplos folículos. Não há galactorreia, estrias violáceas ou virilização de instalação rápida. Considerando o quadro, qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta imediata correta?

Comentário

Pelos critérios de Rotterdam, o diagnóstico de SOP exige 2 de 3 achados (oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e ovários policísticos ao ultrassom) — a paciente preenche os três. Contudo, é um diagnóstico de EXCLUSÃO: deve-se afastar hiperprolactinemia (prolactina), disfunção tireoidiana (TSH) e hiperplasia adrenal congênita não clássica (17-OH-progesterona) antes de firmá-lo, o que torna correta a conduta de solicitar esses exames. As demais condutas partem de diagnósticos alternativos — hiperplasia adrenal congênita não clássica, hipotireoidismo primário e hiperprolactinemia — e iniciam tratamento específico sem a investigação mínima, o que é inadequado diante de um quadro típico de SOP.

Questão 15 de 123

Uma mulher de 31 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando que tenta engravidar há 14 meses sem sucesso. Tem diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos, ciclos menstruais espaçados (a cada 50-70 dias) e sinais de anovulação confirmados. O espermograma do parceiro é normal e a investigação demonstra trompas pérvias, sem outros fatores de infertilidade identificados. IMC de 28 kg/m². Após orientar perda de peso, qual é a conduta mais apropriada para o manejo da infertilidade nesta paciente?

Comentário

Na SOP com infertilidade por anovulação e demais fatores do casal afastados, o tratamento de primeira linha é a indução da ovulação — o letrozol é atualmente o agente preferencial (superior em taxas de nascidos vivos, sobretudo em obesas), sendo o clomifeno alternativa clássica; ambos são condutas defensáveis. A FIV é reservada a falhas da indução ou outros fatores associados, não sendo primeira escolha. O anticoncepcional combinado suprime a ovulação, sendo contraproducente em quem deseja gestar. A metformina isolada tem eficácia inferior à indução da ovulação e não é tratamento definitivo.

Questão 16 de 123

Uma mulher de 24 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de menstruações irregulares desde a menarca, aos 12 anos, com intervalos de 60 a 120 dias entre os ciclos. Relata ainda aumento progressivo de pelos em face, região periareolar e linha alba, além de acne persistente no dorso. Nega uso de medicamentos e não tem desejo gestacional no momento. Ao exame: IMC 31 kg/m², pressão arterial 124x78 mmHg, escore de Ferriman-Gallwey de 12, acantose nigricans em região cervical, sem clitoromegalia ou alteração do timbre vocal. Exames: TSH 2,1 mUI/L, prolactina 14 ng/mL, 17-hidroxiprogesterona folicular 0,8 ng/mL, beta-hCG negativo. Ultrassonografia transvaginal evidencia 22 folículos de 2 a 9 mm em cada ovário. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Pelos critérios de Rotterdam, o diagnóstico de SOP exige 2 dos 3 achados — oligo/anovulação, hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial) e morfologia ovariana policística (≥20 folículos de 2-9 mm por ovário e/ou volume ≥10 cm³) — após exclusão de outras causas. A paciente preenche os três, com TSH, prolactina e 17-OH-progesterona normais afastando os diferenciais obrigatórios. Hiperplasia adrenal congênita não clássica: excluída pela 17-OH-progesterona folicular normal (<2 ng/mL). Hipotireoidismo: TSH normal afasta. Hiperprolactinemia: prolactina normal e ausência de galactorreia afastam.

Questão 17 de 123

Uma mulher de 31 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando que, nos últimos 8 meses, parou de menstruar e notou surgimento rápido e intenso de pelos grossos em face, tórax e dorso, além de queda de cabelo na região frontal. Refere que a voz ficou mais grave e que o marido comentou a mudança. Menarca aos 12 anos, com ciclos regulares de 28 dias até o ano passado, sem uso de medicamentos ou anabolizantes. Ao exame: IMC 23 kg/m², Ferriman-Gallwey 22, alopecia de padrão masculino, clitoromegalia. Exames: beta-hCG negativo, TSH e prolactina normais, testosterona total 260 ng/dL (referência até 70), sulfato de deidroepiandrosterona normal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro reúne os sinais de alarme que afastam SOP: início abrupto e progressão rápida após anos de ciclos regulares, virilização franca (clitoromegalia, engrossamento vocal, alopecia androgenética) e testosterona total muito elevada (>200 ng/dL, cerca de duas vezes o limite superior). A conduta é investigar neoplasia produtora de androgênios com imagem de ovários (ultrassonografia transvaginal) e adrenais (tomografia ou ressonância). Iniciar contraceptivo mascararia o quadro e atrasaria o diagnóstico de um tumor. Firmar SOP é incorreto: Rotterdam exige exclusão de outras causas, e a apresentação é atípica (início tardio e rápido, IMC normal). Metformina não trata a causa e retarda a investigação.

Questão 18 de 123

Uma mulher de 25 anos comparece à unidade básica de saúde queixando-se de menstruações irregulares desde a menarca, aos 12 anos, com intervalos que variam de 60 a 150 dias entre os ciclos. Refere ainda aumento progressivo de pelos na face, no tórax e na região periumbilical nos últimos cinco anos, além de acne persistente. Nega uso de medicamentos e nega desejo de gestar no momento. Ao exame físico: índice de massa corporal de 32 kg/m², escore de Ferriman-Gallwey de 12, acantose nigricans em região cervical posterior, sem clitoromegalia ou outros sinais de virilização. Exames laboratoriais mostram TSH, prolactina e 17-hidroxiprogesterona dentro dos valores de referência. Teste de gravidez negativo. Com base nos critérios de Rotterdam, qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Os critérios de Rotterdam exigem 2 de 3: (1) oligo/anovulação, (2) hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial e (3) morfologia ovariana policística à ultrassonografia — após exclusão de outras causas. A paciente preenche os dois primeiros (oligomenorreia desde a menarca e hirsutismo/acne), com TSH, prolactina e 17-OH-progesterona normais, o que dispensa a ultrassonografia para o diagnóstico. Hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia: excluída pela 17-hidroxiprogesterona normal. Hipotireoidismo primário: excluído pelo TSH normal. Amenorreia hipotalâmica funcional: cursa com hipoestrogenismo, baixo peso ou estresse/exercício intenso e NÃO cursa com hiperandrogenismo, obesidade ou acantose nigricans.

Questão 19 de 123

Uma mulher de 28 anos, com diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos firmado há dois anos, retorna à unidade de saúde da família para acompanhamento. Menstrua a cada 3 a 4 meses e incomoda-se com hirsutismo facial e acne. Nega desejo de engravidar agora e não faz uso de método contraceptivo. Nega tabagismo, enxaqueca com aura, hipertensão e antecedente de trombose. Ao exame: índice de massa corporal de 31 kg/m², pressão arterial de 118 x 76 mmHg. Glicemia de jejum de 98 mg/dL, perfil lipídico com HDL baixo. Preocupa-se com os longos intervalos sem menstruar. Qual é a conduta inicial mais adequada para esta paciente?

Comentário

Para a mulher com SOP sem desejo reprodutivo atual, a base do tratamento é a mudança de estilo de vida (perda de peso melhora ciclos, hiperandrogenismo e risco metabólico) associada ao anticoncepcional hormonal combinado, que regulariza os ciclos, protege o endométrio da hiperplasia por estímulo estrogênico sem oposição e reduz o hiperandrogenismo — e a paciente não tem contraindicações (sem tabagismo, enxaqueca com aura, hipertensão ou trombose). Citrato de clomifeno é indutor de ovulação, indicado apenas quando há desejo de gestar. Metformina atua na resistência insulínica e tem efeito modesto sobre hirsutismo, não sendo isoladamente a primeira escolha para controle de ciclo e androgênios. Conduta expectante é inadequada: a anovulação crônica expõe o endométrio a estrogênio sem oposição, com risco de hiperplasia e câncer de endométrio.

Questão 20 de 123

Mulher de 28 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com desejo de engravidar há 18 meses, sem sucesso. Tem diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos, ciclos de 60 a 90 dias e hirsutismo (Ferriman-Gallwey 14). IMC 32 kg/m². Histerossalpingografia sem alterações e espermograma do parceiro normal. TSH, prolactina e 17-OH-progesterona normais. Considerando as recomendações atuais para indução da ovulação nessa paciente, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Em anovulação por SOP, a perda de 5–10% do peso já pode restaurar a ovulação e deve ser sempre orientada. As diretrizes internacionais e da FEBRASGO passaram a recomendar o LETROZOL (inibidor da aromatase) como primeira linha de indução da ovulação, com taxas superiores de ovulação, gestação e nascidos vivos em relação ao citrato de clomifeno — essa é a pegadinha da questão. Metformina isolada tem efeito modesto sobre ovulação e é adjuvante (principalmente na resistência insulínica/obesidade), não a primeira linha para engravidar. Anticoncepcional combinado suprime a ovulação e é conduta para quem NÃO deseja gestar — atrasaria o objetivo. FIV é linha avançada, indicada após falha de indução ou por outro fator associado (tubário/masculino), ambos excluídos aqui.

Questão 21 de 123

Mulher de 26 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde por ciclos menstruais irregulares (intervalos de 45 a 80 dias) desde a menarca e hirsutismo leve de instalação lenta. Nega galactorreia, estrias violáceas ou virilização rápida. Exame físico: IMC 27 kg/m², acne discreta, Ferriman-Gallwey 9. Ultrassonografia transvaginal mostra 22 folículos de 2 a 9 mm em ovário direito. Qual é o próximo passo?

Comentário

Os critérios de Rotterdam exigem 2 de 3 achados (oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial, ovários policísticos à ultrassonografia) E, obrigatoriamente, a EXCLUSÃO de outras causas — a SOP é diagnóstico de exclusão. Antes de rotular, dosam-se TSH (disfunção tireoidiana), prolactina (hiperprolactinemia) e 17-OH-progesterona (hiperplasia adrenal congênita não clássica), exames disponíveis na APS. Iniciar ACO sem excluir esses diferenciais mascara sintomas e pode retardar o diagnóstico correto. RM de suprarrenais/ovários investiga tumor androgênico, suspeitado diante de virilização rápida e androgênios muito elevados — ausentes aqui. Drilling ovariano é opção terapêutica de segunda linha na infertilidade anovulatória refratária, jamais método diagnóstico.

Questão 22 de 123

Adolescente de 19 anos procura a Unidade Básica de Saúde referindo ciclos menstruais com intervalos de 50 a 75 dias desde a menarca, acne no dorso e aumento de pelos em face e abdome (Ferriman-Gallwey 12). Rastreio para outras endocrinopatias sem alterações. A ultrassonografia transvaginal não está disponível no município. Sobre os critérios de Rotterdam aplicados a esse caso, assinale a alternativa correta.

Comentário

Pelos critérios de Rotterdam, o diagnóstico de SOP requer 2 dos 3 achados, após exclusão de outras causas: (1) oligo/anovulação, (2) hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial, (3) ovários policísticos à ultrassonografia. A paciente preenche (1) e (2) — logo, a ultrassonografia é dispensável, o que é útil na APS com acesso limitado a exames. A ultrassonografia NÃO é critério obrigatório (e nem deve ser usada em até 8 anos após a menarca, por sobreposição com o ovário multifolicular fisiológico). Não é necessária a presença dos três critérios simultaneamente. O hiperandrogenismo pode ser CLÍNICO (hirsutismo, acne, alopecia) ou laboratorial — testosterona normal não exclui o diagnóstico.

Questão 23 de 123

Mulher de 29 anos, G0, procura ambulatório de reprodução por infertilidade primária de 18 meses. Refere ciclos menstruais irregulares desde a menarca, com intervalos de 45 a 90 dias, além de aumento de pelos em face e abdome. Ao exame: IMC 34 kg/m², escore de Ferriman-Gallwey 12 e acantose nigricans cervical. USG transvaginal evidencia 24 folículos no ovário direito e volume ovariano de 12 mL. Dosagens de TSH, prolactina e 17-hidroxiprogesterona normais. Espermograma do parceiro normal e histerossalpingografia com trompas pérvias. Assinale a conduta de primeira linha para induzir a ovulação.

Comentário

A paciente preenche Rotterdam (oligovulação + hiperandrogenismo clínico + ovários policísticos) com causas concorrentes afastadas; com parceiro e tubas normais, o alvo é a anovulação. As diretrizes atuais (guideline internacional de SOP/ESHRE, ancorado no PPCOS II) consagram o letrozol como primeira linha para indução da ovulação, com maior taxa de nascidos vivos que o clomifeno, sobretudo em obesas — correta. Citrato de clomifeno passou a ser segunda linha. Metformina isolada não é indutor eficaz (papel adjuvante/metabólico). As gonadotrofinas são segunda linha, reservadas à falha do tratamento oral.

Questão 24 de 123

Paciente de 32 anos procura o ginecologista por hirsutismo de instalação rápida nos últimos 6 meses, associado a engrossamento da voz, aumento da massa muscular e amenorreia secundária. Nega uso de medicamentos ou anabolizantes. Ao exame apresenta clitoromegalia e escore de Ferriman-Gallwey 20. Exames mostram testosterona total de 320 ng/dL (referência até 70 ng/dL) e sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA) normal. Diante do quadro, assinale a conduta mais apropriada.

Comentário

O diagnóstico de SOP por Rotterdam exige a EXCLUSÃO de outras causas de hiperandrogenismo. Virilização franca e de instalação rápida (voz, massa muscular, clitoromegalia) com testosterona muito elevada (>150–200 ng/dL) é sinal de alarme para tumor virilizante; o SDHEA normal aponta origem ovariana e não adrenal, indicando imagem de ovários — correta. Tratar como SOP com anticoncepcional ou espironolactona mascara e retarda o diagnóstico de neoplasia. A 17-OHP investiga HAC não clássica, que cursa com hiperandrogenismo lento e não explica virilização rápida com testosterona nesse patamar.

Questão 25 de 123

Adolescente de 17 anos é levada à consulta por ciclos menstruais irregulares (2 a 3 episódios por ano) desde a menarca aos 12 anos, acne inflamatória e aumento de pelos em buço e mento. Não tem vida sexual ativa e não deseja engravidar. IMC 28 kg/m². A investigação afastou disfunção tireoidiana, hiperprolactinemia e hiperplasia adrenal, firmando o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos. Além de orientar mudança de estilo de vida, assinale o tratamento de primeira linha para controlar as irregularidades menstruais e o hiperandrogenismo.

Comentário

Para a paciente com SOP que não deseja gestar, o anticoncepcional hormonal combinado é a primeira linha: regulariza os ciclos, protege o endométrio do estímulo estrogênico sem oposição e trata o hiperandrogenismo (acne/hirsutismo) — correta. A metformina atua no perfil metabólico, não sendo primeira escolha para os sintomas androgênicos/menstruais. A espironolactona é antiandrogênio adjuvante, teratogênico, não usado isolado como primeira linha e exige contracepção associada. O progestagênio cíclico apenas protege o endométrio, sem efeito sobre o hiperandrogenismo.

Questão 26 de 123

Mulher de 26 anos comparece ao ambulatório de ginecologia queixando-se de ciclos menstruais irregulares desde a menarca, com intervalos de 45 a 90 dias, além de acne e aumento de pelos em face e região periareolar. Nega desejo de gestar no momento e não usa método contraceptivo regular. Ao exame: IMC 31 kg/m², índice de Ferriman-Gallwey 12, acantose nigricans em nuca. Exames: beta-hCG negativo, TSH, prolactina e 17-OH-progesterona normais; testosterona total discretamente elevada. Ultrassonografia transvaginal: 14 folículos de 2-9 mm em ovário direito, volume ovariano de 11 cm³. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

A paciente preenche os critérios de Rotterdam (disfunção ovulatória + hiperandrogenismo clínico/laboratorial + morfologia ovariana policística), com exclusão de tireoidopatia, hiperprolactinemia e hiperplasia adrenal congênita não clássica. Sem desejo gestacional, a diretriz internacional de SOP (2023) e a FEBRASGO indicam mudança de estilo de vida como primeira linha em todos os fenótipos, associada ao contraceptivo hormonal combinado, que regulariza o ciclo, protege o endométrio da hiperplasia por anovulação crônica e reduz o hiperandrogenismo. A metformina é adjuvante (alvo metabólico), não tratamento de escolha da irregularidade menstrual. O clomifeno é indutor de ovulação, indicado apenas quando há desejo de gestar, e não 'regulariza ciclos'. A espironolactona é antiandrogênico teratogênico e nunca deve ser usada sem contracepção efetiva.

Questão 27 de 123

Mulher de 29 anos, nuligesta, procura o ambulatório com desejo de engravidar há 14 meses, sem sucesso. Refere ciclos menstruais de 60 a 100 dias. Tem diagnóstico prévio de síndrome dos ovários policísticos. IMC 33 kg/m². Exame físico: hirsutismo com Ferriman-Gallwey 11, sem galactorreia. Exames: TSH e prolactina normais; dosagem de progesterona no meio da fase lútea compatível com anovulação; histerossalpingografia com trompas pérvias; espermograma do parceiro normal. Assinale a conduta mais adequada para essa paciente.

Comentário

Trata-se de infertilidade por anovulação em SOP, com fator tubário e masculino afastados. A diretriz internacional de SOP (2023), incorporada pela FEBRASGO, posiciona o letrozol como primeira linha para indução da ovulação, por superioridade em taxas de ovulação, gestação e nascidos vivos em relação ao clomifeno, especialmente em obesas; a perda ponderal é intervenção coadjuvante que melhora a resposta. O clomifeno é alternativa, e não superior — o que invalida a afirmação de superioridade. A metformina isolada tem efeito modesto sobre a ovulação e não é a escolha quando o objetivo imediato é gestar. Gonadotrofinas e drilling ovariano são segunda linha, reservados à falha ou resistência aos indutores orais.

Questão 28 de 123

Mulher de 24 anos, nuligesta, refere ciclos menstruais com intervalos de 45 a 90 dias desde a menarca (aos 12 anos) e aumento progressivo de pelos terminais em face, região periareolar e linha alba nos últimos 3 anos, com índice de Ferriman-Gallwey de 10. IMC 29 kg/m², acantose nigricans em nuca. Nega galactorreia, virilização de instalação rápida (clitoromegalia, engrossamento da voz), estrias violáceas, fraqueza proximal ou uso de medicamentos. β-hCG negativo. Ultrassonografia transvaginal: ovário direito com 8 cm³ e 9 folículos, ovário esquerdo com 7 cm³ e 8 folículos. Assinale a conduta correta.

Comentário

Pelos critérios de Rotterdam, o diagnóstico exige 2 de 3 (oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, morfologia ovariana policística) APÓS exclusão de outras causas. A paciente já preenche dois critérios (oligomenorreia + hirsutismo com Ferriman-Gallwey ≥ 8), de modo que a ultrassonografia é dispensável — e, de fato, não preenche o critério morfológico atual (≥ 20 folículos por ovário ou volume ≥ 10 cm³). A exclusão obrigatória se faz com TSH, prolactina e 17-OH-progesterona basal (hiperplasia adrenal congênita não clássica). Descartar SOP pela USG negativa é erro conceitual, pois o critério é opcional. Firmar sem excluir diagnósticos diferenciais viola a própria definição de Rotterdam. Investigação de Cushing ou tumor androgênico só se justifica com virilização rápida ou estigmas cushingoides, ausentes aqui.

Questão 29 de 123

Mulher de 34 anos com síndrome dos ovários policísticos, índice de massa corporal 36 kg/m², hipertensão arterial em controle irregular e intolerância à glicose, apresenta oligomenorreia e hirsutismo moderado. Não deseja engravidar. A avaliação de elegibilidade indica que o risco do anticoncepcional hormonal combinado supera o benefício. Considerando o PCDT do Ministério da Saúde, qual é a conduta medicamentosa adequada?

Comentário

O PCDT é explícito: havendo contraindicação ao anticoncepcional combinado, recomenda-se associar o antiandrogênico à metformina nas pacientes com distúrbios metabólicos, e o antiandrogênio de escolha é o acetato de ciproterona, único com indicação para SOP em bula. Como o antiandrogênio pode causar feminização de feto masculino e a metformina não é contraceptiva — podendo inclusive restaurar ciclos ovulatórios —, garantir contracepção eficaz por outro método é parte da prescrição, não um detalhe. A primeira alternativa erra por deixar sem tratamento uma paciente sintomática com risco endometrial pela anovulação crônica. A segunda erra duas vezes: o PCDT não recomenda tiazolidinedionas em mulheres com SOP, por ausência de superioridade sobre a metformina, ganho de peso por retenção hídrica e potencial teratogênico. A quarta erra ao atribuir à metformina um efeito que ela não tem: o próprio protocolo afirma que ela não exerce efeito sobre o hirsutismo e que seu uso não é recomendado para essa condição.

Questão 30 de 123

Adolescente de 15 anos, com menarca aos 12, é levada à consulta por ciclos menstruais de 60 a 90 dias e pelos terminais no queixo e no abdome, com índice de Ferriman-Gallwey de 8. Prolactina, TSH e 17-alfa-hidroxiprogesterona normais. Segundo o Protocolo Febrasgo de Ginecologia nº 45, de 2025, e a diretriz internacional baseada em evidências de 2023, qual é a conduta diagnóstica correta?

Comentário

Para adolescentes, a Febrasgo e a diretriz internacional retiram a morfologia ovariana dos critérios diagnósticos: o ovário nessa idade é multifolicular por fisiologia e o exame transabdominal, o mais disponível na faixa, tem desempenho inferior ao transvaginal, especialmente em adolescentes com obesidade. O diagnóstico é clínico — anovulação crônica com hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, excluídas outras causas — e deve ser revisto após 8 anos da menarca. A primeira alternativa erra por usar exatamente o critério que os documentos excluem nessa faixa. A segunda erra porque o hormônio antimülleriano também não deve ser usado antes de 8 anos da menarca, e nunca serve como teste isolado de diagnóstico. A quarta erra ao juntar duas coisas distintas: postergar o rótulo diagnóstico é opção prevista, mas nenhum documento manda adiar o tratamento — sintoma menstrual e hirsutismo são tratados desde já, com ou sem rótulo definitivo.

Questão 31 de 123

Mulher de 23 anos com oligomenorreia e hirsutismo é avaliada com hipótese de síndrome dos ovários policísticos. Sobre a investigação necessária antes de firmar o diagnóstico, qual afirmativa está correta?

Comentário

A SOP é diagnóstico de exclusão, e a lista de exclusões é fixa: prolactina para hiperprolactinemia, TSH para doença tireoidiana (com T4 livre, pela Febrasgo) e 17-alfa-hidroxiprogesterona para hiperplasia adrenal congênita não clássica por deficiência de 21-hidroxilase; acrescentam-se testosterona total e livre e sulfato de deidroepiandrosterona diante de suspeita de tumor produtor de androgênios ou uso de anabolizantes, e FSH quando se suspeita de insuficiência ovariana primária. Os exames hormonais devem ser colhidos entre o primeiro e o quinto dia do ciclo, ou a qualquer momento em amenorreia. A relação LH/FSH não é critério diagnóstico de Rotterdam, embora a predominância de LH seja achado frequente na fisiopatologia — é distrator clássico. O rastreio de Cushing não é rotina: a Febrasgo é explícita ao dizer que só se faz diante de suspeita clínica. E o hormônio antimülleriano, mesmo onde é aceito como alternativa ao ultrassom em adultas, nunca serve como teste único para diagnosticar a síndrome.

Questão 32 de 123

Casal em investigação de infertilidade há 18 meses. A mulher, de 30 anos, tem diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos com anovulação crônica; espermograma do parceiro normal e histerossalpingografia com trompas pérvias. Segundo a diretriz internacional baseada em evidências de 2023, qual é o tratamento farmacológico de primeira linha para indução da ovulação nesse cenário?

Comentário

A diretriz internacional de 2023 recomenda o letrozol como tratamento farmacológico de primeira linha para indução de ovulação em mulheres inférteis anovulatórias com SOP sem outros fatores de infertilidade — condição satisfeita aqui, já que espermograma e histerossalpingografia são normais. A dose usual é de 2,5 a 7,5 mg por dia, por cinco dias, iniciando do terceiro ao quinto dia do ciclo. Atenção ao contexto brasileiro, que a mesma questão poderia cobrar por outro ângulo: o protocolo da Febrasgo de 2025 reconhece o letrozol como primeira linha pelas sociedades internacionais, mas registra que seu uso como indutor da ovulação é off-label no Brasil, e o citrato de clomifeno permanece como alternativa registrada e de uso corrente. A metformina isolada não é indutor de primeira linha: entra associada quando não há resposta ovulatória ao indutor, ou em obesas que não conseguiram perder peso previamente. Gonadotrofinas e drilling ovariano são recursos posteriores, para quando os indutores orais falham.

Questão 33 de 123

Mulher de 26 anos procura o ambulatório de ginecologia por ciclos menstruais espaçados desde a menarca, ocorrendo a cada 45 a 60 dias, e por aumento de pelos em buço, queixo e linha alba, com índice de Ferriman-Gallwey de 8. Nega galactorreia, estrias violáceas, alteração da voz ou aumento do clitóris. Exames: prolactina 14 ng/mL, TSH 2,1 mUI/L, 17-alfa-hidroxiprogesterona normal. Ultrassonografia transvaginal: 18 folículos de 2 a 9 mm em cada ovário, volume ovariano de 8,2 cm³ à direita e 7,9 cm³ à esquerda. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Ela preenche dois critérios de Rotterdam de forma inequívoca: alteração do ciclo menstrual (intervalos de 45 a 60 dias, portanto acima de 35 dias) e hiperandrogenismo clínico (Ferriman-Gallwey de 8, acima do corte de 6 adotado pela Febrasgo para a maioria das etnias). Como bastam dois dos três critérios, o ultrassom não decide nada aqui — e é bom que não decida, porque 18 folículos preencheriam o corte de mais de 12 do PCDT do Ministério da Saúde e não preencheriam o corte de 20 ou mais adotado pela Febrasgo em 2025; o volume ovariano está abaixo de 10 cm³ pelas duas réguas. As causas de exclusão foram afastadas: prolactina e TSH normais descartam hiperprolactinemia e tireoidopatia, e 17-alfa-hidroxiprogesterona normal afasta hiperplasia adrenal congênita não clássica. Insuficiência ovariana primária cursaria com FSH elevado e hipoestrogenismo, não com hiperandrogenismo. Síndrome de Cushing exigiria estigmas clínicos — estrias violáceas, fácies em lua cheia, fragilidade capilar — e seu rastreio não é rotina na investigação de SOP, só se faz com suspeita clínica.

Questão 34 de 123

Durante consulta de acompanhamento, uma mulher de 32 anos com síndrome dos ovários policísticos e anovulação crônica de longa data pergunta quais cânceres ela precisa vigiar por causa da síndrome. Qual orientação está correta?

Comentário

O câncer de endométrio é três vezes mais prevalente em mulheres com anovulação crônica, porque o endométrio fica sob estímulo estrogênico sem oposição da progesterona. A diretriz internacional de 2023 orienta informar a paciente desse risco aumentado, ressalvando que a chance absoluta de desenvolver a neoplasia é baixa — e por isso rastreamento de rotina não está recomendado. A proteção é terapêutica, não de imagem: anticoncepcional combinado usado por 4 a 12 anos reduz o risco de câncer de endométrio em 50% a 70%, e progestagênio cíclico ou contínuo, assim como o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, também protegem. As alternativas sobre mama e ovário estão erradas porque essas neoplasias não parecem mais prevalentes na SOP, e seu rastreamento segue o da população geral, conforme idade e fatores de risco. Negar qualquer risco oncológico também está errado — o risco endometrial existe e justifica a proteção.

Questão 35 de 123

Mulher de 28 anos recebe diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos. Índice de massa corporal 23 kg/m², sem comorbidades conhecidas. Segundo a diretriz internacional baseada em evidências de 2023, qual exame é o mais acurado para avaliar o status glicêmico dessa paciente?

Comentário

A diretriz internacional de 2023 recomenda o teste oral de tolerância à glicose com 75 g como o exame mais acurado para avaliar o status glicêmico em mulheres com SOP, independentemente do índice de massa corporal, com reavaliação a cada 1 a 3 anos conforme os demais fatores de risco individuais para diabetes. Quem planeja gestar deve realizá-lo antes da gravidez; se não realizou, faz na primeira consulta pré-natal e, de todo modo, entre 24 e 28 semanas. A insulinemia de jejum e o HOMA-IR caracterizam resistência insulínica, mas não são critério diagnóstico de SOP nem o teste recomendado para status glicêmico. Hemoglobina glicada e glicemia de jejum isoladas perdem casos de intolerância à glicose que só aparecem na sobrecarga. Ser eutrófica não dispensa o rastreio: a recomendação é explícita ao dizer que vale independentemente do índice de massa corporal, e o PCDT brasileiro também prevê perfil lipídico e glicêmico na avaliação inicial.

Questão 36 de 123

Mulher de 29 anos com diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos apresenta ciclos de 60 dias e hirsutismo moderado. Não deseja engravidar e não tem contraindicações a estrogênio: pressão arterial normal, não fumante, sem enxaqueca com aura, sem trombofilia conhecida. Qual é a primeira linha de tratamento medicamentoso?

Comentário

O anticoncepcional hormonal combinado é a primeira linha para a mulher com SOP que não deseja gestar e apresenta irregularidade menstrual, com ou sem hirsutismo — inclusive quando não precisa de contracepção, porque ele cumpre três funções ao mesmo tempo: regulariza o ciclo, suprime a produção androgênica ovariana e protege o endométrio. É o que dizem tanto o PCDT do Ministério da Saúde quanto o protocolo da Febrasgo de 2025 e a diretriz internacional de 2023. A metformina é segunda linha para a irregularidade menstrual, indicada em quem tem alteração metabólica e falhou na mudança de estilo de vida, ou em quem tem contraindicação ao combinado — e não trata hirsutismo. A espironolactona é antiandrogênio e não deve ser usada isolada em mulher com vida sexual, pelo risco de distúrbio do desenvolvimento sexual em feto masculino. O letrozol é indutor de ovulação, indicado a quem deseja engravidar — o oposto do caso. O mioinositol atua sobre o eixo metabólico, como alternativa à metformina, e não é a primeira linha para o quadro descrito.

Questão 37 de 123

Mulher de 27 anos, assintomática, realizou ultrassonografia transvaginal por dor abdominal aguda já resolvida. O laudo descreve ovários de aspecto micropolicístico, com 16 folículos de 2 a 9 mm em cada ovário e volume ovariano de 8,4 cm³ à direita e 8,1 cm³ à esquerda. Ela menstrua a cada 28 dias e não tem hirsutismo, acne ou alopecia. Qual é a conduta?

Comentário

Ciclos regulares e ausência de hiperandrogenismo deixam a paciente com, no máximo, um dos três critérios, e um critério não fecha diagnóstico, porque são necessários dois. Some-se que a contagem de 16 folículos não alcança o corte de 20 ou mais por ovário adotado na atualização de 2023 e reproduzido pelo protocolo brasileiro de 2025, e que o volume de 8 cm³ fica abaixo dos 10 cm³ compartilhados pelos dois documentos. Rotular pela imagem é o erro clássico, porque mulheres sem a síndrome têm essa morfologia. O hormônio antimülleriano pode substituir a imagem para caracterizar a morfologia em adultas, mas nunca confirma sozinho o diagnóstico. Prescrever contraceptivo a quem ovula regularmente trata um risco inexistente, e programar dosagens anuais em assintomática cria seguimento sem doença.

Questão 38 de 123

Mulher de 28 anos com síndrome dos ovários policísticos e hirsutismo moderado usa anticoncepcional combinado associado a acetato de ciproterona há 3 meses. Refere que os pelos continuam iguais e quer trocar de tratamento. Não houve eventos adversos e a adesão é adequada. Qual é a conduta?

Comentário

O efeito de qualquer antiandrogênio sobre a pilificação só se julga após 6 meses, e o tratamento pode estender-se por 24 meses ou mais, de modo que três meses não configuram falha. Enquanto o efeito sistêmico não chega, as medidas cosméticas de remoção são recomendadas desde o início, exatamente porque a resposta demora. Trocar por metformina piora a situação, já que o protocolo brasileiro afirma de forma direta que ela não trata hirsutismo. Declarar falha e encaminhar para cirurgia ovariana confunde o tratamento do excesso de pelos com o da anovulação. Dobrar a dose do combinado não é conduta prevista e eleva o risco tromboembólico. E o análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas não é opção para hirsutismo em quem responde às linhas anteriores.

Questão 39 de 123

Mulher de 25 anos com oligomenorreia e hirsutismo realiza ultrassonografia transvaginal no 20º dia do ciclo. O laudo descreve, no ovário direito, 19 folículos de 2 a 9 mm e uma imagem de 22 mm de paredes espessas com fluxo periférico; o ovário esquerdo tem 18 folículos e volume de 9 cm³. Quanto à leitura desse exame, qual é a conduta correta?

Comentário

Ovário que contém folículo dominante de 10 mm ou mais, ou corpo lúteo, não pode ser usado para a contagem, e a imagem de 22 mm com paredes espessas e vascularização periférica no 20º dia é justamente um corpo lúteo. O protocolo é explícito: nessa situação o exame se repete, e diante de cisto funcional a repetição vai para o ciclo seguinte, na fase folicular precoce. Aceitar a contagem daquele ovário mede o que o documento manda excluir. Fechar o critério pelo volume de 9 cm³ erra o número, porque o limiar compartilhado pelos documentos brasileiros é de 10 cm³. A relação entre as duas gonadotrofinas nunca foi critério diagnóstico. E repetir dois dias depois, no mesmo ciclo, mantém o corpo lúteo em cena e não resolve nada.

Questão 40 de 123

Mulher de 27 anos com síndrome dos ovários policísticos, sem desejo de engravidar, deseja tratamento para hirsutismo e irregularidade menstrual. Qual a conduta de primeira linha?

Comentário

O contraceptivo combinado é a primeira linha porque regulariza os ciclos, protege o endométrio e reduz os androgênios ao aumentar a globulina ligadora de hormônios sexuais e suprimir a produção ovariana, com antiandrogênio associado quando o hirsutismo persiste após seis meses. A espironolactona é teratogênica e nunca deve ser usada sem contracepção eficaz. A metformina age sobre o metabolismo e tem efeito pequeno no hirsutismo, e o clomifeno é indutor de ovulação, indicado a quem deseja engravidar.

Questão 41 de 123

Mulher com amenorreia prolongada por síndrome dos ovários policísticos, sem uso de qualquer tratamento hormonal. Qual risco específico justifica intervenção?

Comentário

A anovulação crônica mantém o endométrio exposto ao estrogênio sem a oposição da progesterona que só aparece após a ovulação, favorecendo hiperplasia e, com o tempo, carcinoma endometrial, o que torna a proteção endometrial parte do tratamento mesmo em quem não busca contracepção, seja com contraceptivo combinado, progestagênio cíclico ou dispositivo liberador de levonorgestrel.

Questão 42 de 123

Mulher de 24 anos com ciclos irregulares desde a menarca, acne e pelos terminais em face e abdome de progressão lenta. Ultrassom com múltiplos folículos e volume ovariano aumentado bilateralmente. Testosterona total discretamente elevada. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Irregularidade menstrual desde a menarca, hiperandrogenismo clínico e laboratorial leve e morfologia ovariana compatível, após exclusão de outras causas, preenchem os critérios diagnósticos da síndrome dos ovários policísticos. O tumor produtor é o diagnóstico que não pode ser perdido, mas ele se caracteriza por instalação rápida, virilização franca e níveis muito elevados de androgênios — a velocidade de instalação e a magnitude da elevação hormonal são o que separam as duas hipóteses.

Questão 43 de 123

Qual complicação metabólica deve ser rastreada em mulheres com síndrome dos ovários policísticos?

Comentário

A resistência à insulina é central na fisiopatologia da síndrome e justifica o rastreio de disglicemia com teste de tolerância oral à glicose, além de perfil lipídico, avaliação de pressão arterial e de esteatose hepática, com atenção também ao risco de apneia do sono e ao rastreio de hiperplasia endometrial em quem tem amenorreia prolongada. Osteoporose precoce é preocupação de estados hipoestrogênicos, situação oposta à dessas pacientes.

Questão 44 de 123

Mulher de 27 anos com oligomenorreia desde a menarca, hirsutismo moderado, acne e IMC 31 kg/m². Testosterona total discretamente elevada, TSH e prolactina normais, ultrassonografia com múltiplos folículos e volume ovariano de 12 cm³ bilateralmente. Qual o diagnóstico e o tratamento inicial se não deseja gestar?

Comentário

Oligo-anovulação, hiperandrogenismo clínico e laboratorial e morfologia ovariana policística preenchem os critérios de Rotterdam, com exclusão de outras causas por TSH e prolactina normais. Em quem não deseja gestar, a base é perda de peso — que melhora ciclos, androgênios e resistência insulínica — somada a contraceptivo combinado, que regulariza o ciclo, protege o endométrio da exposição estrogênica sem oposição e reduz o hirsutismo. Suspeita de tumor virilizante exige virilização rápida e progressiva com testosterona muito elevada, o que não é o caso: a elevação discreta é a esperada na síndrome e confundi-la com neoplasia leva a cirurgias desnecessárias.

Questão 45 de 123

Mulher de 34 anos com síndrome dos ovários policísticos e ciclos de 4 a 6 meses desde a menarca, sem tratamento. Qual o risco endometrial e a conduta preventiva?

Comentário

Na anovulação crônica, o endométrio recebe estímulo estrogênico contínuo sem a oposição da progesterona que só a fase lútea produz — o resultado é proliferação persistente, com risco aumentado de hiperplasia e carcinoma endometrial já em idades jovens. A prevenção é simples e frequentemente esquecida: garantir descamação regular com progestágeno cíclico, progestágeno contínuo, sistema intrauterino ou contraceptivo combinado. Supor hipoestrogenismo inverte a fisiopatologia da síndrome. A metformina melhora a resistência insulínica e pode restabelecer ciclos, mas não substitui a proteção endometrial enquanto a anovulação persistir.

Questão 46 de 123

Mulher de 24 anos com ciclos de 60 a 90 dias desde a menarca, hirsutismo em face e linha alba com escore de Ferriman-Gallwey de 12, IMC 31 kg/m². Testosterona total de 78 ng/dL, 17-hidroxiprogesterona matinal normal, prolactina e TSH normais. Ultrassonografia com 22 folículos em cada ovário. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Irregularidade menstrual crônica desde a menarca, hiperandrogenismo clínico e ovários com contagem folicular elevada, depois de excluídas as causas que imitam o quadro, fecham o diagnóstico por critérios de consenso. A forma não clássica da hiperplasia adrenal é o diferencial mais próximo e foi afastada pela dosagem matinal normal do precursor. Tumor produtor de androgênio se manifesta de forma rápida, com valores muito mais altos e sinais de virilização, e a hipertecose ocorre tipicamente em mulheres mais velhas, com quadro androgênico intenso.

Questão 47 de 123

Mulher de 27 anos com síndrome dos ovários policísticos e IMC 34 kg/m² deseja engravidar. Ciclos anovulatórios, espermograma do parceiro normal e trompas pérvias na histerossalpingografia. Qual é a conduta de primeira linha para indução da ovulação?

Comentário

O inibidor de aromatase superou o modulador do receptor estrogênico em taxa de nascidos vivos nessa população e é hoje a primeira escolha, associado sempre à redução de peso, que por si só restaura ciclos em parte das pacientes. O clomifeno segue como alternativa válida, mas iniciar em dose máxima aumenta risco sem ganho e é escalonamento errado. Gonadotrofinas e fertilização in vitro são etapas posteriores, com custo e risco de hiperestimulação maiores. A metformina isolada tem efeito modesto sobre ovulação e não deve consumir um ano de tentativa.

Questão 48 de 123

Mulher de 26 anos com síndrome dos ovários policísticos, hirsutismo moderado e sem desejo de gestar no momento. Não tem contraindicação a estrogênio. Qual é o tratamento de primeira linha para o hirsutismo?

Comentário

O contraceptivo combinado é a base do tratamento porque age em três frentes: suprime o hormônio luteinizante e a produção ovariana de androgênio, eleva a globulina ligadora de hormônios sexuais e reduz a fração livre de testosterona, e ainda protege o endométrio da anovulação. O antiandrogênio é o distrator mais tentador por atuar diretamente no folículo piloso, e de fato é o passo seguinte quando a resposta é insuficiente após seis meses — mas usado sozinho exige contracepção segura, pelo risco de feminização de feto masculino. A metformina melhora o metabolismo e a ovulação, com efeito modesto sobre pelos.

Questão 49 de 123

Mulher de 25 anos com síndrome dos ovários policísticos e hirsutismo apresenta contraindicação ao estrogênio por enxaqueca com aura. Qual é a alternativa terapêutica adequada para o hiperandrogenismo?

Comentário

Enxaqueca com aura contraindica o estrogênio pelo risco de acidente vascular cerebral, de modo que o antiandrogênio assume o papel principal — sempre acompanhado de contracepção eficaz, porque ele feminiza feto masculino. Método apenas com progestágeno ou dispositivo de cobre resolve a contracepção sem estrogênio. Admitir combinado quando a aura é rara é o erro que a prova cobra, porque a contraindicação é absoluta e independe da frequência. Metformina melhora o metabolismo e a ovulação, mas o efeito sobre pelo é pequeno.

Questão 50 de 123

Mulher de 23 anos com síndrome dos ovários policísticos, ciclos ausentes por 8 a 10 meses, sem uso de qualquer contracepção hormonal por opção pessoal. Qual é o risco de longo prazo que mais exige intervenção nessa situação específica?

Comentário

A anovulação crônica mantém o endométrio sob estrogênio permanente e sem a fase secretora que a progesterona do corpo lúteo produziria — é esse desequilíbrio, e não o androgênio, que gera hiperplasia e pode chegar a carcinoma. A conduta é garantir descamação periódica, com progestágeno cíclico, contraceptivo combinado ou dispositivo com levonorgestrel. Pensar em osteoporose inverte a fisiopatologia, porque a paciente tem estrogênio de sobra, e a suposta depleção folicular acelerada contraria a contagem folicular elevada característica da síndrome.

Questão 51 de 123

Mulher de 31 anos com síndrome dos ovários policísticos, IMC 33 kg/m², acantose nigricans no pescoço, hipertensão limítrofe e circunferência abdominal de 96 cm. Qual rastreamento metabólico deve ser realizado?

Comentário

A síndrome se acompanha de resistência insulínica e dislipidemia, e a sobrecarga oral de glicose detecta intolerância que a glicemia de jejum isolada deixa passar em boa parte das pacientes — daí a preferência pela curva somada ao perfil lipídico. Dosar insulina e calcular índices é o distrator mais popular no consultório, mas esses índices não têm padronização para diagnóstico e não mudam conduta. Investigação de hipercortisolismo só se justifica diante de sinais clínicos específicos, como estrias violáceas largas, fraqueza proximal e equimoses fáceis.

Questão 52 de 123

Mulher de 34 anos com síndrome dos ovários policísticos e amenorreia de 8 meses, sem uso de contracepção hormonal. Qual a principal justificativa para regularizar os ciclos ou induzir descamação periódica do endométrio?

Comentário

A anovulação crônica mantém o endométrio sob estímulo estrogênico contínuo sem a oposição da progesterona da fase lútea, e é essa proliferação sustentada que leva à hiperplasia e ao adenocarcinoma endometrial — o risco que justifica a intervenção. Pensar em osteoporose é inverter a fisiopatologia: essas pacientes têm estrogênio preservado ou até elevado, não hipoestrogenismo. Os 'cistos' também não são o alvo: são folículos antrais parados, não lesões que se acumulem por falta de menstruação.

Questão 53 de 123

Mulher de 30 anos com síndrome dos ovários policísticos, anovulatória, IMC 33 kg/m², desejo gestacional. Qual a primeira linha farmacológica para indução da ovulação?

Comentário

O letrozol, inibidor da aromatase, superou o citrato de clomifeno em taxas de ovulação, gravidez e nascido vivo em pacientes com ovários policísticos, sobretudo nas obesas, e por isso passou a ser a primeira linha. O clomifeno é o distrator histórico e ainda muito marcado, mas seu efeito antiestrogênico prolongado prejudica muco cervical e endométrio; além disso, a dose máxima usual é 150 mg, e escaloná-lo a 250 mg não é conduta reconhecida. Gonadotrofinas e drilling ficam para a falha do tratamento oral.

Questão 54 de 123

Mulher com síndrome dos ovários policísticos e anovulação crônica, sem desejo gestacional imediato, apresenta amenorreia por longos períodos. Qual a principal preocupação a longo prazo e a conduta?

Comentário

Na anovulação crônica o endométrio recebe estrogênio continuamente sem a oposição da progesterona, o que aumenta o risco de hiperplasia e carcinoma endometrial, e a proteção se faz com progestágeno cíclico, contraceptivo combinado ou sistema intrauterino com levonorgestrel. Pensar em hipoestrogenismo e osteoporose é inverter o quadro, já que essas pacientes têm estrogênio presente. O câncer de colo não guarda relação com a anovulação.

Questão 55 de 123

Sobre a avaliação laboratorial do hiperandrogenismo na suspeita de síndrome dos ovários policísticos, qual achado desloca a hipótese para outra etiologia?

Comentário

Elevação muito expressiva de testosterona, com instalação rápida e virilização, sugere tumor produtor de androgênios ovariano ou adrenal, e não a síndrome dos ovários policísticos, cujo hiperandrogenismo é discreto e de instalação lenta. Deixar de reconhecer esse padrão é o erro que atrasa o diagnóstico de uma neoplasia. Elevações discretas de testosterona, do índice de androgênios livres e do sulfato de deidroepiandrosterona são compatíveis com a síndrome.

Questão 56 de 123

Qual é o agente de primeira linha para indução de ovulação em mulher com síndrome dos ovários policísticos e desejo gestacional?

Comentário

O letrozol, inibidor da aromatase, superou o citrato de clomifeno em taxas de ovulação e de nascido vivo em mulheres com síndrome dos ovários policísticos, sobretudo nas obesas, e por isso é hoje a primeira linha. As gonadotrofinas são reservadas à falha dos indutores orais, com maior custo e risco de gestação múltipla e de hiperestimulação. A metformina melhora parâmetros metabólicos e pode somar efeito, mas isoladamente é inferior aos indutores.

Questão 57 de 123

Mulher de 29 anos com síndrome dos ovários policísticos e hirsutismo persistente após 8 meses de contraceptivo combinado bem tolerado. Não deseja gestar e mantém contracepção eficaz. Qual a próxima medida farmacológica?

Comentário

O hirsutismo responde lentamente porque o ciclo do pelo é longo, e a avaliação da resposta se faz após cerca de 6 meses; persistindo, associa-se um antiandrogênio ao combinado — a espironolactona bloqueia o receptor androgênico e inibe a 5-alfa-redutase, e a contracepção mantida é obrigatória pelo risco teratogênico. Trocar para progestagênio isolado piora, pois retira o efeito estrogênico de elevar a globulina ligadora e reduzir a testosterona livre. O corticoide se reserva às formas adrenais, não à síndrome ovariana.

Questão 58 de 123

Mulher de 23 anos, ciclos a cada 60-90 dias desde a menarca, IMC 31 kg/m², acne e hirsutismo com escore de Ferriman-Gallwey de 12. Ultrassonografia: 22 folículos em um dos ovários. Prolactina, TSH e 17-hidroxiprogesterona normais. Qual a base do diagnóstico segundo os critérios de Rotterdam?

Comentário

Rotterdam exige dois entre três — disfunção ovulatória, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e morfologia ovariana policística — sempre depois de afastar hiperprolactinemia, disfunção tireoidiana, hiperplasia adrenal congênita não clássica e tumores. Exigir os três é o erro que subdiagnostica, e depender do achado ultrassonográfico isolado é o que superdiagnostica, já que ovários multifoliculares aparecem em muitas adolescentes normais. A relação LH/FSH nunca foi critério diagnóstico, apenas um achado frequente e inconstante.

Questão 59 de 123

Mulher de 28 anos com ciclos de 45 a 90 dias, hirsutismo moderado e índice de massa corporal de 32 kg/m2, tenta engravidar há 2 anos. Ultrassonografia com múltiplos folículos pequenos em ambos os ovários e volume ovariano aumentado. Prolactina, TSH e 17-hidroxiprogesterona normais. Qual o diagnóstico?

Comentário

Os critérios de Rotterdam exigem dois entre três elementos, quais sejam oligo ou anovulação, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e morfologia ovariana policística, sempre com exclusão de outras causas, e a paciente reúne os três. A hiperplasia adrenal não clássica é o diferencial mais importante e foi afastada pela 17-hidroxiprogesterona normal. A amenorreia hipotalâmica cursa com baixo peso e gonadotrofinas baixas, quadro oposto ao descrito.

Questão 60 de 123

Mulher de 26 anos com síndrome dos ovários policísticos, sem desejo gestacional atual, com ciclos a cada 4 meses, IMC 29 kg/m² e acne moderada. Qual a conduta de primeira linha para o controle dos ciclos e do hiperandrogenismo?

Comentário

O combinado oral resolve os dois problemas de quem não quer engravidar: regulariza o ciclo, protege o endométrio da exposição estrogênica sem oposição e reduz o androgênio livre ao elevar a globulina ligadora de hormônios sexuais — e a perda de peso potencializa tudo isso. A metformina engana porque é droga central no manejo metabólico, mas seu efeito sobre a regularidade menstrual é inferior ao do combinado e ela não trata acne nem hirsutismo. Espironolactona sem contracepção é arriscada pela feminilização de feto masculino em gestação inadvertida.

Questão 61 de 123

Qual comorbidade metabólica deve ser ativamente rastreada em todas as pacientes com síndrome dos ovários policísticos, independentemente do índice de massa corporal?

Comentário

A resistência insulínica é intrínseca à síndrome e ocorre também em pacientes magras, motivo pelo qual o rastreamento de disglicemia é recomendado para todas, com repetição periódica, além da avaliação de perfil lipídico e pressão arterial. Escolher o rastreamento tireoidiano é confundir o exame que se pede para EXCLUIR diagnósticos diferenciais no momento da investigação com o que se pede para acompanhar as comorbidades da síndrome já estabelecida.

Questão 62 de 123

Adolescente de 16 anos, 2 anos após a menarca, com ciclos irregulares entre 25 e 50 dias e acne leve. Ultrassonografia transabdominal mostra ovários com múltiplos folículos. Qual a conduta?

Comentário

Nos primeiros anos após a menarca a irregularidade menstrual é fisiológica pela imaturidade do eixo, e a morfologia ovariana NÃO deve ser usada como critério em adolescentes, porque ovários multifoliculares são a norma nessa idade — o diagnóstico exige irregularidade persistente somada a hiperandrogenismo, e amadurece com o tempo. Rotular agora e medicar é o erro mais comum na prática, e cria um diagnóstico crônico em quem talvez apenas esteja completando a maturação do eixo. Além disso, a via transabdominal não permite contagem folicular confiável.

Questão 63 de 123

Qual medida tem maior impacto na restauração da ovulação em mulher com síndrome dos ovários policísticos e obesidade?

Comentário

Uma redução modesta de 5 a 10 por cento do peso já melhora a resistência insulínica, reduz os androgênios circulantes e restaura ciclos ovulatórios em parcela relevante das pacientes, sendo a intervenção de primeira linha e a que oferece benefício metabólico duradouro. Diuréticos reduzem peso à custa de água, sem qualquer efeito sobre o eixo, e corticoides pioram a resistência insulínica. Antioxidantes isolados não têm eficácia demonstrada sobre a ovulação.

Questão 64 de 123

Mulher de 26 anos com infertilidade, ciclos irregulares com intervalos de 45 a 90 dias, hirsutismo e indice de massa corporal de 33. Ultrassonografia com multiplos foliculos pequenos em ambos os ovarios. Qual a primeira linha de tratamento para induzir a ovulacao?

Comentário

Na sindrome dos ovarios policisticos, a perda de peso pode restaurar a ovulacao por si so e potencializa qualquer inducao; o farmaco de primeira linha e o letrozol, com o citrato de clomifeno como alternativa consagrada. Ir direto a fertilizacao in vitro e a gonadotrofinas e escalonar sem necessidade, com mais custo, risco de hiperestimulo e gestacao multipla. Metformina isolada melhora o perfil metabolico, mas nao e o tratamento de escolha da anovulacao.

Questão 65 de 123

Mulher de 25 anos com síndrome dos ovários policísticos e hirsutismo moderado, sem desejo de gestar. Qual a conduta terapêutica inicial para o hirsutismo?

Comentário

O contraceptivo combinado suprime a produção ovariana de androgênios e eleva a proteína carreadora, reduzindo a fração livre, e é a base do tratamento; o antiandrogênio é acrescentado depois porque a resposta pilosa é lenta e leva meses para ser julgada. Usar espironolactona sem contracepção é erro relevante pelo risco de feminilização de feto masculino em gestação não planejada. A metformina atua sobre a resistência insulínica e tem efeito modesto sobre pelos, e o glicocorticoide se reserva à hiperplasia adrenal.

Questão 66 de 123

Segundo os critérios de Rotterdam, o diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos requer:

Comentário

A regra de dois entre três, com exclusão obrigatória de outras causas, é o que dá à definição sua sensibilidade e ao mesmo tempo impede que se rotule como síndrome um quadro de hiperplasia adrenal, hipercortisolismo ou tumor. Exigir os três critérios excluiria muitas pacientes verdadeiras. O achado ecográfico isolado ocorre em mulheres saudáveis e não define nada sozinho, e a relação entre gonadotrofinas foi abandonada como critério.

Questão 67 de 123

Mulher de 23 anos com hirsutismo, irregularidade menstrual desde a menarca e 17-hidroxiprogesterona basal de 320 ng/dL, colhida pela manhã na fase folicular. Qual o próximo passo?

Comentário

Valores basais acima do limiar de rastreio indicam a necessidade de confirmação com estímulo, porque a forma não clássica pode ter basal apenas discretamente elevado e o teste dinâmico separa portadoras de não portadoras com segurança. Fechar o diagnóstico de ovários policísticos sem excluir essa condição é justamente o erro que a exigência de exclusão de outras causas pretende evitar. A fase lútea eleva fisiologicamente o esteroide e invalidaria a leitura, e a imagem adrenal não é o passo diagnóstico dessa entidade enzimática.

Questão 68 de 123

Paciente de 24 anos com hirsutismo de instalação gradual desde a adolescência, ciclos irregulares, acne e índice de massa corporal de 31 kg/m2. Testosterona total discretamente elevada, 17-hidroxiprogesterona normal, prolactina normal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Instalação gradual desde a adolescência, irregularidade menstrual, hirsutismo e acne com testosterona apenas discretamente elevada, associados a obesidade, configuram a síndrome dos ovários policísticos, diagnóstico de exclusão que segue critérios clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos. Tumor produtor de androgênios cursaria com instalação rápida, virilização franca e testosterona muito elevada. A hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia é afastada pela 17-hidroxiprogesterona normal. A síndrome de Cushing traria estrias violáceas, fragilidade capilar, giba e miopatia proximal, e o hipotireoidismo não produz hirsutismo.

Questão 69 de 123

Adolescente de 17 anos apresenta ciclos com intervalos maiores que 90 dias, acne importante, hirsutismo e obesidade. Qual a hipótese e o cuidado diagnóstico necessário?

Comentário

O diagnóstico na adolescente exige irregularidade menstrual persistente além do período de imaturidade fisiológica somada a hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, com exclusão de hiperplasia adrenal não clássica, hiperprolactinemia e doença tireoidiana. O ponto que a questão cobra é que o critério ecográfico não deve ser usado nessa faixa etária, porque o padrão multifolicular é comum em ovários normais de adolescentes e produz sobrediagnóstico.

Questão 70 de 123

Mulher de 39 anos com síndrome dos ovários policísticos é acompanhada na Unidade Básica de Saúde. Tem ciclos de 60 a 90 dias, IMC 33 kg/m², acantose nigricans e hemoglobina glicada de 6,0%. Não deseja engravidar e não tem contraindicação a estrogênio. Refere preocupação com o risco de câncer. Qual é a orientação e a conduta mais adequada?

Comentário

A anovulação crônica expõe o endométrio ao estrogênio sem oposição da progesterona, elevando o risco de hiperplasia e adenocarcinoma, e a proteção se faz com contraceptivo hormonal combinado ou progestagênio cíclico, somados a perda de peso e atividade física, que também melhoram a resistência insulínica. Não há rastreamento populacional eficaz para câncer de ovário, e o CA-125 gera falsos-positivos e procedimentos desnecessários. A metformina auxilia o metabolismo e pode melhorar ciclos, mas não é o método de escolha para proteção endometrial. Dizer que não há risco contraria o principal desfecho oncológico da síndrome.

Questão 71 de 123

Mulher de 34 anos com síndrome dos ovários policísticos, IMC 31 kg/m², deseja engravidar há 18 meses. Tem ciclos de 60 a 90 dias, espermograma do parceiro normal e histerossalpingografia com trompas pérvias. Glicemia de jejum 102 mg/dL. Já iniciou mudanças de estilo de vida com perda de 4 kg. Qual é a conduta mais adequada para indução da ovulação?

Comentário

Na anovulação da síndrome dos ovários policísticos com desejo gestacional e demais fatores afastados, o letrozol é hoje o indutor de ovulação de primeira linha, com maiores taxas de nascidos vivos que o clomifeno, mantendo-se as medidas de perda de peso. A fertilização in vitro é reservada à falha da indução ou a fatores associados. O anticoncepcional impede a gestação e é contraditório com o objetivo da paciente. A metformina melhora parâmetros metabólicos e pode ser adjuvante, mas não é o indutor de primeira linha.

Questão 72 de 123

Mulher de 24 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo ciclos menstruais irregulares desde a adolescência, com intervalos de 60 a 90 dias, além de aumento de pelos em face e abdome inferior e acne persistente. Nega galactorreia, uso de medicamentos ou ganho de peso recente abrupto. Ao exame: IMC 29 kg/m2, acantose nigricans em nuca, hirsutismo moderado, sem virilização. Exames: beta-HCG negativo, TSH e prolactina normais. Deseja engravidar apenas daqui a alguns anos. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

O quadro é compatível com síndrome dos ovários policísticos, e o manejo inicial em mulher sem desejo gestacional imediato combina mudança de estilo de vida, que melhora resistência insulínica e ciclicidade, com contraceptivo hormonal combinado para regularizar ciclos, proteger o endométrio e reduzir o hiperandrogenismo. A metformina atua sobre o perfil metabólico, mas é menos eficaz que o contraceptivo para hirsutismo e regularização menstrual. Indução de ovulação se destina a quem busca gestação, não é o caso. Investigação de síndrome de Cushing só se justifica diante de sinais sugestivos, como estrias violáceas, fraqueza proximal e hipertensão de instalação recente.

Questão 73 de 123

Mulher de 25 anos, com síndrome dos ovários policísticos, é acompanhada na Unidade Básica de Saúde. Apresenta ciclos irregulares, com intervalos de dois a três meses, hirsutismo moderado e acne. Ao exame, índice de massa corporal de 33 kg/m², circunferência abdominal de 102 cm, acantose nigricans cervical e axilar e pressão arterial de 132 x 84 mmHg. Ela não deseja engravidar no momento e pergunta se precisa apenas de tratamento estético para os pelos e a acne. A orientação correta é:

Comentário

A síndrome dos ovários policísticos associa-se a resistência insulínica, pré-diabetes, diabetes tipo 2, dislipidemia, esteatose hepática e risco cardiovascular aumentado, além do risco endometrial pela anovulação crônica; o cuidado inclui rastreamento metabólico, mudanças de estilo de vida, controle dos ciclos e manejo das manifestações androgênicas. Tratar apenas os aspectos estéticos ignora riscos relevantes. Cirurgia bariátrica tem critérios próprios e não é primeira linha. A gestação não cura a síndrome, que persiste e exige acompanhamento ao longo da vida.

Questão 74 de 123

Mulher de 27 anos com síndrome dos ovários policísticos é acompanhada na Unidade Básica de Saúde. Apresenta ciclos de 60 a 90 dias, acne leve e índice de massa corporal de 32 kg/m². A glicemia de jejum é de 112 mg/dL e a hemoglobina glicada é de 6,1%; o perfil lipídico mostra triglicerídeos elevados. Ela não deseja engravidar no momento e já iniciou mudanças de estilo de vida há três meses, com perda de 2 kg. Qual é a conduta medicamentosa mais apropriada nesse contexto?

Comentário

Na síndrome dos ovários policísticos com pré-diabetes, a metformina é indicada como adjuvante às mudanças de estilo de vida, atuando sobre a resistência insulínica e o risco metabólico, que é o desfecho prioritário nessa paciente. Indicar metformina como tratamento de fertilidade não corresponde ao objetivo dela, que não deseja engravidar. Os indutores de ovulação destinam-se a mulheres com desejo gestacional e não são usados apenas para regularizar ciclos. A espironolactona atua sobre hirsutismo e acne, mas não corrige a alteração glicêmica nem oferece contracepção, sendo teratogênica se houver gestação.

Questão 75 de 123

Adolescente de 14 anos, com menarca há dez meses, é levada à Unidade Básica de Saúde porque a mãe se preocupa com ciclos irregulares, que variam de 25 a 60 dias. Não há hirsutismo, acne significativa, acantose nigricans ou ganho de peso importante; o índice de massa corporal está adequado. Uma ultrassonografia trazida pela família descreve ovários com múltiplos folículos pequenos. A adolescente está assintomática e não usa medicamentos. Qual é a conduta correta nesse caso?

Comentário

Nos dois primeiros anos após a menarca, a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário torna comuns os ciclos anovulatórios, e a morfologia ovariana multifolicular é frequente e inespecífica nessa faixa etária, de modo que o diagnóstico não deve ser firmado precocemente. Basear-se apenas na ultrassonografia gera rótulo indevido e tratamento desnecessário. A metformina não se justifica sem alteração metabólica documentada. Os indutores de ovulação destinam-se ao tratamento da infertilidade anovulatória, não à regularização de ciclos de adolescentes.

Questão 76 de 123

Mulher, 28 anos, com síndrome dos ovários policísticos confirmada, deseja engravidar há 14 meses sem sucesso. Ciclos de 45 a 90 dias desde a menarca. IMC 31 kg/m², acantose nigricans em nuca. Histerossalpingografia com trompas pérvias; espermograma do parceiro normal, com 42 milhões/mL e 55% de motilidade progressiva. Glicemia de jejum 96 mg/dL (VR até 99), TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4–4,0), prolactina 11 ng/mL (VR até 25). Qual a conduta de primeira linha para indução da ovulação?

Comentário

O letrozol é hoje a primeira linha para indução da ovulação na síndrome dos ovários policísticos, com taxas de ovulação e de nascidos vivos superiores às do citrato de clomifeno, sobretudo em mulheres com obesidade; a perda ponderal associada melhora a resposta e é recomendada em paralelo. A metformina isolada tem efeito modesto sobre a ovulação e é adjuvante, não indutor de escolha. As gonadotrofinas ficam reservadas à falha do indutor oral, pelo custo e pelo risco de gestação múltipla e hiperestímulo. A fertilização in vitro é passo final, injustificável com trompas pérvias e fator masculino normal. O anticoncepcional combinado suprime a ovulação e é o oposto do objetivo de quem busca gestação.

Questão 77 de 123

Mulher, 24 anos, com síndrome dos ovários policísticos, apresenta ciclos de 60 a 120 dias, acne moderada e hirsutismo leve. Não deseja engravidar agora e não usa contracepção. IMC 29 kg/m², acantose nigricans em nuca. Glicemia de jejum 104 mg/dL (VR até 99), hemoglobina glicada 5,9% (VR até 5,7), colesterol HDL 38 mg/dL (VR acima de 50) e triglicerídeos 178 mg/dL (VR até 150). PA 126 x 80 mmHg. Qual a conduta inicial mais completa?

Comentário

Na síndrome dos ovários policísticos sem desejo gestacional, a conduta reúne mudança de estilo de vida — pilar do tratamento, com impacto sobre ciclos, resistência insulínica e perfil lipídico — e anticoncepcional combinado, que regulariza os ciclos, protege o endométrio e melhora acne e hirsutismo, com rastreio metabólico periódico dado o pré-diabetes e a dislipidemia. A metformina isolada tem efeito modesto sobre hiperandrogenismo e ciclos. A espironolactona é teratogênica e nunca deve ser usada sem contracepção eficaz associada. A indução da ovulação é indicada a quem deseja engravidar, o oposto do caso. O progestagênio isolado trimestral protege o endométrio, mas não trata acne, hirsutismo nem oferece contracepção adequada nesse esquema.

Questão 78 de 123

Mulher, 19 anos, com ciclos irregulares de 40 a 90 dias desde a menarca aos 12 anos, apresenta acne moderada em face e dorso e hirsutismo leve com escore de Ferriman-Gallwey de 8. IMC 26 kg/m². Testosterona total 74 ng/dL (VR 15–70), prolactina, TSH e 17-hidroxiprogesterona normais. Ultrassonografia transvaginal: 22 folículos antrais em cada ovário, com volume ovariano de 12 cm³ bilateralmente. Sobre o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos nessa faixa etária, é correto afirmar que:

Comentário

Em adolescentes, os ovários fisiologicamente apresentam muitos folículos e volume aumentado, de modo que a morfologia ovariana não deve integrar os critérios diagnósticos nessa faixa etária: bastam irregularidade menstrual persistente após dois anos da menarca somada a hiperandrogenismo clínico ou laboratorial. Usar o achado ultrassonográfico isolado leva a sobrediagnóstico justamente por essa particularidade. Afirmar que a irregularidade é sempre fisiológica ignora que a persistência além de dois anos da menarca é anormal. A resistência insulínica é achado frequente e relevante para o manejo, mas não é critério diagnóstico, muito menos por clamp euglicêmico. Não há qualquer regra que postergue o diagnóstico para depois dos 25 anos.

Questão 79 de 123

Mulher, 26 anos, com síndrome dos ovários policísticos e ciclos de 4 a 6 meses, não usa contracepção nem qualquer tratamento hormonal há 5 anos. Refere episódios ocasionais de sangramento prolongado e volumoso. IMC 35 kg/m². Ultrassonografia transvaginal: endométrio de 15 mm, homogêneo. Não deseja engravidar agora. Beta-hCG negativo, TSH e prolactina normais. Qual o principal risco associado a essa anovulação crônica não tratada e a conduta correspondente?

Comentário

A anovulação crônica expõe o endométrio ao estrogênio sem oposição da progesterona, elevando o risco de hiperplasia e de carcinoma de endométrio — daí a necessidade de proteção endometrial com progestagênio cíclico ou contínuo, sistema intrauterino de levonorgestrel ou contraceptivo combinado, além do manejo do peso. Osteoporose precoce decorre de hipoestrogenismo, e na síndrome dos ovários policísticos há estrogênio elevado, não deficiente. Insuficiência ovariana prematura não é consequência dessa síndrome, que cursa com reserva folicular tipicamente preservada ou alta. O risco de câncer de colo depende da infecção persistente pelo HPV, sem relação com anovulação. Ooforectomia profilática não tem qualquer indicação, e o risco de câncer de ovário não é o principal nesse cenário.

Questão 80 de 123

Mulher, 25 anos, procura a UBS com queixa de ganho de peso, acne, hirsutismo em face e abdome e ciclos menstruais a cada 60 a 90 dias desde a adolescência. IMC 31 kg/m². Exame: acantose nigricans em pescoço, escore de Ferriman-Gallwey de 12, sem clitoromegalia, sem estrias violáceas. Testosterona total 78 ng/dL (VR 15–70); TSH 1,9 mUI/L; prolactina 14 ng/mL; 17-hidroxiprogesterona 90 ng/dL (VR < 200); cortisol salivar normal. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Oligomenorreia crônica com hiperandrogenismo clínico e laboratorial leve, na ausência de outras causas — prolactina, TSH, 17-hidroxiprogesterona e cortisol normais —, preenche os critérios de síndrome dos ovários policísticos, cujo manejo inicial combina mudança de estilo de vida com contraceptivo combinado para controle de ciclos e hiperandrogenismo ou metformina quando o foco é a resistência insulínica. A hiperplasia adrenal congênita não clássica está afastada pela 17-hidroxiprogesterona normal. Síndrome de Cushing exigiria estrias violáceas, fragilidade capilar e cortisol alterado, ausentes. Tumor produtor de androgênios cursa com virilização rápida e testosterona muito elevada, geralmente acima de 200 ng/dL, o que não corresponde ao valor discretamente alterado. O TSH normal afasta hipotireoidismo como causa dos ciclos irregulares.

Questão 81 de 123

Mulher, 30 anos, com síndrome dos ovários policísticos, engravidou espontaneamente em uso de metformina prescrita para resistência insulínica e está com 8 semanas. IMC 31 kg/m², PA 118/76 mmHg, glicemia de jejum 88 mg/dL (VR < 92), sem diagnóstico prévio de diabetes. Ela pergunta se deve manter a metformina durante a gestação e quais rastreios adicionais serão necessários ao longo do pré-natal. Qual orientação é a correta?

Comentário

A orientação correta é que a metformina não demonstrou prevenir abortamento nem pré-eclâmpsia e não precisa ser mantida apenas em razão da síndrome dos ovários policísticos, devendo-se manter vigilância metabólica com rastreio de diabetes gestacional no período adequado e atenção ao ganho ponderal e à pressão arterial, já que a síndrome se associa a maior risco de diabetes gestacional, pré-eclâmpsia e prematuridade. Afirmar obrigatoriedade da manutenção até o termo para prevenir abortamento não encontra respaldo. Negar o aumento do risco de diabetes gestacional contraria a evidência. Dispensar o rastreio por glicemia de jejum normal no 1º trimestre é erro, pois a resistência insulínica se acentua no 2º e 3º trimestres. A metformina não é teratogênica.

Questão 82 de 123

Mulher, 28 anos, apresenta ciclos regulares de 29 dias com ovulação documentada por progesterona de fase lútea, hirsutismo com escore de Ferriman-Gallwey de 11 e testosterona total de 78 ng/dL (VR 15–70). Ultrassonografia transvaginal: 24 folículos antrais por ovário, com volume ovariano de 11 cm³ bilateralmente. Prolactina, TSH e 17-hidroxiprogesterona normais; cortisol salivar noturno normal. Segundo os critérios de Rotterdam, é correto afirmar que a paciente:

Comentário

Os critérios de Rotterdam exigem dois de três achados — hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, disfunção ovulatória e morfologia ovariana policística — após exclusão de outras causas, de modo que a paciente, com hiperandrogenismo e morfologia policística, preenche o diagnóstico no fenótipo ovulatório. Afirmar que a ovulação exclui o diagnóstico ignora justamente esse fenótipo. Exigir os três achados corresponde a critérios mais restritivos e não aos de Rotterdam. A resistência insulínica é achado frequente e relevante para o manejo, mas não é critério diagnóstico. Exigir testosterona acima de 200 ng/dL descreve o limiar de suspeita de tumor androgênico, não o critério de hiperandrogenismo.

Questão 83 de 123

Mulher, 31 anos, com síndrome dos ovários policísticos e IMC de 33 kg/m², comparece à consulta de acompanhamento. Refere ciclos irregulares e hirsutismo. Nega sintomas cardiovasculares. PA 128 x 84 mmHg, circunferência abdominal de 94 cm, acantose nigricans em nuca. Pergunta se precisa de exames além dos hormonais, pois se sente saudável e não tem queixas fora as ginecológicas. Qual a orientação correta quanto ao rastreio?

Comentário

A síndrome dos ovários policísticos associa-se a maior prevalência de resistência insulínica, intolerância à glicose, diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensão e esteatose hepática, o que justifica rastreio metabólico periódico com teste de tolerância à glicose ou hemoglobina glicada, perfil lipídico e aferição da pressão arterial, sobretudo com obesidade e acantose nigricans. Dispensar o rastreio por juventude e ausência de sintomas perde a janela de prevenção. A função tireoidiana é útil no diagnóstico diferencial, mas não substitui o rastreio metabólico. A ultrassonografia anual não altera a conduta. Não há indicação de rastreio de câncer de ovário nessa população.

Questão 84 de 123

Mulher, 29 anos, com síndrome dos ovários policísticos e desejo de gestar, completou seis ciclos de indução com letrozol em doses crescentes, sem ovulação documentada por ultrassonografia e progesterona de fase lútea. IMC 29 kg/m², com perda de 4 kg no período. Trompas pérvias e espermograma do parceiro normal. Prolactina, TSH e 17-hidroxiprogesterona normais. Nega comorbidades e não usa medicamentos. Qual o próximo passo terapêutico?

Comentário

Após falha da indução com indutor oral em doses adequadas, as opções seguintes são as gonadotrofinas em baixas doses com monitorização ultrassonográfica rigorosa ou o drilling ovariano laparoscópico, que restaura a ovulação em parte das pacientes com menor risco de gestação múltipla. Repetir mais seis ciclos na mesma dose reproduz uma estratégia já falha. A fertilização in vitro é o passo seguinte apenas após falha dessas alternativas ou diante de outro fator associado. A progesterona na segunda fase não induz ovulação. O contraceptivo combinado suprime a ovulação, sendo contraditório com o objetivo de engravidar.

Questão 85 de 123

Mulher, 30 anos, com síndrome dos ovários policísticos e infertilidade anovulatória, será submetida a drilling ovariano laparoscópico após falha de indutores orais. Questiona os benefícios e os riscos do procedimento, especialmente quanto à fertilidade futura e à necessidade de novas intervenções. IMC 27 kg/m², sem comorbidades. Trompas pérvias e fator masculino normal, com cavidade uterina normal à histeroscopia. Qual afirmação está correta sobre o drilling ovariano?

Comentário

O drilling ovariano laparoscópico restaura a ovulação em parcela relevante das pacientes resistentes aos indutores orais, com a vantagem de baixo risco de gestação múltipla e de hiperestímulo, mas envolve risco cirúrgico, formação de aderências e possível redução da reserva ovariana se excessivo. Ele não aumenta a reserva ovariana, ao contrário. Não elimina a síndrome, que é condição crônica com componente metabólico. A gestação múltipla é justamente menor que com gonadotrofinas. Não é primeira linha, sendo reservado à falha dos indutores orais.

Questão 86 de 123

Mulher, 32 anos, com síndrome dos ovários policísticos, IMC 34 kg/m² e intolerância à glicose documentada por teste de tolerância oral, deseja engravidar. Ciclos de 60 a 120 dias. Hemoglobina glicada 6,1% (VR até 5,7), glicemia de jejum 112 mg/dL (VR até 99). Nega uso de medicamentos. Função renal e hepática normais. Trompas pérvias, cavidade uterina normal e espermograma do parceiro sem alterações. Qual o papel da metformina nesse caso?

Comentário

A metformina tem papel adjuvante na síndrome dos ovários policísticos, especialmente com intolerância à glicose, melhorando o perfil metabólico e, associada ao indutor, as taxas de ovulação e de gestação, sem substituir a mudança de estilo de vida. Ela não é o indutor de primeira linha, papel do letrozol, que é superior em ovulação e nascidos vivos. Não é contraindicada em quem deseja engravidar, sendo inclusive mantida em situações selecionadas. Não substitui perda ponderal e atividade física, que são a base do tratamento. Restringir seu uso ao diabetes já estabelecido desperdiça o benefício em pacientes com intolerância à glicose.

Questão 87 de 123

Mulher, 31 anos, com síndrome dos ovários policísticos, engravidou espontaneamente após perda ponderal. Está com 9 semanas de gestação, assintomática. IMC pré-gestacional de 32 kg/m². Glicemia de jejum na primeira consulta de 98 mg/dL (VR até 92 na gestação, para rastreio). PA 118 x 74 mmHg. Nega diabetes prévio e história familiar de diabetes em primeiro grau, e o exame físico não mostra alterações. Qual a orientação correta quanto ao risco obstétrico?

Comentário

A síndrome dos ovários policísticos associa-se a maior risco de diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, parto prematuro e recém-nascidos grandes para a idade gestacional, o que exige rastreio adequado e acompanhamento pré-natal atento, sobretudo com obesidade associada. Afirmar risco igual ao da população geral desconsidera essa associação bem documentada. A síndrome não protege contra diabetes gestacional, ao contrário. A metformina pode ser mantida em situações selecionadas, mas não obrigatoriamente em todas as gestantes. Interromper a gestação não tem qualquer indicação nesse cenário.

Questão 88 de 123

Mulher, 29 anos, com síndrome dos ovários policísticos e ciclos de 60 a 90 dias, IMC 27 kg/m², tenta engravidar há 14 meses. O espermograma do parceiro é normal e a histerossalpingografia mostra trompas pérvias. TSH e prolactina normais. Optou-se por indução da ovulação com citrato de clomifeno. Sobre esse fármaco, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a superioridade do clomifeno sobre o letrozol: os ensaios comparativos mostram taxas de ovulação e de nascidos vivos maiores com letrozol na síndrome dos ovários policísticos, sobretudo nas mulheres com maior índice de massa corporal, razão pela qual o letrozol passou a ser a primeira linha. A ação como modulador seletivo do receptor estrogênico no hipotálamo, bloqueando a retroalimentação negativa, descreve corretamente seu mecanismo. O efeito antiestrogênico periférico sobre endométrio e muco cervical é conhecido e limita a eficácia. O aumento de gestação múltipla dizigótica decorre do recrutamento multifolicular. A monitorização do ciclo é necessária para confirmar resposta ovulatória e ajustar a dose.

Questão 89 de 123

Mulher, 25 anos, com síndrome dos ovários policísticos diagnosticada pelos critérios de Rotterdam, com ciclos de 50 dias e resistência insulínica. IMC 29 kg/m², PA 118/76 mmHg, glicemia de jejum 104 mg/dL (VR 70–99) e hemoglobina glicada 5,8% (VR até 5,6). Não deseja gestar no momento. Chega à consulta trazendo propaganda de suplemento de mio-inositol e pergunta se deve substituir o tratamento proposto. Sobre o inositol nessa condição, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é atribuir ao inositol eficácia comprovada como substituto do letrozol na indução da ovulação: nenhuma evidência sustenta essa equivalência, e o letrozol segue como primeira linha para quem deseja gestar. O reconhecimento de que os estudos disponíveis têm qualidade limitada e desfechos heterogêneos descreve corretamente o estado atual da literatura. A possibilidade de melhora de parâmetros metabólicos em pacientes selecionadas é aceita, ainda que modesta. A afirmação de que não substitui a mudança de estilo de vida está correta, pois essa permanece a intervenção de maior impacto. A ausência de proteção endometrial também é verdadeira e relevante, pois a anovulação crônica exige progestágeno ou outro método para prevenir hiperplasia.

Questão 90 de 123

Mulher, 32 anos, com síndrome dos ovários policísticos e obesidade, IMC 38 kg/m², circunferência abdominal 112 cm. Ciclos de 60 a 90 dias, hemoglobina glicada 6,0% (VR até 5,6) e triglicerídeos 212 mg/dL (VR até 150). Já tentou dieta supervisionada e exercício por 12 meses, com perda de apenas 3% do peso. Não deseja engravidar agora e usa preservativo de forma irregular. Qual conduta é adequada diante da introdução de um agonista do receptor de GLP-1?

Comentário

A perda ponderal significativa restaura a ovulação em boa parte das mulheres com síndrome dos ovários policísticos, e como esses fármacos não devem ser mantidos na gestação, a introdução exige contracepção eficaz — ponto crítico nesta paciente que usa preservativo de forma irregular. Suspender a contracepção parte da premissa falsa de que a anovulação se mantém. Exigir diagnóstico de diabetes tipo 2 desconsidera a indicação para obesidade com comorbidades, presente no caso. A afirmação de que a metformina contraindica a mudança de estilo de vida é incorreta, pois as duas se somam. Programar gestação imediata é inadequado, já que o fármaco deve ser suspenso previamente e a perda ponderal precisa consolidar-se.

Questão 91 de 123

Mulher, 26 anos, com ciclos de 40 a 60 dias e hirsutismo leve, realiza ultrassonografia transvaginal com transdutor de alta frequência em investigação de anovulação. O exame descreve ovário direito com 24 folículos de 2 a 9 mm e volume de 11 mL, e ovário esquerdo com 21 folículos e volume de 12 mL, sem cistos dominantes. Prolactina, TSH e 17-hidroxiprogesterona dentro da normalidade. Qual a interpretação correta do exame?

Comentário

Com transdutor de alta frequência, a presença de vinte ou mais folículos por ovário ou volume ovariano igual ou superior a 10 mL preenche o critério morfológico da síndrome dos ovários policísticos, que, somado à oligoanovulação e ao hiperandrogenismo clínico, fecha o diagnóstico após exclusão de outras causas, já realizada. Considerar o exame normal ignora os valores encontrados. A reserva ovariana reduzida cursaria com contagem folicular baixa, o oposto do descrito. A síndrome de hiperestímulo ovariano exige estimulação prévia e cursa com ovários muito aumentados e ascite. Chamar o achado de múltiplos cistos sem relevância desconhece o critério morfológico consagrado.

Questão 92 de 123

Mulher, 24 anos, com ciclos menstruais a cada 70 a 90 dias desde a menarca e aumento de pelos em face e abdome há 4 anos. Nega uso de medicamentos. IMC 29 kg/m², acantose nigricante em nuca. PA 124x78 mmHg, FC 74 bpm. Exames: testosterona total 92 ng/dL (VR 15–70); TSH 1,9 mUI/L (VR 0,4–4,0); prolactina 14 ng/mL (VR 4–25); 17-hidroxiprogesterona 90 ng/dL (VR < 200); beta-HCG negativo. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A síndrome dos ovários policísticos é definida pela presença de dois dos três critérios de Rotterdam, e a paciente reúne oligo-anovulação desde a menarca e hiperandrogenismo clínico e laboratorial, com testosterona de 92 ng/dL. A hiperplasia adrenal congênita não clássica é afastada pela 17-hidroxiprogesterona de 90 ng/dL, abaixo do ponto de corte de rastreio. O tumor ovariano produtor de androgênios cursa com virilização rápida e testosterona habitualmente acima de 200 ng/dL, incompatível com quatro anos de evolução lenta. O adenoma hipofisário é excluído pela prolactina de 14 ng/mL. O hipotireoidismo primário é descartado pelo TSH de 1,9 mUI/L.

Questão 93 de 123

Adolescente de 17 anos, com menarca aos 12 anos, apresenta ciclos menstruais com intervalos de 60 a 90 dias desde a menarca, acne moderada e aumento de pelos em face e linha alba. O índice de massa corporal é de 31 kg/m2 e há acantose nigricans cervical. Testosterona total discretamente elevada; TSH e prolactina normais; 17-hidroxiprogesterona normal; teste de gravidez negativo. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A mudança de estilo de vida associada a contraceptivo combinado é a conduta inicial na síndrome dos ovários policísticos da adolescente, pois trata a irregularidade menstrual e o hiperandrogenismo enquanto a perda de peso melhora a resistência insulínica sugerida pela acantose nigricans. A indução de ovulação destina-se a pacientes com desejo de gestar, o que não é a prioridade nesta idade. A metformina isolada auxilia o componente metabólico, mas não controla adequadamente acne e hirsutismo. A ressecção ovariana em cunha é procedimento histórico, abandonado pelo risco de aderências e falência ovariana. A corticoterapia contínua é reservada a formas não clássicas de hiperplasia adrenal, afastada pela 17-hidroxiprogesterona normal.

Questão 94 de 123

Mulher, 28 anos, com síndrome dos ovários policísticos diagnosticada há 5 anos, comparece a consulta de rotina. IMC 33 kg/m², circunferência abdominal 98 cm, acantose nigricante. PA 134x86 mmHg, FC 78 bpm. Exames: glicemia de jejum 106 mg/dL; HbA1c 5,9%; triglicerídeos 190 mg/dL; HDL-c 38 mg/dL; alanina aminotransferase discretamente elevada; ultrassom com esteatose hepática. Sobre o caso, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a que nega associação com risco cardiometabólico: a síndrome dos ovários policísticos associa-se a resistência insulínica, intolerância à glicose, dislipidemia, esteatose hepática e maior risco cardiovascular a longo prazo. É correto que o rastreamento de intolerância à glicose é recomendado. A perda ponderal melhora simultaneamente o hiperandrogenismo, os ciclos menstruais e o perfil metabólico. A esteatose hepática é achado frequente associado à resistência insulínica. E o monitoramento periódico da pressão e do perfil lipídico integra o seguimento.

Questão 95 de 123

Mulher, 30 anos, com síndrome dos ovários policísticos, tenta engravidar há 18 meses sem sucesso. Ciclos a cada 60 a 90 dias. IMC 31 kg/m². PA 122x78 mmHg, FC 74 bpm. Exames: TSH e prolactina normais; espermograma do parceiro sem alterações; histerossalpingografia com trompas pérvias; glicemia de jejum 98 mg/dL. Já iniciou mudança de estilo de vida com perda de 4 kg nos últimos meses. Qual a conduta?

Comentário

Na anovulação da síndrome dos ovários policísticos com desejo de gestar, após afastar outras causas de infertilidade, o letrozol é o indutor de ovulação de primeira linha, com melhores taxas de nascidos vivos que o citrato de clomifeno, mantendo-se a mudança de estilo de vida. A fertilização in vitro é reservada à falha das terapias iniciais ou a outros fatores de infertilidade. O anticoncepcional combinado impede a gestação, contrariando o objetivo. A metformina isolada tem eficácia inferior como indutor. Postergar por mais dois anos apenas com perda ponderal atrasa o tratamento.

Questão 96 de 123

Mulher de 25 anos tem ciclos longos desde a adolescência e hirsutismo. Gravidez, disfunção tireoidiana, hiperprolactinemia e causas alternativas relevantes foram afastadas. Não há virilização rápida nem tumor identificado. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

A conduta depende do desejo reprodutivo e inclui prevenção de exposição endometrial estrogênica sem oposição. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pcos

Questão 97 de 123

Mulher de 25 anos tem ciclos longos desde a adolescência e hirsutismo. Gravidez, disfunção tireoidiana, hiperprolactinemia e causas alternativas relevantes foram afastadas. Não há virilização rápida nem tumor identificado. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A combinação é diagnóstica em contexto apropriado; ovário multifolicular isolado não define SOP. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pcos

Questão 98 de 123

Comentário

A síndrome é heterogênea e não depende apenas do aspecto ultrassonográfico. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pcos

Questão 99 de 123

Comentário

Disfunção ovulatória e hiperandrogenismo, após exclusões apropriadas, sustentam SOP. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pcos

Questão 100 de 123

Paciente tem oligomenorreia crônica, hirsutismo e hiperandrogenismo bioquímico; investigação exclui disfunção tireoidiana, hiperprolactinemia e outras causas. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

Disfunção ovulatória com hiperandrogenismo favorece SOP. Disfunção ovulatória e hiperandrogenismo apoiam SOP após excluir causas alternativas; diagnóstico não depende apenas de aparência ultrassonográfica. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 101 de 123

Mulher apresenta ciclos espaçados e excesso de pelos, com critérios de hiperandrogenismo e anovulação após exclusão de diagnósticos alternativos. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

O conjunto sustenta síndrome dos ovários policísticos. Disfunção ovulatória e hiperandrogenismo apoiam SOP após excluir causas alternativas; diagnóstico não depende apenas de aparência ultrassonográfica. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 102 de 123

Paciente tem ciclos longos desde a adolescência, hiperandrogenismo e exclusão de causas secundárias, sem necessidade de usar ultrassom isoladamente. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

Os critérios clínicos e hormonais sustentam SOP. Disfunção ovulatória e hiperandrogenismo apoiam SOP após excluir causas alternativas; diagnóstico não depende apenas de aparência ultrassonográfica. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 103 de 123

Adulto jovem com anovulação crônica tem acne, hirsutismo e androgênios elevados, sem sinais de tumor ou outra endocrinopatia causal. Qual hipótese é mais provável após excluir gestação?

Comentário

O fenótipo clínico favorece SOP. Disfunção ovulatória e hiperandrogenismo apoiam SOP após excluir causas alternativas; diagnóstico não depende apenas de aparência ultrassonográfica. Referência: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/current-evaluation-of-amenorrhea-a-committee-opinion-2024/

Questão 104 de 123

Mulher adulta com ciclos regulares e sem sinais clínicos ou laboratoriais de hiperandrogenismo tem ovários de morfologia policística em ultrassom incidental. Qual interpretação é adequada?

Comentário

O diagnóstico exige critérios clínicos e/ou laboratoriais apropriados, com exclusão de outras causas. Referência: NICHD/NIH. How do health care providers diagnose PCOS? https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pcos/conditioninfo/diagnose

Questão 105 de 123

Na avaliação de mulher com oligomenorreia e hiperandrogenismo, surgem achados que levantam suspeita de outra endocrinopatia. Qual princípio deve preceder a atribuição do quadro à síndrome dos ovários policísticos?

Comentário

Os critérios de SOP devem ser aplicados no contexto de exclusão de outras causas que possam explicar os achados. Referência: NICHD/NIH. How do health care providers diagnose PCOS? https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pcos/conditioninfo/diagnose

Questão 106 de 123

Mulher adulta apresenta oligomenorreia persistente e hiperandrogenismo, após exclusão de causas alternativas relevantes. O ultrassom não mostra morfologia policística. Pelo modelo de dois entre três critérios, qual interpretação é correta?

Comentário

Disfunção ovulatória e hiperandrogenismo podem preencher os critérios em adultas, após exclusões apropriadas. Referência: NICHD/NIH. How do health care providers diagnose PCOS? https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pcos/conditioninfo/diagnose

Questão 107 de 123

Qual interpretação fisiológica caracteriza resistência à insulina, componente metabólico frequente na síndrome dos ovários policísticos?

Comentário

Resistência à insulina significa menor resposta tecidual ao hormônio. O organismo pode aumentar sua secreção para compensar, e isso interage com manifestações metabólicas e hormonais da síndrome. Referência: NICHD/NIH. What Causes PCOS? (2026). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pcos/conditioninfo/causes

Questão 108 de 123

Na expressão morfologia ovariana policística, as pequenas estruturas arredondadas descritas no ovário correspondem principalmente a quê?

Comentário

O aspecto policístico relaciona-se à presença de numerosos pequenos folículos. Não equivale a múltiplos tumores que precisem ser retirados cirurgicamente. Referência: NICHD/NIH. About Polycystic Ovary Syndrome (2026). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pcos/conditioninfo

Questão 109 de 123

Quando considerada para pelos faciais indesejados, qual efeito distingue a eflornitina tópica de métodos que retiram mecanicamente pelos já presentes?

Comentário

A eflornitina reduz a velocidade de crescimento; não remove de imediato o pelo existente. O efeito depende do uso e não representa correção de todas as alterações da SOP. Referência: NICHD/NIH. Treatments for PCOS (2026). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pcos/conditioninfo/treatments

Questão 110 de 123

O agrupamento familiar de manifestações da SOP suscita perguntas sobre herança e causalidade. Qual explicação é compatível com o conhecimento atual?

Comentário

A SOP tem etiologia complexa e multifatorial. Agregação familiar não implica um único padrão mendeliano nem manifestações idênticas em todos os familiares. Referência: NICHD/NIH. What Causes PCOS? (2026). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pcos/conditioninfo/causes

Questão 111 de 123

Uma pessoa com SOP apresenta ciclos mais regulares durante medidas de estilo de vida e tratamento metabólico. Qual orientação reprodutiva decorre dessa mudança quando não deseja engravidar?

Comentário

Melhora metabólica pode acompanhar recuperação da ovulação. Tratamento metabólico e regularização do ciclo não constituem método contraceptivo. Referência: NICHD/NIH. Treatments for PCOS (2026). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pcos/conditioninfo/treatments

Questão 112 de 123

Ao considerar antiandrogênicos para manifestações da SOP em pessoa com possibilidade de engravidar, por que a orientação contraceptiva integra o planejamento?

Comentário

O potencial de efeitos fetais torna indispensável discutir possibilidade de gestação e contracepção eficaz. A irregularidade menstrual da SOP não garante ausência de ovulação. Referência: NICHD/NIH. Treatments for PCOS (2026). https://www.nichd.nih.gov/health/topics/pcos/conditioninfo/treatments

Questão 113 de 123

Qual estrutura pequena e arredondada está multiplicada no ovário à direita?

Comentário

A figura representa numerosos folículos pequenos.

Questão 114 de 123

Amenorreia prolongada por anovulação, obesidade e sangramento irregular exigem atenção a qual risco adicional?

Comentário

Anovulação crônica pode expor endométrio a estímulo sem oposição; risco metabólico também integra seguimento.

Questão 115 de 123

Adulta tem ovários de aspecto multifolicular, ciclos regulares e nenhum hiperandrogenismo. Qual conclusão é adequada?

Comentário

Diagnóstico requer combinação de critérios e exclusão de alternativas, não apenas aparência ovariana.

Questão 116 de 123

Qual sinal clínico sugere excesso de ação androgênica?

Comentário

Hirsutismo é crescimento de pelos terminais em distribuição dependente de andrógenos.

Questão 117 de 123

Adolescente pouco tempo após menarca tem irregularidade e esse aspecto. Por que critérios de adultas não devem ser transpostos sem cautela?

Comentário

A avaliação considera tempo pós-menarca e hiperandrogenismo; ultrassom não é recomendado como critério diagnóstico na adolescência.

Questão 118 de 123

Mulher de 24 anos iniciou anticoncepcional oral combinado antes de concluir investigação de possível SOP. A equipe considera imprescindível avaliar bioquimicamente os androgênios para esclarecer o caso; não há virilização rápida nem outra urgência. Como programar essa avaliação?

Comentário

A suspensão não é uma recomendação automática para toda paciente com SOP. O enunciado especifica que a dosagem é indispensável e que não há urgência diagnóstica. Referências: International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome, 2023 — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/recommendations-from-the-2023-international-evidence-based-guideline-for-the-assessment-and-management-of-polyendocrine-metabolic-ovarian-syndrome-2023/

Questão 119 de 123

Mulher com SOP passou a realizar atividade física regular e melhorou a qualidade da alimentação. Após três meses, o peso permanece estável, mas ela relata melhor disposição e apresenta redução dos triglicerídeos. Pensa em abandonar as mudanças por considerar que falharam. Qual orientação é mais adequada?

Comentário

O caso questiona a escolha do desfecho usado para avaliar o tratamento. O acompanhamento deve reconhecer a saúde metabólica e a qualidade de vida, além do peso. Referências: International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome, 2023 — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/recommendations-from-the-2023-international-evidence-based-guideline-for-the-assessment-and-management-of-polyendocrine-metabolic-ovarian-syndrome-2023/

Questão 120 de 123

Adolescente de 15 anos, dois anos após a menarca, traz dosagem de hormônio antimülleriano acima do intervalo usado pelo laboratório para adultas. O exame foi solicitado sem avaliação dos ciclos ou do hiperandrogenismo. Ela recebeu diagnóstico definitivo de SOP apenas por esse resultado. Qual revisão é necessária?

Comentário

O erro central é transformar um exame avulso em diagnóstico definitivo. O caso precisa ser reconstruído a partir da história e do exame clínico. Referências: International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome, 2023 — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/recommendations-from-the-2023-international-evidence-based-guideline-for-the-assessment-and-management-of-polyendocrine-metabolic-ovarian-syndrome-2023/

Questão 121 de 123

Paciente de 29 anos tem SOP confirmada, IMC de 22 kg/m² e nenhuma manifestação de hiperglicemia. Nunca realizou avaliação glicêmica após o diagnóstico. Entre os exames abaixo, qual avalia com maior acurácia o estado glicêmico nessa condição?

Comentário

A decisão não deve depender apenas do aspecto corporal. O cenário foi construído para testar a avaliação metabólica em uma paciente sem excesso de peso. Referências: International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome, 2023 — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/recommendations-from-the-2023-international-evidence-based-guideline-for-the-assessment-and-management-of-polyendocrine-metabolic-ovarian-syndrome-2023/

Questão 122 de 123

Mulher com SOP, IMC de 23 kg/m², relata ronco habitual, sono não reparador e cochilos involuntários no trabalho. Não usa sedativos e dorme oito horas por noite. Qual abordagem é mais adequada?

Comentário

O foco da pergunta é reconhecer uma queixa de sono que merece investigação dentro do cuidado integral, sem restringir a avaliação ao peso ou ao ciclo menstrual. Referências: International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome, 2023 — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/recommendations-from-the-2023-international-evidence-based-guideline-for-the-assessment-and-management-of-polyendocrine-metabolic-ovarian-syndrome-2023/

Questão 123 de 123

Na primeira consulta após diagnóstico de SOP, uma paciente de 20 anos diz que evita convívio social por vergonha dos pelos e que deixou de ter prazer nas atividades. A consulta estava programada apenas para discutir o ciclo menstrual. Qual acréscimo é prioritário ao atendimento?

Comentário

O enunciado apresenta sofrimento funcional concreto. O cuidado deve acolher essa prioridade da paciente, evitando tanto a omissão quanto uma prescrição automática. Referências: International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome, 2023 — https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/recommendations-from-the-2023-international-evidence-based-guideline-for-the-assessment-and-management-of-polyendocrine-metabolic-ovarian-syndrome-2023/

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite os três critérios de Rotterdam e quantos são necessários; diga os dois cortes ultrassonográficos (o do PCDT de 2019 e o da Febrasgo de 2025) e o volume ovariano que os dois compartilham; liste os quatro exames de exclusão obrigatórios; e responda: qual é a primeira linha para quem não deseja gestar e qual é para quem deseja?

em 30 dias

Monte o algoritmo inteiro em voz alta a partir de uma frase: mulher de 24 anos com ciclos de 60 dias e hirsutismo. Percorra critérios, exclusões, fenótipo, rastreio metabólico e as duas rotas de tratamento com doses. Depois refaça a mesma paciente com 16 anos e 3 anos de menarca, e diga o que muda em cada régua brasileira. Por fim, explique por que metformina não trata hirsutismo e por que antiandrogênio nunca vai sozinho.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 25 anos vem ao ambulatório de ginecologia queixando-se de menstruações muito espaçadas, que ocorrem a cada dois ou três meses desde a adolescência, e de aumento progressivo de pelos no rosto e no abdome, que a incomoda bastante. Ganhou 9 kg nos últimos dois anos. Não usa anticoncepcional e não deseja engravidar no momento. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.