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Miomatose uterina

A prova dá uma mulher que sangra, um laudo de ultrassonografia e um projeto reprodutivo — e cobra que você transforme os três em UMA conduta: expectante, medicamento, histeroscopia, cirurgia ou embolização. Desde janeiro de 2026, o SUS tem duas armas novas (ácido tranexâmico e DIU-LNG) e a banca sabe disso.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 41 anos, com prole constituída, queixa-se de sangramento menstrual intenso há 1 ano, com anemia (Hb 9,4 g/dL). Ultrassonografia transvaginal mostra útero aumentado com múltiplos miomas intramurais, o maior de 4 cm, sem componente submucoso e sem distorção da cavidade endometrial. Deseja preservar o útero e não deseja mais gestar. Já usou anticoncepcional oral combinado sem melhora. Qual é a opção terapêutica mais adequada para o controle do sangramento?

Como esse tema cai

O mioma é o tumor benigno mais comum do aparelho reprodutor feminino, e é exatamente por isso que a prova não pergunta 'o que é' — pergunta 'o que fazer'. As questões se concentram em quatro decisões: reconhecer que a maioria das portadoras não precisa de tratamento nenhum; localizar o nódulo pela classificação FIGO e ligar cada localização ao seu sintoma (submucoso sangra, subseroso comprime); escolher a conduta cruzando três variáveis — sintoma, desejo reprodutivo e tamanho/localização; e não cair nas armadilhas de sempre: operar assintomática, tratar mioma com análogo de GnRH 'para sempre', colocar DIU hormonal em cavidade deformada e culpar o mioma por uma infertilidade que não é dele.

Há um motivo para este capítulo ser mais atual do que o costume: a régua brasileira está trocando de mãos neste exato momento. O PCDT vigente é de 2017 e só admitia tratamento medicamentoso quando havia contraindicação à cirurgia. Em 8 de janeiro de 2026, a Portaria SCTIE/MS nº 101 incorporou ao SUS o ácido tranexâmico e o DIU de levonorgestrel 52 mg para o sangramento intenso do leiomioma, e em abril de 2026 a Conitec pôs em consulta pública o novo PCDT, que assume a classificação FIGO, aceita medicamento como opção inicial e reabilita a embolização das artérias uterinas com ressalvas. Banca que cobra 'conduta no SUS' vai beber dessa transição — e este capítulo ensina os dois lados dela, com os anos de cada documento.

O peso é alto em todas as trilhas: vinheta de sangramento uterino anormal com achado ultrassonográfico é clássico de acesso direto, e a decisão histeroscopia × histerectomia × embolização por desejo reprodutivo é figurinha carimbada de segunda fase e de prova oral.

O que muda decisão

O tumor de quase todas: epidemiologia e história natural

Leiomiomas (miomas, fibromas) são tumores benignos monoclonais originados do músculo liso do miométrio. A prevalência depende de quem procura e como: estudos ultrassonográficos encontram miomas em até 70% das mulheres brancas e 80% das negras entre 35 e 49 anos, mas só 30% a 50% das portadoras desenvolvem sintomas — a maioria carrega o tumor sem saber e sem precisar saber. As sintomáticas concentram-se na 4ª e 5ª décadas, com pico de incidência próximo aos 50 anos.

Os fatores de risco contam uma história hormonal: idade reprodutiva avançada, menarca precoce e menopausa tardia (mais ciclos, mais estímulo), obesidade, história familiar, hipertensão e dieta rica em carne vermelha aumentam o risco; multiparidade e uso de anticoncepcional oral combinado protegem. Etnia é o fator mais cobrado: mulheres negras têm mais miomas, mais cedo, mais volumosos e mais sintomáticos. O crescimento é dependente de esteroides gonadais — por isso o mioma é doença do menacme, cresce na gestação e involui espontaneamente após a menopausa. Crescimento novo depois da menopausa não é comportamento de mioma e obriga a pensar em diagnóstico diferencial, incluindo leiomiossarcoma.

A degeneração é o preço do crescimento: quando o tumor ultrapassa seu suprimento vascular, sofre necrose parcial. A forma clássica da gestação é a degeneração vermelha (rubra), por infarto hemorrágico do nódulo — dor aguda localizada sobre o mioma, às vezes com febre baixa e leucocitose, tipicamente no segundo trimestre. A conduta é conservadora, com analgesia; operar mioma na gestação é exceção reservada a emergências, e a torção de mioma subseroso pediculado é a principal delas.

Classificação FIGO: o endereço decide o sintoma e a via

A classificação da FIGO (Munro e colaboradores), adotada pelo novo PCDT, numera o mioma de 0 a 8 conforme a relação com endométrio e serosa. A lógica é uma régua que atravessa a parede uterina: 0, 1 e 2 são submucosos (0 = intracavitário pediculado; 1 = menos de 50% intramural; 2 = 50% ou mais intramural); 3 e 4 são intramurais (3 = 100% intramural mas tocando o endométrio; 4 = intramural puro); 5, 6 e 7 são subserosos (5 = 50% ou mais intramural; 6 = menos de 50% intramural; 7 = subseroso pediculado); 8 é o resto (cervical, parasita). O híbrido que atravessa a parede inteira ganha dois números — '2-5' é o mioma que toca a cavidade e a serosa ao mesmo tempo.

Decorar a tabela vale pouco sem a correlação clínica, que é o que a prova cobra. Submucoso (0-2) é o que mais sangra e o que mais atrapalha a fertilidade, porque deforma a cavidade endometrial — e é também o único que a histeroscopia alcança. Intramural (3-4) sangra e dá volume. Subseroso (5-7) quase não altera menstruação: seu idioma é compressão — bexiga na frente (polaciúria, urgência), reto atrás (constipação), e o pediculado (7) é o que torce. Essa mesma régua decide contracepção intrauterina: mioma que deforma a cavidade (submucoso ou intramural deformante) contraindica o DIU-LNG e aumenta expulsão e falha.

No sangramento uterino anormal, o mioma é o L do PALM-COEIN (Protocolo Febrasgo nº 80): causa estrutural, visível ao exame de imagem. A Febrasgo lembra o detalhe que derruba candidato — encontrar um mioma na ultrassonografia não prova que ele é a causa do sangramento. Um subseroso pediculado não explica hipermenorreia; antes de pendurar a culpa nele, o resto do PALM-COEIN precisa ser varrido.

Corte coronal do útero com nódulos de mioma em todas as posições da classificação FIGO: intracavitário pediculado, submucoso, intramural, subseroso e subseroso pediculado. — A régua FIGO atravessa a parede: 0-2 submucosos (sangram e atrapalham fertilidade), 3-4 intramurais (sangram e dão volume), 5-7 subserosos (comprimem), 8 os demais. O número é o endereço — e o endereço decide a via de tratamento.

Quadro clínico: sangue, volume e reprodução

O sintoma cardinal é o sangramento uterino aumentado — menstruação abundante e/ou prolongada, no padrão que a FIGO chama de sangramento menstrual intenso (a definição laboratorial clássica é perda igual ou maior que 80 mL por ciclo; na clínica, vale o volume que a própria mulher refere como excessivo). A consequência silenciosa é a anemia ferropriva, que deve ser procurada com hemograma em toda paciente que sangra. Quem mais sangra é o submucoso; tamanho é fator secundário.

O segundo bloco de sintomas é de massa: dor ou peso pélvico, aumento do volume abdominal, polaciúria e urgência por compressão vesical, raramente constipação por compressão retal. Dor aguda é exceção e significa complicação — degeneração ou torção de pedículo, com dor localizada, febre, leucocitose e até irritação peritoneal, simulando abdome agudo.

No terreno reprodutivo, a ovulação não é afetada, mas o mioma — sobretudo o que deforma a cavidade — se associa a abortamento, implantação anômala da placenta, sangramento de terceiro trimestre, trabalho de parto pré-termo, apresentação pélvica, rotura prematura de membranas, retenção placentária e mais cesariana. O PCDT faz uma ressalva de ouro para a prova: em paciente cuja queixa é infertilidade, mioma e infertilidade podem ser diagnósticos paralelos, não causa e efeito — a investigação do casal (fator ovulatório, tubário e masculino) continua obrigatória antes de atribuir a culpa ao nódulo.

Diagnóstico: toque, ultrassonografia e quando pedir ressonância

A suspeita nasce no exame físico: útero aumentado, de contornos irregulares (bosselado), endurecido e móvel ao toque bimanual — a mobilidade preservada ajuda a diferenciar de processos infiltrativos e aderenciais. A confirmação é de imagem: a ultrassonografia transvaginal é o método de primeira escolha, com sensibilidade de 95% a 100%, complementada pela via abdominal quando o útero é volumoso demais para a janela vaginal.

A ressonância magnética não é exame de rotina. Ela entra em cenários definidos: útero muito volumoso ou com múltiplos nódulos que a ultrassonografia não consegue mapear, planejamento pré-operatório de miomectomia, diferenciação entre mioma e adenomiose e suspeita de degeneração atípica ou de leiomiossarcoma. A histeroscopia enxerga a cavidade — é o padrão para caracterizar o componente intracavitário do submucoso e já pode ser terapêutica no mesmo tempo.

Completam a avaliação o hemograma (anemia ferropriva) e a exclusão das demais causas de sangramento do PALM-COEIN conforme a clínica: teste de gravidez em idade fértil, TSH, prolactina e coagulograma quando a história sugerir, e biópsia endometrial ou histeroscopia quando houver suspeita de doença endometrial. Dois nãos importantes: não existe rastreamento de mioma em assintomática, e o achado incidental não cria obrigação de seguimento radiológico seriado — a vigilância da assintomática é clínica, com imagem apenas quando indicada.

Tratamento clínico: do nada ao análogo, passando pela novidade de 2026

A primeira decisão terapêutica é não tratar: mioma assintomático não requer tratamento específico, apenas vigilância periódica — em qualquer tamanho que não gere sintoma nem outra indicação. Esse princípio atravessa o PCDT de 2017, a proposta de 2026 e qualquer banca séria.

Para a sintomática que quer preservar o útero ou evitar cirurgia, o arsenal clínico se divide em não hormonal e hormonal. No não hormonal: AINEs para dor e redução parcial do fluxo, e o ácido tranexâmico — antifibrinolítico usado só nos dias de fluxo (1 g, 3 a 4 vezes ao dia, por 3 a 5 dias), que reduz a perda menstrual em torno de 25% a 40% contra placebo nos ensaios que embasaram a incorporação. Ele não mexe em hormônio, não reduz o volume do mioma e não afeta fertilidade; é contraindicado com tromboembolismo ativo e exige cautela em alto risco trombótico. Pela Portaria nº 101/2026, entrou no SUS para sangramento intenso do leiomioma em quem é inelegível ou refratária ao tratamento hormonal.

No hormonal: contraceptivo oral combinado (etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg é o disponível no SUS) e progestagênios (medroxiprogesterona oral 2,5 a 10 mg/dia ou injetável trimestral) controlam o sangramento, mas não reduzem o volume do mioma. O DIU-LNG 52 mg — a outra incorporação de 2026, para quem é elegível à terapia hormonal — libera levonorgestrel direto no endométrio, reduz fluxo e anemia com eficácia sustentada por até 8 anos, e na contribuição da Febrasgo à consulta pública chega a reduzir o fluxo em até 95%. Sua fronteira é anatômica: cavidade uterina deformada por mioma (submucosos FIGO 0-2 ou intramural deformante) contraindica o dispositivo, por expulsão e falha.

Os análogos do GnRH (gosserrelina, leuprorrelina, triptorrelina — mensais ou trimestrais, injetáveis) são a artilharia: induzem hipogonadismo hipogonadotrófico, amenorreia e redução de 25% a 80% do volume uterino, com efeito máximo em cerca de 12 semanas. O preço é a menopausa química — fogachos e perda óssea — e a regra de devolução: suspendeu, o volume volta. Por isso o uso isolado se limita a 6 meses e o papel real é de ponte: preparo pré-operatório por até 3 meses quando o útero é muito volumoso ou é preciso recuperar a hemoglobina antes de operar. Com add-back therapy (estrogênio isolado ou com medroxiprogesterona), que preserva o benefício e amansa os efeitos adversos, o uso pode se estender até 1 ano, com densitometria ao final. Lá fora já existem antagonistas orais de GnRH (relugolix em combinação, linzagolix) aprovados por EMA e FDA — no Brasil, sem registro na Anvisa e fora do SUS.

Tratamento cirúrgico e embolização: quem opera, quem preserva, quem emboliza

A miomectomia é a cirurgia de quem quer manter o útero — por desejo reprodutivo ou por escolha. A via segue o endereço FIGO: submucoso com componente predominantemente intracavitário sai por histeroscopia, sem corte; intramural e subseroso pedem laparoscopia ou laparotomia. A laparoscopia dói menos e tem metade da morbidade febril da cirurgia aberta, sem aumentar recidiva. O ônus da preservação é a recorrência: cerca de 50% desenvolvem novos miomas em 5 anos e 11% a 26% precisarão de nova cirurgia maior — número de miomas é o principal fator prognóstico. Para quem tem prole completa e sangra, a ablação endometrial (isolada ou com a miomectomia histeroscópica) é opção minimamente invasiva, com apenas 8% de reintervenção em 6 anos.

A histerectomia é o único tratamento definitivo — elimina sintoma e recorrência — e é a recomendação para prole completa com sintomas significativos, múltiplos miomas e desejo de resolução. Quando o útero permite, a via vaginal é a preferencial (menos tempo cirúrgico, menos febre, menos internação); a laparoscópica ganha espaço no útero volumoso; a abdominal perde para as duas em quase todos os desfechos. Total ou subtotal são igualmente eficazes, exceto no mioma cervical, que exige a total.

A embolização das artérias uterinas (EAU) oclui bilateralmente o suprimento do mioma com microesferas, por acesso femoral ou radial: o nódulo infarta e encolhe, o útero fica. Comparada à cirurgia, oferece menos internação e retorno mais rápido às atividades — ao custo de mais recorrência e mais reintervenção nos anos seguintes. Aqui a régua brasileira virou de lado: o PCDT 2017 a tratava como procedimento experimental e não a recomendava; a proposta de 2026 a descreve como alternativa para quem quer evitar cirurgia, contraindicada apenas em gestação, infecção ativa e suspeita de malignidade. No desejo reprodutivo, a hierarquia da proposta é explícita: quem pode fazer miomectomia e quer engravidar deve ser operada preferencialmente; a EAU fica para quando a anatomia não permite miomectomia, houve miomectomia prévia, o risco cirúrgico é alto ou a paciente recusa cirurgia — sempre após conversa franca sobre a incerteza reprodutiva do método.

Da imagem à conduta: a régua FIGO e o arsenal do SUS

Toda questão de mioma se resolve com a mesma sequência: confirme que o mioma é mesmo o culpado, localize-o na régua FIGO, pese sintoma contra projeto reprodutivo e só então escolha a arma — que, no SUS de 2026, inclui duas recém-chegadas.

1Sintoma? Assintomática → vigilância clínica periódica; nenhum tratamento, nenhuma imagem seriada obrigatória.
2Sangra? Hemograma para anemia + varrer o resto do PALM-COEIN antes de culpar o mioma (gravidez, tireoide, coagulopatia, endométrio conforme a clínica).
3Localize na FIGO pela ultrassonografia transvaginal; ressonância só para mapeamento pré-miomectomia, útero muito volumoso, dúvida com adenomiose ou suspeita de sarcoma.
4Quer engravidar (ou preservar o útero)? Submucoso FIGO 0-2 → miomectomia histeroscópica; intramural/subseroso sintomático → miomectomia laparoscópica ou aberta; análogo de GnRH por até 3 meses antes se útero enorme ou anemia a corrigir.
5Sem desejo reprodutivo imediato e cavidade normal? Tratamento clínico: DIU-LNG 52 mg se elegível a hormônio; tranexâmico nos dias de fluxo se inelegível ou refratária; COC/progestagênio como alternativas.
6Prole completa + sintomas significativos ou falha do resto → histerectomia (vaginal preferencial); ablação endometrial como opção menos invasiva para sangramento.
7Quer evitar cirurgia e não planeja gestar já → EAU é alternativa (recorrência maior); em quem quer gestar e pode ser operada, miomectomia vem antes.

Submucoso (FIGO 0-2) — o que sangra

Deforma a cavidade: hipermenorreia, anemia, abortamento e infertilidade. É o território da histeroscopia — e a contraindicação anatômica do DIU-LNG.

Intramural (FIGO 3-4) — o que cresce na parede

Sangra e dá volume. Se não deforma a cavidade, ainda aceita DIU-LNG; se deforma, trate como submucoso. Miomectomia é por laparoscopia ou laparotomia.

Subseroso (FIGO 5-7) — o que comprime

Quase não altera a menstruação: comprime bexiga e reto e dá peso pélvico. O pediculado (7) é o que torce e vira abdome agudo. Não explica infertilidade nem hipermenorreia.

Tipo FIGO	Definição	Tradução clínica
0	Intracavitário, pediculado	Todo dentro da cavidade; ressecção histeroscópica direta
1	Submucoso com menos de 50% intramural	Histeroscopia em tempo único na maioria
2	Submucoso com 50% ou mais intramural	Histeroscopia exige cirurgião experiente; às vezes dois tempos
3	100% intramural, tocando o endométrio	Fronteira: intramural que se comporta como submucoso no sangramento
4	Intramural puro	Sangramento e volume; via laparoscópica/laparotômica se cirurgia
5	Subseroso com 50% ou mais intramural	Componente de parede relevante
6	Subseroso com menos de 50% intramural	Sintomas compressivos
7	Subseroso pediculado	O que torce — dor aguda cirúrgica
8	Outros (cervical, parasita)	Cervical exige histerectomia total se histerectomia
2-5 (híbrido)	Toca cavidade e serosa, menos de metade em cada	Planejamento por ressonância antes de operar

Arsenal do SUS para o leiomioma (PCDT 2017 + Portaria nº 101/2026 e proposta de PCDT 2026)

Tratamento	Esquema	Papel	Limite que a prova cobra
Ácido tranexâmico	1 g, 3-4x/dia, 3-5 dias, só no fluxo	Sangramento intenso em inelegível/refratária a hormônio (incorporado em 8/1/2026)	Não reduz volume do mioma; contraindicado em tromboembolismo ativo
DIU-LNG 52 mg	1 dispositivo, troca em até 8 anos	Sangramento intenso em elegível a hormônio (incorporado em 8/1/2026)	Contraindicado se o mioma deforma a cavidade (FIGO 0-2); mais expulsão
COC (EE 0,03 + LNG 0,15 mg) / medroxiprogesterona 2,5-10 mg/dia VO ou 150 mg IM 12/12-13 semanas	Uso contínuo	Controle de fluxo em quem pode/prefere via sistêmica	Não reduzem o volume do mioma
Análogo de GnRH (gosserrelina 3,6/10,8 mg; leuprorrelina e triptorrelina 3,75/11,25 mg)	Mensal ou trimestral, injetável	Ponte: pré-operatório (até 3 meses) para reduzir volume e corrigir anemia	Isolado, máximo 6 meses; com add-back (estrogênio ± medroxiprogesterona), até 1 ano com densitometria ao final; volume retorna ao suspender
Miomectomia (histeroscópica / laparoscópica / aberta)	—	Sintomática que quer preservar útero ou gestar	Recorrência: ~50% novos miomas em 5 anos; 11-26% reoperam
Histerectomia (vaginal preferencial)	—	Definitivo: prole completa + sintomas significativos	Único tratamento sem recorrência
Embolização das artérias uterinas	—	Alternativa para evitar cirurgia (proposta 2026); era 'experimental' no PCDT 2017	Mais reintervenção; no desejo de gestar, miomectomia primeiro

Sangramento menstrual intenso: a definição laboratorial clássica usada nos ensaios é perda igual ou maior que 80 mL por ciclo; na prática e na definição FIGO, vale o relato da própria mulher de fluxo excessivo.

Análogo de GnRH reduz o volume uterino em 25% a 80%, com efeito máximo em cerca de 12 semanas — e devolução integral do volume após a suspensão.

A perda óssea do análogo é reversível: a densitometria retorna ao basal 6 a 9 meses após o fim do tratamento.

Antagonistas orais de GnRH (relugolix combinado, linzagolix) existem na Europa e nos EUA, mas não têm registro na Anvisa — em prova de conduta SUS, a resposta continua sendo os análogos injetáveis.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Embolização das artérias uterinas: experimental ou alternativa legítima?

PCDT vigente (2017): não recomendada

O protocolo em vigor considera os resultados inconsistentes, cita mais reintervenções, complicações tardias e prejuízo à função ovariana, e classifica a EAU como procedimento a ser visto com cautela, 'experimental' — fora do protocolo do SUS.

PCDT Leiomioma de Útero, Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 11/2017

Proposta de PCDT (consulta pública, abril/2026): alternativa com ressalvas

A minuta descreve a EAU como opção minimamente invasiva para quem deseja evitar cirurgia, contraindicada apenas em gestação, infecção ativa e suspeita de malignidade. Registra que a Society for Interventional Radiology deixou de tratar o desejo reprodutivo como contraindicação absoluta, mas mantém a miomectomia como primeira escolha para quem quer gestar e pode ser operada.

Relatório preliminar do PCDT Leiomioma de Útero, CP nº 30/2026 (Conitec)

Na prova

Olhe o ano e o cenário do enunciado. Questão ancorada no 'protocolo vigente do Ministério da Saúde' até a publicação do novo PCDT descreve a EAU fora do SUS; enunciado que cite a consulta pública de 2026, radiologia intervencionista ou 'alternativa para preservar o útero sem cirurgia' está no mundo novo. Alternativas que tratam desejo reprodutivo como contraindicação absoluta à EAU denunciam recorte antigo; as que hierarquizam 'miomectomia antes de EAU em quem quer gestar' conversam com a minuta de 2026.

Ácido tranexâmico no sangramento do mioma: primeira linha ampla ou nicho do inelegível a hormônio?

Febrasgo (Protocolo nº 80, 2026): opção de primeira linha no SUA

No fluxograma do sangramento uterino anormal da Febrasgo, o tranexâmico aparece entre as primeiras opções médicas, tanto no sangramento agudo quanto no crônico, ao lado de AINE, hormonal combinado e SIU-LNG — sem exigir falha prévia de hormônio.

Febrasgo. Sangramento uterino anormal. Protocolo nº 80. Femina 2026;54(3):227-35

Portaria nº 101/2026 e Conitec: uso restrito no leiomioma do SUS

A incorporação ao SUS delimita o público: pessoas com leiomioma e sangramento intenso inelegíveis ou refratárias ao tratamento hormonal — no fluxo público, o hormônio elegível vem antes e o tranexâmico entra como via não hormonal de quem não pode ou não respondeu. A restrição nasce do desenho da avaliação econômica da incorporação, não de dúvida sobre eficácia.

Portaria SCTIE/MS nº 101, de 8/1/2026; Relatório de Recomendação Conitec nº 1.066/2025

Na prova

Enunciado de conduta na UBS/SUS com menção a protocolo do Ministério tende a cobrar a letra da incorporação (tranexâmico para inelegível ou refratária a hormônio); enunciado de consultório ou que cite a Febrasgo aceita tranexâmico como primeira linha direta, inclusive combinado. O vocabulário 'inelegível ou refratária ao tratamento hormonal' é assinatura da Portaria nº 101 — se aparecer numa alternativa, o recorte é o do SUS.

Análogos injetáveis ou antagonistas orais de GnRH?

Estado da arte internacional: antagonistas orais registrados

Relugolix em combinação com estradiol e noretindrona tem registro na EMA e no FDA desde 2021, e linzagolix na EMA desde 2022, com avaliações favoráveis do NICE (2022 e 2024) — antagonistas orais, sem o efeito flare inicial e com posologia mais cômoda que os injetáveis.

Monitoramento do horizonte tecnológico, Relatório Conitec nº 1.066/2025 (dados EMA/FDA/NICE)

Brasil: análogos injetáveis seguem sendo a opção

Nenhum antagonista oral tem registro na Anvisa para essa indicação, e nenhum foi incorporado ao SUS. A causa é regulatória e de disponibilidade — sem registro não há sequer avaliação de incorporação — e não uma discordância sobre a eficácia da classe. No SUS ficam gosserrelina, leuprorrelina e triptorrelina.

Relatório Conitec nº 1.066/2025 (situação regulatória Anvisa, atualizada em junho/2025)

Na prova

Vinheta que oferece 'antagonista oral de GnRH' como conduta disponível no SUS está errada por disponibilidade, não por farmacologia. Em prova brasileira de conduta, a supressão hipofisária do mioma se faz com análogo injetável; o antagonista oral aparece legitimamente em questão conceitual de farmacologia ou em cenário explícito de medicina privada/internacional.

Caso resolvido

Mulher de 34 anos, negra, nuligesta, deseja engravidar no próximo ano. Refere menstruações de 9 dias 'encharcando o absorvente de hora em hora' há 8 meses e cansaço progressivo. Exame: útero discretamente aumentado, móvel, contornos regulares. Hb 9,4 g/dL, ferritina baixa; beta-hCG negativo, TSH normal. Ultrassonografia transvaginal: nódulo miometrial hipoecoico de 3,2 cm abaulando a cavidade endometrial, com cerca de 40% do volume dentro da parede; restante do miométrio homogêneo.

achado: Sangramento menstrual intenso e prolongado + anemia ferropriva com útero quase normal ao toque: padrão de mioma que sangra sem dar volume — pensar em submucoso. A imagem confirma: nódulo abaulando a cavidade com menos de 50% intramural.
classificação: FIGO 1 (submucoso, componente intramural menor que 50%). É o tipo que mais sangra e o que mais interfere na fertilidade — e o único endereço que a histeroscopia alcança inteiro.
exclusão: PALM-COEIN varrido: gravidez e tireoide excluídas, sem história de coagulopatia (menorragia só há 8 meses, sem sangramentos em outros sítios), endométrio será visto diretamente na histeroscopia. O mioma pode ser responsabilizado.
conduta: Miomectomia histeroscópica — trata o sangramento e devolve a cavidade ao projeto reprodutivo. DIU-LNG está contraindicado (cavidade deformada) e histerectomia nem entra em pauta. Enquanto aguarda: ferro para a anemia; se o serviço demorar ou a Hb precisar subir antes da cirurgia, análogo de GnRH por até 3 meses é a ponte prevista no protocolo.
seguimento: Após a ressecção completa, liberar a gravidez conforme recuperação; sem necessidade de vigilância radiológica seriada. Recorrência existe (novos miomas em ~50% em 5 anos após miomectomia) — nova queixa, nova avaliação.

Agora feche você

Mulher de 42 anos, dois filhos, laqueada, chega com menstruações volumosas há 1 ano e Hb 10,8 g/dL. Não quer 'passar por cirurgia de jeito nenhum'. Sem tabagismo, sem hipertensão, sem história tromboembólica. Ultrassonografia transvaginal: mioma intramural de 3,8 cm (FIGO 4) sem deformar a cavidade endometrial, endométrio regular de 8 mm.

achado: Sangramento intenso atribuível a mioma intramural, com cavidade endometrial preservada e sem contraindicação a hormônio.
elegibilidade: Elegível à terapia hormonal (sem critério de contraindicação a progestagênio) e com anatomia favorável a dispositivo intrauterino: cavidade não deformada, confirmada por imagem.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Operar (ou tratar) o mioma assintomático A alternativa 'miomectomia profilática' seduz porque o nódulo 'pode crescer'. Mioma assintomático não se trata em nenhum tamanho isolado — vigilância clínica. Também não exige ultrassonografia seriada obrigatória: o achado incidental não cria doença.
2DIU-LNG em cavidade deformada A banca monta a paciente perfeita para hormônio e esconde um submucoso FIGO 2 no laudo. Mioma que deforma a cavidade contraindica o DIU-LNG (expulsão, sangramento persistente, falha) — a elegibilidade do dispositivo é anatômica antes de ser hormonal.
3Análogo de GnRH como tratamento definitivo Reduzir 25% a 80% do volume parece resolver — mas o volume retorna integralmente à suspensão, e o hipoestrogenismo limita o uso isolado a 6 meses. Análogo é ponte para a cirurgia (até 3 meses no pré-operatório, para encolher útero e corrigir anemia), não destino. Uso além disso exige add-back e teto de 1 ano.
4Culpar o mioma pela infertilidade errada Subseroso de 4 cm não explica infertilidade nem hipermenorreia. Antes de indicar miomectomia 'para engravidar', confira o endereço FIGO (quem atrapalha é o que deforma a cavidade) e complete a investigação do casal — os diagnósticos podem ser paralelos, não causa e efeito.
5Chamar de mioma o que cresce na pós-menopausa Mioma é doença do menacme e involui com a queda hormonal. Útero nodular que cresce após a menopausa, dor nova ou degeneração atípica na imagem pedem ressonância e suspeita de leiomiossarcoma — não uma receita de 'acompanhar em 6 meses'.
6Operar mioma na gestação (ou na dor da degeneração rubra) Dor aguda sobre o mioma no segundo trimestre com febre baixa e leucocitose discreta é degeneração vermelha: analgesia e conduta conservadora. Cirurgia na gestação é exceção de emergência (torção de pediculado, abdome agudo) — miomectomia eletiva espera o puerpério remoto.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Miomas intramurais sem distorção da cavidade em mulher que deseja preservar o útero e controlar o sangramento têm no SIU-levonorgestrel uma excelente opção clínica, reduzindo o volume menstrual e tratando a anemia. Histerectomia contraria o desejo de preservar o útero, não sendo primeira escolha. GnRH contínuo indefinido causa hipoestrogenismo/perda óssea e é usado por curto prazo. Ablação/ressecção histeroscópica trata miomas submucosos, não intramurais sem componente na cavidade. Embolização + miomectomia imediata não é a estratégia de primeira linha aqui.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 134

Mulher de 45 anos relata fluxo menstrual abundante e prolongado há 8 meses, com necessidade de trocar absorvente a cada 1–2 horas e passagem de coágulos. Nega sangramento intermenstrual. Ao exame ginecológico o útero está aumentado, de contornos irregulares e endurecido. A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos nódulos hipoecoicos intramurais, o maior deles com 4 cm, deformando a cavidade endometrial. A hemoglobina é 9,8 g/dL. Considerando o achado mais provável, qual é a explicação para o sangramento e uma opção terapêutica conservadora inicial?

Comentário

Útero aumentado, irregular e endurecido com múltiplos nódulos hipoecoicos que deformam a cavidade caracteriza leiomiomatose uterina; o componente submucoso/que distorce a cavidade explica o sangramento uterino aumentado. Entre as opções conservadoras iniciais estão o DIU de levonorgestrel e tratamentos clínicos, reservando miomectomia/histerectomia conforme sintomas e desejo reprodutivo. Adenomiose não forma nódulos definidos, e histerectomia não é 'única opção'. Câncer de endométrio e pólipo isolado não explicam o útero nodular multinodular. Von Willebrand não gera útero nodular à imagem.

Questão 2 de 134

Mulher de 34 anos procura a UBS relatando sangramento uterino aumentado e prolongado nos últimos meses, com ciclos regulares. Ao exame ginecológico, o útero está aumentado, de contornos irregulares e endurecido. A ultrassonografia pélvica evidencia múltiplos nódulos hipoecogênicos intramurais compatíveis com miomas. Hemoglobina de 9,8 g/dL. Está estável e deseja preservar a fertilidade. Qual é a conduta inicial mais apropriada na atenção primária?

Comentário

Em mulher jovem, estável, com miomatose sintomática e desejo de preservar fertilidade, a conduta inicial é tratar a anemia (reposição de ferro), controlar clinicamente o sangramento e referenciar ao ginecologista para avaliar opções conservadoras. Histerectomia imediata inviabiliza a fertilidade e é desproporcional. Apenas analgésico não trata o sangramento nem a anemia. Miomas são benignos e não justificam encaminhamento oncológico de urgência nem CA-125 de rotina.

Questão 3 de 134

Uma mulher de 42 anos comparece à UBS queixando-se de sangramento menstrual aumentado em volume e duração há 6 meses, com ciclos regulares. Refere cansaço e palidez. Nega uso de anticoagulantes ou hormônios. Ao exame: mucosas hipocoradas 2+/4+, abdome com útero levemente aumentado e irregular à palpação. Exame especular sem lesões cervicais. Hemograma: hemoglobina de 9,2 g/dL, microcitose e hipocromia. Ultrassonografia pélvica revela útero aumentado com múltiplos nódulos hipoecogênicos intramurais compatíveis com miomas. Qual é a causa mais provável do sangramento?

Comentário

Sangramento uterino aumentado com útero aumentado, irregular e múltiplos nódulos intramurais hipoecogênicos ao ultrassom é o quadro clássico de leiomioma uterino (miomatose), causa frequente de sangramento e anemia ferropriva nessa faixa etária — alternativa correta. O câncer de colo cursaria com lesão cervical visível ao especular, ausente aqui. Pólipo endometrial apareceria como imagem endometrial focal, não múltiplos nódulos intramurais. Gestação é improvável pelo quadro de sangramento crônico com miomas e não se manifesta como massa nodular uterina.

Questão 4 de 134

Mulher de 44 anos procura a UBS com sangramento uterino aumentado em volume e duração há 8 meses, com ciclos regulares. Refere cansaço e palidez. Nega uso de anticoagulantes. Ao exame: mucosas descoradas, PA 118x76 mmHg. Exame ginecológico: útero levemente aumentado, móvel; especular sem lesões. Hemoglobina 9,2 g/dL. Beta-hCG negativo. USG transvaginal: útero com múltiplos nódulos miometriais hipoecoicos, o maior intramural de 4 cm, endométrio regular de 6 mm. Considerando o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais apropriada, respectivamente, qual a melhor opção?

Comentário

Sangramento uterino aumentado, útero aumentado com múltiplos nódulos miometriais hipoecoicos à USG e endométrio regular caracterizam leiomiomatose uterina (miomas). A conduta inicial em paciente com sintomas e anemia é o tratamento clínico do sangramento (hormonal, ácido tranexâmico) e correção da anemia (ferro), com acompanhamento e reserva de abordagem cirúrgica conforme resposta/desejo reprodutivo. Câncer de endométrio cursaria com endométrio espessado/irregular — aqui está regular (6 mm); histerectomia imediata é desproporcional. Beta-hCG negativo afasta gravidez ectópica. Não há imagem de pólipo endometrial descrita, o que afasta essa hipótese.

Questão 5 de 134

Mulher, 38 anos, G2P2, procura o ambulatório de ginecologia com queixa de sangramento menstrual intenso há 8 meses, com necessidade de troca de absorvente a cada 2 horas e presença de coágulos. Refere fadiga e dispneia aos esforços moderados. Ciclos regulares, sem sangramento intermenstrual. Ao toque bimanual, útero aumentado (compatível com gestação de 12 semanas), móvel, superfície irregular e indolor. Exame especular sem lesões. Hemoglobina 8,9 g/dL (VR 12–16). Beta-hCG negativo. A ultrassonografia transvaginal evidencia útero de 320 cm³ com nódulo hipoecoico, contornos regulares, de 5 cm, localizado predominantemente na cavidade endometrial, distorcendo-a, com menos de 50% do componente intramural. Qual a classificação FIGO desse mioma e a conduta de escolha para controle do sangramento com preservação uterina nesse cenário?

Comentário

Correta: Pela classificação FIGO (PALM-COEIN/Munro), mioma que projeta na cavidade com componente intramural < 50% é tipo 1 (o tipo 2 tem ≥ 50% intramural). A vinheta descreve nódulo predominantemente intracavitário distorcendo o endométrio com <50% intramural (tipo 1), acessível e ressecável por histeroscopia — via de escolha para submucosos tipo 0 e 1 que causam SUA, preservando o útero. Tipo 0 é o submucoso totalmente intracavitário/pediculado, sem componente intramural — não é o descrito. O tipo 2 tem ≥50% intramural, e histeroscopia (não laparotomia) ainda pode ser tentada até certo tamanho; a descrição é <50%. Tipo 3 não distorce a cavidade por projeção submucosa e embolização não é a 1ª escolha para preservar fertilidade/útero num submucoso ressecável. Tipo 4 é intramural puro, sem contato com endométrio, e histerectomia não preserva o útero.

Questão 6 de 134

Mulher, 33 anos, nuligesta, com desejo reprodutivo, encaminhada por miomatose sintomática (sangramento e dismenorreia). Ao exame, útero aumentado com múltiplos nódulos; ressonância confirma três miomas intramurais/subserosos, o maior de 7 cm, sem componente submucoso. Hemoglobina 10,2 g/dL (VR 12–16). O ginecologista deseja reduzir o volume dos miomas e melhorar as condições cirúrgicas antes de uma miomectomia programada, minimizando perda sanguínea intraoperatória. Opta por análogo de GnRH (leuprolida) por 3 meses no pré-operatório. Qual a principal justificativa e a limitação clínica MAIS relevante desse uso pré-operatório?

Comentário

Correta: Os análogos de GnRH promovem, após o flare inicial, dessensibilização hipofisária e hipoestrogenismo, reduzindo o volume uterino/miomatoso (~35–60%) e corrigindo a anemia no pré-operatório — benefícios que facilitam a cirurgia e reduzem sangramento. A limitação central é o hipoestrogenismo: fogachos, ressecamento e, sobretudo, perda de massa óssea, o que restringe o uso a ≤6 meses (add-back atenua). A atrofia endometrial e a amenorreia são reversíveis após suspensão — não contraindicam gravidez futura. Não causam necrose definitiva nem dispensam a miomectomia; o efeito regride ao suspender. Reduzem, não aumentam, a densidade óssea. O efeito sustentado é de supressão do eixo com queda do estradiol, não elevação — o crescimento é inibido, não acelerado (o flare é transitório).

Questão 7 de 134

Mulher, 45 anos, G3P3, com miomatose uterina conhecida (útero volumoso, ~16 semanas, múltiplos miomas), em acompanhamento estável há anos, subitamente evolui com dor pélvica aguda intensa e localizada, febre de 38,2 °C e leve leucocitose (12.500/mm³, VR 4.000–11.000). Está na 22ª semana de uma gestação atual. Ao exame, dor à palpação sobre um dos nódulos miomatosos, sem sinais de irritação peritoneal difusa. Ultrassonografia mostra mioma de 8 cm com áreas anecoicas/heterogêneas de permeio (aspecto cístico) e ausência de fluxo central ao Doppler. Beta-hCG compatível com a gestação. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta inicial recomendada?

Comentário

Correta: a degeneração vermelha (necrobiose/carnosa) é a complicação clássica do mioma na gestação: o crescimento estrogênio-dependente supera o suprimento vascular, gerando infarto hemorrágico. Manifesta-se com dor aguda localizada sobre o mioma, febre baixa e leucocitose discreta, com US mostrando áreas heterogêneas/císticas e redução de fluxo — exatamente o quadro. O manejo é conservador (analgesia, hidratação, repouso), pois é autolimitado; cirurgia na gestação é reservada a exceções. Torção cursa com dor aguda mas o nódulo descrito não é claramente pediculado, e a apresentação com febre/US infartado favorece necrobiose; cirurgia não é a 1ª conduta na gravidez. Sarcoma é raro e não se apresenta agudamente com febre em gestante jovem; a heterogeneidade aqui reflete infarto, não malignidade. Degeneração hialina é assintomática/crônica, não causa quadro agudo febril; antibiótico não é o tratamento da necrobiose. Não há evidência de conteúdo uterino em abortamento nem colo aberto — a dor é focal sobre o mioma, com gestação tópica viável.

Questão 8 de 134

Mulher de 32 anos, nuligesta, com desejo de engravidar em curto prazo, queixa-se de sangramento menstrual intenso ha 10 meses, com necessidade de troca frequente de absorventes e coagulos. Ciclos regulares de 28 dias. Exame fisico e dosagens hormonais sem alteracoes; coagulograma normal. Ultrassonografia e histerossonografia evidenciam um mioma submucoso unico, totalmente intracavitario (FIGO tipo 0), medindo 2 cm, sem outras alteracoes uterinas. Qual e a melhor conduta para esta paciente?

Comentário

Correta: Miomectomia histeroscopica. Trata-se de sangramento uterino anormal por leiomioma (AUB-L), com mioma submucoso FIGO tipo 0 (intracavitario) em paciente jovem com desejo reprodutivo. A resseccao histeroscopica e o tratamento de escolha: controla o sangramento, preserva o utero e melhora os desfechos reprodutivos, sendo ideal para miomas tipo 0 e 1. A embolizacao de arterias uterinas e contraindicada/desaconselhada em quem deseja gestar, pelo risco de comprometimento da reserva ovariana e da vascularizacao endometrial. A histerectomia inviabiliza a gestacao desejada. O analogo de GnRH isolado apenas reduz temporariamente o mioma e o sangramento (efeito transitorio, hipoestrogenismo), servindo no maximo como preparo pre-operatorio, nao como tratamento definitivo. O SIU-LNG e primeira linha para sangramento intenso com cavidade normal, mas alem de ser contraceptivo (contra o desejo de gestar), tem eficacia reduzida e maior taxa de expulsao com mioma submucoso distorcendo a cavidade.

Questão 9 de 134

Mulher, 32 anos, nuligesta, com desejo reprodutivo imediato, refere sangramento menstrual volumoso e prolongado há 8 meses, com uso de dois absorventes noturnos por hora nos dias de maior fluxo. Nega dispareunia. Exame físico: mucosas hipocoradas (+/4+); útero de volume normal ao toque. Hemograma: Hb 9,2 g/dL (VR 12-16) e VCM 72 fL (VR 80-100). Ultrassonografia transvaginal com histerossonografia: nódulo miomatoso único, hipoecoico, de 3 cm, totalmente intracavitário (FIGO tipo 0), sem componente intramural. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Mioma submucoso FIGO tipo 0 (intracavitário) sintomático (sangramento uterino anormal com anemia) em mulher com desejo reprodutivo tem na miomectomia histeroscópica o tratamento de escolha — resseca a lesão, controla o sangramento e preserva o útero e a fertilidade, com alta resolutividade em nódulos <4-5 cm únicos. Histerectomia elimina a fertilidade, inaceitável em quem deseja gestar. Embolização é opção conservadora do útero, porém não é primeira linha em mioma submucoso isolado e associa-se a pior desfecho reprodutivo, sendo contraindicação relativa em quem deseja engravidar. Miomectomia por laparotomia é via inadequada para lesão puramente intracavitária, acessível por histeroscopia. Análogo de GnRH isolado apenas reduz temporariamente o volume/sangramento (efeito revertido ao suspender e limitado a 6 meses por hipoestrogenismo), não sendo tratamento definitivo.

Questão 10 de 134

Mulher, 45 anos, com queixa de menorragia e sensação de peso no baixo ventre há 1 ano. Ao toque bimanual, útero aumentado, de contornos irregulares e bocelados, móvel e indolor. Qual é o exame de imagem inicial de escolha para investigação diagnóstica?

Comentário

Correta: a ultrassonografia transvaginal é o método de imagem inicial e de escolha para o diagnóstico da miomatose uterina — amplamente disponível, de baixo custo e alta acurácia para caracterizar número, tamanho e localização dos nódulos. A ressonância é mais precisa no mapeamento pré-operatório e na diferenciação com adenomiose/sarcoma, mas é exame de segunda linha, reservado a casos duvidosos ou planejamento cirúrgico, não a investigação inicial. A histerossalpingografia avalia cavidade e trompas em contexto de infertilidade, não é método diagnóstico de mioma. A tomografia tem baixa resolução para partes moles pélvicas e expõe a radiação, sem vantagem aqui. A laparoscopia é procedimento invasivo, não indicado como método diagnóstico inicial de mioma.

Questão 11 de 134

Gestante, 28 anos, com 21 semanas de gestação, procura o pronto-socorro por dor abdominal aguda, intensa e localizada sobre um mioma uterino previamente conhecido (subseroso, de 6 cm). Refere febrícula. Exame físico: T 37,8 °C, dor à palpação focal sobre o nódulo, sem descompressão dolorosa difusa; ausência de sangramento vaginal e de contrações uterinas. Batimentos cardíacos fetais presentes e normais. Hemograma com leucócitos 13.000/mm3 (VR 4.000-11.000). Ultrassonografia: mioma com áreas anecoicas/heterogêneas em seu interior, líquido amniótico e vitalidade fetal normais. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: o quadro é típico de degeneração vermelha (necrobiose) do mioma na gestação — dor focal sobre o nódulo, febrícula, leucocitose discreta e imagem heterogênea/anecoica, decorrente de isquemia por crescimento do mioma sob estímulo hormonal. A conduta é conservadora: analgesia (paracetamol e, se necessário e antes de 32 semanas, AINE por curto período), hidratação e observação, com resolução espontânea na maioria dos casos. Miomectomia na gestação é excepcional (reservada a torção de mioma pediculado ou dor refratária), pelo alto risco de hemorragia e perda fetal, não sendo a primeira conduta. Não há critérios de corioamnionite (bolsa íntegra, sem sinais infecciosos ovulares); a febrícula e a leucocitose são explicadas pela necrobiose. A gestação é viável em evolução, com feto vivo e sem sofrimento, sem qualquer indicação de interrupção ou parto de urgência.

Questão 12 de 134

Mulher, 58 anos, na menopausa há 6 anos, sem terapia hormonal. Refere aumento progressivo do volume abdominal e sensação de peso pélvico há cerca de 4 meses. Nega sangramento vaginal. Traz ultrassonografia transvaginal de 1 ano atrás que descrevia útero com nódulo intramural de 4 cm compatível com leiomioma. Ao exame atual, palpa-se massa pélvica de consistência firme; a ultrassonografia mostra massa uterina de 9 cm, heterogênea, com áreas de degeneração e vascularização central ao Doppler. Estado geral preservado, sem comorbidades. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Crescimento rápido de massa uterina em mulher na pós-menopausa (sem estímulo hormonal) é sinal de alerta para leiomiossarcoma; o leiomioma tende a regredir após a menopausa. A conduta é cirúrgica, com histerectomia e estudo histopatológico, único método capaz de firmar/afastar malignidade. Análogo de GnRH mascara e retarda o diagnóstico de uma possível neoplasia maligna, além de não tratar sarcoma. Seguimento é inaceitável diante de crescimento suspeito em pós-menopausa. Embolização é contraindicada quando há suspeita de sarcoma, pois não permite diagnóstico histológico e pode retardar o tratamento oncológico. SIU-LNG trata sangramento por causas benignas, não se aplica a uma massa suspeita e assintomática do ponto de vista de sangramento.

Questão 13 de 134

Mulher, 42 anos, prole definida (laqueadura tubária prévia), queixa-se de fluxo menstrual abundante e prolongado há mais de um ano, com repercussão sobre a qualidade de vida. Exame: Hb 9,8 g/dL (VR 12–16), demais estável. Ultrassonografia transvaginal: útero aumentado com múltiplos leiomiomas intramurais, o maior de 5 cm, sem componente submucoso e com cavidade endometrial preservada. A paciente manifesta desejo expresso de preservar o útero e evitar a histerectomia. Entre as opções, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Paciente com prole definida, sintomática (sangramento com anemia) e que deseja preservar o útero é candidata clássica à embolização das artérias uterinas, técnica minimamente invasiva que reduz volume e sangramento poupando o órgão. A histerectomia resolveria o quadro, mas contraria o desejo explícito de preservação uterina. A miomectomia histeroscópica só é aplicável a miomas submucosos com componente intracavitário (FIGO 0–1–2); aqui os nódulos são intramurais com cavidade preservada, tornando a via histeroscópica inviável. O análogo de GnRH tem efeito temporário e não pode ser usado indefinidamente pelo risco de perda de massa óssea e sintomas de hipoestrogenismo; serve como ponte pré-operatória. Expectante é inadequada em paciente sintomática com anemia.

Questão 14 de 134

Mulher, 35 anos, assintomática, em consulta ginecológica de rotina, tem achado ao exame de um útero levemente aumentado e irregular, com suspeita de leiomioma. Qual é o método de imagem de primeira escolha para o diagnóstico e o acompanhamento da miomatose uterina?

Comentário

Correta: a ultrassonografia transvaginal é o exame de imagem de primeira linha para diagnóstico e seguimento dos leiomiomas uterinos: é acessível, de baixo custo, sem radiação e com boa acurácia para localizar e medir os nódulos. A ressonância magnética é o método complementar de escolha em casos selecionados (mapeamento pré-operatório de múltiplos miomas, dúvida diagnóstica com adenomiose ou suspeita de malignidade), mas não é o exame inicial. A tomografia tem baixa resolução para caracterização do miométrio e envolve radiação, não sendo indicada. A histerossalpingografia avalia a cavidade e a permeabilidade tubária, não é método diagnóstico primário de mioma. O PET-CT não tem papel na avaliação de rotina da miomatose benigna.

Questão 15 de 134

Mulher de 43 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de menstruações abundantes e prolongadas há cerca de 8 meses, com eliminação de coágulos, associadas a cansaço aos esforços e palidez. Nega comorbidades e uso de medicações. Ao exame, apresenta mucosas hipocoradas e útero de volume normal à palpação bimanual, indolor. Hemograma revela hemoglobina de 8,9 g/dL. A ultrassonografia transvaginal evidencia nódulo hipoecogênico de 2,5 cm, de contornos regulares e bem delimitados, projetando-se para o interior da cavidade endometrial e distorcendo-a. Considerando o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais adequada, assinale a alternativa correta.

Comentário

O nódulo hipoecogênico de contornos regulares que se projeta para dentro da cavidade endometrial caracteriza leiomioma submucoso, causa clássica de sangramento uterino anormal com anemia. Para mioma submucoso a via de escolha é a miomectomia histeroscópica, que trata o sangramento preservando o útero (correta). A adenomiose tem aspecto ultrassonográfico difuso (espessamento miometrial, cistos), não nódulo delimitado, e histerectomia não é a primeira medida diante de anemia tratável. Pólipo endometrial é hiperecogênico e não justifica conduta expectante em paciente sintomática/anêmica. O nódulo é submucoso (intracavitário), não subseroso, e embolização não é a melhor opção para lesão submucosa isolada.

Questão 16 de 134

Mulher de 38 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Refere sensação de peso no baixo ventre e discreto aumento do volume abdominal, com ciclos menstruais um pouco mais intensos, sem outras queixas. Nega sangramento pós-coito ou pós-menopausa. Ao exame ginecológico bimanual, o útero encontra-se aumentado de volume, com superfície irregular e nodular, consistência endurecida, móvel e indolor. A ultrassonografia transvaginal evidencia útero aumentado contendo múltiplos nódulos sólidos, hipoecogênicos, de contornos regulares, localizados na parede miometrial. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Útero aumentado, de superfície irregular e nodular, consistência endurecida e indolor, com múltiplos nódulos sólidos hipoecogênicos no miométrio à ultrassonografia, é a apresentação típica da leiomiomatose uterina, o tumor benigno mais comum do útero (correta). Adenocarcinoma de endométrio manifesta-se sobretudo por sangramento (especialmente na pós-menopausa) e espessamento endometrial, não por nódulos miometriais. Cisto dermoide é lesão anexial (ovariana), não altera a arquitetura do miométrio uterino. A DIP crônica cursa com dor pélvica, alterações anexiais/aderências, e não com útero nodular endurecido.

Questão 17 de 134

Mulher de 60 anos, menopausada há 9 anos, retorna ao ambulatório de ginecologia relatando aumento progressivo do volume abdominal e dor pélvica nos últimos 4 meses. Nega uso de terapia hormonal e sangramento vaginal. Possuía diagnóstico prévio de mioma uterino de 4 cm, que permanecera estável em acompanhamentos anteriores. Ao exame, o útero está aumentado e endurecido. A ultrassonografia atual mostra massa uterina sólida, heterogênea, de 11 cm, evidenciando crescimento acentuado em comparação ao exame realizado 6 meses antes. Diante desse quadro de crescimento rápido de massa uterina em mulher na pós-menopausa, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Miomas dependem de estrogênio e tendem a regredir após a menopausa; portanto, crescimento rápido de massa uterina em mulher menopausada é sinal de alarme para leiomiossarcoma e exige investigação/tratamento cirúrgico com estudo histopatológico (correta). Análogos de GnRH apenas reduziriam temporariamente a lesão e retardariam o diagnóstico de uma possível neoplasia maligna. A conduta expectante é inadequada justamente porque o comportamento (crescimento na pós-menopausa) contraria o de um mioma típico. Postergar a investigação por 6 meses tratando só a dor atrasa perigosamente o diagnóstico de malignidade.

Questão 18 de 134

Mulher de 43 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de menstruações abundantes e prolongadas há cerca de um ano, com sensação de peso no baixo ventre. Nega sangramento intermenstrual. Ao exame: útero aumentado e de contornos irregulares ao toque bimanual, exame especular sem lesões. A ultrassonografia transvaginal demonstra um nódulo miometrial hipoecoico de 4 cm com componente submucoso, distorcendo a cavidade endometrial. Segundo a classificação FIGO PALM-COEIN para sangramento uterino anormal, essa paciente deve ser classificada em qual categoria etiológica?

Comentário

O achado ultrassonográfico de nódulo miometrial hipoecoico bem delimitado com componente submucoso deformando a cavidade é típico de leiomioma uterino, correspondendo à categoria AUB-L do PALM-COEIN — causa estrutural frequente de sangramento menstrual excessivo. AUB-P (pólipo) seria uma imagem endometrial focal hiperecoica, não um nódulo miometrial. AUB-A (adenomiose) mostra útero globoso com heterogeneidade difusa do miométrio, sem nódulo delimitado. AUB-C (coagulopatia) é causa não estrutural e não produz alteração à ultrassonografia.

Questão 19 de 134

Uma mulher de 34 anos comparece à unidade básica de saúde queixando-se de aumento progressivo do fluxo menstrual há cerca de um ano, com necessidade de troca de absorvente a cada duas horas nos primeiros dias e saída de coágulos. Refere cansaço aos esforços habituais. Nega dismenorreia importante ou dor pélvica crônica. É nulípara, tem parceiro fixo e deseja engravidar no próximo ano. Ao exame: descorada (+/4+), pressão arterial de 110 x 70 mmHg; ao toque bimanual, útero móvel, discretamente aumentado, sem massas anexiais. Exames: hemoglobina de 9,2 g/dL, ferritina de 8 ng/mL, beta-hCG negativo. Ultrassonografia transvaginal: útero de 180 cm³ com nódulo miomatoso único de 2,5 cm, submucoso, com mais de 50% do volume projetado para a cavidade endometrial (FIGO tipo 1). Além da reposição de ferro, qual é a conduta mais adequada para o sangramento?

Comentário

O quadro é de sangramento uterino anormal por mioma submucoso FIGO tipo 1 em paciente com desejo reprodutivo. A miomectomia histeroscópica é o tratamento de escolha para miomas submucosos tipos 0 e 1 (menores que 4-5 cm): resolve o sangramento, preserva o útero e melhora os desfechos reprodutivos. A embolização de artérias uterinas está formalmente desaconselhada em mulheres com desejo de gestar, pelo risco de dano ao endométrio e à reserva ovariana, e não é a via ideal para nódulos submucosos. A histerectomia é inaceitável em nulípara que deseja engravidar, pois há alternativa conservadora eficaz. A conduta expectante é inadequada diante de sangramento sintomático com anemia ferropriva instalada, que caracteriza mioma sintomático com indicação de tratamento.

Questão 20 de 134

Uma gestante de 28 anos, com 26 semanas de idade gestacional pela ultrassonografia do primeiro trimestre, procura a emergência obstétrica com dor abdominal contínua há 12 horas, localizada no flanco direito e de forte intensidade, sem melhora com dipirona domiciliar. Nega sangramento vaginal, perda de líquido ou redução dos movimentos fetais. No pré-natal foi identificado um mioma intramural de 7 cm na parede uterina direita. Ao exame: temperatura axilar de 37,8 °C, pressão arterial de 118 x 74 mmHg, útero com tônus normal entre as palpações e dor intensa localizada exatamente sobre o nódulo, batimentos cardíacos fetais de 148 bpm. Toque vaginal: colo posterior, grosso, impérvio. Exames: leucócitos de 13.500/mm³ sem desvio, proteína C reativa discretamente elevada, urina tipo I normal. Ultrassonografia: mioma heterogêneo com áreas anecoicas centrais, placenta normoinserida, feto com vitalidade preservada. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Dor localizada sobre um mioma conhecido, febre baixa, leucocitose discreta e aspecto heterogêneo com áreas anecoicas ao ultrassom, em gestante com útero sem hipertonia, vitalidade fetal preservada e colo fechado, configuram degeneração vermelha (necrobiose asséptica), complicação típica do segundo trimestre pelo crescimento rápido do nódulo. O manejo é conservador: analgesia (dipirona/paracetamol, opioides se necessário; anti-inflamatórios apenas por curto período e evitados após 32 semanas pelo risco de fechamento do ducto arterioso) e observação, com resolução espontânea em poucos dias. O descolamento prematuro de placenta cursaria com hipertonia uterina, sofrimento fetal e frequentemente sangramento, ausentes aqui. Corioamnionite exige membranas rotas/foco infeccioso intrauterino, e não há perda de líquido nem febre alta com taquicardia fetal. A miomectomia na gestação é excepcional e deve ser evitada pelo risco de hemorragia e perda fetal, ainda mais em nódulo intramural sem pedículo torcido.

Questão 21 de 134

Uma mulher de 42 anos comparece à unidade de saúde da família para consulta de rotina. Relata ciclos menstruais regulares, com duração de quatro dias e fluxo que sempre considerou normal, sem coágulos. Nega dor pélvica, dismenorreia, sintomas urinários, constipação ou aumento do volume abdominal. É G2P2, não deseja mais engravidar e usa preservativo. Exame físico sem alterações; ao toque bimanual, útero móvel, indolor, de volume no limite superior da normalidade, anexos livres. Traz ultrassonografia transvaginal solicitada por outro serviço para investigação de dor lombar, que evidenciou útero de 130 cm³ com nódulo miomatoso intramural único de 3 cm, endométrio de 6 mm e ovários normais. Hemoglobina de 13,4 g/dL. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de mioma intramural pequeno, achado incidental, em mulher assintomática e sem anemia. A indicação de tratamento na miomatose uterina é dada pelos sintomas (sangramento uterino anormal, dor, sintomas compressivos, infertilidade), e não pela simples presença do nódulo: mioma assintomático tem conduta expectante, com seguimento clínico e orientação para retorno se surgirem sangramento aumentado, dor ou sintomas compressivos. A histerectomia é procedimento de exceção, reservado a casos sintomáticos refratários, e expõe a paciente a riscos cirúrgicos desnecessários. O análogo do GnRH é usado apenas por curto prazo no pré-operatório ou para controle temporário de sangramento com anemia, tendo efeitos adversos hipoestrogênicos e recidiva após a suspensão. A investigação de leiomiossarcoma não se justifica: é raro, suspeitado diante de crescimento rápido (sobretudo na pós-menopausa) e sintomas, e a biópsia percutânea do nódulo não é conduta recomendada.

Questão 22 de 134

Uma mulher de 43 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de menstruações que, nos últimos oito meses, tornaram-se progressivamente mais volumosas e prolongadas, durando de 8 a 9 dias, com coágulos e necessidade de troca de absorvente a cada 2 horas. Refere que os ciclos permanecem regulares, a cada 28 dias, e nega sangramento intermenstrual ou pós-coital. Menciona cólicas intensas e sensação de peso no baixo ventre. É hipertensa em uso de losartana, tem dois partos vaginais prévios e laqueadura tubária há 10 anos. Nega uso de anticoagulantes e nega história pessoal ou familiar de sangramentos anormais. Ao exame: corada +/4+, PA 130 x 80 mmHg. Ao toque, útero aumentado, com superfície irregular e nodular, móvel e indolor. Hemoglobina de 9,8 g/dL; beta-hCG negativo; TSH e coagulograma normais. A ultrassonografia transvaginal evidencia útero de 210 cm³ com três nódulos hipoecoicos intramurais, o maior com 4,5 cm, sem distorção da cavidade, e endométrio homogêneo de 6 mm. Considerando a classificação PALM-COEIN, a categoria etiológica e a conduta inicial mais adequadas são, respectivamente,

Comentário

Correta: leiomioma (L) e tratamento clínico. O quadro reúne sangramento menstrual aumentado com ciclos REGULARES (afasta causa ovulatória), útero aumentado e nodular ao toque e ultrassonografia com nódulos hipoecoicos intramurais — leiomiomatose uterina, categoria L do PALM-COEIN. Como são miomas intramurais sem distorção da cavidade (subclassificação 'outros', não submucosos), a diretriz recomenda iniciar por tratamento CLÍNICO: SIU de levonorgestrel (primeira linha em cavidade não distorcida) ou antifibrinolítico/ácido tranexâmico e progestagênio, sempre com reposição de ferro para a anemia — a cirurgia fica reservada à falha do tratamento clínico ou a sintomas compressivos importantes. Adenomiose (A) cursa tipicamente com útero globoso, de superfície lisa e amolecido, e imagem com heterogeneidade miometrial/cistos, não nódulos definidos — além disso, histerectomia de imediato é conduta desproporcional sem tentativa clínica prévia. Pólipo (P) está afastado: o endométrio é homogêneo e de 6 mm, sem imagem focal intracavitária. Disfunção ovulatória (O) é incompatível com ciclos regulares de 28 dias e TSH normal, e indução de ovulação não é tratamento de sangramento uterino anormal em mulher laqueada.

Questão 23 de 134

Uma mulher de 42 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de menstruações progressivamente mais volumosas e prolongadas há cerca de um ano, com duração de 8 dias e uso de grande quantidade de absorventes, além de sensação de peso no baixo ventre e aumento da frequência urinária diurna. Nega sangramento intermenstrual, dispareunia ou perda de peso. Refere dois partos vaginais prévios, ciclos regulares e nunca usou contracepção hormonal. Ao exame físico, encontra-se corada +/4+, com pressão arterial de 120x76 mmHg. Ao exame ginecológico, o colo uterino tem aspecto normal e o toque bimanual revela útero aumentado de volume, de contornos irregulares e consistência endurecida, móvel e indolor. O hemograma mostra hemoglobina de 10,2 g/dL. A citologia oncótica realizada há seis meses foi normal.

Comentário

O quadro é típico de miomatose uterina: mulher no menacme, sangramento uterino aumentado (com anemia leve), sintomas compressivos urinários e, ao toque bimanual, útero aumentado, de contornos irregulares e consistência endurecida — o achado semiológico clássico dos miomas subserosos/intramurais. Conforme os protocolos do Ministério da Saúde, o exame de escolha para confirmação diagnóstica na atenção primária é a ultrassonografia pélvica transvaginal, por ser acessível, de baixo custo e alta acurácia para mapear número, tamanho e localização dos nódulos (a ressonância magnética fica reservada a casos duvidosos ou planejamento cirúrgico). Adenocarcinoma de endométrio: incomum nessa idade e cursa tipicamente com sangramento na pós-menopausa; além disso, a histerossalpingografia é exame de investigação de infertilidade/permeabilidade tubária, não de sangramento. Adenomiose: cursa com útero aumentado, porém globoso, de contornos regulares e amolecido, associado a dismenorreia progressiva; a tomografia não tem resolução adequada para avaliação uterina. Cisto ovariano hemorrágico: manifesta-se com dor pélvica aguda e massa anexial, não com útero irregular e endurecido; a dosagem de CA-125 e o encaminhamento à oncologia são inapropriados diante de citologia normal e quadro benigno.

Questão 24 de 134

Mulher de 42 anos, G2P2, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de menstruações abundantes há dois anos, com coágulos e troca de absorvente a cada duas horas. Refere ciclos regulares de 28 dias, com fluxo durando 8 dias. Nega dor pélvica ou sangramento intermenstrual. Ao exame, útero levemente aumentado e móvel. Hemoglobina: 9,2 g/dL. Ultrassonografia transvaginal: útero com três nódulos miometriais, um deles de 2,5 cm com componente intracavitário superior a 50%; endométrio de 6 mm, homogêneo. De acordo com o sistema PALM-COEIN, a classificação e a conduta adequadas são:

Comentário

O quadro é de sangramento menstrual aumentado com ciclos regulares (padrão ovulatório) e ultrassonografia demonstrando nódulo miometrial com componente intracavitário > 50% — leiomioma submucoso, classificado como SUA-L (subclassificado como submucoso, tipo 2 de FIGO). Como o mioma submucoso é a causa que melhor explica a hipermenorreia e há anemia associada, a conduta é encaminhar ao serviço de referência para histeroscopia cirúrgica (ressectoscopia), com reposição de ferro na APS. SUA-A (adenomiose) é incorreta: não há dismenorreia progressiva nem achados ultrassonográficos de adenomiose, e histerectomia não é primeira linha em paciente com causa focal ressecável. SUA-M é incorreta: endométrio de 6 mm homogêneo, sem sangramento intermenstrual, não sugere hiperplasia/malignidade neste contexto. SUA-O é incorreta: ciclos regulares de 28 dias falam a favor de ovulação preservada, e o tratamento hormonal isolado não resolve o mioma submucoso.

Questão 25 de 134

Mulher de 43 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de menstruações abundantes e prolongadas há cerca de um ano, com necessidade de trocar o absorvente a cada duas horas nos dias de maior fluxo. Refere sensação de peso no baixo-ventre. Ao exame ginecológico, o útero encontra-se aumentado de volume, de superfície irregular e móvel, indolor à mobilização. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é o exame de imagem mais adequado para a investigação inicial?

Comentário

O quadro de sangramento uterino aumentado com útero volumoso, irregular e móvel sugere miomatose uterina, cuja investigação inicial na APS é a ultrassonografia transvaginal — método acessível, de baixo custo e alta acurácia para caracterizar número, tamanho e localização dos miomas. A ressonância magnética fica reservada a casos selecionados (mapeamento pré-cirúrgico, dúvida diagnóstica), não sendo o exame de primeira linha. A tomografia tem baixa resolução para avaliação uterina e expõe a radiação. A histerossalpingografia avalia permeabilidade tubária/cavidade em investigação de infertilidade, não caracterizando miomas.

Questão 26 de 134

Mulher de 34 anos, nuligesta com desejo reprodutivo, é atendida em ambulatório de referência por sangramento menstrual intenso e anemia ferropriva (Hb 9,8 g/dL). A ultrassonografia transvaginal evidencia um mioma único de 3 cm de projeção predominantemente intracavitária (submucoso), sem outras alterações. Após correção da anemia, qual é a conduta mais adequada para o tratamento do mioma nesta paciente?

Comentário

Mioma submucoso único e de pequeno volume, em paciente jovem com desejo de gestar, tem como tratamento de escolha a miomectomia histeroscópica, que remove a lesão preservando o útero e a fertilidade, com resolução do sangramento. A histerectomia (abdominal ou vaginal) elimina a possibilidade reprodutiva e é desproporcional para lesão única e ressecável. A embolização das artérias uterinas é relativamente contraindicada em mulheres que desejam gestação, por comprometer a perfusão endometrial/miometrial e a reserva ovariana.

Questão 27 de 134

Gestante de 26 anos, com 22 semanas de gestação e diagnóstico prévio de mioma uterino intramural de 6 cm, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor abdominal localizada e de forte intensidade há dois dias, sem sangramento vaginal, sem perda de líquido e com movimentação fetal presente. Ao exame, apresenta-se febril (37,9 °C), com dor à palpação sobre a topografia do mioma; a ultrassonografia mostra vitalidade fetal preservada e área heterogênea no interior do mioma, compatível com degeneração. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é típico de degeneração do mioma (degeneração rubra) na gestação, decorrente do crescimento rápido com isquemia, manifestando-se por dor localizada e febre baixa, e com boa vitalidade fetal. A conduta é conservadora: analgesia, hidratação e observação, pois o quadro costuma ser autolimitado. A miomectomia durante a gestação é evitada pelo alto risco de hemorragia e perda fetal, reservada a exceções. Não há indicação de interromper a gestação nem de resolução por cesariana/histerectomia diante de feto viável e estabilidade materna.

Questão 28 de 134

Mulher de 43 anos, G3P3A0, comparece ao ambulatório de ginecologia queixando-se de menstruações progressivamente mais volumosas e prolongadas há cerca de 2 anos, com coágulos e necessidade de trocar absorvente a cada 2 horas nos primeiros dias. Refere sensação de peso no baixo ventre e polaciúria. Nega dismenorreia importante ou dor pélvica crônica. Ao exame: útero aumentado, de contornos irregulares e bocelados, móvel, indolor. Hemograma: Hb 9,8 g/dL (VR: 12–16), VCM 72 fL (VR: 80–100). Ultrassonografia transvaginal: útero com volume de 380 cm³, contendo múltiplos nódulos sólidos, hipoecogênicos, de limites precisos e contornos regulares, intramurais e subserosos, o maior medindo 5,2 cm; endométrio linear de 5 mm; ovários normais. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O conjunto — útero aumentado de contornos bocelados ao toque e nódulos sólidos, hipoecogênicos, bem delimitados e de contornos regulares no miométrio à USG transvaginal, com sangramento uterino anormal e anemia ferropriva — é o quadro clássico de leiomiomatose uterina, o tumor pélvico benigno mais comum na mulher em idade reprodutiva. Adenomiose cursa com útero globoso (não bocelado), dismenorreia intensa, miométrio heterogêneo com estrias/cistos anecoicos subendometriais e espessamento assimétrico das paredes, sem nódulos de limites precisos. Hiperplasia endometrial atípica se expressa por espessamento endometrial (aqui o endométrio é linear, de 5 mm) e não explica o útero bocelado. Leiomiossarcoma é raro (<1%), suspeitado sobretudo em crescimento rápido pós-menopausa, com massa única de contornos irregulares, áreas de necrose e vascularização central desorganizada — nada disso descrito neste caso.

Questão 29 de 134

Mulher de 31 anos, nuligesta, em tentativa de gestação há 18 meses sem sucesso, refere sangramento intermenstrual e menstruações volumosas há 1 ano. Ciclos regulares, dosagem de progesterona na fase lútea compatível com ovulação, histerossalpingografia com trompas pérvias e espermograma do parceiro normal. Exame físico e toque vaginal sem alterações; útero de volume normal. A ultrassonografia transvaginal mostra útero de 110 cm³ com nódulo hipoecogênico único de 2,5 cm em parede posterior, e a histerossonografia caracteriza a lesão como submucosa, com mais de 50% do volume no interior da cavidade (FIGO tipo 1). Endométrio e ovários sem outras alterações. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Mioma submucoso FIGO tipo 1 (>50% intracavitário), de 2,5 cm, em mulher com sangramento uterino anormal e infertilidade sem outra causa identificada: o mioma submucoso é o único subtipo com impacto consistentemente demonstrado sobre a fertilidade e as taxas de implantação, e sua remoção está indicada. A via de escolha para lesões tipo 0/1 de até ~4–5 cm é a miomectomia histeroscópica, que trata o sangramento, preserva o útero e melhora o desfecho reprodutivo. O SIU-LNG trata sangramento, mas é contraceptivo — inaceitável em quem deseja gestar — e a distorção da cavidade aumenta o risco de expulsão. A embolização das artérias uterinas é formalmente desaconselhada em mulheres com desejo reprodutivo (risco de falência ovariana, sinéquias e desfechos obstétricos adversos) e não é indicada para nódulo submucoso isolado. Análogo de GnRH reduz volume apenas temporariamente, com recidiva após a suspensão e efeitos hipoestrogênicos — é adjuvante pré-operatório, nunca tratamento definitivo.

Questão 30 de 134

Gestante de 24 semanas, 34 anos, primigesta, com mioma intramural de 8 cm em parede anterior conhecido desde o pré-natal inicial, chega ao pronto-socorro obstétrico com dor abdominal intensa e localizada há 12 horas, náuseas e febre de 37,9 °C. Ao exame: dor à palpação restrita à topografia do nódulo, sem descompressão dolorosa, útero sem contrações, colo fechado e grosso, sem perda de líquido ou sangramento; BCF 148 bpm. Exames: leucócitos 14.500/mm³ (VR: 4.000–11.000) sem desvio, PCR discretamente elevada, EAS normal. Ultrassonografia: mioma agora com 9 cm, heterogêneo, com áreas anecoicas centrais e ausência de fluxo ao Doppler no seu interior; placenta e líquido amniótico normais. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é típico de degeneração vermelha (necrobiose asséptica) do mioma na gestação: dor intensa localizada sobre o nódulo, febre baixa, leucocitose discreta sem desvio, crescimento do mioma e área heterogênea/anecoica com ausência de fluxo interno ao Doppler. O tratamento é clínico — internação, repouso, hidratação e analgesia (paracetamol/opioide; AINE apenas por curto prazo e antes de 32 semanas, pelo risco de fechamento do ducto arterioso e oligoâmnio) — com resolução espontânea em poucos dias. Miomectomia na gestação é excepcional (reservada a mioma pediculado torcido ou dor refratária a todo tratamento clínico), pois o útero gravídico hipervascularizado impõe risco elevado de hemorragia e perda fetal; não há aqui abdome agudo cirúrgico. Não há corioamnionite: bolsa íntegra, colo fechado, sem taquicardia fetal, sem odor fétido ou dor uterina difusa — a febre e a leucocitose são reacionais à necrobiose. Cesariana com 24 semanas, feto com vitalidade preservada e ausência de trabalho de parto, é conduta injustificável.

Questão 31 de 134

Mulher de 36 anos, nuligesta, comparece ao ambulatório de ginecologia com queixa de menstruações muito abundantes há 14 meses, com coágulos e necessidade de troca de absorvente a cada duas horas nos três primeiros dias do ciclo. Nega dismenorreia importante ou dor pélvica acíclica. Antecedente de hipotireoidismo em uso regular de levotiroxina. Refere desejo de engravidar no próximo ano. Ao exame: mucosas hipocoradas (+/4+), útero levemente aumentado, móvel e indolor. Hemoglobina 9,2 g/dL (VR 12–16 g/dL); ferritina 8 ng/mL (VR 15–150 ng/mL). Ultrassonografia transvaginal: mioma submucoso único de 2,8 cm, com componente intramural inferior a 50% (FIGO tipo 1). Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Mioma submucoso FIGO tipo 1 (componente intramural < 50%), único e menor que 3 cm, sintomático com anemia ferropriva, em paciente com desejo reprodutivo: a ressecção histeroscópica é o tratamento de escolha — resolve o sangramento, preserva o útero e melhora desfechos reprodutivos, com baixa morbidade. O SIU-LNG não é indicado quando há mioma submucoso deformando a cavidade (maior taxa de expulsão e sangramento persistente). A embolização de artérias uterinas é relativamente contraindicada em quem deseja gestar, pelo risco de insuficiência ovariana e complicações obstétricas. A miomectomia abdominal é via inadequada para lesão intracavitária acessível por histeroscopia, além de impor cicatriz uterina desnecessária.

Questão 32 de 134

Mulher de 44 anos, G2P2c, é encaminhada da unidade básica de saúde após realizar ultrassonografia abdominal solicitada na investigação de lombalgia mecânica. O exame evidenciou útero de 92 cm³ com nódulo intramural único de 4,2 cm, de contornos regulares, sem componente submucoso, e endométrio de 6 mm homogêneo. A paciente refere ciclos menstruais regulares, com fluxo de quatro dias e uso de dois a três absorventes por dia, sem coágulos. Nega dismenorreia, dispareunia, sintomas compressivos urinários ou intestinais. Exame ginecológico sem alterações relevantes. Hemograma e função tireoidiana normais. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

Mioma intramural assintomático, sem sangramento uterino anormal, sem anemia e sem sintomas compressivos, tem indicação de conduta expectante com seguimento clínico e ultrassonográfico — a maioria estabiliza ou regride após a menopausa. Miomectomia, embolização e histerectomia são tratamentos reservados a miomas sintomáticos ou com repercussão (anemia, compressão, infertilidade/perda gestacional atribuível), e expõem a paciente a riscos cirúrgicos sem benefício demonstrado.

Questão 33 de 134

Mulher de 61 anos, menopausada há 11 anos, sem uso de terapia hormonal, retorna ao ambulatório referindo aumento do volume abdominal e desconforto pélvico progressivo nos últimos cinco meses. Era acompanhada por "mioma" de 5 cm identificado há três anos. Nega sangramento genital. Ao exame: massa pélvica endurecida, de superfície irregular, que atinge a cicatriz umbilical. Ultrassonografia: lesão uterina heterogênea de 12 cm. Ressonância magnética pélvica: massa miometrial com margens irregulares, hipersinal em T2 heterogêneo, áreas de necrose central e acentuada restrição à difusão, com baixo valor de ADC. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Crescimento rápido de massa uterina após a menopausa, na ausência de terapia hormonal, somado a margens irregulares, necrose e restrição à difusão com ADC baixo na ressonância, configura alta suspeita de sarcoma uterino. A conduta é a exérese em peça íntegra: histerectomia total por via abdominal com salpingooforectomia bilateral, sem qualquer morcelamento — a fragmentação dissemina células tumorais na cavidade e piora sobrevida (alerta formal contra morcelamento em massas suspeitas). A embolização trata leiomioma benigno e apenas atrasa o diagnóstico. A miomectomia com morcelamento é justamente a conduta proscrita nesse cenário. O seguimento expectante é inaceitável diante de massa suspeita em pós-menopausa.

Questão 34 de 134

Mulher de 45 anos realiza ultrassonografia por dor lombar inespecífica, que evidencia mioma intramural de 4,5 cm (FIGO 4) sem deformar a cavidade. Menstruações regulares, sem aumento de fluxo, sem sintomas compressivos, exame físico normal. Hb 13,2 g/dL. Qual a conduta?

Comentário

Mioma assintomático não requer tratamento específico em nenhum protocolo — a conduta é vigilância clínica, com imagem apenas se surgir indicação. Miomectomia profilática troca um nódulo inocente por riscos cirúrgicos e recorrência (~50% de novos miomas em 5 anos). Análogo de GnRH é ponte pré-operatória, não tratamento de assintomática — e o volume retorna ao suspender. DIU-LNG trata sangramento existente, não previne sangramento hipotético. Seguimento trimestral com marcador não tem respaldo: o achado incidental não cria obrigação de vigilância radiológica seriada.

Questão 35 de 134

Mulher de 39 anos com útero miomatoso volumoso e Hb 8,9 g/dL tem miomectomia programada. A equipe opta por análogo de GnRH no pré-operatório. Sobre essa estratégia, é correto afirmar:

Comentário

O análogo induz hipogonadismo com amenorreia, reduz o volume uterino em 25% a 80% com efeito máximo em cerca de 12 semanas e permite recuperar hemoglobina — por isso o preparo pré-operatório se faz em até 3 meses. O efeito não é permanente: o volume retorna integralmente após a suspensão (por isso não substitui cirurgia). Estender 9-12 meses sem add-back é proibido pelo risco ósseo (isolado, máximo 6 meses). Não há efeito algum sobre recorrência pós-miomectomia. Anemia é justamente uma das indicações do preparo, não contraindicação.

Questão 36 de 134

Mulher de 44 anos, prole completa, com miomatose sintomática refratária a tratamento clínico, recusa firmemente qualquer cirurgia. Pergunta sobre a embolização das artérias uterinas (EAU). Considerando o PCDT vigente (2017) e a proposta de novo PCDT em consulta pública (2026), é correto informar:

Comentário

A régua brasileira mudou de posição com os anos: em 2017 a EAU ficou fora do protocolo ('procedimento a ser considerado com cautela, experimental'); a minuta de 2026 a descreve como alternativa minimamente invasiva para quem quer evitar cirurgia, com contraindicações absolutas restritas a gestação, infecção ativa e suspeita de malignidade. Nunca foi primeira linha. Comparada à cirurgia, a EAU tem MAIS reintervenção e recorrência (suas vantagens são internação curta e retorno rápido). Sobre fertilidade, a proposta de 2026 registra que o desejo reprodutivo deixou de ser contraindicação absoluta — mas mantém a miomectomia como primeira escolha de quem quer gestar e pode operar.

Questão 37 de 134

Mulher de 36 anos, nuligesta, planeja gestar em 1 ano. Queixa-se de menstruações volumosas e prolongadas há 10 meses. Exame: útero levemente aumentado, móvel. Hb 9,8 g/dL; beta-hCG negativo; TSH normal. Ultrassonografia transvaginal: nódulo hipoecoico de 3 cm abaulando a cavidade endometrial, com componente intramural de aproximadamente 40%, demais porções do miométrio preservadas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Mioma submucoso FIGO 1 (abaulando a cavidade, <50% intramural) em quem sangra, tem anemia e quer engravidar: miomectomia histeroscópica trata o sangramento e restaura a cavidade; o análogo é ponte pré-operatória legítima (até 3 meses) para subir hemoglobina. Histerectomia é absurda em quem quer gestar. EAU é preterida em quem quer engravidar e pode ser operada — miomectomia vem primeiro. DIU-LNG está contraindicado porque o mioma deforma a cavidade (expulsão e falha). Expectante ignora anemia, sangramento e o impacto do submucoso na fertilidade.

Questão 38 de 134

Ultrassonografia transvaginal descreve nódulo miometrial que abaúla a cavidade endometrial, com 60% do seu volume dentro da parede uterina. Pela classificação da FIGO, esse mioma é do tipo:

Comentário

Nódulo que se projeta na cavidade é submucoso (FIGO 0-2); com 60% intramural, é tipo 2 (50% ou mais dentro da parede) — o submucoso de ressecção histeroscópica mais difícil, às vezes em dois tempos. Tipo 1 exigiria componente intramural menor que 50%. Tipo 3 não abaúla a cavidade: é 100% intramural apenas tocando o endométrio. Tipo 5 pertence ao grupo subseroso, que deforma o contorno externo do útero, não a cavidade.

Questão 39 de 134

Casal com infertilidade há 2 anos. Ela, 33 anos, ciclos regulares, sem dismenorreia ou alteração de fluxo. Ultrassonografia: mioma subseroso pediculado de 4 cm (FIGO 7), útero e cavidade endometrial normais. Ainda não realizaram espermograma nem avaliação de permeabilidade tubária. A melhor conduta é:

Comentário

Subseroso pediculado com cavidade normal não deforma o endométrio e não explica infertilidade: mioma e infertilidade aqui são diagnósticos paralelos, e a investigação básica do casal (espermograma, avaliação ovulatória e tubária) continua obrigatória. Miomectomia imediata trata um inocente e adia o diagnóstico verdadeiro. Análogo de GnRH bloqueia a ovulação — atrasa a gestação em vez de ajudar. EAU é evitada em quem quer engravidar podendo haver alternativa, e não há indicação alguma aqui. Histeroscopia não alcança um nódulo subseroso: o endereço FIGO 7 fica na serosa, não na cavidade.

Questão 40 de 134

Sobre as tecnologias incorporadas ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 101, de janeiro de 2026, para o leiomioma com sangramento uterino intenso, assinale a alternativa correta:

Comentário

A incorporação de 2026 divide os públicos: DIU-LNG 52 mg para quem é elegível à terapia hormonal E tem cavidade sem distorção significativa confirmada por imagem (mioma deformante — FIGO 0-2 ou intramural que deforma — contraindica, por expulsão e falha); ácido tranexâmico para inelegíveis ou refratárias ao tratamento hormonal — não é primeira linha universal no fluxo do SUS. O tranexâmico se usa apenas nos dias de fluxo (1 g, 3-4x/dia, 3-5 dias), não continuamente. Nenhuma das duas reduz o volume do mioma: ambas atuam no sangramento — quem encolhe nódulo é o análogo de GnRH (25% a 80%).

Questão 41 de 134

Gestante de 24 semanas, com mioma intramural de 6 cm conhecido desde o primeiro trimestre, procura emergência com dor intensa e contínua no quadrante inferior direito há 24 horas, localizada exatamente sobre o nódulo à palpação. Temperatura 37,8°C, leucócitos 12.500/mm³, sem contrações, colo fechado, batimentos fetais normais. Ultrassonografia: mioma com áreas heterogêneas de aspecto cístico, feto adequado, sem descolamento. A principal hipótese e a conduta são:

Comentário

Dor localizada sobre o mioma na gestação, com febre baixa, leucocitose discreta e nódulo heterogêneo à imagem, é o quadro clássico da degeneração vermelha (infarto hemorrágico do nódulo que cresceu além da perfusão): conduta conservadora com analgesia — cirurgia na gestação é exceção de emergência. Torção pediria mioma subseroso pediculado e abdome agudo franco; aqui o nódulo é intramural. Corioamnionite exige rotura de membranas ou infecção ovular (colo fechado, membranas íntegras, sem taquicardia fetal). Não há contração nem modificação cervical para trabalho de parto prematuro. Suspeitar de sarcoma numa gestante com quadro típico de degeneração é atropelar a epidemiologia — e miomectomia na gestação por isso seria dupla iatrogenia.

Questão 42 de 134

Mulher de 47 anos, dois partos vaginais, prole constituída, com miomatose sintomática refratária ao tratamento clínico, opta por histerectomia. Ao exame, útero móvel, com volume compatível com gestação de 10 semanas, sem nódulo cervical; vagina ampla. Qual é a via preferencial e por quê?

Comentário

Quando a anatomia permite, com útero móvel, volume moderado e vagina que dá acesso, a via vaginal é a preferencial na histerectomia por mioma, e a justificativa é de desfecho: menos tempo cirúrgico, menos morbidade febril e internação mais curta. A via abdominal perde para as outras duas em quase todos os desfechos e não se escolhe por inventário de cavidade nesse cenário. Fixar o volume de 8 semanas como limite obrigatório para a via endoscópica é regra que nenhum documento escreve, e é justamente no útero volumoso que ela ganha espaço. Retirar ou não o colo é indiferente quanto à eficácia, com a exceção do mioma cervical, que exige a técnica total, de modo que preservar o colo não reduz recidiva nem é exigência de segurança.

Questão 43 de 134

Mulher de 58 anos, na pós-menopausa há 7 anos, sem terapia hormonal, tem mioma intramural conhecido há uma década e está assintomática. A ultrassonografia de rotina mostra que o nódulo passou de 4 cm para 7 cm em doze meses, com áreas heterogêneas. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

O leiomioma é tumor dependente de esteroides gonadais: cresce no menacme, cresce na gestação e involui depois da menopausa. Nódulo que quase dobra em um ano numa mulher sem terapia hormonal contraria essa história natural e obriga a considerar leiomiossarcoma, cenário em que entram a ressonância e o encaminhamento. Chamar o crescimento de esperado inverte a fisiologia do tumor. Rotular como degeneração hialina e apenas repetir a imagem em seis meses adia o diagnóstico que não pode esperar. Atribuir tudo à conversão periférica de androgênios e tratar com análogo suprime hormônio numa mulher já hipoestrogênica, sem tocar na hipótese principal. E dar alta por ausência de sintoma transforma o único sinal de alerta em motivo de tranquilidade.

Questão 44 de 134

Mulher de 34 anos com útero miomatoso e desejo reprodutivo será submetida a miomectomia por videolaparoscopia. Na consulta pré-operatória, ela pergunta o que esperar depois da cirurgia. Qual orientação está correta?

Comentário

O ônus de preservar o útero é a recorrência, e a orientação pré-operatória precisa carregar estes números: cerca de 50% das operadas desenvolvem novos nódulos em 5 anos e de 11% a 26% chegam a nova cirurgia de maior porte, sendo a quantidade de miomas retirados o principal fator prognóstico. Prometer resultado definitivo com recorrência abaixo de 5% em dez anos vende o que a cirurgia não entrega. Atribuir o prognóstico ao número de gestações posteriores troca a variável que prevê o desfecho. A via laparoscópica tem metade da morbidade febril da aberta e não aumenta recidiva. E o análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas serve de preparo pré-operatório, sem impedir a formação de novos miomas depois.

Questão 45 de 134

Mulher de 38 anos, nuligesta, com sangramento menstrual intenso e mioma único de 3 cm que distorce a cavidade, classificado como tipo 1 pela FIGO. Deseja gestar. Qual é a abordagem indicada?

Comentário

Mioma com componente submucoso e distorção da cavidade se retira por via histeroscópica, com acesso natural, sem incisão uterina e sem cicatriz miometrial que exigiria discussão sobre via de parto. A abordagem abdominal seria excessiva para nódulo pequeno e acessível pela cavidade. A embolização não é a escolha de quem deseja gestar, pelo efeito sobre a reserva ovariana e sobre a placentação. O antifibrinolítico reduz o volume do sangramento, mas não corrige a lesão que compromete a implantação.

Questão 46 de 134

Mulher de 45 anos, IMC 29 kg/m², sem cirurgias prévias, com útero móvel de 10 cm e boa descida ao exame, tem indicação de histerectomia por miomatose. Qual via de acesso deve ser preferida?

Comentário

A via vaginal é a de menor morbidade, menor tempo de internação e menor custo, e deve ser a primeira escolha sempre que houver mobilidade uterina, descida adequada e volume compatível — exatamente o que o exame descreve. A via laparoscópica é a alternativa preferencial quando a vaginal não é factível, e a robótica não mostrou vantagem que justifique o custo em cirurgia benigna. A laparotomia fica como último recurso, para útero muito volumoso, aderências extensas ou suspeita de malignidade.

Questão 47 de 134

Mulher de 46 anos, com prole constituída, tem sangramento menstrual abundante há três anos, útero de 14 cm com múltiplos miomas intramurais e subserosos, hemoglobina de 8,4 g/dL apesar de tratamento clínico otimizado por doze meses. Qual é a conduta definitiva mais adequada?

Comentário

Sangramento com anemia significativa, refratário a tratamento clínico adequado, em mulher com prole constituída e útero multimiomatoso volumoso, é a indicação clássica de retirada do útero — o tratamento que resolve de forma definitiva. Miomectomia é a escolha de quem quer preservar fertilidade e, em útero com múltiplos nódulos, tem alta taxa de recidiva e mais sangramento intraoperatório. Ablação endometrial falha com frequência diante de cavidade distorcida por miomas. O análogo de GnRH é ponte pré-operatória, e não tratamento crônico, pelo custo ósseo.

Questão 48 de 134

Mulher de 41 anos com miomatose e sangramento intenso não deseja cirurgia no momento e não tem desejo reprodutivo imediato. Os miomas são intramurais, sem distorção significativa da cavidade. Qual opção clínica tem melhor desempenho no controle do sangramento?

Comentário

O dispositivo com levonorgestrel reduz de forma expressiva o volume menstrual em útero sem distorção importante da cavidade, com efeito duradouro e ainda oferecendo contracepção — é a alternativa clínica com melhor desempenho nesse cenário. O análogo de GnRH funciona, mas provoca hipoestrogenismo com perda óssea e por isso é usado por poucos meses, tipicamente como preparo cirúrgico. O antifibrinolítico é útil, porém restrito aos dias de fluxo, e o progestágeno tomado só quando sangra não tem efeito consistente sobre o volume.

Questão 49 de 134

Mulher de 52 anos, na pós-menopausa, apresenta útero com nódulo miometrial que cresceu de 5 para 9 cm em oito meses, com dor pélvica e imagem heterogênea com áreas de necrose à ressonância. Qual é a implicação para a conduta cirúrgica?

Comentário

Crescimento rápido de nódulo uterino na pós-menopausa, com dor e imagem heterogênea, levanta a suspeita de sarcoma — e a decisão que muda o prognóstico é retirar a peça inteira, porque fragmentar tecido sarcomatoso dissemina células na cavidade e piora dramaticamente a sobrevida. Nem a bolsa de contenção elimina esse risco de forma confiável nesse cenário. Embolização e conduta expectante tratariam como benigno o que se suspeita ser maligno, e biópsia percutânea de lesão uterina não é o caminho diagnóstico consagrado.

Questão 50 de 134

Qual dos fatores abaixo está associado a MENOR risco de desenvolver miomas uterinos?

Comentário

A multiparidade é fator protetor consistente, com redução do risco proporcional ao número de gestações, provavelmente pela remodelação miometrial pós-parto e pela redução do tempo de exposição a ciclos ovulatórios. Ascendência africana, menarca precoce, obesidade e história familiar são fatores de risco reconhecidos; a obesidade engana quem lembra que o tecido adiposo converte androgênios em estrona, o que aumenta e não reduz o estímulo estrogênico.

Questão 51 de 134

Na classificação FIGO dos leiomiomas, qual tipo corresponde ao mioma inteiramente contido na cavidade endometrial, pediculado?

Comentário

O tipo 0 é o mioma submucoso totalmente intracavitário e pediculado, o mais favorável à ressecção histeroscópica em tempo único. O tipo 1 tem menos de 50% de componente intramural e o tipo 2 tem 50% ou mais, exigindo mais frequentemente cirurgia em dois tempos. Confundir com o tipo 3 engana quem lembra que ele também toca o endométrio, mas o tipo 3 é totalmente intramural em contato com o endométrio, sem componente intracavitário.

Questão 52 de 134

Qual medicamento pode ser usado para reduzir o volume do mioma e corrigir a anemia no pré-operatório de miomectomia?

Comentário

Os análogos de GnRH induzem hipoestrogenismo, reduzem o volume uterino e do mioma e induzem amenorreia, o que permite corrigir a anemia antes da cirurgia; seu uso é limitado a três a seis meses pela perda óssea e pelo rebote após a suspensão. Pensar em estrogênio em altas doses engana porque ele é usado para conter um episódio agudo de sangramento, mas mantido cronicamente estimula o crescimento do mioma, efeito oposto ao desejado.

Questão 53 de 134

Mulher de 52 anos, menopausada há três anos, apresenta crescimento rápido de mioma conhecido, associado a dor pélvica e sangramento. Qual a preocupação principal?

Comentário

Crescimento de mioma após a menopausa, quando o estímulo estrogênico cessou, levanta a suspeita de leiomiossarcoma e contraindica o morcelamento em qualquer abordagem cirúrgica. A degeneração vermelha engana porque também cursa com dor e crescimento aparente, mas é típica da gestação, quando o mioma supera sua vascularização. A degeneração hialina é a mais comum e assintomática, e a adenomiose não explica crescimento nodular na pós-menopausa.

Questão 54 de 134

Qual é a alteração histológica mais comum encontrada nos miomas uterinos?

Comentário

A degeneração hialina é a mais frequente, ocorrendo em cerca de dois terços dos miomas, é assintomática e resulta da substituição do tecido muscular por material hialino. A transformação sarcomatosa engana por ser a mais temida e lembrada nas provas, mas ocorre em menos de 1% dos casos e provavelmente representa sarcoma de novo, e não degeneração de mioma preexistente. Calcificação é comum em mulheres mais velhas e a degeneração vermelha é típica da gestação.

Questão 55 de 134

Mulher de 47 anos com miomatose uterina difusa e dismenorreia progressiva. A ressonância mostra, além dos nódulos, espessamento da zona juncional para 15 mm com focos hiperintensos em T2. Qual o diagnóstico adicional?

Comentário

Zona juncional espessada acima de 12 mm com focos hiperintensos em T2 é o achado de ressonância característico da adenomiose, que explica a dismenorreia progressiva e frequentemente coexiste com miomas. Pensar em leiomiossarcoma engana porque a preocupação com malignidade acompanha qualquer útero grande, mas o sarcoma se apresenta como massa única de crescimento rápido com necrose, não como espessamento difuso da zona juncional.

Questão 56 de 134

Mulher de 36 anos com mioma submucoso tipo 1 de 3 cm e desejo de gestar. Qual conduta oferece o melhor equilíbrio entre controle do sangramento e preservação da fertilidade?

Comentário

Em quem deseja engravidar, a ressecção histeroscópica do mioma submucoso trata o sangramento e melhora as taxas de implantação, sendo a única opção da lista compatível com a gestação futura. O sistema intrauterino engana porque é excelente para sangramento, mas é contraceptivo e ainda tem risco de expulsão na cavidade deformada. Embolização compromete a perfusão uterina e é evitada em quem deseja gestar, a ablação inviabiliza a gravidez e o análogo de GnRH é medida temporária pelo hipoestrogenismo.

Questão 57 de 134

Qual o intervalo geralmente recomendado entre a miomectomia com abertura da cavidade e a tentativa de gestação?

Comentário

O intervalo habitualmente recomendado é de três a seis meses, tempo suficiente para a cicatrização da parede uterina antes que a distensão da gravidez a submeta a estresse mecânico. Esperar dois anos ou mais engana porque parece mais seguro, mas consome a janela reprodutiva sem ganho comprovado de resistência da cicatriz, e ainda aumenta a chance de recidiva do mioma antes da concepção.

Questão 58 de 134

Mulher de 44 anos com útero miomatoso e queixa de constipação e dor lombar por compressão. Deseja preservar o útero. Falhou com tratamento clínico. Qual a opção terapêutica mais adequada?

Comentário

Em sintomas compressivos com desejo de preservação uterina e falha clínica, a miomectomia é a opção que remove a massa responsável pela compressão, com a via escolhida conforme número, tamanho e localização. Sistema intrauterino de levonorgestrel engana porque é excelente para sangramento, mas não reduz o volume uterino e portanto não alivia compressão. Ablação endometrial também trata apenas sangramento, e o análogo prolongado é limitado pela perda óssea.

Questão 59 de 134

Mulher de 34 anos, assintomática, realiza ultrassonografia de rotina que evidencia mioma intramural de 4 cm, útero de 160 cm³. Ciclos regulares, sem dor. Qual a conduta?

Comentário

Mioma assintomático não exige tratamento, independentemente do tamanho isolado, e a conduta é acompanhamento com reavaliação. Indicar cirurgia profilática engana porque 4 cm parece grande e desperta o impulso de intervir antes que 'cresça', mas a maioria permanece estável e a cirurgia expõe a riscos sem benefício. Análogos, embolização e histerectomia são condutas para doença sintomática ou com repercussão comprovada.

Questão 60 de 134

Mulher de 38 anos com sangramento menstrual volumoso há um ano, trocando absorvente a cada hora nos dois primeiros dias. Hemoglobina 8,1 g/dL. Ultrassonografia transvaginal mostra útero de 180 cm³ com nódulo de 2,5 cm de contorno regular deformando a cavidade endometrial. Qual a conduta?

Comentário

Nódulo de 2,5 cm que deforma a cavidade é mioma submucoso, causa clássica de sangramento volumoso, e a ressecção histeroscópica trata a causa com abordagem minimamente invasiva, preservando o útero e resolvendo a anemia. Indicar histerectomia engana porque é definitiva e tentadora diante de anemia grave, mas é desproporcional para uma lesão única, pequena e ressecável por via natural. Laparotomia e embolização são estratégias para miomas intramurais ou volumosos, não para submucoso acessível.

Questão 61 de 134

Qual dos exames abaixo é o de primeira escolha para o diagnóstico e o seguimento da miomatose uterina?

Comentário

A ultrassonografia transvaginal é o exame inicial, disponível, barato e com boa acurácia para localizar, medir e classificar os miomas, além de permitir seguimento. A ressonância engana porque tem melhor desempenho na diferenciação com adenomiose, no mapeamento pré-operatório de úteros muito volumosos e no planejamento de embolização, mas seu custo a torna exame de segunda linha e não de rotina. A tomografia tem baixa resolução para miométrio e a histerossalpingografia avalia cavidade e trompas, não o miométrio.

Questão 62 de 134

Mulher de 49 anos com mioma submucoso, prole constituída, anemia recorrente e falha de tratamento clínico e histeroscópico prévio. Qual a conduta definitiva mais adequada?

Comentário

Prole constituída, anemia recorrente e falha de tratamentos conservadores configuram a indicação clássica de histerectomia, único tratamento definitivo da miomatose sintomática. Insistir na via histeroscópica engana porque foi a abordagem certa antes, mas a recidiva após falha reduz a chance de sucesso. A ablação endometrial tem resultados inferiores em cavidade distorcida por mioma, e o análogo prolongado até a menopausa é limitado pela perda de massa óssea.

Questão 63 de 134

Gestante de 29 anos, 22 semanas, com mioma intramural de 8 cm, apresenta dor abdominal localizada sobre o mioma, febre baixa e leucocitose discreta. Ultrassonografia mostra áreas heterogêneas dentro do nódulo, com feto normal. Qual o diagnóstico?

Comentário

A degeneração vermelha ou carnosa ocorre tipicamente na gestação, quando o crescimento do mioma supera sua vascularização, e cursa com dor localizada sobre o nódulo, febrícula, leucocitose discreta e áreas heterogêneas na imagem; o tratamento é analgesia e observação. Pensar em descolamento engana porque também dá dor no segundo e terceiro trimestres, mas cursa com hipertonia, sangramento e sofrimento fetal. Corioamnionite traria febre alta, taquicardia fetal e líquido purulento.

Questão 64 de 134

Mulher de 43 anos com útero miomatoso de 900 cm³ relata aumento da frequência urinária diurna e sensação de esvaziamento incompleto, sem disúria. Urocultura negativa. Qual o mecanismo mais provável?

Comentário

Útero volumoso comprime a bexiga, reduz sua capacidade funcional e produz polaciúria diurna com sensação de esvaziamento incompleto, sem disúria e com urocultura negativa. Pensar em bexiga hiperativa engana porque os sintomas se sobrepõem, mas a hiperatividade tem urgência como sintoma central e não se explica por um útero de quase um litro. Fístula cursaria com perda urinária contínua, e infecção teria disúria e cultura positiva.

Questão 65 de 134

Mulher de 39 anos com mioma subseroso pediculado de 6 cm apresenta dor pélvica súbita e intensa, náuseas e defesa localizada. Ultrassonografia mostra o nódulo com fluxo ausente ao Doppler no pedículo. Qual a conduta?

Comentário

A torção do pedículo de um mioma subseroso é um abdome agudo ginecológico, com dor súbita, sinais de irritação peritoneal e ausência de fluxo no pedículo, e a conduta é cirúrgica. Optar por observação engana porque a dor de miomas costuma ser manejada clinicamente, mas aqui há isquemia estabelecida com risco de necrose e peritonite. Embolização e análogo não resolvem isquemia aguda e o antibiótico isolado não trata a causa.

Questão 66 de 134

Casal com dois anos de tentativa de gestação sem sucesso. Mulher de 33 anos, ciclos regulares, com mioma intramural de 5 cm que não deforma a cavidade. Espermograma do parceiro normal, trompas pérvias. Qual a conduta?

Comentário

Miomas submucosos comprometem claramente a implantação e devem ser ressecados, mas os intramurais que não distorcem a cavidade têm efeito controverso, e a miomectomia nesses casos não demonstrou aumento consistente das taxas de nascidos vivos. Operar de imediato engana porque o mioma é o achado mais visível da investigação e vira o culpado natural, deixando causas mais prováveis sem tratamento. Análogos de GnRH induzem anovulação e são incompatíveis com a tentativa de concepção durante o uso.

Questão 67 de 134

Qual a principal complicação intraoperatória da miomectomia por laparotomia em útero polimiomatoso?

Comentário

O sangramento é a complicação mais frequente e mais temida da miomectomia em útero polimiomatoso, motivo pelo qual se usam torniquetes, vasoconstritores locais e consentimento que inclua a possibilidade de histerectomia. Lesão ureteral engana porque é uma preocupação real da cirurgia pélvica, mas ocorre em menos de 1% e não é o evento dominante. Falência ovariana não é esperada em procedimento que preserva os anexos.

Questão 68 de 134

Sobre a embolização das artérias uterinas no tratamento da miomatose, qual afirmação é correta?

Comentário

A embolização é opção eficaz para sangramento e sintomas compressivos em mulheres sem desejo reprodutivo imediato, com boa taxa de melhora sintomática, mas com risco de amenorreia por falência ovariana e taxa relevante de reintervenção em alguns anos. Indicá-la para quem quer engravidar engana porque preserva o útero, o que sugere preservar a fertilidade, mas a redução da perfusão endometrial e as complicações obstétricas descritas colocam a miomectomia como preferencial nessas pacientes.

Questão 69 de 134

Mulher de 30 anos com desejo reprodutivo apresenta mioma submucoso tipo 2 de 4 cm. Qual a orientação sobre a via de ressecção?

Comentário

O tipo 2 tem 50% ou mais de componente intramural e, embora ainda seja abordável por histeroscopia, frequentemente exige procedimento em dois tempos para evitar perfuração e excesso de absorção do meio de distensão. Indicar laparotomia engana porque o componente intramural sugere via abdominal, mas a lesão é acessível por via natural e a laparotomia deixaria cicatriz uterina desnecessária. A ablação endometrial é incompatível com o desejo reprodutivo.

Questão 70 de 134

Durante miomectomia histeroscópica de mioma submucoso volumoso, a paciente apresenta queda de sódio sérico e alteração do nível de consciência. Qual a complicação mais provável?

Comentário

A absorção excessiva do meio de distensão pelos seios venosos abertos causa hiponatremia dilucional, edema cerebral e pulmonar, complicação temida da histeroscopia cirúrgica, prevenida pelo controle rigoroso do balanço de fluidos e pela limitação do tempo operatório. Pensar em perfuração engana porque também é complicação clássica do procedimento, mas cursa com dor, instabilidade e perda súbita de distensão, e não com distúrbio eletrolítico como achado principal.

Questão 71 de 134

Mulher de 58 anos, menopausada há 6 anos, refere aumento rápido do volume abdominal em 4 meses e sangramento vaginal. Ultrassonografia mostra massa uterina heterogênea de 12 cm, com áreas císticas centrais e vascularização central intensa ao Doppler. Qual a hipótese principal?

Comentário

Crescimento rápido de massa uterina após a menopausa, quando a queda estrogênica deveria reduzir os miomas, associado a sangramento, heterogeneidade com áreas de necrose e vascularização central abundante, é o quadro que levanta a suspeita de sarcoma. O leiomioma em degeneração engana porque também pode ser heterogêneo, mas cresce sob estímulo estrogênico e regride na pós-menopausa, e a degeneração vermelha é fenômeno tipicamente gestacional, com dor aguda. Adenomiose difunde-se pelo miométrio sem formar massa expansiva de crescimento rápido.

Questão 72 de 134

Mulher de 43 anos com massa uterina de 7 cm, estável em três ultrassonografias ao longo de 4 anos, assintomática, ciclos regulares. Deseja saber se precisa operar por risco de sarcoma. Qual a orientação correta?

Comentário

O sarcoma uterino é raro e, na maioria das vezes, surge de novo, e não da degeneração maligna de um leiomioma preexistente; um nódulo estável por anos em mulher na menacme, assintomática, não constitui indicação oncológica de cirurgia. Indicar cirurgia por tamanho isolado engana quem confunde critério de sintoma ou compressão com risco de malignidade. A ausência de sintomas também não encerra o seguimento clínico habitual, e a punção percutânea de nódulo miometrial não é procedimento validado e ainda acarreta risco de disseminação.

Questão 73 de 134

Qual característica clínica de uma massa uterina deve motivar maior suspeita de sarcoma e evitar o morcelamento?

Comentário

O leiomioma é hormônio-dependente e, sem estímulo estrogênico, tende a estabilizar ou regredir após a menopausa; crescimento nesse contexto e sem terapia hormonal é sinal de alerta que contraindica o morcelamento e reorienta o planejamento cirúrgico para a retirada em peça íntegra. Anemia por sangramento aumentado engana porque é achado extremamente comum na miomatose benigna e nada acrescenta à suspeita oncológica. Multiplicidade de nódulos em mulher jovem e dor cíclica são padrões típicos de doença benigna.

Questão 74 de 134

Mulher de 32 anos é atendida em ambulatório de referência por infertilidade primária há 3 anos e sangramento menstrual volumoso. O espermograma do parceiro é normal e a dosagem de progesterona confirma ovulação. A histerossalpingografia mostra trompas pérvias e falha de enchimento na cavidade. A ultrassonografia com infusão salina identifica nódulo de 2,5 cm, com mais de 50% do volume intracavitário, deformando a cavidade endometrial. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Mioma submucoso que deforma a cavidade em mulher com desejo reprodutivo e sangramento aumentado tem indicação de miomectomia histeroscópica, que preserva o útero e melhora as taxas de gestação. A histerectomia elimina definitivamente a possibilidade de gravidez, contrariando o objetivo do tratamento. A embolização compromete a perfusão uterina e a reserva ovariana, não sendo recomendada para quem deseja engravidar. O análogo de GnRH reduz temporariamente o volume, mas o mioma volta a crescer após a suspensão e o método induz hipoestrogenismo, servindo apenas como preparo pré-operatório.

Questão 75 de 134

Mulher de 47 anos com miomatose uterina volumosa, útero de aproximadamente 16 cm, apresenta sintomas compressivos com polaciúria e sensação de peso pélvico, além de sangramento aumentado. Já usou progestagênio e ácido tranexâmico sem controle adequado. Hemoglobina 9,5 g/dL. Não deseja mais gestações e aceita cirurgia. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Miomatose sintomática com sintomas compressivos, anemia e falha do tratamento clínico, em mulher sem desejo reprodutivo, tem na histerectomia o tratamento definitivo, com escolha da via conforme volume e recursos do serviço. A miomectomia preserva o útero, mas é indicada quando há desejo de gestar, com maior sangramento e risco de recidiva. Repetir por mais um ano um tratamento que já falhou perpetua a anemia e os sintomas. Apenas repor ferro e esperar a menopausa deixa a paciente sintomática por tempo indeterminado, pois miomas podem permanecer volumosos e sintomáticos.

Questão 76 de 134

Gestante de 32 anos, com 36 semanas, é atendida no ambulatório de alto risco por diagnóstico de mioma uterino intramural de 8 cm identificado no primeiro trimestre. Ela refere dor intermitente em hipogástrio nas últimas semanas, sem febre, sangramento ou perda de líquido. Ao exame, o útero está normotônico, com dor discreta à palpação sobre o mioma, e a apresentação é cefálica insinuada. A pressão arterial é de 116x74 mmHg e a cardiotocografia é reativa. A ultrassonografia mostra placenta de inserção fúndica e mioma distante do segmento inferior. Quanto à via de parto, a orientação correta é

Comentário

O mioma só contraindica o parto vaginal quando obstrui o canal ou impede a insinuação, o que não ocorre com lesão distante do segmento inferior e apresentação já insinuada; o tamanho isolado não define a via. Cesariana por critério dimensional expõe a cirurgia desnecessária. A miomectomia durante a cesariana não é rotina, pois aumenta o sangramento em útero gravídico e é reservada a situações selecionadas. Ressonância não acrescenta informação decisiva quando a ultrassonografia já localizou o mioma e a apresentação está insinuada.

Questão 77 de 134

Gestante de 37 anos, com 26 semanas, comparece ao ambulatório de alto risco com diagnóstico de miomatose uterina volumosa e refere dor abdominal localizada, de forte intensidade, iniciada há dois dias, sem febre alta, sangramento ou perda de líquido. Ao exame, o abdome apresenta dor localizada sobre um dos nódulos miomatosos, com útero normotônico entre as palpações, e os batimentos cardiofetais são normais. A temperatura é de 37,6 °C, os leucócitos estão discretamente elevados e a ultrassonografia mostra área heterogênea dentro do mioma. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Dor localizada sobre nódulo miomatoso, febre baixa, leucocitose discreta e área heterogênea no interior do mioma em gestante caracteriza degeneração vermelha, decorrente do crescimento rápido com isquemia, tratada de forma conservadora com analgesia e observação. O descolamento prematuro cursa com hipertonia, sangramento e alteração da vitalidade fetal. A corioamnionite cursa com dor uterina difusa, febre alta, taquicardia materna e fetal e líquido fétido. A torção de mioma pediculado é rara e cursa com abdome agudo cirúrgico.

Questão 78 de 134

Mulher de 43 anos procura a Unidade Básica de Saúde com sangramento menstrual muito volumoso há um ano, com coágulos, além de cansaço e falta de ar aos esforços. Ao exame, palidez cutâneo-mucosa importante, frequência cardíaca de 104 bpm, útero aumentado de volume, com contornos irregulares, palpável até a cicatriz umbilical, indolor. A ultrassonografia mostra múltiplos miomas, um deles submucoso de 4 cm. A hemoglobina é de 7,6 g/dL, com ferritina baixa. A conduta adequada é:

Comentário

Sangramento uterino anormal por miomatose com anemia significativa exige abordagem em duas frentes: tratar a anemia com reposição de ferro e, quando necessário, transfusão, e controlar o sangramento com terapia hormonal ou antifibrinolítico, encaminhando para tratamento definitivo, sendo a ressecção histeroscópica adequada ao mioma submucoso sintomático. Repor ferro sem controlar o sangramento mantém a perda. Histerectomia de urgência é desproporcional e retira opções conservadoras. Anti-inflamatório isolado é insuficiente nesse grau de sangramento e anemia.

Questão 79 de 134

Gestante de 32 anos, com 22 semanas e miomatose uterina conhecida, procura a maternidade com dor abdominal intensa e localizada, iniciada há dois dias, associada a febre baixa. Nega sangramento vaginal, perda de líquido e contrações regulares. Ao exame, temperatura axilar de 37,8 °C, útero com nódulo palpável e muito doloroso à palpação localizada, sem hipertonia difusa, batimentos cardiofetais normais e colo fechado. Leucócitos discretamente elevados e proteína C reativa aumentada. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Dor localizada e intensa sobre um nódulo miomatoso, com febre baixa e elevação discreta de marcadores inflamatórios, em gestante com miomatose conhecida, caracteriza degeneração do mioma, complicação frequente na gestação pelo crescimento rápido e isquemia relativa, tratada com analgesia e repouso, sem indicação cirúrgica na maioria dos casos. O descolamento cursa com hipertonia, sangramento e sofrimento fetal. A corioamnionite exige rotura de membranas, taquicardia materna e fetal e líquido fétido. A apendicite produziria dor migratória com irritação peritoneal em outro sítio.

Questão 80 de 134

Mulher de 46 anos é acompanhada em serviço de referência por miomatose uterina com útero de volume equivalente a gestação de 14 semanas, com sangramento menstrual intenso e anemia recorrente. Já usou progestagênio e antifibrinolítico com resposta insuficiente e não tolerou o dispositivo intrauterino hormonal, expulso duas vezes. Não deseja mais gestações, mas recusa firmemente a histerectomia. Hemoglobina de 10,2 g/dL; ausência de atipias na avaliação endometrial. Qual alternativa terapêutica é adequada nesse contexto?

Comentário

A embolização das artérias uterinas é alternativa consolidada para miomatose sintomática em mulher que recusa a histerectomia, com redução do volume uterino e do sangramento e preservação do órgão. A ablação endometrial é limitada a cavidades pequenas e regulares, não sendo adequada a útero volumoso e multimiomatoso. A ooforectomia isolada acarreta menopausa cirúrgica sem tratar as lesões e com repercussões ósseas e cardiovasculares. Manter a observação diante de anemia recorrente e falha do tratamento clínico deixa a paciente sintomática por tempo indefinido, já que a menopausa não é evento previsível a curto prazo.

Questão 81 de 134

Mulher de 33 anos, sem filhos e com desejo gestacional, é encaminhada ao ambulatório por miomatose uterina. Apresenta sangramento menstrual intenso e sensação de peso pélvico há dois anos. A ultrassonografia mostra três miomas intramurais, o maior com 7 cm, com distorção da cavidade endometrial confirmada por histerossonografia. A hemoglobina é de 10,8 g/dL e os demais exames são normais. Ela pergunta qual tratamento permite tratar os sintomas sem comprometer sua chance de engravidar. Qual é a conduta indicada?

Comentário

Em mulher com desejo gestacional, miomas sintomáticos que distorcem a cavidade endometrial têm indicação de miomectomia, que preserva o útero, corrige a distorção e melhora as chances reprodutivas. A histerectomia elimina definitivamente a possibilidade de gestação e é inaceitável nesse contexto. A ablação endometrial destrói o endométrio e contraindica gestação futura, ao contrário do que a alternativa sugere. Os análogos causam hipoestrogenismo, perda óssea e são usados apenas por curto prazo, geralmente como preparo pré-operatório, não como tratamento definitivo.

Questão 82 de 134

Mulher de 39 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor abdominal intensa de início súbito em fossa ilíaca direita há seis horas, acompanhada de náuseas e um episódio de vômito. Tem diagnóstico prévio de mioma subseroso pediculado de 6 cm. Ao exame, está afebril, com pressão arterial de 122x76 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, dor à palpação em hipogástrio com defesa localizada e massa palpável dolorosa. O teste de gravidez é negativo e a ultrassonografia mostra o mioma com ausência de fluxo no pedículo ao Doppler. Qual é a hipótese diagnóstica?

Comentário

Dor súbita e intensa com massa dolorosa palpável e ausência de fluxo ao Doppler no pedículo do mioma indica torção com isquemia, situação que exige abordagem cirúrgica. A degeneração hialina é achado histológico habitualmente assintomático e não produz quadro agudo com interrupção de fluxo. A doença inflamatória pélvica cursa com febre, corrimento e dor à mobilização do colo, ausentes aqui. A apendicite tem instalação mais insidiosa, com migração da dor e sinais inflamatórios sistêmicos, e não explicaria a ausência de vascularização no pedículo do mioma.

Questão 83 de 134

Mulher, 38 anos, nuligesta, com infertilidade primária de 2 anos e sangramento menstrual volumoso. Ciclos ovulatórios, espermograma do parceiro normal, trompas pérvias à histerossalpingografia. Ultrassonografia com infusão salina: nódulo de 2,2 cm com mais de 50% do volume projetado para a cavidade uterina, em parede posterior, classificado como tipo 1 pela FIGO. Hb 10,8 g/dL (VR 12–16). Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Mioma submucoso tipo 1 da FIGO, com componente predominantemente intracavitário, é abordável por via histeroscópica, técnica que resolve o sangramento e melhora as taxas de gestação por restaurar a cavidade. A miomectomia por laparotomia é desproporcional para um nódulo intracavitário de 2,2 cm e ainda cria cicatriz miometrial com implicações obstétricas. A embolização de artérias uterinas não é recomendada a quem deseja engravidar, pelo risco de isquemia endometrial e falência ovariana. O análogo de GnRH reduz temporariamente o volume, mas os miomas voltam a crescer após a suspensão, e o hipoestrogenismo impede a concepção. Partir para fertilização in vitro sem remover o mioma submucoso mantém o fator que reduz a implantação.

Questão 84 de 134

Mulher, 47 anos, G2P2, com miomatose uterina múltipla e sangramento intenso refratário ao tratamento clínico, tem útero de 380 cm³ e três nódulos intramurais, o maior de 6 cm. Não deseja mais filhos, mas recusa histerectomia por questões pessoais. Hb 9,4 g/dL (VR 12–16). Biópsia endometrial sem atipias. Sem contraindicação vascular ao contraste iodado. Qual alternativa terapêutica é a mais apropriada?

Comentário

A embolização das artérias uterinas é a opção conservadora consolidada para miomatose sintomática em mulher com prole completa que recusa a histerectomia, reduzindo volume e sangramento com preservação do útero e recuperação rápida. A miomectomia por laparotomia é possível, mas mais mórbida em útero polimiomatoso e com risco de recidiva, não sendo a melhor escolha quando não há desejo reprodutivo. A ablação endometrial isolada é pouco eficaz em útero volumoso com nódulos intramurais que distorcem a cavidade. O análogo de GnRH por tempo indeterminado provoca perda óssea e o efeito se perde após a suspensão. Realizar a histerectomia contra a vontade expressa da paciente viola a autonomia e o consentimento informado.

Questão 85 de 134

Mulher, 34 anos, G1P0, com 20 semanas e mioma intramural de 8 cm conhecido antes da gestação, procura o pronto-socorro com dor abdominal intensa e localizada há 2 dias, febre baixa e náuseas. T 37,8 °C, PA 118/74 mmHg, FC 96 bpm. À palpação, há dor eletiva sobre uma massa uterina lateral direita. Leucócitos 13.200/mm³ (VR 4.000–11.000). Ultrassom mostra mioma com áreas hipoecoicas centrais, sem sinais de torção anexial. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Trata-se de degeneração vermelha, ou necrobiose asséptica, do mioma, complicação típica do 2º trimestre em miomas grandes que crescem sob estímulo estrogênico e superam seu suprimento sanguíneo, cursando com dor localizada, febre baixa, leucocitose discreta e imagem com áreas de degeneração; o tratamento é conservador, com analgesia, hidratação e observação, e a dor costuma ceder em poucos dias. A torção de mioma subseroso é rara e exigiria pedículo com sinais de sofrimento vascular. A corioamnionite cursaria com taquicardia fetal, útero difusamente doloroso e líquido fétido. A apendicite teria dor migratória com irritação peritoneal e não se localizaria eletivamente sobre a massa miomatosa. A miomectomia durante a gestação é procedimento de exceção, com alto risco de hemorragia e perda fetal.

Questão 86 de 134

Mulher, 41 anos, com miomatose uterina conhecida, chega ao pronto-socorro com dor pélvica intensa de início súbito há 8 horas, náuseas e febre baixa. PA 122 x 78 mmHg, FC 104 bpm, T 37,8 °C. Abdome doloroso em hipogástrio, com defesa localizada. Beta-hCG negativo. Leucócitos 13.400/mm³ (VR 4.000–11.000). Ultrassonografia com Doppler: mioma subseroso pediculado de 7 cm, com pedículo torcido e ausência de fluxo no interior do nódulo. Qual a conduta?

Comentário

A torção de mioma subseroso pediculado com ausência de fluxo caracteriza isquemia do nódulo e abdome agudo: a conduta é cirúrgica, com miomectomia do nódulo torcido, geralmente por via laparoscópica. Analgesia com observação prolongada mantém tecido necrótico em paciente febril, com risco de infecção e peritonite. A embolização é tratamento eletivo de miomatose sintomática com útero vascularizado, e nada acrescenta a um nódulo já isquêmico e torcido. O antibiótico isolado não desfaz a torção nem remove o foco necrótico. O análogo de GnRH tem efeito lento sobre o volume e é inútil em uma emergência isquêmica.

Questão 87 de 134

Mulher, 44 anos, procura o pronto-socorro por sangramento vaginal volumoso e cólicas intensas há 2 dias, com sensação de massa exteriorizando-se pela vagina. PA 106 x 66 mmHg, FC 100 bpm. Exame especular: massa arredondada, avermelhada e friável de 5 cm ocupando a vagina, com pedículo emergindo do orifício externo do colo, que está dilatado. Beta-hCG negativo. Hb 8,7 g/dL (VR 12–16). Ultrassonografia: útero com nódulo submucoso remanescente de 3 cm. Qual a conduta adequada?

Comentário

O mioma submucoso parido pelo colo é abordado por via vaginal, com torção e secção do pedículo sob visão direta, medida que interrompe o sangramento com baixa morbidade, seguida de planejamento eletivo para o nódulo remanescente. A histerectomia de urgência é desproporcional para paciente estabilizável com procedimento simples e menos invasivo. A embolização não é necessária antes da retirada de um nódulo já exteriorizado e pediculado. O tamponamento apenas adia a hemostasia definitiva e mantém tecido necrótico com risco infeccioso. O análogo de GnRH tem efeito lento e não controla hemorragia ativa em paciente já anemiada.

Questão 88 de 134

Mulher, 41 anos, com miomatose uterina, realiza ultrassonografia com infusão salina que descreve quatro nódulos: um totalmente intracavitário e pediculado, outro com mais de 50% do volume na cavidade, um terceiro inteiramente intramural sem contato com o endométrio e um quarto subseroso pediculado. Apresenta sangramento menstrual volumoso e anemia leve, sem dor pélvica importante e sem sintomas compressivos urinários. Segundo a classificação FIGO dos leiomiomas, qual nódulo tem maior probabilidade de explicar o sangramento?

Comentário

Na classificação FIGO, o nódulo totalmente intracavitário e pediculado é o tipo 0, e são justamente os miomas que distorcem a cavidade — tipos 0, 1 e 2 — os mais associados a sangramento uterino aumentado, por ampliarem a superfície endometrial e alterarem a hemostasia local. O nódulo inteiramente intramural sem contato endometrial é o tipo 4 e raramente explica sangramento importante. O subseroso pediculado é o tipo 7 e costuma causar sintomas compressivos ou torção, não sangramento. Afirmar contribuição igual desconsidera a lógica da classificação. Negar que miomas causem sangramento contraria a evidência clínica consolidada.

Questão 89 de 134

Mulher, 35 anos, com infertilidade primária de 2 anos, tem ciclos ovulatórios, trompas pérvias e espermograma do parceiro normal. Ultrassonografia com infusão salina: nódulo intramural de 3,5 cm em parede lateral, sem contato com o endométrio e sem distorção da cavidade. Hormônio antimülleriano 2,4 ng/mL e contagem de folículos antrais de 13. Histeroscopia com cavidade uterina normal e endométrio de aspecto habitual. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Miomas intramurais que não distorcem a cavidade uterina têm impacto pequeno e controverso sobre a fertilidade, e a miomectomia não demonstrou benefício consistente nessa situação, além de acrescentar risco cirúrgico, aderências e cicatriz miometrial — a conduta é prosseguir com a investigação e o tratamento reprodutivo. A miomectomia por laparotomia é ainda mais mórbida e injustificada. A embolização é contraindicada em quem deseja engravidar, pelo risco de isquemia endometrial e ovariana. A histerectomia elimina a possibilidade de gestação. O análogo de GnRH suprime a ovulação e o efeito sobre o mioma é temporário.

Questão 90 de 134

Mulher, 46 anos, com miomatose sintomática, será submetida a histerectomia. Durante a discussão da técnica, questiona a possibilidade de preservar o colo uterino, alegando ter lido que a histerectomia subtotal preservaria a função sexual e reduziria complicações. Citologia oncótica em dia e normal, sem antecedente de lesão intraepitelial cervical. Não há suspeita de malignidade uterina e o útero tem 200 cm³. Qual orientação está correta sobre a histerectomia subtotal?

Comentário

A histerectomia subtotal preserva o colo, mantendo a necessidade de rastreamento citológico e o risco de sangramento cíclico por endométrio residual no coto, e os estudos comparativos não demonstraram superioridade em função sexual ou urinária em relação à histerectomia total. Afirmar que elimina o rastreamento é erro grave, pois o colo permanece em risco. Não há comprovação de melhor função sexual nem de menor incontinência. O sangramento cíclico residual ocorre em parte das pacientes justamente por endométrio remanescente. Em suspeita de malignidade uterina, a técnica é contraindicada, pois deixaria tecido e comprometeria o estadiamento.

Questão 91 de 134

Mulher, 43 anos, apresenta sensação de peso pélvico, dificuldade miccional e dispareunia há 1 ano. Exame: colo uterino deslocado superiormente e lateralizado, com massa firme de 7 cm ocupando o fundo de saco, aparentemente originada do próprio colo. Ultrassonografia: nódulo sólido hipoecoico com sombra acústica originado da porção cervical do útero, deslocando a bexiga anteriormente. Endométrio de 6 mm e ovários sem alterações. Qual a principal hipótese diagnóstica e a implicação cirúrgica?

Comentário

Nódulo sólido com sombra acústica originado do colo uterino, deslocando o colo e a bexiga, é mioma cervical, cuja abordagem cirúrgica é tecnicamente mais difícil pela distorção da anatomia e pela proximidade com ureteres, bexiga e vasos uterinos, exigindo identificação cuidadosa dessas estruturas. O cisto de Gartner é lesão cística na parede vaginal lateral, de pequeno porte. O carcinoma de colo avançado apresentaria lesão infiltrativa friável e sangrante ao exame, com biópsia diagnóstica. O prolapso uterino cursa com descenso do colo em direção ao introito, e não com deslocamento superior. O endometrioma cervical é raro e não forma nódulo sólido com sombra acústica.

Questão 92 de 134

Mulher, 44 anos, com miomatose uterina volumosa e sangramento menstrual aumentado há 2 anos. Útero palpável a 16 cm da sínfise púbica. Hb 8,9 g/dL (VR 12–16) e ferritina 8 ng/mL (VR 15–150). Está em uso de sulfato ferroso por via oral e tem histerectomia programada para daqui a três meses. Qual o principal benefício do uso pré-operatório de análogo do GnRH nesse contexto?

Comentário

O uso pré-operatório de análogo do GnRH por dois a três meses induz amenorreia, permite a recuperação da hemoglobina e reduz o volume uterino em cerca de 30% a 50%, o que se aplica diretamente a esta paciente anêmica com útero volumoso e cirurgia programada. A redução definitiva do risco de recidiva não ocorre, pois os nódulos voltam a crescer após a suspensão do fármaco. A diminuição da necessidade de profilaxia antitrombótica não é efeito descrito, e o hipoestrogenismo induzido não altera essa indicação. A regressão completa dos nódulos não acontece, e a indicação cirúrgica permanece. A facilitação dos planos de clivagem é justamente o inverso do observado, pois o análogo tende a apagar o plano entre o nódulo e o miométrio na miomectomia.

Questão 93 de 134

Mulher, 35 anos, com mioma intramural de 7 cm previamente documentado, procura o pronto-socorro por dor contínua em hipogástrio há 2 dias, de forte intensidade. T 37,9 °C, PA 118/76 mmHg, FC 98 bpm. Abdome doloroso à palpação em hipogástrio, sem descompressão dolorosa. Leucócitos 11.800/mm³ (VR 4.000–11.000). Ultrassonografia com áreas anecoicas centrais no nódulo. Beta-hCG negativo. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A degeneração de mioma cursa com dor localizada de início súbito, febre baixa e leucocitose discreta, além de áreas anecoicas centrais por necrose no interior do nódulo já conhecido — exatamente o conjunto descrito. A torção de mioma subseroso pediculado exige nódulo pediculado, não descrito na paciente, e costuma cursar com abdome agudo mais exuberante. O leiomiossarcoma é raro, típico da pós-menopausa e caracterizado por crescimento rápido documentado, ausente aqui. A doença inflamatória pélvica exigiria dor à mobilização do colo, corrimento e massa anexial, não relatados. A apendicite localiza a dor em fossa ilíaca direita, com irritação peritoneal, o que não corresponde à dor hipogástrica sem descompressão.

Questão 94 de 134

Mulher, 40 anos, com dois miomas intramurais de 5 e 6 cm, sintomáticos por sangramento aumentado e sensação de peso pélvico. Hb 11,0 g/dL (VR 12–16). Recusa histerectomia e deseja preservar o útero, mas também não quer gestar. Já usou ácido tranexâmico e progestágeno, com resposta parcial. Ultrassonografia sem lesão endometrial focal e biópsia endometrial sem atipias. Discute-se a ablação por radiofrequência guiada por imagem como alternativa terapêutica. Qual afirmação sobre esse procedimento é correta?

Comentário

A ablação por radiofrequência aplica energia térmica diretamente no nódulo, promovendo necrose de coagulação com redução volumétrica progressiva e melhora do sangramento e dos sintomas compressivos, mantendo o útero — resposta adequada para esta paciente que recusa histerectomia. A eliminação do risco de novos nódulos não ocorre, pois o procedimento trata apenas as lesões abordadas. A indicação como escolha para quem deseja gestar não se sustenta, pois os dados sobre desfechos obstétricos ainda são limitados. A avaliação histológica prévia do endométrio permanece obrigatória, para não tratar sangramento causado por lesão maligna. A indicação depende do tamanho, do número e da localização dos nódulos, e não é universal.

Questão 95 de 134

Gestante de 33 anos, com 18 semanas e mioma subseroso pediculado de 7 cm conhecido antes da gestação, apresenta dor abdominal intensa de início súbito em fossa ilíaca esquerda há 6 horas, com náuseas. T 37,4 °C, PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm. Ao exame, dor localizada com defesa leve, sem sinais de irritação peritoneal difusa. A ultrassonografia mostra o mioma com ausência de fluxo ao Doppler no pedículo e gestação com vitalidade preservada. Qual a conduta correta?

Comentário

A torção de mioma pediculado com ausência de fluxo ao Doppler configura isquemia e indica abordagem cirúrgica com exérese da lesão torcida, procedimento factível na gestação e que permite manter a gravidez sob vigilância. A conduta expectante é inadequada diante de necrose estabelecida, com risco de peritonite. Realizar miomectomia de todos os miomas durante a gestação aumenta muito o risco de sangramento e de perda gestacional. A embolização de artérias uterinas é contraindicada na gestação. Interromper a gestação não trata a torção e é conduta desproporcional em feto com vitalidade preservada.

Questão 96 de 134

Mulher, 33 anos, gestante de 20 semanas, com mioma uterino conhecido de 8 cm, apresenta dor abdominal localizada e contínua há 2 dias, com febre baixa. PA 118x72 mmHg, FC 100 bpm, T 37,8 °C. Útero com ponto doloroso bem localizado sobre o nódulo miomatoso, sem contrações regulares e sem sangramento vaginal. Leucócitos 13.000/mm³ (VR 4.000-11.000); PCR 42 mg/L (VR < 5). Ultrassonografia mostra mioma com áreas anecoicas centrais e feto vivo. Qual a conduta?

Comentário

A degeneração vermelha do mioma é complicação típica do segundo trimestre, causada pelo crescimento rápido com isquemia central, e cursa com dor localizada, febre baixa e leucocitose discreta, com áreas anecoicas no nódulo ao ultrassom; o tratamento é clínico, com analgesia, hidratação e repouso. A miomectomia durante a gestação tem alto risco de sangramento e perda fetal, sendo reservada a situações excepcionais. A interrupção da gestação não se justifica em quadro autolimitado com feto vivo. A corioamnionite cursaria com taquicardia fetal, líquido fétido e dor uterina difusa, e não com ponto doloroso sobre o mioma. A embolização de artérias uterinas é contraindicada na gestação em curso.

Questão 97 de 134

Mulher de 35 anos apresenta sangramento menstrual intenso e infertilidade. Ultrassom e histeroscopia identificam nódulo bem delimitado originado no miométrio e projetado para a cavidade. Ela deseja preservar fertilidade. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

A retirada do nódulo pode preservar o útero; a via depende de tamanho e componente intramural. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine

Questão 98 de 134

Mulher de 35 anos apresenta sangramento menstrual intenso e infertilidade. Ultrassom e histeroscopia identificam nódulo bem delimitado originado no miométrio e projetado para a cavidade. Ela deseja preservar fertilidade. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O padrão focal distingue mioma de espessamento miometrial difuso típico de adenomiose. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine

Questão 99 de 134

Comentário

Nódulo de origem muscular com componente intracavitário favorece mioma submucoso. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine

Questão 100 de 134

Comentário

O componente submucoso pode alterar a cavidade e contribuir para sangramento e dificuldade reprodutiva. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine

Questão 101 de 134

Adulto com pressão pélvica e fluxo aumentado tem múltiplos nódulos uterinos sólidos de contornos definidos e padrão típico de leiomiomas. Qual causa é mais provável?

Comentário

Os nódulos musculares explicam sintomas estruturais. Tumor benigno do músculo liso pode causar sangramento e sintomas compressivos, sobretudo conforme localização e relação com a cavidade. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo

Questão 102 de 134

Pessoa com sangramento intenso apresenta nódulo miometrial bem delimitado que distorce a cavidade, com características de tumor benigno de músculo liso. Qual causa é mais provável?

Comentário

A localização submucosa do leiomioma pode aumentar sangramento. Tumor benigno do músculo liso pode causar sangramento e sintomas compressivos, sobretudo conforme localização e relação com a cavidade. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo

Questão 103 de 134

Paciente tem sangramento e infertilidade; histeroscopia e imagem identificam massa submucosa originada do miométrio, com histologia de músculo liso benigno. Qual causa é mais provável?

Comentário

O tumor corresponde a leiomioma submucoso. Tumor benigno do músculo liso pode causar sangramento e sintomas compressivos, sobretudo conforme localização e relação com a cavidade. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo

Questão 104 de 134

Pessoa com aumento uterino nodular apresenta tumores benignos de músculo liso e distorção da cavidade, associados ao sangramento. Qual causa é mais provável?

Comentário

Leiomiomas podem produzir sangramento conforme localização. Tumor benigno do músculo liso pode causar sangramento e sintomas compressivos, sobretudo conforme localização e relação com a cavidade. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo

Questão 105 de 134

Mulher tratada com ablação endometrial acredita que o procedimento funciona como esterilização e que qualquer gravidez posterior seria de risco habitual. Qual esclarecimento é correto?

Comentário

Ablação não é método de esterilização; gestação posterior pode ter complicações importantes. Referência: NICHD/NIH. Other Treatments for Fibroids. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo/treatments/other-treatments

Questão 106 de 134

Mulher tem pequeno mioma identificado em exame por outro motivo. Não apresenta sangramento anormal, dor, compressão ou problema reprodutivo atribuído à lesão. Qual princípio orienta o manejo?

Comentário

A decisão depende de sintomas, repercussões, localização e objetivos da paciente; acompanhamento pode ser adequado. Referência: NICHD/NIH. Treatments for Uterine Fibroids. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo/treatments

Questão 107 de 134

Mulher com mioma sintomático e desejo de gestação discute tratamento cirúrgico. Qual diferença conceitual entre miomectomia e histerectomia deve integrar a decisão compartilhada?

Comentário

A preservação uterina é relevante para a possibilidade de gestação, embora resultado reprodutivo não seja garantido. Referência: NICHD/NIH. Other Treatments for Fibroids. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo/treatments/other-treatments

Questão 108 de 134

Após miomectomia, paciente pergunta se nunca mais poderá apresentar miomas. Qual orientação descreve adequadamente o alcance do procedimento?

Comentário

Preservar o útero mantém a possibilidade de desenvolvimento de outros nódulos; seguimento depende da evolução. Referência: NICHD/NIH. Other Treatments for Fibroids. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo/treatments/other-treatments

Questão 109 de 134

O nódulo pediculado que se projeta para fora do fundo uterino corresponde a qual localização?

Comentário

Cresce em direção à superfície externa do útero.

Questão 110 de 134

Qual nódulo ilustrado tem relação mais direta com a distorção da cavidade endometrial e sangramento uterino aumentado?

Comentário

Miomas submucosos têm relação importante com sangramento e distorção.

Questão 111 de 134

O termo mioma pediculado descreve uma relação anatômica específica com o útero. Qual característica explica a possibilidade de torção de algumas dessas lesões?

Comentário

O pedículo conecta o nódulo à superfície ou à cavidade uterina. Sua torção pode comprometer o suprimento da lesão; pediculado não é sinônimo de posição exclusivamente intracavitária. Referência: NICHD/NIH. About Uterine Fibroids. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo ; MedlinePlus/NLM (A.D.A.M.). Uterine Fibroids, revisão 2026, complicações. https://medlineplus.gov/ency/article/000914.htm

Questão 112 de 134

Em mulher com miomas e cavidade adequada para uso de sistema intrauterino com levonorgestrel, como interpretar melhora importante do sangramento após a inserção?

Comentário

O sistema pode reduzir sangramento por ação endometrial. Esse benefício não deve ser confundido com remoção ou redução assegurada dos miomas. Referência: NICHD/NIH. Medication-Related Treatments for Fibroids. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo/treatments/medical-treatments

Questão 113 de 134

Miomas volumosos podem causar sintomas além do sangramento uterino. Qual mecanismo explica aumento da frequência urinária quando há efeito de massa sobre a bexiga?

Comentário

A pressão exercida pelo volume uterino ou pelo nódulo sobre a bexiga pode contribuir para micções mais frequentes. É um mecanismo compressivo, que deve ser distinguido de infecção e outras causas urinárias. Referência: NICHD/NIH. Symptoms of Uterine Fibroids. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo/symptoms

Questão 114 de 134

Na ressecção histeroscópica de um mioma submucoso, utiliza-se líquido para distender a cavidade uterina. Qual finalidade explica essa etapa do procedimento?

Comentário

A distensão cria espaço para observar e tratar a lesão intracavitária. O manejo do líquido e seu balanço fazem parte da segurança operatória. Referência: NICHD/NIH. Other Treatments for Fibroids. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo/treatments/other-treatments

Questão 115 de 134

Qual princípio caracteriza o tratamento de miomas com ultrassom focalizado de alta intensidade guiado por ressonância magnética, quando disponível e indicado?

Comentário

A ressonância orienta o tratamento e o ultrassom focalizado fornece a energia que destrói tecido do mioma. Não se trata de radiação ionizante ou de ressecção pela cavidade uterina. Referência: NICHD/NIH. Other Treatments for Fibroids. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo/treatments/other-treatments

Questão 116 de 134

A embolização das artérias uterinas pode ser utilizada em casos selecionados de miomatose sintomática. Qual mecanismo explica a redução dos nódulos após o procedimento?

Comentário

A embolização dirige partículas à circulação que nutre os nódulos, reduzindo perfusão e favorecendo sua involução. Não equivale a ressecção ou retirada do útero. Referência: NICHD/NIH. Other Treatments for Fibroids. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo/treatments/other-treatments

Questão 117 de 134

Qual afirmação descreve adequadamente a evolução volumétrica possível dos miomas uterinos, inclusive quando há mais de um nódulo no mesmo útero?

Comentário

A evolução não é uniforme. O acompanhamento considera sintomas, localização e mudanças observadas, sem presumir taxa fixa de crescimento para todos os miomas. Referência: NICHD/NIH. About Uterine Fibroids. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo

Questão 118 de 134

Os leiomiomas são nódulos que se desenvolvem na parede uterina ou a partir dela. Qual componente celular caracteriza sua natureza histológica?

Comentário

Leiomiomas são tumores de músculo liso uterino, com componentes estromais e matriz extracelular. Diferem de lesões de origem glandular ou de outros tecidos. Referência: NICHD/NIH. About Uterine Fibroids. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/uterine/conditioninfo

Questão 119 de 134

Qual sintoma pode estar associado a miomas que distorcem a cavidade?

Comentário

Localização submucosa pode contribuir para sangramento uterino aumentado.

Questão 120 de 134

Na ilustração, o nódulo externo ligado ao útero por uma haste estreita é descrito como qual tipo?

Comentário

A implantação na superfície externa com pedículo caracteriza mioma subseroso pediculado; não corresponde ao nódulo da cavidade.

Questão 121 de 134

Mulher deseja engravidar e tem sangramento com nódulo distorcendo a cavidade. Qual avaliação orienta escolha entre abordagens?

Comentário

Topografia e profundidade influenciam técnica e riscos; preservação reprodutiva deve entrar na decisão.

Questão 122 de 134

Qual tecido origina o leiomioma uterino?

Comentário

Leiomioma é um tumor de músculo liso.

Questão 123 de 134

Um nódulo subseroso pequeno e assintomático foi encontrado casualmente. Por que não se indica intervenção apenas pelo achado?

Comentário

Muitos miomas podem ser acompanhados; achado incidental não implica benefício de intervenção.

Questão 124 de 134

O nódulo completamente contido na espessura da parede uterina é classificado como: Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Está dentro do miométrio.

Questão 125 de 134

Um nódulo subseroso pediculado como o superior da figura associa-se a dor aguda focal. Qual complicação anatômica entra no diferencial? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A haste permite rotação; outras causas de dor aguda também precisam ser avaliadas.

Questão 126 de 134

Uma mulher com sangramento e desejo gestacional tem nódulo predominantemente intracavitário, como o que protrui para a luz. Qual característica anatômica ajuda a planejar ressecção histeroscópica? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A extensão dentro da parede influencia viabilidade e segurança da abordagem.

Questão 127 de 134

Qual tecido de origem explica a denominação leiomioma das formações desenhadas? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Leiomiomas se originam do miométrio.

Questão 128 de 134

Mulher de 38 anos será submetida a histerectomia por miomas sintomáticos após falha do tratamento conservador. Ovários normais e ausência de predisposição conhecida a câncer ovariano. Acredita que a retirada do útero exige necessariamente retirar os dois ovários. Qual esclarecimento é correto?

Comentário

A decisão requer informação e consentimento específicos. Referências: NICE NG88: Heavy menstrual bleeding, recommendations — https://www.nice.org.uk/guidance/ng88/chapter/Recommendations

Questão 129 de 134

Mulher de 42 anos, com múltiplos miomas e sintomas compressivos, discute miomectomia. A ultrassonografia confirmou os nódulos, mas não delimitou adequadamente sua distribuição e relação com as paredes uterinas. Qual exame pode complementar o mapeamento antes da decisão técnica?

Comentário

O exame complementa uma dúvida de planejamento, após ultrassonografia. Referências: NICE NG88: Heavy menstrual bleeding, recommendations — https://www.nice.org.uk/guidance/ng88/chapter/Recommendations

Questão 130 de 134

Em discussão sobre tratamentos medicamentosos dos miomas, a equipe avalia a associação de relugolix com reposição hormonal em baixa dose. Qual ação do relugolix explica a supressão da produção hormonal ovariana?

Comentário

A associação hormonal tem finalidade distinta da ação do antagonista. Referências: Ryeqo: Summary of Product Characteristics, mecanismo de ação — https://www.medicines.org.uk/emc/product/12934/smpc

Questão 131 de 134

A ressonância de uma paciente descreve nódulo uterino inteiramente contido no miométrio, em contato com o endométrio, sem projeção para a cavidade nem contato com a serosa. Qual é a classificação FIGO desse nódulo?

Comentário

A relação com o endométrio diferencia os tipos 3 e 4. Referências: FIGO: Leiomyoma Classification Systems — https://www.figofibroids.org/leiomyoma-classification-systems

Questão 132 de 134

Uma paciente com sangramento uterino anormal tem os nódulos ilustrados. No painel direito, qual relação da lesão central com o endométrio merece descrição específica para planejar a avaliação da cavidade? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

No painel direito, o nódulo arredondado projeta-se em direção à cavidade e desvia o contorno endometrial. O exame completo deve definir a proporção intramural e intracavitária; uma imagem isolada não permite atribuir com segurança um subtipo FIGO específico.

Questão 133 de 134

Uma mulher de 34 anos em investigação de infertilidade apresenta estes cortes uterinos. Se a relação do nódulo do painel direito com a cavidade for confirmada no estudo completo, qual discussão é mais pertinente? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

A característica decisiva é a deformação cavitária pelo nódulo, visível especialmente no painel direito. Confirmada essa anatomia, pode-se discutir miomectomia preservadora do útero. A via e o benefício esperado exigem avaliação completa e aconselhamento, sem promessa de sucesso reprodutivo.

Questão 134 de 134

Uma mulher de 40 anos com menstruações volumosas realiza ultrassonografia transvaginal. Qual padrão estrutural é predominante nos dois cortes uterinos? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

Os cortes mostram nódulos arredondados hipoecoicos na parede uterina, com contornos reconhecíveis e deformação da linha endometrial por um nódulo adjacente. O padrão favorece leiomiomas; dimensões e classificação FIGO exigem o estudo completo.

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Plano de revisão

em 7 dias

Reconstrua de memória a régua FIGO 0-8 desenhando um útero em corte e posicionando cada número; depois responda sem consultar: quem sangra, quem comprime, quem torce, quem contraindica DIU-LNG e quem a histeroscopia alcança. Confira na tabela e refaça o que errou.

em 30 dias

Monte a árvore de conduta completa em voz alta a partir de três pacientes-tipo: a assintomática de achado incidental, a que sangra e quer engravidar (submucoso), e a de prole completa refratária a tratamento clínico. Inclua onde entram tranexâmico e DIU-LNG (Portaria nº 101/2026), o papel-ponte do análogo de GnRH e quando a embolização é alternativa legítima — citando qual documento sustenta cada resposta.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 38 anos chega à UBS com menstruação 'que não acaba mais' há 10 meses, absorvente trocado de hora em hora e cansaço aos esforços. Conduza: caracterize o sangramento, examine, decida que exames pedir, classifique o achado e monte a conduta — inclusive o que responder quando ela perguntar se 'precisa tirar o útero' e se 'o DIU hormonal resolve'. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.