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Nódulo de tireoide

A prova cobra a cadeia inteira — TSH, ultrassom, quem se pune, Bethesda, conduta. O erro que ela arma é sempre o mesmo: escolher o nódulo a puncionar pelo tamanho, ignorando o padrão da imagem.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 42 anos apresenta nódulo cervical anterior indolor, de crescimento lento, percebido há 3 meses. Ao exame: PA 120x78 mmHg, FC 76 bpm; nódulo tireoidiano de 2 cm, móvel à deglutição, sem linfonodomegalia. TSH normal. A ultrassonografia descreve nódulo sólido, hipoecogênico, com microcalcificações e margens irregulares (classificação de alto risco). Qual é o próximo passo diagnóstico mais adequado?

Como esse tema cai

Nódulo de tireoide é achado de rotina; câncer de tireoide é evento raro dentro dele. O INCA estima 16.450 casos novos por ano no triênio 2026-2028 — 3.140 em homens e 13.310 em mulheres, taxa de 7,68 por 100 mil —, oitava neoplasia mais frequente do país fora da pele não melanoma e quinta entre as mulheres. A prova não cobra o câncer em si: cobra a cadeia de decisão que separa o nódulo que se investiga do nódulo que se acompanha.

A cadeia tem seis elos — nódulo, TSH, ultrassom, indicação de punção, Bethesda, conduta — e a questão costuma quebrar um deles de propósito. O quebrado com mais frequência é o quarto. Numa tireoide multinodular, o nódulo de 3 cm espongiforme é o menos suspeito da glândula e o de 9 mm sólido, acentuadamente hipoecoico e com microcalcificações é exatamente o que precisa da agulha. Quem pune o maior erra a questão e, na vida real, erra o diagnóstico.

As réguas brasileiras vigentes são o PCDT do carcinoma diferenciado, de 2014, e o consenso do Departamento de Tireoide da SBEM, de 2013. Ambas são anteriores à diretriz da ATA de 2015 — que é a que liberou a lobectomia no tumor de 1 a 4 cm — e ao Bethesda de 2023, que recalculou o risco de cada categoria. Por isso boa parte das divergências deste capítulo é de data, não de mérito: são documentos escritos em anos diferentes olhando para a mesma evidência em estágios diferentes.

Este é o capítulo cirúrgico do tema. A função tireoidiana entra como primeiro passo da investigação e sai de cena; o peso está em quem se opera, quanto se tira, o que se faz com o pescoço e o que se acompanha depois.

O que muda decisão

Nódulo é regra; câncer é exceção

Nódulo tireoidiano é clinicamente evidente em cerca de 4% a 7% das mulheres e em torno de 1% dos homens adultos. Quando o método de detecção é a ultrassonografia, a prevalência explode: o PCDT registra a faixa de 4% a 50%, dependendo do exame usado e da idade da população. Malignidade aparece em cerca de 10% dos nódulos em adultos e em até 26% em crianças.

O nódulo impalpável descoberto por acaso em uma tomografia, uma ressonância ou uma carótida — o incidentaloma — tem a mesma chance de malignidade de um nódulo palpável do mesmo tamanho. A forma como o nódulo foi encontrado não altera a régua de investigação; o que altera é o padrão dele na imagem.

Alto risco clínico de malignidade, no consenso brasileiro, é: história pessoal ou familiar de câncer de tireoide, exposição a radiação na infância ou adolescência, e nódulo descoberto como captação focal em FDG-PET. Ao exame físico, pesam consistência endurecida, fixação a estruturas cervicais, crescimento rápido, linfonodo palpável e disfonia — esta última obriga a pensar em paralisia de corda vocal por comprometimento do laríngeo recorrente, que é achado de doença invasiva.

Há um pano de fundo que explica por que as réguas modernas subiram o corte de punção em vez de baixá-lo: o aumento de incidência das últimas décadas é quase todo de tumores pequenos, sem aumento correspondente de mortalidade. Puncionar mais não salvou mais gente; produziu mais cirurgia. A régua atual existe para achar o câncer que importa, não todo câncer que existe.

O primeiro exame é o TSH — e ele pode encerrar a investigação

Todo paciente com nódulo tireoidiano dosa TSH na avaliação inicial. Esse é o primeiro exame em qualquer das réguas: a ATA, o consenso da SBEM e o PCDT dizem a mesma coisa. E o motivo não é avaliar função por avaliar função: é separar, logo na entrada, o nódulo autônomo do resto.

Se o TSH vier subnormal ou suprimido, o exame seguinte é a cintilografia tireoidiana com radioisótopo (de preferência iodo-123), e não a punção. Se a cintilografia mostrar um nódulo hipercaptante — o nódulo quente —, ele sai da fila da agulha. Nódulo hiperfuncionante excepcionalmente alberga malignidade; o que ele tem é um problema de função, tratado com radioiodo terapêutico, com cirurgia dirigida à hiperfunção ou com antitireoidiano, conforme o caso.

Existe um segundo motivo, mais concreto, para não puncionar o nódulo quente, e é o que a prova gosta de cobrar de forma indireta: a citologia de um nódulo autônomo costuma vir hipercelular, com arranjo microfolicular, e é lida como neoplasia folicular — categoria IV do Bethesda. Ou seja, a punção desnecessária devolve um resultado que empurra o paciente para uma tireoidectomia que a cintilografia teria evitado. Puncionar antes de dosar o TSH é trocar um problema endocrinológico por um problema oncológico falso.

Se o TSH for normal ou elevado, a cintilografia não entra. Ela não distingue benigno de maligno em nódulo normo ou hipocaptante — a maioria dos nódulos, malignos e benignos, é fria — e só adiciona custo e radiação. Vale registrar o oposto do reflexo comum: TSH mais alto, ainda dentro da normalidade, é fator preditivo independente de malignidade em quem tem doença nodular, achado que o PCDT sustenta na coorte de 1.500 pacientes de Boelaert.

Dois exames que não entram na investigação do nódulo: tireoglobulina, que sobe na maioria das doenças tireoidianas e é insensível e inespecífica para câncer; e calcitonina de rotina, que o consenso brasileiro reserva para quem tem suspeita clínica ou história familiar de carcinoma medular ou de neoplasia endócrina múltipla tipo 2. A ATA de 2015 registra que não há evidência suficiente para recomendar nem para desaconselhar a calcitonina de rotina — o que, na prática de prova, significa que ela não é o primeiro exame.

Ultrassom: o que faz um nódulo virar suspeito

Ultrassonografia cervical em todo paciente com nódulo conhecido ou suspeitado, e sempre com varredura dos linfonodos do pescoço. Não é o ultrassom da tireoide: é o do compartimento cervical inteiro. Essa varredura é o que muda conduta com mais frequência, porque um linfonodo suspeito reclassifica o caso independentemente do tamanho do nódulo.

Os achados de suspeição são cinco, e vale decorá-los como lista: hipoecogenicidade acentuada em nódulo sólido; microcalcificações (focos ecogênicos puntiformes, os corpos psamomatosos do papilífero); margens irregulares — infiltrativas, microlobuladas ou espiculadas; forma mais alta que larga no corte transversal; e extensão extratireoidiana. A ATA acrescenta um sexto: calcificação periférica rompida, com pequeno componente de partes moles extrusivo. Nenhum deles isolado tem valor preditivo positivo alto o bastante para decidir sozinho — é a combinação que estratifica.

Do outro lado da régua ficam os sinais que empurram para benignidade: nódulo puramente cístico, padrão espongiforme (aquele agregado de microcistos ocupando mais da metade do volume), halo periférico completo e regular, macrocalcificação periférica íntegra em casca de ovo, e vascularização predominantemente periférica ao Doppler. O PCDT registra o contraste com o carcinoma diferenciado, que costuma ter vascularização periférica e central, com predomínio da central.

O linfonodo suspeito merece parágrafo próprio porque é o achado que quebra a lógica do tamanho. Reacional: ovalado, com razão eixo curto sobre eixo longo abaixo de 0,5 a 0,7, hilo hiperecogênico central preservado, ecotextura uniforme, terço superior do pescoço. Suspeito de metástase: arredondado (razão acima de 0,5 a 0,7), perda do hilo, estrutura heterogênea, calcificações finas, degeneração cística, terço inferior do pescoço — níveis IV, V e VI. Diante de linfonodo suspeito, a conduta é puncionar o linfonodo, com dosagem de tireoglobulina no líquido de lavagem da agulha, que aumenta muito o rendimento do exame.

A ATA organiza os achados em cinco padrões, cada um com um risco estimado de malignidade: alta suspeição, de 70% a 90%; suspeição intermediária, de 10% a 20%; baixa suspeição, de 5% a 10%; muito baixa suspeição, abaixo de 3%; e benigno — cístico puro —, abaixo de 1%. Guardar esses cinco números é o que permite responder às questões que descrevem o nódulo em vez de nomeá-lo.

Ultrassonografia transversal da tireoide mostrando nódulo sólido hipoecoico, mais alto que largo, de margens irregulares e com focos ecogênicos puntiformes. — O padrão de alta suspeição reunido num só nódulo: sólido e acentuadamente hipoecoico, mais alto que largo, margens irregulares e focos ecogênicos puntiformes. Risco estimado de malignidade de 70% a 90% — punção a partir de 1 cm.

Quem se punciona: o tamanho depende do padrão

Esta é a tabela do capítulo. A punção aspirativa por agulha fina é sempre guiada por ultrassom e o corte de tamanho que a indica não é fixo: ele desce conforme o padrão da imagem sobe de suspeição. Na ATA de 2015, punciona-se a partir de 1 cm nos padrões de alta e de intermediária suspeição, a partir de 1,5 cm na baixa suspeição e a partir de 2 cm na muito baixa — com a ressalva de que, nesta última, acompanhar sem puncionar também é conduta razoável. Nódulo puramente cístico não se pune.

O consenso brasileiro de 2013 chega nos mesmos três números por outro caminho, descrevendo o nódulo em vez de nomear o padrão: punção a partir de 10 mm no nódulo sólido hipoecoico, a partir de 15 mm no sólido iso ou hiperecoico, e a partir de 20 mm no complexo ou espongiforme — em todos os três casos mesmo sem nenhum achado suspeito associado. Abaixo de 5 mm não se pune. Entre 5 e 10 mm, pune-se apenas quem tem alto risco clínico de malignidade ou nódulo suspeito na imagem; e para o nódulo abaixo de 10 mm sem invasão aparente e sem linfonodo suspeito, acompanhar com ultrassom e adiar a punção até que ele ultrapasse os 10 mm é conduta aceitável.

Que as duas réguas — a americana de 2015 e a brasileira de 2013 — cheguem a 1 cm, 1,5 cm e 2 cm de forma independente é a melhor notícia deste capítulo: é o trio de números a decorar, e ele responde à maioria das questões de indicação de punção.

Duas situações rompem o corte de tamanho e mandam puncionar em qualquer diâmetro: invasão extratireoidiana aparente e linfonodo cervical suspeito. Nesta segunda, quem recebe a agulha é o linfonodo.

No bócio multinodular a lógica é a mesma, aplicada nódulo a nódulo. Cada nódulo acima de 1 cm carrega risco independente de malignidade, de modo que mais de um pode precisar de punção; e a escolha de quem punciona primeiro é feita pelo padrão ultrassonográfico com o respectivo corte de tamanho, nunca pelo maior diâmetro. A ressalva da ATA: se nenhum nódulo tem padrão de alta ou intermediária suspeição e vários nódulos semelhantes de baixa ou muito baixa suspeição confluem sem parênquima normal entre eles, a chance de malignidade é baixa e é razoável aspirar os maiores (a partir de 2 cm) ou simplesmente seguir sem punção. O consenso brasileiro registra o dado que sustenta tudo isso: a probabilidade de câncer não difere entre quem tem nódulo único e quem tem nódulos múltiplos.

Existe uma terceira régua muito usada nos laudos de radiologia: o ACR TI-RADS, que soma pontos por composição, ecogenicidade, forma, margem e focos ecogênicos, e classifica de TR1 a TR5. Ele importa aqui por dois motivos: o laudo que chega ao aluno na prova frequentemente vem nessa linguagem, e os cortes de tamanho dele não são os mesmos — o TR3, minimamente suspeito, só é puncionado a partir de 2,5 cm.

Bethesda: seis categorias, seis condutas

A terceira edição do Sistema Bethesda, de 2023, manteve as seis categorias, simplificou os nomes (cada categoria passou a ter um nome único), harmonizou a nomenclatura com a classificação de tumores da tireoide da OMS de 2022 e — o que mais interessa para a prova — recalculou o risco de malignidade de cada categoria com os dados publicados desde 2017.

Os números vigentes, como risco médio e faixa esperada: categoria I, não diagnóstica, 13% (5% a 20%); categoria II, benigna, 4% (2% a 7%); categoria III, atipia de significado indeterminado, 22% (13% a 30%); categoria IV, neoplasia folicular, 30% (23% a 34%); categoria V, suspeita de malignidade, 74% (67% a 83%); categoria VI, maligna, 97% (97% a 100%).

As condutas usuais que a própria edição de 2023 associa a cada categoria: repetir a punção guiada por ultrassom na I; acompanhamento clínico e ultrassonográfico na II; repetir a punção, teste molecular, lobectomia diagnóstica ou vigilância na III; teste molecular ou lobectomia diagnóstica na IV; teste molecular, lobectomia ou tireoidectomia quase total na V; e lobectomia ou tireoidectomia quase total na VI.

Três notas de leitura que separam quem decorou de quem entendeu. Primeira: esses percentuais vêm de nódulos que foram operados, o que é um viés de seleção grosseiro — quem tem citologia benigna raramente vai à cirurgia, e por isso o risco real da categoria II, medido por seguimento longo, é de 1% a 2%, e não 4%. Segunda: se a neoplasia folicular não invasiva com núcleos de aspecto papilífero (a NIFTP, que hoje não é contada como carcinoma) for excluída da conta, a categoria III cai para cerca de 16%, a IV para 23% e a V para 65%. Terceira: a edição de 2023 desencoraja o laudo que traz só o número romano — o relatório deve nomear a categoria, com o número entre parênteses se quiser.

Números antigos ainda circulam em material de estudo e em documento oficial. O PCDT de 2014 reproduz o quadro da primeira edição do Bethesda, de 2009: não diagnóstica 1% a 4%, benigna 0% a 3%, atipia de significado indeterminado 5% a 15%, neoplasia folicular 15% a 30%, suspeita de malignidade 60% a 75% e maligna 97% a 99%. A categoria III é a que mais mudou entre as edições — saiu de uma faixa de 5% a 15% para uma média de 22%. Isso não é detalhe de erudição: é a diferença entre tratar a categoria III como quase benigna e tratá-la como um nódulo com um em cada cinco de chance de ser câncer.

Quando repetir a punção. Amostra inadequada (categoria I) manda repetir em 3 a 6 meses, sempre guiada por ultrassom, e a repetição resolve boa parte dos casos. Se o resultado insatisfatório persistir, o consenso brasileiro indica cirurgia em quem tem alta suspeita clínica ou ultrassonográfica ou nódulo acima de 2 cm; nódulo de até 2 cm com baixa suspeita nos dois planos é acompanhado. Citologia benigna também pode voltar à agulha: cresceu mais de 50% do volume inicial durante o seguimento, repete-se a punção.

Indeterminado: as categorias III e IV

As categorias indeterminadas são o ponto em que a citologia deixa de decidir e a decisão volta para o clínico. Na III, o consenso brasileiro manda repetir a punção com intervalo de 3 a 6 meses; se o resultado indeterminado persistir, indica cirurgia para quem tem alta suspeita clínica ou ultrassonográfica ou nódulo acima de 2 cm, e acompanhamento para o nódulo de até 2 cm com baixa suspeita nos dois planos.

Na IV — neoplasia folicular —, a citologia não consegue, por natureza, distinguir adenoma de carcinoma folicular: essa diferença mora na invasão capsular e vascular, que só a peça cirúrgica mostra. Daí a lobectomia ser chamada de diagnóstica. Há uma exceção brasileira útil: quando a citologia sugere neoplasia folicular, a cintilografia com radioiodo volta a ter papel, porque um nódulo hipercaptante nessa situação não precisa ser retirado. Nódulo hipocaptante com essa citologia segue sendo indicação de cirurgia.

Os testes moleculares existem para reduzir cirurgia diagnóstica. Painéis que investigam BRAF, RAS, RET/PTC, fusões e outras alterações têm dois usos: um resultado negativo com alto valor preditivo negativo permite acompanhar em vez de operar, e um resultado positivo pode definir a extensão da cirurgia já de saída. A ATA de 2015 os coloca como alternativa legítima à repetição da punção nas categorias III e IV, e o consenso brasileiro registra que eles podem alterar as recomendações anteriores de cirurgia.

A realidade de acesso é o que muda a resposta no Brasil. O PCDT registra, com todas as letras, que o uso desses marcadores está restrito a alguns centros de pesquisa no país — não é procedimento incorporado ao SUS. Na rede pública, portanto, o caminho real diante de uma categoria III ou IV é repetir a punção ou operar, e a cirurgia é a lobectomia diagnóstica.

Quando a citologia é indeterminada e mesmo assim a cirurgia já nasce total: doença nodular bilateral, associação com irradiação prévia, citologia suspeita para malignidade, ou citologia indeterminada em nódulo acima de 4 cm — ou de até 4 cm com alta suspeita clínica ou ultrassonográfica. A lógica é evitar a segunda cirurgia: se a totalização seria recomendada caso o nódulo se revelasse maligno, faz-se a total de uma vez.

Extensão da cirurgia e o que se faz com o pescoço

Três faixas organizam a decisão de quanto tirar. Tumor acima de 4 cm, extensão extratireoidiana macroscópica (T4 clínico), linfonodo clinicamente acometido (cN1) ou metástase à distância (cM1): tireoidectomia total ou quase total, com remoção de toda a doença macroscópica primária, salvo contraindicação. Tumor abaixo de 1 cm, intratireoidiano e cN0: lobectomia, quando houver indicação cirúrgica — e a lobectomia isolada é tratamento suficiente para carcinoma pequeno, unifocal, intratireoidiano, na ausência de irradiação prévia de cabeça e pescoço, de carcinoma familiar e de metástase cervical detectável. Entre 1 e 4 cm, sem extensão extratireoidiana e cN0: é a faixa em que as réguas se separam, e ela tem seu lugar próprio mais adiante.

A escolha não é neutra em nenhuma das direções. A tireoidectomia total permite a ablação com radioiodo, torna a tireoglobulina interpretável como marcador e elimina o risco de doença no lobo remanescente — o papilífero é multifocal com frequência. Em troca, cobra hipoparatireoidismo transitório e às vezes definitivo, risco de lesão do nervo laríngeo recorrente e levotiroxina para o resto da vida. A lobectomia devolve muitos pacientes à vida sem reposição hormonal, mas custa a possibilidade de usar radioiodo e complica o seguimento por tireoglobulina.

Totalização — a complementação da tireoidectomia depois de uma cirurgia parcial — é decidida pelos dados do anatomopatológico e pelo risco individual de uma segunda intervenção. O consenso brasileiro dispensa a complementação no carcinoma papilífero clássico unifocal de até 1 cm, esporádico, sem acometimento linfonodal nem invasão extratireoidiana aparentes; e também no carcinoma folicular minimamente invasivo e na variante folicular encapsulada do papilífero sem invasão vascular, até 2 cm.

O pescoço tem regra própria, e ela separa terapêutico de profilático. Esvaziamento terapêutico do compartimento central (nível VI) acompanha a tireoidectomia total sempre que houver linfonodo central clinicamente acometido; esvaziamento dos compartimentos laterais (níveis II a V) quando houver metástase lateral comprovada — e essa dissecção reduz risco de recorrência. Esvaziamento central profilático, no papilífero com pescoço clinicamente negativo, deve ser considerado quando o tumor primário é avançado (T3 ou T4) ou quando há linfonodo lateral clinicamente acometido, ou ainda quando a informação for usada para planejar terapia adicional; e é dispensável nos tumores pequenos (T1 ou T2), não invasivos e clinicamente sem linfonodo. O consenso brasileiro é mais restritivo: não há dado consistente de que a dissecção eletiva do compartimento central reduza recidiva, e ela aumenta o risco de hipoparatireoidismo transitório e definitivo.

Antes de operar, ultrassonografia cervical em todo mundo, mesmo no paciente assintomático e sem linfonodo palpável, avaliando multicentricidade do tumor, metástase linfonodal e invasão extratireoidiana. Tomografia ou ressonância com contraste endovenoso entram como adjuntos apenas na suspeita clínica de doença avançada — tumor primário invasivo, linfonodo volumoso ou múltiplo. PET/CT não faz parte do estadiamento inicial de rotina.

Comparação anatômica entre lobectomia, com o lobo contralateral preservado, e tireoidectomia total, com destaque para os nervos laríngeos recorrentes e as paratireoides. — O que está em jogo na extensão da cirurgia: a total permite radioiodo e torna a tireoglobulina interpretável, ao preço do risco dobrado sobre paratireoides e laríngeos recorrentes e da reposição hormonal definitiva.

Estadiamento e risco de recidiva: a idade é o divisor

O carcinoma diferenciado de tireoide é o único tumor sólido em que a idade do paciente entra dentro do TNM. Na oitava edição da AJCC, em vigor, o corte é 55 anos — subiu dos 45 anos da sétima edição.

Abaixo de 55 anos existem apenas dois estágios: I para qualquer T, qualquer N, sem metástase à distância; e II para qualquer T, qualquer N, com metástase à distância. Um paciente de 40 anos com metástase pulmonar é estágio II — e essa é uma das perguntas de estadiamento mais cobradas do tema, porque contraria a intuição de que metástase à distância é sempre estágio IV.

De 55 anos em diante, a escada aparece: estágio I para T1 ou T2 com N0 ou Nx; estágio II para T1 ou T2 com N1, e para T3a ou T3b com qualquer N; estágio III para T4a; IVA para T4b; e IVB para qualquer T com metástase à distância. Nas categorias T, guarde os cortes: T1a até 1 cm, T1b acima de 1 até 2 cm, T2 acima de 2 até 4 cm, T3a acima de 4 cm limitado à tireoide, T3b com invasão macroscópica só dos músculos pré-tireoidianos, T4a invadindo tecidos adjacentes incluindo laringe, traqueia, esôfago ou nervo laríngeo recorrente, e T4b invadindo fáscia pré-vertebral ou envolvendo carótida ou vasos mediastinais.

Um alerta de leitura: o PCDT de 2014 ainda traz o estadiamento com o corte de 45 anos, porque é anterior à oitava edição. É o mesmo paciente recebendo estágios diferentes conforme o documento que a questão adotou.

O TNM prevê mortalidade; ele não prevê recidiva — e é a recidiva que decide radioiodo, alvo de TSH e intensidade do seguimento. Para isso existe a estratificação de risco da ATA, aplicada depois da cirurgia. Os três estratos de 2015 viraram quatro em 2025: baixo risco, abaixo de 10% de risco de recidiva; intermediário-baixo, de 10% a 15%; intermediário-alto, de 16% a 30%; e alto, acima de 30%.

No papilífero, conforme a diretriz da SBOC de 2026, entram no baixo risco os T1 e T2 de até 4 cm, unifocais, sem linfonodo (ou com até cinco micrometástases de até 2 mm) e com margens negativas. No intermediário-baixo, os T3a, e os T1 e T2 com multifocalidade unilateral, extensão extratireoidiana microscópica, linfonodo central acima de 2 mm ou mais de cinco linfonodos comprometidos. No intermediário-alto, os que têm multifocalidade bilateral acima de 1 cm, linfonodo lateral clinicamente evidente menor que 3 cm, histologia agressiva, invasão vascular, ou dois ou mais fatores do estrato anterior. E no alto risco, T3a com extensão extratireoidiana microscópica, T3b, T4, tumor pouco diferenciado ou de alto grau, ressecção macroscópica incompleta, linfonodo clínico de 3 cm ou mais, extensão extranodal e metástase à distância.

Iodo, TSH e tireoglobulina: o depois

Radioiodo só faz sentido depois de tireoidectomia total — é uma das razões pelas quais a extensão da cirurgia importa. No baixo risco, a ablação de rotina do remanescente não é recomendada; no alto risco, o radioiodo adjuvante é indicado de rotina, assim como diante de metástase à distância; nos dois estratos intermediários, a decisão é individualizada. O consenso brasileiro dá um critério operacional bonito para dispensar a ablação no baixo risco: tireoglobulina estimulada de até 1 ng/mL depois da cirurgia. No muito baixo risco, a ablação não está indicada.

As atividades, conforme o PCDT: de 30 a 100 mCi para ablação de remanescente em paciente de risco baixo ou intermediário sem suspeita de doença residual microscópica; no mínimo 100 mCi quando há suspeita de doença microscópica residual ou variante histológica agressiva; e não menos que 200 mCi diante de doença residual macroscópica ou metástase à distância, respeitado o limite de radiotoxicidade medular.

O preparo tem duas peças. A primeira é elevar o TSH, por suspensão da levotiroxina (hipotireoidismo endógeno) ou por TSH recombinante humano — que é o preparo indicado em quem tem cardiopatia, pneumopatia, doença aterosclerótica, insuficiência renal, depressão grave, idade avançada ou incapacidade de elevar o TSH endógeno. A meta na preparação é TSH acima de 30 mUI/L. A segunda é a dieta pobre em iodo, abaixo de 50 mcg por dia, por pelo menos duas semanas antes. Sete a dez dias depois da dose, todos fazem pesquisa de corpo inteiro pós-dose, que às vezes revela metástase até então desconhecida e muda o plano.

O alvo de TSH na levotiroxina segue o risco: abaixo de 0,1 mUI/L no alto risco; de 0,1 a 0,5 no risco intermediário; e de 0,5 a 2 no baixo risco com tireoglobulina indetectável. Baixo risco com tireoglobulina baixa mas detectável fica em 0,1 a 0,5. Quem foi tratado só com lobectomia e está sem doença fica com TSH entre 0,5 e 2 — e pode nem precisar de hormônio. O alvo é reavaliado com o tempo, não perpetuado: supressão prolongada custa massa óssea, sobretudo em mulheres depois da menopausa, e altera morfologia e função cardíacas, sobretudo em idosos.

A tireoglobulina é o marcador do seguimento, e nunca se dosa sozinha: o anticorpo antitireoglobulina precisa vir junto, no mesmo ensaio e de preferência no mesmo laboratório ao longo de todo o seguimento, porque a presença do anticorpo derruba falsamente o valor da tireoglobulina nos métodos imunométricos. Em quem fez tireoidectomia total sem ablação, ou menos que uma tireoidectomia total, o que se valoriza é a tendência: tireoglobulina em elevação ao longo do tempo é suspeita de doença. Ultrassonografia cervical em 6 a 12 meses depois da cirurgia e depois periodicamente; linfonodo suspeito a partir de 8 a 10 mm no menor diâmetro é puncionado, com tireoglobulina no lavado da agulha.

A reavaliação de 6 a 12 meses classifica a resposta ao tratamento inicial em três faixas, e é ela que reajusta tudo daí em diante. Resposta excelente: tireoglobulina suprimida e estimulada indetectáveis, ultrassonografia cervical sem alterações e imagem negativa. Resposta aceitável: tireoglobulina suprimida abaixo de 1 ng/mL e estimulada entre 1 e 10 ng/mL, ou linfonodos estáveis abaixo de 1 cm, ou imagem com alteração inespecífica. Resposta incompleta: tireoglobulina suprimida acima de 1 ng/mL ou estimulada acima de 10 ng/mL, tireoglobulina em elevação, ou doença persistente ou nova em imagem.

Quando o iodo deixa de funcionar, muda o jogo. Os critérios de iodorrefratariedade que a diretriz da SBOC adota: pelo menos uma lesão mensurável sem captação de iodo-131; pelo menos uma lesão que progrediu dentro de 12 meses da última dose apesar de ter captado; ou dose cumulativa acima de 600 mCi. A partir daí entram inibidores de tirosina quinase — lenvatinibe em primeira linha, com sorafenibe como alternativa e cabozantinibe após falha —, mantendo o TSH suprimido abaixo de 0,1, e a testagem somática por sequenciamento passa a valer a pena, porque fusão de NTRK ou de RET abre terapia dirigida.

Medular, anaplásico, gestante e criança

O carcinoma medular vem das células parafoliculares, não do epitélio folicular, e por isso quebra as três ferramentas do capítulo: não capta iodo, de modo que o radioiodo não tem papel; não produz tireoglobulina, de modo que o marcador de seguimento passa a ser a calcitonina, acompanhada do CEA. De 20% a 25% dos casos são hereditários, por mutação do proto-oncogene RET, dentro da neoplasia endócrina múltipla tipo 2A, da tipo 2B ou do medular familiar — o que torna a pesquisa germinativa de RET obrigatória em todo medular, e obriga a excluir feocromocitoma antes de levar o paciente ao centro cirúrgico, sob pena de crise hipertensiva intraoperatória. A cirurgia é tireoidectomia total com esvaziamento do compartimento central, mesmo sem linfonodo detectável. Na investigação do nódulo, a calcitonina só entra com suspeita clínica ou história familiar de medular ou de neoplasia endócrina múltipla tipo 2.

O carcinoma anaplásico é 1% a 2% dos carcinomas de tireoide e tem sobrevida global mediana de 4 meses, com cerca de 20% dos pacientes vivos em um ano. A apresentação é inconfundível: massa cervical de crescimento rápido, endurecida, fixa, frequentemente com rouquidão, disfagia e dispneia — e a via aérea é a emergência do caso, não o estadiamento. Pode surgir da transformação de um carcinoma diferenciado ou coexistir com ele. A mutação BRAF V600E aparece em 25% a 40% dos tumores e deve ser pesquisada em todos, por sequenciamento ou imuno-histoquímica, com fluxo rápido, porque a combinação de dabrafenibe e trametinibe muda o curso da doença nos mutados. Por definição, todo anaplásico é estágio IV ao diagnóstico: IVA quando restrito à tireoide sem linfonodo, IVB com linfonodo ou invasão local, IVC com metástase à distância.

Na gestante, duas coisas saem da mesa: cintilografia com radioisótopos e radioiodo, ambos contraindicados. A punção, essa, pode ser feita normalmente na eutireoidiana e na hipotireoidiana. Se o TSH estiver espontaneamente suprimido e assim permanecer além das 16 semanas, adia-se a punção para depois do parto e da lactação, quando a cintilografia poderá ser feita se o TSH continuar baixo. Gestante com nódulo volumoso, invasão aparente ou linfonodo suspeito é puncionada de pronto.

Carcinoma papilífero diagnosticado no começo da gestação é acompanhado por ultrassom. Opera-se durante a gestação se houver crescimento significativo antes das 24 a 26 semanas ou se aparecer linfonodo cervical suspeito; se a doença estiver estável na metade da gestação, ou se o diagnóstico vier na segunda metade, a cirurgia espera o parto. Quando é preciso operar grávida, a janela é o segundo trimestre — no primeiro, aumenta o risco de abortamento; no terceiro, o de prematuridade. Quem vai aguardar deve ficar com o TSH abaixo de 0,5 mUI/L. E, depois de radioiodo, evita-se gravidez por 6 a 12 meses.

Na criança, o nódulo é mais raro e mais frequentemente maligno — o PCDT registra malignidade em até 26%. A régua da punção muda de eixo: indica-se punção em todo nódulo sólido ou parcialmente sólido acima de 1 cm, independentemente das características de imagem, e abaixo de 1 cm diante de achado suspeito ou fator de risco clínico. O Bethesda pediátrico tem risco maior na mesma categoria: 28% na III e 50% na IV, contra 22% e 30% no adulto — razão pela qual o indeterminado vai para a cirurgia com mais frequência em criança. Metástase linfonodal e até pulmonar ao diagnóstico são comuns e, ainda assim, o prognóstico permanece excelente.

Do nódulo à conduta: as réguas que a prova cobra

Três réguas se encaixam em série. A imagem decide quem recebe a agulha; a citologia decide quem vai à cirurgia; o anatomopatológico decide quanto se tira e o que se acompanha depois. Trocar a ordem é o que produz o erro — e a troca mais comum é deixar o diâmetro decidir o que só o padrão pode decidir.

1Nódulo detectado à palpação ou em qualquer exame de imagem: dosar TSH e pedir ultrassonografia cervical com varredura dos linfonodos do pescoço.
2TSH subnormal ou suprimido: cintilografia. Nódulo hipercaptante sai da fila da punção — trata-se a hiperfunção. TSH normal ou elevado: cintilografia não entra.
3Classificar o padrão ultrassonográfico do nódulo e procurar linfonodo suspeito. O padrão define o corte de tamanho; o tamanho não define o padrão.
4Puncionar, sob guia ultrassonográfica, o nódulo que atinge o corte do seu padrão — e o linfonodo suspeito, com tireoglobulina no líquido de lavagem da agulha.
5Ler o resultado como categoria de Bethesda e aplicar a conduta da categoria: acompanhar, repetir a punção, testar ou operar.
6Operado: estadiar pelo TNM (idade de corte de 55 anos), classificar o risco de recidiva, decidir radioiodo, fixar o alvo de TSH e seguir com tireoglobulina, anticorpo antitireoglobulina e ultrassonografia cervical.

TR1 · 0 ponto

Cístico puro. Risco de malignidade de até 2%. Não se pune em nenhum tamanho.

TR2 · 2 pontos

Não suspeito: espongiforme ou cístico com septos finos. Até 2%. Também não se pune.

TR3 · 3 pontos

Minimamente suspeito: sólido isoecoico ou hiperecoico, mais largo que alto, margem lisa. Cerca de 5%. Punção a partir de 2,5 cm; seguimento a partir de 1,5 cm.

TR4 · 4 a 6 pontos

Moderadamente suspeito: sólido hipoecoico, ou com um foco ecogênico puntiforme. De 5% a 20%. Punção a partir de 1,5 cm; seguimento a partir de 1 cm.

TR5 · 7 pontos ou mais

Altamente suspeito: sólido muito hipoecoico, mais alto que largo, margem irregular ou extensão extratireoidiana, microcalcificações. Ao menos 20%. Punção a partir de 1 cm; seguimento a partir de 0,5 cm.

Padrão ultrassonográfico, risco e corte de punção (ATA, 2015)

Padrão	O que o define	Risco de malignidade	Punção a partir de
Alta suspeição	Nódulo sólido hipoecoico (ou o componente sólido hipoecoico de um nódulo parcialmente cístico) com pelo menos um destes: margem irregular, microcalcificações, forma mais alta que larga, calcificação periférica rompida com componente extrusivo, extensão extratireoidiana	70% a 90%	1 cm
Suspeição intermediária	Nódulo sólido hipoecoico de margem lisa, sem microcalcificação, sem extensão extratireoidiana e sem forma mais alta que larga	10% a 20%	1 cm
Baixa suspeição	Nódulo sólido isoecoico ou hiperecoico, ou parcialmente cístico com área sólida excêntrica, sem nenhum achado dos padrões acima	5% a 10%	1,5 cm
Muito baixa suspeição	Nódulo espongiforme ou parcialmente cístico, sem nenhum achado dos padrões acima	abaixo de 3%	2 cm — acompanhar sem puncionar também é razoável
Benigno	Nódulo puramente cístico, sem componente sólido	abaixo de 1%	não se pune

Indicações de punção no consenso brasileiro (SBEM, 2013)

Situação	Conduta
Nódulo abaixo de 5 mm	Punção não indicada
Nódulo a partir de 5 mm	Puncionar se houver alto risco clínico de malignidade ou nódulo suspeito ao ultrassom
Nódulo sólido hipoecoico a partir de 10 mm	Puncionar, mesmo sem outros achados suspeitos
Nódulo sólido iso ou hiperecoico a partir de 15 mm	Puncionar, mesmo sem outros achados suspeitos
Nódulo complexo ou espongiforme a partir de 20 mm	Puncionar, mesmo sem outros achados suspeitos
Invasão extratireoidiana aparente	Puncionar em qualquer tamanho
Linfonodo suspeito ao ultrassom	Puncionar o linfonodo, com tireoglobulina no lavado da agulha
Nódulo hipercaptante ou puramente cístico	Fora da tabela: não se pune

ACR TI-RADS: pontos, categoria e corte de tamanho

Categoria	Pontos	Risco	Punção	Seguimento
TR1 — benigno	0	até 2%	não indicada	não indicado
TR2 — não suspeito	2	até 2%	não indicada	não indicado
TR3 — minimamente suspeito	3	cerca de 5%	a partir de 2,5 cm	a partir de 1,5 cm
TR4 — moderadamente suspeito	4 a 6	5% a 20%	a partir de 1,5 cm	a partir de 1 cm
TR5 — altamente suspeito	7 ou mais	20% ou mais	a partir de 1 cm	a partir de 0,5 cm

Bethesda 2023 (3ª edição): risco de malignidade e conduta

Categoria	Risco médio (faixa)	Conduta usual
I — Não diagnóstica	13% (5% a 20%)	Repetir a punção guiada por ultrassom
II — Benigna	4% (2% a 7%)	Acompanhamento clínico e ultrassonográfico
III — Atipia de significado indeterminado	22% (13% a 30%)	Repetir a punção, teste molecular, lobectomia diagnóstica ou vigilância
IV — Neoplasia folicular	30% (23% a 34%)	Teste molecular ou lobectomia diagnóstica
V — Suspeita de malignidade	74% (67% a 83%)	Teste molecular, lobectomia ou tireoidectomia quase total
VI — Maligna	97% (97% a 100%)	Lobectomia ou tireoidectomia quase total

Alvo de TSH depois do tratamento inicial (ATA, 2015)

Situação	TSH alvo (mUI/L)
Alto risco de recidiva	abaixo de 0,1
Risco intermediário	0,1 a 0,5
Baixo risco, tireoglobulina indetectável	0,5 a 2
Baixo risco, tireoglobulina baixa mas detectável	0,1 a 0,5
Baixo risco tratado só com lobectomia, sem doença	0,5 a 2 — o hormônio pode nem ser necessário
Preparo para o radioiodo	acima de 30

Os cortes de 1 cm, 1,5 cm e 2 cm são os mesmos na ATA de 2015 e no consenso brasileiro de 2013, por caminhos independentes — é o trio de números a decorar. O TI-RADS é a régua que se afasta, exigindo 2,5 cm no TR3.

Os percentuais do Bethesda vêm de nódulos que foram levados à cirurgia. Como quase ninguém opera citologia benigna, o risco real da categoria II, medido por seguimento longo, fica entre 1% e 2%, e não nos 4% da tabela.

Excluída a NIFTP da conta de malignidade, a categoria III cai para cerca de 16%, a IV para 23% e a V para 65%.

O PCDT de 2014 reproduz o quadro da primeira edição do Bethesda (2009), com 5% a 15% na categoria III e 60% a 75% na V. A categoria III é a que mais mudou entre as edições — e é a que mais aparece em questão.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Lobectomia ou tireoidectomia total no carcinoma papilífero de 1 a 4 cm, sem extensão extratireoidiana e com pescoço clinicamente negativo

ATA, desde 2015 — a lobectomia é opção legítima nessa faixa

Para tumor acima de 1 cm e abaixo de 4 cm, sem extensão extratireoidiana e sem evidência clínica de metástase linfonodal, a cirurgia inicial pode ser bilateral (tireoidectomia total ou quase total) ou unilateral (lobectomia); a lobectomia isolada pode ser tratamento inicial suficiente em carcinoma papilífero e folicular de baixo risco. A equipe ainda pode optar pela total para viabilizar o radioiodo ou facilitar o seguimento.

ATA 2015, Recomendação 35(B), mantida no escopo cirúrgico da atualização de 2025

Réguas brasileiras vigentes (2013 e 2014) — tireoidectomia total acima de 1 cm

A tireoidectomia total é o procedimento de escolha no paciente com diagnóstico pré-operatório de carcinoma papilífero, e a lobectomia fica reservada ao papilífero clássico, unifocal, de até 1 cm, esporádico e sem acometimento linfonodal ou invasão extratireoidiana aparentes. O PCDT diz o mesmo: acima de 1 cm, o tratamento inicial é a tireoidectomia total, salvo contraindicação.

Consenso do Departamento de Tireoide da SBEM (2013), Recomendação 28; PCDT do Carcinoma Diferenciado da Tireoide, Portaria SAS/MS nº 7/2014, item 6.1

Na prova

É divergência de data antes de ser divergência de mérito: os dois documentos brasileiros são de 2013 e 2014, anteriores à diretriz que abriu a lobectomia nessa faixa, em 2015. O recorte se identifica por três pistas. Citação nominal de PCDT, SUS, Ministério da Saúde ou consenso da SBEM no enunciado puxa o corpo brasileiro. Cenário de centro terciário, decisão compartilhada com o paciente, menção a risco de hipoparatireoidismo ou preferência por evitar levotiroxina definitiva puxa o corpo internacional. E as próprias alternativas denunciam: se uma opção oferece lobectomia e outra oferece total para o mesmo tumor de 2 cm cN0, a questão está construída sobre esta divergência e o desempate vem do documento que ela citou.

Bethesda III (atipia de significado indeterminado): repetir a punção, testar molecularmente ou operar

Consenso da SBEM (2013) — repetir a punção primeiro, e operar por critério de tamanho e suspeição

Diante de lesão folicular ou atipia de significado indeterminado, repete-se a punção com intervalo de 3 a 6 meses. Persistindo o resultado, a cirurgia é indicada em quem tem alta suspeita clínica ou ultrassonográfica de malignidade ou nódulo acima de 2 cm; nódulo de até 2 cm com baixa suspeita clínica e ultrassonográfica é acompanhado.

Consenso do Departamento de Tireoide da SBEM (2013), Recomendação 11

Bethesda 2023 e ATA 2015 — quatro caminhos abertos, escolhidos caso a caso

A conduta usual da categoria III é repetir a punção, fazer teste molecular, indicar lobectomia diagnóstica ou manter vigilância. A ATA acrescenta que a repetição da punção e o teste molecular servem para refinar a estimativa de risco em lugar de partir direto para vigilância ou cirurgia, e que a preferência informada do paciente e a viabilidade do exame entram na decisão.

Bethesda 2023 (3ª edição), Tabela 2; ATA 2015, Recomendação 15

Na prova

O que separa os dois mundos aqui é acesso, e o próprio PCDT registra o motivo: no Brasil o uso de marcadores moleculares está restrito a alguns centros de pesquisa, e o teste não é procedimento incorporado ao SUS. Cenário de rede pública, unidade secundária, regulação de fila ou paciente em serviço credenciado remove o teste molecular do cardápio e deixa duas saídas — repetir a punção ou operar. Cenário de centro terciário, medicina de precisão, ou alternativa que cite um painel de mutações pelo nome, indica que a questão está no corpo internacional. Note também o efeito do número: com o risco recalculado em 22%, a categoria III deixou de ser tratável como quase benigna.

Microcarcinoma papilífero (até 1 cm, sem invasão e sem linfonodo): vigilância ativa ou cirurgia

ATA 2015 — vigilância ativa é alternativa aceitável em casos selecionados

Diante de citologia diagnóstica de malignidade a cirurgia é geralmente recomendada, mas a vigilância ativa pode ser considerada como alternativa à cirurgia imediata em tumores de risco muito baixo — microcarcinoma papilífero sem metástase clinicamente evidente, sem invasão local e sem evidência citológica convincente de doença agressiva —, e também em paciente com alto risco cirúrgico. A própria diretriz registra a limitação: nenhum achado clínico ou molecular isolado separa com segurança o microcarcinoma que vai progredir do que não vai.

ATA 2015, Recomendação 12

Réguas brasileiras (2013 e 2014) — o microcarcinoma é operado, com lobectomia

O consenso brasileiro trata o papilífero clássico unifocal de até 1 cm como a situação em que a lobectomia é suficiente e em que a complementação da tireoidectomia pode ser dispensada — ou seja, o desfecho continua sendo cirúrgico, apenas menos extenso. O PCDT segue a mesma linha, admitindo lobectomia em tumor de até 1 cm (T1a), unifocal, intratireoidiano, sem história familiar ou irradiação prévia e sem metástase. A vigilância ativa não aparece como conduta nesses documentos.

Consenso do Departamento de Tireoide da SBEM (2013), extensão da tireoidectomia; PCDT do Carcinoma Diferenciado da Tireoide (2014), item 6.1

Na prova

Esta é a divergência mais viva do tema, e as alternativas costumam denunciá-la sozinhas: uma opção que ofereça acompanhamento ultrassonográfico seriado de um carcinoma já diagnosticado só existe no mundo da vigilância ativa. Enunciado com paciente idoso, comorbidade grave, alto risco cirúrgico ou recusa explícita de cirurgia empurra para vigilância. Enunciado com nódulo justacapsular, próximo à traqueia ou ao trajeto do laríngeo recorrente, com qualquer linfonodo alterado ou com citologia sugerindo variante agressiva, retira o caso do grupo elegível — e os critérios de elegibilidade são justamente o que a questão testa.

O corte de tamanho para puncionar: ATA e consenso brasileiro contra o ACR TI-RADS

ATA 2015 e consenso da SBEM (2013) — 1 cm, 1,5 cm e 2 cm conforme o padrão

Punção a partir de 1 cm no nódulo sólido hipoecoico (alta e intermediária suspeição), a partir de 1,5 cm no sólido iso ou hiperecoico (baixa suspeição) e a partir de 2 cm no espongiforme ou complexo (muito baixa suspeição), com a ressalva de que neste último acompanhar sem puncionar é conduta aceitável. Abaixo de 1 cm, só com alto risco clínico, invasão aparente ou linfonodo suspeito.

ATA 2015, Recomendação 8 e Tabela 6; Consenso do Departamento de Tireoide da SBEM (2013), Tabela 3

ACR TI-RADS (2017) — cortes escalonados por pontuação, com 2,5 cm no TR3

A punção é indicada a partir de 1 cm no TR5, de 1,5 cm no TR4 e de 2,5 cm no TR3; TR1 e TR2 não são puncionados em nenhum tamanho. Abaixo desses limiares, o sistema prevê seguimento ultrassonográfico a partir de 0,5 cm no TR5, 1 cm no TR4 e 1,5 cm no TR3.

ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (Tessler et al., J Am Coll Radiol, 2017)

Na prova

As duas réguas coincidem no extremo suspeito (1 cm) e se afastam no extremo tranquilo, onde o TI-RADS é mais conservador — 2,5 cm contra 1,5 cm no nódulo minimamente suspeito. O vocabulário do enunciado entrega o recorte: laudo que diz TR3, TR4 ou TR5 está falando a língua do sistema de radiologia; enunciado que descreve o nódulo com as palavras hipoecoico, espongiforme, mais alto que largo, ou que nomeia alta e baixa suspeição, está na língua da ATA e do consenso brasileiro. O motivo da diferença também é útil: o TI-RADS foi construído para reduzir punção desnecessária em nódulo pouco suspeito, e por isso sobe o limiar exatamente ali.

A idade que divide o estadiamento: 45 ou 55 anos

AJCC 8ª edição (2017) — o corte é 55 anos

Abaixo de 55 anos, o carcinoma diferenciado só tem estágio I (sem metástase à distância) e estágio II (com metástase à distância). De 55 anos em diante abre-se a escada completa, de I a IVB. A mudança nasceu da constatação de que a mortalidade dos pacientes mais jovens é muito baixa mesmo com doença avançada, e o corte anterior superestadiava esse grupo.

AJCC Cancer Staging Manual, 8ª edição, reproduzido na diretriz da SBOC 2026 (Tireoide: carcinoma diferenciado e anaplásico)

PCDT do Ministério da Saúde (2014) — o corte é 45 anos

O protocolo nacional divide os pacientes em abaixo e acima de 45 anos, seguindo a edição do TNM vigente quando foi escrito, e monta os estágios sobre esse corte. É o documento que regula autorização de procedimento e fluxo no SUS, e permanece com a redação de 2014.

PCDT do Carcinoma Diferenciado da Tireoide, Portaria SAS/MS nº 7/2014, Quadros 2 e 3

Na prova

Aqui a causa da diferença é simples e vale dizer: o documento nacional é de 2014 e a oitava edição do TNM é de 2017 — não é discordância técnica, é defasagem de atualização. O impacto prático aparece num paciente entre 45 e 55 anos, que pode receber estágios diferentes conforme a régua. A pista está no enunciado: menção a PCDT, portaria, regulação do SUS ou autorização de procedimento aponta para o corte de 45 anos; menção a AJCC, TNM 8ª edição, estadiamento oncológico ou diretriz de sociedade aponta para 55. Regra geral que ajuda: prova oficial do MEC tende à conduta e ao vocabulário do SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Caso resolvido

Mulher de 46 anos, assintomática, traz uma ultrassonografia cervical pedida em check-up de rotina. TSH 2,1 mUI/L. O laudo descreve três nódulos: um de 3,2 cm no lobo direito, espongiforme; um de 1,4 cm no istmo, sólido isoecoico, com halo completo e regular; e um de 0,9 cm no lobo esquerdo, sólido, acentuadamente hipoecoico, mais alto que largo, com focos ecogênicos puntiformes. Há ainda um linfonodo de 1,1 cm no nível IV à esquerda, arredondado, sem hilo hiperecogênico.

achado: TSH normal, o que tira a cintilografia da jogada: ela não distingue benigno de maligno em nódulo normocaptante. A tireoide tem três nódulos e um linfonodo alterado, e o maior nódulo é o menos suspeito de todos.
classificação: Nódulo de 3,2 cm espongiforme: padrão de muito baixa suspeição, risco abaixo de 3%. Nódulo de 1,4 cm isoecoico com halo: baixa suspeição, risco de 5% a 10%, e o corte de punção desse padrão é 1,5 cm — ele não alcança. Nódulo de 0,9 cm sólido, acentuadamente hipoecoico, mais alto que largo e com microcalcificações: três achados de suspeição somados, padrão de alta suspeição, risco de 70% a 90%.
decisão de punção: O nódulo de 0,9 cm ficaria abaixo do corte de 1 cm se estivesse sozinho — mas não está. O linfonodo do nível IV é arredondado e perdeu o hilo: é suspeito de metástase, e linfonodo suspeito rompe o critério de tamanho e manda puncionar em qualquer diâmetro. Punciona-se o nódulo de 0,9 cm e o linfonodo, este com dosagem de tireoglobulina no líquido de lavagem da agulha. O nódulo de 3,2 cm não recebe agulha.
citologia: Nódulo: categoria VI de Bethesda, carcinoma papilífero — risco de malignidade de 97%. Linfonodo: positivo, com tireoglobulina elevada no lavado. O pescoço deixou de ser clinicamente negativo.
cirurgia: Metástase linfonodal clinicamente evidente coloca o caso na primeira faixa da decisão cirúrgica, independentemente de o tumor ter 9 mm: tireoidectomia total com esvaziamento terapêutico do compartimento central, acrescido do esvaziamento lateral esquerdo (níveis II a V) pela metástase comprovada no nível IV. Antes de operar, ultrassonografia cervical dedicada para mapear multicentricidade, compartimentos comprometidos e invasão.
depois: Estadiamento: paciente de 46 anos, abaixo do corte de 55 — sem metástase à distância, é estágio I, mesmo com N1b. O estágio, porém, não decide o seguimento: quem decide é o risco de recidiva, e linfonodo lateral clinicamente evidente abaixo de 3 cm coloca o caso no estrato intermediário-alto (16% a 30%). Radioiodo adjuvante é decisão individualizada nesse estrato; o alvo de TSH fica entre 0,1 e 0,5 mUI/L; e o seguimento se faz com tireoglobulina, anticorpo antitireoglobulina e ultrassonografia cervical em 6 a 12 meses.

Agora feche você

Homem de 58 anos procura ambulatório por nódulo cervical anterior notado há cerca de um ano, indolor, que ele percebe ao se barbear. Refere palpitações ocasionais, insônia e perda de 3 kg no período. Ao exame, nódulo de aproximadamente 2,5 cm no lobo direito, móvel à deglutição, de consistência elástica, sem linfonodos palpáveis, sem disfonia. TSH 0,08 mUI/L, T4 livre no limite superior da normalidade. Ultrassonografia: nódulo sólido isoecoico de 2,5 cm, margens regulares, halo completo, sem microcalcificações, vascularização periférica; sem linfonodos suspeitos.

achado: Nódulo único de 2,5 cm, com sintomas de tireotoxicose leve e TSH suprimido com T4 livre no limite alto — quadro compatível com autonomia funcional. O padrão ultrassonográfico é de baixa suspeição: sólido isoecoico, margens regulares, halo completo, sem microcalcificação e com vascularização periférica.
raciocínio: Pelo tamanho e pelo padrão, este nódulo atingiria o corte de punção: 2,5 cm num padrão de baixa suspeição passa dos 1,5 cm da ATA e dos 15 mm da tabela do consenso brasileiro. Mas há um passo antes do corte de tamanho, e ele já foi disparado pelo resultado laboratorial.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Puncionar o maior nódulo do bócio multinodular É o erro mais cobrado do tema, e ele é intuitivo: nódulo maior parece mais perigoso. Só que o risco de câncer não difere entre quem tem nódulo único e quem tem nódulos múltiplos, cada nódulo acima de 1 cm carrega risco independente, e a escolha se faz pelo padrão ultrassonográfico com o respectivo corte de tamanho. O espongiforme de 3 cm tem risco abaixo de 3%; o sólido hipoecoico de 1 cm com microcalcificação tem de 70% a 90%.
2Puncionar antes de ter o TSH na mão Atrai porque o nódulo é o que incomoda e a agulha parece o caminho direto. O preço é concreto: no nódulo autônomo, a citologia costuma vir hipercelular e microfolicular, é lida como neoplasia folicular e empurra para cirurgia um paciente que precisava apenas de tratamento da hiperfunção. O TSH é o primeiro exame porque é ele que retira o nódulo quente da fila.
3Pedir cintilografia com TSH normal A cintilografia parece um exame de imagem a mais, e imagem a mais parece cuidado. Mas ela só responde a uma pergunta — o nódulo é hiperfuncionante? — e, com TSH normal ou elevado, a resposta já é conhecida. A maioria dos nódulos, benignos e malignos, é fria: o exame não separa nada e ainda irradia.
4Usar tireoglobulina para investigar o nódulo O nome soa a marcador tumoral de tireoide, e é — mas só depois da tireoidectomia. Antes da cirurgia, a tireoglobulina sobe na maioria das doenças tireoidianas e é insensível e inespecífica para câncer. O lugar dela é o seguimento pós-operatório, sempre acompanhada do anticorpo antitireoglobulina.
5Tratar Bethesda II como assunto encerrado A categoria benigna tem risco de 1% a 2% no seguimento longo, o que autoriza acompanhar — não abandonar. Crescimento acima de 50% do volume inicial durante o seguimento manda repetir a punção, e o mesmo vale para o nódulo que passa a preencher critérios de punção que antes não preenchia.
6Ler Bethesda III como indicação automática de cirurgia Os 22% de risco assustam e a palavra atipia soa a diagnóstico. Mas o caminho da categoria III é repetir a punção, testar molecularmente, operar ou vigiar — e a repetição resolve boa parte dos casos. Operar todo indeterminado é justamente o que o sistema de classificação foi criado para evitar.
7Estadiar como IV o jovem com metástase à distância Em qualquer outro tumor sólido, metástase à distância é estágio IV; e é exatamente esse automatismo que a questão explora. No carcinoma diferenciado de tireoide, abaixo de 55 anos existem apenas os estágios I e II — com metástase à distância, o paciente é estágio II. A idade é fator dentro do TNM, e só nesse tumor.
8Confundir macrocalcificação em casca de ovo com microcalcificação As duas são calcificação e aparecem juntas na mesma frase do laudo, mas apontam para lados opostos. Macrocalcificação periférica íntegra é sinal de benignidade; microcalcificações puntiformes são corpos psamomatosos do papilífero. E há a versão traiçoeira: calcificação periférica rompida, com pequeno componente de partes moles extrusivo, entra no padrão de alta suspeição.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Nódulo tireoidiano com características ultrassonográficas de alto risco (hipoecogênico, microcalcificações, margens irregulares) e tamanho ≥1 cm tem indicação de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para definição citológica. Tireoidectomia sem citologia é conduta precipitada. Cintilografia é útil quando o TSH está suprimido (nódulo hiperfuncionante), não com TSH normal. Anti-TPO investiga tireoidite autoimune, não malignidade nodular. Seguimento apenas para nódulos de baixo risco.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 191

Mulher de 38 anos tem PAAF de nódulo tireoidiano classificada como Bethesda VI (maligno), compatível com carcinoma papilífero de 1,8 cm, unifocal, sem extensão extratireoidiana e sem linfonodos suspeitos à ultrassonografia. Ao exame: PA 122x78 mmHg, FC 74 bpm; sem histórico de irradiação cervical prévia e sem história familiar. Qual é a conduta cirúrgica mais adequada segundo as diretrizes atuais?

Comentário

Para carcinoma papilífero de baixo risco entre 1 e 4 cm, unifocal, intratireoidiano e sem linfonodos suspeitos, as diretrizes atuais (ATA) aceitam lobectomia como opção adequada, sendo a tireoidectomia total também válida — a lobectomia é a resposta que reflete a tendência de desescalonamento. Esvaziamento radical não se indica sem linfonodomegalia. Só seguimento sem cirurgia é reservado a microcarcinomas selecionados (<1 cm), não a este de 1,8 cm. Radioiodo isolado não substitui a ressecção. Enucleação não é oncologicamente adequada.

Questão 2 de 191

Mulher de 44 anos com nódulo tireoidiano de 2,5 cm. A punção aspirativa por agulha fina foi classificada como Bethesda III (atipia de significado indeterminado) na primeira amostra. Não há história familiar de câncer nem irradiação cervical prévia; ultrassom sem linfonodos suspeitos. Qual é a conduta MAIS apropriada segundo a estratificação atual?

Comentário

Bethesda III (atipia de significado indeterminado) tem risco de malignidade baixo/intermediário; a conduta recomendada é repetir a PAAF (frequentemente com teste molecular) para reestratificar, evitando cirurgia desnecessária, já que boa parte reclassifica como benigno. Tireoidectomia total imediata superestima o risco de uma categoria indeterminada. Levotiroxina supressora não é tratamento de nódulo indeterminado e traz risco de tireotoxicose. Iodo radioativo é etapa pós-cirúrgica em cânceres selecionados, não conduta inicial de Bethesda III. Alta com seguimento tardio pode retardar diagnóstico de malignidade.

Questão 3 de 191

Mulher de 38 anos procura a UBS relatando aumento de volume na região cervical anterior que se desloca à deglutição, sem dor, sem alterações da voz e sem sintomas de hiper ou hipotireoidismo. Ao exame, palpa-se nódulo tireoidiano de aproximadamente 2 cm. Qual o primeiro exame a ser solicitado para investigação?

Comentário

Diante de nódulo tireoidiano palpável, a ultrassonografia da tireoide é o exame inicial de escolha, por caracterizar tamanho, número e sinais de suspeita (microcalcificações, hipoecogenicidade, bordas irregulares) que orientam a punção. A dosagem de TSH também compõe a avaliação inicial. Tomografia e ressonância não são exames iniciais. A cintilografia é reservada a nódulos com TSH suprimido (suspeita de nódulo autônomo).

Questão 4 de 191

Mulher de 50 anos com nódulo tireoidiano de 2,5 cm é submetida à punção aspirativa por agulha fina, cujo resultado é classificado como Bethesda VI (maligno), com padrão sugestivo de carcinoma papilífero. O ultrassom mostra linfonodos cervicais suspeitos no compartimento central. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

Carcinoma papilífero de tireoide (Bethesda VI) com linfonodos suspeitos no compartimento central indica tireoidectomia total associada a esvaziamento cervical central (terapêutico frente a linfonodos comprometidos). Lobectomia isolada é insuficiente diante de doença linfonodal comprovada. Seguimento apenas não trata um câncer confirmado. Tireoidectomia parcial sem abordar os linfonodos suspeitos deixaria doença residual.

Questão 5 de 191

Mulher de 38 anos é avaliada na UBS por nódulo cervical anterior, móvel à deglutição, indolor, notado há 3 meses. Está eutireóidea, sem outros sintomas. A palpação identifica nódulo tireoidiano único de cerca de 2 cm. Qual é o exame de imagem inicial mais adequado para caracterizar o nódulo?

Comentário

A ultrassonografia da tireoide é o exame inicial de escolha para caracterizar nódulos tireoidianos: define tamanho, número, composição (sólido/cístico) e características de suspeita (microcalcificações, hipoecogenicidade, margens irregulares), orientando a necessidade de punção aspirativa. TC com contraste iodado é evitada como primeira linha por poder interferir em eventual investigação/tratamento com iodo e não superar o US para estratificação do nódulo. A cintilografia tem papel restrito (nódulos com TSH suprimido, para avaliar autonomia), não na paciente eutireóidea como primeira avaliação. RM não é o método inicial padrão para nódulo tireoidiano.

Questão 6 de 191

Mulher de 55 anos apresenta punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de nódulo tireoidiano com resultado de carcinoma papilífero. Está eutireóidea, sem linfonodomegalias palpáveis. Qual é a conduta terapêutica de base para esse diagnóstico?

Comentário

O carcinoma papilífero de tireoide, o tipo mais comum e de melhor prognóstico, tem como base do tratamento a cirurgia (tireoidectomia — total ou lobectomia conforme risco/tamanho), realizada em serviço de referência, eventualmente seguida de iodo radioativo em casos selecionados. Radioterapia externa não é o tratamento inicial padrão do carcinoma diferenciado. Quimioterapia sistêmica não é primeira linha nos carcinomas diferenciados da tireoide (que são pouco quimiossensíveis). Apenas acompanhamento é inadequado frente a um diagnóstico citológico de malignidade; a vigilância ativa restringe-se a microcarcinomas selecionados sob protocolo específico.

Questão 7 de 191

Mulher de 52 anos comparece ao ambulatório da UBS com queixa de nódulo indolor no pescoço, percebido há 4 meses e de crescimento lento. Nega rouquidão, disfagia, dispneia, perda de peso ou sintomas de disfunção tireoidiana. Ao exame: palpa-se nódulo único de aproximadamente 2 cm na lobo direito da tireoide, de consistência firme, móvel à deglutição, sem linfonodomegalia cervical palpável. TSH e T4 livre encontram-se dentro dos valores de referência. A ultrassonografia cervical confirma nódulo tireoidiano sólido de 2,2 cm com características indeterminadas. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

Diante de nódulo tireoidiano sólido com características ultrassonográficas indeterminadas e TSH normal, o exame de escolha para investigação citológica e definição de conduta é a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassonografia. A tireoidectomia total imediata não se justifica antes da caracterização citológica do nódulo. Repetir apenas o TSH ignora a necessidade de esclarecer a natureza do nódulo. A terapia supressiva com levotiroxina não é recomendada como conduta diagnóstica e tem eficácia limitada, além de riscos de iatrogenia.

Questão 8 de 191

Mulher de 48 anos procura ambulatório por nódulo cervical anterior que percebeu há 4 meses, sem dor, sintomas compressivos ou disfunção tiroidiana. Ao exame: nódulo único de 2,5 cm na tireoide, móvel à deglutição, sem linfonodomegalia palpável. TSH normal. A ultrassonografia mostra nódulo sólido, hipoecogênico, com microcalcificações e margens irregulares. Assinale a conduta mais apropriada para investigação.

Comentário

Nódulo sólido, hipoecogênico, com microcalcificações e margens irregulares tem características ultrassonográficas de alta suspeição de malignidade. Com TSH normal, o exame indicado para estratificar é a PAAF guiada por US. A cintilografia só é útil quando o TSH está suprimido (suspeita de nódulo hiperfuncionante/autônomo), o que não é o caso. Cirurgia sem citologia é precipitada. Apenas repetir US em 1 ano Inadequado: diante de nódulo com padrão suspeito — protela o diagnóstico de possível carcinoma.

Questão 9 de 191

Mulher, 42 anos, assintomática, procura atendimento após notar nódulo cervical anterior. Ao exame, palpa-se nódulo tireoidiano de aproximadamente 2 cm no lobo direito, móvel à deglutição, indolor, sem linfonodomegalia. TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0) e T4 livre normal. A ultrassonografia mostra nódulo sólido, hipoecogênico, de 2,2 cm, com margens irregulares e microcalcificações (classificado como TI-RADS 5). Qual é a conduta mais apropriada para a investigação deste nódulo?

Comentário

Correta: nódulo sólido, hipoecogênico, com margens irregulares e microcalcificações (TI-RADS 5, alta suspeita) e tamanho >1 cm tem indicação formal de PAAF guiada por USG, que é o método de escolha para estratificação citológica (Bethesda) antes de qualquer conduta. A cintilografia só é indicada quando o TSH está suprimido/baixo (para investigar nódulo autônomo/quente); com TSH normal ela não muda a conduta. Acompanhamento sem punção é inadequado para um nódulo com características ultrassonográficas de alta suspeita. A terapia supressiva com levotiroxina não é recomendada e não substitui a investigação citológica. A cirurgia sem diagnóstico citológico prévio é precipitada — a PAAF define a necessidade e a extensão da abordagem.

Questão 10 de 191

Homem, 55 anos, tem nódulo tireoidiano de 1,8 cm submetido a punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassom. O laudo citológico é: Bethesda III (atipia de significado indeterminado / lesão folicular de significado indeterminado). TSH e T4 livre estão dentro da normalidade. O paciente está clinicamente eutireoideo e sem fatores de risco adicionais. Qual é a conduta mais adequada diante deste resultado?

Comentário

Correta: Bethesda III é uma categoria indeterminada com risco de malignidade em torno de 10–30%. A conduta recomendada é repetir a PAAF (idealmente com intervalo) e/ou aplicar testes moleculares para reestratificar o risco antes de decidir por cirurgia. A tireoidectomia total de entrada é excessiva para um Bethesda III sem outras indicações — a maioria desses nódulos é benigna. Bethesda III NÃO é benigno (que seria Bethesda II) e não pode ser simplesmente liberado. Radioiodoterapia não tem papel na investigação de nódulo indeterminado sem diagnóstico de malignidade. Aguardar crescimento >50% ignora o risco de malignidade já presente e retarda o diagnóstico.

Questão 11 de 191

Mulher, 38 anos, submetida a tireoidectomia total por carcinoma papilífero de tireoide. O anatomopatológico revela tumor único de 1,2 cm, restrito à tireoide (sem extensão extratireoidiana), margens livres, sem invasão vascular e sem linfonodos comprometidos (cN0/pN0). Não há história de irradiação cervical prévia nem metástases a distância. A paciente evolui bem no pós-operatório. Segundo a estratificação de risco de recorrência da ATA, qual é a conduta pós-operatória mais apropriada?

Comentário

Correta: trata-se de carcinoma papilífero de baixo risco de recorrência pela ATA (tumor <2 cm, intratireoidiano, sem invasão vascular, sem extensão extratireoidiana, sem metástase linfonodal nem a distância). Nesses casos a radioiodoterapia ablativa de rotina NÃO é recomendada; o seguimento se faz com dosagem de tireoglobulina e ultrassonografia cervical, além de reposição de levotiroxina. Dose alta de radioiodo é reservada para casos de risco intermediário/alto, não para baixo risco. Esvaziamento cervical profilático adicional não se justifica em pN0 já ressecado. O objetivo pós-operatório é manter TSH normal-baixo (supressão leve conforme risco), nunca elevá-lo — TSH alto estimularia eventual tecido tumoral. Inibidores de tirosina-quinase são para doença avançada/refratária ao iodo, não para tumor diferenciado de baixo risco recém-ressecado.

Questão 12 de 191

Mulher, 42 anos, procura atendimento após perceber um nódulo cervical anterior. Está assintomática, eutireoidea, sem disfagia ou rouquidão. Ao exame, palpa-se nódulo tireoidiano único, de 2,5 cm, móvel, de consistência fibroelástica, no lobo direito. Não há linfonodomegalia cervical. TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4–4,0) e T4 livre normal. Qual é o exame de imagem inicial indicado para a avaliação deste nódulo?

Comentário

Correta: Diante de nódulo tireoidiano palpável com TSH normal ou elevado, o exame de imagem inicial obrigatório é a ultrassonografia de tireoide e cervical, que caracteriza o nódulo (composição, ecogenicidade, margens, focos ecogênicos), estratifica o risco de malignidade (TI-RADS) e define a indicação e o alvo da PAAF, além de avaliar linfonodos cervicais. A cintilografia só está indicada quando o TSH está SUPRIMIDO (baixo), para identificar nódulo hiperfuncionante ("quente"), que dispensa PAAF — não é o caso, com TSH normal. TC e RM não são exames de rastreio inicial de nódulo; ficam reservadas a bócios mergulhantes/extensão retroesternal ou doença avançada. PET-CT não tem papel na avaliação inicial de nódulo tireoidiano.

Questão 13 de 191

Homem, 55 anos, é avaliado por nódulo tireoidiano de 1,8 cm detectado incidentalmente. TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0). A ultrassonografia mostra nódulo sólido, hipoecogênico, com margens irregulares, mais alto do que largo e microcalcificações (padrão altamente suspeito). Foi realizada punção aspirativa por agulha fina (PAAF), cujo resultado citológico foi Bethesda II (benigno). Considerando a discordância entre a imagem de alto risco e a citologia benigna, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Em nódulo com padrão ultrassonográfico de ALTO risco (sólido hipoecogênico, margens irregulares, mais alto que largo, microcalcificações) e citologia benigna (Bethesda II), há discordância radio-citológica: o valor preditivo negativo do Bethesda II cai nesse cenário, então a diretriz recomenda repetir a PAAF guiada por US (em geral em 3–12 meses) antes de decidir conduta definitiva. A citologia benigna NÃO afasta com segurança malignidade quando a imagem é francamente suspeita — a discordância exige reavaliação. Tireoidectomia imediata é desproporcional sem confirmação, dada uma citologia benigna. Calcitonina/tireoidectomia se aplicaria à suspeita de carcinoma medular, não indicada por esse quadro. Levotiroxina supressiva não reduz risco de câncer e não substitui a reavaliação diagnóstica.

Questão 14 de 191

Mulher, 38 anos, com nódulo tireoidiano de 2,0 cm submetido a PAAF, cujo laudo citológico foi Bethesda III (atipia de significado indeterminado / AUS). TSH 1,5 mUI/L (VR 0,4–4,0), ultrassom com nódulo de risco intermediário. A paciente está clinicamente bem e deseja evitar cirurgia desnecessária. De acordo com as recomendações atuais para citologia Bethesda III, qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: Bethesda III (AUS/atipia de significado indeterminado) tem risco de malignidade relativamente baixo (aproximadamente 10–30%). A conduta recomendada é REPETIR a PAAF ou, quando disponível, lançar mão de testes moleculares para refinar o risco; caso persista indeterminado, individualiza-se entre vigilância ativa e lobectomia diagnóstica — evitando cirurgia total desnecessária. O risco de malignidade do Bethesda III NÃO é >70% (esse patamar corresponde a Bethesda V/VI); logo tireoidectomia total de saída é excessiva. Radioiodo é terapia adjuvante pós-cirúrgica em carcinoma diferenciado, jamais medida diagnóstica inicial. Repetir só o US em 5 anos ignora o resultado indeterminado que exige reavaliação. Cintilografia só se justifica com TSH suprimido para avaliar nódulo hiperfuncionante — TSH normal aqui, e ela não confirma benignidade de nódulo indeterminado à citologia.

Questão 15 de 191

Homem, 52 anos, procura avaliação por 'nódulo no pescoço' notado há 6 meses, sem dor. Nega sintomas de disfunção tireoidiana. Exame: nódulo tireoidiano único, firme, de ~2,5 cm no lobo direito, móvel à deglutição, sem linfonodomegalia cervical palpável. TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0). Ultrassonografia descreve nódulo sólido, hipoecogênico, com margens irregulares, mais alto que largo e com microcalcificações (classificação de alto risco). Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

Correta: nódulo com TSH normal e características ultrassonográficas de alto risco (sólido, hipoecogênico, margens irregulares, mais alto que largo, microcalcificações) tem indicação formal de PAAF a partir de ~1 cm — é o exame que define a conduta (Bethesda). Erra: cintilografia só é indicada quando o TSH está suprimido (suspeita de nódulo autônomo/quente); com TSH normal não altera a investigação e não avalia malignidade. Erra: não se opera sem citologia — a tireoidectomia diagnóstica direta é excessiva e a PAAF é o passo obrigatório antes. Erra: anticorpos avaliam tireoidite/autoimunidade, não estratificam o nódulo para malignidade. Erra: seguimento apenas é reservado a nódulos de baixo risco/subcentimétricos; diante de padrão ultrassonográfico suspeito, adiar a PAAF é inadequado.

Questão 16 de 191

Homem, 62 anos, tabagista, procura o pronto-socorro por rouquidão progressiva há 2 meses. Ao exame, palpa-se massa cervical endurecida, fixa e irregular de 3 cm em região tireoidiana esquerda, além de linfonodo cervical ipsilateral aderido. A laringoscopia mostra paralisia da prega vocal esquerda. Ultrassonografia: nódulo sólido hipoecoico, com microcalcificações, margens irregulares e extensão extratireoidiana. Além da confirmação citológica, qual é a conduta MAIS apropriada como próximo passo na investigação?

Comentário

Correta: nódulo com padrão altamente suspeito (hipoecoico, microcalcificações, margens irregulares, extensão extratireoidiana) associado a rouquidão por paralisia de prega vocal e linfonodo suspeito exige PAAF do nódulo E do linfonodo guiadas por US para estadiar e planejar a cirurgia (esvaziamento). Calcitonina/sestamibi investigam carcinoma medular ou paratireoide, não o quadro papilífero/invasivo mais provável aqui. Operar sem citologia e sem mapear linfonodos impede o planejamento oncológico adequado (esvaziamento cervical). O quadro é de neoplasia tireoidiana invasiva, não hiperparatireoidismo; cálcio/PTH não são o próximo passo. Radioiodo é adjuvante pós-operatório em carcinoma diferenciado, nunca empírico antes do diagnóstico.

Questão 17 de 191

Mulher, 42 anos, assintomática, procura atendimento após notar abaulamento na região cervical anterior há cerca de 2 meses. Ao exame, palpa-se nódulo tireoidiano de aproximadamente 2 cm no lobo direito, de consistência fibroelástica, indolor, móvel à deglutição e sem linfonodomegalia cervical. Dosagem de TSH: 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0). Qual é o exame complementar INICIAL mais indicado para a avaliação desse nódulo?

Comentário

Correta: Diante de nódulo tireoidiano palpável com TSH normal, o próximo passo é a ultrassonografia cervical, que caracteriza o nódulo (composição, ecogenicidade, margens, calcificações, dimensões e linfonodos), estratifica o risco (TI-RADS) e define a indicação e o alvo da PAAF. Cintilografia: indicada apenas quando o TSH está suprimido/baixo, para identificar nódulo hiperfuncionante ('quente'), o que não é o caso com TSH normal. TC com contraste: não é exame inicial e o contraste iodado ainda pode atrasar eventual terapia com radioiodo. PAAF imediata: a punção deve ser guiada e indicada conforme o padrão ultrassonográfico e o tamanho — puncionar sem US é impreciso e pode ser desnecessário. Tireoidectomia: conduta terapêutica desproporcional antes de qualquer investigação citológica.

Questão 18 de 191

Mulher, 55 anos, com nódulo tireoidiano de 3 cm no lobo esquerdo, TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4–4,0). A ultrassonografia mostra nódulo sólido, hipoecoico, de margens regulares, sem microcalcificações e sem linfonodos suspeitos. A punção aspirativa por agulha fina foi classificada como Bethesda IV (neoplasia folicular / suspeita de neoplasia folicular). Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Bethesda IV carrega risco de malignidade em torno de 10–40%, e a citologia NÃO distingue adenoma folicular de carcinoma folicular — o diagnóstico depende da demonstração de invasão capsular e/ou vascular na histologia da peça. Assim, a lobectomia diagnóstica é a conduta padrão (na ausência de teste molecular). Repetir PAAF: a repetição é a estratégia do Bethesda III, não do IV, cuja categoria já está definida. Só seguimento: subtrata uma lesão com risco relevante de malignidade. Tireoidectomia total + esvaziamento: excessiva para nódulo indeterminado unilateral sem doença comprovada; esvaziamento central profilático não se justifica sem malignidade estabelecida. Levotiroxina supressiva: sem eficácia comprovada e não resolve a indeterminação diagnóstica.

Questão 19 de 191

Homem, 45 anos, com carcinoma papilífero de tireoide confirmado por PAAF (Bethesda VI) em nódulo de 2,5 cm no lobo esquerdo. À ultrassonografia e ao exame identifica-se linfonodo de 1,5 cm, arredondado e com microcalcificações no nível III esquerdo (compartimento lateral); a PAAF desse linfonodo confirmou metástase. Não há extensão extratireoidiana macroscópica nem metástases a distância. Qual é a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Correta: Carcinoma papilífero > 1 cm com metástase linfonodal lateral COMPROVADA tem indicação de tireoidectomia total associada a esvaziamento cervical lateral terapêutico do compartimento acometido (tipicamente níveis II–IV), em geral com esvaziamento central ipsilateral. Lobectomia: a doença nodal clinicamente positiva contraindica a cirurgia conservadora, que deixaria doença residual. Tireoidectomia total isolada: omite o tratamento da metástase lateral já documentada — o esvaziamento terapêutico é mandatório na doença N1b. Só esvaziamento central profilático: não trata o compartimento lateral sabidamente metastático; esvaziamento profilático não substitui o terapêutico. Vigilância ativa: reservada a microcarcinomas (< 1 cm) de baixo risco sem doença nodal — inaplicável a tumor de 2,5 cm com N1b.

Questão 20 de 191

Mulher, 45 anos, procura atendimento após notar aumento de volume cervical. Ao exame, palpa-se nódulo tireoidiano à direita, de cerca de 2,5 cm, indolor, móvel, sem linfonodomegalia. Refere palpitações e perda ponderal discreta nos últimos meses. Exames laboratoriais: TSH 0,04 mUI/L (VR 0,4-4,0) e T4 livre 1,9 ng/dL (VR 0,9-1,7). Ultrassonografia mostra nódulo sólido de 2,5 cm, sem microcalcificações ou halo irregular. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

Correta: o TSH suprimido associado a hipertireoidismo aponta para nódulo potencialmente autônomo (hiperfuncionante). A diretriz determina que, diante de TSH baixo, o próximo passo seja a cintilografia: um nódulo hipercaptante ('quente') tem risco de malignidade muito baixo e dispensa a PAAF. A PAAF só precede a cintilografia quando o TSH é normal ou elevado; aqui inverte-se a sequência. Tireoidectomia sem definição funcional/citológica é conduta precipitada. Supressão com levotiroxina agravaria a tireotoxicose e não é indicada. Apenas observar posterga a definição de um nódulo sintomático e com autonomia funcional provável.

Questão 21 de 191

Mulher, 38 anos, assintomática, apresenta nódulo tireoidiano de 1,8 cm identificado em exame de rotina, com TSH normal. A punção aspirativa por agulha fina confirma neoplasia maligna. Considerando a epidemiologia do câncer de tireoide, qual é o tipo histológico mais frequente?

Comentário

Correta: o carcinoma papilífero responde por cerca de 80-85% dos cânceres de tireoide, com bom prognóstico e disseminação preferencialmente linfática. O folicular é o segundo mais comum (~10-15%), com disseminação hematogênica. O medular (células C, calcitonina) representa ~3-5% e associa-se à NEM2. O anaplásico é raro, porém altamente agressivo e letal. O linfoma de tireoide é incomum, geralmente associado à tireoidite de Hashimoto.

Questão 22 de 191

Homem, 40 anos, é avaliado por nódulo tireoidiano palpável. Relata história familiar de câncer de tireoide. Dosagem de calcitonina sérica de 480 pg/mL (VR < 10) e antígeno carcinoembrionário (CEA) elevado; a PAAF é compatível com carcinoma medular de tireoide. Antes de programar a tireoidectomia total, qual conduta é imprescindível?

Comentário

Correta: o carcinoma medular integra o espectro da NEM2 (mutação RET), que cursa com feocromocitoma. Sua exclusão (metanefrinas plasmáticas/urinárias) é obrigatória antes da tireoidectomia, pois um feocromocitoma não diagnosticado pode desencadear crise hipertensiva fatal na indução anestésica; se presente, opera-se a adrenal primeiro. Levar à cirurgia sem rastreio expõe ao risco de crise catecolaminérgica. O medular deriva de células parafoliculares que NÃO captam iodo, tornando radioiodo diagnóstico e terapêutico ineficazes. A supressão de TSH não tem papel no carcinoma medular, que não é TSH-dependente.

Questão 23 de 191

Mulher, 42 anos, assintomática, com nódulo tireoidiano de 2,2 cm no lobo direito. Ultrassonografia: nódulo sólido, isoecoico, de contornos regulares, sem microcalcificações e sem crescimento extratireoidiano (padrão pouco suspeito). TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4–4,0). Sem linfonodos cervicais suspeitos. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassom evidenciou proliferação folicular com escassez de coloide, sendo classificada como Bethesda IV (neoplasia folicular / suspeita de neoplasia folicular). Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Bethesda IV (neoplasia folicular) carrega risco de malignidade de aproximadamente 10–40%, e a citologia NÃO consegue diferenciar adenoma folicular de carcinoma folicular — essa distinção depende da demonstração de invasão capsular e/ou vascular no exame histopatológico. Por isso, a conduta padrão é a lobectomia diagnóstica, que remove o nódulo para análise definitiva. Repetir a PAAF é estratégia útil para Bethesda III (atipia de significado indeterminado), mas não resolve um Bethesda IV, pois a limitação é histológica, não amostral. Tireoidectomia total com radioiodo é sobretratamento antes de qualquer confirmação de malignidade, expondo a paciente a risco cirúrgico e hipotireoidismo definitivos sem diagnóstico. Seguimento apenas é inadequado diante de risco relevante de câncer. Cintilografia só se justifica quando o TSH está suprimido (suspeita de nódulo hiperfuncionante/quente); com TSH normal, não há indicação.

Questão 24 de 191

Homem, 55 anos, procura avaliação por nódulo tireoidiano palpável, sem outras queixas. TSH normal. Ultrassonografia cervical: nódulo sólido, hipoecoico, de 1,3 cm, mais alto do que largo, com margens irregulares e microcalcificações (padrão altamente suspeito / TI-RADS 5). Não há linfonodos cervicais aumentados. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: o raciocínio é de dois passos: primeiro caracterizar o padrão ultrassonográfico e, com base nele, definir o limiar de punção. Nódulos com padrão altamente suspeito (TI-RADS 5) têm indicação de PAAF a partir de 1 cm — aqui, 1,3 cm. A PAAF fornece a citologia (classificação de Bethesda) que orientará a conduta. Cirurgia sem citologia é precipitada; nem todo nódulo suspeito é maligno, e a extensão da operação depende do resultado. Seguimento anual é inadequado para nódulo altamente suspeito ≥ 1 cm. A cintilografia só está indicada quando o TSH está baixo/suprimido, para identificar nódulo hiperfuncionante; com TSH normal, não altera a conduta. A calcitonina investiga carcinoma medular e não é passo obrigatório nesse cenário; além disso, indicar ressecção antes da citologia é precipitado.

Questão 25 de 191

Mulher, 45 anos, assintomática, com nódulo tireoidiano de 2 cm descoberto incidentalmente em exame de imagem. Nega irradiação cervical prévia e história familiar de câncer de tireoide. Exame físico sem linfonodomegalia cervical. Qual é o exame inicial mais adequado na avaliação deste nódulo?

Comentário

Correta: a avaliação inicial de todo nódulo tireoidiano combina a dosagem de TSH sérico com a ultrassonografia cervical. O TSH orienta o próximo passo (se baixo/suprimido, indica-se cintilografia para pesquisar nódulo hiperfuncionante) e o US caracteriza o padrão de suspeição e define a indicação de PAAF. A PAAF não é o primeiro passo — sua indicação depende do padrão ultrassonográfico e do tamanho do nódulo. A TC não faz parte da avaliação inicial e o contraste iodado pode inviabilizar radioiodoterapia posterior. A cintilografia só está indicada quando o TSH está suprimido, não de rotina. A tireoglobulina não serve para o diagnóstico do nódulo; é marcador de seguimento do câncer diferenciado de tireoide já tratado.

Questão 26 de 191

Homem, 45 anos, assintomático, procura atendimento após notar nódulo cervical. Ao exame, palpa-se massa de 2 cm na região anterior do pescoço, indolor, que se move à deglutição. Não há linfonodomegalia. Cálcio, fósforo e PTH séricos estão normais. A ultrassonografia confirma tratar-se de um nódulo sólido no lobo tireoidiano esquerdo. Qual é o exame indicado como próximo passo na investigação desse nódulo tireoidiano?

Comentário

Correta: Nódulo tireoidiano que se move à deglutição, com função e cálcio/PTH normais, é abordado pela avaliação ultrassonográfica seguida de PAAF guiada por USG conforme critérios de risco/tamanho — é o exame de escolha para definir a natureza citológica do nódulo. Ressecção cirúrgica antes de citologia é conduta excessiva e não é diagnóstica de primeira linha. Sestamibi investiga paratireoide, sem relação com este nódulo tireoidiano de bioquímica normal. PTH intraoperatório é ferramenta da cirurgia de hiperparatireoidismo, não da investigação de nódulo tireoidiano. A RM não é o método inicial para caracterizar nódulo tireoidiano — a USG com PAAF é superior e padrão.

Questão 27 de 191

Mulher, 42 anos, hígida, procura o ambulatório após identificar nódulo cervical em autoexame. A ultrassonografia mostra nódulo sólido, isoecogênico, de contornos regulares, halo fino, medindo 2,8 cm no lobo direito, sem microcalcificações, sem extensão extratireoidiana e sem linfonodos cervicais suspeitos (padrão ecográfico de baixa suspeição). TSH 1,9 mUI/L (VR 0,4-4,0). Foi realizada punção aspirativa por agulha fina (PAAF), com laudo citológico de "neoplasia folicular / suspeito para neoplasia folicular", correspondente à categoria IV de Bethesda. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Correta: a categoria Bethesda IV (neoplasia folicular) carrega risco de malignidade em torno de 10-40%, mas a citologia NÃO distingue adenoma folicular de carcinoma folicular, pois o diagnóstico de malignidade depende da demonstração histológica de invasão capsular e/ou vascular — impossível no aspirado. Por isso a conduta padrão é a lobectomia diagnóstica (ou, onde disponível, teste molecular), que remove a lesão e permite o exame histológico definitivo. Erra: tireoidectomia total com esvaziamento central profilático é sobretratamento para uma lesão ainda sem diagnóstico de câncer e sem doença linfonodal — o esvaziamento central profilático nem sequer é consensual mesmo em carcinoma papilífero de baixo risco. Erra: repetir a PAAF é a conduta típica do Bethesda III (atipia/lesão folicular de significado indeterminado), não do IV, cuja citologia já é conclusiva e não muda com nova punção. Erra: seguimento sem tecido só se aplica ao Bethesda II (benigno); aqui há indicação de diagnóstico histológico. Erra: tireoidectomia total com radioiodo pressupõe carcinoma já confirmado e de risco que justifique ablação — aplicá-la empiricamente a uma lesão não diagnosticada é conduta injustificada.

Questão 28 de 191

Mulher de 42 anos, sem comorbidades, comparece à Unidade Básica de Saúde após notar aumento de volume na região cervical anterior. Nega dor, disfagia, rouquidão ou sintomas de hiper/hipotireoidismo. Ao exame, palpa-se nódulo tireoidiano de cerca de 2,5 cm, móvel à deglutição, sem linfonodomegalia cervical. O TSH está normal. A ultrassonografia mostra nódulo sólido, hipoecogênico, com margens irregulares e microcalcificações. Foi realizada punção aspirativa por agulha fina (PAAF), cujo resultado citológico foi classificado como Bethesda VI (maligno). Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Bethesda VI corresponde a citologia maligna, com risco de câncer superior a 94-99%; a conduta indicada é o tratamento cirúrgico (tireoidectomia), com encaminhamento ao serviço de referência. Repetir PAAF não se justifica diante de citologia claramente maligna. Levotiroxina supressiva não trata câncer e não é indicada. Cintilografia só tem papel quando o TSH está baixo (suspeita de nódulo autônomo), o que não é o caso com TSH normal e citologia maligna.

Questão 29 de 191

Homem de 55 anos procura a UPA por nódulo cervical percebido há 3 meses. Nega dor e sintomas sistêmicos. Ao exame, nódulo tireoidiano de 3 cm, indolor. O TSH encontra-se dentro da normalidade. A ultrassonografia evidencia nódulo sólido com características suspeitas, e a PAAF resulta em Bethesda III (atipia de significado indeterminado). Considerando o risco de malignidade associado a essa categoria e a propedêutica recomendada, qual é o próximo passo mais adequado?

Comentário

Bethesda III (atipia/lesão folicular de significado indeterminado) tem risco de malignidade relativamente baixo (~10-30%) e resultado indeterminado; a conduta habitual é repetir a PAAF, muitas vezes guiada por ultrassom, para tentar reclassificar em categoria definida. Tireoidectomia imediata é conduta desproporcional para essa categoria indeterminada. Considerar benigno e liberar sem seguimento Inadequado: diante de citologia indeterminada. Radioiodoterapia não trata nódulo com citologia indeterminada e não reduz volume nesse contexto.

Questão 30 de 191

Mulher de 38 anos é submetida a tireoidectomia total por nódulo com citologia maligna. O exame anatomopatológico confirma carcinoma papilífero de tireoide, o tipo histológico mais frequente entre os cânceres da glândula. Sobre o carcinoma papilífero de tireoide, assinale a alternativa correta.

Comentário

O carcinoma papilífero é o câncer de tireoide mais frequente (cerca de 80% dos casos), tem, em geral, bom prognóstico e dissemina-se preferencialmente por via linfática (linfonodos cervicais). O carcinoma medular origina-se das células C e cursa com aumento da calcitonina. O carcinoma anaplásico é a forma indiferenciada e agressiva, com sobrevida curta. A descrição de origem paratireoidiana com hipercalcemia não corresponde ao câncer de tireoide.

Questão 31 de 191

Mulher de 42 anos comparece à unidade básica de saúde referindo que percebeu, há cerca de 6 meses, um "caroço" na região anterior do pescoço, que vem crescendo lentamente. Nega dor cervical, disfonia, disfagia, dispneia, emagrecimento, palpitações ou intolerância ao calor. Não há história de irradiação cervical na infância nem antecedentes familiares de câncer de tireoide. Ao exame físico, apresenta-se eutireóidea, com nódulo tireoidiano à direita, de aproximadamente 1,5 cm, endurecido, móvel à deglutição; não há linfonodos cervicais palpáveis. Exames trazidos: TSH de 1,8 mUI/L (referência 0,4–4,0). A ultrassonografia cervical descreve nódulo sólido, hipoecogênico, com margens irregulares, microcalcificações e diâmetro anteroposterior maior que o transverso, medindo 1,5 cm, sem linfonodomegalias suspeitas. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?

Comentário

Correta: com TSH normal, o próximo passo na avaliação de nódulo tireoidiano é a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassonografia, indicada aqui porque o nódulo tem ≥1 cm e reúne múltiplos achados de alta suspeição (sólido hipoecogênico, margens irregulares, microcalcificações, mais alto que largo); o resultado deve ser laudado pelo sistema Bethesda, que orienta a conduta subsequente. A cintilografia só está indicada quando o TSH está suprimido, para identificar nódulo hiperfuncionante — não é o caso, pois o TSH é normal. A cirurgia direta é inadequada: ultrassonografia estratifica risco, mas não faz diagnóstico citológico, e operar sem PAAF expõe a paciente a tireoidectomia potencialmente desnecessária. O seguimento simples em 12 meses é insuficiente diante de nódulo com padrão ultrassonográfico de alta suspeição, pois retarda o diagnóstico de eventual carcinoma diferenciado.

Questão 32 de 191

Mulher de 35 anos, atendida em ambulatório de atenção primária, foi investigada por nódulo tireoidiano palpável descoberto em consulta de rotina. Nega sintomas compressivos ou de disfunção tireoidiana e não tem antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Ao exame, tireoide com nódulo à esquerda de cerca de 2 cm, de consistência fibroelástica, sem adenomegalias cervicais. O TSH é de 2,4 mUI/L (referência 0,4–4,0) e a ultrassonografia mostra nódulo sólido, isoecogênico, de margens regulares, sem microcalcificações, medindo 2,0 cm. Foi então realizada punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia, cujo laudo citológico foi: "atipias de significado indeterminado — categoria III de Bethesda". A paciente retorna trazendo o resultado. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: a categoria III de Bethesda (atipias/lesão folicular de significado indeterminado) é um resultado inconclusivo, com risco de malignidade baixo a intermediário; a conduta inicial recomendada, especialmente em nódulo com ultrassonografia de baixa suspeição, é repetir a PAAF guiada por ultrassonografia, o que reclassifica a maior parte dos casos em benigno (Bethesda II) ou maligno/suspeito, permitindo decisão terapêutica. A tireoidectomia total imediata é excessiva: Bethesda III não equivale a suspeita de malignidade (categoria V) nem a malignidade (VI), e operar todos esses casos gera cirurgias desnecessárias em paciente jovem. A supressão do TSH com levotiroxina não é tratamento recomendado para nódulo tireoidiano e expõe a riscos de tireotoxicose iatrogênica, arritmia e perda de massa óssea. Interpretar Bethesda III como benigno é erro de classificação: apenas Bethesda II tem esse significado, e a alta sem esclarecimento pode retardar o diagnóstico de carcinoma diferenciado.

Questão 33 de 191

Homem de 55 anos procura a Unidade Básica de Saúde porque a esposa notou um "caroço" no pescoço dele. É assintomático: nega dor cervical, disfagia, rouquidão, dispneia, perda de peso, palpitações, intolerância ao frio ou ao calor. Nega irradiação cervical prévia e história familiar de doença tireoidiana ou de neoplasia endócrina. Ao exame físico: bom estado geral, FC 76 bpm, PA 128 x 78 mmHg, tireoide com nódulo endurecido e pouco móvel em lobo esquerdo, de aproximadamente 2 cm, sem linfonodomegalias cervicais palpáveis. TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4-4,0). Ultrassonografia de tireoide: nódulo sólido hipoecogênico, medindo 2,0 cm, com margens irregulares, microcalcificações e diâmetro anteroposterior maior que o transverso. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: nódulo maior que 1 cm com TSH normal e ultrassonografia de alta suspeição (sólido hipoecogênico, margens irregulares, microcalcificações, mais alto que largo) tem indicação formal de punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassonografia, cujo resultado é reportado em categorias de Bethesda (I a VI) que orientam repetir a punção, acompanhar ou operar. Seguimento apenas ultrassonográfico está indicado em nódulos de baixa suspeição, não neste padrão claramente suspeito - postergar atrasa o diagnóstico de carcinoma papilífero. Terapia supressiva com levotiroxina não reduz nódulos de forma consistente, não afasta malignidade e expõe o paciente a risco cardiovascular e ósseo; está abandonada. A cintilografia só é indicada quando o TSH está suprimido; com TSH normal ela não altera a conduta e apenas retarda a punção.

Questão 34 de 191

Mulher de 42 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo nódulo cervical anterior percebido há 3 meses, associado a palpitações e perda de 3 kg. Nega dor, disfagia ou rouquidão. Ao exame: nódulo em lobo direito da tireoide, móvel à deglutição, de cerca de 2 cm, indolor, sem linfonodomegalia cervical. FC 98 bpm, PA 130x70 mmHg. Exames: TSH 0,04 mUI/L (referência 0,4–4,0) e T4 livre no limite superior da normalidade. A ultrassonografia confirma nódulo sólido de 2,1 cm, isoecoico, de contornos regulares. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O quadro é de nódulo tireoidiano com TSH suprimido e sinais de tireotoxicose. As diretrizes (ATA e Consenso Brasileiro de Nódulo de Tireoide) determinam que, diante de TSH baixo, o próximo passo é a cintilografia: nódulo hipercaptante ("quente") tem risco de malignidade desprezível e não requer punção, sendo tratado como doença de Plummer (radioiodo ou cirurgia). Errada porque a indicação de PAAF por tamanho/padrão ecográfico só se aplica quando o TSH é normal ou elevado — puncionar um nódulo quente expõe o paciente a procedimento desnecessário e a citologia folicular falsamente suspeita. Errada porque não há indicação de cirurgia antes da definição funcional e citológica, e o nódulo não tem critérios ecográficos de suspeição. Errada porque ignora o hipertireoidismo em atividade, que exige investigação e tratamento, e não apenas seguimento de imagem.

Questão 35 de 191

Homem de 55 anos, em acompanhamento em ambulatório de referência, apresenta nódulo tireoidiano único de 3,2 cm, sólido, isoecoico, contornos regulares, sem microcalcificações e sem linfonodos suspeitos ao ultrassom. TSH 2,1 mUI/L. Foi submetido a punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassom, cujo laudo citológico foi: "Bethesda IV — neoplasia folicular". O paciente é assintomático, sem antecedente de irradiação cervical ou história familiar de câncer de tireoide. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Bethesda IV (neoplasia folicular / suspeita de neoplasia folicular) carrega risco de malignidade de aproximadamente 25–40%. O diagnóstico de carcinoma folicular depende da demonstração histológica de invasão capsular ou vascular — algo que a citologia, por definição, não avalia. Por isso a conduta padrão no SUS é a lobectomia diagnóstica com istmectomia, que permite o exame histopatológico definitivo; se confirmar carcinoma de alto risco, faz-se totalização posteriormente. Errada porque repetir a PAAF não resolve a limitação (o problema não é amostragem insuficiente, mas a natureza do diagnóstico, que exige histologia). Errada porque tireoidectomia total com esvaziamento central não se justifica sem diagnóstico de malignidade e sem linfonodos suspeitos, expondo o paciente a hipoparatireoidismo e lesão de nervo laríngeo recorrente. Errada porque as características ecográficas tranquilizadoras não anulam o risco citológico já estabelecido de Bethesda IV.

Questão 36 de 191

Mulher de 38 anos retorna à Unidade Básica de Saúde com resultado de punção aspirativa por agulha fina de nódulo tireoidiano de 2,5 cm, realizada em serviço de referência. O laudo citológico é: "Bethesda II — benigno, compatível com nódulo folicular benigno". A ultrassonografia descreve nódulo sólido-cístico, isoecoico, contornos regulares, sem microcalcificações, sem linfonodos cervicais suspeitos. A paciente é assintomática, sem compressão, disfonia ou disfagia. TSH 1,8 mUI/L. Qual é a conduta mais adequada na atenção primária?

Comentário

Bethesda II (benigno) tem risco de malignidade de apenas 0–3%, e o nódulo tem padrão ecográfico de baixa suspeição, sem sintomas compressivos e com função tireoidiana normal. A conduta recomendada é o seguimento clínico e ultrassonográfico (reavaliação em cerca de 12–24 meses), podendo ser feito na própria atenção primária — a nova punção só se indica se houver crescimento significativo ou surgimento de características ecográficas suspeitas. Errada porque o tamanho isolado não indica cirurgia: a indicação cirúrgica em nódulo benigno depende de sintomas compressivos, crescimento progressivo ou questão estética relevante. Errada porque a terapia supressiva com levotiroxina foi abandonada — tem eficácia mínima e expõe a paciente a fibrilação atrial e perda de massa óssea. Errada porque o falso-negativo do Bethesda II é baixo (em torno de 1–3%), não justificando repunção sistemática precoce.

Questão 37 de 191

Mulher de 60 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com palpitações e emagrecimento há 6 meses. Ao exame, nódulo tireoidiano à direita de cerca de 3 cm, móvel, indolor, sem linfonodomegalia cervical; FC 98 bpm; sem sinais oculares. Exames: TSH 0,02 mUI/L e T4 livre 2,4 ng/dL (VR 0,7–1,8). Ultrassonografia: nódulo sólido, isoecogênico, de 3,0 cm no lobo direito, margens regulares, sem microcalcificações, restante do parênquima normal. Qual é a conduta diagnóstica mais adequada neste momento?

Comentário

Correta: cintilografia. Diante de nódulo tireoidiano com TSH SUPRIMIDO, o próximo passo obrigatório é a cintilografia, e não a punção: se o nódulo for hipercaptante ("quente"/autônomo), o risco de malignidade é desprezível e a PAAF é dispensada, seguindo-se para tratamento do hipertireoidismo (radioiodo ou cirurgia). PAAF guiada por USG: seria o próximo passo se o TSH estivesse normal ou elevado — puncionar antes da cintilografia expõe a paciente a procedimento provavelmente desnecessário. Anti-TPO/TRAb: úteis na suspeita de Graves (bócio difuso, oftalmopatia), ausentes neste quadro nodular. Tireoidectomia: indicação terapêutica que exige definição etiológica prévia, não é passo diagnóstico.

Questão 38 de 191

Mulher de 45 anos comparece à Unidade Básica de Saúde após notar, ao se olhar no espelho, um abaulamento na região cervical anterior. Nega dor, disfagia, rouquidão, perda de peso ou palpitações. Ao exame, palpa-se nódulo tireoidiano único de cerca de 2 cm, móvel à deglutição, indolor, sem linfonodomegalias cervicais. Qual é a conduta inicial mais apropriada na investigação desse nódulo?

Comentário

Correta: diante de um nódulo tireoidiano, a avaliação inicial padronizada combina dosagem de TSH (para definir a função) e ultrassonografia da tireoide (para caracterizar risco), etapas que orientam a necessidade posterior de punção. A punção aspirativa direta é precoce, pois sua indicação depende do TSH e das características ultrassonográficas (tamanho e padrão de suspeição). A tomografia não faz parte da avaliação inicial de nódulo, sendo reservada a bócios mergulhantes ou estadiamento. A tireoidectomia sem diagnóstico citológico é conduta injustificada e desproporcional.

Questão 39 de 191

Homem de 52 anos é avaliado por nódulo tireoidiano de 2,5 cm identificado ao exame físico. Refere discreto nervosismo e insônia nas últimas semanas. A dosagem laboratorial mostra TSH suprimido (0,05 mUI/L) com T4 livre no limite superior da normalidade. A ultrassonografia confirma nódulo sólido único, sem microcalcificações. Qual é o próximo passo mais adequado na condução deste caso?

Comentário

Correta: com TSH suprimido, o próximo passo é a cintilografia, pois um nódulo hiperfuncionante ("quente") tem risco muito baixo de malignidade e, em geral, dispensa a punção. A punção aspirativa não deve ser o passo imediato quando o TSH está baixo, justamente porque a cintilografia pode evitar procedimento desnecessário em nódulo autônomo. Calcitonina/tireoglobulina não são exames de triagem de rotina nesse contexto. Levotiroxina supressiva é contraindicada em paciente com TSH já suprimido, pois agravaria o hipertireoidismo.

Questão 40 de 191

Mulher de 38 anos é acompanhada em centro de referência por nódulo tireoidiano de 3 cm com TSH normal. A ultrassonografia mostra nódulo sólido, hipoecoico, sem microcalcificações. Foi realizada punção aspirativa por agulha fina, cujo resultado citológico foi classificado como Bethesda IV (neoplasia folicular / suspeita de neoplasia folicular). Considerando as diretrizes atuais, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: a citologia Bethesda IV não distingue adenoma folicular de carcinoma folicular, pois o diagnóstico de malignidade depende da demonstração histológica de invasão capsular ou vascular; por isso indica-se cirurgia diagnóstica, tipicamente a lobectomia, para exame histopatológico. Repetir a punção não resolve, já que a limitação é intrínseca à citologia (não distingue adenoma de carcinoma folicular). O seguimento apenas ultrassonográfico é inadequado frente a uma citologia indeterminada com risco significativo de malignidade. A tireoidectomia total com radioiodo é excessiva antes da confirmação histológica de carcinoma e de estratificação de risco.

Questão 41 de 191

Mulher de 44 anos, sem comorbidades, refere abaulamento cervical anterior percebido há 6 meses, sem dor, disfagia ou rouquidão. Nega irradiação cervical na infância e história familiar de neoplasia. Ao exame, nódulo móvel de cerca de 2 cm no lobo direito, sem linfonodomegalia palpável. TSH de 1,8 mUI/L (VR: 0,4-4,0). A ultrassonografia mostra nódulo sólido, hipoecogênico, de 1,9 cm, com margens irregulares e microcalcificações. Realizada punção aspirativa por agulha fina guiada por ultrassom, cujo laudo citológico foi: material insatisfatório para avaliação diagnóstica, com escassez de células foliculares (Bethesda I). Assinale a conduta adequada.

Comentário

Bethesda I (insatisfatória/não diagnóstica) não é resultado benigno nem maligno: significa amostra inadequada, e a conduta padrão é repunção guiada por ultrassom, classicamente após intervalo de cerca de 3 meses (para evitar atipias reparativas pós-punção), com risco de malignidade estimado em 5-10% quando o nódulo é sólido e suspeito. Cintilografia só entra na avaliação quando o TSH está suprimido (nódulo autônomo), o que não ocorre com TSH de 1,8 mUI/L. Seguimento ultrassonográfico apenas seria erro grave: ausência de células malignas em material insatisfatório não exclui carcinoma. Teste molecular exige amostra celular adequada — não pode ser aplicado a aspirado acelular.

Questão 42 de 191

Mulher de 38 anos foi submetida a lobectomia direita com istmectomia por nódulo de 2,5 cm com citologia Bethesda IV (neoplasia folicular). O exame anatomopatológico da peça revelou carcinoma folicular minimamente invasivo, com invasão capsular focal, sem invasão vascular (angioinvasão ausente), margens livres, sem extensão extratireoidiana e sem linfonodos comprometidos. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências, sem disfonia. TSH atual de 2,2 mUI/L, com paciente assintomática. Considerando a estratificação de risco de recorrência da American Thyroid Association, assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Carcinoma folicular minimamente invasivo, com invasão capsular focal e SEM invasão vascular, intratireoidiano, com margens livres e sem linfonodos, é classificado como BAIXO risco de recorrência pela ATA; lobectomia isolada é tratamento suficiente, com seguimento por exame clínico, ultrassonografia cervical e tireoglobulina/TSH. A pegadinha está em tratar todo carcinoma folicular como doença agressiva: o fator que muda o prognóstico é a angioinvasão (sobretudo se extensa, ≥4 focos), ausente aqui. Totalização com radioiodo 100 mCi é conduta de risco intermediário/alto, superdosando e expondo a paciente a hipoparatireoidismo e lesão recorrencial desnecessários. Esvaziamento central profilático não se indica no carcinoma folicular, que dissemina por via hematogênica e raramente acomete linfonodos. Supressão com TSH <0,1 mUI/L é reservada a doença de alto risco ou persistente — em baixo risco após lobectomia, a meta de TSH é a faixa normal baixa (0,5-2,0 mUI/L), e a supressão profunda traz risco de fibrilação atrial e osteoporose.

Questão 43 de 191

Homem de 62 anos, hipertenso, comparece à consulta relatando aumento cervical de crescimento lento há cerca de 10 anos, com piora da intolerância ao calor e episódios de palpitações no último ano. Nega disfagia, dispneia ou rouquidão. Ao exame: FC 96 bpm, tireoide aumentada, com múltiplos nódulos, destacando-se um nódulo dominante em lobo direito de aproximadamente 3 cm, móvel, indolor; sem linfonodomegalia cervical. Laboratório: TSH 0,04 mUI/L (VR 0,4–4,0), T4 livre 1,9 ng/dL (VR 0,7–1,8). Ultrassonografia: bócio multinodular, nódulo dominante sólido, isoecoico, de contornos regulares, sem microcalcificações e sem vascularização central exuberante. Assinale a conduta adequada neste momento.

Comentário

Com TSH suprimido, a etapa que precede qualquer decisão sobre punção é a cintilografia: nódulo hipercaptante ("quente") tem risco de malignidade desprezível e a PAAF é dispensada, direcionando o caso para tratamento do hipertireoidismo (radioiodo ou cirurgia), enquanto nódulo hipocaptante em paciente com nódulo indeterminado seguiria para PAAF. Puncionar o nódulo dominante antes da cintilografia é erro clássico — pode gerar citologia folicular indeterminada em um nódulo autônomo e cirurgia desnecessária. Tireoidectomia total não se justifica sem investigação, e os achados ultrassonográficos são de baixa suspeição (TI-RADS baixo). Anti-TPO/TRAb podem apoiar o diagnóstico de Graves, mas não resolvem a questão do nódulo dominante nem substituem a cintilografia na definição de autonomia.

Questão 44 de 191

Mulher de 42 anos, assintomática, procura a Unidade Básica de Saúde após perceber, ao autoexame, um abaulamento na região cervical anterior. Nega emagrecimento, palpitações, intolerância ao calor, disfagia, rouquidão ou antecedente de irradiação de cabeça e pescoço, e não há história familiar de câncer de tireoide. Ao exame físico, palpa-se nódulo de aproximadamente 2 cm no lobo direito da tireoide, de consistência fibroelástica, móvel à deglutição, indolor, sem linfonodomegalias cervicais associadas. Assinale a conduta inicial mais adequada para a investigação desse nódulo tireoidiano.

Comentário

A avaliação inicial de todo nódulo tireoidiano combina a dosagem de TSH (função) e a ultrassonografia cervical (caracteriza tamanho e padrão de suspeita), definindo a indicação de PAAF (opção correta). A PAAF não é imediata: depende do TSH e do padrão ultrassonográfico de risco. A cintilografia só é indicada quando o TSH está suprimido, para identificar nódulo autônomo/hiperfuncionante — não é o primeiro exame. Tireoglobulina não serve para diagnóstico de malignidade e a calcitonina de rotina é controversa, não integrando a avaliação inicial padrão.

Questão 45 de 191

Homem de 55 anos investiga nódulo tireoidiano de 2,5 cm no lobo esquerdo. O TSH está normal e a ultrassonografia evidencia nódulo sólido, isoecoico, de contornos regulares, sem microcalcificações, sem vascularização central exuberante (padrão de baixa suspeita). Foi submetido à punção aspirativa por agulha fina, cujo laudo citológico foi compatível com neoplasia folicular (Bethesda IV). Considerando que o risco de malignidade dessa categoria é intermediário e que a citologia isolada não é capaz de distinguir adenoma folicular de carcinoma folicular — diferenciação que depende da avaliação de invasão capsular e vascular na peça —, assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Em Bethesda IV (neoplasia folicular), a citologia não separa adenoma de carcinoma folicular, pois o diagnóstico de malignidade exige demonstração histológica de invasão capsular/vascular; a conduta padrão é a lobectomia diagnóstica, que fornece a peça para exame anatomopatológico definitivo (opção correta). Repetir a PAAF não resolve, pois a limitação é intrínseca à citologia, não à amostra. Apenas acompanhar subestima o risco intermediário de malignidade da categoria. Tireoidectomia total de entrada é excessiva sem confirmação de câncer e sem fatores de alto risco; a totalização, se necessária, ocorre após o resultado.

Questão 46 de 191

Mulher de 34 anos, hígida, sem antecedente de irradiação cervical e sem história familiar de carcinoma medular ou de tireoide, apresenta nódulo único de 1,5 cm no lobo direito. A ultrassonografia demonstra nódulo sólido, acentuadamente hipoecoico, com microcalcificações e mais alto do que largo (padrão de alta suspeita), restrito ao parênquima, sem sinais de extensão extratireoidiana e sem linfonodos cervicais de aspecto suspeito. A punção aspirativa por agulha fina revelou carcinoma papilífero (Bethesda VI). Considerando a estratificação de risco e as diretrizes atuais, assinale a conduta cirúrgica adequada.

Comentário

Para carcinoma papilífero intratireoidiano de 1 a 4 cm, unifocal, sem extensão extratireoidiana e cN0 (baixo risco), as diretrizes atuais aceitam a lobectomia como tratamento inicial, reservando a tireoidectomia total para tumores >4 cm, multifocais, com invasão extratireoidiana, metástases linfonodais/à distância ou antecedente de irradiação (opção correta). Esvaziamento central profilático e radioiodo não são obrigatórios em N0 de baixo risco. Vigilância ativa é opção apenas para microcarcinoma <1 cm, não para nódulo de 1,5 cm de alta suspeita já com Bethesda VI. A tireoidectomia total não é obrigatória para todo papilífero — essa é justamente a pegadinha.

Questão 47 de 191

Mulher de 42 anos, sem comorbidades, procura ambulatório de cirurgia de cabeça e pescoço após notar abaulamento cervical anterior há 4 meses. Nega disfagia, rouquidão, emagrecimento ou irradiação cervical prévia. Não há história familiar de câncer de tireoide. Ao exame, palpa-se nódulo em lobo direito da tireoide, móvel à deglutição, sem linfonodomegalia cervical. TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4–4,0) e T4 livre normal. A ultrassonografia cervical mostra nódulo sólido hipoecoico, mais alto que largo, com margens irregulares, medindo 2,2 cm, sem linfonodos suspeitos. Assinale a conduta adequada neste momento.

Comentário

Nódulo sólido, hipoecoico, mais alto que largo e com margens irregulares configura padrão ultrassonográfico de alta suspeição (ATA/TI-RADS), com indicação de PAAF guiada por USG a partir de 1,0 cm — este mede 2,2 cm. Cintilografia só se justifica com TSH suprimido (suspeita de nódulo hiperfuncionante), o que não ocorre com TSH 1,8. Tireoidectomia total sem citologia é conduta excessiva e sem diagnóstico definido. Seguimento apenas com USG é inadequado diante de nódulo com padrão de alta suspeição acima do limiar de punção.

Questão 48 de 191

Homem de 51 anos é encaminhado por nódulo tireoidiano solitário em lobo esquerdo, de 3,0 cm, detectado incidentalmente em tomografia. Não tem sintomas compressivos, TSH 2,1 mUI/L e ultrassonografia com nódulo sólido isoecoico, margens regulares, sem microcalcificações e sem linfonodos suspeitos. A punção aspirativa guiada por ultrassonografia foi classificada como Bethesda IV (neoplasia folicular / suspeita de neoplasia folicular). Não há teste molecular disponível no serviço. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Bethesda IV traz risco de malignidade de aproximadamente 25–40% e a distinção entre adenoma e carcinoma folicular depende de invasão capsular/vascular, que só é demonstrável na histologia da peça — daí a lobectomia diagnóstica ser a conduta padrão na ausência de teste molecular. Tireoidectomia total de início é excessiva sem diagnóstico de malignidade ou fatores de risco adicionais, e o radioiodo não se indica antes da histologia. Repetir a PAAF é a estratégia do Bethesda III, não do IV, e tende a reproduzir o mesmo resultado. Seguimento isolado ignora o risco citológico, pois o padrão ultrassonográfico favorável não afasta neoplasia folicular.

Questão 49 de 191

Mulher de 38 anos apresenta nódulo em lobo direito da tireoide de 3,5 cm, com punção aspirativa Bethesda VI (carcinoma papilífero). A ultrassonografia demonstra, além do nódulo, linfonodos no compartimento central e linfonodos nos níveis III e IV à direita, arredondados, com microcalcificações e perda do hilo; a punção de um linfonodo do nível III confirmou metástase, com tireoglobulina elevada no lavado da agulha. Não há sinais de invasão de traqueia ou de esôfago, e a laringoscopia é normal. Assinale a conduta cirúrgica adequada.

Comentário

Há doença linfonodal lateral comprovada por citologia e tireoglobulina no lavado, o que caracteriza indicação de esvaziamento lateral terapêutico compartimental (níveis IIa–Vb), associado ao esvaziamento central terapêutico e à tireoidectomia total, que é obrigatória em tumor maior que 4 cm ou com metástase linfonodal clínica. A lobectomia é insuficiente diante de doença N1b. Tireoidectomia total isolada com radioiodo não trata doença linfonodal macroscópica, cuja resposta ao iodo é limitada. Esvaziamento central profilático é conceito aplicável quando não há doença linfonodal detectada, o que não é o caso, e deixar o compartimento lateral acometido sem tratamento é inaceitável.

Questão 50 de 191

Mulher de 42 anos com carcinoma papilífero de tireoide de 2 cm, submetida a tireoidectomia total, apresenta ao estadiamento duas metástases pulmonares. Pela oitava edição da classificação TNM da AJCC, qual é o estágio?

Comentário

O carcinoma diferenciado de tireoide é o único tumor sólido em que a idade entra dentro do TNM. Na oitava edição da AJCC o corte é 55 anos (subiu dos 45 anos da sétima edição): abaixo dele existem apenas dois estágios — I para qualquer T e qualquer N sem metástase à distância, e II para qualquer T e qualquer N com metástase à distância. Esta paciente, com 42 anos e M1, é estágio II. O estágio I exigiria ausência de metástase. Os estágios III e IVB só existem a partir dos 55 anos, e o IVC é agrupamento do carcinoma anaplásico, não do diferenciado. O automatismo de que metástase à distância é sempre estágio IV é exatamente o que a questão explora. Atenção a um detalhe de prova: o PCDT brasileiro, de 2014, ainda usa o corte de 45 anos, de modo que um paciente entre 45 e 55 anos pode receber estágios diferentes conforme o documento adotado pelo enunciado.

Questão 51 de 191

Mulher de 46 anos, assintomática, realiza ultrassonografia cervical em check-up. TSH 2,1 mUI/L. O exame mostra três nódulos: 3,2 cm no lobo direito, espongiforme; 1,4 cm no istmo, sólido isoecoico com halo completo e regular; e 0,9 cm no lobo esquerdo, sólido, acentuadamente hipoecoico, mais alto que largo, com focos ecogênicos puntiformes. Há um linfonodo de 1,1 cm no nível IV à esquerda, arredondado e sem hilo hiperecogênico. Qual a conduta?

Comentário

O nódulo de 0,9 cm reúne três achados de suspeição (sólido acentuadamente hipoecoico, mais alto que largo, microcalcificações): padrão de alta suspeição, risco de 70% a 90%. Ele ficaria abaixo do corte de 1 cm se estivesse sozinho, mas o linfonodo do nível IV é arredondado e perdeu o hilo — linfonodo suspeito rompe o critério de tamanho e manda puncionar em qualquer diâmetro, e o próprio linfonodo também é puncionado, com tireoglobulina no líquido de lavagem. O nódulo de 3,2 cm espongiforme é de muito baixa suspeição (risco abaixo de 3%) e seria o último da fila, não o primeiro — puncionar o maior é o erro clássico do tema. O de 1,4 cm isoecoico é de baixa suspeição e o corte desse padrão é 1,5 cm, que ele não alcança. Cintilografia não entra com TSH normal, porque não distingue benigno de maligno em nódulo normocaptante. E acompanhar ignora que a régua do tamanho já foi rompida pelo linfonodo.

Questão 52 de 191

Homem de 58 anos com nódulo tireoidiano de 2,5 cm, sólido isoecoico, margens regulares, halo completo, sem microcalcificações e com vascularização periférica ao Doppler. Refere palpitações e perda ponderal. TSH 0,08 mUI/L e T4 livre no limite superior da normalidade. Qual o próximo passo?

Comentário

TSH subnormal ou suprimido na avaliação inicial de um nódulo obriga a cintilografia antes da agulha. Se o nódulo for hipercaptante, ele sai da fila da punção: nódulo hiperfuncionante excepcionalmente alberga malignidade e o problema é de função, tratado com radioiodo ou cirurgia dirigida. Puncionar sem antes cintilografar tem um custo concreto: a citologia do nódulo autônomo costuma vir hipercelular e microfolicular, é lida como neoplasia folicular (categoria IV) e empurra o paciente para uma tireoidectomia que a cintilografia teria evitado. A tomografia com contraste só entra na suspeita clínica de doença avançada, e não há nada aqui que a sugira. A tireoglobulina não serve para investigar nódulo: sobe na maioria das doenças tireoidianas e é insensível e inespecífica para câncer — o lugar dela é o seguimento pós-operatório. E indicar tireoidectomia total antes de qualquer definição diagnóstica ou funcional é pular dois passos da cadeia.

Questão 53 de 191

Homem de 35 anos com nódulo tireoidiano de 8 mm, sólido hipoecoico com microcalcificações, sem extensão extratireoidiana e sem linfonodos suspeitos ao ultrassom. Punção com citologia categoria VI de Bethesda (carcinoma papilífero). De acordo com a diretriz da ATA, qual a conduta cirúrgica inicial se a opção for operar?

Comentário

Para carcinoma abaixo de 1 cm, sem extensão extratireoidiana e com pescoço clinicamente negativo, quando se opta por operar, o procedimento inicial é a lobectomia, a menos que haja indicação clara de remover o lobo contralateral. A lobectomia isolada é tratamento suficiente para carcinoma pequeno, unifocal e intratireoidiano, na ausência de irradiação prévia de cabeça e pescoço, de carcinoma familiar e de metástase cervical detectável — e o consenso brasileiro concorda, tratando o papilífero clássico unifocal de até 1 cm como a situação em que a lobectomia basta e a totalização pode ser dispensada. As microcalcificações justificaram a punção, mas não mudam a extensão da cirurgia depois do diagnóstico feito. O esvaziamento central profilático é dispensável em tumor pequeno (T1 ou T2), não invasivo e clinicamente sem linfonodo. E nodulectomia não é operação oncológica de tireoide: a unidade de ressecção é o lobo.

Questão 54 de 191

Paciente de 40 anos com carcinoma papilífero de tireoide de 5 cm, com extensão extratireoidiana macroscópica invadindo a musculatura pré-tireoidiana e linfonodo palpável no compartimento central. Qual a conduta cirúrgica inicial?

Comentário

Tumor acima de 4 cm, extensão extratireoidiana macroscópica ou linfonodo clinicamente acometido colocam o caso, cada um por si, na faixa em que a cirurgia inicial é a tireoidectomia total (ou quase total) com remoção de toda a doença macroscópica — e aqui os três critérios estão presentes. O linfonodo central clinicamente acometido acrescenta o esvaziamento terapêutico do compartimento central (nível VI). A lobectomia está fora: ela é opção no tumor abaixo de 1 cm intratireoidiano e com pescoço negativo, e objeto de divergência entre 1 e 4 cm, faixa que este tumor ultrapassa. A idade abaixo de 55 anos muda o estágio (este paciente é estágio I, por não ter metástase à distância), mas não muda a extensão da cirurgia — confundir prognóstico com conduta é a armadilha da alternativa. E o esvaziamento lateral profilático não se faz: o esvaziamento lateral é terapêutico, indicado diante de metástase lateral comprovada.

Questão 55 de 191

Mulher de 44 anos com nódulo tireoidiano de 2 cm e história familiar de nódulos de tireoide e de feocromocitoma em um irmão. A punção revela carcinoma medular de tireoide. Qual conjunto de condutas é o correto?

Comentário

O carcinoma medular vem das células parafoliculares e por isso quebra as ferramentas do carcinoma diferenciado: não capta iodo, de modo que o radioiodo não tem papel; e não produz tireoglobulina, de modo que o marcador de seguimento passa a ser a calcitonina, acompanhada do CEA. De 20% a 25% dos casos são hereditários por mutação do proto-oncogene RET, dentro da neoplasia endócrina múltipla tipo 2A, da tipo 2B ou do medular familiar — e a história familiar de feocromocitoma neste caso aponta diretamente para a síndrome. Daí duas obrigações pré-operatórias: pesquisa germinativa do RET e exclusão de feocromocitoma antes de levar a paciente ao centro cirúrgico, sob risco de crise hipertensiva intraoperatória. A cirurgia é tireoidectomia total com esvaziamento do compartimento central mesmo sem linfonodo detectável. Supressão do TSH também não se aplica: o tumor não é dependente de TSH.

Questão 56 de 191

Gestante de 14 semanas, eutireoidiana, apresenta nódulo tireoidiano de 2 cm, sólido hipoecoico, de margens irregulares. Qual a conduta?

Comentário

A punção aspirativa por agulha fina é procedimento seguro na gestação e deve ser realizada nas gestantes eutireoidianas e hipotireoidianas com nódulo clinicamente relevante — a gravidez não altera os critérios citológicos nem o rendimento do exame. O que está contraindicado na gestação é a cintilografia com radioisótopos e o radioiodo, o que elimina a alternativa que oferece iodo-123. Adiar a investigação inteira não se justifica: só se adia a punção quando o TSH está suprimido e permanece assim além das 16 semanas, situação em que o exame espera o fim da gestação e da lactação. Cirurgia imediata pelo padrão de imagem inverte a cadeia — a imagem indica a punção, não a operação; e quando a cirurgia é realmente necessária na gestação, a janela é o segundo trimestre, porque o primeiro aumenta o risco de abortamento e o terceiro, o de prematuridade. Levotiroxina supressiva não é tratamento de doença nodular.

Questão 57 de 191

Segundo a terceira edição do Sistema Bethesda para laudos de citopatologia tireoidiana (2023), qual é o risco médio de malignidade da categoria III (atipia de significado indeterminado) e a conduta usual associada a ela?

Comentário

Na terceira edição do Bethesda, a categoria III tem risco médio de malignidade de 22%, com faixa esperada de 13% a 30%, e quatro condutas possíveis: repetir a punção, testar molecularmente, indicar lobectomia diagnóstica ou manter vigilância. Os 4% correspondem à categoria II (benigna), os 13% à categoria I (não diagnóstica), os 30% à categoria IV (neoplasia folicular) e os 74% à categoria V (suspeita de malignidade). Vale notar por que essa é a categoria mais cobrada: na primeira edição, reproduzida no PCDT brasileiro de 2014, o risco da categoria III era estimado em 5% a 15% — a recalibração para 22% mudou a leitura clínica, e tratá-la como quase benigna deixou de ser defensável. Também é a categoria em que o teste molecular mais pesa e em que o acesso brasileiro mais restringe as opções.

Questão 58 de 191

Mulher de 47 anos foi submetida a tireoidectomia total por carcinoma papilífero clássico de 1,5 cm, unifocal, com margens negativas, sem invasão vascular, sem extensão extratireoidiana e sem linfonodo comprometido entre os linfonodos centrais removidos. Está em uso de levotiroxina e a tireoglobulina estimulada colhida depois da cirurgia é de 0,4 ng/mL, com anticorpo antitireoglobulina indetectável no mesmo ensaio. Qual é a conduta quanto ao radioiodo?

Comentário

O caso reúne os descritores de baixo risco de recidiva no papilífero: tumor de até 4 cm, unifocal, margens negativas, sem invasão vascular, sem extensão extratireoidiana e sem linfonodo comprometido. Nesse estrato a ablação de rotina do remanescente não é recomendada, e o consenso brasileiro dá o critério operacional que fecha a decisão: tireoglobulina estimulada de até 1 ng/mL depois da cirurgia dispensa a ablação. Com 0,4 ng/mL e anticorpo indetectável, o valor é interpretável e está dentro do critério — a dosagem só vale acompanhada do anticorpo, porque a presença dele derruba falsamente a tireoglobulina nos métodos imunométricos. As três propostas de dose erram por indicação antes de errar por número: 30 a 100 mCi é a faixa da ablação de remanescente em risco baixo ou intermediário quando ela está indicada, no mínimo 100 mCi cobre a suspeita de doença microscópica residual ou variante histológica agressiva, e não menos que 200 mCi é a atividade da doença residual macroscópica ou da metástase à distância; nenhuma dessas situações está descrita. Suprimir o hormônio tireoestimulante abaixo de 0,1 mUI/L é alvo reservado ao alto risco. O seguimento correto é o proposto na resposta, com ultrassonografia cervical em 6 a 12 meses depois da cirurgia.

Questão 59 de 191

Mulher de 74 anos procura a emergência por massa cervical anterior que cresceu em cerca de três semanas, endurecida e fixa aos planos profundos, com rouquidão, disfagia e estridor audível em repouso. A tomografia mostra lesão que invade a traqueia e alcança a fáscia pré-vertebral, com linfonodos cervicais volumosos. A punção é compatível com carcinoma anaplásico de tireoide. Qual é a prioridade imediata e o exame molecular que deve correr em paralelo?

Comentário

No carcinoma anaplásico a via aérea é a emergência do caso, não o estadiamento: a apresentação é inconfundível — massa cervical de crescimento rápido, endurecida, fixa, com rouquidão, disfagia e dispneia — e é a obstrução que ameaça primeiro, num tumor de sobrevida global mediana de 4 meses. Em paralelo, a mutação BRAF V600E aparece em 25% a 40% desses tumores e deve ser pesquisada em todos, por sequenciamento ou imuno-histoquímica, com fluxo rápido, porque a combinação de dabrafenibe e trametinibe muda o curso da doença nos mutados. Ressecção com esvaziamento bilateral não se faz numa lesão que invade traqueia e fáscia pré-vertebral, e o RET é o gene pesquisado no carcinoma medular, não neste. Radioiodo e tireoglobulina pertencem ao carcinoma diferenciado e não têm papel aqui. Adiar a via aérea para completar imagem inverte a prioridade, e o estadiamento já está definido por definição, porque todo anaplásico é estágio IV ao diagnóstico. Levotiroxina supressiva não trata um tumor que não depende de hormônio tireoestimulante, e a testagem de rearranjos de NTRK pertence ao cenário de carcinoma diferenciado que se tornou refratário ao iodo.

Questão 60 de 191

Mulher de 58 anos traz ultrassonografia cervical pedida por outro motivo, que descreve nódulo tireoidiano único de 1,2 cm no lobo direito, sólido isoecoico, de margens regulares, com halo periférico completo, sem microcalcificações e com vascularização predominantemente periférica ao Doppler. Não há linfonodo cervical de aspecto suspeito nem extensão extratireoidiana, e o TSH é de 1,8 mUI/L. Ela nega irradiação de cabeça e pescoço na infância, história familiar de câncer de tireoide e sintomas compressivos. Aplicando tanto a diretriz da ATA de 2015 quanto o consenso brasileiro do Departamento de Tireoide, qual é a conduta?

Comentário

O padrão descrito — sólido isoecoico, margens regulares, halo completo, sem microcalcificação e com vascularização periférica — é o de baixa suspeição, e o corte de punção desse padrão é 1,5 cm na diretriz da ATA e 15 mm na tabela do consenso brasileiro para o nódulo sólido iso ou hiperecoico. Com 1,2 cm o nódulo fica abaixo das duas réguas, e a conduta é acompanhar com ultrassonografia, puncionando se ele ultrapassar o corte ou se aparecer achado de suspeição. Puncionar todo nódulo sólido acima de 1 cm aplica a um nódulo de baixa suspeição o corte que pertence ao padrão de alta suspeição: 1 cm vale para hipoecogenicidade acentuada, microcalcificações, margens irregulares, forma mais alta que larga ou extensão extratireoidiana. Puncionar linfonodo exige linfonodo suspeito, e o exame não descreve nenhum — é o linfonodo suspeito que rompe o critério de tamanho, não a simples presença de linfonodos no pescoço. Cintilografia não entra com TSH normal, porque não distingue benigno de maligno em nódulo normocaptante, e ainda acrescenta custo e radiação. E a tireoglobulina sobe na maioria das doenças tireoidianas, sendo insensível e inespecífica para câncer; a calcitonina fica reservada a quem tem suspeita clínica ou história familiar de carcinoma medular ou de neoplasia endócrina múltipla tipo 2.

Questão 61 de 191

Citologia de punção de nódulo tireoidiano resulta em Bethesda III (atipia de significado indeterminado). Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A categoria de atipia de significado indeterminado carrega risco intermediário de malignidade, e a conduta consagrada é reestratificar: repetir a punção, lançar mão de testes moleculares onde disponíveis e considerar as características ultrassonográficas e clínicas, deixando a lobectomia diagnóstica para os casos que permanecem indefinidos ou têm suspeição alta. Indicar tireoidectomia total para todos é sobretratamento em uma categoria em que a maioria dos nódulos é benigna. Considerar benigno é subestimar o risco. Iodo radioativo é tratamento de doença comprovada, não recurso diagnóstico, e biópsia aberta foi substituída pela punção.

Questão 62 de 191

Mulher de 62 anos apresenta nódulo tireoidiano de crescimento rápido em 3 semanas, endurecido, fixo, com rouquidão e estridor. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a prioridade imediata?

Comentário

Massa tireoidiana que cresce em semanas, endurecida, fixa, com rouquidão por comprometimento do laríngeo recorrente e estridor, em paciente idosa, é carcinoma anaplásico até prova em contrário, e a prioridade imediata é a via aérea — avaliação laringoscópica e plano definido para obstrução, antes de qualquer programação oncológica. O papilífero é o distrator natural por ser o mais comum, mas cursa com crescimento lento, ao longo de anos, e raramente causa estridor de instalação rápida. Bócio coloide e tireoidite não explicam fixação e paralisia de prega vocal, e cisto tireoglosso infectado é de linha média, em quadro agudo inflamatório.

Questão 63 de 191

Homem de 45 anos, assintomático, tem nódulo tireoidiano de 1,8 cm descoberto incidentalmente. Ultrassonografia descreve nódulo sólido, hipoecoico, mais alto que largo, com microcalcificações e margens irregulares. TSH normal. Qual é a conduta?

Comentário

Nódulo sólido, hipoecoico, mais alto que largo, com microcalcificações e margens irregulares reúne características de alta suspeição, e com TSH normal o passo seguinte é a punção aspirativa para citologia, classificada segundo Bethesda. A cintilografia é o distrator mais comum, mas só entra quando o TSH está suprimido, para identificar nódulo autônomo — com TSH normal, ela não muda a conduta e apenas atrasa. Operar sem citologia expõe a cirurgia desnecessária. Repetir a imagem em 12 meses ignora achados suspeitos, e terapia supressiva com levotiroxina foi abandonada por ineficácia e risco cardiovascular e ósseo.

Questão 64 de 191

Punção aspirativa de nódulo tireoidiano resulta em categoria de neoplasia folicular. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

O diagnóstico de carcinoma folicular depende da demonstração de invasão capsular ou vascular, algo que a citologia não consegue avaliar — por isso essa categoria é indeterminada e a conduta habitual é a lobectomia diagnóstica, com complementação se confirmada a malignidade. Tratá-la como maligna e partir para tireoidectomia total com esvaziamento é excesso em uma categoria cujo risco é intermediário. Considerá-la benigna e apenas acompanhar é o erro oposto, que deixa passar carcinomas.

Questão 65 de 191

Mulher de 35 anos apresenta linfonodo cervical baixo com punção revelando carcinoma papilífero. A ultrassonografia da tireoide identifica nódulo de 1,2 cm no lobo direito. Qual a conduta?

Comentário

Metástase linfonodal de carcinoma papilífero com primário identificado na tireoide indica tireoidectomia total associada ao esvaziamento do compartimento comprometido, com radioiodo conforme a estratificação de risco no pós-operatório. Retirar apenas o linfonodo engana quem enxerga a metástase como a doença, mas deixa o tumor primário e as demais cadeias em risco.

Questão 66 de 191

Paciente com nódulo tireoidiano de 2 cm detectado ao exame físico. Qual o primeiro exame laboratorial a ser solicitado e como ele orienta a investigação?

Comentário

A avaliação do nódulo começa pela dosagem do hormônio estimulante da tireoide: valor suprimido sugere nódulo autônomo e leva à cintilografia, pois nódulo hiperfuncionante raramente é maligno e não requer punção; valor normal ou elevado direciona para ultrassonografia com estratificação e punção conforme tamanho e características. A tireoglobulina é marcador de seguimento do carcinoma diferenciado já tratado, não de diagnóstico inicial. Anticorpos definem autoimunidade, e não risco de malignidade.

Questão 67 de 191

Paciente com nódulo tireoidiano cuja citologia foi classificada como suspeita de neoplasia folicular, categoria IV de Bethesda. Qual a limitação diagnóstica dessa categoria e a conduta?

Comentário

O que separa adenoma de carcinoma folicular é a presença de invasão da cápsula ou dos vasos, achado que só a análise da peça permite avaliar, e por isso a lobectomia diagnóstica é a conduta habitual nessa categoria. Considerar a citologia conclusiva engana quem espera que a punção resolva todos os casos, mas essa é precisamente a limitação estrutural do método nas lesões foliculares.

Questão 68 de 191

Mulher de 42 anos tem nódulo tireoidiano de 2,5 cm submetido a punção aspirativa, com resultado de atipias de significado indeterminado, correspondente à categoria III de Bethesda. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A categoria de atipias indeterminadas tem risco de malignidade intermediário, e a conduta padrão é repetir a punção ou usar teste molecular, decidindo com o resultado e com os fatores clínicos e ultrassonográficos. Indicar tireoidectomia total de imediato engana quem quer resolver a incerteza pela cirurgia, mas a maioria dessas lesões é benigna e a operação traria hipotireoidismo definitivo sem necessidade.

Questão 69 de 191

Qual sistema é utilizado para classificar os resultados citológicos da punção aspirativa de nódulos tireoidianos?

Comentário

O sistema de Bethesda organiza os resultados em categorias com risco de malignidade e conduta associada, padronizando a comunicação entre patologista e clínico. Os demais sistemas enganam por serem classificações amplamente conhecidas, mas se aplicam à mama, aos cistos renais, ao câncer de próstata e ao estadiamento de linfomas.

Questão 70 de 191

Quais características ultrassonográficas de um nódulo tireoidiano aumentam a suspeita de malignidade?

Comentário

Esses achados compõem os critérios de alta suspeição e definem quais nódulos devem ser puncionados a partir de tamanhos menores. O nódulo espongiforme engana quem associa qualquer alteração estrutural a risco, mas ele tem risco muito baixo de malignidade e permite conduta conservadora, assim como o cisto simples.

Questão 71 de 191

Mulher de 50 anos com nódulo tireoidiano de 3 cm e hormônio tireoestimulante suprimido. Qual exame deve ser realizado antes de indicar a punção aspirativa?

Comentário

Com hormônio tireoestimulante suprimido, a cintilografia identifica o nódulo autônomo, que praticamente não é maligno e cujo tratamento é dirigido ao hipertireoidismo, tornando desnecessária a punção. Puncionar de imediato engana quem segue o algoritmo do nódulo com função normal, mas a dosagem hormonal é justamente o passo que redireciona a investigação.

Questão 72 de 191

Sobre os testes moleculares em nódulos tireoidianos com citologia indeterminada, qual é a principal utilidade?

Comentário

Os painéis moleculares ajudam a reclassificar o risco em categorias indeterminadas, com resultados negativos de alto valor preditivo permitindo seguimento em vez de cirurgia. Achar que substituem a punção engana porque eles são realizados justamente no material obtido por ela, dependendo do exame citológico para existir.

Questão 73 de 191

Qual conduta é indicada para nódulo tireoidiano com citologia benigna, categoria II de Bethesda, em paciente assintomático?

Comentário

A citologia benigna tem alto valor preditivo negativo, e o acompanhamento com exame de imagem periódico é suficiente, reservando nova punção para mudanças relevantes. Prescrever hormônio supressivo de rotina engana porque foi prática comum no passado, mas expõe o paciente a efeitos cardiovasculares e ósseos sem redução consistente do nódulo.

Questão 74 de 191

Paciente com carcinoma papilífero de tireoide de 1,5 cm, unifocal, sem extensão extratireoidiana e sem linfonodos comprometidos. Qual a conduta cirúrgica aceitável?

Comentário

Tumores de baixo risco, unifocais e sem extensão extratireoidiana podem ser tratados por lobectomia, evitando hipotireoidismo definitivo e reduzindo o risco de lesão de paratireoides e do nervo laríngeo recorrente. Indicar esvaziamento radical obrigatório engana quem associa câncer a cirurgia máxima, mas o esvaziamento profilático extenso não é padrão nesse cenário e acrescenta morbidade.

Questão 75 de 191

Quais características ultrassonográficas de nódulo tireoidiano indicam maior suspeição de malignidade?

Comentário

Hipoecogenicidade marcada, microcalcificações, margens irregulares e orientação mais alta que larga compõem o conjunto de maior risco e indicam punção conforme o tamanho. Nódulos puramente císticos e espongiformes situam-se no extremo oposto, com risco muito baixo, e biopsiá-los é excesso frequente. Calcificação periférica contínua e regular também sugere benignidade, embora sua interrupção focal levante suspeita.

Questão 76 de 191

Punção aspirativa de nódulo tireoidiano resulta em categoria benigna em paciente com nódulo de 2 cm, sem características ultrassonográficas de alto risco. Qual a conduta?

Comentário

Citologia benigna em nódulo sem características ultrassonográficas de alto risco tem valor preditivo negativo elevado, e a conduta é o acompanhamento clínico e por imagem, reservando nova punção para crescimento significativo ou mudança de aspecto. Indicar cirurgia nesse cenário é excesso que expõe o paciente às complicações da tireoidectomia sem indicação. A terapia supressiva prolongada foi abandonada por ineficácia e por efeitos adversos cardiovasculares e ósseos.

Questão 77 de 191

Segundo a diretriz da American Thyroid Association de 2025, como é definida a indicação inicial de radioiodo após tireoidectomia total por carcinoma diferenciado de tireoide?

Comentário

A diretriz diferencia ablação de remanescente, terapia adjuvante e tratamento de doença conhecida. No baixo risco, não recomenda ablação rotineira; nos grupos baixo-intermediário e intermediário-alto, a adjuvância pode ser considerada individualmente. No alto risco e na presença de metástases distantes ao diagnóstico, recomenda radioiodo após tireoidectomia total. Histologia, extensão, avaliação pós-operatória e preferências participam da decisão. Idade isolada ou tireoglobulina indetectável não constituem indicação universal, e carcinoma medular não integra essa indicação para tumor diferenciado.

Questão 78 de 191

Qual é o fator de risco ambiental mais bem estabelecido para o carcinoma papilífero de tireoide?

Comentário

A exposição à radiação ionizante, sobretudo na infância, seja por irradiação terapêutica cervical ou por acidentes nucleares, é o fator ambiental mais consistente para o carcinoma papilífero, com risco que persiste por décadas. Tabagismo e álcool são fatores centrais em outros tumores das vias aerodigestivas, mas não nesse. Reposição hormonal em dose fisiológica não aumenta risco oncológico.

Questão 79 de 191

Sobre o uso da tireoglobulina no seguimento do carcinoma diferenciado de tireoide, qual afirmativa é correta?

Comentário

A tireoglobulina é o marcador de seguimento dos carcinomas diferenciados após tireoidectomia total, e a presença de anticorpos antitireoglobulina interfere no ensaio, podendo produzir valores falsamente baixos — por isso ambos devem ser dosados juntos. Interpretá-la isoladamente é o erro que gera falsa segurança em paciente com doença residual. Ela não tem papel no carcinoma medular nem serve para rastreamento populacional.

Questão 80 de 191

Sobre o esvaziamento do compartimento central no carcinoma papilífero de tireoide, qual afirmativa é correta?

Comentário

O esvaziamento central terapêutico é consenso diante de linfonodos comprometidos, enquanto o profilático permanece controverso, porque reduz recidiva locorregional mas eleva a incidência de hipoparatireoidismo e de lesão do nervo laríngeo recorrente. Indicá-lo para todos ignora esse equilíbrio entre benefício e morbidade. A abordagem linfonodal complementa a tireoidectomia, jamais a substitui.

Questão 81 de 191

Qual afirmativa caracteriza corretamente o carcinoma papilífero de tireoide?

Comentário

O carcinoma papilífero responde pela maioria dos cânceres de tireoide, dissemina-se preferencialmente por via linfática para os compartimentos cervicais e apresenta prognóstico favorável, com sobrevida elevada em longo prazo. A disseminação hematogênica precoce é característica do carcinoma folicular, e essa é a distinção mais cobrada entre os dois. O pior prognóstico cabe ao carcinoma anaplásico, entidade de curso fulminante.

Questão 82 de 191

Paciente de 38 anos com carcinoma papilífero de 2 cm, unifocal, intratireoidiano, sem linfonodos comprometidos e sem história de irradiação cervical. Qual a conduta cirúrgica adequada?

Comentário

Diretrizes atuais aceitam a lobectomia para carcinomas papilíferos unifocais, intratireoidianos, de até 4 centímetros, sem linfonodos comprometidos e sem fatores de risco, com desfechos oncológicos equivalentes e menor risco de hipoparatireoidismo e de lesão nervosa. Considerar a tireoidectomia total obrigatória é a conduta antiga, mantida por inércia mesmo após a mudança das recomendações. Ressecção apenas do nódulo não é operação oncológica e deixa tecido tireoidiano potencialmente comprometido.

Questão 83 de 191

Qual é o objetivo da terapia com levotiroxina em dose que reduz o hormônio estimulante da tireoide após tratamento de carcinoma diferenciado?

Comentário

O carcinoma diferenciado responde ao estímulo do hormônio hipofisário, e a supressão reduz o estímulo trófico sobre células residuais, com o grau de supressão individualizado conforme o risco de recidiva e os riscos de fibrilação atrial e de perda de massa óssea. Elevar esse hormônio é manobra usada pontualmente para preparar exames e terapia com radioiodo, e não o objetivo da terapia crônica. Hipocalcemia é tratada com cálcio e calcitriol, não com hormônio tireoidiano.

Questão 84 de 191

Paciente de 60 anos apresenta microcarcinoma papilífero de 6 mm, intratireoidiano, sem linfonodos suspeitos e distante da cápsula e da traqueia. Qual conduta pode ser oferecida?

Comentário

A vigilância ativa de microcarcinomas papilíferos de baixo risco, com controle ultrassonográfico seriado, mostrou-se segura em séries prospectivas, com progressão infrequente e possibilidade de operar posteriormente sem prejuízo oncológico. Operar todos é a conduta que alimenta o sobrediagnóstico e o sobretratamento característicos dessa doença. Quimioterapia e radioterapia externa não têm papel no carcinoma diferenciado inicial.

Questão 85 de 191

Mulher de 55 anos com bócio multinodular e TSH normal apresenta nódulo dominante de 1,8 cm com padrão ultrassonográfico de suspeição intermediária. Qual a conduta?

Comentário

Com TSH normal o nódulo não é autônomo, e o critério passa a ser oncológico: padrão de suspeição intermediária nesse tamanho indica punção para citologia. A supressão com levotiroxina engana quem recorda condutas antigas, hoje abandonadas por eficácia baixa e risco de tireotoxicose iatrogênica em idosos. Operar sem citologia expõe a cirurgia desnecessária, e adiar por cinco anos ignora a suspeição descrita.

Questão 86 de 191

Qual característica de um nódulo tireoidiano à ultrassonografia mais aumenta a suspeita de malignidade e indica punção?

Comentário

Hipoecogenicidade acentuada, microcalcificações, margens irregulares e formato mais alto que largo compõem o padrão de alta suspeição que indica punção mesmo em nódulos menores. O nódulo espongiforme engana quem valoriza apenas o tamanho, mas esse padrão tem risco muito baixo de malignidade e pode ser apenas acompanhado. Cistos simples e nódulos com halo regular também apontam benignidade.

Questão 87 de 191

Paciente em seguimento de carcinoma papilífero apresenta tireoglobulina indetectável, anticorpo antitireoglobulina negativo e ultrassonografia cervical normal há 3 anos. Qual a conduta?

Comentário

Resposta excelente ao tratamento permite espaçar o seguimento e relaxar a meta de TSH, evitando os efeitos adversos da supressão prolongada, como fibrilação atrial e perda de massa óssea. Manter supressão máxima indefinidamente engana quem trata o câncer como ameaça constante e ignora que a estratificação de risco é dinâmica e deve ser revisada a cada avaliação.

Questão 88 de 191

Qual conduta é recomendada diante de microcarcinoma papilífero de 7 mm, unifocal, intratireoidiano, sem linfonodos suspeitos, em paciente jovem e sem antecedente de irradiação cervical?

Comentário

O microcarcinoma papilífero de baixo risco tem comportamento indolente, e tanto a vigilância ativa quanto a lobectomia são condutas aceitas, com desfecho oncológico excelente e menos complicações. Indicar cirurgia radical engana quem trata o rótulo de câncer em vez do comportamento biológico, expondo o paciente a hipoparatireoidismo e a lesão de nervo recorrente sem ganho de sobrevida. Radioterapia e quimioterapia não têm papel nesse cenário.

Questão 89 de 191

Qual é a indicação clássica de ablação com iodo radioativo após tireoidectomia total por carcinoma diferenciado?

Comentário

A ablação se destina a quem tem risco relevante de doença residual ou recidiva, com o objetivo de eliminar remanescentes, facilitar o seguimento pela tireoglobulina e tratar focos microscópicos. Indicar para todos engana quem considera o iodo inofensivo, mas ele tem efeitos adversos como sialoadenite e risco de segunda neoplasia, e no microcarcinoma de baixo risco não acrescenta benefício.

Questão 90 de 191

Qual é o objetivo do uso de levotiroxina em dose supressiva no seguimento do carcinoma diferenciado de tireoide de risco elevado?

Comentário

O TSH estimula a célula folicular, inclusive a neoplásica, e sua supressão reduz o estímulo proliferativo no paciente de risco mais alto, com o grau de supressão ajustado ao risco de recidiva e aos efeitos adversos cardíacos e ósseos. Associar a levotiroxina à prevenção de hipocalcemia engana quem mistura as complicações do pós-operatório, já que o cálcio depende das paratireoides e é reposto com cálcio e calcitriol.

Questão 91 de 191

Paciente com carcinoma papilífero apresenta, no seguimento, elevação progressiva da tireoglobulina com pesquisa de corpo inteiro com iodo negativa. Qual a interpretação?

Comentário

Marcador que sobe com pesquisa de iodo negativa sugere perda da capacidade de captação pelo tumor, situação que exige imagem adicional, incluindo tomografia por emissão de pósitrons, e pode indicar inibidores de tirosina quinase. Repetir doses de iodo engana quem insiste na terapia que funcionou antes, mas sem captação o tratamento é ineficaz e apenas acumula toxicidade.

Questão 92 de 191

Qual é a via de disseminação predominante do carcinoma papilífero de tireoide?

Comentário

O papilífero dissemina preferencialmente por via linfática, com metástases cervicais frequentes que muitas vezes não alteram substancialmente o prognóstico em pacientes jovens. A via hematogênica com metástases ósseas engana quem generaliza o comportamento dos carcinomas de tireoide, mas ela é característica do carcinoma folicular, que invade vasos e atinge osso e pulmão. Essa diferença orienta a extensão da avaliação cervical.

Questão 93 de 191

Qual método de imagem é o principal no seguimento cervical de pacientes tratados por carcinoma diferenciado de tireoide?

Comentário

A ultrassonografia cervical é o exame de escolha para detectar recidiva local e linfonodal, é acessível, não usa radiação e permite punção guiada quando há lesão suspeita. Solicitar cintilografia óssea de rotina engana quem pensa em rastrear metástases, mas ela só se justifica diante de sintomas ou marcador elevado com suspeita de doença a distância, e o rendimento no seguimento habitual é muito baixo.

Questão 94 de 191

Qual fator está associado a pior prognóstico no carcinoma diferenciado de tireoide?

Comentário

Idade mais avançada, extensão extratireoidiana e doença a distância são os determinantes prognósticos mais fortes e definem o estadiamento desse tumor. A metástase linfonodal cervical em paciente jovem engana quem equipara linfonodo comprometido a mau prognóstico, regra válida em outros tumores, mas aqui o impacto sobre a sobrevida é pequeno, embora aumente o risco de recidiva local.

Questão 95 de 191

Mulher de 42 anos foi submetida a tireoidectomia total por carcinoma papilífero de 2,5 cm com metástase em dois linfonodos cervicais. Qual exame é o principal marcador de seguimento após o tratamento?

Comentário

A tireoglobulina é produzida apenas por tecido tireoidiano, de modo que após tireoidectomia total sua elevação indica doença residual ou recidiva, desde que o anticorpo antitireoglobulina seja avaliado junto, pois sua presença invalida o resultado. A calcitonina engana quem lembra de marcador tireoidiano, mas ela é o marcador do carcinoma medular, de origem parafolicular, e não tem papel no diferenciado.

Questão 96 de 191

Mulher de 33 anos, gestante de 14 semanas, tem nódulo tireoidiano de 1,5 cm com citologia compatível com carcinoma papilífero, sem sinais de invasão local ou linfonodos suspeitos. Qual a conduta?

Comentário

O carcinoma papilífero é indolente e a gestação não piora seu prognóstico, então a conduta padrão em doença sem invasão é acompanhar com ultrassom e operar após o parto, evitando os riscos anestésicos e obstétricos da cirurgia. Operar no primeiro trimestre engana quem transfere a urgência de outros cânceres para este, sem ganho oncológico. Radioiodo é formalmente contraindicado na gestação pela ablação da tireoide fetal.

Questão 97 de 191

Paciente operado de carcinoma papilífero com tireoidectomia total apresenta, 12 horas após a cirurgia, parestesia perioral, cãibras e sinal de Chvostek positivo. Qual a conduta imediata?

Comentário

Parestesia perioral com Chvostek positivo no pós-operatório imediato de tireoidectomia total é hipocalcemia por hipoparatireoidismo transitório: dosa-se cálcio iônico e repõe-se cálcio, com calcitriol quando o quadro é sintomático ou persistente. Levotiroxina engana quem associa qualquer sintoma pós-tireoidectomia a hormônio tireoidiano, mas o hipotireoidismo não se instala em 12 horas nem causa tetania. Bicarbonato piora, ao reduzir a fração ionizada do cálcio.

Questão 98 de 191

Homem de 52 anos com nódulo tireoidiano de 2,5 cm apresenta TSH de 0,05 mUI/L e T4 livre no limite superior. Qual o próximo exame?

Comentário

Com TSH suprimido, a primeira pergunta é se o nódulo é autônomo: a cintilografia mostra nódulo quente, que praticamente nunca é maligno e dispensa punção, direcionando para tratamento do hipertireoidismo. Puncionar de imediato engana quem aplica o algoritmo do TSH normal e leva a citologia desnecessária. A tomografia com contraste iodado é pior ainda nesse momento, porque a carga de iodo inviabiliza radioiodo por semanas.

Questão 99 de 191

Punção de nódulo tireoidiano de 2 cm resulta em Bethesda III (atipia de significado indeterminado). Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

O Bethesda III tem risco de malignidade em torno de 10 a 30%, e a conduta padrão é repetir a citologia, com teste molecular quando disponível, ou lobectomia diagnóstica se a suspeição clínica e ultrassonográfica for alta. Tireoidectomia total com esvaziamento engana quem trata indeterminado como maligno e submete a maioria a uma cirurgia ampla desnecessária. Liberar do seguimento ignora o risco residual real dessa categoria.

Questão 100 de 191

Homem de 60 anos com nódulo tireoidiano de 3 cm, rouquidão progressiva, nódulo fixo à palpação e linfonodo cervical endurecido. Qual o achado clínico de maior valor para suspeitar de malignidade?

Comentário

Rouquidão por paralisia de corda vocal e fixação a planos profundos indicam invasão do nervo laríngeo recorrente e extensão extratireoidiana, os sinais clínicos de maior peso para malignidade e para doença avançada. Dor engana quem associa sintoma a gravidade: dor costuma indicar hemorragia intranodular ou tireoidite, não câncer. Halo hipoecoico completo e mobilidade à deglutição são achados que favorecem benignidade.

Questão 101 de 191

Mulher de 38 anos submetida a lobectomia por nódulo indeterminado tem laudo de carcinoma papilífero de 0,8 cm, unifocal, sem invasão de cápsula, sem extensão extratireoidiana, margens livres e sem linfonodos acometidos. Qual a conduta?

Comentário

Microcarcinoma papilífero unifocal, intratireoidiano, com margens livres e sem linfonodos é doença de risco muito baixo: a lobectomia é suficiente e não há benefício em totalizar ou usar radioiodo. Totalizar com radioiodo engana quem trata todo câncer de tireoide como se fosse igual — nas últimas diretrizes a tendência foi justamente desescalar nesses casos. Radioterapia externa e quimioterapia não têm papel no carcinoma diferenciado de baixo risco.

Questão 102 de 191

Homem de 71 anos apresenta massa cervical de crescimento muito rápido em 3 semanas, com rouquidão, disfagia e estridor. Ultrassom mostra lesão sólida de 7 cm invadindo tecidos adjacentes. Qual o diagnóstico mais provável e a prioridade imediata?

Comentário

Massa cervical que cresce em semanas em idoso, com sintomas compressivos e invasão local, é carcinoma anaplásico até prova em contrário, e a prioridade é a via aérea somada a diagnóstico histológico rápido, já que a janela terapêutica é estreitíssima. Pensar em papilífero clássico engana quem só lembra do tumor mais frequente, mas ele não cresce assim nem se comporta desse modo. Linfoma de tireoide entra no diferencial e reforça a necessidade de tecido, não apenas citologia.

Questão 103 de 191

Mulher de 45 anos com nódulo tireoidiano e história familiar de feocromocitoma e hiperparatireoidismo. Punção mostra células fusiformes com estroma amiloide. Qual o marcador sérico e a conduta pré-operatória obrigatória?

Comentário

Células fusiformes com estroma amiloide definem carcinoma medular, cujo marcador é a calcitonina, com CEA complementar; num contexto de neoplasia endócrina múltipla tipo 2, excluir feocromocitoma antes da anestesia é obrigatório, sob risco de crise hipertensiva fatal na indução. Tireoglobulina engana quem generaliza o marcador do carcinoma diferenciado — ela não serve para o medular. Radioiodo não tem efeito no carcinoma medular, que não capta iodo.

Questão 104 de 191

Sobre a indicação de punção aspirativa em nódulos tireoidianos conforme o padrão ultrassonográfico, assinale a alternativa correta.

Comentário

O limiar de punção é modulado pelo padrão ecográfico: alta suspeição pune a partir de 1 cm, suspeição intermediária e baixa por volta de 1,5 cm, e o padrão espongiforme, de risco muito baixo, só a partir de 2 cm ou apenas em seguimento. Puncionar tudo acima de 5 mm engana quem confunde detecção com relevância clínica e gera cascata diagnóstica em lesões indolentes. Nódulos puramente císticos são praticamente sempre benignos.

Questão 105 de 191

Mulher de 44 anos, assintomática, tem nódulo tireoidiano de 1,8 cm palpável. TSH de 2,1 mUI/L. Ultrassonografia mostra nódulo sólido, hipoecogênico, mais alto que largo, com microcalcificações e margens irregulares. Qual a conduta?

Comentário

Nódulo com padrão ultrassonográfico de alta suspeição — sólido hipoecogênico, mais alto que largo, microcalcificações e margens irregulares — indica punção aspirativa a partir de 1 cm, e aqui há 1,8 cm. A cintilografia engana quem pula uma etapa: ela só entra quando o TSH está suprimido, para procurar nódulo hiperfuncionante, e com TSH normal não acrescenta. Levotiroxina supressiva foi abandonada como estratégia de redução nodular e expõe a tireotoxicose iatrogênica.

Questão 106 de 191

Qual é a conduta inicial na avaliação de um nódulo tireoidiano detectado ao exame físico?

Comentário

A avaliação começa com dosagem do hormônio estimulante da tireoide e ultrassonografia, que define o tamanho e as características de risco do nódulo e indica quando puncionar. Puncionar todos submete a procedimento nódulos pequenos e de aspecto claramente benigno. Tireoidectomia para qualquer nódulo palpável é conduta desproporcional, já que a maioria é benigna. Cintilografia entra quando o hormônio estimulante está suprimido, para identificar nódulo hiperfuncionante, e não como primeiro exame universal. Levotiroxina supressiva para reduzir nódulo não é conduta recomendada.

Questão 107 de 191

Paciente com nódulo tireoidiano de 2,5 cm apresenta calcitonina sérica muito elevada e história familiar de neoplasia endócrina múltipla. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A calcitonina é produzida pelas células parafoliculares, e sua elevação acentuada em paciente com nódulo e história familiar de síndrome endócrina múltipla aponta carcinoma medular, que não capta iodo e cujo tratamento é cirúrgico com linfadenectomia. Carcinoma papilífero, o mais comum, não eleva calcitonina e é seguido por tireoglobulina. Bócio coloide e adenoma folicular são lesões benignas sem esse marcador. Tireoidite de Hashimoto cursa com anticorpos antitireoperoxidase e hipotireoidismo, sem elevação de calcitonina, servindo para verificar se o aluno associa o marcador à célula de origem.

Questão 108 de 191

Paciente assintomática com nódulo tireoidiano de 1,8 cm descoberto incidentalmente. Qual o primeiro exame a ser solicitado na avaliação?

Comentário

A avaliação começa pela dosagem do hormônio tireoestimulante somada à ultrassonografia: se o hormônio estiver suprimido, a cintilografia identifica nódulo hiperfuncionante, que raramente é maligno e dispensa punção; se estiver normal ou elevado, a decisão de puncionar se apoia no tamanho e nas características ultrassonográficas de risco. Puncionar antes de saber a função é o erro que a questão cobra, pois leva a biópsias desnecessárias em nódulos autônomos. Tireoglobulina serve ao seguimento pós-tratamento, não ao diagnóstico inicial.

Questão 109 de 191

Punção aspirativa de nódulo tireoidiano resulta em categoria de Bethesda IV, correspondente a neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular. Qual a conduta habitual?

Comentário

A citologia não consegue diferenciar adenoma de carcinoma folicular, porque o critério de malignidade é a invasão capsular ou vascular, que só a análise histológica da peça revela: por isso a categoria de neoplasia folicular leva à cirurgia diagnóstica, tipicamente lobectomia, com complementação conforme o resultado. Repetir a punção é o erro que a questão cobra, pois nenhuma quantidade de novas amostras resolve uma limitação que é do método, e não da amostra. Tireoidectomia total com esvaziamento é conduta desproporcional nessa etapa.

Questão 110 de 191

Paciente com nódulo de tireoide apresenta rouquidão, crescimento rápido do nódulo, consistência endurecida e fixação a planos profundos. Qual a interpretação?

Comentário

Rouquidão por acometimento do recorrente, crescimento rápido, consistência pétrea, fixação a planos profundos e adenomegalia cervical compõem o conjunto de sinais clínicos de alta suspeição em nódulo tireoidiano, e a disfonia em particular sugere invasão extratireoidiana. A hemorragia intracística é o distrator legítimo para crescimento rápido isolado, mas cursa com dor súbita e não explica a fixação nem a disfonia. Fixação a planos profundos jamais é achado esperado em nódulo benigno, independentemente do tamanho.

Questão 111 de 191

Mulher de 46 anos percebe nódulo cervical anterior, indolor, e procura a Unidade Básica de Saúde. Ao exame: nódulo de 2,5 cm em lobo direito da tireoide, móvel, sem linfonodos cervicais palpáveis, sem rouquidão. TSH e T4 livre normais. Ultrassonografia descreve nódulo sólido, hipoecogênico, com margens irregulares e microcalcificações. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Nódulo sólido, hipoecogênico, de margens irregulares e com microcalcificações apresenta características de alta suspeição e indica punção aspirativa para estudo citológico, independentemente da função tireoidiana normal. Postergar a avaliação por um ano diante de achados suspeitos retarda um possível diagnóstico de carcinoma. Terapia supressiva não é conduta recomendada e expõe a tireotoxicose iatrogênica. Cirurgia sem citologia leva a procedimentos desnecessários em nódulos benignos.

Questão 112 de 191

Adolescente de 13 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque a mãe notou nódulo no pescoço há dois meses, que não regrediu. Nega dor, febre, rouquidão ou disfagia. Não há história de irradiação cervical, mas uma tia materna foi operada de câncer de tireoide. Ao exame: nódulo tireoidiano de cerca de 2 cm no lobo direito, de consistência endurecida, aderido a planos profundos, com linfonodo cervical ipsilateral aumentado e endurecido. TSH e T4 livre estão normais. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Nódulo tireoidiano na infância e na adolescência tem risco de malignidade bem maior do que no adulto, e sinais como consistência endurecida, aderência e linfonodo cervical suspeito tornam obrigatórias a ultrassonografia cervical e a punção aspirativa em serviço de referência. Considerar o nódulo benigno por princípio inverte a probabilidade pré-teste dessa faixa etária. A terapia supressiva com levotiroxina foi abandonada como estratégia diagnóstica e apenas retarda a definição. Repetir apenas o TSH ignora que a função tireoidiana costuma ser normal justamente nos nódulos malignos.

Questão 113 de 191

Mulher de 36 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Refere que, há dois meses, tem sentido um nódulo no pescoço, sem dor, sem rouquidão, disfagia ou perda de peso. Nega irradiação cervical prévia ou história familiar de câncer de tireoide. Ao exame: nódulo tireoidiano de cerca de 2 cm em lobo direito, móvel, de consistência firme, sem linfonodos cervicais palpáveis. Exames: TSH normal, T4 livre normal. Ultrassonografia descreve nódulo sólido, hipoecogênico, mais alto que largo, com microcalcificações. A conduta correta é:

Comentário

Nódulo sólido, hipoecogênico, mais alto que largo e com microcalcificações reúne características ultrassonográficas de alta suspeição, indicando punção aspirativa por agulha fina para definição citológica, independentemente do tamanho estar abaixo de 3 cm. Cintilografia é útil quando o TSH está suprimido, para identificar nódulo hiperfuncionante, o que não é o caso. Terapia supressiva com levotiroxina não é recomendada, é ineficaz e expõe a tireotoxicose iatrogênica. Adiar a investigação por dois anos com base apenas no tamanho ignora que o perfil ultrassonográfico é o principal determinante da indicação de punção.

Questão 114 de 191

Mulher de 52 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com nódulo cervical anterior percebido há três meses, indolor, que se move com a deglutição. Ela é eutireóidea, sem sintomas compressivos, disfagia, rouquidão ou perda de peso, e não tem antecedente de irradiação cervical ou história familiar de câncer de tireoide. Ao exame, há nódulo de 2 cm na topografia do lobo direito da tireoide, de consistência fibroelástica e móvel, sem linfonodos palpáveis. A conduta inicial correta é

Comentário

A avaliação inicial do nódulo tireoidiano combina dosagem de TSH e ultrassonografia, que estratifica o risco por características ecográficas e define a indicação de punção aspirativa por agulha fina. A cintilografia é indicada quando o TSH está suprimido, para identificar nódulo autônomo, não como primeiro exame universal. Cirurgia imediata em todo nódulo palpável é conduta inaceitável, pois a maioria é benigna. A tireoglobulina sérica é marcador de seguimento pós-tratamento do carcinoma diferenciado, sem valor diagnóstico inicial.

Questão 115 de 191

Comentário

Diante de citologia indeterminada repetida, com ultrassonografia de baixo risco e ausência de fatores de risco clínicos, as opções aceitas são o seguimento vigilante com imagem ou a lobectomia diagnóstica, decididas de forma compartilhada. Tireoidectomia total em todos os casos indeterminados leva a hipotireoidismo definitivo e riscos cirúrgicos em pacientes cuja maioria tem lesão benigna. Repetir a punção indefinidamente não resolve a indeterminação. O iodo radioativo não tem papel diagnóstico nem terapêutico em nódulo com citologia indeterminada e função tireoidiana normal.

Questão 116 de 191

Homem de 60 anos comparece ao ambulatório com diagnóstico recente de carcinoma papilífero de tireoide de 1,8 cm, sem extensão extratireoidiana e sem linfonodos suspeitos à ultrassonografia cervical. Ele é eutireóideo, não tem antecedente de irradiação cervical e não tem história familiar de câncer de tireoide. O restante do exame físico é normal e a laringoscopia mostra mobilidade preservada das pregas vocais. Considerando o tratamento do carcinoma diferenciado de tireoide de baixo risco, a conduta correta é

Comentário

O carcinoma papilífero de baixo risco é tratado cirurgicamente, e a terapia com iodo radioativo deixou de ser indicada de forma universal, sendo reservada a casos de risco intermediário ou alto conforme os achados anatomopatológicos e o estadiamento. Indicar iodo a todos expõe pacientes a efeitos adversos sem benefício demonstrado. Manter apenas seguimento sem cirurgia é opção restrita a microcarcinomas selecionados em protocolos específicos, não a nódulo de 1,8 cm fora desse contexto. Quimioterapia sistêmica não é tratamento adjuvante do carcinoma diferenciado.

Questão 117 de 191

Mulher de 46 anos procura a Unidade Básica de Saúde após perceber nódulo cervical anterior. Nega disfagia, rouquidão, dor, sintomas de hiper ou hipotireoidismo e história de irradiação cervical. Ao exame, nódulo tireoidiano de cerca de 2 cm, móvel à deglutição, de consistência fibroelástica, sem linfonodos cervicais palpáveis e sem alterações da voz. Não há sinais de compressão traqueal. O restante do exame físico é normal. A investigação inicial mais adequada é:

Comentário

A avaliação inicial de um nódulo tireoidiano combina dosagem do hormônio tireoestimulante e ultrassonografia com descrição das características de risco, que orientam a indicação da punção aspirativa. A punção não deve ser indicada indiscriminadamente, mas conforme tamanho e padrão ultrassonográfico. A cintilografia tem papel quando o hormônio tireoestimulante está suprimido, para identificar nódulo autônomo, não sendo exame de primeira linha em todos os casos. Indicar tireoidectomia por tamanho isolado, sem avaliação citológica e de risco, é conduta excessiva.

Questão 118 de 191

Mulher de 43 anos procura a Unidade Básica de Saúde por nódulo cervical percebido há três meses, com crescimento perceptível. Refere rouquidão progressiva no último mês. Ao exame, nódulo tireoidiano de 3 cm, endurecido, aderido a planos profundos e com pouca mobilidade à deglutição, além de linfonodo cervical homolateral endurecido de 1,5 cm. Hormônio tireoestimulante normal. A ultrassonografia descreve nódulo sólido hipoecogênico, com margens irregulares e microcalcificações. A conduta correta é:

Comentário

Nódulo endurecido, fixo, de crescimento rápido, com rouquidão sugerindo comprometimento do nervo laríngeo recorrente, linfonodo cervical suspeito e características ultrassonográficas de alto risco, como hipoecogenicidade, margens irregulares e microcalcificações, exige punção aspirativa e encaminhamento cirúrgico. Repetir imagem em um ano diante de sinais de alarme atrasa um diagnóstico oncológico. Levotiroxina supressiva não trata câncer e não deve ser usada como teste. Iodo radioativo é terapia adjuvante após cirurgia em casos selecionados, não conduta diagnóstica inicial.

Questão 119 de 191

Mulher de 54 anos procura a Unidade Básica de Saúde por nódulo cervical percebido há seis meses, associado a palpitações e perda de 4 kg. Ao exame, nódulo tireoidiano único de 3 cm, móvel, de consistência elástica, sem linfonodos cervicais palpáveis, com frequência cardíaca de 104 bpm e tremor fino de extremidades, sem proptose. Os exames mostram hormônio tireoestimulante suprimido e tiroxina livre discretamente elevada, com ultrassonografia descrevendo nódulo sólido de padrão isoecogênico. A conduta correta é:

Comentário

Nódulo tireoidiano associado a hormônio tireoestimulante suprimido levanta a hipótese de nódulo autônomo hiperfuncionante, e a cintilografia é o exame indicado para identificar se o nódulo é quente, situação em que o risco de malignidade é baixo e o tratamento se dirige ao hipertireoidismo, com iodo radioativo ou cirurgia. Punção imediata é a conduta quando o hormônio tireoestimulante é normal ou elevado e há critérios ultrassonográficos. Levotiroxina agravaria a tireotoxicose. Cirurgia sem avaliação funcional é precipitada.

Questão 120 de 191

Mulher de 39 anos comparece ao ambulatório com resultado de punção aspirativa de nódulo tireoidiano de 2 cm classificado como categoria de significado indeterminado, com repetição da punção mostrando o mesmo resultado. A ultrassonografia descreve nódulo sólido hipoecoico com margens regulares, sem microcalcificações e sem linfonodos suspeitos. Ela é eutireóidea, sem antecedente de irradiação cervical e sem história familiar de câncer de tireoide. Não há sintomas compressivos. O paciente nega febre, perda de peso recente, dispneia e alterações do hábito intestinal, e o restante do exame físico é normal. Os exames laboratoriais anteriores não mostravam alterações relevantes. A conduta correta é

Comentário

Questão 121 de 191

Mulher de 39 anos comparece ao ambulatório com resultado de punção aspirativa de nódulo tireoidiano de 2 cm classificado como categoria de significado indeterminado, com repetição da punção mostrando o mesmo resultado. A ultrassonografia descreve nódulo sólido hipoecoico com margens regulares, sem microcalcificações e sem linfonodos suspeitos. Ela é eutireóidea, sem antecedente de irradiação cervical e sem história familiar de câncer de tireoide. Não há sintomas compressivos. Ela nega disfagia, rouquidão, dispneia e sintomas compressivos cervicais, e o crescimento do nódulo não foi documentado nos exames seriados. A laringoscopia mostra mobilidade preservada das pregas vocais e o restante do exame cervical é normal. A conduta correta é

Comentário

Questão 122 de 191

Mulher de 41 anos realizou tireoidectomia total por carcinoma papilífero de tireoide há um ano, seguida de iodoterapia, e é acompanhada em ambulatório de referência. Está em uso de levotiroxina, assintomática, com exame cervical normal e sem linfonodos palpáveis. A equipe discute qual exame melhor monitora a persistência ou a recidiva da doença nesse contexto, considerando que a paciente não tem anticorpos antitireoglobulina detectáveis. A ultrassonografia cervical mais recente foi normal. Qual é o marcador mais adequado para o seguimento?

Comentário

Após tireoidectomia total por carcinoma diferenciado, a tireoglobulina é o marcador de doença residual ou recidiva, pois só é produzida por tecido tireoidiano, e deve ser interpretada junto à ultrassonografia cervical e à ausência de anticorpos antitireoglobulina, que interferem no ensaio. Calcitonina e antígeno carcinoembrionário são marcadores do carcinoma medular, de origem parafolicular. O hormônio tireoestimulante orienta a dose de levotiroxina e a meta de supressão, mas não indica doença residual. O anticorpo antiperoxidase é marcador de autoimunidade tireoidiana, sem papel no seguimento oncológico.

Questão 123 de 191

Mulher de 44 anos é acompanhada em centro de referência após tireoidectomia total e radioiodoterapia por carcinoma papilífero de tireoide, há dois anos. Está em uso de levotiroxina em dose supressiva, assintomática, com exame cervical normal. Os exames mostram tireoglobulina sérica de 12 ng/mL, com valores prévios indetectáveis, e anticorpo antitireoglobulina negativo. A ultrassonografia cervical não mostra linfonodos suspeitos e a paciente não tem queixas. Qual é a interpretação desse resultado?

Comentário

Após tireoidectomia total com radioiodoterapia, a tireoglobulina funciona como marcador de tecido tireoidiano residual ou tumoral; sua elevação progressiva, com anticorpo antitireoglobulina negativo, indica doença persistente ou recidiva e obriga investigação por imagem adicional. Atribuir o achado ao uso de levotiroxina é incorreto, pois a supressão tende a reduzir a produção do marcador. Negar valor à tireoglobulina contraria seu papel central no seguimento. Ajustar a dose do hormônio não explica nem corrige a elevação do marcador.

Questão 124 de 191

Uma mulher de 44 anos, assintomática, realizou ultrassonografia de tireoide durante avaliação de dor cervical muscular e o exame mostrou nódulo sólido de 8 mm, isoecogênico, com margens regulares, sem microcalcificações e sem linfonodomegalia. A função tireoidiana está normal e não há história de irradiação cervical ou câncer familiar de tireoide. Ela está muito ansiosa e pede punção imediata. O nódulo é único, mede 8 mm em seu maior diâmetro e não havia sido identificado em exames anteriores, sendo achado incidental durante a investigação da dor cervical. Qual é a conduta correta?

Comentário

Nódulo pequeno, com características ultrassonográficas de baixa suspeição e sem fatores de risco, não preenche critérios para punção, e a conduta correta é o seguimento com explicação clara à paciente, prática que reduz o sobrediagnóstico de microcarcinomas indolentes. Puncionar todo nódulo independentemente de tamanho e padrão gera cascata diagnóstica e cirurgias desnecessárias. Tireoidectomia motivada por ansiedade expõe a hipoparatireoidismo e lesão de nervo laríngeo. Levotiroxina supressiva não é recomendada para reduzir nódulos.

Questão 125 de 191

Homem, 44 anos, é atendido na UBS com queixa de nódulo cervical anterior percebido há 3 meses, indolor, sem sintomas compressivos. Nega irradiação cervical prévia ou história familiar de câncer de tireoide. Exame: nódulo de 2,5 cm no lobo direito, endurecido, aderido, sem linfonodos palpáveis. TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4–4,0); T4 livre normal. Ultrassonografia: nódulo sólido hipoecogênico, com microcalcificações, margens irregulares e mais alto do que largo. Qual a conduta correta?

Comentário

Nódulo sólido hipoecogênico com microcalcificações, margens irregulares e maior no eixo anteroposterior do que no transverso reúne características de alta suspeição, e com 2,5 cm a punção aspirativa por agulha fina está indicada para definição citológica. A cintilografia é útil quando o TSH está suprimido, para identificar nódulo hiperfuncionante, o que não é o caso com TSH normal. Levotiroxina supressiva não reduz nódulos de forma consistente e expõe a riscos cardiovasculares e ósseos. Seguimento ultrassonográfico isolado é adequado a nódulos de baixa suspeição, e não a um padrão com múltiplos achados de risco. Indicar tireoidectomia total sem citologia submete o paciente a cirurgia potencialmente desnecessária e a hipotireoidismo definitivo.

Questão 126 de 191

Mulher, 32 anos, G1P0, com 14 semanas, apresenta nódulo tireoidiano de 2,2 cm, sólido, hipoecogênico, com microcalcificações e margens irregulares, detectado ao exame físico. TSH 1,8 mUI/L (VR 0,1–4,0), T4 livre normal. Não há linfonodos cervicais suspeitos ao ultrassom. Está assintomática, sem disfagia, rouquidão ou dispneia. PA 112/70 mmHg, sem antecedente de irradiação cervical. Qual a conduta correta?

Comentário

Realizar punção aspirativa por agulha fina, procedimento seguro em qualquer trimestre, e definir a conduta conforme o resultado citológico é o correto diante de nódulo com características ultrassonográficas suspeitas, como hipoecogenicidade, microcalcificações e margens irregulares. A cintilografia é contraindicada na gestação por usar radioisótopos. Indicar tireoidectomia total sem definição citológica expõe a paciente a cirurgia desnecessária, e mesmo o carcinoma papilífero bem diferenciado costuma permitir cirurgia no 2º trimestre ou após o parto, dado o comportamento indolente. Adiar toda a investigação para o puerpério é injustificado, pois a punção não oferece risco. A levotiroxina supressiva não é tratamento de nódulo suspeito e ainda pode causar tireotoxicose iatrogênica.

Questão 127 de 191

Mulher, 41 anos, é atendida na UBS com queixa de nódulo em região cervical anterior percebido há 6 meses, indolor, associado a rouquidão progressiva e disfagia leve. Exame: nódulo de 4 cm em lobo esquerdo da tireoide, endurecido, aderido a planos profundos, com linfonodo cervical ipsilateral de 2 cm endurecido. TSH 2,0 mUI/L; T4 livre normal. Nega irradiação cervical prévia; há história de câncer de tireoide em irmã. Qual a conduta correta?

Comentário

Nódulo tireoidiano endurecido e fixo, com crescimento, rouquidão sugestiva de acometimento do nervo laríngeo recorrente, disfagia, linfonodo cervical suspeito e história familiar reúne múltiplos critérios de alta suspeição para carcinoma de tireoide, exigindo avaliação especializada com ultrassonografia e punção do nódulo e do linfonodo. A cintilografia é indicada quando o TSH está suprimido, o que não ocorre. Levotiroxina supressiva não é tratamento de nódulo suspeito e atrasa o diagnóstico. Tireoidite subaguda é dolorosa, precedida de quadro viral e cursa com VHS elevada, não com nódulo fixo e adenopatia. Anticorpos antitireoidianos avaliam autoimunidade e não a suspeição de malignidade do nódulo.

Questão 128 de 191

Mulher, 45 anos, submetida a tireoidectomia total por carcinoma papilífero de tireoide de 4,5 cm, com extensão extratireoidiana microscópica e cinco linfonodos cervicais comprometidos. PA 122x76 mmHg, FC 72 bpm. A tireoglobulina pós-operatória permanece detectável e não há metástases a distância nos exames de imagem. A paciente encontra-se em reposição hormonal e pergunta sobre a necessidade de tratamento complementar. Qual a conduta indicada?

Comentário

A radioiodoterapia complementar, conforme a estratificação de risco, é a conduta indicada: tumor maior que 4 cm, extensão extratireoidiana e linfonodos comprometidos configuram risco intermediário a alto de recorrência, cenário em que o iodo radioativo é utilizado. A quimioterapia com platina não é tratamento do carcinoma diferenciado de tireoide. A radioterapia externa cervical de rotina não é indicada em todos os casos operados, ficando reservada a situações selecionadas. Afirmar que o carcinoma papilífero nunca requer complemento ignora a estratificação de risco. Os inibidores de tirosina quinase se destinam à doença refratária ao iodo e progressiva.

Questão 129 de 191

Mulher, 48 anos, assintomática, com nódulo tireoidiano descoberto em ultrassom de rotina. Nega irradiação cervical prévia ou história familiar de câncer de tireoide. Tireoide sem dor à palpação, sem linfonodomegalia cervical. Exames: TSH 1,6 mUI/L (VR 0,4–4,0); T4 livre 1,1 ng/dL (VR 0,8–1,8). Ultrassom: nódulo sólido de 1,4 cm, hipoecogênico, com margens irregulares e microcalcificações, sem adenopatia associada. Assinale a conduta.

Comentário

O nódulo descrito é de alta suspeição, com hipoecogenicidade, margens irregulares e microcalcificações, e o tamanho de 1,4 cm ultrapassa o limiar de 1 cm para punção aspirativa guiada por ultrassonografia. A cintilografia só é útil quando o TSH está suprimido, para identificar nódulo hiperfuncionante, o que não ocorre com TSH de 1,6 mUI/L. Repetir a ultrassonografia em um ano é conduta para nódulos de baixa suspeição. A tireoidectomia sem citologia expõe a paciente a cirurgia potencialmente desnecessária. A levotiroxina supressiva foi abandonada como estratégia de redução nodular, por ineficácia e risco de tireotoxicose iatrogênica.

Questão 130 de 191

Mulher, 42 anos, no segundo ano de seguimento de carcinoma papilífero de tireoide, submetida a tireoidectomia total com ablação por iodo radioativo. Assintomática, em uso de levotiroxina. PA 118x72 mmHg, FC 76 bpm. Exames: TSH 0,4 mUI/L; tireoglobulina 6,8 ng/mL, com elevação progressiva em três medidas; anticorpo antitireoglobulina negativo; ultrassom cervical sem lesões suspeitas. Qual o próximo passo?

Comentário

A tireoglobulina progressivamente elevada, com anticorpo antitireoglobulina negativo e ultrassom cervical normal, indica doença persistente não localizada no pescoço, e o passo seguinte é a pesquisa de corpo inteiro com iodo radioativo para localizar o foco. Adiar a reavaliação por dois anos ignora a curva ascendente do marcador, que é o sinal de alarme do seguimento. Apenas intensificar a supressão do TSH não localiza nem trata a doença estruturalmente evidente. A quimioterapia com doxorrubicina não é terapia do carcinoma diferenciado responsivo ao iodo. O esvaziamento cervical profilático não se justifica com ultrassonografia cervical sem lesões.

Questão 131 de 191

Adolescente de 14 anos, com antecedente de radioterapia cervical na infância por linfoma, apresenta nódulo tireoidiano palpável à direita, endurecido e aderido a planos profundos, percebido há 3 meses. Está eutireóidea, com TSH 2,1 mUI/L (VR 0,5-4,5). Há linfonodo cervical ipsilateral de 2 cm, endurecido. A ultrassonografia mostra nódulo sólido hipoecogênico de 2,2 cm, com microcalcificações e margens irregulares. Qual a conduta indicada?

Comentário

A punção aspirativa por agulha fina do nódulo e do linfonodo suspeito é a conduta indicada, pois reúnem-se vários critérios de alto risco: radioterapia cervical prévia, nódulo endurecido e fixo, microcalcificações, margens irregulares e linfonodomegalia cervical. A levotiroxina supressiva não tem papel diagnóstico e retarda a definição. A cintilografia tem valor limitado em paciente eutireóidea e não substitui a citologia. A observação prolongada é inaceitável diante de achados ecográficos e clínicos altamente suspeitos, já que o TSH normal não exclui malignidade. A tireoidectomia sem avaliação citológica pode ser desnecessária e não permite o planejamento adequado do esvaziamento cervical.

Questão 132 de 191

Mulher, 44 anos, com nódulo tireoidiano palpável de 2,5 cm no lobo direito, descoberto há 3 meses. Nega disfagia, rouquidão ou irradiação cervical prévia. PA 122x76 mmHg, FC 72 bpm; ausência de linfonodomegalia cervical. TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4–4,0). Ultrassonografia mostra nódulo sólido hipoecogênico com microcalcificações. A punção aspirativa resulta em Bethesda V, suspeito para malignidade. Qual a conduta indicada?

Comentário

Categoria Bethesda V indica risco de malignidade em torno de 50% a 75%, e a conduta é cirúrgica, com lobectomia ou tireoidectomia total conforme tamanho, extensão extratireoidiana, linfonodos e preferência do paciente. Repetir a punção é conduta das categorias I e III, de material insuficiente ou atipia indeterminada. A radioiodoterapia é adjuvante pós-operatória em casos selecionados, jamais tratamento inicial de nódulo suspeito. A supressão do TSH não trata nódulo suspeito e traz risco cardiovascular e ósseo. A alcoolização é opção para cistos recidivantes benignos, não para lesão com microcalcificações e citologia suspeita.

Questão 133 de 191

Mulher, 58 anos, com nódulo tireoidiano de 3,5 cm em lobo direito, submetida a punção aspirativa que evidenciou proliferação folicular com atipias, classificada como categoria indeterminada. PA 128x78 mmHg, FC 76 bpm. TSH 1,4 mUI/L (VR 0,4–4,0). Ultrassom com nódulo sólido, isoecogênico, com halo incompleto e vascularização central. Não há linfonodomegalia cervical nem sintomas compressivos. Qual a conduta?

Comentário

A neoplasia folicular tem citologia indeterminada porque a distinção entre adenoma e carcinoma depende da demonstração de invasão capsular ou vascular, o que só é possível no exame histológico; a conduta é a lobectomia diagnóstica, com totalização se confirmada malignidade. Repetir a punção não resolve a limitação intrínseca do método. O iodo radioativo empírico não tem papel diagnóstico e é ineficaz em glândula íntegra com nódulo indeterminado. A levotiroxina supressiva foi abandonada. O esvaziamento cervical profilático é injustificado, pois o carcinoma folicular dissemina por via hematogênica, e não linfática.

Questão 134 de 191

Mulher, 37 anos, com nódulo tireoidiano de 1,8 cm no lobo esquerdo e punção com citologia Bethesda VI. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm; TSH 1,6 mUI/L (VR 0,4–4,0). A ultrassonografia mostra nódulo hipoecogênico com microcalcificações e um linfonodo cervical nível III com perda do hilo e microcalcificações. A punção do linfonodo confirma metástase de carcinoma papilífero. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

Carcinoma papilífero com metástase linfonodal cervical comprovada exige tireoidectomia total associada a esvaziamento cervical terapêutico do compartimento acometido, seguida de estratificação de risco e eventual radioiodoterapia. A lobectomia isolada é opção apenas para tumores de baixo risco, unifocais, sem linfonodos comprometidos. A tireoidectomia total sem abordar os linfonodos deixa doença macroscópica no pescoço. A radioiodoterapia isolada não substitui a ressecção cirúrgica em doença estruturalmente evidente. A enucleação do nódulo é tecnicamente inadequada em neoplasia maligna, por não garantir margem nem controle regional.

Questão 135 de 191

Mulher, 74 anos, com bócio antigo, apresenta crescimento cervical rápido em 4 semanas, com rouquidão, disfagia e dispneia progressiva. PA 138x86 mmHg, FC 96 bpm, FR 26 ipm, SatO2 93% em ar ambiente; massa cervical pétrea, fixa, com circulação colateral. A tomografia mostra massa tireoidiana invadindo traqueia e esôfago, com linfonodos e nódulos pulmonares. A biópsia confirma carcinoma anaplásico. Qual a prioridade no manejo inicial?

Comentário

O carcinoma anaplásico de tireoide é agressivo e frequentemente irressecável ao diagnóstico, de modo que a prioridade é garantir a via aérea, avaliando traqueostomia, e definir rapidamente a estratégia oncológica, incluindo pesquisa de mutação BRAF que abre possibilidade de terapia-alvo. A tireoidectomia com esvaziamento radical em caráter eletivo é inviável diante de invasão de traqueia, esôfago e doença pulmonar. A radioiodoterapia é ineficaz, pois o tumor anaplásico não capta iodo. A supressão do TSH não tem efeito nesse tumor indiferenciado. A punção seriada não altera o curso da doença e desperdiça tempo precioso.

Questão 136 de 191

Mulher, 38 anos, com nódulo tireoidiano palpável de 2 cm descoberto em exame de rotina. Nega disfagia, rouquidão, irradiação cervical prévia ou história familiar de câncer de tireoide. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, T 36,6 °C; nódulo móvel, sem linfonodomegalia palpável. A ultrassonografia mostra nódulo sólido, hipoecogênico, com margens irregulares e microcalcificações. Qual o primeiro exame laboratorial a ser solicitado?

Comentário

A avaliação inicial de qualquer nódulo tireoidiano começa pela dosagem de TSH, pois um valor suprimido sugere nódulo hiperfuncionante e indica cintilografia, enquanto TSH normal ou elevado leva à punção aspirativa conforme as características ultrassonográficas. A tireoglobulina é marcador de seguimento após tratamento de carcinoma diferenciado, sem valor diagnóstico inicial. A calcitonina de rotina em todos os nódulos é tema controverso e não é o primeiro exame. O anticorpo antitireoperoxidase indica tireoidite autoimune, sem definir conduta cirúrgica. O paratormônio avalia doença das paratireoides, sem relação com o nódulo tireoidiano.

Questão 137 de 191

Mulher, 42 anos, submetida a tireoidectomia total por carcinoma papilífero de 2,5 cm com dois linfonodos comprometidos, encontra-se em uso de levotiroxina. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm; sem massas cervicais palpáveis. TSH 0,3 mUI/L (VR 0,4–4,0); tireoglobulina estimulada 1,2 ng/mL; anticorpo antitireoglobulina negativo. A ultrassonografia cervical não mostra linfonodos suspeitos nem tecido residual. Qual o marcador utilizado no seguimento?

Comentário

No carcinoma diferenciado de tireoide, o marcador de seguimento é a tireoglobulina sérica, sempre acompanhada da dosagem do anticorpo antitireoglobulina, cuja presença invalida o resultado por interferência no ensaio. A calcitonina com antígeno carcinoembrionário é o par de marcadores do carcinoma medular, derivado de células parafoliculares. O antígeno carcinoembrionário isolado não tem papel no carcinoma papilífero. A alfafetoproteína rastreia tumores hepáticos e germinativos. O paratormônio com cálcio avalia a função paratireoidiana no pós-operatório, não a recidiva tumoral.

Questão 138 de 191

Mulher, 45 anos, tem nódulo tireoidiano de 8 mm detectado incidentalmente em ultrassonografia de carótidas. Nega irradiação cervical prévia e história familiar de câncer de tireoide. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm; sem linfonodomegalia. TSH 1,9 mUI/L (VR 0,4–4,0). O nódulo é sólido, hipoecogênico, sem microcalcificações, sem extensão extratireoidiana e distante da traqueia e do nervo recorrente. Qual a conduta possível neste cenário?

Comentário

Nódulo tireoidiano suspeito abaixo de 1 cm, sem extensão extratireoidiana, sem linfonodos e distante de estruturas nobres, configura microcarcinoma de muito baixo risco, no qual a vigilância ativa é alternativa aceita à cirurgia em pacientes selecionados e aderentes ao seguimento. A tireoidectomia total com esvaziamento profilático bilateral é excessiva nesse cenário. A radioiodoterapia isolada não trata o tumor primário. A alcoolização é técnica para cistos benignos recidivantes. A supressão do TSH em dose alta traz risco cardiovascular e ósseo sem benefício demonstrado nessa situação.

Questão 139 de 191

Mulher, 56 anos, com nódulo tireoidiano de 3 cm e citologia Bethesda IV, é submetida a lobectomia. O anatomopatológico descreve neoplasia folicular com invasão capsular e vascular em quatro focos, sem extensão extratireoidiana. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm; TSH 1,4 mUI/L (VR 0,4–4,0). A tomografia de tórax mostra três nódulos pulmonares de 8 a 12 mm, sugestivos de metástases. Qual a conduta indicada?

Comentário

Carcinoma folicular com invasão vascular ampla e metástases pulmonares exige totalização da tireoidectomia seguida de radioiodoterapia, pois o tecido tumoral diferenciado capta iodo e as metástases pulmonares micronodulares respondem bem a essa terapia. Apenas acompanhar deixa doença metastática sem tratamento. A quimioterapia com platina destina-se a carcinomas indiferenciados ou medulares avançados. A radioterapia externa cervical não trata a doença a distância. A ressecção isolada dos nódulos pulmonares não elimina a fonte nem permite o tratamento sistêmico com iodo radioativo.

Questão 140 de 191

Mulher, 30 anos, com 14 semanas de gestação, apresenta nódulo tireoidiano de 2 cm em lobo direito, percebido no pré-natal. Nega disfonia, disfagia ou sintomas compressivos. PA 108x66 mmHg, FC 88 bpm. Tireoide sem linfonodomegalia cervical. Exames: TSH 1,1 mUI/L (VR gestacional 0,1–2,5); T4 livre normal; ultrassom com nódulo sólido, hipoecogênico e com margens irregulares. Qual a conduta?

Comentário

A punção aspirativa por agulha fina é segura durante a gestação e está indicada em nódulo com características ultrassonográficas de suspeição, permitindo planejar a conduta sem expor a paciente a radiação. A cintilografia é contraindicada na gestação pelo uso de radioisótopo. Adiar toda a investigação para o pós-parto retarda o diagnóstico de eventual malignidade, quando a citologia poderia ser feita com segurança. A tireoidectomia sem citologia expõe a cirurgia potencialmente desnecessária, e mesmo carcinoma diferenciado costuma permitir cirurgia no segundo trimestre ou após o parto. A levotiroxina supressiva é ineficaz e arriscada.

Questão 141 de 191

Mulher, 44 anos, com nódulo tireoidiano de 2,2 cm submetido a punção aspirativa por agulha fina, recebe laudo citológico de atipia de significado indeterminado. Assintomática, sem sintomas compressivos. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm. Exames: TSH 1,5 mUI/L (VR 0,4–4,0); ultrassom com nódulo sólido, hipoecogênico, sem microcalcificações e sem linfonodomegalia cervical suspeita. Qual a conduta?

Comentário

A categoria de atipia de significado indeterminado tem risco intermediário de malignidade, e a conduta habitual é repetir a punção após intervalo adequado ou lançar mão de teste molecular, reservando a cirurgia para resultados persistentemente indeterminados ou suspeitos. A tireoidectomia total imediata para todos os casos expõe muitos pacientes a cirurgia desnecessária. Considerar o resultado benigno e liberar sem seguimento ignora o risco residual. A levotiroxina supressiva foi abandonada por ineficácia. O iodo radioativo não tem papel diagnóstico nem terapêutico em nódulo não funcionante.

Questão 142 de 191

Mulher, 46 anos, tem nódulo tireoidiano de 1,5 cm identificado em ultrassonografia cervical. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm; TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4–4,0). O laudo descreve nódulo sólido, hipoecogênico, com margens irregulares, microcalcificações e diâmetro anteroposterior maior que o transverso, sem linfonodomegalia cervical suspeita associada ao exame realizado. Assinale a alternativa que NÃO é característica ultrassonográfica de suspeição.

Comentário

O nódulo espongiforme, com múltiplos microcistos ocupando a maior parte do volume, é característica de benignidade, com risco de malignidade inferior a 3%, dispensando punção em muitos algoritmos. O nódulo sólido hipoecogênico com margens irregulares é achado de alta suspeição. As microcalcificações puntiformes correspondem a corpos psamomatosos do carcinoma papilífero. O formato mais alto que largo indica crescimento que desrespeita os planos teciduais. A extensão extratireoidiana com invasão de estruturas adjacentes é sinal de alta suspeição e de doença localmente avançada.

Questão 143 de 191

Mulher, 51 anos, com nódulo tireoidiano de 2 cm, realiza punção aspirativa cujo resultado é atipia de significado indeterminado, correspondente à categoria III de Bethesda. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm; TSH 2,2 mUI/L (VR 0,4–4,0). A ultrassonografia mostra nódulo sólido isoecogênico com margens regulares, sem microcalcificações e sem linfonodos cervicais suspeitos. Qual a conduta indicada?

Comentário

A categoria III de Bethesda, com atipia de significado indeterminado, tem risco intermediário de malignidade e a conduta é repetir a punção aspirativa após intervalo adequado ou lançar mão de testes moleculares, reservando a cirurgia diagnóstica para resultados persistentemente indeterminados ou achados ultrassonográficos suspeitos. A tireoidectomia total com esvaziamento profilático é desproporcional nessa etapa. A radioiodoterapia não trata nódulo sem diagnóstico. A supressão do TSH não reduz o risco e traz toxicidade. Dar alta é erro, pois a categoria indeterminada não afasta malignidade.

Questão 144 de 191

Mulher, 48 anos, tratada de carcinoma papilífero com tireoidectomia total e radioiodoterapia há 3 anos, apresenta elevação progressiva da tireoglobulina, de 0,4 para 6,8 ng/mL, em uso de levotiroxina. PA 122x76 mmHg, FC 72 bpm; anticorpo antitireoglobulina negativo. A ultrassonografia cervical não identifica linfonodos suspeitos nem tecido residual no leito tireoidiano. Qual o próximo passo indicado?

Comentário

Elevação progressiva da tireoglobulina com anticorpo negativo e ultrassonografia cervical sem achados indica necessidade de investigar doença metastática, com pesquisa de corpo inteiro com iodo radioativo, tomografia de tórax e, quando necessário, tomografia por emissão de pósitrons, sobretudo em lesões que perderam a captação de iodo. Reoperar sem alvo identificado não é conduta. Aumentar a levotiroxina não trata doença estrutural e traz risco cardiovascular e ósseo. A quimioterapia empírica não é indicada nesse tumor. Ignorar a elevação do marcador desperdiça o principal sinal de recidiva.

Questão 145 de 191

Mulher, 46 anos, assintomática, teve nódulo tireoidiano identificado de forma incidental em ultrassonografia de carótidas. Nega irradiação cervical prévia ou história familiar de câncer de tireoide. Ao exame, o nódulo não é palpável e não há linfonodomegalia cervical. TSH 1,8 mUI/L (VR 0,4–4,0). A ultrassonografia descreve nódulo sólido de 1,4 cm no lobo direito, hipoecogênico, mais alto que largo, com margens irregulares e microcalcificações, sem linfonodos suspeitos. Qual a conduta?

Comentário

O nódulo reúne quatro achados de alta suspeição na ultrassonografia — sólido, hipoecogênico, mais alto que largo, com margens irregulares e microcalcificações —, e nessa categoria a punção aspirativa por agulha fina está indicada a partir de 1 cm, tamanho já superado pelos 1,4 cm descritos. Repetir o exame em doze meses seria conduta de nódulo de baixa suspeição, além de o nódulo não ser subcentimétrico. A cintilografia só é útil quando o TSH está suprimido, para identificar nódulo autônomo, o que não ocorre com TSH de 1,8 mUI/L. A tireoidectomia imediata sem citologia expõe a paciente a cirurgia potencialmente desnecessária. A levotiroxina supressiva não reduz nódulos de forma consistente e acrescenta risco de tireotoxicose iatrogênica e perda de massa óssea.

Questão 146 de 191

Homem, 52 anos, tem nódulo tireoidiano sólido de 2,2 cm submetido a punção aspirativa por agulha fina. Nega irradiação cervical, história familiar de neoplasia tireoidiana, rouquidão ou disfagia. Exame cervical sem linfonodomegalia. TSH 2,1 mUI/L (VR 0,4–4,0). A ultrassonografia mostra nódulo isoecogênico, de margens regulares e sem microcalcificações. O laudo citológico descreve atipias de significado indeterminado, correspondente à categoria III de Bethesda. Qual a conduta?

Comentário

A categoria III de Bethesda corresponde a atipias de significado indeterminado, com risco de malignidade em torno de 10 a 30%, e a conduta consagrada é repetir a punção aspirativa ou lançar mão de teste molecular quando disponível, reservando a cirurgia aos casos que persistirem indeterminados ou com achados de risco. Indicar tireoidectomia total imediata superestima o risco, que não alcança setenta por cento nessa categoria. Liberar do seguimento confunde a categoria III com a categoria II, esta sim de citologia benigna. Levotiroxina supressiva não altera a história natural do nódulo e não substitui a definição citológica. A cintilografia não auxilia com TSH normal de 2,1 mUI/L e não define conduta em nódulo com citologia indeterminada.

Questão 147 de 191

Mulher, 44 anos, tem nódulo tireoidiano único de 1,2 cm no lobo direito, com citologia de carcinoma papilífero. Nega irradiação cervical prévia e história familiar de neoplasia tireoidiana. Ultrassonografia: nódulo intratireoidiano, sem extensão extratireoidiana e sem linfonodos cervicais suspeitos. Exame físico sem alterações; laringoscopia com mobilidade normal das cordas vocais. TSH 1,4 mUI/L (VR 0,4–4,0). Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Carcinoma papilífero unifocal de 1,2 cm, intratireoidiano e sem linfonodos suspeitos é classificado como de baixo risco, e a lobectomia com istmectomia é conduta adequada, com sobrevida equivalente à da tireoidectomia total e menor morbidade. O esvaziamento cervical radical modificado bilateral é reservado a doença linfonodal comprovada, ausente neste caso. A tireoidectomia total com radioiodoterapia obrigatória superestima o risco de um tumor pequeno e confinado, expondo a paciente a hipoparatireoidismo e a reposição hormonal definitiva. A nodulectomia isolada não é oncologicamente aceita, pois não garante margens nem permite avaliar multifocalidade lobar. A radioiodoterapia isolada não trata o tumor primário, que precisa ser ressecado.

Questão 148 de 191

Mulher, 42 anos, submetida a tireoidectomia total por carcinoma papilífero de 3,5 cm com extensão extratireoidiana microscópica e cinco linfonodos centrais acometidos. PA 124x78 mmHg, FC 72 bpm. Tireoglobulina pós-operatória de 18 ng/mL, com anticorpo antitireoglobulina negativo. Sem evidência de metástases à distância na tomografia de tórax. A equipe discute a complementação com radioiodo. Acerca da terapia com iodo radioativo, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Afirmar que a terapia está indicada em todos os microcarcinomas papilíferos é incorreto e corresponde à assertiva pedida: microcarcinomas unifocais, intratireoidianos e sem linfonodos acometidos são de baixo risco e não se beneficiam do radioiodo, cuja indicação segue a estratificação de risco. A elevação do TSH, por suspensão hormonal ou TSH recombinante, é necessária para otimizar a captação pelo tecido tireoidiano. A dieta pobre em iodo antecede a administração para reduzir a competição com o radiofármaco. Afastar gestação é obrigatório antes do tratamento. A sialoadenite com xerostomia é efeito adverso conhecido, ao lado de alterações do paladar.

Questão 149 de 191

Homem, 58 anos, apresenta nódulo tireoidiano de 3 cm no lobo esquerdo, identificado ao exame físico durante avaliação de palpitações e perda de 4 kg em 3 meses. Exame: FC 102 bpm, PA 138/78 mmHg, tremor fino de extremidades, nódulo palpável e móvel, sem linfonodomegalia. TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4–4,0); T4 livre 2,4 ng/dL (VR 0,8–1,8); anticorpo antirreceptor de TSH negativo. Ultrassonografia mostra nódulo sólido isoecogênico de margens regulares. Qual o próximo exame?

Comentário

Com TSH suprimido e tireotoxicose em portador de nódulo, o próximo passo é a cintilografia tireoidiana, que identifica nódulo autônomo hipercaptante; nódulos quentes têm risco de malignidade muito baixo e dispensam punção, além de a conduta ser dirigida ao tratamento da tireotoxicose. Indicar punção antes da cintilografia expõe o paciente a procedimento habitualmente desnecessário nesse cenário. A tomografia com contraste iodado deve ser evitada, pois a carga de iodo compromete cintilografia e eventual radioiodoterapia. A tireoglobulina não diferencia nódulo autônomo de carcinoma e serve ao seguimento pós-tratamento. A calcitonina rastreia carcinoma medular e não define a conduta diante de tireotoxicose com nódulo.

Questão 150 de 191

Menina de 11 anos apresenta nódulo tireoidiano palpável de 2 cm no lobo direito, percebido pela mãe há 2 meses. Nega dor, rouquidão ou disfagia. Antecedente de radioterapia cervical aos 6 anos por linfoma, atualmente em remissão. Exame: nódulo endurecido, pouco móvel, com linfonodo cervical direito de 1,5 cm palpável. TSH 2,4 mUI/L (VR 0,4–4,0). Ultrassonografia mostra nódulo sólido hipoecogênico com microcalcificações e linfonodo com perda do hilo. Qual a conduta?

Comentário

Nódulos tireoidianos são menos frequentes na infância, porém com risco de malignidade substancialmente maior que no adulto, sobretudo após irradiação cervical prévia; a presença de características ultrassonográficas de alta suspeição e de linfonodo com perda do hilo impõe punção aspirativa do nódulo e do linfonodo, com manejo em serviço especializado. Observar por seis meses parte de premissa equivocada sobre a benignidade em pediatria. Levotiroxina supressiva não trata nem esclarece o nódulo. A cintilografia é pouco útil com TSH normal e não define conduta nesse cenário. Indicar tireoidectomia total sem avaliação citológica e sem mapeamento cervical compromete o planejamento cirúrgico adequado.

Questão 151 de 191

Homem, 38 anos, procura atendimento por nódulo cervical lateral direito indolor, percebido há 4 meses, sem sintomas sistêmicos. Exame: linfonodo cervical de 2,5 cm, endurecido e pouco móvel, no nível III à direita; tireoide sem nódulos palpáveis. TSH 1,6 mUI/L (VR 0,4–4,0). Ultrassonografia cervical mostra linfonodo com microcalcificações e degeneração cística, além de nódulo tireoidiano de 0,8 cm hipoecogênico no lobo direito. Qual a conduta diagnóstica mais adequada?

Comentário

Linfonodo cervical com microcalcificações e degeneração cística é altamente sugestivo de metástase de carcinoma papilífero, e a investigação adequada combina punção do linfonodo com dosagem de tireoglobulina no lavado da agulha, que aumenta muito a acurácia, e punção do nódulo tireoidiano, mesmo subcentimétrico, por ser o provável primário. A biópsia excisional como primeiro passo pode comprometer o planejamento cirúrgico oncológico. Antibioticoterapia empírica atrasa o diagnóstico de linfonodo com características francamente neoplásicas. A tomografia com contraste iodado deve ser evitada antes de eventual radioiodoterapia e não substitui a citologia. Observar por seis meses ignora que o critério de tamanho do nódulo perde valor diante de linfonodo metastático.

Questão 152 de 191

Mulher de 36 anos tem nódulo tireoidiano sólido suspeito ao ultrassom. A punção mostra núcleos com sulcos e pseudoinclusões, sendo classificada como maligna e compatível com carcinoma papilífero. TSH é normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A morfologia nuclear descrita e a conclusão citológica sustentam o subtipo papilífero. Referência: https://medlineplus.gov/thyroidcancer.html

Questão 153 de 191

Comentário

Extensão da cirurgia e terapias adicionais são individualizadas; citologia maligna exige planejamento específico. Referência: https://medlineplus.gov/thyroidcancer.html

Questão 154 de 191

Comentário

A punção orienta diagnóstico e manejo, associada ao ultrassom cervical e à avaliação clínica. Referência: https://medlineplus.gov/thyroidcancer.html

Questão 155 de 191

Comentário

O tumor pertence ao grupo diferenciado; não deriva das células C produtoras de calcitonina. Referência: https://medlineplus.gov/thyroidcancer.html

Questão 156 de 191

Paciente mais velho tem massa cervical dura que cresce em semanas e compromete a via aérea; biópsia identifica carcinoma anaplásico. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

O comportamento local é compatível com neoplasia indiferenciada. Neoplasia tireoidiana indiferenciada de rápida progressão pode causar massa cervical invasiva e sintomas compressivos. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 157 de 191

Nódulo tireoidiano apresenta células com núcleos claros, sulcos e pseudoinclusões; há linfonodo cervical metastático com a mesma morfologia. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

O padrão nuclear é característico de carcinoma papilífero. Características nucleares típicas, como sulcos e inclusões, apoiam carcinoma papilífero; disseminação linfática cervical é frequente. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 158 de 191

Após ressecção de nódulo de padrão folicular, a histologia demonstra invasão inequívoca da cápsula e de vasos. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

A invasão diferencia carcinoma folicular de adenoma. Invasão capsular ou vascular diferencia carcinoma folicular de adenoma; citologia isolada geralmente não resolve essa distinção. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 159 de 191

Paciente com nódulo tireoidiano tem calcitonina muito elevada e neoplasia de células C com depósito amiloide. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

A origem celular e o marcador favorecem carcinoma medular. Tumor de células C pode produzir calcitonina e associar-se a variantes germinativas de RET e neoplasia endócrina múltipla. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 160 de 191

Idoso desenvolve massa tireoidiana rapidamente crescente, rouquidão e invasão local; histologia mostra carcinoma indiferenciado altamente agressivo. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

O padrão invasivo e indiferenciado sustenta carcinoma anaplásico. Neoplasia tireoidiana indiferenciada de rápida progressão pode causar massa cervical invasiva e sintomas compressivos. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 161 de 191

Jovem com nódulo tireoidiano e adenopatia apresenta tumor com papilas e alterações nucleares típicas, confirmado por patologia. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

A morfologia apoia carcinoma papilífero. Características nucleares típicas, como sulcos e inclusões, apoiam carcinoma papilífero; disseminação linfática cervical é frequente. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 162 de 191

Citologia havia indicado neoplasia folicular; peça cirúrgica revela invasão vascular, ausente em adenoma benigno. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

A invasão vascular estabelece malignidade folicular. Invasão capsular ou vascular diferencia carcinoma folicular de adenoma; citologia isolada geralmente não resolve essa distinção. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 163 de 191

Pessoa com variante patogênica de RET e história familiar compatível apresenta tumor tireoidiano secretor de calcitonina. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

O contexto hereditário é típico do carcinoma medular. Tumor de células C pode produzir calcitonina e associar-se a variantes germinativas de RET e neoplasia endócrina múltipla. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 164 de 191

Idoso tem tumor tireoidiano com células muito pleomórficas, necrose e rápida infiltração de estruturas cervicais, classificado como indiferenciado. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

A descrição corresponde a carcinoma anaplásico. Neoplasia tireoidiana indiferenciada de rápida progressão pode causar massa cervical invasiva e sintomas compressivos. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 165 de 191

Laudo de tireoidectomia descreve tumor folicular que atravessa a cápsula, sem características nucleares de carcinoma papilífero. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

A invasão capsular define carcinoma folicular nesse contexto. Invasão capsular ou vascular diferencia carcinoma folicular de adenoma; citologia isolada geralmente não resolve essa distinção. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 166 de 191

Pessoa com tumor tireoidiano apresenta calcitonina e CEA elevados, com confirmação de neoplasia medular no tecido. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

Os marcadores e a linhagem apoiam carcinoma medular. Tumor de células C pode produzir calcitonina e associar-se a variantes germinativas de RET e neoplasia endócrina múltipla. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 167 de 191

Massa tireoidiana em idoso progride rapidamente com disfagia e invasão traqueal; patologia confirma carcinoma indiferenciado. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

O subtipo anaplásico explica a agressividade local. Neoplasia tireoidiana indiferenciada de rápida progressão pode causar massa cervical invasiva e sintomas compressivos. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 168 de 191

Pessoa com antecedente de irradiação cervical apresenta neoplasia tireoidiana com achados nucleares papilíferos e corpos psamomatosos. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

O padrão histológico é compatível com carcinoma papilífero. Características nucleares típicas, como sulcos e inclusões, apoiam carcinoma papilífero; disseminação linfática cervical é frequente. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 169 de 191

Tumor tireoidiano de arquitetura folicular apresenta metástase hematogênica e invasão capsular comprovada na peça. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

O padrão de invasão sustenta carcinoma folicular. Invasão capsular ou vascular diferencia carcinoma folicular de adenoma; citologia isolada geralmente não resolve essa distinção. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 170 de 191

Paciente tem metástase em linfonodo cervical cuja avaliação revela características nucleares típicas de carcinoma papilífero e origem tireoidiana. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

Disseminação linfática é compatível com esse subtipo. Características nucleares típicas, como sulcos e inclusões, apoiam carcinoma papilífero; disseminação linfática cervical é frequente. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 171 de 191

Nódulo tireoidiano contém células neuroendócrinas produtoras de calcitonina; a investigação considera síndrome MEN2. Qual diagnóstico é mais compatível?

Comentário

A produção de calcitonina por células C aponta para carcinoma medular. Tumor de células C pode produzir calcitonina e associar-se a variantes germinativas de RET e neoplasia endócrina múltipla. Referência: https://www.cancer.gov/types/thyroid/patient/thyroid-treatment-pdq

Questão 172 de 191

Qual mecanismo é mais provável após tireoidectomia total com as curvas mostradas?

Comentário

PTH baixo acompanha hipocalcemia e aumento de fósforo.

Questão 173 de 191

Por que ainda não se pode afirmar que a disfunção será permanente?

Comentário

A evolução e a necessidade persistente de tratamento precisam ser acompanhadas.

Questão 174 de 191

Com tetania importante e o padrão final, qual medida é apropriada?

Comentário

Sintomas importantes exigem correção rápida controlada e avaliação de magnésio e vitamina D ativa.

Questão 175 de 191

Qual alteração eletrocardiográfica merece vigilância nesse contexto?

Comentário

Hipocalcemia pode prolongar repolarização ventricular.

Questão 176 de 191

Qual manifestação clínica é coerente com o valor final de cálcio ionizado?

Comentário

Hipocalcemia aumenta excitabilidade neuromuscular.

Questão 177 de 191

A radioiodoterapia pode ser utilizada em situações selecionadas de carcinoma diferenciado, mas não é tratamento habitual do carcinoma medular de tireoide. Qual diferença biológica fundamenta essa distinção?

Comentário

A origem parafolicular explica por que o tratamento com radioiodo não é aplicado ao carcinoma medular como nos tumores diferenciados iodocaptantes. A escolha terapêutica deve considerar a linhagem tumoral, e não apenas o órgão de origem. Referência: NCI/NIH. Thyroid Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/thyroid/hp/thyroid-treatment-pdq

Questão 178 de 191

Segundo o agrupamento prognóstico do AJCC, oitava edição, para carcinoma papilífero ou folicular da tireoide em pessoas com menos de 55 anos, qual afirmação está correta?

Comentário

Nesse grupo etário, M0 corresponde a estádio I e M1 a estádio II. O estádio prognóstico não deve ser confundido com risco de recorrência nem usado isoladamente para decidir a extensão do tratamento. Referência: NCI/NIH. Thyroid Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/thyroid/hp/thyroid-treatment-pdq

Questão 179 de 191

Por que uma punção aspirativa que identifica neoplasia folicular pode não distinguir com segurança adenoma de carcinoma folicular da tireoide?

Comentário

A citologia avalia células, mas não permite examinar adequadamente toda a interface capsular e a invasão vascular. Por isso, a identificação de padrão folicular não equivale, isoladamente, à demonstração de carcinoma. Referência: NCI/NIH. Thyroid Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/thyroid/hp/thyroid-treatment-pdq

Questão 180 de 191

Embora ambos se originem de células foliculares, os carcinomas papilífero e folicular da tireoide têm tendências de disseminação diferentes. Qual associação está correta?

Comentário

O carcinoma papilífero costuma envolver linfonodos cervicais. A invasão vascular tem relevância no carcinoma folicular, que mais frequentemente utiliza a via hematogênica; são tendências, não regras que excluem outras formas de disseminação. Referência: NCI/NIH. Thyroid Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/thyroid/hp/thyroid-treatment-pdq

Questão 181 de 191

Mesmo sem relato de familiares afetados, o diagnóstico de carcinoma medular da tireoide pode motivar avaliação de variante hereditária em RET. Qual objetivo justifica essa investigação?

Comentário

Ausência de história familiar conhecida não exclui condição hereditária. A avaliação genética pode identificar risco de neoplasia endócrina múltipla e orientar investigação em familiares; resultado e significado clínico precisam de interpretação especializada. Referência: NCI/NIH. Thyroid Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/thyroid/hp/thyroid-treatment-pdq

Questão 182 de 191

Em pacientes selecionados para radioiodoterapia após tratamento de carcinoma diferenciado da tireoide, pode-se elevar o TSH temporariamente por retirada hormonal ou TSH recombinante. Qual é a finalidade dessa preparação?

Comentário

O estímulo de TSH é parte da preparação em situações indicadas, por retirada de levotiroxina ou uso de TSH recombinante. Essa finalidade temporária difere da eventual supressão de TSH empregada no seguimento oncológico. Referência: NCI/NIH. Thyroid Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/thyroid/hp/thyroid-treatment-pdq

Questão 183 de 191

A cintilografia de A descreve qual atividade relativa?

Comentário

Hipercaptação indica atividade funcional aumentada no nódulo em relação ao tecido de referência.

Questão 184 de 191

Qual dos pacientes apresenta TSH suprimido?

Comentário

A tabela informa supressão do TSH em A.

Questão 185 de 191

Qual característica de B é considerada suspeita no ultrassom?

Comentário

Margens irregulares integram padrões ultrassonográficos de maior suspeição.

Questão 186 de 191

A punção de B retorna neoplasia folicular. Por que citologia isolada pode não separar adenoma de carcinoma folicular?

Comentário

Invasão capsular e vascular não é adequadamente avaliada apenas pelas células aspiradas.

Questão 187 de 191

Qual distinção orienta a sequência de avaliação entre os dois casos?

Comentário

Nódulo hipercaptante concordante e nódulo suspeito não funcionante seguem raciocínios diferentes; tamanho não atua isoladamente.

Questão 188 de 191

A citologia é benigna, mas o exame completo mantém padrão de alta suspeita e há discordância entre clínica, imagem e material obtido. Qual estratégia é adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Resultado benigno deve ser interpretado em conjunto com o risco e a representatividade da punção.

Questão 189 de 191

Qual conclusão a imagem permite sobre malignidade? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O exame estratifica risco, sem definir histologia sozinho.

Questão 190 de 191

O nódulo mostrado no ultrassom mede 1,8 cm e apresenta as características morfológicas visíveis na imagem; o TSH é normal. Considerando esse padrão ultrassonográfico, qual procedimento costuma ser indicado para esclarecimento inicial? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Padrão suspeito e tamanho orientam indicação de PAAF conforme o sistema de risco utilizado.

Questão 191 de 191

Qual característica do nódulo tireoidiano mostrado merece atenção na estratificação ultrassonográfica? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Esse conjunto pode elevar suspeita e deve ser analisado com margens, forma e tamanho.

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Plano de revisão

em 7 dias

Refaça a cadeia de cabeça, sem consultar: nódulo, TSH, ultrassom, corte de punção, Bethesda, conduta. Depois escreva os trios de números: 1 cm, 1,5 cm e 2 cm para punção conforme o padrão; 13, 4, 22, 30, 74 e 97 por cento para as seis categorias do Bethesda; e o que fazer quando o TSH vem suprimido.

em 30 dias

Pegue três laudos de ultrassom de tireoide (reais ou inventados) e, para cada um, decida em voz alta quem se pune e por quê. Em seguida, responda estas quatro: tumor de 2 cm cN0 sem invasão — lobectomia ou total, e por qual documento; paciente de 48 anos com metástase pulmonar — qual estágio; Bethesda III que se repete e persiste em nódulo de 1,5 cm com baixa suspeição — qual conduta na rede pública; e alvo de TSH em paciente de alto risco.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 52 anos chega ao ambulatório de cabeça e pescoço encaminhada da unidade básica por nódulo cervical anterior percebido há oito meses, indolor, que ela diz ter crescido. Nega disfonia, disfagia e dispneia. Traz TSH normal e uma ultrassonografia que descreve nódulo sólido de 2,1 cm no lobo esquerdo, hipoecoico, de margens microlobuladas, com focos ecogênicos puntiformes, além de um linfonodo de 0,9 cm no nível III à esquerda, arredondado e sem hilo. Conduza a consulta: colha a história dirigida (irradiação prévia de cabeça e pescoço, história familiar de câncer de tireoide, sintomas compressivos), examine o pescoço e a voz, decida o que puncionar e explique à paciente o que vem depois de cada resultado possível. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.