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Bócio e hipertireoidismo: quem vai para a mesa
Bócio, hipertireoidismo e indicações de tireoidectomia
A prova raramente pergunta se é hipertireoidismo — pergunta se a tireoide está captando, qual das três terapias cabe naquele paciente e quanto de glândula se retira. Errar a extensão da ressecção e dar iodo antes da tionamida são os dois tropeços clássicos.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 42 anos com palpitações, perda de 6 kg, tremores e insônia há 2 meses. Exame: FC 118 bpm, exoftalmia bilateral, bócio difuso com sopro, tremor fino de extremidades. Exames: TSH < 0,01 mUI/L, T4 livre elevado, anticorpo anti-receptor de TSH (TRAb) positivo. Qual é o diagnóstico e o achado que o confirma?
Como esse tema cai
Tireoide grande e tireoide acelerada são dois problemas distintos que costumam aparecer no mesmo pescoço, e a prova explora exatamente a confusão entre eles. Bócio é volume: pode ser eutireóideo, hipotireóideo ou hipertireóideo, e o que o leva à sala de cirurgia é quase sempre o que ele comprime ou o que ele esconde, não o que ele secreta. Hipertireoidismo é função: pode existir com glândula quase normal ao exame, e o que decide a conduta é a etiologia.
O passo que separa quem acerta de quem chuta é anterior a tudo: nem toda tireotoxicose é hipertireoidismo. Tireotoxicose é a síndrome do excesso de hormônio circulante; hipertireoidismo é a produção aumentada pela glândula. Tireoidite subaguda, tireotoxicose factícia e tireotoxicose por amiodarona tipo II fazem tireotoxicose sem hiperfunção — e nessas o antitireoidiano é inútil. A captação de radioiodo é o exame que corta esse nó, e a vinheta que informa captação baixa está entregando o diagnóstico.
O hipertireoidismo não tem protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde em nenhuma faixa etária. O documento nacional de referência é o consenso do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, de 2013, e é dele que saem os protocolos municipais e estaduais da rede. O que o Ministério da Saúde produziu sobre o tema foi decisão de medicamento: a incorporação do tiamazol em 2021 e a lista da Rename — e é aí que mora a diferença entre o que a diretriz recomenda e o que a farmácia do SUS entrega.
O que muda decisão
Bócio: o volume, a graduação e o que faz um pescoço grande virar indicação cirúrgica
Bócio é o aumento da glândula tireoide, e a definição operacional mais usada em campo é comparativa: considera-se bócio quando cada lobo lateral tem volume maior que a falange terminal do polegar do próprio paciente examinado. A partir daí a graduação da Organização Mundial da Saúde tem só três degraus — grau 0, sem bócio palpável ou visível; grau 1, palpável mas não visível com o pescoço em posição normal; grau 2, aumento claramente visível com o pescoço em posição normal. Nódulos numa glândula que no restante não está aumentada entram no grau 1.
A própria fonte que publica essa escala avisa que ela erra: a sensibilidade e a especificidade da palpação são baixas nos graus 0 e 1, com alta variação entre examinadores. Isso não a torna inútil — ela nasceu para inquérito populacional de deficiência de iodo, e é ali que serve. Para decidir cirurgia, o que vale é o volume medido por imagem e, sobretudo, o que o volume está fazendo com as estruturas vizinhas.
O bócio vai para a mesa por quatro motivos, e nenhum deles é o número em si. O primeiro é compressão: disfagia, dispneia — em especial em decúbito —, rouquidão por acometimento do nervo laríngeo recorrente, ou sinal de Pemberton, o rubor e a turgência jugular que aparecem quando o paciente eleva os braços e o bócio funciona como rolha no estreito torácico. O segundo é a extensão retroesternal: o bócio mergulhante ou intratorácico não se resolve com punção nem com radioiodo, porque cresce num compartimento sem saída. O terceiro é a suspeita de malignidade — nódulo com citologia indeterminada ou maligna dentro do bócio. O quarto é a disfunção que não se controla clinicamente.
O tamanho isolado, sem compressão e sem nódulo suspeito, não é indicação por si. Mas volume grande é fator de fracasso do tratamento clínico e do radioiodo: bócio volumoso reduz a chance de remissão com antitireoidiano e responde pior à dose de iodo radioativo, o que empurra a decisão para a cirurgia por um caminho indireto — o de quem já sabe que as outras duas rotas vão falhar.
Tireotoxicose não é hipertireoidismo — e a captação separa as duas
Tireotoxicose é a síndrome clínica do excesso de hormônio tireoidiano circulante, venha ele de onde vier. Hipertireoidismo é o subgrupo em que a glândula está sintetizando e liberando hormônio a mais. A distinção não é acadêmica: o antitireoidiano bloqueia síntese, de modo que ele só funciona onde há síntese aumentada. Numa tireoidite destrutiva, o hormônio que circula é o que estava estocado e vazou com a destruição do folículo; bloquear a síntese não muda nada.
A captação de radioiodo em 24 horas é o exame que divide o campo. Captação normal ou elevada aponta para doença de Graves, bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico, doença trofoblástica, adenoma hipofisário secretor de TSH e resistência aos hormônios tireoidianos. Captação baixa ou ausente aponta para tireoidite indolor (silenciosa), tireoidite subaguda de De Quervain, tireoidite aguda, tireoidite induzida por amiodarona, tireotoxicose iatrogênica, ingestão factícia de hormônio, struma ovarii e metástases extensas de carcinoma folicular. Nas duas últimas a fonte de hormônio é ectópica, e por isso a tireoide do pescoço não capta.
A captação é contraindicada na gestação e na lactação. Dois outros contextos a derrubam falsamente: uso recente de contraste iodado nos 30 a 60 dias anteriores e dieta muito rica em iodo. Quando a captação não pode ser feita ou não elucida, a ultrassonografia com Doppler entra como alternativa — e é particularmente útil para separar os dois tipos de tireotoxicose por amiodarona.
A cintilografia tem papel mais estreito que a captação. Ela mostra a distribuição do marcador: difusa e homogênea no Graves, heterogênea no bócio multinodular tóxico, e um foco único hipercaptante com o restante da glândula suprimido no adenoma tóxico. Essa última imagem é a que a prova cobra, porque muda a conduta duas vezes: nódulo hipercaptante praticamente não é câncer e não se punciona, e a ressecção que se faz nele não é a mesma que se faz no bócio multinodular.
O diagnóstico em três degraus: TSH, hormônio, etiologia
O primeiro degrau é o TSH. Na tireotoxicose de origem tireoidiana ele está baixo ou indetectável, e essa é a triagem. O segundo degrau é a dosagem simultânea de T4 livre e T3: elevação de um deles ou dos dois confirma a tireotoxicose. Nas fases iniciais da doença de Graves e do adenoma funcionante pode haver elevação isolada de T3 com T4 livre normal — a chamada T3-tireotoxicose, que passa batido em quem só pede T4 livre.
TSH alto ou inapropriadamente normal com hormônios elevados não é tireotoxicose primária: aponta para adenoma hipofisário secretor de TSH ou síndrome de resistência aos hormônios tireoidianos, dois diagnósticos raros que a prova usa como pegadinha de leitura de exame.
O terceiro degrau é a etiologia. Quando o quadro reúne tireotoxicose moderada a grave, bócio difuso e oftalmopatia de início recente, o diagnóstico de doença de Graves se estabelece com razoável segurança sem exame adicional — essa é a primeira recomendação do consenso brasileiro, e ela existe justamente para o aluno não pedir cintilografia em quem já tem o diagnóstico na mesa. Fora dessa tríade, o caminho é a captação, a cintilografia se há nódulo, e o TRAb.
O TRAb é positivo em cerca de 95% dos casos de doença de Graves. O quanto ele deve ser pedido é justamente onde as réguas se afastam, e o assunto está no bloco de divergências. O que não se discute é a indicação em três situações: gestante com doença de Graves atual ou pregressa, para estimar o risco de tireotoxicose neonatal por passagem transplacentária de anticorpo; diagnóstico diferencial da tireotoxicose gestacional do primeiro trimestre; e paciente eutireóideo com oftalmopatia.
Um detalhe de acompanhamento que vale ponto: iniciado o tratamento, quem guia o ajuste de dose é o T4 livre, não o TSH. O TSH pode permanecer suprimido por vários meses depois de o paciente já estar eutireóideo, e quem titula pelo TSH acaba subtratando.
As três terapias e o que o SUS entrega
A doença de Graves tem três tratamentos, e dois deles são definitivos. O antitireoidiano é a rota inicial na maioria dos casos porque é o único que persegue remissão da doença autoimune: 30% a 50% dos pacientes remitem depois de 12 a 24 meses de tratamento. O radioiodo e a tireoidectomia não buscam remissão — buscam eliminar tecido funcionante, e por isso o desfecho esperado dos dois é o hipotireoidismo definitivo.
No bócio multinodular tóxico e no adenoma tóxico a lógica é outra e a prova troca a ordem de propósito. Não há autoimunidade para remitir: o antitireoidiano só controla enquanto é tomado, de modo que ele é preparo, não tratamento. Nesses dois diagnósticos, o tratamento definitivo é radioiodo ou cirurgia, e o consenso brasileiro coloca a cirurgia como primeira opção.
O radioiodo é simples, seguro e barato, com resposta satisfatória — hipotireoidismo ou eutireoidismo — em 80% a 90% dos casos. É contraindicado na gestação, na lactação e diante de lesão suspeita ou confirmada de câncer de tireoide. Hipertireoidismo que persiste seis meses depois da dose indica considerar uma segunda dose, e no bócio multinodular tóxico e no adenoma tóxico a dose terapêutica fica na faixa de 150 a 200 µCi por grama de tecido, corrigida para a captação de 24 horas.
A metade brasileira dessa história é de disponibilidade. As duas tionamidas registradas no país são a propiltiouracila e o tiamazol, também chamado de metimazol. O consenso de 2013 já colocava o tiamazol como primeira escolha e restringia a propiltiouracila a hipertireoidismo grave, crise tireotóxica e primeiro trimestre de gestação — mas, até 2021, a propiltiouracila era o único antitireoidiano do componente básico do SUS. A incorporação do tiamazol veio pela Portaria SCTIE/MS nº 65, de 23 de setembro de 2021, com decisão nominalmente restrita a crianças e adolescentes. A Rename 2024 lista os dois no Componente Básico: tiamazol em comprimidos de 5 mg e 10 mg e propiltiouracila em comprimido de 100 mg.
Tionamida: dose pelo T4 livre, tempo pelo TRAb, e os dois efeitos que fazem parar
A dose inicial se escolhe pelo grau de elevação do T4 livre, não pelo peso nem pela impressão clínica. O protocolo municipal de São Paulo organiza a régua em três faixas medidas em múltiplos do limite superior da normalidade, e é a tabela mais prática do tema. Em tireotoxicose leve a moderada, o consenso brasileiro trabalha com 10 a 30 mg de tiamazol em tomada única diária; no hipertireoidismo grave, 40 a 60 mg por dia. A tomada única é possível no tiamazol e não na propiltiouracila, cuja meia-vida curta obriga a fracionar — motivo prático que pesou na decisão de incorporação.
O eutireoidismo chega em seis a oito semanas na maioria dos pacientes. A partir daí a dose cai progressivamente até manutenção, entre 5 e 10 mg por dia de tiamazol ou 50 a 100 mg por dia de propiltiouracila. O tratamento se estende por 12 a 18 meses e se interrompe com TSH e TRAb normais; TRAb ainda alto ao fim desse período é o sinal de que a suspensão vai custar recidiva.
Bócio volumoso, tabagismo, oftalmopatia e TRAb persistentemente alto reduzem a chance de remissão. Necessidade de doses altas para manter o controle ao longo do tratamento é o outro marcador prático: quem não consegue baixar a dose dificilmente vai remitir, e esse paciente já deve ser encaminhado para conversa sobre tratamento definitivo.
Os efeitos adversos vêm em dois andares. Os leves — rash, prurido, urticária, artralgia — ocorrem em 1% a 5%, podem ser tratados com anti-histamínico sem suspender a droga e, se preciso, admitem troca de uma tionamida pela outra, com reação cruzada em até 50% dos casos. Os graves ocorrem em torno de 1%: agranulocitose (0,1% a 1,0%), hepatite tóxica — mais associada à propiltiouracila —, vasculite, síndrome lúpus-like, anemia aplástica e trombocitopenia.
A regra que a prova cobra é a do efeito grave: suspender imediatamente e não reintroduzir, e não trocar por outra tionamida. Quem teve agranulocitose com tiamazol não passa a tomar propiltiouracila; passa a discutir radioiodo ou cirurgia. Todo paciente que inicia tionamida precisa sair da consulta sabendo que febre, dor de garganta e icterícia são motivo de procurar atendimento e dosar hemograma e transaminases no mesmo dia.
Duas situações invertem a escolha da droga. Na gestação, a propiltiouracila é a preferida no primeiro trimestre, pela menor passagem placentária e pelo risco de aplasia cútis e outras malformações com o tiamazol; após o primeiro trimestre volta-se ao tiamazol. Na crise tireotóxica, a propiltiouracila também é preferida, por bloquear a conversão periférica de T4 em T3 em doses altas.
A operação: preparo, extensão e as três complicações
O preparo tem um objetivo único: entrar na sala eutireóideo. O estresse cirúrgico, a anestesia e a manipulação da glândula desencadeiam crise tireotóxica no paciente ainda tóxico, e é essa a razão de a antitireoidiano vir antes da agenda. Controlada a função com tionamida, associada ou não a betabloqueador, entra o iodeto por sete a dez dias antes da operação, para reduzir o fluxo sanguíneo intraglandular, a vascularização e a perda sanguínea no intraoperatório: solução saturada de iodeto de potássio a 50 mg por gota, uma gota três vezes ao dia, ou solução de Lugol a 6 mg por gota, cinco a dez gotas três vezes ao dia.
A ordem importa e é fonte permanente de erro. O iodeto bloqueia a liberação do hormônio já formado, mas também é substrato: administrado antes do bloqueio da síntese, alimenta a glândula. Iodo sempre depois da tionamida — na preparação eletiva e na crise tireotóxica.
A extensão da ressecção segue a etiologia. Na doença de Graves e no bócio multinodular tóxico, tireoidectomia total: deixar tecido residual devolve o hipertireoidismo em 5% a 20% dos casos, enquanto a recidiva após tireoidectomia total é praticamente nula. No adenoma tóxico, lesão única, faz-se lobectomia total, com extensão da ressecção pelo istmo até o lobo contralateral — retirar a glândula inteira ali é overtreatment, porque o lobo são está suprimido, não doente, e volta a funcionar.
Volume de cirurgião é variável de desfecho, não detalhe de currículo: o consenso brasileiro qualifica como experiente o cirurgião com mais de 100 tireoidectomias por ano, e a diretriz europeia repete a exigência de alto volume anual. Nas mãos certas, a tireoidectomia total é procedimento de baixo risco; fora delas, as complicações mudam de patamar.
As três complicações que a prova cobra são hipocalcemia, lesão do nervo laríngeo recorrente e hematoma cervical. A hipocalcemia por hipoparatireoidismo aparece nas primeiras horas como parestesia perioral e de extremidades e câimbras, com sinais de Chvostek e de Trousseau; o cálcio sérico deve ser monitorado e a suplementação oral de cálcio com calcitriol reduz a necessidade de cálcio endovenoso. Paratireoide removida acidentalmente se autotransplanta em músculo cervical. A disfunção do recorrente se investiga com laringoscopia e mobilidade das pregas vocais. O hematoma cervical expansivo é a emergência da enfermaria: comprime a via aérea e se abre à beira do leito, sem esperar centro cirúrgico.
Depois da tireoidectomia total, a reposição com levotiroxina começa no dia seguinte à cirurgia — o hipotireoidismo aqui é o desfecho pretendido, não uma complicação.
Crise tireotóxica: a ordem dos fármacos é a pergunta
O diagnóstico de crise tireotóxica é clínico, e nenhum exame o confirma: a função tireoidiana tem o mesmo padrão do hipertireoidismo sem crise. Diante da suspeita, trata-se como se fosse. Os gatilhos são conhecidos: suspensão abrupta do antitireoidiano, cirurgias tireoidianas e não tireoidianas, infecção, cetoacidose diabética e eventos vasculares.
O escore de Burch e Wartofsky organiza cinco eixos — temperatura, sistema nervoso central, trato gastrintestinal e fígado, frequência cardíaca com fibrilação atrial e insuficiência cardíaca somadas à parte, e a presença de fator desencadeante. Somados os pontos, escore acima de 45 é altamente sugestivo, de 25 a 45 sustenta o diagnóstico e abaixo de 25 o torna improvável. A taquicardia habitual passa de 140 batimentos por minuto.
O tratamento tem quatro classes e uma sequência. Betabloqueador para bloquear o efeito adrenérgico — propranolol é o mais usado, 60 a 80 mg por via oral a cada quatro a seis horas, ou por via endovenosa nos casos que não toleram a oral; diltiazem quando o betabloqueador é contraindicado. Tionamida para bloquear a síntese, com preferência pela propiltiouracila, 200 a 400 mg a cada quatro a seis horas. Só depois, o iodo inorgânico para bloquear a liberação do que já está pronto: Lugol 4 a 10 gotas a cada seis a oito horas ou solução saturada de iodeto de potássio 5 gotas a cada seis horas. E glicocorticoide para reduzir a conversão periférica e cobrir a reserva adrenal diminuída: hidrocortisona 100 mg a cada oito horas ou dexametasona 2 mg a cada seis horas, por via endovenosa.
O suporte é em terapia intensiva, com hidratação endovenosa, reposição de tiamina e correção da hipertermia — evitando salicilato, que desloca o hormônio das proteínas carreadoras e aumenta a fração livre. O fator desencadeante é tratado de forma agressiva. Quando o paciente não responde ou não tolera as tionamidas, a tireoidectomia total entra como resgate: prepara-se por cinco a sete dias com betabloqueador, glicocorticoide e solução de iodo, e opera-se entre o oitavo e o décimo dia.
As tionamidas têm vias alternativas quando a via oral não está disponível — enema e supositório de propiltiouracila, supositório e preparo endovenoso de tiamazol. É informação de segunda linha, mas resolve a pergunta do paciente comatoso ou em vômitos incoercíveis.
As situações que mudam a régua
Gestante. O radioiodo é contraindicado em toda a gestação e na lactação. A tireoidectomia é raramente indicada — reservada a reação adversa grave às duas tionamidas ou à paciente não aderente — e, quando necessária, é feita no segundo trimestre, entre a 22ª e a 24ª semana. O alvo do tratamento clínico é manter o T4 livre na faixa superior da normalidade ou discretamente acima, com a menor dose possível; titular pelo T3 materno produz hipotireoidismo fetal. O TRAb deve ser dosado entre a 20ª e a 24ª semana em mulher com doença de Graves atual ou pregressa. Amamentar é permitido em uso de tionamida, com no máximo 300 mg por dia de propiltiouracila ou 20 a 30 mg por dia de tiamazol.
Criança e adolescente. O tiamazol é a droga de escolha e a propiltiouracila deve ser evitada, pela hepatotoxicidade e pela vasculite descritas nessa faixa. A dose de tiamazol fica entre 0,2 e 0,5 mg/kg por dia, com máximo de 30 mg. O radioiodo é evitado abaixo dos cinco anos. Quando se opera, a conduta aceita é a tireoidectomia total, pelo risco de recidiva da ressecção parcial. A duração do tratamento clínico nessa faixa é ponto de divergência entre os documentos.
Oftalmopatia de Graves. Ela ocorre em cerca de metade dos pacientes com doença de Graves e tem expressão clínica importante em 20% a 30%. O radioiodo piora a órbita: há progressão ou surgimento de oftalmopatia em 15% a 39% dos tratados, risco maior em quem já tinha doença ocular, em doença moderada a grave ativa e em tabagistas — e prevenível com prednisona oral 0,5 mg/kg por dois a três meses. A tireoidectomia não parece alterar o curso da órbita. Na oftalmopatia grave com risco à visão, trata-se o hipertireoidismo com tionamida e adia-se radioiodo ou cirurgia até melhora ocular.
Amiodarona. A tireotoxicose induzida pelo fármaco tem dois tipos com tratamentos opostos. O tipo I é síntese e liberação excessivas em glândula previamente doente: trata-se com doses altas de tionamida. O tipo II é tireoidite destrutiva: trata-se com glicocorticoide, e a retirada da amiodarona às vezes basta. Nas formas mistas ou enquanto a diferenciação não fecha, combinam-se as duas. A tireoidectomia total entra quando o controle precisa ser imediato — crise tireotóxica, insuficiência cardíaca grave ou arritmia intratável.
Hipertireoidismo subclínico. TSH suprimido com T4 livre e T3 normais. Com TSH abaixo de 0,1, trata-se quem tem mais de 65 anos, cardiopatia, osteoporose, quem está na pós-menopausa e quem tem sintomas; abaixo dos 65 anos e sem comorbidade, considera-se tratar. Com TSH entre 0,1 e 0,4, o mesmo grupo de risco entra em considerar tratar, e o paciente jovem sem comorbidade fica em vigilância.
Tireoidites e tireotoxicose factícia. Na tireotoxicose das tireoidites, o tratamento é apenas betabloqueador; contraste iodado pode ser considerado nos quadros mais graves. Na factícia, o diagnóstico se sustenta na ausência de bócio, na tireoglobulina indetectável e na captação baixa — e o tratamento é suspender a ingestão e usar betabloqueador.
Do bócio à mesa: quem opera, o que se retira
O fluxo abaixo é a sequência que a vinheta costuma percorrer, e as tabelas são os quatro conjuntos de números que a prova cobra: a graduação do bócio, a divisão da tireotoxicose pela captação, a dose inicial da tionamida pelo T4 livre e o escore da crise tireotóxica. A tabela de indicações cirúrgicas é a que fecha o capítulo, porque nela a etiologia manda na extensão da ressecção.
- 1TSH baixo ou indetectável com T4 livre e/ou T3 elevados: está confirmada a tireotoxicose. TSH alto ou inapropriadamente normal com hormônios altos aponta para hipófise ou resistência hormonal.
- 2Tireotoxicose moderada a grave com bócio difuso e oftalmopatia de início recente: doença de Graves, sem necessidade de exame etiológico adicional.
- 3Fora dessa tríade, medir a captação de radioiodo em 24 horas — captação baixa retira o antitireoidiano da mesa. Se há nódulo, cintilografia; se a captação é contraindicada, ultrassonografia com Doppler.
- 4Definida a etiologia, escolher entre tionamida, radioiodo e cirurgia. No Graves, a tionamida é a rota inicial; no bócio multinodular tóxico e no adenoma tóxico, ela é preparo e o definitivo é radioiodo ou cirurgia.
- 5Havendo indicação cirúrgica, atingir o eutireoidismo com tionamida e só então iniciar o iodeto por sete a dez dias antes da operação.
- 6Escolher a extensão pela etiologia: tireoidectomia total no Graves e no bócio multinodular tóxico; lobectomia total com istmo no adenoma tóxico.
- 7No pós-operatório, procurar hipocalcemia, avaliar mobilidade das pregas vocais e iniciar levotiroxina no dia seguinte quando a ressecção foi total.
Grau 0 — sem bócio
Tireoide não palpável e não visível. É o normal da escala da OMS, e a própria fonte registra que a palpação erra muito neste grau e no seguinte, por variação entre examinadores.
Grau 1 — palpável, não visível
Bócio que se palpa mas não se vê com o pescoço em posição normal. Nódulo em glândula que no restante não está aumentada também cai aqui.
Grau 2 — visível de frente
Aumento claramente visível com o pescoço em posição normal e compatível com tireoide aumentada à palpação. É o volume que costuma vir acompanhado de compressão — e é a compressão, não o grau, que indica a cirurgia.
| Situação | Extensão da ressecção | Por que essa extensão |
|---|---|---|
| Doença de Graves com indicação cirúrgica | Tireoidectomia total | Deixar remanescente devolve o hipertireoidismo em 5% a 20%; após a total, a recidiva é praticamente nula e a necessidade de reoperação é quase zero |
| Bócio multinodular tóxico | Tireoidectomia total | A autonomia está distribuída em vários focos — remanescente é recidiva programada; é a primeira opção de tratamento no consenso brasileiro |
| Adenoma tóxico (nódulo único hipercaptante) | Lobectomia total, estendida pelo istmo até o lobo contralateral | Lesão única com o restante da glândula suprimido, não doente; o lobo contralateral volta a funcionar depois da retirada do autônomo |
| Bócio mergulhante ou intratorácico | Tireoidectomia total | Cresce em compartimento sem saída; punção e radioiodo não resolvem compressão de traqueia e esôfago |
| Nódulo suspeito ou maligno dentro de bócio tóxico | Tireoidectomia total, após normalizar a função com tionamida | A conduta passa a ser oncológica; operar tóxico é risco de crise tireotóxica |
| Gestante sem controle com tionamida ou com reação adversa grave às duas drogas | Tireoidectomia total no 2º trimestre, entre a 22ª e a 24ª semana | Radioiodo é contraindicado na gestação; o 2º trimestre é a janela de menor risco obstétrico |
| Crise tireotóxica refratária ao tratamento clínico | Tireoidectomia total de resgate, entre o 8º e o 10º dia | Preparo de 5 a 7 dias com betabloqueador, glicocorticoide e solução de iodo antes de levar à sala |
Captação de radioiodo em 24 horas: as duas colunas que a prova troca
| Captação normal ou elevada (há hipertireoidismo) | Captação baixa ou ausente (tireotoxicose sem hiperfunção) |
|---|---|
| Doença de Graves | Tireoidite indolor (silenciosa) |
| Bócio multinodular tóxico | Tireoidite subaguda (de De Quervain) e tireoidite aguda |
| Adenoma tóxico | Tireoidite induzida por amiodarona |
| Doença trofoblástica | Tireotoxicose iatrogênica e ingestão factícia de hormônio |
| Adenoma hipofisário secretor de TSH | Struma ovarii |
| Resistência aos hormônios tireoidianos | Metástases extensas de carcinoma folicular da tireoide |
Dose inicial da tionamida pelo grau de elevação do T4 livre
| T4 livre (múltiplos do limite superior da normalidade) | Tiamazol (metimazol) | Propiltiouracila |
|---|---|---|
| 1 a 1,5× | 5 a 10 mg/dia | 100 a 200 mg/dia |
| 1,5 a 2× | 10 a 20 mg/dia | 200 a 400 mg/dia |
| 2 a 3× | 30 a 40 mg/dia | 600 a 800 mg/dia |
| Manutenção, após o eutireoidismo (6 a 8 semanas) | 5 a 10 mg/dia | 50 a 100 mg/dia |
Crise tireotóxica: escore de Burch-Wartofsky
| Eixo | Achado | Pontos |
|---|---|---|
| Termorregulação | 37,2 a 37,7 °C | 5 |
| Termorregulação | 37,8 a 38,2 °C | 10 |
| Termorregulação | 38,3 a 38,8 °C | 15 |
| Termorregulação | 38,9 a 39,2 °C | 20 |
| Termorregulação | 39,3 a 39,9 °C | 25 |
| Termorregulação | 40,0 °C ou mais | 30 |
| Sistema nervoso central | Leve (agitação) | 10 |
| Sistema nervoso central | Moderado (delírio, psicose, letargia extrema) | 20 |
| Sistema nervoso central | Grave (convulsões, coma) | 30 |
| Gastrintestinal e hepático | Moderado (diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal) | 10 |
| Gastrintestinal e hepático | Grave (icterícia não explicada) | 20 |
| Frequência cardíaca | 99 a 109 bpm | 5 |
| Frequência cardíaca | 110 a 119 bpm | 10 |
| Frequência cardíaca | 120 a 129 bpm | 15 |
| Frequência cardíaca | 130 a 139 bpm | 20 |
| Frequência cardíaca | 140 bpm ou mais | 25 |
| Fibrilação atrial | Presente | 10 |
| Insuficiência cardíaca | Leve (edema de membros inferiores) | 5 |
| Insuficiência cardíaca | Moderada (crepitantes em bases) | 10 |
| Insuficiência cardíaca | Grave (edema pulmonar) | 15 |
| Fator desencadeante | Presente | 10 |
| Leitura do total | Acima de 45, altamente sugestivo; 25 a 45, sustenta o diagnóstico; abaixo de 25, improvável | — |
As faixas de temperatura do escore de Burch-Wartofsky foram construídas em graus Fahrenheit (99 a 99,9; 100 a 100,9; 101 a 101,9; 102 a 102,9; 103 a 103,9; 104 ou mais). Convertidas para Celsius com uma casa decimal, os limites de 102,9 °F e 103 °F caem os dois em 39,4 °C, e a versão em português do consenso brasileiro reproduz a sobreposição, com 39,4 aparecendo como topo de uma faixa e piso da seguinte. A tabela acima usa 38,9 a 39,2 e 39,3 a 39,9 para eliminar a ambiguidade; um paciente com exatamente 39,4 °C não deve ser usado para decidir entre 20 e 25 pontos.
O consenso brasileiro escreve a última faixa térmica como 'maior que 40,0 °C', enquanto o escore original usa 'igual ou maior que 104 °F', isto é, 40,0 °C incluído. A diferença de sinal fica registrada e não se uniformiza: em prova, temperatura de exatamente 40,0 °C não é o dado que decide o escore.
A tabela de dose por T4 livre do protocolo municipal de São Paulo traz a primeira faixa impressa como '1-15X o LSN'. O valor é impossível e é contradito pela própria tabela, cuja segunda faixa começa em 1,5×: a faixa correta é de 1 a 1,5 vez o limite superior da normalidade, e é assim que ela aparece acima.
A graduação de bócio da OMS em três degraus nasceu para inquérito populacional de deficiência de iodo, não para decisão cirúrgica. Para operar, o que conta é compressão, extensão retroesternal, suspeita de malignidade e disfunção não controlada.
Iodeto sempre depois da tionamida, tanto no preparo eletivo quanto na crise: administrado antes do bloqueio da síntese, o iodo é substrato e não freio.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Tiamazol como primeira escolha, propiltiouracila restrita
A propiltiouracila fica reservada a hipertireoidismo grave, crise tireotóxica e primeiro trimestre de gestação; fora disso, a droga é o tiamazol, por perfil de segurança e por permitir tomada única diária. A diretriz europeia vai adiante e indica metimazol ou carbimazol em todo paciente não gestante que optar por tratamento medicamentoso.
Consenso brasileiro do Departamento de Tireoide da SBEM, 2013 (Recomendação 8); ETA Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism, 2018 (Recomendação 6)
Propiltiouracila como o antitireoidiano historicamente disponível na rede
Até setembro de 2021 a propiltiouracila era o único medicamento para hipertireoidismo disponível no SUS, pelo componente básico. O tiamazol foi incorporado pela Portaria SCTIE/MS nº 65, de 23 de setembro de 2021, com decisão que nomeia crianças e adolescentes; a Rename 2024 lista as duas drogas no Componente Básico, tiamazol 5 mg e 10 mg e propiltiouracila 100 mg.
Conitec, Relatório de Recomendação nº 667/2021; Rename 2024 (Portaria GM/MS nº 6.324/2024)
Na prova
A causa da diferença é de incorporação e disponibilidade, não de evidência: a régua clínica brasileira já preferia o tiamazol em 2013, e a rede levou oito anos para tê-lo. Enunciado ambientado em unidade básica, farmácia do SUS, dispensação ou 'medicamento disponível na rede' está pedindo o corpo de documento do Ministério da Saúde. Enunciado que cita a sociedade nominalmente, ou que descreve o paciente sem falar em disponibilidade, está no corpo da diretriz. As alternativas denunciam o recorte: se uma delas fala em fracionamento de dose ao dia, o texto está pensando em propiltiouracila; se fala em tomada única, em tiamazol.
Doze a dezoito meses, podendo chegar a dois anos
O tratamento deve ser mantido por pelo menos 12 a 18 meses, admitindo-se até dois anos em crianças, com o objetivo de remissão. A metanálise citada pelo documento aponta 12 a 18 meses como duração ótima.
Consenso brasileiro do Departamento de Tireoide da SBEM, 2013 (Recomendação 28)
Vinte e quatro a trinta e seis meses
Na criança com doença de Graves, recomenda-se um curso de 24 a 36 meses de metimazol, mais longo que os 12 a 18 meses do adulto, com argumentos publicados a favor de uso estendido tanto em adultos quanto em crianças.
ETA Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism, 2018
Régua brasileira de dose pediátrica
A dose inicial de tiamazol é de 0,4 a 0,8 mg/kg/dia, com máximo de 30 mg/dia em tomada única, reduzida em 30% a 50% após duas a quatro semanas se houver melhora clínica e laboratorial.
Conitec, Relatório de Recomendação nº 667/2021
Na prova
A causa aqui é de data: cinco anos separam os dois documentos, e o europeu incorpora a literatura de uso estendido que veio depois. Vocabulário entrega o recorte — 'metimazol' e 'carbimazol' são o léxico do texto europeu, 'tiamazol' é o léxico dos documentos brasileiros de incorporação. Questão que pede prazo com o paciente adulto está no terreno consensual de 12 a 18 meses; o prazo mais longo aparece quando o enunciado fixa criança ou adolescente e cita a sociedade europeia.
Casos selecionados
A dosagem do TRAb é raramente necessária para o diagnóstico de hipertireoidismo de Graves e está indicada apenas em situações definidas: gestante com doença de Graves atual ou pregressa, diagnóstico diferencial da tireotoxicose gestacional do primeiro trimestre e indivíduo eutireóideo com oftalmopatia. O diagnóstico etiológico se apoia na captação de radioiodo.
Consenso brasileiro do Departamento de Tireoide da SBEM, 2013 (Recomendações 3 e 4)
Ferramenta sensível e específica de primeira linha
A medida do TRAb é ferramenta sensível e específica para diagnóstico rápido e acurado, e para o diagnóstico diferencial, da tireotoxicose de Graves; o mesmo documento a usa como marcador de decisão para suspender o antitireoidiano ao fim de 12 a 18 meses.
ETA Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism, 2018 (Recomendações 1, 7 e 8)
Na prova
A causa é combinação de data e de acesso ao ensaio: o documento brasileiro é de 2013 e organiza a investigação em torno da captação, exame de medicina nuclear com distribuição desigual no país; o europeu é de 2018 e parte de laboratório de terceira geração disponível. Cenário de rede pública, atenção especializada ambulatorial ou 'exame disponível no serviço' puxa a régua brasileira. Enunciado que oferece TRAb entre as alternativas de investigação inicial de bócio difuso com oftalmopatia está testando outra coisa: nessa tríade, nenhum dos dois documentos exige exame etiológico adicional.
Evitar em quem planeja engravidar em menos de quatro a seis meses
O tratamento com radioiodo deve ser evitado em mulheres que planejam engravidar em período inferior a quatro a seis meses. Em paralelo, o mesmo documento lista, entre as indicações absolutas de cirurgia, a mulher que planeja gravidez dentro de seis a doze meses.
Consenso brasileiro do Departamento de Tireoide da SBEM, 2013 (Recomendação 11 e item de indicação cirúrgica)
Adiar a concepção por pelo menos seis meses, em ambos os sexos
A concepção deve ser adiada por pelo menos seis meses após o radioiodo, tanto para mulheres quanto para homens. Gestação e amamentação são contraindicações absolutas ao radioiodo.
ETA Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism, 2018 (Recomendações 21 e 22)
Na prova
As duas posições respondem a perguntas próximas mas distintas — uma delimita quando não usar radioiodo, a outra quanto esperar depois de usá-lo — e a faixa brasileira ainda muda de largura conforme o documento a esteja usando para contraindicar o iodo ou para indicar a cirurgia. Por isso a prova raramente cobra o número: cobra a direção. O que é comum aos dois é que gestação e lactação contraindicam o radioiodo e que desejo de gestar em prazo curto empurra a decisão para a cirurgia. Alternativa que ofereça radioiodo a gestante é distrator em qualquer dos dois mundos.
Caso resolvido
- achado
- Bócio grau 2 da escala da OMS — visível com o pescoço em posição normal — com extensão retroesternal, sinal de Pemberton positivo e sintomas compressivos de traqueia e esôfago.
- etiologia
- Captação heterogênea com focos hipercaptantes e áreas frias é o padrão do bócio multinodular tóxico, não do Graves, cuja captação é difusa e homogênea. A idade avançada e a história de bócio de longa data que passou a produzir hormônio reforçam o diagnóstico.
- por que não radioiodo
- Bócio mergulhante cresce em compartimento sem saída: o radioiodo não devolve calibre traqueal em tempo útil e o edema pós-dose pode piorar a compressão. Além disso, o bócio multinodular tóxico não remite com tionamida — nele o antitireoidiano é preparo, não tratamento.
- preparo
- Tiamazol até o eutireoidismo, monitorando pelo T4 livre e não pelo TSH, que segue suprimido por meses; betabloqueador para os sintomas adrenérgicos; e, nos sete a dez dias que antecedem a operação, solução de Lugol ou solução saturada de iodeto de potássio — sempre depois de a tionamida já estar em curso.
- conduta
- Tireoidectomia total. No bócio multinodular a autonomia está distribuída em vários focos, e ressecção parcial é recidiva programada. No pós-operatório, procurar parestesia perioral e sinais de Chvostek e Trousseau, avaliar mobilidade das pregas vocais e iniciar levotiroxina no dia seguinte.
Agora feche você
- achado
- Febre e odinofagia em paciente em uso de tionamida, com neutrófilos abaixo de 500/mm³: agranulocitose induzida pela droga, o efeito adverso grave que ocorre em 0,1% a 1,0% dos tratados.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Dar Lugol antes da tionamida O iodeto atrai como preparo porque 'reduz vascularização' e a frase gruda. Só que ele bloqueia a liberação do hormônio pronto, não a síntese: administrado numa glândula sem a síntese bloqueada, é substrato e pode agravar a tireotoxicose. Iodo depois da tionamida, sempre — no preparo eletivo e na crise.
- 2Prescrever tionamida para tireotoxicose com captação baixa A vinheta de tireoidite subaguda vem com dor cervical, febre e tireotoxicose, e o reflexo é bloquear a síntese. Mas ali o hormônio que circula é o que vazou do folículo destruído: não há síntese aumentada para bloquear. O tratamento é betabloqueador, e a captação baixa no enunciado é o aviso.
- 3Fazer lobectomia no bócio multinodular tóxico Parece proporcional retirar 'o lado doente'. No multinodular, porém, a autonomia está espalhada por focos que a cintilografia mostra em toda a glândula, e o remanescente devolve o hipertireoidismo em 5% a 20% dos casos. A lobectomia é do adenoma tóxico, que é lesão única.
- 4Puncionar o nódulo hipercaptante O algoritmo do nódulo tireoidiano é tão treinado que o aluno o aplica antes de olhar a função. Com TSH suprimido, a cintilografia vem antes: nódulo quente praticamente não é câncer, e puncioná-lo só gera citologia indeterminada e conduta desnecessária. A punção fica para o nódulo normo ou hipocaptante.
- 5Trocar de tionamida depois de um efeito adverso grave A troca é legítima — e frequente — nos efeitos leves, como rash e prurido, ainda que haja reação cruzada em até metade dos casos. Depois de agranulocitose, hepatite tóxica ou vasculite, não: a droga é suspensa, não se reintroduz, e a outra tionamida não entra no lugar. O caminho passa a ser radioiodo ou cirurgia.
- 6Levar à sala o paciente ainda tóxico Bócio compressivo com dispneia dá sensação de urgência e empurra para a operação imediata. A anestesia e a manipulação da glândula, porém, são gatilhos clássicos de crise tireotóxica. Salvo obstrução de via aérea que não permita espera, o eutireoidismo vem antes — e é ele que o preparo com tionamida, betabloqueador e iodeto persegue.
- 7Titular a dose pelo TSH O TSH é o exame que abre o caso e por isso parece ser o que o acompanha. Depois de iniciada a tionamida, ele pode permanecer suprimido por vários meses mesmo com o paciente já eutireóideo. Quem ajusta dose pelo TSH mantém o paciente sobretratado; o parâmetro de seguimento é o T4 livre.
- 8Indicar radioiodo na oftalmopatia ativa O radioiodo resolve a tireoide e parece resolver o paciente. Mas há progressão ou surgimento de oftalmopatia em 15% a 39% dos tratados, com risco maior em quem já tinha doença ocular, em doença moderada a grave ativa e em tabagistas. Na forma grave com risco à visão, radioiodo e cirurgia são adiados até melhora ocular.
A associação de tireotoxicose (TSH suprimido, T4 livre alto), bócio difuso com sopro, oftalmopatia (exoftalmia) e TRAb positivo é patognomônica de doença de Graves, causa autoimune mais comum de hipertireoidismo. O bócio multinodular tóxico não cursa com oftalmopatia nem TRAb, e a cintilografia mostra múltiplos nódulos quentes. Hashimoto costuma causar hipotireoidismo, com anti-TPO. O adenoma tóxico tem nódulo único hipercaptante, sem oftalmopatia ou TRAb. Na tireotoxicose factícia a tireoglobulina é baixa e não há bócio nem oftalmopatia.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 42 anos procura atendimento por perda de peso de 6 kg em 3 meses, palpitações, tremor fino de extremidades e intolerância ao calor. Ao exame: PA 138/72 mmHg, FC 112 bpm, FR 18 ipm, SatO2 98%, T 36,9 °C. Nota-se bócio difuso, pele quente e úmida e exoftalmia bilateral. Exames: TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4–4,0), T4 livre 3,8 ng/dL (VR 0,7–1,8). Qual exame confirmaria a etiologia mais provável deste quadro?
O quadro (hipertireoidismo com bócio difuso e oftalmopatia) é típico de doença de Graves, cuja confirmação etiológica se dá pelo TRAb (anticorpo estimulador do receptor de TSH), altamente específico. A cintilografia na Graves mostra captação AUMENTADA e difusa, não diminuída (captação baixa sugere tireoidite). Nódulo autônomo hipercaptante caracteriza doença de Plummer, não Graves. Tireoglobulina não define etiologia. Anti-TPO pode estar presente na Graves, mas é inespecífico (também na tireoidite de Hashimoto), não confirmando Graves.
Mulher de 50 anos, no 1º dia de pós-operatório de tireoidectomia total por bócio multinodular, apresenta parestesia perioral e de extremidades, seguida de câimbras. Ao exame: PA 124x80 mmHg, FC 88 bpm; contração do músculo facial à percussão do nervo facial (sinal de Chvostek) e espasmo carpal ao insuflar o manguito (sinal de Trousseau). Qual é a alteração metabólica mais provável e a conduta inicial?
Parestesia perioral, tetania e sinais de Chvostek/Trousseau no pós-operatório de tireoidectomia total indicam hipocalcemia por hipoparatireoidismo (lesão/desvascularização das paratireoides), e a conduta é reposição de cálcio (com calcitriol nos casos persistentes). Hipercalcemia não causa tetania (cursa com fraqueza/constipação). Hipoglicemia não gera Chvostek/Trousseau. Hipernatremia dá sintomas neurológicos, não tetania. Hipomagnesemia pode agravar a hipocalcemia, mas não é a causa isolada nem justifica só observação neste quadro sintomático.
Mulher de 30 anos apresenta perda de peso, palpitações, tremor fino de extremidades e intolerância ao calor há 2 meses. Ao exame: FC 108 bpm, bócio difuso e exoftalmia bilateral. Qual é a causa mais provável do hipertireoidismo neste caso?
A combinação de hipertireoidismo com bócio difuso e oftalmopatia (exoftalmia) em mulher jovem é característica da doença de Graves, autoimune. Bócio multinodular tóxico ocorre em idosos e não causa exoftalmia. Adenoma tóxico é nódulo único sem oftalmopatia. Tireoidite de De Quervain cursa com dor cervical e febre, tireotoxicose transitória. Hipertireoidismo factício não causa bócio nem exoftalmia.
Mulher de 34 anos procura atendimento por perda de peso (6 kg em 2 meses), palpitações, tremor fino e intolerância ao calor. Ao exame: PA 138/72 mmHg, FC 118 bpm, FR 18 ipm, T 37,2 °C. Palpa-se bócio difuso e detecta-se sopro à ausculta da tireoide; há proptose bilateral. Exames: TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4–4,0), T4 livre 3,8 ng/dL (VR 0,7–1,8). Qual achado torna DISPENSÁVEL a realização de cintilografia/captação de iodo radioativo para confirmar a etiologia deste hipertireoidismo?
A oftalmopatia infiltrativa (proptose) é achado específico da doença de Graves; associada a bócio difuso, permite diagnóstico clínico sem necessidade de captação de iodo. Taquicardia, grau de T4 livre e perda de peso são inespecíficos e ocorrem em qualquer tireotoxicose. O sopro tireoidiano reflete hipervascularização, sugestivo mas não específico da doença de Graves e não dispensa investigação etiológica isoladamente.
Mulher de 45 anos procura a UBS com palpitações, perda de peso apesar de bom apetite, tremor de extremidades e intolerância ao calor há 2 meses. Ao exame, apresenta taquicardia, bócio difuso e leve exoftalmia. Os exames mostram TSH suprimido e T4 livre elevado. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta de investigação complementar mais adequada?
A associação de hipertireoidismo (TSH suprimido, T4 livre elevado) com bócio difuso e exoftalmia é característica da doença de Graves; a dosagem de TRAb confirma a etiologia autoimune. Tireoidite subaguda costuma cursar com dor cervical e não com oftalmopatia. Hipotireoidismo é o oposto do quadro laboratorial. Nódulo tóxico causa hipertireoidismo, mas não bócio difuso nem oftalmopatia, e a cirurgia direta não é a conduta de investigação inicial.
Homem de 38 anos procura a UPA com palpitações, perda de 6 kg em 2 meses, sudorese e insônia. Ao exame: taquicárdico (FC 118 bpm), tremor fino de extremidades, pele quente e úmida, bócio difuso e exoftalmia bilateral. TSH suprimido e T4 livre elevado. Qual o diagnóstico mais provável e o exame que melhor confirma a etiologia?
A tríade de hipertireoidismo com bócio difuso e oftalmopatia (exoftalmia) é característica da doença de Graves, cuja etiologia autoimune é confirmada pela dosagem do TRAb (anticorpo anti-receptor de TSH). Incorreto: a tireoidite subaguda cursa com dor cervical, febre e tireoide dolorosa, sem oftalmopatia. Errado porque o bócio multinodular tóxico dá bócio nodular (não difuso) e não causa exoftalmia. Incorreto porque o adenoma tóxico gera nódulo único hipercaptante e também não causa oftalmopatia, que é exclusiva da Graves.
Mulher de 45 anos é submetida à tireoidectomia total em serviço de referência. Nas primeiras 24 horas de pós-operatório, apresenta parestesias periorais e nas extremidades, câimbras e sinal de Chvostek positivo. Qual a causa mais provável e a conduta inicial?
Parestesias periorais/extremidades, câimbras e sinal de Chvostek positivo no pós-operatório de tireoidectomia total indicam hipocalcemia por hipoparatireoidismo (lesão/isquemia das paratireoides), tratada com reposição de cálcio (e vitamina D quando necessário). A lesão do laríngeo recorrente causa disfonia/dispneia, não tetania. Crise tireotóxica cursa com febre, taquicardia e agitação. O hematoma compressivo causa dor, abaulamento e dispneia, não o quadro de tetania.
Mulher de 38 anos chega à UPA com palpitações, tremor, perda de 6 kg em 2 meses e insônia. Ao exame: FC 122 bpm, exoftalmia bilateral e bócio difuso com sopro à ausculta da tireoide. TSH suprimido e T4 livre elevado. Qual é a etiologia mais provável do quadro?
A presença de oftalmopatia (exoftalmia bilateral) associada a bócio difuso com sopro (hipervascularização) e tireotoxicose é característica da doença de Graves, de origem autoimune (anticorpos anti-receptor de TSH). O bócio multinodular tóxico apresenta múltiplos nódulos e não causa oftalmopatia. A tireoidite de Hashimoto tipicamente evolui para hipotireoidismo. O hipertireoidismo factício (ingestão de hormônio) não causa bócio nem oftalmopatia.
Mulher de 30 anos chega à UPA com palpitações, tremores, perda de peso e intolerância ao calor há semanas. Ao exame: FC 122 bpm, bócio difuso, exoftalmia bilateral e tremor fino de extremidades. Não há febre, delírio ou insuficiência cardíaca. Qual o próximo passo mais adequado?
O quadro sugere hipertireoidismo (provável Doença de Graves pela oftalmopatia e bócio difuso), sem sinais de tempestade tireoidiana. O manejo inicial correto é confirmar com TSH/T4 livre e controlar sintomas adrenérgicos com betabloqueador, encaminhando para definição terapêutica. Iodo radioativo é tratamento definitivo eletivo, jamais administrado de urgência sem preparo. Corticoide em altas doses faz parte do manejo de tempestade tireoidiana, ausente aqui (sem febre, alteração de consciência ou disfunção orgânica). Tireoidectomia de urgência não tem indicação neste quadro estável.
Mulher de 45 anos evolui no pós-operatório imediato de tireoidectomia total, em enfermaria, com parestesias peribucais e nas extremidades, cãibras e sinal de Chvostek positivo. Está consciente e sem estridor. Qual é a alteração metabólica mais provável e a conduta inicial?
Parestesias peribucais e distais, cãibras e sinal de Chvostek positivo após tireoidectomia total indicam hipocalcemia aguda por hipoparatireoidismo, decorrente de manipulação/desvascularização das paratireoides — complicação clássica dessa cirurgia. A conduta é reposição de cálcio (oral se sintomas leves; endovenoso se graves, com carpopedal/tetania/laringoespasmo), muitas vezes associada a calcitriol. Hipercalcemia não cursa com Chvostek positivo nem tetania. Hipoglicemia não explica o sinal de Chvostek. Hipocalemia dá fraqueza e alterações do ritmo, não a irritabilidade neuromuscular com Chvostek típica da hipocalcemia.
Uma mulher de 33 anos procura o ambulatório por perda de peso apesar de aumento do apetite, palpitações, tremores finos, sudorese e irritabilidade há dois meses. Ao exame: PA 130x70 mmHg, FC 112 bpm, pele quente e úmida, tremor fino de extremidades, exoftalmia bilateral e tireoide difusamente aumentada com sopro à ausculta. Exames: TSH suprimido e T4 livre elevado; anticorpos anti-receptor de TSH (TRAb) positivos. Considerando o quadro clínico e laboratorial, qual é o diagnóstico mais provável e uma opção terapêutica de primeira linha, respectivamente?
TSH suprimido, T4 livre elevado, bócio difuso com sopro, exoftalmia e TRAb positivo definem doença de Graves. Uma primeira linha é a droga antitireoidiana (metimazol). Errada: o padrão é de hiperfunção, não hipotireoidismo. Bócio multinodular tóxico não cursa com oftalmopatia nem TRAb positivo e a glândula é nodular, não difusa. Hashimoto evolui tipicamente para hipofunção e não se trata com corticoide de rotina.
Uma mulher de 28 anos procura a UBS com perda de peso de 6 kg em três meses, palpitações, tremores, insônia e intolerância ao calor. Nega gestação. Ao exame: FC 112 bpm, PA 138x70 mmHg, tremor fino de extremidades, pele quente e úmida, exoftalmia bilateral e tireoide difusamente aumentada com sopro à ausculta. Exames: TSH < 0,01 mUI/L, T4 livre 3,8 ng/dL (VR 0,7–1,8), TRAb positivo. Considerando o quadro, assinale o diagnóstico e a conduta farmacológica inicial mais apropriada, respectivamente.
Hipertireoidismo (TSH suprimido, T4 livre alto) com bócio difuso, oftalmopatia e TRAb positivo define doença de Graves. A conduta inicial no SUS combina drogas antitireoidianas (metimazol) para bloquear a síntese hormonal e betabloqueador para os sintomas adrenérgicos. O bócio multinodular tóxico não cursa com exoftalmia nem TRAb positivo. A tireoidite pós-parto exige história gestacional recente e é autolimitada. Adenoma produtor de TSH cursaria com TSH normal/elevado, não suprimido.
Homem, 34 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro após episódio de fraqueza muscular generalizada ascendente ao acordar, com dificuldade para levantar-se da cama. Relata episódio semelhante autolimitado há 3 meses, após refeição rica em carboidratos. Nega uso de medicamentos ou diuréticos. Ao exame: consciente, força muscular grau 2/5 em membros inferiores, reflexos hipoativos, sem alterações sensitivas. PA 128x78 mmHg, FC 96 bpm, tremor fino de extremidades. Exames: K+ 2,1 mEq/L (VR 3,5-5,0), magnésio e fósforo normais, gasometria sem distúrbio ácido-básico, TSH 0,01 mUI/L (VR 0,4-4,0), T4 livre 3,8 ng/dL (VR 0,7-1,8). Além da reposição cuidadosa de potássio, qual é a conduta que aborda a causa de base?
Correta: o quadro é de paralisia periódica tireotóxica (PPT): homem jovem, episódios recorrentes desencadeados por carga de carboidratos, hipocalemia grave por SHIFT intracelular (K+ corporal total normal) e tireotoxicose franca (TSH suprimido, T4L elevado). O propranolol (betabloqueador não seletivo) bloqueia a estimulação da Na-K-ATPase mediada por catecolaminas, revertendo o desvio de potássio e prevenindo o rebote hipercalêmico. Espironolactona trata hipocalemia por perda renal (hiperaldosteronismo), não desvio transcelular. Acetazolamida é usada na paralisia periódica hipocalêmica familiar, não na forma tireotóxica. O magnésio já está normal e não corrige a causa. Reposição agressiva/rápida de K+ é perigosa na PPT, pois o potássio total é normal e há risco de hipercalemia de rebote quando o desvio se reverte.
Mulher, 34 anos, é levada ao pronto-socorro por familiares com quadro de agitação, confusão mental e vômitos há 12 horas, iniciado após extração dentária. Refere doença de Graves em uso irregular de metimazol. Ao exame: agitada e desorientada, temperatura axilar 39,8 °C, FC 148 bpm (fibrilação atrial de alta resposta), PA 150x60 mmHg, FR 28 ipm, bócio difuso com sopro e exoftalmia. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes bibasais e turgência jugular. Escore de Burch-Wartofsky calculado em 75 pontos. Além de suporte e resfriamento, qual a sequência farmacológica CORRETA para o manejo específico da tireotoxicose neste caso?
Correta: na crise tireotóxica (Burch-Wartofsky ≥ 45 confirma), a tionamida — preferir propiltiouracil, que ainda bloqueia a conversão periférica de T4 em T3 — deve preceder o iodo inorgânico em pelo menos 1 hora; dar iodo antes bloqueia a síntese, mas primeiro fornece substrato, podendo piorar a tireotoxicose (efeito Jod-Basedow). A hidrocortisona reduz a conversão periférica e trata possível insuficiência adrenal relativa; o betabloqueador é indicado, mas com cautela na paciente com sinais de insuficiência cardíaca e congestão. Começar pelo Lugol inverte a ordem — iodo antes da tionamida é erro clássico. Dar levotiroxina é absurdo, pois adiciona hormônio, e adiar a tionamida é inaceitável. Contraindicar o betabloqueador é incorreto (o controle da FC é central, usa-se com cautela), e o corticoide faz parte do pacote padrão, não apenas na hipotensão. A tireoidectomia de urgência não é primeira linha: estabiliza-se clinicamente antes.
Mulher, 42 anos, com palpitações, perda de 5 kg e irritabilidade há 6 semanas, iniciados após quadro gripal com dor cervical anterior. Nega oftalmopatia. Ao exame: FC 104 bpm, tireoide difusamente aumentada e MUITO dolorosa à palpação, sem sopro. Exames: TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4–4,0), T4 livre 2,8 ng/dL (VR 0,7–1,8), VHS 78 mm/h (VR < 20), TRAb negativo. A cintilografia tireoidiana mostra captação de radioiodo em 24 horas de 1% (VR 15–25%). Qual o diagnóstico e a conduta mais apropriada?
Correta: o quadro pós-viral com tireoide dolorosa, VHS muito elevado, TRAb negativo e — o dado decisivo — captação de radioiodo BAIXA (1%) define tireoidite subaguda de De Quervain. A tireotoxicose decorre da liberação do hormônio pré-formado por destruição folicular, não de hipersíntese; por isso tionamidas (que bloqueiam a síntese) são inúteis. O tratamento é sintomático: AINE ou corticoide para dor/inflamação e betabloqueador para os sintomas adrenérgicos. Graves teria captação alta e TRAb positivo, sem dor. Bócio multinodular e adenoma tóxico cursam com captação aumentada (focal/multifocal), sem dor nem VHS elevado. Factícia teria tireoglobulina baixa e glândula não aumentada/dolorosa; a dor e o VHS alto apontam inflamação, não ingestão exógena.
Mulher, 28 anos, procura atendimento por palpitações, tremor de extremidades, intolerância ao calor e perda de peso apesar de apetite aumentado, há 3 meses. Ao exame: FC 108 bpm, pele quente e úmida, bócio difuso com sopro, tremor fino de mãos e exoftalmia bilateral com retração palpebral. TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4–4,0) e T4 livre elevado. Considerando o quadro clínico, qual exame confirma a etiologia mais provável?
Correta: o conjunto oftalmopatia (exoftalmia/retração palpebral) + bócio difuso com sopro + tireotoxicose é praticamente patognomônico de doença de Graves, cuja etiologia autoimune é confirmada pelo anticorpo antirreceptor de TSH (TRAb), que é estimulador. Anti-tireoglobulina/anti-TPO podem estar presentes mas não são o marcador etiológico específico de Graves. Na Graves a captação de radioiodo é ALTA e difusa, não reduzida (reduzida sugere tireoidite). Tireoglobulina indetectável sugere tireotoxicose factícia, incompatível com bócio e oftalmopatia. Calcitonina é marcador de carcinoma medular de tireoide, sem relação com o quadro.
Mulher, 34 anos, com diagnóstico de doença de Graves há 8 meses, mantida em uso de metimazol 20 mg/dia. Refere palpitações persistentes e planeja engravidar no próximo ano. Ao exame: bócio difuso volumoso (estimado em 60 g), grau III de sopro à ausculta da glândula, e oftalmopatia moderada (proptose bilateral, retração palpebral). TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4–4,0), T4 livre 2,8 ng/dL (VR 0,9–1,7). TRAb 15 UI/L (VR < 1,75). A paciente relata que teve rash cutâneo extenso com propiltiouracil previamente e deseja tratamento definitivo que preserve a possibilidade de gestação a curto prazo. Qual é a conduta definitiva mais apropriada?
Correta: há indicação de tratamento definitivo (bócio volumoso, oftalmopatia moderada, desejo de gestar a curto prazo e efeito adverso prévio a tionamida). Na Graves, a tireoidectomia TOTAL é o procedimento de escolha (não subtotal), e o preparo pré-operatório inclui controle do hipertireoidismo (betabloqueador ± tionamida) e solução iodada (Lugol) por ~7–10 dias antes da cirurgia para reduzir vascularização glandular e o risco de crise tireotóxica. Erra: iodo-131 é contraindicado/relativamente evitado na oftalmopatia ativa moderada-grave (pode agravá-la) e exige adiar a gestação por 6 meses, não 3. Erra: manter tionamida não é 'definitivo' e a paciente já tem fatores que indicam resolução cirúrgica; além disso, com bócio volumoso e TRAb alto a chance de remissão é baixa. Erra: a tireoidectomia subtotal foi abandonada na Graves por maior taxa de recidiva/reoperação; a recomendação atual é total. Erra PTU causou rash prévio (risco de reação cruzada) e não é tratamento definitivo; PTU só é preferível no 1º trimestre da gestação já estabelecida.
Mulher, 45 anos, com bócio multinodular volumoso conhecido há anos e função tireoidiana normal, queixa-se de sensação de sufocamento ao deitar, disfagia para sólidos e rouquidão progressiva. Ao exame há bócio volumoso com extensão para a região retroesternal e sinal de Pemberton positivo (congestão facial e turgência jugular ao elevar os braços). Tomografia mostra desvio e compressão traqueal com componente mergulhante no mediastino. Qual é a principal indicação de tireoidectomia neste caso?
Correta: bócio (especialmente multinodular/mergulhante) com sintomas compressivos — disfagia, dispneia/sufocamento, rouquidão, desvio ou compressão traqueal e sinal de Pemberton — é indicação clássica de tireoidectomia, independentemente do estado funcional. Erra: a paciente é eutireoidea; hipertireoidismo subclínico isolado não é a indicação cirúrgica aqui descrita. Erra: estética não é a indicação principal frente a sintomas compressivos objetivos. Erra: cirurgia não previne tireoidite autoimune. Erra: tireoidectomia não trata nem previne deficiência de iodo — ao contrário, remove tecido funcionante.
Mulher, 32 anos, professora, refere há 2 semanas palpitações, sudorese, perda de 3 kg e nervosismo, precedidos por um quadro de infecção de vias aéreas superiores. Queixa-se de dor na região cervical anterior que irradia para a mandíbula. Ao exame: FC 108 bpm, PA 138x74 mmHg, T 37,8 °C; tireoide aumentada, endurecida e dolorosa à palpação. Exames: TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4–4,0), T4 livre 3,2 ng/dL (VR 0,7–1,8), VHS 68 mm/h (VR < 20). Captação de iodo radioativo em 24 h reduzida (2%; VR 15–35%). Assinale a conduta mais adequada.
O quadro é típico de tireoidite subaguda (de Quervain): tireotoxicose pós-viral, tireoide DOLOROSA, VHS muito elevado e — dado-chave — captação de iodo radioativo BAIXA, que indica destruição folicular com liberação de hormônio pré-formado, e não hiperprodução. Por ser autolimitada, o tratamento é sintomático: AINE (ou corticoide nos casos graves) para a dor/inflamação e betabloqueador para os sintomas adrenérgicos (opção correta). O metimazol e o propiltiouracil estão errados porque não há síntese hormonal aumentada — a glândula não capta iodo, logo tionamida é inútil. Radioiodo exige captação preservada para ser absorvido e é contraindicado com captação baixa. Cirurgia é desproporcional para doença benigna e autolimitada.
Mulher, 26 anos, procura atendimento por perda de 6 kg em 3 meses, palpitações, tremor fino de extremidades, intolerância ao calor e irritabilidade. Ao exame: FC 112 bpm, PA 140x60 mmHg; bócio difuso com sopro à ausculta da glândula, tremor fino, exoftalmia bilateral e placa endurecida e elevada na região pré-tibial. Exames: TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4–4,0) e T4 livre 4,0 ng/dL (VR 0,7–1,8). Qual o diagnóstico mais provável?
A tríade extratireoidiana — bócio DIFUSO com sopro, oftalmopatia (exoftalmia) e dermopatia (mixedema pré-tibial) — em mulher jovem com tireotoxicose (TSH suprimido, T4L alto) é praticamente patognomônica da doença de Graves, autoimune mediada por anticorpos anti-receptor de TSH (TRAb). O bócio multinodular tóxico e o adenoma tóxico cursam com bócio nodular (uni ou multinodular), sem oftalmopatia nem dermopatia. De Quervain apresenta glândula dolorosa, captação baixa e curso autolimitado, sem oftalmopatia. Factícia cursa com tireoide atrófica/não palpável e tireoglobulina baixa, sem bócio ou sinais oculares.
Mulher, 40 anos, com doença de Graves e uso irregular de metimazol, é levada ao pronto-socorro com agitação intensa, confusão mental, febre e palpitações, 5 dias após o início de uma pielonefrite. Ao exame: FC 148 bpm (fibrilação atrial), PA 150x60 mmHg, T 39,4 °C, agitada e desorientada. O escore de Burch-Wartofsky é 65 (> 45 = altamente sugestivo de crise tireotóxica). Assinale a conduta inicial mais adequada.
Trata-se de crise tireotóxica (Burch-Wartofsky > 45), precipitada por infecção. O manejo combina: betabloqueador (propranolol) para o hiperadrenergismo, tionamida (PTU preferido na crise por também inibir a conversão periférica T4→T3) para bloquear a síntese, e iodo inorgânico (Lugol) para bloquear a liberação hormonal (efeito Wolff-Chaikoff) — mas o iodo deve ser dado AO MENOS 1 hora APÓS a tionamida, para não fornecer substrato e agravar a tireotoxicose. Dar o Lugol antes inverte essa ordem, com risco de piora. Radioiodo não tem efeito agudo e é contraindicado na crise. Cirurgia de urgência é inviável e perigosa em paciente descompensada. E adia a tionamida, deixando a síntese hormonal sem bloqueio — conduta insuficiente em emergência de alta letalidade.
Homem, 45 anos, com doença de Graves e bócio difuso volumoso, foi indicado para tireoidectomia total (radioiodo e manutenção prolongada de tionamida foram descartados). Encontra-se eutireóideo em uso de metimazol 20 mg/dia há 8 semanas (TSH 1,2 µUI/mL, VR 0,4–4,0; T4 livre normal). A cirurgia está agendada para daqui a 10 dias. Além de manter a droga antitireoidiana até a véspera, qual medida pré-operatória adicional está indicada para reduzir a vascularização e o risco de sangramento da glândula?
Correta: Em pacientes com doença de Graves já eutireóideos que serão submetidos a tireoidectomia, a administração de iodo inorgânico (solução de Lugol ou iodeto de potássio) por 7–10 dias antes da cirurgia inibe a liberação hormonal e, sobretudo, reduz a vascularização e a friabilidade da glândula (efeito Wolff-Chaikoff), diminuindo o sangramento intraoperatório. Erra: suspender o metimazol reverteria o controle e traria risco de tireotoxicose/crise no ato cirúrgico — a droga é mantida até a véspera. Erra: o I-131 não é preparo pré-operatório, é tratamento definitivo alternativo, e administrá-lo antes da cirurgia é ilógico e perigoso neste contexto. Erra: suprimir o TSH com levotiroxina em paciente ainda tireotóxico agrava a doença e não reduz vascularização. Erra: o propranolol controla sintomas adrenérgicos, mas não prepara a glândula do ponto de vista vascular — é medida complementar, não substitui o iodo.
Mulher, 56 anos, refere palpitações, perda de 6 kg em três meses, tremor fino e intolerância ao calor. Ao exame cervical palpa-se nódulo tireoidiano único de cerca de 3 cm no lobo direito, indolor, sem outras alterações do parênquima. Exames: TSH < 0,01 µUI/mL (VR 0,4–4,0) e T4 livre elevado. A cintilografia de tireoide mostra hipercaptação focal intensa no nódulo direito, com supressão da captação no restante da glândula. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: Tireotoxicose com nódulo único que se apresenta como área de hipercaptação focal e supressão do restante do parênquima na cintilografia caracteriza o nódulo autônomo hiperfuncionante (adenoma tóxico / doença de Plummer). Erra na doença de Graves a captação é difusa e aumentada por toda a glândula, não focal, e costuma haver bócio difuso e/ou oftalmopatia. Erra: a tireoidite subaguda cursa com dor cervical e quadro pós-viral e apresenta captação BAIXA/ausente (tireotoxicose por destruição folicular), o oposto do achado. Erra: o carcinoma papilífero tipicamente é nódulo hipocaptante ('frio') e não causa hipertireoidismo. Erra: a hashitoxicose gera tireotoxicose transitória com captação difusa e baixa, associada a anticorpos antitireoidianos, e não a um foco único hipercaptante.
Mulher, 62 anos, com bócio multinodular volumoso de longa data, queixa-se de disfagia e dispneia progressivas nos últimos meses. Ao elevar os braços acima da cabeça, apresenta congestão facial, cianose e turgência jugular (sinal de Pemberton). Encontra-se clinicamente eutireóidea, com TSH e T4 livre normais. Qual é a conduta mais apropriada?
Correta: Bócio volumoso com sintomas compressivos (disfagia, dispneia) e sinal de Pemberton positivo é indicação clássica e formal de tratamento cirúrgico — a tireoidectomia (total ou quase total) alivia a compressão de vias aéreas e esôfago. Erra: o radioiodo reduz o volume de forma lenta e limitada, é pouco eficaz em bócios grandes e pode causar edema/tireoidite com piora transitória da compressão. Erra: a supressão com levotiroxina tem eficácia mínima na redução de bócios nodulares estabelecidos e traz risco de tireotoxicose iatrogênica/osteoporose. Erra já há sintomas compressivos, portanto observação é inadequada. Erra: metimazol trata hipertireoidismo, mas a paciente é eutireóidea e a droga não reduz o volume compressivo.
Mulher, 32 anos, procura pronto atendimento com palpitações, perda de 6 kg em 2 meses (apetite preservado), intolerância ao calor, sudorese e irritabilidade. Ao exame: PA 138/62 mmHg, FC 118 bpm, tremor fino de extremidades, pele quente e úmida. Apresenta exoftalmia bilateral e bócio difuso, com sopro (frêmito) à ausculta da tireoide. TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4–4,0) e T4 livre 3,8 ng/dL (VR 0,7–1,8). Qual o diagnóstico mais provável?
Correta: a tríade tireotoxicose (TSH suprimido + T4 livre alto) + bócio difuso com sopro + oftalmopatia (exoftalmia) em mulher jovem é a apresentação clássica da doença de Graves, mediada pelo autoanticorpo TRAb (estimulador do receptor de TSH); a oftalmopatia e o bócio difuso vascularizado praticamente selam o diagnóstico. A tireoidite subaguda cursa com dor cervical, febre e VHS alto após infecção viral, ausentes aqui. O bócio multinodular tóxico ocorre em idosos, com tireoide nodular e sem oftalmopatia. O adenoma tóxico gera nódulo único ('quente'), não bócio difuso nem exoftalmia. A tireotoxicose factícia cursa com tireoide atrófica/não palpável e tireoglobulina baixa, sem bócio ou oftalmopatia.
Homem, 45 anos, com doença de Graves em uso irregular de metimazol, é trazido ao pronto-socorro após quadro infeccioso pulmonar. Apresenta-se agitado e confuso, com temperatura axilar de 39,8 °C, FC 148 bpm em fibrilação atrial, PA 150/60 mmHg, ictus desviado e estertores bibasais (sinais de insuficiência cardíaca). TSH indetectável e T4 livre muito elevado; pontuação de Burch-Wartofsky de 65 pontos. Qual a conduta farmacológica inicial mais adequada?
Correta: o quadro é crise tireotóxica (Burch-Wartofsky ≥ 45). O manejo combina: tionamida — a propiltiouracila é preferida na crise por também bloquear a conversão periférica de T4 em T3; iodeto (Lugol) para inibir a liberação hormonal, porém administrado SOMENTE ≥ 1 hora APÓS a tionamida, para que a síntese já esteja bloqueada e o iodo não sirva de substrato; propranolol (controla frequência e reduz conversão periférica); e hidrocortisona (trata a insuficiência adrenal relativa e inibe a conversão T4→T3). Inverter a ordem — iodo antes da tionamida — oferece substrato e pode agravar a tireotoxicose (efeito Jod-Basedow). Metimazol isolado não bloqueia conversão periférica nem cobre o componente adrenérgico/adrenal da crise. O iodo-131 é contraindicado na fase aguda e pode precipitar/piorar a crise. Levotiroxina agrava a tireotoxicose — conduta francamente errada.
Mulher, 68 anos, portadora de bócio multinodular conhecido há mais de 15 anos, procura atendimento por palpitações, perda de 6 kg em 3 meses, tremor fino e insônia. Ao exame: PA 148/72 mmHg, FC 104 bpm com ritmo irregular (fibrilação atrial ao ECG). Palpação cervical revela tireoide difusamente aumentada, de superfície multinodular, indolor e sem sopro. Não há sinais oculares. Exames: TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4-4,0), T4 livre 2,8 ng/dL (VR 0,7-1,8), T3 total elevado, anti-TRAb negativo. A cintilografia de tireoide mostra captação heterogênea, com múltiplas áreas de hipercaptação entremeadas por áreas de hipocaptação. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: Idosa com bócio multinodular de longa data que evolui para tireotoxicose (TSH suprimido, T4L e T3 elevados) e cintilografia com múltiplos focos autônomos hipercaptantes é o quadro clássico de bócio multinodular tóxico. O TRAb negativo, a ausência de oftalmopatia e o padrão multifocal (e não difuso/homogêneo) selam o diagnóstico. Doença de Graves cursa com TRAb positivo, captação difusa e homogênea e frequentemente orbitopatia/sopro — ausentes aqui. Tireoidite subaguda cursa com captação BAIXA/suprimida e dor cervical, o oposto do padrão hipercaptante indolor descrito. Adenoma tóxico solitário mostra um ÚNICO foco hipercaptante com supressão do restante da glândula, enquanto o caso tem múltiplas áreas quentes. Tireotoxicose factícia cursa com captação suprimida e tireoglobulina baixa, sem bócio.
Mulher, 34 anos, com doença de Graves diagnosticada há 8 meses, em uso de metimazol, evolui com controle hormonal inadequado e efeitos adversos importantes ao antitireoidiano (rash e elevação de transaminases). Apresenta oftalmopatia moderada a grave ativa (proptose e diplopia) e bócio difuso volumoso com discreto desconforto cervical. Relata desejo de engravidar no próximo ano. TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4-4,0), T4 livre 2,4 ng/dL (VR 0,7-1,8), TRAb fortemente positivo. Qual é a conduta definitiva mais apropriada?
Correta: a paciente reúne várias indicações de tratamento definitivo cirúrgico: falha/intolerância ao antitireoidiano, bócio volumoso, desejo de gravidez a curto prazo e — o ponto-chave — oftalmopatia moderada a grave ATIVA, situação em que o iodo-131 é contraindicado por poder agravar a orbitopatia. A tireoidectomia total é hoje a técnica de escolha; exige preparo prévio (estado eutireóideo com betabloqueador e, classicamente, solução de Lugol/iodeto 7-10 dias antes para reduzir a vascularização glandular). Radioiodo agrava a oftalmopatia ativa e obrigaria adiar a gestação por 6-12 meses — inadequado. Manter metimazol não é opção: já houve controle insuficiente e toxicidade (hepatotoxicidade/rash), além de não ser tratamento definitivo. A tireoidectomia subtotal foi abandonada para Graves por elevada taxa de recidiva/hipertireoidismo persistente; a diretriz atual prefere a total. Etanolização é usada para nódulos/cistos benignos autônomos, sem papel no tratamento da doença de Graves difusa.
Mulher de 55 anos procura a unidade de saúde da família queixando-se de nódulo cervical percebido há cerca de um ano. Nos últimos meses passou a notar palpitações ocasionais, discreta perda de peso apesar de apetite preservado e maior sensibilidade ao calor. Nega disfagia, disfonia, dor cervical ou irradiação cervical prévia. Ao exame físico: frequência cardíaca de 96 bpm, ritmo regular, sem tremores grosseiros ou oftalmopatia; palpa-se nódulo tireoidiano à direita, de cerca de 3 cm, indolor, de superfície lisa e consistência elástica, sem linfonodomegalias cervicais. Exames laboratoriais: TSH de 0,04 mUI/L (referência 0,4–4,0) e T4 livre de 2,1 ng/dL (referência 0,7–1,8). A ultrassonografia descreve nódulo sólido, isoecogênico, de margens regulares, medindo 3,0 cm. Qual é a conduta mais adequada?
Correta: diante de nódulo tireoidiano com TSH suprimido e T4 livre elevado, o próximo passo é a cintilografia de tireoide; se o nódulo for hipercaptante ("quente"), a probabilidade de malignidade é muito baixa e a PAAF é dispensável, devendo o manejo voltar-se ao tratamento da tireotoxicose (antitireoidianos, iodo radioativo ou cirurgia). Puncionar todo nódulo maior que 2 cm ignora que a indicação de PAAF depende do TSH e do padrão ultrassonográfico — em nódulo autônomo a citologia costuma mostrar padrão folicular e induz cirurgia desnecessária. A tireoidectomia total como primeira medida é inadequada: tireotoxicose não aumenta o risco de carcinoma, e o tratamento deve ser definido após a cintilografia. O seguimento em 6 meses é inaceitável porque há tireotoxicose bioquímica com repercussão clínica, que exige investigação e tratamento agora.
Mulher de 42 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo abaulamento cervical percebido há três meses. Relata, no mesmo período, perda de 3 kg sem dieta, palpitações, intolerância ao calor e insônia. Nega disfagia, rouquidão, irradiação cervical na infância ou história familiar de câncer de tireoide. Ao exame físico: FC 104 bpm, PA 130 x 70 mmHg, pele quente e úmida, tremor fino de extremidades; palpa-se nódulo móvel, de consistência fibroelástica, em lobo direito da tireoide, com cerca de 2,5 cm, sem linfonodos cervicais palpáveis. Exames laboratoriais: TSH 0,01 mUI/L (VR 0,4-4,0) e T4 livre 2,4 ng/dL (VR 0,7-1,8). Ultrassonografia cervical: nódulo sólido isoecogênico, de contornos regulares, medindo 2,4 cm, sem microcalcificações. Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Correta: a avaliação de todo nódulo de tireoide começa pelo TSH. Com TSH suprimido e hipertireoidismo clínico, a etapa seguinte é a cintilografia: nódulo hipercaptante ("quente"/doença de Plummer) tem risco de malignidade desprezível e não se puncionam nódulos quentes - trata-se o hipertireoidismo (antitireoidianos, radioiodo ou cirurgia). A PAAF é indicada quando o TSH está normal ou elevado; puncionar antes da cintilografia é etapa fora de ordem e sujeita a resultado folicular falso-suspeito. Calcitonina rastreia carcinoma medular e não tem indicação rotineira aqui; tireoglobulina não serve como marcador diagnóstico de nódulo (só seguimento pós-tireoidectomia por câncer diferenciado). Cirurgia é uma das opções terapêuticas do nódulo tóxico, mas só depois de confirmar a hipercaptação e controlar o hipertireoidismo - indicá-la agora é precipitado.
Mulher de 32 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de perda de 7 kg em três meses, apesar de apetite aumentado, além de palpitações, insônia e intolerância ao calor. Ao exame: FC 112 bpm, PA 140x60 mmHg, tremor fino de extremidades, pele quente e úmida, retração palpebral e proptose bilateral. À palpação cervical, tireoide difusamente aumentada, de consistência elástica, sem nódulos, com sopro à ausculta. Exames: TSH < 0,01 mUI/L e T4 livre 3,8 ng/dL (VR 0,7–1,8). Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: Doença de Graves. A tríade hipertireoidismo clínico e laboratorial (TSH suprimido com T4 livre elevado) + bócio DIFUSO com sopro (hipervascularização) + oftalmopatia (retração palpebral e proptose bilateral) em mulher jovem é praticamente patognomônica da etiologia autoimune; a orbitopatia só ocorre no Graves. Bócio multinodular tóxico: cursa com tireoide nodular, em geral em pacientes mais idosos, e não causa proptose. Tireoidite de de Quervain: apresenta dor cervical intensa, febre e VHS muito elevado, com tireotoxicose transitória e sem oftalmopatia. Adenoma tóxico: tem nódulo único palpável e restante da glândula atrofiada, não bócio difuso com sopro.
Mulher de 34 anos, com doença de Graves há 18 meses, apresenta recidiva do hipertireoidismo após tentativa de suspensão do metimazol. Refere piora da proptose, diplopia e dor retro-ocular; a avaliação oftalmológica em centro de referência caracteriza orbitopatia de Graves moderada a grave, em atividade. Ao exame, bócio difuso volumoso, com sensação de aperto cervical e disfagia ocasional. A paciente deseja tratamento definitivo e planeja gestar no próximo ano. Qual é a conduta definitiva mais adequada?
Correta: tireoidectomia total. Dois fatores convergem para a cirurgia: orbitopatia de Graves moderada a grave EM ATIVIDADE — situação em que o radioiodo é contraindicado, pois pode desencadear piora da doença ocular — e bócio volumoso com sintomas compressivos (aperto cervical, disfagia), que responde mal ao I-131 e cuja resolução é imediata com a ressecção; o planejamento de gestação também favorece o controle definitivo prévio. Radioiodo isolado: formalmente contraindicado na orbitopatia ativa moderada a grave. Radioiodo com prednisona profilática: a profilaxia com corticoide permite o I-131 apenas na orbitopatia LEVE ou inativa com fatores de risco, não na moderada a grave ativa, e não resolve a compressão. Metimazol indefinido: apenas controla os sintomas, já houve recidiva, não trata a compressão e obriga a troca por propiltiouracil no 1º trimestre da gestação.
Mulher de 52 anos vem à Unidade Básica de Saúde queixando-se de ondas de calor e sudorese há quatro meses, com ciclos menstruais irregulares no último ano. Relata também perda de 6 kg no período, sem dieta, além de palpitações, insônia e três evacuações amolecidas por dia. Ao exame: pressão arterial 138x76 mmHg, frequência cardíaca 106 bpm, tremor fino de extremidades e pele quente e úmida. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?
Fogachos, insônia e irregularidade menstrual são compatíveis com climatério, mas perda ponderal involuntária, taquicardia, tremor fino, pele quente e aumento do número de evacuações apontam para tireotoxicose, importante diagnóstico diferencial e prevalente em mulheres nessa faixa etária. O próximo passo é dosar TSH e T4 livre. Iniciar terapia hormonal sem excluir a causa metabólica trata o sintoma e retarda um diagnóstico com risco de fibrilação atrial. Isoflavonas têm o mesmo problema, com eficácia ainda menor. FSH e estradiol não são necessários para diagnosticar climatério após os 45 anos (o diagnóstico é clínico) e não avaliam a hipótese alternativa levantada pelo exame físico.
Mulher de 38 anos procura a UBS referindo "ansiedade" há seis meses: preocupação constante, insônia, irritabilidade, palpitações e tremores. Relata ainda perda de 7 kg apesar de apetite aumentado, intolerância ao calor e aumento do número de evacuações. Exame físico: FC 112 bpm, PA 140x70 mmHg, tremor fino de extremidades, pele quente e úmida, bócio difuso à palpação cervical, sem nódulos. Exames trazidos hoje: TSH < 0,01 mUI/L e T4 livre elevado. Qual o próximo passo mais adequado?
O diagnóstico de TAG exige que os sintomas não sejam atribuíveis a outra condição médica. Aqui há perda ponderal com hiperfagia, intolerância ao calor, hiperdefecação, tremor fino, taquicardia, PA divergente e bócio difuso, com TSH suprimido e T4 livre alto — tireotoxicose, muito provavelmente doença de Graves. A conduta é betabloqueador (propranolol) para alívio adrenérgico imediato e encaminhamento ao nível especializado para definir o tratamento (antitireoidiano, iodo radioativo ou cirurgia); a ansiedade tende a remitir com o eutireoidismo. Tratar como TAG ignora a causa orgânica documentada pelo exame. Benzodiazepínico apenas mascara sintomas e adia o tratamento de uma condição já diagnosticada. O quadro não é episódico nem autolimitado, e a taquicardia sinusal já tem explicação — Holter é investigação desnecessária.
Mulher de 56 anos procura ambulatório por nódulo cervical percebido pelo marido há cerca de 1 ano. Refere perda de 4 kg em 6 meses, palpitações, insônia e intolerância ao calor, sem dor cervical, disfagia ou rouquidão. Ao exame, está taquicárdica (FC 104 bpm), com tremor fino de extremidades e nódulo tireoidiano de aproximadamente 2,8 cm, móvel, indolor, no lobo esquerdo, sem linfonodomegalia cervical. Exames: TSH 0,02 mUI/L (VR: 0,4-4,0) e T4 livre 2,4 ng/dL (VR: 0,7-1,8). Ultrassonografia mostra nódulo sólido, isoecogênico, de 2,7 cm, com halo regular e vascularização central. Assinale o próximo passo mais adequado na investigação.
Diante de nódulo tireoidiano com TSH suprimido e tireotoxicose, o passo obrigatório antes de qualquer punção é a cintilografia: nódulo autônomo ("quente"/hipercaptante), como sugerido pelo quadro de adenoma tóxico, tem risco de malignidade desprezível e a PAAF é dispensada, seguindo-se tratamento definitivo (radioiodo ou lobectomia). A PAAF de rotina por tamanho >1 cm é justamente a armadilha: a indicação de punção pressupõe TSH normal ou elevado; puncionar nódulo quente gera atipias e citologia falsamente suspeita. TRAb investiga Graves, que cursa com hipercaptação DIFUSA e não explica nódulo dominante com halo regular. Repetir ultrassonografia em 6 meses ignora a tireotoxicose clínica e laboratorial já estabelecida, que exige tratamento.
Mulher de 34 anos procura ambulatório com queixa de perda de 7 kg em quatro meses, apesar de apetite aumentado, associada a palpitações, tremor fino de extremidades, insônia e intolerância ao calor. Nega uso de medicamentos ou suplementos. Ao exame: FC 112 bpm, PA 140x60 mmHg, pele quente e úmida, tireoide difusamente aumentada (cerca de duas vezes o volume normal), de consistência elástica, sem nódulos palpáveis, com frêmito e sopro à ausculta. Apresenta proptose bilateral e retração palpebral. Exames: TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4–4,0) e T4 livre 3,8 ng/dL (VR 0,7–1,8). Assinale o diagnóstico mais provável.
A tríade tireotoxicose + bócio difuso com frêmito/sopro (hipervascularização) + orbitopatia (proptose e retração palpebral) é praticamente patognomônica de doença de Graves, único hipertireoidismo com manifestação extratireoidiana autoimune; TSH suprimido com T4 livre elevado confirma o hipertireoidismo primário. Tireoidite de Quervain cursa com tireoide DOLOROSA, febre, VHS muito elevada e tireotoxicose transitória por destrução folicular, sem orbitopatia. Bócio multinodular tóxico ocorre em pacientes mais idosos, com tireoide nodular e irregular à palpação, sem oftalmopatia. Adenoma tóxico se apresenta como nódulo único palpável com restante da glândula suprimida, também sem oftalmopatia.
Mulher de 28 anos, com doença de Graves, em uso de metimazol há 18 meses; houve recidiva da tireotoxicose duas semanas após a suspensão da droga. Refere piora progressiva da visão, diplopia e dor retro-ocular há dois meses. Ao exame: proptose bilateral, hiperemia e edema conjuntival importantes, com escore de atividade clínica (CAS) de 5; tireoide difusa, estimada em 80 g, com relato de disfagia para sólidos. Ex-tabagista. Deseja engravidar nos próximos seis meses. Exames atuais: TSH < 0,01 mUI/L, T4 livre 3,2 ng/dL, TRAb muito elevado. Assinale a conduta definitiva mais adequada.
O caso reúne todas as indicações formais de tireoidectomia no Graves: recidiva após curso adequado de antitireoidiano, bócio volumoso (80 g) com sintomas compressivos, orbitopatia moderada a grave ATIVA (CAS 5) e desejo de gestação a curto prazo — e a técnica de escolha é a tireoidectomia total, com preparo até o eutireoidismo com metimazol e Lugol pré-operatório para reduzir a vascularização glandular e o risco de crise tireotóxica. O radioiodo imediato está contraindicado: agrava a orbitopatia ativa (ainda mais em ex-tabagista) e obriga adiar a gestação por pelo menos 6 meses. Associar prednisona atenua, mas não anula o risco de piora ocular, além de não resolver o bócio compressivo nem permitir a gravidez precoce. Manter metimazol indefinidamente perpetua a doença ativa, o bócio e o risco fetal do TRAb muito elevado, que atravessa a placenta. A tireoidectomia subtotal foi abandonada por recidiva de até 10% e não elimina a fonte antigênica que alimenta a orbitopatia.
Mulher de 42 anos, tabagista (20 maços-ano), com diagnóstico de doença de Graves há 8 meses, em uso de metimazol 20 mg/dia. Refere piora progressiva de proptose, diplopia ao olhar lateral e dor retro-ocular há 6 semanas; oftalmologista classifica como orbitopatia moderada a grave em atividade (CAS 5/7). Ao exame, bócio difuso volumoso (estimado em 90 g), com desconforto cervical e disfagia para sólidos. TSH 0,01 mUI/L, T4 livre 1,4 ng/dL (VR 0,7–1,8), TRAb elevado. A paciente deseja tratamento definitivo. Assinale a conduta mais adequada.
A combinação de orbitopatia moderada a grave EM ATIVIDADE, tabagismo e bócio volumoso com sintomas compressivos define a tireoidectomia total como terapia definitiva de escolha — o I-131 é o principal fator de piora da orbitopatia ativa, sobretudo em fumantes, e não reduz de forma confiável bócios muito volumosos. O preparo padrão é euteoidismo com tionamida seguido de solução de Lugol (ou iodeto de potássio) por 7 a 10 dias antes da cirurgia, para reduzir vascularização glandular e sangramento. Prolongar o metimazol não resolve o bócio compressivo e a paciente com TRAb alto e tabagismo tem baixa chance de remissão. A profilaxia com corticoide permite o I-131 apenas em orbitopatia LEVE/inativa; em doença moderada a grave ativa o radioiodo deve ser evitado, e ainda restaria o bócio compressivo. A tireoidectomia subtotal foi abandonada pelo risco de recidiva do hipertireoidismo, e omitir o Lugol aumenta o sangramento intraoperatório.
Mulher de 58 anos comparece ao ambulatório com palpitações, perda de 4 kg em 3 meses e intolerância ao calor. Nega dor cervical, disfagia ou rouquidão. Ao exame: FC 104 bpm, ritmo regular, tremor fino de extremidades, sem sinais oculares; palpa-se nódulo tireoidiano único em lobo direito, móvel, de consistência fibroelástica, sem linfonodomegalia cervical. Exames: TSH 0,02 mUI/L (VR 0,4–4,0), T4 livre 2,3 ng/dL (VR 0,7–1,8), T3 total elevado. Ultrassonografia: nódulo sólido isoecoico de 3,4 cm, contornos regulares, sem microcalcificações, restante do parênquima normal. Assinale a conduta que deve ser adotada a seguir.
Diante de nódulo tireoidiano com TSH suprimido e tireotoxicose clínica, o passo seguinte é a cintilografia: o quadro sugere nódulo autônomo (doença de Plummer), e um nódulo hipercaptante ('quente') tem risco desprezível de malignidade, dispensando a PAAF e direcionando o tratamento para radioiodo ou lobectomia. A PAAF é a conduta para nódulo com TSH normal ou elevado; puncionar antes da cintilografia expõe a paciente a resultado citológico indeterminado (padrão folicular) sem mudar o manejo de um nódulo quente. Autoanticorpos não diferenciam nódulo autônomo e não são o próximo passo. A cirurgia é uma das opções terapêuticas do adenoma tóxico, mas não pode ser indicada sem a definição funcional pela cintilografia, e o nódulo descrito não tem critérios ultrassonográficos de suspeição.
Mulher de 46 anos procura a ESF referindo, há 7 meses, preocupação excessiva e incontrolável com dinheiro, saúde dos filhos e trabalho, na maior parte dos dias, associada a irritabilidade, insônia inicial, tensão muscular e fadiga. Nos últimos 3 meses notou perda de 6 kg apesar de apetite preservado, intolerância ao calor e episódios de diarreia. Exame físico: PA 142x70 mmHg, FC 108 bpm, tremor fino de extremidades, pele quente e úmida, tireoide difusamente aumentada e indolor, retração palpebral bilateral. Exames: TSH 0,01 mUI/L (VR 0,4–4,0); T4 livre 3,8 ng/dL (VR 0,7–1,8); hemograma e glicemia normais. Assinale o diagnóstico mais provável.
Embora o quadro psíquico simule TAG, os achados sistêmicos (perda ponderal com apetite preservado, intolerância ao calor, diarreia, taquicardia, PA divergente, tremor fino, bócio difuso e retração palpebral) somados a TSH suprimido com T4 livre elevado firmam tireotoxicose por doença de Graves — ou seja, ansiedade secundária a condição médica geral. TAG exige que os sintomas não sejam atribuíveis a outra condição médica, critério não cumprido aqui; o tratamento é da tireotoxicose, não ansiolítico crônico. Pânico requer crises paroxísticas, inesperadas e autolimitadas, ausentes na descrição — os sintomas são contínuos. Depressão maior exigiria humor deprimido/anedonia por pelo menos duas semanas, não relatados, e a perda de peso aqui ocorre com apetite preservado.
Mulher de 41 anos, tabagista, com doença de Graves diagnosticada há dois anos, apresentou recidiva do hipertireoidismo poucos meses após completar o curso de metimazol. Exibe bócio difuso volumoso e oftalmopatia moderada a grave em atividade clínica. Exames atuais: TSH 0,01 µUI/mL (VR 0,4–4,0) e T4 livre elevado. Após decisão compartilhada, optou-se por tireoidectomia total. Assinale a conduta pré-operatória adequada.
Operar um paciente tireotóxico expõe à crise tireotóxica no intraoperatório; por isso a preparação clássica é atingir o eutireoidismo com metimazol e acrescentar solução de iodo (Lugol ou iodeto de potássio) por 7 a 10 dias antes, o que diminui a vascularização e o sangramento da glândula. A cirurgia está bem indicada aqui: recidiva após tionamida, bócio volumoso e oftalmopatia ativa em tabagista. Encaminhar direto à cirurgia ignora o risco de crise tireotóxica perioperatória. O radioiodo é justamente evitado na oftalmopatia moderada a grave em atividade, pois pode agravá-la, e não tem papel como preparo cirúrgico. Suspender a tionamida mantém a paciente tireotóxica; o betabloqueador controla sintomas, mas não a produção hormonal.
Homem de 63 anos relata aumento cervical de crescimento lento há 12 anos, com sensação de sufocamento ao deitar e disfagia para sólidos nos últimos meses. Exame: bócio multinodular volumoso, polo inferior não palpável acima da fúrcula esternal, sinal de Pemberton positivo. TSH 2,1 µUI/mL e T4 livre normais. Tomografia de pescoço e tórax: bócio mergulhante com desvio da traqueia e redução de 40% do seu calibre. Punção do nódulo dominante: Bethesda II. Assinale a conduta.
Bócio com sintomas compressivos objetivos (disfagia, ortopneia, Pemberton positivo, redução de 40% do calibre traqueal) e extensão retroesternal é indicação cirúrgica clássica, independentemente de citologia benigna e função normal; a tireoidectomia total evita recidiva e nova abordagem de um pescoço já operado. A supressão com levotiroxina é ineficaz em bócio multinodular de longa data e adiciona risco de fibrilação atrial e osteoporose. O radioiodo reduz volume de forma modesta e lenta, exige captação adequada (baixa no paciente eutireóideo) e pode causar tireoidite actínica com piora aguda da compressão. Observação é inadequada diante de sintomas compressivos e estenose traqueal significativa.
Mulher de 47 anos procura o ambulatório queixando-se de "calorões" há quatro meses, palpitações, insônia, irritabilidade e intolerância ao calor, sintomas que atribui à "chegada da menopausa". Relata perda de 6 kg no período, apesar de apetite aumentado, e evacuações amolecidas três vezes ao dia. Os ciclos menstruais permanecem regulares, a cada 28 dias, com fluxo habitual. Exame físico: PA 138 x 70 mmHg, FC 108 bpm, pele quente e úmida, tremor fino de extremidades, tireoide difusamente aumentada e indolor. Exames: TSH 0,008 mUI/L (VR 0,4–4,0), T4 livre 3,1 ng/dL (VR 0,7–1,8), beta-hCG negativo. Assinale o diagnóstico mais provável.
A tríade perda ponderal com apetite preservado, taquicardia com tremor fino e bócio difuso, associada a TSH suprimido com T4 livre elevado, define tireotoxicose por doença de Graves — principal diagnóstico diferencial dos fogachos na faixa etária do climatério. A síndrome climatérica não cursa com emagrecimento, diarreia, bócio ou TSH suprimido, e aqui os ciclos permanecem regulares, o que sequer caracteriza transição menopausal. O transtorno de ansiedade não explica as alterações laboratoriais tireoidianas nem o bócio. O feocromocitoma cursa com hipertensão paroxística, cefaleia e sudorese em crises, sem supressão do TSH.
Mulher de 29 anos apresenta há dez dias dor cervical anterior intensa, irradiada para o ouvido, precedida de quadro gripal, com febre baixa, palpitações e tremor. Ao exame, tireoide dolorosa à palpação, discretamente aumentada, sem nódulos. TSH 0,01 mUI/L, T4 livre elevado, velocidade de hemossedimentação muito elevada. A captação de radioiodo em 24 horas está praticamente ausente. Qual é a conduta correta?
Dor cervical, pródromo viral, provas inflamatórias altas e captação praticamente ausente compõem a tireoidite subaguda. Ali há tireotoxicose sem hipertireoidismo: o hormônio que circula é o que estava estocado e vazou com a destruição do folículo, e não há síntese aumentada para bloquear. Por isso o tratamento é apenas sintomático, com betabloqueador. Tiamazol e propiltiouracila bloqueiam síntese e são inúteis nesse cenário. O radioiodo depende de captação para agir e não tem como funcionar em glândula que não capta. A tireoidectomia é desproporcional numa doença autolimitada, que costuma evoluir com fase hipotireóidea transitória e recuperação.
Mulher de 44 anos está no primeiro dia de pós-operatório de tireoidectomia total por doença de Graves. Queixa-se de formigamento perioral e nas mãos, com cãibras. A percussão do nervo facial abaixo do arco zigomático provoca contração da musculatura perioral, e a insuflação do manguito acima da pressão sistólica por três minutos desencadeia espasmo carpal. Não há dispneia, a ferida está plana e a voz está preservada. Qual é a interpretação e a conduta?
Os dois sinais descritos são o de Chvostek e o de Trousseau, clássicos de hipocalcemia, que no primeiro dia após tireoidectomia total decorre de hipoparatireoidismo por manipulação, desvascularização ou remoção inadvertida das paratireoides. A conduta é dosar cálcio e repor por via oral com cálcio e calcitriol, o que reduz a necessidade de cálcio endovenoso; paratireoide removida acidentalmente deve ser autotransplantada em músculo cervical no intraoperatório. A lesão do recorrente se manifesta com alteração de voz e, quando bilateral, com estridor e obstrução — a voz aqui está preservada. O hematoma cervical expansivo cursa com abaulamento e dispneia, e a ferida está plana. A crise tireotóxica não se apresenta com tetania, e a levotiroxina, iniciada no dia seguinte à ressecção total, não corrige cálcio nem é o problema em questão.
Paciente de 45 anos com doença de Graves e bócio volumoso com sintomas compressivos tem indicação de tireoidectomia total. Está em uso de tiamazol há oito semanas, com T4 livre já normalizado, e usa propranolol. A operação foi agendada para dez dias. Sobre a administração de solução de Lugol nesse intervalo, qual afirmação está correta?
O iodeto no preparo eletivo reduz o fluxo sanguíneo intraglandular, a vascularização e a perda sanguínea intraoperatória, e é administrado por sete a dez dias antes da operação, nas doses de solução saturada de iodeto de potássio 50 mg por gota, uma gota três vezes ao dia, ou Lugol 6 mg por gota, cinco a dez gotas três vezes ao dia. A regra de ouro é a ordem: iodo só depois da tionamida, porque antes do bloqueio da síntese ele é substrato e pode agravar a tireotoxicose. Ele não substitui a tionamida, cujo efeito de bloqueio da síntese precisa estar mantido, e tem sim papel no preparo eletivo, além do uso na crise tireotóxica.
Mulher de 38 anos com doença de Graves não tratada é internada com quadro infeccioso e evolui com agitação intensa e desorientação, temperatura de 38,5 °C, frequência cardíaca de 152 bpm em fibrilação atrial, crepitantes em bases pulmonares, vômitos e dor abdominal. A suspeita é de crise tireotóxica. Qual é a sequência terapêutica correta?
O tratamento da crise tireotóxica usa quatro classes numa ordem que a prova cobra: betabloqueador para o bloqueio adrenérgico, tionamida para bloquear a síntese — com preferência pela propiltiouracila, que em doses altas também bloqueia a conversão periférica de T4 em T3 —, e só depois o iodo inorgânico, para bloquear a liberação do hormônio já formado. Glicocorticoide entra para reduzir a conversão periférica e cobrir a reserva adrenal diminuída, e o suporte é em terapia intensiva, com tratamento do fator desencadeante. Dar Lugol antes da tionamida oferece substrato à glândula. O radioiodo não age em tempo útil numa crise. A tireoidectomia é resgate para quem não responde ou não tolera as tionamidas, depois de cinco a sete dias de preparo, entre o oitavo e o décimo dia. Salicilato deve ser evitado porque desloca o hormônio das proteínas carreadoras e aumenta a fração livre.
Homem de 63 anos é encaminhado por bócio de longa data que passou a incomodar. Refere disfagia para sólidos, dispneia ao decúbito lateral e perda de 5 kg em seis meses. Ao exame, tireoide visivelmente aumentada com o pescoço em posição neutra, de superfície nodular, com polo inferior direito que não se delimita à palpação e desaparece abaixo da fúrcula; ao elevar os braços, apresenta pletora facial e turgência jugular. TSH 0,02 mUI/L e T4 livre elevado. A cintilografia mostra captação heterogênea, com múltiplos focos hipercaptantes e áreas hipocaptantes. A tomografia confirma componente retroesternal com desvio traqueal. Qual é a conduta mais adequada?
O quadro é de bócio multinodular tóxico com extensão retroesternal e compressão, situação que favorece tratamento cirúrgico. Antes da operação, o hipertireoidismo manifesto deve ser controlado com tiamazol, associado a betabloqueador quando necessário. Diferentemente da doença de Graves, a diretriz ATA orienta não usar iodeto pré-operatório no bócio multinodular tóxico ou adenoma tóxico, pois a carga de iodo pode exacerbar a autonomia. Pela doença multinodular bilateral e compressiva, a operação indicada é tireoidectomia total ou quase total. Fonte: 2016 ATA Guidelines for Hyperthyroidism, PMID 27521067, recomendações 46 e 47.
Mulher de 52 anos com palpitações e emagrecimento tem TSH suprimido e T4 livre elevado. A ultrassonografia mostra nódulo único de 3,2 cm no lobo esquerdo, com o restante do parênquima de aspecto normal. A cintilografia revela foco único intensamente hipercaptante correspondente ao nódulo, com supressão do restante da glândula e do lobo contralateral. Optou-se por tratamento cirúrgico. Qual a extensão adequada da ressecção?
O adenoma tóxico é lesão única e a operação que o trata é a lobectomia total do lado acometido, estendida pelo istmo até o lobo contralateral. O lobo oposto não está doente: está suprimido pelo excesso hormonal e volta a funcionar depois que o nódulo autônomo sai, o que evita o hipotireoidismo definitivo. A nodulectomia isolada não é a operação padrão da tireoide e deixa margem inadequada. A tireoidectomia subtotal foi abandonada porque não há como calibrar o remanescente para manter eutireoidismo, com recidiva de 5% a 20%. A tireoidectomia total, com ou sem esvaziamento cervical, é overtreatment aqui e condena a paciente à reposição vitalícia; esvaziamento central é conduta oncológica, e nódulo hipercaptante praticamente não é maligno.
Mulher de 31 anos com doença de Graves em uso de tiamazol 15 mg/dia descobre gestação de sete semanas. Está clinicamente compensada, sem bócio volumoso e sem oftalmopatia. Qual é a conduta mais adequada?
No primeiro trimestre a tionamida recomendada é a propiltiouracila, pela menor passagem transplacentária e porque o tiamazol está associado a aplasia cútis congênita e a outras malformações; após o primeiro trimestre, volta-se ao tiamazol. O alvo é manter o T4 livre na faixa superior da normalidade ou discretamente acima, com a menor dose possível, e o seguimento é a cada duas a seis semanas — titular pelo T3 materno produz hipotireoidismo fetal. Suspender toda a medicação expõe mãe e feto às complicações do hipertireoidismo descompensado, incluindo pré-eclâmpsia, aborto, parto prematuro e crise tireotóxica. A tireoidectomia na gestação é rara, reservada a reação adversa grave às duas drogas ou à não aderência, e feita no segundo trimestre, entre a 22ª e a 24ª semana. O radioiodo é contraindicado em toda a gestação.
Homem de 41 anos em uso de tiamazol 30 mg/dia por doença de Graves há seis semanas retorna com icterícia, colúria, náuseas e transaminases seis vezes acima do limite superior da normalidade. Não há uso de outras drogas nem sorologias virais positivas. Qual é a conduta?
Hepatotoxicidade é efeito adverso grave das tionamidas, ao lado da agranulocitose, da vasculite e da síndrome lúpus-like, e ocorre em torno de 1% dos tratados. Diante de efeito grave, a regra é suspender imediatamente e não reintroduzir a droga — e não trocar por outra tionamida, porque a contraindicação vale para a classe. O caminho passa a ser tratamento definitivo, radioiodo ou tireoidectomia. Reduzir a dose ou reintroduzir depois expõe o paciente a nova lesão. A troca por propiltiouracila é especialmente equivocada, já que a hepatotoxicidade é ainda mais associada a essa droga, a ponto de o consenso brasileiro restringi-la a hipertireoidismo grave, crise tireotóxica e primeiro trimestre de gestação.
Mulher de 36 anos com doença de Graves iniciou tiamazol 30 mg/dia há dez semanas. Está assintomática, sem tremor, com frequência cardíaca de 72 bpm e peso estável. Os exames de hoje mostram T4 livre no meio da faixa de referência e hormônio tireoestimulante de 0,03 mUI/L. Não há bócio volumoso, oftalmopatia nem efeito adverso ao medicamento. Qual é a conduta com a dose?
O eutireoidismo chega em seis a oito semanas na maioria dos pacientes, e a partir daí a dose cai progressivamente até a manutenção, entre 5 e 10 mg por dia de tiamazol. Quem guia esse ajuste é o T4 livre, e não o hormônio tireoestimulante: iniciado o tratamento, ele pode permanecer suprimido por vários meses mesmo com o paciente já eutireóideo, de modo que titular por ele mantém o paciente sobretratado. Aumentar a dose por causa do valor suprimido é justamente o erro que essa inércia produz, e segurar a dose plena esperando que ele normalize tem o mesmo efeito com outra roupa. Suspender agora tampouco cabe: o tratamento se estende por 12 a 18 meses e a interrupção se faz com hormônio tireoestimulante e anticorpo antirreceptor normais, sendo o anticorpo ainda alto ao fim do período o sinal de que a suspensão vai custar recidiva. E a troca de medicamento não se justifica, porque o tiamazol é a primeira escolha do consenso brasileiro e a propiltiouracila fica reservada ao hipertireoidismo grave, à crise tireotóxica e ao primeiro trimestre de gestação; além disso, ela não acelera nada no hormônio tireoestimulante, que segue o próprio atraso.
Homem de 55 anos está na enfermaria cinco horas depois de tireoidectomia total por bócio multinodular. Chama a enfermagem por sensação de aperto no pescoço e falta de ar progressiva. Ao exame, a região cervical está abaulada e tensa, com equimose, a voz está abafada e há estridor; a saturação cai a 90% em ar ambiente e ele não tolera o decúbito. Não há parestesia perioral e o sinal de Trousseau é negativo. Qual é a conduta imediata?
O hematoma cervical expansivo é a emergência da enfermaria depois de tireoidectomia, e o quadro é o descrito: abaulamento tenso, equimose, voz abafada, estridor e dispneia que piora ao deitar. A conduta é abrir a ferida à beira do leito, imediatamente, porque o tempo de transporte ao centro cirúrgico é maior do que o tempo que o paciente tem. Tentar intubar com a ferida fechada mantém a compressão e ainda enfrenta uma via aérea distorcida pelo hematoma e pelo edema, quando a descompressão é o que devolve espaço para qualquer manobra seguinte. Pedir imagem numa obstrução em curso é o atraso mais caro do tema, e o diagnóstico aqui é clínico. A hipocalcemia por hipoparatireoidismo se apresenta com parestesia perioral e de extremidades, câimbras e sinais de Chvostek e de Trousseau — ausentes no caso — e não produz abaulamento cervical nem estridor. E a laringoscopia investiga a disfunção do nervo laríngeo recorrente, que altera a voz sem tensionar a loja cirúrgica; ela não pode preceder a descompressão em quem está obstruindo a via aérea.
Homem de 28 anos em uso de tiamazol 20 mg/dia por doença de Graves há três semanas retorna com rash maculopapular pruriginoso no tronco e nos braços, sem febre, sem odinofagia, sem icterícia e sem artralgia. O hemograma mostra 6.200 leucócitos com 3.400 neutrófilos e as transaminases estão normais. Qual é a conduta?
Os efeitos adversos das tionamidas vêm em dois andares. Os leves — rash, prurido, urticária e artralgia — ocorrem em 1% a 5% dos tratados e podem ser tratados com anti-histamínico sem suspender a droga; se não houver controle, admite-se a troca de uma tionamida pela outra, com reação cruzada em até 50% dos casos. O quadro descrito é leve, e o laboratório afasta os dois efeitos graves que ele poderia estar escondendo: neutrófilos de 3.400 excluem agranulocitose e transaminases normais excluem hepatite tóxica. Trocar de imediato pula o primeiro passo e ainda apoia a decisão numa premissa falsa, porque a reação cruzada existe e é frequente. Abandonar a classe é a regra do efeito adverso grave — agranulocitose, hepatite tóxica, vasculite, síndrome lúpus-like, anemia aplástica e trombocitopenia —, situação em que a droga é suspensa, não se reintroduz e a outra tionamida não entra no lugar; aplicar essa regra a um rash leve empurra para tratamento definitivo um paciente que não precisa dele. Reintroduzir em dose menor só faria sentido no que tivesse sido suspenso, e nada precisava ser. E a prednisona em 0,5 mg/kg por dois a três meses é a profilaxia da órbita em quem vai receber radioiodo, não tratamento de reação cutânea.
Quais são as complicações específicas mais relevantes da tireoidectomia total?
As complicações características da tireoidectomia total são a lesão do nervo laríngeo recorrente, com disfonia e, se bilateral, obstrução de via aérea, e o hipoparatireoidismo por lesão ou desvascularização das paratireoides, com hipocalcemia. Linfedema e seroma pertencem à cirurgia axilar da mama, e síndrome de dumping e anemia por deficiência de vitamina B12 são sequelas da gastrectomia — associações trocadas são a armadilha frequente nesse tipo de questão.
Sobre a via de acesso para tireoidectomia em bócio mergulhante, qual afirmativa é correta?
A ampla maioria dos bócios mergulhantes tem irrigação cervical e é removida por cervicotomia, com liberação e tração cuidadosas; a esternotomia é necessária em minoria de casos, quando há componente mediastinal posterior profundo, vascularização de origem torácica, recidiva ou neoplasia invasiva. Tornar a esternotomia obrigatória impõe morbidade evitável à maior parte das pacientes. Sintomas compressivos, longe de contraindicar a via cervical, são exatamente a indicação da operação.
Mulher de 38 anos com doença de Graves, oftalmopatia moderada e bócio difuso volumoso, apresentou reação adversa grave às tionamidas. Qual a conduta mais apropriada?
Diante de intolerância às tionamidas, bócio volumoso e oftalmopatia ativa, a tireoidectomia total é preferida porque resolve rapidamente o hipertireoidismo e não expõe o paciente ao risco de piora ocular associado ao radioiodo. Indicar radioiodo sem preparo em paciente com oftalmopatia ativa é justamente o cenário em que a doença ocular pode se agravar. Reintroduzir a droga que causou reação adversa grave, como agranulocitose ou hepatotoxicidade, é formalmente contraindicado.
Paciente com bócio mergulhante e hipertireoidismo subclínico será avaliada por tomografia. Qual cuidado deve ser observado quanto ao contraste iodado?
A carga de iodo do contraste pode desencadear tireotoxicose em nódulos autônomos, o chamado fenômeno de Jod-Basedow, e satura a glândula, impedindo a captação de radioiodo por semanas a meses — por isso a decisão de usar contraste deve considerar a função tireoidiana e o plano terapêutico. Afirmar que não há interferência é o erro que atrasa um tratamento já programado. A tomografia sem contraste avalia bem a extensão mediastinal e o grau de desvio e compressão traqueal.
Após tireoidectomia por bócio mergulhante volumoso de longa data, o paciente evolui com estridor e insuficiência respiratória logo após a extubação, sem hematoma cervical e com mobilidade preservada das cordas vocais. A causa mais provável é:
A compressão prolongada pelo bócio pode enfraquecer os anéis traqueais, e após a retirada do sustentáculo externo a traqueia colaba na inspiração, produzindo estridor e insuficiência respiratória com cordas vocais móveis e sem hematoma. A lesão bilateral do nervo recorrente é o principal diferencial, mas cursa com cordas em posição paramediana e imóveis à laringoscopia, o que o enunciado afasta. Hematoma compressivo se manifesta com abaulamento cervical tenso e exige abertura imediata da ferida.
Ao solicitar que a paciente com bócio volumoso eleve os braços acima da cabeça, observa-se congestão facial, cianose e turgência jugular. Esse achado é denominado:
O sinal de Pemberton é a congestão facial com cianose e turgência jugular provocada pela elevação dos braços, que empurra o bócio mergulhante contra o estreito torácico superior e obstrui o retorno venoso — é um marcador clínico simples e valioso de componente intratorácico compressivo. Os sinais de Chvostek e de Trousseau pesquisam hipocalcemia, complicação do pós-operatório e não da compressão. Manifestações oculares e cutâneas dizem respeito ao hipertireoidismo, não à obstrução mecânica.
Paciente no primeiro dia de pós-operatório de tireoidectomia total apresenta parestesia perioral e contratura da mão ao insuflar o manguito do esfigmomanômetro. A conduta imediata é:
Parestesia perioral com espasmo carpal ao insuflar o manguito indica hipocalcemia por hipoparatireoidismo pós-operatório, e a conduta é dosar o cálcio e repor, associando calcitriol quando a hipocalcemia é significativa ou persistente. Iniciar hormônio tireoidiano não corrige a calcemia e ainda pode agravar os sintomas ao aumentar a demanda metabólica. Reexploração cervical se destina a hematoma compressivo, situação em que o achado dominante é abaulamento cervical com dificuldade respiratória.
Mulher de 63 anos com bócio volumoso de crescimento lento, referindo dispneia progressiva ao decúbito, tosse seca e sensação de sufocamento. Tomografia mostra bócio com extensão para o mediastino superior e redução de 60% do diâmetro traqueal. A conduta indicada é:
Bócio mergulhante com sintomas compressivos é indicação cirúrgica formal, independentemente do estado funcional da tireoide, porque a compressão tende a progredir e o risco de descompensação respiratória aguda é real. O iodo radioativo é o distrator que atrai por evitar a operação, mas reduz pouco o volume, demora meses e pode causar edema transitório que agrava a compressão. A terapia supressiva com hormônio tireoidiano foi abandonada por ineficácia e por risco cardiovascular e ósseo.
Quais são as indicações de tratamento cirúrgico no hipertireoidismo?
A cirurgia é escolhida quando há massa compressiva, dúvida oncológica, oftalmopatia significativa que contraindica o radioiodo, gestação com controle difícil ou falha do tratamento medicamentoso. Indicar cirurgia a todo paciente com hormônio suprimido engana quem confunde diagnóstico laboratorial com indicação operatória, já que a maioria é tratada clinicamente ou com radioiodo.
Qual achado sugere componente mergulhante de um bócio e demanda avaliação por tomografia cervical e torácica?
A ausência do polo inferior à palpação e a congestão facial ao elevar os braços, descrita como sinal de Pemberton, sugerem extensão retroesternal com compressão do estreito superior do tórax, o que exige imagem seccional para planejar o acesso cirúrgico. A mobilidade à deglutição engana quem procura sinais de gravidade, mas ela apenas confirma que a massa é de origem tireoidiana.
Mulher de 58 anos apresenta bócio multinodular volumoso com desvio traqueal, dispneia ao decúbito e disfagia. O hormônio tireoestimulante está normal. Qual a conduta?
Sintomas compressivos com desvio traqueal e dispneia posicional indicam cirurgia, independentemente do estado funcional da glândula, e a tireoidectomia total evita a recidiva do bócio remanescente. A radioiodoterapia engana por ser opção em pacientes sem condições cirúrgicas, mas reduz o volume lentamente e pode causar edema transitório, o que não atende a um quadro compressivo importante.
Qual é o exame inicial na avaliação de um bócio nodular?
A avaliação começa pela função tireoidiana e pela ultrassonografia, que caracteriza os nódulos, mede o volume e define quais devem ser puncionados. Solicitar tomografia com contraste iodado de rotina engana quem busca melhor detalhamento anatômico, mas o iodo do contraste pode retardar uma eventual radioiodoterapia e o exame só é necessário em bócios mergulhantes ou com suspeita de invasão.
Paciente evolui, após tireoidectomia total, com rouquidão persistente. Qual estrutura foi provavelmente lesada?
O nervo laríngeo recorrente inerva a musculatura intrínseca da laringe, e sua lesão unilateral produz rouquidão por paralisia da prega vocal, enquanto a lesão bilateral pode causar obstrução respiratória com necessidade de via aérea. O nervo hipoglosso engana por também ser cervical, mas sua lesão altera a motricidade da língua, com desvio à protrusão, e não a voz.
Qual complicação da tireoidectomia total deve ser monitorada nas primeiras 24 a 48 horas com dosagem de cálcio?
A manipulação ou a remoção inadvertida das paratireoides leva à queda do paratormônio e à hipocalcemia, que se manifesta com parestesias periorais, sinais de irritabilidade neuromuscular e, nos casos graves, tetania e laringoespasmo. A insuficiência adrenal engana quem pensa em qualquer endocrinopatia pós-operatória, mas não guarda relação anatômica com a cirurgia cervical.
Paciente com doença de Graves será submetida a tireoidectomia total. Qual preparo pré-operatório é essencial?
Operar um paciente tireotóxico expõe ao risco de crise tireotóxica, e o preparo com antitireoidiano, betabloqueador e solução iodada reduz a vascularização glandular e estabiliza a função. Suspender as medicações antes da operação engana quem generaliza a regra de interromper fármacos no pré-operatório, mas aqui a manutenção do controle é justamente o que torna a cirurgia segura.
Qual é a conduta em paciente com bócio multinodular atóxico, assintomático, sem nódulos com características suspeitas à ultrassonografia?
O bócio sem sintomas compressivos, sem disfunção hormonal e sem nódulos suspeitos é acompanhado, com intervenção reservada ao surgimento de sintomas, de hiperfunção ou de achados suspeitos. Indicar cirurgia profilática engana quem se incomoda com o volume da glândula, mas expõe o paciente a hipotireoidismo definitivo e a riscos de lesão nervosa e paratireoidiana sem benefício.
Sobre a extensão da tireoidectomia no bócio multinodular com indicação cirúrgica, qual é a conduta atualmente preferida?
Como a doença é difusa e multinodular, deixar tecido remanescente leva à recidiva e a reoperações, que têm risco muito maior de lesão do nervo laríngeo recorrente e das paratireoides — por isso a ressecção total é preferida. As ressecções parciais enganam por parecerem poupadoras, mas trocam um risco imediato controlado por um risco maior em uma segunda operação sobre campo cicatricial.
Qual complicação deve ser monitorada nas primeiras horas após tireoidectomia total por bócio volumoso?
O pós-operatório imediato da tireoidectomia vigia o hematoma que comprime a via aérea, a queda de cálcio por manipulação ou remoção das paratireoides e a rouquidão por lesão do nervo laríngeo recorrente, complicações que exigem reconhecimento rápido. Pensar em insuficiência adrenal engana quem generaliza a lógica de eixos endócrinos, mas a adrenal não é tocada nessa operação. As demais opções não têm relação anatômica com o procedimento.
Paciente de 70 anos com bócio multinodular tóxico, fibrilação atrial e volume glandular de 90 mL com desvio traqueal. Qual o tratamento definitivo mais adequado?
Bócio volumoso com compressão traqueal e sintomas obstrutivos é indicação cirúrgica, porque a operação resolve simultaneamente a tireotoxicose e o efeito de massa. O iodo radioativo engana quem lembra que ele é excelente para bócio tóxico, o que é verdade em glândulas menores, mas nesses volumes a resposta é lenta e o edema pós-terapia pode agravar a compressão. Antitireoidiano crônico controla, mas não cura a autonomia nodular.
Mulher de 68 anos, moradora de região de bócio endêmico, apresenta palpitações, perda de peso e tremor. Ao exame, tireoide aumentada e nodular, sem oftalmopatia. TSH suprimido, T4 livre elevado. Qual o diagnóstico mais provável?
Tireotoxicose em idosa com glândula nodular e sem sinais extratireoidianos aponta autonomia de nódulos, que é a marca do bócio multinodular tóxico. A doença de Graves engana pelo mesmo laboratório, mas costuma acometer mulheres mais jovens, com bócio difuso e, sobretudo, com manifestações extratireoidianas como oftalmopatia e mixedema pré-tibial. A tireoidite subaguda cursa com dor cervical e elevação de provas inflamatórias.
Sobre o uso de metimazol no bócio multinodular tóxico, qual afirmativa é correta?
No bócio tóxico o antitireoidiano é ponte ou paliativo, porque a autonomia dos nódulos não desaparece e a tireotoxicose retorna ao suspender a droga, ao contrário do que ocorre em parte dos pacientes com Graves. Esperar remissão duradoura engana quem transfere a experiência do Graves para a doença nodular. Todo paciente deve ser orientado a procurar atendimento diante de febre e dor de garganta, pelo risco de agranulocitose.
Paciente com bocio mergulhante e sintomas compressivos (disfagia e dispneia posicional) associados a hipertireoidismo. Qual a conduta preferencial?
Bocio volumoso com sintomas compressivos, especialmente mergulhante, tem indicacao cirurgica, e o paciente deve ser preparado ate o eutireoidismo para reduzir o risco de crise tireotoxica no perioperatorio. O iodo radioativo engana porque tambem reduz volume, mas leva meses e pode provocar edema transitorio da glandula, agravando a compressao. Antitireoidiano isolado controla a funcao, mas nao resolve o problema mecanico, e corticoide nao reduz bocio nodular.
Mulher de 68 anos com fibrilacao atrial de inicio recente, perda de peso e apatia, sem tremor ou agitacao evidentes. TSH suprimido e T4 livre elevado. Cintilografia mostra captacao heterogenea em multiplos focos, com areas frias entre eles. Qual o diagnostico?
Captacao em multiplos focos com areas frias interpostas e o padrao do bocio multinodular toxico, causa frequente de hipertireoidismo no idoso, cuja apresentacao costuma ser apatica - predominando fibrilacao atrial, perda de peso e depressao, em vez do quadro adrenergico exuberante. A doenca de Graves engana por ser a causa mais comum em geral, mas apresenta captacao DIFUSA e homogeneamente aumentada. Nas tireoidites e na tireotoxicose factícia a captacao esta REDUZIDA.
Mulher de 66 anos com bócio multinodular de longa data apresenta palpitações e emagrecimento. TSH suprimido, T4 livre discretamente elevado. Cintilografia mostra captação heterogênea com múltiplos focos quentes. Qual o tratamento definitivo mais adequado?
O bócio multinodular tóxico não entra em remissão espontânea, ao contrário da doença de Graves, e por isso o tratamento definitivo é a ablação com iodo radioativo ou a cirurgia, sendo esta preferida em bócios volumosos, com sintomas compressivos, mergulhantes ou com nódulo suspeito de malignidade. Esperar remissão com tionamida é o erro conceitual que transporta a lógica do Graves para uma doença de mecanismo autônomo, e a tionamida serve aqui apenas para preparo e controle sintomático.
Homem de 70 anos com bócio volumoso relata disfagia, dispneia ao deitar e sensação de sufocamento. Tomografia mostra desvio traqueal e componente mergulhante no mediastino. Qual a conduta?
Sintomas compressivos com desvio traqueal e extensão mergulhante são indicação cirúrgica, independentemente do estado funcional da glândula, porque o iodo radioativo reduz o volume de forma lenta e insuficiente nesse cenário, além de poder causar edema transitório e agravar a compressão em via aérea já comprometida. Terapia supressiva com levotiroxina é conduta abandonada, sem eficácia sobre bócio estabelecido e com risco de precipitar arritmia e osteoporose no idoso.
Qual complicação pós-operatória imediata da tireoidectomia total deve ser ativamente monitorada nas primeiras 48 horas?
A manipulação ou a devascularização das paratireoides durante a tireoidectomia total causa hipoparatireoidismo, geralmente transitório, e a hipocalcemia se manifesta nas primeiras horas a dias com parestesias periorais, sinais de Chvostek e Trousseau e, se grave, tetania e laringoespasmo — por isso cálcio e paratormônio são dosados no pós-operatório. Outras complicações relevantes são a lesão do nervo laríngeo recorrente e o hematoma cervical compressivo, que é emergência de via aérea.
Paciente submetida a tireoidectomia total apresenta, na sala de recuperação, estridor inspiratório progressivo e dispneia importante, com voz relativamente preservada. Qual a hipótese e a conduta?
A paralisia bilateral deixa ambas as pregas em posição paramediana, o que preserva razoavelmente a voz e estreita gravemente a fenda glótica, produzindo estridor e dispneia: a prioridade é a via aérea. A paralisia unilateral, ao contrário, cursa com voz soprosa e sem obstrução, e é o distrator que atrai por ser a complicação mais lembrada da tireoidectomia. Hipocalcemia produz parestesias e tetania, podendo causar laringoespasmo, mas o hematoma cervical, quando presente, exige abertura imediata, jamais conduta expectante.
Cantora lírica submetida a tireoidectomia queixa-se de perda dos agudos e fadiga vocal, com voz falada praticamente normal e pregas vocais móveis à laringoscopia. Qual a lesão mais provável?
O ramo externo do laríngeo superior inerva o cricotireóideo, músculo que alonga e tensiona a prega vocal e é responsável pelos agudos e pela projeção: sua lesão passa despercebida na voz falada e é devastadora para o profissional do canto, com mobilidade preservada à laringoscopia. Atribuir o quadro ao recorrente é o erro que a mobilidade normal já afasta. O ramo interno do laríngeo superior é sensitivo, e sua lesão causa perda de sensibilidade supraglótica com risco de aspiração, não alteração de tessitura.
Homem de 48 anos submetido a tireoidectomia total apresenta, no pós-operatório, disfonia importante e episódios de engasgo com líquidos. Qual a complicação e a conduta?
Disfonia com engasgo para líquidos após tireoidectomia sugere lesão do nervo laríngeo recorrente, e a conduta é confirmar por laringoscopia, iniciar fonoterapia e acompanhar, reservando procedimentos de medialização da prega vocal para déficits persistentes. O hipoparatireoidismo é complicação frequente da mesma cirurgia, mas cursa com parestesias e tetania, não com disfonia — confundir as duas é o erro mais comum. Hematoma cervical cursa com abaulamento e risco de obstrução da via aérea.
Homem de 71 anos, com bócio multinodular de longa data, comparece ao pronto-socorro com dispneia progressiva há duas semanas, que piora ao deitar, associada a disfagia para sólidos e sensação de sufocamento. Ao exame, há bócio volumoso com extensão para a região retroesternal e sinal de Pemberton positivo, com pletora facial e turgência jugular ao elevar os braços. A saturação é de 93% e ele apresenta estridor leve aos esforços. O TSH está normal e a tomografia mostra desvio e compressão traqueal. A conduta correta é
Bócio mergulhante com sintomas compressivos, sinal de Pemberton positivo e desvio traqueal tem indicação cirúrgica, pois a compressão da via aérea pode evoluir para obstrução aguda. A terapia supressiva com levotiroxina não reduz de forma significativa bócios volumosos e expõe a tireotoxicose iatrogênica. O iodo radioativo reduz volume lentamente e pode causar edema transitório com piora da compressão, não sendo primeira escolha em obstrução sintomática. Observação semestral desconsidera a repercussão respiratória já instalada.
Mulher de 41 anos, com doença de Graves diagnosticada há um ano, mantém tireotoxicose apesar do uso regular de metimazol em dose plena. Ela apresenta bócio difuso volumoso com sopro, exoftalmia moderada e tremor. A frequência cardíaca é de 104 bpm, o TSH está suprimido e o T4 livre permanece elevado. Ela deseja engravidar nos próximos dois anos e tem oftalmopatia ativa em avaliação oftalmológica. Não há nódulos suspeitos à ultrassonografia. Considerando o tratamento definitivo, a conduta mais adequada é
Falha do tratamento medicamentoso, bócio volumoso, oftalmopatia ativa e desejo de gestação próxima favorecem a tireoidectomia total como tratamento definitivo, pois o iodo radioativo pode agravar a oftalmopatia e exige adiamento da gestação. Indicar iodo radioativo sem restrição desconsidera o risco de piora ocular. Manter indefinidamente o antitireoidiano sem controle perpetua a tireotoxicose e seus riscos cardiovasculares. Suspender o tratamento e aguardar remissão espontânea expõe a paciente a crise tireotóxica.
Mulher de 62 anos procura a Unidade Básica de Saúde com sensação de aperto no pescoço, dificuldade para engolir sólidos e falta de ar ao deitar, com piora nos últimos meses. Ao exame, tireoide muito aumentada, com nódulos palpáveis, extensão inferior que não se delimita à palpação, e observa-se ingurgitamento das veias do pescoço e rubor facial ao elevar os braços acima da cabeça. Hormônio tireoestimulante normal e ausência de sinais de tireotoxicose. A conduta adequada é:
Bócio volumoso com disfagia, dispneia em decúbito e sinal de Pemberton positivo, evidenciado pelo ingurgitamento venoso e rubor à elevação dos braços, indica compressão de estruturas cervicais e possível extensão retroesternal, exigindo imagem para avaliar extensão e encaminhamento cirúrgico, independentemente da função tireoidiana normal. Acompanhamento anual ignora sintomas compressivos progressivos. Levotiroxina supressiva não reduz bócio de forma significativa e traz risco de tireotoxicose iatrogênica. Iodo radioativo pode causar aumento transitório do volume, sendo arriscado em compressão significativa.
Mulher de 52 anos foi submetida a tireoidectomia total por bócio multinodular volumoso há 6 dias e evolui com rouquidão persistente e engasgos com líquidos desde o pós-operatório imediato. Nega dispneia em repouso, febre, parestesias periorais ou dor cervical. Ao exame a ferida operatória está limpa, e a laringoscopia mostra imobilidade da prega vocal esquerda em posição paramediana, com fenda glótica à fonação. Qual a estrutura mais provavelmente lesada?
A lesão do nervo laríngeo recorrente esquerdo explica o quadro, pois esse nervo inerva toda a musculatura intrínseca da laringe exceto o cricotireóideo, e sua secção unilateral deixa a prega vocal imóvel em posição paramediana, com fenda glótica, voz soprosa e aspiração para líquidos. O ramo externo do laríngeo superior inerva o cricotireóideo e sua lesão causa perda de agudos e fadiga vocal, com mobilidade preservada. O nervo hipoglosso move a língua e sua lesão desvia a protrusão lingual, sem alterar a prega vocal. O ramo interno do laríngeo superior é sensitivo supraglótico e sua lesão causa aspiração sem imobilidade. A lesão do tronco simpático cervical produz síndrome de Horner.
Mulher, 63 anos, com bócio multinodular conhecido há 15 anos, refere dispneia progressiva ao decúbito e disfagia para sólidos. PA 138x84 mmHg, FC 76 bpm, SatO2 96%. Ao exame, tireoide aumentada com polo inferior não palpável e sinal de Pemberton positivo. A tomografia mostra extensão da glândula até o arco aórtico, com desvio e compressão traqueal de 40% da luz, sem invasão de estruturas mediastinais. Qual a via de acesso mais provável para a tireoidectomia?
A cervicotomia é a via mais provável: a maioria dos bócios mergulhantes mantém suprimento vascular cervical e pode ser retirada por essa via, reservando-se a extensão esternal a situações específicas, como recidiva, componente posterior extenso ou suspeita de malignidade invasiva. Indicar esternotomia total em todos os casos é excessivo. A toracotomia posterolateral não é a via de escolha para a glândula tireoide. A videotoracoscopia isolada não permite o controle vascular cervical. Tornar o acesso transesternal obrigatório diante de qualquer desvio traqueal amplia desnecessariamente a morbidade da operação.
Mulher, 71 anos, com palpitações e perda de 5 kg há 6 meses, além de disfagia para sólidos. PA 148x70 mmHg, FC 104 bpm irregular. Tireoide aumentada, multinodular, com desvio traqueal à direita. Exames: TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4–4,0); T4 livre 2,4 ng/dL (VR 0,8–1,8); anticorpo anti-receptor de TSH negativo; cintilografia com múltiplas áreas hipercaptantes; eletrocardiograma com fibrilação atrial. Assinale o tratamento definitivo mais adequado.
Diante de bócio multinodular tóxico com sintomas compressivos, disfagia e desvio traqueal, o tratamento definitivo é a tireoidectomia total, precedida de controle clínico do hipertireoidismo com antitireoidiano e betabloqueador. O iodo radioativo pode ser alternativa em pacientes sem compressão, mas reduz pouco o volume e não resolve a disfagia, além de exigir preparo em idosos com fibrilação atrial. O metimazol prolongado não induz remissão em doença nodular autônoma, ao contrário do que ocorre na doença de Graves. A levotiroxina supressiva agravaria a tireotoxicose. A observação isolada mantém o risco cardiovascular em idosa já fibrilada.
Homem, 36 anos, morador de região com baixa oferta de sal iodado, apresenta aumento cervical anterior indolor há 5 anos, sem sintomas compressivos. PA 122x76 mmHg, FC 72 bpm. Tireoide difusamente aumentada, de consistência elástica, sem nódulos dominantes ou linfonodomegalia. Exames: TSH 4,8 mUI/L (VR 0,4–4,0); T4 livre 0,9 ng/dL (VR 0,8–1,8); anticorpo antiperoxidase negativo; iodúria de 42 mcg/L (VR > 100). Sobre o caso, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que indica tireoidectomia total, pois em bócio difuso por carência de iodo, sem sintomas compressivos nem suspeita de malignidade, o tratamento é nutricional e não cirúrgico. É correto que a iodúria de 42 mcg/L, abaixo de 100, confirma carência de iodo populacional e individual. Também é verdadeira a iodação universal do sal como principal política de prevenção do bócio endêmico. A negatividade do anticorpo antiperoxidase de fato torna improvável a tireoidite crônica autoimune. E o mecanismo descrito é exato: a queda da síntese hormonal eleva o TSH, que induz hiperplasia folicular e aumento glandular.
Mulher, 66 anos, com aumento cervical de longa data, refere dispneia ao deitar e sensação de sufocamento ao elevar os braços há 8 meses. PA 134x80 mmHg, FC 78 bpm, FR 20 ipm. Tireoide muito aumentada, com polo inferior não palpável, e turgência jugular ao elevar os membros superiores. Tomografia com extensão retroesternal e redução do diâmetro traqueal para 8 mm. TSH e T4 livre normais. Qual a conduta?
O bócio mergulhante com sintomas compressivos, sinal de Pemberton e estreitamento traqueal a 8 mm tem indicação cirúrgica, sendo a tireoidectomia total o tratamento definitivo, independentemente da função tireoidiana normal. O iodo radioativo reduz pouco o volume, atua lentamente e pode causar edema transitório com piora da compressão. A levotiroxina supressiva foi abandonada por ineficácia na redução de bócio e pelo risco de tireotoxicose iatrogênica. A observação por dois anos é inaceitável diante de compromisso respiratório. A punção não modifica a indicação já estabelecida pelos sintomas.
Mulher, 49 anos, no primeiro dia após tireoidectomia total por bócio volumoso, apresenta rouquidão persistente e episódios de engasgo com líquidos. PA 124x78 mmHg, FC 82 bpm, T 36,7 °C, SatO2 96% em ar ambiente; sem estridor e sem hematoma cervical. Cálcio total 8,8 mg/dL (VR 8,5–10,5). A laringoscopia mostra imobilidade da prega vocal esquerda em posição paramediana. Qual a estrutura lesada?
Imobilidade unilateral da prega vocal em posição paramediana com rouquidão e aspiração de líquidos após tireoidectomia caracteriza lesão do nervo laríngeo recorrente do mesmo lado, que inerva toda a musculatura intrínseca da laringe exceto o cricotireóideo. A lesão do ramo externo do laríngeo superior compromete o cricotireóideo, com perda de tons agudos e fadiga vocal, mas sem imobilidade da prega. O nervo hipoglosso desvia a língua e não altera a voz dessa forma. O acessório espinhal compromete o trapézio. O ramo marginal mandibular do facial causa assimetria labial, sem relação com a fonação.
Homem, 58 anos, quatro horas após tireoidectomia total, apresenta abaulamento cervical de crescimento rápido, dor e sensação de sufocamento. PA 148x92 mmHg, FC 112 bpm, FR 28 ipm, SatO2 90% em máscara; há estridor inspiratório e turgência jugular. A ferida operatória está tensa, com equimose e sem drenagem externa significativa pelo dreno posicionado no ato cirúrgico. Qual a conduta imediata?
Hematoma cervical compressivo após tireoidectomia é emergência de via aérea, e a conduta é abrir imediatamente a ferida à beira do leito, incluindo os planos profundos, para descompressão, seguindo-se revisão cirúrgica da hemostasia em centro cirúrgico. Solicitar tomografia atrasa uma intervenção que precisa ocorrer em minutos. O corticoide não desfaz o hematoma nem alivia a compressão mecânica. A traqueostomia eletiva é impraticável com anatomia distorcida e pode ser tecnicamente muito difícil no pescoço tenso. Aumentar a aspiração do dreno é ineficaz, pois o coágulo já organizado não é drenado por sucção.
Mulher, 68 anos, com bócio multinodular conhecido há 20 anos, refere dispneia progressiva, pior em decúbito, disfagia para sólidos e tosse seca há 8 meses. PA 136x84 mmHg, FC 78 bpm, SatO2 95% em ar ambiente; ao elevar os braços acima da cabeça, apresenta congestão facial e turgência jugular. A tomografia mostra bócio com extensão retroesternal e desvio traqueal com redução do lúmen a 8 mm. Qual a conduta indicada?
Bócio mergulhante com sintomas compressivos, sinal de Pemberton positivo e redução importante do lúmen traqueal tem indicação de tireoidectomia total, geralmente por via cervical, com esternotomia reservada a casos selecionados. A levotiroxina supressiva não reduz bócios volumosos e antigos e traz risco cardiovascular e ósseo em idosa. A radioiodoterapia reduz pouco o volume e pode causar edema transitório com piora aguda da compressão traqueal. A alcoolização é técnica para cistos e nódulos pequenos. Observar com espirometria seriada mantém a paciente sintomática sob risco de insuficiência respiratória aguda.
Mulher, 52 anos, 4 horas após tireoidectomia total, apresenta abaulamento cervical progressivo, dor e desconforto respiratório. Exame: FR 30 ipm, SatO2 90% em máscara, estridor inspiratório, abaulamento tenso na região cervical anterior com equimose, dificuldade para falar, agitação. PA 148x90 mmHg, FC 118 bpm. A ferida operatória encontra-se tensa, com drenagem discreta de sangue pelo curativo. Qual a conduta imediata?
Hematoma cervical compressivo após tireoidectomia é emergência de via aérea, e a conduta imediata é abrir a ferida à beira do leito, removendo pontos de pele e da fáscia para descomprimir, antes de encaminhar ao centro cirúrgico para hemostasia definitiva, pois o edema laríngeo por congestão venosa pode tornar a intubação impossível em minutos. Solicitar tomografia atrasa uma intervenção que salva vida. O corticoide não reverte compressão mecânica por sangue acumulado. A nebulização com adrenalina não descomprime o hematoma e apenas retarda a conduta correta. A transfusão de plasma pode ser necessária em coagulopatia, mas jamais deve preceder a descompressão em paciente com estridor e insuficiência respiratória instalada.
Mulher, 47 anos, no primeiro dia após tireoidectomia total por bócio mergulhante, apresenta rouquidão importante e engasgos com líquidos. Exame: PA 124x76 mmHg, FC 84 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, sem estridor, sem abaulamento cervical, ferida operatória sem hematoma. Laringoscopia mostra imobilidade de prega vocal esquerda em posição paramediana, com prega direita móvel. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Rouquidão com imobilidade unilateral de prega vocal em posição paramediana após tireoidectomia indica lesão do nervo laríngeo recorrente do mesmo lado, complicação clássica do procedimento, especialmente em bócios volumosos e mergulhantes, com engasgos por fechamento glótico incompleto e recuperação possível quando a lesão é por estiramento. O hematoma compressivo cursaria com abaulamento cervical tenso, estridor e desconforto respiratório progressivo. A hipocalcemia manifesta-se com parestesias, sinais de Chvostek e Trousseau e eventualmente laringoespasmo, sem imobilidade unilateral. A lesão bilateral produziria estridor e insuficiência respiratória grave, com ambas as pregas paramedianas. O edema por intubação traumática causa disfonia transitória, mas preserva a mobilidade das pregas vocais.
Mulher, 48 anos, no primeiro dia de pós-operatório de tireoidectomia total, apresenta rouquidão importante e engasgos com líquidos. PA 122x76 mmHg, FC 84 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, sem estridor. Ferida operatória sem hematoma expansivo. Exames: cálcio total 8,8 mg/dL; PTH 28 pg/mL. Laringoscopia com imobilidade de prega vocal esquerda em posição paramediana. Qual a complicação apresentada?
A lesão do nervo laríngeo recorrente é a complicação apresentada, produzindo rouquidão importante com imobilidade da prega vocal em posição paramediana e risco de aspiração, achado confirmado pela laringoscopia. O hipoparatireoidismo é afastado pelo cálcio e pelo paratormônio preservados. O hematoma cervical compressivo cursaria com abaulamento, estridor e desconforto respiratório progressivo. A lesão do ramo externo do laríngeo superior altera a projeção e os tons agudos da voz, sem imobilidade da prega. A traqueomalácia produziria estridor e colapso da via aérea, ausentes aqui.
Mulher, 34 anos, com doença de Graves e bócio volumoso, apresenta intolerância a antitireoidianos por hepatotoxicidade e deseja engravidar no próximo ano. PA 128x74 mmHg, FC 96 bpm; oftalmopatia moderada em atividade. TSH suprimido; T4 livre 2,6 ng/dL (VR 0,9–1,8); ALT 180 U/L (VR até 40) durante o uso do metimazol, com normalização após a suspensão do fármaco. Qual a conduta indicada?
Intolerância a antitireoidianos, bócio volumoso, oftalmopatia em atividade e desejo de gestação próxima compõem cenário favorável à tireoidectomia total, precedida de preparo com betabloqueador e solução de iodo para reduzir vascularização e risco de crise tireotóxica. A radioiodoterapia pode agravar a oftalmopatia em atividade e exige postergar a gestação por meses. Reintroduzir o metimazol após hepatotoxicidade documentada expõe a nova lesão hepática. Aguardar remissão espontânea mantém a tireotoxicose. O corticoide trata a oftalmopatia, mas não controla o hipertireoidismo de base.
Homem, 38 anos, com bócio multinodular tóxico, tem tireoidectomia total programada para daqui a 10 dias. Está em uso de metimazol 20 mg/dia e propranolol 40 mg a cada 8 horas há 6 semanas. Exame: FC 78 bpm, PA 124/78 mmHg, sem tremor e sem sinais de insuficiência cardíaca. TSH < 0,01 mUI/L (VR 0,4–4,0); T4 livre 1,5 ng/dL (VR 0,8–1,8); cálcio total 9,4 mg/dL (VR 8,5–10,5). Qual medida adicional está indicada no pré-operatório?
Com o paciente já eutireóideo pelo metimazol, a medida adicional consagrada é a solução iodada de Lugol nos dez dias anteriores à tireoidectomia, pelo efeito de Wolff-Chaikoff e pela redução da vascularização glandular, o que diminui o sangramento intraoperatório. Suspender o metimazol antes da cirurgia arrisca recidiva da tireotoxicose e crise tireotóxica perioperatória. Corticoide em dose alta não é rotina pré-operatória de tireoidectomia e não previne complicação esperada neste caso, já que não há insuficiência adrenal. Reposição de cálcio e calcitriol duas semanas antes é desnecessária com calcemia normal, sendo conduta do pós-operatório conforme a evolução. A amiodarona é contraindicada, pois sua alta carga de iodo agrava a tireotoxicose em bócio nodular autônomo.
Mulher, 35 anos, procura a unidade básica de saúde por aumento do volume cervical percebido há 8 meses, sem dor, sem disfagia e sem rouquidão. Nega perda de peso, palpitações ou intolerância ao calor. Exame: tireoide difusamente aumentada, de superfície lisa, consistência elástica, indolor, sem nódulos palpáveis e sem linfonodomegalia cervical. FC 76 bpm, PA 118/74 mmHg, peso estável. Qual o exame inicial mais adequado?
Diante de bócio difuso sem sinais de disfunção, a avaliação começa pela dosagem de TSH sérico, que define se a glândula está eutireóidea, hipofuncionante ou hiperfuncionante e orienta todos os passos seguintes. A cintilografia só se justifica quando o TSH está suprimido, para caracterizar autonomia funcional. A punção aspirativa se destina a nódulos com critérios ultrassonográficos de suspeição, não a parênquima difusamente aumentado sem nódulos. A tomografia com contraste iodado deve ser evitada na avaliação tireoidiana inicial, pois a carga de iodo interfere em exames e tratamentos subsequentes. A tireoglobulina não é exame de triagem de bócio, sendo reservada ao seguimento do carcinoma diferenciado já tratado.
Mulher, 55 anos, será submetida a tireoidectomia total por bócio multinodular volumoso com componente mergulhante, tendo realizado tireoidectomia parcial há 12 anos. PA 130x80 mmHg, FC 76 bpm. Laringoscopia pré-operatória mostra mobilidade normal de ambas as pregas vocais. A equipe discute o uso da monitorização intraoperatória do nervo laríngeo recorrente durante o procedimento. Qual afirmação sobre essa monitorização é correta?
A monitorização auxilia na identificação e na avaliação funcional do nervo, mas não substitui a dissecção anatômica cuidadosa, que permanece o padrão-ouro de proteção, sendo especialmente útil em reoperações e em bócios volumosos. Afirmar que dispensa a identificação visual contraria o princípio técnico fundamental. Dizer que elimina completamente o risco é falso, pois a lesão pode ocorrer mesmo com monitorização. A contraindicação em reoperações é o oposto do que se recomenda, já que esse é justamente um dos cenários de maior benefício. A monitorização também não substitui a laringoscopia pós-operatória na avaliação de disfonia.
A paciente tem dispneia ao deitar e disfagia. Qual exame esclarece melhor extensão retroesternal e relação com a via aérea? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Permite avaliar extensão intratorácica, calibre traqueal e relações anatômicas para planejamento.
Uma pessoa com aumento tireoidiano cervical apresenta a imagem. Qual hipótese anatômica é pertinente? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A continuidade com massa cervical e o desvio traqueal justificam investigar extensão inferior da tireoide.
Qual alteração da traqueia está representada na radiografia? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O trajeto aéreo está deslocado e há aumento de partes moles na transição cervical e torácica.
TSH e T4 livre são normais, mas há compressão traqueal sintomática demonstrada. Qual interpretação é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Função hormonal e efeito mecânico são dimensões diferentes da doença.
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em 7 dias
Tireotoxicose com captação baixa não recebe tionamida. Extensão da ressecção pela etiologia: total no Graves e no bócio multinodular tóxico, lobectomia com istmo no adenoma tóxico. Iodeto sempre depois da tionamida, sete a dez dias antes de operar. Efeito adverso grave a uma tionamida não autoriza trocar pela outra.
em 30 dias
Refaça o fluxo do zero: TSH baixo, hormônio alto, captação — e só então a escolha entre as três terapias. Recite a graduação de bócio da OMS em três degraus e diga por que ela não decide cirurgia. Reconstrua as seis indicações absolutas de tireoidectomia na doença de Graves. Percorra o escore de Burch-Wartofsky pelos cinco eixos e diga a sequência das quatro classes de fármaco na crise, com o iodo em terceiro lugar. Feche com as diferenças brasileiras: qual tionamida o SUS entregou até 2021 e o que a Rename 2024 lista hoje.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 47 anos, tabagista, chega ao ambulatório com perda de 9 kg em quatro meses, palpitações, insônia e olhos que 'estão saltando'. O marido conta que ela ficou irritadiça. Ao exame: pescoço com aumento difuso, simétrico, com sopro à ausculta da glândula; frequência cardíaca de 118 bpm, pressão 150 x 70 mmHg, tremor fino de extremidades, pele quente e úmida, retração palpebral e proptose bilateral com hiperemia conjuntival. TSH indetectável, T4 livre 3,1 vezes o limite superior da normalidade. Colha a história, conduza o exame do pescoço e da órbita, defina a etiologia e proponha o tratamento inicial e a rota definitiva mais adequada a esta paciente. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.