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Tumores de glândula salivar: o nódulo que a régua da boca não estadia
Tumores de glândulas salivares (parótida)
A regra dos oitenta não fecha em nenhuma das três pernas, a chance de malignidade sobe conforme a glândula encolhe, e o laudo citológico que mais assusta não é o duvidoso — é o que veio sem material.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 55 anos com aumento progressivo e indolor da região pré-auricular direita há 8 meses. Ao exame: massa firme, móvel, de cerca de 3 cm na glândula parótida, sem paralisia facial e sem linfonodomegalia. A punção aspirativa sugere tumor benigno de células mistas. Qual é a conduta cirúrgica MAIS apropriada?
Como esse tema cai
Este capítulo trata do nódulo de glândula salivar — a massa pré-auricular indolor que cresce devagar e a que já veio com paralisia facial. Entram a régua de frequência por glândula, o que separa adenoma pleomórfico de tumor de Warthin antes da agulha, o Sistema de Milão e sua escala de risco, e por que a conduta cirúrgica é parotidectomia com dissecção do nervo, nunca enucleação. Sai o estadiamento do carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço.
O capítulo de câncer de boca e das vias aerodigestivas superiores manda este assunto para cá por escrito, e o faz duas vezes. Primeiro ao registrar que as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas aprovadas pela Portaria nº 516/2015 excluem do escopo, por texto expresso, as neoplasias malignas de glândulas salivares. Depois ao nomear a armadilha — estadiar uma massa de parótida pela tabela do carcinoma espinocelular é sair do protocolo — sem dizer qual é a régua certa. Aqui está a régua.
Àquele capítulo este devolve o número que falta ao seu próprio alerta. Ele adverte que os 17.190 casos novos anuais que o Instituto Nacional de Câncer estima para a cavidade oral são o agrupamento C00-C10 inteiro, e que quem lê esse número como sendo só de boca está contando glândula salivar e orofaringe junto. A fatia salivar dá para medir: o registro hospitalar do próprio instituto contou 4.283 tumores malignos de glândulas salivares maiores em catorze anos, 306 por ano — cerca de 1,8% da manchete, com a ressalva de que se compara contagem de registro hospitalar com número estimado. O grosso da diluição é orofaringe.
E há uma segunda devolução, mais incômoda. O código C07-C08 cobre só as glândulas maiores; tumor de glândula salivar menor é codificado pelo sítio da boca onde nasceu, dentro de C00-C06. Numa coorte de 5.739 tumores salivares, as glândulas menores concentraram 930 dos 1.988 malignos — 46,8%. Uma estratificação perfeita de C07-C08 continuaria deixando quase metade dos cânceres de glândula salivar fora da conta que os chama pelo nome. O estadiamento, a Portaria e as janelas de encaminhamento seguem sendo daquele capítulo; a agulha e o nervo facial são deste.
O que muda decisão
A regra dos oitenta não fecha em nenhuma das três pernas
O mnemônico que todo mundo carrega diz que 80% dos tumores de glândula salivar estão na parótida, que 80% dos tumores de parótida são benignos e que 80% dos benignos de parótida são adenoma pleomórfico. A maior série multicêntrica publicada permite refazer as três contas com os numeradores na mão. São 5.739 tumores de quinze centros de patologia espalhados pelas regiões da Organização Mundial da Saúde, coletados entre 2006 e 2019.
Primeira perna. Benignos por sítio: parótida 2.582, glândulas menores 899, submandibular 265, sublingual 5. Malignos por sítio: menores 930, parótida 828, submandibular 189, sublingual 41. Somando por glândula, a parótida fica com 3.410 tumores, ou 59,4% de 5.739. Não são 80%; são pouco menos de três em cinco. A prosa do artigo imprime 3.406 para a parótida, quatro casos a menos, mas a aritmética diz qual versão venceu: as maiores somam 3.410 mais 454 da submandibular mais 46 da sublingual, o que dá exatamente os 3.910 que o próprio texto declara para as glândulas maiores, e 3.910 mais 1.829 fecham nos 5.739. O percentual de 59% sobrevive à correção.
Segunda perna. Dos 3.410 tumores de parótida, 2.582 eram benignos: 75,7%. Aqui a regra chega perto, e é a única das três que dá para defender arredondando.
Terceira perna. Dos 2.582 benignos de parótida, 1.736 eram adenoma pleomórfico: 67,2%. Contra todos os tumores de parótida, benignos e malignos, o adenoma pleomórfico responde por 1.736 de 3.410, ou 50,9%. A resposta de prova para o tumor mais frequente da parótida continua sendo adenoma pleomórfico, mas o número que a acompanha não é 80% nem 70% — é metade. Guarde o hábito antes do número: a pergunta é sempre por qual denominador, porque o mesmo tumor vale 70% dos benignos, 67% dos benignos de parótida e 51% de tudo que nasce ali.
Quanto menor a glândula, maior a chance de ser maligno — e onde a regra falha
A segunda regra clássica é o gradiente: a chance de um tumor salivar ser maligno cresce à medida que a glândula encolhe. Ela também dá para recalcular da mesma coorte, glândula por glândula, dividindo os malignos pelo total de cada sítio.
Parótida: 828 malignos em 3.410, 24,3%. Submandibular: 189 em 454, 41,6%. Glândulas menores: 930 em 1.829, 50,8%. Sublingual: 41 em 46, 89,1%. O gradiente existe e é grande — um nódulo de sublingual tem quase quatro vezes a chance de ser maligno que um de parótida.
Mas o gradiente não é monotônico pelo tamanho da glândula. A sublingual, que é maior que qualquer glândula salivar menor isolada, apresenta risco maior do que o conjunto das menores: 89,1% contra 50,8%. A régua honesta não é o tamanho, é a ordem observada — sublingual, depois menores, depois submandibular, depois parótida. E há uma ressalva de tamanho de amostra que muda o peso da frase: a sublingual entrou com 46 casos no total, contra 3.410 da parótida. Um sítio com 46 observações carrega incerteza que a parótida não carrega, e o enunciado que oferece um número exato para a sublingual está oferecendo precisão que a série não tem.
A inversão que a prova adora vem em seguida. Qual glândula tem mais tumores malignos? Em proporção, a sublingual. Em número absoluto, a parótida, com 828 malignos — mais do que submandibular e sublingual somadas, que dão 230. A parótida é ao mesmo tempo a que menos maligniza e a que produz mais câncer, porque é onde quase tudo nasce. Confundir proporção com contagem transforma a resposta certa na errada sem que a vinheta mude uma vírgula.
Dois brasis no mesmo país: por que a série gaúcha acha metade da malignidade
Uma série brasileira de quinze anos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre revisou 2.168 tumores de cabeça e pescoço entre 1995 e 2010 e encontrou 243 de glândula salivar, dos quais 109 tinham prontuário completo. A distribuição por glândula: parótida 73, submandibular 8, palato 16, outros sítios menores 12 — os quatro somam 109.
Refazendo a taxa de malignidade sítio a sítio: parótida 9 malignos em 73, 12,3%. Glândulas menores 10 em 28, 35,7%. Maiores 14 em 81, 17,3%. O gradiente aparece de novo, na mesma direção, mas a parótida gaúcha é metade da parótida da coorte internacional — 12,3% contra 24,3%. Nenhuma das duas está errada. O que muda é de onde vieram os casos: um arquivo de patologia oral recebe a biópsia do palato e do lábio, e o serviço de cabeça e pescoço recebe a peça de parotidectomia. O denominador é a casuística, não a doença.
A mesma diferença de porta explica a divergência mais cobrada do tema. Naquela série, o tumor maligno mais frequente foi o carcinoma adenoide cístico, com 14 dos 24 malignos, ou 58,3%. Na coorte internacional, foi o carcinoma mucoepidermoide, com 508 dos 1.988, ou 26%. Não são medições em conflito: são populações diferentes. O adenoide cístico tem predileção por glândulas menores, e onde as menores dominam o arquivo, ele sobe.
O artigo gaúcho também mostra, sem querer, como o denominador engana quem escreve. A introdução cita a literatura para dizer que os tumores salivares representam de 3 a 6% de todos os tumores da região de cabeça e pescoço. A própria casuística do artigo, na frase seguinte, é de 243 em 2.168 — 11,2%, quase o dobro do teto citado. A explicação é a mesma de sempre: o que está no denominador não são os cânceres de cabeça e pescoço do país, são as peças que chegaram àquele laboratório.
Adenoma pleomórfico e tumor de Warthin: o que separa os dois antes da agulha
Uma coorte cirúrgica de 271 tumores de glândula salivar maior, todos com ultrassonografia, punção e histologia final, permite montar o retrato dos dois benignos que dominam a parótida. Foram 231 benignos, 103 adenomas pleomórficos e 90 tumores de Warthin.
O tumor de Warthin é do homem que fuma: 92,2% dos 90 casos eram homens, 65,6% fumantes, idade média 59,6 anos. É praticamente só de parótida — 89 dos 90 —, é o que mais aparece em mais de um nódulo (28,9% contra 3,9% do adenoma pleomórfico) e é o que mais tem componente cístico (56,7% contra 13,6%). O adenoma pleomórfico é de mulher mais jovem: 65,1% mulheres, só 13,6% fumantes, idade média 46,5 anos, 96,1% com nódulo único e 86,4% sólido à ultrassonografia. Na elastografia por onda de cisalhamento, é o mais duro dos quatro grupos, com média de 58,4 quilopascal.
A série gaúcha dá um detalhe de idade que a coorte cirúrgica não dá: dos 16 tumores de Warthin, nenhum abaixo dos 41 anos — nove entre 41 e 60, sete acima de 61. Warthin em vinhetas de paciente jovem é sinal de que a banca quer outra coisa.
Uma divergência com consequência de prova: a coorte multicêntrica de 5.739 casos registra os 623 tumores de Warthin como exclusivos da parótida, com essa palavra. A coorte cirúrgica de 271 tem um Warthin de submandibular, 1 em 90. Para a vinheta, a diferença é irrelevante — Warthin fora da parótida é raridade. Para a alternativa que usa a palavra exclusivo, não é: a série maior sustenta o absoluto e a série menor o contradiz, e o aluno tem de saber que o certo é praticamente exclusivo.
O condicional que se inverte: onde o Warthin passa na frente
A frase o adenoma pleomórfico é o tumor mais comum da parótida é verdadeira na população geral e falsa em algumas populações inteiras. Um centro de veteranos militares americanos revisou 278 punções de massa parotídea e ficou com 246 lesões benignas depois de excluir 30 malignidades e 2 amostras de tecido normal. Dessa população, 91% eram homens e 73% fumantes, atuais ou passados.
O resultado inverte o mnemônico: o tumor de Warthin foi o mais comum, com 45% (110 dos 246), e o adenoma pleomórfico ficou em segundo, com 16% (39 dos 246). Uma série anterior no mesmo tipo de serviço, com 141 veteranos e apenas 32% de tabagistas, achou Warthin em 52% e adenoma pleomórfico em 40% — a ordem se manteve invertida, mas a distância encolheu junto com a prevalência do cigarro. A regra clássica, portanto, não é uma afirmação sobre a parótida: é uma afirmação sobre a prevalência de tabagismo da população que chega ao serviço.
O artigo confirma o mecanismo com o dado individual: entre os puncionados, 85,3% dos Warthins tinham mais de dez maços-ano, contra 51,4% dos que tinham tecido linfocitário, cisto ou adenoma pleomórfico. No grupo operado, 84,8% contra 50,0%.
Há uma sutileza de contagem no mesmo artigo que vale a pena ver por dentro. O grupo operado teve 42 Warthins pela histologia, mas a análise de maços-ano usa 46 — porque a regra dita é pacientes cuja punção ou a histologia indicou Warthin. Trocar esse ou por um e derruba o denominador para 42 e muda os percentuais. Vale a leitura do enunciado tanto quanto vale a do artigo: em critério composto, a conjunção é dado, não estilo.
O subgrupo que foi escolhido pelo próprio exame
Ainda no estudo dos veteranos, uma diferença dentro da mesma casuística merece nome próprio. Entre os pacientes que fizeram só punção, o adenoma pleomórfico apareceu em 9,5% (15 de 158). Entre os que foram operados, em 27,3% (24 de 88). O mesmo tumor, na mesma instituição, no mesmo período, quase três vezes mais frequente de um lado da porta cirúrgica.
Isso não é biologia. O grupo cirúrgico não é uma amostra da população: é o subconjunto selecionado depois da punção, e selecionado justamente pelo resultado da punção. Quem recebe laudo de adenoma pleomórfico é encaminhado à cirurgia porque essa lesão cresce, recidiva se mal ressecada e pode sofrer transformação maligna. Quem recebe laudo de Warthin pode ser observado. A frequência de adenoma pleomórfico entre os operados mede a política de indicação cirúrgica do serviço, não a frequência do tumor.
O reconhecimento desse desenho é o que impede dois erros opostos na prova. O primeiro é ler a série cirúrgica como epidemiologia e concluir que adenoma pleomórfico é mais comum do que realmente é naquela população. O segundo é ler a série de punções como se fosse casuística de sala e subestimar quanto do bloco cirúrgico é adenoma pleomórfico.
A mesma armadilha reaparece no principal artigo brasileiro do tema. Ele mede sobrevida com dados do registro de câncer de São Paulo e encontra, na análise univariável, que escolaridade de até oito anos e custeio público associavam-se a maior risco de morte. As duas variáveis saíram do modelo final, e o rodapé da tabela explica por quê: foram removidas nas análises de sensibilidade porque a robustez do modelo melhorou. É uma escolha metodológica legítima e declarada, mas quem lê só a conclusão sai achando que desigualdade social não pesou. O que o artigo mostra é que ela pesou na conta simples e não sobreviveu ao ajuste.
O Sistema de Milão: a régua que a parótida ganhou
A citopatologia da glândula salivar tem, desde 2018, o equivalente ao que o sistema Bethesda é para a tireoide: um relatório em categorias, cada uma com risco de malignidade associado e conduta sugerida. São seis categorias, com a quarta dividida em duas. A segunda edição, de 2023, publica os riscos de referência.
Categoria I, não diagnóstica: 15%. Categoria II, não neoplásica: 11%. Categoria III, atipia de significado indeterminado: 30%. Categoria IVa, neoplasia benigna: menos de 3%. Categoria IVb, neoplasia de potencial maligno incerto: 35%. Categoria V, suspeita de malignidade: 83%. Categoria VI, maligna: mais de 98%.
A ordem dessa lista guarda a pegadinha inteira do tema. A categoria I, a amostra que não deu para ler, carrega risco maior que a categoria II e cinco vezes o da categoria IVa. Não diagnóstico não é sinônimo de benigno, e a conduta diante dela é repetir a punção, de preferência guiada por imagem, não liberar o paciente. Vinheta que oferece seguimento clínico para material insuficiente está oferecendo a alternativa que a régua reprova.
Duas cautelas sobre a própria régua. A primeira é que os extremos são publicados como desigualdades abertas — menos de 3% e mais de 98% —, e desigualdade aberta deixa o valor exato órfão: uma série que encontrar 3,0% na categoria IVa não está nem dentro nem fora do intervalo de referência. A segunda é que a dispersão entre séries é enorme. Numa tabela comparativa que reúne 31 estudos publicados entre 2016 e 2024, quinze deles — quase metade — relatam risco de malignidade da categoria IVa acima dos 3% que a edição de referência imprime como teto, chegando a 11,1%. O número de referência é um ponto de partida, não uma medição do seu serviço.
O que a acurácia da punção não conta
A punção aspirativa por agulha fina da glândula salivar é publicada com números excelentes, e eles são verdadeiros dentro de um recorte que quase nunca aparece na frase de resumo. Vale abrir dois estudos.
Na coorte cirúrgica de 271 casos, comparar a categoria IVa contra as categorias V e VI deu sensibilidade de 86,67%, especificidade de 98,84% e acurácia de 97,87%. As três contas refazem exatas: 13 de 15, 171 de 173 e 184 de 188. O que o recorte esconde está no denominador: dos malignos com citologia disponível, 1 caiu na categoria I, 3 na II, 19 na III, 2 na IVa e 1 na IVb. Só 13 dos 39 foram para V ou VI. A sensibilidade de 86,67% é a sensibilidade entre os casos em que a citologia se comprometeu com um lado — sobre todos os malignos puncionados, a proporção que a citologia apontou como maligna foi de 33,3%.
O segundo estudo, com 248 punções e 101 com histologia, publica sensibilidade de 76,5%, especificidade e valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 95,3%. O valor preditivo negativo só fecha se as três amostras não diagnósticas forem retiradas da conta: 101 menos 3 dá 98, que se distribuem em 13 verdadeiros positivos, 4 falsos negativos e 81 verdadeiros negativos, e 81 sobre 85 dá 95,3%. Com as três de volta, o número muda. Dois artigos independentes, o mesmo artefato: a acurácia da punção é publicada depois de apagar as punções que falharam.
O mesmo estudo mostra outra troca de natureza do número. A categoria II teve risco de malignidade de 0% — nenhum dos 12 casos com histologia era câncer. Mas 8 desses 12 eram tumor de Warthin, isto é, neoplasias rotuladas como não neoplásicas. Risco de malignidade zero e risco de estar errado de 67% convivem na mesma linha da mesma tabela. Risco de malignidade responde vai matar; não responde acertou o diagnóstico.
O nervo facial não mede tamanho: mede comportamento
Paralisia facial em paciente com massa de parótida é o achado que muda o capítulo. Não é sinal de tumor grande nem de tumor comprimindo o nervo: benignos de parótida crescem empurrando, e paralisia por compressão de lesão benigna é excepcional. Paralisia significa invasão, e invasão significa malignidade até prova em contrário.
A régua clínica que separa antes de qualquer exame vem descrita em série brasileira e é curta. Tumor benigno é insidioso, de crescimento lento, com curso médio de três a seis anos, sem aderência aos planos profundos, com superfície de cor normal. Tumor maligno cresce rápido, muitas vezes com menos de um ano de evolução, adere a planos profundos e pode ulcerar. Dor é a característica mais sugestiva de malignidade, e a linfonodomegalia cervical ipsilateral fecha o quadro.
Os achados de imagem que a coorte cirúrgica isolou por regressão logística vão na mesma direção e valem a memorização por serem poucos. Depois do ajuste, só dois sobreviveram como preditores independentes de malignidade: ecotextura heterogênea, com razão de chances de 3,78, e calcificação, com razão de chances de 14,84. Do lado protetor, forma oval e forma lobulada, com razões de 0,10 e 0,13. Margem indistinta, presente em 55% dos malignos contra 10,8% dos benignos, foi forte na análise simples e perdeu significância no modelo ajustado — é achado que preocupa, não achado que decide.
A ordem prática, portanto, é sempre a mesma. Nódulo de parótida de crescimento lento, sem dor, sem paralisia, com nervo funcionando: caminho eletivo, imagem e punção. Nódulo com paralisia facial, dor, aderência, crescimento rápido ou linfonodo cervical: a suspeita já é de câncer, e o que se organiza é o diagnóstico e o estadiamento — que, para carcinoma de glândula salivar, não é a tabela do carcinoma espinocelular das vias aerodigestivas.
Por que se opera um adenoma pleomórfico e se pode observar um Warthin
A conduta cirúrgica do nódulo benigno de parótida tem uma resposta e uma proibição, e as duas caem em prova. A resposta é parotidectomia — superficial quando a lesão está no lobo superficial — com identificação e preservação do nervo facial. A proibição é a enucleação. Retirar o nódulo pela superfície, sem margem de glândula ao redor, deixa para trás as projeções que o adenoma pleomórfico emite através de uma cápsula incompleta, e é o mecanismo clássico da recidiva multinodular, que reoperada custa nervo facial.
O motivo de fundo para não deixar o adenoma pleomórfico no lugar aparece na estatística de malignidade. Na coorte de 5.739 tumores, o carcinoma ex adenoma pleomórfico responde por 215 dos 1.988 malignos, ou 10,8% — o quarto maligno mais frequente, à frente do carcinoma de células acinares. Cada um desses casos começou como uma lesão benigna que ficou onde estava. A transformação maligna é um evento de anos, e é exatamente por isso que a idade do paciente e a expectativa de vida entram na conversa.
O tumor de Warthin corre por outra régua. A transformação maligna é considerada praticamente inexistente, e a literatura sobre ela é dominada por casos em que a punção inicial errou o diagnóstico. Com laudo citológico confiável, a cirurgia deixa de ser obrigatória e passa a ser opção compartilhada, reservada a incômodo estético, infecções de repetição, dor local ou crescimento. Não é conduta expectante genérica: é conduta expectante com diagnóstico citológico firmado.
Dois números ajudam a sustentar a conversa com o paciente. No serviço de veteranos, a concordância entre punção e histologia final foi de 87,5%, com 77 acertos em 88 peças. E a parotidectomia foi bem tolerada: sialocele ou fístula salivar em 8% e deiscência de ferida em 5%, sem recidiva no período observado. O paciente que pergunta se dá para esperar merece as duas informações — que a agulha acerta em quase nove de dez e que a cirurgia, quando indicada, é de complicação baixa.
O câncer de glândula salivar no Brasil: histologia manda, estádio manda mais
O maior levantamento brasileiro do tema cruza duas bases públicas: o Integrador de Registros Hospitalares de Câncer, do Instituto Nacional de Câncer, com 4.283 pacientes, e o registro do estado de São Paulo, com 1.238 e seguimento mediano de 8,4 anos, ambos entre 2005 e 2018. Só tumores malignos de glândulas maiores, com o carcinoma espinocelular excluído de propósito para não contar metástase de pele ou de mucosa.
O perfil nacional: idade média de 57,5 anos, ligeiro predomínio masculino (51,0%), parótida como sítio primário em 74,9% e submandibular em 14,4%. As histologias se distribuem quase por igual entre quatro blocos — carcinomas adeno e ductais 23,5%, bifásicos 21,2%, mucoepidermoide 20,4% — mais um bloco de 27,8% sem outra especificação, que é a maior categoria isolada e a pior notícia do levantamento.
A sobrevida em cinco anos separa as histologias de forma brutal: carcinoma de células acinares 88%, mucoepidermoide 66%, bifásicos 65%, adeno e ductais 51%, sem outra especificação 35%. No modelo ajustado, tomando o acinar como referência, o risco de morte foi 3,15 vezes maior para os sem especificação, 2,58 para adeno e ductais, 2,29 para mucoepidermoide e 2,10 para bifásicos.
Mas o estádio pesa mais que a histologia. Comparado com doença inicial, o estádio III multiplicou o risco por 1,73, os estádios IVA e IVB por 4,14 e o IVC por 8,45. E a doença chega tarde: no registro paulista, 40,9% estavam em estádio I ou II, 20,6% em III, 29,1% em IVA ou IVB e 9,3% em IVC. A quem estranhar o último número: o texto do artigo imprime 5,7% nesse parágrafo, mas 5,7% é o valor da coorte nacional, e a soma denuncia a troca — 40,9 mais 20,6 mais 29,1 mais 5,7 dá 96,3, enquanto com 9,3 a itemização fecha em 99,9. É o mesmo numerador com o denominador do outro registro.
As réguas, em ordem de uso
Três tabelas resolvem quase toda vinheta de nódulo salivar: a que diz quanto risco cada categoria citológica carrega, a que diz onde a malignidade mora por glândula, e a que separa os dois benignos que disputam a parótida.
- 1Diante de massa em região parotídea, a primeira pergunta é clínica e não custa nada: há paralisia facial, dor, aderência a planos profundos, crescimento em menos de um ano ou linfonodo cervical? Qualquer um desses tira o caso da via eletiva benigna.
- 2Sem sinais de alarme, a sequência é ultrassonografia e punção aspirativa por agulha fina. Ecotextura heterogênea (razão de chances 3,78) e calcificação (razão de chances 14,84) foram os únicos preditores independentes de malignidade na regressão; forma oval ou lobulada joga a favor de benignidade.
- 3Leia o laudo pelo Sistema de Milão, não pela impressão do patologista. Categoria não diagnóstica carrega risco de referência de 15% — maior que o da categoria não neoplásica e cinco vezes o da neoplasia benigna. Diante dela, repita a punção guiada por imagem; não libere o paciente.
- 4Categoria de neoplasia benigna com laudo de adenoma pleomórfico: parotidectomia com identificação e preservação do nervo facial. Enucleação está proibida — deixa as projeções da cápsula incompleta e produz recidiva multinodular.
- 5Categoria de neoplasia benigna com laudo de tumor de Warthin: a cirurgia deixa de ser obrigatória. Reserve-a para incômodo estético, infecção de repetição, dor ou crescimento, e compartilhe a decisão. Transformação maligna é praticamente inexistente.
- 6Categorias de atipia, potencial incerto, suspeita ou malignidade: o caso é oncológico. Organize imagem seccional e a discussão de estadiamento e tratamento — e não use a tabela do carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço, que exclui glândulas salivares por texto expresso das diretrizes brasileiras.
- 7Nódulo em glândula salivar menor ou em sublingual muda a probabilidade a priori: metade dos tumores de glândulas menores e quase nove em dez dos de sublingual são malignos, contra um em quatro na parótida.
- 8Fechado o diagnóstico de carcinoma, dois eixos governam o prognóstico: a histologia (sobrevida em cinco anos de 88% no acinar a 35% nos sem especificação) e o estádio, que pesa mais — risco de morte 8,45 vezes maior no estádio IVC que no inicial.
Sistema de Milão: risco de malignidade de referência (2ª edição, 2023)
| Categoria | O que o laudo diz | Risco de malignidade | Conduta |
|---|---|---|---|
| I | Não diagnóstica — material insuficiente ou não interpretável | 15% | Repetir a punção, de preferência guiada por imagem |
| II | Não neoplásica | 11% | Correlação clínica e seguimento; repuncionar se a lesão persistir ou crescer |
| III | Atipia de significado indeterminado | 30% | Repetir a punção ou investigar por imagem; considerar cirurgia diagnóstica |
| IVa | Neoplasia benigna | menos de 3% | Cirurgia eletiva no adenoma pleomórfico; decisão compartilhada no Warthin |
| IVb | Neoplasia de potencial maligno incerto | 35% | Cirurgia com planejamento oncológico |
| V | Suspeita de malignidade | 83% | Tratar como câncer até prova em contrário |
| VI | Maligna | mais de 98% | Estadiamento e tratamento oncológico |
Onde a malignidade mora, recalculado dos numeradores (5.739 tumores, 15 centros)
| Glândula | Benignos | Malignos | Total | Proporção maligna |
|---|---|---|---|---|
| Parótida | 2.582 | 828 | 3.410 | 24,3% |
| Submandibular | 265 | 189 | 454 | 41,6% |
| Sublingual | 5 | 41 | 46 | 89,1% |
| Salivares menores | 899 | 930 | 1.829 | 50,8% |
| Total | 3.751 | 1.988 | 5.739 | 34,6% |
Adenoma pleomórfico contra tumor de Warthin (271 tumores operados)
| Traço | Adenoma pleomórfico (n=103) | Tumor de Warthin (n=90) |
|---|---|---|
| Sexo | 65,1% mulheres | 92,2% homens |
| Tabagismo | 13,6% fumantes | 65,6% fumantes |
| Idade média | 46,5 anos | 59,6 anos |
| Glândula | 71,8% parótida | 98,9% parótida (89 de 90) |
| Número de nódulos | 96,1% único | 28,9% múltiplos |
| Arquitetura à ultrassonografia | 86,4% sólido | 56,7% cístico |
| Rigidez à elastografia | 58,4 kPa — a maior dos grupos | 43,6 kPa |
| Transformação maligna | Existe: 215 dos 1.988 malignos da coorte multicêntrica | Praticamente inexistente |
O código C07-C08 da Classificação Internacional de Doenças cobre apenas as glândulas salivares maiores. Tumor de glândula salivar menor é codificado pelo sítio da boca em que nasceu, dentro de C00-C06 — e as glândulas menores concentraram 46,8% de todos os malignos salivares na maior série multicêntrica publicada.
As Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do câncer de cabeça e pescoço aprovadas pela Portaria SAS/MS nº 516/2015 cobrem cinco sítios — cavidade oral, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe e laringe — e deixam de fora, por texto expresso, as neoplasias de glândulas salivares e as de cavidade nasal e seios paranasais, porque raramente são carcinoma espinocelular.
O risco de malignidade de uma categoria citológica não é a taxa de acerto do laudo. Numa série de 248 punções, a categoria não neoplásica teve risco de malignidade de 0% e, ainda assim, 8 de 12 casos verificados eram tumor de Warthin — neoplasias chamadas de não neoplásicas.
As medidas de acurácia da punção salivar costumam ser calculadas depois de excluir as amostras não diagnósticas. Em duas séries independentes a conta só fecha com essa exclusão, e a sensibilidade sobre todos os malignos puncionados é bem menor do que a publicada.
Tumor de Warthin praticamente não aparece antes dos 40 anos: numa série brasileira com 16 casos, nenhum tinha menos de 41 anos. Homem, fumante, acima dos 50, nódulo às vezes cístico e às vezes múltiplo é o retrato inteiro.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Carcinoma mucoepidermoide
Na maior série multicêntrica publicada, com 1.988 tumores malignos de quinze centros, o mucoepidermoide respondeu por 26% (508 casos), seguido do adenoide cístico com 17% (336). Foi o mais frequente em quase todos os centros, com a exceção da África.
Alsanie I, Rajab S, Cottom H, et al. Distribution and Frequency of Salivary Gland Tumours: An International Multicenter Study. Head Neck Pathol. 2022;16(4):1043-1054, Tabela 1 e seção Malignant Tumours.
Carcinoma adenoide cístico
Na série de quinze anos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, o adenoide cístico respondeu por 58,3% dos malignos (14 de 24), contra 20,8% do mucoepidermoide (5 de 24), que empatou com o carcinoma de células acinares.
Vasconcelos AC, Nör F, Meurer L, et al. Clinicopathological analysis of salivary gland tumors over a 15-year period. Braz Oral Res. 2016;30:e2, Tabelas 1 e 2.
Na prova
As duas medições estão certas e o que as separa é a porta de entrada. O adenoide cístico tem predileção por glândulas salivares menores, e o arquivo de patologia oral recebe a biópsia de palato e lábio; o serviço de cabeça e pescoço recebe a peça de parotidectomia. Para identificar o recorte do avaliador, olhe o denominador que o enunciado monta: enunciado que fala em tumores de glândulas maiores ou cita registro hospitalar está com o mucoepidermoide; enunciado que fala em lesão de palato ou em casuística de estomatologia está com o adenoide cístico. E guarde a razão, não só as duas respostas.
Exclusivo
A coorte multicêntrica de 5.739 tumores registra que os 623 tumores de Warthin foram exclusivos da parótida, usando essa palavra e sem nenhum caso em outra glândula.
Alsanie I, Rajab S, Cottom H, et al. Head Neck Pathol. 2022;16(4):1043-1054, seção Benign Tumours: 'Warthin tumours were exclusive to the parotid gland'.
Praticamente exclusivo
A coorte cirúrgica de 271 tumores de glândula salivar maior registra 89 dos 90 tumores de Warthin na parótida e um na submandibular — 98,9% e não 100%.
Estudo de ultrassonografia multiparamétrica, elastografia e Sistema de Milão em 271 tumores de glândulas salivares maiores. Front Oncol. 2026, tabela de comparação entre glândula parótida e submandibular.
Na prova
A diferença clínica é nula e a diferença de prova é total, porque a palavra exclusivo é absoluta. Alternativa que afirma que o Warthin nunca ocorre fora da parótida está apoiada na série maior e contrariada pela menor; alternativa que diz praticamente restrito à parótida é defensável em qualquer banca. Diante de duas alternativas que dizem a mesma coisa com força diferente, prefira a que não usa absoluto — e reserve o absoluto para quando o enunciado citar explicitamente a fonte que o sustenta.
Observar é conduta legítima
Como o risco de transformação maligna é considerado praticamente inexistente e a literatura sobre ela é dominada por erros de diagnóstico da punção inicial, a cirurgia pode ser reservada a incômodo estético, infecções prévias ou de repetição, e dor ou desconforto local, com decisão compartilhada.
Abarca L, Green L, Wang R, Hernandez DJ, et al. Tobacco exposure linked to Warthin's tumor being the most common benign parotid neoplasm in Veterans. Sci Prog. 2025;108(4), discussão.
Operar é seguro e resolve a dúvida
No mesmo serviço, a parotidectomia teve complicação baixa — sialocele ou fístula salivar em 8% (7 de 88) e deiscência em 5% —, sem nenhuma recidiva no período observado, e resolve a ansiedade do paciente com nódulo ávido em tomografia por emissão de pósitrons, achado comum e benigno no Warthin.
Abarca L, Green L, Wang R, Hernandez DJ, et al. Sci Prog. 2025;108(4), resultados de complicações e discussão sobre avidez em tomografia por emissão de pósitrons.
Na prova
As duas posições estão no mesmo artigo, o que já avisa que a decisão é de preferência e não de evidência. Para o paciente à sua frente, o que decide é a confiança no laudo citológico e o que o incomoda. Para identificar o recorte do avaliador, procure no enunciado o que ele escolheu descrever: enunciado que sublinha assintomático, idoso, comorbidades e citologia de Warthin está pedindo conduta expectante; enunciado que cita crescimento, infecção prévia, dor ou dúvida diagnóstica está pedindo cirurgia. Enunciado que oferece observação para adenoma pleomórfico está pedindo outra coisa — e a resposta ali é sempre cirúrgica.
Caso resolvido
- 1. O retrato epidemiológico já aponta o diagnóstico
- Homem, 68 anos, tabagista pesado, nódulo em cauda de parótida com componente cístico maior que a metade e tamanho que flutua. Na coorte cirúrgica de 271 tumores, o tumor de Warthin era 92,2% masculino, 65,6% tabagista, com idade média de 59,6 anos, 98,9% de localização parotídea e 56,7% de arquitetura cística — contra 13,6% de tabagistas, 65,1% de mulheres, média de 46,5 anos e 86,4% de arquitetura sólida no adenoma pleomórfico. A descrição citológica de células oncocíticas com fundo linfoide fecha o quadro.
- 2. O que a ausência de sinais de alarme compra
- Mímica facial completa nos cinco ramos, ausência de dor, ausência de aderência, ausência de linfonodo cervical e ausência de calcificação à ultrassonografia. Nenhum dos dois preditores independentes de malignidade da regressão logística está presente — a ecotextura não é o achado dominante e não há calcificação, que era o preditor de maior peso, com razão de chances de 14,84. A forma oval, ao contrário, foi protetora, com razão de chances de 0,10. O caso está na via eletiva benigna.
- 3. Como se lê a categoria IVa
- A categoria de neoplasia benigna do Sistema de Milão carrega risco de malignidade de referência abaixo de 3% — o menor de toda a escala, abaixo inclusive da categoria não neoplásica, que tem 11%, e muito abaixo da não diagnóstica, que tem 15%. Vale a cautela de leitura: quinze de 31 séries publicadas entre 2016 e 2024 relatam risco acima desses 3% para essa mesma categoria, chegando a 11,1%. O laudo tranquiliza, mas não é um zero.
- 4. A conduta que a citologia autoriza, e por que ela é diferente da do outro benigno
- Com laudo citológico de tumor de Warthin em paciente assintomático, a cirurgia deixa de ser obrigatória. O risco de transformação maligna é considerado praticamente inexistente, e a indicação passa a ser incômodo estético, infecções de repetição, dor local ou crescimento. Se o mesmo laudo dissesse adenoma pleomórfico, a resposta seria outra: cirurgia, porque aquela lesão emite projeções através de uma cápsula incompleta e porque o carcinoma ex adenoma pleomórfico respondeu por 215 dos 1.988 malignos da coorte multicêntrica, ou 10,8%.
- 5. O que dizer ao paciente, e o que documentar
- Explique que a agulha acertou o diagnóstico em quase nove de cada dez peças operadas na série mais próxima deste perfil — concordância de 87,5%, 77 de 88 —, que o nódulo não vira câncer e que a cirurgia existe como opção, não como obrigação. Se ele optar por operar, informe que a parotidectomia teve sialocele ou fístula salivar em 8% e deiscência em 5% naquela série. E registre um detalhe que evita susto futuro: o tumor de Warthin é ávido em tomografia por emissão de pósitrons, e um exame feito por outro motivo pode acender esse nódulo sem que isso signifique malignidade.
Agora feche você
- achado
- Cinco meses de evolução com aceleração no último mês, dor local que desperta, massa endurecida e aderida, paralisia facial periférica homolateral com fechamento palpebral incompleto, linfonodo cervical ipsilateral endurecido, e uma ultrassonografia com forma irregular, margem indistinta, ecotextura heterogênea, arquitetura sólida e calcificação.
- o que isso caracteriza
- É o retrato inverso ao do nódulo benigno, item por item. Tumor benigno de parótida é insidioso, com curso médio de três a seis anos, indolor, móvel, sem aderência; tumor maligno cresce em menos de um ano, adere a planos profundos e pode doer — e a dor é descrita como a característica clínica mais sugestiva de malignidade. A paralisia facial não é compressiva: lesões benignas crescem empurrando, e paresia significa invasão do nervo. À imagem, os dois únicos preditores independentes de malignidade da regressão logística estão presentes: ecotextura heterogênea (razão de chances 3,78) e calcificação (razão de chances 14,84); a forma irregular esteve em 50% dos malignos contra 10,0% dos benignos, e a margem indistinta em 55% contra 10,8%.
- o que fazer agora
- Este caso não é mais nódulo de parótida: é carcinoma de glândula salivar até prova em contrário, com nervo facial acometido e linfonodo cervical suspeito. O que se organiza é confirmação histológica e estadiamento com imagem seccional, e a discussão em serviço com cirurgia de cabeça e pescoço. Duas travas: não se usa a régua de estadiamento das diretrizes brasileiras de câncer de cabeça e pescoço, que excluem glândulas salivares por texto expresso; e não se propõe enucleação nem parotidectomia sem planejamento oncológico. Vale ainda lembrar o que o prognóstico depende: no maior levantamento brasileiro, a sobrevida em cinco anos variou de 88% no carcinoma de células acinares a 35% nos carcinomas sem outra especificação, e o estádio pesou mais que a histologia — risco de morte 4,14 vezes maior nos estádios IVA e IVB e 8,45 vezes no IVC, comparados com doença inicial.
Onde a banca derruba
- 1A regra dos oitenta usada como número, e não como ordem de grandeza O enunciado pergunta a proporção de tumores salivares que nasce na parótida e oferece 80%. Refeita a conta na maior série disponível, a parótida ficou com 3.410 de 5.739, ou 59%; dos tumores de parótida, 75,7% eram benignos; e dos benignos de parótida, 67,2% eram adenoma pleomórfico. Das três pernas do mnemônico, só a do meio chega perto. Use-o para lembrar a ordem — parótida domina, benigno domina, adenoma pleomórfico domina — e desconfie de qualquer alternativa que traga o oitenta como medida.
- 2Dois percentuais iguais lidos como duas frequências iguais O tumor de Warthin é 17% dos benignos e o carcinoma adenoide cístico é 17% dos malignos. Os dois dezessetes aparecem lado a lado na mesma frase do mesmo resumo e escondem denominadores que diferem quase pela metade: são 623 casos de Warthin contra 336 de adenoide cístico na mesma coorte. Percentual sem denominador não é frequência, é fração — e a diferença aqui são 287 pacientes.
- 3Citologia não diagnóstica lida como citologia tranquilizadora A vinheta traz punção com material insuficiente e oferece seguimento clínico semestral. A categoria não diagnóstica do Sistema de Milão carrega risco de malignidade de referência de 15% — acima da categoria não neoplásica, que tem 11%, e cinco vezes o da neoplasia benigna, que tem menos de 3%. Amostra que não deu para ler pede nova punção, de preferência guiada por imagem, e não alta ambulatorial.
- 4Massa de parótida estadiada pela tabela do carcinoma espinocelular O enunciado descreve tumor de parótida e oferece uma alternativa que aplica a régua de estadiamento das diretrizes brasileiras de câncer de cabeça e pescoço. Essas diretrizes cobrem cavidade oral, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe e laringe, e excluem por texto expresso as neoplasias de glândulas salivares, justamente porque raramente são carcinoma espinocelular. Aplicar aquela tabela a uma massa de parótida é sair do protocolo, e a alternativa é errada por norma, não por evidência.
- 5Acurácia da punção citada sem o recorte que a produziu A alternativa afirma que a punção salivar tem sensibilidade próxima de 90%. Em duas séries independentes, os índices de desempenho só fecham depois de retirar as amostras não diagnósticas da conta: numa delas, o valor preditivo negativo publicado de 95,3% corresponde a 81 de 85, e 85 é o total menos as três amostras que falharam. Na outra, a sensibilidade de 86,67% tem denominador 15, formado apenas pelos casos em que a citologia se comprometeu — sobre todos os malignos puncionados, a proporção apontada como maligna foi de 33,3%.
- 6Paralisia facial interpretada como efeito de compressão A vinheta traz massa parotídea volumosa com paresia da hemiface e oferece explicação mecânica, do tipo tumor grande comprimindo o nervo. Tumores benignos de parótida crescem empurrando estruturas, e paralisia por compressão é excepcional. O nervo facial não mede volume: mede comportamento. Paralisia significa invasão, e invasão significa malignidade até prova em contrário — com linfonodo cervical ipsilateral, mais ainda.
Massa parotídea firme, móvel, indolor, com facial preservado e citologia de células mistas é adenoma pleomórfico (tumor de células mistas). O tratamento é a parotidectomia superficial com preservação do nervo facial, que remove a lesão com margem adequada e reduz recidiva. A enucleação simples eleva muito a taxa de recidiva por ruptura capsular. Parotidectomia total com sacrifício do facial é mutiladora e injustificada em tumor benigno sem invasão. Radioterapia exclusiva não é tratamento de tumor benigno ressecável. Só observar mantém risco de crescimento e de transformação maligna a longo prazo.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 70 anos procura a UBS com aumento de volume na região da glândula parótida à direita, de crescimento lento há meses, indolor. Ao exame, surge paralisia parcial da hemiface direita (comprometimento do nervo facial) e adenomegalia cervical ipsilateral. Qual a conduta mais apropriada?
Massa de parótida com paralisia do nervo facial e adenomegalia cervical são sinais de alerta para malignidade (tumores benignos, como o adenoma pleomórfico, tipicamente não paralisam o facial). A conduta é encaminhamento à referência para investigação (imagem, punção/biópsia) e planejamento cirúrgico. Anti-inflamatório retarda o diagnóstico. Drenagem é inadequada para tumor sólido. Caxumba cursa com quadro agudo, febril e bilateral em geral, não com paralisia facial progressiva.
Mulher de 35 anos comparece ao ambulatório com aumento de volume na região parotídea direita, percebido há 8 meses, indolor e de crescimento lento. Ao exame: massa de 3 cm, móvel, de consistência firme, sem sinais inflamatórios, sem paralisia facial e sem linfonodomegalia. A ultrassonografia sugere lesão sólida bem delimitada em lobo superficial da parótida. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta cirúrgica adequada, respectivamente.
Massa parotídea de crescimento lento, indolor, móvel, firme, sem paralisia facial, em adulto jovem, é tipicamente adenoma pleomórfico (tumor benigno mais comum da parótida). A conduta é a ressecção com margem (parotidectomia, geralmente superficial) preservando o nervo facial — enucleação simples aumenta recidiva. Não há sinais de malignidade (crescimento rápido, dor, paralisia facial, fixação) que justifiquem sacrifício do nervo. Sialoadenite aguda cursa com dor e inflamação, ausentes. Cisto sebáceo é lesão cutânea superficial, não intraparotídea sólida.
Mulher, 52 anos, refere nódulo indolor na região pré-auricular esquerda há 3 anos, de crescimento lento. Ao exame, massa de 2,5 cm, móvel, de consistência firme-elástica, sem paralisia facial. RM demonstra lesão bem delimitada no lobo superficial da parótida. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) sugere adenoma pleomórfico. Diante do diagnóstico mais provável, qual é a conduta cirúrgica MAIS adequada?
Correta: o adenoma pleomórfico do lobo superficial é tratado por parotidectomia superficial com dissecção e preservação do nervo facial; essa margem adequada reduz recidiva e o risco de transformação maligna a longo prazo. Enucleação é proscrita — rompe a pseudocápsula (com projeções tumorais), causa alta taxa de recidiva multifocal e implantação. Sacrifício do facial é injustificado em tumor benigno sem infiltração nervosa. Observar um adenoma pleomórfico é inadequado — ele cresce e tem risco de malignização (carcinoma ex-adenoma pleomórfico) proporcional ao tempo. Radioterapia isolada não é tratamento primário de tumor benigno e é ineficaz como monoterapia curativa aqui.
Homem, 68 anos, tabagista de longa data, procura atendimento por nódulo em parótida direita. Relata que a lesão às vezes aumenta e diminui de tamanho. Ao exame, massa cística de 3 cm na cauda da parótida, indolor, sem acometimento facial. A cintilografia com tecnécio-99m demonstra captação (hotspot) na lesão, e a PAAF revela células oncocíticas e linfócitos em fundo de material amorfo. Além disso, o paciente apresenta lesão semelhante contralateral. Qual o diagnóstico MAIS provável?
Correta: o tumor de Warthin é o 2º tumor benigno mais comum da parótida, associado ao tabagismo, com predileção por homens idosos, localização na cauda da parótida, natureza cística, possível bilateralidade/multicentricidade e captação característica na cintilografia com Tc-99m (por conter oncócitos ricos em mitocôndrias); a PAAF com oncócitos + linfócitos é típica. Adenoma pleomórfico é sólido, não capta Tc-99m e raramente é bilateral. Carcinoma mucoepidermoide é maligno, não capta Tc-99m e não cursa com bilateralidade típica. Carcinoma adenoide cístico é maligno, cursa com dor/invasão perineural. Oncocitoma capta Tc-99m, mas é raro, sólido e não tem o componente linfoide nem a bilateralidade/associação ao tabagismo do Warthin.
Homem, 45 anos, apresenta nódulo em glândula parótida esquerda. Qual é o tumor MAIS frequente da glândula parótida?
Correta: o adenoma pleomórfico (tumor misto benigno) é o tumor mais comum das glândulas salivares em geral e da parótida em particular, correspondendo a cerca de 60-70% dos tumores parotídeos. O tumor de Warthin é o segundo benigno mais frequente, porém menos comum. O carcinoma mucoepidermoide é o tumor maligno mais frequente da parótida, mas os benignos superam os malignos em frequência global. O carcinoma adenoide cístico é mais típico de glândulas salivares menores e submandibular. O oncocitoma é raro.
Homem, 52 anos, marceneiro, procura ambulatório por nódulo na região pré-auricular esquerda, junto ao ângulo da mandíbula, percebido há cerca de 8 meses. Refere crescimento lento, ausência de dor e nega febre, emagrecimento ou sintomas sistêmicos. Ao exame: massa de aproximadamente 2,5 cm no lobo superficial da parótida, móvel, de consistência firme-elástica, indolor à palpação, sem sinais flogísticos. Não há paralisia facial, trismo ou linfonodomegalia cervical. Restante do exame otorrinolaringológico sem alterações. Qual é a conduta diagnóstica mais adequada como próximo passo?
Diante de nódulo parotídeo com características de benignidade (móvel, indolor, crescimento lento, sem paralisia facial), a avaliação inicial recomendada combina ultrassonografia com PAAF: método seguro, ambulatorial, que orienta a diferenciação entre lesão benigna e maligna e o planejamento cirúrgico (opção correta). A biópsia incisional é CONTRAINDICADA em massas parotídeas pelo risco de fístula salivar, disseminação tumoral (semeadura, sobretudo do adenoma pleomórfico) e lesão do nervo facial (opção errada). Parotidectomia total com sacrifício do facial é conduta desproporcional e sem indicação antes do diagnóstico, ainda mais sem sinais de malignidade (C, exagero terapêutico). A enucleação foi abandonada por altíssima taxa de recidiva, pois rompe a pseudocápsula do adenoma pleomórfico (opção errada). Apenas observar por 12 meses retarda o diagnóstico de uma lesão que já tem indicação de investigação e, em geral, exérese (opção errada).
Mulher, 40 anos, sem comorbidades e não tabagista, procura atendimento por nódulo indolor na região pré-auricular direita, notado há cerca de 2 anos, com crescimento lento e progressivo. Ao exame físico apresenta massa de aproximadamente 3 cm no lobo superficial da parótida, bem delimitada, móvel, de consistência firme-elástica, sem dor à palpação. Não há paralisia do nervo facial, ulceração de pele ou linfonodomegalia cervical. Qual é o diagnóstico mais provável?
O adenoma pleomórfico é o tumor mais comum das glândulas salivares e, em especial, da parótida, típico de mulheres na 4ª-5ª décadas, apresentando-se como massa indolor, móvel, de crescimento lento e sem paralisia facial — exatamente o quadro descrito (opção correta). O tumor de Warthin é o segundo benigno mais frequente, mas ocorre classicamente em homens idosos e tabagistas, podendo ser bilateral (B menos provável). O carcinoma mucoepidermoide é a neoplasia maligna mais comum da parótida, porém formas de alto grau cursam com dor, crescimento rápido, fixação e/ou paralisia facial, ausentes aqui (opção errada). O carcinoma adenoide cístico caracteriza-se por invasão perineural, com dor e paralisia facial, incompatível com massa indolor e móvel (opção errada). O oncocitoma é raro e incomum nessa faixa etária, sendo diagnóstico de exclusão (opção errada).
Homem de 68 anos, tabagista de longa data, apresenta nódulo em cauda da parótida direita que, segundo ele, às vezes aumenta e às vezes diminui de tamanho. Ao exame, massa de 3 cm, indolor, sem acometimento do nervo facial. A ultrassonografia mostra lesão bem delimitada com componente cístico ocupando mais da metade do volume. A punção revela células oncocíticas em fundo linfoide. Qual é o diagnóstico mais provável?
O quadro reúne o retrato inteiro. Numa coorte cirúrgica de 271 tumores de glândulas salivares maiores, o tumor de Warthin era 92,2% masculino, 65,6% tabagista, com idade média de 59,6 anos, localizado na parótida em 89 de 90 casos, múltiplo em 28,9% e com arquitetura cística em 56,7% — contra 65,1% de mulheres, apenas 13,6% de tabagistas, média de 46,5 anos e 86,4% de arquitetura sólida no adenoma pleomórfico. A citologia de células oncocíticas em fundo linfoide é o achado que fecha o diagnóstico. O mucoepidermoide é maligno e não tem esse padrão citológico. O cisto linfoepitelial benigno é lesão puramente cística, sem componente sólido oncocítico, e costuma cursar com aumento bilateral. A sialoadenite crônica com cisto de retenção dá glândula endurecida e dolorosa em surtos, ligada a obstrução ductal, e não massa bem delimitada com fundo linfoide. A degeneração cística do adenoma pleomórfico existe, mas o perfil de sexo, idade e tabagismo aponta na direção oposta.
Um gestor pretende dimensionar a carga de câncer de glândula salivar no país usando o código C07-C08 da Classificação Internacional de Doenças, que abrange a parótida e as demais glândulas salivares maiores. Qual limitação desse recorte é correta?
O intervalo C07-C08 cobre apenas as glândulas salivares maiores — parótida, submandibular, sublingual e as maiores não especificadas. Tumor de glândula salivar menor é codificado pelo sítio da boca em que nasceu, dentro do intervalo C00-C06, e portanto não aparece no recorte salivar. A omissão é grande: numa série multicêntrica com 1.988 tumores malignos de glândula salivar, 930 nasceram em glândulas menores, ou 46,8% do total. A orofaringe não entra: tem intervalo próprio, C09-C10. A parótida não fica de fora: está justamente dentro de C07. O carcinoma espinocelular de pele da face tem código de neoplasia cutânea e não é contado ali, de modo que não há superestimação por essa via. E os códigos C designam neoplasias malignas, o que já responde a separação entre benigno e maligno: tumores benignos não entram na contagem.
Uma série multicêntrica com 5.739 tumores de glândula salivar registra 3.751 tumores benignos e 1.988 malignos, e informa que o tumor de Warthin representou 17% dos benignos e o carcinoma adenoide cístico 17% dos malignos. Qual conclusão é correta a partir desses dados?
Percentual sem denominador é fração, não frequência. Os dois valores de 17% referem-se a bases que diferem quase pela metade: 17% de 3.751 benignos dá cerca de 623 tumores de Warthin, enquanto 17% de 1.988 malignos dá cerca de 336 carcinomas adenoides císticos — os números exatos da coorte são justamente 623 e 336. A diferença são 287 pacientes, e a razão entre eles é de 1,85. Concluir igualdade de frequência a partir de percentuais iguais é o erro central aqui. Incidência populacional é outra coisa ainda: uma casuística de centros de patologia mede o que chegou àqueles serviços, não o que ocorre na população. A idade média de cada grupo não é necessária para a comparação pedida: bastam os dois denominadores. E a conclusão correta é a de que o tumor de Warthin foi quase duas vezes mais frequente em número de casos — 623 contra 336, razão de 1,9.
Em relação à probabilidade de um tumor de glândula salivar ser maligno conforme o sítio de origem, qual afirmativa está correta?
Recalculando dos numeradores da maior série multicêntrica publicada, com 5.739 tumores: parótida 828 malignos em 3.410 (24,3%), submandibular 189 em 454 (41,6%), glândulas menores 930 em 1.829 (50,8%) e sublingual 41 em 46 (89,1%). O gradiente é grande e vale a pena decorar a ordem, não os números — de semelhança entre os sítios não se trata, já que o extremo superior é quase quatro vezes o inferior, e dizer que glândulas menores quase nunca originam malignos contraria um sítio em que metade dos tumores é câncer. Duas ressalvas honestas: a sublingual entrou com apenas 46 casos, o que a torna o sítio de maior incerteza da tabela; e o gradiente não é estritamente monotônico pelo tamanho, já que a sublingual supera o conjunto das glândulas menores. Uma inversão frequente em prova: apesar da menor proporção, a parótida produz mais câncer em número absoluto (828 casos) do que submandibular e sublingual somadas (230), porque é onde quase todo tumor salivar nasce.
Paciente com nódulo de 2 cm em parótida realiza punção aspirativa por agulha fina, cujo laudo é emitido segundo o Sistema de Milão como categoria I, não diagnóstica, por material insuficiente. Considerando os riscos de malignidade de referência publicados na segunda edição do sistema, qual é a conduta apropriada?
A ordem das categorias do Sistema de Milão guarda a pegadinha do tema. Os riscos de malignidade de referência da segunda edição são 15% para a categoria não diagnóstica, 11% para a não neoplásica, 30% para atipia de significado indeterminado, menos de 3% para neoplasia benigna, 35% para potencial maligno incerto, 83% para suspeita de malignidade e mais de 98% para maligna. Amostra que não deu para ler carrega risco maior do que a não neoplásica e cinco vezes o da neoplasia benigna: não diagnóstico não é sinônimo de benigno. A conduta é obter material adequado, e a punção guiada por imagem aumenta a chance disso — liberar o paciente com seguimento clínico anual é justamente a alternativa que a régua reprova. Ressecção radical sem diagnóstico é desproporcional, exame metabólico não substitui material citológico e radioterapia empírica não tem lugar aqui.
Homem de 70 anos procura a unidade básica com aumento de volume na região da glândula parótida direita, de crescimento lento há meses, indolor. Ao exame, chama atenção paralisia parcial da hemiface direita e adenomegalia cervical ipsilateral endurecida. Qual é a interpretação correta desses dois achados?
Tumores benignos de parótida crescem empurrando as estruturas vizinhas, e paralisia facial por compressão de lesão benigna é excepcional. Paresia ou paralisia da mímica em paciente com massa parotídea significa invasão do nervo, e invasão significa malignidade até prova em contrário; o linfonodo cervical endurecido do mesmo lado reforça a suspeita. A régua clínica descrita em série brasileira separa bem: o benigno é insidioso, com curso médio de três a seis anos, indolor, móvel, sem aderência; o maligno cresce em menos de um ano, adere a planos profundos e pode doer. A paralisia de Bell não vem acompanhada de massa nem de linfonodo. A sialoadenite bacteriana com linfadenite reacional é quadro agudo, doloroso e febril, com saída de secreção purulenta pelo ducto, e não uma massa de meses. E o tumor de Warthin, por volumoso que seja, não invade nervo: sua evolução típica é de nódulo indolor com nervo facial preservado.
No estudo brasileiro de Chaves e colaboradores (2026) sobre tumores malignos das glândulas salivares maiores, foram avaliados 4.283 registros nacionais e 1.238 paulistas de 2005–2018. Na análise de sobrevida da coorte paulista, qual achado foi observado?
Na coorte paulista, vários fatores permaneceram associados à sobrevida após ajuste, incluindo idade, sexo, estádio e histologia. O carcinoma de células acinares apresentou a maior sobrevida em cinco anos entre os grupos descritos. Razões de risco de categorias com referências distintas não demonstram, isoladamente, que um fator seja universalmente mais importante que outro. O estudo observacional também não estabelece causalidade.
Homem de 45 anos apresenta nódulo em glândula parótida esquerda, indolor, de crescimento lento, sem paralisia facial. Qual é o tumor mais frequente da glândula parótida?
Na maior série multicêntrica publicada, com 5.739 tumores de quinze centros, a parótida reuniu 3.410 tumores, dos quais 2.582 eram benignos; entre os benignos de parótida, 1.736 eram adenoma pleomórfico, ou 67,2%. Contra todos os tumores de parótida, benignos e malignos, ele responde por 50,9%. O tumor de Warthin é o segundo, com 623 casos na mesma coorte. O mucoepidermoide é o maligno mais frequente, mas malignos são apenas um quarto dos tumores de parótida. O adenoide cístico tem predileção por glândulas salivares menores. O adenoma de células basais é o terceiro benigno, com 172 casos, e sua maioria nem sequer é parotídea.
Mulher de 52 anos apresenta nódulo indolor em região pré-auricular esquerda há 3 anos, de crescimento lento. Ao exame: massa de 2,5 cm no lobo superficial da parótida, móvel, de consistência firme-elástica, sem paralisia facial e sem linfonodomegalia cervical. A punção aspirativa por agulha fina é laudada como neoplasia benigna, compatível com adenoma pleomórfico. Qual é a conduta cirúrgica apropriada?
O adenoma pleomórfico emite projeções através de uma cápsula incompleta, e retirá-lo pela superfície deixa focos microscópicos no leito. É esse o mecanismo da recidiva multinodular, cuja reoperação num campo cicatricial custa nervo facial. A ressecção correta remove a lesão com uma margem de parênquima glandular ao redor, dissecando e preservando o nervo. Sacrificar o nervo sem invasão tumoral é mutilação desnecessária. Observação também não serve: o carcinoma ex adenoma pleomórfico respondeu por 215 dos 1.988 tumores malignos da maior série multicêntrica publicada, ou 10,8%, e cada um deles começou como lesão benigna deixada no lugar. Radioterapia não é tratamento primário de lesão benigna ressecável.
Ao discutir a conduta de um nódulo benigno de parótida com laudo citológico firmado, qual afirmativa reflete corretamente a diferença de manejo entre o adenoma pleomórfico e o tumor de Warthin?
São dois benignos com histórias naturais diferentes. O adenoma pleomórfico cresce, recidiva quando mal ressecado e pode sofrer transformação maligna: o carcinoma ex adenoma pleomórfico respondeu por 215 dos 1.988 tumores malignos da maior série multicêntrica, ou 10,8%, e cada caso começou como lesão benigna deixada no lugar. Por isso a resposta é cirúrgica, com preservação do nervo facial e sem enucleação. No tumor de Warthin, a transformação maligna é considerada praticamente inexistente, e a literatura sobre ela é dominada por erros da punção inicial; com laudo citológico confiável, a cirurgia passa a ser opção compartilhada, reservada a incômodo estético, infecções de repetição, dor ou crescimento. Exigir ressecção imediata dos dois trata o Warthin como se ele degenerasse, e propor observação para os dois ignora o carcinoma ex adenoma pleomórfico. A inversão dos papéis — operar o Warthin e observar o adenoma pleomórfico — troca exatamente as duas histórias naturais. E o tamanho isolado não governa a decisão.
Em uma coorte hipotética de 271 tumores de glândula salivar maior, com ultrassonografia, punção e histologia final, a margem indistinta estava presente em 55% dos malignos e 10,8% dos benignos. Informa-se que foi realizada regressão logística, mas não são apresentados seus resultados. O que é possível concluir sobre associações após ajuste?
Uma associação na análise simples pode mudar após ajuste por outras variáveis. Os percentuais fornecidos não permitem calcular as razões de chances ajustadas nem sua significância. Também não se deve chamar uma variável de preditor independente apenas porque ela parece clinicamente relevante. Uma razão de chances abaixo de um representa associação inversa no modelo; não significa ausência de valor preditivo nem garante benignidade em um paciente individual.
Mulher de 52 anos apresenta nódulo de 2,5 cm em região pré-auricular direita, de crescimento lento há 3 anos, móvel, indolor, sem paralisia facial. Qual o diagnóstico mais provável?
Nódulo parotídeo de crescimento lento, móvel, indolor e sem comprometimento do nervo facial é, na grande maioria das vezes, adenoma pleomórfico, o tumor mais comum da glândula. O carcinoma mucoepidermoide engana por ser a neoplasia maligna mais frequente da parótida e pode ter apresentação insidiosa nas formas de baixo grau, mas os sinais que apontam malignidade são dor, crescimento rápido, fixação, linfonodos cervicais e sobretudo paralisia facial, todos ausentes. A conduta é a parotidectomia superficial com preservação do nervo, e não a enucleação.
Após parotidectomia superficial, o paciente refere sudorese e rubor na região da face operada durante as refeições. Qual o diagnóstico?
A síndrome de Frey resulta da regeneração de fibras parassimpáticas secretomotoras, originalmente destinadas à parótida, que passam a inervar as glândulas sudoríparas da pele: o estímulo gustatório passa a produzir suor e rubor no território operado. O diagnóstico é clínico, pode ser confirmado pelo teste do amido-iodo e o tratamento vai de medidas tópicas a toxina botulínica. Fístula salivar engana porque também se manifesta com as refeições, mas ali há saída de saliva pela ferida, não sudorese, e o tempo de aparecimento costuma ser precoce.
Sobre a relação entre o tamanho da glândula salivar e a probabilidade de malignidade de um tumor nela originado, qual afirmativa está correta?
A regra prática é inversa ao tamanho: a parótida concentra a maioria absoluta dos tumores, mas com predomínio de lesões benignas, enquanto na submandibular a proporção de malignos sobe e nas glândulas salivares menores a maioria das lesões é maligna. Pensar que a parótida tem a maior proporção de malignidade engana quem confunde número absoluto de casos com proporção — a parótida tem mais tumores malignos em números totais e ainda assim a menor porcentagem, e é essa distinção que orienta a conduta diante de um nódulo de palato, por exemplo.
Durante parotidectomia, qual estrutura é utilizada como referência clássica para a identificação do tronco do nervo facial?
O tronco do nervo facial é localizado por referências fixas: a ponta do ponteiro tragal, o ventre posterior do músculo digástrico e a sutura timpanomastóidea, que juntas orientam a dissecção no forame estilomastóideo. O ducto de Stensen e a veia retromandibular são estruturas encontradas durante o procedimento e ajudam a orientar planos, mas não localizam o tronco. O nervo grande auricular engana porque é o primeiro nervo encontrado no acesso e frequentemente sacrificado ou preservado com o ramo posterior, mas é sensitivo e não guia o facial.
Qual característica biológica marcante do carcinoma adenoide cístico influencia diretamente o seguimento desses pacientes?
O carcinoma adenoide cístico é lento, mas persistente: invade nervos, recidiva localmente após muitos anos e metastatiza tardiamente, com o pulmão como sítio típico, de modo que o seguimento precisa se estender por décadas e a sobrevida em 5 anos não representa cura. Imaginar comportamento explosivo engana quem associa malignidade a rapidez, e é exatamente por parecer indolente que esse tumor recebe seguimento curto demais. A cirurgia com margens é a base, com radioterapia adjuvante frequente pela invasão perineural.
Homem de 61 anos com nódulo em parótida esquerda, de crescimento rápido em 3 meses, aderido a planos profundos, com paresia do ramo marginal da mandíbula e linfonodo cervical palpável. Qual a implicação desses achados?
O nervo facial atravessa a parótida, e sua paresia com um nódulo é sinal de invasão neural, ou seja, de malignidade: crescimento rápido, fixação e linfonodo palpável completam o quadro. O tratamento é oncológico, com ressecção adequada, sacrifício do nervo apenas se infiltrado, abordagem cervical conforme o estadiamento e radioterapia adjuvante em situações de alto risco. Atribuir a compressão por tumor benigno engana porque tumores benignos crescem e deslocam o nervo sem paralisá-lo, e enucleação é conduta proscrita mesmo no adenoma pleomórfico.
Qual é a conduta diagnóstica de escolha diante de um nódulo de parótida sem sinais de malignidade?
A punção aspirativa por agulha fina é segura e orienta o planejamento cirúrgico, complementada por ultrassonografia e, em lesões de lobo profundo ou suspeitas, por ressonância. A biópsia incisional aberta é proscrita porque rompe a cápsula e dissemina células no leito, o que no adenoma pleomórfico produz recidiva multinodular de tratamento muito difícil — e essa contaminação do campo é exatamente a razão pela qual a enucleação também foi abandonada em favor da parotidectomia com margem. Observar por um ano adia o diagnóstico de uma lesão potencialmente maligna.
Homem de 65 anos, tabagista pesado, apresenta nódulo em cauda de parótida, bilateral, cístico à ultrassonografia, com captação intensa na cintilografia com tecnécio. Qual o diagnóstico mais provável?
Tumor de Warthin é a lesão parotídea com maior associação ao tabagismo, tem predileção pela cauda da glândula, é a que mais frequentemente se apresenta de forma bilateral ou multifocal e concentra tecnécio pela riqueza em mitocôndrias do componente oncocítico. O adenoma pleomórfico engana por ser o tumor mais comum da parótida, mas é tipicamente unilateral, sólido e não capta na cintilografia. O carcinoma adenoide cístico é maligno, com invasão perineural e dor, e não tem esse perfil de imagem.
Mulher de 40 anos com adenoma pleomórfico de parótida diagnosticado por punção aspirativa. Qual a conduta cirúrgica adequada?
O adenoma pleomórfico é benigno, mas tem projeções que ultrapassam a pseudocápsula, e por isso exige ressecção com margem de tecido glandular, preservando o nervo facial. A enucleação engana justamente por parecer proporcional a uma lesão benigna e encapsulada, mas deixa focos residuais e produz recidiva multinodular de difícil controle. A observação indefinida ignora o risco de transformação em carcinoma ex-adenoma pleomórfico ao longo dos anos, e sacrificar o nervo em lesão benigna é injustificável.
Homem de 66 anos, tabagista, apresenta massa parotídea indolor bilateral, de crescimento lento, com aspecto cístico à ultrassonografia. Qual o diagnóstico mais provável?
O tumor de Warthin tem forte associação com tabagismo, predomina em homens acima da sexta década e é o tumor salivar que mais frequentemente se apresenta de forma bilateral ou multifocal, com aspecto cístico à imagem e captação característica de pertecnetato na cintilografia. O adenoma pleomórfico é mais comum no conjunto, mas a bilateralidade é rara nele, e esse detalhe é o que separa as duas respostas. Linfoma de parótida se associa à síndrome de Sjögren, quadro com xerostomia e xeroftalmia.
Qual é o tumor mais comum da glândula parótida?
O adenoma pleomórfico, ou tumor misto benigno, responde pela maioria das neoplasias da parótida, apresentando-se como massa indolor, de crescimento lento, móvel e sem paralisia facial. O carcinoma mucoepidermoide é a neoplasia maligna mais frequente da glândula, o que faz dessa opção o distrator mais bem construído, já que basta trocar a pergunta de tumor mais comum para maligno mais comum e a resposta muda. O tumor de Warthin é o segundo benigno mais frequente, com perfil epidemiológico próprio.
Confirmado adenoma pleomórfico de lobo superficial da parótida, qual é o tratamento adequado?
O adenoma pleomórfico tem cápsula incompleta com projeções tumorais, de modo que a enucleação deixa focos residuais e leva a recidivas multinodulares de tratamento difícil, além de expor o paciente à transformação maligna em carcinoma ex-adenoma pleomórfico ao longo do tempo. Por isso a cirurgia é a parotidectomia superficial com dissecção e preservação do facial. A enucleação é o distrator mais atraente por parecer menos agressiva num tumor benigno, mas é exatamente o erro técnico que a literatura documenta.
Sobre a probabilidade de malignidade nos tumores de glândulas salivares, qual afirmativa é correta?
Existe uma relação inversa consagrada entre o tamanho da glândula e a proporção de malignidade: na parótida a maioria dos tumores é benigna, na submandibular a proporção de malignos sobe, e nas sublinguais e nas glândulas salivares menores a chance de malignidade é a mais alta. Responder parótida por ser a maior é o erro que confunde número absoluto com proporção, pois a parótida realmente concentra a maior parte dos tumores malignos em valores absolutos, apenas por abrigar a maioria das neoplasias.
Qual achado clínico em uma massa parotídea é o mais indicativo de malignidade?
O nervo facial atravessa a parótida, e sua paralisia significa infiltração neural, achado que praticamente define malignidade e piora o prognóstico; somam-se a ele dor, fixação a planos profundos, crescimento rápido, ulceração da pele e adenomegalia cervical. A ausência de dor é o distrator mais perigoso, porque tumores malignos de parótida frequentemente são indolores, e a indolência costuma ser interpretada como sinal de benignidade, atrasando a investigação de uma massa que já merecia punção.
Qual método é o mais apropriado para investigação citológica inicial de uma massa parotídea?
A punção aspirativa por agulha fina, de preferência guiada por ultrassonografia, é o método inicial: fornece informação que orienta o planejamento cirúrgico com risco mínimo. A biópsia incisional aberta é formalmente desaconselhada na parótida, porque expõe o nervo facial, viola a cápsula tumoral com risco de disseminação e semeadura no trajeto, e compromete a cirurgia definitiva, sendo o distrator que atrai quem raciocina apenas por quantidade de tecido obtido. A ressonância complementa, mas não substitui a citologia.
Paciente submetido a parotidectomia refere, meses depois, sudorese e rubor na região da face operada sempre que se alimenta. Qual o diagnóstico?
Na síndrome de Frey, fibras parassimpáticas secretomotoras destinadas à parótida regeneram-se de forma aberrante e passam a inervar glândulas sudoríparas e vasos da pele sobrejacente, produzindo sudorese e rubor durante a alimentação, o chamado suor gustativo. É complicação tardia benigna, tratada com antiperspirantes tópicos ou toxina botulínica intradérmica. A fístula salivar é o distrator próximo por também envolver saliva e pele, mas se manifesta precocemente, com drenagem de líquido claro pela incisão.
Qual característica biológica marca o carcinoma adenoide cístico das glândulas salivares?
O carcinoma adenoide cístico é conhecido pela invasão perineural, que explica dor e paralisias e dificulta margens cirúrgicas livres, e por uma história natural arrastada, com recidivas locais e metástases pulmonares surgindo até décadas depois, o que exige seguimento prolongado. Essa combinação de crescimento lento com alta letalidade tardia é contraintuitiva e por isso cobrada: quem espera agressividade precoce para chamar um tumor de grave subestima essa neoplasia.
Quais estruturas nervosas estão sob risco durante a ressecção da glândula submandibular?
A submandibulectomia expõe o ramo marginal mandibular do facial, cuja lesão produz assimetria do lábio inferior, o nervo lingual, responsável pela sensibilidade e pelo paladar dos dois terços anteriores da língua, e o nervo hipoglosso, motor da língua. Conhecer esses três é o que estrutura o consentimento informado e a técnica cirúrgica. O laríngeo recorrente é o distrator mais escolhido, mas seu risco pertence à cirurgia de tireoide e de paratireoide, não à do triângulo submandibular.
Paciente apresenta massa endurecida e indolor na região submandibular, de crescimento progressivo em seis meses, sem relação com as refeições. Qual a conduta e a interpretação epidemiológica?
Massa persistente e progressiva, sem a flutuação relacionada às refeições que caracteriza a obstrução ductal, exige investigação neoplásica com imagem e punção aspirativa, e vale lembrar que a proporção de malignidade na submandibular é maior que na parótida. Presumir causa inflamatória e prescrever antibiótico ou sialogogos é o erro que atrasa o diagnóstico. A biópsia incisional aberta em glândula salivar é desaconselhada por comprometer o planejamento cirúrgico e arriscar disseminação.
Mulher de 55 anos com nódulo em glândula parótida, de crescimento lento, indolor, móvel, sem paralisia facial. Qual a conduta e o que sugere malignidade nesse contexto?
O nódulo parotídeo é investigado com imagem e punção aspirativa, e os sinais que levantam suspeita de malignidade são paralisia do nervo facial, dor, fixação aos planos profundos e linfonodos cervicais comprometidos. Biópsia incisional aberta na parótida arrisca lesar o facial e disseminar tumor pelo trajeto, e a enucleação simples se associa a recidiva mesmo em lesões benignas, como o adenoma pleomórfico, cuja ressecção exige margem de tecido glandular.
Mulher de 61 anos apresenta massa em região parotídea direita, de crescimento lento há dois anos, indolor, móvel e de consistência firme, medindo 3 cm. Nas últimas semanas, evoluiu com dor local, fixação aos planos profundos e paralisia facial periférica ipsilateral, com impossibilidade de fechar o olho direito e desvio da rima para a esquerda. Há linfonodo cervical endurecido de 2 cm no nível II direito. Ela é ex-tabagista e não tem outras queixas. A hipótese diagnóstica mais provável é
Paralisia facial periférica, dor, fixação aos planos profundos e linfonodo cervical endurecido em massa parotídea são sinais clássicos de malignidade, indicando neoplasia maligna de parótida, muitas vezes por transformação de tumor previamente benigno. O adenoma pleomórfico é indolor, móvel e não causa paralisia facial. A parotidite autoimune cursa com aumento glandular bilateral e sintomas sicca, sem paralisia facial. A paralisia facial idiopática não se associa a massa parotídea fixa com linfonodo endurecido.
Mulher de 52 anos, submetida a parotidectomia superficial por adenoma pleomórfico há oito meses, retorna ao ambulatório referindo que, sempre que come, apresenta rubor e sudorese intensa na região pré-auricular do lado operado. O sintoma começou há dois meses e a incomoda socialmente. Ao exame, a cicatriz está bem consolidada, sem massa palpável, sem sinais inflamatórios e com função do nervo facial preservada. Não há febre nem drenagem de secreção. O diagnóstico mais provável é
Rubor e sudorese na região pré-auricular desencadeados pela alimentação após parotidectomia caracterizam a síndrome de Frey, causada pela reinervação aberrante de glândulas sudoríparas por fibras parassimpáticas do nervo auriculotemporal. A recidiva tumoral se manifestaria como massa palpável, ausente ao exame. A fístula salivar cursa com drenagem de saliva pela ferida, também ausente. A neuralgia auriculotemporal produz dor, e não sudorese gustativa, que é o achado característico descrito.
Mulher de 45 anos nota nódulo indolor na região pré-auricular esquerda, de crescimento muito lento nos últimos 4 anos. Nega dor, febre, trismo, perda de peso ou alteração da mímica facial. Ao exame há nódulo de 3 cm, móvel, firme e de superfície lisa, no lobo superficial da parótida esquerda, sem linfonodomegalia cervical. A função do nervo facial está preservada e a pele sobrejacente é normal. Qual a principal hipótese diagnóstica?
O adenoma pleomórfico é o tumor mais frequente da parótida e corresponde ao quadro descrito: nódulo único, firme, móvel, indolor, de crescimento lento em anos, no lobo superficial e com nervo facial íntegro. O tratamento é a parotidectomia superficial com preservação do facial, pois a enucleação favorece recidiva. O carcinoma mucoepidermoide costuma cursar com crescimento rápido, dor, fixação ou paralisia facial. O cisto linfoepitelial é lesão amolecida e frequentemente associada à infecção pelo vírus da imunodeficiência. O linfonodo intraparotídeo reacional é pequeno, flutua com processos infecciosos e não cresce progressivamente por anos. O tumor de Warthin predomina em homens tabagistas mais velhos e é frequentemente bilateral.
Homem de 64 anos, tabagista de 40 maços-ano, apresenta nódulos indolores no polo inferior de ambas as parótidas, notados há 2 anos e de crescimento lento. Nega paralisia facial, dor, febre ou emagrecimento. Ao exame há lesões amolecidas e móveis, de 2,5 cm à direita e 2 cm à esquerda, sem adenomegalia cervical. A cintilografia com tecnécio-99m mostra intensa captação nas duas lesões. Qual a principal hipótese diagnóstica?
O tumor de Warthin é a hipótese: homem idoso e tabagista pesado, lesões amolecidas no polo inferior das parótidas, bilateralidade e, sobretudo, captação intensa na cintilografia com tecnécio, achado que decorre do componente oncocítico rico em mitocôndrias e é praticamente exclusivo dessa neoplasia. O adenoma pleomórfico é firme, quase sempre unilateral e não capta o radiofármaco. A sarcoidose cursaria com adenopatia hilar, uveíte ou hipercalcemia, e produz aumento glandular difuso. O linfoma de baixo grau costuma associar-se à síndrome de Sjögren e não apresenta captação característica. Os cistos linfoepiteliais ocorrem sobretudo na infecção pelo vírus da imunodeficiência, com múltiplas lesões císticas e hipertrofia adenoideana.
Homem, 58 anos, com aumento indolor da região parotídea direita há 3 anos, de crescimento lento. Nega paralisia facial, dor ou perda de peso. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm; massa de 3 cm, móvel, de consistência firme, em lobo superficial, sem linfonodomegalia cervical. A punção aspirativa mostra células epiteliais e mioepiteliais em estroma condromixoide, sem atipias. Qual o tratamento indicado?
Estroma condromixoide com células epiteliais e mioepiteliais define adenoma pleomórfico, cujo tratamento é a parotidectomia superficial com dissecção e preservação do nervo facial, evitando recidiva e transformação maligna tardia. A enucleação simples rompe a pseudocápsula e associa-se a recidiva multinodular de difícil controle. A parotidectomia total com sacrifício do facial é reservada a tumores malignos que infiltram o nervo, sem indicação em lesão benigna. A radioterapia exclusiva não é tratamento primário de tumor benigno e ainda aumenta o risco de malignização. Apenas observar mantém o risco cumulativo de transformação em carcinoma ex-adenoma pleomórfico.
Homem, 63 anos, com massa parotídea direita de crescimento rápido há 4 meses, dolorosa. PA 132x82 mmHg, FC 78 bpm; a massa é de consistência pétrea, fixa aos planos profundos, com paralisia facial periférica homolateral e linfonodo cervical nível II endurecido. A punção aspirativa mostra carcinoma mucoepidermoide de alto grau e a ressonância evidencia invasão do lobo profundo. Qual a conduta indicada?
Carcinoma mucoepidermoide de alto grau com paralisia facial, invasão do lobo profundo e linfonodo comprometido exige parotidectomia total com ressecção do nervo facial já infiltrado, esvaziamento cervical e radioterapia adjuvante, discutindo-se reconstrução nervosa. A parotidectomia superficial com preservação do facial deixaria doença macroscópica em nervo já invadido. A quimioterapia paliativa isolada é reservada à doença irressecável ou metastática. A radioterapia exclusiva tem controle inferior em doença ressecável. A enucleação é tecnicamente inaceitável em neoplasia maligna, por não obter margens nem tratar o pescoço.
Equipe cirúrgica planeja parotidectomia superficial em paciente de 52 anos com adenoma pleomórfico, discutindo os reparos anatômicos para identificação do nervo facial. O paciente está compensado, com PA 126x78 mmHg e FC 74 bpm, sem paralisia facial no pré-operatório e com função nervosa integralmente preservada ao exame clínico dirigido antes do procedimento. Assinale a alternativa que NÃO corresponde a um reparo anatômico usado para localizar o tronco do nervo facial.
O osso hioide não é reparo para localizar o tronco do nervo facial, situando-se muito inferiormente e servindo de referência para estruturas do pescoço, como o nervo hipoglosso e a artéria lingual. O ponteiro tragal é reparo clássico, com o tronco cerca de um centímetro profundo e inferior a ele. A sutura timpanomastóidea é referência profunda constante e confiável. O ventre posterior do digástrico, junto à inserção mastóidea, orienta o plano do tronco. O processo estiloide também é reparo, com o nervo situado lateralmente a ele em sua emergência do forame estilomastóideo.
Mulher, 56 anos, submetida a parotidectomia superficial há 10 meses, refere que, ao se alimentar, apresenta sudorese e rubor na região pré-auricular do lado operado, iniciados há 4 meses. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm, T 36,7 °C; não há massa palpável, sinais inflamatórios ou secreção pela cicatriz cirúrgica, e a função do nervo facial encontra-se integralmente preservada. Qual o mecanismo dessa complicação?
A síndrome de Frey decorre da reinervação aberrante das glândulas sudoríparas e dos vasos cutâneos por fibras parassimpáticas secretomotoras seccionadas na parotidectomia, produzindo sudorese e rubor gustativos, tratada com antiperspirantes tópicos ou toxina botulínica. A fístula salivar cursaria com drenagem de saliva pela pele, ausente aqui. A lesão do ramo temporofacial produziria déficit motor, e a função do nervo está preservada. A recidiva do adenoma apresentaria massa palpável. O neuroma do auricular magno causa dor e hipoestesia do lóbulo, sem sudorese desencadeada pela alimentação.
Homem, 64 anos, tabagista de longa data, apresenta massa parotídea bilateral, indolor, de crescimento lento há 3 anos. PA 132x82 mmHg, FC 74 bpm; massas de 2,5 cm à direita e 2 cm à esquerda, móveis e de consistência cística à palpação, sem paralisia facial. A cintilografia com tecnécio mostra captação intensa pelas lesões, e a punção aspirativa revela células oncocíticas com estroma linfoide. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Massa parotídea bilateral em homem tabagista, com captação intensa à cintilografia com tecnécio e citologia mostrando células oncocíticas em estroma linfoide, define o tumor de Warthin, ou cistadenoma papilífero linfomatoso. O adenoma pleomórfico é habitualmente unilateral e apresenta estroma condromixoide, sem captação cintilográfica. O carcinoma mucoepidermoide mostra células mucosas e epidermoides, com comportamento infiltrativo. O linfoma de zona marginal cursa com infiltrado linfoide monoclonal, frequentemente em contexto de síndrome de Sjögren. A sarcoidose produz aumento glandular difuso com granulomas e manifestações sistêmicas.
Mulher, 52 anos, com massa em glândula submandibular direita de crescimento lento há 2 anos, refere dor local e, no último mês, dormência da hemilíngua direita. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm; massa endurecida de 3 cm, aderida, com hipoestesia no território do nervo lingual. A punção revela neoplasia com padrão cribriforme, e a ressonância mostra espessamento e realce ao longo do trajeto nervoso. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Neoplasia de glândula salivar com padrão cribriforme, dor e déficit sensitivo por invasão perineural documentada à ressonância caracteriza o carcinoma adenoide cístico, conhecido pela disseminação ao longo dos nervos e por recidivas e metástases pulmonares tardias. O adenoma pleomórfico é benigno, indolor e não invade nervos. A sialolitíase produz dor relacionada às refeições, sem déficit neurológico nem padrão cribriforme. O linfoma apresenta infiltrado linfoide monoclonal, sem invasão perineural típica. O tumor de Warthin é praticamente restrito à parótida e não tem esse comportamento infiltrativo.
Na patologia de glândulas salivares, o que caracteriza a entidade denominada carcinoma ex-adenoma pleomórfico?
Essa entidade representa carcinoma desenvolvido em adenoma pleomórfico, cuja relação é estabelecida pela avaliação histopatológica. Referência: NCI/NIH. Salivary Gland Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/salivary-gland-treatment-pdq
Na classificação dos carcinomas salivares, o carcinoma de células acinares apresenta diferenciação em direção a qual tipo celular?
A diferenciação acinar serosa, incluindo grânulos citoplasmáticos de tipo zimogênio, caracteriza esse carcinoma. Referência: NCI/NIH. Salivary Gland Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/salivary-gland-treatment-pdq
O laudo de um carcinoma mucoepidermoide deve informar o grau histológico. Por que essa informação é relevante mesmo quando o tipo do tumor já foi definido?
Carcinomas mucoepidermoides podem ter baixo, intermediário ou alto grau; a graduação complementa o estágio na avaliação prognóstica. Referência: NCI/NIH. Salivary Gland Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/salivary-gland-treatment-pdq
Ao considerar os tumores epiteliais malignos das glândulas salivares em conjunto, qual tipo histológico é o mais frequente?
O carcinoma mucoepidermoide é a neoplasia maligna salivar mais frequente; adenoma pleomórfico é benigno. Referência: NCI/NIH. Salivary Gland Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/salivary-gland-treatment-pdq
Após tratamento de carcinoma adenoide cístico salivar, por que um período inicial sem progressão não elimina a necessidade de acompanhamento prolongado?
O carcinoma adenoide cístico pode ter crescimento lento e evolução prolongada, com recorrências e metástases tardias. Referência: NCI/NIH. Salivary Gland Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/salivary-gland-treatment-pdq
As neoplasias salivares também podem surgir fora das glândulas maiores. Qual é o sítio mais comum dos tumores de glândulas salivares menores?
O palato é o sítio mais frequente de tumores das glândulas salivares menores, que estão distribuídas em diferentes regiões mucosas. Referência: NCI/NIH. Salivary Gland Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/salivary-gland-treatment-pdq
Uma massa parotídea não apresenta dor, ulceração nem déficit do nervo facial. Qual é o valor desses achados na definição de benignidade ou malignidade?
Dor e déficit neural são sinais de alerta, mas sua ausência não exclui malignidade; a avaliação deve caracterizar a massa. Referência: NCI/NIH. Salivary Gland Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/salivary-gland-treatment-pdq
Na investigação de antecedentes de uma pessoa com tumor salivar, qual exposição é reconhecida como fator de risco para malignidade dessas glândulas?
Radiação ionizante é uma exposição associada ao risco de tumores malignos salivares, embora a causa da maioria dos casos não seja determinada. Referência: NCI/NIH. Salivary Gland Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/salivary-gland-treatment-pdq
A proporção de malignidade entre tumores salivares varia conforme a glândula de origem. Qual comparação é correta?
Embora os tumores de parótida sejam mais frequentes, uma proporção maior dos tumores sublinguais é maligna. Referência: NCI/NIH. Salivary Gland Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/salivary-gland-treatment-pdq
Na síndrome de Frey após cirurgia parotídea, já confirmada e com sudorese gustatória incômoda, qual tratamento local pode ser utilizado para reduzir os sintomas?
Toxina botulínica pode reduzir a sudorese gustatória da síndrome de Frey por inibição da liberação de acetilcolina nas terminações locais. Referência: NCI/NIH. Salivary Gland Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/salivary-gland-treatment-pdq
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em 7 dias
Três denominadores e uma escala. Denominador um: a parótida tem 59% dos tumores salivares, 75,7% dos seus são benignos e 67,2% desses são adenoma pleomórfico — a regra dos oitenta é ordem, não medida. Denominador dois: a chance de malignidade sobe da parótida (24,3%) para a submandibular (41,6%), para as glândulas menores (50,8%) e para a sublingual (89,1%), mas a parótida continua produzindo mais câncer em número absoluto do que submandibular e sublingual somadas. Denominador três: o código C07-C08 só enxerga glândulas maiores, e quase metade dos malignos salivares nasce nas menores. A escala é o Sistema de Milão, e a linha que engana é a primeira: não diagnóstica tem 15% de risco, maior que a não neoplásica. Conduta: adenoma pleomórfico se opera com parotidectomia e preservação do nervo, nunca por enucleação; Warthin com citologia firmada pode ser observado. Paralisia facial é invasão até prova em contrário.
em 30 dias
Refaça as contas sem consultar. Some 2.582 mais 828 e diga por que o total da parótida da coorte multicêntrica é 3.410 e não os 3.406 que o texto imprime — e o que a soma das glândulas maiores prova. Divida 41 por 46 e diga por que esse 89,1% merece uma ressalva que os 24,3% da parótida não merecem. Diga qual dos dois dezessetes vale mais pacientes, e quantos. Recomponha o valor preditivo negativo de 95,3% a partir de 101 casos com histologia e diga quantos foram apagados para ele fechar. Explique por que o adenoma pleomórfico é 9,5% das punções e 27,3% das cirurgias no mesmo serviço, e por que isso não é biologia. E diga por que 5,7% e 9,3% são o mesmo numerador com o denominador de registros diferentes, e qual das duas itemizações fecha em cem.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Agora atenda: homem de 63 anos, pedreiro aposentado, fumante desde os 17 anos, chega ao ambulatório dizendo que apareceu um caroço embaixo da orelha direita há mais ou menos um ano e que a esposa insistiu para ele procurar médico. Ele acha que não é nada porque não dói. Colha a história do tempo de evolução, do ritmo de crescimento e do tabagismo; examine a glândula e, antes de qualquer exame, teste os cinco ramos do nervo facial e palpe as cadeias cervicais; explique por que uma agulha fina vem antes de qualquer cirurgia e o que o resultado dela pode e não pode liberar — e diga a ele, em português, o que muda se o laudo vier com um nome ou com outro. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.