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Câncer de boca e das vias aerodigestivas superiores

Câncer de cavidade oral e vias aerodigestivas superiores

A lesão que não cicatriza chega à mesa em estágio avançado porque ninguém a biopsiou. Aqui está o que vem depois do encaminhamento: quem biopsia, qual imagem, qual régua de estadiamento o SUS assinou — e onde ela já não é a régua do mundo.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 60 anos, tabagista e etilista, apresenta lesão ulcerada em borda lateral de língua há 2 meses, endurecida e dolorosa, com um linfonodo cervical ipsilateral endurecido e móvel de 2 cm no nível II. Ao exame: PA 132x84 mmHg, FC 80 bpm. A biópsia da lesão lingual confirma carcinoma espinocelular. Qual exame é mais indicado para o estadiamento locorregional antes do planejamento terapêutico?

Como esse tema cai

A queixa que abre este capítulo já foi respondida em outro. O capítulo de diagnóstico precoce da apostila de Oncologia ensina a reconhecer a lesão de mucosa que não cicatriza, a rouquidão de três semanas e o linfonodo cervical que não some, e ensina para onde mandar cada um deles. O que ele não diz — porque não é dele — é o que acontece depois que o paciente chega. Quem biopsia, com o quê, qual imagem pedir, com que régua o tumor é estadiado, e o que muda no tratamento entre um tumor de 3 cm de língua e um de 3 cm de laringe. É esse trecho da trajetória que a prova de cirurgia cobra.

A régua nacional tem nome e número: as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cabeça e Pescoço, aprovadas pela Portaria SAS/MS nº 516, de 17 de junho de 2015, ainda publicadas pelo Ministério da Saúde como o documento vigente do tema. Elas cobrem cinco sítios — cavidade oral, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe e laringe — e deixam de fora, explicitamente, as neoplasias de glândulas salivares e as de cavidade nasal e seios paranasais, que raramente são carcinoma espinocelular. Saber o que a diretriz não cobre vale tanto quanto saber o que ela cobre.

O ponto em que a régua brasileira e a internacional se separaram tem data. O estadiamento do DDT é o TNM por tamanho: T1 até 2 cm, T2 de 2 a 4 cm, T3 acima de 4 cm. Desde 2018 a 8ª edição do AJCC estadia a cavidade oral também pela profundidade de invasão, com cortes em 5 mm e 10 mm, e acrescenta a extensão extranodal ao N. As duas convivem no Brasil: a autorização de procedimento no SUS roda na régua do DDT, o laudo do patologista de um serviço universitário costuma vir na do AJCC. Uma questão que fala em profundidade de invasão está na régua internacional; uma que fala em regulação de acesso e autorização está na nacional.

E há o relógio, que é de lei e não de diretriz. A Lei nº 12.732/2012 dá 60 dias para o primeiro tratamento, contados do dia em que o diagnóstico é firmado em laudo patológico — não da consulta, não da suspeita, não do encaminhamento. O § 3º, incluído pela Lei nº 13.896/2019, dá 30 dias para os exames de elucidação quando a principal hipótese é neoplasia maligna. O erro típico não é errar o número: é errar de onde ele começa a contar.

O que muda decisão

O tamanho do problema, e o rótulo que engana

A Estimativa 2026 do INCA projeta 17.190 casos novos de câncer da cavidade oral por ano em cada ano do triênio de 2026 a 2028, com risco estimado de 7,98 por 100 mil habitantes. São 12.260 casos em homens, a 11,68 por 100 mil homens, e 4.930 em mulheres, a 4,46 por 100 mil mulheres. Excluídos os tumores de pele não melanoma, é o sétimo tipo mais incidente do país. A mortalidade tem ordem de grandeza própria: em 2023 morreram 7.172 pessoas por cânceres de cavidade oral, glândulas salivares e orofaringe — 5.486 homens e 1.686 mulheres.

O rótulo, porém, é mais largo do que parece, e essa é a primeira armadilha do tema. O que o INCA chama de câncer da cavidade oral é o agrupamento C00-C10 da CID-10, e a própria metodologia do documento explica que ele reúne três blocos com comportamento distinto: lábios e cavidade oral (C00-C06), glândulas salivares (C07-C08) e orofaringe (C09-C10). Os três foram agrupados por tradição estatística e separados na análise porque as características anatômicas, histológicas e terapêuticas são diferentes — tumor de lábio e boca ligado a fumo e álcool, tumor de glândula salivar sem essa associação direta, e tumor de orofaringe cada vez mais ligado ao HPV, com perfil demográfico próprio. Quem lê 17.190 como sendo só de boca está contando glândula salivar e orofaringe junto.

O padrão geográfico é o do tabagismo, e ele inverte a intuição de quem espera que doença de pobre seja doença do Norte e do Nordeste. Entre homens, a taxa é maior no Sudeste (14,07 por 100 mil homens, quarto tipo mais incidente na região) e no Sul (13,89, quinto), e menor no Norte (4,77, sexto), com Centro-Oeste (10,16) e Nordeste (9,57) no meio. Entre mulheres as taxas são de um terço a metade das masculinas em toda região, e o tipo cai para a décima primeira posição no Sudeste e a décima sexta no Sul.

Os fatores de risco vêm em ordem e com um detalhe que a prova gosta. O tabagismo é o mais importante, com risco atribuível de 50% em estudos prospectivos longitudinais, segundo as Diretrizes. Depois vem o álcool, e a interação entre os dois é supra-aditiva — o risco do fumante que bebe é maior do que a soma dos riscos isolados, e não é isso que uma alternativa distraída diz. Seguem-se, na lista das Diretrizes: dieta pobre em frutas cítricas e vegetais e rica em carne vermelha, carne processada e frituras; má saúde bucal e doença periodontal com perda de elementos dentários; doença do refluxo gastroesofágico, fator de risco para faringe e laringe; comportamento sexual, com coitarca precoce, multiplicidade de parceiros e sexo oral; e infecção pelos tipos oncogênicos 16 e 18 do HPV. Para o câncer de lábio especificamente, o INCA nomeia outro agente: a exposição solar prolongada sem proteção.

A histologia é quase monolítica e simplifica a leitura de qualquer laudo. O carcinoma espinocelular — também chamado escamocelular ou epidermoide — responde por mais de 90% dos casos diagnosticados, e é a partir dele que toda a diretriz é escrita. Quando o laudo vier com adenocarcinoma, melanoma, linfoma ou sarcoma, o caso saiu do trilho do carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço e vai para outro protocolo.

Corte sagital de cabeça e pescoço com a via aerodigestiva superior desenhada como um corredor contínuo, em que cinco regiões de mucosa aparecem em cores planas distintas, sem rótulos, e uma cadeia de pequenas formas arredondadas desce pela lateral do pescoço ao lado do corredor. — Cinco sítios num corredor só. É por isso que o mesmo agente — fumo e álcool — produz doenças com nomes e prognósticos diferentes, e por isso um tumor de qualquer um deles drena para a mesma cadeia lateral do pescoço.

Duas listas brasileiras de encaminhamento, e o prazo que muda entre elas

As Diretrizes de 2015 têm lista própria de encaminhamento urgente, e ela não é a mesma que a atenção primária usa hoje. São treze itens, no item 5 do documento, e a maior parte deles trabalha com janela de três semanas: placas ou manchas brancacentas ou eritematosas na mucosa oral que persistam por mais de três semanas, em qualquer localização, particularmente se indolores; ulceração da mucosa oral ou orofaringe por mais de três semanas; edema da mucosa oral por mais de três semanas; disfagia por mais de três semanas; rouquidão por mais de três semanas; linfadenomegalia cervical por mais de três semanas; e secreção nasal serosanguinolenta unilateral por mais de três semanas.

Os outros seis itens não têm relógio, e são os que se esquecem. Mobilidade dentária inexplicada, não associada a doença periodontal — o dente que amolece sem que a gengiva explique. Dor ou desconforto persistente na garganta, particularmente se unilateral ou há mais de quatro semanas: repare que aqui a janela é de quatro, não de três. Paralisia facial, hipoestesia ou dor facial grave. Tumorações orbitais. Otalgia sem evidência de anormalidade ao exame físico e à otoscopia — a dor de ouvido com ouvido normal é dor referida de orofaringe ou hipofaringe até prova em contrário. E o estridor laríngeo, único item que a própria diretriz marca como de encaminhamento imediato.

O Manual de Diagnóstico Precoce em Oncologia para a Atenção Primária, publicado pelo Ministério da Saúde em 2025 em versão preliminar, redesenhou essa lista a partir do guia inglês de encaminhamento por suspeita de câncer e das diretrizes escocesas, e é a régua que a APS aplica hoje. Nele, a lesão de mucosa oral encolheu de janela: ulcerações e lesões brancas ou vermelhas que não cicatrizam por mais de duas semanas já entram como alta suspeição. Os demais sinais mantiveram as três semanas — linfonodomegalia cervical ou supraclavicular, rouquidão ou mudança de voz, disfagia e odinofagia —, e o estridor continua indo para a emergência.

Dentro do próprio manual de 2025 a lesão de mucosa oral aparece com três prazos diferentes, e vale conhecer os três porque cada um governa uma ação distinta: duas semanas para caracterizar alta suspeição, quinze dias para que o cirurgião-dentista biopsie ou encaminhe à estomatologia, e mais de três semanas para o encaminhamento à cirurgia de cabeça e pescoço ou à otorrinolaringologia de lesão suspeita em mucosa oral, língua, tonsilas ou orofaringe. O intervalo útil para decorar, portanto, é de duas a três semanas — e a resposta segura numa questão que não identifica a fonte é a que fala em lesão que não cicatriza em duas a três semanas, não a que crava um algarismo.

Duas regras operacionais do manual de 2025 valem mais do que a lista inteira porque decidem conduta na porta. A primeira: em adenomegalia cervical persistente, pede-se ultrassonografia de pescoço com doppler, mas o encaminhamento ao especialista não fica condicionado ao resultado — os dois correm em paralelo. A segunda: quando a lesão oral é compatível com leucoplasia, eritroplasia ou ulceração que não cicatriza, quem biopsia é o cirurgião-dentista da própria atenção primária; se não houver profissional capacitado, o paciente vai imediatamente ao centro de especialidades odontológicas ou à unidade de referência. Esperar o resultado do exame de imagem para encaminhar é o atraso mais comum do tema, e as Diretrizes já registravam em 2015 que o gargalo do diagnóstico tardio está no acesso ao serviço especializado.

O diagnóstico é histopatológico — e a punção não substitui a biópsia

A sequência diagnóstica das Diretrizes é curta e tem ordem. Exame clínico com nasoscopia e laringoscopia, e biópsia tumoral. É a biópsia que fecha o diagnóstico, e o documento é explícito ao dizer que o planejamento terapêutico deve ser feito com base principalmente na histopatologia do tumor, não apenas em resultados de exame citopatológico. Citologia informa; histologia decide.

Existe uma situação em que a punção entra primeiro, e é a que a prova adora: quando não há tumor primário visível. Diante de massa cervical sem primário aparente, a diretriz indica punção aspirativa por agulha fina ou biópsia da massa, seguida de novo exame locorregional sob anestesia e de biópsias adicionais, se necessário. A ordem importa — a massa cervical de adulto com fatores de risco é metástase de carcinoma espinocelular até prova em contrário, e a busca pelo primário oculto é feita sob anestesia, olhando de novo os cinco sítios.

Quando o carcinoma espinocelular não mostra diferenciação escamosa evidente, a diretriz aceita inferi-lo por imuno-histoquímica, com dois padrões nomeados: coexpressão de antígeno epitelial de membrana, proteína p63 e citoqueratinas 5-6, em qualquer intensidade, em tumor TTF-1-negativo; ou coexpressão de antígeno epitelial de membrana com expressão difusa de p63 e citoqueratinas 5-6, independentemente do status do TTF-1. Não é para decorar o painel; é para reconhecer que a distinção entre carcinoma espinocelular pouco diferenciado e outras neoplasias da região é imuno-histoquímica, e não morfológica pura.

Dois grupos ficam fora do escopo por razão histológica, e a diretriz diz isso com todas as letras. As neoplasias de cavidade nasal e seios paranasais — em que os tipos mais frequentes são o estesioneuroblastoma (47%), o adenocarcinoma (24%) e o carcinoma indiferenciado (22%), com prognóstico ruim mesmo com o melhor tratamento — e as neoplasias malignas de glândulas salivares, que raramente são carcinoma espinocelular. Ambos seguem por outro caminho.

Os exames endoscópicos adicionais têm indicação restrita, e essa restrição cai em prova. Endoscopia digestiva alta e broncoscopia ficam reservadas para doentes com sintomas sugestivos de acometimento adicional do trato aerodigestivo — não são rastreio de rotina de segundo primário em todo paciente com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço, embora o risco de segundo tumor primário nesse grupo seja reconhecidamente alto, sobretudo em quem fuma e bebe.

A imagem: quem faz tomografia, quem faz ressonância e por que a PET-CT ficou de fora

A regra de escolha é anatômica. A tomografia computadorizada é mais sensível que o exame físico e que os métodos endoscópicos para definir o tamanho do tumor e sua relação com estruturas críticas profundas. A ressonância magnética é mais precisa que a tomografia na detecção de lesões superficiais, não é prejudicada por amálgama dental e é o método de eleição para tumores da orofaringe e da cavidade oral. É também superior à tomografia na extensão perineural ou perivascular, na invasão de cartilagens da laringe e no tumor suspeito de acometer mandíbula, base do crânio, coluna cervical ou órbita.

O tórax entra em todos os casos, mas em dois níveis. Radiografia de tórax é indicada na avaliação inicial de todos os doentes; tomografia de tórax com contraste é recomendada nos casos de doença avançada — estágio III ou IV ao diagnóstico —, pelo maior risco de metástases e de outro tumor sincrônico do trato aerodigestivo. Cintilografia óssea entra na suspeita clínica de acometimento ósseo. Ultrassonografia ou tomografia de abdome entra na icterícia, na alteração de enzimas hepáticas, na visceromegalia ou na dor abdominal — e não como estadiamento de rotina.

A PET-CT com fluordesoxiglicose é o exame que a diretriz recusa, e a recusa é fundamentada. Não porque o desempenho seja ruim: a própria diretriz cita uma metanálise de seis estudos com sensibilidade de 83% a 89% e especificidade de 89% a 96%. A razão é a dificuldade de interpretar os resultados nos dois sentidos. Positivo, porque há absorção fisiológica alta, nódulo benigno de tireoide, paralisia de nervo craniano unilateral, inflamação, irradiação e procedimento cirúrgico recente. Negativo, porque há falso-negativo em lesão vizinha a estruturas de alto metabolismo, obscurecimento por artefato dental e tumores de baixa avidez. Área hipermetabólica depois da irradiação confere pior prognóstico, mas não há demonstração de que intervir com base nesse achado produza mais controle da doença.

A tomografia tem uma armadilha própria na mandíbula, e ela vale para quem lê o laudo. Patologia dentária, inflamação periodontal e alterações de paciente desdentado podem ser confundidas com invasão óssea; artefato de prótese dental atrapalha, e a ressonância entra como alternativa quando a tomografia fica comprometida. Na ressonância, o erro simétrico existe: artefato de deslocamento químico e alteração inflamatória podem ser lidos como invasão de medula óssea mandibular.

Um detalhe técnico ganhou peso desde que a profundidade de invasão entrou no estadiamento internacional. A medida radiológica da profundidade não é a mesma coisa que a espessura do tumor, e nem sempre coincide com a medida do patologista — edema e inflamação peritumorais podem imitar tecido tumoral na imagem. Em tumores de língua e assoalho de boca, a ressonância com contraste é preferida justamente por resolver melhor esse ponto.

Estadiamento: a régua que o SUS assinou

O estadiamento das Diretrizes é o TNM da União Internacional Contra o Câncer, e para a cavidade oral ele é puramente dimensional. T1 é tumor de até 2 cm no maior diâmetro; T2, maior que 2 cm e até 4 cm; T3, acima de 4 cm. T4a é o tumor que invade estruturas adjacentes — cortical óssea mandibular ou maxilar, musculatura extrínseca da língua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), seio maxilar ou pele da face. T4b é o que invade espaço mastigatório, placa pterigoide ou base do crânio, ou encarcera a artéria carótida interna.

O N, nessa régua, também é só tamanho e lateralidade. N1 é metástase linfonodal única, ipsilateral, de até 3 cm. N2 reúne três situações no mesmo rótulo: linfonodo único ipsilateral maior que 3 cm e até 6 cm; metástase contralateral de até 6 cm; ou metástases em múltiplos linfonodos, todos de até 6 cm. N3 é linfonodo acima de 6 cm. O agrupamento em estágios é o que fecha a conta: estágio I é T1N0; II é T2N0; III é T3N0 ou qualquer T1 a T3 com N1; IVA é T4a com N0 ou N1, ou qualquer T1 a T4a com N2; IVB é T4b com qualquer N, ou T1 a T4a com N3; IVC é qualquer coisa com M1.

Repare no que esse agrupamento faz: um tumor de 1,5 cm de língua — T1 — com um único linfonodo ipsilateral de 2 cm salta direto para estágio III. Não é o tamanho do tumor que determina o estágio; é o pior dos três eixos. Essa é a conta que mais erra em prova, porque a vinheta descreve um tumor pequeno e o candidato responde estágio I sem olhar o pescoço.

Os sítios de faringe e laringe têm particularidades que a diretriz enumera e que valem por si. A orofaringe repete o T dimensional da cavidade oral, com um acréscimo: T3 inclui o tumor que acomete a face lingual da epiglote. A nasofaringe muda tudo — o T é por extensão anatômica, não por centímetros (T1 restrito à nasofaringe, T2 com acometimento parafaríngeo, T3 com estruturas ósseas ou seio paranasal, T4 com extensão intracraniana, nervos cranianos, hipofaringe, órbita, espaço mastigatório ou fossa infratemporal), e o N é por lateralidade e pela fossa supraclavicular (N1 unilateral até 6 cm acima da fossa supraclavicular, N2 bilateral até 6 cm, N3a acima de 6 cm, N3b em linfonodo da fossa supraclavicular). Na laringe, o T se subdivide por região — supraglote, glote e subglote — e o eixo que manda é a mobilidade da corda vocal: mobilidade normal é T1, mobilidade reduzida é T2 e fixação é T3.

A hipofaringe tem o T mais fácil de confundir, porque mistura dois critérios na mesma linha: T1 é tumor limitado a uma região anatômica da hipofaringe ou com até 2 cm; T2 é o que acomete mais de uma região anatômica ou estrutura contígua, ou mede mais de 2 cm e até 4 cm, sem fixação da hemilaringe; T3 é acima de 4 cm, ou com fixação da hemilaringe, ou com invasão do esôfago. Quem decora só o centímetro perde o caso do tumor pequeno que já cruzou duas regiões.

A régua que o mundo usa, e o que ela acrescentou

Desde 1º de janeiro de 2018, a 8ª edição do sistema do American Joint Committee on Cancer estadia a cavidade oral com dois eixos, não um: o maior diâmetro e a profundidade de invasão. A profundidade é definida como a distância perpendicular da membrana basal da mucosa normal mais próxima até o ponto mais profundo de infiltração tumoral, medida em milímetros — e é conceitualmente diferente da espessura do tumor. Tumor exofítico, que cresce para fora, pode ter espessura grande e profundidade pequena; tumor endofítico pode ter profundidade considerável com espessura limitada, e prognóstico pior.

Os cortes são dois, e a regra prática é que cada 5 mm de profundidade sobe uma categoria de T até o teto de 10 mm. T1 é tumor de até 2 cm com profundidade de até 5 mm. T2 é tumor de até 2 cm com profundidade acima de 5 mm e até 10 mm, ou tumor de mais de 2 cm e até 4 cm com profundidade de até 10 mm. T3 é tumor de mais de 2 cm e até 4 cm com profundidade acima de 10 mm, ou tumor de mais de 4 cm com profundidade de até 10 mm. T4a passa a incluir o tumor de mais de 4 cm com profundidade acima de 10 mm, além da invasão de estruturas adjacentes.

Duas mudanças menores completam o quadro e explicam por que os textos divergem. A invasão da musculatura extrínseca da língua saiu do T4a na 8ª edição — continua no texto do DDT brasileiro de 2015, que é da edição anterior. E a erosão superficial do osso ou do alvéolo dentário por tumor gengival, isoladamente, não qualifica T4 em nenhuma das duas.

No N, a novidade tem nome próprio: extensão extranodal. Na 8ª edição, N1 é linfonodo único ipsilateral de até 3 cm sem extensão extranodal; N2a é único ipsilateral de mais de 3 cm e até 6 cm sem extensão extranodal; N2b são múltiplos ipsilaterais, todos de até 6 cm, sem extensão extranodal; N2c são bilaterais ou contralaterais, todos de até 6 cm, sem extensão extranodal; N3a é linfonodo acima de 6 cm sem extensão extranodal; e N3b é linfonodo com extensão extranodal clinicamente evidente, de qualquer tamanho. A extensão extranodal patológica sobe a categoria nodal em um degrau.

A orofaringe recebeu tratamento à parte, e essa é a divergência que mais aparece em questão de atualização. Em 2018 o carcinoma espinocelular de orofaringe HPV-positivo foi incluído como entidade separada na 8ª edição UICC/AJCC, com rebaixamento do estadiamento clínico e recomendação de agrupar a doença de orofaringe pela presença ou ausência de infecção por HPV. As Diretrizes brasileiras de 2015 listam o HPV entre os fatores de risco, mas estadeiam a orofaringe com um único conjunto de critérios, sem separar por status viral. É a mesma doença lida por duas réguas de anos diferentes.

Dois cortes lado a lado da mesma mucosa, com uma linha horizontal marcando a membrana basal. À esquerda, tumor que cresce para fora e mergulha pouco abaixo da linha, com um colchete curto medindo essa parte. À direita, tumor pouco elevado que mergulha muito abaixo da linha, com um colchete longo medindo essa parte. Os dois tumores têm volume parecido e colchetes de comprimentos bem diferentes. — Profundidade de invasão não é espessura. Mede-se da membrana basal da mucosa normal mais próxima até o ponto mais profundo do tumor — e é por isso que o tumor que cresce para fora pode ser raso, enquanto o que parece pequeno na superfície pode ser o mais fundo dos dois.

Tratamento: o sítio decide a modalidade, o estágio decide o arranjo

Na doença localizada — estágio I ou II —, cada sítio tem uma resposta preferencial nas Diretrizes, e decorar essas cinco linhas resolve uma família inteira de questões. Cavidade oral: ressecção cirúrgica com margem de segurança de pelo menos 1 cm. Orofaringe: cirurgia ou radioterapia, porque o controle locorregional é similar — e a diretriz registra que essa equivalência vem de estudos retrospectivos, sem ensaio randomizado comparando as duas. Nasofaringe: irradiação do sítio primário e da drenagem linfática, com cirurgia usada excepcionalmente para doença residual. Hipofaringe: mesma coisa, irradiação como tratamento de eleição. Laringe: irradiação para preservação do órgão no estágio I, e no estágio II quando o paciente não é elegível a cirurgia, ou cirurgia.

A laringe merece parágrafo próprio porque a diretriz nomeia as operações. As conservadoras são cordectomia, laringectomia frontal, lateral e frontolateral, epiglotectomia e laringectomia parcial supraglótica; as radicais são a laringectomia supracricoide com cricohioidepiglotepexia, a laringectomia quase total e a laringectomia total. A escolha segue apresentação clínica, condições do doente e preferência dele. Em tumor de glote e supraglote pode caber ressecção endoscópica por laser de CO2.

Na doença avançada — estágio III ou IV — a lógica se inverte por sítio. Cavidade oral é geralmente cirúrgica, seguida ou não de radioterapia adjuvante. Orofaringe, mais propensa a chegar avançada, costuma ser tratada por irradiação isolada ou radioquimioterapia. Nasofaringe é radioquimioterapia. Hipofaringe e laringe são cirúrgicas — laringectomia total com faringectomia parcial ou faringolaringectomia na hipofaringe, laringectomia quase total ou total na laringe —, com a alternativa de cirurgias de preservação de órgão desde que haja acompanhamento multiprofissional.

Duas indicações fecham a decisão adjuvante e são a resposta de muita questão. Se o tumor é ressecável: cirurgia com finalidade radical seguida de radioterapia ou radioquimioterapia pós-operatória, e a radioquimioterapia é preferível quando o resultado da cirurgia é de alto risco para recidiva — extensão tumoral extracapsular nodal ou ressecção R1. Se o tumor é irressecável, se há intenção de preservar órgão, ou se o resultado funcional previsto torna injustificável uma cirurgia mutilante: radioquimioterapia. O esquema, sempre que indicado, é preferencialmente baseado em platina, em monoterapia ou com fluoropirimidina.

Depois da radioquimioterapia, a conduta no pescoço tem regra de tempo. Havendo suspeita clínica ou radiológica de doença residual linfonodal, indica-se dissecção. Nos que atingiram resposta clínica completa, a conduta é expectante — mesmo em doença que era clinicamente N2 ou N3 no início. E quando a linfadenectomia for indicada, o procedimento é feito entre 4 e 12 semanas após a radioquimioterapia, janela escolhida por ficar entre os efeitos adversos agudos e os crônicos da irradiação, para reduzir complicação cirúrgica.

O pescoço: quatro nomes de esvaziamento e uma indicação mínima

A nomenclatura dos esvaziamentos cervicais é vocabulário obrigatório, e a diretriz a define por subtração a partir de três estruturas não linfáticas: o músculo esternocleidomastóideo, a veia jugular interna e o nervo acessório espinhal. O esvaziamento cervical radical retira os linfonodos dos cinco níveis mais as três estruturas. O radical modificado preserva uma ou mais delas, e tem três variantes numeradas pela preservação: tipo I preserva o nervo acessório; tipo II preserva o nervo acessório e a jugular interna; tipo III preserva as três.

O esvaziamento seletivo é outra coisa: preserva grupos de linfonodos que o radical removeria. Também tem três variantes, e essas se nomeiam pelos níveis. O supra-omo-hióideo retira os níveis I a III. O lateral, os níveis II a IV. O posterior, os níveis II a V. E há o radical estendido, que acrescenta linfonodos adicionais — occipitais ou parotídeos — ou estruturas não linfáticas fora do escopo do radical.

A indicação mínima é a frase que mais rende ponto. A incidência de invasão linfonodal é alta nos carcinomas de cavidade oral, orofaringe e hipofaringe mesmo no estágio inicial, e por isso a diretriz recomenda realizar minimamente esvaziamento supra-omo-hióideo em todos os casos cirúrgicos desses três sítios. Não é conduta reservada ao pescoço clinicamente positivo — é esvaziamento eletivo do pescoço clinicamente negativo, justificado pela taxa de metástase oculta.

Dois acréscimos anatômicos completam a regra. Tumor primário de língua pode dar metástase isolada para o nível IV, sem passar pelos níveis acima — as chamadas skip metastases —, e por isso a ressecção desse nível deve ser considerada nesses casos. E o esvaziamento bilateral entra em duas situações: no tratamento eletivo de tumores que acometem estruturas da linha média, e em pacientes com metástase cervical ipsilateral clinicamente manifesta.

Na laringe com pescoço clinicamente N0, a regra é diferente e mais econômica: esvaziamento seletivo lateral ou posterior nos casos de doença T2 supraglótica com acometimento epilaríngeo, T3 e T4 supraglóticas e T4 glóticas. Pode-se omitir o nível IV, pelo risco de fístula quilosa e de paralisia do nervo frênico, dado o baixo risco de metástase oculta ali; e a ressecção eletiva do nível I fica reservada aos casos clinicamente suspeitos. Por fim, a pesquisa de linfonodo sentinela não é recomendada nestas Diretrizes — não por ineficácia, mas porque a técnica exige cortes seriados com morfologia convencional e imuno-histoquímica, e a análise transoperatória por congelação ou imprint não é suficiente.

O relógio da lei, a rede que trata e o que o SUS decidiu não incorporar

A Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012, é a norma que a prova cobra por número. O art. 2º garante ao paciente com neoplasia maligna o primeiro tratamento no SUS em prazo de até 60 dias contados a partir do dia em que for firmado o diagnóstico em laudo patológico, ou em prazo menor conforme a necessidade terapêutica registrada em prontuário. O § 1º define o que conta como início: realização de terapia cirúrgica, ou início de radioterapia, ou início de quimioterapia. Marcar consulta com o oncologista não cumpre o prazo.

O segundo prazo é mais novo e menos lembrado. O § 3º, incluído pela Lei nº 13.896, de 30 de outubro de 2019, determina que nos casos em que a principal hipótese diagnóstica seja a de neoplasia maligna, os exames necessários à elucidação devem ser realizados no prazo máximo de 30 dias, mediante solicitação fundamentada do médico responsável. São dois relógios distintos: 30 dias até o diagnóstico, 60 dias do diagnóstico até o tratamento. O manual de diagnóstico precoce de 2025 acrescenta uma meta assistencial mais apertada para a etapa anterior a ambos: o acesso ao especialista deve ocorrer em no máximo 30 dias, idealmente em até 15.

A rede que executa isso tem desenho próprio nas Diretrizes. Hospitais gerais com serviço de cirurgia de cabeça e pescoço, otorrinolaringologia ou cirurgia oncológica podem fazer diagnóstico, estadiamento e tratamento cirúrgico do carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço, desde que atuem em cooperação técnica, referência e contrarreferência com hospitais habilitados como unidade de assistência de alta complexidade em oncologia com serviço de radioterapia, ou como centro de assistência de alta complexidade em oncologia. São esses últimos que tratam, cirúrgica e clinicamente, doentes em todos os estágios.

Sobre medicamento, a diretriz de 2015 já nascia com uma exclusão e um alerta, e ambos continuam de pé. A quimioterapia adjuvante do carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço foi excluída da tabela de procedimentos do SUS pela própria Portaria nº 516/2015, e o cetuximabe havia sido recusado pelas portarias SCTIE/MS nº 57/2013 e nº 23/2015. Nove anos depois, a questão voltou à mesa com uma droga a mais. A Portaria sectics/MS nº 41, de 19 de setembro de 2024, publicada no Diário Oficial da União de 20 de setembro de 2024, determina em seu art. 1º: não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, os regimes de tratamento com cetuximabe ou pembrolizumabe para carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço recidivado ou metastático.

A leitura correta dessa portaria evita dois erros opostos. Ela não diz que as drogas são ineficazes — o art. 2º prevê expressamente que a matéria pode voltar a nova avaliação se forem apresentados fatos novos. E ela não é uma nota de rodapé: é o que mantém intacto, quase uma década depois, o parágrafo do DDT que oferece alternativas de agente único sensibilizante à radiação ao paciente incapaz de receber platina. Numa questão sobre conduta no SUS, imunoterapia para carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço recidivado ou metastático é distrator.

Da lesão que não cicatriza ao estágio, com a régua certa na mão

Três decisões independentes, e a prova cobra as três separadamente: quando encaminhar, com que exame fechar o diagnóstico e por qual régua estadiar. A tabela do T existe porque a resposta muda conforme o documento citado no enunciado — o das Diretrizes brasileiras de 2015 mede só o diâmetro; o internacional, desde 2018, mede diâmetro e profundidade.

11. Diante de lesão de mucosa oral que não cicatriza, conte o tempo. Entre duas e três semanas sem cicatrizar, a lesão é para biopsiar — e não para repetir antifúngico ou trocar a prótese e reavaliar em um mês.
22. Quem biopsia primeiro é o cirurgião-dentista da própria unidade, quando há profissional capacitado. Sem ele, o encaminhamento é imediato ao centro de especialidades odontológicas ou à estomatologia.
33. Não condicione encaminhamento a exame. Em adenomegalia cervical, a ultrassonografia com doppler e o encaminhamento correm em paralelo.
44. No serviço especializado, o diagnóstico se faz com exame clínico com nasoscopia e laringoscopia mais biópsia tumoral. A citologia informa; o planejamento terapêutico se apoia na histopatologia.
55. Massa cervical sem primário visível: punção aspirativa por agulha fina ou biópsia da massa, depois novo exame locorregional sob anestesia e biópsias adicionais.
66. Estadie a extensão com tomografia ou ressonância de pescoço com contraste mais radiografia de tórax. A ressonância é o método de eleição em cavidade oral e orofaringe. Tomografia de tórax com contraste entra no estágio III ou IV. PET-CT não entra.
77. Rode o TNM e agrupe. Lembre que o estágio segue o pior dos três eixos: tumor pequeno com um linfonodo ipsilateral de 2 cm já é estágio III.
88. Escolha a modalidade pelo sítio antes de escolher pelo estágio. Cavidade oral é cirurgia com margem de 1 cm; nasofaringe e hipofaringe localizadas são irradiação; laringe inicial admite preservação de órgão.
99. Opere o pescoço junto. Em cavidade oral, orofaringe e hipofaringe cirúrgicas, minimamente esvaziamento supra-omo-hióideo, mesmo com pescoço clinicamente negativo. Bilateral se o tumor cruza a linha média ou se há metástase ipsilateral manifesta.
1010. Acerte os dois relógios da lei: 30 dias para os exames de elucidação quando a hipótese principal é neoplasia maligna, e 60 dias para o primeiro tratamento, contados do laudo patológico — não da consulta.

Os cinco níveis do pescoço

Toda a nomenclatura de esvaziamento se escreve sobre esses cinco níveis, e a faixa do esternocleidomastóideo é o divisor: os níveis I a IV ficam à frente dela, o nível V atrás, no triângulo posterior. Tumor de cavidade oral metastatiza primeiro para I e II; o supra-omo-hióideo, que é a indicação mínima nos casos cirúrgicos, retira I a III. Primário de língua tem regra extra: pode dar metástase isolada para o nível IV, sem passar pelos de cima.

O que sai em cada esvaziamento

O radical retira os cinco níveis mais as três estruturas não linfáticas: esternocleidomastóideo, jugular interna e nervo acessório espinhal. O radical modificado preserva uma ou mais delas — tipo I preserva o acessório, tipo II o acessório e a jugular, tipo III as três. O seletivo preserva níveis: supra-omo-hióideo I a III, lateral II a IV, posterior II a V.

O T da cavidade oral na régua de 2018

Duas dimensões, não uma. Um tumor de 1,8 cm com 7 mm de profundidade é T2, e um de 3 cm com 12 mm de profundidade é T3 — na régua brasileira de 2015 os dois seriam classificados só pelo diâmetro, T1 e T2. A célula tracejada marca a combinação que a revisão consultada não categoriza: tumor de até 2 cm com profundidade acima de 10 mm não é alcançado por nenhum dos enunciados de T que ela publica.

Cavidade oral: o T e o N nas duas réguas

Categoria	Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (Portaria SAS/MS nº 516/2015)	AJCC 8ª edição, vigente para diagnósticos desde 1º/1/2018
T1	Tumor de até 2 cm no maior diâmetro	Tumor de até 2 cm com profundidade de invasão de até 5 mm
T2	Tumor maior que 2 cm e até 4 cm	Até 2 cm com profundidade acima de 5 e até 10 mm; ou de 2 a 4 cm com profundidade de até 10 mm
T3	Tumor acima de 4 cm	De 2 a 4 cm com profundidade acima de 10 mm; ou acima de 4 cm com profundidade de até 10 mm
T4a	Invade cortical óssea mandibular ou maxilar, musculatura extrínseca da língua, seio maxilar ou pele da face	Acima de 4 cm com profundidade acima de 10 mm, ou invasão de cortical óssea, seio maxilar ou pele da face. A musculatura extrínseca da língua saiu do critério
T4b	Invade espaço mastigatório, placa pterigoide ou base do crânio, ou encarcera a carótida interna	Mesmo critério
N1	Linfonodo único ipsilateral de até 3 cm	Linfonodo único ipsilateral de até 3 cm, sem extensão extranodal
N2	Único ipsilateral de mais de 3 e até 6 cm; ou contralateral de até 6 cm; ou múltiplos de até 6 cm	Separado em N2a (único ipsilateral de 3 a 6 cm), N2b (múltiplos ipsilaterais de até 6 cm) e N2c (bilaterais ou contralaterais de até 6 cm), todos sem extensão extranodal
N3	Linfonodo acima de 6 cm	N3a: acima de 6 cm sem extensão extranodal. N3b: qualquer linfonodo com extensão extranodal clinicamente evidente
Erosão óssea superficial por tumor gengival	Não qualifica T4 isoladamente	Não qualifica T4 isoladamente

Modalidade preferencial por sítio, segundo as Diretrizes de 2015

Sítio	Doença localizada (estágio I ou II)	Doença avançada (estágio III ou IV)
Cavidade oral	Ressecção cirúrgica com margem de pelo menos 1 cm	Geralmente cirúrgico, seguido ou não de radioterapia adjuvante
Orofaringe	Cirurgia ou radioterapia — controle locorregional similar, por estudos retrospectivos	Em geral irradiação isolada ou radioquimioterapia
Nasofaringe	Irradiação do primário e da drenagem linfática; cirurgia só para doença residual	Radioquimioterapia, com irradiação do primário e da drenagem
Hipofaringe	Irradiação do primário e da drenagem linfática; cirurgia só para doença residual	Cirúrgico: laringectomia total com faringectomia parcial ou faringolaringectomia
Laringe	Irradiação para preservar o órgão no estágio I e no II não elegível a cirurgia, ou cirurgia conservadora ou radical; laser de CO2 na glote e supraglote	Cirúrgico: laringectomia quase total ou total, com alternativa de preservação de órgão se houver equipe multiprofissional
Qualquer sítio, depois da cirurgia	Radioterapia isolada como tratamento definitivo do localizado	Radioquimioterapia pós-operatória preferível se extensão extracapsular nodal ou ressecção R1

Encaminhar: o sinal, a janela e o destino

Sinal	Janela (Diretrizes 2015 / Manual de Diagnóstico Precoce 2025)	Destino
Ulceração ou lesão branca ou vermelha em mucosa oral que não cicatriza	Mais de 3 semanas na diretriz de 2015; mais de 2 semanas no manual de 2025, que usa 15 dias para a biópsia e 3 semanas para o especialista cirúrgico	O cirurgião-dentista da própria unidade biopsia; sem profissional capacitado, centro de especialidades odontológicas ou estomatologia
Edema de mucosa oral persistente	Mais de 3 semanas (diretriz de 2015)	Serviço especializado
Mobilidade dentária inexplicada, sem doença periodontal	Sem janela — encaminha de saída	Serviço especializado
Rouquidão persistente ou mudança de voz	Mais de 3 semanas nos dois documentos	Otorrinolaringologia
Disfagia ou odinofagia persistentes	Mais de 3 semanas nos dois documentos	Otorrinolaringologia
Dor ou desconforto de garganta, sobretudo unilateral	Mais de 4 semanas (diretriz de 2015)	Serviço especializado
Linfadenomegalia cervical ou supraclavicular sem diagnóstico	Mais de 3 semanas nos dois documentos	Cirurgia de cabeça e pescoço. A ultrassonografia com doppler corre em paralelo, sem condicionar o encaminhamento
Secreção nasal serosanguinolenta unilateral	Mais de 3 semanas (diretriz de 2015)	Serviço especializado
Otalgia com exame físico e otoscopia normais	Sem janela — encaminha de saída	Serviço especializado
Paralisia facial, hipoestesia ou dor facial grave; tumoração orbital	Sem janela — encaminha de saída	Serviço especializado
Estridor laríngeo	Imediato nos dois documentos	Emergência

O rótulo cavidade oral da Estimativa do INCA cobre o agrupamento C00-C10, que inclui glândulas salivares (C07-C08) e orofaringe (C09-C10). Os 17.190 casos novos por ano do triênio 2026-2028 são desse agrupamento inteiro, e não apenas da boca. Uma questão que oferece esse número como incidência de câncer de boca está ampliando o escopo da fonte.

As Diretrizes de 2015 cobrem cinco sítios — cavidade oral, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe e laringe. As neoplasias de glândulas salivares e as de cavidade nasal e seios paranasais estão fora do escopo por texto expresso, porque raramente são carcinoma espinocelular.

Nas Diretrizes, a janela de três semanas cobre quase toda a lista de encaminhamento, mas a dor ou desconforto de garganta tem janela de quatro semanas. Trocar quatro por três nesse item é o erro de leitura mais fácil da lista.

Cinco itens da lista de encaminhamento não têm prazo nenhum: mobilidade dentária inexplicada sem doença periodontal, paralisia facial ou hipoestesia ou dor facial grave, tumoração orbital, otalgia com otoscopia normal e estridor. Os quatro primeiros encaminham de saída; o estridor vai para a emergência.

Dentro do Manual de Diagnóstico Precoce de 2025, a lesão de mucosa oral aparece com três prazos: duas semanas para alta suspeição, quinze dias para a biópsia odontológica e mais de três semanas para o encaminhamento à cirurgia de cabeça e pescoço. O documento traz a marca de versão preliminar em todas as páginas.

O manual de 2025 diz que a cavidade oral ocupa a oitava posição entre os tipos mais incidentes e a tireoide a sétima, citando a Estimativa 2023. Na Estimativa 2026 as duas posições aparecem trocadas: cavidade oral em sétimo e tireoide em oitavo. É mudança de edição, não contradição entre os documentos.

A recusa da PET-CT nas Diretrizes não se apoia em mau desempenho: o próprio texto cita sensibilidade de 83% a 89% e especificidade de 89% a 96% numa metanálise de seis estudos. A razão é a dificuldade de interpretar tanto o positivo quanto o negativo, e a falta de demonstração de que agir sobre o achado produza mais controle da doença.

A pesquisa de linfonodo sentinela não é recomendada nas Diretrizes por uma razão operacional: exige cortes seriados com morfologia convencional e imuno-histoquímica, e a análise transoperatória por congelação ou imprint não substitui isso.

Endoscopia digestiva alta e broncoscopia não são rastreio de rotina de segundo primário: ficam reservadas a doentes com sintomas sugestivos de acometimento adicional do trato aerodigestivo.

A quimioterapia adjuvante do carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço foi excluída da tabela de procedimentos do SUS pela própria Portaria nº 516/2015, no art. 4º. Não é omissão da diretriz: é revogação expressa.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quantas semanas de lesão oral que não cicatriza obrigam a biópsia

Três semanas

Placas ou manchas brancacentas ou eritematosas na mucosa oral que persistam por mais de três semanas, em qualquer localização, particularmente se indolores, e ulceração da mucosa oral ou orofaringe que persista por mais de três semanas, são critérios de encaminhamento urgente a serviço especializado.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cabeça e Pescoço, item 5, alíneas a e b (Portaria SAS/MS nº 516, de 17 de junho de 2015).

Duas semanas

Ulcerações e lesões brancas e/ou vermelhas na mucosa oral que não cicatrizam por mais de duas semanas já caracterizam alta suspeição. O mesmo documento manda o cirurgião-dentista biopsiar lesões compatíveis com leucoplasia, eritroplasia ou ulceração que não cicatriza em quinze dias, e reserva o prazo de mais de três semanas para o encaminhamento à cirurgia de cabeça e pescoço ou à otorrinolaringologia.

Manual de Diagnóstico Precoce (Alta Suspeição) em Oncologia para a Atenção Primária à Saúde, seção 3.1, Ministério da Saúde, 2025, versão preliminar.

Na prova

Os dois documentos são do mesmo ministério, e a diferença tem explicação de origem: o manual de 2025 se declara inspirado no guia inglês de encaminhamento por suspeita de câncer, enquanto a diretriz de 2015 é anterior. Como identificar o recorte do avaliador: se o enunciado cita as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas, regulação de acesso ou autorização de procedimento, a janela é de três semanas; se descreve a equipe de saúde bucal ou a atenção primária decidindo biopsiar, o corte é de duas semanas ou quinze dias. Quando o enunciado não identifica a fonte, a alternativa segura é a que fala em lesão que não cicatriza em duas a três semanas — nenhuma banca sustenta um algarismo único num tema em que o próprio manual usa três.

Por qual régua se estadia o tumor de cavidade oral no Brasil

Só o maior diâmetro

T1 é tumor de até 2 cm no maior diâmetro; T2, maior que 2 cm e até 4 cm; T3, acima de 4 cm. A invasão da musculatura extrínseca da língua figura entre os critérios de T4a. É essa a régua nacional, de caráter obrigatório para as secretarias de saúde na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cabeça e Pescoço, item 4.3.1, e art. 1º, parágrafo único, da Portaria SAS/MS nº 516/2015.

Diâmetro e profundidade de invasão

Desde 1º de janeiro de 2018, o T da cavidade oral combina o maior diâmetro com a profundidade de invasão, com cortes em 5 mm e 10 mm, e a invasão da musculatura extrínseca da língua foi removida como critério. No N, a extensão extranodal entrou na classificação e cria a categoria N3b.

LEE, D. H.; BAE, Y. J. AJCC 8th Edition Staging of Oral Cavity Cancer: Radiologic Evaluation. Journal of the Korean Society of Radiology, 2026, acesso aberto.

Na prova

As duas convivem no mesmo hospital brasileiro: a autorização de procedimento roda na régua nacional, e o laudo do patologista costuma vir na internacional. Como identificar o recorte do avaliador: qualquer enunciado que informe profundidade de invasão em milímetros, ou que fale em extensão extranodal como categoria, está na régua de 2018 — nenhum desses dados existe na de 2015. Enunciado que fale em regulação, autorização de procedimento ou tabela do SUS está na nacional. E quando a vinheta só oferece centímetros, as duas réguas coincidem em quase todas as faixas, e a dúvida costuma ser falsa.

O carcinoma de orofaringe HPV-positivo é uma doença à parte

Mesma doença, mesmo estadiamento

O HPV, nos tipos oncogênicos 16 e 18, figura entre os fatores de risco do carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço, ao lado do tabagismo, do álcool, da dieta, da má saúde bucal, do refluxo e do comportamento sexual. O estadiamento da orofaringe, porém, é um só, com um único conjunto de critérios T, N e de agrupamento, sem separação por status viral.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cabeça e Pescoço, itens 2 e 4.3.2 (Portaria SAS/MS nº 516/2015).

Entidade separada desde 2018

O carcinoma espinocelular de orofaringe HPV-positivo foi incluído como entidade separada na 8ª edição do manual de estadiamento UICC/AJCC em 2018, com rebaixamento do estadiamento clínico, e passou a ser recomendado agrupar a doença de orofaringe na prática clínica conforme a presença ou a ausência da infecção.

HU, Q. et al. Systematic evaluation and meta-analysis of the prognosis of down-staging human papillomavirus-positive oropharyngeal squamous cell carcinoma. PeerJ, v. 12, e17391, 2024, acesso aberto.

Na prova

Os dois lados descrevem o mesmo fato biológico — o tumor HPV-positivo tem prognóstico melhor — e discordam apenas sobre traduzir isso em categoria de estadiamento. Como identificar o recorte do avaliador: enunciado que descreve paciente mais jovem, sem tabagismo e sem etilismo, com tumor de tonsila ou de base de língua e linfonodo cístico está cobrando o eixo HPV; se a pergunta for de prognóstico ou de perfil epidemiológico, a resposta é a entidade separada. Se a pergunta for pela conduta ou pela classificação no SUS, a régua nacional não separa, e a modalidade de tratamento da orofaringe segue a mesma tabela para os dois.

O ganho da radioquimioterapia pós-operatória sobre a radioterapia isolada

A direção que a diretriz publica

A radioquimioterapia pós-operatória, comparada à radioterapia isolada, está associada a maior controle da doença locorregional e a menor risco de morte, e é em particular preferível se os resultados da cirurgia forem de alto risco para recidiva: presença de extensão tumoral extracapsular nodal ou ressecção R1.

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cabeça e Pescoço, item 6.2, alínea a (Portaria SAS/MS nº 516/2015).

O intervalo impresso não fecha com a estimativa

A mesma frase publica razão de risco de 0,77 com intervalo de confiança de 95% de 0,66 a 0,80. Para uma medida de razão, o intervalo é simétrico em escala logarítmica, de modo que a estimativa pontual deveria ser a média geométrica dos limites — e a média geométrica de 0,66 e 0,80 é 0,73, não 0,77. Um limite superior de 0,90 devolveria exatamente 0,77.

Conferência aritmética sobre os próprios números do item 6.2 das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cabeça e Pescoço (Portaria SAS/MS nº 516/2015).

Na prova

Nenhuma banca vai cobrar o limite superior desse intervalo, e por isso a leitura útil é a da direção, não a do algarismo. Como identificar o recorte do avaliador: a questão desse trecho pergunta pela indicação, não pela magnitude — o que se cobra é que extensão extracapsular nodal e ressecção R1 são as duas situações em que a quimioterapia entra junto com a radioterapia no pós-operatório. Se uma alternativa oferecer um intervalo de confiança preciso extraído dessa diretriz, desconfie dela antes de desconfiar do resto.

Caso resolvido

Homem de 58 anos, pedreiro, fumante de 40 maços-ano e etilista diário, procura a unidade básica em 4 de maio queixando-se de uma ferida na borda lateral direita da língua que apareceu há cerca de dois meses e não fecha. Já usou bochecho e pomada indicados na farmácia. Refere que a dentadura inferior não assenta mais e que há três semanas sente dor no ouvido direito, embora nunca tenha tido otite. Ao exame: úlcera de bordas elevadas e endurecidas medindo cerca de 2,5 cm na borda lateral direita da língua, com área esbranquiçada adjacente; otoscopia direita rigorosamente normal; palpa-se linfonodo submandibular direito de cerca de 2 cm, endurecido, indolor e móvel. Não há trismo, a língua protrai na linha média e não há lesão contralateral.

Passo 1: Três itens da lista de encaminhamento estão presentes ao mesmo tempo: ulceração de mucosa oral que persiste por mais de três semanas, desajuste protético inexplicado e otalgia com otoscopia normal. Os dois últimos não têm janela de tempo na diretriz — encaminham de saída. O caso não pede mais uma semana de observação.
Passo 2: A otalgia direita com otoscopia normal é o achado que amarra o quadro: é dor referida da língua e da orofaringe, e o exame local negativo aumenta a suspeição. Não se pede audiometria nem se trata otite.
Passo 3: O diagnóstico se faz por biópsia da lesão, com exame clínico completo incluindo nasoscopia e laringoscopia. A punção do linfonodo não é o caminho aqui, porque há tumor primário visível: a punção entra quando o primário não aparece. A citologia não substitui a histopatologia no planejamento.
Passo 4: O estadiamento por imagem é ressonância de pescoço com contraste — método de eleição em cavidade oral, sem prejuízo por amálgama — mais radiografia de tórax. PET-CT não entra. Tomografia de tórax com contraste passa a ser indicada se o estadiamento fechar em III ou IV.
Passo 5: Pela régua das Diretrizes, tumor de 2,5 cm é T2 (maior que 2 e até 4 cm) e linfonodo único ipsilateral de 2 cm é N1. T2N1M0 agrupa em estágio III, e não em II — o item de estágio III recolhe T1 a T3 com N1. Pela régua de 2018 seria preciso a profundidade de invasão para confirmar o T; se ela vier acima de 10 mm, o tumor sobe para T3.
Passo 6: Doença avançada de cavidade oral é tratamento geralmente cirúrgico: ressecção com margem de pelo menos 1 cm, com esvaziamento cervical no mesmo tempo — minimamente supra-omo-hióideo, e considerando o nível IV por ser primário de língua. Radioterapia ou radioquimioterapia adjuvantes conforme o resultado da peça; a radioquimioterapia é preferível se houver extensão extracapsular nodal ou ressecção R1.
Passo 7: Os relógios: os exames de elucidação correm em até 30 dias, e o primeiro tratamento deve começar em até 60 dias contados do dia do laudo patológico. Se a biópsia sair em 20 de maio, o prazo legal se esgota em 19 de julho — e só cirurgia, radioterapia ou quimioterapia iniciadas contam como tratamento começado.

Agora feche você

Mulher de 47 anos, nunca fumou e não bebe, professora, é encaminhada ao ambulatório de cirurgia de cabeça e pescoço por um nódulo cervical direito de 3,5 cm, indolor, de consistência amolecida, notado há cerca de dois meses e sem regressão após dois cursos de antibiótico. Nega perda de peso, febre e sudorese noturna. A ultrassonografia com doppler descreveu formação cervical direita de nível II, com área cística central. Ao exame da cavidade oral não há úlcera, placa branca ou vermelha, e a língua tem mobilidade normal. A orofaringe é de difícil visualização pelo reflexo, e a paciente refere apenas leve desconforto ao engolir há uns dois meses, sem odinofagia franca.

O que caracterizar: Nódulo cervical persistente por mais de três semanas, sem diagnóstico e sem resposta a antibiótico, em adulta acima de 40 anos. Componente cístico em linfonodo de nível II num pescoço de adulto tem leitura própria e não autoriza o rótulo de cisto branquial sem investigação.
O que pedir: Defina qual é o exame que fecha o diagnóstico quando o tumor primário não está visível, qual a sequência que a diretriz prescreve em seguida, e qual imagem de estadiamento cabe aqui.
O que não pedir: Há um exame de estadiamento que a diretriz recusa expressamente e que costuma ser a primeira alternativa oferecida no caso de primário oculto. Identifique-o e saiba dizer por que a recusa não é por desempenho.
O que muda no perfil: Explique por que a ausência de tabagismo e etilismo, longe de afastar a hipótese, aponta um eixo etiológico específico — e o que esse eixo muda no estadiamento conforme a régua adotada.

Onde a banca derruba

1Responder estágio I porque o tumor é pequeno O agrupamento segue o pior dos três eixos, não o T. Um carcinoma de 1,5 cm de borda de língua — T1 — com um único linfonodo submandibular ipsilateral de 2 cm — N1 — é estágio III, pelo item que reúne T1 a T3 com N1. A vinheta descreve a lesão com riqueza e menciona o linfonodo de passagem, e é essa assimetria de atenção que produz o erro. Antes de agrupar, escreva os três eixos separados.
2Tratar a lesão branca por mais um mês antes de biopsiar Leucoplasia, eritroplasia e úlcera que não cicatriza são desordens potencialmente malignas, e o relógio delas se conta em semanas, não em meses. As Diretrizes encaminham em três semanas; o manual da atenção primária de 2025 caracteriza alta suspeição em duas e manda biopsiar em quinze dias. Trocar a prótese, prescrever antifúngico e reavaliar em trinta dias é a conduta que produz o diagnóstico em estágio avançado que a própria diretriz aponta como o padrão brasileiro.
3Pedir PET-CT no estadiamento inicial As Diretrizes recusam a PET-CT com fluordesoxiglicose na avaliação inicial e registram a deliberação negativa da comissão nacional de incorporação. O estadiamento é tomografia ou ressonância de pescoço com contraste mais radiografia de tórax; tomografia de tórax com contraste entra no estágio III ou IV. Vale lembrar por que a recusa não é por desempenho: a própria diretriz cita sensibilidade de 83% a 89% e especificidade de 89% a 96%, e recusa pela dificuldade de interpretar o resultado nas duas direções.
4Fechar o diagnóstico com citologia As Diretrizes dizem que o planejamento terapêutico deve ser feito com base principalmente na histopatologia do tumor, não apenas em resultados de exame citopatológico. A punção aspirativa por agulha fina tem lugar definido e restrito: massa cervical sem tumor primário visível, e mesmo ali ela é seguida de novo exame locorregional sob anestesia com biópsias adicionais. Puncionar a lesão primária visível em vez de biopsiá-la é trocar o exame que decide pelo que apenas informa.
5Esperar o resultado do exame para encaminhar Em adenomegalia cervical persistente, o manual de 2025 é explícito: solicita-se ultrassonografia de pescoço com doppler, mas o referenciamento ao especialista não fica condicionado ao resultado e deve ser feito em paralelo. O mesmo vale para a punção guiada, cuja solicitação não deve atrasar o acesso ao especialista. As Diretrizes de 2015 já registravam que o gargalo do diagnóstico tardio está justamente no acesso ao serviço especializado.
6Achar que pescoço clinicamente negativo dispensa esvaziamento A incidência de invasão linfonodal é alta em cavidade oral, orofaringe e hipofaringe mesmo no estágio inicial, e por isso as Diretrizes recomendam realizar minimamente esvaziamento cervical supra-omo-hióideo em todos os casos cirúrgicos desses três sítios. É esvaziamento eletivo, de pescoço N0, justificado pela taxa de metástase oculta. Em primário de língua, considera-se ainda o nível IV, pela possibilidade de metástase isolada que salta os níveis acima.
7Contar os 60 dias a partir da consulta ou do encaminhamento A Lei nº 12.732/2012 conta os 60 dias do primeiro tratamento a partir do dia em que o diagnóstico for firmado em laudo patológico. Antes disso corre outro relógio, de 30 dias, incluído pela Lei nº 13.896/2019, para os exames de elucidação quando a principal hipótese é neoplasia maligna. E o início do tratamento só se considera efetivado com cirurgia, radioterapia ou quimioterapia — consulta agendada com o oncologista não cumpre o prazo.
8Oferecer imunoterapia no SUS para doença recidivada ou metastática A Portaria SECTICS/MS nº 41, de 19 de setembro de 2024, determina não incorporar ao SUS os regimes com cetuximabe ou pembrolizumabe para carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço recidivado ou metastático. Não é uma lacuna antiga: é uma reanálise de 2024 que manteve a resposta das decisões de 2013 e 2015 sobre o cetuximabe. Nas questões que perguntam pela conduta disponível na rede pública, essa é alternativa errada por norma, não por evidência.
9Ler 17.190 casos como incidência de câncer de boca O número da Estimativa 2026 do INCA corresponde ao agrupamento C00-C10 da CID-10, que reúne lábios e cavidade oral, glândulas salivares e orofaringe. A própria metodologia do documento explica a estratificação e a justifica: os três blocos têm características anatômicas, histológicas e terapêuticas distintas, com o de orofaringe crescentemente ligado ao HPV. Citar o número cheio como incidência da boca amplia o escopo da fonte.
10Somar os riscos do fumo e do álcool As Diretrizes registram que a magnitude do risco devido à interação entre consumo de álcool e tabagismo sugere efeito supra-aditivo, com os maiores riscos entre indivíduos de alto consumo simultâneo dos dois. Uma alternativa que descreve a associação como aditiva, ou que trata o álcool como fator menor no fumante, está abaixo do que a fonte nacional afirma. O tabagismo isolado já carrega risco atribuível de 50% em estudos prospectivos longitudinais.
11Aplicar a diretriz a tumor de parótida ou de seio maxilar As Diretrizes excluem do escopo, por texto expresso, as neoplasias malignas de glândulas salivares e as de cavidade nasal e seios paranasais, porque raramente são carcinoma espinocelular. Nas fossas nasais e seios, os tipos mais frequentes que o documento nomeia são o estesioneuroblastoma, o adenocarcinoma e o carcinoma indiferenciado. Estadiar e tratar uma massa de parótida pela tabela do carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço é sair do protocolo.
12Ignorar a otalgia com otoscopia normal A otalgia sem evidência de anormalidade ao exame físico e à otoscopia está na lista de encaminhamento urgente das Diretrizes, e sem janela de tempo. Ouvido dolorido com ouvido normal em adulto tabagista é dor referida da orofaringe ou da hipofaringe até prova em contrário — e é um dos poucos sintomas em que o exame local negativo aumenta a suspeição em vez de diminuí-la.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

No CEC de cavidade oral, o estadiamento locorregional (extensão do tumor e linfonodos cervicais) é feito com TC com contraste (ou RM) de pescoço, complementada com TC de tórax para rastreio de metástase/segundo primário. USG abdominal não avalia o sítio primário nem o pescoço adequadamente. Cintilografia óssea só se houver suspeita de metástase óssea. RM de crânio isolada não estadia o pescoço. Radiografia de face não define extensão tumoral nem linfonodos.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 141

Homem de 60 anos, tabagista e etilista, com úlcera indolor em borda lateral da língua há 6 semanas, endurecida e com bordas elevadas, associada a linfonodo cervical ipsilateral endurecido no nível II. Sem febre. Qual é o próximo passo diagnóstico MAIS adequado?

Comentário

Úlcera lingual endurecida, indolor, persistente por mais de 2-3 semanas em tabagista/etilista com linfonodo endurecido é altamente suspeita de carcinoma espinocelular — o padrão para diagnóstico do sítio primário visível/acessível é a biópsia incisional da própria lesão. Antibiótico/corticoide/observação retardam o diagnóstico de câncer. PAAF do linfonodo é útil, mas o primário está acessível e a biópsia direta é preferível como próximo passo. Sorologia de sífilis não deve substituir a biópsia de uma lesão com estigmas de malignidade.

Questão 2 de 141

Homem de 60 anos, tabagista, procura a UBS com rouquidão persistente há 5 semanas, disfagia progressiva e emagrecimento de 6 kg. Ao exame, palpa-se linfonodo cervical endurecido e fixo. Qual é a conduta mais apropriada na atenção primária?

Comentário

Rouquidão persistente (>3 semanas) em tabagista, com disfagia progressiva, perda ponderal e linfonodo cervical endurecido/fixo são sinais de alarme para câncer de cabeça e pescoço (laringe/faringe). A conduta correta é o encaminhamento prioritário para avaliação especializada com nasofibrolaringoscopia e biópsia. Tratar como laringite/adiar investigação retarda o diagnóstico oncológico. Radiografia de tórax isolada não avalia a lesão local.

Questão 3 de 141

Homem de 62 anos, tabagista e etilista, procura a UBS com lesão ulcerada em borda lateral de língua há mais de 4 semanas, endurecida, indolor e que não cicatriza. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Úlcera endurecida, indolor, que não cicatriza há mais de 3-4 semanas em borda lateral de língua de tabagista e etilista é altamente suspeita de carcinoma espinocelular oral, exigindo encaminhamento para biópsia (padrão-ouro diagnóstico). Antifúngico, antisséptico ou tratamento sintomático apenas retardam o diagnóstico de uma lesão maligna potencialmente curável se precoce. O tabagismo e o etilismo são fatores de risco somatórios.

Questão 4 de 141

Homem de 58 anos, tabagista e etilista de longa data, procura a UBS por lesão ulcerada na borda lateral da língua, com bordas endurecidas, há mais de 4 semanas, sem cicatrização. Refere dor e leve dificuldade de mobilizar a língua. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Úlcera lingual com mais de 2–3 semanas de evolução, bordas endurecidas, em homem tabagista e etilista, é altamente suspeita de carcinoma espinocelular de boca; a conduta é encaminhamento para biópsia diagnóstica em serviço de referência, sem retardar. Bochechos e reavaliação tardia atrasam o diagnóstico de câncer, cuja mortalidade cresce com o estadiamento. Candidíase produz placas branco-cremosas destacáveis, não úlcera endurecida crônica. Sorologias virais não elucidam lesão com essas características de malignidade. A regra prática: úlcera oral que não cicatriza em 2–3 semanas deve ser biopsiada.

Questão 5 de 141

Homem de 40 anos, no pós-operatório imediato de esvaziamento cervical por carcinoma, apresenta, ao iniciar dieta enteral, saída de líquido leitoso pelo dreno cervical esquerdo, com débito crescente. O aspecto é rico em gordura e o débito ultrapassa 500 mL/dia. Qual é a complicação mais provável e a medida inicial de manejo?

Comentário

Saída de líquido leitoso rico em gordura pelo dreno cervical, surgida ou agravada com a introdução da dieta enteral, após esvaziamento cervical (sobretudo à esquerda, próximo à junção do ducto torácico), caracteriza fístula quilosa por lesão do ducto torácico. O manejo inicial do quilotórax/fístula quilosa de baixo a moderado débito é conservador: dieta pobre em gordura, com predomínio de triglicérides de cadeia média (ou nutrição parenteral em casos de alto débito), drenagem e curativos compressivos, reservando-se a reintervenção para débito muito alto ou refratário. Deiscência vascular produziria sangue, não quilo. Sialocele dá coleção salivar, não leitosa rica em gordura. Infecção cursaria com secreção purulenta, febre e sinais flogísticos, e não líquido leitoso desencadeado pela dieta gordurosa.

Questão 6 de 141

Homem, 58 anos, tabagista (40 maços-ano) e etilista, procura atendimento por lesão ulcerada em borda lateral de língua, com cerca de 3 cm, endurecida e com bordas elevadas, presente há 4 meses e progressiva. Nega dor intensa. Ao exame, palpa-se linfonodo cervical em nível II ipsilateral, de 2 cm, móvel. A biópsia incisional confirmou carcinoma espinocelular invasivo. Qual é a conduta INICIAL mais adequada para o estadiamento locorregional e a distância deste paciente?

Comentário

Correta: diante de CEC de cavidade oral com adenopatia cervical, o estadiamento locorregional exige imagem seccional (TC de pescoço com contraste, ou RM) para avaliar extensão do tumor primário e cadeias linfonodais, e a TC de tórax investiga metástases pulmonares/segundo primário (comum em tabagistas). Só após o estadiamento define-se o tratamento. RT definitiva imediata ignora estadiamento e não é padrão para T2-T3 ressecável de cavidade oral (tratamento é cirúrgico). Esvaziamento cervical radical bilateral é desproporcional e prematuro, sem estadiamento e sem indicação de bilateralidade em lesão lateralizada com N ipsilateral. US isolada é insuficiente para avaliar extensão do primário e o tórax. Adenopatia móvel de 2 cm é doença locorregional potencialmente curável, não paliativa.

Questão 7 de 141

Mulher, 62 anos, com história de tabagismo e etilismo de longa data, apresenta lesão em assoalho de boca. Considerando o tipo histológico mais frequente das neoplasias malignas da cavidade oral e das vias aerodigestivas superiores, qual é o diagnóstico histopatológico mais provável?

Comentário

Correta: o carcinoma espinocelular (epidermoide) representa mais de 90% das neoplasias malignas da cavidade oral e das vias aerodigestivas superiores, fortemente associado ao tabagismo e etilismo — exatamente o perfil da paciente. Adenocarcinoma ocorre sobretudo em glândulas salivares menores, minoria dos casos. Linfoma pode acometer o anel de Waldeyer, mas é incomum em assoalho de boca. Melanoma de mucosa oral é raro. Carcinoma adenoide cístico é tumor de glândula salivar, também minoritário.

Questão 8 de 141

Homem, 65 anos, ex-tabagista, em seguimento por leucoplasia em mucosa jugal. Retorna com uma área da lesão que se tornou avermelhada e levemente endurecida (eritroleucoplasia) há 6 semanas. As demais áreas de leucoplasia permanecem homogêneas e assintomáticas. Qual é o próximo passo mais adequado na abordagem desta lesão?

Comentário

Correta: leucoplasia é lesão potencialmente maligna, e o componente eritroplásico/eritroleucoplásico associado a endurecimento é o achado de maior risco de displasia de alto grau ou carcinoma. A conduta é biópsia incisional dirigida à área mais suspeita (eritematosa/endurecida) para diagnóstico histológico. Observação por 6 meses posterga o diagnóstico de uma lesão com sinais de alarme. Antifúngico se aplicaria a suspeita de candidíase (placa removível), não a esta apresentação com endurecimento. Excisão ampla imediata sem diagnóstico histológico é inadequada e desproporcional. Citologia esfoliativa tem baixa sensibilidade e não substitui a biópsia como padrão-ouro.

Questão 9 de 141

Homem, 58 anos, pedreiro, tabagista (40 maços-ano) e etilista pesado, procura atendimento por lesão em borda lateral da língua há 6 semanas, sem cicatrização. Refere que a lesão era indolor no início e tornou-se dolorosa nas últimas duas semanas. Já usou nistatina tópica e amoxicilina, sem melhora. Ao exame: úlcera de 1,5 cm com bordas elevadas e endurecidas, fundo granuloso, base infiltrada à palpação. Não há linfonodos cervicais palpáveis. Restante do exame sem alterações. Qual é o próximo passo mais adequado na condução deste caso?

Comentário

Lesão ulcerada persistente por mais de 3 semanas, em borda lateral de língua (sítio de alto risco), com bordas endurecidas e base infiltrada, em homem tabagista e etilista, é carcinoma espinocelular até prova histológica em contrário. Diante de falha ao tratamento empírico, o passo obrigatório é a confirmação tecidual. CORRETA: a biópsia incisional é o método padrão para lesão suspeita e volumosa, permitindo o diagnóstico e o planejamento antes de qualquer ressecção. Erra: insistir em antibiótico atrasa o diagnóstico de uma lesão já suspeita que não respondeu ao empírico. Erra: exérese excisional de uma lesão maligna provável de 1,5 cm sem diagnóstico prévio compromete o planejamento oncológico e as margens definitivas; a excisional só é aceitável em lesões pequenas e claramente benignas. Erra: estadiamento por imagem vem depois da confirmação histológica, não antes da biópsia. Erra: conduta expectante em lesão suspeita há 6 semanas é inaceitável e retarda o tratamento.

Questão 10 de 141

Mulher, 52 anos, não tabagista, com carcinoma espinocelular de borda lateral da língua confirmado por biópsia. Ao exame e à tomografia, o tumor mede 1,8 cm no maior diâmetro (T1) e o pescoço é clinicamente e radiologicamente negativo (cN0). A biópsia incisional revela profundidade de invasão (depth of invasion, DOI) de 6 mm. Planeja-se a ressecção do tumor primário com margens adequadas. Em relação ao pescoço, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Em carcinoma de cavidade oral inicial com pescoço cN0, a decisão sobre o esvaziamento eletivo depende da profundidade de invasão. Com DOI maior ou igual a 4 mm o risco de metástase oculta é significativo, e o esvaziamento cervical eletivo reduz mortalidade e melhora sobrevida livre de doença (ensaio de D'Cruz, NEJM 2015). Com DOI de 6 mm há indicação clara. CORRETA: o esvaziamento seletivo supra-omo-hióideo (níveis I-III) é a abordagem eletiva padrão para o tumor de língua cN0 no mesmo tempo da ressecção primária. Erra: observação é aceitável apenas em tumores muito superficiais (DOI baixo), não com 6 mm. Erra: radioterapia não substitui o esvaziamento eletivo cirúrgico como manejo padrão do N0 na cavidade oral e não fornece estadiamento patológico. Erra: esvaziamento radical clássico é desproporcional para pescoço cN0, com morbidade desnecessária. Erra: mesmo o linfonodo sentinela, quando usado, orienta a complementação do esvaziamento se positivo; a alternativa o coloca como conduta isolada e definitiva, o que é incorreto.

Questão 11 de 141

Paciente de 63 anos, tabagista, apresenta massa cervical direita de nível II com 4 cm, endurecida, sem tumor primário identificado ao exame clínico com nasoscopia e laringoscopia. Segundo as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cabeça e Pescoço, a conduta diagnóstica indicada é:

Comentário

A diretriz descreve exatamente essa sequência para a ausência de tumor primário visível. A alternativa da PET-CT é a mais tentadora e é justamente a que o documento recusa: o uso da PET-CT com fluordesoxiglicose não é recomendado, e a decisão negativa da comissão nacional de incorporação está citada no texto — a recusa se apoia na dificuldade de interpretar o resultado positivo e o negativo, não em mau desempenho, já que a própria diretriz cita sensibilidade de 83% a 89% e especificidade de 89% a 96%. O esvaziamento radical como manobra diagnóstica inverte a ordem e impõe a morbidade da ressecção das estruturas não linfáticas antes de haver diagnóstico. Endoscopia digestiva alta e broncoscopia têm indicação restrita a doentes com sintomas sugestivos de acometimento adicional do trato aerodigestivo, e não são rastreio de rotina. Observar por oito semanas com antibiótico contraria a lista de encaminhamento, em que linfadenomegalia cervical de mais de três semanas já é critério urgente.

Questão 12 de 141

Homem de 60 anos, tabagista, procura a unidade básica por rouquidão há 5 semanas e dor no ouvido esquerdo há 3 semanas. A otoscopia bilateral é normal e não há lesão visível na cavidade oral. Sobre a conduta, assinale a alternativa correta:

Comentário

As Diretrizes listam rouquidão que persista por mais de três semanas e, em item separado, otalgia sem evidências de anormalidades ao exame físico e otoscopia — este último sem prazo, ou seja, encaminha de saída. São dois critérios independentes, e ambos estão presentes. A primeira alternativa inverte o raciocínio: é justamente o exame otológico normal que levanta a hipótese de dor referida da orofaringe ou da hipofaringe, o oposto de tranquilizar. A terceira descarta um item que a lista nomeia. A quarta condiciona o encaminhamento ao exame, e tanto a diretriz de 2015, que aponta o acesso ao especialista como principal fonte de atraso, quanto o manual de 2025, que manda o exame correr em paralelo, vão no sentido contrário. A quinta transforma sintomas de semanas em emergência: na lista, o único item de encaminhamento imediato é o estridor laríngeo, que o enunciado não descreve.

Questão 13 de 141

Um laudo anatomopatológico de carcinoma espinocelular de assoalho de boca descreve tumor de 1,8 cm no maior diâmetro com profundidade de invasão de 7 mm. Considerando que essa informação só existe em uma das duas réguas em uso, a classificação T é:

Comentário

As Diretrizes de 2015 classificam a cavidade oral só pelo maior diâmetro: até 2 cm é T1, e o tumor de 1,8 cm cabe ali. A 8ª edição do AJCC, vigente para diagnósticos desde 1º de janeiro de 2018, cruza diâmetro e profundidade de invasão: até 2 cm com profundidade de até 5 mm é T1, e até 2 cm com profundidade acima de 5 mm e até 10 mm é T2. Com 7 mm, o tumor sobe para T2 na régua internacional. A primeira alternativa ignora que a profundidade é critério; a terceira inverte as duas réguas; a quarta atribui às Diretrizes brasileiras um critério que elas não publicam, já que profundidade de invasão não aparece no item 4.3.1; e a quinta confunde os dois cortes, porque T3 na 8ª edição exige tumor de 2 a 4 cm com profundidade acima de 10 mm, ou tumor acima de 4 cm.

Questão 14 de 141

Sobre a epidemiologia do câncer de cavidade oral no Brasil segundo a Estimativa 2026 do INCA, assinale a afirmativa correta:

Comentário

A metodologia da Estimativa explica que os tumores de cavidade oral são apresentados no agrupamento único C00-C10 e adicionalmente estratificados em lábios e cavidade oral (C00-C06), glândulas salivares (C07-C08) e orofaringe (C09-C10), porque têm características anatômicas, histológicas e terapêuticas distintas; e o documento registra que o carcinoma espinocelular responde por mais de 90% dos casos diagnosticados. A primeira alternativa estreita o escopo da fonte. A terceira inverte o gradiente: as maiores taxas masculinas estão no Sudeste (14,07 por 100 mil homens) e no Sul (13,89), e a menor no Norte (4,77), acompanhando o padrão do tabagismo. A quarta contraria os próprios números, já que são 12.260 casos estimados em homens contra 4.930 em mulheres. A quinta exagera a posição: excluída a pele não melanoma, o grupo ocupa a sétima posição geral, e em homens é o quarto mais incidente na região onde melhor se posiciona, o Sudeste.

Questão 15 de 141

Paciente com carcinoma espinocelular de cavidade oral estágio IVA foi submetido a ressecção radical. O laudo da peça cirúrgica descreve extensão tumoral extracapsular em um dos linfonodos. Segundo as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas, a conduta adjuvante preferível é:

Comentário

A diretriz indica radioquimioterapia pós-operatória como preferível quando os resultados da cirurgia são de alto risco para recidiva, nomeando duas situações: extensão tumoral extracapsular nodal e ressecção R1; e determina que o esquema, sempre que indicado, empregue preferencialmente platina, em monoterapia ou associada a fluoropirimidina. Radioterapia isolada é justamente o comparador que a diretriz considera inferior nesse cenário. As duas alternativas de terapia-alvo e imunoterapia estão erradas por norma, e não por evidência: a Portaria SECTICS/MS nº 41, de 19 de setembro de 2024, determina não incorporar ao SUS os regimes com cetuximabe ou pembrolizumabe para carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço recidivado ou metastático, mantendo a resposta das decisões anteriores sobre o cetuximabe. A braquiterapia é expressamente não recomendada como tratamento adjuvante pela diretriz, que a reserva ao tratamento de recidiva em área previamente irradiada.

Questão 16 de 141

Homem de 58 anos, tabagista e etilista, tem carcinoma espinocelular de borda lateral de língua confirmado por biópsia, medindo 2,5 cm no maior diâmetro. A ressonância de pescoço mostra um único linfonodo submandibular ipsilateral de 2 cm, e a radiografia de tórax é normal. Aplicando o estadiamento das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cabeça e Pescoço do Ministério da Saúde, o estágio é:

Comentário

T2 (maior que 2 cm e até 4 cm) com N1 (linfonodo único, ipsilateral, de até 3 cm) e M0. O agrupamento das Diretrizes coloca em estágio III tanto o T3N0M0 quanto qualquer T1 a T3 com N1 — e é essa segunda entrada que resolve a questão. A alternativa do estágio I erra porque estágio I é exclusivamente T1N0M0, e aqui nem o T nem o N são zero. A do estágio II é a armadilha central do tema: agrupa pelo T e esquece o pescoço, quando o estágio segue o pior dos três eixos; estágio II é T2N0M0. A do IVA exigiria T4a, ou N2 — metástase única ipsilateral maior que 3 cm, contralateral, ou múltiplos linfonodos —, e o enunciado descreve linfonodo único de 2 cm. A do IVB exigiria T4b ou N3 (linfonodo acima de 6 cm), nenhum dos dois presente.

Questão 17 de 141

Mulher de 68 anos teve laudo de carcinoma espinocelular de orofaringe assinado em 12 de março. A equipe discute os prazos legais. Segundo a Lei nº 12.732/2012, com as alterações vigentes, é correto afirmar que:

Comentário

O art. 2º da lei garante o primeiro tratamento em até 60 dias contados a partir do dia em que for firmado o diagnóstico em laudo patológico — 12 de março, no caso —, e o § 1º define que se considera efetivamente iniciado o primeiro tratamento com a realização de terapia cirúrgica ou com o início de radioterapia ou de quimioterapia. As alternativas que contam da consulta ou do encaminhamento deslocam o marco inicial, que é o erro típico do tema; e a que aceita a consulta com o oncologista como cumprimento contraria o § 1º. A alternativa que troca os números inverte os dois relógios: são 30 dias para os exames de elucidação e 60 para o tratamento, não o contrário. A última ignora o § 3º, incluído pela Lei nº 13.896/2019, que fixa o prazo máximo de 30 dias para os exames necessários à elucidação quando a principal hipótese diagnóstica é a de neoplasia maligna, mediante solicitação fundamentada.

Questão 18 de 141

Homem de 55 anos será submetido a glossectomia parcial por carcinoma espinocelular de borda de língua T2, com pescoço clinicamente negativo à palpação e à ressonância. Sobre a abordagem do pescoço, as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas recomendam:

Comentário

A diretriz é explícita: a incidência de invasão linfonodal é alta em cavidade oral, orofaringe e hipofaringe mesmo no estágio inicial, sendo recomendável realizar minimamente esvaziamento supra-omo-hióideo — níveis I a III — em todos os casos cirúrgicos; e acrescenta que primários de língua podem dar metástase isolada para o nível IV, devendo-se considerar também esse nível. Observar o pescoço contraria diretamente essa recomendação. O linfonodo sentinela é recusado no documento, e a razão está na própria alternativa: a técnica exige cortes seriados com morfologia convencional e imuno-histoquímica, e a análise transoperatória por congelação ou imprint não é suficiente. O esvaziamento radical impõe a morbidade da retirada das três estruturas não linfáticas — queda de ombro, limitação de abdução, rigidez e parestesia — sem indicação num pescoço N0. Radioterapia eletiva em substituição ao esvaziamento perde, além disso, o estadiamento patológico do pescoço, que é a vantagem que a diretriz atribui à cirurgia.

Questão 19 de 141

Homem de 57 anos será operado por carcinoma espinocelular de assoalho de boca que atravessa a linha média, sem linfonodo palpável e sem linfonodo suspeito na ressonância de pescoço. Segundo as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cabeça e Pescoço, qual é a abordagem do pescoço?

Comentário

A diretriz recomenda realizar minimamente o esvaziamento supra-omo-hióideo — níveis I a III — em todos os casos cirúrgicos de cavidade oral, orofaringe e hipofaringe, porque a incidência de invasão linfonodal é alta mesmo no estágio inicial; trata-se de esvaziamento eletivo, feito no pescoço clinicamente negativo. E o documento acrescenta duas situações de bilateralidade, uma delas exatamente a descrita: o tratamento eletivo de tumores que acometem estruturas da linha média. A outra é o paciente com metástase cervical ipsilateral clinicamente manifesta. Esvaziar apenas um lado num tumor que cruza a linha média deixa sem tratamento a drenagem contralateral, que o próprio sítio alimenta. O esvaziamento radical impõe a morbidade da retirada das três estruturas não linfáticas sem que haja doença cervical detectável. Observar contraria diretamente a recomendação de esvaziamento eletivo. E o linfonodo sentinela não é recomendado nestas diretrizes, não por ineficácia, mas porque a técnica exige cortes seriados com morfologia convencional e imuno-histoquímica, e a análise transoperatória por congelação ou imprint não é suficiente.

Questão 20 de 141

Mulher de 62 anos, usuária de prótese dentária com amálgama nos molares, tem biópsia de carcinoma espinocelular de mucosa jugal medindo 2 cm, sem linfonodo palpável e sem sinal clínico de invasão profunda. A equipe vai estadiar o caso pelas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cabeça e Pescoço. Qual conjunto de exames de imagem é o indicado nesse momento?

Comentário

A ressonância magnética é o método de eleição para tumores da orofaringe e da cavidade oral: é mais precisa que a tomografia na detecção de lesões superficiais, não é prejudicada por amálgama dental e resolve melhor a profundidade de invasão, medida que integra o estadiamento internacional em tumores de língua e de assoalho de boca. A radiografia de tórax é indicada na avaliação inicial de todos os doentes. A tomografia de tórax com contraste só entra na doença avançada, estágio III ou IV ao diagnóstico, pelo maior risco de metástase e de tumor sincrônico do trato aerodigestivo, o que não é o caso de um tumor de 2 cm com pescoço clinicamente negativo. A cintilografia óssea depende de suspeita clínica de acometimento ósseo, e a ultrassonografia ou tomografia de abdome, de icterícia, alteração de enzimas hepáticas, visceromegalia ou dor abdominal; nenhuma delas é estadiamento de rotina. O exame metabólico é recusado pela diretriz, e a recusa não é por desempenho, já que o documento cita sensibilidade de 83% a 89% e especificidade de 89% a 96%: o problema é interpretar o resultado nos dois sentidos. E a endoscopia digestiva alta fica reservada a quem tem sintomas sugestivos de acometimento adicional do trato aerodigestivo.

Questão 21 de 141

Homem de 60 anos com carcinoma espinocelular de orofaringe, clinicamente T3 N2 ao diagnóstico, completou radioquimioterapia com esquema baseado em platina. Na reavaliação, o exame físico e a tomografia cervical com contraste não mostram doença residual, caracterizando resposta clínica completa no sítio primário e no pescoço. Segundo as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cabeça e Pescoço, qual é a conduta no pescoço?

Comentário

Depois da radioquimioterapia, a conduta no pescoço tem regra própria e ela é explícita: havendo suspeita clínica ou radiológica de doença residual linfonodal, indica-se a dissecção; nos que atingiram resposta clínica completa, a conduta é expectante, e isso vale mesmo para a doença que era clinicamente N2 ou N3 no início. Operar por causa do estádio inicial ignora justamente o que a reavaliação mediu. Quando a linfadenectomia é indicada, ela tem janela definida: entre 4 e 12 semanas após a radioquimioterapia, período escolhido por ficar entre os efeitos adversos agudos e os crônicos da irradiação, o que reduz a complicação cirúrgica. Operar nas duas primeiras semanas cai no meio da toxicidade aguda e esperar doze meses cai na fibrose crônica; as duas propostas erram a janela, além de indicarem uma operação que aqui não está indicada. E o exame metabólico de rotina não é o caminho: a diretriz não o recomenda pela dificuldade de interpretar o resultado nos dois sentidos, e registra que a área hipermetabólica depois da irradiação confere pior prognóstico sem que intervir com base nesse achado produza mais controle da doença.

Questão 22 de 141

Paciente submetido a laringectomia total pergunta sobre reabilitação da fala. Qual método oferece a melhor qualidade vocal na maioria dos casos?

Comentário

A punção traqueoesofágica com prótese fonatória desvia o ar dos pulmões para o esôfago e produz voz com melhor fluência e inteligibilidade que os demais métodos, sendo hoje a reabilitação de primeira linha. A voz esofágica prescinde de dispositivo e é o distrator clássico, mas exige treinamento longo e poucos pacientes atingem bom desempenho. Informar que a fala é impossível após a cirurgia é erro grave que compromete a decisão do paciente sobre o tratamento.

Questão 23 de 141

Homem de 59 anos, tabagista de 40 maços-ano, refere rouquidão contínua há 10 semanas, sem melhora com repouso vocal. Qual a conduta?

Comentário

Rouquidão que persiste por mais de duas a três semanas em adulto tabagista exige visualização direta da laringe, sem etapas intermediárias — é o sinal de alerta que mais frequentemente encontra um carcinoma glótico ainda inicial e curável. Prescrever mais repouso vocal é a conduta que parece inofensiva e consome meses, e é justamente ela que a banca pune. Fonoterapia tem papel na reabilitação e em disfonias funcionais, mas nunca antes de excluir lesão estrutural.

Questão 24 de 141

Homem de 60 anos apresenta odinofagia, otalgia reflexa à direita e massa cervical de 3 cm, sem rouquidão. A laringoscopia mostra lesão vegetante em epiglote e banda ventricular. Qual a explicação para a apresentação com linfonodo antes de alteração vocal?

Comentário

A supraglote tem drenagem linfática abundante e bilateral, e o tumor cresce ali sem tocar a prega vocal — o paciente chega com dor de garganta, dor reflexa no ouvido e adenopatia, com voz preservada. Confundir com tumor glótico é o erro que explica o atraso na suspeita: a ausência de rouquidão dá falsa sensação de benignidade. A otalgia reflexa se explica pela inervação compartilhada entre faringe e ouvido, por ramos do vago e do glossofaríngeo.

Questão 25 de 141

Homem de 55 anos, tabagista e etilista, tem carcinoma epidermoide de seio piriforme com linfonodos cervicais bilaterais. Qual afirmativa caracteriza corretamente os tumores de hipofaringe?

Comentário

A hipofaringe é uma região silenciosa: o tumor cresce com disseminação submucosa e lesões salteadas, dá sintomas vagos de desconforto e disfagia, e chega ao diagnóstico com doença avançada e linfonodos comprometidos, o que lhe confere a pior sobrevida entre os sítios de cabeça e pescoço. Atribuir bom prognóstico é a inversão que a proximidade com a laringe sugere. A associação com HPV é marcante na orofaringe, e não aqui, onde tabaco e álcool dominam.

Questão 26 de 141

Homem de 64 anos com massa laríngea conhecida chega ao pronto-socorro com estridor inspiratório, tiragem e saturação de 88%. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Obstrução de via aérea alta por tumor laríngeo é situação em que a tentativa às cegas pode sangrar, fragmentar o tumor e fechar por completo a luz — a via segura é cirúrgica, abaixo da obstrução. A intubação convencional é o reflexo automático do atendimento de emergência e por isso o distrator mais escolhido, mas aqui pode transformar obstrução parcial em total. Corticoide e ventilação não invasiva não vencem uma obstrução mecânica fixa e apenas consomem tempo.

Questão 27 de 141

Qual é o principal fator de risco para o carcinoma epidermoide de laringe?

Comentário

O tabagismo é o fator dominante no carcinoma de laringe, com risco proporcional à carga tabágica e potencializado pelo álcool, e a cessação reduz o risco ao longo dos anos, além de melhorar os resultados do tratamento. O refluxo é o distrator que ganhou popularidade como explicação para sintomas laríngeos, mas seu papel carcinogênico é discutível e muito menor. O papilomavírus de baixo risco causa papilomatose respiratória recorrente, doença benigna, ainda que com potencial de transformação em casos raros.

Questão 28 de 141

Homem de 58 anos, tabagista e etilista, apresenta úlcera de 1,5 cm em borda lateral de língua, com bordas endurecidas, há 8 semanas, sem melhora com bochechos e após ajuste de prótese dentária. Qual a conduta?

Comentário

Úlcera oral que não cicatriza em duas a três semanas, sobretudo com bordas endurecidas em paciente com tabaco e álcool, exige diagnóstico histológico imediato — a biópsia incisional é simples, ambulatorial e resolve a dúvida. Prescrever mais um ciclo de bochechos é a conduta que a banca quer punir, porque parece prudente e conservadora, mas é exatamente o comportamento que produz meses de atraso no diagnóstico do carcinoma epidermoide oral. Lesão fúngica destaca-se à raspagem e não endurece as bordas.

Questão 29 de 141

Homem de 62 anos, tabagista, apresenta placa esbranquiçada em assoalho de boca que não se destaca à raspagem, assintomática, com 2 cm. Qual a conduta?

Comentário

A placa branca que não se destaca à raspagem é leucoplasia, definida como lesão potencialmente maligna, e sua localização em assoalho de boca e face ventral da língua é justamente a de maior risco de displasia e transformação. A conduta é biópsia para graduar a displasia e excluir carcinoma já instalado. Tratar como candidíase é o distrator mais frequente, e o detalhe que o desmonta está no enunciado: a lesão fúngica se destaca à raspagem, deixando base eritematosa. Ressecção ampla sem histologia é desproporcional antes do diagnóstico.

Questão 30 de 141

Mulher de 55 anos com carcinoma epidermoide de língua oral, cT1N0, e profundidade de invasão de 6 mm no espécime de biópsia. Não há linfonodos palpáveis nem alterações à tomografia cervical. Qual a conduta em relação ao pescoço?

Comentário

Profundidade de invasão acima de 4 mm eleva de forma significativa o risco de metástase oculta, e o pescoço clinicamente negativo deixa de ser candidato à observação: o benefício em sobrevida do tratamento eletivo do pescoço nesse cenário foi demonstrado em ensaio randomizado. Manter observação com pescoço negativo ao exame é o erro que a profundidade de invasão existe justamente para corrigir. O esvaziamento radical clássico, com sacrifício de músculo, veia e nervo acessório, é desproporcional para pescoço sem doença clínica.

Questão 31 de 141

Sobre os fatores de risco do carcinoma epidermoide de cavidade oral, qual afirmativa está correta?

Comentário

A associação entre tabaco e álcool é sinérgica, e não apenas aditiva: o álcool funciona como solvente que facilita a penetração dos carcinógenos do tabaco na mucosa, elevando o risco de forma multiplicativa. A radiação ultravioleta é fator relevante, mas para o lábio inferior — trocar lábio por língua é o deslize que o distrator explora. O papel do HPV é marcante na orofaringe, especialmente tonsila e base de língua, e não nos sítios da cavidade oral propriamente dita.

Questão 32 de 141

Paciente de 51 anos com carcinoma epidermoide de língua foi operado com ressecção do tumor primário e esvaziamento cervical. O laudo mostra margem cirúrgica comprometida e extravasamento extracapsular em dois linfonodos. Qual a conduta adjuvante mais apropriada?

Comentário

Margem comprometida e extravasamento extracapsular são os dois fatores de risco maiores nos tumores de cabeça e pescoço, e diante de qualquer um deles a adição de platina concomitante à irradiação melhora o controle locorregional em comparação à irradiação isolada. Optar por radioterapia sozinha é o distrator quase correto — seria a escolha diante de fatores de risco apenas intermediários, como invasão perineural ou linfonodo único sem extravasamento. Seguimento isolado ignora um cenário de recidiva altamente provável.

Questão 33 de 141

Paciente com tumor de hipofaringe queixa-se de dor no ouvido do mesmo lado, com otoscopia rigorosamente normal. Qual a explicação?

Comentário

A dor de ouvido com otoscopia normal em paciente com tumor de faringe ou laringe é referida: ramos do vago e do glossofaríngeo inervam tanto a região tumoral quanto o ouvido, e o cérebro projeta a dor para lá. Reconhecer esse sinal muda condutas, porque a otalgia costuma indicar lesão profunda ou ulcerada. Perseguir uma otite não visualizada é o erro que trata o local errado e adia o diagnóstico. Metástase para osso temporal é rara e apareceria na imagem.

Questão 34 de 141

Homem de 47 anos, não tabagista, com massa cervical em nível II à direita e lesão em tonsila palatina. A biópsia mostra carcinoma epidermoide, e a imuno-histoquímica é positiva para p16. Qual a implicação desse achado?

Comentário

A positividade para p16 funciona como marcador substituto de infecção por HPV de alto risco, e o carcinoma de orofaringe associado ao vírus acomete pacientes mais jovens, com menos exposição ao tabaco, responde melhor à quimiorradioterapia e tem sobrevida claramente superior — tanto que ganhou estadiamento próprio. Ler a positividade como sinal de agressividade é o erro que inverte o prognóstico, provavelmente por analogia com marcadores de mau prognóstico de outros tumores. O achado não muda a natureza maligna da lesão nem contraindica irradiação.

Questão 35 de 141

Homem de 58 anos tem carcinoma de laringe localmente avançado, sem invasão de cartilagem e sem extensão extralaríngea, e deseja preservar a voz. Qual a estratégia adequada?

Comentário

Os protocolos de preservação de órgão com quimioterapia e radioterapia concomitantes alcançam sobrevida comparável à laringectomia total em pacientes selecionados, preservando a fonação, e mudaram o padrão de tratamento da laringe localmente avançada. A cirurgia radical de entrada é o distrator que ignora essa mudança, e permanece indicada quando há invasão cartilaginosa extensa, extensão extralaríngea ou laringe já sem função. Radioterapia sozinha em dose reduzida não trata doença avançada.

Questão 36 de 141

Homem de 54 anos apresenta linfonodo cervical endurecido de 4 cm em nível II, sem lesão evidente ao exame da cavidade oral. Qual conduta deve ser EVITADA nesse momento?

Comentário

A biópsia aberta de linfonodo cervical antes de procurar o primário rompe planos cervicais, contamina o campo e piora o controle regional, além de comprometer o planejamento do esvaziamento — por isso é conduta a evitar. O caminho é punção por agulha fina, que confirma a natureza da lesão sem violar a cápsula, seguida da busca sistemática do sítio primário nas vias aerodigestivas superiores. A punção engana quem a considera invasiva demais, mas é justamente o procedimento seguro nesse cenário.

Questão 37 de 141

Homem de 62 anos tem carcinoma epidermoide de prega vocal, T1, com mobilidade preservada e sem linfonodos palpáveis. Qual característica anatômica explica o melhor prognóstico dessa localização?

Comentário

A glote é pobre em vasos linfáticos, e por isso o tumor glótico inicial raramente dá metástase regional; some-se a isso o fato de a rouquidão aparecer muito cedo, e o resultado é diagnóstico precoce com controle local elevado por cordectomia a laser ou radioterapia. Imaginar drenagem rica inverte a anatomia e leva a indicar esvaziamento cervical desnecessário. A supraglote é que tem drenagem abundante e bilateral, com metástase linfonodal frequente já ao diagnóstico.

Questão 38 de 141

Qual achado indica que a laringectomia total é preferível ao protocolo de preservação de órgão em um paciente com câncer de laringe?

Comentário

A destruição cartilaginosa com extensão extralaríngea prediz falha do tratamento conservador e ainda deixa como sequela uma laringe não funcionante, motivo pelo qual esses pacientes se beneficiam da ressecção. Rouquidão intensa é sintoma, não critério, e é o distrator que confunde gravidade do sintoma com extensão anatômica. Linfonodo único de pequeno volume é tratado no mesmo plano da preservação de órgão e não contraindica a estratégia.

Questão 39 de 141

Homem de 60 anos, tabagista de 45 maços-ano, com carcinoma epidermoide de assoalho de boca já confirmado, mantém queixa de disfagia alta e rouquidão discreta. Qual a justificativa para investigar sistematicamente todo o trato aerodigestivo superior nesse paciente?

Comentário

Tabaco e álcool expõem toda a mucosa do trato aerodigestivo ao mesmo carcinógeno, e o epitélio que gerou um tumor pode gerar outro em paralelo — é o conceito de cancerização de campo, que sustenta a busca ativa por segundo primário sincrônico em laringe, hipofaringe e esôfago. Chamar isso de rastreamento populacional confunde uma conduta dirigida a um grupo de altíssimo risco com política de saúde pública. Lesão em outro sítio mucoso do trato aerodigestivo não é metástase à distância, e a diferença muda todo o tratamento.

Questão 40 de 141

Paciente com carcinoma de orofaringe será submetido a radioterapia com intenção curativa. Qual medida deve preceder o início do tratamento para reduzir o risco de osteorradionecrose de mandíbula?

Comentário

O osso irradiado perde capacidade de reparo e vascularização, de modo que uma extração feita depois da radioterapia é gatilho clássico de osteorradionecrose — por isso o saneamento bucal, com as extrações indicadas, precisa anteceder o tratamento, respeitando o intervalo de cicatrização. A câmara hiperbárica tem papel no tratamento e em situações selecionadas de profilaxia, não como medida universal prévia. Gastrostomia e traqueostomia são decisões individualizadas conforme risco de disfagia e obstrução, não condutas obrigatórias.

Questão 41 de 141

Paciente com carcinoma de gengiva inferior e suspeita de invasão da mandíbula. Qual exame melhor avalia o comprometimento ósseo cortical?

Comentário

A tomografia é o exame que melhor demonstra erosão de cortical óssea e define a extensão da mandibulectomia necessária. A ressonância é o distrator forte porque de fato é superior para partes moles, medula óssea e extensão perineural, e por isso costuma ser complementar — mas para desenhar a cortical a tomografia é mais precisa. A radiografia panorâmica ajuda no planejamento odontológico e detecta lesões avançadas, mas perde invasões iniciais.

Questão 42 de 141

Homem de 62 anos, com carcinoma epidermoide de assoalho de boca e linfonodo cervical metastático de 3 cm ipsilateral. Qual a conduta cirúrgica em relação ao pescoço?

Comentário

Doença cervical clinicamente evidente exige esvaziamento terapêutico associado ao tratamento do primário, porque a metástase linfonodal é o principal fator prognóstico e não é controlada apenas com a ressecção do tumor de origem. Fazer a biópsia excisional e observar engana quem considera o linfonodo já tratado por ter sido retirado, mas o procedimento não remove o restante da cadeia nem substitui a cirurgia oncológica planejada.

Questão 43 de 141

Qual marcador pesquisado no material da metástase cervical ajuda a apontar a provável origem do tumor primário?

Comentário

A positividade para p16 direciona a busca para a orofaringe, sobretudo tonsila e base de língua, enquanto o material genético do vírus Epstein-Barr aponta nasofaringe — informação que orienta as biópsias e tem valor prognóstico. Dosar marcadores de tumores abdominais engana quem generaliza a investigação de primário oculto, mas eles não pertencem ao carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço.

Questão 44 de 141

Qual fator histopatológico do linfonodo metastático cervical indica pior prognóstico e reforça a indicação de tratamento adjuvante?

Comentário

A ruptura da cápsula linfonodal com invasão do tecido perinodal é dos fatores prognósticos mais desfavoráveis em carcinoma de cabeça e pescoço e sustenta a indicação de quimiorradioterapia adjuvante. Achados como centro germinativo reativo enganam quem procura qualquer descrição histológica na avaliação nodal, mas eles refletem resposta imune benigna, sem valor prognóstico oncológico.

Questão 45 de 141

Homem de 58 anos tabagista com lesão ulcerada em borda de língua há 2 meses, endurecida, com adenomegalia cervical ipsilateral. Qual a conduta imediata?

Comentário

Lesão ulcerada endurecida em borda lingual com adenomegalia em tabagista é carcinoma epidermoide até prova em contrário, e o diagnóstico se faz por biópsia da lesão primária, que é acessível e informativa. Tratar com antibiótico ou corticoide engana quem considera úlcera traumática ou aftosa, mas essas curam em duas semanas — persistência além desse prazo obriga a biópsia.

Questão 46 de 141

Homem de 61 anos apresenta linfonodo cervical de 4 cm em nível II, cuja punção revelou carcinoma epidermoide metastático. O exame otorrinolaringológico com nasofibrolaringoscopia e a tomografia cervical não identificaram tumor primário. Qual o próximo passo na investigação?

Comentário

Quando o exame clínico e a imagem convencional falham, o estudo metabólico corporal aumenta a chance de localizar o primário e de detectar doença a distância, e a panendoscopia sob anestesia com biópsias dirigidas às regiões de maior probabilidade completa a busca. Partir direto para o esvaziamento engana quem quer tratar logo a doença visível, mas identificar o primário muda campos de radioterapia e prognóstico.

Questão 47 de 141

Durante panendoscopia por metástase cervical de primário oculto, quais procedimentos são classicamente realizados para aumentar a chance de identificar o tumor primário?

Comentário

Os sítios de maior chance de esconder um primário pequeno são as criptas tonsilares, a base da língua, a nasofaringe e os seios piriformes, e a tonsilectomia ipsilateral aumenta o rendimento porque o tumor pode estar dentro da cripta, invisível à inspeção. Procurar em cólon ou fígado engana quem raciocina por primário oculto em geral, mas em metástase cervical alta de carcinoma epidermoide a origem está nas vias aerodigestivas superiores.

Questão 48 de 141

Paciente com metástase cervical de carcinoma epidermoide de primário oculto, com doença cervical ressecável e sem metástase a distância. Qual o tratamento habitual?

Comentário

O tratamento combina a abordagem cirúrgica do pescoço com irradiação das cadeias e dos sítios mucosos de risco, associando quimioterapia quando há extravasamento capsular ou margens comprometidas. Observar até o primário aparecer engana porque a doença cervical já é metastática e tratável com intenção curativa, e a espera permite progressão local irressecável.

Questão 49 de 141

Sobre os fatores de risco dos carcinomas das vias aerodigestivas superiores, qual afirmativa é correta?

Comentário

A combinação de tabaco e álcool multiplica o risco muito além da soma dos efeitos isolados, e o papilomavírus humano emergiu como agente de uma categoria distinta de tumores, predominantemente de orofaringe, que acometem pacientes mais jovens e respondem melhor ao tratamento. Atribuir ao vírus os tumores glóticos é o erro de topografia mais comum. O melhor prognóstico dos tumores associados ao vírus é justamente o achado que levou a estadiamentos separados.

Questão 50 de 141

Qual é o sítio mais frequente do carcinoma espinocelular da cavidade oral?

Comentário

A borda lateral da língua e o assoalho de boca concentram a maioria dos carcinomas espinocelulares orais, provavelmente pela maior exposição da mucosa não queratinizada aos carcinógenos que se acumulam nessas áreas de estagnação salivar. O dorso da língua é sítio pouco frequente e é o distrator mais comum por ser a face mais visível ao exame superficial. Conhecer os sítios de risco orienta o exame sistemático da boca, incluindo a tração da língua e a inspeção do assoalho.

Questão 51 de 141

Após laringectomia total, quais opções de reabilitação da comunicação podem ser oferecidas ao paciente?

Comentário

A reabilitação da comunicação após laringectomia total dispõe de voz esofágica, prótese traqueoesofágica com válvula fonatória e dispositivos eletrônicos externos, e a escolha depende de anatomia, destreza, motivação e suporte fonoaudiológico. Afirmar que não há reabilitação possível é desinformação que agrava o impacto psicossocial da operação. Após laringectomia total a via aérea é definitivamente separada da digestiva, de modo que não há fala laríngea preservada.

Questão 52 de 141

Diante de lesão ulcerada na borda da língua com mais de 3 semanas de evolução em paciente tabagista, qual a conduta?

Comentário

Úlcera oral que persiste além de duas a três semanas, sobretudo em paciente com fatores de risco, exige biópsia incisional para diagnóstico, pois o carcinoma espinocelular pode simular lesão traumática ou infecciosa. Tratar empiricamente e reavaliar meses depois é o erro que responde pela maior parte dos diagnósticos tardios dessa doença. Remover fatores traumáticos é medida válida, mas não substitui a coleta de tecido diante de lesão persistente.

Questão 53 de 141

Qual situação constitui indicação de laringectomia total?

Comentário

A laringectomia total fica reservada aos tumores avançados com invasão cartilaginosa ou extensão extralaríngea, às laringes disfuncionais após tratamento conservador e ao resgate de recidivas pós-radioterapia, situações em que a preservação do órgão não é oncológica nem funcionalmente viável. Aplicá-la a lesões iniciais ou a doenças benignas é erro grosseiro de indicação. Leucoplasia sem displasia é acompanhada e tratada localmente, com cessação dos fatores de risco.

Questão 54 de 141

Qual medida contribui de forma mais efetiva para o diagnóstico precoce do câncer de boca?

Comentário

O exame clínico sistemático da boca, com boa iluminação, tração da língua e inspeção do assoalho, é a medida que mais contribui para o diagnóstico precoce, e a atenção primária e o consultório odontológico são os cenários privilegiados para isso. Não existe marcador sérico útil nessa doença, e imagens de rotina em assintomáticos não demonstraram benefício. Biópsias aleatórias em mucosa normal não têm racional diagnóstico.

Questão 55 de 141

Paciente tratado de carcinoma oral com cirurgia e radioterapia apresenta trismo progressivo e dificuldade de deglutição. Qual a conduta?

Comentário

Trismo e disfagia após tratamento cervicofacial respondem a programas estruturados de fisioterapia da abertura bucal e reabilitação fonoaudiológica da deglutição, com melhora funcional e de qualidade de vida — sempre após afastar recidiva como causa dos sintomas. Aceitar as sequelas como inevitáveis é conduta passiva que abandona o paciente justamente na fase em que a reabilitação faz diferença. Suspender a via oral sem avaliação funcional é excesso que agrava a atrofia e a dependência.

Questão 56 de 141

Paciente tratado de carcinoma de laringe permanece em seguimento e desenvolve, 3 anos depois, carcinoma espinocelular de esôfago. Qual conceito explica esse achado?

Comentário

A exposição difusa da mucosa aerodigestiva aos mesmos carcinógenos produz múltiplas áreas com alterações genéticas, o que explica a alta incidência de segundos tumores primários nesses pacientes e justifica o rastreamento sistemático de outros sítios durante o seguimento. Interpretar a nova lesão como metástase é o erro que muda equivocadamente a intenção do tratamento, de curativa para paliativa. Recidiva local implicaria doença no mesmo sítio original, e não em outro órgão.

Questão 57 de 141

Paciente com carcinoma espinocelular de língua com profundidade de invasão de 6 mm e pescoço clinicamente negativo. Qual a conduta cervical?

Comentário

A profundidade de invasão é o parâmetro que melhor prediz metástase oculta no carcinoma de língua, e valores acima de aproximadamente 4 milímetros indicam esvaziamento cervical eletivo mesmo com pescoço clinicamente negativo, conduta que demonstrou ganho de sobrevida em ensaio clínico. Observar e operar apenas quando surgir linfonodo palpável é justamente a estratégia que se mostrou inferior. Esvaziamento bilateral só se justifica em lesões que cruzam a linha média.

Questão 58 de 141

Qual lesão da mucosa oral apresenta maior risco de transformação maligna?

Comentário

A eritroplasia, placa aveludada e avermelhada que não se destaca à raspagem, tem a maior taxa de displasia e de carcinoma já presente à biópsia entre as lesões potencialmente malignas da boca. A leucoplasia homogênea fina é o distrator natural por ser bem mais frequente e mais lembrada, mas seu risco de transformação é consideravelmente menor. Língua geográfica e aftas recorrentes são condições benignas sem potencial maligno.

Questão 59 de 141

Homem de 60 anos, tabagista e etilista, com rouquidão progressiva há 4 meses, sem melhora com repouso vocal. Qual a conduta?

Comentário

Disfonia persistente por mais de três semanas em adulto, sobretudo tabagista e etilista, exige visualização direta da laringe, porque o carcinoma glótico se manifesta precocemente por rouquidão e é curável quando detectado cedo. Encaminhar para fonoterapia ou prescrever medicação sem examinar a laringe é o erro que adia o diagnóstico por meses. Radiografia de tórax não avalia a glote e não substitui o exame endoscópico.

Questão 60 de 141

Por que o carcinoma glótico costuma ser diagnosticado em estádios mais precoces que o supraglótico?

Comentário

A glote é pobre em vasos linfáticos e qualquer lesão nas cordas vocais altera a voz de imediato, o que leva o paciente ao médico cedo e explica o melhor prognóstico. A supraglote, ricamente drenada, produz sintomas vagos como odinofagia e sensação de corpo estranho, e frequentemente se apresenta com linfonodo cervical já comprometido. Inverter essas características é o erro que subverte todo o raciocínio prognóstico dos subsítios laríngeos.

Questão 61 de 141

Paciente com carcinoma glótico em estádio inicial, restrito a uma corda vocal com mobilidade preservada. Qual a conduta?

Comentário

Lesões glóticas iniciais com mobilidade preservada são tratadas com intenção de preservação de órgão, por microcirurgia a laser ou radioterapia, com controle oncológico comparável e desfechos funcionais que preservam a voz. Indicar laringectomia total nesse estádio é mutilação desnecessária e ignora décadas de evolução do tratamento. O esvaziamento cervical não se justifica em lesão glótica inicial, pela drenagem linfática escassa dessa região.

Questão 62 de 141

Paciente com tumor laríngeo avançado chega ao pronto-socorro com estridor, tiragem e dessaturação progressiva. Qual a conduta?

Comentário

Na obstrução por tumor laríngeo, a via aérea deve ser estabelecida de forma cirúrgica e controlada, tipicamente por traqueostomia com o paciente respirando espontaneamente, porque a sedação profunda com bloqueio pode abolir a ventilação em uma via aérea que não se consegue intubar. Tentar intubação às cegas é justamente a manobra que precipita o cenário de não intubar e não ventilar. Corticoide e oxigênio não resolvem obstrução mecânica progressiva.

Questão 63 de 141

Por que a avaliação odontológica é obrigatória antes da radioterapia da região cervicofacial?

Comentário

A irradiação reduz a vascularização e a capacidade de reparo do osso mandibular, de modo que extrações e focos infecciosos devem ser resolvidos antes do tratamento, com intervalo suficiente para cicatrização, prevenindo a osteorradionecrose. Supor que extrações após a irradiação são isentas de risco é justamente o erro que precipita essa complicação de difícil manejo. A avaliação odontológica é preparo, e não alternativa ao tratamento oncológico.

Questão 64 de 141

Qual característica histopatológica do carcinoma espinocelular oral se associa a pior prognóstico e influencia a decisão sobre a abordagem cervical?

Comentário

A profundidade de invasão é o parâmetro histopatológico que melhor prediz metástase linfonodal oculta e recidiva, motivo pelo qual foi incorporada à classificação e orienta a decisão sobre esvaziamento cervical eletivo. A extensão superficial da lesão engana porque é o que primeiro se vê, mas lesões pequenas e profundas comportam-se pior que lesões extensas e rasas. Queratinização e cor não têm valor prognóstico independente.

Questão 65 de 141

Qual conjunto de exames compõe o estadiamento do carcinoma espinocelular de cavidade oral?

Comentário

O estadiamento combina imagem seccional da região cervicofacial, que define invasão de estruturas profundas, comprometimento ósseo e linfonodos, com imagem torácica, que pesquisa metástase e segundo tumor primário, frequente nessa população. A radiografia panorâmica avalia apenas o osso de forma limitada e não estadia a doença. A avaliação endoscópica das demais vias aerodigestivas é complementar, e não substitui o estadiamento por imagem.

Questão 66 de 141

Quais achados na peça cirúrgica de carcinoma oral indicam quimiorradioterapia adjuvante em vez de radioterapia isolada?

Comentário

Margem comprometida e extravasamento extracapsular são os dois fatores de altíssimo risco que indicam associar quimioterapia à radioterapia adjuvante, com ganho de controle locorregional demonstrado em ensaios. Tumores pequenos com margens amplas e sem linfonodos comprometidos configuram justamente o cenário de menor risco, que pode dispensar até a radioterapia. Reconhecer esses dois gatilhos é o ponto que a questão testa.

Questão 67 de 141

Qual é a margem cirúrgica habitualmente buscada na ressecção do carcinoma espinocelular de cavidade oral?

Comentário

A prática consagrada busca margem macroscópica próxima de um centímetro, o que corresponde a margem microscópica de segurança após a retração do espécime, com confirmação intraoperatória por congelação. Aceitar apenas tinta livre é parâmetro de outros tumores e, nesse sítio, associa-se a recidiva local elevada. Contar com a radioterapia adjuvante para compensar margem inadequada é o raciocínio que piora sistematicamente o controle local.

Questão 68 de 141

Após ressecção ampla de carcinoma de assoalho de boca com defeito extenso, qual estratégia de reconstrução é habitualmente empregada?

Comentário

Defeitos extensos da cavidade oral exigem reconstrução com tecido bem vascularizado, e os retalhos microcirúrgicos livres se tornaram o padrão por permitirem restaurar volume, mobilidade lingual e continência oral, com impacto direto na fala e na deglutição. Enxerto de pele sobre osso desprovido de periósteo não pega, sendo erro técnico básico. Deixar cicatrizar por segunda intenção produz retração, trismo e sequela funcional grave.

Questão 69 de 141

Paciente de 58 anos tratado ha dois anos de carcinoma espinocelular de laringe, agora com odinofagia progressiva e emagrecimento de 8 kg. Qual conduta e prioritaria no seguimento desse paciente?

Comentário

Odinofagia progressiva com perda ponderal em paciente tratado de tumor de vias aerodigestivas superiores obriga a avaliacao endoscopica direta, porque a suspeita e de recidiva local ou de segundo tumor primario, cuja incidencia e alta nesse grupo pelo efeito de campo do tabaco e do alcool sobre toda a mucosa. Marcadores sericos nao tem papel estabelecido nesses tumores e sua normalidade daria falsa seguranca. Suporte nutricional e necessario, porem adiar a investigacao por seis meses num sintoma de alarme e inaceitavel. Tomografia de torax isolada rastreia metastase e segundo primario pulmonar, mas nao avalia o sitio sintomatico. Tratar candidiase empiricamente e a armadilha que mascara o sintoma sem excluir o cancer.

Questão 70 de 141

Homem de 61 anos, tabagista de 40 anos-maco e etilista diario, apresenta lesao ulcerada de 2 cm em borda lateral de lingua com bordas elevadas e endurecidas, ha tres meses, associada a linfonodo cervical de 2,5 cm endurecido e pouco movel. Qual a conduta diagnostica correta?

Comentário

Ulcera cronica em borda lateral de lingua, com bordas elevadas, em tabagista e etilista de longa data e carcinoma espinocelular ate prova em contrario, e o diagnostico se faz por biopsia incisional do primario, que fornece histologia e permite estadiar antes de qualquer ressecao. A biopsia excisional aberta do linfonodo e o erro classico que deve ser evitado quando ha primario acessivel: ela viola planos cervicais, dificulta o esvaziamento e piora o controle regional; se o primario nao for identificado, a via e a puncao aspirativa com agulha fina associada a panendoscopia. Prova terapeutica com antibiotico e vigilancia por tres meses apenas atrasam o diagnostico de uma lesao que ja dura tres meses. Ressecao sem histologia impede o planejamento oncologico.

Questão 71 de 141

Sobre os fatores de risco para neoplasias de boca e vias aerodigestivas superiores, qual afirmativa esta correta?

Comentário

Tabaco e alcool atuam de forma sinergica: o alcool aumenta a permeabilidade da mucosa aos carcinogenos do tabaco e o risco combinado supera a soma dos riscos isolados, o que sustenta a abordagem simultanea dos dois habitos. Dizer que o alcool sozinho nao aumenta o risco e falso, ele e fator independente. O HPV 16 associa-se preferencialmente a orofaringe, sobretudo tonsila palatina e base de lingua, e nao a hipofaringe. Protese mal adaptada e fator irritativo local coadjuvante, longe de ser o principal. O ponto que mais engana e o prognostico: os tumores de orofaringe HPV-positivos tem resposta terapeutica e sobrevida melhores, motivo pelo qual sao estadiados separadamente.

Questão 72 de 141

Homem de 58 anos, tabagista e etilista, apresenta úlcera em borda lateral de língua há 2 meses, endurecida, com bordas elevadas, e linfonodo cervical nível II endurecido. Qual a conduta?

Comentário

Úlcera endurecida com mais de duas semanas em paciente com fatores de risco é carcinoma até prova em contrário, e o diagnóstico se faz por biópsia da lesão primária, seguida de estadiamento. Retirar primeiro o linfonodo engana porque a adenomegalia impressiona e parece o caminho mais direto, mas a biópsia excisional cervical antes de identificar o primário compromete planos cirúrgicos e piora o controle regional — quando é preciso avaliar o linfonodo, a punção aspirativa é a via aceitável. Tratamentos empíricos apenas retardam o diagnóstico.

Questão 73 de 141

Homem de 49 anos, ex-tabagista e ex-etilista, trabalhou com lavoura de café por 20 anos. Refere há 5 meses dor ao mastigar, rouquidão e lesões ulceradas de fundo granuloso com pontilhado hemorrágico em mucosa labial, gengiva e assoalho da boca, além de rouquidão e nódulo cervical. Qual conduta diagnóstica é a mais adequada nesse cenário?

Comentário

A paracoccidioidomicose mucocutânea e o carcinoma espinocelular de boca compartilham fatores de risco, topografia e sintomas, e podem até coexistir na mesma lesão, o que torna obrigatória a biópsia com estudo histopatológico e pesquisa micológica antes de qualquer terapia prolongada. Tratar empiricamente com antifúngico é o erro mais custoso, porque atrasa em meses o diagnóstico de um tumor cuja sobrevida depende do estadiamento inicial. A sorologia isolada não distingue as duas doenças e pode ser negativa em imunossuprimidos, e ressecção sem diagnóstico mutila desnecessariamente uma lesão infecciosa curável com medicação.

Questão 74 de 141

Paciente com lesão infiltrativa em palato e queixa de odinofagia. A histopatologia mostra granuloma com leveduras multibrotantes e, em outra área do mesmo fragmento, células escamosas atípicas com invasão do estroma. Qual é a conduta?

Comentário

A coexistência de paracoccidioidomicose e carcinoma espinocelular na mesma lesão é descrita e exige tratar as duas doenças, com antifúngico e encaminhamento oncológico para estadiamento sem atraso. Atribuir a atipia a fenômeno reativo é o erro mais perigoso, porque a invasão do estroma descrita no laudo caracteriza malignidade. Postergar tratamento para nova biópsia ou para exame de imagem funcional em lesão já diagnosticada apenas consome tempo, e não existe justificativa para negar o antifúngico a quem fará terapia oncológica.

Questão 75 de 141

Homem de 55 anos com líquen plano oral erosivo há 4 anos, com áreas de ulceração persistente em borda lateral de língua apesar de tratamento tópico. Qual a conduta mais importante neste momento?

Comentário

Líquen plano oral, sobretudo na forma erosiva e de longa duração, é considerado condição potencialmente maligna, com risco pequeno mas real de carcinoma espinocelular — lesão que não cicatriza, endurece ou muda de aspecto exige biópsia, não escalada cega de tópico. Aumentar a potência do corticoide e revisar só em um ano engana porque parece razoável em doença inflamatória crônica, mas adia o diagnóstico da complicação que mata. Candidíase pode coexistir, sobretudo após corticoide tópico, mas não explica ulceração fixa em uma única área; exodontia não é tratamento.

Questão 76 de 141

Homem de 61 anos, tabagista de 40 maços-ano e etilista, com rouquidão progressiva há dois meses, sem melhora após repouso vocal. Qual a conduta?

Comentário

Rouquidão que persiste além de duas a três semanas, sobretudo em tabagista e etilista, é indicação formal de visualização das pregas vocais, porque o carcinoma glótico dá sintoma precoce e a demora custa estádio. Tratar empiricamente refluxo é a conduta que mais atrasa esse diagnóstico e é atraente por ser barata e plausível. Corticoide inalatório inclusive piora a mucosa laríngea e pode mascarar o quadro. A radiografia de tórax não avalia a laringe, e encaminhar à fonoterapia sem diagnóstico posterga a investigação de uma lesão maligna.

Questão 77 de 141

Homem de 63 anos com carcinoma espinocelular restrito à prega vocal verdadeira, com mobilidade preservada, sem acometimento de comissura, sem linfonodos cervicais e sem metástase à distância. Sobre esse cenário, qual afirmativa é correta?

Comentário

A glote tem drenagem linfática escassa, o que explica a baixa frequência de metástase cervical nos tumores iniciais e sustenta o tratamento com modalidade única, seja radioterapia exclusiva, seja cordectomia endoscópica a laser, com excelente controle e preservação funcional. Além disso, a rouquidão surge cedo porque a lesão interfere na vibração, o que favorece o diagnóstico precoce. Atribuir à glote drenagem linfática exuberante inverte a característica anatômica que define o comportamento e o prognóstico desses tumores, característica que é própria da supraglote.

Questão 78 de 141

Qual dos sinais abaixo, em paciente com disfonia crônica, mais fortemente sugere neoplasia de vias aerodigestivas superiores?

Comentário

Otalgia reflexa com otoscopia normal traduz dor referida pelos nervos glossofaríngeo e vago a partir da hipofaringe ou da laringe, e associada a disfagia, emagrecimento e adenomegalia cervical endurecida compõe o conjunto de sinais de alarme para neoplasia. Piora da voz com o uso e melhora ao repouso é padrão de lesão benigna por fonotrauma, e é o distrator que atrai quem valoriza intensidade de sintoma. Voz grave em tabagista sugere edema de Reinke, e globus com pigarro remete a refluxo laringofaríngeo.

Questão 79 de 141

Homem de 52 anos, não tabagista, com massa cervical de nível II há três meses e lesão em base de língua. A biópsia mostra carcinoma espinocelular e a pesquisa de p16 é positiva. Qual a implicação desse achado?

Comentário

A positividade para p16 funciona como marcador substituto de infecção por HPV de alto risco no câncer de orofaringe e define uma doença biologicamente distinta: acomete pacientes mais jovens e frequentemente não tabagistas, responde melhor ao tratamento e tem sobrevida superior, tanto que ganhou classificação de estadiamento própria. Interpretar o marcador como sinal de agressividade é o erro que a questão derruba, e vem da intuição de que qualquer alteração molecular detectada num tumor sinaliza pior desfecho.

Questão 80 de 141

Quanto aos fatores de risco para câncer de cabeça e pescoço, qual afirmativa é correta?

Comentário

Tabaco e álcool agem de forma sinérgica e não apenas aditiva sobre o epitélio das vias aerodigestivas, e o HPV de alto risco, sobretudo o tipo 16, explica uma parcela crescente dos cânceres de orofaringe, em especial de tonsila e base de língua. Atribuir a oncogênese ao HPV tipo 6 é o erro que a questão cobra, pois esse subtipo, junto ao 11, é de baixo risco e causa a papilomatose respiratória recorrente. A exposição solar crônica se associa ao câncer de lábio inferior, não ao de laringe.

Questão 81 de 141

Paciente tabagista apresenta placa esbranquiçada, aderida, na borda lateral da língua, que não se destaca à raspagem. Qual a conduta?

Comentário

Placa branca que não se destaca à raspagem e não corresponde a outra entidade definida é leucoplaquia, desordem oral potencialmente maligna que exige biópsia, sobretudo em tabagista e quando localizada em borda de língua ou assoalho da boca, sítios de maior risco. Prescrever antifúngico é o erro que atrasa o diagnóstico e nasce da confusão com candidíase, cuja placa se remove com a espátula e deixa base eritematosa. Excisar sem histopatologia descarta a informação que define conduta e seguimento.

Questão 82 de 141

Homem de 65 anos com carcinoma de laringe avançado inicia radioterapia cervical. Qual complicação deve ser prevenida e monitorada durante o tratamento?

Comentário

A radioterapia cervical produz mucosite, boca seca e disfagia que comprometem a ingesta e podem levar à desnutrição, além do risco tardio de osteorradionecrose — o que torna a avaliação odontológica antes do início do tratamento e o suporte nutricional partes obrigatórias do cuidado. As demais opções descrevem toxicidades que não correspondem ao campo irradiado nem ao mecanismo da radioterapia, que age localmente sobre os tecidos incluídos no campo.

Questão 83 de 141

Homem de 60 anos, tabagista, com rouquidão progressiva há 3 meses. Qual a conduta obrigatória?

Comentário

Rouquidão que persiste além de duas a três semanas em tabagista obriga a visualizar as pregas vocais, porque o carcinoma de laringe glótica se manifesta precocemente por disfonia e é altamente curável quando diagnosticado nesse estágio. Tratar empiricamente por meses como refluxo ou laringite é o erro que faz o diagnóstico chegar em estágio avançado. Radiografia de tórax não avalia a laringe, e encaminhar para fonoterapia sem exame significa reabilitar uma voz sem saber o que a alterou.

Questão 84 de 141

Homem de 58 anos, tabagista de 40 maços-ano e etilista, com lesão ulcerada em borda lateral da língua há 2 meses, endurecida, indolor no início, com adenomegalia cervical ipsilateral endurecida. Qual a conduta?

Comentário

Úlcera endurecida de mais de duas semanas em borda lateral da língua, em tabagista e etilista, com adenomegalia cervical endurecida, é câncer até prova em contrário, e o passo é a biópsia com estadiamento. Tratar como afta ou infecção e reavaliar meses depois é o erro que permite a progressão de uma lesão inicialmente curável para doença avançada — a regra prática é que toda úlcera oral que não cicatriza em duas a três semanas deve ser biopsiada.

Questão 85 de 141

Sobre a leucoplasia oral, qual afirmativa é correta?

Comentário

A leucoplasia é definida como placa branca que não se destaca à raspagem e não corresponde a outra entidade, e seu significado clínico é o de lesão potencialmente maligna, o que torna a biópsia necessária — sobretudo nas formas não homogêneas e em sítios de maior risco, como o assoalho da boca e a face ventral da língua. Considerá-la sempre benigna ou tratá-la como candidíase, que se destaca à raspagem, são os erros que atrasam o diagnóstico de displasia ou carcinoma inicial.

Questão 86 de 141

Qual conduta é adequada no rastreamento e na detecção precoce do câncer de boca?

Comentário

A detecção precoce do câncer de boca depende de algo simples e barato: examinar a cavidade oral nas consultas, com atenção redobrada em tabagistas e etilistas, e biopsiar lesões suspeitas que persistem. Tomografia anual populacional é inviável e sem respaldo, biópsias indiscriminadas são inaceitáveis, e não existem marcadores séricos validados para rastreamento dessa neoplasia — negar o valor do exame clínico contraria a única estratégia que funciona nesse cenário.

Questão 87 de 141

Quais são os principais fatores de risco para o carcinoma espinocelular de cavidade oral e vias aerodigestivas superiores?

Comentário

Tabaco e álcool são os fatores clássicos e potencializam um ao outro, elevando o risco muito além da soma dos efeitos isolados, e o papilomavírus humano emergiu como causa importante nos tumores de orofaringe, com perfil epidemiológico e prognóstico distintos. Exposição solar se relaciona ao câncer de lábio, mas não explica os tumores intraorais e faríngeos, e nem laticínios, anti-inflamatórios ou hepatite B figuram entre os fatores de risco reconhecidos.

Questão 88 de 141

Homem de 62 anos apresenta massa cervical endurecida em nível II, indolor, de crescimento progressivo há 3 meses. Qual a conduta inicial e o que não deve ser feito?

Comentário

Massa cervical endurecida e progressiva em adulto acima de 40 anos é metástase até prova em contrário, e a sequência correta busca o sítio primário com exame completo das vias aerodigestivas antes de tocar o linfonodo, usando punção aspirativa quando necessário. A biópsia excisional como primeiro passo rompe a cápsula, contamina planos cervicais e piora o controle local — é o erro clássico. Antibiótico por semanas e ultrassom isolado apenas adiam o diagnóstico.

Questão 89 de 141

Sobre os tumores de orofaringe associados ao papilomavírus humano, qual afirmativa é correta?

Comentário

Os tumores de orofaringe relacionados ao papilomavírus formam um grupo distinto: acometem pacientes mais jovens, muitas vezes sem a carga clássica de tabaco e álcool, e respondem melhor ao tratamento, com sobrevida superior — a ponto de o estadiamento desses tumores ter sido reformulado para refletir esse prognóstico. Afirmar prognóstico pior inverte o dado mais característico dessa entidade, e a boa resposta à radioterapia é justamente uma de suas marcas.

Questão 90 de 141

Homem de 52 anos, tabagista, com disfonia crônica e laringoscopia mostrando placa branca aderente em prega vocal. Qual a conduta?

Comentário

Placa branca aderente em prega vocal de tabagista é lesão potencialmente maligna e exige biópsia, porque pode conter displasia de qualquer grau ou carcinoma inicial, além de a cessação do tabagismo ser parte do tratamento. Adiar por um ano com fonoterapia é o erro que permite a progressão. Antifúngico se aplicaria a candidíase, que se destaca à raspagem e ocorre em contexto de imunossupressão ou corticoide inalatório — este último, aliás, agravaria o quadro.

Questão 91 de 141

Qual afirmativa sobre o tempo de disfonia que exige investigação está correta?

Comentário

O limite prático amplamente adotado é de duas a três semanas: passado esse prazo sem melhora e sem causa evidente, as pregas vocais precisam ser vistas, independentemente de idade ou hábitos. Esperar um ano é justamente o atraso que leva carcinomas iniciais e altamente curáveis a chegarem avançados. Ausência de tabagismo reduz a probabilidade mas não exclui lesão, e a ausência de dor é regra no carcinoma glótico inicial, não um critério tranquilizador.

Questão 92 de 141

Sobre a laringoscopia na avaliação da disfonia, qual afirmativa é correta?

Comentário

Toda disfonia persistente exige ver as pregas vocais, e a nasofibrolaringoscopia de consultório é acessível, rápida e bem tolerada, dispensando anestesia geral. Restringir o exame ao centro cirúrgico é barreira que atrasa diagnósticos. A avaliação perceptiva da voz caracteriza o distúrbio, mas não mostra a lesão, o tabagista é justamente quem mais precisa do exame, e a tomografia complementa o estadiamento sem substituir a visualização direta.

Questão 93 de 141

Homem de 66 anos com carcinoma de laringe glótica em estágio inicial, restrito a uma prega vocal com mobilidade preservada. Qual a característica prognóstica dessa localização?

Comentário

A glote tem drenagem linfática pobre, o que explica a baixa incidência de metástase cervical nos estágios iniciais e as altas taxas de controle com radioterapia ou cirurgia conservadora — em contraste com a supraglote, ricamente drenada e frequentemente já metastática ao diagnóstico. Além disso, a rouquidão precoce leva o paciente ao médico mais cedo. A mobilidade da prega vocal é justamente um dos parâmetros que definem o estadiamento local.

Questão 94 de 141

Homem de 59 anos, tabagista de 35 maços-ano, com rouquidão progressiva há 10 semanas, sem dor, sem infecção respiratória prévia. Qual a conduta obrigatória?

Comentário

Disfonia que persiste além de duas a três semanas, sobretudo em tabagista, obriga a visualizar as pregas vocais, porque o carcinoma glótico se manifesta precocemente por rouquidão e tem excelente prognóstico quando diagnosticado nessa fase. Tratar empiricamente por meses como refluxo ou laringite é o erro que permite a progressão para doença avançada. Fonoterapia sem exame reabilita uma voz cuja causa não foi estabelecida, e corticoide inalatório pode inclusive piorar a disfonia.

Questão 95 de 141

Paciente submetido a laringectomia total questiona como voltará a se comunicar. Qual orientação é correta?

Comentário

Após a laringectomia total existem caminhos reais de reabilitação da comunicação — voz esofágica, prótese traqueoesofágica e laringe eletrônica —, todos conduzidos com acompanhamento fonoaudiológico, e informar isso desde o pré-operatório reduz muito a angústia do paciente. Afirmar que não há possibilidade de fala ou que a voz volta sozinha são extremos igualmente incorretos, e restringir a comunicação à escrita ignora as opções disponíveis.

Questão 96 de 141

Qual característica da disfonia sugere lesão maligna em detrimento de causa funcional ou inflamatória?

Comentário

Progressão e persistência em paciente com exposição a tabaco e álcool, somadas a otalgia reflexa, disfagia, emagrecimento ou linfonodo cervical, compõem o quadro que aponta para neoplasia. Disfonia flutuante que melhora com repouso, alteração após uso vocal intenso, rouquidão que acompanha quadro gripal e resolve em dias e alteração vocal ligada ao estresse sugerem causas funcionais ou inflamatórias — reconhecer esse contraste é o que define quem precisa de investigação prioritária.

Questão 97 de 141

Homem de 61 anos com carcinoma de laringe recebe indicação de tratamento com preservação de órgão. Qual a implicação dessa estratégia?

Comentário

As estratégias de preservação de órgão buscam controlar a doença mantendo a laringe funcionante, geralmente com radioterapia associada ou não a quimioterapia, e dependem de seguimento rigoroso porque a falha exige laringectomia de resgate. Prometer cura sem seguimento é irrealista, a reabilitação fonoaudiológica continua necessária pelas sequelas funcionais do tratamento, e a estratégia não impede cirurgia futura — ao contrário, a cirurgia de resgate é parte do plano.

Questão 98 de 141

Homem de 58 anos, tabagista de 40 maços-ano e etilista diário, procura a Unidade Básica de Saúde por rouquidão progressiva há cinco meses, sem episódios de melhora. Nega febre e refere leve desconforto ao engolir sólidos, além de perda de 4 kg no período. Não apresenta tosse produtiva. Ao exame, orofaringe sem lesões visíveis, ausculta pulmonar normal e presença de linfonodo cervical direito endurecido de 2 cm, indolor e aderido a planos profundos. Sinais vitais estáveis. A conduta correta é:

Comentário

Disfonia por mais de três semanas em tabagista e etilista, com perda ponderal e linfonodo cervical endurecido e fixo, é sinal de alarme para carcinoma de laringe; a conduta é encaminhamento prioritário para visualização laríngea e biópsia, conforme a linha de cuidado do câncer de cabeça e pescoço. Testar inibidor de bomba de prótons por oito semanas retarda o diagnóstico oncológico e não explica a adenomegalia. Radiografia de tórax não avalia laringe e adiar três meses é inaceitável diante de sinais de alarme. Repouso vocal e corticoide inalatório tratam disfonia funcional, hipótese incompatível com o quadro.

Questão 99 de 141

Homem de 62 anos, tabagista de 40 anos-maço e etilista, comparece à Unidade Básica de Saúde com rouquidão progressiva há cinco meses, sem melhora com repouso vocal. Refere também odinofagia leve e sensação de corpo estranho na garganta, com perda de 6 kg no período. Ao exame, há linfonodo cervical endurecido de 2,5 cm no nível II à direita, fixo e indolor. A orofaringe não apresenta lesões visíveis e ele está afebril, com pressão arterial de 136x84 mmHg. A conduta correta é

Comentário

Rouquidão persistente por mais de três semanas em tabagista e etilista, com perda ponderal e linfonodo cervical endurecido, é sinal de alarme para câncer de laringe, exigindo laringoscopia prioritária com biópsia da lesão. Corticoide e repouso vocal retardam o diagnóstico de neoplasia. Presumir refluxo e tratar por três meses é atraso inaceitável diante de sinais de alarme. Radiografia cervical não visualiza adequadamente a laringe e um exame normal não afasta a neoplasia.

Questão 100 de 141

Comentário

Placa branca que não se destaca à raspagem, persistente por meses em paciente tabagista e etilista, caracteriza leucoplasia, lesão potencialmente maligna cuja conduta é a biópsia para excluir displasia ou carcinoma, além da remoção dos fatores irritativos. Antifúngico trataria candidíase, que é removível à raspagem. Ajustar a prótese é medida complementar, mas não substitui o diagnóstico histopatológico. Considerar toda placa branca benigna leva ao atraso diagnóstico do câncer de boca, que tem sobrevida muito dependente do estágio.

Questão 101 de 141

Homem de 59 anos, tabagista e etilista, comparece ao ambulatório com disfagia progressiva para sólidos há quatro meses, otalgia reflexa à direita e perda de 9 kg. Ele refere sensação de engasgo e mudança discreta na voz. Ao exame, há linfonodo cervical endurecido de 3 cm no nível III direito, e a orofaringe não mostra lesões visíveis. A cavidade oral está com dentição em mau estado. Ele nega febre e não tem outras queixas sistêmicas. O sítio primário mais provável e a conduta são

Comentário

Disfagia progressiva com otalgia reflexa, perda ponderal e linfonodo cervical endurecido em tabagista e etilista aponta para tumor de hipofaringe, cuja avaliação exige laringoscopia e endoscopia para localizar e biopsiar a lesão, além de pesquisa de segundo tumor primário no trato aerodigestivo. Esofagografia isolada não permite biópsia nem avalia a hipofaringe adequadamente. Dispensar exame endoscópico impede o diagnóstico histológico e o estadiamento. Não há descrição de nódulo tireoidiano que justifique punção.

Questão 102 de 141

Mulher de 44 anos, não tabagista e não etilista, comparece ao ambulatório com massa cervical cística de 4 cm no nível II direito, descoberta há dois meses. A punção aspirativa mostra células escamosas atípicas em conteúdo cístico. Ao exame, a cavidade oral e a orofaringe não mostram lesões evidentes, exceto assimetria discreta da amígdala direita. Ela não tem sintomas constitucionais, febre ou perda de peso. A tomografia mostra linfonodo cístico sem outro achado. A hipótese diagnóstica mais provável é

Comentário

Linfonodo cervical cístico com células escamosas atípicas em paciente sem fatores de risco clássicos e com assimetria amigdaliana é apresentação típica de metástase de carcinoma de orofaringe associado ao papilomavírus humano, que frequentemente cursa com primário pequeno e metástase cística. Cisto branquial simples não contém células escamosas atípicas. O linfoma produz linfonodos sólidos e frequentemente múltiplos, com sintomas constitucionais. Abscesso cursaria com dor, febre e sinais inflamatórios, ausentes no caso.

Questão 103 de 141

Mulher de 62 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e o médico realiza exame da cavidade oral. Ela usa prótese dentária total superior há 15 anos e é tabagista de 30 anos-maço. Ao exame, identifica-se mancha avermelhada aveludada de 1 cm no assoalho da boca, de bordas mal definidas, indolor, que não desaparece à compressão. Não há linfonodos cervicais palpáveis, e ela nega dor, sangramento ou dificuldade para se alimentar. A conduta correta é

Comentário

A eritroplasia é a lesão oral com maior risco de conter displasia grave ou carcinoma invasivo já no momento do diagnóstico, sendo mandatória a biópsia sem retardo. Antifúngico trataria candidíase, que costuma cursar com placas removíveis ou eritema difuso associado à prótese, e não com mancha aveludada bem circunscrita e persistente. Apenas ajustar a prótese e reavaliar em seis meses atrasa perigosamente o diagnóstico. Considerar toda lesão avermelhada inflamatória ignora justamente a lesão de maior risco da cavidade oral.

Questão 104 de 141

Homem de 45 anos comparece à Unidade Básica de Saúde após ter sido informado de que precisa fazer exame da boca por ser tabagista. A equipe está organizando ações de prevenção do câncer de boca no território, com campanha durante a semana de saúde bucal. O paciente é tabagista de 25 anos-maço, etilista social, e não apresenta queixas orais. Ao exame, a mucosa oral é normal, sem lesões, e não há linfonodos cervicais palpáveis. Considerando a prevenção e a detecção precoce do câncer de boca, a conduta correta é

Comentário

A detecção precoce do câncer de boca baseia-se no exame clínico sistemático da cavidade oral em populações de risco, associado à abordagem dos fatores causais, principalmente tabagismo e etilismo, e à orientação do autoexame com seguimento. Biópsia aleatória de mucosa normal não é método de rastreamento. Encaminhar todos os tabagistas para endoscopia anual sobrecarrega o nível especializado sem benefício comprovado. Dispensar o exame em assintomáticos elimina justamente a oportunidade de detectar lesões iniciais e potencialmente malignas.

Questão 105 de 141

Homem de 58 anos, tabagista de 35 anos-maço e etilista diário, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo ferida na boca que não cicatriza há dois meses, sem dor importante. Nega febre ou perda de peso significativa. Ao exame: úlcera de bordas endurecidas e elevadas, com cerca de 1,5 cm, em borda lateral da língua, de base infiltrada, sem sinais inflamatórios agudos; linfonodo cervical submandibular endurecido e pouco móvel de 2 cm. Higiene bucal precária, com dentes em mau estado de conservação. A conduta correta é:

Comentário

Úlcera oral que não cicatriza por mais de duas a três semanas, com bordas endurecidas e base infiltrada, em tabagista e etilista, com linfonodo cervical endurecido, é altamente suspeita de carcinoma de boca e exige biópsia e avaliação especializada prioritária, além de abordagem dos fatores de risco. Bochechos e reavaliação em três meses desperdiçam tempo em doença cujo prognóstico depende do estágio. Candidíase produz placas removíveis, não úlcera infiltrada com adenopatia. Corticoide tópico para afta mascara a lesão e retarda o diagnóstico oncológico.

Questão 106 de 141

Homem de 60 anos, com hipertensão e diabetes, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando que, há dois meses, vem apresentando episódios de tosse e engasgos ao beber líquidos, além de voz rouca persistente e sensação de bolo na garganta. É tabagista e etilista de longa data. Perdeu 6 kg no período. Ao exame: emagrecido, orofaringe sem lesões visíveis, sem adenomegalia cervical palpável, ausculta pulmonar com estertores em base direita, saturação 95%. A conduta mais adequada é:

Comentário

Rouquidão persistente por mais de duas a três semanas em tabagista e etilista, com disfagia, engasgos, perda ponderal e sinais de aspiração, é fortemente suspeita de neoplasia de vias aerodigestivas superiores e exige laringoscopia com avaliação especializada prioritária. Tratar empiricamente como refluxo posterga um diagnóstico oncológico em paciente com múltiplos sinais de alarme. Corticoide para laringite mascara sintomas. Repouso vocal com retorno em três meses desperdiça tempo decisivo para o prognóstico de um tumor potencialmente curável em fase inicial.

Questão 107 de 141

Homem de 66 anos, tabagista e etilista, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Ao exame da cavidade oral, o médico identifica placa esbranquiçada de 1,5 cm na borda lateral da língua, que não se destaca à raspagem, presente há cerca de quatro meses, indolor. Ele usa prótese dentária mal adaptada e não apresenta linfonodos cervicais palpáveis. Não há úlcera, sangramento ou dor. O paciente nega febre, perda de peso recente, dispneia e alterações do hábito intestinal, e o restante do exame físico é normal. Os exames laboratoriais anteriores não mostravam alterações relevantes. A conduta correta é

Comentário

Questão 108 de 141

Homem de 66 anos, tabagista e etilista, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Ao exame da cavidade oral, o médico identifica placa esbranquiçada de 1,5 cm na borda lateral da língua, que não se destaca à raspagem, presente há cerca de quatro meses, indolor. Ele usa prótese dentária mal adaptada e não apresenta linfonodos cervicais palpáveis. Não há úlcera, sangramento ou dor. Ele nega disfagia, odinofagia, perda de peso, sangramento oral e mobilidade dentária, e não há trismo. O exame cervical não identifica massas e a mucosa jugal e o assoalho da boca não apresentam outras lesões. A conduta correta é

Comentário

Questão 109 de 141

Homem de 62 anos procura a Unidade Básica de Saúde por rouquidão contínua há cinco meses, sem melhora e sem episódios de infecção respiratória no período. É tabagista de 40 anos-maço e etilista diário. Refere ainda leve odinofagia e sensação de corpo estranho na garganta, sem disfagia para sólidos. Ao exame: orofaringe sem lesões visíveis, sem massas cervicais palpáveis, afebril, sem perda de peso significativa. Já usou anti-inflamatório e antibiótico prescritos em farmácia, sem melhora. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Rouquidão persistente por mais de três semanas em tabagista e etilista é sinal de alarme para câncer de laringe e exige visualização direta das pregas vocais por laringoscopia em caráter prioritário. Corticoide e repouso vocal tratam laringite aguda e apenas adiam o diagnóstico. Radiografia de tórax não avalia a laringe e sua normalidade não exclui a neoplasia. Tratar empiricamente como refluxo por três meses é a conduta que mais atrasa o diagnóstico em tumores iniciais, justamente os de melhor prognóstico e com preservação de órgão.

Questão 110 de 141

Homem, 65 anos, tabagista, comparece à UBS por lesão em lábio inferior que não cicatriza há 4 meses. Exame: úlcera de 1,5 cm com bordas endurecidas e evertidas, base infiltrada, indolor, localizada na semimucosa labial; ausência de linfonodos cervicais palpáveis. Higiene oral precária, com prótese dentária mal adaptada. Trabalhou 30 anos como agricultor sem proteção solar. Nega febre, perda de peso ou disfagia. Restante do exame de cavidade oral sem lesões. Qual a conduta correta?

Comentário

Úlcera labial com mais de duas semanas de evolução, bordas endurecidas e evertidas e base infiltrada, em tabagista com exposição solar crônica ocupacional, é altamente suspeita de carcinoma espinocelular, e a conduta é encaminhamento prioritário para biópsia, exame que define o diagnóstico. Corticoide tópico por 30 dias adia a investigação e pode mascarar a lesão. O herpes labial recorrente forma vesículas agrupadas que evoluem para crostas e cicatrizam em dias, não persistindo por meses com bordas endurecidas. Ajustar a prótese é medida coadjuvante importante, mas reavaliar em 6 meses uma lesão suspeita permite progressão e piora do prognóstico. Antibiótico não trata lesão neoplásica e apenas consome tempo, sem sinais de infecção descritos.

Questão 111 de 141

Homem, 57 anos, tabagista, é atendido na UBS com rouquidão persistente há 4 meses, sem melhora após repouso vocal. Refere odinofagia leve e otalgia reflexa à direita. Perdeu 4 kg em 3 meses. Nega refluxo, uso de corticoide inalatório ou trauma. Exame: sem linfonodos cervicais palpáveis, orofaringe sem lesões visíveis, ausculta pulmonar normal. Etilista de longa data. Não tem acesso a laringoscopia na unidade. Qual a conduta correta?

Comentário

Rouquidão por mais de 3 semanas em tabagista e etilista, com otalgia reflexa e perda de peso, é altamente suspeita de neoplasia de laringe e exige visualização das pregas vocais por laringoscopia com prioridade. Prescrever inibidor de bomba de prótons e reavaliar depois atrasa a investigação de sinais de alarme evidentes. Corticoide oral com repouso vocal adicional mascara o sintoma e adia o diagnóstico. A radiografia de tórax não avalia a laringe e um resultado normal não afasta a neoplasia, de modo que encerrar a investigação seria erro grave. Reabilitação fonoaudiológica é conduta para disfonia funcional já investigada, não podendo preceder o exame que exclui malignidade.

Questão 112 de 141

Homem, 62 anos, tabagista e etilista, apresenta há 8 meses placa esbranquiçada de 2 cm na borda lateral da língua, que não se destaca à raspagem, com superfície discretamente rugosa e uma área eritematosa de 5 mm no interior da placa. Nega dor. Exame: lesão de bordas mal definidas, sem candidíase associada; linfonodo submandibular ipsilateral de 1 cm, fibroelástico e móvel. Qual a conduta adequada?

Comentário

Leucoplasia oral que não se destaca à raspagem, em paciente tabagista e etilista, é lesão potencialmente maligna, e a presença de área eritematosa dentro da placa — eritroleucoplasia — eleva muito o risco de displasia ou carcinoma, exigindo biópsia dirigida a essa área. Presumir candidíase é erro, pois a candidíase pseudomembranosa se destaca à raspagem. Bochechos com reavaliação em 12 meses adiam o diagnóstico de uma lesão de alto risco. Exérese ampla com esvaziamento cervical antes da histologia é desproporcional e pode ser desnecessária. Corticoide tópico presumindo líquen plano trata sem diagnóstico e retarda a identificação de neoplasia.

Questão 113 de 141

Homem, 52 anos, apresenta lesão ulcerada em língua com 2 cm, endurecida, de bordas elevadas, presente há 4 meses, sem resposta a tratamento tópico. É tabagista de 30 maços-ano e etilista crônico. Ao exame, há linfonodo cervical nível II endurecido de 2,5 cm à direita, móvel. A biópsia da lesão revela carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado, e o estadiamento por imagem não mostra metástases a distância. Qual a conduta indicada?

Comentário

Carcinoma espinocelular de língua com linfonodo cervical comprometido, sem metástases a distância, é doença locorregional tratável com intenção curativa por cirurgia do primário associada a esvaziamento cervical, com radioterapia ou quimiorradioterapia adjuvante conforme fatores de risco patológicos. Quimioterapia paliativa exclusiva abandona a intenção curativa em doença sem disseminação a distância. Radioterapia isolada em dose baixa sobre o primário não trata a doença cervical nem alcança controle adequado. Observar com nova biópsia posterga o tratamento de uma neoplasia já diagnosticada. Antibiótico não trata neoplasia e apenas retarda a abordagem oncológica.

Questão 114 de 141

Homem, 55 anos, apresenta massa cervical indolor e endurecida há 3 meses, sem lesão primária identificável ao exame otorrinolaringológico completo. A biópsia do linfonodo revela carcinoma espinocelular, e a pesquisa de papilomavírus humano na peça é positiva. A tomografia por emissão de pósitrons mostra captação apenas no linfonodo cervical, sem outro sítio identificado, incluindo a região amigdaliana e a base da língua. Qual a hipótese mais provável quanto ao sítio primário?

Comentário

Carcinoma espinocelular em linfonodo cervical com pesquisa positiva para papilomavírus humano aponta fortemente para primário oculto na orofaringe, sobretudo tonsila palatina ou base da língua, justificando amigdalectomia diagnóstica e avaliação dirigida dessas regiões. O carcinoma papilífero de tireoide tem histologia glandular distinta, não espinocelular. O adenocarcinoma pulmonar também é glandular e não corresponde à histologia descrita. O linfonodo de Virchow é supraclavicular esquerdo e associa-se a adenocarcinoma abdominal. O melanoma teria imuno-histoquímica melanocítica característica, incompatível com carcinoma espinocelular associado ao papilomavírus.

Questão 115 de 141

Homem de 46 anos, imigrante do sul da China, procura o serviço por massa cervical alta à direita, indolor e endurecida, notada há 4 meses e em crescimento. Refere ainda obstrução nasal unilateral, hipoacusia à direita e epistaxe leve recorrente. À otoscopia há otite média com efusão apenas à direita. A nasofibroscopia evidencia lesão vegetante na fosseta de Rosenmüller direita. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

O carcinoma indiferenciado de nasofaringe explica todo o conjunto: origem geográfica de alta incidência com associação ao vírus Epstein-Barr, adenomegalia cervical alta endurecida, lesão na fosseta de Rosenmüller e otite média com efusão unilateral no adulto, que decorre da obstrução tubária pelo tumor e é sinal de alerta obrigatório. O linfoma de anel de Waldeyer costuma dar aumento simétrico e sintomas B, sem otite unilateral por invasão local. A hipertrofia adenoideana do adulto não produz massa cervical endurecida nem lesão vegetante ulcerada. O angiofibroma ocorre em adolescentes do sexo masculino, com epistaxe volumosa e sem metástase linfonodal. A tuberculose ganglionar não explica a lesão nasofaríngea nem a efusão unilateral.

Questão 116 de 141

Homem de 63 anos, tabagista de 45 maços-ano e etilista de longa data, refere rouquidão progressiva há 5 meses, sem melhora com repouso vocal. Relata otalgia reflexa à direita nas últimas 3 semanas e perda de 6 kg no período. Nega dispneia em repouso ou disfagia para sólidos. Não há massas cervicais palpáveis. A laringoscopia mostra lesão vegetante em prega vocal direita, com mobilidade preservada. Qual a conduta indicada?

Comentário

A biópsia sob laringoscopia direta é a conduta obrigatória: rouquidão por mais de três semanas em tabagista e etilista, com otalgia reflexa, emagrecimento e lesão vegetante visível, configura suspeita de carcinoma e o diagnóstico é histológico. A fonoterapia por três meses trata disfonia funcional e apenas retarda o diagnóstico oncológico. O corticoide inalatório é irrelevante e pode até agravar lesões de mucosa laríngea. O inibidor de bomba de prótons trataria laringite por refluxo, hipótese que não explica emagrecimento nem lesão vegetante. A tomografia cervical é útil para estadiamento, mas sozinha não fornece o diagnóstico histológico que define o tratamento.

Questão 117 de 141

Homem de 58 anos, tabagista e etilista, apresenta úlcera na borda lateral da língua há 3 meses, inicialmente indolor e agora dolorosa, sem cicatrização apesar de bochechos com antisséptico. Refere otalgia reflexa ipsilateral e dificuldade para mastigar. Ao exame há lesão ulcerada de 2,5 cm, com bordas endurecidas e base infiltrada, além de linfonodo cervical de nível II endurecido, de 2 cm e fixo. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

O carcinoma espinocelular de língua é a hipótese: tabagista e etilista com úlcera de borda lateral por mais de três semanas, bordas endurecidas, base infiltrada, otalgia reflexa e linfonodo cervical endurecido e fixo, conjunto que impõe biópsia imediata. A úlcera aftosa maior é dolorosa desde o início, recorrente e cicatriza em semanas, sem adenopatia endurecida. A sífilis primária forma cancro indolor de base limpa que involui espontaneamente, com adenopatia móvel. A úlcera traumática por prótese cicatriza em duas semanas após a remoção do agente causal. A tuberculose oral é rara, com úlcera de fundo granular, e costuma acompanhar doença pulmonar ativa, ausente no relato.

Questão 118 de 141

Homem de 61 anos, tabagista, queixa-se de otalgia à esquerda há 6 semanas, contínua e sem relação com a mastigação, associada a discreta odinofagia. Nega otorreia, hipoacusia ou zumbido. À otoscopia o conduto e a membrana timpânica esquerdos são absolutamente normais, assim como à direita. A audiometria é normal e simétrica. Não há dor à palpação da articulação temporomandibular nem trismo. Qual a conduta indicada?

Comentário

A endoscopia das vias aerodigestivas superiores é obrigatória: otalgia persistente com otoscopia e audiometria normais em tabagista significa dor referida por vias sensitivas compartilhadas, sobretudo os nervos glossofaríngeo e vago, e obriga a excluir neoplasia de base de língua, hipofaringe ou laringe. As gotas otológicas com antibiótico não têm sentido diante de orelha normal. A tomografia de ossos temporais avalia o osso, mas não visualiza a mucosa faringolaríngea onde está o provável tumor. A placa oclusal trataria disfunção temporomandibular, afastada pela ausência de dor articular e de trismo. O anti-inflamatório com reavaliação em três meses adia o diagnóstico de uma doença tempo-dependente.

Questão 119 de 141

Homem, 63 anos, tabagista de 45 anos-maço e etilista, com rouquidão progressiva há 8 meses, sem disfagia ou dispneia. PA 132x82 mmHg, FC 76 bpm; sem linfonodomegalia cervical palpável. A laringoscopia mostra lesão vegetante em terço médio da prega vocal direita, com mobilidade preservada da prega. A biópsia confirma carcinoma epidermoide e a tomografia não mostra invasão de cartilagem nem linfonodos. Qual a conduta terapêutica indicada?

Comentário

Carcinoma glótico inicial, com mobilidade preservada da prega vocal, sem invasão cartilaginosa e sem linfonodos, é doença de estádio precoce e tem tratamento com preservação de órgão, por radioterapia exclusiva ou cordectomia endoscópica a laser, com resultados oncológicos equivalentes. A laringectomia total é reservada a tumores avançados com invasão cartilaginosa ou falha do tratamento conservador. A quimioterapia isolada não é curativa nesse cenário. O esvaziamento cervical profilático não se justifica no tumor glótico inicial, cuja drenagem linfática é escassa e o pescoço é clinicamente negativo. Apenas traqueostomizar e observar deixa a neoplasia sem tratamento.

Questão 120 de 141

Homem, 60 anos, tabagista e etilista, com úlcera indolor em borda lateral de língua há 4 meses, que não cicatriza. PA 130x82 mmHg, FC 76 bpm, IMC 21 kg/m²; lesão ulcerada de 3 cm com bordas endurecidas e linfonodo cervical nível I ipsilateral de 2 cm, endurecido e móvel. A biópsia confirma carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado e a tomografia não mostra metástases a distância. Qual o tratamento indicado?

Comentário

O carcinoma epidermoide de cavidade oral tem tratamento primariamente cirúrgico, com glossectomia parcial e margens adequadas, associada a esvaziamento cervical ipsilateral pela presença de linfonodo clinicamente comprometido, seguindo-se adjuvância conforme os achados patológicos. A quimiorradioterapia definitiva é a estratégia de preservação de órgão em orofaringe e laringe, não na cavidade oral ressecável. A radioterapia isolada tem controle inferior e é reservada a inoperáveis. A excisão com margem de 2 mm é oncologicamente insuficiente. A quimioterapia de indução isolada não é tratamento definitivo em doença ressecável.

Questão 121 de 141

Homem, 52 anos, não tabagista e não etilista, apresenta massa cervical nível II direita de 4 cm há 3 meses, indolor, e odinofagia leve. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm. A nasofibroscopia mostra lesão em tonsila palatina direita; a biópsia revela carcinoma epidermoide pouco diferenciado com pesquisa de p16 fortemente positiva por imuno-histoquímica. Qual a implicação prognóstica desse achado?

Comentário

A positividade para p16, marcador substituto da infecção pelo papilomavírus humano em orofaringe, identifica um subgrupo com melhor prognóstico e melhor resposta à radioterapia e à quimiorradioterapia, com estadiamento próprio na classificação vigente. Não há pior prognóstico nem maior risco de metástases precoces nesse grupo. Igualar o prognóstico ao dos tumores relacionados a tabaco e álcool contraria os dados que motivaram a mudança de estadiamento. A cirurgia radical com esvaziamento bilateral não é obrigatória, havendo estratégias de preservação de órgão. A platina continua sendo usada nesses pacientes conforme a indicação.

Questão 122 de 141

Homem, 46 anos, de ascendência asiática, apresenta obstrução nasal unilateral, epistaxe recorrente, hipoacusia à direita e massa cervical alta há 5 meses. PA 126x80 mmHg, FC 76 bpm; otoscopia com otite média serosa unilateral direita. A nasofibroscopia mostra lesão no teto da rinofaringe; a biópsia revela carcinoma indiferenciado e a sorologia para vírus Epstein-Barr é reagente. Qual o tratamento de escolha?

Comentário

O carcinoma de nasofaringe é altamente radiossensível e de difícil acesso cirúrgico, sendo tratado com quimiorradioterapia definitiva, com a radioterapia como pilar e a quimioterapia com platina como adjuvante concomitante nos estádios avançados. A ressecção cirúrgica ampla é tecnicamente limitada e não é o tratamento padrão. A cirurgia endoscópica isolada tem papel restrito a recidivas selecionadas. A quimioterapia paliativa é reservada à doença metastática, e o tumor indiferenciado justamente responde bem à radioterapia. Apenas observar abandona uma doença potencialmente curável em estágio tratável.

Questão 123 de 141

Equipe cirúrgica planeja esvaziamento cervical em paciente de 59 anos com carcinoma epidermoide de laringe e linfonodos clinicamente positivos. O paciente está compensado, com PA 128x80 mmHg e FC 74 bpm, sem comorbidades descompensadas. A discussão aborda as estruturas preservadas ou ressecadas conforme o tipo de esvaziamento e as sequelas funcionais associadas a cada opção. Assinale a alternativa que NÃO corresponde a uma estrutura ressecada no esvaziamento radical clássico.

Comentário

A artéria carótida comum nunca é ressecada no esvaziamento cervical radical clássico, sendo sua remoção reservada a situações excepcionais de invasão tumoral com reconstrução vascular planejada. O músculo esternocleidomastóideo é uma das três estruturas não linfáticas removidas na técnica clássica. A veia jugular interna também é ressecada, o que contribui para o edema facial no pós-operatório. O nervo acessório espinhal é sacrificado, resultando em disfunção do ombro, sequela que motivou o desenvolvimento das técnicas modificadas. Os linfonodos dos níveis I a V compõem justamente o conteúdo linfático removido.

Questão 124 de 141

Homem, 67 anos, agricultor com exposição solar crônica, apresenta úlcera de 1,5 cm no lábio inferior há 6 meses, com bordas endurecidas e que não cicatriza. PA 132x82 mmHg, FC 74 bpm; não há linfonodomegalia cervical palpável. Há queilite actínica difusa no restante do lábio inferior. A biópsia incisional confirma carcinoma epidermoide bem diferenciado, e a tomografia não mostra doença a distância. Qual o tratamento indicado?

Comentário

Carcinoma epidermoide de lábio inferior em estádio inicial, sem linfonodos clinicamente comprometidos, é tratado por ressecção cirúrgica com margens livres e reconstrução, com bom resultado funcional e estético, associando-se vermelhectomia quando há queilite actínica extensa. A quimiorradioterapia definitiva não é a primeira escolha em lesão pequena e ressecável. A crioterapia trata lesões pré-malignas, não carcinoma invasivo. Excisar apenas a queilite deixa o tumor sem tratamento. O esvaziamento cervical profilático bilateral não é indicado em lesão pequena com pescoço clinicamente negativo.

Questão 125 de 141

Homem, 58 anos, tabagista de 40 anos-maço e etilista, apresenta placa esbranquiçada de 2 cm em borda lateral de língua, não removível à raspagem, notada há 8 meses. PA 130x82 mmHg, FC 76 bpm; a lesão é homogênea, sem ulceração e sem endurecimento, e não há linfonodomegalia cervical. O restante da cavidade oral mostra higiene precária e dentes com restaurações antigas. Qual a conduta indicada?

Comentário

Leucoplasia é diagnóstico de exclusão e lesão potencialmente maligna, exigindo biópsia para avaliar displasia e afastar carcinoma, além da eliminação dos fatores de risco como tabaco, álcool e trauma dentário. O antifúngico é o tratamento da candidíase pseudomembranosa, que é removível à raspagem, ao contrário da leucoplasia. Afirmar que lesões homogêneas nunca malignizam é falso, pois o risco existe e depende do grau de displasia. Excisar amplamente sem histologia é desproporcional e não orienta o seguimento. O corticoide tópico trata líquen plano, cuja apresentação é reticular e frequentemente bilateral.

Questão 126 de 141

Homem, 62 anos, com obstrução nasal unilateral, epistaxe e dor facial há 6 meses, apresenta agora parestesia da região malar esquerda e proptose discreta. PA 132x84 mmHg, FC 76 bpm; abaulamento do palato duro à esquerda e hipoestesia no território do nervo infraorbitário. A tomografia mostra massa no seio maxilar esquerdo com erosão das paredes medial, superior e do assoalho da órbita. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Massa em seio maxilar com erosão de múltiplas paredes, parestesia do nervo infraorbitário, proptose e abaulamento do palato indica neoplasia maligna com invasão de estruturas adjacentes, exigindo biópsia e estadiamento. A sinusite crônica com pólipo antrocoanal não destrói o osso nem causa déficit neurológico. A rinossinusite fúngica alérgica pode remodelar o osso por pressão, mas sem o padrão destrutivo com invasão orbitária e neural. A mucocele desloca paredes com afinamento, sem erosão irregular. O papiloma invertido é benigno, embora possa recidivar e raramente malignizar, e não invade a órbita dessa forma.

Questão 127 de 141

Homem, 61 anos, tabagista e etilista, apresenta odinofagia, otalgia reflexa à direita e disfagia progressiva há 5 meses, com perda de 11 kg. PA 126x80 mmHg, FC 82 bpm, IMC 18 kg/m²; massa cervical direita de 4 cm. A nasofibroscopia mostra lesão vegetante em seio piriforme direito, e a biópsia confirma carcinoma epidermoide, com tomografia evidenciando invasão da cartilagem tireóidea. Qual o prognóstico e a estratégia terapêutica?

Comentário

O carcinoma de hipofaringe tem o pior prognóstico entre os tumores de cabeça e pescoço, por diagnóstico tardio, rica drenagem linfática e disseminação submucosa, e a invasão de cartilagem indica doença avançada, com tratamento combinado que inclui cirurgia radical associada a radioterapia e quimioterapia. Afirmar prognóstico excelente com radioterapia isolada em dose reduzida é incorreto. A ressecção endoscópica transoral aplica-se a lesões precoces e superficiais. Restringir a cuidados paliativos ignora a possibilidade de tratamento com intenção curativa. O estadiamento é determinante do prognóstico e da conduta.

Questão 128 de 141

Homem, 64 anos, submetido a laringectomia total por carcinoma avançado de laringe há 6 semanas, encontra-se em recuperação com traqueostoma definitivo. PA 128x80 mmHg, FC 76 bpm, T 36,7 °C; ferida cicatrizada e deglutição reestabelecida. Ele questiona as possibilidades de reabilitação vocal e os cuidados necessários com o estoma no dia a dia após a alta hospitalar. Qual a informação correta sobre a reabilitação vocal?

Comentário

Após laringectomia total, a reabilitação vocal pode ser obtida com prótese fonatória traqueoesofágica, voz esofágica ou laringe eletrônica, escolhidas conforme a condição do paciente e a disponibilidade do serviço. A voz laríngea original não retorna, pois a laringe foi removida. A comunicação escrita é recurso inicial, mas não a única alternativa. A reabilitação vocal deve ser iniciada precocemente, e não postergada por um ano. O traqueostoma é definitivo após laringectomia total, já que a via aérea foi separada do trato digestivo, não podendo ser fechado.

Questão 129 de 141

Unidade de saúde organiza ação educativa sobre prevenção do câncer de cabeça e pescoço. O público atendido tem entre 30 e 70 anos, com pressões arteriais médias de 128x80 mmHg, muitos tabagistas e etilistas, e a equipe revisa os fatores de risco modificáveis e as medidas preventivas com maior impacto populacional nessa faixa etária e nesse perfil de exposição. Assinale a alternativa que NÃO corresponde a uma medida preventiva.

Comentário

O uso rotineiro de enxaguantes bucais com alto teor alcoólico não é medida preventiva e é apontado como possível fator de risco adicional para lesões da mucosa oral, sobretudo em tabagistas e etilistas. A cessação do tabagismo em todas as suas formas é a medida isolada de maior impacto. A redução do álcool interrompe o sinergismo com o tabaco. A vacinação contra o papilomavírus previne tumores de orofaringe relacionados ao vírus. A proteção solar labial reduz a queilite actínica e o carcinoma de lábio inferior em trabalhadores expostos.

Questão 130 de 141

Homem, 69 anos, agricultor, apresenta lesão ulcerada e endurecida no vermelhão do lábio inferior há 8 meses, com bordas elevadas. Exame: úlcera de 2 cm, infiltrativa à palpação, com queilite actínica difusa no restante do lábio; linfonodo submandibular ipsilateral endurecido de 1,8 cm. Biópsia confirma carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado, com 6 mm de espessura. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A conduta é a ressecção com margens livres e abordagem do pescoço, pois há linfonodo endurecido suspeito e o tumor tem espessura de 6 mm, fatores associados a maior risco de metástase; o carcinoma espinocelular de lábio, ao contrário do basocelular, tem potencial metastático relevante, especialmente em lesões espessas e mal diferenciadas. A exérese com margem de 1 mm é insuficiente e deixa doença residual. A crioterapia pode tratar queilite actínica, mas não um carcinoma invasivo. A observação por 6 meses permite progressão e disseminação. A radioterapia isolada de baixa dose, ignorando o linfonodo, subestima o estadiamento e o risco regional.

Questão 131 de 141

Homem, 61 anos, tabagista e etilista, apresenta lesão ulcerada de 2,5 cm em borda lateral da língua, com biópsia mostrando carcinoma escamoso e profundidade de invasão de 6 mm à ressonância. PA 130x82 mmHg, FC 78 bpm. Exame: pescoço sem linfonodos palpáveis, e a tomografia cervical não mostra linfonodomegalia suspeita. Tomografia de tórax sem lesões secundárias. A equipe planeja o tratamento cirúrgico do tumor primário. Qual a conduta mais adequada quanto ao pescoço?

Comentário

O esvaziamento cervical eletivo dos níveis I a III é a conduta indicada no carcinoma de língua com profundidade de invasão acima de 4 mm e pescoço clinicamente negativo, pois o risco de metástase oculta é significativo e a abordagem eletiva melhora a sobrevida em relação à observação. A observação com ultrassonografia semestral posterga o tratamento de doença oculta. A radioterapia cervical exclusiva não é a estratégia inicial quando o tumor primário será operado. O esvaziamento radical clássico com sacrifício do músculo esternocleidomastóideo, da veia jugular interna e do nervo acessório é desproporcional em pescoço sem doença clínica. Não abordar o pescoço ignora a profundidade de invasão como fator de risco.

Questão 132 de 141

Na avaliação de limitação da abertura bucal após radioterapia, já afastada progressão tumoral, qual mecanismo pode explicar um trismo persistente?

Comentário

A fibrose tardia de músculos e tecidos periarticulares após irradiação pode limitar a abertura e a mobilidade mandibular. Referência: NCI/NIH. Oral Complications of Cancer Therapies (PDQ). https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth-throat/oral-complications-pdq

Questão 133 de 141

A osteorradionecrose dos maxilares pode surgir após irradiação da região. Qual processo ajuda a explicar a vulnerabilidade do osso irradiado?

Comentário

A radiação pode comprometer pequenos vasos e tecidos ósseos, favorecendo necrose, reparo inadequado e complicações locais. Referência: NCI/NIH. Oral Complications of Cancer Therapies (PDQ). https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth-throat/oral-complications-pdq

Questão 134 de 141

Após radioterapia de cabeça e pescoço, a hipofunção salivar aumenta o risco de cáries. Qual mecanismo explica parte desse aumento?

Comentário

A menor produção salivar reduz funções protetoras e favorece alterações do ambiente bucal que aumentam o risco de cáries. Referência: NCI/NIH. Oral Complications of Cancer Therapies (PDQ). https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth-throat/oral-complications-pdq

Questão 135 de 141

Na avaliação do carcinoma escamoso da cavidade oral, por que medir apenas o maior diâmetro superficial não descreve completamente a extensão do tumor primário?

Comentário

Além do diâmetro, a profundidade de invasão é relevante para o risco oncológico e integra a classificação do tumor primário na AJCC, 8ª edição. Referência: NCI/NIH. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/lip-mouth-treatment-pdq

Questão 136 de 141

Durante tratamento oncológico que afeta a cavidade oral, qual descrição corresponde à mucosite, diferenciando-a de outras complicações locais?

Comentário

Mucosite é lesão inflamatória da mucosa oral associada ao tratamento e pode comprometer alimentação e hidratação. Referência: NCI/NIH. Oral Complications of Cancer Therapies (PDQ). https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth-throat/oral-complications-pdq

Questão 137 de 141

No laudo de um linfonodo cervical com metástase de carcinoma oral, qual achado corresponde à extensão extranodal, uma característica prognóstica desfavorável?

Comentário

Extensão extranodal descreve crescimento tumoral para além dos limites capsulares do linfonodo e é um fator prognóstico adverso. Referência: NCI/NIH. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/lip-mouth-treatment-pdq

Questão 138 de 141

No seguimento de uma pessoa tratada por câncer de cabeça e pescoço, uma nova lesão das vias aerodigestivas superiores deve ser investigada também por qual possibilidade?

Comentário

Esses pacientes têm risco aumentado de um novo primário nas vias aerodigestivas superiores; nova lesão não deve ser automaticamente atribuída à recidiva. Referência: NCI/NIH. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/lip-mouth-treatment-pdq

Questão 139 de 141

No planejamento oncológico de uma lesão da cavidade oral próxima à linha média, qual característica da drenagem linfática deve ser considerada?

Comentário

Sítios próximos à linha média podem apresentar drenagem bilateral, o que influencia a avaliação dos territórios linfonodais. Referência: NCI/NIH. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/lip-mouth-treatment-pdq

Questão 140 de 141

A distinção entre cavidade oral e orofaringe influencia a classificação dos tumores de cabeça e pescoço. Qual estrutura pertence à cavidade oral?

Comentário

A língua oral corresponde aos dois terços anteriores; a base da língua integra a orofaringe. Referência: NCI/NIH. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/lip-mouth-treatment-pdq

Questão 141 de 141

Antes de radioterapia que incluirá estruturas da cavidade oral, qual é a finalidade da avaliação odontológica integrada ao planejamento oncológico?

Comentário

O cuidado odontológico prévio identifica doença dentária, periodontal e próteses traumáticas, permitindo um plano individualizado de prevenção e tratamento. Referência: NCI/NIH. Oral Complications of Cancer Therapies (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth-throat/oral-complications-hp-pdq

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite, sem olhar, as quatro portas do capítulo. Primeira: a lista de encaminhamento das Diretrizes em três blocos — os que têm janela de três semanas (placa branca ou vermelha, ulceração, edema de mucosa, disfagia, rouquidão, linfonodo cervical, secreção nasal serosanguinolenta unilateral), o de quatro semanas (dor de garganta, sobretudo unilateral) e os cinco sem prazo (mobilidade dentária inexplicada, paralisia ou hipoestesia ou dor facial grave, tumoração orbital, otalgia com otoscopia normal e estridor, esse último imediato). Segunda: o diagnóstico é biópsia, e a punção só entra quando o primário não aparece. Terceira: o T da cavidade oral em 2 e 4 cm na régua nacional, e em 2 e 4 cm cruzados com 5 e 10 mm de profundidade na régua de 2018, com a extensão extranodal criando o N3b. Quarta: os dois relógios da Lei nº 12.732/2012 — 30 dias para os exames de elucidação, 60 dias do laudo patológico ao primeiro tratamento.

em 30 dias

Pegue três vinhetas de cabeça e pescoço de provas anteriores e faça quatro coisas em cada uma antes de olhar as alternativas. Primeiro, escreva os três eixos do TNM em linhas separadas e só então agrupe — e confira se o estágio que você escreveu segue o pior dos eixos, e não o T. Segundo, identifique o sítio e diga de cor a modalidade preferencial dele no estágio I ou II e no III ou IV: cavidade oral cirúrgica com margem de 1 cm, nasofaringe e hipofaringe localizadas irradiadas, laringe inicial com preservação de órgão. Terceiro, decida o pescoço: em cavidade oral, orofaringe e hipofaringe cirúrgicas, supra-omo-hióideo mínimo mesmo com N0; nível IV a considerar em primário de língua; bilateral se cruza a linha média ou há metástase ipsilateral manifesta. Quarto, procure no enunciado a pista de qual régua está em jogo — profundidade de invasão em milímetros e extensão extranodal significam régua de 2018; regulação, autorização e tabela do SUS significam a Portaria nº 516/2015. Feche a rodada dizendo em voz alta as duas exclusões de escopo da diretriz: glândulas salivares e cavidade nasal com seios paranasais.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 61 anos, aposentado, chega ao ambulatório de cirurgia de cabeça e pescoço trazido pela filha, com um encaminhamento da unidade básica que diz apenas ferida na boca há 3 meses. Ele fuma desde os 15 anos, bebe cachaça todo dia e já trocou de dentadura duas vezes neste ano porque nenhuma assenta. Fala arrastado e evita mostrar a língua. Conduza a consulta: caracterize a lesão e o pescoço, decida quem biopsia e com que urgência, peça o estadiamento correto sem pedir o exame que a diretriz recusa, agrupe o TNM e explique a ele — e à filha, que quer saber quanto tempo vai demorar — os dois prazos que a lei garante. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.