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Câncer gástrico: o que ressecar e até onde dissecar
O diagnóstico já veio na endoscopia. O que a prova cobra é a extensão — total ou subtotal, D1 ou D2, quantos centímetros de margem e quantos linfonodos precisam vir na peça.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem, 58 anos, tabagista, procura atendimento por epigastralgia e perda de 9 kg em 3 meses. A endoscopia digestiva alta evidencia lesão ulcerada infiltrativa no corpo gástrico e a biópsia confirma adenocarcinoma. À microscopia, observam-se células com escassa coesão, permeando difusamente a parede gástrica, muitas com aspecto em "anel de sinete" e ausência de formação glandular. O estadiamento com tomografia e ultrassonografia endoscopica indica lesão T3, sem metástases à distância, e o paciente é encaminhado para gastrectomia com intenção curativa. Considerando a classificação histológica de Lauren e seu impacto na estratégia cirúrgica, assinale a conduta cirúrgica mais adequada quanto à margem proximal.
Como esse tema cai
A vinheta de câncer gástrico quase nunca pede o diagnóstico: ele chega pronto, escrito no laudo da endoscopia com biópsia. O que a prova pede é a segunda decisão, a que separa quem estudou de quem leu o assunto por cima — a extensão. Gastrectomia total ou subtotal. Linfadenectomia D1 ou D2. Quantos centímetros de margem proximal. Quantos linfonodos precisam vir na peça para que o estadiamento valha. E, cada vez mais, o que o SUS paga em doença avançada.
São quatro documentos com pesos diferentes, e reconhecer qual deles o enunciado está usando resolve metade das questões. As Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Estômago, aprovadas pela Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 3, de 15 de janeiro de 2018, são a régua nacional: é por elas que a regulação autoriza e o hospital habilitado cobra. As diretrizes da Associação Brasileira de Câncer Gástrico, publicadas em duas partes em 2020 e 2021, são a leitura da sociedade cirúrgica brasileira e trazem um dado que quase ninguém usa — o percentual de concordância de cada declaração. As diretrizes japonesas, hoje na 7ª edição, são a origem das regras de margem e das listas de estações que os dois documentos brasileiros reproduzem. E a Portaria sectics/MS nº 33, de 12 de maio de 2025, mudou o final da história em doença avançada.
Vale registrar a data: em 14 de agosto de 2026, a Consulta Pública SCTIE/MS nº 85 submeteu à sociedade civil a proposta de um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Adenocarcinoma de Estômago, com vinte dias de prazo para contribuições. Enquanto essa proposta é apreciada, quem regula, autoriza e responde prova continua trabalhando com o texto de 2018 — proposta em consulta pública é documento sob exame, não norma.
Este capítulo começa depois da biópsia. Quem endoscopar na dispepsia, quais são os sinais de alarme, como se pesquisa e se erradica o Helicobacter pylori e como se vigia a gastrite atrófica com metaplasia estão no capítulo de doença ulcerosa péptica da apostila de Gastroenterologia; o encaminhamento a partir da atenção primária está no capítulo de sinais de alarme da apostila de Oncologia. Aqui entram a classificação de Lauren, o TNM da 8ª edição, a ressecção endoscópica, a extensão da gastrectomia, a extensão da linfadenectomia, o tratamento peri-operatório e o que se faz quando não há mais cura a oferecer.
O que muda decisão
Lauren não é classificação de patologista — é aviso de margem
O adenocarcinoma responde por mais de 90% das neoplasias malignas do estômago, e as Diretrizes de 2018 usam "câncer gástrico" como sinônimo dele — linfomas, sarcomas e outros padrões histológicos têm evolução e tratamento diferentes e ficam fora do documento. Dentro do adenocarcinoma, a divisão que a prova cobra é a de Lauren, e ela separa dois tumores que só têm o nome em comum.
O tipo intestinal é o mais diferenciado, acomete mais homens, sobretudo idosos, e evolui principalmente a partir de lesões pré-malignas — é o desfecho final da sequência que começa na gastrite crônica pelo Helicobacter pylori e passa por atrofia, metaplasia intestinal e displasia. O tipo difuso apresenta-se com padrão infiltrativo, com extensão submucosa e metástases precoces, acomete mais mulheres em idade jovem e do tipo sanguíneo A, e está associado a pior prognóstico. Essas são as palavras das Diretrizes, e cada uma delas tem consequência cirúrgica.
"Extensão submucosa" quer dizer que o tumor caminha por baixo de uma mucosa que parece normal, e por isso a borda que o endoscopista vê não é a borda que existe. Daí sai a regra de margem: para tumores T2 ou mais profundos, o documento japonês recomenda pelo menos 3 cm de margem proximal quando o crescimento é expansivo (tipos macroscópicos 1 e 2) e 5 cm quando é infiltrativo (tipos 3 e 4). Não é o estádio T que decide entre 3 e 5 — é o padrão de crescimento. As Diretrizes brasileiras de 2018 reproduzem essa condicional de forma literal: "2 cm para os tumores T1, de 3 cm para T2 ou mais profundos com padrão de crescimento expansivo e de 5 cm para padrão de crescimento infiltrativo".
"Metástases precoces" tem duas consequências. A primeira é que o tumor difuso é aquele em que a carcinomatose peritoneal aparece com estadiamento por imagem ainda tranquilizador — é a indicação clássica de laparoscopia de estadiamento com citologia oncótica do lavado. A segunda é que a peça grande nem sempre resolve: em lesões difusas, a biópsia de congelação da margem deixa de ser luxo e vira parte da operação, porque o exame macroscópico do cirurgião falha justamente nesse padrão.
E há um terceiro tipo, hereditário, que muda tudo: o câncer gástrico difuso hereditário por mutação germinativa do gene CDH1, que codifica a caderina-E. As Diretrizes de 2018 listam a gastrectomia profilática nesses pacientes entre as indicações de gastrectomia total, e a declaração 36 da ABCG a recomenda com 100% de concordância entre os especialistas. O motivo é mecanístico e está escrito no comentário: os tumores desta doença nascem na mucosa mas crescem por baixo dela, mantendo a mucosa de aspecto normal na endoscopia — o que explica por que lesões malignas antes não identificadas aparecem nas peças de gastrectomia profilática.
Duas notas de epidemiologia que ancoram o resto. A Estimativa do INCA para o triênio 2026-2028 projeta 22.530 casos novos de câncer de estômago por ano no Brasil, com taxa ajustada de 7,39 por 100 mil — o quinto tumor mais frequente do país excluído o de pele não melanoma, e o quarto entre os homens, com 5,4% dos casos novos masculinos. E a distribuição não é homogênea: a Região Norte tem as maiores taxas ajustadas, 11,78 por 100 mil em homens e 5,46 em mulheres. Já as Diretrizes de 2018 registram o contraste prognóstico que justifica o capítulo inteiro: mais de 50% dos pacientes com câncer inicial na porção distal podem ser curados quando o tumor é totalmente ressecado, contra menos de 20% nos tumores proximais, mesmo iniciais.
O TNM da 8ª edição e o único ponto em que ele é contraintuitivo
O estadiamento adotado é o da 8ª edição do sistema TNM da AJCC/UICC — assim dizem as Diretrizes de 2018 e assim diz a declaração 10 da ABCG, com 100% de concordância. O T segue as camadas da parede, e vale decorá-lo pela anatomia e não pela numeração: T1 invade a lâmina própria ou a muscular da mucosa (T1a) ou a submucosa (T1b); T2 invade a muscular própria; T3 invade a subserosa; T4 perfura a serosa (T4a) ou invade estruturas adjacentes (T4b).
O N é onde mora a pegadinha, e é o que mudou na 8ª edição. Ele conta o número de linfonodos regionais acometidos, não a estação em que estão: N1 é 1 a 2 linfonodos; N2, de 3 a 6; N3, 7 ou mais, subdividido em N3a de 7 a 15 e N3b de 16 ou mais. A separação entre 7-15 e mais de 15 é exatamente a correção que a 8ª edição trouxe — o comentário da ABCG registra que ela veio para corrigir as imperfeições e as disparidades nas curvas de sobrevida dos estádios IIIB e IIIC, que na 7ª edição não separavam essas duas faixas.
A consequência lógica raramente é dita em voz alta, e cai em prova: se o N é contagem, então a operação determina o estádio. Um paciente operado com dissecção pobre pode sair com dois linfonodos positivos entre seis examinados e receber um N1 que ele talvez não tivesse se vinte e cinco tivessem sido dissecados. Não se trata de erro de patologia — trata-se de migração de estádio por amostragem, e é a razão pela qual toda a discussão sobre número mínimo de linfonodos é uma discussão sobre confiabilidade do estadiamento, e não sobre estética da peça.
Uma aritmética curta que ajuda a fixar as duas coisas: o corte de N3b é 16 ou mais linfonodos positivos, e o mínimo recomendado de linfonodos examinados para estadiar também é 16. Ou seja, quem examina exatamente 16 linfonodos só consegue chegar a N3b se todos os 16 forem positivos. Qualquer coisa abaixo disso, e o N3b passa a ser inalcançável por construção — não porque o paciente não o tenha, mas porque a peça não permite dizê-lo.
O agrupamento por estádios é a última camada, e é o tipo de tabela que se consulta, não se decora inteira. Vale reter os extremos e a lógica: EC 0 é Tis N0 M0; EC ia é T1 N0 M0; o EC IV é qualquer T, qualquer N, com M1; e tudo entre Ib e IIIC é a combinação de profundidade com contagem linfonodal, com um mesmo T podendo cair em quatro estádios diferentes conforme o N. O bloco de critérios traz a grade completa.
Sobre o estadiamento por imagem, três frases resolvem. O método principal é a tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve — declaração 4 da ABCG, 100% de concordância. PET-CT e ressonância magnética ficam para casos selecionados, com 100% de concordância também: o PET-CT tem baixa taxa de detecção no câncer inicial e nos tumores de células em anel de sinete, mucinosos e pouco diferenciados, que são metabolicamente menos ativos. E a laparoscopia de estadiamento com citologia do lavado peritoneal entra quando a tomografia não afasta carcinomatose ou quando se planeja tratamento multimodal — a citologia é positiva em 7% a 10% dos pacientes sem metástase peritoneal visível, e essa positividade sozinha muda o tratamento e o prognóstico.
Quando o endoscópio basta — e por que a régua brasileira é mais estreita
A ressecção endoscópica só faz sentido quando a chance de metástase linfonodal é desprezível, porque ela remove o tumor e não remove linfonodo nenhum. O documento japonês formaliza isso: indicação absoluta é aquela em que a possibilidade de o tumor abrigar metástase linfonodal é menor que 1%, situação em que se espera da ressecção endoscópica efeito terapêutico equivalente ao da ressecção cirúrgica.
Existe um critério em que os três documentos concordam, e é o que mais cai: adenocarcinoma de tipo diferenciado, sem achados de ulceração, com invasão clinicamente diagnosticada como T1a e diâmetro de até 2 cm. Esse é o único que pode ser feito por mucosectomia (EMR) ou por dissecção submucosa endoscópica (ESD). A declaração 13 da ABCG o reproduz com 100% de concordância, e as Diretrizes de 2018 o nomeiam como a indicação padrão da sociedade japonesa.
A 7ª edição japonesa acrescenta três situações que são indicação absoluta apenas para ESD, não para mucosectomia: tipo diferenciado sem ulceração e T1a com diâmetro maior que 2 cm, sem teto de tamanho; tipo diferenciado com ulceração, T1a, de até 3 cm; e tipo indiferenciado sem ulceração, T1a, de até 2 cm. Repare no terceiro: o tumor indiferenciado deixou de ser exclusão automática na régua japonesa vigente, desde que seja T1a, não ulcerado e de até 2 cm.
A régua brasileira não acompanhou até aí, e é isso que a prova nacional cobra. A declaração 14 da ABCG, com 92% de concordância, trata invasão da submucosa, ulceração, tipo difuso e tamanho maior que 2 cm como critérios de exceção, a serem adotados apenas em pacientes de alto risco cirúrgico — e o comentário explica por quê: nessas situações a abordagem endoscópica não reproduz os resultados do tratamento cirúrgico radical, e fica reservada a quem não tem condição para a cirurgia ou a recusa. As Diretrizes de 2018, por sua vez, admitem como tratamento exclusivo o adenocarcinoma bem diferenciado ou intestinal quando a lesão está restrita à mucosa e não apresenta úlcera, independentemente da extensão; restrita à mucosa com úlcera e no máximo 30 mm; ou restrita à submucosa superficial, sem úlcera e no máximo 30 mm.
Uma discordância de unidade merece registro porque pode custar uma questão. As Diretrizes brasileiras definem essa submucosa superficial como "sm1, invasão da submucosa até 300 micra". O documento japonês define SM1 como invasão submucosa menor que 500 micrômetros a partir da muscular da mucosa. São valores diferentes para a mesma sigla, e o número que a régua nacional publica é 300.
Três condições valem para qualquer ressecção endoscópica e costumam ser o distrator: ela precisa ser em monobloco, com margens de segurança laterais E em profundidade, e realizada em centro especializado, com grande número de atendimentos e resultados validados e apresentados periodicamente. Ressecção fragmentada não cumpre o critério, e a peça precisa permitir ao patologista dizer profundidade, tipo histológico, ulceração e invasão linfovascular — que são exatamente os itens de que depende a decisão seguinte, a de completar ou não com gastrectomia.
Total ou subtotal: quem decide é a margem
A cirurgia é o tratamento do câncer gástrico sempre que exequível e o único que isoladamente pode curar. As Diretrizes de 2018 dão o número que enquadra a conversa: cerca de 85% dos pacientes com esse diagnóstico são candidatos à cirurgia, e metade desses pode ter o tumor ressecado. Definem também o que conta como operação: ressecção de pelo menos dois terços do estômago associada à dissecção linfonodal. Cirurgia ampliada é o nome do que vai além disso — ressecção de outros órgãos, ou dissecção linfonodal que excede a D2.
A escolha entre total e subtotal não é preferência de escola. É consequência da margem. Quando as margens recomendadas podem ser obtidas preservando a junção esofagogástrica e um segmento remanescente de estômago, a gastrectomia distal é o procedimento de escolha; nos outros casos, gastrectomia total. Dito de outro modo: mede-se a distância que o tumor exige, testa-se se ela cabe sem comer a cárdia, e a resposta define a operação. A declaração 22 da ABCG diz a mesma coisa por outro caminho, com 96% de concordância — gastrectomia subtotal nos tumores distais ou nos casos em que a margem proximal entre tumor e transição esofagogástrica é de pelo menos 5 cm.
As margens, então, em ordem de uso. Para T1, margem macroscópica de 2 cm. Para T2 ou mais profundos, 3 cm no padrão de crescimento expansivo e 5 cm no infiltrativo. Quando essas regras não puderem ser satisfeitas, o documento japonês manda examinar por congelação toda a espessura da margem proximal de ressecção — e a declaração 24 da ABCG, com 94% de concordância, exige a congelação nos tumores que invadem o esôfago distal.
Há um número que circula muito e precisa de etiqueta: a declaração 23 da ABCG recomenda margem proximal de pelo menos 8 cm nos tumores difusos. Ela existe, é brasileira, e é citável — mas obteve 72% de concordância, abaixo dos 80% que o próprio consenso definiu como limiar. É uma declaração que não alcançou consenso, e apresentá-la como regra é ir além do que o documento sustenta.
Fora da margem, as Diretrizes de 2018 listam outras três indicações de gastrectomia total: acometimento e consequente ressecção do pâncreas e do baço; tumores infiltrativos; e a gastrectomia profilática na mutação do CDH1. A declaração 25 da ABCG acrescenta os tumores proximais e os tumores iniciais multicêntricos, com 100% de concordância — e o comentário justifica o segundo: o câncer gástrico inicial multicêntrico sincrônico aparece em 3% a 15% dos casos, e por isso todo diagnóstico de câncer inicial pede avaliação minuciosa de todo o estômago antes de decidir a extensão.
Duas condutas antigas que hoje são distrator. A esplenectomia deixou de ser rotina: a declaração 26 da ABCG, com 96% de concordância e nível de evidência A, a reserva para tumores avançados da grande curvatura do estômago proximal, quando há invasão do baço ou acometimento linfonodal evidente do hilo esplênico. O ensaio randomizado multicêntrico que sustenta isso incluiu 505 pacientes em gastrectomia total por tumor de terço superior sem invasão da grande curvatura — 254 com esplenectomia e 251 sem — e mostrou mais morbidade e mais perda sanguínea com a esplenectomia, sem ganho de sobrevida. E o dreno abdominal profilático: as Diretrizes de 2018 registram que inexiste evidência de benefício da colocação profilática de dreno no pós-operatório de gastrectomia, e a declaração 47 da ABCG, que propunha o dreno de rotina, ficou em 70% de concordância com grau de recomendação 3 — o próprio comentário conclui que os dados da literatura não sustentam o uso rotineiro.
Sobre a via, a resposta atual é laparoscopia com ressalva por estádio e por sítio. As declarações 37 e 38 da ABCG dão nível de evidência A e grau 1 à gastrectomia subtotal laparoscópica no câncer inicial (98% de concordância) E no câncer avançado (92%) de terço distal. Para a gastrectomia total laparoscópica, a concordância cai conforme o cenário: 90% no câncer inicial de terço superior, mas apenas 76% no avançado de terço superior, com grau de recomendação 2b — e o comentário é explícito ao dizer que a validade oncológica nesse cenário ainda não foi provada. Plataforma robótica, pela declaração 41, tem as mesmas indicações e os mesmos resultados da laparoscopia.
D1, D1+ e D2 são listas de estações — não são quantidades
É o ponto em que mais se erra por vocabulário. D1, D1+ e D2 não são quantidades de linfonodos: são listas nominais de estações, e a lista muda conforme a gastrectomia realizada. O comentário da declaração 19 da ABCG diz isso com todas as letras — a linfadenectomia não diz respeito ao número de linfonodos, mas às localizações dissecadas.
Na gastrectomia distal, o documento japonês define D1 como as estações 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 e 7; D1+ como o D1 acrescido de 8a e 9; e D2 como o D1 acrescido de 8a, 9, 11p e 12a. Na gastrectomia total, D1 são as estações 1 a 7; D1+ é o D1 mais 8a, 9 e 11p; e D2 é o D1 mais 8a, 9, 11p, 11d e 12a. Traduzindo a geografia: o D1 é o anel perigástrico, colado à parede; o D2 acrescenta o que corre com os vasos nomeados — artéria hepática comum, tronco celíaco, artéria esplênica e artéria hepática própria.
Repare no que não está na lista de D2 da gastrectomia total: a estação 10, do hilo esplênico. Essa é a mudança que explica o desaparecimento da esplenectomia de rotina — a dissecção da estação 10, com ou sem esplenectomia, hoje é classificada como D2+, cirurgia não padronizada, considerada apenas para câncer de estômago proximal que invade a grande curvatura. As outras extensões além do D2 seguem a mesma lógica: estação 14v na doença distal com metástase para a estação 6, estações 12b e 12p, dissecção para-aórtica.
A resposta brasileira à pergunta "D1 ou D2" é a declaração 17 da ABCG: em tumores em estádio Ib a III (T2-4, qualquer N), a linfadenectomia D2 é indicada. Ela saiu com 98% de concordância, nível de evidência A e grau de recomendação 1 — a combinação mais forte de todo o documento. Para o outro extremo, a declaração 16 recomenda, nos T1b que não preenchem critério endoscópico, o D1 nos tumores bem diferenciados menores que 1,5 cm e o D1+ nos indiferenciados menores que 1,5 cm; ela ficou em 76% de concordância, abaixo do limiar de consenso.
A história por trás dessa recomendação é o que torna o tema pedagógico, e o comentário da ABCG a conta inteira. Os dois grandes ensaios randomizados ocidentais, o holandês e o britânico, falharam em demonstrar benefício da D2 por causa da alta mortalidade operatória no braço D2 — 9,7% no holandês e 13,5% no britânico —, o que derrubou a curva de sobrevida do grupo logo no início do seguimento. A causa dessa mortalidade foi identificada: a pancreatectomia distal e a esplenectomia, então incluídas na D2 padrão por serem consideradas necessárias à dissecção adequada. Com quinze anos de seguimento, o ensaio holandês mostrou que a D2 se associou a menor recidiva locorregional e a menos mortes por câncer gástrico do que a D1. Ou seja: o que estava errado não era a extensão da dissecção — eram os dois órgãos que se tirava junto.
Extensões além da D2 ficam para casos selecionados — declaração 21, 92% de concordância, grau 2b. O comentário registra que o termo D3 vem sendo substituído por "dissecção linfonodal para-aórtica", e que a remoção sistemática dos linfonodos de nível N3 foi em boa medida abandonada depois dos resultados do ensaio JCOG 9501.
Dezesseis para estadiar, vinte e cinco para dizer que foi D2
Se D1 e D2 são estações, o número de linfonodos é outra pergunta — e ela tem duas respostas com finalidades diferentes, que a prova adora misturar.
A primeira é sobre estadiamento. As Diretrizes de 2018 escrevem que um ponto de corte ideal não foi definido, mas que pelo menos 16 linfonodos deveriam ser ressecados para permitir um adequado estadiamento. É o mesmo número que a classificação da AJCC/UICC recomenda. Aqui cabe um aviso de leitura: a declaração 18 da ABCG está impressa como "mínimo de 15 linfonodos", mas o comentário que vem logo abaixo dela, na mesma página, escreve "pelo menos 16", e é 16 o número que a régua nacional publica e que o estudo citado pelo próprio comentário usa como corte. O número a levar para a prova é 16.
O estudo que sustenta esse corte é o de Verlato, citado pela ABCG: linfadenectomia limitada, com menos de 16 linfonodos removidos, associou-se a estadiamento inadequado em 54,4% dos pacientes — mais da metade —, taxa que despencou nos pacientes submetidos a linfadenectomia mais extensa. Não é um detalhe de qualidade: é a diferença entre saber e não saber em que estádio o paciente está, o que decide a adjuvância.
A segunda resposta é sobre qualidade da operação. A declaração 19 da ABCG diz que a linfadenectomia D2 recomenda pelo menos 25 linfonodos ressecados, e o raciocínio é reverso: respeitada a padronização das estações, é improvável que uma D2 bem feita renda menos de 25 linfonodos. O número não é a meta — é o resultado esperado de ter dissecado as estações certas, e serve como aferição a posteriori. Ela ficou em 76% de concordância, abaixo do limiar, e por isso vale como parâmetro e não como exigência.
As Diretrizes de 2018 acrescentam um dado que evita simplificação: alguns estudos sugerem relação proporcional entre o número de linfonodos ressecados e a sobrevida, e esse benefício foi observado mesmo em números elevados, como 40 linfonodos. E fecham com honestidade sobre a fonte da recomendação — a recomendação quanto à técnica deve se basear na experiência do especialista em identificar o paciente que mais se beneficiará, bem como em sua própria habilidade como cirurgião. Junto disso vem a advertência de segurança: o acréscimo de pancreatectomia distal e de esplenectomia, o pequeno número de casos por cirurgião ao ano e a falta de treinamento específico parecem estar associados a aumento de mortalidade.
Um último passo, prático e frequentemente esquecido, fecha o ciclo: a declaração 20 da ABCG recomenda, com 90% de concordância, que ao final de cada operação um membro da equipe cirúrgica envie a peça ao patologista com todas as estações linfonodais separadas e identificadas. Peça enviada em bloco, sem dissecção das estações, dificulta a contagem, diminui a qualidade aferível da própria cirurgia e pode comprometer o estadiamento — e, por consequência, a indicação de adjuvância.
O que vem antes e depois da cirurgia — e o que o SUS paga por isso
A maioria dos pacientes com ressecção completa tem alto risco de recidiva quando o comprometimento vai além da parede (T3 ou T4) ou há acometimento linfonodal (qualquer N). É esse risco que sustenta o tratamento peri-operatório, e as Diretrizes de 2018 organizam a discussão em três desenhos diferentes que precisam ser mantidos separados na cabeça.
O primeiro é a quimioterapia peri-operatória: ciclos antes e ciclos depois da cirurgia. O estudo MAGIC estabeleceu o modelo — seis ciclos de epirrubicina, cisplatina e fluorouracila infusional, três antes e três depois da cirurgia, com benefício em sobrevida livre de doença e em sobrevida global comparado a cirurgia exclusiva. Outros esquemas de dois ou três medicamentos com uma fluoropirimidina e um derivado de platina mostraram benefício semelhante. A ABCG registra que o ensaio de fase III FLOT4, comparando o esquema com quatro drogas (fluorouracila, folinato de cálcio, oxaliplatina e docetaxel) ao esquema do MAGIC, emergiu como o estudo de melhores resultados — e destaca um ponto metodológico que muda a leitura: a qualidade da linfadenectomia, muito criticada nos estudos ocidentais anteriores de quimioterapia peri-operatória, foi adequada no FLOT4.
O segundo desenho é o que não se faz: quimioterapia prévia à cirurgia como tratamento exclusivo, isto é, neoadjuvante sem a metade pós-operatória. As Diretrizes de 2018 são categóricas — não demonstrou efeito significativamente benéfico e não deve ser utilizada. Quem marca "neoadjuvância isolada" está confundindo o desenho peri-operatório com um desenho que foi testado e descartado.
O terceiro é a quimiorradioterapia adjuvante, para quem foi operado sem quimioterapia prévia e cujo anatomopatológico confirma estádio Ib ou mais. O ensaio que a sustenta mostrou sobrevida global de 36 meses no grupo tratado contra 27 meses no de cirurgia exclusiva, e os dados de dez anos confirmaram o impacto. Mas as duas limitações desse ensaio são exatamente o que a prova cobra: pela leitura da ABCG, apenas 9% dos pacientes receberam dissecção D2; e, pela leitura das Diretrizes de 2018, apenas 31% tinham tumores T1 ou T2 e apenas 16% eram N0 — o que limita a aplicação dos resultados ao grupo de menor risco de recidiva. Daí a declaração 56 da ABCG, com 82% de concordância: a radioterapia adjuvante é recomendada nos casos com indicação de quimioterapia adjuvante que não tiveram dissecção linfonodal adequada. Em quem teve D2 adequada, acrescentar radioterapia à quimioterapia não mostrou benefício em sobrevida livre de doença.
Uma nota de leitura sobre a adjuvância isolada. A declaração 55 da ABCG indica quimioterapia adjuvante para pacientes em estádio Ib operados sem quimioterapia peri-operatória, com 80% de concordância — exatamente no limiar. O comentário que a acompanha, porém, fala de estádios II e III, e os dois ensaios que ele invoca, o ACTS-GC e o classic, foram conduzidos nessas faixas: no ACTS-GC, a sobrevida livre de doença em 5 anos foi de 65% com o adjuvante contra 53% na cirurgia isolada, e a sobrevida global, de 71,7% contra 61,1%. O benefício da adjuvância em II e III está bem documentado; a extensão ao Ib é a parte da declaração que os números citados não cobrem.
Antes de qualquer um desses tratamentos entra um passo que vale nível de evidência A e 100% de concordância na declaração 12 da ABCG: paciente que perdeu mais de 10% do peso habitual nos últimos 6 meses deve receber alguma forma de terapia nutricional antes de começar o tratamento — o comentário fala em 7 a 14 dias de aporte nos casos de desnutrição moderada e grave, e lembra que a caquexia acomete de 50% a 80% dos pacientes oncológicos e responde por cerca de 20% das mortes.
E, do lado da regulação, um detalhe que só existe no documento nacional e que separa candidato de candidato. As Diretrizes de 2018 listam três procedimentos da tabela do SUS, com faixas de estadiamento diferentes: quimioterapia paliativa do adenocarcinoma de estômago avançado (doença metastática ou recidivada), código 03.04.02.004-4; quimioterapia pré-operatória, código 03.04.04.017-7, para estádio de II até IV sem metástase (M0); e quimioterapia pós-operatória, código 03.04.05.025-3, para estádio de Ib até IV sem metástase (M0). A assimetria é literal e proposital: o pré-operatório começa no estádio II, o pós-operatório começa no Ib.
Doença avançada: o que mudou depois que a régua nacional foi escrita
Em doença avançada, o tratamento sistêmico paliativo é melhor do que medidas de suporte exclusivas — isso está nas Diretrizes de 2018 e na declaração 57 da ABCG, com 94% de concordância e nível de evidência A. O esquema recomendado é de dois quimioterápicos, sendo um deles uma fluoropirimidina (fluorouracila ou capecitabina) e o outro um derivado de platina; a inclusão de um terceiro não tem benefício claro. Havendo resposta clínica inicial, o tratamento se mantém enquanto houver benefício clínico inequívoco sem toxicidade inaceitável.
É aqui que a régua nacional envelheceu, e o candidato precisa saber a data. O texto de 2018, discutindo trastuzumabe em tumores gástricos avançados com superexpressão de HER2, conclui que o benefício dos antineoplásicos-alvo é incerto e que, portanto, esses medicamentos não são recomendados naquelas Diretrizes. Em 12 de maio de 2025, a Portaria sectics/MS nº 33 tornou pública a decisão de incorporar ao SUS o trastuzumabe para o tratamento de adultos com câncer de estômago ou da junção esofagogástrica, avançado ou metastático, HER2+ e não tratados anteriormente — primeira linha. A portaria fixa ainda o prazo máximo de 180 dias, previsto no art. 25 do Decreto nº 7.646/2011, para as áreas técnicas efetivarem a oferta.
A consequência prática é direta: a pesquisa de HER2 no adenocarcinoma gástrico avançado deixou de ser exame sem desdobramento no sistema público e passou a definir elegibilidade a um tratamento de primeira linha. Enunciado que reproduza a frase de 2018 como se fosse a régua de hoje está citando um trecho superado por norma posterior e específica — e a proposta de novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Adenocarcinoma de Estômago entrou em consulta pública em 14 de agosto de 2026, o que sinaliza que o texto de 2018 está no fim do seu ciclo.
A cirurgia, na doença metastática, muda de finalidade e encolhe de indicação. As Diretrizes de 2018 a colocam a serviço do controle de sintomas — dor, sangramento ou obstrução. A declaração 32 da ABCG, com 100% de concordância, diz o mesmo: em pacientes M1, a ressecção gástrica paliativa pode ocasionalmente ser realizada nos casos de obstrução, sangramento ou perfuração. E a declaração 33 fecha a porta do lado oposto, com 86% de concordância: ressecção gástrica paliativa em paciente assintomático não é indicada como primeira abordagem — o ensaio randomizado regatta não mostrou benefício da cirurgia citorredutora como primeira conduta em metastáticos assintomáticos, comparada ao tratamento quimioterápico exclusivo.
Duas modalidades que aparecem em alternativa e precisam de rótulo correto. A cirurgia de conversão — quimioterapia seguida de cirurgia para alcançar ressecção R0 em lesão inicialmente irressecável ou marginalmente ressecável — é aceita pela declaração 27 com 98% de concordância, mas com nível de evidência C, e o comentário registra que apenas cerca de 30% dos pacientes que iniciam a quimioterapia de conversão chegam de fato a ser operados. Já a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) tem posição explícita na declaração 59, com 86% de concordância: deve ser usada apenas em protocolos de pesquisa, por ainda não haver evidência consistente do seu real benefício.
Fecha o capítulo o seguimento, e ele é modesto de propósito. As Diretrizes de 2018 registram que inexistem evidências de que exames de laboratório ou de imagem, inclusive a endoscopia, devam ser feitos regularmente para diagnóstico precoce de recidiva, e recomendam consultas de 3 a 6 meses no primeiro e no segundo anos e, depois, a cada 6 a 12 meses por um período longo, já que recidivas tardias ocorrem. A ABCG dá o contraponto que evita o extremo oposto: a declaração que propunha não seguir os pacientes obteve apenas 18% de concordância, e a que propunha seguir por ultrassonografia abdominal, 38% — as duas rejeitadas. Seguir, sim; por ultrassonografia de rotina, não.
As três réguas da extensão
Antes de escolher a operação, identifique qual documento o enunciado está usando. As Diretrizes de 2018 regulam o que o SUS autoriza e paga; as diretrizes da ABCG dizem o que a cirurgia brasileira recomenda, com o percentual de concordância impresso ao lado de cada declaração; o documento japonês é a origem das regras de margem e das listas de estações. Onde os três concordam, a resposta é segura; onde discordam, o cenário do enunciado decide.
- 1Leia a profundidade antes de tudo. T1a diferenciado, não ulcerado e de até 2 cm é o único cenário em que a resposta pode ser endoscópica nos três documentos.
- 2Se é cirúrgico, calcule a margem: 2 cm no T1; 3 cm no T2 ou mais profundo com crescimento expansivo; 5 cm quando o crescimento é infiltrativo. Não é o T que separa 3 de 5 — é o padrão de crescimento.
- 3Teste a margem contra a anatomia. Se ela cabe preservando a junção esofagogástrica e um segmento de estômago, gastrectomia subtotal distal; se não cabe, gastrectomia total. Tumor proximal, difuso multicêntrico e mutação de CDH1 já entram como total.
- 4Escolha a linfadenectomia pelo estádio: em IB a III (T2-4, qualquer N), D2 — declaração de maior força de todo o documento brasileiro, com 98% de concordância e nível de evidência A.
- 5Confira a peça: pelo menos 16 linfonodos para que o estadiamento valha, e cerca de 25 como resultado esperado de uma D2 bem feita. Envie as estações separadas e identificadas.
- 6Decida o tratamento sistêmico pelo desenho, não pelo nome: peri-operatório (antes E depois) tem benefício; neoadjuvância isolada, não. Quem foi operado sem quimioterapia prévia e tem estádio IB ou mais entra na discussão de adjuvância, com radioterapia associada quando a dissecção linfonodal foi inadequada.
- 7Em M1, a cirurgia serve a sintoma — obstrução, sangramento, perfuração. Em paciente assintomático, a ressecção não é a primeira abordagem. E, se HER2 for positivo, o trastuzumabe está incorporado ao SUS em primeira linha desde maio de 2025.
Restrito à mucosa (T1a)
Diferenciado, sem ulceração e até 2 cm é indicação absoluta de ressecção endoscópica nos três documentos — em monobloco, com margens laterais e profunda, em centro especializado.
Submucosa ou além (T1b a T4)
Sai do alcance do endoscópio: gastrectomia com ressecção de pelo menos dois terços do estômago e dissecção linfonodal. A profundidade também muda a margem exigida.
Tumor distal com margem que cabe
Se a margem exigida é obtida preservando a junção esofagogástrica e um segmento de estômago, gastrectomia subtotal distal. É o cenário de melhor prognóstico.
Tumor proximal, difuso ou multicêntrico
Gastrectomia total. Também é ela quando há ressecção de pâncreas e baço, em tumores infiltrativos e na gastrectomia profilática por mutação do CDH1.
Onde os três documentos concordam e onde não
| Decisão | Diretrizes MS — Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 3/2018 | ABCG — diretrizes 2020 e 2021 (concordância) | Diretrizes japonesas — 7ª edição |
|---|---|---|---|
| Margem proximal | 2 cm no T1; 3 cm no T2 ou mais profundo com crescimento expansivo; 5 cm no infiltrativo | Subtotal quando a margem proximal até a transição esofagogástrica é de pelo menos 5 cm (96%); pelo menos 8 cm nos difusos (72%, abaixo do limiar de consenso) | 2 cm macroscópicos no T1; 3 cm no expansivo (tipos 1 e 2) e 5 cm no infiltrativo (tipos 3 e 4), com congelação quando a regra não puder ser cumprida |
| Extensão da gastrectomia | Pelo menos dois terços do estômago; distal quando a margem é obtida preservando a junção esofagogástrica; total nos demais | Subtotal nos distais (96%); total nos proximais e nos iniciais multicêntricos (100%) | Total ou distal conforme a margem; gastrectomia proximal e ressecção segmentar seguem como investigacionais |
| Linfadenectomia | Literatura descrita como inconclusiva entre D2 e D1; sem evidência de benefício em sobrevida global, com maior benefício nas análises de subgrupo de risco intermediário (EC II e III) | D2 indicada em estádios IB a III, T2-4 qualquer N (98%, nível de evidência A, grau 1) | Listas de estações por tipo de gastrectomia; além de D2, cirurgia não padronizada |
| Número de linfonodos | Pelo menos 16 para estadiamento adequado; sem ponto de corte ideal definido; benefício observado mesmo com 40 | Declaração impressa como 15, com o comentário da mesma página escrevendo 16 (92%); pelo menos 25 esperados numa D2 (76%) | O documento define estações, não contagem |
| Ressecção endoscópica | Bem diferenciado ou intestinal, em monobloco: restrito à mucosa sem úlcera (qualquer extensão); com úlcera até 30 mm; ou sm1 sem úlcera até 30 mm | Diferenciado, T1a, menor que 2 cm e não ulcerado (100%); submucosa, úlcera, difuso e maior que 2 cm são exceção, só em alto risco cirúrgico (92%) | Absoluta: diferenciado, sem ulceração, T1a e até 2 cm (EMR ou ESD). Só por ESD: diferenciado sem úlcera acima de 2 cm; diferenciado com úlcera até 3 cm; indiferenciado sem úlcera até 2 cm |
| Esplenectomia | Recomendada em T3 ou T4 de grande curvatura e quando a linfadenectomia deve abranger os linfonodos esplênicos | Apenas em tumor avançado da grande curvatura do estômago proximal, com invasão do baço ou acometimento evidente do hilo esplênico (96%, nível A) | Estação 10 fora do D2; sua dissecção, com ou sem esplenectomia, é D2+ e reservada ao tumor proximal que invade a grande curvatura |
| Antineoplásico-alvo em doença avançada | O texto de 2018 não os recomenda — superado, para o trastuzumabe, pela Portaria SECTICS/MS nº 33, de 12 de maio de 2025 | Não é objeto das declarações de 2020-2021 | Fora do recorte usado neste capítulo |
TNM 8ª edição: o T pelas camadas, o N pela contagem
| Categoria | Definição |
|---|---|
| T1 | Invade a lâmina própria ou a muscular da mucosa (T1a) ou a submucosa (T1b) |
| T2 | Invade a muscular própria |
| T3 | Invade a subserosa |
| T4 | Perfura a serosa (T4a) ou invade estruturas adjacentes (T4b) |
| N1 | 1 a 2 linfonodos regionais acometidos |
| N2 | 3 a 6 linfonodos regionais acometidos |
| N3a | 7 a 15 linfonodos regionais acometidos |
| N3b | 16 ou mais linfonodos regionais acometidos |
Agrupamento por estádios (AJCC 8ª edição, M0)
| N0 | N1 | N2 | N3a | N3b | |
|---|---|---|---|---|---|
| T1 | IA | IB | IIA | IIB | IIIB |
| T2 | IB | IIA | IIB | IIIA | IIIB |
| T3 | IIA | IIB | IIIA | IIIB | IIIC |
| T4a | IIB | IIIA | IIIA | IIIB | IIIC |
| T4b | IIIA | IIIB | IIIB | IIIC | IIIC |
Estações por nível de dissecção (7ª edição japonesa)
| Gastrectomia | D1 | D1+ | D2 |
|---|---|---|---|
| Distal | Estações 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 e 7 | D1 mais 8a e 9 | D1 mais 8a, 9, 11p e 12a |
| Total | Estações 1 a 7 | D1 mais 8a, 9 e 11p | D1 mais 8a, 9, 11p, 11d e 12a |
| Proximal | Estações 1, 2, 3a, 4sa, 4sb e 7 | D1 mais 8a, 9 e 11p | D1 mais 8a, 9, 11p e 11d |
Quimioterapia do adenocarcinoma de estômago na tabela do SUS
| Procedimento | Código | Faixa de estadiamento |
|---|---|---|
| Quimioterapia paliativa — adulto | 03.04.02.004-4 | Doença avançada: metastática ou recidivada |
| Quimioterapia prévia (neoadjuvante/citorredutora) — adulto | 03.04.04.017-7 | Estádio de II até IV sem metástase (M0) |
| Quimioterapia pós-operatória (adjuvante) — adulto | 03.04.05.025-3 | Estádio de IB até IV sem metástase (M0) |
As diretrizes da ABCG imprimem, ao lado de cada declaração, o percentual de concordância dos especialistas, e o próprio método define consenso em pelo menos 80%. Declaração abaixo desse valor é declaração que NÃO alcançou consenso — caso da margem de 8 cm nos difusos (72%), dos 25 linfonodos na D2 (76%), do dreno de rotina (70%) e da esofagectomia transtorácica como padrão no Siewert II (64%). Citá-las como regra é ir além do que o documento sustenta.
As 24 declarações da parte 1 e as 43 da parte 2 somam as 67 do II Consenso Brasileiro de Câncer Gástrico, submetidas a 57 especialistas. Em apenas 10 delas (15%) houve concordância de 100%.
A declaração 18 da ABCG está impressa como mínimo de 15 linfonodos e o comentário logo abaixo escreve pelo menos 16. As Diretrizes do Ministério da Saúde escrevem 16, e é 16 o corte usado pelo estudo que o próprio comentário invoca. O número a levar para a prova é 16.
As Diretrizes de 2018 definem a submucosa superficial como sm1 com invasão de até 300 micra; o documento japonês define SM1 como invasão menor que 500 micrômetros a partir da muscular da mucosa. São valores diferentes para a mesma sigla, e a régua nacional publica 300.
Portaria e diretriz têm funções diferentes: a Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 3/2018 define diagnóstico, tratamento e regulação; a Portaria SECTICS/MS nº 33/2025 incorpora uma tecnologia específica. Norma posterior e específica prevalece sobre o parágrafo genérico do documento antigo — é por isso que o trastuzumabe está no SUS apesar da frase de 2018.
A junção esofagogástrica tem regra própria e não é objeto central deste capítulo: o documento japonês registra que, para tumores cujo centro está a até 2 cm da junção, não há consenso sobre o tipo de ressecção nem sobre a extensão da linfadenectomia. Na ABCG, o Siewert I e o Siewert III têm declarações com 92% e 96% de concordância, e o Siewert II ficou em 64% — é a maior controvérsia do tema.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Literatura descrita como inconclusiva
A literatura disponível sobre a efetividade e a segurança da linfadenectomia mais extensa (D2 ou mais) contra a limitada (D1) é inconclusiva. Não há evidência de benefício em sobrevida global com a linfadenectomia mais extensa, mas o grupo que mais se beneficia nas análises de subgrupo é o de risco intermediário (EC II e III). A recomendação quanto à técnica deve se basear na experiência do especialista e em sua própria habilidade como cirurgião.
Ministério da Saúde. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Estômago (Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 3, de 15 de janeiro de 2018)
D2 é o padrão em IB a III
Em tumores em estádio IB a III (T2-4, qualquer N), a linfadenectomia D2 é indicada — 98% de concordância, nível de evidência A, grau de recomendação 1. O comentário registra que a maior mortalidade dos ensaios holandês e britânico se deveu à pancreatectomia distal e à esplenectomia então incluídas na D2, e que o seguimento de quinze anos do ensaio holandês mostrou menor recidiva locorregional e menos mortes por câncer gástrico com a D2.
Associação Brasileira de Câncer Gástrico. Diretrizes, parte 2 (ABCD Arq Bras Cir Dig. 2021;34(1):e1563), declaração 17
Estações, não graus de agressividade
O nível de dissecção é definido por listas nominais de estações e varia conforme o tipo de gastrectomia. Na distal, D2 é o D1 mais as estações 8a, 9, 11p e 12a; na total, o D1 mais 8a, 9, 11p, 11d e 12a. Gastrectomia com linfadenectomia além do D2 é classificada como cirurgia não padronizada.
Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2025 (7th edition). Gastric Cancer. 2026;29(2):271
Na prova
A diferença não é científica, é cronológica e institucional: o documento do Ministério da Saúde é de 2018 e resume uma literatura em que os dois grandes ensaios ocidentais tinham resultado negativo; as diretrizes da sociedade cirúrgica são de 2021 e já incorporam o seguimento de quinze anos do ensaio holandês e a queda da mortalidade operatória com treinamento e centralização. Como identificar o recorte: enunciado que cite a portaria, a regulação, a autorização do procedimento ou que use as palavras 'evidência inconclusiva' está no mundo do documento de 2018; enunciado que descreva a conduta do cirurgião, cite a ABCG ou o consenso brasileiro, ou que fale em padrão de tratamento com intenção curativa, está no mundo da D2. Na prática de banca, a resposta que quase sempre pontua é a D2 em EC IB a III — é a declaração de maior força do documento brasileiro mais recente, e a que corresponde ao acordo internacional atual.
Indicação absoluta e ampliada por categorias
Indicação absoluta para mucosectomia ou ESD: adenocarcinoma de tipo diferenciado, sem achados de ulceração, cT1a, de até 2 cm. Indicação absoluta apenas para ESD: diferenciado sem ulceração, cT1a, maior que 2 cm; diferenciado com ulceração, cT1a, até 3 cm; e indiferenciado sem ulceração, cT1a, até 2 cm. Indicação absoluta é definida como aquela em que a possibilidade de metástase linfonodal é menor que 1%.
Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2025 (7th edition). Gastric Cancer. 2026;29(2):271
Fora do critério clássico, só em alto risco cirúrgico
A ressecção endoscópica é indicada em adenocarcinoma bem diferenciado, restrito à mucosa (T1a), menor que 2 cm no maior eixo e não ulcerado — 100% de concordância. Lesões iniciais com invasão da submucosa, ulceradas, de tipo difuso e maiores que 2 cm são critérios de EXCEÇÃO, a serem adotados apenas em pacientes de alto risco cirúrgico — 92% de concordância.
Associação Brasileira de Câncer Gástrico. Diretrizes, parte 1 (ABCD Arq Bras Cir Dig. 2020;33(3):e1535), declarações 13 e 14
Critério nacional, com o sm1 em 300 micra
A ressecção endoscópica, em monobloco e com margens de segurança laterais e em profundidade, pode ser tratamento exclusivo do adenocarcinoma bem diferenciado ou intestinal desde que: a lesão esteja restrita à mucosa e não apresente úlcera, independentemente da extensão; restrita à mucosa com úlcera e no máximo 30 mm; ou restrita à submucosa superficial (sm1, invasão de até 300 micra), sem úlcera e no máximo 30 mm.
Ministério da Saúde. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Estômago (Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 3, de 15 de janeiro de 2018)
Na prova
A causa da diferença é de população e de volume: as indicações ampliadas japonesas nasceram em serviços com rastreamento sistemático, altíssimo volume e diagnóstico endoscópico de precisão, e os documentos brasileiros escrevem para um país onde a maioria dos casos chega avançada e o número de centros com esse volume é pequeno. Como identificar o recorte: enunciado com paciente de alto risco cirúrgico, comorbidade grave ou recusa de cirurgia está pedindo o critério de exceção; enunciado que descreva lesão diferenciada, não ulcerada, T1a e menor que 2 cm está no terreno em que os três documentos concordam, e a resposta é ressecção endoscópica; enunciado que apresente tumor indiferenciado ou lesão submucosa como candidato natural ao endoscópio está usando régua japonesa em cenário brasileiro. Alternativa que ofereça ressecção fragmentada erra em qualquer régua — o requisito de monobloco é comum aos três.
Antineoplásicos-alvo não recomendados
Depois de citar o ensaio randomizado que demonstrou benefício em sobrevida global com trastuzumabe em tumores gástricos avançados com superexpressão de HER2, o texto conclui que uma revisão sistemática de 2016 reafirma ser incerto o benefício desses medicamentos em primeira linha sobre sobrevida ou qualidade de vida, com evidências suficientes de aumento de efeitos adversos, e que por isso esses antineoplásicos não são recomendados nestas Diretrizes.
Ministério da Saúde. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Estômago (Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 3, de 15 de janeiro de 2018)
Trastuzumabe incorporado em primeira linha
Fica incorporado ao SUS o trastuzumabe para o tratamento de adultos com câncer de estômago ou da junção esofagogástrica, avançado ou metastático, HER2+ e não tratados anteriormente (1ª linha), conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. As áreas técnicas têm prazo máximo de 180 dias para efetivar a oferta.
Ministério da Saúde. Portaria SECTICS/MS nº 33, de 12 de maio de 2025 (DOU de 15/05/2025)
A régua nacional em reescrita
Foi submetida à manifestação da sociedade civil a proposta de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Adenocarcinoma de Estômago, com prazo de 20 dias para contribuições fundamentadas. Até que a proposta seja apreciada e aprovada, o documento em vigor continua sendo o aprovado pela Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 3, de 2018.
Ministério da Saúde. Consulta Pública SCTIE/MS nº 85, de 14 de agosto de 2026
Na prova
Aqui a divergência é entre um documento e o seu próprio futuro: o parágrafo de 2018 e a portaria de 2025 vêm do mesmo Ministério, e o segundo é posterior e específico. Reconhecer o recorte é simples e depende só da data que o enunciado deixa escapar. Vinheta que cite as Diretrizes de 2018 pelo nome ou pelo número da portaria conjunta, ou que discuta a régua de regulação e os códigos da tabela do SUS, está no texto antigo; vinheta que traga um resultado de pesquisa de HER2 no laudo, ou que pergunte o que o SUS oferece hoje em primeira linha, está pedindo a portaria de 2025. Enunciado que ofereça terapia-alvo em doença NÃO metastática ou fora da primeira linha está fora do objeto da incorporação em qualquer leitura.
Caso resolvido
- profundidade
- Invasão da subserosa é T3 — está muito além do alcance do endoscópio. A ressecção endoscópica exige lesão restrita à mucosa (T1a); aqui ela nem entra na conversa.
- margem exigida
- T2 ou mais profundo com padrão de crescimento EXPANSIVO pede pelo menos 3 cm de margem proximal. Não são 5 cm: os 5 cm são do padrão infiltrativo. Com o tumor a 8 cm da transição esofagogástrica, 3 cm de margem cabem com folga.
- extensão da gastrectomia
- A margem é obtida preservando a junção esofagogástrica e um segmento remanescente de estômago, então a gastrectomia distal é o procedimento de escolha — ressecando pelo menos dois terços do estômago. Tumor avançado não é, por si, indicação de gastrectomia total.
- linfadenectomia
- T3 com linfonodos suspeitos cai na faixa IB a III, em que a D2 é indicada: nesta gastrectomia distal, o D1 (estações 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 e 7) acrescido de 8a, 9, 11p e 12a. Sem esplenectomia e sem pancreatectomia distal — foi esse pacote que produziu a mortalidade dos ensaios ocidentais.
- aferição da peça
- Pelo menos 16 linfonodos precisam vir examinados para que o estadiamento valha; cerca de 25 é o resultado esperado de uma D2 bem feita. A peça segue ao patologista com as estações separadas e identificadas.
- depois da cirurgia
- Como foi operado sem quimioterapia prévia, entra na discussão de adjuvância se o anatomopatológico confirmar estádio IB ou mais — e a radioterapia se soma à quimioterapia justamente nos casos em que a dissecção linfonodal NÃO foi adequada, o que não deve ser o caso aqui. Pela tabela do SUS, a quimioterapia pós-operatória cobre de IB até IV sem metástase.
Agora feche você
- achado
- Tipo difuso de Lauren, crescimento infiltrativo, acometendo corpo e fundo difusamente, em mulher jovem — e com dois parentes de primeiro e segundo grau com câncer gástrico em idade precoce.
- o que a histologia impõe
- O tipo difuso caminha por baixo de uma mucosa de aspecto normal: a borda que o endoscopista vê não é a borda que existe. Para T2 ou mais profundo com crescimento infiltrativo, a margem proximal recomendada é de 5 cm, e a biópsia de congelação da margem deixa de ser opcional.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Ler a margem pelo estádio T em vez de pelo padrão de crescimento É o erro mais elegante do tema, porque a versão errada é quase certa. A regra japonesa, reproduzida literalmente pelas Diretrizes de 2018, condiciona os 3 e os 5 cm ao PADRÃO DE CRESCIMENTO em tumores T2 ou mais profundos: 3 cm no expansivo, 5 cm no infiltrativo. Não é 3 cm para T2 e 5 cm para T3/T4. Um T4a expansivo pede 3 cm; um T2 infiltrativo pede 5 cm. Só o T1 tem número fixo: 2 cm.
- 2Tratar D1 e D2 como quantidades de linfonodos D1, D1+ e D2 são listas nominais de estações, e a lista muda conforme a gastrectomia seja distal, total ou proximal. Alternativa que define D2 como 'ressecção de mais de 25 linfonodos' inverte causa e efeito: os 25 são o resultado esperado de ter dissecado as estações certas, não a definição. Quem confunde os dois também erra a pergunta seguinte, sobre o mínimo de 16 para estadiar.
- 3Indicar gastrectomia total porque o tumor é grande ou avançado Tamanho e estádio não decidem a extensão — a margem decide. Se a margem exigida pode ser obtida preservando a junção esofagogástrica e um segmento de estômago, a gastrectomia distal é o procedimento de escolha, mesmo em tumor avançado, e vem acompanhada de D2 do mesmo jeito. O que empurra para a total é a margem que não cabe, o tumor proximal, o infiltrativo, o multicêntrico inicial, a necessidade de ressecar pâncreas e baço e a mutação do CDH1.
- 4Acoplar esplenectomia e pancreatectomia distal à D2 Esse pacote é justamente o que fez os ensaios holandês e britânico falharem, com mortalidade operatória de 9,7% e 13,5% no braço D2. A estação 10, do hilo esplênico, não faz parte do D2 da gastrectomia total na régua japonesa vigente — dissecá-la é D2+. A esplenectomia ficou restrita a tumor avançado da grande curvatura proximal com invasão do baço ou hilo esplênico acometido, e o ensaio de 505 pacientes mostrou mais morbidade sem ganho de sobrevida fora dessa situação.
- 5Responder 'quimioterapia neoadjuvante' quando o desenho certo é peri-operatório As Diretrizes de 2018 escrevem que a quimioterapia prévia à cirurgia COMO TRATAMENTO EXCLUSIVO não demonstrou efeito significativamente benéfico e não deve ser utilizada. O que tem benefício é o desenho peri-operatório — ciclos antes E depois, três e três no modelo do MAGIC. A alternativa que oferece só a metade de antes descreve um desenho testado e descartado, e a que oferece só a metade de depois descreve outra coisa: adjuvância em quem foi operado de saída.
- 6Estender a quimiorradioterapia adjuvante a quem teve D2 adequada O ensaio que sustenta a quimiorradioterapia adjuvante (36 contra 27 meses de sobrevida global) tinha apenas 9% dos pacientes com dissecção D2. A leitura correta é a da declaração 56 da ABCG: a radioterapia entra nos casos com indicação de quimioterapia adjuvante que NÃO tiveram linfadenectomia adequada. Em quem recebeu D2 adequada, acrescentar radioterapia à quimioterapia não mostrou benefício em sobrevida livre de doença.
- 7Oferecer ressecção gástrica paliativa a metastático assintomático Parece atitude e é distrator. Na doença M1, a cirurgia serve ao controle de sintoma — obstrução, sangramento ou perfuração —, com 100% de concordância na ABCG. Para o paciente assintomático, o ensaio REGATTA não mostrou benefício da ressecção como primeira abordagem comparada à quimioterapia exclusiva, e a declaração correspondente é explícita ao dizer que ela não é indicada nesse cenário.
- 8Repetir que o SUS não oferece terapia-alvo no câncer gástrico Era verdade quando as Diretrizes foram escritas, em 2018, e o próprio documento diz que esses antineoplásicos não são recomendados. Deixou de ser em 12 de maio de 2025, quando a Portaria SECTICS/MS nº 33 incorporou o trastuzumabe para adultos com câncer de estômago ou da junção esofagogástrica, avançado ou metastático, HER2+ e não tratados anteriormente, em primeira linha. Pesquisar HER2 na doença avançada passou a ter consequência no sistema público.
A vinheta descreve células em anel de sinete, baixa coesão celular e ausência de formação glandular com infiltração difusa: é o tipo DIFUSO de Lauren. Esse subtipo dissemina-se de forma infiltrativa e submucosa (skip lesions), com limites microscopicamente mal definidos, exigindo margem proximal mais ampla (recomenda-se ≥ 5 cm) e, com frequência, gastrectomia total para assegurar margem livre. Correta por reconhecer o subtipo difuso e a necessidade de margem ampliada. Errada: o quadro histológico é difuso, não intestinal (o intestinal forma glândulas e cresce de forma expansiva, permitindo margem de ~2 cm). Errada: a classificação de Lauren influencia diretamente a extensão da margem/ressecção. Errada: o difuso tem disseminação submucosa, e margem de 3 cm é insuficiente para esse subtipo. Errada: margem de 1 cm é inadequada em câncer gástrico infiltrativo e compromete o resultado oncológico.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher, 64 anos, com adenocarcinoma gástrico de antro, tipo intestinal de Lauren, estadiado como cT2N1M0, é submetida a gastrectomia subtotal com intenção curativa em serviço de referência oncológica. Durante o planejamento cirúrgico, discute-se a extensão da linfadenectomia a ser realizada, considerando as diretrizes atuais para câncer gástrico ressecável não metastático. Qual é a linfadenectomia recomendada como padrão para o tratamento curativo desse tumor?
Para câncer gástrico ressecável, não metastático, com invasão além da mucosa (como cT2N1), a linfadenectomia D2 é o padrão recomendado, incluindo linfonodos perigástricos (D1) mais as cadeias ao longo da gástrica esquerda, hepática comum, esplênica e tronco celíaco. É correta. Errada: D1 isolada é reservada a tumores muito precoces (ex.: T1 sem indicação de ressecção endoscópica); é insuficiente aqui. Errada: a D2 moderna NÃO inclui esplenectomia/pancreatectomia de rotina — essas ressecções aumentam morbimortalidade e só são feitas se houver invasão direta. Errada: dissecção para-aórtica estendida (D3/D4) não demonstrou benefício de sobrevida e não é padrão. Errada: omitir a linfadenectomia formal compromete o estadiamento e o controle oncológico.
Homem, 70 anos, com história de dispepsia e emagrecimento, realiza endoscopia digestiva alta que revela lesão vegetante em antro gástrico; a biópsia confirma adenocarcinoma. Ao avaliar o laudo histopatológico, o patologista classifica o tumor segundo o sistema de Lauren, que divide o adenocarcinoma gástrico em dois principais subtipos com base no padrão de crescimento e diferenciação celular. Quais são os dois subtipos histológicos que compõem a classificação de Lauren do adenocarcinoma gástrico?
A classificação de Lauren divide o adenocarcinoma gástrico em dois subtipos principais: INTESTINAL (glandular, expansivo, associado a gastrite atrófica/metaplasia intestinal e mais comum em idosos/homens) e DIFUSO (células pouco coesas, em anel de sinete, infiltrativo, pior prognóstico). É correta. Tubular e papilar são padrões da classificação da OMS, não de Lauren. Mucinoso é padrão da OMS e carcinoma escamoso não é o adenocarcinoma clássico de Lauren. Bem/indiferenciado refere-se ao grau histológico, não à classificação de Lauren. Epitelial/estromal não corresponde a Lauren (remete a tumores estromais tipo GIST).
Mulher, 42 anos, sem comorbidades, procura atendimento por epigastralgia persistente, plenitude pós-prandial e perda de 7 kg em 3 meses. A endoscopia digestiva alta mostra parede gástrica difusamente espessada e rígida, com pregas apagadas e pouca distensibilidade à insuflação (aspecto de "garrafa de couro"). A biópsia revela adenocarcinoma com células em anel de sinete permeando a parede, sem formação glandular. Considerando a classificação de Lauren, assinale a alternativa correta.
O quadro (mulher jovem, linite plástica com aspecto de "garrafa de couro" e células em anel de sinete sem formação glandular) define o tipo DIFUSO de Lauren, que se relaciona à perda de E-caderina (mutação/silenciamento de CDH1, base do câncer gástrico difuso hereditário), acomete pacientes mais jovens/mulheres e tem pior prognóstico e margens mal delimitadas (correta). Errada: o tipo intestinal é o que se associa à cascata metaplasia-displasia por H. pylori e forma glândulas. Errada: o difuso tem PIOR prognóstico; a disseminação hematogênica é mais típica do intestinal, enquanto o difuso dissemina-se por via linfática e peritoneal. Errada por infiltrar-se difusamente e ter limites imprecisos, exige margem MAIOR (habitualmente ~8 cm), não menor. Errada: aspecto polipoide, bem delimitado e em idosos descreve o tipo intestinal.
Homem, 60 anos, com adenocarcinoma gástrico sem sinais de doença metastática ao estadiamento, é encaminhado para tratamento cirúrgico com intenção curativa. Segundo as diretrizes atuais (padrão adotado no Brasil e recomendação das principais sociedades ocidentais e orientais), qual é a extensão de linfadenectomia recomendada de rotina para a gastrectomia oncológica?
O padrão de linfadenectomia na gastrectomia com intenção curativa por adenocarcinoma é a D2 (linfonodos perigástricos + cadeias ao longo da artéria gástrica esquerda, hepática comum, tronco celíaco, esplênica e hilo esplênico) — Correta: Erradas: D0/D1 subestadiam e associam-se a maior recidiva locorregional, reservadas eventualmente a lesões precoces ou pacientes de altíssimo risco cirúrgico. Errada: a linfadenectomia para-aórtica (D3) NÃO é rotina — não aumentou sobrevida em ensaios (JCOG9501) e eleva a morbidade. Errada: cirurgia curativa exige linfadenectomia; ressecar sem esvaziamento não é padrão oncológico.
Homem, 68 anos, com adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal localizado no antro, a cerca de 6 cm da junção esofagogástrica. Estadiamento sem metástases à distância e sem invasão da junção. Após avaliação clínica que o considera apto para cirurgia, qual é a conduta cirúrgica de escolha?
Para tumor DISTAL (antral), desde que se consiga margem proximal adequada (cerca de 5 cm no tipo intestinal), a gastrectomia SUBTOTAL distal com linfadenectomia D2 oferece sobrevida equivalente à total, com menor morbidade e melhor qualidade de vida — Correta: Errada: a gastrectomia total só é necessária quando o tumor é proximal/corpo alto ou quando a margem não pode ser garantida; realizá-la em tumor antral com margem obtenível é excessivo. Errada: esofagogastrectomia é para tumores da JEG/proximais com invasão esofágica, que não é o caso. Errada: a ressecção endoscópica limita-se a lesões precoces bem selecionadas (T1a, bem diferenciadas, sem ulceração e pequenas), não a este tumor com indicação de gastrectomia. Errada: derivação paliativa reserva-se à doença irressecável/metastática ou obstrução sem possibilidade de ressecção curativa.
Homem, 68 anos, aposentado, com epigastralgia e perda de 6 kg em 3 meses. Endoscopia digestiva alta mostra lesão ulcerovegetante no antro gástrico, distante 6 cm da junção esofagogástrica; a biópsia revela adenocarcinoma tipo intestinal de Lauren. Estadiamento com tomografia de tórax/abdome e ultrassonografia endoscópica: cT3 cN1 cM0, sem sinais de doença a distância. Bom estado geral (ECOG 0). Qual é a conduta cirúrgica mais adequada?
Correta: a localização distal (antro, 6 cm da JEG) permite gastrectomia subtotal distal, desde que se obtenha margem proximal adequada — evita a morbidade da gastrectomia total sem prejuízo oncológico. Para tumor invasivo ressecável (cT3N1), a linfadenectomia padrão é a D2 (perigástricos + cadeias dos vasos do tronco celíaco), que melhora estadiamento e sobrevida. Gastrectomia total é desnecessária para tumor distal; a esplenectomia de rotina aumenta morbidade e só se indica com invasão direta do baço/hilo. D1 é insuficiente — subestadia e piora controle locorregional em tumor T3N1. Mucosectomia só se aplica a lesões precoces (cT1a, bem diferenciadas, sem ulceração e ≤2 cm), não a um T3N1. Gastrectomia total é excessiva para lesão antral e D1 ampliada não é o padrão atual.
Mulher, 41 anos, com plenitude pós-prandial e vômitos há 2 meses. Endoscopia evidencia parede gástrica espessada, rígida e pouco distensível, com aspecto de "linite plástica". A biópsia mostra células em anel de sinete, pouco coesas, infiltrando difusamente a parede, sem formação de estruturas glandulares. Segundo a classificação de Lauren, esse adenocarcinoma gástrico corresponde ao tipo:
Correta: a classificação de Lauren divide o adenocarcinoma gástrico em intestinal e difuso. O tipo difuso caracteriza-se por células pouco coesas, frequentemente em anel de sinete, com infiltração difusa da parede e sem formação glandular — correlaciona-se com a linite plástica e é mais comum em mulheres jovens, com pior prognóstico. O tipo intestinal forma glândulas coesas, associa-se a metaplasia intestinal/H. pylori e a pacientes mais idosos. (C) "Misto" pertence a outras classificações (ex.: OMS) e não descreve este padrão puramente difuso. (D) "Indeterminado" não é categoria de Lauren para este quadro típico. (E) "Papilar" é subtipo histológico da OMS, não da classificação de Lauren.
Homem, 55 anos, com adenocarcinoma gástrico no antro, biópsia com células em anel de sinete (tipo difuso de Lauren) e aspecto infiltrativo à endoscopia, com espessamento parietal que se estende em direção ao corpo gástrico. Estadiamento cT3 cN1 cM0, sem doença a distância. Considerando o padrão de disseminação intramural desse tumor e a necessidade de margem cirúrgica adequada, qual é a conduta cirúrgica mais apropriada?
Correta: No tumor difuso/anel de sinete, a disseminação submucosa é extensa e imprevisível, exigindo margem proximal ampla (≥ 5 cm). Diante de lesão antral que já se estende ao corpo, a gastrectomia total garante margem oncológica segura — ao contrário do tipo intestinal, em que a localização distal permitiria subtotal. A linfadenectomia D2 permanece o padrão para tumor ressecável T3N1. Margem de 2 cm é insuficiente para o tipo difuso, com alto risco de margem comprometida. D1 subestadia e piora o controle locorregional. Ressecção em cunha não é oncológica (sem linfadenectomia nem margem adequada). Trata-se de doença ressecável; a cirurgia com intenção curativa (associada à terapia perioperatória) é a base do tratamento, não a quimiorradioterapia definitiva isolada.
Homem, 62 anos, tabagista, com epigastralgia e perda ponderal de 6 kg em 3 meses. A endoscopia digestiva alta evidencia lesão ulcerada em antro gástrico, e a biópsia confirma adenocarcinoma. O estadiamento por tomografia mostra doença localizada, sem metástases à distância, com linfonodos perigástricos suspeitos (cT3N+M0). Programa-se gastrectomia subtotal com intenção curativa. Qual é a extensão de linfadenectomia recomendada para esse procedimento?
Correta: Para o adenocarcinoma gástrico ressecável com intenção curativa (exceto lesões precoces cT1 muito selecionadas), a linfadenectomia D2 é o padrão recomendado pelas diretrizes atuais (japonesas, ESMO e brasileiras), pois melhora o estadiamento e o controle locorregional; num tumor cT3N+ como o descrito, a D2 é claramente indicada. A D0 e a D1 são insuficientes: removem menos estações linfonodais e são inadequadas para doença localmente avançada com linfonodos comprometidos. A ressecção sem linfadenectomia repete a ideia de D0 e ainda é logicamente incoerente com a presença de linfonodos suspeitos, que justamente reforçam a necessidade de dissecção ampla. O linfonodo sentinela não é validado para substituir a linfadenectomia no câncer gástrico avançado, restringindo-se a protocolos experimentais em lesões precoces.
Sobre o tratamento sistêmico associado à cirurgia no adenocarcinoma gástrico ressecável, segundo as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Ministério da Saúde, é correto afirmar:
As Diretrizes descrevem o esquema peri-operatório do modelo MAGIC — seis ciclos, três antes e três depois da cirurgia — com benefício em sobrevida livre de doença e em sobrevida global comparado à cirurgia exclusiva, e são explícitas ao dizer que a quimioterapia prévia à cirurgia COMO TRATAMENTO EXCLUSIVO não demonstrou efeito significativamente benéfico e não deve ser utilizada. A alternativa 2 inverte exatamente essa frase. A alternativa 3 ignora a limitação central do ensaio que sustenta a quimiorradioterapia adjuvante (sobrevida global de 36 contra 27 meses): apenas 9% dos pacientes tiveram dissecção D2, e por isso a declaração 56 da ABCG reserva a radioterapia aos casos com indicação de quimioterapia adjuvante que NÃO tiveram linfadenectomia adequada. A alternativa 4 contraria tanto o desenho peri-operatório quanto a adjuvância, ambos com benefício descrito no documento. A alternativa 5 é insustentável pelo próprio texto, que registra não haver estudos comparando o efeito da radioterapia isolada — ela é usada em combinação com quimioterapia, antes ou depois da cirurgia.
Homem de 66 anos com adenocarcinoma de antro gástrico, tipo intestinal de Lauren, padrão macroscópico expansivo, lesão a 9 cm da transição esofagogástrica. Tomografia mostra invasão da subserosa e três linfonodos perigástricos aumentados, sem doença a distância. Não recebeu tratamento sistêmico prévio. Qual é a conduta cirúrgica adequada?
A extensão da gastrectomia se decide pela margem, não pelo estádio. Sendo T2 ou mais profundo com padrão de crescimento EXPANSIVO, a margem proximal recomendada é de pelo menos 3 cm — os 5 cm são do padrão infiltrativo. Com a lesão a 9 cm da transição esofagogástrica, esses 3 cm cabem preservando a junção e um segmento de estômago, e nesse caso a gastrectomia distal é o procedimento de escolha segundo as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Estômago (Portaria Conjunta SAS/SCTIE nº 3/2018). A linfadenectomia é D2 porque o caso cai na faixa IB a III (T3, N positivo), objeto da declaração 17 da ABCG, com 98% de concordância e nível de evidência A. A alternativa 2 erra ao usar a profundidade como critério de gastrectomia total — invasão da subserosa não impede a preservação da cárdia. A alternativa 3 comete dois erros: aplica ao crescimento expansivo a margem de 5 cm, que é do infiltrativo, e oferece D1 numa faixa em que a recomendação brasileira é D2. A alternativa 4 acopla à D2 a esplenectomia e a pancreatectomia distal — exatamente o pacote responsável pela mortalidade operatória de 9,7% e 13,5% que fez os ensaios holandês e britânico falharem, hoje abandonado. A alternativa 5 oferece tratamento endoscópico a um tumor que invade a subserosa, quando a ressecção endoscópica exige lesão restrita à mucosa.
Mulher de 57 anos com adenocarcinoma gástrico metastático (metástases hepáticas múltiplas), capacidade funcional preservada, sem obstrução, sem sangramento e sem perfuração. A imuno-histoquímica do tumor mostra superexpressão de HER2. Sobre a conduta no SUS em 2026, assinale a alternativa correta:
A Portaria SECTICS/MS nº 33, de 12 de maio de 2025, incorporou ao SUS o trastuzumabe para adultos com câncer de estômago ou da junção esofagogástrica, avançado ou metastático, HER2+ e não tratados anteriormente — primeira linha —, com prazo de 180 dias para as áreas técnicas efetivarem a oferta. A alternativa 2 cita corretamente o texto de 2018, que de fato não recomendava antineoplásicos-alvo, mas ignora que uma norma posterior e específica do mesmo Ministério mudou essa situação. A alternativa 3 contraria a declaração 33 das diretrizes da ABCG e o ensaio REGATTA: em paciente metastático ASSINTOMÁTICO, a ressecção gástrica não é indicada como primeira abordagem, e a cirurgia paliativa se reserva a obstrução, sangramento ou perfuração. A alternativa 4 é a posição inversa da declaração 59, segundo a qual a HIPEC deve ser usada apenas em protocolos de pesquisa, por ainda não haver evidência consistente do seu real benefício. A alternativa 5 contraria o texto das Diretrizes, que recomendam esquema de DOIS quimioterápicos, sendo um uma fluoropirimidina e outro um derivado de platina, e registram que a inclusão de um terceiro não tem benefício claro.
Sobre a linfadenectomia D2 no câncer gástrico e a esplenectomia associada, assinale a alternativa correta:
Nas diretrizes japonesas vigentes, o D2 da gastrectomia total é o D1 (estações 1 a 7) acrescido de 8a, 9, 11p, 11d e 12a — a estação 10 ficou de fora, e dissecá-la, com ou sem esplenectomia, é classificado como D2+, cirurgia não padronizada, considerada apenas no tumor proximal que invade a grande curvatura. A alternativa 2 é o oposto do que mostrou o ensaio randomizado multicêntrico com 505 pacientes (254 com esplenectomia e 251 sem) em gastrectomia total por tumor de terço superior sem invasão da grande curvatura: mais morbidade e mais perda sanguínea, sem ganho de sobrevida. A alternativa 3 ressuscita justamente o pacote que causou a mortalidade operatória de 9,7% no ensaio holandês e 13,5% no britânico. A alternativa 4 tira a conclusão errada desses mesmos ensaios: o seguimento de 15 anos do estudo holandês mostrou menor recidiva locorregional e menos mortes por câncer gástrico com a D2, e a declaração 17 da ABCG a indica em estádios IB a III com nível de evidência A. A alternativa 5 confunde definição com aferição — os 25 linfonodos são o resultado esperado de uma D2 bem feita, e a própria declaração que os menciona ficou em 76% de concordância.
Sobre a margem cirúrgica proximal recomendada no adenocarcinoma gástrico, segundo a regra reproduzida pelas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Estômago do Ministério da Saúde, é correto afirmar:
A regra condiciona a margem ao PADRÃO DE CRESCIMENTO em tumores T2 ou mais profundos: pelo menos 3 cm no expansivo (tipos macroscópicos 1 e 2) e 5 cm no infiltrativo (tipos 3 e 4). Só o T1 tem número fixo, de 2 cm macroscópicos. A alternativa 2 é a simplificação mais comum e é justamente o erro: um T4a expansivo pede 3 cm e um T2 infiltrativo pede 5 cm, de modo que o estádio T sozinho não decide. A alternativa 3 confunde T2 (invasão da muscular própria) com o gatilho da regra e ignora o padrão de crescimento. A alternativa 4 aplica a todos a margem que é exclusiva do T1; a congelação é o recurso para quando a regra NÃO pode ser cumprida, não uma licença para encurtar a margem. A alternativa 5 confunde a regra geral com a declaração 23 das diretrizes da ABCG, que sugere pelo menos 8 cm nos tumores difusos — declaração que obteve apenas 72% de concordância, abaixo dos 80% que o próprio consenso definiu como limiar, e que portanto não alcançou consenso nem vale como regra universal.
Paciente submetido a gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. O laudo anatomopatológico descreve invasão da subserosa e 4 linfonodos acometidos entre 9 linfonodos examinados. Qual é a leitura correta desse laudo?
As Diretrizes de 2018 escrevem que um ponto de corte ideal não foi definido, mas que pelo menos 16 linfonodos deveriam ser ressecados para permitir adequado estadiamento — o mesmo número da classificação AJCC/UICC. Nove linfonodos ficam abaixo disso, e o estudo de Verlato, citado pelas diretrizes da ABCG, mostrou que linfadenectomia com menos de 16 linfonodos se associou a estadiamento inadequado em 54,4% dos pacientes. A alternativa 2 inventa um corte de 6. A alternativa 3 ignora o problema central: como o N é contagem, uma amostragem pequena pode subestimar o estádio, e um paciente com 4 positivos em 9 pode ter mais linfonodos acometidos entre os não dissecados. A alternativa 4 confunde dois números — a declaração 19 da ABCG fala em pelo menos 25 linfonodos como resultado esperado de uma D2, e os 40 aparecem nas Diretrizes apenas como o patamar em que ainda se observou benefício, não como exigência. A alternativa 5 inverte o sistema: foi justamente a substituição do critério por estação pelo critério numérico que a AJCC consolidou, e na 8ª edição N1 é 1 a 2, N2 é 3 a 6, N3a é 7 a 15 e N3b é 16 ou mais linfonodos acometidos.
Qual das lesões abaixo corresponde à indicação ABSOLUTA de ressecção endoscópica (por mucosectomia ou dissecção submucosa endoscópica) sobre a qual as diretrizes japonesas, as diretrizes da ABCG e as Diretrizes do Ministério da Saúde convergem?
O critério clássico — tipo diferenciado, sem achados de ulceração, cT1a e diâmetro de até 2 cm — é o único em que os três documentos concordam, e é o único que pode ser feito tanto por mucosectomia quanto por dissecção submucosa endoscópica. A declaração 13 da ABCG o reproduz com 100% de concordância. A alternativa 2 descreve tipo indiferenciado/difuso, que a 7ª edição japonesa admite como indicação absoluta apenas para ESD e apenas até 2 cm sem ulceração — e que as diretrizes brasileiras tratam como critério de exceção, reservado a pacientes de alto risco cirúrgico. A alternativa 3 tem dois problemas: T1b já é invasão submucosa, fora do critério clássico, e a ulceração é outro item de exceção. A alternativa 4 propõe tratamento endoscópico para tumor que invade a muscular própria, muito além do alcance do método. A alternativa 5 viola o requisito comum aos três documentos: a ressecção precisa ser em MONOBLOCO, com margens laterais e em profundidade; ressecção fragmentada não cumpre o critério e compromete a avaliação de curabilidade pelo patologista.
Sobre as características do adenocarcinoma gástrico difuso de Lauren, segundo as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Estômago, assinale a alternativa correta:
A descrição do tipo difuso é literal no documento: padrão infiltrativo, com extensão submucosa e metástases precoces, acometendo mais mulheres em idade jovem, do tipo sanguíneo A, e associado a pior prognóstico. A alternativa 2 descreve o tipo INTESTINAL — mais diferenciado, mais frequente em homens idosos e derivado de lesões pré-malignas. A alternativa 3 troca a genética: a forma hereditária do câncer gástrico difuso está associada à mutação do gene CDH1, que codifica a caderina-E, e a conduta discutida é a gastrectomia profilática, não a colectomia; a polipose adenomatosa familiar aparece nas Diretrizes apenas como fator de risco entre as condições hereditárias. A alternativa 4 erra em duas frentes: o adenocarcinoma corresponde a mais de 90% das neoplasias malignas do estômago, e é justamente o padrão infiltrativo que exige a MAIOR margem, de 5 cm em tumores T2 ou mais profundos. A alternativa 5 inverte a lógica: por crescer sob mucosa de aspecto normal e ter bordas imprecisas, o tipo difuso figura entre os critérios de exceção à ressecção endoscópica nas diretrizes da ABCG, reservados a pacientes de alto risco cirúrgico.
Homem de 67 anos com adenocarcinoma gástrico ressecável pesa 58 kg e pesava 68 kg há cinco meses. A albumina é de 2,8 g/dL, a capacidade funcional está preservada e a equipe planeja iniciar o tratamento oncológico. Qual conduta corresponde à recomendação de maior nível de evidência das diretrizes brasileiras neste ponto?
A declaração com nível de evidência A e concordância unânime é explícita: o paciente que perdeu mais de 10% do peso habitual nos últimos 6 meses deve receber alguma forma de terapia nutricional antes de começar o tratamento, e o comentário que a acompanha fala em 7 a 14 dias de aporte nos casos de desnutrição moderada e grave. Este paciente perdeu quase 15% em cinco meses. Começar a quimioterapia ou a operação sem esse preparo ignora que a caquexia acomete de 50% a 80% dos pacientes oncológicos e responde por cerca de 20% das mortes. A perda ponderal não é, por si, indicação de urgência cirúrgica. Albumina baixa não contraindica definitivamente o tratamento — é justamente o que o aporte busca corrigir. E o suplemento oral com reavaliação em três meses adia o tratamento por um prazo incompatível com a doença.
Laudo anatomopatológico de gastrectomia subtotal por adenocarcinoma descreve invasão da subserosa e 8 linfonodos acometidos entre 28 examinados. Segundo a 8ª edição do sistema TNM, qual é a categoria N e o raciocínio que a sustenta?
O N do estômago conta linfonodos acometidos, e não estações: 1 a 2 é N1, 3 a 6 é N2, e 7 ou mais é N3, subdividido em N3a de 7 a 15 e N3b de 16 ou mais — oito acometidos caem, portanto, em N3a. A separação entre essas duas últimas faixas foi justamente a correção trazida pela 8ª edição, para resolver as disparidades das curvas de sobrevida dos estádios IIIB e IIIC. Quem lê o N como estação confunde a contagem com a linfadenectomia, que sim é definida por listas nominais de estações. Não existe piso de 15 acometidos para começar a contar, o subgrupo mais avançado exige 16 ou mais, e 28 linfonodos examinados não invalidam nada — ao contrário, ultrapassam com folga os 16 exigidos para que o estadiamento seja considerado adequado.
Mulher de 44 anos tem adenocarcinoma gástrico do tipo difuso de Lauren, com pregas espessadas e rígidas em corpo e fundo à endoscopia. A tomografia de tórax, abdome e pelve não mostra doença a distância nem ascite. A equipe planeja gastrectomia total com linfadenectomia D2. Qual passo deve preceder a operação?
O tipo difuso é o cenário clássico de carcinomatose peritoneal com imagem ainda tranquilizadora, e por isso a laparoscopia de estadiamento com citologia do lavado está indicada quando a tomografia não afasta carcinomatose ou quando se planeja tratamento multimodal: a citologia é positiva em 7% a 10% dos pacientes sem metástase peritoneal visível, e essa positividade sozinha muda o tratamento e o prognóstico. A tomografia por emissão de pósitrons tem baixa taxa de detecção justamente nos tumores de células em anel de sinete, mucinosos e pouco diferenciados, metabolicamente menos ativos, e fica reservada a casos selecionados. A ressonância também é exame de exceção, e não etapa obrigatória. Repetir a tomografia em 90 dias apenas adia o tratamento de uma doença de metástase precoce. E marcador tumoral não substitui a inspeção da cavidade.
Homem de 59 anos com epigastralgia, saciedade precoce e perda de 12 kg em 4 meses. Ao exame há linfonodo supraclavicular esquerdo endurecido e nódulo periumbilical. Qual é o significado desses achados?
O linfonodo supraclavicular esquerdo, conhecido como de Virchow, e o nódulo periumbilical, conhecido como da irmã Maria José, são marcadores de disseminação a distância no câncer gástrico e mudam o estádio para metastático, retirando o paciente da rota curativa. Ao lado deles, a prova costuma cobrar a prateleira de Blumer, ao toque retal, e o tumor de Krukenberg, ovariano bilateral. Confundi-los com achados de desnutrição é o erro que leva a indicar uma laparotomia inútil num paciente que precisa de tratamento sistêmico.
Paciente submetido a esofagogastrectomia apresenta, semanas após a alta, episódios de sudorese, palpitação, tontura e diarreia que surgem 20 minutos após as refeições, sobretudo com alimentos doces. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial?
O dumping precoce aparece minutos após a refeição e decorre da chegada rápida de conteúdo hiperosmolar ao intestino delgado, com deslocamento de líquido para a luz e liberação de peptídeos vasoativos, produzindo sintomas vasomotores e gastrointestinais. O tratamento é dietético em primeira linha: refeições pequenas e frequentes, restrição de açúcares simples, separação de líquidos das refeições, e uso de análogo de somatostatina nos casos refratários. O dumping tardio, que ocorre 1 a 3 horas depois, é hipoglicemia reativa por hiperinsulinemia, e distinguir os dois pelo tempo é o que a questão testa. Estenose de anastomose daria disfagia, não sintomas vasomotores.
Paciente com adenocarcinoma gástrico metastático apresenta superexpressão de HER2 confirmada. Qual é a implicação terapêutica?
A pesquisa de HER2 é obrigatória no adenocarcinoma gástrico e da junção em cenário avançado, porque a superexpressão identifica pacientes que se beneficiam da adição de trastuzumabe à quimioterapia de primeira linha, com ganho de sobrevida. É um dos poucos marcadores que efetivamente muda a conduta nessa doença, ao lado da avaliação de instabilidade de microssatélites e da expressão de PD-L1 para imunoterapia. Presumir que biomarcadores só valem para mama é o erro conceitual que a questão cobra.
Paciente de 55 anos tem lesão gástrica diagnosticada como adenocarcinoma bem diferenciado, restrito à mucosa, com 1,5 cm, sem ulceração e sem invasão linfovascular. Qual é a conduta?
O câncer gástrico precoce que cumpre critérios definidos — restrito à mucosa, bem diferenciado, sem ulceração, sem invasão linfovascular e dentro do limite de tamanho — tem risco de metástase linfonodal muito baixo e pode ser tratado por ressecção endoscópica da submucosa, com avaliação cuidadosa da peça para confirmar a cura. Se a histologia revelar invasão submucosa profunda, invasão linfovascular, margem comprometida ou tipo indiferenciado fora dos critérios, a cirurgia complementar se impõe. Indicar gastrectomia para toda lesão precoce é sobretratamento, e apenas vigiar um adenocarcinoma é subtratamento.
Paciente submetido a esofagectomia com tubo gástrico refere, semanas após a alta, plenitude pós-prandial, náuseas e sudorese cerca de 20 minutos após refeições ricas em carboidratos. Qual a orientação inicial?
A vagotomia inerente à operação e a perda da função pilórica normal fazem o conteúdo chegar rapidamente ao intestino, produzindo sintomas de esvaziamento acelerado — e o tratamento inicial é dietético, com refeições pequenas, poucos carboidratos simples e líquidos afastados das refeições sólidas. Partir para reoperação nesse cenário é desproporcional, já que a maioria melhora com ajuste alimentar. Suspender a dieta por semanas apenas agrava a desnutrição de um paciente que já opera com reserva reduzida.
Sobre o seguimento oncológico após gastrectomia curativa, qual conduta é adequada?
O seguimento combina avaliação clínica, laboratorial e de imagem em intervalos definidos pelo risco, com atenção particular à nutrição — deficiências de ferro, vitamina B12, cálcio e vitamina D são regra, não exceção, e a perda ponderal exige acompanhamento ativo. Havendo remanescente gástrico, a endoscopia entra no seguimento, pelo risco de câncer no coto. Dispensar seguimento por ter obtido margens livres ignora que a recidiva é frequente, e tomografia mensal expõe a radiação sem benefício.
Paciente submetido a gastrectomia total com esofagojejunostomia apresenta, no sétimo dia, febre, taquicardia, dor torácica baixa e derrame pleural à esquerda, com piora clínica progressiva. Qual é a conduta diagnóstica?
Febre, taquicardia, dor torácica baixa e derrame pleural após esofagojejunostomia apontam deiscência, complicação de alta mortalidade cujo desfecho depende do reconhecimento precoce. A investigação se faz com tomografia com contraste hidrossolúvel, que mostra o extravasamento e as coleções, ou com endoscopia, que avalia diretamente a anastomose e permite terapia. O contraste baritado deve ser evitado, porque em caso de extravasamento provoca mediastinite química. Observar apenas com radiografia é aceitar a progressão de uma complicação que precisa de drenagem e controle do foco.
Paciente com adenocarcinoma gástrico ressecável e doença localmente avançada, com bom estado geral. Qual é a estratégia oncológica atualmente recomendada?
A quimioterapia perioperatória é o padrão para doença ressecável localmente avançada: ciclos antes da operação reduzem o tumor, tratam doença micrometastática e testam a biologia do tumor, e ciclos depois completam o tratamento. Operar isoladamente deixa de lado um ganho de sobrevida bem estabelecido. Iniciar a adjuvância meio ano depois esvazia o benefício, já que a janela útil é de semanas após a recuperação. Imunoterapia isolada não é tratamento único nesse cenário, embora tenha papel definido conforme o perfil molecular em doença avançada.
Sobre a classificação de Lauren para o adenocarcinoma gástrico, qual afirmativa está correta?
Lauren separa duas doenças com biologias diferentes: o tipo intestinal forma estruturas glandulares, surge ao fim da cascata de gastrite crônica, atrofia, metaplasia e displasia associada ao Helicobacter pylori, predomina em idosos e tem prognóstico melhor; o tipo difuso é pouco coeso, com células em anel de sinete que infiltram a parede, acomete pacientes mais jovens, associa-se a fatores genéticos como a mutação do gene da caderina E, e tem pior prognóstico, com a linite plástica como expressão extrema. Trocar as características dos dois tipos é o erro mais frequente.
Qual é o número mínimo de linfonodos que se recomenda examinar na peça de gastrectomia para estadiamento adequado?
O estadiamento nodal exige o exame de pelo menos 16 linfonodos na peça, e a razão é prática: com amostragem insuficiente, o estádio é subestimado — o fenômeno de migração de estádio — e o paciente pode deixar de receber tratamento adjuvante indicado, além de tornar comparações de sobrevida enganosas. É um indicador de qualidade que depende tanto da extensão da linfadenectomia quanto do processamento da peça pela patologia. Números menores refletem dissecção ou análise incompletas.
Qual é a margem cirúrgica proximal recomendada na gastrectomia por adenocarcinoma gástrico do tipo difuso?
O tipo difuso infiltra a parede longitudinalmente por planos submucosos, muito além da lesão visível, e por isso exige margens mais amplas que o tipo intestinal, com confirmação por exame de congelação durante a operação. É o mesmo princípio que rege os tumores da junção. Adotar margens curtas com base no que se enxerga na endoscopia ou no que se palpa na mesa é justamente o que produz margem comprometida no laudo definitivo, com prognóstico pior e sem possibilidade de correção fácil.
Paciente de 62 anos com adenocarcinoma no antro gástrico, sem metástases, com invasão da muscular própria e linfonodos regionais suspeitos. Qual é a operação e a extensão de linfadenectomia recomendada?
Para tumores distais, a gastrectomia subtotal com margens adequadas equivale oncologicamente à total, com melhor qualidade de vida, e a linfadenectomia D2 — que inclui, além dos perigástricos, os linfonodos ao longo dos vasos do tronco celíaco — é o padrão, associada a melhor controle locorregional e sobrevida quando realizada por equipes experientes. A D1 é insuficiente nesse estádio. E a esplenectomia com pancreatectomia distal de rotina, praticada no passado para completar a dissecção, foi abandonada por aumentar a mortalidade sem ganho oncológico.
Paciente com adenocarcinoma gástrico avançado apresenta hematêmese e queda de 3 g/dL na hemoglobina, com sangramento em babação a partir da lesão tumoral vista à endoscopia. Está estável após transfusão. Qual é a conduta?
O sangramento tumoral costuma ser difuso, em superfície, e responde mal às técnicas convencionais de hemostasia, mas a endoscopia é a primeira tentativa e permite terapias tópicas. Persistindo, radioterapia hemostática e embolização arterial são recursos eficazes e pouco invasivos. Cirurgia de urgência em paciente com doença avançada tem morbidade alta e reserva-se ao sangramento incontrolável. Inibidor de bomba não interrompe hemorragia tumoral, e balão de tamponamento é dispositivo para varizes esofágicas, situação clínica distinta.
Paciente com câncer gástrico avançado apresenta obstrução da via de saída gástrica com vômitos pós-prandiais e desnutrição, com doença irressecável e expectativa de vida de meses. Qual é a conduta paliativa?
A escolha entre prótese e derivação cirúrgica se guia pela expectativa de vida e pela condição clínica: a prótese endoscópica alivia rápido, com internação curta, e é preferida em sobrevida estimada curta; a gastrojejunostomia tem durabilidade maior e compensa em quem tem meses pela frente e condições de operar. Gastrectomia paliativa acrescenta morbidade sem ganho consistente. Nutrição parenteral isolada não resolve a obstrução e nem devolve via oral, e sonda nasogástrica indefinida é medida temporária transformada em sofrimento crônico.
Paciente com adenocarcinoma gástrico difuso apresenta à endoscopia estômago com paredes rígidas, pregas espessadas e pouca distensibilidade, com biópsias superficiais repetidamente negativas. Qual é a explicação e a conduta?
A linite plástica é a forma infiltrativa difusa, em que o tumor cresce dentro da parede sem produzir lesão exofítica, deixando a mucosa aparentemente pouco alterada — daí as biópsias superficiais negativas repetidas, que dão falsa segurança. O caminho é insistir com biópsias profundas ou macrobiópsias, e complementar com ecoendoscopia, que mostra o espessamento das camadas, e tomografia. Aceitar o laudo negativo e chamar de gastrite é o erro que a questão cobra, porque o prognóstico dessa forma já é ruim e piora com o atraso.
Paciente submetido a gastrectomia com reconstrução em Y de Roux apresenta, no quinto dia, drenagem de líquido bilioso pelo dreno, com dor em hipocôndrio direito e febre. Suspeita-se de fístula do coto duodenal. Qual é a conduta inicial no paciente estável e sem peritonite difusa?
A fístula de coto duodenal é uma das complicações mais temidas da gastrectomia, e no paciente estável, com fístula bem drenada e sem peritonite difusa, o manejo conservador é o que oferece melhores resultados: manter drenagem eficaz, controlar a sepse, nutrir por via enteral distal ou parenteral e drenar coleções por punção. Reoperar para suturar o coto costuma falhar, porque o tecido está inflamado e friável, e é o distrator mais tentador. Retirar o dreno remove justamente a via que contém a fístula, e dieta oral livre aumenta o débito.
Paciente submetido a gastrectomia subtotal com reconstrução a Billroth II apresenta, meses depois, dor epigástrica que piora após as refeições, seguida de vômito bilioso que alivia a dor. A endoscopia mostra alça aferente dilatada. Qual é o diagnóstico?
A síndrome da alça aferente ocorre quando a alça que traz bile e suco pancreático se obstrui parcialmente: as secreções se acumulam, distendem a alça e provocam dor pós-prandial, que cessa de forma característica quando o conteúdo se descarrega no estômago, produzindo vômito bilioso em jato que alivia. O tratamento é cirúrgico, corrigindo a anatomia. O refluxo biliar alcalino, principal diferencial, dá dor contínua e vômito bilioso que não alivia a dor — é essa relação entre vômito e alívio que separa os dois quadros.
Mulher de 47 anos com adenocarcinoma gástrico difuso apresenta massas ovarianas bilaterais à tomografia. A biópsia ovariana revela células em anel de sinete. Qual é o diagnóstico?
Metástase ovariana bilateral com células em anel de sinete produtoras de mucina define o tumor de Krukenberg, e sua origem mais frequente é o estômago, sobretudo no subtipo difuso, seguido de cólon e mama. O reconhecimento importa porque a paciente costuma chegar pela ginecologia com massas anexiais, e tratar como tumor primário de ovário desloca todo o raciocínio terapêutico. Cistadenoma, teratoma e endometrioma têm morfologia e comportamento próprios, sem esse padrão celular.
Paciente com adenocarcinoma gástrico e tomografia sem metástases evidentes, mas com tumor volumoso invadindo a serosa. Qual procedimento acrescenta informação decisiva antes de indicar a ressecção?
A tomografia tem baixa sensibilidade para implantes peritoneais pequenos, e uma proporção relevante de pacientes considerados ressecáveis tem carcinomatose descoberta apenas na inspeção da cavidade. Por isso, em tumores avançados, a laparoscopia diagnóstica com lavado peritoneal antecede a ressecção: além dos implantes visíveis, a citologia positiva já classifica a doença como metastática e muda o tratamento, mesmo sem lesão macroscópica. Deixar de fazê-la é o que produz laparotomias em que se abre, olha e fecha.
Qual a extensão da linfadenectomia considerada padrão no tratamento cirúrgico com intenção curativa do adenocarcinoma gástrico avançado?
A linfadenectomia D2, que inclui as cadeias perigástricas e as dos vasos do tronco celíaco, é o padrão para o câncer gástrico avançado com intenção curativa, oferecendo melhor controle locorregional e estadiamento adequado quando realizada por equipe experiente. Dissecções menores, como D0 ou amostragens limitadas, subestadiam o paciente e deixam doença regional, o que se traduz em recidiva. Restringir a dissecção à pequena curvatura ignora as cadeias da grande curvatura e do tronco celíaco. Operar sem linfadenectomia impede tanto o controle da doença quanto a definição correta do estádio e da indicação de terapia adjuvante.
Paciente gastrectomizado com dumping refratário a dieta bem orientada e acarbose, com perda ponderal importante e episódios sincopais. Qual a próxima opção terapêutica a considerar?
Nos casos refratários ao tratamento dietético e às medidas farmacológicas iniciais, o análogo de somatostatina retarda o esvaziamento gástrico, lentifica o trânsito e inibe a liberação de peptídeos vasoativos e de insulina, controlando tanto a forma precoce quanto a tardia; as formulações de liberação prolongada facilitam a adesão. Voltar a carboidratos simples agrava exatamente o mecanismo. Ampliar a gastrectomia piora o quadro em vez de tratá-lo, e a reoperação, quando cogitada, visa reconstruir o trânsito e não ressecar mais estômago. Inibidor de bomba e tricíclico não atuam sobre o mecanismo do dumping.
Paciente gastrectomizado apresenta, duas horas após as refeições ricas em carboidratos, tremor, sudorese fria, palpitação e confusão, com melhora imediata após ingestão de açúcar. Qual o mecanismo?
A chegada rápida de carboidratos ao delgado provoca absorção acelerada de glicose e liberação exagerada de peptídeos incretínicos, com pico de insulina desproporcional que derruba a glicemia uma a três horas após a refeição, definindo o dumping tardio. Sequestro de líquido na luz é o mecanismo do dumping precoce, que ocorre logo após a refeição, e trocar os dois mecanismos é o erro clássico. Compressão de alça eferente causa obstrução, com vômitos e distensão. Insuficiência adrenal não guarda relação temporal com refeições ricas em carboidratos. Deficiência de vitamina B12 se instala lentamente, com anemia e alterações neurológicas.
Homem de 65 anos com adenocarcinoma gástrico de antro, sem doença a distância. Qual o tratamento cirúrgico adequado quanto à extensão da linfadenectomia?
A linfadenectomia estendida às cadeias do tronco celíaco melhora o estadiamento e o controle locorregional e é o padrão para o adenocarcinoma gástrico ressecável, com a margem determinando a escolha entre ressecção subtotal e total. A ressecção endoscópica engana porque é opção legítima, mas apenas em lesões precoces bem selecionadas quanto a profundidade, tamanho e diferenciação.
Homem de 63 anos com adenocarcinoma gástrico de antro, sem doença a distância. Qual princípio oncológico deve guiar a extensão da ressecção?
A extensão da ressecção é definida pela possibilidade de obter margens livres com segurança: em tumores distais, a gastrectomia subtotal alcança esse objetivo com menor morbidade nutricional e resultado oncológico equivalente à total. Operar todos com gastrectomia total impõe perda funcional desnecessária. Ressecção endoscópica se restringe a lesões precoces bem selecionadas, com critérios estritos de profundidade, tamanho e histologia. Ressecar apenas a lesão macroscópica ignora a extensão submucosa. Preservar o piloro é técnica de indicação restrita e não princípio aplicável a todos os tumores.
Mulher de 41 anos, submetida a gastrectomia com reconstrução em Y de Roux há seis meses, apresenta, 20 minutos após as refeições, taquicardia, sudorese, rubor facial, cólicas abdominais e diarreia. Qual o diagnóstico?
Sintomas que aparecem entre 15 e 30 minutos após a refeição, combinando manifestações vasomotoras e gastrointestinais, caracterizam o dumping precoce, causado pela chegada rápida de conteúdo hiperosmolar ao delgado, com desvio de líquido para a luz e liberação de peptídeos vasoativos. O dumping tardio é o distrator forte, mas ocorre uma a três horas depois e se manifesta como hipoglicemia, com tremor, sudorese fria e confusão, sem cólicas e diarreia proeminentes. Estenose da anastomose produz vômitos e disfagia. Úlcera de boca anastomótica causa dor epigástrica e sangramento. A síndrome da alça aferente cursa com dor pós-prandial aliviada por vômito bilioso.
Durante laparoscopia de estadiamento por câncer gástrico avançado, encontram-se implantes peritoneais milimétricos difusos e citologia peritoneal positiva. Qual a implicação?
Implantes peritoneais e citologia positiva configuram doença disseminada, o que retira a indicação de ressecção com intenção curativa e desloca o tratamento para a via sistêmica — é exatamente para flagrar essa situação que a laparoscopia de estadiamento existe. Considerar o achado irrelevante porque a tomografia era normal ignora a baixa sensibilidade da imagem para carcinomatose de pequeno volume. Ampliar a linfadenectomia não resolve doença já fora do território linfático.
Qual é a extensão da linfadenectomia recomendada na gastrectomia com intenção curativa por adenocarcinoma gástrico avançado?
A linfadenectomia D2, que soma às cadeias perigástricas as dos troncos arteriais principais, é o padrão na cirurgia com intenção curativa do câncer gástrico avançado, com ganho de sobrevida quando realizada por equipe experiente e sem esplenopancreatectomia de rotina. A abordagem limitada é insuficiente para o estadiamento e para o controle locorregional. A extensão para-aórtica de rotina foi testada e não demonstrou benefício, acrescentando morbidade.
Paciente com adenocarcinoma gástrico metastático tem pesquisa positiva para superexpressão de receptor do fator de crescimento epidérmico humano do tipo 2. Qual a implicação terapêutica?
A superexpressão desse receptor no adenocarcinoma gástrico metastático indica a associação de anticorpo monoclonal dirigido ao alvo com a quimioterapia de primeira linha, com ganho de sobrevida demonstrado. Afirmar que o marcador não se aplica ao estômago é o erro de restringi-lo ao câncer de mama, onde foi originalmente descrito. Cirurgia em doença metastática tem papel apenas paliativo, diante de sangramento ou obstrução.
Família com múltiplos casos de câncer gástrico difuso em idade jovem e câncer lobular de mama apresenta mutação germinativa em gene de adesão celular. Qual a conduta recomendada aos portadores assintomáticos?
Na síndrome do câncer gástrico difuso hereditário o risco cumulativo é muito alto e as lesões são multifocais e submucosas, escapando à endoscopia com biópsias aleatórias — por isso a gastrectomia total profilática é discutida com os portadores. Confiar apenas na vigilância endoscópica é o erro que decorre de ignorar essa limitação do método nessa histologia. A erradicação bacteriana é medida geral útil, mas não neutraliza um risco de origem germinativa.
Paciente gastrectomizado apresenta, cerca de 20 minutos após as refeições, cólicas, diarreia, taquicardia, sudorese e tontura. O quadro corresponde a:
Sintomas que aparecem em torno de quinze a trinta minutos após a refeição, com componente gastrointestinal e vasomotor, caracterizam o dumping precoce, causado pela chegada abrupta de conteúdo hiperosmolar ao delgado com desvio de líquido para a luz. O dumping tardio surge uma a três horas depois, com sintomas predominantemente adrenérgicos por hipoglicemia reativa, e é o par que se confunde. A síndrome da alça aferente cursa com dor pós-prandial aliviada por vômito bilioso em jato.
Qual situação permite considerar a ressecção endoscópica como tratamento definitivo do câncer gástrico precoce?
Os critérios para ressecção endoscópica curativa exigem tumor bem diferenciado, restrito à mucosa, sem ulceração, de tamanho limitado e sem invasão linfovascular, condições em que o risco de metástase linfonodal é desprezível. Estender a indicação a lesões pouco diferenciadas ou com invasão submucosa profunda é o erro que deixa doença linfonodal sem tratamento. Linfonodo comprometido afasta por definição a possibilidade de tratamento apenas local.
Paciente com adenocarcinoma gástrico localmente avançado, sem metástases a distância, e bom estado geral. Qual a estratégia terapêutica atual mais adequada?
A quimioterapia perioperatória, administrada antes e depois da ressecção, tornou-se padrão na doença localmente avançada, aumentando a taxa de ressecção completa e a sobrevida em comparação à cirurgia isolada. Operar sem tratamento sistêmico é a conduta ultrapassada nessa situação. Encaminhar para tratamento exclusivamente paliativo um paciente sem metástases e com bom desempenho retira a chance de cura.
Sobre a margem proximal na gastrectomia por adenocarcinoma gástrico avançado, qual afirmativa é correta?
Em tumores infiltrativos, cuja extensão submucosa ultrapassa o limite visível, recomenda-se margem macroscópica ampla, da ordem de cinco centímetros, com exame de congelação para confirmar a ausência de tumor. Aceitar margem de um centímetro para qualquer histologia é o erro que produz margem comprometida justamente nos tumores difusos. Margem positiva piora o prognóstico e não é compensada por tratamento sistêmico posterior.
Segundo a classificação de Lauren, qual característica define o adenocarcinoma gástrico do tipo difuso?
O tipo difuso é composto por células pouco coesas, muitas vezes em anel de sinete, infiltra a parede sem formar massa nítida, incide em pacientes mais jovens e tem pior prognóstico, exigindo margens mais amplas. A descrição de glândulas bem formadas associada à cascata de atrofia e metaplasia corresponde ao tipo intestinal, e trocar os dois é o erro que leva a subdimensionar a ressecção. A classificação tem sim implicação cirúrgica, justamente pela extensão submucosa do tipo difuso.
Qual conjunto de exames compõe o estadiamento do adenocarcinoma gástrico antes do tratamento?
O estadiamento combina tomografia para doença a distância, ecoendoscopia para definir profundidade de invasão e acometimento linfonodal locorregional, e laparoscopia de estadiamento em tumores avançados, que identifica carcinomatose peritoneal não vista na imagem. Limitar-se à endoscopia responde apenas o que é a lesão, e não o quanto ela avançou. Marcadores séricos são inespecíficos e não estadiam a doença.
Qual fator é reconhecido como o principal agente causal modificável do adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal?
A infecção crônica por Helicobacter pylori é classificada como carcinógeno e desencadeia a cascata de gastrite crônica, atrofia, metaplasia intestinal e displasia que culmina no adenocarcinoma do tipo intestinal. Atribuir o risco ao inibidor de bomba de prótons é confusão frequente, pois a droga modifica o ambiente gástrico mas não é o agente causal estabelecido. Dieta rica em fibras e frutas tem efeito protetor, sendo o inverso do fator de risco.
Qual é a reconstrução preferida após gastrectomia total por adenocarcinoma?
Após a gastrectomia total, a reconstrução padrão é a esofagojejunostomia em Y de Roux, que afasta o conteúdo biliopancreático da anastomose esofágica e previne a esofagite alcalina de refluxo, complicação grave e de difícil manejo. As reconstruções a Billroth pressupõem coto gástrico remanescente e por isso não se aplicam à ressecção total. Esofagogastrostomia direta é impossível quando o estômago foi inteiramente removido.
Diante de lesão ulcerada suspeita no corpo gástrico durante endoscopia, qual a conduta quanto à coleta de material?
A coleta de múltiplos fragmentos das bordas e do leito eleva substancialmente a sensibilidade, porque a amostra única frequentemente colhe apenas necrose ou tecido inflamatório e produz falso-negativo. Aguardar a resposta ao tratamento antes de biopsiar é o erro que atrasa o diagnóstico, já que úlceras malignas podem cicatrizar parcialmente com inibidor de bomba de prótons. Operar sem confirmação histológica viola o princípio de tratar apenas doença comprovada.
Mulher de 46 anos com adenocarcinoma gástrico difuso apresenta massas ovarianas bilaterais sólidas. Qual o diagnóstico mais provável?
Massas ovarianas bilaterais e sólidas em paciente com adenocarcinoma gástrico difuso caracterizam metástases ovarianas com células em anel de sinete, situação que configura doença disseminada e altera radicalmente o plano terapêutico. Interpretá-las como tumor primário sincrônico é o erro que pode levar a uma cirurgia ginecológica com intenção curativa em doença já metastática. Cistos funcionais e endometriomas têm características de imagem distintas e não são sólidos dessa forma.
Qual é o tratamento de base do adenocarcinoma gástrico com carcinomatose peritoneal estabelecida?
Com carcinomatose estabelecida, o pilar do tratamento é a quimioterapia sistêmica, associada a cuidados paliativos precoces e a procedimentos dirigidos a sintomas como obstrução e ascite. Indicar gastrectomia com linfadenectomia extensa para todos é conduta que não prolonga a vida e consome tempo de qualidade. A citorredução extensa nessa origem tumoral não tem o mesmo respaldo que na doença colorretal ou no pseudomixoma.
Por que a laparoscopia de estadiamento é recomendada no adenocarcinoma gástrico localmente avançado antes do tratamento definitivo?
A tomografia tem baixa sensibilidade para carcinomatose de pequeno volume, e a laparoscopia identifica implantes milimétricos e permite o lavado para citologia, evitando laparotomias sem benefício em pacientes já metastáticos. Considerá-la substituta da tomografia inverte os papéis, pois esta continua necessária para avaliar doença a distância em outros órgãos. A profundidade de invasão na parede é mais bem avaliada por ecoendoscopia.
Em qual situação a gastrectomia pode ser considerada em paciente com adenocarcinoma gástrico e carcinomatose peritoneal?
Na presença de carcinomatose, a gastrectomia perde a intenção curativa e fica reservada a situações paliativas específicas, como sangramento tumoral incontrolável por métodos endoscópicos ou obstrução refratária, sempre ponderando a expectativa de vida. Operar rotineiramente antes da quimioterapia não melhora sobrevida e foi testado sem benefício. Pacientes com desempenho muito comprometido são justamente os que menos toleram uma ressecção maior.
Qual achado ao exame físico sugere disseminação peritoneal de neoplasia digestiva?
O nódulo periumbilical e a massa palpável no fundo de saco ao toque retal, ambos com epônimos clássicos, traduzem implantes peritoneais e indicam doença disseminada com prognóstico reservado. O sinal de interrupção da inspiração à palpação do hipocôndrio direito e a dor à extensão da coxa apontam para colecistite e para apendicite retrocecal, entidades inflamatórias sem relação com disseminação neoplásica. Reconhecer esses achados no exame físico pode evitar cirurgias fúteis.
Durante laparoscopia de estadiamento por adenocarcinoma gástrico, o lavado peritoneal revela citologia positiva para células neoplásicas, sem implantes visíveis. Qual a implicação?
Citologia peritoneal positiva, mesmo sem implantes macroscópicos, é classificada como doença metastática no câncer gástrico, com prognóstico semelhante ao da carcinomatose visível e indicação de tratamento sistêmico em vez de ressecção com intenção curativa. Considerar o achado irrelevante é o erro que leva a gastrectomias sem benefício oncológico. É exatamente para detectar essa situação que o lavado é colhido durante a laparoscopia de estadiamento.
Sobre a citorredução com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica na carcinomatose de origem gástrica, qual afirmativa é correta?
A carcinomatose de origem gástrica tem biologia mais agressiva e disseminação frequentemente difusa, de modo que a evidência para a estratégia combinada é menos robusta que no pseudomixoma e na doença colorretal, ficando restrita a pacientes muito selecionados, preferencialmente em protocolo. Indicá-la de rotina é o erro que transporta resultados obtidos em outras origens tumorais. Ela tampouco substitui o tratamento sistêmico, que permanece a base terapêutica.
Paciente com adenocarcinoma gástrico avançado e obstrução da via de saída, sem condições de ressecção curativa. Qual a melhor opção paliativa para restabelecer a alimentação oral?
Na obstrução maligna irressecável, o objetivo é devolver ao paciente a capacidade de se alimentar por via oral com o menor custo possível: a prótese endoscópica oferece alívio rápido e é preferida em quem tem expectativa de vida mais curta, enquanto a derivação cirúrgica costuma ser mais durável e se justifica em pacientes com melhor condição clínica e prognóstico mais longo. Gastrostomia apenas descomprime ou alimenta por sonda, sem devolver a via oral, e a nutrição parenteral como escolha inicial impõe cateter e complicações a quem poderia comer.
Sobre o tratamento cirúrgico do adenocarcinoma gástrico, qual afirmação é correta quanto à linfadenectomia?
A dissecção D2 se consolidou como padrão para tumores ressecáveis com intenção curativa em serviços com experiência, oferecendo melhor controle locorregional e um estadiamento mais preciso, com número adequado de linfonodos analisados. Um ponto histórico importante é que os primeiros estudos ocidentais mostraram morbidade elevada porque associavam esplenectomia e pancreatectomia distal de rotina, prática hoje abandonada, e sem elas a dissecção ampliada passou a ter risco aceitável. Mesmo em tumores precoces, alguma avaliação linfonodal é necessária, salvo indicações estritas de ressecção endoscópica.
Homem de 62 anos com estenose pilórica é corrigido metabolicamente e submetido a endoscopia, que mostra estenose com mucosa friável e biópsias inconclusivas por material insuficiente. Qual a conduta?
Biópsia inconclusiva não encerra a investigação: em um cenário no qual a causa mais provável da obstrução é maligna, o passo é repetir o exame com amostras adequadas e em número suficiente, e complementar com métodos que avaliem parede e linfonodos quando a suspeita persiste, incluindo formas infiltrativas que podem ter mucosa aparentemente pouco alterada. Assumir doença péptica sem histologia adia o diagnóstico, e operar ou iniciar quimioterapia sem definição inverte a ordem lógica do tratamento oncológico e expõe o paciente a intervenções possivelmente inadequadas.
Qual fator de risco está mais associado ao adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal?
O tipo intestinal segue uma cascata bem descrita, que parte da gastrite crônica induzida pelo Helicobacter pylori, passa por atrofia, metaplasia intestinal e displasia até o carcinoma, com contribuição de dieta rica em sal, defumados e nitratos e do tabagismo. Frutas e vegetais frescos são protetores. O tipo difuso tem outra biologia, associado a alterações da caderina E e a formas hereditárias, acometendo pacientes mais jovens. Anti-inflamatórios lesam a mucosa em vez de protegê-la, e o vírus da hepatite C não guarda relação com essa neoplasia.
Sobre a extensão da margem proximal na gastrectomia por adenocarcinoma gástrico avançado, qual é o princípio correto?
O tipo difuso, incluindo a linite plástica, dissemina-se pela submucosa muito além do que se vê e se palpa, e por isso exige margens mais generosas do que o tipo intestinal, com avaliação intraoperatória por congelação sempre que houver dúvida. Dispensar a margem no difuso engana porque inverte exatamente a lógica: é nele que a margem mais importa. Margens exíguas resultam em doença residual microscópica e recidiva anastomótica, e a congelação é ferramenta útil, não proscrita.
Sobre o adenocarcinoma gástrico precoce, qual é a definição correta?
A definição de câncer gástrico precoce é estritamente de profundidade: mucosa ou submucosa, com ou sem linfonodos comprometidos. Exigir ausência de acometimento linfonodal engana porque a palavra precoce sugere doença estritamente localizada, mas o conceito é anatômico e o linfonodo entra apenas no estadiamento. O tamanho também não define, e essa distinção importa porque lesões precoces selecionadas, com critérios de tamanho, histologia e ausência de invasão linfovascular, podem ser tratadas por ressecção endoscópica.
Homem de 64 anos com adenocarcinoma gástrico antral, sem metástases, será submetido a gastrectomia. Qual a extensão da linfadenectomia recomendada com intenção curativa?
A linfadenectomia D2 é o padrão na cirurgia com intenção curativa do adenocarcinoma gástrico, melhorando o estadiamento e o controle regional; a inclusão sistemática de esplenectomia e pancreatectomia foi abandonada por aumentar a morbidade sem benefício. Ressecar apenas linfonodos aumentados engana porque a doença microscópica não é visível ao cirurgião, e essa amostragem seletiva subestadia o paciente. O linfonodo sentinela é objeto de estudo no câncer gástrico precoce e não substitui a linfadenectomia na doença avançada.
Mulher de 62 anos procura a Unidade Básica de Saúde com plenitude pós-prandial, saciedade precoce e perda de 8 kg em 4 meses. Refere fezes escurecidas ocasionais. Ao exame: palidez cutâneo-mucosa, sem massas abdominais. Hemoglobina 8,9 g/dL, volume corpuscular médio 72 fL, ferritina 6 ng/mL. Qual é a conduta mais adequada?
Dispepsia com perda ponderal, anemia ferropriva e melena em paciente acima de 60 anos reúne múltiplos sinais de alarme, exigindo endoscopia digestiva alta prioritária com biópsias para investigar neoplasia gástrica. Iniciar ferro e aguardar 3 meses trata a consequência e adia o diagnóstico da causa. Tratamento sintomático com inibidor de bomba e procinético mascara os sintomas de um possível tumor. A pesquisa de sangue oculto é desnecessária quando já há melena e anemia ferropriva documentadas, achados que por si só indicam investigação endoscópica.
Homem de 36 anos, submetido a gastrectomia parcial há 2 anos, procura o ambulatório com episódios de dor abdominal em cólica, diarreia, sudorese, palpitações e tontura que ocorrem cerca de 20 minutos após as refeições, especialmente as ricas em carboidratos simples. Melhora ao deitar-se e evitar doces. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial?
Sintomas gastrointestinais e vasomotores logo após refeições ricas em carboidratos, em paciente gastrectomizado, definem síndrome de dumping precoce, cujo tratamento inicial é dietético, com fracionamento, redução de açúcares simples e separação de líquidos e sólidos. A insuficiência pancreática cursa com esteatorreia crônica sem relação temporal tão estreita nem sintomas vasomotores. A úlcera recidivada provoca dor epigástrica, não esse conjunto de sintomas adrenérgicos pós-prandiais. A infecção por Clostridioides difficile pressupõe antibioticoterapia recente e diarreia inflamatória, ausentes.
Homem de 58 anos com adenocarcinoma gástrico avançado apresenta obstrução ao esvaziamento gástrico, com vômitos pós-prandiais e desnutrição. A doença é irressecável, com metástases hepáticas múltiplas, e o paciente tem bom estado funcional. Qual é a conduta mais adequada para controle sintomático?
Na obstrução por tumor gástrico irressecável, o objetivo é paliativo: derivação cirúrgica ou prótese endoscópica restabelecem a via alimentar e melhoram qualidade de vida. Gastrectomia radical em doença metastática não altera sobrevida e impõe morbidade elevada. Nutrição parenteral indefinida sem restabelecer o trânsito acrescenta risco infeccioso e dependência hospitalar. Radioterapia curativa isolada não é o tratamento padrão nesse cenário e não resolve a obstrução mecânica rapidamente.
Mulher de 58 anos submetida a gastrectomia subtotal por neoplasia apresenta, semanas após a alta, episódios de dor abdominal, náuseas, palpitações, sudorese e diarreia cerca de 20 minutos após refeições ricas em carboidratos. Melhora com decúbito. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial?
Sintomas vasomotores e gastrointestinais logo após refeições ricas em carboidratos em paciente gastrectomizado caracterizam dumping precoce, manejado com ajustes dietéticos como refeições fracionadas, redução de açúcares simples e separação de líquidos das refeições. Recidiva obstrutiva provocaria vômitos e emagrecimento progressivo, não crises pós-prandiais autolimitadas. Fístula de anastomose se manifesta no pós-operatório imediato com sepse. Insuficiência pancreática causa esteatorreia crônica sem os sintomas vasomotores descritos.
Homem de 64 anos realiza endoscopia digestiva alta por dispepsia persistente e é identificada lesão elevada de 12 mm no antro gástrico, com biópsia mostrando adenocarcinoma bem diferenciado restrito à mucosa, sem ulceração e sem invasão linfovascular. A ecoendoscopia confirma lesão limitada à mucosa, sem linfonodos suspeitos, e a tomografia não evidencia metástases. O paciente está em bom estado geral, com índice de massa corporal de 25 kg/m² e sem comorbidades limitantes. A conduta mais adequada é:
O câncer gástrico precoce restrito à mucosa, bem diferenciado, sem ulceração e sem invasão linfovascular, preenche critérios para ressecção endoscópica em centro especializado, com excelente prognóstico e seguimento rigoroso. Gastrectomia total com linfadenectomia estendida é desproporcional para lesão com esses critérios. Seguimento sem tratamento permite a progressão de uma lesão curável. Quimioterapia paliativa não se aplica a doença precoce e potencialmente curável.
Homem de 59 anos recebe diagnóstico de adenocarcinoma gástrico em corpo, com invasão da muscular própria e linfonodos regionais suspeitos à tomografia, sem metástases à distância. Está em bom estado geral, com índice de massa corporal de 24 kg/m², sem ascite e sem hepatomegalia, e a avaliação clínica não identifica contraindicações maiores ao tratamento cirúrgico. A equipe discute o planejamento terapêutico com intenção curativa em contexto multidisciplinar de serviço de referência oncológica. A conduta cirúrgica adequada inclui:
O câncer gástrico com invasão além da mucosa e acometimento linfonodal regional, sem metástases, é tratado com gastrectomia com margens adequadas e linfadenectomia regional apropriada, integrada a tratamento sistêmico perioperatório em contexto multidisciplinar. Ressecção endoscópica só se aplica a lesões precoces com critérios estritos. Derivação paliativa sem ressecção é conduta para doença irressecável. Radioterapia isolada não é tratamento definitivo padrão do adenocarcinoma gástrico ressecável.
Homem de 55 anos realiza endoscopia por dispepsia e o exame mostra mucosa gástrica com aspecto atrófico difuso, e as biópsias evidenciam gastrite atrófica com metaplasia intestinal extensa em corpo e antro, sem displasia. A pesquisa de Helicobacter pylori é positiva. Ao exame apresenta bom estado geral, sem perda ponderal, sem anemia e sem massas abdominais, com histórico familiar de câncer gástrico em um irmão. A conduta mais adequada é:
A gastrite atrófica com metaplasia intestinal extensa é lesão precursora do adenocarcinoma gástrico, e a conduta é erradicar o Helicobacter pylori, confirmar a erradicação e manter vigilância endoscópica periódica com biópsias, sobretudo diante de história familiar. Gastrectomia profilática é desproporcional e reservada a síndromes hereditárias específicas. Não tratar nem acompanhar ignora o risco aumentado. Inibidor de bomba de prótons contínuo não reduz o risco de progressão nem substitui a erradicação e a vigilância.
Homem de 58 anos, submetido a gastrectomia parcial com reconstrução há um ano, procura ambulatório com episódios de dor abdominal em epigástrio que surgem cerca de vinte minutos após as refeições, seguidos de vômito bilioso volumoso que alivia completamente a dor. Nega perda ponderal importante e sangramento digestivo. Ao exame apresenta abdome flácido, indolor entre os episódios, sem massas palpáveis, e a endoscopia mostra alça com estase de conteúdo bilioso, sem lesões ulceradas ou neoplásicas. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Dor pós-prandial em epigástrio aliviada por vômito bilioso volumoso, com estase em alça à endoscopia, caracteriza a síndrome da alça aferente, decorrente da obstrução parcial da alça com acúmulo de secreção biliopancreática, tratada cirurgicamente nos casos sintomáticos. A síndrome de dumping precoce cursa com sintomas vasomotores e gastrointestinais logo após as refeições, sem alívio por vômito bilioso. A úlcera anastomótica produz dor em queimação e pode sangrar, com lesão visível à endoscopia. A gastroparesia cursa com estase gástrica e vômitos de alimentos, não de bile em jato.
Homem de 58 anos procura a Unidade Básica de Saúde por dor epigástrica em queimação há quatro meses, com piora progressiva. Refere saciedade precoce, perda de 9 kg no período e episódios de vômitos pós-prandiais na última semana. É tabagista e faz uso ocasional de anti-inflamatórios. Ao exame: descorado ++/4, abdome flácido, com discreta dor à palpação epigástrica, sem massas palpáveis. Hemoglobina de 9,4 g/dL, com volume corpuscular médio de 74 fL. Qual é a conduta adequada?
Dispepsia com perda ponderal, anemia ferropriva, saciedade precoce, vômitos e idade acima de 40 anos reúne sinais de alarme que impõem endoscopia digestiva alta com biópsias em caráter prioritário, para excluir neoplasia gástrica. A estratégia de testar e tratar Helicobacter pylori é reservada à dispepsia sem sinais de alarme em pacientes mais jovens. Tratamento empírico com inibidor de bomba pode aliviar sintomas e atrasar o diagnóstico de um tumor potencialmente curável. O estudo contrastado tem sensibilidade inferior e não permite biópsia.
Homem de 58 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de plenitude pós-prandial e desconforto epigástrico há cinco meses, associados a perda de 6 kg não intencional e astenia. É tabagista, consome dieta rica em alimentos defumados e conservados em sal, e tem um irmão que faleceu de câncer gástrico aos 54 anos. Ao exame, apresenta palidez cutâneo-mucosa; a hemoglobina é de 9,8 g/dL, com volume corpuscular médio de 74 fL. Qual é a conduta adequada?
Dispepsia com perda ponderal e anemia ferropriva em homem acima de 45 anos configura sinais de alarme, e a endoscopia com biópsias deve ser priorizada, sobretudo com história familiar e fatores dietéticos de risco. Tratar empiricamente a infecção sem endoscopia adia o diagnóstico de neoplasia. Prescrever supressão ácida e ferro melhora sintomas e exames, mascarando a doença de base. A pesquisa de sangue oculto não tem papel na investigação de sinais de alarme dispépticos e não substitui a endoscopia.
Mulher de 46 anos é avaliada em serviço de referência por massas anexiais bilaterais sólidas de 8 e 9 cm, associadas a ascite e perda de 12 kg em quatro meses. Refere epigastralgia e saciedade precoce há seis meses. A biópsia por laparoscopia das massas ovarianas mostra adenocarcinoma com células em anel de sinete. A endoscopia digestiva alta revela lesão infiltrativa em corpo gástrico, cuja biópsia confirma adenocarcinoma difuso. Qual é o diagnóstico dos tumores ovarianos?
Massas ovarianas bilaterais com células em anel de sinete e tumor gástrico primário confirmado caracterizam o tumor de Krukenberg, metástase ovariana de adenocarcinoma do trato gastrointestinal, cujo tratamento é direcionado à doença primária. O cistoadenocarcinoma seroso é primário do ovário e tem histologia distinta, sem células em anel de sinete. O tumor de células da granulosa produz estrogênio e cursa com sangramento e hiperplasia endometrial. Os endometriomas têm conteúdo hemático e não apresentam esse padrão histológico.
Um homem de 61 anos tem adenocarcinoma gástrico do corpo, com estadiamento tomográfico mostrando tumor volumoso, espessamento parietal extenso e linfonodos regionais aumentados, sem metástases hepáticas ou pulmonares evidentes e sem ascite volumosa. O tumor foi considerado potencialmente ressecável, mas há dúvida quanto à presença de doença peritoneal de pequeno volume, não detectável pelos métodos de imagem disponíveis. A endoscopia confirmou adenocarcinoma pouco diferenciado, o antígeno carcinoembrionário está discretamente elevado e ele tem bom estado funcional, sem perda ponderal grave. Qual é a conduta mais adequada antes da laparotomia definitiva?
A laparoscopia de estadiamento com lavado e citologia peritoneal detecta implantes e citologia positiva não vistos pela imagem em tumores gástricos avançados, evitando laparotomias não terapêuticas e alterando a estratégia de tratamento. Ir direto à gastrectomia arrisca uma cirurgia de grande porte em paciente com doença já disseminada. Presumir carcinomatose sem confirmação priva de tratamento potencialmente curativo. Repetir a tomografia não aumenta a sensibilidade para doença peritoneal de pequeno volume.
Uma mulher de 58 anos tem adenocarcinoma do antro gástrico, ressecável, sem metástases à distância e sem invasão de estruturas vizinhas. Ela tem bom estado funcional, índice de massa corporal de 24 kg/m² e será operada em serviço com volume adequado de cirurgia oncológica gástrica. A equipe discute a extensão da linfadenectomia a ser realizada junto à gastrectomia subtotal. A endoscopia mostra lesão ulcerada de 4 cm no antro, a biópsia confirma adenocarcinoma e a ecoendoscopia sugere invasão da muscular própria com linfonodos perigástricos. Qual é a conduta oncológica adequada?
A linfadenectomia D2 é o padrão no tratamento cirúrgico do câncer gástrico ressecável, melhorando o estadiamento e o controle locorregional quando realizada por equipes experientes, sem o aumento de mortalidade observado em séries antigas. A linfadenectomia D1 é reservada a pacientes com alto risco cirúrgico ou tumores muito precoces. Dispensar a linfadenectomia compromete estadiamento e controle da doença. A esplenectomia e a pancreatectomia distal de rotina foram abandonadas por aumentarem complicações sem ganho oncológico.
Homem, 62 anos, com plenitude pós-prandial e emagrecimento de 12 kg em 5 meses. Endoscopia: lesão ulcerada e infiltrativa em antro gástrico, com bordas elevadas, biópsia mostrando adenocarcinoma do tipo intestinal de Lauren. Tomografia: espessamento antral com linfonodos perigástricos, sem ascite, sem implantes peritoneais e sem metástases a distância. Albumina 3,4 g/dL (VR 3,5–5,0); ECOG 1. Qual a conduta cirúrgica indicada?
Adenocarcinoma de antro sem doença metastática é tratado por gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2, desde que se obtenha margem proximal adequada — a linfadenectomia D2 é o padrão por melhorar o controle locorregional e a sobrevida. A gastrectomia total só é necessária em tumores proximais ou difusos que impeçam margem segura, e a linfadenectomia D1 restrita subestadia e piora o controle da doença. A ressecção endoscópica é opção para câncer gástrico precoce, restrito à mucosa, bem diferenciado e sem ulceração, condições não preenchidas por lesão infiltrativa com linfonodos. A esplenectomia de rotina aumenta complicações infecciosas sem ganho oncológico e só é feita quando há invasão direta do hilo. A derivação paliativa é reservada a tumores irressecáveis com obstrução.
Homem, 62 anos, com adenocarcinoma gástrico avançado, apresenta ascite de instalação recente e piora do estado geral. Paracentese diagnóstica: citologia oncótica positiva para células neoplásicas. Tomografia: espessamento gástrico difuso, implantes peritoneais e ascite moderada, sem lesões hepáticas ou pulmonares. Albumina 2,8 g/dL (VR 3,5–5,0); ECOG 2. Não há obstrução nem sangramento ativo. Qual a conduta mais adequada?
Carcinomatose peritoneal com citologia positiva no líquido ascítico caracteriza doença metastática (M1), e a conduta é quimioterapia sistêmica paliativa associada a cuidados de suporte, incluindo controle de sintomas e avaliação nutricional. A gastrectomia com intenção curativa não é possível diante de disseminação peritoneal comprovada. A citorredução com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica não é conduta de rotina no câncer gástrico com carcinomatose, restringindo-se a protocolos em centros selecionados e a doentes com índice peritoneal baixo e bom desempenho. A radioterapia abdominal total é intolerável e ineficaz nesse cenário. Nutrição parenteral isolada não altera a história natural da doença e não substitui o tratamento oncológico em paciente ECOG 2.
Homem, 72 anos, com adenocarcinoma gástrico, apresenta hematêmese recorrente com necessidade de transfusões repetidas. A tomografia revela lesão gástrica volumosa com invasão de pâncreas e implantes peritoneais, além de metástases hepáticas múltiplas. ECOG 3, com albumina de 2,4 g/dL (VR 3,5–5,0) e Hb 6,8 g/dL (VR 13–17). A endoscopia mostra sangramento em babação difusa a partir do tumor, sem vaso visível tratável. Qual a conduta mais adequada?
Em paciente com doença metastática irressecável, desempenho funcional ruim e sangramento tumoral difuso não tratável por endoscopia, a radioterapia hemostática associada a cuidados de suporte e à discussão de objetivos de cuidado é a conduta mais adequada. A gastrectomia total com linfadenectomia D2 de urgência tem mortalidade proibitiva nesse contexto e não altera a história natural. A duodenopancreatectomia é ainda mais agressiva e sem qualquer benefício oncológico diante de carcinomatose e metástases hepáticas. A quimioterapia em dose plena em paciente ECOG 3 e desnutrido aumenta toxicidade e mortalidade. O transplante hepático é formalmente contraindicado em metástases de adenocarcinoma gástrico.
Homem, 70 anos, é atendido na UBS com queixa de perda de peso de 10 kg em 4 meses, saciedade precoce e dor epigástrica. Nega uso de anti-inflamatórios. Exame: emagrecido, palidez cutâneo-mucosa, massa epigástrica endurecida à palpação profunda, linfonodo supraclavicular esquerdo de 1,5 cm, endurecido e fixo. Hemoglobina 9,4 g/dL; VCM 76 fL; ferritina 8 ng/mL; albumina 3,0 g/dL; sangue oculto nas fezes positivo. Qual a conduta correta?
Perda ponderal significativa, saciedade precoce, massa epigástrica, anemia ferropriva, hipoalbuminemia e linfonodo supraclavicular esquerdo endurecido compõem quadro de alta suspeição para adenocarcinoma gástrico avançado, exigindo endoscopia com biópsias em caráter prioritário. Repor ferro e reavaliar em 3 meses adia o diagnóstico de uma neoplasia com janela terapêutica estreita. Inibidor de bomba por 8 semanas mascara sintomas e é justamente o erro que retarda o diagnóstico em pacientes com sinais de alarme. Ultrassonografia tem baixa sensibilidade para lesões da mucosa gástrica, e um resultado normal não exclui a neoplasia. Erradicar Helicobacter pylori empiricamente sem endoscopia diante de sinais de alarme é conduta inadequada e perde tempo precioso.
Mulher, 58 anos, com massa anexial bilateral de 8 cm de aspecto sólido, apresenta emagrecimento de 9 kg, saciedade precoce e dor epigástrica há 4 meses. Exame: abdome com ascite moderada e massas pélvicas palpáveis. CA-125 de 180 U/mL (VR até 35) e CEA de 42 ng/mL (VR até 5). Biópsia da massa ovariana: células em anel de sinete produtoras de mucina, imuno-histoquímica com CK20 positivo e CK7 negativo. Qual o diagnóstico?
Massas ovarianas bilaterais sólidas com células em anel de sinete produtoras de mucina, CK20 positivo e CK7 negativo, associadas a sintomas digestivos e CEA elevado, definem tumor de Krukenberg, metástase ovariana de adenocarcinoma do trato gastrointestinal, mais frequentemente gástrico, o que exige investigação do sítio primário. O cistoadenocarcinoma mucinoso primário costuma ser unilateral, volumoso e com perfil imuno-histoquímico CK7 positivo. O carcinoma seroso de alto grau apresenta células serosas com p53 aberrante e não células em anel de sinete. O tumor de células da granulosa produz estrogênio e tem corpos de Call-Exner. O linfoma teria marcadores linfoides e não produção de mucina.
Mulher, 51 anos, apresenta massa palpável em região epigástrica e saciedade precoce há 4 meses, com emagrecimento de 7 kg. A endoscopia revela lesão infiltrativa difusa acometendo todo o corpo gástrico, com mucosa rígida e pregas espessadas, e as biópsias mostram adenocarcinoma pouco diferenciado com células em anel de sinete. A tomografia mostra espessamento gástrico difuso, ascite de pequeno volume e implantes peritoneais suspeitos. Qual a conduta indicada?
Diante de adenocarcinoma gástrico difuso com suspeita de implantes peritoneais e ascite, a laparoscopia diagnóstica com citologia peritoneal é fundamental para completar o estadiamento e evitar laparotomias não terapêuticas, definindo se há disseminação peritoneal. A gastrectomia total imediata é inadequada antes de excluir carcinomatose, que mudaria completamente a conduta. A ressecção endoscópica se aplica a lesões precoces restritas à mucosa, oposto de uma linite plástica. A radioterapia exclusiva não é o tratamento padrão do adenocarcinoma gástrico. Apenas seguir com endoscopias seriadas abandona o tratamento de uma neoplasia agressiva já diagnosticada.
Homem, 63 anos, assintomático, realiza endoscopia por rastreamento familiar. Identifica-se lesão elevada no antro, de 15 mm, bem delimitada, sem ulceração. A biópsia mostra adenocarcinoma tubular bem diferenciado. A ecoendoscopia demonstra lesão restrita à mucosa, sem linfonodos suspeitos, e a tomografia não evidencia doença a distância. PA 132x80 mmHg, FC 74 bpm, IMC 26 kg/m², Hb 13,9 g/dL (VR 13–17). Qual a conduta indicada?
A dissecção endoscópica submucosa com avaliação de margens é o correto: adenocarcinoma bem diferenciado, restrito à mucosa, menor que 2 cm e sem ulceração preenche os critérios de ressecção endoscópica curativa, com risco de metástase linfonodal desprezível. A gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 é o padrão para tumores que invadem a submucosa ou fogem desses critérios. A quimioterapia perioperatória se destina a doença localmente avançada. A gastrectomia total tem indicação por localização proximal ou tipo difuso extenso, não por lesão antral precoce. A vigilância com biópsias deixa um câncer curável sem tratamento.
Mulher, 28 anos, assintomática, procura o ambulatório após a mãe e a tia maternas terem falecido de câncer gástrico difuso aos 41 e 38 anos. O teste genético identificou mutação germinativa patogênica em CDH1. Exame físico normal; PA 112x70 mmHg, FC 68 bpm, IMC 22 kg/m². Endoscopia com biópsias múltiplas mapeadas e tomografia de abdome não mostraram lesões. Qual a conduta recomendada?
A gastrectomia total profilática é a conduta recomendada: portadores de mutação patogênica em CDH1 com história familiar de câncer gástrico difuso têm risco cumulativo elevadíssimo, e as células em anel de sinete crescem sob mucosa íntegra, o que torna a endoscopia incapaz de excluir doença. A vigilância endoscópica anual é alternativa apenas para quem recusa a cirurgia ou tem idade inadequada. A erradicação de Helicobacter pylori reduz risco de tumores intestinais esporádicos e não altera a penetrância dessa mutação. A gastrectomia subtotal deixa mucosa gástrica em risco. A supressão ácida não tem qualquer efeito quimiopreventivo aqui.
Homem, 66 anos, com adenocarcinoma gástrico metastático para fígado, apresenta bom estado funcional e função hepática preservada. PA 126x78 mmHg, FC 80 bpm, IMC 22 kg/m². Hb 10,8 g/dL (VR 13–17); bilirrubina total 0,9 mg/dL (VR até 1,2). A imuno-histoquímica da biópsia mostra superexpressão de HER2 com escore 3 positivo. Não há indicação de cirurgia com intenção curativa. Qual a conduta terapêutica indicada?
Quimioterapia associada a anticorpo anti-HER2 é a conduta indicada: a superexpressão de HER2 com escore 3 positivo em adenocarcinoma gástrico metastático define benefício da adição do bloqueio-alvo à quimioterapia de primeira linha. A gastrectomia de intenção curativa não se aplica a doença metastática. A radioterapia abdominal exclusiva não é tratamento sistêmico e não controla a doença disseminada. A hormonioterapia com inibidor de aromatase é conduta de câncer de mama com receptor hormonal positivo, contexto inteiramente distinto. Restringir ao suporte clínico exclusivo em paciente com bom estado funcional priva de tratamento eficaz.
Homem, 67 anos, com dispepsia há 8 meses, saciedade precoce e perda de 11 kg. PA 116x70 mmHg, FC 92 bpm; palidez cutâneo-mucosa. Hb 9,2 g/dL (VR 13–17); albumina 3,0 g/dL (VR 3,5–5,0). A endoscopia mostra lesão infiltrativa difusa do corpo gástrico, com parede rígida e pregas espessadas, sem úlcera definida; a biópsia revela células em anel de sinete pouco coesas. Qual a classificação histológica correspondente?
Células em anel de sinete pouco coesas em parede rígida com pregas espessadas caracterizam o adenocarcinoma difuso de Lauren, cuja expressão macroscópica extrema é a linite plástica; ocorre em pacientes mais jovens e tem pior prognóstico. O tipo intestinal de Lauren forma glândulas e surge da sequência gastrite atrófica–metaplasia–displasia, com aspecto polipoide ou ulcerado. O linfoma MALT mostra infiltrado linfoide monoclonal com lesões linfoepiteliais, não anel de sinete. O tumor estromal é submucoso, de células fusiformes CD117 positivas, e abaúla a mucosa preservada. O tumor neuroendócrino tipo I aparece como pólipos múltiplos em fundo de gastrite atrófica com hipergastrinemia.
Homem, 66 anos, em vigilância por gastrite atrófica com metaplasia intestinal, realiza endoscopia com cromoscopia que identifica lesão deprimida de 12 mm no antro. A biópsia mostra adenocarcinoma bem diferenciado, sem ulceração. PA 124x78 mmHg, FC 72 bpm. A ecoendoscopia demonstra lesão restrita à mucosa, sem invasão da submucosa e sem linfonodos suspeitos; a tomografia não mostra doença a distância. Qual o tratamento indicado?
Adenocarcinoma gástrico precoce, bem diferenciado, sem ulceração, restrito à mucosa e sem linfonodos suspeitos, preenche critérios expandidos para dissecção endoscópica de submucosa, com avaliação histológica da peça para confirmar ressecção curativa. A gastrectomia total com linfadenectomia D2 é conduta de tumores avançados ou fora dos critérios endoscópicos. A quimioterapia perioperatória destina-se a doença localmente avançada. A radioterapia exclusiva não é tratamento curativo do câncer gástrico. Apenas vigiar a lesão maligna já diagnosticada permite a progressão e perde a janela de cura por método minimamente invasivo.
Homem, 74 anos, com adenocarcinoma gástrico metastático e desempenho funcional muito limitado, apresenta obstrução gástrica com vômitos incoercíveis e impossibilidade de alimentação. Exame: IMC 17,4 kg/m², caquexia, PA 106x62 mmHg, FC 98 bpm, desidratado, ECOG 3. Tomografia mostra massa gástrica obstrutiva com metástases hepáticas múltiplas. Expectativa de vida estimada em poucos meses; sem indicação de tratamento curativo. Qual a conduta mais adequada?
Em doença metastática incurável com obstrução sintomática, o objetivo do tratamento é o alívio do sintoma e a qualidade de vida, sendo adequada a abordagem paliativa por prótese endoscópica, derivação cirúrgica ou gastrostomia descompressiva, sempre com decisão compartilhada sobre metas de cuidado e prognóstico. A gastrectomia radical com linfadenectomia é desproporcional em paciente caquético, com desempenho limitado e doença metastática. Manter apenas hidratação sem abordar a obstrução perpetua vômitos incoercíveis e sofrimento evitável. A quimioterapia em dose plena em paciente com ECOG 3 e obstrução tem alta toxicidade e baixa chance de benefício sem antes resolver o sintoma. A nutrição parenteral isolada não alivia a obstrução nem os vômitos.
Homem, 59 anos, com dispepsia, realiza endoscopia com biópsias que mostram gastrite crônica atrófica com metaplasia intestinal extensa em antro e corpo, sem displasia, e Helicobacter pylori positivo. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm, IMC 26 kg/m². Hb 13,6 g/dL (VR 13–17). O pai faleceu de câncer gástrico aos 62 anos, e o paciente questiona o risco e o seguimento. Qual a conduta indicada?
Metaplasia intestinal extensa em antro e corpo, com história familiar de câncer gástrico, configura risco aumentado, indicando erradicação do Helicobacter pylori e vigilância endoscópica periódica com biópsias mapeadas, tipicamente a cada três anos. Dar alta após a erradicação ignora que a metaplasia estabelecida mantém risco residual. A gastrectomia profilática só é discutida em síndromes hereditárias específicas, como o câncer gástrico difuso hereditário. Aguardar sinais de alarme significa diagnosticar em estágio avançado. Anti-inflamatórios não são quimioprofiláticos e aumentam o risco de úlcera.
Mulher, 33 anos, tem mãe falecida por câncer gástrico difuso aos 41 anos e tia materna com câncer lobular de mama aos 45 anos. Encontra-se assintomática. PA 116x72 mmHg, FC 74 bpm, IMC 23 kg/m². Endoscopia com biópsias mapeadas sem lesões macroscópicas. O teste genético identifica mutação germinativa patogênica no gene CDH1, confirmada em segunda amostra pelo serviço de genética. Qual a conduta indicada?
Portadoras de mutação germinativa patogênica em CDH1, com histórico familiar de câncer gástrico difuso, têm risco de neoplasia ao longo da vida próximo de 60% a 70%, indicando gastrectomia total profilática discutida com equipe multidisciplinar, além de rastreamento mamário intensificado. A vigilância endoscópica isolada tem baixa sensibilidade, pois as lesões são submucosas e multifocais. A erradicação da bactéria é recomendada, mas insuficiente. O inibidor de bomba não tem efeito quimiopreventivo. A ausência de lesões macroscópicas não afasta focos microscópicos de carcinoma difuso.
Homem de 65 anos tem saciedade precoce, anemia e perda de peso. A endoscopia identifica lesão ulceroinfiltrativa no antro, cuja biópsia demonstra adenocarcinoma. Não há metástases distantes no estadiamento inicial. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
O tecido define o tipo tumoral; aparência endoscópica isolada não basta. Referência: https://medlineplus.gov/stomachcancer.html
Homem de 65 anos tem saciedade precoce, anemia e perda de peso. A endoscopia identifica lesão ulceroinfiltrativa no antro, cuja biópsia demonstra adenocarcinoma. Não há metástases distantes no estadiamento inicial. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
Adenocarcinoma é uma neoplasia epitelial glandular, distinta de linfoma ou tumor estromal. Referência: https://medlineplus.gov/stomachcancer.html
Homem de 65 anos tem saciedade precoce, anemia e perda de peso. A endoscopia identifica lesão ulceroinfiltrativa no antro, cuja biópsia demonstra adenocarcinoma. Não há metástases distantes no estadiamento inicial. Qual é o diagnóstico mais provável?
A biópsia de lesão gástrica confirma a neoplasia e exige estadiamento antes da estratégia definitiva. Referência: https://medlineplus.gov/stomachcancer.html
Homem de 65 anos tem saciedade precoce, anemia e perda de peso. A endoscopia identifica lesão ulceroinfiltrativa no antro, cuja biópsia demonstra adenocarcinoma. Não há metástases distantes no estadiamento inicial. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Extensão e biologia definem o plano; a ausência de metástase distante não dispensa avaliação locorregional. Referência: https://medlineplus.gov/stomachcancer.html
A seleção de algumas terapias dirigidas para adenocarcinoma gástrico depende da expressão tumoral de alvos específicos. Qual proteína é reconhecida pelo zolbetuximabe?
O zolbetuximabe é um anticorpo monoclonal dirigido à CLDN18.2; a identificação desse alvo tem papel na seleção de candidatos à terapia. Referência: NCI/NIH. Zolbetuximab-clzb (2024). https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/drugs/zolbetuximab-clzb
No tratamento do câncer gástrico, variantes patogênicas de DPYD podem aumentar o risco de toxicidade grave por fluoropirimidinas. Qual mecanismo explica essa associação?
DPYD codifica a di-hidropirimidina desidrogenase; sua atividade reduzida compromete a degradação de fluoropirimidinas e aumenta a exposição e a toxicidade. Referência: NCI/NIH. Gastric Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/stomach/hp/stomach-treatment-pdq
Após a retirada de todo o estômago por câncer, a reconstrução deve restabelecer a continuidade do trato digestivo. Qual anastomose pode cumprir diretamente essa finalidade?
A ligação do esôfago ao jejuno permite a passagem de alimentos após a gastrectomia total, frequentemente em reconstrução em Y de Roux. Referência: NCI/NIH. Stomach Cancer Treatment. https://www.cancer.gov/types/stomach/treatment
Além da infecção por Helicobacter pylori, a carcinogênese gástrica pode estar associada a um agente viral em um subgrupo de tumores. Qual vírus tem essa associação reconhecida?
O vírus Epstein-Barr está associado a um subgrupo de carcinomas gástricos; essa associação não implica que todos os casos tenham etiologia viral. Referência: NCI/NIH. Gastric Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/stomach/hp/stomach-treatment-pdq
No TNM do adenocarcinoma gástrico descrito pela AJCC, qual distinção anatômica separa as categorias T4a e T4b?
A categoria T4a corresponde à invasão do peritônio visceral; T4b indica invasão de estruturas vizinhas, como o pâncreas. Referência: NCI/NIH. Gastric Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/stomach/hp/stomach-treatment-pdq
O trastuzumabe deruxtecana empregado em situações selecionadas de câncer gástrico HER2-positivo é um conjugado anticorpo-fármaco. O que caracteriza essa estratégia?
O conjugado une o reconhecimento de HER2 por um anticorpo a uma carga citotóxica, nesse caso relacionada à inibição da topoisomerase I. Referência: NCI/NIH. Gastric Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/stomach/hp/stomach-treatment-pdq
Durante o estadiamento laparoscópico do câncer gástrico, pode-se instilar e recuperar solução na cavidade para análise citológica. Qual é a finalidade desse procedimento?
O lavado permite colher células para exame citológico e investigar disseminação peritoneal, inclusive sem grande volume de ascite. Referência: NCI/NIH. Stomach Cancer Diagnosis. https://www.cancer.gov/types/stomach/diagnosis
Após ressecção macroscopicamente completa de um câncer gástrico, ainda pode haver indicação de tratamento adjuvante. Qual fundamento explica essa possibilidade?
Retirar toda a doença visível não assegura eliminação de todas as células tumorais; a adjuvância busca reduzir o risco de recorrência em situações indicadas. Referência: NCI/NIH. Stomach Cancer Treatment. https://www.cancer.gov/types/stomach/treatment
Na avaliação de HER2 em adenocarcinoma gástrico, a imuno-histoquímica com escore 2+ é equívoca. Qual exame complementar pode esclarecer a presença de amplificação do gene?
Em resultado imuno-histoquímico 2+, a pesquisa de amplificação por hibridização in situ ajuda a definir o status de HER2. Referência: NCI/NIH. Gastric Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/stomach/hp/stomach-treatment-pdq
No planejamento de uma gastrectomia por adenocarcinoma, sem invasão do baço nem outra indicação específica para sua retirada, qual princípio deve orientar a esplenectomia?
A esplenectomia não é um componente obrigatório de toda gastrectomia oncológica; deve haver indicação específica para remover o baço. Referência: NCI/NIH. Gastric Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/stomach/hp/stomach-treatment-pdq
Se for demonstrada disseminação peritoneal, qual consequência para o plano é essencial?
Metástase modifica estágio, objetivos e seleção terapêutica.
Qual problema de suporte está evidente?
Perda ponderal e ingestão reduzida exigem avaliação e suporte.
Qual exame forneceu confirmação histológica?
A amostra tecidual identificou adenocarcinoma.
Por que definir imediatamente uma gastrectomia isolada pode ser prematuro?
Planejamento integra estágio e condição clínica, com discussão multidisciplinar.
Por que obstrução ou sangramento podem demandar medidas antes do tratamento oncológico completo?
Plano deve conciliar controle de complicações, estado geral e estratégia de doença.
A imagem endoscópica gástrica é suspeita de malignidade. Qual informação não pode ser estabelecida por essa fotografia isolada e precisa de avaliação adicional? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Amostras teciduais e estadiamento são necessários; aparência superficial não estabelece histologia nem profundidade completa.
Um paciente com perda de peso e anemia apresenta, à endoscopia gástrica, a lesão ilustrada. Qual descrição melhor corresponde ao achado? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Há relevo irregular associado a ulceração e friabilidade, justificando biópsia.
A lesão confirma adenocarcinoma e os exames iniciais sugerem doença potencialmente ressecável. Por que a imagem endoscópica isolada não define a operação definitiva? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A endoscopia mostra a superfície, mas não estabelece sozinha invasão profunda, doença à distância ou operabilidade.
Qual exame deve acompanhar a avaliação da lesão para definir seu diagnóstico? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Amostras de áreas viáveis e suspeitas permitem diferenciar neoplasia de outras causas de úlcera.
Qual característica da úlcera gástrica mostrada aumenta a suspeita de malignidade? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O aspecto exige biópsias; aparência endoscópica não substitui histologia.
A primeira biópsia contém apenas tecido necrótico e não identifica tumor, mas a lesão mantém o aspecto mostrado. Qual conduta é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Amostra não representativa pode produzir resultado inconclusivo; discordância exige esclarecimento.
Em amostra gástrica adequada, há 1.000 células tumorais viáveis, 20 células tumorais positivas para PD-L1 e 30 linfócitos ou macrófagos positivos elegíveis para a contagem. Qual é o CPS?
O numerador do CPS inclui células tumorais e determinadas células imunes positivas; o denominador corresponde às células tumorais viáveis. Referências: NCI/MedGen. PD-L1 Combined Positive Score — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen/1786437
Um câncer gástrico previamente HER2-positivo progride após esquema com trastuzumabe. Ao planejar outra terapia dirigida a HER2, por que uma nova amostra tumoral pode ser útil?
O benefício de terapia dirigida depende da biologia tumoral atual, além dos tratamentos prévios e da condição clínica. Referências: NCI. Gastric Cancer Treatment, PDQ profissional — https://www.cancer.gov/types/stomach/hp/stomach-treatment-pdq
Durante trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico, investigação especializada confirma pneumonite medicamentosa sintomática grau 2. Segundo a bula FDA, qual conduta se aplica ao medicamento?
Tosse ou dispneia novas durante o tratamento exigem investigação. A conduta depende da gravidade, e o caso já apresenta toxicidade sintomática confirmada. Referências: FDA. Enhertu prescribing information, 2026 — https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2026/761139s041s043lbl.pdf
Um adenocarcinoma gástrico metastático é HER2-negativo, mas apresenta deficiência de reparo de DNA e alta instabilidade de microssatélites. Qual implicação terapêutica deve ser considerada?
Biomarcadores distintos respondem a perguntas diferentes. A indicação concreta depende da linha terapêutica, das condições clínicas e do protocolo adotado. Referências: NCI. Gastric Cancer Treatment, PDQ profissional — https://www.cancer.gov/types/stomach/hp/stomach-treatment-pdq
Paciente com câncer gástrico receberá ramucirumabe em esquema oncológico. Qual alvo explica sua ação antiangiogênica?
Reconhecer o alvo permite distinguir antiangiogênicos de anticorpos anti-HER2 e imunoterápicos. Referências: NCI. Ramucirumab — https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/drugs/ramucirumab
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em 7 dias
Escreva de memória as três margens e o que as separa: 2 cm no T1; 3 cm no T2 ou mais profundo com crescimento EXPANSIVO; 5 cm no INFILTRATIVO — e repita em voz alta que não é o T que separa 3 de 5. Em seguida os dois números de linfonodo com suas finalidades: 16 para que o estadiamento valha, 25 como resultado esperado de uma D2. Feche recitando o N do TNM pela contagem: N1 de 1 a 2, N2 de 3 a 6, N3a de 7 a 15, N3b 16 ou mais.
em 30 dias
Refaça o caso da mulher de 41 anos e diga em voz alta por que a operação é total e por que a laparoscopia de estadiamento vem antes. Depois liste as estações de D1 e de D2 na gastrectomia distal e na total, e diga onde está — e onde não está — a estação 10. Termine explicando por que os ensaios holandês e britânico foram negativos e por que isso hoje não derruba a D2. Se travar, releia só a tabela das três réguas e o bloco de divergências.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 58 anos chega ao ambulatório de cirurgia do aparelho digestivo trazendo o laudo de uma endoscopia feita há duas semanas: lesão ulcerada de 3 cm na pequena curvatura do corpo gástrico, biópsia com adenocarcinoma. Veio sozinho, não leu o laudo até o fim e quer saber se vai precisar tirar o estômago inteiro, se vai poder comer depois e se isso tem cura. Colha a história, identifique o que ainda falta para estadiar e explique a ele, em linguagem clara e sem prometer o que ainda não se sabe, como a decisão sobre a extensão da cirurgia será tomada. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.