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Cirurgia bariátrica: quem tem indicação

Cirurgia bariátrica e obesidade mórbida (indicações)

A prova quase nunca pergunta como se opera. Pergunta se aquele paciente tem indicação — e a resposta muda conforme a régua seja a do CFM, a do SUS ou a das sociedades internacionais.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 38 anos, com IMC de 41 kg/m², hipertensão e apneia do sono, é acompanhada na UBS. Já tentou por 2 anos, com apoio da equipe, mudanças de estilo de vida e farmacoterapia para obesidade, sem perda de peso significativa e com comorbidades persistentes. Qual é a conduta que melhor caracteriza a coordenação do cuidado pela APS neste momento?

Como esse tema cai

Cirurgia bariátrica é um dos poucos temas em que a pergunta da prova não é clínica nem técnica: é normativa. O examinador dá peso, altura, comorbidades e tempo de acompanhamento, e quer saber se aquele paciente é elegível. Quem decora um único par de números (40 e 35) acerta metade das questões e erra a outra metade, porque no Brasil convivem duas réguas oficiais que não dizem a mesma coisa — a do Conselho Federal de Medicina, reescrita em 2025, e a do Ministério da Saúde, parada em 2013.

A régua do CFM diz o que o médico pode indicar. A régua do Ministério da Saúde diz o que o SUS oferece. As duas coisas deixaram de coincidir em abril de 2025, quando a Resolução CFM nº 2.429 passou a considerar elegíveis pacientes com IMC entre 30 e 35 na presença de certas doenças — faixa que a Portaria GM/MS nº 425/2013 não contempla. O paciente com IMC 32 e diabetes descontrolado hoje tem indicação médica e não tem oferta pública. Esse descompasso é exatamente o tipo de detalhe que separa candidatos.

Some-se a isso a mudança de vocabulário. "Obesidade mórbida" é o nome antigo da obesidade classe III, e ainda aparece em enunciado; "cirurgia metabólica" é o nome que se dá à mesma operação quando o alvo declarado é a doença metabólica, sobretudo o diabetes tipo 2, e não o peso. Reconhecer os dois termos é o primeiro passo para ler a vinheta certo.

Este capítulo trata de indicação, contraindicação e escolha de técnica. Ele não descreve passo cirúrgico nem manejo das complicações tardias — isso é assunto de outro capítulo, e não é o que a prova de residência cobra aqui.

O que muda decisão

Obesidade classe I, II e III: é a classe que abre a conversa

O índice de massa corpórea é peso dividido pela altura ao quadrado, e as faixas são as da Organização Mundial da Saúde, repetidas literalmente pelos dois documentos brasileiros: sobrepeso de 25 a 29,9; obesidade classe I de 30 a 34,9; obesidade classe II de 35 a 39,9; obesidade classe III a partir de 40. A Resolução CFM nº 2.429/2025 usa exatamente essa nomenclatura ao definir cada faixa de elegibilidade, e é por isso que vale memorizar a classe junto com o número: enunciado que diz "obesidade classe II" já entregou que o IMC está entre 35 e 39,9.

Duas faixas extras aparecem por motivos práticos, não por classificação da OMS. A Portaria GM/MS nº 425/2013 dá linha própria ao paciente com IMC igual ou superior a 50 — a chamada superobesidade —, que no SUS é a única indicação escrita sem menção a comorbidade. E a Resolução CFM nº 2.429/2025 cria um alerta a partir de IMC 60: esses pacientes devem ser avaliados quanto à capacidade estrutural e física do hospital (camas, macas, mesa cirúrgica, cadeira de rodas e demais equipamentos) e quanto ao preparo da equipe, por serem mais propensos a eventos adversos. Não é um teto — é uma exigência de logística antes da indicação.

A classe sozinha, porém, nunca decide. Toda indicação de cirurgia bariátrica é uma conta de quatro parcelas: a faixa de IMC, a presença de comorbidade quando a faixa exige, a falha do tratamento clínico e a régua que está sendo aplicada. Tirar qualquer uma dessas parcelas produz erro — e a maioria das questões erra de propósito em uma delas.

A régua do CFM mudou em 2025, e mudou em três pontos

A Resolução CFM nº 2.429, de 25 de abril de 2025, publicada no Diário Oficial em 20 de maio e republicada em 21 de maio, revogou de uma vez as Resoluções CFM nº 2.131/2015 e nº 2.172/2017. Ela unificou num só texto a cirurgia bariátrica e a cirurgia metabólica, e trouxe três mudanças que valem número em prova.

A primeira é a faixa de IMC. Continuam elegíveis os pacientes com IMC igual ou superior a 40, independentemente de comorbidade, e os pacientes com IMC igual ou superior a 35 e inferior a 40 quando houver pelo menos uma doença agravada pela obesidade e que melhore com a perda ponderal. A novidade é a faixa de 30 a 35, que passou a ser elegível — mas só na presença de uma de oito condições nominadas: diabetes mellitus tipo 2; doença cardiovascular grave com lesão em órgão-alvo; doença renal crônica precoce em paciente com diabetes tipo 2; apneia do sono grave; doença gordurosa hepática não alcoólica com fibrose; afecções com indicação de transplante; refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica; e osteoartrose grave. A lista é fechada: hipertensão isolada, dislipidemia isolada ou infertilidade não abrem essa faixa.

A segunda mudança é o fim do prazo. O texto de 2025 diz que a cirurgia "pode ser considerada quando houver falha no tratamento clínico" e define falha como o paciente que se submete ao tratamento e não responde aos protocolos clínicos para obesidade ou para controle metabólico, principalmente glicêmico — atestada de forma consensual pelo cirurgião e pela equipe multidisciplinar. Não há mais dois anos, nem dez anos de diabetes, nem qualquer período mínimo. Quem decide é a equipe, e a equipe mínima está escrita: além do cirurgião, endocrinologista (ou, na falta dele, clínico geral), cardiologista, psiquiatra, nutrólogo, nutricionista e psicólogo, mais os especialistas que o caso exigir.

A terceira é a idade. Não há mais teto: a resolução registra que os estudos longitudinais atuais não aplicam limite máximo específico de idade. E abaixou o piso — a partir de 16 anos, o adolescente é avaliado pelos mesmos critérios do adulto, desde que ele e a família compreendam os riscos e o compromisso com o seguimento, e desde que haja maturidade psicológica e fisiológica, capacidade de decisão e suporte familiar. Entre 14 e 16 anos, a cirurgia pode ser considerada em casos excepcionais de obesidade grave, com IMC maior que 40, associada a complicações clínicas que levem a risco de vida, sempre com termo de consentimento livre e esclarecido obtido dos pais ou responsáveis legais.

Duas exigências de estrutura fecham a norma e costumam virar distrator. O cirurgião — ou ao menos um membro da equipe — deve ter Registro de Qualificação de Especialidade em cirurgia geral ou do aparelho digestivo, preferencialmente com área de atuação em cirurgia bariátrica e metabólica. E o hospital deve ser de grande porte, com cirurgia de alta complexidade, plantonista 24 horas e unidade de terapia intensiva — a própria resolução manda obedecer, para isso, às Portarias MS nº 425/2013 e de Consolidação nº 3/2017. Ou seja: o CFM ampliou a indicação médica e continuou remetendo a estrutura à norma do Ministério da Saúde.

A régua do SUS parou em 2013

No SUS, quem manda é a Portaria GM/MS nº 425, de 19 de março de 2013, cujo Anexo I traz as Diretrizes Gerais para o Tratamento Cirúrgico da Obesidade. Ela nasce dentro da linha de cuidado do sobrepeso e da obesidade organizada pela Portaria GM/MS nº 424 do mesmo dia, e deixa isso explícito: a cirurgia é "apenas uma ação dentro do todo da linha de cuidado". A consequência prática é que o paciente não entra pela porta da cirurgia — ele entra pela atenção básica e é encaminhado.

São três indicações, e vale ler os números como estão escritos. Primeira: indivíduos com IMC igual ou superior a 50. Segunda: indivíduos com IMC igual ou superior a 40, com ou sem comorbidades, sem sucesso no tratamento clínico longitudinal realizado na atenção básica e/ou na atenção ambulatorial especializada por no mínimo dois anos, e que tenham seguido protocolos clínicos. Terceira: indivíduos com IMC acima de 35 e com comorbidades — o texto exemplifica alto risco cardiovascular, diabetes mellitus e/ou hipertensão arterial de difícil controle, apneia do sono e doenças articulares degenerativas —, também sem sucesso no tratamento clínico por no mínimo dois anos.

Os dois anos não são um detalhe burocrático, e a portaria define do que são feitos: orientação e apoio para mudança de hábitos, dieta, atenção psicológica, prescrição de atividade física e, se necessário, farmacoterapia. É esse acompanhamento documentado que a regulação cobra na hora de autorizar. Quem responde "encaminhar para cirurgia" diante de um paciente com IMC 36 recém-chegado à UBS erra pela régua do SUS, mesmo que a comorbidade esteja lá.

A idade no SUS também tem letra própria. Entre 16 e 18 anos, o tratamento cirúrgico pode ser indicado a quem apresentar escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade, e não deve ser realizado antes da consolidação das epífises de crescimento — com análise de idade óssea e avaliação criteriosa de risco-benefício por equipe multiprofissional com dois médicos especialistas, tudo registrado em prontuário. Acima de 65 anos não há veto: a portaria pede avaliação individual por equipe multiprofissional, considerando risco cirúrgico, comorbidades, expectativa de vida e benefício do emagrecimento.

Do lado da oferta, a própria Portaria 425/2013 organiza o que o SUS paga. Ela incluiu na tabela de procedimentos a gastrectomia vertical em manga (sleeve) e ajustou os atributos da gastroplastia com derivação intestinal — o bypass em Y de Roux —, da gastrectomia com ou sem derivação duodenal e da gastroplastia vertical com banda. As duas operações que o CFM considera altamente recomendadas estão, portanto, disponíveis no SUS; o que não está é a faixa de IMC que o CFM abriu em 2025.

As travas: quem não opera, em qualquer régua

A Resolução CFM nº 2.429/2025 lista quatro contraindicações cirúrgicas: obesidade ou doença metabólica passíveis de controle com tratamento clínico; paciente com abuso de drogas ilícitas não tratado ou mal controlado; paciente grávida; e paciente com incapacidade de aderir às recomendações pós-operatórias, em especial ao acompanhamento com a equipe multidisciplinar e às mudanças de estilo de vida. E acrescenta uma ressalva que a prova adora inverter: a presença de deficiência cognitiva é um fator relevante, mas não é contraindicação absoluta — cada paciente deve ser avaliado pela equipe.

A Portaria GM/MS nº 425/2013 tem uma lista própria, mais cirúrgica: limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado; transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas — com a mesma ressalva, de que quadros psiquiátricos graves sob controle não são contraindicativos obrigatórios; doença cardiopulmonar grave e descompensada que influencie a relação risco-benefício; hipertensão portal com varizes esofagogástricas, e doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que predisponham a sangramento digestivo ou outras condições de risco; e síndrome de Cushing por hiperplasia suprarrenal não tratada, além de tumores endócrinos.

Repare no que as duas listas têm em comum e no que a prova costuma distorcer. Doença psiquiátrica, por si só, não contraindica: o que contraindica é o quadro não controlado. Limitação cognitiva, por si só, não contraindica: o que pesa é a ausência de suporte e a incapacidade de aderir ao seguimento. Já gravidez e dependência química ativa e não tratada trancam a cirurgia nas duas réguas — e a última contraindicação do CFM, a incapacidade de aderir ao pós-operatório, é a que sustenta todas as outras, porque cirurgia bariátrica sem seguimento não é tratamento, é risco.

Uma trava silenciosa fecha a lista do CFM e quase nunca é lembrada: obesidade ou doença metabólica "passíveis de controle com tratamento clínico" contraindicam a cirurgia. Ou seja, a falha do tratamento clínico não é só um pré-requisito — a possibilidade de sucesso clínico é, ela mesma, uma contraindicação cirúrgica.

Qual operação — e por que só duas são altamente recomendadas

A Resolução CFM nº 2.429/2025 organiza as técnicas em quatro grupos, e essa lista é a resposta pronta de um tipo de questão frequente. As cirurgias primárias altamente recomendadas são duas: o bypass gástrico em Y de Roux e a gastrectomia vertical (sleeve gástrico). O texto justifica: são as operações com maior embasamento científico na literatura mundial, com segurança e eficácia comprovadas em estudos de acompanhamento a longo prazo.

O segundo grupo é o das cirurgias alternativas reconhecidas, com indicação principalmente para procedimentos revisionais: duodenal switch com gastrectomia vertical, bypass gástrico com anastomose única, gastrectomia vertical com anastomose duodeno-ileal e gastrectomia vertical com bipartição do trânsito intestinal. Elas podem ser feitas com aprovação da equipe multidisciplinar e consentimento do paciente, que precisa saber que não são as que oferecem maior eficácia e segurança quando usadas como procedimento primário.

O terceiro grupo é o das cirurgias não recomendadas, e são duas: a banda gástrica ajustável e a cirurgia de Scopinaro. O CFM não as autoriza em razão de resultados insatisfatórios e de um percentual proibitivo de complicações graves no pós-operatório. A resolução faz questão de dizer o que fazer com quem já foi operado assim: esses pacientes devem ser acolhidos e acompanhados clinicamente, conforme o protocolo da equipe médica.

O quarto grupo é endoscópico. O balão intragástrico é reconhecido como tratamento da obesidade em pacientes com restrição a procedimentos cirúrgicos ou como preparo pré-operatório para a cirurgia bariátrica ou metabólica. A gastroplastia endoscópica — também chamada de plicatura gástrica endoscópica — é reconhecida para o tratamento da obesidade. São procedimentos aceitos, não substitutos da operação nas indicações formais.

Fechando o ciclo, a resolução admite explicitamente que qualquer técnica pode falhar: pacientes operados podem apresentar recidiva da obesidade e das comorbidades prévias, resultado anatômico não esperado ou complicações, e podem ter indicação de tratamento clínico ou de cirurgia revisional. A decisão sobre a revisional deve ser centrada no paciente, considerar a disciplina do seguimento pós-operatório e contar com a família ou o representante legal — porque, nas palavras do próprio documento, nenhuma técnica operatória tem 100% de sucesso.

Desenho comparando o bypass gástrico em Y de Roux, com bolsa gástrica pequena e alças alimentar e biliopancreática, e a gastrectomia vertical, com o estômago afilado em tubo ao longo da pequena curvatura. — As duas técnicas que a Resolução CFM nº 2.429/2025 classifica como primárias altamente recomendadas: bypass gástrico em Y de Roux e gastrectomia vertical (sleeve). Ambas constam da tabela de procedimentos do SUS.

Indicação não é oferta: o que os números do próprio CFM mostram

A exposição de motivos da Resolução CFM nº 2.429/2025 traz uma fotografia que explica por que este tema é político além de clínico. Segundo dados compilados pela SBCBM, o Brasil realizou 74.738 procedimentos bariátricos em 2022. No mesmo período, levantamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar apontou 65.256 cirurgias na saúde suplementar. E o SUS realizou 5.923 — uma queda de 54,8% em relação a 2019, quando haviam sido 12.568.

Ou seja: a operação que o sistema público oferece a menos de 6 mil pessoas por ano é a mesma que os planos de saúde fazem mais de 65 mil vezes. Ampliar a indicação médica, como o CFM fez em 2025, não move essa fila — quem move é a portaria do Ministério da Saúde, a habilitação dos serviços de alta complexidade e a regulação estadual. É por isso que uma questão ambientada em UBS ou em ambulatório do SUS pede a conduta da linha de cuidado (encaminhamento, acompanhamento longitudinal documentado, avaliação pela equipe da atenção especializada), mesmo quando a resolução do conselho já autorizaria indicar.

O contrapeso vem do benefício. A mesma exposição de motivos cita o estudo SOS, que demonstrou redução ajustada de 30,7% na mortalidade geral do grupo cirúrgico em relação aos controles não cirúrgicos, com seguimento médio de dez anos. É esse tamanho de efeito que sustenta a ampliação das indicações e que faz o tema aparecer tanto em prova: não se trata de cirurgia estética nem de último recurso, e sim de um tratamento com desfecho duro a favor.

Fica, por fim, o recado que o próprio CFM abre no anexo: a cirurgia não determina a cura. Ela é parte essencial de um tratamento multidisciplinar, e o acompanhamento pós-operatório é decisivo para o resultado — com monitoramento do estado nutricional, das comorbidades prévias e reposição de vitaminas e minerais quando necessário. Questão que apresente a cirurgia como ponto final do tratamento está construindo o distrator.

As três réguas da indicação

Antes de responder "tem ou não tem indicação", identifique qual documento o enunciado está usando. As três réguas concordam no IMC igual ou superior a 40 e discordam em tudo abaixo disso.

1Calcule o IMC e nomeie a classe: 30 a 34,9 é obesidade classe I; 35 a 39,9, classe II; 40 ou mais, classe III (a antiga obesidade mórbida).
2Identifique a régua pelo cenário: conduta médica e conselho profissional puxam a Resolução CFM nº 2.429/2025; UBS, ambulatório do SUS, regulação e fila puxam a Portaria GM/MS nº 425/2013; enunciado que cita a diretriz internacional ou fala em estado da arte puxa a ASMBS/IFSO 2022.
3IMC igual ou superior a 40: há indicação nas três réguas, com ou sem comorbidade — no SUS ainda é preciso mostrar dois anos de tratamento clínico sem sucesso.
4IMC de 35 a 39,9: as réguas brasileiras exigem pelo menos uma doença agravada pela obesidade; a ASMBS/IFSO dispensa a comorbidade nessa faixa.
5IMC de 30 a 34,9: só há indicação pelo CFM 2025 (com uma das oito condições listadas) e pela ASMBS/IFSO (doença metabólica); a Portaria 425/2013 não contempla essa faixa, então não há oferta no SUS.
6Antes de fechar: cheque as travas. Gravidez, dependência química ativa não tratada, doença passível de controle clínico e incapacidade de aderir ao seguimento derrubam a indicação em qualquer faixa.

Obesidade classe I — IMC 30 a 34,9

Faixa que só virou elegível no Brasil em 2025, e apenas pela régua do CFM, na presença de uma das oito condições listadas. Sem oferta no SUS.

Obesidade classe II — IMC 35 a 39,9

Elegível nas réguas brasileiras se houver ao menos uma doença agravada pela obesidade que melhore com a perda ponderal. A ASMBS/IFSO não exige comorbidade aqui.

Obesidade classe III — IMC 40 ou mais

A antiga obesidade mórbida. Indicação nas três réguas, com ou sem comorbidade; no SUS, ainda com dois anos de tratamento clínico sem sucesso.

Superobesidade — IMC 50 ou mais

Linha própria na Portaria GM/MS nº 425/2013, a única indicação do SUS escrita sem menção a comorbidade. A partir de IMC 60, o CFM manda avaliar a estrutura do hospital antes de operar.

Faixa de IMC	Resolução CFM nº 2.429/2025	SUS — Portaria GM/MS nº 425/2013	ASMBS/IFSO 2022
30 a 34,9 (classe I)	Elegível na presença de uma das oito condições listadas (entre elas diabetes tipo 2 e apneia do sono grave)	Não contemplado	Deve ser considerada na presença de doença metabólica; recomendada no diabetes tipo 2
35 a 39,9 (classe II)	Elegível com pelo menos uma doença agravada pela obesidade que melhore com a perda ponderal	Elegível com comorbidades e sem sucesso no tratamento clínico por no mínimo dois anos	Recomendada independentemente de haver comorbidade
40 ou mais (classe III)	Elegível independentemente de comorbidade	Elegível com ou sem comorbidade, sem sucesso no tratamento clínico por no mínimo dois anos	Recomendada independentemente de comorbidade
50 ou mais	Sem regra própria; a partir de 60 exige avaliação da estrutura do hospital e do preparo da equipe	Indicação isolada, escrita sem exigência de comorbidade	Sem regra própria
Tempo de tratamento clínico prévio	Sem prazo: falha atestada de forma consensual pelo cirurgião e pela equipe multidisciplinar	No mínimo dois anos de tratamento clínico longitudinal documentado, seguindo protocolos	Não reconhece exigência de período mínimo imposta por fonte pagadora
Idade	Sem limite superior; a partir de 16 anos pelos critérios do adulto; de 14 a 16 anos só em casos excepcionais com IMC maior que 40 e complicações que ameacem a vida	De 16 a 18 anos exige escore-z maior que +4 no IMC por idade e epífises consolidadas; acima de 65 anos, avaliação individual	Sem limite superior de idade, com avaliação de fragilidade; adolescentes por percentil de IMC

As oito condições que abrem a faixa de IMC 30 a 34,9 na Resolução CFM nº 2.429/2025

Condição listada na resolução	Como costuma aparecer na vinheta
Diabetes mellitus tipo 2	Hemoglobina glicada alta apesar de dois ou três antidiabéticos em dose otimizada
Doença cardiovascular grave com lesão em órgão-alvo	Infarto prévio, insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular documentada
Doença renal crônica precoce em paciente com diabetes tipo 2	Albuminúria ou queda inicial da filtração glomerular em diabético
Apneia do sono grave	Polissonografia com índice de apneia-hipopneia elevado, uso de CPAP
Doença gordurosa hepática não alcoólica com fibrose	Esteatose com elastografia ou biópsia mostrando fibrose
Afecções com indicação de transplante	Paciente em avaliação para transplante em que o peso é barreira
Refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica	Refluxo refratário a inibidor de bomba de prótons com indicação de operação
Osteoartrose grave	Artrose de joelho ou quadril incapacitante, muitas vezes com artroplastia contraindicada pelo peso

Técnicas segundo a Resolução CFM nº 2.429/2025

Situação	Procedimentos
Primárias altamente recomendadas	Bypass gástrico em Y de Roux; gastrectomia vertical (sleeve gástrico)
Alternativas reconhecidas, sobretudo revisionais	Duodenal switch com gastrectomia vertical; bypass gástrico com anastomose única; gastrectomia vertical com anastomose duodeno-ileal; gastrectomia vertical com bipartição do trânsito intestinal
Não recomendadas pelo CFM	Banda gástrica ajustável; cirurgia de Scopinaro
Procedimentos endoscópicos reconhecidos	Balão intragástrico (restrição a cirurgia ou preparo pré-operatório); gastroplastia endoscópica

Contraindicações: o que cada documento brasileiro lista

Condição	CFM nº 2.429/2025	Portaria GM/MS nº 425/2013
Gravidez	Contraindica	Não consta da lista
Abuso de drogas ilícitas ou álcool não tratado ou não controlado	Contraindica	Contraindica
Transtorno psiquiátrico grave, porém controlado	Não contraindica por si	Não é contraindicação obrigatória
Obesidade ou doença metabólica passível de controle clínico	Contraindica	Não consta da lista
Incapacidade de aderir ao seguimento pós-operatório	Contraindica	Exige compromisso consciente com todas as etapas
Limitação intelectual / deficiência cognitiva	Fator relevante, não é contraindicação absoluta	Contraindica quando significativa e sem suporte familiar adequado
Doença cardiopulmonar grave e descompensada	Não consta da lista	Contraindica
Hipertensão portal com varizes esofagogástricas	Não consta da lista	Contraindica
Síndrome de Cushing por hiperplasia suprarrenal não tratada e tumores endócrinos	Não consta da lista	Contraindica

A Portaria GM/MS nº 425/2013 escreve a terceira indicação como IMC "acima de 35", enquanto a Resolução CFM nº 2.429/2025 escreve "igual ou superior a 35". Nenhuma questão se decide nessa casa decimal, mas convém não afirmar que os textos são idênticos.

Resolução do CFM regula conduta médica; portaria do Ministério da Saúde regula oferta pública. Indicação existir não significa que o SUS ofereça, e a recíproca também vale — o SUS não paga o que o CFM não autoriza.

A Resolução CFM nº 2.429/2025 revogou as Resoluções CFM nº 2.131/2015 e nº 2.172/2017; a segunda era a que tratava especificamente da cirurgia metabólica no diabetes tipo 2. Enunciado que cite qualquer uma das duas está citando norma revogada.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

IMC entre 30 e 35 com doença metabólica

Elegível na presença de uma das oito condições listadas

Pacientes com IMC igual ou superior a 30 e inferior a 35 são elegíveis quando há diabetes tipo 2, doença cardiovascular grave com lesão de órgão-alvo, doença renal crônica precoce em diabético, apneia do sono grave, doença gordurosa hepática com fibrose, afecção com indicação de transplante, refluxo com indicação cirúrgica ou osteoartrose grave.

Resolução CFM nº 2.429, de 25 de abril de 2025

Deve ser considerada em quem tem doença metabólica

A cirurgia deve ser considerada como opção de tratamento na obesidade classe I que não alcança perda de peso substancial ou duradoura por meios não cirúrgicos, e é recomendada em pacientes com diabetes tipo 2 e IMC acima de 30.

ASMBS/IFSO — Indications for Metabolic and Bariatric Surgery, 2022

Faixa não contemplada na oferta pública

As indicações do SUS começam em IMC acima de 35 com comorbidades. Não há linha para a faixa de 30 a 35, de modo que o procedimento não é autorizável por essa faixa nos serviços habilitados.

Portaria GM/MS nº 425, de 19 de março de 2013, Anexo I

Na prova

O descompasso tem data e causa: o documento do Ministério da Saúde é de 2013 e não foi reescrito depois que o CFM ampliou a faixa em 2025 — é defasagem normativa somada a restrição de oferta, não discordância científica. Para identificar o recorte: cenário de UBS, regulação, fila ou "o que o SUS oferece" trabalha com a portaria de 2013; enunciado que fala em conduta do médico assistente, conselho profissional ou cita a resolução pelo número trabalha com o CFM; menção a diretriz internacional ou a "cirurgia metabólica" com IMC 30 e diabetes aponta para ASMBS/IFSO. As alternativas também denunciam: se há opção citando IMC 30 com diabetes como elegível e outra citando dois anos de tratamento na atenção básica, o enunciado está justamente testando qual das duas réguas você usou.

O tempo mínimo de tratamento clínico antes da cirurgia

No mínimo dois anos documentados

A indicação exige tratamento clínico longitudinal sem sucesso, realizado na atenção básica e/ou na atenção ambulatorial especializada por no mínimo dois anos, com protocolos clínicos seguidos — incluindo mudança de hábitos, dieta, atenção psicológica, atividade física e, se necessário, farmacoterapia.

Portaria GM/MS nº 425, de 19 de março de 2013, Anexo I

Sem prazo; falha atestada pela equipe multidisciplinar

Considera-se falha do tratamento clínico quando o paciente a ele se submete e não responde aos protocolos, avaliado por cirurgião e equipe multidisciplinar que, de maneira consensual, concordam com a falha e indicam a cirurgia. A resolução de 2025 não fixa período.

Resolução CFM nº 2.429, de 25 de abril de 2025

Exigência de perda de peso pré-operatória imposta por fonte pagadora não tem base

O documento afirma que não há dados que sustentem a prática de perda de peso pré-operatória exigida por seguradora, e classifica essa exigência como discriminatória, arbitrária e sem fundamento científico.

ASMBS/IFSO — Indications for Metabolic and Bariatric Surgery, 2022

Na prova

A causa da diferença é o papel de cada documento: a portaria organiza autorização e fila num sistema com oferta limitada, e o prazo funciona como critério de regulação; a resolução do conselho e a diretriz internacional falam de decisão clínica, onde prazo fixo não tem respaldo em desfecho. Reconhecer o recorte é simples: vinheta que informa há quanto tempo o paciente é acompanhado na UBS ou que fala em autorização do procedimento está cobrando os dois anos; vinheta que descreve a avaliação pela equipe multidisciplinar e a decisão do cirurgião está cobrando a régua do CFM. Prova oficial do MEC tende à conduta do SUS; em outras bancas, o número que aparece nas alternativas revela qual documento o examinador leu.

Idade mínima e máxima para operar

Sem teto etário; a partir de 16 anos pelos critérios do adulto

A resolução registra que os estudos longitudinais atuais não aplicam limite máximo específico de idade. A partir de 16 anos valem os mesmos critérios do adulto, somados a maturidade psicológica e fisiológica, capacidade de decisão e suporte familiar; entre 14 e 16 anos, apenas em casos excepcionais de IMC maior que 40 com complicações que levem a risco de vida.

Resolução CFM nº 2.429, de 25 de abril de 2025

Dos 16 aos 18 anos com escore-z e idade óssea; acima de 65 com avaliação individual

Entre 16 e 18 anos exige escore-z maior que +4 no IMC por idade e proíbe operar antes da consolidação das epífises de crescimento, com análise de idade óssea e parecer de equipe multiprofissional com dois médicos especialistas. Acima de 65 anos pede avaliação individual de risco-benefício, risco cirúrgico, comorbidades e expectativa de vida.

Portaria GM/MS nº 425, de 19 de março de 2013, Anexo I

Sem limite de idade, com avaliação de fragilidade

Não há evidência que sustente limite de idade para quem busca a cirurgia, mas recomenda-se seleção cuidadosa que inclua avaliação de fragilidade. Em crianças e adolescentes, o critério é percentual do percentil 95 do IMC, e não idade cronológica isolada.

ASMBS/IFSO — Indications for Metabolic and Bariatric Surgery, 2022

Na prova

Aqui a diferença não é de ambição, e sim de instrumento: a portaria do SUS precisa de um critério objetivo e auditável pela regulação, e por isso ancora no escore-z e na idade óssea; os documentos clínicos ancoram em maturidade e fragilidade, que dependem de avaliação de equipe. Vinheta de adolescente que traz escore-z ou radiografia de idade óssea está no mundo da portaria; vinheta que descreve a decisão compartilhada com pais e equipe está no mundo do CFM. Idoso acima de 65 ou 70 anos com pergunta sobre "limite de idade" é quase sempre um distrator: nenhuma das três réguas veta por idade.

Caso resolvido

Mulher de 44 anos, 96 kg e 1,61 m (IMC 37,0 kg/m²), acompanhada na unidade básica de saúde há três anos por diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e apneia obstrutiva do sono. Nesse período fez acompanhamento nutricional, recebeu prescrição de atividade física, passou por atendimento psicológico e usou farmacoterapia antiobesidade por oito meses, com perda máxima de 4% do peso e reganho posterior. Mantém hemoglobina glicada de 8,4% com metformina, dapagliflozina e insulina basal; pressão controlada com três anti-hipertensivos; usa CPAP. Não fuma, não usa drogas, não está grávida, tem suporte familiar e compareceu a todas as consultas.

achado: IMC 37,0 — obesidade classe II — com três comorbidades que melhoram com a perda ponderal: diabetes tipo 2 sem controle, hipertensão de difícil controle e apneia do sono.
classificação: A faixa de 35 a 39,9 é a única em que a comorbidade é obrigatória nas duas réguas brasileiras. Ela está presente e é exatamente do tipo que os dois documentos exemplificam.
tratamento clínico: Três anos de acompanhamento longitudinal documentado, com mudança de hábitos, dieta, atenção psicológica, atividade física e farmacoterapia — o pacote que a Portaria GM/MS nº 425/2013 define como tratamento clínico, e que aqui falhou. O mínimo de dois anos está cumprido com folga.
travas: Sem gravidez, sem dependência química, sem doença cardiopulmonar descompensada, sem hipertensão portal, com suporte familiar e adesão comprovada ao seguimento. Nenhuma contraindicação das duas listas se aplica.
conduta: Há indicação de cirurgia bariátrica pelas três réguas. No SUS, o caminho é o encaminhamento pela linha de cuidado à atenção especializada para avaliação pela equipe multiprofissional (clínica, cardiológica, endocrinológica, pulmonar, gastroenterológica, psicológica, nutricional e anestésica), com o histórico dos três anos anexado ao prontuário — é esse registro que a regulação exige para autorizar o procedimento.

Agora feche você

Homem de 38 anos, 98 kg e 1,75 m (IMC 32,0 kg/m²), com diabetes mellitus tipo 2 há nove anos. Está em uso de metformina 2 g/dia, dapagliflozina e semaglutida em dose máxima tolerada há catorze meses, com hemoglobina glicada de 9,1% e perda de apenas 3% do peso. Não tem outras comorbidades, não fuma e não usa drogas. Chega ao ambulatório de um serviço público trazendo impressa a Resolução CFM nº 2.429/2025 e pedindo encaminhamento para cirurgia bariátrica.

achado: IMC 32,0 — obesidade classe I — com diabetes tipo 2 sem controle apesar de terapia tripla otimizada, incluindo análogo de GLP-1.
régua do CFM: A Resolução CFM nº 2.429/2025 lista o diabetes mellitus tipo 2 entre as oito condições que tornam elegível o paciente com IMC igual ou superior a 30 e inferior a 35. A falha do tratamento clínico não depende de prazo: cabe à equipe multidisciplinar atestá-la.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Exigir comorbidade em quem já tem IMC 40 ou mais Atrai porque a maioria dos casos reais tem comorbidade, e porque a faixa de 35 a 39,9 realmente exige. Mas os três documentos são explícitos: a partir de IMC 40 a indicação existe com ou sem doença associada. Alternativa que diz "não tem indicação porque não há comorbidade" num paciente com IMC 43 está errada em qualquer régua.
2Achar que a resolução do CFM criou direito à cirurgia no SUS ou no plano É a armadilha mais moderna do tema. A norma do conselho regula a conduta do médico; ela não redefine a tabela de procedimentos do SUS nem obriga cobertura. Um paciente com IMC 32 e diabetes passou a ter indicação em 2025 sem ter passado a ter acesso — e a questão que testa isso costuma ambientar o caso numa UBS.
3Carimbar os dois anos de tratamento clínico como regra universal Os dois anos são da Portaria GM/MS nº 425/2013 e valem para a autorização no SUS. A Resolução CFM nº 2.429/2025 retirou qualquer prazo, e a ASMBS/IFSO 2022 chama a exigência imposta por fonte pagadora de arbitrária e sem fundamento científico. Responder "não pode operar, só tem um ano de acompanhamento" sem olhar o cenário erra metade das vezes.
4Contraindicar por doença psiquiátrica ou por limitação cognitiva Parece prudente e é justamente o distrator. As duas normas brasileiras dizem o contrário: transtorno psiquiátrico grave sob controle não contraindica, e deficiência cognitiva é fator relevante mas não contraindicação absoluta — o que trava é o quadro não controlado, a dependência química ativa e a ausência de suporte para aderir ao seguimento.
5Oferecer banda gástrica ajustável como opção válida Ela aparece em livro antigo, em memória de aula e em alternativa de prova. A Resolução CFM nº 2.429/2025 não a autoriza, ao lado da cirurgia de Scopinaro, por resultados insatisfatórios e percentual proibitivo de complicações graves. Quem já foi operado assim deve ser acolhido e acompanhado — o que está vedado é indicá-la hoje.
6Tratar a cirurgia como ponto final do tratamento O anexo do CFM abre dizendo que a cirurgia não determina a cura e que o acompanhamento pós-operatório multidisciplinar é decisivo, com monitoramento nutricional e reposição de vitaminas e minerais. Recidiva de peso e de comorbidades é prevista no próprio texto, e pode indicar tratamento clínico ou cirurgia revisional. Alternativa que descreve alta definitiva após a operação está construída para errar.
7Confundir a faixa de idade do SUS com a do CFM em vinheta de adolescente São critérios de natureza diferente e ambos caem. O SUS pede escore-z maior que +4 no IMC por idade dos 16 aos 18 anos e proíbe operar antes da consolidação das epífises; o CFM aceita os 16 anos pelos critérios do adulto e admite de 14 a 16 anos só em obesidade grave com IMC maior que 40 e complicações que ameacem a vida. O detalhe que o enunciado oferece (escore-z e idade óssea, ou decisão compartilhada com a família) diz qual documento está sendo cobrado.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Paciente com obesidade grau III (IMC ≥40) ou grau II com comorbidades, refratária ao tratamento clínico bem conduzido, tem indicação de avaliação para cirurgia bariátrica, que é ofertada pelo SUS. O papel da APS é coordenar o cuidado: encaminhar ao serviço de referência mantendo o acompanhamento longitudinal das comorbidades e o vínculo (pré e pós-operatório). Negar o encaminhamento afirmando que o SUS não oferta está incorreto. Transferir integralmente o cuidado rompe a longitudinalidade e a coordenação, princípios da APS. Dieta muito restritiva sem supervisão Inadequada: e potencialmente perigosa.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 134

Mulher, 38 anos, procura ambulatório para avaliação de cirurgia bariátrica. Peso 112 kg, altura 1,60 m (IMC 43,8 kg/m²). Relata múltiplas tentativas de emagrecimento com dieta e atividade física supervisionadas nos últimos 3 anos, sem sucesso sustentado. Nega comorbidades. Exames laboratoriais e avaliação psiquiátrica sem contraindicações. Está motivada e compreende os riscos do procedimento. De acordo com as diretrizes vigentes, qual é a conduta correta quanto à indicação cirúrgica?

Comentário

IMC igual ou superior a 40 kg/m² é indicação de cirurgia bariátrica por si só, independentemente de comorbidade — é o caso, com IMC 43,8 kg/m², três anos de tentativas supervisionadas sem sucesso e sem contraindicações. Vale separar as duas réguas, porque a prova as confunde. A Resolução CFM nº 2.429/2025, que rege o ato médico, exige falha do tratamento clínico mas a define qualitativamente, por consenso entre o cirurgião e a equipe multidisciplinar, sem prazo. A Portaria GM/MS nº 425/2013, que rege o custeio pelo SUS, é que fixa o mínimo de dois anos de tratamento clínico longitudinal — e o exige como acompanhamento, não como farmacoterapia obrigatória. Exigir comorbidade erra porque isso só vale na faixa de 35 a 39,9 kg/m². O corte é 40 kg/m², não 45. E não existe exigência de cinco anos em nenhuma das duas réguas.

Questão 2 de 134

Homem, 45 anos, IMC 34 kg/m², portador de diabetes mellitus tipo 2 há 6 anos. Em uso de metformina 2 g/dia associada a duas outras classes de antidiabéticos orais em doses otimizadas, mantém HbA1c 8,9% (meta < 7%). Sem retinopatia proliferativa ou nefropatia avançada. Avaliação multidisciplinar sem contraindicações. Questiona sobre a possibilidade de cirurgia metabólica. Qual é a conduta mais adequada segundo a resolução do CFM sobre cirurgia metabólica?

Comentário

A Resolução CFM nº 2.429/2025 torna elegível o paciente com IMC igual ou superior a 30 e inferior a 35 kg/m² na presença de diabetes mellitus tipo 2 — exatamente o caso, com IMC 34 kg/m² e HbA1c de 8,9% apesar de terapia otimizada. Vale guardar o que a norma vigente NÃO exige, porque as resoluções revogadas exigiam e o material antigo ainda repete: não há teto etário — o texto afirma que os estudos não aplicam limite máximo de idade —, não há tempo máximo de evolução do diabetes, e não há prazo mínimo de tratamento clínico, já que a falha passou a ser definida por consenso da equipe multidisciplinar. Por isso erram tanto a alternativa que condiciona a indicação a idade inferior a 40 anos quanto a que exige 10 anos de diagnóstico. A que fixa 35 kg/m² como limiar mínimo absoluto ignora a faixa metabólica. E não há corte de HbA1c acima de 10%: basta o controle inadequado apesar do tratamento otimizado. Duas réguas convivem, e a prova explora a diferença: a resolução do CFM governa o ato médico, enquanto a Portaria GM/MS nº 425/2013, que rege o custeio pelo SUS, é mais estreita — cobre IMC acima de 35 kg/m² com comorbidade ou igual ou superior a 40 kg/m², exige no mínimo dois anos de tratamento clínico longitudinal sem sucesso e não contempla a faixa metabólica de 30 a 35 kg/m². Cenário de indicação médica segue o CFM; cenário de acesso custeado pela rede pública, a portaria.

Questão 3 de 134

Mulher, 52 anos, IMC 37 kg/m², com hipertensão arterial de difícil controle (uso de três anti-hipertensivos) e apneia obstrutiva do sono moderada em CPAP. Foi encaminhada para cirurgia bariátrica. Durante a investigação pré-operatória, a endoscopia digestiva alta evidencia úlcera gástrica ativa com Helicobacter pylori positivo. Demais exames e avaliação psicológica sem alterações. Paciente ansiosa para operar o quanto antes. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: a doença ulcerosa péptica ativa e a infecção por H. pylori são contraindicações TEMPORÁRIAS/condições a corrigir no pré-operatório: erradica-se o H. pylori, trata-se a úlcera e confirma-se a cicatrização por endoscopia antes de operar — reduz risco de úlcera marginal (sobretudo no bypass) e complicações. Errado: é reversível, não contraindicação definitiva. Operar com úlcera ativa aumenta o risco de complicações e de úlcera de boca anastomótica; o tratamento deve preceder a cirurgia. O sleeve não isenta do tratamento prévio da úlcera/H. pylori; a lesão ativa deve ser tratada independentemente da técnica. O balão não é a conduta indicada — a paciente tem indicação cirúrgica formal (IMC ≥ 35 com comorbidades), e a úlcera é apenas um ajuste pré-operatório.

Questão 4 de 134

Mulher, 46 anos, com diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado há 8 anos, em uso de metformina 2 g/dia associada a insulina NPH, mantém HbA1c de 8,9% (VR < 7,0%) apesar de acompanhamento regular e boa adesão. Peso 86 kg, altura 1,62 m (IMC 32,8 kg/m²). Nega dependência química ou transtorno psiquiátrico descompensado. Foi encaminhada ao ambulatório de cirurgia do aparelho digestivo para avaliação. Qual a conduta mais adequada segundo os critérios vigentes no Brasil?

Comentário

A Resolução CFM nº 2.429/2025 torna elegível o paciente com IMC igual ou superior a 30 e inferior a 35 kg/m² na presença de diabetes mellitus tipo 2 — é o caso, com HbA1c de 8,9% em uso de metformina e insulina. A resolução não fixa tempo máximo de evolução do diabetes nem prazo mínimo de tratamento clínico: a falha é definida por consenso entre o cirurgião e a equipe multidisciplinar. Aguardar o IMC chegar a 40 kg/m² posterga sem base um benefício glicêmico já indicado nessa faixa. Contraindicar por diabetes com mais de 5 anos inventa um teto de duração que a norma vigente não tem. O balão intragástrico é medida temporária, não tratamento definitivo do diabetes. E o limiar de 35 kg/m² vale para a bariátrica indicada pela obesidade, não para a indicação metabólica na faixa de 30 a 35. Duas réguas convivem, e a prova explora a diferença: a resolução do CFM governa o ato médico, enquanto a Portaria GM/MS nº 425/2013, que rege o custeio pelo SUS, é mais estreita — cobre IMC acima de 35 kg/m² com comorbidade ou igual ou superior a 40 kg/m², exige no mínimo dois anos de tratamento clínico longitudinal sem sucesso e não contempla a faixa metabólica de 30 a 35 kg/m². Cenário de indicação médica segue o CFM; cenário de acesso custeado pela rede pública, a portaria.

Questão 5 de 134

Homem, 40 anos, motorista, IMC 42 kg/m², sem diabetes, hipertensão ou outra comorbidade documentada, com falha comprovada de tratamento clínico (dieta, atividade física e acompanhamento) por mais de 2 anos. Nega contraindicações psiquiátricas ou clínicas ao ato cirúrgico. Sobre a indicação de cirurgia bariátrica neste paciente, assinale a alternativa correta:

Comentário

Correta: obesidade grau III (IMC ≥ 40 kg/m²) é indicação isolada de cirurgia bariátrica, sem necessidade de comorbidade, desde que haja falha do tratamento clínico (aqui > 2 anos). Erra: comorbidade só é exigida na faixa de IMC 35–39,9 kg/m². Erra: o corte é 40, não 50; superobesidade apenas estratifica risco. Erra: diabetes não é condição obrigatória. Erra: balão intragástrico não é etapa obrigatória prévia à cirurgia.

Questão 6 de 134

Mulher, 29 anos, IMC 38 kg/m², com hipertensão arterial e apneia obstrutiva do sono, encaminhada para cirurgia bariátrica após falha de tratamento clínico por 3 anos. Na avaliação multiprofissional, evidencia-se transtorno depressivo maior atualmente descompensado e uso abusivo de álcool ainda ativo, sem acompanhamento psiquiátrico. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

Correta: transtorno psiquiátrico descompensado e dependência química ativa (álcool) são contraindicações temporárias/relativas — a conduta é estabilizar e tratar essas condições antes de reconsiderar a cirurgia, pois impactam a adesão e os desfechos pós-operatórios. Erra: apesar de IMC e comorbidades preencherem o critério clínico, o quadro psiquiátrico descompensado impede a indicação naquele momento. Erra: a contraindicação é temporária, não definitiva — após compensação a paciente pode ser reavaliada. Erra: lipoaspiração é procedimento estético, não trata obesidade nem suas comorbidades. Erra: postergar por IMC e operar sem avaliação psiquiátrica ignora a segurança do procedimento.

Questão 7 de 134

Mulher, 52 anos, contadora, deseja realizar cirurgia para tratamento da obesidade. Tem diabetes melito tipo 2 e hipertensão arterial, ambas controladas: HbA1c 6,4% (VR < 7% no diabético) em uso de metformina, e PA 128 x 80 mmHg com losartana. Está em acompanhamento nutricional há 2 anos. Ao exame: peso 88 kg, altura 1,61 m, IMC 33,9 kg/m². Nega apneia do sono ou outras comorbidades descompensadas. Com base nos critérios vigentes no Brasil, qual é a conduta correta? Assinale a conduta correta.

Comentário

Correta: a indicação clássica exige IMC maior ou igual a 40, ou 35–39,9 kg/m² com comorbidade; a paciente tem IMC 33,9, abaixo do limiar. A cirurgia metabólica na faixa de IMC 30–34,9 kg/m² é reservada ao diabetes tipo 2 refratário/não controlado apesar de terapia otimizada — o que não ocorre aqui (HbA1c 6,4%, doença controlada). Logo, mantém-se o tratamento clínico. Errada: a presença de diabetes não basta; é preciso atingir o limiar de IMC ou ter doença refratária. Errada: não é 'todo diabético com IMC > 30' — a indicação metabólica pressupõe difícil controle/refratariedade. Errada: a hipertensão está controlada e o IMC é insuficiente para indicar sleeve. Errada: além do IMC insuficiente, a banda gástrica não se justifica por essa faixa e caiu em desuso.

Questão 8 de 134

Mulher, 46 anos, secretária, comparece ao ambulatório de cirurgia para avaliação. Refere obesidade há 8 anos. É portadora de diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina, com HbA1c de 8,9% apesar de esquema otimizado, e de apneia obstrutiva do sono confirmada por polissonografia. Já realizou acompanhamento clínico com nutricionista, orientação dietética e atividade física supervisionada por 3 anos, sem perda ponderal sustentada. Ao exame: PA 138 x 86 mmHg, FC 78 bpm, peso 98 kg, altura 1,64 m (IMC 36,4 kg/m2). Exames laboratoriais sem outras alterações relevantes. Qual a conduta adequada em relação ao tratamento cirúrgico da obesidade?

Comentário

A paciente preenche a indicação por IMC acima de 35 kg/m² com comorbidade agravada pela obesidade — aqui, DM2 com HbA1c de 8,9% apesar de esquema otimizado e apneia obstrutiva confirmada por polissonografia — somada à falha de três anos de tratamento clínico longitudinal. A regra do custeio pelo SUS é a Portaria GM/MS nº 425/2013, que exige no mínimo dois anos de acompanhamento sem sucesso; a Resolução CFM nº 2.429/2025, que rege o ato médico, dispensa prazo e define a falha por consenso da equipe multidisciplinar. Nas duas, a paciente é elegível. Não existe, em nenhuma delas, exigência de obesidade instalada há cinco anos — esse critério era da Resolução CFM 2.131/2015, revogada. Exigir IMC igual ou superior a 40 para todos ignora a faixa de 35 a 39,9 com comorbidade. O uso de insulina não contraindica: o DM2 mal controlado reforça o benefício metabólico, e o manejo glicêmico se ajusta no perioperatório. Não se exige perda ponderal prévia mínima — as diretrizes internacionais classificam essa imposição por fonte pagadora como arbitrária. E o balão intragástrico é medida temporária, não etapa obrigatória antes da cirurgia em quem já preenche critérios.

Questão 9 de 134

Uma mulher de 45 anos, acompanhada há 3 anos na Unidade Básica de Saúde, apresenta obesidade com IMC de 38 kg/m², diabetes mellitus tipo 2 com hemoglobina glicada de 8,6% e hipertensão arterial de difícil controle, apesar do uso regular de metformina em dose otimizada, dois anti-hipertensivos e acompanhamento nutricional e de educador físico documentados ao longo desse período. Mantém alimentação orientada e atividade física, com perda ponderal insuficiente. Está motivada e sem contraindicações clínicas ou psiquiátricas. Diante desse quadro, qual é a conduta mais adequada a ser encaminhada por essa equipe de atenção primária?

Comentário

A indicação de cirurgia bariátrica no Brasil contempla IMC ≥40 kg/m², ou IMC ≥35 kg/m² associado a comorbidades (como diabetes tipo 2 e hipertensão de difícil controle), após falha do tratamento clínico por pelo menos 2 anos. A paciente preenche todos os requisitos: IMC 38, duas comorbidades graves e 3 anos de tratamento otimizado sem sucesso. Prolongar apenas terapia comportamental retarda intervenção indicada; a afirmação de que só se opera com IMC ≥40 está incorreta; suspender a metformina piora o controle glicêmico e não é conduta racional.

Questão 10 de 134

Um homem de 45 anos, em acompanhamento regular na Unidade Básica de Saúde há quatro anos, retorna para consulta. É portador de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial. Nos últimos três anos, foi acompanhado por médico e por nutricionista da equipe, cumpriu programa de atividade física supervisionada e recebeu tratamento farmacológico otimizado, sem perda de peso sustentada. Nega etilismo e tabagismo. Ao exame físico: peso 108 kg, altura 1,71 m, circunferência abdominal 122 cm, pressão arterial de 142 x 90 mmHg em uso de dois anti-hipertensivos. Exames: hemoglobina glicada de 8,4% em uso de metformina 2 g/dia associada a segundo agente, triglicerídeos 210 mg/dL. Não há transtorno psiquiátrico descompensado nem uso de drogas ilícitas. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O IMC é 108 ÷ (1,71)² ≈ 36,9 kg/m². Pela Resolução CFM nº 2.429/2025, que revogou a 2.131/2015, há indicação de cirurgia bariátrica com IMC igual ou superior a 35 e inferior a 40 kg/m² quando associado a pelo menos uma doença agravada pela obesidade que melhore com a perda ponderal — aqui, diabetes tipo 2 mal controlado e hipertensão de difícil controle. A resolução exige falha do tratamento clínico, mas a define por consenso entre o cirurgião e a equipe multidisciplinar, sem prazo mínimo; os três anos de tratamento bem conduzido documentam essa falha. A conduta do generalista é encaminhar para avaliação da equipe multiprofissional. Reavaliar só em dois anos posterga e perpetua o dano de órgão-alvo. Aguardar IMC acima de 40 kg/m² confunde a regra da obesidade classe 3, que dispensa comorbidade, com a única porta de entrada. E anorexígeno anfetamínico não é terapia isolada de primeira linha nem substitui a indicação cirúrgica já estabelecida. Duas réguas convivem, e a prova explora a diferença: a resolução do CFM governa o ato médico e dispensa prazo, enquanto a Portaria GM/MS nº 425/2013, que rege o custeio pelo SUS, exige no mínimo dois anos de tratamento clínico longitudinal sem sucesso — prazo que esta paciente já cumpre, de modo que a conduta é a mesma pelas duas.

Questão 11 de 134

Mulher de 38 anos é atendida em centro de referência em obesidade do SUS, encaminhada pela UBS. Apresenta IMC 37,4 kg/m², circunferência abdominal 112 cm e diabetes melito tipo 2 há quatro anos em uso de metformina 2 g/dia, com HbA1c 8,1%; hipertensão controlada com losartana. Há 30 meses vem em acompanhamento multiprofissional documentado, com dieta, atividade física e apoio psicológico, sem perda ponderal sustentada. Nega uso de álcool, transtorno psiquiátrico descompensado ou desejo gestacional próximo. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Pelos critérios do Ministério da Saúde (Portarias GM/MS 424 e 425/2013), a cirurgia bariátrica está indicada com IMC ≥40 kg/m² ou IMC ≥35 kg/m² associado a comorbidade agravada pela obesidade (como DM2 de difícil controle), desde que haja tratamento clínico prévio insatisfatório por no mínimo dois anos — todos preenchidos aqui (IMC 37,4, DM2 com HbA1c 8,1%, 30 meses de acompanhamento). Exigir IMC ≥40 kg/m² como piso absoluto é incorreto, pois ignora a faixa 35–39,9 com comorbidade. O tempo mínimo de tratamento clínico é de dois anos, não cinco; postergar seria negar acesso a uma paciente já elegível. A liraglutida não integra a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais para tratamento da obesidade e não substitui a indicação cirúrgica firmada.

Questão 12 de 134

Homem de 38 anos, motorista de aplicativo, comparece à Unidade Básica de Saúde para acompanhamento de obesidade. Pesa 128 kg e mede 1,74 m (IMC 42,3 kg/m²). Nega diabetes, hipertensão, dislipidemia ou apneia do sono. Está em acompanhamento com nutricionista e em programa de atividade física há três anos, tendo usado sibutramina por doze meses, sem perda ponderal sustentada. Não apresenta transtorno psiquiátrico descompensado nem uso de substâncias. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Pela Resolução CFM nº 2.429/2025, IMC igual ou superior a 40 kg/m² indica cirurgia bariátrica independentemente de comorbidade, e a falha do tratamento clínico é definida qualitativamente, por consenso entre o cirurgião e a equipe multidisciplinar, sem prazo mínimo. O acompanhamento com nutricionista, o programa de atividade física e o uso de sibutramina sem perda sustentada documentam essa falha. Exigir comorbidade associada erra porque isso só vale na faixa de 35 a 39,9 kg/m². Exigir superobesidade erra porque não existe piso de 50 kg/m²; IMC acima de 60 apenas obriga a avaliar a capacidade estrutural do hospital. E o balão intragástrico é medida temporária, que não substitui a indicação cirúrgica formal. Duas réguas convivem, e a prova explora a diferença: a resolução do CFM governa o ato médico e dispensa prazo, enquanto a Portaria GM/MS nº 425/2013, que rege o custeio pelo SUS, exige no mínimo dois anos de tratamento clínico longitudinal sem sucesso — prazo que esta paciente já cumpre, de modo que a conduta é a mesma pelas duas.

Questão 13 de 134

Mulher de 45 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde. Pesa 82 kg e mede 1,62 m. É hipertensa em uso de losartana, com pressão arterial controlada, e tem dislipidemia em uso de estatina. Refere tentativas de dieta nos últimos dois anos, com perda de 4 kg. HbA1c de 5,4%. Solicita encaminhamento para cirurgia bariátrica porque uma amiga operou e emagreceu bastante. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: o IMC é 82 ÷ (1,62)² = 31,2 kg/m² (obesidade grau I). Sem IMC ≥ 40, sem IMC 35–39,9 com comorbidade e sem diabetes tipo 2 de difícil controle, não há indicação cirúrgica — o manejo é clínico na APS (mudança de estilo de vida, farmacoterapia antiobesidade, seguimento longitudinal). A segunda alternativa erra porque comorbidade só habilita a cirurgia na faixa de IMC 35–39,9 kg/m². A terceira erra porque a exceção para IMC 30–34,9 kg/m² vale apenas para diabetes tipo 2 sem controle, não para hipertensão. A quarta erra porque a falha do tratamento clínico é critério necessário, mas nunca suficiente: o IMC mínimo precisa ser atingido.

Questão 14 de 134

Homem de 52 anos, acompanhado na Unidade Básica de Saúde, tem diabetes melito tipo 2 diagnosticada há cinco anos. Pesa 96 kg e mede 1,70 m (IMC 33,2 kg/m²). Usa metformina 2 g/dia, dapagliflozina e insulina NPH 42 UI/dia, com adesão comprovada, e mantém HbA1c de 9,1% e 8,8% nas duas últimas dosagens. Tem retinopatia diabética não proliferativa leve, sem nefropatia. Avaliação psiquiátrica sem contraindicações. Qual é a conduta?

Comentário

A Resolução CFM nº 2.429/2025 torna elegível o paciente com IMC igual ou superior a 30 e inferior a 35 kg/m² na presença de diabetes mellitus tipo 2 — é o caso, com HbA1c de 9,1% e 8,8% em metformina e insulina NPH, com adesão comprovada. A norma vigente não fixa prazo mínimo de tratamento clínico nem teto etário: a falha é definida por consenso entre o cirurgião e a equipe multidisciplinar. Insistir apenas em titular a insulina perpetua o descontrole e supõe um limiar de 35 kg/m² que a faixa metabólica dispensa. A retinopatia diabética não proliferativa leve não contraindica — as contraindicações da resolução são obesidade ou doença metabólica passível de controle clínico, abuso de drogas ilícitas não tratado, gravidez e incapacidade de aderir ao seguimento pós-operatório. E esperar ganho ponderal até 40 kg/m² é conduta iatrogênica; o análogo de GLP-1, embora útil, não substitui a indicação já estabelecida. Duas réguas convivem, e a prova explora a diferença: a resolução do CFM governa o ato médico, enquanto a Portaria GM/MS nº 425/2013, que rege o custeio pelo SUS, é mais estreita — cobre IMC acima de 35 kg/m² com comorbidade ou igual ou superior a 40 kg/m², exige no mínimo dois anos de tratamento clínico longitudinal sem sucesso e não contempla a faixa metabólica de 30 a 35 kg/m². Cenário de indicação médica segue o CFM; cenário de acesso custeado pela rede pública, a portaria.

Questão 15 de 134

Homem de 44 anos, motorista, com obesidade há 15 anos, encaminhado para avaliação cirúrgica. Peso 108 kg, altura 1,69 m, IMC 37,8 kg/m². Comorbidades: hipertensão arterial em uso de dois anti-hipertensivos e doença do refluxo gastroesofágico com pirose diária há 6 anos, refratária a dose plena de inibidor de bomba de prótons. Fez tratamento clínico da obesidade por 3 anos, sem sucesso sustentado. A endoscopia digestiva alta mostra esofagite erosiva Los Angeles grau C, hérnia hiatal de 4 cm e segmento de 2 cm de epitélio colunar em esôfago distal, com biópsias confirmando metaplasia intestinal, sem displasia. Avaliação multiprofissional favorável. Assinale a técnica mais adequada a ser proposta.

Comentário

IMC 37,8 kg/m² com comorbidades (HAS e DRGE) e falha clínica preenche a indicação (faixa 35–39,9 com comorbidade). A escolha da técnica é o 2º passo: esofagite Los Angeles C, hérnia hiatal volumosa e esôfago de Barrett tornam a derivação gástrica em Y de Roux a operação de escolha, pois desvia o conteúdo ácido e biliar do esôfago, sendo o procedimento com melhor controle da DRGE. O sleeve é reconhecidamente refluxogênico (regime de alta pressão em tubo estreito) e o Barrett é considerado contraindicação à técnica. O duodenal switch reserva-se a superobesos (IMC ≥ 50) pelo risco nutricional elevado, desproporcional aqui. O balão é medida temporária e não trata a comorbidade nem substitui a cirurgia com indicação formal já estabelecida.

Questão 16 de 134

Homem de 58 anos, contador, é encaminhado da unidade básica de saúde solicitando “cirurgia metabólica”. Refere diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado há 12 anos, atualmente em uso de metformina 2 g/dia, dapagliflozina e insulina NPH 46 UI/dia, com adesão comprovada e acompanhamento por endocrinologista. Traz HbA1c de 8,9%, com registro de valores acima de 8% nos últimos 3 anos. Nega tabagismo e uso de álcool. Ao exame: peso 94 kg, altura 1,70 m, IMC 32,5 kg/m², retinopatia diabética não proliferativa ao fundo de olho, albuminúria de 180 mg/g. Avaliação psiquiátrica e endoscopia sem alterações relevantes. Considerando os critérios normativos brasileiros para cirurgia metabólica, assinale a afirmativa correta.

Comentário

Na faixa de IMC 30–34,9 kg/m², a cirurgia metabólica é admitida no Brasil apenas em condições estritas: DM2 com menos de 10 anos de diagnóstico, refratário ao tratamento clínico otimizado, em pacientes entre 30 e 70 anos, com avaliação por equipe multiprofissional. O paciente tem 12 anos de doença — a reserva de célula beta esperada é baixa e a chance de remissão cai, motivo do corte temporal; logo, não preenche o critério. IMC ≥ 30 com comorbidade não é indicação geral de bariátrica; a faixa que dispensa critérios especiais começa em 35 kg/m² com comorbidade. HbA1c elevada caracteriza refratariedade, mas não indica cirurgia isoladamente, sem o critério de IMC e de tempo de doença. Lesão microvascular é consequência do diabetes e não contraindicação absoluta — ao contrário, reforça a gravidade da doença.

Questão 17 de 134

Mulher de 38 anos procura ambulatório de especialidade para avaliação de tratamento cirúrgico da obesidade. Refere ganho ponderal progressivo desde a adolescência. Está em acompanhamento com nutricionista e endocrinologista há 3 anos, tendo utilizado orientação dietética estruturada, programa de atividade física e, no último ano, farmacoterapia, sem perda de peso sustentada. Nega diabetes, hipertensão, dislipidemia ou apneia do sono. Ao exame: peso 118 kg, altura 1,68 m, índice de massa corporal (IMC) de 41,8 kg/m². Exames laboratoriais recentes sem alterações. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Pela Resolução CFM nº 2.429/2025, IMC igual ou superior a 40 kg/m² é indicação de cirurgia bariátrica por si só, independentemente de comorbidade — é o caso da paciente, com IMC 41,8 kg/m². A resolução exige falha do tratamento clínico, mas a define qualitativamente, por consenso entre o cirurgião e a equipe multidisciplinar: não há prazo mínimo, e os três anos de acompanhamento documentam a falha com folga. Aguardar o surgimento de diabetes ou hipertensão inverte a regra, porque acima de 40 kg/m² não se exige comorbidade. O balão intragástrico é medida temporária, não tratamento definitivo. E afirmar que, sem comorbidade, não há indicação em faixa nenhuma contraria diretamente o critério da obesidade classe 3. Duas réguas convivem, e a prova explora a diferença: a resolução do CFM governa o ato médico e dispensa prazo, enquanto a Portaria GM/MS nº 425/2013, que rege o custeio pelo SUS, exige no mínimo dois anos de tratamento clínico longitudinal sem sucesso — prazo que esta paciente já cumpre, de modo que a conduta é a mesma pelas duas.

Questão 18 de 134

Homem de 45 anos, motorista, é encaminhado para avaliação de cirurgia bariátrica. Tem diabetes mellitus tipo 2 há 6 anos, em uso de metformina e insulina, e hipertensão arterial em uso de dois anti-hipertensivos. Refere dieta e exercício supervisionados há mais de 2 anos, sem sucesso. Ao exame: peso 104 kg, altura 1,70 m, IMC de 36,0 kg/m². Última hemoglobina glicada de 8,4% e pressão arterial de 150/94 mmHg apesar do tratamento otimizado. Não há transtorno psiquiátrico descompensado nem dependência química ativa. Assinale a conduta correta.

Comentário

IMC entre 35 e 39,9 kg/m² com comorbidade associada — aqui DM2 e HAS de difícil controle — é indicação clássica de cirurgia bariátrica após falha do tratamento clínico, exatamente o caso (IMC 36, HbA1c 8,4%, PA não controlada). Contraindicar a cirurgia por IMC abaixo de 40 ignora que o gatilho de 35 vale justamente quando há comorbidade. Manter só o análogo de GLP-1 e reavaliar em 5 anos posterga conduta já indicada. O uso de insulina não é contraindicação — ao contrário, reforça tratar-se de doença de difícil controle.

Questão 19 de 134

Mulher de 52 anos, com diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado há 8 anos, é avaliada em ambulatório de cirurgia metabólica. Está em esquema otimizado com metformina, inibidor de SGLT2 e insulina basal, além de acompanhamento nutricional regular, mas mantém hemoglobina glicada de 8,3%. Nega tabagismo, transtorno psiquiátrico descompensado e uso de álcool. Ao exame: peso 84 kg, altura 1,61 m, IMC de 32,4 kg/m². Considerando as resoluções do Conselho Federal de Medicina vigentes no Brasil, assinale a alternativa correta quanto à indicação cirúrgica.

Comentário

A Resolução CFM nº 2.429/2025, que revogou as Resoluções 2.131/2015 e 2.172/2017, torna elegível o paciente com IMC igual ou superior a 30 e inferior a 35 kg/m² na presença de diabetes mellitus tipo 2 — é o caso, com HbA1c de 8,3% apesar de tratamento otimizado. A falha do tratamento clínico passou a ser definida qualitativamente, por consenso entre o cirurgião e a equipe multidisciplinar, sem prazo mínimo. A alternativa que exige IMC ≥ 35 kg/m² em qualquer circunstância desconhece a faixa metabólica de 30 a 35. A que só admite cirurgia acima de 40 kg/m² confunde a regra da obesidade classe 3, que dispensa comorbidade, com a única porta de entrada. A que contraindica por diabetes com mais de 5 anos inventa um teto de duração: a resolução vigente não fixa tempo máximo de evolução da doença, nem idade máxima — o texto registra que os estudos não aplicam limite máximo de idade. Duas réguas convivem, e a prova explora a diferença: a resolução do CFM governa o ato médico, enquanto a Portaria GM/MS nº 425/2013, que rege o custeio pelo SUS, é mais estreita — cobre IMC acima de 35 kg/m² com comorbidade ou igual ou superior a 40 kg/m², exige no mínimo dois anos de tratamento clínico longitudinal sem sucesso e não contempla a faixa metabólica de 30 a 35 kg/m². Cenário de indicação médica segue o CFM; cenário de acesso custeado pela rede pública, a portaria.

Questão 20 de 134

Mulher de 34 anos comparece ao ambulatório de endocrinologia para reavaliação. Refere ganho ponderal progressivo desde a adolescência. Está em acompanhamento multiprofissional há 3 anos, com dieta orientada por nutricionista, programa supervisionado de atividade física e uso de farmacoterapia antiobesidade, tendo apresentado apenas perdas transitórias, sempre seguidas de reganho. Nega diabetes, hipertensão, dislipidemia ou apneia do sono. Ao exame: peso 118 kg, altura 1,66 m (IMC 42,8 kg/m²), PA 118x76 mmHg. Exames laboratoriais e avaliação psiquiátrica sem alterações. Assinale a conduta adequada.

Comentário

A paciente tem IMC de 42,8 kg/m² — obesidade grau III —, e nessa faixa a indicação independe de comorbidade. Os três anos de acompanhamento multiprofissional com dieta, atividade física supervisionada e farmacoterapia, com apenas perdas transitórias, documentam a falha do tratamento clínico. As duas réguas brasileiras convergem aqui: a Resolução CFM nº 2.429/2025 rege o ato médico e define a falha por consenso da equipe multidisciplinar, sem prazo; a Portaria GM/MS nº 425/2013 rege o custeio pelo SUS e fixa o mínimo de dois anos, já cumprido. Exigir comorbidade erra porque isso vale na faixa de 35 a 39,9 kg/m². Não existe corte de 50 kg/m² como critério de indicação — acima de 60 a resolução apenas manda avaliar a capacidade estrutural do hospital. A idade de 34 anos está dentro da faixa habitual: a norma vigente não fixa teto etário, e menores de 18 anos exigem cuidados adicionais, não contraindicação absoluta.

Questão 21 de 134

Homem de 38 anos, IMC 41,2 kg/m², é avaliado no ambulatório de cirurgia do aparelho digestivo com indicação já estabelecida de cirurgia bariátrica após falha de tratamento clínico. Relata pirose diária intensa e regurgitação há 5 anos, com resposta parcial a inibidor de bomba de prótons em dose plena. Endoscopia digestiva alta mostra esofagite erosiva Los Angeles grau C e hérnia hiatal de 4 cm, sem metaplasia intestinal nas biópsias. pHmetria de 24 horas confirma refluxo ácido patológico. Assinale a técnica cirúrgica mais adequada para este paciente.

Comentário

Correta: na coexistência de obesidade grave com doença do refluxo comprovada e esofagite erosiva de alto grau, o bypass gástrico em Y de Roux é a técnica de escolha, pois desvia o conteúdo ácido e biliar do esôfago, controlando o refluxo além de promover perda ponderal; a hérnia hiatal deve ser corrigida no mesmo tempo. Erradas: o sleeve reduz a complacência gástrica e a pressão do esfíncter inferior, piorando ou desencadeando refluxo, sendo desaconselhado na esofagite erosiva grave, mesmo com hiatoplastia; a banda gástrica está praticamente abandonada e associa-se a dilatação esofágica e piora do refluxo; o balão intragástrico é medida temporária, não tratamento definitivo da obesidade grau III.

Questão 22 de 134

Homem de 46 anos é encaminhado da atenção primária ao ambulatório de cirurgia metabólica. Tem diabetes melito tipo 2 diagnosticado há 6 anos, em uso regular de metformina 2 g/dia, dapagliflozina e insulina NPH em duas aplicações, com HbA1c de 8,9% nas duas últimas dosagens, apesar de acompanhamento com endocrinologista e nutricionista. Refere retinopatia diabética não proliferativa incipiente. Peso 94 kg, altura 1,70 m (IMC 32,5 kg/m²). Peptídeo C 2,2 ng/mL, anti-GAD negativo. Sem etilismo, sem transtorno psiquiátrico descompensado, avaliação cardiológica sem contraindicação. Assinale a conduta correta.

Comentário

Correta: o paciente preenche os critérios brasileiros de cirurgia metabólica — IMC entre 30 e 34,9 kg/m², diabetes tipo 2 com menos de 10 anos de evolução, refratário ao tratamento clínico otimizado (HbA1c persistentemente acima da meta com múltiplas drogas e insulina), idade entre 30 e 70 anos, reserva pancreática preservada (peptídeo C adequado, anti-GAD negativo, afastando LADA) e ausência de contraindicações; a presença de lesão de órgão-alvo reforça a indicação. Erradas: a faixa de IMC 30 a 34,9 é justamente a janela da cirurgia metabólica no diabético refratário, não uma contraindicação; esperar o diabetes completar 10 anos é contraproducente, pois a resposta metabólica cai com a duração da doença — o tempo maior que 10 anos é critério de exclusão, não de inclusão; não há exigência de HbA1c acima de 10% nem de teste prévio obrigatório com análogo de GLP-1.

Questão 23 de 134

Mulher de 44 anos, IMC 39 kg/m², com pirose e regurgitação há 6 anos, apresenta controle apenas parcial dos sintomas com inibidor de bomba de prótons em dose plena há 12 meses. A endoscopia digestiva alta evidencia esofagite erosiva Los Angeles grau B e hérnia hiatal de 4 cm, sem esôfago de Barrett. A pHmetria de 24 horas mostra escore de DeMeester de 48, e a esofagomanometria revela peristalse esofágica preservada, com hipotonia do esfíncter inferior. Ela deseja tratamento cirúrgico definitivo. Assinale a conduta cirúrgica mais adequada.

Comentário

Na obesidade grau II com comorbidade (IMC 39 e doença do refluxo comprovada por pHmetria), a derivação gastrojejunal em Y de Roux com correção da hérnia hiatal é o procedimento de escolha: trata o refluxo pela exclusão do estômago produtor de ácido e trata a obesidade, que é a própria causa da falha mecânica da barreira antirrefluxo. A fundoplicatura de Nissen tem taxa de recidiva significativamente maior em obesos, pela persistência do gradiente pressórico abdominal, e o mesmo se aplica ao Toupet, que além disso é reservado sobretudo a distúrbios de motilidade — a manometria aqui mostra peristalse preservada. A gastrectomia vertical é a pior escolha, pois piora ou desencadeia refluxo e está relativamente contraindicada com esofagite e hérnia hiatal volumosa.

Questão 24 de 134

Em discussão de caso, um paciente com indicação formal de cirurgia bariátrica pergunta quais técnicas poderiam ser oferecidas a ele. Segundo a Resolução CFM nº 2.429/2025, qual procedimento NÃO é autorizado como opção de tratamento cirúrgico da obesidade?

Comentário

A resolução separa as técnicas em quatro grupos. Bypass gástrico em Y de Roux e gastrectomia vertical são as primárias altamente recomendadas, por terem o maior embasamento científico e resultados de longo prazo. Duodenal switch com gastrectomia vertical e gastrectomia vertical com bipartição do trânsito intestinal estão entre as alternativas reconhecidas, indicadas principalmente para procedimentos revisionais. Não recomendadas, e portanto não autorizadas pelo CFM, são apenas duas: a banda gástrica ajustável e a cirurgia de Scopinaro, ambas por resultados insatisfatórios e percentual proibitivo de complicações graves no pós-operatório. Pacientes já submetidos a esses procedimentos devem ser acolhidos e acompanhados clinicamente.

Questão 25 de 134

Mulher de 36 anos, IMC 36,8 kg/m², sem diabetes, sem hipertensão, sem apneia do sono e sem qualquer comorbidade, procura serviço privado de referência. Segundo as indicações da ASMBS/IFSO de 2022 para cirurgia metabólica e bariátrica, a conduta é:

Comentário

A recomendação central do documento de 2022 da ASMBS e da IFSO é que a cirurgia metabólica e bariátrica está indicada em indivíduos com IMC acima de 35 kg/m², independentemente da presença, da ausência ou da gravidade de comorbidades — e deve ser considerada na faixa de 30 a 34,9 quando há doença metabólica. É exatamente aqui que a diretriz internacional se afasta das duas réguas brasileiras, que mantêm a comorbidade como exigência entre 35 e 39,9. O mesmo documento afirma não haver dados que sustentem exigência de perda de peso pré-operatória imposta por fonte pagadora, classificando-a como discriminatória e arbitrária, o que elimina a alternativa dos dois anos. O balão intragástrico é reconhecido pelo CFM em pacientes com restrição a procedimentos cirúrgicos ou como preparo pré-operatório, e não como substituto da cirurgia indicada.

Questão 26 de 134

Homem de 40 anos, IMC 32,5 kg/m², tem diabetes mellitus tipo 2 há dez anos com hemoglobina glicada de 9,4% apesar de metformina, inibidor de SGLT2 e análogo de GLP-1 em doses otimizadas. É atendido em ambulatório de serviço público habilitado em alta complexidade e pergunta se pode operar pelo SUS. Considerando as diretrizes vigentes do Ministério da Saúde para o tratamento cirúrgico da obesidade, a resposta correta é:

Comentário

As indicações do Anexo I da Portaria GM/MS nº 425/2013 são três, todas com piso acima de 35 kg/m²: IMC igual ou superior a 50; IMC igual ou superior a 40 com ou sem comorbidades; e IMC acima de 35 com comorbidades. A faixa de 30 a 35 não está contemplada, e sem enquadramento não há autorização do procedimento nos serviços habilitados. A Resolução CFM nº 2.429/2025 de fato passou a considerar elegível o IMC entre 30 e 35 na presença de diabetes tipo 2 — mas resolução de conselho regula a conduta médica, não a tabela de procedimentos do SUS, o que torna incorreta a última alternativa. Completar dois anos não resolve, porque o problema é a faixa de IMC, e diabetes é comorbidade que sustenta indicação, nunca contraindicação.

Questão 27 de 134

Mulher de 45 anos é atendida em ambulatório do SUS, encaminhada pela unidade básica de saúde. Pesa 99 kg e mede 1,63 m (IMC 37,3 kg/m²). Tem diabetes mellitus tipo 2 com hemoglobina glicada de 8,6% em uso de três antidiabéticos, hipertensão arterial de difícil controle e apneia obstrutiva do sono em uso de CPAP. Está em acompanhamento longitudinal documentado na atenção básica há três anos, com orientação nutricional, atividade física prescrita, atendimento psicológico e farmacoterapia antiobesidade, sem sucesso. Não está grávida, não usa álcool nem drogas ilícitas e tem bom suporte familiar. De acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde para o tratamento cirúrgico da obesidade, a conduta é:

Comentário

A Portaria GM/MS nº 425/2013, no Anexo I, indica cirurgia bariátrica a indivíduos com IMC acima de 35 kg/m² e comorbidades — o texto cita expressamente alto risco cardiovascular, diabetes e hipertensão de difícil controle, apneia do sono e doenças articulares degenerativas — desde que sem sucesso no tratamento clínico longitudinal por no mínimo dois anos. A paciente cumpre tudo. A primeira alternativa confunde a faixa de 35 a 39,9, que exige comorbidade, com um suposto piso de 40. A segunda inventa um prazo: o mínimo escrito é de dois anos. A quarta inverte a lógica, pois é justamente a falha do controle clínico que sustenta a indicação. A quinta cita procedimento que a Resolução CFM nº 2.429/2025 não autoriza.

Questão 28 de 134

Durante avaliação pré-operatória de candidatos a cirurgia bariátrica, qual das situações abaixo constitui contraindicação segundo a Resolução CFM nº 2.429/2025?

Comentário

A resolução lista quatro contraindicações: obesidade ou doença metabólica passíveis de controle com tratamento clínico, abuso de drogas ilícitas não tratado ou mal controlado, paciente grávida e incapacidade de aderir às recomendações pós-operatórias. Gestação é, portanto, contraindicação expressa. Transtorno psiquiátrico controlado não impede a cirurgia — a Portaria GM/MS nº 425/2013 é explícita ao dizer que quadros psiquiátricos graves sob controle não são contraindicativos obrigatórios. A deficiência cognitiva é descrita pela resolução como fator relevante, mas não como contraindicação absoluta, cabendo avaliação pela equipe. E não há teto de idade: o texto registra que os estudos longitudinais atuais não aplicam limite máximo específico de idade.

Questão 29 de 134

Adolescente de 15 anos, com IMC de 44 kg/m², apresenta apneia obstrutiva do sono grave com dessaturações noturnas importantes e hipertensão pulmonar em investigação. Está em acompanhamento multidisciplinar há um ano, sem resposta. A família busca orientação sobre cirurgia bariátrica. Considerando a Resolução CFM nº 2.429/2025, é correto afirmar que:

Comentário

A resolução fixa os 16 anos como idade a partir da qual valem os mesmos critérios do adulto, e abre uma exceção estreita: entre 14 e 16 anos, a cirurgia pode ser considerada em casos excepcionais de obesidade grave, com IMC maior que 40 kg/m², associada a complicações clínicas que levem a risco de vida, com termo de consentimento livre e esclarecido obtido dos pais ou responsáveis legais. O caso descrito cai exatamente nessa exceção. Não há proibição absoluta abaixo dos 18 anos, tampouco liberação sem ressalvas — a própria norma exige maturidade psicológica e fisiológica, capacidade de decisão e suporte familiar. E a exigência de dois anos é da Portaria GM/MS nº 425/2013, não da resolução do CFM, que retirou qualquer prazo fixo.

Questão 30 de 134

Um preceptor afirma em discussão de caso que 'todo candidato a cirurgia bariátrica precisa comprovar dois anos de tratamento clínico sem sucesso'. Sobre essa exigência, é correto afirmar que:

Comentário

O prazo de dois anos é da Portaria GM/MS nº 425/2013, que exige tratamento clínico longitudinal sem sucesso na atenção básica e/ou na atenção ambulatorial especializada por no mínimo dois anos, com protocolos clínicos seguidos — é o registro que a regulação do SUS cobra para autorizar. A Resolução CFM nº 2.429/2025 não repete esse prazo: define falha do tratamento clínico como não resposta aos protocolos, atestada de forma consensual pelo cirurgião e pela equipe multidisciplinar, sem período mínimo. A ASMBS/IFSO 2022 vai mais longe e considera arbitrária e sem fundamento científico a exigência de perda de peso pré-operatória imposta por fonte pagadora. A portaria de 2013 segue vigente, e o paciente com IMC igual ou superior a 50 é justamente aquele cuja linha na portaria é escrita sem menção a comorbidade.

Questão 31 de 134

Homem de 34 anos, com 132 kg e 1,78 m (IMC 41,7 kg/m²), é avaliado em ambulatório de obesidade. Não tem diabetes, hipertensão, apneia do sono nem qualquer comorbidade identificada. Está em acompanhamento clínico há dois anos e meio, com dieta, atividade física supervisionada e farmacoterapia, tendo perdido 5% do peso e reganhado. Quanto à elegibilidade para cirurgia bariátrica, é correto afirmar que:

Comentário

A partir de IMC igual ou superior a 40 kg/m², a Resolução CFM nº 2.429/2025 é explícita ao dizer que a indicação independe da presença de comorbidade associada, e a Portaria GM/MS nº 425/2013 escreve a mesma coisa com a fórmula 'com ou sem comorbidades'. A ASMBS/IFSO 2022 vai além e dispensa comorbidade já acima de 35. A alternativa que exige IMC 50 confunde a linha própria da superobesidade na portaria do SUS com um pré-requisito geral. A que fala em controle clínico troca uma contraindicação, que depende de resposta ao tratamento e não da ausência de comorbidade, por um critério de elegibilidade. E condicionar a indicação ao surgimento de comorbidade contraria o texto das três réguas.

Questão 32 de 134

Adolescente de 17 anos, com índice de massa corpórea de 42 kg/m² e diabetes mellitus tipo 2, é encaminhado ao ambulatório de um serviço público habilitado em alta complexidade para avaliação de cirurgia bariátrica. Segundo a Portaria GM/MS nº 425/2013, qual é o requisito específico dessa faixa etária?

Comentário

Entre 16 e 18 anos a portaria exige escore-z maior que +4 na análise do índice de massa corpórea por idade e determina que a operação não seja realizada antes da consolidação das epífises de crescimento, com análise de idade óssea e avaliação criteriosa de risco-benefício por equipe multiprofissional com dois médicos especialistas, tudo registrado em prontuário. O consentimento dos responsáveis é necessário, mas não substitui a maturidade óssea nem o escore. Não existe piso de 50 kg/m² para essa faixa etária: os 50 kg/m² são uma das três indicações gerais do sistema público. O prazo de tratamento clínico continua sendo de no mínimo dois anos, sem duplicação para adolescentes. E não há exigência de autorização judicial em nenhum ponto do texto.

Questão 33 de 134

Mulher de 39 anos, com índice de massa corpórea de 43 kg/m², tem hipertensão pulmonar grave que a equipe de anestesia considera proibitiva para uma operação abdominal no momento. Ela pergunta sobre alternativas endoscópicas. Segundo a Resolução CFM nº 2.429/2025, qual afirmação é correta?

Comentário

O balão intragástrico é reconhecido pela resolução como tratamento da obesidade em pacientes com restrição a procedimentos cirúrgicos ou como preparo pré-operatório para a cirurgia bariátrica ou metabólica — exatamente a situação desta paciente. A gastroplastia endoscópica, também chamada plicatura gástrica endoscópica, é igualmente reconhecida para o tratamento da obesidade, de modo que negá-la contraria o texto. O que a resolução não faz é equiparar esses procedimentos à operação: eles são aceitos, e não substitutos nas indicações formais. Não há proibição de método endoscópico por faixa de índice de massa corpórea. E a banda gástrica ajustável não é autorizada em nenhuma circunstância, por resultados insatisfatórios e percentual proibitivo de complicações graves no pós-operatório.

Questão 34 de 134

Homem de 33 anos, com 196 kg e 1,80 m, procura serviço de cirurgia bariátrica. Tem apneia obstrutiva do sono grave e hipertensão arterial, e nunca foi operado. Considerando a Resolução CFM nº 2.429/2025, qual afirmação sobre a faixa de índice de massa corpórea dele está correta?

Comentário

Com 196 kg e 1,80 m o índice fica em 60,5 kg/m², e a resolução cria um alerta a partir de 60: esses pacientes devem ser avaliados quanto à capacidade estrutural e física do hospital — camas, macas, mesa cirúrgica, cadeira de rodas e demais equipamentos — e quanto ao preparo da equipe, por serem mais propensos a eventos adversos. Não é teto nem contraindicação: é exigência de logística antes da indicação. O balão intragástrico é reconhecido para quem tem restrição a procedimento cirúrgico ou como preparo pré-operatório, jamais como etapa obrigatória de uma faixa de índice. A banda gástrica ajustável não é autorizada em faixa alguma, ao lado da cirurgia de Scopinaro, por resultados insatisfatórios e percentual proibitivo de complicações graves. E a avaliação multidisciplinar não é dispensada em nenhuma faixa: é ela que atesta a falha do tratamento clínico.

Questão 35 de 134

Mulher de 34 anos engravida 8 meses após derivação gástrica em Y de Roux. Qual orientação está correta?

Comentário

O período de perda ponderal rápida coincide com o maior déficit de micronutrientes, e engravidar nele expõe o feto a restrição de crescimento e a carências de ferro, folato, vitamina B12 e vitamina D; por isso a orientação é adiar a concepção por um ano a um ano e meio, com contracepção eficaz. Ocorrida a gestação, o caminho é reforçar suplementação e vigilância, jamais suspender vitaminas — esse é o erro mais perigoso da alternativa que invoca teratogenicidade, pois o risco real está na carência. A cirurgia bariátrica prévia não define a via de parto, que segue indicações obstétricas habituais.

Questão 36 de 134

Mulher de 46 anos, após derivação gástrica, apresenta diarreia com esteatorreia, distensão e perda ponderal excessiva, com albumina de 2,6 g/dL. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

Perda ponderal além do esperado, esteatorreia e hipoalbuminemia apontam para má absorção significativa, situação mais frequente quando o componente disabsortivo é longo, e o supercrescimento bacteriano na alça excluída piora o quadro ao desconjugar sais biliares. O manejo passa por avaliação nutricional intensiva, suplementação proteica e de vitaminas lipossolúveis, curso de antimicrobiano quando há supercrescimento e, nos casos refratários, revisão cirúrgica com alongamento do canal comum. O dumping é o distrator óbvio pela diarreia, mas ele é pós-prandial imediato e não produz esteatorreia nem hipoalbuminemia progressiva.

Questão 37 de 134

Homem de 51 anos, no primeiro dia após gastrectomia vertical, apresenta taquicardia de 135 bpm, PA 82x48 mmHg, oligúria e lactato de 4,5 mmol/L. Não tolera exames fora da unidade por instabilidade. Qual a conduta?

Comentário

Instabilidade hemodinâmica com sinais de má perfusão em pós-operatório recente de bariátrica é indicação de reoperação, sem esperar confirmação por imagem: o exame só faria sentido em paciente estável, e transportar quem está em choque para a tomografia consome o tempo que define o desfecho. Na sala, faz-se a lavagem, a drenagem ampla e, quando possível, o reparo ou a exclusão do ponto de escape, além de garantir via de nutrição. Antibiótico e nutrição são adjuvantes indispensáveis, mas nunca substituem o controle do foco. Insuflar o trato digestivo por endoscopia em quem tem fístula pode agravar a contaminação.

Questão 38 de 134

Sobre a colelitíase após cirurgia bariátrica, qual afirmação está correta?

Comentário

A perda de peso acelerada mobiliza colesterol, reduz o esvaziamento vesicular e satura a bile, o que faz da litíase uma das complicações mais frequentes do primeiro ano; por isso muitos serviços prescrevem ácido ursodesoxicólico por alguns meses no pós-operatório, estratégia com redução consistente de incidência. Operar a vesícula normal de todos é o excesso que soa preventivo mas acrescenta tempo cirúrgico e morbidade sem ganho comprovado; a colecistectomia concomitante se reserva a quem já tem cálculo, sobretudo se sintomático. Depois de um Y de Roux o acesso endoscópico à papila fica difícil, o que torna a coledocolitíase um problema técnico relevante e reforça a atenção ao tema.

Questão 39 de 134

Homem de 42 anos, um ano após gastroplastia em Y de Roux, apresenta dor abdominal periumbilical em cólica, intensa, intermitente, com vômitos ocasionais, exame abdominal pouco alterado e tomografia com sinal do redemoinho mesentérico. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Dor abdominal em cólica, recorrente e desproporcional ao exame físico depois de um Y de Roux é hérnia interna até prova em contrário, porque a cirurgia cria espaços mesentéricos por onde alças se insinuam; a rotação do pedículo aparece na tomografia como redemoinho de vasos, achado que fecha o raciocínio e indica operação, mesmo quando o paciente melhora temporariamente. Confiar em uma tomografia normal é armadilha conhecida, pois a herniação é intermitente. A úlcera marginal dá dor epigástrica em queimação, não em cólica difusa; o dumping é pós-prandial precoce com sintomas vasomotores; e a estenose de anastomose causa vômitos com intolerância a sólidos, não dor em cólica com redemoinho vascular.

Questão 40 de 134

Mulher de 33 anos, quatro semanas após gastroplastia em Y de Roux, apresenta vômitos a cada tentativa de ingerir sólidos, tolerando apenas líquidos, sem dor abdominal, sem febre e com perda ponderal acentuada. Qual a hipótese e o tratamento de escolha?

Comentário

Intolerância progressiva a sólidos com boa tolerância a líquidos, algumas semanas após a cirurgia, sem sinais infecciosos, é o padrão da estenose da anastomose, que se instala com a cicatrização e responde muito bem à dilatação endoscópica, frequentemente em mais de uma sessão. A hérnia interna é o distrator mais forte porque também aparece no seguimento, mas ela cursa com dor em cólica e não com disfagia seletiva. Fístula tardia se apresenta com sinais inflamatórios. O dumping ocorre logo após a refeição, com sintomas vasomotores e diarreia, e não impede a passagem do alimento.

Questão 41 de 134

Mulher de 38 anos, no terceiro dia após gastroplastia em Y de Roux videolaparoscópica, apresenta taquicardia persistente de 128 bpm, febre de 38,2 °C, dor abdominal e frequência respiratória de 26 irpm. O abdome está pouco doloroso à palpação. Qual a hipótese principal?

Comentário

No pós-operatório da bariátrica, taquicardia sustentada é o sinal mais sensível e mais precoce de fístula, e o exame abdominal costuma ser pobre porque a parede é espessa e a inflamação fica contida — esperar peritonite franca para suspeitar é o erro que mata. Febre e taquipneia completam o quadro. A atelectasia é o distrator preferido porque também dá febre nas primeiras 48 horas, mas não explica taquicardia persistente com dor. O íleo não cursa com febre e taquicardia sustentadas. Diante dessa tríade, a conduta é imagem com contraste ou reabordagem cirúrgica precoce, e a instabilidade dispensa exame e leva direto à sala.

Questão 42 de 134

Paciente de 36 anos refere, após gastroplastia em Y de Roux, episódios de taquicardia, sudorese, náusea e diarreia que começam cerca de 20 minutos após refeições ricas em açúcar. Qual o mecanismo e a conduta inicial?

Comentário

O dumping precoce ocorre em minutos porque a carga hiperosmolar chega sem freio ao delgado, puxa líquido para a luz intestinal e libera peptídeos vasoativos, o que explica a combinação de sintomas gastrointestinais com manifestações vasomotoras. O tratamento é sobretudo dietético, e a maioria melhora sem fármacos. O distrator mais fino é a hipoglicemia hiperinsulinêmica, que também aparece após esse tipo de cirurgia, mas ocorre tardiamente, uma a três horas depois da refeição, com sintomas neuroglicopênicos — confundir os dois muda todo o plano terapêutico. Estenose e insuficiência pancreática não explicam a relação temporal estreita com o açúcar.

Questão 43 de 134

Paciente de 45 anos, seis meses após gastroplastia em Y de Roux, refere epigastralgia em queimação, saciedade precoce e episódios de melena. Mantém tabagismo e uso frequente de anti-inflamatórios. Qual a hipótese e o manejo inicial?

Comentário

A úlcera de boca anastomótica é complicação tardia clássica do Y de Roux e tem fatores de risco bem definidos: tabagismo, anti-inflamatórios, Helicobacter pylori e fístula gastrogástrica, que reexpõe a anastomose ao ácido do estômago excluso. O manejo começa por retirar os agressores e bloquear a secreção ácida, com endoscopia para confirmar e tratar sangramento; se a úlcera for refratária, investiga-se a fístula gastrogástrica, cujo tratamento pode exigir revisão cirúrgica. Atribuir os sintomas a dumping é o desvio mais comum, mas o dumping é temporalmente ligado à refeição e cursa com sintomas vasomotores, e nunca explica melena.

Questão 44 de 134

Sobre a avaliação pré-operatória da cirurgia bariátrica, qual conduta é considerada correta?

Comentário

O preparo é tão determinante quanto a técnica: a apneia do sono é altamente prevalente e muda o manejo anestésico e a vigilância pós-operatória; a avaliação psicológica identifica transtorno alimentar e expectativas irreais, que predizem reganho; a nutricional corrige carências que já existem antes da operação; e a cessação do tabagismo reduz complicações respiratórias e, no caso do Y de Roux, a chance de úlcera marginal. Dispensar a avaliação psicológica porque o critério clínico está preenchido é o atalho que mais compromete o resultado a longo prazo, já que o desfecho depende de comportamento sustentado e não apenas da anatomia criada.

Questão 45 de 134

Paciente com obesidade grave e diabetes tipo 2 de difícil controle, com índice de massa corporal de 36 kg/m² e hemoglobina glicada de 9,2 por cento apesar de terapia otimizada. Qual o benefício mais bem documentado da cirurgia metabólica nesse perfil?

Comentário

Os ensaios que compararam cirurgia com tratamento clínico intensivo em diabéticos com obesidade mostraram controle glicêmico superior, menor necessidade de fármacos e taxas relevantes de remissão, com efeito que aparece antes mesmo da perda de peso significativa, por mecanismos incretínicos. Falar em cura definitiva para todos é o exagero que a literatura desmente: parte dos pacientes recidiva com o tempo, sobretudo quem tinha diabetes de longa duração e reserva pancreática reduzida, e por isso o seguimento permanece obrigatório. O benefício metabólico não se restringe às faixas mais altas de índice de massa corporal e não se explica apenas pela redução ponderal.

Questão 46 de 134

Homem de 48 anos, no quarto dia após gastrectomia vertical, apresenta febre, dor em hipocôndrio esquerdo e leucocitose. Tomografia mostra coleção subfrênica esquerda de 6 cm, sem pneumoperitônio extenso, e o paciente está estável hemodinamicamente. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Fístula em paciente estável se trata de forma escalonada e minimamente invasiva: drena-se a coleção por punção guiada, controla-se a infecção, garante-se aporte nutricional e, se o trajeto persistir, entram os recursos endoscópicos, como próteses, clipes e terapia por pressão negativa endoluminal. Ressecções amplas de urgência ficam para o paciente instável ou para a falha das medidas anteriores, e indicá-las de saída acrescenta morbidade enorme. Observar sem drenar mantém um abscesso ativo, e liberar dieta oral livre alimenta o vazamento em vez de fechá-lo.

Questão 47 de 134

Paciente de 40 anos, dois anos após gastroplastia em Y de Roux, apresenta parestesias, marcha instável e anemia macrocítica. Qual deficiência é a mais provável e por quê?

Comentário

A técnica exclui o corpo gástrico e o duodeno, e a vitamina B12 depende exatamente do ácido gástrico para se soltar das proteínas do alimento e do fator intrínseco para ser absorvida no íleo — daí a anemia macrocítica com manifestações neurológicas, que podem se tornar irreversíveis se a reposição demorar. A deficiência de ferro também é frequente e produz anemia microcítica, e a de tiamina merece atenção pela sua apresentação aguda com vômitos prolongados. Atribuir parestesias com macrocitose a zinco ou a vitamina C confunde manifestações cutâneas e de cicatrização com síndrome neurológica carencial, e a deficiência de vitamina D se manifesta no metabolismo ósseo.

Questão 48 de 134

Homem de 55 anos, cinco anos após derivação gástrica em Y de Roux, apresenta dor abdominal, distensão e náuseas. A tomografia mostra dilatação do estômago excluso, duodeno e jejuno biliopancreático, com transição junto à jejunojejunostomia e alça alimentar sem dilatação. Qual é o diagnóstico?

Comentário

O padrão tomográfico localiza a obstrução na alça biliopancreática, que recebe as secreções do estômago excluso, duodeno e vias biliopancreáticas. Pode ocorrer por hérnia interna, volvo, aderência ou estenose e exige avaliação cirúrgica urgente pelo risco de isquemia e perfuração. Os sintomas podem ser inespecíficos; a presença ou a ausência de vômitos não substitui a análise anatômica da imagem. Obstrução isolada da alça alimentar e estenose gastrojejunal produzem outro padrão de dilatação.

Questão 49 de 134

Paciente de 39 anos, dois anos após cirurgia bariátrica, apresenta reganho de 40 por cento do peso perdido, com relato de fome precoce e retorno de sintomas de refluxo. A investigação deve começar por qual etapa?

Comentário

Reganho tem causas somadas: comportamento alimentar, sedentarismo, uso de álcool, transtorno alimentar não tratado e falhas anatômicas como dilatação do reservatório, alargamento da anastomose ou fístula gastrogástrica. Por isso a avaliação correta é dupla, comportamental e anatômica, e só depois dela se discute reoperação. Indicar cirurgia revisional de imediato é o atalho que mais frustra paciente e cirurgião, porque opera um problema que muitas vezes é de manejo clínico e nutricional. Suspender suplementos é conduta francamente nociva em quem tem absorção alterada, e o tratamento medicamentoso adjuvante, quando indicado, segue critérios próprios e não substitui a investigação.

Questão 50 de 134

Qual é hoje a indicação de cirurgia bariátrica considerada correta em paciente adulto?

Comentário

O critério tradicional continua sendo o eixo da resposta: obesidade grave isolada a partir de 40, ou obesidade a partir de 35 quando há comorbidade como diabetes tipo 2, hipertensão de difícil controle, apneia do sono ou artropatia, sempre depois de tentativa consistente de tratamento clínico e com avaliação multiprofissional. Vale saber que diretrizes recentes ampliaram a discussão da cirurgia metabólica para diabéticos tipo 2 com índices menores, mas isso é exceção fundamentada e não substitui o critério geral. Ofertar cirurgia a partir de sobrepeso é o extremo que ignora a relação entre risco cirúrgico e benefício, e exigir índice acima de 50 é restrição sem respaldo.

Questão 51 de 134

Qual dos critérios abaixo é reconhecido como indicação de cirurgia bariátrica em adulto?

Comentário

A indicação clássica combina índice de massa corporal maior ou igual a 40, ou maior ou igual a 35 na presença de comorbidade associada à obesidade, como diabetes tipo 2, apneia do sono ou hipertensão de difícil controle, sempre com falha do tratamento clínico bem conduzido e avaliação multidisciplinar. Índice de 25 caracteriza sobrepeso e não indica operação. Desejo isolado não é critério. Índice de 30 sem comorbidade e sem tratamento prévio permanece fora da indicação consagrada nas provas. Esteatose isolada, sem os limiares de peso, não indica cirurgia por si só.

Questão 52 de 134

Paciente com dois anos de derivação gástrica em Y de Roux apresenta parestesias, ataxia e anemia macrocítica. Qual a deficiência mais provável?

Comentário

A derivação exclui o corpo gástrico do trânsito, reduzindo a produção e o contato com o fator intrínseco, o que compromete a absorção ileal de vitamina B12 e produz anemia macrocítica com manifestações neurológicas, como parestesias e ataxia. Deficiência de vitamina C causa gengivorragia e alterações de cicatrização. A deficiência de vitamina K se manifesta por sangramento e alargamento do tempo de protrombina. Zinco relaciona-se a queda de cabelo, alterações de paladar e cicatrização. Cálcio e vitamina D produzem doença óssea metabólica, e a exposição solar não é o mecanismo em questão nesse contexto.

Questão 53 de 134

Sobre o efeito da cirurgia bariátrica no diabetes tipo 2, qual afirmativa é correta?

Comentário

A melhora do controle glicêmico após operações que desviam o trânsito começa em dias, antes de perda ponderal expressiva, o que evidencia mecanismos hormonais incretínicos além da simples redução de peso. Atribuir tudo à perda ponderal é o erro que ignora a base fisiológica que sustenta o conceito de cirurgia metabólica. A remissão, embora frequente, pode não ser permanente, e o seguimento com monitorização glicêmica é indispensável.

Questão 54 de 134

Sobre a avaliação pré-operatória em cirurgia bariátrica, qual conduta é obrigatória?

Comentário

A seleção e a preparação do paciente bariátrico exigem equipe multidisciplinar, com avaliação de transtornos alimentares, adesão, comorbidades endócrinas e do trato digestivo alto, o que reduz complicações e melhora resultados a longo prazo. Reduzir a avaliação a exames laboratoriais engana quem enxerga a cirurgia como procedimento isolado, mas o resultado depende do seguimento e do preparo.

Questão 55 de 134

Mulher de 38 anos, com índice de massa corporal de 42 kg/m², sem comorbidades, com falha documentada de tratamento clínico por mais de 2 anos. Qual a conduta em relação à cirurgia bariátrica?

Comentário

Índice de massa corporal acima de quarenta com falha do tratamento clínico é indicação por si, sem necessidade de comorbidade associada, que passa a ser exigida na faixa entre trinta e cinco e quarenta. Exigir comorbidade sempre engana quem memoriza apenas a regra da faixa intermediária, e é um erro que nega tratamento a pacientes com obesidade grave.

Questão 56 de 134

Sobre o seguimento a longo prazo após cirurgia bariátrica, qual conduta é adequada?

Comentário

O sucesso a longo prazo depende de acompanhamento continuado, com monitorização de micronutrientes, orientação alimentar e suporte comportamental, prevenindo deficiências e reganho de peso. Suspender a suplementação após a estabilização do peso engana quem interpreta o objetivo da cirurgia como alcançado, mas a alteração anatômica e funcional é permanente e as deficiências surgem anos depois.

Questão 57 de 134

Qual situação constitui contraindicação à cirurgia bariátrica?

Comentário

As contraindicações se concentram em condições que impedem o consentimento informado e a adesão ao seguimento nutricional e comportamental, como transtorno psiquiátrico grave descompensado, dependência ativa de substâncias e ausência de suporte para o acompanhamento. Diabetes em uso de insulina e hipertensão são justamente comorbidades que reforçam a indicação, não a impedem. Índices muito elevados aumentam o risco operatório e demandam preparo, mas não contraindicam por si.

Questão 58 de 134

Paciente com 2 anos de derivação gástrica apresenta episódios de sudorese, tremor, confusão e perda de consciência cerca de 2 horas após refeições ricas em carboidratos. Qual a hipótese?

Comentário

Sintomas neuroglicopênicos e adrenérgicos que surgem uma a três horas após refeições ricas em carboidratos, em paciente com derivação gástrica, caracterizam a hipoglicemia hiperinsulinêmica pós-prandial, decorrente do pico glicêmico rápido seguido de resposta insulínica desproporcional. O dumping precoce ocorre em minutos e combina sintomas gastrointestinais e vasomotores, sendo o par que mais se confunde. Estenose de anastomose se manifesta com vômitos e intolerância alimentar, não com hipoglicemia.

Questão 59 de 134

Quais deficiências nutricionais devem ser monitorizadas de forma sistemática após derivação gástrica em Y de Roux?

Comentário

O desvio do duodeno e do jejuno proximal compromete a absorção de ferro, cálcio e vitaminas do complexo B, exigindo suplementação e monitorização vitalícias, com atenção especial à tiamina em pacientes com vômitos persistentes, pelo risco de encefalopatia. Afirmar que a absorção permanece intacta ignora o próprio mecanismo da operação. A negligência do seguimento nutricional é a principal causa de complicações tardias evitáveis.

Questão 60 de 134

Qual paciente preenche indicação clássica de cirurgia bariátrica segundo os critérios historicamente consagrados?

Comentário

O critério clássico contempla índice de massa corporal igual ou superior a 40 kg/m², independentemente de comorbidades, ou a partir de 35 kg/m² na presença de comorbidade relacionada à obesidade, sempre após falha do tratamento clínico bem conduzido. Índices na faixa de sobrepeso e de obesidade grau um não preenchem os critérios clássicos, ainda que diretrizes mais recentes discutam ampliação em cenários específicos como o diabetes de difícil controle. Reconhecer o patamar consagrado é o que a maioria das bancas cobra.

Questão 61 de 134

Paciente no terceiro dia de pós-operatório de gastrectomia vertical apresenta taquicardia persistente acima de 120 bpm, dor abdominal, febre e desconforto respiratório. Qual a hipótese principal e a conduta?

Comentário

Taquicardia persistente é o sinal de alarme mais sensível de fístula após cirurgia bariátrica, frequentemente presente antes de sinais peritoneais claros pela obesidade que dificulta o exame abdominal, e exige investigação imediata ou reoperação conforme a estabilidade. Atribuir a taquicardia a ansiedade ou a dor mal controlada é o erro que custa horas decisivas nessa complicação. Ressuscitação e antibiótico devem correr em paralelo à investigação.

Questão 62 de 134

Qual conjunto compõe o preparo pré-operatório adequado do candidato à cirurgia bariátrica?

Comentário

O preparo envolve equipe multidisciplinar, com avaliação nutricional, psicológica e endocrinológica, rastreamento de apneia obstrutiva do sono, avaliação endoscópica do trato digestivo alto e controle das comorbidades, além de orientação sobre as mudanças permanentes que se seguirão. Reduzir o preparo a exames laboratoriais é o erro que compromete a adesão e a segurança do procedimento. O resultado a longo prazo depende tanto do preparo quanto da técnica cirúrgica.

Questão 63 de 134

Qual é o principal mecanismo de perda de peso da gastrectomia vertical?

Comentário

A ressecção do fundo gástrico reduz o volume e diminui a produção de grelina, o hormônio orexígeno, somando restrição e efeito hormonal sobre o apetite. Descrever má absorção por exclusão intestinal engana quem agrupa todas as operações bariátricas, mas esse mecanismo pertence às derivações, e a gastrectomia vertical não altera o trânsito intestinal.

Questão 64 de 134

Qual a diferença fundamental entre a gastrectomia vertical e a derivação gástrica em Y de Roux?

Comentário

A gastrectomia vertical reduz a capacidade gástrica e altera a secreção de hormônios orexígenos ao remover o fundo, enquanto a derivação gástrica soma à restrição o desvio do trânsito, com alterações hormonais incretínicas mais pronunciadas e melhor desempenho no controle do diabetes e do refluxo. Chamar a gastrectomia vertical de disabsortiva é erro conceitual, pois ela não altera o trajeto intestinal. Nenhuma das duas técnicas remove segmentos do intestino delgado.

Questão 65 de 134

Homem de 45 anos com índice de massa corporal de 33 kg/m² e diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle, com hemoglobina glicada de 9,2% apesar de tratamento otimizado. Qual conduta pode ser considerada?

Comentário

A cirurgia metabólica passou a ser considerada em pacientes com diabetes de difícil controle e índice de massa corporal a partir de trinta, em contextos e protocolos definidos, pelos efeitos incretínicos que independem da perda ponderal. Negar a indicação pela faixa de índice engana quem aplica apenas os critérios clássicos da cirurgia da obesidade, sem incorporar a indicação metabólica.

Questão 66 de 134

Qual é a vantagem do bypass gástrico em Y de Roux sobre a gastrectomia vertical em pacientes com diabetes mellitus tipo 2?

Comentário

A exclusão do duodeno e a chegada rápida de nutrientes ao íleo alteram a secreção de incretinas e produzem melhora glicêmica que começa antes da perda de peso significativa, com taxas de remissão superiores. Apontar menor complexidade engana quem busca vantagens práticas, mas a derivação é tecnicamente mais complexa e cria anastomoses e espaços mesentéricos com riscos próprios.

Questão 67 de 134

Homem de 52 anos submetido a bypass gastrico em Y de Roux ha quatro anos abandonou o acompanhamento e nao usa suplementos. Quais deficiencias devem ser rastreadas prioritariamente?

Comentário

A derivacao gastrica reduz a producao de acido e de fator intrinseco e exclui duodeno e jejuno proximal do transito, comprometendo justamente a absorcao de B12, ferro, folato, calcio e vitaminas lipossoluveis, com risco adicional de deficiencia de tiamina em vomitos prolongados, capaz de precipitar encefalopatia de Wernicke. Restringir o rastreio a micronutrientes menos frequentes deixa passar as carencias que realmente causam morbidade. Afirmar que a cirurgia preserva a absorcao ignora o proprio mecanismo do procedimento. O acompanhamento vitaminico deve ser vitalicio, e o abandono de seguimento, como neste caso, e a situacao em que as carencias se acumulam de forma silenciosa por anos.

Questão 68 de 134

Homem de 47 anos com síndrome de hipoventilação da obesidade, índice de massa corporal 52 kg/m², já em uso adequado de pressão positiva noturna e com falha de tratamento clínico para perda de peso. Apresenta diabetes tipo 2 e hipertensão. Qual a medida com maior potencial de reverter a hipoventilação?

Comentário

A hipoventilação da obesidade é doença de causa mecânica e metabólica, e a perda ponderal substancial é o único tratamento que reverte o mecanismo — na falha clínica com índice de massa corporal muito elevado e comorbidades, a cirurgia bariátrica é a indicação. As demais opções tratam sintoma ou consequência: subir pressão sem indicação gera intolerância e vazamentos, oxigênio agrava a retenção, e modafinila mascara a sonolência sem corrigir a troca gasosa.

Questão 69 de 134

Paciente submetido a bypass gástrico em Y de Roux há 18 meses apresenta parestesias em pés, marcha atáxica e anemia macrocítica com VCM de 112 fL. Qual a deficiência mais provável?

Comentário

O bypass exclui o corpo gástrico e reduz drasticamente a produção de fator intrínseco e de ácido, comprometendo a absorção de B12; a combinação de anemia macrocítica com sintomas neurológicos de coluna posterior é a assinatura dessa deficiência. Pensar em ferro engana pelo fato de ser a carência mais frequente após o procedimento, mas ela produz anemia microcítica, não macrocítica com ataxia. A suplementação de B12 é vitalícia e frequentemente parenteral.

Questão 70 de 134

Paciente de 34 anos, 3 semanas após gastrectomia vertical, apresenta taquicardia de 124 bpm, febre de 38,4 °C, dor abdominal alta e leucocitose. Qual a hipótese que NÃO pode ser negligenciada e a conduta?

Comentário

Taquicardia persistente é o sinal mais precoce e mais confiável de fístula após cirurgia bariátrica, muitas vezes antes de febre e dor se tornarem evidentes — a suspeita obriga imagem e abordagem rápida, porque a evolução para sepse é rápida. Atribuir a dumping engana quem trata todo sintoma pós-bariátrico como funcional, mas dumping não dá febre nem leucocitose. Regra prática de prova: frequência acima de 120 no pós-operatório bariátrico é fístula até prova em contrário.

Questão 71 de 134

Mulher de 29 anos, 8 meses após gastroplastia em Y de Roux, refere que 20 minutos após ingerir doces apresenta náusea, taquicardia, sudorese, cólica e diarreia. Qual o diagnóstico e a primeira medida?

Comentário

Sintomas vasomotores e gastrointestinais surgindo em 15 a 30 minutos após carboidrato simples caracterizam o dumping precoce, causado pela chegada rápida de conteúdo hiperosmolar ao intestino delgado; o tratamento é dietético em primeiro lugar. O dumping tardio, que ocorre 1 a 3 horas depois com hipoglicemia por hiperinsulinemia reativa, engana quem não cronometra o intervalo. Estenose daria vômitos e intolerância a sólidos, não sintomas desencadeados por açúcar.

Questão 72 de 134

Homem de 38 anos, IMC de 37 kg/m2, com diabetes tipo 2 em uso de metformina e dapagliflozina, hemoglobina glicada de 8,4% e apneia obstrutiva do sono moderada, já submetido a 2 anos de tratamento clínico estruturado sem sucesso. Qual a conduta?

Comentário

A indicação clássica de cirurgia bariátrica contempla IMC igual ou maior que 40, ou entre 35 e 40 com comorbidade associada não controlada, e o diabetes descompensado com apneia é exatamente esse cenário — as diretrizes mais recentes chegam a admitir limiares menores no diabético. Esperar IMC acima de 40 engana quem decora um único número. O diabetes não contraindica a cirurgia; é uma das doenças que mais se beneficiam dela.

Questão 73 de 134

Homem de 52 anos com índice de massa corporal de 42 kg/m², diabetes tipo 2 e apneia do sono grave, sem sucesso após 2 anos de tratamento clínico estruturado. Qual a conduta?

Comentário

Índice de massa corporal igual ou superior a 40 kg/m², ou acima de 35 kg/m² com comorbidades como diabetes e apneia grave, com falha do tratamento clínico, configura indicação de cirurgia bariátrica. A lipoaspiração remove gordura subcutânea sem impacto metabólico relevante e é o distrator que confunde procedimento estético com tratamento da obesidade.

Questão 74 de 134

Gestante de 27 semanas, com derivação gástrica em Y de Roux há 2 anos, chega ao pronto-socorro com dor abdominal periumbilical intensa, vômitos e parada de eliminação de flatos. Abdome distendido e doloroso, sem contrações. Qual a conduta?

Comentário

Dor abdominal intensa com vômitos e parada de eliminação de gases em gestante com derivação gástrica prévia é hérnia interna até prova em contrário, condição de altíssima morbidade materna e fetal que exige imagem e avaliação cirúrgica imediatas — a tomografia é justificada e o receio da radiação não deve retardá-la. Rotular como dispepsia ou constipação gestacional é o erro que mata, porque o útero desloca as alças e mascara os sinais clássicos. Vitalidade fetal preservada não exclui catástrofe abdominal materna em curso.

Questão 75 de 134

Mulher de 29 anos submetida a derivação gástrica em Y de Roux há 5 meses procura orientação porque deseja engravidar. Perdeu 26 kg e mantém peso em queda. Qual a orientação correta?

Comentário

A recomendação é aguardar de 12 a 24 meses porque a fase de perda rápida cursa com catabolismo e déficits nutricionais que se associam a restrição de crescimento fetal e prematuridade, e o peso estável muda esse cenário. Liberar de imediato é o erro mais frequente, favorecido pelo retorno rápido da fertilidade após a cirurgia, o que exige contracepção ativa e não apenas orientação verbal. Exigir cinco anos não tem respaldo, e reversão cirúrgica não é conduta para permitir gestação.

Questão 76 de 134

Quais micronutrientes exigem monitorização e suplementação sistemática na gestação após cirurgia bariátrica com componente disabsortivo?

Comentário

A derivação reduz superfície absortiva e acidez gástrica, e o painel a acompanhar é amplo: ferro, cobalamina, folato, cálcio, vitamina D, tiamina e zinco, com dosagens a cada trimestre e suplementação em doses acima das habituais. Reduzir a lista a ferro e folato é o atalho que deixa passar deficiências com consequências graves, como a neurológica por falta de cobalamina e a encefalopatia por falta de tiamina. Dieta variada não compensa má absorção anatômica.

Questão 77 de 134

Segundo a regulamentação brasileira vigente, qual situação preenche indicação de cirurgia bariátrica?

Comentário

A indicação clássica exige índice de massa corporal de 35 kg/m² ou mais associado a comorbidade, ou de 40 kg/m² ou mais isoladamente, sempre após pelo menos dois anos de tratamento clínico bem conduzido e com avaliação multidisciplinar. Índice de 32 kg/m² sem comorbidade e com apenas seis meses de tratamento é o distrator mais tentador porque parece próximo do limite, mas falha em dois requisitos. Adolescente com obesidade grave pode ser candidato em condições específicas, nunca sem avaliação multidisciplinar.

Questão 78 de 134

Paciente submetida a derivacao gastrojejunal em Y de Roux ha 18 meses evolui com parestesias, marcha atactica e anemia macrocitica. A deficiencia mais provavel e de:

Comentário

A derivacao gastrica reduz o acido e o fator intrinseco e exclui o duodeno, comprometendo a absorcao de cobalamina; a reserva hepatica sustenta o paciente por meses ate surgirem anemia macrocitica e sintomas neurologicos por degeneracao combinada subaguda. A deficiencia de ferro tambem e muito comum apos essa cirurgia e engana, mas produz anemia MICROcitica e nao explica a ataxia. A suplementacao vitaminica e o seguimento laboratorial sao permanentes apos a cirurgia.

Questão 79 de 134

Mulher de 39 anos, IMC de 37 kg/m2, com diabetes tipo 2 de dificil controle em uso de tres antidiabeticos e apneia obstrutiva do sono, apos 2 anos de tratamento clinico sem sucesso. Sobre a cirurgia bariatrica:

Comentário

IMC entre 35 e 40 kg/m2 com comorbidade relevante — diabetes de dificil controle e apneia do sono sao exemplos classicos — e refratariedade ao tratamento clinico configuram indicacao cirurgica. Exigir IMC de 40 engana quem decora so um numero: esse limiar vale para o obeso sem comorbidade. Nao ha exigencia de idade minima de 45 anos, e a indicacao e tecnica, construida com o paciente, mas nao definida apenas por desejo.

Questão 80 de 134

Paciente com 8 meses de bypass gastrico refere, 20 minutos apos refeicoes ricas em doces, taquicardia, sudorese, nausea, colicas e diarreia. O quadro corresponde a:

Comentário

Sintomas vasomotores e gastrointestinais surgindo em ate 30 minutos apos alimento hiperosmolar caracterizam o dumping precoce, decorrente da chegada rapida do conteudo ao intestino delgado com desvio de liquido para a luz. A hipoglicemia hiperinsulinemica engana por compartilhar sintomas adrenergicos, mas ocorre 1 a 3 horas apos a refeicao e melhora com glicose. Estenose cursa com vomito e disfagia progressiva, e hernia interna com dor abdominal em colica e sinais obstrutivos, quadro cirurgico.

Questão 81 de 134

Mulher de 44 anos, obesa, é submetida a gastroplastia em Y de Roux. No segundo dia de pós-operatório, apresenta taquicardia persistente de 128 bpm, dor abdominal, febre de 38,3 °C e ansiedade, sem outros achados evidentes ao exame. Qual é a hipótese que deve ser priorizada?

Comentário

Taquicardia persistente no pós-operatório de cirurgia bariátrica é sinal de alerta precoce de fístula, mesmo com exame abdominal pouco expressivo devido ao panículo adiposo, exigindo investigação e frequentemente reabordagem. Atribuir o quadro à ansiedade posterga o diagnóstico de complicação potencialmente fatal. Infecção urinária raramente explica taquicardia persistente com dor abdominal nesse contexto. Atelectasia pode causar febre baixa, mas não justifica ignorar o principal diagnóstico diferencial cirúrgico.

Questão 82 de 134

Mulher de 38 anos, no terceiro dia de pós-operatório de gastroplastia com derivação em Y de Roux, apresenta taquicardia persistente e dor abdominal. Ao exame, frequência cardíaca de 128 bpm, frequência respiratória de 26 irpm, temperatura axilar de 38,2 °C, pressão arterial de 106 x 66 mmHg, abdome doloroso à palpação difusa com defesa discreta e sinais de irritação peritoneal em quadrante superior esquerdo. Leucócitos de 18.000/mm³ e proteína C reativa elevada. A hipótese mais provável e a conduta são:

Comentário

Taquicardia persistente é o sinal mais precoce e sensível de fístula após cirurgia bariátrica e, associada a febre, dor abdominal com irritação peritoneal e elevação de marcadores inflamatórios, obriga investigação urgente e tratamento com reabordagem cirúrgica ou drenagem, conforme os achados. Atribuir a ansiedade retarda o diagnóstico de uma complicação com alta mortalidade. Constipação não produz febre, leucocitose e peritonite. Infecção urinária não explica irritação peritoneal localizada em quadrante superior esquerdo nesse contexto cirúrgico.

Questão 83 de 134

Homem de 42 anos, com obesidade grau III, hipertensão, apneia do sono e diabetes tipo 2, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde há três anos. Realizou acompanhamento nutricional e programa de atividade física, com perda máxima de 6 kg e reganho posterior, e já usou farmacoterapia com resposta insuficiente. Ao exame: IMC 43 kg/m2, circunferência abdominal 138 cm, PA 146x92 mmHg. Exames: hemoglobina glicada 8,3% em uso de dois antidiabéticos. Ele pergunta sobre cirurgia. A conduta correta é:

Comentário

Obesidade grau III com comorbidades e falha do tratamento clínico bem conduzido preenche critérios para avaliação de cirurgia bariátrica, que deve ocorrer em serviço de referência com equipe multiprofissional, mantendo a atenção primária no acompanhamento e no preparo. Exigir mais dois anos de tentativa apenas prolonga a exposição às comorbidades. Encaminhar direto ao centro cirúrgico sem avaliação multiprofissional compromete a seleção, o preparo e o seguimento, essenciais ao resultado. Fórmulas manipuladas para emagrecimento não têm respaldo e podem conter substâncias perigosas.

Questão 84 de 134

Homem de 33 anos, submetido a derivação gástrica em Y de Roux há três anos, chega ao pronto-socorro com dor abdominal periumbilical intensa em cólica, náuseas e vômitos há 12 horas, sem parada completa de eliminação de gases. Ao exame apresenta PA 122x76 mmHg, FC 108 bpm, temperatura axilar 36,9 °C, abdome pouco distendido, doloroso à palpação difusa, sem defesa e com ruídos hidroaéreos presentes. A tomografia mostra redemoinho de vasos mesentéricos e dilatação segmentar de alças, sem pneumoperitônio. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Dor abdominal intensa em paciente com derivação gástrica em Y de Roux, com sinal do redemoinho mesentérico na tomografia, sugere hérnia interna, que pode evoluir rapidamente para volvo e necrose intestinal, exigindo abordagem cirúrgica urgente mesmo com exame abdominal pouco expressivo. A doença ulcerosa péptica não produz esse achado tomográfico nem dor em cólica com dilatação segmentar. A colecistite cursa com dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy. A síndrome de dumping ocorre após as refeições, com sintomas vasomotores e gastrointestinais, sem alterações tomográficas.

Questão 85 de 134

Mulher de 42 anos, com índice de massa corporal de 41 kg/m², diabetes tipo 2 de difícil controle com hemoglobina glicada de 9,2% apesar de múltiplos fármacos, apneia obstrutiva do sono e hipertensão, é acompanhada há três anos com tratamento clínico otimizado, incluindo acompanhamento nutricional e atividade física, sem sucesso sustentado. Ao exame, circunferência abdominal de 128 cm, pressão arterial de 148 x 92 mmHg e acantose nigricans. Não há transtorno psiquiátrico descompensado nem uso abusivo de substâncias. A conduta adequada é:

Comentário

Obesidade grave com diabetes tipo 2 de difícil controle e comorbidades associadas, após tratamento clínico adequado sem sucesso sustentado, é indicação de avaliação para cirurgia bariátrica e metabólica, que promove perda ponderal duradoura e melhora ou remissão do diabetes, sempre com avaliação multiprofissional e seguimento prolongado. Afirmar ausência de benefício metabólico contraria evidências robustas. Dietas extremas sem acompanhamento são inseguras. Encaminhar sem avaliação multiprofissional compromete a segurança e os resultados do procedimento.

Questão 86 de 134

Mulher de 36 anos, submetida a cirurgia bariátrica há dezoito meses, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta. Perdeu 42 kg e está satisfeita com o resultado, mas abandonou o acompanhamento e as suplementações vitamínicas há oito meses, por achar que não eram mais necessárias. Está assintomática, com índice de massa corporal de 27 kg/m² e exame físico sem alterações relevantes. Ela pergunta se realmente precisa retomar os suplementos e as consultas. A orientação correta é:

Comentário

Após cirurgia bariátrica, sobretudo em técnicas disabsortivas, o risco de deficiências de ferro, vitamina B12, cálcio, vitamina D e outros micronutrientes é permanente, exigindo suplementação continuada e monitorização laboratorial periódica, independentemente da estabilização do peso. Suspender suplementos leva a anemia, doença óssea e neuropatia. Aguardar sintomas significa diagnosticar deficiências já com repercussão clínica, algumas irreversíveis. Espaçar o acompanhamento por cinco anos desconsidera o caráter crônico do seguimento.

Questão 87 de 134

Mulher de 38 anos, com índice de massa corporal de 43 kg/m², diabetes tipo 2 em uso de insulina, apneia do sono e artrose de joelhos, é avaliada em ambulatório de cirurgia bariátrica. Já realizou tratamento clínico estruturado por dois anos, com nutricionista e atividade física, sem sucesso sustentado na perda de peso. Não tem transtorno psiquiátrico descompensado, uso de substâncias ou contraindicação clínica, e compreende os riscos e a necessidade de acompanhamento por toda a vida. A conduta mais adequada é:

Comentário

A paciente preenche critérios para cirurgia bariátrica, com obesidade grave associada a comorbidades e falha de tratamento clínico estruturado, sendo a escolha da técnica individualizada conforme comorbidades, hábitos e risco, com acompanhamento multiprofissional permanente. Manter apenas tratamento clínico indefinidamente ignora a falha documentada e a gravidade das comorbidades. Balão intragástrico é medida temporária, não tratamento definitivo. Realizar a cirurgia sem seguimento leva a deficiências nutricionais e reganho de peso.

Questão 88 de 134

Mulher de 42 anos, submetida a derivação gástrica em Y de Roux há dois anos, com perda de 45 kg, retorna ao ambulatório com fadiga intensa, parestesias em membros inferiores, dificuldade de concentração e palidez. Refere que abandonou a suplementação vitamínica e o acompanhamento nutricional há um ano. Ao exame apresenta palidez de mucosas, redução da sensibilidade vibratória distal e marcha discretamente instável, com índice de massa corporal de 26 kg/m². A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

A derivação gástrica reduz a absorção de ferro, vitamina B12, cálcio e outros micronutrientes, e o abandono da suplementação leva a anemia, neuropatia por deficiência de B12 e outras carências, exigindo dosagem laboratorial, reposição e retomada do acompanhamento. Recidiva da obesidade não explica parestesias e palidez. Hipoglicemia reativa cursa com sintomas adrenérgicos pós-prandiais, sem neuropatia sensitiva progressiva. A síndrome de dumping tardio provoca sintomas hipoglicêmicos após refeições, sem alteração da sensibilidade vibratória.

Questão 89 de 134

Mulher de 31 anos é atendida em ambulatório com fadiga e achado de anemia. Ela realizou cirurgia bariátrica com derivação gástrica há três anos e mantém suplementação irregular. Ao exame: palidez de mucosas, queilite angular, sem alterações neurológicas evidentes, sem visceromegalias, sem petéquias. Exames: hemoglobina 9,8 g/dL, volume corpuscular médio 74 fL, ferritina 5 ng/mL, saturação de transferrina 7%, vitamina B12 no limite inferior, folato normal, cálcio e vitamina D reduzidos, reticulócitos baixos, sem sangramentos evidentes. A conduta mais adequada é:

Comentário

A derivação gástrica reduz a absorção de ferro, vitamina B12, cálcio e vitamina D, exigindo reposição em doses e vias adequadas à má absorção, correção das demais deficiências e reforço da suplementação regular com monitorização periódica ao longo da vida. Repor apenas ferro oral em dose habitual costuma ser insuficiente e ignora as demais carências. Reversão da cirurgia não é conduta para deficiências manejáveis. Transfusão trata a consequência e não a causa.

Questão 90 de 134

Uma mulher de 38 anos, submetida a derivação gástrica em Y de Roux há três anos com perda de 40 kg, chega ao pronto-socorro com dor abdominal periumbilical intensa e intermitente há 12 horas, náuseas e vômitos. O abdome está pouco distendido, com dor desproporcional ao exame, e os exames laboratoriais são quase normais. A tomografia mostra redemoinho de vasos mesentéricos e alças agrupadas no quadrante superior esquerdo. Qual é a conduta correta?

Comentário

Dor abdominal intensa e intermitente após derivação gástrica, com sinal do redemoinho mesentérico à tomografia, indica hérnia interna, complicação com risco de volvo do intestino delgado e isquemia extensa, cuja conduta é a exploração cirúrgica de urgência, mesmo com exames laboratoriais normais. Observar por 48 horas arrisca necrose maciça do delgado. Úlcera marginal cursa com dor epigástrica e sangramento, sem esse achado tomográfico. Dilatação endoscópica trata estenose de anastomose, quadro clínico distinto.

Questão 91 de 134

Uma mulher de 42 anos, operada de derivação gástrica em Y de Roux há oito meses, relata vômitos após alimentos sólidos, disfagia progressiva e perda ponderal acima do esperado nos últimos dois meses. Ela nega dor abdominal intensa, febre ou melena, e o exame físico é normal, sem massas palpáveis. A endoscopia mostra estreitamento fibrótico da anastomose gastrojejunal, com passagem difícil do aparelho e sem úlcera ativa. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A estenose da anastomose gastrojejunal após derivação gástrica é tratada com dilatação endoscópica por balão, eficaz na maioria dos casos e frequentemente exigindo mais de uma sessão, reservando-se a cirurgia para falha repetida do tratamento endoscópico. Reoperar de imediato acrescenta morbidade sem tentar a via menos invasiva. Reversão da derivação é conduta de exceção, indicada em complicações graves e refratárias. Dieta líquida definitiva perpetua a desnutrição e não corrige a estenose.

Questão 92 de 134

Uma mulher de 47 anos, operada de gastroplastia há seis anos, com perda inicial de 45 kg, recuperou 18 kg nos últimos dois anos. Ela relata beliscar alimentos calóricos ao longo do dia, abandonou o acompanhamento nutricional e psicológico e não pratica atividade física. A endoscopia não mostra fístula gastrogástrica nem dilatação importante da bolsa gástrica, e os exames laboratoriais são normais. O índice de massa corporal atual é de 34 kg/m², ela voltou a apresentar hipertensão arterial e apneia do sono e a tomografia não mostra alterações anatômicas relevantes. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O reganho de peso após cirurgia bariátrica exige investigação de causas anatômicas e, afastadas essas, retomada do acompanhamento multiprofissional, com abordagem comportamental do padrão alimentar, suporte nutricional, atividade física e, quando indicado, farmacoterapia. Cirurgia revisional sem investigação e sem tentativa clínica expõe a riscos elevados. Dieta líquida restritiva prolongada é insustentável e favorece nova recuperação de peso. Encerrar o acompanhamento abandona a paciente justamente no momento em que ela mais precisa de suporte.

Questão 93 de 134

Um homem de 44 anos tem diabetes tipo 2 há oito anos, com hemoglobina glicada de 9,1% apesar do uso de três classes de antidiabéticos, incluindo insulina. O índice de massa corporal é de 33 kg/m², a circunferência abdominal é de 118 cm e ele já apresenta microalbuminúria. Ele não tem contraindicação clínica ao procedimento cirúrgico e mantém acompanhamento endocrinológico regular. Qual é a avaliação correta sobre a indicação de cirurgia metabólica?

Comentário

Diabetes tipo 2 de difícil controle em paciente com obesidade e comorbidade estabelecida configura indicação de cirurgia metabólica, que promove melhora expressiva do controle glicêmico e pode levar à remissão, com critérios de índice de massa corporal mais baixos do que os da cirurgia bariátrica clássica. Exigir índice acima de 40 kg/m² desconsidera as indicações metabólicas vigentes. O uso de insulina não contraindica o procedimento e frequentemente reflete a gravidade que o justifica. Suspender os antidiabéticos por seis meses seria conduta perigosa e sem qualquer respaldo.

Questão 94 de 134

Uma mulher de 31 anos, com balão intragástrico colocado há quatro meses, chega ao pronto-socorro com vômitos incoercíveis há dois dias, dor epigástrica e intolerância a líquidos. Está desidratada, com pressão arterial de 96x58 mmHg, potássio de 2,9 mEq/L e alcalose metabólica. A radiografia mostra o balão deslocado para o antro e a endoscopia confirma migração, com estase gástrica importante e mucosa edemaciada. Ela havia apresentado boa tolerância nos primeiros meses, com perda de 12 kg, e não usa medicações contínuas nem tem antecedente de cirurgia abdominal. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Vômitos incoercíveis com distúrbio hidroeletrolítico e migração do balão intragástrico exigem hidratação, correção do potássio e da alcalose e retirada endoscópica do dispositivo, que é a causa da obstrução funcional. Manter o balão com antieméticos por via oral em paciente que não tolera líquidos perpetua o quadro. Gastrectomia é conduta desproporcional para remover dispositivo acessível por endoscopia. Esperar a eliminação espontânea de um balão íntegro arrisca obstrução intestinal e perfuração.

Questão 95 de 134

Mulher, 33 anos, com obesidade grau II e índice de massa corporal de 37 kg/m², apresenta diabetes tipo 2 há 6 anos, em uso de dois hipoglicemiantes orais e insulina basal, com hemoglobina glicada de 8,9% (VR < 5,7). Fez tratamento clínico estruturado e mudança de estilo de vida por dois anos, com controle metabólico inadequado. Não tem contraindicações cirúrgicas e a avaliação psicológica é favorável. Qual a conduta indicada?

Comentário

A cirurgia metabólica é indicada em pacientes com diabetes tipo 2 de difícil controle e índice de massa corporal entre 30 e 35 kg/m², e com ainda maior respaldo acima de 35 kg/m², após falha do tratamento clínico estruturado, com melhora expressiva do controle glicêmico e possibilidade de remissão. Exigir índice de massa corporal acima de 40 kg/m² desconsidera os critérios metabólicos consolidados. O balão intragástrico é medida temporária, sem efeito incretínico duradouro nem remissão do diabetes. Manter apenas ajustes medicamentosos após dois anos de falha perpetua o mau controle e a progressão das complicações. A lipoaspiração remove gordura subcutânea e não altera a resistência insulínica, não tendo efeito metabólico relevante.

Questão 96 de 134

Homem, 48 anos, com IMC de 46 kg/m², apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 32% e classe funcional III apesar de terapia otimizada. PA 128/80 mmHg, FC 72 bpm, sem congestão exuberante. Apneia obstrutiva do sono grave em tratamento com pressão positiva. Sem doença coronariana à investigação; hemoglobina glicada de 6,4% e função renal preservada. Qual medida adicional pode melhorar o prognóstico e a capacidade funcional?

Comentário

Na obesidade grave associada à insuficiência cardíaca, um programa estruturado de perda ponderal, com avaliação para cirurgia bariátrica em casos selecionados, melhora capacidade funcional, controle de comorbidades e pode viabilizar terapias avançadas futuras. Aumentar isoladamente o diurético em paciente sem congestão exuberante causa hipovolemia. A restrição calórica extrema sem acompanhamento leva a perda de massa magra e desnutrição. Suspender a pressão positiva agrava a apneia e a sobrecarga cardiovascular. O transplante imediato é inviável com esse índice de massa corporal, que costuma ser critério de exclusão até a perda ponderal.

Questão 97 de 134

Mulher, 39 anos, submetida a derivação gástrica em Y de Roux há 6 meses, apresenta dor epigástrica em queimação, náuseas e episódio de melena. É tabagista e faz uso ocasional de anti-inflamatório para cefaleia. Hb 9,2 g/dL (VR 12–16). Endoscopia digestiva alta: úlcera de 1 cm na vertente jejunal da anastomose gastrojejunal, com base fibrinosa e sem sangramento ativo no momento do exame. Qual a conduta indicada?

Comentário

A úlcera marginal após derivação gástrica em Y de Roux é tratada clinicamente com inibidor de bomba de prótons, sucralfato e, sobretudo, com a remoção dos fatores de risco, que são o tabagismo e o uso de anti-inflamatórios, com cicatrização na maioria dos casos. A reoperação imediata é reservada a perfuração, sangramento refratário, estenose ou úlcera recidivante após tratamento clínico otimizado. Apenas observar deixa a lesão exposta aos fatores agressores e ao risco de perfuração. O corticoide prejudica a cicatrização e favorece complicações ulcerosas. A gastrectomia total é conduta desproporcional para uma lesão de tratamento clínico bem estabelecido.

Questão 98 de 134

Adolescente, 17 anos, com IMC de 42 kg/m², apresenta diabetes tipo 2 de difícil controle, apneia obstrutiva do sono moderada e esteatohepatite. Está em estágio puberal de Tanner 5, com estatura estabilizada e maturidade óssea completa. Já participou por 18 meses de programa estruturado de mudança de estilo de vida com equipe multiprofissional, sem sucesso sustentado. Não apresenta transtorno psiquiátrico descompensado e a família apoia o tratamento. Qual a conduta a ser considerada?

Comentário

Adolescente com obesidade grave, comorbidades importantes, maturidade puberal e esquelética completa, falha de programa estruturado prolongado, sem contraindicação psiquiátrica e com suporte familiar preenche os critérios para avaliação de cirurgia bariátrica em centro especializado com equipe multiprofissional. Manter apenas o estilo de vida por mais 5 anos perpetua as comorbidades já instaladas. A menoridade não contraindica definitivamente o procedimento, que tem critérios próprios para adolescentes. Restrição calórica severa sem acompanhamento é perigosa e ineficaz a longo prazo. O orlistate isolado tem efeito modesto e não resolve obesidade dessa magnitude com múltiplas comorbidades.

Questão 99 de 134

Homem, 44 anos, com IMC de 44 kg/m² e insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 30%, classe funcional III em terapia otimizada, é avaliado para cirurgia bariátrica visando futura elegibilidade a transplante. PA 122/78 mmHg, FC 72 bpm, sem congestão. Apneia do sono tratada, diabetes bem controlado e função renal preservada, sem internações nos últimos 6 meses. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A obesidade grave é barreira à elegibilidade ao transplante, e a cirurgia bariátrica em centro experiente, após avaliação multiprofissional, pode viabilizar a perda ponderal necessária e melhorar comorbidades e capacidade funcional. Contraindicar a cirurgia em qualquer paciente com insuficiência cardíaca é generalização incorreta. A dieta restritiva isolada raramente alcança a perda necessária nesse índice de massa corporal. Indicar transplante antes da perda ponderal ignora que o próprio índice é critério limitante. Suspender a terapia otimizada antes da cirurgia aumenta o risco de descompensação perioperatória.

Questão 100 de 134

Homem, 38 anos, com obesidade há 15 anos, retorna após 2 anos de acompanhamento nutricional e uso de farmacoterapia, sem perda ponderal sustentada. Peso 132 kg, altura 1,74 m, IMC 43,6 kg/m². PA 152x94 mmHg, FC 82 bpm. HbA1c 7,4% (VR < 5,7), em uso de metformina 2 g/dia. Nega transtorno psiquiátrico descompensado, etilismo ou uso de drogas. Assinale a conduta indicada.

Comentário

A indicação de cirurgia bariátrica está preenchida: IMC de 43,6 kg/m² isoladamente já autoriza o procedimento, e há falha documentada de 2 anos de tratamento clínico, sem contraindicação psiquiátrica ou de dependência química. A troca de metformina por glibenclamida piora o balanço ponderal, pois sulfonilureia promove ganho de peso, e não trata a obesidade grave. Prolongar o tratamento clínico exclusivo por mais dois anos repete uma estratégia já comprovadamente ineficaz neste paciente. O balão intragástrico é dispositivo temporário, com retirada obrigatória em cerca de seis meses, e não se sustenta como terapia definitiva. A dieta de muito baixa caloria tem uso restrito e supervisionado no pré-operatório, sendo insegura por tempo indeterminado.

Questão 101 de 134

Mulher, 42 anos, no terceiro dia após gastroplastia em Y de Roux, apresenta taquicardia persistente e dor abdominal. PA 108x66 mmHg, FC 128 bpm, FR 26 ipm, T 37,9 graus Celsius, SatO2 94%. O abdome é doloroso difusamente, com defesa discreta. Leucócitos 17.400/mm3 (VR 4.000-11.000); proteína C reativa 220 mg/L (VR menor que 5). A tomografia com contraste oral evidencia extravasamento junto à anastomose gastrojejunal. Qual a conduta indicada?

Comentário

A reabordagem cirúrgica com controle do foco e drenagem é a conduta na fístula de anastomose após gastroplastia, sinalizada por taquicardia persistente, que é o sinal mais precoce e sensível, associada a leucocitose, elevação de proteína C reativa e extravasamento de contraste. Manter dieta oral perpetua o extravasamento e a contaminação. O tratamento clínico isolado pode ser considerado apenas em fístulas contidas e em doentes estáveis, situação diferente da descrita. A dilatação endoscópica trataria estenose, complicação tardia, e agravaria a deiscência. Dar alta interpretando a taquicardia como esperada é justamente o erro que retarda o diagnóstico e eleva a mortalidade.

Questão 102 de 134

Mulher, 38 anos, submetida a derivação gástrica em Y de Roux há 8 meses, refere que 20 minutos após refeições ricas em carboidratos apresenta náuseas, cólicas, diarreia, palpitações, sudorese e necessidade de deitar-se. PA 106x64 mmHg em decúbito, com queda ao ortostatismo, FC 108 bpm no episódio. Glicemia capilar medida durante a crise de 92 mg/dL, sem hipoglicemia documentada. Qual o mecanismo do quadro descrito?

Comentário

Sintomas gastrointestinais e vasomotores que surgem nos primeiros 30 minutos após a refeição, sem hipoglicemia, caracterizam a síndrome de dumping precoce, causada pela chegada rápida de conteúdo hiperosmolar ao delgado, com desvio de líquido para a luz e liberação de peptídeos vasoativos. A hipoglicemia reativa define o dumping tardio, que ocorre uma a três horas depois e com glicemia baixa, aqui expressamente afastada. A estenose da anastomose provoca vômitos e intolerância alimentar progressiva, não sintomas vasomotores. O supercrescimento bacteriano cursa com distensão e má absorção crônica. A deficiência de lactase não explica taquicardia e sudorese.

Questão 103 de 134

Mulher, 42 anos, submetida a derivação gástrica em Y de Roux há 3 anos, abandonou o acompanhamento e a suplementação. Refere fadiga, parestesias e queda de cabelo há 6 meses. PA 110x70 mmHg, FC 82 bpm, IMC 26 kg/m². Hb 10,2 g/dL (VR 12–16); VCM 78 fL (VR 80–100); ferritina 6 ng/mL (VR 15–150); vitamina B12 148 pg/mL (VR 200–900); cálcio 8,6 mg/dL (VR 8,5–10,5). Assinale a alternativa que NÃO é deficiência esperada nesse contexto.

Comentário

A deficiência de vitamina K é incomum após derivação gástrica em Y de Roux, ocorrendo sobretudo em derivações biliopancreáticas com grande componente disabsortivo, e não figura entre as carências típicas desse procedimento. A deficiência de ferro é frequente pela exclusão do duodeno e pela redução da acidez necessária à absorção. A deficiência de vitamina B12 decorre da menor produção e mistura do fator intrínseco. A deficiência de tiamina pode surgir rapidamente com vômitos e má adesão, com risco de encefalopatia de Wernicke. A deficiência de vitamina D é comum e cursa com hiperparatireoidismo secundário e perda óssea.

Questão 104 de 134

Mulher, 41 anos, no terceiro dia após gastroplastia em Y de Roux, apresenta taquicardia persistente, dor abdominal e mal-estar. Exame: T 37,9 °C, FC 128 bpm, PA 108x64 mmHg, FR 26 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, abdome doloroso difusamente, sem ruídos audíveis. Leucócitos de 18.400/mm³; proteína C reativa elevada. A taquicardia mantém-se apesar de analgesia adequada e hidratação venosa otimizada. Qual a hipótese mais preocupante e a conduta?

Comentário

Taquicardia persistente acima de 120 bpm no pós-operatório de cirurgia bariátrica é o sinal de alarme mais sensível de fístula anastomótica, frequentemente precedendo febre, dor localizada e peritonite, sobretudo porque o exame abdominal é limitado no paciente obeso; a conduta é investigação urgente com tomografia com contraste ou estudo contrastado e reabordagem cirúrgica ou drenagem se confirmada, sem aguardar deterioração. Atribuir a ansiedade é erro potencialmente fatal. A constipação não explica taquicardia sustentada com leucocitose. Sangramento leve com anemia produziria queda da hemoglobina, e a transfusão isolada não abordaria a causa. A infecção urinária não justifica dor abdominal difusa com ausência de ruídos e resposta inflamatória importante.

Questão 105 de 134

Homem, 46 anos, com diabetes tipo 2 há 9 anos, mantém HbA1c de 9,2% apesar de três antidiabéticos em dose otimizada e insulina basal, com boa adesão comprovada. IMC 33 kg/m², circunferência abdominal 118 cm. PA 138x86 mmHg, FC 78 bpm. Exames: peptídeo C preservado; autoanticorpos negativos; função renal normal; sem transtorno psiquiátrico descompensado ou dependência química. Qual a conduta a ser considerada?

Comentário

A cirurgia metabólica pode ser considerada em pacientes com diabetes tipo 2 de difícil controle e índice de massa corporal a partir de 30 a 35 kg/m², sobretudo com reserva pancreática preservada e falha do tratamento clínico otimizado, como neste caso. Aumentar indefinidamente a insulina promove ganho de peso e resistência crescente. A sulfonilureia isolada é inferior e agrava o peso. Excluir a cirurgia pelo IMC abaixo de trinta e cinco desconsidera a evolução dos critérios de cirurgia metabólica. O corticoide piora a glicemia e o peso, sendo conduta francamente inadequada.

Questão 106 de 134

Mulher, 36 anos, submetida a bypass gástrico em Y de Roux há 14 meses, com perda de 42 kg, procura o pronto-socorro por dor abdominal periumbilical intermitente e intensa há 2 dias, com vômitos. PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, T 36,8 °C. Abdome pouco distendido, doloroso à palpação, sem irritação peritoneal. Lactato 2,4 mmol/L (VR < 2). Tomografia mostra sinal do redemoinho mesentérico e agrupamento de alças em quadrante superior esquerdo. Qual a conduta?

Comentário

O sinal do redemoinho mesentérico com agrupamento de alças em paciente com bypass em Y de Roux e grande perda ponderal caracteriza hérnia interna, que exige exploração cirúrgica precoce e fechamento dos defeitos mesentéricos, pois a torção pode evoluir para necrose extensa mesmo com exame abdominal pobre, como nesta paciente com lactato já em 2,4 mmol/L. Aguardar sinais peritoneais por 72 horas é conduta que chega tarde, quando a alça já pode estar inviável. A endoscopia investiga estenose de anastomose, que causaria vômitos com dificuldade alimentar progressiva, não dor cólica com redemoinho. O trânsito com bário atrasa a decisão e pode complicar aspiração. A colonoscopia descompressiva trata volvo de sigmoide, quadro e topografia distintos.

Questão 107 de 134

Mulher, 42 anos, no 1º dia após bypass gástrico em Y de Roux, apresenta taquicardia progressiva e hematêmese de pequeno volume. PA 100x60 mmHg, FC 122 bpm, T 36,8 °C. Abdome discretamente distendido, sem irritação peritoneal; drenos com débito seroso. Hb 8,6 g/dL (prévia 12,8); RNI 1,0. Após reposição volêmica, mantém FC 106 bpm e PA 108x66 mmHg. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O sangramento precoce da linha de grampeamento após bypass gástrico é abordado por endoscopia digestiva alta com insuflação cuidadosa e hemostasia local, técnica segura e efetiva quando o paciente responde à reposição, como esta paciente que estabilizou após volume. A reoperação com refazimento da anastomose é reservada à instabilidade persistente ou à falha endoscópica. A embolização arterial é opção de resgate, não primeira escolha, em sangramento acessível ao endoscópio. A observação isolada com transfusões seriadas mantém o sangramento sem tratamento definitivo. O balão de Sengstaken-Blakemore é dispositivo para varizes esofagogástricas e poderia romper a anastomose recente.

Questão 108 de 134

Mulher, 38 anos, com 8 meses de pós-operatório de derivação gástrica em Y de Roux, relata que 20 minutos após refeições ricas em doces apresenta náusea, cólica abdominal, diarreia, palpitações, sudorese e necessidade de deitar-se. Os episódios cessam em cerca de 1 hora. Glicemia capilar aferida durante um episódio: 96 mg/dL (VR 70–99). Exame: PA 104/64 mmHg deitada, FC 104 bpm durante a crise. Endoscopia recente sem alterações. Qual o diagnóstico?

Comentário

Sintomas gastrointestinais e vasomotores que começam 20 a 30 minutos após refeição rica em carboidratos simples, com glicemia normal durante a crise, definem síndrome de dumping precoce, causada pela chegada rápida de conteúdo hiperosmolar ao intestino delgado. A hipoglicemia hiperinsulinêmica pós-prandial ocorre uma a três horas após a refeição e exige glicemia baixa documentada, o que não se observa com 96 mg/dL. A estenose da anastomose provoca vômitos e intolerância alimentar progressiva, além de ser afastada pela endoscopia normal. A insuficiência adrenal cursa com hipotensão sustentada, hiponatremia e fadiga crônica, não com crises estritamente pós-prandiais. O supercrescimento bacteriano gera distensão e diarreia crônica, sem os sintomas vasomotores agudos descritos.

Questão 109 de 134

Adolescente de 16 anos, com IMC de 44 kg/m2, apresenta apneia obstrutiva do sono moderada, esteatose hepática com fibrose significativa à elastografia e diabetes tipo 2 de difícil controle. Participou de programa estruturado de mudança de estilo de vida por 18 meses, com perda inferior a 5% do peso. PA 138x86 mmHg, FC 84 bpm. Estadiamento puberal Tanner 5, com maturidade esquelética quase completa e bom suporte familiar. Acerca da indicação de cirurgia bariátrica nesse caso, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Afirmar que a cirurgia está formalmente contraindicada antes dos 18 anos é incorreto e corresponde à assertiva pedida: a cirurgia bariátrica é aceita em adolescentes selecionados, com obesidade grave e comorbidades, após falha do tratamento clínico estruturado e com avaliação multidisciplinar. A presença de apneia, diabetes de difícil controle e fibrose hepática reforça de fato a indicação. A avaliação por equipe multidisciplinar é requisito reconhecido. A adesão ao seguimento e à suplementação vitamínica determina o resultado a longo prazo e a prevenção de carências. O estágio puberal avançado com maturidade esquelética favorece a segurança do procedimento.

Questão 110 de 134

Em paciente que realizou o procedimento à esquerda, qual estrutura deixa de ser acessível por endoscopia alta convencional pelo trajeto alimentar habitual?

Comentário

O alimento segue da bolsa para a alça jejunal, afastando o remanescente do acesso convencional.

Questão 111 de 134

Qual procedimento está representado no painel esquerdo?

Comentário

Há pequena bolsa ligada ao intestino e segmento gástrico excluído.

Questão 112 de 134

Qual diferença anatômica do procedimento à direita ajuda a explicar sua associação com refluxo em alguns pacientes?

Comentário

A configuração pode aumentar pressão intragástrica e favorecer refluxo conforme fatores individuais.

Questão 113 de 134

Em que momento medido há o menor valor de glicemia?

Comentário

O nadir de 48 mg/dL ocorre aos 120 minutos.

Questão 114 de 134

Com sudorese e tremor no momento de maior taquicardia, qual mecanismo é mais coerente com a curva glicêmica após cirurgia gástrica?

Comentário

A elevação inicial seguida de hipoglicemia tardia sustenta esse mecanismo.

Questão 115 de 134

Qual orientação alimentar costuma ser inicial para o padrão tardio mostrado?

Comentário

Busca reduzir pico glicêmico e resposta insulinêmica subsequente.

Questão 116 de 134

Qual dado adicional completa a tríade de Whipple, além de sintomas e glicemia baixa no nadir?

Comentário

Ajuda a vincular manifestações ao episódio hipoglicêmico.

Questão 117 de 134

Qual característica temporal diferencia o evento final da figura do dumping precoce típico?

Comentário

O dumping precoce costuma ocorrer logo após comer por efeitos osmóticos e vasomotores.

Questão 118 de 134

No aconselhamento após bypass gástrico, por que o padrão de consumo de álcool anterior à operação não deve ser presumido como igualmente tolerável depois dela?

Comentário

Cirurgia bariátrica, especialmente bypass, pode mudar a forma como o organismo absorve e processa álcool e aumentar problemas relacionados ao consumo. Referência: NIDDK/NIH. Weight-loss Surgery Side Effects (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/side-effects

Questão 119 de 134

Uma complicação tardia pode estreitar a nova passagem gástrica ou uma anastomose gastrojejunal. Qual repercussão funcional se relaciona diretamente a essa estenose?

Comentário

O estreitamento pode dificultar o trânsito alimentar e provocar sintomas obstrutivos, sendo diferente de simples redução desejada do volume da refeição. Referência: NIDDK/NIH. Weight-loss Surgery Side Effects (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/side-effects

Questão 120 de 134

A banda gástrica ajustável possui um componente inflável conectado a um portal sob a pele. Qual é a finalidade desse sistema?

Comentário

O portal permite ajustar o volume de solução na banda e, assim, alterar a abertura entre a pequena bolsa e o restante do estômago. Referência: NIDDK/NIH. Types of Weight-loss Surgery (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/types

Questão 121 de 134

No seguimento após cirurgia bariátrica, a perda ponderal rápida tem relação com qual complicação hepatobiliar reconhecida?

Comentário

O emagrecimento rápido pode favorecer colelitíase; esse risco integra o acompanhamento após perda ponderal acentuada. Referência: NIDDK/NIH. Weight-loss Surgery Side Effects (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/side-effects

Questão 122 de 134

Ao esclarecer as diferenças entre revisão, conversão e reversão de uma operação bariátrica, qual afirmação sobre gastrectomia vertical é correta?

Comentário

O segmento gástrico ressecado não pode ser restituído pela retirada de um dispositivo; revisão ou conversão para outra técnica não equivale a reconstituir o estômago original. Referência: NIDDK/NIH. Types of Weight-loss Surgery (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/types

Questão 123 de 134

Na comparação das técnicas bariátricas, qual descrição anatômica corresponde à gastrectomia vertical, também chamada sleeve?

Comentário

A gastrectomia vertical reduz o volume gástrico por ressecção e preserva a continuidade do trajeto intestinal, diferindo das operações que criam alças de desvio. Referência: NIDDK/NIH. Types of Weight-loss Surgery (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/types

Questão 124 de 134

Após um bypass gástrico em Y de Roux, alimentos e secreções digestivas percorrem inicialmente trajetos diferentes. Qual descrição está correta?

Comentário

A reconstrução separa inicialmente o fluxo alimentar daquele proveniente do estômago excluído e duodeno, reunindo-os distalmente por anastomose intestinal. Referência: NIDDK/NIH. Types of Weight-loss Surgery (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/types

Questão 125 de 134

Ao discutir resultados esperados de uma técnica bariátrica, qual interpretação das médias de perda de peso de estudos é adequada para uma pessoa específica?

Comentário

Técnica, características individuais e seguimento influenciam o resultado; uma média de estudo não é garantia pessoal nem exclui reganho posterior. Referência: NIDDK/NIH. Types of Weight-loss Surgery (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/types

Questão 126 de 134

No seguimento tardio de pessoa com banda gástrica ajustável, quais problemas estão relacionados à presença desse dispositivo e podem levar à sua retirada?

Comentário

A banda pode sair da posição ou erodir a parede do estômago, exigindo avaliação e, em alguns casos, remoção. Referência: NIDDK/NIH. Weight-loss Surgery Side Effects (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/side-effects

Questão 127 de 134

Ao comparar operações bariátricas, por que uma derivação biliopancreática com duodenal switch exige atenção particular à nutrição?

Comentário

A redução da extensão funcional para mistura e absorção aumenta o risco de carências nutricionais, exigindo acompanhamento e suplementação apropriados. Referência: NIDDK/NIH. Types of Weight-loss Surgery (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/types

Questão 128 de 134

A expressão cirurgia metabólica ressalta efeitos que vão além de limitar a quantidade de alimento em uma refeição. Qual mecanismo pode contribuir para esses resultados?

Comentário

A alteração do trato gastrointestinal pode modificar sinais hormonais e outros mediadores, contribuindo para efeitos metabólicos além da redução mecânica do reservatório. Referência: NIDDK/NIH. Types of Weight-loss Surgery (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/types

Questão 129 de 134

Na recuperação de uma cirurgia bariátrica, qual princípio orienta a reintrodução alimentar conforme o procedimento e a tolerância clínica?

Comentário

A dieta costuma avançar de líquidos para consistências mais espessas e sólidos conforme orientação da equipe; porções e mastigação precisam se adaptar ao novo trato digestivo. Referência: NIDDK/NIH. Types of Weight-loss Surgery (2020). https://www.niddk.nih.gov/health-information/weight-management/bariatric-surgery/types

Questão 130 de 134

Qual característica aumenta relevância de discutir tratamento metabólico?

Comentário

Grau de adiposidade e complicações integram avaliação de benefício.

Questão 131 de 134

Qual próximo passo evita confundir possível elegibilidade com preparo concluído?

Comentário

Indicação, preparo e capacidade de seguimento são etapas relacionadas, porém distintas.

Questão 132 de 134

Qual comorbidade respiratória consta do caso?

Comentário

Apneia é relevante para manejo perioperatório e acompanhamento.

Questão 133 de 134

Se houver uso ativo problemático de álcool e dificuldade de seguimento, como integrar a informação?

Comentário

Riscos comportamentais e capacidade de acompanhamento devem ser abordados pela equipe.

Questão 134 de 134

O seguimento nutricional termina após a operação?

Comentário

Cirurgia pode exigir suplementação e monitorização prolongadas.

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória a tabela das três faixas: IMC 40 ou mais dispensa comorbidade nas três réguas; 35 a 39,9 exige comorbidade nas brasileiras; 30 a 34,9 só existe no CFM 2025 (oito condições) e na ASMBS/IFSO, e não existe no SUS. Depois recite os dois anos como sendo da Portaria GM/MS nº 425/2013 — e só dela.

em 30 dias

Refaça o caso do IMC 32 com diabetes descontrolado e responda em voz alta por que há indicação e não há oferta. Em seguida liste as duas técnicas altamente recomendadas, as duas vedadas e as quatro contraindicações do CFM. Se travar em alguma, releia só a tabela comparativa e o bloco de divergências.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 41 anos chega ao ambulatório de cirurgia geral encaminhada pela unidade básica de saúde. Pesa 104 kg, mede 1,64 m e é acompanhada há dois anos e meio por diabetes tipo 2, hipertensão e dor incapacitante em joelhos. Quer saber se pode operar, quanto tempo vai esperar e se vai poder escolher a técnica. Colha a história do tratamento clínico já feito, verifique as contraindicações e explique a ela, em linguagem clara, quais são os critérios que serão aplicados e o que acontece a partir daqui. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.