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Hérnia inguinal e femoral

Duas perguntas resolvem quase toda questão de hérnia da virilha: o saco saiu por onde, e essa hérnia pode esperar? A anatomia responde a primeira; encarcerada contra estrangulada responde a segunda.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 55 anos vai à UBS com queixa de abaulamento na região inguinal direita que surge ao esforço e desaparece em decúbito, há 6 meses, sem dor. Ao exame, palpa-se hérnia inguinal redutível, sem sinais de sofrimento. Nega náuseas, vômitos ou dor. Qual a conduta mais adequada?

Como esse tema cai

Para o que a prova cobra, hérnia da virilha se resume a duas perguntas. A primeira é anatômica: o saco passou por onde? Medial ou lateral aos vasos epigástricos inferiores? Acima ou abaixo do ligamento inguinal? A resposta separa indireta, direta e femoral — e é ela que decide o risco, não o tamanho do abaulamento. A segunda é temporal: essa hérnia espera ou vai para o centro cirúrgico agora? A resposta separa encarcerada de estrangulada — e é ela que decide se você pode ou não encostar a mão no abaulamento.

O resto (qual tela, qual via, quantos centímetros de sobreposição) é refinamento. Cai, e o capítulo entrega os números, mas quase nunca é o que faz errar. O que faz errar é tratar hérnia femoral encarcerada de idosa como obstrução intestinal a esclarecer e pedir tomografia enquanto a alça necrosa; ou reduzir manualmente um saco com alça isquêmica, ver o abaulamento sumir e dar alta.

A ordem aqui é a da decisão real: anatomia primeiro, porque é ela que classifica; depois quem opera e quando; depois com o quê; e por último a urgência, que é onde o candidato perde ponto. A urgência mora neste capítulo por um motivo anatômico, não editorial: a femoral é a hérnia que estrangula, e ela é uma hérnia da virilha.

O que muda decisão

Um buraco, três saídas: o orifício miopectíneo

A virilha tem uma só área frágil, o orifício miopectíneo de Fruchaud, delimitado acima pelo arco do oblíquo interno e do transverso, medialmente pela bainha do reto, lateralmente pelo iliopsoas e abaixo pelo pécten do púbis com o ligamento de Cooper. Dentro dessa moldura, a única barreira real é a fáscia transversalis. O ligamento inguinal atravessa esse orifício e o divide em dois andares: acima dele saem as hérnias inguinais, abaixo sai a femoral. Entender que é um buraco único com três portas explica de imediato por que uma tela que cobre o orifício inteiro resolve as três, e por que um reparo que fecha só uma porta deixa as outras abertas.

A primeira porta é o triângulo de Hesselbach, cujos limites são a borda lateral do músculo reto abdominal medialmente, os vasos epigástricos inferiores lateralmente e o ligamento inguinal inferiormente. O assoalho desse triângulo é a fáscia transversalis. Hérnia que empurra esse assoalho e sai por ali é direta, por definição.

A segunda porta é o anel inguinal profundo, situado lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Hérnia que entra por ali segue o funículo espermático no homem e o ligamento redondo na mulher, percorre o canal inguinal e pode alcançar o escroto ou o grande lábio. É a indireta.

A terceira porta é o canal femoral, o compartimento mais medial da bainha femoral, abaixo do ligamento inguinal. Seus limites são rígidos em três lados: à frente o ligamento inguinal, atrás o ligamento pectíneo (de Cooper), medialmente o ligamento lacunar (de Gimbernat) e lateralmente a veia femoral. Um anel estreito cercado por três estruturas fibrosas inextensíveis é a definição mecânica de armadilha — e é toda a explicação para o comportamento clínico da hérnia femoral.

O marco de superfície que separa os dois andares na beira do leito é o tubérculo púbico. Hérnia inguinal, direta ou indireta, emerge acima e medial ao tubérculo. Hérnia femoral emerge abaixo e lateral a ele. A ressalva vale a pena decorar: uma femoral volumosa pode cavalgar sobre o ligamento inguinal e parecer inguinal. Na dúvida, em mulher, trate como femoral.

Ilustração da região inguinal direita mostrando o orifício miopectíneo com suas três saídas: o anel inguinal profundo lateral aos vasos epigástricos inferiores, o triângulo de Hesselbach medial a eles e o canal femoral abaixo do ligamento inguinal. — Um só ponto frágil, três portas de saída. Os vasos epigástricos inferiores separam a indireta (lateral) da direta (medial); o ligamento inguinal separa as duas da femoral (abaixo).

Direta, indireta, femoral: como separar e o que muda

A indireta é lateral aos vasos epigástricos inferiores, entra pelo anel profundo e caminha dentro do funículo. Tem origem congênita, na persistência do conduto peritoniovaginal, e é a mais comum em ambos os sexos e em todas as faixas etárias. É a que desce ao escroto.

A direta é medial aos vasos, sai pelo triângulo de Hesselbach empurrando a fáscia transversalis, é adquirida e degenerativa, típica do homem mais velho. Tem colo largo, e colo largo encarcera pouco. Como regra prática, não desce ao escroto.

A femoral está abaixo do ligamento inguinal, no canal femoral, medial à veia femoral. É cerca de 4 vezes mais frequente em mulheres do que em homens, segundo a SBH. Isso não significa que seja a hérnia mais comum da mulher — a hérnia mais frequente na mulher continua sendo a inguinal indireta. O que a femoral tem de particular é o comportamento, não a frequência.

As manobras clássicas de exame físico para separar direta de indireta (compressão do anel profundo, dedo invaginando o canal) têm acurácia baixa. E, mais importante que isso: não mudam a conduta. Direta e indireta são operadas do mesmo jeito, com a mesma tela, no mesmo tempo cirúrgico. A distinção que realmente muda conduta é inguinal contra femoral, porque a femoral opera com prioridade e não entra em espera vigiada.

Duas classificações caem. A da Sociedade Europeia de Hérnia (EHS) codifica sítio e tamanho: letra L para lateral (indireta), M para medial (direta) e F para femoral; número 1 para orifício abaixo de 1,5 cm, 2 para 1,5 a 3 cm e 3 para acima de 3 cm ou múltipla; e sufixo indicando primária ou recidivada. Uma M3, portanto, é uma direta com anel maior que 3 cm — e é justamente a situação em que se recomenda fixar a tela na TEP e na TAPP. A de Nyhus é a que mais aparece em prova brasileira: tipo I é indireta com anel profundo normal; tipo II é indireta com anel alargado e assoalho íntegro; tipo IIIA é direta; tipo IIIB é indireta grande que já compromete a parede posterior, incluindo as escrotais, as deslizantes e a hérnia em pantalona; tipo IIIC é femoral; e tipo IV é recidivada, com os subtipos A a D para direta, indireta, femoral e mista.

O diagnóstico é clínico. Ultrassonografia e tomografia entram em três situações: dor inguinal sem abaulamento palpável, paciente obeso ou já operado em que o exame físico não conclui, e suspeita de complicação. Fora disso, imagem não acrescenta.

Por que a femoral é a hérnia perigosa

Os números do Registro Sueco de Hérnia fecham essa discussão. Das hérnias femorais operadas, 35,9% foram operações de urgência, contra 4,9% das inguinais. Entre as femorais de urgência, 22,7% precisaram de ressecção intestinal. A operação femoral de urgência associou-se a mortalidade 10 vezes maior que a da população geral, enquanto a femoral eletiva não teve excesso de mortalidade nenhum. Mulheres chegaram à urgência mais que homens: 40,6% contra 28,1%. E o WSES identifica a hérnia femoral como fator independente de necessidade de ressecção intestinal na hérnia inguinocrural encarcerada, com razão de chances de 8,31.

A explicação é a anatomia da seção anterior: um anel estreito com três paredes fibrosas rígidas não cede quando a alça edemacia. O que entra e incha não sai, e a compressão venosa vira compressão arterial em poucas horas.

Há um agravante clínico. A femoral costuma ser pequena, em paciente idosa e frequentemente magra, e passa despercebida no exame de rotina. Ela não se apresenta como abaulamento incômodo; ela se apresenta como obstrução intestinal. Toda obstrução de delgado em paciente sem laparotomia prévia obriga a examinar dirigidamente as duas regiões inguinocrurais antes de qualquer outra hipótese — hérnia é a primeira causa de obstrução em abdome virgem de cirurgia, e brida sem cirurgia prévia não existe.

A consequência prática cabe em uma frase: hérnia femoral diagnosticada é hérnia femoral operada, com prioridade. Não há espaço para conduta expectante.

Quem opera, quando, e o que fazer com a assintomática

Hérnia sintomática opera. Não há discussão, não há alternativa clínica, não há cinta que trate hérnia — a faixa herniária não corrige o defeito, não previne encarceramento e ainda pode macerar a pele e dificultar o reparo.

A pergunta real é a hérnia inguinal assintomática ou oligossintomática do homem. Os ensaios que sustentam a espera vigiada mostram que ela é segura: o risco de evento agudo é de 0,2 por 100 pessoas-ano e, em 5 anos de seguimento, apenas 2,4% operaram por acidente herniário. Mas os mesmos estudos mostram que ela adia, não evita: cerca de 50% cruzam para a cirurgia em 5 anos e 68% em 10 anos, quase sempre porque desenvolveram sintoma. A SBH é ainda mais direta e estima que aproximadamente 70% ficam sintomáticos em 2 anos.

A conduta que decorre desses números: no homem assintomático com baixo risco cirúrgico, o reparo eletivo é oferecido, porque ele vai operar de qualquer modo e é melhor operar mais jovem, eletivo e sem urgência do que anos depois com mais comorbidade. A espera vigiada fica para o paciente comórbido ou de alto risco anestésico, e nesse caso os sinais de encarceramento e o serviço de referência são orientados explicitamente.

Três exceções fecham o assunto. Hérnia femoral não espera, em nenhum sexo, em nenhuma idade. Mulher com hérnia inguinocrural opera, e opera por via posterior, pelo motivo detalhado adiante. E dor inguinal sem abaulamento não é indicação de operação exploradora: confirme por imagem e descarte as outras causas de dor inguinal antes de indicar reparo, porque operar dor sem hérnia costuma produzir dor pós-operatória sem melhora.

Técnica: o que escolher e por quê

Tela é a regra. A recomendação é forte em todos os documentos, brasileiros e internacionais, porque reduz recidiva de forma consistente. A atualização de 2023 do HerniaSurge apenas abriu uma janela estreita: reparo sem tela pode ser sugerido após seleção cuidadosa e decisão compartilhada, se houver expertise. Não é a conduta padrão.

O Lichtenstein é o reparo anterior de referência: tela plana sobre o assoalho, fixada ao ligamento inguinal e à aponeurose do oblíquo externo, com abertura para o funículo. A SBH registra recidiva abaixo de 4% em cirurgiões de menor volume e abaixo de 2% em serviços de alto volume. O detalhe técnico que cai: a tela deve ter no mínimo 6 por 14 cm e ultrapassar o tubérculo púbico medialmente em 2 cm. Isso não é capricho — a recidiva mais comum do Lichtenstein é justamente junto ao púbis, e ela nasce de tela curta.

As vias laparoendoscópicas, TEP (totalmente extraperitoneal) e TAPP (transabdominal pré-peritoneal), cobrem todo o orifício miopectíneo com uma única tela, que a SBH recomenda com no mínimo 15 cm no eixo longitudinal e 10 a 12 cm no vertical. Entregam menos dor no pós-operatório precoce, menos dor crônica e retorno mais rápido. Exigem anestesia geral e curva de aprendizado longa: cerca de 50 a 100 casos para a TAPP e 100 a 250 para a TEP.

Há cenários em que a via posterior é claramente superior e devem ser decorados: hérnia bilateral, hérnia recidivada após reparo anterior, mulher com hérnia inguinocrural e hérnia femoral. Nos quatro, a razão é a mesma — uma via que expõe o orifício miopectíneo inteiro em um campo só.

Na recidivada vale a regra da troca de plano, recomendada tanto pelo HerniaSurge quanto pela SBH: reparo anterior prévio, aborde por trás; reparo posterior prévio, aborde por diante. Operar duas vezes no mesmo plano cicatricial aumenta lesão de estruturas e dor crônica.

Entre as técnicas sem tela, a Shouldice é a melhor: reparo da parede posterior em planos, com fio monofilamentar. Fica reservada a quem domina a técnica e a cenários em que a tela não é opção; recidiva mais que o Lichtenstein. A McVay, ou reparo do ligamento de Cooper, sutura o tendão conjunto ao ligamento pectíneo e é o único reparo aberto sem tela que fecha também o espaço femoral — por isso foi historicamente a escolha para hérnia femoral e para campo contaminado, em que a tela sintética está proscrita. Exige incisão relaxante na bainha do reto para não ficar sob tensão, e é justamente essa tensão que explica sua recidiva maior que a do Lichtenstein. Hoje tem papel restrito, mas é a técnica que a questão está descrevendo quando pede reparo sem tela que corrija também o defeito femoral.

Detalhes que a prova gosta: na TEP e na TAPP, a fixação da tela é dispensável na maioria dos casos, e recomenda-se fixar nas M3 (direta grande, acima de 3 cm) para reduzir recidiva; quando fixar, prefira cola ou selante a grampo, porque grampo dói mais. Antibioticoprofilaxia não está indicada de rotina no reparo eletivo, aberto ou videoendoscópico, em paciente de risco médio e ambiente de baixo risco — a SBH abre exceção para asa 3 e 4, com cefalosporina de primeira geração. Tricotomia não muda taxa de infecção; se for feita, que seja imediatamente antes, com máquina de corte. Para inguinotomia, a melhor anestesia é a local, desde que o cirurgião domine a técnica, por ter menos complicações imediatas.

Retorno às atividades: o paciente retoma a vida normal assim que não sentir dor ao fazê-la, o que costuma acontecer entre 2 e 7 dias. Peso acima de 10 kg e exercício intenso ficam suspensos por 4 a 6 semanas. Não existe base para atestado padronizado de 30 dias nem para repouso prolongado.

E a complicação que mais importa não é a recidiva: é a dor crônica. Dor moderada a grave persistindo por 3 meses ou mais ocorre em 10% a 12% dos operados. É o principal motivo pelo qual a atualização de 2023 do HerniaSurge elevou a via laparoendoscópica a recomendação forte na hérnia primária unilateral.

A urgência: encarcerada, estrangulada e a mão do plantonista

Três estados, três condutas. Redutível é a hérnia cujo conteúdo volta com pressão suave ou com o decúbito. Encarcerada é a irredutível sem comprometimento vascular — pode obstruir ou não. Estrangulada é a irredutível com isquemia do conteúdo. A terceira é a que mata, e a diferença entre a segunda e a terceira é clínica, não radiológica.

Os sinais que fazem suspeitar de estrangulamento: dor contínua e desproporcional ao tamanho da hérnia, abaulamento tenso e muito doloroso à palpação, eritema ou equimose da pele que o recobre, febre, taquicardia, sinais de irritação peritoneal, leucocitose. O WSES acrescenta, com grau 1C, que síndrome da resposta inflamatória sistêmica, achados de tomografia com contraste, lactato, creatinofosfoquinase e D-dímero predizem estrangulamento.

Vale conhecer o desempenho do exame de imagem para não se apoiar nele. O achado de realce parietal reduzido na tomografia tem sensibilidade de 56% e especificidade de 94%. Traduzindo: tomografia que mostra isquemia praticamente confirma, mas tomografia normal não exclui nada. Pedir imagem para decidir se opera um paciente que já tem sinais clínicos de estrangulamento só produz atraso.

A conduta na suspeita de estrangulamento é operação imediata, recomendação de grau 1C do WSES, com a observação de que atraso diagnóstico além de 24 horas aumenta significativamente a mortalidade. Ressuscitação volêmica, sonda nasogástrica e antibiótico correm em paralelo com a ida ao centro cirúrgico, não antes dela.

A redução manual, ou taxis, é permitida na hérnia encarcerada sem nenhum sinal de estrangulamento e com poucas horas de evolução. A técnica é analgesia, decúbito dorsal com Trendelenburg, compressa fria sobre a hérnia por alguns minutos e pressão suave, contínua e sustentada sobre o colo — nunca pressão brusca sobre o corpo da hérnia. Ela é formalmente proibida diante de qualquer sinal de estrangulamento, de peritonite ou de evolução prolongada, porque reduzir alça necrótica devolve intestino morto para dentro do abdome e cria peritonite fechada.

Existe uma armadilha específica com nome próprio: a redução em massa. O saco herniário inteiro retorna ao espaço pré-peritoneal levando junto a alça, que continua estrangulada no colo do saco. O abaulamento desaparece, o paciente parece aliviado, o plantonista comemora — e a alça segue isquêmica. Por isso taxis bem-sucedida não é alta. O paciente fica internado em observação, e dor persistente, obstrução ou piora depois da redução indicam laparoscopia diagnóstica, que o WSES recomenda com grau 2B justamente para avaliar viabilidade de alça após redução espontânea de hérnia inguinal estrangulada. Reduziu e evoluiu bem: o reparo com tela é feito na mesma internação, não em consulta eletiva daqui a meses, porque hérnia que encarcerou uma vez encarcera de novo.

Sobre usar tela na urgência, o WSES estratifica pela classificação de ferida do CDC. Classe I, limpa, com encarceramento sem estrangulamento e sem ressecção: tela sintética recomendada, grau 1A. Classe II, limpa-contaminada, o que inclui ressecção intestinal sem extravasamento grosseiro de conteúdo: tela sintética pode ser usada, sem aumento de morbidade de ferida em 30 dias e com menor recidiva, independentemente do tamanho do defeito, também grau 1A. Classes III e IV, contaminada e suja, com perfuração, peritonite ou abscesso: no paciente estável, reparo primário se o defeito for menor que 3 cm e, se a sutura direta não for factível, tela biológica (grau 2C); no paciente instável, tratamento aberto para prevenir síndrome compartimental abdominal. A via laparoscópica é aceitável no reparo de encarcerada na ausência de estrangulamento e sem suspeita de necessidade de ressecção; havendo essa suspeita, prefira o acesso pré-peritoneal aberto (grau 2C).

Duas apresentações merecem atenção porque enganam. A hérnia de Richter pinça apenas a borda antimesentérica da alça: a luz continua pérvia, o paciente elimina gases e fezes, não vomita, não distende — e o segmento pinçado necrosa do mesmo jeito. Ausência de obstrução não afasta estrangulamento, e a Richter é mais frequente justamente na femoral, de anel pequeno e rígido. A hérnia obturadora aparece na idosa magra e emagrecida, com obstrução intestinal sem massa palpável e dor irradiada para a face medial da coxa que piora com rotação interna do quadril, o sinal de Howship-Romberg. Completam a lista de epônimos de conteúdo a hérnia de Littre, que contém divertículo de Meckel, e a de Amyand, que contém o apêndice cecal dentro do saco inguinal.

Dois cortes esquemáticos do colo de uma hérnia: à esquerda, toda a circunferência da alça está presa no anel, com distensão a montante; à direita, apenas a borda antimesentérica está pinçada, com a luz intestinal livre. — À esquerda, o estrangulamento clássico, que obstrui. À direita, a hérnia de Richter: só a borda antimesentérica é pinçada, o paciente continua eliminando gases e fezes — e aquele segmento necrosa do mesmo jeito.

Da massa inguinocrural à decisão

O algoritmo abaixo vale para qualquer hérnia da virilha e é sempre percorrido na mesma ordem: primeiro se reduz ou não, depois se há isquemia, e só então o que fazer com a mão. Inverter a ordem é como o candidato perde a questão.

1O abaulamento reduz com pressão suave ou em decúbito? Se sim, é redutível: programe reparo eletivo. Hérnia femoral, mesmo redutível, entra com prioridade alta e não em espera vigiada.
2Não reduz: procure ativamente sinais de estrangulamento — dor contínua desproporcional, hérnia tensa e muito dolorosa, eritema ou equimose da pele, febre, taquicardia, irritação peritoneal, leucocitose, lactato elevado.
3Algum sinal presente: centro cirúrgico imediato. Não tente reduzir. Não peça tomografia para decidir se opera — realce parietal reduzido tem sensibilidade de apenas 56%, e exame normal não exclui isquemia.
4Nenhum sinal e poucas horas de evolução: analgesia, Trendelenburg, compressa fria e taxis suave, contínua e sustentada sobre o colo do saco.
5Taxis falhou: cirurgia de urgência.
6Taxis funcionou: internar e observar. A redução em massa devolve o saco com a alça ainda estrangulada no colo, e o abaulamento desaparece enquanto a alça necrosa. Dor persistente, obstrução ou piora após a redução indicam laparoscopia diagnóstica.
7Evoluiu bem após a redução: reparo com tela na mesma internação, não em consulta eletiva meses depois.

Inguinal indireta

Lateral aos vasos epigástricos inferiores, entra pelo anel inguinal profundo e caminha dentro do funículo ou do ligamento redondo. Origem congênita. É a mais comum em ambos os sexos e em qualquer idade, e a única que alcança o escroto ou o grande lábio. EHS: L. Nyhus: I, II ou IIIB conforme o anel e a parede posterior.

Inguinal direta

Medial aos vasos epigástricos inferiores, empurra a fáscia transversalis pelo triângulo de Hesselbach — limitado pela borda lateral do reto, pelos vasos epigástricos inferiores e pelo ligamento inguinal. Adquirida, do homem mais velho. Colo largo, portanto encarcera pouco, e como regra não desce ao escroto. EHS: M. Nyhus: IIIA.

Femoral

Abaixo do ligamento inguinal, pelo canal femoral, medial à veia femoral, com o ligamento de Cooper atrás e o lacunar medialmente. Anel estreito e rígido em três lados. Cerca de 4 vezes mais frequente em mulheres. 35,9% são operadas de urgência contra 4,9% das inguinais, e 22,7% dessas urgências precisam de ressecção intestinal. Nunca entra em espera vigiada. EHS: F. Nyhus: IIIC.

Encarcerada e estrangulada

Encarcerada é irredutível sem isquemia; estrangulada é irredutível com isquemia. A diferença é clínica: dor desproporcional, hérnia tensa, eritema ou equimose da pele, febre, taquicardia, irritação peritoneal, leucocitose, lactato alto. Estrangulou, opera imediatamente (WSES 1C) e a taxis está proibida. Encarcerada limpa, sem sinal e com poucas horas, admite taxis — seguida de internação, nunca de alta.

Tipo	Relação com os vasos epigástricos inferiores	Orifício e trajeto	Perfil típico	Operação de urgência
Inguinal indireta	Lateral	Anel inguinal profundo, dentro do funículo ou do ligamento redondo; pode alcançar escroto ou grande lábio	Qualquer idade; a mais comum em ambos os sexos	Baixa — 4,9% do conjunto das inguinais no registro sueco
Inguinal direta	Medial	Triângulo de Hesselbach, empurrando a fáscia transversalis; colo largo	Homem mais velho; adquirida, degenerativa	Muito baixa — colo largo raramente encarcera
Femoral	Não se aplica: está abaixo do ligamento inguinal	Canal femoral, medial à veia femoral; colo estreito e rígido em três lados	4 vezes mais frequente em mulheres; idosa, frequentemente magra	Alta — 35,9%, com ressecção intestinal em 22,7% delas e mortalidade 10 vezes maior
Obturadora	Não se aplica: sai pelo canal obturador	Canal obturador, sob o músculo pectíneo; não é palpável na virilha	Idosa magra e emagrecida; sinal de Howship-Romberg	Alta — costuma se apresentar já como obstrução intestinal

Marco de superfície: a inguinal emerge acima e medial ao tubérculo púbico; a femoral, abaixo e lateral. Uma femoral volumosa pode cavalgar o ligamento inguinal e imitar inguinal — em mulher, na dúvida, trate como femoral.

Separar direta de indireta no exame físico não muda a conduta: as duas recebem o mesmo reparo. A distinção que muda conduta é inguinal contra femoral, porque a femoral opera com prioridade.

Obstrução de delgado em paciente sem laparotomia prévia obriga exame dirigido das duas regiões inguinocrurais antes de qualquer outra hipótese. Brida sem cirurgia prévia não existe.

O diagnóstico é clínico. Imagem entra em três situações: dor inguinal sem abaulamento, paciente obeso ou já operado, e suspeita de complicação.

Quatro cenários fecham para a via posterior nas duas diretrizes, brasileira e internacional: bilateral, recidivada após reparo anterior, mulher com hérnia inguinocrural e hérnia femoral.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Conduta expectante na hérnia inguinal assintomática do homem

HerniaSurge 2018: a espera vigiada é segura

O risco de evento agudo é de 0,2 por 100 pessoas-ano e, em 5 anos, apenas 2,4% dos pacientes operaram por acidente herniário. A espera vigiada é explicitamente considerada segura no homem assintomático ou oligossintomático, com evidência de alta qualidade.

HerniaSurge Group, International guidelines for groin hernia management, Hernia 2018.

SBH 2019: cerca de 70% ficam sintomáticos em 2 anos

A observação é alternativa segura sobretudo para o homem com comorbidades, mas cerca de 70% desenvolvem sintomas em 2 anos e acabam precisando de cirurgia. Os próprios ensaios de espera vigiada mostram cruzamento para a operação em cerca de 50% em 5 anos e 68% em 10 anos.

Orientações da Sociedade Brasileira de Hérnia, Rev Col Bras Cir 2019, com dados de cruzamento do HerniaSurge 2018.

Na prova

As duas leituras não se contradizem: a espera é segura, mas adia. O recorte do avaliador aparece antes das alternativas. Enunciado que cita nominalmente o HerniaSurge, ou que usa o vocabulário 'espera vigiada', 'evento agudo', 'oligossintomático', está no mundo em que chamar a observação de segura é descrição fiel do documento. Enunciado que descreve homem jovem, ASA 1, trabalhador braçal, com fila cirúrgica e linguagem de 'oferecer o reparo eletivo' está no mundo da diretriz brasileira, que insiste no cruzamento para cirurgia. Cenário de UBS e SUS empurra para a observação por fila e disponibilidade de sala — isso é restrição de recurso, não superioridade de evidência, e vale identificar como tal. O distrator que não existe em nenhum dos dois mundos é a cinta herniária: nenhum documento a admite como tratamento. E há um limite compartilhado pelas duas fontes: hérnia femoral e mulher com hérnia inguinocrural ficam fora da espera vigiada, de modo que alternativa que estenda a expectante a esses dois casos é incompatível com ambas. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; nas demais bancas, o recorte se revela pelo que as alternativas oferecem.

Primeira escolha técnica na hérnia inguinal primária unilateral

SBH 2019: Lichtenstein como reparo aberto de referência

O Lichtenstein é o reparo aberto de referência, com recidiva abaixo de 4% em cirurgiões de menor volume e abaixo de 2% em serviços de alto volume. As vias videolaparoscópicas são igualmente seguras e eficazes e oferecem menos dor precoce, mas custam mais e têm curva de aprendizado longa (50 a 100 casos na TAPP, 100 a 250 na TEP).

Orientações da Sociedade Brasileira de Hérnia, Rev Col Bras Cir 2019.

HerniaSurge 2023: via laparoendoscópica passou a recomendação forte

Na atualização de 2023, a recomendação da via laparoendoscópica na hérnia primária unilateral, em qualquer sexo, subiu de fraca para forte, com 84% de consenso, por menor incidência de dor pós-operatória e de dor crônica — condicionada à disponibilidade de cirurgião com expertise específica e de recursos.

Stabilini C, van Veenendaal N, et al., Update of the international HerniaSurge guidelines, BJS Open 2023.

Na prova

A divergência é menor do que parece, porque o próprio documento de 2023 condiciona a recomendação forte a expertise e recursos — e é exatamente essa condicionante que costuma não se cumprir na rede pública brasileira, por custo de material e de vídeo e por curva de aprendizado. Dizer isso é informação econômica, não juízo de qualidade. Como identificar o recorte: enunciado que descreve hospital terciário, cirurgião com experiência em videocirurgia, discussão de dor crônica e retorno precoce ao trabalho está lendo a atualização internacional; enunciado que descreve hospital geral, mutirão, anestesia local, custo e material disponível está lendo o documento brasileiro. O distrator que só existe em um dos mundos é o reparo sem tela (Shouldice), que aparece quando o cenário nega tela — em ambiente com tela disponível, ele não é a leitura de nenhuma das duas fontes. E os quatro cenários de consenso entre elas (bilateral, recidivada após reparo anterior, mulher e femoral) não sinalizam divergência nenhuma: nos quatro, as duas apontam para a via posterior.

Tela sintética em campo com ressecção intestinal na hérnia estrangulada

WSES 2017: tela sintética também em ferida limpa-contaminada (1A)

Em ferida classe II do CDC (limpa-contaminada), o que inclui ressecção intestinal sem extravasamento grosseiro, o reparo com tela sintética pode ser realizado sem aumento da morbidade de ferida em 30 dias e com risco significativamente menor de recidiva, independentemente do tamanho do defeito. Recomendação de grau 1A.

WSES, 2017 update of the guidelines for emergency repair of complicated abdominal wall hernias, World J Emerg Surg 2017.

SBH 2019: tela apenas em ferida limpa

Telas devem ser utilizadas em cirurgia de hérnia encarcerada ou estrangulada quando a ferida operatória for considerada limpa. Havendo contaminação, com perfuração intestinal, peritonite ou abscesso, o uso de telas deve ser evitado.

Orientações da Sociedade Brasileira de Hérnia, Rev Col Bras Cir 2019.

Na prova

O recorte se lê no vocabulário do enunciado. Questão que descreve o campo pela classificação de ferida do CDC, que usa o termo 'limpa-contaminada' e que menciona ressecção sem extravasamento grosseiro está reproduzindo o documento de urgência do WSES, em que a faixa de tela sintética é mais larga. Questão que cita nominalmente a Sociedade Brasileira de Hérnia, ou que descreve o campo apenas como 'contaminado' sem estratificar, está no documento nacional, mais restritivo. O distrator que só existe em um dos mundos é a tela biológica: ela pertence à estratificação internacional e é material caro e de disponibilidade limitada na rede pública, o que explica por que a saída descrita no Brasil para campo sujo com defeito pequeno costuma ser o reparo primário abaixo de 3 cm. Duas balizas valem nas duas leituras: peritonite fecal estabelecida nunca comporta tela sintética, e paciente instável recebe tratamento aberto. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; nas demais bancas, o documento que a banca está seguindo aparece no vocabulário antes de aparecer no gabarito.

Caso resolvido

Mulher de 74 anos, magra, sem cirurgia abdominal prévia, chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 18 horas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes há 12 horas. Abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados, sem descompressão dolorosa. Radiografia de abdome mostra alças de delgado distendidas com níveis hidroaéreos. Ao exame dirigido, palpa-se massa endurecida de 2 cm, muito dolorosa e irredutível, abaixo e lateralmente ao tubérculo púbico à direita, com discreto eritema da pele. FC 104 bpm, PA 118 por 70 mmHg, temperatura axilar 37,8 graus, leucócitos 15.400 por mm3, lactato 2,6 mmol/L.

achado: Obstrução de delgado em idosa sem laparotomia prévia. A causa mais provável é hérnia, não brida — brida exige cirurgia anterior. O exame dirigido das duas regiões inguinocrurais é obrigatório antes de qualquer outra hipótese, e foi ele que fez o diagnóstico.
achado: Massa irredutível abaixo e lateral ao tubérculo púbico: hérnia femoral encarcerada. Em mulher, a femoral é cerca de 4 vezes mais frequente do que em homem, e é a hérnia que mais chega ao centro cirúrgico de urgência — 35,9% das femorais operadas, contra 4,9% das inguinais.
achado: Taquicardia, febre baixa, eritema da pele, leucocitose e lactato de 2,6 configuram suspeita de estrangulamento. Não é preciso ter todos: qualquer combinação desses sinais já muda a conduta.
conduta: Taxis está proibida. Reduzir uma alça já isquêmica devolve intestino inviável para dentro do abdome e cria peritonite fechada, sem o alívio de ter tirado a alça de dentro do anel.
conduta: Não peça tomografia para decidir se opera. O realce parietal reduzido tem sensibilidade de apenas 56%: um exame normal não exclui isquemia e só consome tempo. A indicação cirúrgica já está posta pela clínica.
conduta: Ressuscitação volêmica, sonda nasogástrica, antibiótico e operação imediata, recomendação de grau 1C do WSES. Atraso além de 24 horas aumenta significativamente a mortalidade, e esta paciente já está com 18 horas de evolução.
conduta: Acesso preferencial: inguinotomia ou via pré-peritoneal aberta, que permite ampliar o anel, inspecionar a alça e ressecar se necessário. O WSES desaconselha começar por laparoscopia quando há suspeita de necessidade de ressecção.
conduta: Alça viável e campo limpo (CDC I): tela sintética, grau 1A. Ressecção com anastomose e sem extravasamento grosseiro (CDC II): tela sintética ainda admitida, grau 1A. Peritonite fecal estabelecida (CDC III ou IV): reparo primário se o defeito for menor que 3 cm ou tela biológica; paciente instável recebe tratamento aberto.
conduta: O orifício femoral é corrigido no mesmo tempo cirúrgico. Não existe hérnia femoral operada de urgência que sai da sala sem o defeito fechado.

Agora feche você

Homem de 38 anos, pedreiro, com abaulamento inguinal direito conhecido há 2 anos que sempre reduzia espontaneamente ao deitar. Há 5 horas, após levantar peso no trabalho, o abaulamento deixou de reduzir. Refere dor local moderada, sem vômitos, eliminando gases normalmente. Ao exame: massa inguinal de 5 cm acima e medialmente ao tubérculo púbico, dolorosa à palpação, sem endurecimento pétreo, pele de coloração normal, sem eritema. Abdome flácido, sem distensão, sem descompressão dolorosa, ruídos hidroaéreos presentes. FC 82 bpm, PA 126 por 78 mmHg, afebril. Leucócitos 9.100 por mm3, lactato 1,2 mmol/L.

achado: Hérnia inguinal previamente redutível que se tornou irredutível há 5 horas, desencadeada por esforço. Isso é encarceramento.
achado: Localização acima e medial ao tubérculo púbico confirma que é inguinal, e não femoral.
achado: Ausência de eritema, de febre, de taquicardia, de irritação peritoneal, de distensão, de leucocitose e de lactato elevado. Não há nenhum sinal de estrangulamento, e a evolução é curta.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Achar que hérnia que sumiu é hérnia resolvida Na redução em massa, o saco herniário volta inteiro para o espaço pré-peritoneal levando junto a alça, que continua estrangulada no colo. O abaulamento desaparece e o paciente melhora aparentemente, enquanto o intestino necrosa. Taxis bem-sucedida interna e observa; dor persistente ou obstrução depois da redução indica laparoscopia diagnóstica.
2Confiar em tomografia normal para excluir estrangulamento O realce parietal reduzido na tomografia com contraste tem especificidade de 94%, mas sensibilidade de apenas 56%. Exame que mostra praticamente confirma; exame que não mostra não exclui nada. Com sinais clínicos de estrangulamento, a indicação cirúrgica já está feita e pedir imagem só atrasa — e atraso acima de 24 horas aumenta a mortalidade.
3Exigir obstrução para diagnosticar estrangulamento Na hérnia de Richter apenas a borda antimesentérica da alça fica pinçada no anel. A luz permanece pérvia, então o paciente elimina gases e fezes, não vomita e não distende — e o segmento pinçado necrosa igual. É mais frequente na femoral, cujo anel é pequeno e rígido. Hérnia pequena, tensa e desproporcionalmente dolorosa em idosa é indicação cirúrgica, não alta.
4Gastar o exame físico separando direta de indireta As manobras têm acurácia baixa e, sobretudo, não mudam nada: direta e indireta recebem o mesmo reparo, com a mesma tela, no mesmo tempo cirúrgico. A distinção que muda conduta é inguinal contra femoral — porque a femoral opera com prioridade, nunca entra em espera vigiada e, na mulher, indica via posterior.
5Tratar toda hérnia complicada como contraindicação absoluta à tela A regra do WSES é por classe de ferida, não pelo rótulo de encarcerada ou estrangulada. Ferida limpa e limpa-contaminada, inclusive com ressecção intestinal sem extravasamento grosseiro, admitem tela sintética com grau 1A. Só campo francamente contaminado ou sujo proíbe: aí é reparo primário se o defeito for menor que 3 cm, ou tela biológica.
6Prescrever repouso de 30 dias depois de herniorrafia eletiva A orientação é retomar as atividades assim que elas não doerem, o que acontece tipicamente entre 2 e 7 dias. A única restrição com prazo é peso acima de 10 kg e exercício intenso, por 4 a 6 semanas. Repouso prolongado não reduz recidiva e atrasa o retorno ao trabalho sem benefício.
7Operar dor inguinal sem hérnia Dor inguinal sem abaulamento palpável exige confirmação por imagem e exclusão de outras causas antes de qualquer indicação cirúrgica. Explorar sem hérnia documentada troca uma dor por outra: dor crônica moderada a grave depois de reparo inguinal ocorre em 10% a 12% dos operados e é a complicação mais relevante da cirurgia eletiva, mais que a recidiva.
8Usar tela curta no Lichtenstein A recidiva mais comum do Lichtenstein é junto ao púbis, e ela nasce de tela que não chega lá. A tela deve ter no mínimo 6 por 14 cm e ultrapassar o tubérculo púbico medialmente em 2 cm. Nas vias videoendoscópicas o equivalente é tela de pelo menos 15 cm no eixo longitudinal e 10 a 12 cm no vertical, para cobrir o orifício miopectíneo inteiro.
9Esquecer que existe reparo aberto que fecha o espaço femoral Quando o cenário proíbe tela sintética — campo contaminado ou sujo — e o defeito é femoral, a técnica que resolve os dois problemas é a McVay, que sutura o tendão conjunto ao ligamento pectíneo (de Cooper) e fecha também o canal femoral. Shouldice repara a parede posterior, mas não o espaço femoral. A McVay exige incisão relaxante na bainha do reto, sob pena de ficar sob tensão e recidivar.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Hérnia inguinal redutível e assintomática tem tratamento cirúrgico eletivo (herniorrafia) via encaminhamento para o cirurgião — não há urgência sem encarceramento/estrangulamento. Redução manual de urgência só se aplica a hérnia encarcerada, ausente aqui. Laparotomia de urgência Inadequada: sem complicação. Cinta abdominal não é tratamento definitivo e não previne complicações.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 191

Mulher de 70 anos comparece à emergência com abaulamento doloroso e irredutível em região inguinal direita há 8 horas, associado a náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases. Ao exame, a massa é tensa, muito dolorosa e não reduz à manipulação; o abdome está distendido. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Hérnia inguinal irredutível, dolorosa e com sinais obstrutivos configura encarceramento com risco de estrangulamento — indicação de correção cirúrgica de urgência para evitar necrose de alça. Compressa e adiar e alta com cirurgia eletiva retardam o tratamento e arriscam isquemia. Enema não trata obstrução por hérnia encarcerada e atrasa a cirurgia.

Questão 2 de 191

Mulher de 30 anos comparece à UBS com queixa de abaulamento na região inguinal direita há 3 meses, que aumenta ao esforço e reduz ao deitar, sem dor importante e sem sinais de irredutibilidade. Ao exame constata-se hérnia inguinal redutível, sem sinais flogísticos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Hérnia inguinal redutível sintomática tem tratamento definitivo cirúrgico eletivo; o encaminhamento pela APS para o serviço de cirurgia é a conduta correta. Cinta não corrige a hérnia e pode mascarar complicações. Urgência imediata só se estiver encarcerada/estrangulada (irredutível, dor, sinais obstrutivos), o que não é o caso. TC é desnecessária: o diagnóstico é clínico.

Questão 3 de 191

Homem de 78 anos procura a UPA com abaulamento inguinal direito doloroso há 10 horas, agora irredutível, associado a náuseas, vômitos e distensão abdominal. Ao exame, a massa inguinal está tensa, dolorosa, sem redução às manobras, com pele hiperemiada, e há sinais de obstrução intestinal. Qual a conduta adequada?

Comentário

Hérnia inguinal irredutível, dolorosa, com sinais de obstrução intestinal e hiperemia caracteriza encarceramento com risco de estrangulamento (sofrimento de alça). A conduta é cirurgia de urgência, com avaliação da viabilidade da alça. A redução manual vigorosa é contraindicada diante de estrangulamento (risco de reduzir alça inviável para a cavidade). Cirurgia eletiva e observação domiciliar postergam perigosamente o tratamento de uma emergência cirúrgica.

Questão 4 de 191

Homem de 30 anos procura a UBS relatando abaulamento na região inguinal direita que aumenta ao esforço e à tosse e reduz em decúbito, sem dor importante, há 6 meses. Ao exame, palpa-se protrusão redutível no canal inguinal. Não há sinais de estrangulamento. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Hérnia inguinal redutível e sem sinais de complicação tem indicação de correção cirúrgica eletiva, encaminhada de forma ambulatorial. A cirurgia de urgência só se justifica em encarceramento/estrangulamento (hérnia irredutível, dolorosa, com sinais de sofrimento de alça). A cinta não corrige o defeito e não é tratamento definitivo. O diagnóstico é clínico, não exigindo tomografia de rotina.

Questão 5 de 191

Homem de 40 anos comparece à UBS com abaulamento na região inguinal direita que aumenta ao esforço e reduz ao deitar-se, presente há meses, sem dor. Hoje pela manhã o abaulamento tornou-se doloroso, endurecido, não redutível, com náuseas. Ao exame, massa inguinal tensa e dolorosa, irredutível. Qual a conduta adequada?

Comentário

Hérnia inguinal que se tornou irredutível, dolorosa e endurecida com náuseas indica encarceramento, com risco de estrangulamento/isquemia — é urgência cirúrgica e demanda referência imediata. Agendar cirurgia eletiva e liberar ignora o risco de sofrimento de alça. Redução manual vigorosa domiciliar pode reduzir alça inviável para a cavidade (redução em massa) e é perigosa. Adiar investigação por 2 semanas expõe o paciente a estrangulamento e perfuração.

Questão 6 de 191

Mulher de 55 anos chega à UPA com dor abdominal em cólica, distensão e vômitos há 2 dias. Nega cirurgia abdominal prévia. Ao exame apresenta abaulamento doloroso e irredutível na região femoral direita, abaixo do ligamento inguinal. Radiografia mostra distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos. Qual a causa mais provável da obstrução intestinal nesta paciente?

Comentário

Obstrução de delgado em mulher sem cirurgia prévia, com massa irredutível e dolorosa abaixo do ligamento inguinal, aponta para hérnia femoral encarcerada — mais comum em mulheres e com alto risco de estrangulamento. Bridas exigem cirurgia prévia, ausente aqui. Intussuscepção do adulto é rara e geralmente associada a lesão orgânica, sem massa femoral. Íleo paralítico não cursa com massa herniária nem com o padrão obstrutivo mecânico descrito.

Questão 7 de 191

Um homem de 55 anos procura a UBS relatando abaulamento na região inguinal direita que surge ao esforço e ao ficar em pé, e desaparece ao deitar-se, presente há 1 ano. Refere leve desconforto local aos esforços, sem dor importante, náuseas ou vômitos. Trabalha como carregador. Ao exame: abaulamento redutível na região inguinal direita, que se acentua à manobra de Valsalva e reduz espontaneamente à digitopressão; o conteúdo herniário atinge a bolsa escrotal. Ausência de sinais de sofrimento (pele normocorada, sem dor à palpação, sem sinais flogísticos). O restante do exame é normal. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Trata-se de hérnia inguinal redutível e não complicada; o tratamento definitivo é cirúrgico (herniorrafia) em caráter eletivo, prevenindo encarceramento e estrangulamento. Não há sinais de encarceramento (hérnia redutível, indolor, sem dor à palpação), portanto não cabe manobra de urgência nem cirurgia de emergência, reservadas para hérnia encarcerada/estrangulada. O uso de cinta não corrige a hérnia e não é tratamento definitivo, servindo no máximo como paliativo em pacientes sem condição cirúrgica.

Questão 8 de 191

Homem de 40 anos comparece à UBS relatando abaulamento na região inguinal direita há 6 meses, que aumenta ao esforço e desaparece ao deitar, com desconforto leve. Nega dor intensa, náuseas ou alteração do hábito intestinal. Ao exame: abaulamento redutível em região inguinal direita, que se acentua à manobra de Valsalva e reduz com o decúbito; o conteúdo retorna espontaneamente à cavidade. Pele local sem sinais inflamatórios, sem dor à palpação. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Hérnia inguinal redutível e sintomática (desconforto ao esforço) tem indicação de correção cirúrgica eletiva, que é o tratamento definitivo e previne complicações. Não há sinais de encarceramento ou estrangulamento (dor intensa, irredutibilidade, sinais inflamatórios, obstrução), portanto não é cirurgia de urgência. A cinta é apenas medida paliativa temporária, não definitiva. A afirmação de que hérnia redutível nunca requer cirurgia é incorreta: a herniorrafia é indicada para hérnias sintomáticas.

Questão 9 de 191

Mulher de 72 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica, vômitos e distensão há 1 dia. Refere abaulamento doloroso e endurecido na região inguinocrural direita que apareceu ontem e não retorna à cavidade. Ao exame: PA 130x80 mmHg, FC 104 bpm, Tax 37,8°C, massa dolorosa, tensa e irredutível abaixo do ligamento inguinal à direita, com pele avermelhada; abdome distendido com ruídos hidroaéreos aumentados. A radiografia mostra distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta, respectivamente.

Comentário

Massa irredutível, tensa e dolorosa abaixo do ligamento inguinal, associada a vômitos, distensão e alças de delgado dilatadas, indica hérnia femoral encarcerada com obstrução intestinal — mais frequente em mulheres idosas e de alto risco de estrangulamento. A conduta é cirurgia de urgência. Linfadenite não causaria obstrução intestinal. A herniorrafia eletiva só se aplica a hérnias redutíveis assintomáticas ou pouco sintomáticas, o que não é o caso. Aneurisma femoral seria pulsátil e não cursaria com obstrução intestinal.

Questão 10 de 191

Mulher, 68 anos, hipertensa, comparece ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 12 horas, associada a náuseas e dois episódios de vômito. Refere abaulamento doloroso na região inguinal direita, abaixo do ligamento inguinal e medial ao pulso femoral, que apareceu nas últimas horas e não reduz à manipulação. Ao exame: PA 140/85 mmHg, FC 98 bpm, T 37,2 °C, abdome distendido com timpanismo e ruídos hidroaéreos aumentados. Na região descrita, palpa-se massa endurecida, tensa e muito dolorosa, sem sinais flogísticos na pele. Radiografia de abdome mostra distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a localização abaixo do ligamento inguinal e medial ao pulso femoral é caracteristica da hérnia femoral; a massa irredutivel, tensa e dolorosa somada à obstrução de delgado na radiografia define encarceramento. Hérnias femorais são mais frequentes em mulheres idosas e têm alto risco de encarceramento/estrangulamento. Errada: a hérnia inguinal situa-se ACIMA do ligamento inguinal e, sendo redutível, não causaria obstrução. Errada: linfadenite não gera obstrução intestinal nem níveis hidroaéreos. Errada: aneurisma femoral é pulsátil/expansível e não cursa com quadro obstrutivo de delgado. Errada: hérnia inguinal direta não complicada é redutível, indolor e não obstrui.

Questão 11 de 191

Homem, 62 anos, tabagista, com hérnia inguinal esquerda conhecida há anos, chega ao pronto-socorro com dor intensa e súbita no local há 6 horas. O abaulamento tornou-se irredutível, e ele evoluiu com febre. Ao exame: PA 100/60 mmHg, FC 112 bpm, T 38,3 °C. A pele sobre a hérnia está eritematosa, quente e a massa é extremamente dolorosa à palpação. Abdome distendido, com dor difusa e descompressão brusca positiva no quadrante inferior esquerdo. Lactato 4,2 mmol/L (VR < 2,0). Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: dor intensa, irredutibilidade, febre, taquicardia, eritema cutâneo, sinais de peritonite e lactato elevado indicam estrangulamento com sofrimento/isquemia de alça — emergência cirúrgica para inspeção e eventual ressecção do segmento inviável. Errada: taxis é CONTRAINDICADO diante de estrangulamento, pois pode reduzir alça necrótica para a cavidade (redução em massa) e mascarar a perfuração. Errada: postergar exame ambulatorial em quadro de estrangulamento retarda tratamento salvador. Errada: manejo eletivo/oral é insuficiente frente à isquemia intestinal com repercussão sistêmica. Errada: observação passiva perde a janela cirúrgica e permite progressão para perfuração e sepse.

Questão 12 de 191

Mulher, 72 anos, hipertensa, chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 18 horas, náuseas e três episódios de vômitos. Ao exame: abdome distendido, ruídos hidroaéreos aumentados de timbre e abaulamento doloroso, irredutível e sem sinais flogísticos na região inguinocrural direita, localizado abaixo do ligamento inguinal e lateral ao tubérculo púbico. PA 140/90 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, T 37,8 °C. Levada ao centro cirúrgico, identifica-se hérnia femoral encarcerada com alça de delgado inviável (necrose de cerca de 15 cm), sendo realizada enterectomia com anastomose primária. Sobre a reconstrução da parede abdominal nesse contexto, a conduta mais adequada é:

Comentário

O reparo primário com aproximação dos tecidos, sem tela sintética, é a escolha: houve ressecção de alça necrótica com abertura do trato gastrointestinal, tornando o campo cirúrgico contaminado; nesse cenário as diretrizes (HerniaSurge/EHS) contraindicam tela sintética permanente pelo risco elevado de infecção protética, e o reparo com tecido autólogo (ex.: sutura ao ligamento de Cooper/McVay na femoral) é a opção mais segura e defensável. A técnica de Lichtenstein com polipropileno introduz corpo estranho sintético em campo contaminado — inadequada. A tela de polipropileno intraperitoneal (IPOM) também usa material sintético em campo contaminado, com risco de fístula/aderência. A correção laparoscópica com tela pré-peritoneal (TAPP) requer igualmente implante de tela sintética e é imprópria na urgência contaminada. E não reparar a parede, programando herniorrafia eletiva em 6 semanas, deixa o defeito aberto, expõe a novo encarceramento e não corrige a hérnia já estrangulada.

Questão 13 de 191

Mulher, 68 anos, magra, multípara, refere abaulamento na região inguinocrural direita há 4 meses, indolor, que aumenta aos esforços e reduz espontaneamente ao deitar. Nega dor abdominal, náuseas, vômitos ou alteração do hábito intestinal. Ao exame, palpa-se pequena tumoração redutível localizada abaixo do ligamento inguinal e lateral ao tubérculo púbico. Sinais vitais normais e abdome sem alterações. Considerando o tipo de hérnia mais provável e sua evolução natural, a conduta mais apropriada é:

Comentário

A localização abaixo do ligamento inguinal e lateral ao tubérculo púbico caracteriza hérnia femoral, mais frequente em mulheres idosas; por conter-se em anel estreito e rígido, tem o maior risco de encarceramento/estrangulamento entre as hérnias da parede, de modo que a correção cirúrgica eletiva está indicada mesmo quando assintomática. A conduta expectante (watchful waiting) é aceitável para hérnia inguinal minimamente sintomática em homens, não para a femoral. A funda de contenção não corrige o defeito nem reduz o risco de estrangulamento. A colonoscopia não é pré-requisito para o diagnóstico nem para a indicação cirúrgica de hérnia clinicamente evidente. E reduzir manualmente e dar alta posterga a correção de uma hérnia de alto risco, expondo a paciente a estrangulamento.

Questão 14 de 191

Homem, 68 anos, aposentado, procura o pronto-socorro com abaulamento inguinal direito irredutível há cerca de 14 horas, acompanhado de dor de forte intensidade e piora progressiva. Refere náuseas e dois episódios de vômito. Ao exame: T 38,4 °C, FC 112 bpm, PA 130/80 mmHg, FR 20 ipm. O abaulamento é tenso, extremamente doloroso à palpação, irredutível, com a pele suprajacente eritematosa e edemaciada; há dor à descompressão no quadrante inferior direito. Leucograma com 17.500 leucócitos/mm³ (VR 4.000–10.000) e desvio à esquerda; lactato 3,2 mmol/L (VR < 2,0). Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro reúne sinais clássicos de estrangulamento herniário: hérnia irredutível, dor intensa e desproporcional, eritema/edema da pele, febre, taquicardia, irritação peritoneal, leucocitose com desvio e hiperlactatemia. Estrangulamento é indicação de exploração cirúrgica IMEDIATA — a redução manual está formalmente contraindicada pelo risco de reintroduzir alça inviável/necrótica na cavidade (redução 'en masse'), perdendo o controle da isquemia e da possível peritonite. Taxis é aceitável apenas em hérnia encarcerada SEM sinais de estrangulamento — aqui é proibido. Manobras para 'ganhar tempo' apenas retardam a cirurgia e agravam a isquemia intestinal. A clínica já é diagnóstica; aguardar TC atrasa o tratamento definitivo e não muda a indicação cirúrgica de urgência. Conduta expectante diante de estrangulamento leva a necrose, perfuração e sepse — inaceitável.

Questão 15 de 191

Mulher, 62 anos, magra, multípara, queixa-se de abaulamento doloroso na região inguinocrural direita há 3 dias, com pequena massa que ela consegue reduzir parcialmente. Ao exame físico, palpa-se uma tumoração de cerca de 2 cm localizada ABAIXO do ligamento inguinal e lateral/inferior ao tubérculo púbico, medial aos vasos femorais. Não há alterações cutâneas nem sinais de obstrução intestinal. Considerando a topografia descrita, qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O ponto-chave é a topografia. A hérnia femoral protrui pelo canal femoral, ABAIXO do ligamento inguinal e MEDIAL à veia femoral, tipicamente inferior e lateral ao tubérculo púbico; é mais frequente em mulheres, idosas e magras, e tem alto risco de encarceramento/estrangulamento pelo anel estreito e rígido. As hérnias inguinais (indireta e direta) emergem ACIMA do ligamento inguinal e medial/superior ao tubérculo púbico — topografia oposta à descrita. Linfonodo seria uma massa firme, sem redutibilidade, sem relação com esforço. Aneurisma femoral apresentaria massa pulsátil e expansível sobre o trajeto arterial, não redutível.

Questão 16 de 191

Homem, 45 anos, trabalhador braçal, apresenta abaulamento na região inguinal esquerda que surge ao esforço e desaparece ao deitar, sem dor significativa. Sobre as hérnias da parede abdominal, qual é o tipo mais comum na população geral?

Comentário

A hérnia inguinal é, de longe, a mais frequente da parede abdominal, correspondendo a cerca de 75% de todas as hérnias, com predomínio no sexo masculino; o subtipo indireto é o mais comum em ambos os sexos. A hérnia femoral é relativamente rara e predomina em mulheres. A hérnia umbilical é comum, mas bem menos frequente que a inguinal. A hérnia incisional depende de cirurgia prévia e não é a mais prevalente globalmente. A hérnia epigástrica (linha alba) é pouco frequente. Recall direto: inguinal é a campeã de prevalência.

Questão 17 de 191

Mulher, 68 anos, hipertensa, magra, procura o pronto-socorro por abaulamento doloroso na raiz da coxa/região inguinal direita há 3 dias. Ao exame, palpa-se massa de cerca de 2 cm, localizada ABAIXO do ligamento inguinal e lateral ao tubérculo púbico, pouco redutível e discretamente dolorosa. Não há febre, sinais de obstrução intestinal nem alterações da pele suprajacente. Pulsos femorais simétricos e presentes. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Correta: a hérnia femoral projeta-se pelo canal femoral, ABAIXO do ligamento inguinal, medial à veia femoral e lateral/inferior ao tubérculo púbico; é mais comum em mulheres idosas e magras e tem o maior risco de encarceramento/estrangulamento entre as hérnias da virilha (colo estreito e rígido), o que justifica correção sempre que diagnosticada. Hérnia inguinal indireta emerge pelo anel inguinal profundo e o abaulamento surge ACIMA e medial ao tubérculo púbico, podendo descer à bolsa escrotal. Hérnia direta também protrai acima do ligamento inguinal, no triângulo de Hesselbach, sendo rara nesse local infra-ligamentar. Adenite cursaria com linfonodo móvel, muitas vezes com foco infeccioso em membro/períneo, não redutível ao esforço. Aneurisma femoral seria massa pulsátil/expansível, o que é afastado pelos pulsos simétricos e ausência de pulsatilidade descrita.

Questão 18 de 191

Homem, 72 anos, diabético, dá entrada no pronto-socorro com dor intensa e abaulamento IRREDUTÍVEL na região inguinal esquerda há cerca de 8 horas, associado a náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame: FC 110 bpm, PA 130x80 mmHg, T 38,1 °C; abdome distendido e timpânico com dor difusa; sobre a hérnia a pele mostra eritema e a massa é tensa, quente e muito dolorosa. Exames: leucócitos 17.000/mm³ (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda e lactato 3,2 mmol/L (VR < 2,0). A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Correta: o quadro reúne sinais de estrangulamento (dor intensa, hérnia irredutível, febre, taquicardia, leucocitose com desvio, lactato elevado, eritema/empastamento local e obstrução intestinal) — indicação de abordagem cirúrgica de EMERGÊNCIA com avaliação da viabilidade da alça e ressecção quando necrótica. A taxis é formalmente contraindicada diante de sinais de estrangulamento pelo risco de reduzir alça inviável para a cavidade (inclusive redução 'em massa'), perpetuando isquemia/perfuração; além disso, tela sintética é evitada em campo contaminado quando há ressecção intestinal, preferindo-se reparo tecidual/telas biológicas. Observação retarda o tratamento de uma isquemia estabelecida, aumentando morbimortalidade. Exames de imagem não devem atrasar a cirurgia quando o diagnóstico de estrangulamento já é clínico.

Questão 19 de 191

Mulher, 74 anos, magra, com dor abdominal em cólica há 12 horas, associada a náuseas e dois episódios de vômito. Refere abaulamento doloroso na raiz da coxa direita, que antes reduzia ao deitar e agora está irredutível. Ao exame: PA 138/84 mmHg, FC 106 bpm, FR 20 ipm, SatO2 96% em ar ambiente, T 37,9 °C. Abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos de timbre metálico. ABAIXO e LATERAL ao tubérculo púbico direito palpa-se massa endurecida, muito dolorosa, irredutível, com pele suprajacente eritematosa. Laboratório: leucócitos 15.200/mm³ (VR 4.000–11.000) com desvio à esquerda; lactato 2,8 mmol/L (VR < 2,0). Radiografia de abdome com alças delgadas distendidas e níveis hidroaéreos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de hérnia femoral direita estrangulada com obstrução intestinal. A topografia (massa ABAIXO e LATERAL ao tubérculo púbico), o biotipo (mulher idosa e magra) e a irredutibilidade apontam hérnia femoral, cujo colo estreito e rígido (ligamento lacunar/Gimbernat) confere o MAIOR risco de estrangulamento entre as hérnias da parede. Os sinais de sofrimento de alça — dor intensa, eritema cutâneo, febre, taquicardia, leucocitose com desvio e lactato elevado — associados à obstrução, definem estrangulamento e impõem cirurgia de urgência para inspecionar a viabilidade da alça e corrigir o defeito (correta). A taxe está CONTRAINDICADA diante de estrangulamento, pelo risco de reduzir alça inviável para a cavidade (redução em massa) e mascarar peritonite. Postergar para tomografia e, ainda por cima, indicar conduta expectante ignora a emergência e o próprio diagnóstico (é femoral, não inguinal indireta); watchful waiting só é aceitável em hérnia inguinal mínima e assintomática. Retardar a cirurgia por 48–72 h em alça já estrangulada leva a necrose e perfuração. É justamente o oposto: a hérnia femoral tem ALTO risco de estrangulamento e deve ser corrigida — e, neste caso, com urgência, não eletivamente.

Questão 20 de 191

Um homem de 58 anos, aposentado, comparece à UBS relatando abaulamento na região inguinal direita há cerca de 8 meses, que aumenta ao esforço e desaparece ao deitar. Nega dor significativa, náuseas ou alteração do hábito intestinal. É tabagista de longa data e refere tosse crônica. Ao exame físico, apresenta abaulamento na topografia inguinal direita que se acentua à manobra de Valsalva e reduz espontaneamente ao decúbito; a víscera reduzida parece emergir acima e medialmente ao ligamento inguinal. Bolsa escrotal sem alterações, sem sinais flogísticos e sem dor à palpação. Considerando o quadro, qual é o diagnóstico mais provável e a conduta adequada?

Comentário

Abaulamento inguinal redutível, que aumenta ao esforço/Valsalva e reduz ao decúbito, sem dor ou sinais de sofrimento, caracteriza hérnia inguinal redutível: a conduta é encaminhamento para correção cirúrgica eletiva, com orientação sobre sinais de alarme (dor intensa, irredutibilidade). Encarceramento exige hérnia irredutível, geralmente dolorosa — não é o caso. Hidrocele tipicamente transilumina e não reduz ao decúbito. Adenomegalia é massa fixa/nodular, não redutível ao decúbito nem acentuada por Valsalva.

Questão 21 de 191

Uma mulher de 67 anos, magra, multípara, é levada ao pronto-socorro de um hospital do SUS com dor abdominal em cólica há 12 horas, náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame, apresenta desidratação leve, abdome distendido e timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico. Nota-se, na raiz da coxa direita, abaixo do ligamento inguinal e medial ao pulso femoral, um pequeno abaulamento endurecido, doloroso e irredutível. A radiografia de abdome mostra alças delgadas distendidas com níveis hidroaéreos. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?

Comentário

Abaulamento abaixo do ligamento inguinal e medial ao pulso femoral, irredutível e doloroso, associado a quadro de obstrução intestinal (cólica, vômitos, parada de eliminações, alças distendidas com níveis) em mulher idosa e magra é típico de hérnia femoral encarcerada — que tem alto risco de estrangulamento e exige cirurgia de urgência. Hérnia inguinal redutível contraria a irredutibilidade e a obstrução. Linfadenite não causa obstrução intestinal. Aneurisma femoral é massa pulsátil, não associada a obstrução.

Questão 22 de 191

Mulher de 68 anos, hipertensa, comparece à UPA com dor intensa e abaulamento doloroso na raiz da coxa direita, logo abaixo do ligamento inguinal e medial ao pulso femoral, iniciado há cerca de 12 horas. Refere náuseas, dois episódios de vômito e parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame: abdome distendido, ruídos hidroaéreos aumentados de timbre e a tumoração inguinocrural apresenta-se tensa, quente e irredutível à manobra de redução. Sinais vitais: PA 140/90 mmHg, FC 104 bpm, Tax 37,9 °C. Considerando o quadro, qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta adequada?

Comentário

A tumoração situada ABAIXO do ligamento inguinal e MEDIAL ao pulso femoral caracteriza hérnia femoral, mais comum em mulheres idosas e a de maior risco de estrangulamento pelo anel estreito e rígido. A irredutibilidade dolorosa, associada a sinais de obstrução intestinal (vômitos, parada de eliminação, distensão, RHA de timbre metálico) e a alterações locais (tensa, quente), indica alça encarcerada com sofrimento vascular (estrangulamento) — emergência cirúrgica, não podendo aguardar. Erra: a topografia (femoral, não inguinal) e a conduta (urgência, não eletiva). Adenomegalia não causa obstrução intestinal nem é irredutível dessa forma. Hérnia estrangulada jamais é tratada de forma expectante e a cinta é contraindicada.

Questão 23 de 191

Homem de 38 anos, pedreiro, procura a UBS queixando-se de abaulamento na região inguinal esquerda que surge aos esforços e ao ficar em pé, desaparecendo quando se deita. Nega dor importante, náuseas ou alteração do hábito intestinal. Ao exame físico, em ortostase e durante a manobra de Valsalva, observa-se tumoração que se estende em direção à bolsa escrotal e que reduz completamente à compressão manual, sem sinais flogísticos. A transiluminação da bolsa escrotal é negativa. O restante do exame encontra-se sem alterações. Qual é, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta indicada?

Comentário

Abaulamento que surge ao esforço/ortostase, reduz ao deitar e se estende até a bolsa escrotal caracteriza hérnia inguinal indireta (o saco herniário segue o trajeto do cordão espermático pelo anel inguinal profundo até o escroto). Sendo redutível, indolor e sem sinais de encarceramento, a conduta é herniorrafia eletiva. A transiluminação NEGATIVA afasta hidrocele (que é translúcida por conter líquido), eliminando. A hérnia femoral localiza-se abaixo do ligamento inguinal e não desce ao escroto, além de o quadro ser redutível e sem obstrução. Varicocele é dilatação venosa em 'saco de vermes', não redutível à compressão nem relacionada ao esforço dessa forma.

Questão 24 de 191

Mulher de 68 anos, magra, multípara, é atendida em uma UPA com dor abdominal em cólica há 14 horas, vômitos biliosos repetidos e parada de eliminação de fezes e flatos. Nega cirurgias abdominais prévias. Refere que há alguns meses percebia um pequeno caroço na raiz da coxa direita, que sumia quando deitava. Ao exame: desidratada, FC de 108 bpm, PA de 110x70 mmHg, temperatura axilar de 37,4 °C; abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados de timbre metálico, sem sinais de irritação peritoneal. Na região inguinal direita observa-se abaulamento endurecido e muito doloroso de cerca de 2 cm, situado abaixo do ligamento inguinal e lateralmente ao tubérculo púbico, irredutível às manobras. Radiografia de abdome mostra alças de delgado distendidas com níveis hidroaéreos. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada?

Comentário

A topografia é decisiva: abaulamento ABAIXO do ligamento inguinal e LATERAL ao tubérculo púbico caracteriza hérnia femoral — mais comum em mulheres idosas e magras, com colo estreito e rígido, o que explica a alta taxa de encarceramento/estrangulamento. Somada ao quadro obstrutivo (cólica, vômitos, parada de eliminação, RHA metálicos e níveis hidroaéveis no RX), configura hérnia femoral encarcerada com obstrução de delgado: a conduta preconizada é estabilização (jejum, hidratação venosa, SNG, analgesia) e exploração cirúrgica de URGÊNCIA, pelo risco iminente de estrangulamento e necrose. Errada: hérnia inguinal se projeta ACIMA do ligamento inguinal e medial/superior ao tubérculo púbico; além disso, redução manual (taxis) é contraindicada quando há sinais de obstrução estabelecida, pelo risco de reduzir alça inviável para a cavidade. Errada: adenite não causa obstrução mecânica com níveis hidroaéreos, e a massa aqui é claramente herniária e irredutível. Errada: a hérnia é irredutível, dolorosa e com obstrução — não há espaço para conduta ambulatorial expectante.

Questão 25 de 191

Homem de 32 anos, pedreiro, procura a unidade básica de saúde queixando-se de abaulamento na região inguinal direita há cerca de 8 meses, que surge quando levanta peso ou tosse e desaparece quando se deita. Refere desconforto e sensação de peso no local ao final da jornada de trabalho, sem dor intensa, náuseas ou alteração do hábito intestinal. Ao exame físico: bom estado geral, abdome flácido e indolor. Em ortostase, com manobra de Valsalva, observa-se abaulamento na região inguinal direita que se estende em direção à bolsa escrotal, redutível, indolor à palpação, situado acima do ligamento inguinal; testículos tópicos, de volume e consistência normais; transiluminação da bolsa escrotal negativa. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada?

Comentário

Quadro clássico de hérnia inguinal indireta: homem jovem, esforço físico habitual, abaulamento redutível acima do ligamento inguinal que segue o trajeto do canal inguinal até a bolsa escrotal e se reduz em decúbito. Sendo sintomática (desconforto e peso ao esforço), a conduta indicada é o encaminhamento para herniorrafia/hernioplastia ELETIVA com tela (técnica de Lichtenstein ou videolaparoscópica), padrão recomendado por menor índice de recidiva; não há indicação de urgência nem de tratamento conservador definitivo. Errada: na hidrocele o aumento é escrotal, não redutível e com transiluminação POSITIVA — aqui a transiluminação é negativa e a massa reduz. Errada: varicocele é plexo venoso palpável ('saco de vermes'), predomina à esquerda e não se apresenta como abaulamento redutível do canal inguinal. Errada: a hérnia é redutível e indolor, sem sinais de encarceramento (irredutibilidade, dor intensa, vômitos, obstrução) — não é urgência cirúrgica.

Questão 26 de 191

Mulher de 68 anos, multípara, IMC 31 kg/m², chega à UPA com dor abdominal em cólica há 14 horas, vômitos biliosos e parada de eliminação de gases e fezes. Nega cirurgias abdominais prévias. Ao exame: desidratada (+/4+), FC 104 bpm, PA 118x74 mmHg, Tax 37,3 °C. Abdome distendido, timpânico, ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos, sem sinais de irritação peritoneal. Na raiz da coxa direita observa-se abaulamento de cerca de 3 cm, endurecido, doloroso e irredutível, localizado ABAIXO e LATERALMENTE ao tubérculo púbico. Radiografia de abdome mostra alças de delgado distendidas com níveis hidroaéreos. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta são, respectivamente,

Comentário

A localização do abaulamento ABAIXO e LATERAL ao tubérculo púbico é o dado anatômico que define a hérnia femoral (a inguinal situa-se acima e medialmente ao tubérculo). O anel femoral é rígido e estreito, o que explica a alta taxa de encarceramento/estrangulamento e o quadro obstrutivo (cólica, vômitos, parada de eliminação, RHA metálicos, níveis hidroaéreos). A conduta é ressuscitação volêmica, descompressão gástrica e cirurgia de urgência para avaliar a viabilidade da alça — hérnia femoral é indicação cirúrgica mesmo quando assintomática, e mais ainda quando complicada. A opção de hérnia inguinal erra a topografia e propõe redução manual (taxe), formalmente contraindicada em hérnia encarcerada com obstrução pelo risco de redução em massa de alça inviável. Linfadenomegalia não causa obstrução mecânica de delgado nem massa irredutível com esse quadro. A hérnia umbilical não se apresenta na raiz da coxa, e postergar a correção de uma hérnia estrangulada seria erro grave.

Questão 27 de 191

Homem de 55 anos, pedreiro, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de abaulamento na região inguinal direita há cerca de 1 ano, que aumenta ao carregar peso e ao tossir e desaparece quando ele se deita. Refere desconforto e sensação de peso local ao final da jornada de trabalho, o que tem limitado suas atividades. Nega náuseas, vômitos, alteração do hábito intestinal ou dor intensa. Ao exame: bom estado geral, afebril, abdome plano e indolor. Em ortostase, observa-se abaulamento inguinal direito que se acentua à manobra de Valsalva, indolor, de consistência amolecida e totalmente redutível à manobra digital, sem sinais flogísticos. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O diagnóstico de hérnia inguinal é clínico: abaulamento redutível que se acentua ao esforço/Valsalva e reduz em decúbito, em paciente com atividade laboral de esforço físico. Por ser SINTOMÁTICA e limitante, a indicação é de correção cirúrgica eletiva, e o reparo com tela (técnica livre de tensão, tipo Lichtenstein) é o padrão por reduzir recidiva — procedimento disponível na rede SUS via encaminhamento da APS. A cinta/funda herniária não corrige o defeito, não previne complicações e pode causar atrofia local e aderências, dificultando a cirurgia; não é conduta recomendada. Não há critério de urgência: a hérnia é redutível, indolor à redução, sem sinais de encarceramento (irredutibilidade, dor intensa, sinais flogísticos) ou de obstrução (vômitos, parada de eliminação). Exames de imagem não são necessários quando o exame físico é típico; a TC fica reservada a casos duvidosos ou a suspeita de complicação, e solicitá-la aqui apenas atrasaria o tratamento e consumiria recurso sem impacto na conduta.

Questão 28 de 191

Homem de 58 anos, pedreiro, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de abaulamento na região inguinal direita há 8 meses, que surge ao esforço e desaparece quando se deita. Nega dor intensa, náuseas, vômitos ou alteração do hábito intestinal. Ao exame físico: abaulamento na região inguinal direita, acima do ligamento inguinal, indolor, redutível à manobra digital e com expansão à tosse. Abdome flácido, indolor, ruídos hidroaéreos presentes. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?

Comentário

Trata-se de hérnia inguinal redutível, sintomática ao esforço, em paciente com trabalho braçal — diagnóstico clínico, sem sinais de encarceramento ou obstrução. A conduta da APS é o encaminhamento para cirurgia eletiva (herniorrafia), que é o tratamento definitivo e evita complicações. A funda herniária não corrige o defeito, não previne encarceramento e pode causar atrofia local e aderências — está proscrita como tratamento. A tomografia é desnecessária: o diagnóstico de hérnia inguinal é clínico, reservando-se imagem para dúvida diagnóstica ou hérnias ocultas. A urgência só se justifica na hérnia irredutível/encarcerada ou com sinais de estrangulamento (dor intensa, eritema, vômitos, parada de eliminação de gases e fezes), ausentes aqui.

Questão 29 de 191

Mulher de 72 anos, magra, multípara, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor e abaulamento na raiz da coxa direita há 2 dias. Nega vômitos e mantém eliminação de gases e fezes. Ao exame: nódulo endurecido de cerca de 2 cm situado abaixo do ligamento inguinal, inferolateral ao tubérculo púbico e medial ao pulso femoral, doloroso e pouco redutível. Abdome sem distensão, ruídos hidroaéreos presentes. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta correspondente?

Comentário

A topografia é determinante: massa ABAIXO do ligamento inguinal, inferolateral ao tubérculo púbico e medial aos vasos femorais define hérnia femoral — mais frequente em mulheres idosas, magras e multíparas. Por ter colo estreito e anel rígido, tem o maior risco de encarceramento/estrangulamento entre as hérnias da parede, e por isso a correção cirúrgica é indicada com brevidade mesmo sem obstrução (aqui ainda há trânsito preservado). A hérnia inguinal se projeta ACIMA do ligamento inguinal e superomedial ao tubérculo púbico — não é o caso, e conduzir como eletiva de rotina subestimaria o risco. Linfonodomegalia costuma ser móvel, sem redutibilidade, geralmente com porta de entrada infecciosa. Varix safeno é compressível, some com o decúbito e apresenta frêmito à tosse, sem endurecimento doloroso persistente.

Questão 30 de 191

Mulher de 68 anos procura a UPA com dor e abaulamento na região inguinal direita há 8 horas, associados a náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame: massa dolorosa, endurecida e irredutível, localizada abaixo e lateral ao tubérculo púbico, logo abaixo do ligamento inguinal. Abdome distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados. FC 104 bpm, PA 130/80 mmHg, Tax 37,4 °C. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O abaulamento abaixo do ligamento inguinal, mais frequente em mulheres, associado a náuseas, vômitos e parada de eliminação (obstrução intestinal), caracteriza hérnia femoral encarcerada — situação de emergência cirúrgica pelo alto risco de estrangulamento e necrose de alça. Correta: exploração cirúrgica de urgência. Errada: a redução manual (taxe) é contraindicada diante de sinais de obstrução/estrangulamento, pois pode reintroduzir alça inviável na cavidade. Prescrever laxante e sintomáticos é perigoso: retardar a abordagem de uma obstrução mecânica agrava a isquemia. Solicitar ultrassonografia ambulatorial também protela um quadro que exige intervenção imediata, não investigação eletiva.

Questão 31 de 191

Homem de 55 anos, pedreiro, comparece à UBS relatando abaulamento na região inguinal esquerda que surge ao esforço e ao permanecer em pé e desaparece ao deitar-se. Nega dor importante, náuseas ou alteração do hábito intestinal. Ao exame: abaulamento redutível acima do ligamento inguinal, que aumenta com a manobra de Valsalva e reduz espontaneamente em decúbito. Sinais vitais normais. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Abaulamento inguinal redutível, acima do ligamento inguinal, que aumenta à Valsalva e reduz em decúbito, sem dor ou sinais de complicação, define hérnia inguinal não complicada — cujo tratamento definitivo é a correção cirúrgica eletiva. Correta: Errada: não há sinais de encarceramento ou estrangulamento (hérnia redutível e indolor), portanto não é urgência. Incorreta: a cinta apenas contém temporariamente e não cura o defeito da parede. Falsa: a hérnia é progressiva e não regride espontaneamente, além de manter risco de complicação.

Questão 32 de 191

Homem de 68 anos chega à UPA com dor intensa e abaulamento endurecido na região inguinal direita há 8 horas, associado a náuseas e dois episódios de vômito. Ao exame: abaulamento irredutível, muito doloroso, com pele local eritematosa e quente; temperatura axilar 38,3°C, FC 108 bpm. Exames laboratoriais mostram leucocitose com desvio à esquerda e lactato elevado. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

O conjunto dor intensa, hérnia irredutível, eritema/calor local, febre, leucocitose com desvio e lactato elevado configura estrangulamento com sofrimento de alça, exigindo cirurgia de urgência imediata. A taxis (redução manual) é contraindicada na suspeita de estrangulamento, pelo risco de reduzir alça necrótica para a cavidade abdominal. A observação apenas retarda o tratamento e eleva o risco de perfuração e sepse. Exame ambulatorial e adiamento são inaceitáveis diante de um abdome/estrangulamento agudo.

Questão 33 de 191

Mulher de 62 anos, magra, procura a UBS por abaulamento doloroso na raiz da coxa direita, localizado logo abaixo do ligamento inguinal e lateral ao tubérculo púbico, que aumenta ao esforço e reduz parcialmente ao deitar. Nega vômitos ou parada de eliminação de gases e fezes. Considerando o tipo de hérnia mais provável e seu risco evolutivo, qual a conduta?

Comentário

A localização abaixo do ligamento inguinal e lateral ao tubérculo púbico caracteriza hérnia femoral, mais frequente em mulheres e com alto risco de encarceramento/estrangulamento, o que indica correção cirúrgica eletiva mesmo quando pouco sintomática. A conduta expectante não se aplica à hérnia femoral, justamente pelo risco elevado de complicação. A funda não corrige o defeito nem previne o estrangulamento. A urgência só se justifica diante de sinais de complicação, ausentes neste caso.

Questão 34 de 191

Homem de 25 anos, previamente hígido, comparece à UBS relatando abaulamento na região inguinal esquerda que surge ao esforço físico e ao tossir e desaparece quando se deita. Nega dor importante, náuseas ou alteração do hábito intestinal. Ao exame, palpa-se abaulamento redutível na região inguinal, acima do ligamento inguinal, que se acentua à manobra de Valsalva. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Abaulamento redutível na região inguinal, acima do ligamento inguinal, que surge ao esforço/Valsalva e reduz em decúbito é o quadro clássico de hérnia inguinal. A linfadenomegalia forma massa não redutível e sem relação com o esforço. O aneurisma femoral é pulsátil e situa-se no trígono femoral, abaixo do ligamento inguinal. A hidrocele é intraescrotal, transilumina e não se reduz com a manobra descrita.

Questão 35 de 191

Homem de 62 anos, pedreiro, procura a Unidade Básica de Saúde por abaulamento na região inguinal direita há dois anos, que aumenta ao ficar de pé e ao carregar peso e desaparece ao deitar. Há três meses, passou a apresentar dor local ao esforço, que o impede de trabalhar. Hipertenso em uso de losartana; nega cirurgias abdominais prévias. Ao exame físico: massa redutível na região inguinal direita, situada acima do ligamento inguinal, que se exterioriza à manobra de Valsalva, sem sinais flogísticos; restante do exame sem alterações. Assinale a conduta adequada para esse paciente.

Comentário

Hérnia inguinal SINTOMÁTICA (dor que limita a atividade laboral) tem indicação de correção cirúrgica eletiva, e o padrão-ouro é o reparo livre de tensão com tela (Lichtenstein ou via posterior), com menor recidiva que as técnicas com tensão — daí o encaminhamento para hernioplastia inguinal eletiva com tela. A conduta expectante só é aceitável em hérnias assintomáticas ou minimamente sintomáticas, o que não é o caso. Não há urgência que justifique cirurgia imediata: a hérnia é redutível, sem sinais de encarceramento ou sofrimento de alça. E a tomografia de abdome e pelve é desnecessária quando o diagnóstico é clínico, como aqui (abaulamento inguinal típico redutível à manobra de Valsalva).

Questão 36 de 191

Mulher de 74 anos é trazida à emergência com dor abdominal em cólica, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes há 36 horas. Antecedentes: hipertensão arterial e osteoartrose; nega cirurgias abdominais. Exame físico: regular estado geral, desidratada, FC 112 bpm, PA 100 x 60 mmHg, temperatura 37,9 °C; abdome distendido, timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e metálicos; na raiz da coxa direita, abaixo do ligamento inguinal e medialmente aos vasos femorais, palpa-se massa endurecida, irredutível, intensamente dolorosa, com hiperemia da pele sobrejacente. Radiografia de abdome: níveis hidroaéreos em intestino delgado, com distensão de alças. Após acesso venoso, hidratação e sonda nasogástrica, o próximo passo adequado é:

Comentário

Trata-se de hérnia FEMORAL (massa abaixo do ligamento inguinal, medial aos vasos femorais — típica de mulheres idosas e a de maior risco de encarceramento) estrangulada, causando obstrução de delgado. Os sinais de estrangulamento (massa irredutível intensamente dolorosa, hiperemia cutânea, taquicardia, febre baixa e tendência à hipotensão) indicam cirurgia de urgência SEM tentativa de redução, pois reduzir alça isquêmica/necrótica para a cavidade agrava o quadro e mascara a necrose. A taxis é contraindicada na presença de sinais de sofrimento de alça. Tratamento conservador com SNG e cirurgia eletiva retarda o controle de uma isquemia em curso. Não há dados de volvo de sigmoide: a obstrução é de delgado, com causa herniária evidente.

Questão 37 de 191

Homem de 58 anos, tabagista, comparece ao ambulatório de cirurgia geral por novo abaulamento na região inguinal direita, notado há quatro meses, três anos após hernioplastia inguinal direita pela técnica de Lichtenstein, realizada por via anterior com tela de polipropileno. Refere dor aos esforços, com piora progressiva. Ao exame: cicatriz inguinotômica prévia; abaulamento inguinal direito redutível, que se exterioriza à manobra de Valsalva. Sem hérnia contralateral. Paciente sem comorbidades descompensadas, com boa capacidade funcional e sem contraindicações à anestesia geral. De acordo com as diretrizes atuais de tratamento das hérnias inguinais, a melhor conduta para a correção dessa recidiva é:

Comentário

As diretrizes internacionais (HerniaSurge/EHS) recomendam abordar a recidiva por plano anatômico DIFERENTE do reparo original: recidiva após reparo anterior (Lichtenstein) deve ser corrigida por via posterior, preferencialmente videolaparoscópica (TAPP ou TEP) com tela pré-peritoneal, operando em tecido virgem, com menor risco de lesão do cordão/nervos e menor nova recidiva. Repetir o Lichtenstein implica dissecar plano fibrosado, com maior risco de orquite isquêmica e lesão nervosa; a retirada rotineira da tela prévia não é indicada. O Shouldice e o McVay são reparos com tensão pela mesma via anterior cicatricial — e o McVay tem seu nicho principal na hérnia femoral, não é padrão para recidiva de inguinal.

Questão 38 de 191

Mulher de 63 anos, IMC 21 kg/m², multípara, tabagista, procura ambulatório de cirurgia geral com abaulamento na região inguinal direita há cerca de 4 meses, que aparece ao tossir e ao carregar peso e desaparece em decúbito, acompanhado de desconforto local leve. Nega náuseas, vômitos, parada de eliminação de fezes e flatos ou episódios de dor intensa. Ao exame físico: abdome flácido, indolor, sem massas; na região inguinocrural direita, palpa-se tumoração de cerca de 2 cm, situada abaixo do ligamento inguinal e inferolateral ao tubérculo púbico, medial ao pulso femoral, de redução difícil e discretamente dolorosa à compressão. Ultrassonografia da região: defeito com conteúdo gorduroso protruindo pelo canal femoral, sem sinais de sofrimento visceral. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

A topografia (abaixo do ligamento inguinal, inferolateral ao tubérculo púbico e medial aos vasos femorais), o sexo feminino e a confirmação ultrassonográfica de protrusão pelo canal femoral definem hérnia femoral (crural). Ao contrário da hérnia inguinal em homens oligossintomáticos — em que o watchful waiting é aceitável (HerniaSurge) —, a hérnia femoral tem colo estreito e rígido e altíssima taxa de encarceramento/estrangulamento (chega a 30-40% de apresentação de urgência), de modo que TODA hérnia femoral, mesmo assintomática, tem indicação cirúrgica assim que diagnosticada, preferencialmente por via pré-peritoneal com tela. Errada: expectância é a armadilha clássica da questão, válida para hérnia inguinal masculina pouco sintomática, nunca para femoral. A cinta compressiva é conduta obsoleta: não previne estrangulamento e pode mascarar complicação. A tomografia é desnecessária: o diagnóstico já está estabelecido clínica e ultrassonograficamente; a TC se reserva a casos duvidosos ou obesidade importante.

Questão 39 de 191

Mulher de 68 anos, magra, procura o pronto-socorro com dor e abaulamento na região inguinal direita há 2 dias, associados a náuseas e dois episódios de vômito. Tem antecedente de constipação crônica e multiparidade. Ao exame, observa-se abaulamento endurecido e doloroso, de cerca de 2 cm, localizado ABAIXO e LATERALMENTE ao tubérculo púbico, irredutível à manipulação. O abdome encontra-se discretamente distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados de intensidade. Assinale a alternativa que traz o diagnóstico mais provável e a conduta adequada.

Comentário

A localização abaixo e lateral ao tubérculo púbico é a marca semiológica da hérnia femoral (a inguinal emerge acima e medial ao tubérculo). Em mulher idosa e magra, o colo femoral estreito e rígido favorece o encarceramento com quadro obstrutivo (vômitos, RHA aumentados), impondo cirurgia de urgência pelo alto risco de estrangulamento — a hérnia femoral tem a maior taxa de estrangulamento entre as hérnias da virilha. Erra a topografia e a apresentação (está irredutível e sintomática, não eletiva). Um linfonodo seria móvel e sem quadro obstrutivo. Aneurisma femoral seria pulsátil, sem sinais de oclusão intestinal.

Questão 40 de 191

Homem de 72 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com dor intensa e abaulamento inguinoescrotal esquerdo irredutível há cerca de 12 horas, febre de 38,3°C, taquicardia, vômitos biliosos e parada de eliminação de gases e fezes. Os exames mostram leucocitose com desvio à esquerda e lactato sérico elevado. Encaminhado ao centro cirúrgico, ao abrir o saco herniário encontra-se alça de intestino delgado com coloração enegrecida, sem brilho seroso e sem retorno de peristalse mesmo após aquecimento com compressas mornas, sendo necessária enterectomia com anastomose. Quanto ao reparo da parede abdominal nesse mesmo tempo cirúrgico, a conduta MAIS adequada é:

Comentário

Houve ressecção de alça necrótica, o que torna o campo contaminado. Nesse cenário a tela sintética (polipropileno) está contraindicada pelo risco elevado de infecção da prótese, fístula e necessidade de retirada; opta-se por reparo tecidual primário (Bassini/Shouldice) no mesmo tempo. Assim, o reparo com tela de polipropileno erra ao usar prótese sintética em campo contaminado. Não reparar deixa o paciente com o defeito e alto risco de recidiva e reencarceramento, sendo o reparo tecidual factível e recomendado. Abandonar o reparo por 6 semanas é desnecessário quando a rafia tecidual pode ser feita com segurança de imediato.

Questão 41 de 191

Mulher de 72 anos, magra (IMC 20 kg/m²), multípara, comparece ao ambulatório de cirurgia geral referindo abaulamento na raiz da coxa direita percebido há seis meses, que aumenta ao esforço e desaparece ao deitar. Nega dor, náuseas ou alteração do hábito intestinal. Ao exame: massa arredondada de cerca de 2 cm, redutível, localizada abaixo do ligamento inguinal e lateralmente ao tubérculo púbico, medial ao pulso femoral. O restante do exame abdominal é normal. Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico e a conduta adequados.

Comentário

Massa redutível abaixo do ligamento inguinal e lateral ao tubérculo púbico caracteriza hérnia femoral, mais frequente em mulheres idosas e magras; por ter colo estreito e rígido, apresenta altíssima taxa de encarceramento/estrangulamento, de modo que a correção cirúrgica é indicada mesmo na ausência de sintomas. A hérnia inguinal projeta-se acima do ligamento inguinal e medial ao tubérculo púbico; além disso, o watchful waiting é aceitável apenas para hérnia inguinal minimamente sintomática no homem, nunca para femoral. Cinta compressiva não trata hérnia e pode mascarar complicação. Linfonodomegalia não é redutível nem varia com o esforço.

Questão 42 de 191

Mulher de 68 anos, magra, multípara, chega ao pronto-socorro com dor em região inguinal direita há 14 horas, associada a náuseas, dois episódios de vômitos e ausência de eliminação de flatos. Ao exame, encontra-se desidratada, com abdome distendido e ruídos hidroaéreos aumentados; palpa-se abaulamento doloroso e irredutível de cerca de 3 cm na raiz da coxa direita, situado abaixo do ligamento inguinal e medial ao pulso femoral. A pele sobrejacente está normocorada. A tomografia mostra alças de delgado distendidas com nível de transição junto ao saco herniário. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O abaulamento abaixo do ligamento inguinal e medial ao pulso femoral, em mulher idosa e magra, é hérnia femoral — a que mais encarcera e estrangula —, aqui já com obstrução intestinal caracterizada clínica e tomograficamente, o que impõe cirurgia de urgência com inspeção da alça. A redução manual é contraindicada na suspeita de estrangulamento pelo risco de reduzir alça inviável para a cavidade. Conduta expectante com sonda e hidratação isoladas apenas retarda a operação e aumenta o risco de necrose e ressecção. Programar procedimento eletivo ignora a urgência do quadro obstrutivo.

Questão 43 de 191

Homem de 68 anos é operado de urgência por hérnia femoral direita estrangulada. No intraoperatório, encontra-se alça de delgado necrosada com perfuração e conteúdo entérico livre, sendo realizadas enterectomia e anastomose primária; o campo é classificado como contaminado. O paciente está hemodinamicamente estável e o defeito femoral mede 2 cm. Qual a conduta para o reparo da parede?

Comentário

Campo contaminado com perfuração e conteúdo entérico livre é ferida classe III do CDC, situação em que o WSES orienta, com grau 2C, reparo primário quando o defeito é pequeno (menor que 3 cm) e tela biológica apenas quando a sutura direta não é factível — tela sintética está fora. Como o defeito aqui é femoral, o reparo precisa fechar o canal femoral, e a técnica aberta sem tela que faz isso é a McVay, ou reparo do ligamento de Cooper: o tendão conjunto é suturado ao ligamento pectíneo, com incisão relaxante na bainha do reto para evitar tensão. A Shouldice repara a parede posterior do canal inguinal, mas não o espaço femoral. O tratamento aberto do abdome fica reservado ao paciente instável, e este está estável. Deixar o defeito sem reparo em hérnia femoral operada de urgência não é opção.

Questão 44 de 191

Mulher de 45 anos apresenta abaulamento inguinal direito redutível há 1 ano, sintomático aos esforços, sem cirurgia abdominal prévia. Qual conduta melhor reduz o risco de deixar passar uma hérnia femoral coexistente?

Comentário

Tanto o HerniaSurge quanto a Sociedade Brasileira de Hérnia recomendam operar a mulher com hérnia inguinocrural por via laparoendoscópica. O motivo é anatômico: a via posterior expõe o orifício miopectíneo inteiro em um único campo e cobre com uma só tela as três saídas, enquanto a inguinotomia aborda apenas o compartimento acima do ligamento inguinal e pode deixar passar uma femoral. Isso importa porque a femoral é cerca de 4 vezes mais frequente na mulher e é a hérnia que mais evolui para operação de urgência, com 35,9% de operações de urgência e ressecção intestinal em 22,7% delas. A via posterior ainda reduz a dor crônica. Ultrassonografia seriada e conduta expectante não têm papel em hérnia sintomática.

Questão 45 de 191

Durante operação de urgência por hérnia inguinal estrangulada em paciente hemodinamicamente estável, constata-se alça de delgado inviável, sendo necessária ressecção segmentar com anastomose primária. Não houve extravasamento grosseiro de conteúdo entérico e não há peritonite estabelecida. Quanto ao reparo do defeito herniário, qual a conduta recomendada?

Comentário

Ressecção intestinal sem extravasamento grosseiro de conteúdo classifica a ferida como limpa-contaminada, classe II do CDC. O WSES recomenda, com grau 1A, que nessa situação o reparo com tela sintética pode ser realizado: não aumenta a morbidade relacionada à ferida em 30 dias e reduz significativamente a recidiva, independentemente do tamanho do defeito. A restrição vale para campo francamente contaminado ou sujo, classes III e IV, com perfuração, peritonite ou abscesso, em que a orientação é reparo primário quando o defeito é menor que 3 cm e tela biológica quando a sutura direta não é factível, ficando o tratamento aberto reservado ao paciente instável. Vale registrar que a Sociedade Brasileira de Hérnia é mais conservadora e restringe a tela à ferida limpa.

Questão 46 de 191

Durante reparo inguinal por videolaparoscopia transabdominal pré-peritoneal (TAPP), o cirurgião identifica o saco herniário emergindo medialmente aos vasos epigástricos inferiores, através do assoalho da parede posterior do canal inguinal, com orifício de aproximadamente 4 cm de diâmetro. Como se classifica essa hérnia?

Comentário

Saco medial aos vasos epigástricos inferiores, saindo pelo assoalho do canal, define hérnia direta: esse é exatamente o triângulo de Hesselbach, limitado pela borda lateral do reto abdominal medialmente, pelos vasos epigástricos inferiores lateralmente e pelo ligamento inguinal inferiormente. Na classificação da Sociedade Europeia de Hérnia a letra indica o sítio (M de medial para a direta, L de lateral para a indireta, F para femoral) e o número indica o tamanho do orifício medido no intraoperatório: 1 abaixo de 1,5 cm, 2 entre 1,5 e 3 cm e 3 acima de 3 cm ou múltipla. Um orifício de 4 cm é, portanto, M3 — e M3 é justamente a situação em que se recomenda fixar a tela na TAPP e na TEP, já que na maioria das demais a fixação é dispensável.

Questão 47 de 191

Homem de 40 anos, com hérnia inguinal direita conhecida e habitualmente redutível, chega ao pronto-socorro com abaulamento irredutível há 4 horas, iniciado após esforço. Refere dor local moderada, elimina gases e não vomitou. Ao exame, a hérnia é dolorosa à palpação, a pele tem coloração normal e o abdome está flácido, sem descompressão dolorosa. FC 80 bpm, afebril, leucócitos 8.800 por mm3, lactato 1,1 mmol/L. A redução manual é realizada com sucesso e o abaulamento desaparece. Qual a conduta seguinte?

Comentário

A taxis foi corretamente indicada, porque não havia nenhum sinal de estrangulamento e a evolução era curta, mas taxis bem-sucedida não é alta. Na redução em massa, o saco herniário retorna inteiro ao espaço pré-peritoneal levando junto a alça, que continua estrangulada no colo: o abaulamento desaparece, o paciente parece melhor e a alça segue isquêmica dentro do abdome. Por isso o paciente permanece internado em observação, e dor persistente, obstrução ou piora após a redução indicam laparoscopia diagnóstica para avaliar a viabilidade da alça, conduta com grau 2B do WSES. Além disso, hérnia que encarcerou uma vez volta a encarcerar, de modo que o reparo com tela é feito na mesma internação. Cinta herniária não previne encarceramento.

Questão 48 de 191

Homem de 52 anos, hígido, ASA 1, procura o ambulatório por abaulamento inguinal esquerdo percebido há 8 meses. O abaulamento é redutível, indolor e não limita o trabalho nem a atividade física. O exame confirma hérnia inguinal redutível, sem dor às manobras. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A espera vigiada no homem assintomático ou oligossintomático é segura: o risco de evento agudo é de 0,2 por 100 pessoas-ano e apenas 2,4% operam por acidente herniário em 5 anos. O ponto é que ela adia, não evita: cerca de 50% cruzam para a cirurgia em 5 anos e 68% em 10 anos, quase sempre por sintoma, e a Sociedade Brasileira de Hérnia estima que 70% ficam sintomáticos já em 2 anos. Em paciente ASA 1, oferecer o reparo eletivo é a decisão melhor, reservando a espera ao comórbido. Cinta herniária não corrige o defeito nem previne encarceramento, e a prioridade elevada com prazo curto é regra da hérnia femoral, não da inguinal assintomática.

Questão 49 de 191

Mulher de 76 anos, magra, sem cirurgia abdominal prévia, chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 20 horas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. Abdome distendido e timpânico, com ruídos hidroaéreos aumentados e sem descompressão dolorosa. A radiografia mostra alças de delgado distendidas com níveis hidroaéreos. Ao exame dirigido das regiões inguinocrurais, palpa-se massa endurecida de 2 cm, dolorosa e irredutível, situada abaixo e lateralmente ao tubérculo púbico à direita, com discreto eritema da pele. FC 108 bpm, temperatura axilar 37,9 graus, leucócitos 16.200 por mm3 e lactato 3,1 mmol/L. Qual a conduta?

Comentário

Massa irredutível abaixo e lateralmente ao tubérculo púbico é hérnia femoral, e taquicardia, febre, eritema da pele, leucocitose e lactato de 3,1 configuram suspeita de estrangulamento. A taxis está formalmente proibida: reduzir alça isquêmica devolve intestino inviável ao abdome e cria peritonite fechada. A tomografia não decide nada aqui, porque o realce parietal reduzido tem sensibilidade de apenas 56% e um exame normal não exclui isquemia. O WSES recomenda operação imediata quando há suspeita de estrangulamento, com grau 1C, e atraso além de 24 horas aumenta a mortalidade. A femoral é justamente a hérnia que mais opera de urgência, 35,9% contra 4,9% das inguinais, com ressecção intestinal em 22,7% dessas urgências.

Questão 50 de 191

Mulher de 70 anos apresenta hérnia femoral direita dolorosa e irredutível há 12 horas. Queixa-se de dor local intensa e mal-estar, mas continua eliminando gases e fezes, não vomitou e não apresenta distensão abdominal. Ao exame, a hérnia é pequena, tensa, muito dolorosa, com discreto eritema da pele que a recobre. Qual a melhor interpretação do quadro?

Comentário

Na hérnia de Richter apenas a borda antimesentérica da alça fica pinçada no anel herniário. A luz intestinal permanece pérvia, de modo que o paciente elimina gases e fezes, não vomita e não distende, mas o segmento pinçado isquemia e necrosa do mesmo jeito. É a armadilha clássica do tema: ausência de obstrução não afasta estrangulamento. É mais frequente justamente na hérnia femoral, cujo anel é pequeno e rígido em três lados. Hérnia tensa, desproporcionalmente dolorosa e com eritema em idosa é indicação de operação, não de redução manual nem de Doppler. A hérnia de Littre é a que contém divertículo de Meckel no saco, e a de Amyand, o apêndice cecal.

Questão 51 de 191

Homem de 34 anos, jogador amador de futebol, queixa-se de dor inguinal direita há cinco meses, que piora ao correr e ao chutar. Ao exame não há abaulamento palpável, não há impulso à tosse e as manobras de invaginação do canal inguinal não reproduzem a queixa. Não há emagrecimento nem sintomas urinários. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Dor inguinal sem abaulamento não é indicação de operação exploradora: o passo é confirmar por imagem e descartar as outras causas de dor na virilha, porque operar dor sem hérnia costuma produzir dor pós-operatória sem melhora. A exploração cirúrgica imediata e o reparo bilateral profilático invertem essa ordem e expõem o paciente à dor crônica pós-operatória, que atinge de 10% a 12% dos operados. A cinta herniária não corrige defeito algum, não previne encarceramento e ainda macera a pele. E esperar o abaulamento aparecer sem imagem prolonga o sintoma justamente numa das três situações em que o exame de imagem acrescenta.

Questão 52 de 191

Homem de 58 anos é submetido a reparo inguinal aberto pela técnica de Lichtenstein por hérnia direita. Antes de posicionar a prótese, o cirurgião discute com o residente as dimensões mínimas e o ponto em que a recidiva dessa técnica costuma aparecer. Segundo as orientações da Sociedade Brasileira de Hérnia, qual conduta técnica corresponde ao recomendado?

Comentário

A prótese plana do reparo anterior precisa medir ao menos 6 por 14 cm e cruzar o tubérculo púbico em 2 cm, porque a recidiva mais comum dessa técnica nasce justamente na borda medial, junto ao púbis, quando a tela fica curta. Terminar na borda do tubérculo reproduz esse defeito. O plug cônico não cobre o assoalho e deixa o triângulo de Hesselbach desprotegido. Os 15 cm de eixo longitudinal são a medida da tela usada nas vias posteriores, que cobrem o orifício miopectíneo inteiro, e não da tela plana suturada por diante. E abrir mão da prótese contraria a recomendação forte de reparo com tela, que reduz recidiva de forma consistente.

Questão 53 de 191

Homem de 42 anos, pedreiro, teve hérnia inguinal unilateral corrigida por Lichtenstein em regime ambulatorial, sem intercorrências. No retorno de sete dias está sem dor em repouso e pergunta quando pode voltar ao trabalho e à academia. Qual orientação corresponde à recomendação de convalescença do HerniaSurge?

Comentário

O HerniaSurge recomenda retorno às atividades habituais assim que houver conforto após reparo inguinal eletivo sem complicações. Ausência de dor em repouso não garante tolerância imediata ao trabalho braçal: a retomada deve considerar dor ao esforço, ferida e exigências da atividade. Não há fundamento para impor universalmente o limite de 10 kg por 4–6 semanas nem para liberar todos, irrestritamente, nas primeiras 24 horas. Fonte: https://link.springer.com/article/10.1007/s10029-017-1668-x

Questão 54 de 191

Homem de 58 anos tem diagnóstico de hérnia femoral pequena, com poucos sintomas e redutível. Qual é a conduta?

Comentário

A observação vigilante é uma opção razoável em hérnias inguinais minimamente sintomáticas de homens, porque o risco anual de complicação é baixo, mas essa conduta não se transfere para a hérnia femoral: o anel estreito e rígido faz do encarceramento um evento frequente, com necessidade de cirurgia de urgência e de eventual ressecção intestinal, que carrega morbidade e mortalidade muito maiores. Por isso a recomendação é operar toda hérnia femoral diagnosticada. Cinta compressiva não previne encarceramento e pode até dificultar a percepção do quadro agudo.

Questão 55 de 191

Qual conduta é inadequada diante de uma hérnia femoral irredutível, dolorosa, com 12 horas de evolução e sinais de obstrução intestinal?

Comentário

Todas as medidas listadas fazem parte do manejo correto, exceto a redução manual vigorosa em hérnia dolorosa e com sinais de estrangulamento: a manobra pode reduzir para dentro da cavidade um segmento já inviável, situação chamada de redução em massa, em que o paciente sai do pronto-socorro aparentemente melhor e retorna com peritonite. O preparo com hidratação, descompressão gástrica e correção hidroeletrolítica é adequado, desde que não retarde a cirurgia, e a avaliação intraoperatória da viabilidade é etapa obrigatória.

Questão 56 de 191

Qual é o principal diagnóstico diferencial de um abaulamento na raiz da coxa, logo abaixo do ligamento inguinal, que desaparece em decúbito?

Comentário

O varix da junção safenofemoral produz abaulamento na raiz da coxa que reduz em decúbito e com a elevação do membro, e apresenta frêmito à tosse, achado que ajuda a diferenciá-lo da hérnia femoral, cuja punção equivocada teria consequências óbvias. Outros diferenciais incluem linfonodomegalia, lipoma, abscesso do psoas e aneurisma femoral, este último pulsátil. Conhecer o varix é especialmente importante porque a hérnia femoral e a insuficiência da safena são ambas mais frequentes em mulheres de meia-idade e podem coexistir na mesma região.

Questão 57 de 191

Paciente é submetida a hernioplastia inguinal por hérnia indireta e, 8 meses depois, retorna com abaulamento na mesma região, abaixo do ligamento inguinal. Qual é a explicação mais provável?

Comentário

Uma causa clássica de aparente recidiva após reparo inguinal é a hérnia femoral coexistente que não foi procurada na primeira operação, e a topografia abaixo do ligamento inguinal é o que denuncia o diagnóstico. Isso explica a recomendação de avaliar sistematicamente o espaço femoral durante o reparo inguinal, sobretudo em mulheres, e é uma das vantagens das abordagens pré-peritoneais, que cobrem todo o orifício miopectíneo. Abscesso de tela e hematoma têm apresentação inflamatória ou precoce, e neuroma causa dor sem abaulamento redutível.

Questão 58 de 191

Paciente idosa com hérnia femoral estrangulada e alça inviável necessita de enterectomia. Qual via de acesso oferece melhor exposição para o inventário e para a ressecção intestinal?

Comentário

Quando há necessidade de ressecção intestinal, o acesso infrainguinal isolado é insuficiente e perigoso, porque não permite exteriorizar adequadamente as alças, avaliar a extensão do comprometimento nem confeccionar uma anastomose com segurança; a solução é converter para acesso pré-peritoneal ou associar uma laparotomia. Insistir na incisão pequena para preservar a estética é o erro que resulta em anastomose mal feita e em segmento inviável deixado para trás. A videolaparoscopia pode ser usada por equipes experientes, mas não é obrigatória nesse cenário de urgência.

Questão 59 de 191

Qual exame de imagem é mais útil quando há suspeita clínica de hérnia femoral encarcerada em paciente obesa com obstrução intestinal e exame físico duvidoso?

Comentário

A tomografia com contraste identifica o anel herniário, o conteúdo do saco, o nível da obstrução e sinais de sofrimento de alça, como espessamento parietal, borramento da gordura, líquido livre e ausência de realce, informações que orientam a urgência e a via de acesso; em paciente obesa com exame duvidoso, ela é decisiva. A radiografia simples apenas confirma a obstrução, sem revelar a causa. Enema opaco não avalia delgado nem hérnia da região, e endoscopia alta não tem papel na investigação de obstrução mecânica baixa.

Questão 60 de 191

Durante a dissecção do espaço pré-peritoneal para reparo de hérnia femoral, o cirurgião deve estar atento à corona mortis. O que ela representa?

Comentário

A corona mortis é uma anastomose entre os vasos obturatórios e os ilíacos externos ou epigástricos inferiores, que cruza a face posterior do ramo superior do púbis, exatamente na região onde se colocam pontos e grampos durante o reparo femoral; sua lesão produz sangramento de difícil controle, retração vascular e hematoma pélvico, o que explica o nome. O reconhecimento anatômico é o que previne o acidente, orientando a dissecção cuidadosa e a fixação parcimoniosa nessa área. O nervo genitofemoral e o ducto deferente são outras estruturas de risco, com outras consequências.

Questão 61 de 191

Quais são os limites do canal femoral, por onde se insinua a hérnia femoral?

Comentário

O canal femoral é limitado à frente pelo ligamento inguinal, atrás pelo ligamento pectíneo de Cooper, medialmente pelo ligamento lacunar e lateralmente pela veia femoral, e esse conjunto rígido explica a alta taxa de encarceramento e de estrangulamento dessas hérnias. Conhecer os limites também tem consequência técnica: a proximidade da veia femoral impõe cuidado ao suturar lateralmente, e é sobre o ligamento de Cooper que se apoia o reparo clássico. Trocar as estruturas é o erro que leva a lesão vascular durante a operação.

Questão 62 de 191

Qual é a vantagem das técnicas laparoscópicas pré-peritoneais no tratamento das hérnias da região inguinofemoral?

Comentário

O orifício miopectíneo de Fruchaud é a área única através da qual emergem todas as hérnias da região, e as abordagens pré-peritoneais, tanto laparoscópicas quanto abertas, cobrem esse território inteiro com uma só prótese, tratando defeitos diretos, indiretos e femorais e permitindo ainda inspecionar o lado oposto. Essa é a razão anatômica de sua eficácia e a explicação de por que hérnias femorais ocultas, causa frequente de recidiva aparente após reparo inguinal, deixam de ser um problema com essa técnica. O uso de tela é parte essencial do método.

Questão 63 de 191

Durante a correção de uma hérnia femoral estrangulada, o cirurgião não consegue reduzir a alça pelo acesso infrainguinal e considera seccionar o ligamento lacunar para ampliar o anel. Qual é a principal precaução nesse momento?

Comentário

A secção do ligamento lacunar é uma manobra reconhecida para ampliar o anel femoral quando a redução é impossível, mas ela é feita com cautela justamente porque um ramo obturatório anômalo, a corona mortis, pode cruzar essa região e sangrar de forma vigorosa e de difícil controle, retraindo para a pelve. Alguns cirurgiões preferem, por isso, converter para acesso pré-peritoneal, que oferece exposição melhor. Seccionar veia femoral ou ligamento de Cooper não são manobras aceitáveis, e encerrar sem reduzir deixaria a alça estrangulada.

Questão 64 de 191

Mulher de 62 anos apresenta abaulamento doloroso na região inguinocrural direita, localizado abaixo do ligamento inguinal e lateral ao tubérculo púbico. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A referência anatômica que separa as hérnias da região é o ligamento inguinal: as inguinais, diretas e indiretas, emergem acima dele e medialmente ao tubérculo púbico, enquanto a femoral aparece abaixo do ligamento e lateralmente ao tubérculo. A hérnia femoral é mais frequente em mulheres, sobretudo multíparas e de mais idade, embora a hérnia inguinal continue sendo a mais comum também no sexo feminino, o que costuma confundir. Aneurisma femoral é pulsátil e expansivo, e linfonodomegalia não varia com o esforço nem se reduz.

Questão 65 de 191

Qual técnica cirúrgica aberta é classicamente associada ao reparo da hérnia femoral, utilizando o ligamento pectíneo como estrutura de fixação?

Comentário

A técnica de McVay ancora o reparo no ligamento pectíneo de Cooper, o que fecha o espaço femoral e a torna a operação clássica para esse tipo de hérnia, com a ressalva de exigir incisão relaxadora na bainha do reto para reduzir a tensão. As técnicas de Bassini, Shouldice, Lichtenstein e Desarda tratam o assoalho inguinal acima do ligamento inguinal e, por si, não corrigem o defeito femoral, sendo esse o erro conceitual que explica hérnias femorais persistentes após reparos inguinais. Atualmente, técnicas com tela, abertas ou laparoscópicas pré-peritoneais, também cobrem bem esse território.

Questão 66 de 191

Qual é a hérnia em que apenas parte da circunferência da alça intestinal fica encarcerada no anel, permitindo que o paciente mantenha trânsito intestinal apesar da isquemia da parede?

Comentário

Na hérnia de Richter apenas a borda antimesentérica da alça se encarcera, de modo que a luz intestinal permanece parcialmente pérvia e o paciente pode não apresentar obstrução, mesmo com a parede já em necrose. Esse é o motivo de sua fama: o quadro clínico pobre atrasa o diagnóstico até a perfuração. Ela é especialmente associada às hérnias de anel estreito, como a femoral e a obturatória. A hérnia de Littré contém divertículo de Meckel, a de Amyand contém o apêndice cecal, e a de Spiegel se localiza na linha semilunar.

Questão 67 de 191

Mulher de 78 anos, sem cirurgia abdominal prévia, chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica há 18 horas, vômitos, distensão e parada de eliminação de gases e fezes. A radiografia mostra níveis hidroaéreos em delgado. Qual estrutura deve ser cuidadosamente examinada antes de assumir outra causa?

Comentário

Em obstrução de delgado sem cirurgia abdominal prévia, a causa mais frequente passa a ser a hérnia encarcerada, e a femoral é a que mais escapa ao exame, porque costuma ser pequena, situada abaixo do ligamento inguinal e facilmente encoberta em pacientes obesas ou pouco examinadas. Deixar de despir e examinar as regiões inguinocrurais é o erro clássico que leva o paciente a uma tomografia para descobrir o que o exame físico teria mostrado. Aderências são a causa mais comum apenas em quem já foi operado.

Questão 68 de 191

Em uma hérnia femoral encarcerada operada por acesso infrainguinal, com alça viável após liberação do anel, qual é a conduta adequada quanto ao reparo do defeito?

Comentário

O defeito precisa ser corrigido no mesmo tempo, porque deixá-lo aberto praticamente garante novo encarceramento em curto prazo, muitas vezes antes do reparo eletivo programado. Com campo limpo, a tela é opção segura e reduz a recidiva; havendo contaminação por ressecção intestinal ou conteúdo entérico, prefere-se o reparo por sutura ao ligamento de Cooper, evitando prótese sintética em campo contaminado. Tela em contato direto com alças é justamente o que se evita pelo risco de aderência e de fístula enterocutânea.

Questão 69 de 191

Sobre a epidemiologia das hérnias da região inguinofemoral, qual afirmativa é correta?

Comentário

A hérnia femoral representa uma proporção maior das hérnias inguinofemorais nas mulheres, mas a inguinal permanece mais frequente em números absolutos. Hérnias femorais exigem atenção pelo risco de encarceramento e estrangulamento. A hérnia indireta pode ocorrer em crianças e adultos, inclusive idosos; persistência do processo vaginal e fatores adquiridos participam de sua ocorrência. A direta está relacionada à fraqueza da parede posterior e não é o tipo típico da infância. Não se deve usar uma associação com idade como regra exclusiva.

Questão 70 de 191

Sobre a mortalidade associada às hérnias da região inguinofemoral, qual afirmativa é correta?

Comentário

O contraste entre os cenários é grande: a hernioplastia eletiva tem mortalidade muito baixa, enquanto a operação de urgência por estrangulamento, especialmente quando exige ressecção intestinal em paciente idoso e com comorbidades, apresenta mortalidade que pode chegar a dois dígitos. É justamente esse dado que sustenta a recomendação de operar precocemente toda hérnia femoral diagnosticada, mesmo pouco sintomática. A hérnia femoral, por encarcerar mais e ser mais frequente em idosas, concentra desfechos piores na urgência, e não melhores.

Questão 71 de 191

Por que a hérnia femoral apresenta risco de encarceramento e estrangulamento maior que o da hérnia inguinal?

Comentário

O anel femoral é pequeno e cercado por estruturas fibrosas praticamente inextensíveis, e essa geometria é a razão de a hérnia femoral encarcerar e estrangular com muito mais frequência que a inguinal, chegando a apresentar-se em urgência em parcela expressiva dos casos. A consequência prática é que a hérnia femoral deve ser corrigida assim que diagnosticada, sem espaço para conduta expectante, ao contrário do que se admite em hérnias inguinais oligossintomáticas de homens. O conteúdo mais comum é o delgado ou o omento, e não o cólon.

Questão 72 de 191

Qual é a principal razão para evitar a dissecção extensa do cordão espermático até o escroto em hérnias inguinoescrotais volumosas?

Comentário

A dissecção distal extensa do cordão compromete a drenagem venosa do plexo pampiniforme, e a trombose resultante produz orquite isquêmica, que se manifesta dias depois com dor, aumento e endurecimento testicular, podendo evoluir para atrofia. É justamente essa complicação que justifica a técnica de seccionar o saco no canal inguinal e deixar a porção distal in situ. O nervo e a artéria femorais não são estruturas do canal inguinal, e o ducto torácico não tem qualquer relação anatômica com a região.

Questão 73 de 191

Homem de 60 anos apresenta hérnia inguinal irredutível há 8 horas, dolorosa, com vômitos, distensão abdominal e parada de eliminação de gases. Qual é a conduta?

Comentário

Hérnia irredutível com sinais de obstrução intestinal indica encarceramento com risco de estrangulamento, e a conduta é operar, avaliando a viabilidade da alça após liberar o anel. Insistir na redução manual em hérnia dolorosa e com obstrução instalada arrisca a redução em massa, que devolve à cavidade um segmento inviável e mascara o quadro até a perfuração. Observar ou dar alta são condutas incompatíveis com o risco de isquemia, e a tomografia pode auxiliar em casos duvidosos, mas não substitui a indicação cirúrgica já estabelecida pela clínica.

Questão 74 de 191

Paciente de 72 anos, com hiperplasia prostática benigna, é submetido a hernioplastia inguinal sob raquianestesia e apresenta, no pós-operatório imediato, incapacidade de urinar com globo vesical palpável. Qual é a conduta e a explicação?

Comentário

A retenção urinária é uma das complicações precoces mais comuns da hernioplastia inguinal, e resulta da combinação entre anestesia neuroaxial, dor, uso de opioides, volume de fluidos administrados e obstrução prostática prévia. A conduta é aliviar a bexiga por cateterismo e corrigir os fatores contribuintes, com avaliação urológica posterior quando indicado. Suspeitar de lesão vesical é razoável apenas quando há hematúria, dor suprapúbica desproporcional ou dificuldade técnica relatada, e manter globo vesical em observação arrisca lesão detrusora.

Questão 75 de 191

Sobre a região miopectínea de Fruchaud, é correto afirmar que:

Comentário

O conceito unifica os três tipos de hérnia da região em um único orifício anatômico limitado por músculo, ligamento e osso, e é a base do reparo pré-peritoneal moderno: cobrir tudo, e não apenas o defeito visível. Restringir a área ao canal inguinal engana e leva a próteses subdimensionadas, com recidiva por um orifício que ficou descoberto.

Questão 76 de 191

Durante reparo de recidiva herniária inguinal por via aberta, encontra-se intensa fibrose envolvendo o funículo espermático. Sobre a conduta, é correto afirmar que:

Comentário

A fibrose do reparo anterior aproxima estruturas e aumenta o risco de lesão vascular do testículo, complicação bem descrita nas reoperações inguinais. Seccionar o funículo de rotina engana e transforma um risco em certeza de dano. Esse risco é justamente um dos argumentos a favor da abordagem por via posterior, em plano não dissecado previamente.

Questão 77 de 191

Homem de 70 anos com hérnia inguinoescrotal volumosa relata dificuldade miccional, com jato entrecortado que melhora ao reduzir manualmente a hérnia. Qual é a explicação mais provável?

Comentário

A bexiga pode compor a parede medial do saco em hérnias inguinais volumosas, caracterizando hérnia por deslizamento vesical, e o dado clínico que sugere o diagnóstico é justamente a relação entre a micção e a hérnia, com melhora do jato após a redução manual ou necessidade de micção em dois tempos. Reconhecer essa possibilidade é essencial no intraoperatório, porque a dissecção descuidada da parede medial do saco pode resultar em lesão vesical, complicação evitável quando se suspeita previamente e se esvazia a bexiga antes da operação.

Questão 78 de 191

Paciente evolui, após herniorrafia inguinal, com dor crônica em região inguinal irradiada para a face medial da coxa e escroto, com hipoestesia local, persistente por mais de 6 meses. A hipótese é:

Comentário

Dor com irradiação no território desses nervos, associada a alteração de sensibilidade, caracteriza o componente neuropático, complicação relevante e por vezes mais incapacitante que a própria hérnia. Presumir recidiva engana quando não há abaulamento ao exame e à imagem. O tratamento é escalonado, com analgesia específica, bloqueios e, em casos selecionados, neurectomia.

Questão 79 de 191

Durante hernioplastia inguinal, encontra-se o apêndice cecal dentro do saco herniário, sem sinais de inflamação. Como se denomina essa situação e qual é a conduta habitual?

Comentário

A presença do apêndice cecal no saco herniário inguinal caracteriza a hérnia de Amyand, e a conduta é modulada pelo estado do apêndice: sem inflamação, reduz-se o órgão e realiza-se o reparo com tela, evitando converter uma cirurgia limpa em limpa-contaminada; com apendicite, faz-se a apendicectomia e prefere-se o reparo sem prótese sintética. A hérnia de Littré contém divertículo de Meckel, e a de Garengeot é a que contém o apêndice em saco femoral, distinção que costuma ser cobrada em conjunto.

Questão 80 de 191

Qual é a complicação isquêmica testicular após hernioplastia inguinal, particularmente em reoperações e em hérnias inguinoescrotais volumosas?

Comentário

A orquite isquêmica resulta da trombose venosa do plexo pampiniforme após dissecção extensa do cordão, e é justamente por isso que ela aparece com mais frequência em reoperações e em hérnias inguinoescrotais volumosas, situações em que a dissecção distal é mais laboriosa. Manifesta-se dias após a operação com dor, aumento e endurecimento testicular, e pode evoluir para atrofia. A prevenção está na dissecção limitada do cordão e na decisão de seccionar o saco distal, deixando-o in situ, em vez de dissecá-lo até o escroto.

Questão 81 de 191

Durante o reparo de uma hérnia inguinoescrotal volumosa, qual é a conduta recomendada em relação ao saco herniário distal?

Comentário

Em hérnias inguinoescrotais volumosas, a dissecção completa do saco até o escroto é laboriosa e se associa a hematoma escrotal, edema importante e trombose do plexo pampiniforme com orquite isquêmica; por isso a técnica preferida secciona o saco no canal inguinal, trata a porção proximal e deixa a distal aberta no escroto, o que reduz essas complicações sem aumentar a recidiva, ao custo de eventual hidrocele residual. Perseguir a ressecção total do saco é justamente a decisão que gera as complicações que se quer evitar.

Questão 82 de 191

Sobre as telas utilizadas na hernioplastia inguinal, qual afirmativa é a mais adequada?

Comentário

A evolução dos materiais mostrou que aumentar a densidade da prótese não traz ganho proporcional em recidiva e cobra o preço da reação inflamatória e da fibrose, com mais sensação de corpo estranho, rigidez e desconforto crônico. Por isso as telas macroporosas de baixa gramatura se tornaram a preferência em hérnias habituais, com resultados comparáveis. Telas absorvíveis não sustentam o reparo a longo prazo e não são a escolha na hernioplastia eletiva, e a afirmação de que a gramatura só afeta o custo ignora um desfecho central, que é o conforto do paciente.

Questão 83 de 191

Qual é o mecanismo fisiopatológico da hérnia inguinal direta?

Comentário

A hérnia direta resulta de enfraquecimento adquirido da parede posterior do canal inguinal, na área do triângulo de Hesselbach, medialmente aos vasos epigástricos inferiores, e por isso predomina em homens mais velhos, com fatores que elevam a pressão intra-abdominal, como tosse crônica, esforço evacuatório e obstrução urinária, e com alterações do colágeno. A persistência do conduto peritoneovaginal explica a hérnia indireta, de base congênita, e trocar os dois mecanismos é o erro conceitual mais comum sobre a região inguinal.

Questão 84 de 191

Sobre a hérnia inguinal assintomática em homem idoso com comorbidades, é correto afirmar que:

Comentário

Estudos de observação mostraram baixo risco de encarceramento em hérnias inguinais pouco sintomáticas, o que legitima a espera vigiada, especialmente em pacientes com risco cirúrgico elevado; ainda assim, a maioria migra para cirurgia com o tempo. Afirmar que a cirurgia nunca será necessária engana e cria expectativa irreal. A hérnia femoral, ao contrário, é operada mesmo assintomática.

Questão 85 de 191

Paciente operado de hérnia inguinoescrotal volumosa apresenta, no pós-operatório, coleção escrotal indolor, com transiluminação positiva e sem sinais inflamatórios. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Deixar o saco distal in situ, conduta adequada nas hérnias volumosas, tem como contrapartida conhecida a formação de hidrocele residual ou seroma no escroto, que é indolor, transilumina e costuma reabsorver-se com o tempo. A conduta é expectante, reservando-se a punção aos casos sintomáticos ou persistentes, e evitando-se manipulações repetidas pelo risco de contaminar a tela recém-implantada. Interpretar a coleção como recidiva e reoperar precocemente é o erro que expõe o paciente a nova cirurgia sem necessidade.

Questão 86 de 191

Após hernioplastia inguinal, qual orientação sobre o retorno às atividades é a mais adequada nas técnicas atuais com tela?

Comentário

Como o reparo com tela não depende da cicatrização de uma sutura sob tensão, a orientação moderna é o retorno progressivo às atividades guiado pela dor, com a maioria dos pacientes retomando atividades leves em poucos dias e atividades plenas em algumas semanas. Restrições rígidas e prolongadas não reduzem recidiva e apenas prolongam o afastamento do trabalho, sendo um resquício da era das técnicas sob tensão. O extremo oposto, liberar esportes de contato no primeiro dia, ignora a dor e o edema do pós-operatório imediato.

Questão 87 de 191

Homem de 58 anos apresenta abaulamento na região inguinal direita, 3 anos após herniorrafia inguinal aberta com tela. Refere desconforto ao esforço, com abaulamento redutível. Sobre a abordagem da recidiva herniária inguinal, é correto afirmar que:

Comentário

Trocar de plano permite trabalhar em tecido virgem, sem a fibrose e a tela do acesso anterior, o que reduz lesão de estruturas do funículo e do nervo e facilita a dissecção. Reoperar pela mesma via engana quem busca familiaridade técnica, mas enfrenta aderências e aumenta o risco de complicações. O reparo da recidiva praticamente sempre utiliza prótese.

Questão 88 de 191

Paciente refere que o abaulamento inguinal desce até a bolsa escrotal ao esforço e retorna à cavidade quando deitado, sem dor. Ao exame, com o paciente em pé, palpa-se o impulso na ponta do dedo introduzido no anel inguinal superficial. Qual é a interpretação?

Comentário

A hérnia que percorre o canal inguinal e desce ao escroto, com impulso percebido na ponta do dedo, corresponde ao trajeto indireto, que entra pelo anel profundo e acompanha o cordão espermático. Na hérnia direta o impulso é sentido na polpa do dedo, protruindo de frente para trás pela parede posterior, e raramente alcança a bolsa escrotal. A distinção clínica tem valor didático e ajuda no raciocínio anatômico, embora a definição final seja intraoperatória, pela relação com os vasos epigástricos inferiores.

Questão 89 de 191

Paciente apresenta dor inguinal persistente há 6 meses após hernioplastia com tela, de caráter em queimação, com hipoestesia e área gatilho à palpação, sem sinais de recidiva ao exame e à imagem. Qual é a conduta inicial?

Comentário

A dor inguinal crônica pós-hernioplastia com características neuropáticas, como queimação, hipoestesia e ponto gatilho, é conduzida inicialmente de forma clínica, com fármacos adjuvantes para dor neuropática, fisioterapia e bloqueios diagnósticos e terapêuticos dos nervos ilioinguinal, ílio-hipogástrico e genitofemoral, que também ajudam a localizar o nervo acometido. A exploração com neurectomia e eventual remoção da tela fica para casos refratários e bem selecionados. Reoperar de imediato é o erro que expõe o paciente a mais fibrose e a resultados incertos.

Questão 90 de 191

Sobre a hérnia inguinal direta e indireta, é correto afirmar que:

Comentário

A referência anatômica que separa as duas é a posição em relação aos vasos epigástricos inferiores, e essa é a informação que o cirurgião confirma no intraoperatório. Inverter os lados engana e é um erro clássico de prova. A indireta tem componente congênito, ligado à persistência do conduto peritoneovaginal, e é a mais frequente em todas as idades.

Questão 91 de 191

Sobre a anestesia local com sedação na hernioplastia inguinal eletiva aberta, qual afirmativa é a mais adequada?

Comentário

A anestesia local com sedação é uma alternativa consolidada na hernioplastia inguinal aberta, sobretudo em regime ambulatorial, e apresenta vantagens claras sobre a raquianestesia quanto à retenção urinária, que é uma das complicações precoces mais comuns, além de menos náusea e recuperação mais rápida. Ela é compatível com o uso de tela e não influencia a recidiva, que depende da técnica e dos fatores do paciente. Sua limitação está em hérnias muito volumosas, em obesidade importante e na preferência do paciente e da equipe.

Questão 92 de 191

Qual é a base embriológica da hérnia inguinal indireta?

Comentário

O processo vaginal é uma evaginação peritoneal que acompanha a descida do testículo pelo canal inguinal e normalmente se oblitera; sua persistência cria o trajeto pelo qual a hérnia indireta se exterioriza através do anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Essa origem congênita explica sua predominância em crianças e adultos jovens e sua capacidade de alcançar a bolsa escrotal, além de sua relação com a hidrocele comunicante. A fraqueza adquirida da fáscia transversalis é o mecanismo da hérnia direta.

Questão 93 de 191

Qual via de acesso oferece vantagem no reparo de hérnias inguinoescrotais volumosas com grande defeito da parede posterior?

Comentário

Em defeitos grandes da parede posterior, o espaço pré-peritoneal permite posicionar uma prótese ampla que cobre todo o orifício miopectíneo de Fruchaud, sendo comprimida contra a parede pela própria pressão intra-abdominal, o que confere maior resistência ao reparo. A via pode ser aberta ou laparoscópica, conforme o volume da hérnia e a experiência da equipe, lembrando que hérnias inguinoescrotais muito volumosas aumentam a dificuldade técnica da laparoscopia. Acessos escrotal, perineal, lombar e torácico não têm papel no tratamento dessa hérnia.

Questão 94 de 191

Quais são os limites do triângulo de Hesselbach, região por onde emergem as hérnias inguinais diretas?

Comentário

O triângulo de Hesselbach é delimitado medialmente pela borda lateral do reto abdominal, lateralmente pelos vasos epigástricos inferiores e inferiormente pelo ligamento inguinal, e é através de sua parede posterior enfraquecida que emerge a hérnia direta. A relação com os vasos epigástricos inferiores é a chave anatômica que separa os dois tipos: a hérnia direta surge medialmente a eles, e a indireta, lateralmente, pelo anel inguinal profundo. Essa referência é a que o cirurgião usa no intraoperatório, sobretudo nas abordagens pré-peritoneais.

Questão 95 de 191

Homem de 68 anos, com comorbidades cardiovasculares, apresenta hérnia inguinal direita mínima e assintomática, descoberta em exame de rotina. Qual é a conduta aceitável?

Comentário

Ensaios clínicos mostraram que, em homens com hérnia inguinal minimamente sintomática, a observação vigilante é segura, com risco anual muito baixo de encarceramento, embora a maioria acabe migrando para a cirurgia ao longo dos anos por surgimento de sintomas. A conduta exige orientação clara sobre os sinais de alarme. Vale contrastar com a hérnia femoral, em que essa estratégia não se aplica pelo alto risco de estrangulamento. A funda não trata a hérnia, pode dificultar a percepção de complicações e não tem lugar como tratamento definitivo.

Questão 96 de 191

Quais nervos podem ser lesados durante a hernioplastia inguinal aberta, resultando em dor inguinal crônica?

Comentário

Os três nervos em risco na dissecção do canal inguinal são o ilioinguinal, o ílio-hipogástrico e o ramo genital do genitofemoral, e a dor inguinal crônica após hernioplastia, que acomete uma fração relevante dos operados, decorre de sua lesão, do englobamento por pontos ou da fibrose ao redor da tela. A identificação e a proteção sistemática desses nervos durante a operação é a medida mais eficaz de prevenção, e o conhecimento de sua distribuição sensitiva é o que permite localizar a origem da dor no pós-operatório.

Questão 97 de 191

Qual é o princípio da técnica de Lichtenstein para o reparo da hérnia inguinal?

Comentário

A técnica de Lichtenstein consagrou o conceito de reparo sem tensão: uma tela é fixada sobre o assoalho inguinal, reforçando a parede posterior, com uma fenda para acomodar o cordão espermático, o que reduziu drasticamente as recidivas em comparação com as técnicas de sutura sob tensão. A sutura do tendão conjunto ao ligamento inguinal descreve a técnica de Bassini, a reconstrução em quatro planos corresponde a Shouldice e a fixação ao ligamento de Cooper caracteriza a técnica de McVay, que é a de escolha clássica para o defeito femoral.

Questão 98 de 191

Homem de 26 anos apresenta hérnia inguinal que se exterioriza pelo anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, seguindo o trajeto do cordão espermático até a bolsa escrotal. Qual é o tipo e o mecanismo?

Comentário

A hérnia que emerge pelo anel profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, e acompanha o cordão espermático até a bolsa escrotal é a indireta, cuja base é a persistência do conduto peritoneovaginal, o que explica seu predomínio em crianças e adultos jovens e sua capacidade de atingir o escroto. A hérnia direta protrai pela parede posterior enfraquecida, medialmente aos vasos epigástricos, raramente alcança o escroto e é doença adquirida, típica de pacientes mais velhos e com fatores que elevam a pressão intra-abdominal.

Questão 99 de 191

Durante uma hernioplastia inguinal laparoscópica, o cirurgião deve evitar a fixação de grampos em duas áreas específicas do espaço pré-peritoneal. Quais são elas e o que contêm?

Comentário

O triângulo da dor, situado lateralmente ao cordão e abaixo do trato iliopúbico, abriga os nervos cutâneo femoral lateral, femoral e ramos do genitofemoral, e a fixação nessa área produz dor neuropática crônica. O triângulo do desastre, entre o ducto deferente e os vasos gonadais, contém os vasos ilíacos externos, e o grampeamento ali pode causar hemorragia catastrófica. Conhecer essas duas zonas proibidas é o que torna segura a fixação da tela, e são elas que estruturam a anatomia laparoscópica dessa região.

Questão 100 de 191

Homem de 45 anos apresenta hérnia inguinal bilateral sintomática. Qual é a estratégia cirúrgica mais adequada?

Comentário

A hérnia bilateral é a indicação em que a via laparoscópica pré-peritoneal mostra maior vantagem, pois os mesmos portais e a mesma dissecção permitem tratar os dois lados em tempo único, com uma única anestesia, menos dor e retorno mais rápido às atividades. Programar duas operações abertas separadas dobra o tempo de afastamento e a exposição anestésica sem ganho. Tratar apenas um lado deixa o paciente sintomático, e o reparo sem tela apresenta taxas de recidiva bem superiores, não se justificando por economia.

Questão 101 de 191

Paciente com recidiva de hérnia inguinal após reparo prévio pela técnica de Lichtenstein. Qual estratégia é a mais recomendada para a reoperação?

Comentário

O princípio da cirurgia da recidiva é mudar de plano: reoperar pela mesma via obriga a dissecar tecido fibrosado, com maior risco de lesão dos elementos do cordão, de orquite isquêmica e de dor crônica, enquanto o acesso pré-peritoneal encontra tecido virgem e permite cobrir todo o orifício miopectíneo. O inverso também vale, isto é, recidiva após reparo laparoscópico costuma ser mais bem tratada por via anterior. Reparo sem tela em recidiva tem taxa de novo insucesso muito alta, e orquiectomia jamais é etapa planejada de uma hernioplastia.

Questão 102 de 191

Quais complicações devem ser obrigatoriamente informadas ao paciente no consentimento para hernioplastia inguinal eletiva?

Comentário

O consentimento informado deve abordar as complicações realmente esperadas nessa operação, com destaque para a recidiva e para a dor inguinal crônica, que acomete parcela significativa dos operados e é a queixa que mais impacta a qualidade de vida a longo prazo, além de hematoma, seroma, infecção, retenção urinária e complicações testiculares como orquite isquêmica e atrofia. Omitir a dor crônica por se tratar de cirurgia de pequeno porte é a falha mais frequente e a que mais gera conflito quando ela ocorre.

Questão 103 de 191

Qual medida pré-operatória pode ser considerada para facilitar a redução do conteúdo em hérnia inguinoescrotal volumosa com perda de domicílio?

Comentário

O preparo com insuflação progressiva da cavidade amplia o continente abdominal, adapta a mecânica ventilatória e favorece a lise de aderências, e a toxina botulínica relaxa e alonga a musculatura lateral, reduzindo a tensão do fechamento; ambas as estratégias, desenvolvidas para as grandes eventrações, aplicam-se também às hérnias inguinoescrotais com perda de domicílio. Repouso prolongado e ganho ponderal pioram a condição, e laxantes ou sonda nasogástrica prolongada não modificam a desproporção entre conteúdo e cavidade.

Questão 104 de 191

Sobre a indicação cirúrgica em hérnia inguinoescrotal volumosa sintomática em paciente com comorbidades controladas, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A observação vigilante é uma opção validada para hérnias inguinais minimamente sintomáticas, e não para hérnias volumosas que já limitam a marcha, a higiene e a qualidade de vida; nesses casos a doença progride, o defeito aumenta, a perda de domicílio se acentua e o reparo se torna cada vez mais difícil, além do risco de complicação aguda. Esperar o encarceramento significa trocar uma operação eletiva planejada por uma urgência em paciente idoso. Funda escrotal é paliativo e não corrige o defeito.

Questão 105 de 191

Em uma hérnia inguinoescrotal volumosa cujo conteúdo é predominantemente cólon sigmoide, qual cuidado intraoperatório é fundamental?

Comentário

Quando o sigmoide compõe parte da parede do saco herniário, trata-se de hérnia por deslizamento, e a dissecção do órgão a partir do saco é justamente o que causa lesão colônica inadvertida, com contaminação do campo e risco à tela. A conduta é reconhecer a situação, reduzir o conjunto sem tentar separar a víscera e realizar o reparo. Ressecção do cólon e colostomia não são etapas do tratamento de uma hérnia não complicada, e fixar o cólon com pontos transfixantes é manobra sem respaldo e com risco de perfuração.

Questão 106 de 191

Sobre os fatores de risco para recidiva após herniorrafia inguinal, incluem-se:

Comentário

A recidiva combina fatores do paciente, que comprometem a cicatrização, com falhas técnicas, sobretudo tela pequena demais para cobrir toda a região miopectínea. Culpar o material da prótese engana porque a tela de polipropileno é o padrão e sua ausência é que aumenta a recidiva. Reparo sem tensão com prótese adequadamente dimensionada é a base da prevenção.

Questão 107 de 191

Mulher de 66 anos apresenta abaulamento doloroso e irredutível abaixo do ligamento inguinal, medial à veia femoral, com vômitos e distensão abdominal. O diagnóstico e a conduta são:

Comentário

Abaulamento abaixo do ligamento inguinal, em mulher idosa, com quadro obstrutivo, aponta para hérnia femoral encarcerada — o anel femoral é rígido e estreito, o que explica a alta taxa de encarceramento e estrangulamento dessa hérnia. Classificá-la como inguinal engana porque a inguinal se exterioriza acima do ligamento, e essa diferença muda a urgência da conduta.

Questão 108 de 191

Paciente com hérnia inguinal bilateral, sem cirurgia prévia na região, com boa condição clínica. Sobre a via de abordagem, é correto afirmar que:

Comentário

Hérnia bilateral e recidiva de reparo anterior são justamente as situações em que a via posterior minimamente invasiva mostra maior vantagem, por tratar ambos os lados sem novas incisões inguinais. Considerá-la contraindicada engana e inverte a indicação preferencial. A escolha depende de experiência da equipe, condições anestésicas e preferência do paciente.

Questão 109 de 191

Qual é a principal vantagem das técnicas laparoscópicas pré-peritoneais em relação à técnica de Lichtenstein no tratamento da hérnia inguinal?

Comentário

As abordagens pré-peritoneais laparoscópicas oferecem menos dor pós-operatória e retorno mais rápido às atividades, com benefício especialmente claro nas hérnias bilaterais, que são tratadas pelos mesmos portais, e nas recidivas após reparo anterior, porque abordam um plano virgem e evitam a fibrose da cirurgia prévia. As desvantagens são o custo maior, a necessidade de anestesia geral e a curva de aprendizado mais longa. Elas não dispensam a tela, que é justamente o elemento central do reparo, e nenhuma técnica elimina o risco de recidiva.

Questão 110 de 191

Sobre a técnica de Lichtenstein no reparo da hérnia inguinal, é correto afirmar que:

Comentário

O princípio central é reforçar a parede sem aproximar estruturas sob tensão, o que reduziu drasticamente as recidivas em relação às técnicas anteriores. A descrição com aproximação sob tensão engana porque corresponde às técnicas clássicas sem prótese, como a de Bassini e a de Shouldice. A ligadura isolada do saco é conduta adequada apenas em crianças.

Questão 111 de 191

Durante uma hernioplastia inguinal, o cirurgião identifica que a parede do saco herniário é formada em parte pelo ceco. Como se denomina essa condição e qual o cuidado necessário?

Comentário

Na hérnia por deslizamento, uma víscera com face retroperitoneal, tipicamente ceco à direita ou sigmoide à esquerda, e por vezes a bexiga, forma parte da parede do saco herniário; o risco é abrir inadvertidamente o órgão ao tentar dissecar ou ressecar o saco, o que se previne reconhecendo a condição e reduzindo o conjunto sem tentar separar a víscera. A hérnia de Amyand contém o apêndice cecal dentro do saco, e a apendicectomia nesse caso é seletiva, dependendo da presença de inflamação e do risco de contaminar a tela.

Questão 112 de 191

Paciente é submetido a reparo de hérnia umbilical e, no intraoperatório, identifica-se alça de delgado com apenas parte de sua circunferência encarcerada no anel, com área de sofrimento na borda antimesentérica. Como se denomina essa apresentação e qual o risco?

Comentário

Na hérnia de Richter apenas parte da circunferência da alça, tipicamente a borda antimesentérica, fica presa no anel, o que preserva a luz intestinal e explica a ausência de quadro obstrutivo mesmo com isquemia em curso; o risco é a necrose e a perfuração se manifestarem tardiamente, já com peritonite. Ela é mais associada a anéis pequenos, como o umbilical, o femoral e o obturatório. A hérnia de Amyand contém o apêndice, a de Littré contém divertículo de Meckel e a de Spiegel ocorre na linha semilunar.

Questão 113 de 191

Homem de 71 anos chega à UPA com dor abdominal e distensão há 2 dias, vômitos e parada de eliminação de fezes. Nunca operou o abdome. Ao exame, há massa palpável dolorosa em região inguinal direita, irredutível, com pele local sem alterações. Radiografia mostra níveis hidroaéreos em delgado. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Obstrução intestinal com hérnia inguinal irredutível caracteriza encarceramento e indica cirurgia de urgência, com inspeção da alça para avaliar viabilidade. Redução manual vigorosa pode reduzir alça inviável para a cavidade, com risco de perfuração e peritonite. Observação prolongada aumenta o risco de estrangulamento e necrose. Colonoscopia não é o exame indicado e retarda o tratamento de causa mecânica já identificada ao exame físico.

Questão 114 de 191

Homem de 45 anos, sem comorbidades, apresenta hérnia inguinal unilateral, redutível, sintomática, com desconforto ao esforço. Não há sinais de encarceramento. Ele pergunta sobre a técnica cirúrgica. Considerando o tratamento eletivo da hérnia inguinal em adulto, qual conduta é a mais adequada?

Comentário

A hernioplastia com tela é o padrão no adulto por reduzir significativamente a recidiva, podendo ser realizada por via aberta ou laparoscópica conforme o contexto. Técnicas sem tela têm maior recidiva e ficam restritas a situações específicas, como campo contaminado. Cinta apenas contém temporariamente e não corrige o defeito. Esperar encarceramento expõe o paciente a cirurgia de urgência, com maior morbidade.

Questão 115 de 191

Mulher de 71 anos chega à UPA com dor inguinal direita e vômitos há 24 horas. Ao exame, palpa-se massa pequena, dolorosa e irredutível abaixo do ligamento inguinal, medial aos vasos femorais. Há distensão abdominal e ruídos aumentados. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

Massa irredutível abaixo do ligamento inguinal, medial aos vasos femorais, com quadro obstrutivo, caracteriza hérnia femoral encarcerada, que tem alto risco de estrangulamento e exige cirurgia de urgência. Linfonodomegalia não causa obstrução intestinal. Hérnia inguinal se apresenta acima do ligamento inguinal e, neste caso, não é redutível. Aneurisma femoral produz massa pulsátil, sem obstrução intestinal associada.

Questão 116 de 191

Homem de 58 anos procura a Unidade Básica de Saúde com abaulamento em região inguinal direita, que aparece ao esforço e desaparece ao deitar, há um ano, com desconforto leve. Ao exame: massa redutível em canal inguinal, sem sinais flogísticos, indolor à palpação, sem náuseas ou vômitos, com trânsito intestinal normal. Sem sinais de estrangulamento. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Hérnia inguinal redutível e sintomática tem indicação de correção cirúrgica eletiva, com orientação sobre sinais de encarceramento e estrangulamento que exigiriam atendimento imediato. Urgência cirúrgica se aplica a hérnia irredutível com dor e sinais obstrutivos, ausentes. Cinta compressiva não corrige o defeito e pode dificultar a redução. Tomografia não é necessária em hérnia clinicamente evidente e redutível.

Questão 117 de 191

Homem de 68 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor intensa na região inguinal direita há oito horas, associada a náuseas e vômitos. Ele tem hérnia inguinal conhecida, previamente redutível. Ao exame, abaulamento inguinal direito endurecido, muito doloroso, irredutível às manobras, com pele suprajacente eritematosa; abdome distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados e timbre metálico. Temperatura axilar de 38,0 °C, frequência cardíaca de 110 bpm e leucócitos de 16.800/mm³. A conduta correta é:

Comentário

Hérnia irredutível, muito dolorosa, com eritema local, sinais de obstrução intestinal, febre, taquicardia e leucocitose indica estrangulamento com sofrimento de alça, situação de urgência cirúrgica; novas tentativas de redução podem reduzir alça inviável para a cavidade, com risco de peritonite. Manobras vigorosas são contraindicadas nesse cenário. Analgesia com cirurgia eletiva posterior expõe a necrose e perfuração. Ressonância magnética não acrescenta ao diagnóstico já evidente e atrasa o tratamento definitivo.

Questão 118 de 191

Homem de 61 anos, com hipertensão, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo abaulamento em região inguinal direita há um ano, que aumenta ao esforço e desaparece ao deitar. Nega dor intensa, vômitos, febre ou parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame: abdome flácido, com abaulamento inguinal direito redutível à manobra digital, sem sinais inflamatórios locais, sem dor à palpação da massa, ruídos hidroaéreos presentes e normais, sem sinais de irritação peritoneal, testículos tópicos e normais. A conduta correta é:

Comentário

Hérnia inguinal redutível e sintomática tem indicação de correção cirúrgica eletiva, cabendo à atenção primária encaminhar e orientar sobre sinais de encarceramento e estrangulamento, como dor intensa, massa irredutível, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes, que exigem atendimento imediato. Cirurgia de urgência é indicada apenas nas complicações, ausentes aqui. Cintas e fundas não corrigem o defeito da parede e podem causar lesão local. Observação sem encaminhamento nem orientação deixa o paciente desinformado sobre um risco potencialmente grave.

Questão 119 de 191

Homem de 68 anos chega ao pronto-socorro com dor intensa em região inguinal direita há 8 horas, associada a náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases. Refere abaulamento inguinal há anos, que sempre reduzia com a mão, mas hoje não conseguiu reduzir. Ao exame apresenta PA 104x66 mmHg, FC 112 bpm, temperatura axilar 37,8 °C, abdome distendido com ruídos hidroaéreos aumentados e massa inguinoescrotal direita endurecida, muito dolorosa, irredutível e com pele hiperemiada. A conduta mais adequada é:

Comentário

Hérnia inguinal irredutível com dor intensa, sinais obstrutivos, febre e hiperemia da pele indica estrangulamento com sofrimento de alça, exigindo exploração cirúrgica de urgência com avaliação da viabilidade intestinal. Redução manual forçada nesse cenário pode reduzir alça necrótica para a cavidade, com peritonite subsequente. Analgesia com reavaliação em 24 horas permite necrose e perfuração. Aguardar tomografia por horas com quadro clínico já definido apenas retarda o tratamento.

Questão 120 de 191

Homem de 52 anos procura ambulatório com abaulamento na região inguinal direita há dois anos, que aparece ao esforço e desaparece ao deitar, associado a desconforto local ao carregar peso no trabalho. Nega dor intensa, náuseas, vômitos ou alteração do hábito intestinal. Ao exame apresenta abaulamento inguinal direito redutível, sem sinais inflamatórios, sem dor à palpação em repouso, com anel inguinal alargado à manobra de avaliação e testículos tópicos, mantendo bom estado geral e sem comorbidades relevantes. A conduta mais adequada é:

Comentário

A hérnia inguinal sintomática tem indicação de correção eletiva com uso de tela, técnica que reduz recidiva, com esclarecimento sobre riscos, incluindo dor crônica e recidiva, e cuidados pós-operatórios. Cinta abdominal não corrige o defeito e pode dificultar a redução. Cirurgia de urgência é reservada a encarceramento ou estrangulamento. Analgésico com afastamento permanente do trabalho não trata o defeito nem devolve capacidade funcional.

Questão 121 de 191

Mulher de 63 anos procura ambulatório com abaulamento doloroso na raiz da coxa direita, abaixo do ligamento inguinal, notado há seis meses, que aumenta ao tossir. Nega vômitos, distensão abdominal ou parada de eliminação de gases. Ao exame apresenta pequeno abaulamento redutível abaixo do ligamento inguinal, medial aos vasos femorais, doloroso à palpação, sem sinais inflamatórios, com abdome flácido e indolor e ruídos hidroaéreos normais, mantendo bom estado geral e sem comorbidades descompensadas. A conduta mais adequada é:

Comentário

A hérnia femoral, mais frequente em mulheres, tem anel estreito e alto risco de encarceramento e estrangulamento, o que justifica a indicação cirúrgica mesmo em lesões pequenas e pouco sintomáticas. Observação indefinida expõe a paciente a apresentação de urgência com necessidade de ressecção intestinal. Cinta compressiva não corrige o defeito. Acompanhamento apenas com imagem, sem programar tratamento, adia uma cirurgia com melhor resultado quando eletiva.

Questão 122 de 191

Homem de 58 anos foi submetido a herniorrafia inguinal com tela há oito meses e retorna ao ambulatório com dor persistente na região inguinal operada, de caráter em queimação, com irradiação para a face medial da coxa e piora ao movimento, sem abaulamento e sem sinais inflamatórios. Ao exame apresenta cicatriz bem consolidada, sem hérnia recidivada palpável, com hipoestesia e alodínia na região inguinal, sem sinais de infecção da tela e com ultrassonografia sem coleções ou recidiva. A hipótese diagnóstica é:

Comentário

Dor em queimação com irradiação, hipoestesia e alodínia após herniorrafia, sem abaulamento e com imagem normal, caracteriza dor inguinal crônica de origem neuropática, complicação relevante do procedimento, tratada com analgesia multimodal, bloqueios e, em casos selecionados, abordagem cirúrgica. A recidiva produziria abaulamento e defeito palpável. A infecção da tela cursa com sinais inflamatórios, drenagem e coleções à imagem. A hérnia femoral se manifesta como abaulamento abaixo do ligamento inguinal, ausente ao exame.

Questão 123 de 191

Mulher de 66 anos é atendida no pronto-socorro com dor abdominal intensa, distensão e vômitos há 24 horas, com piora progressiva. Ao exame: PA 96x58 mmHg, FC 122 bpm, abdome distendido e muito doloroso, com defesa involuntária localizada, ruídos hidroaéreos ausentes, massa dolorosa e irredutível em região inguinal direita, com pele eritematosa sobrejacente. Exames: leucócitos 19.800/mm3, lactato 3,6 mmol/L, creatinina 1,6 mg/dL. Radiografia mostra distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos, sem pneumoperitônio evidente na incidência realizada. A conduta correta é:

Comentário

Hérnia inguinal irredutível e dolorosa com eritema cutâneo, obstrução intestinal, toxemia e lactato elevado indica encarceramento com estrangulamento, exigindo cirurgia de urgência para avaliar a viabilidade da alça e corrigir o defeito. Redução manual vigorosa em hérnia estrangulada pode reduzir alça inviável para a cavidade, com consequências graves. Observação prolongada permite necrose e perfuração. Cirurgia eletiva postergada é incompatível com a urgência do quadro apresentado.

Questão 124 de 191

Gestante de 34 anos, com 21 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo abaulamento doloroso em região inguinal direita, que aumenta ao esforço e que hoje não reduziu com o repouso, acompanhado de náuseas. Ela tem antecedente de hérnia inguinal conhecida, previamente redutível, sem indicação cirúrgica anterior. Ao exame, há massa endurecida e dolorosa em região inguinal direita, irredutível à manobra, com pele sem alterações, pressão arterial de 116x72 mmHg e ruídos hidroaéreos presentes. Não há febre nem vômitos. A conduta correta é

Comentário

A hérnia previamente redutível que se torna irredutível e dolorosa caracteriza encarceramento, com risco de estrangulamento e isquemia, exigindo encaminhamento imediato para abordagem cirúrgica, que não deve ser adiada pela gestação. Reavaliação em uma semana permite a evolução para necrose. Programar cirurgia para após o parto ignora a urgência atual. Faixa compressiva sobre hérnia encarcerada é conduta inadequada e potencialmente lesiva.

Questão 125 de 191

Uma mulher de 71 anos chega ao pronto-socorro com dor e endurecimento em região inguinal direita há 30 horas, náuseas e febre de 38 °C, mas mantém eliminação de gases e fezes e não apresenta distensão abdominal significativa. Ao exame, há massa irredutível de 3 cm, dolorosa, com pele hiperemiada. A tomografia mostra segmento da borda antimesentérica do íleo aprisionado no anel herniário, sem obstrução completa da luz. Qual é o diagnóstico?

Comentário

O aprisionamento de apenas parte da circunferência antimesentérica da alça, com necrose possível sem obstrução completa, define a hérnia de Richter, situação traiçoeira em que o paciente segue eliminando gases e fezes apesar do risco de perfuração. Hérnia de Littré contém divertículo de Meckel, não descrito no exame de imagem. Hérnia deslizante tem víscera compondo a parede do saco, como ceco ou bexiga. Hérnia redutível sem comprometimento de alça não cursa com massa irredutível, dor intensa e febre.

Questão 126 de 191

Um homem de 55 anos, operado de hérnia inguinal direita com tela por via anterior há 18 meses, retorna ao ambulatório com abaulamento na mesma região, redutível, que surge ao esforço e desaparece em decúbito. Ele é tabagista, tem tosse crônica e trabalha carregando peso. O exame mostra defeito palpável medial ao anel inguinal profundo, e a ultrassonografia confirma recidiva herniária. Ele nega episódios de encarceramento, dor incapacitante ou náuseas, e o testículo direito é tópico, sem hidrocele ou alteração de volume ao exame. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Na recidiva após reparo anterior com tela, a abordagem preferencial é por via posterior, em geral laparoscópica, que trabalha em plano virgem, reduz o risco de lesão do funículo e de dor crônica e permite cobertura ampla do orifício miopectíneo. Repetir o acesso anterior atravessa fibrose e aumenta complicações. Conduta expectante com cinta não corrige o defeito e mantém o risco de encarceramento. Reparo apenas com sutura, sem prótese, apresenta taxas de nova recidiva inaceitáveis nesse cenário.

Questão 127 de 191

Um homem de 47 anos, operado de hérnia inguinal bilateral por laparoscopia há dez dias, retorna referindo abaulamento indolor na região inguinal direita, com consistência amolecida e sem sinais inflamatórios. Está afebril, sem leucocitose, com ferida operatória cicatrizada e sem secreção. A ultrassonografia mostra coleção anecoica de 4 cm no espaço pré-peritoneal, sem conteúdo intestinal e sem realce inflamatório. A dor pós-operatória cedeu na primeira semana, ele já retomou atividades leves e não houve alteração do hábito intestinal nem retenção urinária. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Coleção anecoica indolor, sem febre nem sinais inflamatórios, após hernioplastia laparoscópica corresponde a seroma, complicação frequente e autolimitada, cuja conduta é expectante, com orientação ao paciente e reavaliações. Punção de rotina é desnecessária e introduz risco de contaminação da prótese. Reabordagem cirúrgica é desproporcional e expõe o paciente a complicações maiores. Antibioticoterapia profilática nessa situação não previne infecção e seleciona resistência.

Questão 128 de 191

Um homem de 68 anos, com hérnia inguinoescrotal esquerda de evolução arrastada, apresenta volume herniário que atinge a metade da coxa, com grande parte do conteúdo abdominal alojado no saco. Ele tem doença pulmonar obstrutiva crônica, índice de massa corporal de 31 kg/m² e dificuldade para deambular. A tomografia estima que o volume do saco herniário corresponde a mais de 25% do volume da cavidade. Qual é a preocupação principal no planejamento cirúrgico?

Comentário

Hérnias gigantes com perda do direito de domicílio implicam risco de aumento abrupto da pressão intra-abdominal após a reintrodução das vísceras, com síndrome compartimental, insuficiência respiratória e comprometimento hemodinâmico, o que justifica preparo com pneumoperitônio progressivo, toxina botulínica na parede e otimização pulmonar. Recidiva é preocupação secundária e não contraindica a prótese, que é parte do reparo. Orquiectomia é medida excepcional, não obrigatória. Afirmar impossibilidade de reparo desconsidera as técnicas de preparo disponíveis.

Questão 129 de 191

Mulher, 74 anos, magra, com dor em raiz de coxa direita e vômitos há 2 dias. PA 128/78 mmHg, FC 100 bpm, T 37,1 °C. Abdome distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados. Nota-se abaulamento doloroso abaixo do ligamento inguinal, medial aos vasos femorais, irredutível. Radiografia: níveis hidroaéreos em delgado. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Abaulamento abaixo do ligamento inguinal e medial aos vasos femorais, irredutível, em mulher idosa e magra com obstrução de delgado, define hérnia femoral encarcerada — o colo estreito confere alto risco de estrangulamento e impõe cirurgia de urgência. A hérnia inguinal indireta emerge acima do ligamento inguinal e, sendo redutível, não causaria obstrução; além disso o quadro atual não admite espera eletiva. A linfadenite inguinal produz massa dolorosa, mas não obstrui o intestino delgado nem gera níveis hidroaéreos. O aneurisma femoral é pulsátil e expansível, achado ausente na descrição. A hérnia obturadora manifesta-se por dor na face medial da coxa (sinal de Howship-Romberg) sem massa palpável na região femoral, e também não comporta conduta eletiva quando encarcerada.

Questão 130 de 191

Homem, 28 anos, com dor e abaulamento na região inguinal direita que piora ao esforço e desaparece em decúbito, há 8 meses. Ao exame, com manobra de Valsalva, surge abaulamento que se projeta pelo anel inguinal superficial e alcança a bolsa escrotal, redutível e indolor. Não há sinais de encarceramento nem alterações à ultrassonografia da bolsa testicular. Qual a conduta indicada?

Comentário

A hérnia inguinal sintomática em adulto jovem tem indicação de correção eletiva com uso de tela, por via anterior à Lichtenstein ou por acesso laparoscópico, técnicas com as menores taxas de recidiva. A observação indefinida é aceitável apenas em hérnias mínimas e assintomáticas em pacientes de alto risco cirúrgico, o que não se aplica a um jovem com sintomas ao esforço. A cinta compressiva não corrige o defeito, causa atrofia tecidual local e dificulta a cirurgia futura. A urgência se reserva ao encarceramento ou estrangulamento, sinais ausentes em hérnia redutível e indolor. A técnica de Bassini, sem tela e sob tensão, tem recidiva significativamente maior e deixou de ser primeira escolha, ficando restrita a campos contaminados.

Questão 131 de 191

Homem, 34 anos, é submetido a herniorrafia inguinal direita com tela por via anterior. No pós-operatório tardio, refere dor em queimação persistente na região inguinal, irradiada para a base do escroto e face medial da coxa, com hipoestesia local, há 5 meses, refratária a analgésicos comuns. Não há sinais de recidiva da hérnia ao exame físico e a ultrassonografia não mostra coleções ou abaulamentos. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

Dor em queimação com irradiação para escroto e face medial da coxa, acompanhada de hipoestesia e persistente por mais de três meses, caracteriza inguinodinia crônica por lesão ou aprisionamento do nervo ilioinguinal ou do ramo genital do genitofemoral, complicação clássica da herniorrafia. A recidiva da hérnia produziria abaulamento ao esforço, ausente ao exame e à ultrassonografia. A infecção crônica da tela cursa com sinais flogísticos, drenagem ou coleção à imagem, também descartados. A orquite isquêmica surge nas primeiras semanas com dor e aumento testicular, evoluindo para atrofia, quadro distinto do relatado. A hidrocele reacional forma coleção líquida peritesticular, que seria identificada ao exame ultrassonográfico.

Questão 132 de 191

Homem, 68 anos, com múltiplas comorbidades, apresenta hérnia inguinal direita volumosa, redutível e assintomática, descoberta em exame de rotina. Não refere dor, desconforto ou limitação para as atividades habituais. Ao exame, a hérnia reduz espontaneamente em decúbito e não há sinais de encarceramento. O risco cirúrgico é elevado por cardiopatia isquêmica e doença pulmonar obstrutiva crônica com limitação funcional significativa. Qual a conduta a ser discutida com o paciente?

Comentário

Em hérnia inguinal assintomática e redutível, sobretudo em paciente com risco cirúrgico elevado, a vigilância clínica com orientação sobre sinais de alarme é conduta aceitável, pois a taxa de encarceramento é baixa e muitos pacientes acabam operando eletivamente apenas quando surgem sintomas. A urgência é reservada ao encarceramento ou estrangulamento. Impor cirurgia obrigatória em 30 dias ignora o risco individual e a ausência de sintomas. A cinta compressiva não cura o defeito e pode causar atrofia tecidual. Ressecar o saco herniário sem tela em caráter emergencial não corresponde a nenhuma indicação nesse cenário eletivo e assintomático.

Questão 133 de 191

Homem, 49 anos, apresenta há 12 horas dor abdominal em cólica, náuseas e distensão, com parada de eliminação de gases. Nega cirurgias abdominais prévias. PA 122/78 mmHg, FC 98 bpm, T 36,9 °C. Ao exame, identifica-se abaulamento doloroso e irredutível na região inguinal esquerda, que se estende à bolsa escrotal, sem sinais inflamatórios cutâneos. A radiografia mostra distensão de delgado com níveis hidroaéreos e ausência de gás distal. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hérnia inguinoescrotal irredutível associada a obstrução intestinal caracteriza encarceramento, exigindo correção cirúrgica de urgência com inspeção do conteúdo herniário e ressecção de segmento inviável se houver necrose. A redução manual forçada pode reduzir em massa uma alça já sofrida, mascarando a necrose e retardando o diagnóstico. Agendar cirurgia eletiva em 60 dias ignora a obstrução instalada. Observar por 48 horas permite progressão para estrangulamento e perfuração. A cinta compressiva é medida paliativa para hérnias redutíveis em pacientes inoperáveis, sem qualquer papel na urgência.

Questão 134 de 191

Homem, 40 anos, é atendido no pronto-socorro com dor intensa em região inguinoescrotal esquerda, náuseas e vômitos há 6 horas. Exame: massa inguinoescrotal esquerda irredutível, dolorosa, com pele hiperemiada, sem transiluminação, abdome distendido com ruídos hidroaéreos aumentados, sem peritonismo difuso. Testículo esquerdo palpável separadamente da massa, com fluxo preservado ao Doppler. Leucócitos 14.800/mm³, sem febre. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Massa inguinoescrotal irredutível e dolorosa com sinais obstrutivos intestinais e testículo palpável separadamente com fluxo preservado caracteriza hérnia inguinoescrotal encarcerada, exigindo correção cirúrgica de urgência pelo risco de estrangulamento e isquemia da alça. Torção testicular cursaria com testículo doloroso, elevado e com fluxo reduzido. Hidrocele aguda transiluminaria e não causaria obstrução intestinal, além de a punção ser inadequada. Epididimite cursaria com epidídimo aumentado e doloroso, sem massa irredutível e sem quadro obstrutivo. Tumor testicular é indolor, sólido e intratesticular, sem sinais obstrutivos.

Questão 135 de 191

Mulher, 79 anos, magra, apresenta dor abdominal e vômitos há 24 horas, com abaulamento doloroso e irredutível na região crural direita. PA 122x72 mmHg, FC 104 bpm, T 37,8 °C. O abdome está discretamente distendido, mas ela continua eliminando gases e evacuou pela manhã. Radiografia de abdome sem níveis hidroaéreos francos. Leucócitos 15.200/mm³ (VR 4.000–11.000). Qual a hipótese que explica a ausência de obstrução completa?

Comentário

A hérnia de Richter explica o quadro: apenas a borda antimesentérica da alça fica encarcerada no anel, de modo que a luz intestinal permanece parcialmente pérvia e o paciente continua eliminando gases, mesmo com estrangulamento em curso — armadilha clássica que retarda o diagnóstico. A hérnia de Littre contém divertículo de Meckel e não tem essa fisiopatologia obstrutiva parcial característica. A hérnia de Amyand contém o apêndice cecal. A hérnia deslizante tem víscera compondo a parede do saco, sem relação com trânsito preservado. A hérnia em pantalona descreve dois defeitos inguinais coexistentes.

Questão 136 de 191

Homem, 44 anos, é submetido a herniorrafia inguinal direita eletiva por hérnia indireta redutível. Ao abrir o saco herniário, o cirurgião encontra o apêndice cecal em seu interior, de aspecto normal, sem sinais inflamatórios, aderências ou secreção. O paciente estava assintomático do ponto de vista abdominal, com leucócitos pré-operatórios de 7.200/mm³ (VR 4.000–11.000) e temperatura de 36,5 °C. Qual a conduta intraoperatória mais adequada?

Comentário

Reduzir o apêndice para a cavidade e reparar com tela é a conduta mais adequada: na hérnia de Amyand com apêndice normal, a apendicectomia converte um campo limpo em potencialmente contaminado e contraindica a prótese, aumentando a chance de recidiva. A apendicectomia de rotina seguida de tela associa exatamente esses dois riscos. A conversão para laparotomia é agressiva e desnecessária diante de achado incidental benigno. Renunciar à tela sem motivo eleva a recidiva de forma injustificada. A ressecção ileocecal é desproporcional na ausência de qualquer lesão suspeita.

Questão 137 de 191

Homem, 68 anos, com hérnia inguinal direita conhecida há 6 anos, procura o pronto-socorro por dor intensa e abaulamento irredutível na região inguinal desde a manhã, além de vômitos e parada de eliminação de gases há 12 horas. Ao exame: PA 138x86 mmHg, FC 110 bpm, T 37,9 graus Celsius. Massa inguinoescrotal tensa, muito dolorosa, com pele hiperemiada e ruídos hidroaéreos aumentados no abdome. Qual a conduta correta?

Comentário

A herniorrafia de urgência com inventário da alça é obrigatória diante de hérnia irredutível, dolorosa, com pele hiperemiada e sinais de obstrução intestinal, quadro que caracteriza estrangulamento e risco de necrose. A redução manual sob sedação é proibida no estrangulamento, pelo risco de reduzir alça inviável para a cavidade e provocar peritonite. Solicitar tomografia e apenas descomprimir com sonda posterga o controle da isquemia. Compressas frias e Trendelenburg podem auxiliar em hérnia encarcerada sem sofrimento, mas não em quadro com sinais inflamatórios locais. Antibiótico e reavaliação em 24 horas permitem a progressão da necrose e da translocação bacteriana.

Questão 138 de 191

Homem, 66 anos, com hérnia inguinal direita conhecida há 5 anos, apresenta há 10 horas dor intensa na região inguinal, com abaulamento endurecido e irredutível, associado a vômitos e distensão abdominal. Exame: T 37,9 °C, FC 112 bpm, PA 118x72 mmHg, abaulamento inguinal doloroso, tenso, com pele eritematosa suprajacente, ruídos hidroaéreos aumentados. Leucócitos de 16.800/mm³; lactato de 2,8 mmol/L. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Hérnia irredutível, dolorosa, com sinais inflamatórios locais, obstrução intestinal, febre, leucocitose e elevação do lactato caracteriza estrangulamento, emergência cirúrgica que exige exploração imediata para avaliar a viabilidade da alça e realizar ressecção quando necessária. A redução manual vigorosa é contraindicada diante de sinais de sofrimento, pelo risco de reduzir alça inviável para a cavidade, com peritonite subsequente. Observar por 24 horas permite progressão para necrose e perfuração. Programar cirurgia eletiva em três meses ignora a emergência instalada. Antibiótico isolado com drenagem percutânea não trata a obstrução mecânica nem a isquemia do conteúdo herniado.

Questão 139 de 191

Mulher, 68 anos, magra, apresenta há 1 dia dor inguinal direita e vômitos, com parada de eliminação de gases. PA 122x74 mmHg, FC 104 bpm, T 37,5 graus Celsius. Há massa dolorosa e irredutível abaixo do ligamento inguinal e lateral ao tubérculo púbico, com cerca de 3 cm. O abdome está distendido, com ruídos aumentados. A tomografia confirma alça de delgado no canal femoral, sem pneumoperitônio. Qual a conduta indicada?

Comentário

A correção cirúrgica de urgência com inventário da alça é a conduta na hérnia femoral encarcerada com obstrução intestinal, cujo anel rígido confere alto risco de estrangulamento, sendo essa hérnia mais frequente em mulheres e de localização abaixo do ligamento inguinal. A redução manual sob sedação pode reduzir alça inviável para a cavidade. A observação com sonda por 48 horas permite necrose. A faixa compressiva não trata encarceramento. O antibiótico isolado não resolve o problema mecânico e atrasa o tratamento definitivo.

Questão 140 de 191

Mulher, 74 anos, apresenta há 2 dias dor em região inguinal direita e vômitos, mantendo eliminação de gases e fezes em pequena quantidade. PA 118x70 mmHg, FC 104 bpm, T 37,6 graus Celsius. Há abaulamento inguinal doloroso e irredutível de 2 cm. O abdome está discretamente distendido, sem peritonite. A tomografia mostra que apenas parte da circunferência da parede intestinal está herniada, com espessamento e realce reduzido. Qual a conduta indicada?

Comentário

A abordagem cirúrgica de urgência é a conduta na hérnia de Richter, em que apenas parte da circunferência da alça é herniada, permitindo trânsito parcial e mascarando o quadro obstrutivo, enquanto a parede encarcerada evolui para necrose e perfuração. Tratar de forma conservadora por haver eliminação de gases é justamente a armadilha dessa hérnia. A redução manual pode devolver segmento inviável à cavidade. Observar por 72 horas permite necrose parietal. O antibiótico isolado não resolve o encarceramento nem previne a perfuração.

Questão 141 de 191

Homem, 64 anos, com hérnia inguinal direita conhecida há 5 anos, apresenta dor intensa e impossibilidade de redução há 10 horas, com vômitos. PA 116x72 mmHg, FC 108 bpm, T 37,4 °C; abaulamento inguinoescrotal doloroso, endurecido, sem alteração da coloração da pele. Leucócitos 14.200/mm³ (VR 4.000–11.000); lactato 1,8 mmol/L; radiografia com níveis hidroaéreos no delgado. Qual a conduta indicada?

Comentário

Hérnia inguinal encarcerada com obstrução intestinal, sem sinais de estrangulamento como alteração da pele, febre alta ou hiperlactatemia, permite analgesia com tentativa cuidadosa de redução, seguida de correção cirúrgica na mesma internação pelo alto risco de recorrência. Tentativas vigorosas sem analgesia podem reduzir alça inviável para a cavidade, situação conhecida como redução em massa. Observar por 24 horas favorece o estrangulamento. A herniorrafia eletiva em três meses ignora a urgência atual. A punção do saco herniário pode perfurar alça e não tem indicação.

Questão 142 de 191

Mulher, 74 anos, apresenta dor em região femoral direita e vômitos há 2 dias, sem parada completa de eliminação de gases e sem distensão abdominal importante. PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, T 37,9 °C; abaulamento pequeno e doloroso abaixo do ligamento inguinal à direita. Leucócitos 16.400/mm³; tomografia mostra alça herniada com apenas parte da circunferência no saco herniário. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

O envolvimento de apenas parte da circunferência da alça, na borda antimesentérica, define a hérnia de Richter, que pode necrosar sem produzir obstrução completa, o que explica a manutenção da eliminação de gases apesar da isquemia, tornando o diagnóstico traiçoeiro. A hérnia inguinal indireta encarcerada contém a alça inteira e localiza-se acima do ligamento inguinal. A hérnia de Littre contém divertículo de Meckel. A hérnia de Amyand contém o apêndice cecal. A adenite femoral não apresenta conteúdo intestinal na tomografia nem causa vômitos por obstrução parcial.

Questão 143 de 191

Homem, 41 anos, com abaulamento inguinal direito doloroso e irredutível há 10 horas, associado a náuseas. PA 128x80 mmHg, FC 96 bpm, T 37,8 °C. Bolsa escrotal com tumoração dolorosa, sem transiluminação. Leucócitos 12.900/mm³ (VR 4.000-11.000). Levado ao centro cirúrgico, encontra-se no saco herniário o apêndice cecal inflamado, com serosa hiperemiada e sem perfuração. Qual a conduta mais adequada nesse achado intraoperatório?

Comentário

Na hérnia de Amyand com apêndice inflamado, indica-se apendicectomia pelo próprio acesso inguinal e reparo herniário com tecido autólogo, evitando prótese em campo contaminado, exatamente o cenário deste paciente com apêndice hiperemiado no saco herniário. Reduzir o apêndice inflamado para a cavidade e colocar tela contamina a prótese e mantém o foco infeccioso. Fechar o saco sem apendicectomia deixa apendicite não tratada, com risco de perfuração. A ileocolectomia por laparotomia é ressecção excessiva para apêndice inflamado sem perfuração ou tumor. A drenagem isolada com adiamento não trata nem a apendicite nem o encarceramento, que exige redução do conteúdo.

Questão 144 de 191

Homem de 39 anos apresenta abaulamento inguinal ao esforço, redutível e sintomático, sem sinais de encarceramento. Durante o reparo, o saco é identificado atravessando o anel inguinal profundo lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Sintomas favorecem correção planejada; estrangulamento mudaria a prioridade para urgência. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 145 de 191

Homem de 39 anos apresenta abaulamento inguinal ao esforço, redutível e sintomático, sem sinais de encarceramento. Durante o reparo, o saco é identificado atravessando o anel inguinal profundo lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A relação anatômica é o critério clássico para separar hérnia indireta de direta. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 146 de 191

Comentário

O trajeto acompanha o canal, diferindo da protrusão direta medial aos vasos epigástricos. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 147 de 191

Comentário

A relação lateral aos vasos e a passagem pelo anel profundo definem a forma indireta. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 148 de 191

Paciente com obstrução intestinal apresenta alça presa em canal femoral, sem redução e com dor local progressiva. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

O aprisionamento herniário explica a obstrução e exige avaliar viabilidade. Conteúdo herniário irredutível pode obstruir o intestino; dor intensa e sinais sistêmicos exigem avaliar estrangulamento. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 149 de 191

Homem com vômitos e distensão tem massa inguinal dolorosa, irredutível, contendo alça intestinal no exame de imagem. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

A alça aprisionada no defeito herniário causa obstrução. Conteúdo herniário irredutível pode obstruir o intestino; dor intensa e sinais sistêmicos exigem avaliar estrangulamento. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 150 de 191

Idosa com quadro obstrutivo tem tumoração dolorosa abaixo do ligamento inguinal, irredutível e contendo intestino. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

Hérnia femoral encarcerada pode causar obstrução. Conteúdo herniário irredutível pode obstruir o intestino; dor intensa e sinais sistêmicos exigem avaliar estrangulamento. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 151 de 191

Pessoa com hérnia inguinal antes redutível apresenta dor súbita e vômitos; agora o conteúdo não reduz e há dilatação intestinal proximal. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

A mudança para irredutibilidade indica encarceramento obstrutivo. Conteúdo herniário irredutível pode obstruir o intestino; dor intensa e sinais sistêmicos exigem avaliar estrangulamento. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 152 de 191

Cirurgião observa protrusão pela parede posterior do canal, medialmente aos vasos epigástricos inferiores. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

A localização medial caracteriza hérnia direta. A protrusão ocorre medialmente aos vasos epigástricos inferiores, pela parede posterior do canal inguinal. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 153 de 191

Idosa com obstrução tem pequena massa dolorosa infraligamentar, cuja origem é o canal femoral. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

A posição inferior ao ligamento distingue hérnia femoral. A protrusão atravessa o canal femoral, abaixo do ligamento inguinal e medialmente à veia femoral; há risco relevante de encarceramento. Referência: https://medlineplus.gov/hernia.html

Questão 154 de 191

Avaliação anatômica de hérnia inguinal demonstra saco que entra pelo anel profundo, junto ao trajeto do cordão espermático. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

A entrada pelo anel profundo define o tipo indireto. O saco passa pelo anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, podendo acompanhar o canal até o escroto. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 155 de 191

Saco herniário projeta-se diretamente através da parede posterior inguinal, medial aos vasos epigástricos. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

O trajeto direto pela parede caracteriza hérnia direta. A protrusão ocorre medialmente aos vasos epigástricos inferiores, pela parede posterior do canal inguinal. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 156 de 191

Paciente tem saco herniário em posição inferior ao ligamento inguinal e medial ao feixe venoso femoral. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

A relação anatômica identifica hérnia femoral. A protrusão atravessa o canal femoral, abaixo do ligamento inguinal e medialmente à veia femoral; há risco relevante de encarceramento. Referência: https://medlineplus.gov/hernia.html

Questão 157 de 191

Na exploração inguinal, o colo do saco situa-se lateral aos vasos epigástricos e segue pelo canal. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

Essa relação diferencia a hérnia indireta da direta. O saco passa pelo anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, podendo acompanhar o canal até o escroto. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 158 de 191

Paciente tem fraqueza da parede posterior do canal inguinal e saco medial aos vasos epigástricos, confirmado durante reparo. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

A protrusão medial corresponde ao tipo direto. A protrusão ocorre medialmente aos vasos epigástricos inferiores, pela parede posterior do canal inguinal. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 159 de 191

Mulher tem hérnia encarcerada cujo colo está no canal femoral, abaixo do ligamento inguinal. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

O colo no canal femoral define o diagnóstico anatômico. A protrusão atravessa o canal femoral, abaixo do ligamento inguinal e medialmente à veia femoral; há risco relevante de encarceramento. Referência: https://medlineplus.gov/hernia.html

Questão 160 de 191

Homem apresenta hérnia que protrui no triângulo de Hesselbach, sem atravessar o anel profundo. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

O triângulo corresponde à região típica da hérnia direta. A protrusão ocorre medialmente aos vasos epigástricos inferiores, pela parede posterior do canal inguinal. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 161 de 191

Jovem tem hérnia que percorre o canal inguinal e alcança o escroto; cirurgia confirma origem lateral aos vasos epigástricos. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

O trajeto pelo canal com origem lateral favorece hérnia indireta. O saco passa pelo anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, podendo acompanhar o canal até o escroto. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 162 de 191

Mulher apresenta tumoração abaixo do ligamento inguinal; imagem mostra saco medial à veia femoral. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

A anatomia corresponde ao canal femoral. A protrusão atravessa o canal femoral, abaixo do ligamento inguinal e medialmente à veia femoral; há risco relevante de encarceramento. Referência: https://medlineplus.gov/hernia.html

Questão 163 de 191

Durante operação, o saco herniário atravessa o anel inguinal profundo e está lateral aos vasos epigástricos inferiores. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

A relação lateral e a passagem pelo anel definem hérnia indireta. O saco passa pelo anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, podendo acompanhar o canal até o escroto. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 164 de 191

Um paciente relata caroço na virilha ao ficar em pé e ao tossir, mas o exame em decúbito é inicialmente normal. Qual complemento do exame físico pode melhorar a avaliação da queixa?

Comentário

Hérnias podem ser intermitentes e reduzir em decúbito. Exame dinâmico pode revelar o abaulamento; se a dúvida persistir, imagem apropriada pode complementar a avaliação. Referência: NIDDK/NIH. Inguinal Hernia. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 165 de 191

Um adulto recebe diagnóstico de hérnia inguinal indireta e questiona a explicação de que ela pode se relacionar a uma abertura persistente desde o desenvolvimento, pois nunca teve abaulamento na infância. Qual resposta é correta?

Comentário

A origem do defeito e o momento de aparecimento da hérnia não precisam coincidir. Uma comunicação persistente pode permanecer sem manifestação reconhecida por longo tempo. Referência: NIDDK/NIH. Inguinal Hernia. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 166 de 191

Um paciente tem abaulamento inguinal que deixou de reduzir. A equipe explica que irredutibilidade e estrangulamento não são termos equivalentes, embora possam coexistir. Qual alteração define especificamente o estrangulamento?

Comentário

Irredutibilidade descreve impossibilidade de retorno do conteúdo; estrangulamento acrescenta comprometimento vascular, com risco de isquemia e necrose. A suspeita exige avaliação urgente. Referência: NIDDK/NIH. Inguinal Hernia. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 167 de 191

Um homem com hérnia inguinal redutível e pouco sintomática decide, após avaliação e discussão de riscos, adiar a operação. Qual orientação faz parte de uma estratégia de observação clinicamente adequada?

Comentário

Observação em homens selecionados não equivale a ausência de plano. Novos sintomas podem mudar a indicação, e sinais de complicação demandam avaliação rápida. Referência: NIDDK/NIH. Inguinal Hernia. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/inguinal-hernia

Questão 168 de 191

Comparando os painéis, qual achado clínico pode ser menos evidente no padrão da direita?

Comentário

A luz intestinal pode permanecer permeável no encarceramento parcial.

Questão 169 de 191

Ao cobrir o orifício miopectíneo em um reparo posterior, por que a tela deve abranger também o defeito inferior mostrado?

Comentário

O esquema mostra três portas distintas na mesma região.

Questão 170 de 191

Qual forma de encarceramento é ilustrada no painel direito?

Comentário

Apenas parte da circunferência da alça fica presa no defeito.

Questão 171 de 191

Por que o painel direito pode representar uma emergência mesmo sem obstrução intestinal completa?

Comentário

Permeabilidade residual não garante viabilidade da parede presa.

Questão 172 de 191

Um cirurgião identifica o saco azul no esquema. Considerando sua relação com os vasos e com o ligamento, qual hérnia ele representa?

Comentário

O trajeto pelo anel profundo, lateral aos vasos, caracteriza a indireta.

Questão 173 de 191

Qual saco da figura ocupa a topografia de uma hérnia femoral?

Comentário

O canal femoral fica abaixo do ligamento e medial à veia femoral.

Questão 174 de 191

Qual estrutura fibrosa oblíqua separa as protrusões inguinais da saída femoral na figura?

Comentário

O ligamento inguinal separa a região inguinal do canal femoral abaixo dele.

Questão 175 de 191

Durante reparo, um saco segue medialmente aos epigástricos, mas outro sai abaixo do ligamento. Qual interpretação evita deixar defeito não tratado?

Comentário

O orifício miopectíneo comporta diferentes saídas; reconhecer um defeito não dispensa avaliar os demais.

Questão 176 de 191

Um saco lateral aos epigástricos que entra pelo anel profundo corresponde a qual trajeto?

Comentário

O trajeto indireto entra no anel profundo, lateral aos vasos epigástricos inferiores.

Questão 177 de 191

Uma protrusão dolorosa abaixo desse ligamento tornou-se irredutível e acompanhada de vômitos. Qual preocupação muda a urgência?

Comentário

Hérnias femorais têm colo estreito; dor, irreducibilidade e obstrução exigem avaliação urgente de viabilidade intestinal.

Questão 178 de 191

Quais vasos são referência para separar hérnia inguinal direta de indireta?

Comentário

A relação com os vasos epigástricos inferiores distingue os trajetos direto e indireto.

Questão 179 de 191

Qual referência anatômica separa o saco inferior dos dois sacos superiores no esquema? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Ele distingue topografia femoral inferior de topografias inguinais superiores.

Questão 180 de 191

O saco amarelo está acima do ligamento inguinal e medial aos vasos epigástricos inferiores. Qual defeito representa? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A relação medial com os vasos epigástricos identifica o defeito direto.

Questão 181 de 191

Comparando os painéis, qual mecanismo aparece à esquerda? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

O encarceramento envolve uma porção mais ampla da alça, favorecendo obstrução.

Questão 182 de 191

Ao liberar um saco femoral encarcerado na posição inferior mostrada, qual estrutura vascular adjacente exige especial proteção lateralmente ao canal? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A veia forma a referência lateral imediata do canal femoral; lesão pode causar hemorragia importante.

Questão 183 de 191

Após redução espontânea da hérnia representada no painel direito, persistem dor abdominal e piora sistêmica. Qual raciocínio é adequado? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Um segmento comprometido pode ter retornado à cavidade sem resolver isquemia ou perfuração.

Questão 184 de 191

Uma mulher com massa dolorosa na posição do saco inferior recebe laudo de hérnia inguinal. O exame confirma que o colo está abaixo do ligamento e medial à veia femoral. Como interpretar a discordância? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A relação anatômica define o defeito; o rótulo genérico da virilha não deve prevalecer sobre a topografia.

Questão 185 de 191

Na cirurgia do padrão à direita, a pequena porção de parede aprisionada tem área necrótica. Qual conclusão orienta a conduta? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Necrose focal pode perfurar; trânsito mantido não torna o tecido viável.

Questão 186 de 191

Qual característica do defeito favorece aprisionamento do tecido intestinal nas duas representações? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A constrição pode impedir retorno e comprometer vasos do segmento.

Questão 187 de 191

Uma mulher apresenta hérnia da virilha irredutível há oito horas, dor progressiva e pele muito dolorosa e eritematosa sobre a massa. O lactato sérico é normal. Qual interpretação é adequada?

Comentário

A avaliação de viabilidade intestinal é clínica e contextual. Um biomarcador isolado não substitui os sinais de alarme. Referências: HerniaSurge. Updated international guidelines for groin hernia management, 2023 — https://doi.org/10.1093/bjsopen/zrad080

Questão 188 de 191

Um paciente fará correção laparoscópica de hérnia inguinal unilateral. Pergunta se qualquer pequeno defeito assintomático encontrado do outro lado será corrigido automaticamente. Qual orientação é mais apropriada?

Comentário

Identificar um defeito não equivale a demonstrar benefício de repará-lo. Essa possibilidade deve ser abordada antes da cirurgia. Referências: HerniaSurge. Updated international guidelines for groin hernia management, 2023 — https://doi.org/10.1093/bjsopen/zrad080

Questão 189 de 191

Um homem de 33 anos tem hérnia inguinal primária pequena e opta por reparo sem tela após discussão informada. Existe experiência local em técnicas teciduais. Segundo a atualização HerniaSurge de 2023, qual técnica é especificamente recomendada entre os reparos sem prótese?

Comentário

A escolha por não usar tela requer seleção e experiência. Entre os reparos teciduais, a diretriz mantém a recomendação de Shouldice. Referências: HerniaSurge. Updated international guidelines for groin hernia management, 2023 — https://doi.org/10.1093/bjsopen/zrad080

Questão 190 de 191

Sete meses após hernioplastia inguinal, um homem apresenta dor incapacitante e hipersensibilidade local. Não há recidiva, infecção ou quadro agudo. Ainda não foi submetido a abordagem especializada para dor. Qual encaminhamento é mais adequado?

Comentário

Dor persistente após reparo é uma complicação própria. A decisão sobre bloqueios, medicamentos ou revisão cirúrgica requer avaliação individualizada. Referências: HerniaSurge. Updated international guidelines for groin hernia management, 2023 — https://doi.org/10.1093/bjsopen/zrad080

Questão 191 de 191

Uma hérnia inguinal agudamente irredutível, sem sinais de isquemia, foi reduzida com analgesia e sedação. O paciente está confortável, mas ainda sonolento. Qual é o próximo cuidado adequado?

Comentário

A redução resolve a irredutibilidade naquele momento. A vigilância imediata e o planejamento do tratamento definitivo continuam necessários. Referências: HerniaSurge. Updated international guidelines for groin hernia management, 2023 — https://doi.org/10.1093/bjsopen/zrad080

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Plano de revisão

em 7 dias

Refaça de cabeça os três limites do triângulo de Hesselbach e os quatro limites do canal femoral, e diga em voz alta o que separa indireta, direta e femoral em relação aos vasos epigástricos inferiores e ao ligamento inguinal. Depois responda sem consultar: quais sinais proíbem a taxis, e o que se faz com o paciente cuja taxis deu certo.

em 30 dias

Reconstrua os números de decisão: 35,9% de urgência na femoral contra 4,9% na inguinal, com ressecção intestinal em 22,7%; 0,2 evento agudo por 100 pessoas-ano na espera vigiada, com 50% de cruzamento em 5 anos e 68% em 10; recidiva do Lichtenstein abaixo de 2% em alto volume; tela mínima de 6 por 14 cm ultrapassando o púbis em 2 cm; dor crônica em 10% a 12%. Depois percorra a regra de tela na urgência por classe de ferida do CDC, do limpo ao sujo, diga os quatro cenários que fecham para via posterior e explique por que a hérnia de Richter estrangula sem obstruir.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Idosa de 76 anos, magra, chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica, vômitos e parada de eliminação de gases há 16 horas. Nunca operou o abdome. O abdome está distendido e timpânico, e a radiografia mostra níveis hidroaéreos em delgado. Conduza a anamnese, faça o exame físico dirigido que fecha o diagnóstico em menos de um minuto, decida se essa hérnia pode ser reduzida à beira do leito e justifique o tempo até o centro cirúrgico. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.