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Hérnias ventrais

A hérnia da virilha se decide pela anatomia de um orifício. A ventral se decide por três medidas: onde está o defeito, quantos centímetros ele tem de largura e quanto de abdome mora fora do abdome. Dessas três medidas saem a técnica, o preparo e o prognóstico.

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Questão de abertura

Homem, 55 anos, submetido a laparotomia mediana por peritonite há 2 anos, procura ambulatório queixando-se de abaulamento na linha média do abdome sobre a cicatriz cirúrgica, que aumenta ao tossir e ao esforço e desaparece quando se deita. Nega dor, náuseas, vômitos ou alteração do hábito intestinal. Ao exame, palpa-se falha na aponeurose ao longo da cicatriz, com conteúdo facilmente redutível, sem sinais inflamatórios. Qual é o diagnóstico?

Como esse tema cai

Hérnia ventral é toda hérnia da parede abdominal anterior fora da virilha. Divide-se em dois grupos com etiologias diferentes: as primárias, que saem por pontos de fragilidade que já existem (umbilical, epigástrica, de Spiegel, lombar), e a incisional, que sai por onde alguém já cortou. A incisional domina o assunto porque é frequente, é cara, recidiva e é a única que a equipe cirúrgica cria.

A prova cobra este tema em três camadas. A primeira é de nomenclatura: a classificação da Sociedade Europeia de Hérnia (EHS), que localiza o defeito (M1 a M5 na linha média, L1 a L4 lateralmente) e mede a largura (W1, W2, W3). A segunda é de técnica: tela sim, em qual plano, e por que fechar a linha média em vez de fazer ponte com a tela. A terceira é de contexto: a hérnia umbilical da criança, que quase sempre fecha sozinha, e a do cirrótico com ascite, que é uma doença diferente com números próprios.

Há um erro de raciocínio que atravessa o tema todo e vale antecipar: julgar a hérnia pelo tamanho do abaulamento. O que decide técnica e preparo é a largura do defeito aponeurótico e a proporção entre o volume do saco e o volume da cavidade — e defeito estreito pode carregar saco enorme. Abaulamento é o que o paciente mostra; defeito é o que a tomografia mede.

O que muda decisão

A família das ventrais, e por que a incisional domina

Hérnia incisional aparece em 12,8% dos pacientes 2 anos depois de uma incisão mediana — número ponderado da diretriz de fechamento de parede das sociedades europeia e americana. A revisão brasileira do Colégio Brasileiro de Cirurgiões estima prevalência de até 5% na população geral e de 4% a 15% entre os operados por laparotomia. Seja qual for o recorte, é a complicação tardia mais frequente da laparotomia e um problema de saúde pública com custo alto e repetido, porque recidiva.

Os fatores de risco se repetem em todas as séries e vale saber separá-los em dois grupos, porque a prova gosta da distinção. Os do paciente: obesidade, tabagismo, diabetes descompensado, desnutrição, doença pulmonar obstrutiva crônica, uso de corticoide, doença do tecido conjuntivo, idade avançada e aneurisma de aorta abdominal (a associação com colagenopatia é tão forte que o aneurisma virou população-alvo de tela profilática). Os do ato cirúrgico: infecção de sítio cirúrgico, incisão mediana, técnica inadequada de fechamento aponeurótico, reoperação e emergência.

As primárias têm outra história. A umbilical do adulto é adquirida, ligada a obesidade, gravidez, ascite e diástase dos retos, e é comuníssima: procurada por ultrassonografia, aparece em até 25% da população. A epigástrica sai pela linha alba entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, costuma ser pequena e frequentemente contém só gordura pré-peritoneal. A de Spiegel sai pela linha semilunar e é rara e traiçoeira. A lombar, mais rara ainda, sai pelos trígonos de Grynfeltt (superior) ou de Petit (inferior).

Um alerta de vocabulário que cai: diástase dos retos não é hérnia. Não há defeito aponeurótico, não há anel, não encarcera e não é indicação cirúrgica por si. É afastamento das bainhas dos retos com linha alba íntegra, porém alargada. Ela importa aqui por dois motivos: é fator de risco de hérnia umbilical e é fator de risco de recidiva depois do reparo com sutura simples.

A linguagem da EHS: onde está e quantos centímetros tem

A classificação da EHS de 2009 é a linguagem comum das hérnias ventrais e cai literalmente. Para as incisionais, a parede é dividida em zonas. Na linha média: M1 subxifoide, do apêndice xifoide até 3 cm caudalmente; M2 epigástrica, de 3 cm abaixo do xifoide até 3 cm acima da cicatriz umbilical; M3 umbilical, de 3 cm acima a 3 cm abaixo da cicatriz; M4 infraumbilical, de 3 cm abaixo da cicatriz até 3 cm acima do púbis; M5 suprapúbica, do púbis até 3 cm cranialmente. Lateralmente: L1 subcostal, L2 flanco, L3 ilíaca e L4 lombar.

O segundo eixo é a largura, e é ele que muda a conduta. W1 é defeito com menos de 4 cm; W2, de 4 a 10 cm; W3, 10 cm ou mais. Largura tem definição exata: a maior distância horizontal entre as margens laterais do defeito. Não é o comprimento da cicatriz, não é o diâmetro do abaulamento e não é o volume do saco. Quando há vários orifícios na mesma cicatriz, a largura é medida entre as bordas mais laterais do conjunto, não de um buraco só. A classificação registra ainda se a hérnia é primária ou recidivada.

Para as hérnias primárias, o mesmo documento usa outra régua: localização mediana (epigástrica e umbilical) ou lateral (Spiegel e lombar), e diâmetro pequeno abaixo de 2 cm, médio de 2 a 4 cm e grande acima de 4 cm.

Vale conhecer também a classificação SWR de Chevrel e Rath, ainda citada no Brasil, que combina sítio (M ou L), largura (W1 abaixo de 5 cm, W2 de 5 a 10, W3 de 10 a 15 e W4 acima de 15) e recidiva (A ou B). Ela não substituiu a da EHS, mas explica por que a mesma hérnia pode receber rótulos W diferentes em textos distintos: os pontos de corte não são os mesmos. Quando a questão trouxer o número em centímetros, você classifica pela régua que ela nomear.

Por que isso importa na prática, e não só na prova: W1 e W2 são o território da diretriz de hérnia mediana da EHS, em que a linha média fecha sem técnica avançada e o problema é escolher o plano da tela. W3, ou defeito com mais de 8 cm de largura, é o território em que a linha média pode não fechar — e aí o planejamento muda de natureza.

Esquema frontal da parede abdominal dividido em uma faixa mediana com cinco zonas empilhadas, centrada na cicatriz umbilical, e colunas laterais com quatro zonas de cada lado. — O mapa da EHS. Na faixa mediana, de cima para baixo: subxifoide, epigástrica, umbilical, infraumbilical e suprapúbica. Nas colunas laterais, de cima para baixo: subcostal, flanco, ilíaca e lombar.

Prevenção: a hérnia incisional nasce no fechamento da laparotomia

Esta seção existe porque a diretriz de fechamento de parede das sociedades europeia e americana transformou o fechamento da laparotomia em conteúdo cobrável — e porque é o único ponto do tema em que dá para evitar a doença em vez de tratá-la.

A primeira decisão é a incisão. A recomendação é evitar a mediana quando houver alternativa, inclusive para retirada de peça cirúrgica: o sítio mediano foi o de maior risco de hérnia entre os locais de extração, com razão de chances de 4,1. E a via laparoscópica reduz o desfecho na origem: 4,3% de hérnia incisional contra 10,1% da cirurgia aberta.

A segunda é a técnica de sutura, e aqui os números são precisos. Small bites significa pegar de 5 a 9 mm da borda, incorporando só a aponeurose, com pontos a cada 5 mm, em sutura contínua com fio de absorção lenta, atingindo razão de pelo menos 4 para 1 entre o comprimento de fio gasto e o comprimento da ferida. O ensaio STITCH comparou essa técnica com a de pegadas largas e encontrou 5,6% de hérnia incisional em 1 ano contra 18,0%, além de menos infecção de sítio cirúrgico (5,2% contra 10,2%). Repare no que a técnica não é: não é dar pontos mais apertados. Pegada pequena com fio sobrando distribui tensão; pegada grande estrangula a aponeurose e é ela que corta.

A terceira é a tela profilática. Depois de laparotomia mediana eletiva em paciente de alto risco, a colocação de tela sintética permanente pode ser considerada — risco relativo de 0,35 para hérnia incisional (IC 95% 0,21 a 0,57). As duas populações em que os ensaios mostram o efeito mais claro são o aneurisma de aorta abdominal (22% de hérnia em 2 anos sem tela contra 6% com tela) e a obesidade (21% contra 6%). É recomendação fraca, com evidência de baixa qualidade — o que significa que a alternativa de prova que a apresenta como obrigatória em toda laparotomia está errada pelo excesso, e não pelo conceito.

Reparo da incisional: tela, plano e fechamento da linha média

Três decisões, nessa ordem: usar tela, escolher o plano, fechar a linha média.

Tela é regra, não recurso para a recidiva. A diretriz de hérnia incisional mediana da EHS faz recomendação forte para o reparo com tela, e o número é grande: recidiva de 11,8% com tela contra 30,4% com sutura simples, razão de chances de 0,31 (IC 95% 0,21 a 0,44). Ou seja, quase um em cada três reparos por sutura volta a herniar.

O plano é a decisão técnica central, e também tem recomendação forte: tela no plano retromuscular, termo que engloba o retrorretal e o pré-peritoneal e corresponde à técnica de Rives-Stoppa. Os números justificam por dois desfechos diferentes: recidiva de 2,1% no retrorretal contra 7,2% no onlay, e seroma de 13,8% contra 33,3%. O onlay é mais simples e mais barato, e por isso segue muito praticado — mas é o plano com pior desempenho nos dois eixos ao mesmo tempo, o que torna difícil defendê-lo por outro motivo que não a disponibilidade de material e de tempo cirúrgico.

A via pode ser aberta, laparoscópica ou robótica conforme o paciente, a hérnia e a experiência da equipe. Na comparação disponível, o reparo intraperitoneal laparoscópico (IPOM) recidivou 10% contra 6% do retrorretal aberto, diferença sem significância estatística (OR 0,62, IC 0,31 a 1,25). Traduzindo para a prova: o IPOM não é erro técnico, é opção sem superioridade demonstrada — e tela intraperitoneal exige barreira antiaderente, material caro, o que pesa no cenário público brasileiro.

Fechar a linha média é recomendação forte, e a ponte de tela (bridging, deixar o defeito aberto com a tela cobrindo o vão) deve ser evitada: recidiva de 4,2% com fechamento fascial contra 6,8% com ponte. Além do número, há a razão funcional — restaurar a linha média devolve à parede a função de conter, que é o que o paciente perdeu.

Por fim, o preparo, que na cirurgia eletiva de parede rende mais do que em quase qualquer outra operação: cessação de tabagismo com pelo menos 4 semanas de antecedência, controle glicêmico com alvo de HbA1c abaixo de 7,0% e perda de peso, com a maior parte dos serviços operando eletivamente com IMC abaixo de 30. E, para a hérnia incisional assintomática, a espera vigiada é defensável: o risco de acidente herniário agudo é de 1% no primeiro ano e 2,5% em 5 anos. Mas ela adia mais do que resolve — 21,9% cruzam para a cirurgia já em 3 meses e 32,7% em 4 anos.

Corte transversal da parede abdominal anterior mostrando as camadas da pele ao peritônio e três posições possíveis para a tela: sobre a aponeurose anterior, atrás do músculo reto e dentro da cavidade. — Onde a tela fica muda o resultado: no plano retromuscular a recidiva é de 2,1% e o seroma de 13,8%, contra 7,2% e 33,3% no onlay.

Quando a linha média não fecha: perda de domicílio e separação de componentes

Existe um ponto em que a hérnia deixa de ser um defeito a fechar e passa a ser um problema de volume. O nome disso é perda de domicílio: o conteúdo já não cabe no abdome, e forçá-lo de volta eleva a pressão intra-abdominal de forma aguda, com repercussão respiratória e hemodinâmica — a síndrome compartimental abdominal.

Como se antecipa isso? Não pelo abaulamento. A diretriz de hérnia mediana da EHS lista os preditores de necessidade de separação de componentes: largura de defeito acima de 8 cm, área do defeito acima de 164 cm2, razão entre a largura dos retos e a do defeito abaixo de 1,34 e índice de secção transversa acima de 0,146. A revisão brasileira do Colégio Brasileiro de Cirurgiões acrescenta as réguas volumétricas: no método de Tanaka, saco e cavidade são estimados como elipsoides pela tomografia (volume aproximadamente igual a 0,52 vezes os três diâmetros), e razão de 25% ou mais entre o conteúdo do saco e o conteúdo abdominal define perda de domicílio; pelo critério de Sabbagh, razão entre volume da hérnia e volume peritoneal abaixo de 20% prediz fechamento simples, e acima disso é preciso planejar relaxamento. A mesma revisão adverte que o tamanho isolado do defeito é preditor pouco confiável, porque defeito estreito pode conter saco volumoso.

A separação anterior de componentes, descrita por Ramirez, secciona a aponeurose do oblíquo externo lateralmente à linha semilunar e desliza o bloco muscular para a linha média. O ganho unilateral clássico é de 5 cm no epigástrio, 10 cm na cintura e 3 cm na região suprapúbica — por isso ela resolve bem o defeito da faixa média e resolve pouco o suprapúbico. O preço é o descolamento amplo do subcutâneo, com morbidade de ferida em torno de 20% na técnica clássica, reduzida a cerca de 2% nas variantes que poupam as perfurantes.

A separação posterior com liberação do músculo transverso do abdome (TAR) faz o relaxamento por dentro: abre a bainha posterior, secciona o transverso e estende o plano retromuscular lateralmente, criando um espaço contínuo e amplo que acomoda tela grande sem descolar a pele. É a técnica que reúne as duas coisas que a diretriz pede — fechamento da linha média e tela retromuscular — em defeitos que não fechariam de outro modo.

Quando nem isso basta, entram os adjuvantes de preparo descritos na literatura brasileira: pneumoperitônio progressivo pré-operatório, que dilata a cavidade em sessões antes da operação, e a toxina botulínica na musculatura lateral, que alonga e relaxa os flancos. Vale registrar que o WSES considera a separação de componentes uma opção útil e de baixo custo para grandes hérnias medianas da parede abdominal, com grau 1B — o que importa no cenário em que material caro não está disponível.

Umbilical: a da criança não é a do adulto, e a do cirrótico é outra doença

A hérnia umbilical da criança é um evento do desenvolvimento e quase sempre se resolve sozinha. Está presente em 15% a 23% dos recém-nascidos, chegando a 84% nos prematuros de 1.000 a 1.500 g e a 26,6% em crianças afro-americanas, e cai para 2% a 10% ao final do primeiro ano. Mais de 90% fecham espontaneamente até os 5 anos, e o fechamento pode ocorrer até bem mais tarde. O tamanho do anel prediz: defeito abaixo de 1 cm fecha com muito mais frequência do que o de 1,5 cm ou mais. O encarceramento é raro, entre 0,07% e 2,77%.

A conduta na criança assintomática é, portanto, observar. Opera-se quando o defeito persiste aos 5 anos, quando há protrusão volumosa que não melhorou até os 2 anos, e sempre que houver sintomas, encarceramento, erosão da pele, ascite ou diálise peritoneal. Encaminhar lactente assintomático ao cirurgião pediátrico é a conduta que a prova costuma marcar como erro.

No adulto, a lógica inverte: a hérnia umbilical é adquirida e não regride. As diretrizes conjunta europeia e americana recomendam tela para reduzir recidiva, com a ressalva honesta de que a evidência é fraca abaixo de 1 cm, faixa em que a sutura pode ser considerada em decisão compartilhada. O ensaio de referência, em defeitos de 1 a 4 cm, mostrou 4% de recidiva com tela plana pré-peritoneal contra 12% com sutura. Os detalhes técnicos que caem: tela plana no plano pré-peritoneal, com sobreposição de 3 cm nos defeitos de 1 a 4 cm; fechamento do defeito quando se usa tela plana; fio de absorção lenta ou inabsorvível, nunca de absorção rápida; antibiótico em dose única perioperatória quando há tela; e laparoscopia considerada nos defeitos acima de 4 cm ou em paciente com risco aumentado de infecção de ferida, aí com sobreposição de pelo menos 5 cm. Otimização: tabagismo suspenso por 4 a 6 semanas e perda de peso até IMC abaixo de 35.

O cirrótico com ascite é um capítulo à parte, e é o que mais cai. A hérnia umbilical aparece em cerca de 20% dos cirróticos com ascite, contra cerca de 2% da população adulta geral, porque a ascite mantém pressão intra-abdominal elevada de forma crônica. O erro clássico é adiar o reparo por medo de operar cirrótico e esperar a complicação — e a complicação aqui é grave: na hérnia umbilical rota, a mortalidade do manejo conservador fica entre 60% e 80%, contra 6% a 20% da herniorrafia de urgência.

A sequência que os números sustentam é outra. Primeiro se controla a ascite, porque é ela que determina o resultado: com ascite não controlada, a recidiva foi de 45% (22 de 49 pacientes); com ascite controlada, de 4% (2 de 47). Depois se opera eletivamente, com tela, que teve 2,7% de recidiva contra 14,2% sem tela, ao custo de mais complicação de ferida. E há uma exceção de agenda: se o transplante hepático está previsto para os próximos 3 a 6 meses, o reparo é feito durante o transplante. Sinais de que não dá mais para esperar: pele afilada, ulcerada ou com drenagem de ascite pela cicatriz — nesse ponto a rotura é questão de tempo.

Epigástrica, Spiegel e as que não se palpam

A hérnia epigástrica sai pela linha alba entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical. Costuma ser pequena, frequentemente contém apenas gordura pré-peritoneal e é classicamente dolorosa de forma desproporcional ao tamanho, porque o anel estreito comprime a gordura herniada. Pode ser múltipla, o que explica a recidiva aparente de quem foi operado de um orifício e continua com outro ao lado. O reparo segue a mesma regra da umbilical: tela plana pré-peritoneal, com a mesma janela de decisão compartilhada nos defeitos abaixo de 1 cm.

A hérnia de Spiegel é rara — 0,12% a 2% das hérnias da parede abdominal — e merece atenção desproporcional à frequência por dois motivos. O primeiro é que não se palpa: ela sai pela linha semilunar, no nível ou abaixo da linha arqueada, e fica interparietal, sob a aponeurose íntegra do oblíquo externo, de modo que até metade dos casos passa despercebida ao exame físico. Paciente com dor localizada na borda lateral do reto, sem massa palpável, é a apresentação típica; a tomografia é o exame mais confiável. O segundo motivo é o comportamento: cerca de 27% encarceram, porque as bordas do defeito são rígidas. A consequência prática é direta — Spiegel diagnosticada é Spiegel operada, sem espera vigiada, e o reparo laparoscópico tem menor morbidade e menor tempo de internação.

As lombares completam o quadro: saem pelo trígono superior, de Grynfeltt, ou pelo inferior, de Petit. São raras, costumam se apresentar como abaulamento no flanco e podem ser confundidas com lipoma ou com abaulamento pós-traumático.

Uma nota sobre a ventral complicada, que segue a mesma lógica da hérnia da virilha. Encarcerada sem estrangulamento e sem suspeita de necessidade de ressecção admite abordagem laparoscópica; havendo essa suspeita, o acesso pré-peritoneal aberto é preferível (WSES, grau 2C). Quanto à tela, vale a estratificação por classe de ferida do CDC: sintética em ferida limpa e em limpa-contaminada, inclusive com ressecção intestinal (grau 1A nas duas); em campo contaminado ou sujo, reparo primário se o defeito for menor que 3 cm e tela biológica se a sutura não for factível (grau 2C), com tratamento aberto no paciente instável.

Da hérnia ventral à técnica

O caminho é sempre o mesmo e tem três perguntas em ordem fixa: o paciente pode operar agora, onde está o defeito, e quantos centímetros ele tem de largura. As duas primeiras definem se há operação; a terceira define qual operação. Pular a medida da largura é o que faz o candidato escolher a técnica errada.

1Há encarceramento com sinais de estrangulamento (dor desproporcional, pele com eritema ou equimose, febre, taquicardia, irritação peritoneal, lactato alto)? Se sim, centro cirúrgico. A tela depois se decide pela classe de ferida do CDC, não pelo rótulo de encarcerada.
2Sem urgência: a hérnia é sintomática? Assintomática admite espera vigiada — acidente agudo de 1% no primeiro ano e 2,5% em 5 anos — com a informação honesta de que 21,9% cruzam para a cirurgia em 3 meses e 32,7% em 4 anos.
3Vai operar eletivo: otimize antes, porque é aqui que o preparo rende. Tabagismo suspenso por mais de 4 semanas, HbA1c abaixo de 7,0%, perda de peso (IMC abaixo de 30 na maioria dos serviços para a incisional; abaixo de 35 na umbilical e epigástrica).
4Classifique pela EHS: localização (M1 a M5 na linha média, L1 a L4 lateral) e largura, medida como a maior distância horizontal entre as margens do defeito. Peça tomografia quando a largura ou o volume mudarem o planejamento.
5Defeito abaixo de 4 cm (W1) ou de 4 a 10 cm (W2), com linha média fechável: tela em plano retromuscular (retrorretal ou pré-peritoneal, Rives-Stoppa) e fechamento do defeito. Sem ponte de tela.
6Defeito com 10 cm ou mais (W3), largura acima de 8 cm, ou volumetria com razão saco/cavidade de 25% ou mais: planeje relaxamento — separação posterior com liberação do transverso (TAR) ou separação anterior de componentes —, e considere adjuvantes de preparo como pneumoperitônio progressivo e toxina botulínica.
7Hérnia umbilical ou epigástrica primária: tela plana pré-peritoneal com 3 cm de sobreposição nos defeitos de 1 a 4 cm, fechando o defeito; abaixo de 1 cm a sutura entra em decisão compartilhada; acima de 4 cm ou com alto risco de ferida, considere a via laparoscópica com sobreposição de ao menos 5 cm.
8Contexto muda tudo em dois casos: criança com umbilical assintomática observa até os 4 a 5 anos; cirrótico com ascite controla a ascite primeiro e opera eletivo com tela — ou repara junto do transplante, se ele estiver previsto para 3 a 6 meses.

W1 — defeito abaixo de 4 cm

A faixa mais comum e a mais simples. A linha média fecha sem manobra adicional e o problema é só escolher o plano da tela: retromuscular, com fechamento do defeito. Na umbilical e na epigástrica primárias, o equivalente é a tela plana pré-peritoneal com 3 cm de sobreposição — e abaixo de 1 cm a sutura ainda cabe em decisão compartilhada.

W2 — defeito de 4 a 10 cm

Ainda no território da diretriz de hérnia mediana: tela retromuscular com recomendação forte e fechamento da linha média. É a faixa em que a escolha do plano mais pesa no resultado, porque o onlay recidiva 7,2% contra 2,1% do retrorretal e faz seroma em 33,3% contra 13,8%.

W3 — defeito de 10 cm ou mais

Fora do escopo da diretriz de hérnia mediana, que trata dos casos em que a linha média fecha sem técnica avançada. Aqui o planejamento vem antes da técnica: tomografia com medida de largura e volumetria, e preparo para relaxamento miofascial. Largura acima de 8 cm é o preditor mais usado de necessidade de separação de componentes.

Perda de domicílio

Critério de volume, não de largura: razão de 25% ou mais entre o conteúdo do saco e o conteúdo abdominal na volumetria de Tanaka; pelo critério de Sabbagh, razão abaixo de 20% entre volume da hérnia e volume peritoneal prediz fechamento simples. Forçar a redução sem preparo eleva a pressão intra-abdominal e pode causar síndrome compartimental. Entram pneumoperitônio progressivo e toxina botulínica.

Hérnia	Onde sai	Quem tem	Comportamento	Reparo de referência
Incisional	Defeito aponeurótico na cicatriz de laparotomia, mais comum na mediana	12,8% em 2 anos após incisão mediana; obeso, tabagista, diabético, infecção de ferida prévia	Cresce com o tempo; acidente agudo de 1% no primeiro ano e 2,5% em 5 anos	Tela em plano retromuscular (Rives-Stoppa) com fechamento da linha média; separação de componentes se a largura passar de 8 cm
Umbilical do adulto	Anel umbilical, na linha alba	Adquirida; obesidade, gravidez, ascite, diástase dos retos; até 25% da população ao ultrassom	Não regride; anel estreito encarcera	Tela plana pré-peritoneal com 3 cm de sobreposição, fechando o defeito; sutura só abaixo de 1 cm, em decisão compartilhada
Umbilical da criança	Anel umbilical ainda em fechamento	15% a 23% dos recém-nascidos; até 84% nos de 1.000 a 1.500 g	Mais de 90% fecham sozinhas até os 5 anos; encarceramento de 0,07% a 2,77%	Observação até 4 a 5 anos; opera se persistir aos 5 anos, se houver sintoma, encarceramento, ascite, diálise peritoneal ou erosão de pele
Epigástrica	Linha alba, entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical	Adulto; pico de 51 a 70 anos em homens e de 41 a 50 em mulheres	Pequena, muitas vezes só com gordura pré-peritoneal, dolorosa fora de proporção; pode ser múltipla	Mesma regra da umbilical: tela plana pré-peritoneal, fechando o defeito
De Spiegel	Linha semilunar, no nível ou abaixo da linha arqueada; interparietal sob o oblíquo externo	0,12% a 2% das hérnias da parede abdominal	Não se palpa em até metade dos casos; cerca de 27% encarceram	Reparo ao diagnóstico, sem espera vigiada; laparoscópico com menor morbidade e menor internação

Largura, na EHS, é a maior distância horizontal entre as margens laterais do defeito — não é o comprimento da cicatriz nem o diâmetro do abaulamento. Havendo vários orifícios na mesma cicatriz, mede-se entre as bordas mais laterais do conjunto.

Defeito estreito pode conter saco volumoso: por isso a decisão sobre relaxamento miofascial se apoia em volumetria, e não no tamanho aparente da hérnia.

Diástase dos retos não é hérnia: não há defeito aponeurótico e não encarcera. Importa como fator de risco de hérnia umbilical e de recidiva depois de sutura simples.

Ponte de tela (bridging) sobre o defeito aberto é o que se evita: fechar a fáscia recidivou 4,2% contra 6,8% da ponte, e devolve à parede a função de conter.

Na ventral complicada vale a mesma estratificação de ferida da hérnia da virilha: tela sintética em ferida limpa e limpa-contaminada (1A nas duas); campo contaminado ou sujo pede reparo primário abaixo de 3 cm ou tela biológica (2C), com tratamento aberto no instável.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quantos centímetros definem uma hérnia primária pequena, média e grande

EHS 2009: pontos de corte em 2 e 4 cm

Na classificação de hérnias primárias e incisionais da parede abdominal, as primárias (epigástrica, umbilical, Spiegel e lombar) são agrupadas por diâmetro em pequena abaixo de 2 cm, média de 2 a 4 cm e grande acima de 4 cm.

Muysoms FE et al., Classification of primary and incisional abdominal wall hernias, Hernia 2009.

EHS/AHS 2020: pontos de corte em 1 e 4 cm

O grupo da diretriz de hérnia umbilical e epigástrica registra que não há classificação satisfatória de tamanho para essas hérnias e adota, para o próprio documento, pequena de 0 a 1 cm, média acima de 1 até 4 cm e grande acima de 4 cm — sugerindo formalmente que um novo consenso seja construído.

Henriksen NA et al., Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the EHS and AHS, BJS 2020.

Na prova

Não há contradição de mérito: são dois documentos da mesma sociedade com finalidades diferentes, e o de 2020 diz explicitamente que a régua anterior não servia para o que ele precisava decidir. O recorte se identifica pelo verbo do enunciado. Questão que pede para classificar uma hérnia, que cita nominalmente a classificação da Sociedade Europeia de Hérnia ou que aparece ao lado das letras M e L e das faixas W, está na régua de 2009, com cortes em 2 e 4 cm. Questão que discute o que fazer — usar tela ou suturar, qual sobreposição — está na diretriz de 2020, e ali o número que carrega decisão é 1 cm, porque é abaixo dele que a sutura entra em decisão compartilhada. O distrator que denuncia a régua trocada é a alternativa que chama de 'pequena' uma hérnia de 1,5 cm em uma questão sobre técnica, ou de 'média' a mesma hérnia em uma questão sobre nomenclatura. Quando o enunciado traz o diâmetro em centímetros e nomeia o documento, o rótulo se resolve sozinho; quando não nomeia, o tema da pergunta indica qual régua a banca está usando.

Tela na hérnia umbilical pequena do adulto

EHS/AHS 2020: tela para reduzir recidiva, sutura admitida abaixo de 1 cm

É recomendado usar tela no reparo de hérnias umbilicais e epigástricas para reduzir a recidiva, sem aumento de infecção de sítio cirúrgico nem de dor pós-operatória. O reparo por sutura pode ser considerado em decisão compartilhada nos defeitos pequenos, abaixo de 1 cm, faixa em que a evidência é reconhecidamente limitada.

Henriksen NA et al., EHS/AHS umbilical and epigastric hernia guidelines, BJS 2020.

Prática declarada: sutura simples segue majoritária nos defeitos pequenos

Em levantamento internacional sobre a adesão a essas mesmas diretrizes, apenas cerca de 22% dos cirurgiões relataram usar tela de rotina em hérnias umbilicais e epigástricas com defeito de 1 cm ou menos — ou seja, a conduta declarada na ponta diverge da recomendação escrita justamente nessa faixa.

Guidelines for Treatment of Umbilical and Epigastric Hernias From the European and Americas Hernia Societies — A Web-Based Survey on Surgeons' Opinion, Journal of Abdominal Wall Surgery 2022.

Na prova

Esta divergência é entre um documento e a prática que ele mesmo mediu, e a faixa em que ela existe é estreita: defeitos de 1 cm ou menos. O que decide o recorte é o número que o enunciado dá. Defeito de 2, 3 ou 4 cm não é zona cinzenta em documento nenhum — ali a tela plana pré-peritoneal com 3 cm de sobreposição é o que as duas sociedades descrevem, com ensaio mostrando 4% contra 12% de recidiva. Defeito de 0,5 ou 1 cm é a faixa em que a alternativa que fala em decisão compartilhada e sutura com fio inabsorvível reproduz o texto da diretriz. Cenário importa: em serviço público com tela de disponibilidade irregular e em procedimento ambulatorial de baixa complexidade, a sutura na hérnia pequena é o que a rede oferece — restrição de material e de custo, não superioridade técnica, e vale nomear isso como tal. Dois distratores denunciam leitura errada em qualquer cenário: fio de absorção rápida, que a diretriz rejeita explicitamente, e antibiótico prolongado, quando o que se descreve é dose única perioperatória e apenas quando há tela.

Plano e via da tela na hérnia incisional mediana

EHS 2023: plano retromuscular com recomendação forte

A tela deve ser posicionada no plano retromuscular — termo que engloba o retrorretal e o pré-peritoneal —, com recomendação forte. A comparação direta mostra recidiva de 2,1% no retrorretal contra 7,2% no onlay e seroma de 13,8% contra 33,3%, e o defeito fascial deve ser fechado, evitando-se a ponte de tela.

European Hernia Society, Midline incisional hernia guidelines, BJS 2023.

IPOM laparoscópico: 10% contra 6% de recidiva, sem significância

Na comparação entre reparo intraperitoneal laparoscópico e retrorretal aberto, a recidiva foi de 10% contra 6%, diferença sem significância estatística (OR 0,62, IC 95% 0,31 a 1,25). A mesma diretriz admite que a via seja aberta, laparoscópica ou robótica conforme o paciente, a hérnia e a experiência da equipe.

European Hernia Society, Midline incisional hernia guidelines, BJS 2023 — seção de via de acesso.

Na prova

Cuidado com o que está de fato em disputa: a divergência é sobre a VIA (aberta contra laparoscópica), não sobre o PLANO. O plano retromuscular tem recomendação forte e não tem contraparte; o onlay perde nos dois desfechos medidos ao mesmo tempo, recidiva e seroma, de modo que ele não é a 'versão possível' da recomendação — é o plano com pior desempenho. Como ler o recorte: enunciado que descreve tela com barreira antiaderente, fixação com tacks, robô ou material específico está no mundo do IPOM; enunciado que descreve dissecção do espaço retrorretal, incisão da bainha posterior e fechamento da linha média está no mundo do Rives-Stoppa. O peso brasileiro aqui é econômico e explícito: tela intraperitoneal exige barreira antiaderente e custa muito mais, e por isso o reparo aberto retromuscular é o que a rede pública sustenta em escala — o que, neste caso, coincide com o plano que a diretriz recomenda com força. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; nas demais bancas, o material citado no enunciado costuma entregar a via que a banca tem em mente.

Hérnia umbilical do cirrótico com ascite: quando operar

Controlar a ascite e reparar eletivamente, com tela

A recidiva foi de 45% (22 de 49) com ascite não controlada contra 4% (2 de 47) com ascite controlada, e de 2,7% com tela contra 14,2% sem tela. A mortalidade da hérnia rota manejada de forma conservadora é de 60% a 80%, contra 6% a 20% da herniorrafia de urgência — o que desloca a decisão para o campo eletivo.

Coelho JCU et al., Umbilical hernia in patients with liver cirrhosis: a surgical challenge, World J Gastrointest Surg 2016.

Adiar e corrigir no transplante, quando ele estiver próximo

Quando o transplante hepático está previsto para os próximos 3 a 6 meses, o reparo da hérnia umbilical pode ser feito durante o transplante, evitando uma segunda operação em paciente com hipertensão portal e coagulopatia.

Coelho JCU et al., World J Gastrointest Surg 2016 — mesma revisão, seção de candidatos a transplante.

Na prova

As duas posições convivem e o que as separa é um dado de agenda que o enunciado fornece ou omite. Vinheta que menciona candidato a transplante com data ou com previsão próxima está desenhada para a segunda leitura; vinheta que descreve cirrótico em acompanhamento, sem transplante à vista, está desenhada para a primeira. O que nenhuma das duas sustenta é a conduta expectante indefinida: uma vez que a pele afina, ulcera ou drena ascite, o intervalo de escolha acabou, e os 60% a 80% de mortalidade do manejo conservador da rotura são o número que fecha qualquer alternativa de observação. Atenção ao distrator de aparência conservadora, que costuma ser oferecido como se fosse prudência: puncionar a hérnia, colocar cinta compressiva ou 'aguardar compensação hepática indefinidamente'. Em cenário de SUS, o gargalo real é o controle da ascite e a fila do eletivo — restrição de acesso, não divergência de evidência; e é justamente por causa dela que tantos desses pacientes chegam rotos ao pronto-socorro.

Caso resolvido

Homem de 57 anos, cirrótico por doença hepática relacionada ao álcool, Child-Pugh B, abstinente há 8 meses, em uso de espironolactona e furosemida. Vem ao ambulatório por abaulamento umbilical progressivo há 2 anos, que nos últimos 3 meses ficou tenso e passou a incomodar para deitar. Ao exame: ascite moderada, circulação colateral, abaulamento umbilical de cerca de 6 cm, redutível com dificuldade, pele que o recobre afilada e brilhante, sem ulceração e sem drenagem. Sem dor, sem eritema, sem febre; elimina gases e fezes normalmente. Albumina 3,1 g/dL, INR 1,4, bilirrubina total 1,8 mg/dL, plaquetas 88.000 por mm3.

achado: Hérnia umbilical em cirrótico com ascite não é coincidência: ela ocorre em cerca de 20% desses pacientes, contra cerca de 2% da população adulta geral. A ascite mantém pressão intra-abdominal cronicamente elevada, e é ela que empurra o anel umbilical.
achado: Não há sinal de complicação aguda: reduz, não dói, sem eritema, sem febre, sem obstrução. Portanto não é caso de urgência — é caso de programar, e programar rápido, porque a pele já está afilada.
achado: A pele afilada e brilhante é o sinal de alerta que muda o horizonte de tempo. O passo seguinte dela é ulceração e drenagem de ascite, e depois rotura. Na hérnia umbilical rota do cirrótico, o manejo conservador tem mortalidade de 60% a 80%, contra 6% a 20% da herniorrafia de urgência.
conduta: Primeiro passo: controlar a ascite. Otimização de diurético, restrição de sódio e, se refratária, paracenteses seriadas ou avaliação para TIPS. Não é preparo burocrático — é o fator que determina o resultado: recidiva de 45% com ascite não controlada contra 4% com ascite controlada.
conduta: Verificar se há transplante hepático previsto. Se estiver programado para os próximos 3 a 6 meses, o reparo é feito durante o transplante, evitando uma segunda operação em paciente com hipertensão portal e coagulopatia.
conduta: Sem transplante à vista: reparo eletivo com tela, depois de controlada a ascite. A tela recidivou 2,7% contra 14,2% da sutura simples nessa população, ao custo de mais complicação de ferida — troca que os números sustentam.
conduta: Corrigir o que dá para corrigir antes: albumina, coagulopatia dentro do possível, e programação de controle de ascite no pós-operatório, porque ascite que volta com força é o que rompe o reparo.
conduta: O que não fazer: puncionar a hérnia, prescrever cinta compressiva ou manter observação indefinida esperando 'melhor momento clínico'. Nenhuma das três reduz o risco, e a primeira acrescenta porta de entrada para peritonite bacteriana.

Agora feche você

Homem de 61 anos, IMC 33, ex-tabagista (parou há 5 semanas), diabético com HbA1c de 6,8%, laparotomizado há 4 anos por peritonite diverticular, com infecção de ferida no pós-operatório daquela cirurgia. Vem por abaulamento mediano progressivo, que hoje o impede de trabalhar e causa dor lombar. Sem sintomas obstrutivos, sem dor à palpação da hérnia, sem eritema. Ao exame, abaulamento mediano volumoso, redutível apenas em parte. A tomografia mostra defeito aponeurótico mediano de 12 cm de largura, estendendo-se da região umbilical à infraumbilical, com volumetria estimando razão entre o conteúdo do saco e o conteúdo abdominal de 28%.

achado: Hérnia incisional mediana sintomática, em paciente com os fatores de risco clássicos reunidos: obesidade, tabagismo, diabetes e infecção de ferida na cirurgia índice. Sintomática significa que há indicação de reparo — espera vigiada é conversa para a assintomática.
achado: Pela classificação da EHS, defeito mediano que ocupa as zonas umbilical e infraumbilical, com 12 cm de largura: M3-M4, W3. Largura é a maior distância horizontal entre as margens laterais do defeito, e 10 cm ou mais é W3.
achado: Razão de 28% entre o conteúdo do saco e o conteúdo abdominal na volumetria caracteriza perda de domicílio (corte de 25% no método de Tanaka). Reduzir esse conteúdo sem preparo eleva a pressão intra-abdominal de forma aguda, com risco de síndrome compartimental abdominal.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Classificar a hérnia pelo tamanho do abaulamento O que a EHS mede é a largura do defeito aponeurótico: a maior distância horizontal entre as margens laterais do orifício, medida na tomografia ou no intraoperatório. Abaulamento grande pode nascer de defeito estreito, e é justamente esse arranjo que produz encarceramento e perda de domicílio ao mesmo tempo. Comprimento de cicatriz também não classifica nada.
2Tratar hérnia incisional com sutura simples e guardar a tela para a recidiva A sutura simples recidiva 30,4% contra 11,8% da tela, com razão de chances de 0,31. A recomendação de tela é forte na diretriz de hérnia incisional mediana. Reparar sem tela para 'poupar material' significa, na prática, agendar a segunda operação, que será mais difícil, em plano cicatricial e com mais risco.
3Escolher o onlay porque é mais simples O onlay perde nos dois desfechos medidos ao mesmo tempo: recidiva de 7,2% contra 2,1% do retrorretal e seroma em 33,3% contra 13,8%. Ele é mais rápido e dispensa dissecção do espaço retromuscular, mas não é a versão econômica da recomendação — é o plano com pior resultado. A recomendação forte é a tela retromuscular.
4Fazer ponte de tela em vez de fechar a linha média Deixar o defeito aberto e cobrir o vão com a tela (bridging) recidiva 6,8% contra 4,2% do fechamento fascial, e a diretriz recomenda fortemente fechar. Quando o defeito não fecha sem tensão, a saída não é fazer ponte: é relaxamento miofascial, com separação posterior de componentes ou anterior, conforme o caso.
5Encaminhar lactente com hérnia umbilical assintomática ao cirurgião Mais de 90% das hérnias umbilicais da criança fecham espontaneamente até os 5 anos, e o encarceramento é raro (0,07% a 2,77%). Observa-se até os 4 a 5 anos. Opera-se se persistir aos 5 anos, se a protrusão for volumosa e não tiver melhorado aos 2 anos, ou diante de sintomas, encarceramento, erosão de pele, ascite ou diálise peritoneal.
6Adiar indefinidamente a hérnia umbilical do cirrótico com ascite A espera aqui não é neutra: quando a hérnia rompe, a mortalidade do manejo conservador é de 60% a 80%, contra 6% a 20% da herniorrafia de urgência. O caminho é controlar a ascite (recidiva de 45% sem controle contra 4% com controle) e reparar eletivamente com tela (2,7% contra 14,2% de recidiva), ou reparar durante o transplante se ele estiver previsto para 3 a 6 meses.
7Descartar hérnia de Spiegel porque não se palpa massa A hérnia de Spiegel é interparietal: sai pela linha semilunar, no nível ou abaixo da linha arqueada, e fica sob a aponeurose íntegra do oblíquo externo, de modo que até metade dos casos passa despercebida ao exame físico. Dor localizada na borda lateral do reto, sem massa, é a apresentação típica, e a tomografia é o exame que fecha. Cerca de 27% encarceram, então o diagnóstico já é indicação de reparo.
8Chamar diástase dos retos de hérnia Na diástase não há defeito aponeurótico: a linha alba está íntegra, apenas alargada, e por isso não encarcera nem estrangula. Não é indicação cirúrgica por si. Importa por dois motivos: é fator de risco para hérnia umbilical e para recidiva depois de reparo por sutura simples.
9Achar que small bites é dar pontos mais apertados A técnica é pegar de 5 a 9 mm da borda, incorporando só a aponeurose, com pontos a cada 5 mm e razão de pelo menos 4 para 1 entre comprimento de fio e comprimento de ferida, em sutura contínua com fio de absorção lenta e baixa tensão. É o oposto de apertar: pegada pequena com fio sobrando distribui tensão. No ensaio STITCH deu 5,6% de hérnia em 1 ano contra 18,0% da pegada larga.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: abaulamento redutível sobre cicatriz de laparotomia prévia, com falha aponeurótica palpável, define hérnia incisional — complicação tardia mais comum das laparotomias. Errada: hérnia umbilical não se relaciona a cicatriz de laparotomia mediana prévia e localiza-se no anel umbilical. Errada: diástase é afastamento dos retos sem defeito aponeurótico verdadeiro (não há saco herniário nem anel), não configura hérnia. Errada: a hérnia de Spigel ocorre na linha semilunar, lateral ao reto, não na cicatriz mediana. Errada: eventração diafragmática é elevação do diafragma, achado torácico, sem relação com a parede abdominal anterior.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 187

Homem, 58 anos, obeso, submetido a laparotomia mediana por trauma abdominal há 2 anos, queixa-se de abaulamento progressivo sobre a cicatriz cirúrgica, mais evidente ao tossir e aos esforços, que desaparece ao deitar. Ao exame, palpa-se falha na aponeurose sob a cicatriz mediana, com conteúdo redutível e sem sinais inflamatórios. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Abaulamento redutível sobre cicatriz de laparotomia prévia, com falha palpável na aponeurose, define hérnia incisional — complicação clássica de incisões medianas, favorecida pela obesidade. A diástase dos músculos retos é o afastamento dos retos sem defeito aponeurótico verdadeiro (não há anel herniário nem conteúdo herniado). A hérnia umbilical ocorre no anel umbilical, não ao longo de toda a cicatriz mediana pós-operatória. A hérnia inguinal direita situa-se na região inguinal, não na linha média sobre a cicatriz. A hérnia epigástrica surge na linha alba entre xifoide e cicatriz umbilical em parede sem cirurgia prévia, não relacionada a incisão.

Questão 2 de 187

Homem, 55 anos, obeso (IMC 34), submetido a laparotomia mediana por trauma abdominal há 2 anos, evolui com abaulamento progressivo sobre a cicatriz cirúrgica, que aumenta aos esforços e à tosse e reduz em decúbito. Refere desconforto local, sem dor intensa. Ao exame, palpa-se defeito aponeurótico de aproximadamente 5 cm de diâmetro, com conteúdo redutível, indolor, sem eritema, febre ou sinais de obstrução. Assinale a conduta definitiva mais adequada:

Comentário

Correta: Trata-se de hérnia incisional sintomática com defeito significativo; o tratamento definitivo é a herniorrafia eletiva com uso de tela, que reduz de forma consistente a recidiva em comparação ao reparo apenas com sutura. O reparo primário com sutura em defeitos desse porte associa-se a taxas de recidiva elevadas (podendo ultrapassar 40–50%), sendo inferior à correção com tela. A cinta é medida paliativa/sintomática, não corrige o defeito. A conduta expectante indefinida não é a melhor opção em paciente sintomático com defeito de 5 cm, pela tendência de aumento progressivo e risco futuro de complicação. Não há sinais de encarceramento/estrangulamento (hérnia redutível, indolor, sem febre ou obstrução), portanto não há indicação de urgência.

Questão 3 de 187

Um homem de 54 anos comparece ao ambulatório de cirurgia do SUS para acompanhamento. Há 2 anos foi submetido a laparotomia mediana para tratamento de trauma abdominal. Refere que, desde então, notou o surgimento progressivo de um abaulamento na linha da cicatriz cirúrgica, que aumenta ao tossir e ao levantar peso e desaparece ao deitar. Nega dor, náuseas ou vômitos. Ao exame físico, observa-se abaulamento redutível ao longo da cicatriz mediana, com defeito palpável na aponeurose, sem sinais inflamatórios. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Abaulamento redutível surgindo sobre cicatriz de laparotomia prévia, que aumenta ao esforço e reduz ao decúbito, com defeito palpável na aponeurose, define hérnia incisional (complicação tardia de incisão cirúrgica). Diástase dos retos é afastamento medial dos retos sem defeito herniário verdadeiro e não se relaciona à cicatriz cirúrgica. Hérnia umbilical ocorre no anel umbilical, não na linha da cicatriz. Abscesso de parede cursa com sinais inflamatórios e não é redutível.

Questão 4 de 187

Mulher de 58 anos comparece à consulta na unidade de saúde da família referindo abaulamento progressivo na cicatriz abdominal há cerca de 1 ano. Foi submetida a laparotomia mediana por colecistite complicada há 3 anos, com infecção de ferida operatória no pós-operatório. Queixa-se de desconforto e sensação de peso ao esforço, sem dor intensa, vômitos ou alteração do hábito intestinal. Antecedentes: diabetes melito tipo 2 (HbA1c de 9,6%), tabagismo de 30 anos-maço, IMC de 34 kg/m². Ao exame: abaulamento de cerca de 6 cm ao longo da cicatriz mediana, que aumenta à manobra de Valsalva, indolor, totalmente redutível, com anel palpável; pele íntegra; sem sinais de irritação peritoneal. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de hérnia incisional redutível, não complicada, em paciente com fatores de risco modificáveis clássicos para recidiva e complicação de ferida: hiperglicemia descontrolada (HbA1c 9,6%), tabagismo e obesidade. A conduta correta é preparar a paciente — compensação glicêmica, cessação do tabagismo, perda ponderal — e então programar a hernioplastia ELETIVA com tela, que é o padrão por reduzir substancialmente a recidiva. Errada: hérnias incisionais com anel largo e conteúdo redutível têm BAIXO risco de estrangulamento; urgência só se houver encarceramento/estrangulamento (irredutibilidade, dor intensa, obstrução, sinais peritoneais), ausentes aqui. Errada: a cinta é medida paliativa/temporária; as comorbidades são modificáveis e não contraindicam definitivamente a cirurgia — deixar sem correção não trata a hérnia nem elimina o risco. Errada: além de operar sem otimizar as comorbidades, o reparo por sutura primária em hérnia incisional apresenta taxas de recidiva muito superiores às do reparo com tela, que é a técnica de escolha em cirurgia eletiva limpa.

Questão 5 de 187

Homem de 62 anos, tabagista (30 anos-maço), diabético tipo 2 em uso irregular de metformina, é atendido em ambulatório de cirurgia geral. Foi submetido a laparotomia mediana por trauma abdominal há 3 anos, com infecção de ferida operatória no pós-operatório. Refere abaulamento progressivo sobre a cicatriz cirúrgica, que aumenta ao tossir e ao levantar-se, associado a desconforto local. Nega dor intensa, vômitos ou alteração do hábito intestinal. Exame: IMC 33 kg/m², abaulamento de cerca de 8 cm sobre a cicatriz mediana, indolor, redutível, com anel palpável; pele íntegra. Hemoglobina glicada: 9,4%. Tomografia: defeito aponeurótico de 7 cm contendo alças de delgado e omento. Assinale a conduta correta.

Comentário

A tríade cicatriz de laparotomia prévia + infecção de sítio cirúrgico no pós-operatório + abaulamento redutível sobre a cicatriz, com defeito aponeurótico confirmado, define hérnia incisional — a infecção de ferida é o principal fator de risco, somado a obesidade, tabagismo e diabetes. Como a hérnia é redutível e assintomática do ponto de vista obstrutivo, a correção é ELETIVA, e o preparo pré-operatório (parar de fumar, controlar a glicemia com HbA1c de 9,4% e reduzir peso) reduz complicações de ferida e recidiva. O reparo deve usar TELA: a rafia primária isolada tem taxas de recidiva muito superiores (chegando a 50% em defeitos desse porte), e ser diabético não contraindica a prótese — o que se faz é otimizar o controle glicêmico antes. Diástase dos retos é alargamento da linha alba SEM defeito aponeurótico e sem saco herniário, o que a tomografia afasta ao mostrar defeito de 7 cm com conteúdo. Não há encarceramento: a hérnia é redutível, indolor, sem sinais de obstrução ou sofrimento de alça, de modo que a cirurgia de urgência exporia o paciente a risco desnecessário.

Questão 6 de 187

Mulher de 59 anos, obesa e diabética, retorna ao ambulatório 10 meses após laparotomia mediana por peritonite. Refere abaulamento progressivo sobre a cicatriz cirúrgica, que aumenta ao tossir e ao esforço, indolor e redutível. Ao exame: defeito palpável na aponeurose da linha média, com conteúdo redutível e ausência de sinais inflamatórios ou de sofrimento. Sinais vitais normais. Qual é o próximo passo mais adequado?

Comentário

Abaulamento redutível e indolor sobre cicatriz de laparotomia, com defeito aponeurótico palpável, caracteriza hérnia incisional. O tratamento é cirúrgico eletivo, mas o passo racional inclui otimizar comorbidades (controle glicêmico e do peso) para reduzir recidiva e complicações operatórias. Correta: Errada: hérnia redutível, indolor e sem sinais de sofrimento não configura emergência. Incorreta: hérnias incisionais são progressivas e têm indicação cirúrgica, não devendo ser apenas observadas indefinidamente. Inadequada: não há infecção — a ausência de sinais inflamatórios afasta processo infeccioso da cicatriz.

Questão 7 de 187

Homem de 58 anos, diabético tipo 2 em uso de metformina, ex-tabagista, IMC 31 kg/m², foi submetido a laparotomia mediana por trauma abdominal há 2 anos, com infecção de ferida operatória no pós-operatório. Refere abaulamento progressivo sobre a cicatriz há 1 ano, que aumenta ao tossir e ao levantar-se, com desconforto ao esforço, sem dor intensa, náuseas ou parada de eliminação de fezes e flatos. Ao exame: cicatriz mediana infraumbilical, com abaulamento redutível de aproximadamente 8 cm, sem sinais flogísticos, anel palpável e alças redutíveis à manobra. Tomografia de abdome: defeito aponeurótico mediano com diâmetro transverso de 7 cm, contendo alças de delgado, sem sinais de sofrimento, com musculatura lateral preservada. HbA1c 7,2%. Assinale a conduta cirúrgica mais adequada.

Comentário

Trata-se de hérnia incisional mediana de defeito largo (7 cm, W2 pela classificação da EHS) em paciente com fatores de risco de recidiva (obesidade, diabetes, infecção prévia de ferida). O padrão de referência é a hernioplastia com tela sintética em plano retromuscular/sublay (Rives-Stoppa), que reduz de forma consistente a recidiva e as complicações de ferida quando comparada aos demais planos, precedida de otimização (controle glicêmico, perda de peso, cessação do tabagismo). A sutura primária em defeitos desse porte apresenta recidiva inaceitável (frequentemente > 50%) e só se cogita em defeitos muito pequenos. Fixar polipropileno em posição intraperitoneal é a conduta certa no material errado: em contato direto com vísceras associa-se a aderências, obstrução e fístula enterocutânea — a posição intraperitoneal exige tela composta/revestida. A separação de componentes isolada inverte a lógica: é técnica de liberação miofascial para permitir o fechamento da linha alba em defeitos grandes, mas não substitui a tela — deve ser combinada a ela, não usada isoladamente.

Questão 8 de 187

Homem de 58 anos, obeso (IMC 34 kg/m²) e diabético, foi submetido a laparotomia mediana por trauma abdominal há 1 ano. Retorna ao ambulatório queixando-se de abaulamento progressivo sobre a cicatriz cirúrgica, que aumenta ao esforço e à tosse e reduz espontaneamente ao deitar. Nega dor significativa, náuseas ou alteração do hábito intestinal. Ao exame, palpa-se defeito na linha média de aproximadamente 5 cm, com conteúdo redutível e sem sinais inflamatórios. Assinale a conduta mais adequada para este paciente.

Comentário

Trata-se de hérnia incisional (defeito na cicatriz de laparotomia) sintomática, redutível, com defeito de ~5 cm. O tratamento definitivo é cirúrgico, e o reparo com tela apresenta recidiva substancialmente menor que a sutura primária, sendo o padrão para praticamente todos os defeitos, sobretudo acima de 1–2 cm. Como está redutível e sem sinais de encarceramento/estrangulamento, a correção é eletiva, e não de urgência. Manter observação indefinida erra ao negar a indicação, pois a tendência é de progressão do defeito. A rafia primária isolada, sem tela, tem recidiva elevada.

Questão 9 de 187

Homem de 65 anos, obeso, com hérnia incisional mediana volumosa após laparotomia por trauma há cinco anos, chega ao pronto-socorro com dor intensa e abaulamento irredutível há 18 horas, vômitos e parada de eliminação de gases. Exame: taquicárdico, febril (38,3 °C), abaulamento tenso, doloroso, com pele hiperemiada; leucócitos 18.000/mm³ e lactato 3,2 mmol/L. Submetido a laparotomia de urgência, encontra-se alça de delgado encarcerada e inviável, sendo realizada enterectomia com anastomose primária. O defeito aponeurótico mede 8 cm de diâmetro. Em relação ao fechamento da parede abdominal nesse cenário, assinale a conduta mais adequada.

Comentário

A ressecção intestinal por alça inviável converte o campo em contaminado (classe III/IV), situação em que a tela sintética permanente tem risco proibitivo de infecção, fistulização e necessidade de retirada; a recomendação é reparo sem prótese sintética — fechamento primário da aponeurose, com separação de componentes se necessário, ou tela biológica/absorvível em serviços que dispõem do material. Polipropileno intraperitoneal em campo contaminado soma dois erros: contaminação e contato visceral direto, com risco de fístula enterocutânea. Peritoneostomia não é necessária, pois não há hipertensão intra-abdominal nem indicação de reabordagem programada, e acrescenta morbidade. Fechar apenas a pele deixa evisceração contida e recidiva imediata, sem qualquer vantagem sobre o reparo primário na mesma operação.

Questão 10 de 187

Homem de 58 anos, ex-tabagista, IMC 29, apresenta hérnia incisional mediana de 6 cm de largura, 3 anos após laparotomia por trauma abdominal. Não há sintomas obstrutivos, apenas desconforto e abaulamento progressivo. Foi programada correção eletiva. Qual a técnica recomendada?

Comentário

As diretrizes da Sociedade Europeia de Hérnia para hérnia incisional mediana fazem recomendação forte para posicionar a tela no plano retromuscular, termo que engloba o retrorretal e o pré-peritoneal e corresponde à técnica de Rives-Stoppa. Os números sustentam a escolha: recidiva de 2,1% no retrorretal contra 7,2% no onlay, e seroma em 13,8% contra 33,3% — ou seja, o onlay perde nos dois desfechos ao mesmo tempo. Sutura simples recidiva 30,4% contra 11,8% com tela, de modo que tela é regra e não recurso para recidiva. O fechamento do defeito fascial também tem recomendação forte, evitando-se a ponte de tela (4,2% contra 6,8% de recidiva). A separação de componentes fica reservada aos defeitos que não fecham sem tensão, tipicamente com largura acima de 8 cm, o que não é o caso aqui.

Questão 11 de 187

Ao final de uma laparotomia mediana eletiva, o cirurgião vai fechar a aponeurose. Qual técnica de fechamento tem menor incidência de hérnia incisional, conforme as diretrizes das sociedades europeia e americana de hérnia e o ensaio que as fundamenta?

Comentário

A técnica de small bites está descrita com precisão nas diretrizes de fechamento de parede: pegadas de 5 a 9 mm da borda, incorporando somente a aponeurose, pontos espaçados 5 mm, sutura contínua com fio de absorção lenta e razão de pelo menos 4 para 1 entre o comprimento de fio gasto e o comprimento da ferida. O ensaio STITCH comparou essa técnica com a de pegadas largas e encontrou 5,6% de hérnia incisional em 1 ano contra 18,0%, além de menos infecção de sítio cirúrgico (5,2% contra 10,2%). O ponto conceitual que a questão cobra é que small bites não significa apertar mais: pegada pequena com fio sobrando distribui tensão, enquanto pegada larga e apertada estrangula a aponeurose. Fio de absorção rápida é explicitamente desaconselhado, e a incidência ponderada de hérnia incisional após incisão mediana é de 12,8% em 2 anos.

Questão 12 de 187

Homem de 60 anos, IMC 31, com hérnia incisional mediana sintomática. A tomografia mostra defeito de 13 cm de largura e volumetria com razão entre o conteúdo do saco herniário e o conteúdo da cavidade abdominal de 30%. Qual a melhor conduta cirúrgica?

Comentário

Defeito de 13 cm é W3 na classificação da Sociedade Europeia de Hérnia (10 cm ou mais), e a razão de 30% entre o conteúdo do saco e o conteúdo abdominal caracteriza perda de domicílio, cujo ponto de corte no método de Tanaka é 25%. Os dois achados dizem a mesma coisa: a linha média não fecha sem relaxamento miofascial — largura acima de 8 cm é o preditor mais usado de necessidade de separação de componentes. A operação planejada associa tela em plano retromuscular, fechamento da linha média e separação de componentes, preferencialmente posterior com liberação do transverso do abdome, que estende o plano retromuscular sem descolar o subcutâneo (a separação anterior clássica tem morbidade de ferida em torno de 20%). Sutura simples recidiva 30,4% contra 11,8% da tela; a ponte de tela recidiva 6,8% contra 4,2% do fechamento fascial. E não há urgência: a hérnia é sintomática, mas não complicada — forçar a redução desse conteúdo sem preparo é que arrisca síndrome compartimental abdominal.

Questão 13 de 187

Homem de 57 anos, cirrótico Child-Pugh B, com ascite moderada em uso de diuréticos, vem ao ambulatório por hérnia umbilical de 6 cm, redutível com dificuldade, indolor, sem eritema, com a pele que a recobre afilada e brilhante, porém íntegra. Não há sinais de encarceramento nem de obstrução. Não há transplante hepático programado. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A hérnia umbilical aparece em cerca de 20% dos cirróticos com ascite, contra cerca de 2% da população adulta geral, porque a ascite mantém a pressão intra-abdominal cronicamente elevada. O controle da ascite vem primeiro porque é ele que determina o resultado: a recidiva foi de 45% com ascite não controlada contra 4% com ascite controlada. Feito isso, o reparo eletivo com tela é o caminho, com 2,7% de recidiva contra 14,2% sem tela. A conduta expectante indefinida é a armadilha: quando a hérnia rompe, a mortalidade do manejo conservador vai de 60% a 80%, contra 6% a 20% da herniorrafia de urgência, e pele afilada é justamente o sinal de que a rotura se aproxima. Cinta compressiva não corrige defeito, e puncionar a hérnia acrescenta porta de entrada para infecção. Se houvesse transplante previsto para 3 a 6 meses, o reparo seria feito durante o transplante.

Questão 14 de 187

Mulher de 44 anos, IMC 28, sem comorbidades, apresenta hérnia umbilical primária sintomática, com defeito de 2,5 cm de diâmetro medido ao exame e confirmado por ultrassonografia. Foi indicado reparo eletivo por via aberta. Qual conduta técnica corresponde às diretrizes da Sociedade Europeia de Hérnia e da Sociedade Americana de Hérnia?

Comentário

Para hérnias umbilicais e epigástricas, as diretrizes conjunta europeia e americana recomendam o uso de tela para reduzir a recidiva, sem aumento de infecção de sítio cirúrgico nem de dor pós-operatória, e sugerem tela plana no plano pré-peritoneal com sobreposição de 3 cm nos defeitos de 1 a 4 cm, com fechamento do defeito. O ensaio de referência nessa faixa mostrou 4% de recidiva com tela pré-peritoneal contra 12% com sutura. A janela para a sutura existe, mas é estreita e está abaixo de 1 cm, em decisão compartilhada — não se aplica a um defeito de 2,5 cm. Fio de absorção rápida é explicitamente desaconselhado. O plug intraperitoneal e as próteses pré-formadas têm relatos de complicações tardias graves, o que levou o grupo a preferir a tela plana pré-peritoneal. A antibioticoprofilaxia, quando há tela, é dose única perioperatória, e não 7 dias.

Questão 15 de 187

Paciente com hérnia incisional após laparotomia mediana. A tomografia mostra defeito aponeurótico único, centrado na cicatriz umbilical, estendendo-se 2 cm acima e 2 cm abaixo dela, com a maior distância horizontal entre as margens laterais do defeito medindo 7 cm. Como se classifica essa hérnia pela Sociedade Europeia de Hérnia?

Comentário

Na classificação da Sociedade Europeia de Hérnia para hérnias incisionais, a linha média é dividida em cinco zonas: M1 subxifoide (do xifoide a 3 cm caudalmente), M2 epigástrica (de 3 cm abaixo do xifoide a 3 cm acima da cicatriz umbilical), M3 umbilical (3 cm acima a 3 cm abaixo da cicatriz), M4 infraumbilical (3 cm abaixo da cicatriz a 3 cm acima do púbis) e M5 suprapúbica. Um defeito que vai de 2 cm acima a 2 cm abaixo da cicatriz umbilical fica inteiramente na faixa M3. A largura é definida como a maior distância horizontal entre as margens laterais do defeito, e as faixas são W1 abaixo de 4 cm, W2 de 4 a 10 cm e W3 de 10 cm ou mais — 7 cm é, portanto, W2. As zonas L1 a L4 são laterais e não se aplicam a defeito mediano.

Questão 16 de 187

Mulher de 62 anos queixa-se de dor em fossa ilíaca direita há 4 meses, intermitente, que piora ao esforço. Não há massa palpável na parede abdominal e o exame físico é pouco informativo por causa do panículo adiposo. A tomografia mostra defeito na linha semilunar direita, abaixo da linha arqueada, com alça de delgado insinuando-se entre as camadas musculares e recoberta pela aponeurose íntegra do oblíquo externo. Qual a conduta?

Comentário

A hérnia de Spiegel sai pela linha semilunar, no nível ou abaixo da linha arqueada, e é interparietal: fica sob a aponeurose íntegra do oblíquo externo, de modo que até metade dos casos não é detectada ao exame físico. Dor localizada na borda lateral do reto, sem massa palpável, é a apresentação típica, e a tomografia é o exame mais confiável — não a ressonância. É rara (0,12% a 2% das hérnias da parede abdominal), mas cerca de 27% encarceram, taxa alta explicada pelas bordas rígidas do defeito. Por isso o diagnóstico já é indicação de reparo, sem espera vigiada, com a via laparoscópica associada a menor morbidade e menor tempo de internação. Esperar massa palpável ou obstrução é justamente esperar a complicação em uma hérnia que raramente se torna palpável.

Questão 17 de 187

Menino de 2 anos é levado à unidade básica de saúde pela mãe, preocupada com um abaulamento umbilical que aparece quando a criança chora. Ao exame, hérnia umbilical redutível, indolor, com anel de cerca de 1 cm, pele normal, sem sinais de encarceramento. A criança é hígida, sem ascite e sem outras comorbidades. Qual a conduta?

Comentário

Mais de 90% das hérnias umbilicais da criança fecham espontaneamente até os 5 anos, e anéis com menos de 1 cm fecham com muito mais frequência do que os de 1,5 cm ou mais. O encarceramento é raro, estimado entre 0,07% e 2,77%, o que sustenta a observação como conduta padrão na criança assintomática até os 4 a 5 anos. As indicações de reparo são: persistência do defeito aos 5 anos, protrusão volumosa que não melhorou até os 2 anos, sintomas, encarceramento, erosão da pele, ascite e diálise peritoneal. Curativo compressivo, moeda ou faixa sobre o umbigo não aceleram o fechamento e podem macerar a pele. Ultrassonografia seriada não acrescenta a um diagnóstico que é clínico. Encaminhar toda criança assintomática ao cirurgião é justamente a conduta que as recomendações de uso racional desaconselham.

Questão 18 de 187

Homem de 55 anos, com índice de massa corpórea de 38, tabagista ativo e diabético com hemoglobina glicada de 9,2%, tem hérnia incisional mediana de 5 cm de largura descoberta em tomografia feita por outro motivo. Não tem dor, não tem sintoma obstrutivo e a hérnia é totalmente redutível. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Na hérnia incisional assintomática a espera é defensável: o risco de acidente herniário agudo é de cerca de 1% no primeiro ano e 2,5% em 5 anos, muito abaixo dos 20% oferecidos como justificativa para operar já, e não há sinal algum que sustente urgência. O que este paciente tem é um conjunto de fatores modificáveis, e o preparo rende mais na cirurgia de parede do que em quase qualquer outra: cessação de tabagismo com pelo menos 4 semanas de antecedência, hemoglobina glicada abaixo de 7,0% e perda de peso, com a maior parte dos serviços operando eletivamente com índice de massa corpórea abaixo de 30. Dizer que a hérnia nunca exigirá cirurgia contraria os dados de cruzamento, com 21,9% operados em 3 meses e 32,7% em 4 anos. E a sutura simples recidiva 30,4% contra 11,8% do reparo com tela, de modo que operar agora sem prótese seria agendar a segunda operação.

Questão 19 de 187

Ao final de uma laparotomia mediana eletiva em paciente com aneurisma de aorta abdominal e obesidade, a equipe discute colocar tela sintética profilática no fechamento da parede. Segundo as diretrizes de fechamento de parede das sociedades europeia e americana, qual afirmação é correta?

Comentário

A tela sintética permanente depois de laparotomia mediana eletiva em paciente de alto risco pode ser considerada, com risco relativo de 0,35 para hérnia incisional — e as duas populações em que o efeito é mais claro são justamente o aneurisma de aorta abdominal, com 22% de hérnia em 2 anos sem tela contra 6% com tela, e a obesidade, com 21% contra 6%. A recomendação, porém, é fraca e apoiada em evidência de baixa qualidade: apresentá-la como obrigatória em toda laparotomia erra pelo excesso, não pelo conceito. Ela também não eleva infecção a ponto de ser proibida em campo limpo, não dispensa a sutura contínua em pegadas de 5 a 9 mm com razão de fio de 4 para 1, que sozinha levou a hérnia incisional de 18,0% para 5,6%, e o benefício descrito não depende de posicionamento intraperitoneal.

Questão 20 de 187

Homem de 62 anos tem hérnia incisional mediana que se estende da região infraumbilical até a suprapúbica, com 11 cm de largura na tomografia. A linha média não fecha sem tensão e a equipe discute qual relaxamento miofascial empregar. Qual é a leitura correta?

Comentário

O ganho da separação anterior descrita por Ramirez não é uniforme ao longo da parede: são cerca de 5 cm no epigástrio, 10 cm na cintura e apenas 3 cm na região suprapúbica — por isso ela resolve bem o defeito da faixa média e resolve pouco o suprapúbico, cenário em que a separação posterior com liberação do transverso do abdome é a saída, porque estende o plano retromuscular lateralmente e acomoda tela grande sem descolar a pele. Atribuir 10 cm ao suprapúbico troca a região pela cintura. Fazer ponte de tela recidiva 6,8% contra 4,2% do fechamento fascial, e é isso que a recomendação forte manda evitar. Incisão relaxante de pele não alonga aponeurose. E o plano onlay perde nos dois desfechos ao mesmo tempo: recidiva de 7,2% contra 2,1% e seroma de 33,3% contra 13,8%.

Questão 21 de 187

Mulher de 68 anos com hérnia incisional conhecida chega ao pronto-socorro com dor abdominal há 10 horas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. Ao exame, o abaulamento está tenso, doloroso e irredutível; o abdome está distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados. FC 104 bpm, sem febre. Qual é a conduta?

Comentário

Hérnia irredutível acompanhada de obstrução intestinal é indicação cirúrgica de urgência, e o que se ganha operando cedo é chegar à alça antes da isquemia irreversível. O manejo conservador com sonda e hidratação é o distrator mais sedutor, porque funciona bem na suboclusão por brida, mas aqui existe um ponto de estrangulamento mecânico que não se resolve sozinho, e a espera converte uma redução simples em enterectomia. Redução manual insistente em hérnia dolorosa e prolongada corre o risco de empurrar alça inviável para dentro do abdome, o pior desfecho possível. A tomografia pode ajudar a mapear, mas não muda a indicação nem autoriza alta.

Questão 22 de 187

Um serviço de cirurgia geral audita sua taxa de hérnia incisional após laparotomias medianas e encontra 18% em dois anos. Entre as variáveis registradas no banco de dados, qual apresenta a associação mais forte e mais consistente com o surgimento de hérnia incisional?

Comentário

A infecção do sítio cirúrgico é o fator isolado mais fortemente ligado à hérnia incisional: a colagenólise e a cicatrização por segunda intenção enfraquecem a linha alba e chegam a triplicar o risco. Junto com obesidade, tabagismo e técnica de fechamento, forma o núcleo dos preditores. O fio inabsorvível é o distrator mais tentador, porque parece um corpo estranho a mais, mas ele reduz e não aumenta a hérnia: o recomendado hoje é sutura contínua com fio de absorção lenta ou inabsorvível, mordidas pequenas e relação fio-ferida de 4:1. Dreno, tempo anestésico e topografia da incisão têm efeito marginal ou inconsistente.

Questão 23 de 187

Homem de 55 anos será submetido a correção de hérnia incisional mediana de 8 cm de largura, por via aberta, em campo limpo. Considerando recidiva e complicações de ferida, qual posicionamento da tela é o preferencial?

Comentário

O plano retromuscular consagrado por Rives e Stoppa oferece a menor recidiva e a menor taxa de complicação de ferida: a tela fica entre planos bem vascularizados, é comprimida contra a parede pela própria pressão intra-abdominal e não toca as vísceras. O posicionamento sobre a aponeurose é o distrator mais escolhido por ser tecnicamente mais simples, mas exige retalhos extensos de subcutâneo e responde por mais seroma e infecção de tela. Polipropileno simples em contato com alça é erro grave, pois provoca aderência e fístula enterocutânea, obrigando ao uso de telas de dupla face. A tela em ponte, sem reaproximar a linha média, não restaura a função da parede e recidiva mais.

Questão 24 de 187

Homem de 62 anos, obeso (IMC 34), submetido a laparotomia mediana por peritonite apendicular há 14 meses, queixa-se de abaulamento progressivo sobre a cicatriz, que aumenta ao tossir e desaparece em decúbito. Nega dor, náuseas ou parada de eliminações. Ao exame, há falha aponeurótica de cerca de 6 cm de largura na linha média, com conteúdo redutível e sem sinais flogísticos. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Hérnia incisional sintomática e redutível, sem sinais de encarceramento, é indicação de correção eletiva, e o reparo com tela é o padrão: a rafia primária isolada recidiva em 30% a 50% dos casos, contra cerca de 10% a 15% com prótese, o que torna o fechamento apenas aponeurótico a escolha que mais engana em defeitos largos como este. A cinta abdominal é paliativo para quem não tem condição cirúrgica, não tratamento. Urgência não se justifica: anel largo tem baixo risco de estrangulamento, porque quem estrangula é o anel estreito. Antes de operar, vale otimizar peso, glicemia e tabagismo, os fatores que mais elevam recidiva e infecção de tela.

Questão 25 de 187

Ao padronizar o fechamento de laparotomias medianas eletivas em seu serviço com o objetivo de reduzir hérnia incisional, qual técnica tem o melhor respaldo em ensaios clínicos?

Comentário

O ensaio STITCH e as diretrizes europeias de fechamento de parede firmaram a técnica de mordidas pequenas: fio de absorção lenta em sutura contínua, pegadas de 5 mm por 5 mm apenas na aponeurose, mantendo relação entre comprimento de fio e de ferida de no mínimo 4:1. A técnica de mordidas amplas é o distrator natural por ter sido ensinada durante décadas, mas esmaga mais tecido, isquemia a borda e praticamente dobra a incidência de hérnia. Ponto total de retenção não previne hérnia, é recurso de resgate em risco altíssimo de evisceração e causa dor e necrose de pele. Suturar peritônio à parte não traz benefício, e categute não tem lugar no fechamento aponeurótico.

Questão 26 de 187

Paciente hemodinamicamente estável com hérnia incisional encarcerada é operado de urgência. Após enterectomia com anastomose, a fonte de contaminação entérica foi controlada, realizou-se irrigação e desbridamento, há tecido viável para cobertura e é possível fechar a fáscia sem tensão excessiva. O defeito mede 7 cm. Qual estratégia tem suporte para reparo em estágio único?

Comentário

Em paciente estável, após controle da fonte e quando fechamento fascial e cobertura tecidual adequados são possíveis, o reparo de estágio único com tela sintética macroporosa de monofilamento em plano retromuscular é uma estratégia sustentada por ensaio randomizado. Nesse estudo, a tela sintética apresentou menos recidiva que a biológica e segurança semelhante em campos limpo-contaminados e contaminados. A tela biológica não é obrigatória; rafia sob tensão favorece recidiva e polipropileno sem barreira não deve ficar em contato direto com alças. A decisão continua individualizada quando há instabilidade, contaminação não controlada ou impossibilidade de cobertura. Fontes: Rosen et al., JAMA Surgery 2022; seguimento de longo prazo divulgado pelo American College of Surgeons em 2026.

Questão 27 de 187

Homem de 58 anos, tabagista de 30 maços-ano, IMC 38 kg/m² e hemoglobina glicada de 9,2%, deseja corrigir hérnia incisional mediana assintomática. Qual é a conduta mais adequada antes de indicar o reparo eletivo com tela?

Comentário

Tabagismo, obesidade e hiperglicemia são os três fatores modificáveis que mais elevam infecção de sítio cirúrgico, perda de tela e recidiva na hernioplastia ventral. Em hérnia assintomática não existe urgência que justifique operar sem corrigi-los, e as metas usuais são cessação do tabagismo por 4 a 6 semanas e hemoglobina glicada abaixo de 7% a 8%. Operar de imediato é o distrator natural de quem teme a fila de espera, mas troca um adiamento programado por uma recidiva ou por uma tela infectada. Tela biológica não compensa comorbidade descontrolada. E hérnia assintomática pode, sim, ser operada, já que a observação vigilante é opção e não regra absoluta.

Questão 28 de 187

Sobre o uso de tela profilática no fechamento da parede abdominal, qual afirmação é correta?

Comentário

O reforço profilático com tela ganhou espaço em populações selecionadas de altíssimo risco de hérnia incisional, com redução consistente da incidência em ensaios, ao custo de mais seroma local. Ele não se generaliza a toda laparotomia, porque o benefício depende do risco basal, e não substitui a técnica de sutura, que continua sendo o determinante principal. Usar tela preferencialmente em campo contaminado é justamente o oposto da lógica, já que a contaminação é o cenário em que a prótese sintética traz mais risco. Descartá-la por completo por medo de infecção também não acompanha a evidência disponível.

Questão 29 de 187

Mulher de 40 anos com diástase dos retos e hérnia umbilical concomitante, sintomática. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

A linha alba alargada e enfraquecida transfere tensão contínua sobre o reparo do anel umbilical, e por isso corrigir isoladamente a hérnia em paciente com diástase significativa se associa a mais recidiva; a abordagem combinada, com plicatura da linha alba e reparo do defeito, trata o mecanismo e não apenas o buraco. Ignorar a hérnia deixa um defeito com risco de encarceramento. Adiar por anos permite o crescimento do defeito. Abdominoplastia sem plicatura resolve o excesso de pele e não corrige a parede, sendo a escolha que produz um bom resultado cosmético imediato e falha funcional.

Questão 30 de 187

Mulher de 34 anos, no oitavo mês pós-parto do segundo filho, refere abaulamento longitudinal na linha média do abdome ao sentar-se, sem dor. Ao exame, há afastamento de cerca de 4 cm entre os músculos retos abdominais, com linha alba íntegra e sem anel herniário palpável. Qual o diagnóstico?

Comentário

Diástase é afastamento das bordas mediais dos retos com a linha alba alongada porém contínua, o que significa que não há defeito aponeurótico e, portanto, não há risco de encarceramento ou estrangulamento — essa é a diferença conceitual que define toda a conduta. A hérnia, ao contrário, tem anel com bordas palpáveis e conteúdo que protrai por um orifício. Confundir as duas leva a indicar cirurgia de urgência por um abaulamento que nunca estrangula. Tumor desmoide se apresenta como massa firme e fixa, não como abaulamento difuso que aparece ao contrair a musculatura.

Questão 31 de 187

Homem de 55 anos, obeso, apresenta hérnia umbilical de 3 cm de anel, redutível, indolor, presente há anos. Qual a conduta?

Comentário

Hérnia umbilical do adulto tende a crescer e não regride, e o reparo eletivo é preferível a esperar o encarceramento, situação em que a operação passa a ser de urgência, com mais complicações. O uso de tela reduz de forma consistente a recidiva em defeitos a partir de cerca de um a dois centímetros, e o reparo por sutura simples fica restrito aos menores. Cintas não corrigem defeito aponeurótico e apenas mascaram o abaulamento. Uma ressalva importante: no cirrótico com ascite não controlada, a decisão exige cautela adicional, porque a ascite é fator de recidiva e de complicação da ferida.

Questão 32 de 187

Qual complicação pós-operatória é mais frequentemente associada à correção de hérnias volumosas com perda de domicílio, além da síndrome compartimental abdominal?

Comentário

Reintroduzir grande volume visceral eleva o diafragma e reduz a complacência pulmonar, o que se traduz em restrição ventilatória, atelectasia, dificuldade de extubação, pneumonia e, nos casos graves, insuficiência respiratória, sendo esse o grupo de complicações que mais prolonga a internação nesses pacientes. É exatamente por isso que a fisioterapia respiratória pré-operatória e o preparo com pneumoperitônio progressivo fazem parte do protocolo. Isquemia mesentérica e perfuração de cólon podem ocorrer, mas são bem menos frequentes que o comprometimento ventilatório.

Questão 33 de 187

Qual é a racional do uso pré-operatório de toxina botulínica na parede abdominal em pacientes com hérnia com perda de domicílio?

Comentário

A aplicação de toxina botulínica nos músculos oblíquos e transverso, algumas semanas antes da cirurgia, produz relaxamento e alongamento da parede lateral, o que reduz a força de retração que afasta as bordas do defeito e facilita o fechamento da linha média com menos tensão, frequentemente em associação ao pneumoperitônio progressivo. Ela não hipertrofia músculo, não tem ação antimicrobiana e não atua sobre a musculatura intestinal; sua função é exclusivamente relaxar a parede, e por isso o intervalo entre a aplicação e a cirurgia precisa respeitar o tempo de início de ação.

Questão 34 de 187

Qual fator está mais associado ao surgimento de hérnia incisional após laparotomia?

Comentário

A hérnia incisional nasce de uma cicatrização aponeurótica que falhou, e os determinantes são conhecidos: infecção da ferida, obesidade, desnutrição, diabetes, tabagismo, corticoide, doenças do colágeno e tudo o que aumenta a pressão intra-abdominal, como tosse crônica, ascite e obstipação, somados à técnica de fechamento. O fio de absorção lenta e a técnica de pontos curtos são medidas protetoras, e portais laparoscópicos pequenos raramente herniam, embora os de 10 milímetros ou mais devam ser fechados. Deambulação precoce faz parte da recuperação e não predispõe à hérnia.

Questão 35 de 187

Qual complicação é a mais frequente após o reparo de hérnia ventral com tela pela técnica onlay?

Comentário

A técnica onlay exige ampla dissecção do plano entre o subcutâneo e a aponeurose, criando um espaço morto que acumula líquido; o seroma é, por isso, a complicação mais comum, geralmente autolimitado, mas capaz de gerar desconforto, infecção secundária e necessidade de punções, e é prevenido com drenos, fixação por pontos de adesão e curativos compressivos. Fístula enterocutânea é complicação associada a telas em contato direto com as alças, sobretudo sem face antiaderente. Necrose intestinal e obstrução precoce não são complicações típicas do reparo, e deiscência de anastomose pertence a outro tipo de operação.

Questão 36 de 187

Homem de 60 anos apresenta hérnia incisional volumosa, com conteúdo que perdeu o direito de domicílio na cavidade abdominal. Qual recurso pode ser usado no preparo pré-operatório?

Comentário

Quando a maior parte das vísceras vive fora da cavidade, devolvê-las de uma vez eleva a pressão intra-abdominal e causa insuficiência respiratória e síndrome compartimental. Os recursos de preparo aumentam o continente antes da cirurgia: insuflação progressiva de ar na cavidade ao longo de semanas e infiltração de toxina botulínica na musculatura lateral, que promove relaxamento e alongamento dos flancos, facilitando o fechamento. Forçar o fechamento sem preparo é justamente o erro que produz as complicações mais graves. Corticoide prejudica a cicatrização, e derivação intestinal não guarda relação com o problema da parede.

Questão 37 de 187

Sobre a separação de componentes na reconstrução da parede abdominal, qual é o princípio da técnica?

Comentário

A separação de componentes ganha comprimento na parede ao seccionar planos laterais, seja a aponeurose do oblíquo externo na técnica anterior, seja o transverso do abdome na liberação posterior, permitindo que os retos deslizem medialmente e a linha média seja fechada com tensão aceitável, quase sempre associada à colocação de tela. Ela é uma solução estrutural, e não estética: retirar pele e gordura não aumenta a área de aponeurose disponível. Enxerto cutâneo não substitui parede musculoaponeurótica, e fixar prótese à pele não sustenta a pressão intra-abdominal.

Questão 38 de 187

Sobre as técnicas de separação de componentes na reconstrução de parede abdominal, qual afirmativa está correta?

Comentário

A separação anterior de componentes, descrita por Ramirez, ganha avanço medial ao seccionar a aponeurose do oblíquo externo lateralmente à linha semilunar, ao custo de retalhos cutâneos amplos e de maior morbidade de ferida. A liberação do músculo transverso do abdome é uma separação posterior, que abre o plano retromuscular além da linha semilunar, permitindo avanço medial e alojando uma tela ampla em posição retromuscular, com melhor cobertura e menos complicação cutânea. Ambas visam justamente permitir o fechamento da linha média sob tensão aceitável.

Questão 39 de 187

Qual é o objetivo do pneumoperitônio progressivo pré-operatório no preparo do paciente com hérnia com perda de domicílio?

Comentário

A técnica de insuflação progressiva da cavidade, descrita por Goñi Moreno, aumenta gradualmente o continente abdominal, alonga a musculatura retraída da parede, promove adaptação ventilatória à elevação do diafragma e ainda favorece a lise de aderências pelo próprio gás, tudo com o objetivo de permitir a redução do conteúdo sem hipertensão intra-abdominal. Imaginar que ela reduz o volume das vísceras inverte o mecanismo, pois o que se modifica é a cavidade, e não o conteúdo. Ela também não substitui a tela, que segue necessária para o reparo do defeito.

Questão 40 de 187

Durante o planejamento cirúrgico de uma hérnia com perda de domicílio, qual exame é essencial e o que ele deve fornecer?

Comentário

A tomografia com volumetria é a ferramenta que transforma uma impressão clínica em planejamento: mede o volume do saco e da cavidade, permite calcular a proporção que define a perda de domicílio, delimita a largura do defeito, avalia o trofismo e a retração dos músculos laterais e identifica defeitos adicionais. É com esses dados que se decide sobre pneumoperitônio progressivo, toxina botulínica e a técnica de separação de componentes. A ultrassonografia pode confirmar um defeito, mas não fornece volumetria nem avalia adequadamente a musculatura lateral.

Questão 41 de 187

Qual é a conduta inicial adequada para uma mulher com diástase dos retos abdominais no primeiro ano após o parto, sem hérnia associada?

Comentário

A parede abdominal se recupera parcialmente ao longo do primeiro ano após o parto, e o tratamento inicial é conservador, com reabilitação dirigida ao transverso do abdome e ao assoalho pélvico, o que melhora função, dor lombar e sintomas urinários em boa parte das pacientes. A cirurgia entra depois desse período, em quem permanece sintomática ou insatisfeita, e consiste em plicatura da linha alba, com ou sem reforço, frequentemente associada à abdominoplastia. Operar de imediato ignora a recuperação espontânea. Cinta e repouso isolados não corrigem o problema funcional que está na coordenação e na força da musculatura.

Questão 42 de 187

Homem de 61 anos apresenta hérnia incisional volumosa, com grande parte das alças permanentemente situadas fora da cavidade abdominal. A tomografia com volumetria mostra que o volume do saco herniário corresponde a 30% do volume da cavidade abdominal. Como se denomina essa condição?

Comentário

A hérnia com perda de domicílio se caracteriza pela permanência crônica do conteúdo visceral fora da cavidade, com retração da parede e redução do continente abdominal, e a definição volumétrica mais usada considera o saco herniário representando mais de 20% a 25% do volume da cavidade. O reconhecimento muda todo o planejamento, porque reduzir esse conteúdo sem preparo provoca síndrome compartimental abdominal. A hérnia de Spiegel ocorre na linha semilunar, a de Richter contém apenas parte da circunferência da alça e a de Littré contém divertículo de Meckel.

Questão 43 de 187

Qual conjunto de medidas compõe o preparo pré-operatório mais adequado para o paciente com hérnia com perda de domicílio?

Comentário

A cirurgia de parede abdominal complexa é uma das poucas em que o preparo pesa tanto quanto a técnica: perda ponderal reduz a pressão intra-abdominal e melhora a exposição, a cessação do tabagismo reduz infecção e complicações de ferida, o controle glicêmico protege a tela, a fisioterapia respiratória prepara o paciente para a elevação do diafragma, e o pneumoperitônio progressivo com toxina botulínica amplia o continente. Ganho ponderal e repouso prolongado pioram a condição, e o corticoide sistêmico compromete a cicatrização, que é justamente o que se quer preservar.

Questão 44 de 187

Sobre as posições de colocação da tela no reparo de hérnias ventrais, qual afirmação é correta?

Comentário

O plano retromuscular consagrado por Rives e Stoppa aloja a prótese em um leito bem vascularizado, distribui a pressão intra-abdominal a favor da fixação da tela e mantém o peritônio ou a lâmina posterior entre a prótese e as alças, com bons resultados de recidiva. A posição onlay é tecnicamente mais simples, porém exige ampla dissecção do subcutâneo e associa-se a mais seroma e infecção. Telas intraperitoneais exigem face antiaderente, sob risco de aderências e fístulas, e essa é uma das armadilhas mais importantes do tema. A escolha do plano influencia diretamente recidiva e complicações.

Questão 45 de 187

Sobre a hérnia de Spiegel, qual afirmação é correta?

Comentário

A hérnia de Spiegel se forma na transição aponeurótica da linha semilunar, lateralmente à borda do reto, e costuma dissecar entre os planos musculares em vez de aparecer sob a pele, o que a torna pouco visível e frequentemente diagnosticada apenas por tomografia ou ultrassonografia, muitas vezes depois de meses de dor inespecífica. Por ter anel pequeno e fibroso, o risco de encarceramento é significativo, o que justifica correção mesmo em casos oligossintomáticos. Ela é incomum e primária, não relacionada a incisões, e não se confunde com a hérnia epigástrica, esta sim na linha média.

Questão 46 de 187

Paciente com hérnia epigástrica apresenta dor intensa e súbita sobre o abaulamento, que se tornou irredutível, endurecido e com pele eritemaciada, sem náuseas, vômitos ou parada de eliminações. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

A gordura pré-peritoneal encarcerada em um anel estreito pode sofrer isquemia e necrose, produzindo dor intensa, irredutibilidade e sinais inflamatórios locais mesmo sem qualquer sintoma obstrutivo, já que não há alça intestinal envolvida. A ausência de vômitos e de parada de eliminações não afasta o encarceramento, e essa é a armadilha diagnóstica do caso. A conduta é a correção cirúrgica, com ressecção da gordura inviável. Tratar como celulite retarda o procedimento e não resolve a causa mecânica.

Questão 47 de 187

Qual é o conteúdo mais frequentemente encontrado no saco de uma hérnia epigástrica pequena e por que ela costuma ser dolorosa?

Comentário

As hérnias epigástricas pequenas contêm tipicamente gordura pré-peritoneal, e é justamente esse conteúdo, comprimido em um anel de poucos milímetros, que explica a dor intensa em uma hérnia que mal se vê. A relação inversa entre tamanho e sintoma é característica e costuma surpreender quem espera que hérnias pequenas sejam assintomáticas. Alças intestinais só aparecem em defeitos maiores, e conteúdo vesical se relaciona a hérnias inguinais ou a defeitos suprapúbicos, não à linha alba supraumbilical.

Questão 48 de 187

Homem de 41 anos apresenta pequeno nódulo doloroso na linha média do abdome, a meio caminho entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, que se torna mais evidente ao esforço. Ao exame há defeito palpável de cerca de 1 cm na linha alba, com conteúdo pouco redutível e doloroso à palpação. Qual é o diagnóstico?

Comentário

A hérnia epigástrica ocorre por defeito na linha alba entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, é frequentemente pequena e desproporcionalmente dolorosa, porque contém sobretudo gordura pré-peritoneal encarcerada no anel estreito. A diástase dos retos é o principal diferencial e se apresenta como abaulamento fusiforme e amplo da linha média ao esforço, sem anel palpável e sem dor, o que muda completamente a conduta. A hérnia umbilical se localiza no anel umbilical, e a de Spiegel ocorre na linha semilunar, lateralmente à bainha do reto.

Questão 49 de 187

Quais fatores estão associados a maior risco de recidiva após o reparo de hérnias primárias de parede abdominal, como as epigástricas e umbilicais?

Comentário

A recidiva das hérnias primárias de parede se explica pelos mesmos fatores das demais hérnias: obesidade e tabagismo comprometem a cicatrização e aumentam a pressão intra-abdominal, defeitos maiores exigem reparo sob mais tensão, e a infecção de ferida degrada o reparo. O uso de tela, ao contrário do que a alternativa sugere, reduz a recidiva em defeitos maiores, e anestesia local e regime ambulatorial não a influenciam. Atribuir recidiva à idade jovem ou ao sexo é inverter os fatores que realmente pesam nesse desfecho.

Questão 50 de 187

Qual é a conduta cirúrgica mais adequada para uma hérnia epigástrica sintomática com defeito de 1,5 cm em paciente hígido?

Comentário

Para hérnia epigástrica sintomática com defeito de 1,5 cm, a diretriz conjunta das sociedades Europeia e Americana de Hérnia recomenda reparo aberto com tela plana pré-peritoneal, pois a tela reduz recorrência sem aumento relevante de infecção do sítio cirúrgico ou dor. A sutura isolada pode ser discutida para defeitos menores que 1 cm, não para 1,5 cm como regra equivalente. Tela intraperitoneal ampla e laparotomia são desproporcionais, e observação não é a melhor resposta em hérnia sintomática. Fonte: Henriksen et al., Br J Surg 2020;107:171-190, PMID 31916607.

Questão 51 de 187

Mulher de 34 anos, no pós-parto, queixa-se de abaulamento fusiforme da linha média abdominal ao sentar-se ou ao contrair a musculatura, sem dor e sem anel palpável, com afastamento de cerca de 4 cm entre as bordas mediais dos músculos retos. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A diástase dos retos é o afastamento das bordas mediais dos músculos com linha alba adelgaçada e íntegra, sem anel herniário e sem risco de encarceramento, e por isso não é hérnia; é achado comum no pós-parto e costuma melhorar com reabilitação da musculatura abdominal. Tratá-la como hérnia e indicar tela é o erro conceitual que expõe a paciente a uma cirurgia sem necessidade, sobretudo no primeiro ano após o parto, quando ainda há regressão espontânea. A correção cirúrgica se reserva a casos sintomáticos, refratários e frequentemente associados a hérnia verdadeira concomitante.

Questão 52 de 187

Durante o reparo de uma hérnia epigástrica, o cirurgião deve estar atento a qual particularidade anatômica dessas hérnias?

Comentário

As hérnias epigástricas são múltiplas em parcela significativa dos casos, com pequenos defeitos escalonados ao longo da linha alba, e deixar um deles sem tratamento é uma causa clássica de recidiva precoce, muitas vezes interpretada como falha da técnica. Por isso a exploração de toda a extensão da linha alba, ou pelo menos a palpação cuidadosa durante o procedimento, faz parte da operação. Por definição, elas se situam acima da cicatriz umbilical, e não há associação obrigatória com hérnia inguinal.

Questão 53 de 187

Paciente cirrótico com ascite volumosa apresenta hérnia epigástrica sintomática. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

No cirrótico, a ascite é o motor da hérnia e também a principal causa de recidiva e de complicação de ferida, com risco de fístula ascítica e infecção; por isso o reparo eletivo é precedido do controle clínico da ascite, com restrição de sódio, diuréticos e, quando necessário, derivação portossistêmica intra-hepática transjugular. A cirurgia de urgência fica reservada às complicações, como encarceramento, estrangulamento e ruptura da pele com vazamento de líquido ascítico. Contraindicar de forma absoluta é o extremo que condena o paciente a viver com uma hérnia sintomática.

Questão 54 de 187

Em qual situação está indicada a investigação por imagem em um paciente com suspeita de hérnia epigástrica?

Comentário

O diagnóstico da hérnia epigástrica é clínico na maioria dos casos, e a imagem, por ultrassonografia ou tomografia, entra quando o exame não é conclusivo, o que ocorre tipicamente em obesos, quando a diferenciação com diástase dos retos não é evidente ao exame, quando se suspeita de defeitos múltiplos e no planejamento de defeitos maiores. Solicitar imagem para toda hérnia palpável é gasto sem impacto na conduta, e dizer que a imagem nunca tem papel ignora justamente as situações em que ela evita uma cirurgia desnecessária ou uma recidiva por defeito não identificado.

Questão 55 de 187

Sobre a relação entre hérnias primárias de linha média e pressão intra-abdominal, qual afirmativa é correta?

Comentário

A parede abdominal falha onde há ponto fraco anatômico submetido a pressão sustentada, e por isso obesidade, tosse crônica, ascite, constipação com esforço evacuatório e hiperplasia prostática com esforço miccional aparecem tanto na gênese quanto na recidiva das hérnias da linha média. A consequência prática é direta: corrigir esses fatores faz parte do tratamento, e não apenas do preparo. A ascite, longe de proteger, é fator de risco importante e torna o reparo mais complexo, exigindo controle prévio do volume ascítico.

Questão 56 de 187

Sobre a comparação entre o reparo laparoscópico e o reparo aberto de hérnias incisionais, qual afirmativa é a mais adequada?

Comentário

A abordagem laparoscópica reduz a manipulação do subcutâneo e, com isso, a infecção de ferida e o tempo de internação, com recidiva comparável à da via aberta em defeitos de tamanho intermediário, o que a tornou opção consolidada. Suas limitações são reais: defeitos muito grandes, perda de domicílio, abdomes hostis com múltiplas aderências e a dificuldade de restaurar a linha média nas técnicas puramente intraperitoneais. A lesão intestinal durante a adesiólise é justamente uma de suas complicações mais temidas, e não algo que a via elimine.

Questão 57 de 187

Paciente com hérnia incisional gigante apresenta grande avental abdominal com dermatite crônica e intertrigo de repetição. Qual é a conduta cirúrgica adequada?

Comentário

O avental abdominal com dermatite e intertrigo é ao mesmo tempo um problema clínico e um fator de risco cirúrgico, porque mantém colonização bacteriana sobre a incisão e traciona a parede reconstruída; associar a paniculectomia melhora higiene, resultado funcional e cobertura da tela, decidindo-se entre tempo único ou estagiado conforme o risco de complicação de ferida. Tratar apenas a pele deixa a hérnia, e tratar apenas a hérnia mantém o fator que compromete a cicatrização. A dermatite ativa deve ser tratada antes, mas não contraindica definitivamente a operação.

Questão 58 de 187

Qual é o objetivo funcional principal da reconstrução da parede abdominal em hérnias gigantes, além do fechamento do defeito?

Comentário

A reconstrução não busca apenas tapar um buraco: ao trazer os músculos retos de volta à linha média, ela restaura o vetor de força da parede, o que melhora a mecânica ventilatória e a tosse, a postura, a estabilidade do tronco e a capacidade de gerar pressão intra-abdominal para atos como evacuar e levantar peso. É esse raciocínio funcional que justifica o esforço técnico das separações de componentes e explica por que o reparo em ponte, que não restaura a linha média, entrega um resultado inferior mesmo quando fecha o defeito.

Questão 59 de 187

No pós-operatório imediato de reconstrução de hérnia incisional gigante, qual cuidado ventilatório é mais relevante?

Comentário

Devolver grande volume visceral à cavidade eleva o diafragma, reduz a complacência e aumenta o trabalho respiratório, e por isso a extubação nesses pacientes é planejada, com avaliação da mecânica ventilatória e, quando necessário, permanência sob ventilação por algumas horas. A analgesia adequada é parte do cuidado, porque a dor limita a expansão torácica e favorece atelectasia, e suprimi-la para preservar o drive é conduta equivocada. A cabeceira elevada favorece a mecânica ventilatória, ao contrário do decúbito horizontal prolongado.

Questão 60 de 187

Paciente com hérnia incisional complexa é avaliado no pré-operatório. Qual conjunto de dados a tomografia deve fornecer para o planejamento?

Comentário

A tomografia é a ferramenta de planejamento da hérnia complexa e precisa responder a várias perguntas ao mesmo tempo: onde e quão largo é o defeito, se há defeitos múltiplos, o que há dentro do saco, qual a relação volumétrica entre saco e cavidade, como está a musculatura lateral que será mobilizada e se existe prótese prévia, sua posição e integridade. É com esse conjunto que se decide entre reparo simples, separação de componentes anterior ou posterior e preparo com pneumoperitônio ou toxina botulínica.

Questão 61 de 187

Qual é a principal razão para preferir a posição retromuscular da tela nas eventrações complexas, em detrimento da posição sobre a aponeurose anterior?

Comentário

O plano retromuscular alia dois princípios: a prótese fica envolvida por tecido bem vascularizado, o que favorece a integração e reduz infecção, e a própria pressão intra-abdominal a comprime contra a parede, o chamado princípio de Pascal aplicado ao reparo, o que aumenta a resistência do conjunto. A posição sobre a aponeurose exige retalhos amplos de subcutâneo, que criam espaço morto e aumentam seroma e infecção. Em qualquer posição, a sobreposição ampla às bordas do defeito continua sendo requisito, e não algo dispensável.

Questão 62 de 187

Sobre a tela intraperitoneal utilizada em reparo laparoscópico de hérnia ventral, qual característica é essencial?

Comentário

A posição intraperitoneal coloca a prótese em contato direto com as vísceras, e por isso exige material com face visceral revestida por barreira antiaderente, o que reduz aderências firmes, obstrução e o risco de erosão com fístula enterocutânea. Usar polipropileno simples nessa posição é justamente o erro que gerou casos históricos de fístula e reoperações extremamente difíceis. A tela deve sempre exceder as bordas do defeito com sobreposição ampla, tipicamente de pelo menos 4 a 5 cm, e nunca ser menor que o defeito.

Questão 63 de 187

Sobre a técnica de separação de componentes no reparo de hérnias ventrais complexas, é correto afirmar que:

Comentário

A técnica libera planos específicos da parede para ganhar mobilidade e permitir a reconstituição da linha média, restaurando a função da parede abdominal, e costuma ser combinada com prótese para reduzir recidiva. Descrevê-la como simples aproximação sob tensão engana e ignora justamente o que ela resolve. A liberação do transverso do abdome é a variante posterior mais utilizada atualmente.

Questão 64 de 187

Qual é a conduta em relação à tela previamente implantada quando um paciente é reoperado por recidiva de hérnia incisional gigante?

Comentário

A decisão é individualizada e depende do que se encontra: prótese infectada, retraída, enrolada ou situada em plano que impede a nova reconstrução deve ser removida, enquanto uma tela bem integrada e sem sinais infecciosos pode ser deixada quando não atrapalha o novo reparo. Remover tudo por princípio adiciona dissecção, sangramento e risco de enterotomia em plano aderido, e manter uma prótese infectada garante o fracasso do novo reparo. Colocar tela nova sobre a antiga sem inspecionar é o atalho que resulta em recidiva precoce.

Questão 65 de 187

Paciente com hérnia ventral gigante, com grande volume de conteúdo herniado permanentemente fora da cavidade (perda de domicílio). O risco a ser antecipado na reconstrução é:

Comentário

A cavidade se acomodou a um volume menor e devolver o conteúdo de uma vez eleva a pressão intra-abdominal, com repercussão respiratória e hemodinâmica. As técnicas de preparo aumentam a complacência da parede e o volume da cavidade antes da cirurgia. Subestimar esse risco engana e resulta em extubação impossível e falência de órgãos no pós-operatório imediato.

Questão 66 de 187

Sobre a escolha da prótese em campo contaminado no reparo de hérnia ventral, é correto afirmar que:

Comentário

Poros grandes permitem a entrada de macrófagos e a drenagem, enquanto interstícios pequenos abrigam bactérias fora do alcance da defesa do hospedeiro — daí a preferência por monofilamento macroporoso. Prometer ausência de recidiva com prótese biológica engana, pois elas apresentam taxas de recidiva relevantes a longo prazo. A decisão pesa contaminação, comorbidades e disponibilidade.

Questão 67 de 187

O que caracteriza uma hérnia ventral como complexa?

Comentário

O conceito de hérnia ventral complexa não se resume a um número: ele reúne fatores do defeito, como tamanho, perda de domicílio e recidivas prévias; do campo cirúrgico, como contaminação, infecção, presença de estoma ou fístula e perda de cobertura cutânea; e do paciente, como obesidade, tabagismo, diabetes e imunossupressão. Reduzir a complexidade ao diâmetro é o erro que subestima o planejamento e leva a operações mal dimensionadas, sem preparo pré-operatório adequado nem escolha correta de técnica e de material protético.

Questão 68 de 187

Paciente submetido a hernioplastia ventral com tela apresenta, no 15º dia de pós-operatório, coleção flutuante, indolor, sob a incisão, sem febre, sem eritema e com leucograma normal. A ultrassonografia mostra coleção anecoica homogênea. Qual é a conduta inicial?

Comentário

O seroma é a complicação mais comum após hernioplastia ventral, resultado do espaço morto criado pela dissecção e pela resposta inflamatória à tela, e a maioria se reabsorve espontaneamente em semanas. Puncionar por rotina é o erro mais frequente, porque cada punção introduz risco de contaminar uma tela até então estéril, convertendo um problema banal em infecção de prótese. A punção fica reservada aos seromas volumosos, sintomáticos ou com suspeita de infecção, e um dreno aberto para a pele por tempo prolongado é justamente a porta de entrada que se quer evitar.

Questão 69 de 187

Qual fator do próprio paciente, ligado ao metabolismo do colágeno, está associado a maior incidência de hérnia incisional e de recidiva após o reparo?

Comentário

Estudos sobre o tecido conjuntivo desses pacientes mostram redução da relação entre colágeno tipo I, maduro e resistente, e colágeno tipo III, imaturo e de menor força tênsil, alteração que aparece com frequência em portadores de hérnia incisional, de hérnias recidivadas e de aneurisma de aorta abdominal, doenças que se associam entre si justamente por esse mecanismo. Isso ajuda a explicar por que alguns pacientes recidivam mesmo com técnica impecável, e sustenta a recomendação de reforço protético nesses grupos.

Questão 70 de 187

Sobre o uso de toxina botulínica na parede abdominal antes do reparo de hérnias ventrais gigantes, é correto afirmar que:

Comentário

A denervação química temporária dos músculos laterais permite que eles se alonguem, ganhando comprimento que facilita a aproximação da linha média sem tensão excessiva. O efeito leva semanas para se instalar, e a cirurgia é programada respeitando esse intervalo — esperar resultado imediato engana e desperdiça a técnica. A hérnia com perda de domicílio é justamente a principal indicação.

Questão 71 de 187

Sobre a hérnia incisional, é correto afirmar que:

Comentário

A técnica de fechamento com passadas pequenas distribui melhor a tensão ao longo da linha de sutura e demonstrou reduzir a formação de hérnia incisional em ensaios clínicos. Pontos largos concentram tensão e cortam a aponeurose, o que engana quem acredita que pegadas maiores dão mais segurança. Obesidade, tabagismo e infecção de ferida são fatores de risco bem estabelecidos.

Questão 72 de 187

Paciente com hérnia incisional assintomática, pequena e redutível, questiona sobre a necessidade de operar. Qual é a orientação mais adequada?

Comentário

A decisão é compartilhada e depende do equilíbrio entre o risco de complicação da hérnia e o risco cirúrgico do paciente: em assintomáticos com defeito pequeno e comorbidades importantes, a observação vigilante é aceitável, com orientação clara sobre sinais de encarceramento; em pacientes aptos, o reparo eletivo evita a operação de urgência, que tem morbidade bem maior. Afirmar que essas hérnias nunca encarceram é falso e perigoso, e prometer estrangulamento em um ano é o exagero oposto, que induz cirurgia por medo e não por indicação.

Questão 73 de 187

Segundo a classificação EHS de 2009 para hérnias incisionais da parede abdominal, como a largura do defeito é categorizada?

Comentário

A publicação EHS de 2009 propõe classificações distintas para hérnias primárias e incisionais. Nas incisionais, registra localização e medidas do defeito e utiliza categorias de largura W1, W2 e W3, com limites em 4 e 10 cm. A notação publicada inclui 10 cm em W3. Não se deve aplicar indistintamente esse sistema às hérnias ventrais primárias, que têm outra classificação de tamanho. A largura ajuda a caracterizar o defeito, mas não determina sozinha técnica ou prognóstico.

Questão 74 de 187

Sobre o uso de dreno de aspiração fechada após reconstrução de parede abdominal com grandes descolamentos, qual afirmativa é a mais adequada?

Comentário

Grandes descolamentos criam espaço morto, e o dreno de aspiração fechada reduz seroma e favorece a aposição dos planos, mas ele é também uma via potencial de contaminação da prótese, o que impõe retirada precoce, guiada pela queda do débito. O erro nas duas pontas é frequente: mantê-lo por semanas aumenta infecção de tela, e recusar seu uso em reconstruções extensas resulta em coleções volumosas. Drenagem aberta para a pele é justamente o que se evita, pois permite a ascensão de bactérias até a prótese.

Questão 75 de 187

Sobre a otimização pré-operatória do paciente candidato a reparo de hérnia ventral complexa, é correto afirmar que:

Comentário

O reparo de hérnia complexa é cirurgia eletiva de grande porte, e operar um paciente fumante, obeso e descompensado multiplica infecção de ferida, infecção de prótese e recidiva. Antecipar a cirurgia sem preparo engana quem quer resolver logo o problema e frequentemente resulta em um paciente com uma hérnia pior do que a original.

Questão 76 de 187

Qual é o momento mais adequado para o reparo eletivo de uma hérnia incisional diagnosticada 2 meses após uma laparotomia por peritonite, em paciente que ainda apresenta desnutrição e tabagismo ativo?

Comentário

Operar cedo em tecido ainda inflamado, com aderências firmes, e em paciente desnutrido e tabagista reúne os principais fatores de infecção de tela e de recidiva; a conduta é adiar o reparo eletivo, tratar a desnutrição, obter a cessação do tabagismo e aguardar a maturação das aderências e da cicatriz, o que costuma levar de 6 a 12 meses. Operar de imediato por medo do crescimento do defeito é o erro mais frequente. Evitar a tela em defeito incisional é o outro extremo e leva a taxas de recidiva inaceitáveis.

Questão 77 de 187

Paciente refere dor crônica e localizada na parede abdominal após hernioplastia ventral laparoscópica com fixação por pontos transfixantes. Qual é a explicação mais provável?

Comentário

Pontos transfixantes atravessam toda a espessura da parede e podem englobar ou comprimir ramos dos nervos intercostais, produzindo dor bem localizada, persistente e reproduzível à palpação do ponto, complicação bem descrita da fixação transfascial. O reconhecimento desse mecanismo levou ao uso de fixação com menos pontos, de dispositivos absorvíveis e de colas em algumas técnicas. Recidiva se manifesta por abaulamento e não por dor pontual, e aderências à face parietal não produzem esse padrão, já que a face voltada às vísceras é a revestida.

Questão 78 de 187

Sobre o uso de tela profilática no fechamento de laparotomia mediana, qual afirmativa é a mais adequada?

Comentário

Ensaios clínicos mostraram redução significativa da hérnia incisional com o reforço profilático da linha média em populações de alto risco, com destaque para obesos e para portadores de aneurisma de aorta abdominal, cuja alteração do tecido conjuntivo eleva muito o risco; o preço é uma frequência maior de seroma, sem aumento consistente de infecção. O uso indiscriminado em toda laparotomia ainda não é recomendado, e a tela jamais substitui o fechamento correto, com sutura contínua de fio de absorção lenta, mordidas pequenas e relação fio-ferida adequada.

Questão 79 de 187

Sobre a estratégia de reparo em ponte, em que a tela cobre o defeito sem que a linha média seja fechada, qual afirmativa é correta?

Comentário

O reparo em ponte deixa a musculatura afastada e a tela suportando sozinha a pressão intra-abdominal, o que se traduz em mais recidiva, abaulamento da prótese e ausência de restauração funcional da parede, já que os retos permanecem lateralizados e não voltam a atuar de forma coordenada. Por isso a reconstrução moderna busca o fechamento da linha média, mesmo que exija separação de componentes, toxina botulínica ou pneumoperitônio progressivo. A ponte permanece como recurso de exceção, quando nenhuma manobra permite aproximar as bordas sem risco.

Questão 80 de 187

Na liberação do músculo transverso do abdome para reconstrução de hérnia incisional gigante, qual estrutura deve ser preservada durante a dissecção?

Comentário

Os nervos intercostais que inervam o músculo reto abdominal correm no plano entre o oblíquo interno e o transverso e penetram a bainha lateralmente; a liberação posterior do transverso é feita justamente medialmente a esse ponto, preservando os feixes. Lesá-los produz denervação do reto abdominal, com atrofia e abaulamento da parede, o que compromete todo o objetivo funcional da reconstrução. É por isso que a técnica exige conhecimento preciso do plano de dissecção, e o cuidado com esses nervos é o detalhe anatômico mais cobrado da separação posterior de componentes.

Questão 81 de 187

Sobre as complicações locais mais frequentes após reparo de hérnia ventral com tela e grande descolamento de subcutâneo, destaca-se:

Comentário

O espaço morto criado pelo descolamento acumula líquido, e a maioria dos seromas reabsorve espontaneamente; puncionar repetidamente introduz bactérias em contato com a prótese, transformando um problema autolimitado em infecção de tela. A fístula enterocutânea é complicação temida, mas muito menos frequente, e se relaciona ao contato da prótese com as vísceras.

Questão 82 de 187

Paciente com hérnia incisional gigante, defeito de 18 cm de largura, obeso, com índice de massa corporal de 44 kg/m². Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Obesidade grave é o fator de risco mais consistente para infecção de ferida, perda de tela, complicação respiratória e recidiva na reconstrução de parede, e a magnitude do risco em índices acima de 40 kg/m² justifica adiar o reparo eletivo até a perda ponderal, com a cirurgia bariátrica se tornando frequentemente a primeira etapa do tratamento. Operar de imediato é o caminho para a recidiva e para uma segunda reconstrução mais difícil. A contraindicação definitiva é o outro extremo, pois a maioria desses pacientes se torna operável depois da perda de peso.

Questão 83 de 187

Em um paciente com hérnia incisional complexa e estoma associado, qual cuidado é fundamental no planejamento cirúrgico?

Comentário

O estoma introduz contaminação potencial e um defeito adicional na parede, o que obriga a planejar a posição da prótese, a proteção do campo e, quando indicado, a relocação do estoma para um sítio com parede íntegra, tudo no mesmo tempo cirúrgico. Ignorar o estoma é o erro que resulta em infecção de tela e em hérnia paraestomal persistente. A tela sintética macroporosa pode ser usada em campo limpo-contaminado com boa cobertura tecidual, e o reparo primário sem prótese em defeito complexo tem taxa de recidiva proibitiva.

Questão 84 de 187

Sobre os planos de posicionamento da tela no reparo de hérnias ventrais, é correto afirmar que:

Comentário

Colocar a prótese atrás do músculo faz com que a própria pressão abdominal a comprima contra a parede, favorecendo a integração, além de mantê-la afastada do subcutâneo e das vísceras. O plano pré-aponeurótico engana por ser tecnicamente mais simples, mas exige grande descolamento de subcutâneo e se associa a mais seroma e infecção. Telas intraperitoneais exigem face antiaderente.

Questão 85 de 187

Paciente com infecção de tela em reparo de hérnia ventral, com fístula cutânea persistente e drenagem crônica, sem resposta a antibiótico e drenagem por 3 meses. A conduta indicada é:

Comentário

Uma prótese sintética infectada funciona como corpo estranho colonizado por biofilme, e nenhum antibiótico esteriliza esse material — a fístula persiste enquanto a tela estiver lá. A retirada é a solução definitiva, e a reconstrução é planejada conforme as condições locais. Sobrepor nova tela a um campo infectado engana e agrava o problema.

Questão 86 de 187

Paciente com infecção de tela após hernioplastia ventral. Qual afirmativa sobre a possibilidade de preservar a prótese está correta?

Comentário

A estrutura do material determina o desfecho: telas macroporosas de monofilamento, como o polipropileno de baixo peso, permitem a entrada de macrófagos e de vasos, o que possibilita salvar a prótese com drenagem, desbridamento, terapia por pressão negativa e antibiótico dirigido. Próteses microporosas ou multifilamentares abrigam o biofilme em espaços onde a defesa do hospedeiro não alcança, e nelas a remoção é a regra. Retirar toda tela infectada por princípio é o excesso que submete o paciente a uma reoperação evitável e à recidiva imediata da hérnia.

Questão 87 de 187

Homem de 60 anos, obeso, apresenta hérnia incisional mediana com defeito de 12 cm de largura, após três laparotomias prévias. Sobre a classificação dessa hérnia, é correto afirmar que:

Comentário

A largura do defeito é o parâmetro que mais influencia a estratégia, porque determina se as bordas podem ser aproximadas sem tensão ou se será necessária separação de componentes. Ignorar o tamanho engana e leva a fechamentos sob tensão, com recidiva e risco de síndrome compartimental abdominal. Localização e histórico de recidiva completam o planejamento.

Questão 88 de 187

Sobre o uso de telas biológicas em hérnias ventrais complexas, qual afirmativa é a mais adequada?

Comentário

As telas biológicas foram apresentadas como a solução para o campo contaminado, mas os estudos comparativos não confirmaram superioridade consistente sobre as sintéticas macroporosas de baixo peso bem posicionadas, e elas custam muito mais e apresentam taxas altas de abaulamento e recidiva a médio prazo, por remodelamento com perda de resistência. Isso não as elimina do arsenal, mas as coloca em nichos selecionados. Afirmar obrigatoriedade em campo contaminado é justamente o conceito que a literatura recente revisou.

Questão 89 de 187

Comparando incisões abdominais quanto ao risco de hérnia incisional, qual afirmativa é correta?

Comentário

A incisão mediana atravessa a linha alba, região de menor vascularização e onde as forças de tração atuam perpendicularmente à linha de sutura, o que explica sua maior taxa de hérnia incisional e de deiscência quando comparada às incisões transversas. A contrapartida é que a mediana oferece acesso rápido e amplo a toda a cavidade, o que a mantém como escolha na urgência e em cirurgias de grande porte. Reconhecer esse balanço é o que permite escolher a incisão em cirurgias eletivas, e não repetir a mediana por hábito.

Questão 90 de 187

Qual é a incidência aproximada de hérnia incisional após laparotomia mediana e qual o período em que a maioria dos casos se manifesta?

Comentário

A hérnia incisional após laparotomia mediana ocorre em cerca de 10% a 20% dos pacientes em séries com seguimento adequado, podendo ser bem maior em grupos de risco como obesos, portadores de aneurisma de aorta e pacientes com infecção de ferida, e a maior parte se manifesta nos dois a três primeiros anos, embora casos tardios existam. Subestimar essa frequência é o que explica a ausência de seguimento dirigido e a percepção de que a complicação é rara, quando na verdade ela é uma das mais comuns da cirurgia abdominal.

Questão 91 de 187

Qual é a conduta mais adequada para hérnia umbilical assintomática, pequena e redutível, em paciente adulto hígido?

Comentário

Ao contrário da hérnia umbilical infantil, a do adulto não fecha espontaneamente e tende a progredir, e anéis pequenos apresentam risco relevante de encarceramento de omento ou de alça, o que faz do reparo eletivo a conduta usual, discutida com o paciente. Transferir o raciocínio pediátrico para o adulto é o erro conceitual mais comum nesse cenário. A cinta é medida paliativa para quem não tem condições cirúrgicas, e a urgência só se aplica diante de encarceramento ou estrangulamento.

Questão 92 de 187

Sobre as opções técnicas para o reparo da hérnia paraestomal, qual afirmativa é correta?

Comentário

O reparo primário por sutura da hérnia paraestomal apresenta taxas de recidiva muito altas, e a relocação do estoma, embora resolva o defeito antigo, cria um novo orifício aponeurótico que também pode herniar, além de deixar uma hérnia incisional no sítio anterior. Por isso as técnicas com tela, em posições e configurações específicas para acomodar a alça, tornaram-se o padrão. Considerar a tela contraindicada nesse território é conceito ultrapassado, e o fechamento do estoma só se aplica quando o trânsito pode ser restabelecido.

Questão 93 de 187

Qual estrutura embriológica está relacionada ao defeito da hérnia umbilical?

Comentário

A hérnia umbilical decorre do fechamento incompleto do anel umbilical após o nascimento, quando os vasos umbilicais involuem e a fáscia deveria se fechar sobre o anel, deixando um ponto de fraqueza natural na linha alba. O conduto peritoneovaginal explica a hérnia inguinal indireta, e o ducto onfalomesentérico, quando persiste, origina o divertículo de Meckel e outras anomalias onfalomesentéricas, que são entidades distintas e não a causa da hérnia umbilical comum.

Questão 94 de 187

Lactente de 8 meses apresenta hérnia umbilical de 1,5 cm, redutível, indolor, sem episódios de encarceramento. Qual é a conduta?

Comentário

A hérnia umbilical do lactente decorre do fechamento incompleto do anel umbilical e fecha espontaneamente na grande maioria dos casos até os 4 ou 5 anos de idade, o que torna a observação a conduta correta, com cirurgia indicada em defeitos que persistem após essa idade, em anéis muito grandes ou diante de complicação. Compressão com moeda ou faixa é prática popular sem eficácia e que provoca lesão de pele. A investigação por imagem é desnecessária em uma hérnia redutível e claramente palpável.

Questão 95 de 187

Qual conduta é adequada quanto ao umbigo durante a hernioplastia umbilical em adulto com defeito moderado e pele íntegra?

Comentário

A preservação do umbigo é a conduta padrão, tanto por resultado estético quanto por sua importância como referência corporal, e a ressecção fica reservada às situações em que a pele está inviável, ulcerada, muito adelgaçada ou redundante a ponto de comprometer o resultado. Ressecar de rotina é conduta desnecessária e frequentemente mal recebida pelo paciente. O extremo oposto, preservar pele necrótica, também é erro, pois compromete a cicatrização e coloca em risco a prótese implantada.

Questão 96 de 187

Qual das situações a seguir indica correção cirúrgica de hérnia umbilical em criança antes dos 4 anos de idade?

Comentário

A regra na infância é aguardar o fechamento espontâneo, e a cirurgia se antecipa apenas diante de complicação ou de situações que tornam o fechamento improvável, como encarceramento prévio, anel muito grande com pele afinada, ou sintomas persistentes atribuíveis à hérnia. O choro do lactente é frequentemente atribuído à hérnia sem qualquer relação causal, sendo a queixa que mais motiva indicações precoces desnecessárias. O granuloma umbilical é entidade distinta, tratado topicamente e sem relação com a hérnia.

Questão 97 de 187

Sobre o uso de tela no reparo de hérnias umbilicais e epigástricas primárias, qual afirmativa é a mais adequada?

Comentário

Estudos comparativos mostram redução expressiva da recidiva com o uso de prótese em hérnias umbilicais e epigástricas com defeito acima de 1 a 2 cm, permanecendo o reparo por sutura como alternativa razoável em defeitos pequenos de pacientes sem fatores de risco. O obeso é justamente quem mais se beneficia da tela, e não quem deve evitá-la, porque combina defeito maior e pressão intra-abdominal elevada. Reservar a prótese apenas para defeitos gigantes é subutilizá-la em um cenário em que ela tem benefício demonstrado.

Questão 98 de 187

Paciente com hérnia umbilical apresenta também diástase dos músculos retos associada. Qual é a implicação para o planejamento cirúrgico?

Comentário

A linha alba alargada e adelgaçada da diástase submete o reparo da hérnia a tensão contínua e a forças de tração laterais, o que eleva a recidiva quando apenas o anel herniário é fechado; por isso o tratamento conjunto, com plicatura da linha alba e reforço protético, é considerado nos pacientes sintomáticos e com diástase significativa. Ignorar a diástase é uma das explicações para recidivas precoces de hernioplastias umbilicais aparentemente bem executadas, e a lipoaspiração não tem papel no tratamento do defeito aponeurótico.

Questão 99 de 187

Paciente obeso mórbido com hérnia umbilical assintomática de 2 cm será submetido a cirurgia bariátrica. Qual é a conduta mais adequada quanto à hérnia?

Comentário

A decisão é individualizada: reparar a hérnia durante a bariátrica expõe a prótese a um campo limpo-contaminado e a uma parede sob pressão intra-abdominal ainda elevada, com maior risco de infecção e de recidiva, enquanto adiar permite operar depois com o paciente mais leve e com melhor perfil metabólico. Por outro lado, defeitos pequenos com risco de encarceramento e hérnias sintomáticas podem justificar o tratamento no mesmo tempo, muitas vezes com reparo primário. A presença da hérnia não contraindica a cirurgia bariátrica.

Questão 100 de 187

Homem de 45 anos, obeso, apresenta hérnia umbilical sintomática com defeito de 2,5 cm de diâmetro. Qual é a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Em adultos, a hérnia umbilical não regride e o reparo com tela reduz de forma consistente a recidiva quando o defeito ultrapassa 1 a 2 cm, além de ser especialmente indicado em obesos e em pacientes com fatores de risco. A técnica de superposição aponeurótica em casaco, muito ensinada no passado, foi abandonada como padrão por apresentar recidiva elevada, sendo o distrator clássico da questão. Fechar apenas a pele não trata a hérnia, e o reparo primário fica reservado a defeitos pequenos em pacientes de baixo risco.

Questão 101 de 187

Paciente é submetido a reparo de hérnia epigástrica e, dois anos depois, apresenta novo abaulamento doloroso a 4 cm acima da cicatriz cirúrgica prévia. Qual é a explicação mais provável?

Comentário

Como as hérnias epigástricas são múltiplas em parcela significativa dos casos, o surgimento de um novo abaulamento a alguma distância da cicatriz prévia costuma corresponder a um defeito adicional que passou despercebido na primeira operação, e não a uma recidiva verdadeira. É por isso que a exploração de toda a linha alba, ou o uso de imagem quando há suspeita, faz parte do planejamento. Granuloma de sutura e infecção tardia produzem nódulo inflamatório fixo, e não abaulamento redutível ao esforço.

Questão 102 de 187

Qual afirmativa sobre a apresentação clínica das hérnias epigástricas é correta?

Comentário

A hérnia epigástrica típica é pequena, contém gordura pré-peritoneal encarcerada em um anel estreito e produz dor desproporcional ao tamanho do defeito, o que costuma surpreender quem associa gravidade a volume. Além disso, ela é múltipla em parcela relevante dos casos, e a exploração de toda a linha alba durante a operação previne recidiva por defeito não tratado. Obstrução intestinal é apresentação incomum, pois raramente há alça no saco, e a maioria dos casos é palpável ao exame físico dirigido.

Questão 103 de 187

Paciente com hérnia paraestomal apresenta dor abdominal em cólica, distensão, vômitos e ausência de eliminação pelo estoma, com abaulamento peristomal tenso e doloroso. Qual é a conduta?

Comentário

Obstrução intestinal com abaulamento peristomal tenso e doloroso configura encarceramento, situação em que a hérnia paraestomal deixa de ser problema de adaptação de bolsa e passa a ser urgência cirúrgica, com risco de estrangulamento da alça. A conduta é operar, liberar o anel e avaliar a viabilidade do conteúdo. Ajustes na bolsa, laxantes e irrigação sob pressão não desfazem o encarceramento e podem agravar o quadro, e a alta com retorno programado desconsidera o risco de necrose intestinal em poucas horas.

Questão 104 de 187

Qual afirmativa descreve corretamente a diferença anatômica entre a hérnia umbilical e a hérnia epigástrica no adulto?

Comentário

As duas hérnias ocupam a linha média anterior, mas em topografias distintas: a umbilical se exterioriza pelo anel umbilical, ponto de fraqueza natural remanescente da involução dos vasos umbilicais, e a epigástrica surge por defeito da linha alba entre o apêndice xifoide e o umbigo, frequentemente pequena, múltipla e desproporcionalmente dolorosa por conter gordura pré-peritoneal. A hérnia de Spiegel é entidade distinta, situada na linha semilunar, lateralmente à bainha do reto, e não uma variante das duas.

Questão 105 de 187

Por que a hérnia umbilical é particularmente frequente em pacientes cirróticos com ascite?

Comentário

A combinação de pressão intra-abdominal cronicamente elevada pela ascite com desnutrição, sarcopenia e prejuízo da síntese proteica cria o cenário ideal para o alargamento do anel umbilical e para a herniação, o que explica a alta prevalência dessa hérnia em cirróticos descompensados. Entender o mecanismo orienta o tratamento, porque nenhum reparo se sustenta enquanto a ascite persistir. A ascite eleva, e não reduz, a pressão intra-abdominal, e a cirrose se associa a alterações desfavoráveis do tecido conjuntivo.

Questão 106 de 187

Mulher de 30 anos, gestante de 24 semanas, apresenta hérnia umbilical redutível e assintomática, que aumentou com a evolução da gestação. Qual é a conduta?

Comentário

Hérnia umbilical redutível e assintomática na gestação é conduzida de forma expectante, com reparo eletivo após o parto, quando a pressão intra-abdominal se normaliza e o resultado do reparo é melhor; a cirurgia durante a gravidez fica reservada às complicações, sobretudo o encarceramento com sinais obstrutivos. Reparar de rotina no mesmo tempo da cesariana é discutível, pois a parede está distendida e edemaciada e a recidiva é maior. Cinta apertada não previne complicações e pode causar desconforto e compressão.

Questão 107 de 187

Paciente cirrótico com hérnia umbilical assintomática, redutível e pequena, com ascite bem controlada. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Com ascite controlada e hérnia pequena e assintomática, cabe seguimento com manutenção do controle do líquido ascítico e discussão do reparo eletivo em momento oportuno, justamente para evitar que o paciente chegue à urgência por encarceramento ou ruptura, cenários de mortalidade muito maior nesse grupo. A decisão pesa o risco cirúrgico estimado, a função hepática e a perspectiva de transplante. Suspender diuréticos é contraproducente, pois devolve a ascite, e a cinta compressiva não corrige o defeito nem previne complicações.

Questão 108 de 187

Sobre a posição da tela nas técnicas específicas de reparo da hérnia paraestomal, qual afirmativa é correta?

Comentário

O desafio técnico dessa hérnia é reforçar a parede sem comprometer a alça que a atravessa, e por isso foram descritas configurações específicas, com telas em posição intraperitoneal, pré-peritoneal ou retromuscular, algumas com fenda ou orifício central e outras dispostas em túnel lateral para a alça. O princípio comum é acomodar o estoma sem constringi-lo. Apertar a prótese ao redor da alça provoca estenose e isquemia, e fixar tela à mucosa do estoma é tecnicamente inadequado e favorece erosão e infecção.

Questão 109 de 187

Paciente cirrótico com hérnia umbilical volumosa apresenta ulceração e afinamento progressivo da pele sobre o saco herniário, com iminência de ruptura. Qual é a conduta?

Comentário

O afinamento e a ulceração da pele sobre o saco anunciam a ruptura espontânea, complicação temida no cirrótico porque abre uma via direta entre a cavidade peritoneal e o meio externo, com perda maciça de ascite, distúrbio hidroeletrolítico e peritonite bacteriana, quadro de mortalidade alta. Por isso a conduta é intervir antes que a pele se rompa, associando controle da ascite. Curativos e observação prolongada apenas aguardam a complicação, e ligadura elástica do saco é conduta inexistente e perigosa nesse contexto.

Questão 110 de 187

Durante o reparo de hérnia umbilical em cirrótico, qual é a conduta mais adequada quanto ao uso de tela?

Comentário

Em campo limpo, com cobertura tecidual adequada e ascite controlada, o reparo com tela reduz a recidiva também no cirrótico, e a proibição absoluta da prótese nesse grupo é um conceito superado; o que permanece é a necessidade de julgamento individual, ponderando ascite não controlada, desnutrição, risco infeccioso e a urgência do procedimento. A tela, porém, não substitui o controle da ascite, que continua sendo o determinante do resultado, e o posicionamento intraperitoneal em contato com alças deve ser evitado.

Questão 111 de 187

Qual é a estratégia mais adequada para o reparo eletivo de hérnia umbilical em paciente cirrótico com ascite?

Comentário

A ascite é o motor da hérnia e a principal causa de recidiva, de deiscência e de fístula ascítica pela ferida; por isso o reparo eletivo é precedido de controle clínico com restrição de sódio e diuréticos e, nos casos refratários, de derivação portossistêmica intra-hepática transjugular, que reduz a pressão portal e o volume ascítico. Operar sem esse preparo é o erro que resulta em recidiva precoce e complicação de ferida. A contraindicação absoluta é conduta ultrapassada, dado o risco de encarceramento e de ruptura espontânea.

Questão 112 de 187

Qual é a principal complicação precoce após hernioplastia umbilical com tela em paciente obeso?

Comentário

O seroma é a complicação precoce mais frequente após hernioplastia umbilical com tela, especialmente em obesos e em defeitos maiores, resultado do espaço morto criado pela dissecção e da resposta inflamatória à prótese. Ele costuma ser autolimitado, e a conduta é observação, com punção reservada aos casos volumosos ou sintomáticos, evitando manipulações repetidas que possam contaminar a tela. Fístula enterocutânea e necrose de parede são complicações raras e graves, não a regra do pós-operatório.

Questão 113 de 187

Quais fatores do paciente aumentam o risco de hérnia paraestomal?

Comentário

Os fatores de risco reúnem tudo o que enfraquece a parede ou aumenta a pressão intra-abdominal: obesidade, idade avançada, desnutrição com prejuízo da cicatrização, corticoterapia, doenças pulmonares com tosse crônica, ascite e infecção da ferida. Reconhecê-los orienta a prevenção, inclusive a indicação de tela profilática nos pacientes de maior risco. Passar o estoma através do músculo reto, por outro lado, é medida protetora e não fator de risco, e o tipo de dispositivo coletor não influencia a formação da hérnia.

Questão 114 de 187

Qual é a conduta inicial para um paciente com hérnia paraestomal pouco sintomática, com dificuldade ocasional de adesão da bolsa?

Comentário

Em hérnia paraestomal pouco sintomática, o manejo conservador resolve a maior parte dos problemas: a avaliação por estomaterapeuta permite escolher placas convexas, anéis moldáveis e cintas com abertura específica para o estoma, restaurando a vedação e evitando dermatite. Isso é especialmente relevante porque a cirurgia tem alta recidiva, o que reserva a indicação para quem realmente não consegue manter o dispositivo. Retirar o dispositivo coletor e usar apenas gaze é conduta que agrava a lesão de pele e o desconforto social.

Questão 115 de 187

Paciente com colostomia definitiva há 2 anos apresenta abaulamento progressivo ao redor do estoma, que aumenta ao esforço, dificulta a adesão da bolsa coletora e causa vazamentos frequentes. Qual é o diagnóstico?

Comentário

A hérnia paraestomal é a protrusão de conteúdo abdominal através do defeito aponeurótico criado para o estoma, e sua manifestação mais incapacitante é justamente a dificuldade de adaptação da bolsa, com vazamentos, dermatite e prejuízo social. O prolapso é a exteriorização da própria alça através do estoma, que se alonga como um tubo, e não um abaulamento ao redor dele, sendo o principal diferencial. Estenose e retração produzem dificuldade de eliminação e vazamento por outro mecanismo, sem abaulamento peristomal.

Questão 116 de 187

Qual medida pode reduzir a incidência de hérnia paraestomal no momento da confecção do estoma?

Comentário

A prevenção começa na confecção: passar o estoma através do músculo reto abdominal, dimensionar o orifício aponeurótico de forma adequada, nem apertado a ponto de isquemiar nem amplo a ponto de herniar, e marcar previamente o sítio com o paciente em pé e sentado, evitando dobras e proeminências ósseas. Em pacientes selecionados, sobretudo com colostomia permanente, o uso de tela profilática reduz a incidência. Posicionar o estoma lateralmente ao reto, em plano muscular mais fraco, é justamente o que aumenta o risco de hérnia.

Questão 117 de 187

Homem de 55 anos, cirrótico Child-Pugh C com ascite volumosa, apresenta hérnia umbilical dolorosa e irredutível há 10 horas, com vômitos e distensão abdominal. Qual é a conduta?

Comentário

O encarceramento com sinais obstrutivos é urgência cirúrgica mesmo no cirrótico grave, porque o risco de estrangulamento e perfuração supera o risco operatório da descompensação hepática. A operação é acompanhada de medidas para reduzir a ascite e otimizar coagulação e volemia, já que a hipertensão intra-abdominal do líquido é o que mantém a hérnia e compromete o reparo. Adiar por 72 horas é o erro que leva à necrose de alça em um paciente com pouca reserva. Child-Pugh C aumenta o risco, mas não contraindica a urgência.

Questão 118 de 187

Paciente de 52 anos apresenta hérnia umbilical irredutível, dolorosa, com pele eritemaciada sobre o abaulamento e sem sinais de obstrução intestinal. Qual é a conduta e o conteúdo mais provável?

Comentário

O conteúdo mais frequente da hérnia umbilical encarcerada do adulto é o omento, e sua isquemia produz dor, irredutibilidade e sinais inflamatórios locais sem qualquer manifestação obstrutiva, o que engana quem espera vômitos e parada de eliminações para indicar a operação. A conduta é cirúrgica, com ressecção do omento inviável e reparo do defeito. Redução vigorosa arrisca devolver tecido necrótico à cavidade, e punção do saco é manobra sem indicação e com risco de lesão visceral.

Questão 119 de 187

Qual é a conduta cirúrgica adequada para hérnia umbilical na criança quando indicada?

Comentário

Na criança, o reparo consiste no fechamento do anel aponeurótico por sutura, com preservação do umbigo por razões estéticas e psicológicas, e sem uso de prótese, pois a parede está em crescimento e a taxa de recidiva do reparo simples é baixa nessa faixa etária. Utilizar tela, como no adulto, é erro conceitual que implanta material permanente em uma parede que ainda vai se desenvolver. Ressecção do umbigo e técnicas de reconstrução complexa são desproporcionais para um defeito pequeno e simples.

Questão 120 de 187

Qual é a incidência aproximada de hérnia paraestomal em pacientes com colostomia permanente e o que isso implica?

Comentário

Com seguimento adequado e uso de imagem, a hérnia paraestomal aparece em uma proporção muito alta dos portadores de colostomia permanente, o que levou à mudança de mentalidade: em vez de tratá-la apenas quando surge, discute-se prevenção desde a confecção do estoma, com atenção à posição, ao tamanho do orifício aponeurótico e ao uso de tela profilática em pacientes selecionados. Considerá-la rara é o erro que impede tanto a prevenção quanto o reconhecimento precoce da complicação.

Questão 121 de 187

Qual é a indicação para o tratamento cirúrgico de uma hérnia paraestomal?

Comentário

O tratamento cirúrgico da hérnia paraestomal tem taxas de recidiva e de complicação relevantes, e por isso a indicação é seletiva, reservada aos pacientes com sintomas incapacitantes, sobretudo a impossibilidade de manter a bolsa aderida, e às complicações mecânicas como obstrução, encarceramento e estrangulamento. Operar toda hérnia identificada em tomografia é o excesso que expõe pacientes assintomáticos a uma cirurgia difícil, e o manejo conservador com cinta específica e cuidados de estomaterapia resolve boa parte dos casos.

Questão 122 de 187

Qual é a principal razão para a alta taxa de recidiva do reparo primário por sutura em hérnias umbilicais de defeito moderado?

Comentário

O reparo por sutura depende da cicatrização de tecido já fragilizado e submetido a tensão contínua pela pressão intra-abdominal, o que explica sua taxa de recidiva maior à medida que o defeito aumenta; a tela resolve o problema ao distribuir a força sobre uma área ampla e ao induzir uma cicatriz de reforço. Esse é o mesmo princípio que consolidou o conceito de reparo sem tensão nas hérnias inguinais. Técnica anestésica e necrose umbilical não são explicações plausíveis para a recidiva.

Questão 123 de 187

Paciente cirrótico apresenta, no pós-operatório de hernioplastia umbilical, drenagem contínua de líquido claro e amarelo-citrino pela ferida operatória. Qual é a complicação e a conduta?

Comentário

A drenagem contínua de líquido citrino pela ferida após hernioplastia em cirrótico é fístula ascítica, complicação que abre uma via de contaminação para a cavidade peritoneal e se associa a peritonite bacteriana e a mortalidade elevada, além de perdas proteicas e hidroeletrolíticas. A conduta é reduzir agressivamente a ascite, com diuréticos, restrição de sódio, paracenteses e eventual derivação portossistêmica, além de cuidados locais e vigilância infecciosa. Tratá-la como seroma banal é o erro que subestima uma complicação grave.

Questão 124 de 187

Qual característica clínica ajuda a diferenciar uma hérnia da parede abdominal de um tumor sólido de parede na avaliação inicial?

Comentário

A semiologia separa bem as duas entidades: a hérnia é redutível, protrui com Valsalva e tem anel palpável, enquanto o tumor de parede é fixo, não reduz e não varia com a pressão intra-abdominal. Usar a dor como critério engana porque hérnias encarceradas doem muito e tumores indolentes não doem, o que inverteria a conclusão. Em caso de dúvida, a ultrassonografia dinâmica é resolutiva e evita tanto a exploração de uma massa sólida como se fosse hérnia quanto o oposto.

Questão 125 de 187

Qual característica define a hérnia umbilical do paciente com ascite volumosa e por que ela exige atenção?

Comentário

A pressão intra-abdominal elevada favorece encarceramento e ruptura da pele sobre a hérnia, com extravasamento de ascite e risco infeccioso alto, o que torna o controle da ascite parte do tratamento. Operar de urgência sem avaliar a função hepática engana quem trata a hérnia isoladamente, mas a cirurgia em cirrótico descompensado tem morbidade elevada e o controle da ascite melhora o resultado.

Questão 126 de 187

Homem de 33 anos comparece ao ambulatório com abaulamento periumbilical, redutível, com 3 cm de anel herniário, presente há 2 anos, com desconforto ocasional. Não há sinais de complicação. Ele é hígido e trabalha com carga pesada. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Hérnia umbilical sintomática no adulto não regride e tem indicação de correção eletiva, com uso de tela em defeitos maiores para reduzir recidiva. A resolução espontânea ocorre em crianças pequenas, não em adultos. Fisioterapia não corrige defeito aponeurótico. Esperar o estrangulamento expõe a cirurgia de urgência com maior morbidade e possibilidade de ressecção intestinal.

Questão 127 de 187

Mulher de 62 anos, submetida a laparotomia mediana há 3 anos, apresenta abaulamento na cicatriz que aumenta ao esforço, com anel de 8 cm, redutível, associado a desconforto e episódios de dor. Índice de massa corporal de 34 kg/m² e tabagismo ativo. Qual é a conduta mais adequada antes da correção cirúrgica eletiva?

Comentário

A correção eletiva de hérnia incisional tem melhores resultados quando precedida da otimização de fatores de risco de recidiva e de complicação de ferida, como tabagismo e obesidade, com reparo posterior usando tela. Operar sem preparo aumenta recidiva e infecção de sítio cirúrgico. Sutura simples em defeito grande tem taxa de recidiva inaceitável. Contraindicar definitivamente é excessivo, pois o risco é modificável.

Questão 128 de 187

Lactente de 8 meses é levado à consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde e a avó questiona sobre a saliência na região umbilical, presente desde as primeiras semanas, que aumenta quando a criança chora. Nega vômitos, irritabilidade, febre ou alteração do hábito intestinal. Ao exame apresenta crescimento adequado, abdome flácido, com abaulamento umbilical de cerca de 1,5 cm, facilmente redutível, sem sinais inflamatórios, sem dor à manipulação e com anel herniário de bordas regulares. A conduta mais adequada é:

Comentário

A hérnia umbilical do lactente fecha espontaneamente na grande maioria dos casos até a idade pré-escolar, e a conduta é acompanhamento clínico com orientação sobre os sinais de encarceramento, raros nessa localização. Cirurgia imediata expõe a criança a procedimento desnecessário e é indicada apenas em defeitos grandes que persistem após essa idade, encarceramento ou repercussão importante. Faixas e moedas sobre o umbigo não aceleram o fechamento e causam lesão de pele. Fórmula sem lactose não tem relação com o defeito da parede abdominal.

Questão 129 de 187

Menina de 5 anos é levada à Unidade Básica de Saúde por abaulamento na linha média do abdome, entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, notado há alguns meses e mais evidente quando ela chora ou faz esforço. Refere dor ocasional leve no local, sem vômitos, febre ou alteração do hábito intestinal. Ao exame apresenta bom estado geral, com nódulo de cerca de 1 cm na linha alba, redutível, indolor à palpação, sem sinais inflamatórios, e defeito aponeurótico palpável de bordas regulares. A conduta mais adequada é:

Comentário

Diferentemente da hérnia umbilical, a hérnia epigástrica da linha alba não regride espontaneamente e tem indicação de correção cirúrgica eletiva, sobretudo quando sintomática, pelo risco de encarceramento de gordura pré-peritoneal. Aguardar fechamento espontâneo confunde as duas condições e mantém a criança sintomática. Faixa compressiva não corrige defeito aponeurótico. Tomografia é desnecessária diante de exame físico típico e expõe a criança a radiação sem benefício.

Questão 130 de 187

Homem de 58 anos, com cirrose hepática e ascite volumosa de difícil controle, apresenta hérnia umbilical volumosa com pele adelgaçada e brilhante sobre o saco herniário, sem sinais de encarceramento ou estrangulamento. Ao exame, abdome globoso com macicez móvel, circulação colateral, hérnia redutível parcialmente, sem eritema ou necrose cutânea. Está com albumina de 2,6 g/dL, bilirrubina de 2,8 mg/dL e razão normalizada internacional de 1,7. A conduta mais adequada é:

Comentário

No cirrótico com ascite, a hérnia umbilical decorre do aumento crônico da pressão intra-abdominal, e operar sem controle da ascite resulta em alta taxa de recidiva, deiscência e complicações; a conduta é otimizar o controle da ascite e da função hepática e programar a correção eletiva, considerando o risco cirúrgico. Cirurgia de urgência é reservada a encarceramento, estrangulamento ou rotura cutânea com extravasamento de líquido ascítico. Apenas puncionar e liberar não previne a rotura. Contraindicar definitivamente a cirurgia condena o paciente a complicações previsíveis.

Questão 131 de 187

Lactente de 8 meses é levado à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e a mãe demonstra preocupação com uma protrusão na região umbilical, que aumenta quando ele chora. A criança é assintomática, mama bem, evacua normalmente e não apresenta vômitos ou irritabilidade. Ao exame, há hérnia umbilical de cerca de 1 cm de diâmetro do anel, facilmente redutível, sem sinais inflamatórios, sem dor à palpação e sem alterações da pele. O crescimento e o desenvolvimento estão adequados para a idade. A conduta correta é

Comentário

A hérnia umbilical do lactente fecha espontaneamente na maioria dos casos até os quatro ou cinco anos de idade, e o encarceramento é raro, de modo que a conduta é observação e tranquilização, reservando a cirurgia a hérnias persistentes após essa idade, muito volumosas ou complicadas. Cirurgia imediata é desnecessária. Uso de moedas e faixas não acelera o fechamento e causa lesão de pele e infecção. Encaminhamento cirúrgico imediato gera intervenção evitável em condição de resolução espontânea.

Questão 132 de 187

Lactente de 8 meses é levado à consulta de puericultura e a mãe relata protuberância no umbigo que aumenta quando ele chora e reduz espontaneamente. Nasceu a termo, com crescimento e desenvolvimento adequados. Ao exame: abaulamento umbilical de cerca de 1,5 cm, facilmente redutível, com anel herniário de pequeno diâmetro, sem dor, sem alteração da pele, sem vômitos e com abdome flácido. A mãe pergunta se pode colocar moeda ou faixa e se a criança precisará operar. Qual é a orientação correta?

Comentário

A hérnia umbilical do lactente costuma fechar espontaneamente nos primeiros anos de vida, e a conduta é expectante, com orientação sobre sinais de encarceramento, que é raro, e desestímulo ao uso de moedas, faixas e esparadrapo, que causam lesão de pele e infecção sem acelerar o fechamento. Cirurgia imediata para todos é sobretratamento, sendo indicada em anéis grandes que persistem após alguns anos ou diante de complicação. Internação para observação não tem qualquer justificativa em criança assintomática.

Questão 133 de 187

Homem de 57 anos, cirrótico por doença hepática alcoólica, chega ao pronto-socorro com hérnia umbilical encarcerada e sinais obstrutivos. Ao exame apresenta PA 106x64 mmHg, FC 104 bpm, ascite volumosa, icterícia, circulação colateral abdominal, hérnia umbilical irredutível e dolorosa, com pele adelgaçada sobre a lesão. Os exames mostram bilirrubina elevada, albumina baixa, relação normalizada internacional alargada e plaquetopenia, com encefalopatia leve identificada ao exame neurológico. A conduta mais adequada é:

Comentário

Hérnia encarcerada com sinais obstrutivos é urgência cirúrgica mesmo no cirrótico, devendo-se otimizar o que for possível, corrigir coagulopatia e distúrbios eletrolíticos, planejar o controle da ascite no pós-operatório e reconhecer o risco elevado, discutido com paciente e família. Contraindicar toda cirurgia na cirrose condena o paciente à necrose intestinal. Aguardar semanas pela compensação é incompatível com o encarceramento. Paracentese isolada com alta não trata a hérnia encarcerada nem a obstrução.

Questão 134 de 187

Mulher de 62 anos, obesa, chega ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica e vômitos há 1 dia, com parada de eliminação de gases. Ao exame apresenta PA 118x74 mmHg, FC 100 bpm, abdome distendido, com dor localizada e endurecimento palpável na borda lateral do músculo reto abdominal à direita, abaixo da cicatriz umbilical, sem abaulamento visível na inspeção. A tomografia mostra alça de delgado herniada através de defeito na aponeurose transversa nessa topografia. A hipótese diagnóstica é:

Comentário

A hérnia de Spiegel ocorre através de defeito na aponeurose na borda lateral do músculo reto abdominal, frequentemente sem abaulamento visível por ser intraparietal, e o diagnóstico costuma ser tomográfico, com indicação cirúrgica pelo alto risco de encarceramento. A hérnia umbilical se manifesta na cicatriz umbilical. A hérnia inguinal direta produz abaulamento na região inguinal. O hematoma de parede não cursa com alça herniada e sinais obstrutivos.

Questão 135 de 187

Homem de 58 anos, com laparotomia prévia por trauma há dez anos, chega ao pronto-socorro com dor abdominal e vômitos há 1 dia, referindo abaulamento na cicatriz que hoje ficou endurecido e irredutível. Ao exame apresenta PA 116x72 mmHg, FC 108 bpm, temperatura axilar 37,6 °C, abdome distendido com ruídos aumentados e, sobre a cicatriz mediana, massa endurecida, muito dolorosa, irredutível, com pele hiperemiada e sem sinais de peritonite difusa até o momento. A conduta mais adequada é:

Comentário

A hérnia incisional encarcerada com sinais obstrutivos, dor intensa, irredutibilidade e hiperemia cutânea exige correção cirúrgica de urgência com avaliação da viabilidade do conteúdo herniado. Redução manual vigorosa pode reduzir alça já comprometida para a cavidade, com peritonite subsequente. Analgesia com reavaliação ambulatorial permite necrose e perfuração. Faixa compressiva não corrige o defeito e agrava a compressão do conteúdo herniado.

Questão 136 de 187

Homem de 47 anos, com índice de massa corporal de 38 kg/m² e diabetes descompensado, procura ambulatório com hérnia incisional volumosa após laparotomia prévia, com abaulamento de grande volume e desconforto, mas sem sinais de encarceramento. Ao exame apresenta defeito aponeurótico amplo com conteúdo redutível, pele íntegra, sem sinais inflamatórios, com hemoglobina glicada de 9,8% e tabagismo ativo de vinte cigarros por dia, referindo desejo de operar o quanto antes. A conduta mais adequada é:

Comentário

Na hérnia incisional eletiva, a otimização pré-operatória com controle glicêmico, cessação do tabagismo e perda ponderal reduz de forma significativa infecção de sítio cirúrgico, complicações respiratórias e recidiva, sendo etapa fundamental do planejamento. Operar sem preparo eleva as complicações. Contraindicar definitivamente pela obesidade nega tratamento a quem pode ser preparado. Cinta abdominal alivia sintomas, mas não corrige o defeito nem previne encarceramento.

Questão 137 de 187

Mulher de 34 anos, com duas gestações prévias, procura ambulatório queixando-se de abaulamento na linha média do abdome que aparece ao sentar-se ou ao contrair a musculatura abdominal, associado a desconforto lombar. Nega dor intensa, náuseas ou episódios de irredutibilidade. Ao exame, ao solicitar que eleve a cabeça em decúbito dorsal, observa-se afastamento das bordas mediais dos músculos retos abdominais em toda a extensão da linha alba, sem defeito aponeurótico focal e sem conteúdo herniado à palpação. A conduta mais adequada é:

Comentário

A diástase dos retos abdominais é o afastamento das bordas mediais dos músculos retos sem defeito aponeurótico focal, não constituindo hérnia verdadeira e não apresentando risco de estrangulamento, sendo conduzida com fortalecimento muscular e reabilitação, com correção cirúrgica reservada a casos selecionados. Cirurgia de urgência não se justifica sem risco de encarceramento. Analgésico isolado não trata a disfunção funcional. Confundir diástase com hérnia epigástrica leva a indicação cirúrgica equivocada.

Questão 138 de 187

Homem de 45 anos procura ambulatório com nódulo doloroso na linha média do abdome, entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, notado há um ano, que se torna mais evidente ao esforço. Refere dor local ao carregar peso, sem náuseas, vômitos ou alteração do hábito intestinal. Ao exame apresenta nódulo de cerca de 2 cm na linha alba, doloroso à palpação, parcialmente redutível, sem sinais inflamatórios, com defeito aponeurótico palpável de bordas regulares e abdome sem outras alterações. A conduta mais adequada é:

Comentário

A hérnia epigástrica sintomática no adulto não regride espontaneamente e tem indicação de correção cirúrgica eletiva, pelo risco de encarceramento da gordura pré-peritoneal e pelo desconforto persistente. Afirmar fechamento espontâneo no adulto é incorreto. Anti-inflamatório e fisioterapia não corrigem o defeito aponeurótico. Repetir exames de imagem sem programar tratamento adia uma cirurgia simples e de baixa morbidade.

Questão 139 de 187

Uma mulher de 62 anos, obesa e multípara, procura o pronto-atendimento com dor intermitente em flanco esquerdo há três meses, associada a abaulamento pouco perceptível que aparece ao esforço, lateralmente ao músculo reto abdominal, abaixo da cicatriz umbilical. Ao exame, a palpação é difícil pelo panículo adiposo, sem massa evidente, e não há sinais de irritação peritoneal. A tomografia mostra defeito na aponeurose transversa com alça herniada entre os planos musculares. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O defeito na linha semilunar, lateral à bainha do reto e abaixo do umbigo, com saco herniário entre os planos musculares e pouca expressão clínica, caracteriza a hérnia de Spiegel, que costuma ser interparietal e frequentemente exige tomografia para o diagnóstico. Hérnia umbilical tem defeito no próprio anel umbilical e abaulamento evidente. Hérnia epigástrica ocorre na linha média, entre o apêndice xifoide e o umbigo. Hérnia inguinal direta protrui pelo triângulo de Hesselbach, na região inguinal, com localização e semiologia diversas.

Questão 140 de 187

Um homem de 58 anos, submetido a nefrectomia por via lombar há quatro anos, comparece ao ambulatório de cirurgia com abaulamento indolor no flanco direito, que aumenta ao levantar-se e desaparece em decúbito dorsal. Ao exame, há defeito palpável na parede posterolateral do abdome, abaixo da última costela, redutível e sem sinais inflamatórios. A tomografia confirma defeito muscular com conteúdo gorduroso e alça colônica. Ele nega dor intensa, náuseas ou alteração do hábito intestinal, e o exame da parede abdominal anterior é normal, sem outros defeitos aponeuróticos palpáveis. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Abaulamento redutível na parede posterolateral do abdome, em paciente com incisão lombar prévia e defeito muscular demonstrado por imagem, caracteriza hérnia lombar incisional, complicação conhecida dos acessos retroperitoneais. Hérnia de Spiegel ocorre na linha semilunar da parede anterolateral, com topografia distinta. Lipoma é massa não redutível, sem defeito aponeurótico e sem conteúdo visceral. Eventração diafragmática é elevação do diafragma vista na radiografia de tórax, sem abaulamento na parede lombar.

Questão 141 de 187

Um homem de 58 anos, cirrótico Child-Pugh C com ascite refratária, apresenta hérnia umbilical volumosa com pele adelgaçada, brilhante e com área de ulceração incipiente, além de saída de líquido claro pelo umbigo. Ele está afebril, com pressão arterial de 100x62 mmHg, sódio de 128 mEq/L e bilirrubina de 4 mg/dL. Não há sinais de encarceramento intestinal nem peritonite. A albumina é de 2,3 g/dL, a razão normalizada internacional é de 1,9 e a ascite não responde às doses máximas toleradas de espironolactona e furosemida. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Hérnia umbilical no cirrótico com pele adelgaçada e drenagem espontânea de líquido tem risco iminente de ruptura, com peritonite e mortalidade elevada, exigindo controle intensivo da ascite, por diuréticos, paracenteses ou derivação portossistêmica, e correção cirúrgica programada, em vez de aguardar a complicação. Contraindicar toda cirurgia mantém o paciente sob risco de ruptura. Curativo isolado não previne a fístula nem a infecção. Punção repetida da hérnia favorece infecção e não trata a causa, que é a hipertensão portal com ascite.

Questão 142 de 187

Homem, 47 anos, com abaulamento na cicatriz de laparotomia mediana realizada há 3 anos, que aumenta ao esforço, com desconforto local. Índice de massa corporal de 34 kg/m², tabagista de 20 maços-ano e diabético com hemoglobina glicada de 9,2% (VR < 5,7). Tomografia: defeito aponeurótico de 9 cm de largura, com alças intestinais no saco herniário, redutível ao exame e sem sinais de encarceramento. Qual a conduta mais adequada antes da correção cirúrgica eletiva?

Comentário

Antes da correção eletiva de hérnia incisional volumosa, a otimização de fatores de risco modificáveis — controle glicêmico, cessação do tabagismo e redução de peso — diminui de forma significativa infecção de sítio cirúrgico e recidiva, e o reparo deve ser feito com tela. Operar de imediato com correção primária sem tela em defeito de 9 cm resulta em recidiva superior a 50% pela tensão da sutura. A urgência é ditada por encarceramento ou estrangulamento, sinais ausentes em hérnia redutível. A cinta abdominal é medida paliativa para quem não tem condições cirúrgicas, e não corrige o defeito. Usar tela biológica sem preparo não compensa o risco imposto pela hiperglicemia e pelo tabagismo, e ainda eleva o custo sem benefício demonstrado em campo limpo.

Questão 143 de 187

Mulher, 68 anos, chega com dor abdominal em cólica e distensão há 3 dias. Nega cirurgias prévias. PA 130/82 mmHg, FC 90 bpm, T 36,9 °C. Ao exame, identifica-se abaulamento endurecido e doloroso, irredutível, em região umbilical, com pele hiperemiada. Abdome distendido com ruídos aumentados. Tomografia: alça de delgado no interior do saco herniário umbilical, com espessamento parietal e líquido no saco herniário. Qual a conduta?

Comentário

Hérnia umbilical irredutível com sinais inflamatórios locais, obstrução intestinal e líquido no saco herniário caracteriza encarceramento com risco de estrangulamento, exigindo herniorrafia de urgência com inspeção da alça e ressecção se houver inviabilidade. A redução manual vigorosa pode reduzir em massa uma alça já sofrida para dentro da cavidade, mascarando a necrose e retardando o diagnóstico. Agendar cirurgia eletiva em 30 dias ignora a urgência do quadro obstrutivo instalado. Observação com compressa fria não desfaz o encarceramento e permite progressão para necrose e perfuração. A cinta abdominal é medida paliativa para hérnias redutíveis em pacientes inoperáveis, sem qualquer papel na urgência.

Questão 144 de 187

Homem, 58 anos, com cirrose alcoólica Child-Pugh C, apresenta hérnia umbilical volumosa com ascite tensa, pele adelgaçada sobre o saco herniário e drenagem espontânea de líquido ascítico pela pele há 2 dias. PA 104/62 mmHg, FC 100 bpm, T 37,6 °C. Bilirrubina 4,0 mg/dL (VR < 1,2); albumina 2,4 g/dL (VR 3,5–5,0); INR 1,9. A paracentese não mostra critérios de peritonite bacteriana espontânea. Qual a conduta indicada?

Comentário

A ruptura cutânea sobre hérnia umbilical em cirrótico com ascite tensa é urgência relativa, pela alta mortalidade associada a peritonite e sepse, e exige controle da ascite com albumina, diuréticos, paracentese ou derivação portossistêmica, além de correção cirúrgica da hérnia. Observar apenas com curativos mantém a via aberta para contaminação da cavidade. Agendar cirurgia eletiva em seis meses ignora a emergência infecciosa instalada. Paracenteses isoladas reduzem a pressão, mas não fecham o defeito cutâneo e herniário. O transplante hepático não é medida imediata e não pode preceder o controle de uma complicação com risco infeccioso iminente.

Questão 145 de 187

Lactente, 10 meses, é avaliado por abaulamento umbilical percebido desde o segundo mês de vida, que aumenta ao choro e reduz facilmente à palpação. Exame: defeito aponeurótico umbilical de cerca de 1 cm, com conteúdo redutível e sem sinais de encarceramento, pele íntegra. Criança assintomática, com bom ganho ponderal, alimentação adequada e sem episódios de dor, vômitos ou irritabilidade relacionados ao abaulamento. Qual a conduta?

Comentário

A hérnia umbilical infantil fecha espontaneamente na grande maioria dos casos até os 4 a 5 anos, e a conduta é a observação, com correção cirúrgica reservada a defeitos grandes, persistência após essa idade ou complicações, que são raras. Operar imediatamente submete a criança a anestesia sem necessidade, já que o encarceramento é excepcional nessa hérnia. O enfaixamento com moeda não acelera o fechamento e causa lesão de pele e infecção. A cinta abdominal contínua também não altera a evolução natural. Ultrassonografias mensais não acrescentam informação ao exame físico e geram custo e ansiedade desnecessários.

Questão 146 de 187

Menino, 3 anos, apresenta há 6 meses pequeno nódulo doloroso na linha média do abdome, entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, que se torna mais evidente ao esforço. Exame: nódulo de 1 cm, firme, discretamente doloroso, irredutível, sobre defeito palpável na linha alba, sem alterações da pele. Nega vômitos, distensão e alteração do hábito intestinal. Ultrassonografia: defeito aponeurótico de 8 mm com conteúdo de gordura pré-peritoneal. Qual a conduta?

Comentário

A hérnia epigástrica decorre de defeito na linha alba com protrusão de gordura pré-peritoneal, é dolorosa, irredutível e não fecha espontaneamente, tendo indicação de correção cirúrgica eletiva. Aguardar resolução espontânea, ao contrário da hérnia umbilical, é conduta equivocada nesse tipo de hérnia. A redução manual não é possível quando há gordura encarcerada no defeito, e a faixa abdominal não corrige a falha aponeurótica. A punção não trata o defeito e arrisca lesar estruturas. O corticoide intralesional não tem qualquer papel em defeito da parede abdominal.

Questão 147 de 187

Mulher, 58 anos, obesa, com diagnóstico de hérnia incisional recidivada após duas correções prévias com tela, apresenta defeito aponeurótico de 14 cm de largura, com perda de domicílio abdominal, sem sinais de encarceramento. Índice de massa corporal de 38 kg/m². Refere desconforto e limitação funcional importantes. A tomografia mostra que o volume do saco herniário corresponde a mais de 25% do volume da cavidade abdominal, com retração da musculatura lateral. Qual estratégia é mais adequada para a correção?

Comentário

Hérnias incisionais complexas, com grandes defeitos e perda de domicílio, exigem técnicas de reconstrução da parede abdominal com separação de componentes associada a reforço com tela, precedidas de preparo clínico, nutricional e ponderal para reduzir complicações. A correção primária sem tela em defeito de 14 cm resulta em recidiva quase universal pela tensão. Colocar nova tela sem liberação miofascial não permite fechamento da linha média sem tensão e repete o mecanismo das falhas anteriores. A urgência não está indicada em hérnia redutível sem encarceramento, e operar sem preparo aumenta complicações. Manter apenas cinta abdominal não corrige o defeito nem a limitação funcional relatada.

Questão 148 de 187

Homem, 68 anos, obeso, com colostomia terminal há 4 anos após cirurgia de Hartmann por diverticulite perfurada, queixa-se de abaulamento progressivo ao redor do estoma, dificuldade de fixar a bolsa e episódios de cólica. PA 136x84 mmHg, FC 78 bpm, IMC 33 kg/m². Ao exame, hérnia paraestomal redutível de grande volume, sem sinais de estrangulamento. Tomografia confirma alças de delgado no saco herniário, com anel de 7 cm. Qual a melhor conduta cirúrgica?

Comentário

O reparo com tela em posição pré-peritoneal mantendo o estoma é a melhor conduta: a hérnia paraestomal sintomática de grande volume exige correção com prótese, cuja recidiva é muito inferior à do reparo apenas com fio. A sutura primária do defeito tem taxa de recidiva proibitiva, acima de metade dos casos. A transposição isolada do estoma sem prótese apenas transfere o problema para o novo sítio. Colocar tela em local que não cobre o defeito não corrige a hérnia. A cinta compressiva é paliativo aceitável em quem não tem condição cirúrgica, não em paciente sintomático operável.

Questão 149 de 187

Homem, 61 anos, tabagista e obeso, apresenta hérnia incisional mediana com anel de 16 cm e volume herniário que a tomografia estima em 28% do volume da cavidade abdominal. Refere dispneia aos esforços. PA 142x88 mmHg, FC 82 bpm, IMC 36 kg/m², SatO2 94%. Espirometria mostra padrão restritivo leve. Não há sinais de encarceramento. Qual a estratégia pré-operatória mais adequada?

Comentário

A aplicação de toxina botulínica na musculatura lateral com cessação do tabagismo é a estratégia adequada: a hérnia com perda de domicílio exige preparo que alongue a parede e reduza o risco de síndrome compartimental abdominal e de complicações da ferida no fumante. Operar de imediato com fechamento sob tensão predispõe a hipertensão intra-abdominal e recidiva. Contraindicar em definitivo nega tratamento a um paciente preparável. A tela apenas subcutânea, sem restaurar a linha média, não corrige a fisiologia da parede. Buscar índice de massa corporal abaixo de 20 é meta irreal e nutricionalmente inadequada.

Questão 150 de 187

Mulher, 57 anos, obesa, refere dor intermitente na fossa ilíaca direita há 6 meses, sem abaulamento visível. Nega alteração do hábito intestinal. PA 132x82 mmHg, FC 76 bpm, IMC 34 kg/m². À palpação, dor localizada na borda lateral do músculo reto abdominal, na altura da linha arqueada, sem massa palpável. Tomografia mostra defeito de 3 cm na aponeurose entre o músculo transverso e o oblíquo interno, com gordura herniada. Qual o diagnóstico?

Comentário

A hérnia de Spiegel é o diagnóstico: o defeito descrito na aponeurose spigeliana, na borda lateral do reto abdominal e abaixo da linha arqueada, é sua localização característica, e a ausência de abaulamento visível se explica pela hérnia ser interparietal. A hérnia lombar de Grynfeltt-Lesshaft ocorre no dorso, entre a décima segunda costela e os músculos oblíquos. A hérnia obturadora cursa com dor irradiada para a face medial da coxa e obstrução intestinal em idosas magras. A hérnia femoral se apresenta como abaulamento abaixo do ligamento inguinal. A hérnia inguinal direta protrui no triângulo de Hesselbach, acima do ligamento.

Questão 151 de 187

Mulher, 44 anos, submetida a videolaparoscopia com portal umbilical de 12 mm e dois portais laterais de 5 mm, retorna no décimo quinto dia de pós-operatório com dor periumbilical, náuseas e vômitos. Ao exame, há abaulamento doloroso e irredutível na cicatriz umbilical, com ruídos hidroaéreos aumentados no abdome. T 37,2 °C. Tomografia mostra alça de delgado herniada através do defeito aponeurótico umbilical, com dilatação a montante. Sobre a hérnia em portal de laparoscopia, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a exigência de fechamento aponeurótico sistemático em portais de 5 mm, cujo risco de hérnia é muito baixo e não justifica sutura de rotina, ao contrário do que se recomenda para orifícios maiores. O fechamento da aponeurose em portais de 10 mm ou mais é conduta consagrada de prevenção, e sua omissão explica o quadro apresentado. A manifestação como obstrução intestinal no pós-operatório corresponde exatamente ao caso descrito, com alça herniada e dilatação a montante. O tratamento cirúrgico da hérnia encarcerada é imperativo, pelo risco de estrangulamento e necrose. A obesidade e o alargamento do orifício durante a retirada de peças aumentam o risco dessa complicação.

Questão 152 de 187

Gestante de 34 anos, com 28 semanas, com hérnia umbilical conhecida, apresenta dor intensa e súbita na região umbilical há 5 horas, com abaulamento endurecido, irredutível e doloroso, associado a náuseas e um episódio de vômito. T 37,6 °C, PA 116x72 mmHg, FC 112 bpm. A pele sobre o abaulamento está eritematosa e há ruídos hidroaéreos reduzidos. A cardiotocografia é categoria I e o útero está indolor à palpação. Qual a conduta correta?

Comentário

A hérnia encarcerada com dor intensa, irredutibilidade, eritema e sinais sistêmicos exige abordagem cirúrgica de urgência, pelo risco de estrangulamento e necrose de alça, sendo a cirurgia não obstétrica segura na gestação quando indicada. Tentativas vigorosas e repetidas de redução podem causar redução em massa e perfuração de alça isquêmica. A conduta expectante por 48 horas permite a progressão para necrose e peritonite. Afirmar que toda cirurgia abdominal é proibida na gestação é falso e levaria à morte materna e fetal em emergências. Indicar cesariana com 28 semanas sem indicação obstétrica acrescenta prematuridade extrema desnecessária.

Questão 153 de 187

Mulher, 62 anos, obesa, com hérnia incisional volumosa após histerectomia há 6 anos, procura o pronto-socorro por dor e irredutibilidade do abaulamento desde a manhã. PA 130x82 mmHg, FC 102 bpm, T 37,4 graus Celsius. Há massa dolorosa e tensa em cicatriz mediana infraumbilical, sem alteração da cor da pele. Refere náuseas, mas mantém eliminação de gases. A tomografia mostra alça de delgado herniada, sem sinais de sofrimento vascular. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A tentativa de redução cuidadosa com analgesia, seguida de programação cirúrgica, é adequada na hérnia encarcerada sem sinais de estrangulamento, situação sugerida pela ausência de alteração da cor da pele, manutenção da eliminação de gases e ausência de sofrimento vascular na tomografia. A observação por 72 horas sem qualquer conduta permite a evolução para estrangulamento. A ressecção intestinal ampla independentemente da viabilidade é desproporcional, pois a alça pode estar íntegra. A faixa compressiva com alta não resolve o encarceramento e mascara a evolução. A punção do saco herniário é perigosa por risco de lesão de alça e contaminação.

Questão 154 de 187

Homem, 68 anos, com colostomia terminal confeccionada há 8 meses após cirurgia de Hartmann, queixa-se de abaulamento progressivo ao redor do estoma, que aumenta ao esforço e dificulta a fixação da bolsa, com escapes frequentes. PA 130x82 mmHg, FC 74 bpm, IMC 32 kg/m². O estoma é rosado e funcionante, sem sinais de isquemia, e o abaulamento é redutível ao decúbito dorsal. Qual a complicação apresentada?

Comentário

Abaulamento peri-estomal redutível ao decúbito, que aumenta com o esforço e prejudica a aderência da bolsa, em paciente obeso com estoma antigo, caracteriza hérnia paraestomal, complicação tardia mais comum das colostomias terminais. O prolapso do estoma exterioriza a alça através da abertura, com aumento do comprimento visível da mucosa, não um abaulamento ao redor. A estenose se manifesta por dificuldade de passagem de fezes e necessidade de dilatação. A necrose ocorre no pós-operatório precoce, com estoma escurecido, situação incompatível com mucosa rosada. A retração afunda o estoma abaixo do plano cutâneo, favorecendo dermatite, e não gera abaulamento.

Questão 155 de 187

Mulher, 62 anos, obesa e diabética, apresenta abaulamento em cicatriz de laparotomia mediana realizada há 2 anos, com aumento progressivo e desconforto aos esforços, redutível e sem sinais de encarceramento. Exame: IMC 36 kg/m², abaulamento de 8 cm de diâmetro na linha média, redutível, sem dor intensa, sem alterações de pele. Tomografia confirma defeito aponeurótico de 7 cm com conteúdo de alças e omento. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Hérnia incisional sintomática com defeito de sete centímetros tem indicação de correção cirúrgica com reforço por tela, que reduz substancialmente a recidiva em comparação ao reparo apenas com sutura; em paciente obesa e diabética, a otimização do peso e do controle glicêmico antes do procedimento eletivo reduz complicações de ferida e recidiva. A cinta abdominal é medida paliativa, sem correção do defeito. A cirurgia de urgência sem preparo é reservada a encarceramento ou estrangulamento, ausentes. O reparo apenas com sutura primária em defeitos grandes apresenta taxas de recidiva muito elevadas. Não indicar cirurgia em hérnia sintomática e progressiva desconsidera o risco futuro de encarceramento e a piora funcional.

Questão 156 de 187

Homem, 59 anos, cirrótico com ascite volumosa, é submetido a herniorrafia umbilical por hérnia sintomática. No terceiro dia de pós-operatório apresenta saída contínua de líquido claro pela ferida operatória, com débito estimado de 900 mL em 24 horas. Exame: T 37,4 °C, PA 106x64 mmHg, FC 98 bpm, abdome distendido com macicez móvel, ferida com drenagem contínua de líquido citrino, sem sinais flogísticos evidentes. Qual a principal complicação e a conduta?

Comentário

Saída contínua de líquido citrino em grande volume pela ferida de paciente com ascite caracteriza fístula ascítica, complicação frequente após herniorrafia em cirróticos, que abre porta de entrada para peritonite bacteriana e agrava a perda proteica; o manejo exige controle rigoroso da ascite com diuréticos, restrição de sódio, paracenteses e eventual derivação, além de curativos oclusivos, vigilância infecciosa e correção do defeito quando indicado. O seroma simples é coleção autolimitada, e não drenagem contínua de ascite. A fístula enterocutânea produziria conteúdo entérico, e não líquido citrino claro. A infecção superficial cursaria com eritema, calor e secreção purulenta. A deiscência aponeurótica apresentaria falha palpável com risco de evisceração, quadro distinto do descrito.

Questão 157 de 187

Lactente de 10 meses, com hérnia umbilical conhecida desde o nascimento, é levado ao pronto-socorro por irritabilidade e vômitos há 8 horas. T 36,9 graus Celsius, FC 156 bpm. Há abaulamento umbilical endurecido, irredutível e doloroso à palpação, com pele de coloração normal. O abdome está discretamente distendido, com ruídos hidroaéreos presentes e sem sinais de irritação peritoneal ao exame. Qual a conduta indicada?

Comentário

A tentativa de redução cuidadosa e, na falha, a correção cirúrgica de urgência é a conduta na hérnia umbilical encarcerada, situação rara mas que exige intervenção pelo risco de estrangulamento. Observar por 48 horas ignora que o fechamento espontâneo se aplica a hérnias assintomáticas e redutíveis. A faixa compressiva não trata encarceramento e pode lesar a pele. Programar cirurgia eletiva para depois dos 5 anos vale para hérnias não complicadas. Colocar moeda com esparadrapo é prática cultural sem eficácia e com risco de lesão cutânea e infecção.

Questão 158 de 187

Lactente de 8 meses apresenta abaulamento umbilical redutível de 1,5 cm, que aumenta ao chorar e reduz espontaneamente, notado desde o primeiro mês de vida. FC 126 bpm, FR 34 ipm, T 36,8 °C; abdome flácido, sem dor à palpação, e a pele sobre o abaulamento tem coloração normal. Peso e desenvolvimento neuropsicomotor adequados para a idade. Qual a conduta indicada?

Comentário

A hérnia umbilical na infância fecha espontaneamente na grande maioria dos casos até os quatro a cinco anos, e a conduta é observação, reservando-se a correção cirúrgica para defeitos que persistem após essa idade, anéis muito grandes ou complicações. A correção imediata é desnecessária, pois o encarceramento é raro nessa hérnia. A faixa compressiva não acelera o fechamento e pode causar lesão de pele. A punção do saco herniário é procedimento sem indicação e perigoso. O encaminhamento urgente não se justifica em hérnia redutível e assintomática de pequeno diâmetro.

Questão 159 de 187

Mulher, 68 anos, obesa, com dor abdominal em flanco direito há 24 horas, náuseas e parada de eliminação de gases. PA 134x84 mmHg, FC 100 bpm, T 37,5 °C. Palpa-se abaulamento doloroso e irredutível na borda lateral do músculo reto abdominal direito, ao nível da linha arqueada. Leucócitos 13.800/mm³ (VR 4.000-11.000). Tomografia mostra alça de delgado herniada através de defeito na aponeurose transversa, lateral ao reto abdominal, com espessamento parietal. Qual o diagnóstico?

Comentário

A hérnia de Spiegel ocorre no defeito da aponeurose transversa na linha semilunar, tipicamente junto à linha arqueada, é intraparietal e por isso frequentemente encarcera, como neste abaulamento irredutível lateral ao reto abdominal com alça de delgado no defeito. A hérnia inguinal direta protrui pelo triângulo de Hesselbach, acima do ligamento inguinal e medialmente aos vasos epigástricos, topografia diferente. A hérnia umbilical tem colo periumbilical e não migra lateralmente pela aponeurose. A hérnia lombar de Petit situa-se no dorso, entre crista ilíaca, grande dorsal e oblíquo externo. O hematoma da bainha do reto é massa dentro do músculo, sem defeito aponeurótico nem alça herniada na tomografia.

Questão 160 de 187

Homem, 55 anos, cirrótico por álcool, com ascite volumosa em uso de diuréticos, apresenta hérnia umbilical de 5 cm há 2 anos. Há 6 horas, a pele sobre a hérnia ulcerou e drena líquido claro em jato contínuo. PA 106x66 mmHg, FC 96 bpm, T 36,9 °C. Bilirrubina total 2,4 mg/dL (VR até 1,2); INR 1,6 (VR até 1,2); albumina 2,6 g/dL (VR 3,5 a 5,0). Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A correção cirúrgica com controle simultâneo da ascite, seja por otimização clínica ou por derivação portossistêmica, associada a antibiótico, é a conduta na rotura de hérnia umbilical do cirrótico, complicação conhecida como fístula de Flood, que abre porta para peritonite bacteriana e cursa com alta mortalidade se manejada de forma expectante. O curativo compressivo com alta não interrompe a perda contínua de líquido nem previne infecção. Aguardar fechamento espontâneo expõe a peritonite e a distúrbio hidroeletrolítico grave. A paracentese isolada com retorno em 30 dias reduz temporariamente a pressão, mas deixa a solução de continuidade aberta. A ligadura elástica da base não tem respaldo e provoca necrose com risco de estrangulamento de conteúdo.

Questão 161 de 187

Homem, 58 anos, obeso e diabético, com hérnia incisional mediana de 12 cm de largura, recidivada após duas correções prévias. Exame: IMC 34 kg/m2, abaulamento mediano com perda de domicílio parcial, pele com cicatrizes múltiplas e sem sinais de infecção; hemoglobina glicada de 9,4% (VR abaixo de 5,7); tabagista ativo. Sem sinais de encarceramento. Qual a conduta mais adequada antes da correção definitiva?

Comentário

A conduta é otimizar o paciente antes da cirurgia eletiva, com controle glicêmico, cessação do tabagismo e redução de peso: hemoglobina glicada de 9,4%, tabagismo ativo e obesidade são fatores independentes de recidiva e de infecção da tela, e a correção de hérnia complexa recidivada tem resultado diretamente ligado a esse preparo. Operar de imediato sem otimização repete as condições que levaram às duas recidivas anteriores. A cinta abdominal isolada não trata a hérnia e não impede complicações. O fechamento primário sem tela em defeito de 12 cm tem taxa de recidiva proibitiva. Combinar gastroplastia e correção de hérnia complexa sem preparo aumenta a morbidade, e o habitual é escalonar os procedimentos.

Questão 162 de 187

Homem, 70 anos, com colostomia terminal por amputação abdominoperineal há 3 anos, refere abaulamento progressivo ao redor do estoma, dificuldade de fixação da bolsa com vazamentos frequentes e desconforto. PA 132x80 mmHg, FC 76 bpm, IMC 32 kg/m2. Exame: abaulamento periestomal redutível, que aumenta ao esforço, com estoma funcionante e sem sinais de sofrimento. Tomografia confirma alça herniada no defeito periestomal, sem sinais de estrangulamento. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Medidas conservadoras, com adequação de dispositivos, orientação sobre esforço e uso de cinta, reservando a correção eletiva com tela para sintomas refratários, é a conduta adequada na hérnia paraestomal redutível e sem complicações, condição frequente e de correção tecnicamente difícil com recidiva elevada. A correção de urgência se justifica apenas em encarceramento, estrangulamento ou obstrução, afastados na descrição. Fechar a colostomia e reconstruir o trânsito é inviável após amputação abdominoperineal, em que não há reto remanescente. Manter cinta sem seguimento ignora a possibilidade de progressão. Reposicionar o estoma sem corrigir o defeito da parede tende à recidiva.

Questão 163 de 187

Paciente operado por laparotomia apresenta abaulamento redutível ao longo da cicatriz, com defeito fascial demonstrado. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

O defeito em cicatriz cirúrgica define hérnia incisional. Defeito de parede em cicatriz operatória permite protrusão de conteúdo abdominal, com avaliação de sintomas, risco e condições locais. Referência: https://medlineplus.gov/hernia.html

Questão 164 de 187

Exame identifica saco herniário atravessando especificamente o anel umbilical, sem cicatriz operatória prévia na região. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

A origem anatômica corresponde à hérnia umbilical. Defeito no anel umbilical permite protrusão local; contexto, sintomas e idade orientam manejo. Referência: https://medlineplus.gov/hernia.html

Questão 165 de 187

Mulher apresenta abaulamento no antigo orifício de trocarte, com defeito fascial e conteúdo herniado. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

Hérnia em sítio de acesso cirúrgico é incisional. Defeito de parede em cicatriz operatória permite protrusão de conteúdo abdominal, com avaliação de sintomas, risco e condições locais. Referência: https://medlineplus.gov/hernia.html

Questão 166 de 187

Paciente com aumento de pressão abdominal tem protrusão no umbigo, confirmada como defeito umbilical na imagem. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

O defeito descrito é umbilical. Defeito no anel umbilical permite protrusão local; contexto, sintomas e idade orientam manejo. Referência: https://medlineplus.gov/hernia.html

Questão 167 de 187

Após cirurgia abdominal, pessoa desenvolve protrusão no local de falha da aponeurose sob a antiga incisão. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

A falha fascial pós-operatória produz hérnia incisional. Defeito de parede em cicatriz operatória permite protrusão de conteúdo abdominal, com avaliação de sintomas, risco e condições locais. Referência: https://medlineplus.gov/hernia.html

Questão 168 de 187

Adulto apresenta protrusão redutível pelo umbigo e imagem que confirma defeito isolado do anel umbilical. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

A hérnia está localizada no anel umbilical. Defeito no anel umbilical permite protrusão local; contexto, sintomas e idade orientam manejo. Referência: https://medlineplus.gov/hernia.html

Questão 169 de 187

Homem apresenta defeito fascial e protrusão na linha de laparotomia antiga, com pele íntegra e sem deiscência aguda. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

O quadro tardio caracteriza hérnia incisional. Defeito de parede em cicatriz operatória permite protrusão de conteúdo abdominal, com avaliação de sintomas, risco e condições locais. Referência: https://medlineplus.gov/hernia.html

Questão 170 de 187

Adulto tem abaulamento centrado no umbigo, com protrusão por defeito do anel umbilical. Qual tipo de hérnia corresponde à descrição?

Comentário

A localização do orifício caracteriza hérnia umbilical. Defeito no anel umbilical permite protrusão local; contexto, sintomas e idade orientam manejo. Referência: https://medlineplus.gov/hernia.html

Questão 171 de 187

Qual prótese ocupa o plano retromuscular neste corte esquemático?

Comentário

Essa relação define a posição retro-retal.

Questão 172 de 187

A tela azul está anterior ao músculo reto e sobre sua aponeurose. Qual plano representa?

Comentário

A prótese está superficial à aponeurose anterior.

Questão 173 de 187

Qual consequência prática decorre da maior dissecção subcutânea necessária ao plano superficial mostrado?

Comentário

A criação de espaço subcutâneo amplo favorece coleções e morbidade local.

Questão 174 de 187

Qual cuidado evita agravar possível estrangulamento?

Comentário

Dor intensa, obstrução e alteração cutânea aumentam suspeita de isquemia.

Questão 175 de 187

Qual mudança sugere complicação aguda?

Comentário

Encarceramento com sinais de sofrimento exige avaliação urgente.

Questão 176 de 187

Qual sintoma indica obstrução do trânsito?

Comentário

Vômitos e ausência de eliminação de gases podem acompanhar obstrução intestinal.

Questão 177 de 187

Se após redução aparente persistirem dor e sinais sistêmicos, qual hipótese não pode ser ignorada?

Comentário

Melhora externa não prova recuperação da alça nem resolução da obstrução.

Questão 178 de 187

Hérnia incisional surge em relação a qual estrutura prévia?

Comentário

Defeito na parede em cicatriz cirúrgica permite protrusão de conteúdo.

Questão 179 de 187

Qual benefício anatômico depende de manter íntegra a camada que separa a tela profunda das alças? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A separação tecidual pode reduzir problemas relacionados à interface prótese-intestino.

Questão 180 de 187

O cirurgião descreve a tela amarela como intraperitoneal apenas por estar profunda ao reto. Qual correção é necessária? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A figura mostra uma barreira peritoneal entre a tela amarela e as vísceras.

Questão 181 de 187

Na figura, a tela amarela mais profunda fica atrás da bainha posterior, mas antes do revestimento peritoneal. Qual plano está representado? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A prótese está entre a parede profunda e o peritônio.

Questão 182 de 187

Qual camada muscular serve como referência para distinguir a tela azul da marrom? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A tela azul está anterior ao conjunto músculo-bainha, e a marrom está posterior ao reto.

Questão 183 de 187

Em uma hérnia incisional extensa e recidivada, o exame físico não define bem os limites do defeito. Qual informação a tomografia pode acrescentar ao planejamento?

Comentário

A imagem deve responder a uma dúvida de planejamento. Quanto mais complexa a anatomia, maior pode ser seu valor para definir a estratégia. Referências: EHS. Midline incisional hernia guidelines, 2023 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10638550/

Questão 184 de 187

Na correção eletiva de hérnia incisional mediana em adulto, com fechamento fascial viável e anatomia favorável, qual plano da tela é recomendado pela EHS?

Comentário

A escolha final considera características do defeito e experiência da equipe. A recomendação não dispensa avaliação individual. Referências: EHS. Midline incisional hernia guidelines, 2023 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10638550/

Questão 185 de 187

Duas pessoas têm hérnias incisionais redutíveis de dimensões semelhantes. Uma não tem sintomas; a outra deixou de trabalhar por dor e limitação. Qual aspecto deve pesar na decisão compartilhada?

Comentário

O objetivo do reparo inclui recuperar função e aliviar sintomas. Operar ou observar exige avaliação individual e orientação sobre sinais de complicação. Referências: EHS. Midline incisional hernia guidelines, 2023 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10638550/

Questão 186 de 187

Ao discutir posição da tela no reparo ventral, o cirurgião pondera evitar contato direto entre prótese e alças quando existe alternativa apropriada. Qual é uma justificativa?

Comentário

A seleção do material e do plano deve considerar tanto o resultado imediato quanto o risco de complicações e reoperações. Referências: EHS. Midline incisional hernia guidelines, 2023 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10638550/

Questão 187 de 187

Durante correção de hérnia incisional mediana, é possível aproximar adequadamente a fáscia. Segundo a EHS, qual princípio deve orientar a reconstrução?

Comentário

A recomendação de evitar bridging pressupõe uma estratégia tecnicamente adequada; defeitos complexos podem exigir planejamento especializado. Referências: EHS. Midline incisional hernia guidelines, 2023 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10638550/

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Plano de revisão

em 7 dias

Refaça de cabeça o mapa da EHS: as cinco zonas medianas do xifoide ao púbis e as quatro laterais, e as três faixas de largura (abaixo de 4, de 4 a 10, e 10 ou mais). Depois responda sem consultar: qual o plano da tela com recomendação forte na hérnia incisional mediana, o que se faz com o defeito fascial, e até que idade se observa a hérnia umbilical assintomática da criança.

em 30 dias

Reconstrua os números de decisão: 12,8% de hérnia incisional em 2 anos após incisão mediana; sutura 30,4% contra tela 11,8%; retrorretal 2,1% contra onlay 7,2%, com seroma de 13,8% contra 33,3%; fechamento fascial 4,2% contra ponte 6,8%; small bites 5,6% contra 18,0% do STITCH, com razão de fio de 4 para 1; tela profilática com risco relativo de 0,35; largura acima de 8 cm como preditor de separação de componentes e razão de 25% como perda de domicílio. Depois percorra a hérnia umbilical em três versões — criança, adulto e cirrótico com ascite — e diga em voz alta o que muda em cada uma e por quê.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 59 anos chega ao ambulatório de cirurgia geral com abaulamento na cicatriz de uma laparotomia feita há 3 anos, que vem crescendo e agora atrapalha o trabalho. Traz uma tomografia recente. Conduza a anamnese buscando os fatores que mudam o risco do reparo, faça o exame físico da parede abdominal, decida quais medidas do exame de imagem você precisa ter antes de indicar a técnica e explique ao paciente o que será feito antes da cirurgia e por quê. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.