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Cirurgia Geral › Cirurgia do Aparelho Digestivo

Tumores hepáticos: o nódulo de dois centímetros que nenhuma regra alcança

A norma federal do carcinoma hepatocelular publica duas classificações de Barcelona em páginas vizinhas, manda puncionar o nódulo de 1 a 2 cm com uma agulha cujo erro ela própria estima em 30% a 40%, e deixa o diâmetro de 2,0 cm exatos fora das duas réguas — enquanto a fila do transplante exige justamente 2 cm.

01

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem, 58 anos, com cirrose hepática por infecção crônica pelo vírus da hepatite B, em acompanhamento ambulatorial. Encontra-se assintomático. Como parte do programa de rastreamento de carcinoma hepatocelular em pacientes cirróticos, qual é o exame de imagem recomendado como método de rastreio, a ser realizado periodicamente? Assinale a alternativa que indica o exame de rastreamento correto.

02

Como esse tema cai

Este capítulo trata do nódulo que aparece no fígado de um adulto: como o Sistema Único de Saúde manda rastreá-lo, com que régua ele vira diagnóstico sem cirurgia, como se estadia o carcinoma hepatocelular, o que decide entre ressecar, ablacionar e transplantar, e onde o Child-Pugh entra em cada uma dessas decisões. A espinha é uma norma federal só: as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma Hepatocelular no Adulto, anexas à Portaria Conjunta nº 18, de 14 de outubro de 2022.

O capítulo aproveita que essa norma é curta, recente e cheia de arestas. Ela publica o estadiamento de Barcelona duas vezes, em páginas vizinhas, com conteúdos diferentes. Manda puncionar com agulha fina o nódulo de 1 a 2 cm e, na mesma frase, estima em 30% a 40% os falsos-negativos dessa punção. Reserva o diagnóstico por imagem para o tumor maior que 2 cm, enquanto a regra da fila do transplante exige nódulo maior ou igual a 2 cm — e o diâmetro de 2,0 cm exatos fica de fora das duas faixas. Cada uma dessas arestas é uma questão pronta, e é por elas que o capítulo caminha.

Fica de fora, de propósito, o que já tem dono. Cirrose, ascite, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia e varizes pertencem ao capítulo de cirrose da apostila de Gastroenterologia, e aqui o Child-Pugh aparece só no tamanho em que decide o tratamento do tumor. Hepatite B e hepatite C são de Infectologia, e entram apenas como fator de risco e como razão de existir o rastreamento. A alocação de fígado pelo MELD é do capítulo de cirrose; aqui interessa a exceção — a situação especial que tira o candidato da fila comum.

Uma advertência de escopo que a própria norma impõe e que muda o gabarito. A portaria cobre um tumor só: o carcinoma hepatocelular, código C22.0, em pessoas de 19 anos ou mais. Ela exclui, por escrito, o colangiocarcinoma e os tumores hepáticos secundários. Metástase hepática — a outra metade do nome deste tema — não tem régua federal. Quando o enunciado põe uma lesão hepática num paciente sem cirrose e sem hepatite, ele saiu do território da norma, e o capítulo diz onde a decisão passa a se apoiar.

03

O que muda decisão

O tamanho do problema, e um denominador que troca de lugar

O Instituto Nacional de Câncer estima 12.350 casos novos de câncer de fígado por ano no Brasil para cada ano do triênio de 2026 a 2028, com risco de 5,78 por 100 mil habitantes — 7.340 em homens e 5.010 em mulheres. Sem contar os tumores de pele não melanoma, é o 12º tipo mais incidente, com as taxas mais altas na região Sul para os dois sexos. Em 2023 foram registrados 11.199 óbitos por câncer de fígado, 6.481 em homens e 4.718 em mulheres.

Vale pôr os dois números lado a lado, porque a razão entre eles é o argumento inteiro do rastreamento: 11.199 óbitos num ano contra 12.350 casos novos dá 0,91 óbito para cada caso novo. Não é sobrevida — são fontes e anos diferentes —, mas a ordem de grandeza é a que importa: no Brasil, o câncer de fígado mata quase tanto quanto aparece. A norma atribui isso ao diagnóstico tardio e à evolução silenciosa, e é por isso que o único capítulo com ganho comprovado neste tema é o do ultrassom semestral.

O carcinoma hepatocelular responde por 75% a 85% das neoplasias primárias do fígado, número em que a norma e o Instituto Nacional de Câncer coincidem. A norma acrescenta que 90% dos casos se associam a cirrose e que as hepatites B e C estão envolvidas em mais de 80% deles. Numa série nacional de 29 centros e 1.405 pacientes, a mediana de idade foi de 59 anos, 78% eram homens e 98% tinham cirrose, com hepatite C em 54%, hepatite B em 16% e alcoolismo em 14%.

Um parágrafo da introdução merece leitura devagar, porque nele o denominador muda no meio da frase: o Brasil é descrito como país de baixa incidência de carcinoma hepatocelular, e a evidência oferecida logo em seguida é uma incidência anual de 3,5% em cirróticos. A primeira metade fala de população geral; a segunda, de uma coorte de cirróticos — e a referência é um resumo de congresso de um único centro de São Paulo, de 2006. Recalculando a partir do próprio numerador: 3,5% ao ano por dez anos acumulam cerca de 30% de incidência na coorte, mais que o dobro do limiar de 1,5% ao ano a partir do qual a vigilância semestral é considerada custo-efetiva. A frase diz baixo; o número diz alto.

De onde vem a régua — e o que ela não mediu

Este é o contraponto honesto do capítulo, e ele é metodológico. O Apêndice 1 da norma declara que a qualidade das evidências e a força das recomendações foram julgadas pelos critérios GRADE. Duas páginas antes, o mesmo apêndice estabelece a regra que esvazia a declaração: recomendações que envolvam tecnologias já incorporadas ao Sistema Único de Saúde não teriam questões de pesquisa definidas, por se tratar de prática clínica estabelecida.

A consequência é aritmética. Sete perguntas de pesquisa foram elencadas, e nenhuma cobre a espinha deste capítulo: uma é sobre desempenho diagnóstico do LI-RADS, e as outras seis, sobre ressecção em fígado não cirrótico, radioterapia estereotáxica, sorafenibe, quimioterapias sistêmicas, esferas carregadas contra quimioembolização clássica e antivirais no transplante. O intervalo do rastreamento, os cortes de tamanho do nódulo, a indicação da punção, os critérios de Milão e o estadiamento de Barcelona entraram sem pergunta de pesquisa e, portanto, sem avaliação por GRADE.

A única pergunta da seção de diagnóstico produziu resposta em outro lugar: era o desempenho diagnóstico do LI-RADS, e o sistema aparece no corpo da norma apenas no item 8, de monitoramento, como tabela de categorias de resposta terapêutica. A seção que decide como se diagnostica um nódulo não o nomeia uma vez sequer.

Duas outras informações calibram a confiança. A elaboração coube a um painel do Hospital Alemão Oswaldo Cruz sob coordenação do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde; todos os participantes externos assinaram declaração de conflitos de interesse, e nenhuma delas acompanha o arquivo publicado. E os estudos excluídos tiveram as razões relatadas, mas não referenciadas, por conta da extensão do documento — as cópias foram enviadas ao Ministério da Saúde como parte dos resultados, o que é dizer que não são públicas.

A comparação entre as edições acrescenta um detalhe que nenhuma delas explica. Na versão aberta à sociedade, em maio de 2022, o grupo elaborador é descrito como dois médicos urologistas, um oncologista e metodologistas — composição que, num documento sobre tumor de fígado, chama atenção. Na versão final e na norma, a frase some, substituída pela menção ao hospital; o parágrafo seguinte, o das declarações de conflito, atravessa as três renderizações idêntico palavra por palavra, o que isola a mudança numa frase só. A consulta pública recebeu 37 contribuições, três de pessoa jurídica — duas de empresa e uma de empresa fabricante de tecnologia — e nenhuma de paciente. Entre os oito anexos havia duas cartas de indústrias farmacêuticas e o consenso de Barcelona, enviado como sugestão para atualizar as referências e não incorporado.

Quem entra no rastreamento, e o parágrafo seguinte que tira

A norma abre a seção de diagnóstico dizendo quem se rastreia: cirróticos de qualquer etiologia; portadores de hepatite C com fibrose avançada; portadores de hepatite B seja qual for a função hepática; e, na doença hepática gordurosa não alcoólica associada à síndrome metabólica, quem tem fibrose grau 3 ou 4. A inclusão do portador de hepatite B sem cirrose tem motivo biológico: a integração do genoma viral ao hepatócito é oncogênica por si, e o tumor pode surgir sem fibrose avançada.

O parágrafo seguinte estreita a lista sem avisar. Recomenda-se ultrassonografia de abdome a cada 6 meses entre os pacientes com cirrose que possam se beneficiar do tratamento curativo do tumor — Child-Pugh A ou B, sem comorbidades. Lidos em sequência, os dois parágrafos discordam: o cirrótico Child-Pugh C está dentro pelo primeiro e fora pelo segundo, e o portador de hepatite B sem cirrose está dentro pelo primeiro e sequer é mencionado pelo segundo, que fala de cirróticos. A expressão 'sem comorbidades' não é definida em lugar nenhum da norma.

A lógica do estreitamento é defensável e a prova gosta dela: rastrear serve para achar cedo, e achar cedo só muda desfecho em quem pode receber tratamento curativo. Um cirrótico Child-Pugh C sem projeto de transplante não muda de conduta com um nódulo descoberto. O erro de prova é o inverso do que parece — não é deixar de rastrear o Child-Pugh C, é rastrear indefinidamente quem não é candidato a nada e chamar isso de cuidado.

A alfafetoproteína tem posição declarada e é fonte de confusão nacional. A norma diz que ela apresenta sensibilidade e especificidade insuficientes para uso isolado, podendo ser realizada associada ao exame de imagem: adjuvante opcional, nunca teste isolado. Guarde a frase, porque a regra da fila do transplante, do mesmo Ministério, ainda aceita imagem somada a alfafetoproteína como critério diagnóstico completo: o regulamento em vigor desde 2025 admite tumor de 2 cm ou mais com hipervascularização arterial em categoria LI-RADS IV com alfafetoproteína acima de 100. O marcador que não diagnostica na diretriz diagnostica na regra de alocação.

Um detalhe operacional que rende questão: dentro do próprio Sistema Único de Saúde convivem três intervalos de imagem para o mesmo fígado — 3 a 4 meses no nódulo abaixo de 1 cm, 6 meses no rastreamento do cirrótico e também em quem está em lista como situação especial, e 6 a 12 meses depois de cirurgia ou transplante. Eram quatro até 2025, quando o regulamento de transplantes trocou o seguimento em lista de quatro para seis meses e o alinhou ao do rastreamento. Cada intervalo tem seu documento; nenhum documento os reúne.

A régua por tamanho, e o milímetro que ninguém governa

Achado o nódulo, a norma decide por diâmetro, e a redação exata importa mais do que parece. Nódulos menores que 1 cm em cirróticos podem ser acompanhados sem intervenção, com ultrassom a cada 3 a 4 meses; estáveis por 18 a 24 meses, espaça-se para 6 a 12 meses. Lesões entre 1 cm e 2 cm devem ser avaliadas por punção-biópsia com agulha fina. Em tumores maiores que 2 cm, confirma-se por qualquer método de imagem que mostre hipervascularização arterial e clareamento portal — e só se biopsia se o aspecto vascular não for típico.

Junte as três frases e sobra um vão. 'Entre 1 cm e 2 cm' não alcança o nódulo de 2,0 cm; 'maior que 2 cm' também não. O nódulo de 2,0 cm exatos — um dos diâmetros mais comuns em enunciado, porque é o corte histórico entre precoce e não precoce — fica sem regra nesta norma. Não é preciosismo: a regra da fila do transplante, que decide o mesmo paciente, exige hepatocarcinoma maior ou igual a 2 cm. Um operador de cada lado, sobre o mesmo milímetro. Nos 2,0 cm, quem resolve é a fila — um exame trifásico típico, com hipervascularização arterial e lavagem rápida na fase portal, já basta como critério radiológico do regulamento de transplantes, e puncionar só adia a conduta.

Duas réguas paralelas sobre um eixo de diâmetro de nódulo hepático de 0 a 3 centímetros. Na régua da diretriz de 2022: faixa de 0 a 1 cm com acompanhamento por ultrassom a cada 3 a 4 meses, faixa de 1 a 2 cm com punção-biópsia e 30% a 40% de falsos-negativos, e faixa acima de 2 cm com confirmação por imagem; entre as duas últimas, um vão vazio sobre 2,0 cm marcado como sem regra. Na régua da fila do transplante há um corte único em 2,0 cm: abaixo, não entra na fila; em 2 cm ou mais, entra como situação especial.
As faixas de tamanho da diretriz não cobrem o nódulo de 2,0 cm exatos: quem governa esse milímetro é a regra da fila do transplante, que exige 2 cm ou mais para inscrever como situação especial.

E aqui está a metade que quase nunca se ensina: por que a agulha falha. A própria norma imprime o número na mesma frase em que manda puncionar — falsos-negativos entre 30% e 40% na lesão de 1 a 2 cm. Nesse tamanho, um resultado negativo tem cerca de um terço de chance de estar errado e portanto não afasta o diagnóstico. A punção é útil quando positiva e inconclusiva quando negativa: um negativo obriga a repetir a imagem, repetir a punção ou encurtar o seguimento, jamais a dar alta. Some o risco de disseminação de células pelo trajeto da agulha, razão de a punção ser evitada em candidatos a transplante, e o desenho fica completo — a norma manda fazer o exame, publica o quanto ele erra, e não tira nenhuma conclusão do erro.

Um detalhe de referência fecha o raciocínio e é conferível no próprio arquivo: a frase da punção se apoia nas referências 22, 23 e 24 da norma, e as três são de 2011, enquanto o fluxograma se apoia na diretriz americana de 2018 e o rastreamento cita a europeia do mesmo ano. Uma norma publicada em 2022 carrega, no parágrafo do diagnóstico, uma regra ancorada em 2011, cercada de referências de 2018 que a substituíram.

Duas classificações de Barcelona dentro da mesma portaria

O item 3.3 descreve o estadiamento de Barcelona em texto corrido, com uma escala chamada Zubrod. Estágio 0: tumor único ocupando menos que 50% do fígado, doente assintomático, sem ascite, bilirrubina abaixo de 3 mg/dL e albumina acima de 3 g/dL — sem qualquer limite de tamanho. Estágio A: único ocupando menos que 50% do fígado, ou até três tumores de até 3 cm. Estágio B: tumor ocupando mais que 50% do fígado ou multinodular. Estágio D: doente incapacitado, qualquer extensão, Child-Pugh A, B ou C.

A Figura 1, na página seguinte, é o fluxograma adaptado do mesmo Barcelona — e diz outra coisa. Muito precoce: único até 2 cm, Child-Pugh A, desempenho 0. Inicial: único ou três nódulos de até 3 cm. Intermediário: multinodular, sem qualquer menção a 50% do fígado. Terminal: Child-Pugh C, desempenho 3 a 4. A tabela do bloco de critérios põe as duas versões lado a lado, coluna a coluna.

Não é artefato de extração. O texto do fluxograma está em fonte Arial de 5,4 pontos, entre a legenda da figura e a nota de rodapé, sobre um desenho vetorial, enquanto o corpo da norma é Times New Roman de 10 pontos, mais abaixo na página. São dois objetos gráficos distintos, e a mesma discordância aparece nas três renderizações do documento: a da consulta pública, a do relatório final e a da norma publicada.

O que muda para quem responde prova. No texto, o estágio 0 não tem tamanho e é definido por função hepática, o que faz um único tumor de 4 cm caber tanto em 0 quanto em A; na figura, é o nódulo único até 2 cm, o corte que todo livro ensina e que o resto do sistema usa. No texto, o estágio D admite Child-Pugh A; na figura, exige C. E o texto define o estágio intermediário por volume tumoral, enquanto a figura o define por multinodularidade.

A escala de desempenho troca de nome três vezes dentro da mesma norma: Zubrod no estadiamento, ECOG nas seções de quimioembolização e de tratamento sistêmico, e apenas desempenho na figura. São a mesma escala de 0 a 4, e o documento nunca diz isso. Um terceiro instrumento entra no item 7: o Quadro 1, no qual transplante aparece só no estágio A — o estágio 0 recebe ressecção, injeção de etanol, ablação e radioterapia, e mais nada. A Figura 1, porém, faz o estágio 0 entrar no mesmo ramo do A, que desemboca em transplante.

Child-Pugh: a tabela que a norma usa treze vezes e não publica

O escore de Child-Pugh soma cinco itens, cada um valendo 1, 2 ou 3 pontos: bilirrubina total, albumina, razão normalizada internacional, ascite e encefalopatia. O total vai de 5 a 15 e separa três classes — A de 5 a 6, B de 7 a 9 e C de 10 a 15. A tabela está no bloco de critérios adiante, e vale decorá-la porque a norma decide por ela.

Decide treze vezes no corpo do documento, e nunca imprime a tabela. Ela aparece no rastreamento, restrito às classes A e B; no estadiamento, em quatro dos cinco estágios; na indicação de transplante; na de radioterapia estereotáxica; e no critério de quem não deve receber terapia antineoplásica.

Há um lugar em que a norma abandona a classe e usa o ponto: a radioterapia estereotáxica é descrita como bem tolerada em pacientes com escore menor ou igual a 7. Sete pontos é classe B, não A — a linha foi traçada dentro da classe B, separando o B de 7 do B de 8 e 9. É a única vez em que o número importa mais que a letra, e é o tipo de detalhe que vira alternativa.

Vale saber o que o Child-Pugh não decide aqui. Ele não aloca fígado: quem aloca é o MELD — no regulamento em vigor, o MELD 3.0, calculado com creatinina, bilirrubina total, razão normalizada internacional, sódio e albumina. E o portador de carcinoma hepatocelular dentro dos critérios de Milão não disputa a fila pelo MELD real — entra como situação especial, com pontuação atribuída. Um cirrótico Child-Pugh A com MELD baixo e um nódulo elegível passa à frente de um Child-Pugh B sem tumor, e é isso que a situação especial existe para fazer.

Por fim, uma coincidência que a norma não comenta e que rende questão difícil. Três variáveis do Child-Pugh — ascite, albumina e bilirrubina — reaparecem negadas na definição de estágio 0 do texto e afirmadas na definição de quem não deve receber terapia antineoplásica: pelo menos três entre comprometimento de mais de 50% do fígado, ascite, albumina abaixo de 3 g/dL e bilirrubina acima de 3 mg/dL. Os mesmos achados desenham o doente mais precoce e o que não recebe tratamento; o que separa um do outro é o tumor, não o fígado.

Ressecar, ablacionar ou transplantar — e o parágrafo que trocou os dois

A norma abre o tratamento dizendo que a ressecção é a principal opção curativa para o paciente com fígado não cirrótico, e que apenas 10% a 15% têm condição clínica e extensão tumoral compatíveis com o procedimento ao diagnóstico. Em seguida vem uma frase que não fecha em aritmética: a quantidade prevista de parênquima restante deve ser de aproximadamente 10% do peso corporal. Um fígado adulto pesa cerca de 1,5 kg, algo em torno de 2% do peso de uma pessoa de 70 kg; exigir 10% do peso corporal de remanescente seria exigir sete quilos de fígado. A régua reconhecível na literatura é da ordem de 0,8% do peso corporal — uma ordem de grandeza abaixo do que a norma escreveu. Guarde como está escrito, mas saiba que o número não sobrevive a uma conta.

O parágrafo do transplante é o achado mais consequente do documento. Ele diz que, na cirrose, o transplante é o tratamento curativo quando o paciente tem boa função hepática — Child-Pugh A, bilirrubinas normais e sem hipertensão portal — e tumor precoce dentro de Milão. Esse trio é, na literatura e no fluxograma da própria norma, o perfil de quem se resseca.

A Figura 1 desenha o caminho e contradiz o texto de frente. Diante de tumor único no candidato potencial a transplante, o fluxo pergunta pressão portal e bilirrubina: se normais, o ramo leva à ressecção; se aumentadas, segue para doenças associadas e, na ausência delas, para transplante. O texto entrega ao transplante exatamente o paciente que a figura manda operar. Numa prova, a alternativa construída sobre o texto e a construída sobre a figura são mutuamente exclusivas, e a que resiste é a da figura — é a que a literatura sustenta e a que a própria norma desenha.

Entre os métodos ablativos, curativos nos estágios muito precoce e inicial de quem não é candidato à ressecção, a norma prefere a radiofrequência para tumores menores que 5 cm. Desaconselha-a perto da árvore biliar ou de vísceras, e adverte que a dispersão do calor a torna ineficaz junto a grandes vasos. A injeção percutânea de etanol fica para quando a radiofrequência não é viável, sobretudo em nódulos menores que 3 cm, contraindicada em ascite descontrolada e em diátese hemorrágica. A radioterapia estereotáxica entra em lesões menores que 3 cm distantes das alças, e é justamente a opção que serve onde a radiofrequência é contraindicada — área portal central, adjacência a grandes vasos ou vias biliares, proximidade do diafragma ou da superfície hepática.

A fila: Milão, situação especial e o LI-RADS que a diretriz não usa

Os critérios de Milão não são escritos igual nos dois documentos federais, e a diferença decide caso. Na diretriz de 2022 aparecem na formulação clássica, com teto e sem piso: fígado cirrótico com nódulo único de até 5 cm ou até três nódulos de até 3 cm cada. O regulamento de transplantes em vigor os reescreveu com piso — nódulo único entre 2,0 e 5,0 cm, ou até três nódulos entre 2,0 e 3,0 cm cada — e acrescentou exames feitos nos últimos noventa dias, ausência de invasão vascular e de rotura tumoral, ausência de lesão extra-hepática, ausência de indicação de ressecção e um teto de alfafetoproteína abaixo de 1.000 ng/mL. Quem está dentro de Milão e não tem indicação de ressecção pode ser inscrito como situação especial — desde que o hepatocarcinoma seja maior ou igual a 2 cm.

A pontuação da situação especial é fixa e cobrada de cor: MELD ajustado 20 na entrada; se não transplantado em três meses, sobe automaticamente para 24; em seis meses, para 29. Enquanto permanece em lista nessa condição, o paciente repete imagem de abdome que demonstre a persistência de Milão em intervalo máximo de seis meses, e tomografia de tórax também a cada seis meses. E, se ultrapassar seis meses de espera, a norma do carcinoma hepatocelular admite quimioembolização com o objetivo de mantê-lo dentro de Milão.

O diagnóstico aceito para entrar em lista mudou de nome e de conta em 2025, e a armadilha de vocabulário mais cara deste tema mora justamente aí. Até a norma anterior, a fila rotulava seus caminhos diagnósticos como critérios de Barcelona: na regra do transplante, Barcelona era um critério diagnóstico; na diretriz de 2022, é o sistema de estadiamento. Mesma cidade, dois instrumentos, dois documentos federais. O regulamento em vigor não usa a palavra Barcelona uma vez sequer, e reduziu os quatro caminhos antigos — anatomopatológico, duas imagens coincidentes, exame trifásico isolado, e o critério combinado de uma imagem com alfafetoproteína acima de 200 ng/mL — a três: biópsia; tumor de 2 cm ou mais com hipervascularização arterial e lavagem rápida na fase portal, em LI-RADS 5; ou tumor de 2 cm ou mais com hipervascularização arterial em LI-RADS IV somado a alfafetoproteína acima de 100.

Desde 2020 o regulamento exige uma categoria que a diretriz de 2022 nunca menciona no diagnóstico, e o texto em vigor manteve a exigência com um degrau a mais: LI-RADS V vale sozinho, LI-RADS IV só vale somado a alfafetoproteína acima de 100, e quem não alcança nenhuma das duas categorias precisa de exame anatomopatológico. Repare no desencontro — para entrar na fila é obrigatória uma categoria radiológica padronizada; para ser diagnosticado pela diretriz, o nódulo de 1 a 2 cm deve receber uma agulha. E a única pergunta de pesquisa da seção de diagnóstico da diretriz era, justamente, sobre o desempenho diagnóstico do LI-RADS.

Duas consequências práticas, para não decorar tabela à toa. O nódulo abaixo de 2 cm, mesmo com padrão vascular perfeito, não entra na fila como situação especial — a norma em vigor chega a dizer que, para fins de estadiamento, nódulo com diâmetro inferior a dois centímetros é lesão de natureza indeterminada. Ele é acompanhado até crescer, e essa espera é conduta, não omissão; a única exceção prevista é a recidiva depois de ressecção feita dentro de Milão, que aceita nódulo de 1,0 a 2,0 cm desde que típico. E a alfafetoproteína, que a diretriz declara insuficiente para diagnosticar sozinha, torna-se metade de um critério diagnóstico válido quando passa de 100 e se soma a uma imagem em LI-RADS IV.

Estágio intermediário e avançado: a aritmética que se anula e a defasagem declarada

O Quadro 1 oferece uma única terapia para o estágio intermediário: quimioembolização transarterial. O item 7.3 limita essa indicação a desempenho 0 ou 1, função hepática e renal preservadas, ausência de tumor extra-hepático, de trombose de veia porta, de infecção ativa e de colestase — e, sobretudo, a tumor em menos de 50% do volume hepático. Agora releia a definição do estágio no texto: tumor ocupando mais que 50% do fígado ou multinodular. Metade da porta de entrada é, por construção, contraindicação à única terapia que o estágio recebe; quem chegou lá pelo volume tumoral não tem tratamento listado. O vão se fecha pela Figura 1, onde o estágio intermediário é definido só por multinodularidade.

Há um desconforto que a norma assume: ela afirma que não há evidência de ganho de sobrevida com a quimioembolização, e em seguida a oferece como terapia única do estágio intermediário, para reduzir dimensões e controlar sintomas. Quando o enunciado perguntar o objetivo do procedimento pela régua brasileira, controle e redução de volume estão certos; ganho de sobrevida não é o que este documento afirma. O agente habitual é a doxorrubicina.

Para a primeira linha sistêmica do carcinoma hepatocelular avançado, a norma aponta o sorafenibe e registra na mesma frase a decisão que o cerca. Avaliado pela comissão nacional em agosto de 2018, o tosilato de sorafenibe não foi incorporado. A razão declarada não é ineficácia: dado o modelo da assistência oncológica no Sistema Único de Saúde e a existência do procedimento 03.04.02.03899, quimioterapia de carcinoma do fígado ou do trato biliar avançado, o plenário deliberou pela desnecessidade de criar procedimento específico. Na indisponibilidade do fármaco, admite-se doxorrubicina ou o esquema de fluoruracila, leucovorina e oxaliplatina.

Na segunda linha, admite-se regorafenibe para quem tem desempenho 0 ou 1 e apresentou falha terapêutica ao sorafenibe — e explicitamente não para quem o interrompeu por toxicidade, nem para quem recebeu antes outros esquemas. Progredir e não tolerar são coisas distintas, e é sobre essa distinção que a questão é construída. A interrupção tem critério com nome próprio: progressão pelo mRECIST, aumento de pelo menos 20% na soma dos diâmetros das lesões-alvo viáveis, queda do desempenho para 3 ou 4, ou vontade do paciente.

Falta um nome nessa lista, e a ausência tem causa datada. O padrão internacional de primeira linha migrou, a partir de 2020, para a combinação de imunoterapia com antiangiogênico, e o lenvatinibe havia se estabelecido como alternativa em 2018 — nenhum dos dois aparece na norma brasileira. A causa é, antes de tudo, defasagem de calendário: as reuniões de escopo ocorreram em maio e dezembro de 2019, o plenário pediu adequações em março de 2020, e o texto só voltou à subcomissão em abril de 2022, de modo que a busca de evidência que o sustenta é anterior aos ensaios que mudaram a primeira linha. Há também uma camada econômica registrada nos anexos da consulta pública: a Coordenadoria de Assistência Farmacêutica enviou carta sobre a necessidade de ajuste do valor da autorização de procedimentos ambulatoriais — o procedimento existe, e o próprio Ministério registrou que o valor pago por ele pode não cobrir a terapia recomendada.

Fora da norma: o não cirrótico, o colangiocarcinoma e a metástase

Os critérios de exclusão da portaria delimitam metade deste tema: excluem-se os tumores primários que não sejam hepatocelulares, como o colangiocarcinoma, e os tumores hepáticos secundários. O único código incluído é o C22.0, e a inclusão vale para 19 anos ou mais. Metástase hepática, tumor de fígado da criança e colangiocarcinoma ficaram do lado de fora de um documento que, até 2022, se chamava Diretrizes de Câncer de Fígado no Adulto — a mudança de título, pedida pelo plenário em março de 2020, é o que estreitou o escopo.

Dentro desse recorte, a norma faz uma inversão que é a chave de leitura mais útil do capítulo: no cirrótico, a imagem decide e a agulha é exceção; no não cirrótico, a agulha decide. O texto diz, com todas as letras, que o diagnóstico anatomopatológico deve ser reservado para pacientes não cirróticos e para as situações em que a imagem for inconclusiva. O motivo é probabilidade prévia: num fígado cirrótico, um nódulo com hipervascularização arterial e clareamento portal é carcinoma hepatocelular até prova em contrário; num fígado sadio, o mesmo padrão pode ser muitas coisas.

Daí decorre o reflexo que salva a questão: diante de nódulo hepático, a primeira pergunta não é o tamanho, é se o fígado é cirrótico. A resposta troca a régua inteira — rastreamento, critério diagnóstico, estadiamento e lista de tratamentos. Um enunciado com nódulo hepático em pessoa jovem, sem hepatite, sem etilismo e com função hepática normal está pedindo outra coisa, e quem aplica ali os critérios de Milão responde à pergunta errada.

Para o estadiamento de extensão, a norma pede tomografia de tórax e tomografia ou ressonância de abdome e pelve, e manda definir o potencial de ressecção por estudo angiográfico hepático. No monitoramento pós-tratamento, as variações da alfafetoproteína servem para estimar prognóstico e não para, isoladamente, mudar conduta.

Um resumo honesto do que este capítulo entrega. A régua brasileira do carcinoma hepatocelular existe, é recente e é obrigatória para as secretarias estaduais e municipais na regulação do acesso, na autorização e no ressarcimento dos procedimentos. É também internamente discordante em cinco pontos verificáveis: as duas descrições de Barcelona, o nome trocado da escala de desempenho, o parágrafo que dá ao transplante o perfil da ressecção, o estágio intermediário que se anula com a própria terapia e o milímetro de 2,0 cm sem dono. Saber onde estão essas costuras é o que separa quem decorou a norma de quem a entendeu.

04

As réguas do tema, lado a lado

Três tabelas resolvem quase todo enunciado de tumor hepático: a que soma o Child-Pugh, a que confronta as duas descrições de Barcelona publicadas na mesma portaria, e a que percorre o nódulo do cirrótico milímetro a milímetro mostrando onde a régua da diretriz e a régua da fila do transplante deixam de coincidir.

  1. 1Perguntar primeiro se o fígado é cirrótico. No cirrótico, a imagem decide e a punção é exceção; no não cirrótico, o diagnóstico anatomopatológico é a regra da norma.
  2. 2Somar o Child-Pugh à beira do leito: bilirrubina, albumina, razão normalizada internacional, ascite e encefalopatia — 5 a 6 é A, 7 a 9 é B, 10 a 15 é C.
  3. 3Medir o nódulo. Abaixo de 1 cm, ultrassom a cada 3 a 4 meses. De 1 a 2 cm, a norma manda punção com agulha fina, cujo falso-negativo ela própria estima em 30% a 40%. Acima de 2 cm, imagem com hipervascularização arterial e clareamento portal fecha o diagnóstico.
  4. 4Estadiar por Barcelona usando a Figura 1 da norma, e não a descrição em texto: único até 2 cm é muito precoce; único ou até três nódulos de até 3 cm é inicial; multinodular é intermediário; invasão portal ou doença extra-hepática é avançado; Child-Pugh C com desempenho 3 ou 4 é terminal.
  5. 5Nos estágios curativos, separar ressecção de transplante pelo par pressão portal e bilirrubina: normais levam a ressecção; aumentadas, na ausência de doenças associadas, levam a transplante.
  6. 6Se houver indicação de transplante, conferir Milão como o regulamento em vigor o escreve — nódulo único entre 2,0 e 5,0 cm ou até três nódulos entre 2,0 e 3,0 cm, sem invasão vascular nem rotura tumoral, alfafetoproteína abaixo de 1.000 ng/mL — e o piso de 2 cm da situação especial, com MELD ajustado 20, 24 aos três meses e 29 aos seis meses.
  7. 7No estágio intermediário, checar se o volume tumoral permite quimioembolização: a indicação exige menos de 50% do volume hepático, desempenho 0 ou 1 e ausência de trombose portal, colestase e infecção ativa.
  8. 8No estágio avançado, primeira linha é sorafenibe pela régua brasileira; segunda linha é regorafenibe apenas para quem falhou, nunca para quem interrompeu por toxicidade.

Child-Pugh: cinco itens, três classes

Item1 ponto2 pontos3 pontos
Bilirrubina totalabaixo de 2 mg/dL2 a 3 mg/dLacima de 3 mg/dL
Albuminaacima de 3,5 g/dL2,8 a 3,5 g/dLabaixo de 2,8 g/dL
Razão normalizada internacionalabaixo de 1,71,7 a 2,3acima de 2,3
Asciteausenteleve, controlada com diuréticomoderada a tensa ou refratária
Encefalopatiaausentegraus I e IIgraus III e IV
Soma e classe5 a 6 pontos: classe A7 a 9 pontos: classe B10 a 15 pontos: classe C

Duas Barcelona na mesma portaria, e uma terceira lista de terapias

EstágioComo o texto do item 3.3 defineComo a Figura 1 da mesma norma defineTerapia que o Quadro 1 lista
Muito precoce (0)único ocupando menos de 50% do fígado, assintomático, sem ascite, bilirrubina abaixo de 3 e albumina acima de 3 — sem limite de tamanhoúnico até 2 cm, Child-Pugh A, desempenho 0ressecção, injeção percutânea de etanol, ablação por radiofrequência, radioterapia — sem transplante
Inicial (A)único ocupando menos de 50% do fígado, ou até três tumores de até 3 cm, assintomático, Child-Pugh A ou Búnico ou três nódulos de até 3 cm, Child-Pugh A ou B, desempenho 0ressecção, transplante, injeção percutânea de etanol, ablação por radiofrequência, radioterapia
Intermediário (B)tumor ocupando mais de 50% do fígado ou multinodular, assintomático, Child-Pugh A ou Bmultinodular, Child-Pugh A ou B, desempenho 0 — sem menção a volumequimioembolização transarterial, seguida ou não de ressecção
Avançado (C)invasão vascular ou disseminação extra-hepática, sintomático, Child-Pugh A ou Binvasão portal ou disseminação extra-hepática, Child-Pugh A ou B, desempenho 1 a 2tratamento sistêmico paliativo
Terminal (D)doente incapacitado, qualquer extensão, Child-Pugh A, B ou CChild-Pugh C, desempenho 3 a 4medidas paliativas de suporte, sem tratamento antitumoral

O nódulo do cirrótico, milímetro a milímetro

Diâmetro ao ultrassomO que a diretriz de 2022 mandaO que a regra da fila do transplante exigeO que fica em aberto
Abaixo de 1 cmacompanhar sem intervenção, ultrassom a cada 3 a 4 meses; estável por 18 a 24 meses, espaçar para 6 a 12 mesesnão elegível à situação especialquando parar de seguir, se o nódulo nunca crescer
De 1 cm a menos de 2 cmpunção-biópsia com agulha fina, com falso-negativo estimado em 30% a 40%não elegível: o piso é 2 cmo que fazer com a punção negativa — a norma não diz
Exatamente 2,0 cmnenhuma das duas faixas alcança: não é 'entre 1 e 2' nem 'maior que 2'elegível, porque a exigência é 'maior ou igual a 2 cm'o vão do capítulo: resolve-se pela via da fila, com exame trifásico típico
Acima de 2 cmqualquer método de imagem com hipervascularização arterial e clareamento na fase portal confirma; biópsia só se o padrão for atípicoelegível se dentro de Milão, em LI-RADS V — ou LI-RADS IV com alfafetoproteína acima de 100a diretriz não usa LI-RADS no diagnóstico; a fila exige
Único até 5 cm ou três até 3 cmestágio inicial pela figura; candidato a tratamento curativodentro de Milão, com ausência de trombose neoplásica do sistema portaa quimioembolização entra para manter Milão após 6 meses de espera

A norma decide por Child-Pugh treze vezes no corpo do documento e nunca publica a tabela do escore. A única vez em que usa o ponto em vez da classe é na radioterapia estereotáxica, tolerada com escore menor ou igual a 7 — um corte traçado dentro da classe B.

O diâmetro de 2,0 cm exatos não é alcançado por nenhuma das duas faixas do item 3.2: 'entre 1 cm e 2 cm' manda puncionar e 'maior que 2 cm' autoriza a imagem. A regra da fila do transplante, no mesmo sistema, exige 'maior ou igual a 2 cm'. É um operador de cada lado sobre o mesmo milímetro.

Barcelona significava duas coisas diferentes em dois documentos federais: na diretriz de 2022 é sistema de estadiamento; na regra anterior de inclusão em lista de transplante era critério diagnóstico, com quatro caminhos aceitos, um deles combinando um exame de imagem com alfafetoproteína acima de 200 ng/mL. O regulamento em vigor não usa a palavra Barcelona nenhuma vez: os caminhos passaram a ser biópsia, LI-RADS 5, ou LI-RADS IV com alfafetoproteína acima de 100.

Três intervalos de imagem convivem para o mesmo fígado: 3 a 4 meses no nódulo abaixo de 1 cm, 6 meses no rastreamento do cirrótico e também em quem está em lista como situação especial, e 6 a 12 meses depois de cirurgia ou transplante. Eram quatro até 2025: o seguimento em lista era de 4 meses e passou a 6, alinhando-se ao do rastreamento.

O critério de quem não recebe terapia antineoplásica exige pelo menos três entre quatro achados: mais de 50% do fígado comprometido, ascite, albumina abaixo de 3 g/dL e bilirrubina total acima de 3 mg/dL. Duas alterações não bastam.

Troca de régua, e a auditoria da norma que entrou. Toda a regra da fila citada neste capítulo vinha do Anexo I da Portaria de Consolidação GM/MS nº 4/2017, revogado pelo art. 5º, III e IV, da Portaria GM/MS nº 8.041, de 25 de setembro de 2025, republicada no Diário Oficial da União de 21 de janeiro de 2026. As passagens foram refeitas contra o Anexo I-A dessa norma: art. 128 para o diagnóstico, art. 139, II para a situação especial, art. 141 para a pontuação. Duas conferências fecharam: o MELD ajustado 20, subindo a 24 aos três meses e a 29 aos seis, é o mesmo do art. 141 e do seu § 1º; e o piso de 2 cm continua no art. 139, II. Três não fecharam, e ficam registradas: o art. 128, I, enumera as alíneas a, c, d e e — a alínea b não existe no texto republicado; o inciso III grafa 'AFP > 100' sem unidade, enquanto a alínea e do inciso I do mesmo artigo escreve 'AFP < 1.000 ng/mL'; e o art. 139, XV, fixa a alfafetoproteína pós-redução de estádio em 'até 500 ng/dL', unidade que difere por fator 100 da usada no resto do artigo — 500 ng/dL equivalem a 5 ng/mL.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Como se diagnostica o nódulo de 1 a 2 cm no cirrótico

Punção-biópsia com agulha fina, aceitando 30% a 40% de falso-negativo

A norma federal em vigor determina que lesões entre 1 cm e 2 cm sejam avaliadas por punção-biópsia com agulha fina, e registra na mesma frase que os falsos-negativos ficam entre 30% e 40%. O parágrafo se apoia em três referências de 2011 e atravessou sem alteração a versão da consulta pública, o relatório final e o texto publicado como norma.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 18, de 14 de outubro de 2022, Anexo — Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma Hepatocelular no Adulto, item 3.2.

Imagem dinâmica com padrão típico dispensa a agulha a partir de 1 cm

As recomendações da Sociedade Brasileira de Hepatologia, citadas como referência 2 pela própria norma federal, adotam o diagnóstico não invasivo por imagem contrastada em nódulos a partir de 1 cm no fígado cirrótico, com biópsia reservada aos casos de padrão atípico ou de dúvida. As diretrizes europeia e americana de 2018, citadas como referências 17 e 27 do mesmo documento federal, seguem a mesma orientação.

Chagas AL, Mattos AA, Carrilho FJ, et al. Brazilian Society of Hepatology updated recommendations for diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma. Arquivos de Gastroenterologia. 2020;57(supl 1):1-20.

Na prova

Este é o ponto em que a régua brasileira e a régua internacional se separam de forma limpa, e o avaliador escolhe um dos dois lados de propósito. Quando o enunciado ancora explicitamente na diretriz do Ministério da Saúde, na regulação do acesso pelo Sistema Único de Saúde ou na autorização de procedimento, a punção com agulha fina é o caminho que o documento manda. Quando o enunciado descreve o padrão vascular por extenso — realce arterial seguido de clareamento em fase portal — e não invoca norma nenhuma, ele está pedindo o diagnóstico não invasivo. O recorte se identifica pela âncora, não pelo tamanho do nódulo: se as palavras diretriz, protocolo ou Sistema Único de Saúde aparecem, o avaliador está cobrando o texto federal.

O papel da alfafetoproteína no rastreamento e no diagnóstico

Insuficiente isoladamente; adjuvante opcional da imagem

A diretriz federal do carcinoma hepatocelular afirma que a dosagem de alfafetoproteína apresenta sensibilidade e especificidade insuficientes para uso isolado no diagnóstico precoce, podendo ser realizada associada ao exame de imagem, e define o rastreamento como ultrassonografia de abdome a cada 6 meses.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 18, de 14 de outubro de 2022, Anexo, itens 3.1 e 3.2.

Metade de um critério diagnóstico válido acima de 100

O regulamento técnico do Sistema Nacional de Transplantes aceita, entre os critérios radiológicos de inclusão em lista, o tumor de 2 cm ou mais com hipervascularização arterial classificado como LI-RADS IV desde que somado a alfafetoproteína acima de 100, ao lado do LI-RADS 5 isolado e do exame anatomopatológico. O corte anterior, de 200 ng/mL somado a uma imagem, estava no Anexo I da Portaria de Consolidação nº 4/2017, revogado por esta norma.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 8.041, de 25 de setembro de 2025, Anexo I-A — Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes, art. 128, incisos II e III. Republicada no Diário Oficial da União de 21 de janeiro de 2026, edição 14, Seção 1, p. 78.

Na prova

A divergência é interna ao próprio Ministério, e por isso ela quase nunca é o núcleo da questão — é o distrator. O que o avaliador cobra é reconhecer que a alfafetoproteína, sozinha, não rastreia e não diagnostica; o que ele nunca cobra é escolher entre os dois documentos. Diante de alternativa que ofereça a alfafetoproteína como método isolado de rastreamento, ela é errada nas duas réguas. Diante de enunciado que já tenha o paciente em avaliação para lista de transplante, com um exame de imagem em LI-RADS IV e alfafetoproteína acima de 100, o critério combinado da fila é o que se aplica.

Primeira linha sistêmica no carcinoma hepatocelular avançado

Sorafenibe, dentro do procedimento de quimioterapia já existente

A diretriz de 2022 aponta o sorafenibe como o medicamento mais estudado para a primeira linha paliativa e registra que a comissão nacional deliberou pela desnecessidade de criar procedimento específico, por já existir o código 03.04.02.03899 na tabela de procedimentos. A não incorporação foi publicada pela Portaria SCTIE/MS nº 35, de 28 de agosto de 2018.

Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Relatório de Recomendação nº 368 — Sorafenibe para carcinoma hepatocelular avançado irressecável. Agosto de 2018; e Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 18/2022, Anexo, item 7.4.2.

Alternativas mais novas, pedidas na consulta pública e não incorporadas

Durante a Consulta Pública nº 31/2022 foram recebidas duas notas de posicionamento de sociedades médicas pedindo a incorporação de sorafenibe, cabozantinibe e ramucirumabe, duas cartas de indústrias farmacêuticas e o consenso de Barcelona como sugestão de atualização das referências e de embasamento para alternativas de primeira, segunda e terceira linhas não contempladas. O texto final manteve a recomendação anterior.

Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Relatório de Recomendação nº 756 — Carcinoma hepatocelular no adulto. Julho de 2022, seção de consulta pública.

Na prova

Prova brasileira de acesso direto e de revalidação responde pela norma nacional, e a norma nacional aponta o sorafenibe. O avaliador que quer discutir imunoterapia costuma sinalizar isso no enunciado, citando estudo, ano ou contexto internacional. Quando o enunciado fala em Sistema Único de Saúde, procedimento, autorização ou disponibilidade na rede, o recorte é o da diretriz de 2022 — e o candidato precisa saber que o sorafenibe é a primeira linha recomendada apesar de não ter sido incorporado como medicamento, porque a assistência oncológica é financiada por procedimento.

Quem continua em rastreamento semestral

Todo cirrótico, qualquer etiologia, mais o portador de hepatite B sem cirrose

O primeiro parágrafo do item 3.1 indica rastreamento em pacientes cirróticos independentemente da etiologia, nos portadores de hepatite C com fibrose avançada e nos portadores de hepatite B independentemente da função hepática, além da doença hepática gordurosa não alcoólica com fibrose grau 3 ou 4.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 18, de 14 de outubro de 2022, Anexo, item 3.1, primeiro parágrafo.

Apenas o cirrótico Child-Pugh A ou B, sem comorbidades

O parágrafo seguinte do mesmo item restringe a recomendação de ultrassonografia semestral aos pacientes com diagnóstico de cirrose que possam se beneficiar do tratamento curativo do tumor, classificação de Child-Pugh A ou B, sem comorbidades — expressão que o documento não define em nenhum lugar.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 18, de 14 de outubro de 2022, Anexo, item 3.1, segundo parágrafo.

Na prova

A questão raramente pergunta quem se rastreia de forma aberta; ela põe um cirrótico descompensado, sem projeto de transplante, e oferece a ultrassonografia semestral como se fosse zelo. O recorte do avaliador está em saber que rastrear é meio, não fim: só faz sentido em quem pode receber tratamento curativo. Quando o enunciado traz um portador de hepatite B sem cirrose, a resposta inverte — ele é rastreado, e é o único caso em que se rastreia câncer de fígado sem fibrose avançada.

06

Caso resolvido

Homem de 59 anos, portador de cirrose por hepatite C tratada e curada há três anos, mantém rastreamento semestral. Assintomático, sem etilismo, índice de massa corporal de 27 kg/m². Exame físico: fígado de bordos irregulares, sem ascite, sem asterixe, sem circulação colateral. Exames: bilirrubina total 1,4 mg/dL, albumina 3,8 g/dL, razão normalizada internacional 1,2, plaquetas 96.000/mm³. A ultrassonografia de rotina evidencia nódulo de 2,6 cm no segmento VII. A tomografia trifásica de abdome mostra lesão com realce intenso na fase arterial e clareamento na fase portal, sem trombose do sistema porta; a tomografia de tórax é normal. A alfafetoproteína é de 46 ng/mL.
O fígado é cirrótico, e isso define a régua
A primeira pergunta diante de nódulo hepático não é o tamanho, é se o fígado é cirrótico. É, e por hepatite C — a etiologia mais frequente na série nacional citada pela norma, com 54% dos casos. Num fígado cirrótico, a probabilidade prévia de que um nódulo com padrão vascular típico seja carcinoma hepatocelular é alta o bastante para que a imagem carregue o diagnóstico. A cura da hepatite C não encerra o risco nem o rastreamento: quem tinha fibrose avançada mantém vigilância indefinidamente.
Somar o Child-Pugh antes de qualquer decisão
Bilirrubina 1,4 mg/dL vale 1 ponto; albumina 3,8 g/dL vale 1; razão normalizada internacional 1,2 vale 1; ausência de ascite vale 1; ausência de encefalopatia vale 1. Total de 5 pontos — classe A. É o escore que autoriza tudo o que vem adiante: o rastreamento estava indicado, o estadiamento cabe nos ramos curativos e a ressecção fica na mesa.
O diâmetro decide o método diagnóstico
São 2,6 cm, portanto acima de 2 cm. Nessa faixa, a norma dispensa a agulha: qualquer método de imagem que mostre hipervascularização arterial e clareamento na fase portal confirma o diagnóstico, e a biópsia só entraria se o padrão fosse atípico. O padrão aqui é típico, então o diagnóstico está feito sem punção — e puncionar acrescentaria risco de disseminação pelo trajeto num paciente que pode acabar na fila.
Estadiar por Barcelona, usando a figura da norma
Nódulo único, maior que 2 cm, Child-Pugh A, desempenho 0, sem invasão vascular e sem doença extra-hepática — a tomografia de tórax é normal. Pela Figura 1, isso é estágio inicial: acima de 2 cm ele não é mais muito precoce, e sem multinodularidade nem invasão ele não chega a intermediário nem a avançado. Estágio inicial é território de tratamento curativo.
Separar ressecção de transplante pelo par que a figura pergunta
O fluxograma pergunta, no tumor único do candidato potencial a transplante, pressão portal e bilirrubina. Aqui a bilirrubina é normal e não há sinais clínicos de hipertensão portal descompensada — sem ascite, sem circulação colateral. Plaquetas de 96.000/mm³ sinalizam hipertensão portal e obrigam a avaliação formal antes de operar, mas não bastam sozinhas para inverter o ramo. Com o par normal, o caminho da norma é a ressecção.
Onde a alfafetoproteína entra, e onde não entra
Os 46 ng/mL não diagnosticam nada e não são necessários: o diagnóstico já foi feito pela imagem. Também não alcançam o patamar de 100 do critério combinado da fila, que exige categoria LI-RADS IV e só seria invocado se o paciente fosse para lista. Depois do tratamento, a alfafetoproteína serve para estimar prognóstico e acompanha a tomografia a cada 6 a 12 meses, sem, isoladamente, mudar conduta.
O que muda se o cenário se deslocar
Se o nódulo tivesse 1,6 cm, a norma mandaria puncionar, com falso-negativo de 30% a 40%, e um resultado negativo não daria alta. Se tivesse 2,0 cm exatos, nenhuma das duas faixas o alcançaria, e a via que resolve é a da fila, cujo piso é maior ou igual a 2 cm com exame trifásico típico. E se houvesse ascite e bilirrubina de 3,5 mg/dL, o Child-Pugh subiria, o ramo mudaria de ressecção para transplante, e a inscrição como situação especial entraria em cena com MELD ajustado 20.
07

Agora feche você

Mulher de 64 anos, cirrótica por doença hepática gordurosa não alcoólica, em rastreamento semestral. Traz ultrassonografia com nódulo de 1,6 cm no segmento VI. Exame físico sem ascite e sem asterixe. Bilirrubina total 1,8 mg/dL, albumina 3,2 g/dL, razão normalizada internacional 1,4. A tomografia trifásica mostra lesão com realce arterial discreto e sem clareamento definido na fase portal. Foi realizada punção-biópsia com agulha fina, cujo resultado foi negativo para malignidade. A paciente pergunta se está liberada.
Qual é a classe de Child-Pugh dela?
Some os cinco itens antes de responder qualquer outra coisa: bilirrubina de 1,8 mg/dL, albumina de 3,2 g/dL, razão normalizada internacional de 1,4, ausência de ascite e ausência de encefalopatia. Diga o total e a classe, e diga o que essa classe autoriza — porque ela decide se a paciente sequer deveria estar em rastreamento pela leitura restritiva da norma.
Em que faixa de tamanho ela está, e o que a norma manda ali?
São 1,6 cm. Diga em qual das três faixas do item 3.2 isso cai, o que a norma determina nessa faixa e qual número ela imprime na mesma frase. Depois diga o que esse número faz com um resultado negativo.
A punção negativa encerra a investigação?
Responda com o número na mão, não com impressão. Um exame cujo falso-negativo é estimado entre 30% e 40% permite excluir a doença? Diga o que se faz agora e por quê, e diga o que você responde à pergunta dela sobre estar liberada.
O padrão vascular atípico muda alguma coisa?
Realce arterial discreto e ausência de clareamento definido não fecham o padrão típico. Diga o que a norma manda fazer quando a lesão não apresenta aspecto típico de vascularização ao exame radiológico, e por que essa frase importa mais aqui do que a faixa de tamanho.
Se ela fosse candidata a transplante, este nódulo entraria na fila?
Compare o diâmetro com o piso da situação especial e diga se ela é elegível hoje. Diga também qual seria a consequência prática dessa resposta para o seguimento dela nos próximos meses.
08

Onde a banca derruba

  1. 1Puncionar o nódulo com padrão vascular típico Homem de 61 anos, cirrótico por hepatite C, Child-Pugh A, nódulo de 2,8 cm detectado no ultrassom semestral; a tomografia trifásica mostra realce arterial intenso e clareamento na fase portal. A alternativa que manda biopsiar antes de decidir conduta é a errada, e ela é atraente porque parece rigor. Acima de 2 cm com padrão típico, a imagem já confirma o diagnóstico pela própria norma, e a biópsia só entra quando o aspecto vascular não é característico. Puncionar aqui adia a conduta e acrescenta risco de disseminação pelo trajeto num paciente que pode ser candidato a transplante.
  2. 2Dar alta com punção negativa num nódulo de 1,5 cm Mulher de 58 anos, cirrótica, nódulo de 1,5 cm; a punção com agulha fina volta negativa para malignidade. O erro marcado é encerrar a investigação e devolver a paciente ao rastreamento habitual. A própria norma que manda puncionar imprime o falso-negativo de 30% a 40% nesse tamanho: um negativo tem cerca de um terço de chance de estar errado e não afasta o diagnóstico. A conduta é repetir a imagem em intervalo curto, repetir a punção ou seguir com exame contrastado — nunca alta.
  3. 3Mandar para transplante quem a norma manda ressecar Homem de 55 anos, cirrótico compensado, Child-Pugh A, bilirrubinas normais, sem sinais de hipertensão portal, nódulo único de 4 cm. O texto da diretriz descreve exatamente esse perfil como candidato a transplante, e o fluxograma da mesma diretriz manda ressecá-lo. A alternativa correta é a ressecção: pressão portal e bilirrubina normais são o que autoriza operar. O transplante é para quem tem função ou pressão portal comprometidas — é ele que troca o fígado doente inteiro, não só o tumor.
  4. 4Indicar quimioembolização em tumor que ocupa mais de metade do fígado Homem de 63 anos, Child-Pugh A, desempenho 0, tumor multinodular comprometendo cerca de 60% do parênquima. Como o único tratamento que a norma lista para o estágio intermediário é a quimioembolização, a alternativa parece automática. Mas a indicação exige tumor ocupando menos de 50% do volume hepático, além de ausência de trombose portal, de colestase e de infecção ativa. Mais de metade do fígado comprometido é contraindicação ao procedimento, não indicação.
  5. 5Achar que a alfafetoproteína rastreia sozinha Enunciado que oferece dosagem semestral de alfafetoproteína como estratégia de rastreamento, com ou sem ultrassom, está montando o distrator clássico. A norma é explícita: sensibilidade e especificidade insuficientes para uso isolado; o rastreamento é ultrassonografia de abdome a cada 6 meses, e a alfafetoproteína pode acompanhar a imagem. O que sobrevive à leitura das duas réguas nacionais é que ela nunca decide sozinha — nem para rastrear, nem para diagnosticar, nem, depois do tratamento, para mudar conduta.
  6. 6Aplicar os critérios de Milão a uma metástase Mulher de 60 anos com adenocarcinoma de cólon operado há dois anos e três lesões hepáticas de até 2,5 cm. Oferecer transplante por estar dentro de Milão é o erro, e ele nasce de aplicar a régua do tumor errado. Milão e o estadiamento de Barcelona valem para o carcinoma hepatocelular; os critérios de exclusão da norma dizem por escrito que tumores hepáticos secundários e colangiocarcinoma ficam de fora. Metástase hepática tem outra lógica de decisão, e não é a desta portaria.
  7. 7Trocar regorafenibe de indicação na segunda linha Paciente em uso de sorafenibe que suspende o medicamento por síndrome mão-pé grave, sem progressão radiológica. A alternativa que oferece regorafenibe em seguida é a errada. A norma admite o regorafenibe para quem apresentou falha terapêutica ao sorafenibe, com desempenho 0 ou 1, e exclui expressamente quem interrompeu o uso por toxicidade e quem recebeu antes outros esquemas. Progredir e não tolerar são coisas distintas, e é sobre essa distinção que a questão é construída.
  8. 8Confundir as duas Barcelona Enunciado que fala em critérios de Barcelona num paciente sendo avaliado para lista de transplante não está pedindo o estágio 0, A, B, C ou D. Nesse contexto ele está usando o vocabulário da regra anterior da fila, que rotulava assim os seus quatro caminhos diagnósticos — anatomopatológico, duas imagens coincidentes, um exame trifásico, ou uma imagem somada a alfafetoproteína acima de 200 ng/mL. Aquele anexo foi revogado, e o regulamento em vigor não usa a palavra Barcelona: os caminhos passaram a ser biópsia, LI-RADS 5, ou LI-RADS IV com alfafetoproteína acima de 100. O estadiamento de Barcelona continua sendo a outra coisa, e aparece quando a pergunta é sobre qual tratamento indicar.
  9. 9Somar Child-Pugh de memória e errar a fronteira Sete pontos é classe B, não A. A confusão custa caro porque a norma usa a classe em quase todas as decisões e usa o ponto em uma só — a radioterapia estereotáxica, tolerada com escore menor ou igual a 7. Some sempre os cinco itens antes de responder: bilirrubina, albumina, razão normalizada internacional, ascite e encefalopatia. A classe A vai de 5 a 6, a B de 7 a 9 e a C de 10 a 15.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

Correta: o rastreamento de carcinoma hepatocelular (CHC) em pacientes cirróticos e em portadores de hepatite B de alto risco é feito com ultrassonografia abdominal a cada 6 meses (com ou sem alfafetoproteína), método barato, não invasivo e sem radiação/contraste. TC com contraste a cada 3 meses não é método de rastreio (custo, radiação e contraste); é usada para caracterizar nódulos já detectados. RM anual não é o intervalo/método de escolha; a periodicidade recomendada é semestral. PET-CT tem baixa sensibilidade para CHC bem diferenciado e não é ferramenta de rastreamento. O intervalo correto é de 6 meses, não 24 meses, que permitiria crescimento tumoral e perda da janela curativa.

09

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

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Plano de revisão

em 7 dias

Sete dias depois, recupere de memória sete coisas. Quem entra no rastreamento e com que exame e periodicidade. As três faixas de tamanho do nódulo do cirrótico e o que a norma manda em cada uma, inclusive o número do falso-negativo da punção. Os cinco itens do Child-Pugh e as três classes com seus pontos. Os cinco estágios de Barcelona pela Figura 1 da norma, com o tamanho do estágio muito precoce. O par de variáveis que separa ressecção de transplante. Os critérios de Milão como o regulamento de transplantes os escreve, com o piso de 2,0 cm, a ausência de invasão vascular e o teto de alfafetoproteína. E a pontuação da situação especial na fila, com as duas datas em que ela sobe.

em 30 dias

Trinta dias depois, resolva cinco cenários em voz alta antes de conferir. Cirrótico Child-Pugh A com nódulo de 1,5 cm e punção negativa: o que fazer agora e por quê. Cirrótico com nódulo de 2,0 cm exatos e tomografia trifásica típica: qual régua resolve e o que ela permite. Cirrótico compensado, sem hipertensão portal, com nódulo único de 4 cm: ressecar ou transplantar, e com que argumento. Paciente Child-Pugh A, desempenho 0, tumor multinodular ocupando 60% do fígado: o que a norma oferece e o que ela proíbe. E paciente com câncer colorretal operado e três lesões hepáticas de 2 cm: por que os critérios de Milão não se aplicam.

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Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Num ambulatório de fígado, treine a sequência que os documentos desenham e que a pressa atropela: antes de olhar o tamanho do nódulo, pergunte se o fígado é cirrótico, porque essa resposta troca a régua inteira. Some o Child-Pugh à beira do leito, com os cinco itens em voz alta, em vez de estimar pela aparência do paciente. Diante de nódulo entre 1 e 2 cm, avise a pessoa, antes da punção, que um resultado negativo não vai encerrar a investigação — é o consentimento que evita a alta indevida três semanas depois. E, ao pedir o ultrassom semestral, diga por que ele existe: rastrear serve para achar cedo, e achar cedo só muda desfecho em quem pode receber tratamento curativo, o que torna a conversa sobre transplante parte do rastreamento, e não um assunto para depois. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.

Tumores hepáticos: o nódulo de dois centímetros que nenhuma regra alcança — Preparatório para provas | OsceLabs