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Acalasia e megaesôfago: duas réguas com o mesmo numeral
Acalasia e distúrbios motores do esôfago
O enunciado escreve "acalasia tipo II" sem dizer qual classificação está usando — a manométrica de Chicago mede pressurização, a radiológica de Rezende mede diâmetro, e as duas não apontam para a mesma conduta. Depois cobra o plano da miotomia, que decide o refluxo.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 55 anos apresenta disfagia progressiva, inicialmente para sólidos e depois também para líquidos, associada a regurgitação de alimentos não digeridos e perda de 4 kg em 3 meses. A esofagografia baritada mostra dilatação do corpo esofágico com afilamento distal em 'bico de pássaro'. A endoscopia afasta lesão obstrutiva mecânica. Qual exame confirma o diagnóstico e caracteriza melhor o distúrbio motor subjacente?
Como esse tema cai
A acalasia entra na prova brasileira por três portas, e só uma delas é a doença em si. A primeira é a disfagia que não obedece à regra da obstrução mecânica: em vez de começar por carne e pão e só depois alcançar líquidos, ela é paradoxal — atrapalha sólidos e líquidos desde o início e às vezes é pior para o líquido. A segunda é a doença de Chagas, que dá a este país uma segunda causa de acalasia que o resto do mundo quase não vê. A terceira é a mais traiçoeira: um algarismo romano solto no enunciado.
Esse algarismo é o problema. Existem duas classificações consagradas que numeram a acalasia de I a IV — ou de I a III — e elas medem coisas diferentes. A Classificação de Chicago vem da manometria de alta resolução e separa os doentes pelo padrão de pressurização do corpo do esôfago. A classificação radiológica brasileira, conhecida como Rezende–Mascarenhas ou, na variante do mesmo grupo, Ferreira-Santos, vem da esofagografia contrastada e separa os doentes pelo diâmetro do órgão. Um "tipo II" pode ser o de melhor prognóstico com dilatação pneumática, ou pode ser um esôfago de 4 a 7 centímetros. Trocá-los inverte a conduta.
O capítulo resolve três decisões. Qual régua o enunciado está usando, e como reconhecer isso pelo vocabulário. O que o documento nacional manda fazer, com dose e via, antes de qualquer procedimento. E qual miotomia escolher — a laparoscópica com fundoplicatura ou a endoscópica peroral —, sabendo que as duas aliviam a disfagia igual e que a diferença entre elas mora no refluxo, não na disfagia.
Uma advertência de método, porque ela é conteúdo. A acalasia não tem protocolo clínico nacional próprio. A régua brasileira mora em casuísticas de serviço — Uberlândia, Recife, São Paulo, Campinas —, e é por isso que os números divergem entre um artigo e outro: cada serviço opera uma população diferente, com um acesso diferente aos exames. Quando dois números brasileiros discordam, quase sempre a explicação está no denominador, e não na biologia.
O que muda decisão
Duas doenças com o mesmo nome, e a sorologia que as separa
Acalasia é a perda dos neurônios inibitórios do plexo mientérico do esôfago distal. O esfíncter esofágico inferior deixa de relaxar, o corpo do esôfago perde o peristaltismo, o alimento fica retido e o órgão dilata. Quando a dilatação é o achado dominante, o quadro ganha o nome de megaesôfago. São o mesmo processo descrito por dois lados: o funcional e o anatômico.
No Brasil há duas causas relevantes. A idiopática, de mecanismo autoimune presumido, é a mesma do resto do mundo. A chagásica é aquisição adquirida: o Trypanosoma cruzi destrói os plexos entéricos, e o doente costuma ter também megacólon, cardiopatia, ou as duas. A diferença é de origem, não de aparência — a disfagia, a regurgitação e a perda de peso são iguais. O que separa as duas na prática é a sorologia, e por isso ela é obrigatória em todo doente brasileiro com acalasia.
A proporção entre elas muda de serviço para serviço, e a variação é grande demais para ser acaso. Em Uberlândia, dos 44 operados por megaesôfago não avançado, 25 (57%) eram chagásicos e 19 (43%) idiopáticos. Em Recife, dos 27 submetidos a miotomia endoscópica, a conta se inverteu: 18 (66,7%) idiopáticos e 9 (33,3%) chagásicos. No ensaio randomizado de São Paulo, 9 de 40 (22,5%) tinham anticorpos anti-T. cruzi. Três serviços públicos brasileiros, três proporções distintas.
O grupo de Uberlândia diz por escrito o que produz a diferença, e a explicação é de referência, não de epidemiologia: a fração idiopática do serviço, 43%, é maior do que os 11,6 a 30,7% relatados por outros serviços brasileiros, e os autores atribuem isso ao hospital ser um dos poucos centros de referência para megaesôfago da região. Quem concentra o caso difícil concentra também o caso sem sorologia positiva. A lição vale para qualquer número de série cirúrgica: a distribuição que você lê é a da porta de entrada daquele serviço.
Para o enunciado, o que importa é o inverso do que a estatística sugere. Não existe proporção nacional confiável a decorar. O que existe é uma regra de conduta: acalasia no Brasil pede sorologia para Chagas, e a sorologia positiva não muda o alívio mecânico da disfagia — muda o que mais precisa ser procurado no mesmo doente, que é o coração e o cólon.
O que a manometria decide, e o subtipo que não existe no Chagas
O diagnóstico manométrico de acalasia repousa em dois achados. O primeiro é o relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior, medido pela pressão de relaxamento integrada, a IRP, elevada. O segundo é a aperistalse do corpo do esôfago. A Classificação de Chicago 4.0 mantém o conceito de tudo ou nada: para o diagnóstico manométrico conclusivo, o peristaltismo tem de estar ausente.
Com a IRP alterada e o esôfago aperistáltico, o subtipo sai do padrão de pressurização. O tipo I não pressuriza — o esôfago está inerte. O tipo II faz pressurização panesofágica em pelo menos vinte por cento das deglutições, e é o subtipo de melhor resposta a qualquer terapia. O tipo III é o espástico: há contrações prematuras, de padrão distal, com o esôfago ainda contraindo, e é o que menos responde à dilatação.
A versão 4.0 acrescentou uma categoria que a prova ainda está aprendendo a cobrar: o diagnóstico inconclusivo de acalasia. São três situações. Aperistalse com a IRP no limite superior da normalidade. Peristaltismo que reaparece quando a manometria é repetida em outra posição, num doente que parecia tipo I ou II. E IRP alterada com espasmo e peristaltismo presente, num padrão que parecia tipo III. Nenhuma dessas três autoriza tratar como acalasia sem investigar mais.
Aqui entra o ponto brasileiro que não está em nenhum livro internacional. O grupo de Herbella observa que o tipo III não é encontrado na esofagopatia chagásica, porque na doença de Chagas o efeito tônico colinérgico sobre a musculatura lisa do esôfago está comprometido — falta o substrato que produz a contração espástica. Um enunciado que descreve acalasia espástica tipo III num paciente com sorologia positiva está descrevendo, muito provavelmente, duas coisas que não combinam.
A mesma fonte fecha outra armadilha. A Classificação de Chicago 4.0 determina que distúrbio motor primário só deve ser considerado na ausência de doença do refluxo, o que obriga a pHmetria nos casos duvidosos. Só que a acalasia produz pseudorrefluxo: o alimento retido fermenta no esôfago e acidifica o meio sem que exista refluxo gástrico algum. O traçado tem características próprias e o exame não é inútil — mas uma pHmetria positiva num esôfago que não esvazia não prova refluxo, e operar esse doente como refluxo é o desastre que a manometria prévia existe para evitar.
A régua que sobra quando a manometria de alta resolução não chega
A manometria de alta resolução só chegou à América Latina em 2008, e a chegada foi desigual. O serviço de Recife registra por escrito o motivo de ter usado outra régua: o padrão-ouro para determinar o grau e a gravidade da acalasia é a Classificação de Chicago por manometria de alta resolução, e o exame não está disponível na rede pública de Pernambuco. O serviço de Uberlândia diz o mesmo por outro caminho: de 44 operados, apenas três fizeram manometria de alta resolução, por indisponibilidade do exame no hospital, ainda que 32 tenham feito manometria convencional.
Três em 44 é 6,8%. Vale reter esse número porque ele mede uma distância entre o que a diretriz manda e o que o serviço executa. A régua internacional exige manometria de alta resolução para estadiar a acalasia e para liberar qualquer procedimento antirrefluxo; num hospital universitário federal brasileiro, ao longo de vinte anos, o exame alcançou sete em cada cem operados. A exigência não fica errada por isso. Ela fica inexequível, e quem responde a prova precisa saber qual régua sobra quando isso acontece.
A régua que sobra é radiológica. A esofagografia contrastada mede o diâmetro do esôfago e observa a retenção do contraste, e o Brasil formalizou essa leitura em duas classificações irmãs, publicadas pelos grupos de Rezende e de Ferreira-Santos, hoje usadas quase intercambiavelmente. Na versão registrada pelo serviço de Recife como Rezende–Mascarenhas: tipo I, calibre inalterado, discreta retenção de contraste, abaixo de 4 cm; tipo II, aumento moderado de calibre, retenção de contraste e ondas terciárias, de 4 a 7 cm; tipo III, grande aumento de calibre e hipotonia, de 7 a 10 cm; tipo IV, dolicomegaesôfago, acima de 10 cm.
A versão de Ferreira-Santos registrada pelo grupo de Uberlândia usa os mesmos cortes de diâmetro e acrescenta o tempo de estase: grau I até 4 cm com pequena estase aos 5 minutos; grau II até 7 cm com estase aos 30 minutos; grau III até 10 cm, com alongamento sigmoide e estase significativa com resíduos alimentares; grau IV acima de 10 cm, com resíduos. Os centímetros coincidem; o que a segunda acrescenta é a estase, e é ela que explica por que o grau III já aparece com esôfago em sigmoide.
O resultado prático é que dois sistemas numeram de I a IV a mesma doença medindo eixos diferentes, e a prova nem sempre avisa qual está usando. O vocabulário denuncia. Pressurização panesofágica, contração prematura, IRP e a palavra manometria pertencem a Chicago. Retenção de contraste, ondas terciárias, dolicomegaesôfago, estase aos trinta minutos e o próprio centímetro pertencem à régua radiológica brasileira. E há um sinal decisivo: a Classificação de Chicago não tem tipo IV para acalasia. Um enunciado que fala em tipo IV está, necessariamente, na régua radiológica.
O grau III que troca de lado entre dois artigos da mesma revista
Definido o grau, falta a pergunta que decide a operação: a partir de onde o megaesôfago é avançado? A resposta muda dentro do mesmo periódico, no mesmo ano.
A revisão sistemática brasileira de 2024 define acalasia terminal como o megaesôfago avançado de graus III e IV da classificação de Rezende–Mascarenhas, com dolicomegaesôfago, tortuosidade importante e diâmetro esofágico acima de 6 cm, e estima que isso ocorre em 10 a 15% de todos os doentes. Foi com essa definição que os autores reuniram 1.862 doentes de 14 estudos.
A casuística de Uberlândia, publicada na mesma revista no mesmo ano, chama-se explicitamente de tratamento da acalasia não avançada e excluiu do estudo os doentes com megaesôfago avançado. Só que, entre os 44 incluídos, 22 (50%) eram grau III, 15 (34%) grau II, 6 (14%) grau I e um (2%) sem descrição no prontuário. Metade da coorte de "não avançado" de um artigo cai dentro da definição de "avançado" do outro.
Isso não é detalhe editorial. A taxa de sucesso de 84,1% que a casuística publica para a miotomia laparoscópica em doença não avançada foi medida, em metade dos casos, em esôfagos que a revisão sistemática classificaria como avançados — e a mesma revisão só conclui que a miotomia laparoscópica pode ser feita no avançado depois de ponderar reservas quanto ao resultado tardio. O número apoia a conclusão da revisão melhor do que a rotulação de cada artigo sugere.
Some-se o centímetro. A régua radiológica brasileira coloca a fronteira do grau III em 7 cm; a revisão sistemática usa acima de 6 cm, número que vem das séries estrangeiras que ela reuniu. Um esôfago de 6,5 cm é grau II, não avançado, pela régua brasileira, e grau III, avançado, pelo critério com que a revisão agrupou os 1.862 doentes. A conduta muda de lado no mesmo milímetro, e a divergência é de definição, não de biologia.
O que fazer com isso num enunciado: procurar o número, não o rótulo. Se a vinheta traz o diâmetro em centímetros e a descrição do esôfago — se é tortuoso, se está em sigmoide, se há resíduo alimentar —, ela já disse tudo o que a classificação diria. Se traz apenas "grau III", o resto do enunciado precisa dizer se aquele serviço chama isso de avançado.
O que o documento nacional fixa, e onde ele para
A acalasia não tem protocolo clínico nacional próprio. O único documento brasileiro de Estado que fixa conduta para o esôfago dilatado é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Chagas, aprovado pela Portaria SCTIE/MS nº 57, de 30 de outubro de 2018 — e ele alcança apenas o megaesôfago chagásico. O protocolo é explícito quanto ao princípio: megaesôfago e megacólon devem ser manejados de forma semelhante aos casos sem doença de Chagas.
As doses vêm em duas versões dentro do mesmo documento, e a diferença entre elas importa. O corpo do texto recomenda nifedipina 10 mg, por via sublingual, 30 minutos antes de cada refeição, e dinitrato de isossorbida 2,5 a 5 mg, por via sublingual, 15 minutos antes de cada refeição. A Tabela 7, que é a parte que o estudante fotografa, imprime "Nifedipina 10 mg, 30 min antes da refeição" e "Dinitrato de isossorbida 5 mg, 15 min antes da refeição": some a via sublingual das duas, e some o piso de 2,5 mg do nitrato. O texto é a versão completa; a tabela é a que circula.
O protocolo é igualmente claro sobre o alcance dessas drogas. O efeito é essencialmente sintomático, a alta taxa de eventos adversos prejudica a adesão mas não confere maior risco, e a orientação é tentar o uso em quem já não responde às medidas não farmacológicas, suspendendo se houver evento adverso. E vem a contraindicação que a forma cardiodigestiva torna cotidiana: a nifedipina não deve ser usada em cardiopatia grave, pelo risco de hipotensão e de retenção hidrossalina. O doente chagásico com megaesôfago e cardiopatia avançada é exatamente aquele em quem a droga do esôfago está proibida pelo coração.
Antes do remédio vêm as medidas alimentares, e elas são o primeiro item da Tabela 3 do protocolo: mastigar bem, ingerir pequenos volumes por vez, preferir alimentos líquidos e pastosos, evitar irritantes e evitar comer antes de deitar. Não é conselho genérico — é a intervenção que reduz a estase e o risco de broncoaspiração enquanto o doente aguarda o procedimento.
E aqui o documento nacional para. O protocolo diz que os casos com maior intensidade de sintomas podem ser encaminhados a serviços especializados para considerar cirurgia, dilatação pneumática ou aplicação de toxina botulínica, e não estabelece ordem, critério nem preferência entre os três. A Tabela 3 os lista numa sequência — toxina botulínica, depois dilatação, depois cirurgia — que é inventário, não escada terapêutica: lida como ordem de tentativa, ela inverte a hierarquia internacional, na qual a toxina botulínica é a opção de quem não tolera terapia definitiva, e não o primeiro degrau de quem tolera. Quem escolhe entre os três é o serviço, com base no grau, na idade, no risco e no subtipo — e é isso que as seções seguintes resolvem.
O plano da miotomia decide o refluxo, não a disfagia
As duas operações modernas fazem a mesma coisa e por caminhos opostos. A miotomia laparoscópica com fundoplicatura parcial, que no Brasil se chama operação de Heller-Pinotti, entra pelo abdome: disseca o esôfago e os pilares diafragmáticos, faz esofagocardiomiotomia extramucosa de 6 cm no esôfago e 3 cm no estômago e, na modificação de Pinotti, fecha com três planos de sutura — um na parede posterior do esôfago, um na borda esquerda da miotomia e um cobrindo a mucosa desnudada na borda direita. O fundo gástrico dobrado sobre a área aberta é, ao mesmo tempo, a proteção da mucosa e a válvula antirrefluxo.
A miotomia endoscópica peroral, a POEM, descrita em 2010, entra pela boca. Faz-se uma mucosotomia cerca de 10 cm acima da cárdia, disseca-se um túnel submucoso até 2 cm abaixo dela, secciona-se a camada muscular circular dentro do túnel e fecha-se a mucosotomia com clipes. A mucosa nunca é aberta sobre a miotomia, o que dispensa a cobertura — e é justamente por isso que não há como construir uma válvula antirrefluxo a partir da luz.
Essa diferença de plano tem número. O ensaio randomizado brasileiro com 40 doentes virgens de tratamento não encontrou diferença de controle sintomático entre as duas técnicas em 1, 6 e 12 meses. Encontrou diferença de esofagite: aos 12 meses, 11 de 17 (64,7%) no grupo da POEM contra 2 de 18 (11,1%) no grupo da miotomia laparoscópica. Aos 6 meses, 62,5% contra 5,6%; ao mês, 29,4% contra zero. O tempo de anestesia e o tempo de procedimento foram significativamente menores na POEM, e a qualidade de vida melhorou em todos os domínios só nela.
Os denominadores merecem atenção porque não são 20 e 20. Ao longo do seguimento, parte dos doentes recusou a endoscopia porque estava assintomática — aos 12 meses, 17 dos 20 da POEM e 18 dos 20 da laparoscopia fizeram o exame. Quem se recusa por estar sem sintoma sai do denominador levando consigo a maior chance de exame normal, o que empurra as duas taxas para cima. O 64,7% é, portanto, um piso conservador da diferença entre as técnicas, não um teto.
Há um segundo cuidado, e ele salva o número em vez de destruí-lo: esofagite erosiva na endoscopia e refluxo sintomático não são a mesma coisa. Boa parte do refluxo pós-miotomia é assintomática, e o próprio ensaio registra ocorrência de sintomas de refluxo acima de 50% no seu grupo endoscópico, um número que não coincide com os 64,7% da endoscopia. Quando uma fonte secundária cita "64,7% de refluxo após POEM contra 11,1% após Heller-Pinotti", está transportando a taxa de esofagite endoscópica para um lugar em que o leitor entende sintoma — e passa a compará-la com séries que mediram sintoma, o que não é comparável.
A casuística de Uberlândia mostra o outro lado do mesmo problema. Ela registra 9 de 33 (27,2%) de refluxo tardio depois da Heller-Pinotti, diagnosticado pelo quadro clínico e confirmado por endoscopia em um único caso, e os próprios autores ponderam que séries com confirmação objetiva descrevem cerca de 10%. Refluxo aferido por sintoma e refluxo aferido por endoscopia produzem números diferentes na mesma operação — e a comparação honesta é sempre dentro do mesmo método de aferição.
A dilatação pneumática, e a pergunta que inverte com o denominador
A dilatação pneumática por balão é a terapia não cirúrgica de referência, e responde particularmente bem no subtipo II de Chicago. No Brasil ela costuma anteceder a cirurgia — e o que acontece com essa antecedência é a lição desta seção.
Na casuística de Uberlândia, 30 dos 44 operados (68%) já haviam sido dilatados antes da cirurgia: nove com uma dilatação, dez com duas, sete com três e quatro com mais de três. Todos esses 30 acabaram precisando da operação. É a definição operacional de falha terapêutica de uma série inteira, e é o dado que a prova costuma cobrar de maneira invertida, perguntando se a dilatação é definitiva.
A segunda pergunta é mais interessante, porque ela troca de resposta com o denominador. A dilatação prévia aumenta o risco de perfuração da mucosa durante a cirurgia? Houve 8 perfurações intraoperatórias entre os 44 (18%), todas pequenas, diagnosticadas e suturadas no mesmo ato, nenhuma evoluindo para fístula. Dessas oito, cinco tinham sido dilatadas antes. Cinco de oito é 62,5%, e a leitura apressada conclui que a maioria dos perfurados havia sido dilatada, logo a dilatação perfura.
Refaça a conta pelo denominador certo. Entre os 30 dilatados, cinco perfuraram: 16,7%. Entre os 14 não dilatados, três perfuraram: 21,4%. A taxa de perfuração é maior no grupo que nunca foi dilatado, e o teste no artigo dá p = 0,82 — nenhuma associação. A direção da conclusão inverte quando se sai de "quantos dos perfurados foram dilatados" para "quantos dos dilatados perfuraram", e é a segunda pergunta que responde ao que se quis saber.
Um contraponto honesto, porque ele existe e a fonte o registra: os 18% de perfuração dessa série são maiores do que os 1,5 a 9,0% descritos na literatura revisada pelos próprios autores, e o tempo médio de cirurgia, 231 minutos, também é alto — os autores atribuem os dois ao fato de ser um hospital universitário com residentes em formação constante. É uma explicação plausível e não verificada dentro do estudo. Ela não invalida a comparação interna entre dilatados e não dilatados, que usa o mesmo serviço dos dois lados; invalida a transposição direta do 18% para outro contexto.
Quando o esôfago já não serve: a doença avançada
Cerca de 10 a 15% dos doentes com acalasia chegam à fase terminal: esôfago tortuoso, em sigmoide, com grande retenção, quase sempre depois de falha de tratamentos anteriores. A partir daí a discussão deixa de ser sobre relaxar o esfíncter e passa a ser sobre o que fazer com um órgão que não esvazia.
A esofagectomia subtotal ainda é apontada como a principal opção eletiva, e é a mais cara em complicações: a revisão sistemática brasileira registra morbidade de 19 a 69% e mortalidade de 0 a 9% nas séries que reuniu. Contra isso posicionam-se duas alternativas de porte menor. A mucosectomia esofágica preserva a parede e retira a mucosa doente. A esofagocardioplastia de Serra-Dória associa cardioplastia a uma derivação em Y de Roux e é usada sobretudo no megaesôfago recidivado depois de miotomia. As duas ainda são cirurgias de grande porte, porque envolvem anastomose digestiva.
A terceira via é manter o esôfago e apenas ampliar a saída, fazendo miotomia laparoscópica também no avançado. A revisão conclui que isso pode ser feito, com taxas menores de complicação e de mortalidade do que as cirurgias de grande porte, com reservas quanto ao resultado tardio — e a reserva é anatômica: mantém-se in situ uma bolsa inerte, com esvaziamento comprometido, o que acumula risco de regurgitação, broncoaspiração e neoplasia ao longo dos anos.
A escala de Uberlândia mostra como isso se distribui na prática de um serviço de referência. Das 147 operações para acalasia no período, apenas 44 (29,9%) foram a miotomia laparoscópica com fundoplicatura no não avançado. As outras 103 foram 8 miotomias laparoscópicas em doença avançada, 17 miotomias por via aberta, 46 operações de Thal-Hatafuku, 15 Thal-Hatafuku associadas a esofagectomia longitudinal, 14 esofagectomias subtotais e 3 operações de Serra-Dória. A operação que a prova ensina como padrão foi menos de um terço do que o serviço fez.
Uma cautela de leitura sobre a própria revisão. Ela declara 14 estudos e 1.862 doentes, separados em 213 no grupo da miotomia e 1.649 no de grandes cirurgias, e informa que um estudo saiu da metanálise por dados faltantes, restando 13 estudos e 686 doentes. O estudo excluído tinha 963 doentes, e 1.649 menos 963 dá exatamente 686 — ou seja, o total declarado da metanálise contabiliza apenas o braço das grandes cirurgias, embora quatro gráficos de floresta tenham sido gerados, dois deles para o grupo da miotomia. O número que fecha com "13 estudos" é 899, não 686. As contagens por grupo permanecem utilizáveis; o total agregado da metanálise, não.
O câncer que mora dentro do megaesôfago
Toda descrição séria de acalasia inclui uma endoscopia digestiva alta, e ela não está ali para diagnosticar a acalasia. Está ali, nas palavras da casuística de Uberlândia, para afastar a associação com carcinoma escamoso do esôfago — e para excluir a pseudoacalasia, o quadro em que um tumor da junção infiltra o plexo e imita o distúrbio motor.
O mecanismo é a estase. O alimento retido por anos numa bolsa que não esvazia mantém esofagite crônica por fermentação e irritação química, e essa inflamação sustentada é o terreno do carcinoma de células escamosas. Por isso a acalasia figura, ao lado da ingestão de soda cáustica, da tilose e da síndrome de Plummer-Vinson, entre os fatores que puxam a hipótese para o escamoso — e não para o adenocarcinoma, cuja rota é a do refluxo e do esôfago de Barrett.
A consequência prática é uma inversão de leitura que a prova adora. Numa acalasia de longa data, a disfagia é o sintoma de base: ela já existe há anos e é paradoxal, para sólidos e líquidos. Uma mudança de padrão dentro dessa disfagia crônica é o sinal de alarme — quando ela deixa de oscilar e passa a progredir de maneira contínua, quando volta depois de anos de bom resultado cirúrgico, ou quando vem com perda de peso desproporcional ao que o doente vinha comendo. Nesse doente, disfagia nova não é recidiva presumida até prova em contrário: é indicação de endoscopia.
Isso também redefine o que significa "falha de tratamento". A casuística de Uberlândia teve 5 de 33 (15,1%) com disfagia persistente após um ano, e a série de Recife teve um único doente com Eckardt acima de três aos três meses — um doente cuja endoscopia pré-procedimento já sugeria distúrbio espástico e cujo esofagograma era tipo I, isto é, o esôfago menos dilatado da série. A falha da régua radiológica aparece exatamente onde ela é cega: ela mede diâmetro, e espasmo não dilata. O doente que menos dilatava foi o único que a operação não resolveu.
Fecha-se assim o círculo do capítulo. A régua radiológica é a que o serviço público brasileiro consegue aplicar, e responde bem à pergunta "quanto este esôfago já se perdeu". A régua manométrica responde a outra pergunta, "como este esôfago se comporta", e é a única que enxerga o subtipo espástico. Quando as duas estão disponíveis, elas não competem: uma estadia a perda anatômica e decide sobre ressecar; a outra descreve o padrão funcional e decide sobre dilatar. Quando só uma está disponível, é preciso saber o que a outra teria visto.
As duas réguas, o escore e a escada, lado a lado
Três tabelas e um escore resolvem quase todo enunciado do tema: a que confronta os dois sistemas que numeram a acalasia, a que traduz o escore de Eckardt em ponto de corte — e mostra que o corte não é lido igual pelas fontes brasileiras —, e a que ordena o que o protocolo nacional apenas lista.
- 1Confirmar que a disfagia é paradoxal: para sólidos e líquidos desde o início, às vezes pior para líquidos. Disfagia que começa por carne e pão e progride para líquidos é obstrução mecânica, não distúrbio motor.
- 2Pedir sorologia para doença de Chagas em todo doente brasileiro com acalasia — dois testes de princípios diferentes —, e procurar, na sorologia positiva, o coração e o cólon do mesmo doente.
- 3Fazer endoscopia digestiva alta antes de qualquer terapia: ela existe para excluir pseudoacalasia por tumor da junção e para afastar carcinoma escamoso já instalado, não para diagnosticar acalasia.
- 4Estadiar. Com manometria de alta resolução disponível, sair da IRP e da aperistalse para o subtipo de Chicago. Sem ela, usar a esofagografia contrastada e a classificação radiológica de Rezende–Mascarenhas ou de Ferreira-Santos, e registrar o diâmetro em centímetros no laudo.
- 5Iniciar as medidas alimentares do protocolo nacional e, na falta de resposta, a nifedipina sublingual antes das refeições — lembrando que ela está contraindicada na cardiopatia grave, que é frequente no mesmo doente chagásico.
- 6Escolher a terapia definitiva pelo grau e pelo subtipo: esôfago não avançado com esfíncter tratável vai para miotomia, laparoscópica com fundoplicatura ou endoscópica peroral; esôfago terminal, tortuoso e em sigmoide entra na discussão de ressecção ou derivação.
- 7Reavaliar pelo escore de Eckardt e por peso. Disfagia que muda de padrão depois de anos, ou que volta após bom resultado, é indicação de endoscopia antes de ser rotulada como recidiva.
Grau I — calibre inalterado, abaixo de 4 cm
Discreta retenção de contraste e trânsito lento. O esôfago ainda tem a forma de um esôfago; o que já falhou é a saída. Terapia dirigida ao esfíncter resolve.
Grau II — aumento moderado, 4 a 7 cm
Retenção considerável de contraste e ondas terciárias, com estase por volta dos trinta minutos. É o grau em que a maioria das séries brasileiras opera, e o corpo do esôfago ainda tem atividade motora.
Grau III — grande dilatação e hipotonia, 7 a 10 cm
Estase significativa com resíduo alimentar e alongamento sigmoide inicial. É aqui que os artigos brasileiros discordam sobre chamar de avançado, e é aqui que a escolha entre miotomia e ressecção deixa de ser óbvia.
Grau IV — dolicomegaesôfago, acima de 10 cm
Órgão atônico, alongado e tortuoso, com resíduo permanente. A partir daqui a discussão é sobre o que fazer com uma bolsa que não esvazia, e a régua de Chicago não tem sequer um tipo IV para comparar.
| O que o enunciado diz | Régua de Chicago (manometria de alta resolução) | Régua radiológica brasileira (Rezende–Mascarenhas / Ferreira-Santos) |
|---|---|---|
| O que mede | Padrão de pressurização do corpo do esôfago, com relaxamento incompleto do esfíncter medido pela pressão de relaxamento integrada | Diâmetro do esôfago e retenção do contraste na esofagografia, com o tempo de estase na variante Ferreira-Santos |
| Tipo I | Sem pressurização — esôfago inerte | Calibre inalterado, abaixo de 4 cm, pequena estase aos 5 minutos |
| Tipo II | Pressurização panesofágica; melhor resposta a qualquer terapia | Aumento moderado, 4 a 7 cm, ondas terciárias, estase aos 30 minutos |
| Tipo III | Espástico, com contrações prematuras; pior resposta à dilatação; não é encontrado na esofagopatia chagásica | Grande dilatação e hipotonia, 7 a 10 cm, alongamento sigmoide, resíduo alimentar |
| Tipo IV | Não existe na classificação de acalasia | Dolicomegaesôfago acima de 10 cm, atônico e tortuoso |
| Vocabulário que denuncia | Pressurização, contração prematura, IRP, aperistalse, deglutições múltiplas rápidas | Retenção de contraste, ondas terciárias, estase, dolicomegaesôfago, o centímetro |
| Disponibilidade no Brasil | Chegou à América Latina em 2008; ausente da rede pública em vários estados | Esofagografia contrastada, disponível em qualquer serviço com radiologia |
Escore de Eckardt: quatro sintomas, doze pontos — e duas leituras do mesmo corte
| Pontos | Perda de peso | Disfagia | Regurgitação | Dor retroesternal |
|---|---|---|---|---|
| 0 | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma | Nenhuma |
| 1 | Menos de 5 kg | Ocasional | Ocasional | Ocasional |
| 2 | 5 a 10 kg | Diária | Diária | Diária |
| 3 | Mais de 10 kg | A cada refeição | A cada refeição | A cada refeição |
| Leitura A — casuísticas de Uberlândia e de Recife | Escore de 0 a 3 significa remissão; de 4 a 6, falha terapêutica; acima de 6, falha | — | — | — |
| Leitura B — ensaio randomizado de São Paulo | Escore igual ou maior que 3 categoriza o doente como sintomático, e a persistência com escore igual ou maior que 3 define falha | — | — | — |
| Onde as duas discordam | No escore 3 exato: sucesso pela leitura A, falha pela leitura B | — | — | — |
A escada que o protocolo nacional lista sem ordenar
| Degrau | O que é | Quem entra | O que o dado brasileiro mostra |
|---|---|---|---|
| Medidas alimentares | Mastigar bem, pequenos volumes, preferir líquidos e pastosos, evitar irritantes e não comer antes de deitar | Todos, desde o diagnóstico | É o primeiro item da Tabela 3 do protocolo nacional e não sai da prescrição em nenhum degrau seguinte |
| Nifedipina e dinitrato de isossorbida | Relaxantes do esfíncter esofágico inferior, por via sublingual, antes das refeições | Sintomas sem resposta às medidas não farmacológicas | Efeito essencialmente sintomático; alta taxa de eventos adversos prejudica a adesão; nifedipina proibida na cardiopatia grave |
| Toxina botulínica no esfíncter | Injeção endoscópica que relaxa o esfíncter por meses | Quem não tolera terapia definitiva por risco cirúrgico ou idade | O protocolo a lista antes da dilatação; a hierarquia internacional a reserva para quem não pode ser tratado em definitivo |
| Dilatação pneumática por balão | Ruptura controlada das fibras do esfíncter por balão endoscópico | Doença não avançada, com melhor resposta no subtipo II de Chicago | Em Uberlândia, 30 de 44 operados (68%) haviam sido dilatados antes e todos acabaram na mesa |
| Miotomia laparoscópica com fundoplicatura | Heller-Pinotti: 6 cm de miotomia no esôfago, 3 cm no estômago e três planos de sutura cobrindo a mucosa | Doença não avançada; padrão de referência das séries brasileiras | Sucesso de 84,1% pelo Eckardt em 44 doentes; refluxo tardio clínico em 9 de 33 (27,2%) |
| Miotomia endoscópica peroral | POEM: túnel submucoso e secção da camada circular, sem válvula antirrefluxo | Doença não avançada; alternativa endoscópica, também aplicável ao subtipo espástico | Mesmo controle sintomático da laparoscopia; esofagite aos 12 meses em 11 de 17 (64,7%) contra 2 de 18 (11,1%) |
| Ressecção e derivação | Esofagectomia subtotal, mucosectomia esofágica ou esofagocardioplastia de Serra-Dória | Megaesôfago terminal, tortuoso, em sigmoide, após falha das terapias anteriores | Morbidade de 19 a 69% e mortalidade de 0 a 9% nas séries reunidas pela revisão sistemática brasileira |
A Classificação de Chicago não tem tipo IV para acalasia. Um enunciado que fala em acalasia tipo IV está, por definição, usando a régua radiológica brasileira, e o resto da vinheta deve ser lido em centímetros.
O corpo do protocolo nacional prescreve nifedipina 10 mg e dinitrato de isossorbida 2,5 a 5 mg por via sublingual; a Tabela 7 do mesmo documento omite a via nas duas linhas e o piso de 2,5 mg do nitrato. O texto é a versão completa.
A revisão sistemática brasileira chama de avançados os graus III e IV, com diâmetro acima de 6 cm; a régua radiológica brasileira coloca a fronteira do grau III em 7 cm. Um esôfago de 6,5 cm muda de categoria conforme a fonte, e com ela muda a operação discutida.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Manométrica — Classificação de Chicago 4.0
O diagnóstico depende de relaxamento incompleto do esfíncter medido pela pressão de relaxamento integrada e de aperistalse do corpo do esôfago, e o subtipo I, II ou III sai do padrão de pressurização. A versão 4.0 acrescentou a categoria de diagnóstico inconclusivo e determinou que distúrbio motor primário só seja considerado na ausência de doença do refluxo.
Herbella FAM, Malafaia O, Patti MG. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2021;34(4):e1624
Radiológica — Rezende–Mascarenhas e Ferreira-Santos
Os graus I a IV saem do diâmetro do esôfago na esofagografia contrastada, da retenção do contraste e, na variante Ferreira-Santos, do tempo de estase. O serviço de Recife registra ter adotado essa régua porque a manometria de alta resolução não está disponível na rede pública do estado; em Uberlândia, apenas 3 de 44 operados fizeram o exame.
França IR et al. Rev Col Bras Cir. 2022;49:e20223244; Chadu JB Jr et al. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2024;37:e1803
Na prova
O vocabulário do enunciado entrega o sistema. Pressurização panesofágica, contração prematura, pressão de relaxamento integrada e a palavra manometria pertencem a Chicago; retenção de contraste, ondas terciárias, dolicomegaesôfago, estase aos trinta minutos e o diâmetro em centímetros pertencem à régua radiológica. Um detalhe fecha a identificação sozinho: como Chicago não classifica tipo IV de acalasia, qualquer menção a tipo IV é radiológica. Cenário de rede pública, hospital universitário do interior ou doente com sorologia chagásica costuma vir com a régua brasileira; centro terciário com manometria de alta resolução disponível, com a de Chicago.
Graus III e IV, acima de 6 cm — revisão sistemática brasileira de 2024
Acalasia terminal é definida como megaesôfago avançado dos graus III e IV de Rezende–Mascarenhas, com dolicomegaesôfago, tortuosidade importante e diâmetro esofágico acima de 6 cm, ocorrendo em 10 a 15% dos doentes. Foi com essa definição que os autores reuniram 1.862 doentes e discutiram esofagectomia, mucosectomia e Serra-Dória.
Chaib PS et al. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2024;37:e1809
Grau III ainda é não avançado — casuística de Uberlândia, mesma revista e mesmo ano
O estudo se apresenta como tratamento da acalasia não avançada e excluiu explicitamente os doentes com megaesôfago avançado, mas metade da coorte incluída era grau III: 22 de 44. Na régua radiológica adotada, o grau III vai até 10 cm, e a fronteira do grau III começa em 7 cm, não em 6.
Chadu JB Jr et al. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2024;37:e1803
Na prova
Quando o enunciado traz o diâmetro em centímetros e a descrição morfológica do esôfago, ele já resolveu a questão sem precisar do rótulo — tortuosidade, formato em sigmoide e resíduo alimentar descrevem doença terminal em qualquer das duas definições. Quando traz apenas o rótulo, procure o que o resto da vinheta pede: se a alternativa em disputa é entre miotomia e esofagectomia, o avaliador está usando a definição que inclui o grau III no avançado; se as alternativas se concentram em qual miotomia fazer, está usando a definição que deixa o grau III de fora. Enunciado que cita nominalmente a revisão sistemática ou fala em acalasia terminal já declarou o recorte.
Miotomia laparoscópica com fundoplicatura parcial — a operação de Heller-Pinotti
A série de Uberlândia relata sucesso de 84,1% pelo escore de Eckardt em 44 doentes, sem óbito e sem complicação precoce, com refluxo tardio clínico em 9 de 33 (27,2%). No ensaio randomizado, esse braço teve esofagite aos 12 meses em 2 de 18 (11,1%). O fundo gástrico dobrado sobre a miotomia é, ao mesmo tempo, proteção da mucosa e válvula antirrefluxo.
Chadu JB Jr et al. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2024;37:e1803; de Moura ETH et al. World J Gastroenterol. 2022;28(33):4875-4889
Miotomia endoscópica peroral — a POEM
No mesmo ensaio randomizado, o controle sintomático foi equivalente em 1, 6 e 12 meses, e o tempo de anestesia e de procedimento foi significativamente menor. A qualidade de vida melhorou em todos os domínios apenas nesse braço. O custo é a esofagite: 11 de 17 (64,7%) aos 12 meses. Sem abertura da mucosa sobre a miotomia, não há como construir válvula antirrefluxo pela luz.
de Moura ETH et al. World J Gastroenterol. 2022;28(33):4875-4889; França IR et al. Rev Col Bras Cir. 2022;49:e20223244
Na prova
O desfecho citado no enunciado revela o recorte. Se o texto fala em alívio da disfagia, em escore de Eckardt ou em tempo de procedimento, as duas técnicas empatam e a diferença cobrada será outra. Se fala em esofagite, pHmetria, uso de inibidor de bomba de prótons no pós-operatório ou em válvula antirrefluxo, o eixo é o refluxo e a assimetria entre as técnicas é grande. Cenário de subtipo espástico ou de doente já operado por via abdominal costuma puxar para a via endoscópica; cenário de rede pública com disponibilidade cirúrgica consolidada, para a laparoscópica.
Escore de 0 a 3 é remissão — casuísticas de Uberlândia e de Recife
Escore menor ou igual a três significa doença sob controle: os estágios 0 e I, que vão de 0 a 3 pontos, têm impacto clínico de remissão, e a falha terapêutica começa no estágio II, de 4 a 6 pontos. Foi com esse corte que a série de Uberlândia contou 37 doentes em remissão e a de Recife contou 26 de 27.
Chadu JB Jr et al. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2024;37:e1803; França IR et al. Rev Col Bras Cir. 2022;49:e20223244
Escore igual ou maior que 3 é sintomático — ensaio randomizado de São Paulo
O protocolo do ensaio categoriza como sintomático o doente com escore maior ou igual a três, e define falha de tratamento como persistência de sintomas com escore maior ou igual a três. O mesmo doente com escore exatamente três está em remissão por um critério e em falha pelo outro.
de Moura ETH et al. World J Gastroenterol. 2022;28(33):4875-4889
Na prova
O corte importa quando a vinheta escolhe justamente o valor três, e enunciado bem construído raramente é ambíguo por acaso. Escore de 0 a 2 é remissão em qualquer leitura; escore de 4 ou mais é falha em qualquer leitura. Quando o número é exatamente três, procure a fonte que o enunciado cita e a linguagem que usa: quem fala em remissão da doença está na leitura das casuísticas; quem fala em doente sintomático ou em falha terapêutica está na do ensaio. E quando o enunciado não cita fonte, o corte que circula na literatura brasileira de casuística é o de menor ou igual a três como sucesso.
Caso resolvido
- achado
- Disfagia paradoxal — para sólidos e líquidos desde o início, às vezes pior para líquidos — é assinatura de distúrbio motor, não de obstrução mecânica. A obstrução começa por carne e pão e só depois alcança líquidos.
- achado
- Sorologia positiva em dois testes de princípios diferentes fecha a etiologia chagásica. Isso não muda o alívio mecânico da disfagia, mas obriga a procurar o coração e o cólon do mesmo doente antes de qualquer anestesia.
- achado
- A endoscopia pesquisa pseudoacalasia por tumor da junção e carcinoma sobre a estase crônica. Mucosa sem lesão não exclui infiltração submucosa nem pseudoacalasia: dificuldade de transposição da junção, evolução atípica ou suspeita persistente justificam investigação adicional, como tomografia e ecoendoscopia, conforme o contexto.
- estadiamento
- Sem manometria de alta resolução, o estadiamento é radiológico. Oito centímetros com grande retenção e alongamento inicial é grau III de Rezende–Mascarenhas, na faixa de 7 a 10 cm. Não há subtipo de Chicago a atribuir: o exame que o define não foi feito.
- fronteira
- Grau III é a faixa em que as fontes brasileiras discordam sobre o rótulo avançado. A descrição resolve o impasse sem precisar do rótulo: há dilatação e alongamento inicial, mas não tortuosidade acentuada nem formato em sigmoide, isto é, o esôfago ainda tem geometria preservada.
- conduta
- Com o esôfago ainda não tortuoso, a terapia dirigida ao esfíncter continua indicada: miotomia, laparoscópica com fundoplicatura parcial ou endoscópica peroral. As duas dilatações prévias sem sucesso duradouro reforçam a indicação e não contraindicam a operação — a série brasileira não encontrou associação entre dilatação prévia e perfuração intraoperatória.
- conduta
- Enquanto aguarda o procedimento, entram as medidas alimentares do protocolo nacional — pequenos volumes, alimentos pastosos, não deitar após comer — que reduzem estase e risco de broncoaspiração. A nifedipina sublingual antes das refeições só entra depois de avaliado o coração: cardiopatia chagásica grave a contraindica.
- seguimento
- O desfecho se mede pelo escore de Eckardt e pelo peso. Disfagia que volte depois de bom resultado, ou que mude de padrão, é indicação de endoscopia antes de ser tratada como recidiva mecânica.
Agora feche você
- achado
- Disfagia paradoxal com perda de peso e sorologia negativa aponta acalasia idiopática. O esofagograma de calibre quase normal seria grau I na régua radiológica — o esôfago ainda não se perdeu.
- achado
- A manometria muda o eixo da leitura. Pressão de relaxamento integrada elevada e ausência de peristaltismo confirmam acalasia; contrações prematuras de padrão distal em uma fração relevante das deglutições descrevem o subtipo espástico, o tipo III de Chicago.
- conduta
- A dilatação pneumática é a melhor opção no subtipo espástico? Compare-a com miotomia e explique o principal cuidado de seguimento.
Onde a banca derruba
- 1Ler o algarismo do enunciado na classificação errada Atrai porque os dois sistemas usam I, II e III e ninguém escreve por extenso qual está em uso. O tipo II de Chicago é o de melhor prognóstico com dilatação; o tipo II radiológico é um esôfago de 4 a 7 cm, e a informação de prognóstico simplesmente não está ali. Trocar um pelo outro faz o candidato responder sobre resposta terapêutica lendo uma medida de diâmetro. O sinal que resolve: Chicago não tem tipo IV.
- 2Concluir que a dilatação prévia perfura o esôfago na cirurgia Atrai porque a frase verdadeira soa como prova: cinco das oito perfurações da série de Uberlândia ocorreram em doentes já dilatados. Mas o denominador da pergunta é outro. Entre os 30 dilatados, cinco perfuraram, 16,7%; entre os 14 não dilatados, três perfuraram, 21,4%. A taxa é maior em quem nunca foi dilatado, e o teste dá p igual a 0,82. A direção da conclusão inverte quando se troca 'quantos dos perfurados foram dilatados' por 'quantos dos dilatados perfuraram'.
- 3Ler a lista do protocolo nacional como escada terapêutica Atrai porque a Tabela 3 do protocolo de Chagas enumera toxina botulínica, depois dilatação, depois tratamento cirúrgico, e listas numeradas parecem sequências. Ela é inventário do que existe, não ordem de tentativa: o próprio texto do documento manda encaminhar ao serviço especializado para considerar cirurgia, dilatação pneumática ou toxina botulínica, sem estabelecer preferência. Lida como escada, a lista promove a toxina botulínica — que a prática internacional reserva a quem não tolera terapia definitiva — a primeira linha de quem tolera.
- 4Comparar refluxo medido por sintoma com refluxo medido por endoscopia Atrai porque os números vêm com a mesma etiqueta. Os 64,7% e 11,1% do ensaio randomizado brasileiro são esofagite erosiva na endoscopia aos doze meses; os 27,2% da série de Uberlândia são refluxo diagnosticado pelo quadro clínico, com confirmação endoscópica em um único doente, e os próprios autores lembram que séries com confirmação objetiva descrevem cerca de 10%. Boa parte do refluxo pós-miotomia é assintomática, o que empurra o número medido por endoscopia para cima e o medido por sintoma para baixo, na mesma operação.
- 5Aceitar acalasia espástica tipo III num doente com sorologia chagásica positiva Atrai porque tipo III é um subtipo real, cobrado com frequência, e a sorologia positiva parece só acrescentar contexto. Mas na esofagopatia chagásica o efeito tônico colinérgico sobre a musculatura lisa está comprometido, e o padrão espástico do tipo III não é descrito nessa etiologia. Uma vinheta que reúne as duas coisas está pedindo que se questione uma delas — ou a etiologia atribuída, ou o subtipo manométrico.
- 6Tomar pHmetria positiva na acalasia como prova de refluxo Atrai porque a Classificação de Chicago 4.0 determina que distúrbio motor primário só seja considerado na ausência de doença do refluxo, o que manda fazer o exame. O alimento retido fermenta dentro do esôfago que não esvazia e acidifica o meio sem refluxo gástrico algum — é o pseudorrefluxo, e o traçado tem características próprias. Interpretar essa acidez como doença do refluxo e indicar fundoplicatura é operar o oposto do problema.
- 7Chamar de recidiva a disfagia que volta anos depois da miotomia Atrai porque a doença é crônica, o alívio raramente é total e o rótulo de recidiva explica tudo sem custo. Só que a endoscopia da acalasia existe também para afastar carcinoma escamoso, cuja incidência aumenta com a estase crônica. Mudança de padrão dentro de uma disfagia antiga — perda da flutuação, progressão contínua, perda de peso desproporcional — é indicação de endoscopia antes de qualquer reintervenção mecânica.
- 8Esperar que a régua radiológica enxergue espasmo Atrai porque ela é a régua disponível e funciona bem para o que mede. A esofagografia mede diâmetro e estase, e espasmo não dilata: o único doente da série de Recife que permaneceu com escore de Eckardt acima de três aos três meses tinha esofagograma tipo I, o menos dilatado da coorte, e suspeita de distúrbio espástico já na endoscopia prévia. A falha da classificação aparece exatamente onde ela é cega.
O quadro (disfagia para sólidos e líquidos, regurgitação, 'bico de pássaro') é de acalasia; a manometria esofágica de alta resolução confirma o diagnóstico (aperistalse do corpo e relaxamento incompleto do EEI) e classifica os subtipos — correta. pHmetria avalia refluxo, não motilidade. TC de tórax não define o distúrbio motor. Ecoendoscopia é útil para descartar pseudoacalasia/tumor, mas não é o confirmatório do distúrbio. Cintilografia gástrica avalia esvaziamento do estômago, não do esôfago.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem, 48 anos, contador, com pirose e regurgitação há cerca de 6 anos. Vinha em uso de inibidor de bomba de prótons em dose plena, com melhora apenas parcial. Nos últimos 5 meses, refere disfagia progressiva para sólidos E líquidos e perda de 6 kg. Ao exame, bom estado geral. Endoscopia digestiva alta sem esofagite significativa, com resíduo alimentar no corpo esofágico e transição esofagogástrica com leve resistência à passagem do aparelho. O paciente pergunta se pode operar o refluxo. Qual a conduta mais adequada neste momento?
Correta: Disfagia para sólidos E líquidos, perda ponderal e retenção alimentar à endoscopia são sinais de alarme para distúrbio motor (acalasia), e não de DRGE simples. A manometria esofágica é obrigatória antes de qualquer fundoplicatura, tanto para excluir acalasia (na qual a válvula total pioraria a disfagia) quanto para caracterizar a peristalse. Otimizar PPI ignora os sinais de alarme e não esclarece a motilidade. Operar sem manometria pode transformar uma acalasia não diagnosticada em obstrução iatrogênica. A pHmetria quantifica exposição ácida, mas não diagnostica acalasia nem avalia a peristalse. Associar H2 é conduta paliativa que atrasa o diagnóstico do distúrbio motor.
Numa casuística brasileira de miotomia endoscópica peroral no sistema público, 27 doentes foram acompanhados por três meses. Treze apresentaram algum sintoma ou complicação no seguimento, sendo nove com refluxo gastroesofágico e quatro com disfagia para sólidos. O artigo publica, para o refluxo, tanto 69,2% quanto 33,3%. O que explica os dois números?
Os dois percentuais descrevem os mesmos nove doentes com refluxo, medidos contra bases distintas: nove sobre os treze que tiveram algum sintoma ou complicação dá 69,2%, e nove sobre os vinte e sete operados dá 33,3%. As duas contas fecham exatamente, e nenhuma está errada — o que muda é a pergunta que cada uma responde: entre quem teve algum problema, qual era refluxo; e entre todos os operados, quantos tiveram refluxo. É a versão sem denominador que costuma vazar para a citação seguinte e distorcer a comparação com outras séries. Não há dois momentos de avaliação para esse desfecho, o seguimento é único, em torno de três meses. O diagnóstico de refluxo foi clínico em ambos os casos, sem confirmação objetiva, o que os próprios autores apontam como limitação. E os 24 doentes com esofagograma prévio são o denominador do grau de acalasia, não o do refluxo.
Numa casuística brasileira de 44 doentes operados por megaesôfago não avançado, 30 haviam sido submetidos a dilatação pneumática antes da cirurgia e 14 não. Ocorreram 8 perfurações mucosas intraoperatórias, cinco delas em doentes previamente dilatados. Qual conclusão a série sustenta?
Cinco das oito perfurações em dilatados é a contagem certa lida pelo denominador errado: a pergunta clínica não é quantos dos perfurados haviam sido dilatados, e sim quantos dos dilatados perfuraram. Entre os 30 dilatados houve cinco perfurações, 16,7%; entre os 14 não dilatados houve três, 21,4%. A taxa é maior no grupo que nunca foi dilatado, e o teste na própria série resulta em p igual a 0,82, ou seja, ausência de associação — o que impede tanto afirmar risco aumentado quanto afirmar redução significativa, já que a diferença observada não alcançou significância. A série informa explicitamente os 30 dilatados e os 14 não dilatados, de modo que a comparação é possível. As duas conversões para laparotomia relatadas foram por hipercapnia e por hepatomegalia, sem relação com dilatação prévia.
Homem de 49 anos, natural de região endêmica para doença de Chagas, com disfagia para sólidos e líquidos há seis anos, regurgitação noturna e perda de 15 kg. Esofagografia contrastada mostra esôfago com 8,5 cm de diâmetro, grande retenção de contraste e alongamento inicial. O serviço público onde é atendido não dispõe de manometria de alta resolução. O laudo radiológico conclui: acalasia tipo III. Qual é a leitura correta desse laudo?
O laudo veio de uma esofagografia contrastada, e um serviço sem manometria de alta resolução não tem como emitir subtipo de Chicago — a régua usada é a radiológica de Rezende–Mascarenhas ou Ferreira-Santos, na qual o grau III é o esôfago de 7 a 10 cm com hipotonia, estase e alongamento sigmoide inicial, exatamente o que a medida de 8,5 cm descreve. Atribuir a esse laudo o padrão espástico com contrações prematuras importa o subtipo manométrico de Chicago para dentro de uma medida de diâmetro, que não carrega informação de padrão motor. Descrever pressurização panesofágica também é vocabulário manométrico, e além disso corresponde ao tipo II de Chicago, não ao III. A categoria de diagnóstico inconclusivo da versão 4.0 só existe dentro da manometria de alta resolução, que não foi feita. E esôfago atônico, alongado e tortuoso com resíduo permanente é a descrição do grau IV radiológico, acima de 10 cm, não dos 8,5 cm medidos.
Numa revisão sistemática brasileira sobre megaesôfago avançado, a esofagectomia subtotal é apresentada como a principal opção eletiva, mas com morbidade e mortalidade relevantes. Quais faixas a revisão registra para essas duas medidas, respectivamente?
A revisão sistemática registra que a esofagectomia subtotal continua a ser apontada como principal opção eletiva no megaesôfago avançado, mas com morbidade de 19 a 69% e mortalidade de 0 a 9% nas séries reunidas — faixas largas justamente porque a evidência vem de casuísticas de serviço com populações e volumes distintos, e não de ensaios comparativos. É esse custo que sustenta a discussão de alternativas de menor porte, como a mucosectomia esofágica e a esofagocardioplastia de Serra-Dória, e a proposta de manter o esôfago e ampliar a saída com miotomia laparoscópica, com reservas quanto ao resultado tardio. O intervalo de 10 a 15% que aparece no mesmo texto tem outro significado: é a proporção de doentes com acalasia que chegam à fase terminal, e não uma medida de desfecho cirúrgico. Morbidade em torno de 43% é o que a revisão registra para uma única série de esofagectomia, e não a faixa reunida das séries. E morbidade abaixo de 5% no mesmo trabalho pertence ao grupo da miotomia laparoscópica, que é justamente a alternativa de menor porte, não à ressecção.
Mulher de 41 anos com acalasia idiopática confirmada por manometria de alta resolução, subtipo II de Chicago, esofagograma com esôfago de 5 cm de diâmetro. Discute-se miotomia endoscópica peroral ou miotomia laparoscópica com fundoplicatura parcial. Segundo o ensaio randomizado brasileiro que comparou as duas técnicas, qual desfecho difere significativamente entre elas em doze meses?
O ensaio randomizado brasileiro com 40 doentes virgens de tratamento não encontrou diferença de controle sintomático entre as técnicas em 1, 6 e 12 meses, nem diferença em eventos adversos, valores manométricos ou tempo de internação — a única diferença significativa de desfecho clínico foi a esofagite de refluxo, presente em 11 de 17 avaliados no braço endoscópico contra 2 de 18 no braço laparoscópico aos doze meses. A explicação é anatômica: a via abdominal abre a mucosa e a cobre com fundo gástrico, construindo válvula antirrefluxo no mesmo ato; a via endoscópica preserva a mucosa e sai sem válvula. O que efetivamente diferiu a favor da técnica endoscópica foram tempo de anestesia e de procedimento, ambos menores, e a melhora em todos os domínios de qualidade de vida — mas nenhum desses é desfecho de complicação.
Mulher de 63 anos com megaesôfago chagásico sintomático, em acompanhamento na atenção primária, mantém disfagia apesar das medidas alimentares. Tem cardiopatia chagásica avançada, com fração de ejeção reduzida e episódios prévios de hipotensão. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Chagas, qual é a conduta medicamentosa adequada?
O protocolo nacional traz duas drogas que relaxam o esfíncter esofágico inferior no megaesôfago chagásico sintomático, ambas por via sublingual antes das refeições: nifedipina 10 mg trinta minutos antes e dinitrato de isossorbida 2,5 a 5 mg quinze minutos antes. Embora a nifedipina tenha melhor tolerabilidade na população geral, o mesmo documento a contraindica na cardiopatia grave, pelo risco de hipotensão e de retenção hidrossalina — e esta doente tem justamente a forma cardiodigestiva com disfunção ventricular e hipotensão prévia, o que desloca a escolha para o nitrato. Esperar que o tratamento etiológico desfaça o dano é contrariar o protocolo, que afirma que as lesões tardias já instaladas, em geral com fibrose, não são revertidas. E a toxina botulínica não é medida farmacológica de atenção primária: aparece na lista de procedimentos a considerar em serviço especializado, junto com dilatação e cirurgia.
Homem de 34 anos com disfagia para sólidos e líquidos há dois anos e sorologia positiva para doença de Chagas. A manometria de alta resolução mostra pressão de relaxamento integrada elevada e contrações prematuras de padrão distal em 35% das deglutições, com peristaltismo residual em algumas delas. Qual é a leitura mais adequada desse conjunto?
Na Classificação de Chicago v4.0, o diagnóstico conclusivo de acalasia tipo III exige IRP anormal, pelo menos 20% de deglutições com contrações prematuras/espásticas e ausência de peristalse apreciável. Quando há IRP elevado, espasmo e peristaltismo residual, o padrão é inconclusivo e deve ser revisto e apoiado por esofagograma baritado cronometrado e/ou FLIP. A sorologia para doença de Chagas informa a etiologia possível, mas não substitui os critérios manométricos nem define sozinha o subtipo. Fontes: Chicago Classification v4.0 reviews; Herbella, Malafaia e Patti, ABCD 2021.
Homem de 58 anos com acalasia tratada por miotomia laparoscópica com fundoplicatura há sete anos, com bom resultado até então. Nos últimos três meses voltou a apresentar disfagia, agora progressiva e contínua, com perda de 9 kg. Qual é a conduta prioritária?
Disfagia que muda de padrão dentro de uma doença crônica é sinal de alarme, não continuação do quadro: a disfagia da acalasia é antiga e paradoxal, e a que voltou é recente, progressiva e contínua, acompanhada de perda ponderal expressiva. A estase crônica sustenta esofagite por fermentação e é fator de risco reconhecido para carcinoma de células escamosas, o que faz da endoscopia digestiva alta o primeiro exame — e é exatamente para isso que ela existe também no diagnóstico inicial da acalasia, segundo as séries brasileiras. Reoperar, dilatar ou introduzir relaxante do esfíncter presume recidiva mecânica antes de excluir neoplasia, e todos os três podem ser feitos depois, se a endoscopia for normal. Reclassificar o subtipo manométrico responde a outra pergunta, sobre padrão motor, e não afasta lesão estrutural.
Homem de 46 anos, natural do norte de Minas Gerais, recebe diagnóstico de acalasia por esofagografia e manometria. Tem disfagia há quatro anos e perdeu 9 kg. Será encaminhado para miotomia. Qual investigação é obrigatória antes de conduzir o caso no Brasil?
A sorologia para doença de Chagas é obrigatória em todo doente brasileiro com acalasia, porque o Trypanosoma cruzi destrói os plexos entéricos e produz um quadro esofágico indistinguível do idiopático. O que a sorologia positiva muda não é o alívio mecânico da disfagia, e sim o que mais precisa ser procurado no mesmo doente: o coração e o cólon, já que a forma cardiodigestiva é frequente, a cardiopatia condiciona a anestesia e é ela que contraindica a nifedipina. Dizer que a sorologia troca a técnica de miotomia inverte esse raciocínio. Tomografia seriada não substitui sorologia. Anticorpos antinúcleo não são marcador da forma idiopática, cujo mecanismo autoimune é apenas presumido. E eletroneuromiografia de membros não avalia plexo mientérico do esôfago.
Mulher de 52 anos tem acalasia com sorologia para Chagas negativa. A manometria de alta resolução mostra pressão de relaxamento integrada elevada, ausência de peristaltismo normal e contrações prematuras de padrão distal em 40% das deglutições. A esofagografia mostra esôfago de calibre praticamente normal. Qual é a conduta com melhor respaldo?
O subtipo espástico é o que menos responde à dilatação, porque o balão rompe fibras do esfíncter e não alcança o corpo do esôfago, que é onde estão as contrações prematuras — quem responde particularmente bem ao balão é o subtipo com pressurização panesofágica. A miotomia é a conduta, e a via endoscópica peroral tem vantagem técnica aqui, porque o comprimento da miotomia pode ser estendido pelo túnel submucoso para além do esfíncter, acompanhando o segmento espástico. A nifedipina tem efeito essencialmente sintomático e é medida de espera, não tratamento definitivo. A esofagectomia se discute na doença terminal, com esôfago tortuoso em sigmoide, e não neste órgão de calibre praticamente normal — espasmo não dilata, e é aí que a régua radiológica é cega. E a toxina botulínica é opção de quem não tolera terapia definitiva, não degrau obrigatório de quem tolera.
Mulher de 44 anos com disfagia para sólidos e líquidos há um ano faz manometria de alta resolução: pressão de relaxamento integrada no limite superior da normalidade e ausência de peristaltismo do corpo esofágico. Segundo a Classificação de Chicago 4.0, qual é a leitura desse exame e a conduta que dela decorre?
A versão 4.0 criou a categoria de diagnóstico inconclusivo de acalasia, e uma das três situações que a definem é exatamente esta: aperistalse com pressão de relaxamento integrada no limite superior da normalidade. As outras duas são o peristaltismo que reaparece quando a manometria é repetida em outra posição e a pressão de relaxamento alterada com espasmo e peristaltismo presente. Nenhuma delas autoriza tratar como acalasia sem investigar mais, e é isso que separa a leitura correta das que carimbam um subtipo. O esôfago inerte exige pressão de relaxamento francamente elevada sem pressurização; o subtipo de melhor resposta terapêutica exige pressurização panesofágica em pelo menos 20% das deglutições; e o espástico exige contrações prematuras de padrão distal — nenhum deles descrito aqui. Chamar o exame de normal ignora a aperistalse, que é achado patológico.
Paciente com diagnóstico manométrico de acalasia tipo II, com compressão pan-esofágica, sem comorbidades, com 45 anos. Qual é a opção terapêutica com melhores resultados de longo prazo?
A acalasia tipo II é a que melhor responde a qualquer tratamento dirigido ao esfíncter, e no paciente jovem e sem comorbidades a miotomia de Heller por videolaparoscopia com fundoplicatura parcial oferece os melhores resultados sustentados — a fundoplicatura parcial é obrigatória porque a miotomia destrói a barreira antirrefluxo, e uma fundoplicatura total sobre um esôfago sem peristalse recriaria a disfagia. A toxina botulínica tem efeito transitório e se reserva a quem não tolera procedimento definitivo. Dilatação com sonda de Savary é para estenose péptica, não para acalasia, cuja dilatação é pneumática e progressiva. Inibidor de bomba não trata o distúrbio motor.
Paciente com queixa de disfagia após cardiomiotomia realizada há 3 anos apresenta agora pirose intensa e esofagite erosiva à endoscopia. Qual é a explicação mais provável?
A miotomia resolve a disfagia justamente por abolir a barreira do esfíncter inferior, e o preço biológico é o refluxo — que nesses pacientes é particularmente lesivo porque o corpo esofágico não tem peristalse para depurar o ácido, prolongando o tempo de contato com a mucosa. É por isso que se associa fundoplicatura parcial e se mantém vigilância. Recidiva da acalasia produziria disfagia, não pirose com esofagite erosiva. Candidíase esofágica dá odinofagia com placas, e não esse padrão erosivo distal.
Paciente de 78 anos com acalasia, cardiopatia grave e alto risco cirúrgico, com disfagia importante e desnutrição. Qual é a opção terapêutica mais adequada?
A toxina botulínica tem exatamente esta indicação: paciente com risco proibitivo para procedimentos definitivos, em que se aceita um efeito temporário, de meses, em troca de um procedimento endoscópico simples e seguro. Ela não é escolha para o jovem, porque o efeito se esgota e as aplicações repetidas produzem fibrose que dificulta uma miotomia futura. Nitrato e bloqueador de canal de cálcio têm eficácia modesta, curta e com efeitos adversos que idosos toleram mal, servindo como ponte. Não intervir num paciente com disfagia e desnutrição é aceitar aspiração e piora nutricional progressiva.
Homem de 44 anos refere disfagia há 6 anos, para sólidos e líquidos desde o início, com regurgitação de alimentos não digeridos e perda de 4 kg. A endoscopia mostra esôfago dilatado com resíduos e transição esofagogástrica que se transpõe com leve pressão. Qual o diagnóstico mais provável?
Disfagia que já nasce para sólidos e líquidos, arrastada por anos, com regurgitação de alimento não digerido e esôfago dilatado com resíduos, é o quadro típico da acalasia — a manometria confirma. O carcinoma é o distrator que a idade e a perda de peso sugerem, mas ali a disfagia é progressiva, começa nos sólidos e evolui em meses, não em anos. Vale lembrar que a acalasia de longa data é ela própria fator de risco para carcinoma escamoso, o que justifica manter vigilância.
Homem de 70 anos com disfagia progressiva de 4 meses, perda de 12 kg, com manometria compatível com acalasia. Qual achado obriga a investigar pseudoacalasia?
A pseudoacalasia é a acalasia imitada por um tumor que infiltra a junção esofagogástrica — adenocarcinoma gástrico à frente — e reproduz o padrão manométrico. A tríade de suspeita é idade acima de 55 a 60 anos, sintomas de curta duração e perda de peso desproporcional, o que impõe endoscopia com inspeção cuidadosa da cárdia em retrovisão, biópsias e, se persistir dúvida, tomografia ou ecoendoscopia. Os demais achados listados são próprios da acalasia primária e, por serem tão típicos, funcionam como falsa tranquilização — o que faz o cirurgião indicar miotomia num paciente com câncer.
Sobre a classificação manométrica de Chicago para acalasia, qual associação está correta?
A classificação separa três padrões pela atividade do corpo esofágico: o tipo I não tem pressurização, o tipo II tem pressurização pan-esofágica e é o de melhor prognóstico com qualquer tratamento, e o tipo III é espástico, com contrações prematuras. A relevância prática é justamente o tipo III, que responde mal à dilatação e se beneficia de miotomia longa, alcançando o segmento espástico — território em que a miotomia endoscópica peroral tem vantagem, por permitir estender o comprimento do corte. Trocar as características de tipos II e III é o erro mais comum, e a classificação é manométrica, não endoscópica.
Qual é a complicação de longo prazo que justifica seguimento endoscópico nos pacientes com acalasia?
A estase crônica de alimento produz inflamação de repetição na mucosa esofágica e eleva o risco de carcinoma epidermoide, que costuma surgir décadas após o início dos sintomas — razão do seguimento endoscópico nesses pacientes, ainda que o intervalo ideal seja debatido. O erro frequente é responder adenocarcinoma, transportando o raciocínio da doença do refluxo com esôfago de Barrett, mecanismo diferente e ligado à exposição ácida, e não à estase. Vale notar que o adenocarcinoma pode surgir depois do tratamento, quando a miotomia gera refluxo mal controlado.
Paciente com megaesôfago chagásico avançado, com esôfago dolicomegaesôfago, tortuoso e com grande retenção de contraste, já submetido a duas miotomias sem sucesso. Qual é a conduta?
Quando o esôfago se torna dolicomegaesôfago, tortuoso e com grande retenção, ele perdeu a capacidade de esvaziar mesmo com o esfíncter aberto, e procedimentos dirigidos apenas à cárdia deixam de funcionar — daí o insucesso das miotomias anteriores. A indicação passa a ser a esofagectomia com reconstrução, tipicamente com tubo gástrico. Repetir miotomia ou dilatar um esôfago já descompensado apenas adia a solução e mantém a broncoaspiração. A gastrostomia isolada não trata a estase esofágica, que continua produzindo aspiração e desnutrição.
Homem de 42 anos com disfagia para sólidos e líquidos há 2 anos, regurgitação de alimento não digerido, perda de 6 kg e sensação de entalo retroesternal. Endoscopia sem lesão obstrutiva, com resíduo alimentar no esôfago. Qual é o exame que confirma o diagnóstico?
Disfagia simultânea para sólidos e líquidos é a assinatura do distúrbio motor, e a acalasia se confirma pela manometria de alta resolução, que demonstra ausência de peristalse e relaxamento incompleto do esfíncter inferior, com pressão integrada de relaxamento elevada. A esofagografia é o distrator mais escolhido: ela sugere fortemente, mostrando o afilamento em bico de pássaro e a dilatação a montante, mas não define o subtipo, e é o subtipo que orienta o tratamento. A endoscopia é obrigatória, porém para excluir neoplasia, e a pHmetria responde a outra pergunta, a do refluxo.
Qual é a principal desvantagem da miotomia endoscópica peroral em comparação com a cardiomiotomia de Heller com fundoplicatura?
A miotomia endoscópica peroral alcança alívio da disfagia comparável ao da miotomia cirúrgica e tem vantagem no tipo III, por permitir miotomia longa; o preço é o refluxo, mais frequente porque a técnica não acrescenta válvula antirrefluxo. Isso não a inviabiliza, mas obriga a considerar o perfil do paciente e a prever seguimento e tratamento com inibidor de bomba de prótons. As demais afirmações invertem o que a literatura mostra: a eficácia é alta, o tipo III é justamente sua melhor indicação e dilatação prévia não é impedimento.
Qual complicação a longo prazo deve ser rastreada em pacientes com megaesôfago chagásico de longa evolução?
A estase alimentar crônica com inflamação persistente da mucosa aumenta o risco de carcinoma epidermoide, e o rastreamento endoscópico é considerado nesses pacientes, sobretudo diante de mudança do padrão da disfagia ou perda ponderal. Pensar em adenocarcinoma engana quem associa esôfago e câncer pelo caminho do refluxo e do esôfago de Barrett, mecanismo diferente do que ocorre na estase do megaesôfago.
Homem de 45 anos com doença de Chagas apresenta disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação e perda ponderal. A esofagomanometria mostra ausência de peristalse no corpo esofágico e relaxamento incompleto do esfíncter inferior. Qual o diagnóstico?
A destruição do plexo mioentérico esofágico produz aperistalse com falha de relaxamento do esfíncter inferior, quadro manométrico indistinguível da acalasia idiopática, mas em paciente com sorologia positiva. A estenose péptica engana porque também causa disfagia progressiva, mas ela costuma começar por sólidos com história prévia de pirose, e a disfagia paradoxal para líquidos aponta o distúrbio motor.
Qual é a principal complicação tardia da acalasia de longa evolução que exige vigilância?
A retenção prolongada de alimento no esôfago dilatado produz inflamação crônica da mucosa, e isso se traduz em risco aumentado de carcinoma epidermoide, que costuma aparecer muitos anos após o início dos sintomas e em fase avançada, porque a disfagia já é o sintoma habitual do paciente e a piora passa despercebida. É por isso que qualquer mudança no padrão de disfagia ou perda de peso em paciente com acalasia de longa data deve levar à endoscopia. O adenocarcinoma, associado ao esôfago de Barrett, tem outro mecanismo, ligado à exposição ácida e não à estase.
Mulher de 54 anos apresenta disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação e perda de 8 kg. A esofagografia mostra afilamento distal em bico de pássaro com dilatação a montante. Qual exame confirma o diagnóstico?
A imagem em bico de pássaro sugere acalasia, mas o diagnóstico se confirma pela manometria, que demonstra a falha de relaxamento da junção e a ausência de peristalse, além de classificar em subtipos que orientam o tratamento e o prognóstico. A endoscopia é obrigatória, porém com outro objetivo: excluir a pseudoacalasia, isto é, uma neoplasia da junção que mimetiza a doença, hipótese que ganha força em pacientes mais velhos com sintomas de instalação rápida e perda ponderal importante. A pHmetria investiga refluxo, cenário fisiopatologicamente oposto ao da estase acalásica.
Homem de 45 anos com acalasia tipo II e bom estado clínico. Quais são as opções de tratamento com melhor eficácia a longo prazo?
As opções com melhor durabilidade são a miotomia cirúrgica associada a uma fundoplicatura parcial, que reduz o refluxo pós-operatório, e a miotomia endoscópica por via oral, com eficácia comparável e mais refluxo, além da dilatação pneumática seriada em serviços experientes. A toxina botulínica tem efeito transitório e se reserva a pacientes com alto risco cirúrgico, sendo escolha inadequada em jovem hígido. Fármacos como bloqueadores de canal de cálcio e nitratos têm efeito modesto e pouca durabilidade. A esofagectomia fica para o megaesôfago avançado e para as falhas terapêuticas.
Paciente com doença de Chagas apresenta disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação e perda de peso. O esofagograma mostra dilatação esofágica com afilamento distal. Qual o diagnóstico?
A destruição dos neurônios do plexo mientérico impede o relaxamento do esfíncter inferior e produz dilatação com afilamento distal, quadro funcionalmente idêntico à acalasia idiopática. O câncer de esôfago engana pela disfagia progressiva com perda de peso, mas nele a disfagia costuma começar para sólidos e progredir, e a imagem mostra falha de enchimento irregular, exigindo endoscopia para diferenciar.
Paciente chagasico refere disfagia progressiva, regurgitacao e perda de peso. Esofagografia mostra esofago dilatado com afilamento distal em 'bico de passaro'. Qual a conduta inicial de investigacao complementar?
O megaesofago chagasico decorre da destruicao do plexo mienterico e produz padrao acalasico: a manometria confirma a aperistalse e a falha de relaxamento do esfincter inferior, e a endoscopia e obrigatoria para excluir a pseudoacalasia por neoplasia da transicao esofagogastrica e avaliar estase. Partir direto para dilatacao engana porque o tratamento pode mesmo ser endoscopico ou cirurgico, mas so apos caracterizar o grau e excluir cancer - o megaesofago aumenta o risco de carcinoma escamoso.
Paciente de 68 anos, sem epidemiologia para doenca de Chagas, com disfagia de instalacao rapida em 3 meses, perda de 12 kg e achados radiologicos sugestivos de acalasia. Qual conduta e mandatoria antes de qualquer tratamento?
Idade avancada, evolucao curta e perda ponderal acentuada sao os tres alertas classicos de pseudoacalasia - neoplasia da transicao esofagogastrica infiltrando o plexo e imitando o distúrbio motor -, e a endoscopia com biopsias e obrigatoria. Ir direto a dilatacao engana porque o quadro radiologico e convincente, mas dilatar um tumor pode perfurar e atrasa o diagnostico oncologico. A manometria confirma o padrao, mas nao afasta a causa maligna.
Paciente com megaesofago chagasico grau avancado (dolicomegaesofago, com esofago muito dilatado, alongado e tortuoso) mantem disfagia grave e desnutricao. Qual a conduta cirurgica indicada?
No esofago descompensado, alongado e tortuoso, retirar apenas a obstrucao funcional do esfincter nao resolve, porque o orgao perdeu a capacidade propulsiva - a esofagectomia com reconstrucao e a conduta. A cardiomiotomia engana porque e realmente o procedimento de escolha nos graus intermediarios, e o aluno tende a generalizar. A toxina botulinica tem efeito temporario, reservado a pacientes sem condicoes cirurgicas, e a fundoplicatura isolada agravaria a obstrucao.
Paciente chagasico com disfagia e esofagografia mostrando esofago com calibre pouco aumentado (ate 4 cm) e retencao discreta de contraste, sem alongamento. Qual a conduta terapeutica mais apropriada nesse estagio?
A classificacao radiologica do megaesofago orienta a terapia: nos graus iniciais, com dilatacao discreta, a abordagem menos invasiva - dilatacao endoscopica ou medidas farmacologicas - controla os sintomas, enquanto a cardiomiotomia se reserva a graus intermediarios e a esofagectomia aos casos avancados com dolicomegaesofago. Indicar esofagectomia aqui engana quem associa 'megaesofago' automaticamente a cirurgia de grande porte. Inibidor de bomba nao trata o distúrbio motor, que e falha de relaxamento e aperistalse.
Paciente de 45 anos com disfagia, regurgitacao e perda ponderal, com esofagografia sugestiva de acalasia. Qual investigacao permite distinguir a forma chagasica da acalasia idiopatica?
A destruicao do plexo mienterico produz achados manometricos e radiologicos praticamente indistinguiveis nas duas formas; o que separa e a epidemiologia somada a sorologia positiva, e a diferenca importa porque o chagasico pode ter acometimento cardiaco e colonico concomitante, que precisa ser investigado. Confiar na manometria engana porque ela e o exame que confirma o distúrbio motor, mas nao aponta a etiologia. A endoscopia serve para excluir neoplasia, nao para diferenciar as duas causas.
Paciente com megaesofago chagasico de longa data deve ser acompanhado com atencao a qual complicacao tardia?
A estase de alimento e a irritacao cronica da mucosa aumentam o risco de carcinoma ESCAMOSO no megaesofago, que costuma surgir no terco medio e ser diagnosticado tardiamente pela sobreposicao com a disfagia ja existente. Pensar em adenocarcinoma engana porque ele e o tumor associado ao refluxo com Barrett, mecanismo diferente - na acalasia o esfincter nao relaxa, e o refluxo acido nao e o problema dominante. Por isso a vigilancia endoscopica e discutida nesses pacientes.
Manometria esofagica de alta resolucao mostra relaxamento incompleto da juncao esofagogastrica com pressurizacao panesofagica em 100% das degluticoes. Qual o subtipo e a implicacao terapeutica?
A classificacao de Chicago separa a acalasia em tres tipos pelo padrao do corpo esofagico: o tipo I nao tem contratilidade, o tipo II apresenta pressurizacao panesofagica e o tipo III tem contracoes espasticas prematuras. O tipo II e o de melhor prognostico terapeutico, enquanto o tipo III costuma exigir miotomia mais extensa, favorecendo a via endoscopica. Trocar tipo I por tipo II engana quem memoriza os numeros sem associar ao padrao manometrico correspondente.
Qual conduta é adequada para paciente idoso com acalasia, múltiplas comorbidades e alto risco para procedimentos invasivos?
Em paciente de alto risco cirúrgico, a toxina botulínica é a opção de menor morbidade: alivia sintomas por meses e pode ser repetida, ainda que não seja tratamento definitivo. Indicar miotomia ou dilatação agressiva engana quem busca o tratamento com melhor durabilidade sem ponderar o risco individual, e a dilatação com balão de grande calibre logo na primeira sessão aumenta o risco de perfuração — a técnica prevê progressão gradual de calibre. Deixar sem tratamento condena a desnutrição e broncoaspiração.
Por que a cardiomiotomia a Heller é habitualmente associada a uma fundoplicatura parcial?
A miotomia abre o esfíncter inferior e elimina a barreira antirrefluxo, o que produziria refluxo importante em um esôfago sem peristalse e com clareamento ruim; a fundoplicatura parcial reduz esse refluxo sem recriar obstrução. Optar pela total engana quem lembra da fundoplicatura completa como padrão no tratamento do refluxo, mas em esôfago aperistáltico ela reintroduz resistência e devolve a disfagia — o objetivo aqui é uma válvula que proteja sem obstruir.
Qual achado manométrico é a chave para a classificação dos distúrbios motores do esôfago na abordagem atual?
A pressão integrada de relaxamento da junção esofagogástrica é o primeiro parâmetro avaliado: quando elevada, indica obstrução ao fluxo e leva ao grupo das acalasias e da obstrução da junção; quando normal, o raciocínio segue para os distúrbios de peristalse, como espasmo distal, esôfago hipercontrátil e motilidade ineficaz. Basear a classificação apenas na amplitude das ondas engana porque reflete a lógica das manometrias convencionais antigas, superada pela abordagem hierárquica atual.
Paciente submetido a miotomia endoscópica por via oral por acalasia apresenta, meses depois, pirose intensa e esofagite erosiva à endoscopia. Qual a explicação e a conduta?
A miotomia endoscópica por via oral não inclui procedimento antirrefluxo, e por isso o refluxo pós-operatório é sua principal desvantagem em relação à operação de Heller com fundoplicatura, manejado com inibidor de bomba e vigilância endoscópica. Interpretar como recidiva engana porque o sintoma esofágico após o tratamento sugere falha do procedimento, mas a pirose com esofagite erosiva é o oposto: indica que a miotomia funcionou bem demais para a barreira antirrefluxo.
Mulher de 42 anos apresenta disfagia para sólidos e líquidos há 2 anos, regurgitação de alimento não digerido e perda de 6 kg. A esofagografia mostra dilatação esofágica com afilamento distal em bico de pássaro. Qual o exame que confirma o diagnóstico e define o subtipo?
A manometria de alta resolução é o exame que confirma a acalasia, demonstrando relaxamento incompleto do esfíncter inferior e ausência de peristalse, e classifica em subtipos que têm implicação terapêutica e prognóstica. A endoscopia é obrigatória, mas seu papel principal é excluir a pseudoacalasia por neoplasia da junção — escolhê-la como exame confirmatório engana porque ela é o primeiro exame realizado e mostra achados sugestivos, sem definir o distúrbio motor. A pHmetria avalia refluxo, cenário diferente.
Qual complicação de longo prazo justifica seguimento endoscópico em pacientes com acalasia de longa evolução?
A estase de alimento e a inflamação crônica da mucosa aumentam o risco de carcinoma espinocelular em pacientes com acalasia de longa evolução, o que justifica vigilância endoscópica em casos selecionados, sobretudo com muitos anos de doença. Pensar em adenocarcinoma engana porque ele é o tumor associado ao refluxo crônico e ao esôfago de Barrett, mecanismo oposto ao da acalasia — a distinção entre estase e refluxo é o que determina qual histologia esperar.
Qual é a principal complicação a ser vigiada imediatamente após a dilatação pneumática do esfíncter inferior do esôfago?
A perfuração é a complicação temida da dilatação pneumática, e a suspeita se apoia em dor torácica intensa e persistente após o procedimento, febre, taquicardia ou enfisema subcutâneo, com confirmação por estudo contrastado hidrossolúvel ou tomografia. O reconhecimento precoce muda o desfecho, permitindo tratamento conservador ou reparo com menor morbidade. Preocupar-se com hemorragia maciça engana porque procedimentos endoscópicos remetem a sangramento, mas aqui o risco dominante é a ruptura de parede.
Quais são as opções de tratamento definitivo da acalasia com melhores resultados a longo prazo?
Os tratamentos com melhor durabilidade são a dilatação pneumática seriada, a cardiomiotomia a Heller acompanhada de fundoplicatura parcial e a miotomia endoscópica por via oral, escolhidos conforme subtipo manométrico, idade e experiência do serviço. A toxina botulínica engana por ser eficaz e pouco invasiva, mas seu efeito dura poucos meses e ela se reserva a pacientes sem condições para tratamentos definitivos. A esofagectomia é exceção, indicada no megaesôfago avançado com esôfago sigmoide.
Paciente de 68 anos apresenta disfagia de 4 meses, perda de 12 kg e manometria compatível com acalasia. Qual a preocupação principal antes de indicar tratamento?
Idade avançada, evolução curta e perda de peso importante compõem a tríade de alerta para pseudoacalasia: uma neoplasia infiltrativa da junção pode produzir manometria indistinguível da acalasia primária, e por isso a endoscopia cuidadosa com biópsias e a imagem complementar precedem qualquer tratamento. Confiar na manometria como definidora da etiologia engana porque ela caracteriza o distúrbio motor com precisão, mas não diz o que o está causando — dilatar ou operar um tumor seria desastroso.
Paciente com dor torácica retroesternal intensa, não cardíaca, e disfagia intermitente. A manometria de alta resolução mostra contrações prematuras com latência distal reduzida em mais de 20% das deglutições, com relaxamento normal do esfíncter inferior. Qual o diagnóstico?
Contrações prematuras com latência distal reduzida, e relaxamento preservado do esfíncter inferior, definem o espasmo esofágico distal, que cursa com dor torácica intensa e disfagia intermitente. A acalasia engana porque também produz disfagia e dor, mas exige relaxamento incompleto do esfíncter inferior, ausente aqui — e é justamente esse parâmetro que organiza a classificação dos distúrbios motores. O esôfago hipercontrátil tem contrações de amplitude exagerada, mas com latência normal.
Paciente com dor torácica recorrente é encaminhado pelo cardiologista após investigação coronariana negativa. Qual conduta é apropriada?
Excluída a origem coronariana, a causa esofágica é a mais frequente na dor torácica não cardíaca, seja por refluxo, seja por distúrbio motor, e a investigação segue com endoscopia, teste terapêutico com inibidor de bomba, pHmetria e manometria conforme o quadro. Encaminhar como transtorno psiquiátrico sem investigar engana porque a ansiedade frequentemente acompanha esses pacientes, mas atribuí-la como causa antes de excluir doença esofágica deixa um diagnóstico tratável sem tratamento.
Qual a diferença de comportamento da disfagia entre a acalasia e a estenose mecânica por neoplasia esofágica?
A disfagia do distúrbio motor atinge sólidos e líquidos desde cedo, porque o problema é a falha do relaxamento e da propulsão, e evolui lentamente ao longo de anos, muitas vezes com manobras compensatórias do paciente. Na estenose mecânica a progressão é ordenada de sólidos para pastosos e líquidos, em meses, com emagrecimento marcado. Inverter os padrões engana porque a disfagia é queixa comum às duas, e essa característica temporal é o principal diferencial clínico à beira do leito.
Homem de 45 anos com disfagia para sólidos e líquidos desde o início, há 3 anos, com regurgitação de alimento não digerido e perda ponderal discreta. Esofagografia mostra afilamento distal em bico de pássaro. Qual o diagnóstico e o exame padrão-ouro?
Disfagia para sólidos e líquidos desde o início, com evolução longa, regurgitação de alimento não digerido e afilamento distal em bico de pássaro é acalasia, e a manometria de alta resolução é o exame que confirma e classifica o subtipo, orientando o tratamento. A neoplasia produz disfagia rapidamente progressiva com perda ponderal marcada, e a endoscopia continua necessária para excluir pseudoacalasia por tumor da junção esofagogástrica antes de tratar.
Mulher de 40 anos com acalasia confirmada por manometria. Quais são as opções terapêuticas com melhor resultado a longo prazo?
O tratamento com melhor durabilidade na acalasia é a miotomia, por via cirúrgica associada a fundoplicatura parcial ou por via endoscópica, tendo a dilatação pneumática como alternativa eficaz. Nitratos e bloqueadores de canal de cálcio oferecem alívio limitado e transitório, servindo para quem não tolera procedimentos. A toxina botulínica tem efeito de meses e se reserva a pacientes de alto risco cirúrgico, e a esofagectomia é recurso para doença avançada com megaesôfago terminal.
Mulher de 38 anos procura ambulatório com disfagia para sólidos e líquidos há 2 anos, regurgitação de alimentos não digeridos e perda de 6 kg. A endoscopia digestiva alta mostra esôfago dilatado com resíduos alimentares e transição esofagogástrica pérvia à passagem do aparelho, sem lesões mucosas. A esofagografia evidencia afilamento distal em bico de pássaro. Qual é o diagnóstico mais provável?
Disfagia paradoxal para sólidos e líquidos, regurgitação de alimentos não digeridos, esôfago dilatado e afilamento em bico de pássaro compõem o quadro clássico de acalasia, confirmado por manometria. A estenose péptica gera disfagia predominantemente para sólidos e apresenta lesão mucosa endoscópica. O carcinoma distal produziria lesão vegetante ou infiltrativa visível à endoscopia, ausente no exame. O espasmo esofagiano difuso cursa com dor torácica e contrações não peristálticas, sem dilatação esofágica com estase alimentar.
Mulher de 42 anos chega ao pronto-atendimento com disfagia para sólidos e líquidos há 2 anos, regurgitação de alimentos não digeridos e perda de 5 kg. Nega pirose. Endoscopia sem lesões mucosas, com resistência à passagem pela transição esofagogástrica. Esofagografia mostra afilamento distal em bico de pássaro. Qual é o diagnóstico mais provável?
Disfagia paradoxal para sólidos e líquidos, regurgitação e afilamento distal em bico de pássaro com endoscopia sem lesão mucosa caracterizam acalasia, confirmada por manometria. A doença do refluxo cursa com pirose e alterações mucosas na endoscopia, ausentes aqui. O adenocarcinoma de cárdia produziria lesão visível à endoscopia e disfagia progressiva inicialmente para sólidos. O divertículo de Zenker provoca disfagia alta, halitose e regurgitação imediata, com achado radiológico cervical, não distal.
Homem de 46 anos procura ambulatório de referência com disfagia progressiva há dois anos, inicialmente para sólidos e agora também para líquidos, com regurgitação de alimentos não digeridos e perda de 6 kg. Refere tosse noturna e episódios de engasgo ao deitar. Nega tabagismo e etilismo. Cresceu em zona rural de Minas Gerais em casa de pau a pique. Ao exame: emagrecido, sem massas cervicais ou linfonodomegalias. A radiografia contrastada de esôfago mostra afilamento distal em bico de pássaro com dilatação a montante. Qual é o diagnóstico mais provável?
Disfagia de evolução lenta que progride de sólidos para líquidos, com regurgitação e sintomas respiratórios noturnos, e afilamento distal em bico de pássaro com megaesôfago, define acalasia, cuja causa mais frequente no Brasil, sobretudo em quem viveu em área endêmica, é a forma digestiva da doença de Chagas. O câncer de esôfago costuma dar disfagia rapidamente progressiva em meses, com perda ponderal acentuada e fatores de risco como tabagismo e etilismo. A estenose péptica cursa com pirose de longa data e estenose curta e irregular, sem megaesôfago. O divertículo de Zenker provoca disfagia alta com halitose e massa cervical que se esvazia à compressão.
Menina de 13 anos é levada ao ambulatório com disfagia progressiva para sólidos e líquidos há um ano, regurgitação de alimentos não digeridos, dor torácica e perda de 6 kg. Ela relata que precisa beber água para empurrar a comida e que às vezes acorda com resíduos alimentares no travesseiro. Ao exame, está emagrecida, com abdome normal e sem visceromegalias. A endoscopia digestiva alta não mostra lesão obstrutiva e o esofagograma revela dilatação esofágica com afilamento distal em bico de pássaro. A hipótese diagnóstica mais provável é
Disfagia para sólidos e líquidos desde o início, regurgitação de alimentos não digeridos, perda ponderal e esofagograma com afilamento distal em bico de pássaro caracterizam a acalasia, confirmada por manometria e tratada com dilatação, miotomia ou terapia endoscópica. A esofagite eosinofílica cursa com disfagia para sólidos e achados endoscópicos de sulcos e anéis. A estenose péptica decorre de refluxo crônico e cursa com estreitamento irregular. Tumor de esôfago é excepcional nessa faixa etária e teria lesão visível à endoscopia.
Homem de 58 anos, natural de área endêmica da doença de Chagas, procura a Unidade Básica de Saúde com disfagia progressiva para sólidos e líquidos há três anos, regurgitação, perda de 8 kg e engasgos noturnos. Ao exame, emagrecimento, ausculta cardíaca com ritmo regular sem sopros, abdome com constipação relatada de longa data. A esofagografia mostra esôfago dilatado com afilamento distal em bico de pássaro, e a sorologia para doença de Chagas é reagente em duas técnicas distintas. A hipótese diagnóstica é:
Disfagia de evolução lenta para sólidos e líquidos, regurgitação, perda ponderal e esôfago dilatado com afilamento distal em bico de pássaro, em paciente de área endêmica com sorologia reagente, caracterizam megaesôfago chagásico, forma digestiva da doença de Chagas, que decorre da destruição dos plexos nervosos intramurais. O câncer de esôfago produz estenose irregular, com evolução mais rápida. A estenose péptica cursa com longa história de pirose e estreitamento curto e regular. A esofagite eosinofílica ocorre em pacientes mais jovens, com impactação alimentar e anéis à endoscopia.
Homem de 43 anos é acompanhado em ambulatório com disfagia progressiva para sólidos e líquidos há três anos, regurgitação de alimentos não digeridos e perda de 8 kg. A endoscopia digestiva alta afastou lesão obstrutiva e a esofagomanometria mostrou ausência de peristalse no corpo esofágico com relaxamento incompleto do esfíncter inferior. Ao exame apresenta índice de massa corporal de 20 kg/m², sem massas cervicais e com ausculta pulmonar limpa. A conduta terapêutica mais adequada é:
A acalasia é tratada por medidas que reduzem a pressão do esfíncter inferior do esôfago, como miotomia cirúrgica associada a fundoplicatura parcial, miotomia endoscópica ou dilatação pneumática, conforme disponibilidade e características do paciente. Inibidor de bomba de prótons trata refluxo ácido e não corrige o distúrbio motor. Esofagectomia é reservada a megaesôfago avançado com falha das demais terapias. Apenas orientação dietética mantém a disfagia e a perda ponderal progressiva.
Homem de 68 anos procura ambulatório com disfagia alta há um ano, associada a regurgitação de alimentos ingeridos horas antes, halitose intensa, tosse noturna e episódios de engasgo. Refere ainda ruído de gorgolejo no pescoço ao deitar. Ao exame apresenta índice de massa corporal de 21 kg/m², sem massas cervicais palpáveis e sem adenomegalias, com ausculta pulmonar mostrando estertores esparsos em base direita. O esofagograma evidencia bolsa que se projeta posteriormente na transição faringoesofágica. A hipótese diagnóstica é:
Disfagia alta com regurgitação de alimentos não digeridos ingeridos horas antes, halitose, gorgolejo cervical e pneumonia aspirativa, com bolsa posterior na transição faringoesofágica ao esofagograma, define o divertículo de Zenker, tratado por miotomia do cricofaríngeo com diverticulectomia ou por via endoscópica. A acalasia cursa com disfagia baixa e alteração manométrica característica. O câncer de esôfago cervical produz disfagia progressiva com perda ponderal e lesão vegetante à endoscopia. A estenose péptica acomete o esôfago distal e associa-se a refluxo crônico.
Homem de 58 anos, natural de área endêmica de doença de Chagas, procura ambulatório com disfagia progressiva há dez anos, regurgitação, perda ponderal e episódios de pneumonia aspirativa. Ao exame apresenta índice de massa corporal de 18 kg/m² e ausculta cardíaca com bulhas arrítmicas. O esofagograma mostra esôfago muito dilatado e tortuoso, com estase e afilamento distal, e a sorologia para doença de Chagas é reagente em dois métodos, com eletrocardiograma mostrando bloqueio de ramo direito. A conduta mais adequada é:
O megaesôfago chagásico é classificado conforme o grau de dilatação e a conduta cirúrgica varia da cardiomiotomia com fundoplicatura nos graus iniciais à esofagectomia nos avançados, sempre com avaliação cardiológica prévia pela frequente cardiopatia associada. Inibidor de bomba de prótons não trata o distúrbio motor. O tratamento antiparasitário não reverte a destruição neuronal já estabelecida. O megaesôfago não regride espontaneamente e evolui com desnutrição, aspiração e risco aumentado de câncer de esôfago.
Mulher de 52 anos procura a Unidade Básica de Saúde por episódios de dor torácica retroesternal intensa, em aperto, associados a disfagia intermitente tanto para sólidos quanto para líquidos, há oito meses. Os episódios duram minutos e não têm relação com esforço físico. Já realizou eletrocardiograma, teste ergométrico e ecocardiograma, todos normais. A endoscopia digestiva alta não mostrou lesões mucosas. Nega perda de peso, e o exame físico é normal, com pressão arterial de 126x80 mmHg. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Dor torácica não cardíaca associada a disfagia intermitente para sólidos e líquidos, com investigação cardíaca e endoscopia normais, sugere distúrbio motor esofágico, sendo o espasmo esofágico distal a hipótese principal, confirmada por manometria. A angina foi afastada pelos exames cardiológicos e não cursa com disfagia. A estenose péptica provoca disfagia progressiva apenas para sólidos e seria visível à endoscopia. O câncer de esôfago cursa com disfagia progressiva e perda de peso, com lesão identificável ao exame endoscópico.
Um homem de 66 anos apresenta disfagia progressiva, regurgitação de alimentos não digeridos algumas horas após as refeições e halitose há dois anos, com perda de 5 kg. A endoscopia mostra saculação na porção distal do esôfago, acima do diafragma, e o esofagograma confirma divertículo de 4 cm no terço inferior. A manometria evidencia distúrbio motor com contrações de amplitude elevada e relaxamento incompleto do esfíncter inferior. Qual é a conduta adequada?
O divertículo epifrênico é de pulsão e decorre de distúrbio motor subjacente, de modo que o tratamento exige miotomia do segmento hipertônico associada à ressecção do divertículo quando sintomático, sob pena de fístula da linha de sutura. Diverticulectomia isolada, sem miotomia, apresenta alta taxa de deiscência por manutenção da hipertensão distal. Esofagectomia é desproporcional para doença benigna. Conduta expectante indefinida ignora a disfagia progressiva e a perda ponderal já instaladas.
Uma mulher de 45 anos relata disfagia para sólidos e líquidos há um ano, dor torácica não cardíaca e regurgitação ocasional, com perda de 3 kg. A endoscopia digestiva alta é normal, sem estenose, esofagite ou lesão neoplásica, e o esofagograma mostra trânsito lentificado sem afilamento em bico de pássaro. A paciente já usou inibidor de bomba de prótons sem melhora. Qual é o exame indicado para esclarecer o diagnóstico?
Disfagia para sólidos e líquidos com endoscopia normal e sem obstrução mecânica caracteriza suspeita de distúrbio motor esofágico, cuja investigação de escolha é a manometria de alta resolução, que classifica acalasia, espasmo distal e demais distúrbios segundo critérios padronizados. Repetir a endoscopia com biópsias gástricas não responde à pergunta motora, embora biópsias esofágicas sejam úteis para excluir esofagite eosinofílica. Tomografia avalia compressão extrínseca e neoplasia, já improváveis. Cintilografia gástrica investiga gastroparesia, não disfagia esofágica.
Uma mulher de 49 anos com esclerose sistêmica apresenta pirose intensa, disfagia progressiva e regurgitação há dois anos, com esclerodactilia, fenômeno de Raynaud e telangiectasias. A endoscopia mostra esofagite erosiva grave e estenose péptica distal, e a manometria evidencia aperistalse do corpo esofágico com hipotonia acentuada do esfíncter inferior. Ela já usa inibidor de bomba de prótons em dose plena. A pressão arterial é de 118x74 mmHg, ela perdeu 6 kg no último ano e a estenose permite a passagem do aparelho de endoscopia apenas com dificuldade. Qual é a conduta mais adequada?
Na esclerose sistêmica com aperistalse e esfíncter inferior hipotônico, o tratamento é clínico intensivo com antissecretor e medidas antirrefluxo, associado a dilatação da estenose péptica, evitando-se a fundoplicatura total, que em esôfago sem peristalse gera disfagia grave. Nissen é justamente a técnica a evitar nesse cenário. Miotomia agravaria o refluxo ao reduzir ainda mais a barreira antirrefluxo já incompetente. Suspender o antissecretor piora a esofagite e a estenose.
Mulher, 42 anos, com disfagia para sólidos e líquidos há 3 anos, regurgitação e perda de 6 kg. Sorologia para doença de Chagas positiva. Esofagografia: esôfago com 5 cm de diâmetro, retenção de contraste e afilamento distal em "bico de pássaro", sem dolicomegaesôfago. Manometria: aperistalse do corpo e relaxamento incompleto do esfíncter inferior. Qual o tratamento de escolha?
No megaesôfago chagásico não avançado, com diâmetro esofágico de 5 cm e sem dolicomegaesôfago, o tratamento de escolha é a cardiomiotomia a Heller associada a fundoplicatura parcial, que alivia a obstrução funcional e previne refluxo pós-miotomia. A esofagectomia transhiatal é reservada aos graus avançados, com esôfago muito dilatado e tortuoso ou após falha de miotomia. A dilatação pneumática é alternativa em pacientes selecionados, mas exige sessões repetidas e seguimento, além de ter risco de perfuração. A fundoplicatura total isolada não trata a obstrução e agrava a disfagia por acrescentar resistência à passagem do bolo. A toxina botulínica tem efeito transitório de poucos meses e destina-se a quem não tolera procedimentos definitivos.
Homem, 60 anos, com queixa de disfagia progressiva e regurgitação, é diagnosticado com acalasia tipo II pela classificação de Chicago à manometria de alta resolução. Tem 60 anos, sem comorbidades, com escore de Eckardt de 8 pontos e esôfago não dilatado à esofagografia. Nunca realizou tratamento prévio e aceita procedimento invasivo, com boa capacidade cirúrgica. Qual a alternativa terapêutica com melhores resultados a longo prazo?
Na acalasia tipo II em paciente jovem e apto, a cardiomiotomia laparoscópica com fundoplicatura parcial e a miotomia endoscópica peroral são os tratamentos com melhores resultados de longo prazo, com taxas de sucesso elevadas e duradouras. A toxina botulínica tem efeito transitório de poucos meses, reservada a pacientes sem condições clínicas para procedimentos definitivos. Nitratos e bloqueadores de canal de cálcio têm eficácia limitada, efeitos adversos frequentes e não alteram a história natural. A fundoplicatura isolada sem miotomia agrava a obstrução funcional e a disfagia. A esofagectomia é reservada às formas avançadas com megaesôfago tortuoso ou a falhas repetidas de tratamento, não sendo conduta inicial.
Homem, 52 anos, com diagnóstico de acalasia tratado com cardiomiotomia a Heller há 8 anos, retorna com disfagia progressiva e regurgitação noturna, além de perda de 8 kg em 6 meses. Esofagografia: esôfago com 9 cm de diâmetro, tortuoso, com retenção importante de contraste e imagem em dolicomegaesôfago. Manometria confirma aperistalse completa do corpo esofágico. Endoscopia sem lesões neoplásicas. Qual a conduta cirúrgica indicada?
Megaesôfago avançado, com diâmetro superior a 7 cm e aspecto de dolicomegaesôfago, após falha de miotomia prévia, tem como tratamento a esofagectomia com reconstrução do trânsito, pois o órgão perdeu definitivamente a capacidade de esvaziamento. Repetir a cardiomiotomia não beneficia um esôfago já dilatado e tortuoso, cuja obstrução funcional não é mais o principal mecanismo. A dilatação pneumática seriada tem baixíssima eficácia nesse estágio e acrescenta risco de perfuração. A fundoplicatura total aumentaria a resistência ao esvaziamento, agravando a disfagia. A gastrostomia isolada mantém o esôfago retentor, com risco de broncoaspiração e de carcinoma epidermoide.
Adolescente, 14 anos, apresenta há 18 meses disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação de alimentos não digeridos, dor retroesternal e perda de 8 kg. Refere que precisa beber água para empurrar o alimento. Exame: emagrecida, sem massas cervicais ou abdominais. Esofagografia: dilatação do corpo esofágico com afilamento em bico de pássaro na transição esofagogástrica. Manometria: aperistalse do corpo esofágico e relaxamento incompleto do esfíncter inferior. Qual o tratamento indicado?
Disfagia progressiva com aperistalse e relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior define acalasia, cujo tratamento em adolescentes é a miotomia de Heller com fundoplicatura parcial ou a miotomia endoscópica peroral, ambos com bons resultados a longo prazo. A dilatação com sonda de Foley não é tratamento definitivo reconhecido nessa faixa etária. A fundoplicatura isolada, sem miotomia, agrava a obstrução funcional. A esofagectomia é reservada a acalasia terminal com megaesôfago avançado e falha das terapias prévias. O inibidor de bomba de prótons trata refluxo e não altera a fisiopatologia da acalasia.
Mulher, 64 anos, com disfagia e regurgitação de alimento não digerido há 3 anos, além de tosse noturna. Perdeu 4 kg no período. PA 132x84 mmHg, FC 78 bpm, IMC 23 kg/m². Esofagograma mostra divertículo de 5 cm com colo largo na parede direita do esôfago distal, 4 cm acima do hiato. Manometria de alta resolução revela pressão de relaxamento integrada de 22 mmHg (VR até 15) e contrações espásticas. Qual o tratamento indicado?
Miotomia longa com diverticulectomia e fundoplicatura parcial é o correto: o divertículo epifrênico é de pulsão e decorre de distúrbio motor, evidenciado aqui pela pressão de relaxamento integrada elevada, de modo que ressecar o saco sem abrir a obstrução funcional distal condena a linha de grampos à fístula. A diverticulectomia isolada ignora exatamente essa causa. A diverticulopexia por acesso cervical é técnica descrita para divertículo de Zenker, de localização faringoesofágica. A dilatação pneumática seriada não resolve o divertículo já formado e aumenta o risco de perfuração do saco. A abordagem endoscópica do septo se aplica ao divertículo faringoesofágico.
Mulher, 51 anos, procura atendimento por dor retroesternal em aperto e disfagia intermitente para sólidos e líquidos há 1 ano. Ecocardiograma e cintilografia miocárdica foram normais. PA 126x80 mmHg, FC 74 bpm, IMC 25 kg/m². Endoscopia digestiva alta sem lesões. Manometria de alta resolução mostra pressão de relaxamento integrada de 9 mmHg (VR até 15) e 40% das deglutições com latência distal de 3,5 s (VR maior que 4,5). Qual a hipótese diagnóstica?
Espasmo esofágico distal é a hipótese correta: a latência distal reduzida em pelo menos 20% das deglutições, com relaxamento normal da junção esofagogástrica, define contrações prematuras e é o critério manométrico da doença. A acalasia tipo II exige pressão de relaxamento integrada elevada, o que não ocorre com valor de 9 mmHg. O esôfago hipercontrátil se define por integral de contração distal muito elevada, e não por latência curta. A peristalse ineficaz cursa com ondas de baixa amplitude, incompatíveis com contrações espásticas dolorosas. A obstrução da junção esofagogástrica também depende de relaxamento anormal, ausente neste exame.
Mulher, 42 anos, refere disfagia para sólidos e líquidos há 2 anos, com regurgitação de alimento não digerido à noite e perda de 6 kg. Nega tabagismo. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, IMC 20 kg/m². A endoscopia digestiva alta mostra esôfago dilatado com resíduo alimentar, sem lesão de mucosa, e transição esofagogástrica que se vence com leve pressão do aparelho. Qual o exame que confirma o diagnóstico?
O padrão-ouro para acalasia é a manometria esofágica de alta resolução, que documenta a relaxamento incompleto do esfíncter inferior (IRP elevado) e a ausência de peristalse, permitindo ainda a classificação de Chicago em tipos I, II e III. A esofagografia baritada sugere o diagnóstico pelo afilamento em bico de pássaro, mas é sugestiva e não confirmatória. A pHmetria com impedância avalia refluxo ácido e não ácido, cenário diferente do descrito. A tomografia de tórax serve para investigar compressão extrínseca e neoplasia, não a função motora. A ultrassonografia endoscópica é reservada à suspeita de pseudoacalasia por tumor infiltrativo da cárdia.
Homem, 38 anos, com acalasia tipo II confirmada por manometria de alta resolução, apresenta disfagia importante e perda de 8 kg em 1 ano. PA 116x72 mmHg, FC 72 bpm, IMC 19 kg/m²; boa capacidade funcional e sem comorbidades. A esofagografia mostra dilatação esofágica moderada com afilamento distal em bico de pássaro, sem esôfago sigmoide. A endoscopia afasta neoplasia da cárdia. Qual o tratamento com melhor resultado a longo prazo?
Paciente jovem, sem comorbidades e com acalasia tipo II tem excelente prognóstico com miotomia de Heller associada a fundoplicatura parcial, ou com miotomia endoscópica peroral, que oferecem os melhores resultados a longo prazo. A toxina botulínica tem efeito transitório e é reservada a pacientes sem condições para procedimentos definitivos. Nitrato e bloqueador de canal de cálcio têm eficácia limitada e muitos efeitos adversos. A esofagectomia fica para o esôfago sigmoide terminal, com megaesôfago avançado. A dilatação com sonda de Savary é adequada a estenoses, não ao esfíncter hipertônico da acalasia.
Homem, 71 anos, com divertículo de Zenker de 4 cm confirmado por esofagografia, apresenta disfagia alta, regurgitação e dois episódios de pneumonia aspirativa no último ano. PA 134x84 mmHg, FC 76 bpm, IMC 20 kg/m²; risco cirúrgico intermediário, com hipertensão e doença coronariana estável. Não há sinais de neoplasia à endoscopia realizada com cuidado. Qual o princípio comum aos tratamentos indicados?
Independentemente da via, aberta ou endoscópica, o princípio essencial do tratamento do divertículo de Zenker é a miotomia do músculo cricofaríngeo, que corrige a disfunção motora responsável pela pulsão, associando-se diverticulectomia, diverticulopexia ou inversão conforme o tamanho. A ressecção total do esôfago cervical é desproporcional em doença benigna. A dilatação com balão não corrige a hipertonia do cricofaríngeo e pode perfurar o saco. A toxina botulínica no esfíncter inferior atua em topografia errada, pois o problema é no esfíncter superior. A gastrostomia apenas contorna o sintoma sem tratar a causa.
Mulher, 55 anos, refere dor torácica retroesternal em aperto, não relacionada ao esforço, associada a disfagia intermitente para sólidos e líquidos há 1 ano. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm; eletrocardiograma normal e teste ergométrico sem isquemia. A endoscopia é normal. A manometria de alta resolução mostra contrações prematuras em mais de 20% das deglutições, com relaxamento normal do esfíncter inferior. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Contrações prematuras em mais de 20% das deglutições com relaxamento normal do esfíncter inferior definem espasmo esofagiano distal pela classificação de Chicago, quadro que cursa com dor torácica não cardíaca e disfagia intermitente. A acalasia tipo III também apresenta contrações prematuras, mas exige relaxamento incompleto do esfíncter, expressamente normal aqui. O esôfago hipercontrátil caracteriza-se por integral contrátil distal muito elevada, sem prematuridade. A doença do refluxo com esofagite erosiva teria alterações endoscópicas. A angina microvascular foi afastada pelo teste ergométrico e não explica a disfagia.
Homem, 58 anos, refere dor torácica retroesternal em aperto há 8 meses, sem relação com esforço, associada a disfagia intermitente para sólidos e líquidos. Cateterismo coronariano há 6 meses foi normal. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm. Endoscopia digestiva alta sem alterações. Manometria esofágica de alta resolução mostra relaxamento normal da junção esofagogástrica (IRP 12 mmHg; VR até 15) e cinco deglutições com integral de contratilidade distal média de 9.500 mmHg·s·cm (VR 450 a 8.000), com latência distal preservada. Qual o diagnóstico manométrico?
O esôfago hipercontrátil é definido por integral de contratilidade distal acima de 8.000 mmHg·s·cm com relaxamento normal da junção, exatamente o padrão descrito (IRP 12 mmHg e DCI 9.500). A acalasia tipo II exige IRP elevado e ausência de peristalse, incompatível com IRP de 12 mmHg. O espasmo esofagiano distal depende de latência distal reduzida, abaixo de 4,5 segundos, e aqui a latência está preservada. A motilidade esofágica ineficaz é o oposto do quadro, com DCI baixo em pelo menos metade das deglutições. A obstrução ao fluxo da junção requer IRP acima do limite com peristalse preservada, também afastada pelo valor normal.
Homem, 58 anos, natural do norte de Minas Gerais, com disfagia progressiva há 6 anos, atualmente para líquidos, regurgitação noturna e perda de 12 kg. Refere constipação intestinal grave com evacuações a cada 7 dias. PA 118x74 mmHg, FC 62 bpm. Esofagografia mostra esôfago dilatado com 8 cm de diâmetro, alongado e tortuoso, com afilamento distal em bico de pássaro. Sorologia para Trypanosoma cruzi reagente em dois métodos. Qual a conduta mais adequada?
A esofagectomia com reconstrução do trânsito é a conduta indicada no megaesôfago chagásico avançado, com órgão dilatado acima de 7 cm, alongado e tortuoso, correspondente aos grupos mais avançados da classificação de Rezende, em que procedimentos conservadores não devolvem esvaziamento adequado. A dilatação pneumática seriada é opção nos graus iniciais, com esôfago pouco dilatado. A cardiomiotomia a Heller com fundoplicatura parcial também se aplica aos graus iniciais e intermediários, e falha diante de esôfago já descompensado. A toxina botulínica tem efeito transitório e se reserva a pacientes sem condições cirúrgicas. O benznidazol atua na fase aguda ou na forma indeterminada e não reverte lesão megaesofágica estabelecida.
Adolescente de 13 anos apresenta disfagia para sólidos e líquidos há 18 meses, regurgitação de alimentos não digeridos, engasgos noturnos e perda de 6 kg. Foi tratada por 1 ano como doença do refluxo, sem melhora. IMC no percentil 5. PA 104x66 mmHg, FC 84 bpm. Esofagografia mostra afilamento distal em bico de pássaro com dilatação a montante. Manometria de alta resolução revela IRP de 28 mmHg (VR até 15) e ausência de peristalse. Qual a conduta mais adequada?
A cardiomiotomia com fundoplicatura parcial ou a miotomia endoscópica por via oral são as opções terapêuticas adequadas na acalasia confirmada por manometria, com IRP elevado e ausência de peristalse, em adolescente com esôfago ainda não descompensado. Manter inibidor de bomba prolonga o erro diagnóstico já cometido por 1 ano. A dilatação com sonda de pequeno calibre em consultório não é o procedimento adequado, sendo a dilatação pneumática realizada com balão específico sob controle endoscópico. A esofagectomia se reserva ao megaesôfago avançado com falha de tratamentos prévios. Procinético com dieta líquida indefinida não trata a obstrução funcional e mantém a desnutrição.
Homem de 44 anos apresenta disfagia para sólidos e líquidos desde o início e regurgitação de alimento não digerido. Endoscopia afasta lesão obstrutiva. A manometria revela ausência de peristalse e relaxamento inadequado da junção esofagogástrica. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
As intervenções aliviam a obstrução funcional, mas não restauram toda a inervação perdida. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000267.htm
Homem de 44 anos apresenta disfagia para sólidos e líquidos desde o início e regurgitação de alimento não digerido. Endoscopia afasta lesão obstrutiva. A manometria revela ausência de peristalse e relaxamento inadequado da junção esofagogástrica. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
A manometria confirma e subclassifica a doença após exclusão de pseudoacalasia. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000267.htm
Homem de 44 anos apresenta disfagia para sólidos e líquidos desde o início e regurgitação de alimento não digerido. Endoscopia afasta lesão obstrutiva. A manometria revela ausência de peristalse e relaxamento inadequado da junção esofagogástrica. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
O esôfago perde propulsão eficaz e encontra resistência funcional na junção. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000267.htm
Homem de 44 anos apresenta disfagia para sólidos e líquidos desde o início e regurgitação de alimento não digerido. Endoscopia afasta lesão obstrutiva. A manometria revela ausência de peristalse e relaxamento inadequado da junção esofagogástrica. Qual é o diagnóstico mais provável?
Disfagia para sólidos e líquidos com aperistalse e falha de relaxamento caracteriza distúrbio motor compatível. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000267.htm
Adulto tem disfagia para líquidos e sólidos, aperistalse e pressão de relaxamento integrada elevada, após excluir obstrução estrutural. Qual diagnóstico é mais provável?
Os achados manométricos e clínicos sustentam acalasia. Ausência de peristalse e relaxamento inadequado da junção esofagogástrica causam disfagia; manometria confirma padrão e endoscopia exclui causas mecânicas. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32773454/
Paciente tem disfagia para líquidos e sólidos desde cedo, regurgitação e manometria com aperistalse e relaxamento inadequado da junção, sem tumor à endoscopia. Qual diagnóstico é mais provável?
O distúrbio motor documentado caracteriza acalasia. Ausência de peristalse e relaxamento inadequado da junção esofagogástrica causam disfagia; manometria confirma padrão e endoscopia exclui causas mecânicas. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32773454/
Pessoa com regurgitação noturna tem esôfago dilatado e afilamento distal; manometria confirma falha de relaxamento e ausência de peristalse. Qual diagnóstico é mais provável?
A confirmação funcional sustenta acalasia. Ausência de peristalse e relaxamento inadequado da junção esofagogástrica causam disfagia; manometria confirma padrão e endoscopia exclui causas mecânicas. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32773454/
Paciente com disfagia e perda de peso foi investigado para tumor; endoscopia exclui obstrução mecânica e manometria demonstra acalasia. Qual diagnóstico é mais provável?
A exclusão de pseudoacalasia é importante antes da classificação funcional. Ausência de peristalse e relaxamento inadequado da junção esofagogástrica causam disfagia; manometria confirma padrão e endoscopia exclui causas mecânicas. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32773454/
Qual exame mede pressões e motilidade no registro?
Manometria avalia função motora e pressões esofágicas.
Após tratamento que reduz resistência da junção, surge pirose. Qual consequência fisiológica deve ser considerada?
Reduzir barreira na junção melhora esvaziamento, mas pode favorecer refluxo, exigindo avaliação dos sintomas.
Qual alteração do corpo esofágico está descrita?
A tabela registra aperistalse, componente importante do distúrbio.
Em idoso com perda de peso rápida e sintomas recentes, qual diagnóstico alternativo merece investigação mesmo com esse padrão?
Neoplasia na junção pode simular acalasia; contexto e exames complementares ajudam a excluir causa secundária.
Qual conjunto favorece acalasia com pressurização panesofágica, em vez de obstrução mucosa isolada?
Manometria integra falha de relaxamento e padrão do corpo; pressurização panesofágica é característica do subtipo II.
Em um idoso com disfagia de instalação recente e perda ponderal acentuada, exames sugerem acalasia. Mesmo sem massa evidente na endoscopia, qual investigação complementar é pertinente?
Perda rápida de peso em idoso exige considerar pseudoacalasia, inclusive por neoplasia infiltrativa. Referência: ACG. Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia (2020). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9896940/
Em avaliação complementar de possível acalasia, utiliza-se o FLIP durante endoscopia. Qual propriedade da junção esofagogástrica esse método permite estimar?
O FLIP avalia a abertura da junção pela relação entre geometria luminal e pressão. Referência: ACG. Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia (2020). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9896940/
Após dilatação pneumática para acalasia, um paciente apresenta dor torácica intensa e febre. Qual complicação deve ser prontamente investigada nesse contexto?
A dilatação pode romper a parede esofágica; dor intensa e febre exigem avaliação urgente. Referência: ACG. Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia (2020). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9896940/
Ao explicar a miotomia a uma pessoa com acalasia, qual descrição traduz adequadamente o objetivo fisiológico principal do procedimento?
A secção muscular reduz a obstrução funcional; não representa cura da lesão neural subjacente. Referência: ACG. Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia (2020). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9896940/
Na avaliação objetiva do esvaziamento esofágico após tratamento da acalasia, qual informação é fornecida pelo esofagograma baritado cronometrado?
A retenção da coluna ao longo do tempo estima o esvaziamento esofágico. Referência: ACG. Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia (2020). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9896940/
Um estudo manométrico já confirmou acalasia, com relaxamento inadequado da junção e ausência de peristalse. Qual padrão caracteriza o subtipo II?
O tipo II apresenta pressurização ao longo do corpo esofágico; o tipo I não tem esse padrão e o III é espástico. Referência: ACG. Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia (2020). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9896940/
Na fisiopatologia da acalasia primária, a perda seletiva de neurônios do plexo mioentérico compromete sobretudo qual função na junção esofagogástrica?
A perda da inibição favorece relaxamento insuficiente do esfíncter esofágico inferior. Referência: ACG. Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia (2020). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9896940/
Na cirurgia de Heller para acalasia, pode-se associar uma fundoplicatura parcial. Qual é a finalidade principal dessa etapa adicional?
A abertura da barreira muscular facilita refluxo; a fundoplicatura tem função antirrefluxo. Referência: ACG. Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia (2020). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9896940/
O escore de Eckardt é utilizado para acompanhar manifestações da acalasia. Qual conjunto reúne seus quatro componentes clínicos?
Esses quatro componentes integram o escore; ele não substitui toda a avaliação objetiva de resposta. Referência: ACG. Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia (2020). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9896940/
Na acalasia tipo III, uma vantagem técnica da miotomia endoscópica peroral é permitir extensão proximal individualizada. Qual característica da doença fundamenta essa estratégia?
A miotomia mais extensa pode abranger o segmento espástico do corpo esofágico. Referência: ACG. Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia (2020). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9896940/
Disfagia para sólidos e líquidos acompanha dilatação esofágica e afilamento distal regular no estudo contrastado. Qual hipótese é mais provável? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A retenção proximal com afilamento em bico sustenta distúrbio de relaxamento da junção esofagogástrica.
Qual exame caracteriza o distúrbio motor sugerido pela imagem? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Avalia relaxamento da junção e padrão de contração para classificar acalasia.
Após confirmar acalasia, a manometria mostra contrações espásticas no corpo esofágico. Por que o subtipo importa ao escolher uma miotomia? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A extensão do distúrbio motor participa do planejamento, especialmente no tipo III.
Pessoa de 74 anos tem sintomas recentes, perda ponderal acelerada e dificuldade de transpor a junção na endoscopia. Qual hipótese precisa ser excluída antes de tratar o achado como doença primária? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Idade, evolução rápida e perda de peso exigem investigação de obstrução secundária.
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Duas réguas numeram a acalasia e medem eixos diferentes: Chicago sai da manometria de alta resolução (pressão de relaxamento integrada elevada mais aperistalse; subtipos I sem pressurização, II com pressurização panesofágica e melhor prognóstico, III espástico e pior resposta à dilatação) e não tem tipo IV; a radiológica brasileira de Rezende–Mascarenhas e Ferreira-Santos sai da esofagografia e mede diâmetro — abaixo de 4 cm, 4 a 7, 7 a 10, acima de 10. Sorologia para Chagas em todo doente brasileiro. Endoscopia para excluir pseudoacalasia e carcinoma escamoso. O protocolo nacional de Chagas fixa nifedipina 10 mg e dinitrato de isossorbida 2,5 a 5 mg por via sublingual antes das refeições, contraindicando a nifedipina na cardiopatia grave, e lista cirurgia, dilatação e toxina botulínica sem ordenar. Miotomia laparoscópica com fundoplicatura e miotomia endoscópica peroral aliviam a disfagia igual; a diferença está no refluxo, porque só a primeira deixa uma válvula.
em 30 dias
Reconstrua o capítulo por três perguntas. Primeira: como identificar a régua pelo vocabulário do enunciado, e por que a menção a tipo IV encerra a dúvida sozinha. Segunda: por que o grau III é chamado de não avançado por uma casuística e de avançado por uma revisão sistemática da mesma revista e do mesmo ano, e o que fazer com um esôfago de 6,5 cm. Terceira: por que a taxa de perfuração intraoperatória entre os dilatados (5 de 30, 16,7%) é menor que entre os não dilatados (3 de 14, 21,4%) enquanto cinco das oito perfurações ocorreram em dilatados — e refaça as duas contas até que a inversão fique óbvia. Depois recite, sem consultar: os cortes de diâmetro da régua radiológica, os quatro sintomas do escore de Eckardt, a divergência sobre o escore 3 exato, e as taxas de esofagite aos doze meses no ensaio randomizado com seus denominadores reais, 11 de 17 e 2 de 18.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 47 anos, procedente do norte de Minas Gerais, chega ao ambulatório com disfagia para sólidos e líquidos há cinco anos, regurgitação de restos alimentares durante a noite e perda de 14 kg. Já fez uma dilatação endoscópica, com alívio de alguns meses. Conduza a anamnese, defina o que pedir e monte a conduta. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.