Cirurgia Geral › Cirurgia Pediátrica

Invaginação intestinal do lactente

Invaginação/intussuscepção intestinal do lactente

A causa mais comum de obstrução intestinal no lactente, e a que mais se esconde: a tríade clássica aparece em menos da metade dos casos. A prova cobra reconhecer o quadro incompleto, pedir a ultrassonografia e saber que o enema é tratamento, não só exame.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Lactente de 8 meses, previamente hígido, apresenta há 12 horas crises de choro intenso e súbito, com flexão das pernas sobre o abdome, intercaladas por períodos de acalmia. Nas últimas horas evacuou fezes com muco e sangue de aspecto "em geleia de framboesa". Exame: PA 85/50 mmHg, FC 155 bpm, palpação de massa alongada em forma de salsicha no quadrante superior direito. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Como esse tema cai

Invaginação intestinal é a causa mais comum de obstrução intestinal em lactentes e crianças pequenas. Um segmento do intestino telescopa para dentro do segmento seguinte, arrastando o mesentério junto — e é o mesentério estrangulado, não o intestino em si, que faz a dor vir em ondas, o sangue aparecer nas fezes e a criança adoecer depressa. Em 75% a 95% dos casos a invaginação é ileocólica: o íleo terminal atravessa a válvula ileocecal e caminha pelo cólon.

O recorte deste capítulo é o lactente e o pré-escolar: 60% dos casos ocorrem no primeiro ano de vida e 90% até o fim do segundo, com pico entre 5 e 9 meses. Nessa faixa, mais de 90% das invaginações não têm causa anatômica — a hipótese aceita é a hipertrofia do tecido linfoide da parede ileal depois de uma infecção viral, que funciona como ponto de tração. Invaginação fora dessa faixa etária muda de doença: passa a ser sinal de alguma coisa puxando a alça, e a criança de 5 anos ou mais com invaginação precisa que se procure a causa, não só que se reduza o intestino.

A prova cobra três coisas, e em geral só três. Primeira: reconhecer o quadro quando ele vem incompleto, que é o normal — a tríade clássica está presente em menos de metade das crianças. Segunda: pedir ultrassonografia, e não deixar que uma radiografia normal feche a porta. Terceira: saber que o enema é tratamento e que a cirurgia tem indicações estreitas e nomeadas. Há ainda um quarto assunto, que só aparece em prova brasileira: a relação entre invaginação e vacina rotavírus, que é por onde o Estado brasileiro enxerga esta doença.

Vale dizer o que fica de fora. Invaginação do adulto é outra doença: quase sempre tem um tumor como ponto-guia e quase sempre termina em ressecção, sem tentativa de redução por enema. Invaginação curta de delgado, achada por acaso numa tomografia de outra indicação e sem obstrução, costuma se desfazer sozinha e não entra na mesma conversa.

O que muda decisão

Quem invagina — e o que isso muda

A incidência estimada é de 1,5 a 4,3 casos para cada 1.000 recém-nascidos, com predomínio masculino de cerca de 2 para 1. A distribuição etária é a informação mais rentável do tema: 60% no primeiro ano, 90% até o fim do segundo, pico entre 5 e 9 meses. Uma criança dentro dessa janela, com o quadro típico, é invaginação idiopática até prova em contrário — e o trabalho é reduzir.

Ponto-guia patológico, ou lead point, é qualquer lesão que funcione como cabeça de tração: um divertículo de Meckel, uma duplicação intestinal, um pólipo, um linfoma, uma placa de púrpura de Henoch-Schönlein na parede da alça. Ele está presente em menos de 10% dos casos, e sua probabilidade sobe conforme a criança se afasta da faixa típica. Abaixo dos 2 anos, o achado mais comum é o divertículo de Meckel; no recém-nascido, a duplicação intestinal; a partir dos 5 anos, o linfoma. A consequência prática é direta: idade atípica muda a conduta antes mesmo de mudar o diagnóstico — a redução ainda pode ser tentada, mas a investigação não termina com o intestino desinvaginado.

Existe também a invaginação pós-operatória, quase sempre ileoileal, que aparece dias depois de uma laparotomia e se manifesta como íleo que não resolve. Ela não responde a enema, porque o enema não alcança o delgado proximal, e a conduta é cirúrgica.

Duas populações merecem menção porque a banca gosta delas. A criança com fibrose cística pode invaginar mais tarde, com o conteúdo intestinal espesso funcionando como ponto de tração. E a criança com púrpura de Henoch-Schönlein e dor abdominal intensa precisa que se pense em invaginação — nela, o segmento acometido costuma ser ileoileal, o que reduz o rendimento do enema e aumenta o peso da ultrassonografia com varredura completa do abdome.

O quadro clínico e por que ele engana

A tríade clássica — dor abdominal em cólica, fezes em geleia de framboesa e massa abdominal palpável — está presente em menos de 50% das crianças com invaginação. Esperar as três é o erro que atrasa o diagnóstico, e o atraso é o que transforma um enema de dez minutos numa ressecção intestinal.

A dor é o sintoma de abertura e tem uma assinatura: crises paroxísticas em que o lactente chora, fica pálido, flexiona as pernas sobre o abdome e faz força como se fosse evacuar — e entre as crises fica quieto, às vezes mamando normalmente. É esse intervalo de normalidade que confunde, porque a criança examinada no vale da cólica parece bem. Cerca de 20% dos pacientes não apresentam dor, e nesses a apresentação pode ser apenas letargia, palidez e hipoatividade — quadro que imita sepse, meningite ou intoxicação, e que é a forma mais perigosa de todas justamente porque não aponta para o abdome.

O vômito começa reflexo e alimentar; quando fica bilioso, já anuncia obstrução estabelecida. A hematoquezia em geleia de framboesa costuma surgir nas primeiras 24 horas, mas é achado tardio na história natural — é sangue e muco resultantes da congestão venosa da alça invaginada, ou seja, aparece quando a alça já está sofrendo. Sua ausência não afasta nada, e sua presença deve acelerar tudo. Em alguns casos o sangue só é encontrado ao toque retal.

Ao exame, o sinal mais consistente é a massa palpável, alongada, de aspecto tubular ou em salsicha, mal definida e amolecida, no quadrante superior direito ou na região subcostal — o intussuscepto caminhando pelo cólon transverso. Descreve-se junto a sensação de vazio na fossa ilíaca direita, o sinal de Dance, porque o ceco migrou de lugar. Massa palpável ao toque retal, ou prolapso de alça pelo ânus, é achado de doença avançada e não deve ser confundido com prolapso retal simples.

A definição de caso do Ministério da Saúde, usada na vigilância pós-vacinal, organiza isso em critérios maiores — evidência de obstrução (vômito bilioso com distensão e ruídos diminuídos, ou radiografia com níveis líquidos), evidência da invaginação em si (massa abdominal, massa retal, prolapso, ou invaginação visível em radiografia, ultrassonografia ou tomografia) e evidência de comprometimento vascular (sangramento retal, fezes sanguinolentas ou sangue ao toque) — e critérios menores, entre eles idade abaixo de 1 ano, sexo masculino, dor, vômitos, letargia, palidez e choque hipovolêmico. A lista é de vigilância, não de beira de leito, mas ensina a hierarquia certa: obstrução, massa, sangue.

Imagem: o que confirma e o que não exclui

A ultrassonografia é o método de eleição. A sensibilidade descrita é de 98% a 100% e a especificidade de 88% a 100%, é exame de beira de leito, não irradia e ainda orienta a redução em tempo real. No corte perpendicular ao eixo da alça, aparece o sinal do alvo ou da rosquinha — anéis concêntricos de parede intestinal dentro de parede intestinal. No corte longitudinal, o sinal do pseudorrim. Nenhum dos dois é patognomônico: espessamento inflamatório de alça, hematoma de parede, enterocolite, vólvulo e até fecaloma podem imitá-los, o que importa quando o contexto clínico não fecha.

A radiografia simples de abdome é diagnóstica em cerca de metade dos casos e normal em 25%. Uma radiografia normal não exclui invaginação — essa frase é literal no manual do Ministério da Saúde e é uma das armadilhas mais cobradas do tema. O que a radiografia faz bem é outra coisa: mostrar pneumoperitônio. Ar livre no decúbito dorsal indica abdome cirúrgico e contraindica a redução não cirúrgica. Quando há sinal indireto de invaginação, ele costuma ser uma massa de partes moles no quadrante superior direito apagando o contorno hepático.

No enema com contraste, os sinais clássicos são o do menisco — o ápice arredondado do intussuscepto projetando-se na coluna de contraste em forma de crescente — e o da mola espiralada. Mas o enema hoje entra como tratamento, e o diagnóstico já vem feito pela ultrassonografia. A tomografia mostra os mesmos padrões de alvo e pseudorrim e tem papel na criança maior, quando se procura o ponto-guia, não no lactente típico.

Ainda na ultrassonografia, dois detalhes mudam conduta: o diâmetro do bloco invaginado, que ajuda a separar a invaginação ileocólica verdadeira da ileoileal curta e transitória, e a presença de líquido livre ou de ausência de fluxo ao Doppler na parede, sinais de sofrimento da alça que baixam a chance de sucesso do enema e pedem que a equipe cirúrgica esteja avisada antes de começar.

Ultrassonografia pediátrica em dois planos: sinal do alvo no corte transversal e sinal do pseudorrim no longitudinal. — Na ultrassonografia, a alça invaginada vista transversalmente forma anéis concêntricos — o sinal do alvo; no plano longitudinal, assume aspecto reniforme — o sinal do pseudorrim.

Redução não cirúrgica: como se faz e o que esperar

Antes de qualquer contraste, a criança é preparada: acesso venoso periférico, hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, sonda nasogástrica quando há vômitos ou distensão e analgesia quando indicada. A equipe cirúrgica é avisada antes da tentativa, não depois de ela falhar. Antibiótico profilático de rotina antes da redução não reduz complicações na criança hemodinamicamente estável e sem doença grave — é a primeira recomendação da revisão sistemática da associação americana de cirurgia pediátrica, de 2021.

Há três técnicas em uso. O enema baritado guiado por fluoroscopia é o método histórico, com sucesso de 53% a 85% na literatura, a maioria das séries entre 70% e 85%. O enema pneumático, também fluoroscópico, insufla ar sob pressão controlada e alcança taxas frequentemente acima de 90%, com pressões que na prática ficam em torno de 100 mmHg — a média descrita é de 97,8 mmHg, com variação de 30 a 160. E a redução hidrostática com soro fisiológico guiada por ultrassonografia, que chega a 95% de sucesso e dispensa radiação.

A regra dos três organiza a tentativa com bário: a bolsa de contraste fica suspensa a três pés acima da mesa, ou seja, pouco mais de 90 centímetros, admitem-se até três tentativas e até três minutos de pressão contínua em cada uma. Ela é a régua clássica que a prova cobra pelo nome. O tempo de escopia deve ser mantido curto, idealmente até quatro minutos, para limitar a dose de radiação na criança.

A redução é considerada bem-sucedida quando o contraste ou o ar reflui livremente para o íleo terminal e o bloco invaginado desaparece à imagem — clinicamente, a criança em geral se acalma e volta a mamar. Redução parcial não é redução: a alça que parou no ceco ainda vai obstruir.

Quando as técnicas são comparadas de frente, a metanálise de 2024 com 49 estudos e 9.391 crianças mostra a redução hidrostática guiada por ultrassonografia superando o enema de ar guiado por fluoroscopia tanto em sucesso (risco relativo 1,128; IC 95% 1,099-1,157) quanto em segurança, com menos perfurações (risco relativo 0,405; IC 95% 0,244-0,670), além de tempo de redução menor e menos radiação. É o dado mais recente do tema e o que mais tem mudado a prática dos serviços que dispõem de radiologista à beira do leito.

Quando não se tenta o enema — e quando se opera

As contraindicações à redução não cirúrgica são três, e são as mesmas em todas as fontes: peritonite, choque e perfuração. Ar livre na radiografia entra aqui, porque é perfuração já demonstrada. Diante de qualquer uma delas, a criança vai para o centro cirúrgico depois de estabilizada — não para a sala de radiologia.

Fora dessas três, a indicação cirúrgica se resume a duas situações: falha da redução por enema e presença de ponto-guia patológico. Na cirurgia, tenta-se primeiro a redução manual, ordenhando a alça de distal para proximal, sem tracionar o intussuscepto — a tração rasga. Ressecção com anastomose fica reservada para alça inviável, perfuração ou lesão que precise sair. A via laparoscópica é frequentemente bem-sucedida na redução e evita a laparotomia em parte dos casos.

Duração longa de sintomas, sinais de obstrução completa, desidratação importante e criança muito pequena reduzem a chance de sucesso do enema, mas não são contraindicações por si sós. Nesse grupo a tentativa continua valendo a pena, feita com a equipe cirúrgica de prontidão e com limite de tentativas combinado antes.

A perfuração durante a redução é a complicação temida, mais grave com bário do que com ar ou soro, porque o bário no peritônio produz peritonite química imediata. É um dos argumentos de peso a favor das técnicas que não usam bário, ao lado da radiação.

Depois da redução: recorrência e destino do paciente

A recorrência após redução por enema fica entre 6% e 8%, e é precoce: cerca de 1% nas primeiras 24 horas e 2% em 48 horas. Recorrência não significa que a redução foi malfeita nem que se errou a indicação — significa que a causa que fez a alça invaginar continua ali.

Diante de uma recorrência em criança estável, a conduta é repetir o enema, e não operar. A repetição é segura e funciona, incluindo o enema tardio programado nos casos em que a primeira tentativa reduziu apenas parcialmente e a criança seguiu estável: esperar algumas horas e repetir aumenta a taxa de sucesso. A recorrência de repetição, sim, aumenta a suspeita de ponto-guia e pede investigação.

Sobre o destino do paciente, a evidência mais recente autoriza observação após a redução sem internação hospitalar em criança estável, que voltou a se alimentar e não tem sinais de alarme — a observação em unidade de emergência por algumas horas produz o mesmo resultado que a internação, com menos tempo de hospital e sem aumento de reinternação ou de recorrência. Na prática brasileira ainda predomina a internação por 24 horas, e uma questão de prova que descreva alta após observação não está descrevendo erro.

Sintoma que persiste depois de uma redução considerada bem-sucedida merece nova ultrassonografia. As duas explicações são invaginação residual, tipicamente ileoileal, que o enema não alcançou, e ponto-guia não identificado.

Vacina rotavírus: a parte que só a prova brasileira cobra

A primeira vacina rotavírus licenciada, a tetravalente de origem rhesus, foi retirada do mercado americano em 1999 por associação com invaginação intestinal: o risco chegou a ser mais de 20 vezes maior entre o terceiro e o décimo quarto dia após a primeira dose, na ordem de um caso para cada 10 mil doses aplicadas. Esse episódio é a razão de tudo o que veio depois — as vacinas atuais só foram licenciadas após ensaios desenhados especificamente para medir intussuscepção, com dezenas de milhares de crianças cada um.

Com as vacinas em uso hoje, o risco atribuível estimado é de 1 a 3 casos por 100 mil crianças vacinadas, concentrado nos primeiros dias após a primeira dose. Um estudo de série de casos autocontrolados feito no Brasil e no México encontrou aumento de risco após a primeira dose no México (OR 5,8; IC 95% 2,6-13) e, no Brasil, um aumento pequeno mas significativo na semana seguinte à segunda dose (OR 1,9; IC 95% 1,1-3,4). Esse risco é muito menor que o das hospitalizações e óbitos por gastroenterite que a vacina evita, e por isso a vacinação segue recomendada.

Há três regras operacionais que caem em prova. Primeira: a vacina rotavírus é contraindicada em criança com história prévia de invaginação intestinal, com malformação congênita do trato digestivo ou com doença gastrointestinal crônica — e também em imunodeficiência combinada grave, em uso de imunossupressores e em alergia grave a componente, incluindo látex no aplicador da monovalente. Ser exposto ao HIV não contraindica, conviver com imunodeprimido não contraindica, e o prematuro pode receber conforme a idade cronológica desde que não esteja hospitalizado.

Segunda: todo caso de invaginação intestinal que ocorra até 14 dias após a vacinação deve ser notificado e investigado, registrando-se o tempo entre a vacinação e os sintomas, o tempo entre os sintomas e o diagnóstico, os exames de imagem e o tratamento realizado. Terceira: invaginação intestinal contraindica a dose subsequente da vacina. Note o contraste com um achado vizinho — raias de sangue nas fezes após a vacina, tão comuns e de causalidade tão duvidosa, não contraindicam as doses seguintes; só se considera suspender o esquema diante de sangramento em grande volume ou frequência.

Por fim, a janela etária. A regra clássica, decorada por gerações, era primeira dose até 3 meses e 15 dias e segunda até 7 meses e 29 dias — limites estreitos herdados justamente do medo da invaginação, já que a incidência natural da doença sobe ao longo do primeiro ano. A Nota Técnica nº 193/2024 do Programa Nacional de Imunizações ampliou esses limites para 11 meses e 29 dias na primeira dose e 23 meses e 29 dias na segunda, mantendo as idades recomendadas de 2 e 4 meses e o intervalo mínimo de 30 dias. A motivação é de acesso: coberturas abaixo da meta de 90% e dificuldade de vacinar no momento certo em áreas de difícil acesso, com respaldo do documento de posição da Organização Mundial da Saúde de julho de 2021, que autoriza vacinar até 24 meses.

Do choro em cólica à alta

O caminho inteiro em oito passos, do primeiro paroxismo de dor até a decisão sobre internar ou observar. Os cards separam os três cenários que mudam completamente a conduta — e a diferença entre eles não é o diagnóstico, é o estado da criança. As tabelas trazem as duas réguas numéricas do tema: as taxas por técnica de redução e as janelas etárias da vacina rotavírus, antes e depois de 2024.

1Suspeite em lactente de 3 meses a 2 anos com dor abdominal paroxística, choro com flexão das pernas e intervalos de calma — e também em lactente com letargia e palidez sem foco, porque cerca de 20% não têm dor.
2Examine o abdome procurando massa alongada em quadrante superior direito e faça o toque retal: sangue no dedo de luva vale tanto quanto fezes em geleia de framboesa.
3Peça ultrassonografia de abdome — é o método de eleição. Sinal do alvo no corte transversal, pseudorrim no longitudinal.
4Peça radiografia simples com o objetivo de procurar pneumoperitônio, não de excluir invaginação: ela é normal em 25% dos casos.
5Estabilize antes de reduzir: acesso venoso, hidratação, correção hidroeletrolítica, sonda nasogástrica se houver vômitos ou distensão, e equipe cirúrgica avisada.
6Confirme que não há peritonite, choque ou perfuração. Havendo qualquer uma, o destino é o centro cirúrgico e o enema está contraindicado.
7Reduza por enema — hidrostático guiado por ultrassonografia ou pneumático guiado por fluoroscopia — respeitando limites de pressão, de tempo e de número de tentativas. Sucesso é o contraste refluindo para o íleo terminal com desaparecimento do bloco.
8Observe depois. Recorrência acontece em 6% a 8%, quase toda nas primeiras 48 horas, e em criança estável a resposta é repetir o enema, não operar. Sintoma que persiste após redução dita bem-sucedida pede nova ultrassonografia.

Criança estável

Bom estado geral, hidratada, sem sinais peritoneais, radiografia sem ar livre. É a maioria. Caminho: preparo, enema como tratamento, observação depois. Duração longa de sintomas ou desidratação importante reduzem a chance de sucesso, mas não impedem a tentativa — apenas exigem a equipe cirúrgica de prontidão.

Redução parcial ou falha

O bloco recuou mas não desapareceu, ou não recuou. Se a criança segue estável, cabem tentativas adicionais dentro do limite combinado e o enema tardio programado, algumas horas depois, que aumenta a taxa de sucesso. Falha definitiva em criança estável é indicação cirúrgica eletiva, sem correria — na mesa, reduz-se manualmente por ordenha, e a ressecção é exceção.

Peritonite, choque ou perfuração

Abdome em tábua, instabilidade hemodinâmica ou pneumoperitônio. As três contraindicam a redução por enema em qualquer técnica. Caminho: estabilizar e operar. Aqui o exame que decide não é a ultrassonografia, é a radiografia mostrando ar livre — e a decisão é de minutos.

Técnica de redução	Guia de imagem	Sucesso descrito	O que pesa na escolha
Enema baritado	Fluoroscopia	53% a 85% (maioria das séries 70% a 85%)	Método histórico e a origem da regra dos três. Perfuração com bário causa peritonite química — é o pior desfecho possível do procedimento.
Enema pneumático (ar)	Fluoroscopia	27% a 96% (muitas séries acima de 90%)	Pressão média descrita de 97,8 mmHg (30 a 160). Perfuração produz pneumoperitônio hipertensivo, que exige punção imediata, mas sem contaminação química.
Redução hidrostática com soro	Ultrassonografia	Até 95%	Sem radiação, feita à beira do leito. Na metanálise de 2024 superou o enema de ar fluoroscópico em sucesso (RR 1,128) e em segurança (RR de perfuração 0,405). Depende de radiologista disponível.
Redução cirúrgica	Visão direta (laparoscopia ou laparotomia)	Definitiva	Indicada por peritonite, choque, perfuração, falha do enema ou ponto-guia. Reduz-se por ordenha, nunca por tração; ressecção só para alça inviável ou lesão que precise sair.

Vacina rotavírus no PNI: a régua antes e depois da Nota Técnica nº 193/2024

Dose	Idade recomendada	Limites até 2024	Limites vigentes (NT 193/2024)
1ª dose	2 meses	1 mês e 15 dias a 3 meses e 15 dias	1 mês e 15 dias a 11 meses e 29 dias
2ª dose	4 meses	3 meses e 15 dias a 7 meses e 29 dias	3 meses e 15 dias a 23 meses e 29 dias
Intervalo	—	Mínimo de 30 dias	Mínimo de 30 dias (mantido)

Ponto-guia patológico por faixa etária

Faixa etária	Achado mais provável	Consequência prática
Recém-nascido	Duplicação intestinal	Invaginação neonatal é rara e quase sempre tem causa — a investigação não termina com a alça reduzida.
Menor de 2 anos	Idiopática em mais de 90%; quando há causa, divertículo de Meckel	Faixa típica: reduzir é o tratamento, e caçar causa é exceção guiada por recorrência.
2 a 5 anos	Zona de transição: pólipo, Meckel, púrpura de Henoch-Schönlein	Quanto mais velha a criança, menor o limiar para procurar a lesão depois de resolvida a urgência.
5 anos ou mais	Linfoma	Invaginação nessa idade é sinal de doença de base até prova em contrário; tomografia e avaliação oncológica entram na conta.

A regra dos três vale para o enema baritado: coluna de contraste a três pés (pouco mais de 90 cm) acima da mesa, até três tentativas, até três minutos de pressão contínua em cada uma.

Antibiótico profilático de rotina antes da redução não diminui complicações em criança estável e sem doença grave.

Redução parcial não conta como redução. A alça que parou no ceco continua obstruindo — e a criança continua doente.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual técnica de redução usar: ar guiado por fluoroscopia ou soro guiado por ultrassonografia

Enema pneumático guiado por fluoroscopia

Técnica consagrada nas séries brasileiras, com sucesso frequentemente acima de 90% e pressões em torno de 100 mmHg. Tem a vantagem de documentar a redução em imagem fluoroscópica reprodutível e de ser executável por qualquer plantão de radiologia com fluoroscópio, sem depender de operador treinado em ultrassonografia intervencionista.

Cunha FM et al. Radiologia Brasileira, 2005;38(3):209-218.

Redução hidrostática com soro guiada por ultrassonografia

Metanálise de 2024 com 49 estudos e 9.391 crianças mostra sucesso maior (RR 1,128; IC 95% 1,099-1,157) e menos perfuração (RR 0,405; IC 95% 0,244-0,670) que o enema de ar fluoroscópico, com tempo de redução menor, internação mais curta e nenhuma radiação — argumento de peso em população pediátrica.

Revisão sistemática e metanálise, 2024 (PMID 38498581).

Na prova

A causa da diferença é de infraestrutura e de data, não de mérito: a descrição brasileira é de 2005, quando a redução guiada por ultrassonografia ainda era técnica de poucos serviços, e ela depende de radiologista com treinamento específico disponível na hora. Enunciado que cita fluoroscopia, sala de radiologia, coluna de contraste ou pressão em mmHg está no mundo fluoroscópico; enunciado que descreve redução à beira do leito, ausência de radiação ou controle ultrassonográfico em tempo real está no mundo da metanálise recente. Alternativas que oferecem enema baritado ao lado das outras duas denunciam questão escrita a partir do material mais antigo.

Até que idade se pode aplicar a vacina rotavírus no Brasil

Limites estreitos do calendário clássico

Primeira dose de 1 mês e 15 dias a 3 meses e 15 dias; segunda de 3 meses e 15 dias a 7 meses e 29 dias. É a régua que sustentou o programa desde 2006 e que a maioria do material didático ainda reproduz. O fundamento é a incidência natural de invaginação, que sobe ao longo do primeiro ano de vida.

Calendário Nacional de Vacinação e Instrução Normativa anteriores, descritos no item 2.2 da Nota Técnica nº 193/2024-CGICI/DPNI/SVSA/MS.

Janela ampliada de 2024

Primeira dose até 11 meses e 29 dias e segunda até 23 meses e 29 dias, mantidas as idades recomendadas de 2 e 4 meses e o intervalo mínimo de 30 dias. A justificativa é de acesso — coberturas abaixo da meta de 90% e dificuldade de vacinar na idade certa em áreas de difícil acesso — com respaldo do documento de posição da OMS de julho de 2021, que autoriza vacinar até 24 meses.

Nota Técnica nº 193/2024-CGICI/DPNI/SVSA/MS, assinada em dezembro de 2024.

Na prova

Aqui a divergência é entre dois documentos brasileiros de datas diferentes, e a data da prova é a pista principal: questão elaborada antes de 2025 tende a trabalhar com a régua estreita, e a nota técnica é recente o bastante para que muito material ainda não a tenha incorporado. Vocabulário também denuncia: enunciado que fala em oportunidade perdida, resgate de esquema atrasado ou busca ativa de não vacinados está no território da ampliação; enunciado que trata a idade como contraindicação absoluta trabalha com a régua anterior. Régua geral: prova oficial do MEC tende à conduta do SUS, e o documento vigente do PNI é a nota técnica de 2024.

O que fazer quando o enema falha ou a invaginação recidiva

Falha do enema como indicação cirúrgica

Descrição clássica: a cirurgia fica reservada aos casos em que a redução por enema está contraindicada ou fracassa. Nessa leitura, esgotadas as três tentativas da regra dos três, a criança segue para o centro cirúrgico, e a recidiva levanta suspeita de ponto-guia que só a exploração resolve.

Cunha FM et al. Radiologia Brasileira, 2005;38(3):209-218.

Repetição do enema antes de operar

Revisão sistemática da associação americana de cirurgia pediátrica, de 2021: tentativas repetidas de redução radiológica são seguras e podem ser feitas quando clinicamente apropriado; na criança estável cuja primeira tentativa reduziu parcialmente, o enema tardio programado aumenta a taxa de sucesso. A recorrência, que ocorre em 6% a 8% e quase toda nas primeiras 48 horas, é tratada com novo enema, e a maioria não precisa de cirurgia.

Kelley-Quon LI et al. Journal of Pediatric Surgery, 2021 (APSA Outcomes and Evidence-Based Practice Committee).

Na prova

A distância entre as duas posições é de estabilidade clínica, e o enunciado sempre informa isso: criança ativa, hidratada, sem sinais peritoneais e sem ar livre está no cenário em que a repetição é defensável; criança com abdome distendido, letárgica, taquicárdica ou com pneumoperitônio saiu da discussão e entrou na indicação cirúrgica clássica. Cenário de centro terciário com radiologia intervencionista disponível favorece a leitura de 2021; cenário de hospital geral sem retaguarda pediátrica de plantão favorece a conduta clássica. Uma alternativa que oferece nova tentativa de enema numa criança com peritonite é distrator, não recorte.

Caso resolvido

Lactente de 7 meses, previamente hígido, trazido pela mãe ao pronto-socorro com história de 14 horas de crises de choro intenso que duram poucos minutos e se repetem a cada 20 ou 30 minutos. Durante as crises, encolhe as pernas sobre a barriga, fica pálido e sua; entre elas, brinca e aceitou mamar duas vezes. Vomitou três vezes, conteúdo alimentar, e há duas horas evacuou fezes com muco e raias de sangue. Nega febre. Ao exame: ativo no momento, hidratado, corado, frequência cardíaca 148 bpm, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, abdome flácido, doloroso à palpação profunda em flanco direito, com massa alongada e mal definida palpável em quadrante superior direito, sem sinais de irritação peritoneal. Toque retal com sangue no dedo de luva. Radiografia de abdome sem ar livre e sem níveis hidroaéreos evidentes.

achado: Lactente de 7 meses — dentro do pico de 5 a 9 meses — com dor paroxística e intervalos de normalidade, o padrão que mais confunde porque a criança examinada entre as crises parece bem. Massa alongada em quadrante superior direito e sangue ao toque completam a tríade, que aparece inteira em menos de metade dos casos. A radiografia sem alterações não afasta nada: ela é normal em 25% dos casos, e sua função aqui foi outra, procurar pneumoperitônio.
conduta diagnóstica: Ultrassonografia de abdome, método de eleição, com sensibilidade de 98% a 100%. Mostra bloco de alças em quadrante superior direito com sinal do alvo no corte transversal e pseudorrim no longitudinal, sem líquido livre volumoso e com fluxo preservado ao Doppler na parede — imagem de invaginação ileocólica sem sinais de sofrimento avançado.
preparo: Acesso venoso periférico, hidratação, jejum e comunicação à equipe de cirurgia pediátrica antes de qualquer tentativa. Sem vômitos biliosos nem distensão importante, a sonda nasogástrica não é obrigatória. Antibiótico profilático não está indicado: em criança estável e sem doença grave, ele não reduz complicações.
conduta terapêutica: Redução não cirúrgica. Não há peritonite, choque nem perfuração — nenhuma das três contraindicações. Onde há radiologista disponível, a redução hidrostática com soro guiada por ultrassonografia é a opção com maior sucesso e menor perfuração na comparação direta de 2024; onde a rotina é fluoroscópica, o enema pneumático resolve mais de 90% dos casos. A redução é considerada completa quando o material reflui para o íleo terminal e o bloco desaparece.
depois: Observação com dieta reintroduzida assim que a criança aceitar. A recorrência gira em torno de 6% a 8% e se concentra nas primeiras 48 horas, o que justifica orientar a mãe com clareza sobre o retorno das crises de choro. Se o quadro recidivar e a criança estiver estável, repete-se o enema — a recorrência, por si só, não é indicação cirúrgica.

Agora feche você

Lactente de 5 meses, nascido a termo, sem comorbidades, trazido ao pronto-socorro com 10 horas de choro em crises, vômitos e uma evacuação com muco e sangue. Ao exame está hidratado, ativo entre as crises, com massa palpável em quadrante superior direito e sem sinais de peritonite; a radiografia não mostra ar livre. A ultrassonografia confirma invaginação ileocólica. Na caderneta, a mãe registra que a criança recebeu a primeira dose da vacina rotavírus há seis dias, na unidade básica, junto com as demais vacinas dos 4 meses, sem intercorrências. A redução hidrostática guiada por ultrassonografia é realizada com sucesso e a criança se recupera bem, aceitando dieta em poucas horas.

achado: Invaginação ileocólica confirmada em lactente estável, reduzida sem cirurgia — até aqui, o caso clínico está resolvido. O que ainda não foi feito é a parte que a régua brasileira exige e que não tem nada a ver com o abdome: a criança recebeu a primeira dose da vacina rotavírus seis dias antes, ou seja, dentro da janela de vigilância.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Esperar a tríade completa para pensar em invaginação Atrai porque dor em cólica, fezes em geleia de framboesa e massa palpável formam um trio memorável e didático. Só que os três juntos aparecem em menos de 50% das crianças, e o sangue nas fezes é achado tardio — quando surge, a alça já está congesta. Quem espera a tríade fechar troca um enema de dez minutos por uma ressecção intestinal.
2Usar a radiografia de abdome para excluir o diagnóstico A tentação é grande porque a radiografia é rápida, barata e está sempre disponível. Mas ela é normal em 25% dos casos e diagnóstica em cerca de metade. Radiografia normal não exclui invaginação. O papel dela é outro e é importante: procurar ar livre, que indica perfuração e contraindica a redução por enema.
3Tratar o lactente letárgico e pálido como quadro neurológico ou séptico Cerca de 20% dos pacientes não têm dor, e nesses a apresentação pode ser só letargia, palidez e hipoatividade intermitentes. O quadro imita sepse, meningite e intoxicação, e a criança acaba investigada por tudo menos pelo abdome. Em lactente com rebaixamento sem foco, a ultrassonografia de abdome custa pouco e resolve o impasse.
4Levar a criança direto ao centro cirúrgico porque o enema falhou Parece a leitura literal da regra dos três, e por décadas foi a conduta. Mas em criança estável, com redução apenas parcial, a repetição do enema — inclusive a tentativa tardia, algumas horas depois — é segura e aumenta a taxa de sucesso. O que manda operar sem discussão é outra lista: peritonite, choque, perfuração.
5Tratar a recorrência precoce como erro técnico e indicar cirurgia A recidiva assusta porque parece que a redução foi malfeita. Ela ocorre em 6% a 8% dos casos, quase toda nas primeiras 48 horas, e é esperada — o que fez a alça invaginar continua ali. Em criança estável, a conduta é repetir o enema. Recorrências de repetição, aí sim, apontam para ponto-guia e pedem investigação.
6Reduzir a alça na criança de 6 anos e dar o caso por encerrado O reflexo treinado no lactente atrapalha aqui. Mais de 90% das invaginações do lactente são idiopáticas, mas essa proporção não se transporta para a criança maior: a partir dos 5 anos, o ponto-guia mais comum é o linfoma. Invaginação fora da faixa típica é sinal de doença de base até prova em contrário, e a investigação continua depois de o intestino voltar ao lugar.
7Confundir raias de sangue nas fezes pós-vacinal com invaginação As duas coisas convivem na mesma faixa etária e no mesmo intervalo pós-vacinal, o que faz a confusão parecer razoável. Mas sangramento em pequena quantidade após a vacina rotavírus é comum, de causalidade duvidosa e não contraindica as doses seguintes. Invaginação intestinal, sim, contraindica a dose subsequente — e ainda obriga a notificar se ocorreu até 14 dias após a vacina.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Dor abdominal em cólica paroxística, fezes em 'geleia de framboesa' e massa em salsicha no lactente definem intussuscepção (invaginação) intestinal — a causa mais comum de obstrução nessa faixa. O divertículo de Meckel sangrante tipicamente cursa com sangramento indolor, sem cólica paroxística nem massa. A gastroenterite aguda bacteriana dá diarreia difusa, não massa palpável nem crises de choro em salvas. A constipação funcional com fissura anal dá sangramento vivo em pequena quantidade, sem massa. E a alergia à proteína do leite de vaca não gera massa em salsicha nem quadro obstrutivo agudo.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 102

Menino de 3 anos é levado ao pronto-socorro com quadro de dor abdominal em cólica intermitente, irritabilidade alternada com letargia e evacuação com muco e sangue ('geleia de framboesa') há 8 horas. Ao exame: PA 96/58 mmHg, FC 138 bpm, T 37,4 °C; massa palpável em forma de salsicha no hipocôndrio direito. Ultrassonografia confirma o diagnóstico. A criança está hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite ou perfuração. Qual é a conduta INICIAL de eleição?

Comentário

O quadro é intussuscepção (invaginação) intestinal íleocólica típica. Em criança estável, sem perfuração/peritonite, a conduta inicial de eleição é a redução não cirúrgica por enema hidrostático (salino/contraste) ou pneumático guiado por imagem, com sucesso em 80-90%. Cirurgia reserva-se a falha da redução, perfuração, peritonite ou instabilidade. Observação é inadequada pelo risco de isquemia/perfuração. Colonoscopia não é a terapêutica de escolha.

Questão 2 de 102

Um lactente de 7 meses é levado à UPA pela mãe com história de choro intenso e intermitente há 12 horas, em crises de cólica durante as quais flexiona as pernas sobre o abdome, alternadas com períodos de prostração. Houve dois episódios de vômito e a mãe relata que a última evacuação tinha aspecto de "geleia de morango". Ao exame, palpa-se massa alongada em salsicha no quadrante superior direito. Além da estabilização inicial, qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O quadro é típico de invaginação intestinal (intussuscepção) em lactente: dor em cólica intermitente, fezes em "geleia de morango" e massa palpável em salsicha. Na criança estável, sem sinais de perfuração/peritonite, o enema (com ar ou contraste) guiado por imagem é o método de escolha, sendo diagnóstico e terapêutico (reduz a invaginação na maioria dos casos). Antiespasmódico e alta são inadequados e perigosos frente a uma urgência cirúrgica. Radiografia simples isolada com observação retarda o tratamento. A cirurgia é reservada para falha da redução por enema, instabilidade ou sinais de perfuração/peritonite, não sendo a primeira medida no paciente estável.

Questão 3 de 102

Menino de 8 meses é trazido à UPA com quadro súbito de crises de choro intenso, encolhendo as pernas sobre o abdome, alternando com períodos de sonolência e prostração. Vomitou duas vezes e a mãe relata que evacuou fezes com muco e sangue, descritas como 'geleia de morango'. À palpação, percebe-se uma massa alongada em hipocôndrio direito. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Dor abdominal cólica em salvas com flexão das pernas, letargia entre as crises, fezes em 'geleia de morango' e massa palpável ('salsicha') em lactente compõem o quadro clássico de invaginação intestinal, emergência que exige diagnóstico por US e redução por enema (hidrostático/pneumático) ou cirurgia. Antiespasmódico e alta ou apenas observação/reidratação retardam a redução e arriscam isquemia/necrose intestinal e perfuração. Endoscopia alta eletiva não tem papel diagnóstico nem terapêutico nesse quadro obstrutivo agudo baixo.

Questão 4 de 102

Menino de 2 anos é atendido na UPA com quadro de dor abdominal em cólica intermitente há 12 horas, episódios de choro com flexão das pernas, dois episódios de vômito e eliminação de fezes com muco e sangue (aspecto de geleia de framboesa). Ao exame, palpa-se massa alongada em quadrante superior direito. Qual é o exame de imagem de escolha para confirmar a hipótese diagnóstica e orientar a conduta inicial?

Comentário

O quadro é típico de invaginação intestinal, e a ultrassonografia é o exame de escolha por ser não invasiva, sem radiação e com alta sensibilidade (sinais do alvo/donut e pseudorrim), além de orientar a redução hidrostática/pneumática guiada. A tomografia não é de primeira linha em criança pequena por radiação e não ser necessária. A radiografia simples pode sugerir obstrução, mas não confirma o diagnóstico. O trânsito com bário está contraindicado como investigação inicial e foi substituído pelo enema de redução guiado após confirmação ultrassonográfica.

Questão 5 de 102

Lactente de 10 meses é levado à UPA por episódios recorrentes de dor abdominal em cólica, com crises de choro intenso durante as quais flete as pernas, alternadas com períodos de acalmia e prostração progressiva. Houve um episódio de vômito e, na última fralda, evacuação com sangue e muco de aspecto "gelatinoso". Ao exame: criança prostrada entre as crises, massa alongada palpável em quadrante superior direito e vazio em fossa ilíaca direita. Qual a hipótese diagnóstica e o exame de escolha para diagnóstico e potencial tratamento?

Comentário

A tríade clássica de dor em cólica intermitente (com flexão de pernas), fezes em "geleia de framboesa" (sangue + muco) e massa palpável em formato de salsicha, com sinal de vazio em fossa ilíaca direita (sinal de Dance), em lactente, é diagnóstica de intussuscepção (mais comum a ileocólica). A ultrassonografia é o exame de escolha (sinal do alvo/pseudo-rim) e o tratamento não cirúrgico de eleição, na ausência de peritonite/perfuração, é a redução por enema hidrostático ou pneumático guiado por imagem. Apendicite é rara nessa idade e não dá o padrão intermitente com geleia de framboesa. Divertículo de Meckel causa sangramento indolor, não o quadro obstrutivo em cólica. Gastroenterite não explica a massa palpável nem o padrão intermitente com prostração — subestimar isso é grave.

Questão 6 de 102

Menino de 8 meses, previamente hígido e em aleitamento com introdução alimentar recente, é trazido pela mãe com quadro de choro súbito e intenso há cerca de 10 horas, em crises intermitentes durante as quais flexiona as pernas sobre o abdome, alternadas com períodos de prostração e sonolência. Houve dois episódios de vômito e, na última hora, evacuação com muco e sangue de aspecto "geleia de framboesa". Ao exame, criança irritada, hidratada, com abdome distendido e massa alongada palpável em hipocôndrio direito, com sensação de vazio na fossa ilíaca direita. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável e o exame mais indicado para confirmação e eventual tratamento, respectivamente, assinale a correta.

Comentário

A tríade de dor abdominal em cólica intermitente com flexão das pernas, massa palpável em salsicha (frequentemente em hipocôndrio direito com sinal de Dance/vazio em fossa ilíaca direita) e fezes em geleia de framboesa em lactente de 3-36 meses caracteriza a intussuscepção intestinal (invaginação), causa mais comum de obstrução intestinal nessa faixa etária. O exame de escolha é a ultrassonografia (sinal do alvo/pseudo-rim), que confirma o diagnóstico; nos casos sem sinais de perfuração/peritonite, o próprio enema (hidrostático com soro ou pneumático) é terapêutico ao reduzir a invaginação. A apendicite aguda é rara nessa idade e não cursa com geleia de framboesa. O divertículo de Meckel complicado causa sangramento indolor, sem cólica intermitente e massa. E a gastroenterite aguda não produz massa palpável nem esse padrão de dor cíclica.

Questão 7 de 102

Lactente de 8 meses, previamente hígido, é trazido ao pronto-socorro com crises de choro intenso e súbito, durante as quais flexiona as pernas sobre o abdome, intercaladas com períodos de acalmia e sonolência. Os episódios começaram há 12 horas. A mãe relata dois episódios de vômito e uma evacuação com muco e sangue de aspecto avermelhado, comparável a 'geleia de framboesa'. Ao exame: criança sonolenta entre as crises, abdome levemente distendido, com sensação de massa alongada palpável em hipocôndrio direito. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta inicial mais apropriada, respectivamente?

Comentário

A tríade de dor abdominal em cólica intermitente, fezes em 'geleia de framboesa' e massa palpável em salsicha, num lactente entre 3 meses e 3 anos, é típica de invaginação (intussuscepção) intestinal; o enema (hidrostático ou pneumático) tem valor diagnóstico e terapêutico, sendo a conduta de escolha na ausência de perfuração/peritonite. Gastroenterite bacteriana cursa com febre e diarreia, não com massa e crises paroxísticas de dor. Divertículo de Meckel causa sangramento indolor, sem cólicas paroxísticas nem massa. Fissura anal produz sangue vivo em pequena quantidade nas fezes, sem dor abdominal em crises nem comprometimento do estado geral.

Questão 8 de 102

Lactente do sexo masculino, 8 meses, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com quadro de crises de choro intenso e súbito acompanhadas de flexão das pernas sobre o abdome, com duração de cerca de 2 minutos e recorrência a cada 15-20 minutos, iniciado há 12 horas. Nos intervalos entre as crises, mostra-se sonolento e apático. Apresentou dois episódios de vômito e evacuação com muco e raias de sangue ("geleia de morango") há 1 hora. Ao exame: T 37,4 °C, FC 148 bpm, hidratado; abdome levemente distendido, com palpação de massa alongada em hipocôndrio direito e fossa ilíaca direita aparentemente vazia. O restante do exame abdominal é difícil pela agitação intermitente. Qual é o exame de imagem de escolha para confirmar o diagnóstico?

Comentário

O quadro é clássico de invaginação intestinal do lactente: crises de dor em cólica com flexão das pernas, letargia entre as crises, vômitos, fezes em "geleia de morango" e massa palpável (sinal de Dance — vazio em FID). CORRETA: a ultrassonografia de abdome é o exame de escolha para confirmação, com alta sensibilidade e especificidade, mostrando o sinal do alvo/pseudorrim; é rápida, não usa radiação e ainda orienta a redução. A radiografia simples pode sugerir sinais indiretos (ausência de ar em FID, sinal do menisco), mas não confirma o diagnóstico. A TC expõe o lactente a radiação e não é o primeiro exame; reservada a dúvidas ou complicações. O enema é método diagnóstico E terapêutico (redução), mas atualmente o padrão é a redução guiada por ar/hidrostática; como exame apenas confirmatório inicial a US é preferida e menos invasiva. A RM não tem papel no diagnóstico agudo.

Questão 9 de 102

Lactente de 9 meses apresenta crises de choro intermitente com dor abdominal em cólica, vômitos e eliminação de fezes com sangue e muco. Ao exame identifica-se massa palpável em topografia de hipocôndrio direito. A ultrassonografia confirma o diagnóstico de invaginação intestinal. Qual é a forma anatômica mais comum dessa afecção no lactente?

Comentário

CORRETA: a invaginação ileocólica (o íleo terminal invagina através da válvula ileocecal para dentro do cólon) é a forma anatômica mais frequente da intussuscepção idiopática do lactente, respondendo pela grande maioria dos casos. A ileoileal e colocólica são muito menos comuns e frequentemente associadas a ponto de tração patológico (divertículo de Meckel, pólipo, linfoma). A jejunojejunal é rara e também costuma ter causa secundária. A jejunoileal é incomum. Reconhecer a forma ileocólica como a típica é o recall direto esperado.

Questão 10 de 102

Lactente de 7 meses com diagnóstico ultrassonográfico de invaginação intestinal ileocólica, sintomático há cerca de 10 horas. Encontra-se estável: FC 140 bpm, PA 90x55 mmHg, tempo de enchimento capilar 2 segundos, abdome distendido mas depressível, sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia de abdome não mostra pneumoperitônio. Não há febre nem sinais de choque. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

CORRETA: no lactente estável, sem peritonite, perfuração (pneumoperitônio) ou choque, a conduta inicial de escolha é a redução não cirúrgica por enema — hidrostático (soro/contraste) ou pneumático (ar) — guiado por fluoroscopia ou ultrassom, com alta taxa de sucesso. A laparotomia com eventual ressecção fica reservada a falha da redução, sinais de peritonite/perfuração, choque refratário ou alça inviável. A simples observação é inadequada: a invaginação não se resolve espontaneamente de forma confiável e o retardo aumenta o risco de isquemia e necrose. A redução cirúrgica não é a primeira linha em paciente estável — indica-se apenas após falha do enema. A colonoscopia não tem papel terapêutico nessa condição. As contraindicações à redução por enema (peritonite, perfuração, instabilidade) estão ausentes neste caso, tornando-a a escolha correta.

Questão 11 de 102

Lactente do sexo masculino, 8 meses, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com quadro iniciado há 12 horas de crises de choro intenso e súbito, durante as quais flexiona as pernas sobre o abdome, intercaladas por períodos de acalmia e sonolência. Apresentou dois episódios de vômito e evacuação com muco e sangue de aspecto "em geleia de framboesa". Ao exame, encontra-se irritado, hidratado, com massa alongada palpável em quadrante superior direito do abdome. FC 140 bpm, T 37,2 °C. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a tríade clássica de dor abdominal em cólica intermitente (crises de choro com flexão das pernas), vômitos e fezes em "geleia de framboesa" (muco + sangue), associada à massa palpável em formato de salsicha no quadrante superior direito, em lactente de 6 meses a 2 anos, é praticamente patognomônica de invaginação intestinal — a causa mais comum de abdome agudo obstrutivo nessa faixa etária. Divertículo de Meckel classicamente cursa com sangramento retal INDOLOR e volumoso, sem cólica intermitente nem massa palpável. Gastroenterite causa diarreia e vômitos, mas não gera massa abdominal palpável nem o padrão de dor paroxística com intervalos de acalmia. Estenose hipertrófica do piloro ocorre em lactente mais jovem (3–6 semanas), com vômitos em jato não biliosos e oliva pilórica, sem sangue nas fezes. Volvo por má-rotação manifesta-se tipicamente no período neonatal com vômitos biliosos e é uma emergência, mas não cursa com fezes em geleia nem o padrão intermitente descrito.

Questão 12 de 102

Menino de 10 meses é atendido com história de 18 horas de dor abdominal em cólica intermitente, vômitos e uma evacuação sanguinolenta. O abdome está distendido e doloroso, mas sem sinais de irritação peritoneal; a criança está estável, hidratada, afebril, com bom estado geral. A ultrassonografia abdominal evidencia imagem em "alvo" (target sign) na topografia do quadrante superior direito, sem líquido livre e com fluxo sanguíneo preservado na parede intestinal ao Doppler. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: Em criança hemodinamicamente estável, sem peritonite, sem perfuração e sem sinais de sofrimento/necrose de alça (ausência de líquido livre, fluxo preservado ao Doppler), a redução não cirúrgica por enema — hidrostático (soro/contraste) ou pneumático (ar) guiado por fluoroscopia/US — é o tratamento de primeira escolha da invaginação, com altas taxas de sucesso. Cirurgia é reservada para falha da redução por enema, instabilidade, peritonite, perfuração ou ponto anatômico de chumbo ("lead point"), o que não se aplica aqui. Apenas observar é inaceitável: a invaginação não reduzida evolui para isquemia e necrose de alça. SNG e antibiótico são medidas de suporte, não resolvem a invaginação. Colonoscopia não é o método de redução da invaginação ileocólica e adiciona risco.

Questão 13 de 102

Lactente de 7 meses com invaginação intestinal confirmada por ultrassonografia é submetido a redução por enema pneumático guiado por fluoroscopia. Durante o procedimento, evolui subitamente com distensão abdominal maciça, palidez, taquicardia e queda importante da saturação. A radiografia de abdome mostra grande quantidade de ar livre na cavidade peritoneal. Qual é a próxima conduta prioritária?

Comentário

Correta: o quadro é de perfuração intestinal com pneumoperitônio hipertensivo (tension pneumoperitoneum) — complicação grave do enema pneumático. O ar livre sob pressão comprime o diafragma e o retorno venoso, causando instabilidade hemodinâmica e respiratória; requer descompressão imediata por punção com agulha (aliviando o pneumoperitônio hipertensivo) e laparotomia de urgência. Repetir qualquer forma de enema após perfuração confirmada é contraindicado — agrava o extravasamento e a contaminação peritoneal. Já há diagnóstico de perfuração pelo ar livre à radiografia em paciente instável; aguardar TC atrasa o tratamento salvador e é inapropriado na instabilidade. Manejo conservador é inaceitável diante de perfuração com instabilidade hemodinâmica.

Questão 14 de 102

Menina, 7 anos, com diagnóstico de Púrpura de Henoch-Schönlein há 5 dias (púrpura palpável em membros inferiores e artralgia de tornozelos), retorna por dor abdominal periumbilical intensa, em cólica, que piorou nas últimas horas, associada a dois episódios de vômitos e uma evacuação com fezes escurecidas. Ao exame: PA 105x65 mmHg, FC 118 bpm, abdome distendido, muito doloroso à palpação, com massa palpável em quadrante superior direito e ruídos hidroaéreos diminuídos. Púrpura palpável mantida em membros inferiores. Considerando a complicação abdominal mais temida e específica dessa vasculite, qual é o exame de imagem de escolha para confirmá-la?

Comentário

Correta: o quadro descreve invaginação (intussuscepção) intestinal, a complicação abdominal cirúrgica mais temida da PHS — dor abdominal intensa, vômitos, sangramento digestivo (fezes escurecidas) e massa palpável. Na PHS a invaginação é tipicamente ILEOILEAL (não ileocólica), o que torna a ultrassonografia de abdome o exame de escolha: não invasiva, sem radiação, identifica o sinal do alvo/pseudorrim e localiza a alça acometida, guiando a conduta. RX simples tem baixa sensibilidade e só mostra sinais indiretos tardios (níveis, ausência de ar). EDA não avalia o intestino distal onde ocorre a invaginação e não é o passo diagnóstico. Enema opaco é diagnóstico E terapêutico na invaginação ILEOCÓLICA idiopática, porém na PHS o acometimento é predominantemente ileoileal, fora do alcance do enema, que portanto não reduz a lesão e não é a escolha. TC de crânio não tem relação com o quadro abdominal.

Questão 15 de 102

Lactente, 8 meses, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com crises súbitas de choro e irritabilidade, durante as quais flete as pernas sobre o abdome, intercaladas por períodos de acalmia e sonolência, iniciadas há 12 horas. Apresentou dois episódios de vômito e, há cerca de 2 horas, evacuação com muco e sangue, descrita pela mãe como "geleia de morango". Ao exame: regular estado geral, hidratado, abdome levemente distendido, com massa alongada palpável em quadrante superior direito e sensação de vazio em fossa ilíaca direita. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: a tríade clássica da invaginação do lactente — dor abdominal em cólica paroxística (choro com flexão das pernas alternado com acalmia), massa abdominal palpável alongada (tipicamente no hipocôndrio/flanco direito, com sinal de Dance/vazio na FID) e fezes em "geleia de morango" (muco + sangue) — está toda presente; é a causa mais comum de obstrução intestinal entre 3 meses e 3 anos. Gastroenterite cursa com diarreia aquosa e vômitos, sem massa palpável nem dor paroxística com acalmia. Divertículo de Meckel classicamente causa sangramento indolor e volumoso, sem cólica paroxística nem massa. Volvo por má rotação predomina no neonato/primeiros meses, com vômito bilioso precoce e abdome agudo, não com o padrão intermitente descrito. Apendicite é rara nessa faixa etária e não produz massa alongada nem "geleia de morango".

Questão 16 de 102

Lactente, 9 meses, com dor abdominal em cólica intermitente e uma evacuação com sangue e muco há 8 horas. Ao exame encontra-se estável hemodinamicamente (FC 130 bpm, PA 90x55 mmHg, enchimento capilar 2 s), abdome flácido, sem distensão importante e SEM sinais de irritação peritoneal. A radiografia de abdome não mostra pneumoperitônio nem obstrução completa. A ultrassonografia evidencia imagem em "alvo"/"pseudo-rim" em hipocôndrio direito, confirmando invaginação ileocólica. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: Na invaginação ileocólica do lactente clinicamente estável, sem peritonite, sem perfuração/pneumoperitônio e sem choque, o tratamento de primeira linha é a redução não cirúrgica por enema (hidrostático guiado por USG ou pneumático guiado por fluoroscopia), com taxa de sucesso de 70–90%. A cirurgia fica reservada à falha da redução ou às contraindicações (peritonite, perfuração, instabilidade), ausentes aqui. Apenas observar não trata a obstrução, que tende a progredir para isquemia. A colonoscopia não é o método de redução na invaginação do lactente; o padrão é o enema por imagem.

Questão 17 de 102

Lactente, 7 meses, com diagnóstico de invaginação intestinal e evolução arrastada de cerca de 40 horas. Chega ao serviço com distensão abdominal acentuada, febre (38,8 °C), FC 180 bpm, PA 70x40 mmHg, enchimento capilar 4 s, letargia e defesa abdominal difusa com descompressão dolorosa. A radiografia de abdome em ortostase mostra ar livre subdiafragmático. Após início de reposição volêmica e antibioticoterapia, qual é a conduta definitiva mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro reúne as contraindicações absolutas à redução por enema — sinais de peritonite, choque e, sobretudo, pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático) indicando perfuração intestinal —, além de evolução prolongada (>24 h) com alto risco de necrose. A conduta é ressuscitação volêmica, antibiótico e laparotomia/laparoscopia de urgência para desinvaginação e eventual ressecção do segmento inviável. Qualquer forma de enema (pneumático ou hidrostático) está contraindicada diante de perfuração/peritonite/choque, pelo risco de agravar a perfuração e causar embolia. Repetir o enema não é opção quando há pneumoperitônio, mesmo após estabilização. Apenas observar diante de perfuração e sepse é conduta inaceitável e potencialmente fatal.

Questão 18 de 102

Lactente do sexo masculino, 7 meses, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com crises de choro intenso e irritabilidade iniciadas há cerca de 10 horas, acompanhadas de flexão das pernas sobre o abdome, com duração de poucos minutos e intervalos de acalmia. Apresentou dois episódios de vômitos e, na última evacuação, a mãe notou fezes com muco e raias de sangue, de aspecto em "geleia de morango". Ao exame: regular estado geral, hidratado, abdome levemente distendido, com massa alongada palpável em hipocôndrio/flanco direito e sensação de vazio em fossa ilíaca direita. Sinais vitais: FC 148 bpm, FR 32 ipm, T 37,2 °C, sem sinais de irritação peritoneal. Qual é o exame mais adequado para confirmar a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

O quadro é clássico de invaginação intestinal (mais comum a ileocólica) no lactente: dor abdominal intermitente em cólica com flexão das pernas, vômitos, fezes em "geleia de morango" (muco + sangue) e massa palpável em topografia do hipocôndrio direito com sinal de Dance (vazio em fossa ilíaca direita). CORRETA: a ultrassonografia é o exame de escolha para o diagnóstico — sensibilidade e especificidade próximas de 100% —, evidenciando os sinais do "alvo"/"donut" no corte transversal e do "pseudorrim" no longitudinal, sem radiação. A radiografia simples pode sugerir obstrução ou ausência de ar em quadrante direito, mas é inespecífica e não confirma o diagnóstico. A TC não é indicada de rotina, expõe a radiação e sedação desnecessárias em criança estável. O enema (opaco ou, preferencialmente, com ar) tem hoje papel sobretudo terapêutico após confirmação ultrassonográfica, não sendo o primeiro passo diagnóstico atual. A endoscopia digestiva alta não avalia a região ileocólica e não tem qualquer papel neste contexto.

Questão 19 de 102

Lactente de 9 meses tem invaginação intestinal ileocólica confirmada por ultrassonografia, com cerca de 20 horas de evolução. Durante a observação no pronto-socorro, evolui com piora clínica: abdome muito distendido, tenso e difusamente doloroso, com defesa e rigidez à palpação, além de febre (38,5 °C), FC 172 bpm, PA 68/40 mmHg e letargia. A radiografia de abdome mostra pneumoperitônio. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

A redução não cirúrgica (hidrostática ou pneumática) é o tratamento de primeira linha na invaginação, mas possui contraindicações absolutas que este caso reúne: sinais de peritonite/irritação peritoneal, perfuração (pneumoperitônio na radiografia) e instabilidade hemodinâmica/choque. CORRETA: diante de perfuração + peritonite + choque, a conduta é ressuscitação volêmica, antibioticoterapia e abordagem cirúrgica de urgência (redução manual ou ressecção do segmento inviável), não a redução por enema. Estão contraindicadas — a insuflação/instilação sob pressão em alça já perfurada e isquêmica agrava a peritonite e pode precipitar colapso; a pressão pneumática habitual (~80–120 mmHg) é irrelevante aqui porque o método está proscrito. Postergar reavaliação em uma criança com perfuração e choque é conduta insegura, com risco de óbito. O enema baritado, além de contraindicado pela perfuração (risco de peritonite química por bário), não trata perfuração/necrose e o diagnóstico já está estabelecido.

Questão 20 de 102

Lactente, 8 meses, sexo masculino, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com história de 12 horas de crises súbitas de choro, durante as quais flexiona as pernas sobre o abdome, alternadas com períodos de sonolência e prostração. Há 2 horas, a mãe notou eliminação de fezes com muco e sangue vivo ("em geleia de framboesa"). Ao exame: regular estado geral, hidratado, FC 140 bpm, abdome sem sinais de irritação peritoneal; palpa-se massa alongada em hipocôndrio/flanco direito e há sensação de vazio na fossa ilíaca direita (sinal de Dance). A ultrassonografia de abdome demonstra imagem em "alvo" (target/doughnut) no quadrante superior direito. Considerando a estabilidade clínica e a ausência de sinais de peritonite, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Quadro clássico de invaginação intestinal ileocólica do lactente: tríade de dor em cólica com flexão de pernas, fezes em geleia de framboesa e massa palpável em QSD, confirmada pela imagem em alvo na USG. Em criança HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL e SEM sinais de peritonite/perfuração, o tratamento de escolha é a redução não cirúrgica por enema (hidrostático com soro/contraste ou pneumático com ar) guiada por fluoroscopia ou ultrassom, que é diagnóstica e terapêutica, com sucesso de 80-90% (correta). Cirurgia com ressecção fica reservada para falha do enema, contraindicação (peritonite/perfuração/choque) ou lead point patológico irressecável — não é a primeira linha em criança estável. A laparoscopia/laparotomia só entra se o enema falhar ou for contraindicado. Apenas observar posterga o tratamento e arrisca isquemia/perfuração — a invaginação exige redução ativa. Colonoscopia não é o método de redução da invaginação ileocólica; o enema por imagem é o padrão.

Questão 21 de 102

Lactente, 10 meses, sexo masculino, com dor abdominal em cólica, vômitos biliosos e fezes com sangue e muco há cerca de 30 horas, sem acesso prévio a serviço de saúde. Chega ao pronto-socorro toxemiado: letárgico, mucosas secas, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, PA 70x40 mmHg, FC 180 bpm, T 38,7 °C. O abdome está distendido, difusamente doloroso, com defesa involuntária e descompressão brusca positiva. A radiografia simples de abdome evidencia pneumoperitônio. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Apesar de o enema ser a primeira linha na invaginação, este lactente reúne CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS à redução não cirúrgica: sinais de peritonite (defesa e descompressão dolorosa), instabilidade hemodinâmica/choque e, sobretudo, pneumoperitônio (perfuração intestinal). A conduta é ressuscitação volêmica e ida imediata ao centro cirúrgico para laparotomia, com redução manual e ressecção do segmento inviável se houver necrose (correta). Qualquer forma de enema (pneumático ou hidrostático) está formalmente contraindicada na vigência de perfuração, peritonite ou choque, pelo risco de agravar a perfuração e causar embolia/deterioração — o "estabilizar e tentar enema" é a pegadinha. O esquema de tentativas repetidas ("regra dos 3") aplica-se apenas ao paciente estável e sem contraindicação, não a este caso. Postergar a cirurgia em criança com perfuração e peritonite leva a sepse e óbito; antibiótico é adjuvante, não substitui a laparotomia.

Questão 22 de 102

Um lactente de 8 meses, previamente hígido, é levado à UPA pela mãe com história de choro intenso e súbito iniciado há 12 horas, em crises que duram poucos minutos e se intercalam com períodos de acalmia em que a criança fica prostrada. A mãe relata dois episódios de vômito e a eliminação de fezes com muco e sangue vivo, descritas por ela como "gelatina de morango". Ao exame, a criança está irritadiça, com abdome distendido e palpação de massa alongada em hipocôndrio direito. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é o exame de imagem de escolha para confirmação e o achado esperado?

Comentário

O quadro (dor abdominal em cólica intermitente, fezes em "gelatina de morango" e massa palpável em hipocôndrio direito) é a tríade clássica da invaginação intestinal do lactente. A ultrassonografia é o exame de escolha por ser não invasivo, disponível no SUS e altamente sensível, mostrando a imagem em "alvo"/"pseudorrim" pela sobreposição das alças. O bário com "empilhamento de moedas" e o duplo nível em "dupla bolha" (atresia duodenal) não correspondem ao quadro; a pneumatose na TC sugere enterocolite necrosante, típica do neonato prematuro.

Questão 23 de 102

Um lactente de 6 meses é atendido no pronto-socorro com quadro de dor abdominal em crises, irritabilidade e uma evacuação com muco sanguinolento. A ultrassonografia de abdome confirma imagem em "alvo" compatível com invaginação intestinal, sem sinais de perfuração ou peritonite, e a criança encontra-se estável hemodinamicamente, sem distensão importante e com menos de 24 horas de evolução. Qual é a conduta inicial de escolha para este paciente?

Comentário

Na invaginação intestinal sem sinais de perfuração, peritonite ou instabilidade, a conduta inicial de escolha é a redução não cirúrgica por enema (hidrostático com soro/bário ou pneumático) guiada por ultrassom ou fluoroscopia, com altas taxas de sucesso. A laparotomia é reservada para falha da redução, perfuração, peritonite ou instabilidade. Apenas observar ou apenas descomprimir com sonda retarda o tratamento e aumenta o risco de isquemia e necrose da alça.

Questão 24 de 102

Um lactente de 10 meses chega ao pronto-socorro trazido pela mãe com relato de crises de choro e dor abdominal há cerca de 30 horas, associadas a vômitos biliosos e recusa alimentar. Nas últimas horas a criança tornou-se hipoativa e mais prostrada. Ao exame, apresenta-se toxemiada, taquicárdica, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos, abdome distendido, doloroso, com sinais de irritação peritoneal e ruídos hidroaéreos ausentes. A hipótese é de invaginação intestinal. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

A presença de peritonite (irritação peritoneal, distensão, ruídos ausentes), toxemia e sinais de choque (TEC prolongado, taquicardia) após evolução arrastada indica isquemia/perfuração intestinal, contraindicando a redução por enema pelo risco de perfuração e agravamento. A conduta é estabilizar (volume, correção hidroeletrolítica, antibiótico) e levar ao centro cirúrgico para laparotomia. A alta é inadequada diante do quadro grave, e o trânsito com bário é contraindicado na suspeita de perfuração.

Questão 25 de 102

Lactente de 8 meses, sexo masculino, previamente hígido, é levado à Unidade de Pronto Atendimento pela mãe por episódios súbitos de choro intenso, com flexão das coxas sobre o abdome, que duram cerca de dois minutos e se repetem a cada 15 a 20 minutos, há 12 horas. Entre as crises, permanece prostrado e sonolento. Apresentou três episódios de vômitos, inicialmente alimentares e depois biliosos. Há uma hora, evacuou fezes com muco e raias de sangue. Ao exame: ativo apenas durante o choro, FC 148 bpm, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, abdome distendido, com massa alongada e dolorosa palpável em hipocôndrio direito e sensação de vazio em fossa ilíaca direita. Toque retal com muco sanguinolento na luva. Não há sinais de irritação peritoneal. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta imediata?

Comentário

Correta: dor abdominal em cólica paroxística com flexão das coxas, letargia intercrise, vômitos, fezes com muco e sangue ("geleia de framboesa"), massa palpável em hipocôndrio direito e sinal de Dance (vazio em fossa ilíaca direita) configuram o quadro clássico de invaginação ileocólica, mais frequente entre 3 meses e 2 anos. Na criança estável, sem peritonite, a ultrassonografia é o exame de escolha (alta sensibilidade e especificidade, sem radiação) e deve preceder a tentativa de redução, com cirurgia pediátrica ciente. A gastroenterite não explica massa abdominal, dor paroxística com intervalos de letargia nem enterorragia com muco; conduta expectante retardaria o diagnóstico e aumentaria o risco de necrose. O sangramento do divertículo de Meckel é tipicamente indolor e volumoso, sem cólica paroxística ou massa palpável. O volvo por má rotação cursa com vômito bilioso precoce no primeiro mês de vida e abdome agudo isquêmico; além disso, indicar laparotomia sem imagem não se justifica em paciente hemodinamicamente estável e sem peritonite.

Questão 26 de 102

Lactente de 10 meses, sexo feminino, é atendida em hospital de referência com história de 14 horas de crises de choro e irritabilidade, dois episódios de vômitos e uma evacuação com muco sanguinolento. Ao exame: corada, hidratada após expansão volêmica na UPA, FC 130 bpm, PA 90x55 mmHg, temperatura axilar 36,8 °C, abdome levemente distendido, sem defesa, sem sinais de irritação peritoneal, com massa palpável em quadrante superior direito. A ultrassonografia de abdome evidencia imagem em alvo ("donut") no corte transversal e em pseudo-rim no corte longitudinal, em topografia de cólon ascendente, sem líquido livre significativo e com fluxo ao Doppler preservado na alça acometida. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: confirmada a invaginação por ultrassonografia (sinal do alvo/pseudo-rim) em lactente estável, sem peritonite, sem perfuração e com curta duração de sintomas, o tratamento de escolha é a redução não operatória por enema guiado por imagem (pneumático ou hidrostático, sob fluoroscopia ou ultrassonografia), com taxa de sucesso elevada; a equipe cirúrgica deve estar disponível pelo risco de perfuração e pela necessidade de cirurgia em caso de falha. A cirurgia é reservada à falha da redução, à instabilidade hemodinâmica, à peritonite/perfuração ou à suspeita de alça inviável — não é a primeira escolha aqui. A redução espontânea é evento excepcional; aguardar 48 horas expõe a alça à isquemia e à necrose. A colonoscopia não é método terapêutico validado para invaginação do lactente.

Questão 27 de 102

Lactente de 9 meses é trazido ao pronto-socorro de hospital geral com 40 horas de evolução de choro em crises, vômitos incoercíveis e recusa alimentar; a mãe refere "fezes escuras com catarro" desde ontem. Ao exame: sonolento, gemente, pálido, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, FC 180 bpm, PA 62x35 mmHg, temperatura axilar 38,6 °C, abdome muito distendido, timpânico, com defesa involuntária difusa e ruídos hidroaéreos ausentes. A radiografia de abdome em ortostatismo/decúbito lateral mostra distensão de alças, níveis hidroaéreos e ar livre subdiafragmático. Considerando a hipótese de invaginação intestinal complicada, qual é a conduta correta?

Comentário

Correta: o quadro é de invaginação complicada — choque, peritonite e pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático) indicando perfuração. A conduta é estabilização (expansão volêmica com cristaloide, sonda nasogástrica, antibiótico de amplo espectro cobrindo flora entérica) e laparotomia de urgência para redução manual ou ressecção da alça inviável. A redução por enema (pneumática ou hidrostática) está formalmente CONTRAINDICADA na presença de perfuração/pneumoperitônio, peritonite ou instabilidade hemodinâmica — o aumento da pressão intraluminal agrava a contaminação e pode causar embolia aérea. Conduta expectante em criança com choque séptico e abdome perfurado é inaceitável e potencialmente fatal.

Questão 28 de 102

Lactente de 7 meses, previamente hígido, é levado à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com episódios súbitos de choro intenso, flexão das pernas sobre o abdome e palidez, intercalados por períodos de acalmia, há cerca de 10 horas. A mãe relata duas evacuações com muco e sangue. Ao exame: massa alongada palpável em hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal; criança ativa, hidratada e hemodinamicamente estável. A ultrassonografia abdominal demonstra imagem em alvo. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de invaginação intestinal (imagem em alvo à USG) em lactente estável, sem sinais de peritonite ou perfuração — cenário em que a redução não cirúrgica por enema (hidrostático com soro/contraste ou pneumático), guiada por imagem, é a conduta de escolha, com alta taxa de sucesso. A laparotomia fica reservada a falha da redução, choque, peritonite ou perfuração, ausentes aqui. A observação isolada retarda o tratamento e aumenta o risco de isquemia intestinal. Antibiótico e sonda não resolvem a invaginação e não substituem a redução.

Questão 29 de 102

Lactente de 9 meses é trazido à Unidade Básica de Saúde (UBS) com crises de dor abdominal em cólica, choro súbito e flexão das coxas sobre o abdome, associadas a vômitos, há um dia. Nas fraldas, a mãe observou fezes com aspecto de 'geleia de framboesa'. Ao exame, palpa-se massa em forma de salsicha no quadrante superior direito do abdome. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A tríade clássica — dor abdominal em cólica intermitente, fezes em 'geleia de framboesa' e massa palpável em salsicha — em lactente entre 3 meses e 3 anos é altamente sugestiva de invaginação intestinal, causa mais comum de obstrução nessa faixa etária. A gastroenterite cursa com diarreia aquosa, sem massa nem sangue em geleia. A estenose de piloro manifesta-se por volta de 3-6 semanas com vômitos em jato não biliosos e 'oliva' pilórica, não com sangramento. A constipação funcional não provoca dor paroxística com palidez nem fezes sanguinolentas.

Questão 30 de 102

Lactente de 6 meses chega ao pronto-socorro com quadro de invaginação intestinal iniciado há cerca de 36 horas. Encontra-se prostrado, com distensão abdominal importante, dor à palpação com defesa involuntária, febre e taquicardia. A ultrassonografia confirma a invaginação e evidencia líquido livre em quantidade moderada na cavidade. Diante desse cenário, qual a conduta indicada?

Comentário

O quadro arrastado (36 h) com sinais de peritonite (defesa, distensão, febre, prostração) e líquido livre à USG indica sofrimento/perfuração de alça — contraindicações formais à redução não cirúrgica. A conduta é a correção cirúrgica (laparotomia). A redução hidrostática guiada por ultrassonografia e o enema pneumático guiado por fluoroscopia estão contraindicados na vigência de peritonite/perfuração, pelo risco de agravar a lesão. E postergar com jejum e reavaliação clínica seriada por 12 horas diante de abdome agudo e instabilidade aumenta a morbimortalidade.

Questão 31 de 102

Um lactente de 8 meses, previamente hígido, é levado pela mãe à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro iniciado há 12 horas de crises de choro intenso e súbito, durante as quais flexiona as pernas sobre o abdome, intercaladas por períodos de acalmia e sonolência. Houve dois episódios de vômito e, na última troca de fralda, a mãe notou fezes com muco e sangue, de aspecto gelatinoso avermelhado. Ao exame, o abdome é levemente distendido e palpa-se massa alongada em quadrante superior direito. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade clássica de dor abdominal em cólica intermitente, massa palpável abdominal e fezes em "geleia de framboesa" (muco e sangue) em lactente de 6-36 meses caracteriza a invaginação intestinal, a causa mais comum de obstrução intestinal nessa faixa etária. A gastroenterite aguda cursa com diarreia volumosa e febre, sem o padrão de dor paroxística com intervalos de acalmia nem massa palpável. O divertículo de Meckel tipicamente causa sangramento indolor e abundante, sem cólica intermitente. A estenose hipertrófica de piloro manifesta-se por vômitos em jato não biliosos em lactentes menores (3-6 semanas), sem sangue nas fezes.

Questão 32 de 102

Um lactente de 10 meses chega à UPA com história de 8 horas de choro paroxístico, vômitos e uma evacuação com sangue. Está hemodinamicamente estável, hidratado, afebril e com abdome flácido, sem sinais de irritação peritoneal. O médico plantonista suspeita de invaginação intestinal e deseja confirmar o diagnóstico com o exame de imagem inicial de escolha, que também pode auxiliar na avaliação. Qual é o exame mais adequado como primeira investigação neste cenário?

Comentário

A ultrassonografia abdominal é o exame de escolha para o diagnóstico da invaginação intestinal em criança estável, com alta sensibilidade e especificidade, evidenciando os sinais do "alvo"/"pseudo-rim", sem radiação. A radiografia simples pode ser normal ou mostrar apenas sinais indiretos de obstrução, não confirmando o diagnóstico. A tomografia expõe o lactente a radiação desnecessária e não é a primeira linha. O enema (com bário ou, preferencialmente, contraste aéreo/hidrossolúvel) tem papel terapêutico e diagnóstico, mas em serviço de referência e após a confirmação/triagem inicial, não sendo o primeiro passo na UPA.

Questão 33 de 102

Um lactente de 9 meses é transferido para um hospital de referência com diagnóstico ultrassonográfico de invaginação ileocólica, com cerca de 14 horas de evolução. Encontra-se afebril, ativo após hidratação venosa, sem distensão importante, sem sinais de peritonite e com radiografia de abdome que não mostra pneumoperitônio. Não há sinais de perfuração ou choque. Diante desse quadro, qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Na criança estável, sem sinais de perfuração, peritonite ou choque, a conduta de escolha é a redução não cirúrgica por enema (hidrostático com contraste/soro ou pneumático) guiada por imagem, com altas taxas de sucesso. A laparotomia com eventual ressecção reserva-se aos casos com falha da redução por enema, perfuração, peritonite ou instabilidade hemodinâmica. A simples observação sem tentativa de redução posterga o tratamento e aumenta o risco de isquemia e perfuração. A abordagem cirúrgica (aberta ou laparoscópica) só se justifica após falha do método não cirúrgico ou na presença de contraindicações a ele, não como primeira medida eletiva neste caso.

Questão 34 de 102

Menino de 4 anos, com diagnóstico de púrpura de Henoch-Schönlein estabelecido há 5 dias, retorna à emergência com dor abdominal intensa em cólica, vômitos e um episódio de fezes com sangue e muco. Ao exame, mostra-se irritado, com abdome distendido e massa palpável em quadrante abdominal. As lesões purpúricas persistem em membros inferiores. Qual o exame mais indicado para investigar a complicação abdominal suspeita?

Comentário

A piora da dor abdominal com vômitos, fezes com sangue/muco e massa palpável levanta forte suspeita de intussuscepção (invaginação intestinal), complicação abdominal mais temida da púrpura de Henoch-Schönlein — tipicamente ileoileal. A ultrassonografia de abdome é o exame de escolha, não invasivo e de alta acurácia (sinal do alvo/pseudo-rim), permitindo o diagnóstico à beira-leito. A endoscopia alta não avalia o intestino delgado distal envolvido. A radiografia de tórax não investiga o abdome. A colonoscopia é invasiva, não é o exame inicial e pode ser arriscada nesse contexto agudo.

Questão 35 de 102

Lactente de 8 meses, previamente hígido, é levado à emergência de hospital terciário com história de 14 horas de crises de choro súbito e inconsolável, em que flete as pernas sobre o abdome, intercaladas por períodos de prostração e sonolência. Apresentou três episódios de vômitos, o último bilioso, e evacuação com muco e sangue há duas horas. Ao exame: ativo entre as crises, corado, hidratado, FC 138 bpm, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, abdome flácido, sem sinais de irritação peritoneal, com massa alongada palpável em hipocôndrio direito. Radiografia simples sem pneumoperitônio. Ultrassonografia de abdome evidencia imagem em alvo em quadrante superior direito, com boa perfusão ao Doppler. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

O quadro é clássico de invaginação intestinal (choro em cólica com flexão das pernas, letargia entre as crises, fezes em geleia de framboesa, massa em salsicha) e a ultrassonografia com sinal do alvo/donut confirma o diagnóstico. Como o lactente está estável, sem peritonite, sem pneumoperitônio e com alça viável ao Doppler, a conduta de escolha é a redução não cirúrgica por enema (pneumático ou hidrostático) guiado por fluoroscopia ou US, com cirurgião pediátrico de sobreaviso pelo risco de perfuração. A laparotomia com ressecção só se impõe se houver falha do enema, peritonite, perfuração, choque ou alça inviável — nada disso está presente. Sonda, antibiótico e observação não desfazem a invaginação e apenas permitem a progressão para isquemia. A TC não é necessária quando a US já confirmou e apenas atrasa o tratamento.

Questão 36 de 102

Lactente do sexo masculino, 7 meses, eutrófico, com quadro gripal há uma semana, é trazido à UPA pela mãe com história de 10 horas de episódios súbitos de choro intenso, durante os quais fica pálido e encolhe as pernas, seguidos de períodos em que volta a brincar. Vomitou duas vezes e, há pouco, evacuou fezes com muco e sangue, descritas pela mãe como "geleia de framboesa". Ao exame físico: afebril, FC 140 bpm, abdome levemente distendido, com massa cilíndrica palpável em hipocôndrio direito e sensação de vazio em fossa ilíaca direita. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A tríade clássica (dor abdominal em cólica intermitente com flexão das pernas, fezes em geleia de framboesa e massa palpável em salsicha), somada ao sinal de Dance (vazio na fossa ilíaca direita), à idade de pico (3 meses a 2 anos) e ao antecedente de infecção viral (hiperplasia linfoide como ponto de tração), define invaginação intestinal. A estenose hipertrófica do piloro ocorre entre 3 e 6 semanas, com vômitos em jato não biliosos e oliva pilórica, sem sangramento. A gastroenterite por rotavírus cursa com diarreia aquosa e não produz massa palpável nem dor paroxística com intervalos livres. O volvo por má rotação manifesta-se predominantemente no período neonatal, com vômito bilioso e deterioração rápida, sem o padrão intermitente.

Questão 37 de 102

Lactente de 10 meses é internado com dor abdominal em cólica e vômitos há 20 horas. A ultrassonografia mostra invaginação de localização ileoileal, sem líquido livre. É submetido a duas tentativas de redução por enema guiado por imagem, ambas sem sucesso, permanecendo estável hemodinamicamente. Indicada laparotomia, o cirurgião realiza a desinvaginação manual e identifica, na alça invaginada, uma estrutura sacular na borda antimesentérica do íleo, a cerca de 50 cm da válvula ileocecal, atuando como ponto de tração (lead point). Assinale a causa mais provável do achado descrito.

Comentário

A descrição — estrutura sacular na borda antimesentérica do íleo, próxima à válvula ileocecal — é anatomicamente patognomônica de divertículo de Meckel, que é o ponto de tração patológico mais frequente na invaginação do lactente e explica tanto a localização ileoileal quanto a falha da redução por enema (pontos de tração anatômicos reduzem a chance de sucesso e aumentam a recidiva). A hiperplasia linfoide pós-viral é a causa mais comum de invaginação idiopática na faixa etária, mas não forma estrutura sacular antimesentérica nem é considerada lead point anatômico. O linfoma de Burkitt é lead point típico de crianças maiores de 3-5 anos e se apresenta como massa parietal/mural, não sacular. A púrpura de Henoch-Schönlein causa invaginação ileoileal por hematoma submucoso, mas em pré-escolares/escolares e acompanhada de púrpura palpável e artralgia, ausentes aqui.

Questão 38 de 102

Lactente de 8 meses, previamente hígido, é levado à emergência com história de 12 horas de crises de choro intenso e súbito, durante as quais flete as pernas sobre o abdome, alternadas com períodos de sonolência e palidez. Apresentou dois episódios de vômito e, há duas horas, evacuação de muco com sangue, descrita pela mãe como "geleia de framboesa". Ao exame: hidratado, abdome flácido, com massa alongada palpável em hipocôndrio direito e sensação de vazio em fossa ilíaca direita. Ultrassonografia abdominal evidencia imagem em alvo no quadrante superior direito. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

A tríade clássica (dor abdominal intermitente em cólica com flexão das pernas, massa palpável em salsicha e fezes em geleia de framboesa) na faixa de 3 meses a 2 anos, somada ao sinal do alvo (target/donut) à ultrassonografia — exame de escolha, com sensibilidade e especificidade próximas de 100% —, define invaginação intestinal, tipicamente ileocólica. Estenose hipertrófica do piloro cursa com vômitos não biliosos em jato entre 3 e 6 semanas de vida, oliva pilórica e sinal do alvo na topografia pilórica, sem sangramento nem dor em cólica. Enterocolite bacteriana cursa com febre, diarreia disenteriforme contínua e não gera massa nem imagem em alvo. Volvo por má rotação manifesta-se predominantemente no primeiro mês com vômito bilioso e sinal do redemoinho, quadro catastrófico e sem intervalos livres.

Questão 39 de 102

Menino de 11 meses chega à emergência de hospital terciário com 10 horas de dor abdominal em cólica intermitente e vômitos. Exame físico: ativo, corado, hidratado, FC 128 bpm, TEC 2 segundos, abdome distendido discretamente, sem sinais de irritação peritoneal, com massa palpável em flanco direito. Radiografia de abdome sem pneumoperitônio ou sinais de perfuração. Ultrassonografia confirma invaginação ileocólica, sem líquido livre significativo nem alça sofrida. Não há sinais de choque. A conduta mais adequada neste momento é:

Comentário

Na invaginação ileocólica em paciente estável, sem peritonite, perfuração ou choque, o tratamento de escolha é a redução não operatória por enema — pneumático (ar) sob fluoroscopia ou hidrostático (soro) guiado por ultrassonografia —, com sucesso em 80% a 90% dos casos e menor morbidade que a cirurgia; deve ser realizada com equipe cirúrgica de sobreaviso pelo risco de perfuração (cerca de 1%). Laparotomia imediata está reservada aos casos com contraindicação ao enema (peritonite, perfuração/pneumoperitônio, instabilidade hemodinâmica) ou falha da redução. Observação expectante é inadequada: a invaginação ileocólica não reduz espontaneamente de forma confiável e o retardo aumenta o risco de isquemia e ressecção. Tomografia é desnecessária e expõe o lactente a radiação, pois a ultrassonografia já firmou o diagnóstico.

Questão 40 de 102

Lactente de 10 meses, trazido após 40 horas de choro em crises, vômitos biliosos e recusa alimentar, tendo passado por duas unidades com diagnóstico de gastroenterite. Exame: letárgico, gemente, extremidades frias, TEC 5 segundos, FC 190 bpm, PA 62/34 mmHg, Tax 38,7 °C; abdome distendido, timpânico, com defesa involuntária difusa e ruídos hidroaéreos ausentes. Radiografia de abdome em decúbito dorsal mostra o sinal de Rigler e ar delimitando o ligamento falciforme. A ultrassonografia à beira do leito confirma invaginação ileocólica com alça de parede espessada e líquido livre. Assinale a conduta correta:

Comentário

O sinal de Rigler (dupla parede intestinal) e a visualização do ligamento falciforme na radiografia indicam pneumoperitônio, ou seja, perfuração — que, ao lado de peritonite e choque, constitui contraindicação absoluta à redução por enema, qualquer que seja a técnica. A conduta é ressuscitação volêmica, antibiótico de amplo espectro cobrindo flora entérica e laparotomia de urgência para redução manual e eventual ressecção com anastomose da alça inviável. A alternativa que propõe enema após estabilização é a pegadinha: a estabilidade hemodinâmica não revoga a contraindicação imposta pela perfuração, e insuflar ar ou soro em intestino perfurado provoca pneumoperitônio hipertensivo. A redução hidrostática guiada por ultrassonografia é igualmente proscrita nesse contexto, apesar das vantagens teóricas. A tomografia apenas retarda o tratamento definitivo em paciente instável com diagnóstico já estabelecido por ultrassonografia e radiografia.

Questão 41 de 102

Um menino de 6 anos é levado à emergência com dor abdominal em cólica de forte intensidade, iniciada há 12 horas. Há uma semana apresentou lesões purpúricas palpáveis simétricas em membros inferiores e nádegas, além de dor no tornozelo direito. Vinha sendo acompanhado com hipótese de vasculite por IgA. No exame, mostra-se irritado, com dor abdominal periumbilical intermitente que o faz encolher as pernas, e é observada eliminação de fezes com aspecto de "geleia de framboesa". O abdome está distendido, com massa palpável em quadrante superior direito. Os sinais vitais estão estáveis e as plaquetas são de 380.000/mm³. Qual é a complicação mais provável e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

A vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein) causa vasculite de parede intestinal com edema e hematoma submucoso, sendo a intussuscepção (tipicamente ileoileal) a complicação cirúrgica mais temida; a tríade dor em cólica, fezes em "geleia de framboesa" e massa palpável a torna o diagnóstico mais provável, e a ultrassonografia (sinal do alvo/donut) é o exame inicial de escolha. Perfuração péptica é rara nessa idade e cursaria com abdome em tábua/pneumoperitônio. Pancreatite não explica a massa palpável nem a enterorragia. Apendicite não justifica fezes em geleia e não se opera sem imagem nesse contexto.

Questão 42 de 102

Lactente de 9 meses, previamente hígido, iniciou há cerca de 40 horas crises de choro com flexão das pernas, alternadas com períodos de prostração, evoluindo com vômitos biliosos e evacuação com muco e sangue. Chegou à emergência após tentativa domiciliar de "chá e repouso". Exame: letárgico, palidez cutânea, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, FC 186 bpm, PA 62x34 mmHg, T 38,9 °C; abdome distendido, tenso, doloroso difusamente, com descompressão brusca dolorosa e ruídos hidroaéreos ausentes. Radiografia de abdome em ortostase evidencia ar livre subdiafragmático. Assinale a conduta correta.

Comentário

O quadro é de invaginação intestinal do lactente (crises de dor em cólica com flexão das pernas, vômitos biliosos e fezes com muco e sangue), porém já complicada: choque, peritonite e pneumoperitônio indicam perfuração e necrose intestinal. Nesse cenário, a conduta é ressuscitação volêmica, antibiótico de amplo espectro e laparotomia de urgência para redução manual e ressecção do segmento inviável. Perfuração, peritonite e instabilidade hemodinâmica refratária são contraindicações ABSOLUTAS à redução não cirúrgica — por isso a redução pneumática, ainda que seja o método de escolha nos casos não complicados, está proibida aqui e poderia agravar a contaminação da cavidade. Pelo mesmo motivo, a redução hidrostática guiada por ultrassonografia está contraindicada, apesar de ser segura e sem radiação nos casos estáveis. Sonda nasogástrica e observação apenas retardam o controle do foco e aumentam a mortalidade.

Questão 43 de 102

Criança de 6 anos é atendida com dor abdominal em cólica, vômitos e massa palpável em flanco direito. A ultrassonografia demonstra invaginação ileocólica. A criança está estável, hidratada, sem sinais de irritação peritoneal e sem ar livre à radiografia. Além da redução, o que a idade desta paciente acrescenta ao raciocínio?

Comentário

Mais de 90% das invaginações do lactente são idiopáticas, mas essa proporção não se transporta para a criança maior: à medida que a idade se afasta do pico de 5 a 9 meses, cresce a chance de haver uma lesão funcionando como ponto de tração, e a partir dos 5 anos o achado mais comum é o linfoma. A conduta imediata continua sendo a redução na criança estável, o que descarta a alternativa que manda operar por causa da idade, mas a investigação não termina com o intestino no lugar. O divertículo de Meckel é o ponto-guia mais comum abaixo dos 2 anos, e não nesta faixa, e não se ressecam estruturas sem confirmação. A hiperplasia linfoide pós-viral é a explicação do lactente típico, exatamente o cenário do qual esta paciente escapou.

Questão 44 de 102

Lactente de 9 meses foi submetido a redução hidrostática guiada por ultrassonografia por invaginação ileocólica, com sucesso documentado pelo refluxo do soro para o íleo terminal e desaparecimento do bloco. Dezoito horas depois, ainda em observação, reinicia crises de choro com flexão das pernas. Ao exame, encontra-se hidratado, ativo entre as crises, com abdome flácido e sem sinais de irritação peritoneal. Nova ultrassonografia confirma recidiva da invaginação ileocólica. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A recorrência após redução por enema ocorre em 6% a 8% dos casos e se concentra nas primeiras 48 horas — cerca de 1% em 24 horas e 2% em 48 horas. Ela não significa falha técnica, e sim que a condição que fez a alça invaginar persiste. Em criança estável, sem peritonite, choque ou perfuração, a conduta é repetir o enema: tentativas repetidas de redução radiológica são seguras e resolvem a maioria dos casos. Ressecção só se justifica diante de alça inviável, perfuração ou lesão que precise ser removida, nenhuma delas demonstrada aqui. A suspeita de ponto-guia cresce com recorrências de repetição e com idade fora da faixa típica, não com o primeiro episódio de recidiva. Observação isolada mantém a obstrução, e antibiótico não trata invaginação nem substitui a redução.

Questão 45 de 102

Sobre a apresentação clínica da invaginação intestinal no lactente, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A tríade completa aparece em menos de 50% das crianças com invaginação e cerca de 20% dos pacientes não têm dor, o que faz da apresentação incompleta a regra e não a exceção — esses lactentes podem se apresentar apenas com letargia e palidez intermitentes, quadro que imita sepse. A dor, quando existe, é paroxística e alterna com intervalos de normalidade em que a criança volta a brincar e mamar, exatamente o oposto do descrito na última alternativa. As fezes em geleia de framboesa são achado tardio, resultado da congestão venosa da alça, e não sintoma de abertura. Febre não integra os critérios maiores da definição de caso, que se organizam em evidência de obstrução, características da invaginação e evidência de comprometimento vascular.

Questão 46 de 102

Sobre as técnicas de redução não cirúrgica da invaginação intestinal na criança, assinale a alternativa correta.

Comentário

A regra dos três é a régua clássica do enema baritado: bolsa de contraste suspensa a três pés da mesa, pouco mais de 90 cm, até três tentativas e até três minutos de pressão contínua em cada uma. O bário não é a técnica de escolha atual — tem sucesso de 53% a 85%, inferior ao do enema de ar e ao da redução hidrostática guiada por ultrassonografia, e sua perfuração é a mais grave, porque produz peritonite química. Antibiótico profilático de rotina não reduz complicações em criança estável sem doença grave. Redução parcial não é redução: enquanto o bloco permanecer visível, a obstrução persiste, e o critério de sucesso é o refluxo livre para o íleo terminal com desaparecimento do bloco. A redução hidrostática guiada por ultrassonografia é justamente a técnica com maior sucesso e menor taxa de perfuração na comparação direta mais recente, sem restrição etária nesse sentido.

Questão 47 de 102

Lactente de 4 meses é internado com invaginação intestinal ileocólica, reduzida com sucesso por enema. Durante a anamnese, verifica-se na caderneta que ele recebeu a primeira dose da vacina rotavírus humano cinco dias antes do início dos sintomas. A criança evolui bem e recebe alta. Segundo as normas brasileiras de vigilância, qual a conduta correta quanto à vacinação?

Comentário

A norma brasileira determina notificar e investigar todos os casos de invaginação intestinal que ocorram até 14 dias após a vacinação, registrando o tempo entre a vacinação e os sintomas, o tempo entre os sintomas e o diagnóstico, os exames de imagem e o tratamento realizado, com ou sem ressecção — a notificação serve à vigilância e não depende de gravidade nem de causalidade comprovada. Além disso, episódio de invaginação intestinal contraindica a dose subsequente da vacina rotavírus, o que elimina a alternativa que mantém o esquema inalterado. A janela de vigilância é de 14 dias e não de 48 horas. Nenhuma norma suspende o calendário inteiro: as demais vacinas seguem normalmente, e a contraindicação é específica do imunizante envolvido.

Questão 48 de 102

Lactente de 8 meses, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com história de 12 horas de crises de choro intenso, durante as quais flexiona as pernas sobre o abdome e fica pálido, alternadas com períodos em que brinca normalmente. Vomitou duas vezes, sem bile, e há uma hora evacuou fezes com muco e sangue. Ao exame: ativo, hidratado, frequência cardíaca 150 bpm, abdome flácido, com massa alongada e mal definida palpável em quadrante superior direito, sem sinais de irritação peritoneal. Radiografia simples de abdome sem ar livre e sem alterações significativas. Qual a conduta diagnóstica mais adequada neste momento?

Comentário

A ultrassonografia é o método de eleição, com sensibilidade de 98% a 100% e especificidade de 88% a 100%, sem radiação e disponível à beira do leito: mostra o sinal do alvo no corte perpendicular ao eixo da alça e o pseudorrim no longitudinal. A primeira alternativa contém a armadilha central do tema — a radiografia simples é normal em 25% dos casos e não exclui invaginação; sua função aqui foi procurar pneumoperitônio, e ela cumpriu esse papel. A tomografia expõe a radiação desnecessária e não supera a ultrassonografia neste cenário, ficando reservada à busca de ponto-guia na criança maior. O enema é tratamento e vem depois da confirmação e do preparo, com a equipe cirúrgica avisada. A laparotomia sem tentativa de redução seria indicada apenas por peritonite, choque ou perfuração, ausentes nesta criança estável e sem irritação peritoneal.

Questão 49 de 102

Lactente de 10 meses chega ao pronto-socorro com 30 horas de evolução de vômitos biliosos e choro, agora hipoativo. Ao exame: taquicárdico, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, mucosas secas, abdome distendido, doloroso difusamente, com defesa involuntária e ruídos hidroaéreos ausentes. A radiografia simples de abdome em decúbito dorsal mostra ar livre na cavidade. Qual a conduta?

Comentário

As contraindicações à redução não cirúrgica são três e estão todas presentes ou implicadas neste caso: peritonite, choque e perfuração — o ar livre na radiografia demonstra a última e sugere abdome cirúrgico. A conduta é estabilizar e operar, não tentar enema em nenhuma de suas técnicas, o que elimina a primeira e a terceira alternativas por mais favoráveis que sejam seus números em criança estável. A tomografia para procurar ponto-guia atrasa uma cirurgia que já está indicada e expõe a criança instável ao transporte. A observação clínica em criança com peritonite e pneumoperitônio permite a progressão para necrose intestinal e sepse, desfechos descritos como evolução possível da invaginação não tratada.

Questão 50 de 102

Lactente de 6 meses com quadro de 8 horas de crises de choro, vômitos e uma evacuação sanguinolenta. Ao exame está hidratado, ativo entre as crises, com abdome distendido de forma discreta e sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia simples de abdome, solicitada na admissão, foi descrita como sem alterações. Qual a interpretação correta desse achado radiológico?

Comentário

A radiografia simples de abdome é diagnóstica em cerca de metade dos casos de invaginação e normal em 25% deles, de modo que exame normal não exclui o diagnóstico — a investigação prossegue com ultrassonografia, que é o método de eleição. O valor prático da radiografia nesse cenário é procurar pneumoperitônio, cuja presença indica perfuração, sugere abdome cirúrgico e contraindica a redução não cirúrgica. Dar alta ao lactente com base em radiografia normal é o erro clássico do tema. A invaginação de delgado é rara, corresponde a fração mínima dos casos e não é a explicação padrão para uma radiografia sem alterações. A invaginação ileocólica confirmada não se resolve com tratamento clínico expectante: ela exige redução por enema ou cirúrgica.

Questão 51 de 102

Lactente de 7 meses teve invaginação ileocólica reduzida por enema pneumático, com refluxo de ar para o íleo terminal e desaparecimento do bloco documentados à fluoroscopia. Doze horas depois, ainda em observação, mantém vômitos e recusa alimentar. Está hidratado, com abdome flácido, afebril, sem massa palpável e sem sinais de irritação peritoneal. Qual é a conduta?

Comentário

Sintoma que persiste depois de uma redução considerada bem-sucedida pede nova ultrassonografia, e as duas explicações são invaginação residual, tipicamente ileoileal, que o enema não alcançou, e ponto-guia não identificado. Indicar laparotomia salta a etapa que define se ainda há alça invaginada e em que segmento, numa criança estável e sem peritonite. Dar alta ignora que o quadro não cedeu. Repetir o enema sem imagem trata às cegas um segmento que pode estar fora do alcance do método. E a tomografia não é o exame de eleição no lactente: a ultrassonografia tem sensibilidade de 98% a 100%, é feita à beira do leito e não irradia.

Questão 52 de 102

Lactente de 8 meses, hígido, é levado à sala de vacina. Na caderneta não há nenhuma dose registrada da vacina rotavírus. A criança não tem antecedente de invaginação intestinal, malformação congênita do trato digestivo, doença gastrointestinal crônica, imunodeficiência nem alergia a componente da vacina. Considerando a Nota Técnica nº 193/2024 do Programa Nacional de Imunizações, qual é a conduta?

Comentário

A ampliação da janela etária é justamente o que a Nota Técnica nº 193/2024 mudou: a primeira dose passou a poder ser aplicada até 11 meses e 29 dias e a segunda até 23 meses e 29 dias, mantidas as idades recomendadas de 2 e 4 meses e o intervalo mínimo de 30 dias. Sustentar o limite antigo de 3 meses e 15 dias deixa de vacinar uma criança elegível. Encurtar o intervalo para 15 dias viola o mínimo de 30 dias. Exigir ultrassonografia antes de vacinar não é recomendado em criança sem antecedente da doença. E recusar a vacina por idade confunde janela de aplicação com contraindicação, que se restringe a invaginação prévia, malformação do trato digestivo, doença gastrointestinal crônica, imunodeficiência combinada grave, uso de imunossupressores e alergia grave a componente.

Questão 53 de 102

Lactente de 11 meses foi submetido a laparotomia para ressecção de massa abdominal há cinco dias. Evolui com distensão, resíduo gástrico bilioso e ausência de retorno da função intestinal. Está estável, afebril, sem defesa e sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia não mostra ar livre, e a ultrassonografia identifica bloco invaginado em alça de delgado, sem acometimento do cólon. Qual é a conduta?

Comentário

Invaginação que aparece dias depois de uma laparotomia é quase sempre ileoileal, e a apresentação é exatamente o íleo que não resolve. Tanto o enema pneumático quanto a redução hidrostática entram pelo reto e reduzem invaginação ileocólica: nenhum dos dois alcança o delgado proximal, de modo que escolher qualquer um deles é escolher um método que não chega ao segmento acometido, aqui documentado pela ultrassonografia como restrito ao delgado. Esperar mais 72 horas tratando como íleo adinâmico prolonga uma obstrução mecânica já vista na imagem, e antibiótico com nutrição parenteral cuida da consequência sem desfazer a alça invaginada. A conduta é cirúrgica.

Questão 54 de 102

Qual achado ultrassonográfico é característico da invaginação intestinal?

Comentário

A alça invaginada dentro da alça receptora produz, em corte transversal, camadas concêntricas que lembram um alvo ou uma rosca, e em corte longitudinal a imagem alongada em camadas que remete a um rim, chamada de pseudorrim ou sinal do sanduíche. A ultrassonografia tem sensibilidade e especificidade muito altas e é o exame de escolha na criança, evitando radiação. A alternativa que descreve halos apenas em cortes oblíquos, sem correlato longitudinal, é uma variação falsa do achado verdadeiro e por isso engana. A roda dentada aparece na obstrução de delgado por distensão das válvulas coniventes à radiografia. O dedo de luva é achado pulmonar de impactação mucoide, e o pneumoperitônio indica perfuração, não invaginação.

Questão 55 de 102

Lactente submetido a redução pneumática bem-sucedida de invaginação apresenta, seis horas depois, novo episódio de choro em crises, vômitos e recidiva confirmada por ultrassonografia. Está estável, sem peritonite. Qual a conduta?

Comentário

A recorrência precoce ocorre em cerca de 10% das reduções bem-sucedidas e, na ausência de peritonite ou instabilidade, a conduta é repetir a tentativa não cirúrgica, que costuma ter bom resultado; recidivas múltiplas levantam a suspeita de ponto de tração patológico e indicam investigação e eventual cirurgia. Partir para laparotomia com ressecção na primeira recidiva é uma escalada desproporcional e é o distrator montado sobre o medo da recorrência. Observar sem intervir permite que a alça sofra. Colonoscopia não é procedimento de redução em lactente. Antibiótico e alta ignoram um quadro obstrutivo ativo e documentado por imagem.

Questão 56 de 102

Lactente de 8 meses, previamente hígido, apresenta crises de choro com flexão das pernas, vômitos e uma evacuação com muco e sangue. Ao exame, massa alongada em hipocôndrio direito. Está hidratado, sem sinais de peritonite. Qual a conduta?

Comentário

A tríade de dor em cólica intermitente, massa em salsicha e fezes em geleia de groselha aparece completa em menos da metade dos casos, mas quando presente é típica de invaginação intestinal do lactente. Sem peritonite, perfuração ou choque, a redução não cirúrgica com ar ou contraste, sob controle radiológico ou ultrassonográfico, é ao mesmo tempo diagnóstica e terapêutica, com sucesso na maioria dos casos. Indicar cirurgia de saída é submeter a criança a uma laparotomia evitável e é o erro que a questão persegue — a operação fica para falha da redução, perfuração ou instabilidade. Observar sem intervir permite progressão para isquemia. Colonoscopia não tem papel nesse cenário, e antibiótico isolado não desfaz a invaginação.

Questão 57 de 102

Qual é a contraindicação à redução por enema na invaginação intestinal do lactente?

Comentário

A redução por enema é contraindicada quando há peritonite, pneumoperitônio ou instabilidade hemodinâmica, situações em que a pressão aplicada pode romper alça já comprometida — nesses casos o caminho é a reanimação seguida de cirurgia. Fezes em geleia de groselha e massa palpável são achados típicos da própria doença e não impedem a tentativa, embora sinalizem quadro mais avançado; escolhê-los como contraindicação confunde gravidade clínica com risco de perfuração. A idade abaixo de um ano é justamente a faixa típica da doença. Sintomas de longa duração, acima de 24 a 48 horas, reduzem a chance de sucesso, mas doze horas não constituem impedimento. A recorrência após redução ocorre em cerca de 10% e pode ser tratada com nova tentativa.

Questão 58 de 102

Lactente de 3 meses com choro súbito e intenso, em crises, que agora alterna com períodos de letargia e apresenta fezes com muco e sangue em geleia de framboesa. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Choro em crises alternando com letargia e fezes em geleia de framboesa é invaginação intestinal, emergência que exige ultrassonografia imediata e redução — a demora leva a necrose intestinal. Rotular como cólica é a armadilha central: o que separa é a alternância com prostração e a presença de sangue, sinais de alarme que nunca fazem parte da cólica.

Questão 59 de 102

Qual é o achado ultrassonográfico clássico da invaginação intestinal?

Comentário

A invaginação produz, ao corte transversal, camadas concêntricas — o sinal do alvo ou da rosquinha — e, no corte longitudinal, a imagem em pseudorrim, com sensibilidade e especificidade muito altas em mãos treinadas. A dupla bolha é o sinal radiográfico da atresia duodenal. O sinal do redemoinho descrito para os vasos mesentéricos aponta má rotação com volvo, diagnóstico diferencial importante mas com apresentação distinta. Os demais achados descrevem estruturas que nem sequer participam do quadro e servem apenas para testar se o candidato conhece o sinal correto.

Questão 60 de 102

Lactente de 11 meses com invaginação intestinal é levado ao centro cirúrgico após falha de duas tentativas de redução por enema. No intraoperatório, encontra-se alça com necrose segmentar. Qual a conduta cirúrgica?

Comentário

Diante de alça inviável, a conduta é ressecar o segmento comprometido e restabelecer o trânsito com anastomose primária quando o paciente está estável e a cavidade sem contaminação grosseira, reservando a ostomia para quem chega em choque ou com peritonite fecal. Reduzir manualmente o segmento necrótico e devolvê-lo à cavidade é o erro mais grave, pois perpetua o foco de necrose e perfuração. Fechar sem tratar e programar novo enema não faz sentido depois de identificada a necrose, e ressecar rotineiramente íleo terminal e cólon direito sacrifica intestino saudável e a válvula ileocecal sem necessidade.

Questão 61 de 102

Lactente de 10 meses com invaginação ileocólica confirmada por ultrassonografia, com 14 horas de evolução, hidratado, sem sinais de peritonite e com radiografia sem pneumoperitônio. Qual a conduta?

Comentário

Em criança estável, sem peritonite e sem perfuração, a redução não cirúrgica por enema é a primeira escolha, com sucesso elevado, e deve ser feita com equipe cirúrgica avisada pelo risco de perfuração durante o procedimento. Indicar laparotomia apenas pelo tempo de evolução é o erro mais tentador, já que o critério que contraindica o enema é clínico e radiológico, não cronológico. Aguardar redução espontânea expõe a alça à isquemia. Sonda e antibiótico isolados não tratam a obstrução, e a colonoscopia não é método terapêutico consagrado nessa condição.

Questão 62 de 102

Qual exame de imagem é o de escolha para confirmar a suspeita de invaginação intestinal em lactente estável?

Comentário

A ultrassonografia tem sensibilidade e especificidade próximas de 100% nas mãos habituadas, não irradia, é rápida e mostra o sinal do alvo ou da rosca no corte transversal e o do pseudorrim no longitudinal, além de permitir avaliar sinais de sofrimento da alça. A radiografia simples é o distrator mais frequente, porque costuma ser o primeiro exame pedido, mas pode ser normal e serve sobretudo para excluir pneumoperitônio. A tomografia irradia e não acrescenta em um diagnóstico que o ultrassom fecha. Ressonância não tem papel na urgência, e o trânsito com bário por via oral é contraindicado na suspeita de obstrução.

Questão 63 de 102

Lactente de 8 meses, previamente hígido, apresenta há 12 horas crises de choro intenso com flexão das coxas sobre o abdome, a cada 15 a 20 minutos, ficando prostrado nos intervalos. Vomitou três vezes e evacuou material com muco e sangue. Ao exame, massa alongada palpável em hipocôndrio direito. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

Dor em cólica paroxística com prostração entre as crises, vômitos e fezes com muco e sangue, somados à massa alongada em topografia de cólon direito, compõem o quadro clássico da intussuscepção no lactente. A gastroenterite é o distrator responsável pela maioria dos diagnósticos perdidos, porque também tem vômito e alteração das fezes, mas nela a dor é contínua e leve, não paroxística com prostração intercalada, e não há massa palpável. O divertículo de Meckel sangra de forma indolor e volumosa. O volvo de má rotação se manifesta com vômito bilioso, tipicamente no período neonatal, e a fissura anal não causa massa nem prostração.

Questão 64 de 102

Sobre a fisiopatologia e a epidemiologia da invaginação intestinal idiopática do lactente, é correto afirmar:

Comentário

A intussuscepção idiopática do lactente é tipicamente ileocólica, e a explicação mais aceita é a hipertrofia das placas de Peyer do íleo terminal após infecção viral, que funciona como ponto de tração funcional. A localização jejunojejunal é rara e costuma ter causa estrutural. O pico de incidência está entre 3 meses e 3 anos, não na idade escolar, e há discreto predomínio no sexo masculino. A fibrose cística pode se associar a invaginação por muco espesso, mas é causa incomum, e afirmar exclusividade converte uma associação rara em regra, erro típico de leitura apressada.

Questão 65 de 102

Criança de 6 anos apresenta invaginação intestinal de repetição, com dois episódios em 3 meses, ambos reduzidos por enema. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

Fora da faixa típica de 3 meses a 3 anos, e sobretudo quando há recorrência, a invaginação deixa de ser idiopática e passa a exigir a busca de um ponto de tração: divertículo de Meckel, pólipo, duplicação intestinal, púrpura de Henoch-Schönlein e linfoma são as causas a excluir. Repetir o enema sem investigar é a conduta mais cômoda e a que deixa passar um linfoma. A intolerância à lactose não guarda relação causal com a doença. Sangue oculto isolado não localiza a lesão, e o apêndice não é ponto de tração relevante, o que torna a apendicectomia profilática inútil.

Questão 66 de 102

Lactente de 7 meses é levado ao pronto-socorro por letargia progressiva e palidez, com dois episódios de vômito. Não há febre, e o abdome é pouco doloroso à palpação, sem massa evidente. A mãe nega diarreia. Qual hipótese não pode deixar de ser considerada?

Comentário

Uma parcela relevante dos lactentes com intussuscepção se apresenta com letargia desproporcional aos achados abdominais, sem a tríade clássica, e essa forma neurológica é a principal causa de diagnóstico tardio e de necrose de alça. As outras hipóteses são plausíveis e devem ser afastadas, mas o objetivo da questão é lembrar que a ausência de massa, de diarreia e de dor exuberante não exclui a doença, e que o ultrassom deve ser solicitado. Meningite costuma cursar com febre e irritabilidade, hipoglicemia se identifica pela glicemia capilar imediata, e anemia grave o suficiente para rebaixar o sensório dificilmente passaria despercebida à história.

Questão 67 de 102

Após redução hidrostática bem-sucedida de invaginação intestinal em lactente de 9 meses, qual a conduta imediata?

Comentário

A recidiva ocorre em cerca de um décimo dos casos e concentra-se nas primeiras 24 a 48 horas, o que justifica observação hospitalar com reintrodução progressiva da dieta e vigilância de dor e vômitos. A alta imediata é o distrator mais tentador porque a criança realmente melhora de forma dramática após a redução, mas devolve para casa justamente no período de maior risco. Jejum prolongado com nutrição parenteral é desnecessário em redução não cirúrgica bem-sucedida, antibiótico não é rotina sem perfuração ou necrose, e não há indicação de ressecção eletiva depois de redução completa sem ponto de tração.

Questão 68 de 102

Lactente de 8 meses com crises de choro intenso e flexão das pernas a cada 15 minutos, vômitos, massa palpável em quadrante superior direito e fezes com muco e sangue. Qual a conduta?

Comentário

Dor cólica intermitente, massa em salsicha e fezes em geleia de framboesa formam a tríade da invaginação intestinal; a ultrassonografia mostra o sinal do alvo e o tratamento de escolha, na ausência de peritonite ou perfuração, é a redução por enema hidrostático ou pneumático. A cirurgia fica reservada à falha da redução, à perfuração ou ao ponto de chumbo patológico. Realizar enema com peritonite é contraindicação formal. Observar sem intervir permite isquemia e necrose. Colonoscopia não tem papel diagnóstico nem terapêutico nesse quadro.

Questão 69 de 102

Qual condição deve ser suspeitada em lactente de 10 meses com invaginação intestinal recorrente ou de localização atípica?

Comentário

Invaginação recorrente, em criança fora da faixa habitual ou de localização atípica, obriga a procurar um ponto de chumbo: linfoma, pólipo, duplicação intestinal, divertículo de Meckel ou púrpura de Henoch-Schönlein. Atribuir tudo à hipertrofia das placas de Peyer é adequado para o caso típico do lactente após infecção viral, mas é justamente a armadilha na recorrência — a explicação fácil impede a busca de um linfoma. Intolerância à lactose, refluxo e constipação não causam invaginação e desviam a investigação.

Questão 70 de 102

Qual das situações abaixo contraindica a tentativa de redução por enema na invaginação intestinal?

Comentário

Pneumoperitônio significa perfuração e leva o paciente direto ao centro cirúrgico, assim como peritonite e choque; fora dessas situações a redução por enema segue indicada. Tempo de evolução é o distrator mais escolhido porque quadros arrastados de fato reduzem a taxa de sucesso, mas por si só não proíbem a tentativa em criança estável. Idade abaixo de 6 meses aumenta a chance de causa anatômica de base, sem contraindicar o procedimento. Sangue nas fezes e massa palpável são parte do quadro típico da doença, e não critérios de exclusão do tratamento não cirúrgico.

Questão 71 de 102

Lactente de 5 meses apresenta episódios de dor abdominal intensa em cólica com choro e flexão das pernas, alternando com períodos de prostração, além de fezes com aspecto de geleia de framboesa e massa palpável em hipocôndrio direito. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Dor em cólica intermitente com prostração entre as crises, fezes em geleia de framboesa e massa palpável compõem a intussuscepção, mais comum entre 3 meses e 2 anos, cujo diagnóstico se faz por ultrassonografia com o sinal do alvo. O tratamento inicial é a redução por enema, com cirurgia reservada a falha, perfuração ou peritonite. Um alerta clínico útil é que letargia desproporcional pode ser a manifestação predominante e desviar o raciocínio para causa neurológica.

Questão 72 de 102

Criança de 3 anos é levada ao pronto-socorro com dor abdominal em crises, choro intermitente com flexão das pernas, vômitos e episódio de fezes com muco e sangue. Ao exame, palpa-se massa alongada em quadrante superior direito. Ultrassonografia mostra imagem em alvo. Qual é a conduta inicial?

Comentário

A intussuscepção intestinal sem sinais de perfuração ou peritonite é tratada inicialmente por redução com enema guiado por imagem, com alta taxa de sucesso. A cirurgia é reservada à falha da redução, perfuração ou instabilidade. Observar 48 horas aumenta o risco de necrose e perfuração. Antiespasmódico e alta ignoram uma emergência cirúrgica pediátrica.

Questão 73 de 102

Lactente de 7 meses, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com episódios de choro intenso e dor abdominal em crises, durante as quais flete as pernas sobre o abdome, alternados com períodos de prostração e palidez. Vomitou três vezes e evacuou fezes com muco e sangue, descritas como aspecto de geleia de framboesa. Ao exame: pálido, hipoativo entre as crises, abdome distendido com massa palpável alongada em quadrante superior direito, ruídos hidroaéreos aumentados. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Dor abdominal em crises com flexão das pernas, alternância com prostração, vômitos, fezes em geleia de framboesa e massa alongada palpável em lactente compõem o quadro clássico de invaginação intestinal, cujo tratamento é a redução por enema guiado por imagem ou cirurgia. A gastroenterite não produz massa palpável nem esse padrão de dor intermitente com prostração. A estenose de piloro ocorre em lactentes mais jovens, com vômitos em jato e sem sangue nas fezes. O divertículo de Meckel causa sangramento tipicamente indolor e abundante, sem massa nem dor em crises.

Questão 74 de 102

Menino de 6 anos é levado ao pronto-atendimento com dor abdominal intensa, vômitos e episódio de fezes com muco e sangue, iniciados há oito horas. Ele estava previamente bem e teve um quadro viral leve na semana anterior. Ao exame, está irritado, com episódios de choro intercalados por períodos de acalmia, e há massa alongada palpável em quadrante superior direito do abdome, com fossa ilíaca direita vazia. A ultrassonografia mostra imagem em alvo. A conduta correta é

Comentário

Dor abdominal em cólica com períodos de acalmia, fezes com muco e sangue, massa alongada palpável e imagem em alvo à ultrassonografia caracterizam a invaginação intestinal, cujo tratamento é a redução por enema sob controle de imagem, com equipe cirúrgica disponível e cirurgia se houver falha, perfuração ou instabilidade. Tratar como gastroenterite retarda o diagnóstico e permite isquemia intestinal. Aguardar 24 horas eleva o risco de necrose. Colonoscopia ambulatorial não tem papel na abordagem aguda dessa condição.

Questão 75 de 102

Lactente de 8 meses é levado ao pronto-socorro com episódios de choro intenso e súbito, com flexão das pernas sobre o abdome, que duram alguns minutos e se repetem a cada quinze a vinte minutos, intercalados por períodos de apatia. Houve dois episódios de vômito e evacuação com muco e sangue. Ao exame, criança prostrada entre as crises, com massa alongada palpável em quadrante superior direito e abdome distendido, sem sinais de peritonite. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Crises de dor abdominal intermitente com apatia entre elas, vômitos, fezes com muco e sangue e massa alongada palpável caracterizam invaginação intestinal, cuja conduta é a redução por enema guiado por imagem em paciente estável, reservando a cirurgia para falha da redução, perfuração ou peritonite. Gastroenterite não produz massa palpável nem esse padrão intermitente. Cólica do lactente ocorre em idade menor e sem sangramento ou massa. Constipação funcional não causa prostração, vômitos e sangue nas fezes.

Questão 76 de 102

Menina, 8 meses, previamente hígida, com crises de choro e flexão das pernas há 12 horas, vômitos e uma evacuação com muco sanguinolento. PA 90/50 mmHg, FC 150 bpm, T 37,2 °C. Abdome com massa alongada palpável em hipocôndrio direito e vazio em fossa ilíaca direita. Ultrassom: imagem em alvo de 3 cm no quadrante superior direito, sem líquido livre nem sinais de sofrimento. Qual a conduta inicial?

Comentário

A invaginação intestinal do lactente sem peritonite, perfuração ou choque é tratada inicialmente por redução hidrostática ou pneumática guiada por imagem, com sucesso em cerca de 80% dos casos e sem necessidade de anestesia geral. A laparotomia com ressecção fica reservada às falhas da redução, à presença de sofrimento de alça ou a ponto de chumbo patológico, e não há sinais disso no ultrassom. A colonoscopia não é método de redução e a insuflação descontrolada eleva o risco de perfuração. A observação clínica isolada permite a progressão para necrose, já que a invaginação raramente se reduz sozinha nesse tempo de evolução. A enterectomia com ileostomia é medida de exceção, indicada em perfuração com peritonite fecal.

Questão 77 de 102

Lactente, 9 meses, apresenta há 30 horas crises de dor abdominal em cólica com choro e flexão das pernas, alternadas com períodos de letargia, além de vômitos e fezes com muco e sangue. Exame: criança prostrada, com FC 170 bpm e enchimento capilar de 4 segundos; abdome distendido, doloroso difusamente, com descompressão dolorosa e massa palpável em hipocôndrio direito. Radiografia: pneumoperitônio subdiafragmático. Qual a conduta?

Comentário

Na invaginação intestinal com pneumoperitônio, há perfuração estabelecida, o que contraindica formalmente a redução pneumática ou hidrostática: a conduta é estabilização clínica e laparotomia de urgência. Tentar a redução pneumática nessa situação agrava a contaminação peritoneal e pode causar pneumoperitônio hipertensivo. A redução hidrostática com bário na vigência de perfuração dissemina contraste na cavidade, com peritonite química grave. Observar por 12 horas em criança com peritonite e sinais de choque é inaceitável. A colonoscopia não é o método diagnóstico nem terapêutico e agravaria a perfuração.

Questão 78 de 102

Menina, 12 anos, é levada ao pronto-socorro com dor abdominal em cólica e vômitos há 10 horas. A mãe refere episódios semelhantes autolimitados no último ano. Ao exame, notam-se máculas hiperpigmentadas nos lábios e na mucosa oral. PA 104x64 mmHg, FC 118 bpm, T 37,1 °C. Abdome distendido, com massa palpável no flanco direito. A ultrassonografia mostra imagem em alvo com 3,5 cm, sugestiva de invaginação, e a tomografia identifica pólipos no delgado. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

A síndrome de Peutz-Jeghers é o diagnóstico: a associação de máculas melanocíticas mucocutâneas com pólipos hamartomatosos do delgado explica as invaginações de repetição descritas, típicas dessa doença na infância. A polipose juvenil cursa com pólipos colorretais e sangramento, sem a pigmentação labial característica. A síndrome de Lynch produz tumores colorretais e extracolônicos na vida adulta, não pólipos do delgado nesta idade. A polipose adenomatosa familiar acomete o cólon com centenas de adenomas e não gera máculas mucosas. O divertículo de Meckel não justifica as lesões pigmentadas nem os múltiplos pólipos vistos no delgado.

Questão 79 de 102

Menino, 9 meses, previamente hígido, apresenta crises de choro intenso com flexão das pernas, a cada 20 minutos, há 10 horas, com dois episódios de vômito e uma evacuação com muco e sangue. FC 152 bpm, FR 34 ipm, T 37,2 °C; abdome com massa alongada palpável em hipocôndrio direito, sem sinais de peritonite. A ultrassonografia mostra imagem em alvo com 3 cm no quadrante superior direito. Qual a conduta indicada?

Comentário

Invaginação intestinal em lactente sem sinais de peritonite, perfuração ou choque é reduzida por enema com ar ou solução salina sob controle radiológico ou ultrassonográfico, procedimento com alta taxa de sucesso e baixa morbidade. A laparotomia com ressecção fica reservada à falha da redução, à perfuração ou à necrose de alça. Apenas observar permite a progressão para isquemia transmural. A colonoscopia não é o método de desinvaginação e traz risco de perfuração em alça comprometida. O antibiótico isolado não desfaz a intussuscepção nem previne a evolução para necrose intestinal.

Questão 80 de 102

Lactente de 9 meses, previamente hígido, apresenta há 12 horas episódios de choro intenso com flexão das pernas, alternados com períodos de prostração, além de vômitos e uma evacuação com muco e sangue. T 37,4 graus Celsius, FC 148 bpm. O abdome apresenta massa palpável alongada em hipocôndrio direito. O ultrassom mostra imagem em alvo em quadrante superior direito do abdome. Qual a conduta indicada?

Comentário

A redução por enema hidrostático ou pneumático guiado por imagem é a conduta indicada na intussuscepção sem sinais de perfuração ou peritonite, com alta taxa de sucesso e menor morbidade. A laparotomia imediata em todos os casos é excessiva, ficando reservada à falha da redução, à perfuração ou ao doente instável. A observação por 24 horas permite isquemia e necrose da alça invaginada. O antibiótico isolado não desfaz a invaginação. A colonoscopia com biópsias não tem papel diagnóstico nem terapêutico nesse quadro agudo e acrescenta risco de perfuração.

Questão 81 de 102

Lactente do sexo masculino, 9 meses, apresenta episódios de choro intenso com flexão das pernas, intercalados por períodos de prostração, há 12 horas, com dois episódios de vômito e eliminação de fezes com muco e sangue. Exame: T 37,4 °C, FC 148 bpm, abdome com massa alongada palpável em hipocôndrio direito, sem sinais de peritonite. Ultrassonografia mostra imagem em alvo em quadrante superior direito. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Dor em cólica intermitente, massa alongada palpável, fezes em geleia de framboesa e imagem em alvo à ultrassonografia caracterizam invaginação intestinal, e na ausência de peritonite, perfuração ou choque a conduta inicial é a redução por enema hidrostático ou pneumático guiado por imagem, realizada em ambiente com equipe cirúrgica disponível pelo risco de perfuração. A laparotomia imediata em todos os casos é conduta ultrapassada, reservada a falha da redução ou a sinais de complicação. Observar aguardando redução espontânea arrisca isquemia e necrose intestinal. Antibiótico oral ambulatorial não trata a obstrução mecânica. A colonoscopia não é o método de redução recomendado e acrescenta risco de perfuração.

Questão 82 de 102

Lactente de nove meses apresenta crises de choro e flexão das pernas, intercaladas com prostração. Há vômitos e fezes com muco e sangue. O ultrassom identifica sinal do alvo ileocólico; está estável, sem peritonite ou perfuração. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A imagem representa alças concêntricas invaginadas e confirma a suspeita clínica. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000958.htm

Questão 83 de 102

Comentário

Dor em crises, alteração das fezes e imagem em alvo favorecem invaginação. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000958.htm

Questão 84 de 102

Lactente de nove meses apresenta crises de choro e flexão das pernas, intercaladas com prostração. Há vômitos e fezes com muco e sangue. O ultrassom identifica sinal do alvo ileocólico; está estável, sem peritonite ou perfuração. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Em criança estável sem perfuração ou peritonite, a redução não operatória é apropriada; falha ou complicação exige cirurgia. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000958.htm

Questão 85 de 102

Comentário

O telescopamento compromete drenagem venosa e pode evoluir para isquemia. Referência: https://medlineplus.gov/ency/article/000958.htm

Questão 86 de 102

Lactente apresenta crises de choro e flexão das pernas, com intervalos de aparente melhora. Ultrassom mostra massa intestinal em alvo. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O padrão clínico e ultrassonográfico favorece invaginação. Episódios de dor, vômitos e sinais de obstrução no lactente podem indicar telescopagem intestinal; ultrassom costuma demonstrar padrão em alvo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract

Questão 87 de 102

Lactente tem dor abdominal episódica e fezes com sangue e muco; imagem identifica invaginação ileocólica. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O padrão obstrutivo intermitente é compatível com invaginação. Episódios de dor, vômitos e sinais de obstrução no lactente podem indicar telescopagem intestinal; ultrassom costuma demonstrar padrão em alvo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract

Questão 88 de 102

Paciente de um ano apresenta vômitos, palidez episódica e massa abdominal; ultrassom mostra sinal em alvo e confirma invaginação. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A imagem esclarece a causa da síndrome obstrutiva. Episódios de dor, vômitos e sinais de obstrução no lactente podem indicar telescopagem intestinal; ultrassom costuma demonstrar padrão em alvo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract

Questão 89 de 102

Bebê com vômitos e letargia tem ultrassom demonstrando segmento intestinal dentro de outro, sem outra causa identificada. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A telescopagem define invaginação intestinal. Episódios de dor, vômitos e sinais de obstrução no lactente podem indicar telescopagem intestinal; ultrassom costuma demonstrar padrão em alvo. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/anatomic-problems-lower-gi-tract

Questão 90 de 102

Em lactente com crises de dor, qual diagnóstico é sugerido pelo alvo transversal e pela imagem longitudinal em pseudorrim?

Comentário

As camadas concêntricas correspondem a segmentos telescopados.

Questão 91 de 102

Qual condição muda a abordagem do achado ultrassonográfico para tratamento cirúrgico urgente, em vez de tentativa habitual de enema?

Comentário

Indicam complicação e contraindicam redução não operatória usual.

Questão 92 de 102

Com o achado mostrado, criança estável, sem peritonite ou perfuração, qual opção pode ser diagnóstica e terapêutica em serviço habilitado?

Comentário

É opção inicial em invaginação ileocólica não complicada.

Questão 93 de 102

Qual processo anatômico explica esse aspecto?

Comentário

A sobreposição das paredes do intestino invaginado cria o padrão concêntrico.

Questão 94 de 102

Crises de choro com flexão das pernas podem corresponder a qual sintoma nesse contexto?

Comentário

Dor em cólica pode produzir episódios de choro e flexão dos membros em lactentes.

Questão 95 de 102

O padrão de anéis concêntricos no painel esquerdo recebe qual descrição usual?

Comentário

A aparência em alvo é um padrão ultrassonográfico associado à invaginação no contexto apropriado.

Questão 96 de 102

Uma criança de seis anos apresenta novo episódio com o padrão mostrado após duas reduções prévias. Que fator merece investigação além de repetir o tratamento do episódio?

Comentário

Idade menos típica e recorrências aumentam a importância de procurar uma causa anatômica, sem atrasar o manejo agudo.

Questão 97 de 102

Se há choque, peritonite e ar livre, por que o plano de redução por enema deve ser revisto?

Comentário

Perfuração, peritonite e instabilidade contraindicam abordagem não operatória habitual e mudam a urgência.

Questão 98 de 102

Criança de 14 meses tem episódios repetidos de dor com palidez e vômitos há seis horas. Uma radiografia abdominal não mostra dilatação nem pneumoperitônio. A suspeita clínica de invaginação continua elevada. Qual é o próximo passo diagnóstico mais adequado?

Comentário

A imagem radiográfica normal não encerra a investigação diante de suspeita clínica relevante. Referências: Royal Children’s Hospital. Intussusception — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/intussusception/

Questão 99 de 102

Lactente de nove meses apresenta episódios de prostração intensa, intercalados com períodos de aparente melhora. Glicemia e temperatura são normais, não há história de trauma ou exposição a medicamentos. Não foram observadas fezes sanguinolentas nem crises de choro. Durante a investigação, como considerar a hipótese de invaginação intestinal?

Comentário

Letargia inexplicada também pode motivar investigação abdominal nesse grupo etário, paralelamente à avaliação de outras causas. Referências: Royal Children’s Hospital. Intussusception — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/intussusception/

Questão 100 de 102

Uma criança de 18 meses teve invaginação ileocólica reduzida por enema há um dia. Retorna com recorrência confirmada por ultrassom. Está hemodinamicamente estável, sem peritonite, pneumoperitônio ou ponto de origem identificado. Em centro com equipe experiente e suporte cirúrgico, qual estratégia é aceitável?

Comentário

Na ausência de contraindicações, nova redução por enema pode evitar uma operação. A equipe mantém vigilância para falha ou complicações. Referências: Air contrast enema reduction of single and recurrent ileocolic intussusceptions in children: patterns, management and outcomes — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32006065/

Questão 101 de 102

Uma criança estável e afebril tem invaginação ileocólica confirmada, sem sinais de isquemia, perfuração ou peritonite. A equipe prepara redução por enema guiado por imagem. Segundo o Royal Children’s Hospital, qual orientação sobre antibiótico profilático é adequada?

Comentário

A recomendação não se aplica a crianças com infecção ou complicações que justifiquem tratamento antimicrobiano. Referências: Royal Children’s Hospital. Intussusception — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/intussusception/

Questão 102 de 102

Menino de sete anos apresenta o terceiro episódio de invaginação intestinal confirmado por imagem. Após estabilização e tratamento do episódio, qual aspecto merece investigação dirigida?

Comentário

Pólipos e divertículo de Meckel estão entre os possíveis pontos de origem; a investigação não pressupõe que toda recorrência tenha uma lesão. Referências: Japanese guidelines for the management of intussusception in children — https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1442-200X.2012.03622_1.x

Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.

Criar conta grátis e continuar →

Plano de revisão

em 7 dias

Os números na ordem em que a questão os usa. Epidemiologia: incidência de 1,5 a 4,3 por 1.000 recém-nascidos, pico de 5 a 9 meses, 60% no primeiro ano e 90% até o fim do segundo, predomínio masculino de 2 para 1, forma ileocólica em 75% a 95%, mais de 90% sem ponto-guia. Clínica: tríade completa em menos de 50%, cerca de 20% sem dor, massa alongada em quadrante superior direito como sinal mais consistente. Imagem: ultrassonografia com sensibilidade de 98% a 100% e especificidade de 88% a 100%, sinal do alvo no transversal e pseudorrim no longitudinal; radiografia simples diagnóstica em cerca de 50% e normal em 25%, servindo para procurar pneumoperitônio. Tratamento: bário 53% a 85%, ar frequentemente acima de 90% com pressão média de 97,8 mmHg, soro guiado por ultrassonografia até 95%; regra dos três (três pés, três tentativas, três minutos); contraindicações à redução — peritonite, choque, perfuração. Depois: recorrência de 6% a 8%, sendo 1% em 24 horas e 2% em 48 horas, tratada com novo enema em criança estável.

em 30 dias

As decisões, sem os números. Suspeitar em lactente de 3 meses a 2 anos com dor paroxística e intervalos de calma, e também no lactente letárgico sem foco. Pedir ultrassonografia, e usar a radiografia para procurar ar livre, nunca para excluir. Estabilizar antes de reduzir e avisar a cirurgia antes de começar. Reduzir por enema, hidrostático guiado por ultrassonografia onde houver radiologista, pneumático onde a rotina for fluoroscópica; a comparação direta de 2024 favorece o primeiro em sucesso e em segurança. Operar apenas por peritonite, choque, perfuração, falha do enema ou ponto-guia — e, na mesa, reduzir por ordenha, ressecando só alça inviável. Repetir o enema na recorrência com criança estável. Investigar causa quando a criança está fora da faixa típica ou recidiva mais de uma vez. E fechar o caso pela régua brasileira: invaginação até 14 dias após a vacina rotavírus é de notificação e investigação obrigatórias, invaginação contraindica a dose subsequente, e a janela etária vigente do PNI vai até 11 meses e 29 dias na primeira dose e 23 meses e 29 dias na segunda.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Lactente de 7 meses trazido ao pronto-socorro com 14 horas de crises de choro com flexão das pernas, palidez durante os episódios e calma entre eles, dois vômitos e uma evacuação com muco e raias de sangue; ao exame, massa alongada palpável em quadrante superior direito, sem sinais de irritação peritoneal — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.