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Cicatrização de feridas, cicatriz hipertrófica e queloide

Cicatrização de feridas e fases (queloide, cicatriz hipertrófica)

A prova cobra três coisas: o que acontece em cada fase e quando; por que a ferida ainda é frágil semanas depois de fechada; e como separar cicatriz hipertrófica de queloide — porque a conduta muda por completo.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher, 22 anos, parda, procura o ambulatório 4 meses após cesariana. Queixa-se de lesão sobre a incisão de Pfannenstiel, com prurido e sensação de fisgada. Ao exame, nota-se cordão elevado, endurecido e avermelhado que ULTRAPASSA os limites da cicatriz cirúrgica original, invadindo a pele adjacente sã de forma irregular, sem tendência à regressão espontânea desde que surgiu. Relata lesão semelhante em orelha após colocação de brinco na adolescência. Não há dor à palpação profunda nem sinais flogísticos de infecção. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Cicatrização é um tema que a prova cobra de dois jeitos muito diferentes. O primeiro é o da fisiologia pura: qual fase começa em que dia, qual célula manda em cada uma, quando o colágeno tipo III vira tipo I. Esse recorte cai em prova de acesso direto e é decorável — mas só se você amarrar cada fase a uma consequência clínica, senão vira lista solta que evapora na semana seguinte.

O segundo recorte é o que separa o candidato que entendeu: a ferida fechada não é ferida curada. No sétimo dia, quando os pontos saem, a cicatriz tem uma fração da resistência da pele íntegra. É daí que saem as questões de deiscência, de eventração, de orientação de alta e de quando liberar esforço físico — e é o mesmo raciocínio que explica por que a cicatriz continua mudando de cor e de altura durante um ano.

O terceiro bloco é cicatriz patológica: hipertrófica e queloide. A pergunta quase nunca é 'qual o tratamento definitivo' — é 'isto aqui é hipertrófica ou queloide', porque a resposta muda a conduta inteira. Cicatriz hipertrófica tende a regredir e se resolve com medida conservadora; queloide não regride, invade tecido são e volta em quase todos os casos se for simplesmente ressecado. Excisar queloide sem plano adjuvante é o erro mais cobrado do tema.

Um detalhe estrutural ajuda a entender por que as fontes divergem tanto aqui: queloide e cicatriz hipertrófica não têm protocolo clínico do Ministério da Saúde nem PCDT, ao contrário de queimaduras e de úlceras crônicas. A régua brasileira é a literatura da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, cujo texto mais citado é de 2006, enquanto o algoritmo internacional foi reescrito em 2021. Boa parte das diferenças de dose e de prazo que aparecem nas alternativas é diferença de data, não de opinião clínica.

O que muda decisão

As fases e o calendário de cada uma

A sequência clássica tem quatro tempos que se sobrepõem — nenhuma fase espera a anterior terminar. Comece pela hemostasia e coagulação, que é imediata: a lesão vascular ativa plaquetas e a cascata de coagulação, o coágulo de fibrina tampona o sangramento e serve de matriz provisória por onde as células vão migrar. As plaquetas degranulam e liberam fatores de crescimento que são o sinal de largada de tudo o que vem depois.

A fase inflamatória ocupa os primeiros dias. Os polimorfonucleares chegam primeiro e dominam do terceiro ao quinto dia; a partir do terceiro dia e até por volta do décimo, o macrófago assume — e ele é a célula-chave da cicatrização, não o neutrófilo. O macrófago desbrida, fagocita e, sobretudo, orquestra: secreta os fatores que recrutam fibroblastos e disparam a angiogênese. Ferida sem macrófago não cicatriza; ferida sem neutrófilo cicatriza. Essa hierarquia é cobrada com frequência.

A fase proliferativa começa por volta do quarto dia e se estende até o fim da segunda ou terceira semana. Três coisas acontecem juntas: reepitelização, com o queratinócito migrando a partir das bordas e dos anexos cutâneos; angiogênese, formando o tecido de granulação vermelho e granular; e fibroplasia, com o fibroblasto depositando colágeno em quantidade — colágeno tipo III, imaturo, desorganizado, que chega a 30-40% do colágeno do tecido de granulação contra os cerca de 80% de tipo I da derme normal. Nas feridas de espessura total entra ainda a contração, tarefa do miofibroblasto, que puxa as bordas e reduz a área a ser epitelizada.

A fase de maturação, ou remodelação, começa em torno da terceira semana e dura meses a anos. É a fase mais mal compreendida pelo aluno porque nela a quantidade de colágeno praticamente não aumenta — o que aumenta é a qualidade. O tipo III é degradado por metaloproteinases e substituído por tipo I, as fibras se realinham segundo as linhas de tensão e as ligações cruzadas se multiplicam. Clinicamente é a fase em que a cicatriz sai de vermelha, elevada e endurecida para pálida, plana e macia. Enquanto isso não termina, a cicatriz é imatura — e cicatriz imatura não se opera por questão estética.

Força tênsil: por que a ferida fechada ainda é frágil

Esta é a parte que decide questão de pós-operatório. A resistência da ferida acompanha o colágeno, e o colágeno leva tempo. Ao final da terceira semana, a cicatriz recuperou cerca de 20% da força tênsil da pele íntegra. Aos três meses chega a algo perto de 80%, e é aí que ela estaciona: mesmo depois de um ano, o colágeno cicatricial permanece menos organizado que o da pele sã e a resistência nunca volta a 100%.

Traduza isso para o leito. No sétimo dia, quando os pontos da laparotomia saem, quem está segurando a parede não é a cicatriz — são a aponeurose suturada e a fibrina. Por isso o pico de deiscência aguda de parede fica entre o quinto e o décimo dia, e por isso a orientação de alta limita esforço e carga por quatro a seis semanas: não é superstição, é o intervalo em que a ferida sai de 20% para algo próximo do platô.

O mesmo raciocínio explica a hérnia incisional, que aparece meses depois em ferida aparentemente bem cicatrizada: o teto de 80% significa que uma parede submetida a pressão abdominal repetida trabalha permanentemente com uma margem menor. E explica a orientação estética: pedir para o paciente evitar sol na cicatriz nos primeiros seis meses tem razão de ser, porque a cicatriz imatura, ainda hiperemiada, faz hiperpigmentação pós-inflamatória que depois não sai.

Os prazos de retirada de pontos seguem a mesma lógica de tensão local. Face, onde a tensão é baixa e o resultado estético manda, sai em 4-5 dias; couro cabeludo, tronco e membros superiores em 7-10; membros inferiores, dorso e áreas sobre articulações em 10-14 dias. Tirar cedo demais em área de tensão alarga a cicatriz; tirar tarde demais na face deixa as marcas transversais dos pontos.

Primeira, segunda e terceira intenção

Cicatrização por primeira intenção é a ferida limpa, de bordas regulares, aproximadas por sutura no mesmo tempo cirúrgico. O espaço a preencher é mínimo, a epitelização se completa em cerca de 48 horas e a cicatriz final é linear. É o padrão da incisão eletiva.

Cicatrização por segunda intenção é a ferida deixada aberta de propósito, que fecha por granulação, contração e epitelização a partir das bordas. É a escolha na ferida contaminada ou infectada, no abscesso drenado, na ferida com perda tecidual extensa. Demora mais, contrai mais e deixa cicatriz pior — e é justamente por contrair muito que ela produz contratura e cicatriz hipertrófica com frequência, sobretudo sobre articulação.

Cicatrização por terceira intenção, ou fechamento primário tardio, é a ferida deixada aberta por alguns dias — tipicamente 3 a 5 — para controle de contaminação e edema, e suturada depois, já com tecido de granulação e carga bacteriana controlada. É a saída elegante para a ferida contaminada que se quer fechar sem apostar numa sutura que vai infectar.

A decisão entre as três é basicamente uma pergunta sobre carga bacteriana e perfusão. Acima de 10 elevado a 5 unidades formadoras de colônia por grama de tecido — ou na presença de estreptococo beta-hemolítico em qualquer quantidade — a ferida não fecha e o enxerto não pega. Fechar por primeira intenção uma ferida acima desse limiar é comprar deiscência infectada.

O que atrasa a cicatrização

Os fatores locais são os que o cirurgião controla na mesa: tensão excessiva na sutura, hematoma e seroma, corpo estranho, isquemia por sutura apertada ou por eletrocautério em excesso, infecção e ressecamento da ferida. Tensão é o mais subestimado dos seis — ela não só alarga a cicatriz como prolonga a inflamação local, e inflamação prolongada é exatamente o mecanismo que produz cicatriz hipertrófica e queloide.

Entre os fatores sistêmicos, corticoide é o mais cobrado: inibe a resposta inflamatória inicial, reduz a migração de macrófagos, a angiogênese e a síntese de colágeno. O antagonista clássico desse efeito é a vitamina A, que restaura parcialmente a resposta inflamatória — detalhe que aparece com regularidade nas alternativas. Quimioterápicos e imunossupressores atuam pelo mesmo caminho da proliferação celular; por isso se recomenda intervalo entre o ciclo e a cirurgia eletiva quando possível.

Diabetes descompensado atrapalha por três vias somadas: microangiopatia com perfusão ruim, disfunção de neutrófilos e macrófagos, e glicação de proteínas. Tabagismo age por vasoconstrição nicotínica e por monóxido de carbono deslocando oxigênio da hemoglobina — é o motivo de se exigir suspensão do cigarro antes de cirurgia com retalho. Desnutrição pesa pela falta de substrato proteico; vitamina C é cofator da hidroxilação de prolina e lisina, e sua carência produz cicatriz frágil que se abre; zinco é cofator de metaloproteinases e da proliferação celular.

Radioterapia prévia no sítio é um fator à parte, e permanente: o leito irradiado tem fibrose, endarterite obliterante e menos células-tronco, e cicatriza mal anos depois da irradiação. Some ainda idade avançada, icterícia e insuficiência renal ou hepática, uremia, hipotireoidismo e as doenças hereditárias do colágeno.

Cicatriz hipertrófica e queloide: o que separa e o que une

Os dois são resposta fibroproliferativa exagerada à cicatrização, com deposição excessiva de colágeno. A diferença que a prova quer é geográfica e temporal. Cicatriz hipertrófica respeita os limites da ferida original: ela sobe, endurece e fica vermelha, mas não invade a pele são ao redor; aparece cedo, tipicamente entre a quarta e a oitava semana, e tem tendência à regressão espontânea, que pode acontecer em 3 a 6 meses quando os fatores de risco são removidos, ou levar até 18 meses. Queloide ultrapassa os limites da ferida original, invadindo tecido normal com projeções em garra, costuma surgir mais tarde — meses após o trauma — cresce de forma progressiva e não regride sozinho.

A epidemiologia reforça a separação. Queloide tem prevalência de 5-10% em populações africanas, 0,1-1% em asiáticas e abaixo de 0,1% em europeias e norte-americanas; predomina em pele mais pigmentada, em mulheres e em jovens, e história familiar é frequente. Cicatriz hipertrófica não tem essa preferência étnica marcada e se concentra onde há tensão e movimento — sobre articulações, dobras e em cicatrizes de queimadura que fecharam por segunda intenção.

O que une os dois é a tensão mecânica. Estirar uma ferida prolonga e agrava a inflamação, e é essa inflamação arrastada que produz o fenótipo fibroproliferativo. Isso explica o mapa dos sítios: região pré-esternal, ombro e deltoide, região escapular, mandíbula e pescoço, abdome inferior e suprapúbico são sítios de risco alto; couro cabeludo, região pré-tibial, pálpebras, palmas, plantas e genitália praticamente não fazem queloide. O lóbulo da orelha é a exceção instrutiva: tensão baixa, mas é o sítio campeão de queloide pós-piercing, e é também onde o tratamento tem melhor prognóstico.

Duas armadilhas de nomenclatura. Contratura não é sinônimo de cicatriz hipertrófica: contratura é o encurtamento funcional que cruza uma articulação e limita movimento, e ela é indicação cirúrgica por função, independentemente de a cicatriz ser hipertrófica ou não. E cicatriz alargada — aquela linha plana e larga que aparece em cicatriz de dorso ou de joelho — não é hipertrófica: é plana, resultado de tensão, e não responde a corticoide.

Dois painéis comparando uma cicatriz elevada restrita à linha da incisão no antebraço e uma lesão nodular no tórax que se estende com projeções em garra além da incisão original. — A cicatriz hipertrófica sobe, mas fica dentro dos limites da ferida. O queloide invade a pele são ao redor — é esse contorno, e não a altura, que separa os dois.

Tratamento: conservador primeiro, bisturi por último

A ordem vale para os dois diagnósticos, e começa antes da cicatriz existir. Prevenção é técnica cirúrgica: incisão orientada pelas linhas de tensão da pele, sutura profunda que tire tensão da pele, hemostasia cuidadosa e nada de fechar sob tração. Fechada a ferida, entram a fita adesiva sobre a cicatriz, a hidratação e a proteção solar dos primeiros meses.

A primeira linha não invasiva tem três medidas. Silicone, em placa ou gel, iniciado quando a ferida estiver completamente epitelizada — sem crosta e sem ponto — em uso de 12 a 24 horas por dia no caso da placa, ou duas aplicações diárias no gel, por no mínimo três meses e idealmente seis. Compressão, com malha elástica, na faixa de 20 a 25 mmHg, uso contínuo com retirada apenas para higiene, mantida por 6 a 12 meses; é a medida clássica da cicatriz hipertrófica de queimadura. E massagem com hidratação, que ajuda na maleabilidade e no prurido, sem alterar o desfecho de altura.

A segunda linha é injetável. Triancinolona acetonida intralesional é o carro-chefe: use 20 mg/mL — a apresentação de 40 mg/mL diluída 1:1 com anestésico local — em aplicações a cada 3 a 4 semanas, tipicamente 3 a 5 sessões, esperando achatamento em 50 a 100% das lesões e recidiva entre 9 e 50%. As complicações são previsíveis e devem ser ditas ao paciente: atrofia cutânea, hipopigmentação, telangiectasias e dor na aplicação. O 5-fluorouracil intralesional, semanal por até 6 a 8 semanas, é a alternativa e sobretudo o parceiro: isolado alcança remissão em cerca de 46% contra 60% da triancinolona isolada, mas a combinação dos dois chega perto de 78%. Verapamil intralesional não mostrou benefício e não substitui a triancinolona.

Crioterapia é opção em lesões pequenas, com o custo previsível de hipopigmentação — o que a torna má escolha em pele muito pigmentada, justamente a população de maior risco de queloide. Entre os lasers, o pulsed-dye de 585-595 nm e o Nd:YAG reduzem eritema e prurido por atuarem na vascularização; o laser fracionado de CO2 tem melhor desempenho em cicatriz hipertrófica do que em queloide. Toxina botulínica reduz dor e prurido de forma consistente, com efeito sobre volume ainda discutido.

A cirurgia entra por último e com regra clara. Em cicatriz hipertrófica, opera-se por função — contratura que limita movimento — e só depois da maturação, salvo urgência funcional. Em queloide, a excisão isolada tem recidiva de 45 a 100% e, feita sem adjuvância, costuma devolver uma lesão maior do que a original. Ressecar queloide exige plano combinado: técnica de fechamento que reduza tensão, corticoide intralesional no pós-operatório — a excisão seguida de triancinolona derruba a recidiva para cerca de 15% — ou radioterapia adjuvante precoce, que em metanálise de 72 estudos deixou a recidiva em 22%.

A radioterapia adjuvante merece um parágrafo próprio porque é onde a divergência dói. O princípio comum é irradiar cedo, enquanto o fibroblasto está proliferando. O algoritmo internacional atual usa esquemas hipofracionados iniciados nas primeiras horas do pós-operatório e ajustados ao sítio: 18 Gy em 3 frações em regiões de alta tensão como tórax e membros, 15 Gy em 2 frações na maioria dos sítios e 8 Gy em fração única no lóbulo da orelha, respeitando um teto de dose biologicamente efetiva em torno de 30 Gy, acima do qual não há ganho e sobra risco de neoplasia radioinduzida. O texto brasileiro de referência descreve 15-20 Gy em 5-6 sessões iniciadas até duas semanas do pós-operatório.

Separar, escalonar e só então operar

Três perguntas em sequência resolvem quase toda questão do tema: a lesão ultrapassa os limites da ferida original? há contratura funcional? a cicatriz já está madura? A primeira separa queloide de cicatriz hipertrófica, a segunda define se existe indicação cirúrgica por função, e a terceira decide se é hora de operar ou de esperar.

1Olhe o contorno, não a altura: lesão que invade a pele são além da incisão é queloide; lesão elevada que respeita os limites da ferida é hipertrófica.
2Datou o trauma? Hipertrófica aparece em 4 a 8 semanas e tende a regredir; queloide costuma surgir meses depois e cresce sem regredir.
3Procure contratura: cicatriz que cruza articulação e limita amplitude é indicação cirúrgica por função, e não espera resultado estético.
4Sem contratura, comece conservador: silicone assim que a ferida epitelizar, compressão de 20-25 mmHg quando houver superfície para comprimir, e proteção solar por seis meses.
5Cicatriz sintomática ou que não achata: triancinolona intralesional 20 mg/mL a cada 3-4 semanas, 3 a 5 sessões, associando 5-fluorouracil nos casos resistentes.
6Queloide com indicação cirúrgica: nunca excisão isolada — programe fechamento sem tensão mais corticoide intralesional no pós-operatório ou radioterapia adjuvante precoce.
7Cicatriz imatura e sem contratura não vai para a mesa: espere 12 a 18 meses de maturação antes de qualquer revisão estética.

Cicatriz madura

Plana, pálida e macia, no nível da pele ao redor. É o desfecho esperado do processo de remodelação, entre 12 e 18 meses.

Cicatriz hipertrófica

Elevada, endurecida e avermelhada, porém contida entre as bordas da ferida original. Tende a regredir e responde a medida conservadora.

Queloide

Massa que transborda as bordas originais em projeções sobre a pele são, sem regressão espontânea. Excisão isolada devolve lesão maior.

Característica	Cicatriz hipertrófica	Queloide
Limites da ferida	Respeita — fica dentro da incisão	Ultrapassa e invade pele são
Início após o trauma	4 a 8 semanas	Meses depois, às vezes mais de um ano
Evolução natural	Regride em 3 a 18 meses ao remover a tensão	Cresce de forma progressiva, não regride
População	Sem predileção étnica marcada	5-10% em africanos, 0,1-1% em asiáticos, <0,1% em europeus
Sítios típicos	Sobre articulações, dobras, queimadura de 2º grau profundo	Pré-esterno, deltoide, escápula, mandíbula, lóbulo da orelha
Recidiva após excisão isolada	Baixa quando se corrige a tensão	45 a 100% — excisão isolada é proscrita
Papel da cirurgia	Contratura funcional, após maturação	Só dentro de plano combinado com adjuvante

Escalonamento terapêutico com os números que a prova cobra

Medida	Esquema	O que esperar
Silicone (placa ou gel)	Iniciar com a ferida epitelizada; placa 12-24 h/dia ou gel 2x/dia; mínimo 3 meses, ideal 6	Primeira linha profilática e terapêutica; melhora altura, eritema e prurido
Compressão elástica	20-25 mmHg, uso contínuo, 6 a 12 meses	Clássica na cicatriz de queimadura; metanálise de 12 ensaios apoia a faixa de 15-25 mmHg
Triancinolona intralesional	20 mg/mL (40 mg/mL diluída 1:1), a cada 3-4 semanas, 3 a 5 sessões	Achatamento de 50-100%; recidiva de 9-50%; atrofia e hipopigmentação como preço
5-fluorouracil intralesional	Semanal por 6 a 8 semanas, isolado ou com triancinolona	46% de remissão isolado, 60% com triancinolona isolada, cerca de 78% combinados
Crioterapia	Lesões pequenas e localizadas	Eficaz, mas hipopigmenta — evitar em pele muito pigmentada
Laser vascular (pulsed-dye, Nd:YAG)	Sessões seriadas	Reduz eritema e prurido; CO2 fracionado rende mais em hipertrófica que em queloide
Excisão + adjuvante	Fechamento sem tensão + triancinolona pós-operatória ou radioterapia precoce	Recidiva cai de 45-100% para cerca de 15% com corticoide e 22% com radioterapia

Calendário da ferida — o que já aconteceu em cada momento

Momento	Fase dominante	Consequência prática
Minutos a horas	Hemostasia e coagulação	Coágulo de fibrina como matriz provisória; plaquetas liberam fatores de crescimento
Dia 1 a 5	Inflamatória (polimorfonucleares 3º-5º dia)	Edema, dor e hiperemia esperados; ferida praticamente sem resistência própria
Dia 3 a 10	Inflamatória com predomínio de macrófagos	Macrófago é a célula-chave; pico de deiscência aguda de parede entre 5º e 10º dia
Dia 4 até 2ª-3ª semana	Proliferativa	Granulação, reepitelização e colágeno tipo III; retirada de pontos por sítio
Fim da 3ª semana	Início da maturação	Cerca de 20% da força tênsil da pele íntegra — ainda frágil
3 meses	Maturação	Cerca de 80% da força tênsil, que é o teto: nunca volta a 100%
4ª a 8ª semana	Janela da cicatriz hipertrófica	Elevação dentro dos limites da ferida; hora de silicone e compressão
12 a 18 meses	Cicatriz madura	Plana e pálida; antes disso não se opera cicatriz por estética

Cicatriz alargada é plana e não responde a corticoide intralesional — o problema dela é tensão, e a solução é técnica cirúrgica, não injeção.

Contratura que limita movimento é indicação funcional e não espera maturação completa; cicatriz feia e madura é indicação estética e espera.

Corticoide intralesional em cicatriz hipertrófica é medida de segunda linha; em queloide, é a base do tratamento clínico e do pós-operatório.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Esquema e prazo da radioterapia adjuvante depois da excisão de queloide

Fracionamento longo iniciado em até duas semanas

15 a 20 Gy distribuídos em 5 a 6 sessões, com início do tratamento até duas semanas depois da excisão; recidiva descrita em torno de 10% com esse arranjo.

Ferreira CM, D'Assumpção EA. Cicatrizes hipertróficas e quelóides. Rev Bras Cir Plást, 2006.

Hipofracionamento por sítio nas primeiras horas do pós-operatório

18 Gy em 3 frações em tórax e membros, 15 Gy em 2 frações na maioria dos sítios e 8 Gy em fração única no lóbulo da orelha, iniciados nas primeiras horas e limitados a dose biologicamente efetiva próxima de 30 Gy; recidiva de 22% em metanálise de 72 estudos.

Ogawa R. Plast Reconstr Surg, 2022;149(1):79e-94e.

Na prova

A distância entre os dois é de quinze anos: um texto de 2006 e um algoritmo reescrito em 2021. Enunciado que cita nominalmente a literatura brasileira de cirurgia plástica, ou que se passa em serviço público onde a radioterapia disputa fila com oncologia, trabalha com o fracionamento longo; enunciado que traz dose por sítio, fração única em lóbulo de orelha ou o conceito de dose biologicamente efetiva está no vocabulário do algoritmo internacional. As alternativas denunciam o recorte: a presença de '8 Gy em fração única' entre as opções só faz sentido no mundo do documento de 2021.

Silicone é padrão-ouro de primeira linha ou apenas um veículo de oclusão

Padrão-ouro não invasivo, profilático e terapêutico

Placa e gel de silicone são recomendados como primeira escolha tanto para prevenir quanto para tratar cicatriz hipertrófica e queloide, associados a redução de tensão e proteção ultravioleta da cicatriz recente.

Monstrey S, et al. Updated Scar Management Practical Guidelines. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2014;67(8) — resumo público.

O material é secundário; o que trata é oclusão mantida e tensão controlada

Metanálise de 20 estudos sustenta o benefício, mas a comparação entre silicone e hidrocoloide não mostra superioridade de material; o determinante é a adesão ao uso contínuo e o controle da tensão, e a base do tratamento conservador pode ser a fita com corticoide.

Ogawa R. Plast Reconstr Surg, 2022;149(1):79e-94e.

Na prova

As duas posições nascem da mesma evidência de qualidade baixa, lida com pesos diferentes. Enunciado que pergunta a primeira medida após a alta de uma cicatriz recente, sem outro contexto, está no vocabulário do consenso de 2014; enunciado que compara materiais de curativo entre si, ou que enfatiza tensão e adesão do paciente, está no do algoritmo de 2021. Distrator que oferece hidrocoloide como equivalente ao silicone sinaliza o segundo recorte.

Queloide e cicatriz hipertrófica: duas doenças ou um espectro

Entidades distintas, separadas pelo comportamento da lesão

A distinção é categórica e se faz pelos limites da ferida e pela regressão: a hipertrófica respeita as bordas e tende a involuir, o queloide invade e não involui, com subtipos descritos na tradição brasileira, inclusive a forma dita queloideana.

Ferreira CM, D'Assumpção EA. Rev Bras Cir Plást, 2006; e Barros LFL, et al. Rev Bras Cir Plást, 2023;38(4).

Extremos do mesmo distúrbio fibroproliferativo dirigido por inflamação e tensão

Ambos resultam de inflamação dérmica prolongada mantida por tensão mecânica; a diferença é de intensidade e de suscetibilidade genética, o que explica o mapa de sítios de risco e por que a prevenção é a mesma para os dois.

Ogawa R. Plast Reconstr Surg, 2022;149(1):79e-94e.

Na prova

Questão de diagnóstico diferencial trabalha com a dicotomia clássica — é ela que sustenta alternativas do tipo 'ultrapassa os limites da ferida'. Questão de fisiopatologia ou de prevenção tende ao espectro, e aparece quando o enunciado fala em tensão mecânica, sítios de risco ou incisão orientada pelas linhas de tensão da pele.

Caso resolvido

Mulher de 27 anos, fototipo V, procura ambulatório com nódulo firme no lóbulo da orelha esquerda, iniciado cerca de nove meses depois de colocar um piercing. A lesão cresceu de forma progressiva, ultrapassa a área da perfuração, é brilhante e causa prurido e dor à pressão. Nega regressão em qualquer momento. Tem uma irmã com lesão semelhante em orelha.

achado: Lesão que invade a pele são além do trajeto do piercing, com crescimento progressivo e sem qualquer regressão em nove meses — o contorno, e não a altura, fecha o diagnóstico de queloide. História familiar e fototipo alto reforçam.
diferencial: Cicatriz hipertrófica ficaria contida na área da perfuração e já teria começado a involuir nesse intervalo. Cisto epidérmico teria ponto de drenagem e conteúdo. Condrodermatite e dermatofibroma não têm essa relação temporal com o trauma nem esse crescimento.
conduta: Iniciar triancinolona intralesional 20 mg/mL, a cada 3-4 semanas, por 3 a 5 sessões, avisando sobre dor na aplicação, atrofia e hipopigmentação. Associar silicone em gel ou placa e brinco compressivo. Reavaliar altura e sintomas a cada retorno.
se falhar: Persistindo lesão volumosa após a série de injeções, programar excisão dentro de plano combinado — nunca isolada. O lóbulo é o sítio de melhor prognóstico, com esquema adjuvante de fração única de radioterapia descrito no algoritmo internacional ou corticoide intralesional seriado no pós-operatório.
orientação: Nada de novo piercing no local. Explicar que a recidiva após ressecção isolada chega a 45-100%, o que justifica não operar sem o pacote completo, e que o tratamento é de meses, não de uma consulta.

Agora feche você

Homem de 34 anos, vítima de queimadura por líquido superaquecido há quatro meses, com área de segundo grau profundo em face flexora do cotovelo direito que fechou por segunda intenção. Retorna com cicatriz elevada, endurecida e avermelhada, restrita à área queimada, com prurido intenso. Ao exame, a extensão do cotovelo está limitada a 150 graus por uma brida cicatricial que cruza a articulação.

achado: Cicatriz elevada e eritematosa que respeita os limites da área queimada, em sítio de tensão e movimento, com quatro meses de evolução — cicatriz hipertrófica, e não queloide.
achado funcional: Brida cruzando a face flexora do cotovelo com limitação de extensão: existe contratura, isto é, uma perda funcional objetiva, e não apenas um problema de aparência.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Chamar de queloide toda cicatriz elevada Altura não define nada: o que separa é o contorno. Cicatriz elevada que respeita os limites da ferida é hipertrófica, e a conduta dela é conservadora, com boa chance de regressão espontânea. A palavra queloide muda o prognóstico e proíbe a excisão isolada — por isso a troca de rótulo custa caro na questão e no paciente.
2Ressecar queloide e mandar o paciente para casa Excisão isolada tem recidiva de 45 a 100%, e a lesão costuma voltar maior que a original, porque a própria cirurgia é um novo trauma sob tensão. A alternativa que oferece apenas ressecção é atraente porque parece resolutiva; o que ela esconde é a ausência de plano adjuvante.
3Achar que ferida fechada é ferida curada Ao final da terceira semana a cicatriz tem cerca de 20% da força da pele íntegra, e o teto, por volta dos três meses, é de aproximadamente 80% — nunca 100%. Liberar esforço porque os pontos saíram no sétimo dia ignora que a resistência daquele momento é mínima.
4Trocar o macrófago pelo neutrófilo como célula-chave O polimorfonuclear domina do terceiro ao quinto dia e faz limpeza, mas quem comanda a transição para a fase proliferativa é o macrófago, ativo do terceiro ao décimo dia. Ferida sem neutrófilo cicatriza; ferida sem macrófago não. A alternativa com neutrófilo aparece justamente porque ele chega primeiro.
5Operar cicatriz imatura por estética A remodelação leva de 12 a 18 meses, e a cicatriz vermelha e elevada do quarto mês pode ser a cicatriz plana e pálida do décimo quinto. Revisar antes disso opera um resultado que ainda estava mudando. A exceção é contratura funcional, que não espera.
6Fechar por primeira intenção ferida contaminada Acima de 10 elevado a 5 unidades formadoras de colônia por grama de tecido, ou com estreptococo beta-hemolítico presente, a ferida não fecha e o enxerto não pega. Nesse cenário a resposta é segunda intenção ou fechamento primário tardio em 3 a 5 dias, não sutura imediata.
7Indicar crioterapia para queloide em pele muito pigmentada A crioterapia funciona, mas hipopigmenta de forma frequente e às vezes definitiva. Como o queloide é muito mais prevalente em fototipos altos — 5-10% em populações africanas —, a opção que parece elegante deixa uma mancha branca no lugar da lesão.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Correta: Queloide. O dado que define o diagnóstico é o crescimento ALÉM dos limites da incisão original, invadindo pele sã, associado à ausência de regressão espontânea e história prévia de lesão idêntica em orelha (sítio clássico) em paciente jovem de pele mais pigmentada — todos fatores de risco típicos de queloide. Cicatriz hipertrófica permanece CONFINADA aos limites da ferida e tende a regredir com o tempo — o enunciado explicita o oposto (ultrapassa limites, sem regressão). Deiscência crônica cursaria com solução de continuidade/secreção, não com cordão fibroso elevado. Dermatofibrossarcoma é raro, de crescimento infiltrativo lento e placa violácea, sem o gatilho traumático nem a história de lesões repetidas em orelha. Granuloma de corpo estranho costuma ser nodular localizado sobre o ponto de sutura, com possível fistulização, e não um cordão que invade a pele adjacente.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 89

Homem, 30 anos, negro, tabagista, apresenta queloide volumoso e sintomático no lóbulo da orelha esquerda, surgido após colocação de piercing há 2 anos. Já foi submetido a UMA exérese cirúrgica isolada há 8 meses, com recidiva da lesão em tamanho maior. Deseja novo tratamento. A lesão atual mede cerca de 2 cm, é firme e pruriginosa, sem ulceração. Qual é a conduta com melhor evidência para reduzir a taxa de recidiva neste cenário?

Comentário

Correta: o ponto-chave (pegadinha) é que a exérese cirúrgica ISOLADA de queloide tem taxa de recidiva muito alta (frequentemente >50%, podendo chegar a ~80-100%), e o paciente já falhou justamente com essa abordagem, recidivando MAIOR. A cirurgia só se justifica quando combinada com terapia adjuvante — corticoide intralesional (triancinolona) e/ou radioterapia pós-operatória — que comprovadamente reduz a recidiva. Repetir a monoterapia que já falhou perpetua o ciclo de recidiva — erro conceitual central. Gel de silicone é útil na PREVENÇÃO e em lesões pequenas/coadjuvante, mas isolado não resolve queloide estabelecido volumoso já recidivado. Crioterapia pode ser adjuvante em lesões pequenas, mas em sessão única isolada é insuficiente para esta lesão de 2 cm recidivada. Ampliar margens no queloide é contraproducente: mais trauma e incisão maior tendem a gerar novo queloide ainda maior — o queloide não é neoplasia que se cura por margem oncológica.

Questão 2 de 89

Mulher, 45 anos, vítima de queimadura térmica de espessura parcial profunda em face anterior do antebraço, tratada de forma conservadora. Retorna 3 semanas após a lesão. A ferida está totalmente epitelizada, porém a cicatriz encontra-se avermelhada, elevada, endurecida e com prurido intenso; a área está RÍGIDA e começa a limitar a extensão do punho. A lesão respeita estritamente os limites da queimadura original, não invadindo pele sã. Sobre a fisiopatologia e a evolução esperada desse achado, qual afirmativa está correta?

Comentário

Correta: a lesão que respeita os limites da ferida original, surge precocemente (semanas), é elevada/pruriginosa e pode contrair-se causando limitação articular — clássica de cicatriz HIPERTRÓFICA, típica de queimaduras em superfícies de flexão. Sua base é o excesso de deposição de colágeno durante a fase proliferativa e de remodelamento, com tendência à regressão/melhora parcial ao longo dos meses (diferentemente do queloide). Falso: não há invasão de pele sã (o enunciado diz que respeita os limites), o que descarta queloide. Falso: a fase inflamatória dura horas a poucos dias e ocorre no início da cicatrização, não em cicatriz já epitelizada de 3 semanas. Falso: a hipertrofia com retração e limitação funcional exige intervenção (pressoterapia, silicone, corticoide, fisioterapia/órteses) para prevenir contratura — não é evolução benigna a ser ignorada. Falso: na fase de remodelamento o colágeno tipo III (inicial) é progressivamente substituído por tipo I, mas a cicatriz nunca recupera a resistência tênsil da pele íntegra, atingindo no máximo cerca de 70-80% ao longo de meses.

Questão 3 de 89

Mulher, 24 anos, fototipo V de Fitzpatrick, procura ambulatório de cirurgia plástica por lesão no lóbulo da orelha esquerda surgida após colocação de piercing. Ao exame: nódulo firme, brilhante e pruriginoso que ultrapassa nitidamente os limites da ferida original, em crescimento progressivo há 8 meses. Relata que já foi submetida a exérese cirúrgica simples da lesão há cerca de 1 ano, com recidiva em 4 meses e crescimento ainda maior que o inicial. Nega uso de qualquer terapia complementar prévia. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de queloide (lesão que ultrapassa os limites da ferida, fototipo alto, localização típica em lóbulo pós-piercing, prurido e recidiva pós-exérese). A cirurgia ISOLADA tem taxas de recidiva de 45-100%, por isso a exérese sempre deve ser combinada a terapia adjuvante (corticoide intralesional - triancinolona 10-40 mg/mL - e/ou radioterapia pós-operatória precoce), tornando é correta. Erra por repetir exatamente a estratégia que já falhou (exérese isolada). Erra porque não há papel para corticoide sistêmico - o tratamento é local/intralesional. Erra por ser insuficiente isoladamente para queloide volumoso e recidivado, servindo como adjuvante e não como monoterapia definitiva. Erra porque, ao contrário da cicatriz hipertrófica, o queloide NÃO regride espontaneamente.

Questão 4 de 89

Homem, 30 anos, fototipo II, retorna 3 meses após queimadura de segundo grau na face flexora do cotovelo direito. Ao exame: cicatriz elevada, eritematosa, endurecida e pruriginosa, restrita aos limites da ferida original, sem ultrapassar as bordas da lesão prévia. O paciente relata que a lesão estabilizou nas últimas semanas e parece discretamente menor do que estava. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A cicatriz respeita os limites da ferida original, surgiu precocemente (semanas a poucos meses), localiza-se em área de tensão/flexura e apresenta tendência a estabilizar/regredir - características clássicas de cicatriz hipertrófica, tornando Correta: Erra porque o queloide, por definição, ULTRAPASSA os limites da ferida, surge tardiamente e não regride. Erra: dermatofibroma é pápula/nódulo dérmico espontâneo, geralmente em membros inferiores, com sinal do covinha (dimple sign), sem relação temporal com ferida. Erra: o DFSP é um tumor fibro-histiocítico infiltrativo de crescimento lento e comportamento localmente agressivo, não uma resposta cicatricial pós-queimadura recente. Erra: carcinoma basocelular sobre cicatriz (úlcera de Marjolin costuma ser CEC) leva anos a décadas para surgir, incompatível com evolução de 3 meses.

Questão 5 de 89

A cicatrização de feridas por segunda intenção ocorre em fases sequenciais e sobrepostas. A fase proliferativa (aproximadamente do 4º dia à 3ª semana) é caracterizada principalmente por qual dos eventos abaixo?

Comentário

Correta: a fase proliferativa é definida pela proliferação de fibroblastos, neoangiogênese, deposição de matriz (colágeno tipo III), formação do tecido de granulação e reepitelização. Vasoconstrição reflexa com tampão plaquetário descreve a fase de hemostasia, imediata. Migração de neutrófilos e macrófagos com fagocitose de debris descreve a fase inflamatória, aproximadamente do 1º ao 4º–6º dia. A substituição do colágeno tipo III pelo tipo I, com ganho de força tênsil, descreve a fase de maturação e remodelação, de 3 semanas a 1–2 anos. E o ganho de 100% da força tênsil é incorreto como conceito: a cicatriz madura atinge no máximo cerca de 70 a 80% da resistência da pele original.

Questão 6 de 89

Mulher, 22 anos, negra, procura ambulatório de cirurgia plástica por lesão em lóbulo da orelha esquerda, surgida cerca de 8 meses após colocação de brinco (piercing). Ao exame, nota-se nódulo firme, endurecido, brilhante e avermelhado, com cerca de 2 cm, que se estende para além dos limites da perfuração original, associado a prurido e sensação de fisgada. Nega regressão espontânea desde o aparecimento. Há relato de lesão semelhante em região pré-esternal após acne na adolescência. Qual é a conduta terapêutica de primeira linha para esta lesão?

Comentário

A lesão que ultrapassa os limites da ferida original, não regride, acomete pele negra e surge em sítios típicos (lóbulo de orelha e região pré-esternal) caracteriza QUELOIDE. O tratamento de primeira linha do queloide estabelecido é a infiltração intralesional de corticosteroide (triancinolona), que reduz a síntese de colágeno e a inflamação (opção correta). Excisão isolada tem taxa de recidiva de 50–100% e nunca deve ser feita sem terapia adjuvante. Crioterapia é opção adjuvante/coadjuvante, não a primeira linha isolada para lesão desse porte. Radioterapia é reservada como adjuvante pós-excisão em casos refratários, não como tratamento inicial exclusivo. A placa de silicone é útil na prevenção e em cicatrizes hipertróficas/queloides pequenos, mas isoladamente não é a primeira linha para o queloide já constituído.

Questão 7 de 89

Durante discussão de casos no ambulatório, o preceptor questiona sobre a diferenciação clínica entre queloide e cicatriz hipertrófica, ambos resultantes de deposição exagerada de colágeno na fase de remodelação da cicatrização. Qual característica melhor distingue o queloide da cicatriz hipertrófica?

Comentário

Correta: a característica que define o queloide é o crescimento ALÉM dos limites da ferida original, invadindo a pele sã adjacente; já a cicatriz hipertrófica permanece confinada aos limites da lesão. Atribuir o extravasamento à cicatriz hipertrófica e a contenção ao queloide inverte os conceitos. O queloide costuma surgir semanas a meses após a lesão, às vezes tardiamente, e não obrigatoriamente em 48 horas. É o queloide, e não a cicatriz hipertrófica, que predomina em pele negra; além disso, a cicatriz hipertrófica tende a regredir parcialmente com o tempo. E o queloide caracteristicamente NÃO regride espontaneamente — quem pode melhorar ao longo dos meses é a cicatriz hipertrófica.

Questão 8 de 89

Mulher de 26 anos, parda, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de lesão elevada, endurecida e pruriginosa na região pré-esternal, surgida cerca de três meses após um episódio de acne inflamada no local. Relata que a lesão cresceu progressivamente, ultrapassando os limites da ferida original, com prurido e dor ocasional. Nega trauma recente. Ao exame, observa-se lesão fibrosa, brilhante, de coloração eritêmato-acastanhada, com projeções que se estendem além das bordas da lesão inicial, sem tendência à regressão espontânea desde o aparecimento. Refere história de lesão semelhante em lóbulo de orelha após colocação de brinco. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: queloide. Ultrapassa os limites da ferida original, não regride espontaneamente, é pruriginoso/doloroso e ocorre em paciente com pele mais pigmentada e história prévia de lesão semelhante (predisposição individual) — todos os marcadores clássicos. A cicatriz hipertrófica permanece dentro dos limites da lesão original e tende a regredir com o tempo. O dermatofibrossarcoma protuberans é um tumor de crescimento lento não vinculado às bordas de uma ferida prévia. O granuloma de corpo estranho depende de material exógeno retido, ausente no caso.

Questão 9 de 89

Homem de 40 anos, pedreiro, sofreu ferimento cortocontuso no antebraço direito há sete dias, tratado com limpeza e sutura simples em UPA. Retorna para reavaliação. Nega febre, diabetes ou uso de medicamentos. Ao exame, a ferida encontra-se sem sinais flogísticos, com bordas coaptadas e presença de tecido de granulação avermelhado no leito das áreas ainda não totalmente epitelizadas; há discreta contração das bordas e neoformação de pequenos vasos. Considerando a evolução temporal e os achados descritos — proliferação fibroblástica, angiogênese e deposição de colágeno tipo III —, em qual fase da cicatrização a ferida se encontra?

Comentário

Correta: fase proliferativa (fibroplasia), que se estende aproximadamente do 3º dia até 2–3 semanas e é caracterizada por tecido de granulação, angiogênese, proliferação fibroblástica e deposição de colágeno tipo III — exatamente o descrito no 7º dia. A hemostasia é imediata (coágulo/plaquetas) e a fase inflamatória predomina nos primeiros 0–3 dias (neutrófilos e macrófagos), já ausente aqui. A remodelação (maturação) ocorre de semanas a meses, com substituição do colágeno tipo III por tipo I e ganho de resistência da cicatriz.

Questão 10 de 89

Mulher de 30 anos, negra, retorna ao ambulatório de cirurgia com lesão cicatricial elevada, endurecida e pruriginosa sobre incisão de cesariana realizada há oito meses. A lesão ultrapassa os limites da cicatriz cirúrgica original e vem crescendo lentamente. Já foi submetida no passado à ressecção cirúrgica isolada de lesão semelhante, com recidiva em poucos meses. Nega diabetes ou uso de corticoide. Ao exame, cicatriz hipercrômica, fibrosa, dolorosa à palpação, compatível com queloide. Considerando o alto índice de recidiva e as recomendações atuais, qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Correta: a infiltração intralesional de corticosteroide (triancinolona) é a conduta de primeira linha para o queloide, pois reduz a atividade fibroblástica, amacia e aplaina a lesão e alivia o prurido/dor. A excisão cirúrgica isolada tem altíssima taxa de recidiva (como já ocorrido com a paciente) e, quando indicada, exige terapia adjuvante (corticoide/radioterapia/pressão). A antibioticoterapia não tem papel, pois não há infecção. A observação é inadequada diante de lesão sintomática, em crescimento e com recidiva prévia.

Questão 11 de 89

Uma mulher de 62 anos, obesa (IMC 34 kg/m²), diabética em uso de insulina e tabagista, foi submetida a colectomia esquerda por neoplasia, por laparotomia mediana. A evolução foi marcada por íleo prolongado e episódios de tosse produtiva. No 8º dia de pós-operatório, a enfermagem comunica saída abundante de líquido serosanguinolento, róseo e claro ("água de carne"), encharcando o curativo da incisão. Ao exame: temperatura axilar de 36,9 °C, frequência cardíaca de 96 bpm, pressão arterial de 128x78 mmHg. A ferida apresenta bordas coaptadas, sem hiperemia significativa e sem drenagem purulenta; o abdome está distendido, timpânico, sem sinais de irritação peritoneal.

Comentário

A drenagem abundante de líquido serossanguinolento ("água de carne") por incisão mediana entre o 5º e o 10º dia de pós-operatório é o sinal clássico e precoce de deiscência aponeurótica, mesmo com a pele ainda coaptada — a paciente reúne os fatores de risco típicos (obesidade, diabetes, tabagismo, tosse, íleo, cirurgia contaminada de cólon). A conduta é exploração e reparo cirúrgico, pelo risco de evisceração. Curativo compressivo e observação mantêm a paciente sob risco de evisceração aguda. Abrir a ferida à beira do leito Errado: não há pus, e a manobra pode converter a deiscência contida em evisceração fora do centro cirúrgico. Antibiótico isolado não corrige a falha mecânica da aponeurose, e não há febre, hiperemia ou secreção purulenta que sustentem infecção profunda como diagnóstico principal.

Questão 12 de 89

Homem de 24 anos, negro, comparece ao ambulatório de cirurgia geral referenciado pela unidade de saúde da família. Refere lesão em região pré-esternal surgida após quadro de acne na adolescência. Há 2 anos foi submetido, em outro serviço, a excisão cirúrgica isolada da lesão, com recidiva progressiva a partir do terceiro mês. Ao exame, observa-se lesão fibrosa, endurecida, de coloração violácea, elevada, com prolongamentos em garra que ultrapassam amplamente os limites da cicatriz operatória prévia, medindo 6 cm no maior eixo. Queixa-se de prurido intenso e dor à palpação. Nega febre, secreção ou sinais flogísticos. Nesse caso, o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada são, respectivamente,

Comentário

Lesão que ultrapassa os limites da ferida original, não regride, é pruriginosa e dolorosa, em região pré-esternal e em paciente de pele negra — características clássicas de queloide. O tratamento de primeira linha é a infiltração intralesional de triancinolona, associada a silicone e compressão; a cirurgia só entra combinada a adjuvantes (corticoide, radioterapia, pressoterapia). Nova excisão cirúrgica isolada é justamente o erro já cometido — recidiva de 45% a 100%, geralmente com lesão maior, como ocorreu. Considerar cicatriz hipertrófica é incorreto: por definição ela respeita os limites da incisão, o que não é o caso; além disso, o sítio doador do enxerto pode gerar novo queloide. Supor dermatofibrossarcoma protuberans também é incorreto: ele é raro, cresce como nódulo ou placa infiltrativa não relacionada a cicatriz prévia de acne, e a história de anos de estabilidade com recidiva após excisão em sítio típico torna o queloide o diagnóstico defensável.

Questão 13 de 89

Mulher de 32 anos retorna à unidade básica de saúde 8 semanas após parto cesáreo sem intercorrências. Queixa-se de que a cicatriz está "grossa, vermelha e coçando muito", com piora nas últimas 3 semanas. Nega febre, saída de secreção ou dor progressiva. Ao exame, a cicatriz de Pfannenstiel apresenta-se elevada cerca de 3 mm, endurecida, eritematosa e pruriginosa, porém estritamente contida nos limites da incisão original, sem prolongamentos para a pele adjacente. Não há flutuação, calor local, deiscência ou linfadenomegalia inguinal. A paciente refere que a cicatriz de uma apendicectomia realizada aos 15 anos ficou fina e clara. Diagnóstico e conduta, respectivamente:

Comentário

Correta: cicatriz elevada, eritematosa e pruriginosa que surge nas primeiras semanas e NÃO ultrapassa os limites da incisão define cicatriz hipertrófica, que tende a estabilizar e regredir espontaneamente ao longo de 12 a 18 meses. A conduta inicial é conservadora: silicone (gel ou lâmina), massagem, fotoproteção e observação. Distratores 1 e 3: o queloide extravasa as bordas da ferida e não regride — não é o caso; além disso, excisão isolada precoce tem alta recidiva, e radioterapia adjuvante é reservada a queloides refratários, jamais indicada nesta situação. Distrator 4: ausência de febre, secreção, calor, flutuação ou deiscência afasta infecção de sítio cirúrgico; prurido e enduração não são critérios de infecção e antibiótico é injustificado.

Questão 14 de 89

Homem de 45 anos, tabagista, é atendido na unidade de saúde da família para troca de curativo. Sofreu ferimento cortocontuso extenso em face anterior da perna direita há 5 dias, tratado com limpeza, desbridamento e curativo, mantido por segunda intenção. Ao exame, a ferida encontra-se sem odor, sem secreção purulenta e sem sinais flogísticos perilesionais. O leito da lesão está recoberto por tecido vermelho-vivo, de aspecto granuloso e brilhante, que sangra facilmente ao toque da gaze, e observa-se discreta retração das bordas em relação à avaliação inicial. A fase da cicatrização predominante e o processo que a caracteriza são, respectivamente:

Comentário

Correta: tecido de granulação (vermelho-vivo, granuloso, que sangra ao toque) por volta do 5º dia é a marca da fase proliferativa — neoangiogênese, fibroblastos depositando colágeno tipo III, contração da ferida por miofibroblastos e reepitelização. Distrator 1: a fase inflamatória, com neutrófilos e vasodilatação, predomina nas primeiras 48 a 72 horas e já foi ultrapassada; ademais, não há sinais flogísticos. Distrator 2: a hemostasia com coágulo de fibrina ocorre nos minutos a horas iniciais. Distrator 4: a remodelação (maturação), com troca de colágeno III por I e ganho de força tênsil, inicia-se por volta da 3ª semana e se estende por meses — incompatível com o 5º dia e com tecido de granulação exuberante.

Questão 15 de 89

Mulher de 22 anos, parda, procura a Unidade Básica de Saúde por lesão no lóbulo da orelha esquerda que surgiu após colocação de brinco há cerca de 8 meses. Ao exame, nota-se nódulo endurecido, brilhante e eritematoso, com prurido, que se estende para além dos limites do orifício da perfuração, invadindo pele previamente sã. Nega dor intensa ou secreção. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O queloide caracteriza-se por proliferação fibrosa que ULTRAPASSA os limites da lesão original, invadindo pele sã, com predileção por lóbulo de orelha, região pré-esternal e ombros, e maior incidência em pessoas de pele mais pigmentada — exatamente o quadro descrito. A cicatriz hipertrófica permanece RESTRITA aos limites da ferida e tende a regredir com o tempo. O granuloma piogênico é lesão vascular friável e sangrante, de crescimento rápido, não fibrótica. O carcinoma basocelular é neoplasia de crescimento lento com bordas peroladas e telangiectasias, incomum nessa idade e sem relação com trauma recente de perfuração.

Questão 16 de 89

Homem de 30 anos é encaminhado da UBS a serviço de referência por lesão fibrosa, endurecida e pruriginosa na região pré-esternal, que ultrapassa os limites de uma cicatriz cirúrgica antiga e vem crescendo há 1 ano. Já foi submetido a uma ressecção prévia da lesão, com recidiva ainda maior. Considerando o comportamento biológico dessa cicatriz, qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Trata-se de queloide, e a infiltração intralesional de corticoide (triancinolona) é a terapia de primeira linha, reduzindo a síntese de colágeno e o volume da lesão. A excisão cirúrgica ISOLADA (a pegadinha do caso) tem altíssima taxa de recidiva — frequentemente com lesão maior, como já ocorreu — e só deve ser considerada associada a corticoide intralesional e/ou radioterapia adjuvante. A corticoterapia SISTÊMICA prolongada não é indicada pelos efeitos adversos e ausência de benefício local superior. A antibioticoterapia é reservada a infecção, ausente neste quadro fibrótico não secretivo.

Questão 17 de 89

Menino de 12 anos retorna à UBS 3 meses após queimadura de segundo grau no antebraço direito, já com epitelização completa. A mãe está preocupada com uma cicatriz elevada, avermelhada e endurecida sobre a área queimada. Ao exame, a lesão é espessada e pruriginosa, porém restrita estritamente aos limites da área originalmente queimada, sem invadir pele sã. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

A cicatriz hipertrófica permanece CONFINADA aos limites da lesão original (diferente do queloide), é comum após queimaduras e áreas de tensão e costuma regredir parcialmente com o tempo; a conduta inicial é conservadora — placa/gel de silicone e pressoterapia — com acompanhamento. Chamar de queloide e indicar excisão isolada erra tanto no diagnóstico (a lesão não ultrapassa as bordas) quanto na conduta (alta recidiva). Excisão cirúrgica ampla precoce é desproporcional e pode piorar a cicatriz numa lesão que tende a melhorar. Não há sinais de infecção (calor, secreção purulenta, dor progressiva) que justifiquem antibiótico.

Questão 18 de 89

Mulher de 24 anos, parda, procura o ambulatório de cirurgia plástica por lesão na região presternal, surgida há 18 meses no local de lesões de acne inflamatória. Queixa-se de prurido intenso e dor ocasional ao toque. Ao exame: lesão elevada, endurecida, eritemato-violácea, com projeções em garra que ultrapassam nitidamente os limites da lesão original e invadem a pele sã adjacente. Nega qualquer regressão espontânea no período e relata lesão semelhante sobre cicatriz de vacinação no deltoide esquerdo. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Correta: queloide. Os dois dados que fecham o diagnóstico são a extensão ALÉM dos limites da lesão original (projeções em garra invadindo pele sã) e a ausência de regressão após 18 meses, em paciente com fototipo alto, região de alta tensão (presternal) e história de lesão semelhante em outro sítio (predisposição individual). Cicatriz hipertrófica: permanece CONFINADA aos limites da ferida e tende a regredir/aplanar após 6-12 meses — exatamente o oposto do descrito. Dermatofibrossarcoma protuberans: placa endurecida de crescimento lento, porém sem relação com trauma/acne prévios, sem prurido característico e não recapitula o desenho da lesão original; exigiria biópsia por nódulos multifocais progressivos. Granuloma de corpo estranho: pressupõe material exógeno retido, com nódulo localizado, muitas vezes fistulizado, e não crescimento em garra sobre pele sã.

Questão 19 de 89

Mulher de 24 anos, fototipo VI, procura ambulatório de cirurgia plástica queixando-se de lesão no lóbulo da orelha direita, iniciada cerca de 8 meses após colocação de brinco (piercing). Refere prurido intenso e crescimento progressivo, sem tendência à regressão. Nega trauma recente ou drenagem de secreção. Ao exame, observa-se nódulo firme, endurecido, de coloração eritemato-violácea, com superfície lisa e brilhante, medindo 2,5 cm, que ultrapassa nitidamente os limites da perfuração original e projeta-se sobre a pele adjacente íntegra. Refere lesão semelhante em cicatriz de cesariana. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O dado que define o diagnóstico é a extensão da lesão ALÉM dos limites da ferida original, associada a ausência de regressão espontânea após 8 meses, prurido, fototipo alto e história de lesão semelhante em outra cicatriz (predisposição individual) — critérios clássicos de queloide. Cicatriz hipertrófica é a principal armadilha: também é elevada, eritematosa e pruriginosa, mas RESPEITA os limites da ferida, surge mais precocemente (semanas) e tende a regredir parcialmente em 12–18 meses. Dermatofibroma é pápula/nódulo firme, geralmente em membros inferiores, com sinal da covinha (dimple sign) à compressão lateral e sem relação com ferida prévia. Granuloma piogênico é lesão vascular friável, de crescimento rápido em dias a poucas semanas, que sangra facilmente ao toque — incompatível com evolução de 8 meses de nódulo firme e liso.

Questão 20 de 89

Homem de 31 anos comparece ao ambulatório com lesão na região pré-esternal, surgida após acne inflamatória há 4 anos. Há 14 meses foi submetido, em outro serviço, a exérese isolada da lesão com fechamento primário, evoluindo com recidiva de tamanho maior que o original. Ao exame: placa endurecida, elevada, de 4 x 2 cm, com prolongamentos em garra ultrapassando as bordas da cicatriz cirúrgica, dolorosa à palpação e pruriginosa. Não há ulceração nem sinais flogísticos. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

Trata-se de queloide recidivado em região de alta tensão (pré-esternal), após o erro clássico de exérese ISOLADA — cuja taxa de recidiva chega a 45–100%, frequentemente com lesão maior, exatamente como no caso. A conduta inicial de primeira linha é a corticoterapia intralesional (triancinolona 10–40 mg/mL), em sessões a cada 3–4 semanas, isolada ou associada a 5-fluorouracila, com resposta de achatamento e alívio do prurido/dor na maioria dos casos. Repetir a exérese isolada reproduz o mesmo erro e a mesma recidiva: se a cirurgia for indicada, deve obrigatoriamente vir acompanhada de adjuvância (corticoide intralesional, radioterapia precoce, pressoterapia ou lâmina de silicone). Exérese ampla com enxerto é inadequada: queloide não é neoplasia, não exige margens oncológicas, e a área doadora do enxerto pode ela própria queloidizar no mesmo paciente predisposto. Observação é conduta correta para cicatriz hipertrófica, que regride espontaneamente, mas não para queloide, que não regride e no caso já demonstrou comportamento progressivo.

Questão 21 de 89

Homem de 62 anos, diabético em uso irregular de metformina, foi submetido a laparotomia mediana por obstrução intestinal. No 7º dia de pós-operatório, apresenta drenagem serossanguinolenta abundante pela incisão e afastamento parcial das bordas. À revisão em centro cirúrgico, a aponeurose está íntegra e o leito da ferida mostra tecido avermelhado, granular, friável e de fácil sangramento, sem secreção purulenta ou odor. A ferida é deixada para fechamento por segunda intenção. Assinale a alternativa que corresponde à fase de cicatrização predominante e ao seu evento característico.

Comentário

O tecido de granulação descrito (avermelhado, granular, friável, que sangra facilmente) no 7º dia é a assinatura morfológica da fase proliferativa, na qual predominam a neoangiogênese — responsável pelo aspecto vermelho e pelo sangramento fácil — e a fibroplasia, com fibroblastos depositando colágeno tipo III, além de reepitelização e contração por miofibroblastos. A fase inflamatória é precoce (do ferimento até cerca de 48–96 horas, com neutrófilos e depois macrófagos) e já foi ultrapassada, embora o diabetes possa prolongá-la. A maturação, com troca de colágeno III por I e realinhamento das fibras, inicia-se por volta da 3ª semana e se estende por meses — incompatível com o 7º dia. A hemostasia ocorre nos primeiros minutos a horas após a lesão.

Questão 22 de 89

Homem de 58 anos, pedreiro, é encaminhado ao ambulatório de cirurgia geral por úlcera na face lateral da perna esquerda. Relata queimadura extensa por chama direta no mesmo local há cerca de 30 anos, tratada sem enxertia, que cicatrizou de forma retrátil. Há oito meses surgiu ferida sobre a cicatriz, que não fecha apesar de curativos e antibióticos repetidos. Ao exame: úlcera de 4 cm, bordas elevadas, endurecidas e evertidas, fundo vegetante com odor fétido; pulsos distais presentes e simétricos; linfonodo inguinal ipsilateral de 2 cm, endurecido. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Ferida crônica que não cicatriza sobre cicatriz instável de queimadura de longa data, com bordas evertidas e endurecidas, fundo vegetante e linfonodo regional endurecido, é a úlcera de Marjolin — degeneração maligna, na maioria das vezes carcinoma espinocelular, de cicatriz ou ferida crônica, com longo período de latência (décadas) e comportamento agressivo, com metástase linfonodal. A conduta é biópsia incisional das bordas e ressecção ampla. A úlcera venosa localiza-se na região maleolar medial, tem bordas rasas e irregulares e acompanha dermatite ocre/varizes, não bordas evertidas nem adenomegalia. O carcinoma basocelular é raro em membros inferiores, tem borda perolada e praticamente não metastatiza — não explicaria o linfonodo. A leishmaniose tegumentar dá úlcera de bordas em moldura, fundo granuloso limpo e indolor, sem relação com cicatriz antiga e com epidemiologia de exposição em área de mata.

Questão 23 de 89

Mulher de 23 anos, fototipo V, procura o ambulatório queixando-se de "caroço" no lóbulo da orelha direita, surgido cerca de 4 meses após a colocação de piercing, há 14 meses. Refere prurido intenso e dor à pressão, com crescimento progressivo da lesão nos últimos meses, sem tendência à regressão. Nega febre, secreção ou trauma adicional. Ao exame: nódulo endurecido, brilhante, eritemato-acastanhado, de 2,5 cm, com projeções que ultrapassam nitidamente os limites do orifício original do piercing e invadem a pele adjacente sã. Relata que a mãe apresentou lesão semelhante após cesariana. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O dado que define o diagnóstico é a extensão da lesão ALÉM dos limites da ferida original, associada a crescimento progressivo sem regressão espontânea, prurido/dor, história familiar e fototipo alto — critérios clássicos de queloide. Cicatriz hipertrófica é a principal armadilha: também é elevada e pruriginosa, mas RESPEITA os limites da ferida, surge precocemente (semanas) e tende a regredir parcialmente em 12–18 meses. Granuloma piogênico é lesão vascular friável, de crescimento rápido em dias a semanas, que sangra facilmente ao toque — não é fibroso nem endurecido. Úlcera de Marjolin é degeneração maligna que ocorre em cicatrizes crônicas/instáveis de anos a décadas, apresentando-se como úlcera de bordas elevadas, incompatível com o quadro de 14 meses sem ulceração.

Questão 24 de 89

Homem de 41 anos, hígido, foi submetido a herniorrafia inguinal aberta eletiva. Retorna ao ambulatório no 12º dia de pós-operatório para avaliação da ferida. Nega febre, dor importante ou saída de secreção. Ao exame, a incisão apresenta bordas coaptadas, discreto eritema em regressão, tecido de granulação já formado nas áreas de deiscência superficial mínima, sem sinais flogísticos ou coleções. A ferida encontra-se totalmente epitelizada, porém com resistência tênsil ainda bastante inferior à da pele íntegra. Considerando a cronologia habitual do reparo tecidual, assinale a fase da cicatrização que predomina neste momento.

Comentário

Por volta do 4º ao 21º dia predomina a fase proliferativa: migração de fibroblastos, angiogênese, formação de tecido de granulação e síntese abundante de colágeno tipo III — exatamente o quadro descrito no 12º dia, com granulação presente, epitelização completa e resistência tênsil ainda baixa. A fase inflamatória ocupa as primeiras 48–96 horas (neutrófilos seguidos de macrófagos) e já está superada, com eritema em regressão. A remodelação começa por volta da 3ª semana e se estende por meses a anos, quando o colágeno tipo III é substituído por tipo I e a resistência atinge no máximo ~80% da pele normal — incompatível com a baixa resistência do 12º dia. A contração da ferida é mediada por miofibroblastos, não por queratinócitos, e é relevante em feridas por segunda intenção.

Questão 25 de 89

Homem de 28 anos, fototipo V, procura o ambulatório de cirurgia plástica por lesão em região pré-esternal, iniciada após foliculite há cerca de 2 anos. Relata prurido persistente e dor ocasional que atrapalha o sono, além de constrangimento estético. Ao exame: placa fibrótica elevada, endurecida, de 3 x 2 cm, com bordas em garra que ultrapassam amplamente a área da lesão inicial, sem ulceração, sem sinais de infecção. Nega tratamentos prévios. Trata-se de lesão primária, de pequena extensão, em paciente de alto risco de recidiva. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

Para queloide primário, pequeno e não tratado, a primeira linha é o corticoide intralesional (triancinolona 10–40 mg/mL, sessões a cada 3–4 semanas), associado a silicone e compressão — tratamento clínico, com boas taxas de aplanamento e alívio do prurido/dor, reservando a cirurgia para falha terapêutica e sempre com adjuvante. A excisão isolada é o erro clássico: recidiva de 45% a 100%, pois a agressão cirúrgica reativa a fibroproliferação. Excisão ampla com enxerto apenas amplia a área de agressão, criando risco de queloide também na área doadora. A crioterapia é adjuvante (e limitada em fototipos altos pelo risco de hipocromia definitiva), não tratamento isolado de escolha.

Questão 26 de 89

Mulher de 24 anos, fototipo V, procura atendimento por nódulo firme e brilhante no lóbulo da orelha direita. Relata que a lesão surgiu cerca de oito meses depois da colocação de um piercing e que cresceu progressivamente desde então, sem qualquer período de regressão. Ao exame, a lesão se estende claramente além do trajeto da perfuração, invadindo pele previamente normal, e é dolorosa à pressão. Uma prima materna tem lesão semelhante em ombro após vacinação.

Comentário

O que define queloide é o comportamento da lesão: ultrapassar os limites da ferida original, invadindo pele são, e não regredir espontaneamente. A cicatriz hipertrófica faz o oposto — fica contida nas bordas da ferida e tende a involuir entre 3 e 18 meses, o que derruba as opções 1 e 2 (prurido, dor e consistência firme ocorrem nas duas entidades e não separam nada). A opção 3 acerta o diagnóstico pelo motivo errado: o lóbulo é sítio de alta frequência de queloide, mas nenhum sítio é exclusivo, e diagnóstico por localização é armadilha. A opção 5 estende indevidamente o conceito de cicatriz imatura: a maturação leva de 12 a 18 meses, e uma lesão que cresce de forma progressiva por oito meses não está em remodelação normal. Fototipo alto e história familiar apenas reforçam o diagnóstico já fechado pelo contorno.

Questão 27 de 89

Paciente de 45 anos, no 20º dia de pós-operatório de laparotomia mediana por colecistectomia convertida, pergunta ao cirurgião se já pode retomar a musculação com carga. A ferida está fechada, sem sinais inflamatórios, e os pontos foram retirados no 10º dia. Qual afirmativa sobre a resistência dessa cicatriz é correta?

Comentário

A curva de força tênsil é uma das poucas séries numéricas que vale decorar: cerca de 20% ao final da terceira semana, algo próximo de 80% aos três meses, e um teto permanente em torno de 80%, porque o colágeno cicatricial nunca recupera a organização da derme normal. Isso sustenta a orientação prática de limitar esforço e carga por quatro a seis semanas. As opções 1 e 3 confundem epitelização com resistência: a epitelização de uma ferida suturada se completa em cerca de 48 horas e apenas restaura a barreira, não a força. As opções 2 e 4 erram no valor final ao afirmarem que a cicatriz iguala a pele íntegra em algum momento, o que não ocorre nem após anos.

Questão 28 de 89

Homem de 62 anos, com diabetes tipo 2 descompensado, tabagista de 40 maços-ano e em uso de prednisona 20 mg/dia por polimialgia reumática, apresenta deiscência de ferida operatória no 8º dia após herniorrafia incisional. Sobre os fatores envolvidos, qual afirmativa está correta?

Comentário

O corticoide age exatamente onde a cicatrização precisa da inflamação: reduz a chegada e a função de macrófagos, a angiogênese e a síntese de colágeno, e a vitamina A é o antagonista clássico descrito para restaurar parcialmente essa resposta. O tabagismo faz o contrário do que diz a opção 2 — vasoconstrição pela nicotina e monóxido de carbono deslocando oxigênio da hemoglobina, com menos oxigênio no leito da ferida. A opção 3 é falsa: a hiperglicemia compromete quimiotaxia e fagocitose já na fase inflamatória, além da microangiopatia. A opção 4 troca o mecanismo da vitamina C, que é cofator da hidroxilação de prolina e lisina, portanto da própria síntese de colágeno. A opção 5 desloca o pico de deiscência aguda de parede, que fica entre o 5º e o 10º dia, período em que a cicatriz ainda tem resistência mínima.

Questão 29 de 89

Um serviço vai estruturar protocolo de radioterapia adjuvante após ressecção de queloides refratários e revisa a literatura. Sobre essa adjuvância, qual afirmativa reflete o algoritmo internacional atualmente vigente?

Comentário

Após excisão de queloide refratário, a radioterapia adjuvante deve ser iniciada precocemente, em geral nas primeiras 24 horas, e costuma empregar esquemas hipofracionados. Estudos associam BED10 em torno de 28 a 30 Gy ou superior a menor recorrência; esse valor não deve ser apresentado como teto universal, pois dose, fracionamento, localização e técnica influenciam o resultado e a toxicidade. A cirurgia isolada tem alta recorrência e a radioterapia não é tratamento rotineiro de toda cicatriz hipertrófica não operada. Fontes: Renz et al., 2020; Xu et al., 2017; Lee e Seol, 2021.

Questão 30 de 89

Homem de 36 anos, fototipo VI, apresenta lesão de 6 cm em região pré-esternal, com projeções que invadem a pele ao redor, iniciada após acne há cerca de três anos e em crescimento contínuo. Já fez duas séries de corticoide intralesional, com melhora parcial do prurido e pouca redução de volume. Solicita a retirada cirúrgica. Qual a orientação correta?

Comentário

Queloide ressecado sem adjuvância recidiva em 45 a 100% dos casos, e costuma voltar maior, porque a própria incisão é novo trauma sob tensão em um paciente predisposto. Isso não proíbe operar: proíbe operar sozinho. O plano combina técnica de fechamento que reduza tensão com corticoide intralesional no pós-operatório, que derruba a recidiva para cerca de 15%, ou radioterapia adjuvante precoce, com 22% em metanálise de 72 estudos. A opção 1 e a 4 apostam justamente no que falha — e margem ampla não protege, já que o problema é a resposta do hospedeiro, não a margem. A opção 2 exagera para o outro lado: há indicação cirúrgica em lesão volumosa refratária. A opção 5 aplica a regra da cicatriz imatura a uma lesão de três anos que segue crescendo, o que é justamente o oposto de maturação.

Questão 31 de 89

Homem de 29 anos retorna três meses após dermolipectomia, com cicatriz suprapúbica elevada, endurecida e avermelhada, restrita à linha da incisão, acompanhada de prurido. Não há limitação de movimento nem contratura. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Trata-se de cicatriz hipertrófica — elevada, mas contida nos limites da incisão, em sítio de tensão. A primeira linha é conservadora: silicone assim que a ferida está epitelizada, por no mínimo três meses, somado a compressão e proteção solar da cicatriz recente, com reavaliação para escalonar a triancinolona intralesional se não houver resposta. A opção 2 opera cicatriz imatura sem indicação funcional e ainda repete a tensão que gerou o problema. A opção 3 aplica a queloide ressecado uma medida adjuvante que não tem lugar em cicatriz hipertrófica não operada. A opção 4 confunde tolerar com abandonar: existe medida eficaz e de baixo risco a oferecer, e o prurido incomoda. A opção 5 trata uma infecção que não existe: eritema e endurecimento aqui são a própria cicatriz patológica.

Questão 32 de 89

Durante a evolução de uma ferida operatória, observa-se que a resistência da cicatriz aumenta de forma contínua sem que haja aumento correspondente da quantidade total de colágeno, com substituição do colágeno tipo III por tipo I e realinhamento das fibras segundo as linhas de tensão. Essa descrição corresponde a qual fase da cicatrização?

Comentário

Ganho de resistência sem ganho de massa de colágeno é a assinatura da maturação ou remodelação, que começa por volta da terceira semana e dura meses a anos: metaloproteinases degradam o colágeno tipo III depositado às pressas e o substituem por tipo I, com mais ligações cruzadas e melhor alinhamento. A fase proliferativa, do quarto dia até a segunda ou terceira semana, é justamente a do acúmulo de colágeno tipo III, então não serve. A inflamatória é de limpeza e sinalização, com polimorfonucleares do terceiro ao quinto dia e macrófagos do terceiro ao décimo. A hemostasia é imediata e produz apenas a matriz provisória de fibrina. A contração é trabalho do miofibroblasto e reduz a área da ferida, sem relação com a troca dos tipos de colágeno.

Questão 33 de 89

Ao indicar corticoide intralesional para uma cicatriz patológica, o cirurgião deve informar o paciente sobre esquema e efeitos adversos. Qual alternativa descreve corretamente o tratamento com triancinolona acetonida intralesional?

Comentário

A triancinolona intralesional é o pilar do tratamento clínico do queloide e a segunda linha da cicatriz hipertrófica. O esquema mais usado emprega 20 mg/mL — a apresentação de 40 mg/mL diluída 1:1 com anestésico local — a cada 3 a 4 semanas, tipicamente por 3 a 5 sessões, com achatamento descrito em 50 a 100% das lesões e recidiva entre 9 e 50%. Os efeitos adversos locais são previsíveis e devem ser ditos antes: atrofia cutânea, hipopigmentação, telangiectasias e dor. A opção 1 inventa esquema diário e troca o efeito adverso, que é hipo e não hiperpigmentação. A opção 2 promete cura com dose única, o que contraria as taxas de recidiva. A opção 3 usa concentração inexistente na prática e importa um efeito adverso típico de infiltração tendínea. A opção 5 descarta a via intralesional, que é o que dá eficácia.

Questão 34 de 89

Homem de 28 anos, seis meses após queimadura de terceiro grau em face anterior do pescoço tratada com cicatrização por segunda intenção, apresenta banda cicatricial que impede a extensão cervical e limita a abertura bucal. Qual a natureza do problema e o tratamento definitivo?

Comentário

A contratura acontece quando falta pele: o tecido cicatricial se retrai e cruza uma articulação ou uma unidade funcional, limitando o movimento — e nenhum tratamento conservador devolve o tecido que não existe. A solução é liberar a banda e repor superfície, com enxerto de pele total nas áreas funcionais ou retalho quando o leito é desfavorável ou há exposição de estruturas nobres. Confundir com queloide é o engano frequente: o queloide cresce além dos limites da lesão original e é problema de excesso de colágeno, enquanto a contratura é problema de deficiência de superfície, e infiltrar corticoide numa contratura não restaura a amplitude perdida.

Questão 35 de 89

Qual diferença fundamental separa a cicatriz hipertrófica do queloide?

Comentário

A distinção prática é geográfica e temporal: a hipertrófica fica dentro do território da ferida e melhora ao longo de meses a anos, ao passo que o queloide invade a pele sã ao redor, cresce como um tumor benigno de colágeno e recidiva com frequência após exérese isolada. A consequência terapêutica é direta: a hipertrófica responde bem a compressão, silicone e tempo; o queloide exige combinação de exérese com adjuvante, tipicamente corticoide intralesional, e em casos selecionados radioterapia ou crioterapia. Ambos podem ser pruriginosos e dolorosos, e o queloide tem forte predisposição genética e racial, aparecendo mesmo em traumas mínimos.

Questão 36 de 89

Sobre o momento da cirurgia reconstrutiva de contraturas cicatriciais, qual orientação é a mais correta?

Comentário

A regra geral é esperar a cicatriz amadurecer, porque tecido em fase inflamatória, ainda eritematoso e endurecido, opera mal e recidiva; a maturação leva de seis meses a um ano ou mais. A exceção é funcional e visual: ectrópio com risco de exposição da córnea, contratura que impede a alimentação, retração que trava uma articulação em posição não funcional ou que compromete o crescimento em crianças são situações em que esperar causa dano permanente e a operação se antecipa. Operar toda contratura precocemente é excesso que gera recidivas, e adiar por anos sem critério consolida deformidades e atrofias por desuso.

Questão 37 de 89

Qual medida conservadora tem melhor evidência para prevenir e tratar cicatriz hipertrófica após queimadura extensa?

Comentário

As duas medidas com maior respaldo são a compressão contínua com malhas, que modula a deposição de colágeno enquanto a cicatriz amadurece, e o silicone em placa ou gel, que hidrata e oclui o estrato córneo e reduz espessura, prurido e eritema. Ambas exigem uso prolongado e adesão, o que é o principal desafio prático. A exposição solar é francamente prejudicial e produz hiperpigmentação definitiva na cicatriz jovem, sendo obrigatória a fotoproteção. A vitamina E tópica é popular entre pacientes e carece de evidência, podendo causar dermatite de contato, e calor local não tem papel definido.

Questão 38 de 89

Paciente queimado evolui, meses após a cicatrização, com cicatriz elevada, endurecida e pruriginosa, restrita aos limites da lesão original, com tendência a melhora parcial ao longo do tempo. Trata-se de:

Comentário

Permanecer dentro dos limites da ferida original e apresentar tendência a regressão parcial com o tempo são os traços que separam essa cicatriz do queloide, que ultrapassa as bordas da lesão, não regride e recidiva com frequência após a excisão. Confundir as duas engana porque o tratamento e o prognóstico diferem, embora ambas se beneficiem de malha compressiva, silicone e corticoide intralesional.

Questão 39 de 89

Sobre o uso de malha compressiva e placas de silicone no tratamento das cicatrizes de queimadura, é correto afirmar que:

Comentário

A cicatriz amadurece ao longo de muitos meses, e a compressão contínua somada ao silicone modula esse processo, mas o resultado depende de uso quase ininterrupto por período prolongado, o que torna a adesão o principal desafio. Esperar efeito imediato engana e leva ao abandono precoce. Contraturas já estabelecidas com limitação funcional exigem correção cirúrgica.

Questão 40 de 89

Qual é a abordagem terapêutica inicial mais adequada para queloide sintomático de pequeno a médio porte?

Comentário

O tratamento inicial do queloide combina corticoide intralesional, que reduz a síntese de colágeno e alivia prurido e dor, com placa de silicone e compressão, recorrendo a associações e a outras modalidades conforme a resposta. Indicar excisão isolada como primeira linha é o erro clássico, dada a taxa muito elevada de recidiva, frequentemente com lesão maior que a original. A regressão espontânea é característica da cicatriz hipertrófica, não do queloide.

Questão 41 de 89

Qual conjunto de medidas contribui para prevenir cicatrizes inestéticas em paciente com predisposição?

Comentário

A prevenção combina planejamento da incisão ao longo das linhas de tensão, fechamento sem tração com aproximação adequada dos planos profundos, silicone e compressão iniciados precocemente e proteção solar da cicatriz durante meses. Fechar sob tensão e manter pontos além do prazo produzem alargamento e marcas de sutura, sendo justamente os erros técnicos mais comuns. Antibiótico tópico prolongado não previne cicatriz inestética e favorece sensibilização.

Questão 42 de 89

Sobre fatores que prejudicam a cicatrização de feridas, incluem-se:

Comentário

Esses fatores atuam sobre perfusão, síntese de colágeno e resposta imune, e vários deles são modificáveis antes de uma cirurgia eletiva, o que justifica adiar procedimentos reconstrutivos até otimizar o paciente. As demais alternativas descrevem justamente as medidas que favorecem a cicatrização, e confundi-las engana quem lê a pergunta apressadamente.

Questão 43 de 89

Por que a excisão cirúrgica isolada do queloide é desaconselhada?

Comentário

A excisão isolada gera nova ferida no mesmo terreno biológico predisposto e sob tensão, resultando em recidiva na maioria dos casos, muitas vezes com lesão maior — por isso a cirurgia só é considerada dentro de estratégia combinada com terapia adjuvante. Atribuir a contraindicação a risco infeccioso ou a malignidade desloca o problema de sua causa real, que é a resposta fibroproliferativa exagerada. O queloide, por definição, não regride espontaneamente.

Questão 44 de 89

Sobre as fases da cicatrização de feridas, é correto afirmar que:

Comentário

A cicatriz continua se reorganizando por muitos meses, com substituição de colágeno e ganho progressivo de resistência, o que explica por que a aparência final só pode ser julgada tardiamente e por que os tratamentos de cicatriz exigem uso prolongado. Achar que a cicatriz recupera integralmente a resistência da pele normal engana: ela alcança apenas cerca de oitenta por cento da resistência original.

Questão 45 de 89

Qual conjunto de fatores prejudica a cicatrização de feridas?

Comentário

Desnutrição, hipoperfusão e hipoxemia, hiperglicemia, corticoide, tabagismo, infecção e leito previamente irradiado comprometem cada uma das fases da cicatrização e explicam boa parte das deiscências e feridas crônicas. Perfusão adequada, controle glicêmico, correção de carências nutricionais, fechamento sem tensão e debridamento do tecido desvitalizado são exatamente as medidas que favorecem o processo. Identificar e corrigir os fatores modificáveis antes de operar muda o desfecho.

Questão 46 de 89

Quais são as fases da cicatrização de feridas, na ordem correta?

Comentário

A cicatrização segue a sequência de hemostasia e inflamação, proliferação com angiogênese, formação de tecido de granulação e epitelização, e por fim remodelação, fase mais longa em que o colágeno é reorganizado e a resistência tensil aumenta progressivamente. Trocar a ordem entre proliferação e inflamação é o erro mais comum e desorganiza a compreensão do momento em que cada intervenção atua. A cicatriz nunca recupera integralmente a resistência da pele íntegra.

Questão 47 de 89

Paciente com cicatriz de queimadura em face flexora do cotovelo desenvolve limitação progressiva da extensão. Qual o problema e a conduta?

Comentário

Cicatrizes que cruzam superfícies flexoras retraem e limitam a amplitude articular, configurando contratura cicatricial, cujo manejo combina órteses e fisioterapia precoces com correção cirúrgica por retalhos ou plastias que reorientem a linha de tensão quando há prejuízo funcional. Tratá-la como queloide e apenas infiltrar não resolve o encurtamento tecidual. Reconhecer a natureza mecânica do problema é o que define a técnica de correção.

Questão 48 de 89

Quais fatores aumentam o risco de formação de queloide?

Comentário

Predisposição genética, fototipos mais altos, topografias de alta tensão como região pré-esternal, ombros e deltoide, além do lóbulo da orelha após perfuração, e feridas fechadas sob tensão compõem o perfil de risco. Pálpebras e regiões palmoplantares são justamente os sítios em que o queloide praticamente não ocorre, sendo o distrator invertido. Placa de silicone e fechamento sem tensão são medidas preventivas, e não fatores de risco.

Questão 49 de 89

Qual característica distingue o queloide da cicatriz hipertrófica?

Comentário

O critério mais objetivo é a extensão além dos limites da ferida original, característica exclusiva do queloide, que ainda não regride espontaneamente e recidiva com frequência após excisão isolada. A cicatriz hipertrófica permanece dentro dos limites da lesão e costuma melhorar espontaneamente ao longo de meses a anos, o que muda completamente a estratégia terapêutica. Inverter essa definição é o erro que determina condutas equivocadas em ambos.

Questão 50 de 89

O que caracteriza a cicatrização por segunda intenção?

Comentário

Na cicatrização por segunda intenção a ferida permanece aberta e fecha por granulação, contração das bordas e epitelização, processo mais lento e com cicatriz mais larga, indicado em feridas contaminadas ou com perda tecidual. A aproximação imediata das bordas caracteriza a primeira intenção, e o fechamento retardado após alguns dias de observação corresponde à terceira intenção. Confundir essas modalidades leva a fechar precocemente feridas que deveriam permanecer abertas.

Questão 51 de 89

Sobre o queloide, é correto afirmar que:

Comentário

Extrapolar as bordas da ferida é a característica que o separa da cicatriz hipertrófica, e a excisão isolada costuma resultar em lesão maior, razão pela qual se associam corticoide intralesional, compressão, silicone e, em casos selecionados, radioterapia adjuvante. Considerar que regride espontaneamente engana e leva a promessas que não se cumprem.

Questão 52 de 89

Qual estratégia adjuvante reduz de forma significativa a recidiva quando se opta pela excisão de queloide de difícil controle?

Comentário

Quando a excisão é escolhida em queloides refratários, a adjuvância é indispensável, e a radioterapia superficial iniciada precocemente no pós-operatório, dentro de protocolo definido, ou a infiltração seriada de corticoide reduzem substancialmente a recidiva. Confiar em curativo compressivo por poucas horas ou em massagem tardia é insuficiente diante da agressividade dessa resposta cicatricial. A exposição solar, ao contrário, favorece hiperpigmentação e piora o resultado estético.

Questão 53 de 89

Sobre a cicatrização de feridas, qual fator sistêmico tem impacto negativo mais consistente e é potencialmente modificável?

Comentário

O tabagismo prejudica a cicatrização por vasoconstrição da nicotina, monóxido de carbono deslocando oxigênio da hemoglobina e efeito direto sobre fibroblastos e colágeno, e é um dos poucos fatores plenamente modificáveis antes de uma reconstrução eletiva — por isso muitos serviços exigem cessação por semanas. As demais alternativas descrevem condições favoráveis à cicatrização, e escolhê-las inverte o sentido da pergunta: bom controle glicêmico e vitamina C adequada ajudam, e não atrapalham.

Questão 54 de 89

Homem de 34 anos chega ao pronto atendimento dez horas após ferimento contuso extenso na perna, ocorrido em obra, com terra e fragmentos vegetais no leito. Após lavagem e desbridamento, o tecido remanescente está viável e bem perfundido, não há perda tecidual significativa e as bordas se aproximam sem tensão, mas a carga de contaminação é alta e há edema local importante. Sobre o fechamento dessa ferida, a conduta correta é:

Comentário

O fechamento primário tardio, também chamado de terceira intenção, é exatamente isto: manter a ferida aberta por alguns dias, tipicamente de três a cinco, para controlar contaminação e edema, e suturá-la depois, já com tecido de granulação e carga bacteriana controlada. A decisão entre as três formas de cicatrização é uma pergunta sobre carga bacteriana e perfusão: acima de dez elevado a cinco unidades formadoras de colônia por grama de tecido, ou na presença de estreptococo beta-hemolítico em qualquer quantidade, a ferida não fecha e o enxerto não pega. Suturar agora é comprar deiscência infectada, e acrescentar antibiótico sistêmico não abaixa a carga do leito nem substitui o intervalo. Deixar fechar por segunda intenção seria a escolha se houvesse perda tecidual extensa, o que não ocorre aqui: essa via demora mais, contrai mais, deixa cicatriz pior e é a que mais produz contratura e cicatriz hipertrófica. E enxerto imediato sobre leito contaminado não pega, pela mesma régua bacteriana.

Questão 55 de 89

Um mesmo cirurgião fecha, na mesma manhã, uma laceração de 3 cm na região malar de um adulto e uma ferida operatória de 6 cm sobre a face anterior do joelho de outro paciente, ambas por primeira intenção, sem tensão e sem sinais de infecção. Sobre o momento de retirar os pontos em cada uma, é correto afirmar que:

Comentário

Os prazos de retirada de pontos seguem a tensão local e o peso do resultado estético: face em quatro a cinco dias; couro cabeludo, tronco e membros superiores em sete a dez; membros inferiores, dorso e áreas sobre articulação em dez a catorze. Tirar cedo demais em área de tensão alarga a cicatriz e tirar tarde demais na face deixa as marcas transversais dos pontos — dois erros simétricos, e é por isso que não existe prazo único. Inverter os prazos supõe que a face cicatriza mais devagar, quando o que a distingue é a baixa tensão somada à exigência estética. Deixar as duas por catorze dias confunde retirada de pontos com força tênsil: a cicatriz de fato só chega a cerca de 80% da resistência da pele íntegra aos três meses, mas quem sustenta a ferida nesse intervalo é o plano profundo, não o fio da pele. E imobilizar o joelho não converte uma área de tensão alta em área de tensão baixa.

Questão 56 de 89

Mulher de 29 anos mostra, catorze meses após cesariana, uma cicatriz suprapúbica larga, plana, esbranquiçada e macia, no mesmo nível da pele ao redor, sem elevação, sem prurido e sem invadir tecido normal. Ela pede infiltração de corticoide, que uma amiga fez em outra cicatriz. A orientação correta é:

Comentário

Cicatriz alargada não é cicatriz hipertrófica: ela é plana, resultado de tensão, e não responde a corticoide. O que a triancinolona intralesional faz é aplanar lesão elevada, e aqui não há relevo a reduzir. A resposta, quando o resultado incomoda, é técnica — revisão cirúrgica com sutura profunda que tire a tensão da pele e incisão orientada pelas linhas de tensão, feita depois da maturação, que já se completou nos catorze meses descritos. Compressão elástica é a medida clássica da cicatriz hipertrófica de queimadura e atua sobre relevo, não sobre largura. Radioterapia adjuvante existe para o queloide ressecado, iniciada cedo no pós-operatório, e não tem lugar em cicatriz plana nunca operada. E aguardar mais doze meses estende indevidamente o conceito de cicatriz imatura a uma cicatriz já pálida, plana e macia, sinais de que a remodelação terminou.

Questão 57 de 89

Sobre as fases da cicatrização de feridas, qual sequência está correta?

Comentário

A cicatrização começa com hemostasia e resposta inflamatória, que limpa o leito e recruta células; segue para a fase proliferativa, com angiogênese, deposição de matriz, formação de tecido de granulação e epitelização; e termina no remodelamento, que pode durar meses a anos, com substituição do colágeno tipo 3 por tipo 1 e ganho progressivo de resistência tênsil, que nunca retorna ao valor da pele íntegra. Inverter a ordem engana quem memoriza os nomes sem compreender que cada fase depende do produto da anterior.

Questão 58 de 89

Paciente jovem apresenta, após cirurgia torácica, cicatriz elevada, endurecida, pruriginosa, que ultrapassa os limites da incisão original e continua crescendo após 12 meses. Qual o diagnóstico e uma opção terapêutica?

Comentário

O que separa queloide de cicatriz hipertrófica é o limite: a hipertrófica respeita as bordas da ferida e tende a regredir com o tempo, enquanto o queloide invade a pele sã adjacente e não regride espontaneamente. O tratamento do queloide inclui corticoide intralesional, compressão, silicone, crioterapia e, quando cirúrgico, sempre associado a terapia adjuvante pelo alto risco de recidiva. Rotular como hipertrófica e aguardar regressão engana e adia o tratamento, deixando a lesão crescer em região de alta tensão como a torácica.

Questão 59 de 89

Homem de 26 anos, fototipo alto, apresenta na regiao pre-esternal lesao elevada, endurecida, pruriginosa, que ultrapassa os limites da incisao cirurgica original feita ha 1 ano e continua crescendo. Trata-se de:

Comentário

Ultrapassar os limites da ferida original, nao regredir espontaneamente e ter predilecao por regiao pre-esternal, ombro e lobulo de orelha em fototipos altos define queloide; o tratamento inicial e corticoide intralesional, com ou sem outras terapias adjuvantes, e a excisao isolada tende a recidivar maior. A cicatriz hipertrofica e o distrator forte: tambem e elevada e endurecida, mas RESPEITA os limites da ferida e tende a melhorar com o tempo. O que discrimina e o limite, nao a altura da lesao.

Questão 60 de 89

Mulher de 22 anos, fototipo alto, procura a Unidade Básica de Saúde por lesão elevada, endurecida e pruriginosa no lóbulo da orelha direita, surgida seis meses após colocação de brinco. A lesão cresceu além dos limites do orifício e continua aumentando. Ao exame, nódulo firme, brilhante, de 1,5 cm, que ultrapassa as bordas da lesão original, sem sinais de infecção. Refere lesão semelhante em cicatriz de cesariana. Não há dor à palpação profunda nem drenagem de secreção. A conduta mais adequada é:

Comentário

A lesão que ultrapassa os limites da ferida original, em paciente com fototipo alto e antecedente de lesão semelhante, é queloide. O tratamento de primeira linha é o corticoide intralesional seriado, podendo-se associar exérese com terapia adjuvante, como compressão, silicone ou radioterapia em casos selecionados, sempre com aviso sobre a alta taxa de recidiva. Exérese simples isolada recidiva na maioria das vezes, frequentemente com lesão maior. Não se trata de infecção, e antibiótico tópico é inútil. Diferentemente da cicatriz hipertrófica, o queloide não regride espontaneamente.

Questão 61 de 89

Mulher de 26 anos retorna ao ambulatório 30 dias após exérese de nevo no ombro direito, com sutura já retirada. A cicatriz está integralmente fechada, sem deiscência, secreção ou sinais de infecção, porém ela se preocupa porque a linha está avermelhada e discretamente elevada. Trabalha ao ar livre e refere exposição solar diária na região. Ao exame, cicatriz linear de 3 cm, hiperemiada, plana a discretamente elevada, sem endurecimento em cordão e sem extensão além dos limites da ferida original. A orientação correta é:

Comentário

A cicatriz passa por maturação que dura muitos meses, período em que costuma estar hiperemiada e discretamente elevada, com melhora progressiva; nesse intervalo, a fotoproteção rigorosa previne hiperpigmentação definitiva, e hidratação e placas de silicone podem ajudar. Afirmar que não haverá melhora é incorreto e gera angústia. Revisão cirúrgica precoce, antes da maturação, tende a produzir resultado inferior. Nem toda cicatriz avermelhada é queloide: a lesão aqui não ultrapassa os limites da ferida, e corticoide intralesional profilático de rotina não se justifica.

Questão 62 de 89

Mulher de 24 anos procura a Unidade Básica de Saúde por lesão elevada e endurecida no lobo da orelha esquerda, que surgiu no local de uma perfuração para brinco há um ano e continua crescendo além dos limites originais. Refere prurido e dor ocasional ao tocar. Já apresentou lesão semelhante em cicatriz cirúrgica no tórax. Ao exame apresenta nódulo firme, brilhante, de coloração acastanhada, com cerca de 2 cm, que ultrapassa as margens da lesão inicial, sem ulceração, secreção ou sinais inflamatórios agudos. A conduta mais adequada é:

Comentário

Lesão fibrosa que ultrapassa os limites da ferida original e recorre em outros locais de trauma é queloide, cujo tratamento de primeira linha é o corticoide intralesional, isolado ou associado a outras modalidades, pois a excisão simples tem taxa de recidiva muito elevada. Excisão isolada, sem adjuvância, tende a produzir queloide maior. Antibiótico sistêmico não tem indicação em lesão sem sinais infecciosos. Ácido tricloroacético é usado em lesões verrucosas e não constitui tratamento estabelecido do queloide.

Questão 63 de 89

Homem de 37 anos, trabalhador rural, chega ao pronto-socorro 10 horas após ferimento cortocontuso extenso na perna direita, provocado por implemento agrícola sujo de terra. Ao exame apresenta PA 124x78 mmHg, FC 92 bpm, ferida de 12 cm com bordas irregulares, tecido desvitalizado, sujidade abundante e edema perilesional, sem exposição óssea, sem comprometimento vascular e sem sinais sistêmicos de infecção. O esquema antitetânico está incompleto. A conduta correta em relação à ferida é:

Comentário

Ferida contaminada, com tecido desvitalizado e mais de seis horas de evolução, deve ser limpa e desbridada e mantida aberta para fechamento primário tardio, com curativos, vigilância de infecção e atualização da proteção antitetânica. Sutura primária imediata em ferida contaminada aprisiona bactérias e tecido necrótico, favorecendo infecção profunda. Antisséptico e curativo sem desbridamento deixam o tecido desvitalizado como meio de cultura. Enxertia imediata sobre leito contaminado tem alta taxa de perda do enxerto.

Questão 64 de 89

Mulher de 24 anos retorna ao ambulatório dois meses após alta por queimadura de segundo grau profundo em antebraço e face anterior do cotovelo direito, já epitelizada. Refere prurido intenso e observa que a cicatriz está elevada, endurecida, avermelhada e restrita aos limites da lesão original. Nota também dificuldade progressiva para estender totalmente o cotovelo. Não há sinais flogísticos, secreção ou febre. Ela trabalha ao ar livre e relata exposição solar diária sem proteção. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Cicatriz elevada, eritematosa e pruriginosa restrita aos limites da lesão é cicatriz hipertrófica, e o manejo conservador combina terapia compressiva com malha, hidratação, fotoproteção, silicone e fisioterapia para prevenir a contratura articular que já se insinua. A excisão precoce em cicatriz ainda imatura tende à recidiva e é reservada a bridas estabelecidas e refratárias. Não há sinais de infecção que justifiquem antibiótico. Aguardar sem intervir permite a evolução para contratura em flexão do cotovelo, com perda funcional evitável.

Questão 65 de 89

Mulher, 25 anos, fototipo V, apresenta há 1 ano lesão exuberante e endurecida sobre cicatriz de piercing na orelha, que cresceu além dos limites da lesão original, com prurido e sensibilidade local. Exame: nódulo firme, brilhante, com projeções em garra que ultrapassam a área da ferida inicial, sem regressão espontânea. Refere lesão semelhante sobre cicatriz de vacina no ombro. Nega infecção ativa e drenagem de secreção. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Lesão que ultrapassa os limites da ferida original, sem regressão espontânea, em paciente de fototipo alto e com outra lesão sobre cicatriz prévia, caracteriza queloide, cujo tratamento inicial é o corticoide intralesional, associado a outras modalidades como silicone, crioterapia ou cirurgia com adjuvância. A cicatriz hipertrófica se restringe aos limites da ferida e tende a regredir com o tempo, o oposto do descrito. O dermatofibrossarcoma protuberans é neoplasia de crescimento lento com nódulos protuberantes, não relacionada a trauma cicatricial dessa forma. A sarcoidose cicatricial produz infiltração granulomatosa de cicatrizes com granulomas não caseosos e manifestações sistêmicas. O granuloma de corpo estranho não ultrapassa a lesão em garra e não responde a antibiótico.

Questão 66 de 89

Homem, 59 anos, diabético, no décimo dia após laparotomia por peritonite, apresenta ferida mediana aberta de 18 por 6 cm com tecido de granulação, sem necrose, sem exposição de alças e sem secreção purulenta. PA 128x78 mmHg, FC 80 bpm, T 36,7 °C, sem leucocitose. A aponeurose está íntegra e o leito é bem vascularizado. Discute-se o método de cobertura da ferida. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A terapia por pressão negativa é a conduta mais adequada: em ferida ampla, limpa e granulada, com aponeurose íntegra, o sistema reduz o edema, aumenta a perfusão local e acelera o preparo do leito para fechamento ou enxertia. O fechamento primário imediato de uma ferida desse tamanho e desse tempo de evolução tem alta chance de deiscência e coleção. O curativo oclusivo trocado semanalmente não oferece o mesmo estímulo de granulação e retarda a avaliação. O antibiótico sistêmico não substitui o cuidado local numa ferida sem sinais de infecção. A enxertia sem preparo do leito tem baixa taxa de integração.

Questão 67 de 89

Homem, 32 anos, apresenta ferida corto-contusa de 8 cm em perna direita, ocorrida há 14 horas em ambiente rural, com bordas irregulares, tecido desvitalizado e contaminação com terra. Está afebril, PA 128/78 mmHg, FC 84 bpm, sem sinais flogísticos evidentes. A perfusão distal está preservada e a radiografia não mostra fratura nem corpos estranhos radiopacos no trajeto da lesão. Qual a conduta mais adequada quanto ao fechamento da ferida?

Comentário

Ferida contaminada com mais de seis horas de evolução, tecido desvitalizado e sujidade tem alto risco infeccioso, e a conduta recomendada é desbridamento com limpeza abundante e fechamento primário tardio após alguns dias, quando o leito estiver limpo. A sutura primária imediata aprisiona contaminação e favorece abscesso. Colocar dreno pela linha de sutura mantém o mesmo risco e cria trajeto adicional. A enxertia imediata sobre leito contaminado tem alta taxa de perda. O fechamento por segunda intenção é possível, mas não é obrigatório quando o fechamento tardio é viável.

Questão 68 de 89

Mulher, 24 anos, com queimadura de segundo grau profundo em ombro direito ocorrida há 7 meses, apresenta cicatriz elevada, endurecida, eritematosa e pruriginosa, restrita aos limites da lesão original. Nega dor intensa ou limitação articular importante. PA 116x72 mmHg, FC 74 bpm. A área epitelizou completamente há 5 meses, sem sinais de infecção ou ulceração no momento do exame. Qual a conduta inicial?

Comentário

A cicatriz hipertrófica, que permanece dentro dos limites da lesão original, é tratada inicialmente com terapia compressiva e placas de silicone, associadas a hidratação e acompanhamento, com corticoide intralesional nos casos persistentes. A excisão cirúrgica ampla isolada tem alta taxa de recidiva e não é primeira escolha. A radioterapia é adjuvante em queloides recidivantes, não terapia inicial. O corticoide sistêmico em dose alta expõe a efeitos adversos sem benefício demonstrado. Afirmar regressão espontânea garantida é incorreto, embora a cicatriz hipertrófica possa melhorar parcialmente com o tempo.

Questão 69 de 89

Homem, 40 anos, com ferida cirúrgica limpa suturada há 6 dias, apresenta boa evolução. Exame: T 36,5 °C, ferida com bordas coaptadas, discreto eritema linear, sem secreção, sem deiscência. O residente pergunta ao preceptor sobre as etapas biológicas da cicatrização e sobre qual processo predomina neste momento da evolução da ferida, considerando a cronologia habitual do reparo tecidual. Qual fase predomina no sexto dia de evolução?

Comentário

A cicatrização segue as fases de hemostasia, inflamatória, proliferativa e de maturação; por volta do terceiro ao décimo quarto dia predomina a fase proliferativa, com migração de fibroblastos, angiogênese, formação de tecido de granulação, epitelização e deposição de colágeno tipo III, o que explica o aspecto descrito no sexto dia. A fase inflamatória predomina nas primeiras 48 a 72 horas, com neutrófilos e depois macrófagos. A fase de maturação inicia-se por volta da terceira semana e se estende por meses, com substituição do colágeno tipo III por tipo I e ganho progressivo de resistência. A hemostasia ocorre nos primeiros minutos. A contração é fenômeno mediado por miofibroblastos dentro da fase proliferativa, não uma fase isolada sem componente celular inflamatório.

Questão 70 de 89

Mulher, 67 anos, diabética descompensada, tabagista, em uso crônico de prednisona por artrite reumatoide, apresenta cicatrização lenta de ferida cirúrgica abdominal. Exame: IMC 21 kg/m², ferida com tecido de granulação pálido, bordas pouco aderidas, sem secreção purulenta. Albumina de 2,6 g/dL, hemoglobina glicada de 9,6%. A equipe revisa os fatores que interferem no processo de reparo tecidual do paciente cirúrgico. Sobre esses fatores, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que a idade avançada acelera a cicatrização: com o envelhecimento há redução da proliferação de fibroblastos, da angiogênese e da síntese de colágeno, tornando o reparo mais lento e a cicatriz menos resistente. O prejuízo da função de neutrófilos e da síntese de colágeno pela hiperglicemia está corretamente enunciado. O efeito do corticoide crônico, inibindo a resposta inflamatória, a proliferação de fibroblastos e a epitelização, é correto, e a vitamina A pode atenuá-lo parcialmente. A vasoconstrição e a hipóxia tecidual induzidas pelo tabagismo são mecanismos bem descritos. A desnutrição proteica, com hipoalbuminemia, compromete diretamente a síntese de colágeno e a resistência da ferida.

Questão 71 de 89

Mulher, 24 anos, de fototipo alto, apresenta lesão elevada, endurecida e pruriginosa em região pré-esternal, surgida 4 meses após cirurgia, que se estendeu além dos limites da incisão original e não regrediu espontaneamente. Exame: lesão firme, brilhante, com prolongamentos em garra que ultrapassam as margens da ferida inicial. Refere lesão semelhante prévia após perfuração de orelha, também persistente ao longo dos anos. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Lesão que ultrapassa os limites da incisão original, com prolongamentos em garra, não regride espontaneamente, ocorre em região de predileção como a pré-esternal, em paciente de fototipo alto e com antecedente semelhante, define queloide, cujo tratamento envolve corticoide intralesional, compressão, silicone e terapias combinadas pela alta taxa de recidiva. A cicatriz hipertrófica permanece dentro dos limites da ferida e tende a regredir parcialmente com o tempo, o que a distingue do queloide. O dermatofibrossarcoma protuberante é neoplasia de crescimento lento e infiltrativo, com histologia característica. O granuloma de corpo estranho forma nódulo localizado ao redor do material, frequentemente com fistulização. A cicatriz atrófica cursa com afinamento e depressão, quadro oposto ao descrito.

Questão 72 de 89

Mulher, 31 anos, com queimadura de segundo grau profundo em membro inferior, epitelizada há 3 meses, refere prurido intenso na área cicatricial, que atrapalha o sono e leva a escoriações por coçadura. PA 116x72 mmHg, FC 76 bpm, T 36,6 °C. Cicatriz eritematosa, elevada e ressecada, sem sinais de infecção, sem secreção e sem ulceração. Nega febre ou dor de caráter inflamatório na região. Qual a conduta inicial?

Comentário

O prurido é queixa muito frequente na cicatriz em maturação e o manejo inicial reúne hidratação intensiva da pele, anti-histamínico e terapia compressiva, podendo-se associar gabapentinoides nos casos refratários. A antibioticoterapia não se justifica sem sinais de infecção. O corticoide sistêmico prolongado expõe a efeitos adversos sem benefício estabelecido para prurido cicatricial. A excisão cirúrgica não é conduta inicial e pode gerar nova cicatriz igualmente sintomática. O calor local intenso agrava o prurido e arrisca lesão em pele recém-epitelizada.

Questão 73 de 89

Homem, 28 anos, com queimadura de segundo grau profundo em membro superior, epitelizada há 6 semanas após cerca de 25 dias para fechamento completo. PA 118x74 mmHg, FC 78 bpm, T 36,6 °C. Cicatriz eritematosa, elevada e endurecida, com prurido moderado, sem ulceração ou infecção. O paciente pergunta sobre o uso de malha compressiva e o tempo previsto de tratamento até a maturação da cicatriz. Qual a orientação correta?

Comentário

A terapia compressiva é indicada em feridas que levaram mais de duas a três semanas para epitelizar, situação de maior risco de cicatriz hipertrófica, e exige uso por muitas horas diárias, geralmente acima de vinte horas, mantido por meses até a maturação da cicatriz. Duas horas por dia por quatro semanas é claramente insuficiente. Considerar a cicatriz madura em seis semanas é equívoco, pois a maturação leva de um a dois anos. Iniciar apenas após um ano perde a fase de maior remodelamento. Usar só durante o sono não atinge a dose de pressão necessária.

Questão 74 de 89

Homem, 31 anos, vítima de ferimento cortocontuso extenso em coxa por acidente com maquinário agrícola há 10 horas, com contaminação por terra e vegetais. Exame: T 36,7 °C, ferida de 15 cm com tecido desvitalizado, corpos estranhos e bordas irregulares, sem lesão vascular ou nervosa, sem exposição óssea. Realizados limpeza abundante e desbridamento amplo, com bom sangramento nas bordas remanescentes. Qual a conduta mais adequada quanto ao fechamento?

Comentário

Ferida altamente contaminada, com mais de seis horas de evolução, tecido desvitalizado e corpos estranhos, tem alto risco de infecção se fechada primariamente; a conduta adequada é limpeza e desbridamento amplos, manter a ferida aberta com curativos e programar fechamento primário retardado em três a cinco dias, quando o leito estiver limpo e granulado. O fechamento primário imediato aprisiona contaminação e favorece infecção profunda e fasciíte. Impor cicatrização por segunda intenção obrigatória prolonga desnecessariamente o tratamento quando o fechamento retardado é viável. O enxerto imediato sobre leito recém-desbridado e contaminado tem alta taxa de perda. Fechar apenas a pele deixando espaço morto sem drenagem favorece coleção e abscesso.

Questão 75 de 89

Mulher, 51 anos, apresenta ferida em região sacral após drenagem de abscesso extenso, mantida aberta por decisão cirúrgica. Exame: ferida de 6 por 4 cm, com leito de granulação viável, sem tecido necrótico, exsudato moderado, bordas viáveis, sem sinais de infecção ativa e sem exposição de estruturas nobres. A paciente pergunta como a ferida irá fechar e quais cuidados são necessários durante esse processo. Qual explicação está correta sobre esse processo de cicatrização?

Comentário

Na cicatrização por segunda intenção, a ferida deixada aberta fecha por formação de tecido de granulação, contração das bordas mediada por miofibroblastos e epitelização a partir das margens, exigindo curativos que mantenham ambiente úmido controlado, manejo do exsudato e proteção contra novas contaminações. A aproximação cirúrgica imediata das bordas corresponde ao fechamento primário, não ao processo descrito. Dispensar curativos e manter a ferida seca e exposta retarda a epitelização. A cicatriz resultante costuma ser maior, mais irregular e com maior risco de contratura do que a do fechamento primário. O antibiótico sistêmico contínuo não é obrigatório e só se justifica diante de infecção documentada, sob risco de selecionar resistência.

Questão 76 de 89

Mulher, 30 anos, com queimadura de segundo grau profundo em hemiface direita ocorrida há 5 meses, apresenta cicatriz hipertrófica com discreta retração de pálpebra inferior, sem exposição corneana e com oclusão palpebral completa. PA 118x74 mmHg, FC 76 bpm. Cicatriz eritematosa e endurecida, ainda em maturação, sem ulceração. Já faz uso de placa de silicone e proteção solar rigorosa há 2 meses. Qual a conduta?

Comentário

A cicatriz ainda em maturação, com retração palpebral discreta sem exposição corneana, deve ser manejada de forma conservadora, com silicone, compressão, hidratação e fotoproteção, reservando a reconstrução para após a maturação, que leva de um a dois anos, salvo complicações funcionais graves. A cirurgia imediata em cicatriz imatura tende a recidivar. A fotoproteção é essencial, pois a radiação solar agrava a hiperpigmentação e a hipertrofia. O corticoide sistêmico prolongado não tem indicação. A dermoabrasão em cicatriz eritematosa e ativa pode piorar a hipertrofia.

Questão 77 de 89

Mulher, 26 anos, sofreu queimadura cervical anterior de terceiro grau há 14 meses, tratada com enxerto de pele parcial. Retorna com dificuldade progressiva para estender o pescoço e para engolir alimentos sólidos. Exame: brida cicatricial cervical anterior espessa, extensão cervical limitada a 10 graus, mento aderido à região esternal, pele endurecida e retraída, sem sinais de infecção. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A conduta é a liberação cirúrgica da brida com cobertura por retalho ou enxerto de pele, seguida de órtese e reabilitação: a contratura cervical estabelecida após queimadura de espessura total limita a extensão e a deglutição, e apenas a liberação com reposição de tecido restaura a amplitude. Massagem e hidratação ajudam na maturação cicatricial, mas não revertem contratura instalada. O corticoide intralesional atua sobre queloide e cicatriz hipertrófica, não sobre a retração mecânica que limita o movimento. Enxertar sobre a brida sem liberá-la não corrige o encurtamento. Aguardar resolução espontânea é equivocado, pois a contratura tende a piorar e, em crianças, agrava-se com o crescimento.

Questão 78 de 89

Mulher, 24 anos, fototipo V, apresenta lesão elevada, endurecida e pruriginosa na região pré-esternal, surgida após acne há 2 anos, que ultrapassa os limites da lesão original e continua crescendo. Exame: placa firme, brilhante, de 4 cm, com prolongamentos em garra além da área inicialmente acometida, sem ulceração. A paciente já foi submetida a uma ressecção simples prévia, com recidiva maior em 8 meses. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A conduta é o tratamento combinado, com corticoide intralesional seriado, compressão e adjuvância após eventual exérese, que pode incluir radioterapia superficial ou betaterapia: a lesão descrita é queloide, que ultrapassa os limites da lesão original e recidiva quando tratado apenas com ressecção. A nova ressecção isolada é o erro que já produziu recidiva maior nesta paciente. A crioterapia isolada em sessão única não é definitiva em queloide desse tamanho e localização de alta tensão. A exérese ampla com linfonodo sentinela é conduta oncológica, e o queloide é lesão benigna. A observação não é adequada, pois o queloide não regride espontaneamente, ao contrário da cicatriz hipertrófica.

Questão 79 de 89

Mulher, 43 anos, tabagista de 25 cigarros por dia há 20 anos, deseja abdominoplastia com lipoaspiração associada. Exame: IMC 27 kg/m2, abdome com excesso cutâneo moderado, sem cicatrizes prévias, sem comorbidades; exames laboratoriais normais. Ela pergunta se o cigarro interfere no resultado. Assinale a alternativa INCORRETA sobre o tabagismo em cirurgia plástica.

Comentário

A afirmação incorreta é a que nega interferência do tabagismo: a nicotina é vasoconstritora e reduz o fluxo nos retalhos, aumentando necrose e deiscência, de modo que o cigarro é um dos fatores de risco mais relevantes em cirurgia plástica. É correto que a nicotina promove vasoconstrição com queda da perfusão cutânea. Também é correto que o monóxido de carbono se liga à hemoglobina e reduz o transporte de oxigênio. A recomendação de cessar o tabagismo por algumas semanas antes e depois da cirurgia é consenso. O maior risco de necrose de retalho e de deiscência em tabagistas está bem documentado.

Questão 80 de 89

Homem, 59 anos, diabético com hemoglobina glicada de 9,8% (VR abaixo de 5,7), em uso crônico de prednisona por doença pulmonar, apresenta deiscência parcial de ferida operatória abdominal no décimo dia de pós-operatório. Exame: ferida com bordas descoladas, tecido de granulação escasso, sem sinais de infecção; albumina 2,6 g/dL (VR 3,5-5,0); zinco sérico reduzido. Assinale a alternativa INCORRETA sobre a cicatrização.

Comentário

A afirmação incorreta é a que atribui benefício à hiperglicemia: o descontrole glicêmico prejudica a quimiotaxia e a função dos neutrófilos, reduz a angiogênese e a síntese de colágeno, retardando a cicatrização e aumentando a taxa de infecção. É correto que o corticoide inibe a fase inflamatória e reduz a síntese de colágeno, sendo fator conhecido de deiscência. Também é correto que hipoalbuminemia e deficiência de zinco comprometem a cicatrização e devem ser corrigidas. O papel da vitamina C na hidroxilação da prolina é bem estabelecido. A fase de remodelação de fato se estende por meses, com substituição do colágeno tipo III pelo tipo I.

Questão 81 de 89

Uma pessoa solicita cirurgia para que uma cicatriz madura desapareça completamente. Qual informação deve integrar o esclarecimento pré-operatório sobre o objetivo realista da revisão cicatricial?

Comentário

A revisão pode tornar a cicatriz menos perceptível ou melhorar a função, mas não apaga toda marca. Referência: American Society of Plastic Surgeons. Scar Revision. https://www.plasticsurgery.org/reconstructive-procedures/scar-revision

Questão 82 de 89

Uma paciente com diagnóstico confirmado de queloide teme que a lesão seja uma forma de câncer porque cresceu além da cicatriz inicial. Como deve ser esclarecida a natureza dessa alteração?

Comentário

Queloides são cicatrizes benignas; crescimento local não os transforma em câncer. Referência: American Academy of Dermatology. Keloid scars: Overview. https://www.aad.org/public/diseases/a-z/keloids-overview

Questão 83 de 89

Entre as opções para tratar pequenos queloides está a criocirurgia, que pode ser combinada com outras modalidades. Qual mecanismo caracteriza esse procedimento?

Comentário

A criocirurgia utiliza frio intenso para lesar o tecido e reduzir o volume do queloide. Referência: American Academy of Dermatology. Keloid scars: Diagnosis and treatment. https://www.aad.org/public/diseases/a-z/keloids-treatment

Questão 84 de 89

Entre os procedimentos para melhorar irregularidades superficiais de determinadas cicatrizes está a dermoabrasão. Qual mecanismo caracteriza essa modalidade de tratamento?

Comentário

A dermoabrasão promove abrasão mecânica da superfície cutânea. Referência: American Society of Plastic Surgeons. Scar Revision: Procedure Steps. https://www.plasticsurgery.org/reconstructive-procedures/scar-revision/procedure

Questão 85 de 89

Uma ferida cutânea já epitelizou. A paciente pergunta por que deve proteger a cicatriz do sol. Qual benefício explica a orientação?

Comentário

Após cicatrização, proteção física e filtro solar apropriado integram os cuidados. O objetivo deve ser explicado sem prometer apagamento da marca. Referências: AAD. How to prevent keloid scars — https://www.aad.org/news/how-to-prevent-keloid-scars

Questão 86 de 89

Homem tem cicatriz de queimadura há décadas. Surge ulceração de bordas endurecidas que cresce e sangra, sem cicatrizar com cuidados locais. Qual é o passo apropriado?

Comentário

Uma alteração nova em cicatriz estável merece avaliação própria. O aspecto suspeito não confirma câncer, mas justifica diagnóstico tecidual. Referências: AAD. Squamous cell carcinoma: symptoms and treatment — https://www.aad.org/public/diseases/skin-cancer/squamous-cell-carcinoma/

Questão 87 de 89

Pessoa usa pomada antibiótica em ferida superficial limpa. Surge placa pruriginosa e eczematosa na área de aplicação, sem febre, pus ou dor progressiva. Qual hipótese deve ser considerada?

Comentário

Nem todo eritema ao redor de uma ferida é infecção. Distribuição, sintomas e exposições ajudam a evitar escalada desnecessária de antibióticos. Referências: AAD. When to use or not use antibiotics on your skin — https://www.aad.org/news/when-to-use-antibiotics-skin

Questão 88 de 89

Após aplicações de corticosteroide intralesional em queloide, observa-se depressão e afinamento da pele no local. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

O tratamento deve equilibrar melhora da cicatriz e efeitos adversos. Mudança de textura ou pigmentação deve ser examinada antes de repetir aplicações. Referências: AAD. Scars: diagnosis and treatment — https://www.aad.org/public/diseases/a-z/scars-treatment

Questão 89 de 89

Após pequena cirurgia de pele, a ferida está limpa, sem sinais de infecção, e o cirurgião orientou curativo domiciliar. Qual cuidado geral é apropriado?

Comentário

A orientação pressupõe ferida pequena, limpa e avaliada. Drenagem purulenta, dor progressiva ou outros sinais novos exigem reavaliação. Referências: AAD. When to use or not use antibiotics on your skin — https://www.aad.org/news/when-to-use-antibiotics-skin

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Plano de revisão

em 7 dias

Fases e cronologia: hemostasia imediata; inflamatória com polimorfonucleares do 3º ao 5º dia e macrófagos do 3º ao 10º; proliferativa do 4º dia até a 2ª-3ª semana com colágeno tipo III; maturação a partir da 3ª semana, trocando tipo III por tipo I. Força tênsil: 20% na 3ª semana, cerca de 80% aos 3 meses e nunca 100%. E a frase que separa tudo: cicatriz hipertrófica respeita os limites da ferida, queloide os ultrapassa.

em 30 dias

Conduta: silicone assim que a ferida epitelizar, por no mínimo 3 meses; compressão de 20-25 mmHg por 6 a 12 meses; triancinolona 20 mg/mL a cada 3-4 semanas, 3 a 5 sessões, com 5-fluorouracil como parceiro nos resistentes. Queloide não se resseca isolado — recidiva de 45 a 100%, que cai para cerca de 15% com corticoide pós-operatório e 22% com radioterapia adjuvante precoce. Contratura funcional é a única pressa cirúrgica; o resto espera a maturação de 12 a 18 meses.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 31 anos chega ao ambulatório de cirurgia geral queixando-se de uma lesão elevada e endurecida no tórax anterior, que apareceu cerca de oito meses depois de uma cirurgia cardíaca e vem crescendo, com prurido e fisgadas. Ela quer 'tirar essa cicatriz'. Conduza a consulta: caracterize a lesão, diferencie cicatriz hipertrófica de queloide pelo exame, investigue fatores de risco e história familiar, e explique à paciente por que a simples retirada cirúrgica não é a primeira escolha. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.