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Lesão por pressão: estadiar, prevenir e reconstruir
Lesões por pressão (úlceras de decúbito) e reconstrução
A prova cobra três coisas: o estágio pela régua vigente — que trocou de nome e de numeração —, a medida preventiva que muda conduta, e quem vai para a mesa e com qual retalho.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Uma mulher de 76 anos, acamada após AVC, é acompanhada em domicílio pela equipe da Estratégia Saúde da Família. A cuidadora relata área de eritema que não embranquece à digitopressão sobre a região sacral, sem perda de continuidade da pele. Qual é a conduta mais adequada para prevenir a progressão dessa lesão?
Como esse tema cai
Este é um tema que mudou de régua no meio do caminho, e a prova cobra os dois lados da mudança. A classificação que a maioria dos livros mais antigos traz — 'úlcera por pressão', estágios em algarismos romanos de I a IV — foi substituída em 2016 pelo sistema que fala em 'lesão por pressão', numera de 1 a 4 em algarismos arábicos e acrescenta duas categorias que não existiam: a não classificável e a tissular profunda. No Brasil quem carimba essa mudança é a Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 05/2023, que atualizou a de 2017 e diz, no próprio texto, que o destaque da revisão é exatamente a nova definição, nomenclatura e classificação dos estágios.
O segundo recorte é o da prevenção, e ele tem um peso que o candidato costuma subestimar. Lesão por pressão em estágio 3, em estágio 4 e não classificável está na lista de never events notificáveis ao Notivisa — a mesma lista que traz cirurgia em local errado e corpo estranho retido. Entre 2014 e 2022 foram notificados 1.100.352 incidentes ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, dos quais 223.378 (20,30%) eram lesões por pressão, o segundo evento mais notificado do país. E dos 26.735 never events notificados no período, 19.307 (72,21%) foram lesões estágio 3 e 5.769 (21,57%), estágio 4 — juntas, 25.076 casos, ou 93,8% de todos os never events. Não é um detalhe administrativo: é a razão de a avaliação de risco e o plano de prevenção terem de estar escritos no prontuário.
O terceiro recorte é o cirúrgico, e é o que dá nome a este capítulo dentro da Cirurgia Plástica. Quem opera lesão por pressão está quase sempre diante de estágio 3 ou 4 que não fechou com tratamento conservador. A operação tem três tempos que a prova gosta de embaralhar — desbridamento com bursectomia, tratamento do osso, e cobertura com retalho — e uma regra de ouro que separa quem entendeu: enxerto de pele não resolve lesão sobre proeminência óssea, e excisão sem preenchimento do espaço morto devolve a lesão.
Vale saber onde cada afirmação deste tema tem apoio. A prevenção e o estadiamento têm documento federal: a Nota Técnica da Anvisa de 2023 e o Anexo 02 do Programa Nacional de Segurança do Paciente, de 2013, que é de onde vêm as faixas da escala de Braden que circulam nos protocolos brasileiros. Já a reconstrução não tem protocolo nacional nem diretriz de sociedade brasileira dedicada: o que existe são séries publicadas na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica e na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, e é por elas que a prática brasileira se orienta. Quando o enunciado trouxer número de retalho, ele vem de série de serviço, não de ensaio clínico — e a razão disso aparece adiante.
O que muda decisão
A régua vigente: seis categorias, duas definições adicionais e o que cada uma proíbe
Comece pela definição, porque ela já resolve questão. Lesão por pressão é o dano localizado na pele e/ou nos tecidos moles subjacentes, resultante de pressão ou de pressão combinada com cisalhamento. Ocorre geralmente sobre uma proeminência óssea, mas também pode estar relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. Repare nos dois pontos que a definição não deixa passar: o cisalhamento é parte do mecanismo, não um agravante opcional; e a proeminência óssea é o lugar habitual, não o lugar obrigatório.
Estágio 1 é pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece, e que pode parecer diferente em pele de cor escura. Eritema que embranquece, ou mudanças na sensibilidade, na temperatura ou na consistência — endurecimento — podem preceder as mudanças visuais. A frase que decide alternativa é a seguinte: mudanças de cor não incluem descoloração púrpura ou castanha, e essas podem indicar dano tissular profundo. Ou seja, roxo em pele íntegra não é estágio 1.
Estágio 2 é perda da pele em espessura parcial com exposição da derme. O leito é viável, rosa ou vermelho, úmido, e pode se apresentar como bolha intacta preenchida com exsudato seroso, ou rompida. Tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis; tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. E há a proibição explícita: esse estágio não deve ser usado para descrever lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência e a dermatite intertriginosa, nem lesão de pele associada a adesivos médicos, nem feridas traumáticas — lesão por fricção, queimadura, abrasão. É a armadilha mais rentável do tema: perineal avermelhado e macerado em paciente incontinente costuma ser dermatite, não estágio 2.
Estágio 3 é perda da pele em espessura total, com gordura visível e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole — a borda enrolada. Esfacelo e/ou escara podem estar visíveis, e podem ocorrer descolamento e túneis. O limite superior é o que define: não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Estágio 4 é a perda total com exposição ou palpação direta de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. A profundidade varia com a região anatômica, e por isso áreas de adiposidade significativa podem fazer lesão profunda ainda em estágio 3.
Não classificável é a categoria do que não se pode medir: perda de pele em espessura total na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta por esfacelo ou escara. Ao remover a cobertura, aparece um estágio 3 ou um estágio 4 — nunca um estágio 1 ou 2, e essa é a informação que a questão esconde. Enquanto a escara está lá, o estágio não existe; e por isso a mesma regra vale nos estágios 3 e 4: quando o esfacelo ou a escara impede identificar a extensão da perda, classifica-se como não classificável.
Lesão por pressão tissular profunda é a categoria que o candidato erra por confiar na pele. Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura que não embranquece, ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração, e a descoloração pode ser diferente em pele de tonalidade mais escura. Ela resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso-músculo — está escrito assim no documento, e é a chave do mecanismo: o dano começa lá dentro. A lesão pode evoluir rapidamente e revelar a extensão real, ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, subcutâneo, de granulação, fáscia, músculo ou outra estrutura subjacente já está visível, não é mais tissular profunda: é perda total de tecido, isto é, não classificável, estágio 3 ou estágio 4. E há a proibição: não se usa essa categoria para descrever condição vascular, traumática, neuropática ou dermatológica.
Faltam as duas definições adicionais, e elas se comportam de maneira oposta uma à outra. Lesão por pressão relacionada a dispositivo médico descreve a etiologia — resulta de dispositivo criado e aplicado para fim diagnóstico ou terapêutico —, costuma reproduzir o padrão ou a forma do dispositivo, e deve ser categorizada pelo mesmo sistema de estágios. Já a lesão por pressão em membranas mucosas, encontrada quando há histórico de uso de dispositivo médico no local do dano, não pode ser categorizada, por causa da anatomia do tecido. Alternativa que estadia lesão de mucosa está errada por construção.
Duas populações, três topografias — e o dano que começa no fundo
A definição da lesão tissular profunda entrega o mecanismo: a pressão intensa e/ou prolongada, somada ao cisalhamento, age na interface osso-músculo. O tecido mais comprimido é o que está imprensado contra a proeminência óssea, não o que está exposto ao ar; e por isso a pele pode estar íntegra enquanto o músculo já morreu. Traduzido para a beira do leito, isso significa duas coisas. Primeiro, que descoloração roxa em pele fechada é notícia ruim, não boa. Segundo, que a extensão visível subestima a lesão real — o que explica por que uma lesão de aparência modesta se abre, dias depois, em cavidade com osso no fundo.
O cisalhamento é o ingrediente que a prova cobra por consequência prática. Quando a cabeceira sobe e o corpo escorrega, a pele fica presa pelo atrito e o esqueleto desliza por dentro: os vasos que atravessam o subcutâneo são estirados, e a perfusão profunda cai com a superfície aparentemente intacta. É a razão de a cabeceira ser mantida em 30° ou menos, e a exceção prevista é o paciente com risco maior de aspiração, em que a cabeceira mais alta é necessária e o resto da prevenção precisa compensar.
As duas populações que fazem lesão por pressão são epidemiologicamente distintas, e reconhecê-las na vinheta já orienta a resposta. A primeira é o idoso com comorbidade grave, rebaixamento do nível de consciência e imobilidade no leito: as lesões seguem o decúbito horizontal — sacro, calcâneo, trocânter. A segunda é o adulto jovem vítima de trauma raquimedular, em geral paraplégico e cadeirante: as lesões seguem a posição sentada, e a topografia campeã é a isquiática.
A série brasileira de um centro de trauma dá o retrato dessa segunda população. Foram 38 pacientes com 45 lesões operadas entre 2012 e 2020: 32 homens (84,2%), média de 35,4 anos, e 22 pacientes (57,8%) com lesão medular — 17 paraplégicos (44,7%) e 5 tetraplégicos (13,1%). O tempo médio entre o trauma e o aparecimento da lesão foi de 6,2 meses. A região isquiática foi a mais frequente, com 46,6% das lesões, e 97,7% delas estavam em graus III e IV. Guarde a proporção: quase todo mundo que chega ao cirurgião plástico chega com lesão profunda, porque a lesão rasa não costuma precisar de cirurgia.
Onde inspecionar é prescrição, não zelo. A avaliação diária e completa da pele cobre as proeminências ósseas — região sacral, calcâneos, trocânteres, occipital, joelhos e cotovelos. E, pelo menos duas vezes por dia, as regiões submetidas a pressão por dispositivos: cateteres, tubos, sondas, drenos e dispositivos de imobilização. Essa segunda inspeção é a que mais escapa, e é justamente onde nasce a lesão relacionada a dispositivo médico, que se reconhece por reproduzir a forma do objeto.
Um ponto de equidade que a Anvisa transformou em conduta: em pele negra, o eritema inicial do estágio 1 pode não ser facilmente identificado, e a avaliação precisa ser criteriosa e específica, levando em conta a pluralidade de tons associada aos níveis de melanina. Nesses casos, acionam-se medidas adicionais — avaliar mudanças na sensibilidade, na temperatura e na consistência da pele, isto é, procurar endurecimento. Um instrumento que depende de ver vermelho chega tarde em quem não mostra vermelho, e chegar tarde ao diagnóstico é chegar tarde ao cuidado.
Braden: as seis subescalas, as faixas do Ministério e o corte que o Brasil mediu
A escala de Braden é composta por seis subescalas: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, e fricção e cisalhamento. A pontuação é inversamente proporcional ao risco — quanto maior o escore, menor o risco —, o que já derruba a alternativa que inverte o sentido. Ela foi adaptada e validada para o português por Paranhos e Santos, em 1999, e é essa validação que a Anvisa cita quando indica a escala.
As faixas que circulam nos protocolos brasileiros vêm do Anexo 02 do Programa Nacional de Segurança do Paciente, de 2013, e a lógica delas é cumulativa: cada faixa mais grave mantém tudo o que a anterior já mandava e acrescenta. Risco baixo, de 15 a 18 pontos, dispara cronograma de mudança de decúbito, otimização da mobilização, proteção do calcanhar e manejo de umidade, nutrição, fricção e cisalhamento, com superfícies de redistribuição de pressão. Risco moderado, de 13 a 14, acrescenta a mudança de decúbito com posicionamento a 30°. Risco alto, de 10 a 12, acrescenta mudança de decúbito frequente e coxins de espuma para facilitar a lateralização a 30°. Risco muito alto, 9 pontos ou menos, acrescenta superfície de apoio dinâmico com pequena perda de ar, quando possível, e manejo da dor. As quatro faixas são contíguas e não se sobrepõem, e nenhuma delas cobre escore acima de 18 — acima disso o protocolo não prescreve intervenção específica.
A escala não é soberana, e o protocolo diz isso com todas as letras: qualquer que seja o escore alcançado, a avaliação clínica prevalece diante da existência de fatores de risco e de comorbidades. É um detalhe que aparece em questão de conduta, quando a vinheta traz escore tranquilizador num paciente que claramente vai ulcerar.
O dado brasileiro que quase ninguém conhece está na própria validação. Na primeira avaliação, feita até 48 horas da admissão em terapia intensiva, o escore que melhor se comportou naquela população foi 13, com sensibilidade de 87%, especificidade de 52%, valor preditivo positivo de 61% e valor preditivo negativo de 100%. O escore 16, preconizado pelas autoras originais da escala, deu naquela mesma população sensibilidade de 100% e especificidade de 21%, com valor preditivo positivo de 51% — altamente sensível e quase inespecífico. A consequência é de logística, e é a razão de o estudo preferir 13: com o corte em 13, 48% da população receberia medidas preventivas; com o corte em 16, 79%. Note o que a sensibilidade de 100% significa e o que não significa: nenhum paciente de risco escapa do corte 16; o preço é que metade dos sinalizados não desenvolveria a lesão de qualquer forma.
A avaliação é feita em todos os pacientes admitidos e repetida diariamente durante toda a internação, além de a cada mudança da condição clínica. A avaliação completa da pele por exame físico é obrigatória na admissão, e também antes de transferências externas e internas entre serviços ou entre níveis de complexidade, e antes da alta. Esse último detalhe é o que permite dizer, depois, se a lesão foi adquirida ali ou veio de fora.
Para populações que a Braden não atende bem, a Nota Técnica indica instrumentos dirigidos: a escala Braden Q em pediatria, a Escala de Avaliação de Risco para o Desenvolvimento de Lesões Decorrentes do Posicionamento Cirúrgico, a ELPO, para o centro cirúrgico, e a escala Evaruci em cuidados intensivos. Alternativa que manda aplicar Braden no intraoperatório ou no lactente está tecnicamente defasada.
Prevenção: o que muda conduta — e o intervalo que trocou de dono
Reposicionamento é a medida central, e a forma dele é cobrada com mais frequência do que o intervalo. Ao lateralizar, usa-se decúbito lateral a 30°, e não o decúbito lateral completo a 90°, que apoia o corpo diretamente sobre o trocânter. Coxins de espuma existem para sustentar esse ângulo. A cabeceira fica em 30° ou menos. Evita-se posicionar o paciente sobre uma lesão já existente — regra simples que a vinheta adora violar.
O calcâneo tem regra própria e literal: deve ficar livre completamente, com dispositivo projetado para suspensão do calcanhar ou travesseiro de redistribuição, de maneira a distribuir o peso da perna ao longo da panturrilha. Não é 'aliviar', é suspender. Sentar fora do leito, em cadeira ou cadeira de rodas apropriada, é incentivado por períodos de tempo limitados, de aproximadamente 1 hora, com o assento inclinado para impedir que o paciente deslize para a frente — porque deslizar é fricção e cisalhamento. E no paciente gravemente enfermo ou hemodinamicamente instável, em que a mudança completa não é tolerada, fazem-se pequenas mudanças periódicas de posição, mantendo o cronograma.
Agora o intervalo, que é onde as fontes divergem e a prova aproveita. O protocolo do Ministério da Saúde de 2013 fala em reposicionamento a cada 2 horas e afirma que duas horas em uma única posição é o máximo recomendado para pacientes com capacidade circulatória normal — e admite, na mesma página, que a literatura não sugere a frequência. A Nota Técnica da Anvisa de 2023 não fixa número: manda reposicionar em horário individualizado e determinar a frequência considerando tolerância da pele e do tecido, condição clínica geral, objetivos do tratamento, conforto e dor. Já a quarta edição da diretriz internacional, de 2026, sugere que 2 ou 3 horas podem ser implementadas para a maioria dos indivíduos em risco, desde que estejam sobre superfície de redistribuição de pressão adequada, e sugere não estender rotineiramente para 4, 5 ou 6 horas. Quem responde 'de 2 em 2 horas' acerta o protocolo brasileiro de 2013 e erra a régua da Anvisa, que individualiza.
Coberturas profiláticas entraram na prevenção e valem ponto. A Nota Técnica manda selecionar a cobertura mais apropriada para prevenção, citando as espumas de poliuretano multicamadas e silicone, com decisão baseada em avaliação clínica e custo-benefício. A diretriz internacional de 2026 é mais específica: sugere espuma de silicone macio multicamadas em sacro e calcâneos para indivíduos avaliados como de alto risco, onde os recursos permitirem. Curativo não substitui reposicionamento — soma.
Cuidado com a pele e com a umidade tem dois detalhes que caem. Manter a pele limpa e adequadamente hidratada, limpar imediatamente após episódios de incontinência urinária e fecal, evitar sabonetes e produtos de limpeza alcalinos, e proteger com produto de barreira. E hidratar diariamente com hidratantes e umectantes sem massagear proeminências ósseas e áreas hiperemiadas. A massagem sobre proeminência óssea hiperemiada, que a tradição ensinava, está expressamente fora.
Nutrição é obrigação, não adorno: todo paciente em risco ou com lesão instalada recebe triagem nutricional por profissional capacitado e, quando aplicável, avaliação mais abrangente, com plano documentado que contemple ingestão calórica, proteica e hídrica adequadas. A diretriz internacional acrescenta duas balizas úteis: sugere suplementação proteica para quem está desnutrido ou em risco de desnutrição, e recomenda contra a nutrição por sonda com a finalidade específica de prevenir lesão por pressão. Passar sonda para prevenir úlcera é alternativa errada.
Quem vai para a mesa: desbridamento, bursectomia e o problema do osso
A indicação cirúrgica é a lesão profunda que não fecha com tratamento conservador. Na série brasileira de centro de trauma, 97,7% das lesões operadas eram graus III e IV, e o desbridamento foi feito em 100% dos casos — desbridamento exclusivo, sem cobertura, ficou reservado a um único paciente, de grau II, pequeno e com boas condições de cicatrizar por segunda intenção. A leitura é direta: quem chega à mesa chega com perda de espessura total, e a operação começa sempre pela remoção do tecido desvitalizado.
O que muda o resultado, porém, é a seleção. O protocolo de internação breve do Grupo de Feridas Complexas do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo é útil justamente por listar critérios verificáveis: lesão grau IV; albumina acima de 3,0; hemoglobina acima de 10,0; espasticidade controlada; ferida limpa, com bordas em regressão; ausência de evidência clínica e/ou por imagem de osteomielite; e suporte familiar ou de cuidador. A definição operacional de espasticidade controlada usada ali vale guardar, porque é funcional e não farmacológica: é a capacidade de o paciente realizar as mudanças de decúbito e de permanecer naquela posição. Sem isso, o retalho vai ser tensionado assim que o paciente acordar.
A técnica padronizada nesse protocolo descreve os tempos que a prova cobra. Desbridamento com bursectomia ampla — a bolsa fibrosa crônica sai inteira — e raspagem até o osso clinicamente viável. Reconstrução imediata com retalho locorregional fasciocutâneo, com exceção das lesões trocantéricas, cobertas com retalho miocutâneo do tensor da fáscia lata. E o detalhe que resolve o espaço morto: cerca de 20 a 40% da extensão do retalho é desepidermizada e colocada dentro da ferida, para proteção óssea e preenchimento. A loja é drenada, e amostras de tecido ósseo profundo são enviadas para estudo anatomopatológico, para afastar osteomielite crônica e nortear o antibiótico no pós-operatório.
O osso é a parte controversa, e convém entender por que não existe resposta única. Em pessoas com lesão medular e lesão por pressão, uma metanálise de 10 estudos com 492 indivíduos encontrou frequência agrupada de osteomielite de 43,0%, com heterogeneidade significativa reconhecida pelos autores e subgrupos que vão de 29,0% na pesquisa feita nos Estados Unidos a 34,5% nos estudos de baixa qualidade e 47,4% nos de alta qualidade. Do outro lado, uma revisão sistemática dedicada à lesão sacral estágio 4 registra que muitos pacientes com osso cronicamente exposto não têm osteomielite quando biopsiados, e que a ressonância magnética pode não distinguir osteomielite de remodelamento ósseo. Não é contradição de dados: são populações e topografias diferentes, e a revisão brasileira de 2025 fecha o raciocínio ao registrar que nenhum método alternativo — clínico, microbiológico ou radiológico — se mostrou confiável para diagnosticar osteomielite associada a lesão por pressão pélvica.
A consequência prática desse impasse aparece nos números da própria série do Hospital das Clínicas. Os 20 pacientes entraram no protocolo justamente por não terem evidência clínica nem de imagem de osteomielite; ainda assim, o anatomopatológico do fragmento ósseo foi positivo em cinco deles, isto é, um em cada quatro. Esses cinco receberam antibioticoterapia prolongada orientada por antibiograma, e nenhum apresentou infecção ou deiscência de ferida operatória. A lição é de sequência: o osso é amostrado na mesa, não no consultório; a triagem pré-operatória serve para escolher quem opera, não para dizer que não há osteomielite.
Sobre antibiótico, a régua de infectologia é sóbria e cai em questão. Não há evidência de benefício da antibioticoterapia nessa situação sem desbridamento cirúrgico e cobertura concomitantes; se a ferida puder ser fechada e a biópsia óssea mostrar osteomielite, o antibiótico é razoável; nenhum dado sustenta duração superior a 6 semanas, e alguns autores recomendam 2 semanas quando a osteomielite se limita ao osso cortical. E se a ferida não vai ser fechada, não há evidência clara de papel para o antibiótico. A alternativa que prescreve seis semanas de antibiótico numa lesão que ninguém vai reconstruir está tratando o exame, não o paciente.
Reconstrução: qual retalho para qual sítio, e por que não é um enxerto
Comece pelo que não se faz. Enxerto de pele tem emprego limitado no tratamento da lesão por pressão: é fino, tem baixa resistência em área de atrito, tem taxa de recorrência próxima de 70%, e é contraindicado sobre proeminências ósseas. Fechamento primário simples serve apenas para lesão pequena com tecido adjacente sobrando e sem exposição óssea. Na série brasileira de 39 procedimentos de cobertura, o fechamento primário respondeu por 3 (7,7%) e o enxerto por 6 (15,4%); os retalhos, por 30 (76,9%). A cobertura da lesão por pressão é, na prática, cirurgia de retalho.
A escolha entre fasciocutâneo e miocutâneo tem lógica. O fasciocutâneo é bem vascularizado, cobre bem proeminência óssea e causa pouco prejuízo à área doadora. O miocutâneo também é bem vascularizado e dá cobertura mais espessa, indicada em ferida mais profunda que precisa de volume — ao custo de maior dano na área doadora e, no paciente que anda, de sequela funcional.
Sacro. O retalho de escolha na prática brasileira é o fasciocutâneo de glúteo máximo em avanço tipo V-Y, uni ou bilateral. Foi o mais usado na série de centro de trauma, com 33,3% de todos os procedimentos, e a justificativa é boa: mobiliza bem quando feito unilateralmente, cobre satisfatoriamente a área e, sobretudo, permite novo avanço depois — o que importa num sítio em que a recidiva é regra.
Ísquio. É o sítio do cadeirante, e as lesões aqui costumam ser tratadas com retalhos miocutâneos ou puramente musculares, sendo os mais utilizados o glúteo máximo, o grácil, o medial da coxa e o posterior da coxa. Retalhos fasciocutâneos são menos empregados nesse sítio por exigirem espessura maior para cobertura satisfatória. O protocolo do Hospital das Clínicas, ainda assim, padroniza o V-Y fasciocutâneo posterior da coxa para o ísquio, com a ponta desepidermizada preenchendo a cavidade — o que mostra que a escolha depende tanto do serviço quanto do sítio.
Trocânter. O retalho miocutâneo do tensor da fáscia lata é descrito como o método de escolha clássico, e é o que o protocolo do Hospital das Clínicas usa. Mas há um contraponto que a prova pode explorar: estudos mostram recorrência de 80% com essa técnica, sobretudo em pacientes com lesão medular, e no paciente com capacidade de deambulação ela se associa a risco de desestabilizar o quadríceps femoral e produzir déficit funcional. Os retalhos anterolateral da coxa e de glúteo máximo aparecem como boas alternativas nessa região, preservando a musculatura local sem sequela funcional importante.
Os resultados que se pode esperar dependem de quem foi selecionado, e a diferença entre as duas séries brasileiras ilustra isso melhor do que qualquer argumento. No centro de trauma, com população não selecionada, 44,4% das 45 lesões tiveram complicação pós-operatória: deiscência de sutura do retalho em 20%, infecção de sítio cirúrgico em 11,1%, osteomielite em 8,8%, hematoma em 2,2% e necrose do retalho em 2,2%; houve reoperação em dez casos, 22,2%, com ressutura em oito e novo retalho em dois; a recidiva foi de 7,9%. No protocolo de internação breve, com critérios de entrada rígidos, os 27 retalhos tiveram 3 deiscências menores (11,1%) e 1 hematoma (3,7%), sem necrose, sem reoperação e sem recidiva no seguimento médio de 9,1 meses, com internação média de 3,6 dias.
Uma última informação estrutural explica por que este tema é pobre em número e rico em opinião: a revisão sistemática sobre cirurgia reconstrutiva para lesão por pressão localizou um único ensaio randomizado, com 20 participantes portadores de lesão isquiática ou sacral estágio 4, comparando o retalho convencional ao retalho em cone de pressão — aquele em que grande parte da ponta é desepidermizada e embutida para obliterar o espaço morto —, com certeza da evidência muito baixa para cicatrização completa, deiscência, recidiva e infecção. Quando o enunciado citar percentual de retalho, ele veio de série de serviço.
O pós-operatório decide a recidiva — e as complicações que ninguém lembra
A recidiva é o desfecho que define o tema. As taxas descritas na literatura variam de 3% a 82%, e a amplitude não é ruído: ela reflete quem foi operado, onde, e o que aconteceu depois da alta. Na série de centro de trauma, entre as lesões que complicaram, a maior parte era sacral e/ou isquiática — regiões cuja cicatriz cirúrgica fica próxima às áreas de contato com urina e fezes, gerando umidade, contaminação e infecção de difícil controle, e cujo alívio de pressão é justamente o mais difícil de sustentar em quem é acamado ou lesado medular.
Por isso o planejamento pós-operatório entra no ato cirúrgico. Em paciente com lesões em mais de uma topografia, a estratégia de reconstrução respeita a possibilidade de decúbito alternado depois — não adianta cobrir os dois lados se o paciente não vai ter como se deitar em lugar nenhum. E a mesma regra de prevenção que valia antes vale mais ainda depois: não posicionar sobre a área operada, manter o cronograma de reposicionamento, controlar umidade e incontinência, e sustentar a nutrição.
A lista de complicações tardias vai muito além da recidiva, e é onde o candidato bem preparado ganha a questão difícil. A revisão brasileira de 2025 enumera: infecção; transformação maligna, a úlcera de Marjolin; fístulas para estruturas e órgãos vizinhos; ossificação heterotópica; amiloidose sistêmica pelo estado inflamatório crônico, com fadiga, perda de peso, edema, comprometimento cardíaco, disfunção renal, neuropatia e sintomas gastrointestinais; rabdomiólise por pressão e isquemia prolongadas; recidiva da própria lesão; e óbito.
Duas dessas merecem gatilho clínico explícito. A úlcera de Marjolin é o carcinoma que nasce em ferida crônica: lesão de anos que muda de comportamento — cresce, sangra, ganha bordas evertidas ou tecido exuberante, muda de odor — pede biópsia da borda, não mais uma troca de curativo. E a ossificação heterotópica costuma aparecer no lesado medular como perda de amplitude articular do quadril, que compromete tanto o posicionamento quanto a própria reconstrução.
Fecha o raciocínio a diferença entre cicatrizar e curar. Assim como no pé diabético, o paciente que fechou a lesão por pressão está em remissão, não curado: o fator que produziu a primeira lesão — imobilidade, insensibilidade, incontinência, desnutrição — continua lá no dia seguinte à alta. É por isso que a orientação ao paciente, à família e aos cuidadores está escrita na Nota Técnica como prática de segurança, com participação ativa deles na avaliação diária das condições da pele, junto com a equipe.
Estadiar pelo contorno, prevenir pelo risco, operar pelo defeito
Três perguntas resolvem quase toda questão do tema. A pele está íntegra? Dá para ver o fundo da ferida? E o que está exposto lá dentro? A primeira separa estágio 1 e lesão tissular profunda do resto; a segunda separa a lesão não classificável, que não tem estágio enquanto a escara estiver lá; a terceira separa estágio 3 de estágio 4 — gordura visível sem estruturas profundas é 3; fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso expostos ou palpáveis é 4.
- 1A pele está íntegra e o eritema não embranquece? Estágio 1. Mas se a cor é púrpura ou castanha, não é estágio 1 — é lesão tissular profunda, e o dano começou na interface osso-músculo.
- 2A ferida está coberta por esfacelo ou escara que impede medir a extensão? Não classificável. Não estadie o que não dá para ver: removida a cobertura, o que aparece é estágio 3 ou 4.
- 3Ferida aberta: há gordura visível mas nenhuma estrutura profunda exposta? Estágio 3. Fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso expostos ou palpáveis? Estágio 4.
- 4Antes de rotular estágio 2, exclua o que não é lesão por pressão: dermatite associada à incontinência, dermatite intertriginosa, lesão por adesivo médico e ferida traumática têm proibição expressa nessa categoria.
- 5Definido o estágio, avalie o risco com escala validada — Braden no adulto, Braden Q em pediatria, ELPO no centro cirúrgico, Evaruci em terapia intensiva — e reavalie diariamente e a cada mudança clínica.
- 6Prescreva a prevenção pela faixa e mantenha a forma: lateral a 30°, cabeceira a 30° ou menos, calcanhar suspenso, sem massagem sobre proeminência óssea, triagem nutricional, e cobertura profilática de espuma de silicone em sacro e calcâneos no alto risco.
- 7Lesão profunda que não fecha com tratamento conservador: encaminhe para avaliação cirúrgica e prepare o terreno — albumina, hemoglobina, espasticidade, controle de umidade e cuidador.
- 8Na mesa: desbridamento com bursectomia ampla, raspagem até osso viável, amostra óssea para anatomopatológico, cobertura com retalho e preenchimento do espaço morto com a porção desepidermizada. Enxerto de pele não vai sobre proeminência óssea.
- 9Estágio 3, estágio 4 e não classificável são never events: notifique ao Notivisa e investigue o evento, além de tratar.
Sacro e calcâneo
Decúbito dorsal prolongado. É a topografia do idoso acamado com rebaixamento de consciência. O calcâneo tem regra própria: fica suspenso, com o peso distribuído ao longo da panturrilha, não apenas aliviado.
Ísquio
Posição sentada prolongada. É a topografia do cadeirante com lesão medular, e a mais frequente entre os operados na série brasileira de centro de trauma. Sentar fora do leito é bom, mas por períodos limitados, de cerca de 1 hora, com assento inclinado.
Trocânter
Decúbito lateral prolongado. É o motivo de a lateralização ser feita a 30° e não a 90°: a 90° o corpo se apoia diretamente sobre o trocânter, trocando o sacro por outro ponto de pressão em vez de aliviar os dois.
| Categoria | Pele | O que se vê | O que NÃO pode estar presente |
|---|---|---|---|
| Estágio 1 | Íntegra | Eritema localizado que não embranquece | Descoloração púrpura ou castanha — essa indica dano tissular profundo |
| Estágio 2 | Perda parcial | Derme exposta, leito viável rosa ou vermelho, úmido; ou bolha serosa | Tecido adiposo, granulação, esfacelo, escara — e não se usa para dermatite de incontinência ou ferida traumática |
| Estágio 3 | Perda total | Gordura visível, granulação, epíbole; pode haver túnel e descolamento | Fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso expostos |
| Estágio 4 | Perda total | Fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso expostos ou palpáveis | — (é o teto da escala de profundidade) |
| Não classificável | Perda total | Esfacelo ou escara encobrindo a extensão do dano | Estágio: ele não existe enquanto a cobertura estiver lá; removida, aparece 3 ou 4 |
| Tissular profunda | Intacta OU não | Descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura persistente; ou bolha sanguinolenta | Tecido necrótico, subcutâneo, granulação, fáscia ou músculo visíveis — aí já é perda total |
| Relacionada a dispositivo | Qualquer | Lesão com o padrão ou a forma do dispositivo | — categoriza-se normalmente, pelo mesmo sistema de estágios |
| Em membrana mucosa | Mucosa | Histórico de dispositivo médico no local do dano | Estágio: pela anatomia do tecido, essa lesão NÃO é categorizável |
Escala de Braden: faixa, o que dispara, e o que a faixa anterior já mandava
| Faixa (protocolo do Ministério da Saúde, 2013) | Escore | Acrescenta |
|---|---|---|
| Risco baixo | 15 a 18 | Cronograma de mudança de decúbito, otimização da mobilização, proteção do calcanhar, manejo de umidade, nutrição, fricção e cisalhamento, superfícies de redistribuição |
| Risco moderado | 13 a 14 | Mudança de decúbito com posicionamento a 30° |
| Risco alto | 10 a 12 | Mudança de decúbito frequente e coxins de espuma para lateralização a 30° |
| Risco muito alto | 9 ou menos | Superfície de apoio dinâmico com pequena perda de ar, se possível, e manejo da dor |
| Acima de 18 | 19 ou mais | Fora das quatro faixas do protocolo — mas a avaliação clínica prevalece sobre o escore |
Topografia, posição que a produz e a cobertura habitual
| Sítio | Posição que produz | Cobertura mais usada no Brasil | Observação que cai |
|---|---|---|---|
| Sacro | Decúbito dorsal prolongado; cabeceira alta com deslizamento | Fasciocutâneo de glúteo máximo em V-Y, uni ou bilateral | Permite novo avanço em caso de recidiva — vantagem num sítio de recidiva alta |
| Ísquio | Posição sentada prolongada (cadeirante, lesado medular) | Miocutâneos ou musculares: glúteo máximo, grácil, medial e posterior da coxa | Sítio mais frequente na população de trauma raquimedular: 46,6% das lesões operadas |
| Trocânter | Decúbito lateral prolongado, sobretudo a 90° | Miocutâneo do tensor da fáscia lata; anterolateral da coxa e glúteo máximo como alternativas | Recorrência descrita de 80% com o tensor da fáscia lata em lesado medular; risco de déficit de quadríceps em quem deambula |
| Calcâneo | Decúbito dorsal com o pé apoiado no colchão | Prevenção é a regra: suspender o calcanhar e distribuir o peso pela panturrilha | Cobertura local é limitada pela pouca sobra de tecido — evitar chegar lá |
Lesão em membrana mucosa não recebe estágio — a anatomia do tecido não permite categorizar. Já a lesão relacionada a dispositivo médico recebe estágio normalmente.
Na escala de Braden, quanto MAIOR o escore, MENOR o risco. A inversão é a pegadinha mais barata do tema, e aparece em alternativa que promete 'escore alto, risco alto'.
Osso exposto não é sinônimo de osteomielite: muitos pacientes com osso cronicamente exposto não têm osteomielite quando biopsiados, e a ressonância pode não distinguir osteomielite de remodelamento ósseo.
Antibiótico prolongado sem plano de fechamento da ferida não tem evidência que o sustente; e nenhum dado sustenta duração acima de 6 semanas nesse cenário.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Intervalo fixo de duas horas
Reposicionamento a cada 02 (duas) horas, com a ressalva de que a literatura não sugere a frequência, mas que duas horas em uma única posição é o máximo de tempo recomendado para pacientes com capacidade circulatória normal.
Brasil. Ministério da Saúde; Anvisa; Fiocruz. Anexo 02: Protocolo para Prevenção de Úlcera por Pressão, 2013.
Horário individualizado, sem número
Reposicionamento de todos os pacientes com ou sob risco em horário individualizado, com a frequência determinada pela tolerância da pele e do tecido, condição clínica geral, objetivos do tratamento, conforto e dor; e implementação de estratégias de lembrete para promover adesão.
Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 05/2023 — Prevenção de Lesão por Pressão.
Duas ou três horas, condicionadas à superfície
Sugere-se que 2 ou 3 horas possam ser implementadas para a maioria dos indivíduos em risco, desde que estejam também sobre superfície de redistribuição de pressão de corpo inteiro adequada; e sugere-se não estender rotineiramente o intervalo para 4, 5 ou 6 horas.
NPIAP/EPUAP/PPPIA. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Quick Reference Guide, 4ª edição, 2026.
Na prova
Três documentos, três respostas, e o vocabulário do enunciado denuncia qual deles o avaliador leu. Enunciado que cita o Programa Nacional de Segurança do Paciente, ou que se passa num protocolo institucional de enfermagem, trabalha com o número fixo de duas horas. Enunciado que fala em 'horário individualizado', em tolerância da pele, conforto e dor, ou que menciona o Núcleo de Segurança do Paciente e a notificação ao Notivisa, está no vocabulário da Nota Técnica de 2023. E a presença de '3 horas' entre as alternativas, ou de qualquer condicional do tipo 'desde que sobre superfície de redistribuição adequada', só faz sentido no mundo da quarta edição da diretriz internacional.
Úlcera por pressão, estágios I a IV
O protocolo federal de prevenção usa 'úlcera por pressão' em todo o texto e organiza a conduta pelas seis etapas e pelas faixas de risco da escala de Braden, sem trazer as categorias não classificável e tissular profunda.
Brasil. Ministério da Saúde; Anvisa; Fiocruz. Anexo 02: Protocolo para Prevenção de Úlcera por Pressão, 2013.
Lesão por pressão, estágios 1 a 4 mais duas categorias e duas definições adicionais
O conceito, a nomenclatura e a classificação dos estágios foram modificados pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel em 2016 e validados para o português com aval da SOBEST e da SOBENDE: estágios 1, 2, 3 e 4, lesão não classificável e lesão tissular profunda, mais as definições adicionais de lesão relacionada a dispositivo médico e de lesão em membranas mucosas.
Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 05/2023 — Prevenção de Lesão por Pressão.
Na prova
É diferença de data, não de opinião clínica, e por isso a pista está no próprio enunciado. Vinheta que escreve 'úlcera por pressão' e oferece alternativas em algarismos romanos foi escrita sobre material anterior a 2016 — e nela não haverá lesão tissular profunda entre as opções. Vinheta que traz 'lesão por pressão', numeração arábica, ou que oferece 'não classificável' e 'tissular profunda' entre as alternativas, está na régua vigente. O sinal mais confiável é a presença dessas duas categorias novas: elas não existem no sistema antigo.
Frequente na lesão medular: cerca de 43%
Metanálise de 10 estudos com 492 indivíduos com lesão medular e lesão por pressão encontrou frequência agrupada de osteomielite de 43,0% em modelo de efeitos aleatórios, com heterogeneidade significativa; os subgrupos variaram de 29,0% na pesquisa feita nos Estados Unidos a 34,5% nos estudos de baixa qualidade e 47,4% nos de alta qualidade.
Jangholi E, et al. Spinal Cord Series and Cases, 2024;10:72.
Relativamente incomum na lesão sacral estágio 4, e sem método diagnóstico confiável
Revisão sistemática dedicada à lesão sacral estágio 4 registra que muitos pacientes com osso cronicamente exposto não têm osteomielite quando biopsiados, que a ressonância magnética pode não distinguir osteomielite de remodelamento ósseo, e que não há evidência de benefício de antibioticoterapia sem desbridamento cirúrgico e cobertura concomitantes.
Wong D, Holtom P, Spellberg B. Clinical Infectious Diseases, 2019;68(2):338-342.
Na prova
As duas posições não se contradizem tanto quanto parecem: falam de populações e sítios diferentes. Enunciado com paraplégico ou tetraplégico e lesão isquiática ou trocantérica de anos está no território da alta frequência, e a conduta esperada envolve amostra óssea intraoperatória. Enunciado com idoso acamado e lesão sacral estágio 4, sobretudo se a pergunta for sobre indicar antibiótico ou ressonância, está no território da posição cética — e a alternativa correta costuma ser a que condiciona o antibiótico ao desbridamento e ao fechamento da ferida, em vez de tratá-lo como automático.
Caso resolvido
- estágio
- Lesão por pressão estágio 4: há perda de pele em espessura total com palpação direta do osso. A epíbole (borda enrolada) e o esfacelo são compatíveis, e a presença de esfacelo só mudaria a categoria para não classificável se impedisse identificar a extensão da perda — aqui não impede, porque o osso já é palpável.
- por que este sítio neste paciente
- Ísquio é a topografia da posição sentada prolongada, e o cadeirante com lesão medular é a população típica. Na série brasileira de centro de trauma, 57,8% dos operados tinham lesão medular e a região isquiática respondeu por 46,6% das lesões.
- quem opera
- Ele preenche os critérios de seleção do protocolo de internação breve: lesão grau IV, albumina acima de 3,0, hemoglobina acima de 10,0, ferida limpa com bordas em regressão, espasticidade controlada — no sentido funcional de conseguir manter a posição em que é colocado — e cuidador disponível. A ausência de evidência clínica e de imagem de osteomielite completa o critério, mas não afasta o diagnóstico.
- conduta cirúrgica
- Desbridamento com bursectomia ampla e raspagem até osso clinicamente viável; amostra de tecido ósseo profundo para anatomopatológico; cobertura imediata com retalho locorregional — miocutâneo ou fasciocutâneo conforme a profundidade e a disponibilidade de área doadora, com o V-Y posterior da coxa e o glúteo máximo entre as opções para o ísquio —, com 20 a 40% do retalho desepidermizado e embutido para preencher o espaço morto e proteger o osso. Loja drenada.
- o osso, depois
- Se o anatomopatológico vier positivo, antibioticoterapia prolongada orientada por antibiograma faz sentido porque a ferida foi fechada. No protocolo do Hospital das Clínicas, cinco dos 20 pacientes tiveram osso positivo apesar de terem entrado sem evidência clínica nem de imagem, e nenhum deles evoluiu com infecção ou deiscência sob esse esquema.
- o que decide a recidiva
- Não posicionar sobre a área operada; planejar o decúbito alternado; retomar o cronograma de reposicionamento e a superfície de redistribuição; manter a nutrição e o controle de umidade; e envolver a mãe na avaliação diária da pele. As taxas de recidiva descritas na literatura vão de 3% a 82%, e a diferença mora aqui, não na escolha do retalho.
Agora feche você
- achado sacral
- Lesão coberta por escara aderida que impede confirmar a extensão do dano: lesão por pressão não classificável. Ela não é estágio 1 nem estágio 2 — quando a escara for removida, o que vai aparecer é estágio 3 ou estágio 4.
- achado glúteo
- Área avermelhada, brilhante e macerada na região de contato com a fralda, sem relação com proeminência óssea: dermatite associada à incontinência. A própria definição do estágio 2 proíbe usá-lo para lesões associadas à umidade.
- risco
- Escore 11 na escala de Braden corresponde a risco alto na faixa do protocolo do Ministério da Saúde (10 a 12 pontos), lembrando que quanto menor o escore, maior o risco.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Chamar de estágio 2 a lesão do períneo em paciente incontinente A definição do estágio 2 tem proibição expressa: ela não se usa para descrever lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência e a dermatite intertriginosa, nem lesão por adesivo médico, nem ferida traumática. A pista da vinheta é a distribuição — a dermatite acompanha a área molhada, difusa e simétrica, e não a proeminência óssea. Trocar o rótulo troca a conduta inteira: uma pede produto de barreira e manejo da umidade, a outra pede alívio de pressão.
- 2Dar estágio a uma ferida coberta por escara Quando o esfacelo ou a escara impede identificar a extensão da perda tissular, a categoria é lesão por pressão não classificável — e isso vale inclusive quando a ferida parece obviamente profunda. Removida a cobertura, o que aparece é estágio 3 ou estágio 4, nunca menos. A alternativa que oferece 'estágio 4' para a ferida ainda coberta é atraente porque acerta o prognóstico e erra a regra.
- 3Ler descoloração púrpura em pele íntegra como estágio 1 O estágio 1 é eritema que não embranquece, e o texto vigente diz que mudanças na cor NÃO incluem descoloração púrpura ou castanha, porque essas podem indicar dano tissular profundo. A diferença não é de grau: a lesão tissular profunda vem de pressão intensa e/ou prolongada e cisalhamento na interface osso-músculo, pode evoluir rapidamente e revelar a extensão real, e exige alívio imediato — não observação.
- 4Estadiar lesão de membrana mucosa Lesão por pressão em membranas mucosas — a do tubo orotraqueal no lábio, a da sonda na narina, a do cateter na uretra — é reconhecida pelo histórico de uso de dispositivo médico no local, e a própria definição diz que, devido à anatomia do tecido, essas lesões NÃO podem ser categorizadas. Já a lesão relacionada a dispositivo médico em pele recebe estágio normalmente. É o par que a prova gosta de oferecer junto para ver quem confunde os dois.
- 5Massagear a proeminência óssea hiperemiada A Nota Técnica manda hidratar a pele diariamente com hidratantes e umectantes, mas explicitamente SEM massagear proeminências ósseas e áreas hiperemiadas. A hiperemia que não embranquece já é lesão instalada, e friccioná-la agrava o dano em tecido que está isquêmico. A alternativa que traz massagem como cuidado preventivo herdou a prática de manuais antigos.
- 6Cobrir proeminência óssea com enxerto de pele O enxerto é fino, tem baixa resistência em área de atrito e é contraindicado sobre proeminência óssea, com recorrência descrita próxima de 70%. Na série brasileira de 39 coberturas, ele respondeu por apenas 6 casos (15,4%), contra 30 retalhos (76,9%). Cobertura de lesão por pressão profunda é cirurgia de retalho, e a razão é a mesma que faz a lesão existir: aquele ponto vai voltar a receber carga.
- 7Prescrever seis semanas de antibiótico por 'osso exposto' Muitos pacientes com osso cronicamente exposto não têm osteomielite quando biopsiados, e a ressonância pode não distinguir osteomielite de remodelamento ósseo. Não há evidência de benefício da antibioticoterapia sem desbridamento e cobertura concomitantes; se a ferida puder ser fechada e a biópsia mostrar osteomielite, o antibiótico é razoável, sem dado que sustente duração acima de 6 semanas — e há quem recomende 2 semanas quando a osteomielite se limita ao osso cortical.
- 8Fechar a cavidade sem preencher o espaço morto A bursa crônica sai inteira na bursectomia e deixa uma cavidade. Fechar a pele por cima dela produz coleção, deiscência e recidiva — e a deiscência foi a complicação mais frequente na série brasileira, com 20% das 45 lesões. A técnica que responde a isso desepiteliza 20 a 40% da extensão do retalho e embute essa porção dentro da ferida, para proteção óssea e preenchimento, com a loja drenada.
Eritema que não embranquece com pele íntegra é lesão por pressão estágio 1. A prevenção da progressão baseia-se em mudança de decúbito programada, redistribuição de pressão (colchão/coxins), higiene e hidratação da pele, controle de umidade e suporte nutricional. Antibiótico tópico não é indicado sem infecção, e manter decúbito dorsal fixo perpetua a pressão sacral. Massagear área eritematosa é contraindicado (agrava lesão). Não há tecido desvitalizado a desbridar em estágio 1.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Um homem de 82 anos, acamado há três semanas após acidente vascular cerebral, é atendido em visita domiciliar da Estratégia Saúde da Família. A cuidadora principal é a esposa idosa. O paciente permanece a maior parte do tempo em decúbito dorsal e alimenta-se pouco. Ao exame da região sacral, observa-se área de eritema que não desaparece à digitopressão (não branqueável), com pele íntegra, sem solução de continuidade, discretamente mais quente que a pele adjacente. Não há exsudato nem tecido desvitalizado. Considerando o diagnóstico e a conduta corretos, qual é a alternativa adequada?
Eritema não branqueável em pele íntegra caracteriza lesão por pressão estágio 1. A conduta central é o alívio da pressão por reposicionamento programado (a cada 2 horas), associado a hidratação da pele e cuidados nutricionais, prevenindo a progressão. Correta: Estágio 3 implica perda total da espessura da pele com exposição de tecido subcutâneo, o que não ocorre aqui, e não há cavidade para desbridar. Massagear sobre proeminências ósseas é contraindicado, pois agrava a lesão. Não há sinais de infecção, e almofadas em anel aumentam a pressão nas bordas, sendo desaconselhadas.
Um homem de 82 anos, acamado há meses por sequela de acidente vascular encefálico, é levado à Unidade de Saúde da Família pela cuidadora, que notou uma ferida na região sacral. Ao exame, observa-se lesão com perda total da espessura da pele, expondo tecido subcutâdneo (gordura visível), sem exposição de músculo, tendão ou osso, com áreas de tecido desvitalizado amarelado (esfacelo) recobrindo parte do leito, sem descolamento de bordas ou tunelização. A pele perilesional está íntegra e sem sinais flogísticos. O paciente é diabético e apresenta baixa ingesta proteica. Considerando a classificação atual das lesões por pressão, qual é o estágio e a conduta correspondente?
A perda total da espessura da pele com gordura subcutânea visível, sem exposição de músculo, tendão ou osso, define estágio 3. O esfacelo presente não impede a classificação, pois o leito e sua profundidade permanecem visíveis (o que caracterizaria 'não classificável' seria o esfacelo/escara obscurecer totalmente a base). O manejo combina alívio da pressão (reposicionamento regular, superfície de suporte), desbridamento do tecido desvitalizado, curativo que mantenha o meio úmido e correção nutricional. Estágio 2 restringe-se à derme (sem gordura visível). Estágio 4 exige exposição de músculo/tendão/osso, ausente aqui.
Um homem de 62 anos, com sequela de acidente vascular cerebral há 8 meses, acamado e dependente para todas as atividades, é avaliado em visita domiciliar pela equipe da Estratégia Saúde da Família. A cuidadora relata que a lesão sacral surgiu há cerca de dois meses e vem aumentando. Ao exame, o paciente encontra-se emagrecido, com contraturas em membros inferiores. Na região sacral, observa-se lesão de aproximadamente 6 cm de diâmetro, com bordas irregulares e leito totalmente recoberto por esfacelo amarelado, úmido e aderido, associado a área de escara amolecida, não sendo possível visualizar o fundo da ferida nem estimar sua profundidade. Não há sinais flogísticos perilesionais, febre ou secreção purulenta.
Pelo consenso NPUAP/EPUAP adotado no Brasil, quando o leito da lesão está recoberto por esfacelo e/ou escara que impedem a visualização da profundidade, ela é classificada como NÃO CLASSIFICÁVEL (inestadiável), e a conduta é remover o tecido desvitalizado (desbridamento) para permitir o estadiamento real e a cicatrização. Chamar de estágio 3 e aplicar hidrocoloide sobre o esfacelo erra por estadiar sem ver o leito (impossível aqui) e por usar hidrocoloide sobre necrose extensa. Presumir estágio 4 e encaminhar para retalho miocutâneo indica reconstrução antes do desbridamento e do preparo do leito. E manter o tecido necrótico intacto como barreira biológica é conduta válida apenas para escara seca, estável e aderida em calcâneo/membro isquêmico — não para escara amolecida com esfacelo úmido em região sacral, cenário em que a necrose deve ser removida.
Uma mulher de 78 anos, previamente hipertensa, foi internada na enfermaria de ortopedia de um hospital do SUS após fratura transtrocantérica de fêmur, aguardando programação cirúrgica há três dias. Encontra-se restrita ao leito, com dor à mobilização e uso de analgésicos. A técnica de enfermagem comunica ao médico o aparecimento de alteração cutânea na região sacral. Ao exame, a paciente está lúcida, hidratada, afebril. Observa-se, sobre a proeminência sacral, área eritematosa de cerca de 4 cm, de limites bem definidos, com PELE ÍNTEGRA, sem bolhas, sem solução de continuidade e sem drenagem. O eritema NÃO empalidece à digitopressão. A região está discretamente mais quente que a pele adjacente.
Eritema não branqueável em pele íntegra sobre proeminência óssea define lesão por pressão estágio 1. O tratamento é a remoção do fator causal: reposicionamento programado (cerca de 2/2 horas no leito), colchão/superfície de redistribuição de pressão, hidratação e proteção da pele, além de suporte nutricional — medidas preconizadas pelos protocolos de segurança do paciente do Ministério da Saúde/Anvisa. Classificar como estágio 2 e indicar desbridamento das bordas com antibioticoterapia sistêmica erra duas vezes: o estágio 2 exige perda parcial da derme, com leito róseo/bolha, e não há infecção que justifique antibiótico. A hipótese de dermatite associada à incontinência não se sustenta: ela poupa proeminências ósseas, tem limites difusos e não cursa com eritema fixo focal sobre o sacro. E indicar massagem vigorosa sobre a proeminência óssea é formalmente CONTRAINDICADO — agrava a lesão tecidual.
Um homem de 34 anos, paraplégico há 6 anos por trauma raquimedular, cadeirante, é acompanhado no ambulatório de cirurgia de um hospital do SUS por lesão em região isquiática direita. Foi submetido a desbridamentos seriados e curativos por 8 semanas, com otimização nutricional (albumina 3,8 g/dL), controle da espasticidade e uso de almofada de redistribuição de pressão. Encontra-se afebril, sem leucocitose. Ao exame, a lesão mede 5 x 4 cm, com leito totalmente recoberto por tecido de granulação vermelho e brilhante, sem esfacelo, sem secreção, com cavidade profunda e exposição da tuberosidade isquiática. A ressonância magnética não evidenciou sinais de osteomielite.
Trata-se de lesão por pressão estágio 4 (exposição óssea) em área de apoio, com leito já preparado, sem infecção e com paciente clinicamente otimizado — situação em que a reconstrução está indicada. O padrão para cobertura de proeminência óssea em zona de carga é o retalho miocutâneo/fasciocutâneo regional (p. ex., retalho do glúteo máximo ou baseado nos isquiotibiais para a região isquiática), que oferece tecido bem vascularizado, obliteração do espaço morto e acolchoamento resistente à pressão. O enxerto de pele parcial está errado porque não pega sobre osso exposto e não suporta cisalhamento/pressão em área de apoio. Manter apenas curativos e aguardar o fechamento por segunda intenção perpetua uma ferida crônica com osso exposto, com risco de osteomielite e degeneração maligna (úlcera de Marjolin). E o fechamento primário direto com sutura sob tensão, em cavidade com espaço morto, evolui com deiscência e recidiva precoce.
Uma mulher de 84 anos, acamada há cinco meses após acidente vascular encefálico com hemiplegia à direita, é levada ao ambulatório pela cuidadora, que notou uma ferida na região sacral. A paciente é dependente para todas as atividades básicas de vida diária, permanece a maior parte do tempo em decúbito dorsal em colchão comum e apresenta perda ponderal recente. Ao exame: lesão de aproximadamente 4 cm no sacro, com perda total da espessura da pele, tecido adiposo subcutâneo visível no leito, presença de esfacelo amarelado recobrindo cerca de 30% da ferida, sem exposição de músculo, tendão ou osso, com descolamento de bordas de 1 cm. Sem sinais de celulite perilesional ou febre. Quais são, respectivamente, a classificação da lesão e a conduta?
Perda total da espessura da pele com tecido adiposo visível, sem exposição de músculo, tendão ou osso, e com descolamento de bordas, caracteriza lesão por pressão estágio 3 (a presença de esfacelo parcial não impede a classificação, pois a profundidade é identificável); o manejo inclui desbridamento do tecido desvitalizado, curativo que mantenha meio úmido, reposicionamento a cada 2 horas, superfície de redistribuição de pressão e suporte nutricional. Estágio 2 é perda parcial com leito róseo/rosado e sem esfacelo. Estágio 4 exige exposição de músculo, tendão, cartilagem ou osso. "Não classificável" só se aplica quando esfacelo ou escara recobrem totalmente o leito, impedindo avaliar a profundidade — e, ainda assim, a conduta seria desbridar, exceto em escara seca e estável de calcâneo.
Homem de 84 anos, acamado há três meses após fratura de fêmur tratada conservadoramente, é atendido em visita domiciliar da equipe de Saúde da Família. Vive com a filha, que refere dificuldade para mudá-lo de posição no leito. Está lúcido, dependente para todas as atividades básicas de vida diária, com contraturas em joelhos. Ao exame físico: emagrecido, hidratado, PA 128/76 mmHg, FC 78 bpm, Tax 36,4 °C. Na inspeção do dorso, observa-se área eritematosa de cerca de 4 cm sobre a região sacral, que não embranquece à digitopressão, com pele íntegra, sem flictena, sem exsudato e sem solução de continuidade. A filha pergunta o que fazer. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada?
Eritema não branqueável em pele íntegra sobre proeminência óssea, em paciente imobilizado, define lesão por pressão estágio 1 (classificação NPUAP/EPUAP adotada pelo Ministério da Saúde/ANVISA). A conduta é preventiva e conservadora: alívio da pressão (reposicionamento a cada 2 horas, superfície de redistribuição), hidratação da pele, avaliação nutricional e reavaliação periódica — não se desbrida pele íntegra. Errada porque estágio 2 exige perda parcial da derme com leito de ferida exposto ou flictena, ausentes aqui, e desbridamento em pele íntegra é iatrogênico. Errada porque a dermatite associada à incontinência acomete áreas de contato com urina/fezes, é difusa, com bordas mal definidas e não se localiza tipicamente sobre proeminência óssea; corticoide não tem indicação. Errada porque não há sinais infecciosos (calor, dor, exsudato, febre, solução de continuidade) que justifiquem antibioticoterapia.
Uma mulher de 82 anos, acamada há oito meses após acidente vascular cerebral com hemiplegia à direita, é acompanhada em visita domiciliar pela equipe da unidade de saúde da família. A cuidadora refere dificuldade para mudar a paciente de posição e troca a fralda apenas duas vezes ao dia, por causa da incontinência urinária. Ao exame físico: emagrecida (IMC 18 kg/m²), sem febre. Na região sacral, há lesão arredondada de 3 cm, com perda parcial da espessura da pele, leito róseo-avermelhado, úmido e brilhante, sem esfacelo, sem tecido de granulação profundo e sem exposição de gordura subcutânea, músculo ou osso. A pele perilesional encontra-se macerada, sem calor, rubor ou secreção purulenta. Nesse caso, o estágio da lesão por pressão e a conduta são, respectivamente,
Correta: pela classificação do NPUAP/EPUAP adotada pelo Ministério da Saúde e pela Anvisa, perda PARCIAL da espessura da pele com leito viável róseo-avermelhado, úmido, sem esfacelo e sem exposição de tecido subcutâneo define lesão por pressão estágio 2. A conduta é o cuidado básico integral: alívio da pressão (reposicionamento programado e superfície de suporte), cobertura que mantenha meio úmido (hidrocoloide/filme), controle da umidade/incontinência e correção do estado nutricional — os principais fatores de risco presentes (imobilidade, desnutrição, umidade). Errada: estágio 1 é pele ÍNTEGRA com eritema que não embranquece — aqui já há solução de continuidade. Errada: estágio 3 exige perda TOTAL da espessura da pele com gordura subcutânea visível; além disso, não há sinais de infecção que justifiquem antibiótico sistêmico, e não há tecido desvitalizado a desbridar. Errada: lesão não classificável é aquela cujo leito está encoberto por esfacelo ou escara, impedindo determinar a profundidade — o leito está totalmente visível.
Durante visita domiciliar da equipe de Saúde da Família, é avaliada mulher de 82 anos, acamada há oito meses após acidente vascular cerebral isquêmico, dependente para todas as atividades básicas de vida diária e em uso contínuo de fralda por incontinência urinária. A cuidadora relata que a paciente permanece a maior parte do dia em decúbito dorsal e que as trocas de fralda ocorrem duas vezes ao dia. Ao exame, encontra-se afebril, hidratada, corada; na região sacral observa-se lesão de aproximadamente 3 cm, com perda parcial da espessura da pele, leito róseo-avermelhado, úmido e brilhante, sem esfacelo, sem tecido necrótico e sem exsudato purulento. A pele perilesional está macerada e eritematosa. Não há sinais flogísticos nem odor fétido.
O caso exige dois passos: estadiar a lesão e definir a conduta. Leito róseo-avermelhado, úmido e brilhante, com perda PARCIAL da espessura da pele, sem esfacelo e sem necrose, caracteriza lesão por pressão estágio 2 (classificação NPUAP/EPUAP adotada pelo Ministério da Saúde e pelo protocolo de segurança do paciente). A conduta correta é limpeza com solução fisiológica, cobertura que mantenha meio úmido (hidrocoloide), alívio da pressão com mudança de decúbito a cada 2 horas e controle da umidade pela incontinência (trocas frequentes de fralda e proteção da pele perilesional macerada) — a dermatite associada à incontinência é fator perpetuante. Estágio 1 está errado: nele a pele permanece ÍNTEGRA, com eritema que não embranquece, e manter o decúbito habitual perpetua a lesão. Estágio 3 está errado: exigiria perda TOTAL da espessura da pele com gordura subcutânea visível, e não há tecido desvitalizado que justifique desbridamento. Lesão não classificável exige leito coberto por esfacelo ou escara que impeça a visualização, o que não ocorre; além disso, não há sinais de infecção que justifiquem antibiótico sistêmico.
Homem de 42 anos, paraplégico há 6 anos por trauma raquimedular, é levado pela cuidadora à unidade básica de saúde por ferida na região sacral com piora progressiva nos últimos dois meses. Faz uso de cadeira de rodas, permanece longos períodos sentado e não realiza mudanças de decúbito regulares. Ao exame: caquético, corado, afebril; PA 110x70 mmHg, FC 88 bpm, temperatura axilar 36,8 °C. Na região sacral observa-se úlcera de 8 x 6 cm, com bordas descoladas, secreção serosa em pequena quantidade, fundo com tecido de granulação e áreas de tecido desvitalizado, sendo possível visualizar e palpar o osso sacral exposto no leito da ferida. Não há celulite perilesional nem sinais sistêmicos de sepse.
Correta: a exposição de osso no leito da ferida define lesão por pressão estágio 4 (perda tissular de espessura total com exposição de fáscia, músculo, tendão, cartilagem ou osso), conforme a classificação NPIAP/EPUAP adotada pelo Ministério da Saúde e pela Anvisa (Protocolo de Prevenção de Úlcera por Pressão). O manejo do estágio 4 é cirúrgico: desbridamento do tecido desvitalizado, investigação de osteomielite subjacente (osso exposto e palpável tem alta associação), controle dos fatores de risco (nutrição, incontinência, espasticidade) e alívio contínuo da pressão; a cobertura definitiva de área sacral em paciente com lesão medular exige tecido bem vascularizado e acolchoado, obtida com retalho miocutâneo (classicamente glúteo máximo) após preparo do leito. Incorreta: estágio 3 não expõe osso, e tratamento conservador isolado não fecha lesão com osso exposto e tecido desvitalizado. Incorreta: a lesão só é 'não classificável' quando esfacelo/escara impedem visualizar a profundidade, o que não ocorre aqui, pois o fundo é visível. Incorreta: enxerto de pele parcial não pega sobre osso exposto (leito avascular) e não suporta carga em área de proeminência óssea, além de ser inviável sem desbridamento prévio.
Homem de 84 anos, residente em instituição de longa permanência, está restrito ao leito há três semanas após acidente vascular encefálico com hemiplegia à direita. Encontra-se desnutrido (perda de 8 kg), com incontinência urinária e responde apenas a comandos simples. Durante visita da equipe da UBS, aplica-se a escala de Braden, com escore 11. A pele sacral e dos calcâneos está íntegra, sem hiperemia. Qual é a conduta prioritária?
Correta: escore de Braden 11 indica alto risco (≤12) para lesão por pressão, e a síndrome da imobilidade exige prevenção ativa mesmo com pele íntegra — reposicionamento programado, superfície de redistribuição de pressão e correção nutricional são o tripé recomendado pelas diretrizes (EPUAP/NPIAP e protocolos de segurança do paciente do Ministério da Saúde). Aguardar 30 dias ignora que a prevenção é indicada pelo risco, não pela lesão instalada. Massagem sobre proeminências ósseas é formalmente contraindicada, pois lesa tecidos já isquemiados. Sonda vesical de demora não é medida preventiva de lesão por pressão e acrescenta risco de infecção do trato urinário — o manejo da umidade se faz com fraldas/absorventes e cuidados de pele.
Homem de 58 anos, paraplégico após trauma raquimedular, é acompanhado em centro de referência. Apresenta lesão por pressão sacral com exposição de tecido ósseo, bordas fibróticas e cavidade profunda. Após desbridamento cirúrgico e controle de osteomielite, a ferida encontra-se limpa, sem sinais de infecção sistêmica e com tecido de granulação parcial. Considerando a profundidade, a localização em área de apoio e a exposição óssea, qual é a conduta reconstrutiva definitiva mais adequada?
Lesão estágio 4 sacral com exposição óssea e cavidade em área de apoio exige tecido bem vascularizado e volumoso: o retalho miocutâneo (por exemplo, de glúteo máximo) preenche o espaço morto, resiste à carga e reduz a recidiva. O enxerto de espessura parcial não pega sobre osso/cavidade nem suporta pressão. O fechamento primário fica sob tensão excessiva, com risco de deiscência. A segunda intenção é inviável para cavidade profunda em zona de apoio, com altíssima recidiva.
Mulher de 74 anos, acamada após AVC, é avaliada na enfermaria. Na região sacral observa-se lesão com perda cutânea de espessura total, com tecido adiposo subcutâneo visível no leito, sem exposição de músculo, tendão ou osso, e sem esfacelo ou escara que impeça a visualização da profundidade. Há tecido de granulação nas bordas. De acordo com a classificação atual das lesões por pressão, esse achado corresponde a qual estágio?
Perda de espessura total com gordura subcutânea visível, sem exposição de músculo, tendão ou osso e sem esfacelo/escara obscurecendo o leito define o estágio 3. O estágio 2 é perda parcial da pele, com derme exposta ou flictena, sem gordura visível. O estágio 4 exige exposição de músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. A lesão não classificável aplica-se quando esfacelo ou escara impede visualizar a profundidade, o que foi explicitamente afastado no enunciado.
Homem de 80 anos, acamado e com mobilidade reduzida, está internado em enfermaria do SUS e, no momento, não apresenta lesões cutâneas. A equipe de enfermagem deseja instituir a principal medida de prevenção de lesões por pressão para esse paciente de alto risco. Qual é a conduta mais efetiva e de primeira linha?
O reposicionamento periódico (cerca de a cada 2 horas), associado a superfícies de redistribuição de pressão, alivia a carga sobre as proeminências ósseas e é a medida preventiva de primeira linha. Antibiótico profilático não previne lesão por pressão e seleciona resistência. Antisséptico sobre pele íntegra não tem papel preventivo. A massagem vigorosa sobre proeminências ósseas é contraindicada, pois pode agravar o dano tecidual em áreas já sob risco.
Homem de 82 anos, acamado após acidente vascular cerebral, encontra-se restrito ao leito em enfermaria, com mobilidade muito reduzida e dependência total para as atividades de vida diária. A equipe de enfermagem elabora o plano de cuidados voltado à prevenção de úlceras por pressão. Entre as medidas listadas, qual é a intervenção mais eficaz e recomendada para prevenir o surgimento dessas lesões nesse paciente?
A mudança periódica de decúbito (aproximadamente a cada 2 horas) com alívio das áreas de pressão é a principal e mais eficaz medida preventiva no paciente acamado. A massagem sobre proeminências ósseas é contraindicada, pois pode lesar tecidos e favorecer a lesão. Manter decúbito fixo perpetua a pressão sobre os mesmos pontos. O calor local não previne úlceras e pode agravar o dano tecidual.
Mulher de 88 anos, acamada e desnutrida, é avaliada em enfermaria por lesão em região sacral. Ao exame, observa-se úlcera cujo leito está totalmente recoberto por tecido necrótico amarelado (esfacelo) e escara aderida, o que impede visualizar a profundidade e as estruturas do leito. Há eritema perilesional. Não se observa exposição de músculo ou osso, em razão da cobertura necrótica. Qual a classificação e a conduta inicial mais adequadas?
Leito totalmente coberto por esfacelo/escara que impede avaliar a profundidade caracteriza lesão por pressão não classificável (inclassificável); a conduta inicial é o desbridamento para expor o leito e possibilitar o estadiamento e a limpeza. O estágio 1 é eritema não branqueável em pele íntegra. O estágio 2 é perda parcial com derme exposta, e não se cobre escara com hidrocoloide sem desbridar. O estágio 4 exige exposição de músculo, tendão ou osso, não visível aqui; antibiótico sistêmico não é a primeira medida sem sinais de infecção sistêmica.
Homem de 84 anos, acamado há três meses após acidente vascular cerebral isquêmico extenso, apresenta hemiplegia direita, afasia global e disfagia, sendo alimentado por sonda nasoenteral no domicílio. A cuidadora informa dificuldade em realizar as mudanças de decúbito no período noturno. Na visita domiciliar, a equipe da Estratégia Saúde da Família identifica, na região sacral, lesão de aproximadamente 5 cm de diâmetro cujo leito está recoberto em cerca de 80% por esfacelo amarelado aderido e área central de escara castanha estável não flutuante, não sendo possível visualizar a profundidade real nem a base da ferida. Não há exposição óssea ou tendínea visível, não há flutuação, eritema perilesional, odor fétido ou febre. Segundo a classificação NPUAP/EPUAP (2016) adotada no Brasil, assinale a opção que indica a categoria correta dessa lesão.
Quando esfacelo ou escara obscurecem o leito da ferida a ponto de impedir a mensuração da extensão do dano tecidual, a lesão é classificada como não classificável (não estadiável); só após o desbridamento — exceto na escara estável, seca e aderida em calcâneo/membro isquêmico, que não deve ser removida — é possível reclassificá-la em estágio 3 ou 4. O estágio 3 requer visualização de perda total da pele com tecido adiposo aparente, impossível aqui pelo recobrimento de 80%. O estágio 4 exige exposição direta de fáscia, músculo, tendão, cartilagem ou osso, explicitamente ausente. A lesão tissular profunda caracteriza-se por pele íntegra ou não, com área localizada persistente de descoloração vermelho-escura, marrom ou púrpura, ou bolha com leito escurecido — e não por leito coberto por esfacelo aderido.
Homem de 42 anos, previamente hígido, teve internação prolongada em UTI por pneumonia grave, com 28 dias de ventilação mecânica. Recebeu alta há três meses e hoje deambula sem auxílio, sem déficit motor residual. Mantém, em região sacral, ferida de 6 x 5 cm com exposição de cortical do sacro, sem sinais de osteomielite na ressonância e com leito limpo, totalmente granulado, após desbridamentos seriados. Nutrição recuperada (albumina 3,6 g/dL), sem incontinência e sem espasticidade. Assinale a conduta reconstrutiva mais adequada para este paciente.
O dado que decide a questão é que o paciente DEAMBULA. Em pacientes com marcha preservada, a cobertura de lesão por pressão sacral deve poupar a musculatura glútea (extensora do quadril, essencial para levantar-se e subir escadas): opta-se por retalho fasciocutâneo de rotação/avanço glúteo, que traz tecido bem vascularizado, permite fechamento sem tensão e mantém a função — e ainda preserva o glúteo máximo como opção de resgate em eventual recidiva. O retalho miocutâneo de glúteo máximo é a escolha clássica no paciente NÃO deambulante (lesado medular/acamado); aqui sacrificaria função motora útil. Enxerto de pele não preenche espaço morto nem tolera pressão/cisalhamento sobre osso exposto — cobertura instável, contraindicada. O retalho de bíceps femoral em V-Y é reservado às lesões ISQUIÁTICAS, não alcança adequadamente o sacro e sacrificaria flexores do joelho em paciente que anda.
Mulher de 81 anos, com demência avançada, é levada à UBS pela cuidadora. Está restrita ao leito parte do dia, mas ainda senta em poltrona, e usa fraldas por incontinência urinária e fecal há um ano, com trocas espaçadas. Ao exame, observa-se eritema difuso, brilhante, de bordas mal definidas, acometendo a região perianal, o sulco interglúteo e a face interna de ambas as coxas, com pele macerada e áreas de erosão superficial. As proeminências ósseas — sacro, ísquios e trocânteres — estão poupadas e sem eritema. Assinale o diagnóstico mais provável.
Dois passos: reconhecer o padrão da lesão e localizá-lo em relação às proeminências ósseas. Eritema difuso, brilhante, de bordas irregulares, com maceração e erosões superficiais, distribuído nas áreas de contato com urina/fezes (perianal, sulco interglúteo, faces internas das coxas) e POUPANDO sacro, ísquios e trocânteres, é dermatite associada à incontinência — lesão de cima para baixo, por umidade e irritantes químicos. A lesão por pressão estágio 1 é eritema não branqueável com pele íntegra e localiza-se sobre proeminência óssea, com bordas mais definidas — aqui as proeminências estão poupadas. O estágio 2 é perda parcial com leito rosa/vermelho úmido ou flictena, também sobre proeminência óssea. A lesão tissular profunda é área localizada roxa/marrom, não branqueável, ou flictena hemorrágica, sobre proeminência óssea. Conduta: manejo da umidade (troca frequente, limpeza suave, creme barreira), não redistribuição de pressão isoladamente.
Homem de 74 anos, acamado há três semanas após acidente vascular cerebral com hemiplegia à direita, é avaliado na enfermaria. A equipe de enfermagem identifica, sobre a proeminência do sacro, área de eritema de cerca de 4 cm, que NÃO empalidece à digitopressão. A pele encontra-se íntegra, sem solução de continuidade, sem flictena e sem exposição de derme, e a região está discretamente mais quente e endurecida que a pele adjacente. Segundo a classificação atual das lesões por pressão (NPIAP/EPUAP), assinale o estágio correspondente.
Eritema não branqueável (não empalidece à digitopressão) em pele ÍNTEGRA sobre proeminência óssea define a lesão por pressão estágio 1; alterações de temperatura, consistência e sensibilidade podem preceder o eritema. O estágio 2 exige perda de espessura PARCIAL, com leito rosa/vermelho úmido ou flictena serosa — há solução de continuidade, ausente no caso. O estágio 3 é perda de espessura total com tecido adiposo visível, podendo haver granulação, epíbole, esfacelo ou túneis. A lesão não classificável é aquela com perda total cuja profundidade fica obscurecida por esfacelo ou escara, impedindo o estadiamento — aqui a pele está íntegra e o estágio é determinável. Conduta: alívio imediato da pressão, reposicionamento e superfície de suporte adequada.
Homem de 82 anos, acamado após AVC isquêmico extenso, encontra-se internado em enfermaria. Durante o banho, a equipe de enfermagem identifica, sobre a proeminência sacral, lesão com perda parcial da espessura da pele, expondo derme viável, de leito róseo-avermelhado e úmido, sem esfacelo, sem tecido de granulação e sem tecido necrótico, sem exposição de tecido subcutâneo, fáscia, músculo ou osso. Não há tunelização ou descolamento de bordas. De acordo com a classificação NPIAP/EPUAP (traduzida pela SOBEST/SOBENDE), essa lesão por pressão é classificada como:
Perda parcial da espessura da pele com exposição de derme viável, leito róseo/avermelhado e úmido, sem esfacelo e sem exposição de tecido subcutâneo, define lesão por pressão em Estágio 2. O Estágio 1 exige pele íntegra com eritema que não embranquece à digitopressão — aqui há solução de continuidade. O Estágio 3 implica perda de espessura total com exposição de tecido adiposo subcutâneo (podendo haver esfacelo, tunelização ou descolamento), ausentes no caso. A lesão Não classificável ocorre quando esfacelo ou escara obscurecem a extensão do dano, impedindo o estadiamento — o leito aqui está plenamente visível.
Mulher de 86 anos, institucionalizada, totalmente dependente, com incontinência urinária e fecal, usa fralda com troca a cada seis horas. A técnica de enfermagem comunica o surgimento de 'ferida' na região perineal. Ao exame: eritema difuso e brilhante, de bordas irregulares e mal definidas, acometendo simetricamente as pregas interglútea e inguinais e a face interna das coxas, poupando as proeminências ósseas; há áreas de erosão superficial e maceração, sem lesões-satélite, e a paciente queixa-se de ardência. Não há febre, calor local ou secreção purulenta. Escala de Braden = 16. Assinale o diagnóstico e a conduta inicial adequados.
Eritema difuso e brilhante, de bordas mal definidas, distribuído nas pregas e áreas de contato com urina/fezes, poupando proeminências ósseas, com maceração, erosão superficial e ardência, é a assinatura da dermatite associada à incontinência (DAI) — dano por umidade e irritantes químicos, não por pressão. A conduta inicial é o cuidado estruturado da pele (limpeza suave com pH fisiológico, sem fricção, e produto barreira) somado ao controle da fonte de umidade, encurtando o intervalo das trocas. Lesão por pressão estágio 2 tem bordas definidas e localiza-se SOBRE proeminência óssea (sacro, ísquio, trocânter) — o caso as poupa, e o Braden 16 indica risco baixo; ainda assim as medidas de pressão não tratam a umidade. A candidíase intertriginosa cursa tipicamente com lesões-satélite papulopustulosas na periferia da placa, não descritas. Celulite exigiria sinais flogísticos e sistêmicos (calor, dor intensa, febre, borda infiltrada), inexistentes — antibiótico é desnecessário e a DAI é frequentemente um precursor da lesão por pressão se a umidade não for controlada.
Mulher de 78 anos, acamada há 5 meses após acidente vascular encefálico, com sequela motora e desnutrição (albumina 2,6 g/dL), é avaliada na enfermaria pela equipe de cirurgia. A cuidadora relata dificuldade em realizar as mudanças de decúbito domiciliares. Ao exame da região sacral, observa-se lesão de 6 x 4 cm com perda total da espessura da pele, na qual se visualiza tecido adiposo subcutâneo e tecido de granulação no leito, com bordas epibólicas e presença de descolamento das bordas. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, cartilagem ou osso, e não há tecido desvitalizado obscurecendo a profundidade. Assinale a classificação correta da lesão.
Perda TOTAL da espessura da pele com gordura subcutânea visível, granulação, bordas epibólicas e descolamento, SEM exposição de fáscia, músculo, tendão, cartilagem ou osso, define o estágio 3 (NPUAP/EPUAP-2016, adotada no Brasil). O estágio 2 é perda parcial da derme, com leito rosado/vermelho úmido ou flictena serosa, sem exposição de tecido adiposo. O estágio 4 exige exposição ou palpação direta de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso — explicitamente ausente no enunciado. A lesão não classificável ocorre quando esfacelo ou escara obscurecem a base e impedem estadiamento, o que o enunciado descarta ao afirmar que não há tecido desvitalizado obscurecendo a profundidade.
Homem de 34 anos, paraplégico há 8 anos por trauma raquimedular, é encaminhado ao serviço de cirurgia plástica por lesão em região trocantérica direita, presente há 10 meses. Encontra-se clinicamente estável, com nutrição otimizada (albumina 3,6 g/dL), tabagismo cessado e espasticidade controlada; a família recebeu treinamento para alívio de pressão. Ao exame: úlcera de 7 cm com cavidade profunda, exposição do trocanter maior e presença de bursa fibrosa espessa ao redor do trajeto. Ressonância e culturas ósseas afastaram osteomielite ativa. Assinale a conduta reconstrutiva mais adequada.
O princípio da reconstrução de lesão por pressão estágio 4 é excisão em bloco da úlcera com a bursa, ostectomia da proeminência óssea responsável pela pressão e cobertura com tecido bem vascularizado e acolchoado — para a região trocantérica, o retalho miocutâneo do tensor da fáscia lata é a escolha regional clássica, e o paciente já preenche os pré-requisitos (nutrição, tabagismo, espasticidade e alívio de pressão controlados). O enxerto de pele parcial não suporta carga nem preenche a cavidade, com altíssima taxa de falha sobre proeminência óssea. A terapia por pressão negativa é ponte de preparo do leito, não tratamento definitivo de defeito cavitário com osso exposto. O retalho de glúteo máximo é a opção de eleição para úlceras SACRAIS (e isquiáticas, na porção inferior), não para o defeito trocantérico — é a conduta certa no sítio errado.
Mulher de 88 anos, acamada em instituição de longa permanência, em cuidados paliativos exclusivos por demência avançada, apresenta lesão por pressão sacral estágio 4 com osso palpável no fundo da ferida. Não há febre, leucocitose nem sinais de sepse, e não há proposta de reconstrução cirúrgica. A família pergunta sobre antibiótico prolongado para 'tratar a osteomielite'. A resposta mais bem fundamentada é:
A revisão sistemática dedicada a esse cenário conclui que não há evidência de benefício da antibioticoterapia sem desbridamento cirúrgico e cobertura concomitantes, e registra que muitos pacientes com osso cronicamente exposto não apresentam osteomielite quando biopsiados. Se a ferida não vai ser fechada, não há evidência clara de papel para o antibiótico; se puder ser fechada e a biópsia óssea mostrar osteomielite, o antibiótico é razoável. A primeira alternativa transforma um achado de exame físico em diagnóstico microbiológico, o que a evidência não autoriza — e ainda estende a duração além do que qualquer dado sustenta. A segunda erra duas vezes: a ressonância pode não distinguir osteomielite de remodelamento ósseo nesse contexto, e nenhum dado sustenta duração superior a seis semanas, havendo quem recomende duas semanas quando a osteomielite se limita ao osso cortical. O swab de superfície de ferida crônica reflete colonização e não serve para escolher antibiótico para infecção óssea. E a amputação de higiene não é a alternativa ao antibiótico numa lesão sacral em paciente sob cuidados paliativos: o eixo do cuidado aqui é alívio de pressão, controle de odor, exsudato e dor, e a diretriz internacional prevê inclusive que o intervalo de reposicionamento seja ajustado aos objetivos de cuidado da pessoa.
Homem de 74 anos, internado em unidade de terapia intensiva por choque séptico há nove dias, apresenta na região sacral uma placa de 6 cm inteiramente recoberta por escara negra, seca e aderida, que impede visualizar o leito da ferida. Não há flutuação nem secreção. Segundo a classificação vigente adotada pela Anvisa, essa lesão deve ser registrada como:
A categoria lesão por pressão NÃO CLASSIFICÁVEL existe exatamente para isso: perda da pele em espessura total na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou pela escara. Ao ser removida a cobertura, aparecerá um estágio 3 ou um estágio 4 — e é essa a razão de não se poder antecipar qual dos dois. A alternativa do estágio 4 acerta a intuição prognóstica e erra a regra: estágio se atribui ao que se vê, não ao que se presume, e a própria definição dos estágios 3 e 4 manda reclassificar como não classificável quando a cobertura impede identificar a extensão da perda. O estágio 3 erra pelo mesmo motivo e ainda por afirmar um limite superior (ausência de exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso) que ninguém pode conferir sob a escara. O estágio 2 está duplamente errado: ele descreve perda parcial com derme exposta e leito viável, e sua definição diz expressamente que tecido de granulação, esfacelo e escara NÃO estão presentes. A lesão tissular profunda é a categoria da descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura persistente com pele intacta ou não — e a própria definição avisa que, quando tecido necrótico ou estruturas subjacentes já são visíveis, não se usa mais essa categoria, e sim perda total de tecido.
Homem de 66 anos, em pós-operatório de cirurgia cardíaca prolongada, apresenta no calcâneo esquerdo uma área localizada de 3 cm com descoloração púrpura persistente, dolorosa, com pele íntegra e temperatura local diferente da do lado contralateral. A área não embranquece à digitopressão. A classificação correta e a implicação clínica são:
Descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura persistente que não embranquece, com pele intacta ou não, é a definição de lesão por pressão tissular profunda — e dor e mudança de temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração, exatamente como descrito. A implicação é a que a alternativa traz: a lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso-músculo, pode evoluir rapidamente revelando a extensão real do dano, ou resolver sem perda tissular. A alternativa do estágio 1 é a armadilha central do tema: a definição vigente diz que mudanças na cor NÃO incluem descoloração púrpura ou castanha, justamente porque essas podem indicar dano tissular profundo — logo, roxo em pele íntegra não é estágio 1, e o prognóstico não é favorável. O estágio 2 exige perda de pele em espessura parcial com derme exposta, o que não existe aqui. Chamar de hematoma ignora o contexto de imobilidade prolongada em mesa cirúrgica, situação em que a própria Nota Técnica manda adotar medidas de prevenção também no centro cirúrgico, com escala específica. E a lesão relacionada a dispositivo médico, quando ocorre em pele, é categorizada normalmente pelo sistema de estágios; quem não é categorizável é a lesão em membrana mucosa.
Homem de 35 anos, paraplégico, é avaliado para reconstrução de lesão por pressão isquiática grau IV. No preparo ambulatorial descrito pelo protocolo de internação breve de um serviço universitário brasileiro, entre os critérios exigidos para levar o paciente à cobertura em tempo único NÃO se inclui:
O critério do protocolo é a ausência de evidência CLÍNICA e/ou por IMAGEM de osteomielite — não uma biópsia óssea prévia. A amostra de tecido ósseo profundo é colhida na mesa, depois do desbridamento, e enviada para estudo anatomopatológico para afastar osteomielite crônica e nortear o antibiótico do pós-operatório. Que essa triagem pré-operatória não afasta o diagnóstico fica evidente nos resultados do próprio serviço: cinco dos 20 pacientes que entraram sem evidência clínica nem de imagem tiveram fragmento ósseo positivo, ou seja, um em cada quatro; todos receberam antibioticoterapia prolongada orientada por antibiograma e nenhum evoluiu com infecção ou deiscência. Os demais itens são critérios reais do protocolo: albumina acima de 3,0 e hemoglobina acima de 10,0 garantem substrato e transporte de oxigênio para o retalho; a espasticidade controlada, definida funcionalmente, garante que o paciente não tensione a sutura assim que sair da anestesia; ferida limpa com bordas em regressão indica carga bacteriana sob controle; e o cuidador é quem sustenta o alívio de pressão depois da alta, que é o que decide a recidiva.
Mulher de 83 anos, acamada e com incontinência urinária e fecal, apresenta eritema difuso, brilhante e com maceração na região perineal e nas faces internas das nádegas, acompanhando a área de contato com a fralda, sem perda de continuidade sobre proeminências ósseas. A classificação e a conduta corretas são:
A distribuição é o que decide: a lesão acompanha a área molhada pela fralda e não a proeminência óssea, o que caracteriza dermatite associada à incontinência — uma lesão de pele associada à umidade. O tratamento é manejo de umidade: limpeza imediata após cada episódio de incontinência urinária e fecal, evitar sabonetes e produtos de limpeza alcalinos, e proteger com produto de barreira, além de absorventes de alta absorção. As duas primeiras alternativas erram por atribuir estágio a uma lesão de umidade. O estágio 2 é o erro mais tentador, porque a maceração lembra perda parcial — mas sua definição proíbe expressamente o uso da categoria para lesões associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência e a dermatite intertriginosa, além da lesão por adesivo médico e das feridas traumáticas. O estágio 1 exigiria eritema que não embranquece, localizado sobre proeminência óssea, e não o padrão difuso descrito. A lesão tissular profunda exigiria descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura persistente, e sua definição veda o uso para condições dermatológicas. A não classificável exigiria perda total encoberta por esfacelo ou escara, que não existe aqui — e nada disso justificaria 'aguardar' num quadro cujo tratamento é imediato.
O Núcleo de Segurança do Paciente de um hospital revisa a lista de eventos que exigem notificação ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária como never events. Em relação à lesão por pressão, estão nessa lista:
O anexo da Nota Técnica vigente lista, entre os never events notificáveis ao Notivisa, a lesão por pressão estágio 3, a estágio 4 e a não classificável — as três categorias de perda de pele em espessura total. A dimensão do problema aparece nos dados do próprio sistema: entre 2014 e 2022 foram notificados 1.100.352 incidentes, dos quais 223.378 (20,30%) eram lesões por pressão, o segundo tipo de evento mais notificado; e dos 26.735 never events do período, 19.307 (72,21%) foram lesões estágio 3 e 5.769 (21,57%), estágio 4. Restringir a lista ao estágio 4 deixa de fora justamente a categoria mais notificada. Incluir todos os estágios a partir do 1 estende a regra além do que o documento diz, e confunde a obrigação de avaliar e registrar com a de notificar como never event. Condicionar a notificação ao óbito inverte a lógica da vigilância — o óbito é notificado à parte, e no período em 65 pacientes a lesão por pressão contribuiu diretamente para ele. E a lesão relacionada a dispositivo médico não é uma categoria à parte para esse fim: ela é estadiada pelo mesmo sistema, e entra na lista se atingir estágio 3, 4 ou não classificável.
Durante a visita, a enfermeira informa que um paciente internado há cinco dias tem escore 11 na escala de Braden. De acordo com o protocolo federal de prevenção do Programa Nacional de Segurança do Paciente, a interpretação e a medida que essa faixa acrescenta são:
O escore 11 cai na faixa de 10 a 12 pontos, que o protocolo classifica como risco ALTO, e as medidas que essa faixa acrescenta às anteriores são a mudança de decúbito frequente e a utilização de coxins de espuma para facilitar a lateralização a 30°. As faixas são cumulativas — cada uma mantém tudo o que a anterior mandava — e contíguas, sem buraco nem sobreposição: 15 a 18 é risco baixo, 13 a 14 é moderado, 10 a 12 é alto e 9 ou menos é muito alto. A primeira alternativa descreve o pacote do risco baixo, que continua valendo, mas não é o que a faixa do paciente acrescenta nem é a classificação correta. A segunda erra a faixa por dois pontos e oferece a medida do risco moderado. A quarta descreve corretamente o que se acrescenta no risco muito alto, mas isso exigiria escore de 9 ou menos. A última inverte o sentido da escala: na Braden a pontuação é inversamente proporcional ao risco, de modo que escore baixo significa risco alto — e nenhuma das quatro faixas do protocolo cobre escore acima de 18.
Sobre a escolha da cobertura cirúrgica nas lesões por pressão profundas, assinale a alternativa correta:
O fasciocutâneo de glúteo máximo em V-Y é o retalho mais utilizado na prática brasileira para a lesão sacral — respondeu por 33,3% dos procedimentos numa série de centro de trauma —, mobiliza bem mesmo quando feito unilateralmente e, sobretudo, permite avanço posterior se necessário, vantagem relevante num sítio de recidiva alta. O enxerto é o oposto do que a primeira alternativa afirma: fino, de baixa resistência em área de atrito, com recorrência descrita próxima de 70% e contraindicado justamente sobre proeminências ósseas. O tensor da fáscia lata é descrito como método de escolha clássico para o trocânter, mas está longe de ser isento: há relato de recorrência de 80% com a técnica, sobretudo em lesados medulares, e no paciente que deambula ele se associa a risco de desestabilizar o quadríceps femoral e produzir déficit funcional — motivo pelo qual o anterolateral da coxa e o glúteo máximo aparecem como alternativas. O fechamento primário é minoritário: naquela mesma série foram 3 casos (7,7%) contra 30 retalhos (76,9%). E a última alternativa inverte o estado da evidência: a revisão sistemática sobre cirurgia reconstrutiva localizou um único ensaio randomizado, com 20 participantes, e certeza da evidência muito baixa.
Paciente com úlcera por pressão sacral profunda, com exposição óssea, após otimização nutricional e controle da infecção. A reconstrução mais adequada é:
A cobertura precisa trazer tecido bem vascularizado e volumoso para preencher a cavidade e acolchoar a proeminência óssea, o que só um retalho oferece; a remoção da proeminência reduz a pressão local e a recidiva. Enxerto sobre osso exposto e fechamento sob tensão enganam porque ambos falham nesse leito. O alívio contínuo de pressão no pós-operatório é decisivo para o resultado.
Qual é a principal causa de recidiva de lesão por pressão após reconstrução bem-sucedida com retalho?
A recidiva quase sempre reflete a persistência do fator causal: sem alívio da pressão, com superfície inadequada ou sem reposicionamento, o mesmo mecanismo que produziu a lesão volta a atuar sobre um tecido reconstruído. Por isso a educação do paciente e do cuidador é parte do tratamento cirúrgico, e não um acessório. Atribuir a falha à técnica de sutura ou ao antibiótico engana porque são variáveis controláveis e visíveis, mas não explicam a recorrência tardia no mesmo sítio.
Qual é a medida mais eficaz na prevenção de lesão por pressão em paciente acamado de alto risco?
A prevenção se apoia em retirar a pressão de forma programada, usar superfícies redistributoras, manter a pele limpa e seca e corrigir a desnutrição, além de avaliar o risco com escalas validadas. Massagear proeminências engana porque foi conduta clássica de enfermagem e parece estimular a perfusão, mas hoje é contraindicada por lesar tecido já isquêmico. Almofadas em anel concentram a pressão na periferia e produzem isquemia circular, e restringir líquido piora a perfusão tecidual e a cicatrização.
Paciente com lesão por pressão sacral apresenta exposição óssea, drenagem purulenta e sonda que atinge osso. Qual conduta é necessária antes da reconstrução?
Osso exposto com secreção purulenta e sondagem óssea positiva indica osteomielite, que precisa de biópsia óssea para cultura, antibiótico dirigido por tempo adequado e desbridamento do osso comprometido antes de qualquer reconstrução, sob pena de perder o retalho. Guiar-se por swab superficial engana porque é o exame mais fácil de colher, mas reflete apenas a flora colonizadora da ferida e leva a antibioticoterapia inadequada. Cobrir infecção óssea com retalho não a resolve.
Homem de 58 anos, paraplégico há 10 anos, apresenta lesão sacral com perda total da espessura da pele, com exposição de tecido subcutâneo e formação de túnel, sem exposição de osso, tendão ou músculo. Qual o estágio da lesão por pressão?
Perda total da espessura da pele com exposição de tecido adiposo subcutâneo, podendo haver descolamento e túneis, mas sem exposição de estruturas profundas, caracteriza o estágio 3. O estágio 4 engana porque também é lesão de espessura total, mas exige exposição ou palpação de osso, tendão, músculo ou cartilagem. O estágio 1 é eritema não branqueável com pele íntegra, o estágio 2 é perda parcial com leito rosado sem tecido de granulação exuberante, e a lesão tissular profunda é área persistente com coloração vinhosa e pele ainda íntegra.
Qual condição deve ser controlada ANTES da reconstrução com retalho de uma lesão por pressão, sob pena de falha e recidiva precoce?
O retalho fracassa quando os fatores que criaram a lesão continuam ativos: pressão não aliviada, osteomielite não tratada, desnutrição, espasticidade que gera cisalhamento e umidade por incontinência. Preparar o paciente é tão importante quanto a técnica cirúrgica, e essa preparação costuma ser negligenciada porque a lesão pressiona por solução rápida. Tecido de granulação saudável é indicativo de leito preparado, e não contraindicação, e idade isolada não impede a reconstrução.
Sobre o desbridamento de uma lesão por pressão com escara seca, estável, sem sinais de infecção, localizada no calcâneo de paciente com doença arterial periférica grave, qual a conduta?
Escara seca, estável e sem sinais de infecção em calcâneo de paciente isquêmico funciona como cobertura biológica, e desbridar antes de avaliar e eventualmente restaurar o fluxo converte uma lesão estável em ferida aberta que não cicatriza e pode infectar. A regra prática é manter seca e vigiar sinais de instabilidade, como flutuação, eritema, drenagem e odor. Desbridar de imediato engana porque a remoção do tecido inviável é o princípio geral do cuidado de feridas, e a exceção isquêmica é frequentemente esquecida.
Paciente com lesão por pressão isquiática estágio 4, com exposição óssea, cavidade profunda e tecido de granulação limpo após desbridamentos sucessivos. Qual a opção reconstrutiva mais adequada?
Cavidades profundas sobre proeminências ósseas exigem tecido com volume e vascularização, e o retalho miocutâneo cumpre as duas funções, preenchendo o espaço morto e resistindo à pressão. Enxerto de pele parcial engana quem busca a solução mais simples, mas ele não pega sobre osso sem periósteo e, mesmo quando pega, é fino e frágil demais para uma área de carga. Fechamento sob tensão deiscências, e a terapia por pressão negativa é ponte que prepara o leito, não o fechamento definitivo.
Paciente acamado de 78 anos com lesão por pressão em evolução apresenta albumina de 2,4 g/dL e ingestão alimentar reduzida. Qual a conduta nutricional?
Cicatrização de ferida exige substrato: recomenda-se aporte energético adequado e proteína em torno de 1,25 a 1,5 g/kg/dia, com atenção a micronutrientes e hidratação, preferencialmente por via oral ou enteral. Restringir proteína por causa da albumina baixa inverte a lógica, já que a hipoalbuminemia aqui reflete inflamação e desnutrição, não excesso de proteína. Vitaminas isoladas não substituem o aporte global, e nutrição parenteral só se justifica quando o trato digestivo não é utilizável.
Qual é a medida de maior impacto na prevenção de lesão por pressão em paciente acamado de alto risco?
A prevenção se apoia em três pilares: alívio periódico da pressão com mudança de decúbito, colchão ou sobreposto que redistribua a carga, e manutenção da pele limpa, seca e hidratada, somados a aporte nutricional adequado. A massagem sobre proeminência óssea, ensinada por gerações, é hoje contraindicada porque agrava a lesão tecidual em área já isquêmica. Almofada em anel concentra pressão nas bordas e piora a perfusão. Antibiótico não previne lesão por pressão, que é fenômeno isquêmico, não infeccioso.
Homem de 82 anos com lesão por pressão sacral estágio 4, com leito coberto por escara necrótica seca e aderida, sem sinais de infecção, sem flutuação e sem celulite. Qual a conduta?
Tecido necrótico impede a cicatrização, mantém carga bacteriana e impossibilita estadiamento correto, de modo que a remoção — cirúrgica, enzimática ou autolítica conforme o contexto — é a conduta. A exceção clássica, e o distrator da questão, é a escara seca, estável e sem sinais inflamatórios em calcâneo de paciente com doença arterial periférica, que se mantém intacta; não é o caso do sacro descrito. Antibiótico sistêmico só entra com infecção de partes moles, osteomielite ou sepse, e enxerto sobre necrose não pega.
Homem de 84 anos, acamado há três meses após fratura de fêmur, apresenta lesão em região sacral com perda parcial da espessura da pele, leito róseo e úmido, sem tecido desvitalizado e sem exposição de estruturas profundas. Como classificar essa lesão por pressão?
Perda parcial da espessura da pele com derme exposta, leito viável e róseo, sem tecido de granulação profundo, esfacelo ou escara, define o estágio 2. O estágio 1 mantém a pele íntegra, com eritema que não embranquece à digitopressão — é o distrator mais comum de quem vê lesão superficial e escolhe o menor número. O estágio 3 alcança a gordura subcutânea, o estágio 4 expõe músculo, tendão ou osso, e a lesão é dita não classificável quando esfacelo ou escara impedem visualizar a profundidade.
Homem de 31 anos, paraplégico por trauma raquimedular, tem lesões por pressão estágio 4 nas duas regiões isquiáticas e uma terceira na região sacral, todas com indicação cirúrgica e ferida limpa. O residente propõe cobrir as três topografias no mesmo tempo operatório, para encurtar a internação. A objeção correta a essa proposta é:
O planejamento do pós-operatório entra na decisão cirúrgica. Em paciente com lesões em mais de uma topografia, a estratégia de reconstrução respeita a possibilidade de decúbito alternado depois, porque não adianta cobrir todos os sítios se não sobrar posição em que o paciente possa se deitar — e a regra de não posicionar sobre a área operada é a mesma que já valia antes, ao lado do cronograma de reposicionamento, do controle de umidade e da nutrição. Não existe proibição absoluta de tempo único nem intervalo obrigatório de seis semanas entre retalhos: o que limita é o posicionamento. Reduzir a objeção ao tempo anestésico ignora o problema real, que aparece depois da saída da sala. Negar indicação cirúrgica ao ísquio contraria a epidemiologia do lesado medular, em que essa região é a mais frequente e quase todas as lesões operadas são de graus III e IV. E o enxerto de pele tem emprego limitado nessa doença: é fino, resiste mal ao atrito, tem recorrência descrita próxima de 70% e é contraindicado sobre proeminência óssea.
Homem de 62 anos, em ventilação mecânica há nove dias, apresenta na comissura labial e na mucosa jugal direita uma área de perda tecidual que reproduz o trajeto do tubo orotraqueal e do cadarço de fixação. A enfermagem pergunta em que estágio registrar a lesão. A resposta correta é:
A régua vigente traz duas definições adicionais que se comportam de maneira oposta uma à outra. A lesão por pressão relacionada a dispositivo médico descreve a etiologia, costuma reproduzir o padrão ou a forma do objeto e deve ser categorizada pelo mesmo sistema de estágios. Já a lesão por pressão em membranas mucosas, encontrada quando há histórico de uso de dispositivo médico no local do dano, não pode ser categorizada, por causa da anatomia do tecido — de modo que atribuir estágio a lesão de mucosa está errado por construção, o que derruba de uma vez as duas leituras que propõem espessura parcial e espessura total. A categoria de lesão tissular profunda descreve descoloração persistente que não embranquece, com pele intacta ou não, e não é o rótulo das lesões por dispositivo. E a categoria não classificável existe para perda de espessura total encoberta por esfacelo ou escara, em que o estágio existe e apenas não pode ser visto, situação diferente de um tecido que não admite estadiamento.
Um hospital vai implantar avaliação de risco de lesão por pressão em três cenários: enfermaria de adultos, unidade de internação pediátrica e centro cirúrgico. A comissão propõe aplicar a escala de Braden nos três, com a mesma periodicidade. Segundo a nota técnica vigente, essa proposta:
A nota técnica indica instrumentos dirigidos para as populações que a escala de Braden não atende bem: a versão adaptada à pediatria, a escala de avaliação de risco para o desenvolvimento de lesões decorrentes do posicionamento cirúrgico, própria do centro cirúrgico, e um instrumento específico para cuidados intensivos. Aplicar Braden no lactente ou no intraoperatório é, portanto, conduta defasada. Ela foi de fato adaptada e validada para o português, mas isso não a torna universal quanto à população atendida. Deslocar o momento da aplicação no centro cirúrgico não resolve, porque o problema é o instrumento e não o horário. Apontar erro só na pediatria deixa de fora justamente o cenário para o qual existe escala própria. E instrumento algum foi substituído pela inspeção da pele: avaliação de risco e exame físico completo convivem, feitos na admissão, diariamente, a cada mudança da condição clínica, antes das transferências e antes da alta. Qualquer que seja o escore, a avaliação clínica prevalece diante de fatores de risco e comorbidades.
Sobre a prevenção de lesão por pressão em paciente acamado de alto risco, qual conjunto de medidas é adequado?
A prevenção combina alívio da pressão por reposicionamento e superfícies adequadas, manejo da umidade e da fricção, suporte nutricional e avaliação sistemática do risco por escalas validadas. Massagear proeminências hiperemiadas está contraindicado por agravar a lesão de tecidos já isquêmicos, e é conduta antiga que engana quem a aprendeu como estímulo circulatório. Almofadas em argola concentram pressão nas bordas e criam isquemia em anel. Cabeceira muito elevada aumenta o cisalhamento sacral, devendo ser mantida no menor ângulo compatível com a condição clínica.
Paciente acamada de 82 anos apresenta lesão sacral com perda total da espessura da pele, exposição de tecido adiposo, sem exposição de músculo, tendão ou osso, com presença de tecido de granulação e esfacelo que não impede a visualização da profundidade. Qual o estágio da lesão por pressão?
A perda total da espessura da pele com exposição de tecido adiposo, sem envolvimento de músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso, define o estágio 3. O estágio 2 é perda parcial com derme exposta, apresentando-se como úlcera rasa ou flictena, e o estágio 4 exige exposição ou palpação de estruturas profundas. A lesão só é considerada não classificável quando esfacelo ou escara impedem visualizar a base — detalhe que engana quem vê tecido desvitalizado e classifica automaticamente como não estadiável, mesmo com a profundidade visível.
Paciente com lesão por pressão sacral estágio 4, com exposição óssea, febre, dor local e proteína C reativa elevada. Ressonância mostra alteração de sinal no sacro. Qual o diagnóstico e a conduta?
Exposição óssea em lesão por pressão avançada, com febre, dor e provas inflamatórias elevadas e alteração de sinal na ressonância, aponta osteomielite: o tratamento exige antibioticoterapia prolongada, idealmente dirigida por cultura obtida de biópsia óssea, associada a desbridamento cirúrgico do tecido desvitalizado. Culturas de swab superficial refletem colonização e enganam quem baseia o esquema nesse material. Tratar como celulite subestima a extensão e resulta em falha terapêutica com recorrência e progressão.
Sobre o desbridamento de lesão por pressão com escara seca, estável, sem sinais de infecção, localizada em calcâneo de paciente com doença arterial periférica grave e sem possibilidade de revascularização, qual a conduta?
Em calcâneo isquêmico sem perspectiva de revascularização, a escara seca e estável funciona como barreira protetora, e removê-la expõe um leito que não tem fluxo para cicatrizar, convertendo uma lesão estável em ferida aberta infectada. A conduta é manter seca, protegida e vigiada, desbridando apenas se surgirem flutuação, drenagem, eritema perilesional ou outros sinais de infecção. Umidificar ou desbridar por rotina engana quem aplica o princípio geral do meio úmido sem avaliar a perfusão do território.
Sobre a avaliação nutricional no paciente com lesão por pressão em cicatrização, qual afirmativa está correta?
A síntese de colágeno e a resposta imune dependem de aporte calórico-proteico adequado, e a desnutrição figura entre os principais fatores de risco para desenvolver e não cicatrizar lesões por pressão, ao lado da imobilidade e da umidade. Micronutrientes como zinco e vitamina C importam, mas não substituem o aporte global — apostar apenas neles engana quem procura uma solução isolada. A albumina cai por inflamação aguda e reflete gravidade da doença mais do que estado nutricional, sendo parâmetro pouco confiável nesse contexto.
Sobre a terapia por pressão negativa em feridas complexas, qual afirmativa está correta?
A pressão negativa estimula granulação, reduz edema intersticial e controla exsudato, sendo particularmente útil em feridas complexas e cavitárias com alta drenagem. Suas contraindicações são objetivas: necrose não desbridada, neoplasia no leito e estruturas nobres expostas sem interposição de proteção. Aplicá-la sobre tecido necrótico engana quem espera que o sistema faça o desbridamento e resulta em infecção. A terapia é adjuvante e não substitui antibiótico na osteomielite nem dispensa o manejo da causa da ferida.
Paciente de 80 anos, acamado, em cuidado paliativo domiciliar, apresenta lesão em região sacral com perda total da espessura da pele, com exposição de tecido adiposo, sem exposição de músculo, osso ou tendão. Qual o estadiamento?
Perda total da espessura da pele com tecido adiposo visível, mas sem exposição de estruturas profundas, define o estágio 3. O estágio 2 é perda parcial com derme exposta e leito viável, róseo, sem tecido adiposo à vista — o distrator mais confundido. O estágio 1 é pele íntegra com eritema que não embranquece, e o estágio 4 exige exposição de músculo, tendão, cartilagem ou osso. A lesão é considerada não classificável quando o leito está coberto por esfacelo ou escara que impede visualizar a profundidade.
Paciente acamado apos acidente vascular cerebral, com escore de Braden de 12, e acompanhado em domicilio. A medida preventiva mais eficaz contra lesao por pressao e:
Braden de 12 indica alto risco, e a prevencao que funciona combina alivio de pressao (reposicionamento e superficie adequada) com controle de umidade, pele hidratada e suporte nutricional. Massagear proeminencia ossea engana porque era ensinado no passado, mas hoje e contraindicado: agrava a lesao de tecidos profundos ja isquemicos. A almofada em anel concentra pressao na borda do circulo e cria isquemia, e cabeceira muito elevada aumenta o cisalhamento sacral.
Mulher de 68 anos, acamada, apresenta na regiao sacral lesao com perda parcial da espessura da pele, leito rosado e umido, sem esfacelo nem tecido de granulacao exuberante, com aspecto de flictena rompida. Trata-se de lesao por pressao:
Perda parcial de espessura com exposicao da derme, leito viavel rosado ou umido, eventualmente com flictena, define o estagio 2. O estagio 1 engana quando se valoriza o eritema, mas nele a pele esta INTEGRA, com eritema que nao embranquece a digitopressao. Perda total da espessura com gordura visivel e estagio 3; exposicao de musculo, tendao ou osso e estagio 4; e a lesao coberta por necrose que impede visualizar o leito e classificada como nao classificavel ate o desbridamento.
Durante visita domiciliar, a equipe encontra idosa acamada com lesao sacral com perda total da espessura da pele, com gordura subcutanea visivel, sem exposicao de musculo, tendao ou osso, com tecido de granulacao nas bordas. Trata-se de lesao por pressao:
Perda TOTAL da espessura da pele com gordura visivel, sem exposicao de estruturas profundas, define o estagio 3. O estagio 2 engana quem vê ferida aberta e para ai, mas nele a perda e PARCIAL, restrita a derme, sem gordura exposta. Exposicao de musculo, tendao, ligamento ou osso caracteriza estagio 4, e a lesao tissular profunda se apresenta como area de pele intacta ou com flictena, roxa ou marrom, sem perda de tecido visivel.
Sobre a prevencao de lesao por pressao no domicilio, a orientacao correta a cuidadora inclui:
As medidas com evidencia sao alivio programado de pressao, manejo da umidade, hidratacao da pele, superficie adequada e suporte nutricional. Massagear proeminencia ossea engana por ser pratica tradicional, mas agrava a lesao de tecidos ja isquemicos. Luva com agua nao redistribui pressao e ainda macera a pele; talco resseca e forma grumos que aumentam atrito; e cabeceira muito elevada de forma continua aumenta o cisalhamento na regiao sacral.
Mulher de 62 anos com insuficiência cardíaca é internada e, no terceiro dia, apresenta lesão em região sacral com eritema não branqueável, sem perda da integridade da pele. Está acamada, com baixa mobilidade e incontinência urinária. Qual é a conduta prioritária para prevenir a progressão da lesão?
Eritema não branqueável em pele íntegra corresponde a lesão por pressão em estágio inicial, cujo manejo é o alívio de pressão com mudança de decúbito programada, superfícies adequadas e controle da umidade. O alginato é indicado para feridas exsudativas com perda de integridade, o que não ocorre em pele íntegra. Antibiótico sistêmico profilático não previne evolução e favorece resistência. Desbridamento pressupõe tecido desvitalizado, ausente nesse estágio.
Homem de 78 anos está internado em enfermaria há dez dias por pneumonia, com mobilidade muito reduzida, incontinência urinária e ingestão alimentar insuficiente. Encontra-se acamado a maior parte do tempo, com dificuldade de mudar de posição sozinho. Ao exame, hidratação limítrofe, pele íntegra, com área de eritema não branqueável de 3 cm na região sacral. Índice de massa corporal de 19 kg/m², albumina de 2,7 g/dL. A equipe deseja prevenir a progressão da lesão. A medida mais eficaz nesse momento é:
O eritema não branqueável sobre proeminência óssea é lesão por pressão em estágio inicial, e a prevenção da progressão depende de reposicionamento programado, superfície de redistribuição de pressão, controle da umidade, cuidado com a pele e suporte nutricional, elementos avaliados por escalas de risco como a de Braden. Massagem sobre proeminência óssea é contraindicada, pois aumenta o dano tecidual. Manter a mesma posição perpetua a isquemia por pressão, causa primária da lesão. Antibiótico profilático não previne lesão por pressão e seleciona germes resistentes.
Homem de 68 anos, com insuficiência cardíaca e doença renal crônica, é acompanhado em domicílio pela equipe de Saúde da Família. Está restrito ao leito há oito meses e a filha, cuidadora principal, relata dificuldade para mudar o paciente de posição. Ao exame: lesão em região sacral com perda parcial da espessura da pele, leito róseo e úmido, sem tecido necrótico, sem exposição de tecido subcutâneo, com cerca de 4 cm, sem sinais de infecção; demais proeminências ósseas sem lesões, pele ressecada. A conduta mais adequada é:
Lesão por pressão com perda parcial da espessura da pele e leito viável é manejada com plano de prevenção que inclui reposicionamento programado, superfície de redistribuição de pressão, cuidados com a pele, avaliação nutricional e curativo adequado ao estágio, com apoio e capacitação do cuidador. Antibiótico sistêmico sem sinais de infecção não acelera a cicatrização e seleciona resistência. Massagem sobre proeminências ósseas é contraindicada, pois lesa tecidos já comprometidos. Manter o paciente na mesma posição é justamente o mecanismo que produz e agrava a lesão.
Mulher de 62 anos, obesa e diabética, será submetida a cirurgia ginecológica prolongada em posição de litotomia, com previsão de quatro horas de duração. A equipe discute medidas de prevenção de complicações relacionadas ao posicionamento, uma vez que o serviço registrou casos recentes de neuropatia periférica e de lesão por pressão em pacientes submetidos a cirurgias longas. A paciente não apresenta lesões cutâneas prévias nem déficits neurológicos. A conduta preventiva adequada é:
Cirurgias prolongadas, obesidade e diabetes aumentam o risco de lesões por pressão e de neuropatias por estiramento ou compressão relacionadas ao posicionamento; a prevenção inclui acolchoar proeminências ósseas, alinhar e apoiar os membros, evitar posições extremas como hiperabdução e reavaliar periodicamente o posicionamento. Fixar sem reavaliação impede detectar compressões. Restringir coxins a quem já tem lesão inverte a lógica preventiva. Reduzir a temperatura da sala favorece hipotermia perioperatória, que por sua vez aumenta complicações.
Uma equipe de saúde da família realiza visita domiciliar a uma pessoa idosa acamada e observa lesão em região sacral, com pele íntegra porém com eritema que não desaparece à digitopressão, associada a mudança de decúbito irregular, colchão inadequado, incontinência urinária e estado nutricional comprometido. A cuidadora relata dificuldade para mobilizar a paciente sozinha e desconhecimento sobre a frequência adequada das mudanças de posição no leito ao longo do dia. A conduta mais adequada é:
O eritema que não desaparece à digitopressão em proeminência óssea caracteriza lesão por pressão em estágio inicial, cuja abordagem envolve mudança de decúbito programada, superfícies de redistribuição de pressão, cuidados com a pele e a umidade, manejo da incontinência, suporte nutricional e capacitação da cuidadora. Pomada isolada não corrige os fatores causais. Considerar a lesão inevitável ignora que a maioria é prevenível. Internação imediata não é necessária e expõe a riscos adicionais.
Uma unidade de terapia intensiva identifica aumento na incidência de lesões por pressão em região sacral entre pacientes ventilados. Na avaliação do processo de trabalho, observa-se que a mudança de decúbito não é registrada com regularidade, não há avaliação sistemática de risco na admissão, os pacientes permanecem com a cabeceira muito elevada por longos períodos e a pele em áreas de pressão não é inspecionada diariamente. A equipe solicita recomendações práticas para reverter o indicador. Qual conjunto de medidas deve ser adotado?
A prevenção de lesão por pressão baseia-se em avaliação de risco na admissão com escala validada, reposicionamento periódico, inspeção diária da pele, superfícies de redistribuição de pressão, controle da umidade e suporte nutricional adequado. Curativo com antibiótico não previne lesão por pressão e favorece resistência. Massagem sobre proeminências hiperemiadas é contraindicada, pois agrava a lesão tecidual. Manter decúbito fixo elimina justamente o alívio periódico de pressão, que é o pilar da prevenção.
Homem, 74 anos, com histórico de acidente vascular cerebral prévio e sequela motora, é acompanhado em domicílio. A cuidadora relata surgimento de lesão na região sacral há 10 dias. Exame: úlcera com perda parcial da derme, leito róseo e úmido, sem tecido desvitalizado, sem exposição de tecido subcutâneo, medindo 4 cm. Sem sinais flogísticos perilesionais, sem secreção purulenta ou odor. Paciente permanece a maior parte do tempo sentado, com albumina de 3,2 g/dL. Qual a classificação e a conduta correta?
Perda parcial da espessura da pele com exposição da derme, leito viável, róseo e úmido, sem tecido desvitalizado, define lesão por pressão estágio 2, cujo manejo combina cobertura que mantenha meio úmido, redistribuição de pressão com mudanças de posição e superfície de apoio, além de correção nutricional. O estágio 3 exige perda de espessura total com exposição de tecido adiposo, e antibiótico sistêmico só se indica com infecção, ausente aqui. O estágio 1 corresponde a eritema não branqueável com pele íntegra, o que não descreve uma úlcera aberta. O estágio 4 envolve exposição de músculo, tendão ou osso, e retalho cirúrgico é conduta de exceção. A dermatite associada à incontinência produz eritema difuso e mal delimitado em áreas de contato com urina ou fezes, sem perda localizada de derme sobre proeminência óssea.
Homem, 58 anos, com lesão medular completa em T6, internado há 12 dias em unidade de terapia intensiva após trauma. Está hemodinamicamente estável, com PA 120/74 mmHg e FC 78 bpm, sem infecção ativa. A equipe de enfermagem identifica área de eritema não branqueável de 4 cm na região sacral. A albumina sérica está em 2,6 g/dL (VR 3,5–5,0) e o paciente recebe nutrição enteral plena. Qual a conduta indicada?
O eritema não branqueável corresponde a úlcera por pressão em estágio inicial, e a conduta é intensificar as mudanças de decúbito, usar colchão de redistribuição de pressão, manter a pele seca e otimizar o aporte proteico-calórico, dado que a hipoalbuminemia agrava a evolução. Manter decúbito fixo é justamente o fator causal. Antibiótico não previne lesão por pressão sem infecção. O desbridamento amplo não se aplica a lesão sem necrose estabelecida. Suspender a nutrição piora a cicatrização e o estado nutricional já comprometido.
Mulher, 79 anos, acamada há 10 dias após laparotomia complicada, apresenta lesão em região sacral. Exame: IMC 18,2 kg/m², albumina de 2,4 g/dL, lesão de 4 cm com perda cutânea de espessura total, exposição de tecido subcutâneo, sem exposição de músculo ou osso, com bordas irregulares e leito com tecido de granulação e áreas de fibrina, sem odor fétido e sem celulite perilesional. Qual conjunto de medidas é mais adequado?
O tratamento da úlcera por pressão baseia-se no alívio da pressão com mudança de decúbito programada e superfícies de redistribuição, desbridamento do tecido desvitalizado, escolha de curativo conforme exsudato e leito da ferida, controle da umidade e da incontinência e suporte nutricional hiperproteico, essencial em paciente desnutrida com hipoalbuminemia. Antibiótico sistêmico isolado não está indicado sem sinais de infecção e não substitui os cuidados locais. Manter decúbito dorsal contínuo é justamente o mecanismo que perpetua a lesão. Curativo oclusivo seco trocado semanalmente ignora a necessidade de manejo do exsudato e de desbridamento. O retalho miocutâneo é opção reconstrutiva posterior, após preparo adequado do leito e otimização clínica.
Homem, 76 anos, acamado após acidente vascular encefálico, apresenta úlcera sacral com exposição de tecido adiposo e áreas de necrose, com secreção purulenta e odor fétido, além de eritema perilesional de 5 cm. T 38,4 graus Celsius, PA 112x68 mmHg, FC 110 bpm. Leucócitos 16.800/mm3 (VR 4.000-11.000). Não há crepitação, bolhas hemorrágicas ou dor desproporcional aos achados locais. Qual a conduta indicada?
O desbridamento do tecido necrótico associado a curativos adequados e antibiótico sistêmico é a conduta na úlcera por pressão infectada com celulite e repercussão sistêmica, complementado pelo alívio da pressão e suporte nutricional. Manter o tecido necrótico como barreira perpetua o foco infeccioso. O antibiótico tópico isolado não trata infecção profunda com febre e leucocitose. Observar por 7 dias permite progressão para osteomielite e sepse. A amputação da região sacral não é procedimento aplicável nesse contexto.
Homem, 74 anos, acamado após acidente vascular cerebral há 8 meses, apresenta lesão na região sacral. Exame: ferida com perda total da espessura da pele, com exposição de tecido adiposo, sem exposição de músculo, tendão ou osso; presença de tecido de granulação e ausência de esfacelo cobrindo o leito, bordas descoladas; 5 cm de diâmetro, sem sinais flogísticos. Qual o estadiamento correto dessa lesão por pressão?
O estadiamento correto é estágio 3: há perda total da espessura da pele com exposição de tecido adiposo e presença de granulação, mas sem exposição de músculo, tendão, cartilagem ou osso, e o descolamento de bordas é achado compatível. O estágio 1 se define por eritema não branqueável com pele íntegra. O estágio 2 corresponde à perda parcial da espessura, com leito rosado e sem tecido de granulação nem gordura visível. O estágio 4 exige exposição de estruturas profundas, não descrita. A lesão não classificável ocorre quando esfacelo ou escara impedem visualizar o leito, o que não é o caso, já que o leito está visível e granulado.
Homem, 46 anos, paraplégico por lesão medular há 12 anos, apresenta lesão por pressão sacral com exposição óssea há 5 meses. Exame: ferida de 8 cm com exposição do sacro, bordas descoladas, tecido de granulação após desbridamentos, sem esfacelo; albumina 3,6 g/dL (VR 3,5-5,0); sem sinais de osteomielite ativa na ressonância; sem espasticidade importante e com bom suporte domiciliar. Qual a estratégia reconstrutiva mais adequada?
A estratégia adequada é a cobertura com retalho fasciocutâneo ou miocutâneo glúteo, após otimização nutricional, controle de infecção e programa rigoroso de alívio de pressão: a exposição óssea em área de apoio exige tecido bem vascularizado e com volume para preencher o espaço morto. O enxerto de pele parcial não pega sobre osso exposto sem periósteo e não resiste à pressão. A cicatrização por segunda intenção com osso exposto se arrasta e evolui para osteomielite. A hemipelvectomia é mutilante e injustificável para lesão por pressão reconstruível. O fechamento primário sob tensão sobre proeminência óssea evolui com deiscência e recidiva precoce.
Homem, 88 anos, acamado após fratura de fêmur, apresenta lesão em região sacral. O exame descreve perda cutânea com exposição de tecido subcutâneo, presença de tecido de granulação nas bordas, sem exposição de fáscia, músculo, tendão ou osso, e sem tecido necrótico que impeça a visualização do leito da ferida. PA 124x74 mmHg, FC 82 bpm, T 36,6 °C. Como se classifica essa lesão?
O estágio 3 corresponde à perda de pele em toda a espessura, com exposição do tecido adiposo subcutâneo, podendo haver tecido de granulação e epíbole, sem exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso, exatamente a descrição apresentada. O estágio 1 mantém a pele íntegra, com eritema que não embranquece. O estágio 2 envolve perda parcial da espessura com leito róseo e úmido, sem exposição do subcutâneo. O estágio 4 exige exposição de estruturas profundas. A lesão não classificável ocorre quando esfacelo ou escara impedem a avaliação do leito, o que foi expressamente afastado.
Mulher, 85 anos, internada por pneumonia, encontra-se acamada, com mobilidade reduzida, incontinência urinária, desnutrição e sensibilidade percepção diminuída. PA 122x72 mmHg, FC 88 bpm, IMC 19 kg/m², T 37,2 °C. A equipe aplica escala de risco para lesão por pressão, obtendo pontuação compatível com risco elevado, e busca definir as medidas preventivas prioritárias no plano de cuidados. Qual medida tem maior impacto na prevenção?
A prevenção de lesões por pressão se apoia no reposicionamento programado, na redistribuição da pressão com superfícies de suporte adequadas, no cuidado com a pele e o controle da umidade, na otimização nutricional e na avaliação sistemática do risco com instrumentos como a escala de Braden. A massagem sobre proeminências ósseas é contraindicada, pois pode agravar o dano tecidual. Antibiótico profilático não previne lesão por pressão e favorece resistência. A restrição hídrica causa desidratação e agrava o risco. A cabeceira muito elevada de forma contínua aumenta o cisalhamento na região sacral, sendo recomendada elevação limitada a trinta graus quando possível.
Paciente apresenta bolha serosa rompida causada por pressão, com derme exposta e ausência de esfacelo, gordura ou tecido de granulação profundo. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
A descrição corresponde a perda parcial de pele. Perda parcial da pele com derme exposta, sem tecido adiposo ou esfacelo, caracteriza estágio 2. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Após retirada da pressão, área de pele íntegra permanece eritematosa e não branqueável, sem bolha ou perda de espessura. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
Eritema não branqueável com pele íntegra corresponde a estágio 1. Pele íntegra com eritema localizado não branqueável caracteriza estágio 1 no contexto de pressão. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Pessoa tem lesão por pressão com perda parcial da epiderme e exposição da derme, sem esfacelo, necrose ou gordura visível. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
A descrição preenche estágio 2. Perda parcial da pele com derme exposta, sem tecido adiposo ou esfacelo, caracteriza estágio 2. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Ferida por pressão apresenta perda total cutânea e subcutâneo adiposo visível; não há fáscia, músculo, cartilagem ou osso exposto. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
O achado corresponde a estágio 3. Perda total da espessura da pele com tecido adiposo visível, sem exposição de estruturas profundas como músculo ou tendão, caracteriza estágio 3. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Lesão por pressão extensa permite palpação direta de osso no fundo, com perda total de pele e tecidos. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
Estrutura profunda palpável diretamente é compatível com estágio 4. Perda total da pele e tecidos com fáscia, músculo, tendão, cartilagem ou osso exposto ou palpável caracteriza estágio 4. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Lesão por pressão tem necrose e esfacelo que ocultam a base, sem possibilidade de definir quanto tecido foi perdido. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
É necessário classificá-la como não classificável nesse momento. Quando esfacelo ou escara impede determinar a profundidade de uma perda tecidual total, a lesão é não classificável até esclarecimento do leito. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Na avaliação de lesão por pressão, há músculo claramente visível no fundo da ferida. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
Exposição muscular indica estágio 4. Perda total da pele e tecidos com fáscia, músculo, tendão, cartilagem ou osso exposto ou palpável caracteriza estágio 4. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Paciente tem perda total da pele por pressão, com cavidade e gordura visível, mas sem estruturas profundas expostas ou palpáveis. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
A ausência de exposição profunda mantém classificação em estágio 3. Perda total da espessura da pele com tecido adiposo visível, sem exposição de estruturas profundas como músculo ou tendão, caracteriza estágio 3. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Lesão por pressão pequena apresenta derme úmida e avermelhada, sem perda total da pele ou tecidos subcutâneos expostos. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
O leito descrito é compatível com estágio 2. Perda parcial da pele com derme exposta, sem tecido adiposo ou esfacelo, caracteriza estágio 2. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Pessoa com mobilidade reduzida tem eritema não branqueável sobre proeminência óssea, com epiderme intacta e sem alteração violácea ou marrom. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
A integridade da pele e o eritema caracterizam estágio 1. Pele íntegra com eritema localizado não branqueável caracteriza estágio 1 no contexto de pressão. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
O leito de lesão por pressão está obstruído por esfacelo espesso, de modo que não é possível avaliar a profundidade real. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
Sem visualizar a extensão, a lesão é não classificável. Quando esfacelo ou escara impede determinar a profundidade de uma perda tecidual total, a lesão é não classificável até esclarecimento do leito. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Lesão por pressão sobre proeminência óssea expõe tendão, com perda de pele e tecidos adjacentes. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
Tendão exposto define estágio 4. Perda total da pele e tecidos com fáscia, músculo, tendão, cartilagem ou osso exposto ou palpável caracteriza estágio 4. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Úlcera trocantérica por pressão mostra tecido adiposo no leito e bordas, sem exposição ou palpação de músculo, tendão ou osso. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
A perda total limitada à pele e subcutâneo corresponde a estágio 3. Perda total da espessura da pele com tecido adiposo visível, sem exposição de estruturas profundas como músculo ou tendão, caracteriza estágio 3. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Paciente apresenta escara que encobre completamente uma área de perda tecidual por pressão; o fundo não pode ser examinado. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
A profundidade indeterminável impede classificação numérica. Quando esfacelo ou escara impede determinar a profundidade de uma perda tecidual total, a lesão é não classificável até esclarecimento do leito. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Em área submetida a pressão no calcâneo, a pele está íntegra e apresenta eritema localizado persistente não branqueável, sem sinais de lesão profunda. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
O exame é compatível com estágio 1. Pele íntegra com eritema localizado não branqueável caracteriza estágio 1 no contexto de pressão. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Lesão por pressão tem leito totalmente coberto por escara, impedindo visualizar a extensão da perda tecidual subjacente. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
A cobertura impede determinar o estágio pela profundidade. Quando esfacelo ou escara impede determinar a profundidade de uma perda tecidual total, a lesão é não classificável até esclarecimento do leito. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Paciente tem lesão sacral por pressão com perda profunda de tecido e osso diretamente exposto no fundo. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
Exposição óssea caracteriza estágio 4. Perda total da pele e tecidos com fáscia, músculo, tendão, cartilagem ou osso exposto ou palpável caracteriza estágio 4. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Lesão por pressão no quadril tem perda total da pele e gordura subcutânea visível, mas não expõe fáscia, músculo, tendão ou osso. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
A gordura visível sem estruturas profundas corresponde a estágio 3. Perda total da espessura da pele com tecido adiposo visível, sem exposição de estruturas profundas como músculo ou tendão, caracteriza estágio 3. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Pessoa imobilizada apresenta lesão por pressão com perda parcial da pele e derme rosada exposta, sem gordura, esfacelo ou estruturas profundas. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
A perda parcial com derme exposta define estágio 2. Perda parcial da pele com derme exposta, sem tecido adiposo ou esfacelo, caracteriza estágio 2. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Paciente acamado tem área sacral de pele íntegra, avermelhada e não branqueável à pressão, sem bolha, perda tecidual ou coloração púrpura. Qual classificação corresponde ao exame descrito?
A pele permanece íntegra com eritema não branqueável. Pele íntegra com eritema localizado não branqueável caracteriza estágio 1 no contexto de pressão. Referência: https://npiap.com/page/PressureInjuryStages
Um paciente com risco de lesão por pressão recebe dieta prescrita como suficiente, mas deixa a maior parte das refeições no prato. Qual informação é essencial para planejar o suporte nutricional?
A prescrição não garante consumo. Avaliação da ingestão, evolução ponderal e condições clínicas permite identificar inadequação e planejar intervenções nutricionais, integradas aos demais cuidados preventivos. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Tools 3B e 3F. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.html
Um cuidador propõe massagear vigorosamente uma proeminência óssea avermelhada para melhorar a circulação em um paciente acamado. Qual orientação é apropriada?
Massagem vigorosa sobre tecido sob risco pode acrescentar trauma. A prioridade é remover a carga e examinar a alteração, com medidas preventivas individualizadas. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Tools 3B e 3F. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.html
Por que um paciente em choque pode desenvolver lesão por pressão sob cargas que seriam melhor toleradas por uma pessoa com perfusão preservada?
Hipoperfusão compromete a oxigenação e a viabilidade cutânea. A pressão externa se soma à limitação circulatória, aumentando o risco de dano mesmo com menor carga ou menor tempo de exposição. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Best Practices, seção 3. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu3.html
Uma lesão por pressão profunda cicatrizou completamente e está recoberta por epitélio. Como deve ser considerada essa região no planejamento de cuidados futuros?
O tecido cicatricial não recupera integralmente as propriedades da pele original. História de lesão profunda é fator relevante para recorrência, mesmo após fechamento completo. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Best Practices, seção 3. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu3.html
A elevação da cabeceira pode favorecer deslizamento no leito e cisalhamento, mas também pode ser necessária por razões respiratórias ou para reduzir aspiração. Qual princípio orienta o posicionamento?
A prevenção deve equilibrar risco cutâneo e outras necessidades. A cabeceira não deve ser reduzida em prejuízo da respiração ou da proteção contra aspiração; medidas para evitar deslizamento continuam importantes. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Tools 3B e 3F. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.html
Na prevenção de dano cutâneo de um paciente com incontinência, qual combinação aborda diretamente a exposição da pele à umidade e aos irritantes?
O cuidado deve remover irritantes sem trauma e reduzir o contato prolongado da pele com umidade. Produtos de barreira e manejo da incontinência complementam as medidas de alívio de pressão. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Tools 3B e 3F. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.html
Um paciente com mobilidade preservada utiliza cânula nasal e uma órtese. Qual cuidado é necessário para detectar lesões por pressão relacionadas a esses dispositivos?
Tubos, máscaras, órteses e outros equipamentos podem exercer pressão localizada mesmo em pacientes que se movimentam. A inspeção deve incluir as áreas de contato e ajustes seguros do dispositivo. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Best Practices, seção 3. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu3.html
A identificação precoce de alterações de cor pode ser mais difícil em pele intensamente pigmentada. Qual abordagem melhora a avaliação de uma área submetida à pressão?
Mudanças de cor podem ser discretas em pele escura. A comparação com o padrão individual e a palpação fornecem informações complementares; ausência de eritema facilmente visível não exclui lesão. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Tools 3B e 3F. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.html
Um paciente tem escore de risco relativamente favorável, mas está séptico, hipoperfundido e necessita de imobilização prolongada. Qual princípio deve orientar a prevenção de lesão por pressão?
Escalas padronizam a avaliação, mas não capturam todas as circunstâncias. Achados como hipoperfusão e exposição prolongada à pressão devem influenciar as medidas preventivas mesmo quando o escore isolado não parece elevado. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Best Practices, seção 3. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu3.html
Ao comparar avaliações seriadas pela escala de Braden em um paciente hospitalizado, a equipe observa redução do escore total. Mantidas as condições de aplicação, como essa mudança deve ser interpretada?
Na escala de Braden, menores escores correspondem a maior risco. A interpretação deve considerar os domínios comprometidos e o contexto clínico, orientando o plano preventivo. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Best Practices, seção 3. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu3.html
Uma lesão relacionada à pressão de um dispositivo é identificada na mucosa oral, sem envolver a pele externa. Como deve ser tratada a classificação por estágios de 1 a 4 nesse caso?
A anatomia da mucosa impede aplicar o sistema cutâneo de estágios. Registra-se localização e relação com o dispositivo. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Tools and Resources, conceitos de lesão por pressão. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7a.html
No cuidado de um paciente restrito ao leito, pretende-se reduzir a pressão sustentada sobre os calcâneos. Qual posicionamento atende a esse objetivo?
A descarga dos calcâneos retira a pressão direta sobre essa proeminência. O apoio deve distribuir a carga e evitar criar novos pontos de compressão, com reavaliação da posição e da pele. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Tools 3B e 3F. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.html
Uma pessoa com incontinência apresenta erosões superficiais na região perineal frequentemente exposta à urina. Qual cuidado conceitual é essencial antes de registrar essas alterações como lesão por pressão?
Umidade e irritantes podem causar dermatite e erosões sem o mecanismo primário de pressão. A etiologia deve ser avaliada porque as medidas de cuidado diferem e mais de um mecanismo pode coexistir. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Best Practices, seção 3. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu3.html
Ao reposicionar uma pessoa dependente, arrastá-la diretamente sobre o lençol pode causar trauma cutâneo. Qual conduta reduz esse componente mecânico de risco?
Recursos e equipe adequados permitem transferir ou elevar a pessoa sem arrastar a pele. Isso reduz atrito e cisalhamento, e deve ser combinado com posicionamento e avaliação de segurança. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Tools 3B e 3F. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.html
Na avaliação de risco de lesão por pressão, um paciente não deambula, mas consegue mudar sozinho a posição do corpo no leito. Qual distinção deve ser preservada na interpretação funcional?
Atividade e mobilidade são dimensões relacionadas, mas diferentes. Um paciente pode estar restrito ao leito e ainda conseguir redistribuir parte da carga por movimentos próprios, o que deve ser avaliado diretamente. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Best Practices, seção 3. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu3.html
Um paciente inicialmente independente passa a necessitar de sedação e ventilação mecânica após uma complicação aguda. O que deve ocorrer com a avaliação prévia de risco para lesão por pressão?
A avaliação de risco é dinâmica. Sedação, imobilidade, alterações de perfusão e dispositivos podem mudar o risco rapidamente, exigindo atualização do plano preventivo. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Best Practices, seção 3. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu3.html
Um adulto que caminhava normalmente antes da internação será submetido a operação prolongada sob anestesia. Por que ainda precisa de medidas de proteção contra lesão por pressão durante o procedimento?
Durante anestesia, o paciente não realiza alívio espontâneo de pressão e pode permanecer longo tempo em uma posição. Perfusão, apoio e duração do procedimento devem integrar o planejamento preventivo. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Best Practices, seção 3. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu3.html
Uma pessoa com lesão medular não refere dor em uma região cutânea submetida a pressão prolongada. Como esse dado deve ser interpretado na vigilância da pele?
Dor ausente não exclui dano em áreas com sensibilidade comprometida. A prevenção depende de avaliação objetiva da pele e de estratégias de redistribuição de pressão. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Best Practices, seção 3. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu3.html
Ao examinar a pele de pacientes com risco de lesão por pressão, o profissional deve reconhecer alterações da hidratação cutânea. Qual descrição corresponde à maceração?
Maceração resulta de umidade excessiva e pode tornar a pele mais vulnerável. Distingue-se da xerose, caracterizada por ressecamento e possível descamação. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Tools 3B e 3F. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.html
Uma ferida profunda recebe material de curativo em suas cavidades. Qual cuidado no registro e na troca reduz o risco de retenção inadvertida de material?
A conferência evita que parte do curativo permaneça inadvertidamente na cavidade. O registro deve permitir rastrear o material utilizado. Referência: AHRQ. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: Tools and Resources, conceitos de lesão por pressão. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7a.html
Na ferida fotografada, qual termo descreve as placas amareladas aderentes que recobrem parcialmente o leito? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
São áreas compatíveis com tecido desvitalizado úmido aderido.
Após imobilização prolongada, paciente apresenta área sacral violácea persistente, não branqueável, com pele ainda íntegra e alteração de consistência local. Não houve trauma direto nem outra causa vascular ou dermatológica identificada. Qual categoria é mais compatível?
A integridade superficial não exclui dano profundo. A lesão pode evoluir e revelar sua extensão, exigindo alívio de pressão e acompanhamento. Referências: NPUAP. Revised Pressure Injury Staging System, 2016 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5098472/
Adulto com lesão por pressão apresenta grande volume de exsudato e necessita de trocas muito frequentes de curativo. A equipe considera terapia por pressão negativa. Segundo a CG179, qual interpretação é adequada?
A pergunta delimita uma necessidade de manejo do exsudato. Considerar a técnica para esse objetivo não significa afirmar superioridade universal na cicatrização de qualquer lesão por pressão. Referências: NICE CG179. Pressure ulcers: prevention and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg179/chapter/recommendations
Adulto com mobilidade reduzida foi avaliado nutricionalmente e tem ingestão efetiva adequada de energia, proteínas e micronutrientes. Segundo a CG179, deve receber suplemento adicional exclusivamente para prevenir lesão por pressão?
Avaliar e corrigir insuficiência nutricional é importante. Isso é diferente de acrescentar suplementos sem necessidade demonstrada. Referências: NICE CG179. Pressure ulcers: prevention and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg179/chapter/recommendations
Uma lesão por pressão apresenta tecido de granulação e evolução favorável. Não há celulite, osteomielite suspeita, febre ou deterioração clínica. Um swab superficial solicitado de rotina cresce bactéria. Segundo a CG179, qual decisão é adequada?
A decisão antimicrobiana depende de evidência clínica de infecção. Cultura isolada não substitui essa avaliação. Referências: NICE CG179. Pressure ulcers: prevention and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg179/chapter/recommendations
Paciente acamado apresenta lesão sacral por pressão com perda cutânea e leito inteiramente coberto por esfacelo e escara. Não é possível visualizar a extensão do dano em profundidade. Como classificar a lesão nesse momento?
A classificação registra a limitação atual da avaliação. A conduta sobre o tecido desvitalizado depende do local, da perfusão e do contexto clínico. Referências: NPUAP. Revised Pressure Injury Staging System, 2016 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5098472/
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As seis categorias e o que cada uma proíbe: estágio 1 é eritema que NÃO embranquece com pele íntegra, e púrpura ou castanho não entram nele; estágio 2 tem derme exposta e leito viável, sem gordura, granulação, esfacelo ou escara, e NÃO se usa para dermatite de incontinência nem ferida traumática; estágio 3 tem gordura visível sem estrutura profunda exposta; estágio 4 tem fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso expostos ou palpáveis; não classificável é a que a escara encobre, e vira 3 ou 4 quando aberta; tissular profunda é descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura com pele intacta ou não, por pressão e cisalhamento na interface osso-músculo. Dispositivo médico estadia-se; membrana mucosa NÃO. Braden: seis subescalas, escore alto igual a risco baixo; faixas de 15-18, 13-14, 10-12 e ≤ 9. Nunca massagear proeminência óssea. Lateral a 30°, cabeceira a 30° ou menos, calcanhar suspenso. Estágios 3, 4 e não classificável são never events do Notivisa.
em 30 dias
Os porquês. Por que a lesão começa na profundidade — a pressão age contra o osso, e a definição da lesão tissular profunda diz que o dano se dá na interface osso-músculo. Por que roxo em pele fechada é pior notícia do que vermelho. Por que a lateralização é a 30° e não a 90° — a 90° o corpo troca o sacro pelo trocânter. Por que o intervalo de reposicionamento mudou de dono: número fixo de duas horas no protocolo de 2013, horário individualizado na Nota Técnica de 2023, duas ou três horas condicionadas à superfície na diretriz internacional de 2026. Por que enxerto não vai sobre proeminência óssea, e por que a cobertura da lesão profunda é cirurgia de retalho. Por que o osso é amostrado na mesa e não no consultório, e por que o antibiótico só faz sentido junto do desbridamento e do fechamento. Por que a recidiva varia de 3% a 82% — porque o que a determina não é o retalho escolhido, é a posição, a umidade, a nutrição e o cuidador depois da alta. E por que o paciente que fechou está em remissão, não curado: nenhuma das causas foi embora com a alta.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 28 anos, paraplégico após acidente motociclístico há dois anos, chega ao ambulatório trazido pela irmã por uma ferida na nádega direita que 'não fecha desde o Carnaval'. Ele passa o dia na cadeira de rodas, faz os curativos em casa e diz que já ouviu que 'precisa de cirurgia plástica'. Conduza a consulta: caracterize e estadie a lesão, investigue os fatores que a produzem e a mantêm — posição, superfície, umidade, nutrição, cuidador —, avalie se ele reúne condições para reconstrução em tempo único e explique a ele por que o curativo sozinho não vai resolver e por que a cirurgia, sem mudar o que causou a lesão, também não. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.