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Cirurgia Geral › Cirurgia Torácica

Câncer de pulmão: o tipo, o estádio e o pulmão que sobra

Depois que a biópsia volta, três perguntas decidem tudo — que célula é, até onde foi e quanto de pulmão o doente aguenta perder. A prova mistura as três, e quem responde a terceira antes da segunda opera quem não deveria ser operado.

01

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 62 anos, tabagista de 40 maços-ano, procura atendimento por tosse persistente há 2 meses, hemoptise em pequena quantidade e perda de 6 kg. Ao exame: PA 130x84 mmHg, FC 88 bpm, FR 18 ipm, SatO2 95% em ar ambiente; murmúrio vesicular diminuído em ápice direito. Qual exame de imagem é o mais indicado como próximo passo para investigação da suspeita de neoplasia pulmonar?

02

Como esse tema cai

Este capítulo começa onde o do nódulo pulmonar solitário termina. Lá, a pergunta era se aquela opacidade merecia agulha; aqui, a biópsia já voltou com o nome da doença, e a pergunta virou outra: o que fazer com ela. O enunciado costuma entregar um laudo histológico, uma tomografia descrita em detalhe e, quase sempre, uma espirometria — e essa espirometria não está ali por acaso.

Três perguntas, sempre nesta ordem. Que célula é: pequenas células ou não pequenas células, porque a resposta separa duas doenças que só compartilham o órgão. Até onde foi: o TNM, que desde 1º de janeiro de 2025 roda na nona edição e repartiu o N2 e o M1c. E quanto de pulmão sobra: a função respiratória, que é o que transforma um tumor ressecável em um doente operável — ou não.

A armadilha central da prova está na diferença entre essas duas últimas palavras. Ressecável é uma propriedade do tumor: depende de onde ele está, do que invade e de quais estações linfonodais tomou. Operável é uma propriedade da pessoa: depende do volume expiratório forçado, da difusão e, quando esses dois não bastam, do consumo de oxigênio no esforço. Um enunciado que descreve um tumor perfeitamente ressecável e uma espirometria ruim está testando exatamente essa fronteira, e a alternativa certa raramente é a cirurgia.

O recorte brasileiro tem um traço próprio e cobrado. O documento nacional que regula o que o SUS autoriza e paga é de 2014 e trabalha com a régua de estadiamento da sua época; o TNM que os serviços laudam hoje é o de 2025. Além disso, o texto brasileiro corrige explicitamente o desempenho do PET-CT para país com tuberculose endêmica, exigindo confirmação cirúrgica do mediastino num limiar de tamanho que é mais alto que o internacional. Quem decora só a tabela importada erra as duas coisas.

03

O que muda decisão

Duas doenças com o mesmo nome

A primeira separação não é por estádio, é por célula. O documento do Ministério agrupa os tipos histológicos em dois blocos para fins terapêuticos e prognósticos: o carcinoma de pequenas células, que responde por 15% dos casos, e os carcinomas de células não pequenas, que respondem por 85% e reúnem carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, carcinoma de grandes células, carcinoma adenoescamoso e carcinoma indiferenciado. Os tumores carcinoides ficam de fora dos dois grupos: são enquadrados, para fins terapêuticos, entre os cânceres neuroendócrinos.

A consequência dessa divisão é radical e a prova gosta dela justamente por isso. No carcinoma de pequenas células, o tratamento cirúrgico não é recomendado — o comportamento biológico é de propensão precoce a metástase à distância. Quando o diagnóstico é firmado depois de uma ressecção já feita, o doente recebe tratamento sistêmico complementar compatível com o estadiamento. E o próprio TNM cede lugar: para escolher tratamento, o pequenas células é classificado em doença localizada e doença extensa. Localizada é a confinada ao hemitórax de origem, ao mediastino e aos linfonodos supraclaviculares ipsilaterais, passíveis de tratamento por um mesmo campo de irradiação. Extensa é a disseminada além da fossa supraclavicular ipsilateral, incluindo os casos de metástase à distância. Derrame pleural ipsilateral não cai limpo em nenhuma das duas: enseja prognóstico intermediário entre elas.

Os números do pequenas células explicam por que a conduta é essa. Mesmo com assistência terapêutica integral, a expectativa de sobrevida em cinco anos é de 10% na doença limitada e 5% na extensa. O esquema padrão associa um derivado da platina — cisplatina ou carboplatina — ao etoposídeo. A irradiação torácica aumenta a sobrevida e é costumeiramente indicada. E há uma conduta que só existe aqui: a irradiação craniana profilática, 25 Gy em 10 frações de 250 cGy, indicada para quem obteve controle da doença torácica, porque previne a recorrência no sistema nervoso central. No não pequenas células, a irradiação craniana profilática não é indicada. Trocar isso é erro clássico.

Dentro do não pequenas células, a subdivisão continua importando. O texto brasileiro pede que se diferencie, minimamente, o subtipo escamoso do não escamoso, e que idealmente se identifique a mutação do receptor do fator de crescimento epitelial nos casos de adenocarcinoma — porque a presença dessa mutação é fator preditivo de resposta aos inibidores de tirosina-quinase, e nessa condição a monoterapia com erlotinibe ou gefitinibe é opção aceitável de quimioterapia paliativa inicial ou após falha.

Vale fixar a escala do problema no Brasil. Para cada ano do triênio de 2026 a 2028, o INCA estima 35.380 casos novos de cânceres de traqueia, brônquio e pulmão — 18.730 em homens e 16.650 em mulheres —, o que corresponde a taxas brutas de 17,95 por 100 mil homens e 15,14 por 100 mil mulheres, e de 16,51 por 100 mil habitantes no total. Excluídos os tumores de pele não melanoma, é o quarto câncer mais incidente do país, atrás de mama feminina, próstata e cólon e reto. Entre os homens é o terceiro; entre as mulheres, o quarto. A mortalidade dá a medida real da doença: em 2023 ocorreram 31.237 óbitos, 16.758 em homens e 14.479 em mulheres. É um câncer que mata quase tanto quanto incide.

O TNM que mudou em 2025: o T parado, o N e o M repartidos

A nona edição da classificação TNM do câncer de pulmão entrou em vigor em 1º de janeiro de 2025. É produzida pela associação internacional que estuda o câncer de pulmão em conjunto com os comitês americano e da união internacional de controle do câncer, e a mudança que ela traz é fácil de decorar porque é pequena e bem delimitada: o componente T não mudou nada; o N e o M foram repartidos.

No N, os descritores N0, N1 e N3 permanecem como estavam. O N2 — doença linfonodal mediastinal ipsilateral — passou a ter dois subdescritores: N2a, acometimento de uma única estação mediastinal ipsilateral ou subcarinal, e N2b, acometimento de múltiplas estações. O motivo é prognóstico e foi demonstrado no estadiamento patológico: doença N2 multiestação tem prognóstico pior que a de estação única, e a edição anterior colocava as duas na mesma categoria. Repare no detalhe que a prova cobra: a unidade de contagem é a estação, não o linfonodo. A justificativa está escrita — linfonodos metastáticos não podem ser contados com precisão na imagem, o que torna a contagem individual impraticável no estadiamento clínico. O mapa linfonodal com as suas 14 estações anatômicas permanece inalterado.

No M, o M1a e o M1b ficaram como estavam. M1a é a disseminação intratorácica: nódulos ou derrame pleural ou pericárdico malignos e nódulos pulmonares contralaterais. Fica de fora do M1a o derrame citologicamente negativo e clinicamente julgado como não decorrente do câncer — transudato, não sanguinolento. M1b é a metástase extratorácica única, incluindo o acometimento de um único linfonodo não regional. O que mudou foi o M1c, que reúne as metástases extratorácicas múltiplas e agora se divide em M1c1, metástases confinadas a um único sistema orgânico, e M1c2, metástases envolvendo múltiplos sistemas. E há uma sutileza aritmética que a prova adora: sistema, não órgão. O esqueleto inteiro conta como um só sistema — metástases limitadas a vários ossos são M1c1. Metástases em ossos e adrenais, não: são M1c2.

Como o M não alterou o agrupamento por estádio, M1c1 e M1c2 caem ambos em IVB, e M1a e M1b permanecem em IVA. O N, esse sim, remexeu a grade. A mudança mais relevante é a descida do T1N2a para o estádio IIb — desde a segunda edição do TNM, qualquer N2 era doença de estádio III. Outra: T1N1 passou de IIb para IIa. Em compensação, T2aN2a e T2bN2a sobem para IIIA, T3N2a fica em IIIA e T2bN2b vai para IIIB. Vale registrar o que os autores dizem sobre o efeito líquido: a sobrevida global entre os grupos propostos na nona edição não diferiu significativamente da observada com os grupos da oitava. A nona não mudou o prognóstico; mudou a resolução com que ele é descrito.

O T não mudou, mas continua sendo o que mais pesa no dia a dia, e vale relê-lo com a fronteira certa. T1 é o tumor de até 3 cm cercado por pulmão ou pleura visceral, ou situado em brônquio lobar ou mais periférico, subdividido por centímetro: T1a até 1 cm, T1b acima de 1 e até 2 cm, T1c acima de 2 e até 3 cm. T2a vai de mais de 3 até 4 cm — e também abriga, independentemente do tamanho, a invasão de pleura visceral ou de lobo adjacente e o acometimento de brônquio principal sem atingir a carina, com atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se estenda até o hilo, envolvendo parte ou todo o pulmão. T2b vai de mais de 4 até 5 cm. T3 vai de mais de 5 até 7 cm, e recolhe a invasão de pleura parietal, parede torácica, raízes nervosas torácicas e gânglio estrelado, e ainda pericárdio, nervo frênico e veia ázigos. T4 é acima de 7 cm, ou, em qualquer tamanho, a invasão de vértebra, lâmina, canal medular, vasos subclávios, plexo braquial ou raízes cervicais; timo, traqueia, carina, nervo laríngeo recorrente, esôfago ou diafragma; coração ou grandes vasos.

Duas regras de nódulo separado fecham o T e costumam ser cobradas isoladas. Nódulo tumoral separado no mesmo lobo do primário é T3. Em lobo ipsilateral diferente, é T4. Em lobo contralateral, sai do T e vira M1a. E o tumor do sulco superior — o Pancoast — tem régua própria dentro dessa lógica: é T4 quando envolve claramente o plexo braquial acima da raiz T1, ou seja, C8 ou raízes mais altas, incluindo troncos, divisões, cordões ou nervos terminais, e também quando invade vasos subclávios, corpos vertebrais, lâmina ou canal medular; se afeta apenas raízes nervosas torácicas, como T1 ou T2, é T3. A ressonância magnética é superior à tomografia para avaliar plexo braquial e vasos, e por isso entra no estadiamento inicial desses tumores.

Esquema do mediastino em corte coronal mostrando traqueia, carina e os dois brônquios principais, com linfonodos hilares e mediastinais representados como círculos: à esquerda um único círculo mediastinal marcado, à direita dois círculos mediastinais marcados em estações diferentes.
O que a nona edição passou a distinguir: doença mediastinal ipsilateral em uma única estação (N2a) e em múltiplas estações (N2b). A contagem é de estações, não de linfonodos — porque linfonodo não se conta com confiança na imagem.

Estadiar de verdade: o que o documento brasileiro manda pedir

Firmado o diagnóstico histopatológico ou citológico, o estadiamento clínico começa por tomografia computadorizada de tórax e de abdome superior, com contraste. O abdome superior não é generosidade: é onde estão fígado e adrenais, os dois destinos que mudam a conduta mais rápido.

Cintilografia óssea com tecnécio-99m é indicada para os doentes com câncer de pulmão de pequenas células e, nos demais casos, quando há queixa de dor óssea. O texto avisa por que não vale pedir para todo mundo: o exame tem boa sensibilidade para metástase, mas elevada taxa de falso-positivo por doença degenerativa osteoarticular ou trauma ósseo, e achados anormais precisam ser confirmados por outros exames de imagem antes de virar diagnóstico de metástase.

Imagem de crânio segue a mesma lógica de duas velocidades. Tomografia ou ressonância do cérebro não é indicada rotineiramente como parte do estadiamento clínico do carcinoma de células não pequenas: emprega-se no pequenas células e, nos demais casos, quando há suspeita clínica de metástase no sistema nervoso central. Quando se decide investigar o crânio, o método importa — a ressonância com contraste tem sensibilidade de 77% para metástase cerebral, contra 21% do PET-CT, que é péssimo nesse território.

O PET-CT tem indicação declarada e estreita: o estadiamento clínico do câncer de pulmão de células não pequenas potencialmente ressecável. A razão é que ele tem maior sensibilidade que a tomografia para acometimento linfonodal mediastinal e hilar, o que aumenta a acurácia no diagnóstico de doença localizada. Os números do método são conhecidos: para linfonodo mediastinal, sensibilidade de 58% a 91% e especificidade de 76% a 90%, contra sensibilidade de 51% a 64% e especificidade de 74% a 86% da tomografia isolada. Falso-negativo aparece em lesão de baixa atividade metabólica; falso-positivo, em infecção e inflamação.

E aqui está o parágrafo mais brasileiro do documento inteiro. O desempenho do PET-CT é inferior para doentes de áreas endêmicas para tuberculose — e a consequência prática está escrita como regra, não como ressalva: se há linfonodos mediastinais aumentados à tomografia, de 16 mm ou mais, faz-se necessária a abordagem cirúrgica complementar, por mediastinoscopia cervical ou toracoscopia, para minimizar a indicação de toracotomias desnecessárias. Guarde os dois números lado a lado, porque a prova mistura os dois mundos: o critério de tamanho da radiologia internacional para chamar um linfonodo de suspeito é o eixo curto acima de 10 mm; o gatilho brasileiro para exigir confirmação cirúrgica antes de operar é 16 mm.

A diferença entre esses dois números não é briga de escola: são coisas diferentes. Dez milímetros é o limiar a partir do qual o radiologista chama o linfonodo de aumentado. Dezesseis milímetros é o limiar a partir do qual o texto brasileiro considera que nem o PET resolve e manda pôr uma câmera no mediastino antes de abrir o tórax. Confundir os dois faz o candidato indicar mediastinoscopia em todo linfonodo de 11 mm, ou — pior — mandar direto para a toracotomia um doente com adenopatia de 18 mm e PET positivo que pode ser granuloma.

Ressecabilidade: o que a anatomia permite tirar

A cirurgia é a modalidade terapêutica com maior potencial curativo no carcinoma de células não pequenas, para doentes com doença localizada ao diagnóstico, realizada por toracotomia ou por toracoscopia vídeo-assistida. O que se opera não é o tumor sozinho: a ressecção inclui as cadeias linfáticas regionais, e a escolha entre ressecção em cunha, segmentectomia, lobectomia ou pneumonectomia é feita no intraoperatório, dependendo da extensão real do tumor e da necessidade de preservar função pulmonar.

A leitura de ressecabilidade se faz de trás para frente, a partir do que impede. Doença metastática à distância — qualquer M1 — tira o caso do campo curativo por cirurgia do primário, com a exceção declarada da metástase cerebral isolada, síncrona ou metacrônica, cuja ressecção completa enseja prognóstico mais favorável que o tratamento paliativo exclusivo em casos selecionados. Doença N3, que é o acometimento supraclavicular, escaleno ou mediastinal e hilar contralateral, também sai. O terreno cinzento é o N2, e é justamente onde a nona edição colocou a lupa: o texto brasileiro reserva a ressecção cirúrgica no estádio IIIA para a combinação T3N1M0, e manda radioterapia torácica radical associada à quimioterapia para os doentes com invasão linfática N2.

Repare no que isso significa depois de 2025. Um T1 com uma única estação mediastinal comprometida é hoje N2a e estádio IIb — deixou de ser estádio III. A régua terapêutica brasileira, escrita em 2014, continua raciocinando por 'invasão linfática N2' sem distinguir estação única de múltiplas estações. O candidato precisa saber classificar pela nona edição e, ao mesmo tempo, saber que a conduta que o SUS autoriza está escrita na régua antiga.

Quando o tumor invade estruturas, a fronteira é a operabilidade técnica. Invasão de parede torácica e tumor de Pancoast têm caminho próprio no documento: radioterapia torácica associada ou não à quimioterapia, seguida ou não de ressecção cirúrgica — o que descreve, em linguagem de 2014, a estratégia de tratamento neoadjuvante seguido de cirurgia nos que respondem. Já invasão de vértebra, canal medular, coração, grandes vasos, traqueia ou esôfago define T4 e empurra o caso para o terreno da radioquimioterapia.

Sobre a extensão da ressecção, o próprio documento brasileiro guarda uma tensão interna que vale ler devagar, porque ela está no mesmo parágrafo. Ele diz que, nos ensaios clínicos com doentes em estágio I, o prognóstico após lobectomia ou uma ressecção menor parece ser similar; e diz, em seguida, que dados acumulados da prática clínica sugerem que os resultados oncológicos são inferiores com ressecções em cunha e segmentectomias. As duas frases não se contradizem — descrevem fontes de evidência diferentes —, mas a segunda é a que virou conduta no texto. É exatamente esse ponto que dois ensaios randomizados publicados depois vieram mexer, e ele está detalhado no bloco de divergências.

Há ainda a saída para quem não pode operar sem deixar de ter intenção curativa. A irradiação ablativa estereotática, de 83,2 Gy a 146 Gy, é modalidade indicada para doentes no estádio I que não apresentem condições clínicas para tratamento cirúrgico. Não é radioterapia paliativa: é a alternativa curativa do inoperável de estádio inicial, e a alternativa correta em muitos enunciados que descrevem tumor pequeno e função pulmonar proibitiva.

Operabilidade: o pulmão que sobra

O documento brasileiro não fixa limiar funcional nenhum. Ele diz apenas que o cirurgião decide a extensão da ressecção considerando a necessidade de preservar função pulmonar. A régua numérica que os serviços usam é a recomendação europeia de sociedade respiratória e de cirurgia torácica, de 2009, e é ela que está reproduzida nos textos brasileiros de avaliação pré-operatória. Dizer de quem é a régua faz parte da resposta.

O algoritmo tem três degraus. Primeiro degrau: mede-se o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade de difusão do monóxido de carbono. Se ambos estão em 80% do previsto ou acima, o risco é baixo e o doente está liberado até para pneumonectomia, sem exame adicional. Existe uma razão específica para medir a difusão junto e não só a espirometria: mais de 40% dos pacientes com volume expiratório acima de 80% podem ter difusão abaixo de 80%. Difusão abaixo de 60% do previsto já é fator preditor independente de complicações, morbidade e mortalidade pós-operatória. Quem pede só espirometria perde esses doentes.

Segundo degrau: se qualquer um dos dois está abaixo de 80%, calcula-se o valor previsto para o pós-operatório — o que a literatura abrevia como VEF1ppo e DLCOppo. O cálculo anatômico é uma regra de três de segmentos, e é a conta que a prova pede sem avisar que está pedindo: o valor previsto no pós-operatório é o valor pré-operatório multiplicado por um menos a fração de segmentos a serem ressecados sobre o total de segmentos funcionantes. Escrita da forma equivalente que aparece na literatura de imagem, com o pulmão íntegro: valor pré multiplicado por dezenove menos os segmentos a remover, dividido por dezenove.

Uma conta feita até o fim vale mais que a fórmula. Tome um homem com volume expiratório forçado pré-operatório de 62% do previsto e pulmões com os dezenove segmentos pérvios. Se a proposta é lobectomia superior direita, que retira três segmentos, o previsto pós-operatório é 62 multiplicado por dezesseis dividido por dezenove, ou seja, 52,2% — acima de 40%, risco baixo. Se a proposta é pneumonectomia direita, que retira os dez segmentos daquele pulmão, o previsto pós-operatório é 62 multiplicado por nove dividido por dezenove: 29,4%. O mesmo doente, o mesmo tumor, a mesma espirometria — e a decisão vira. Isso é o que significa dizer que a operabilidade é uma propriedade do par doente-operação, não do doente sozinho.

Detalhe que muda o resultado e quase ninguém aplica: o denominador é o número de segmentos funcionantes, e o numerador conta apenas os segmentos pérvios a serem ressecados. Um lobo já completamente atelectasiado por tumor endobrônquico não contribui com função nenhuma — retirá-lo não custa nada em volume expiratório. Aplicar a fórmula com os dezenove segmentos nesse caso superestima a perda e reprova para cirurgia um doente que aguentaria. Quando a topografia é complexa ou a proposta é pneumonectomia, a cintilografia de perfusão substitui a contagem de segmentos pela fração da perfusão total do pulmão a ser ressecado.

Terceiro degrau: com valor previsto pós-operatório abaixo de 40% em qualquer dos dois parâmetros, o doente vai para o teste de exercício cardiopulmonar, e quem decide passa a ser o consumo de oxigênio. Abaixo de 10 mL/kg/min, ou abaixo de 35% do previsto, o risco é elevado. Entre 10 e 20 mL/kg/min, ou de 35% a 75%, o risco é moderado e o doente é liberado para lobectomia. Em 20 mL/kg/min ou mais, ou 75% ou mais, o risco é baixo e ele é liberado até para pneumonectomia. Na ausência do teste cardiopulmonar, o teste da escada acima de 22 metros e o teste de caminhada incremental com sombra sonora acima de 400 metros predizem baixo risco. E há um teste explicitamente desaconselhado nessa seleção: o teste de caminhada de seis minutos, por evidências conflitantes — ele não serve para escolher quem opera.

Um último aviso do texto que resolve muitos enunciados: todo candidato a toracotomia com ressecção deve ter o risco funcional avaliado para pneumonectomia, ainda que a proposta seja uma lobectomia. O motivo é que o estadiamento final às vezes só se dá no intraoperatório, e pode ocorrer uma complicação que obrigue a estender a ressecção. Aprovar o doente apenas para o procedimento planejado é aprovar para o melhor cenário.

Tratamento por estádio, e o que o SUS tem e não tem

A escolha do tratamento, diz o documento, deve ser adequada ao estadiamento clínico, à capacidade funcional pela escala ECOG/Zubrod, às condições clínicas e à preferência do doente. Os quatro critérios estão no mesmo nível — e a capacidade funcional aparece com números exatos: a quimioterapia paliativa de primeira linha é recomendada para doentes com Zubrod 0, 1 ou 2; a de segunda ou terceira linha, apenas para Zubrod 0 ou 1. Não existe evidência de que o tratamento antineoplásico paliativo de segunda ou terceira linha seja seguro ou eficaz para quem já está em Zubrod 2 ou pior.

Por estágio, no carcinoma de células não pequenas: estágio 0, ressecção cirúrgica conservadora, segmentectomia ou ressecção em cunha. Estágio I, ressecção cirúrgica conservadora — lobectomia, segmentectomia ou ressecção em cunha —, ou radioterapia torácica radical para quem tem contraindicação médica à cirurgia. Estágio II, ressecção cirúrgica, que pode ser pneumonectomia, lobectomia ou ressecção segmentar, mais quimioterapia adjuvante após a cirurgia; radioterapia radical se há contraindicação; e o caminho de radioterapia com ou sem quimioterapia seguida ou não de ressecção para tumor de Pancoast ou invasão de parede torácica. Estágio IIIA, ressecção nos T3N1M0, radioquimioterapia radical para os N2 ou para quem tem contraindicação cirúrgica, quimioterapia adjuvante após cirurgia, e o mesmo caminho do Pancoast. Estágios IIIB, IV e doença recidivada saem do campo cirúrgico curativo e entram em radioterapia com ou sem quimioterapia, quimioterapia paliativa, ressecção de metástase cerebral isolada, radioterapia externa para lesão endobrônquica sintomática e radioterapia paliativa antiálgica ou hemostática.

A quimioterapia adjuvante confere maior sobrevida para doentes com doença localizada operados — é por isso que ela aparece a partir do estágio II e não no I. Na doença avançada ou metastática ao diagnóstico, o documento é honesto sobre a magnitude: a quimioterapia paliativa resulta em incremento modesto na sobrevida mediana, de 2 a 3 meses, com possibilidade de controle temporário dos sintomas e sem expectativa de cura.

Existem regras de parada, e elas são cobradas como lista. A quimioterapia deve ser suspensa, temporária ou definitivamente, diante de toxicidade clínica graus 3 e 4; de redução da capacidade funcional para os níveis 2, 3 ou 4 de Zubrod; de ausência de resposta após o quarto ciclo; após seis ciclos nos doentes responsivos; a qualquer tempo, na evidência de progressão neoplásica; por falta de adesão; e por manifestação voluntária do doente após esclarecimento dos riscos. A avaliação da resposta ao tratamento sistêmico é feita pelos critérios RECIST.

Sobre imunoterapia, o candidato precisa saber o estado da arte regulatória brasileira, porque a prova de política pública cobra isso e a de clínica também. O pembrolizumabe como tratamento de primeira linha para carcinoma de pulmão não pequenas células avançado ou metastático não está incorporado ao SUS: a decisão de não incorporar foi tornada pública pela Portaria sectics/MS nº 71, de 20 de dezembro de 2023, depois de recomendação final da comissão nacional de incorporação em 1º de novembro de 2023. Uma nova avaliação foi aberta em 2026, agora restrita ao estágio IV com alta expressão de PD-L1, e a recomendação preliminar da 150ª reunião ordinária, de 9 de abril de 2026, foi novamente desfavorável: a razão de custo-efetividade incremental calculada, de R$ 233.429,22 por ano de vida ajustado por qualidade, ultrapassa o limiar de R$ 120.000 adotado, e o impacto orçamentário projetado é de R$ 522.008.765. O benefício clínico foi reconhecido na discussão; o obstáculo declarado é econômico.

O seguimento pós-tratamento fecha o capítulo e é a parte mais fácil de errar por excesso. Doentes tratados com intenção curativa devem ser reavaliados quanto a complicações dos procedimentos em 3 a 4 meses após o término. Depois, consulta médica e exame de imagem — radiografia ou tomografia de tórax — a cada 6 meses por 2 anos e, então, anualmente. E há uma lista do que não deve ser indicado para fins de acompanhamento: exames laboratoriais, marcadores tumorais, citologia de escarro, broncoscopia e PET-CT. Quem é fumante deve ser encorajado a abandonar o hábito e encaminhado para tratamento antitabágico comportamental e com apoio farmacoterápico — e isso não é conselho de rodapé: continua sendo a intervenção com maior efeito sobre a mortalidade da doença.

04

Do laudo à mesa: estádio, ressecabilidade e função

A primeira tabela traz os descritores da nona edição do TNM, com as duas repartições novas destacadas na própria redação. A segunda é a grade de agrupamento por estádio, com as colunas na ordem em que elas realmente aparecem na publicação — N0, N1, N2a, N2b, N3 —, porque essa é a leitura que a extração automática do documento inverte. A terceira resume o algoritmo funcional que decide quem é operável, com a régua europeia que os serviços brasileiros usam por falta de régua nacional. A quarta é a tabela de opções terapêuticas por estágio como o documento do Ministério a escreve. Os cards mostram a distinção que a nona edição criou e que a prova vai cobrar: uma estação, várias estações, e o que isso muda de estádio.

  1. 1Separar por célula antes de qualquer outra coisa. Pequenas células (15%) sai do fluxo cirúrgico e é classificado em doença localizada ou extensa. Não pequenas células (85%) segue para o TNM.
  2. 2Estadiar com o que o documento brasileiro manda: tomografia de tórax e abdome superior com contraste em todos; cintilografia óssea no pequenas células e nos demais só com dor óssea; imagem de crânio no pequenas células e nos demais só com suspeita clínica.
  3. 3Pedir PET-CT apenas na indicação declarada: carcinoma de células não pequenas potencialmente ressecável. Fora dessa indicação ele não estadia melhor — e num país com tuberculose endêmica erra mais.
  4. 4Diante de linfonodo mediastinal de 16 mm ou mais à tomografia, indicar abordagem cirúrgica complementar — mediastinoscopia cervical ou toracoscopia — antes da toracotomia, ainda que o PET seja positivo.
  5. 5Atribuir o estádio pela nona edição, contando ESTAÇÕES linfonodais e não linfonodos, e lembrando que T1N2a hoje é IIB, não IIIA.
  6. 6Só então perguntar pela função: volume expiratório forçado e difusão. Ambos em 80% ou mais do previsto liberam até pneumonectomia; qualquer um abaixo obriga a calcular o valor previsto no pós-operatório.
  7. 7Calcular o previsto pós-operatório pela contagem de segmentos pérvios sobre segmentos funcionantes — e avaliar o risco para PNEUMONECTOMIA, mesmo que a proposta seja lobectomia.
  8. 8Abaixo de 40% em qualquer dos dois, ir ao teste de exercício cardiopulmonar e decidir pelo consumo de oxigênio. Tumor de estádio I em doente funcionalmente proibitivo tem saída curativa: irradiação ablativa estereotática.

N1 — hilar ou pulmonar ipsilateral

Metástase em linfonodo pulmonar ou hilar ipsilateral. Descritor inalterado na nona edição. O que mudou foi o estádio que ele produz nos tumores pequenos: T1N1 saiu de IIB e passou a IIA.

N2a — uma estação mediastinal

Uma única estação mediastinal ipsilateral ou subcarinal. Subdescritor NOVO. É a mudança de maior consequência da nona edição: com um tumor T1, esta doença passou a ser estádio IIB — desde a segunda edição do TNM, todo N2 era estádio III.

N2b — múltiplas estações mediastinais

Múltiplas estações mediastinais ipsilaterais ou subcarinais. Subdescritor NOVO, criado porque a doença multiestação tem prognóstico pior que a de estação única. Com T1, T2a ou T2b, leva a IIIA ou IIIB. A contagem é de estações, não de linfonodos.

ComponenteCategoriaO que define na nona edição
T (inalterado)T1a / T1b / T1cTumor cercado por pulmão ou pleura visceral, ou em brônquio lobar ou mais periférico: até 1 cm; acima de 1 até 2 cm; acima de 2 até 3 cm
T (inalterado)T2a / T2bAcima de 3 até 4 cm; ou invasão de pleura visceral ou de lobo adjacente; ou brônquio principal sem carina, com atelectasia ou pneumonite obstrutiva até o hilo. T2b: acima de 4 até 5 cm
T (inalterado)T3Acima de 5 até 7 cm; ou invasão de pleura parietal, parede torácica, raízes nervosas torácicas ou gânglio estrelado; ou pericárdio, nervo frênico, veia ázigos; ou nódulo separado no MESMO lobo
T (inalterado)T4Acima de 7 cm; ou invasão de vértebra, lâmina, canal medular, vasos subclávios, plexo braquial ou raízes cervicais; timo, traqueia, carina, laríngeo recorrente, esôfago ou diafragma; coração ou grandes vasos; ou nódulo em lobo ipsilateral DIFERENTE
N (repartido)N0 / N1 / N3Sem metástase regional; metástase em linfonodo pulmonar ou hilar ipsilateral; metástase supraclavicular, escalênica, ou mediastinal ou hilar contralateral. Inalterados
N (repartido)N2a — NOVOMetástase em UMA ÚNICA estação linfonodal mediastinal ipsilateral ou subcarinal
N (repartido)N2b — NOVOMetástase em MÚLTIPLAS estações mediastinais ipsilaterais ou subcarinais
M (repartido)M1a / M1bDerrame ou nódulos pleurais ou pericárdicos malignos, ou nódulo em lobo contralateral; metástase extratorácica única, incluindo linfonodo não regional único. Inalterados
M (repartido)M1c1 — NOVOMúltiplas metástases extratorácicas em UM ÚNICO sistema orgânico. Sistema difuso conta como um só órgão: metástases em vários ossos são M1c1
M (repartido)M1c2 — NOVOMúltiplas metástases extratorácicas em MÚLTIPLOS sistemas orgânicos — por exemplo, ossos e adrenais

Agrupamento por estádio na nona edição — colunas na ordem real da publicação

T / MN0N1N2aN2bN3
T1a — até 1 cmIA1IIAIIBIIIAIIIB
T1b — acima de 1 até 2 cmIA2IIAIIBIIIAIIIB
T1c — acima de 2 até 3 cmIA3IIAIIBIIIAIIIB
T2a — acima de 3 até 4 cm, ou pleura visceral / brônquio principal / atelectasiaIBIIBIIIAIIIBIIIB
T2b — acima de 4 até 5 cmIIAIIBIIIAIIIBIIIB
T3 — acima de 5 até 7 cm, ou parede torácica / pericárdio / frênico, ou nódulo satélite ipsilateral no mesmo loboIIBIIIAIIIAIIIBIIIC
T4 — acima de 7 cm, ou mediastino / diafragma / coluna / plexo braquial, ou nódulo em outro lobo ipsilateralIIIAIIIAIIIBIIIBIIIC
M1a — disseminação pleural ou pericárdica, ou nódulo contralateralIVAIVAIVAIVAIVA
M1b — lesão extratorácica únicaIVAIVAIVAIVAIVA
M1c1 — múltiplas lesões, um sistema orgânicoIVBIVBIVBIVBIVB
M1c2 — múltiplas lesões, mais de um sistema orgânicoIVBIVBIVBIVBIVB

Operabilidade: o algoritmo funcional em três degraus (régua europeia — o documento brasileiro não fixa limiar)

DegrauO que se medeDecisão
1 — espirometria e difusãoVEF1 e DLCO, em percentual do previstoAmbos em 80% ou mais: risco baixo, liberado até pneumonectomia, sem exame adicional. Qualquer um abaixo de 80%: seguir para o degrau 2
2 — função prevista no pós-operatórioVEF1ppo e DLCOppo = valor pré × (1 − segmentos pérvios a ressecar / segmentos funcionantes). Com pulmão íntegro: valor pré × (19 − segmentos) / 19Ambos em 40% ou mais: risco baixo, liberado até pneumonectomia. Qualquer um abaixo de 40%: seguir para o degrau 3
3 — teste de exercício cardiopulmonarVO2 máximo, em mL/kg/min ou em percentual do previstoAbaixo de 10 mL/kg/min ou abaixo de 35%: risco elevado. De 10 a 20 mL/kg/min ou de 35% a 75%: risco moderado, liberado para lobectomia. Em 20 mL/kg/min ou mais, ou 75% ou mais: risco baixo, liberado para pneumonectomia
Alternativas ao degrau 3Teste da escada; teste de caminhada incremental com sombra sonora; teste de caminhada de 6 minutosEscada acima de 22 metros e caminhada incremental acima de 400 metros predizem baixo risco. O teste de caminhada de 6 minutos NÃO é recomendado para selecionar quem opera

Opções terapêuticas por estágio no carcinoma de células não pequenas, como o documento brasileiro as escreve

EstágioOpções
0Ressecção cirúrgica conservadora: segmentectomia ou ressecção em cunha
IRessecção cirúrgica conservadora: lobectomia, segmentectomia ou ressecção em cunha. Radioterapia torácica radical para quem tem contraindicação médica à cirurgia — e, no estádio I sem condições clínicas para operar, irradiação ablativa estereotática (83,2 a 146 Gy)
IIRessecção cirúrgica: pneumonectomia, lobectomia ou ressecção segmentar. Quimioterapia adjuvante após a cirurgia. Radioterapia torácica radical se há contraindicação. No tumor de Pancoast ou invasão de parede torácica: radioterapia com ou sem quimioterapia, seguida ou não de ressecção
IIIARessecção cirúrgica nos T3N1M0: pneumonectomia, lobectomia ou ressecção segmentar. Radioterapia torácica radical associada à quimioterapia para invasão linfática N2 ou contraindicação cirúrgica. Radioterapia radical isolada se há contraindicação à quimiorradioterapia. Quimioterapia adjuvante após cirurgia. Mesmo caminho do Pancoast
IIIB, IV e doença recidivadaRadioterapia torácica com ou sem quimioterapia; quimioterapia paliativa; ressecção de metástase cerebral isolada, seguida ou não de radioterapia craniana; radioterapia externa, associada ou não à intersticial, para lesões endobrônquicas sintomáticas; radioterapia paliativa antiálgica ou hemostática
Pequenas células — doença localizadaQuimioterapia sistêmica associada à irradiação torácica, com ou sem irradiação craniana nos casos de resposta clínica completa no pulmão. Ressecção seguida de quimioterapia, ou de quimioterapia com irradiação torácica, apenas no estágio I
Pequenas células — doença extensaQuimioterapia sistêmica, com ou sem irradiação craniana nos casos de resposta clínica completa no pulmão. Radioterapia paliativa torácica ou para metástases cerebrais, epidurais ou ósseas

A grade de estádios abaixo tem uma armadilha de leitura antes de ter uma armadilha de conteúdo. Na publicação, o cabeçalho traz N0, N1, N2 e N3 numa linha e N2a e N2b numa segunda linha, sob o N2. Quem extrai o texto automaticamente recebe a sequência 'N0 N1 N2 N3 N2a N2b' e, lendo em ordem, joga o N3 para a terceira coluna — o que desloca a grade inteira em duas casas. A ordem real das colunas, conferida na página impressa, é N0, N1, N2a, N2b, N3, e ela é confirmada pelas próprias frases do artigo: T1N2a em IIB, T3N2a em IIIA, T2bN2b em IIIB.

O algoritmo funcional publicado tem duas fronteiras imperfeitas, e vale conhecê-las para não travar diante de um caso limítrofe. A primeira: os ramos 'ambos abaixo de 40%' e 'qualquer um entre 30% e 40%' se sobrepõem, e um doente com previsto pós-operatório de 20% em um parâmetro e 50% no outro não cai literalmente em nenhum dos três ramos impressos. A segunda: no teste de exercício, o valor de 20 mL/kg/min aparece ao mesmo tempo no ramo de 10 a 20 e no ramo de 20 ou mais. As duas se resolvem pela regra prática que os três ramos partilham: qualquer valor previsto pós-operatório abaixo de 40% manda para o teste de exercício, e é lá que a decisão é tomada.

O denominador da fórmula do previsto pós-operatório é o total de segmentos FUNCIONANTES, e o numerador conta só os segmentos PÉRVIOS a serem ressecados. Território já atelectasiado por tumor endobrônquico não contribui com ventilação — retirá-lo não custa volume expiratório. Usar dezenove segmentos nesses casos superestima a perda e nega cirurgia a quem a suportaria. Nessas situações, e em toda proposta de pneumonectomia, a cintilografia de perfusão é o método preferido: substitui a contagem anatômica pela fração de perfusão do pulmão a ser removido.

Dois limiares de tamanho de linfonodo convivem no mesmo caso e não são a mesma coisa. Eixo curto acima de 10 mm é o critério de imagem para chamar o linfonodo de aumentado. Dezesseis milímetros ou mais é o gatilho, escrito no documento brasileiro, para exigir mediastinoscopia cervical ou toracoscopia antes da toracotomia — justamente porque, em área endêmica de tuberculose, o PET-CT positivo não basta para condenar o mediastino.

A tabela de opções terapêuticas é de 2014 e usa a nomenclatura de estádios da sua época. Ela não conhece N2a nem N2b: fala em 'invasão linfática N2' em bloco, e reserva a ressecção do IIIA para a combinação T3N1M0. Ao classificar um caso pela nona edição e ao escolher a conduta que o SUS autoriza, o candidato está usando duas réguas de datas diferentes — e o enunciado escolhe qual delas quer testar pelo vocabulário que usa.

A escala de capacidade funcional aparece no documento com dois nomes para a mesma coisa, ECOG e Zubrod, e com cortes numéricos que valem decorar: primeira linha paliativa exige 0, 1 ou 2; segunda e terceira linhas exigem 0 ou 1; e a queda para 2, 3 ou 4 durante o tratamento é, por si só, critério de interrupção da quimioterapia.

05

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual edição do TNM vale na resposta

Nona edição do TNM, em vigor desde 1º de janeiro de 2025

O componente T não sofreu alteração. O N2 foi subdividido em N2a, uma única estação mediastinal ipsilateral ou subcarinal, e N2b, múltiplas estações — porque no estadiamento patológico a doença multiestação demonstrou prognóstico pior. O M1c foi subdividido em M1c1, metástases confinadas a um sistema orgânico, e M1c2, metástases em múltiplos sistemas. A repartição do M não mexeu no agrupamento: M1c1 e M1c2 caem ambos em IVB. A repartição do N remexeu a grade, e a mudança de maior consequência é o T1N2a, que desceu para IIB — desde a segunda edição do TNM, todo N2 era estádio III. T1N1 também mudou, de IIB para IIA. Os próprios autores registram o limite do ganho: a sobrevida global entre os grupos da nona edição não diferiu significativamente da observada com os da oitava.

Kifjak D et al. Something old something new — introduction to the ninth edition TNM classification of lung cancer. Br J Radiol. 2025;98(1174):1543-1555, Tabelas 1 a 5

Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Ministério da Saúde, de 2014, que continuam sendo o documento vigente

O documento manda que a seleção do tratamento seja adequada ao estadiamento clínico pela classificação TNM, sem fixar edição, e a única referência de estadiamento na sua bibliografia é uma revisão do sistema TNM publicada em 2009. As opções terapêuticas por estágio clínico trabalham com estádios 0, I, II, IIIA, IIIB e IV, e o critério que separa o operável do não operável dentro do IIIA é escrito como 'ressecção cirúrgica (T3N1M0)' de um lado e 'invasão linfática N2' de outro — categoria única, sem distinção de número de estações. A causa da diferença é de data: são onze anos entre um texto e outro, e o texto de 2014 é o que regula autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos no SUS.

Portaria SAS/MS nº 957, de 26 de setembro de 2014 — Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma de Pulmão, itens 4 e 5.2.4

Na prova

O vocabulário do enunciado entrega o recorte antes de qualquer conta. Quando aparecem as palavras N2a, N2b, M1c1, M1c2, ou quando a questão descreve 'uma única estação mediastinal' contra 'múltiplas estações', o avaliador escreveu a partir da nona edição e quer o estádio novo — inclusive o T1N2a em IIB, que é a pegadinha desenhada para quem decorou que todo N2 é estádio III. Quando o enunciado diz apenas 'N2' sem qualificar, descreve autorização de procedimento, fala em SUS, em regulação, em quimioterapia adjuvante ou em quem o hospital habilitado pode operar, ele está no terreno do documento brasileiro, que raciocina por N2 em bloco e reserva a ressecção do IIIA ao T3N1M0. As alternativas denunciam: um distrator que oferece 'estádio IIIA' para um T1 com uma estação mediastinal foi construído sobre a oitava edição — e, dependendo da banca e da data da prova, ele pode ser o gabarito oficial.

Que linfonodo mediastinal obriga a confirmar antes de operar

Documento brasileiro: 16 mm ou mais à tomografia obriga abordagem cirúrgica do mediastino

O texto indica o PET-CT para o estadiamento clínico do carcinoma de células não pequenas potencialmente ressecável, reconhecendo maior sensibilidade que a tomografia para acometimento linfonodal mediastinal e hilar. Em seguida faz a ressalva que muda a conduta: o desempenho do exame é inferior para doentes em áreas endêmicas para tuberculose, pelo que, se há linfonodos mediastinais aumentados à tomografia, de 16 mm ou maior, faz-se necessária a abordagem cirúrgica complementar, por mediastinoscopia cervical ou toracoscopia, para minimizar a indicação de toracotomias desnecessárias. A causa da posição é epidemiológica, não metodológica: num país onde granuloma capta no PET, um mediastino positivo à imagem não autoriza, sozinho, negar a cirurgia nem indicá-la.

Portaria SAS/MS nº 957/2014 — Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma de Pulmão, item 4 (Diagnóstico e estadiamento)

Critério radiológico internacional: eixo curto acima de 10 mm define o linfonodo aumentado

A capacidade da tomografia de detectar linfonodo patológico é declaradamente limitada e apoiada sobretudo em critério de tamanho — diâmetro de eixo curto acima de 10 mm. O PET-CT tem sensibilidade de 58% a 91% e especificidade de 76% a 90% para metástase linfonodal mediastinal, contra sensibilidade de 51% a 64% e especificidade de 74% a 86% da tomografia, mas produz falso-negativo em lesões de baixa atividade metabólica e falso-positivo em infecção e inflamação. A recomendação citada é de avaliação histopatológica do mediastino antes da cirurgia em todos os tumores de estádio II, e opcional nos tumores menores sem sinal de acometimento nodal na tomografia e no PET-CT. É uma régua de imagem e de indicação de biópsia, não um limiar de exigência de mediastinoscopia.

Kifjak D et al. Br J Radiol. 2025;98(1174):1543-1555, seção do componente N

Na prova

Este é o item que separa a prova escrita por banca nacional de política pública da prova escrita a partir de literatura importada. Enunciado que descreve área endêmica de tuberculose, sequela pulmonar, moradia rural, PET-CT positivo em doente com histórico infeccioso, ou que pergunta o que fazer antes de indicar toracotomia no SUS, está pedindo o gatilho de 16 mm e a mediastinoscopia. Enunciado que descreve laudo radiológico e pergunta se o linfonodo é suspeito, ou que usa vocabulário de estadiamento por imagem, está pedindo o eixo curto de 10 mm. Quando uma alternativa oferece 'prosseguir para a ressecção porque o PET-CT foi positivo apenas em linfonodo mediastinal', ela é o distrator construído para quem esqueceu a ressalva brasileira.

Lobectomia ou ressecção sublobar no tumor periférico de até 2 cm sem linfonodo

Documento brasileiro (2014): resultados oncológicos inferiores com cunha e segmentectomia

O texto registra que, no intraoperatório, o cirurgião optará pela ressecção em cunha, segmentectomia, lobectomia ou pneumonectomia com ressecção das cadeias linfáticas regionais, dependendo da extensão real do tumor e da necessidade de preservar função pulmonar. E então traz, no mesmo parágrafo, duas afirmações que puxam para lados diferentes: enquanto nos ensaios clínicos com doentes em estágio I o prognóstico após lobectomia ou uma ressecção menor parece ser similar, dados acumulados da prática clínica sugerem que os resultados oncológicos são inferiores com ressecções em cunha e segmentectomias. É a segunda frase que orienta a conduta do documento. A causa é de data: o texto é de 2014 e a evidência randomizada que trata do assunto foi publicada em 2022 e 2023.

Portaria SAS/MS nº 957/2014 — Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma de Pulmão, item 5.2.1 (Cirurgia)

Ensaios randomizados de fase 3 publicados depois: a ressecção sublobar deixou de ser inferior nessa população

O ensaio japonês randomizou 1.106 doentes com estágio clínico IA, tumor de até 2 cm e relação consolidação-tumor acima de 0,5, para lobectomia (554) ou segmentectomia (552): com seguimento mediano de 7,3 anos, a sobrevida global em 5 anos foi de 94,3% com segmentectomia e 91,1% com lobectomia, com razão de risco de 0,663 (IC 95% 0,474-0,927), confirmando não inferioridade e também superioridade. O ensaio norte-americano randomizou 697 doentes com T1aN0 de até 2 cm periférico, para ressecção sublobar (340) ou lobar (357), depois de confirmação intraoperatória de doença nodal negativa: com seguimento mediano de 7 anos, a sobrevida livre de doença foi não inferior, com razão de risco de 1,01, e as sobrevidas livres de doença em 5 anos foram de 63,6% e 64,1%; as globais, de 80,3% e 78,9%. As duas populações são estreitas — periférico, pequeno e comprovadamente sem linfonodo — e é isso que impede generalizar o achado para o resto da doença.

Saji H et al. Lancet. 2022;399(10335):1607-1617 (JCOG0802/WJOG4607L); Altorki N et al. N Engl J Med. 2023;388(6):489-498 (CALGB/Alliance 140503)

Na prova

O detalhe do enunciado que decide é o tamanho junto com a topografia e o estado linfonodal. Quando a questão descreve tumor periférico de 2 cm ou menos, com linfonodos hilares e mediastinais negativos — e sobretudo quando menciona confirmação intraoperatória do estado nodal, ou relação consolidação-tumor —, ela foi escrita a partir dos ensaios randomizados e a resposta admite segmentectomia. Quando o enunciado descreve tumor maior, central, ou não diz nada sobre a avaliação linfonodal, e sobretudo quando pergunta o que o documento brasileiro preconiza, a resposta é lobectomia. Uma alternativa que oferece ressecção em cunha para um tumor de 3,5 cm está usando o vocabulário dos ensaios fora da população deles — e é distrator, não gabarito.

06

Caso resolvido

Homem de 66 anos, ex-tabagista de 45 anos-maço, parou há dois anos. Investigado por tosse e um episódio de escarro hemoptoico, fez tomografia de tórax que mostrou lesão sólida de 2,6 cm no lobo superior direito, sem invasão de parede torácica, sem derrame, com um linfonodo paratraqueal direito de 18 mm no eixo curto e sem outras adenopatias. Broncoscopia com biópsia: adenocarcinoma. Tomografia de abdome superior com contraste sem alterações. Não refere dor óssea, cefaleia, déficit ou convulsão. Espirometria: volume expiratório forçado no primeiro segundo de 62% do previsto; difusão do monóxido de carbono de 58% do previsto. Caminha sem limitação, faz suas atividades sem ajuda. O PET-CT mostrou captação no tumor e no linfonodo paratraqueal direito, sem captação extratorácica.
tipo
Adenocarcinoma — portanto carcinoma de células não pequenas, o grupo que responde por 85% dos casos e o único dos dois em que a cirurgia é a modalidade de maior potencial curativo. Se a histologia tivesse voltado pequenas células, o caso sairia agora do fluxo cirúrgico e seria classificado apenas em doença localizada ou extensa.
T
Lesão de 2,6 cm cercada por pulmão, sem invasão de estruturas: acima de 2 e até 3 cm é T1c. Nenhum dos critérios que promovem o T por invasão está presente — sem pleura parietal, sem parede torácica, sem pericárdio, sem nódulo separado em outro lobo.
N — o passo que a nona edição mudou
Uma única estação mediastinal ipsilateral, a paratraqueal direita, com captação no PET. Isso é N2a, não simplesmente N2. Pela grade da nona edição, T1c com N2a é estádio IIB. Na oitava edição, o mesmo caso seria IIIA. É a mudança de maior consequência prática da edição nova, e a alternativa 'IIIA' está no enunciado exatamente por isso.
o que fazer antes de acreditar no PET
O linfonodo tem 18 mm no eixo curto — acima do gatilho de 16 mm do documento brasileiro. A regra nacional é explícita: com linfonodo mediastinal de 16 mm ou mais à tomografia, faz-se necessária a abordagem cirúrgica complementar, por mediastinoscopia cervical ou toracoscopia, porque o desempenho do PET-CT é inferior em área endêmica para tuberculose e um granuloma capta. Confirmar o mediastino antes de decidir é o passo que evita tanto a toracotomia desnecessária quanto a condenação injusta de um doente ressecável.
o resto do estadiamento
Tomografia de tórax e de abdome superior com contraste já feitas. Cintilografia óssea não está indicada: ele é células não pequenas e não tem dor óssea. Imagem de crânio também não é de rotina no células não pequenas — só entraria com suspeita clínica de metástase no sistema nervoso central, que ele não tem. O PET-CT estava indicado porque se trata de células não pequenas potencialmente ressecável.
operabilidade — a conta que o enunciado pediu sem dizer
Volume expiratório de 62% e difusão de 58% do previsto: ambos abaixo de 80%, então é obrigatório calcular o previsto pós-operatório. Para lobectomia superior direita, que retira 3 dos 19 segmentos, o volume previsto é 62 × 16 ÷ 19 = 52,2%, e a difusão prevista é 58 × 16 ÷ 19 = 48,8% — os dois acima de 40%, risco baixo. Para pneumonectomia direita, que retira 10 segmentos, o volume previsto cai para 62 × 9 ÷ 19 = 29,4% e a difusão para 27,5%: abaixo de 40%, o que obrigaria teste de exercício cardiopulmonar antes de qualquer decisão. Ele está liberado para lobectomia, e não está liberado para pneumonectomia sem teste adicional — e é isso que precisa constar do parecer, porque a extensão pode mudar na mesa.
desfecho
Mediastinoscopia cervical: linfonodo paratraqueal direito com metástase de adenocarcinoma, estação única, demais estações negativas. Confirmado T1c N2a M0. Pela régua terapêutica do documento brasileiro, invasão linfática N2 é indicação de radioterapia torácica radical associada à quimioterapia, e não de ressecção — mesmo que a nona edição hoje classifique o caso como IIB. O caso foi levado a discussão multidisciplinar, que é o que o próprio texto do estadiamento recomenda para os casos ambíguos. Encaminhado ao programa de cessação, com apoio comportamental e farmacoterápico.
07

Agora feche você

Mulher de 71 anos, tabagista ativa de 50 anos-maço, com doença pulmonar obstrutiva crônica em uso de broncodilatador de longa duração. Tomografia de tórax por dispneia progressiva: nódulo sólido espiculado de 1,8 cm no lobo inferior direito, sem invasão de estruturas, sem adenopatia hilar ou mediastinal — o maior linfonodo mediastinal mede 7 mm no eixo curto. Punção transtorácica: carcinoma epidermoide. Tomografia de abdome superior com contraste normal. Sem dor óssea, sem queixa neurológica. PET-CT: captação apenas no nódulo, sem captação mediastinal nem extratorácica. Espirometria: volume expiratório forçado no primeiro segundo de 41% do previsto. Difusão do monóxido de carbono de 38% do previsto. Ela sobe um lance de escada e precisa parar.
estádio
Carcinoma epidermoide, portanto células não pequenas. Nódulo de 1,8 cm cercado por pulmão, sem invasão: T1b. Sem acometimento linfonodal na tomografia e no PET, com o maior linfonodo mediastinal em 7 mm — abaixo tanto do critério de imagem de 10 mm quanto do gatilho brasileiro de 16 mm que obrigaria mediastinoscopia: N0. Sem metástase: M0. T1bN0M0 é estádio IA2.
conduta
…
08

Onde a banca derruba

  1. 1Estadiar antes de tipar O enunciado entrega tamanho, linfonodos e metástases, e o reflexo é montar o TNM. Mas se a histologia for carcinoma de pequenas células, o TNM deixa de escolher tratamento: a doença passa a ser classificada em localizada ou extensa, e a cirurgia sai do cardápio, porque o comportamento biológico é de metástase precoce. Um enunciado que descreve massa central volumosa, adenopatia mediastinal e histologia de pequenas células, e oferece lobectomia entre as alternativas, está testando exatamente isso.
  2. 2Achar que todo N2 é estádio III Foi verdade desde a segunda edição do TNM e deixou de ser em 1º de janeiro de 2025. Com a repartição do N2 em N2a e N2b, o T1 com uma única estação mediastinal comprometida passou a ser estádio IIB. Se a estação for mais de uma, aí sim é IIIA. A pergunta que o enunciado esconde é quantas estações, não se há mediastino comprometido — e a contagem é de estações, nunca de linfonodos.
  3. 3Contar linfonodos em vez de estações A nona edição escolheu a estação como unidade justamente porque linfonodos metastáticos não podem ser contados com precisão na imagem. Três linfonodos acometidos dentro da mesma estação subcarinal são N2a. Um linfonodo em cada uma de duas estações são N2b. Quem soma linfonodos inverte a classificação e, no caso de um T1, troca IIB por IIIA.
  4. 4Ler o M1c1 como um órgão em vez de um sistema A subdivisão nova fala em sistema orgânico, não em órgão. Metástases em vários ossos — que são órgãos distintos — ficam em M1c1, porque o esqueleto é um sistema difuso e conta como um só. Metástases em ossos E adrenais são M1c2. O mesmo vale para órgãos pares: metástases nos dois rins são M1c1. Não que isso mude o estádio, que é IVB nos dois casos, mas muda o descritor que o enunciado pede.
  5. 5Pedir PET-CT para tudo, ou aceitar o PET como veredicto no Brasil A indicação declarada no documento brasileiro é estreita: estadiamento clínico do carcinoma de células não pequenas POTENCIALMENTE RESSECÁVEL. Fora dela o exame não acrescenta. E dentro dela ele tem uma ressalva escrita: desempenho inferior em áreas endêmicas para tuberculose. Por isso, linfonodo mediastinal de 16 mm ou mais à tomografia exige mediastinoscopia cervical ou toracoscopia antes da toracotomia — mesmo com o PET positivo. Também não serve para procurar metástase cerebral: nesse território a sensibilidade é de 21%, contra 77% da ressonância com contraste.
  6. 6Aprovar o doente só para a cirurgia que foi planejada O risco funcional deve ser avaliado para PNEUMONECTOMIA em todo candidato a toracotomia com ressecção, ainda que a proposta seja uma lobectomia. O motivo está escrito: o estadiamento final às vezes só se completa no intraoperatório, e pode surgir complicação que obrigue a estender a ressecção. Um doente com previsto pós-operatório confortável para lobectomia e proibitivo para pneumonectomia não está liberado — está liberado condicionalmente, e isso precisa constar da decisão.
  7. 7Medir só a espirometria Mais de 40% dos doentes com volume expiratório forçado acima de 80% do previsto podem ter difusão abaixo de 80%, e a difusão abaixo de 60% do previsto já é preditor independente de complicações, morbidade e mortalidade pós-operatória. Espirometria normal com difusão não medida é avaliação incompleta, e é o cenário do enfisematoso que passa na espirometria e descompensa depois da lobectomia.
  8. 8Chamar de paliativa a radioterapia do estádio I inoperável Doente com tumor pequeno e função pulmonar proibitiva não sai do campo curativo: a irradiação ablativa estereotática, de 83,2 Gy a 146 Gy, é a modalidade indicada para o estádio I sem condições clínicas para cirurgia. Confundir isso com radioterapia paliativa faz o candidato marcar 'cuidados paliativos exclusivos' num caso que ainda tem intenção de cura — e é distrator frequente justamente porque a espirometria ruim sugere fim de linha.
Gabarito da questão de abertura
Comentário

Em tabagista com tosse, hemoptise e emagrecimento, a suspeita de câncer de pulmão exige tomografia de tórax como próximo passo para caracterizar a lesão e o mediastino (correta). Radiografia de seios da face não avalia pulmão. USG de abdome não é o exame inicial da lesão pulmonar. RM de crânio e cintilografia óssea servem para estadiamento de metástases após confirmação, não como investigação inicial da lesão primária.

09

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

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Plano de revisão

em 7 dias

Pequenas células 15%, células não pequenas 85%. No pequenas células a cirurgia não é recomendada e a classificação é localizada (confinada ao hemitórax de origem, mediastino e supraclavicular ipsilateral, tratável por um mesmo campo de irradiação) ou extensa; sobrevida em 5 anos de 10% e 5%; irradiação craniana profilática 25 Gy em 10 frações só aqui, nunca no células não pequenas. TNM nona edição, vigente desde 1º/1/2025: T inalterado; N2 dividido em N2a (uma estação mediastinal ipsilateral ou subcarinal) e N2b (múltiplas estações); M1c dividido em M1c1 (um sistema orgânico) e M1c2 (múltiplos sistemas). T1N2a virou IIB; T1N1 virou IIA; M1c1 e M1c2 são ambos IVB. Contagem por estação, não por linfonodo. Estadiamento brasileiro: TC de tórax e abdome superior com contraste sempre; cintilografia óssea no pequenas células ou com dor óssea; imagem de crânio no pequenas células ou com suspeita clínica; PET-CT só no células não pequenas potencialmente ressecável. Linfonodo mediastinal de 16 mm ou mais à TC obriga mediastinoscopia cervical ou toracoscopia. Função: VEF1 e DLCO ≥ 80% liberam até pneumonectomia; abaixo disso calcula-se o previsto pós-operatório por segmentos; abaixo de 40% vai para teste de exercício. Estádio I inoperável tem saída curativa: irradiação ablativa estereotática.

em 30 dias

Refaça o capítulo em três colunas e uma data. Coluna do TIPO: pequenas células fora da cirurgia, com doença localizada e extensa, quimioterapia com platina e etoposídeo, irradiação torácica e irradiação craniana profilática; células não pequenas com subtipo escamoso e não escamoso e pesquisa de mutação do receptor de fator de crescimento epitelial no adenocarcinoma, que abre erlotinibe ou gefitinibe. Coluna do ESTÁDIO: reconstrua a grade da nona edição de memória, linha a linha, nas colunas N0, N1, N2a, N2b e N3 — e confira que T1 com N2a dá IIB, T2a com N2a dá IIIA, T3 com N2b dá IIIB e T4 com N3 dá IIIC. Depois recite as regras de nódulo separado: mesmo lobo T3, outro lobo ipsilateral T4, lobo contralateral M1a; e o Pancoast, T4 acima da raiz T1 e T3 quando só raízes torácicas. Coluna da FUNÇÃO: os três degraus, com 80%, 40% e o consumo de oxigênio; a fórmula do previsto pós-operatório com segmentos pérvios sobre funcionantes; e a regra de avaliar sempre para pneumonectomia. A DATA é a régua dupla: classifique pela nona edição, de 2025, mas saiba que a conduta que o SUS autoriza está escrita nas Diretrizes de 2014, que falam em N2 sem subdividir e reservam a ressecção do IIIA ao T3N1M0. Feche recitando as três divergências e a causa de cada uma: edição do TNM, por diferença de data; limiar de linfonodo mediastinal, 10 mm de imagem contra 16 mm de exigência cirúrgica, por contexto epidemiológico de tuberculose; e lobectomia contra ressecção sublobar no periférico de até 2 cm sem linfonodo, por evidência randomizada publicada depois do documento nacional.

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Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 64 anos, ex-tabagista de 40 anos-maço, chega ao ambulatório com o resultado da broncoscopia: adenocarcinoma de pulmão. Traz a tomografia — lesão de 3,2 cm no lobo inferior esquerdo, dois linfonodos mediastinais ipsilaterais de estações diferentes, sem derrame — e uma espirometria feita no ano passado, com volume expiratório forçado de 55% do previsto. Quer saber se vai operar, e quando. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.

Câncer de pulmão: o tipo, o estádio e o pulmão que sobra — Preparatório para provas | OsceLabs