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Derrame pleural e empiema: puncionar, drenar ou operar

A prova quase nunca pergunta a causa do derrame. Pergunta se aquele líquido sai com agulha, se precisa de dreno e em que momento o caso deixa de ser clínico e vira cirúrgico.

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Questão de abertura

Mulher de 52 anos com tosse por 4 semanas realiza radiografia de tórax que evidencia derrame pleural à direita. Realizada toracocentese diagnóstica. A análise do líquido mostra: proteína no líquido 4,2 g/dL (proteína sérica 6,5 g/dL) e DHL no líquido 320 UI/L (DHL sérica 250 UI/L, limite superior do normal 230 UI/L). Segundo os critérios de Light, esse derrame é classificado como:

Como esse tema cai

Derrame pleural não é diagnóstico, é achado. A prova sabe disso e por isso quase nunca pergunta "qual a causa". Pergunta a decisão: esse líquido precisa ser puncionado? Precisa de dreno? Precisa de sala cirúrgica? Um caso de pneumonia com derrame pequeno e um caso de pneumonia com pus na pleura recebem o mesmo antibiótico e desfechos completamente diferentes — o que separa os dois é a decisão de drenar, tomada em horas.

Três conjuntos de números carregam praticamente toda a cobrança: os critérios de Light, que separam transudato de exsudato; o trio pH, glicose e LDH do líquido, que dizem se o exsudato parapneumônico é complicado; e o volume ou o aspecto do líquido, que decidem o dreno sem precisar de mais nada. Pus na seringa encerra a discussão: drena.

O recorte brasileiro tem duas particularidades que mudam resposta. A primeira é a tuberculose: aqui, exsudato linfocítico em adulto jovem é tuberculose pleural até prova em contrário, enquanto na literatura de países de baixa incidência o mesmo quadro puxa neoplasia. A segunda é a terapêutica intrapleural: o documento nacional de referência é de 2006 e descreve estreptoquinase, enquanto a diretriz britânica de 2023 trabalha com alteplase associada a DNase — duas réguas escritas com quinze anos de distância e com disponibilidades diferentes.

O que muda decisão

Antes da agulha: confirmar que há líquido e que ele é puncionável

A radiografia de tórax em PA mostra derrame a partir de cerca de 200 a 300 mL, quando o seio costofrênico apaga. Volumes menores aparecem no perfil (que apaga o seio posterior antes, com cerca de 50 mL) ou na incidência em decúbito lateral com raios horizontais, que é a manobra clássica para responder à única pergunta que a radiografia responde bem: o líquido é livre ou está preso? Se a lâmina escorre e mede menos de 10 mm no decúbito, o derrame é mínimo e não se punciona.

A ultrassonografia à beira do leito mudou a prática e é hoje o exame que orienta a punção. Ela vê septações que a radiografia não vê, mede a lâmina com precisão, marca o ponto e reduz pneumotórax iatrogênico e punção seca. Derrame septado ao ultrassom já é informação terapêutica: aquele líquido não sai inteiro por uma agulha. A tomografia com contraste entra quando se suspeita de empiema organizado, de abscesso pulmonar ou de doença pleural neoplásica — o realce e o espessamento das duas pleuras, com separação delas pelo líquido, é o sinal do split pleura, que aponta empiema.

Nem todo derrame precisa de punção. Derrame bilateral em paciente com insuficiência cardíaca descompensada, sem febre e sem dor pleurítica, tratado com diurético, é para observar: se resolver com o tratamento da insuficiência, o transudato está diagnosticado sem agulha nenhuma. A punção passa a ser obrigatória quando o quadro foge do esperado — derrame unilateral, febre, dor pleurítica, emagrecimento, derrame que não regride com o tratamento da causa presumida ou qualquer derrame que acompanhe pneumonia e tenha mais de 10 mm.

Toracocentese: onde entra a agulha e o que se pede no líquido

O ponto clássico é no dorso, na linha escapular ou axilar posterior, um a dois espaços abaixo do limite superior da macicez, e nunca abaixo do oitavo espaço intercostal — mais baixo que isso o risco é puncionar fígado ou baço. A agulha entra rente à borda superior da costela inferior, porque o feixe vasculonervoso intercostal corre no sulco da borda inferior da costela de cima. Passar por cima da costela de baixo é a diferença entre uma punção limpa e um hemotórax iatrogênico.

A retirada é limitada. Não se esvazia a pleura de uma vez: o teto prático é de 1,0 a 1,5 L por sessão, e a punção deve ser interrompida antes disso se o paciente começar a tossir muito, referir dor torácica ou opressão. O motivo é o edema pulmonar de reexpansão, complicação rara mas grave, que aparece quando um pulmão colapsado há dias reexpande rápido demais. Se sobrou líquido, punciona-se de novo em outro momento.

O que se manda para o laboratório é padronizado e cai em prova: proteína total e LDH do líquido, com dosagem simultânea de proteína e LDH no soro (sem o par sérico os critérios de Light não podem ser aplicados); glicose; contagem total e diferencial de células; pH em seringa heparinizada, coletado sem ar e processado rápido, idealmente em gasômetro; citologia oncótica; bacterioscopia pelo Gram e cultura, com frascos de hemocultura aumentando o rendimento; e, no cenário brasileiro, adenosina deaminase. Amilase entra quando se pensa em pancreatite ou rotura esofágica, triglicerídeos quando o líquido é leitoso e se cogita quilotórax.

O aspecto macroscópico já orienta: líquido citrino e claro fala a favor de transudato ou de exsudato não complicado; turvo ou francamente purulento define empiema e dispensa qualquer outro exame para indicar o dreno; hemorrágico levanta neoplasia, embolia pulmonar com infarto e trauma; leitoso sugere quilotórax; e odor pútrido aponta anaeróbios.

Corte da parede torácica entre duas costelas: o feixe de vasos e nervo corre na borda inferior da costela de cima e a agulha entra rente à borda superior da costela de baixo, atravessando os músculos intercostais e a pleura parietal até o líquido. — A agulha passa rente à borda superior da costela inferior: o feixe vasculonervoso intercostal corre protegido no sulco da costela de cima, e é ele que se lesa quando a punção é feita alta demais no espaço.

Transudato ou exsudato: os critérios de Light e onde eles erram

A primeira bifurcação de todo derrame é mecânica. Transudato é líquido empurrado para a pleura por desequilíbrio de pressões — hidrostática alta na insuficiência cardíaca, oncótica baixa na cirrose e na síndrome nefrótica — com pleura íntegra. Exsudato é líquido que atravessa uma pleura doente, com permeabilidade aumentada por inflamação, infecção ou tumor, ou com drenagem linfática bloqueada. Transudato se trata tratando a doença de base; exsudato exige investigação da pleura.

Os critérios de Light classificam como exsudato o líquido que preencher pelo menos um dos três: relação entre proteína do líquido e proteína do soro maior que 0,5; relação entre LDH do líquido e LDH do soro maior que 0,6; ou LDH do líquido maior que dois terços do limite superior da normalidade do LDH sérico do laboratório. Nenhum dos três presente significa transudato. O conjunto é deliberadamente sensível: praticamente não deixa exsudato passar como transudato, ao preço de rotular como exsudato cerca de um em cada quatro transudatos.

O erro tem nome e é o cenário mais cobrado: paciente com insuficiência cardíaca que já vem tomando diurético. O diurético concentra o líquido pleural, sobe proteína e LDH, e um transudato cruza a linha de Light. A saída é o gradiente: diferença entre a albumina do soro e a albumina do líquido maior que 1,2 g/dL, ou diferença de proteína total maior que 3,1 g/dL, reclassifica como transudato apesar de Light. Diante de um paciente com clínica inequívoca de congestão e derrame bilateral rotulado como exsudato por pouca margem, é o gradiente que resolve.

Uma vez definido exsudato, a diferencial se organiza pela celularidade. Predomínio de neutrófilos aponta processo agudo — parapneumônico é o campeão, seguido de embolia pulmonar e pancreatite. Predomínio de linfócitos aponta processo arrastado: tuberculose e neoplasia lideram, com linfoma, quilotórax e derrame pós-cirurgia cardíaca atrás. Eosinofilia acima de 10% costuma refletir ar ou sangue na pleura, incluindo punção prévia, e é achado de baixa especificidade.

O parapneumônico: pH, glicose e LDH decidem por você

Derrame parapneumônico é o derrame que acompanha pneumonia, abscesso pulmonar ou bronquiectasia infectada, e aparece em parcela expressiva das pneumonias comunitárias internadas. A maioria é simples: líquido estéril, reacional, que some junto com a pneumonia sob antibiótico. O problema é a fração que evolui — bactéria invade o espaço, o metabolismo anaeróbio local consome glicose e produz ácido láctico, e o líquido acidifica.

Por isso os três números são os mesmos três de sempre, e todos medem a mesma coisa por caminhos diferentes: pH do líquido abaixo de 7,20, glicose abaixo de 40 mg/dL e LDH acima de 1.000 U/L caracterizam o derrame parapneumônico complicado. Não é preciso que os três estejam presentes. Qualquer um deles, isolado, já indica que aquele líquido não vai se resolver com antibiótico.

Hierarquia entre eles: o pH é o mais precoce e o mais confiável, desde que colhido direito — em seringa heparinizada, sem bolha de ar, lido em gasômetro e não em fita. Ar na seringa alcaliniza a amostra e transforma um pH de 7,05 em 7,25, revertendo a indicação de dreno. Lidocaína na seringa acidifica e faz o contrário. Quando não há gasômetro disponível, a glicose abaixo de 40 mg/dL é o substituto operacional, e ela é bem menos sensível a erro de coleta.

Acima desses números, duas coisas indicam dreno sozinhas, sem laboratório nenhum: pus franco na seringa, que é a definição de empiema, e Gram ou cultura positivos no líquido, que provam bactéria dentro da pleura. E há a indicação puramente anatômica: derrame que ocupa mais da metade do hemitórax, ou que está loculado, ou que cursa com espessamento pleural, drena — independentemente do pH, porque um volume desses não reabsorve e comprime pulmão.

A lógica das quatro categorias de risco que organizam isso é simples de reconstruir: quanto maior o líquido, mais evidência de bactéria e mais ácido o pH, maior o risco de desfecho ruim e mais cedo se coloca o dreno. Derrame mínimo, com menos de 10 mm, é categoria de risco muito baixo e nem se punciona. Derrame pequeno a moderado com bacteriologia negativa e pH acima de 7,20 é risco baixo: antibiótico e observação com imagem seriada. A partir do momento em que aparece volume grande, loculação, bactéria ou pH baixo, o caso é de risco moderado ou alto e o dreno entra.

As três fases do empiema e por que o relógio importa

O empiema não é um estado, é uma linha do tempo. Na fase exsudativa, na primeira semana, o líquido é fluido, livre, pobre em células, e sai inteiro por um dreno fino — às vezes até por toracocenteses repetidas. Na fase fibrinopurulenta, tipicamente da segunda à terceira semana, deposita-se fibrina, formam-se septos que compartimentam a cavidade, o líquido fica espesso e o dreno passa a drenar apenas o bolsão em que sua ponta está. Na fase organizada, a partir da terceira a quarta semana, fibroblastos convertem a fibrina em uma casca fibrosa aderente que encarcera o pulmão e impede a reexpansão mesmo com a cavidade vazia.

Essa cronologia é a razão de a indicação de dreno ser uma decisão de horas e não de dias. Um mesmo empiema tratado no terceiro dia sai com um dreno; tratado no vigésimo dia precisa de decorticação. Um paciente com pneumonia e derrame que se mantém febril e com leucocitose após 48 a 72 horas de antibiótico adequado tem coleção pleural não drenada até prova em contrário — não é falha do antibiótico, é foco não controlado.

As fases também explicam o que cada terapia faz. Antibiótico trata o parênquima e chega mal ao pus dentro da pleura, onde a penetração é ruim e o pH ácido inativa parte das drogas. Dreno resolve o líquido livre. Fibrinolítico intrapleural desmancha os septos da fase fibrinopurulenta e não tem o que fazer contra uma casca já organizada. Cirurgia é a única coisa que remove casca. Escolher a terapia é, na prática, cronometrar em que fase o paciente está.

O dreno: calibre, posição e o que fazer quando ele para

O dreno de tórax no empiema vai no espaço pleural pelo triângulo de segurança — delimitado pela borda lateral do peitoral maior à frente, pela borda anterior do grande dorsal atrás e por uma linha horizontal ao nível do mamilo abaixo, com o vértice na axila — o que na prática coloca a inserção no quarto ou quinto espaço intercostal, na linha axilar média. Em coleção loculada, o dreno vai onde a coleção está, guiado por ultrassom ou por tomografia, e não no ponto anatômico padrão. Conecta-se em selo d'água.

O calibre é um ponto de discórdia real, tratado adiante. O que não se discute é o cuidado com o dreno depois de colocado: manter permeável com lavagem regular com soro fisiológico quando o material é espesso, checar oscilação da coluna e débito, e reavaliar com imagem — o dreno que "parou de drenar" pode significar cavidade vazia ou pode significar dreno obstruído com pulmão ainda comprimido, e só a imagem separa as duas coisas.

A avaliação é diária e tem três perguntas: o paciente melhorou clinicamente (febre, leucócitos, dor)? O débito caiu porque a cavidade esvaziou? A imagem mostra reexpansão? Persistência de coleção com dreno bem posicionado após 48 a 72 horas é o gatilho para escalar — fibrinolítico intrapleural ou cirurgia, conforme a fase e o serviço. Arrastar o dreno por uma semana esperando melhora é o erro que produz o pulmão encarcerado.

Antibiótico corre em paralelo e cobre a etiologia esperada. Empiema comunitário cobre pneumococo, estreptococos do grupo milleri e anaeróbios — daí o papel de amoxicilina com clavulanato, ampicilina com sulbactam ou de uma cefalosporina de terceira geração associada a clindamicina ou metronidazol. Empiema associado a cuidados de saúde ou pós-operatório amplia para Staphylococcus aureus resistente à meticilina e bacilos gram-negativos. Aminoglicosídeos são má escolha: perdem atividade no pH ácido do pus pleural. A duração é longa, tipicamente duas a quatro semanas e ajustada ao controle do foco, não a um número fixo.

Fibrinolítico intrapleural e cirurgia: o que cada um resolve

A ideia do fibrinolítico intrapleural é atacar o que o dreno não alcança: instilar na cavidade uma droga que dissolva os septos de fibrina, unificar os bolsões e permitir que tudo saia pelo mesmo tubo. O documento brasileiro de 2006 descreve estreptoquinase 250.000 UI diluída em 50 a 100 mL de soro fisiológico, instilada uma a duas vezes ao dia por até três dias, com melhor resultado quando aplicada na primeira semana após o diagnóstico das septações — a janela importa, porque fibrina velha organizada não se dissolve.

A literatura posterior mostrou que fibrinolítico isolado não é suficiente. O que muda desfecho é a combinação de fibrinolítico com uma enzima que quebra o DNA extracelular liberado por neutrófilos mortos, responsável pela viscosidade do pus: alteplase com DNase reduz o volume de opacificação e a necessidade de cirurgia, enquanto cada uma isoladamente não faz diferença. A diretriz britânica de 2023 incorporou isso e reserva a terapia enzimática para o cenário exato em que ela faz sentido — dreno já colocado, drenagem cessada e coleção residual documentada.

A cirurgia entra por duas portas. A videotoracoscopia é a opção precoce do empiema loculado: desfaz septos sob visão direta, aspira o pus, libera o pulmão e posiciona o dreno no lugar certo, com morbidade bem menor que a toracotomia. Quanto mais cedo indicada, maior a chance de que a videotoracoscopia baste. A decorticação por toracotomia é o resgate: reservada ao pulmão encarcerado pela casca fibrosa da fase organizada, à expansão pulmonar inadequada e à fístula persistente após falha do fibrinolítico ou da videotoracoscopia.

Há um erro de sequenciamento cobrado com frequência: gastar dias tentando fibrinolítico em empiema já organizado, com casca espessa e pulmão preso à imagem, para só então indicar cirurgia. Nesse cenário o fibrinolítico não tem substrato para agir e o tempo perdido só aumenta a casca. Do outro lado, indicar toracotomia com decorticação em um empiema de três dias, fluido e livre, é operar o que um dreno resolveria.

Exsudato linfocítico no Brasil: tuberculose pleural

A tuberculose pleural é a forma extrapulmonar mais frequente em pessoas sem HIV no Brasil e é a principal causa de exsudato linfocítico em adulto jovem no país. O quadro é subagudo: semanas de febre vespertina, sudorese, emagrecimento, dor pleurítica e tosse seca, com derrame quase sempre unilateral e de volume pequeno a moderado. O líquido é exsudato de predomínio linfocítico, com proteína alta, glicose habitualmente normal ou pouco baixa e ausência de células mesoteliais em quantidade — mesotélio abundante fala contra tuberculose.

O rendimento microbiológico direto no líquido é ruim: a baciloscopia é quase sempre negativa e a cultura do líquido positiva numa minoria dos casos, porque a doença é uma reação de hipersensibilidade à proteína do bacilo, com pouquíssimos bacilos na cavidade. É por isso que a biópsia pleural por agulha permanece o exame de maior rendimento diagnóstico: o histopatológico do fragmento mostra granuloma com necrose caseosa e a cultura do fragmento acrescenta positividade, elevando bastante o rendimento quando os dois são feitos juntos.

A adenosina deaminase é a peça que evita boa parte das biópsias. Em população brasileira, o estudo de curva ROC identificou corte ótimo em 35 U/L, com sensibilidade de 92,8% e especificidade de 96,4% — desempenho alto porque a prevalência de tuberculose entre nossos exsudatos linfocíticos é alta. Muitos laboratórios e protocolos de serviço operam com 40 U/L. Diante de exsudato linfocítico em adulto jovem, com adenosina deaminase acima do corte e sem outra causa evidente, é prática consolidada iniciar o tratamento sem biópsia. Os falso-positivos têm nomes: empiema bacteriano, linfoma, artrite reumatoide e lúpus também elevam a enzima — e, entre eles, o empiema é o que mais engana, o que reforça que adenosina deaminase alta em líquido purulento não é tuberculose.

O tratamento é o esquema básico da tuberculose, com a mesma duração de seis meses do caso pulmonar: dois meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol seguidos de quatro meses de rifampicina e isoniazida. O derrame regride ao longo de semanas e a punção de alívio só se justifica por sintoma. Corticoide não é rotina — pode acelerar a reabsorção do líquido, mas não reduz o espessamento pleural residual de forma que justifique o uso sistemático.

Derrame neoplásico: a decisão é do sintoma, não do volume

Derrame pleural neoplásico é exsudato, frequentemente volumoso, muitas vezes hemorrágico, e sinaliza doença avançada — pulmão e mama são as origens mais comuns, seguidas de linfoma. A citologia oncótica do líquido fecha o diagnóstico em torno de dois terços dos casos, e repetir a punção aumenta o rendimento; quando a citologia é negativa e a suspeita permanece, a biópsia pleural guiada por imagem ou a toracoscopia com biópsia sob visão direta têm rendimento muito superior, porque permitem escolher onde biopsiar.

O tratamento é paliativo e a indicação é ditada pela dispneia, não pelo tamanho do derrame na radiografia. Uma toracocentese de alívio inicial serve a dois propósitos: alivia o sintoma e testa a hipótese — se o paciente melhora e o pulmão reexpande, há benefício em um procedimento definitivo; se o pulmão não reexpande porque está encarcerado por tumor, pleurodese não vai funcionar. Nesse caso, o cateter pleural de longa permanência, drenado em domicílio, é a alternativa que controla o sintoma.

Com pulmão que reexpande e derrame que recidiva rápido, a pleurodese com talco é o procedimento padrão, feita por insuflação durante toracoscopia ou como suspensão pelo dreno. Ela funciona colando as duas pleuras e abolindo o espaço — e depende de as duas superfícies se tocarem, o que é exatamente o motivo de a reexpansão pulmonar ser pré-requisito.

Da punção à sala: os cortes que decidem

O caminho é sempre o mesmo — confirmar líquido puncionável, puncionar, classificar em transudato ou exsudato, e no exsudato parapneumônico aplicar os três números que indicam o dreno. Só depois entram fibrinolítico e cirurgia, e o que decide entre eles é a fase em que a coleção está.

1Confirmar derrame e medi-lo: radiografia com decúbito lateral ou, de preferência, ultrassom à beira do leito — lâmina menor que 10 mm não se punciona.
2Toracocentese diagnóstica rente à borda superior da costela inferior, nunca abaixo do oitavo espaço intercostal, retirando no máximo 1,0 a 1,5 L.
3Enviar proteína e LDH do líquido com o par sérico, glicose, pH em seringa heparinizada, celularidade com diferencial, Gram, cultura, citologia oncótica e adenosina deaminase.
4Aplicar os critérios de Light: nenhum positivo, é transudato — tratar a doença de base. Pelo menos um positivo, é exsudato.
5No exsudato com pneumonia: pus, Gram ou cultura positivos, pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL, LDH > 1.000 U/L, volume acima de metade do hemitórax ou loculação indicam dreno.
6Reavaliar em 48 a 72 horas: febre, leucócitos, débito e imagem. Coleção residual com dreno bem posicionado exige escalar.
7Escalar pela fase: coleção septada recente vai para terapia intrapleural ou videotoracoscopia precoce; pulmão encarcerado por casca organizada vai para decorticação.

Fase exsudativa (até ~1 semana): líquido livre e fluido

Cavidade única, líquido claro a turvo, pouca fibrina. Sai inteiro por dreno de pequeno calibre e às vezes por punções repetidas. É a janela em que o caso ainda é clínico.

Fase fibrinopurulenta (~2ª a 3ª semana): septos e pus espesso

Fibrina compartimenta a cavidade em bolsões. O dreno esvazia só o compartimento onde está a ponta. É a fase em que fibrinolítico intrapleural e videotoracoscopia precoce têm o que resolver.

Fase organizada (a partir da 3ª a 4ª semana): pulmão encarcerado

Fibroblastos convertem a fibrina em casca fibrosa aderente. O pulmão não reexpande nem com a cavidade vazia. Fibrinolítico não tem substrato; a casca só sai por decorticação.

Critério de Light	Corte	Leitura
Proteína do líquido / proteína do soro	> 0,5	Exsudato
LDH do líquido / LDH do soro	> 0,6	Exsudato
LDH do líquido	> 2/3 do limite superior do LDH sérico normal	Exsudato
Nenhum dos três positivo	—	Transudato: tratar a doença de base
Gradiente de albumina soro − líquido (uso de diurético)	> 1,2 g/dL	Reclassifica como transudato apesar de Light
Gradiente de proteína total soro − líquido (uso de diurético)	> 3,1 g/dL	Reclassifica como transudato apesar de Light

Derrame parapneumônico: categoria de risco e conduta

Categoria	Líquido / imagem	Bacteriologia e pH	Conduta
Risco muito baixo	Lâmina < 10 mm no decúbito lateral ou ao ultrassom	Não se punciona	Antibiótico apenas
Risco baixo	> 10 mm e menos de metade do hemitórax, livre	Gram e cultura negativos; pH ≥ 7,20	Antibiótico e reavaliação com imagem
Risco moderado	≥ metade do hemitórax, loculado ou com espessamento pleural	Gram ou cultura positivos, ou pH < 7,20	Drenagem torácica
Risco alto	Pus franco (empiema)	Independe do pH	Drenagem torácica imediata

Líquido pleural: o que cada exame responde

Exame	Achado	Significado
pH (seringa heparinizada, em gasômetro)	< 7,20	Parapneumônico complicado: indica dreno
Glicose	< 40 mg/dL	Parapneumônico complicado; também baixa em artrite reumatoide e neoplasia
LDH do líquido	> 1.000 U/L	Inflamação intensa: indica dreno no contexto parapneumônico
Celularidade	Predomínio de neutrófilos	Processo agudo: parapneumônico, embolia, pancreatite
Celularidade	Predomínio de linfócitos	Processo arrastado: tuberculose e neoplasia à frente
Adenosina deaminase	> 35 a 40 U/L com exsudato linfocítico	Tuberculose pleural; falso-positivo em empiema, linfoma, artrite reumatoide e lúpus
Citologia oncótica	Células neoplásicas	Derrame neoplásico; negativa não exclui — repetir ou biopsiar
Amilase	Elevada	Pancreatite, pseudocisto ou rotura esofágica
Triglicerídeos	> 110 mg/dL com líquido leitoso	Quilotórax

Sem proteína e LDH SÉRICOS colhidos junto, os critérios de Light não podem ser calculados — é o erro de coleta mais comum na enfermaria.

pH de líquido pleural em fita ou em amostra com bolha de ar não vale: o ar alcaliniza e apaga a indicação de dreno.

Antibiótico não substitui drenagem: a penetração no pus pleural é ruim e o pH ácido inativa parte das drogas, aminoglicosídeos em especial.

Febre e leucocitose persistentes após 48 a 72 horas de antibiótico adequado em pneumonia com derrame significam coleção não drenada até prova em contrário.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual terapia intrapleural usar quando o dreno não esvazia a coleção septada

Estreptoquinase intrapleural, 250.000 UI ao dia por até três dias — documento brasileiro de 2006

O capítulo nacional sobre derrame parapneumônico descreve estreptoquinase 250.000 UI diluída em 50 a 100 mL de soro fisiológico, uma a duas vezes ao dia, por até três dias, com melhor resposta quando iniciada na primeira semana após o aparecimento das septações e resultado mais consistente em crianças.

Marchi E, Lundgren F, Mussi R. Derrame pleural parapneumônico e empiema. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4).

Alteplase 10 mg com DNase 5 mg, duas vezes ao dia por três dias — diretriz britânica de 2023

A terapia enzimática combina fibrinolítico e enzima que degrada DNA extracelular, e é indicada quando a drenagem pelo dreno cessou e permanece coleção residual. A dose de alteplase pode ser reduzida a 5 mg. Monoterapia com qualquer um dos dois componentes não é recomendada, porque isoladamente nenhum dos dois mudou desfecho nos ensaios.

Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(Supl 3).

Na prova

A causa da diferença é dupla: data e disponibilidade. O documento brasileiro é de 2006 e foi escrito antes dos ensaios que testaram a combinação de alteplase com DNase; a diretriz britânica é de 2023 e já incorpora esses resultados. Some-se que estreptoquinase saiu de circulação e que alteplase e dornase alfa não são itens padronizados para uso intrapleural na maioria dos serviços do SUS. Para identificar o recorte: enunciado que nomeia diretriz internacional, cenário de centro terciário ou alternativa que traz a dupla alteplase mais DNase está no corpo internacional; enunciado que descreve serviço público brasileiro, cita o documento nacional ou oferece estreptoquinase entre as alternativas está no corpo brasileiro. Um distrator com fibrinolítico isolado como monoterapia denuncia que a questão foi escrita a partir da literatura anterior a 2011.

Calibre do dreno de tórax no empiema

Dreno de pequeno calibre como primeira escolha — diretriz britânica de 2023

O dreno fino, guiado por imagem, é a escolha inicial na infecção pleural: drena tão bem quanto o calibroso quando associado a lavagem e terapia enzimática, e calibres acima de 14F produzem mais dor.

Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(Supl 3).

Dreno tubular calibroso no pus espesso — prática da escola cirúrgica brasileira

Diante de empiema com material espesso e septado, o dreno tubular de maior calibre é usado para reduzir obstrução do tubo e permitir lavagem eficaz, especialmente onde a terapia enzimática intrapleural não está disponível para compensar a viscosidade do pus.

Marchi E, Lundgren F, Mussi R. Derrame pleural parapneumônico e empiema. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4).

Na prova

A divergência não é sobre o tubo, é sobre o que acompanha o tubo: o dreno fino da diretriz de 2023 pressupõe ultrassom para posicionar e terapia enzimática para dissolver o que entope. Sem esses dois recursos, o calibre volta a fazer diferença. Para identificar o recorte: menção a ultrassom à beira do leito, a alteplase com DNase ou à diretriz britânica coloca a questão no cenário do dreno fino; descrição de empiema espesso em serviço sem terapia intrapleural, ou alternativa que ofereça calibre em French alto junto com lavagem, aponta o cenário cirúrgico clássico.

Primeira hipótese diante de exsudato linfocítico em adulto jovem

Tuberculose pleural em primeiro lugar, com adenosina deaminase — corpo brasileiro

Em país de alta incidência, a tuberculose é a principal causa de exsudato linfocítico em adulto jovem, e a adenosina deaminase acima de 35 U/L teve sensibilidade de 92,8% e especificidade de 96,4% em população brasileira. O desempenho alto do teste depende justamente dessa prevalência elevada.

Kaisemann MC, Kritski AL, Pereira MFC, Trajman A. J Bras Pneumol. 2004;30(6).

Neoplasia em primeiro lugar, com investigação por toracoscopia — corpo de países de baixa incidência

Onde a tuberculose é rara, exsudato linfocítico persistente é investigado como doença maligna, com citologia repetida e toracoscopia com biópsia sob visão direta; a adenosina deaminase perde valor preditivo positivo porque a prevalência da doença que ela busca é baixa.

Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(Supl 3).

Na prova

A causa aqui não é qualidade de evidência, é epidemiologia: o mesmo teste, com a mesma sensibilidade e especificidade, muda de valor preditivo conforme a prevalência local. Para identificar o recorte: idade jovem, quadro consumptivo de semanas, contexto de unidade básica ou hospital público brasileiro e adenosina deaminase entre os exames do enunciado indicam a leitura nacional; paciente idoso, tabagista, com derrame volumoso e recidivante, ou enunciado que sequer oferece adenosina deaminase entre as alternativas, indica a leitura de doença maligna.

Caso resolvido

Homem de 54 anos, etilista, internado há três dias por pneumonia em lobo inferior direito, em ceftriaxona com azitromicina. Mantém febre de 38,7 °C e leucócitos de 21.000/mm³. Radiografia mostra opacidade que ocupa cerca de metade do hemitórax direito com apagamento do seio costofrênico. Ultrassom à beira do leito: derrame de moderado volume com septações finas. Toracocentese: líquido turvo, pH 7,08, glicose 28 mg/dL, LDH 2.400 U/L (LDH sérico 300 U/L), proteína do líquido 4,8 g/dL (proteína sérica 6,2 g/dL), 92% de neutrófilos, Gram sem microrganismos.

achado: Febre e leucocitose que não cedem após 72 horas de antibiótico adequado em pneumonia com derrame. Isso não é falha do antibiótico: é foco não controlado dentro da pleura até prova em contrário.
classificação: Exsudato por Light e com folga: relação de proteína 0,77 (> 0,5) e relação de LDH 8,0 (> 0,6). Predomínio neutrofílico confirma processo agudo parapneumônico.
gravidade: Os três marcadores de complicação estão presentes: pH 7,08 (< 7,20), glicose 28 mg/dL (< 40) e LDH 2.400 U/L (> 1.000). Somam-se volume de metade do hemitórax e septações ao ultrassom. Gram negativo não desfaz nada — a maioria dos parapneumônicos complicados tem Gram negativo.
conduta: Drenagem torácica imediata, com o dreno posicionado guiado por ultrassom por causa das septações, mantido em selo d'água e com lavagem regular. Antibiótico ajustado para cobrir anaeróbios e estreptococos do grupo milleri, dado o etilismo — por exemplo, ampicilina com sulbactam, ou manter a cefalosporina associando clindamicina.
seguimento: Reavaliação em 48 a 72 horas com febre, leucócitos, débito e imagem. Se restar coleção com o dreno bem posicionado, escalar: terapia intrapleural ou videotoracoscopia precoce. O que não se faz é aguardar mais uma semana — cada dia aproxima a fase organizada, em que só a decorticação resolve.

Agora feche você

Mulher de 71 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, em uso crônico de furosemida 80 mg/dia. Procura o pronto-socorro por dispneia progressiva há duas semanas, sem febre e sem dor pleurítica. Exame: turgência jugular a 45°, estertores em ambas as bases, edema de membros inferiores 3+/4+. Radiografia: derrame bilateral, maior à direita, com cardiomegalia. Toracocentese à direita: líquido citrino, proteína do líquido 3,4 g/dL (proteína sérica 6,4 g/dL), LDH do líquido 160 U/L (LDH sérico 240 U/L, limite superior do laboratório 220 U/L), glicose 96 mg/dL, celularidade escassa com predomínio de linfócitos, citologia oncótica negativa. Albumina sérica 3,6 g/dL e albumina do líquido 2,1 g/dL.

achado: Quadro clínico inequívoco de congestão sistêmica e pulmonar, com derrame bilateral e sem nenhum sinal de doença pleural primária — nem febre, nem dor pleurítica, nem emagrecimento.
critérios de Light: Relação de proteína 3,4 sobre 6,4 é 0,53, acima de 0,5: positivo. Relação de LDH 160 sobre 240 é 0,67, acima de 0,6: positivo. Dois terços do limite superior do laboratório (220 U/L) dão 146,7, e o LDH do líquido de 160 U/L supera esse valor: positivo. Pelos critérios de Light, exsudato — os três, por margens estreitas.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Aceitar o rótulo de exsudato em paciente diureticado sem calcular o gradiente Atrai porque os critérios de Light foram aplicados corretamente e o resultado é objetivo. O problema é que Light foi desenhado para ser sensível, não específico, e o diurético concentra o líquido: cerca de um em cada quatro transudatos cruza a linha. Quando a clínica grita insuficiência cardíaca e o derrame é bilateral, o gradiente de albumina acima de 1,2 g/dL é o que impede uma investigação pleural inteira sem indicação.
2Colher o pH do líquido pleural em fita, com bolha de ar ou depois de anestesiar a seringa Atrai porque parece detalhe de técnica e não de conduta. Mas é o número que sozinho indica o dreno: ar na amostra alcaliniza e transforma 7,05 em 7,25, abolindo a indicação; lidocaína residual acidifica e cria indicação onde não havia. Seringa heparinizada, sem bolha, processada rápido em gasômetro. Sem gasômetro, a glicose abaixo de 40 mg/dL é o substituto operacional.
3Esperar o Gram positivar para indicar o dreno Atrai porque bactéria vista no microscópio parece ser a prova de infecção pleural. A maioria dos derrames parapneumônicos complicados tem Gram negativo, muitas vezes porque o paciente já está em antibiótico. Gram ou cultura positivos indicam dreno, mas Gram negativo não desindica nada — quem indica são pH, glicose, LDH, volume e aspecto.
4Esvaziar toda a pleura numa única toracocentese Atrai porque o paciente está dispneico e o líquido é abundante — parece obviamente melhor tirar tudo. O limite prático é de 1,0 a 1,5 L por sessão, interrompendo antes se surgirem tosse intensa, dor ou opressão torácica. Acima disso, aparece o edema pulmonar de reexpansão, raro mas potencialmente fatal, num paciente que estava apenas dispneico.
5Insistir em fibrinolítico intrapleural no empiema já organizado Atrai porque é menos invasivo do que operar e porque a droga funcionou no paciente da semana anterior. Fibrinolítico dissolve fibrina fresca da fase fibrinopurulenta; não tem substrato contra a casca fibrosa que encarcera o pulmão a partir da terceira a quarta semana. Cada dia gasto tentando engrossa a casca e transforma uma videotoracoscopia possível numa decorticação obrigatória.
6Tratar o derrame neoplásico pelo tamanho na radiografia em vez de pelo sintoma Atrai porque um hemitórax opaco parece exigir esvaziamento imediato. A indicação de pleurodese ou de cateter de longa permanência é ditada pela dispneia e, sobretudo, pela reexpansão do pulmão após a punção de alívio. Pulmão encarcerado por tumor não reexpande, as pleuras não se tocam e a pleurodese falha por construção — nesse caso o cateter de longa permanência é o que controla o sintoma.
7Ler adenosina deaminase alta como tuberculose sem olhar o líquido Atrai porque o corte é objetivo e a sensibilidade é alta. O empiema bacteriano é uma causa clássica de adenosina deaminase elevada, e linfoma, artrite reumatoide e lúpus também sobem a enzima. O teste foi validado para exsudato linfocítico: em líquido purulento e neutrofílico, valor alto aponta para o pus, não para o bacilo.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Pelos critérios de Light, basta um critério para exsudato: relação proteína líquido/soro > 0,5 (4,2/6,5 = 0,65), relação DHL líquido/soro > 0,6 (320/250 = 1,28) e DHL do líquido > 2/3 do limite superior sérico (320 > 153). Todos positivos, definindo exsudato. Transudato exige todos os critérios negativos. Quilotórax requer triglicerídeos elevados no líquido. Hemotórax se define pelo hematócrito do líquido. Empiema requer pus/bacterioscopia positiva/pH baixo.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 271

Homem de 40 anos evolui, no 5º dia de pós-operatório de pneumonia complicada, com febre persistente e dispneia. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, FR 26 ipm, T 38,6 °C, com redução do murmúrio vesicular à direita. A ultrassonografia mostra derrame pleural volumoso, loculado e septado à direita. A toracocentese diagnóstica revela líquido turvo com pH 6,9, glicose 32 mg/dL, DHL elevada e presença de bactérias no Gram. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

pH <7,2, glicose baixa e Gram positivo caracterizam empiema/derrame parapneumônico complicado, que exige drenagem torácica + antibiótico; em derrame loculado/septado, fibrinolítico intrapleural (ou VATS/decorticação) é indicado quando a drenagem simples falha. Toracocentese seriada não resolve empiema loculado. Antibiótico isolado é insuficiente na coleção complicada. Corticoide não trata empiema. Pleurodese é para derrames malignos recidivantes ou pneumotórax de repetição, não para infecção pleural ativa.

Questão 2 de 271

Homem de 55 anos com derrame pleural à direita. A toracocentese revela: proteína do líquido pleural 4,2 g/dL, proteína sérica 6,5 g/dL, LDH pleural 320 U/L, LDH sérica 200 U/L (limite superior 250 U/L). Aplicando os critérios de Light, como se classifica o derrame?

Comentário

Pelos critérios de Light, basta UM preenchido para exsudato. Relação proteína pleural/sérica = 4,2/6,5 ≈ 0,65 (>0,5), relação LDH pleural/sérica = 320/200 = 1,6 (>0,6) e LDH pleural >2/3 do limite superior (>166) — vários critérios preenchidos, definindo exsudato. Não é transudato, pois as relações excedem os cortes. Não é indeterminado; os critérios de Light bastam. A hipoalbuminemia não é critério de Light.

Questão 3 de 271

Mulher de 28 anos, sem comorbidades, iniciou há 6 dias tosse produtiva, febre e dor torácica. Foi diagnosticada pneumonia e iniciada amoxicilina. Retorna no 6º dia com piora, febre persistente, FR 28 ipm e SatO2 90%. Radiografia mostra derrame pleural volumoso à direita. A toracocentese revela pH pleural 7,05, glicose 30 mg/dL e presença de pus. Qual é a conduta prioritária além da antibioticoterapia?

Comentário

Derrame pleural com pus (empiema) ou pH pleural < 7,20 e glicose baixa caracteriza derrame parapneumônico complicado/empiema, cuja conduta é a drenagem torácica associada ao antibiótico. Toracocentese de repetição não resolve o empiema organizado. Corticoide não trata a coleção infectada. Observação atrasa o controle do foco e piora o prognóstico. A pleurodese é indicada em derrames neoplásicos recidivantes, não em empiema agudo, que requer drenagem.

Questão 4 de 271

Homem de 62 anos, tabagista, é submetido a drenagem torácica por derrame pleural. O líquido tem aspecto turvo; a análise mostra pH 7,05, glicose 38 mg/dL, DHL elevado e cultura em andamento, com presença de septações à ultrassonografia. Ele mantém febre de 38,5°C. Além da antibioticoterapia, qual é a conduta MAIS apropriada?

Comentário

pH < 7,2, glicose baixa e derrame loculado/septado configuram empiema/derrame parapneumônico complicado, que exige drenagem eficaz; quando há loculações, indica-se fibrinolítico intrapleural ou decorticação/toracoscopia (VATS) além do antibiótico. Só observar um dreno em coleção septada mantém sepse. Toracocentese de alívio e alta é inadequada para empiema. Corticoide não trata infecção pleural. Pleurodese com talco é para derrames malignos recidivantes/pneumotórax, não para empiema em fase aguda infecciosa.

Questão 5 de 271

Mulher de 60 anos, em enfermaria após pneumonia comunitária, evolui com febre persistente e dispneia. A radiografia mostra derrame pleural à direita. A toracocentese revela líquido purulento, pH 7,0, glicose 30 mg/dL e presença de bactérias na coloração de Gram. Qual a conduta indicada?

Comentário

Líquido purulento, pH < 7,2, glicose baixa e Gram positivo caracterizam empiema pleural (derrame parapneumônico complicado), que exige drenagem tubular torácica associada a antibioticoterapia. Toracocentese de alívio isolada não resolve o empiema. Antibiótico isolado é insuficiente diante de coleção purulenta organizada. Pleurodese trata derrames recidivantes (ex.: neoplásicos), não empiema agudo.

Questão 6 de 271

Homem de 45 anos, em enfermaria após pneumonia comunitária tratada há 10 dias, mantém febre, dor pleurítica e leucocitose. A radiografia mostra derrame pleural volumoso à direita. Realizada toracocentese diagnóstica, o líquido é turvo, com pH 7,05, glicose 30 mg/dL e presença de bactérias na bacterioscopia. Além da antibioticoterapia, qual é a conduta indicada?

Comentário

Trata-se de empiema/derrame parapneumônico complicado: líquido turvo com pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL e bacterioscopia positiva são critérios inequívocos de drenagem pleural, além da antibioticoterapia. Toracocenteses de alívio repetidas não controlam o processo infeccioso septado/purulento. Manter só antibiótico permite evolução para empiema organizado e encarceramento pulmonar. Pleurodese é tratamento para derrames recidivantes (geralmente neoplásicos), não para infecção ativa, pois exige espaço pleural limpo e reexpansão pulmonar.

Questão 7 de 271

Homem de 72 anos, no 4º dia de pós-operatório de lobectomia por câncer de pulmão, mantém o dreno torácico com escape aéreo contínuo e borbulhamento no selo d'água que aumenta à tosse, além de enfisema subcutâneo progressivo em parede torácica e pescoço. O pulmão está expandido na radiografia. Qual é a causa mais provável desse quadro?

Comentário

Escape aéreo contínuo persistente (borbulhamento no selo d'água que piora à tosse) com enfisema subcutâneo progressivo, apesar de pulmão expandido, caracteriza fístula broncopleural / vazamento aéreo persistente do coto/parênquima após lobectomia — complicação clássica e temida. Obstrução do dreno por coágulo cursaria com ausência de oscilação/borbulhamento e possível acúmulo, não com escape aéreo aumentado. Mau posicionamento com pneumotórax daria pulmão colapsado na radiografia, e não expandido. Quilotórax produz débito leitoso rico em triglicérides, sem escape aéreo.

Questão 8 de 271

Menino de 5 anos é levado à UBS com febre alta (39,8°C) há 4 dias, tosse e prostração progressiva. Nas últimas 24 horas, apresenta piora do estado geral e dor torácica à direita. Ao exame: toxemiado, FR 48 irpm, SpO2 90% em ar ambiente, tiragem subcostal, e à ausculta há abolição do murmúrio vesicular e macicez à percussão em base pulmonar direita, com redução do frêmito toracovocal na mesma região. A radiografia de tórax evidencia opacidade homogênea com velamento do seio costofrênico direito e desvio contralateral. Considerando a complicação mais provável e a conduta imediata mais adequada, respectivamente, tem-se:

Comentário

O conjunto de macicez à percussão, abolição do murmúrio vesicular, redução do frêmito toracovocal e opacidade homogênea com velamento do seio costofrênico e desvio contralateral do mediastino, no contexto de pneumonia toxêmica, indica derrame pleural parapneumônico (empiema). A conduta é internação, antibioticoterapia intravenosa e avaliação para punção/drenagem pleural. Pneumotórax hipertensivo cursaria com hipertimpanismo (não macicez) e desvio do mediastino para o lado contralateral com colapso — os achados percussivos são opostos. Pneumonia não complicada tratada ambulatorialmente é incompatível com toxemia, hipoxemia e derrame volumoso. Atelectasia pós-viral não explica a febre alta persistente, a toxemia e o padrão de derrame com desvio de mediastino.

Questão 9 de 271

Homem, 58 anos, etilista, com dispneia progressiva e dor pleurítica à direita há uma semana. Ao exame: FR 24 ipm, murmúrio vesicular abolido no terço inferior do hemitórax direito com macicez à percussão. Radiografia de tórax confirma derrame pleural volumoso à direita. Realizada toracocentese diagnóstica. Resultados: proteína no líquido pleural 3,8 g/dL, proteína sérica 6,5 g/dL; LDH no líquido pleural 320 U/L, LDH sérica 180 U/L (limite superior da normalidade sérica 220 U/L). Com base nos critérios de Light, o derrame pleural deste paciente é classificado como:

Comentário

Correta: Os critérios de Light definem exsudato quando pelo menos UM está presente: (1) relação proteína pleural/sérica > 0,5; (2) relação LDH pleural/sérica > 0,6; (3) LDH pleural > 2/3 (66%) do limite superior sérico. Neste caso: proteína 3,8/6,5 = 0,58 (>0,5) e LDH 320/180 = 1,78 (>0,6), além de LDH pleural 320 > 2/3 de 220 (147). Preenche os três — logo, exsudato. Erra: a relação proteica é 0,58, portanto > 0,5, o que já caracteriza exsudato, não transudato. Erra: o critério não é a LDH pleural absoluta versus o limite sérico total, mas versus 2/3 desse limite (147 U/L), que é ultrapassado. Erra: os critérios de Light já classificam de forma inequívoca; colesterol/gradiente de albumina só entram em casos duvidosos ou em transudatos sob diurético. Erra: o pH não faz parte dos critérios de Light de exsudato/transudato — serve para avaliar complicação/empiema em derrames parapneumônicos.

Questão 10 de 271

Mulher, 62 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, apresenta dispneia aos esforços e edema de membros inferiores. Radiografia de tórax mostra derrame pleural bilateral. Realizada toracocentese à direita, com os seguintes resultados: proteína pleural/sérica 0,3; LDH pleural/sérica 0,4; LDH pleural 90 U/L. Qual a classificação mais provável desse derrame pleural?

Comentário

Correta: Pelos critérios de Light, um derrame é transudato quando NÃO preenche nenhum critério de exsudato: relação proteica ≤ 0,5 (aqui 0,3), relação de LDH ≤ 0,6 (aqui 0,4) e LDH pleural ≤ 2/3 do limite superior sérico. Todos abaixo dos cortes — transudato. Clinicamente, insuficiência cardíaca é a causa mais comum de transudato, tipicamente bilateral. Erram: exsudatos (infecção, neoplasia) preencheriam ao menos um critério de Light, o que não ocorre. Erra: empiema é pus na pleura, com líquido turvo/purulento, glicose baixa e pH ácido — incompatível com esses valores. Erra: quilotórax tem aspecto leitoso e triglicérides elevados (>110 mg/dL), sem relação com o quadro descrito.

Questão 11 de 271

Homem, 45 anos, previamente hígido, com febre, tosse produtiva e dor torácica à esquerda há cinco dias. Radiografia mostra consolidação em base esquerda com derrame pleural associado. Realizada toracocentese: líquido turvo, exsudato pelos critérios de Light, pH 7,10, glicose 35 mg/dL e presença de bactérias na coloração de Gram. Além da antibioticoterapia, qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Trata-se de derrame parapneumônico complicado/empiema: pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL e Gram positivo para bactérias são indicadores clássicos de que o líquido não se resolve só com antibiótico e exige drenagem pleural. Erra: repetir toracocentese diagnóstica atrasa o tratamento — os critérios de drenagem já estão presentes. Erra: antibiótico isolado é insuficiente em derrame complicado/empiema; sem drenagem há risco de encarceramento pulmonar e sepse. Erra: corticoide não tem papel no manejo do derrame parapneumônico complicado. Erra: biópsia pleural investiga etiologias como tuberculose ou neoplasia, não sendo a conduta para empiema bacteriano com Gram positivo, que demanda drenagem.

Questão 12 de 271

Homem, 58 anos, etilista, internado há 6 dias por pneumonia comunitária do lobo inferior direito, mantém febre (38,7 °C) e leucocitose (18.500/mm³) apesar de ceftriaxona + azitromicina. Radiografia de tórax mostra derrame pleural à direita ocupando cerca de 40% do hemitórax. Realizada toracocentese diagnóstica: líquido turvo, pH 7,05, glicose 32 mg/dL, LDH 2.100 U/L (LDH sérica 280 U/L), Gram sem germes, cultura em andamento. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: trata-se de derrame parapneumônico complicado/empiema — pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL e LDH elevada num contexto de pneumonia com falha da antibioticoterapia são critérios formais de drenagem torácica imediata, associada à manutenção do antibiótico. Adiar a drenagem em derrame complicado piora o prognóstico; o pH já indica intervenção. Toracocentese isolada não resolve derrame complicado, que reacumula e organiza — exige drenagem contínua. Decorticação é reservada a empiema organizado/encarcerado com falha da drenagem, não é 1ª linha. O problema é a coleção pleural não drenada, não o espectro antibiótico; drenar é prioritário mesmo com Gram negativo.

Questão 13 de 271

Mulher, 46 anos, com dispneia progressiva há 3 semanas e emagrecimento. Radiografia mostra derrame pleural à esquerda, moderado. Toracocentese diagnóstica: proteína pleural 4,8 g/dL (proteína sérica 6,5 g/dL), LDH pleural 320 U/L (LDH sérica 240 U/L; limite superior do normal 250 U/L), glicose e pH normais, predomínio de linfócitos. Com base nesses achados, qual é a melhor caracterização do líquido pleural?

Comentário

Correta: pelos critérios de Light basta UM critério para exsudato. Aqui a relação proteína pleural/sérica = 4,8/6,5 = 0,74 (> 0,5) e LDH pleural/sérica = 320/240 = 1,33 (> 0,6) já classificam como exsudato. Os critérios de Light são independentes — um positivo já define exsudato, e neste caso três estão satisfeitos (a LDH pleural de 320 é > 2/3 de 250 = 167). Insuficiência cardíaca gera tipicamente transudato bilateral, incompatível com essa bioquímica. Empiema exige aspecto purulento/pH baixo/germes, ausentes aqui; a bioquímica indica exsudato linfocítico (investigar neoplasia/tuberculose). Os critérios de Light já são conclusivos, não há indeterminação.

Questão 14 de 271

Homem, 30 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com dor pleurítica à direita e dispneia. Ao exame: murmúrio vesicular abolido, macicez à percussão e frêmito toracovocal diminuído no terço inferior do hemitórax direito. Radiografia confirma derrame pleural livre de moderado volume, sem outras alterações. Qual é o procedimento inicial indicado para investigação diagnóstica desse derrame?

Comentário

Correta: diante de um derrame pleural de causa não esclarecida, com volume que permite punção segura, a toracocentese diagnóstica é o primeiro passo — colhe líquido para análise bioquímica, citológica e microbiológica, orientando toda a conduta subsequente. Videotoracoscopia é reservada a derrames que permanecem sem diagnóstico após a toracocentese. Drenagem tubular é terapêutica (empiema, hemotórax, pneumotórax), não o método diagnóstico inicial de um derrame a esclarecer. A radiografia já confirmou derrame livre puncionável; a TC não precede a punção neste cenário. Pleurodese trata derrames recidivantes (ex.: neoplásicos) já diagnosticados, não é etapa investigativa.

Questão 15 de 271

Homem, 58 anos, tabagista, com tosse produtiva amarelada, febre e dor torácica ventilatório-dependente à direita há 5 dias. Ao exame: T 38,5 °C, FC 98 bpm, FR 22 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, murmúrio vesicular abolido no terço inferior do hemitórax direito com macicez à percussão. Radiografia de tórax: derrame pleural moderado à direita. Realizada toracocentese diagnóstica, com líquido de aspecto turvo. Resultados — líquido pleural: proteína 4,5 g/dL, LDH 450 U/L, glicose 68 mg/dL; sangue: proteína total 7,0 g/dL, LDH 220 U/L (limite superior do normal 240 U/L). Com base nos critérios de Light, qual é a classificação do derrame e a etiologia mais provável?

Comentário

Pelos critérios de Light, basta UM parâmetro positivo para classificar como exsudato. Aqui há três: relação proteína pleural/sérica 4,5/7,0 = 0,64 (> 0,5); relação LDH pleural/sérica 450/220 = 2,05 (> 0,6); e LDH pleural 450 > 2/3 do limite superior sérico (2/3 de 240 = 160). Trata-se, portanto, de exsudato; no contexto de pneumonia (febre, tosse produtiva, líquido turvo), a causa é derrame parapneumônico. Descrevem transudatos, incompatíveis com os critérios calculados. Quilotórax cursa com aspecto leitoso e triglicerídeos > 110 mg/dL, não turvo purulento e sem contexto traumático. Os valores já definem exsudato claramente, não sendo derrame indeterminado.

Questão 16 de 271

Homem, 45 anos, etilista, tratado ambulatorialmente há 7 dias com amoxicilina oral por pneumonia comunitária, retorna com piora da dispneia e febre persistente. Ao exame: T 38,8 °C, FC 110 bpm, FR 26 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, macicez e abolição do murmúrio em base esquerda. Ultrassonografia de tórax: derrame pleural volumoso e loculado à esquerda. Toracocentese: líquido turvo, pH 7,08, glicose 32 mg/dL, LDH 1.600 U/L, Gram sem germes visíveis, cultura em andamento. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O líquido preenche critérios de derrame parapneumônico COMPLICADO/empiema: pH < 7,20 (aqui 7,08), glicose < 60 mg/dL, LDH muito elevada e derrame loculado. A conduta padrão é drenagem pleural (dreno tubular) somada a antibioticoterapia endovenosa. Subtratam: derrame complicado não resolve com punções de alívio nem com antibiótico isolado, pela loculação e baixo pH. A decorticação é reservada a empiema organizado/encarceramento pulmonar refratário à drenagem, não como primeira medida. Pleurodese trata derrames recidivantes (tipicamente neoplásicos), não infecção pleural ativa.

Questão 17 de 271

Mulher, 72 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (FE 30%), internada por descompensação e em uso de furosemida endovenosa há 4 dias. Persiste dispneica, com derrame pleural bilateral, maior à direita. Sinais vitais: PA 118/72 mmHg, FC 86 bpm, FR 24 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, afebril. Toracocentese à direita — líquido pleural: proteína 3,4 g/dL, LDH 175 U/L, albumina 2,0 g/dL; sangue: proteína total 6,2 g/dL, LDH 280 U/L, albumina 3,7 g/dL. Qual é a interpretação correta do derrame?

Comentário

Pelos critérios de Light isolados, a relação proteína pleural/sérica é 3,4/6,2 = 0,55 (> 0,5), o que rotularia falsamente como exsudato. Contudo, o uso de diuréticos concentra proteína e LDH no líquido, criando um pseudoexsudato. Nesse cenário, o gradiente de albumina soro-líquido = 3,7 − 2,0 = 1,7 g/dL; valor > 1,2 g/dL reclassifica como transudato, compatível com a ICC. Assumem exsudato verdadeiro, ignorando o efeito do diurético e o gradiente. Transudato não tem indicação de pleurodese, e a causa não é idiopática, mas cardíaca. Os dados já permitem a conclusão pelo gradiente de albumina, não sendo indeterminado.

Questão 18 de 271

Homem, 58 anos, etilista, internado há 5 dias por pneumonia adquirida na comunidade em lobo inferior direito, em uso de ceftriaxona + azitromicina, mantém febre e piora do desconforto respiratório. T 38,8 °C, FC 104 bpm, FR 26 ipm, SatO2 91% em ar ambiente. Radiografia de tórax mostra derrame pleural à direita ocupando cerca de 1/3 do hemitórax. Toracocentese diagnóstica: líquido turvo, pH 7,08, glicose 32 mg/dL (glicemia sérica 98 mg/dL), LDH 1.850 U/L, bacterioscopia (Gram) sem germes visíveis. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Correta: Trata-se de derrame parapneumônico COMPLICADO — o líquido apresenta pH 7,08 (< 7,20), glicose < 40 mg/dL e LDH muito elevada, critérios que indicam drenagem pleural, independentemente de Gram/cultura serem negativos. A conduta é dreno torácico tubular associado à antibioticoterapia. Postergar a drenagem em um derrame já complicado favorece loculação e empiema — errado. A toracocentese de alívio não esvazia nem controla a cavidade infectada; o critério bioquímico já impõe drenagem. O problema não é falha do antibiótico e sim a coleção pleural que precisa ser drenada; trocar o ATB isoladamente não resolve. VATS não é a primeira medida em derrame ainda líquido/não organizado — reserva-se para falha da drenagem ou fase organizada com encarceramento.

Questão 19 de 271

Mulher, 45 anos, previamente hígida, tratou pneumonia comunitária com melhora parcial e evoluiu com dor pleurítica, febre persistente e derrame pleural à esquerda. Na toracocentese, aspira-se líquido francamente purulento e de odor fétido. Qual o diagnóstico?

Comentário

Correta: Líquido pleural francamente purulento (pus) define empiema pleural, tipicamente evolução de derrame parapneumônico; a conduta é drenagem torácica + antibiótico. Transudato é claro e citrino, ligado a causas como insuficiência cardíaca/hepática, não purulento. Quilotórax tem aspecto leitoso por triglicerídeos elevados, sem pus/odor fétido. Hemotórax é líquido hemático (hematócrito do líquido ≥ 50% do sanguíneo), geralmente pós-trauma. Derrame neoplásico costuma ser exsudato serossanguinolento com citologia oncótica, não pus.

Questão 20 de 271

Homem, 62 anos, diabético, com empiema pleural à esquerda drenado há 4 dias por dreno torácico tubular, mantém febre (T 38,5 °C), leucocitose e débito escasso pelo dreno. Tomografia de tórax mostra coleção pleural multiloculada, com septações espessas e encarceramento parcial do pulmão; o dreno encontra-se pérvio e bem posicionado, porém com saída mínima de secreção. Qual a próxima conduta?

Comentário

Correta: Empiema na fase fibrinopurulenta/organizada, multiloculado e com falha da drenagem tubular (dreno pérvio, mas débito mínimo com pulmão encarcerado), tem indicação de abordagem cirúrgica precoce — VATS para desbridamento e liberação das loculações (decorticação quando necessário). Insistir na drenagem que já falhou perpetua a sepse pleural e a organização da coleção. Toracocentese não resolve coleção septada/loculada — mesma limitação do dreno atual. Retirar o dreno com infecção ativa e coleção não resolvida é conduta inaceitável. Pleurodese trata derrames recidivantes (ex.: neoplásicos) e é contraindicada na cavidade infectada/loculada, além de não desbridar.

Questão 21 de 271

Homem, 58 anos, tabagista, com diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade há 5 dias, evolui com dor pleurítica e dispneia. Radiografia de tórax mostra derrame pleural à direita, e é realizada toracocentese diagnóstica. A análise do líquido pleural revela: proteína pleural 4,2 g/dL; proteína sérica 6,5 g/dL; LDH pleural 320 U/L; LDH sérica 250 U/L (limite superior da normalidade da LDH sérica = 250 U/L). Segundo os critérios de Light, o líquido pleural é classificado como:

Comentário

Correta: Pelos critérios de Light, o líquido é exsudato quando preenche AO MENOS UM dos três parâmetros. Neste caso, todos os três estão presentes: relação proteína pleural/sérica = 4,2/6,5 = 0,65 (>0,5); relação LDH pleural/sérica = 320/250 = 1,28 (>0,6); e LDH pleural (320) > 2/3 do limite superior sérico (2/3 de 250 = 167). Trata-se de um exsudato, compatível com derrame parapneumônico. Errada: transudato exigiria NÃO preencher nenhum critério. Errada: basta um critério positivo para definir exsudato — não existe categoria 'indeterminada', e aqui os três são positivos. Errada: a relação de LDH (1,28) está muito acima de 0,6. Errada: pus macroscópico define empiema, mas não é requisito para classificar como exsudato — a bioquímica já basta.

Questão 22 de 271

Mulher, 72 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida, em uso crônico de furosemida, apresenta derrame pleural bilateral e dispneia progressiva. A toracocentese revela: relação proteína pleural/sérica = 0,52; relação LDH pleural/sérica = 0,58; LDH pleural 180 U/L (limite superior sérico = 240 U/L); albumina sérica 3,8 g/dL; albumina pleural 2,3 g/dL. O aspecto é citrino, com predomínio de linfócitos. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Os critérios de Light são muito sensíveis e classificam erroneamente como exsudato cerca de 25% dos transudatos, sobretudo em cardiopatas sob diuréticos (o diurético concentra proteína/LDH no líquido — 'pseudoexsudato'). Aqui apenas a relação de proteínas (0,52) beira o corte, com quadro clínico clássico de IC. Nessa discordância, calcula-se o gradiente de albumina soro-líquido (3,8 − 2,3 = 1,5 g/dL): valor > 1,2 g/dL indica transudato, confirmando origem cardíaca — a conduta é otimizar o tratamento da IC. Errada: rotular como exsudato e biopsiar é agressivo e ignora o pseudoexsudato. Errada: suspender o diurético em IC descompensada é inseguro e desnecessário. Errada: exsudato linfocítico tem amplo diferencial, mas o gradiente já aponta transudato, dispensando investigação de TB. Errada: pleurodese não trata a causa (IC) e não está indicada em transudato.

Questão 23 de 271

Homem, 45 anos, previamente hígido, internado por pneumonia lobar à esquerda com derrame pleural volumoso e febre persistente apesar de 72h de antibioticoterapia. Realizada toracocentese, o líquido pleural apresenta-se turvo, com: pH 7,10; glicose 38 mg/dL; LDH 1.200 U/L; predomínio de neutrófilos; bacterioscopia (Gram) sem germes visualizados e cultura em andamento. A ultrassonografia mostra derrame de moderado volume, com septações finas. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: Trata-se de derrame parapneumônico COMPLICADO: pH < 7,20 (aqui 7,10) é o marcador isolado mais robusto de indicação de drenagem; somam-se glicose < 60 mg/dL (38) e LDH > 1.000 U/L, além do aspecto turvo e das septações. A conduta é drenagem pleural com dreno de tórax, mantendo o antibiótico — retardar a drenagem aumenta risco de empiema organizado. Errada: apenas manter ATB e observar diante de pH < 7,2 permite loculação/empiema, é conduta insuficiente. Errada: fibrinolítico intrapleural (isolado ou com DNase) é adjuvante para derrame loculado/drenagem inadequada, nunca substitui o dreno. Errada: toracotomia com decorticação/VATS fica reservada à falha da drenagem ou empiema organizado (encarceramento pulmonar), não como primeira medida. Errada: corticoide não tem papel no manejo do derrame parapneumônico complicado.

Questão 24 de 271

Homem, 58 anos, tabagista, internado há 4 dias por pneumonia adquirida na comunidade em uso de ceftriaxona e azitromicina, mantém febre (T 38,6 °C) e dispneia. PA 120x70 mmHg, FC 98 bpm, FR 24 ipm, SatO2 93% em ar ambiente. Ausculta com murmúrio abolido em base direita e macicez à percussão. Radiografia de tórax evidencia derrame pleural volumoso à direita. Realizada toracocentese diagnóstica com saída de líquido turvo, cuja análise mostra: pH 7,08, glicose 32 mg/dL, LDH 1.850 U/L (LDH sérico 300 U/L), proteína 4,8 g/dL e Gram sem germes visualizados. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

O líquido caracteriza derrame parapneumônico complicado: pH < 7,20 (7,08), glicose < 60 mg/dL (32) e LDH muito elevada, apesar do Gram negativo. Esses critérios indicam drenagem torácica imediata, pois a simples antibioticoterapia não resolve a coleção infectada e o risco de evolução para empiema/encarceramento é alto (opção correta). Repetir toracocentese apenas posterga a drenagem já indicada pelos critérios bioquímicos. Só ampliar antibiótico ignora a necessidade de controle de foco por drenagem. Toracocenteses de alívio não drenam adequadamente coleção complicada, e o Gram negativo não exclui derrame complicado (a bioquímica já define). Corticoide não tem papel no manejo do derrame parapneumônico complicado.

Questão 25 de 271

Mulher, 46 anos, diabética, admitida com empiema pleural à esquerda secundário a pneumonia. Foi submetida à drenagem torácica fechada há 3 dias e mantém-se febril (T 38,4 °C), com débito escasso pelo dreno. Tomografia de tórax de controle mostra coleção pleural loculada e multiseptada, com pulmão parcialmente aprisionado e dreno posicionado, porém sem esvaziamento efetivo da cavidade. Encontra-se hemodinamicamente estável. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de empiema multiloculado com falha da drenagem tubular simples e pulmão em aprisionamento. Na fase organizada/fibrinopurulenta com loculações que não drenam, a abordagem cirúrgica precoce por VATS (desbridamento e evacuação das lojas) é o próximo passo mais adequado no paciente estável, permitindo reexpansão pulmonar (opção correta). Fibrinolítico isolado — sobretudo estreptoquinase — mostrou-se ineficaz para reduzir necessidade de cirurgia ou mortalidade (MIST1); apenas a combinação tPA + DNase tem evidência, e não a monoterapia proposta. Manter antibiótico sem controle do foco loculado perpetua a sepse. Pleurodese é para derrames recidivantes (neoplásicos), não trata cavidade infectada loculada. Toracocenteses seriadas não evacuam coleção multiseptada e retardam o tratamento definitivo.

Questão 26 de 271

Um homem de 58 anos, tabagista, procura a UPA com febre, tosse produtiva e dor pleurítica à direita há 8 dias. Vinha em tratamento ambulatorial de pneumonia comunitária com amoxicilina, sem melhora. Ao exame: regular estado geral, FR 26 irpm, SpO2 91% em ar ambiente, temperatura 38,7 °C; à ausculta, murmúrio vesicular abolido no terço inferior do hemitórax direito, com macicez à percussão. A radiografia de tórax mostra opacidade homogênea ocupando o terço inferior do hemitórax direito, com velamento do seio costofrênico. Realizada toracocentese diagnóstica, o líquido é turvo, com pH 7,05, glicose 30 mg/dL e DHL elevada. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O líquido pleural com pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL e aspecto turvo/purulento caracteriza derrame parapneumônico complicado/empiema, cuja conduta é drenagem torácica em selo d'água associada a antibiótico IV. Manter só antibiótico retarda o controle do foco e permite loculação. Toracocenteses de alívio seriadas não drenam adequadamente coleção infectada. Corticoide não tem papel no manejo do empiema e não substitui a drenagem.

Questão 27 de 271

Uma mulher de 45 anos, previamente hígida, comparece à UBS com dispneia progressiva e emagrecimento de 6 kg em dois meses. Nega febre. Ao exame: bom estado geral, afebril, murmúrio vesicular reduzido em base esquerda com macicez à percussão. Radiografia evidencia derrame pleural de moderado volume à esquerda. Realizada toracocentese, obtém-se líquido cor citrino, com relação proteína líquido/soro de 0,7, relação DHL líquido/soro de 0,8 e predomínio de linfócitos no citológico. A cultura para germes comuns é negativa. Considerando o quadro no contexto brasileiro, qual conjunto diagnóstico e próxima conduta é mais apropriado?

Comentário

Pelos critérios de Light, relação proteína > 0,5 e DHL > 0,6 definem exsudato; o predomínio linfocítico em derrame exsudativo no Brasil obriga a investigar tuberculose (dosagem de ADA, muito prevalente) e neoplasia. Transudato por insuficiência cardíaca está descartado pelos próprios critérios de Light. Empiema exigiria líquido purulento/pH baixo, ausente aqui. E quilotórax cursa com líquido leitoso e triglicerídeos elevados, incompatível com o aspecto citrino descrito.

Questão 28 de 271

Homem de 58 anos procura a UPA com tosse produtiva, febre e dor torácica ventilatório-dependente à direita há 10 dias. Recebeu amoxicilina por 7 dias em unidade básica, com piora progressiva. É tabagista (30 anos-maço) e nega comorbidades. Ao exame: regular estado geral, temperatura axilar 38,9 °C, FR 26 irpm, SpO2 92% em ar ambiente, PA 118x74 mmHg. Há macicez à percussão, frêmito toracovocal abolido e ausência de murmúrio vesicular no terço inferior direito. Radiografia de tórax mostra velamento do terço inferior direito com curva de Damoiseau, sem desvio do mediastino. Ultrassonografia de tórax evidencia derrame volumoso com múltiplas septações. A toracocentese obtém líquido turvo, com pH 6,9, glicose 28 mg/dL, LDH 1.800 U/L (sérica 300 U/L), proteínas 4,8 g/dL (séricas 6,5 g/dL) e bacterioscopia sem germes. Qual é a conduta indicada?

Comentário

O quadro é de derrame parapneumônico complicado/empiema: líquido turvo, pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL, LDH muito elevada, critérios de Light para exsudato e septações à ultrassonografia. Esses achados definem indicação de drenagem torácica fechada associada a antibiótico venoso — a bacterioscopia negativa não afasta a indicação, pois o uso prévio de antibiótico reduz sua sensibilidade. Manter apenas antibiótico e observar permite a progressão para empiema organizado e encarceramento pulmonar. Toracocenteses de alívio repetidas não drenam coleções septadas e são inadequadas para derrame complicado. Pleurodese com talco é tratamento de derrame recidivante, tipicamente neoplásico, e é contraindicada no espaço pleural infectado.

Questão 29 de 271

Homem de 45 anos, pedreiro, é atendido no pronto-socorro de um hospital municipal com febre de 38,5 °C, tosse seca e dor torácica ventilatório-dependente à esquerda há 5 dias. Nega comorbidades, uso recente de antibióticos, tabagismo, perda de peso ou sudorese noturna. Ao exame: bom estado geral, corado, FR 24 irpm, SpO2 94% em ar ambiente, PA 124x78 mmHg. À ausculta, murmúrio vesicular abolido no terço inferior do hemitórax esquerdo, com macicez à percussão e frêmito toracovocal reduzido nessa região. A radiografia de tórax em PA e perfil mostra opacidade homogênea ocupando o terço inferior esquerdo, com sinal do menisco; a incidência em decúbito lateral com raios horizontais demonstra líquido livre com 3 cm de espessura. Qual é a conduta inicial mais adequada para a elucidação diagnóstica?

Comentário

Diante de derrame pleural de causa não estabelecida e com líquido livre maior que 1 cm no decúbito lateral, o primeiro passo é a toracocentese diagnóstica, que permite aplicar os critérios de Light (transudato x exsudato) e realizar análise citológica, bioquímica e microbiológica — orientando toda a conduta subsequente. A tomografia pode complementar a investigação, mas não substitui nem precede a análise do líquido em um derrame livre e acessível. A broncoscopia não avalia o espaço pleural e não é o exame inicial. A biópsia pleural é reservada para os casos em que a toracocentese não esclarece o diagnóstico, sobretudo na suspeita de tuberculose ou neoplasia.

Questão 30 de 271

Mulher de 27 anos comparece à unidade de saúde da família com dor torácica ventilatório-dependente à direita há 3 semanas, febre vespertina, sudorese noturna e perda de 4 kg no período. Relata que um tio, com quem convive, concluiu tratamento para tuberculose pulmonar há 6 meses. Nega tabagismo e comorbidades. Ao exame: emagrecida, temperatura axilar 37,9 °C, FR 22 irpm, SpO2 96% em ar ambiente; macicez à percussão e murmúrio vesicular abolido no terço médio e inferior direito. A radiografia mostra derrame pleural de moderado volume à direita, sem cavitações no parênquima. A toracocentese revela líquido amarelo-citrino, com relação proteína pleural/sérica de 0,7, relação LDH pleural/sérica de 0,8, 92% de linfócitos, glicose 62 mg/dL, ADA de 78 U/L, pesquisa de BAAR negativa e citologia oncótica negativa. Quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta?

Comentário

O conjunto epidemiologia (contato domiciliar), quadro subagudo consumptivo e exsudato linfocítico (92% de linfócitos) com ADA elevada (> 40 U/L) é diagnóstico de pleurite tuberculosa segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde, dispensando biópsia pleural; o tratamento é o esquema básico RIPE por 6 meses e a tuberculose é doença de notificação compulsória. A pesquisa de BAAR no líquido é habitualmente negativa (baixa carga bacilar) e não afasta o diagnóstico. Não se trata de derrame parapneumônico nem de empiema: o líquido é citrino, com pH e glicose preservados, sem quadro pneumônico agudo, e a drenagem não está indicada na pleurite tuberculosa não complicada. Derrame neoplásico é improvável nessa faixa etária, com predomínio linfocítico e ADA alta, e a citologia negativa somada ao contexto epidemiológico não justifica investigação oncológica antes do tratamento.

Questão 31 de 271

Homem de 40 anos, sem comorbidades, iniciou tratamento ambulatorial de pneumonia adquirida na comunidade com amoxicilina há quatro dias, em Unidade Básica de Saúde. Retorna mantendo febre de 38,5 °C, dor pleurítica à direita e piora da dispneia. Ao exame: frequência respiratória 24 irpm, saturação de O2 94% em ar ambiente, murmúrio vesicular abolido e macicez à percussão em base direita. Nova radiografia de tórax mostra derrame pleural à direita com espessura de 3 cm em decúbito lateral. O próximo passo é

Comentário

Falha: de resposta ao antibiótico com derrame pleural maior que 1–2 cm em decúbito lateral obriga a toracocentese diagnóstica: a análise do líquido (pH, glicose, desidrogenase lática, bacterioscopia e cultura) define se há derrame parapneumônico complicado ou empiema, que exigiriam drenagem. Trocar o antibiótico sem investigar o derrame retarda o diagnóstico da complicação, principal causa de falha terapêutica nesse cenário. A tomografia pode auxiliar na avaliação de loculações, mas não substitui nem precede a punção quando o derrame já é visível e puncionável. A drenagem sem análise prévia é invasiva e desnecessária em derrame não complicado, que se resolve apenas com antibioticoterapia.

Questão 32 de 271

Homem de 54 anos é atendido na UPA com febre, tosse produtiva e dor torácica à direita há 5 dias. Exame físico: FR 26 irpm, SpO2 92% em ar ambiente, murmúrio vesicular abolido em base direita com macicez à percussão. Radiografia de tórax evidencia consolidação em lobo inferior direito e derrame pleural volumoso ipsilateral. Após início da antibioticoterapia, realiza-se toracocentese diagnóstica: líquido turvo, pH 7,05, glicose 32 mg/dL, LDH 1.800 U/L, bacterioscopia sem bactérias. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de derrame parapneumônico COMPLICADO: pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL e LDH elevada no líquido pleural são critérios clássicos que indicam drenagem torácica, independentemente de a bacterioscopia ser negativa (a maioria dos parapneumônicos complicados é cultura-negativa). A drenagem fechada em selo d'água associada ao antibiótico é o próximo passo. Manter só antibiótico e reavaliar permite evolução para empiema loculado e falha terapêutica. Toracocenteses seriadas não controlam o processo infeccioso e não são recomendadas em derrame complicado — o líquido reacumula e loculação se instala. Decorticação é reservada ao encarceramento pulmonar da fase organizada (após semanas), não à abordagem inicial.

Questão 33 de 271

Mulher de 72 anos, com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida, em uso otimizado de furosemida, é internada em enfermaria por dispneia progressiva. Exame: turgência jugular, edema de membros inferiores 3+/4+, macicez em base esquerda. Radiografia: derrame pleural bilateral, maior à esquerda. Toracocentese: líquido claro, predomínio de mononucleares; proteína pleural/sérica 0,53; LDH pleural/sérica 0,70; LDH pleural 180 U/L. Albumina sérica 3,8 g/dL e albumina pleural 2,3 g/dL. Qual a interpretação e a conduta corretas?

Comentário

Pegadinha clássica do 'pseudoexsudato'. Os critérios de Light têm alta sensibilidade, mas classificam erroneamente como exsudato cerca de 25% dos transudatos cardíacos em uso de diurético, porque a diurese concentra proteínas e LDH no líquido pleural. Quando o quadro clínico é francamente de insuficiência cardíaca e Light aponta exsudato 'por pouco', usa-se o gradiente de albumina soro-líquido pleural: > 1,2 g/dL (aqui 3,8 − 2,3 = 1,5) reclassifica como transudato — a conduta é otimizar o tratamento da IC. Investigar neoplasia com biópsia submete a paciente a procedimento invasivo desnecessário, baseado em classificação falso-positiva. Tuberculose não se sustenta: faltam febre, emagrecimento e linfocitose expressiva, e o cenário é de congestão. Derrame parapneumônico complicado exige líquido turvo/purulento, pH baixo e consolidação — nada disso está presente.

Questão 34 de 271

Homem de 31 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor torácica ventilatório-dependente à esquerda, febre vespertina, sudorese noturna e perda de 6 kg em 2 meses. Nega comorbidades. Radiografia de tórax: derrame pleural de moderado volume à esquerda, sem lesões no parênquima. Toracocentese: exsudato com 2.400 células/mm³ (85% linfócitos), glicose 62 mg/dL, adenosina deaminase (ADA) 78 U/L, pesquisa de BAAR negativa e citologia oncótica negativa. Qual a conduta?

Comentário

Quadro típico de tuberculose pleural em país de alta prevalência: jovem, sintomas consumptivos, exsudato linfocítico (> 75% linfócitos) e ADA elevada. O Ministério da Saúde considera que, nesse contexto, ADA > 40 U/L com exsudato de predomínio linfocítico autoriza iniciar o tratamento sem biópsia — a baciloscopia do líquido é negativa na maioria dos casos e não afasta o diagnóstico. Tuberculose é doença de notificação compulsória. Aguardar biópsia para tratar atrasa terapia eficaz num caso com critérios diagnósticos já preenchidos. Drenagem e antibiótico são para derrame parapneumônico complicado/empiema — o líquido aqui é linfocítico, com glicose normal e sem consolidação. Toracoscopia parte de premissa falsa: a ADA é justamente o marcador de maior acurácia para TB pleural nesse cenário, ficando a biópsia reservada aos casos com ADA baixa ou dúvida diagnóstica.

Questão 35 de 271

Homem de 74 anos, portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, em uso de furosemida 80 mg/dia, procura a emergência com dispneia progressiva há uma semana. Ao exame: turgência jugular a 45°, estertores crepitantes bibasais, edema de membros inferiores 3+/4+ e macicez à percussão nas bases. A radiografia mostra derrame pleural bilateral, maior à direita. A toracocentese diagnóstica aspira líquido amarelo-citrino, com relação proteína pleural/proteína sérica de 0,52; LDH pleural correspondente a 0,55 do limite superior da LDH sérica; albumina sérica 3,8 g/dL e albumina do líquido pleural 2,3 g/dL. O Gram é negativo. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Os critérios de Light são muito sensíveis, mas perdem especificidade em cardiopatas sob diurético: a diurese concentra proteínas e LDH no líquido e cria o chamado "pseudoexsudato". Aqui a relação de proteínas (0,52) cruza por pouco o ponto de corte de 0,5, mas o gradiente de albumina soro-líquido (3,8 − 2,3 = 1,5 g/dL) é maior que 1,2 g/dL, o que reclassifica o derrame como transudato — coerente com o quadro clínico de congestão (jugular, estertores, edema, derrame bilateral). A conduta é tratar a insuficiência cardíaca. Não há febre, líquido turvo, pH baixo ou consolidação que sustentem infecção. Transudato não tem indicação de dreno; se houver dispneia, faz-se toracocentese de alívio. A biópsia pleural só se justifica em exsudato verdadeiro com etiologia obscura, o que foi afastado pelo gradiente de albumina.

Questão 36 de 271

Mulher de 58 anos, diabética, internada há quatro dias por pneumonia adquirida na comunidade em uso de ceftriaxona e azitromicina, mantém febre de 38,5 °C e dispneia. A radiografia e a ultrassonografia de tórax mostram derrame pleural à esquerda com cerca de 3 cm de espessura, livre, sem septações. A toracocentese aspira líquido turvo, porém não purulento e sem odor: pH 7,18; glicose 42 mg/dL; LDH 1.400 U/L; Gram sem microrganismos; cultura em andamento. Assinale o próximo passo mais adequado no manejo dessa paciente.

Comentário

A pegadinha é o líquido não purulento com Gram negativo, o que sugere falsamente derrame não complicado. A classificação, porém, é bioquímica: pH < 7,20 (e/ou glicose < 60 mg/dL, LDH > 1.000 U/L) em derrame parapneumônico define derrame COMPLICADO, com indicação de drenagem torácica associada ao antibiótico — conduta recomendada pelo ACCP e pela BTS. Manter só antibiótico é aceitável em derrame não complicado (pH > 7,20, glicose normal, pequeno volume), não neste caso; a falha terapêutica aqui é do espaço pleural, não do espectro antimicrobiano. Toracocenteses seriadas não drenam adequadamente o derrame complicado e retardam a resolução, favorecendo a loculação. A VATS não é o primeiro passo em derrame livre e sem septações; é indicada na falha da drenagem ou na fase fibrinopurulenta multiloculada.

Questão 37 de 271

Homem de 46 anos, etilista, tratado ambulatorialmente por pneumonia há cinco semanas, procura o serviço com febre vespertina, emagrecimento de 6 kg e dispneia aos mínimos esforços. A tomografia de tórax mostra coleção pleural volumosa à direita, com pleuras visceral e parietal espessadas e realçadas pelo contraste (sinal do "split pleura"), com aprisionamento e atelectasia do pulmão subjacente e retração do hemitórax. Foi inserido dreno tubular, com saída de pequena quantidade de material espesso, débito mínimo subsequente e nenhuma reexpansão pulmonar. Assinale a conduta indicada.

Comentário

Cinco semanas de evolução, pleura espessada e realçada ("split pleura"), pulmão encarcerado e retração do hemitórax caracterizam a fase III (organizada/crônica) do empiema, na qual a casca fibrosa impede a reexpansão. O tratamento definitivo é a decorticação, classicamente por toracotomia, associada ao antibiótico. Fibrinolíticos atuam sobre septos de fibrina na fase fibrinopurulenta (fase II); não dissolvem a casca colágena organizada. O baixo débito não decorre de mau posicionamento, e sim do conteúdo organizado e do pulmão aprisionado — novo dreno não resolve. A manutenção do dreno com aspiração não reexpande pulmão encarcerado e apenas prolonga a internação e a antibioticoterapia.

Questão 38 de 271

Homem de 58 anos, tabagista e etilista, chega ao pronto-socorro com febre de 39 °C, tosse produtiva e dor pleurítica à direita há 8 dias. Vinha em uso irregular de amoxicilina prescrita em UBS. Ao exame: regular estado geral, FR 26 irpm, SpO2 92% em ar ambiente, murmúrio vesicular abolido em terço inferior do hemitórax direito, com macicez à percussão. Radiografia mostra velamento de 1/3 inferior à direita. Ultrassonografia de tórax evidencia derrame com septações grosseiras. A toracocentese diagnóstica obtém líquido turvo, com pH 7,05, glicose 32 mg/dL e DHL 1.850 U/L. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

O quadro é de derrame parapneumônico COMPLICADO/empiema: líquido turvo com pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL e DHL elevada, além de septações à ultrassonografia — critérios clássicos que indicam drenagem pleural imediata somada à antibioticoterapia endovenosa (categoria 3-4 de Light/ACCP). Antibiótico isolado com reavaliação tardia é conduta de derrame simples não complicado e permite evolução para empiema organizado. Toracocenteses de alívio seriadas não esvaziam coleção septada nem controlam o foco infeccioso. Pleurodese com talco é conduta para derrame neoplásico recidivante, jamais em cavidade infectada.

Questão 39 de 271

Homem de 62 anos, diabético, foi internado há 4 semanas por pneumonia com empiema e submetido a drenagem pleural fechada à direita, mantendo antibioticoterapia guiada por cultura. Persiste febril, com débito purulento escasso pelo dreno e sem melhora clínica. Tomografia de tórax mostra coleção pleural residual loculada, espessamento pleural com realce de ambas as pleuras e expansão pulmonar incompleta, com encarceramento do lobo inferior direito. Não há sinais de sepse descompensada e o paciente tem boa reserva funcional. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Trata-se de empiema em fase III (organizada), com pleura espessada e pulmão encarcerado após 4 semanas — situação em que a drenagem simples não reexpande o pulmão. A conduta é a decorticação, removendo a casca fibrosa e permitindo a reexpansão pulmonar, em paciente com boa reserva funcional. Fibrinolítico com DNase tem eficácia na fase fibrinopurulenta precoce, não sobre casca organizada. A janela de Eloesser é reservada a pacientes sem condições clínicas para toracotomia ou com empiema crônico e pulmão irrecuperável. Apenas escalonar antibiótico não trata o problema mecânico e retarda a resolução.

Questão 40 de 271

Homem de 54 anos, etilista, é internado com pneumonia comunitária há 6 dias em uso de ceftriaxona e claritromicina. Mantém febre de 38,8 °C, dispneia e queda do estado geral. Ao exame: FR 28 irpm, SpO2 91% em ar ambiente, murmúrio vesicular abolido em base direita com macicez à percussão. A radiografia mostra velamento de dois terços do hemitórax direito, e a tomografia confirma coleção pleural loculada com espessamento e realce dos folhetos. A toracocentese diagnóstica aspira líquido francamente purulento, fétido, com pH 6,9 e glicose 22 mg/dL. Assinale a conduta adequada neste momento.

Comentário

Líquido purulento com pH < 7,20 e glicose < 40 mg/dL define empiema/derrame parapneumônico complicado: a conduta é drenagem pleural fechada imediata associada ao antibiótico. Manter só o antibiótico perpetua a sepse de foco não drenado. Toracocenteses de repetição não esvaziam coleção loculada nem substituem o dreno. A decorticação é reservada ao encrostamento (fase III) ou à falha da drenagem, não ao primeiro passo.

Questão 41 de 271

Mulher de 58 anos, tabagista de 30 anos-maço, procura o ambulatório com tosse seca há dois meses, emagrecimento de 7 kg e dor torácica ventilatório-dependente à esquerda. Ao exame, murmúrio vesicular reduzido no terço inferior esquerdo. A radiografia evidencia derrame pleural de moderado volume. A toracocentese diagnóstica revela: proteína pleural 4,2 g/dL (sérica 6,8 g/dL); LDH pleural 480 U/L (sérica 320 U/L; limite superior da normalidade sérica 250 U/L); celularidade com predomínio linfocitário. Com base nos critérios de Light, assinale a interpretação e a conduta corretas.

Comentário

Basta um critério de Light para exsudato, e aqui há três: relação proteína pleural/sérica 0,62 (> 0,5), relação LDH pleural/sérica 1,5 (> 0,6) e LDH pleural acima de dois terços do limite superior sérico (480 > 167). Em tabagista com emagrecimento e exsudato linfocítico, a investigação segue com citologia oncótica e ADA (neoplasia versus tuberculose). Classificar o derrame como transudato contraria os cálculos e levaria a tratar erradamente uma insuficiência cardíaca. Não há 'exsudato limítrofe' nos critérios, que são dicotômicos. pH e glicose refinam o manejo do derrame parapneumônico, mas não compõem os critérios de Light.

Questão 42 de 271

Homem de 49 anos com empiema pleural drenado há três dias por dreno tubular bem posicionado, confirmado por tomografia. O débito cessou nas últimas 24 horas, mas a tomografia mostra coleção residual septada de volume significativo, e o paciente mantém febre. Segundo a diretriz britânica de doenças pleurais de 2023, qual é a intervenção indicada neste cenário?

Comentário

O enunciado descreve exatamente a situação em que a diretriz britânica de 2023 posiciona a terapia enzimática intrapleural: dreno já colocado e bem posicionado, drenagem cessada e coleção residual documentada. O esquema é alteplase 10 mg com DNase 5 mg, duas vezes ao dia por três dias, com possibilidade de reduzir a alteplase a 5 mg. A combinação é essencial porque cada componente resolve um problema distinto — o fibrinolítico desfaz os septos de fibrina, a DNase reduz a viscosidade do pus ao degradar o DNA extracelular liberado por neutrófilos. Por isso as alternativas de monoterapia estão erradas: nos ensaios, nem alteplase nem DNase isoladas modificaram desfecho, e a diretriz não as recomenda sozinhas. Trocar o dreno por outro de maior calibre não ataca a septação, que é a causa da drenagem cessada, e adiar cinco dias empurra o caso para a fase organizada. Retirar o dreno mantendo apenas antibiótico abandona o controle do foco, e antibiótico penetra mal no espaço pleural infectado.

Questão 43 de 271

Mulher de 66 anos, com adenocarcinoma de pulmão em tratamento, apresenta dispneia aos pequenos esforços por derrame pleural volumoso à esquerda, com citologia oncótica positiva. Após toracocentese de alívio de 1.200 mL, a dispneia melhora de forma importante e a radiografia mostra boa reexpansão pulmonar. Em duas semanas, o derrame recidiva com retorno dos sintomas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Derrame neoplásico sintomático e recidivante, com alívio da dispneia após a punção e boa reexpansão pulmonar documentada, preenche as condições da pleurodese com talco, que é o procedimento paliativo padrão nesse cenário. A reexpansão é o pré-requisito porque a pleurodese funciona colando as duas pleuras, o que exige que elas se toquem. Toracocenteses seriadas indefinidamente expõem a punções repetidas, com risco cumulativo de pneumotórax e infecção, e são reservadas a pacientes com sobrevida muito curta ou que recusam procedimento. Decorticação é cirurgia de grande porte para empiema organizado, desproporcional e sem indicação em doença neoplásica avançada. Dreno prolongado sem agente esclerosante não impede a recidiva, pois nada oblitera o espaço pleural. O cateter de longa permanência é excelente alternativa, mas a justificativa da alternativa é falsa: ele é a escolha justamente quando o pulmão não reexpande e a pleurodese ficaria inviável, o que não é o caso aqui.

Questão 44 de 271

Mulher de 34 anos, previamente hígida, com febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento de 6 kg e dor pleurítica há cinco semanas. Radiografia mostra derrame pleural unilateral de pequeno a moderado volume à esquerda. Toracocentese: exsudato com 88% de linfócitos, glicose 68 mg/dL, adenosina deaminase de 78 U/L, bacterioscopia e citologia oncótica negativas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro reúne todos os elementos da tuberculose pleural: adulto jovem, sintomas consumptivos de semanas, derrame unilateral e exsudato de predomínio linfocítico com adenosina deaminase bem acima do corte, que em população brasileira foi determinado em 35 U/L com sensibilidade de 92,8% e especificidade de 96,4%. Nesse contexto, a prática consolidada é iniciar o esquema básico — dois meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol seguidos de quatro meses de rifampicina e isoniazida — sem aguardar confirmação bacteriológica. Esperar a cultura do líquido é postergar por semanas um tratamento que já está indicado, e o rendimento da cultura do líquido é baixo, porque a doença é uma reação de hipersensibilidade com poucos bacilos na cavidade. Pleurodese trata derrame neoplásico recidivante, hipótese afastada pela clínica e pela citologia. Drenagem torácica não é conduta de derrame tuberculoso, que regride com o tratamento; a punção nesse cenário só se justifica por sintoma. Decorticação é procedimento de resgate no empiema organizado, e não método de confirmação diagnóstica — se biópsia fosse necessária, a via seria a biópsia pleural por agulha.

Questão 45 de 271

Residente vai realizar toracocentese diagnóstica em paciente com derrame pleural de moderado volume à direita. Sobre a técnica do procedimento, qual afirmativa está correta?

Comentário

O feixe vasculonervoso intercostal — veia, artéria e nervo — corre protegido no sulco da borda inferior de cada costela. Por isso a agulha deve tangenciar a borda superior da costela de baixo, longe do feixe. Puncionar rente à borda inferior da costela superior é exatamente o caminho do feixe e a causa clássica de hemotórax iatrogênico. O segundo espaço na linha hemiclavicular é o sítio descrito para descompressão de pneumotórax hipertensivo, não para líquido: o derrame se acumula na porção mais baixa da cavidade e é puncionado no dorso, na linha axilar posterior ou escapular. Esvaziar tudo de uma vez é contraindicado — o teto prático é de 1,0 a 1,5 L por sessão, pelo risco de edema pulmonar de reexpansão. Puncionar abaixo do oitavo espaço intercostal aumenta o risco de atingir fígado ou baço e é justamente o limite inferior que se respeita.

Questão 46 de 271

Homem de 62 anos, internado há quatro dias por pneumonia adquirida na comunidade em base esquerda, em ceftriaxona e azitromicina, mantém febre de 38,5 °C e leucocitose. Radiografia de tórax mostra velamento que ocupa cerca de um terço do hemitórax esquerdo. Ultrassom confirma derrame livre, sem septações. É realizada toracocentese: líquido turvo, pH 7,09, glicose 32 mg/dL, LDH do líquido 1.850 U/L, predomínio de neutrófilos, bacterioscopia pelo Gram sem microrganismos e cultura em andamento. Qual a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

O líquido preenche os três marcadores de derrame parapneumônico complicado: pH abaixo de 7,20, glicose abaixo de 40 mg/dL e LDH acima de 1.000 U/L. Qualquer um deles isolado já indicaria drenagem torácica, e os três juntos não deixam margem. Manter apenas o antibiótico ignora que a penetração no espaço pleural é ruim e que o pH ácido inativa parte das drogas — o foco não controlado é a causa da febre persistente. Toracocenteses de repetição não substituem o dreno em líquido complicado e expõem o paciente a punções sucessivas. Esperar a cultura é perder de 48 a 72 horas decisivas: a maioria dos parapneumônicos complicados tem Gram e cultura negativos, frequentemente porque o paciente já está em antibiótico, e bacteriologia negativa não desindica a drenagem. Decorticação é procedimento de resgate para a fase organizada, com pulmão encarcerado por casca fibrosa — inaplicável a um derrame livre de quatro dias, que ainda está na fase exsudativa e sai por um dreno.

Questão 47 de 271

Homem de 57 anos, diabético, com empiema pleural à direita iniciado há aproximadamente quatro semanas, tratado tardiamente. Está drenado há oito dias, com dreno pérvio e bem posicionado, débito mínimo e antibiótico adequado, mas persiste febril. A tomografia mostra espessamento pleural intenso e circunferencial, com o pulmão direito sem expandir e cavidade residual. Qual a conduta indicada?

Comentário

Quatro semanas de evolução, espessamento pleural intenso e circunferencial e pulmão que não expande descrevem a fase organizada do empiema, em que fibroblastos converteram a fibrina em casca fibrosa aderente que encarcera o pulmão. A única terapia que remove casca é a cirúrgica: decorticação, classicamente por toracotomia, indicada justamente na expansão pulmonar inadequada após falha do tratamento com dreno. Fibrinolítico intrapleural atua sobre fibrina fresca da fase fibrinopurulenta e não tem substrato contra tecido já organizado — insistir nele apenas consome dias e engrossa a casca. Dreno de maior calibre e lavagem não resolvem um pulmão preso: o problema não é a drenagem do líquido, que já está mínima, e sim a restrição mecânica. Prolongar antibiótico sem controle do foco é o mesmo erro por outra via, com penetração ruim no espaço pleural. Pleurodese exige que as duas pleuras se toquem e é procedimento para derrame recidivante, tipicamente neoplásico — em pulmão encarcerado ela é inaplicável por construção.

Questão 48 de 271

Paciente de 68 anos com derrame pleural unilateral em investigação. Exames: proteína do líquido pleural 2,8 g/dL e proteína sérica 6,0 g/dL; LDH do líquido 190 U/L e LDH sérico 250 U/L; o limite superior da normalidade do LDH sérico no laboratório é 240 U/L. Com base nos critérios de Light, como se classifica esse derrame?

Comentário

A relação de proteínas é 2,8/6,0≈0,47 e não preenche seu critério. Entretanto, LDH pleural/sérico=190/250=0,76, maior que 0,6, e dois terços do limite superior sérico são 160 U/L, abaixo do LDH pleural de 190. Basta um critério de Light positivo; aqui, dois estão presentes. Portanto, é exsudato. Referência: British Thoracic Society, diretriz de doença pleural (2023), apêndice 1, tabela 1.

Questão 49 de 271

Paciente com derrame pleural volumoso é submetido a toracocentese de alívio. Após a retirada de aproximadamente 2.500 mL de líquido em sessão única, evolui em cerca de uma hora com tosse intensa, dispneia acentuada e hipoxemia, com infiltrado alveolar no hemitórax puncionado. Qual é a complicação e qual medida a teria evitado?

Comentário

Infiltrado alveolar unilateral no hemitórax puncionado, surgindo em minutos a horas após a retirada de grande volume, com tosse e hipoxemia, é o quadro do edema pulmonar de reexpansão. Ele decorre da reexpansão rápida de um pulmão colapsado por dias, com lesão de permeabilidade capilar. A prevenção é limitar a retirada a 1,0 a 1,5 L por sessão e interromper antes disso diante de tosse intensa, dor ou opressão torácica. Pneumotórax iatrogênico produziria hipertransparência com colapso pulmonar, não infiltrado alveolar. Hemotórax por lesão do feixe intercostal cursa com sangramento e queda de hematócrito, e o cuidado técnico descrito é correto mas não corresponde a este quadro. Embolia gasosa é complicação rara e se manifesta com sintomas neurológicos ou colapso cardiovascular abrupto. Reação vasovagal cursa com bradicardia, palidez e hipotensão durante o procedimento, sem alteração radiológica nova.

Questão 50 de 271

Homem de 58 anos, diabético, internado por pneumonia à esquerda, mantém febre e leucocitose no quinto dia de antibiótico adequado. A toracocentese traz líquido francamente purulento, com 94% de neutrófilos, pH de 6,95, glicose de 18 mg/dL e adenosina deaminase de 96 U/L; a bacterioscopia pelo Gram é negativa. O plantonista propõe iniciar esquema antituberculose diante do valor da enzima. Qual é a leitura correta desse resultado?

Comentário

A adenosina deaminase foi validada para exsudato de predomínio linfocítico, e é nesse contexto que o corte de 35 a 40 U/L tem o desempenho descrito em população brasileira. Aqui o líquido é purulento e neutrofílico, e o empiema bacteriano é justamente a causa clássica de falso-positivo da enzima, ao lado de linfoma, artrite reumatoide e lúpus. Iniciar antituberculose lê a enzima fora da população em que ela vale e deixa sem tratamento o foco que está matando o paciente: pus franco na seringa define empiema e indica dreno sozinho, sem depender de pH, glicose ou bacteriologia. Supor coinfecção acrescenta uma hipótese que nada no quadro sustenta e adia o controle do foco. Dizer que o valor alto afasta empiema inverte o achado, já que é exatamente o empiema que eleva a enzima. E afirmar que ela só se altera em líquido linfocítico contraria o próprio motivo pelo qual esse resultado engana. Gram negativo, aliás, é a regra no derrame complicado de quem já está em antibiótico, e não desindica a drenagem.

Questão 51 de 271

Homem de 76 anos com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida, em furosemida 120 mg/dia há dois anos, procura o pronto-socorro por dispneia progressiva há dez dias, sem febre, sem dor pleurítica e sem emagrecimento. Ao exame: turgência jugular a 45°, estertores em ambas as bases e edema de membros inferiores. A radiografia mostra derrame bilateral, maior à direita, com cardiomegalia. Toracocentese à direita: líquido citrino, proteína de 3,6 g/dL com proteína sérica de 6,5 g/dL, LDH do líquido de 175 U/L com LDH sérico de 250 U/L e limite superior do laboratório de 220 U/L, glicose de 98 mg/dL, citologia oncótica negativa, albumina sérica de 3,8 g/dL e albumina do líquido de 2,2 g/dL. Qual a conduta?

Comentário

Os três critérios de Light cruzam por margens estreitas: a relação de proteína é 0,55, a de LDH é 0,70 e o LDH do líquido supera os 146,7 U/L que correspondem a dois terços do limite superior do laboratório. Mas o quadro é de congestão inequívoca, com derrame bilateral, sem febre, dor pleurítica ou emagrecimento, e o paciente usa diurético crônico — que concentra o líquido, eleva proteína e LDH e empurra cerca de um em cada quatro transudatos para cima da linha. O gradiente resolve: albumina sérica menos albumina do líquido dá 1,6 g/dL, acima do corte de 1,2 g/dL, o que reclassifica o derrame como transudato apesar de Light. A conduta é otimizar o tratamento da insuficiência cardíaca e acompanhar, porque derrame que regride com a compensação confirma o transudato. Biópsia pleural por agulha e toracoscopia diagnóstica são procedimentos de risco sem hipótese que os sustente, e a tomografia com contraste investiga doença pleural que a clínica não sugere. Drenagem torácica não é conduta de transudato: o dreno mantém a perda proteica sem tratar a causa, que é a pressão hidrostática elevada.

Questão 52 de 271

Homem de 47 anos, internado há dois dias por pneumonia adquirida na comunidade em base direita e em antibiótico endovenoso, evolui com queda da febre e melhora da dispneia. A radiografia mostra derrame que ocupa cerca de um quarto do hemitórax direito, e o ultrassom à beira do leito confirma derrame livre, sem septações e sem espessamento pleural. A toracocentese diagnóstica traz líquido citrino, pH de 7,34 colhido em seringa heparinizada e lido em gasômetro, glicose de 78 mg/dL, LDH do líquido de 340 U/L, predomínio de neutrófilos e bacterioscopia pelo Gram sem microrganismos. Qual a conduta?

Comentário

Nenhum dos três números que caracterizam derrame parapneumônico complicado está presente: o pH está acima de 7,20, a glicose acima de 40 mg/dL e o LDH abaixo de 1.000 U/L. Somam-se derrame livre, ocupando menos da metade do hemitórax, sem loculação nem espessamento pleural, com bacteriologia negativa e melhora clínica sob antibiótico — o conjunto define risco baixo, cuja conduta é antibiótico e reavaliação por imagem. Indicar dreno pelo predomínio neutrofílico confunde o marcador de processo agudo, que apenas aponta parapneumônico, com o marcador de complicação, que é o trio pH, glicose e LDH. Fibrinolítico intrapleural age sobre septos de fibrina já formados e não tem substrato num derrame livre, além de não existir como profilaxia. Videotoracoscopia precoce é recurso da coleção septada ou da falha da drenagem, e não de líquido que ainda não preencheu critério de dreno. Punções repetidas expõem a pneumotórax e infecção sem alterar a evolução de um derrame reacional que regride junto com a pneumonia.

Questão 53 de 271

Paciente com derrame parapneumônico multiloculado, drenado, com saída insuficiente e febre persistente, sem espessamento pleural importante na tomografia e com poucos dias de evolução. Qual opção terapêutica pode ser considerada antes da cirurgia?

Comentário

Em loculações recentes, sem casca organizada, a combinação intrapleural de fibrinolítico com desoxirribonuclease pode desfazer septos e melhorar a drenagem, evitando a cirurgia em parte dos pacientes. Instilar antibiótico na cavidade não tem respaldo e não substitui a antibioticoterapia sistêmica. Pleurodese com talco visa obliterar o espaço pleural em derrames recidivantes, tipicamente neoplásicos, e realizá-la em cavidade infectada é conceitualmente equivocado.

Questão 54 de 271

Paciente com empiema pleural drenado há 10 dias mantém febre, e a tomografia mostra múltiplas loculações com espessamento pleural e pulmão encarcerado, sem expansão apesar do dreno bem posicionado. Qual a conduta?

Comentário

Na fase organizada, a casca fibrosa impede a reexpansão pulmonar e nenhum dreno resolve o problema: a decorticação remove a carapaça e permite que o pulmão volte a preencher a cavidade. Trocar o dreno por um de maior calibre é o erro que consome semanas em uma coleção que já não é líquida. Corticoide não dissolve a fibrose organizada e adiciona risco infeccioso a um paciente já séptico.

Questão 55 de 271

Durante a drenagem de um derrame pleural volumoso, com retirada rápida de grande volume, o paciente apresenta tosse intensa, dispneia e hipoxemia. Qual a complicação mais provável?

Comentário

Retirar grandes volumes rapidamente pode provocar edema pulmonar de reexpansão no pulmão colabado, quadro que se manifesta com tosse, dispneia e hipoxemia logo após o procedimento, e cuja prevenção é limitar o volume drenado por sessão e interromper diante de tosse ou dor torácica. Pneumotórax hipertensivo é o distrator natural pela relação com o procedimento, mas cursa com desvio de traqueia, hipotensão e ausência de murmúrio, quadro clínico distinto.

Questão 56 de 271

Qual das características abaixo, isoladamente, já indica drenagem torácica em um derrame parapneumônico?

Comentário

Pus franco define empiema e a drenagem é imediata, sem necessidade de aguardar resultados bioquímicos. Bacterioscopia ou cultura positivas e pH abaixo de 7,20 têm o mesmo peso de decisão. Volume moderado, predomínio de neutrófilos e proteína elevada apenas caracterizam um exsudato parapneumônico, presentes também nos derrames não complicados que respondem só ao antibiótico, e por isso não indicam drenagem isoladamente.

Questão 57 de 271

Homem de 56 anos, etilista, internado há 12 dias por pneumonia, mantém febre e dor torácica à direita apesar de antibiótico adequado. Radiografia mostra derrame pleural volumoso à direita. A toracocentese revela líquido turvo, pH de 7,05, glicose de 32 mg/dL e desidrogenase láctica muito elevada. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Líquido turvo com pH baixo, glicose consumida e desidrogenase láctica alta define derrame parapneumônico complicado, e o tratamento exige drenagem, pois antibiótico não esteriliza uma coleção loculada e espessa. Manter apenas o antibiótico é o erro que transforma um derrame drenável em empiema organizado com necessidade de cirurgia. Transudato tem características bioquímicas opostas, com proteínas e desidrogenase láctica baixas.

Questão 58 de 271

Paciente submetido a decorticação por empiema evolui no pós-operatório com escape aéreo persistente pelo dreno por 8 dias, sem febre e com pulmão expandido. Qual a conduta inicial?

Comentário

Escape aéreo após decorticação é frequente pela desepitelização da superfície pulmonar e costuma fechar espontaneamente com o dreno em selo d'água, desde que o pulmão esteja expandido e o paciente sem infecção. Retirar o dreno com escape ativo é o erro que produz pneumotórax. Aspiração máxima pode perpetuar a fístula ao manter fluxo pelo trajeto, e pneumonectomia é desproporcional a uma complicação que se resolve de forma conservadora na maioria dos casos.

Questão 59 de 271

Segundo os critérios de Light, qual conjunto de achados caracteriza um derrame pleural como exsudato?

Comentário

Basta um dos três critérios para classificar o líquido como exsudato, e essa separação inicial orienta toda a investigação, porque exsudato exige buscar causa infecciosa, neoplásica ou inflamatória. O gradiente de albumina é ferramenta complementar, útil sobretudo em pacientes em uso de diurético, mas não é o critério primário e por isso engana quando aparece como resposta. Aspecto macroscópico e celularidade isolados não classificam o derrame.

Questão 60 de 271

Quais são, em ordem, as três fases evolutivas do derrame parapneumônico até o empiema?

Comentário

A evolução começa com líquido fino e estéril, passa por deposição de fibrina com loculações e invasão bacteriana e termina com formação de casca fibrosa que aprisiona o pulmão — reconhecer a fase é o que define entre antibiótico, drenagem e cirurgia. Inverter a ordem colocando a fase organizada no início é o erro que leva a indicar cirurgia precoce quando bastaria drenar. Quilotórax pertence a outra categoria de derrame, ligada a lesão do ducto torácico.

Questão 61 de 271

Qual conjunto define um derrame pleural como exsudato pelos critérios de Light?

Comentário

Os critérios de Light classificam como exsudato o líquido que preencha ao menos um dos três parâmetros: relação de proteínas pleural e sérica acima de 0,5, relação de desidrogenase láctica pleural e sérica acima de 0,6, ou desidrogenase láctica pleural superior a dois terços do limite superior da normalidade sérica. A distinção é o primeiro passo diagnóstico, porque transudato aponta para insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica, enquanto exsudato abre o leque de infecção, neoplasia e doenças inflamatórias. Aspecto macroscópico e volume não classificam, e os critérios são sensíveis, podendo rotular como exsudato transudatos de pacientes em uso de diurético.

Questão 62 de 271

Paciente com empiema pleural loculado, drenado há cinco dias, mantém febre, coleções septadas na tomografia e drenagem insuficiente. Qual a conduta?

Comentário

Empiema com septações e drenagem inadequada é doença de fase organizada precoce, e a videotoracoscopia com desbridamento e liberação do pulmão resolve as loculações que o dreno não alcança, permitindo reexpansão pulmonar. Prolongar antibiótico sem controle do foco é o erro mais comum e apenas seleciona flora. Trocar por dreno de menor calibre reduz ainda mais a capacidade de drenar material espesso. Toracocentese repetida não drena coleções múltiplas e loculadas. Corticoide não desfaz septações fibrinosas e ainda compromete a resposta à infecção.

Questão 63 de 271

Paciente com pneumonia comunitária evolui com derrame pleural. A toracocentese revela líquido turvo, com pH de 7,05, glicose de 32 mg/dL e desidrogenase láctica muito elevada, sem crescimento bacteriano até o momento. Qual é a conduta?

Comentário

Os critérios que definem o derrame parapneumônico complicado e indicam drenagem são pH abaixo de 7,20, glicose abaixo de 40 a 60 mg/dL, desidrogenase láctica muito elevada, presença de pus franco ou bactéria identificada; aqui, três deles estão presentes. Esperar a cultura é o erro clássico, pois ela é negativa em boa parte dos empiemas, sobretudo após início de antibiótico, e a espera permite a evolução para a fase organizada. Pleurodese é tratamento de derrame neoplásico recidivante, não de infecção. Decorticação fica reservada à fase organizada, com encarceramento pulmonar.

Questão 64 de 271

Paciente com empiema pleural em fase fibrinopurulenta, com múltiplas loculações à tomografia e drenagem insuficiente por dreno tubular. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Coleção infectada loculada com drenagem inadequada exige reavaliação do controle do foco, além de antibióticos. Após verificar o dreno, a associação intrapleural de tPA e DNase pode ser considerada; não se limita a quem não pode operar e envolve risco de sangramento. Videotoracoscopia é outra opção, definida com a equipe cirúrgica conforme evolução e condições do paciente. tPA ou DNase isolados não equivalem à combinação. Apenas aguardar semanas ou fazer pleurodese não resolve o foco infeccioso.

Questão 65 de 271

Homem de 70 anos com adenocarcinoma de pulmão apresenta o terceiro derrame pleural sintomático em dois meses, com reacúmulo poucos dias após cada toracocentese de alívio. O pulmão expande adequadamente após a drenagem. Qual a melhor conduta?

Comentário

Derrame neoplásico recidivante em paciente sintomático com pulmão expansível é indicação de tratamento definitivo, e as duas opções consagradas são a pleurodese, que oblitera o espaço pleural, e o cateter tunelizado de longa permanência, que permite drenagem domiciliar e produz pleurodese espontânea em parte dos casos. Repetir punções indefinidamente é a conduta que mais se vê e a que mais expõe o paciente a pneumotórax, infecção, perda proteica e idas ao hospital em uma fase da doença em que o tempo importa. Cirurgias amplas como a pleurectomia são desproporcionais nesse contexto paliativo, e radioterapia hemitorácica não controla o derrame.

Questão 66 de 271

Sobre a pleurodese com talco, qual afirmação é correta?

Comentário

A pleurodese funciona por inflamação que gruda as duas folhas pleurais, e isso só é possível quando elas se tocam: por isso o líquido precisa ser drenado antes e o pulmão precisa expandir. Ela pode ser feita com talco insuflado sob visão toracoscópica ou instilado em suspensão pelo dreno, com eficácia semelhante em várias séries. Realizá-la com o espaço ainda cheio de líquido, ou em pulmão encarcerado, é perder o procedimento. O processo é doloroso e febril nas primeiras horas, exigindo analgesia planejada, e o derrame neoplásico é justamente a principal indicação, não uma contraindicação.

Questão 67 de 271

Paciente com derrame pleural neoplásico é submetido a drenagem, mas o pulmão não reexpande, permanecendo espaço pleural residual e pressão negativa acentuada durante a drenagem. Qual a condição presente e a implicação terapêutica?

Comentário

Quando o parênquima não consegue tocar a pleura parietal, seja por encarceramento tumoral, seja por obstrução brônquica proximal, não há como criar a sínfise que a pleurodese depende, e insistir nela resulta em falha e em dor desnecessária. O cateter de longa permanência resolve o sintoma nesse cenário, drenando o líquido conforme a necessidade. Reconhecer o pulmão encarcerado antes de indicar a pleurodese é o ponto que separa a conduta adequada da frustração terapêutica. As demais condições listadas têm apresentações próprias e não explicam a combinação de derrame neoplásico com falta de reexpansão.

Questão 68 de 271

Sobre a citologia do líquido pleural no diagnóstico de derrame neoplásico, qual afirmação é correta?

Comentário

A citologia positiva confirma o diagnóstico, mas a negativa não o exclui: a sensibilidade gira em torno de sessenta por cento e melhora com uma segunda amostra, variando conforme o tumor primário, sendo especialmente baixa no mesotelioma. Diante de suspeita persistente, o passo é obter tecido, e a toracoscopia oferece visão direta com alto rendimento, superando a biópsia às cegas, que é reservada a contextos de doença difusa como a tuberculose. Tratar citologia negativa como exclusão é o erro que atrasa o estadiamento e pode mudar de forma indevida a estratégia oncológica, já que o derrame maligno altera o estádio e a intenção de tratamento.

Questão 69 de 271

Mulher de 64 anos com câncer de mama metastático apresenta dispneia progressiva e derrame pleural volumoso à direita. A toracocentese revela proteína do líquido sobre proteína sérica de 0,7, desidrogenase láctica do líquido sobre a sérica de 0,8 e citologia positiva para adenocarcinoma. Como se classifica o derrame?

Comentário

Os critérios de Light definem exsudato quando a relação de proteínas entre líquido e soro ultrapassa 0,5, a relação de desidrogenase láctica ultrapassa 0,6 ou a enzima no líquido supera dois terços do limite superior sérico — basta um deles. Aqui as duas relações estão acima do corte e a citologia é positiva, fechando derrame neoplásico. O erro frequente é atribuir a transudato pela hipoalbuminemia do paciente oncológico, mas os critérios comparam líquido e soro justamente para contornar essa variável. Quilotórax se caracteriza por aspecto leitoso e triglicerídeos elevados, e a etiologia infecciosa cursaria com predomínio de neutrófilos, glicose baixa e pH reduzido.

Questão 70 de 271

Qual mecanismo explica principalmente a formação do derrame pleural neoplásico?

Comentário

O derrame maligno resulta da combinação de implantes tumorais que tornam a pleura permeável a proteínas e da obstrução dos linfáticos que normalmente reabsorvem o líquido, o que caracteriza um exsudato de difícil controle. Aumento de pressão hidrostática e queda de pressão oncótica produzem transudatos, típicos de insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica. A passagem de ascite pelo diafragma explica o hidrotórax hepático, também transudato. A ruptura do ducto torácico gera quilotórax, que pode ocorrer por invasão tumoral em linfomas, mas com características bioquímicas próprias.

Questão 71 de 271

Homem de 68 anos, tabagista, apresenta derrame pleural volumoso unilateral com desvio do mediastino para o lado do derrame, e não para o lado oposto. O que esse achado sugere?

Comentário

Um derrame volumoso normalmente empurra o mediastino para o lado oposto; quando ele traciona o mediastino para o mesmo lado, alguma força está reduzindo o volume daquele hemitórax, e a causa clássica é atelectasia por obstrução de brônquio principal por tumor central, situação em que também se deve considerar pleura fixa por infiltração extensa. Reconhecer essa discordância muda a investigação, indicando broncoscopia, e alerta para pulmão que não reexpandirá após a drenagem, o que compromete a pleurodese. Interpretar como derrame simples é justamente a leitura que faz a equipe se surpreender com a falta de reexpansão.

Questão 72 de 271

Paciente com empiema pleural drenado há 7 dias mantém febre, com tomografia mostrando múltiplas loculações e pulmão parcialmente encarcerado. Qual a conduta?

Comentário

Na fase fibrinopurulenta com loculações, o dreno isolado não evacua a cavidade, e a videotoracoscopia desfaz as septações e permite a reexpansão pulmonar com bons resultados quando indicada precocemente. Trocar o dreno por um menor engana quem atribui a falha ao calibre, mas o problema é a compartimentalização da cavidade, que nenhum dreno resolve sozinho.

Questão 73 de 271

Qual característica do líquido pleural, segundo os critérios de Light, define um exsudato?

Comentário

Os critérios comparam proteína e desidrogenase láctica entre o líquido e o soro, e basta um deles positivo para classificar como exsudato, o que direciona a investigação para causas inflamatórias, infecciosas ou neoplásicas. O predomínio de linfócitos engana por ser dado relevante na análise diferencial, sugerindo tuberculose ou neoplasia, mas não participa da separação entre transudato e exsudato.

Questão 74 de 271

Paciente com pneumonia evolui com derrame pleural. A toracocentese revela pH de 7,05, glicose de 30 mg/dL, desidrogenase láctica muito elevada e presença de pus. Qual a conduta?

Comentário

Derrame com pH baixo, glicose consumida e aspecto purulento é empiema, e nenhum antibiótico esteriliza a cavidade sem drenagem — o dreno é o tratamento. Repetir punções engana porque cada uma alivia temporariamente e dá impressão de progresso, mas o material espesso e septado volta a acumular, e o atraso leva ao encarceramento pulmonar.

Questão 75 de 271

Qual é a classificação da fase do empiema caracterizada por espessamento pleural, encarceramento pulmonar e formação de casca fibrosa?

Comentário

Quando a fibrina se organiza em casca inelástica que impede a reexpansão, o tratamento é a decorticação, que remove o revestimento e devolve a mobilidade ao pulmão. Confundir com a fase intermediária engana porque as duas cursam com septações na imagem, mas na fibrinopurulenta a videotoracoscopia ainda resolve, enquanto na organizada é preciso remover a casca.

Questão 76 de 271

Durante toracocentese de alívio em paciente com derrame volumoso, após a retirada de 1.800 mL, o paciente apresenta tosse intensa, dor torácica e dispneia. Qual a complicação mais provável?

Comentário

A retirada de grandes volumes de uma só vez pode desencadear edema no pulmão que reexpande rapidamente, com tosse, dor e piora da oxigenação, complicação que é evitada limitando a drenagem inicial a cerca de um litro a um litro e meio, interrompendo diante de tosse persistente ou de dor torácica e, quando disponível, monitorando a pressão pleural. O pneumotórax é complicação frequente da punção, mas costuma se manifestar por dor e dispneia associadas a achados de ar livre, e não pelo padrão de tosse intensa ao final de uma drenagem volumosa. A limitação do volume é justamente a medida preventiva que a questão cobra.

Questão 77 de 271

Paciente com mesotelioma pleural apresenta derrame recidivante volumoso com dispneia importante, sem indicação de tratamento com intenção curativa. Qual conduta oferece melhor controle sintomático?

Comentário

O controle do derrame recidivante em doença avançada se faz por pleurodese, quando o pulmão reexpande, ou por cateter de longa permanência, quando há encarceramento pulmonar, ambos com bom alívio da dispneia. Repetir punções indefinidamente engana porque cada uma alivia, mas o líquido retorna em dias, com risco cumulativo e piora da qualidade de vida.

Questão 78 de 271

Paciente com derrame pleural recidivante e cateter pleural de longa permanência apresenta febre, dor torácica e saída de líquido turvo pelo dispositivo. Qual a conduta?

Comentário

Infecção pleural é a complicação mais relevante do cateter tunelizado, e o manejo começa por documentar o agente e iniciar antimicrobiano; muitos casos são controlados com o dispositivo mantido, o que preserva a via de drenagem em um paciente que depende dela. A remoção se reserva a infecção refratária ao tratamento ou a infecção do túnel. Retirar o cateter reflexamente pode deixar o paciente sem controle do derrame durante a infecção. Instilar talco em pleura infectada não trata a infecção e agrava a inflamação, e trocar o dispositivo sem antimicrobiano ignora a causa do quadro.

Questão 79 de 271

Qual achado no líquido pleural aponta para derrame parapneumônico complicado, indicando drenagem torácica?

Comentário

O derrame parapneumônico deixa de ser simples quando o ambiente pleural se torna hostil: pH baixo, consumo de glicose, enzima elevada, líquido purulento, loculações ou identificação de bactérias, e nesse ponto a drenagem torácica passa a ser necessária, muitas vezes com fibrinolítico intrapleural ou videotoracoscopia se houver septações. Predomínio linfocitário sugere tuberculose ou neoplasia, e a adenosina deaminase elevada reforça a etiologia tuberculosa. Relação proteica baixa indica transudato. Triglicerídeos elevados definem quilotórax. Confundir esses padrões leva a drenar quem não precisa e a observar quem já tem empiema.

Questão 80 de 271

Segundo os critérios de Light, um derrame pleural é classificado como exsudato quando:

Comentário

Basta um dos três critérios para classificar como exsudato, e essa separação orienta toda a investigação subsequente, já que transudatos apontam para insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica, enquanto exsudatos remetem a infecção, neoplasia e doenças inflamatórias. Julgar pelo aspecto do líquido engana, porque transudatos e exsudatos podem ter aparência semelhante.

Questão 81 de 271

Sobre as consequências sistêmicas do quilotórax de alto débito prolongado, é correto afirmar que:

Comentário

O quilo carrega gordura absorvida, proteínas, eletrólitos e grande quantidade de linfócitos, de modo que perdê-lo continuamente esvazia reservas nutricionais e compromete a defesa do paciente, aumentando o risco de infecção. Restringir o problema ao desconforto respiratório engana e faz subestimar a urgência de interromper a perda.

Questão 82 de 271

Paciente no 4º dia de pós-operatório de esofagectomia apresenta débito elevado pelo dreno torácico, com líquido de aspecto leitoso, que se intensificou após o início da dieta enteral. A hipótese diagnóstica é:

Comentário

Líquido leitoso que aumenta com a alimentação é a assinatura do extravasamento de quilo, cuja produção depende diretamente da absorção intestinal de gordura, e a esofagectomia é uma das cirurgias em que o ducto torácico é lesado com mais frequência. O empiema engana por também produzir líquido turvo, mas ali há febre, leucocitose e aspecto purulento, sem relação com a dieta.

Questão 83 de 271

Sobre as fases evolutivas do empiema pleural, é correto afirmar que:

Comentário

O tempo transforma um líquido fino e drenável em coleções septadas e, por fim, numa casca fibrosa que aprisiona o pulmão, e cada estágio exige uma abordagem diferente. Aplicar drenagem por agulha na fase organizada engana e resulta em falha terapêutica com pulmão preso. Reconhecer a fase orienta a escolha entre dreno, videotoracoscopia e decorticação.

Questão 84 de 271

Para confirmar o diagnóstico de quilotórax, a análise do líquido pleural deve demonstrar:

Comentário

O quilo é rico em triglicerídeos transportados em quilomícrons, e esses dois achados confirmam o diagnóstico, sendo a presença de quilomícrons o dado definitivo. O padrão com colesterol alto e cristais engana porque corresponde ao pseudoquilotórax, que ocorre em derrames crônicos e não tem relação com o ducto torácico. Amilase elevada sugere origem esofágica ou pancreática, e adenosina deaminase alta aponta tuberculose.

Questão 85 de 271

Sobre a linfangiografia com embolização do ducto torácico no tratamento do quilotórax, é correto afirmar que:

Comentário

O procedimento localiza a fuga e a trata no mesmo tempo, evitando uma toracotomia em paciente recém-operado e frequentemente desnutrido. Considerá-lo apenas diagnóstico engana e descarta uma opção terapêutica com bons resultados. A drenagem pleural continua necessária para esvaziar o espaço já acumulado.

Questão 86 de 271

Sobre o tratamento inicial do quilotórax pós-operatório de baixo débito, é correto afirmar que:

Comentário

A lógica é reduzir o fluxo de quilo enquanto a fístula se fecha: gorduras de cadeia média são absorvidas diretamente pela circulação portal e não passam pelo ducto torácico, e o jejum com nutrição parenteral reduz ainda mais a produção. Dieta hiperlipídica engana porque faz exatamente o oposto, aumentando o débito. A cirurgia fica reservada à falha do tratamento conservador.

Questão 87 de 271

Paciente com quilotórax pós-esofagectomia mantém débito de 1.400 mL/dia após 7 dias de tratamento conservador bem conduzido, com perda ponderal e linfopenia. A conduta indicada é:

Comentário

Débito alto mantido apesar do tratamento clínico consome proteínas, gorduras, eletrólitos e linfócitos, com desnutrição e imunossupressão progressivas, e por isso prolongar a conservadora engana e piora o paciente. A oclusão do ducto, por via cirúrgica ou percutânea, interrompe a perda. Suspender a drenagem sem tratar a fístula leva a acúmulo pleural e compressão pulmonar.

Questão 88 de 271

Paciente com pneumonia e derrame pleural apresenta líquido com pH de 7,05, glicose de 32 mg/dL e desidrogenase láctica muito elevada, sem pus franco. A conduta indicada é:

Comentário

pH baixo, glicose reduzida e desidrogenase láctica elevada indicam intensa atividade metabólica bacteriana e leucocitária no espaço pleural, e esse derrame não resolve apenas com antibiótico — precisa ser drenado. Aguardar engana e permite a evolução para empiema organizado, quando a drenagem simples deixa de funcionar. A decorticação é reservada à fase organizada com encarceramento pulmonar.

Questão 89 de 271

Sobre a anatomia do ducto torácico e sua relevância cirúrgica, é correto afirmar que:

Comentário

O trajeto em cruzamento é o detalhe anatômico que permite prever de que lado o quilo vai se acumular conforme a altura da lesão, informação prática para o planejamento cirúrgico. Supor trajeto sempre esquerdo engana e não explica os quilotórax à direita, frequentes após esofagectomia. O ducto desemboca na junção da veia subclávia esquerda com a jugular interna, e lesões cervicais nessa região também podem ocorrer.

Questão 90 de 271

Paciente de 70 anos com pneumonia comunitária apresenta derrame pleural. Toracocentese: pH 7,05, glicose 32 mg/dL, desidrogenase láctica muito elevada, aspecto turvo, sem crescimento bacteriano até o momento. Qual a conduta?

Comentário

Derrame parapneumônico com pH abaixo de 7,20, glicose baixa e desidrogenase láctica elevada é complicado e exige drenagem, independentemente do resultado da cultura — a espera favorece a loculação e a evolução para empiema organizado, que passa a exigir cirurgia. Manter só o antibiótico engana quem confia na resposta sistêmica, mas o antimicrobiano não esteriliza de forma eficaz uma coleção com essas características.

Questão 91 de 271

Sobre o derrame pleural neoplásico, qual conduta é indicada em paciente com recidiva sintomática rápida após toracocenteses de alívio repetidas?

Comentário

A recidiva rápida com sintomas indica medida definitiva de controle: pleurodese quando o pulmão expande após a drenagem, ou cateter pleural de demora quando há pulmão encarcerado ou prognóstico curto. Manter toracocenteses repetidas engana quem resolve o sintoma a cada episódio, mas acumula riscos de pneumotórax, infecção e desconforto sem controle duradouro.

Questão 92 de 271

Paciente com pneumonia evolui com derrame pleural volumoso, febre persistente e material purulento à toracocentese, com septações à ultrassonografia. Qual a conduta?

Comentário

Empiema com septações exige drenagem, com fibrinolítico intrapleural associado a agente mucolítico ou abordagem cirúrgica por videotoracoscopia quando a drenagem isolada não resolve. Manter apenas antibiótico engana quem confia na resposta sistêmica, mas a coleção organizada não é esterilizada pelo antimicrobiano e evolui para encarceramento pulmonar, exigindo decorticação.

Questão 93 de 271

Sobre a baciloscopia e a cultura do líquido pleural na tuberculose, qual afirmação está correta?

Comentário

O derrame tuberculoso resulta principalmente de reação de hipersensibilidade à proteína do bacilo, com poucos microrganismos no líquido, o que explica o baixo rendimento da baciloscopia e da cultura — a biópsia pleural com histopatologia e cultura do fragmento tem sensibilidade bem superior. Contar com o exame direto do líquido engana quem transpõe o rendimento da baciloscopia de escarro para a pleura.

Questão 94 de 271

Sobre a retirada de grande volume em toracocentese de alívio, qual cuidado deve ser observado?

Comentário

A retirada de grandes volumes de forma rápida pode provocar edema pulmonar de reexpansão e dor por pressão pleural excessivamente negativa, de modo que se limita o volume por sessão e se interrompe diante de dor torácica, tosse persistente ou desconforto. Drenar tudo de uma vez engana quem quer resolver a dispneia em um único procedimento, e transforma um alívio em complicação grave.

Questão 95 de 271

Homem de 34 anos apresenta dor pleurítica, febre baixa e emagrecimento. Toracocentese revela exsudato com predomínio linfocítico, glicose de 60 mg/dL, adenosina deaminase de 78 U/L e ausência de células neoplásicas. Qual a hipótese principal?

Comentário

Exsudato linfocítico com adenosina deaminase elevada em paciente jovem com quadro subagudo é altamente sugestivo de tuberculose pleural, e em contexto epidemiológico favorável esse conjunto autoriza iniciar o tratamento sem biópsia. O derrame neoplásico engana por também ser exsudato linfocítico, mas cursa com adenosina deaminase habitualmente baixa e frequentemente com citologia positiva ou volume recidivante.

Questão 96 de 271

Sobre o derrame pleural com pH abaixo de 7,20 em contexto não infeccioso, qual outra etiologia deve ser lembrada?

Comentário

O pH baixo em derrame neoplásico indica maior carga tumoral pleural, associa-se a pior sobrevida e a menor taxa de sucesso da pleurodese, sendo dado útil para a decisão terapêutica. As causas de transudato listadas cursam com pH normal ou até alcalino, e interpretar todo pH baixo como infecção engana quem memorizou apenas o critério do derrame parapneumônico complicado.

Questão 97 de 271

Sobre a toracocentese, qual complicação é a mais frequente e como reduzir seu risco?

Comentário

O pneumotórax é a complicação mais frequente, e a orientação por ultrassonografia reduz sua incidência ao definir o melhor sítio e a profundidade da coleção. Vale lembrar que a agulha deve ser introduzida na borda superior da costela inferior, para evitar o feixe vasculonervoso que corre na borda inferior de cada costela — inverter essa relação anatômica é o erro que provoca sangramento.

Questão 98 de 271

Paciente de 68 anos com insuficiência cardíaca apresenta derrame pleural bilateral. Toracocentese mostra proteína no líquido de 1,8 g/dL e proteína sérica de 6,8 g/dL, desidrogenase láctica no líquido de 90 U/L e sérica de 320 U/L. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

Aplicando os critérios de Light, todas as relações ficam abaixo dos pontos de corte — proteína do líquido sobre a sérica menor que 0,5, desidrogenase láctica do líquido sobre a sérica menor que 0,6 e valor absoluto abaixo de dois terços do limite superior do soro —, definindo transudato, cuja conduta é tratar a causa sistêmica. Classificar como exsudato engana quem olha apenas um dos critérios isoladamente sem calcular as relações.

Questão 99 de 271

Homem de 52 anos, etilista, internado há 6 dias por pneumonia, mantém febre e piora clínica apesar de antibiótico adequado. Radiografia mostra derrame pleural volumoso à direita. Toracocentese: líquido turvo, pH 7,08, glicose 32 mg/dL, desidrogenase láctica 1.850 U/L, Gram com cocos gram-positivos. Qual a conduta?

Comentário

pH abaixo de 7,20, glicose abaixo de 40 mg/dL, desidrogenase láctica muito elevada e Gram positivo definem derrame parapneumônico complicado ou empiema, e a conduta é drenagem imediata associada ao antibiótico - antibiótico isolado não esteriliza uma cavidade com pus loculado, por melhor que seja o espectro. Repetir toracocentese e esperar é o atraso que leva à fase organizada, quando só a cirurgia resolve. Toracocentese de alívio não trata infecção pleural. Corticoide não tem papel, e pleurodese é o oposto do necessário: o objetivo agora é drenar e reexpandir, não obliterar o espaço.

Questão 100 de 271

Homem de 44 anos com derrame pleural exsudativo linfocítico, adenosina deaminase pleural de 82 U/L, glicose 48 mg/dL e ausência de células neoplásicas na citologia. Qual a principal hipótese?

Comentário

Exsudato de predomínio linfocítico com adenosina deaminase elevada em país de alta prevalência aponta fortemente tuberculose pleural, e valores acima de 40 U/L têm boa acurácia nesse contexto - a baciloscopia costuma ser negativa e a cultura, demorada, o que faz do marcador uma ferramenta prática. Empiema piogênico teria predomínio de neutrófilos e aspecto purulento. Derrame neoplásico também é linfocítico, mas com adenosina deaminase geralmente mais baixa, e a citologia negativa em uma amostra não exclui - por isso a biópsia pleural pode ser necessária quando a dúvida persiste. Insuficiência cardíaca produz transudato.

Questão 101 de 271

Sobre a terapia fibrinolítica intrapleural no derrame pleural infectado loculado, qual afirmativa é correta?

Comentário

O ensaio que comparou os braços mostrou que apenas a COMBINAÇÃO de fibrinolítico com DNase melhorou o desfecho: o fibrinolítico rompe as septações e a DNase reduz a viscosidade do pus, e isoladamente cada um falhou - inclusive a DNase sozinha teve desempenho pior. O fibrinolítico é administrado PELO dreno, e não em lugar dele, e a alternativa que sugere dispensá-lo revela desconhecimento do procedimento. A estreptoquinase isolada foi testada em ensaio anterior e não reduziu mortalidade nem necessidade de cirurgia. Sangramento e fístula broncopleural são as principais preocupações de segurança.

Questão 102 de 271

Qual conjunto de critérios classifica um derrame pleural como exsudato?

Comentário

Os critérios de Light identificam exsudato quando pelo menos UM deles é preenchido, com alta sensibilidade - a contrapartida é rotular como exsudato alguns transudatos, sobretudo em paciente diureticamente tratado, situação em que o gradiente de albumina soro-líquido acima de 1,2 g/dL resgata o diagnóstico de transudato. Aspecto macroscópico e contagem de células isolada não classificam nada: derrame de insuficiência cardíaca pode parecer turvo e quilotórax é leitoso sem ser infeccioso. Glicose baixa sugere empiema, tuberculose, neoplasia ou artrite reumatoide, mas é dado de etiologia dentro do exsudato, não de classificação.

Questão 103 de 271

Paciente com empiema drenado há 5 dias mantém febre, drenagem escassa e tomografia mostrando múltiplas loculações com espessamento pleural e pulmão encarcerado. Qual a conduta?

Comentário

Loculações com falha da drenagem simples indicam avanço para a fase fibrinopurulenta ou organizada, e as opções são a abordagem cirúrgica por videotoracoscopia, com desbridamento e liberação do pulmão, ou a terapia fibrinolítica intrapleural (associação de alteplase e DNase), que se mostrou superior a cada agente isolado. Trocar antibiótico e esperar é o erro que empurra o paciente para a fase organizada com pulmão encarcerado, quando a decorticação por toracotomia se torna necessária. Retirar o dreno com cavidade infectada e não drenada é abandonar o foco. Corticoide não dissolve fibrina.

Questão 104 de 271

Sobre as fases evolutivas do derrame parapneumônico, qual sequência está correta?

Comentário

A evolução vai do derrame simples e livre (fase exsudativa, que responde ao antibiótico isolado) para a deposição de fibrina com septações e pus (fase fibrinopurulenta, que exige drenagem e frequentemente fibrinolítico ou cirurgia) e, sem tratamento, para a organização com carapaça fibrosa que aprisiona o pulmão (fase organizada, que demanda decorticação). Reconhecer a fase é o que determina a conduta e a janela terapêutica - tratar uma fase fibrinopurulenta como se fosse exsudativa é exatamente o atraso que produz a fase organizada, e é o erro conceitual que a questão cobra.

Questão 105 de 271

Paciente em uso de dreno torácico por empiema apresenta oscilação da coluna líquida ausente, ausência de drenagem e persistência de coleção na tomografia. Qual a primeira hipótese?

Comentário

Dreno que não oscila e não drena com coleção persistente na imagem significa problema mecânico até prova em contrário: obstrução por fibrina ou pus espesso, dobra do cateter, posicionamento fora da coleção ou dentro de uma loculação isolada. A verificação inclui revisão do sistema, imagem para localizar a ponta e, se necessário, troca ou novo dreno guiado por imagem. Concluir cura e retirar o dreno diante de coleção persistente é o erro que reacende o quadro em dias. Fístula broncopleural cursaria com borbulhamento contínuo, e o quadro descrito não é de pneumotórax nem de hemotórax.

Questão 106 de 271

Paciente de 68 anos com pneumonia e derrame pleural. Qual achado indica necessidade de drenagem torácica, mesmo antes do resultado da cultura?

Comentário

Os indicadores de drenagem são pH abaixo de 7,20, glicose baixa, pus macroscópico, bacteriologia positiva e derrame loculado ou volumoso com desvio de mediastino - qualquer um deles já basta, e não é preciso esperar a cultura, que leva dias e pode ser negativa mesmo em empiema. Drenar todo derrame parapneumônico é excesso: os derrames pequenos, livres e com pH normal resolvem apenas com antibiótico. Proteína, contagem celular e intensidade da dor não decidem drenagem. Amostra para pH deve ser colhida em seringa heparinizada e processada como gasometria, senão o valor se altera.

Questão 107 de 271

Mulher de 47 anos com derrame pleural. Análise: proteína pleural/sérica de 0,68, LDH pleural/sérica de 0,8 e LDH pleural acima de dois terços do limite superior sérico. Como classificar o derrame?

Comentário

Basta um dos critérios de Light para classificar como exsudato, e aqui há dois: relação proteica acima de 0,5 e LDH pleural acima de dois terços do limite superior do soro. Exigir que todos os critérios sejam preenchidos é o erro conceitual mais frequente e leva a rotular como transudato um derrame que precisa de investigação etiológica.

Questão 108 de 271

Homem de 62 anos com pneumonia e derrame pleural. Toracocentese revela pH de 6,9, glicose de 28 mg/dL, LDH muito elevada e aspecto purulento. Qual a conduta?

Comentário

pH abaixo de 7,2, glicose baixa, LDH elevada ou aspecto purulento definem derrame parapneumônico complicado ou empiema, que exige drenagem imediata além do antibiótico. Manter apenas o antimicrobiano é o erro que leva a loculação, encarceramento pulmonar e necessidade de decorticação. A pleurodese trata derrame recidivante de causa maligna, não infecção ativa.

Questão 109 de 271

Qual exame confirma a origem do extravasamento em quilotórax refratário, orientando a intervenção?

Comentário

Quando o tratamento conservador falha, a linfangiografia — que pode ser terapêutica ao promover embolização do ducto — ou a linfangiorressonância identificam o local do extravasamento e guiam a ligadura ou a embolização. Broncoscopia e exames vasculares pulmonares investigam outros compartimentos e não visualizam o sistema linfático, sendo distratores para quem pensa apenas em 'exame de tórax'.

Questão 110 de 271

Em paciente com derrame pleural volumoso e desvio contralateral do mediastino, qual é o limite recomendado de retirada de líquido em uma única toracocentese e por quê?

Comentário

Limita-se a retirada a aproximadamente 1.500 mL por sessão, ou interrompe-se antes disso diante de tosse, dor torácica ou desconforto, pelo risco de edema de reexpansão — complicação rara, porém grave. Drenar tudo de uma vez é a tentação natural diante da dispneia intensa e é justamente o comportamento que a recomendação busca evitar; retirar apenas o necessário para análise, por outro lado, desperdiça o alívio sintomático possível.

Questão 111 de 271

Homem de 60 anos com quilotórax pós-operatório, drenagem de 600 mL por dia. Qual a conduta inicial?

Comentário

O manejo inicial é conservador: drenar, reduzir o fluxo linfático com dieta pobre em gordura de cadeia longa ou repouso digestivo com nutrição parenteral, repor perdas e considerar análogo de somatostatina. A cirurgia entra na falha do tratamento conservador, tipicamente após 1 a 2 semanas ou com débito muito alto e persistente. Operar de imediato é o distrator que ignora a alta taxa de fechamento espontâneo.

Questão 112 de 271

Homem de 68 anos com empiema multiloculado, febre persistente após 5 dias de dreno e antibiótico, com pulmão encarcerado à tomografia. Qual a conduta?

Comentário

Empiema organizado com loculações e encarceramento pulmonar que não responde à drenagem exige limpeza da cavidade e liberação do pulmão, preferencialmente por videotoracoscopia precoce. Prolongar indefinidamente o esquema antibiótico é a conduta que mais atrasa a resolução, porque o problema deixou de ser microbiológico e passou a ser mecânico. A pleurodese seria contraproducente, pois obliteraria uma cavidade infectada.

Questão 113 de 271

Homem de 54 anos, no quinto dia de pós-operatório de esofagectomia, apresenta dispneia. A drenagem torácica exibe líquido de aspecto leitoso, com 1.400 mg/dL de triglicerídeos e predomínio de linfócitos. Qual o diagnóstico?

Comentário

Líquido leitoso com triglicerídeos acima de 110 mg/dL e predomínio linfocítico após cirurgia esofágica define quilotórax por lesão do ducto torácico. O pseudoquilotórax é o principal diferencial e engana pelo aspecto igualmente turvo, mas ocorre em derrames crônicos, com cristais de colesterol, colesterol alto e triglicerídeos baixos. Empiema tem predomínio de neutrófilos, pH baixo e glicose consumida.

Questão 114 de 271

Qual é a causa não traumática mais frequente de quilotórax?

Comentário

Entre as causas não traumáticas, as neoplasias lideram, com destaque para o linfoma, por obstrução ou infiltração do ducto torácico e dos linfáticos mediastinais; entre as traumáticas, predominam as cirurgias torácicas. A tuberculose é o distrator natural em nosso meio para 'derrame linfocítico', mas produz exsudato linfocítico com adenosina deaminase elevada, sem aspecto leitoso nem triglicerídeos altos.

Questão 115 de 271

Qual complicação é mais temida na drenagem prolongada de um quilotórax de alto débito?

Comentário

O quilo carrega linfócitos T, imunoglobulinas, proteínas, gorduras e vitaminas lipossolúveis; sua perda contínua produz desnutrição, linfopenia e imunossupressão, com risco infeccioso elevado, além de distúrbios hidroeletrolíticos. Esse conjunto é o que impõe limite de tempo ao tratamento conservador. As alterações hematológicas listadas como distratores caminham na direção oposta da depleção observada.

Questão 116 de 271

Sobre os critérios de Light aplicados ao derrame pleural, qual afirmativa está correta?

Comentário

Os critérios de Light separam transudato de exsudato, e basta um deles para classificar como exsudato, o que dá alta sensibilidade ao custo de alguma perda de especificidade — pacientes em uso de diurético por insuficiência cardíaca podem ser rotulados como exsudato, situação em que o gradiente de albumina ajuda. Exigir os três critérios simultaneamente engana e classificaria como transudato derrames claramente inflamatórios. Os critérios não usam celularidade nem pH e não distinguem etiologias específicas: essa separação depende de citologia, ADA, cultura e biópsia.

Questão 117 de 271

Sobre a punção pleural diagnóstica, qual complicação deve ser prevenida com técnica adequada e como?

Comentário

O feixe vasculonervoso corre na borda inferior de cada costela, de modo que a agulha deve rasar a borda superior da costela inferior do espaço escolhido, evitando lesão de artéria intercostal e hemotórax; a orientação por ultrassonografia reduz pneumotórax e punção seca, sendo hoje o padrão recomendado. Puncionar na borda inferior da costela superior engana quem inverte a referência anatômica e é exatamente o caminho do feixe. Antibioticoprofilaxia e jejum prolongado não fazem parte dos cuidados de rotina desse procedimento.

Questão 118 de 271

Paciente com derrame pleural parapneumônico apresenta líquido com pH de 7,08, glicose de 32 mg/dL e desidrogenase láctica de 1400 U/L, com septações à ultrassonografia. Qual a conduta?

Comentário

pH abaixo de 7,20, glicose baixa, desidrogenase láctica muito elevada e septações caracterizam derrame parapneumônico complicado ou empiema, e o pilar do tratamento é a drenagem somada ao antibiótico — o líquido infectado não se resolve apenas com droga. Na falha da drenagem simples, entram fibrinolítico com DNase intrapleural ou abordagem cirúrgica por videotoracoscopia. Manter só o antibiótico engana quem trata a pneumonia e ignora a coleção, e o resultado é febre persistente, encarceramento pulmonar e necessidade de decorticação tardia.

Questão 119 de 271

Paciente com tuberculose pleural apresenta melhora clínica após 2 meses de tratamento, mas mantém espessamento pleural residual na radiografia. Qual a conduta?

Comentário

Espessamento pleural residual ao fim do tratamento de tuberculose pleural é achado frequente e, por si só, não significa falha nem indica prolongar o esquema: a decisão deve ser guiada por evolução clínica, ganho de peso, resolução da febre e ausência de sinais de atividade. A duração permanece de seis meses. Prolongar por causa da imagem engana quem persegue a normalização radiológica. Decorticação fica reservada a encarceramento pulmonar com repercussão funcional relevante, e suspender antes de completar o esquema favorece recidiva.

Questão 120 de 271

Homem de 28 anos com dor torácica pleurítica, febre vespertina e emagrecimento há 4 semanas. Radiografia mostra derrame pleural unilateral de moderado volume. Toracocentese revela líquido amarelo-citrino, exsudato com predomínio linfocitário, glicose de 62 mg/dL e ADA de 78 U/L. Qual a conduta?

Comentário

Em país de alta prevalência, exsudato de predomínio linfocitário com adenosina deaminase elevada em jovem com quadro consuntivo tem alto valor preditivo positivo para tuberculose pleural e autoriza iniciar o tratamento sem esperar confirmação bacteriológica. A cultura do líquido é pouco sensível, positivando numa minoria — esperar por ela engana quem exige prova microbiológica e adia semanas de tratamento. A biópsia pleural com histopatológico e cultura aumenta o rendimento quando há dúvida. Drenagem e antibiótico pertencem ao empiema, e pleurodese não tem papel aqui.

Questão 121 de 271

Homem de 58 anos com pneumonia comunitária internado em enfermaria apresenta, no quarto dia, febre persistente, dor pleurítica e derrame pleural novo à direita. Qual a conduta?

Comentário

Derrame parapneumônico com febre persistente exige punção diagnóstica, porque a análise do líquido é o que separa o derrame simples, tratado clinicamente, do complicado ou empiema, que precisa de drenagem. Apenas escalar antibiótico engana quem trata o componente infeccioso e ignora a coleção, e o atraso na drenagem leva a loculação e à necessidade de cirurgia.

Questão 122 de 271

Sobre o derrame pleural tuberculoso, assinale a alternativa correta.

Comentário

O derrame tuberculoso é exsudativo, linfocítico, com adenosina deaminase elevada e baciloscopia do líquido quase sempre negativa, pois a doença é de mecanismo predominantemente inflamatório e paucibacilar — daí o valor da biópsia pleural, que aumenta muito o rendimento. Esperar baciloscopia positiva engana quem transporta o raciocínio do escarro para o líquido pleural.

Questão 123 de 271

Sobre a diferenciação entre transudato e exsudato pleural, qual condição cursa tipicamente com transudato?

Comentário

A insuficiência cardíaca produz transudato por aumento da pressão hidrostática, com pleura íntegra; síndrome nefrótica e cirrose com hidrotórax hepático completam o grupo. As demais condições listadas alteram a permeabilidade da pleura e geram exsudatos. Vale a ressalva prática de que o uso prévio de diurético pode concentrar o líquido cardiogênico e simular exsudato pelos critérios de Light.

Questão 124 de 271

Mulher de 39 anos com pneumonia comunitária apresenta, após 6 dias de antibiótico adequado, febre persistente e derrame pleural loculado à esquerda em tomografia, com espessamento pleural. Qual a conduta?

Comentário

Derrame loculado com espessamento pleural em fase organizada não se resolve com dreno simples nem com antibiótico isolado: entram fibrinolítico intrapleural com desoxirribonuclease ou abordagem videotoracoscópica para desfazer as lojas. Prolongar o antibiótico engana quem interpreta a febre como falha de espectro, quando o problema é a coleção compartimentada que precisa ser evacuada.

Questão 125 de 271

Análise de líquido pleural em paciente com pneumonia mostra pH de 7,05, glicose de 32 mg/dL, LDH de 1.800 U/L e Gram com cocos gram-positivos. Qual a conduta?

Comentário

pH abaixo de 7,20, glicose abaixo de 60 mg/dL, LDH muito elevada e Gram positivo caracterizam derrame parapneumônico complicado ou empiema, que exige drenagem torácica associada ao antibiótico. Manter apenas a droga engana quem confia que o antibiótico esteriliza a coleção, mas ele não penetra adequadamente no espaço pleural infectado e o resultado é loculação com necessidade de decorticação.

Questão 126 de 271

Sobre os critérios de Light aplicados ao líquido pleural, assinale a alternativa correta.

Comentário

Os critérios de Light comparam a relação de proteínas entre líquido e soro, a relação de LDH e o valor absoluto da LDH pleural em relação ao limite superior sérico; basta um preenchido para classificar como exsudato. Exigir todos engana quem lê a lista como conjunto obrigatório e classifica erroneamente exsudatos como transudatos, mudando toda a linha de investigação.

Questão 127 de 271

Sobre a relação entre abscesso pulmonar e empiema, assinale a alternativa correta.

Comentário

O abscesso periférico pode romper para a pleura e produzir empiema ou piopneumotórax, situação que muda a conduta e obriga a drenagem torácica além do antibiótico. Considerar as duas entidades iguais engana quem não separa a coleção intraparenquimatosa, que drena pelo brônquio, da coleção no espaço pleural, que não tem via natural de saída e precisa de dreno.

Questão 128 de 271

Qual complicação deve ser suspeitada em paciente com pneumonia necrosante que apresenta escape aéreo persistente pelo dreno torácico após drenagem de empiema?

Comentário

Escape aéreo persistente após drenagem em pulmão necrótico indica comunicação entre a árvore brônquica e o espaço pleural, ou seja, fístula broncopleural, complicação de manejo difícil que pode exigir abordagem cirúrgica ou endoscópica. Atribuir a pneumotórax residual engana quem espera resolução espontânea, mas na fístula o borbulhamento se mantém porque há um trajeto anatômico aberto.

Questão 129 de 271

Qual é o significado prognóstico do espessamento pleural residual após o tratamento da tuberculose pleural?

Comentário

O espessamento pleural residual ocorre em uma parcela dos pacientes tratados e, na maioria, não compromete a função pulmonar de forma relevante, não sendo critério de falha nem indicação automática de retratamento. Interpretá-lo como falha é o erro que gera prolongamento desnecessário do tratamento; a decorticação fica reservada aos casos com restrição funcional significativa e sintomática.

Questão 130 de 271

Homem de 27 anos apresenta dor torácica pleurítica, febre e tosse seca há três semanas. Radiografia mostra derrame pleural unilateral de médio volume à direita. Toracocentese: líquido amarelo-citrino, proteína pleural/sérica de 0,7, desidrogenase láctica pleural elevada, 1.800 células com 88% de linfócitos, glicose 55 mg/dL, adenosina deaminase de 78 U/L. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Exsudato linfocitário com adenosina deaminase acima de 40 U/L em jovem com quadro subagudo é fortemente sugestivo de tuberculose pleural, a forma extrapulmonar mais comum em adultos no Brasil. O derrame neoplásico é o principal diferencial e também produz exsudato linfocitário, mas costuma cursar com adenosina deaminase baixa e citologia oncótica positiva. O parapneumônico complicado teria predomínio de neutrófilos e glicose bem mais baixa.

Questão 131 de 271

Qual critério de Light indica que um derrame pleural é exsudato?

Comentário

Os critérios de Light separam exsudato de transudato pela permeabilidade capilar e pela atividade celular, bastando um dos três critérios para caracterizar exsudato. O predomínio linfocitário e o aspecto do líquido orientam a etiologia dentro dos exsudatos, mas não fazem essa primeira classificação — confundir aparência com critério bioquímico é o erro que desorganiza toda a investigação subsequente.

Questão 132 de 271

Paciente com tuberculose pleural confirmada. Qual conduta adicional é necessária em relação à investigação pulmonar?

Comentário

Uma parcela relevante dos pacientes com tuberculose pleural tem acometimento pulmonar concomitante, às vezes não evidente na radiografia simples, e essa possibilidade muda a avaliação de transmissibilidade e as medidas de controle de contatos — por isso o escarro e a imagem complementar fazem parte da avaliação. Assumir que a forma pleural é sempre isolada é o erro que pode deixar circular um caso bacilífero.

Questão 133 de 271

Paciente com derrame pleural exsudativo linfocitário e adenosina deaminase de 25 U/L, com citologia oncótica negativa em duas amostras e sem melhora clínica. Qual a próxima etapa?

Comentário

Adenosina deaminase baixa reduz a probabilidade de tuberculose, e a citologia repetidamente negativa não exclui neoplasia, situação em que a toracoscopia com biópsia sob visão direta oferece o maior rendimento diagnóstico, permitindo amostrar lesões visíveis. Repetir indefinidamente a toracocentese é o erro que consome tempo com rendimento decrescente, enquanto tratamentos empíricos sem diagnóstico expõem o paciente a toxicidade sem alvo definido.

Questão 134 de 271

Qual exame tem o maior rendimento diagnóstico na tuberculose pleural?

Comentário

O líquido pleural é paucibacilar, com baciloscopia quase sempre negativa e cultura positiva em menos de um terço dos casos, ao passo que a biópsia pleural com histopatologia e cultura do fragmento alcança rendimento bem superior, por revelar granulomas e permitir o isolamento do bacilo. Confiar na baciloscopia do líquido é o erro que produz resultado negativo e falsa sensação de exclusão diagnóstica.

Questão 135 de 271

Paciente com derrame parapneumônico apresenta líquido pleural com pH de 7,05, glicose de 32 mg/dL e desidrogenase láctica muito elevada, sem pus franco. Qual a conduta?

Comentário

Os marcadores de complicação — pH abaixo de 7,20, glicose baixa e desidrogenase láctica muito elevada — indicam necessidade de drenagem torácica, ainda que não haja pus visível, porque a evolução para empiema loculado é rápida e o antibiótico isolado não resolve. Tratar apenas com antibiótico é o erro que resulta em encarceramento pulmonar e necessidade de cirurgia mais extensa depois. O empiema franco também é indicação de drenagem imediata.

Questão 136 de 271

Homem de 60 anos com derrame pleural volumoso é submetido a toracocentese de alívio. Após a retirada de 2.500 mL, apresenta tosse intensa, dor torácica e dispneia. Qual a complicação?

Comentário

A retirada rápida de grandes volumes pode desencadear edema pulmonar de reexpansão, complicação evitável quando se limita o volume por procedimento — em geral em torno de 1.500 mL — e se interrompe a drenagem diante de tosse, dor torácica ou desconforto. Atribuir o quadro a reação vasovagal é o erro que subestima uma complicação potencialmente grave e não corrige a técnica para os próximos procedimentos.

Questão 137 de 271

Qual é a fisiopatologia predominante do derrame pleural tuberculoso na maioria dos casos?

Comentário

O derrame tuberculoso resulta majoritariamente de uma resposta de hipersensibilidade a antígenos micobacterianos que atingem a pleura, e não de uma infecção com grande carga bacilar — é justamente isso que explica a baixa positividade da baciloscopia e da cultura do líquido, e a elevada concentração de linfócitos e de adenosina deaminase. O empiema tuberculoso, com muitos bacilos, é apresentação distinta e menos frequente.

Questão 138 de 271

Qual é o tratamento da tuberculose pleural e qual o papel do corticoide?

Comentário

A tuberculose pleural é tratada com o esquema básico de seis meses, e o corticoide não demonstrou benefício consistente na prevenção de sequelas ou espessamento pleural, não sendo recomendado de rotina — sua indicação bem estabelecida é na pericardite e na meningite tuberculosas. A drenagem se reserva ao alívio de derrames volumosos sintomáticos ou ao empiema tuberculoso, e não é o tratamento da doença.

Questão 139 de 271

Criança de 3 anos com empiema pneumocócico, drenada há 6 dias, está afebril há 48 horas, com débito de 15 mL/dia seroso, sem escape aéreo e radiografia com pulmão expandido. Qual o critério que autoriza a retirada do dreno?

Comentário

A retirada do dreno se apoia em três dados objetivos — sem escape aéreo, débito baixo e pulmão reexpandido — somados à melhora clínica. Esperar o espessamento pleural sumir é o erro mais comum: o espessamento residual leva semanas a meses para regredir e manter o dreno até lá só acrescenta infecção de trajeto e dor. Da mesma forma, a proteína C reativa cai depois da resolução clínica e não deve governar a retirada. Não existe número fixo de dias de antibiótico que autorize por si só remover o dreno.

Questão 140 de 271

Sobre a investigação de derrame parapneumônico e empiema na criança previamente hígida, qual conduta é INADEQUADA?

Comentário

Na criança previamente hígida com derrame parapneumônico ou empiema, a distinção entre transudato e exsudato pelos critérios de Light não orienta a decisão clínica e não deve ser tratada como passo decisivo. Radiografia e ultrassonografia avaliam o derrame e suas loculações; sangue e líquido pleural devem ser enviados para microbiologia quando obtidos. A diretriz pediátrica da British Thoracic Society também informa que análises bioquímicas pleurais adicionais, como pH, glicose, proteína e LDH, não são necessárias rotineiramente nesse contexto — por isso essa afirmação, antes listada como correta, foi removida. Fontes: https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/paediatric-pleural-infection/ ; https://thorax.bmj.com/content/60/suppl_1/i1

Questão 141 de 271

Lactente de 2 anos, com esquema vacinal incompleto, interna com pneumonia e empiema. Qual o agente etiológico mais provável?

Comentário

O pneumococo segue sendo o principal agente do derrame parapneumônico e do empiema na criança, mesmo em populações vacinadas, por conta de sorotipos não cobertos. O Staphylococcus aureus é o distrator mais tentador porque é o agente lembrado quando há pneumatoceles, evolução fulminante ou lesão de pele associada — mas, sem esses marcadores, ele é menos frequente. O Mycoplasma causa doença arrastada com padrão intersticial e derrame pequeno, raramente empiema. Pseudomonas exige hospedeiro com fibrose cística, bronquiectasia ou internação prolongada.

Questão 142 de 271

Criança de 5 anos com pneumonia e derrame volumoso é submetida a toracocentese diagnóstica. O líquido é turvo e a análise mostra: pH 6,9; glicose 22 mg/dL; LDH 1.850 U/L; 34.000 leucócitos/mm³ com predomínio de neutrófilos. Qual a conduta?

Comentário

pH abaixo de 7,20, glicose abaixo de 40 mg/dL e LDH elevada definem derrame parapneumônico complicado — a coleção não se resolve só com antibiótico e precisa ser drenada. Manter apenas o antibiótico é o erro clássico de quem se apoia na melhora radiológica lenta: a coleção evolui para loculação e o atraso troca um dreno simples por uma videotoracoscopia. A punção de alívio repetida não esvazia a cavidade de forma sustentada e multiplica o risco de pneumotórax. Pleurodese não tem papel no empiema infeccioso da criança, cujo objetivo é reexpandir o pulmão, não colar a pleura.

Questão 143 de 271

Menina de 4 anos está no 5º dia de dreno pleural por empiema. Persiste febril, com débito mínimo pelo dreno, e a ultrassonografia mostra múltiplas septações espessas com pulmão encarcerado. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Diante de septações e falência da drenagem simples, as duas estratégias com eficácia comparável são o fibrinolítico intrapleural (alteplase ou uroquinase) e a videotoracoscopia com desbridamento — a escolha depende da disponibilidade do serviço. Apenas ampliar o antibiótico é o erro que mais custa tempo: o problema deixou de ser microbiológico e passou a ser mecânico, e nenhum espectro dissolve fibrina. Trocar o calibre do dreno não vence a loculação, porque o obstáculo são as traves, não a viscosidade. A decorticação aberta é reservada ao encarceramento crônico, após falha das medidas menos invasivas.

Questão 144 de 271

Menino de 7 anos internado por pneumonia com empiema drenado evolui, no 7º dia, com escape aéreo contínuo pelo dreno, enfisema subcutâneo e piora da hipoxemia. A tomografia mostra área de necrose no lobo inferior direito com comunicação com a pleura. Qual a complicação?

Comentário

Escape aéreo persistente pelo dreno associado a necrose parenquimatosa que se comunica com o espaço pleural define fístula broncopleural, complicação típica da pneumonia necrosante — o manejo é conservador na maioria das crianças, com dreno mantido e antibiótico prolongado. O pneumotórax hipertensivo é o distrator que atrai por causa do enfisema subcutâneo, mas ele cursa com desvio de traqueia e colapso hemodinâmico agudo, não com borbulhamento contínuo em dreno funcionante. O abscesso não drenado não produz escape aéreo contínuo. O quilotórax gera líquido leitoso rico em triglicerídeos, não ar.

Questão 145 de 271

Menino de 3 anos está no 4º dia de amoxicilina para pneumonia lobar. Retorna com febre de 39,2 °C persistente, dor torácica à direita e recusa alimentar. Ao exame: FR 52 irpm, tiragem subcostal, murmúrio vesicular abolido no terço inferior direito, macicez à percussão e frêmito toracovocal reduzido. Qual o exame mais adequado para caracterizar a coleção e orientar a conduta?

Comentário

A ultrassonografia de tórax é o exame de escolha para o derrame parapneumônico: quantifica o volume, mostra septações e ecogenicidade (que sugerem fase fibrinopurulenta) e ainda marca o ponto de punção à beira do leito, sem radiação. A tomografia com contraste engana quem a considera 'o exame mais completo': ela é boa para complicações do parênquima (necrose, abscesso, fístula), mas é ruim para detectar septações pleurais e expõe a criança a radiação sem mudar a decisão inicial. O decúbito lateral apenas diz se o líquido é livre, informação que a ultrassonografia dá com muito mais detalhe.

Questão 146 de 271

Criança de 6 anos com pneumonia comunitária apresenta derrame de 8 mm de espessura na ultrassonografia, anecoico, sem septações, com boa aceitação oral e sem desconforto respiratório. Qual a conduta?

Comentário

Derrame pequeno (habitualmente abaixo de 10 mm), anecoico e sem repercussão respiratória é tratado apenas com antibiótico e vigilância — a maioria reabsorve. Puncionar todo derrame visível é o excesso mais comum: submete a criança a um procedimento invasivo cujo resultado não mudaria a conduta. A tomografia nesse cenário só acrescenta radiação. A regra prática é que o volume, a ecogenicidade e o estado respiratório — e não a simples presença de líquido — é que indicam intervenção.

Questão 147 de 271

Sobre o agente etiológico mais frequente do derrame parapneumônico e do empiema na criança, é correto afirmar que:

Comentário

O pneumococo continua liderando as complicações pleurais mesmo em populações vacinadas, por conta de sorotipos não cobertos, seguido pelo estafilococo, que produz quadros mais destrutivos, e pelo estreptococo do grupo A. Agentes atípicos raramente complicam com empiema, e o Haemophilus tipo b praticamente desapareceu onde a vacinação é ampla, de modo que mantê-lo como alvo empírico principal é raciocínio desatualizado.

Questão 148 de 271

Criança de 5 anos internada por pneumonia mantém febre no quarto dia, com dor torácica ventilatório-dependente, macicez à percussão e abolição do murmúrio vesicular no terço inferior do hemitórax direito. Qual exame melhor caracteriza a coleção e orienta a conduta?

Comentário

A ultrassonografia estima o volume, identifica septações e loculações e localiza o melhor ponto de punção, sendo o exame que efetivamente muda a conduta entre observar, puncionar ou drenar, com a vantagem de ser feita à beira do leito e sem radiação. A radiografia apenas sugere o derrame e não distingue coleção livre de coleção organizada, e a tomografia fica reservada à suspeita de necrose ou de abscesso e ao planejamento cirúrgico.

Questão 149 de 271

Realizada toracocentese em criança com derrame parapneumônico, o líquido apresenta pH de 7,05, glicose de 28 mg/dL, desidrogenase lática muito elevada e bactérias visíveis à coloração de Gram. Qual a conduta?

Comentário

pH baixo, glicose consumida, desidrogenase lática elevada e presença de bactérias definem derrame complicado, isto é, uma coleção infectada que não se resolve apenas com antibiótico e exige drenagem. Aguardar que o líquido se torne francamente purulento para drenar é o erro que permite a organização e a formação de septações, transformando um procedimento simples em videotoracoscopia. Punções repetidas não substituem a drenagem contínua.

Questão 150 de 271

Criança com empiema drenado há 5 dias mantém febre e débito escasso pelo dreno, com ultrassonografia mostrando múltiplas septações e coleção residual. Qual a conduta?

Comentário

Quando o empiema se organiza, a fibrina compartimenta a cavidade e o dreno passa a esvaziar apenas um dos compartimentos, o que explica a febre persistente com débito baixo. As duas estratégias com eficácia demonstrada são a instilação de fibrinolítico pelo dreno e a abordagem por videotoracoscopia, escolhidas conforme a disponibilidade e a fase da doença. Retirar o dreno diante de coleção residual é a decisão que prolonga a internação e favorece o encarceramento pulmonar.

Questão 151 de 271

Sobre a duração da antibioticoterapia no empiema pleural em criança, qual afirmação é correta?

Comentário

A antibioticoterapia se estende por semanas, com passagem para via oral quando a criança está afebril e clinicamente bem, e a alta não depende da imagem, já que o espessamento pleural e as alterações radiológicas regridem lentamente, às vezes por meses, em pacientes assintomáticos. Amarrar a duração à radiografia é o erro que prolonga internações e antibióticos sem benefício, e sete dias é regime de pneumonia não complicada.

Questão 152 de 271

Sobre o seguimento radiológico após empiema tratado em criança com boa evolução clínica, qual conduta é a mais adequada?

Comentário

A recuperação funcional das crianças após empiema é excelente, e as alterações de imagem residuais desaparecem lentamente sem intervenção, o que torna o seguimento essencialmente clínico, com radiografia tardia de controle. Prender a alta ou indicar cirurgia com base no espessamento pleural residual em criança assintomática é intervenção desnecessária, e tomografias repetidas acrescentam radiação sem alterar a conduta.

Questão 153 de 271

Durante a drenagem pleural de uma criança, qual complicação imediata deve ser prevenida com a retirada gradual e controlada do líquido?

Comentário

A retirada rápida de grandes volumes permite a reexpansão abrupta de um pulmão colapsado por dias, com aumento da permeabilidade capilar e edema, quadro que se manifesta com tosse, dor e hipoxemia logo após o procedimento. Por isso o esvaziamento é fracionado e interrompido diante de tosse persistente ou desconforto. As demais complicações citadas dependem de erro técnico de punção, e não da velocidade de drenagem.

Questão 154 de 271

Criança com derrame parapneumônico é submetida a toracocentese. O líquido é amarelo-citrino, com pH de 7,32, glicose de 78 mg/dL, Gram sem bactérias e cultura negativa. Qual a conduta?

Comentário

O líquido descrito corresponde a derrame parapneumônico simples, uma reação exsudativa à inflamação adjacente que se resolve com o tratamento da pneumonia, sem necessidade de qualquer procedimento adicional. Drenar todo derrame é o excesso que a questão testa, e suspender o antibiótico porque a cultura pleural veio negativa é o erro oposto, já que a negatividade é frequente, sobretudo em pacientes que já iniciaram antimicrobiano.

Questão 155 de 271

Mulher de 55 anos, com câncer de mama metastático, é atendida em ambulatório com dispneia progressiva. A radiografia mostra derrame pleural volumoso à direita, e a toracocentese de alívio revela líquido com citologia positiva para adenocarcinoma. Após a punção, houve melhora sintomática, mas o derrame recidivou em 10 dias. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Derrame pleural neoplásico recidivante e sintomático tem como opções de controle a pleurodese ou o cateter pleural de longa permanência, medidas paliativas que reduzem reinternações e melhoram a qualidade de vida. Punções repetidas indefinidamente aumentam risco de infecção, pneumotórax e desconforto sem controle duradouro. Antibiótico não tem indicação em derrame de causa neoplásica sem infecção. Afirmar que não há tratamento paliativo contraria a prática oncológica e nega alívio ao paciente.

Questão 156 de 271

Criança de 8 anos, com quadro de pneumonia complicada por empiema, encontra-se internada com dreno torácico há 5 dias, mantendo febre e drenagem purulenta espessa, com pouca melhora clínica. A tomografia mostra loculações múltiplas na cavidade pleural. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Empiema loculado com falha da drenagem simples exige intervenção adicional, como fibrinolítico intrapleural ou abordagem cirúrgica por videotoracoscopia, mantendo antibioticoterapia. Retirar o dreno com coleção persistente agrava a evolução. Trocar para via oral e programar alta contraria a persistência de febre e drenagem purulenta. A fisioterapia é adjuvante e não resolve loculações organizadas.

Questão 157 de 271

Homem de 59 anos, ex-trabalhador de estaleiro com exposição a asbesto por 20 anos, procura o ambulatório com dispneia progressiva e dor torácica persistente à direita há 4 meses. Radiografia com espessamento pleural difuso e derrame pleural à direita. A toracocentese mostra exsudato hemorrágico com citologia inconclusiva. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Exposição significativa a asbesto com derrame exsudativo hemorrágico, dor persistente e espessamento pleural levanta a suspeita de mesotelioma, cujo diagnóstico exige amostra tecidual adequada, obtida preferencialmente por videotoracoscopia. Punções repetidas têm baixo rendimento diagnóstico nessa neoplasia e adiam a definição. O tratamento empírico para tuberculose sem evidência é inadequado nesse contexto ocupacional e clínico. Rotular como derrame benigno sem investigação adequada retarda um diagnóstico com implicações clínicas e previdenciárias.

Questão 158 de 271

Criança de 3 anos apresenta febre alta e prostração, com diagnóstico de pneumonia. Em 24 horas evolui com queda do estado geral, taquipneia e derrame pleural volumoso, com necessidade de drenagem. O líquido pleural mostra pH de 7,0, glicose de 30 miligramas por decilitro e presença de bactérias na coloração de Gram. Qual é a interpretação e a conduta?

Comentário

Líquido pleural com pH baixo, glicose reduzida e bactérias visíveis caracteriza empiema, exigindo drenagem mantida, antibioticoterapia parenteral prolongada e reavaliação por imagem para detectar loculações. O derrame parapneumônico simples tem pH e glicose próximos do normal e cultura negativa. O derrame por insuficiência cardíaca é transudato, sem bactérias. O quilotórax apresenta aspecto leitoso com triglicerídeos elevados e outra etiologia.

Questão 159 de 271

Homem de 54 anos é internado na enfermaria com pneumonia adquirida na comunidade e derrame pleural à direita. Após 72 horas de antibiótico, mantém febre de 39 °C e piora da dispneia. A toracocentese diagnóstica revela líquido turvo, com pH de 6,9, glicose de 28 mg/dL, desidrogenase láctica muito elevada e presença de bactérias na coloração de Gram. A ultrassonografia de tórax mostra múltiplas septações e loculações no espaço pleural. Além de manter a antibioticoterapia, qual é a conduta indicada?

Comentário

Líquido pleural com pH abaixo de 7,2, glicose baixa e bactérias ao Gram define empiema, que exige drenagem, e a presença de loculações e septações antecipa a falha do dreno isolado, indicando avaliação precoce para videotoracoscopia com desbridamento. Manter apenas antibiótico em coleção infectada loculada é a receita para empiema encarcerado e necessidade posterior de decorticação. Toracocenteses repetidas não esvaziam coleção septada e não constituem tratamento definitivo. Corticoide não substitui a drenagem cirúrgica e não trata a infecção pleural.

Questão 160 de 271

Homem de 29 anos procura Unidade de Pronto Atendimento com dor torácica pleurítica à direita e febre vespertina há três semanas, associada a sudorese noturna, tosse seca e perda de 5 kg. Nega tabagismo. Ao exame: emagrecido, temperatura axilar 38,2 °C, murmúrio vesicular abolido em terço inferior direito com macicez. A toracocentese revela líquido amarelo-citrino, exsudativo, com predomínio linfocitário de 92%, glicose de 62 mg/dL, adenosina deaminase elevada e ausência de células neoplásicas. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Exsudato com predomínio linfocitário e adenosina deaminase elevada em jovem com febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento é altamente sugestivo de tuberculose pleural, que no Brasil é a principal causa de derrame linfocitário e frequentemente tem baciloscopia negativa no líquido. O empiema bacteriano produz líquido turvo com predomínio de neutrófilos, pH baixo e glicose muito reduzida. O derrame neoplásico também é linfocitário, mas costuma ocorrer em faixa etária mais avançada, com citologia oncótica positiva e sem elevação da adenosina deaminase. A insuficiência cardíaca gera transudato bilateral, sem febre e sem os sintomas consumptivos descritos.

Questão 161 de 271

Mulher de 58 anos com câncer de mama metastático apresenta dispneia progressiva há três semanas. É a terceira toracocentese de alívio em dois meses, com reacúmulo rápido do líquido e melhora sintomática apenas transitória. Ao exame: emagrecida, murmúrio vesicular abolido em dois terços do hemitórax esquerdo, com macicez à percussão. A citologia oncótica do líquido pleural foi positiva para adenocarcinoma e a tomografia mostra pulmão que se expande adequadamente após a drenagem. O desempenho funcional é razoável. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

No derrame pleural neoplásico recidivante com pulmão expansível e paciente com desempenho funcional preservado, a pleurodese é o tratamento paliativo indicado, pois obtém sínfise pleural e evita punções repetidas. Manter toracocenteses seriadas expõe a pneumotórax, infecção e perda proteica, sem controle duradouro dos sintomas. A pleurectomia radical é procedimento de grande porte, desproporcional ao objetivo paliativo neste contexto. Abandonar a abordagem pleural e oferecer apenas oxigênio deixa sem tratamento a causa mecânica da dispneia, que é o derrame.

Questão 162 de 271

Médico plantonista de Unidade de Pronto Atendimento vai realizar drenagem torácica em selo d'água em paciente de 40 anos com pneumotórax espontâneo sintomático à direita. O paciente está estável, monitorizado, com analgesia e assepsia realizadas. O interno pergunta qual é o local recomendado para a inserção do dreno e como evitar lesão de estruturas vizinhas durante o procedimento. Qual é a orientação tecnicamente correta quanto ao sítio e à técnica de punção?

Comentário

O sítio recomendado para drenagem torácica é o triângulo de segurança, em torno do quinto espaço intercostal entre as linhas axilares anterior e média, e a punção deve tangenciar a borda superior da costela inferior porque o feixe vasculonervoso intercostal corre no sulco da borda inferior da costela de cima. Puncionar rente à borda inferior da costela superior é justamente o caminho do feixe e provoca sangramento. Espaços muito baixos aumentam o risco de lesão de fígado, baço e diafragma. Punção paraesternal aproxima-se dos vasos torácicos internos e do coração, e o uso de trocarte às cegas foi abandonado por lesão visceral.

Questão 163 de 271

Homem de 70 anos com insuficiência cardíaca é internado com dispneia e derrame pleural bilateral. Realiza-se toracocentese diagnóstica à direita, com envio de amostras pareadas de líquido e soro. Os resultados são: proteína do líquido 2,0 g/dL e proteína sérica 6,4 g/dL; desidrogenase láctica do líquido 110 U/L e sérica 320 U/L, com limite superior da normalidade sérica de 240 U/L. O aspecto é amarelo-claro e límpido, sem células neoplásicas e com celularidade baixa. Qual é a interpretação correta e a conduta?

Comentário

Pelos critérios de Light, a relação de proteínas abaixo de 0,5, a relação de desidrogenase láctica abaixo de 0,6 e o valor da enzima no líquido inferior a dois terços do limite sérico caracterizam transudato, cuja causa mais comum é a insuficiência cardíaca e cujo tratamento é o da doença de base, sem necessidade de investigação pleural invasiva. Classificar como exsudato contraria os três critérios calculados. O empiema exige líquido purulento com pH baixo e bactérias, ausentes. O quilotórax tem aspecto leitoso com triglicerídeos elevados no líquido, incompatível com o aspecto límpido descrito.

Questão 164 de 271

Homem de 58 anos, vítima de trauma torácico há 8 dias, permanece internado após drenagem de hemotórax traumático. Evolui com febre diária, dor torácica e piora do estado geral. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,6 °C, FR 26 ipm, FC 108 bpm, murmúrio vesicular abolido em base direita com macicez à percussão. Os exames mostram leucocitose de 19.000/mm³ e a tomografia de tórax evidencia coleção pleural loculada, com espessamento e realce pleural, à direita. A conduta mais adequada é:

Comentário

Coleção pleural loculada com espessamento pleural, febre e leucocitose após hemotórax traumático caracteriza empiema pós-traumático, cujo tratamento combina drenagem eficaz da cavidade com antibioticoterapia e avaliação cirúrgica, por videotoracoscopia ou decorticação, quando o pulmão permanece aprisionado. Antibiótico isolado não resolve coleção loculada. Toracocentese diagnóstica sem drenagem definitiva deixa o foco infeccioso na cavidade. Corticoide não trata infecção pleural e pode agravar o quadro.

Questão 165 de 271

Menino de 5 anos, internado há 5 dias por pneumonia com antibiótico intravenoso, mantém febre alta diária e piora do estado geral. Ao exame apresenta temperatura axilar 39,2 °C, FR 44 ipm, saturação de 91% em ar ambiente, tiragem intercostal, murmúrio vesicular abolido em base direita e macicez à percussão nessa região, com dor à palpação do hemitórax. A radiografia mostra opacidade extensa com apagamento do seio costofrênico direito, e a ultrassonografia evidencia derrame volumoso com septações. A conduta mais adequada é:

Comentário

Derrame volumoso com septações e febre persistente apesar do antibiótico caracteriza derrame parapneumônico complicado, exigindo drenagem torácica com ajuste da antibioticoterapia e avaliação de fibrinolítico intrapleural ou videotoracoscopia conforme evolução. Manter o mesmo esquema e aguardar mantém o foco infeccioso encapsulado. Toracocentese isolada com alta não resolve a coleção loculada. Corticoide não trata infecção pleural e pode mascarar a resposta inflamatória sem controlar o foco.

Questão 166 de 271

Menina de 11 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com tosse há três semanas, febre vespertina, sudorese noturna, perda de 3 kg e dor torácica à direita que piora à inspiração profunda. A avó, que reside na mesma casa, está em tratamento para tuberculose pulmonar. Ao exame apresenta temperatura axilar 37,9 °C, FR 26 ipm, murmúrio vesicular abolido em base direita com macicez à percussão, e a radiografia mostra derrame pleural moderado à direita, sem consolidação evidente. A conduta mais adequada é:

Comentário

Sintomas consumptivos arrastados, contato domiciliar bacilífero e derrame pleural em adolescente indicam tuberculose pleural, cuja investigação inclui toracocentese com análise do líquido, pesquisa de adenosina desaminase, exames microbiológicos e, quando necessário, biópsia pleural, com início do tratamento conforme os critérios do programa. Tratar como pneumonia bacteriana e reavaliar apenas em duas semanas retarda o diagnóstico e mantém a transmissão. Analgesia isolada ignora a doença de base. Drenagem torácica pode ser necessária em derrames volumosos, mas não substitui o diagnóstico e o tratamento específico.

Questão 167 de 271

Menino de 7 anos internado com pneumonia evolui com derrame pleural moderado, sendo submetido a toracocentese diagnóstica. O líquido pleural obtido é turvo, com pH de 7,10, glicose de 32 mg/dL, desidrogenase láctica muito elevada em relação ao soro e proteína pleural elevada, com predomínio de neutrófilos na contagem celular. A criança mantém febre alta e desconforto respiratório, com saturação de 91% em ar ambiente e murmúrio abolido no hemitórax acometido. A interpretação e a conduta corretas são:

Comentário

Líquido pleural turvo, com pH baixo, glicose reduzida, desidrogenase láctica muito elevada e predomínio de neutrófilos, em criança com pneumonia e febre persistente, caracteriza derrame parapneumônico complicado, com indicação de drenagem torácica associada à antibioticoterapia. Transudato apresenta proteína e desidrogenase baixas, com aspecto claro. Derrame simples não complicado tem pH e glicose normais e pode ser conduzido apenas com antibiótico. O derrame tuberculoso costuma ter predomínio linfocitário e adenosina desaminase elevada, padrão distinto do descrito.

Questão 168 de 271

Menino de 5 anos com empiema pleural está internado com dreno torácico há 4 dias, mantendo febre e drenagem escassa. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,6 °C, FR 36 ipm, saturação de 92% em ar ambiente, murmúrio ainda muito diminuído em hemitórax esquerdo e a ultrassonografia mostra coleção com múltiplas septações e conteúdo espesso, com pulmão parcialmente aprisionado. Está em uso de antibiótico adequado ao agente isolado e a criança segue com prostração e má aceitação alimentar. A conduta mais adequada é:

Comentário

Empiema com múltiplas septações e pulmão aprisionado, sem resposta à drenagem simples e ao antibiótico adequado, tem indicação de fibrinolítico intrapleural ou videotoracoscopia, que desfazem as loculações e permitem a expansão pulmonar, reduzindo tempo de internação. Retirar o dreno mantém a coleção infectada na cavidade. Aguardar mais duas semanas favorece encarceramento pulmonar e necessidade de decorticação. Trocar para via oral e dar alta com criança febril e coleção loculada é conduta insegura.

Questão 169 de 271

Homem de 59 anos, tabagista e etilista, chega ao pronto-socorro com dor torácica, febre e dispneia há 5 dias, tendo apresentado episódio de vômito seguido de engasgo na semana anterior. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,8 °C, FC 118 bpm, FR 28 ipm, saturação de 92% em ar ambiente, murmúrio vesicular abolido em base direita com macicez à percussão e prostração. A toracocentese revela líquido purulento com pH baixo e glicose reduzida, e a tomografia mostra coleção pleural loculada à direita. A conduta mais adequada é:

Comentário

O empiema pleural exige drenagem adequada da cavidade associada a antibioticoterapia dirigida, com videotoracoscopia ou decorticação quando a drenagem simples falha diante de loculações e pulmão aprisionado. Antibiótico isolado não resolve coleção purulenta organizada. Toracocenteses repetidas não garantem drenagem contínua e retardam o controle do foco. Observação com sintomáticos em paciente séptico com empiema é conduta inaceitável.

Questão 170 de 271

Homem de 62 anos com pneumonia adquirida na comunidade iniciou antibiótico ambulatorial há 72 horas e retorna à unidade sem melhora, mantendo febre alta, com piora da dispneia e dor torácica. Ao exame: temperatura axilar 38,9 °C, frequência respiratória 28 irpm, saturação de oxigênio 90% em ar ambiente, murmúrio vesicular abolido em terço inferior direito com macicez à percussão e redução do frêmito. A radiografia mostra velamento do seio costofrênico direito com sinal do menisco. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Falha terapêutica com surgimento de derrame pleural em pneumonia exige internação, toracocentese diagnóstica para diferenciar derrame parapneumônico simples de complicado ou empiema e ajuste do tratamento, com drenagem quando indicada. Manter o mesmo esquema em regime ambulatorial diante de hipoxemia e derrame retarda o diagnóstico de complicação. Corticoide não trata infecção pleural. Postergar a reavaliação por 30 dias permite a organização do derrame e a evolução para encarceramento pulmonar.

Questão 171 de 271

Mulher de 55 anos é atendida em ambulatório com dispneia e dor torácica à direita há duas semanas. Ao exame: FR 22 ipm, saturação 94%, macicez à percussão em base direita com abolição do murmúrio vesicular e frêmito toracovocal reduzido, sem febre. Radiografia de tórax evidencia derrame pleural moderado à direita. Realizada toracocentese diagnóstica, o líquido apresenta proteína pleural de 4,2 g/dL com proteína sérica de 6,8 g/dL, desidrogenase láctica pleural de 320 U/L e sérica de 260 U/L, glicose pleural de 58 mg/dL e predomínio de linfócitos. A interpretação e a conduta corretas são:

Comentário

A relação entre proteína pleural e sérica acima de 0,5 e entre desidrogenase láctica pleural e sérica acima de 0,6 caracteriza exsudato pelos critérios de Light, e o predomínio linfocítico direciona a investigação para tuberculose pleural e neoplasia, com dosagem de adenosina deaminase, citologia e eventual biópsia. Transudato exigiria relações abaixo desses limiares. Empiema cursa com líquido purulento, pH e glicose muito baixos. Quilotórax é definido pela dosagem elevada de triglicerídeos no líquido pleural.

Questão 172 de 271

Mulher de 39 anos é atendida no pronto-socorro com febre alta, tosse produtiva e dor pleurítica à esquerda há cinco dias, com piora progressiva apesar de antibiótico oral iniciado há três dias. Ao exame: temperatura 38,9 °C, PA 108x66 mmHg, FC 116 bpm, FR 28 ipm, saturação 91% em ar ambiente, macicez em base esquerda com abolição do murmúrio vesicular. Radiografia mostra consolidação em lobo inferior esquerdo com derrame pleural volumoso. Toracocentese: líquido turvo, pH 7,05, glicose 22 mg/dL, desidrogenase láctica muito elevada e presença de bactérias à coloração de Gram. A conduta correta é:

Comentário

Derrame parapneumônico com pH baixo, glicose reduzida e bactérias visíveis à coloração de Gram caracteriza derrame complicado ou empiema, cuja conduta é drenagem pleural imediata associada a antibioticoterapia intravenosa, pois o antibiótico isolado não esteriliza a cavidade nem previne encarceramento pulmonar. Manter só o antibiótico atrasa a drenagem e piora o prognóstico. Tratamento oral ambulatorial é inadequado em paciente hipoxêmica e séptica. Toracocenteses repetidas sem drenagem definitiva e sem antibiótico intravenoso são insuficientes.

Questão 173 de 271

Mulher de 64 anos, com neoplasia de mama metastática, é atendida em ambulatório com dispneia progressiva há três semanas. Ela já foi submetida a duas toracocenteses de alívio no último mês, com reacúmulo rápido do líquido. Ao exame: FR 24 ipm, saturação 91% em ar ambiente, macicez em base direita com abolição do murmúrio vesicular, sem febre, sem sinais de infecção. Tomografia mostra derrame pleural volumoso à direita com espessamento pleural nodular. Citologia do líquido positiva para células neoplásicas. Ela tem expectativa de vida estimada em meses e boa capacidade funcional. A conduta mais adequada é:

Comentário

Derrame pleural neoplásico recidivante com reacúmulo rápido e sintomas limitantes, em paciente com boa capacidade funcional, tem indicação de paliação definitiva por pleurodese ou cateter pleural de longa permanência, evitando punções repetidas e melhorando qualidade de vida. Toracocenteses indefinidas expõem a pneumotórax, infecção e desconforto recorrente. Diurético não trata derrame de origem neoplásica. Antibiótico não tem indicação sem sinais de infecção e a citologia já confirmou a etiologia maligna.

Questão 174 de 271

Menino de 7 anos é internado com pneumonia e derrame pleural volumoso à direita. Após drenagem torácica, o líquido apresenta aspecto turvo, com pH baixo, glicose reduzida, desidrogenase láctica muito elevada e presença de bactérias na coloração de Gram. Ao exame após a drenagem: mantém febre, com melhora parcial do desconforto respiratório, e o dreno apresenta débito reduzido. A ultrassonografia mostra múltiplas septações no espaço pleural residual. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O empiema pleural loculado na criança exige antibioticoterapia associada a abordagem do espaço pleural, e a presença de septações antecipa a falha do dreno isolado, indicando avaliação precoce para videotoracoscopia com desbridamento, que reduz tempo de internação e necessidade de decorticação. Retirar o dreno com coleção infectada mantém o foco. Toracocenteses repetidas não esvaziam coleção septada. Corticoide não substitui a abordagem cirúrgica e não trata a infecção pleural.

Questão 175 de 271

Menina de 5 anos é internada com pneumonia e derrame pleural, sendo submetida a toracocentese diagnóstica. O líquido pleural é amarelo-citrino, com predomínio de neutrófilos, pH acima de 7,3, glicose próxima da sérica, desidrogenase láctica pouco elevada, coloração de Gram sem germes e ausência de loculações à ultrassonografia. A criança apresenta melhora clínica progressiva com o antibiótico endovenoso, com redução da febre e do desconforto respiratório. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O derrame parapneumônico não complicado, com líquido citrino, pH e glicose preservados, sem germes e sem loculações, e com boa resposta clínica ao antibiótico, pode ser manejado sem drenagem, com acompanhamento clínico e por imagem. Drenagem para todos os derrames é conduta excessiva. Videotoracoscopia se reserva a empiema loculado ou falha do tratamento. Suspender o antibiótico pela ausência de germes ao Gram ignora que o exame tem baixa sensibilidade e que a criança tem pneumonia em tratamento.

Questão 176 de 271

Adolescente de 15 anos é levado ao ambulatório com febre vespertina, emagrecimento e dor torácica ventilatório-dependente à direita há três semanas, com tosse seca. Ele é contato domiciliar de tio com tuberculose pulmonar tratada no ano anterior. Ao exame: emagrecido, febril, com redução do murmúrio vesicular e macicez à percussão em base direita, sem cianose e com saturação adequada. A radiografia mostra derrame pleural livre à direita e a toracocentese revela exsudato linfocitário com adenosina deaminase elevada. Qual é a hipótese diagnóstica?

Comentário

Derrame pleural exsudativo com predomínio linfocitário e adenosina deaminase elevada em adolescente com sintomas consumptivos e contato domiciliar caracteriza a tuberculose pleural, forma frequente nessa faixa etária, com indicação de tratamento específico. O derrame parapneumônico cursa com predomínio de neutrófilos e quadro agudo febril com consolidação. A neoplasia primária é rara nessa idade e não cursa com adenosina deaminase elevada. A insuficiência cardíaca produz transudato bilateral com sinais congestivos.

Questão 177 de 271

Uma mulher de 58 anos, no quinto dia após esofagectomia transtorácica, apresenta débito crescente pelo dreno pleural direito, que se torna leitoso após o reinício da dieta enteral, com volume de 1.200 mL em 24 horas. Ela está hipoalbuminêmica e linfopênica, e a dosagem de triglicerídeos no líquido drenado é de 380 mg/dL, com presença de quilomícrons. Ela está taquicárdica, com frequência de 104 bpm, e o débito era inferior a 200 mL por dia, de aspecto seroso, antes do reinício da dieta enteral. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Débito pleural leitoso com triglicerídeos elevados e quilomícrons confirma quilotórax, cujo manejo inicial é a suspensão da gordura enteral, com nutrição parenteral ou dieta contendo triglicerídeos de cadeia média, manutenção da drenagem, correção volêmica e nutricional, reservando-se a ligadura do ducto torácico para débitos persistentes e elevados. Retirar o dreno acumula quilo no tórax e piora a insuficiência respiratória. O aspecto leitoso não indica empiema, que apresenta pus e cultura positiva. Cirurgia imediata universal não é a estratégia inicial.

Questão 178 de 271

Menina, 6 anos, é internada com febre alta há 5 dias, tosse produtiva e dor torácica à direita. T 39,4 °C, FR 40 ipm, SatO2 91%. Iniciada ampicilina venosa. Após 72 horas, mantém febre, piora do desconforto e murmúrio abolido em base direita. Radiografia: opacificação de dois terços do hemitórax direito. Ultrassonografia de tórax: derrame volumoso com septações grosseiras e ecos internos. Qual a conduta indicada?

Comentário

Derrame parapneumônico volumoso, com septações e ecos internos, associado a falha clínica após 72 horas de antibiótico, caracteriza empiema e exige drenagem torácica com ajuste do esquema antimicrobiano, considerando fibrinolíticos intrapleurais ou videotoracoscopia conforme a evolução. Manter o mesmo antibiótico sem drenar perpetua o foco infeccioso loculado. A toracocentese única não resolve coleção septada e volumosa, que volta a se acumular. Corticoide não trata infecção pleural estabelecida e não substitui a drenagem. Fisioterapia respiratória é adjuvante na reexpansão pulmonar após a drenagem, sem papel como medida principal em criança com empiema e hipoxemia.

Questão 179 de 271

Mulher, 58 anos, com pneumonia tratada há 10 dias, mantém febre e dispneia. T 38,4 °C, FR 28 ipm, SatO2 92%. Radiografia com opacificação de dois terços do hemitórax esquerdo. Toracocentese: líquido turvo, pH 7,05, glicose 32 mg/dL, desidrogenase lática 1.800 U/L, com predomínio de neutrófilos e Gram mostrando cocos gram-positivos. A tomografia revela espessamento pleural com loculações. Qual a conduta indicada?

Comentário

Líquido pleural com pH abaixo de 7,20, glicose baixa, desidrogenase lática elevada e Gram positivo define derrame parapneumônico complicado ou empiema, que exige drenagem torácica associada ao antibiótico, com fibrinolítico intrapleural ou videotoracoscopia diante de loculações. Toracocenteses repetidas não removem coleção septada e retardam o controle do foco. Antibiótico isolado não penetra adequadamente a coleção purulenta loculada. A pleurodese é procedimento para derrames recidivantes, sobretudo neoplásicos, e é contraindicada na cavidade infectada não drenada. A pneumonectomia é medida extrema, sem indicação em empiema passível de drenagem e desbridamento.

Questão 180 de 271

Mulher, 49 anos, em pós-operatório de esofagectomia, evolui no quarto dia com débito pelo dreno torácico de 900 mL em 24 horas, de aspecto leitoso, após reintrodução da dieta enteral. PA 118/72 mmHg, FC 96 bpm, T 37,2 °C. A análise do líquido revela triglicerídeos de 320 mg/dL e presença de quilomícrons. Não há sinais de infecção nem de deiscência da anastomose. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Líquido pleural leitoso com triglicerídeos acima de 110 mg/dL e presença de quilomícrons, surgindo após reintrodução da dieta em pós-operatório torácico, define quilotórax por lesão do ducto torácico, cujo manejo inicial é conservador, com drenagem, redução do fluxo linfático por dieta com triglicerídeos de cadeia média ou jejum com nutrição parenteral, e ligadura do ducto em caso de falha. O empiema apresenta líquido purulento com pH baixo e cultura positiva. O hemotórax tardio teria líquido hemático com queda de hemoglobina. A fístula da anastomose produziria conteúdo salivar ou entérico com sinais sépticos, aqui ausentes. Retirar o dreno diante de débito de 900 mL diários agravaria o acúmulo pleural.

Questão 181 de 271

Homem, 59 anos, com câncer de pulmão avançado, apresenta dispneia progressiva por derrame pleural neoplásico recidivante à direita, com necessidade de toracocenteses de alívio a cada 12 dias. Após cada punção, há alívio imediato dos sintomas e reexpansão pulmonar completa à radiografia. Encontra-se com desempenho funcional preservado e expectativa de vida estimada superior a três meses. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Derrame pleural neoplásico recidivante, com reexpansão pulmonar completa após drenagem e sobrevida estimada razoável, tem indicação de pleurodese química ou de cateter pleural de longa permanência, medidas que controlam os sintomas e reduzem punções repetidas. Manter apenas toracocenteses seriadas expõe a complicações repetidas, infecção e piora da qualidade de vida. A pneumonectomia é procedimento de altíssima morbidade sem indicação paliativa nesse contexto. A radioterapia hemitorácica não controla o derrame neoplásico e tem toxicidade elevada. Diurético trata derrames transudativos por insuficiência cardíaca, e não a produção de líquido por implantes pleurais neoplásicos.

Questão 182 de 271

Mulher, 44 anos, em pós-operatório imediato de drenagem de derrame pleural volumoso, com retirada de 2.500 mL de líquido em sessão única e rápida, evolui com tosse intensa, dispneia e dor torácica. FR 32 ipm, SatO2 86%, PA 108/70 mmHg. Radiografia de tórax: infiltrado alveolar homogêneo no pulmão que foi reexpandido, sem pneumotórax e sem sinais de sobrecarga cardíaca. Qual o diagnóstico e a medida preventiva que deveria ter sido adotada?

Comentário

Infiltrado alveolar no pulmão recém-reexpandido após retirada rápida de grande volume de líquido pleural define edema pulmonar de reexpansão, complicação prevenida pela drenagem lenta, com limitação de volume por sessão e interrupção diante de tosse ou desconforto torácico. A pneumonia aspirativa produz infiltrado em segmentos dependentes com febre e evolução em dias, e não imediatamente após o procedimento. O tromboembolismo pulmonar cursa com hipoxemia sem infiltrado alveolar homogêneo restrito ao pulmão reexpandido. O pneumotórax iatrogênico seria visível como colapso pulmonar, expressamente afastado. O edema cardiogênico é bilateral e acompanha sinais de sobrecarga, também ausentes.

Questão 183 de 271

Homem, 71 anos, é submetido a drenagem torácica por derrame pleural. Após o procedimento, a radiografia mostra o dreno posicionado adequadamente, com resolução do derrame. Vinte e quatro horas depois, apresenta dor torácica súbita e enfisema subcutâneo extenso na parede torácica e no pescoço, com pequena hipertransparência pleural. SatO2 95%, PA 128/78 mmHg, sem instabilidade e sem dispneia importante. Qual a causa mais provável e a conduta?

Comentário

O enfisema subcutâneo extenso após drenagem geralmente decorre do deslocamento do dreno, com um dos orifícios laterais posicionado fora da cavidade pleural, permitindo entrada de ar no subcutâneo, e a conduta é reposicionar ou trocar o dreno após confirmação radiológica. A ruptura esofágica espontânea cursa com dor intensa, toxemia e pneumomediastino, geralmente após vômitos. O tromboembolismo pulmonar não produz enfisema subcutâneo. O infarto agudo do miocárdio não explica ar no subcutâneo nem hipertransparência pleural. A pneumonia associada à ventilação exige paciente ventilado e cursa com febre e infiltrado, achados ausentes.

Questão 184 de 271

Mulher, 49 anos, apresenta derrame pleural à esquerda de etiologia indeterminada. A toracocentese revela proteína no líquido pleural de 4,2 g/dL com proteína sérica de 6,8 g/dL, e desidrogenase lática no líquido de 320 U/L com valor sérico de 400 U/L. O aspecto é seroso e a citologia oncótica inicial foi negativa, assim como as culturas e a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes. Como se classifica esse derrame e qual o próximo passo?

Comentário

A relação entre proteína pleural e sérica acima de 0,5 caracteriza exsudato pelos critérios de Light, e diante de citologia e culturas negativas a investigação deve prosseguir com biópsia pleural, preferencialmente por videotoracoscopia, que tem alto rendimento diagnóstico. Classificar como transudato contraria o cálculo dos critérios apresentados. Dar alta sem investigação adicional deixa sem diagnóstico um exsudato de causa indeterminada, que pode ser neoplásico ou tuberculoso. A pleurodese imediata é tratamento de derrames recidivantes com diagnóstico estabelecido, não medida diagnóstica. O derrame quiloso teria aspecto leitoso com triglicerídeos elevados no líquido, o que não foi descrito.

Questão 185 de 271

Recém-nascido prematuro de 33 semanas apresenta desconforto respiratório desde o nascimento, com taquipneia e necessidade de oxigênio suplementar. Exame: murmúrio vesicular reduzido à direita, sem hipertimpanismo. Radiografia: derrame pleural volumoso à direita. Toracocentese: líquido leitoso, com predomínio de linfócitos, triglicerídeos de 180 mg/dL no líquido e proteína elevada. A criança está em nutrição enteral com fórmula padrão. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Derrame pleural leitoso, rico em linfócitos e com triglicerídeos elevados, define quilotórax, cujo manejo inicial é conservador: drenagem torácica para alívio e redução da produção de quilo com dieta rica em triglicerídeos de cadeia média ou jejum com nutrição parenteral, podendo-se associar octreotida. A ligadura cirúrgica do ducto torácico é reservada à falha do tratamento conservador após semanas. O antibiótico trata empiema, cujo líquido é purulento com predomínio de neutrófilos. A pleurodese química é medida de exceção em casos refratários. Manter a fórmula padrão perpetua a produção de quilo pela absorção de triglicerídeos de cadeia longa.

Questão 186 de 271

Homem, 68 anos, com insuficiência cardíaca, apresenta dispneia progressiva. PA 126/78 mmHg, FC 88 bpm, FR 24 ipm, SatO2 92%. Exame com macicez à percussão e redução do murmúrio vesicular em base direita, além de turgência jugular e edema. Toracocentese mostra líquido claro, com relação entre proteína pleural e sérica de 0,3 e DHL pleural de 120 U/L, sendo o DHL sérico de 300 U/L. Qual a interpretação e a conduta mais adequadas?

Comentário

Relação de proteínas e de DHL abaixo dos limiares de Light caracteriza transudato, coerente com insuficiência cardíaca, e o tratamento é a descongestão, sem necessidade de investigação extensa. Classificar como exsudato contraria os valores apresentados. O empiema mostraria líquido purulento com pH baixo, glicose reduzida e bactérias. O quilotórax teria aspecto leitoso com triglicerídeos elevados. O hemotórax apresentaria hematócrito pleural elevado, geralmente após trauma ou procedimento.

Questão 187 de 271

Homem, 68 anos, apresenta derrame pleural volumoso à esquerda com dispneia importante. A toracocentese remove 1.200 mL de líquido serossanguinolento, com alívio parcial dos sintomas. A citologia oncótica é negativa em duas amostras. A tomografia mostra espessamento pleural nodular difuso e retração do hemitórax, com história de exposição a amianto por 20 anos. A ultrassonografia confirma espessamento pleural com áreas de nodularidade acessíveis por via percutânea. Qual o próximo passo diagnóstico mais adequado?

Comentário

Citologia oncótica negativa não afasta mesotelioma nem carcinomatose pleural, e diante de espessamento pleural nodular com exposição a amianto o próximo passo é a biópsia pleural guiada por imagem ou por videotoracoscopia, que fornece amostra adequada para imuno-histoquímica. Repetir a citologia várias vezes tem rendimento limitado no mesotelioma e retarda o diagnóstico. Iniciar quimioterapia sem histologia é inaceitável, pois o tratamento depende do tipo tumoral. A pleurodese antes do diagnóstico compromete a obtenção futura de material adequado. Observar por um ano permite progressão de doença potencialmente tratável e não esclarece a etiologia do derrame.

Questão 188 de 271

Mulher, 47 anos, apresenta dispneia progressiva e tosse seca há 6 meses, com piora ao decúbito. A tomografia revela derrame pleural bilateral de moderado volume e espessamento do pericárdio. A toracocentese revela líquido com proteína de 1,8 g/dL e proteína sérica de 7,0 g/dL, desidrogenase lática no líquido de 90 U/L e sérica de 300 U/L. O ecocardiograma mostra disfunção diastólica com pressões de enchimento elevadas e fração de ejeção preservada. Como se classifica o derrame e qual a conduta?

Comentário

A relação de proteínas menor que 0,5 e a relação de desidrogenase lática menor que 0,6 caracterizam transudato pelos critérios de Light, e o contexto de disfunção diastólica com pressões de enchimento elevadas indica origem cardíaca, cujo tratamento é o da insuficiência cardíaca subjacente. A classificação como exsudato contraria os cálculos apresentados e levaria a investigação invasiva desnecessária. O empiema teria líquido purulento com pH baixo e bacteriologia positiva. O quilotórax apresenta aspecto leitoso com triglicerídeos elevados. O hemotórax crônico teria líquido hemático com hematócrito pleural elevado, achado não descrito nessa análise bioquímica.

Questão 189 de 271

Homem, 55 anos, é submetido a drenagem torácica por empiema. Após 10 dias de drenagem e antibioticoterapia, mantém febre baixa e o pulmão permanece com expansão incompleta. A tomografia revela pulmão encarcerado por espessamento pleural visceral espesso, com pequena coleção residual loculada. O paciente está clinicamente estável, com desempenho funcional razoável e sem contraindicação anestésica para procedimento sob anestesia geral. Qual a conduta indicada?

Comentário

Pulmão encarcerado por espessamento pleural na fase organizada do empiema exige decorticação, por videotoracoscopia ou toracotomia, permitindo a reexpansão pulmonar e a eliminação da cavidade residual. Manter apenas a drenagem por mais quatro semanas perpetua a infecção e consolida o encarceramento fibroso. O corticoide não reverte o peel pleural organizado e favorece infecção. A pleurodese sobre pulmão que não expande é inefetiva, pois exige contato entre as pleuras. Retirar o dreno e dar alta com antibiótico deixa coleção loculada e pulmão colapsado, com evolução para empiema crônico e perda funcional permanente.

Questão 190 de 271

Mulher, 48 anos, internada na UTI, apresenta hipotensão e hipoxemia progressivas. Está no quinto dia de tratamento de pneumonia com boa resposta inicial, mas evolui hoje com dor torácica pleurítica, febre e piora ventilatória. Exame: PA 88/54 mmHg, FC 122 bpm, murmúrio abolido em base direita com macicez à percussão, sem hipertimpanismo. Radiografia com opacidade homogênea em hemitórax direito e desvio do mediastino para a esquerda. Leucócitos 24.000/mm³. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Macicez à percussão com abolição do murmúrio, opacidade homogênea e desvio contralateral do mediastino, em contexto de pneumonia com piora clínica e febre, caracteriza derrame pleural volumoso, provavelmente parapneumônico complicado ou empiema, exigindo toracocentese diagnóstica com análise bioquímica e microbiológica e drenagem conforme o resultado. Pneumotórax hipertensivo cursaria com hipertimpanismo, não macicez. Atelectasia total desviaria o mediastino para o mesmo lado, e não para o contralateral. Tromboembolismo não produz opacidade homogênea com desvio mediastinal. Insuficiência cardíaca produziria derrame bilateral com congestão, sem febre e leucocitose desse porte.

Questão 191 de 271

Homem, 61 anos, internado na UTI, é submetido a toracocentese diagnóstica por derrame pleural. A análise do líquido mostra pH 7,05; glicose 28 mg/dL; desidrogenase lática do líquido muito elevada; proteína do líquido sobre proteína sérica de 0,7; aspecto turvo com odor fétido e presença de bactérias na coloração de Gram. Exame: T 38,7 °C, FR 26 ipm, leucócitos 22.000/mm³, radiografia com derrame volumoso à direita e septações à ultrassonografia. Qual a conduta correta?

Comentário

pH abaixo de 7,20, glicose baixa, desidrogenase lática muito elevada, aspecto purulento e Gram positivo caracterizam empiema, exigindo drenagem torácica associada a antibioticoterapia, com fibrinolítico intrapleural ou abordagem cirúrgica quando há septações e drenagem insuficiente. Antibiótico isolado não resolve coleção purulenta loculada. Toracocenteses repetidas de alívio não garantem drenagem adequada e permitem organização do processo. Corticoide intrapleural não tem indicação. Afirmar que todos os derrames parapneumônicos regridem apenas com antibiótico ignora justamente os critérios laboratoriais que definem a necessidade de drenagem.

Questão 192 de 271

Homem, 62 anos, com derrame pleural à direita, é submetido a toracocentese diagnóstica. O líquido é amarelo-citrino, com proteína de 4,6 g/dL e proteína sérica de 7,2 g/dL, desidrogenase lática pleural de 420 U/L com sérica de 380 U/L, glicose de 62 mg/dL e predomínio linfocitário com 88% de linfócitos. A adenosina deaminase é de 68 U/L e a pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente é negativa. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Exsudato com predomínio linfocitário e adenosina deaminase elevada acima de 40 U/L, em paciente com derrame pleural, aponta fortemente para etiologia tuberculosa, cuja baciloscopia é frequentemente negativa pela natureza paucibacilar do derrame. O derrame parapneumônico complicado apresenta predomínio neutrofílico, pH baixo e glicose muito reduzida. O derrame por insuficiência cardíaca é transudato, com relações de proteína e desidrogenase abaixo dos pontos de corte. O quilotórax tem aspecto leitoso com triglicerídeos elevados. O empiema piogênico apresenta líquido purulento com neutrofilia intensa e bacterioscopia ou cultura positivas.

Questão 193 de 271

Mulher, 66 anos, com carcinoma de mama, apresenta dispneia progressiva por derrame pleural neoplásico à direita. Após drenagem, o pulmão não reexpande completamente, permanecendo com espessamento pleural visceral e câmara pleural residual persistente à radiografia. A paciente mantém sintomas de dispneia com o acúmulo de líquido, apesar do dreno, e o desempenho funcional permite procedimentos ambulatoriais de menor porte. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O pulmão encarcerado impede o contato entre as pleuras, condição necessária para o sucesso da pleurodese, de modo que o cateter pleural de longa permanência é a melhor opção, permitindo drenagens domiciliares e alívio sintomático. Realizar pleurodese com talco nesse cenário resulta em falha previsível. A decorticação ampla por toracotomia tem alta morbidade e é inadequada em paciente com doença neoplásica avançada e finalidade paliativa. Toracocenteses de repetição indefinidas expõem a complicações e infecção. A pneumonectomia é procedimento mutilante, sem qualquer indicação paliativa nesse contexto.

Questão 194 de 271

Mulher, 48 anos, é submetida a drenagem torácica por empiema e evolui bem, com redução do débito e melhora clínica. Após 7 dias, o dreno apresenta débito inferior a 50 mL em 24 horas, de aspecto seroso, sem borbulhamento, e a radiografia mostra pulmão totalmente expandido sem coleções residuais. A paciente está afebril, com provas inflamatórias em queda e aceitando bem a dieta oral. Qual a conduta indicada?

Comentário

Débito baixo e seroso, ausência de fuga aérea, pulmão totalmente expandido e melhora clínica e laboratorial preenchem os critérios para retirada do dreno torácico. Manter o dreno por mais quatro semanas sem indicação aumenta o risco de infecção e desconforto. A pleurodese não tem indicação em empiema resolvido com pulmão expandido. A decorticação é conduta para fibrotórax com pulmão encarcerado, expressamente afastado pela expansão completa. Trocar por dreno de maior calibre não faz sentido diante de resolução do processo e ausência de coleções residuais.

Questão 195 de 271

Mulher, 66 anos, com câncer de ovário metastático em progressão, apresenta dispneia aos pequenos esforços por derrame pleural direito volumoso. Já foi submetida a três toracocenteses de alívio em 6 semanas, com reacúmulo rápido e melhora apenas transitória. Após a última punção, o pulmão expandiu completamente à radiografia. SatO2 90% em ar ambiente, FR 26 ipm e bom estado funcional para atividades domiciliares. Qual a conduta mais adequada para o controle sintomático?

Comentário

No derrame pleural maligno recidivante com pulmão que expande após a drenagem, a pleurodese química com talco é a medida de escolha para controle sintomático duradouro, evitando punções repetidas. Manter apenas toracocenteses seriadas perpetua o desconforto, o risco de pneumotórax e a perda proteica. A radioterapia hemitorácica não controla a produção de líquido pleural e acrescenta toxicidade. O diurético de alça atua no derrame de origem cardiogênica e não altera a produção de líquido por implantes pleurais. A ventilação não invasiva contínua não trata a causa mecânica do desconforto e não substitui o esvaziamento do espaço pleural.

Questão 196 de 271

Mulher, 58 anos, com derrame pleural volumoso à esquerda, é submetida a toracocentese diagnóstica e de alívio. Durante o procedimento, após a retirada de cerca de 1.200 mL, refere tosse persistente e desconforto torácico. PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm, FR 24 ipm, SatO2 95%. O líquido é seroso e o médico questiona se deve prosseguir com a drenagem até esvaziar completamente o espaço pleural. Qual a conduta correta?

Comentário

Interromper a retirada diante dos sintomas, limitando o volume drenado, é a conduta correta: tosse persistente e desconforto torácico durante a toracocentese sinalizam queda excessiva da pressão pleural e antecedem o edema pulmonar de reexpansão, complicação evitável pela limitação do volume. Prosseguir até o esvaziamento completo ignora esse alerta clínico. Injetar ar no espaço pleural não é conduta aceita. A aspiração contínua de alta pressão agrava exatamente o mecanismo da complicação. O corticoide não previne o edema de reexpansão nem autoriza retirada ilimitada de líquido.

Questão 197 de 271

Homem, 32 anos, encontra-se no segundo dia após drenagem torácica por pneumotórax espontâneo. O sistema em selo d'água apresenta oscilação da coluna líquida com a respiração e borbulhamento contínuo na câmara de selo durante a inspiração e a expiração. PA 122x76 mmHg, FC 82 bpm, FR 18 ipm, SatO2 97%. A radiografia mostra pulmão expandido, com dreno bem posicionado. Como interpretar esses achados do sistema de drenagem?

Comentário

A oscilação indica permeabilidade do sistema e o borbulhamento contínuo indica fuga aérea: o movimento da coluna líquida acompanha as variações da pressão pleural e mostra que o dreno está pérvio, enquanto o borbulhamento persistente nas duas fases do ciclo respiratório revela escape de ar, seja do parênquima, seja de conexão inadequada, o que exige revisão do sistema. Afirmar que a oscilação indica obstrução inverte o significado do sinal. Retirar o dreno com fuga aérea ativa provoca recidiva do pneumotórax. A oscilação não é sinal de pneumotórax hipertensivo. Considerar ambos artefatos ignora informações essenciais para a conduta.

Questão 198 de 271

Homem, 72 anos, desnutrido, com empiema pleural crônico há 4 meses e cavidade residual infectada após pneumonia complicada. PA 108x66 mmHg, FC 96 bpm, T 37,8 °C, IMC 17 kg/m². Albumina 2,2 g/dL (VR 3,5–5,0). A tomografia mostra cavidade pleural organizada com pulmão encarcerado e espessamento pleural importante. O risco cirúrgico é elevado e ele não tolera procedimento de grande porte. Qual a conduta indicada?

Comentário

A janela torácica com drenagem aberta é a conduta indicada: em empiema crônico de paciente desnutrido e sem condições para cirurgia de grande porte, a criação de uma via de drenagem permanente permite curativos diários, controla a sepse e adia ou dispensa procedimentos maiores. A decorticação ampla exige reserva funcional e nutricional que o paciente não tem. A pleurodese com talco pressupõe pulmão expansível, o que não ocorre em pulmão encarcerado. O antibiótico isolado não drena uma cavidade organizada. A pneumonectomia é operação de altíssima morbidade nesse contexto.

Questão 199 de 271

Recém-nascido a termo apresenta desconforto respiratório desde o nascimento, com FR 72 ipm, SatO2 88% em oxigênio suplementar e murmúrio vesicular abolido à direita. A radiografia mostra derrame pleural volumoso à direita. A toracocentese revela líquido inicialmente claro, que se torna leitoso após o início da dieta enteral, com predomínio de linfócitos e triglicerídeos elevados na análise bioquímica. Qual a conduta inicial indicada?

Comentário

Drenagem torácica com dieta contendo triglicerídeos de cadeia média ou jejum é a conduta inicial: o quilotórax congênito responde na maioria dos casos ao manejo conservador, que combina esvaziamento do espaço pleural com redução do fluxo linfático intestinal. A toracotomia com ligadura do ducto torácico é reservada à falha do tratamento clínico após semanas. Manter a dieta habitual perpetua o débito, e afirmar que o quadro é sempre autolimitado é falso. A pleurodese com talco não é primeira medida no período neonatal. O corticoide não reduz a produção de linfa nem trata a causa.

Questão 200 de 271

Menina, 6 anos, está internada há 4 dias por pneumonia em uso de amoxicilina, mas mantém febre alta e piora da dispneia. Exame: T 39,2 °C, FR 42 ipm, SatO2 91%, murmúrio abolido em base direita com macicez à percussão e diminuição do frêmito. Radiografia com velamento de dois terços do hemitórax direito; ultrassonografia mostra derrame volumoso com septações grosseiras e debris em suspensão. Qual a conduta indicada?

Comentário

Derrame parapneumônico volumoso e septado com falha terapêutica caracteriza empiema, cujo tratamento associa drenagem pleural, eventualmente com fibrinolítico ou videotoracoscopia, a antibiótico de espectro ampliado. Manter o esquema atual perpetua a falha em paciente séptico com coleção organizada. A toracocentese isolada alivia temporariamente, mas não drena uma coleção septada e loculada. O corticoide não tem papel definido no tratamento do empiema pediátrico. A fisioterapia respiratória é adjuvante na reexpansão pulmonar após a drenagem, nunca tratamento principal.

Questão 201 de 271

Homem, 62 anos, com dispneia progressiva há 2 semanas, febre vespertina e emagrecimento de 5 kg. Exame: T 37,9 °C, FR 22 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, murmúrio abolido em base direita com frêmito reduzido. Toracocentese: proteína do líquido 4,2 g/dL e proteína sérica 6,8 g/dL; LDH do líquido 320 U/L e LDH sérica 400 U/L, com limite superior sérico de 250 U/L; glicose 62 mg/dL; predomínio de linfócitos em 85%; ADA 68 U/L (VR menor que 40). Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Os critérios de Light são preenchidos, pois a relação de proteína entre líquido e soro é 0,62 e a LDH do líquido supera dois terços do limite superior sérico, caracterizando exsudato; o predomínio linfocitário e a adenosina deaminase de 68 U/L, muito acima do corte de 40 U/L, tornam a tuberculose pleural a hipótese dominante em paciente com febre vespertina e emagrecimento. O transudato por insuficiência cardíaca é incompatível com os critérios de Light preenchidos e com adenosina deaminase elevada. O derrame parapneumônico complicado cursaria com predomínio de neutrófilos, pH abaixo de 7,20 e glicose muito baixa, exigindo drenagem imediata. O quilotórax produz líquido leitoso rico em triglicerídeos acima de 110 mg/dL, dado não apresentado. A síndrome nefrótica gera transudato por queda da pressão oncótica, incompatível com este perfil bioquímico.

Questão 202 de 271

Homem, 44 anos, internado há 4 dias por pneumonia comunitária em uso de ceftriaxona e azitromicina, mantém febre e dispneia. Exame: T 38,7 °C, FR 26 ipm, SatO2 92% em ar ambiente, murmúrio abolido em terço inferior direito. Ultrassonografia mostra derrame pleural volumoso com septações. Toracocentese: líquido turvo, pH 7,05, glicose 28 mg/dL, LDH 1.850 U/L e predomínio de neutrófilos; bacterioscopia com cocos gram-positivos aos pares. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Os achados de pH abaixo de 7,20, glicose inferior a 40 mg/dL, LDH muito elevada, septações e bacterioscopia positiva caracterizam derrame parapneumônico complicado ou empiema, cuja conduta obrigatória é a drenagem pleural tubular associada à antibioticoterapia, com fibrinolítico intrapleural ou abordagem cirúrgica se a drenagem for insuficiente. Manter apenas antibiótico em derrame complicado leva a encarceramento pulmonar e falha terapêutica. Toracocenteses de alívio seriadas não removem material fibrinopurulento loculado e retardam o controle do foco. O corticoide sistêmico não tem papel estabelecido e pode agravar o controle infeccioso. A pleurodese com talco é procedimento para derrame neoplásico recidivante, e sua realização em cavidade infectada é formalmente inadequada.

Questão 203 de 271

Mulher, 58 anos, com derrame pleural neoplásico volumoso à direita, é submetida a toracocentese de alívio na qual foram retirados 2.400 mL de líquido em sessão única, sem manometria. Trinta minutos depois evolui com tosse intensa, dispneia e expectoração rósea. Exame: FR 32 ipm, SatO2 84% em ar ambiente, PA 106x64 mmHg, FC 118 bpm, estertores crepitantes difusos à direita. Radiografia mostra infiltrado alveolar restrito ao pulmão direito reexpandido. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

A retirada de mais de 1.500 mL em sessão única, sem controle manométrico, é o fator de risco clássico para edema pulmonar de reexpansão, que se manifesta minutos a horas após o procedimento com tosse, dispneia e infiltrado alveolar restrito ao hemitórax drenado, exatamente como descrito. O pneumotórax hipertensivo cursaria com hipertimpanismo, abolição do murmúrio e desvio de traqueia, e não com estertores e infiltrado alveolar. O edema cardiogênico produz congestão bilateral com cardiomegalia e sinais de hipervolemia sistêmica, ausentes aqui. O hemotórax por lesão intercostal manifesta-se com queda do hematócrito e opacificação homogênea com nível, não com padrão alveolar. O tromboembolismo pulmonar não gera infiltrado alveolar unilateral limitado ao pulmão que acabou de reexpandir.

Questão 204 de 271

Homem, 61 anos, com derrame pleural à direita de moderado volume, será submetido a toracocentese diagnóstica à beira do leito. Encontra-se sentado, com PA 128x78 mmHg, FC 84 bpm, FR 20 ipm, SatO2 95% em ar ambiente. Coagulograma normal e plaquetas de 220.000/mm³. A ultrassonografia à beira do leito confirma coleção livre com espessura de 4 cm na linha axilar posterior. Sobre a técnica da toracocentese, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

É incorreta — e portanto é a resposta — a orientação de puncionar na borda inferior da costela superior, pois é justamente aí que corre o feixe vasculonervoso intercostal no sulco subcostal, cuja lesão pode causar hemotórax grave. A técnica correta é rasar a borda superior da costela inferior do espaço escolhido, afastando-se do feixe. A afirmação de que a ultrassonografia reduz pneumotórax iatrogênico e aumenta a taxa de sucesso está correta e é recomendação atual. O pneumotórax é de fato a complicação mais frequente do procedimento. O limite prático de 1.500 mL por sessão, para reduzir o risco de edema pulmonar de reexpansão, é orientação clássica e correta.

Questão 205 de 271

Homem, 52 anos, com fraturas de arcos costais à direita há dez dias, tratado conservadoramente. Retorna com febre de 38,7 °C, dispneia e dor pleurítica. PA 118/72 mmHg, FC 110 bpm, FR 26 ipm, SatO2 91%. Radiografia mostra velamento de dois terços do hemitórax direito. A toracocentese aspira líquido turvo com pH de 6,9, glicose de 28 mg/dL e desidrogenase láctica muito elevada. Qual o diagnóstico e a conduta indicada?

Comentário

Líquido turvo com pH abaixo de 7,2, glicose baixa e desidrogenase láctica elevada caracteriza empiema pleural, complicação de hemotórax contaminado, cujo tratamento exige drenagem torácica associada a antibiótico. O derrame parapneumônico simples tem pH acima de 7,2 e glicose normal, respondendo a antibiótico isolado. O quilotórax apresenta líquido leitoso rico em triglicerídeos, não turvo com glicose consumida. O hemotórax tardio traria líquido hemático com hematócrito elevado. O derrame neoplásico não cursa com febre alta e consumo intenso de glicose nesse contexto pós-traumático.

Questão 206 de 271

Mulher, 62 anos, com adenocarcinoma de mama metastático em quimioterapia, apresenta terceiro episódio de derrame pleural volumoso à esquerda em 3 meses, com dispneia importante. Exame: FR 26 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, murmúrio abolido em dois terços à esquerda. Após drenagem de 1.200 mL, houve alívio sintomático imediato e a radiografia mostrou reexpansão pulmonar completa. Citologia do líquido positiva para adenocarcinoma. Expectativa de vida estimada superior a 3 meses; ECOG 1. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Derrame pleural neoplásico recidivante e sintomático, com alívio após drenagem, reexpansão pulmonar completa e sobrevida estimada razoável, tem na pleurodese química com talco a conduta de escolha, pois a aposição das pleuras é condição indispensável para a sínfise e está documentada neste caso. Toracocenteses de alívio repetidas expõem a punções sucessivas, risco de infecção e perda proteica, sendo alternativa apenas para pacientes com sobrevida muito curta. A pleurectomia com decorticação por toracotomia tem morbidade alta e é reservada a pulmão encarcerado em pacientes selecionados. A radioterapia hemitorácica não controla derrame maligno e provoca pneumonite actínica. Diuréticos não reduzem exsudato neoplásico, que decorre de aumento da permeabilidade e obstrução linfática, e ainda podem causar depleção volêmica.

Questão 207 de 271

Homem, 61 anos, com artrite reumatoide soropositiva há 12 anos, apresenta dispneia e dor pleurítica à direita há 3 semanas, sem febre alta. Exame: T 37,3 °C, FR 22 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, murmúrio abolido em base direita, deformidades articulares em mãos. Toracocentese: exsudato pelos critérios de Light, glicose de 18 mg/dL, LDH de 1.420 U/L, pH de 7,12, predomínio linfocitário e fator reumatoide no líquido em título elevado. Bacterioscopia e cultura negativas; ADA de 32 U/L. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Glicose pleural extremamente baixa, pH ácido, LDH muito elevada e fator reumatoide em título alto no líquido, com culturas negativas em paciente com artrite reumatoide de longa data, caracterizam derrame pleural reumatoide, uma das poucas causas de glicose pleural tão reduzida ao lado do empiema. O empiema anaeróbio cursaria com toxemia, febre alta e líquido francamente purulento, e a negatividade de bacterioscopia e cultura em paciente sem antibiótico prévio torna-o improvável. A tuberculose pleural apresentaria adenosina deaminase acima de 40 U/L, e o valor de 32 U/L não a sustenta. O derrame neoplásico raramente cursa com glicose tão baixa e exigiria citologia positiva. O derrame parapneumônico não complicado tem pH acima de 7,20 e glicose próxima da sérica, exatamente o oposto do descrito.

Questão 208 de 271

Homem, 27 anos, previamente hígido, com febre vespertina, dor pleurítica à esquerda, tosse seca e emagrecimento de 4 kg há 5 semanas. Exame: T 38,0 °C, FR 22 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, murmúrio abolido em terço inferior esquerdo. Radiografia mostra derrame pleural de moderado volume à esquerda sem lesão parenquimatosa. Toracocentese: exsudato com 92% de linfócitos, glicose 68 mg/dL, ADA de 76 U/L (VR menor que 40). Baciloscopia do líquido negativa e cultura em andamento. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Em paciente jovem com quadro consumptivo, exsudato linfocítico e adenosina deaminase acima de 40 U/L, a probabilidade de tuberculose pleural é muito alta e o tratamento com esquema básico deve ser iniciado sem aguardar cultura, cuja positividade no líquido é baixa e cujo resultado demora semanas. Aguardar a cultura mantém a doença ativa e retarda a resposta clínica. A biópsia pleural aumenta o rendimento diagnóstico, mas é dispensável quando a adenosina deaminase é francamente elevada em contexto epidemiológico compatível, ficando reservada a casos duvidosos. O antibiótico de amplo espectro trataria derrame parapneumônico, que cursa com neutrófilos, pH baixo e glicose reduzida, perfil oposto ao apresentado. A pleurodese é inadequada, pois o derrame tuberculoso se resolve com o tratamento específico e a sínfise prejudicaria futura avaliação.

Questão 209 de 271

Homem, 57 anos, no terceiro dia de pós-operatório de esofagectomia, apresenta débito crescente pelo dreno torácico direito, com aspecto leitoso após o reinício da dieta enteral. Exame: PA 112x70 mmHg, FC 98 bpm, FR 20 ipm, SatO2 95% em ar ambiente. Débito de 1.100 mL nas últimas 24 horas. Análise do líquido: triglicerídeos de 320 mg/dL, colesterol de 62 mg/dL, predomínio de linfócitos e presença de quilomícrons à eletroforese. Albumina sérica de 2,6 g/dL (VR 3,5–5,0). Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Triglicerídeos acima de 110 mg/dL com quilomícrons no líquido pleural confirmam quilotórax, aqui de causa cirúrgica por lesão do ducto torácico. O manejo inicial é conservador: suspender a via enteral com gordura de cadeia longa, instituir nutrição parenteral ou dieta com triglicerídeos de cadeia média, manter a drenagem e repor volume, eletrólitos e proteínas, avaliando-se octreotide como adjuvante. A pleurodese imediata não corrige o extravasamento contínuo e não é primeira medida. Manter a dieta habitual aumenta o fluxo linfático e o débito, agravando a desnutrição e a imunodeficiência por perda de linfócitos. A ligadura cirúrgica do ducto é indicada após falha do tratamento conservador, geralmente com débito persistentemente elevado por uma a duas semanas. O fibrinolítico intrapleural não tem papel e ainda favorece perdas adicionais.

Questão 210 de 271

Homem, 46 anos, etilista, internado há 5 dias por pancreatite aguda, evolui com dispneia e dor pleurítica à esquerda. Exame: T 37,6 °C, FR 26 ipm, SatO2 92% em ar ambiente, murmúrio abolido em base esquerda. Toracocentese: exsudato pelos critérios de Light, com amilase no líquido de 4.200 U/L e amilase sérica de 380 U/L, glicose de 78 mg/dL, predomínio de neutrófilos e bacterioscopia negativa. Radiografia mostra derrame de moderado volume à esquerda. Qual a interpretação e a conduta mais adequadas?

Comentário

Amilase no líquido pleural muito superior à sérica, em paciente com pancreatite aguda, caracteriza derrame pleural pancreático, causado por inflamação diafragmática ou por fístula pancreatopleural; o manejo é o tratamento da pancreatite, com toracocentese ou drenagem apenas se houver repercussão respiratória, e investigação de fístula nos casos persistentes. O empiema exigiria líquido purulento, pH baixo, glicose muito reduzida e bacterioscopia ou cultura positivas, o que não ocorre. O derrame tuberculoso teria predomínio linfocítico e adenosina deaminase elevada, e não amilase alta. O derrame neoplásico demandaria citologia positiva, e a hiperamilasemia pleural nesse contexto tem explicação direta. Classificar como transudato contraria os critérios de Light já preenchidos no enunciado.

Questão 211 de 271

Mulher, 55 anos, internada por pneumonia comunitária, mantém febre no quarto dia de ceftriaxona. T 38,5 graus Celsius, FR 26 ipm, SatO2 92%. Há macicez e abolição do murmúrio em base esquerda. A toracocentese revela líquido turvo com pH 6,9, glicose 28 mg/dL, desidrogenase láctica de 1.800 U/L e presença de septações ao ultrassom torácico. Qual a conduta indicada?

Comentário

A drenagem pleural com manutenção do antibiótico é a conduta no derrame parapneumônico complicado, definido por pH abaixo de 7,2, glicose baixa, desidrogenase láctica elevada, aspecto turvo e septações. Toracocenteses repetidas não evacuam adequadamente coleção loculada e retardam o controle do foco. Trocar o antimicrobiano sem drenar mantém a coleção infectada, principal causa da febre persistente. O corticoide sistêmico não dissolve septações nem substitui a drenagem. A pleurodese é tratamento de derrames recidivantes de causa neoplásica e é contraindicada em espaço pleural infectado.

Questão 212 de 271

Homem, 48 anos, internado há 10 dias por pneumonia, mantém febre e dispneia apesar do antibiótico. T 38,6 graus Celsius, FR 28 ipm, SatO2 91%, PA 112x68 mmHg. Há macicez e abolição do murmúrio no terço inferior do hemitórax direito. A toracocentese obtém líquido francamente purulento e fétido, com bacterioscopia mostrando cocos gram-positivos. A tomografia evidencia coleção pleural loculada com espessamento pleural. Qual a conduta indicada?

Comentário

A drenagem pleural associada a antibiótico, com videotoracoscopia quando há loculações, é a conduta no empiema, definido pela presença de pus no espaço pleural. A toracocentese de alívio isolada não evacua adequadamente coleção purulenta e loculada. Trocar o antibiótico sem drenar mantém o foco infeccioso, principal causa de falha terapêutica. A pleurodese com talco é contraindicada em espaço pleural infectado e destina-se a derrames neoplásicos recidivantes. A corticoterapia não trata a infecção e não substitui a evacuação da coleção.

Questão 213 de 271

Homem, 58 anos, tabagista, com derrame pleural à direita e duas toracocenteses que mostraram exsudato linfocítico com citologia negativa e adenosina deaminase de 28 U/L. Exame: FR 20 ipm, SatO2 94% em ar ambiente, murmúrio abolido em base direita. Tomografia mostra espessamento pleural nodular e derrame de moderado volume, sem massa parenquimatosa evidente e sem linfonodomegalia. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

Diante de exsudato de causa indefinida após duas toracocenteses com citologia negativa, adenosina deaminase baixa e espessamento pleural nodular em tabagista, a investigação deve avançar para toracoscopia com biópsia dirigida, que oferece rendimento diagnóstico superior a 90% em doença pleural maligna e permite pleurodese no mesmo tempo. Repetir a toracocentese pela terceira vez acrescenta pouco, pois o rendimento adicional da citologia é marginal após duas amostras negativas. O esquema RIPE empírico não se sustenta com adenosina deaminase de 28 U/L. A pleurodese antes do diagnóstico compromete a avaliação futura e trata sintoma sem definir a causa. O corticoide com reavaliação tardia atrasa o diagnóstico de doença potencialmente neoplásica.

Questão 214 de 271

Homem, 70 anos, com insuficiência cardíaca e cirrose, apresenta derrame pleural bilateral e dispneia. Exame: FR 22 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, turgência jugular, ascite e edema de membros inferiores. A toracocentese diagnóstica é realizada, e o interno discute com a equipe a classificação bioquímica do líquido e as causas mais prováveis. Sobre a diferenciação entre transudato e exsudato, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que a tuberculose pleural cursa com transudato: o derrame tuberculoso é tipicamente exsudativo, com predomínio linfocitário e adenosina deaminase elevada. A insuficiência cardíaca como principal causa de transudato está corretamente enunciada. A definição dos critérios de Light a partir das relações de proteína e de desidrogenase láctica entre líquido e soro também é correta. A síndrome nefrótica produz transudato por queda da pressão oncótica, o que está certo. O efeito do diurético, que concentra proteínas e desidrogenase láctica no líquido e pode reclassificar erroneamente um transudato como exsudato, é fenômeno bem descrito e resolvido pelo gradiente de albumina.

Questão 215 de 271

Homem, 63 anos, com artrite reumatoide e derrame pleural à direita há mais de 2 anos, apresenta dispneia lentamente progressiva. Exame: FR 20 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, murmúrio abolido em base direita. Tomografia mostra espessamento pleural difuso com calcificações. Toracocentese: líquido leitoso com colesterol de 320 mg/dL, triglicerídeos de 42 mg/dL, cristais de colesterol ao exame direto e ausência de quilomícrons. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Líquido leitoso com colesterol muito elevado, triglicerídeos baixos, cristais de colesterol e ausência de quilomícrons, em derrame de longa duração com espessamento pleural, caracteriza pseudoquilotórax, associado classicamente a derrames crônicos por tuberculose e artrite reumatoide. O quilotórax verdadeiro apresenta triglicerídeos acima de 110 mg/dL e quilomícrons presentes, exatamente o oposto do descrito. O empiema crônico produz material purulento com neutrófilos degenerados e pH muito baixo, sem cristais de colesterol. O derrame neoplásico exigiria citologia positiva e não cursa com esse perfil lipídico. O derrame parapneumônico em organização evolui com septações e fibrina, mas não com acúmulo de colesterol e cristais característicos.

Questão 216 de 271

Homem, 68 anos, com mesotelioma pleural avançado, apresenta derrame recidivante à direita com dispneia importante, necessitando de toracocentese a cada 10 dias. Exame: FR 26 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, murmúrio abolido em dois terços à direita. Após drenagem, a radiografia mostra reexpansão incompleta com pulmão encarcerado por espessamento pleural tumoral. Expectativa de vida estimada em poucos meses; ECOG 2. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Pulmão encarcerado impede a aposição das pleuras e, portanto, inviabiliza a pleurodese, que depende do contato entre as superfícies para produzir sínfise; nesse cenário, o cateter pleural tunelizado de longa permanência permite drenagem domiciliar intermitente, alivia a dispneia, reduz internações e pode inclusive induzir pleurodese espontânea. A pleurodese com talco falharia justamente pela ausência de reexpansão. A toracotomia com decorticação tem morbidade elevada e é inadequada em paciente com doença avançada e desempenho limitado. A radioterapia hemitorácica não controla derrame maligno e causa pneumonite actínica. Manter toracocenteses de repetição expõe a punções sucessivas, risco de infecção e perda proteica, com pior qualidade de vida.

Questão 217 de 271

Mulher, 64 anos, com dispneia progressiva há 3 semanas, é examinada em enfermaria. Exame: FR 24 ipm, SatO2 92% em ar ambiente, expansibilidade reduzida à direita, frêmito toracovocal abolido em terço inferior direito, macicez à percussão nessa região com limite superior em curva de concavidade superior e murmúrio vesicular abolido, com egofonia no limite superior da macicez. Qual a síndrome semiológica correspondente?

Comentário

Frêmito toracovocal abolido, macicez com limite superior em curva de concavidade superior — a clássica curva de Damoiseau-Ellis —, murmúrio abolido e egofonia no limite da macicez compõem a síndrome de derrame pleural. Na consolidação, o frêmito está aumentado e há broncofonia e broncograma, ao contrário do descrito. No pneumotórax, a percussão revela hipertimpanismo, e não macicez. Na atelectasia, há perda de volume com desvio do mediastino para o mesmo lado e frêmito reduzido, mas sem curva de concavidade superior. A hiperinsuflação cursa com hipertimpanismo difuso, aumento do diâmetro anteroposterior e murmúrio globalmente reduzido, sem lateralização.

Questão 218 de 271

Estudantes discutem, em ambulatório de pneumologia, os achados semiológicos que diferenciam consolidação, derrame pleural, pneumotórax e atelectasia. Os pacientes examinados apresentam, respectivamente, febre com estertores localizados, dispneia com macicez basal, dor súbita com hipertimpanismo e queda súbita de saturação no pós-operatório com opacificação de hemitórax. Sobre a semiologia respiratória, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

É incorreta — e por isso é a resposta — a afirmação de que o frêmito está aumentado no derrame pleural: o líquido interposto entre o pulmão e a parede torácica reduz ou abole a transmissão das vibrações, de modo que o frêmito está diminuído ou ausente. O aumento do frêmito sobre área consolidada é correto, pois o parênquima condensado transmite melhor as vibrações. O hipertimpanismo com abolição do murmúrio no pneumotórax está corretamente descrito. O desvio do mediastino para o lado acometido na atelectasia extensa reflete a perda de volume e é correto. A presença de broncofonia, pectorilóquia e sopro tubário sobre consolidação também está correta e decorre da melhor condução dos sons pelo tecido condensado com brônquio pérvio.

Questão 219 de 271

Homem, 59 anos, com dispneia progressiva há 2 semanas, apresenta ao exame FR 22 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, macicez e abolição do murmúrio em terço inferior direito. Radiografia em incidência posteroanterior mostra velamento do seio costofrênico direito com opacidade que ascende pela parede lateral. Não há febre, e o paciente é tabagista de 30 anos-maço, com emagrecimento de 5 kg. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

Diante de derrame pleural de causa indefinida, o exame que mais rapidamente orienta a investigação é a toracocentese diagnóstica, idealmente guiada por ultrassonografia, permitindo classificar o líquido pelos critérios de Light e solicitar citologia, bioquímica, adenosina deaminase e culturas. Iniciar antibiótico empírico sem caracterizar o líquido trata hipótese não confirmada e pode mascarar diagnóstico neoplásico. O diurético presume etiologia cardíaca sem sinais de congestão e retarda a investigação em tabagista com emagrecimento. A tomografia com contraste é complementar e útil sobretudo após a análise do líquido ou quando há suspeita de massa. A drenagem tubular imediata é excessiva em paciente sem instabilidade e antes de saber a natureza do derrame.

Questão 220 de 271

Homem, 51 anos, com empiema pleural à direita, foi submetido a drenagem torácica há 4 dias, mantendo febre e débito escasso. Exame: T 38,4 °C, FR 24 ipm, SatO2 92% em ar ambiente, murmúrio abolido em base direita. Tomografia mostra coleção pleural loculada residual com espessamento pleural e pulmão parcialmente encarcerado, apesar do dreno bem posicionado. Antibioticoterapia adequada mantida desde a admissão. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Empiema loculado com drenagem insuficiente apesar de dreno bem posicionado e antibiótico adequado indica falha da drenagem simples, e as opções são a fibrinólise intrapleural, classicamente com alteplase associada a DNAse, ou a abordagem cirúrgica por videotoracoscopia com desbridamento e decorticação. Retirar o dreno mantendo apenas antibiótico deixa o foco sem controle e leva a encarceramento pulmonar. Trocar de antibiótico não resolve o problema mecânico das loculações. A pleurodese com talco é procedimento para derrame neoplásico recidivante e é inadequada em cavidade infectada. O corticoide sistêmico não dissolve septos de fibrina e pode agravar o controle infeccioso.

Questão 221 de 271

Homem, 46 anos, com dreno torácico à direita por hemotórax traumático, é reavaliado na enfermaria. Exame: PA 124x76 mmHg, FC 88 bpm, FR 20 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, curativo limpo. O frasco de selo d'água encontra-se acima do nível do tórax do paciente durante a mobilização, e a coluna líquida no tubo não oscila com a respiração, com débito ausente nas últimas 12 horas. Qual a interpretação mais provável desses achados?

Comentário

A ausência de oscilação da coluna líquida com os movimentos respiratórios indica que o sistema não está transmitindo a pressão pleural, o que ocorre por obstrução do tubo por coágulo, dobra, clampeamento inadvertido ou mau posicionamento, agravado pelo frasco mantido acima do nível do tórax, que impede a drenagem por gravidade e permite refluxo. A reexpansão completa também reduz a oscilação, mas não pode ser assumida sem radiografia e sem checagem do sistema, e a retirada precipitada seria perigosa. A fístula broncopleural cursaria com borbulhamento contínuo, ausente. A infecção do trajeto produziria dor, eritema e secreção no sítio de inserção. O pneumotórax hipertensivo cursaria com instabilidade hemodinâmica e hipertimpanismo, não relatados.

Questão 222 de 271

Mulher, 59 anos, com câncer de mama tratado há 3 anos, apresenta dispneia progressiva e derrame pleural à esquerda de moderado volume. Exame: FR 22 ipm, SatO2 93% em ar ambiente, murmúrio reduzido em base esquerda, sem febre. Toracocentese revela exsudato linfocítico com glicose de 72 mg/dL, adenosina deaminase de 24 U/L, e a citologia oncótica resulta negativa em duas amostras distintas. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

A citologia do líquido pleural é negativa em cerca de 40% dos derrames malignos, de modo que duas amostras negativas em paciente com antecedente oncológico e exsudato linfocítico não excluem doença metastática; a toracoscopia com biópsia dirigida oferece rendimento superior a 90% e permite pleurodese no mesmo tempo. Assumir benignidade com seguimento semestral arrisca retardar o diagnóstico de recidiva. O esquema RIPE não se sustenta com adenosina deaminase de 24 U/L. Realizar pleurodese antes do diagnóstico compromete a avaliação futura e trata apenas o sintoma. Iniciar quimioterapia sem confirmação histológica expõe a paciente a toxicidade sem definir a doença nem seu perfil molecular atual.

Questão 223 de 271

Menina, 4 anos, com pneumonia há sete dias em uso de amoxicilina, mantém febre de 39 °C e piora da dispneia. FR 52 ipm, FC 140 bpm, SatO2 90% em ar ambiente, com murmúrio abolido e macicez em base direita. A radiografia mostra velamento de dois terços do hemitórax direito e a toracocentese revela pH 7,05, glicose 28 mg/dL e desidrogenase láctica muito elevada. Qual a conduta indicada?

Comentário

Derrame com pH abaixo de 7,20, glicose abaixo de 40 mg/dL e desidrogenase láctica elevada caracteriza derrame parapneumônico complicado, que exige drenagem pleural associada a antibiótico endovenoso, com fibrinolítico intrapleural nas coleções septadas. Manter apenas antibiótico oral perpetua o foco infeccioso pleural. Repetir toracocentese sem drenagem não resolve a coleção. O corticoide não trata a infecção pleural nem substitui a drenagem. A pleurodese é conduta para derrames recidivantes crônicos, não para empiema em criança.

Questão 224 de 271

Menino, 5 anos, internado por pneumonia com derrame, mantém febre no quinto dia de antibiótico endovenoso e dreno torácico com débito mínimo. FR 40 ipm, FC 132 bpm, SatO2 93%. A ultrassonografia de tórax mostra coleção pleural volumosa com múltiplas septações e a tomografia confirma loculações com espessamento pleural, sem áreas de necrose no parênquima pulmonar adjacente. Qual a conduta indicada?

Comentário

Empiema septado com falha da drenagem simples é tratado com fibrinolítico intrapleural ou videotoracoscopia para desbridamento, ambos com bons resultados e menor morbidade que a cirurgia aberta. Retirar o dreno mantendo apenas antibiótico deixa a coleção sem drenagem. Trocar para esquema oral e dar alta com coleção loculada e febre é conduta insegura. A toracotomia com decorticação é reservada a falha das abordagens menos invasivas. A pleurodese não trata infecção pleural loculada e é inadequada em criança.

Questão 225 de 271

Menino, 7 anos, internado com pneumonia e derrame pleural, submetido a toracocentese diagnóstica. FR 34 ipm, FC 118 bpm, SatO2 94%. O líquido pleural mostra proteína de 4,2 g/dL com proteína sérica de 6,8 g/dL, desidrogenase láctica pleural de 620 U/L com sérica de 280 U/L, glicose de 62 mg/dL, pH de 7,32 e predomínio de neutrófilos na contagem diferencial. Qual a classificação do derrame e a conduta indicada?

Comentário

As relações de proteína e desidrogenase láctica entre líquido e soro caracterizam exsudato pelos critérios de Light, e o pH acima de 7,20 com glicose acima de 40 mg/dL define derrame parapneumônico não complicado, tratado com antibiótico e observação. O transudato teria relações abaixo dos limiares. O empiema exigiria pH baixo, glicose consumida ou pus franco. O derrame neoplásico é raro nessa idade e cursaria com predomínio linfocitário. O quilotórax apresentaria aspecto leitoso com triglicerídeos elevados.

Questão 226 de 271

Menina, 4 anos, em tratamento ambulatorial de pneumonia com amoxicilina há 72 horas, mantém febre alta e piora da dispneia. FR 52 ipm, FC 142 bpm, SatO2 90%, com murmúrio abolido em base direita e macicez à percussão. A radiografia inicial mostrava consolidação e a atual evidencia velamento de metade do hemitório direito com sinal do menisco à direita. Qual a explicação mais provável para a falha terapêutica?

Comentário

A persistência da febre com piora respiratória, murmúrio abolido, macicez e velamento com sinal do menisco indica derrame pleural complicando a pneumonia, causa mais frequente de falha terapêutica aparente nessa situação. A resistência absoluta a amoxicilina não é a regra entre os agentes comunitários. A crise asmática cursaria com sibilos e hiperinsuflação, não com macicez e velamento. A aspiração de corpo estranho produziria sibilância unilateral com hiperinsuflação. A reação alérgica não explica a macicez com derrame.

Questão 227 de 271

Adolescente de 15 anos apresenta febre vespertina, sudorese noturna, dor pleurítica e emagrecimento de 5 kg em dois meses. FR 26 ipm, FC 96 bpm, SatO2 95%, com murmúrio abolido em base direita. A toracocentese revela exsudato com predomínio linfocitário, glicose de 68 mg/dL, adenosina deaminase de 78 U/L e pesquisa direta de bacilos álcool-ácido resistentes negativa no líquido. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Exsudato linfocitário com adenosina deaminase acima de 40 U/L em adolescente com sintomas constitucionais e pesquisa direta negativa é altamente sugestivo de derrame pleural tuberculoso, cuja baciloscopia costuma ser negativa pela natureza paucibacilar. O derrame parapneumônico complicado apresenta predomínio neutrofílico com pH reduzido. O derrame neoplásico exigiria células atípicas na citologia. O empiema mostraria pus franco com glicose consumida. O quilotórax tem aspecto leitoso com triglicerídeos elevados, incompatível com o descrito.

Questão 228 de 271

Menino, 5 anos, com pneumonia e derrame pleural, em antibiótico endovenoso há 24 horas. FR 38 ipm, FC 124 bpm, SatO2 93%, com desconforto respiratório moderado. A ultrassonografia mostra derrame livre com espessura de 8 mm e sem septações, e a criança mantém boa aceitação alimentar, com tendência à queda da temperatura desde o início do tratamento antibiótico instituído. Qual a conduta indicada?

Comentário

Derrame parapneumônico pequeno, livre, sem septações, em criança com melhora clínica e boa aceitação alimentar, é manejado apenas com antibiótico e acompanhamento, reservando a drenagem para derrames volumosos, com repercussão respiratória ou com critérios de complicação. Drenar todo derrame identificado expõe a criança a procedimento desnecessário. A videotoracoscopia de urgência é desproporcional. Trocar o antibiótico diante de melhora clínica não se justifica. O fibrinolítico é indicado em coleções septadas, ausentes nesse caso.

Questão 229 de 271

Menina, 6 anos, internada com pneumonia e derrame pleural, é submetida a ultrassonografia de tórax para caracterização da coleção. FR 36 ipm, FC 122 bpm, SatO2 93%, febril há cinco dias apesar de antibiótico endovenoso. O exame mostra coleção com múltiplas septações e debris em suspensão, com espessamento pleural e volume estimado em cerca de 400 mL no hemitórax direito. Qual a conduta indicada?

Comentário

Coleção pleural septada com debris e febre persistente apesar de antibiótico caracteriza empiema organizado, indicando drenagem com fibrinolítico intrapleural ou videotoracoscopia para desbridamento, ambos com bons resultados na criança. A toracocentese única não drena coleção septada. Manter apenas o antibiótico diante de febre persistente e loculações não controla o foco. Trocar para esquema oral com alta é conduta insegura. A pleurodese não trata infecção pleural loculada e é inadequada nesse contexto pediátrico.

Questão 230 de 271

Menino, 6 anos, com pneumonia necrosante e derrame drenado, mantém escape aéreo contínuo e volumoso pelo dreno há sete dias, com pulmão parcialmente expandido. FR 36 ipm, FC 118 bpm, SatO2 92%, afebril há três dias. A tomografia mostra cavidades necróticas comunicando-se com o espaço pleural e não há coleções septadas residuais significativas no hemitórax acometido. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A fístula broncopleural associada à pneumonia necrosante em criança tende ao fechamento espontâneo com drenagem adequada e suporte, evitando-se ressecções pulmonares que têm morbidade elevada nessa faixa etária. A lobectomia imediata é conduta desproporcional em paciente afebril e estável. Pinçar o dreno com escape ativo pode gerar pneumotórax hipertensivo. A pleurodese não é indicada com fístula ativa e pulmão não expandido. Aumentar muito a aspiração negativa perpetua o fluxo aéreo pela fístula e retarda o fechamento.

Questão 231 de 271

Menino, 7 anos, internado há 6 dias por pneumonia com empiema, em uso de ceftriaxona e clindamicina, com dreno torácico há 4 dias. Mantém febre de 38,8 graus C e débito pleural de apenas 20 mL nas últimas 24 horas. Ultrassonografia de tórax mostra líquido septado e loculado, com espessamento pleural. FR 34 ipm, SatO2 93%. Hemograma: leucócitos 21.000/mm3 (VR 4.500-13.500). Qual a conduta mais indicada neste momento?

Comentário

A conduta indicada é a fibrinólise intrapleural pelo dreno, com alteplase ou uroquinase, tendo a toracoscopia videoassistida como alternativa equivalente: o derrame septado com dreno de baixo débito e febre persistente após 4 dias caracteriza falha da drenagem simples na fase fibrinopurulenta. Manter só o antibiótico prolonga a febre e favorece o encarceramento pulmonar. Retirar o dreno remove a via terapêutica justamente quando ela pode ser usada para lise das septações, e escalonar o antibiótico sem controlar o foco não resolve o problema mecânico. A toracotomia com decorticação é reservada ao fracasso das medidas anteriores e à fase organizada. Adiar a intervenção para aguardar cultura e tomografia atrasa o controle do foco em criança já séptica.

Questão 232 de 271

Homem, 40 anos, submetido a toracostomia com drenagem fechada à esquerda por hemotórax traumático. Após o procedimento, apresenta melhora inicial, mas mantém oscilação ausente na coluna líquida e a radiografia mostra o dreno com o último orifício lateral fora da cavidade pleural, com pneumotórax residual apical. PA 124x78 mmHg, FC 96 bpm, FR 22 ipm, SatO2 93% em ar ambiente. Qual a conduta correta?

Comentário

Um dreno com orifício lateral fora da pleura cria comunicação com o subcutâneo e não drena adequadamente; a conduta correta é retirá-lo e inserir novo dreno em outro espaço, pois reintroduzir o mesmo tubo já exteriorizado leva material contaminado para dentro do tórax, com risco de empiema. Manter o dreno mal posicionado e apenas elevar a aspiração não corrige o problema mecânico e favorece enfisema subcutâneo. A toracotomia exploradora não se justifica sem evidência de lesão traqueobrônquica, que cursaria com fuga aérea maciça e pulmão caído. Clampar o dreno em paciente com pneumotórax pode precipitar pneumotórax hipertensivo.

Questão 233 de 271

Menina, 5 anos, no 5º dia de tratamento de pneumonia com amoxicilina, mantém febre alta e piora da dispneia. Temperatura axilar 39,2 °C, frequência respiratória 52 ipm, SatO2 90% em ar ambiente. Murmúrio vesicular abolido em dois terços do hemitórax esquerdo, com macicez à percussão. Toracocentese: pH 6,9, glicose 28 mg/dL, desidrogenase láctica muito elevada e presença de pus franco. Qual a conduta?

Comentário

Líquido com pH de 6,9, glicose de 28 mg/dL e pus franco define empiema, cujo tratamento exige drenagem torácica associada a antimicrobiano endovenoso, podendo-se usar fibrinolítico intrapleural ou videotoracoscopia nos casos loculados. Manter apenas o antibiótico oral perpetua a coleção infectada e a insuficiência respiratória. Toracocenteses repetidas sem dreno não controlam o empiema e expõem a repetidas punções. Corticoide não trata infecção pleural com pus. A pneumectomia é conduta mutiladora e injustificável, já que o pulmão reexpande após drenagem adequada.

Questão 234 de 271

Homem de 50 anos em tratamento de pneumonia mantém febre e dor pleurítica. O ultrassom identifica derrame loculado, e a punção retira pus da cavidade pleural. Há necessidade de oxigênio, mas está hemodinamicamente estável. Qual mecanismo explica melhor o quadro?

Comentário

A organização do exsudato dificulta drenagem e expansão pulmonar. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pleural-disorders

Questão 235 de 271

Comentário

Pus no espaço pleural define empiema e demanda controle do foco. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pleural-disorders

Questão 236 de 271

Comentário

Loculações podem exigir terapia intrapleural ou cirurgia conforme evolução e equipe; antibiótico isolado não controla pus retido. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pleural-disorders

Questão 237 de 271

Comentário

A aparência purulenta já estabelece necessidade de drenagem, independentemente de esperar cultura. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/pleural-disorders

Questão 238 de 271

Qual combinação favorece drenagem associada a antibiótico em vez de apenas observar?

Comentário

Esses achados sugerem derrame parapneumônico complicado com necessidade de controle do espaço pleural.

Questão 239 de 271

Qual exame detectou compartimentos no líquido?

Comentário

O ultrassom identificou loculações, úteis para planejamento da drenagem.

Questão 240 de 271

Se lidocaína contaminasse a amostra, qual limitação seria relevante para o pH?

Comentário

Anestésico local pode alterar pH; qualidade da coleta é essencial para interpretação.

Questão 241 de 271

A glicose de 28 mg/dL representa qual alteração?

Comentário

Glicose baixa apoia processo pleural inflamatório, mas não define sozinha uma etiologia única.

Questão 242 de 271

O líquido pleural tem pH baixo ou alto em relação ao esperado?

Comentário

O pH de 7,08 é baixo no contexto de derrame parapneumônico.

Questão 243 de 271

Qual achado predomina na radiografia torácica ilustrada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O marcador R e o apagamento do seio costofrênico com curva ascendente lateral sustentam essa interpretação.

Questão 244 de 271

Um adulto estável apresenta o derrame unilateral novo da figura, sem causa estabelecida. Antes de uma toracocentese diagnóstica, qual exame orienta melhor a escolha de um local seguro? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Permite localizar líquido, diafragma e estruturas próximas e orientar uma punção mais segura.

Questão 245 de 271

Qual achado predomina na base do hemitórax direito? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O apagamento do seio costofrênico e o contorno ascendente lateral favorecem líquido pleural.

Questão 246 de 271

O paciente tem insuficiência cardíaca, mas o derrame é muito assimétrico e persiste apesar de melhora da congestão. Qual atitude é apropriada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Apresentação atípica ou resposta incompleta pode indicar causa adicional, como infecção ou malignidade.

Questão 247 de 271

Há indicação de toracocentese para esclarecer o derrame. Qual medida aumenta a segurança do procedimento? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O ultrassom reduz erro de localização e ajuda a evitar diafragma, pulmão e vísceras.

Questão 248 de 271

Qual achado ao exame físico é esperado na área ocupada pela alteração da imagem? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Líquido pleural reduz transmissão do som respiratório e torna a percussão maciça.

Questão 249 de 271

Na imagem, por que a escolha do ponto de drenagem deve ser guiada por ultrassom? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A drenagem deve alcançar uma coleção efetiva e evitar estruturas adjacentes.

Questão 250 de 271

Após dreno bem posicionado e antibiótico, persiste coleção loculada e a drenagem cessou. Qual opção tem respaldo, após avaliar contraindicações e risco hemorrágico? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A associação pode melhorar drenagem de coleção residual; não dispensa avaliação da resposta.

Questão 251 de 271

Após pneumonia, um paciente mantém febre. Qual achado ultrassonográfico distingue o derrame mostrado de um derrame livre anecoico? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

As traves dividem a coleção e sugerem organização do conteúdo.

Questão 252 de 271

Pneumonia, febre persistente e a coleção mostrada acompanham líquido pleural com pH 7,08, coletado corretamente. Qual conduta é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

pH muito baixo em derrame parapneumônico indica alto risco de infecção complicada.

Questão 253 de 271

Não há cardiopatia conhecida, edema periférico ou sinais de infecção no paciente que apresenta esta radiografia. É a primeira documentação do achado. Qual investigação inicial é mais apropriada? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

A radiografia mostra derrame pleural esquerdo unilateral. Ela define a presença provável de líquido, mas não sua composição ou etiologia.

Questão 254 de 271

Um homem de 58 anos realiza esta radiografia por dispneia progressiva. Qual achado é predominante? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

O marcador R identifica o lado direito. A opacidade homogênea ocupa a base esquerda, com menisco e apagamento do seio costofrênico, favorecendo líquido pleural.

Questão 255 de 271

Uma pessoa de 34 anos realiza a radiografia apresentada. Qual alteração pleural é mais provável? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

O marcador L orienta a esquerda do paciente. O contorno basal desse hemitórax mostra menisco e apagamento costofrênico; alterações retrocardíacas podem coexistir. Imagem: NIH Clinical Center, ChestX-ray14. Wang X et al. ChestX-ray8: Hospital-scale Chest X-ray Database and Benchmarks on Weakly-Supervised Classification and Localization of Common Thorax Diseases. IEEE CVPR 2017, pp. 3462–3471. https://nihcc.app.box.com/v/ChestXray-NIHCC. Uso com atribuição conforme https://docs.cloud.google.com/healthcare-api/docs/resources/public-datasets/nih-chest.

Questão 256 de 271

O paciente com esta radiografia está estável, mas a alteração basal direita ainda não tem causa estabelecida. Qual estratégia inicial é mais adequada para esclarecê-la? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

A imagem direciona a investigação para o espaço pleural direito. A aparência radiográfica não define transudato, exsudato, malignidade ou infecção; a avaliação clínica e a análise de líquido podem ser necessárias. Imagem: NIH Clinical Center, ChestX-ray14. Wang X et al. ChestX-ray8: Hospital-scale Chest X-ray Database and Benchmarks on Weakly-Supervised Classification and Localization of Common Thorax Diseases. IEEE CVPR 2017, pp. 3462–3471. https://nihcc.app.box.com/v/ChestXray-NIHCC. Uso com atribuição conforme https://docs.cloud.google.com/healthcare-api/docs/resources/public-datasets/nih-chest.

Questão 257 de 271

Ao revisar o seio costofrênico esquerdo neste exame, qual interpretação encontra maior apoio? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

A alteração pleural esquerda tem aspecto líquido. Opacidades lineares e basais direitas coexistem, mas pertencem a outra região da leitura. Imagem: NIH Clinical Center, ChestX-ray14. Wang X et al. ChestX-ray8: Hospital-scale Chest X-ray Database and Benchmarks on Weakly-Supervised Classification and Localization of Common Thorax Diseases. IEEE CVPR 2017, pp. 3462–3471. https://nihcc.app.box.com/v/ChestXray-NIHCC. Uso com atribuição conforme https://docs.cloud.google.com/healthcare-api/docs/resources/public-datasets/nih-chest.

Questão 258 de 271

Qual descrição das alterações basais desta radiografia é mais adequada? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

Os meniscos pleurais são bilaterais e assimétricos, predominando à direita. O exame não permite definir a natureza bioquímica do líquido. Imagem: NIH Clinical Center, ChestX-ray14. Wang X et al. ChestX-ray8: Hospital-scale Chest X-ray Database and Benchmarks on Weakly-Supervised Classification and Localization of Common Thorax Diseases. IEEE CVPR 2017, pp. 3462–3471. https://nihcc.app.box.com/v/ChestXray-NIHCC. Uso com atribuição conforme https://docs.cloud.google.com/healthcare-api/docs/resources/public-datasets/nih-chest.

Questão 259 de 271

Qual alteração pleural melhor corresponde ao aspecto da base direita desta radiografia? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

Há pequena coleção pleural direita, visível pelo apagamento costofrênico e pela opacidade basal. A trama intersticial aumentada não determina a causa do derrame. Imagem: NIH Clinical Center, ChestX-ray14. Wang X et al. ChestX-ray8: Hospital-scale Chest X-ray Database and Benchmarks on Weakly-Supervised Classification and Localization of Common Thorax Diseases. IEEE CVPR 2017, pp. 3462–3471. https://nihcc.app.box.com/v/ChestXray-NIHCC. Uso com atribuição conforme https://docs.cloud.google.com/healthcare-api/docs/resources/public-datasets/nih-chest.

Questão 260 de 271

Qual alteração pleural é reconhecida na base esquerda desta radiografia portátil? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

Um pequeno menisco e o apagamento costofrênico à esquerda sustentam derrame, coexistindo opacidade retrocardíaca. A pergunta dirige-se ao componente pleural. Imagem: NIH Clinical Center, ChestX-ray14. Wang X et al. ChestX-ray8: Hospital-scale Chest X-ray Database and Benchmarks on Weakly-Supervised Classification and Localization of Common Thorax Diseases. IEEE CVPR 2017, pp. 3462–3471. https://nihcc.app.box.com/v/ChestXray-NIHCC. Uso com atribuição conforme https://docs.cloud.google.com/healthcare-api/docs/resources/public-datasets/nih-chest.

Questão 261 de 271

Este controle radiográfico mostra alterações pós-operatórias à direita. Qual achado adicional está presente na base esquerda? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

Apesar de os dispositivos e a maior complexidade pós-operatória estarem à direita, existe derrame pleural esquerdo com menisco nítido. A leitura deve incluir o hemitórax contralateral. Imagem: NIH Clinical Center, ChestX-ray14. Wang X et al. ChestX-ray8: Hospital-scale Chest X-ray Database and Benchmarks on Weakly-Supervised Classification and Localization of Common Thorax Diseases. IEEE CVPR 2017, pp. 3462–3471. https://nihcc.app.box.com/v/ChestXray-NIHCC. Uso com atribuição conforme https://docs.cloud.google.com/healthcare-api/docs/resources/public-datasets/nih-chest.

Questão 262 de 271

Desconsiderando os dispositivos e as imagens superpostas às partes moles, qual achado pleural é mais evidente nesta radiografia? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

O achado pleural predominante é um derrame à esquerda. A imagem não é utilizada para classificar a origem das opacidades calcificadas superpostas às partes moles. Imagem: NIH Clinical Center, ChestX-ray14. Wang X et al. ChestX-ray8: Hospital-scale Chest X-ray Database and Benchmarks on Weakly-Supervised Classification and Localization of Common Thorax Diseases. IEEE CVPR 2017, pp. 3462–3471. https://nihcc.app.box.com/v/ChestXray-NIHCC. Uso com atribuição conforme https://docs.cloud.google.com/healthcare-api/docs/resources/public-datasets/nih-chest.

Questão 263 de 271

Na leitura desta radiografia, qual alternativa melhor descreve o comprometimento pleural? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

Há sinais de líquido pleural bilateral, com maior expressão radiográfica à esquerda. Não se conclui insuficiência cardíaca ou outra etiologia sem integrar os demais dados clínicos. Imagem: NIH Clinical Center, ChestX-ray14. Wang X et al. ChestX-ray8: Hospital-scale Chest X-ray Database and Benchmarks on Weakly-Supervised Classification and Localization of Common Thorax Diseases. IEEE CVPR 2017, pp. 3462–3471. https://nihcc.app.box.com/v/ChestXray-NIHCC. Uso com atribuição conforme https://docs.cloud.google.com/healthcare-api/docs/resources/public-datasets/nih-chest.

Questão 264 de 271

Qual achado explica o aspecto da base direita nesta radiografia de tórax? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

O hemitórax direito apresenta menisco e apagamento costofrênico por derrame. Há alterações lineares adjacentes; o dispositivo venoso visível não determina a composição ou a etiologia do líquido. Imagem: NIH Clinical Center, ChestX-ray14. Wang X et al. ChestX-ray8: Hospital-scale Chest X-ray Database and Benchmarks on Weakly-Supervised Classification and Localization of Common Thorax Diseases. IEEE CVPR 2017, pp. 3462–3471. https://nihcc.app.box.com/v/ChestXray-NIHCC. Uso com atribuição conforme https://docs.cloud.google.com/healthcare-api/docs/resources/public-datasets/nih-chest.

Questão 265 de 271

Além da opacidade parenquimatosa direita, que conclusão sobre as bases pleurais é sustentada por esta radiografia? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

Há pequenos meniscos bilaterais. Dreno basal direito e opacidade pulmonar direita coexistem, mas não eliminam a leitura dos dois seios costofrênicos. Imagem: NIH Clinical Center, ChestX-ray14. Wang X et al. ChestX-ray8: Hospital-scale Chest X-ray Database and Benchmarks on Weakly-Supervised Classification and Localization of Common Thorax Diseases. IEEE CVPR 2017, pp. 3462–3471. https://nihcc.app.box.com/v/ChestXray-NIHCC. Uso com atribuição conforme https://docs.cloud.google.com/healthcare-api/docs/resources/public-datasets/nih-chest.

Questão 266 de 271

Na radiografia de controle após drenagem à direita, como devem ser descritos os espaços pleurais basais? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

Persistem sinais de líquido pleural nas duas bases. O dreno pigtail é direito, enquanto o menisco esquerdo demonstra achado contralateral. Imagem: NIH Clinical Center, ChestX-ray14. Wang X et al. ChestX-ray8: Hospital-scale Chest X-ray Database and Benchmarks on Weakly-Supervised Classification and Localization of Common Thorax Diseases. IEEE CVPR 2017, pp. 3462–3471. https://nihcc.app.box.com/v/ChestXray-NIHCC. Uso com atribuição conforme https://docs.cloud.google.com/healthcare-api/docs/resources/public-datasets/nih-chest.

Questão 267 de 271

Qual descrição corresponde ao achado principal desta janela ultrassonográfica da base torácica direita? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

A linha curva hiperecogênica separa o fígado da coleção supradiafragmática. As finas linhas internas caracterizam septações. A imagem sozinha não prova pus nem identifica a causa do derrame.

Questão 268 de 271

Qual característica da coleção nesta imagem impede classificá-la como completamente anecoica e simples? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

A coleção contém septações finas. Esse achado deve constar na descrição e pode influenciar o planejamento de procedimentos, mas não permite classificar a etiologia sem dados clínicos e análise do líquido.

Questão 269 de 271

Na base direita desta radiografia, qual característica visível favorece componente líquido pleural? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

O contorno em menisco à direita, associado à obliteração costofrênica, é um sinal radiográfico de derrame pleural. Opacidades parenquimatosas coexistentes não anulam esse componente.

Questão 270 de 271

Qual alteração pleural permanece visível na base esquerda desta radiografia? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

A base esquerda mostra pequeno componente de líquido pleural com obliteração costofrênica. A radiografia também contém bandas basais e dispositivos; não permite medir precisamente o volume residual.

Questão 271 de 271

Qual interpretação pleural é mais compatível com esta radiografia? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

Há opacidades pleurobasais bilaterais de contorno superior curvo, mais extensas à direita. O RX não determina a composição do líquido nem quantifica seu volume em mililitros.

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Plano de revisão

em 7 dias

Reescreva de memória: os três critérios de Light com os cortes; os três números do parapneumônico complicado (pH, glicose, LDH); as quatro situações que indicam dreno sem depender de pH; e o teto de volume da toracocentese. Depois responda em uma frase por que o Gram negativo não desindica o dreno.

em 30 dias

Monte três casos-espelho e decida a conduta de cada um em até um minuto: pneumonia com derrame de 8 mm ao ultrassom; pneumonia com derrame de metade do hemitórax, septado, pH 7,05; empiema de quatro semanas com pulmão que não reexpande após dreno bem posicionado. Em seguida, refaça o caso do paciente diureticado calculando o gradiente de albumina e explique por que ele vence os critérios de Light.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 58 anos, tabagista, chega ao pronto-socorro com febre há oito dias e dor torácica direita que piora à inspiração profunda. Está em antibiótico oral prescrito na unidade básica há cinco dias, sem melhora. Ao exame: taquipneico, murmúrio vesicular abolido em terço inferior do hemitórax direito, com macicez à percussão e frêmito toracovocal reduzido. Conduza a avaliação, decida o que puncionar e defenda a indicação ou não de drenagem torácica. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.