Cirurgia Geral › Cirurgia Torácica

Nódulo pulmonar solitário: seguir, puncionar ou ressecar

A prova entrega um nódulo achado por acaso e pergunta o próximo passo. Quem decide não é o diagnóstico — é o tamanho, a densidade e o risco de quem carrega o nódulo.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 58 anos, ex-tabagista de 40 maços-ano, realiza radiografia por tosse e detecta nódulo pulmonar solitário de 1,8 cm no lobo superior esquerdo, de bordas espiculadas. Exame: PA 128x82 mmHg, FC 80 bpm, FR 16 ipm, SatO2 97%, sem linfonodomegalias palpáveis. Não há exames de imagem prévios para comparação. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Como esse tema cai

O enunciado quase nunca diz nódulo pulmonar solitário. Ele diz tomografia pedida por dor torácica atípica, por trauma, por investigação de cálculo renal — e o laudo, no fim, descreve uma opacidade arredondada de alguns milímetros. A pergunta seguinte é sempre a mesma: e agora. Não é o diagnóstico que está sendo cobrado; é a decisão de intervalo.

Três coisas decidem, e a prova mistura as três de propósito. O nódulo: tamanho, densidade, margem, calcificação. A pessoa: idade, tabagismo, exposição ocupacional, câncer prévio. E o tempo: existe imagem antiga para comparar. A resposta certa costuma ser a que reconhece qual dos três eixos o enunciado carregou.

Há ainda um corte que separa dois mundos e que o candidato erra sem perceber. Nódulo achado por acaso, em tomografia pedida por outro motivo, segue a régua de seguimento por tamanho e risco. Nódulo achado em tomografia de baixa dose feita para procurar câncer segue o Lung-RADS, que é mais agressivo porque a probabilidade pré-teste já é outra. Aplicar um no lugar do outro transforma nódulo de 7 mm em urgência ou nódulo suspeito de rastreamento em controle anual.

O Brasil acrescenta um viés próprio a essa conta. A incidência de tuberculose aqui é de 45 casos por 100.000 habitantes, contra 2 por 100.000 nos Estados Unidos, e granuloma residual é uma das causas mais comuns de nódulo benigno. Isso encarece os falso-positivos, degrada o desempenho do PET-CT e derruba o rendimento de modelos de probabilidade importados. O documento do Ministério da Saúde registra a ressalva do PET em área endêmica; as sociedades brasileiras registram a taxa de positividade de 39,5% na primeira rodada do estudo BRELT1, contra 27% do NLST.

O que muda decisão

Antes de qualquer exame: é mesmo um nódulo, e existe imagem antiga

Nódulo pulmonar é uma opacidade aproximadamente esférica, bem circunscrita, com 3 cm ou menos no maior diâmetro, completamente cercada por parênquima pulmonar e sem atelectasia, linfadenopatia, pneumonia ou derrame pleural associados. Acima de 3 cm o nome muda para massa, e a mudança de nome muda a conduta: a probabilidade de malignidade sobe tanto que a lesão sai do fluxo de seguimento e entra no fluxo de investigação de neoplasia.

A primeira armadilha é anterior à conduta: cerca de 20% dos supostos nódulos vistos em radiografia de tórax não são nódulos. São fraturas de costela, lesões ósseas escleróticas, lesões de pele como verrugas, lipomas e neurofibromas, mamilos e eletrodos. Tomografia sem contraste com cortes finos resolve isso — e a radiografia, comparada à tomografia, tem sensibilidade de apenas 50% para identificar calcificação, contra especificidade de 87%. Ou seja: nódulo sem calcificação aparente na radiografia não é notícia; ausência de calcificação só vale quando quem olhou foi a tomografia.

O segundo passo é o mais barato e o mais esquecido: procurar imagem antiga. Radiografia de admissão de anos atrás, tomografia de abdome que pegou as bases pulmonares, tomografia de coluna torácica. Estabilidade documentada muda o caso inteiro sem custar um exame novo, e é a única informação capaz de encerrar a investigação de um nódulo sólido sem tocar no paciente.

Vale saber quem entra na lista de diferenciais quando não há calcificação típica. Entre os benignos, granulomas residuais ou inespecíficos respondem por cerca de 25%, granulomas infecciosos por 15% e hamartomas por 15%. Entre os malignos, adenocarcinoma responde por 47%, carcinoma escamoso por 22%, metástase solitária por 8%, carcinoma não pequenas células indiferenciado por 7%, carcinoma de pequenas células por 4% e adenocarcinoma in situ por 4%.

Ler o nódulo: o que a tomografia entrega de graça

Tamanho. Como regra, nódulo maior tem mais chance de ser câncer, e cerca de 80% dos nódulos benignos medem menos de 2 cm. Mas o inverso não fecha: 15% dos nódulos malignos têm menos de 1 cm e aproximadamente 42% têm menos de 2 cm. Tamanho pequeno reduz a probabilidade, não a zera — por isso o efeito do tamanho na prática é escolher o intervalo do próximo exame, não dar alta.

Margens. A classificação é lisa, lobulada ou irregular, e a associação com malignidade é forte e ordenada. Margem lisa não garante benignidade: até um terço das lesões malignas se apresenta assim, e metástase costuma ter contorno regular. Margem lobulada aparece em cerca de 40% dos casos malignos. Margem irregular, espiculada, tem valor preditivo de malignidade em torno de 90% — mas ainda assim pode ser doença granulomatosa, pneumonia organizante ou fibrose maciça progressiva.

Calcificação. É a principal característica radiológica para separar benigno de maligno. Quatro padrões são considerados benignos: central, laminado ou concêntrico, difuso e em pipoca. Com um deles, a probabilidade de benignidade é próxima de 100%. O padrão em pipoca aparece em até um terço dos hamartomas; os outros três são típicos de infecção granulomatosa, tuberculose e histoplasmose à frente. Dois padrões aumentam a suspeita: o excêntrico e o salpicado — podem ser lesão maligna englobando um granuloma calcificado antigo ou calcificação distrófica dentro do tumor. E uma advertência que a prova adora: de 38% a 63% dos nódulos benignos não são calcificados. Não calcificar não acusa nada. Do outro lado, até 13% das neoplasias pulmonares mostram algum grau de calcificação, número que cai para 2% quando a lesão mede menos de 3 cm.

Gordura. Gordura dentro do nódulo aponta para hamartoma, e cerca de metade dos hamartomas mostra gordura na tomografia; lipoma é causa menos frequente. As exceções são raras e vale conhecê-las: metástase de lipossarcoma e de carcinoma de células renais.

Atenuação. Sólido, parcialmente sólido ou não sólido, e essa é a variável que mais engana. No Early Lung Cancer Action Project, entre os achados positivos, 81% eram sólidos, 7% parcialmente sólidos e 12% não sólidos — e a frequência de malignidade nesses grupos foi de 32%, 63% e 13%, respectivamente. O parcialmente sólido é o de maior risco e, ao mesmo tempo, o que cresce mais devagar. Isso explica por que o seguimento do subsólido é mais longo, não mais curto.

Cavidade e broncograma aéreo. A espessura da parede separa: entre os nódulos escavados de parede fina, menos de 5 mm, apenas 5% eram malignos; quando a parede passa de 15 mm, a probabilidade sobe para 85%. Broncograma aéreo dentro do nódulo é mais comum em lesão maligna e aparece em até 55% dos adenocarcinomas in situ, mas também em linfoma, pneumonia organizante, infarto pulmonar e sarcoidose. Localização também pesa: cerca de 70% dos cânceres de pulmão nascem em lobos superiores, com predomínio à direita.

Nenhum desses achados isolados fecha diagnóstico. O que eles fazem é mover a probabilidade pré-teste para cima ou para baixo, e é essa probabilidade — não o achado avulso — que escolhe entre observar, biopsiar e operar.

Dois cortes axiais de tomografia de tórax: pequeno nódulo liso com calcificação central e pequeno nódulo não calcificado de margens espiculadas. — As duas leituras que a tomografia entrega sem exame adicional. Calcificação central, laminada, difusa ou em pipoca leva a probabilidade de benignidade para perto de 100%; margem irregular tem valor preditivo de malignidade em torno de 90%.

Ler o paciente: risco alto, risco baixo e o modelo que não importou bem

O protocolo do TelessaúdeRS-UFRGS, que é a régua usada pela atenção primária no encaminhamento, define pessoa de baixo risco como a mais jovem, sem tabagismo, com nódulo de margens regulares e localizado fora do lobo superior. Pessoa de alto risco é a de idade elevada, com história atual ou prévia de tabagismo, exposição ocupacional a agentes carcinogênicos — asbesto, radiação ionizante, arsênio, cromo e níquel —, história familiar de neoplasia pulmonar, nódulo de margens irregulares ou espiculadas e localização em lobo superior.

Repare que a definição mistura características da pessoa e do nódulo. Não é descuido: o que a coluna de risco resume é a probabilidade pré-teste do conjunto, e é ela que escolhe a linha de conduta.

Quando se quer um número, existem modelos. O de Swensen, de 1997, conhecido como modelo da Mayo, usa seis preditores independentes: idade, tabagismo, história de câncer diagnosticado mais de cinco anos antes da detecção do nódulo, diâmetro, margem espiculada e localização em lobo superior. O de Gould, de 2007, usa idade, tabagismo, diâmetro e anos desde a cessação. Ambos foram amplamente testados e aprovados em populações dos Estados Unidos e da Europa.

A validação brasileira é o dado mais útil desta seção e quase ninguém a conhece. Um estudo da unifesp aplicou os dois modelos a 110 nódulos pulmonares solitários ressecados no Hospital São Paulo entre 2000 e 2009. O modelo de Swensen teve área sob a curva ROC de 0,79 e o de Gould, 0,69 — ambos funcionaram, o primeiro melhor. Mas as associações com malignidade naquela amostra foram apenas três: idade, com razão de chances de 5,70 para maiores de 70 anos; margens espiculadas; e diâmetro, com razão de chances de 2,64 para nódulos entre 20,1 e 30 mm. Tabagismo em qualquer época da vida, carga tabágica em maços-ano, tempo de cessação e história de neoplasia prévia não se associaram ao diagnóstico de malignidade nessa série. Numa avaliação nas Filipinas, a alta prevalência de tuberculose impediu reproduzir o desempenho dos modelos.

A conclusão prática não é abandonar os modelos, é ler o que eles entregam: uma probabilidade, não uma conduta. Os estudos clássicos de análise de decisão sustentam que, com probabilidade baixa de malignidade — abaixo de 3% —, o maior benefício vem da observação com exames seriados; com probabilidade alta, acima de 68%, a cirurgia passa a ser o método preferido, porque define a causa e trata ao mesmo tempo nos estágios menos avançados; entre os dois extremos, a biópsia é o método de escolha, com a desvantagem conhecida de expor a um procedimento invasivo quem tem nódulo benigno e de produzir resultados não diagnósticos.

Ler o tempo: crescimento, tempo de duplicação e o limite da regra dos dois anos

Nódulo é uma esfera, e esfera cresce em volume, não em linha. Duplicar o volume corresponde a um aumento de apenas 26% no diâmetro; duplicar o diâmetro multiplica o volume por oito. É essa aritmética que explica por que um crescimento de 2 mm num nódulo de 8 mm é achado relevante e por que medir diâmetro subestima crescimento.

O tempo de duplicação das lesões malignas tem ampla variação e costuma ficar entre 20 e 300 dias. Estabilidade documentada por dois anos implica tempo de duplicação de pelo menos 730 dias e sugere fortemente origem benigna. Essa regra dos dois anos continua amplamente aceita, mas tem um limite bem definido: vale para o nódulo sólido. Opacidade em vidro fosco pode corresponder a adenocarcinoma in situ, de crescimento biologicamente lento, e por isso o seguimento do subsólido persistente se estende a cinco anos.

Medir também tem ruído, e o candidato precisa saber disso porque a prova adora um crescimento limítrofe. O Lung-RADS define crescimento como aumento de 1,5 mm no diâmetro médio ou de 2 mm³ no volume. Mas a variabilidade entre observadores é real: num estudo citado pelas sociedades brasileiras, alterações de tamanho menores que 1,7 mm tinham apenas 5% de chance de representar mudança verdadeira. Uma medida isolada no limite não sustenta indicação invasiva; duas medidas concordantes, ou volumetria, sustentam.

Quando há evidência de crescimento nos exames de imagem, a recomendação é formal: obter amostra histológica, salvo contraindicação clínica. Crescimento em nódulo já sob vigilância é o gatilho que tira o caso do seguimento e o coloca no fluxo diagnóstico.

Do seguimento à agulha: PET-CT, biópsia e ressecção

O exame de seguimento é tomografia de tórax sem contraste, com cortes finos. Radiografia não segue nódulo pequeno, e não faz sentido pedir contraste para acompanhar uma lesão cujo parâmetro é tamanho e densidade.

O PET-CT entra quando há componente sólido de pelo menos 8 mm — abaixo disso a resolução do método não sustenta a leitura, e o Lung-RADS só o oferece a partir desse limiar. O exame tem dois flancos que a prova cobra. Falso-negativo: adenocarcinoma in situ e lesões de crescimento lepídico, tumor carcinoide e adenocarcinoma mucinoso captam pouco, e um PET negativo nesses cenários não encerra a investigação. Falso-positivo: doença granulomatosa ativa capta, e as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Ministério da Saúde registram explicitamente que o desempenho do exame é inferior em doentes de áreas endêmicas para tuberculose. Num país com 45 casos de tuberculose por 100.000 habitantes, PET positivo tem valor preditivo menor que o dos estudos que originaram o método.

A biópsia se escolhe pela topografia. Lesão periférica pede punção transtorácica guiada por tomografia; lesão central, ou com sinal do brônquio levando até ela, pede broncoscopia — com ultrassom endobrônquico ou navegação onde houver. As sociedades brasileiras listam radiologia intervencionista e broncoscopia como estrutura mínima de um centro que investiga nódulo. Resultado não diagnóstico não é resultado negativo: mantém a suspeita e obriga a decidir entre repetir, seguir ou ressecar.

A ressecção diagnóstica é a saída quando a probabilidade é alta e o paciente é operável. Videotoracoscopia com ressecção em cunha define a causa e trata no mesmo tempo cirúrgico nos estágios iniciais. Para lesão pequena e profunda, que não se vê nem se palpa, a marcação pré-operatória é o que torna o procedimento factível.

Uma vez firmado o diagnóstico de câncer, o estadiamento segue o documento do Ministério: tomografia de tórax e de abdome superior com contraste; PET-CT para o carcinoma de pulmão não pequenas células potencialmente ressecável; cintilografia óssea nos casos de pequenas células e, nos demais, apenas quando há dor óssea; imagem de crânio de rotina só no pequenas células. E há um número muito brasileiro nesse texto: linfonodo mediastinal aumentado à tomografia, de 16 mm ou mais, exige abordagem cirúrgica complementar por mediastinoscopia cervical ou toracoscopia — justamente para não indicar toracotomia desnecessária confiando num PET que, em área endêmica, erra.

Nódulo de rastreamento é outro jogo

Quando a tomografia foi feita de baixa dose, em pessoa assintomática, dentro de um programa que procura câncer, o nódulo achado não é incidental — é resultado de teste. A probabilidade pré-teste já está elevada por desenho, e a leitura passa a ser feita pelo Lung-RADS, sistema criado pelo Colégio Americano de Radiologia em 2014 e atualizado em 2022, espelhado no BI-RADS da mama.

As prevalências estimadas por categoria dão a escala do problema: 39% caem em categoria 1, 45% em categoria 2, 9% em categoria 3, 4% em 4A, 2% em 4B e menos de 1% em 4X. Ou seja, 84% dos exames voltam para controle anual e a decisão difícil se concentra em menos de um exame em seis. O ganho da leitura estruturada é medido: a taxa de falso-positivos no exame inicial cai de 26,0%, como lida no NLST, para 12,8% com Lung-RADS.

Os requisitos técnicos também são cobrados. Espessura de corte de 2,5 mm ou menos, preferencialmente 1,0 mm ou menos; tomógrafo com pelo menos 16 fileiras de detectores; aquisição helicoidal sem contraste iodado; e dose máxima correspondente a índice volumétrico de 3 mGy, com dose efetiva de até 1 mSv para paciente de tamanho padrão — cerca de um quinto da dose de uma tomografia de tórax convencional.

O achado incidental extrapulmonar é parte do pacote e tem régua própria. Cerca de 50% dos achados são de baixa relevância clínica e não pedem investigação a priori — calcificação coronariana discreta a moderada, enfisema, cistos hepáticos ou renais, hérnia hiatal, placas pleurais, nódulo de tireoide abaixo de 1,5 cm. Cerca de 10% têm possível relevância e merecem investigação: calcificação coronariana acentuada, adenopatia mediastinal acima de 1 cm, lesão adrenal com mais de 10 unidades Hounsfield, aneurisma de aorta entre 4,0 e 5,5 cm. Menos de 1% exige intervenção terapêutica: aneurisma de aorta de 5,5 cm ou mais, atelectasia lobar, derrames volumosos, lesão suspeita de câncer.

Falta dizer o essencial: o Brasil não tem programa organizado de rastreamento no SUS, e há divergência formal entre o documento do Ministério da Saúde e as sociedades da especialidade sobre indicar ou não a tomografia de baixa dose no alto risco. É o primeiro item do bloco seguinte.

Do achado à conduta: tamanho, densidade e risco

As tabelas abaixo separam os dois mundos. As duas primeiras valem para o nódulo achado por acaso, em tomografia pedida por outro motivo, e vêm do quadro de seguimento do TelessaúdeRS-UFRGS. A terceira vale para o nódulo achado em tomografia de baixa dose de um programa de rastreamento, e é o Lung-RADS 2022 como publicado pelas sociedades brasileiras. Os cards mostram a variável morfológica de leitura mais direta — o desenho da margem — com a probabilidade de malignidade associada a cada grau.

1Confirmar que é nódulo: opacidade arredondada, cercada por parênquima, com 3 cm ou menos e sem atelectasia, adenopatia ou derrame associados. Acima de 3 cm é massa e sai deste fluxo, indo direto para investigação de neoplasia.
2Descartar mimetizador: cerca de 20% dos supostos nódulos vistos em radiografia são fratura de costela, lesão de pele, mamilo ou eletrodo. A tomografia sem contraste com cortes finos é quem responde.
3Procurar imagem antiga antes de pedir exame novo. Estabilidade documentada por dois anos em nódulo sólido encerra a investigação sem custo adicional.
4Classificar o nódulo por densidade — sólido, parcialmente sólido ou vidro fosco — e medir o diâmetro médio; no parcialmente sólido, medir também o componente sólido, que é o que manda na conduta.
5Estratificar o risco da pessoa: idade, tabagismo, exposição ocupacional, história familiar, mais margem e localização do nódulo. Quando se quiser um número, o modelo de Swensen é o de melhor desempenho já testado em população brasileira.
6Aplicar a tabela correspondente: seguimento por tamanho e risco se o nódulo é incidental; Lung-RADS se veio de tomografia de rastreamento.
7Escalar quando houver crescimento documentado, componente sólido que cresce ou aparece, ou probabilidade alta: PET-CT a partir de 8 mm de componente sólido, biópsia guiada por tomografia ou broncoscopia conforme a topografia, ou ressecção em cunha por videotoracoscopia, que diagnostica e trata.

Margem lisa — cerca de um terço dos malignos também é assim

Contorno regular e bem definido. Não é sinal de benignidade: até um terço das lesões malignas tem margem lisa, e a metástase pulmonar costuma se apresentar exatamente assim. O que decide nesse nódulo é a calcificação, a densidade e o tamanho, não o contorno.

Margem lobulada — cerca de 40% associada a processo maligno

Contorno em bossas, com taxas de crescimento diferentes em cada porção do nódulo. Grau intermediário: não classifica o nódulo sozinho, mas empurra a probabilidade pré-teste para cima e costuma encurtar o intervalo do seguimento.

Margem irregular ou espiculada — valor preditivo de malignidade em torno de 90%

Espículas finas irradiando para o parênquima. É o achado morfológico de maior peso isolado, e foi uma das três variáveis associadas à malignidade na série brasileira de nódulos ressecados. Ainda assim pode ser doença granulomatosa, pneumonia organizante ou fibrose maciça progressiva.

Nódulo sólido único, achado por acaso	Pessoa de baixo risco	Pessoa de alto risco
Menor que 6 mm	Não é necessário seguimento	Tomografia no diagnóstico e aos 12 meses; estável ou resolvido aos 12 meses, encerra o seguimento
Entre 6 e 8 mm	Tomografia no diagnóstico, entre 6 e 12 meses e considerar entre 18 e 24 meses	Tomografia no diagnóstico, entre 6 e 12 meses e entre 18 e 24 meses
Maior que 8 mm	Investigação adicional: tomografia em 3 meses, PET-CT ou biópsia. Encaminhar à cirurgia torácica	Investigação adicional: tomografia em 3 meses, PET-CT ou biópsia. Encaminhar à cirurgia torácica

Nódulo subsólido único, achado por acaso: o seguimento é mais longo, não mais curto

Tipo	Menor que 6 mm	6 mm ou mais
Vidro fosco (não sólido)	Não é necessário seguimento	Tomografia no diagnóstico, entre 6 e 12 meses e a cada 2 anos até completar 5 anos de seguimento
Parcialmente sólido	Não é necessário seguimento	Tomografia no diagnóstico e entre 6 e 12 meses. Persistindo, com componente sólido menor que 6 mm, tomografia anual até completar 5 anos. Componente sólido de 6 mm ou mais, ou em crescimento: tratar como altamente suspeito e encaminhar à cirurgia torácica

Lung-RADS 2022: leitura do nódulo achado em tomografia de rastreamento

Categoria	O que é	Conduta
1 — negativo (cerca de 39%)	Sem nódulo, ou nódulo com calcificação completa, central, em pipoca, em anel concêntrico, ou que contém gordura	Tomografia de baixa dose a cada 12 meses
2 — benigno (cerca de 45%)	Sólido menor que 6 mm no exame inicial, ou novo menor que 4 mm; parcialmente sólido menor que 6 mm no diâmetro total; vidro fosco menor que 30 mm; justapleural menor que 10 mm, sólido, de margens lisas e forma oval, lentiforme ou triangular	Tomografia de baixa dose a cada 12 meses
3 — provavelmente benigno (cerca de 9%)	Sólido de 6 a menos de 8 mm, ou novo de 4 a menos de 6 mm; parcialmente sólido com 6 mm ou mais no total e componente sólido menor que 6 mm; vidro fosco de 30 mm ou mais no exame inicial ou novo	Nova tomografia de baixa dose em 6 meses
4A — suspeito (cerca de 4%)	Sólido de 8 a menos de 15 mm no exame inicial, ou em crescimento com menos de 8 mm, ou novo de 6 a menos de 8 mm; parcialmente sólido com componente sólido de 6 a menos de 8 mm; nódulo de via aérea segmentar ou mais proximal	Nova tomografia de baixa dose em 3 meses; PET-CT pode ser considerado quando há nódulo ou componente sólido de 8 mm ou mais
4B — muito suspeito (cerca de 2%)	Sólido de 15 mm ou mais no exame inicial, ou novo ou em crescimento com 8 mm ou mais; parcialmente sólido com componente sólido de 8 mm ou mais, ou componente sólido novo ou em crescimento de 4 mm ou mais	Tomografia de tórax diagnóstica, com ou sem contraste; PET-CT quando o componente sólido tem 8 mm ou mais; amostra de tecido e encaminhamento clínico. A conduta depende da avaliação clínica, das comorbidades, da preferência do paciente e da probabilidade de malignidade
4X (menos de 1%)	Nódulo de categoria 3 ou 4 com achado adicional de imagem que aumenta a suspeita de câncer	Conduzir como categoria 4B
S (cerca de 10%)	Modificador somado a qualquer categoria de 0 a 4 para achado relevante ou potencialmente relevante não relacionado ao câncer de pulmão	Conforme o achado específico

A tabela do nódulo incidental não se aplica a três grupos, e o protocolo declara isso na abertura: menores de 35 anos, porque o risco basal de câncer de pulmão é baixo; imunocomprometidos, porque o risco de infecção é alto; e pessoas com história pessoal de câncer, porque o risco de metástase é alto. Nesses casos a investigação é individualizada.

As categorias de baixo e alto risco misturam pessoa e nódulo de propósito. Baixo risco: mais jovem, sem tabagismo, margens regulares, localização fora do lobo superior. Alto risco: idade elevada, tabagismo atual ou prévio, exposição ocupacional a asbesto, radiação ionizante, arsênio, cromo ou níquel, história familiar de neoplasia pulmonar, margens irregulares ou espiculadas, localização em lobo superior.

Nódulos múltiplos seguem o maior ou mais suspeito, que passa a guiar o intervalo pelo protocolo do nódulo único. Chama atenção o padrão de metástase: lesões bilaterais, não calcificadas, de bordas regulares, distribuição periférica ou subpleural e com grande variação de tamanho entre elas.

Erro de impressão a registrar no quadro brasileiro do Lung-RADS: na categoria 3, o nódulo sólido sai impresso como maior que 6 e menor que 8 mm, mas o equivalente volumétrico na mesma célula é 113 mm³ ou mais, que corresponde a 6 mm. Como a categoria 2 termina em menor que 6 mm, ler o limite como maior que 6 mm deixa exatamente 6 mm sem categoria. O mesmo deslize aparece nas linhas do nódulo parcialmente sólido de 4B, impressas com maior que 8 mm e maior que 4 mm contra o menor que 8 mm e menor que 4 mm de 4A, e no nódulo não sólido, que aparece como maior que 30 mm numa parte do quadro e 30 mm ou mais na outra. O sinal que fecha a tabela sem buraco é o de maior ou igual, e é assim que os limites estão escritos acima.

Diferença de sinal entre documentos não se uniformiza: o quadro do TelessaúdeRS separa o nódulo sólido incidental em menor que 6 mm, entre 6 e 8 mm e maior que 8 mm; o Lung-RADS trabalha com 6 mm ou mais, 8 mm ou mais e 15 mm ou mais. São réguas diferentes para cenários diferentes, e o enunciado quase sempre escolhe valores longe da fronteira.

Crescimento pelo Lung-RADS é aumento de 1,5 mm no diâmetro médio ou de 2 mm³ no volume. Mas alterações de tamanho menores que 1,7 mm têm apenas 5% de chance de representar mudança verdadeira, pela variabilidade entre observadores. Uma única medida na fronteira não sustenta conduta invasiva.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Rastrear câncer de pulmão com tomografia de baixa dose no Brasil

Ministério da Saúde e INCA: não há recomendação de rastreamento

As Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma de Pulmão afirmam que, mesmo para fumantes, não é recomendado o rastreamento radiológico — radiografia ou tomografia de baixa dose — em indivíduos assintomáticos, porque, apesar dos resultados promissores do NLST, permanecem indefinidas a reprodutibilidade do método de aquisição e leitura das imagens, a frequência do exame e qual é a população sob risco apropriada para a intervenção no Brasil. O INCA mantém que não há evidência de que o rastreamento na população geral traga mais benefícios do que riscos e que, até o momento, ele não é recomendado. Duas causas se somam nessa posição: a data — o texto do Ministério é de 2014, anterior aos resultados do NELSON e às coortes brasileiras — e a exequibilidade, já que o rastreamento organizado exige rede de centros certificados, tomógrafo de 16 canais, PET-CT, radiologia intervencionista e centro cirúrgico articulados.

Portaria SAS/MS nº 957, de 26 de setembro de 2014 (DDT do Carcinoma de Pulmão); INCA, câncer de pulmão, versão para profissionais de saúde

SBCT, SBPT e CBR (2024): rastrear a população de alto risco com tomografia de baixa dose

As três sociedades assinam juntas as primeiras recomendações nacionais e tratam a tomografia de baixa dose como padrão-ouro na abordagem preventiva do alto risco. A base é a evidência acumulada: o NLST mostrou redução de 20% na mortalidade por câncer de pulmão; o NELSON, redução de 24% no risco de morte por câncer em homens em 10 anos; e a cessação do tabagismo somada ao rastreamento leva essa redução a 38%. As coortes brasileiras sustentam a exequibilidade: o BRELT1 encontrou câncer em 1,3% dos rastreados e o BRELT2, em 2,1% de 3.470 indivíduos de seis centros, com 51% em estágio inicial. O documento reconhece as barreiras nacionais — limitações orçamentárias, distribuição heterogênea de equipamentos e profissionais, barreiras socioculturais e ausência de políticas públicas adequadas — e propõe estrutura mínima em vez de renunciar à recomendação.

J Bras Pneumol. 2024;50(1):e20230233 — Recomendações da SBCT, SBPT e CBR para o rastreamento do câncer de pulmão no Brasil

Na prova

Os dois textos têm dez anos de diferença e finalidades distintas: um regula o que o SUS autoriza, registra e paga; o outro descreve o que a especialidade considera padrão. Cenário de unidade básica, política pública, programa do SUS, rastreamento populacional ou pergunta sobre o que o Ministério preconiza está no terreno do documento oficial. Menção nominal às sociedades, descrição de centro com tomógrafo, PET-CT e equipe multidisciplinar, ou vocabulário Lung-RADS coloca a questão no terreno das recomendações de 2024. As alternativas denunciam o recorte: quando uma delas oferece tomografia anual de baixa dose com faixa etária e carga tabágica explícitas, o enunciado foi escrito a partir do corpo das sociedades; quando as opções giram em torno de cessação do tabagismo e busca de sintomas, foi escrito a partir do corpo brasileiro oficial. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; nas demais bancas, o que as alternativas revelam vale mais do que a memória do candidato.

Medir o nódulo: diâmetro médio ou volume

Diâmetro médio — Lung-RADS, NLST e as coortes brasileiras BRELT1 e BRELT2

O protocolo do Colégio Americano de Radiologia usa medida linear pelo diâmetro médio até a primeira casa decimal e define crescimento como aumento de 1,5 mm; desde 2019 admite a notação volumétrica como possibilidade, mas a régua principal segue linear. O NLST e os dois estudos brasileiros mediram assim. A vantagem é de exequibilidade: qualquer serviço mede diâmetro sem software adicional, e as sociedades brasileiras levantam explicitamente a questão da equidade de disponibilidade de programas de volumetria em todo o território nacional.

J Bras Pneumol. 2024;50(1):e20230233, seção de critérios de positividade e Quadros 3 e 4

Volumetria e tempo de duplicação de volume — NELSON e algoritmos europeus de rastreamento

O NELSON definiu positividade e crescimento por volume: aumento de 25% no volume do nódulo sólido ou do componente sólido do nódulo semissólido, com estratificação posterior pelo tempo de duplicação de volume. Os ganhos declarados são maior reprodutibilidade, avaliação tridimensional e detecção mais precoce de crescimento. Os limites também estão documentados: dificuldade de segmentar nódulo adjacente à pleura ou a vaso, desempenho ruim no subsólido, variação de até 50% entre softwares de fabricantes diferentes e dependência do protocolo de reconstrução. E uma advertência técnica: calcular volume a partir do diâmetro, assumindo esfericidade, superestima o volume em cerca de 47% quando se usa o diâmetro médio e em 85% com o diâmetro máximo.

J Bras Pneumol. 2024;50(1):e20230233, seção de critérios de positividade (dados do NELSON, de Revel et al. e de Heuvelmans et al.)

Na prova

O enunciado que dá o tamanho em milímetros e pergunta o intervalo do próximo exame foi montado sobre medida linear. Quando aparece volume em mm³, percentual de aumento de volume ou a expressão tempo de duplicação de volume, o recorte é o dos algoritmos europeus. Uma alternativa que oferece aumento de 25% do volume num enunciado que só forneceu diâmetros é distrator construído com vocabulário do outro mundo — e denuncia que a questão está testando exatamente essa distinção.

O nódulo com aparência de granuloma em país de alta prevalência de tuberculose

Aplicar o Lung-RADS como publicado

O algoritmo classifica por tamanho e densidade, sem campo para antecedente infeccioso: nódulo não calcificado de 8 mm ou mais, ainda que vizinho a alteração cicatricial, cai em categoria 4A e puxa reavaliação em 3 meses. O argumento a favor da aplicação literal é a padronização e a redução medida de falso-positivos — a leitura estruturada baixou a taxa no exame inicial de 26,0%, como lida no NLST, para 12,8%.

J Bras Pneumol. 2024;50(1):e20230233, Quadros 3 e 4 e seção de riscos

Ajustar o algoritmo ao contexto epidemiológico — proposta do estudo sul-coreano K-LUCAS, considerada aplicável ao Brasil pelas sociedades

A incidência de tuberculose no Brasil é de 45 casos por 100.000 habitantes contra 2 por 100.000 nos Estados Unidos, e a primeira rodada do BRELT1 teve positividade de 39,5% contra 27% do NLST. No K-LUCAS, a proporção de exames positivos foi maior entre quem tinha sequela de tuberculose (21% contra 16%), com especificidade e acurácia menores nesse subgrupo, e sem associação entre sequela e diagnóstico de neoplasia no rastreamento. Os autores coreanos propõem uma categoria 2b para nódulos não calcificados de pelo menos 8 mm adjacentes a alterações cicatriciais ou a nódulos calcificados, mantendo controle anual em vez de reavaliação em 3 meses. No BRELT2, os casos com aspecto de acometimento granulomatoso residual classificados como 3 e 4 foram acompanhados clinicamente. As sociedades brasileiras escrevem que a realidade epidemiológica nacional é mais próxima da sul-coreana e que um programa nacional possivelmente se beneficiaria desse ajuste. A causa da diferença é de contexto epidemiológico, não de qualidade da evidência.

J Bras Pneumol. 2024;50(1):e20230233, seção sobre alterações compatíveis com lesões granulomatosas

Na prova

Enunciado que descreve tuberculose tratada, moradia em área endêmica, calcificações residuais no mesmo lobo ou PET com captação moderada em quem tem histórico infeccioso está pedindo que se pese a probabilidade pré-teste local, e não que se aplique o número do algoritmo. Enunciado que fornece apenas tamanho, densidade e rodada de rastreamento está pedindo a categoria do Lung-RADS. Uma alternativa oferecendo biópsia imediata diante de nódulo pequeno adjacente a cicatriz, com o resto do quadro apontando para infecção antiga, é o distrator que revela qual dos dois recortes a questão adotou.

Caso resolvido

Homem de 62 anos procura a unidade básica com o resultado de uma tomografia de tórax pedida havia três semanas na emergência por dor torácica atípica, já resolvida. O laudo descreve nódulo sólido único de 11 mm no lobo superior direito, de margens espiculadas, sem calcificação, sem gordura, sem derrame ou adenopatia. Ex-tabagista de 40 anos-maço, parou há quatro anos. Trabalhou dezoito anos em construção civil. Nega emagrecimento, hemoptise e febre. Não há radiografia ou tomografia anteriores no prontuário nem em serviço particular, e ele não guardou exames antigos.

achado: Nódulo sólido único, 11 mm, portanto acima de 8 mm; margem espiculada; lobo superior; sem calcificação e sem gordura. É um nódulo pulmonar solitário indeterminado — não preenche nenhum critério radiológico de benignidade.
risco: Pessoa de alto risco pelos critérios do protocolo: idade elevada, tabagismo prévio pesado, possível exposição ocupacional, margens espiculadas e localização em lobo superior. Idade e margem espiculada foram duas das três variáveis associadas à malignidade na série brasileira de nódulos ressecados; a terceira é o diâmetro. A margem espiculada, isolada, tem valor preditivo de malignidade em torno de 90%.
o passo que não custa nada: Antes de qualquer exame novo, buscar imagem antiga em qualquer serviço por onde ele passou, inclusive tomografia de abdome que tenha pegado as bases pulmonares. Estabilidade documentada por dois anos em nódulo sólido encerraria o caso. Sem imagem antiga, o nódulo é considerado novo por definição operacional.
conduta: Nódulo sólido único maior que 8 mm, independentemente de risco alto ou baixo, sai do seguimento e entra em investigação adicional: tomografia em 3 meses, PET-CT ou biópsia, com encaminhamento à cirurgia torácica. Com componente sólido de 11 mm, o PET-CT é tecnicamente aplicável — está acima do limiar de 8 mm.
a ressalva brasileira: Um PET positivo aqui não fecha diagnóstico: as diretrizes do Ministério registram desempenho inferior do exame em áreas endêmicas para tuberculose, e doença granulomatosa ativa capta. Do outro lado, um PET negativo em lesão de crescimento lepídico, carcinoide ou adenocarcinoma mucinoso também não encerra. Com probabilidade clínica alta e paciente operável, a ressecção em cunha por videotoracoscopia é a via que diagnostica e trata no mesmo tempo cirúrgico.
desfecho: Encaminhado à cirurgia torácica, submetido a ressecção em cunha por videotoracoscopia com congelação intraoperatória: adenocarcinoma. Completada a lobectomia superior direita com linfadenectomia no mesmo ato. Encaminhado ao programa de cessação do tabagismo — a cessação reduz a mortalidade por câncer de pulmão em magnitude comparável à do próprio rastreamento e melhora a sobrevida de quem foi operado em estágio inicial.

Agora feche você

Mulher de 41 anos, nunca fumou, sem comorbidades e sem uso de imunossupressor, fez tomografia de tórax na emergência após acidente de trânsito de baixa energia. Sem fraturas. O laudo descreve, como achado incidental, nódulo sólido único de 5 mm no lobo inferior esquerdo, de margens lisas, sem calcificação, sem outras alterações pleuropulmonares. Não há imagem torácica anterior. Ela chega à consulta ansiosa, com a palavra nódulo circulada no laudo, e quer saber quando repete a tomografia.

achado: Nódulo sólido único de 5 mm, achado incidental em tomografia pedida por trauma. Margens lisas, sem calcificação. Mulher de 41 anos, sem tabagismo, sem exposição ocupacional relatada, sem história pessoal ou familiar de câncer, imunocompetente. Lobo inferior.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Tratar nódulo pequeno como nódulo benigno Atrai porque a correlação existe: cerca de 80% dos nódulos benignos medem menos de 2 cm. Só que 15% dos malignos têm menos de 1 cm e aproximadamente 42% têm menos de 2 cm. Tamanho pequeno derruba a probabilidade, não a zera — e é por isso que o protocolo responde com intervalo de seguimento, não com alta, sempre que a pessoa é de alto risco.
2Se tranquilizar com margem lisa O contorno regular soa benigno e é assim que a maioria das metástases pulmonares se apresenta. Até um terço das lesões malignas tem margem lisa. Margem serve para subir a suspeita quando é irregular, não para baixá-la quando é lisa.
3Ler ausência de calcificação como sinal de câncer De 38% a 63% dos nódulos benignos não são calcificados. O que informa é o padrão, não a presença: central, laminado, difuso e em pipoca levam a benignidade para perto de 100%; excêntrico e salpicado aumentam a suspeita. E lembre que a radiografia tem sensibilidade de apenas 50% para detectar calcificação — quem responde é a tomografia.
4Pedir PET-CT para nódulo pequeno, ou dar o resultado como definitivo Abaixo de 8 mm de componente sólido o método não sustenta a leitura, e o próprio Lung-RADS só o oferece a partir desse limiar. Acima dele, os dois erros continuam vivos: falso-negativo em adenocarcinoma in situ, crescimento lepídico, carcinoide e mucinoso; falso-positivo em doença granulomatosa — com a ressalva que as diretrizes do Ministério da Saúde registram, de desempenho inferior em área endêmica para tuberculose.
5Aplicar a regra dos dois anos ao nódulo em vidro fosco Estabilidade por dois anos implica tempo de duplicação de pelo menos 730 dias e sugere fortemente benignidade — no nódulo sólido. Vidro fosco persistente pode ser adenocarcinoma in situ, cujo crescimento é lento o bastante para atravessar dois anos parecendo estável. Por isso o seguimento do subsólido de 6 mm ou mais vai até cinco anos.
6Aplicar Lung-RADS a nódulo achado por acaso As categorias e os intervalos do Lung-RADS foram calibrados para tomografia de baixa dose em população de alto risco, onde a probabilidade pré-teste já é alta por desenho. Transplantados para o nódulo incidental, transformam achado de 7 mm em reavaliação em 3 meses. O incidental segue a régua de seguimento por tamanho e risco; o de rastreamento segue o Lung-RADS.
7Chamar de nódulo o que já é massa Acima de 3 cm o nome muda para massa e a probabilidade de malignidade sobe consideravelmente. Massa não entra em tabela de seguimento por intervalo: entra em investigação de neoplasia, com diagnóstico histológico e estadiamento. Enunciado que descreve lesão de 4 cm e oferece tomografia em 6 meses entre as alternativas está testando exatamente essa fronteira.
8Indicar procedimento invasivo por causa de um crescimento de 1 mm Alterações de tamanho menores que 1,7 mm têm apenas 5% de chance de representar mudança verdadeira, pela variabilidade entre observadores — e o Lung-RADS define crescimento a partir de 1,5 mm no diâmetro médio. Uma medida isolada na fronteira pede confirmação, não agulha.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Diante de nódulo com características de risco (idade, tabagismo, bordas espiculadas, > 8 mm), o próximo passo é a tomografia de tórax, que caracteriza melhor o nódulo, avalia linfonodos e orienta a estratégia (PET/biópsia). Biópsia transtorácica pode vir depois, mas não antes de caracterizar por TC. Repetir só a radiografia em 12 meses é inadequado para um nódulo de alto risco. Antibiótico empírico é injustificado sem quadro infeccioso. Ressecção direta pressupõe estadiamento e caracterização prévios, ainda não realizados.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 92

Mulher de 58 anos, ex-tabagista (30 maços-ano), realiza tomografia de tórax por tosse crônica, que evidencia nódulo pulmonar sólido, espiculado, de 2,2 cm no lobo superior direito. PET-TC mostra hipercaptação no nódulo (SUV 6,5), sem captação mediastinal ou à distância. Não há derrame pleural. A paciente tem boa reserva funcional pulmonar. Qual é a conduta mais apropriada para estadiamento/manejo?

Comentário

Nódulo espiculado >2 cm, com PET hipercaptante e sem doença mediastinal/à distância, em paciente de alto risco e com boa reserva funcional, corresponde a provável neoplasia em estádio inicial (cT1-2N0M0); a conduta padrão é ressecção anatômica (lobectomia) com linfadenectomia. Seguimento apenas se aplica a nódulos de baixa probabilidade/pequenos. QT paliativa é para doença avançada. Antibiótico é para suspeita infecciosa, não para nódulo espiculado hipercaptante. Radioterapia estereotáxica é alternativa para pacientes inoperáveis ou com má reserva funcional, não a primeira escolha quando há condição cirúrgica.

Questão 2 de 92

Homem de 62 anos, tabagista, com achado incidental em TC de tórax de nódulo pulmonar solitário de 9 mm, sólido, espiculado, no lobo superior direito, sem calcificação. Não há exames prévios para comparação. Considerando o risco de malignidade estimado como intermediário-alto, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Nódulo espiculado, sólido, em fumante, sem calcificação e com risco intermediário-alto justifica investigação ativa: a PET-TC ajuda a estratificar metabolicamente e orientar biópsia/estadiamento. Repetir TC apenas em 12 meses subestima o risco de câncer. Quimioterapia empírica sem diagnóstico é inadequada. Alta com radiografia anual é insuficiente para um nódulo suspeito. Ressecção imediata sem estadiamento pode ser precipitada; a estratificação prévia (PET/biópsia) orienta a melhor abordagem.

Questão 3 de 92

Mulher de 34 anos, não tabagista, faz radiografia de tórax de rotina que revela nódulo pulmonar solitário de 1,2 cm no lobo superior direito, com calcificação central em 'pipoca' e bordas bem definidas. Assintomática, sem perda de peso. Radiografia de 4 anos atrás mostrava a mesma lesão sem alteração de tamanho. Qual é a interpretação e conduta mais apropriadas?

Comentário

Calcificação central em 'pipoca' é padrão típico de hamartoma (benigno), e a estabilidade radiológica por mais de 2 anos praticamente exclui malignidade — a conduta é conservadora, dispensando ressecção. Toracotomia e ressecção imediata são desnecessárias para lesão com critérios de benignidade e estável. PET-TC de urgência não se justifica diante de padrão benigno inequívoco. Quimioterapia empírica é inadequada sem diagnóstico de câncer. Repetir em 30 dias não agrega, pois a lesão já demonstrou estabilidade em anos.

Questão 4 de 92

Homem de 60 anos, tabagista de 30 maços-ano, procura a UBS com tosse persistente há dois meses, agora com episódios de escarro hemoptoico e perda de peso. A radiografia de tórax evidencia nódulo espiculado no lobo superior direito. A baciloscopia de escarro é negativa em três amostras. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Tabagista pesado com tosse persistente, hemoptise, emagrecimento e nódulo espiculado à radiografia — quadro de alta suspeição de neoplasia pulmonar, reforçado pela baciloscopia negativa em três amostras. Correta: encaminhar ao serviço de referência para tomografia de tórax e prosseguir na investigação de câncer de pulmão (referência entre níveis de atenção). Iniciar tratamento de TB sem confirmação e diante de forte suspeita de câncer atrasa o diagnóstico oncológico. Tratar como pneumonia e reavaliar em três meses retarda perigosamente a investigação de um nódulo suspeito. Postergar por um ano um nódulo espiculado em tabagista com hemoptise é conduta inaceitável.

Questão 5 de 92

Homem de 62 anos, ex-tabagista, faz seguimento na APS por DPOC. Uma radiografia solicitada por dispneia mostra, incidentalmente, um nódulo pulmonar sólido único de 9 mm no lobo superior direito, sem calcificação. Não há nódulos prévios para comparação e o paciente é assintomático quanto a esse achado. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Nódulo pulmonar sólido de 9 mm em paciente com fator de risco (tabagismo) exige caracterização por tomografia de tórax, que estima risco de malignidade e define intervalo de seguimento (por exemplo, protocolos Fleischner/Lung-RADS). Lobectomia direta é desproporcional sem estadiamento nem confirmação. Radiografia em 6 meses tem baixa sensibilidade para caracterizar nódulos. Não investigar Inadequado: num nódulo com risco relevante — pode representar câncer em estágio tratável.

Questão 6 de 92

Homem de 68 anos, ex-tabagista pesado, é atendido na UBS com tosse crônica e perda de peso. A radiografia de tórax evidencia nódulo pulmonar de 3 cm no lobo superior direito, com bordas espiculadas. Não há adenomegalias palpáveis. Qual a conduta mais apropriada nesse nível de atenção?

Comentário

Nódulo pulmonar de 3 cm com bordas espiculadas em ex-tabagista pesado com perda de peso tem alta probabilidade de malignidade e exige encaminhamento à referência para tomografia, estadiamento e diagnóstico histológico (biópsia). Aguardar 6 meses retarda perigosamente o diagnóstico de lesão suspeita. Antibiótico não é indicado sem sinais de infecção. Quimioterapia jamais é iniciada sem confirmação histológica e estadiamento.

Questão 7 de 92

Mulher de 52 anos realiza radiografia de tórax na UBS por tosse persistente e é identificado nódulo pulmonar solitário de 1,2 cm no lobo superior direito, de bordas espiculadas. É tabagista ativa. Qual é a conduta mais adequada quanto à referência e investigação?

Comentário

Nódulo com bordas espiculadas em tabagista tem alta probabilidade de malignidade e demanda tomografia de tórax e referência para investigação (avaliação especializada, eventualmente PET/biópsia). Repetir só radiografia em 12 meses Inadequado por subestimar o risco. Antibiótico empírico não investiga a lesão suspeita. Prova tuberculínica isolada não esclarece um nódulo com características de malignidade e não substitui a investigação por imagem.

Questão 8 de 92

Um homem de 66 anos, tabagista de longa data, procura a UBS por tosse persistente há dois meses, associada a episódios de hemoptise e perda de 6 kg. A radiografia de tórax mostra nódulo espiculado no lobo superior direito. Qual é o próximo passo mais adequado na condução do caso?

Comentário

Tabagista com tosse, hemoptise, emagrecimento e nódulo pulmonar espiculado tem alta suspeita de câncer de pulmão. O próximo passo é referenciar para investigação com tomografia e confirmação histológica (biópsia), essencial antes de qualquer tratamento. Antibiótico empírico atrasa o diagnóstico de neoplasia com sinais de alarme. Quimioterapia nunca é iniciada sem diagnóstico histológico e estadiamento, e não se faz na UBS. Adiar a investigação por 6 meses retarda perigosamente o diagnóstico de uma doença potencialmente curável em estágios iniciais.

Questão 9 de 92

Homem de 68 anos, ex-tabagista de 40 maços-ano, é avaliado na atenção primária por tosse persistente e perda ponderal. A radiografia de tórax evidencia nódulo espiculado de 3 cm no lobo superior direito. Considerando a organização do cuidado no SUS, qual é o próximo passo mais adequado?

Comentário

Nódulo pulmonar espiculado maior que 8 mm em paciente com alta carga tabágica, tosse crônica e perda de peso tem alta probabilidade de malignidade e exige investigação e estadiamento em serviço de referência (TC de tórax, PET quando indicado, confirmação histológica). O papel do generalista na APS é o reconhecimento e o encaminhamento oportuno, coordenando o cuidado. Radiografia de controle em 6 meses atrasa perigosamente o diagnóstico. Antibiótico e broncodilatador tratam hipóteses infecciosas/obstrutivas que não explicam o achado suspeito. A cessação do tabagismo é importante, mas não substitui a investigação.

Questão 10 de 92

Mulher de 62 anos, ex-tabagista (40 maços-ano), procura a UBS por tosse seca persistente há 3 meses e perda de 6 kg. Nega febre. Ao exame, sem alterações relevantes. A radiografia de tórax evidencia nódulo periférico de 2,5 cm no lobo superior direito, de bordas espiculadas. A tomografia confirma nódulo espiculado sem linfonodomegalia mediastinal e sem lesões a distância aparentes. Considerando a suspeita de neoplasia pulmonar em um serviço de referência, assinale a conduta mais apropriada para confirmação diagnóstica e estadiamento.

Comentário

Nódulo espiculado, >2 cm, em ex-tabagista pesado com sintomas constitucionais tem alta probabilidade de malignidade — exige confirmação histológica por biópsia e estadiamento adequado (PET-TC, exclusão de metástases) antes de qualquer tratamento. Não se trata câncer sem diagnóstico histológico. Vigilância radiológica só cabe em nódulos pequenos e de baixa probabilidade — não neste caso de alto risco. Antibiótico empírico Inadequado: não há quadro infeccioso e atrasaria o diagnóstico oncológico.

Questão 11 de 92

Homem, 58 anos, ex-tabagista (35 maços-ano, cessou há 3 anos), assintomático, realizou radiografia de tórax pré-operatória que evidenciou nódulo pulmonar solitário. Uma tomografia computadorizada de tórax confirmou nódulo sólido, único, de 12 mm, localizado no lobo superior direito, com bordas espiculadas e sem calcificações. Não há linfonodomegalias mediastinais nem imagens antigas para comparação. Exame físico sem alterações; sem perda ponderal ou outros sintomas constitucionais. Qual é a conduta mais apropriada para a investigação deste nódulo?

Comentário

Correta: Nódulo sólido de 12 mm, espiculado, em lobo superior de ex-tabagista pesado reúne múltiplos fatores de alta probabilidade de malignidade (tamanho >8 mm, bordas espiculadas, localização em lobo superior, idade e carga tabágica). Para nódulos sólidos >8 mm com risco intermediário/alto, as diretrizes (Fleischner/ACCP) recomendam estratificação adicional com PET-TC com FDG e/ou obtenção de tecido por biópsia (transtorácica, broncoscópica) ou ressecção. Errada: seguimento tomográfico de 12 meses aplica-se a nódulos sólidos pequenos (<6-8 mm) de baixo risco; um nódulo espiculado de 12 mm não pode ser apenas observado a longo prazo. Errada: características radiológicas (espiculação) não sugerem processo infeccioso, e antibiótico empírico atrasa o diagnóstico. Errada: cirurgia é razoável em altíssima probabilidade, mas o passo anterior de estadiamento (PET-TC) e frequentemente confirmação são indicados antes de ressecar; ir direto à lobectomia sem estadiamento é precipitado. Errada: marcadores tumorais têm baixa sensibilidade/especificidade e não substituem imagem funcional ou biópsia na investigação do nódulo.

Questão 12 de 92

Homem, 58 anos, tabagista (40 maços-ano), assintomático, realiza tomografia computadorizada de tórax para investigar tosse crônica leve. Exame revela nódulo pulmonar solitário sólido de 12 mm no lobo superior direito, contornos espiculados, sem calcificação, sem cavitação. Não há linfonodomegalia mediastinal nem derrame pleural. Não dispõe de exames de imagem anteriores para comparação. Função pulmonar preservada e sem contraindicação cirúrgica. Qual a conduta mais adequada para prosseguir a investigação?

Comentário

Correta: Nódulo sólido de 12 mm (>8 mm), espiculado, sem calcificação benigna, em tabagista pesado de 58 anos configura probabilidade intermediária/alta de malignidade — as diretrizes (Fleischner/ACCP) indicam estratificação adicional com PET-TC (avalia atividade metabólica e estadiamento nodal/à distância) e/ou biópsia/ressecção para diagnóstico. Seguimento anual passivo é inadequado para nódulo sólido >8 mm com fatores de risco. Controle em 3 meses e alta subestima o risco de um nódulo espiculado suspeito. Antibiótico empírico não se justifica em paciente assintomático sem achados infecciosos. Radiografia tem baixa resolução e não caracteriza melhor um nódulo já definido pela TC.

Questão 13 de 92

Mulher, 34 anos, não tabagista, sem comorbidades, realiza tomografia de tórax por dor torácica atípica. Identifica-se nódulo pulmonar solitário sólido de 6 mm, contornos regulares e bem definidos, com calcificação central em "pipoca" (padrão condroide). Não há linfonodomegalia. Qual a interpretação mais provável desse achado?

Comentário

Correta: a calcificação em "pipoca" (popcorn) é o padrão condroide clássico do hamartoma pulmonar, lesão benigna; associada a nódulo pequeno (6 mm), de contornos regulares, em mulher jovem não tabagista, é altamente sugestiva de benignidade e não requer investigação invasiva. Carcinoma broncogênico cursa com contornos espiculados e ausência de calcificação benigna. Metástase costuma ser múltipla e sem padrão de calcificação benigna. Tuberculoma calcifica de forma central/difusa, não em "pipoca", e o quadro não é infeccioso. O padrão de calcificação benigna dispensa biópsia.

Questão 14 de 92

Homem, 67 anos, ex-tabagista (30 maços-ano, parou há 5 anos), DPOC moderada, apresenta em tomografia de tórax um nódulo pulmonar solitário sólido de 9 mm no lobo inferior esquerdo, contornos irregulares. Recupera-se tomografia realizada há 26 meses no mesmo serviço, na qual o nódulo já estava presente e media exatamente 9 mm, sem alteração de tamanho nem de morfologia no intervalo. Com base nessa comparação, qual a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: a estabilidade dimensional de um nódulo sólido por período prolongado — classicamente ≥2 anos (tempo de duplicação incompatível com malignidade típica de nódulo sólido) — é um forte marcador de benignidade; com o nódulo inalterado por 26 meses, a conduta é considerá-lo provavelmente benigno e encerrar ou individualizar o seguimento, evitando procedimentos invasivos. Ressecção/biópsia são desnecessárias diante da estabilidade documentada. PET-TC não se justifica após comprovação de estabilidade prolongada. Não há diagnóstico de câncer que fundamente quimioterapia. Observação: a estabilidade de 2 anos é validada para nódulos sólidos — nódulos subsólidos podem crescer lentamente e exigem seguimento mais longo.

Questão 15 de 92

Homem, 58 anos, ex-tabagista (35 maços-ano, cessou há 4 anos), assintomático, realiza TC de tórax de baixa dose em programa de rastreamento. Identifica-se, no lobo superior direito, nódulo sólido, único, de contornos regulares, medindo 7 mm no maior diâmetro. Não há linfonodomegalias mediastinais nem outros nódulos. O paciente não possui TC prévia para comparação. De acordo com as diretrizes atuais de manejo de nódulo pulmonar detectado incidentalmente (Fleischner Society / Lung-RADS), qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Nódulo sólido único de 6–8 mm em paciente de ALTO risco (tabagismo pesado) tem recomendação de TC de acompanhamento em 6–12 meses (Fleischner 2017); no Lung-RADS de rastreamento, sólido 6 a <8 mm é categoria 3 (TC em 6 meses). A conduta é vigilância imagética, não intervenção. PET-TC tem baixa acurácia e alta taxa de falso-negativo em nódulos <8 mm — não é indicado nessa faixa. Biópsia transtorácica não se justifica em nódulo <8 mm de baixa probabilidade e é tecnicamente difícil/pouco rentável nesse tamanho. 24 meses (ou alta) é conduta para nódulo <6 mm em baixo risco — subestima o risco deste paciente. Ressecção cirúrgica sem confirmação/crescimento em nódulo de 7 mm expõe a morbidade desnecessária.

Questão 16 de 92

Homem, 64 anos, tabagista de 40 maços-ano, assintomático, realiza tomografia de tórax por outro motivo e apresenta nódulo pulmonar solitário sólido de 2,5 cm no lobo superior direito, de contornos espiculados, sem calcificações. Não há nódulos ou linfonodomegalias adicionais no exame. PA 132x84 mmHg, FC 78 bpm, SatO2 96% em ar ambiente. A probabilidade pré-teste de malignidade é elevada. Qual é a conduta mais adequada como próximo passo?

Comentário

Correta: Nódulo sólido > 8 mm com alta probabilidade pré-teste de malignidade (tabagismo pesado, tamanho > 2 cm, espiculação, lobo superior) tem indicação de PET-TC, que caracteriza metabolicamente a lesão e faz o estadiamento locorregional/à distância, orientando a sequência diagnóstica e terapêutica. Vigilância em 3 meses é apropriada para nódulos de risco baixo/intermediário e menores — em alta probabilidade retarda o diagnóstico. A biópsia pode ser necessária, mas o passo racional prévio é o estadiamento por PET-TC, evitando procedimento invasivo antes de definir se há doença mais avançada que mude a estratégia. Antibiótico presume processo infeccioso, incompatível com o quadro assintomático e as características de malignidade. Rotular como baixo risco é inversão do raciocínio: o perfil descrito é de alto risco.

Questão 17 de 92

Homem, 58 anos, tabagista (30 maços-ano), assintomático, realiza tomografia de tórax que evidencia nódulo pulmonar solitário de 1,8 cm no lobo superior direito. Entre os achados descritos na imagem, qual é o MAIS sugestivo de natureza benigna?

Comentário

Correta: Calcificação em "pipoca" associada a densidade de gordura é o padrão clássico do hamartoma, lesão benigna; calcificações benignas típicas são central, difusa, laminada/concêntrica e em pipoca. Margens espiculadas e retração pleural são sinais de malignidade. Tempo de duplicação entre 20 e 400 dias é suspeito de câncer. Calcificação excêntrica NÃO garante benignidade e pode ocorrer em malignidade (câncer englobando granuloma calcificado). Realce > 15 UH indica vascularização e aumenta a probabilidade de malignidade.

Questão 18 de 92

Mulher, 45 anos, nunca tabagista, sem comorbidades, realiza tomografia de tórax por dor torácica atípica. Identifica-se nódulo pulmonar SÓLIDO de 1,2 cm no lobo inferior esquerdo, de margens lisas. A paciente traz uma tomografia realizada há 3 anos, na qual o mesmo nódulo já estava presente, com dimensões idênticas e sem alteração de aspecto. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Para nódulo SÓLIDO, a estabilidade radiológica documentada por 2 anos ou mais indica benignidade e dispensa investigação/seguimento adicional; aqui há 3 anos de estabilidade completa. PET-CT seria útil em nódulo indeterminado de risco intermediário, não em lesão comprovadamente estável. Biópsia é invasiva e desnecessária diante da benignidade já estabelecida. Ressecção expõe a paciente a risco cirúrgico sem indicação. Novo controle em curto prazo é redundante — a estabilidade de longo prazo já foi demonstrada. Obs.: a regra dos 2 anos vale para nódulos sólidos; subsólidos exigem acompanhamento mais prolongado.

Questão 19 de 92

Homem, 66 anos, tabagista de 40 maços-ano, DPOC leve com VEF1 preservado, apresenta nódulo pulmonar solitário de 2,5 cm no lobo superior direito, de margens espiculadas. A PET-CT demonstra captação intensa da FDG no nódulo (SUV elevado), sem captação mediastinal, hilar ou à distância. O paciente é bom candidato cirúrgico. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Trata-se de alta probabilidade de malignidade (idade, tabagismo pesado, espiculação, tamanho > 2 cm e PET intensamente positiva) em paciente operável e sem sinais de disseminação (N0M0). Nesse cenário a conduta é ir direto à ressecção, com congelação intraoperatória e, confirmada a neoplasia, lobectomia com linfadenectomia — a biópsia prévia não mudaria a decisão. Biópsia transtorácica só adiaria a cirurgia e um resultado negativo não excluiria câncer. Broncoscopia tem baixo rendimento em nódulo periférico. Seguimento é inadequado em lesão de alta suspeição. Neoadjuvância não se aplica a nódulo periférico ressecável em estádio inicial, sem doença mediastinal.

Questão 20 de 92

Homem, 58 anos, tabagista (35 maços-ano), assintomático, realiza tomografia de tórax por rastreamento. Identifica-se nódulo pulmonar solitário sólido de 1,8 cm no lobo superior direito, de contornos espiculados, sem calcificação. Não há exames de imagem prévios para comparação. Função pulmonar e estado geral preservados. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

Trata-se de nódulo com alta probabilidade pré-teste de malignidade: paciente tabagista, idade >50 anos, nódulo sólido >8 mm, espiculado e em lobo superior. Nesse cenário, a conduta recomendada é a PET-TC, que caracteriza a atividade metabólica do nódulo e simultaneamente estadia doença regional/à distância antes de decisão terapêutica. Seguimento anual só se aplica a nódulos de baixa probabilidade/pequenos — inadequado diante de lesão espiculada de alto risco. Antibiótico empírico é conduta de nódulo com padrão infeccioso/inflamatório, não de lesão espiculada em tabagista. Ressecção sem estadiamento prévio arrisca operar doença já avançada — o estadiamento deve preceder a cirurgia. A citologia de escarro tem baixa sensibilidade para lesões periféricas, não sendo o método de escolha.

Questão 21 de 92

Homem, 60 anos, tabagista (carga tabágica de 40 maços-ano), assintomático, realiza tomografia computadorizada de tórax. Identifica-se nódulo pulmonar solitário de 1,9 cm no segmento apical do lobo superior direito, com bordas espiculadas e sem calcificações. Exame físico sem alterações. Não há tomografias prévias disponíveis para comparação. Qual a conduta mais apropriada?

Comentário

Trata-se de nódulo com alta probabilidade pré-teste de malignidade: idade avançada, tabagismo pesado, tamanho > 8 mm (1,9 cm), localização em lobo superior e bordas espiculadas. Nessa faixa de risco intermediário-alto, o próximo passo recomendado (Fleischner/ACCP) é a PET-TC com FDG, que caracteriza metabolicamente a lesão e avalia estadiamento antes da biópsia/ressecção — por isso é correta. Subestimam o risco: seguimento em 12 meses ou alta são inadequados para nódulo espiculado em tabagista pesado. Tratam como processo infeccioso, hipótese pouco provável frente ao padrão descrito e sem quadro clínico infeccioso.

Questão 22 de 92

Mulher, 45 anos, não tabagista, assintomática. Em radiografia de tórax de rotina identifica-se nódulo pulmonar solitário de 1,5 cm no lobo médio direito. A tomografia de tórax evidencia nódulo de contornos regulares e bem definidos, com calcificações grosseiras centrais em padrão 'em pipoca' e focos de atenuação de gordura em seu interior. Exame físico normal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A associação de calcificação 'em pipoca' com atenuação de gordura no interior do nódulo é padrão típico e benigno de hamartoma pulmonar, o nódulo benigno mais comum. O reconhecimento desses achados dispensa investigação invasiva — por isso é correta. Submetem a paciente a procedimentos invasivos desnecessários frente a padrão de benignidade inequívoca. PET-TC é indicada quando há incerteza sobre malignidade, o que não se aplica a hamartoma clássico (e hamartomas podem inclusive ser hipometabólicos). Não há dado clínico ou radiológico sugerindo processo infeccioso que justifique antibiótico.

Questão 23 de 92

Mulher, 60 anos, ex-tabagista, com nódulo espiculado de 3 cm no lobo superior esquerdo. Biópsia confirma adenocarcinoma. Estadiamento com PET-TC mostra hipercaptação (SUV elevado) em linfonodo mediastinal ipsilateral (estação subcarinal, 7), sem captação contralateral e sem metástases a distância. Paciente tem boa função pulmonar e clínica. Qual é o próximo passo mais adequado antes de definir a estratégia terapêutica?

Comentário

Correta: a hipercaptação mediastinal ipsilateral na PET-TC sugere doença N2, mas a PET tem taxa relevante de falso-positivo (inflamação/antracose); antes de decidir cirurgia versus quimiorradioterapia é obrigatório o estadiamento mediastinal invasivo com confirmação histológica (EBUS-TBNA, com mediastinoscopia se negativo). O raciocínio tem dois passos: reconhecer o achado como suspeita de N2 e entender que a decisão de ressecabilidade depende da comprovação tecidual. Operar sem confirmar o mediastino pode submeter doença N2 volumosa a cirurgia inadequada. Iniciar quimiorradioterapia sem confirmar N2 pode negar cirurgia curativa a um falso-positivo. SBRT trata o primário mas ignora o mediastino, que é justamente o ponto em investigação. Paliação exclusiva é injustificável em doença potencialmente curável ainda não estadiada.

Questão 24 de 92

Homem, 62 anos, tabagista (40 maços-ano), assintomático. Tomografia de tórax solicitada por outro motivo revela nódulo pulmonar solitário SÓLIDO de 12 mm no lobo superior direito, com contornos discretamente irregulares, sem calcificações e sem linfonodomegalia mediastinal. Comparado a exame de 3 anos antes, o nódulo é novo. A probabilidade estimada de malignidade é intermediária. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

Trata-se de nódulo sólido indeterminado > 8 mm em paciente com probabilidade intermediária de malignidade (idade, tabagismo pesado, localização em lobo superior, contornos irregulares, lesão nova). Nessa situação, as diretrizes (ACCP/BTS) recomendam imagem funcional com PET-TC, que caracteriza a atividade metabólica do nódulo e já avalia mediastino/lesões a distância, orientando a próxima etapa (biópsia vs. ressecção). Vigilância com TC em 3 meses é insuficiente para um nódulo > 8 mm de risco intermediário — conduta passiva demais e não caracteriza a lesão. Lobectomia imediata sem estadiamento expõe a cirurgia potencialmente desnecessária e sem confirmação da extensão da doença. A broncoscopia tem baixo rendimento em nódulos periféricos pequenos e um lavado negativo não exclui malignidade. Radiografia anual não tem sensibilidade para acompanhar/definir um nódulo indeterminado desse porte.

Questão 25 de 92

Homem, 50 anos, não tabagista, assintomático. Em tomografia de tórax de rotina identifica-se nódulo pulmonar solitário de 15 mm, de contornos bem definidos, contendo áreas de calcificação em "pipoca" (popcorn) e focos de densidade de gordura em seu interior. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta apropriada?

Comentário

A calcificação em "pipoca" (popcorn) associada a focos de gordura no interior de um nódulo bem delimitado é o padrão clássico do hamartoma pulmonar, lesão benigna. Esses achados fazem parte dos padrões de calcificação benignos (central, laminada, difusa e em pipoca) e, quando presentes, dispensam investigação invasiva — cabe apenas acompanhamento de rotina. O aspecto bem definido com calcificação/gordura afasta carcinoma, que tipicamente tem bordas espiculadas e cresce. Tuberculoma costuma ter calcificação central/nodular e contexto epidemiológico, não gordura interna; não se trata empiricamente com base em imagem incidental. Metástase raramente é única e não apresenta gordura macroscópica. A biópsia é desnecessária diante de um padrão de imagem inequivocamente benigno, expondo o paciente a risco sem benefício.

Questão 26 de 92

Homem de 63 anos comparece à Unidade Básica de Saúde trazendo tomografia computadorizada de tórax realizada em investigação de dor lombar. É tabagista (40 anos-maço), assintomático do ponto de vista respiratório, sem perda ponderal e sem história pessoal de neoplasia. O laudo descreve nódulo pulmonar sólido, único, de 7 mm, de contornos regulares, em lobo superior direito, sem linfonodomegalias mediastinais e sem derrame pleural. Não há exames de imagem prévios disponíveis para comparação. De acordo com as recomendações vigentes para manejo de nódulo pulmonar incidental (Fleischner Society), a conduta indicada é:

Comentário

Correta: nódulo sólido, único, de 6 a 8 mm em paciente de alto risco (tabagismo pesado, idade) tem recomendação de vigilância tomográfica em 6-12 meses, com nova TC em 18-24 meses se estável — não há indicação de intervenção inicial nessa faixa de tamanho. Erradas: PET-CT tem baixa acurácia e alta taxa de falso-negativo em nódulos menores que 8 mm, sendo reservada para lesões acima desse limiar; biópsia transtorácica em nódulo de 7 mm tem baixo rendimento diagnóstico e risco desproporcional de pneumotórax, ficando indicada para nódulos maiores que 8 mm suspeitos; alta sem seguimento só se aplica a nódulos sólidos menores que 6 mm em baixo risco, o que não é o caso.

Questão 27 de 92

Mulher de 44 anos, nunca tabagista, é atendida em Unidade de Pronto Atendimento por quadro gripal. A radiografia de tórax evidencia opacidade nodular no lobo inferior esquerdo, e a tomografia computadorizada subsequente descreve nódulo único de 11 mm, de contornos lisos, com calcificações grosseiras centrais em padrão de "pipoca" e focos internos de atenuação de gordura. A paciente está assintomática do ponto de vista respiratório, sem perda de peso e sem antecedente de câncer. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Correta: calcificação grosseira em "pipoca" associada a gordura intranodular é padrão característico de hamartoma, considerado benigno definitivo; padrões de calcificação benignos (difuso, central, laminar concêntrico e em pipoca) dispensam investigação e seguimento. Erradas: ressecção expõe uma paciente jovem a toracotomia/videotoracoscopia sem benefício diagnóstico, já que a imagem é conclusiva; PET-CT é desnecessária e o hamartoma pode ainda gerar resultados equívocos; biópsia acrescenta risco (pneumotórax, hemorragia) para confirmar um diagnóstico já estabelecido pela imagem.

Questão 28 de 92

Homem de 66 anos, tabagista há 50 anos-maço, procura a Unidade Básica de Saúde com radiografia de tórax solicitada em exame admissional. O laudo descreve opacidade nodular única de cerca de 2,5 cm, de contornos espiculados, em lobo superior direito. Está assintomático, sem febre, tosse ou perda ponderal, e nega contato com pessoa com tuberculose. O exame físico é normal. Qual é o próximo passo na investigação?

Comentário

Correta: diante de nódulo pulmonar suspeito na radiografia (tamanho maior que 8 mm, espiculado, em tabagista pesado), a tomografia computadorizada de tórax é o exame inicial obrigatório para caracterizar tamanho, densidade, bordas, calcificações e linfonodos, orientando o encaminhamento ao serviço de referência. Erradas: repetir radiografia em 12 meses atrasa o diagnóstico de um nódulo de alta probabilidade de malignidade; tratamento empírico para tuberculose em paciente assintomático, sem contato e com lesão espiculada é inadequado e retarda a investigação oncológica; baciloscopia isolada não caracteriza a lesão nem afasta neoplasia.

Questão 29 de 92

Homem de 66 anos, tabagista de 40 anos-maço, hipertenso, procura a UPA por dor torácica atípica de 2 dias. Exame físico sem alterações; ECG e troponina seriada normais. Realizada angiotomografia de tórax para afastar tromboembolismo pulmonar, que resultou negativa para TEP, mas evidenciou achado incidental: nódulo pulmonar sólido único de 5 mm no lobo superior direito, de contornos lisos e regulares, sem calcificações, sem linfonodomegalia mediastinal ou hilar e sem derrame pleural. Ele está assintomático do ponto de vista respiratório, sem perda ponderal, sem história de neoplasia prévia ou exposição ocupacional, e não dispõe de tomografia anterior para comparação. Considerando as recomendações de Fleischner (2017) para nódulos pulmonares incidentais, assinale a conduta adequada para este paciente.

Comentário

Trata-se de nódulo sólido, único, menor que 6 mm, em paciente de ALTO risco (tabagismo pesado de 40 anos-maço, idade avançada, localização em lobo superior). Pelo consenso de Fleischner 2017, nódulos sólidos únicos <6 mm em alto risco têm conduta de TC opcional em 12 meses — a probabilidade de malignidade é <1%, mas não é desprezível como no baixo risco (opção correta). PET-TC tem baixa acurácia em nódulos <8-10 mm, com alta taxa de falso-negativo por limitação de resolução espacial. O esquema seriado de 3/6/12/24 meses é excessivo e não corresponde a nenhuma recomendação atual para essa faixa de tamanho. A alta sem seguimento é a pegadinha: seria a conduta correta apenas para nódulo <6 mm em paciente de BAIXO risco — o tabagismo pesado desloca o caso para a recomendação de TC opcional em 12 meses.

Questão 30 de 92

Mulher de 58 anos, nunca tabagista, sem comorbidades e sem história familiar ou pessoal de neoplasia, realiza tomografia de tórax de rotina solicitada em check-up após quadro gripal resolvido. O exame demonstra nódulo pulmonar único em vidro fosco PURO de 9 mm no lobo superior esquerdo, de limites bem definidos, sem qualquer componente sólido interno, sem broncograma aéreo e sem retração pleural. Não há linfonodomegalias mediastinais nem outras lesões parenquimatosas. A paciente está assintomática, com exame físico normal e sem tomografias prévias disponíveis para comparação. Com base nas recomendações vigentes para nódulos pulmonares incidentais, assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Nódulo em vidro fosco puro (sem componente sólido) tem história natural indolente — quando maligno, corresponde tipicamente a adenocarcinoma in situ ou minimamente invasivo, com tempo de duplicação muito longo. Por isso o consenso de Fleischner 2017 recomenda, para vidro fosco puro único ≥6 mm, TC em 6-12 meses para confirmar persistência (parte desses nódulos é inflamatória e desaparece) e, uma vez persistente, TC a cada 2 anos até 5 anos (opção correta). Ressecção imediata é agressiva e injustificada: o tamanho isolado não indica cirurgia em lesão sem componente sólido. PET-TC tem baixíssima sensibilidade em lesões em vidro fosco, e a ausência de captação NÃO exclui adenocarcinoma in situ, sendo perigoso dar alta com base nela. Biópsia transtorácica tem rendimento diagnóstico ruim em vidro fosco puro e não muda a conduta conservadora inicial.

Questão 31 de 92

Mulher de 42 anos, nunca tabagista, assintomática, realiza radiografia de tórax admissional que evidencia opacidade nodular periférica no lobo inferior direito. A tomografia de tórax subsequente mostra nódulo único de 12 mm, de contornos lisos e bem delimitados, contendo focos de calcificação grosseira de aspecto em "pipoca" e áreas focais de atenuação de gordura em seu interior (densidade negativa, em torno de -50 UH). Não há linfonodomegalias, derrame pleural ou outras lesões. A paciente nega perda ponderal, febre, hemoptise, contato com tuberculose ou antecedente de neoplasia. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

A combinação de nódulo bem delimitado com calcificação grosseira em "pipoca" e gordura macroscópica em seu interior é praticamente patognomônica de hamartoma pulmonar, a neoplasia benigna mais comum do pulmão — achado que dispensa investigação invasiva. O adenocarcinoma pulmonar não contém gordura e costuma ter margens espiculadas ou irregulares; calcificação benigna difusa/central/em pipoca fala contra malignidade. O tuberculoma residual apresenta calcificação central ou difusa, frequentemente com lesões satélites, mas não gordura nem padrão em pipoca. A metástase pulmonar é habitualmente múltipla, sem calcificação em pipoca ou gordura, e exigiria tumor primário conhecido.

Questão 32 de 92

Homem de 58 anos, hipertenso, não tabagista, realiza tomografia de tórax por dor torácica atípica. O exame descreve nódulo pulmonar solitário de 7 mm no lobo superior direito, de margens lisas e regulares, com calcificação central grosseira em "alvo", sem linfonodomegalias mediastinais. Tomografia realizada há quatro anos, trazida pelo paciente, demonstra lesão de mesmas dimensões e mesmo aspecto. Exame físico sem alterações. Assinale a conduta adequada para este paciente.

Comentário

Correta: calcificação central grosseira/"em alvo" é padrão benigno clássico (granuloma) e a estabilidade radiológica por mais de dois anos em nódulo sólido praticamente exclui malignidade — pelos critérios de Fleischner não há indicação de seguimento adicional. PET-TC é reservado a nódulos sólidos indeterminados maiores que 8 mm, não a lesão com calcificação benigna. Biópsia transtorácica expõe a pneumotórax sem alterar a conduta em lesão já caracterizada como benigna. Repetir a tomografia em três meses é seguimento indicado para nódulos indeterminados, e não para lesão com estabilidade documentada de quatro anos.

Questão 33 de 92

Mulher de 64 anos, tabagista de 40 maços-ano, portadora de DPOC, investiga tosse seca há dois meses. Tomografia de tórax evidencia nódulo sólido único de 10 mm no lobo superior esquerdo, de margens espiculadas, sem calcificações, com discreta retração pleural adjacente. Não há linfonodos mediastinais aumentados nem derrame pleural. Não dispõe de exames de imagem anteriores. Exame físico e espirometria compatíveis com sua doença de base. Assinale o próximo passo mais adequado na investigação.

Comentário

Correta: nódulo sólido solitário maior que 8 mm em paciente de alto risco (tabagismo pesado, idade, espiculação, lobo superior, retração pleural) tem probabilidade intermediária a alta de malignidade — as diretrizes de Fleischner e do ACCP indicam PET-TC, que simultaneamente caracteriza a lesão e avalia mediastino e sítios a distância. Reavaliação em doze meses é conduta para nódulo sólido de baixo risco entre 6 e 8 mm, subestimando este caso. Broncoscopia com lavado tem baixo rendimento em nódulo periférico de 10 mm sem sinal do brônquio. Ressecção anatômica sem caracterização prévia dispensa etapa de estadiamento que pode mudar completamente a estratégia terapêutica.

Questão 34 de 92

Mulher de 61 anos, ex-tabagista (30 maços-ano, cessou há seis anos), assintomática, em rastreamento de câncer de pulmão. Tomografia de baixa dose mostra nódulo parcialmente sólido de 14 mm no lobo superior direito, com componente sólido central de 8 mm. Após três meses, novo exame confirma persistência da lesão, com componente sólido agora de 11 mm. PET-TC revela SUV máximo de 4,2 no nódulo, sem captação mediastinal ou a distância. Espirometria e desempenho funcional adequados. Assinale a conduta correta.

Comentário

Correta: nódulo parcialmente sólido persistente com componente sólido maior que 6 mm, em crescimento documentado e com captação no PET-TC, é altamente suspeito de adenocarcinoma invasivo — em paciente com reserva funcional adequada e sem doença mediastinal ou a distância, a conduta é ressecção anatômica com linfadenectomia, com confirmação histológica intraoperatória (congelação) quando o diagnóstico ainda não foi firmado. Vigilância semestral é aceitável apenas para lesões subsólidas estáveis, o que não é o caso diante do crescimento do componente sólido. Aguardar novo PET-TC é erro clássico: lesões com componente lepídico ou pouco ávidas podem cursar com SUV baixo, e um valor abaixo de 5 não afasta malignidade. Biópsia transbrônquica negativa em nódulo periférico não exclui neoplasia, e retomar o rastreamento anual retardaria tratamento potencialmente curativo.

Questão 35 de 92

Homem de 62 anos, tabagista de 40 anos-maço, assintomático, realizou tomografia de tórax para investigação de dor osteomuscular. O exame evidenciou nódulo pulmonar sólido único de 9 mm no segmento apical do lobo superior direito, com bordas espiculadas e ausência de calcificação, sem linfonodomegalias mediastinais. Não há exames de imagem prévios para comparação. A prova de função pulmonar é normal e o paciente tem bom desempenho funcional. Considerando a probabilidade pré-teste de malignidade, assinale o próximo passo mais adequado na investigação.

Comentário

Nódulo sólido único de 9 mm (≥ 8 mm), espiculado, em lobo superior de tabagista pesado configura alta probabilidade de malignidade: as diretrizes (Fleischner/ACCP) indicam PET-TC com FDG, que caracteriza a lesão e já avalia mediastino e sítios à distância, orientando biópsia ou ressecção. Seguimento tomográfico em 12 meses é conduta para nódulos pequenos de baixo risco, e atrasaria um câncer potencialmente ressecável. A broncoscopia tem baixo rendimento em nódulo periférico desse calibre. Lobectomia imediata sem estadiamento expõe o paciente a ressecção de lesão eventualmente benigna ou já irressecável.

Questão 36 de 92

Homem de 55 anos, tabagista, com nódulo pulmonar sólido de 6 mm achado incidentalmente. O médico assistente solicita PET-CT para decidir a conduta e o exame não mostra captação anômala. Qual a leitura correta desse resultado?

Comentário

O PET-CT é oferecido a partir de 8 mm de nódulo ou de componente sólido; abaixo disso a resolução do método não permite interpretação confiável, e o Lung-RADS só o considera nesse limiar. Um resultado negativo em nódulo de 6 mm não acrescenta informação e não pode encerrar nem escalar a investigação. A conduta é a mesma de antes do exame: seguimento por tomografia conforme tamanho e risco. Repetir o PET não corrige a limitação técnica, e indicar biópsia por causa de um exame mal indicado transforma erro de solicitação em procedimento invasivo.

Questão 37 de 92

Em um programa de rastreamento de câncer de pulmão, a tomografia de baixa dose inicial de um participante de 66 anos, tabagista, descreve nódulo sólido de 16 mm no lobo superior direito, sem calcificação. Segundo o Lung-RADS 2022, qual a categoria e a conduta correspondentes?

Comentário

Nódulo sólido de 15 mm ou mais no exame inicial é categoria 4B do Lung-RADS 2022, a de maior suspeição entre as categorias numéricas, com prevalência estimada em torno de 2% dos exames. A conduta é tomografia de tórax diagnóstica, com ou sem contraste, com PET-CT quando o componente sólido tem 8 mm ou mais, e obtenção de amostra de tecido ou encaminhamento clínico, decidindo pela avaliação clínica, comorbidades, preferência do paciente e probabilidade de malignidade. Categoria 2 corresponde a sólido menor que 6 mm no exame inicial; categoria 3, a sólido de 6 a menos de 8 mm; categoria 4A, a sólido de 8 a menos de 15 mm. A categoria 4X é modificadora, aplicada a nódulo já classificado como 3 ou 4 que apresenta achado adicional aumentando a suspeita.

Questão 38 de 92

Qual dos padrões de calcificação descritos em um nódulo pulmonar solitário à tomografia de tórax indica benignidade com probabilidade próxima de 100%?

Comentário

Quatro padrões são considerados benignos: central, laminado ou concêntrico, difuso e em pipoca. Com qualquer um deles, a probabilidade de benignidade fica próxima de 100%. O padrão em pipoca é encontrado em até um terço dos hamartomas; os outros três são típicos de infecção granulomatosa, como tuberculose e histoplasmose. Calcificação excêntrica e salpicada aumentam a suspeita de malignidade, porque podem representar lesão maligna englobando um granuloma calcificado antigo ou calcificação distrófica no próprio tumor. Ausência de calcificação não indica nada: de 38% a 63% dos nódulos benignos não são calcificados.

Questão 39 de 92

Homem de 63 anos, ex-tabagista de 30 anos-maço, cessou o tabagismo há três anos, realiza tomografia de abdome e tórax na emergência por suspeita de cólica renal. O exame descarta litíase e descreve, como achado incidental, nódulo pulmonar sólido único de 7 mm no lobo superior direito, de margens irregulares, sem calcificação. Não há exames de imagem torácicos anteriores. O paciente está assintomático do ponto de vista respiratório, é imunocompetente e não tem história pessoal de câncer. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Nódulo sólido único incidental entre 6 e 8 mm em pessoa de alto risco (idade elevada, tabagismo prévio, margens irregulares e localização em lobo superior) tem seguimento com tomografia no diagnóstico, entre 6 e 12 meses e entre 18 e 24 meses. A alta sem seguimento só se aplica a nódulo menor que 6 mm em pessoa de baixo risco — aqui o risco é alto e o tamanho está na faixa intermediária. PET-CT não se aplica: abaixo de 8 mm de componente sólido o método não sustenta a leitura. Biópsia e ressecção são a via do nódulo maior que 8 mm ou daquele que cresce durante o seguimento, não do achado inicial de 7 mm.

Questão 40 de 92

Homem de 68 anos, tabagista ativo, realiza tomografia de tórax por tosse persistente e emagrecimento. O exame mostra lesão sólida única de 4 cm no lobo inferior direito, de margens irregulares, sem calcificação, com linfonodo mediastinal de 18 mm no menor eixo no mesmo lado. O paciente tem condições clínicas para eventual tratamento com intenção curativa. Segundo a NICE NG122, qual é a conduta?

Comentário

Uma massa de 4 cm, sintomas constitucionais e adenopatia exigem investigação de neoplasia. O linfonodo aumentado deve ser avaliado por amostragem quando seu status altera o tratamento; o PET-CT isolado não fornece confirmação histológica. Na abordagem da NICE, EBUS/EUS integram a investigação inicial de linfonodos suspeitos. Estadiamento cirúrgico pode ser necessário se a amostragem endoscópica for negativa apesar de suspeita elevada, ou conforme as limitações técnicas. Mediastinoscopia não é obrigatória de início em todos os pacientes. Aguardar três meses ou prescrever antibiótico empírico não é a estratégia adequada neste contexto.

Questão 41 de 92

Um estudo brasileiro aplicou dois modelos matemáticos de probabilidade de malignidade a 110 nódulos pulmonares solitários ressecados em hospital terciário de São Paulo, com diagnóstico anatomopatológico definido. Quais características se associaram significativamente à malignidade naquela população?

Comentário

Na série de 110 nódulos ressecados, apenas três variáveis se associaram significativamente à malignidade: idade, com razão de chances de 5,70 para maiores de 70 anos; margens espiculadas; e diâmetro, com razão de chances de 2,64 para nódulos entre 20,1 e 30 mm. Tabagismo em qualquer época da vida, carga tabágica em maços-ano, tempo de cessação, história de neoplasia prévia, comorbidades, gênero e localização em lobo superior não mostraram associação significativa naquela amostra. O achado é coerente com o que se observa em países de alta prevalência de doença granulomatosa, onde modelos importados perdem desempenho — nas Filipinas, a alta prevalência de tuberculose impediu reproduzir o desempenho dos mesmos modelos. Ainda assim, ambos funcionaram, com área sob a curva ROC de 0,79 para o modelo de Swensen e 0,69 para o de Gould.

Questão 42 de 92

Durante uma discussão sobre rastreamento de câncer de pulmão no Brasil, um residente afirma que a tomografia de baixa dose está preconizada pelo Ministério da Saúde para todos os tabagistas assintomáticos acima de 50 anos. Qual a afirmação correta sobre a régua brasileira?

Comentário

As Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma de Pulmão, de 2014, afirmam que, mesmo para fumantes, não é recomendado rastreamento radiológico em assintomáticos, por permanecerem indefinidas a reprodutibilidade do método de aquisição e leitura, a frequência do exame e a população sob risco apropriada no Brasil; o INCA mantém que não há evidência de que o rastreamento na população geral traga mais benefício que risco. Em 2024, SBCT, SBPT e CBR publicaram recomendações conjuntas favoráveis à tomografia de baixa dose na população de alto risco, apoiadas no NLST, no NELSON e nas coortes brasileiras BRELT1 e BRELT2. Radiografia de tórax como método de rastreamento mostrou-se inócua e não é recomendada por nenhuma das fontes. A alta prevalência de doença granulomatosa é apontada pelas sociedades como desafio a ajustar no algoritmo, não como motivo para desaconselhar o rastreamento.

Questão 43 de 92

Mulher de 58 anos, não tabagista, tem nódulo pulmonar único em vidro fosco puro de 9 mm no lobo superior esquerdo, achado incidentalmente em tomografia realizada há dois anos. As tomografias de seguimento nesse período mostram a lesão persistente, com o mesmo tamanho e a mesma densidade. Qual a conduta?

Comentário

A regra de que estabilidade por dois anos sugere fortemente benignidade — porque implica tempo de duplicação de pelo menos 730 dias — vale para o nódulo sólido. Lesão em vidro fosco persistente pode corresponder a adenocarcinoma in situ, de crescimento biologicamente lento, capaz de atravessar dois anos aparentando estabilidade. Por isso o seguimento do nódulo subsólido de 6 mm ou mais se estende até completar cinco anos, com tomografia no diagnóstico, entre 6 e 12 meses e depois a cada dois anos. PET-CT tem baixo rendimento em lesão de crescimento lepídico, que capta pouco, e biópsia não está indicada em lesão estável sem componente sólido.

Questão 44 de 92

Homem de 67 anos, tabagista, tem nódulo pulmonar parcialmente sólido único de 16 mm de diâmetro total no lobo superior esquerdo, com componente sólido de 7 mm, achado em tomografia pedida por dor torácica atípica. A tomografia de controle, 9 meses depois, mostra a lesão persistente, com o mesmo diâmetro total e o mesmo componente sólido. Não houve rastreamento: o exame inicial foi pedido por outro motivo. Qual a conduta?

Comentário

No nódulo parcialmente sólido quem manda na conduta é o componente sólido, não o diâmetro total. O protocolo do nódulo incidental separa duas situações depois da persistência: com componente sólido menor que 6 mm, tomografia anual até completar cinco anos; com componente sólido de 6 mm ou mais, ou em crescimento, a lesão é tratada como altamente suspeita e encaminhada à cirurgia torácica. Com 7 mm, este nódulo cai no segundo grupo. A conduta de tomografia anual por cinco anos pertence ao subsólido de menor componente e é a resposta que o reflexo do seguimento longo produz — vale lembrar que a densidade parcialmente sólida é a de maior frequência de malignidade, em torno de 63%, e ao mesmo tempo a de crescimento mais lento, que é justamente por que estabilidade curta não tranquiliza. O PET-CT esbarra no limiar: abaixo de 8 mm de componente sólido o método não sustenta a leitura. Encerrar o seguimento por ausência de crescimento aplica a regra dos dois anos, que vale para o nódulo sólido, à lesão subsólida — e são nove meses, não dois anos. Adiar por mais seis meses mantém em vigilância uma lesão que já preencheu o critério de encaminhamento.

Questão 45 de 92

Mulher de 59 anos, tabagista, está em seguimento de nódulo pulmonar sólido único achado incidentalmente. A tomografia inicial registrou diâmetro médio de 6,5 mm; a tomografia de 12 meses, feita no mesmo aparelho e com a mesma espessura de corte, registra 7,5 mm. O nódulo permanece sólido, de margens lisas, sem calcificação e sem componente novo. Qual a conduta?

Comentário

A diferença é de 1,0 mm, abaixo do 1,5 mm de diâmetro médio que o Lung-RADS exige para chamar de crescimento — e abaixo do patamar de 1,7 mm, sob o qual uma alteração de tamanho tem apenas 5% de chance de representar mudança verdadeira, pela variabilidade entre observadores. Uma medida isolada na fronteira pede confirmação, não agulha: são duas medidas concordantes, ou a volumetria, que sustentam conduta invasiva. Por isso biópsia transtorácica e ressecção em cunha estão erradas no gatilho, não na técnica — elas seriam corretas diante de crescimento real, que aqui não está demonstrado. O PET-CT tem outro impedimento, e ele é técnico: só é oferecido a partir de 8 mm de nódulo ou de componente sólido, e este mede 7,5 mm. Trocar a régua do nódulo incidental pela do rastreamento também não se sustenta, porque as categorias do Lung-RADS foram calibradas para tomografia de baixa dose em população de alto risco, e transplantá-las para o achado incidental transforma um nódulo de milímetros em reavaliação trimestral.

Questão 46 de 92

Homem de 64 anos, ex-tabagista de 30 anos-maço, realiza tomografia de tórax por tosse persistente após quadro gripal. O laudo descreve nódulo sólido único de 9 mm no lobo superior direito, de margens lobuladas, sem calcificação e sem gordura. Ao revisar o prontuário, encontra-se tomografia de tórax feita há três anos por outro motivo, que descreve o mesmo nódulo, na mesma topografia, medindo 9 mm. O paciente é imunocompetente e não tem história pessoal de câncer. Qual a conduta?

Comentário

Buscar imagem antiga é o passo mais barato e o mais esquecido da investigação, e é a única informação capaz de encerrar o caso de um nódulo sólido sem tocar no paciente. Estabilidade documentada por dois anos implica tempo de duplicação de pelo menos 730 dias e sugere fortemente origem benigna — e a régua vale para o nódulo sólido, que é o descrito aqui. Por isso não se aplicam as condutas do nódulo indeterminado maior que 8 mm, que seriam tomografia em 3 meses, PET-CT ou biópsia com encaminhamento à cirurgia torácica: elas pressupõem lesão nova ou sem comparação disponível. As margens lobuladas se associam a malignidade em cerca de 40% dos casos e elevam a probabilidade pré-teste, mas nenhum achado morfológico isolado supera três anos de tamanho inalterado. Vale a ressalva de que essa regra não se estende à opacidade em vidro fosco persistente, cujo crescimento lepídico é lento o bastante para atravessar dois anos aparentando estabilidade, e cujo seguimento por isso vai a cinco anos.

Questão 47 de 92

Paciente com nódulo pulmonar periférico de 2,5 cm, suspeito, precisa de diagnóstico histológico. Qual método tem melhor rendimento para lesões periféricas?

Comentário

Lesões periféricas ficam distantes das vias aéreas de calibre acessível ao broncoscópio convencional, e a punção percutânea guiada por imagem oferece o melhor rendimento diagnóstico — o preço é o pneumotórax, complicação relativamente frequente e que precisa ser antecipada. A broncoscopia rende bem em lesões centrais e endobrônquicas, e é o distrator que confunde as topografias. A mediastinoscopia avalia linfonodos do mediastino, não o nódulo periférico.

Questão 48 de 92

Sobre as limitações da PET-TC na avaliação do nódulo pulmonar, qual afirmativa está correta?

Comentário

O exame metabólico mede consumo de glicose, e por isso qualquer processo inflamatório ativo — tuberculose, micoses, sarcoidose — pode captar intensamente, enquanto tumores de baixa atividade metabólica, como carcinoides e lesões lepídicas, podem não captar. Confiar nele como substituto da histologia é o erro que decorre de superestimar sua acurácia. Em lesões muito pequenas a resolução é insuficiente, e por isso ele não é o exame indicado nessa faixa.

Questão 49 de 92

Homem de 68 anos, tabagista de 50 maços-ano, tem nódulo pulmonar sólido de 15 mm, espiculado, em lobo superior direito, sem linfonodomegalias à tomografia. Qual o próximo passo?

Comentário

Nódulo maior que um centímetro, espiculado e em lobo superior, em paciente com carga tabágica pesada, tem alta probabilidade de malignidade, e o exame metabólico caracteriza a lesão e varre o corpo em busca de doença a distância, orientando a próxima etapa entre biópsia e ressecção. Repetir a imagem em um ano é a conduta de nódulos de baixo risco e aqui apenas atrasaria o diagnóstico. Antibiótico com nova imagem é estratégia de suspeita infecciosa, que não se sustenta em paciente assintomático.

Questão 50 de 92

Mulher de 45 anos, sem tabagismo, com antecedente de adenocarcinoma colorretal tratado há 3 anos, apresenta três nódulos pulmonares arredondados, de contornos regulares, em bases pulmonares. Qual a hipótese principal?

Comentário

Nódulos múltiplos, arredondados, de contornos regulares e com predomínio nas bases, onde o fluxo sanguíneo é maior, em paciente com antecedente de tumor sólido tratado, correspondem a metástases hematogênicas até prova em contrário. Pensar em tuberculose miliar é o distrator de padrão radiológico: ali as lesões são micronodulares, difusas e uniformemente distribuídas, com quadro clínico sistêmico. Confirmar a natureza dos nódulos importa, porque metástase pulmonar de origem colorretal em número limitado pode ser ressecada com intenção curativa.

Questão 51 de 92

Nódulo pulmonar sólido de 9 mm em paciente tabagista foi seguido com tomografias, e a comparação mostra crescimento para 14 mm em 6 meses. Qual a conduta?

Comentário

Crescimento documentado em intervalo curto é um dos preditores mais fortes de malignidade e encerra a fase de vigilância: o paciente precisa de diagnóstico e tratamento, com a escolha entre punção e ressecção guiada pelo risco cirúrgico e pela probabilidade estimada de tumor. Manter o seguimento é o erro de inércia, que ignora o dado novo que o próprio seguimento produziu. Corticoide e prova tuberculínica investigam hipóteses inflamatórias que o padrão de crescimento não sustenta.

Questão 52 de 92

Qual estratégia de rastreamento do câncer de pulmão demonstrou redução de mortalidade em população de alto risco?

Comentário

A tomografia de baixa dose reduziu a mortalidade por câncer de pulmão em ensaios com fumantes e ex-fumantes de carga tabágica alta, dentro de faixa etária definida, ao encontrar tumores em estádio ressecável. A radiografia anual foi testada e não mostrou o mesmo benefício, e é o distrator histórico mais escolhido. Estender o exame metabólico a toda a população seria inviável e produziria enorme número de achados falso-positivos com investigações invasivas desnecessárias.

Questão 53 de 92

Mulher de 58 anos apresenta nódulo pulmonar em vidro fosco puro de 12 mm, persistente em tomografias com 6 e 18 meses de intervalo, sem componente sólido. Qual a interpretação?

Comentário

O vidro fosco persistente é o espectro das lesões adenocarcinomatosas de crescimento lepídico, com evolução arrastada por anos, e por isso o seguimento é longo, com atenção especial ao aparecimento de componente sólido, que sinaliza invasão e muda a conduta para ressecção. Tratar como infecção não explica a persistência por mais de um ano. Dar alta é o erro oposto, porque a lentidão do crescimento não equivale a benignidade — apenas muda o ritmo da vigilância.

Questão 54 de 92

Quais características tomográficas de um nódulo pulmonar sugerem benignidade?

Comentário

Os padrões de calcificação difusa, central ou laminada indicam sequela granulomatosa, e a calcificação em pipoca é a marca do hamartoma; a estabilidade documentada por período longo em nódulo sólido reforça a benignidade. Espiculação e retração pleural apontam exatamente na direção contrária e são o distrator que troca o sinal do achado. Já a calcificação excêntrica não tranquiliza, porque o tumor pode englobar um foco calcificado preexistente.

Questão 55 de 92

Homem de 42 anos, nunca tabagista, realiza tomografia de tórax por outro motivo e apresenta nódulo pulmonar sólido de 4 mm, único, de contornos regulares. Qual a conduta, segundo as recomendações de seguimento de nódulos incidentais?

Comentário

Nódulos sólidos menores que 6 milímetros em paciente de baixo risco têm probabilidade de malignidade abaixo de um por cento, e as recomendações dispensam seguimento de rotina, justamente para não transformar um achado banal em cascata de exames e ansiedade. Indicar biópsia ou cirurgia é o excesso mais frequente na prática. O exame metabólico também não ajuda nessa faixa de tamanho, porque lesões abaixo de 8 milímetros ficam no limite de resolução e o resultado negativo não tranquiliza.

Questão 56 de 92

Em qual situação é aceitável indicar ressecção diagnóstica e terapêutica de um nódulo pulmonar sem biópsia prévia?

Comentário

Quando a probabilidade estimada de tumor é elevada e o paciente é operável, submetê-lo antes a uma punção com risco de pneumotórax e possibilidade de resultado inconclusivo pouco acrescenta — a ressecção com exame de congelação diagnostica e trata no mesmo tempo, ampliando para lobectomia se confirmada a malignidade. Afirmar que a biópsia é sempre obrigatória é rigidez que ignora o cálculo de probabilidade, e operar qualquer nódulo é o extremo oposto.

Questão 57 de 92

Nódulo pulmonar sólido de 5 mm, único, encontrado incidentalmente em paciente tabagista assintomático. Qual a conduta?

Comentário

Nódulos sólidos pequenos, na faixa de poucos milímetros, têm risco baixo e a conduta recomendada é o seguimento por tomografia em intervalos definidos conforme risco e tamanho, evitando procedimentos invasivos. O exame metabólico tem baixa acurácia abaixo de aproximadamente 8 milímetros pela resolução do método, e solicitá-lo nessa situação gera resultado inconclusivo. Dar alta definitiva a um tabagista sem qualquer controle é o extremo oposto e ignora o risco acumulado dessa população.

Questão 58 de 92

Paciente apresenta nódulo pulmonar em vidro fosco puro de 12 mm, persistente em dois exames com intervalo de um ano. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

Lesões em vidro fosco persistentes podem corresponder a hiperplasia adenomatosa atípica, adenocarcinoma in situ ou minimamente invasivo, com crescimento muito lento, e por isso o seguimento é mais prolongado, com atenção ao aparecimento de componente sólido. Tratar como infecção engana porque opacidades em vidro fosco transitórias de fato costumam ser inflamatórias, e é a persistência que muda a leitura.

Questão 59 de 92

Homem de 62 anos, tabagista de 40 anos-maço, realiza tomografia de tórax que evidencia nódulo pulmonar sólido único de 1,4 cm, com bordas espiculadas, no lobo superior direito, sem exames prévios para comparação. Qual a conduta?

Comentário

Nódulo espiculado maior que um centímetro em tabagista pesado tem alta probabilidade de malignidade, e a conduta é avaliação metabólica com estadiamento e obtenção de diagnóstico, muitas vezes por ressecção. Repetir a tomografia em dois anos engana quem transporta o protocolo de seguimento de nódulos pequenos e de baixo risco, mas essa espera permite a progressão de um tumor potencialmente curável.

Questão 60 de 92

Homem de 64 anos, tabagista de 40 maços-ano, apresenta nódulo pulmonar solitário de 2,2 cm em lobo superior direito, com bordas espiculadas e sem calcificação. Qual conjunto de características aumenta a probabilidade de malignidade?

Comentário

Espiculação, tamanho maior, topografia em lobo superior, idade avançada e carga tabágica elevada compõem o perfil de alta probabilidade de malignidade e orientam investigação ativa. Calcificação central em alvo ou em pipoca e estabilidade por dois a três anos são marcadores confiáveis de benignidade, e a gordura macroscópica caracteriza hamartoma — todos distratores que descrevem exatamente o oposto. Reconhecer esses padrões evita tanto a toracotomia desnecessária quanto o acompanhamento de uma lesão que precisa de diagnóstico.

Questão 61 de 92

Sobre o rastreamento do câncer de pulmão, qual população tem indicação e qual método é utilizado?

Comentário

O rastreamento com tomografia de baixa dose reduz mortalidade em população selecionada por idade e carga tabágica, com protocolos de acompanhamento dos nódulos detectados. A radiografia anual engana porque foi estudada como método de rastreamento e não demonstrou redução de mortalidade, o que a excluiu das recomendações.

Questão 62 de 92

Qual fator NÃO aumenta a probabilidade de malignidade de um nódulo pulmonar solitário?

Comentário

A calcificação em padrão central concêntrico é característica de granuloma e reduz a probabilidade de malignidade, sendo um dos critérios que permitem conduta conservadora. Idade, tabagismo, tamanho e espiculação enganam quem procura o item discordante porque todos aparecem juntos nos modelos de predição de risco, mas eles aumentam a probabilidade, e não a reduzem.

Questão 63 de 92

Paciente com nódulo pulmonar periférico de 2 cm, altamente suspeito, com biópsia transtorácica não diagnóstica e boa reserva funcional. Qual a conduta?

Comentário

Diante de alta suspeição com biópsia inconclusiva, a ressecção diagnóstica com exame de congelação resolve o diagnóstico e permite completar o tratamento no mesmo ato. Repetir a punção indefinidamente engana quem quer evitar a cirurgia, mas acumula riscos de pneumotórax e sangramento sem garantia de resultado, atrasando o tratamento.

Questão 64 de 92

Adulto de 45 anos, não tabagista e de baixo risco, sem câncer conhecido nem imunossupressão, tem nódulo pulmonar sólido único de 5 mm detectado incidentalmente, sem características suspeitas. Segundo Fleischner 2017, qual é a conduta?

Comentário

Para nódulo sólido incidental menor que 6 mm em paciente de baixo risco, Fleischner 2017 não recomenda seguimento rotineiro. Essa orientação não deve ser transportada para rastreamento oncológico, câncer conhecido ou imunossupressão. Características suspeitas ou outro contexto podem mudar a avaliação. PET, biópsia e cirurgia não são indicados automaticamente para o pequeno nódulo descrito. Dispensar controle de rotina não significa que o risco seja matematicamente zero nem que novos sintomas devam ser ignorados.

Questão 65 de 92

Qual característica de um nódulo pulmonar solitário mais sugere benignidade?

Comentário

Padrões específicos de calcificação e a estabilidade dimensional por dois anos em lesão sólida são os marcadores clássicos de benignidade, como no granuloma e no hamartoma. Confiar apenas na estabilidade engana quando o nódulo é subsólido, porque adenocarcinomas com componente em vidro fosco crescem muito lentamente e exigem seguimento mais longo. Espiculação, crescimento e componente sólido crescente apontam o contrário.

Questão 66 de 92

Mulher de 55 anos, não tabagista, tem nódulo pulmonar sólido de 6 mm descoberto incidentalmente, sem características suspeitas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Nódulo sólido pequeno em paciente de baixo risco tem probabilidade muito baixa de malignidade, e o seguimento por imagem em intervalos definidos é a estratégia que evita procedimentos desnecessários sem perder a lesão que cresce. Solicitar tomografia por emissão de pósitrons engana quem quer resolver a dúvida de uma vez, mas o método tem baixa resolução para lesões dessa dimensão e produz resultados falsamente negativos.

Questão 67 de 92

Homem de 68 anos, tabagista de 45 maços-ano, realiza tomografia de tórax por dor torácica atípica. Achado incidental: nódulo sólido de 14 mm no lobo superior direito, bordas espiculadas, sem calcificação. Não há tomografias prévias. PET-TC mostra SUV máximo de 6,2 no nódulo, sem captação mediastinal ou à distância. Qual a conduta?

Comentário

Nódulo sólido maior que 8 mm, espiculado, em tabagista pesado, com SUV alto e sem doença a distância caracteriza probabilidade pré-teste muito alta de neoplasia em estádio inicial: o caminho mais curto e curativo é a ressecção, com congelação intraoperatória definindo se completa a lobectomia com linfadenectomia. Repetir a tomografia em 3 meses engana quem aplica a régua de nódulo de baixo risco a um nódulo que já é de alto risco, e só atrasa uma doença potencialmente curável. Iniciar quimioterapia é erro grave porque SUV elevado não é diagnóstico histológico e ocorre também em processo inflamatório e granulomatoso. Mediastinoscopia com PET-TC mediastinal negativo em nódulo periférico não muda a conduta. Broncoscopia tem baixo rendimento em nódulo periférico e negativa não exclui neoplasia.

Questão 68 de 92

Homem de 62 anos assintomatico realizou por conta propria tomografia de torax, que revelou nodulo pulmonar solido de 4 mm, unico, de bordas regulares, em nao tabagista. A conduta correta e:

Comentário

Nodulo solido menor que 6 mm, unico, de bordas regulares, em paciente de baixo risco, tem probabilidade de malignidade muito baixa e dispensa investigacao invasiva; a conduta e seguir protocolo de acompanhamento, com seguimento minimo ou opcional. Partir para biopsia ou cirurgia engana quem trata todo achado como ameaca, mas expõe a pneumotorax, sangramento e cirurgia desnecessaria — o dano da cascata que a prevencao quaternaria busca evitar. Estudo metabolico tem baixa acuracia em nodulos dessa dimensao.

Questão 69 de 92

Homem de 55 anos, tabagista, realiza tomografia de tórax por dor após queda e apresenta achado incidental de nódulo pulmonar sólido de 9 mm no lobo superior direito, de contornos espiculados, sem calcificações. Não há linfonodomegalias mediastinais. Ele está assintomático, sem perda de peso, e não dispõe de exames de imagem anteriores para comparação. A função pulmonar é adequada e não há comorbidades significativas. Qual é a conduta mais adequada diante desse achado?

Comentário

Nódulo sólido acima de 8 mm com contornos espiculados em tabagista configura alto risco de malignidade e demanda investigação ativa, com tomografia por emissão de pósitrons ou biópsia conforme disponibilidade, em serviço de referência. Postergar o controle por dois anos é conduta apropriada apenas para nódulos muito pequenos e de baixo risco. Considerar benigno e não seguir contraria a estratificação de risco e perde a chance de diagnóstico em estádio curável. Tratar empiricamente como tuberculose sem qualquer dado clínico ou bacteriológico de suporte atrasa o diagnóstico oncológico.

Questão 70 de 92

Homem de 52 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com resultado de tomografia de tórax solicitada em outro serviço por dor torácica já resolvida. O laudo descreve nódulo pulmonar sólido de 5 mm em lobo superior direito, de bordas regulares, sem outras alterações. Ele é tabagista de 25 anos-maço, assintomático, sem perda de peso, febre ou hemoptise. Ao exame: ausculta pulmonar limpa, saturação 97%, sem adenomegalias, exame físico sem alterações. Não há exames de imagem anteriores para comparação. A conduta mais adequada é:

Comentário

Nódulo pulmonar sólido pequeno, de bordas regulares, em paciente tabagista, exige seguimento por imagem em intervalos definidos por protocolo conforme tamanho e risco, além de abordagem da cessação do tabagismo e avaliação de elegibilidade ao rastreamento de câncer de pulmão. Biópsia de todo nódulo expõe a complicações sem benefício. Ignorar o achado desconsidera o risco associado ao tabagismo. Tomografias mensais representam radiação cumulativa desnecessária e não correspondem aos intervalos recomendados para lesões dessa dimensão.

Questão 71 de 92

Homem, 68 anos, tabagista de 50 maços-ano, realiza tomografia de tórax que evidencia nódulo pulmonar sólido de 1,8 cm no lobo superior direito, com bordas espiculadas e retração pleural. Não havia exames anteriores para comparação. A tomografia por emissão de pósitrons mostra captação intensa na lesão, sem linfonodos mediastinais ou lesões a distância. Espirometria com volume expiratório forçado no primeiro segundo de 78% do previsto. Qual a conduta indicada?

Comentário

Nódulo sólido de 1,8 cm com bordas espiculadas, retração pleural e captação intensa em paciente com forte carga tabágica configura alta probabilidade de malignidade, e com função pulmonar adequada a conduta é a ressecção cirúrgica com lobectomia e linfadenectomia mediastinal, que é diagnóstica e terapêutica. Repetir a tomografia em 12 meses seria adequado para nódulo de baixa probabilidade, pequeno e com bordas regulares. A biópsia percutânea não é obrigatória quando a probabilidade é alta e o paciente tem condições cirúrgicas, além de ter risco de falso-negativo e pneumotórax. Quimioterapia empírica sem histologia é inaceitável. A radioterapia estereotáxica é alternativa para quem não tem condições cirúrgicas, o que não é o caso.

Questão 72 de 92

Homem, 66 anos, com nódulo pulmonar de 9 mm, sólido, de bordas regulares, descoberto incidentalmente em tomografia solicitada por outro motivo. É tabagista de 30 maços-ano. Não há exames anteriores disponíveis para comparação e o restante do parênquima não mostra outras lesões. A tomografia por emissão de pósitrons revela captação discreta na lesão, e o paciente encontra-se assintomático, com bom estado geral e função pulmonar preservada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Nódulo sólido de 9 mm com bordas regulares e captação discreta em paciente de risco intermediário deve ser conduzido com seguimento tomográfico programado ou investigação invasiva conforme a probabilidade estimada de malignidade e a decisão compartilhada, seguindo diretrizes de manejo de nódulos. A ressecção imediata de todo nódulo em tabagista submeteria muitos pacientes a cirurgia por lesões benignas. Dar alta sem seguimento ignora o risco em paciente com carga tabágica importante. A radioterapia empírica sem histologia trata lesão de natureza desconhecida. A quimioterapia empírica sem diagnóstico é conduta inaceitável, com toxicidade sem qualquer indicação estabelecida.

Questão 73 de 92

Mulher, 62 anos, ex-tabagista, realiza tomografia por dor torácica atípica e apresenta nódulo pulmonar sólido de 12 mm no lobo inferior esquerdo, de bordas espiculadas, sem calcificação e sem imagem prévia para comparação. PA 128x78 mmHg, FC 74 bpm, SatO2 97%. Não há linfonodomegalia mediastinal na tomografia nem sinais de doença a distância nos exames iniciais. Qual o papel do exame metabólico com tomografia por emissão de pósitrons nesse caso?

Comentário

O papel do exame metabólico é estratificar o risco de malignidade e avaliar simultaneamente o mediastino e a presença de doença a distância, orientando a conduta subsequente. Ele não substitui a confirmação histológica, necessária antes de tratamento oncológico definitivo. A ausência de captação não exclui malignidade com segurança absoluta, pois lesões pequenas, adenocarcinomas de baixo grau e tumores carcinoides podem ser pouco ávidos. O exame não define subtipo histológico. Também não substitui a tomografia no seguimento de nódulos pequenos, cuja resolução anatômica é superior.

Questão 74 de 92

Mulher, 55 anos, nunca tabagista, sem antecedente de neoplasia, realizou tomografia de abdome que incluiu as bases pulmonares e evidenciou nódulo sólido único de 5 mm em lobo inferior esquerdo, de contornos regulares e sem calcificação. Assintomática; exame físico normal, PA 124x76 mmHg, SatO2 98% em ar ambiente. Não há tomografias anteriores para comparação e não há história familiar de câncer de pulmão. Qual a conduta recomendada?

Comentário

Para nódulo sólido único menor que 6 mm em paciente de baixo risco, sem tabagismo e sem antecedente neoplásico, as recomendações de Fleischner consideram o risco de malignidade inferior a 1% e indicam controle opcional em 12 meses, ou mesmo nenhum seguimento. A biópsia transtorácica é tecnicamente difícil e de baixo rendimento em lesão de 5 mm, com risco significativo de pneumotórax. A ressecção em cunha submete paciente de risco muito baixo a procedimento cirúrgico desnecessário. Controles trimestrais expõem a radiação repetida sem ganho, pois lesões desse tamanho exigem intervalos longos para revelar crescimento mensurável. A PET-TC tem resolução insuficiente para nódulos abaixo de 8 mm, produzindo alta taxa de resultados falso-negativos.

Questão 75 de 92

Mulher, 60 anos, ex-tabagista, realizou tomografia de rastreamento que mostrou nódulo subsólido de 12 mm no lobo superior direito, com componente sólido central de 7 mm. Assintomática; exame físico normal, SatO2 98% em ar ambiente. Tomografia de controle após 4 meses mostra persistência da lesão, com aumento do componente sólido para 9 mm. Não há linfonodomegalia mediastinal nem lesões a distância; PET-TC mostra captação no componente sólido. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Nódulo subsólido persistente com componente sólido maior que 6 mm, que ainda cresce no seguimento e capta ao PET-TC, tem alta probabilidade de adenocarcinoma invasivo; a conduta é a ressecção com intenção diagnóstica e terapêutica, tipicamente ressecção em cunha com congelação e complementação para lobectomia se confirmada invasão. Repetir a tomografia em doze meses ignora o crescimento já documentado do componente sólido, o critério mais preocupante desse tipo de lesão. A antibioticoterapia seria plausível se a lesão fosse recente e sugestiva de processo inflamatório, o que a persistência por meses afasta. A observação anual indefinida contraria a evolução demonstrada. A radioterapia estereotáxica sem histologia é reservada a pacientes sem condições cirúrgicas, e a paciente descrita não apresenta contraindicação.

Questão 76 de 92

Homem, 67 anos, tabagista de 45 anos-maço, com antecedente de carcinoma de laringe tratado, apresenta nódulo sólido de 18 mm no lobo superior direito, de bordas espiculadas, detectado em tomografia. Assintomático; exame físico normal, SatO2 96% em ar ambiente. Não há tomografias prévias para comparação. PET-TC mostra captação intensa no nódulo, sem linfonodomegalia mediastinal e sem lesões a distância. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Idade avançada, tabagismo intenso, neoplasia prévia de via aerodigestiva, localização em lobo superior, tamanho de 18 mm, bordas espiculadas e captação intensa ao PET-TC configuram probabilidade muito alta de malignidade, indicando prosseguir com diagnóstico e tratamento, seja por biópsia, seja diretamente por ressecção com congelação, após estadiamento e avaliação funcional. Repetir tomografia em doze meses é conduta para nódulos de baixo risco e permitiria progressão de doença potencialmente curável. A antibioticoterapia seria plausível apenas diante de sinais inflamatórios, ausentes. A observação anual com radiografias tem sensibilidade insuficiente e não é aceitável nesse perfil. A radioterapia empírica sem histologia é reservada a pacientes sem condições de confirmação nem de cirurgia, o que não se aplica.

Questão 77 de 92

Homem, 52 anos, assintomático, realiza tomografia de tórax por trauma leve e apresenta nódulo pulmonar de 14 mm no lobo inferior esquerdo, de contornos lobulados e bem definidos, contendo focos de gordura e calcificações grosseiras em padrão descrito como pipoca. Exame físico normal: FR 16 ipm, SatO2 98% em ar ambiente. Tomografia realizada há 3 anos por outro motivo mostrava lesão idêntica em tamanho e morfologia. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Nódulo com gordura intralesional e calcificação em pipoca é padrão praticamente patognomônico de hamartoma pulmonar, e a estabilidade documentada por três anos reforça a benignidade, dispensando investigação adicional. A ressecção cirúrgica submete paciente assintomático a risco desnecessário diante de achado tipicamente benigno. A biópsia transtorácica acrescenta risco de pneumotórax sem alterar a conduta. A PET-TC pode inclusive gerar confusão, pois alguns hamartomas apresentam captação discreta, e não acrescenta informação a um padrão de imagem já diagnóstico. Repetir tomografia trimestralmente por dois anos expõe a radiação repetida e ansiedade sem benefício, quando a estabilidade em três anos já é critério consagrado de benignidade.

Questão 78 de 92

Qual mudança de tamanho está registrada?

Comentário

O diâmetro aumentou no intervalo informado.

Questão 79 de 92

Qual termo descreve projeções irregulares nas margens?

Comentário

Espiculação descreve prolongamentos radiados da margem do nódulo.

Questão 80 de 92

Se o PET tem captação baixa, por que o caso ainda pode exigir investigação?

Comentário

Resultado funcional deve ser integrado à probabilidade e às limitações do exame.

Questão 81 de 92

Antes de indicar ressecção, qual informação além de probabilidade de câncer deve ser avaliada?

Comentário

Benefício de intervenção depende também de capacidade funcional, riscos e alternativas diagnósticas ou terapêuticas.

Questão 82 de 92

Qual integração justifica investigação de malignidade além de simples seguimento rotineiro de baixo risco?

Comentário

Características clínicas e radiológicas combinadas aumentam suspeita e orientam investigação individual.

Questão 83 de 92

Um tabagista de 64 anos realiza esta radiografia. Não há exames anteriores para comparação. Qual exame caracteriza melhor a opacidade focal antes de decidir entre acompanhamento e amostragem? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Permite medir e caracterizar a lesão, pesquisar outros achados e fundamentar o próximo passo segundo o risco.

Questão 84 de 92

Na radiografia, qual característica da opacidade focal aumenta a suspeita em relação a um nódulo de contorno liso? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A irregularidade espiculada é um sinal de suspeição; não define isoladamente histologia.

Questão 85 de 92

Mulher de 59 anos, imunocompetente e sem câncer conhecido, tem nódulo incidental em vidro fosco puro de 8 mm, persistente e sem crescimento durante dois anos. Não surgiu componente sólido. Segundo Fleischner 2017, qual orientação é adequada?

Comentário

O padrão de atenuação influencia a duração do acompanhamento. A recomendação citada prevê vigilância até cinco anos para vidro fosco puro persistente de pelo menos 6 mm. Referências: Fleischner Society. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images, 2017 — https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2017161659

Questão 86 de 92

Homem de 48 anos, imunossuprimido após transplante, apresenta nódulo pulmonar de 5 mm em exame solicitado por sintomas respiratórios. Propõe-se dispensar avaliação aplicando automaticamente a tabela de Fleischner para nódulos incidentais pequenos de baixo risco. Qual é a principal limitação?

Comentário

Antes de aplicar um algoritmo, deve-se verificar a população para a qual foi elaborado. O caso não representa um adulto imunocompetente com achado incidental isolado. Referências: Fleischner Society. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images, 2017 — https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2017161659

Questão 87 de 92

Em avaliação de nódulo incidental pela metodologia de Fleischner, os dois eixos perpendiculares no plano de maior dimensão medem 7 mm e 5 mm. Qual diâmetro médio deve ser registrado para aplicar as faixas de tamanho?

Comentário

A medida manual utiliza a média dos eixos longo e curto no mesmo plano, arredondada ao milímetro. O cálculo não deve ser confundido com critérios de estadiamento de massas maiores. Referências: Fleischner Society. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images, 2017 — https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2017161659

Questão 88 de 92

Para explicar crescimento nodular, considere uma lesão aproximadamente esférica cujo diâmetro passou de 8 mm para 10 mm em medidas tecnicamente comparáveis. Assumindo manutenção da forma, qual foi o aumento aproximado do volume?

Comentário

Um aumento aparentemente pequeno do diâmetro pode representar crescimento volumétrico relevante. A inferência depende de medidas comparáveis e da aproximação geométrica informada. Referências: Fleischner Society. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images, 2017 — https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2017161659

Questão 89 de 92

Um pequeno nódulo parece sólido em reconstruções tomográficas de 5 mm. O radiologista considera que o efeito de volume parcial pode prejudicar a classificação e dispõe dos dados para nova reconstrução. Qual abordagem é apropriada segundo Fleischner?

Comentário

A técnica de aquisição e reconstrução afeta a classificação. Essa distinção pode alterar o plano de seguimento. Referências: Fleischner Society. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images, 2017 — https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2017161659

Questão 90 de 92

Qual descrição corresponde ao achado dominante nesta radiografia de tórax? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

A opacidade dominante tem dimensões de massa e ocupa o campo superior direito, em continuidade com a região hilar. A imagem não permite definir histologia, invasão mediastinal ou natureza de todas as irregularidades internas; esses pontos dependem de investigação complementar.

Questão 91 de 92

Qual descrição morfológica é mais adequada para a alteração dominante no pulmão direito? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

Há uma grande opacidade de contorno convexo no campo superior/médio direito, com aspecto de massa. Um contorno relativamente regular não demonstra benignidade e não substitui a caracterização tomográfica.

Questão 92 de 92

Um adulto realizou esta radiografia e não dispõe de exames prévios para comparação. Qual próximo passo é mais adequado diante do achado pulmonar? Radiografia real anonimizada; contexto clínico didático. Fonte: NIH Clinical Center, ChestX-ray14.

Comentário

A grande opacidade focal no campo superior/médio direito justifica tomografia torácica. O protocolo, incluindo eventual contraste, deve ser escolhido conforme a suspeita de origem pulmonar, hilar ou mediastinal. A radiografia sozinha não define malignidade nem fornece estadiamento.

Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.

Criar conta grátis e continuar →

Plano de revisão

em 7 dias

Nódulo é opacidade arredondada com 3 cm ou menos, cercada por parênquima, sem atelectasia, adenopatia ou derrame; acima de 3 cm é massa e sai do fluxo de seguimento. Calcificação central, laminada, difusa ou em pipoca leva a benignidade para perto de 100%; excêntrica e salpicada elevam a suspeita; de 38% a 63% dos benignos não calcificam. Margem lisa aparece em até um terço dos malignos, lobulada em cerca de 40%, irregular tem valor preditivo em torno de 90%. Gordura aponta hamartoma. Malignidade por densidade: sólido 32%, parcialmente sólido 63%, vidro fosco 13%. Cavidade de parede fina, menor que 5 mm, 5% de malignos; parede acima de 15 mm, 85%. Duplicar o volume é crescer 26% no diâmetro; tempo de duplicação de malignos entre 20 e 300 dias; estabilidade de dois anos vale para o sólido. Nódulo sólido único incidental: menor que 6 mm sem seguimento no baixo risco e controle em 12 meses no alto risco; entre 6 e 8 mm, tomografia entre 6 e 12 meses e entre 18 e 24 meses; maior que 8 mm, investigação adicional e cirurgia torácica.

em 30 dias

Refaça o mapa em duas colunas. Coluna do nódulo incidental: régua de seguimento por tamanho e risco, subsólido com seguimento de cinco anos, exclusões declaradas — menores de 35 anos, imunocomprometidos e história pessoal de câncer. Coluna do nódulo de rastreamento: Lung-RADS 2022, com 1 e 2 em controle anual, 3 em 6 meses, 4A em 3 meses e PET a partir de 8 mm de componente sólido, 4B em investigação diagnóstica. Depois recite as três divergências e a causa de cada uma: rastrear ou não com tomografia de baixa dose, com o Ministério da Saúde e o INCA de um lado e SBCT, SBPT e CBR do outro, por diferença de data e de exequibilidade; medir por diâmetro ou por volume, com Lung-RADS e coortes brasileiras de um lado e NELSON do outro, por disponibilidade de software e reprodutibilidade; e aplicar ou ajustar o algoritmo em país com 45 casos de tuberculose por 100.000 habitantes, por contexto epidemiológico. Feche revisando por que o PET-CT vale menos aqui do que nos estudos que o consagraram.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 58 anos, tabagista de 35 anos-maço, chega à consulta com uma tomografia de tórax feita há duas semanas por causa de uma tosse que já passou. O laudo descreve nódulo sólido de 9 mm no lobo superior esquerdo, de margens irregulares, sem calcificação. Ele trouxe também uma radiografia de tórax de 2019, feita em admissão de emprego, que está no envelope. Quer saber se é câncer e o que fazer agora. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.