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Hemoptise maciça: proteger o pulmão que ventila antes de achar a causa

Hemoptise que ameaça a vida: proteger o pulmão que ventila, achar o lado e escolher a porta

Em 938 capítulos do acervo, nenhum traz hemoptise no tema ou no título. Nas 24.843 questões ativas, 21 escrevem a palavra no enunciado e 9 delas estão em trilha de prova — catalogadas sob tuberculose, nódulo pulmonar, câncer de pulmão, leptospirose, valvopatia e vasculite. Vinte capítulos citam o sangramento 85 vezes; em 74 dessas vezes não há nenhuma manobra nomeada na janela ao redor, e as 7 que nomeiam estão todas num capítulo de anatomia do ciclo básico.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Um editorial brasileiro resume estudo estrangeiro com seis mil trezentos e quarenta e nove doentes: em três mil seiscentos e setenta e dois deles, cinquenta e oito por cento, a etiologia foi estabelecida, e cinquenta e dois por cento foram classificados como de etiologia criptogênica. Que avaliação se pode fazer desses dois percentuais?

Como esse tema cai

Este capítulo trata do sangramento que vem das vias aéreas inferiores e sai pela glote no adulto: como reconhecer que é isso e não outra coisa, como decidir se o doente aguenta os próximos minutos, como descobrir de que lado sangra e qual porta abrir depois — broncoscopia rígida, embolização arterial ou ressecção. O recorte é o do doente que chega sangrando, e não o da investigação ambulatorial de quem teve raias de sangue no escarro.

Fica de fora a pseudo-hemoptise, que é sangue de via aérea superior ou de trato digestivo confundido com sangue de pulmão — ela entra apenas como o primeiro filtro do raciocínio. Ficam de fora também o estadiamento do câncer de pulmão, a investigação do nódulo solitário e o tratamento da tuberculose, que têm capítulos próprios nesta apostila e nas vizinhas; aqui interessa somente o que essas doenças fazem quando erodem um vaso.

A hemoptise atravessa doenças infecciosas, bronquiectasias, neoplasias, cardiopatias e vasculites, mas o primeiro raciocínio é comum a todas: confirmar a origem respiratória, reconhecer ameaça à vida, proteger o pulmão que ainda ventila e só então localizar o vaso e tratar a causa.

O que muda decisão

A banca escreve o sintoma e cala a manobra

A hemoptise costuma aparecer como pista etiológica, mas no sangramento volumoso a pergunta decisiva muda: o paciente consegue manter a via aérea e oxigenar? Falar em frases completas, tossir com força e eliminar o sangue são sinais tranquilizadores relativos; alteração do sensório, tosse ineficaz, fadiga respiratória ou queda de saturação indicam ameaça imediata.

A sequência segura é clínica. Se o lado é conhecido, coloque-o em posição dependente para reduzir a inundação do pulmão contralateral. Acione precocemente anestesia, broncoscopia e radiologia intervencionista quando houver risco de deterioração. A broncoscopia rígida pode aspirar coágulos, ventilar e localizar durante sangramento ativo; a angiotomografia orienta a embolização quando o paciente está estável.

O vaso mais frequentemente responsável não é a artéria pulmonar. Cerca de 90% dos sangramentos relevantes nasce da circulação sistêmica brônquica, de alta pressão; por isso a embolização procura artérias brônquicas hipertrofiadas e também colaterais sistêmicas não brônquicas.

A consequência é prática. O assunto não será cobrado por uma questão intitulada hemoptise, porque essa questão praticamente não existe. Será cobrado dentro de um enunciado de tuberculose, de bronquiectasia ou de câncer de pulmão, quando o texto diz quanto sangue saiu e pergunta a conduta imediata. Quem estudou como lista de causas escolhe o exame; quem estudou como problema de via aérea escolhe a posição e a proteção do pulmão que ainda ventila.

Duas circulações, e só uma sangra com força

O pulmão recebe sangue de dois sistemas, e essa é a única anatomia que o capítulo exige. As artérias brônquicas saem da aorta, são sistêmicas, correm coladas aos brônquios e nutrem a parede da via aérea. As artérias pulmonares vêm do ventrículo direito, trabalham em pressão muito menor e vão para a periferia, onde se faz a troca gasosa. Vaso de alta pressão que rompe dentro de um brônquio produz jato; vaso de baixa pressão que necrosa produz escoamento.

Esquema de um pulmão com duas circulações desenhadas em cores diferentes: um vaso de parede grossa que vem da aorta e acompanha os brônquios, e um vaso de parede fina que vem do coração e vai para a periferia. A ruptura desenhada está no vaso de parede grossa, colada ao brônquio, e as gotas caem para dentro da via aérea. — A circulação sistêmica brônquica, de alta pressão e justaposta às vias aéreas, é a origem mais frequente do sangramento relevante e o principal alvo da embolização.

A partilha está publicada em série brasileira: noventa por cento do sangramento vem da circulação sistêmica brônquica e cinco por cento da pulmonar. Vale reparar no que a frase não fecha — noventa mais cinco dá noventa e cinco, e os cinco restantes não são nomeados em lugar nenhum do artigo. O complemento existe, é calculável e nunca foi impresso.

A consequência é prática, e o editorial do mesmo fascículo a escreve: o sangramento de origem pulmonar, como o da pneumonia necrosante, o do câncer de pulmão e o da aspergilose intracavitária, não responde bem ao soro gelado nem a drogas instiladas na árvore brônquica.

O mesmo raciocínio explica o nome do tratamento endovascular, embolização arterial brônquica, e explica a recidiva. A inflamação crônica e a hipóxia proliferam esse leito: as artérias ficam tortuosas, aumentadas e friáveis. Não é um vaso doente, é um leito doente — por isso o sangramento volta por um vaso vizinho meses depois de uma embolização perfeita, e por isso a coorte de fibrose cística embolizou também colaterais sistêmicas de intercostais, frênicas, mamárias internas e subclávias.

O número que define maciça mudou cinco vezes nas fontes lidas

Quem estuda por resumo aprende um corte de volume e acha que ele é o corte. As fontes brasileiras lidas aqui usam cinco cortes para a mesma palavra: mais de 240 mililitros por dia na coorte de fibrose cística; 400 mililitros em 24 horas como critério de inclusão da série de broncoscopia rígida; 500 na série terciária estrangeira citada; mais de 600 na série de enfermaria de Recife; e mais de mil para o rótulo de exsanguinante na classificação peruana. Do menor ao maior, 4,17 vezes.

O melhor caso de fork está dentro de uma só frase. A definição adotada em Recife é maciça acima de 600 mililitros em 24 horas ou acima de 30 mililitros por hora. Trinta por hora, mantidos um dia, dão 720 — vinte por cento acima do outro critério da mesma frase. Há uma faixa, entre 600 e 720 mililitros, em que os dois discordam: o doente é maciço pelo volume e não é pela taxa.

A série de broncoscopia rígida sai da discussão por outro caminho. O volume exteriorizado nem sempre corresponde ao total da hemorragia, porque parte do sangue fica retida na árvore traqueobrônquica. Um episódio único ameaça mais a via aérea que o mesmo volume distribuído no dia. A tosse é a defesa contra a asfixia e falta no doente debilitado. Daí a proposta, no próprio artigo, de trocar o vocábulo maciça por hemoptise que ameaça a vida — definição de risco, não de volume.

Para a prova: o número do enunciado não decide sozinho. Decide o conjunto — quanto saiu, em quanto tempo, se há tosse eficaz e se a saturação se mantém sem ajuda. Trezentos e cinquenta mililitros num doente com um pulmão só e sem tosse é mais grave que setecentos ao longo do dia num doente hígido.

Quatro séries, quatro campeões, e a porta que seleciona o doente

Qual é a principal causa de hemoptise não tem resposta única. Na enfermaria de pneumologia de um hospital geral de Recife, com 50 internados, as causas infecciosas responderam por 78 por cento, com bronquiectasia em 38 e neoplasia em 10. Na série carioca de 94 doentes atendidos em vigência de sangramento, a tuberculose em suas várias formas respondeu por 83. Numa série terciária estrangeira de 208 doentes, a bronquiectasia liderou com 20. E numa casuística de 500 doentes submetidos a broncoscopia, a neoplasia respondeu por 58.

Vale reconciliar antes de acusar qualquer uma de errada, porque nenhuma está. A porta seleciona a população. A casuística endoscópica arrolou quem já fora encaminhado a exame, filtro que concentra suspeita de tumor. A enfermaria de Recife arrolou internados de hospital de referência em região de alta prevalência de tuberculose. A série carioca arrolou quem sangrava ativamente. Comparar a neoplasia entre as duas primeiras dá 5,80 vezes, razão que mede a porta, não a doença.

A leitura útil é inverter a pergunta. Em vez de decorar a causa mais comum, guarde qual porta o enunciado descreve. Doente que chega sangrando ao pronto-socorro brasileiro sobe tuberculose ativa e sequela; doente ambulatorial, tabagista, com tosse de dois meses e perda de peso sobe câncer de pulmão; jovem com bronquiectasia conhecida sobe colonização crônica.

Duas sutilezas da série de Recife mudam a leitura do número mais citado. As bronquiectasias foram tratadas como grupo único, independentemente da causa — está escrito no artigo — e mesmo assim o bloco entrou nas causas infecciosas; como ela é 19 dos 39 doentes do bloco, quase metade do que sustenta os 78 por cento é categoria definida sem olhar a causa. E há ali uma linha de infecção respiratória alta, quando o mesmo artigo define que sangramento de vias aéreas superiores é pseudo-hemoptise. Não é erro de conta; é erro de critério.

Asfixia antes de anemia: a ordem que o volume não dá

A frase que organiza o capítulo está na série carioca: quase sempre a morte ocorre por sufocação e raramente por anemia aguda. Sangramento digestivo mata por perda de volume; sangramento de via aérea mata por afogamento. Por isso a primeira decisão não é hemostática, é ventilatória, e por isso pedir tomografia antes de garantir a via aérea é a troca de ordem clássica.

O doente com hemoptise que ameaça a vida não é observado em enfermaria nem deixado sozinho. A mesma série escreve que esses doentes exigem cuidados intensivos e vigilância constante e não devem ser segregados em locais isolados, porque são múltiplos os relatos de morte súbita por novo episódio enquanto se aguardava diagnóstico. O risco não cessa quando o sangramento cessa: a recidiva é imprevisível.

A série brasileira descreveu unidade intensiva, cabeceira baixa e decúbito lateral sobre o lado do sangramento após o controle inicial. O componente que permanece nas recomendações contemporâneas é o lado que sangra em posição dependente, para manter o sangue no pulmão já comprometido e poupar o contralateral; a inclinação da cabeceira deve ser individualizada conforme ventilação e risco de aspiração.

Completam a lista oxigênio contínuo, radiografias e gasometrias diárias, derivados da morfina para diminuir o reflexo de tosse, antibiótico de amplo espectro e broncofibroscopia flexível nos dias seguintes para limpeza da árvore brônquica. A reposição de sangue tinha gatilho estreito: só com hematócrito abaixo de trinta por cento. Aqui o que mata é a coluna de sangue dentro do brônquio, e transfundir não desobstrui nada.

Um dado da coorte de fibrose cística encaixa aqui: ácido tranexâmico venoso foi usado como terapia adicional em 17 dos 39 episódios, e nenhum doente recebeu adrenalina nebulizada, terlipressina ou betabloqueador. O antifibrinolítico entra como adjuvante enquanto se organiza a porta definitiva, e não como tratamento.

O que a broncoscopia rígida faz e a flexível não faz

A maior série brasileira de hemoptise que ameaça a vida acompanhou 94 doentes tratados com broncoscopia rígida e lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado, sempre em vigência de sangramento ativo. A vantagem do aparelho rígido está no calibre da aspiração e no fato de ele próprio ser a via aérea: aspira coágulo, ventila e trabalha ao mesmo tempo, o que o aparelho flexível não faz com o campo inundado.

Dois painéis do mesmo tórax. No primeiro, o sangue de um pulmão atravessa a bifurcação e alcança o pulmão contralateral. No segundo, o paciente está de lado com o pulmão que sangra por baixo, contendo o sangue, enquanto o pulmão de cima permanece ventilado. — Quando o lado é conhecido, o pulmão que sangra fica em posição dependente para reduzir a inundação do pulmão contralateral; a cabeceira é ajustada à ventilação e ao risco de aspiração.

A técnica publicada é curta e vale saber. Decúbito dorsal com coxim sob os ombros e oxigênio contínuo; o aparelho ultrapassa as cordas vocais e, por aspirações sucessivas, retira sangue até identificar ao menos o brônquio principal de onde vem o sangramento. Esse brônquio é então intubado seletivamente e começa a lavagem com soro a quatro graus, em alíquotas de 30 a 50 mililitros aspiradas em intervalos de 10 a 20 segundos, repetida até cessar. O aparelho era recuado até a traqueia para ventilar o pulmão que não sangra.

Os resultados dão a medida do que a manobra entrega. O sangramento cessou durante o procedimento nos 94 doentes. Na broncoscopia inicial o pulmão que sangrava foi identificado em 93 deles, 99 por cento. Foram 122 broncoscopias rígidas, com duração média de 30 minutos. Já a localização lobar só foi possível em 49 das ocasiões: em pulmões destruídos, a estenose e a distorção da árvore não deixavam o aparelho passar da entrada do brônquio principal.

Essa diferença entre lado e lobo é a lição operacional. Saber o lado basta para posicionar, para intubar seletivamente e para orientar quem vai cateterizar; saber o lobo é bônus, e quem o espera troca uma informação obtida em 99 por cento dos casos por outra obtida em pouco mais da metade.

Um detalhe de leitura que o capítulo registra sem resolver: o volume médio de soro instilado aparece como 528 mililitros nos dois resumos e como 582 nos resultados do mesmo artigo — dígitos trocados. O número não muda conduta: a lavagem vai até parar de sangrar, e o que informa é a faixa publicada, de 160 a 2.500 mililitros. A série é explícita em que a lavagem é ponte, e não destino.

Embolização: alvo sistêmico, resultado imediato, recidiva tardia

A coorte brasileira de fibrose cística acompanhou 17 doentes com 16 anos ou mais e 39 episódios que exigiram embolização entre 2000 e 2017 num hospital universitário do sul. A técnica publicada é punção femoral, cateterismo superseletivo das artérias brônquicas por microcateter coaxial e partículas de álcool polivinílico de 300 a 700 micrômetros; todo vaso anormal era embolizado quando possível, inclusive colaterais sistêmicas não brônquicas.

O desempenho imediato é excelente e o tardio não é. Não houve recidiva nas primeiras 24 horas em episódio nenhum, o que confirma o controle agudo. Mas 22 dos 39 episódios, 56,4 por cento, evoluíram para novo sangramento, e a maioria das recidivas foi tardia, depois de 30 dias. O período mediano livre de sangramento foi de 17 meses.

Aqui entra um cuidado de leitura que serve para qualquer artigo. A média do período livre foi de 46 meses, 2,72 vezes a mediana, e o resumo publica só a mediana. Quando as duas se afastam tanto, a distribuição tem cauda longa: alguns doentes ficaram anos sem sangrar e puxaram a média, enquanto metade voltou a sangrar antes de um ano e meio.

Sobre segurança, o artigo diz que houve efeitos adversos em 20 por cento dos procedimentos e em seguida nomeia os eventos: desconforto torácico depois de seis, febre depois de três e dispneia depois de um. Somam dez, e dez sobre 39 dão 25,6 por cento. Não existe número inteiro de eventos que produza exatamente 20 por cento sobre 39 — seriam necessários entre 7,6 e 8,0. Os dois não podem estar certos ao mesmo tempo.

Vale registrar a divergência de paternidade da técnica. A série de 2003 credita a embolização brônquica a um trabalho de revista de radiologia de 1977; a coorte de 2021 credita a mesma técnica ao mesmo autor, num artigo em francês de 1974, em outra revista. A chave que liga os dois é sobrenome mais ano, e é justamente o ano que diverge — a limitação da chave aparece em estado puro, e o par foi conferido abrindo as duas listas de referências.

A cirurgia é a última porta, e a série publica o motivo

A série carioca permite acompanhar o destino por subgrupo. Entre os 41 doentes com tuberculose ativa sensível às drogas, 30 foram controlados apenas com a lavagem e tratados clinicamente, sete receberam embolização depois do controle inicial e quatro foram submetidos a ressecção pulmonar. Trinta mais sete mais quatro fecham exatamente os 41.

Os óbitos nomeados nesse subgrupo são seis: cinco entre os 30 tratados clinicamente e um após a embolização, por novo sangramento 24 horas depois. Só que o artigo declara, ao fechar o subgrupo, que oito dos 41 morreram e 33 se curaram. Sobram dois óbitos sem dono, e o único braço restante é o dos quatro ressecados. Metade dos operados desse subgrupo morreu, e essa taxa não está impressa em lugar nenhum — obtém-se subtraindo.

No subgrupo de sequela de tuberculose, com 30 doentes, o contraste entre operar com preparo e operar sem alternativa fica explícito. Onze foram operados eletivamente depois da lavagem, com um óbito, 9,1 por cento. Dois foram operados após lavagem e embolização, e ambos morreram no pós-operatório. Doze, sem condição cirúrgica, ficaram só com a lavagem, e cinco morreram em seis meses. Cinco receberam embolização pelo mesmo motivo, e três morreram.

Essa passagem mostra dois pesos de normalização na mesma seção. O grupo de cinco embolizados vem com o percentual 16,7, fração dos 30 do subgrupo; e a mortalidade deles vem como 60 por cento, fração dos próprios cinco. Mesmo formato, denominadores diferentes, sem rótulo — e os grupos de 12 e de dois não recebem percentual algum.

Juntando os três subgrupos de tuberculose, que a tabela apresenta como um rótulo agrupado de 83 por cento, as mortalidades divergem: 19,5 por cento na forma ativa sensível, 36,7 na sequela e 57,1 na multirresistente — 2,93 vezes dentro do mesmo rótulo. A mortalidade global também não é publicada: somando os nove óbitos entre os 61 com lesão unilateral e os 15 entre os 33 com lesão bilateral, chega-se a 24 de 94, 25,5 por cento — abaixo da faixa de 30 a 50 por cento que o editorial da mesma casa citaria depois, vinda da literatura estrangeira.

O documento nacional governa a causa e não governa o sangue

A doença que mais causa hemoptise volumosa no Brasil tem documento nacional com força de norma: o manual de recomendações para o controle da tuberculose, com 366 páginas. O que ele diz sobre o sangramento é medível.

Em 754.737 caracteres de texto, a palavra aparece quatro vezes. Três são listagens de sintoma em diagnóstico diferencial — vasculite pulmonar, micobacteriose não tuberculosa e comparação entre doente com e sem imunossupressão. A restante diz que a internação hospitalar se justifica nesses casos. Nenhuma nomeia manobra, posição, aparelho ou vaso.

As buscas complementares fecham o quadro: embolização, zero ocorrências; artéria brônquica, zero; asfixia, zero. Broncoscopia aparece cinco vezes, nenhuma sobre sangramento. A densidade do termo no documento nacional é de 0,0053 por mil caracteres, contra 4,79 no artigo brasileiro de série — razão de 904 vezes entre o documento que governa a doença e o artigo que descreve a hemorragia dela.

A classificação honesta é esta: não há régua nacional para o manejo da hemoptise que ameaça a vida. O que este capítulo afirma sobre posição, sequência, volume de instilação e indicação de porta vem de série brasileira publicada e nomeada, e é bibliográfico, não normativo. Isso muda o peso das afirmações quando um enunciado invocar diretriz — e quem recebe esse doente no hospital geral não encontra, em documento nacional, quem chamar nem em que ordem.

Ler a tabela antes de acreditar nela

As séries deste capítulo são boas e as contas delas têm falhas verificáveis, e a prova gosta de enunciados que citam números de artigo.

A tabela de causas da série carioca traz o arredondamento que compra o total. Seis das sete linhas arredondam corretamente sobre 94 doentes; a linha de 30 doentes sai impressa como 32 quando o cálculo dá 31,9. A tabela declara total de 100. Se aquela célula estivesse certa, a coluna somaria 99,9 — a única célula errada é o que fecha os cem por cento.

A tabela de causas infecciosas da série de Recife traz a célula que não fecha em nenhum denominador. São oito linhas sobre 39 doentes; sete arredondam certo e a linha de dois doentes sai como 5,2 quando o cálculo dá 5,128. Dois sobre 38 dá 5,3; dois sobre 39 dá 5,1. Para imprimir 5,2 com numerador dois seria preciso um denominador entre 38,1 e 38,8, e não existe inteiro nesse intervalo. A coluna, impressa, soma 100,2.

O corpo do mesmo artigo traz duas réguas de arredondamento no mesmo texto: informa que 50 dos 376 internamentos foram por hemoptise, 13,2 por cento, mas 50 sobre 376 dá 13,298, que arredonda para 13,3 e trunca para 13,2. Três células da tabela infecciosa provam que ali se arredondou.

O editorial de 2010 traz dois percentuais que somam mais de cem: resume um estudo francês com 6.349 doentes, em 3.672 dos quais, 58 por cento, a etiologia foi estabelecida, e informa 52 por cento de criptogênicos. Criptogênico é o que não teve etiologia estabelecida: os dois deveriam somar cem, e somam 110. O complemento verdadeiro é 42,2 por cento, e a diferença corresponde a cerca de 624 doentes nas duas categorias ao mesmo tempo. Pode ser que os 52 por cento fossem dos não determinados — 1.392 doentes —, mas a frase normaliza ambos sobre o mesmo total.

A coorte de fibrose cística traz o denominador que a frase troca sem avisar: a maioria dos pacientes, 72 por cento, teve recidiva tardia. Setenta e dois por cento de 17 pacientes daria 12,24 doentes, que não existe; 28 dos 39 episódios dá 71,8. A frase diz pacientes e o número só fecha em episódios. Na mesma coorte, o resumo lista três desfechos que somam oito dos 17 e nunca diz o que houve com os outros nove.

Há a armadilha oposta, achar padrão onde há coincidência. No subgrupo de 41 doentes da série carioca aparecem, no mesmo parágrafo, dois pares idênticos: 33 com lesão unilateral e oito com lesão bilateral, e 33 curados e oito mortos. Os dois pares não têm relação entre si — o artigo mostra, linhas depois, que sete dos mortos por inundação alveolar tinham lesão unilateral. Este capítulo declara a coincidência e não a usa para concluir coisa alguma.

Fecha o círculo o seguinte. O artigo de Recife afirma que estudos sobre a etiologia da hemoptise são escassos no Brasil e que não foram encontrados estudos nas bases pesquisadas. A série carioca de 94 doentes, cuja tabela de abertura se intitula causas de hemoptise maciça, está indexada na mesma base, saiu sete anos antes, na revista antecessora direta daquela em que o artigo de Recife foi publicado — e o autor principal dessa série assina uma das referências desse mesmo artigo. Não se afirma intenção nenhuma: afirma-se que os dois documentos existem.

Quatro perguntas, na ordem em que o sangue as cobra

A sequência abaixo é a ordem de decisão, e ela não coincide com a ordem em que a informação chega. O volume eliminado costuma ser a primeira coisa que alguém informa e é a última que decide; a origem do sangue e a capacidade de proteger a própria via aérea vêm antes de qualquer exame. Cada cartão responde uma pergunta e habilita a seguinte.

É sangue de via aérea inferior, e não de nariz nem de estômago

Sangue que vem do nariz ou da faringe e sangue que vem do estômago se confundem com hemoptise, e o nome disso é pseudo-hemoptise. Pesam a favor de origem pulmonar: sangue vermelho-vivo, espumoso, misturado a escarro, precedido de tosse e não de náusea, e história de doença pulmonar crônica. Pesam contra: sangue escuro com restos alimentares, epistaxe recente, vômito precedendo. O filtro é rápido e evita levar um doente com sangramento digestivo para uma sala de broncoscopia.

A via aérea aguenta os próximos minutos sem ajuda

Aqui não se pergunta quanto sangrou, pergunta-se se o doente consegue tirar o sangue de dentro. Tosse eficaz, fala em frases inteiras e saturação mantida sem oxigênio alto respondem sim. Tosse fraca ou ausente, sonolência, taquipneia com queda de saturação e reserva pulmonar prévia ruim respondem não — e um não aqui manda chamar quem faz via aérea avançada antes de qualquer imagem. A morte nesse quadro é por sufocação, e não por perda de volume.

De que lado sangra, para deitar o doente sobre esse lado

O lado é a informação que muda o cuidado imediato, e a broncoscopia rígida durante sangramento ativo pode identificá-lo. Com o lado conhecido, coloque o pulmão que sangra em posição dependente para conter o sangue e poupar o contralateral; se necessário, isole seletivamente a via aérea e oriente a embolização. Localizar o lobo é útil, mas não deve atrasar a proteção da via aérea.

Qual porta abrir para o tratamento que resolve

A lavagem endobrônquica com soro gelado é ponte, não destino: controla a hemorragia e compra tempo. O destino é embolização arterial brônquica, tratamento clínico da doença de base ou ressecção pulmonar. A embolização controla quase sempre no ato e convive com recidiva tardia alta; a ressecção resolve o foco e cobra caro quando é feita sem preparo, em doente que já não tinha condição clínica. A ordem entre elas depende de reserva pulmonar, de doença de base e de disponibilidade.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Que volume torna a hemoptise maciça

Acima de duzentos e quarenta mililitros por dia

Régua adotada por coorte brasileira de fibrose cística, que acrescenta um segundo critério de persistência: mais de cem mililitros por dia por três dias ou mais também qualifica. O mesmo artigo cita a faixa de cinco a duzentos e quarenta mililitros como leve a moderada e abaixo de cinco como mínima.

J Bras Pneumol. 2021;47(4):e20200557, introdução e métodos.

Quatrocentos mililitros em vinte e quatro horas

Critério de inclusão da maior série brasileira de doentes tratados em vigência de sangramento ativo. O mesmo artigo registra na introdução que os critérios publicados variam de cem a seiscentos mililitros ou mais em vinte e quatro horas, e defende trocar o rótulo de volume por hemoptise que ameaça a vida.

J Pneumol. 2003;29(5):280-6, introdução e método.

Acima de seiscentos mililitros, ou trinta mililitros por hora

Régua da série de enfermaria de referência em pneumologia, que classifica como leve abaixo de cem e moderada entre cem e seiscentos. Os dois critérios da mesma frase discordam entre si numa faixa: trinta mililitros por hora ao longo de um dia dão setecentos e vinte mililitros, e não seiscentos.

J Bras Pneumol. 2010;36(3):320-4, introdução.

Acima de mil mililitros já é outra categoria

Classificação peruana reproduzida pela mesma série de enfermaria, com quatro faixas: leve abaixo de cinquenta, moderada entre cinquenta e quinhentos, severa entre quinhentos e mil, e exsanguinante acima de mil. Uma série terciária estrangeira citada no mesmo artigo usa quinhentos como corte de maciça.

J Bras Pneumol. 2010;36(3):320-4, discussão.

Na prova

Se o enunciado der um volume e pedir classificação, procure antes qual régua ele mesmo entregou: muitos enunciados citam a faixa que estão usando. Se não citar, o avaliador quase sempre quer a conduta e não o rótulo — e a conduta muda com tosse eficaz, saturação e reserva pulmonar, não com o número isolado. Enunciado que descreve doente sonolento, sem tosse eficaz e com saturação caindo é grave em qualquer régua, mesmo com volume baixo.

Qual é a principal causa de hemoptise

Tuberculose, em oitenta e três por cento

Série de noventa e quatro doentes atendidos em vigência de sangramento num instituto de tisiologia. Tuberculose ativa sensível, multirresistente e sequela somadas dão setenta e oito doentes; bronquiectasia, seis; câncer de pulmão, cinco; micetoma intracavitário, três; e dois ficaram sem diagnóstico.

J Pneumol. 2003;29(5):280-6, tabela de causas.

Infecção, em setenta e oito por cento

Série de cinquenta doentes internados numa enfermaria de pneumologia de hospital geral do Recife. Dentro do bloco infeccioso, bronquiectasia responde por dezenove doentes, micetoma por oito, tuberculose ativa por quatro e pneumonia comunitária por três. Neoplasia de pulmão fica em cinco doentes.

J Bras Pneumol. 2010;36(3):320-4, tabelas de causas.

Neoplasia de pulmão, em cinquenta e oito por cento

Série de quinhentos doentes com hemoptise submetidos a broncoscopia, citada pela série de Recife. A maioria dos doentes era do sexo masculino, fumante, com média de idade de sessenta anos. A mesma série registra que noventa por cento das hemoptises eram leves ou moderadas.

Rev Cuba Med. 2002;41(4):199-206, citada em J Bras Pneumol. 2010;36(3):320-4.

Bronquiectasia, em vinte por cento

Série terciária estrangeira de duzentos e oito doentes, também citada pela série de Recife, com câncer de pulmão em dezenove por cento, bronquite em dezoito e pneumonia em dezesseis. Vasculite pulmonar respondeu por apenas um por cento nessa amostra.

Chest. 1997;112(2):440-4, citada em J Bras Pneumol. 2010;36(3):320-4.

Na prova

Responda pelo cenário que o enunciado descreve, porque a porta seleciona a população. Doente brasileiro chegando ao pronto-socorro sangrando puxa tuberculose ativa e sequela de tuberculose; doente internado em enfermaria de referência puxa causas infecciosas com bronquiectasia à frente; doente ambulatorial tabagista com tosse de meses e emagrecimento puxa câncer de pulmão. Nenhuma dessas respostas contradiz as outras.

Broncoscopia antes da embolização, ou embolização direto

A broncoscopia entra primeiro quando há sangramento ativo

Série brasileira de noventa e quatro doentes tratados com aparelho rígido durante o sangramento: hemorragia cessou em todos durante o procedimento e o pulmão que sangrava foi identificado em noventa e três deles. O artigo descreve o método como ponte que permite fazer o tratamento definitivo em melhores condições clínicas.

J Pneumol. 2003;29(5):280-6, resultados e conclusão.

A broncoscopia não é rotina antes do tratamento definitivo

Coorte brasileira de fibrose cística: o artigo afirma que a broncoscopia não faz parte da abordagem de rotina antes do tratamento definitivo por embolização, e aponta a angiotomografia como o exame que dá o entendimento completo da anatomia e dos locais de sangramento. Na prática dessa coorte, houve broncoscopia com lavagem em dez dos trinta e nove eventos.

J Bras Pneumol. 2021;47(4):e20200557, introdução e resultados.

A escolha depende da origem do sangramento

Editorial da mesma revista registra que o sangramento vindo da circulação pulmonar, como o da pneumonia necrosante, do câncer de pulmão e da aspergilose intracavitária, não responde bem ao soro gelado nem a drogas instiladas na árvore brônquica — o que empurra esses casos para a via endovascular ou cirúrgica.

J Bras Pneumol. 2010;36(3):278-80, editorial.

Na prova

Repare em duas coisas do enunciado: se o doente está sangrando agora e se o lado já é conhecido. Doente sangrando com lado desconhecido e via aérea ameaçada pede procedimento que aspire, ventile e localize ao mesmo tempo. Doente já estabilizado, com lado conhecido por imagem, pede o tratamento definitivo do vaso. Enunciado que oferece as duas condutas e descreve doente estável quase sempre quer a definitiva.

Caso resolvido

Homem de quarenta e seis anos, tratado para tuberculose pulmonar há oito anos, chega ao pronto-socorro trazido pela família por tosse com sangue vermelho-vivo abundante iniciada há duas horas. Já eliminou cerca de meia cuba rim de sangue em casa e mais uma toalha no caminho. Está sentado, ansioso, falando frases curtas, tossindo pouco e engolindo sangue. Pressão arterial cento e vinte por setenta, frequência cardíaca cento e dez, frequência respiratória vinte e oito, saturação oitenta e nove por cento em ar ambiente. Ausculta com estertores difusos em hemitórax direito e murmúrio preservado à esquerda. Radiografia prévia do doente, trazida pela família, mostra cavidade em ápice direito. O hospital tem terapia intensiva, broncoscopia rígida e serviço de radiologia intervencionista com plantão.

primeiro, ler o caso como problema de via aérea e não de volume: Três elementos apontam para o mesmo lugar e nenhum deles é o volume: frases curtas, tosse pouca apesar de sangue abundante e saturação de oitenta e nove por cento. Tosse fraca em quem tem sangue na árvore brônquica é perda da defesa contra a asfixia. Discutir se meia cuba rim ultrapassa ou não o corte de maciça é gastar tempo numa classificação que cinco fontes definem de cinco maneiras. O doente já respondeu a pergunta que importa.
segundo, posicionar antes de qualquer exame: Os estertores difusos à direita, a cavidade apical direita na radiografia prévia e o murmúrio preservado à esquerda dão o lado com boa probabilidade. Decúbito lateral direito, com o pulmão que sangra em posição dependente, reduz a passagem de sangue para o esquerdo, que é o que ainda troca gás. Oxigênio titulado, monitorização e preparo para controle avançado da via aérea entram junto. Nenhuma dessas medidas deve aguardar exames.
terceiro, chamar quem faz via aérea e quem faz broncoscopia rígida: O doente preenche critério de cuidado intensivo pela própria apresentação, e a série brasileira é explícita em que esses doentes não devem ser deixados isolados aguardando esclarecimento. O aparelho rígido, em vigência de sangramento, aspira, ventila e identifica o pulmão que sangra em quase todos os casos — três funções que o aparelho flexível não cumpre com o campo inundado. O acesso venoso profundo entra aqui, com preferência pela jugular interna direita.
quarto, controlar a hemorragia sabendo que é ponte: Identificado o brônquio principal direito, ele é intubado seletivamente e a lavagem começa com soro a quatro graus em alíquotas de trinta a cinquenta mililitros, aspiradas em intervalos de dez a vinte segundos, repetidas até cessar. O objetivo declarado dessa manobra não é curar: é comprar tempo para o tratamento definitivo em melhores condições. Derivados de morfina para reduzir o reflexo de tosse e antibiótico de amplo espectro completam o pacote publicado.
quinto, escolher a porta definitiva pela origem provável: Sequela cavitária de tuberculose sangra tipicamente por artéria brônquica hipertrofiada, circulação sistêmica de alta pressão — exatamente o alvo da embolização. Com plantão de radiologia intervencionista disponível, a arteriografia com embolização superseletiva é a porta seguinte, e deve procurar também colaterais sistêmicas não brônquicas de intercostais, frênicas e mamárias internas, porque tratar só o tronco deixa a fonte aberta pelo vizinho.
sexto, combinar o seguimento antes de dar alta da sala: Controle imediato não é cura, e o número que sustenta essa frase é a recidiva de cinquenta e seis vírgula quatro por cento da coorte brasileira de embolização, com mediana de dezessete meses livre de sangramento. Fica combinada a investigação da doença de base, a avaliação de reserva pulmonar para eventual ressecção eletiva e a orientação explícita ao doente e à família de que novo sangramento é possível e exige retorno imediato.

Agora feche você

Mulher de vinte e dois anos com fibrose cística, em acompanhamento regular, chega ao pronto atendimento por tosse com sangue iniciada há seis horas, estimada pela paciente em cerca de um copo pequeno ao longo do período. Está lúcida, falando frases completas, tossindo com força e expelindo o sangue sem dificuldade. Pressão arterial cento e dez por setenta, frequência cardíaca noventa e seis, frequência respiratória vinte, saturação noventa e quatro por cento em ar ambiente, igual à sua saturação basal registrada em consulta. Tem colonização crônica conhecida, já teve dois episódios menores de sangramento no último ano e nunca foi embolizada. O serviço tem radiologia intervencionista em dia útil, e hoje é sábado.

Passo 1: Qual é a diferença clínica decisiva entre esta paciente e o doente do caso anterior, e por que ela muda a ordem das providências mesmo com volume comparável?
Passo 2: Que elementos do quadro justificariam, ou não, chamar quem faz via aérea avançada neste momento, e qual sinal específico faria essa decisão mudar nas próximas horas?
Passo 3: Considerando as cinco réguas de volume descritas neste capítulo, este sangramento seria classificado de que maneiras diferentes, e o que essa divergência prova sobre o uso isolado do número?
Passo 4: Qual é a origem vascular mais provável do sangramento em doença pulmonar supurativa crônica, e como isso determina o alvo do tratamento definitivo?
Passo 5: Diante da indisponibilidade da radiologia intervencionista até segunda, que providências mantêm a paciente segura, e quais delas a série brasileira de broncoscopia rígida sustenta explicitamente?
Passo 6: Se a embolização for realizada e for tecnicamente bem-sucedida, que informação de prognóstico precisa ser dada à paciente antes da alta, e que número da coorte brasileira sustenta essa conversa?

Onde a banca derruba

1Estudar o assunto como lista de causas e chegar à questão com a prioridade trocada A causa importa, mas não vem antes da fisiologia. No paciente com sangramento ativo, fala entrecortada, tosse ineficaz, hipoxemia ou alteração do sensório, a prioridade é posicionar, proteger o pulmão não acometido e mobilizar a equipe capaz de controlar a via aérea e aspirar coágulos. A tomografia entra depois da estabilização ou imediatamente quando o paciente está estável.
2Deitar o doente sobre o lado que não sangra, por analogia errada A intuição sugere elevar o pulmão doente para drená-lo. Em hemorragia é o contrário: elevar o lado que sangra favorece a passagem de sangue para o pulmão sadio. Coloque o paciente em decúbito lateral sobre o lado do sangramento; ajuste a cabeceira conforme oxigenação, ventilação e risco de aspiração. Se o lado for desconhecido, não lateralize às cegas: priorize a via aérea e a localização urgente.
3Tratar o corte de volume como se fosse único e universal Cinco réguas diferentes aparecem nas fontes deste capítulo, de duzentos e quarenta a mil mililitros em vinte e quatro horas. Decorar uma delas e aplicá-la a um enunciado que usa outra produz erro de classificação sem erro de raciocínio. Pior: o volume exteriorizado subestima o total, porque parte do sangue fica retida na árvore brônquica. O antídoto é ler o enunciado procurando tosse eficaz, saturação e reserva pulmonar prévia antes de olhar o número.
4Achar que soro gelado e lavagem resolvem o caso A lavagem endobrônquica com soro a quatro graus tem desempenho agudo impressionante — noventa e quatro de noventa e quatro doentes pararam de sangrar durante o procedimento na série brasileira — e desempenho tardio limitado: vinte dos setenta e nove acompanhados voltaram a sangrar em quinze dias. É ponte. O doente que volta para a enfermaria com o vaso íntegro e friável continua sob risco, e a própria série registra mortes súbitas de doentes que aguardavam esclarecimento diagnóstico.
5Somar percentuais de subgrupos que usam denominadores diferentes Na série carioca, dentro do mesmo parágrafo, cinco doentes embolizados vêm com dezesseis vírgula sete por cento — fração do subgrupo de trinta — e a mortalidade deles vem como sessenta por cento, fração dos próprios cinco. Os dois números têm o mesmo formato e denominadores diferentes, sem rótulo. Quem soma percentuais de um artigo sem conferir o denominador de cada um constrói uma conta que não existe. A regra é reconstruir sempre com os números absolutos.
6Concluir causa a partir de dois números iguais No mesmo subgrupo de quarenta e um doentes aparecem trinta e três com lesão unilateral e oito com lesão bilateral, e trinta e três curados e oito mortos. A tentação de dizer que os oito que morreram são os oito bilaterais é forte e está errada: algumas linhas adiante o artigo mostra sete mortos com lesão unilateral entre os doentes com inundação alveolar. Coincidência numérica não é confirmação, e o modo correto de tratá-la é declará-la e não usá-la.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Criptogênico designa exatamente o sangramento sem etiologia estabelecida, de modo que as duas categorias são complementares e deveriam somar cem. Os percentuais impressos somam cento e dez. Refazendo a conta, três mil seiscentos e setenta e dois sobre seis mil trezentos e quarenta e nove dão pouco menos de cinquenta e oito por cento, e o complemento verdadeiro é de aproximadamente quarenta e dois por cento — cerca de seiscentos e vinte e quatro doentes ficam simultaneamente nas duas categorias. Uma reconciliação possível é que os cinquenta e dois por cento fossem calculados sobre os doentes sem etiologia estabelecida, e não sobre o total; nesse caso corresponderiam a cerca de mil trezentos e noventa e dois doentes, ou seja, cerca de vinte e dois por cento do total. A frase impressa, porém, normaliza os dois números sobre o mesmo denominador, e nessa leitura eles não podem estar ambos corretos. Sobreposição de categorias e perdas de seguimento não explicam a discrepância, porque as duas classes são mutuamente excludentes por definição.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 45

Ao preparar um protocolo institucional para hemoptise que ameaça a vida, um residente consulta um manual voltado ao controle da tuberculose. Considere que o documento consultado apenas mencione hemoptise como sintoma, sem detalhar seu atendimento emergencial. Qual conclusão é justificada por essa constatação?

Comentário

O alcance da conclusão deve corresponder ao alcance da consulta. Um manual de controle de uma doença pode não abordar em detalhe uma emergência associada. Isso mostra insuficiência daquele documento para essa finalidade; não demonstra que a emergência seja irrelevante, que seu manejo seja exclusivamente clínico ou que não existam outras orientações nacionais. A seleção de referências específicas e sua adequação ao serviço exigem avaliação própria.

Questão 2 de 45

Numa série brasileira, dentro do subgrupo de quarenta e um doentes com tuberculose ativa sensível, o artigo informa trinta e três com lesão unilateral e oito com lesão bilateral, e também trinta e três curados e oito mortos. Um residente conclui que os oito óbitos correspondem aos oito doentes com lesão bilateral. Como avaliar essa conclusão?

Comentário

Os dois pares aparecem no mesmo parágrafo, com os mesmos algarismos, e não têm relação entre si: um descreve a extensão radiológica da lesão e o outro descreve o desfecho. A identidade é coincidência. O próprio artigo desmente a correspondência algumas linhas adiante, ao relatar que, entre os doentes com grande inundação alveolar, sete com lesão unilateral morreram e três com doença bilateral sobreviveram — o inverso do gradiente que a série mostra no conjunto, onde a mortalidade foi mais alta entre os bilaterais. Vale a reconciliação: aquele subgrupo é selecionado justamente pelo mecanismo de morte e tem dez doentes, com separação perfeita entre os braços, situação em que o teste exato devolve o menor valor que a tabela comporta sem que isso signifique amostra suficiente. O modo correto de tratar uma coincidência dessas é declará-la e não usá-la para concluir coisa alguma. Rejeitar a inferência por causa do tamanho da série é outra resposta, e não é a que a coincidência exige.

Questão 3 de 45

Coorte brasileira acompanhou trinta e nove episódios de hemoptise tratados por embolização em dezessete doentes com fibrose cística, sem nenhuma recidiva nas primeiras vinte e quatro horas, com recidiva global de cinquenta e seis vírgula quatro por cento, mediana de dezessete meses livre de sangramento e média de quarenta e seis meses. Qual é a leitura correta desses resultados?

Comentário

Os dois desempenhos precisam ser lidos separados. O agudo é excelente: nenhum episódio voltou a sangrar nas primeiras vinte e quatro horas, o que confirma que o vaso responsável foi alcançado. O tardio é limitado: mais da metade dos episódios evoluiu para novo sangramento, e a maioria das recidivas ocorreu depois de trinta dias. Isso não é falha técnica, é a natureza do leito: a inflamação crônica recruta colaterais sistêmicas novas, de modo que o sangramento retorna por vaso vizinho. Sobre média e mediana, não há erro: quando a média supera a mediana em quase três vezes, a distribuição tem cauda longa, com alguns doentes muitos anos sem sangrar puxando a média enquanto metade voltou a sangrar antes de um ano e meio. O resumo do artigo publica apenas a mediana, e quem lê só ela subestima o melhor caso. A ressecção permanece como recurso final, indicada por foco localizado e reserva pulmonar adequada, não como substituta geral.

Questão 4 de 45

Homem de quarenta e seis anos, com sequela de tuberculose pulmonar, chega ao pronto-socorro tossindo sangue vermelho-vivo em grande quantidade há duas horas. Está sentado, fala apenas frases curtas, tosse fraca, e a saturação é de oitenta e nove por cento em ar ambiente. Há estertores difusos no hemitórax direito e o murmúrio está preservado à esquerda. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Três elementos do quadro apontam para ameaça à via aérea e nenhum deles é o volume eliminado: fala em frases curtas, tosse fraca apesar de sangue abundante e saturação de oitenta e nove por cento. Em hemoptise volumosa a morte é por sufocação e raramente por anemia aguda, e a tosse é a defesa contra a asfixia — quando ela enfraquece, o sangue permanece na árvore brônquica. Os achados de ausculta e o antecedente cavitário indicam o lado direito, e deitar o doente sobre o lado que sangra contém o sangue ali e protege o pulmão esquerdo, que é o que ainda troca gás. Elevar o lado que sangra faz exatamente o contrário: leva sangue pela bifurcação até o pulmão sadio. Tomografia e exames laboratoriais não protegem via aérea nenhuma, e transfusão não desobstrui brônquio — na série brasileira o gatilho para repor sangue era hematócrito abaixo de trinta por cento, e não a quantidade eliminada.

Questão 5 de 45

Doente com hemoptise volumosa e campo de visão inundado por sangue precisa ter o sítio de sangramento identificado com urgência. Qual é a vantagem específica da broncoscopia rígida sobre a flexível nesse cenário?

Comentário

A vantagem do aparelho rígido nesse cenário é mecânica e triple: o canal de aspiração é largo o bastante para retirar coágulo, o próprio tubo funciona como via aérea e a ventilação corre pelo aparelho enquanto se trabalha. Com o campo inundado, o aparelho flexível entope e não ventila. Na série brasileira de noventa e quatro doentes, todos examinados sangrando ativamente, o pulmão responsável foi identificado em noventa e três deles já na primeira broncoscopia. Vale notar o limite: a localização lobar só foi possível em cerca de metade das ocasiões, porque pulmões destruídos pela doença apresentavam estenose e distorção que impediam o aparelho de passar da entrada do brônquio principal. Saber o lado basta para posicionar, intubar seletivamente e orientar quem vai cateterizar. O aparelho rígido exige anestesia, não alcança a periferia melhor que o flexível, não é instrumento de biópsia periférica e não substitui o tratamento definitivo — a lavagem é ponte.

Questão 6 de 45

Um paciente elimina 650 mL de sangue ao longo de 24 horas, em episódios pequenos e repetidos, sem registro do volume em cada hora. Para este exercício, adote a definição operacional de hemoptise maciça como volume acima de 600 mL em 24 horas ou acima de 30 mL em qualquer hora. Qual é a interpretação correta?

Comentário

O total de 650 mL supera 600 mL e basta para preencher a definição operacional por volume. Dividir 650 por 24 fornece média de aproximadamente 27,1 mL/h, mas não exclui uma hora com mais de 30 mL, compensada por outras de menor sangramento. Um limite por hora não exige que essa taxa se mantenha por 24 horas; portanto, os dois critérios não são contraditórios por corresponderem a totais diferentes quando extrapolados. Fundamentação: cálculo e distinção entre média temporal e volume em cada intervalo. A definição aqui foi explicitada para o exercício, sem atribuí-la a uma série não identificada.

Questão 7 de 45

Uma paciente com bronquiectasias extensas apresenta hemoptise volumosa recorrente e é encaminhada para tratamento endovascular definitivo. Qual é o território vascular que constitui o alvo do procedimento, e por qual razão fisiológica?

Comentário

O pulmão recebe sangue de dois sistemas com pressões muito diferentes. As artérias brônquicas nascem da aorta, são sistêmicas, trabalham em pressão elevada e correm coladas aos brônquios, nutrindo a parede da via aérea; as artérias pulmonares vêm do ventrículo direito, trabalham em pressão baixa e vão para a periferia. Série brasileira registra que a maior parte do sangramento, cerca de noventa por cento, vem da circulação sistêmica brônquica, e apenas cerca de cinco por cento da circulação pulmonar. É por isso que o procedimento se chama embolização arterial brônquica. Na inflamação crônica esse leito prolifera: as artérias ficam tortuosas, aumentadas e friáveis, e passam a sangrar em direção à via aérea. Vale acrescentar que colaterais sistêmicas não brônquicas, vindas de intercostais, frênicas, mamárias internas e subclávias, também são procuradas no mesmo procedimento, porque tratar só o tronco brônquico deixa a fonte aberta pelo vaso vizinho.

Questão 8 de 45

Quatro séries publicadas apontam causas principais diferentes para a hemoptise: numa enfermaria brasileira de referência, causas infecciosas; num instituto que atendeu doentes sangrando ativamente, tuberculose; num serviço terciário estrangeiro, bronquiectasia; e numa casuística de doentes submetidos a broncoscopia, neoplasia de pulmão. Qual é a interpretação correta dessa discordância?

Comentário

Nenhuma das quatro está errada, e compará-las diretamente é o equívoco. A casuística de broncoscopia arrolou doentes já encaminhados a exame endoscópico, filtro que concentra suspeita de tumor, e encontrou neoplasia em cinquenta e oito por cento; a enfermaria brasileira arrolou internados num hospital de referência em região de alta prevalência de tuberculose e encontrou dez por cento de neoplasia. A razão entre esses dois números, de quase seis vezes, mede a porta de entrada e não a doença. O instituto que atendeu doentes em vigência de sangramento arrolou o subconjunto mais grave, e ali a tuberculose em suas várias formas respondeu por oitenta e três por cento. A leitura útil para prova é inverter a pergunta: em vez de decorar a causa mais comum, identificar qual porta o enunciado descreve. Tamanho de amostra não resolve a questão, porque o viés é de seleção e não de precisão.

Questão 9 de 45

Durante o atendimento de um doente com hemoptise volumosa, identifica-se por broncoscopia que o sangramento vem do pulmão esquerdo. Enquanto se organiza o tratamento definitivo, qual posicionamento está indicado e com que finalidade?

Comentário

A lógica é gravitacional e contraria a intuição herdada da fisioterapia respiratória. Em hemorragia de via aérea, deitar o doente sobre o lado que sangra mantém o sangue no pulmão já comprometido e impede que ele atravesse a bifurcação e inunde o pulmão que ainda ventila. Elevar o lado doente, ao contrário, transforma a bifurcação em rampa. A série brasileira de noventa e quatro doentes descreve, entre as medidas adotadas após o controle inicial, internação em unidade intensiva, cabeceira baixa com os pés elevados e decúbito lateral sobre o lado do sangramento. Posição sentada e decúbito ventral não protegem o pulmão sadio, e a cabeceira elevada favorece justamente a passagem do sangue para as regiões declives do outro lado. Quando o lado é desconhecido, a decisão prudente é não lateralizar às cegas e priorizar a via aérea definitiva.

Questão 10 de 45

Mulher de 34 anos com bronquiectasias extensas por sequela de tuberculose teve episódio de hemoptise volumosa há 12 horas, já cessado. Está lúcida, com tosse eficaz, saturação de 96% em ar ambiente, frequência respiratória de 18 irpm e sinais vitais estáveis. A angiotomografia identificou artérias brônquicas hipertrofiadas e tortuosas à direita, com o provável sítio de sangramento no lobo inferior direito. O serviço tem radiologia intervencionista disponível. Qual a conduta?

Comentário

Duas informações do enunciado decidem: o sangramento cessou e o lado já é conhecido por imagem. A broncoscopia rígida entra primeiro quando há sangramento ativo com via aérea ameaçada, porque aspira, ventila e localiza ao mesmo tempo — funções que não fazem falta em quem está com tosse eficaz, saturação preservada e sítio identificado pela angiotomografia, exame que dá o entendimento da anatomia e dos locais de sangramento e que dispensa a endoscopia como rotina antes do tratamento definitivo. Com doença supurativa crônica, a origem provável é a circulação sistêmica brônquica, de alta pressão, responsável por cerca de 90% dos sangramentos, e o tratamento que a resolve é a embolização, que deve procurar também colaterais sistêmicas de intercostais, frênicas, mamárias internas e subclávias, sob pena de deixar a fonte aberta pelo vaso vizinho. A ressecção é a última porta, indicada por foco localizado e reserva pulmonar adequada, e cobra caro quando feita sem preparo. Transfundir não desobstrui brônquio, e o gatilho publicado para repor sangue era hematócrito abaixo de 30%. Lateralizar sobre o lado que não sangra inverte a manobra e ainda espera pelo evento que se quer evitar.

Questão 11 de 45

Paciente com bronquiectasias apresenta hemoptise volumosa de 400 mL em 24 horas. Qual a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Na hemoptise volumosa a prioridade é a via aérea e evitar que o sangue inunde o pulmão sadio, seguida de localização por broncoscopia ou tomografia e de embolização da artéria brônquica, que resolve a maioria dos casos. Anticoagular engana quem raciocina por reflexo diante de sangramento pulmonar pensando em embolia, mas nesse cenário agrava a hemorragia. A cirurgia fica reservada a falha da embolização.

Questão 12 de 45

Paciente com hemoptise volumosa é estabilizado e permanece com sangramento ativo. Qual é o procedimento de escolha para controle hemostático?

Comentário

A circulação brônquica, de alta pressão, responde pela maior parte das hemoptises maciças, e a embolização arterial é o procedimento de escolha para controle, com alta taxa de sucesso imediato e possibilidade de repetição. Partir direto para lobectomia em paciente instável e sem localização definida do sangramento tem morbidade e mortalidade muito superiores. Pleurodese e toracocentese tratam o espaço pleural, e não sangramento endobrônquico. A broncoscopia auxilia na localização e permite medidas locais temporárias.

Questão 13 de 45

Paciente com aspergiloma apresenta hemoptise maciça com perda estimada de 500 mL em 2 horas e dessaturação. Qual a primeira prioridade no atendimento?

Comentário

Na hemoptise maciça a morte ocorre por asfixia, e não por perda volêmica, de modo que a prioridade é proteger a via aérea e preservar o pulmão que ainda ventila, colocando o lado sangrante em posição dependente e considerando intubação seletiva. Correr para a tomografia com o paciente dessaturando é o erro que inverte a ordem das prioridades. O antifúngico não interrompe o sangramento agudo. Depois de estabilizado, a embolização de artérias brônquicas é o tratamento de escolha para controle hemostático.

Questão 14 de 45

Qual é a principal causa de hemoptise em países com alta prevalência de tuberculose?

Comentário

Em países de alta carga, tuberculose ativa e suas sequelas dominam a etiologia da hemoptise — bronquiectasias residuais, cavidades colonizadas por aspergiloma, broncolitíase e o aneurisma de Rasmussen na parede de cavernas. Neoplasia broncogênica é a outra causa maior, sobretudo em tabagistas acima de 40 anos. Embolia pulmonar, insuficiência cardíaca com estenose mitral e vasculites entram no diferencial, mas com frequência muito menor. Essa hierarquia epidemiológica orienta a investigação inicial e a coleta de escarro para pesquisa de micobactéria.

Questão 15 de 45

Qual é a origem vascular da maioria dos episódios de hemoptise maciça?

Comentário

Cerca de 90% das hemoptises maciças provêm das artérias brônquicas, que fazem parte da circulação sistêmica e trabalham sob pressão elevada — motivo pelo qual o sangramento é volumoso e de difícil contenção espontânea. Esse fato tem consequência direta na terapêutica: a arteriografia brônquica com embolização é o tratamento de escolha, com alto índice de controle imediato. A circulação pulmonar responde por parcela pequena, incluindo o aneurisma de Rasmussen das cavidades tuberculosas, e artérias intercostais e de mamária interna podem contribuir em doença pleural crônica.

Questão 16 de 45

Homem de 54 anos com sequela de tuberculose pulmonar apresenta hemoptise de aproximadamente 500 mL nas últimas 3 horas, com dessaturação e taquipneia. Qual a prioridade imediata?

Comentário

Na hemoptise maciça o paciente morre por asfixia, não por exsanguinação: o sangue inunda os alvéolos do pulmão contralateral e a troca gasosa colapsa. A prioridade absoluta é a via aérea — decúbito lateral com o pulmão sangrante para baixo, para proteger o pulmão sadio, oxigenação, aspiração e intubação com tubo de calibre generoso quando necessário, considerando intubação seletiva do pulmão contralateral. Exames de imagem, antibiótico e investigação etiológica vêm depois da estabilização, e conduzir o paciente à tomografia instável é o erro que a questão persegue.

Questão 17 de 45

Qual conduta deve ser evitada em paciente com hemoptise maciça?

Comentário

Percussão e manobras vigorosas na fase aguda mobilizam coágulos que estão contendo o sangramento e podem reativá-lo ou dispersá-lo para o pulmão contralateral — a fisioterapia fica para depois do controle. As demais medidas são corretas e frequentemente esquecidas: corrigir coagulopatia, reverter anticoagulação, suspender antiagregantes, reservar hemocomponentes e manter o paciente monitorizado em ambiente com recursos para intubação e broncoscopia. Antitussígeno também é útil, porque o acesso de tosse aumenta a pressão e agrava o sangramento.

Questão 18 de 45

Qual o tratamento de escolha para controle da hemoptise maciça após estabilização inicial?

Comentário

A embolização arterial brônquica é o tratamento de escolha, com controle imediato na grande maioria dos casos e possibilidade de repetição em recidivas — a cirurgia fica reservada à falha da embolização, a lesões localizadas com boa reserva pulmonar ou a situações específicas como aspergiloma sangrante refratário. A broncoscopia tem papel diagnóstico e permite medidas locais temporárias. Ácido tranexâmico é adjuvante e não substitui o controle vascular. Fisioterapia vigorosa mobiliza coágulos e pode reativar o sangramento, sendo contraindicada na fase aguda.

Questão 19 de 45

Quando não se sabe qual pulmão está sangrando em paciente com hemoptise maciça, qual conduta é adequada?

Comentário

A broncoscopia permite lateralizar o sangramento, o que orienta o posicionamento, a intubação seletiva e o alvo da arteriografia, além de possibilitar medidas locais como tamponamento com balão, instilação de vasoconstritor e uso de substâncias hemostáticas. A angiotomografia é alternativa complementar no paciente estável, identificando a lesão e o vaso responsável. Decúbito dorsal horizontal favorece a inundação bilateral, e ventilação não invasiva em paciente que sangra na via aérea acrescenta risco de aspiração sem proteger nada.

Questão 20 de 45

Paciente com pneumonia necrosante evolui com hemoptise maciça de 500 mL em 2 horas. Qual a conduta imediata?

Comentário

Na hemoptise maciça, o risco imediato é asfixia, não anemia: protege-se a via aérea, coloca-se o pulmão sangrante em posição dependente para preservar o contralateral e aciona-se broncoscopia com embolização das artérias brônquicas. Anticoagular engana quem raciocina com tromboembolismo diante de hemoptise, e nesse cenário é medida potencialmente fatal.

Questão 21 de 45

Adolescente de 16 anos com fibrose cística e doença pulmonar avançada apresenta expectoração de 350 mL de sangue vivo nas últimas 12 horas. Está taquipneico, saturação 88% em ar ambiente, com estertores difusos à esquerda. Qual é a prioridade imediata do atendimento?

Comentário

Na hemoptise maciça o paciente morre asfixiado, não exsanguinado: a prioridade é impedir que o sangue inunde o pulmão sadio, colocando o lado que sangra para baixo, garantindo oxigenação e preparando via aérea definitiva. Pedir angiotomografia primeiro engana quem raciocina em busca da causa — a imagem é essencial, mas depois de estabilizar. Antibiótico trata a exacerbação subjacente e não estanca o sangramento, e alta após tranexâmico ignora a letalidade do quadro.

Questão 22 de 45

Qual é o principal diagnóstico diferencial a excluir antes de assumir que um sangramento pela boca é hemoptise?

Comentário

Antes de investigar o pulmão é obrigatório confirmar a procedência: sangue digestivo costuma ser escuro, com restos alimentares, precedido de náusea e com pH ácido, enquanto o sangramento nasal ou de orofaringe pode escorrer posteriormente e simular tosse com sangue — daí o exame de nariz e boca fazer parte da avaliação. Hemorragia alveolar, embolia, edema agudo e aspergilose são causas de hemoptise verdadeira, ou seja, entram na etapa seguinte do raciocínio, e não nesse primeiro filtro.

Questão 23 de 45

Em paciente com fibrose cística e bronquiectasias, qual é a origem anatômica mais frequente do sangramento na hemoptise maciça?

Comentário

As bronquiectasias induzem neovascularização e hipertrofia das artérias brônquicas, que vêm da aorta e trabalham com pressão sistêmica — por isso o sangramento é volumoso e por isso a embolização arterial brônquica é o tratamento definitivo mais usado. A circulação pulmonar engana por ser a que mais participa das trocas, mas opera em baixa pressão e responde por minoria dos casos, tipicamente em trauma ou em erosão por cavidade. Capilares alveolares sangram em hemorragia alveolar difusa, quadro de padrão clínico distinto.

Questão 24 de 45

Paciente de 18 anos com fibrose cística apresenta hemoptise maciça recorrente, já estabilizado hemodinamicamente e com via aérea protegida. Qual é o tratamento definitivo de escolha?

Comentário

A embolização arterial brônquica controla mais de 80% dos casos, preserva parênquima — precioso em quem tem doença crônica difusa e pode precisar de transplante — e pode ser repetida. A ressecção cirúrgica engana por parecer a solução mais radical e definitiva, mas tem mortalidade alta na emergência e sacrifica pulmão funcionante, ficando como resgate quando a embolização falha e o sangramento é localizado. Pleurodese trata pneumotórax, não hemoptise, e corticoide não age sobre vaso brônquico hipertrofiado.

Questão 25 de 45

Paciente com fibrose cística em ventilação mecânica por hemoptise maciça mantém sangramento ativo, e a angiotomografia identificou artéria brônquica hipertrofiada à direita, porém o serviço não dispõe de hemodinâmica. Enquanto se organiza a transferência, qual medida pode ser usada para conter o sangramento?

Comentário

Enquanto a embolização não é possível, a broncoscopia serve como ponte: localiza o sangramento, permite bloqueio com balão e instilação de solução gelada, adrenalina tópica ou substâncias hemostáticas. Intubar seletivamente o lado sangrante engana quem lembra da intubação seletiva como manobra útil — só que o objetivo é justamente ventilar e proteger o pulmão SADIO, isolando o doente. Fisioterapia vigorosa desloca o coágulo protetor, heparina agrava a hemorragia e broncodilatador não tem papel hemostático.

Questão 26 de 45

Em relação ao volume, qual definição operacional é habitualmente usada para caracterizar hemoptise maciça (ou ameaçadora à vida)?

Comentário

As referências divergem no número exato, mas convergem no conceito: maciça é a hemoptise que compromete a ventilação ou a hemodinâmica, porque o espaço morto anatômico é pequeno e poucas centenas de mililitros já afogam o paciente. Exigir 2.000 mL engana quem procura o número mais impressionante, mas nenhum paciente sobrevive esperando esse volume. Sangue apenas raiado no escarro ou 10 mL ao dia caracterizam hemoptise leve, e duração isolada não define gravidade.

Questão 27 de 45

Homem de 60 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com hemoptise volumosa, estimada em mais de 300 mL nas últimas 3 horas, com dispneia e agitação. Tem antecedente de tuberculose tratada há 20 anos. SpO2 88% em ar ambiente, PA 128 x 80 mmHg, FC 118 bpm. A radiografia mostra cavidade com massa no lobo superior direito. Qual é a conduta imediata?

Comentário

Na hemoptise maciça a principal causa de morte é a asfixia, e a prioridade é proteger a via aérea, lateralizar o paciente com o pulmão sangrante em posição inferior para preservar o pulmão sadio e acionar recurso definitivo com broncoscopia e embolização brônquica. Antitussígeno com observação subestima uma emergência com risco iminente de morte. Anticoagular um paciente que sangra ativamente agrava a hemorragia. Fisioterapia vigorosa pode intensificar o sangramento e disseminar sangue para o pulmão contralateral.

Questão 28 de 45

Homem de 52 anos, com bronquiectasias sequelares de tuberculose tratada há 15 anos, chega ao pronto-socorro com hemoptise volumosa, tendo eliminado cerca de 500 mL de sangue vivo em duas horas. Ao exame: ansioso, taquipneico com 32 irpm, saturação de oxigênio 88% sob máscara, estertores difusos à direita, pressão arterial 118x70 mmHg, frequência cardíaca 118 bpm. A radiografia mostra bronquiectasias e infiltrado em lobo superior direito. Qual é a medida prioritária no atendimento inicial?

Comentário

Na hemoptise maciça a morte ocorre por asfixia, e não por perda volêmica, de modo que a prioridade é proteger a via aérea e manter o pulmão sangrante em posição dependente, evitando que o sangue inunde o pulmão contralateral, antes de encaminhar para broncoscopia e embolização de artérias brônquicas. Anticoagular um paciente que sangra é conduta potencialmente fatal. Tapotagem vigorosa mobiliza coágulos e pode agravar o sangramento e a inundação alveolar. Deitar o paciente sobre o lado sadio faz o sangue drenar justamente para o pulmão que ainda ventila.

Questão 29 de 45

Homem de 58 anos, com bronquiectasias e antecedente de tuberculose tratada, chega ao pronto-socorro expectorando grande volume de sangue vivo, com cerca de 400 mL nas últimas 2 horas. Ao exame apresenta PA 104x64 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, saturação de 88% em ar ambiente, palidez, uso de musculatura acessória e estertores difusos, com sangue visível em orofaringe. Está consciente, porém agitado, e a radiografia mostra alterações crônicas em ambos os ápices, sem definição do lado do sangramento. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Na hemoptise maciça, a principal causa de morte é a asfixia, e não a exsanguinação, de modo que a prioridade é proteger a via aérea, isolar o pulmão sangrante quando possível, posicionar o paciente com o lado acometido para baixo, corrigir coagulopatia e acionar broncoscopia e embolização de artérias brônquicas. Apenas ofertar oxigênio e observar não protege a via aérea. Fisioterapia vigorosa pode agravar o sangramento. Antitussígeno com alta precoce ignora o risco iminente de asfixia.

Questão 30 de 45

Mulher de 58 anos é atendida no pronto-socorro com hemoptise de grande volume, estimada em mais de 300 mL nas últimas horas, e dispneia. Ela tem antecedente de tuberculose tratada há vinte anos com sequelas cavitárias. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 118 bpm, FR 30 ipm, saturação 88% em ar ambiente, ausculta com estertores difusos à direita e murmúrio preservado à esquerda, sem instabilidade hemodinâmica grave. Exames: hemoglobina 10,8 g/dL, plaquetas normais, coagulograma normal. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Na hemoptise maciça, a principal causa de morte é a asfixia, e não a exsanguinação, de modo que a prioridade é proteger a via aérea, posicionar a paciente com o hemitórax sangrante para baixo para preservar o pulmão contralateral, ofertar oxigênio e acionar broncoscopia e embolização de artérias brônquicas. Posicionar o lado sangrante para cima favorece a inundação do pulmão sadio. Observação com antitussígeno é inaceitável. Anticoagulação agrava a hemorragia e é formalmente contraindicada.

Questão 31 de 45

Homem de 57 anos, tabagista, é atendido em ambulatório com tosse crônica e episódios recorrentes de hemoptise de pequeno volume há três meses. Ele nega febre, perda ponderal importante ou sudorese noturna. Ao exame: FR 18 ipm, saturação 95%, ausculta pulmonar sem alterações significativas, sem adenomegalias, sem baqueteamento digital. Radiografia de tórax sem alterações evidentes. Exames: hemograma normal, coagulograma normal, baciloscopias de escarro negativas em duas amostras e teste molecular rápido negativo para tuberculose. A conduta correta é:

Comentário

Hemoptise recorrente em tabagista de meia-idade, mesmo com radiografia normal, exige tomografia de tórax e consideração de broncoscopia, pois lesões endobrônquicas pequenas não são visíveis na radiografia simples e o diagnóstico precoce de neoplasia muda o prognóstico. Encerrar a investigação com radiografia normal é erro clássico. Antitussígeno e antibiótico empírico mascaram o sintoma sem esclarecer a causa. Tratamento antituberculose empírico com investigação negativa é inadequado e retarda o diagnóstico correto.

Questão 32 de 45

Homem, 70 anos, com hemoptise de grande volume, estimada em 600 mL nas últimas 12 horas, apresenta dispneia e taquipneia. PA 112/70 mmHg, FC 118 bpm, FR 32 ipm, SatO2 88%. Tem antecedente de tuberculose tratada e bronquiectasias em lobo superior direito. Está agitado e mantém tosse com sangue vivo, com dessaturação progressiva mesmo com oxigênio por máscara não reinalante. Qual a prioridade inicial no manejo?

Comentário

Na hemoptise maciça, a causa imediata de morte é a asfixia e não a exsanguinação, de modo que a prioridade é a proteção da via aérea, com intubação seletiva se necessário, e o posicionamento em decúbito lateral com o pulmão sangrante para baixo, protegendo o pulmão sadio, seguido de broncoscopia e embolização de artérias brônquicas. A tomografia é útil para localizar a fonte, mas não precede a estabilização da via aérea em paciente dessaturando. Fibrinolítico é formalmente contraindicado, pois agravaria o sangramento. Fisioterapia vigorosa pode aumentar o sangramento e disseminar sangue para o pulmão contralateral. Antibiótico trata a causa infecciosa subjacente, sem qualquer efeito hemostático imediato.

Questão 33 de 45

Homem, 47 anos, internado na UTI, apresenta hemoptise volumosa com sangramento estimado em 400 mL na última hora. Exame: PA 108/66 mmHg, FC 118 bpm, SatO2 84% em máscara, ausculta com estertores difusos à direita e murmúrio reduzido do mesmo lado. Tomografia prévia mostrava lesão cavitária em lobo superior direito. Está lúcido, com tosse intensa e sangramento contínuo, com equipe de broncoscopia e de radiologia intervencionista disponíveis na instituição. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Na hemoptise maciça, a prioridade é proteger a via aérea e evitar a inundação do pulmão contralateral, posicionando o paciente com o lado sangrante para baixo, seguida de broncoscopia para localização e controle e de embolização de artérias brônquicas como tratamento definitivo na maioria dos casos. Antitussígeno com observação não controla o sangramento nem protege a via aérea. Posicionar o lado sangrante para cima favorece o extravasamento para o pulmão sadio. Anticoagulação plena agrava o sangramento. Drenagem torácica trata coleções pleurais e não hemorragia da via aérea.

Questão 34 de 45

Homem, 54 anos, com sequela de tuberculose tratada há 12 anos, apresenta expectoração de sangue vivo estimada em 600 mL nas últimas 12 horas. Exame: PA 96x58 mmHg, FC 122 bpm, FR 30 ipm, SatO2 88% em máscara com reservatório a 15 L/min, estertores difusos à esquerda e murmúrio preservado à direita. Tomografia prévia mostrava bola fúngica em cavidade residual do lobo superior esquerdo. Hemoglobina 9,8 g/dL (VR 13–17). Qual a conduta prioritária?

Comentário

Na hemoptise maciça a causa imediata de morte é asfixia por inundação alveolar, não exsanguinação; a prioridade é proteger a via aérea e posicionar o paciente com o pulmão sangrante para baixo, isto é, em decúbito lateral esquerdo neste caso, para preservar a ventilação do pulmão direito, seguindo-se intubação seletiva e embolização de artérias brônquicas. Iniciar anfotericina B trata o aspergiloma a longo prazo, mas não interrompe o sangramento em curso. A lobectomia de urgência sem localização do sangramento e sem estabilização tem mortalidade elevada e é reservada à falha da embolização. O ácido tranexâmico oral é adjuvante de sangramentos de menor monta e não substitui o controle da via aérea. Posicionar em decúbito lateral direito coloca o pulmão sadio para baixo e permite que o sangue inunde justamente o lado que sustenta a troca gasosa.

Questão 35 de 45

Homem, 36 anos, com lesão pulmonar unilateral extensa à esquerda e hemoptise volumosa, em ventilação mecânica. Apresenta SatO2 82% com fração inspirada de 1,0, PA 96/60 mmHg e FC 128 bpm. Há sangue inundando a via aérea a cada aspiração, com queda progressiva da complacência pulmonar e piora da oxigenação apesar do ajuste dos parâmetros ventilatórios pela equipe assistente. Qual a medida indicada para proteger o pulmão contralateral?

Comentário

Na hemorragia pulmonar unilateral maciça, o objetivo imediato é isolar o pulmão sangrante para proteger o contralateral, o que se obtém por intubação seletiva do brônquio do lado sadio ou por bloqueador brônquico do lado lesado. Aumentar apenas a pressão expiratória final não impede a inundação do pulmão sadio. O decúbito lateral com o lado sangrante para baixo pode ajudar de forma adjuvante, mas o descrito coloca o pulmão sadio em posição dependente. Adrenalina nebulizada é medida coadjuvante insuficiente. Extubar paciente com via aérea inundada é conduta inaceitável.

Questão 36 de 45

Homem, 47 anos, com bronquiectasias extensas, apresenta hemoptise de 400 mL em 24 horas, recorrente pela terceira vez em 6 meses. Exame: PA 108x66 mmHg, FC 110 bpm, FR 26 ipm, SatO2 91% em ar ambiente, estertores difusos. Hemoglobina de 9,4 g/dL. Angiotomografia identifica hipertrofia de artérias brônquicas à esquerda com sinais de sangramento ativo nesse território. Coagulograma normal e sem uso de anticoagulantes. Qual a conduta mais adequada após estabilização inicial?

Comentário

A embolização de artérias brônquicas é o tratamento de escolha para hemoptise significativa e recorrente, com controle imediato em mais de 85% dos casos e baixa morbidade, sendo indicada após estabilização e proteção da via aérea, com atenção ao risco de embolização inadvertida da artéria espinhal anterior. A pneumonectomia de urgência tem mortalidade elevada e é reservada à falha da embolização em doença localizada. O ácido tranexâmico é adjuvante e não controla sangramento arterial ativo de grande monta. O corticoide sistêmico não trata sangramento de vaso hipertrofiado. A anticoagulação profilática é contraindicada durante sangramento ativo, podendo agravar dramaticamente a hemorragia.

Questão 37 de 45

Homem, 54 anos, chega ao pronto-socorro relatando eliminação de sangue pela boca há 2 horas, sem saber precisar a origem. Exame: PA 118x74 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 ipm, SatO2 95% em ar ambiente, sem sinais de hepatopatia crônica, ausculta com estertores localizados em base direita. Refere que o sangue veio acompanhado de tosse, é vermelho vivo, espumoso e misturado a secreção, sem náuseas ou vômitos precedentes. Qual a interpretação correta e o próximo passo?

Comentário

Sangue vermelho vivo, espumoso, misturado a secreção e precedido de tosse, sem náuseas ou vômitos, caracteriza hemoptise, cuja investigação inicial inclui imagem de tórax, preferencialmente tomografia, e broncoscopia conforme o volume e o risco, além de coagulograma e avaliação de causas como neoplasia, bronquiectasia, tuberculose e tromboembolismo. A hematêmese apresenta sangue escuro, em borra de café, com restos alimentares e precedido de náuseas, o que não corresponde ao descrito. A origem nasal exigiria sangramento visível à rinoscopia e não explicaria os estertores localizados. Iniciar anticoagulação empírica diante de sangramento ativo é potencialmente catastrófico. Terlipressina e antibiótico profilático destinam-se à hemorragia varicosa em hepatopata, sem sinais de hepatopatia neste paciente.

Questão 38 de 45

Adolescente de 16 anos, com fibrose cística avançada e bronquiectasias extensas, apresenta hemoptise com cerca de 300 mL em 24 horas. FR 26 ipm, FC 118 bpm, PA 104/62 mmHg, SatO2 92%, com estertores difusos. Hemoglobina de 10,2 g/dL e coagulograma sem alterações. O paciente está consciente, colaborativo e mantém via aérea pérvia no momento da avaliação inicial. Qual a conduta indicada?

Comentário

A hemoptise volumosa na fibrose cística origina-se habitualmente das artérias brônquicas hipertrofiadas, e a conduta envolve estabilização, posicionamento com o lado sangrante em decúbito inferior, suspensão de anti-inflamatórios e de fisioterapia vigorosa e embolização das artérias brônquicas. A tapotagem vigorosa agrava o sangramento. A ventilação com pressão positiva não controla a hemorragia. O corticoide não interrompe sangramento arterial. A ressecção cirúrgica é medida de exceção, reservada à falha da embolização.

Questão 39 de 45

Menino, 11 anos, chega ao pronto-socorro com escarro hemoptoico há 2 dias e um episódio de expectoração de cerca de 30 mL de sangue vivo hoje. Refere tosse produtiva crônica desde os 3 anos e sinusite de repetição. Exame: FR 24 ipm, PA 104x64 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 95%, estertores grossos em base esquerda. Hb 11,8 g/dL (VR 11,5-15,5). Radiografia com espessamento brônquico e opacidade em lobo inferior esquerdo. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

A conduta correta é o posicionamento em decúbito lateral sobre o pulmão acometido para proteger o pulmão sadio, oxigenoterapia e tomografia de tórax, que localiza o sangramento e define a doença de base, provavelmente bronquiectasia, sugerida pela tosse produtiva crônica e sinusite de repetição. A anticoagulação está contraindicada diante de sangramento ativo e não há sinais de tromboembolismo, como dor pleurítica súbita ou taquicardia importante. A broncoscopia pode ser necessária, mas sem imagem prévia perde o mapeamento da lesão e não é o passo inicial. A embolização brônquica é reservada à hemoptise maciça ou refratária, situação distinta do volume descrito e da estabilidade hemodinâmica. O antitussígeno com codeína deprime o reflexo protetor e a alta desassistida ignora a necessidade de investigar bronquiectasias.

Questão 40 de 45

Um adulto com hemoptise ameaçadora perde a capacidade de proteger a via aérea. A equipe considera um tubo de pequeno calibre para facilitar intubação rápida. Qual estratégia é preferível quando tecnicamente possível?

Comentário

A escolha do dispositivo deve antecipar a necessidade de retirar coágulos e isolar o lado sangrante. Referências: Society of Chest Imaging and Interventions. Consensus Guidelines for Interventional Radiology Management of Hemoptysis, 2023; consultado em 24/09/2026 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10289864/

Questão 41 de 45

Após medidas iniciais, um paciente com hemoptise importante está estável, sem sangramento ativo pela cânula e consegue ser transportado. A radiografia é inespecífica. Qual exame melhor planeja a terapia endovascular?

Comentário

Depois de proteger a fisiologia, a imagem deve responder de onde vem o sangue e por qual circulação chegar ao alvo. Referências: Society of Chest Imaging and Interventions. Consensus Guidelines for Interventional Radiology Management of Hemoptysis, 2023; consultado em 24/09/2026 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10289864/

Questão 42 de 45

Após embolização brônquica inicialmente bem-sucedida, um paciente volta a sangrar em grande volume dois meses depois. Qual raciocínio é mais adequado antes de simplesmente repetir o mesmo alvo?

Comentário

A falha não encerra a estratégia; ela muda a pergunta anatômica e a seleção do próximo tratamento. Referências: Society of Chest Imaging and Interventions. Consensus Guidelines for Interventional Radiology Management of Hemoptysis, 2023; consultado em 24/09/2026 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10289864/

Questão 43 de 45

Um paciente estabilizado tem bronquiectasias e angiotomografia mostra artérias brônquicas hipertrofiadas relacionadas ao foco de sangramento. Qual terapia definitiva é geralmente priorizada?

Comentário

A embolização combina localização anatômica com oclusão seletiva do suprimento patológico. Referências: Society of Chest Imaging and Interventions. Consensus Guidelines for Interventional Radiology Management of Hemoptysis, 2023; consultado em 24/09/2026 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10289864/

Questão 44 de 45

Um paciente com hemoptise volumosa mantém ventilação espontânea enquanto a equipe prepara o controle da via aérea. A radiografia e o relato localizam o sangramento no pulmão direito. Qual posicionamento temporário é mais útil?

Comentário

O posicionamento é ponte de baixo custo enquanto se organiza isolamento, broncoscopia e tratamento do vaso. Referências: Society of Chest Imaging and Interventions. Consensus Guidelines for Interventional Radiology Management of Hemoptysis, 2023; consultado em 24/09/2026 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10289864/

Questão 45 de 45

Um paciente elimina cerca de 120 mL de sangue, evolui com hipoxemia e incapacidade de limpar coágulos da via aérea. Outro relata 300 mL em 24 horas, mas está estável e ventilando bem. Qual princípio deve orientar a prioridade?

Comentário

Na hemoptise, o risco imediato costuma ser asfixia por sangue e coágulos, não exsanguinação isolada. Referências: Society of Chest Imaging and Interventions. Consensus Guidelines for Interventional Radiology Management of Hemoptysis, 2023; consultado em 24/09/2026 — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10289864/

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Plano de revisão

em 7 dias

Hemoptise é problema de via aérea antes de ser problema de vaso: a morte é por sufocação e raramente por anemia aguda, e por isso posição e proteção do pulmão que ventila vêm antes de qualquer imagem. O sangue vem de dois sistemas, e noventa por cento vem do sistêmico brônquico, de alta pressão — é ele o alvo da embolização. Deite o doente sobre o lado que sangra para reduzir a inundação do pulmão contralateral. Saber o lado basta; esperar pelo lobo custa tempo. A broncoscopia rígida em vigência de sangramento aspira, ventila e localiza ao mesmo tempo, e a lavagem com soro gelado é ponte, não destino. E o corte de volume que define maciça muda de fonte para fonte: o que decide é tosse eficaz, saturação e reserva pulmonar.

em 30 dias

Os números que sobrevivem a trinta dias são poucos e são de leitura, não de decoreba. Primeiro: nas séries brasileiras de doentes atendidos sangrando, a tuberculose ativa e a sequela de tuberculose dominam, com oitenta e três por cento numa série de noventa e quatro doentes — e a causa campeã muda com a porta de entrada, chegando a cinquenta e oito por cento de neoplasia numa série de broncoscopia. Segundo: o controle agudo é excelente e o tardio não; a recidiva depois de embolização foi de cinquenta e seis vírgula quatro por cento, com mediana de dezessete meses sem sangrar. Terceiro: operar com preparo e operar sem alternativa não é a mesma cirurgia — nove por cento de óbito entre onze ressecções eletivas contra dois óbitos em dois operados sem condição prévia. Quarto: não há diretriz nacional de manejo da hemoptise, e o manual nacional da doença que mais a causa cita a palavra quatro vezes em trezentas e sessenta e seis páginas, sem nomear manobra alguma. Quinto: percentual de artigo se confere reconstruindo com os absolutos, porque tabela publicada erra — e às vezes é justamente o erro que faz a coluna fechar em cem.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Este capítulo se aprende de verdade num atendimento em que o doente chega tossindo sangue e a decisão de lateralizar e proteger o pulmão que ainda ventila precisa ser tomada antes de qualquer imagem — e em que perguntar se a tosse ainda é eficaz, sem exame nenhum, já separa o doente que pode esperar do doente que não pode. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.