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Perfuração esofágica: o relógio decide, e o nome que a prova usa é o que a diretriz recusa
A vinheta é sempre a mesma — esforço de vômito, dor retroesternal, enfisema cervical, derrame à esquerda. O que separa a resposta certa da errada não é reconhecer a doença: é saber que duas réguas de mesmo grau respondem à mesma pergunta sem competir, uma decidindo a indicação e a outra o relógio.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 52 anos, etilista, é admitido 24 horas após episódio de vômitos intensos, com dor torácica retroesternal e dispneia. Ao exame: PA 100x64 mmHg, FC 112 bpm, FR 26 ipm, T 38,4 °C; enfisema subcutâneo cervical e crepitação à ausculta cardíaca sincronizada com o batimento (sinal de Hamman). A radiografia mostra pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. Qual é o diagnóstico mais provável?
Como esse tema cai
Este capítulo trata da ruptura transmural do esôfago no adulto — pós-emética, iatrogênica, traumática ou por corpo estranho — e da contaminação cervical, mediastinal ou pleural que ela produz. É uma emergência em que o mecanismo, o tempo desde a perfuração, o grau de contenção e a retaguarda do serviço definem a conduta.
A síndrome de Boerhaave pode produzir pneumomediastino, hidropneumotórax e derrame pleural, mas tratar apenas o espaço pleural não controla a fonte. O contraste útil é com a laceração de Mallory-Weiss: ambas podem seguir esforço emético, porém a primeira rompe toda a parede e contamina o mediastino, enquanto a segunda é mucosa e se manifesta principalmente por hemorragia digestiva.
O que este capítulo não cobre: ingestão de cáustico e suas estenoses, corpo estranho de via aérea, trauma penetrante de pescoço na sua parte vascular e o câncer de esôfago. Os três primeiros têm capítulo em outra apostila; o último tem capítulo na apostila de Cirurgia do Aparelho Digestivo. O que fica aqui é a parede rompida e o mediastino contaminado.
O que muda decisão
O nome que a diretriz recusa por escrito, e usa três frases antes
A diretriz de emergências esofágicas da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência, de 2019, faz uma cessão de vocabulário rara em documento normativo. Ela escreve que o vômito ou o esforço de ânsia que produz perfuração passou erroneamente a ser conhecido como perfuração esofágica espontânea, que a rotura não é espontânea, e que seria melhor usar outros termos, como ruptura barogênica ou síndrome de Boerhaave.
Porque três frases antes, no mesmo parágrafo, ela define assim: perfuração esofágica espontânea, entre parênteses síndrome de Boerhaave, deve-se com mais frequência ao aumento abrupto da pressão esofágica após esforço de vômito sem relaxamento do esfíncter superior. O documento usa o termo que declara errado na sentença que abre o assunto, e só depois explica por que ele é errado. Não é descuido de revisão: é o registro de que o nome pegou e não sai.
Na prática e nas provas, perfuração espontânea, ruptura pós-emética, ruptura barogênica e síndrome de Boerhaave podem nomear o mesmo evento. Reconheça o rótulo consagrado, mas prefira a descrição do mecanismo: aumento abrupto da pressão intraluminal durante vômito, sem relaxamento adequado do esfíncter superior.
O que fazer com isso não é o que o aluno bem-informado tende a fazer. Não marque contra o termo. A alternativa que diz espontânea é a única que nomeia a doença certa, e o examinador não testa nomenclatura. Guarde a objeção para a pergunta em que duas alternativas descrevem a mesma doença e uma acrescenta o mecanismo: aí ruptura barogênica por pressão intraluminal contra esfíncter fechado é melhor, porque contém a física do evento.
Uma anatomia que faz a rasgadura cair sempre no mesmo lugar
O esôfago não tem serosa. É o único segmento do tubo digestivo que atravessa duas cavidades sem uma camada externa que contenha o rasgo e ajude a sutura a segurar. A diretriz de 2013 do mesmo colegiado abre por aí: falta de revestimento seroso, suprimento sanguíneo tênue e segmentar e atraso habitual no diagnóstico. A terceira é a única que o médico da emergência controla.
A rasgadura tem endereço fixo, e o endereço explica o exame de imagem. A diretriz de 2019 registra que a lesão fica, em regra, na borda esquerda do terço inferior do esôfago torácico, e que o defeito é grande: de três a oito centímetros. É um rasgo longitudinal, não um furo. Por isso o extravasamento vai para o espaço pleural esquerdo, e por isso a radiografia da vinheta clássica mostra derrame à esquerda.
O relato brasileiro de três casos no Jornal Brasileiro de Pneumologia mostra o quanto esse achado engana isolado. No primeiro, a hipótese inicial da equipe foi embolia pulmonar. No segundo, o paciente chegou com enfisema subcutâneo aparentemente espontâneo, sem dor torácica, e a primeira hipótese foi pneumomediastino espontâneo, que os autores descrevem como benigno. Nos três, a toracotomia encontrou mediastinite extensa.
O que desfez o engano no segundo caso foi a toracocentese: aspiração de líquido com aspecto de secreção digestiva e elevação da amilase no líquido pleural. Guarde o par, porque é a ponte com o capítulo de derrame pleural desta apostila — derrame à esquerda com amilase alta e aspecto digestivo não é parapneumônico, e a punção que se faria de qualquer jeito já responde a pergunta.
A tríade que a banca monta, e as doenças com que ela compete
O quadro clássico reúne dor torácica súbita após esforço de vômito, enfisema subcutâneo cervical e o próprio gatilho emético. Podem somar-se o sinal de Hamman e, na radiografia, pneumomediastino com derrame pleural esquerdo. A ausência da tríade completa não afasta a doença; o contexto e a tomografia com contraste é que definem a suspeita e a extensão.
O relato brasileiro nomeia por escrito as três doenças com que a síndrome é confundida, e repete a lista no resumo e na introdução: infarto agudo do miocárdio, úlcera péptica perfurada e pancreatite aguda. A escolha não é aleatória — as três são graves, muito mais prevalentes e produzem dor abrupta de tronco em paciente que chega mal.
Compare com o que as bancas oferecem como alternativa errada. Nas cinco questões, os distratores repetidos são infarto de parede inferior ou anterior, dissecção aguda de aorta, pancreatite com irradiação torácica, pneumonia com derrame parapneumônico e síndrome de Mallory-Weiss. Três dos cinco vieram da lista brasileira; dissecção e pneumonia foram acrescentadas pelas bancas. A lista de erros da literatura virou a lista de distratores.
O acréscimo que mais ensina é o de Mallory-Weiss, porque as duas lesões nascem do mesmo gesto. O esforço que rasga só a mucosa da junção produz hemorragia digestiva alta e costuma parar sozinho; o mesmo esforço, com o esfíncter superior fechado, rasga toda a parede e produz mediastinite. O gatilho é idêntico e o desfecho não tem nada em comum.
O relógio: quatro pares de números, e um ponteiro diferente
Este é o eixo em torno do qual o tema gira, e o único ponto em que as fontes convergem sem ressalva: o atraso entre a perfuração e o tratamento é o preditor dominante de mortalidade. A diretriz de 2019 quantifica: abaixo de dez por cento dentro de vinte e quatro horas, contra trinta por cento depois.
A série de quarenta e um casos do Hospital Municipal do Andaraí, no Rio, mediu o próprio par: menos de vinte e quatro horas em vinte e três pacientes e mais em dezoito, com um óbito entre os precoces e oito entre os tardios. A de Teresina cita da literatura dez a vinte e cinco por cento antes e quarenta a sessenta depois. E a de Attar, reproduzida dentro do artigo carioca, teve vinte e sete sobreviventes em trinta e um precoces e dezoito em trinta e três tardios.
Ponha os quatro pares lado a lado. Os tardios são trinta por cento, quarenta e quatro, quarenta e cinco e a faixa de quarenta a sessenta: eles convergem. Os precoces são abaixo de dez, quatro vírgula três, treze e a faixa de dez a vinte e cinco — um fator de três entre o menor e o maior. Ou seja, a punição do atraso é reprodutível e o benefício da pressa não é, porque quem chega cedo varia muito entre hospitais, enquanto o mediastino contaminado por um dia inteiro é a mesma doença em qualquer lugar.
E há um ponteiro diferente escondido no mesmo parágrafo do artigo carioca. Ao citar a série de Weigelt, com trinta e três perfurações cervicais, os autores registram que entre os tratados nas primeiras doze horas morreram nove por cento. Não são vinte e quatro: são doze. Um terceiro relógio, aplicado a outro segmento, no mesmo bloco de texto que sustenta o de vinte e quatro.
Aritmética das séries: dois percentuais impressos para o mesmo número
A Tabela 3 do artigo carioca imprime, na última célula, quarenta e um pacientes e nove óbitos, com o percentual entre parênteses: vinte e um por cento. Três parágrafos adiante, o texto escreve que dos quarenta e um nove morreram, e o percentual é vinte e dois por cento. Nove sobre quarenta e um dá vinte e um vírgula nove cinco: a tabela truncou, o texto arredondou. Antes de acusar, note que a tabela fecha por soma em todas as direções — o que difere é só a regra de aproximação. Carregue vinte e dois por cento e reconheça vinte e um como a mesma coisa. O mesmo defeito reaparece no resumo, que dá quatro por cento para a janela precoce onde a tabela imprime quatro vírgula três.
A série de Teresina tem deslize de outra natureza. O resumo dá o tratamento conservador para dois pacientes, dezoito vírgula dois por cento, e o cirúrgico para nove, oitenta e um vírgula nove. Nove sobre onze é oitenta e um vírgula oito, e os dois somam cem vírgula um. E a Tabela 1 mistura regras numa coluna só: corpo estranho, cinco em onze, sai truncado como quarenta e cinco vírgula quatro; arma branca, dois em onze, sai arredondado como dezoito vírgula dois. Duas linhas vizinhas, duas regras diferentes.
A conta que recupera inteiros que o artigo nunca imprime, e um divisor que escorregou
A série de Botucatu traz o caso mais instrutivo, e uma coluna que as outras duas não têm: vinte e quatro pacientes em dois grupos de doze — no primeiro a perfuração ocorreu na evolução de câncer de esôfago, no segundo por causas diversas. Nem a série carioca nem a de Teresina tem um caso de perfuração sobre câncer, de modo que comparar as três mortalidades globais sem retirar essa coluna é comparar doenças diferentes.
A mortalidade sai publicada por grupo: vinte e cinco por cento e oito vírgula trinta e três por cento. O agregado não é uma segunda medição: é média ponderada de dois grupos de peso igual, e vale dezesseis vírgula sessenta e sete. O artigo nunca imprime esse número — e a conta recupera inteiros que ele também não imprime. Vinte e cinco por cento de doze são três óbitos; oito vírgula trinta e três por cento de doze é um. O texto confirma por via narrativa: um paciente faleceu após entubação transtumoral e a evolução desfavorável ocorreu em mais dois, o que soma três; no outro grupo, fala do óbito único. Quatro óbitos em vinte e quatro.
É aí que aparece o divisor que escorregou. A discussão afirma que o índice de sobrevida desta série é de noventa e um por cento. Com vinte e quatro pacientes e quatro óbitos, a sobrevida é oitenta e três vírgula três. O número que se aproxima de noventa e um é onze sobre doze, que dá noventa e um vírgula sessenta e sete — o divisor do Grupo 2. A confirmação vem de um segundo percentual independente impresso pelos próprios autores: cem menos oito vírgula trinta e três dá exatamente noventa e um vírgula sessenta e sete. A frase da discussão trocou o denominador da série pelo do subgrupo, e a conclusão que ela sustenta exclui, sem avisar, os doze doentes com câncer.
Dois denominadores para a mesma fração, e a distância que desaba de um lado
Que fração das perfurações de esôfago é a rotura por esforço de vômito? Duas fontes respondem com números parecidos e denominadores diferentes, e é o denominador que decide. A diretriz de 2019 escreve quinze por cento das perfurações esofágicas — todas elas. O relato brasileiro escreve dez a quinze por cento dos casos de perfuração do esôfago torácico — um subconjunto.
Os intervalos se tocam, o que dá a impressão confortável de que as fontes concordam. Elas medem coisas diferentes. Para dimensionar a discordância é preciso renormalizar ao mesmo divisor, usando uma série que publique a distribuição por segmento. A carioca publica: dezenove cervicais, vinte torácicos e dois abdominais em quarenta e um — o torácico é quarenta e nove por cento do total.
Agora as contas. Se a síndrome é quinze por cento de todas as perfurações e as torácicas são metade delas, a síndrome seria cerca de trinta por cento das torácicas, o dobro e meio do teto brasileiro. No caminho inverso, dez a quinze por cento das torácicas equivalem a cinco a sete por cento de todas, menos da metade do piso internacional. Renormalizar não aproxima as duas afirmações: escancara um fator de duas vezes e meia.
O desempate vem da própria série carioca, que mediu as suas duas roturas espontâneas. Duas em quarenta e um é quatro vírgula nove por cento de todas; duas em vinte é dez por cento das torácicas. Contra o divisor internacional a série fica três vezes abaixo; contra o brasileiro pousa exatamente no piso do intervalo. A distância desaba de um lado e cresce do outro.
E há mecanismo por trás. A série carioca é de um hospital municipal do Rio em que vinte e sete dos quarenta e um casos foram por projétil de arma de fogo: setenta e um por cento de ferimento penetrante, contando a arma branca. Denominador inchado por trauma urbano dilui qualquer causa não traumática. O denominador carrega a cidade; o número que a prova cobra é o do numerador.
Duas réguas de mesmo grau que não competem: quem pode não operar, e quando operar
A pergunta que a prova faz é uma só — o que eu faço com este paciente agora. A diretriz responde com duas réguas separadas, de mesmo grau, cada uma decidindo uma coisa diferente.
A primeira decide a indicação. O tratamento não operatório pode ser considerado em paciente estável, de apresentação precoce, com rotura contida e contaminação mínima, desde que haja vigilância altamente especializada. A tabela detalha: atraso menor que vinte e quatro horas; ausência de sinais de sepse; localização cervical ou torácica; perfuração contida, seja intramural, seja com extravasamento mínimo que drena de volta para a luz, sem contaminação pleural maciça; ausência de doença esofágica preexistente; e disponibilidade ininterrupta de recurso cirúrgico e radiológico com equipe experiente.
A segunda decide o relógio. A cirurgia deve ser empreendida em todos os que não preencherem os critérios e, uma vez indicada, o doente vai à sala o mais cedo possível — mesmo atrasos menores podem aumentar morbidade e mortalidade. Uma responde quem, a outra responde quando. O condicional está invertido em relação ao que o aluno espera: não é o tempo que libera a conduta conservadora, é o preenchimento dos critérios, e o tempo é apenas um dos seis.
Repare no que o último bloco da tabela faz com o caso brasileiro. Ele não fala do doente: fala do serviço. Sem equipe esofágica experiente e sem cirurgia e radiologia a qualquer hora, o critério não é preenchido, por mais contida que esteja a perfuração. É por isso que a vinheta com hospital sem retaguarda quase sempre tem resposta cirúrgica ou de transferência.
Há ainda uma terceira régua, apresentada com reserva calculada. O escore de gravidade de Pittsburgh reúne dez fatores clínicos e radiológicos e foi validado em estudo multinacional; a diretriz relata que se sugeriu que escore baixo, dois ou menos, pudesse ser elegível a tratamento não operatório. O verbo é do documento, e não substitui a tabela de critérios.
O número mais objetivo é o que a régua nova manda relativizar
A série carioca tem uma medida de acurácia que qualquer aluno gostaria de ter na mão. O exame contrastado com sulfato de bário foi realizado em vinte e dois doentes, definiu o diagnóstico em vinte e um e teve um falso negativo — noventa e cinco por cento, medido em campo. É o número mais objetivo do artigo inteiro.
E é justamente o exame que a diretriz de 2019 desloca. Na suspeita de perfuração, o exame de escolha é a tomografia com contraste, incluindo a esofagografia por tomografia; o esofagograma fica para casos selecionados, em que possa informar a localização e o caráter contido. No capítulo de corpo estranho, o mesmo documento recomenda que o estudo contrastado não atrase outras investigações.
Não há contradição. O bário acerta o diagnóstico; a tomografia responde a outra pergunta — onde está, quanto vazou, se está contido, se há coleção drenável. Como a conduta se decide pela extensão da contaminação e não pela existência da rotura, o exame que informa a decisão passou a valer mais. Noventa e cinco por cento continua verdadeiro e ficou insuficiente: é o maior número da fonte e o que menos decide sozinho.
A endoscopia ocupa lugar simétrico e desconfortável. A diretriz registra que a endoscopia diagnóstica é confiável e segura em mãos experientes e, na mesma frase, que o risco de ampliar o tamanho da perfuração justifica cautela e limita seu uso como exame de primeira linha. Ela é padrão-ouro para fechar a perfuração reconhecida durante um procedimento endoscópico, e objeto de ressalva explícita quando a proposta é usá-la de saída na síndrome de Boerhaave.
Fecha o bloco uma frase da série brasileira que nenhuma régua substitui: na escolha do tratamento conservador, a experiência do cirurgião é fundamental. Ela vem logo depois dos critérios objetivos que o mesmo artigo enumera. Os critérios delimitam; o julgamento decide dentro do que eles delimitam.
Onde a lesão está muda a operação, e o segmento mais brando carregou o único óbito
A conduta se organiza por segmento, e a diretriz dá um princípio geral em cinco itens antes de dividir: exposição excelente, desbridamento do tecido inviável, fechamento do defeito, reforço para proteger a sutura e drenagem adequada. Os cinco valem para qualquer altura do esôfago; o que muda é a viabilidade de cada um.
No esôfago cervical, o reparo direto deve ser tentado sempre que factível; quando não for — rotura acima de metade da circunferência ou exploração já atrasada —, a recomendação é drenagem externa. É a região de melhor prognóstico das três, e a série de Botucatu conclui, com todas as letras, que o cervical é a sede de lesões com melhor prognóstico, desde que sem comprometimento de órgãos vitais vizinhos.
No esôfago torácico com perfuração livre, o reparo primário é o tratamento de escolha: interrupção imediata da contaminação, desbridamento até tecido sadio, fechamento sem tensão e drenagem externa, com reforço por tecido viável vizinho — músculo intercostal, retalho pleural ou pericárdico. A esofagostomia cervical de derivação para saliva, em geral, não é recomendada. Quando o reparo direto não é factível, entram exclusão, derivação ou ressecção.
E aqui está o contraponto que as duas séries brasileiras entregam contra a literatura que citam. A de Botucatu registra que, embora a maioria aponte a torácica como a de pior prognóstico, na casuística deles o único óbito do Grupo 2 foi numa lesão abdominal — a fundoplicatura videolaparoscópica cuja perfuração não foi vista no intraoperatório. Na carioca, o segmento abdominal teve dois casos e um óbito: cinquenta por cento, a maior taxa dos três, sobre o menor denominador da tabela. É o número mais alto do trabalho e o que menos decide sozinho.
O que sobra de utilizável é a mecânica. O esôfago abdominal é curto e é onde a perfuração iatrogênica de cirurgia eletiva acontece. A brandura atribuída a ele vem da localização; a gravidade vem de não ter sido percebida na hora.
Prótese contra sutura: dois números que parecem resolver e não resolvem
A diretriz reproduz uma comparação que circula muito e precisa ser lida com o denominador à vista. Numa revisão recente, próteses autoexpansíveis para vazamentos esofágicos resultaram em oitenta e oito por cento de sucesso e sete vírgula cinco por cento de mortalidade, contra oitenta e três por cento e dezessete por cento da cirurgia — o que levou os autores a concluir que a prótese pode ser estratégia alternativa.
O problema não está nos números e sim no que eles agregam. A revisão de próteses reúne vazamentos espontâneos, iatrogênicos e pós-operatórios no mesmo bolo; a comparação cirúrgica é com outra série e outra população. Não é ensaio nem comparação pareada, e quem vai para prótese é quem tinha lesão pequena, contida e reconhecida cedo.
Os detalhes técnicos que a prova cobra são estes. O clipe endoscópico é o método atual para perfurações luminais menores que dois centímetros. A prótese, parcial ou totalmente recoberta, cobre defeitos maiores ou completa fechamento insatisfatório por clipe, e deve ser mantida por um mínimo de duas a quatro semanas. Lembre do tamanho do defeito da síndrome de Boerhaave: de três a oito centímetros. O defeito típico está acima do teto do clipe por um fator de pelo menos um e meio, e é essa a razão mecânica pela qual o documento reserva a endoscopia de primeira linha para a perfuração iatrogênica reconhecida no ato.
O contraponto brasileiro explica o que contido quer dizer na prática. A série carioca tratou sem operar quatro pacientes, todos com perfurações pequenas por procedimento endoscópico e dilatação no esôfago torácico, e registra o mecanismo: as aderências pleurais e pulmonares existentes favoreceram a conduta conservadora, e os quatro sobreviveram. A contenção não foi escolha do cirurgião; foi propriedade anatômica prévia daquele tórax. A diretriz relata ainda um serviço que conduziu sem operar sessenta e oito por cento de quarenta e sete doentes, com seis por cento de mortalidade.
Quatro estados de contaminação, e o que cada um permite fazer
Os quatro cartões abaixo estão em ordem crescente de contaminação dos espaços vizinhos, que é o eixo pelo qual a conduta se decide — e não pelo tamanho do rasgo nem pela intensidade da dor. O que muda de um cartão para o seguinte é sempre a mesma coisa: o quanto já saiu do tubo e há quanto tempo. O relógio de vinte e quatro horas aparece só no primeiro, porque é lá que ele é critério de elegibilidade; nos outros três ele já é apenas prognóstico.
Contida, precoce, sem sepse — pode não operar
Menos de vinte e quatro horas, sem sintomas nem sinais de sepse, perfuração cervical ou torácica contida pelos tecidos vizinhos, extravasamento mínimo que drena de volta para a luz, sem contaminação pleural maciça, sem doença esofágica preexistente. E, no último critério, o que depende do hospital e não do doente: equipe esofágica experiente e recurso cirúrgico e radiológico disponíveis a qualquer hora. Faltando um item, o cartão não é este.
Reconhecida durante a endoscopia, menor que dois centímetros
O fechamento endoscópico é padrão-ouro para a perfuração que ocorre e é identificada durante o próprio procedimento endoscópico. Clipe através do aparelho ou sobre o aparelho para defeito abaixo de dois centímetros; prótese recoberta para defeito maior ou para completar fechamento insatisfatório, mantida de duas a quatro semanas. Não é este o cartão da rotura por esforço de vômito, cujo defeito mede de três a oito centímetros.
Livre no esôfago torácico, bordas viáveis — reparo primário
Interrupção imediata da contaminação mediastinal e pleural, desbridamento até tecido sadio, fechamento primário sem tensão e drenagem externa adequada, com reforço da sutura por tecido viável vizinho — músculo intercostal, retalho pleural ou pericárdico. A esofagostomia cervical de derivação para saliva, em geral, não é recomendada. Indicada a cirurgia, o doente vai à sala o mais cedo possível: atrasos mesmo pequenos aumentam morbidade e mortalidade.
Contaminação extensa, tardia ou instável — exclusão, derivação ou ressecção
Quando o reparo direto não é factível — instabilidade hemodinâmica, exploração cirúrgica tardia, dano esofágico extenso — entram exclusão, derivação ou ressecção. No esôfago cervical, rotura acima de metade da circunferência ou exploração atrasada indicam drenagem externa em vez de reparo. Uma casuística nordestina de diagnóstico tardio relata mortalidade de sessenta e oito a oitenta e três por cento sem esofagectomia, contra nove a dezoito por cento com ela.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Espontânea — o rótulo consagrado, usado pela própria diretriz
A diretriz de 2019 abre o assunto com o termo consagrado, perfuração esofágica espontânea, e logo o vincula à síndrome de Boerhaave: aumento abrupto da pressão esofágica após esforço de vômito sem relaxamento do esfíncter superior.
Chirica et al., 2019, seção de perfurações esofágicas
Barogênica — o termo que o mesmo documento prefere, três frases depois
O documento escreve que o esforço de ânsia ou vômito que causa perfuração passou erroneamente a ser conhecido como perfuração espontânea, que não é espontânea, e que talvez seja melhor usar outros termos, como ruptura barogênica ou síndrome de Boerhaave. É a cessão de vocabulário por escrito, dentro do documento que usa o vocabulário cedido.
Chirica et al., 2019, mesma seção, parágrafo seguinte
Pós-emética — o termo do relato brasileiro, que descreve o gatilho
O Jornal Brasileiro de Pneumologia titula o relato como ruptura pós-emética do esôfago e trata espontânea como sinônimo no resumo. É o termo que nomeia o gatilho sem afirmar espontaneidade, e por isso não colide com a objeção internacional.
Mota, Ximenes Netto e Medeiros, 2007, título e resumo
Na prova
Não descarte a síndrome de Boerhaave apenas porque a alternativa usa o termo espontânea: esse rótulo permanece consagrado. Quando duas alternativas descrevem a mesma entidade, prefira a que explicita o mecanismo — aumento abrupto da pressão intraluminal durante vômito, sem relaxamento adequado do esfíncter superior.
Quinze por cento de todas as perfurações esofágicas
A diretriz internacional registra que a perfuração espontânea responde por quinze por cento das perfurações esofágicas, sem restringir a segmento. Sobre a distribuição por segmento da série carioca, em que o torácico é quarenta e nove por cento do total, isso implicaria cerca de trinta por cento das torácicas.
Chirica et al., 2019
Dez a quinze por cento das perfurações do esôfago torácico
O relato brasileiro escreve que a ruptura pós-emética representa de dez a quinze por cento dos casos de perfuração do esôfago torácico, e acrescenta que é a terceira causa mais frequente nesse segmento. Renormalizado para todas as perfurações, o intervalo vira cinco a sete por cento.
Mota, Ximenes Netto e Medeiros, 2007
O que uma série de campo mediu, nos dois divisores
A série de quarenta e um casos do Andaraí teve duas rupturas espontâneas: quatro vírgula nove por cento de todas as perfurações e dez por cento das torácicas. Contra o divisor internacional fica três vezes abaixo; contra o divisor brasileiro pousa no piso do intervalo. O perfil da série explica: setenta e um por cento foram ferimentos penetrantes.
Marsico et al., 2003, Tabela 1
Na prova
Leia o denominador antes do número. Se a alternativa diz quinze por cento, procure se o enunciado fala de perfurações do esôfago em geral ou só das torácicas; a mesma fração muda de sentido conforme o divisor, e as duas fontes que mais circulam usam divisores diferentes sem avisar. Renormalizadas ao mesmo divisor, elas discordam por um fator de duas vezes e meia.
Vinte e quatro horas, o corte que serve de critério e de prognóstico
A diretriz internacional dá abaixo de dez por cento antes e trinta por cento depois, e o mesmo intervalo de vinte e quatro horas é o primeiro item da tabela de elegibilidade ao tratamento não operatório. A série carioca mediu um óbito em vinte e três precoces e oito em dezoito tardios.
Chirica et al., 2019; Marsico et al., 2003, Tabela 3
Doze horas, num segmento específico
Citada dentro do artigo carioca, a série de Weigelt acompanhou trinta e três perfurações do esôfago cervical de causa traumática ou iatrogênica e usou doze horas como corte, com nove por cento de óbito entre os tratados dentro do prazo. É um terceiro relógio, aplicado a um segmento diferente, no mesmo parágrafo do artigo.
Weigelt et al., citado por Marsico et al., 2003
Onde as fontes convergem e onde não convergem
Os números tardios ficam entre trinta e sessenta por cento nas quatro fontes; os precoces variam de quatro vírgula três a vinte e cinco por cento, um fator de três. A punição do atraso reproduz entre serviços; o benefício da pressa depende de quem chega cedo em cada hospital.
Comparação entre Chirica 2019, Marsico 2003, Andrade 2008 e Attar citado por Marsico
Na prova
O par que a prova cobra é o de vinte e quatro horas, e ele aparece com números diferentes conforme a fonte. Guarde a estrutura, não o dígito: abaixo de vinte e quatro horas a mortalidade é de um dígito a pouco mais de dez por cento; acima, é de trinta a sessenta. Se o enunciado trouxer doze horas, é perfuração cervical, e a fonte é outra.
O par favorável à prótese
Uma revisão reunida pela diretriz relata oitenta e oito por cento de sucesso e sete vírgula cinco por cento de mortalidade com próteses autoexpansíveis, contra oitenta e três por cento de sucesso e dezessete por cento de mortalidade hospitalar da cirurgia, e os autores concluem que a prótese pode ser estratégia alternativa.
Chirica et al., 2019, citando revisão de vazamentos esofágicos
O que o par agrega e não separa
A revisão de próteses mistou vazamentos espontâneos, iatrogênicos e pós-operatórios; a comparação cirúrgica vem de outra série e outra população. Quem recebe prótese tende a ter lesão pequena, contida e reconhecida cedo. A própria diretriz reserva a endoscopia de primeira linha para a perfuração reconhecida durante o procedimento endoscópico.
Chirica et al., 2019, mesma seção e recomendação de grau 2A
A ressalva explícita para a rotura por vômito
O documento registra que há relatos de manejo endoscópico bem-sucedido em doentes selecionados com sintomas e sinais de sepse mínimos, e que preocupações com a segurança do paciente justificam cautela quanto ao uso de primeira linha do tratamento endoscópico nessas circunstâncias.
Chirica et al., 2019, recomendação de grau 2C
Na prova
A alternativa que oferece a prótese como equivalente universal ao reparo cirúrgico está errada por população, não por eficácia. E há um limite mecânico que resolve a questão sem discutir estatística: o clipe fecha defeito abaixo de dois centímetros, e o defeito da rotura por vômito mede de três a oito.
A posição majoritária: a torácica é a pior
É o que a maioria dos autores menciona e o que a anatomia sustenta: o mediastino é um espaço amplo, sem contenção, contíguo às duas pleuras. A diretriz reserva ao esôfago torácico o maior detalhamento cirúrgico e as opções de exclusão, derivação e ressecção.
Chirica et al., 2019; posição relatada por Henry et al., 2007
O que a série de Botucatu mediu
Embora a maioria dos autores mencione que a de pior prognóstico é a torácica, na casuística de Botucatu o único óbito do grupo de causas diversas ocorreu numa lesão abdominal, durante fundoplicatura videolaparoscópica, não detectada no intraoperatório. Os autores registram o contraste por escrito.
Henry et al., 2007, discussão
O que a série carioca mediu, com a ressalva do denominador
No Andaraí, o segmento abdominal teve dois casos e um óbito — cinquenta por cento, a maior taxa dos três segmentos, sobre o menor denominador da tabela. O cervical teve três óbitos em dezenove e o torácico cinco em vinte. Dois pacientes não sustentam uma taxa.
Marsico et al., 2003, Tabela 3
Na prova
A resposta que a banca espera é a torácica, e é a que a literatura sustenta. Mas se a vinheta descrever perfuração abdominal iatrogênica não percebida no intraoperatório, a gravidade não vem do segmento: vem do atraso, e a conduta é a do quarto cartão. Não confunda a taxa alta de um denominador minúsculo com risco maior.
Caso resolvido
- primeiro, nomeie o quadro sem depender do rótulo que a banca escolheu
- Rotura transmural do esôfago torácico distal após esforço emetizante, com mediastinite em instalação. Chame de síndrome de Boerhaave, de ruptura pós-emética ou de perfuração espontânea — os três designam isto, e o gabarito das provas usa o terceiro. Ruptura barogênica é a descrição que a diretriz de 2019 prefere, porque contém a física: pressão intraluminal que sobe abruptamente contra um esfíncter superior que não relaxou.
- segundo, leia os três achados que sustentam o diagnóstico e diga o que cada um prova
- A crepitação cervical prova ar nos tecidos, não a porta de entrada. A crepitação sincrônica ao batimento prova ar no mediastino, também sem endereço. O derrame à esquerda é o que localiza, porque a rotura fica na borda esquerda do terço inferior do esôfago torácico. Os três juntos, depois de esforço de vômito e com febre em horas, é o conjunto que nenhuma das quatro doenças concorrentes reproduz inteiro.
- terceiro, marque o relógio antes de pedir exame
- Cinco horas. Isso o coloca dentro da janela de vinte e quatro horas, onde a mortalidade fica abaixo de dez por cento pela diretriz e ficou em quatro vírgula três por cento na série carioca. Anote o horário do vômito no prontuário: é o dado que vai governar toda a decisão seguinte e o que mais se perde na passagem de plantão.
- quarto, escolha o exame pela pergunta que ele responde
- Tomografia de tórax e abdome superior com contraste, com esofagografia por tomografia. Não é porque o esofagograma baritado seja ruim — na série carioca ele definiu o diagnóstico em vinte e um de vinte e dois exames. É porque a decisão depende de saber o quanto vazou, se está contido e se há coleção pleural drenável, e essas três perguntas o estudo contrastado simples não responde. Endoscopia diagnóstica de saída, não: há risco de ampliar o rasgo.
- quinto, aplique a tabela de elegibilidade item por item, sem pular o último
- Menos de vinte e quatro horas: preenche. Ausência de sinais de sepse: não preenche — há febre, taquicardia, taquipneia e hipotensão. Só isso já encerra a discussão. Se ainda houvesse dúvida, o último item a fecharia: vigilância por equipe esofágica experiente e recurso cirúrgico e radiológico disponíveis a qualquer hora não existem neste hospital. Este doente não é candidato a tratamento não operatório.
- sexto, comece o suporte que não depende de quem vai operar
- Jejum absoluto, antibiótico de amplo espectro com cobertura para germes aeróbios e anaeróbios, inibidor de bomba de prótons, ressuscitação volêmica e suporte hemodinâmico. Sonda nasogástrica, se indicada, com posicionamento endoscópico. Suporte nutricional precoce, enteral ou parenteral, entra logo em seguida porque é condição de cicatrização esofágica. Nada disso substitui a operação; tudo isso a antecede.
- sétimo, decida a operação e o relógio dela
- Perfuração livre do esôfago torácico com bordas ainda viáveis, dentro de vinte e quatro horas: reparo primário é o tratamento de escolha. Desbridamento até tecido sadio, fechamento sem tensão, reforço com tecido viável vizinho e drenagem externa adequada. Indicada a cirurgia, o doente vai à sala o mais cedo possível — a diretriz registra que mesmo atrasos pequenos aumentam morbidade e mortalidade. Sem cirurgião torácico na casa, aciona-se a transferência em paralelo ao preparo, não depois dele.
- oitavo, saiba o que muda se ele tivesse chegado em três dias
- Muda de cartão. Contaminação extensa e exploração tardia tiram o reparo primário da mesa e trazem exclusão, derivação ou ressecção. É o cenário em que a casuística nordestina de diagnóstico tardio relata sessenta e oito a oitenta e três por cento de mortalidade nos não esofagectomizados, contra nove a dezoito por cento nos submetidos a esofagectomia — números de um relato pequeno, que apontam a direção sem fixar a magnitude.
Agora feche você
- Passo 1
- Esta paciente preenche os seis critérios de elegibilidade ao tratamento não operatório? Percorra a tabela item por item, dizendo qual dado do enunciado responde a cada um, e identifique qual é o único item que aqui depende do hospital e não da doente.
- Passo 2
- O enunciado descreve uma perfuração de 1,2 cm reconhecida durante o próprio procedimento endoscópico. Qual conduta a diretriz classifica como padrão-ouro para essa situação específica, e qual limite de tamanho separa o clipe da prótese recoberta?
- Passo 3
- Compare esta paciente com o homem do caso resolvido em três eixos — mecanismo da rotura, tamanho esperado do defeito e extensão da contaminação — e explique por que o mesmo diagnóstico anatômico leva a dois cartões diferentes.
- Passo 4
- Se, doze horas depois, a paciente evoluísse com febre de 38,5 °C, taquicardia e dor torácica nova, o que a diretriz manda fazer antes de decidir qualquer coisa, e por que a conduta não operatória inicial não fica retroativamente errada?
- Passo 5
- A diretriz recomenda manter a prótese recoberta por um período mínimo definido. Qual é esse período, e por que ele é incompatível com um paciente que precisa de reoperação precoce por contaminação progressiva?
Onde a banca derruba
- 1Tratar o enfisema subcutâneo como se ele apontasse a causa Crepitação cervical e crepitação sincrônica ao batimento cardíaco provam que há ar onde não deveria haver. Não provam de onde ele veio. Crise de asma, barotrauma de ventilação, manobra de esforço e perfuração de víscera oca durante compressão abdominal produzem o mesmo achado, e o capítulo de asma na infância desta casa registra a coincidência. O que fecha o diagnóstico é o contexto — esforço de vômito, dor retroesternal súbita, febre em horas — mais o derrame à esquerda.
- 2Passar a endoscopia como primeiro exame na suspeita de rotura por vômito A diretriz diz, na mesma frase, que a endoscopia diagnóstica é confiável e segura em mãos experientes e que o risco de ampliar a perfuração e agravar a contaminação justifica cautela e limita o uso como exame de primeira linha. O exame de escolha na suspeita é a tomografia com contraste, incluindo a esofagografia por tomografia. A endoscopia é padrão-ouro para fechar a perfuração que ela mesma causou e reconheceu.
- 3Aceitar o derrame pleural esquerdo como parapneumônico Nos três casos brasileiros relatados, a radiografia mostrou derrame à esquerda e a primeira hipótese foi outra doença. A toracocentese redirecionou o raciocínio ao revelar líquido com aspecto de secreção digestiva e amilase elevada. Diante de derrame pleural esquerdo após vômitos e dor torácica, rotulá-lo como parapneumônico sem investigar o esôfago pode atrasar o controle da fonte.
- 4Achar que o tratamento não operatório é liberado pelo relógio O corte de vinte e quatro horas é o primeiro dos seis critérios de elegibilidade, não o único e não o suficiente. Faltam ainda ausência de sepse, localização cervical ou torácica, perfuração contida sem contaminação pleural maciça, ausência de doença esofágica preexistente e — o que decide muitos casos brasileiros — equipe esofágica experiente com cirurgia e radiologia disponíveis a qualquer hora. Chegar em três horas num hospital sem retaguarda não preenche a tabela.
- 5Oferecer clipe endoscópico para o defeito da rotura por vômito O clipe é o método atual para perfurações luminais menores que dois centímetros. O defeito da síndrome de Boerhaave mede de três a oito centímetros, segundo a mesma diretriz que define o teto do clipe. É um limite mecânico, não uma preferência de escola, e resolve sozinho qualquer alternativa que proponha clipe nessa vinheta.
- 6Confundir a laceração de Mallory-Weiss com a rotura transmural As duas nascem do mesmo esforço emetizante e param aí a semelhança. A mucosa rasgada sangra, costuma parar sozinha e é assunto do capítulo de hemorragia digestiva alta desta apostila. A parede inteira rasgada não sangra de forma visível: ela despeja conteúdo no mediastino e produz mediastinite química e depois séptica. Sangue na primeira; ar nos tecidos e febre na segunda.
- 7Comparar mortalidades globais de séries com populações diferentes A série de Botucatu tem metade dos doentes com perfuração sobre câncer de esôfago; a carioca tem setenta e um por cento de ferimento penetrante; a de Teresina tem corpo estranho como causa principal. São três doenças diferentes sob o mesmo rótulo. Antes de dizer que um serviço vai melhor que outro, retire a coluna que não existe nos demais e refaça a conta com o mesmo divisor.
- 8Marcar a alternativa que corrige o nome espontânea A objeção terminológica existe, mas o rótulo perfuração espontânea continua amplamente reconhecido. Não descarte a síndrome de Boerhaave por causa do nome; quando houver duas descrições equivalentes, a formulação mecanística — ruptura barogênica pós-emética — é mais precisa.
A tríade de Mackler (vômitos + dor torácica + enfisema subcutâneo), com pneumomediastino, sinal de Hamman e derrame pleural à esquerda após emese intensa é característica de ruptura esofágica espontânea (Boerhaave). IAM não causa enfisema subcutâneo nem pneumomediastino. Pneumonia não gera pneumomediastino nem a sequência típica pós-vômito. Dissecção de aorta cursa com dor lancinante irradiada ao dorso e assimetria de pulsos, sem enfisema subcutâneo. Pancreatite dá dor abdominal e amilase elevada, não pneumomediastino.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 58 anos, etilista, dá entrada com dor torácica retroesternal intensa iniciada logo após episódio de vômitos vigorosos. Evolui em horas com dispneia e febre. Ao exame: PA 96x60 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, T 38,6°C; enfisema subcutâneo cervical e crepitação à ausculta precordial sincrônica com o batimento. A radiografia mostra pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor torácica após vômitos vigorosos, enfisema subcutâneo, sinal de Hamman (crepitação sincrônica ao batimento), pneumomediastino e derrame pleural esquerdo compõem a tríade de Mackler da síndrome de Boerhaave (ruptura transmural do esôfago distal). Mallory-Weiss é laceração mucosa que causa hematêmese, não perfuração transmural nem pneumomediastino. IAM não cursa com enfisema subcutâneo/pneumomediastino. Dissecção de aorta não dá enfisema subcutâneo relacionado a vômito. Pancreatite não explica pneumomediastino e enfisema cervical.
Homem de 55 anos, previamente hígido, chega à emergência com dor torácica retroesternal intensa, febre e enfisema subcutâneo cervical, iniciados após episódio de vômitos vigorosos por libação alcoólica. Radiografia mostra pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. Qual o diagnóstico e a conduta prioritária?
A tríade de Mackler (vômitos, dor torácica e enfisema subcutâneo) com pneumomediastino e derrame pleural esquerdo após vômitos vigorosos é característica de ruptura esofágica espontânea (síndrome de Boerhaave), emergência com alta mortalidade. A conduta inclui jejum, antibioticoterapia de amplo espectro, suporte e reparo cirúrgico/drenagem urgente. IAM não cursa com pneumomediastino/enfisema. Pancreatite e pneumonia ambulatorial não explicam o pneumomediastino nem a gravidade do quadro.
Homem de 55 anos chega ao pronto-atendimento com dor torácica retroesternal intensa e enfisema subcutâneo cervical iniciados após episódio de vômitos vigorosos por libação alcoólica. Evolui com taquicardia, febre e desconforto respiratório. A radiografia mostra pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. Qual é a conduta inicial prioritária?
O quadro é síndrome de Boerhaave (ruptura espontânea do esôfago após vômitos), sugerida pela dor retroesternal, enfisema subcutâneo, pneumomediastino e derrame pleural esquerdo, evoluindo para mediastinite. A conduta prioritária é estabilização com jejum, antibiótico de amplo espectro (incluindo cobertura para flora oral e anaeróbios), suporte hemodinâmico e encaminhamento cirúrgico urgente, pois é emergência com alta mortalidade quanto maior a demora. A EDA com insuflação de ar é contraindicada na suspeita de perfuração (agrava a lesão). IBP com alta é totalmente inadequado numa emergência potencialmente fatal. Drenagem torácica isolada trata o derrame, mas não resolve a perfuração esofágica nem a mediastinite — o tratamento definitivo é cirúrgico.
Homem de 55 anos, etilista, é atendido no pronto-socorro por dor torácica intensa e dispneia iniciadas após vários episódios de vômitos vigorosos há 8 horas, seguidos de ingesta alcoólica. Ao exame: febril (38,2°C), taquicárdico (FC 120 bpm), PA 96x60 mmHg, com enfisema subcutâneo em região cervical e crepitação à palpação. A ausculta revela sinal de Hamman (crepitação sincrônica ao batimento cardíaco). A radiografia de tórax mostra pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. Assinale a hipótese diagnóstica e a conduta inicial, respectivamente.
Vômitos vigorosos seguidos de dor torácica, enfisema subcutâneo, sinal de Hamman, pneumomediastino e derrame pleural à esquerda compõem a tríade de Mackler da síndrome de Boerhaave (ruptura esofágica espontânea). A conduta é jejum, antibiótico de amplo espectro, drenagem pleural e avaliação cirúrgica urgente — emergência com alta mortalidade. O infarto agudo do miocárdio, que motivaria trombólise, e a dissecção aórtica, que exigiria controle pressórico e cirurgia vascular, não explicam pneumomediastino nem enfisema subcutâneo pós-vômitos. E a pneumonia com derrame parapneumônico não cursa com pneumomediastino e enfisema cervical nesse contexto.
Dois pacientes chegam à emergência após uma sequência de vômitos vigorosos. O primeiro apresenta hematêmese de moderado volume, está afebril, normotenso e tem exame do pescoço normal. O segundo não sangrou, mas está febril, taquipneico, com crepitação à palpação cervical e derrame pleural à esquerda na radiografia. Qual afirmação descreve corretamente a relação entre os dois quadros?
O esforço emetizante é o gatilho comum e a semelhança para por aí. Quando o rasgo atinge apenas a mucosa da junção esofagogástrica, produz-se a laceração de Mallory-Weiss: sangramento digestivo alto que costuma parar sozinho e que pertence ao capítulo de hemorragia digestiva alta. Quando o esfíncter superior não relaxa e a pressão intraluminal sobe contra um tubo fechado, a rotura é transmural e o conteúdo ganha o mediastino, produzindo mediastinite química e depois séptica, sem sangramento visível. Uma não é fase da outra e nenhuma delas obriga a outra. O que separa as duas na vinheta é o que aparece depois do vômito: sangue na primeira, ar nos tecidos e febre na segunda. Vale notar que a laceração mucosa é distrator recorrente nas questões que descrevem a rotura transmural, justamente porque o gatilho é idêntico.
Paciente de 48 anos com perfuração do esôfago torácico documentada por tomografia com contraste. A equipe discute se o doente pode ser conduzido sem operação. Segundo os critérios que a diretriz de emergências esofágicas reproduz para tratamento não operatório, qual das condições abaixo é a que depende do SERVIÇO e não das características da lesão ou do doente?
A tabela de critérios tem seis blocos e cinco deles descrevem a lesão ou o doente: o relógio, a ausência de sepse, a localização cervical ou torácica, o caráter contido da rotura com extravasamento mínimo que retorna à luz e a ausência de doença esofágica prévia. O sexto bloco muda de sujeito e passa a descrever o hospital — possibilidade de vigilância por equipe esofágica experiente e disponibilidade ininterrupta de recurso cirúrgico e radiológico. É o item que converte uma decisão aparentemente clínica em decisão de logística, e é o que explica por que a mesma lesão, contida e precoce, tem resposta conservadora num centro terciário e resposta cirúrgica ou de transferência num hospital sem retaguarda. Guardar essa assimetria evita o erro de liberar conduta não operatória só porque o doente chegou cedo: o relógio é o primeiro dos seis critérios, não o único nem o suficiente.
Homem de 61 anos com rotura pós-emética do esôfago torácico distal, admitido 8 horas após o início dos sintomas, febril, taquicárdico e hipotenso. A tomografia mostra extravasamento livre de contraste para o mediastino e para a pleura esquerda, com coleção volumosa. Ele é levado à sala e as bordas da perfuração se mostram viáveis após desbridamento. Qual é o tratamento de escolha e o cuidado técnico que a diretriz associa a ele?
Para a perfuração livre do esôfago torácico, o reparo primário é o tratamento de escolha, e o enunciado entrega a condição que o autoriza: bordas viáveis após desbridamento. O manejo se apoia em interrupção imediata da contaminação mediastinal e pleural, desbridamento até tecido sadio, fechamento sem tensão e drenagem externa adequada, e a diretriz recomenda reforçar a sutura com tecido viável vizinho — músculo intercostal, retalho pleural ou pericárdico — para reduzir o risco de fístula. Note que contaminação livre e volumosa não empurra automaticamente para exclusão ou ressecção: o que retira o reparo primário da mesa é instabilidade que impeça a operação, exploração tardia ou dano esofágico extenso, e nenhum desses três está descrito. A derivação cervical de saliva, aliás, é explicitamente não recomendada em geral. Drenagem isolada com adiamento contraria o princípio central do tema, que é encurtar o intervalo até o controle da fonte.
Uma série brasileira de 41 perfurações esofágicas registrou que o exame radiológico contrastado com sulfato de bário foi realizado em 22 doentes e definiu o diagnóstico em 21 deles, com um falso negativo. Ainda assim, a diretriz internacional mais recente coloca outro exame como o de escolha diante da suspeita. Qual é esse exame e qual é a razão do deslocamento?
Os dois exames respondem a perguntas diferentes, e é isso que explica a troca sem desmentir o número brasileiro. O estudo contrastado responde se existe rotura, e respondeu bem: vinte e um acertos em vinte e dois exames, medidos em serviço de emergência real. A tomografia com contraste, incluindo a esofagografia por tomografia, responde onde está, quanto vazou, se a perfuração está contida e se há coleção pleural drenável — e como a conduta se decide pela extensão da contaminação, e não pela existência do rasgo, o exame que informa a decisão passou a valer mais. O contrastado continua tendo lugar em casos selecionados, para caracterizar localização e caráter contido. A endoscopia diagnóstica é objeto de ressalva explícita como exame de primeira linha, pelo risco de ampliar a perfuração e agravar a contaminação, ainda que seja padrão-ouro terapêutico quando a lesão ocorre durante o próprio procedimento.
Uma casuística brasileira de 24 perfurações esofágicas dividiu os doentes em dois grupos de 12: no primeiro, a perfuração ocorreu na evolução de câncer de esôfago; no segundo, por causas diversas. A mortalidade operatória publicada foi de 25% no primeiro grupo e de 8,33% no segundo. Na discussão, os autores afirmam que o índice de sobrevida dos pacientes desta série foi de 91%. Qual é a leitura correta desse número?
Reconstrua os inteiros que o artigo não imprime. Vinte e cinco por cento de doze são três óbitos no grupo do câncer, e o texto os confirma narrativamente ao relatar um óbito após entubação transtumoral e mais dois após esofagostomia com jejunostomia. Oito vírgula trinta e três por cento de doze é um óbito no outro grupo, e o texto fala em óbito único. São quatro óbitos em vinte e quatro, ou seja, mortalidade agregada de 16,67% e sobrevida de 83,3% — e a agregada não é medição nova, é média ponderada de dois grupos de peso igual. O número de 91% só fecha com o divisor doze: onze sobre doze dá 91,67%. A confirmação vem de um segundo percentual independente impresso pelos próprios autores, já que cem menos 8,33 dá exatamente 91,67. A frase da discussão trocou o denominador da série pelo do subgrupo, e a conclusão que ela sustenta exclui, sem avisar, os doze doentes com câncer.
Mulher de 52 anos foi submetida a fundoplicatura videolaparoscópica eletiva. No quarto dia de pós-operatório apresenta febre, taquicardia, dor abdominal alta e leucocitose. A tomografia com contraste mostra extravasamento junto ao esôfago abdominal, com coleção peri-esofágica e líquido livre. A literatura repete que o segmento de pior prognóstico é o torácico. Qual é a leitura mais adequada deste caso?
A afirmação de que o esôfago torácico tem o pior prognóstico é majoritária e tem base anatômica, mas duas séries brasileiras registram o contraponto. Na casuística de Botucatu, o único óbito do grupo de causas diversas ocorreu justamente numa lesão abdominal durante fundoplicatura videolaparoscópica não detectada no intraoperatório — os autores escrevem o contraste com todas as letras. Na série carioca, o segmento abdominal teve dois casos e um óbito, a maior taxa dos três, sobre o menor denominador da tabela, o que impede tratar esse cinquenta por cento como estimativa de risco. O que decide aqui não é a topografia e sim o intervalo: quatro dias de contaminação com coleção estabelecida colocam a doente no cenário de contaminação extensa e exploração tardia, em que reparo primário sai da mesa e entram exclusão, derivação ou ressecção, conforme o achado operatório. Drenagem percutânea exclusiva não faz controle de fonte num vazamento ativo do tubo digestivo.
Para um exercício de interpretação de dados sobre perfuração esofágica, considere quatro relatos hipotéticos, todos comparando tratamento em até 24 horas com tratamento após 24 horas. O primeiro informa mortalidade abaixo de 10% e de 30%, respectivamente. O segundo registra 1 óbito em 23 casos precoces e 8 em 18 tardios. O terceiro apresenta faixas de 10% a 25% e de 40% a 60%. O quarto registra 27 sobreviventes em 31 casos precoces e 18 em 33 tardios. Qual conclusão é sustentada pelos números?
No segundo relato, as mortalidades são 4,35% e 44,44%; no quarto, são 4/31 = 12,90% e 15/33 = 45,45%. Todos os pares apresentam mortalidade maior no grupo tardio. Contudo, as estimativas precoces incluem 4,35% e 25%, cuja razão é cerca de 5,75, e as tardias também variam. Os números não demonstram equivalência entre séries, nem explicam causalmente a variação por técnica cirúrgica, gravidade ou comorbidades. O corte temporal de 24 horas foi explicitado igualmente para os quatro relatos.
Durante uma endoscopia digestiva alta com dilatação de estenose péptica, o endoscopista identifica, ainda na sala, uma perfuração linear de 1,3 cm no esôfago torácico distal. A paciente está assintomática, estável e afebril, num hospital terciário com equipe esofágica e radiologia disponíveis em regime ininterrupto. A tomografia mostra ar peri-esofágico mínimo, sem coleção. Qual é a conduta que a diretriz classifica como padrão-ouro para esta situação específica?
A diretriz separa duas situações que a prova costuma embaralhar. Para a perfuração que ocorre e é reconhecida durante um procedimento endoscópico, o tratamento endoscópico é o padrão-ouro, com recomendação de grau 2A; o clipe, através do aparelho ou sobre o aparelho, é o método atual para defeitos luminais menores que dois centímetros, e a prótese recoberta cobre defeitos maiores ou completa fechamento insatisfatório, mantida por duas a quatro semanas. Um defeito de 1,3 cm cabe no clipe. Para a rotura por esforço de vômito, a mesma diretriz é cautelosa quanto ao uso endoscópico de primeira linha, e há uma razão mecânica antes da estatística: o defeito da síndrome de Boerhaave mede de três a oito centímetros, acima do teto do clipe por um fator de pelo menos um e meio. Toracotomia, esofagectomia e derivação pertencem aos cenários de contaminação livre ou extensa, que aqui não existem.
Homem de 56 anos, etilista, chega ao pronto-socorro com dor retroesternal intensa iniciada logo após episódios de vômito vigoroso, há 6 horas. Evolui com dispneia e febre de 38,4 °C. Ao exame: pressão arterial 98 x 60 mmHg, frequência cardíaca 118 bpm, crepitação à palpação cervical e crepitação sincrônica ao batimento cardíaco na ausculta precordial. A radiografia de tórax mostra pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. Qual achado do enunciado é o que LOCALIZA a lesão, e não apenas confirma a presença de ar ectópico?
Três dos cinco achados oferecidos provam a mesma coisa e nenhum deles diz onde está o rasgo: a crepitação cervical, a crepitação sincrônica ao batimento e o pneumomediastino provam que há ar fora do tubo, e produzem-se igualmente em crise de asma, barotrauma de ventilação e perfuração de víscera oca durante compressão abdominal. Febre e hipotensão medem gravidade, não topografia. Quem localiza é o derrame à esquerda: a diretriz de emergências esofágicas registra que a rotura por esforço de vômito fica, em regra, na borda esquerda do terço inferior do esôfago torácico, com defeito de três a oito centímetros — e é por isso que o extravasamento ganha o espaço pleural esquerdo. Nos três casos brasileiros publicados no Jornal Brasileiro de Pneumologia, o derrame à esquerda apareceu nos três, e nos dois primeiros a hipótese inicial da equipe foi outra doença até a toracocentese mostrar líquido com aspecto de secreção digestiva e amilase elevada.
Mulher de 38 anos, previamente hígida, dá entrada 4 horas depois de engasgar com espinha de peixe, referindo odinofagia. A tomografia cervical e torácica com contraste mostra pequena perfuração do esôfago cervical, contida pelos tecidos vizinhos, com extravasamento mínimo de contraste que retorna à luz, sem coleção e sem contaminação pleural. Está afebril, normotensa, sem taquicardia e sem leucocitose, e não tem doença esofágica prévia. O atendimento ocorre em hospital terciário com equipe de cirurgia esofágica, endoscopia e radiologia intervencionista em regime ininterrupto. Qual a conduta?
Os seis critérios de elegibilidade ao tratamento não operatório estão todos preenchidos, e é preciso percorrê-los um a um: atraso menor que 24 horas, ausência de sinais de sepse, localização cervical, perfuração contida com extravasamento mínimo que drena de volta para a luz e sem contaminação pleural, ausência de doença esofágica preexistente e — o item que descreve o serviço e não a doente — vigilância por equipe experiente com recurso cirúrgico e radiológico disponíveis a qualquer hora. Faltando um deles, a resposta seria cirúrgica ou de transferência. Operar toda perfuração documentada ignora que a régua de indicação existe e é de mesmo grau que a do relógio. A drenagem cervical externa é a saída quando o reparo direto não é factível, em rotura acima de metade da circunferência ou exploração já atrasada, o que não descreve esta lesão pequena e contida. A prótese recoberta cobre defeitos acima do teto do clipe em vazamento estabelecido, e não uma perfuração contida sem coleção. Esofagectomia pertence ao cenário de contaminação extensa, dano esofágico extenso ou exploração tardia.
Homem de 51 anos chega ao pronto-socorro com dor torácica e dispneia iniciadas após vômitos vigorosos há 7 horas. Está febril e taquicárdico; o abdome é flácido e indolor, sem irritação peritoneal, e a amilase sérica é normal. A radiografia mostra pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. A toracocentese traz líquido de aspecto de secreção digestiva, com amilase elevada no líquido pleural. Qual é a leitura correta desse achado?
Amilase elevada no líquido pleural aponta pancreatite, pseudocisto ou rotura do esôfago, e aqui as duas primeiras estão afastadas pelo abdome flácido e indolor e pela amilase sérica normal. Some-se o aspecto de secreção digestiva, o gatilho emetizante, o pneumomediastino e o derrame à esquerda — topografia esperada, porque a rotura por esforço de vômito fica em regra na borda esquerda do terço inferior do esôfago torácico. Foi exatamente esse par, aspecto digestivo e enzima alta, que desfez a hipótese inicial num dos casos brasileiros publicados. Ler o derrame como parapneumônico é o erro que a punção desmonta, e drenar sem tratar a perfuração deixa o vazamento ativo do tubo digestivo sem controle da fonte. Quilotórax cursa com líquido leitoso e se confirma por triglicerídeos, não por amilase. E dizer que a enzima é inespecífica em qualquer exsudato contraria a régua do líquido pleural, em que ela é justamente um dos poucos exames com lista curta de causas. O passo seguinte é tomografia com contraste, que informa quanto vazou e se a rotura está contida.
Paciente em investigação de disfagia é submetido a dilatação endoscópica e evolui, 6 horas depois, com dor torácica intensa, enfisema subcutâneo cervical, febre e taquicardia. Qual é a conduta?
Dor torácica com enfisema subcutâneo após instrumentação é perfuração esofágica, e o relógio governa: a conduta se define pelo tempo decorrido, pela contenção do extravasamento e pela condição clínica, com reparo primário, drenagem ou tratamento endoscópico com prótese ou clipe, além de antibiótico e suporte. O contraste deve ser hidrossolúvel, porque o bário em mediastino provoca mediastinite química e é o erro que a questão coloca como armadilha. Insuflar com endoscópio numa perfuração agrava o extravasamento, e esperar 48 horas é aceitar a mediastinite estabelecida.
Sobre a nomenclatura das lesões esofágicas por instrumentação, qual afirmativa está correta?
A diferença é a profundidade, e ela muda tudo: Mallory-Weiss é laceração de mucosa e submucosa na junção esofagogástrica após vômitos, manifesta-se por hemorragia digestiva alta que costuma cessar espontaneamente e se trata por endoscopia quando necessário; Boerhaave é a ruptura transmural espontânea, tipicamente na parede posterolateral esquerda do esôfago distal, que cursa com dor torácica intensa, pneumomediastino, enfisema subcutâneo e evolução para mediastinite, exigindo tratamento agressivo. Trocar as duas leva a subestimar a emergência ou a operar uma laceração que se resolveria sozinha.
Paciente submetido a cardiomiotomia de Heller com fundoplicatura parcial evolui, no segundo dia de pós-operatório, com febre, taquicardia, dor torácica e derrame pleural à esquerda. Qual é a hipótese principal?
Febre, taquicardia, dor torácica e derrame pleural nas primeiras 48 horas após miotomia apontam para perfuração da mucosa não identificada durante a operação, complicação temida justamente porque a miotomia deixa a mucosa exposta. A confirmação é por estudo contrastado com contraste hidrossolúvel ou tomografia, e o tratamento depende do tempo e da contenção. Atribuir a atelectasia ou pneumonia é o erro que consome o tempo em que o reparo primário ainda é possível — na perfuração esofágica o relógio governa a conduta, e a mortalidade sobe acentuadamente depois das primeiras 24 horas.
Homem de 50 anos evolui, 12 horas após dilatação endoscópica de estenose esofágica, com dor torácica intensa, febre, enfisema subcutâneo cervical e taquicardia. Qual o exame inicial mais adequado?
A suspeita é de perfuração esofágica, e a tomografia com contraste hidrossolúvel identifica o extravasamento, localiza o sítio, avalia mediastino e pleura e orienta a drenagem — hoje é o exame de escolha, superando o esofagograma isolado. O bário deve ser evitado quando se suspeita de perfuração, porque provoca reação inflamatória intensa no mediastino, o que faz do esofagograma baritado o distrator mais perigoso. A endoscopia pode ser útil em contextos selecionados e para orientar terapia endoscópica, mas a insuflação pode ampliar a solução de continuidade e não é o primeiro passo. Ecocardiograma e cintilografia não respondem à pergunta clínica. O tempo é decisivo: a mortalidade sobe muito quando o tratamento passa de 24 horas.
Paciente com perfuração esofágica torácica diagnosticada em 8 horas, com contaminação mediastinal limitada, estável hemodinamicamente e sem sepse. Qual a estratégia frequentemente adotada?
O tratamento moderno da perfuração combina controle da contaminação — drenagem pleural e mediastinal —, antibiótico de amplo espectro, jejum com suporte nutricional e o fechamento da solução de continuidade, seja por reparo primário com reforço quando o diagnóstico é precoce e o tecido viável, seja por prótese autoexpansível ou terapia endoscópica a vácuo em casos selecionados. Esofagectomia fica reservada a esôfago inviável, neoplasia subjacente ou destruição extensa — indicá-la para todos é impor a operação de maior morbidade a quem não precisa. Observar sem drenar deixa o mediastino contaminado e evolui para mediastinite. Antibiótico oral ambulatorial e gastrostomia isolada não controlam o foco.
Diante de suspeita de perfuração esofágica, o exame contrastado deve ser realizado inicialmente com:
O contraste hidrossolúvel é absorvido e não causa mediastinite química, por isso abre a investigação; se ele não mostra o extravasamento e a suspeita persiste, recorre-se ao bário, mais sensível, aceitando seu risco em uma situação em que a informação é decisiva. Começar pelo bário engana quem valoriza apenas a sensibilidade e ignora que o extravasamento de bário no mediastino agrava muito o quadro inflamatório.
Mulher de 58 anos foi submetida a dilatação endoscópica de estenose esofágica. Duas horas após o procedimento, apresenta dor torácica intensa, febre, taquicardia e enfisema subcutâneo cervical. A hipótese diagnóstica é:
Dor torácica de início imediato após instrumentação esofágica, com febre precoce e enfisema subcutâneo, é o roteiro da rotura da parede do esôfago, e o ar dissecando os planos cervicais é o sinal que praticamente sela o diagnóstico. O infarto engana por também dar dor torácica intensa, mas não produz enfisema subcutâneo nem se relaciona temporalmente com a dilatação. A dissecção de aorta cursa com dor lancinante irradiada ao dorso e assimetria de pulsos, sem ar nos tecidos.
Paciente com perfuração esofágica torácica diagnosticada 4 dias após o evento, com mediastinite estabelecida, sepse e tecidos friáveis. A estratégia mais adequada é:
Com tecidos friáveis e infecção estabelecida, a sutura não segura e a prioridade passa a ser drenar, desbridar, desviar o trânsito e nutrir por outra via até que o paciente tolere uma reconstrução. Insistir no reparo primário engana quem aplica o algoritmo da fase precoce fora da janela em que ele funciona. Reconstrução imediata em campo séptico acumula risco sem necessidade.
Homem de 62 anos, etilista, apresenta vômitos incoercíveis seguidos de dor torácica intensa, dispneia e enfisema subcutâneo. Radiografia mostra derrame pleural à esquerda e pneumomediastino. O quadro e o local mais provável da rotura são:
O aumento súbito da pressão intraluminal contra a glote fechada rompe a parede no ponto mais frágil, e a distribuição anatômica explica o derrame à esquerda. A tríade de vômitos, dor torácica e enfisema subcutâneo é a apresentação descrita classicamente. A laceração de Mallory-Weiss engana por ter o mesmo gatilho, mas é apenas mucosa, manifesta-se com hematêmese e não produz pneumomediastino nem derrame pleural.
Sobre o fator prognóstico mais determinante na perfuração esofágica, é correto afirmar que:
O relógio manda: a contaminação do mediastino progride rapidamente e, passado o primeiro dia, os tecidos ficam friáveis, o reparo primário perde sustentação e a mortalidade sobe de forma acentuada. Tamanho e localização influenciam a técnica, mas não substituem o tempo como fator dominante. Antibiótico é indispensável, porém não compensa atraso no controle do foco.
Paciente com perfuração de esôfago cervical após endoscopia, com pequena coleção cervical, sem sepse, tolerando bem o quadro. Sobre o tratamento conservador nessa localização, é correto afirmar que:
Os planos fasciais do pescoço limitam a disseminação e o extravasamento tende a ficar contido, o que explica a evolução mais benigna e o espaço para tratamento não operatório em casos selecionados. Igualar seu prognóstico ao da perfuração torácica engana porque nesta o conteúdo cai livremente no mediastino e na pleura. Coleção volumosa cervical, no entanto, exige drenagem, e a vigilância clínica é obrigatória.
Sobre o uso de prótese esofágica autoexpansível recoberta no tratamento da perfuração esofágica, é correto afirmar que:
A prótese veda a solução de continuidade e permite nutrição precoce, mas só funciona se o material já extravasado for drenado — vedar sem drenar deixa a coleção infectada evoluindo por conta própria. Considerá-la um tratamento isolado engana justamente nesse ponto. A prótese é temporária e sua retirada é programada após a cicatrização, com atenção ao risco de migração.
A causa mais frequente de perfuração esofágica na prática atual e o segmento mais acometido nesse mecanismo são, respectivamente:
O aumento dos procedimentos endoscópicos tornou a iatrogenia a causa dominante, e o ponto de menor resistência à passagem do aparelho é a transição faringoesofágica, onde a musculatura é mais frágil. Atribuir a maioria dos casos ao vômito engana quem lembra apenas da rotura espontânea, que existe mas é bem menos frequente e acomete tipicamente o terço distal esquerdo. Reconhecer o segmento importa porque a via de acesso cirúrgico muda com ele.
Sobre a terapia endoscópica a vácuo (endovac) na perfuração e no vazamento esofágico, é correto afirmar que:
A pressão negativa aplicada dentro da cavidade contaminada drena a secreção e estimula tecido de granulação, fechando o defeito progressivamente, e o tratamento é feito em sessões com trocas periódicas da esponja. Considerá-lo de sessão única engana quem transporta a ideia do curativo a vácuo externo trocado raramente. A técnica é complementar, não substitui antibiótico nem suporte nutricional.
Homem de 50 anos com perfuração de esôfago torácico diagnosticada 8 horas após endoscopia, estável, sem sepse, com contaminação mediastinal limitada. A conduta cirúrgica preferencial é:
Dentro da janela precoce e com tecidos ainda viáveis, fechar a lesão em dois planos e reforçar com retalho vascularizado, associado a drenagem ampla, oferece a melhor chance de resolução com preservação do órgão. Partir para esofagectomia engana quem trata todo caso como irreparável, procedimento reservado a doença de base intratável ou destruição extensa. Drenar sem tratar a lesão mantém a fonte de contaminação.
Sobre a relação entre tempo e prognóstico na perfuração esofágica, qual afirmação está correta?
O relógio é o principal determinante do desfecho: o tratamento iniciado nas primeiras 24 horas se associa a mortalidade muito menor, porque o mediastino ainda não está tomado por contaminação e os tecidos permitem reparo. Dizer que o tempo não importa contradiz toda a literatura. A perfuração cervical tem melhor prognóstico, pois a contaminação fica contida por planos fasciais e drena com facilidade. A perfuração iatrogênica costuma ter melhor evolução, por ser reconhecida cedo, em paciente em jejum e frequentemente com lesão menor. Idade influencia, mas não isoladamente.
Homem de 55 anos com perfuração esofágica distal diagnosticada 8 horas após o início dos sintomas, com contaminação mediastinal limitada e estabilidade hemodinâmica. Qual a conduta de escolha?
Diagnóstico feito dentro das primeiras 24 horas, com contaminação limitada e paciente estável, é o cenário em que o reparo primário, com desbridamento das bordas, sutura em dois planos, reforço com tecido vascularizado e drenagem ampla, oferece os melhores resultados. Tratamento conservador exclusivo se aplica a perfurações contidas, sem sepse, com drenagem espontânea de volta ao esôfago, o que não é o caso. Esofagectomia é reservada a esôfago inviável ou doença de base grave. Drenar apenas o tórax deixa o vazamento ativo. Gastrostomia isolada apenas nutre e não trata a fonte da contaminação.
Diante da suspeita clínica de perfuração esofágica, qual estratégia diagnóstica é a mais adequada?
A tomografia de tórax com contraste identifica ar e coleções mediastinais, define a extensão da contaminação e orienta a drenagem, sendo complementada pelo estudo contrastado com agente hidrossolúvel para localizar o ponto de extravasamento. O bário como primeiro exame é evitado pela mediastinite química que provoca em caso de extravasamento. A radiografia simples pode sugerir alargamento do mediastino ou pneumomediastino, mas exame normal não afasta o diagnóstico.
Qual conduta inicial é obrigatória no paciente com suspeita de perfuração esofágica, antes mesmo da confirmação por imagem?
Suspeita de perfuração esofágica exige interromper qualquer ingestão, iniciar antibiótico de amplo espectro com cobertura para flora orofaríngea e anaeróbios e repor volume, porque a contaminação mediastinal é contínua e a resposta inflamatória é intensa. Testar tolerância com dieta joga conteúdo diretamente no mediastino. Endoscopia com insuflação vigorosa pode ampliar a perfuração, e quando indicada é feita com cuidado e por equipe experiente. Bário provoca mediastinite química. Anti-inflamatório trata apenas o sintoma e pode mascarar a evolução de um quadro que exige reavaliação frequente.
Qual exame confirma o diagnóstico de perfuração esofágica e caracteriza o local e a extensão do extravasamento?
O estudo com contraste hidrossolúvel demonstra o extravasamento e sua topografia, e a tomografia de tórax acrescenta a avaliação de coleções, pneumomediastino e derrame, orientando a estratégia de drenagem. O bário é o distrator que mais engana: tem melhor sensibilidade para pequenos vazamentos, mas provoca mediastinite química intensa, por isso não é a primeira escolha e fica reservado a casos com contraste hidrossolúvel negativo e suspeita mantida. A radiografia simples sugere o quadro com pneumomediastino ou derrame, mas não confirma. Ecocardiograma e ultrassonografia cervical não avaliam extravasamento esofágico.
Homem de 60 anos, após tentativa de remoção endoscópica de espinha de peixe impactada no esôfago, evolui com dor torácica intensa, febre, enfisema subcutâneo cervical e taquicardia. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
Dor torácica com enfisema subcutâneo após instrumentação esofágica é perfuração até prova em contrário, e o tempo até o diagnóstico é o principal determinante do desfecho, porque a contaminação do mediastino evolui para mediastinite. O manejo inicial suspende a via oral, inicia antimicrobiano de amplo espectro e define a extensão com estudo contrastado hidrossolúvel ou tomografia; a partir daí escolhe-se entre conduta conservadora em perfurações contidas, tratamento endoscópico com prótese ou clipes, drenagem e reparo cirúrgico. Iniciar terapia antitrombótica por confusão com síndrome coronariana é o erro mais perigoso, pois agrava o sangramento e adia o tratamento correto.
Homem de 50 anos, após episódio de vômitos intensos em jantar regado a álcool, apresenta dor retroesternal súbita e dispneia. Ao exame, enfisema subcutâneo cervical e crepitação à ausculta cardíaca sincrônica com a sístole. Qual o diagnóstico?
Vômito intenso seguido de dor torácica e enfisema subcutâneo compõe a tríade clássica da ruptura esofágica espontânea, e a crepitação sincrônica com a sístole traduz ar no mediastino. A síndrome de Mallory-Weiss é o distrator natural porque compartilha o gatilho do vômito, mas ali há apenas laceração mucosa com hematêmese, sem ar em mediastino nem dor torácica intensa. Infarto de parede inferior não produz enfisema subcutâneo. Pneumotórax espontâneo ocorre em jovem longilíneo, sem relação com vômito. Dissecção de aorta dá dor lancinante irradiada ao dorso e assimetria de pulsos, sem enfisema cervical.
Paciente com perfuração esofágica apresenta derrame pleural à esquerda. A toracocentese revela líquido com amilase muito elevada e pH de 6,0. Qual a interpretação e a conduta?
Amilase elevada no líquido pleural traduz saliva e conteúdo esofágico na cavidade, e o pH muito baixo indica processo complicado com necessidade de drenagem, e não apenas de antibiótico. Transudato tem proteína e desidrogenase láctica baixas e ocorre em insuficiência cardíaca ou cirrose, sem esse perfil. Derrame parapneumônico não complicado tem pH acima de 7,2 e responde a antibiótico, e classificá-lo assim é o erro que atrasa a drenagem. Quilotórax tem aspecto leitoso com triglicerídeos elevados. Hemotórax se define pelo hematócrito do líquido comparado ao sanguíneo.
Homem de 48 anos, após episódio de vômitos vigorosos em libação alcoólica, apresenta dor torácica intensa, dispneia e enfisema subcutâneo cervical. Qual o diagnóstico e a tríade que o caracteriza?
A ruptura esofágica espontânea após esforço de vômito se apresenta com a tríade de vômitos, dor torácica e enfisema subcutâneo, resultado do extravasamento de conteúdo e ar para o mediastino. A laceração mucosa da transição esofagogástrica é o distrator mais próximo porque compartilha o gatilho dos vômitos, mas produz hematêmese autolimitada e não perfura nem gera enfisema. O infarto e a dissecção entram no diferencial da dor torácica, mas não explicam o ar no subcutâneo.
Paciente é diagnosticado com perfuração esofágica 72 horas após o evento, com mediastinite estabelecida, sepse e tecidos friáveis. Qual a estratégia mais apropriada?
Depois de 24 a 48 horas o tecido esofágico está friável e edemaciado, e a sutura simples tende a soltar; a estratégia passa a ser controlar o foco com desbridamento e drenagem ampla, associando exclusão, derivação ou prótese endoscópica, sempre com plano nutricional. Insistir no reparo primário como se o diagnóstico fosse precoce é o erro que produz deiscência e reoperação. Antibiótico isolado não drena coleção nem interrompe a contaminação contínua. Alta é impensável em mediastinite. Esperar mais 48 horas em paciente séptico apenas aumenta a mortalidade, que já cresce a cada hora de atraso.
Paciente com perfuração esofágica torácica diagnosticada 8 horas após o evento, com contaminação mediastinal localizada e estabilidade hemodinâmica. Qual a conduta com maior chance de sucesso?
O relógio governa o prognóstico: diagnosticada nas primeiras horas, com tecidos ainda viáveis, a perfuração torácica se beneficia de reparo primário com reforço e drenagem ampla do mediastino, associado a antibiótico e suporte nutricional. Aguardar 72 horas desperdiça justamente a janela em que o reparo é factível e transforma um caso reparável em mediastinite estabelecida. A esofagectomia fica reservada a perfuração sobre esôfago doente ou a destruição extensa, não sendo conduta padrão.
Em quais circunstâncias o tratamento não operatório da perfuração esofágica pode ser considerado?
O manejo não operatório se aplica a um grupo bem selecionado: perfuração contida no mediastino, com o contraste retornando à luz esofágica, paciente estável, sem sinais sistêmicos de sepse e com possibilidade de monitorização rigorosa e nutrição adequada. Perfuração livre com derrame volumoso, choque séptico e necrose transmural por cáustico são exatamente os cenários que exigem intervenção. E o simples fato de o diagnóstico ser tardio não indica tratamento conservador, ao contrário: o diagnóstico tardio costuma vir acompanhado de mediastinite estabelecida, que é indicação de controle do foco.
Qual fator é o principal determinante do prognóstico na perfuração esofágica?
A mortalidade cresce acentuadamente quando o tratamento se inicia após as primeiras horas, porque a contaminação mediastinal progride rapidamente para mediastinite necrosante e sepse. Focar na idade engana porque ela influencia a reserva fisiológica, mas não é o fator modificável — o que a equipe controla é a rapidez do diagnóstico e do controle do foco.
Paciente com perfuração esofágica torácica diagnosticada 8 horas após o evento, com contaminação mediastinal e pleural e sinais de sepse. Qual a conduta?
Perfuração com contaminação estabelecida e sepse exige controle cirúrgico do foco, com drenagem ampla do mediastino e da pleura e reparo quando os tecidos permitem. O tratamento conservador engana porque é opção legítima em perfurações contidas, precoces e em pacientes estáveis, e essa seleção é justamente o que falta aqui. Dilatar a estenose no mesmo momento amplia a lesão.
Homem de 60 anos apresenta, algumas horas após dilatação endoscópica de estenose esofágica, dor torácica intensa, febre, enfisema subcutâneo cervical e taquicardia. Qual a hipótese e o exame indicado?
Dor torácica intensa com enfisema subcutâneo e toxemia após instrumentação esofágica é perfuração até prova em contrário, e o diagnóstico se confirma por estudo contrastado hidrossolúvel ou por tomografia, que também avalia coleções e o mediastino. Atribuir ao infarto engana pela topografia da dor e pela idade, mas o antecedente imediato do procedimento e o enfisema subcutâneo apontam a via aerodigestiva.
Qual é a complicação mais temida da dilatação endoscópica de estenose esofágica?
A perfuração é o evento que define o risco do procedimento, com consequências graves pela contaminação mediastinal, e por isso a dilatação segue princípios de progressão gradual, evitando ganhos excessivos de calibre em uma única sessão, tipicamente respeitando a regra de não avançar mais que alguns milímetros após o primeiro ponto de resistência. Dor torácica intensa, febre, taquicardia e enfisema subcutâneo após o procedimento devem levantar imediatamente essa suspeita. Sangramento leve e desconforto são esperados e não representam a preocupação central.
Vítima de trauma torácico penetrante evolui, no terceiro dia, com febre, dor torácica, enfisema subcutâneo cervical e derrame pleural esquerdo com pH baixo e amilase elevada no líquido. Qual o diagnóstico?
Derrame pleural com pH baixo e amilase elevada, somado a enfisema cervical, pneumomediastino e sepse, é a assinatura da perfuração esofágica: a amilase vem da saliva que extravasa. O diagnóstico se confirma por esofagograma com contraste hidrossolúvel ou tomografia, e o tratamento precoce muda o prognóstico de forma dramática. Pensar em pancreatite engana justamente pela amilase, mas o contexto é trauma torácico penetrante com ar no mediastino, não dor abdominal em faixa. O quilotórax produz líquido leitoso rico em triglicerídeos, com aspecto e bioquímica bem diferentes.
Paciente de 35 anos ingeriu ácido muriático em tentativa de suicídio há 8 horas. Apresenta dor torácica intensa, enfisema subcutâneo cervical, febre e taquicardia. Qual a hipótese e a conduta?
Enfisema subcutâneo cervical, dor torácica e sinais sistêmicos após ingestão de cáustico configuram perfuração com contaminação mediastinal, e o tempo até a intervenção é o principal determinante de mortalidade. Tratar como esofagite leve e agendar endoscopia eletiva é o erro que a questão persegue; aliás, a endoscopia está contraindicada diante de perfuração estabelecida, e a imagem tomográfica é que orienta a abordagem.
Paciente com bulimia nervosa apresenta, após episódio de vômitos intensos, dor torácica súbita, enfisema subcutâneo cervical e sinais de sepse. Qual a complicação suspeitada?
Dor torácica súbita após vômitos vigorosos, com enfisema subcutâneo e quadro séptico, aponta ruptura transmural do esôfago, ou síndrome de Boerhaave, emergência cirúrgica com alta letalidade quando o diagnóstico é tardio. A laceração de Mallory-Weiss é o diferencial que a questão coloca e é bem mais comum, mas envolve apenas a mucosa, manifesta-se por hematêmese e costuma ser autolimitada, sem enfisema subcutâneo nem repercussão séptica.
Homem de 50 anos com perfuração esofágica diagnosticada 6 horas após o evento, com contaminação mediastinal limitada e estabilidade clínica. Qual o princípio do tratamento?
O tratamento reúne antibiótico de amplo espectro, suspensão da via oral, suporte nutricional e controle do foco por via endoscópica ou cirúrgica conforme a extensão da lesão, o grau de contaminação e o tempo decorrido. Alta com antibiótico oral e observação sem antimicrobiano subestimam a gravidade da mediastinite. Alimentação oral imediata aumenta o extravasamento, e insuflação vigorosa durante a endoscopia pode ampliar a perfuração e a contaminação.
Homem de 60 anos, após vômitos intensos, apresenta dor torácica súbita e intensa, dispneia, enfisema subcutâneo cervical e sinais de toxemia. Qual o diagnóstico e o fator prognóstico mais importante?
Vômitos intensos seguidos de dor torácica súbita com enfisema subcutâneo e toxemia descrevem a ruptura esofágica espontânea, e o determinante prognóstico mais robusto é o tempo até o diagnóstico e o tratamento — quanto mais tarde, maior a contaminação mediastinal e a mortalidade. Infarto e dissecção não produzem enfisema subcutâneo, e o valor da amilase não é fator prognóstico na pancreatite, o que torna essa associação incorreta também em seu próprio contexto.
Criança com ingestão de cáustico apresenta enfisema subcutâneo cervical, dor torácica intensa, febre e derrame pleural. Qual é a complicação?
Enfisema subcutâneo, dor torácica, febre e derrame após ingestão cáustica configuram perfuração com contaminação do mediastino, emergência cirúrgica de alta mortalidade que contraindica a endoscopia e exige imagem e abordagem imediatas. A pneumonia aspirativa engana por ser complicação possível e também cursar com febre e alteração pulmonar, mas não produz enfisema subcutâneo cervical, sinal que denuncia solução de continuidade no trato digestivo.
Adolescente com bulimia apresenta dor torácica intensa, enfisema subcutâneo cervical e febre logo após episódio de vômitos vigorosos. Qual a hipótese e a conduta?
Dor torácica intensa após vômito vigoroso com enfisema subcutâneo é perfuração esofágica até prova em contrário, condição de altíssima mortalidade quando o diagnóstico atrasa, e exige imagem, antibiótico e avaliação cirúrgica imediata. O diferencial próximo é a laceração de Mallory-Weiss, que se manifesta com hematêmese e evolução muito mais benigna. Atribuir a dor a crise de ansiedade em paciente com transtorno psiquiátrico conhecido é o viés que retarda o diagnóstico.
Homem de 58 anos é submetido a endoscopia digestiva alta com dilatação de estenose esofágica em serviço ambulatorial. Cerca de duas horas após o procedimento, procura o pronto-socorro com dor torácica retroesternal intensa, febre e dispneia. Ao exame: prostrado, temperatura axilar 38,5 °C, frequência cardíaca 124 bpm, pressão arterial 96x58 mmHg, enfisema subcutâneo em região cervical e crepitação à palpação. A radiografia de tórax evidencia pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. Qual é a conduta mais adequada?
Dor torácica intensa, febre, enfisema subcutâneo e pneumomediastino após dilatação endoscópica caracterizam perfuração esofágica iatrogênica, emergência com alta mortalidade, cujo manejo exige jejum, suporte hemodinâmico, antibiótico de amplo espectro e decisão cirúrgica ou endoscópica rápida em serviço com retaguarda. Tratar como refluxo e liberar o paciente com sinais de mediastinite é conduta potencialmente fatal. Adiar por 48 horas para nova endoscopia ambulatorial ignora que a mortalidade cresce marcadamente com o retardo do tratamento. Analgesia isolada trata o sintoma e abandona a causa.
Homem de 45 anos é admitido após ferimento por arma branca na região torácica posterior esquerda, ocorrido há 12 horas, tendo procurado atendimento tardiamente. Ao exame apresenta temperatura axilar 38,7 °C, FC 122 bpm, PA 104x64 mmHg, FR 28 ipm, dor torácica intensa e enfisema subcutâneo cervical. A radiografia mostra derrame pleural à esquerda e pneumomediastino. A drenagem torácica evidencia líquido turvo com restos alimentares, e o esofagograma confirma extravasamento do contraste. A conduta mais adequada é:
A lesão esofágica com extravasamento e mediastinite exige jejum, antibioticoterapia de amplo espectro, drenagem adequada da cavidade e do mediastino e abordagem cirúrgica da lesão, pois a mortalidade cresce rapidamente com o atraso do tratamento. Manter dieta oral livre perpetua o extravasamento de conteúdo para o mediastino. Dilatação endoscópica é procedimento para estenose, e não para perfuração aguda. Inibidor de bomba de prótons e analgesia isolados não tratam a contaminação mediastinal, que é a causa da gravidade.
Homem de 41 anos chega ao pronto-socorro com dor torácica intensa e dispneia iniciadas logo após episódio de vômitos vigorosos por libação alcoólica, há 6 horas. Ao exame apresenta PA 96x58 mmHg, FC 124 bpm, FR 30 ipm, temperatura axilar 38,2 °C, enfisema subcutâneo cervical, dor à palpação epigástrica e murmúrio vesicular diminuído à esquerda. A radiografia mostra pneumomediastino e derrame pleural esquerdo, e a tomografia confirma extravasamento de contraste do esôfago distal. A hipótese diagnóstica é:
Ruptura esofágica espontânea após vômitos vigorosos, com dor torácica, enfisema subcutâneo, pneumomediastino e derrame pleural, define a síndrome de Boerhaave, emergência que exige jejum, antibiótico de amplo espectro, drenagem e abordagem cirúrgica ou endoscópica precoce. O infarto do miocárdio não produz enfisema subcutâneo nem pneumomediastino. A pancreatite cursa com dor em faixa e elevação de amilase e lipase, sem extravasamento esofágico. O pneumotórax hipertensivo apresenta desvio de traqueia e hipertimpanismo, sem extravasamento de contraste do esôfago.
Mulher de 52 anos é submetida a dilatação endoscópica de estenose esofágica e, 4 horas após o procedimento, evolui com dor torácica intensa, febre e dispneia. Ao exame apresenta PA 102x62 mmHg, FC 118 bpm, FR 28 ipm, temperatura axilar 38,2 °C, enfisema subcutâneo cervical à palpação e murmúrio vesicular diminuído à esquerda. A radiografia de tórax mostra pneumomediastino e derrame pleural esquerdo, e a tomografia confirma extravasamento de contraste do esôfago torácico distal. A conduta mais adequada é:
A perfuração esofágica iatrogênica após dilatação exige jejum, antibioticoterapia de amplo espectro, drenagem das coleções e tratamento da lesão por via endoscópica, com prótese ou clipes, ou cirúrgica, conforme extensão, tempo de evolução e condições clínicas. Manter dieta oral perpetua a contaminação mediastinal. Nova dilatação sobre esôfago perfurado agrava a lesão. Analgesia com alta é conduta inaceitável diante de mediastinite em instalação.
Homem de 55 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor torácica intensa de início súbito, iniciada logo após episódio de vômitos vigorosos durante ingestão alcoólica. Está dispneico, com temperatura de 38,4 °C, frequência cardíaca de 122 bpm, pressão arterial de 96x60 mmHg e enfisema subcutâneo palpável na região cervical. A radiografia de tórax mostra pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. O eletrocardiograma não mostra alterações isquêmicas. Qual é a hipótese diagnóstica?
Dor torácica súbita após vômitos vigorosos, com enfisema subcutâneo, pneumomediastino e derrame pleural, caracteriza rotura esofágica transmural, emergência de alta mortalidade que exige antibiótico e abordagem cirúrgica precoce. A síndrome de Mallory-Weiss é laceração superficial da mucosa que causa hematêmese, sem perfuração nem pneumomediastino. O infarto foi afastado pelo eletrocardiograma e não explica o ar no mediastino. A pancreatite cursa com dor abdominal em faixa e elevação de enzimas pancreáticas, sem enfisema cervical.
Um homem de 54 anos, etilista, chega ao pronto-socorro com dor torácica intensa e dispneia iniciadas logo após episódio de vômitos vigorosos durante libação alcoólica. Está taquipneico, com frequência cardíaca de 122 bpm, pressão arterial de 96x60 mmHg e enfisema subcutâneo cervical. A radiografia de tórax mostra pneumomediastino e derrame pleural à esquerda, e a tomografia com contraste oral confirma extravasamento na porção distal do esôfago. Qual é a conduta correta?
O quadro é síndrome de Boerhaave, ruptura esofágica espontânea após vômitos, emergência com alta letalidade que exige jejum, antibioticoterapia de amplo espectro, drenagem da cavidade contaminada e tratamento da perfuração por via cirúrgica ou endoscópica, tão precoce quanto possível. Conduta conservadora isolada, sem controle do foco, é inaceitável diante de mediastinite estabelecida. Dilatação endoscópica agrava a lesão. Inibidor de bomba de prótons não trata perfuração nem a contaminação mediastinal.
Homem, 55 anos, chega ao pronto-socorro com dor torácica intensa e enfisema subcutâneo cervical, iniciados após episódio de vômitos vigorosos durante libação alcoólica. PA 96/58 mmHg, FC 126 bpm, FR 30 ipm, T 38,2 °C. Radiografia de tórax: pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. Tomografia com contraste oral hidrossolúvel confirma extravasamento na porção distal do esôfago, 4 horas após o início dos sintomas. Qual a conduta indicada?
A síndrome de Boerhaave diagnosticada dentro das primeiras 24 horas, em paciente com contaminação mediastinal e derrame pleural, tem como tratamento de escolha a rafia primária do esôfago reforçada por retalho, associada a desbridamento e drenagem ampla do mediastino e da pleura. O tratamento conservador é reservado a perfurações contidas, sem sepse e com drenagem espontânea de volta à luz esofágica, o oposto deste quadro com repercussão sistêmica. A dilatação endoscópica agrava a solução de continuidade e não tem papel na perfuração aguda. A esofagectomia com esofagostomia é medida de exceção em necrose extensa ou diagnóstico muito tardio, não indicação universal. A drenagem pleural isolada trata o empiema, mas não fecha a perfuração que mantém a contaminação.
Homem, 52 anos, com dor torácica intensa e enfisema subcutâneo cervical após endoscopia digestiva alta com dilatação de estenose esofágica, realizada há 5 horas. PA 104/64 mmHg, FC 116 bpm, FR 26 ipm, T 38,0 °C. Radiografia: pneumomediastino e discreto derrame pleural à esquerda. Tomografia com contraste hidrossolúvel confirma extravasamento contido no mediastino, sem coleção volumosa e sem contaminação pleural extensa. Qual a conduta indicada?
Perfuração esofágica iatrogênica precoce, contida no mediastino, sem contaminação pleural extensa e em paciente estável, pode ser tratada de forma conservadora com jejum, antibiótico de amplo espectro, suporte nutricional e prótese endoscópica ou drenagem dirigida, mantendo vigilância clínica rigorosa. A esofagectomia com esofagostomia é medida de exceção para necrose extensa ou sepse incontrolável. Dar alta com dieta líquida ignora o risco de mediastinite progressiva. Nova dilatação sobre a perfuração amplia a solução de continuidade. Observar sem antibiótico e sem jejum permite contaminação contínua do mediastino, com evolução para mediastinite grave e alta mortalidade.
Homem, 40 anos, apresenta há 3 dias dor torácica intensa, febre e disfagia progressiva após ingestão de espinha de peixe. T 38,7 °C, FC 122 bpm, PA 104/64 mmHg. Ao exame, há enfisema subcutâneo cervical discreto e dor à palpação da região cervical baixa. A tomografia mostra pneumomediastino com coleção mediastinal superior de 4 cm, além de espessamento das partes moles cervicais e pequena quantidade de líquido pleural bilateral. Qual a conduta indicada?
Perfuração esofágica por corpo estranho com mediastinite estabelecida e coleção exige drenagem cirúrgica cervical e mediastinal, associada a antibiótico de amplo espectro, jejum e suporte nutricional. A antibioticoterapia oral ambulatorial é insuficiente e perigosa diante de mediastinite, cuja mortalidade é elevada. A dilatação endoscópica sobre área perfurada amplia a solução de continuidade. A observação sem antibiótico e sem drenagem permite progressão do processo infeccioso mediastinal. A traqueostomia isolada não trata o foco infeccioso nem a perfuração, sendo eventualmente necessária apenas para proteção de via aérea em situações específicas.
Homem, 55 anos, apresenta dor torácica e febre há 5 dias, com antecedente de ingestão de bebida alcoólica e vômitos intensos há 6 dias. Foi tratado inicialmente como pneumonia sem melhora. T 38,8 °C, FC 124 bpm, PA 100/62 mmHg, FR 28 ipm. A tomografia com contraste oral mostra extravasamento no terço distal do esôfago, com coleção mediastinal de 8 cm, derrame pleural esquerdo volumoso e pneumomediastino extenso. Qual a conduta indicada?
Perfuração esofágica com diagnóstico tardio, mediastinite estabelecida, coleção volumosa e contaminação pleural exige abordagem cirúrgica com drenagem ampla do mediastino e da cavidade pleural, desbridamento e controle da perfuração, associada a antibiótico e suporte nutricional. O tratamento conservador é reservado a perfurações contidas, sem sepse e sem contaminação pleural extensa. A prótese isolada, sem drenar as coleções, mantém o foco séptico ativo. A toracocentese única não resolve empiema com contaminação contínua. A dilatação endoscópica sobre a perfuração amplia a lesão e agrava o extravasamento.
Homem, 57 anos, é admitido 72 horas após início de dor torácica intensa que se seguiu a vômitos incoercíveis. PA 104x62 mmHg, FC 116 bpm, FR 26 ipm, T 38,4 °C. Enfisema subcutâneo cervical. Tomografia mostra perfuração do esôfago distal esquerdo, pneumomediastino, derrame pleural esquerdo volumoso e coleção mediastinal organizada. Leucócitos 21.400/mm³ (VR 4.000–11.000); lactato 2,6 mmol/L (VR até 2,0). Qual a estratégia terapêutica mais adequada?
O controle do foco com drenagem ampla associado a prótese esofágica recoberta é a estratégia mais adequada: após 72 horas, os tecidos estão friáveis e infectados, e a sutura primária tem alta taxa de deiscência, de modo que drenar coleções e vedar a solução de continuidade é o caminho. O reparo primário sem drenagem ignora a mediastinite e o empiema já instalados. A esofagectomia com reconstrução imediata em campo séptico tem mortalidade elevada. O tratamento clínico exclusivo sem drenagem não controla o foco. A simples observação com reavaliação semanal é inaceitável em paciente séptico.
Homem, 40 anos, ferimento por projétil transfixando o mediastino há dez horas, tratado inicialmente com drenagem pleural esquerda. Evolui com T 39 °C, PA 92/58 mmHg, FC 128 bpm, dor retroesternal intensa e enfisema subcutâneo cervical. O dreno torácico apresenta líquido turvo com restos alimentares. Leucócitos 21.000/mm3 (VR 4.000–11.000). Tomografia mostra pneumomediastino e coleção paraesofágica de 5 cm à esquerda. Qual a conduta indicada?
Perfuração esofágica com mediastinite estabelecida e sepse exige exploração cirúrgica com reparo do defeito, desbridamento e drenagem ampla do mediastino, pois a mortalidade cresce rapidamente com o atraso. Antibiótico isolado não drena a coleção paraesofágica nem controla o foco. A prótese autoexpansível pode ser opção em perfurações contidas e selecionadas, mas não como medida única em paciente séptico com coleção volumosa. Nutrição parenteral com observação apenas adia o controle de foco. A esofagectomia total é procedimento de exceção, reservado a destruição extensa do órgão, e é desproporcional ao descrito.
Homem, 54 anos, etilista, iniciou vômitos incoercíveis após libação alcoólica e, em seguida, dor torácica intensa e dispneia. Chega em 6 horas com PA 88x54 mmHg, FC 128 bpm, FR 30 ipm, T 38,4 °C, SatO2 90% em ar ambiente. Há enfisema subcutâneo cervical e crepitação à ausculta precordial. Radiografia de tórax mostra pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Vômito forçado seguido de dor torácica, enfisema subcutâneo e pneumomediastino compõe a tríade de Mackler da perfuração esofágica espontânea, agravada aqui por choque e derrame pleural esquerdo, sede habitual da rotura transmural distal. A síndrome de Mallory-Weiss é laceração apenas mucosa e se manifesta por hematêmese, sem ar no mediastino. A dissecção de aorta cursa com dor migratória e assimetria de pulsos, sem enfisema subcutâneo nem relação com o vômito. A pneumonia aspirativa evolui em dias, com consolidação, e não explica ar no mediastino em horas. O infarto de parede anterior não produz crepitação precordial nem pneumomediastino.
Homem, 52 anos, etilista, apresenta dor torácica intensa iniciada há 8 horas, logo após episódios de vômitos vigorosos, seguida de dispneia progressiva. PA 96x58 mmHg, FC 124 bpm, FR 30 ipm, T 38,4 graus Celsius. Há enfisema subcutâneo em região cervical e crepitação à ausculta cardíaca sincronizada com o batimento. A radiografia mostra pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. Qual o diagnóstico e a conduta?
A perfuração esofágica espontânea é o diagnóstico, sugerida por dor torácica após vômitos vigorosos, enfisema subcutâneo, pneumomediastino com crepitação sincronizada ao batimento e derrame pleural, exigindo antibiótico de amplo espectro, drenagem e reparo cirúrgico precoce. O infarto de parede inferior não produz enfisema subcutâneo nem pneumomediastino. A pancreatite aguda cursa com dor epigástrica irradiada em faixa e elevação de amilase e lipase, sem ar no mediastino. O pneumotórax espontâneo primário ocorre em jovens longilíneos e não cursa com febre e sepse. A úlcera péptica não complicada não explica o quadro séptico com achados radiológicos descritos.
Homem, 44 anos, ferimento por projétil transmediastinal há seis horas. Apresenta dor retroesternal, febre de 38,4 °C, PA 106/64 mmHg e FC 120 bpm. A esofagografia com contraste hidrossolúvel mostra extravasamento contido no terço médio do esôfago, com pequena coleção mediastinal adjacente de 2 cm. Não há empiema, o dreno torácico apresenta débito seroso e o paciente aceita dieta zero. Qual a conduta mais adequada?
Perfuração esofágica torácica com extravasamento contido e coleção pequena, em paciente sem sepse grave, pode ser manejada com drenagem da coleção, antibiótico, dieta zero, suporte nutricional e, em casos selecionados, prótese esofágica. A esofagectomia com esofagostomia é procedimento de exceção para destruição extensa do órgão. Observação isolada com dieta líquida mantém a contaminação mediastinal. O reparo primário por toracotomia é excelente nas primeiras horas, mas afirmá-lo obrigatório em todos os casos ignora as opções em perfurações contidas. A sonda nasogástrica isolada não drena o mediastino.
Homem, 51 anos, etilista, apresenta dor torácica lancinante iniciada logo após episódio de vômito intenso há 5 horas, com dispneia progressiva. Exame: T 38,4 °C, PA 92x56 mmHg, FC 128 bpm, FR 30 ipm, SatO2 90% em ar ambiente, enfisema subcutâneo cervical e crepitação à ausculta precordial. Radiografia mostra pneumomediastino e derrame pleural à esquerda. Toracocentese revela líquido turvo com pH de 6,0 e amilase elevada, com restos alimentares. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Dor lancinante após vômito vigoroso, enfisema subcutâneo, pneumomediastino, derrame pleural esquerdo e líquido com pH muito ácido, amilase elevada e restos alimentares compõem a síndrome de Boerhaave, ruptura esofágica espontânea que exige diagnóstico com contraste hidrossolúvel ou tomografia e tratamento cirúrgico ou endoscópico urgente, além de antibiótico e suporte. O pneumomediastino espontâneo benigno ocorre em jovens longilíneos, sem toxemia, choque ou derrame com conteúdo alimentar. A pancreatite explicaria amilase elevada, mas não pneumomediastino nem restos alimentares no líquido pleural. O infarto de parede inferior não produz enfisema subcutâneo nem ar no mediastino. A dissecção de aorta cursaria com assimetria de pulsos e alargamento mediastinal, sem pH pleural de 6,0.
Homem, 57 anos, submetido a dilatação endoscópica de estenose péptica há 4 horas, apresenta dor torácica intensa, disfagia e enfisema cervical. PA 100x60 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 ipm, T 38,2 °C. Leucócitos 18.000/mm³ (VR 4.000-11.000). Tomografia com contraste oral hidrossolúvel mostra extravasamento contido no mediastino, sem coleção pleural e sem contaminação da cavidade pleural. Qual a conduta mais adequada?
A perfuração esofágica iatrogênica com extravasamento contido no mediastino, sem contaminação pleural e em paciente sem sepse grave, pode ser tratada de forma conservadora com jejum, antimicrobiano, inibidor de bomba de prótons e suporte nutricional, eventualmente com prótese esofágica recoberta. A esofagectomia de urgência é conduta de exceção para necrose extensa ou falha do tratamento. A alta hospitalar é insegura, pois a evolução pode ser rápida para mediastinite. A toracotomia com reparo primário é indicada em perfuração livre com contaminação pleural, não em extravasamento contido. Passar sonda calibrosa às cegas pode ampliar a perfuração, e dispensar antimicrobiano é erro grave.
Homem, 63 anos, submetido a dilatação endoscópica de estenose péptica há 4 horas. Evolui com dor torácica intensa, dispneia e febre. PA 92x56 mmHg, FC 124 bpm, T 38,5 °C, FR 30 ipm. Exame: enfisema subcutâneo cervical e crepitação sincrônica com o batimento cardíaco à ausculta. Leucócitos 19.000/mm3 (VR 4.000 a 11.000). Tomografia mostra pneumomediastino, extravasamento de contraste no esôfago distal e derrame pleural esquerdo volumoso. Qual a conduta mais adequada?
Drenagem pleural, antibiótico de amplo espectro e tratamento da perfuração, por prótese esofágica recoberta, clipes ou cirurgia conforme o caso, é a conduta correta na perfuração iatrogênica com contaminação mediastinal e pleural, sugerida pelo enfisema subcutâneo, sinal de Hamman, pneumomediastino, extravasamento de contraste e sepse. Antibiótico e jejum isolados só se admitem em perfuração contida, sem derrame nem instabilidade. Repetir a dilatação agrava a solução de continuidade. Sonda nasogástrica com alta precoce ignora o foco infeccioso mediastinal, de alta letalidade. A observação com radiografias seriadas retarda o controle do foco e piora o prognóstico.
Homem após esforço emético apresenta dor retroesternal e derrame pleural; TC com contraste evidencia vazamento do esôfago distal. Qual diagnóstico é mais provável?
A demonstração de vazamento confirma perfuração. Ruptura esofágica pode ocorrer após vômitos ou instrumentação e causar dor intensa, enfisema e contaminação mediastinal. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2
Após vômitos violentos, adulto apresenta dor torácica intensa e enfisema; imagem demonstra extravasamento esofágico para mediastino. Qual diagnóstico é mais provável?
A ruptura transmural explica a contaminação mediastinal. Ruptura esofágica pode ocorrer após vômitos ou instrumentação e causar dor intensa, enfisema e contaminação mediastinal. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2
Após procedimento no esôfago, pessoa apresenta dor intensa e coleção mediastinal comunicante com defeito da parede esofágica. Qual diagnóstico é mais provável?
A comunicação extraluminal define perfuração. Ruptura esofágica pode ocorrer após vômitos ou instrumentação e causar dor intensa, enfisema e contaminação mediastinal. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2
Após endoscopia terapêutica, pessoa tem dor torácica, febre e ar mediastinal; estudo identifica descontinuidade esofágica. Qual diagnóstico é mais provável?
A instrumentação pode causar perfuração esofágica. Ruptura esofágica pode ocorrer após vômitos ou instrumentação e causar dor intensa, enfisema e contaminação mediastinal. Referência: https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2
Uma perfuração esofágica foi confirmada e a equipe define a estratégia de controle do foco. Qual medida deve integrar o atendimento inicial independentemente de se optar por cirurgia ou por abordagem não operatória selecionada?
A contaminação por flora digestiva exige antibióticos, suporte e planejamento nutricional, associados ao controle do foco indicado. Referência: WSES. Esophageal emergencies guidelines (2019). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2
Uma perfuração esofágica pequena foi reconhecida precocemente. O paciente está estável, sem sepse, com extravasamento contido e mínima contaminação. Há equipe especializada e possibilidade de intervenção imediata. Qual conjunto favorece manejo não operatório cuidadosamente monitorado?
Esses elementos permitem considerar tratamento não operatório em centro com vigilância e recursos adequados. Referência: WSES. Esophageal emergencies guidelines (2019). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2
Um paciente estável desenvolve dor torácica e febre após instrumentação esofágica. É preciso investigar possível perfuração e a extensão da contaminação mediastinal. Qual exame é mais útil nessa avaliação inicial, quando disponível?
A tomografia, incluindo esofagografia por TC quando indicada, avalia extravasamento, ar e coleções e ajuda a definir extensão e manejo. Referência: WSES. Esophageal emergencies guidelines (2019). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2
Depois de vômitos vigorosos, um adulto apresenta dor torácica súbita intensa, dispneia, crepitação cervical e derrame pleural. A hipótese é ruptura transmural do esôfago. Qual diagnóstico concorrente caracteriza uma lesão tipicamente restrita à mucosa e associada sobretudo à hematêmese?
Mallory-Weiss consiste em lacerações mucosas na junção esofagogástrica, enquanto Boerhaave envolve ruptura transmural com contaminação extraluminal. Referência: WSES. Esophageal emergencies guidelines (2019). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2
Após ingestão cáustica, um adulto apresenta instabilidade e sinais de peritonite. A tomografia sugere necrose transmural do estômago. Qual princípio deve orientar a decisão?
Instabilidade, peritonite e necrose transmural indicam emergência; avaliação endoscópica isolada não deve retardar controle cirúrgico. Referência: WSES. Esophageal emergencies guidelines (2019). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2
Um adulto relata impactação de alimento e não consegue deglutir a própria saliva, que escorre continuamente. Respira sem estridor e mantém saturação normal. Qual dado torna urgente a remoção endoscópica?
A saliva retida aumenta risco de aspiração; oxigenação normal não afasta a urgência endoscópica. Referência: WSES. Esophageal emergencies guidelines (2019). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2
Uma criança ingeriu uma bateria tipo botão, identificada na porção torácica do esôfago. Está aparentemente bem e brinca enquanto aguarda atendimento. Qual é a conduta indicada?
Baterias esofágicas podem produzir lesão grave rapidamente; o bom estado inicial não autoriza observação expectante. Referência: WSES. Esophageal emergencies guidelines (2019). https://doi.org/10.1186/s13017-019-0245-2
Após engolir parte da prótese dentária, o paciente apresenta disfagia. Qual achado aparece na radiografia cervical? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
O formato e a história são compatíveis com a prótese impactada.
Qual característica da prótese torna a retirada especialmente cuidadosa? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
A forma irregular exige técnica e dispositivos de proteção adequados.
Há sialorreia e incapacidade de deglutir secreções após ingestão da prótese. Qual conduta é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Obstrução completa e objeto potencialmente cortante exigem abordagem rápida.
Antes da retirada, surgem dor cervical intensa, crepitação subcutânea e febre. Qual complicação deve ser investigada imediatamente? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Ar nos tecidos e sinais sistêmicos após impactação sugerem lesão transmural.
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