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Isquemia mesentérica crônica: a dor que ensina o paciente a não comer
Isquemia mesentérica crônica e compressões vasculares abdominais (ligamento arqueado mediano)
Duas doenças com a mesma queixa e réguas opostas — a aterosclerótica, do idoso com vários leitos doentes, se confirma por imagem; a compressiva do ligamento arqueado, da jovem magra, é diagnóstico de exclusão. E nenhuma das duas é a isquemia mesentérica aguda.
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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Mulher de 66 anos, tabagista, com doença arterial periférica, relata há 8 meses dor abdominal periumbilical que começa 20 a 30 minutos após as refeições e dura cerca de 1 hora. Perdeu 12 kg porque passou a evitar comer. Exame: sopro abdominal, abdome indolor. Qual o diagnóstico mais provável?
Como esse tema cai
Este capítulo trata da dor abdominal que aparece depois de comer e que, ao longo de meses, ensina o paciente a comer menos. São duas doenças com essa mesma queixa e com réguas opostas: a isquemia mesentérica crônica de origem aterosclerótica, do idoso com fatores de risco e vários leitos doentes, e a compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano, da adulta jovem e magra, que só se diagnostica depois de excluir tudo o mais.
A fronteira mais importante precisa ser dita antes de qualquer outra coisa, porque confundi-la custa vida. A isquemia mesentérica aguda — a embolia, a trombose sobre placa, a forma não oclusiva e a trombose venosa — não é o assunto tratado aqui. Ela tem relógio de horas, cursa com dor intensa e exame abdominal pobre, exige angiotomografia sem demora e mora no capítulo de abdome agudo, ao lado do capítulo que discute o que fazer com a alça de viabilidade duvidosa na mesa. Aqui o relógio é de meses, o paciente está magro e bem entre as refeições, e nenhuma decisão precisa ser tomada esta noite.
Há um ponto em que as duas se tocam, e ele é justamente o que dá utilidade a este capítulo dentro da urgência: parte dos quadros agudos de origem trombótica acontece sobre a doença crônica, em quem vinha tendo dor pós-prandial e emagrecendo. Reconhecer o pródromo é tarefa daqui; conduzir a emergência que se instala em cima dele é tarefa do outro capítulo.
O que também fica de fora tem endereço. Doença ulcerosa péptica, doença celíaca e gastroparesia pertencem à Clínica Médica e aparecem aqui apenas como diferenciais que precisam estar afastados. A trombose venosa profunda de membro inferior tem capítulo próprio, e a compressão da veia ilíaca comum esquerda aparece na última seção só para marcar a fronteira.
O que muda decisão
A fronteira com a aguda, dita antes de qualquer outra coisa
As duas doenças compartilham o nome e quase nada mais, e a separação se faz com duas perguntas: em quanto tempo e como está o abdome.
Na forma aguda, o tempo se conta em horas. A dor é intensa, contínua, e o achado que define o quadro é a desproporção: o paciente se contorce e o abdome é pouco impressionante à palpação, ao menos até que a necrose alcance a serosa. Nesse cenário, a angiotomografia é feita sem demora, a mortalidade permanece alta e o atraso tem preço medido. Nada disso é assunto daqui.
Na forma crônica, o tempo se conta em meses. A dor não é contínua: ela aparece depois de comer, dura cerca de uma hora e cede sozinha. Entre as refeições o paciente está bem, e o abdome é normal ao exame. O que chama atenção não é a dor, é a perda de peso e a mudança de comportamento alimentar. Nenhuma decisão é tomada na madrugada.
O ponto de contato entre as duas tem nome e é o que a prova gosta de armar: a trombose aguda sobre doença crônica. Uma fração relevante dos quadros agudos de origem arterial é trombose sobre placa preexistente, e esses pacientes costumam ter pródromo — meses de dor pós-prandial, medo de comer e emagrecimento — antes do dia em que a dor deixa de passar. Quando o enunciado descreve um idoso com essa história prévia que agora está há seis horas com dor contínua e desproporcional ao exame, a doença mudou de capítulo e a conduta é a da urgência.
A regra de leitura que resume: dor que passa é crônica; dor que não passa é aguda. E a segunda regra, mais sutil: numa história de dor que sempre passava, o dia em que ela para de passar é o dia em que o paciente passa a pertencer ao capítulo da urgência.
Três artérias, muitas colaterais, e por que costuma faltar mais de uma
O intestino é irrigado por três troncos que saem da aorta abdominal: o tronco celíaco, para estômago, duodeno proximal, fígado e baço; a artéria mesentérica superior, para o restante do duodeno, todo o delgado e o cólon direito; e a artéria mesentérica inferior, para o cólon esquerdo e o reto proximal.
O que faz esse território ser resistente à obstrução crônica é a rede de colaterais que liga os três. As arcadas pancreaticoduodenais conectam o celíaco à mesentérica superior. A artéria marginal do cólon e o arco de Riolan conectam a mesentérica superior à inferior. Quando um tronco se ocluí lentamente, essa rede tem tempo de se desenvolver e o intestino continua sendo irrigado por vizinho.
Daí decorre a regra clássica do tema: para produzir sintoma crônico, a doença aterosclerótica costuma precisar acometer de forma significativa dois dos três troncos, e a mesentérica superior é o vaso que mais pesa, porque irriga o maior território e é o eixo da rede colateral. Estenose isolada da mesentérica inferior quase nunca produz sintoma.
A regra tem exceção, e ela é honesta: doença de vaso único pode ser sintomática quando o vaso é a mesentérica superior e as colaterais são ruins, seja por doença difusa, seja por ressecção intestinal prévia que interrompeu a rede. Por isso o número de vasos acometidos não é critério absoluto — ele desloca a probabilidade.
A consequência mais importante dessa anatomia é o contrário do que parece. Como a rede colateral protege, estenose de artéria mesentérica é achado comum em idoso e quase sempre assintomática. As séries de imagem encontram graus variados de estenose numa fração relevante de pessoas acima de 65 anos que nunca tiveram dor pós-prandial. Logo, encontrar estenose na angiotomografia não faz o diagnóstico: quem faz é a clínica, e a imagem confirma.
A tríade, o comportamento alimentar e o paciente que já foi investigado para câncer
A apresentação clássica tem três elementos, e o terceiro é consequência do primeiro. O primeiro é a dor pós-prandial, que se instala entre quinze e sessenta minutos depois da refeição, dura em torno de uma hora e cede sozinha. Ela é proporcional ao volume ingerido: refeição maior, dor maior. O mecanismo é o mesmo da claudicação — o fluxo basal basta, o fluxo exigido pela digestão não.
O segundo é o medo de comer, que a literatura chama de sitofobia. O paciente aprende, sem que ninguém lhe explique, que comer dói; então fraciona, reduz a porção, pula o jantar e passa a evitar refeições sociais. Quando questionado de forma dirigida, relata náusea pós-prandial, saciedade precoce e, às vezes, vômitos.
O terceiro é a perda de peso, que decorre da restrição voluntária mais do que de má absorção. É o achado que dá gravidade ao quadro e o que costuma finalmente disparar a investigação — quase sempre na direção errada.
O laboratório não faz o diagnóstico e ainda assim é indispensável, porque mede o estrago. O que se encontra é o retrato da restrição alimentar prolongada: anemia, com frequência microcítica, hipoalbuminemia, deficiências de micronutrientes e, quando a restrição foi intensa, cetonúria. Provas inflamatórias normais e amilase e lipase normais não afastam nada, mas ajudam a fechar a porta de outros diagnósticos. A leitura correta é esta: os exames de sangue estadiam a desnutrição, orientam o suporte antes do procedimento e servem para comparar depois — nunca para confirmar ou excluir a isquemia.
É por isso que o paciente típico chega ao consultório vascular com uma pasta de exames normais. Endoscopia digestiva alta normal com biópsias sem alterações, ultrassonografia de abdome normal, tomografia de abdome sem fase vascular também normal, e uma suspeita de neoplasia que não se confirmou. O atraso diagnóstico se conta em meses, e ele acontece porque a investigação de perda de peso raramente inclui, de saída, uma pergunta sobre o horário da dor.
Ao exame, o achado que se procura é o sopro epigástrico, e é preciso ser honesto sobre ele: tem sensibilidade e especificidade baixas, aparece em pessoas magras sem doença nenhuma e falta em muitos doentes. O que o torna interessante no contexto compressivo é uma característica específica, discutida adiante — mudar de intensidade com a respiração.
A aterosclerótica: como se confirma e o que se faz depois
O perfil é reconhecível: idoso, tabagista, com doença arterial em outros territórios — coronária, carótida, membros inferiores —, hipertenso e dislipidêmico. Não é raro que a dor pós-prandial conviva com claudicação de panturrilha, e as duas contem a mesma história.
Nesse paciente o diferencial é largo, e cada concorrente tem um traço que o entrega. A doença biliar dói em hipocôndrio direito, com irradiação para a escápula, em crises de horas desencadeadas por refeição gordurosa, e a ultrassonografia resolve. A doença ulcerosa dói em epigástrio, com relação variável com a alimentação e frequentemente alívio com antiácido, e a endoscopia resolve. A pancreatite crônica dói em faixa, com irradiação para o dorso, história de álcool e esteatorreia. E o câncer gástrico ou pancreático produz a mesma perda de peso com dor persistente, sem o padrão que começa e termina junto com a digestão. É esse padrão temporal — começar quinze a sessenta minutos depois de comer e ceder em cerca de uma hora — que separa a isquemia dos demais, e ele se colhe por anamnese, não por exame.
O exame de primeira linha é a angiotomografia de abdome com fase arterial e reconstruções, que mostra a estenose ostial, a calcificação, a extensão da lesão, o estado das colaterais e o restante da aorta. A ultrassonografia com Doppler mesentérico, feita em jejum, funciona como rastreio e como acompanhamento: usa limiares de velocidade de pico sistólico para estimar o grau de estenose no tronco celíaco e na mesentérica superior. Os limiares clássicos publicados ficam na casa de 200 cm/s para o tronco celíaco e de 275 cm/s para a mesentérica superior, e variam entre serviços — motivo pelo qual eles orientam e não decidem.
Antes de tratar, é obrigatório fechar a porta dos diferenciais. Perda de peso com dor abdominal em idoso exige que neoplasia tenha sido afastada, e a angiotomografia bem-feita ajuda nisso. Endoscopia, avaliação da vesícula e do pâncreas e uma revisão dos medicamentos completam.
Vale dizer por que se revasculariza um paciente que, afinal, não está morrendo hoje. A história natural sem tratamento tem duas pontas ruins. A primeira é nutricional e progressiva: a restrição alimentar se aprofunda, o peso continua caindo e o doente chega ao procedimento em pior condição do que chegaria meses antes. A segunda é aguda: é sobre esse leito estreitado que se instala a trombose mesentérica aguda, a forma cuja mortalidade permanece alta. Revascularizar, portanto, alivia sintoma, recupera estado nutricional e retira o paciente da fila de uma emergência com desfecho ruim.
A revascularização é o tratamento, e o cenário contemporâneo mudou. A abordagem endovascular, com angioplastia e implante de stent na mesentérica superior e, quando indicado, no tronco celíaco, tornou-se a primeira escolha para a maioria dos pacientes, porque a morbidade e a mortalidade do procedimento são menores num doente frequentemente idoso e desnutrido. A contrapartida é honesta e precisa ser dita: reestenose e necessidade de reintervenção são mais frequentes do que na cirurgia aberta.
A revascularização aberta, com ponte a partir da aorta supracelíaca ou das artérias ilíacas, mantém indicação em pacientes mais jovens e com bom risco cirúrgico, em oclusões longas ou com anatomia desfavorável ao cateter, e depois de falha do tratamento endovascular. Em qualquer das duas vias, dois cuidados acompanham: suporte nutricional antes e depois, com atenção à síndrome de realimentação em quem perdeu muito peso, e controle agressivo dos fatores de risco, porque a doença que estreitou a mesentérica está estreitando o resto.
Ligamento arqueado mediano: a mesma queixa com a régua invertida
O ligamento arqueado mediano é a faixa fibrosa que une os pilares do diafragma por diante do hiato aórtico. Em parte das pessoas ele se insere mais baixo, ou o tronco celíaco emerge mais alto, e o resultado é que a faixa cruza por cima da origem do tronco celíaco e a comprime.
O perfil do paciente é o oposto do anterior: mulher jovem, magra, sem fatores de risco cardiovascular, sem tabagismo, com meses de dor pós-prandial, medo de comer e perda de peso importante. A queixa é igual; o dono dela, não. Essa inversão de perfil é o primeiro sinal de que a régua também se inverte.
O mecanismo tem um detalhe que resolve boa parte das questões: a compressão é dinâmica e respiratória. Na expiração, o diafragma sobe, o tronco celíaco se desloca no sentido cefálico e se aproxima da faixa fibrosa — a compressão aumenta. Na inspiração profunda, o diafragma desce, o tronco celíaco se afasta e a compressão diminui. É exatamente o contrário do que a intuição sugere, e é o achado que separa esta doença da estenose aterosclerótica, que é fixa.
A tradução para o exame de imagem é direta. Na reconstrução sagital da angiotomografia, o tronco celíaco proximal aparece com um estreitamento focal na face superior e um encurvamento característico, descrito como aspecto em gancho, com dilatação logo além. Se as aquisições forem feitas em expiração e em inspiração, o estreitamento aumenta na primeira e diminui na segunda. Na ultrassonografia com Doppler, a mesma coisa aparece como velocidade de pico sistólico que sobe na expiração e cai na inspiração profunda.
Compare com a lesão aterosclerótica e a diferença é limpa. Esta é ostial, costuma ser calcificada, é fixa nas duas fases respiratórias, e vem acompanhada de doença em outros vasos, num paciente idoso com fatores de risco. A compressiva é supraostial, não calcificada, muda com a respiração e aparece isolada, numa pessoa jovem. Pedir a tomografia sem reconstrução sagital e sem as duas fases é a razão mais comum de o diagnóstico não ser feito.
Por que a compressão é comum e a síndrome é rara
Aqui está o ponto que organiza toda a conduta desta doença, e ele é epidemiológico. A compressão anatômica do tronco celíaco pelo ligamento arqueado é achado frequente em exames de imagem feitos por outros motivos: as séries descrevem algum grau de compressão numa fração expressiva de pessoas completamente assintomáticas. A síndrome, isto é, o conjunto de compressão mais sintomas atribuíveis a ela, é rara.
A consequência é que a imagem, sozinha, tem baixo valor. Um laudo com aspecto em gancho num paciente com dor abdominal não fecha nada, porque o achado é comum e a dor abdominal também. Encontrar os dois na mesma pessoa pode ser coincidência, e a estatística está do lado da coincidência.
Por isso a síndrome do ligamento arqueado é, por definição, diagnóstico de exclusão, e a lista do que precisa ter sido afastado é longa e concreta. Doença ulcerosa péptica e outras causas estruturais, com endoscopia digestiva alta com biópsias gástricas e duodenais. Doença celíaca, com anticorpo antitransglutaminase acompanhado de dosagem de imunoglobulina A total, porque a deficiência dessa imunoglobulina produz sorologia falsamente negativa. Gastroparesia, com estudo de esvaziamento gástrico, sobretudo quando há vômitos e saciedade precoce. Doença biliar e pancreática, com imagem e enzimas. Causas ginecológicas e gestação em mulheres em idade fértil. E, com o mesmo cuidado, transtorno alimentar restritivo, que compartilha o perfil demográfico e a perda de peso.
Há um cuidado de postura que a própria história dessas pacientes cobra: a queixa não deve ser atribuída a causa emocional antes de a investigação terminar. É comum que essas mulheres já tenham recebido esse rótulo em consultas anteriores, e o rótulo precoce é uma das razões do atraso diagnóstico.
As séries cirúrgicas descrevem alguns preditores de boa resposta à liberação, e vale conhecê-los pelo que são — observações de série, sem força de recomendação forte: dor pós-prandial típica, perda de peso significativa, idade entre a quarta e a sexta décadas e ausência de história de abuso de álcool ou de transtorno psiquiátrico maior. Quem opera fora desse perfil melhora menos, e essa conversa precede a cirurgia.
O tratamento da síndrome compressiva, e o erro de sequência
O tratamento é a liberação do ligamento arqueado mediano: secciona-se a faixa fibrosa que cruza sobre a origem do tronco celíaco, liberando o vaso. A via preferencial hoje é laparoscópica, com resultados comparáveis à aberta e recuperação melhor; a via robótica tem sido usada com a mesma lógica, e a aberta permanece para conversões e anatomia hostil.
Ao gesto vascular soma-se, na maioria das séries, a ganglionectomia celíaca — a remoção do tecido neural denso que envolve a origem do tronco. A razão de fazê-la vem do próprio debate sobre o mecanismo da doença, discutido no bloco de divergências: se parte da dor é neural, e não apenas de fluxo, retirar o gânglio contribui para o alívio.
Depois da liberação, o cirurgião reavalia o fluxo — por ultrassonografia intraoperatória ou por imagem no pós-operatório. Se persistir estenose fixa, agora sem a faixa por cima, a angioplastia com ou sem stent entra como complemento. A ordem é essa: primeiro tira-se a compressão externa, depois se trata o que sobrou por dentro.
O erro de sequência que a prova cobra é o inverso: implantar stent no tronco celíaco antes da liberação. A explicação é puramente mecânica e é a mesma de outra doença compressiva desta apostila, a do desfiladeiro torácico: o stent fica sob uma estrutura que continua comprimindo a cada ciclo respiratório, sofre deformação repetida, fratura e reestenosa. Material rígido dentro de uma pinça que não foi desfeita não resolve nada.
O seguimento tem duas partes. A vascular, com imagem de controle e avaliação de reestenose. E a nutricional, que costuma ser a que muda a vida: paciente que passou meses restringindo alimento precisa de reintrodução planejada, com atenção à síndrome de realimentação, e de acompanhamento com nutricionista. Retomar peso é desfecho tão importante quanto retomar fluxo.
As outras compressões vasculares abdominais
A mesma lógica — um vaso espremido entre duas estruturas rígidas — produz outras três síndromes que a prova costuma cobrar em conjunto, e reconhecê-las é reconhecer a pinça.
A síndrome do quebra-nozes comprime a veia renal esquerda entre a aorta, atrás, e a artéria mesentérica superior, à frente. O sangue da veia renal esquerda tem dificuldade de escoar, e a hipertensão venosa resultante produz hematúria, com frequência apenas microscópica, dor em flanco esquerdo, proteinúria de padrão ortostático, varicocele à esquerda no homem e congestão pélvica na mulher. O diagnóstico se apoia em ultrassonografia com Doppler e angiotomografia, e boa parte dos casos leves é conduzida de forma conservadora.
A síndrome de May-Thurner comprime a veia ilíaca comum esquerda entre a artéria ilíaca comum direita, à frente, e o corpo vertebral lombar, atrás. O resultado é estase no membro inferior esquerdo e predisposição à trombose venosa profunda, tipicamente em mulher jovem, com edema do membro esquerdo desproporcional. Ela pertence, no manejo, ao capítulo de trombose venosa profunda desta apostila; entra aqui só para completar o conjunto das pinças.
A síndrome da artéria mesentérica superior, também chamada de síndrome de Wilkie, é a que mais confunde com a compressão do ligamento arqueado, e por bons motivos: as duas dão dor pós-prandial, náusea, saciedade precoce e perda de peso, e nas duas o emagrecimento agrava o quadro, fechando um ciclo. Aqui o que é comprimido não é vaso: é a terceira porção do duodeno, espremida entre a aorta, atrás, e a mesentérica superior, à frente, quando a gordura retroperitoneal que mantinha o ângulo entre as duas se perde.
A separação entre as duas é limpa e cai em prova. A síndrome da mesentérica superior é obstrutiva: predominam vômitos, distensão epigástrica e alívio com mudança de posição — decúbito lateral esquerdo, prona ou posição genupeitoral —, e o estudo contrastado mostra parada abrupta do contraste na terceira porção do duodeno, com duodeno proximal e estômago dilatados. A do ligamento arqueado é dolorosa, com compressão de vaso que muda com a respiração, e não produz o padrão obstrutivo. E o tratamento inicial também difere: na síndrome da mesentérica superior, a primeira linha é nutricional, com recuperação de peso, que muitas vezes reabre o ângulo; a cirurgia fica para quem não responde.
Como a prova arma o cruzamento entre as duas doenças
O enunciado costuma entregar a resposta em três dados aparentemente laterais, e vale saber quais são.
O primeiro é a idade e o perfil de risco. Homem de 71 anos, tabagista, com claudicação e coronariopatia, com dor pós-prandial e perda de peso, tem doença aterosclerótica até prova em contrário, e o exame que confirma é a angiotomografia com fase arterial. Mulher de 26 anos, magra, sem fator de risco, com a mesma queixa, aponta para a compressão do ligamento arqueado — e nela o exame precisa ser pedido com reconstrução sagital e nas duas fases respiratórias.
O segundo é o caráter do achado de imagem. Estenose ostial e calcificada, presente também em outros vasos e igual nas duas fases da respiração, é aterosclerose. Estreitamento supraostial com aspecto em gancho, que aumenta na expiração e diminui na inspiração, é compressão pelo ligamento.
O terceiro é o que já foi excluído. Quando o enunciado se dá ao trabalho de listar endoscopia normal com biópsias, sorologia de doença celíaca negativa com imunoglobulina A dosada e estudo de esvaziamento gástrico normal, ele não está enchendo linha: está construindo o diagnóstico de exclusão que a síndrome compressiva exige. Quando essa lista não aparece, e a alternativa oferece liberação cirúrgica, a resposta esperada costuma ser completar a investigação.
Fecha o capítulo a regra que atravessa as duas doenças e que vale como método: nesta parte da vascular, achado de imagem não é diagnóstico. Estenose mesentérica é comum no idoso assintomático, e compressão do tronco celíaco é comum no adulto assintomático. Em ambos os casos, quem diagnostica é a história — o horário da dor, a relação com o volume da refeição, o medo de comer e o peso que se foi. A imagem confirma o que a história já disse, e o exame de imagem pedido sem essa história responde a uma pergunta que ninguém fez.
Duas doenças, a mesma queixa, réguas opostas
Os cartões abaixo põem lado a lado os dois quadros do tema e as duas fronteiras que precisam ficar claras — a de cima, com a forma aguda, e a de baixo, com a compressão que engana. Repare que a queixa inicial é quase idêntica nos dois primeiros, e que tudo o que decide está no perfil, no caráter do achado de imagem e no que já foi excluído.
Aterosclerótica — o idoso com vários leitos doentes
Idoso, tabagista, com doença arterial em outros territórios. Dor pós-prandial, medo de comer e perda de peso ao longo de meses. A angiotomografia com fase arterial mostra estenose ostial e calcificada, em geral em mais de um tronco, igual nas duas fases da respiração. O tratamento é revascularização, hoje endovascular na maioria, com maior necessidade de reintervenção do que a via aberta.
Ligamento arqueado — a jovem magra sem fator de risco
Mulher adulta jovem, magra, sem fatores de risco. A queixa é a mesma. A imagem precisa de reconstrução sagital e das duas fases respiratórias: estreitamento supraostial com aspecto em gancho, que aumenta na expiração e diminui na inspiração profunda. É diagnóstico de exclusão. O tratamento é liberação do ligamento, em geral por via laparoscópica, com ganglionectomia celíaca.
Fronteira de cima — a forma aguda
Horas, não meses. Dor contínua e intensa, desproporcional a um abdome pouco impressionante, e angiotomografia sem demora. Não é assunto deste tema, e sim do capítulo de abdome agudo. O ponto de contato é a trombose aguda sobre doença crônica: paciente com meses de dor pós-prandial em que a dor deixou de passar mudou de capítulo, e a conduta passa a ser a da urgência.
Fronteira de baixo — a compressão do duodeno
Na síndrome da artéria mesentérica superior o que é comprimido não é vaso: é a terceira porção do duodeno, entre a aorta e a mesentérica superior, depois da perda da gordura retroperitoneal. Predominam vômitos e distensão, com alívio em decúbito lateral esquerdo, prona ou genupeitoral, e o contrastado mostra parada abrupta na terceira porção. A primeira linha é nutricional.
Estenose de artéria mesentérica é achado comum em idosos assintomáticos, e algum grau de compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado aparece em fração expressiva de adultos sem sintoma. Nas duas doenças, quem diagnostica é a história; a imagem confirma.
Tomografia de abdome sem fase vascular, sem reconstrução sagital e sem as duas fases respiratórias é a razão mais comum de o diagnóstico não ser feito na primeira investigação.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Mecanismo vascular — é limitação de fluxo
A leitura tradicional atribui a dor à redução do fluxo pelo tronco celíaco durante a demanda pós-prandial, em analogia com a claudicação, e sustenta essa posição na correlação entre grau de compressão, velocidade ao Doppler e sintomas, além da melhora após a liberação do vaso.
Revisões contemporâneas sobre síndrome do ligamento arqueado mediano em Journal of Vascular Surgery e Vascular and Endovascular Surgery, seções de fisiopatologia.
Mecanismo neurogênico — é irritação do plexo celíaco
A leitura alternativa observa que o grau de compressão se correlaciona mal com a intensidade dos sintomas, que a rede colateral costuma ser suficiente para manter a perfusão, e que a melhora obtida com a remoção do tecido ganglionar aponta para dor de origem neural, por compressão e irritação crônica do plexo celíaco.
As mesmas revisões, seção que discute a ganglionectomia celíaca como parte do procedimento e a correlação fraca entre grau de estenose e sintoma.
Na prova
As duas posições convergem na prática, o que é raro numa divergência: as duas apoiam a liberação do ligamento com ganglionectomia celíaca associada, e é isso que a questão costuma cobrar. Um enunciado que peça o mecanismo como se houvesse consenso está pisando na controvérsia. O que se sustenta dizer é que o procedimento contempla os dois mecanismos, e é justamente por isso que a ganglionectomia acompanha a secção da faixa fibrosa na maioria das séries.
Limiares clássicos de 1991
Os valores mais citados, derivados do trabalho original que validou a técnica contra a arteriografia, situam-se em torno de 200 cm/s de velocidade de pico sistólico para o tronco celíaco e 275 cm/s para a mesentérica superior, como indicativos de estenose significativa em exame realizado em jejum.
Moneta GL, Yeager RA, Dalman R, et al. Duplex ultrasound criteria for diagnosis of splanchnic artery stenosis or occlusion. Journal of Vascular Surgery, 1991.
Limiares recalibrados por serviço
Trabalhos posteriores propuseram valores diferentes, tanto mais altos quanto mais baixos, e mostraram que a acurácia depende do equipamento, do operador, do estado de jejum e da presença de vaso ocluído com colateral hiperfluxo. Daí a recomendação de que cada serviço valide seus próprios pontos de corte contra a angiotomografia.
Revisões sobre limiares de velocidade em ultrassonografia mesentérica citadas nas diretrizes europeia e americana de doença arterial mesentérica.
Na prova
Como os números variam entre serviços, uma questão que dependa do valor exato está mal construída, e o enunciado costuma denunciar isso ao dar uma velocidade colada no limite. O que se cobra de verdade é a hierarquia dos exames: a ultrassonografia em jejum serve como rastreio e acompanhamento, e a angiotomografia com fase arterial é o exame que define a anatomia e orienta o tratamento. Se o enunciado trouxer velocidade muito acima de qualquer limiar em paciente com quadro típico, a leitura é a mesma em todas as réguas.
Costuma exigir dois dos três troncos
A regra clássica sustenta que a rede colateral entre tronco celíaco, mesentérica superior e mesentérica inferior protege o intestino, e que por isso a doença sintomática costuma exigir acometimento significativo de pelo menos dois dos três troncos, com a mesentérica superior como vaso de maior peso.
Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery on the Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins (Björck M, et al., 2017), seção de isquemia mesentérica crônica.
Vaso único pode bastar em situações definidas
A leitura contemporânea aceita doença sintomática de vaso único quando o vaso é a mesentérica superior e a rede colateral é insuficiente — por doença difusa, por variação anatômica ou por ressecção intestinal prévia que interrompeu as arcadas —, desde que o quadro clínico seja típico e os diferenciais estejam afastados.
Chronic mesenteric ischemia: clinical practice guidelines from the Society for Vascular Surgery (Huber TS, et al., Journal of Vascular Surgery, 2021), seção de diagnóstico e seleção para revascularização.
Na prova
As duas leituras concordam no que decide a conduta: o número de vasos desloca a probabilidade, mas não substitui a clínica, e nenhuma delas autoriza revascularizar por achado de imagem em paciente sem sintoma. Um enunciado com estenose de dois troncos e quadro típico é resposta consensual. Um enunciado com estenose isolada da mesentérica superior em paciente com quadro típico e diferenciais afastados também se sustenta — e o que não se sustenta é tratar estenose isolada da mesentérica inferior como causa de dor pós-prandial.
Caso resolvido
- primeiro, leia o horário da dor antes de qualquer exame
- Dor que começa entre quinze e trinta minutos após a refeição, dura cerca de uma hora, cede sozinha e é proporcional ao volume ingerido descreve isquemia mesentérica crônica. O mecanismo é o mesmo da claudicação: o fluxo basal basta, o exigido pela digestão não. O abdome indolor entre as crises e a ausência de sinais de gravidade afastam a forma aguda, cujo relógio é de horas e cuja dor não passa.
- segundo, use o perfil para escolher entre as duas causas
- Mulher de 26 anos, previamente hígida, magra, sem tabagismo e sem qualquer fator de risco cardiovascular não tem doença aterosclerótica mesentérica. O perfil aponta para compressão extrínseca do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano. A queixa é a mesma da forma aterosclerótica; o dono dela é o oposto, e é essa inversão que orienta o pedido de exame.
- terceiro, peça a imagem com as especificações que o diagnóstico exige
- Ultrassonografia com Doppler do tronco celíaco realizada em inspiração e em expiração, e angiotomografia de abdome com reconstrução sagital das artérias viscerais. O que se procura é estreitamento supraostial com aspecto em gancho e dilatação logo além, que aumenta na expiração e diminui na inspiração profunda. Tomografia sem fase vascular e sem reconstrução sagital, como a que costuma constar da pasta desses pacientes, não responde à pergunta.
- quarto, complete a exclusão, porque a síndrome exige isso
- A compressão anatômica é comum em pessoas sem sintoma, e por isso a síndrome é diagnóstico de exclusão. Aqui já foram afastadas doença ulcerosa e outras causas estruturais pela endoscopia com biópsias, e doença celíaca pela sorologia com imunoglobulina A total dosada — detalhe que importa, porque deficiência dessa imunoglobulina produziria sorologia falsamente negativa. Diante de vômitos e saciedade precoce, o estudo de esvaziamento gástrico completa a exclusão de gastroparesia.
- quinto, interprete o sopro pelo que ele tem de específico
- Sopro epigástrico isolado tem sensibilidade e especificidade baixas e aparece em pessoas magras sem doença. O que o torna útil neste contexto é a característica que o enunciado registra: mudar de intensidade com a respiração, acompanhando o mesmo mecanismo dinâmico que a imagem vai mostrar. É achado de apoio, e não de confirmação.
- sexto, indique a liberação e diga o que ela contempla
- O tratamento é a secção da faixa fibrosa que cruza sobre a origem do tronco celíaco, preferencialmente por via laparoscópica, associada à ganglionectomia celíaca na maioria das séries. A ganglionectomia existe porque o mecanismo da dor é debatido entre limitação de fluxo e irritação do plexo celíaco, e o procedimento contempla os dois. Se persistir estenose fixa depois da liberação, a angioplastia entra como complemento — nunca antes.
- sétimo, trate a desnutrição e ajuste a expectativa
- Nove quilos perdidos, índice de massa corporal de 17,1, albumina de 3,3 e anemia microcítica descrevem desnutrição, e a reintrodução alimentar precisa ser planejada, com atenção à síndrome de realimentação e acompanhamento nutricional antes e depois. A conversa também precisa ser honesta quanto ao resultado: a resposta à liberação é variável, e as séries descrevem melhora maior em quem tem dor pós-prandial típica e perda de peso significativa — perfil que esta paciente preenche.
Agora feche você
- o diagnóstico e o que o sustenta
- …
- por que o exame anterior não viu
- …
- o que a anatomia explica
- …
- o que precisa estar afastado
- …
- a escolha da via de revascularização
- …
- o que acompanha o procedimento
- …
- o sinal de alarme que ele leva para casa
- …
Onde a banca derruba
- 1Tratar a dor que passa como se fosse a dor que não passa Dor pós-prandial que se instala em quinze a sessenta minutos, dura cerca de uma hora e cede sozinha, com abdome normal entre as refeições, é doença crônica e não exige decisão na madrugada. Dor contínua, intensa e desproporcional a um abdome pouco impressionante é a forma aguda, com relógio de horas e angiotomografia sem demora. Na história de quem sempre teve dor que passava, o dia em que ela deixa de passar muda o capítulo e a conduta.
- 2Diagnosticar pela imagem em paciente sem a história Estenose de artéria mesentérica é achado comum em idosos assintomáticos, protegido pela rede colateral, e algum grau de compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado aparece em fração expressiva de adultos sem sintoma nenhum. Encontrar qualquer um dos dois em exame feito por outro motivo não faz diagnóstico e não indica tratamento. Quem diagnostica é o horário da dor, a relação com o volume da refeição, o medo de comer e o peso perdido.
- 3Pedir tomografia de abdome sem fase vascular É a razão mais comum de o diagnóstico não ser feito na primeira investigação. Na suspeita aterosclerótica é preciso fase arterial e reconstruções; na suspeita compressiva é preciso reconstrução sagital e, idealmente, aquisição em expiração e em inspiração. Tomografia normal sem essas especificações não afasta nenhuma das duas doenças, e é justamente o exame que costuma constar da pasta de quem chega ao consultório vascular depois de meses.
- 4Inverter a fase respiratória que aperta o tronco celíaco Na expiração o diafragma sobe, o tronco celíaco se desloca no sentido cefálico e se aproxima da faixa fibrosa — a compressão aumenta. Na inspiração profunda o diafragma desce, o tronco se afasta e a compressão diminui. É contraintuitivo, e por isso cai. Esse comportamento dinâmico é o que separa a compressão da estenose aterosclerótica, que é ostial, calcificada e igual nas duas fases.
- 5Indicar a liberação sem ter completado a exclusão A síndrome do ligamento arqueado é, por definição, diagnóstico de exclusão, e a lista é concreta: endoscopia digestiva alta com biópsias, sorologia de doença celíaca com imunoglobulina A total dosada, estudo de esvaziamento gástrico quando há vômitos e saciedade precoce, avaliação biliar e pancreática, causas ginecológicas e gestação em mulheres em idade fértil, e a consideração honesta de transtorno alimentar restritivo. Operar sem isso é operar um achado comum.
- 6Implantar stent no tronco celíaco antes de liberar o ligamento O stent fica sob uma faixa fibrosa que continua comprimindo a cada ciclo respiratório: sofre deformação repetida, fratura e reestenosa. A ordem correta é tirar a compressão externa primeiro e, se persistir estenose fixa depois disso, tratar por dentro com angioplastia. É o mesmo erro de sequência que a doença compressiva do desfiladeiro torácico ensina com o stent na veia subclávia, e tem a mesma explicação mecânica.
- 7Confundir a compressão do duodeno com a compressão do tronco celíaco As duas dão dor pós-prandial, náusea, saciedade precoce e perda de peso, e nas duas o emagrecimento agrava o quadro. O que separa é o padrão: a síndrome da artéria mesentérica superior é obstrutiva, com vômitos, distensão epigástrica, alívio em decúbito lateral esquerdo ou posição genupeitoral e parada abrupta do contraste na terceira porção do duodeno. Além disso, a primeira linha ali é nutricional, com recuperação de peso, e não cirúrgica.
- 8Prometer à paciente jovem que a operação resolve As séries descrevem preditores de boa resposta à liberação — dor pós-prandial típica, perda de peso significativa, idade entre a quarta e a sexta décadas e ausência de história de abuso de álcool ou de transtorno psiquiátrico maior —, e quem opera fora desse perfil melhora menos. São observações de série, sem força de recomendação forte, e por isso a conversa antes da cirurgia precisa dizer que a resposta é variável.
- 9Atribuir a queixa a causa emocional antes de terminar a investigação O perfil demográfico da síndrome compressiva coincide com o de vários diagnósticos funcionais, e é comum que essas pacientes já tenham recebido esse rótulo em consultas anteriores. O rótulo precoce é uma das razões do atraso diagnóstico. A investigação se completa primeiro; a hipótese funcional, se for o caso, entra depois, e não no lugar dela.
- 10Revascularizar e esquecer a nutrição Quem passou meses restringindo alimento chega desnutrido, e reabrir o fluxo não devolve peso sozinho. A reintrodução alimentar precisa ser planejada, com atenção à síndrome de realimentação, e o acompanhamento nutricional entra antes e depois do procedimento. No paciente aterosclerótico soma-se o controle agressivo dos fatores de risco, porque a doença que estreitou a mesentérica está estreitando os outros territórios.
Dor pós-prandial previsível, sitofobia com emagrecimento importante e doença aterosclerótica difusa compõem a angina abdominal por estenose de pelo menos dois dos três troncos viscerais. O câncer gástrico engana porque também emagrece e dói no andar superior, mas ali a perda ponderal vem de anorexia e saciedade precoce, não do medo de comer com fome preservada — o detalhe de que a paciente evita a refeição por antecipar a dor é o que separa os dois. A dispepsia funcional não cursa com perda ponderal dessa magnitude nem em tabagista arteriopata.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 29 anos, magra, com dor epigástrica pós-prandial há um ano, perda de 9 kg e medo de comer. Exames laboratoriais, endoscopia digestiva alta e ultrassonografia abdominal normais. Ao exame, sopro epigástrico que se acentua na expiração. Qual a hipótese?
Mulher jovem e magra com dor pós-prandial, perda de peso, medo de comer e sopro epigástrico que varia com a respiração compõe o quadro da compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano do diafragma, cuja marca é a variação respiratória, já que na expiração o ligamento desce e comprime mais. Úlcera péptica seria vista na endoscopia. Pancreatite crônica cursa com dor em faixa, esteatorreia e alterações de imagem. A isquemia mesentérica aterosclerótica ocorre em idoso tabagista, com doença em múltiplos vasos. Transtorno alimentar é diagnóstico de exclusão que não explica o sopro.
Antes de indicar a liberação cirúrgica do ligamento arqueado mediano, qual conduta é indispensável?
Como o diagnóstico é de exclusão e o achado de imagem pode ocorrer em assintomáticos, a indicação cirúrgica exige investigação ampla que afaste doença péptica, litíase biliar, pancreatite, doenças ginecológicas e causas funcionais, sob pena de operar um paciente cuja dor tem outra origem e que permanecerá sintomático. Basear a indicação apenas na imagem é o erro central. Antibiótico prolongado não faz sentido em compressão anatômica. Hemograma e amilase são insuficientes. Laparotomia exploradora sem hipótese definida é conduta de outra era e acrescenta morbidade sem responder à pergunta.
Qual o tratamento consagrado para pacientes com sintomas incapacitantes atribuídos à compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano?
O tratamento consiste em seccionar as fibras do ligamento e liberar o tronco celíaco, com desbridamento do tecido neural e fibroso ao redor, procedimento realizado com frequência por via laparoscópica. Colocar stent sem liberar o ligamento é o erro mecânico clássico, pois a compressão externa persiste e tende a deformar ou fraturar a prótese, com recidiva. Anticoagulação não trata compressão extrínseca. Gastrectomia não guarda relação com o mecanismo. O bloqueio do plexo celíaco pode ter papel diagnóstico ou sintomático em casos selecionados, mas não é o tratamento definitivo.
Qual característica torna o diagnóstico dessa síndrome particularmente desafiador na prática?
Uma proporção relevante de pessoas assintomáticas apresenta algum grau de compressão do tronco celíaco em exames de imagem, de modo que encontrar o achado não estabelece o diagnóstico; ele exige quadro clínico compatível e exclusão cuidadosa de outras causas de dor abdominal, sendo por definição um diagnóstico de exclusão. Dizer que o achado é raro e sempre sintomático contraria essa realidade e leva a operar pacientes que não vão melhorar. A dor é epigástrica, não em quadrante inferior direito. Não existe biópsia arterial diagnóstica. E o perfil típico é de mulher jovem e magra.
Por que a variação respiratória é decisiva na avaliação da compressão do tronco celíaco por essa síndrome?
A relação anatômica entre o ligamento e a origem do tronco celíaco muda com o ciclo respiratório: na expiração, com a subida do diafragma e o deslocamento cranial do vaso, a compressão se acentua, e na inspiração profunda ela se reduz, comportamento que ajuda a distinguir a compressão extrínseca de uma estenose aterosclerótica fixa. Dizer que o ligamento comprime mais na inspiração inverte o mecanismo. As demais explicações atribuem o fenômeno a alterações hemodinâmicas sistêmicas ou a espasmo reflexo, que não correspondem à base anatômica da síndrome.
Qual estrutura anatômica é responsável pela compressão característica dessa síndrome?
O ligamento arqueado mediano é a banda fibrosa formada pela união das fibras dos pilares diafragmáticos que cruza anteriormente a aorta no hiato aórtico, e quando sua inserção é mais baixa ou o tronco celíaco tem origem mais alta, ele comprime o vaso. O ligamento falciforme fixa o fígado à parede abdominal anterior. O gastro-hepático compõe o omento menor. O inguinal é referência da região inguinal e das hérnias. O ligamento redondo do útero segue pelo canal inguinal feminino. Nenhum deles tem relação anatômica com a origem do tronco celíaco.
Qual é a expectativa realista que deve ser comunicada ao paciente antes da liberação do ligamento arqueado mediano?
A comunicação honesta é parte da indicação: os melhores resultados ocorrem em pacientes bem selecionados, tipicamente jovens, com dor pós-prandial, perda ponderal e resposta favorável a testes complementares, e ainda assim uma proporção mantém sintomas depois da operação. Prometer cura garantida cria expectativa irreal em uma condição de diagnóstico de exclusão. Nenhum procedimento é isento de risco, e aqui há risco de sangramento por proximidade da aorta e do tronco celíaco. A melhora costuma ocorrer em semanas a meses, e operar assintomático com achado incidental não tem qualquer justificativa.
Além da compressão vascular, qual outro mecanismo é apontado para explicar a dor nessa síndrome?
Além do componente vascular, a compressão e a irritação crônica das fibras nervosas do plexo celíaco ao redor da origem do tronco são apontadas como mecanismo relevante da dor, o que ajuda a explicar por que alguns pacientes com compressão semelhante não têm sintomas e por que a liberação inclui o desbridamento do tecido neural ao redor do vaso. Gastroparesia, refluxo, espasmo do esfíncter de Oddi e hipertensão portal segmentar produzem quadros próprios e não fazem parte da fisiopatologia descrita para essa síndrome.
Qual achado de imagem é característico da compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano?
A compressão extrínseca produz um estreitamento com concavidade superior, descrito como aspecto em gancho, na porção proximal do tronco celíaco, tipicamente acentuado na expiração e atenuado na inspiração profunda, quando o diafragma desce e afrouxa o ligamento. Por isso o exame deve ser feito nas duas fases respiratórias. Oclusão da mesentérica superior aponta para doença aterosclerótica ou embolia. Calcificação difusa da aorta é achado de aterosclerose. Dilatação da porta e trombose esplênica pertencem ao território venoso e à hipertensão portal, sem relação com esse mecanismo compressivo.
Homem de 71 anos, tabagista, hipertenso e dislipidêmico, apresenta dor abdominal 30 minutos após as refeições, perda de 12 kg e receio de se alimentar. Angiotomografia mostra estenoses importantes em tronco celíaco e artéria mesentérica superior, com calcificações difusas. Qual o diagnóstico?
Idoso com múltiplos fatores de risco cardiovascular, dor pós-prandial, perda ponderal por medo de comer e estenoses calcificadas em mais de um vaso esplâncnico tem isquemia mesentérica crônica aterosclerótica, cujo tratamento é a revascularização, endovascular ou aberta. A síndrome do ligamento arqueado mediano é o distrator direto, mas ocorre em jovem magra, acomete apenas o tronco celíaco e a compressão varia com a respiração, sem calcificações. Gastroparesia dá plenitude e vômitos de alimentos retidos. Intestino irritável e dispepsia funcional não causam perda ponderal expressiva nem lesões arteriais.
Homem de 74 anos acompanha há oito meses com dor abdominal que aparece meia hora depois de comer, cede em uma hora e o levou a reduzir as porções, com perda de 10 kg. Hoje procura a emergência porque a dor começou às seis da manhã, é contínua, intensa há oito horas e não cedeu. Ao exame, está taquicárdico, e o abdome é difusamente doloroso mas com pouca defesa, desproporcional à intensidade da queixa. Qual é a conduta?
A história prévia é de isquemia mesentérica crônica, e ela identifica exatamente o paciente em risco de trombose aguda sobre a placa preexistente. O que mudou hoje é o que muda o capítulo: a dor deixou de passar. Dor contínua e intensa, desproporcional a um abdome com pouca defesa, é a assinatura da forma aguda, e nela a angiotomografia é feita sem demora, ao lado de reposição volêmica, antibiótico e acionamento da equipe cirúrgica e vascular. Ultrassonografia mesentérica em jejum é exame de rastreio e acompanhamento da doença crônica, e pedi-la aqui gasta tempo que tem preço medido. Endoscopia de urgência investiga uma hipótese que a história e o padrão de dor não sustentam, e não avalia perfusão. Analgesia com reavaliação em seis horas é justamente o intervalo que a literatura da forma aguda mostra ser caro. E manter o plano eletivo ignora que o quadro deixou de ser eletivo — a régua do capítulo crônico só vale enquanto a dor passa.
Ao explicar a um paciente por que a dor aparece só depois de comer, o médico compara o quadro à claudicação de membro inferior. Qual é a explicação fisiopatológica correta dessa comparação e o achado semiológico que costuma ser buscado, com a ressalva de seu desempenho?
A analogia com a claudicação é exata em mecanismo: no repouso digestivo o fluxo pelas artérias comprometidas basta para manter o intestino, e o aumento de demanda que a digestão impõe não pode ser atendido, o que produz dor que começa entre quinze e sessenta minutos após a refeição, é proporcional ao volume ingerido e cede quando a demanda cai. O achado semiológico buscado é o sopro epigástrico, e a ressalva é obrigatória: ele tem sensibilidade e especificidade baixas, aparece em pessoas magras sem doença e falta em muitos doentes, servindo como apoio e não como confirmação. Dizer que o fluxo basal já é insuficiente em repouso descreveria dor contínua, que é a forma aguda, e a descompressão brusca dolorosa pesquisa irritação peritoneal, ausente aqui. Vasoconstrição reflexa durante a digestão inverte a fisiologia, que é de hiperemia pós-prandial, e macicez móvel pesquisa ascite. Compressão da artéria pela alça distendida não é o mecanismo da doença. E espasmo arterial por acidez gástrica não corresponde a nenhum mecanismo descrito para o quadro.
Mulher de 28 anos, magra e sem comorbidades, tem há nove meses dor epigástrica em aperto que começa cerca de vinte minutos após as refeições, dura uma hora e cede sozinha, com intensidade proporcional ao volume ingerido. Perdeu 8 kg por passar a evitar refeições. Endoscopia com biópsias e ultrassonografia de abdome foram normais. Ausculta-se sopro epigástrico que muda de intensidade com a respiração. Que exame de imagem deve ser solicitado e com quais especificações?
A história descreve isquemia mesentérica crônica: dor que se instala entre quinze e sessenta minutos após comer, dura cerca de uma hora, cede sozinha e é proporcional ao volume ingerido, com perda de peso por restrição voluntária. O perfil — mulher jovem, magra, sem fatores de risco — aponta para compressão extrínseca do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano, e não para aterosclerose. Como a compressão é dinâmica, o exame precisa de reconstrução sagital, que mostra o estreitamento supraostial com aspecto em gancho e a dilatação logo além, e de aquisição nas duas fases respiratórias, porque a compressão aumenta na expiração e diminui na inspiração profunda. Tomografia sem contraste não avalia ostio, placa nem colateral, e é justamente o exame que costuma constar da pasta desses pacientes como normal. Ressonância em apneia inspiratória escolhe a única fase em que a compressão se desfaz, o que pode devolver um exame falsamente normal. Arteriografia por punção é invasiva e não é a primeira linha diagnóstica hoje. E repetir a ultrassonografia de abdome total não responde à pergunta vascular, que exige avaliação com Doppler do tronco celíaco nas duas fases.
Durante uma discussão sobre por que a obstrução crônica de um único tronco visceral raramente produz sintoma, um residente pergunta quais conexões protegem o intestino. Quais são as duas principais redes colaterais e qual regra prática decorre delas?
As arcadas pancreaticoduodenais ligam o tronco celíaco à artéria mesentérica superior, e a artéria marginal do cólon, com o arco de Riolan, liga a mesentérica superior à inferior. Essa rede permite que um tronco se ocluí lentamente sem que o intestino sofra, porque o vizinho assume a irrigação. A regra prática que decorre é a clássica do tema: para produzir sintoma crônico, a doença aterosclerótica costuma precisar acometer de forma significativa dois dos três troncos, com a mesentérica superior como vaso de maior peso — com a ressalva de que doença de vaso único pode bastar quando o vaso é a mesentérica superior e as colaterais são ruins. As gástricas curtas e a veia porta pertencem a outra lógica de circulação e não formam a rede descrita. Artéria esplênica com artérias renais não constitui via colateral intestinal. As artérias lombares e a sacral média irrigam parede e estruturas pélvicas, não o delgado. E a artéria hepática com a cística supre fígado e vesícula, sem qualquer papel na irrigação do cólon direito.
Homem de 24 anos, magro, é investigado por hematúria microscópica persistente e dor em flanco esquerdo. A cistoscopia é normal e a função renal é preservada. Ao exame, nota-se varicocele à esquerda. A angiotomografia mostra afilamento da veia renal esquerda na passagem entre a aorta e a artéria mesentérica superior, com dilatação do segmento a montante. Qual é o diagnóstico?
O quadro descreve compressão da veia renal esquerda no espaço entre a aorta, atrás, e a artéria mesentérica superior, à frente — a chamada síndrome do quebra-nozes. A hipertensão venosa resultante explica cada achado: hematúria, com frequência apenas microscópica, dor em flanco esquerdo, e varicocele à esquerda no homem, por refluxo pela veia gonadal que drena naquela veia renal. A imagem confirma com o afilamento no ponto de passagem e a dilatação do segmento a montante. A síndrome de May-Thurner comprime a veia ilíaca comum esquerda entre a artéria ilíaca comum direita e o corpo vertebral, e se manifesta com edema e trombose do membro inferior esquerdo, não com hematúria. A síndrome do ligamento arqueado comprime uma artéria, o tronco celíaco, e cursa com dor pós-prandial e perda de peso. A síndrome da artéria mesentérica superior comprime o duodeno no mesmo espaço aortomesentérico, mas produz quadro obstrutivo com vômitos, e não hematúria. E trombose de veia renal daria quadro mais agudo, com dor intensa e alteração da função renal, além de trombo visível à imagem.
Mulher de 34 anos com dor abdominal pós-prandial e perda de 6 kg tem angiotomografia com reconstrução sagital mostrando compressão do tronco celíaco que se acentua na expiração. Realizou apenas ultrassonografia de abdome, normal. Não fez endoscopia digestiva alta, não dosou sorologia para doença celíaca e não investigou esvaziamento gástrico. A equipe cogita indicar a liberação laparoscópica do ligamento. Qual é a conduta correta?
A compressão anatômica do tronco celíaco pelo ligamento arqueado é achado frequente em pessoas completamente assintomáticas, enquanto a síndrome — compressão mais sintomas atribuíveis a ela — é rara. Como dor abdominal também é comum, encontrar os dois na mesma pessoa pode ser coincidência, e por isso a síndrome é, por definição, diagnóstico de exclusão. Falta aqui justamente a lista que sustentaria o diagnóstico: endoscopia digestiva alta com biópsias, sorologia de doença celíaca com dosagem de imunoglobulina A total e estudo de esvaziamento gástrico, além da avaliação biliar e pancreática. Indicar a cirurgia com base na imagem é operar um achado comum. Implantar stent antes da liberação é o erro de sequência clássico, com explicação mecânica: o dispositivo continua sendo comprimido pela faixa fibrosa, deforma-se e reestenosa. Suporte nutricional isolado por seis meses sem investigar abandona a busca do diagnóstico. E arteriografia seletiva não é o exame que confirma a síndrome, que se caracteriza pela combinação de quadro típico, achado dinâmico e exclusão dos demais diagnósticos.
Homem de 70 anos, tabagista e coronariopata, tem quadro típico de isquemia mesentérica crônica com estenose ostial grave do tronco celíaco e oclusão proximal da mesentérica superior à angiotomografia. Está desnutrido, com albumina de 3,0 g/dL e creatinina de 1,5 mg/dL. A equipe discute a via de revascularização. Qual afirmação orienta corretamente a escolha?
O cenário contemporâneo colocou a abordagem endovascular como primeira escolha para a maioria dos pacientes com isquemia mesentérica crônica aterosclerótica, e o argumento é a menor morbidade e mortalidade do procedimento num doente que costuma ser idoso, desnutrido e portador de doença coronariana — exatamente o perfil descrito, com albumina de 3,0 e função renal limítrofe. A contrapartida precisa ser dita ao paciente e é o que completa a afirmação correta: reestenose e necessidade de reintervenção são mais frequentes do que na cirurgia aberta, o que exige seguimento por imagem. Dizer que a via endovascular não alcança oclusões proximais é impreciso: oclusões longas e anatomia desfavorável de fato empurram para a cirurgia, mas isso é seleção de caso, e não impossibilidade da técnica. Afirmar taxas iguais de reestenose apaga a diferença que orienta o seguimento. Adiar a revascularização até recuperação nutricional completa é círculo vicioso, porque o paciente não ganha peso enquanto doer comer. E dizer que a via aberta é a única capaz de tratar dois troncos é falso: ambos podem ser abordados pelas duas vias.
Dois pacientes com dor pós-prandial e perda de peso realizam angiotomografia. No primeiro, há estreitamento na face superior do tronco celíaco proximal, com encurvamento e dilatação logo além, que se acentua nas imagens obtidas em expiração. No segundo, há estreitamento no ostio do tronco celíaco, com placa calcificada, idêntico nas duas fases respiratórias. Como se interpretam esses dois padrões?
A compressão pelo ligamento arqueado mediano é dinâmica e supraostial: a faixa fibrosa cruza por cima da origem do tronco celíaco e o comprime pela face superior, produzindo o encurvamento característico com dilatação logo além. Como na expiração o diafragma sobe e o tronco se desloca no sentido cefálico, aproximando-se da faixa, a compressão se acentua nessa fase e diminui na inspiração profunda — exatamente o descrito no primeiro paciente. A estenose aterosclerótica é ostial, costuma ser calcificada e é fixa, sem variação entre as fases respiratórias, que é o descrito no segundo. Trocar as duas leituras inverte tanto a topografia quanto o comportamento dinâmico. Chamar os dois de compressão apaga a calcificação e a fixidez do segundo, que são justamente os marcadores de placa. Atribuir a variação respiratória a artefato de movimento descarta o achado que define a doença compressiva. E propor dissecção espontânea e displasia fibromuscular introduz duas entidades que não correspondem aos padrões descritos, embora ambas possam acometer artérias viscerais em outros contextos.
Mulher de 31 anos com quadro típico e investigação de exclusão completa tem compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano confirmada por angiotomografia com reconstrução sagital nas duas fases respiratórias. A equipe discute o tratamento e um membro propõe angioplastia com implante de stent no tronco celíaco como primeira medida, deixando a cirurgia para eventual falha. Qual é a avaliação correta dessa proposta?
A causa da estenose aqui é externa: uma faixa fibrosa que cruza sobre a origem do tronco celíaco e o comprime a cada ciclo respiratório. Colocar material rígido dentro de um vaso que continua sendo espremido por fora não desfaz a pinça — o stent sofre deformação repetida, fratura e reestenosa. Por isso a ordem correta é liberar o ligamento primeiro, em geral por via laparoscópica e com ganglionectomia celíaca associada, e só depois, se persistir estenose fixa, tratar por dentro com angioplastia. É o mesmo erro de sequência que a doença compressiva do desfiladeiro torácico ensina com o stent na veia subclávia. Dizer que o endovascular é a primeira escolha em toda estenose de tronco celíaco confunde a doença aterosclerótica, em que ele de fato lidera, com a compressiva. Propor stent recoberto não resolve o problema mecânico, que é a compressão externa e não o vazamento. Afirmar que a angioplastia isolada é definitiva repete o mesmo equívoco sem o metal. E dizer que a doença tem resolução espontânea contraria a evolução descrita nas séries, em pacientes que emagrecem progressivamente.
Homem de 78 anos realiza angiotomografia de abdome para investigar hematúria e o laudo descreve, como achado incidental, estenose de aproximadamente 70% no tronco celíaco e de 60% na artéria mesentérica superior, com calcificação ostial. Ele nega dor abdominal de qualquer tipo, come normalmente e mantém o peso estável há anos. Qual é a conduta correta quanto a esse achado?
A rede colateral entre os três troncos viscerais protege o intestino da obstrução crônica, e a consequência epidemiológica disso é que graus variados de estenose mesentérica são encontrados numa fração relevante de idosos que nunca tiveram sintoma. Achado de imagem, isolado, não é doença: sem dor pós-prandial, sem medo de comer e sem perda de peso não há isquemia mesentérica crônica a tratar, e a conduta é não intervir, mantendo o controle dos fatores de risco. Indicar angioplastia preventiva submete um paciente assintomático ao risco do procedimento e à reestenose, sem benefício demonstrado. Indicar revascularização aberta aplica o número de vasos como se fosse critério isolado, quando ele apenas desloca a probabilidade diante de um quadro clínico compatível. Anticoagulação plena não é tratamento de doença aterosclerótica estenótica e acrescenta risco hemorrágico. E programar tratamento assim que as velocidades subirem transforma um parâmetro de acompanhamento em gatilho terapêutico, o que inverte a hierarquia: quem indica tratar é a clínica, e a imagem confirma.
Mulher de 22 anos, muito magra após perda importante de peso por outra doença, tem dor epigástrica pós-prandial, saciedade precoce e vômitos frequentes de conteúdo alimentar e bilioso. Refere alívio nítido quando deita de bruços ou em decúbito lateral esquerdo. O estudo contrastado mostra dilatação de estômago e duodeno proximal com parada abrupta do contraste na terceira porção duodenal. Qual é o diagnóstico e a primeira linha de tratamento?
O que está comprimido aqui não é vaso: é a terceira porção do duodeno, espremida entre a aorta atrás e a artéria mesentérica superior à frente, depois que a perda da gordura retroperitoneal estreitou o ângulo entre as duas. O quadro é obstrutivo, e é isso que o separa das doenças vasculares deste tema — predominam vômitos e distensão, há alívio característico em decúbito lateral esquerdo ou em posição prona, e o contrastado mostra parada abrupta na terceira porção com dilatação a montante. A primeira linha é nutricional, com recuperação de peso, que frequentemente reabre o ângulo; a cirurgia fica para quem não responde. A síndrome do ligamento arqueado dá dor pós-prandial e perda de peso, e por isso confunde, mas não produz o padrão obstrutivo nem o alívio postural, e sua compressão é de vaso, variando com a respiração. A doença aterosclerótica não ocorre nessa idade nesse contexto. Gastroparesia daria retardo difuso do esvaziamento, sem parada abrupta na terceira porção. E estenose péptica produziria obstrução mais proximal, no bulbo ou na primeira porção, com história de doença ulcerosa.
Mulher de 74 anos é internada com dor abdominal pós-prandial recorrente há oito meses, que surge cerca de 20 minutos após as refeições e dura até duas horas. Ela emagreceu 14 kg no período por medo de comer. Tem hipertensão, dislipidemia e é ex-tabagista. Ao exame, o abdome é escavado e indolor, com sopro epigástrico audível. Os exames laboratoriais são normais e a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia não mostraram alterações que expliquem o quadro. A hipótese diagnóstica mais provável é
Dor pós-prandial, perda ponderal por medo de alimentar-se e sopro epigástrico em paciente com fatores de risco ateroscleróticos e endoscopias normais compõem o quadro clássico da isquemia mesentérica crônica, decorrente de estenose de artérias viscerais. Neoplasia gástrica infiltrativa costuma ser identificada na endoscopia com biópsias. A doença ulcerosa produziria achados endoscópicos e a dor não teria esse padrão de angina abdominal. A síndrome do intestino irritável não cursa com perda ponderal significativa e é diagnóstico de exclusão em paciente com sinais de alarme.
Mulher de 72 anos, tabagista, com doença arterial coronariana e arteriopatia periférica, é atendida no ambulatório com dor abdominal que começa cerca de trinta minutos após as refeições e dura uma a duas horas. Passou a comer menos por medo da dor e perdeu 11 kg em cinco meses. Ao exame, está emagrecida, com sopro abdominal audível na região epigástrica e abdome flácido e indolor no momento. A endoscopia e a colonoscopia recentes foram normais. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor pós-prandial previsível, medo de comer e perda ponderal expressiva em paciente com doença aterosclerótica difusa e sopro abdominal caracterizam a angina abdominal por isquemia mesentérica crônica, que exige avaliação vascular e revascularização. A neoplasia gástrica foi afastada pela endoscopia normal. A úlcera péptica também seria identificada à endoscopia e responde à supressão ácida. A pancreatite crônica cursa com dor em faixa, esteatorreia e fatores de risco como alcoolismo, sem relação tão estreita e reprodutível com o volume das refeições.
Uma mulher de 70 anos, tabagista e com doença arterial coronariana, relata dor abdominal que surge 20 a 30 minutos após as refeições, há oito meses, levando-a a reduzir a alimentação por medo da dor, com perda de 14 kg. O exame abdominal é normal entre as crises, sem massas ou sopros audíveis, e a endoscopia e a colonoscopia foram normais. A angiotomografia mostra estenoses graves no tronco celíaco e na artéria mesentérica superior. Qual é o diagnóstico?
A tríade de dor pós-prandial, aversão ao alimento e perda ponderal em paciente com doença aterosclerótica difusa e estenoses de dois territórios mesentéricos caracteriza a isquemia mesentérica crônica, cujo tratamento é a revascularização, preferencialmente endovascular. Neoplasia gástrica e doença péptica teriam sido identificadas na endoscopia, descrita como normal. A síndrome do intestino irritável não causa perda ponderal expressiva nem se associa a estenoses arteriais graves, sendo diagnóstico de exclusão sem sinais de alarme.
Uma mulher de 26 anos, magra, relata dor epigástrica pós-prandial há dois anos, que piora na expiração e melhora ao inclinar-se para a frente, com náuseas e perda de 7 kg. Endoscopia, colonoscopia, ultrassonografia e exames laboratoriais são normais, e ela já foi tratada como dispepsia funcional sem melhora. A angiotomografia mostra compressão do tronco celíaco em gancho, acentuada na expiração, com fluxo turbulento ao Doppler. Qual é a hipótese diagnóstica?
Dor epigástrica pós-prandial em mulher jovem e magra, com piora na expiração e compressão do tronco celíaco em gancho ao exame de imagem, caracteriza a síndrome do ligamento arqueado mediano, cujo tratamento é a liberação do ligamento em casos selecionados. Aterosclerose difusa é improvável nessa faixa etária e sem fatores de risco. Pancreatite crônica cursaria com alterações pancreáticas de imagem e insuficiência exócrina. Atribuir a perda ponderal a transtorno alimentar ignora o achado vascular objetivo demonstrado.
Homem, 61 anos, com queixa de dor abdominal pós-prandial que surge 20 minutos após a alimentação e dura cerca de 2 horas, há 10 meses, associada a medo de comer e perda de 18 kg. Tabagista de 40 maços-ano, com doença arterial periférica. PA 148/88 mmHg, FC 76 bpm. Abdome com sopro epigástrico. Angiotomografia: estenose superior a 70% no tronco celíaco e na artéria mesentérica superior, com circulação colateral desenvolvida. Qual o diagnóstico e a conduta?
Dor pós-prandial previsível, sitofobia com grande perda ponderal, sopro epigástrico e estenose significativa em dois territórios esplâncnicos definem isquemia mesentérica crônica, também chamada angina abdominal, cuja conduta atual é a revascularização, preferencialmente endovascular com angioplastia e stent. A úlcera péptica cursa com dor epigástrica sem essa relação temporal estereotipada nem sitofobia progressiva com emagrecimento tão acentuado. A pancreatite crônica produz dor em barra irradiada ao dorso, esteatorreia e calcificações, ausentes na angiotomografia descrita. A neoplasia gástrica causaria lesão visível à endoscopia, e a vinheta traz o achado vascular como elemento central. A colelitíase provoca dor em hipocôndrio direito de curta duração, sem relação com estenose arterial e sem sopro abdominal.
Mulher, 68 anos, tabagista, com dor abdominal pós-prandial há 8 meses, iniciada 20 a 30 minutos após as refeições, levando a medo de comer e perda de 12 kg. PA 132/80 mmHg, FC 76 bpm, abdome flácido com sopro epigástrico. Endoscopia e colonoscopia sem alterações; angiotomografia mostra estenose grave do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior. Qual o diagnóstico e a conduta indicados?
Dor pós-prandial com medo de comer e perda ponderal expressiva, associada a estenoses de artérias viscerais em tabagista, caracteriza angina mesentérica, cuja conduta é a revascularização, endovascular ou cirúrgica. A doença ulcerosa péptica foi afastada pela endoscopia normal. Neoplasia gástrica também foi excluída endoscopicamente, e adiar por 6 meses seria inadequado diante de causa já identificada. A síndrome do intestino irritável não cursa com perda ponderal significativa nem com estenoses arteriais. A pancreatite crônica apresentaria alterações pancreáticas à imagem e esteatorreia.
Mulher, 32 anos, magra, com dor epigástrica pós-prandial e perda de 6 kg em 8 meses, sem outras comorbidades. PA 112/70 mmHg, FC 72 bpm, com sopro epigástrico que se acentua na expiração. Endoscopia e ultrassonografia abdominal normais. Angiotomografia mostra estenose do tronco celíaco com aspecto em gancho, que se acentua na expiração e reduz na inspiração profunda. Qual o diagnóstico mais provável?
Estenose do tronco celíaco com aspecto em gancho que varia com a respiração, acentuando-se na expiração, em mulher jovem e magra com dor pós-prandial, caracteriza a síndrome do ligamento arqueado mediano, de compressão extrínseca. A aterosclerose produziria estenose fixa em paciente mais velho com fatores de risco. A dissecção espontânea mostraria flap ou hematoma intramural. A vasculite de médios vasos cursaria com marcadores inflamatórios e acometimento multissistêmico. A neoplasia pancreática apresentaria massa identificável à imagem, ausente neste caso.
Mulher, 74 anos, tabagista, hipertensa e com doença arterial periférica, refere dor abdominal em cólica 20 a 30 minutos após as refeições há 8 meses, com medo de comer e perda de 14 kg. Exame: sopro abdominal periumbilical, abdome flácido e indolor no momento. PA 148x84 mmHg, FC 80 bpm. Endoscopia e colonoscopia normais; tomografia de abdome sem massas. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A isquemia mesentérica crônica reúne angina abdominal pós-prandial, sitofobia com perda ponderal expressiva e sopro abdominal em paciente com doença aterosclerótica difusa, e o próximo passo seria angiotomografia das artérias viscerais. A neoplasia de pâncreas causa dor contínua com irradiação dorsal e costuma ser visível na tomografia, descrita sem massas. A doença ulcerosa com estenose pilórica provoca vômitos de estase e seria detectada pela endoscopia normal. A dispepsia funcional não justifica perda de 14 kg nem sopro abdominal. A colecistite crônica calculosa gera dor episódica em hipocôndrio direito com irradiação escapular e cálculos ao exame de imagem, não relatados.
Qual integração favorece isquemia mesentérica crônica em vez de alteração vascular incidental?
Sintomas característicos e doença vascular anatômica devem ser correlacionados, excluindo outras causas.
Por que a estenose anatômica isolada em pessoa sem sintomas não permite copiar automaticamente o tratamento deste caso?
Relevância clínica depende de sintomas, extensão, colaterais e riscos; não apenas de uma imagem estreitada.
Qual exame demonstrou as estenoses?
A angiotomografia avalia anatomia e luz vascular abdominal.
Se a dor passa a ser súbita, contínua e intensa, qual possibilidade muda o grau de urgência?
Mudança abrupta pode indicar oclusão ou agravamento agudo e exige avaliação urgente.
Qual comportamento contribui para a perda de peso descrita?
A pessoa passa a comer menos por receio de dor pós-prandial.
Uma paciente estável tem suspeita de isquemia mesentérica crônica e dispõe de angiotomografia adequada para avaliação inicial. Qual uso da angiografia invasiva é mais coerente com essa sequência diagnóstica?
Métodos não invasivos permitem avaliar a anatomia; angiografia invasiva não precisa ser exame diagnóstico inicial rotineiro. Referência: UEG et al. European guidelines on chronic mesenteric ischaemia (2020). https://doi.org/10.1177/2050640620916681
Após confirmação de doença aterosclerótica mesentérica sintomática, um homem acredita que seu risco está restrito ao intestino. Qual ponto deve integrar o planejamento longitudinal?
A doença mesentérica aterosclerótica sinaliza risco em outros territórios e requer prevenção cardiovascular apropriada. Referência: UEG et al. European guidelines on chronic mesenteric ischaemia (2020). https://doi.org/10.1177/2050640620916681
Na investigação de dor abdominal pós-prandial e emagrecimento, o Doppler mesentérico sugere estenose relevante, mas o estudo foi parcialmente limitado por gás intestinal. Qual etapa esclarece a anatomia para planejar a conduta?
Imagem vascular seccional confirma e caracteriza estenoses após rastreio ultrassonográfico alterado ou limitado. Referência: UEG et al. European guidelines on chronic mesenteric ischaemia (2020). https://doi.org/10.1177/2050640620916681
Uma angiotomografia feita por outro motivo revela estenose isolada do tronco celíaco em uma mulher de 70 anos. Ela mantém peso, alimenta-se normalmente e não apresenta dor abdominal. As outras artérias mesentéricas estão pérvias. Qual abordagem é mais adequada?
Uma estenose isolada sem sintomas não estabelece isquemia mesentérica clínica nem impõe intervenção profilática rotineira. Referência: UEG et al. European guidelines on chronic mesenteric ischaemia (2020). https://doi.org/10.1177/2050640620916681
Um paciente apresenta dor após refeições e perda de peso, com investigação de isquemia mesentérica crônica em andamento. O lactato venoso em repouso é normal. Qual interpretação é adequada?
Lactato periférico normal não possui sensibilidade suficiente para encerrar essa investigação. Referência: UEG et al. European guidelines on chronic mesenteric ischaemia (2020). https://doi.org/10.1177/2050640620916681
Mulher de 34 anos, magra, com dor epigástrica pós-prandial há 10 meses, perda de 5 kg e sopro epigástrico que se acentua na expiração. Angiotomografia mostra estenose focal na face superior do tronco celíaco com aspecto em gancho, acentuada na expiração; artéria mesentérica superior e mesentérica inferior sem lesões. Endoscopia digestiva alta, ultrassonografia abdominal e propedêutica ginecológica são normais. Um cirurgião propõe, como primeiro procedimento, angioplastia com stent balão-expansível do tronco celíaco. Qual a análise mais adequada dessa proposta?
Na SLAM a lesão é compressão extrínseca dinâmica pelo ligamento arqueado, e não estenose intrínseca da parede arterial. Colocar stent antes de liberar a estrutura compressora expõe o dispositivo a esmagamento e fratura, com alta taxa de falha. A conduta consagrada é a liberação (habitualmente laparoscópica) do ligamento com neurólise do plexo celíaco; tratamento endovascular ou reconstrução aberta ficam reservados a estenose residual sintomática após a descompressão. Referências: Síndrome do ligamento arqueado mediano - revisão contemporânea — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12596644/ ESVS 2017 - Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28359440/
Mulher de 70 anos com quadro típico de angina mesentérica confirmado (perda de 15 kg, dor pós-prandial há 8 meses, medo de comer). Angiotomografia mostra estenose ostial ≥80% do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior com calcificações. Ela é fumante ativa, tem DPOC moderada, IMC 17 kg/m² e função cardíaca preservada. Após otimização nutricional inicial, qual estratégia de revascularização é mais adequada como primeira escolha, considerando o perfil do paciente?
Nas diretrizes atuais (SVS 2021 e ESVS 2017/2025), o tratamento endovascular com stent balão-expansível — preferencialmente recoberto — é a primeira linha na maioria dos pacientes com IMC aterosclerótica sintomática, particularmente idosos, desnutridos ou com comorbidades. A revascularização preferencial da AMS é o alvo prioritário; o tronco celíaco pode ser tratado adicionalmente conforme anatomia. A cirurgia aberta tem melhor durabilidade, mas maior morbimortalidade perioperatória, ficando reservada a pacientes jovens/bom risco, oclusões longas, anatomia hostil ou falha do endovascular. Referências: SVS 2021 - Chronic mesenteric ischemia clinical practice guidelines — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33171195/ ESVS 2017 - Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28359440/
Homem de 28 anos, ciclista, é encaminhado por dor epigástrica desencadeada após exercício intenso e ocasionalmente após refeições volumosas, há 1 ano, sem perda ponderal significativa. Angiotomografia realizada em apneia expiratória mostra angulação e estreitamento focal na face superior do tronco celíaco com aspecto em gancho e discreta dilatação pós-estenótica; artéria mesentérica superior e mesentérica inferior sem lesões. Endoscopia, ultrassonografia abdominal e propedêutica cardiológica normais. Uma nova aquisição em inspiração profunda mostra praticamente resolução do estreitamento. Diante desse quadro, qual a conduta inicial mais adequada?
Compressão anatômica do tronco celíaco pelo ligamento arqueado é achado frequente em assintomáticos (em série contemporânea, cerca de 27% dos investigados por suspeita de IMC com essa imagem eram assintomáticos). Por isso a SLAM é diagnóstico de exclusão e, em pacientes com sintomas leves ou equívocos, prefere-se manejo conservador com vigilância. A intervenção cirúrgica se reserva a sintomas persistentes, típicos e funcionalmente limitantes após exclusão de causas alternativas. Referências: Síndrome do ligamento arqueado mediano - revisão contemporânea — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12596644/ ESVS 2025 - Clinical Practice Guidelines on Mesenteric and Renal Arteries and Veins — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12941813/
Homem de 67 anos, tabagista, com diagnóstico há 4 meses de isquemia mesentérica crônica aterosclerótica (estenose ostial ≥80% de tronco celíaco e de artéria mesentérica superior confirmada por angiotomografia), vinha em programação eletiva de revascularização com suporte nutricional. Nas últimas 10 horas passou a apresentar dor abdominal contínua, intensa e desproporcional ao exame físico, associada a náuseas e uma evacuação com sangue vivo. Ao exame: FC 118 bpm, PA 96/58 mmHg, temperatura 37,9 °C, abdome distendido, doloroso difusamente, sem irritação peritoneal franca. Lactato arterial 4,8 mmol/L; leucócitos 21.000/mm³. Qual a conduta mais adequada neste momento?
O quadro descreve transformação aguda sobre isquemia crônica: dor contínua desproporcional, hiperlactatemia, leucocitose e instabilidade em paciente com estenoses críticas já conhecidas. Isso muda o algoritmo do eletivo para o de emergência: imagem rápida (angio-TC) e revascularização imediata, com laparotomia quando houver suspeita de alças inviáveis. Retardar a intervenção aumenta mortalidade de forma significativa. Referências: SVS 2021 - Chronic mesenteric ischemia clinical practice guidelines — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33171195/ ESVS 2017 - Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28359440/
Homem de 72 anos, hipertenso, dislipidêmico e tabagista ativo, com doença arterial periférica, evolui há 6 meses com dor abdominal pós-prandial estereotipada, medo de comer e perda de 13 kg. Angiotomografia mostra estenose ostial ≥80% do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior, com calcificações extensas. Apresenta IMC atual de 16,5 kg/m², albumina 2,4 g/dL, fósforo 2,6 mg/dL, potássio 3,5 mEq/L e magnésio 1,6 mg/dL. A equipe programa revascularização endovascular em cerca de 10 dias e planeja iniciar imediatamente suporte nutricional intensivo com dieta hipercalórica plena por sonda nasoenteral. Qual a conduta nutricional mais adequada neste momento?
Pacientes com isquemia mesentérica crônica frequentemente chegam gravemente desnutridos por evitação alimentar prolongada. A oferta calórica plena imediata em quem tem IMC muito baixo, hipoalbuminemia e distúrbios eletrolíticos limítrofes precipita síndrome de realimentação, com queda abrupta de fósforo, potássio e magnésio, deficiência de tiamina e risco de arritmia, insuficiência cardíaca e morte. A recomendação é iniciar aporte energético reduzido, com progressão lenta, reposição prévia e diária de eletrólitos, suplementação de tiamina antes das primeiras calorias e monitorização laboratorial estrita. Suspender qualquer nutrição, contraindicar via enteral por princípio ou postergar semanas uma revascularização já indicada em paciente que continua perdendo peso são condutas que aumentam morbimortalidade sem lastro nas diretrizes. Referências: SVS 2021 - Chronic mesenteric ischemia clinical practice guidelines — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33171195/ Diretriz europeia multidisciplinar sobre isquemia mesentérica crônica (UEG/ESGAR/CIRSE/Dutch Mesenteric Ischemia Study group) — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31882314/
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Pegue a paciente do caso resolvido — 26 anos, previamente hígida, dez meses de dor epigástrica em aperto que começa entre quinze e trinta minutos após as refeições e dura cerca de uma hora, medo de comer, nove quilos perdidos em oito meses, endoscopia e ultrassonografia normais, sopro epigástrico que muda com a respiração — e mude um dado por vez, dizendo o que quebra em cada mudança. E se ela tivesse 71 anos, fosse tabagista e tivesse claudicação de panturrilha? E se a angiotomografia mostrasse estenose ostial calcificada em dois troncos, igual nas duas fases da respiração? E se ela vomitasse a maior parte do que come, com distensão epigástrica e alívio ao deitar de bruços? E se a sorologia de doença celíaca fosse negativa mas a imunoglobulina A total estivesse muito baixa? E se, três meses depois da liberação laparoscópica, a dor voltasse e a imagem mostrasse estenose fixa residual? E se, num sábado, a dor tivesse começado às oito da manhã e às duas da tarde ainda não tivesse passado? Em seguida, escreva a lista de exclusão que você exigiria antes de indicar a liberação, com o motivo de cada item.
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Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
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