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Trombose venosa profunda

O D-dímero não serve para todo mundo: o que ele resolve depende do escore que veio antes. A prova entrega uma perna inchada e cobra a ordem dos exames — e depois a droga, a dose e o número de meses.

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Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 55 anos apresenta, há 2 dias, dor e edema em todo o membro inferior esquerdo, com empastamento de panturrilha e discreto aumento da temperatura local. Nega dispneia. PA 126x80 mmHg, FC 88 bpm, SatO2 97%. Fez viagem de ônibus prolongada há uma semana. O escore de Wells para TVP é 3 (moderado/alto). Qual o próximo passo mais adequado na investigação?

Como esse tema cai

Este capítulo é sobre a trombose que já aconteceu. Prevenir é outro assunto e tem endereço próprio: o capítulo de profilaxia de tromboembolismo venoso, na apostila de Pré e Pós-operatório, é onde moram Caprini, Pádua, dose profilática, ponte e intervalo para o neuroeixo. E o tromboembolismo pulmonar que derrubou a pressão é choque obstrutivo, tratado no capítulo dos quatro tipos de choque. Aqui a pergunta é a perna que inchou ontem: como confirmar, com que droga tratar e por quantos meses.

O eixo do tema é a probabilidade pré-teste, e é por isso que a prova quase nunca pergunta o diagnóstico — pergunta a ordem dos exames. O D-dímero não é um exame que serve para todo mundo: o que ele resolve depende inteiramente do escore que veio antes dele. Em quem tem baixa probabilidade, um D-dímero negativo encerra a investigação sem imagem nenhuma. Em quem tem alta probabilidade, o mesmo resultado negativo não autoriza nada, e o positivo não acrescenta nada — o paciente vai para o ultrassom de qualquer jeito. Pedir D-dímero em alta probabilidade é o erro clássico do tema, e ele aparece nas provas exatamente assim: um pós-operatório recente, uma panturrilha inchada e uma alternativa que manda dosar D-dímero.

A trombose venosa profunda não tem protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde: o único documento nacional sobre tromboembolismo venoso é de prevenção em gestantes com trombofilia. O documento brasileiro de referência para diagnóstico e tratamento é a diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, publicada em 2024 no Jornal Vascular Brasileiro, e é dela que sai a régua deste capítulo — completada, onde ela é omissa, pelo Projeto Diretrizes da mesma sociedade.

O que muda decisão

A conta que decide tudo: a probabilidade pré-teste

Nenhum sinal clínico isolado diagnostica nem descarta trombose venosa profunda. Dor, edema, empastamento da panturrilha, aumento de temperatura, dilatação do sistema venoso superficial: os achados clássicos se correlacionam com a doença em cerca de metade dos casos. Traduzindo: metade dos pacientes com a perna com cara de trombose não tem trombose, e uma parte dos que têm não faz cara nenhuma. É essa incerteza que obriga a somar os achados num modelo antes de pedir exame.

O modelo de predição mais estudado é o escore de Wells, e ele existe para transformar sinais, fatores de risco e a existência de um diagnóstico alternativo numa estimativa de quanto aquele paciente tem de chance de estar trombosado antes de qualquer exame. Na versão original, de três categorias, a probabilidade baixa corresponde a uma prevalência de TVP de 5%, a moderada de 17% e a alta de 53%. Guarde esses três números: eles são a razão de o algoritmo ser o que é.

O que muda com a prevalência não é o exame — é o que o resultado do exame significa. Um teste com sensibilidade altíssima e especificidade ruim, como o D-dímero, tem um valor preditivo negativo excelente quando a doença é rara na população testada e um valor preditivo negativo medíocre quando ela é comum. Na faixa de baixa probabilidade, o Wells de 1 ponto ou menos combinado com D-dímero negativo deixa a chance residual de TVP abaixo de 2%, o que é aceitável para mandar o paciente para casa sem imagem — é a Recomendação 1 da diretriz brasileira, classe I, nível de evidência A. Na faixa de alta probabilidade, com mais da metade dos pacientes doentes, o mesmo resultado negativo deixa um resíduo alto demais para dar alta.

Há um segundo motivo, mais prático, para não pedir D-dímero na alta probabilidade, e ele costuma passar batido: nessa faixa o resultado positivo também não muda nada. O paciente vai para o ultrassom com D-dímero alto e vai para o ultrassom com D-dímero baixo. Exame que não muda conduta em nenhum dos dois desfechos possíveis não se pede — ele só adiciona custo, tempo de pronto-socorro e a chance de alguém tomar a decisão errada com o número na mão.

Wells: dez itens, e um deles subtrai

O escore soma nove itens de um ponto cada e subtrai dois pontos de um décimo. Os nove positivos: câncer ativo (em tratamento, tratado nos últimos seis meses ou em cuidado paliativo); paralisia, paresia ou imobilização gessada recente do membro inferior; acamado por três dias ou mais, ou cirurgia de grande porte nas últimas doze semanas; dor localizada à palpação no trajeto do sistema venoso profundo; edema de todo o membro inferior; panturrilha com três centímetros ou mais de diferença em relação à contralateral, medida dez centímetros abaixo da tuberosidade tibial; edema depressível restrito ao membro sintomático; veias superficiais colaterais dilatadas e não varicosas; e TVP previamente documentada.

O décimo item é o que mais mexe no resultado e o menos treinado: diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto trombose venosa profunda vale menos dois pontos. Ele existe porque a perna inchada e dolorida é o quadro final de várias doenças, e algumas são muito mais comuns que a trombose. Erisipela e celulite com porta de entrada e febre, ruptura de cisto de Baker, hematoma muscular após esforço, linfedema, insuficiência venosa crônica descompensada, artrite de joelho: quando a vinheta descreve com carinho um desses, ela está entregando os menos dois. Um paciente que somaria três pontos cai para um — de alta para moderada probabilidade — só por causa desse item.

O escore tem duas leituras, e as fontes usam uma ou outra. A diretriz da SBACV trabalha com a versão original, de três categorias: zero ou menos é baixa probabilidade, um a dois é moderada, três ou mais é alta. O NICE trabalha com a versão de duas categorias, em que dois pontos ou mais é TVP provável e um ponto ou menos é TVP improvável. As duas leituras produzem o mesmo algoritmo prático, porque baixa e moderada seguem o mesmo caminho: começam pelo D-dímero. A diferença aparece só na fronteira do paciente de dois pontos, que na leitura de três categorias é moderado e vai ao D-dímero, e na leitura de duas categorias já é provável e vai direto ao ultrassom. Se a prova nomear a fonte, siga a nomenclatura dela; se não nomear, a linguagem das alternativas denuncia qual das duas está em jogo.

Duas ressalvas de uso, porque a prova gosta de armar exceção. O item de TVP prévia só existe na versão modificada do escore — a primeira versão publicada não o tinha. E na suspeita de recorrência no mesmo membro usa-se o Wells modificado, com pontuação extra para a história de trombose prévia, porque o quadro clínico residual de quem já trombosou confunde o exame físico. O escore também não foi validado para gestantes, e é por isso que a gestante tem caminho próprio.

D-dímero: sensível, e nada específico

O D-dímero é um produto da degradação da fibrina pela plasmina. Ele sobe quando existe trombo sendo formado e lisado em algum lugar — mas sobe em qualquer lugar, e sobe também quando o sistema de coagulação é ativado por outro motivo que não uma trombose. Daí a assimetria que define o exame: a sensibilidade é de 94 a 100%, e a ausência de elevação afasta o diagnóstico de TVP em 97 a 98% dos casos; a especificidade é ruim o suficiente para que um resultado alto não signifique quase nada sozinho.

Os cortes usados pela diretriz brasileira: abaixo de 350 ng/mL o exame é negativo, entre 351 e 500 ng/mL é intermediário e acima de 500 ng/mL é positivo. O número que interessa decorar é o 500, porque é o corte convencional a partir do qual o resultado deixa de descartar.

A lista de quem tem D-dímero alto sem ter trombose é praticamente a lista dos pacientes que chegam ao pronto-socorro com a perna inchada: idoso, gestante, puérpera, paciente com câncer, pós-operatório recente, internado há dias, portador de infecção ou sepse, insuficiência cardíaca descompensada, hepatopata, doença inflamatória em atividade. Nesses grupos a especificidade despenca e o teste passa a vir positivo em quase todo mundo, o que o torna inútil: ele para de excluir e não confirma. É por isso que a pergunta correta nunca é o que o D-dímero deu, e sim se aquele paciente é alguém em quem o D-dímero ainda tem serventia.

Para o idoso existe uma correção formal, e ela cai em prova. Acima dos 50 anos, o corte de referência é ajustado multiplicando a idade por dez, em microgramas por litro: um paciente de 78 anos tem corte de 780 mcg/L em vez de 500. O ajuste aumenta a especificidade sem perder sensibilidade — ou seja, evita ultrassons desnecessários sem deixar escapar trombose. Repare que o ajuste só faz sentido em quem entrou no algoritmo pela porta certa: ele refina o corte de exclusão, não autoriza usar o exame em quem tem alta probabilidade.

Na gestante, a diretriz brasileira registra valores de referência que sobem com o trimestre: 0,75 mg/L no primeiro, 1,0 mg/L no segundo e 1,5 mg/L no terceiro. Na prática de prova, a conduta é mais simples do que a tabela: na gestante com suspeita clínica, a decisão não se pendura no D-dímero — vai-se ao ultrassom.

Uma última fronteira, porque a pergunta aparece disfarçada de seguimento: o D-dímero não monitora tratamento e não decide alta da anticoagulação. Um D-dímero persistentemente elevado depois de suspender o anticoagulante pode sinalizar risco de recorrência, mas não prediz maior ou menor risco de novo evento a ponto de comandar a decisão — é a Recomendação 2 da diretriz de 2024. A dosagem, quando feita, é cerca de um mês após a suspensão, e entra como mais um elemento da conversa, não como veredito.

Ultrassom com compressão: o exame que fecha o diagnóstico

O exame que confirma trombose venosa profunda é o eco-Doppler colorido com compressão, e o critério diagnóstico é mecânico, não hemodinâmico: o transdutor comprime a veia contra o plano profundo e observa se ela colaba. Veia normal colaba por completo sob pressão leve. Veia que não colaba tem trombo dentro. Fluxo, cor e ecogenicidade intraluminal ajudam a datar e caracterizar, mas quem fecha o diagnóstico é a incompressibilidade. É a informação que a prova cobra quando descreve o laudo em vez de dar o nome da doença.

O desempenho justifica a substituição da flebografia, que era o padrão histórico e hoje só sobrevive em situações pontuais: sensibilidade de 96% e especificidade de 98 a 100%. A diretriz brasileira favorece o exame de todo o trajeto venoso troncular do membro, em vez do exame segmentar de dois pontos ou do ultrassom à beira do leito — a varredura completa é o que permite ver a trombose distal e o segmento femoral em toda a sua extensão. Quando o eco-Doppler não é aplicável por limitação técnica ou suspeita de anomalia venosa, a angiotomografia entra como alternativa, com a vantagem de avaliar veias pélvicas e veia cava inferior, mal vistas ao ultrassom, e de flagrar outras causas de edema — inclusive a compressão da veia ilíaca comum esquerda da síndrome de May-Thurner.

O ultrassom negativo não encerra o caso quando a probabilidade clínica é alta. Nesse cenário, com D-dímero positivo, o exame é repetido em 3 a 7 dias — porque uma trombose distal pequena pode não ter sido vista e pode progredir para o segmento proximal nesse intervalo. Esse é o passo que mais some das respostas: o aluno confirma o diagnóstico com facilidade e trava quando o exame vem negativo contra a clínica.

Na suspeita de recorrência no mesmo membro, o ultrassom é mais difícil, porque o segmento previamente trombosado costuma ficar com parede espessada e lúmen irregular para sempre. Os critérios que a diretriz aceita como diagnóstico de recorrência ipsilateral são objetivos: aumento de 4 mm ou mais no diâmetro do mesmo segmento acometido, aumento de 9 cm na extensão do trombo, ou trombo em segmento venoso distinto. Sem exame anterior para comparar, a decisão vira clínica.

Corte transversal da coxa com o transdutor comprimindo os vasos: a veia normal colaba por completo sob a pressão, enquanto a veia com trombo permanece redonda e aberta ao lado da artéria. — O critério diagnóstico do ultrassom é mecânico: veia que não colaba sob compressão tem trombo dentro. Fluxo e cor caracterizam; quem confirma é a incompressibilidade.

O algoritmo, e o erro que ele existe para evitar

Somado o escore, o caminho se abre em dois. Probabilidade baixa ou moderada — ou, na leitura de duas categorias, TVP improvável: dose o D-dímero. Negativo, a investigação acaba ali, sem imagem e sem anticoagulação. Positivo, o paciente segue para o ultrassom com compressão. Probabilidade alta, ou TVP provável: ultrassom direto, sem D-dímero.

Quando o ultrassom não sai a tempo no paciente provável, existe uma conduta intermediária que a prova gosta de esconder no meio das alternativas: anticoagular provisoriamente enquanto se espera o exame, desde que o risco de sangramento permita. O NICE fixa o prazo — ultrassom proximal com resultado em até 4 horas; se não for possível, anticoagulação interina e exame em até 24 horas. A lógica é a mesma da suspeita forte de embolia pulmonar: não se deixa um paciente de alta probabilidade sem cobertura por causa da fila do exame.

O erro clássico do tema tem sempre a mesma forma na vinheta. Paciente de risco evidente — pós-operatório recente, imobilização, câncer, viagem prolongada com gesso —, panturrilha assimétrica, e uma alternativa oferecendo dosar D-dímero, e outra oferecendo dar alta porque o D-dímero veio normal. As duas erram pelo mesmo motivo: naquele paciente o exame não tinha poder de excluir. O antídoto é somar o Wells antes de olhar para qualquer resultado.

O espelho desse erro também aparece, e é mais sutil: pedir ultrassom para todo mundo. No paciente de baixa probabilidade com D-dímero negativo, a imagem não é conduta cautelosa, é exame sem indicação — e um achado marginal num paciente com 2% de chance residual gera anticoagulação que não deveria existir, com o risco de sangramento que vem junto.

A anticoagulação inicial: qual heparina, e por quê

Confirmada a trombose, a anticoagulação começa imediatamente. A heparina de baixo peso molecular é a escolha padrão da fase inicial: a enoxaparina em dose terapêutica é de 1 mg/kg por via subcutânea de 12 em 12 horas, ou 1,5 mg/kg por via subcutânea uma vez ao dia. Ela tem biodisponibilidade previsível, dispensa monitorização de rotina do anti-fator Xa — pede-se hemograma com contagem de plaquetas, pelo risco de trombocitopenia induzida por heparina — e pode ser usada em regime domiciliar, o que sustenta o tratamento ambulatorial da TVP não complicada.

A heparina não fracionada endovenosa não é a opção de conforto; é a opção de quem tem um motivo. Bolus de 80 U/kg (ou 5.000 U), infusão contínua de 18 U/kg/h (ou 1.300 U/h), ajustada para manter o TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor basal. Existe também o esquema subcutâneo de dose fixa: 333 U/kg iniciais e 250 U/kg de 12 em 12 horas, com o mesmo alvo de TTPa. Os motivos para preferi-la são três e caem em prova: insuficiência renal grave, com clearance abaixo de 30 mL/min, porque a heparina de baixo peso é eliminada pelo rim e se acumula; risco alto de sangramento ou procedimento invasivo previsto, porque a meia-vida curta e a reversão pela protamina permitem desligar o efeito; e instabilidade que exija titulação fina.

O fondaparinux por via subcutânea é a terceira opção parenteral, útil sobretudo em quem teve trombocitopenia induzida por heparina, e a diretriz brasileira o traz junto das outras duas como início aceitável do tratamento.

Onde tratar é uma decisão à parte, e a resposta moderna é fora do hospital. A TVP não complicada, em paciente com suporte e acesso à medicação, é tratada em casa; a internação fica para o quadro complicado, o risco alto de sangramento, a comorbidade que exige vigilância e a embolia pulmonar de risco não baixo.

Varfarina e os anticoagulantes orais diretos

A varfarina não trabalha sozinha na largada. Ela começa no primeiro dia de tratamento, junto da heparina, e a heparina só pode sair quando duas condições forem satisfeitas ao mesmo tempo: pelo menos cinco dias de uso parenteral e INR entre 2 e 3 por dois dias consecutivos. A regra tem uma razão farmacológica, e é ela que a prova cobra disfarçada de armadilha: a varfarina derruba primeiro a proteína C e a proteína S, que são anticoagulantes naturais de meia-vida curta, antes de derrubar os fatores II, IX e X. Nas primeiras 48 a 72 horas o paciente fica transitoriamente mais pró-trombótico, e é desse intervalo que sai a necrose cutânea induzida por varfarina. A dose inicial de 10 mg alcança o INR terapêutico mais rápido que a de 5 mg, o que encurta o tempo de heparina.

Os anticoagulantes orais diretos mudaram a fase inicial de duas maneiras distintas, e a diferença entre elas é exatamente o que se cobra. A rivaroxabana e a apixabana têm fase de ataque oral e dispensam heparina: a rivaroxabana começa com 15 mg por via oral de 12 em 12 horas por 21 dias e depois cai para 20 mg uma vez ao dia; a apixabana começa com 10 mg por via oral de 12 em 12 horas por 5 dias e depois cai para 5 mg de 12 em 12 horas. A fase de ataque é o que substitui a heparina — prescrever a dose de manutenção desde o primeiro dia deixa o paciente subanticoagulado justo na semana de maior risco. Já a dabigatrana e a edoxabana não têm fase de ataque oral: elas só entram depois de cinco dias de anticoagulante parenteral.

Contra a varfarina, os orais diretos têm mortalidade equivalente e menos sangramento maior — risco relativo de 0,63, o que corresponde a seis eventos hemorrágicos graves a menos por mil pacientes tratados —, além de dose fixa, sem coleta de INR e com menos interação alimentar e medicamentosa. Isso explica por que as diretrizes os colocam em primeira linha.

Existem lugares onde o oral direto não entra, e eles são de decoreba: gestação e amamentação, síndrome antifosfolípide (sobretudo a tripla-positiva, em que os orais diretos mostraram mais eventos trombóticos que a varfarina), prótese valvar mecânica, insuficiência renal grave e hepatopatia avançada. Nesses casos a resposta volta a ser varfarina com sobreposição, ou heparina.

Duração: quem decide é o gatilho, não o trombo

O tamanho do trombo não define o tempo de tratamento. Quem define é a resposta a uma pergunta só: o que causou esta trombose ainda existe? A partir daí, quatro cenários.

Trombose provocada por fator transitório maior — cirurgia, trauma, imobilização gessada, internação prolongada, viagem com imobilidade extrema — trata por 3 a 6 meses e suspende. A diretriz de 2024 compara esse esquema com o tratamento longo, de 6 a 12 meses, e recomenda o curto (classe II, nível B): o fator que provocou já passou, e prolongar não compra proteção depois que a droga sai, só compra sangramento enquanto ela está lá.

Trombose não provocada, sem gatilho identificável, é anticoagulação por tempo indeterminado. Terminado o tratamento primário de 3 a 6 meses, entra a fase de prevenção secundária, e aí a dose pode cair: rivaroxabana 10 mg por dia ou apixabana 2,5 mg de 12 em 12 horas, esquemas que a diretriz brasileira prefere para a profilaxia secundária de quem não tem câncer (classe IIa, nível A). É o conceito de anticoagulação estendida — a pergunta deixou de ser tratar o trombo que existe e passou a ser impedir o próximo, e a dose que serve para isso é menor.

Trombose com fator de risco persistente, ou trombose recorrente, é anticoagulação oral por tempo indeterminado (classe I, nível B). E trombose no paciente com câncer ativo se mantém enquanto o câncer estiver ativo ou em tratamento, com o mínimo dos 3 a 6 meses — a heparina de baixo peso molecular é mais eficaz que a varfarina nesse grupo, e os orais diretos entram como alternativa, com a ressalva do risco hemorrágico maior em tumores gastrintestinais e geniturinários.

O vocabulário de fases, que a ASH 2020 fixou e que aparece nos enunciados, ajuda a organizar: manejo inicial de 5 a 21 dias, tratamento primário de 3 a 6 meses, prevenção secundária além disso. Quando a alternativa fala em 'anticoagulação estendida', está falando da terceira fase.

TVP distal isolada: anticoagular ou vigiar

A divisão anatômica é simples e vale ponto: proximal é a trombose que acomete veia poplítea, femoral ou ilíaca; distal é a que fica abaixo da poplítea — veias tibiais, fibulares e musculares da panturrilha. A proximal tem risco maior de embolia pulmonar e produz síndrome pós-trombótica mais grave. A distal é a que gera a discussão.

O número que sustenta a posição brasileira é o risco de progressão da trombose distal para o segmento proximal, de até 20%. É por causa dele que a diretriz da SBACV trata diagnóstico e tratamento da distal como similares aos da proximal, e o Projeto Diretrizes fixa a duração em pelo menos três meses. O raciocínio é de segurança: um em cada cinco sobe, e o que sobe embolizar.

A posição alternativa aceita não anticoagular de saída no paciente certo e vigiar com ultrassom seriado por duas semanas; se o trombo não se estender, não se anticoagula. Ela vale para quem tem sintomas leves e baixo risco de extensão. O que empurra o paciente para o grupo que anticoagula: sintomas importantes, trombo extenso ou em múltiplas veias, trombo encostado na poplítea, D-dímero muito elevado, câncer ativo, tromboembolismo venoso prévio, paciente internado e ausência de fator provocador reversível.

Na prática de prova, o desenho do enunciado entrega o recorte. Vinheta que descreve o trombo em detalhe — extensão, calibre, quantas veias, distância da poplítea — e que menciona risco de sangramento está montando o cenário do ultrassom seriado. Vinheta que só diz trombose de veias musculares da panturrilha num paciente com câncer, ou com trombose prévia, ou internado, está no grupo em que se anticoagula.

Filtro de veia cava, remoção do trombo e phlegmasia cerulea dolens

O filtro de veia cava tem um objetivo único: impedir que o trombo chegue ao pulmão. Ele não trata a trombose, não substitui anticoagulação como terapia e não reduz mortalidade — reduz embolia pulmonar e, em contrapartida, aumenta a recorrência de TVP no longo prazo. A indicação real é uma só: paciente com trombose venosa profunda proximal e contraindicação formal ao início da anticoagulação, como sangramento ativo ou neurocirurgia recente. Nesse caso, filtro temporário, e a anticoagulação convencional é retomada assim que o risco de sangramento se resolver — momento em que o filtro deve ser retirado. As diretrizes recomendam contra a inserção rotineira em quem já está anticoagulado.

As indicações que não são indicação aparecem com frequência nas alternativas: trombo flutuante, extensão do trombo apesar da anticoagulação adequada, profilaxia antes de cirurgia em paciente que pode receber heparina, e 'reforço' associado à anticoagulação plena. Nenhuma delas se sustenta como indicação estabelecida.

A remoção precoce do trombo — trombólise dirigida por cateter, isolada ou associada à trombectomia fármaco-mecânica — é reservada a paciente selecionado com trombose iliofemoral sintomática, sintomas com menos de 14 dias, baixo risco de sangramento, boa capacidade funcional e expectativa de vida de pelo menos um ano. Para trombose de veias femorais, poplíteas ou da panturrilha, a remoção precoce não é recomendada. E a duração da anticoagulação de quem passou pelo procedimento é exatamente a mesma de quem não passou: tirar o trombo não encurta o tratamento.

A phlegmasia cerulea dolens é a exceção que sai de toda essa discussão de custo-benefício. É a trombose iliofemoral maciça que oclui também a drenagem colateral: o membro fica intensamente edemaciado, cianótico e muito doloroso, a pressão nos compartimentos sobe, o enchimento capilar piora e o quadro caminha para gangrena venosa e perda do membro — com sequestro de volume suficiente para causar choque. Aqui a trombólise é o tratamento de escolha, e a trombectomia cirúrgica com fasciotomia é obrigatória quando não há resposta aos trombolíticos. A phlegmasia alba dolens, com o membro pálido, é o estágio que costuma preceder. Reconhecer o nome pela descrição do membro cianótico e tenso é metade da questão.

Trombofilia: por que o resultado quase nunca muda a conduta

As trombofilias hereditárias que se pesquisam são a resistência à proteína C ativada (fator V de Leiden), a mutação da protrombina G20210A e as deficiências de antitrombina, proteína C e proteína S. As adquiridas incluem a síndrome antifosfolípide, o câncer e a hemoglobinúria paroxística noturna.

O primeiro motivo para não pedir no pronto-socorro é técnico: quase todos esses exames são falseados pela própria situação em que se costuma pedi-los. O evento trombótico agudo consome anticoagulantes naturais e derruba os níveis; a heparina interfere na dosagem de antitrombina; a varfarina derruba proteína C e proteína S; os anticoagulantes orais diretos interferem na pesquisa do anticoagulante lúpico e nos testes de resistência à proteína C ativada. Colher sob anticoagulação produz um resultado que não se pode interpretar, e a coleta correta é feita semanas depois da suspensão.

O segundo motivo é lógico, e é o que a prova cobra: o resultado quase nunca muda o que já se ia fazer. O paciente com trombose provocada por fator transitório trata 3 a 6 meses e para, com ou sem trombofilia. O paciente com trombose não provocada já vai para anticoagulação por tempo indeterminado, com ou sem trombofilia. Se a conduta é a mesma nos dois desfechos do exame, o exame não é indicado — a mesma régua do D-dímero na alta probabilidade.

Sobram as situações em que investigar faz diferença. A principal é a suspeita de síndrome antifosfolípide, porque esse resultado muda a droga: tira o paciente do oral direto e o coloca na varfarina. Levantam a suspeita a trombose arterial e venosa no mesmo paciente, o paciente jovem, o lúpus, a perda fetal de repetição e a plaquetopenia. A outra é o evento não provocado em que o plano é suspender a anticoagulação e o resultado pesaria nessa decisão. Fora disso, o NICE é explícito ao recomendar contra: não testar quem vai seguir anticoagulado, não testar evento provocado e não testar de rotina parentes de primeiro grau assintomáticos — um resultado positivo num assintomático gera ansiedade e restrição sem oferecer conduta.

Síndrome pós-trombótica, meia elástica e a TVP da gestante

A síndrome pós-trombótica é a sequela crônica da trombose e o desfecho que mais pesa na vida do paciente que sobreviveu ao evento agudo: dor, edema, sensação de peso, alteração de pigmentação da pele e, no extremo, ulceração. Ela nasce de dois mecanismos somados — destruição valvular pela organização do trombo e obstrução residual —, que produzem hipertensão venosa ambulatorial. Nos ensaios de trombose proximal extensa, ela aparece em cerca de metade dos pacientes tratados só com anticoagulação. São fatores de risco o trombo residual ao ultrassom, a recanalização ausente ou parcial, o refluxo na veia poplítea e a idade avançada. O instrumento usado para graduá-la é a escala de Villalta.

A meia elástica de compressão graduada é o ponto em que as fontes se separaram, e vale conhecer os dois lados: a recomendação brasileira mantém a meia de 30 a 40 mmHg por pelo menos dois anos após TVP proximal sintomática, iniciada assim que possível, e o ensaio randomizado com meia placebo não encontrou redução da incidência da síndrome. O que permanece de pé nos dois lados é o alívio sintomático: a meia reduz edema e sensação de peso, e por isso segue indicada para o paciente sintomático, ainda que o papel preventivo esteja em disputa.

A trombose da gestante muda tudo, a começar pela epidemiologia. O risco é cinco a dez vezes maior durante a gestação e trinta e cinco vezes maior no puerpério; dois terços das tromboses ocorrem durante a gestação, mas de 43 a 60% das embolias pulmonares acontecem nas primeiras seis semanas de puerpério. A trombose da gestante é do membro inferior esquerdo em 90% dos casos, contra 55% fora da gestação, e acomete o segmento iliofemoral em 72%, contra 9% — consequência da compressão da veia cava e da veia ilíaca comum esquerda contra a quinta vértebra lombar pelo útero gravídico.

No diagnóstico, o escore de Wells não é validado e o D-dímero sobe fisiologicamente com o trimestre: o exame inicial é o ultrassom, e ele precisa alcançar o segmento ilíaco, que é justamente o mais acometido e o pior visualizado. Ultrassom negativo com suspeita forte pede repetição e, se necessário, imagem dedicada das veias pélvicas.

No tratamento, a regra é curta: heparina de baixo peso molecular, do começo ao fim. Os anticoagulantes orais diretos são contraindicados na gestação e na amamentação, porque atravessam a placenta e passam ao leite. A varfarina é embriopática entre a sexta e a décima segunda semanas — hipoplasia nasal, anomalias do sistema nervoso central, sangramento fetal — e, apesar disso, é segura durante a amamentação, o que é uma pegadinha frequente. O parto é programado entre 37 e 40 semanas, com a heparina de baixo peso suspensa 12 horas antes na dose profilática e 24 horas antes na dose terapêutica, e a anticoagulação se estende por toda a gestação e por pelo menos seis semanas de puerpério, totalizando no mínimo três meses.

Wells, o algoritmo e o relógio do tratamento

O escore vem primeiro, e é ele que decide qual exame o paciente merece. Os cards mostram a única escala verdadeiramente ordinal do tema — as três faixas de probabilidade do Wells, com a prevalência de TVP de cada uma e o exame que vem a seguir. A primeira tabela traz os itens com a pontuação; a segunda, as duas leituras do escore, porque as fontes usam versões diferentes; a terceira, as drogas com dose e fase de ataque; a quarta, a duração por cenário.

11. Some o escore de Wells antes de pedir qualquer exame. Nove itens valem +1 cada; o décimo — diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP — vale −2 e é o que mais muda o resultado.
22. Baixa ou moderada probabilidade (0 a 2 pontos), ou TVP improvável na leitura de duas categorias: dose o D-dímero. Negativo, a investigação termina — sem imagem e sem anticoagulação. Positivo, siga para o ultrassom.
33. Alta probabilidade (3 pontos ou mais), ou TVP provável: ultrassom com compressão direto, sem D-dímero. Com 53% de prevalência na faixa, um resultado negativo não descarta e um positivo não acrescenta.
44. Se o ultrassom não sai a tempo no paciente provável, anticoagule provisoriamente enquanto espera, desde que o risco de sangramento permita.
55. Leia o ultrassom pela compressibilidade: veia que não colaba sob o transdutor tem trombo. Positivo, anticoagule e classifique em proximal (poplítea, femoral, ilíaca) ou distal (abaixo da poplítea).
66. Ultrassom negativo com alta probabilidade e D-dímero positivo: repita o exame em 3 a 7 dias, porque a trombose distal pequena pode não ter sido vista e pode progredir.
77. Confirmado o diagnóstico, escolha o esquema (heparina de baixo peso, oral direto com fase de ataque, ou varfarina com sobreposição) e responda à pergunta que define a duração: o que provocou esta trombose ainda existe?

Baixa — Wells 0 ou menos

Prevalência de TVP de 5%. Começa pelo D-dímero: negativo, a chance residual fica abaixo de 2% e o paciente vai para casa sem imagem e sem anticoagulação. Positivo, segue para o ultrassom com compressão.

Moderada — Wells 1 a 2

Prevalência de TVP de 17%. Mesmo caminho da faixa baixa: D-dímero primeiro, ultrassom só se ele vier positivo. Na leitura de duas categorias, o paciente de 2 pontos já é TVP provável e vai direto à imagem.

Alta — Wells 3 ou mais

Prevalência de TVP de 53%. Ultrassom com compressão direto, sem D-dímero: nessa faixa o resultado negativo não desce o risco o bastante para dar alta, e o positivo não muda o destino do paciente.

Item do escore de Wells para TVP	Pontos
Câncer ativo — em tratamento, tratado nos últimos 6 meses ou em cuidado paliativo	+1
Paralisia, paresia ou imobilização gessada recente do membro inferior	+1
Acamado por 3 dias ou mais, ou cirurgia de grande porte nas últimas 12 semanas	+1
Dor localizada à palpação no trajeto do sistema venoso profundo	+1
Edema de todo o membro inferior	+1
Panturrilha com 3 cm ou mais de diferença em relação à contralateral, medida 10 cm abaixo da tuberosidade tibial	+1
Edema depressível (cacifo) restrito ao membro sintomático	+1
Veias superficiais colaterais dilatadas, não varicosas	+1
TVP previamente documentada (item da versão modificada)	+1
Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP	−2

As duas leituras do escore, e o que cada faixa manda fazer

Versão	Faixa	Pontuação	Prevalência de TVP	Próximo passo
Três categorias — a original, usada pela diretriz da SBACV	Baixa	0 ou menos	5%	D-dímero
Três categorias	Moderada	1 a 2	17%	D-dímero
Três categorias	Alta	3 ou mais	53%	Ultrassom com compressão, sem D-dímero
Duas categorias — usada pelo NICE	TVP improvável	1 ou menos	—	D-dímero
Duas categorias	TVP provável	2 ou mais	—	Ultrassom com compressão em até 4 h; se não sair, anticoagulação interina

Anticoagulação da TVP: as opções, as doses e o que decide a escolha

Droga	Fase de ataque	Manutenção	O que decide a escolha
Enoxaparina (heparina de baixo peso molecular)	Não tem — a dose terapêutica já é a inicial	1 mg/kg SC de 12/12 h, ou 1,5 mg/kg SC 1×/dia	Padrão da fase inicial. Biodisponibilidade previsível, sem monitorização de rotina, permite tratamento domiciliar
Heparina não fracionada endovenosa	Bolus de 80 U/kg ou 5.000 U	18 U/kg/h ou 1.300 U/h, ajustada para TTPa 1,5 a 2,5 vezes o basal	Clearance abaixo de 30 mL/min, risco alto de sangramento ou procedimento previsto — meia-vida curta e reversão com protamina
Heparina não fracionada subcutânea, dose fixa	333 U/kg	250 U/kg de 12/12 h, com o mesmo alvo de TTPa	Alternativa quando não há bomba de infusão
Varfarina	Não tem — começa no 1º dia junto da heparina; dose inicial de 10 mg chega mais rápido ao alvo que 5 mg	Ajustada para INR entre 2 e 3	A heparina só sai após 5 dias de uso E com INR entre 2 e 3 por 2 dias consecutivos
Rivaroxabana	15 mg VO de 12/12 h por 21 dias	20 mg VO 1×/dia	Dispensa heparina inicial — a fase de ataque a substitui
Apixabana	10 mg VO de 12/12 h por 5 dias	5 mg VO de 12/12 h	Dispensa heparina inicial
Dabigatrana e edoxabana	Não têm fase de ataque oral	Dose plena após 5 dias de anticoagulante parenteral	Exigem heparina antes — é a diferença que a prova cobra entre os orais diretos

Duração do tratamento por cenário

Cenário	Duração	Detalhe que decide a questão
Provocada por fator transitório maior — cirurgia, trauma, gesso, internação prolongada	3 a 6 meses, e suspende	O fator passou; estender para 6 a 12 meses não compra proteção depois que a droga sai
Não provocada, primeiro episódio, sem gatilho identificável	Indeterminada	Após o tratamento primário, pode-se seguir com dose reduzida: rivaroxabana 10 mg/dia ou apixabana 2,5 mg de 12/12 h
Fator de risco persistente, ou TVP recorrente	Indeterminada	Recorrência sob fator que não vai embora define anticoagulação por tempo indeterminado
Paciente com câncer ativo	Enquanto o câncer estiver ativo ou em tratamento, no mínimo os 3 a 6 meses	Heparina de baixo peso é mais eficaz que varfarina nesse grupo; oral direto é alternativa, com cautela em tumor gastrintestinal e geniturinário
Distal isolada, quando se opta por anticoagular	Pelo menos 3 meses	A alternativa é ultrassom seriado por 2 semanas em quem tem sintoma leve e baixo risco de extensão
Gestante	Toda a gestação e pelo menos 6 semanas de puerpério, no mínimo 3 meses no total	Heparina de baixo peso do começo ao fim; suspender 24 h antes do parto na dose terapêutica

D-dímero ajustado por idade: acima dos 50 anos, o corte deixa de ser 500 e passa a ser a idade multiplicada por dez, em microgramas por litro — 780 mcg/L aos 78 anos. Ganha-se especificidade sem perder sensibilidade, mas o ajuste só vale dentro do algoritmo: ele refina o corte de exclusão, não autoriza usar o exame em quem tem alta probabilidade.

O intervalo para repetir o ultrassom negativo com suspeita alta varia entre as fontes: a diretriz brasileira fixa 3 a 7 dias e o NICE, 6 a 8 dias. Este capítulo usa 3 a 7 dias, que é a régua do documento nacional. A diferença é de calendário, não de conceito — o que se está esperando, nos dois casos, é a eventual progressão de uma trombose distal que não foi vista.

Meia elástica de compressão graduada: 30 a 40 mmHg, iniciada assim que possível e mantida por pelo menos dois anos, é a recomendação brasileira para TVP proximal sintomática e para quem passou por remoção do trombo.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Anticoagulante oral direto ou varfarina no tratamento da TVP

Oral direto em primeira linha — posição das diretrizes

Rivaroxabana e apixabana entram sem heparina, têm dose fixa, dispensam coleta de INR e têm menos interação alimentar e medicamentosa. Contra os antagonistas da vitamina K, a mortalidade é equivalente e o sangramento maior cai — risco relativo de 0,63, seis eventos hemorrágicos graves a menos por mil pacientes tratados.

SBACV, J Vasc Bras 2024 (Tabela 2, adaptada da ASH 2020); ASH 2020, Blood Adv 2020;4:4693-4738

Varfarina com sobreposição de heparina — o esquema disponível na rede pública

Rivaroxabana e apixabana não integram a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais — a varfarina e as heparinas, sim. Na rede pública o esquema exequível continua sendo heparina de baixo peso na fase inicial com varfarina desde o primeiro dia, alvo de INR entre 2 e 3, e a estrutura de coleta seriada que isso implica. Nas avaliações de incorporação de anticoagulante oral direto, o argumento registrado foi o de não-inferioridade diante de um anticoagulante oral que o SUS já dispensa.

Conitec — relatórios de recomendação sobre anticoagulantes orais diretos; RENAME 2024

Na prova

A causa da diferença é de incorporação e custo, não de eficácia: o documento internacional e o brasileiro concordam sobre o desempenho das drogas. O que separa os dois mundos no enunciado é o cenário e o vocabulário. Unidade básica, farmácia da unidade, 'medicação disponível na rede', ambulatório de anticoagulação, controle de INR nas alternativas: corpo brasileiro do SUS. Menção nominal à diretriz da SBACV ou à ASH, ou uma alternativa que destaque 'sem necessidade de monitorização laboratorial', denuncia o recorte das diretrizes. Régua útil: prova oficial do MEC tende a conduta SUS; nas demais bancas, a presença de um distrator com controle de INR costuma indicar em que mundo a questão foi escrita.

TVP distal isolada: anticoagular ou vigiar com ultrassom seriado

Anticoagular como se fosse proximal — posição da SBACV

O risco de progressão da trombose distal para o segmento proximal chega a 20%, e é esse número que faz a diretriz brasileira tratar diagnóstico e conduta da distal como similares aos da proximal. O Projeto Diretrizes fixa a duração em pelo menos três meses.

SBACV, J Vasc Bras 2024; SBACV, Projeto Diretrizes — TVP: diagnóstico e tratamento (2015), item 5.2

Ultrassom seriado por duas semanas no paciente de baixo risco de extensão — posição do CHEST

Em trombose distal isolada com sintomas leves e sem fatores de risco para extensão, repete-se o ultrassom por duas semanas em vez de anticoagular; se o trombo não se estender, não se anticoagula. Anticoagulam-se de saída os que têm sintomas importantes, trombo extenso ou em múltiplas veias, trombo próximo à poplítea, D-dímero muito elevado, câncer ativo, tromboembolismo venoso prévio, internação ou ausência de fator provocador reversível.

Diretrizes de tromboembolismo venoso do American College of Chest Physicians (CHEST)

Na prova

O enunciado escolhe o lado pelo detalhe que oferece. Vinheta que descreve o trombo com precisão — extensão, calibre, número de veias, distância da poplítea — e que menciona risco de sangramento está montando o cenário do acompanhamento por imagem. Vinheta que diz apenas trombose de veias musculares da panturrilha num paciente com câncer ativo, tromboembolismo prévio ou internado está no grupo que anticoagula. A presença da expressão 'ultrassonografia seriada' entre as alternativas é o sinal mais direto de que a questão foi escrita no corpo do CHEST.

Meia elástica para prevenir a síndrome pós-trombótica

Meia de 30 a 40 mmHg por pelo menos dois anos — recomendação da SBACV (2015)

A compressão melhora a função de bomba da panturrilha, reduz o edema e otimiza a microcirculação cutânea, e a recomendação brasileira registra redução em torno de 50% na incidência de síndrome pós-trombótica após um primeiro episódio de TVP proximal tratada com anticoagulantes, com início da meia assim que possível e uso por no mínimo dois anos.

SBACV, Projeto Diretrizes — TVP: diagnóstico e tratamento (2015), item 5.4.1

Sem efeito preventivo demonstrado — ensaio SOX (2014)

O maior ensaio randomizado do tema comparou meia elástica com meia placebo por dois anos após TVP proximal sintomática e não encontrou diferença na incidência de síndrome pós-trombótica, nem pelos critérios de Ginsberg (desfecho primário) nem pelos de Villalta (secundário). A discussão metodológica publicada em seguida girou em torno da adesão ao uso e da perda de seguimento.

Kahn SR et al., SOX trial, Lancet 2014;383(9920):880-888, e a correspondência subsequente no mesmo periódico

Na prova

Registre os anos: a recomendação brasileira em vigor é de 2015 e o ensaio que a contraria é de 2014 — as duas posições convivem na literatura em português. Enunciado que pergunta o que previne a síndrome pós-trombótica e oferece meia elástica entre as alternativas trabalha com o corpo mais antigo; enunciado que fala em 'benefício não demonstrado em ensaio randomizado' ou que data a evidência está no corpo pós-SOX. Onde não há disputa — e por isso costuma ser o terreno das questões bem construídas — é no alívio sintomático: a meia reduz edema e sensação de peso no paciente com sintomas, e isso nenhuma das duas posições contesta.

Remoção precoce do trombo na TVP iliofemoral

Trombólise dirigida por cateter em paciente selecionado

A diretriz brasileira recomenda estratégias precoces de remoção do trombo em pacientes selecionados com TVP iliofemoral aguda sintomática, especialmente com baixo risco de sangramento (classe II, nível B). O ensaio CaVenT mostrou redução absoluta de 14,4% na síndrome pós-trombótica aos 24 meses, ampliada para 28% aos cinco anos.

SBACV, J Vasc Bras 2024, Recomendação 18, e o ensaio CaVenT ali reproduzido

Anticoagulação isolada

O ensaio ATTRACT não encontrou diferença na incidência de síndrome pós-trombótica entre trombólise e tratamento padrão (47% contra 48%) e registrou mais sangramentos graves (1,7% contra 0,3%). Uma revisão Cochrane encontrou mais complicações hemorrágicas com trombólise (6,7% contra 2,2%). Na tabela de desfechos, a trombólise reduz 186 eventos de síndrome pós-trombótica por mil e acrescenta 31 sangramentos maiores por mil.

SBACV, J Vasc Bras 2024, que reproduz os resultados do ATTRACT (2017) e da revisão Cochrane, e a Tabela 1 adaptada da ASH 2020

Na prova

A questão entrega o lado pelo perfil do paciente, e é por isso que ela costuma ser longa. Segmento iliofemoral, sintomas com menos de 14 dias, paciente jovem, baixo risco de sangramento, boa capacidade funcional e expectativa de vida preservada: o enunciado está construindo o candidato à remoção do trombo. Trombose femoropoplítea, idoso, comorbidade, sangramento recente ou anticoagulação já instalada: está construindo o cenário da anticoagulação isolada. E há um caso que sai da disputa por completo — a phlegmasia cerulea dolens, em que a remoção do trombo não é uma aposta sobre sequela tardia e sim salvamento de membro.

Caso resolvido

Homem de 64 anos chega ao pronto-socorro com dor e edema na panturrilha direita há um dia. Fez artroplastia total do joelho direito há seis dias e recebeu alta há dois, com enoxaparina 40 mg por dia suspensa na alta. Nega febre, nega ferida ou porta de entrada cutânea, nega câncer e nega trombose prévia. Ao exame: edema de todo o membro inferior direito, panturrilha direita 4 cm maior que a esquerda medida 10 cm abaixo da tuberosidade tibial, cacifo restrito ao membro direito e dor à palpação no trajeto da veia poplítea. Sem dispneia, sem dor torácica, saturação de 97% em ar ambiente. O plantonista da triagem já havia solicitado D-dímero, que voltou em 1.480 ng/mL.

achado: Pós-operatório recente de cirurgia de grande porte, com quatro sinais locais somados no mesmo membro e nenhum diagnóstico alternativo sugerido — não há febre, porta de entrada nem descrição de erisipela, cisto de Baker roto ou hematoma.
escore: Wells de 5 pontos: cirurgia de grande porte nas últimas 12 semanas (+1), edema de todo o membro inferior (+1), panturrilha com 3 cm ou mais de diferença (+1), cacifo restrito ao membro sintomático (+1) e dor à palpação no trajeto do sistema venoso profundo (+1). Nenhum ponto negativo. Alta probabilidade na leitura de três categorias; TVP provável na de duas.
conduta diagnóstica: Ultrassom com compressão de todo o membro, sem depender do D-dímero. O exame já colhido não muda nada: com 53% de prevalência na faixa, um resultado negativo não daria alta e o positivo não altera o destino. Enquanto o exame não sai, anticoagulação plena é aceitável, já que não há risco proibitivo de sangramento.
resultado: Veias poplítea e femoral direitas não compressíveis ao transdutor, com material ecogênico intraluminal. Trombose venosa profunda proximal confirmada — a incompressibilidade é o critério, não a cor ou o padrão de fluxo.
tratamento: Rivaroxabana 15 mg por via oral de 12 em 12 horas por 21 dias e depois 20 mg uma vez ao dia, sem heparina prévia — a fase de ataque a substitui. Alternativa igualmente correta: enoxaparina 1 mg/kg por via subcutânea de 12 em 12 horas. Tratamento domiciliar, por se tratar de TVP não complicada em paciente com suporte.
duração: Trombose provocada por fator transitório maior — cirurgia há menos de 12 semanas. Tratamento de 3 a 6 meses e suspensão ao final, sem anticoagulação estendida e sem pesquisa de trombofilia, que não mudaria nada aqui.
o que se evitou: Duas armadilhas. A primeira seria ter tratado o D-dímero como porta de entrada num paciente de alta probabilidade. A segunda, mais perigosa, seria a versão espelhada da vinheta: se o D-dímero tivesse voltado em 380 ng/mL, dar alta com diagnóstico de contusão pós-operatória — em quem tem mais da metade de chance de estar trombosado, D-dímero negativo não descarta.

Agora feche você

Mulher de 31 anos, gestante de 26 semanas, primeira gestação, procura o pronto atendimento por dor e edema em membro inferior esquerdo há três dias, com piora progressiva e desconforto na virilha. Nega febre, nega trauma e nega trombose prévia; não tem história familiar de trombose. Ao exame: edema de todo o membro inferior esquerdo, panturrilha esquerda 3,5 cm maior que a direita, dor à palpação do trajeto venoso profundo e da região inguinal esquerda, sem sinais flogísticos e sem porta de entrada. Pressão arterial 112 por 70 mmHg, sem dispneia, saturação de 98%. Na triagem foi colhido D-dímero, que voltou em 1.900 ng/mL.

achado: Edema unilateral à esquerda com dor inguinal em gestante do segundo trimestre — a distribuição típica: 90% das tromboses da gestante são no membro inferior esquerdo e 72% acometem o segmento iliofemoral, pela compressão da veia ilíaca comum esquerda pelo útero contra a quinta vértebra lombar.
interpretação do D-dímero: O resultado de 1.900 ng/mL não decide nada. O D-dímero sobe fisiologicamente com o trimestre, e o escore de Wells não foi validado em gestantes — o par escore mais D-dímero, que organiza o algoritmo fora da gestação, aqui não se aplica.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Dosar D-dímero no paciente de alta probabilidade Atrai porque parece a sequência lógica de qualquer investigação — do exame barato para o caro. Mas na faixa de 53% de prevalência o teste não tem os dois desfechos úteis: negativo não desce o risco o bastante para dar alta, positivo não muda o destino. Exame que não altera conduta em nenhum dos resultados possíveis não se pede.
2Dar alta com D-dímero negativo em quem tem Wells alto É o espelho da armadilha anterior, e o mais perigoso dos dois, porque o paciente vai embora. A sensibilidade de 94 a 100% seduz, mas o valor preditivo negativo depende da prevalência: ele é excelente na faixa baixa e insuficiente na alta. E ainda existe a lista de quem tem D-dímero alterado por outro motivo — idoso, gestante, câncer, pós-operatório, infecção — onde o exame perde a especificidade e para de servir para qualquer coisa.
3Encerrar o caso no primeiro ultrassom negativo O ultrassom tem sensibilidade de 96%, e a fatia que escapa é justamente a trombose distal pequena, que pode progredir. No paciente de alta probabilidade com D-dímero positivo e ultrassom negativo, a conduta é repetir o exame em 3 a 7 dias — não é dar alta, e não é anticoagular às cegas por tempo indeterminado.
4Começar varfarina sozinha, sem heparina Parece razoável porque a varfarina é o tratamento de manutenção e o paciente vai tomá-la por meses. Mas ela derruba antes a proteína C e a proteína S, que têm meia-vida curta, e só depois os fatores da coagulação: nas primeiras 48 a 72 horas o paciente fica transitoriamente pró-trombótico, e é dessa janela que sai a necrose cutânea induzida por varfarina. A heparina cobre esse intervalo e só sai após 5 dias e com INR entre 2 e 3 por 2 dias consecutivos.
5Prescrever o oral direto já na dose de manutenção A rivaroxabana tem fase de ataque de 15 mg de 12 em 12 horas por 21 dias e a apixabana, de 10 mg de 12 em 12 horas por 5 dias. Prescrever 20 mg por dia ou 5 mg de 12 em 12 horas desde o início deixa o paciente subanticoagulado exatamente na fase de maior risco de extensão e embolização — a fase de ataque é o que substitui a heparina. E o inverso também erra: dabigatrana e edoxabana não têm ataque oral e exigem 5 dias de heparina antes.
6Pedir painel de trombofilia no pronto-socorro É a conduta que parece completa e não é. O evento agudo consome anticoagulantes naturais, a heparina interfere na antitrombina, a varfarina derruba proteína C e S e o oral direto atrapalha a pesquisa de anticoagulante lúpico — o resultado colhido ali é ininterpretável. E, mesmo correto, ele quase nunca muda a conduta: o evento provocado trata 3 a 6 meses e o não provocado vai para anticoagulação indeterminada de qualquer forma. A exceção que vale é a suspeita de síndrome antifosfolípide, porque ela tira o paciente do oral direto e o coloca na varfarina.
7Indicar filtro de veia cava porque o trombo é flutuante O filtro tem uma indicação real: trombose proximal com contraindicação formal à anticoagulação. Trombo flutuante, extensão sob anticoagulação adequada, 'reforço' associado à anticoagulação plena e profilaxia pré-operatória em quem pode receber heparina não são indicações estabelecidas. O filtro reduz embolia pulmonar, não reduz mortalidade e aumenta a recorrência de TVP no longo prazo — e, quando indicado, é temporário, com retomada da anticoagulação assim que o risco de sangramento se resolver.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Com probabilidade clínica moderada/alta (Wells ≥2), o exame de escolha é a ultrassonografia com Doppler venoso, e não o D-dímero — este só tem valor para excluir TVP quando a probabilidade é BAIXA. Warfarina isolada não faz ponte de anticoagulação e não deve ser iniciada sem confirmação/heparinização. Angiotomografia de tórax investigaria TEP, sem sinais aqui (sem dispneia/hipoxemia). Flebografia é invasiva e reservada a casos duvidosos, não é primeira linha.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 220

Mulher de 55 anos, sedentária, em pós-operatório de artroplastia de quadril há 5 dias, apresenta edema assimétrico e dor na panturrilha esquerda, com empastamento muscular. PA 128/80 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 97%. Suspeita-se de trombose venosa profunda. Qual é o exame de escolha para confirmação diagnóstica inicial?

Comentário

O exame de escolha para confirmar TVP de membros inferiores é o eco-Doppler venoso com manobra de compressão — não invasivo, disponível e acurado, especialmente em paciente com alta probabilidade pré-teste (pós-operatório de quadril). A flebografia é padrão-ouro histórico, mas invasiva e reservada a casos duvidosos. Angio-TC de tórax investiga tromboembolismo pulmonar, não a TVP do membro. D-dímero tem valor para excluir TVP em baixa probabilidade, mas não confirma diagnóstico e é pouco útil no pós-operatório (elevado). RM de pelve não é o método inicial para TVP de panturrilha.

Questão 2 de 220

Mulher de 45 anos, em pós-operatório de artroplastia de quadril há 5 dias, apresenta dor e edema unilateral em panturrilha direita, com empastamento à palpação e aumento da temperatura local. Não há dispneia. Na UPA, qual o exame de escolha para confirmar a suspeita diagnóstica?

Comentário

O quadro é de trombose venosa profunda (fator de risco cirúrgico/imobilização, edema unilateral, empastamento). O exame de escolha inicial, disponível e não invasivo, é a ultrassonografia Doppler venosa (com compressão), padrão para confirmar TVP de membros inferiores. A angiotomografia de tórax é para tromboembolismo pulmonar (não há sintomas respiratórios). A radiografia simples não avalia trombos. A arteriografia investiga o sistema arterial, não o venoso.

Questão 3 de 220

Mulher de 38 anos, sem comorbidades, é diagnosticada na UPA com trombose venosa profunda de membro inferior, confirmada por Doppler, sem sinais de tromboembolismo pulmonar e hemodinamicamente estável. Qual a conduta terapêutica inicial mais apropriada?

Comentário

Na TVP confirmada, sem instabilidade nem contraindicação, o tratamento de base é a anticoagulação (heparina/HBPM seguida de anticoagulante oral, ou anticoagulante oral direto), com seguimento ambulatorial para definir duração. A trombectomia é reservada a casos graves selecionados (ex.: phlegmasia/isquemia venosa), não à TVP não complicada. O antiagregante plaquetário isolado não trata TVP (o mecanismo é de trombo de fibrina, dependente da coagulação). Repouso isolado sem anticoagular não previne extensão do trombo nem embolia.

Questão 4 de 220

Mulher de 34 anos, em uso de anticoncepcional oral combinado, retorna de viagem aérea de 10 horas e procura a UPA com dor e edema unilateral da panturrilha esquerda há 2 dias, com empastamento à palpação. Sem dispneia ou dor torácica. Considerando a estratificação de risco pré-teste, qual é o próximo passo mais apropriado na investigação?

Comentário

Edema unilateral, dor e empastamento de panturrilha com fatores de risco (imobilização prolongada, ACO) traduzem probabilidade clínica de TVP não baixa; o exame de escolha para confirmação é a ultrassonografia com Doppler venoso do membro. Trombolítico sistêmico não é conduta empírica de rotina na TVP. Angiotomografia de tórax investiga TEP, e a paciente não tem sintomas respiratórios. AINE tópico e alta ignoram uma possível TVP com risco de embolia.

Questão 5 de 220

Mulher de 45 anos, obesa, procura a UBS por dor e edema na perna direita há 2 dias, de início relativamente súbito, após retorno de viagem de ônibus de 14 horas. Faz uso de anticoncepcional oral combinado. Ao exame: perna direita com edema unilateral, aumento de temperatura, eritema discreto e dor à palpação da musculatura da panturrilha, além de dor à dorsiflexão do pé (sinal de Homans positivo). A circunferência da panturrilha direita está 4 cm maior que a esquerda. Sinais vitais estáveis, sem dispneia ou dor torácica. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial mais adequada, respectivamente?

Comentário

Edema unilateral de instalação subaguda com fatores de risco clássicos (imobilização prolongada, obesidade, anticoncepcional oral) e sinais locais compatíveis apontam para trombose venosa profunda; a conduta é confirmar com ultrassonografia com Doppler venoso e iniciar anticoagulação diante de forte probabilidade clínica. A erisipela cursa com placa eritematosa bem delimitada, febre e porta de entrada, sem o contexto trombótico. A ruptura de cisto de Baker gera dor súbita e equimose na região gastrocnêmica, sem os fatores de risco. O linfedema tem instalação crônica e insidiosa, sem eritema/calor inflamatório.

Questão 6 de 220

Mulher de 38 anos, em pós-operatório de artroplastia de quadril há 6 dias, ainda com mobilidade reduzida, queixa-se de dor e edema na panturrilha esquerda com início há 2 dias. Ao exame, a perna esquerda está com aumento de volume (diferença de 3,5 cm em relação à contralateral), empastamento da panturrilha, calor local e dor à dorsiflexão do pé. Não há dispneia nem dor torácica. Pulsos distais presentes. Escore de Wells é alto. Qual é o diagnóstico provável e a melhor conduta inicial, respectivamente?

Comentário

Pós-operatório ortopédico recente, imobilidade, edema unilateral com diferença de circunferência, empastamento, calor e dor à dorsiflexão (sinal de Homans) e Wells alto configuram alta probabilidade de TVP. A conduta é confirmar com US Doppler venoso e iniciar anticoagulação (podendo iniciar empiricamente enquanto se aguarda o exame quando alta probabilidade). Celulite tem eritema bem delimitado e porta de entrada, sem os fatores de risco tromboembólicos dominando o quadro. Insuficiência arterial aguda cursa com palidez, frieza e ausência de pulsos, não edema e calor. Cisto de Baker roto pode simular TVP, mas não deve ser presumido diante de alto risco tromboembólico sem afastar TVP por imagem.

Questão 7 de 220

Mulher, 45 anos, no 2º dia de pós-operatório de histerectomia total abdominal por miomatose. Vinha em uso de enoxaparina profilática. Apresenta subitamente dispneia, dor torácica pleurítica e taquicardia. Exame: PA 110/70 mmHg, FC 118 bpm, FR 26 ipm, SatO2 88% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa. ECG com taquicardia sinusal. D-dímero elevado. A paciente encontra-se hemodinamicamente estável, sem sinais de choque. Qual é o exame de escolha para confirmar a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

O quadro é típico de embolia pulmonar (dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia, hipoxemia, D-dímero elevado) em paciente pós-operatória com fator de risco. Em paciente ESTÁVEL, o exame de escolha para confirmação é a angio-TC de tórax (opção correta), com alta sensibilidade e especificidade. A cintilografia V/Q é alternativa quando há contraindicação à TC (ex.: contraste iodado, insuficiência renal, gestação), não sendo o exame de primeira linha aqui. O ecocardiograma orienta na EP com instabilidade/suspeita de disfunção de VD, mas não confirma o diagnóstico. Repetir o D-dímero não confirma nem exclui — o D-dímero já está elevado e serve apenas para exclusão em baixa probabilidade. A radiografia de tórax é frequentemente normal na EP e serve para descartar diferenciais, não para confirmar.

Questão 8 de 220

Mulher, 58 anos, sedentária, retorna de viagem aérea de 11 horas há 2 dias. Queixa-se de dor e edema na panturrilha direita iniciados há 24 horas. Ao exame: edema unilateral com aumento de 3,5 cm na circunferência da panturrilha direita em relação à contralateral, dor à palpação do trajeto venoso profundo e empastamento da musculatura. PA 128/78 mmHg, FC 84 bpm, SatO2 97% em ar ambiente. Nega dispneia ou dor torácica. Não há história de neoplasia, cirurgia recente ou diagnóstico alternativo mais provável. Aplicando o escore de Wells para trombose venosa profunda, o paciente é classificado como probabilidade ALTA (escore ≥ 3). Qual é a conduta diagnóstica mais apropriada neste momento?

Comentário

Correta: com Wells de probabilidade ALTA para TVP, a recomendação das diretrizes é seguir diretamente para a ultrassonografia com compressão venosa (USG Doppler), método de primeira linha, não invasivo e de alta acurácia. Errada: em probabilidade alta o D-dímero NÃO exclui TVP — seu valor preditivo negativo só é útil em probabilidade baixa/moderada; um D-dímero negativo aqui não dispensa imagem. Errada: o paciente não tem sinais de TEP (sem dispneia/dor torácica/hipoxemia); a investigação é da TVP de MMII. Errada: anticoagular empiricamente sem confirmação é aceitável apenas como ponte quando a imagem será postergada, mas a conduta padrão é confirmar com USG; iniciar sem NENHUM exame não é o próximo passo correto. Errada: a flebografia é padrão-ouro histórico, porém invasiva e reservada a casos duvidosos após USG, não sendo o primeiro método.

Questão 9 de 220

Homem, 34 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro por dor discreta na panturrilha esquerda há 3 dias, de leve intensidade, sem edema evidente. Ao exame: ausência de edema assimétrico, sem empastamento, sem dilatação de veias colaterais superficiais e sem dor localizada no trajeto venoso profundo. Nega imobilização, cirurgia, neoplasia ou episódios trombóticos prévios. O médico calcula o escore de Wells e obtém 0 pontos (probabilidade baixa). Considerando a estratégia diagnóstica baseada em evidências para excluir com segurança a trombose venosa profunda neste cenário, qual é a conduta correta?

Comentário

Correta: em probabilidade PRÉ-TESTE BAIXA (Wells ≤ 1, aqui 0), um D-dímero negativo tem alto valor preditivo negativo e exclui TVP com segurança, dispensando a ultrassonografia — este é o cerne da estratégia validada (Wells + D-dímero). Errada: partir direto para USG é a conduta da probabilidade ALTA; na baixa, o D-dímero é o filtro custo-efetivo. Errada: não se anticoagula (nem profilaticamente com essa intenção diagnóstica) antes de excluir/confirmar; conduta inadequada. Errada: D-dímero é sensível mas inespecífico — positivo NÃO confirma TVP (eleva-se em infecção, gestação, pós-operatório, idade); exige imagem para confirmar. Errada: postergar 7 dias um paciente sintomático sem investigação é inseguro e não faz parte do algoritmo.

Questão 10 de 220

Mulher, 62 anos, com adenocarcinoma de mama em quimioterapia ativa, apresenta há 2 dias edema doloroso e progressivo em todo o membro inferior direito, com aumento de 4 cm na circunferência da coxa em relação ao lado esquerdo e dilatação de veias colaterais superficiais. PA 132/80 mmHg, FC 90 bpm, afebril. A ultrassonografia com compressão confirma trombose venosa profunda proximal (veia femoral). A paciente está clinicamente estável, sem sangramento ativo e com função renal e plaquetas normais. Segundo as diretrizes atuais para tratamento da TVP em paciente oncológico, qual é a conduta de anticoagulação inicial mais apropriada?

Comentário

Correta: para TVP associada a câncer, as diretrizes atuais recomendam como primeira linha os anticoagulantes orais diretos (rivaroxabana, apixabana ou edoxabana) OU heparina de baixo peso molecular; ambos são aceitáveis, com preferência crescente pelos DOACs em pacientes sem alto risco de sangramento gastrointestinal/geniturinário. Errada: varfarina isolada é inferior e, além disso, precisaria de ponte com heparina no início (leva dias para atingir INR alvo); não é a preferência no paciente oncológico. Errada: trombólise sistêmica é reservada a TVP iliofemoral com risco de phlegmasia/isquemia do membro, não à TVP proximal não complicada. Errada: AAS não é anticoagulante e não trata TVP aguda. Errada: o filtro de VCI é indicado quando há contraindicação absoluta à anticoagulação — não é o tratamento inicial de uma paciente sem sangramento.

Questão 11 de 220

Mulher, 34 anos, previamente hígida, em uso de anticoncepcional oral combinado, procura o pronto-socorro com dor e edema na panturrilha esquerda há 3 dias, com aumento progressivo. Nega trauma, imobilização recente ou viagens prolongadas. Ao exame: PA 122x78 mmHg, FC 84 bpm, FR 16 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, afebril. Panturrilha esquerda com circunferência 4 cm maior que a contralateral, empastamento e dor à palpação, sem sinais flogísticos exuberantes. Escore de Wells para TVP = 2 pontos (probabilidade moderada). Solicitado D-dímero, que resultou em 1.850 ng/mL (VR < 500). Qual é a conduta mais adequada para a definição diagnóstica neste momento?

Comentário

Correta: Com probabilidade clínica intermediária pelo escore de Wells e D-dímero elevado, o próximo passo é a confirmação por imagem — a USG com Doppler (compressão venosa) é o exame de escolha para TVP proximal/distal de membro inferior. Errada: D-dímero é sensível mas pouco específico; elevado não confirma TVP, apenas obriga a prosseguir a investigação por imagem — anticoagular sem confirmação expõe a risco desnecessário. Errada: a pesquisa de trombofilia não é feita na fase aguda (a trombose e a anticoagulação alteram os níveis de proteína C/S e antitrombina), e não muda a conduta imediata. Errada: não há sintomas respiratórios ou sinais de TEP (SatO2 e FR normais); a angio-TC não é o próximo passo para investigar a dor em panturrilha. Errada: repetir o D-dímero não agrega — ele já cumpriu seu papel de triagem e o diagnóstico se define por imagem.

Questão 12 de 220

Secundigesta, 32 anos, com 26 semanas de gestação, procura o pronto-socorro com dor e edema assimétrico na panturrilha esquerda iniciados há 2 dias, com empastamento à palpação. Nega dispneia ou dor torácica. PA 120x76 mmHg, FC 88 bpm, FR 16 ipm, SatO2 98%. Não há sinais de instabilidade. A ultrassonografia com Doppler de membros inferiores confirma trombose venosa profunda em veia femoral esquerda. Não há contraindicações a anticoagulação. Qual é o tratamento anticoagulante de escolha para esta paciente?

Comentário

A heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) é o anticoagulante de escolha para tratamento de tromboembolismo venoso na gestação: não atravessa a placenta, tem perfil de segurança fetal favorável e posologia previsível. É correta. Errada: a varfarina é teratogênica (embriopatia varfarínica no 1º trimestre) e atravessa a placenta, sendo evitada na gestação, sobretudo fora da janela específica de próteses valvares mecânicas. Errada: os anticoagulantes orais diretos (rivaroxabana) atravessam a placenta e não têm segurança estabelecida na gravidez, sendo contraindicados. Errada: o AAS é antiagregante plaquetário, não trata TVP estabelecida. Errada: a trombólise é reservada a TEV com instabilidade hemodinâmica/risco de morte (ex.: TEP maciço), não indicada em TVP não complicada e estável.

Questão 13 de 220

Gestante de 28 anos, com 34 semanas de gestação, sem comorbidades prévias e sem intercorrências, questiona a equipe de pré-natal sobre por que gestantes têm maior risco de formar trombos nas veias em comparação com mulheres não grávidas. Qual das seguintes alterações fisiológicas da gestação explica esse aumento de risco de tromboembolismo venoso?

Comentário

A gestação constitui um estado protrombótico que satisfaz os três componentes da tríade de Virchow: hipercoagulabilidade (aumento de fatores de coagulação como fibrinogênio e fatores VII, VIII, X, com queda da proteína S e resistência à proteína C ativada), estase venosa (compressão da veia cava e das veias ilíacas pelo útero gravídico) e lesão endotelial (especialmente no parto). É correta. Errada: os fatores de coagulação AUMENTAM, não reduzem. Errada: a atividade fibrinolítica está DIMINUÍDA na gestação, contribuindo para o risco trombótico. Errada: o que ocorre é estase/redução do retorno venoso por compressão uterina, não aceleração. Errada: o volume plasmático AUMENTA na gestação, e não é a queda de volume que explica o risco trombótico.

Questão 14 de 220

Mulher, 45 anos, secretária, sedentária, procura o pronto-atendimento por dor e leve empastamento na panturrilha esquerda há 2 dias. Nega neoplasia, cirurgia recente, imobilização gessada ou episódio prévio de trombose. Ao exame: dor localizada à palpação do trajeto venoso profundo da panturrilha esquerda; diferença de circunferência entre as panturrilhas de 1,5 cm; ausência de edema de toda a perna, de veias colaterais superficiais e de sinais flogísticos exuberantes. Sinais vitais normais. Aplicando o escore de Wells, a paciente é classificada como TVP improvável. Qual é o próximo passo diagnóstico mais apropriado?

Comentário

Correta: No escore de Wells de dois níveis, a paciente soma apenas +1 (dor localizada ao trajeto venoso profundo) — a diferença de panturrilha de 1,5 cm não pontua, pois o critério exige ≥3 cm. Escore <2 = TVP improvável, situação em que o próximo passo é o D-dímero: se negativo, exclui TVP e evita imagem desnecessária. A US de compressão é o exame de escolha quando a probabilidade é alta/provável (Wells ≥2) ou quando o D-dímero vem positivo — solicitá-la de imediato aqui superutiliza o recurso. Anticoagular empiricamente sem confirmação, em baixa probabilidade, expõe a risco hemorrágico injustificado. A flebografia é invasiva e reservada a casos duvidosos, não sendo o passo inicial. A angiotomografia investiga TEP/leito arterial e não é o método para TVP de panturrilha.

Questão 15 de 220

Homem, 70 anos, em quimioterapia por adenocarcinoma de pâncreas, é internado por dor e aumento de volume da perna direita há 3 dias. Está acamado há 5 dias por astenia. Ao exame: toda a perna direita edemaciada, dor à palpação de todo o trajeto venoso profundo, panturrilha direita 4 cm maior que a esquerda, sem outra explicação clínica evidente. PA 128x80 mmHg, FC 92 bpm, SatO2 96%. O escore de Wells resulta em TVP provável (alta probabilidade). Qual é a conduta diagnóstica mais apropriada?

Comentário

Correta: Com escore de Wells alto (≥2, TVP provável), a probabilidade pré-teste é elevada e o exame indicado é a ultrassonografia com Doppler de compressão venosa, método de escolha para TVP proximal. O D-dímero tem alto valor preditivo negativo apenas em baixa probabilidade; em alta probabilidade um resultado negativo NÃO exclui TVP e não deve ser usado para descartar. Adiar a investigação por 7 dias em paciente oncológico acamado, de alto risco, é inaceitável. Iniciar varfarina isolada é errado tanto pela decisão baseada só no D-dímero quanto porque a anticoagulação inicial exige heparina/HBPM (ou DOAC), não varfarina sem ponte. A angio-RM/flebografia é método de exceção, não de primeira linha.

Questão 16 de 220

Mulher, 33 anos, sem comorbidades, em uso de anticoncepcional oral, refere dor discreta na panturrilha direita há 1 dia, iniciada após longa caminhada. Nega neoplasia, imobilização, cirurgia recente ou TVP prévia. Ao exame não há edema de toda a perna, empastamento significativo, veias colaterais ou diferença relevante de circunferência; há um possível diagnóstico alternativo (estiramento muscular). O escore de Wells a classifica como TVP improvável, e o D-dímero solicitado retorna negativo. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: a combinação de baixa probabilidade clínica (Wells <2, TVP improvável) com D-dímero negativo tem valor preditivo negativo muito alto e permite excluir TVP com segurança, dispensando ultrassonografia e anticoagulação — o próximo passo é buscar a causa alternativa dos sintomas. Prosseguir com US contraria o algoritmo e superutiliza recurso quando o par Wells baixo + D-dímero negativo já afasta o diagnóstico. Anticoagular sem doença confirmada expõe a risco hemorrágico sem benefício. Repetir o D-dímero não tem respaldo — um único resultado negativo em baixa probabilidade já é conclusivo. A angiotomografia investiga TEP e não se justifica em paciente assintomática do ponto de vista respiratório e com TVP já excluída.

Questão 17 de 220

Mulher, 34 anos, previamente hígida, sem uso de anticoncepcional, é internada por trombose venosa profunda proximal, espontânea (não provocada), em membro inferior esquerdo, confirmada ao ultrassom Doppler. Iniciada anticoagulação plena com rivaroxabana. No momento do diagnóstico, o plantonista solicitou dosagem dos anticoagulantes naturais, que retornaram: antitrombina 55% (VR 80–120%), proteína C 48% (VR 70–140%) e proteína S livre 50% (VR 60–130%). Qual a conduta mais adequada diante desses resultados?

Comentário

Correta: Na fase aguda da trombose há consumo dos anticoagulantes naturais e, além disso, tanto os DOACs quanto a varfarina reduzem seus níveis (a varfarina baixa proteína C e S; os inibidores diretos elevam falsamente a antitrombina em alguns ensaios e reduzem em outros). Dosagens colhidas na vigência de trombose aguda e sob anticoagulação são não interpretáveis — devem ser repetidas após concluído o tratamento, com o paciente algumas semanas sem anticoagulante. Trata-se de provável falso-positivo pelo consumo/interferência, não de deficiência confirmada, e não há indicação de reposição de antitrombina. A HBPM também interfere (afeta a dosagem de antitrombina, seu principal cofator); nenhum anticoagulante torna a dosagem confiável. A conclusão de trombofilia grave é precipitada e não sustenta, isoladamente, anticoagulação indefinida. Testes genéticos (fator V de Leiden, protrombina G20210A) não são afetados pela fase aguda nem pelo anticoagulante, mas investigam outras trombofilias e não 'confirmam' deficiências dos anticoagulantes naturais.

Questão 18 de 220

Homem, 48 anos, hipertenso, apresentou trombose venosa profunda proximal em membro inferior direito duas semanas após artroplastia total de quadril. Recebeu anticoagulação plena com apixabana por 3 meses, com boa evolução e está assintomático. A investigação de trombofilia, solicitada pelo médico assistente, revelou fator V de Leiden em heterozigose; demais exames normais. Completados os 3 meses, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Trata-se de TVP provocada por um fator de risco transitório maior (cirurgia ortopédica de grande porte nas últimas semanas). Para eventos assim provocados, 3 meses de anticoagulação são suficientes e o risco de recorrência após a suspensão é baixo. O achado de fator V de Leiden em heterozigose é uma trombofilia de baixo risco e, isoladamente, não modifica a duração do tratamento nem indica anticoagulação estendida — motivo pelo qual a testagem rotineira nesse cenário é, inclusive, desencorajada. A heterozigose para fator V de Leiden não é indicação de anticoagulação indefinida. O dímero-D orienta decisão em TVP não provocada, não neste caso claramente provocado. O AAS é bem menos eficaz que a anticoagulação plena e reservado a situações em que se opta por não anticoagular no evento não provocado — não se aplica aqui. A localização proximal não impõe, por si, 6 meses; a duração é definida pelo caráter provocado/não provocado do evento.

Questão 19 de 220

Mulher, 38 anos, professora, procura o pronto-atendimento com dor e discreto edema na panturrilha direita iniciados há 3 dias, após longa viagem de ônibus. Nega neoplasia, cirurgia ou imobilização recentes e episódio prévio de trombose. Ao exame: FC 78 bpm, afebril; panturrilha direita com edema leve e diferença de circunferência de 2 cm em relação à contralateral, dor localizada ao trajeto venoso profundo, sem edema de toda a perna, sem cacifo, sem veias colaterais dilatadas. O examinador considera estiramento muscular como hipótese pelo menos tão provável quanto TVP. Aplicado o escore de Wells, a paciente é classificada como TVP improvável. Qual é o próximo passo mais adequado na investigação?

Comentário

Correta: No paciente com escore de Wells indicando TVP improvável (≤1 no modelo de duas categorias), o algoritmo diagnóstico recomenda dosar D-dímero: se negativo, o alto valor preditivo negativo permite excluir TVP com segurança, sem necessidade de imagem; se positivo, prossegue-se para USG Doppler. Anticoagular empiricamente expõe a paciente de baixa probabilidade a risco hemorrágico sem confirmação. O USG de imediato é a via reservada aos casos classificados como TVP provável, não como primeiro exame no improvável. A angiotomografia não é o método de escolha para TVP de MMII e traz radiação/contraste desnecessários. A venografia é invasiva e hoje restrita a situações excepcionais, não sendo exame de primeira linha.

Questão 20 de 220

Homem, 60 anos, em investigação ambulatorial de suspeita de trombose venosa profunda de membro inferior. O médico assistente decide aplicar o escore de Wells para estimar a probabilidade pré-teste. Assinale a alternativa que corresponde a um dos critérios que compõem o escore de Wells para TVP.

Comentário

Correta: Câncer ativo (em tratamento ou nos últimos 6 meses, ou em cuidados paliativos) pontua +1 e é um dos critérios clássicos do escore de Wells para TVP, ao lado de imobilização/paralisia, cirurgia maior recente, dor ao trajeto venoso profundo, edema de toda a perna, diferença de circunferência da panturrilha >3 cm, cacifo restrito à perna sintomática, veias colaterais superficiais e TVP prévia. Frequência cardíaca >100 bpm e hemoptise pertencem ao escore de Wells para tromboembolismo pulmonar (TEP), não para TVP. Idade >65 anos não é item do Wells para TVP (aparece em escores de D-dímero ajustado à idade). Sexo masculino não integra o escore.

Questão 21 de 220

Homem, 68 anos, com adenocarcinoma de próstata em tratamento, procura o serviço com dor e aumento de volume em toda a perna esquerda há 2 dias. Ao exame: PA 138x84 mmHg, FC 84 bpm, afebril; edema de toda a perna esquerda, dor à palpação ao longo do trajeto venoso profundo, edema depressível (cacifo) restrito ao membro sintomático e panturrilha esquerda 4 cm maior que a direita. Não há hipótese alternativa mais provável. O médico soma os pontos e cogita solicitar apenas D-dímero para prosseguir. Diante da probabilidade pré-teste estimada, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: o paciente acumula múltiplos critérios de Wells (câncer ativo, edema de toda a perna, dor ao trajeto, cacifo restrito ao membro, diferença de panturrilha >3 cm), classificando-se como TVP provável/alta probabilidade. Nessa faixa o D-dímero perde utilidade (baixa especificidade e um resultado negativo não é suficientemente seguro), e o algoritmo indica ir diretamente à ultrassonografia com Doppler e teste de compressão, exame de escolha para confirmar TVP proximal. Confiar só no D-dímero na alta probabilidade é a armadilha do caso: um negativo não afasta TVP nesse grupo. Anticoagular às cegas sem confirmação, mesmo com alta suspeita, não substitui a imagem quando o USG está disponível prontamente. A angio-TC de tórax investiga TEP, não a TVP de membro, que é a queixa objetiva. Postergar a investigação por 7 dias é inaceitável diante de alta probabilidade e risco de embolização.

Questão 22 de 220

Homem, 60 anos, submetido a artroplastia total de joelho direito há 3 semanas, evolui com dor e edema em panturrilha direita. Nega episódios trombóticos prévios, história familiar de trombose ou neoplasia. Ao exame: PA 132x84 mmHg, FC 78 bpm, SatO2 97% em ar ambiente, sem sinais de embolia pulmonar. USG Doppler confirma TVP proximal (veia poplítea). Rastreio de trombofilia (após período adequado) negativo. Iniciada anticoagulação plena, com boa evolução. Qual é a duração recomendada da anticoagulação neste caso?

Comentário

Trata-se de TEV PROVOCADO por fator de risco maior transitório (cirurgia ortopédica de grande porte nas últimas semanas), sem trombofilia e sem episódios prévios. Nesse cenário o risco de recorrência após a retirada do fator é baixo, e as diretrizes recomendam anticoagulação por 3 meses. 6 semanas é insuficiente — período mínimo padrão é de 3 meses para TVP proximal. 6 meses não traz benefício adicional sobre 3 meses em evento provocado por fator transitório. A anticoagulação indefinida reserva-se ao TEV não provocado/recorrente ou a fatores de risco persistentes (ex.: neoplasia ativa, SAF), o que não é o caso. 4 semanas é claramente insuficiente e a resolução do edema não define o tempo de tratamento.

Questão 23 de 220

Mulher, 29 anos, gestante de 28 semanas, previamente hígida, procura o pronto-socorro com dor e edema em membro inferior esquerdo iniciados há 2 dias, com piora progressiva. Nega dispneia, dor torácica ou febre. Ao exame: PA 118/74 mmHg, FC 88 bpm, FR 16 ipm, SatO2 98% em ar ambiente, afebril. A panturrilha esquerda apresenta circunferência 3,5 cm maior que a direita, com empastamento e dor à palpação; pulsos periféricos presentes e simétricos, sem sinais de isquemia arterial. Qual é o exame mais adequado para confirmar a hipótese diagnóstica?

Comentário

O quadro é típico de trombose venosa profunda (TVP) — a gestação é estado de hipercoagulabilidade e o edema unilateral com assimetria >3 cm e empastamento levanta forte suspeita. Correta: a ultrassonografia com Doppler venoso (compressão) é o exame de primeira linha para TVP na gestante — não usa radiação nem contraste, tem alta sensibilidade para trombose proximal e é o próximo passo lógico. Errada: o D-dímero eleva-se fisiologicamente na gravidez, perdendo valor preditivo negativo; um resultado alterado não confirma nem exclui TVP nesse contexto. Errada: a venografia por TC expõe o feto a radiação e contraste iodado, reservada a situações excepcionais, não sendo o método inicial. Errada: a flebografia com contraste é invasiva, com radiação, praticamente abandonada como primeira escolha. Errada: a angiorressonância não é o exame inicial para TVP de membros inferiores, tem menor disponibilidade e não supera o Doppler venoso nessa indicação.

Questão 24 de 220

Mulher, 32 anos, gestante de 20 semanas, apresenta trombose venosa profunda em veia femoral direita, confirmada por ultrassonografia com Doppler venoso. Encontra-se hemodinamicamente estável, sem dispneia, dor torácica ou hipoxemia, e sem sinais de tromboembolismo pulmonar. Não possui contraindicações à anticoagulação. Qual é a conduta terapêutica de escolha?

Comentário

Trata-se de TVP confirmada na gestação, com indicação de anticoagulação plena. Correta: a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) é o anticoagulante de escolha na gravidez — não atravessa a barreira placentária, tem perfil de segurança estabelecido para o feto e boa previsibilidade de dose. Errada: a varfarina atravessa a placenta e é teratogênica (embriopatia varfarínica), sobretudo no primeiro trimestre, além de risco hemorrágico fetal próximo ao parto; é contraindicada na maior parte da gestação. Errada: os anticoagulantes orais diretos (rivaroxabana) são contraindicados na gravidez por ausência de segurança comprovada e possível passagem placentária. Errada: o AAS é antiagregante plaquetário e não trata TVP estabelecida, sendo insuficiente para prevenir a progressão/embolização do trombo. Errada: meias de compressão isoladas não substituem a anticoagulação diante de TVP proximal confirmada.

Questão 25 de 220

Mulher, 38 anos, secretária, em uso de anticoncepcional oral combinado, procura o pronto-socorro com dor na panturrilha direita iniciada há 2 dias, sem trauma. Nega cirurgia recente, imobilização prolongada, neoplasia ou episódio prévio de trombose. Ao exame: PA 124/78 mmHg, FC 82 bpm, FR 16 ipm, SatO2 98%, T 36,4 °C. Panturrilha direita com dor à palpação no trajeto do sistema venoso profundo; diferença de circunferência de 2 cm em relação à esquerda; ausência de edema em toda a extensão da perna, de veias colaterais superficiais não varicosas e de empastamento. Não há diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto trombose venosa profunda. Considerando o escore de Wells, qual é a conduta diagnóstica mais apropriada?

Comentário

O escore de Wells para TVP soma pontos para os critérios presentes. Nesta paciente, apenas a dor à palpação no trajeto venoso profundo pontua (+1); a diferença de circunferência é de 2 cm (o critério exige ≥3 cm, portanto 0 ponto), não há edema de toda a perna, veias colaterais, imobilização, câncer ou TVP prévia, e não há diagnóstico alternativo mais provável (0). Total = 1 ponto, classificando como TVP 'improvável' (<2). Nessa categoria, o próximo passo é o D-dímero: se negativo, exclui TVP com alto valor preditivo negativo; se positivo, prossegue-se ao Doppler. Correta: pelo racional acima. Errada: o Doppler de imediato é a estratégia da categoria 'provável' (Wells ≥2), não da improvável, evitando exames desnecessários. Errada: anticoagulação empírica sem confirmação não se justifica em baixa probabilidade e expõe a risco hemorrágico. Errada: flebografia é invasiva e reservada a casos duvidosos, não é passo inicial. Errada: angiotomografia venosa não é exame de escolha para TVP de membros inferiores, cujo padrão inicial de imagem é o Doppler.

Questão 26 de 220

Uma mulher de 58 anos, com antecedente de neoplasia de mama em quimioterapia, procura a UPA com dor e edema em membro inferior direito iniciados há 3 dias. Ao exame: perímetro da panturrilha direita 4 cm maior que a esquerda, edema com cacifo unilateral, dor à palpação do trajeto venoso profundo e discreta rede venosa colateral superficial. Nega febre, tosse ou dispneia. Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. Calculado o escore de Wells para trombose venosa profunda, o valor obtido classifica a paciente em alta probabilidade. Diante desse cenário, qual é a conduta mais adequada para a investigação diagnóstica?

Comentário

Em paciente com alta probabilidade pelo escore de Wells, o D-dímero perde valor (não afasta o diagnóstico se negativo), e o próximo passo é a ultrassonografia com Doppler venoso — exame de escolha, não invasivo e amplamente disponível no SUS (opção correta). O D-dímero só tem utilidade em baixa/moderada probabilidade para excluir TVP (opção incorreta). A flebografia é invasiva, raramente usada e não é exame de primeira linha nem próprio da APS (opção incorreta). Embora a anticoagulação possa ser iniciada empiricamente em alta suspeita, a confirmação por imagem é necessária e não deve ser dispensada (opção incorreta).

Questão 27 de 220

Um homem de 45 anos, motorista de ônibus, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor, inchaço e vermelhidão na panturrilha esquerda há 2 dias, com início após uma viagem rodoviária prolongada de 14 horas. Ao exame físico apresenta panturrilha esquerda edemaciada, quente, com empastamento muscular e dor à dorsiflexão passiva do pé. A perna direita está normal. Sinais vitais estáveis, sem febre e sem sintomas respiratórios. Considerando o quadro clínico e o principal fator de risco identificado, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Edema unilateral de panturrilha, empastamento, dor à dorsiflexão (sinal de Homans) e imobilidade prolongada (viagem longa) configuram quadro típico de TVP (opção correta). A erisipela cursa com placa eritematosa de bordas nítidas, febre e porta de entrada, geralmente com sinais inflamatórios mais exuberantes e sistêmicos (opção incorreta). A insuficiência venosa crônica é bilateral, de instalação lenta, com varizes e dermatite ocre, não aguda e unilateral (opção incorreta). A ruptura de cisto de Baker causa dor súbita e equimose, mas não se associa a fator de risco tromboembólico e é menos provável que TVP nesse contexto (opção incorreta).

Questão 28 de 220

Uma mulher de 34 anos, usuária de anticoncepcional oral, procura o pronto-socorro com dor discreta e leve edema na panturrilha direita há 2 dias. Ao exame, a diferença de perímetro entre as panturrilhas é de menos de 3 cm, não há dilatação de veias colaterais e a paciente relata que na semana anterior torceu o tornozelo praticando corrida. Aplicado o escore de Wells, a paciente é classificada como baixa probabilidade para trombose venosa profunda. Nesse contexto de baixa probabilidade clínica, qual é a conduta mais adequada para prosseguir a investigação?

Comentário

Em paciente com baixa probabilidade pelo escore de Wells, a estratégia validada é dosar o D-dímero: um resultado negativo, pelo seu elevado valor preditivo negativo, permite afastar a TVP com segurança sem necessidade de imagem (opção correta). Solicitar Doppler é reservado para D-dímero positivo ou probabilidade intermediária/alta; iniciar anticoagulação com Doppler normal é inadequado (opção incorreta). Anticoagular sem confirmação diagnóstica em baixa probabilidade expõe a risco hemorrágico desnecessário (opção incorreta). Dispensar sem estratificação, apesar do trauma, é inseguro porque o anticoncepcional é fator de risco e o quadro não pode ser presumido benigno sem o D-dímero (opção incorreta).

Questão 29 de 220

Uma mulher de 58 anos comparece à unidade de pronto atendimento com dor e aumento de volume na panturrilha direita há 2 dias. Foi submetida a artroplastia total de joelho direito há 3 semanas, permanecendo com deambulação restrita e uso de andador desde então. Nega dispneia, dor torácica, febre ou trauma recente. Faz uso de losartana para hipertensão. Ao exame: afebril, PA 132x84 mmHg, FC 88 bpm, SpO2 97% em ar ambiente. Membro inferior direito com edema depressível restrito ao lado sintomático, dor à palpação no trajeto venoso profundo da panturrilha e diferença de circunferência de 4 cm em relação ao contralateral, medida 10 cm abaixo da tuberosidade tibial. Não há sinais flogísticos cutâneos nem porta de entrada.

Comentário

A soma do escore de Wells é 4 pontos (imobilização/cirurgia de grande porte nas últimas 12 semanas = 1; dor à palpação do trajeto venoso profundo = 1; panturrilha com aumento > 3 cm em relação ao contralateral = 1; edema depressível restrito ao membro sintomático = 1), sem diagnóstico alternativo igualmente provável. Escore maior ou igual a 3 (ou maior ou igual a 2 na versão dicotomizada) indica probabilidade alta/TVP provável, e nesse cenário o próximo passo é o exame de imagem: a ultrassonografia venosa com compressão é o método de escolha, disponível no SUS, não invasivo e com alta acurácia para trombose proximal. A alternativa que classifica como baixa probabilidade erra no cálculo; além disso, o dímero-D tem valor limitado no pós-operatório recente, quando é frequentemente falso-positivo, e nunca deve ser usado para excluir TVP em probabilidade alta. Celulite não explica o edema com dor no trajeto venoso profundo na ausência de sinais flogísticos e porta de entrada. Iniciar varfarina isolada é inadequado por dois motivos: não se anticoagula sem confirmação quando o exame está prontamente disponível e, mesmo se indicado, o antagonista da vitamina K exige sobreposição com anticoagulante parenteral.

Questão 30 de 220

Um homem de 42 anos procura a unidade de saúde da família queixando-se de dor na panturrilha esquerda iniciada há 3 dias, logo após uma partida de futebol, quando sentiu uma fisgada súbita durante uma arrancada. Refere dor que piora ao caminhar e à dorsiflexão do pé. Nega cirurgias, imobilizações, viagens prolongadas, câncer ou episódios prévios semelhantes. Não usa medicações. Ao exame: bom estado geral, afebril, panturrilha esquerda com dor localizada à palpação do ventre muscular e equimose incipiente, sem aumento de volume da perna, sem edema depressível e com diferença de circunferência de 0,5 cm em relação ao lado direito. Solicitado dímero-D, cujo resultado é 220 ng/mL (referência: até 500 ng/mL).

Comentário

O escore de Wells é negativo: apenas 1 ponto pela dor localizada, subtraído de 2 pontos porque há diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP (estiramento muscular da panturrilha após esforço súbito, com equimose), resultando em -1 ponto, ou seja, TVP improvável/baixa probabilidade. Nessa faixa, o dímero-D negativo tem valor preditivo negativo suficiente para excluir o diagnóstico com segurança, encerrando a investigação e permitindo tratar a lesão muscular com analgesia, repouso relativo e orientação de retorno se piora. A segunda alternativa erra ao negar o papel do dímero-D: ele não serve para excluir TVP em probabilidade alta, mas é justamente validado como teste de exclusão em probabilidade baixa. Anticoagular empiricamente expõe o paciente a risco hemorrágico sem indicação, ainda mais com TVP já excluída. A flebografia é invasiva, usa contraste iodado e foi praticamente abandonada na prática, reservada a casos excepcionais com ultrassonografia inconclusiva — nunca como exame inicial.

Questão 31 de 220

Mulher de 41 anos comparece à unidade de saúde da família queixando-se de dor na panturrilha esquerda há dois dias, de início gradual, sem trauma. Usa anticoncepcional oral combinado há quatro anos. Nega cirurgias, imobilização, viagens prolongadas, internações recentes, neoplasia e trombose prévia. Ao exame: deambula sem dificuldade; panturrilha esquerda dolorosa à palpação ao longo do trajeto venoso profundo; ausência de cacifo, de dilatação de veias superficiais colaterais e de eritema ou calor; a diferença de circunferência entre as panturrilhas é de 1 cm, aferida 10 cm abaixo da tuberosidade tibial. Sinais vitais normais e não há diagnóstico alternativo evidente. Considerando o escore de Wells, qual é a conduta adequada?

Comentário

A paciente pontua apenas 1 no escore de Wells (dor à palpação do trajeto venoso profundo), pois a diferença de circunferência é menor que 3 cm e não há cacifo, colaterais, imobilização, câncer nem TVP prévia. Escore menor que 2 classifica a probabilidade como IMPROVÁVEL, e nessa faixa o D-dímero tem alto valor preditivo negativo: se negativo, exclui TVP com segurança e dispensa a ultrassonografia (estratégia recomendada pelas diretrizes brasileiras e internacionais). A alternativa de anticoagular empiricamente é incorreta porque o escore não indica alta probabilidade e não se anticoagula sem confirmação em paciente de baixo risco. Dar alta sem exame algum é inadequado: o escore de Wells isolado não exclui TVP; ele apenas define a estratégia diagnóstica. Solicitar ultrassonografia de imediato seria o passo correto se a probabilidade fosse provável (Wells maior ou igual a 2); o uso de anticoncepcional não invalida o D-dímero, que é um marcador de fibrinólise e permanece útil na probabilidade baixa.

Questão 32 de 220

Mulher de 62 anos retorna à unidade básica de saúde no décimo dia de pós-operatório de artroplastia total do joelho direito, referindo dor e inchaço progressivos na perna operada há três dias. Ao exame: edema depressível da panturrilha e do tornozelo direitos, circunferência da panturrilha 4 cm maior que a contralateral, dor à palpação do trajeto venoso profundo e dilatação de veias superficiais não varicosas; ferida operatória limpa, sem secreção, sem eritema delimitado e sem febre. Sinais vitais normais. A hipótese é de trombose venosa profunda e o escore de Wells indica probabilidade alta. Qual é o exame complementar inicial de escolha para confirmar o diagnóstico?

Comentário

Na suspeita de trombose venosa profunda de membro inferior, o exame inicial de escolha é a ultrassonografia com Doppler (duplex scan) venoso, por ser não invasiva, disponível no SUS, sem radiação ou contraste e com boa acurácia para trombose proximal — o critério diagnóstico principal é a não compressibilidade da veia. O D-dímero é inadequado aqui: só tem papel de exclusão quando a probabilidade pré-teste é baixa/improvável, e neste caso a probabilidade é alta, além de estar previsivelmente elevado no pós-operatório recente. A flebografia com contraste, embora historicamente o padrão-ouro, é invasiva, usa contraste iodado e hoje fica reservada a casos duvidosos ou a procedimentos endovasculares, não sendo exame inicial. A angiotomografia de tórax investiga tromboembolismo pulmonar, e a paciente não apresenta dispneia, dor torácica ou instabilidade — não avalia as veias do membro inferior.

Questão 33 de 220

Um homem de 62 anos procura a UPA com dor e aumento de volume de toda a perna esquerda há 2 dias. Foi submetido a artroplastia total de joelho esquerdo há 3 semanas, com alta no 3º dia de internação e uso irregular da tromboprofilaxia prescrita. Nega dispneia, dor torácica, febre ou trauma. Ao exame: afebril, FC 84 bpm, PA 130x80 mmHg, FR 16 irpm, SpO2 97% em ar ambiente. Membro inferior esquerdo com edema de toda a extremidade, cacifo presente apenas à esquerda, dor à palpação do trajeto venoso profundo e circunferência da panturrilha 4 cm maior que a contralateral. Não há porta de entrada cutânea, sinais flogísticos superficiais nem diagnóstico alternativo mais provável. Considerando a estratificação de probabilidade pré-teste pelo escore de Wells, a conduta diagnóstica adequada é

Comentário

O escore de Wells soma 5 pontos: cirurgia de grande porte nas últimas 12 semanas (+1), edema de todo o membro (+1), edema com cacifo restrito ao membro sintomático (+1), dor à palpação do trajeto venoso profundo (+1) e panturrilha com diferença > 3 cm (+1), sem desconto por diagnóstico alternativo. Trata-se, portanto, de alta probabilidade pré-teste ("TVP provável"), situação em que o algoritmo do Ministério da Saúde/diretrizes vigentes indica ir direto à ultrassonografia venosa com compressão — exame não invasivo, disponível no SUS e de alta acurácia para trombose femoropoplítea (opção correta). O dímero-D só tem utilidade quando a probabilidade pré-teste é baixa/improvável, pelo alto valor preditivo negativo; em alta probabilidade um resultado negativo não afasta TVP e, no pós-operatório recente, um positivo é inespecífico. A flebografia é padrão histórico, invasiva, com contraste e risco de reação/nefrotoxicidade — reservada a casos duvidosos após ultrassonografia inconclusiva, nunca como exame inicial. Anticoagulação empírica só se justifica como ponte quando a ultrassonografia não pode ser feita em tempo hábil, e ainda assim exige confirmação posterior; tratar 3 meses sem diagnóstico expõe o paciente a risco hemorrágico injustificado.

Questão 34 de 220

Mulher de 62 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor e edema na panturrilha esquerda há 3 dias, de início gradual. Tem osteoartrite de joelho esquerdo com cisto de Baker documentado em ultrassonografia prévia. Nega neoplasia, cirurgia recente, imobilização, acamamento ou trombose venosa prévia. Ao exame: edema depressível apenas na panturrilha, dor à palpação do trajeto venoso profundo, diferença de circunferência de 1,5 cm entre as panturrilhas, sem veias colaterais. Considerando a probabilidade clínica pré-teste, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Pelo escore de Wells para TVP a paciente soma: dor à palpação do trajeto venoso profundo (+1) e edema depressível no membro sintomático (+1), mas há diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP — cisto de Baker roto (−2). Total = 0, ou seja, BAIXA probabilidade (≤0). Nessa faixa, o D-dímero de alta sensibilidade tem excelente valor preditivo negativo e, se negativo, exclui TVP com segurança, evitando exame de imagem — estratégia custo-efetiva e apropriada à APS. A alternativa que indica USG imediata erra ao classificar como alta probabilidade (exigiria ≥3 pontos; a subtração de 2 pontos pelo diagnóstico alternativo é o ponto-chave). A anticoagulação empírica só se justifica em probabilidade alta com exame indisponível em curto prazo, não em baixa probabilidade. Ignorar a hipótese de TVP e tratar apenas como artropatia é inseguro: a diferença de circunferência e a dor no trajeto venoso exigem exclusão objetiva.

Questão 35 de 220

Homem de 68 anos, com adenocarcinoma de próstata em quimioterapia, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor e aumento de volume do membro inferior direito há 2 dias. Exame físico: edema de todo o membro, depressível, panturrilha direita 4 cm maior que a esquerda, dor à palpação do trajeto venoso profundo, sem sinais flogísticos cutâneos. PA 130x80 mmHg, FC 88 bpm, FR 16 irpm, SpO2 97% em ar ambiente. Qual é o próximo passo diagnóstico mais adequado?

Comentário

O escore de Wells soma 5 pontos: câncer ativo (+1), edema de todo o membro (+1), panturrilha >3 cm maior que a contralateral (+1), dor à palpação do trajeto venoso profundo (+1) e edema depressível no membro sintomático (+1) — probabilidade ALTA (≥3). Nessa faixa o D-dímero não deve ser usado para triagem: sua baixa especificidade (ainda menor em neoplasia ativa) e o valor preditivo negativo insuficiente diante de pré-teste alto tornam um resultado normal incapaz de excluir TVP; a conduta é imagem direta com ultrassonografia com Doppler/compressão venosa. Usar D-dímero como filtro (primeira alternativa) atrasaria o diagnóstico e é justamente o erro a evitar. A angiotomografia de tórax não se justifica sem sintomas respiratórios ou instabilidade — o paciente está eupneico e com boa saturação. Apenas observar e reavaliar em 7 dias é inaceitável pelo risco de embolia pulmonar em paciente oncológico.

Questão 36 de 220

Mulher de 45 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com dor e edema na perna esquerda iniciados 4 dias após viagem aérea de 12 horas. Ao exame, o membro esquerdo está edemaciado, com aumento de circunferência da panturrilha e dor à palpação. A hipótese diagnóstica é trombose venosa profunda de membro inferior. Qual é o exame de imagem de escolha para confirmação diagnóstica nesse cenário?

Comentário

A ultrassonografia com Doppler venoso, baseada na perda de compressibilidade da veia, é o exame de escolha para o diagnóstico de TVP de membros inferiores: é não invasiva, sem radiação ou contraste, de alta sensibilidade e especificidade para trombose proximal e amplamente disponível na rede SUS. A flebografia contrastada, embora historicamente considerada padrão-ouro, é invasiva, usa contraste iodado e hoje fica reservada a casos excepcionais. A angiorressonância venosa é cara, pouco disponível e restrita a territórios de difícil acesso ao ultrassom (por exemplo, veias pélvicas/cava). A cintilografia com fibrinogênio marcado está em desuso e não faz parte da propedêutica atual.

Questão 37 de 220

Mulher de 62 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com dor e aumento de volume na panturrilha esquerda há 3 dias. Ao exame, apresenta edema depressível restrito ao membro sintomático, dor à palpação do trajeto venoso profundo e diferença de circunferência de 4 cm em relação à panturrilha direita. Nega cirurgia ou imobilização recentes, câncer ou episódio prévio semelhante; deambula normalmente. Considerando o quadro e o escore de Wells estimado, qual é a conduta mais adequada para confirmar a hipótese diagnóstica?

Comentário

O escore de Wells é alto (edema unilateral, dor no trajeto e assimetria >3 cm), configurando alta probabilidade pré-teste; nesse cenário o próximo passo é a ultrassonografia com Doppler venoso, que confirma ou afasta a trombose. O D-dímero não é útil na alta probabilidade, pois seu valor negativo não exclui TVP. A radiografia não avalia trombo venoso. Anticoagular sem confirmação, com alta, é inadequado antes do exame de imagem.

Questão 38 de 220

Mulher de 55 anos, em quimioterapia por câncer de mama e com trombose venosa profunda prévia documentada, chega ao pronto-atendimento com edema de todo o membro inferior direito, dor ao longo do trajeto venoso e assimetria de 5 cm entre as panturrilhas. O médico plantonista, ao avaliar o caso, solicitou D-dímero, que retornou negativo. Diante da probabilidade pré-teste e desse resultado laboratorial, qual é a conduta correta?

Comentário

A paciente tem escore de Wells alto (câncer ativo, TVP prévia, edema de todo o membro, dor no trajeto e assimetria >3 cm). Na alta probabilidade, um D-dímero negativo NÃO exclui o diagnóstico — o exame só tem valor de exclusão na baixa/moderada probabilidade — impondo a ultrassonografia Doppler. Por isso é errado dar alta pelo D-dímero. Repetir o D-dímero não muda a conduta. Anticoagular empiricamente e depois suspender é insegura frente à possibilidade de confirmar por imagem.

Questão 39 de 220

Homem de 48 anos, previamente hígido, teve ultrassonografia com Doppler venoso confirmando trombose venosa profunda proximal (veia femoral) no membro inferior direito, após retorno de viagem prolongada. Encontra-se hemodinamicamente estável, sem dispneia, sem dor torácica e sem sinais de isquemia do membro. Não há sangramento ativo, plaquetopenia ou outras contraindicações. Nega hepatopatia ou nefropatia. Qual é a conduta terapêutica inicial mais apropriada para este paciente?

Comentário

Na TVP proximal confirmada em paciente estável e sem contraindicações, o tratamento de primeira linha é a anticoagulação plena, que pode ser ambulatorial em casos selecionados. A trombólise sistêmica reserva-se a situações graves como phlegmasia cerulea dolens, com maior risco hemorrágico. O filtro de veia cava só é indicado quando há contraindicação absoluta à anticoagulação, o que não ocorre aqui. O AAS não é anticoagulante e não trata TVP; repouso isolado não previne embolia.

Questão 40 de 220

Mulher de 47 anos comparece ao pronto-socorro com dor e empastamento na panturrilha direita há 3 dias, de início progressivo. Refere voo internacional de 11 horas há 5 dias e uso de anticoncepcional oral combinado. Nega neoplasia, cirurgia ou imobilização recentes, internação prolongada e episódio prévio de trombose. Ao exame: afebril, panturrilha direita com circunferência 3,5 cm maior que a contralateral, dor à palpação do trajeto do sistema venoso profundo, sem edema de todo o membro, sem cacifo e sem veias colaterais superficiais não varicosas. Não há hipótese alternativa tão ou mais provável. Assinale a alternativa que traz a pontuação correta do escore de Wells e a conduta adequada.

Comentário

A pegadinha está em quais itens realmente pontuam no escore de Wells para TVP. Viagem aérea prolongada e uso de anticoncepcional são fatores de risco epidemiológicos, mas NÃO integram o escore — o item de imobilidade exige acamamento por 3 dias ou mais, cirurgia de grande porte nas últimas 12 semanas, paralisia ou paresia, ou imobilização gessada do membro. Pontuam aqui apenas assimetria de panturrilha acima de 3 cm (+1) e dor à palpação do trajeto venoso profundo (+1), totalizando 2 pontos. No modelo dicotômico, Wells ≥ 2 classifica como TVP PROVÁVEL, e a conduta é ultrassonografia com compressão — nesse estrato o D-dímero negativo não tem valor preditivo negativo suficiente. Chegar a 4 pontos superestima a pontuação e ainda anticoagula sem confirmação, com ultrassom disponível. Chegar a 0 ponto subestima, ignorando os dois itens presentes. A flebografia foi substituída pela ultrassonografia como exame inicial, ficando reservada a casos duvidosos.

Questão 41 de 220

Homem de 55 anos, hipertenso, procura a UPA por dor em panturrilha direita há 2 dias, iniciada após partida de futebol. Nega neoplasia, cirurgia, imobilização, acamamento ou trombose prévia. Ao exame: ativo, deambulando, panturrilha direita com discreta dor à palpação do trajeto venoso profundo, sem aumento de volume mensurável (diferença de 1 cm), sem cacifo, sem circulação colateral; presença de varizes bilaterais de longa data. O médico considera igualmente provável estiramento muscular. Solicita D-dímero: 780 ng/mL (valor de referência < 500 ng/mL). Qual a conduta adequada neste momento?

Comentário

Raciocínio em dois passos. Primeiro: o escore de Wells soma +1 (dor à palpação do trajeto venoso profundo) e −2 (diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP) = −1, ou seja, TVP IMPROVÁVEL (menos de 2 pontos). Segundo: no estrato improvável, o algoritmo prevê D-dímero — se NEGATIVO, exclui-se TVP com segurança; se POSITIVO, como neste caso, a ultrassonografia com compressão é obrigatória, pois o D-dímero tem alta sensibilidade e baixa especificidade (eleva-se por trauma, inflamação, idade, gestação). Excluir TVP pelo Wells improvável inverte a lógica: esse estrato só exclui com D-dímero negativo. Anticoagular de imediato trata sem confirmação um paciente de baixa probabilidade, com ultrassom prontamente disponível. A angiotomografia não se justifica: o paciente não tem sintomas respiratórios, e D-dímero alterado isolado não é indicação de investigar TEP.

Questão 42 de 220

Mulher de 70 anos, em quimioterapia para adenocarcinoma de cólon, é levada ao pronto-socorro com dor e aumento de volume de todo o membro inferior esquerdo há 24 horas. Ao exame: membro globalmente edemaciado, com cacifo restrito ao lado sintomático, circulação colateral superficial não varicosa, assimetria de panturrilha de 5 cm e dor à palpação do trajeto venoso profundo. Não há hipótese diagnóstica alternativa mais provável. O escore de Wells é de alta probabilidade para trombose venosa profunda. Qual o exame de imagem inicial de escolha para confirmar o diagnóstico?

Comentário

Diante de escore de Wells de alta probabilidade (aqui somam-se neoplasia ativa, edema de todo o membro, cacifo assimétrico, colaterais superficiais, assimetria > 3 cm e dor à palpação do trajeto venoso profundo), o exame inicial de escolha é a ultrassonografia com compressão, associada ao Doppler colorido: é não invasiva, disponível, sem contraste e com alta acurácia para trombose proximal. A flebografia é o antigo padrão-ouro, hoje invasiva e reservada a casos duvidosos ou a procedimentos endovasculares. A angiotomografia fica para suspeita de trombose ileocava/pélvica com ultrassonografia inconclusiva. O D-dímero é exame de exclusão em pacientes de baixa probabilidade — não confirma diagnóstico e, em paciente oncológica, está quase sempre elevado.

Questão 43 de 220

Mulher de 58 anos procura a UPA com dor e edema na panturrilha direita iniciados há 3 dias, sem trauma. Está no 12º dia de pós-operatório de artroplastia total de joelho direito e permanece pouco deambulante. Ao exame: panturrilha direita com aumento de 4 cm de circunferência em relação à contralateral, empastamento muscular, edema depressível e dor à palpação do trajeto venoso profundo. Sem dispneia ou dor torácica. Aplicando o escore de Wells para trombose venosa profunda, a paciente pontua na faixa de alta probabilidade. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Paciente com Wells de alta probabilidade (pós-operatório recente/imobilização, edema >3 cm, empastamento, dor no trajeto venoso) tem probabilidade pré-teste elevada, na qual o D-dímero perde valor de exclusão; a conduta é imagem — USG com Doppler venoso, exame de escolha para confirmar TVP. Por isso solicitar D-dímero está errado: com alta probabilidade, D-dímero negativo não afasta o diagnóstico. A angiotomografia é desnecessária na ausência de sintomas respiratórios. Prescrever meia elástica adia a investigação de uma TVP provável, expondo a risco de embolia.

Questão 44 de 220

Homem de 45 anos, previamente hígido, chega ao ambulatório com edema e dor discreta na panturrilha esquerda há 4 dias. Nega cirurgia, imobilização, câncer, viagens prolongadas ou trombose prévia. Ao exame: diferença de circunferência de 2 cm entre as panturrilhas, sem empastamento importante, edema leve depressível apenas na perna acometida. O médico considera, como diagnóstico alternativo igualmente plausível, um cisto de Baker roto. Considerando o escore de Wells para TVP e o desdobramento diagnóstico adequado à probabilidade estimada, qual conduta é a mais apropriada?

Comentário

Somando os pontos de Wells: a diferença de circunferência é de 2 cm (não pontua, pois exige >3 cm); há edema depressível restrito à perna sintomática (+1) e existe diagnóstico alternativo tão ou mais provável que TVP (-2), resultando em saldo negativo. Isso cai na faixa improvável/baixa probabilidade, situação em que a estratégia validada é D-dímero: se negativo, exclui TVP com segurança, evitando USG. Anticoagular empiricamente expõe o paciente sem confirmar probabilidade elevada. Classificar como alta probabilidade é erro de estratificação. Repetir a medida em 7 dias adia perigosamente a investigação.

Questão 45 de 220

Mulher de 67 anos, em quimioterapia por adenocarcinoma de pulmão, é atendida no pronto-socorro com edema doloroso de todo o membro inferior direito iniciado há 2 dias. Ao exame há empastamento de panturrilha, edema unilateral com cacifo e veias colaterais superficiais dilatadas na coxa. O médico calcula o escore de Wells e o classifica como alta probabilidade de TVP; solicita ultrassonografia com Doppler venoso, que confirma trombose em veia femoral. A paciente está hemodinamicamente estável e sem sangramento ativo. Qual é a conduta de anticoagulação inicial mais adequada para esta paciente?

Comentário

Em TVP associada a câncer ativo, as diretrizes recomendam anticoagulação plena, e a heparina de baixo peso molecular (ou anticoagulantes orais diretos em casos selecionados) é a primeira linha, com eficácia superior à varfarina neste contexto. Inadequada: TVP proximal confirmada exige anticoagulação, e a neoplasia é fator de risco, não contraindicação na ausência de sangramento. Errada porque varfarina não deve ser iniciada isolada — sem heparina de sobreposição há risco de estado pró-trombótico transitório, além de ser inferior à HBPM no câncer. E o filtro de veia cava reserva-se à contraindicação à anticoagulação, o que não é o caso.

Questão 46 de 220

Mulher de 42 anos, obesa, em uso de contraceptivo oral combinado, procura o pronto-socorro com dor e endurecimento em face medial da coxa esquerda há 4 dias. Ao exame: cordão endurecido, eritematoso e doloroso à palpação, de trajeto varicoso, estendendo-se da coxa média até a raiz da coxa; panturrilha livre, sem edema assimétrico, sem dispneia. Ultrassonografia com Doppler: trombose de veia safena magna com extremidade proximal do trombo a 2 cm da junção safeno-femoral; sistema venoso profundo pérvio. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Trata-se de tromboflebite superficial (trombose de veia superficial) da safena magna. O dado que define a conduta é a distância do trombo à junção safeno-femoral: quando o trombo está a menos de 3 cm da junção (ou já a acomete), o risco de progressão para o sistema profundo e de embolia pulmonar é alto, e o tratamento deve ser anticoagulação em dose terapêutica, como na TVP. Fondaparinux 2,5 mg/dia por 45 dias é o esquema validado (CALISTO) para tromboses superficiais com ≥ 5 cm de extensão e situadas a mais de 3 cm da junção — momento errado para este caso. AINE + compressão isolados são reservados a tromboses curtas e distantes da junção. A ligadura da crossa isolada, sem anticoagulação, foi abandonada como conduta de rotina — o tratamento inicial é clínico, com a correção das varizes programada eletivamente.

Questão 47 de 220

Mulher de 34 anos, previamente hígida, procura a UPA com dor e leve empastamento na panturrilha direita há dois dias, iniciados logo após corrida de 10 km. Nega neoplasia, cirurgia recente, imobilização, trombose prévia ou uso de anticoncepcional. Ao exame: afebril, dor à palpação restrita ao ventre muscular da panturrilha, sem edema de todo o membro, diferença de circunferência de 0,8 cm entre as panturrilhas, sem cacifo assimétrico e sem veias colaterais superficiais. D-dímero por ELISA de alta sensibilidade negativo. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Pelo escore de Wells a paciente soma no máximo 1 ponto (ausência de câncer, imobilização, cirurgia, edema de todo o membro, cacifo assimétrico, veias colaterais e TVP prévia; diferença de panturrilhas < 3 cm), classificando-se como TVP improvável. Nessa faixa, D-dímero de alta sensibilidade negativo tem valor preditivo negativo próximo de 100% e encerra a investigação, sem necessidade de imagem — a hipótese passa a ser lesão muscular por esforço. Errada: o D-dímero afasta o diagnóstico justamente quando a probabilidade pré-teste é baixa. Expõe a sangramento sem diagnóstico estabelecido. Repetir o marcador não agrega em probabilidade baixa já com resultado negativo.

Questão 48 de 220

Homem de 68 anos, em quimioterapia para adenocarcinoma de pulmão, chega ao pronto-socorro com edema doloroso de todo o membro inferior esquerdo há três dias. Exame: cacifo assimétrico, dilatação de veias superficiais não varicosas, dor à palpação do trajeto venoso profundo e diferença de 4 cm entre as panturrilhas; não há diagnóstico alternativo mais provável. A ultrassonografia com Doppler restrita ao sistema venoso proximal (femoral comum, femoral e poplítea), feita na admissão, não demonstrou trombo. Assinale a conduta correta.

Comentário

O escore de Wells soma 5 pontos (câncer ativo, edema de todo o membro, cacifo assimétrico, veias colaterais, panturrilha > 3 cm), ou seja, alta probabilidade. Nessa situação a ultrassonografia proximal negativa não exclui TVP — pode haver trombo distal ou de segmento não estudado —, e a conduta padronizada é ultrassom seriado em 5 a 7 dias ou exame de membro inteiro. Errada: e perigosa: em probabilidade alta o D-dímero negativo não exclui o diagnóstico, além de o câncer elevar o marcador de forma inespecífica. Fecha diagnóstico alternativo sem sustentação e ignora a alta probabilidade. Aguardar sintomas de embolia pulmonar significa esperar a complicação que a investigação pretende evitar.

Questão 49 de 220

Mulher de 34 anos, previamente hígida, em uso de anticoncepcional oral combinado há 3 anos, procura o pronto-socorro por dor em panturrilha direita iniciada há 3 dias, após longa viagem de ônibus. Nega neoplasia, trauma, imobilização, cirurgia recente ou trombose prévia. Exame físico: afebril, dor à palpação do trajeto venoso profundo da panturrilha direita, sem edema depressível assimétrico, sem circulação colateral superficial; perímetro da panturrilha direita 34 cm e da esquerda 33 cm. Traz D-dímero de 280 ng/mL (valor de referência: < 500 ng/mL). Assinale a conduta correta.

Comentário

No escore de Wells para trombose venosa profunda (TVP), a paciente pontua apenas por dor à palpação ao longo da distribuição do sistema venoso profundo (+1). O aumento do perímetro da panturrilha só pontua se for maior que 3 cm em relação à contralateral (aqui é 1 cm); não há edema depressível confinado à perna sintomática, veias colaterais superficiais, câncer ativo, imobilização/paresia, acamamento ou cirurgia maior recente, nem TVP prévia. Uso de anticoncepcional, viagem prolongada e gestação são fatores de risco epidemiológicos, mas NÃO são itens do escore — essa é a pegadinha central. Wells = 1 classifica como 'TVP pouco provável' (escore ≤ 1 no modelo dicotômico) e, nessa faixa, um D-dímero negativo tem valor preditivo negativo alto o bastante para excluir TVP, dispensando ultrassonografia. Anticoagular empiricamente trata sem diagnóstico e erra a pontuação do escore. Solicitar a ultrassonografia mesmo assim inverte a lógica: é justamente na baixa probabilidade que o D-dímero negativo exclui a doença — o Doppler seria obrigatório se o Wells fosse ≥ 2 (nesse caso o D-dímero não deve ser usado para excluir). Repetir o D-dímero em 7 dias mantém observação e profilaxia sem indicação.

Questão 50 de 220

Homem de 55 anos chega ao pronto-socorro com dor intensa e progressiva em todo o membro inferior direito há 12 horas. Ao exame: membro globalmente muito edemaciado e tenso, com coloração cianótica difusa, dor desproporcional, enchimento capilar lentificado nos pododáctilos e pulsos distais de difícil palpação pelo edema. Pressão arterial 92 por 58 mmHg, frequência cardíaca 118 bpm. Ultrassom mostra trombose extensa dos segmentos ilíaco, femoral e poplíteo à direita. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

O quadro é de phlegmasia cerulea dolens: trombose iliofemoral maciça que oclui também a drenagem colateral, produzindo membro muito edemaciado, tenso e cianótico, com aumento da pressão nos compartimentos, comprometimento da perfusão e risco de gangrena venosa e perda do membro. A hipotensão e a taquicardia decorrem do sequestro de volume no membro. Nesse cenário a trombólise é o tratamento de escolha, isolada ou combinada à trombectomia fármaco-mecânica, e a trombectomia cirúrgica com fasciotomia torna-se obrigatória quando não há resposta ao fibrinolítico. A cianose e a trombose venosa demonstrada afastam isquemia arterial aguda, cujo membro é pálido e frio com ausência de pulsos por oclusão arterial. Anticoagulação isolada é insuficiente diante da ameaça ao membro, a síndrome pós-trombótica é sequela crônica e não quadro agudo, e a fasciotomia sem tratar a trombose não resolve a causa da hipertensão compartimental.

Questão 51 de 220

Quatro pacientes completaram o tratamento inicial de trombose venosa profunda proximal e retornam para definir a duração da anticoagulação: (1) homem de 40 anos com trombose três semanas após artroplastia de quadril, sem outros fatores; (2) mulher de 45 anos com primeiro episódio sem qualquer fator desencadeante identificado; (3) homem de 67 anos com adenocarcinoma gástrico em quimioterapia; (4) mulher de 55 anos no segundo episódio de trombose, o primeiro há três anos, também sem fator desencadeante. Qual a associação correta de duração?

Comentário

Quem decide a duração é o gatilho, não o trombo. O primeiro paciente tem trombose provocada por fator transitório maior — cirurgia nas últimas 12 semanas: trata 3 a 6 meses e suspende, porque prolongar para 6 a 12 meses não compra proteção depois que a droga sai. A segunda tem trombose não provocada em primeiro episódio, indicação de anticoagulação por tempo indeterminado, com a possibilidade de reduzir a dose na fase de prevenção secundária (rivaroxabana 10 mg por dia ou apixabana 2,5 mg de 12 em 12 horas). O terceiro tem câncer ativo, e a anticoagulação se mantém enquanto o câncer estiver ativo ou em tratamento, respeitado o mínimo de 3 a 6 meses. A quarta é recorrência sem fator desencadeante, também indicação de tempo indeterminado. As demais alternativas ou uniformizam a duração, o que ignora a lógica do gatilho, ou invertem os cenários.

Questão 52 de 220

Mulher de 52 anos tem trombose venosa profunda de veia femoral direita confirmada ao ultrassom com compressão, dois dias após retorno de viagem aérea prolongada com imobilização por bota gessada em pé direito por fratura. Sem contraindicação a anticoagulação, função renal normal, sem câncer. Optou-se por rivaroxabana. Qual o esquema correto?

Comentário

A rivaroxabana tem fase de ataque de 15 mg por via oral de 12 em 12 horas por 21 dias, seguida de 20 mg uma vez ao dia como manutenção, e dispensa heparina inicial — a própria fase de ataque cumpre esse papel. Prescrever 20 mg desde o primeiro dia deixa a paciente subanticoagulada justamente na fase de maior risco de extensão do trombo e de embolização. A dose de 10 mg por dia é a de anticoagulação estendida, usada na prevenção secundária depois do tratamento primário, e não serve para a fase aguda. O esquema de 5 dias de ataque pertence à apixabana (10 mg de 12 em 12 horas por 5 dias, depois 5 mg de 12 em 12 horas), e são a dabigatrana e a edoxabana — não a rivaroxabana — que exigem 5 dias de heparina parenteral antes de começar.

Questão 53 de 220

Homem de 47 anos, previamente hígido, procura a unidade de pronto atendimento por dor em panturrilha direita há três dias, iniciada após partida de futebol. Ao exame: dor à palpação da panturrilha direita, sem edema de todo o membro, panturrilha direita 1,5 cm maior que a esquerda, equimose na face posterior da panturrilha e dor à dorsiflexão passiva do pé. Sem cirurgia, sem imobilização, sem internação e sem câncer. Aplicando o escore de Wells, qual a pontuação e a conduta?

Comentário

O único item positivo é a dor localizada à palpação no trajeto do sistema venoso profundo (+1). A panturrilha tem 1,5 cm de diferença, abaixo do corte de 3 cm, e não há edema de todo o membro, cacifo restrito, colaterais, câncer, cirurgia, imobilização nem trombose prévia. Em compensação, a história de esforço com equimose local descreve um hematoma ou uma ruptura muscular de gastrocnêmio — um diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto trombose, o que subtrai 2 pontos. O total é menos 1: baixa probabilidade, e nessa faixa o algoritmo começa pelo D-dímero, cujo resultado negativo deixa a chance residual abaixo de 2% e encerra a investigação sem imagem. Liberar sem nenhum exame ignora que baixa probabilidade não é probabilidade zero; as demais alternativas superestimam o escore por não computarem o item negativo, que é o mais esquecido do modelo.

Questão 54 de 220

Homem de 71 anos é internado com trombose venosa profunda de veia femoral esquerda confirmada. No mesmo dia apresenta hemorragia digestiva alta por úlcera péptica, com queda de 3 g/dL de hemoglobina, e a endoscopia mostra vaso visível tratado com clipe. A equipe considera contraindicada a anticoagulação plena neste momento. Qual a conduta?

Comentário

A única indicação estabelecida de filtro de veia cava é a trombose venosa profunda proximal com contraindicação formal ao início da anticoagulação, que é exatamente o caso: hemorragia digestiva ativa com vaso visível. O filtro deve ser temporário, e a anticoagulação convencional é retomada assim que o risco de sangramento se resolver — momento em que o filtro é retirado. O filtro previne embolia pulmonar, mas não reduz mortalidade e aumenta a recorrência de trombose a longo prazo, o que torna incorreta a ideia de que ele dispensa anticoagulação futura. Dose profilática de enoxaparina não trata trombose instalada e ainda expõe ao sangramento. A trombólise dirigida por cateter é local, mas usa fibrinolítico sistemicamente absorvido e é formalmente contraindicada em sangramento ativo. Postergar sem proteção nenhuma deixa o paciente exposto à embolia justamente na fase de maior risco.

Questão 55 de 220

Mulher de 29 anos, gestante de 22 semanas, é diagnosticada com trombose venosa profunda iliofemoral esquerda ao ultrassom com compressão. Sem sangramento, sem contraindicação a anticoagulação, função renal normal. Qual a conduta terapêutica?

Comentário

A heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica é o tratamento da trombose na gestação, do diagnóstico ao fim do puerpério: enoxaparina 1 mg/kg por via subcutânea de 12 em 12 horas, mantida por toda a gestação e por pelo menos 6 semanas após o parto, com no mínimo 3 meses no total. O parto é programado entre 37 e 40 semanas, com suspensão da heparina 24 horas antes na dose terapêutica (12 horas, se profilática). A varfarina está contraindicada na gestação porque é embriopática entre a sexta e a décima segunda semana — hipoplasia nasal, anomalias do sistema nervoso central e sangramento fetal —, embora seja segura na amamentação. Os anticoagulantes orais diretos são contraindicados por atravessarem a placenta e passarem ao leite. Ácido acetilsalicílico não é tratamento de trombose venosa, e não há contraindicação à anticoagulação nesta paciente que justifique filtro de veia cava.

Questão 56 de 220

Mulher de 58 anos procura o pronto-socorro com dor e edema em panturrilha esquerda há dois dias. Fez colectomia por adenocarcinoma de cólon há três semanas e segue em acompanhamento oncológico. Ao exame: edema de todo o membro inferior esquerdo, panturrilha esquerda 3,5 cm maior que a direita, cacifo restrito à esquerda e dor à palpação no trajeto venoso profundo. Sem febre, sem porta de entrada cutânea, sem sinais de erisipela. Saturação de 97% em ar ambiente, sem dispneia. Qual a conduta diagnóstica inicial?

Comentário

O escore de Wells soma 6 pontos: câncer ativo (+1), cirurgia de grande porte nas últimas 12 semanas (+1), edema de todo o membro (+1), panturrilha com 3 cm ou mais de diferença (+1), cacifo restrito ao membro sintomático (+1) e dor à palpação no trajeto venoso profundo (+1), sem diagnóstico alternativo que justifique os menos dois. Isso é alta probabilidade, faixa em que a prevalência de trombose é de 53% — e nela o D-dímero não tem utilidade: negativo não derruba o risco o suficiente para dar alta, e positivo não muda o destino do paciente, que vai para a imagem de qualquer forma. A conduta é ultrassom com compressão direto. As alternativas que passam pelo D-dímero (a primeira e a segunda) erram pelo mesmo motivo, agravado pelo fato de que câncer ativo e pós-operatório recente são justamente duas condições que elevam o D-dímero sem trombose. A angiotomografia não é o exame inicial, e a anticoagulação empírica sem imagem por sete dias troca um exame disponível por risco de sangramento desnecessário.

Questão 57 de 220

Homem de 78 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com dor em panturrilha esquerda há dois dias. Não fez cirurgia recente, não esteve acamado, não tem câncer e não tem trombose prévia. Ao exame: dor à palpação no trajeto venoso profundo, panturrilha esquerda 2 cm maior que a direita, sem edema de todo o membro e sem cacifo restrito, sem sinais de erisipela ou outro diagnóstico alternativo evidente. Escore de Wells de 1 ponto. O D-dímero volta em 620 ng/mL. Qual a interpretação mais adequada?

Comentário

Acima dos 50 anos o corte de referência do D-dímero é ajustado multiplicando a idade por dez, em microgramas por litro: aos 78 anos o limite passa de 500 para 780 mcg/L. O resultado de 620 fica abaixo desse limite e, num paciente de baixa probabilidade pelo escore de Wells, encerra a investigação sem necessidade de imagem. O ajuste aumenta a especificidade sem perder sensibilidade, o que é exatamente o problema que ele resolve: o idoso tem D-dímero cronicamente mais alto e, pelo corte fixo, geraria ultrassons desnecessários. A alternativa que mantém o corte fixo ignora o ajuste e ainda comete um erro mais grave ao dizer que o exame confirma o diagnóstico — o D-dímero jamais confirma, apenas exclui. O exame não perde validade acima dos 75 anos, e a faixa intermediária citada na última alternativa é de 351 a 500 ng/mL, que não é o caso.

Questão 58 de 220

Mulher de 31 anos é internada com trombose venosa profunda femoral esquerda, sem fator desencadeante. Tem história de duas perdas fetais de segundo trimestre e um episódio prévio de isquemia arterial digital. Plaquetas de 96.000/mm³ e tempo de tromboplastina parcial ativada alargado que não corrige com plasma normal. A pesquisa mostra anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína I positivos, confirmados em nova coleta após 12 semanas. Recebeu rivaroxabana desde a admissão, sem sangramento e com boa evolução clínica. Qual é a conduta quanto ao anticoagulante?

Comentário

A tripla positividade confirmada em duas coletas separadas por 12 semanas, somada a trombose venosa e arterial na mesma paciente e às perdas fetais, define síndrome antifosfolípide — e é o cenário em que a regra geral se inverte: os anticoagulantes orais diretos mostraram mais eventos trombóticos que a varfarina nesse grupo, então a conduta é trocar a droga, com sobreposição de heparina até o INR entrar na faixa terapêutica. Manter o oral direto pelo menor sangramento aplica uma comparação favorável que não vale para essa síndrome. Acrescentar antiagregante não corrige a escolha errada de anticoagulante. Suspender em três meses trataria como provocado um evento de risco persistente, que pede anticoagulação por tempo indeterminado. E a plaquetopenia moderada não é, por si, motivo para manter heparina em definitivo.

Questão 59 de 220

Homem de 62 anos, com adenocarcinoma de pulmão em quimioterapia, procura o pronto-socorro por dor e edema de todo o membro inferior direito há três dias. Ao exame: dor à palpação no trajeto venoso profundo, edema de todo o membro, panturrilha direita 4 cm maior que a esquerda e cacifo restrito à direita, sem sinais de erisipela e sem outro diagnóstico alternativo evidente. Está eupneico, sem dor torácica, com saturação de 97% em ar ambiente. O D-dímero colhido na triagem é de 2.300 ng/mL. O ultrassom com compressão de todo o membro, realizado hoje, mostra todas as veias compressíveis, sem trombo. Qual é a conduta?

Comentário

A probabilidade pré-teste é alta: câncer ativo, edema de todo o membro, dor no trajeto venoso profundo, assimetria de panturrilha acima de 3 cm e cacifo restrito somam bem mais que 3 pontos. Nessa faixa, ultrassom negativo com D-dímero elevado não encerra o caso — a orientação é repetir o exame em 3 a 7 dias, porque um trombo distal pequeno pode ter escapado e progredir para o segmento proximal nesse intervalo. Encerrar a investigação confunde a especificidade excelente do método com uma sensibilidade que não é perfeita no segmento distal. Anticoagular por tempo indeterminado sem diagnóstico expõe a sangramento sem indicação estabelecida. O corte ajustado pela idade serve para excluir na probabilidade baixa, e não em quem entrou na faixa alta. E investigar trombofilia no evento agudo devolve resultado que não se interpreta e que não muda o que já se ia fazer.

Questão 60 de 220

Mulher de 44 anos, sem câncer e sem trombose prévia, é atendida no ambulatório por dor leve em panturrilha esquerda há três dias, sem edema do membro. Não esteve internada nem imobilizada. O ultrassom com compressão de todo o membro mostra trombo restrito a uma única veia muscular da panturrilha, com 2 cm de extensão, a 9 cm da junção com a veia poplítea, que está pérvia e compressível. Ela tem anemia por sangramento uterino aumentado, com hemoglobina de 9,1 g/dL. Diante dos sintomas leves e do baixo risco de extensão, a equipe opta por não anticoagular de saída. Como se conduz essa vigilância?

Comentário

Para trombose venosa distal isolada com sintomas leves e baixo risco de extensão, a diretriz CHEST admite vigilância sem anticoagulação inicial. Essa vigilância consiste em ultrassom seriado uma vez por semana durante duas semanas, ou antes se houver piora dos sintomas. Se não houver extensão, não se anticoagula; se houver extensão distal ou proximal, indica-se anticoagulação conforme a recomendação correspondente. D-dímero não é usado para monitorar trombo já diagnosticado, e uma única repetição ao fim de duas semanas não corresponde ao esquema recomendado. Fonte: CHEST Guideline and Expert Panel Report, 2021.

Questão 61 de 220

Homem de 64 anos com adenocarcinoma gástrico chega com membro inferior direito globalmente edemaciado, cianótico e extremamente doloroso há 8 horas, sem sinais de gangrena. PA 118/76 mmHg, sem sangramento ativo. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Na flegmasia o membro está ameaçado: a anticoagulação plena começa imediatamente, antes mesmo da confirmação por imagem quando a suspeita é alta, e a elevação reduz a pressão venosa. A remoção do trombo (trombólise dirigida por cateter ou trombectomia) entra quando há ameaça de gangrena venosa e o quadro tem menos de duas semanas. Adiar o anticoagulante até o exame é o erro clássico — o membro se perde nas horas em que se espera pela vaga do ultrassom. A embolectomia arterial trata o problema errado: o trombo é venoso.

Questão 62 de 220

Mulher de 34 anos, sem comorbidades, com dor e discreto edema em panturrilha direita há 2 dias, sem imobilização, cirurgia ou câncer recentes. Escore de Wells de 1 ponto (probabilidade baixa) e D-dímero de 210 ng/mL (referência até 500). A conduta correta é:

Comentário

Probabilidade clínica baixa somada a D-dímero negativo tem valor preditivo negativo alto o bastante para encerrar a investigação de trombose com segurança — é exatamente para isso que o escore existe. Pedir o ultrassom de qualquer forma é o reflexo mais comum e gera achados incidentais e ansiedade sem mudar a conduta. Anticoagular empiricamente expõe a paciente ao risco hemorrágico sem doença que o justifique. Vale lembrar que a regra vale nesse sentido: se a probabilidade fosse alta, o D-dímero normal não afastaria nada e a imagem seria obrigatória.

Questão 63 de 220

Mulher de 58 anos, quinto dia de pós-operatório de histerectomia, com dor intensa e súbita em todo o membro inferior esquerdo. Ao exame: edema tenso da raiz da coxa ao pé, cianose do membro, empastamento da panturrilha e enchimento capilar de 5 segundos nos pododáctilos; pulso pedioso apenas audível ao Doppler. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

A combinação de edema tenso de todo o membro, cianose e comprometimento secundário da perfusão distal caracteriza a trombose venosa profunda iliofemoral maciça — o edema é tão volumoso que a pressão tecidual estrangula o leito arteriolar. A oclusão arterial aguda engana porque também cursa com dor e ausência de pulso, mas ali o membro é pálido e frio e NÃO há edema: o membro murcha, não incha. A erisipela dá eritema quente com borda nítida e febre, não cianose com edema de raiz de coxa.

Questão 64 de 220

Paciente de 55 anos com adenocarcinoma de pâncreas em quimioterapia apresenta trombose venosa profunda femoropoplítea. Função renal normal, plaquetas 180.000/mm³, sem sangramento. Sobre a anticoagulação, é correto afirmar:

Comentário

O câncer ativo é fator de risco persistente: o trombo recorre quando se suspende o anticoagulante, e por isso o tratamento se estende enquanto durar a doença ou seu tratamento. Encerrar em três meses é o erro de aplicar a regra da trombose provocada por um gatilho transitório, como uma cirurgia ou uma imobilização, que desaparece. A varfarina é justamente a opção menos favorecida nesse cenário, porque a inapetência, os vômitos e as interações com a quimioterapia tornam o INR errático — heparina de baixo peso molecular ou anticoagulantes orais diretos são preferidos.

Questão 65 de 220

Em qual das situações abaixo o filtro de veia cava inferior está formalmente indicado?

Comentário

A indicação clássica do filtro é a contraindicação absoluta à anticoagulação num paciente com trombo proximal — ou seja, quando não se pode usar a droga que resolveria o problema. O filtro não trata a trombose, apenas tenta barrar êmbolos: quem está anticoagulado e respondendo bem não ganha nada e ainda assume o risco de trombose no próprio dispositivo. A trombose extensa por si só é a alternativa que mais atrai, porque parece grave o bastante para justificar o filtro — mas gravidade não é indicação, impossibilidade de anticoagular é.

Questão 66 de 220

Paciente com suspeita clínica de trombose venosa profunda iliofemoral extensa. O exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico é:

Comentário

O ultrassom com compressão é o exame de escolha: não invasivo, disponível à beira do leito e com boa acurácia para o segmento femoropoplíteo — a veia que não colaba sob compressão sela o diagnóstico. O D-dímero engana quem confunde teste de exclusão com teste de confirmação: ele só serve para AFASTAR trombose em paciente de baixa probabilidade, e num pós-operatório ou num paciente oncológico já estará elevado por outros motivos. A flebografia ficou como método de exceção, geralmente no mesmo tempo de um procedimento endovascular.

Questão 67 de 220

Homem de 62 anos com trombose venosa profunda proximal confirmada. Entre as condutas abaixo, aquela que deve ser EVITADA é:

Comentário

A varfarina leva dias para atingir o efeito antitrombótico e, nas primeiras 48 a 72 horas, reduz antes as proteínas C e S — período em que o paciente pode ficar transitoriamente mais trombogênico, com risco inclusive de necrose cutânea cumarínica. Por isso ela nunca começa sozinha: exige sobreposição com heparina até o INR estar na faixa por dois dias. Repouso absoluto no leito, que muitos ainda prescrevem por medo de deslocar o trombo, não reduz embolia e piora o desfecho — a deambulação após anticoagulação é a orientação atual.

Questão 68 de 220

Homem de 45 anos, hemodinamicamente estável, com trombose venosa profunda femoral confirmada por ultrassom, sem dor incapacitante, com função renal preservada, boa adesão e suporte domiciliar. A conduta mais adequada é:

Comentário

Trombose proximal em paciente estável, sem dor refratária e com condições de adesão é tratada em casa: os anticoagulantes orais diretos dispensam ponte parenteral prolongada e controle laboratorial. A internação para heparina endovenosa segue reservada a quem tem insuficiência renal grave, instabilidade, alto risco de sangramento ou necessidade de procedimento. Deixar sem anticoagulação para observar é o erro mais perigoso: cerca de metade das tromboses proximais não tratadas evolui com embolia pulmonar.

Questão 69 de 220

Sobre a duração da anticoagulação após episódio de trombose venosa mesentérica, qual afirmação está correta?

Comentário

A duração é decidida pela causa: fator provocador transitório e reversível permite curso limitado, enquanto trombofilia de alto risco, recorrência ou neoplasia ativa mantêm o risco vigente e sustentam tratamento indefinido. Encerrar por recanalização na imagem engana porque o vaso pérvio informa sobre o trombo antigo, não sobre a tendência trombótica que o gerou. Varizes secundárias à hipertensão portal exigem profilaxia de sangramento, mas não são, por si, motivo para deixar o paciente sem anticoagulação.

Questão 70 de 220

Mulher de 58 anos, no 7º dia de pós-operatório de histerectomia, apresenta febre de 38,3 °C, dor e edema assimétrico da panturrilha direita, com empastamento à palpação. A ferida está limpa e não há sintomas urinários ou respiratórios. Qual é a conduta inicial?

Comentário

Febre a partir do 5º dia com dor e edema assimétrico de panturrilha aponta para trombose venosa profunda, uma causa frequentemente esquecida de febre pós-operatória, e a confirmação é feita por ultrassonografia com Doppler, seguida de anticoagulação. Tratar como celulite é o erro mais comum, porque ambos cursam com dor e calor, mas a celulite tem eritema bem delimitado e porta de entrada, não empastamento com edema assimétrico. O dímero D tem pouco valor no pós-operatório recente, quando está elevado em quase todos, e observar por 72 horas expõe o paciente ao risco de embolia pulmonar.

Questão 71 de 220

Qual é a duração mínima habitual de anticoagulação para um primeiro episódio de trombose venosa profunda proximal associada a fator de risco transitório?

Comentário

Trombose proximal com fator de risco transitório identificado, como cirurgia, imobilização prolongada ou uso de contraceptivo, tem tratamento anticoagulante por pelo menos três meses, período em que o risco de recidiva ao suspender é menor. Duas semanas e seis semanas são insuficientes e associam-se a recidiva precoce. Anticoagulação por cinco anos ou indefinida é discussão de outro cenário, o da trombose não provocada, da trombofilia de alto risco ou do câncer ativo, em que a decisão pesa risco de recidiva contra risco de sangramento. Generalizar a anticoagulação vitalícia expõe pacientes de baixo risco a sangramento evitável.

Questão 72 de 220

Paciente com antecedente de trombose iliofemoral há três anos apresenta edema crônico, dor em peso ao final do dia, hiperpigmentação ocre no terço distal da perna e claudicação venosa. Qual o diagnóstico?

Comentário

Edema crônico, dor em peso que piora ao longo do dia, hiperpigmentação por depósito de hemossiderina e claudicação venosa após trombose prévia definem a síndrome pós-trombótica, consequência da obstrução residual e da lesão valvular. Linfedema primário aparece cedo, sem antecedente trombótico, e cursa com sinal de Stemmer positivo e pele espessada. Insuficiência arterial dá claudicação que melhora com o repouso em pé e pulsos reduzidos, além de pele fina e sem pelos. Erisipela é episódio agudo febril com placa eritematosa. Lipedema é bilateral, simétrico, poupa os pés e é doloroso à compressão.

Questão 73 de 220

Paciente jovem com trombose venosa iliofemoral extensa, sintomas há três dias, sem contraindicação a trombolítico. Além da anticoagulação, qual estratégia pode ser considerada para reduzir a síndrome pós-trombótica?

Comentário

Em paciente jovem, com trombose iliofemoral extensa e sintomas recentes, a remoção do trombo por cateter associada à correção da lesão compressiva com angioplastia e stent visa restaurar a patência e reduzir a síndrome pós-trombótica, sequela incapacitante desse território. Repouso prolongado favorece estase e não é mais recomendado, já que a deambulação com compressão é estimulada. Filtro de cava não trata a trombose e se reserva a contraindicação ou falha da anticoagulação. Ligadura venosa agrava a hipertensão venosa. Compressão elástica sem anticoagulação deixa a doença tromboembólica sem tratamento.

Questão 74 de 220

Qual afirmação sobre o uso do dímero D na suspeita de trombose venosa profunda está correta?

Comentário

O exame tem sensibilidade elevada e especificidade baixa, de modo que sua utilidade está em excluir a doença quando a probabilidade pré-teste é baixa, evitando exames desnecessários. Um valor elevado não confirma nada, pois sobe em infecção, gestação, câncer, pós-operatório, trauma e idade avançada, e usá-lo como confirmação leva a anticoagular quem não tem trombose. Solicitá-lo em alta probabilidade é justamente onde ele menos ajuda, porque o resultado negativo não afastaria o diagnóstico e o exame de imagem seria feito de qualquer modo. E ele nunca substitui a ultrassonografia com Doppler.

Questão 75 de 220

Paciente com trombose venosa profunda iliofemoral evolui com dor intensa, cianose do membro, edema maciço e redução do enchimento capilar, com pulsos distais de difícil palpação. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Cianose intensa, edema maciço e comprometimento da perfusão em trombose iliofemoral extensa caracterizam a flegmasia cerulea dolens, em que a obstrução venosa é tão grave que compromete o fluxo arterial; a conduta reúne anticoagulação imediata, elevação e consideração urgente de trombólise ou trombectomia para salvar o membro. Erisipela e celulite não produzem esse padrão de cianose com edema tenso. Embolia arterial cursa com membro pálido e frio, sem edema maciço inicial. Fasciotomia pode ser necessária como complemento, mas isolada não trata a causa, que é a obstrução venosa.

Questão 76 de 220

Mulher de 62 anos apresenta, no 8º dia de pós-operatório, dor e edema assimétrico em panturrilha esquerda, com empastamento e dor à dorsiflexão do pé. O exame inicial indicado é:

Comentário

O exame é não invasivo, disponível e tem boa acurácia para trombose proximal, avaliando compressibilidade venosa e fluxo. A flebografia engana por ser historicamente o exame de referência, mas é invasiva, usa contraste e foi substituída na prática. Sinais clínicos isolados têm baixa acurácia e não dispensam a confirmação por imagem.

Questão 77 de 220

Qual exame deve ser solicitado diante do diagnóstico clínico de tromboflebite superficial de membro inferior?

Comentário

A ultrassonografia com Doppler é obrigatória por duas razões: define até onde vai o trombo, informação que decide se haverá anticoagulação, e detecta trombose venosa profunda concomitante, presente em parcela nada desprezível dos casos e frequentemente silenciosa. Dispensar exame engana porque o diagnóstico de fato é clínico, mas a conduta depende da extensão que só a imagem revela. O dímero-D não discrimina nesse contexto, a flebografia foi substituída e a angiotomografia se reserva à suspeita clínica de embolia pulmonar.

Questão 78 de 220

Mulher de 55 anos, sem fatores de risco aparentes, apresenta trombose venosa profunda espontânea em membro superior e, dois meses depois, trombose de veia porta. Qual conduta investigativa é prioritária?

Comentário

Trombose em sítio atípico, recorrente e sem fator provocador em adulto de meia-idade deve disparar a busca por neoplasia oculta, começando por anamnese, exame físico, exames básicos e atualização dos rastreamentos apropriados à idade, com imagem dirigida por achados. Pedir painel de trombofilia hereditária engana porque parece a investigação natural do evento não provocado, mas o resultado raramente muda a conduta imediata e desvia do diagnóstico que realmente importa. Forame oval explica embolia paradoxal arterial, não trombose venosa em múltiplos sítios.

Questão 79 de 220

Qual achado clínico diferencia melhor a tromboflebite superficial da trombose venosa profunda de membro inferior?

Comentário

A tromboflebite superficial se apresenta com cordão palpável e sinais inflamatórios seguindo um trajeto venoso visível, enquanto a trombose profunda produz edema difuso e assimétrico, dor à palpação profunda e empastamento, sem cordão superficial. Contar com a ausência absoluta de edema engana porque pode haver edema local discreto na forma superficial, e sobretudo porque as duas condições coexistem com frequência — o que reforça a necessidade da ultrassonografia. O empastamento de panturrilha pertence ao quadro profundo, não ao superficial.

Questão 80 de 220

Paciente de 58 anos com adenocarcinoma de pâncreas em quimioterapia paliativa desenvolve trombose venosa profunda de membro inferior. Qual a melhor opção de anticoagulação?

Comentário

No tromboembolismo associado a câncer, a heparina de baixo peso molecular e os anticoagulantes orais diretos superam o antagonista de vitamina K, que sofre interação com quimioterápicos, depende de ingesta e de função hepática e tem controle laboratorial instável nesses pacientes. Escolher varfarina engana quem lembra dela como padrão histórico da anticoagulação prolongada. Antiagregante não trata trombose venosa, filtro de cava é reservado a contraindicação à anticoagulação, e não anticoagular expõe a embolia pulmonar, causa frequente de morte nesse grupo.

Questão 81 de 220

Paciente com neoplasia avançada e trombose venosa profunda apresenta plaquetopenia de 35.000/mm³ por infiltração medular. Qual a conduta em relação à anticoagulação?

Comentário

Trombocitopenia em paciente oncológico anticoagulado exige decisão individualizada: quanto mais recente a trombose, maior a pressão para manter alguma anticoagulação, muitas vezes com dose reduzida e suporte transfusional, enquanto contagens muito baixas ou sangramento ativo pedem suspensão temporária e reavaliação. Manter dose plena sem ajuste engana quem memoriza que o câncer é estado pró-trombótico, mas ignora o risco hemorrágico concreto. Antiagregante não substitui anticoagulação, e filtro de cava tem indicação restrita, não automática por contagem plaquetária.

Questão 82 de 220

Paciente com varizes de membros inferiores apresenta edema unilateral súbito com dor em panturrilha e empastamento, com escore clínico de probabilidade intermediária para trombose venosa profunda. Qual a conduta?

Comentário

Diante de suspeita de trombose venosa profunda, o exame de escolha é a ultrassonografia com Doppler, e a anticoagulação pode ser iniciada empiricamente quando a probabilidade é alta e há demora para o exame. Liberar o paciente com dímero-D elevado engana porque inverte o uso do teste: o valor do dímero-D está no resultado negativo em paciente de baixa probabilidade, que ajuda a excluir; elevado, ele é inespecífico e não confirma nada. Adiar por uma semana arrisca embolia pulmonar.

Questão 83 de 220

Qual é a complicação tardia da trombose venosa profunda responsável por edema crônico, dor, hiperpigmentação e ulceração do membro afetado?

Comentário

A síndrome pós-trombótica resulta da destruição das válvulas venosas e da obstrução residual após o episódio agudo, produzindo hipertensão venosa com edema, dor, pigmentação e, nos casos mais graves, ulceração. É a complicação tardia mais frequente e a razão pela qual a compressão elástica e o tratamento adequado da fase aguda importam. Atribuir os sintomas à insuficiência arterial engana porque o membro está sintomático após evento vascular, mas o sistema comprometido é o venoso.

Questão 84 de 220

Mulher de 40 anos apresenta edema, dor e empastamento em panturrilha esquerda há 3 dias, com aumento de 4 cm na circunferência em relação ao lado contralateral. Wells para trombose venosa profunda de alta probabilidade. Qual a conduta diagnóstica inicial?

Comentário

Em alta probabilidade pré-teste, o exame inicial é a ultrassonografia com Doppler e teste de compressibilidade - a veia que não colaba sob compressão é o achado diagnóstico. O dímero-D perde utilidade aqui: seu papel é excluir doença em probabilidade baixa ou intermediária, e um valor normal em alta probabilidade não autoriza encerrar a investigação, sendo esse o erro conceitual mais cobrado. Flebografia é invasiva e praticamente abandonada como primeira linha. Investigar o tórax antes do membro sintomático inverte a lógica quando não há sintoma respiratório algum descrito.

Questão 85 de 220

Em qual situação o filtro de veia cava inferior está adequadamente indicado?

Comentário

A indicação consensual é o tromboembolismo venoso agudo em quem não pode ser anticoagulado, com preferência por filtro removível e retirada assim que a anticoagulação se tornar possível. Recorrência comprovada apesar de anticoagulação adequada é a outra situação aceita. Colocar filtro como adicional em pacientes já anticoagulados não reduz mortalidade e aumenta trombose venosa profunda a longo prazo, além do risco de migração e perfuração - é o uso excessivo que a literatura vem corrigindo. Profilaxia primária indiscriminada em trauma não tem respaldo, e trombose distal isolada em paciente anticoagulado não justifica o dispositivo.

Questão 86 de 220

Homem de 60 anos, dois anos após trombose venosa profunda iliofemoral, apresenta dor em peso, edema vespertino, hiperpigmentação ocre e úlcera maleolar medial. Qual o diagnóstico e a base do tratamento?

Comentário

Anos após trombose proximal, a destruição valvular e a obstrução residual geram hipertensão venosa crônica, com dor em peso, edema que piora ao fim do dia, dermatite ocre e úlcera em região maleolar medial — o quadro da síndrome pós-trombótica, que atinge parcela relevante dos pacientes. O tratamento é compressão elástica adequada, cuidado da úlcera e elevação, com avaliação de intervenção venosa em casos selecionados. Reiniciar anticoagulação engana quem interpreta o edema crônico como recorrência sem documentar novo trombo, o que exige exame de imagem comparativo.

Questão 87 de 220

Homem de 55 anos com trombose venosa profunda proximal de membro inferior, sem contraindicações. Qual a duração mínima de anticoagulação em um primeiro evento provocado por cirurgia ortopédica recente?

Comentário

Evento provocado por fator transitório maior, como cirurgia recente, é tratado por três meses, com risco de recorrência baixo após a suspensão. A anticoagulação indefinida é reservada aos eventos não provocados recorrentes, à trombofilia de alto risco e à própria síndrome antifosfolípide. Guiar a duração pela imagem é erro conceitual, porque a organização do trombo pode manter alteração ultrassonográfica por muito tempo sem indicar doença ativa.

Questão 88 de 220

Paciente de 40 anos com trombose venosa profunda distal isolada, restrita a veias da panturrilha, assintomático leve, sem câncer e com baixo risco de extensão. Qual a conduta aceitável?

Comentário

Trombose distal isolada tem risco menor de embolizar do que a proximal, e as diretrizes admitem duas estratégias: anticoagular por três meses, ou vigiar com ultrassonografia seriada em uma a duas semanas e tratar apenas se houver extensão proximal — escolha guiada por sintomas, fatores de risco e risco de sangramento. Anticoagular indefinidamente engana quem trata toda trombose com o mesmo tempo. Filtro e trombólise não têm indicação nesse cenário. Não fazer nada e não acompanhar ignora que parte desses trombos progride para o segmento proximal.

Questão 89 de 220

Gestante de 12 semanas apresenta trombose venosa profunda proximal em membro inferior. Qual o anticoagulante de escolha durante toda a gestação?

Comentário

A heparina de baixo peso molecular não atravessa a placenta, tem previsibilidade de resposta e é o anticoagulante de escolha na gestação, mantida ao longo dos três trimestres com ajuste pelo peso e programação em torno do parto. A varfarina é teratogênica, com embriopatia característica quando usada no primeiro trimestre e risco de sangramento fetal depois, o que engana quem transporta o esquema da não gestante. Anticoagulantes orais diretos não têm segurança estabelecida e atravessam a placenta. Aspirina não trata trombose estabelecida, e o fondaparinux fica como alternativa em intolerância à heparina.

Questão 90 de 220

Mulher de 52 anos com trombose venosa profunda proximal de membro inferior direito confirmada por ultrassonografia com Doppler, sem sintomas respiratórios. Qual a conduta?

Comentário

Trombose venosa profunda proximal e embolia pulmonar são manifestações da mesma doença e recebem o mesmo tratamento inicial, de modo que rastrear o tórax em paciente assintomático não muda a conduta e apenas adiciona contraste e radiação. A anticoagulação plena deve começar assim que confirmado o diagnóstico. Antiagregante não substitui anticoagulante nessa doença. Trombólise por cateter fica para trombose iliofemoral extensa com risco de perda do membro ou sintomas graves em pacientes selecionados, e o filtro de veia cava é reservado a quem não pode ser anticoagulado.

Questão 91 de 220

Mulher de 24 anos, atleta de natação, apresenta edema súbito, cianose e dor em membro superior direito após treino intenso. Ultrassonografia com Doppler confirma trombose de veia subclávia direita. Qual o diagnóstico e a abordagem?

Comentário

Trombose de veia subclávia em jovem atleta de membros superiores, sem cateter, é a síndrome de Paget-Schroetter, causada por compressão da veia no desfiladeiro costoclavicular com lesão endotelial repetida. Anticoagular resolve o trombo, mas deixa a causa mecânica intacta: por isso a investigação anatômica e a avaliação para descompressão cirúrgica, com ou sem trombólise dirigida, fazem parte do manejo em pacientes selecionados. Tratar como trombose comum engana quem para no diagnóstico do trombo e aceita alta taxa de recorrência e de síndrome pós-trombótica em paciente jovem e ativo.

Questão 92 de 220

Sobre a interpretação da ultrassonografia com Doppler no diagnóstico de trombose venosa profunda de membros inferiores, qual achado é o mais confiável?

Comentário

O critério mais robusto e reprodutível é a perda da compressibilidade venosa: veia normal colaba totalmente sob a pressão do transdutor, e a incompressibilidade indica conteúdo intraluminal. Os demais achados são acessórios e sujeitos a interpretação. Refluxo valvar em safena caracteriza insuficiência venosa crônica, não trombose aguda, e engana quem confunde os dois quadros num paciente com edema. Alterações de fluxo e perda da variação respiratória podem sugerir obstrução proximal e devem levantar suspeita, mas isoladamente não fecham o diagnóstico com a segurança da manobra de compressão.

Questão 93 de 220

Sobre o uso de meias de compressão elástica após trombose venosa profunda aguda, qual afirmativa está correta?

Comentário

Os estudos que testaram a compressão elástica rotineira não confirmaram redução consistente da síndrome pós-trombótica, mas as meias continuam úteis para alívio sintomático de dor e edema, com uso individualizado. Contraindicá-las sempre engana quem lê o resultado neutro como proibição. Elas jamais substituem a anticoagulação, que é o tratamento do trombo. Compressão de alta pressão em paciente com doença arterial periférica pode causar isquemia, exigindo avaliação do índice tornozelo-braço antes da prescrição, e novo edema sempre merece investigação de recorrência.

Questão 94 de 220

Mulher de 34 anos apresenta trombose venosa profunda ileofemoral esquerda recorrente. Angiotomografia venosa mostra compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita, com circulação colateral. Qual o diagnóstico?

Comentário

A compressão da veia ilíaca comum esquerda entre a artéria ilíaca comum direita e a coluna vertebral define a síndrome de May-Thurner, explicando a predominância de trombose iliofemoral à esquerda em mulheres jovens e as recorrências apesar de anticoagulação adequada. O reconhecimento é o que abre a porta para angioplastia com stent, tratando a causa mecânica. Chamar de síndrome pós-trombótica engana quem interpreta a colateral como sequela em vez de sinal de obstrução crônica ativa. Paget-Schroetter e desfiladeiro torácico acometem o membro superior, e Budd-Chiari envolve veias hepáticas.

Questão 95 de 220

Mulher de 48 anos com dor súbita em panturrilha esquerda e edema, com equimose que se estende até o tornozelo. Ultrassonografia mostra sistema venoso profundo pérvio e coleção líquida na fossa poplítea com extensão para a panturrilha. Qual o diagnóstico?

Comentário

Dor súbita em panturrilha com edema, equimose que desce até o tornozelo e coleção líquida na fossa poplítea com dissecção distal, em sistema venoso pérvio, caracteriza cisto de Baker roto — o grande imitador da trombose venosa profunda, e o motivo de o Doppler ser tão importante nesse cenário. Manter o diagnóstico de trombose engana quem se fia apenas na clínica, e anticoagular sem confirmação expõe a sangramento sem benefício. Ruptura de tendão de Aquiles cursa com falha palpável e manobra de Thompson alterada, e erisipela traz eritema bem delimitado com febre.

Questão 96 de 220

Paciente com trombose venosa profunda proximal, sem câncer e sem insuficiência renal, com boa adesão. Qual esquema de anticoagulação oral direta está corretamente descrito?

Comentário

A rivaroxabana no tromboembolismo venoso tem fase intensificada de 15 mg duas vezes ao dia por 21 dias, seguida de 20 mg uma vez ao dia, e dispensa heparina prévia. A apixabana também dispensa heparina, mas com 10 mg duas vezes ao dia por 7 dias e depois 5 mg duas vezes ao dia — a dose de 2,5 mg pertence à fase estendida após seis meses, e é o distrator que engana quem mistura as fases. Dabigatrana e edoxabana, ao contrário das anteriores, exigem pelo menos 5 dias de anticoagulação parenteral antes de iniciar o comprimido.

Questão 97 de 220

Homem de 68 anos submetido a artroplastia total de quadril. Sobre a tromboprofilaxia, qual afirmativa está correta?

Comentário

Artroplastia de quadril e joelho e cirurgia de fratura de quadril são das situações de maior risco tromboembólico, e o risco persiste por semanas após a alta: por isso a profilaxia farmacológica é estendida, tipicamente de 28 a 35 dias no quadril. Suspender na alta engana quem associa a mobilização precoce ao fim do risco, e é a falha que gera eventos ambulatoriais. As medidas mecânicas complementam ou substituem apenas quando há contraindicação ao anticoagulante, e a aspirina é opção em cenários selecionados, não a escolha superior universal.

Questão 98 de 220

Mulher de 27 anos, sem comorbidades, com trombose venosa profunda proximal confirmada, hemodinamicamente estável, sem sinais de embolia pulmonar e com boa retaguarda domiciliar. Qual a conduta?

Comentário

Trombose venosa profunda em paciente estável, sem comorbidade descompensada e com condições de adesão e retorno, é tratada ambulatorialmente com anticoagulante oral direto, com segurança comparável à internação e menor custo. Internar por rotina engana quem trata o diagnóstico e não o risco. Repouso absoluto foi abandonado: a deambulação precoce não aumenta embolização e reduz dor e edema. Filtro de veia cava só entra quando há contraindicação à anticoagulação, e compressão isolada não trata o trombo, deixando o paciente sob risco de extensão e embolia.

Questão 99 de 220

Mulher de 58 anos com trombose venosa profunda proximal apresenta plaquetas de 28.000/mm³ por doença hematológica de base, com indicação clara de anticoagulação. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Plaquetopenia grave com indicação de anticoagulação é situação de conflito, e a conduta é individualizada: reduzir a dose com suporte transfusional para manter contagem mínima segura, ou usar filtro de veia cava temporário enquanto a plaquetopenia é revertida, retomando a anticoagulação depois. Anticoagular em dose plena sem adaptação engana quem só olha a indicação e ignora o risco hemorrágico proibitivo. Não fazer nada abandona o paciente diante de risco embólico. Antiagregantes não tratam trombose e ainda pioram o risco de sangramento nesse contexto.

Questão 100 de 220

Homem de 35 anos com trombose venosa profunda de membro superior direito, portador de cateter venoso central para quimioterapia, com o cateter funcionante e ainda necessário. Qual a conduta?

Comentário

Trombose associada a cateter em paciente que ainda depende do acesso é tratada com anticoagulação mantendo o dispositivo, desde que ele esteja funcionante, seja necessário e não haja infecção associada — remover o cateter não é obrigatório e cria novo problema de acesso venoso em paciente oncológico. Achar que trombose de membro superior é benigna engana: ela pode embolizar para o pulmão e causar síndrome pós-trombótica do membro. Antiagregante não trata trombose estabelecida, e remover sem anticoagular deixa o trombo já formado sem tratamento.

Questão 101 de 220

Sobre a decisão de suspender a anticoagulação após 3 meses de tratamento de tromboembolismo venoso não provocado, qual ferramenta pode auxiliar na estratificação de risco de recorrência?

Comentário

Para estimar recorrência após evento não provocado, um D-dímero elevado semanas depois de suspender a anticoagulação identifica pacientes com maior risco e é incorporado a modelos que somam sexo masculino, sítio proximal ou pulmonar e presença de trombo residual. É uma decisão de balanço, sempre confrontada com o risco de sangramento. Medir o D-dímero durante o uso da droga não serve, pois ela suprime o marcador — detalhe que engana quem pede o exame no momento errado. Plaquetas, fibrinogênio e tempo de protrombina não predizem recorrência nesse contexto.

Questão 102 de 220

Homem de 61 anos, em quimioterapia por câncer de cólon, apresenta edema de membro inferior direito com aumento de 4 cm na circunferência da panturrilha, dor à palpação do trajeto venoso profundo e edema depressível unilateral. Sem diagnóstico alternativo mais provável. Aplicando o escore de Wells para trombose venosa profunda, a probabilidade é alta. Qual a conduta?

Comentário

Probabilidade alta pelo escore de Wells torna o D-dímero inútil para excluir: seu valor está em afastar a doença quando a probabilidade é baixa, e um resultado normal em alta probabilidade não autoriza alta. O exame que decide é a ultrassonografia com Doppler, que avalia compressibilidade venosa e é o padrão inicial. Tratar como celulite engana quem vê membro edemaciado e doloroso sem checar a probabilidade pré-teste, e adia a anticoagulação em paciente oncológico de alto risco. A flebografia é invasiva e ficou restrita a situações excepcionais.

Questão 103 de 220

Sobre o D-dímero no diagnóstico do tromboembolismo venoso, qual afirmativa está correta?

Comentário

O D-dímero é produto de degradação da fibrina e sobe em infecção, cirurgia, trauma, câncer, gestação, idade avançada e inflamação, o que explica sua baixa especificidade. Seu papel é excluir a doença quando a probabilidade pré-teste é baixa ou intermediária, pela alta sensibilidade e pelo excelente valor preditivo negativo nesse contexto. Usá-lo para confirmar engana e leva a anticoagular pacientes sem trombose. Em alta probabilidade, um valor normal não exclui, e na gestação a elevação fisiológica retira a utilidade da exclusão isolada.

Questão 104 de 220

Qual dos itens abaixo NÃO compõe o escore de Wells para trombose venosa profunda?

Comentário

O escore de Wells é composto exclusivamente por itens de história e exame físico — câncer ativo, imobilização ou cirurgia recente, paralisia ou imobilização gessada, dor à palpação do trajeto venoso, edema de toda a perna, diferença de circunferência maior que 3 cm, edema depressível unilateral, circulação colateral superficial e trombose prévia —, subtraindo dois pontos quando existe diagnóstico alternativo tão ou mais provável. O D-dímero não entra no escore: ele é aplicado depois, e apenas nas probabilidades baixa ou intermediária. Confundir os dois passos engana e leva a exames desnecessários.

Questão 105 de 220

Mulher de 31 anos, no 5º dia de puerpério após cesariana, apresenta edema doloroso em membro inferior esquerdo. Ultrassonografia confirma trombose de veia femoral esquerda. Está amamentando. Qual o anticoagulante mais adequado?

Comentário

Heparina de baixo peso molecular não é excretada em quantidade significativa no leite e não é absorvida por via oral pelo lactente; a varfarina também é compatível por não passar ao leite em quantidade relevante. Os anticoagulantes orais diretos, ao contrário, não têm segurança estabelecida na lactação e são evitados — ponto que engana quem escolhe pela conveniência da via oral sem checar a compatibilidade. Aspirina não trata trombose estabelecida. O fondaparinux é alternativa em intolerância à heparina, mas não é a única opção compatível com a amamentação.

Questão 106 de 220

Sobre a mobilização do paciente com trombose venosa profunda aguda em tratamento anticoagulante, qual orientação é correta?

Comentário

A conduta antiga de repouso absoluto foi abandonada porque os estudos não mostraram aumento de embolia com a deambulação precoce, enquanto o repouso prolongado agrava o descondicionamento, favorece novos eventos e piora a qualidade de vida. Andar cedo, com anticoagulação em curso e compressão quando tolerada, reduz dor e edema. Manter o paciente imobilizado engana quem raciocina que o movimento desprende o trombo — o que protege é a anticoagulação, e a imobilidade é justamente um fator de risco para trombose.

Questão 107 de 220

Homem de 70 anos com trombose venosa profunda apresenta, no terceiro dia de anticoagulação, dispneia súbita e dor pleurítica. Está estável, com saturação de 93%. Qual a conduta?

Comentário

Embolia pode ocorrer nos primeiros dias mesmo com anticoagulação adequada, já que a droga impede a progressão do trombo mas não impede que fragmentos já formados migrem. A conduta é confirmar o diagnóstico com imagem, manter a anticoagulação e checar dose, via e adesão, além de reavaliar se há causa subjacente não tratada. Suspender por presumir falha engana e deixa o paciente sem proteção justamente no período mais trombogênico. Trombólise é reservada ao paciente instável, e ignorar os sintomas perde uma complicação potencialmente fatal.

Questão 108 de 220

Homem de 52 anos com edema, dor e empastamento em panturrilha direita há 3 dias. Ultrassonografia com Doppler confirma trombose venosa profunda proximal. Está estável, sem sangramento ativo, com função renal normal. Qual a conduta inicial?

Comentário

Trombose proximal sem contraindicação é tratada com anticoagulação plena, e boa parte dos doentes estáveis pode ser conduzida ambulatorialmente com anticoagulante oral direto. Trombólise fica reservada à trombose iliofemoral extensa com ameaça de membro, e o filtro de veia cava só entra quando há contraindicação absoluta à anticoagulação. Compressão elástica trata sintomas e síndrome pós-trombótica, mas não substitui o anticoagulante.

Questão 109 de 220

Homem de 55 anos com trombose venosa profunda não provocada. Sobre a investigação de neoplasia oculta nesse cenário, qual afirmativa está correta?

Comentário

Trombose não provocada pode ser a primeira manifestação de câncer, mas os ensaios que compararam rastreio extensivo com estratégia limitada não mostraram ganho de detecção precoce nem de sobrevida, e o rastreio amplo gera achados incidentais, exames invasivos e ansiedade. A recomendação é história e exame físico cuidadosos, exames laboratoriais básicos, radiografia quando indicada e atualização dos rastreamentos previstos para idade e sexo. Pedir tomografia de corpo inteiro ou painéis de marcadores engana quem confunde intensidade de investigação com qualidade de cuidado.

Questão 110 de 220

Homem de 44 anos, após voo de 13 horas, apresenta dor e edema em panturrilha direita. Sobre a associação entre viagens prolongadas e tromboembolismo venoso, qual afirmativa está correta?

Comentário

A imobilidade prolongada em viagens longas eleva o risco de trombose de forma modesta em termos absolutos, e o aumento se concentra em quem soma outros fatores, como trombofilia, câncer, obesidade, gestação, contraceptivo ou evento prévio. A prevenção geral é comportamental: caminhar, movimentar as pernas, hidratar-se, com meias de compressão para os de maior risco e profilaxia farmacológica apenas em casos selecionados. Indicar heparina ou aspirina a todos engana quem superestima o risco absoluto e expõe milhões de pessoas saudáveis a sangramento sem benefício proporcional.

Questão 111 de 220

Paciente com trombose venosa profunda iliofemoral extensa apresenta membro intensamente edemaciado, cianótico, doloroso, com bolhas cutâneas e pulsos distais diminuídos. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A phlegmasia cerulea dolens é trombose maciça do eixo iliofemoral que obstrui inclusive a drenagem colateral, elevando a pressão tecidual a ponto de comprometer o fluxo arterial e ameaçar o membro. Exige anticoagulação imediata, elevação e avaliação urgente para remoção do trombo por cateter ou cirurgia, com atenção à síndrome compartimental. Tratar como trombose comum engana quem não valoriza a cianose com pulsos comprometidos, e o atraso custa amputação. A isquemia arterial pura cursa com membro pálido e frio, não cianótico e maciçamente edemaciado.

Questão 112 de 220

Paciente com trombose venosa profunda em uso de varfarina apresenta necessidade de extração dentária simples. INR atual de 2,4. Qual a conduta?

Comentário

Procedimentos odontológicos de pequeno porte, como extrações simples, podem ser realizados com o INR dentro da faixa terapêutica, usando medidas hemostáticas locais como sutura, esponja hemostática e bochecho com antifibrinolítico. Suspender a anticoagulação engana quem superestima o sangramento local e subestima o risco trombótico da interrupção, que é o desfecho mais grave dos dois. Ponte com heparina para procedimento de baixo risco hemorrágico é desnecessária, e reverter com vitamina K deixa o paciente desprotegido e dificulta a reanticoagulação nos dias seguintes.

Questão 113 de 220

Paciente com obesidade grave, índice de massa corporal de 47 kg/m², apresenta trombose venosa profunda proximal. Sobre a anticoagulação nesse contexto, qual afirmativa está correta?

Comentário

Na obesidade, a dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular é calculada pelo peso real, e em obesidade extrema pode-se monitorar a atividade anti-Xa, já que o volume de distribuição e a farmacocinética se afastam do que foi estudado. Aplicar teto fixo engana quem teme sangramento e deixa o paciente subanticoagulado. A obesidade também influencia a escolha e a dose dos anticoagulantes orais diretos, exigindo atenção. O TTPa monitora heparina não fracionada e não reflete a atividade da de baixo peso molecular, cujo exame apropriado é o anti-Xa.

Questão 114 de 220

Paciente com trombose venosa profunda recorrente enquanto usava rivaroxabana com boa adesão comprovada. Qual conduta é mais adequada?

Comentário

Recorrência sob anticoagulação adequada é sinal de alerta e exige duas ações: mudar a estratégia, frequentemente para heparina de baixo peso molecular em dose plena, e investigar as causas que explicam falha, sobretudo neoplasia oculta e síndrome antifosfolípide, esta última associada a pior desempenho dos anticoagulantes orais diretos. Aumentar a dose da mesma droga engana quem trata a falha como problema de intensidade e ignora o mecanismo. Filtro isolado sem anticoagulação não trata a doença, e reduzir a dose vai na direção oposta do necessário.

Questão 115 de 220

Paciente com síndrome nefrótica desenvolve tromboembolismo pulmonar confirmado. Qual a orientação sobre a duração da anticoagulação?

Comentário

O fator de risco aqui não é transitório e removível como uma cirurgia: enquanto a proteinúria maciça e a hipoalbuminemia persistirem, o estado pró-trombótico continua, e a suspensão precoce se associa a recorrência. A duração é guiada pela atividade da doença renal, e não por um prazo fixo. Filtro de veia cava é recurso para quem tem contraindicação absoluta à anticoagulação, e não substituto de rotina.

Questão 116 de 220

Homem de 38 anos com dor e edema assimétrico em panturrilha esquerda há 3 dias, após viagem de ônibus de 20 horas. Ultrassonografia com Doppler confirma trombose venosa profunda femoropoplítea, sem sinais de tromboembolismo pulmonar. Qual a conduta?

Comentário

Trombose venosa profunda proximal com fator de risco transitório é tratada com anticoagulação plena por no mínimo três meses, e os anticoagulantes orais diretos são hoje primeira escolha na maioria dos casos. Repouso absoluto é conduta abandonada: a deambulação precoce com anticoagulação não aumenta embolização e reduz dor e edema. Antiagregante não substitui anticoagulante no território venoso. Trombólise fica restrita a casos selecionados com trombose iliofemoral extensa ou ameaça de membro, e o filtro só entra quando a anticoagulação é contraindicada.

Questão 117 de 220

Qual das seguintes situações confere maior risco de tromboembolismo venoso no puerpério e justifica tromboprofilaxia farmacológica?

Comentário

A estratificação de risco soma fatores: cesariana, especialmente de urgência, obesidade e antecedente pessoal de tromboembolismo são fatores de peso, e sua combinação indica claramente profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular no puerpério. Parto vaginal sem intercorrências em jovem sem comorbidades demanda apenas deambulação precoce e hidratação. O progestagênio isolado é justamente o contraceptivo escolhido para quem tem risco trombótico, e considerá-lo fator de risco engana por confundi-lo com os combinados.

Questão 118 de 220

Gestante de 20 semanas com suspeita clínica de trombose venosa profunda em membro inferior direito, com edema assimétrico e dor à palpação da panturrilha. Qual o exame inicial indicado?

Comentário

A ultrassonografia com compressão é o exame inicial na suspeita de trombose venosa profunda em gestantes por ser acurada, disponível e isenta de radiação; quando o segmento ilíaco é suspeito e o exame é inconclusivo, avança-se para ressonância. O dímero-D não serve para excluir o diagnóstico na gestação porque se eleva fisiologicamente com a idade gestacional, e usá-lo com esse propósito engana quem aplica os algoritmos da população geral. A flebografia com contraste é invasiva e ficou restrita a situações excepcionais.

Questão 119 de 220

Gestante de 28 semanas com diagnóstico confirmado de trombose venosa profunda em membro inferior esquerdo. Qual o tratamento anticoagulante indicado?

Comentário

A heparina de baixo peso molecular é o anticoagulante de escolha na gestação porque não atravessa a placenta, tem posologia previsível e menor risco de trombocitopenia induzida por heparina e de osteoporose que a heparina não fracionada. A varfarina é teratogênica, com embriopatia característica quando usada entre 6 e 12 semanas, e atravessa a placenta anticoagulando o feto — escolhê-la engana quem transporta o manejo do adulto não gestante. Os anticoagulantes orais diretos não têm segurança estabelecida na gravidez.

Questão 120 de 220

Gestante em uso de heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica programa parto vaginal com analgesia peridural. Qual a orientação sobre o intervalo entre a última dose e o bloqueio?

Comentário

O hematoma espinhal é complicação rara e catastrófica, e a prevenção depende do intervalo entre a última dose e a punção: cerca de 12 horas para dose profilática e ao menos 24 horas para dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular, com cuidados equivalentes na retirada do cateter. Ignorar esse intervalo engana quem confia no baixo risco individual do procedimento. Trocar por anticoagulante oral direto às vésperas do parto agrava o problema, já que esses fármacos não têm manejo periparto estabelecido nem antídoto amplamente disponível.

Questão 121 de 220

Qual é a trombofilia hereditária mais prevalente e o mecanismo pelo qual ela aumenta o risco trombótico?

Comentário

O fator V de Leiden é a trombofilia hereditária mais comum em populações de origem europeia e resulta de uma mutação pontual que impede a clivagem do fator V ativado pela proteína C ativada, mantendo a geração de trombina — daí a expressão resistência à proteína C ativada. A deficiência de antitrombina é rara mas a de maior risco trombótico relativo. Atribuir a mutação da protrombina à vitamina K engana: ela aumenta a transcrição do gene e eleva os níveis circulantes de protrombina, sem relação com a carboxilação vitamina K dependente.

Questão 122 de 220

Paciente com glioblastoma em quimiorradioterapia apresenta edema e dor em membro inferior direito, com aumento da circunferência da panturrilha. Qual a conduta e a interpretação do risco?

Comentário

Gliomas de alto grau estão entre as neoplasias com maior risco de tromboembolismo venoso, favorecido ainda pela imobilidade, pelo corticoide e pela cirurgia recente, o que torna a ultrassonografia com Doppler o passo imediato diante de edema assimétrico de membro. Considerar anticoagulação sempre proibida em tumor cerebral é um mito persistente: ela é possível na maioria dos pacientes com avaliação individual do risco de sangramento intratumoral. Prescrever diurético trata a aparência e ignora um evento potencialmente fatal.

Questão 123 de 220

Qual anticoagulante é a escolha para tratamento de trombose venosa profunda durante a gestação?

Comentário

A heparina de baixo peso molecular é a escolha na gestação por não atravessar a placenta, ter posologia previsível e menor risco de trombocitopenia induzida por heparina e de osteoporose em comparação com a heparina não fracionada. A varfarina é teratogênica, com a embriopatia clássica na exposição do primeiro trimestre e risco hemorrágico fetal depois, sendo reservada a situações específicas como prótese valvar mecânica, com esquemas individualizados. Os anticoagulantes orais diretos não têm segurança estabelecida na gestação e na lactação. O ácido acetilsalicílico é antiagregante e não trata trombose venosa.

Questão 124 de 220

Puérpera de 28 anos, 7 dias após cesariana, apresenta dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia de 124 bpm e saturação de 90%. Qual a hipótese principal e o exame indicado?

Comentário

O puerpério é o período de maior risco tromboembólico de toda a vida reprodutiva, com estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade somadas à cirurgia recente; diante de dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia e hipoxemia, a hipótese é tromboembolismo pulmonar e a angiotomografia de tórax é o exame de escolha, com a cintilografia como alternativa. Atribuir o quadro à ansiedade é o erro que mata. Pneumonia costuma vir com febre, tosse e alteração radiológica. A embolia amniótica ocorre tipicamente durante o parto ou logo após, com colapso e coagulopatia, e não tem exame confirmatório de rotina.

Questão 125 de 220

Gestante de 31 anos, 30 semanas, com dor e edema unilateral em membro inferior esquerdo, com diferença de circunferência de 4 cm e dor à palpação da panturrilha. Qual o exame inicial de escolha?

Comentário

A ultrassonografia com Doppler venoso é o exame inicial na suspeita de trombose venosa profunda, incluindo a gestante, por ser acurada, disponível e sem radiação. O dímero D é a armadilha do tema: ele se eleva fisiologicamente na gestação e no puerpério, perdendo o valor de exclusão que tem na população geral, de modo que um resultado alterado não confirma nada e um normal não pode ser usado com a mesma confiança. Angiotomografia e cintilografia investigam embolia pulmonar, não trombose de membro. A flebografia é invasiva e foi substituída. Vale lembrar que a trombose na gestação predomina à esquerda.

Questão 126 de 220

Homem de 48 anos com entorse de tornozelo grau II há 5 dias, em uso de bota imobilizadora e carga parcial. Retorna com dor em panturrilha, edema assimétrico de toda a perna e empastamento. Tem antecedente de neoplasia de próstata em tratamento. Qual a hipótese que deve ser afastada prioritariamente?

Comentário

Imobilização de membro inferior, redução de carga e neoplasia ativa somam três fatores de risco: edema que sobe além do sítio do trauma, com empastamento de panturrilha, obriga a afastar trombose venosa profunda com ultrassonografia com Doppler. Atribuir tudo ao entorse é o erro que mata, porque o edema pós-traumático confunde e a bota esconde a perna. Síndrome compartimental crônica ocorre no esforço e cede com repouso, e fratura oculta não explica empastamento difuso de panturrilha.

Questão 127 de 220

Mulher de 66 anos, cinco dias após artroplastia total do quadril, apresenta dor e edema unilateral em panturrilha, com dor à dorsiflexão do pé. Qual a conduta?

Comentário

Dor e edema unilateral de panturrilha no pós-operatório de artroplastia obriga a investigar trombose com ultrassonografia com Doppler e a tratar conforme o achado, revendo a adequação da profilaxia. Prescrever anti-inflamatório e esperar é o erro que permite a progressão para embolia pulmonar. Antibiótico não trata trombose, suspender a profilaxia agrava o risco justamente quando ele está mais alto, e revisão cirúrgica não guarda relação com o quadro descrito.

Questão 128 de 220

Mulher de 46 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor e edema em panturrilha esquerda há três dias, iniciados após viagem de ônibus de 14 horas. Usa anticoncepcional combinado. Ao exame: edema com diferença de 4 cm em relação ao membro contralateral, dor à palpação do trajeto venoso profundo e empastamento. Sem dispneia ou dor torácica. Sinais vitais normais. Qual é a conduta?

Comentário

Probabilidade clínica alta de trombose venosa profunda, com fatores de risco e assimetria de circunferência, exige confirmação por ultrassonografia com Doppler em caráter de urgência, com anticoagulação conforme resultado ou já iniciada se o exame for postergado. Anti-inflamatório e meia elástica com reavaliação tardia deixam sem tratamento um quadro com risco de embolia. Dímero-D tem utilidade em probabilidade baixa, para excluir, e não em probabilidade alta. Erisipela cursa com placa eritematosa bem delimitada e febre, ausentes aqui.

Questão 129 de 220

Mulher de 46 anos, em uso de tamoxifeno adjuvante por câncer de mama, procura a Unidade de Pronto Atendimento com dor e edema em membro inferior esquerdo há 2 dias, com empastamento da panturrilha e dor à dorsiflexão do pé. Temperatura 36,8 °C. Não houve trauma; fez viagem prolongada de ônibus há 4 dias. Qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

O tamoxifeno aumenta o risco de eventos tromboembólicos, e o quadro descrito, somado à imobilidade prolongada, sugere trombose venosa profunda, que deve ser confirmada por ultrassonografia com Doppler, com anticoagulação conforme a probabilidade clínica. Anti-inflamatório e meia elástica não tratam trombose e retardam a conduta com risco de embolia pulmonar. Suspender o tamoxifeno e apenas repousar não trata o evento agudo. A erisipela cursa com placa eritematosa de bordas nítidas, calor e febre, quadro distinto do empastamento descrito.

Questão 130 de 220

Homem de 45 anos, sem comorbidades, apresenta trombose venosa profunda em membro inferior esquerdo três semanas após cirurgia ortopédica de grande porte, durante a qual permaneceu imobilizado. Não há história familiar de trombose e ele nunca teve evento prévio. Recebe anticoagulação plena e evolui bem. Ele pergunta por quanto tempo deverá manter o tratamento e se precisa investigar trombofilia. Assinale a orientação correta.

Comentário

Trombose venosa profunda provocada por fator de risco transitório maior, como cirurgia com imobilização, é tratada por cerca de três meses, com baixo risco de recorrência após a suspensão, e o rastreio amplo de trombofilia não modifica a conduta nesse cenário. Anticoagulação indefinida é reservada a eventos não provocados recorrentes, trombofilias de alto risco ou câncer ativo. Suspender em duas semanas é insuficiente e associa-se a recorrência. Investigar trombofilia durante o uso do anticoagulante produz resultados de difícil interpretação, além de não alterar a decisão no evento provocado.

Questão 131 de 220

Mulher de 58 anos, diarista, comparece à Unidade Básica de Saúde com dor e edema em membro inferior direito há três dias, iniciados após longa viagem de ônibus. Nega trauma, febre ou dispneia. Ao exame: panturrilha direita com aumento de 4 cm em relação à contralateral, dor à palpação do trajeto venoso profundo, edema depressível, sem eritema difuso nem porta de entrada cutânea, temperatura 36,7 °C, FC 84 bpm, saturação 97%, ausculta pulmonar normal. A unidade dispõe de acesso regulado a ultrassonografia com Doppler. A conduta mais adequada é:

Comentário

Assimetria de panturrilha, dor no trajeto venoso profundo e fator de risco recente configuram alta probabilidade clínica de trombose venosa profunda, e a conduta correta é estimar formalmente o risco pré-teste e confirmar com ultrassonografia com Doppler, antecipando anticoagulação quando o exame não for imediato. Erisipela cursa com placa eritematosa bem delimitada, febre e porta de entrada, ausentes aqui. D-dímero tem alto valor preditivo negativo apenas em baixa probabilidade clínica e não confirma o diagnóstico nem autoriza anticoagular isoladamente. Postergar por duas semanas expõe a paciente ao risco de embolia pulmonar.

Questão 132 de 220

Mulher de 55 anos, obesa, é atendida na Unidade de Pronto Atendimento com dor e edema em membro inferior direito há dois dias, iniciados após viagem de ônibus de 14 horas. Ao exame, há aumento de 4 cm na circunferência da panturrilha direita, empastamento, dor à palpação do trajeto venoso profundo e edema depressível até o joelho, sem eritema em placa e sem porta de entrada cutânea. Está afebril, com pressão arterial de 132x84 mmHg e sem dispneia. O exame que confirma o diagnóstico mais provável é

Comentário

Edema unilateral com empastamento e dor no trajeto venoso profundo, após imobilidade prolongada em paciente obesa, tem alta probabilidade de trombose venosa profunda, cuja confirmação se faz pela ultrassonografia com Doppler venoso, exame não invasivo e de alta acurácia para trombose proximal. Radiografia de partes moles não avalia o sistema venoso. A creatinofosfoquinase avalia lesão muscular e não confirma trombose. Cultura de secreção pressupõe lesão cutânea infectada, ausente no caso, que não apresenta eritema em placa nem porta de entrada.

Questão 133 de 220

Mulher de 63 anos, com antecedente de trombose venosa profunda ileofemoral há quatro anos, comparece à Unidade Básica de Saúde com edema crônico do membro inferior esquerdo, sensação de peso, dor que piora ao final do dia e hiperpigmentação da região distal da perna. Ao exame, há edema depressível que não regride completamente com o repouso noturno, veias colaterais superficiais na coxa e lipodermatoesclerose. Os pulsos são amplos e o índice tornozelo-braço é de 1,05. A ultrassonografia mostra refluxo venoso profundo e obstrução residual. O diagnóstico é

Comentário

Edema crônico com dor, hiperpigmentação, lipodermatoesclerose e colaterais superficiais após trombose ileofemoral prévia, com refluxo e obstrução residual documentados, define síndrome pós-trombótica, tratada com compressão elástica, cuidados cutâneos e, em casos selecionados, intervenção endovascular. Linfedema cursa com edema não depressível, espessamento cutâneo e sinal de Stemmer positivo, sem hiperpigmentação ocre desse padrão. Insuficiência cardíaca direita produz edema bilateral com turgência jugular. Recidiva aguda cursaria com dor e aumento súbito do volume, e não com quadro crônico progressivo.

Questão 134 de 220

Mulher de 34 anos, em uso de anticoncepcional oral combinado, é internada com trombose venosa profunda ileofemoral esquerda extensa, confirmada por ultrassonografia com Doppler. É a primeira trombose e não há antecedente familiar. Ela não tem neoplasia conhecida, não é tabagista e não estava imobilizada. A pressão arterial é de 122x76 mmHg e não há dispneia nem dor torácica. A equipe discute o tempo de anticoagulação e a investigação de trombofilia. A conduta correta é

Comentário

Trombose associada a fator de risco transitório e reversível, como o uso de contraceptivo combinado, é tratada por pelo menos três meses com suspensão do fator desencadeante, e a pesquisa de trombofilia na fase aguda e sob anticoagulação gera resultados falseados, além de raramente alterar a conduta. Anticoagulação indefinida é reservada a trombose não provocada recorrente ou a fatores persistentes. Manter o contraceptivo combinado perpetua o principal fator de risco identificável do caso.

Questão 135 de 220

Homem de 71 anos, em pós-operatório de artroplastia total de quadril, evolui no terceiro dia com dor e aumento de volume súbitos em todo o membro inferior operado, associado a cianose intensa e dor desproporcional. Ao exame, o membro está muito edemaciado, arroxeado, tenso, com bolhas cutâneas incipientes e pulsos distais de difícil palpação. A pressão arterial é de 96x58 mmHg e a frequência cardíaca é de 118 bpm. A ultrassonografia mostra trombose venosa extensa ileofemoral. O diagnóstico e a conduta corretos são

Comentário

Trombose venosa ileofemoral maciça com edema tenso, cianose, bolhas e comprometimento da perfusão distal caracteriza a flegmasia cerulea dolens, urgência vascular que exige anticoagulação plena imediata, elevação do membro e consideração de trombólise ou trombectomia para evitar gangrena venosa. Celulite não produz cianose com trombose extensa documentada. Síndrome compartimental por hematoma exigiria contexto de sangramento e não explica a trombose visualizada. A isquemia arterial cursa com membro pálido e frio, não com edema maciço e cianose.

Questão 136 de 220

Homem de 80 anos, com múltiplas comorbidades, é internado com trombose venosa profunda proximal em membro inferior esquerdo, confirmada por ultrassonografia. Ele apresentou, há dez dias, hemorragia digestiva alta por úlcera péptica, com necessidade de transfusão, e mantém hemoglobina de 8,6 g/dL, com endoscopia recente mostrando úlcera em cicatrização. A pressão arterial é de 128x76 mmHg e ele não tem dispneia. A equipe considera que a anticoagulação plena é de alto risco neste momento. A conduta mais adequada é

Comentário

Diante de trombose proximal com contraindicação temporária à anticoagulação por sangramento recente, o filtro de veia cava, preferencialmente temporário, previne embolia pulmonar até que a anticoagulação possa ser iniciada, sendo essa a indicação clássica do dispositivo. Anticoagular de imediato em paciente com hemorragia digestiva recente e anemia expõe a ressangramento potencialmente fatal. Compressão isolada não protege contra embolia. Trombólise sistêmica é ainda mais hemorrágica e formalmente contraindicada nesse cenário.

Questão 137 de 220

Mulher de 44 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para orientação sobre prevenção de trombose antes de viagem aérea internacional de 12 horas. Ela teve trombose venosa profunda há cinco anos, provocada por cirurgia ortopédica, e completou seis meses de anticoagulação sem recorrência. Atualmente não usa anticoagulante nem hormônios, tem índice de massa corporal de 27 kg/m² e exame físico normal. Ela pergunta o que deve fazer para se proteger durante o voo. A orientação correta é

Comentário

Para viajantes com risco moderado, as medidas recomendadas são hidratação, movimentação periódica, evitar imobilidade prolongada e uso de meias de compressão graduada, reservando-se profilaxia farmacológica a perfis de risco muito elevado. Anticoagulação plena por 30 dias após o voo é desproporcional e expõe a sangramento. O ácido acetilsalicílico não é a profilaxia recomendada para tromboembolismo venoso relacionado a viagens. Desaconselhar a viagem é restrição excessiva diante de trombose provocada e resolvida há cinco anos.

Questão 138 de 220

Mulher de 54 anos comparece ao ambulatório após diagnóstico de trombose venosa profunda distal isolada em veias da panturrilha direita, identificada por ultrassonografia realizada por dor local. Ela está estável, sem dispneia, sem fatores de risco persistentes e sem antecedente de trombose ou neoplasia. A dor é moderada, não há edema importante e ela deambula normalmente. Não há contraindicação a anticoagulantes e ela não usa hormônios. Considerando a trombose distal isolada em paciente de baixo risco, a conduta aceita é

Comentário

Na trombose venosa profunda distal isolada em paciente de baixo risco, as estratégias aceitas são anticoagulação por período definido ou vigilância ultrassonográfica seriada para identificar extensão proximal, decidindo-se conforme sintomas e fatores de risco. O filtro de veia cava não tem indicação, pois a trombose distal isolada tem baixo risco embólico e não há contraindicação à anticoagulação. Trombólise dirigida por cateter é reservada a tromboses proximais extensas com ameaça ao membro. Prescrever apenas anti-inflamatório e dispensar seguimento ignora o risco de progressão proximal.

Questão 139 de 220

Homem de 48 anos, obeso, é atendido na Unidade Básica de Saúde com queixa de dor e edema em membro inferior esquerdo há três dias. Ele foi submetido a cirurgia de hérnia inguinal há dez dias e permaneceu bastante tempo no leito. Ao exame, há aumento da circunferência da panturrilha esquerda de 3,5 cm, dor à palpação e edema unilateral, sem eritema em placa. Ele está afebril, com pressão arterial de 134x82 mmHg e frequência cardíaca de 88 bpm, sem dispneia. Aplicando o escore clínico de probabilidade para trombose, a conduta correta é

Comentário

A combinação de cirurgia recente, imobilização, edema unilateral com diferença de circunferência significativa e dor no trajeto venoso confere alta probabilidade clínica, situação em que se parte diretamente para a ultrassonografia com Doppler, pois o dímero-D não tem valor para excluir o diagnóstico nesse cenário. Solicitar apenas dímero-D e liberar com valor elevado inverte a lógica do exame, que serve para excluir e não para confirmar. Radiografia de tórax não avalia o sistema venoso do membro. Anticoagular sem confirmação expõe o paciente a tratamento prolongado sem diagnóstico estabelecido.

Questão 140 de 220

Homem de 34 anos, sem comorbidades, é atendido no pronto-socorro com dor intensa e edema em membro superior direito após inserção de cateter venoso central em veia subclávia direita para quimioterapia, há dez dias. Ele tem linfoma em tratamento. Ao exame, há edema do braço e do antebraço direito, cianose leve e circulação colateral no ombro. Os pulsos radiais são simétricos e não há déficit neurológico. A ultrassonografia confirma trombose de veia subclávia e axilar direitas em torno do cateter, que ainda é funcionante. A conduta correta é

Comentário

Na trombose venosa associada a cateter, a anticoagulação é iniciada e o dispositivo pode ser mantido enquanto for funcionante e necessário ao tratamento, retirando-se apenas diante de infecção, disfunção ou contraindicação à anticoagulação. Retirar o cateter antes de anticoagular pode mobilizar o trombo. Considerar a trombose autolimitada ignora o risco de embolia pulmonar e de síndrome pós-trombótica do membro superior. Trombólise dirigida é reservada a casos selecionados com sintomas graves e refratários.

Questão 141 de 220

Mulher de 63 anos, com neoplasia de pâncreas em quimioterapia paliativa, é internada com trombose venosa profunda proximal em membro inferior esquerdo. Ela não apresenta sangramento ativo, tem plaquetas de 145.000/mm³ e função renal preservada, com clearance de 70 mL por minuto. A pressão arterial é de 118x72 mmHg e ela está sem dispneia. A equipe discute qual anticoagulante iniciar e por quanto tempo mantê-lo, considerando a doença de base ativa. A conduta correta é

Comentário

A trombose associada a câncer é tratada com heparina de baixo peso molecular ou com anticoagulantes orais diretos selecionados, e o tratamento é mantido enquanto a neoplasia estiver ativa ou em tratamento, pois o risco de recorrência permanece elevado. Suspender após três meses com doença ativa expõe a recorrência precoce. Deixar de anticoagular sem sangramento ativo priva a paciente do tratamento que reduz mortalidade. O filtro é reservado a contraindicação absoluta à anticoagulação e não é tratamento de escolha.

Questão 142 de 220

Mulher de 71 anos, com trombose venosa profunda proximal diagnosticada há uma semana e em uso de anticoagulante oral direto, retorna à Unidade Básica de Saúde referindo persistência de dor e edema do membro. Ela pergunta se o tratamento está funcionando e se deve repetir a ultrassonografia para verificar se o trombo desapareceu. Ao exame, há edema depressível e discreta dor à palpação, sem cianose, sem tensão do compartimento e com pulsos amplos. Ela está sem dispneia e afebril. A orientação correta é

Comentário

A resolução dos sintomas da trombose venosa profunda é gradual e o trombo pode permanecer visível por meses, de modo que a ultrassonografia não é repetida de rotina para avaliar resposta, mantendo-se a anticoagulação e a compressão elástica para reduzir a síndrome pós-trombótica. Repetir o exame semanalmente gera ansiedade e condutas equivocadas. Suspender o anticoagulante por persistência de sintomas é justamente o oposto do indicado. Trombólise ambulatorial não é conduta para trombose em tratamento adequado e estável.

Questão 143 de 220

Homem de 60 anos, com histórico de trombose venosa profunda não provocada há oito meses, completou o período mínimo de anticoagulação e comparece ao ambulatório para decidir sobre a continuidade do tratamento. Ele não tem neoplasia conhecida, não teve sangramentos durante o tratamento e não tem trombofilia investigada. A função renal é normal e ele não usa outros medicamentos. A pressão arterial é de 130x80 mmHg e o exame físico é normal, sem edema residual significativo. A conduta correta é

Comentário

A trombose venosa não provocada apresenta risco elevado de recorrência após a suspensão, e a recomendação é discutir a anticoagulação por tempo indeterminado em pacientes com baixo risco hemorrágico, com reavaliações periódicas. Encerrar o tratamento por regra fixa de seis meses ignora a distinção entre trombose provocada e não provocada. O ácido acetilsalicílico reduz apenas parcialmente a recorrência e é inferior à anticoagulação. Aguardar novo evento significa aceitar um episódio potencialmente fatal como critério de decisão.

Questão 144 de 220

Homem de 50 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para orientação após diagnóstico de trombose venosa profunda em membro inferior direito, iniciada há dez dias e em uso de anticoagulante oral direto. Ele trabalha como pedreiro e pergunta quando poderá voltar às atividades e se pode caminhar. Está com dor moderada e edema em melhora, sem dispneia, sem cianose e com pulsos amplos. A pressão arterial é de 130x82 mmHg e ele não teve sangramentos com a medicação. A orientação correta é

Comentário

A deambulação precoce associada à compressão elástica é segura, alivia sintomas e reduz a síndrome pós-trombótica, sem aumentar o risco de embolia pulmonar em paciente anticoagulado. Repouso absoluto prolongado é conduta ultrapassada, que agrava a estase e o descondicionamento. A compressão elástica é indicada justamente na fase aguda e de manutenção para controle do edema e dos sintomas. O afastamento definitivo do trabalho é desproporcional, pois o retorno progressivo é a regra após o controle dos sintomas.

Questão 145 de 220

Mulher de 45 anos, obesa, é internada com celulite extensa em perna direita e recebe antibioticoterapia endovenosa. No terceiro dia de internação, apesar da melhora do eritema e da febre, ela mantém edema importante do membro e refere dor na panturrilha. Ao exame, a circunferência da panturrilha direita é 4 cm maior que a esquerda, com empastamento e dor à palpação profunda. Ela permaneceu restrita ao leito desde a internação e não recebeu profilaxia farmacológica. A conduta correta é

Comentário

Edema persistente com empastamento e assimetria de circunferência em paciente imobilizada e sem profilaxia, mesmo com melhora dos sinais infecciosos, obriga a investigar trombose venosa profunda concomitante, que é complicação frequente nesse contexto. Atribuir tudo à celulite pode deixar passar uma trombose com risco de embolia. Anticoagular empiricamente sem confirmação expõe a tratamento prolongado sem diagnóstico. Suspender o antibiótico diante de melhora do eritema e da febre desconsidera a resposta clínica observada.

Questão 146 de 220

Mulher de 55 anos, no sétimo dia de pós-operatório de histerectomia, refere dor e inchaço na panturrilha esquerda há dois dias. Ao exame, edema assimétrico com diferença de 4 cm na circunferência das panturrilhas, dor à palpação da musculatura, aumento da temperatura local e discreta cianose do membro. Não há dispneia, dor torácica nem hipoxemia. Sinais vitais estáveis, com saturação de 97% em ar ambiente. A profilaxia mecânica foi utilizada, mas a farmacológica não foi prescrita. A conduta adequada é:

Comentário

Edema assimétrico com dor e aumento de temperatura local em pós-operatório recente, sem profilaxia farmacológica, é altamente sugestivo de trombose venosa profunda; a conduta é confirmar com ultrassonografia com Doppler e iniciar anticoagulação, avaliando o risco de sangramento. Repouso isolado com reavaliação em uma semana expõe ao risco de embolia pulmonar. Massagem da panturrilha é contraindicada pelo risco de mobilizar o trombo. Celulite cursaria com eritema bem delimitado, febre e porta de entrada, e tratar como infecção deixaria a trombose sem tratamento.

Questão 147 de 220

Mulher de 48 anos, em pós-operatório de artroplastia de joelho há 12 dias, chega ao pronto-socorro com dor e edema importantes em todo o membro inferior direito, iniciados há 2 dias e com piora acentuada nas últimas horas. Ao exame apresenta PA 122x76 mmHg, FC 104 bpm, membro inferior direito muito edemaciado, com coloração azulada, dor intensa à palpação, empastamento de panturrilha, pulsos distais fracamente palpáveis e discreta redução da sensibilidade nos dedos, sem sinais de infecção da ferida cirúrgica. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Edema maciço com cianose e dor intensa após cirurgia ortopédica de grande porte, com pulsos ainda palpáveis mas comprometidos, caracteriza trombose venosa profunda extensa com repercussão sobre a perfusão, quadro que exige anticoagulação imediata e avaliação quanto a intervenções adicionais. A erisipela cursa com placa eritematosa de bordas nítidas, calor e febre. A síndrome compartimental produz compartimentos tensos com dor ao estiramento passivo, geralmente localizada. A isquemia arterial embólica cursa com membro pálido e frio, sem o edema maciço e a cianose descritos.

Questão 148 de 220

Mulher de 27 anos é atendida em ambulatório após diagnóstico de trombose venosa profunda em membro inferior durante uso de contraceptivo hormonal combinado. Ela não tem outros fatores de risco, não fuma e não tem história familiar de trombose. Ao exame: PA 116x72 mmHg, edema residual discreto em perna esquerda, sem sinais de isquemia, sem lesões cutâneas. Exames: hemograma normal, coagulograma basal normal, função renal e hepática normais, teste de gravidez negativo, sem sinais de neoplasia à avaliação clínica inicial. A conduta correta quanto à contracepção e à anticoagulação é:

Comentário

Trombose associada a contraceptivo combinado é evento provocado por fator de risco transitório removível, indicando suspensão do estrogênio, oferta de método contraceptivo sem estrogênio e anticoagulação por período definido, geralmente três meses. Manter o combinado perpetua o risco trombótico. Anticoagulação indefinida não é indicada em evento provocado com fator removido. Suspender sem oferecer alternativa expõe a gestação não planejada durante a anticoagulação, situação de risco adicional.

Questão 149 de 220

Mulher de 44 anos é atendida no pronto-socorro com dispneia e dor torácica há um dia. Ela está em tratamento quimioterápico para câncer de mama, com cateter venoso central de longa permanência em veia subclávia direita. Ao exame: PA 118x74 mmHg, FC 108 bpm, FR 24 ipm, saturação 93%, edema de membro superior direito com circulação colateral em ombro e tórax superior, sem sinais flogísticos no sítio do cateter, sem febre. Exames: hemoglobina 10,8 g/dL, plaquetas 160.000/mm3, dímero D elevado. A ultrassonografia confirma trombose venosa profunda de membro superior direito associada ao cateter. A conduta correta é:

Comentário

Trombose venosa profunda associada a cateter em paciente oncológica é tratada com anticoagulação, podendo-se manter o cateter quando necessário e funcionante, com decisão individualizada sobre sua retirada conforme a evolução clínica. Retirar sempre e não anticoagular expõe a embolia e a perda desnecessária do acesso. Antibiótico não trata trombose sem sinais infecciosos. Conduta expectante sem anticoagulação eleva o risco de progressão e de embolia pulmonar na paciente.

Questão 150 de 220

Homem de 58 anos, com câncer de pâncreas avançado, é atendido em ambulatório após episódio de trombose venosa profunda em membro inferior. Ele mantém boa capacidade funcional e está em quimioterapia paliativa. Ao exame: PA 122x76 mmHg, FC 88 bpm, edema em perna direita, sem sangramentos, sem sinais de isquemia. Exames: hemoglobina 10,6 g/dL, plaquetas 180.000/mm3, creatinina 1,0 mg/dL, função hepática discretamente alterada, sem sangramento ativo ou lesão com risco hemorrágico identificada. A conduta mais adequada quanto à anticoagulação é:

Comentário

A trombose associada ao câncer apresenta risco de recorrência muito elevado enquanto a neoplasia estiver ativa ou em tratamento, justificando anticoagulação mantida por esse período, com reavaliações periódicas do risco hemorrágico. Limitar a três meses com neoplasia ativa expõe a recorrência. Não anticoagular deixa sem tratamento uma complicação frequente e grave. Filtro de veia cava é reservado a contraindicação à anticoagulação, o que não ocorre neste paciente.

Questão 151 de 220

Mulher de 62 anos, com adenocarcinoma de pulmão em quimioterapia, é atendida na unidade de pronto atendimento com dor e edema assimétrico da perna esquerda há dois dias. O ultrassom com Doppler confirma trombose venosa profunda femoropoplítea. Ela está estável, sem sangramento ativo, com plaquetas de 165.000/mm³, creatinina de 0,8 mg/dL e sem lesões cerebrais conhecidas. Apresenta náusea frequente relacionada ao tratamento e episódios ocasionais de vômito, com ingestão oral irregular nos dias seguintes à quimioterapia. Qual é a conduta anticoagulante mais adequada?

Comentário

A trombose associada ao câncer exige anticoagulação plena, e a heparina de baixo peso molecular é a escolha preferencial quando a absorção oral é incerta, como em paciente com náusea e vômito, sendo os anticoagulantes orais diretos alternativa em situações selecionadas. Varfarina isolada, sem ponte parenteral, expõe ao estado pró-trombótico inicial e tem controle instável nesse cenário. Antiagregante não trata trombose venosa. Deixar sem anticoagulação um evento trombótico confirmado, apenas por temor de sangramento, resulta em extensão do trombo e embolia pulmonar.

Questão 152 de 220

Mulher de 61 anos, em tratamento quimioterápico por câncer de ovário avançado, chega à Unidade de Pronto Atendimento com dor e edema assimétrico da perna esquerda há dois dias, sem trauma. Ao exame, a panturrilha esquerda tem 4 cm a mais de circunferência que a direita, com dor à palpação e empastamento; não há dispneia, dor torácica ou hipoxemia. A plaquetometria é de 140.000/mm³ e não há sangramento ativo nem lesão cerebral conhecida. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O câncer é fator de risco maior para tromboembolismo, e diante de suspeita clínica a conduta é confirmar com ultrassonografia com Doppler e iniciar anticoagulação, mantida enquanto persistir a doença ativa e o tratamento, com atenção a plaquetopenia e sangramento. Repouso e meia elástica não previnem embolia pulmonar. Adiar a anticoagulação até o fim da quimioterapia deixa a paciente sob risco de embolia fatal. A celulite cursa com eritema, calor e febre, sinais ausentes no caso descrito.

Questão 153 de 220

Homem, 30 anos, é atendido na UBS com dor e edema em membro inferior direito há 3 dias, após viagem de ônibus de 20 horas. Exame: panturrilha direita com aumento de 4 cm em relação à contralateral, empastamento, dor à palpação profunda, edema depressível e discreta hiperemia. Sem febre. FC 88 bpm, PA 122/78 mmHg, SatO2 97%, sem dispneia ou dor torácica. Sem antecedente de trombose, câncer ou cirurgia recente. Não usa medicações. Qual a conduta correta?

Comentário

Diferença de circunferência de panturrilha acima de 3 cm, edema depressível, dor à palpação do trajeto venoso profundo e imobilização recente somam pontos suficientes no escore de Wells para probabilidade ao menos moderada, o que indica ultrassonografia com Doppler como exame de escolha. Usar apenas D-dímero para excluir trombose é válido somente na probabilidade baixa; com probabilidade moderada ou alta, um D-dímero negativo não afasta o diagnóstico com segurança. Tratar como estiramento muscular ignora o fator de risco e o achado objetivo de assimetria. Antibiótico para celulite não se justifica sem febre, dor local intensa com bordas de erisipela ou porta de entrada evidente, e retarda o diagnóstico. Meia elástica com deambulação sem investigação deixa de tratar uma condição com risco de embolia pulmonar.

Questão 154 de 220

Mulher, 62 anos, com adenocarcinoma de pâncreas em quimioterapia, apresenta edema e dor em membro inferior esquerdo há 3 dias, com Doppler confirmando trombose venosa profunda femoropoplítea. PA 118/72 mmHg, FC 96 bpm, sem dispneia ou dor torácica. Plaquetas 180.000/mm³ (VR 150.000–400.000), creatinina 0,9 mg/dL. Sem sangramento ativo, lesão gastrointestinal conhecida ou plaquetopenia. Qual a conduta anticoagulante mais adequada?

Comentário

Na trombose associada a câncer, a heparina de baixo peso molecular ou anticoagulantes orais diretos selecionados são as opções recomendadas, mantidos enquanto o câncer estiver ativo ou em tratamento. A varfarina é menos eficaz nessa população, com controle instável de RNI por interações e vômitos. Anticoagular por apenas 4 semanas é insuficiente diante do risco persistente de recorrência. O filtro de veia cava isolado se reserva à contraindicação absoluta à anticoagulação. O ácido acetilsalicílico não trata trombose venosa estabelecida.

Questão 155 de 220

Mulher, 60 anos, com leucemia em quimioterapia, desenvolve trombose venosa profunda proximal em membro inferior direito. PA 118/72 mmHg, FC 92 bpm, sem dispneia. Plaquetas de 38.000/mm³ (VR 150.000–400.000), com previsão de recuperação medular em cerca de 10 dias. Sem sangramento ativo, com hemoglobina de 9,8 g/dL e função renal preservada. Qual a conduta mais adequada quanto à anticoagulação?

Comentário

Em paciente oncológico com trombose aguda e plaquetopenia moderada, a estratégia é anticoagular com dose ajustada à contagem plaquetária, associando suporte transfusional quando necessário, pois o risco trombótico permanece alto. Anticoagular em dose plena sem ajuste ou monitorização eleva demais o risco hemorrágico. Proibir a anticoagulação em qualquer caso com plaquetas abaixo de 50.000/mm³ é regra rígida que desconsidera o balanço individual de riscos. A meia elástica isolada não trata trombose proximal. O ácido acetilsalicílico não é tratamento de trombose venosa estabelecida.

Questão 156 de 220

Homem, 46 anos, com IMC de 48 kg/m² e peso de 152 kg, apresenta trombose venosa profunda proximal em membro inferior esquerdo. PA 132/82 mmHg, FC 88 bpm, sem dispneia. Creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,7–1,3), plaquetas normais, sem sangramento ativo. Sem neoplasia conhecida, cirurgia recente ou uso prévio de anticoagulantes; boa adesão esperada ao tratamento oral. Qual cuidado é necessário na escolha do anticoagulante?

Comentário

Na obesidade extrema, a experiência com doses fixas de anticoagulantes orais diretos é menor, exigindo atenção à escolha do agente e, quando indicado, monitorização de níveis, além de acompanhamento clínico rigoroso. Reduzir a dose pela metade pelo peso elevado é erro conceitual, pois expõe a subdose e recorrência. O ácido acetilsalicílico não trata trombose venosa estabelecida. Contraindicar qualquer anticoagulação oral deixaria o paciente sem tratamento eficaz. Usar dose profilática como tratamento é subdose evidente para trombose proximal já instalada.

Questão 157 de 220

Homem, 48 anos, em tratamento por leucemia aguda, apresenta há 3 dias dor em membro inferior direito, com edema assimétrico e empastamento da panturrilha. PA 122/78 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 97%. Ultrassonografia com Doppler: trombose venosa profunda em veia femoral direita. Plaquetas 78.000/mm³ (VR 150.000–400.000); função renal preservada; sem sangramento ativo. Qual a conduta indicada?

Comentário

A trombose venosa profunda em paciente oncológico é tratada com anticoagulação plena, sendo a heparina de baixo peso molecular a opção clássica, com monitorização da contagem de plaquetas e ajuste conforme o grau de plaquetopenia, que neste caso ainda permite anticoagulação. O filtro de veia cava é reservado à contraindicação absoluta à anticoagulação ou à recorrência apesar de anticoagulação adequada. Repouso e compressão elástica são medidas adjuvantes que não previnem embolia pulmonar. O trombolítico sistêmico tem indicação restrita a trombose iliofemoral extensa com ameaça de membro, com risco hemorrágico alto neste contexto. A antiagregação não é tratamento de trombose venosa estabelecida.

Questão 158 de 220

Mulher, 39 anos, é atendida na UBS com queixa de dor e edema em membro superior direito há 4 dias, com sensação de peso e coloração arroxeada. Fez uso de cateter venoso central em internação há 3 semanas por pneumonia. Exame: edema difuso do braço direito com aumento de 3 cm em relação ao contralateral, circulação colateral visível em ombro, sem sinais flogísticos localizados. SatO2 97%, sem dispneia ou dor torácica, FC 84 bpm, sem febre. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Edema unilateral de membro superior com circulação colateral e antecedente recente de cateter venoso central é altamente sugestivo de trombose venosa profunda de membro superior secundária ao dispositivo, devendo-se confirmar com ultrassonografia com Doppler e anticoagular conforme o resultado. Linfedema pós-infeccioso instala-se de forma insidiosa e não produz circulação colateral aguda. Celulite cursa com eritema, calor e dor localizada, além de febre, ausentes na descrição. A síndrome do desfiladeiro em sua forma neurogênica cursa com parestesias e fraqueza, sem edema agudo com circulação colateral. Insuficiência venosa crônica é rara em membro superior e não explica o quadro agudo com antecedente de cateter.

Questão 159 de 220

Homem, 63 anos, é atendido na UBS com queixa de dor e enrijecimento em panturrilha esquerda há 5 dias e, hoje, dispneia súbita e dor torácica. Está em investigação de perda ponderal de 9 kg em 3 meses. Exame: FR 28 ipm, SatO2 89%, FC 118 bpm, PA 106/68 mmHg, panturrilha esquerda com aumento de 4 cm e empastamento. ECG com taquicardia sinusal. Não usa anticoagulantes e nega imobilização recente ou cirurgia. Além da conduta de urgência, qual investigação adicional deve ser considerada?

Comentário

Trombose venosa profunda não provocada em pessoa acima de 60 anos, associada a perda ponderal significativa, exige atenção à possibilidade de neoplasia oculta, com avaliação clínica dirigida, exames de rotina e atualização dos rastreamentos apropriados à idade e ao sexo. A investigação de trombofilia hereditária na fase aguda e sob anticoagulação tem resultados pouco confiáveis e raramente altera a conduta imediata. O índice tornozelo-braquial avalia doença arterial, que não explica o quadro venoso e embólico descrito. Doppler de refluxo investiga insuficiência venosa crônica, condição distinta do evento agudo. Pesquisa de vasculite sem manifestações sugestivas gera exames de baixo rendimento e achados de difícil interpretação.

Questão 160 de 220

Homem, 58 anos, com neoplasia de próstata em tratamento, apresenta edema e dor em membro inferior direito há 3 dias. PA 128/78 mmHg, FC 88 bpm, afebril. Ao exame, edema com cacifo de toda a perna, com diferença de 4 cm na circunferência das panturrilhas, dor à palpação do trajeto venoso profundo e veias superficiais colaterais dilatadas. Não há diagnóstico alternativo mais provável. Qual a conduta diagnóstica mais adequada?

Comentário

Com escore de Wells indicando alta probabilidade, a ultrassonografia com Doppler venoso é o exame de escolha, pois o dímero D perde utilidade nesse cenário, dado o baixo valor preditivo negativo em alta probabilidade e a elevação inespecífica na neoplasia. Confiar apenas no dímero D pode levar a falso descarte. A flebografia é invasiva e reservada a casos duvidosos. Tomografia de abdome não avalia o membro sintomático. Observar por 7 dias expõe a extensão do trombo e a embolia pulmonar.

Questão 161 de 220

Mulher, 44 anos, após viagem prolongada, apresenta dor em panturrilha esquerda há 4 dias, sem edema importante. PA 122/76 mmHg, FC 82 bpm, sem dispneia. Ultrassonografia com Doppler mostra trombose isolada de veias musculares da panturrilha, sem acometimento poplíteo ou proximal. Sem neoplasia, trombofilia conhecida, gestação ou uso de anticoncepcional, e com baixo risco de sangramento. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na trombose venosa distal isolada, sintomática mas sem fatores de risco maiores, aceitam-se duas estratégias: anticoagulação por período mais curto ou vigilância com ultrassonografia seriada para detectar extensão proximal, decidindo conforme sintomas e risco hemorrágico. Anticoagular obrigatoriamente por 12 meses é excessivo para trombose distal provocada. O filtro de veia cava se reserva à contraindicação à anticoagulação com trombose proximal. A trombólise dirigida por cateter é indicada em trombose iliofemoral extensa com ameaça ao membro. Não fazer nada nem acompanhar arrisca extensão proximal não detectada.

Questão 162 de 220

Mulher, 38 anos, no puerpério, apresenta dor intensa e edema maciço em todo o membro inferior esquerdo há 12 horas, com cianose e formação de bolhas. PA 108/68 mmHg, FC 112 bpm. O membro está tenso, muito doloroso, com pulsos distais de difícil palpação e enchimento capilar lentificado. Ultrassonografia mostra trombose extensa iliofemoral, sem sinais de trombose arterial primária. Qual o diagnóstico e a conduta indicados?

Comentário

Edema maciço com cianose, dor intensa e comprometimento da perfusão em trombose iliofemoral extensa caracteriza flegmasia cerulea dolens, emergência que exige anticoagulação plena imediata e consideração de trombólise dirigida por cateter ou trombectomia, sob risco de gangrena venosa. A trombose venosa superficial cursa com cordão endurecido e eritema localizado. A celulite apresentaria febre, calor e eritema difuso sem trombose extensa. A isquemia arterial primária mostraria palidez e frialdade com trombose arterial documentada. O linfedema é crônico, indolor e sem cianose.

Questão 163 de 220

Mulher, 42 anos, teve trombose venosa profunda de membro inferior após imobilização gessada por fratura de tornozelo, sem outros fatores de risco. PA 118/74 mmHg, FC 76 bpm, atualmente assintomática após 3 meses de anticoagulação plena. Rastreamento para trombofilia não foi realizado e não há história familiar de eventos tromboembólicos ou neoplasia conhecida. Qual a conduta mais adequada quanto à duração do tratamento?

Comentário

Trombose provocada por fator de risco transitório maior, como imobilização gessada com fratura, tem baixo risco de recorrência após a remoção do fator, e o tratamento por 3 meses é suficiente. A anticoagulação indefinida se reserva a eventos não provocados recorrentes ou a fatores persistentes, como neoplasia ativa. Prolongar por mais 12 meses não traz benefício adicional nesse contexto. O ácido acetilsalicílico permanente oferece proteção muito inferior e não é a estratégia padrão. O rastreamento de trombofilia raramente altera a conduta em evento provocado e não deve retardar a decisão.

Questão 164 de 220

Homem, 66 anos, com trombose venosa profunda proximal aguda e sangramento digestivo ativo por úlcera gástrica, com queda de hemoglobina de 12,4 para 7,8 g/dL (VR 13–17) nas últimas 24 horas. PA 96/58 mmHg, FC 112 bpm. Endoscopia realizada com hemostasia parcial e alto risco de ressangramento. A anticoagulação foi suspensa e não pode ser reintroduzida no momento pela equipe assistente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trombose venosa proximal aguda com contraindicação absoluta e temporária à anticoagulação é a indicação clássica de filtro de veia cava inferior, preferencialmente removível, retirado assim que a anticoagulação se tornar possível. Manter a anticoagulação em sangramento ativo com instabilidade é inaceitável. A trombólise sistêmica agravaria a hemorragia. Aguardar sem qualquer profilaxia expõe a embolia pulmonar fatal. O ácido acetilsalicílico não substitui a anticoagulação nem previne embolia a partir de trombo já formado.

Questão 165 de 220

Mulher, 32 anos, previamente hígida, apresenta trombose venosa profunda iliofemoral extensa há 3 dias, com edema importante e dor limitante em membro inferior esquerdo. PA 122/76 mmHg, FC 86 bpm, sem cianose ou comprometimento arterial. Sem sangramento recente, cirurgia, acidente vascular cerebral ou gestação; hemoglobina 13,2 g/dL e plaquetas normais, com boa reserva funcional. Qual a conduta pode ser considerada além da anticoagulação?

Comentário

Em pacientes jovens com trombose iliofemoral extensa, sintomática e de instalação recente, com baixo risco hemorrágico, a trombólise dirigida por cateter pode ser considerada para aliviar sintomas e reduzir a síndrome pós-trombótica, sempre associada à anticoagulação. A trombólise sistêmica de rotina expõe todos os pacientes a maior risco hemorrágico sem essa seletividade. O filtro definitivo não é indicado sem contraindicação à anticoagulação. A compressão pneumática isolada não trata trombose instalada. A amputação é conduta absolutamente inadequada em membro viável.

Questão 166 de 220

Homem, 62 anos, com trombose venosa profunda proximal diagnosticada há 10 dias, em anticoagulação plena, necessita de colecistectomia de urgência por colecistite aguda com sinais de complicação. PA 122/76 mmHg, FC 96 bpm, T 38,2 °C. Hemoglobina 12,8 g/dL (VR 13–17), plaquetas normais, sem sangramento. A cirurgia não pode ser adiada com segurança. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Com trombose muito recente e necessidade de cirurgia inadiável, a estratégia é interromper a anticoagulação pelo menor tempo possível, reiniciando precocemente no pós-operatório, e considerar filtro de veia cava temporário quando o risco de embolia no período sem anticoagulação for muito elevado. Manter anticoagulação plena no intraoperatório eleva o sangramento cirúrgico. Suspender por 30 dias expõe a recorrência no período de maior risco. Cancelar a cirurgia por 3 meses arrisca perfuração e sepse biliar. O ácido acetilsalicílico não substitui a anticoagulação na trombose aguda.

Questão 167 de 220

Mulher, 47 anos, é submetida a colectomia por neoplasia. No pós-operatório, evolui bem, mas no oitavo dia apresenta dor em panturrilha direita, com edema assimétrico e empastamento. PA 122/78 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 97%, sem dispneia. A ultrassonografia com Doppler confirma trombose venosa profunda femoropoplítea à direita. Não há sangramento ativo, a hemoglobina está estável e a ferida operatória apresenta boa cicatrização. Qual a conduta indicada?

Comentário

A trombose venosa profunda estabelecida exige anticoagulação plena, com avaliação individualizada do risco hemorrágico no pós-operatório, sendo o risco de embolia pulmonar superior ao risco de sangramento na maioria dos pacientes no oitavo dia com boa cicatrização. Manter apenas dose profilática não trata a trombose já instalada. O filtro de veia cava é reservado à contraindicação absoluta à anticoagulação ou à recorrência apesar de tratamento adequado. A trombectomia cirúrgica de urgência tem indicações restritas, como flegmasia com ameaça de membro. Suspender toda anticoagulação deixa a paciente sob risco elevado de embolia pulmonar fatal.

Questão 168 de 220

Homem, 62 anos, com trombose venosa profunda prévia, apresenta nova trombose proximal apesar de uso regular de anticoagulante oral direto, confirmado por relato e contagem de comprimidos. PA 128/78 mmHg, FC 84 bpm. Creatinina 1,0 mg/dL (VR 0,7–1,3), sem interações medicamentosas identificadas. Não há neoplasia conhecida, e o rastreamento oncológico por idade estava atualizado até o ano anterior. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A recorrência sob anticoagulação exige reavaliar adesão e dose, considerar troca de estratégia, frequentemente para heparina de baixo peso molecular, e investigar causas subjacentes, como neoplasia oculta e síndrome antifosfolipídeo. Manter o mesmo esquema repete a falha. Suspender a anticoagulação expõe a novos eventos, agora sem qualquer proteção. O filtro isolado não trata a trombose nem substitui a anticoagulação quando esta é possível. O ácido acetilsalicílico oferece proteção muito inferior e não é alternativa nesse cenário.

Questão 169 de 220

Mulher, 62 anos, com cateter venoso central de longa permanência para quimioterapia, apresenta edema e dor em membro superior direito há 3 dias, com circulação colateral visível no ombro. PA 122/78 mmHg, FC 86 bpm, sem dispneia. Ultrassonografia confirma trombose de veia subclávia e axilar direitas relacionada ao cateter, que permanece funcionante e necessário para o tratamento oncológico. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na trombose associada a cateter, a anticoagulação é o tratamento, podendo-se manter o dispositivo enquanto estiver funcionante, bem posicionado, sem infecção e ainda necessário ao tratamento. A remoção imediata em todos os casos não é obrigatória e pode comprometer a terapia oncológica. A trombólise sistêmica de rotina eleva o risco hemorrágico sem benefício estabelecido nesse cenário. Elevação e compressão isoladas não tratam a trombose. Suspender a quimioterapia por tempo indeterminado prejudica o tratamento do câncer sem necessidade.

Questão 170 de 220

Homem, 54 anos, com trombose venosa profunda proximal aguda, sem neoplasia, gestação, síndrome antifosfolipídeo ou insuficiência renal. PA 126/78 mmHg, FC 82 bpm, sem dispneia ou sinais de embolia pulmonar. Creatinina 0,9 mg/dL (VR 0,7–1,3), plaquetas normais, sem interações medicamentosas relevantes e com boa adesão esperada ao tratamento por via oral. Qual a estratégia inicial mais adequada?

Comentário

Em trombose venosa proximal sem condições especiais, os anticoagulantes orais diretos são preferidos, por eficácia comparável, menor sangramento e dispensa de monitorização laboratorial de rotina. Iniciar varfarina isolada sem heparina expõe ao estado pró-trombótico transitório dos primeiros dias. A heparina não fracionada endovenosa por 3 meses é inviável e desnecessária. O ácido acetilsalicílico não trata trombose venosa aguda. Apenas compressão e observação deixam a trombose sem tratamento, com risco de embolia pulmonar.

Questão 171 de 220

Homem, 68 anos, com trombose venosa profunda há 6 semanas em uso de rivaroxabana, relata epistaxes leves e autolimitadas e equimoses em membros. PA 128/78 mmHg, FC 76 bpm, sem sangramento ativo no momento. Hemoglobina estável em 13,0 g/dL (VR 13–17), plaquetas normais e creatinina de 1,0 mg/dL. Faz uso ocasional de anti-inflamatório para dor articular. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Sangramentos menores não justificam suspender a anticoagulação em paciente com indicação vigente, sendo a conduta manter o tratamento, retirar o anti-inflamatório que aumenta o risco hemorrágico e orientar medidas locais. Suspender definitivamente expõe a recorrência trombótica. Reduzir a dose pela metade sem respaldo compromete a eficácia. Trocar por ácido acetilsalicílico não protege adequadamente contra recorrência e mantém risco de sangramento. A transfusão de plasma não tem indicação sem sangramento significativo e não reverte inibidores do fator Xa.

Questão 172 de 220

Homem, 48 anos, com trombose venosa profunda femoropoplítea diagnosticada há 5 dias, em anticoagulação plena, apresenta edema e dor importantes no membro. PA 126/78 mmHg, FC 84 bpm, sem sinais de comprometimento arterial e com índice tornozelo-braquial de 1,05. Pergunta se pode usar meia elástica e se deve permanecer em repouso até a resolução completa dos sintomas. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

A deambulação precoce conforme tolerância, associada à compressão elástica, alivia os sintomas e não aumenta o risco de embolia pulmonar em pacientes anticoagulados, sendo a orientação atual. O repouso absoluto favorece a estase e o descondicionamento sem benefício comprovado. Contraindicar a compressão retira uma medida útil para o alívio sintomático em paciente com perfusão arterial normal. Suspender a anticoagulação por dor expõe a extensão do trombo. Manter o membro pendente agrava o edema por aumento da pressão venosa.

Questão 173 de 220

Homem, 62 anos, com trombose venosa profunda não provocada e perda de 7 kg em 4 meses, além de anemia recente. PA 128/78 mmHg, FC 86 bpm. Hemoglobina 10,2 g/dL (VR 13–17), VCM 72 fL, ferritina de 9 ng/mL. Sem rastreamento oncológico atualizado, com exame físico sem massas palpáveis e sem sintomas urinários, respiratórios ou neurológicos associados. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trombose não provocada com sinais de alarme, como perda ponderal e anemia ferropriva, justifica investigação de neoplasia oculta guiada por sintomas e pelo rastreamento apropriado à idade, incluindo avaliação do trato digestivo. Solicitar tomografia de corpo inteiro e marcadores para todos gera achados incidentais e ansiedade sem ganho comprovado. Não investigar despreza sinais de alarme relevantes. Suspender a anticoagulação para exames expõe a recorrência sem necessidade. A laparotomia exploradora é invasiva e não é etapa inicial da investigação.

Questão 174 de 220

Homem, 72 anos, com trombose venosa profunda proximal aguda e doença renal crônica com taxa de filtração glomerular estimada de 22 mL/min/1,73 m². PA 132/78 mmHg, FC 82 bpm, sem sangramento. Creatinina 2,6 mg/dL, hemoglobina 11,4 g/dL, plaquetas normais. Não está em diálise e não há neoplasia ativa, gestação ou síndrome antifosfolipídeo identificada na avaliação inicial. Qual a conduta anticoagulante mais adequada?

Comentário

Com filtração glomerular muito reduzida, a escolha do anticoagulante deve considerar a depuração renal, com ajuste de dose dos orais diretos ou preferência pela varfarina, cuja eliminação independe do rim. A dabigatrana tem a maior dependência renal e é inadequada em dose plena nesse cenário. Não anticoagular deixa sem tratamento uma trombose proximal aguda. O ácido acetilsalicílico não trata trombose venosa. A heparina de baixo peso molecular em dose plena sem ajuste acumula em insuficiência renal, elevando o risco hemorrágico.

Questão 175 de 220

Homem, 64 anos, com filtro de veia cava implantado há 4 semanas por trombose venosa proximal e sangramento digestivo, que já foi tratado endoscopicamente com sucesso. PA 128/78 mmHg, FC 76 bpm, hemoglobina estável em 12,6 g/dL há duas semanas, sem novos episódios hemorrágicos. Endoscopia de controle mostra úlcera cicatrizada, sem sinais de sangramento recente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Resolvida a contraindicação, a anticoagulação deve ser iniciada e o filtro removível retirado, pois sua permanência aumenta o risco de trombose de cava e de complicações mecânicas a longo prazo. Manter o filtro permanentemente sem anticoagular deixa a trombose sem tratamento e soma riscos do dispositivo. Retirar o filtro sem anticoagular expõe a nova embolia. O ácido acetilsalicílico não substitui a anticoagulação. Implantar um segundo filtro não tem qualquer indicação nesse contexto.

Questão 176 de 220

Homem, 52 anos, com antecedente de trombose venosa profunda provocada há 3 anos, já sem anticoagulação, planeja viagem aérea de 12 horas. PA 128/78 mmHg, FC 74 bpm, IMC 29 kg/m², sem trombofilia conhecida e sem outros fatores de risco atuais. Pergunta se precisa de alguma medida preventiva específica durante o voo, além dos cuidados habituais recomendados. Qual a orientação mais adequada?

Comentário

Para viajante com antecedente de trombose provocada, sem fatores de risco atuais, as medidas recomendadas são hidratação adequada, mobilização periódica e meia de compressão graduada em voos prolongados. A anticoagulação plena não é indicada de rotina nesse perfil de risco. O ácido acetilsalicílico em dose alta não é estratégia recomendada e traz risco hemorrágico. Afirmar risco nulo desconsidera a imobilidade prolongada e o antecedente. O filtro de veia cava temporário é conduta absolutamente desproporcional.

Questão 177 de 220

Mulher, 44 anos, com câncer de ovário em quimioterapia, apresenta há 2 dias dor e edema em membro inferior esquerdo, com aumento de 4 cm na circunferência da panturrilha e dor à dorsiflexão do pé. FC 96 bpm, SatO2 96% em ar ambiente, sem dispneia e sem dor torácica. Ultrassonografia com Doppler: trombose venosa profunda femoropoplítea. Plaquetas 180.000/mm³, creatinina normal e sem sangramento ativo. Qual a conduta anticoagulante mais adequada?

Comentário

Na trombose associada a câncer, a anticoagulação de escolha é a heparina de baixo peso molecular ou um anticoagulante oral direto, mantida enquanto a neoplasia estiver ativa ou em tratamento, pelo risco persistente de recorrência. A varfarina é menos eficaz nessa população e tem manejo difícil pela variabilidade de ingestão e interações. Sete dias de anticoagulação é insuficiente para qualquer trombose venosa profunda proximal. O filtro de veia cava é reservado a contraindicação absoluta à anticoagulação, ausente aqui. O ácido acetilsalicílico é antiagregante e não trata trombose venosa profunda.

Questão 178 de 220

Homem, 70 anos, é submetido a prostatectomia radical e, no quinto dia de pós-operatório, apresenta edema assimétrico de membro inferior direito, com dor à palpação da panturrilha e aumento de 4 cm de circunferência. Exame: PA 128/78 mmHg, FC 96 bpm, SatO2 96%, sem dispneia ou dor torácica. Estava sem profilaxia farmacológica de tromboembolismo, com deambulação limitada. Doppler venoso confirma trombose venosa profunda proximal em membro inferior direito. Qual a conduta correta?

Comentário

A trombose venosa profunda proximal confirmada exige anticoagulação plena, ponderando o risco hemorrágico do pós-operatório recente, além de revisão institucional da profilaxia, cuja ausência foi determinante nesse evento. Compressão elástica isolada não trata a trombose nem previne embolia pulmonar. O filtro de veia cava é indicado quando há contraindicação à anticoagulação ou falha desta, e não como primeira medida. Observar e reavaliar em 7 dias expõe o paciente a embolia pulmonar. Antiagregante plaquetário não é substituto adequado da anticoagulação no tratamento da trombose venosa profunda.

Questão 179 de 220

Menina, 4 anos, em quimioterapia por leucemia linfoblástica aguda, usa cateter venoso central de longa permanência em veia subclávia direita há 3 meses. Há 2 dias apresenta edema e cianose do membro superior direito, com circulação colateral visível em ombro. T 36,9 °C, FC 108 bpm, sem dor torácica ou dispneia. Plaquetas 180.000/mm³; ultrassonografia com Doppler mostra trombo oclusivo em veia subclávia direita. Qual a conduta indicada?

Comentário

A trombose venosa associada a cateter central é a apresentação mais comum de trombose na infância, e o tratamento padrão é a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, mantendo o cateter enquanto for necessário e funcionante. A trombólise sistêmica reserva-se a trombose com risco de perda de membro ou instabilidade, dado o risco hemorrágico em paciente oncológico. A antibioticoterapia isolada trataria infecção de cateter, que não se sustenta na ausência de febre e sinais flogísticos. A compressão elástica com simples observação deixa o trombo sem tratamento, com risco de embolia e síndrome pós-trombótica. Retirar o cateter sem anticoagular pode mobilizar o trombo e não trata o evento já instalado.

Questão 180 de 220

Mulher, 66 anos, obesa, no terceiro dia de pós-operatório de artroplastia de quadril, apresenta dor e edema assimétrico em panturrilha esquerda. PA 128x78 mmHg, FC 96 bpm, FR 18 ipm, SatO2 96%, T 37,3 graus Celsius. Há empastamento de panturrilha e diferença de 4 cm no perímetro em relação ao membro contralateral. O ultrassom com Doppler mostra trombo em veia femoral superficial, sem sinais de embolia pulmonar. Qual a conduta indicada?

Comentário

A anticoagulação plena por período determinado é o tratamento da trombose venosa profunda proximal, aqui provocada por cirurgia ortopédica de grande porte, fator de risco transitório e importante. O filtro de veia cava é reservado a contraindicação absoluta à anticoagulação ou a falha do tratamento. A trombólise sistêmica não é indicada de rotina, ficando restrita a trombose ileofemoral extensa com ameaça ao membro. Meias elásticas e deambulação são medidas adjuvantes e não substituem o anticoagulante. A antiagregação com ácido acetilsalicílico tem eficácia insuficiente para tratar trombose já instalada.

Questão 181 de 220

Mulher, 62 anos, com adenocarcinoma de pâncreas em quimioterapia, apresenta edema doloroso de membro inferior direito há 2 dias. PA 118x72 mmHg, FC 96 bpm, sem dispneia. Ultrassom com trombose venosa profunda femoropoplítea. Exames: hemoglobina 10,8 g/dL; plaquetas 180.000 por milímetro cúbico; creatinina 0,9 mg/dL, com clearance de 78 mL/min; razão normalizada internacional de 1,0; sem sangramento ativo. Qual a anticoagulação indicada?

Comentário

Na trombose associada ao câncer, a anticoagulação de escolha é a heparina de baixo peso molecular ou um anticoagulante oral direto, mantida por pelo menos seis meses enquanto houver doença ativa ou tratamento oncológico. A varfarina tem controle instável nesses pacientes, com interações alimentares e medicamentosas e maior taxa de recorrência. O ácido acetilsalicílico não trata trombose venosa estabelecida. O filtro de veia cava é reservado a contraindicação absoluta à anticoagulação, situação ausente neste caso. A heparina não fracionada endovenosa por tempo indeterminado é impraticável e não é a estratégia ambulatorial recomendada.

Questão 182 de 220

Homem, 66 anos, com trombose venosa profunda proximal em membro inferior esquerdo diagnosticada há 12 horas, apresenta hemorragia digestiva alta ativa por úlcera gástrica no mesmo internamento. PA 92x58 mmHg, FC 118 bpm, mucosas descoradas. Exames: hemoglobina 6,8 g/dL (VR 13–17), com queda de 3 g/dL em 24 horas; plaquetas 190.000 por milímetro cúbico; razão normalizada internacional de 1,1; endoscopia com úlcera com sangramento ativo. Assinale a conduta.

Comentário

O filtro de veia cava inferior está indicado quando há trombose venosa proximal aguda com contraindicação absoluta à anticoagulação, como a hemorragia digestiva ativa deste paciente, preferindo-se dispositivo removível para retirada assim que o sangramento for controlado. Iniciar heparina plena diante de sangramento com queda de três gramas de hemoglobina agrava o quadro hemorrágico. Reduzir a dose de um anticoagulante oral direto não anula o risco e ainda subtrata a trombose. A compressão elástica isolada não previne embolia pulmonar. A trombólise dirigida aumenta drasticamente o risco hemorrágico e é formalmente contraindicada.

Questão 183 de 220

Mulher, 48 anos, em quimioterapia por câncer de mama, com cateter totalmente implantado em veia subclávia direita há 5 meses, apresenta edema de membro superior direito e dor há 3 dias. PA 122x76 mmHg, FC 88 bpm, T 36,8 °C. Circulação colateral em ombro direito, sem sinais flogísticos no sítio do cateter. Ultrassom com trombose de veia axilar e subclávia direitas; cateter funcionante e sem sinais de infecção. Assinale a conduta.

Comentário

Na trombose associada a cateter funcionante, ainda necessário e sem infecção, a conduta é anticoagular e manter o dispositivo, retirando-o apenas se houver disfunção, infecção ou perda da indicação. Retirar o cateter antes de anticoagular pode mobilizar o trombo e priva a paciente do acesso para a quimioterapia. A trombólise sistêmica é reservada a quadros graves e raros, com risco hemorrágico elevado. Observar sem anticoagulação expõe a extensão do trombo e a embolia pulmonar. A antibioticoterapia não se justifica sem febre ou sinais flogísticos no sítio de inserção.

Questão 184 de 220

Mulher, 54 anos, em quimioterapia por cateter totalmente implantado em veia subclávia direita há 4 meses, apresenta edema e dor em membro superior direito há 3 dias, com circulação colateral no ombro. Exame: PA 126x78 mmHg, FC 88 bpm, SatO2 97% em ar ambiente, edema difuso do braço direito e empastamento. Ultrassonografia com Doppler confirma trombose de veia subclávia e axilar direitas; cateter funcionante e sem sinais de infecção. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na trombose venosa profunda de membro superior associada a cateter, a conduta é anticoagulação plena por pelo menos três meses, mantendo-se o dispositivo se estiver funcionante, bem posicionado, sem infecção e ainda necessário ao tratamento. Retirar o cateter sem anticoagular aumenta o risco de embolização durante a remoção e não trata o trombo existente. Elevação e compressão são medidas sintomáticas insuficientes diante de trombose confirmada. A trombólise sistêmica é reservada a casos selecionados com sintomas graves e recentes, com risco hemorrágico relevante em paciente oncológica. O filtro de veia cava superior tem indicações excepcionais e não substitui a anticoagulação nesse contexto.

Questão 185 de 220

Mulher, 47 anos, com cordão endurecido, doloroso e eritematoso ao longo da veia safena magna da coxa esquerda há 4 dias. Nega febre, dispneia ou trauma. PA 122x76 mmHg, FC 82 bpm, T 36,8 °C. Ultrassom com trombo em veia safena magna estendendo-se por 8 cm, com extremidade proximal a 2 cm da junção safenofemoral, sem trombose venosa profunda associada. Qual a conduta?

Comentário

A trombose venosa superficial extensa, com mais de 5 cm e extremidade próxima à junção safenofemoral, tem risco relevante de progressão para o sistema profundo e de embolia, o que indica anticoagulação em dose profilática por cerca de quarenta e cinco dias. O tratamento tópico com compressão é aceitável apenas em tromboses curtas e distantes da junção. A antibioticoterapia exigiria sinais de infecção, ausentes com paciente afebril. A anticoagulação plena por seis meses é excessiva para trombose superficial sem acometimento profundo. A ligadura cirúrgica foi substituída pelo tratamento clínico na maioria dos casos.

Questão 186 de 220

Mulher, 61 anos, com adenocarcinoma de pulmão em quimioterapia, apresenta nova trombose venosa profunda em membro inferior direito, apesar de uso regular de heparina de baixo peso molecular em dose plena há 2 meses. PA 118x72 mmHg, FC 92 bpm. Exames: hemoglobina 10,4 g/dL; plaquetas 190.000; creatinina 0,9 mg/dL; adesão confirmada por dispensação e diário de uso; sem sangramento ativo. Qual a conduta?

Comentário

Na recorrência de trombose sob anticoagulação adequada em paciente com câncer, a conduta habitual é escalonar a dose da heparina de baixo peso molecular, em cerca de vinte a vinte e cinco por cento, com reavaliação clínica, dada a natureza pró-trombótica da neoplasia. Suspender a anticoagulação e colocar filtro expõe a novas tromboses sem tratar a causa. O ácido acetilsalicílico é insuficiente para trombose venosa. A trombólise sistêmica não é indicada em trombose venosa profunda não complicada e aumenta o risco hemorrágico. Manter a mesma dose com meia elástica não corrige a falha terapêutica.

Questão 187 de 220

Homem, 48 anos, no 4º dia após laparotomia por trauma hepático grave, com hematoma hepático em resolução e queda recente de hemoglobina, desenvolve trombose venosa profunda femoral esquerda confirmada por Doppler. PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm. Hb 8,2 g/dL (VR 13-17); plaquetas 96.000/mm³ (VR 150.000-450.000). A equipe considera contraindicada a anticoagulação plena neste momento. Sobre o uso do filtro de veia cava, assinale a alternativa correta.

Comentário

A indicação clássica do filtro de veia cava é trombose venosa profunda comprovada com contraindicação à anticoagulação, como neste paciente com hematoma hepático, hemoglobina de 8,2 g/dL e plaquetopenia, devendo-se preferir dispositivo removível e retirá-lo quando a anticoagulação for possível. O implante como profilaxia primária em todo politraumatizado não é respaldado e aumenta complicações do dispositivo. O filtro não substitui a anticoagulação definitivamente: ele protege do tromboembolismo pulmonar, mas não trata a trombose. Longe de reduzir trombose em membros inferiores, o filtro aumenta a incidência de novos eventos venosos distais. A plaquetopenia de 96.000/mm³ não contraindica o implante, sendo justamente parte do motivo para não anticoagular.

Questão 188 de 220

Mulher de 45 anos apresenta edema e dor unilateral na perna após longa imobilização. O ultrassom mostra veia poplítea não compressível com trombo. Pulsos arteriais estão presentes; não há sangramento ativo nem contraindicação à anticoagulação. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

A anticoagulação reduz extensão e embolização; filtro de veia cava não é rotina em quem pode anticoagular. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism

Questão 189 de 220

Comentário

A tríade fisiopatológica explica fatores predisponentes e risco de embolização pulmonar. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism

Questão 190 de 220

Comentário

A não compressibilidade venosa com trombo confirma TVP no contexto clínico. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism

Questão 191 de 220

Mulher de 45 anos apresenta edema e dor unilateral na perna após longa imobilização. O ultrassom mostra veia poplítea não compressível com trombo. Pulsos arteriais estão presentes; não há sangramento ativo nem contraindicação à anticoagulação. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A compressibilidade é elemento central do exame diagnóstico; pulsos podem permanecer normais. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism

Questão 192 de 220

Após imobilização, paciente tem edema unilateral e dor na panturrilha. Ultrassom mostra veia profunda não compressível. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A falta de compressibilidade confirma trombose venosa no contexto adequado. Edema e dor unilateral em contexto de risco sugerem TVP; ultrassom compressivo ajuda a confirmar o diagnóstico. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism

Questão 193 de 220

Mulher em tratamento oncológico apresenta aumento de volume de uma perna e trombo venoso proximal ao ultrassom. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Câncer é fator de risco para trombose venosa. Edema e dor unilateral em contexto de risco sugerem TVP; ultrassom compressivo ajuda a confirmar o diagnóstico. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism

Questão 194 de 220

Após viagem prolongada, pessoa apresenta perna inchada e dolorosa; avaliação confirma trombose no sistema venoso profundo. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Estase e exame confirmatório apoiam TVP. Edema e dor unilateral em contexto de risco sugerem TVP; ultrassom compressivo ajuda a confirmar o diagnóstico. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism

Questão 195 de 220

Pessoa após cirurgia ortopédica apresenta edema unilateral progressivo e confirmação de trombo em veia femoral. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O pós-operatório aumenta risco de TVP. Edema e dor unilateral em contexto de risco sugerem TVP; ultrassom compressivo ajuda a confirmar o diagnóstico. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism

Questão 196 de 220

Adulto com câncer apresenta TVP proximal confirmada e risco hemorrágico que permite tratamento. A escolha do fármaco será individualizada. Qual estratégia corresponde à prioridade do caso?

Comentário

A presença de câncer não elimina indicação de anticoagulação. TVP proximal confirmada geralmente exige anticoagulação; escolha e duração dependem de contexto, risco hemorrágico e fatores precipitantes. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism/treatment

Questão 197 de 220

Pessoa tem TVP femoral confirmada e não apresenta sangramento ativo ou contraindicação à anticoagulação. Qual estratégia corresponde à prioridade do caso?

Comentário

TVP proximal deve receber tratamento anticoagulante apropriado. TVP proximal confirmada geralmente exige anticoagulação; escolha e duração dependem de contexto, risco hemorrágico e fatores precipitantes. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism/treatment

Questão 198 de 220

Paciente tem trombose iliofemoral confirmada, sem sangramento ou contraindicação, e ainda não recebeu terapia antitrombótica. Qual estratégia corresponde à prioridade do caso?

Comentário

Anticoagulação terapêutica é componente central do tratamento. TVP proximal confirmada geralmente exige anticoagulação; escolha e duração dependem de contexto, risco hemorrágico e fatores precipitantes. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism/treatment

Questão 199 de 220

Paciente após imobilização tem trombose proximal de membro inferior, está estável e não possui contraindicação hemorrágica. Qual estratégia corresponde à prioridade do caso?

Comentário

Anticoagulação reduz propagação e embolização. TVP proximal confirmada geralmente exige anticoagulação; escolha e duração dependem de contexto, risco hemorrágico e fatores precipitantes. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism/treatment

Questão 200 de 220

Um paciente tem edema unilateral e dor na perna após internação. Celulite e lesão muscular fazem parte dos diagnósticos diferenciais. Qual exame de imagem é usualmente empregado para avaliar o sistema venoso profundo nessa situação?

Comentário

A ultrassonografia duplex é exame de referência prática na investigação de trombose venosa profunda. Avalia o sistema venoso e ajuda a demonstrar obstrução ou trombo, integrada à probabilidade clínica. Referência: CDC. Testing and Diagnosis for Venous Thromboembolism. https://www.cdc.gov/blood-clots/testing-diagnosis/index.html

Questão 201 de 220

Um paciente permanece restrito ao leito após cirurgia e apresenta redução importante da mobilização dos membros inferiores. Qual componente da fisiopatologia da trombose venosa é diretamente favorecido por essa situação?

Comentário

Menor mobilização reduz a contribuição da bomba muscular para o retorno venoso. A estase é um dos mecanismos envolvidos no risco trombótico, ao lado de lesão vascular e alterações da coagulação. Referência: CDC. About Venous Thromboembolism. https://www.cdc.gov/blood-clots/about/index.html

Questão 202 de 220

Durante investigação de possível embolia pulmonar, um paciente nega dor na panturrilha e não tem edema evidente nas pernas. Como esses achados devem ser interpretados em relação a uma origem venosa profunda?

Comentário

Trombose venosa profunda pode não produzir sintomas percebidos, e embolia pulmonar pode ocorrer sem manifestações locais reconhecidas. A investigação deve seguir o contexto clínico e a probabilidade diagnóstica. Referência: CDC. About Venous Thromboembolism. https://www.cdc.gov/blood-clots/about/index.html

Questão 203 de 220

Dois pacientes com tromboembolismo venoso discutem a duração da anticoagulação. Um teve fator desencadeante transitório claramente identificado; o outro apresenta fatores persistentes de risco. Qual princípio orienta a decisão?

Comentário

A duração não é uniforme para todos. A natureza do fator desencadeante, os antecedentes e os riscos hemorrágicos integram a decisão, com reavaliação ao longo do cuidado. Referência: NHLBI/NIH. Venous Thromboembolism: Treatment. https://www.nhlbi.nih.gov/health/venous-thromboembolism/treatment

Questão 204 de 220

Um trombo em veia profunda do membro inferior libera um fragmento que alcança a circulação pulmonar. Qual conceito descreve a mudança entre a lesão inicial e a obstrução à distância?

Comentário

O trombo se forma no local; um fragmento pode deslocar-se com o sangue e obstruir outro território, constituindo um êmbolo. Esse mecanismo conecta trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Referência: CDC. About Venous Thromboembolism. https://www.cdc.gov/blood-clots/about/index.html

Questão 205 de 220

Se o achado do painel direito ocorre em veia proximal, qual complicação sistêmica é preocupação imediata?

Comentário

Trombos venosos profundos podem embolizar para a circulação pulmonar.

Questão 206 de 220

Qual alteração do painel direito é central no diagnóstico ultrassonográfico de trombose venosa?

Comentário

A presença de material intraluminal impede compressibilidade normal.

Questão 207 de 220

Em paciente com edema unilateral, qual painel corresponde ao segmento venoso sem trombo no esquema?

Comentário

A compressibilidade completa favorece patência naquele segmento.

Questão 208 de 220

Qual propriedade do painel direito apoia obstrução trombótica?

Comentário

Não compressibilidade venosa é um achado central na ultrassonografia para TVP.

Questão 209 de 220

Se surgir dispneia súbita e síncope em paciente com TVP proximal, qual complicação deve ser investigada com prioridade conforme estabilidade?

Comentário

Trombos venosos podem embolizar para a circulação pulmonar; sintomas e estabilidade determinam a avaliação urgente.

Questão 210 de 220

Se há alta probabilidade clínica, mas ultrassom proximal inicial é negativo e os sintomas persistem, qual estratégia pode ser necessária conforme o protocolo?

Comentário

Um estudo proximal pode não detectar trombo distal ou inicial; probabilidade e tipo de exame orientam repetição.

Questão 211 de 220

Qual comportamento da veia normal é mostrado à esquerda?

Comentário

Veia patente normalmente colaba à compressão adequada.

Questão 212 de 220

Um paciente assintomático tem imagem de material aderido e parede espessada anos após TVP. O desenho isolado permite datar novo episódio?

Comentário

Alterações residuais podem persistir; recorrência exige análise técnica e clínica, não apenas presença de material.

Questão 213 de 220

Um adulto apresenta edema unilateral da perna há dois dias. Comparando os painéis do exame mostrado, qual achado sustenta trombose venosa profunda? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Uma veia normal deve colabar com compressão adequada; a ausência de compressibilidade é o sinal fundamental representado.

Questão 214 de 220

O exame completo confirma trombose aguda restrita ao segmento venoso identificado na imagem, em paciente sintomático sem contraindicação à anticoagulação. Qual classificação e conduta inicial são mais adequadas? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A veia poplítea integra a classificação de TVP proximal, para a qual se indica anticoagulação na ausência de contraindicação.

Questão 215 de 220

Compare os painéis em repouso e sob compressão. Qual achado favorece trombose venosa? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A perda da compressibilidade é um sinal importante de trombose, no contexto técnico adequado.

Questão 216 de 220

Após cirurgia ortopédica recente, confirma-se a trombose mostrada, sem contraindicação à anticoagulação. Qual dado ajuda a definir a duração do tratamento após a fase inicial? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Duração é individualizada conforme recorrência e sangramento; evento provocado transitório difere de risco persistente.

Questão 217 de 220

A trombose proximal é recente, mas o paciente tem hemorragia intracraniana ativa que contraindica anticoagulação. Qual opção pode ser considerada temporariamente? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Pode ser considerado em tromboembolismo proximal com contraindicação à anticoagulação; não deve ser implantado sem revisar riscos e duração.

Questão 218 de 220

Em uma pessoa com edema unilateral agudo e trombose proximal confirmada pelo exame, qual complicação embólica é prioritária? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Trombo do sistema venoso profundo pode embolizar para a circulação pulmonar.

Questão 219 de 220

Em uma ultrassonografia real, observa-se cor ao redor de material intraluminal semelhante ao painel direito. Qual interpretação é correta? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Doppler colorido presente não exclui trombose parcial.

Questão 220 de 220

Qual estrutura deve ser acompanhada em cortes sucessivos para determinar a extensão do achado à direita? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A avaliação não deve se limitar a um único ponto de compressão.

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Plano de revisão

em 7 dias

Reescreva de memória, sem consultar: os dez itens do escore de Wells com a pontuação de cada um, incluindo o de menos dois pontos; as três faixas com as prevalências de 5%, 17% e 53% e o exame que cada uma manda pedir; o corte de 500 ng/mL do D-dímero e a fórmula do ajuste por idade acima de 50 anos; o critério diagnóstico do ultrassom e o intervalo de repetição quando ele vem negativo com suspeita alta. Depois recite a linha de dose de cinco drogas: enoxaparina, heparina não fracionada endovenosa, varfarina com o alvo de INR e a regra de sobreposição, rivaroxabana com a fase de ataque e apixabana com a fase de ataque.

em 30 dias

Sem olhar a tabela, responda a quatro vinhetas de duração: trombose depois de artroplastia; trombose sem gatilho nenhum em paciente de 45 anos; trombose em paciente com adenocarcinoma de pâncreas em quimioterapia; segunda trombose em quem tem síndrome antifosfolípide. Depois explique em voz alta, como se fosse para um interno: por que o D-dímero não serve no paciente de Wells alto; por que a trombose distal isolada divide as fontes e qual é o número que sustenta cada lado; qual é a única indicação real de filtro de veia cava; e o que muda no diagnóstico e na droga quando a paciente está grávida. Feche nomeando o quadro em que a trombólise deixa de ser aposta sobre sequela tardia e vira salvamento de membro.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 64 anos no sexto dia de pós-operatório de artroplastia de joelho, com dor e edema em toda a perna direita, panturrilha 4 cm maior que a contralateral e dor à palpação do trajeto venoso profundo — pronto-socorro, com um D-dímero já colhido na triagem. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.