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Doença arterial obstrutiva periférica
A prova raramente pergunta o diagnóstico. Ela pergunta se você opera o claudicante — e, no claudicante estável, o que mais aumenta a distância de caminhada não é o stent: é exercício supervisionado, parar de fumar e controlar o risco. Na isquemia crítica e na aguda, a lógica se inverte e o relógio passa a mandar.
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Homem de 68 anos, tabagista, queixa-se de dor em panturrilha direita que surge após caminhar cerca de 200 metros e alivia com o repouso, há 8 meses. Nega dor em repouso ou lesões. Ao exame: pulso femoral presente, pulsos poplíteo e pedioso reduzidos à direita. Qual o diagnóstico mais provável?
Como esse tema cai
Este capítulo trata da doença aterosclerótica obstrutiva dos membros inferiores em toda a sua faixa de gravidade: do assintomático ao claudicante, do claudicante à isquemia crônica que ameaça o membro, e a isquemia arterial aguda, que é outra doença com outro relógio. Território venoso — trombose venosa profunda, insuficiência venosa — tem capítulo próprio nesta apostila.
O padrão da questão é sempre o mesmo: homem de 60 e poucos anos, fumante, diabético ou hipertenso, com dor na panturrilha ao caminhar que passa com o repouso, e a pergunta é o que fazer. A armadilha é pular para a arteriografia e o stent. No claudicante estável, o que aumenta a distância de caminhada é exercício supervisionado, cessação do tabagismo e controle dos fatores de risco; a revascularização entra na falha disso. O que muda o jogo é o tipo de isquemia: dor em repouso ou ferida que não cicatriza já é isquemia que ameaça o membro; membro frio, doloroso e sem pulso de início súbito é emergência.
A doença arterial periférica é equivalente de doença coronariana: quem tem placa na perna tem placa em outro lugar, e morre disso. Por isso todo paciente sai da consulta com antiagregante e estatina — a escolha da estatina e a meta de LDL estão no capítulo de dislipidemias, em Clínica Médica.
A régua nacional é a diretriz de doença arterial periférica da SBACV, publicada em 2024 no Jornal Vascular Brasileiro, que cobre assintomático, claudicação e isquemia crônica que ameaça o membro — e declara que deixa de fora as oclusões arteriais agudas. Para a isquemia aguda, o documento de referência é a diretriz da ESVS de 2020; a diretriz ACC/AHA de 2024 entra como contraste onde o texto brasileiro é mais conservador. O pé diabético tem documento oficial brasileiro próprio: o Manual do Pé Diabético do Ministério da Saúde, de 2016, que organiza o rastreamento e o encaminhamento no SUS.
O que muda decisão
Doença coronariana com sintoma na perna
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é aterosclerose — a mesma que entope coronária e carótida, com a mesma lista de fatores de risco. Idade, tabagismo, diabetes, hipertensão e dislipidemia respondem por quase toda a doença, e o tabagismo pesa mais aqui do que na doença coronariana. Diabetes e DAOP juntos multiplicam a mortalidade por três a quatro vezes e a taxa de amputação por cinco.
A história natural do claudicante é melhor para a perna do que para o coração. Depois do primeiro ano de diagnóstico, o risco anual de progredir para isquemia crônica é de 2% a 3%, e o risco anual de amputação, de 1%. Ou seja: a maioria dos claudicantes não perde o membro — mas uma parte relevante morre de infarto ou AVC no meio do caminho. Isso decide a conduta: o tratamento da perna é sintomático e funcional; o tratamento da doença é prevenção secundária cardiovascular.
Prevenção secundária, aqui, tem quatro pernas. Cessação do tabagismo, recomendada para prevenir tanto os eventos cardiovasculares maiores quanto os eventos maiores no membro (recomendação 4, grau 1B), com aconselhamento intensivo somado a farmacoterapia — reposição de nicotina, bupropiona ou vareniclina (recomendação 5, grau 1A) — e programas de pelo menos 6 meses. Estatina para todo paciente com DAOP que a tolere (recomendação 12, grau 1A), com o detalhe de que ela também aumenta a distância de caminhada (recomendação 13, grau 1B). Controle pressórico, com alvo abaixo de 140/90 mmHg no risco cardiovascular baixo ou moderado e abaixo de 130/80 mmHg no risco alto (recomendação 16, grau 1B). E controle glicêmico com hemoglobina glicada abaixo de 7%, aceitando-se abaixo de 8% em quem já tem complicação vascular ou expectativa de vida limitada; a metformina é a primeira linha, empagliflozina e liraglutida reduziram amputações, e a canagliflozina não é recomendada no diabético com DAOP pelo sinal de aumento de amputação no estudo CANVAS.
O antiagregante tem uma regra que cai em prova: DAOP assintomática isolada de membros inferiores não recebe antitrombótico de rotina (recomendação 17, grau 1A). No paciente sintomático, é monoterapia — ácido acetilsalicílico 75 a 150 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia. A combinação de aspirina com clopidogrel em doença estável aumenta sangramento sem reduzir eventos, e não se recomenda para todos.
Claudicação: o que é, onde dói, e o que a imita
Claudicação intermitente é dor, cãibra, queimação ou fadiga em grupo muscular do membro inferior, desencadeada de forma consistente pela caminhada e aliviada de forma consistente pelo repouso — em geral em menos de 10 minutos. Os três elementos precisam estar juntos: aparece ao andar, some ao parar, e a distância que a desencadeia é reprodutível. Sintoma que exige mais de 10 minutos de repouso para passar, ou que aparece parado, não é claudicação típica.
Onde dói diz onde está a lesão, porque o músculo isquêmico é o que fica abaixo da obstrução. Dor em nádega e coxa aponta o segmento aorto-ilíaco; a tríade de claudicação glútea, ausência de pulsos femorais e disfunção erétil é a síndrome de Leriche. Dor na panturrilha, a mais comum, aponta o segmento fêmoro-poplíteo. Dor no pé aponta o segmento infrapoplíteo, território do diabético. Quanto mais proximal a oclusão, maior a incapacidade.
Dor na perna ao caminhar tem uma lista de imitadores, e a diretriz brasileira a organiza em quatro grupos: vascular (DAOP, isquemia crônica que ameaça o membro, insuficiência venosa crônica, trombose venosa profunda, aprisionamento da artéria poplítea), neurogênica (estenose do canal medular, neuropatia periférica, radiculopatias, espondilolistese), musculoesquelética (artrose de quadril ou joelho, cisto de Baker, síndrome compartimental crônica de esforço, fratura por estresse, cãibras) e outras (pernas inquietas, vasculites, doença oncológica).
A imitadora que a prova prefere é a estenose de canal lombar, cuja claudicação neurogênica também é chamada de pseudoclaudicação. A diferença é postural, e é isso que se pergunta. A dor vascular alivia com a interrupção da marcha, em qualquer posição, e não tem relação com flexão ou extensão do tronco. A neurogênica alivia sentado, deitado ou inclinado para a frente, e piora ao ficar em pé parado ou com a coluna estendida — porque o canal se estreita na extensão e alarga na flexão. Daí o teste da bicicleta: pedalar, que mantém o tronco fletido, piora o quadro vascular e não piora o neurogênico. Um consenso internacional de 279 especialistas de 29 países listou sete achados que dão 80% de certeza de estenose de canal na história e no exame — e um deles é justamente pulsos periféricos normais e simétricos.
O questionário de Edinburgh existe para padronizar essa distinção em estudo e em triagem: pergunta se a dor aparece ao caminhar, se começa parado ou sentado, se aparece em ladeira e no plano, e o que acontece quando o paciente para — se persiste por mais de 10 minutos ou desaparece em 10 minutos ou menos.
ITB: como se mede e o que cada faixa diz
O índice tornozelo-braço (ITB) é a ferramenta de triagem e o exame que confirma o diagnóstico. Mede-se com o paciente em decúbito dorsal, esfigmomanômetro e Doppler de onda contínua. O numerador é a maior pressão sistólica do tornozelo daquela perna — aferida na tibial posterior ou na pediosa dorsal; o denominador é a maior das duas pressões braquiais. Cada perna tem o seu índice.
As faixas são quatro. Igual ou abaixo de 0,90, o exame é alterado e fecha DAOP. Entre 0,91 e 0,99, é limítrofe. Entre 1,00 e 1,40, é normal. Acima de 1,40, a artéria é incompressível: o resultado não é bom, é inválido. Calcinose da média — frequente no diabético, no renal crônico e no idoso — enrijece a parede, o manguito não colaba a artéria e o índice sobe artificialmente. Nessa situação, mede-se a pressão do hálux, cujas artérias digitais raramente calcificam, e calcula-se o índice hálux-braço, que confirma o diagnóstico com valor igual ou abaixo de 0,70.
ITB normal em repouso não exclui DAOP em quem tem sintoma típico. É para isso que existe o teste na esteira com ITB pós-exercício: uma queda maior que 30 mmHg na pressão sistólica do tornozelo ou uma queda maior que 20% no ITB depois do exercício fazem o diagnóstico. Quando não há esteira ajustável, o protocolo de carga fixa é inclinação de 12° a 3,2 km/h. O teste também serve para medir objetivamente o quanto o paciente está limitado e para acompanhar a resposta ao tratamento.
Exame de imagem — ecodoppler, angiotomografia, angiorressonância ou arteriografia — não entra para confirmar diagnóstico nem para satisfazer curiosidade anatômica. Entra quando a revascularização já está em discussão, seja pela falha do tratamento clínico no claudicante, seja pela isquemia que ameaça o membro. Pedir angiotomografia em paciente com DAOP confirmada em quem não se cogita intervir é conduta classificada como danosa.
Do assintomático à gangrena: Fontaine, Rutherford e a fronteira que importa
Duas classificações convivem. Fontaine separa em quatro estágios, com o II dividido em dois: I assintomático, IIa claudicação limitante, IIb claudicação incapacitante, III dor isquêmica em repouso, IV lesão trófica. Rutherford aloca em sete categorias, de 0 a 6, incluindo o assintomático: 0 assintomático; 1, 2 e 3 são claudicação leve, moderada e severa; 4 é dor em repouso; 5 é lesão trófica pequena; 6 é necrose extensa. A correspondência é direta e está na tabela deste capítulo.
A fronteira que decide conduta não é entre IIa e IIb — é entre o estágio II e o estágio III. Enquanto a dor só aparece ao esforço, o membro está compensado em repouso e o tratamento é clínico. Quando a dor aparece em repouso, o fluxo já não sustenta nem o metabolismo basal: virou isquemia crônica que ameaça o membro, e o paciente muda de fila.
Isquemia crônica que ameaça o membro — o nome que substituiu isquemia crítica — é definida por dor isquêmica em repouso com mais de 2 semanas, ferida que não cicatriza ou gangrena, atribuídas a doença arterial oclusiva objetivamente comprovada. As 2 semanas não são detalhe: elas separam o quadro crônico da isquemia aguda, que por definição tem menos de 2 semanas de sintomas. Hemodinamicamente, o grau 3 de isquemia da classificação WIfI marca a gravidade com números: ITB igual ou abaixo de 0,39, pressão de tornozelo abaixo de 50 mmHg, pressão do hálux ou TcPO2 abaixo de 30 mmHg.
A classificação WIfI, da Society for Vascular Surgery, gradua três coisas ao mesmo tempo — ferida (wound), isquemia (ischemia) e infecção do pé (foot infection) — e correlaciona com a probabilidade de salvamento do membro e de cicatrização depois da revascularização. Ao lado dela, o GLASS estadia a anatomia. Nenhuma das duas é guia único de conduta: a diretriz brasileira é explícita em dizer que servem para auxiliar a análise caso a caso, e que o acompanhamento longitudinal — quem não cicatriza apesar do cuidado local e sistêmico adequado — é o que define a indicação de revascularizar.
Todo paciente com isquemia crônica que ameaça o membro deve ser encaminhado com urgência ao especialista vascular para consideração de revascularização (recomendação 44). Sem revascularizar, a taxa de amputação maior em 1 ano chega a 22%.
O tratamento que funciona não é o bisturi
No claudicante, o tratamento inicial é clínico e não cirúrgico (recomendação 39, grau 1A). E o pilar é o exercício: treinamento de caminhada supervisionado é recomendado para todo paciente com DAOP de membros inferiores (recomendação 34, grau 1A), com dose definida — no mínimo três vezes por semana, no mínimo 30 minutos por sessão, por no mínimo 3 meses (recomendação 35, grau 1B). A diretriz americana descreve a mesma coisa em outros termos: 30 a 45 minutos de caminhada ativa dentro de sessões de 60 minutos, pelo menos 3 vezes por semana, por pelo menos 12 semanas, caminhando até dor moderada a máxima, parando, e retomando.
O ganho não é modesto. Estudos controlados mostraram aumento de até 200% na distância percorrida após 12 semanas de treinamento, e o supervisionado é superior ao não supervisionado tanto na distância quanto na qualidade de vida. Quando o programa supervisionado não está disponível — o que é a regra fora dos grandes centros —, o treinamento não supervisionado é recomendado (recomendação 36, grau 1C), e o acréscimo de intervenção comportamental cognitiva em grupo melhora o desempenho de quem treina em casa. Exercício de membro superior com ergômetro de braço é a alternativa quando caminhar não é possível.
Reavalia-se em 3 meses. É o prazo do programa mínimo de exercício e é o prazo para julgar a farmacoterapia sintomática.
O cilostazol é o único fármaco com indicação sintomática consolidada. Inibidor da fosfodiesterase 3, vasodilatador e antiagregante, aumenta a distância inicial e a distância máxima de caminhada. A dose é 100 mg duas vezes ao dia, tomados pelo menos 30 minutos antes ou 2 horas depois do café da manhã e do jantar. A diretriz brasileira o reserva para quem tem qualidade de vida substancialmente limitada e para quem o treino de caminhada é restrito, inviável ou ineficaz (recomendação 37, grau 1B), e manda suspender se não houver melhora em 3 meses (recomendação 38, grau 1C). A contraindicação a decorar é absoluta e independe da gravidade: insuficiência cardíaca de qualquer grau. O raciocínio é de classe — a milrinona, também inibidora de fosfodiesterase, aumentou mortalidade na insuficiência cardíaca grave. Efeitos adversos comuns são cefaleia, diarreia, tontura e palpitação, e cerca de 1 em cada 5 pacientes abandona a droga em 3 meses.
A pentoxifilina não é recomendada para tratar claudicação: o benefício é incerto pelas limitações dos estudos, e a diretriz americana a classifica como sem benefício. Ela aparece em alternativa de prova exatamente por ser a droga que os pacientes chegam usando. Anticoagulante oral também não tem lugar no tratamento da claudicação — aumenta sangramento sem ganho.
Quando revascularizar — e por onde
No claudicante, a revascularização entra quando o tratamento clínico otimizado falha e os sintomas continuam limitando o estilo de vida ou a profissão (recomendação 40, grau 1B), sobretudo em lesões aorto-ilíacas, ílio-femorais e fêmoro-poplíteas incluindo a poplítea proximal — territórios proximais, que incapacitam mais e respondem melhor. Em claudicação de curta distância com treino impossível ou malsucedido e anatomia adequada, a intervenção é recomendada para melhorar qualidade de vida (recomendação 41, grau 1C). Duas travas: intervenção endovascular profilática em lesão hemodinamicamente significativa de claudicante não é recomendada de rotina (recomendação 43), e ponte fêmoro-tibial para tratar claudicação intermitente não se faz (recomendação 42, grau 1B). O paciente precisa ser informado de que a falha da intervenção pode ter consequências graves para o membro — quem entra claudicante pode sair pior.
Há um detalhe anatômico que inverte a ordem: quando a lesão é pélvica, da bifurcação femoral ou da femoral profunda, o treinamento de caminhada não funciona, porque falta leito para colateralizar. Nesses casos, recanaliza-se antes de introduzir o treino. E os efeitos são aditivos: revascularização somada a exercício supervisionado supera qualquer uma das duas isolada na distância de caminhada e na qualidade de vida.
Na isquemia crônica que ameaça o membro, a lógica muda. O objetivo deixa de ser conforto e passa a ser sobrevida livre de amputação, cicatrização da ferida e alívio da dor isquêmica. Revasculariza-se por via endovascular, aberta ou híbrida, considerando o padrão anatômico, o grau de isquemia, a durabilidade esperada, o risco perioperatório e a expectativa de vida (recomendação 45). Antes de amputar, avaliação por equipe multiespecializada é recomendada, porque a decisão de nível de amputação e a chance de preservar um pé funcional dependem de perfusão, infecção e extensão da perda tecidual.
Quando se opta pela cirurgia aberta infrainguinal, o conduto é a veia safena magna autóloga sempre que disponível: a perviedade é muito maior e as reintervenções, muito menores, do que com PTFE ou Dacron. Na falta dela, existem alternativas — safena parva, veias de membro superior, conduto composto, prótese com interposição de anel venoso na anastomose distal —, mas nenhuma equivale à safena magna. Por isso o mapeamento ultrassonográfico da safena entra na avaliação pré-operatória de quem é candidato às duas estratégias.
A escolha entre endovascular e aberto na isquemia crítica é a controvérsia viva do tema, e os dois maiores ensaios randomizados apontam para lados diferentes — o bloco de divergências deste capítulo traz os números de cada um. O que os dois deixam claro é que a decisão não é ideológica: depende de haver ou não veia adequada, do território da lesão, do risco cirúrgico e da expectativa de vida do paciente.
Isquemia arterial aguda: o relógio
Isquemia arterial aguda é queda súbita da perfusão do membro com ameaça à sua sobrevivência, definida por duração de sintomas de até 2 semanas. As causas são embolia, trombose de artéria nativa ou de reconstrução prévia, aneurisma periférico trombosado, dissecção e trauma. Em registro sueco de 16.229 revascularizações por isquemia aguda de artéria nativa, 44% foram embólicas, 53% trombóticas e 3% por aneurisma de poplítea.
Embolia e trombose se apresentam diferente. A embólica é súbita, dramática, em paciente sem história prévia de claudicação — dois terços vêm de fibrilação atrial e cerca de 20% de trombo ventricular. A trombótica é mais arrastada, em paciente que já claudicava e já tinha colateral formada, e por isso costuma ser menos catastrófica. O sinal isquêmico, tipicamente, aparece uma articulação abaixo do nível da oclusão.
Os seis Ps organizam o exame: dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), poiquilotermia (frio), parestesia e paralisia. Raramente estão todos presentes — quando estão, a isquemia é grave em paciente com artérias antes normais. Os dois que importam para decidir são os dois últimos: perda sensitiva e perda motora são sinais de membro ameaçado e de necessidade de revascularização imediata. A palpação de pulso é pouco confiável nesse cenário; usa-se o Doppler de onda contínua à beira do leito para procurar sinal arterial e, sobretudo, sinal venoso.
É esse exame que preenche a classificação de Rutherford para isquemia aguda, e ela é a conduta em forma de tabela. Grau I, viável: sem perda sensitiva nem motora, Doppler arterial e venoso audíveis, sem ameaça imediata. Grau IIa, marginalmente ameaçado: perda sensitiva ausente ou mínima, restrita aos dedos, sem déficit motor, Doppler arterial inaudível e venoso audível — salvável se tratado prontamente. Grau IIb, imediatamente ameaçado: perda sensitiva além dos dedos e déficit motor leve a moderado — salvável apenas se revascularizado imediatamente. Grau III, irreversível: anestesia profunda, paralisia com rigidez muscular, Doppler arterial e venoso ambos inaudíveis — perda tecidual maior e lesão nervosa permanente são inevitáveis, e o membro é inviável.
A conduta comum a todos, assim que o diagnóstico clínico é feito, é heparina intravenosa e oxigênio suplementar enquanto se aguarda a revascularização. Não se espera exame para anticoagular. A partir daí: no grau I, há tempo para imagem e para tratar como isquemia crônica; no IIa, imagem urgente e revascularização — endovascular, incluindo trombólise dirigida por cateter, ou aberta; no IIb, o tempo não permite trombólise prolongada, e a revascularização é imediata; no III, a revascularização de tecido inviável é conduta danosa, e o caminho é a amputação.
Dois números fecham o tema. O músculo esquelético tolera cerca de 4 a 6 horas de isquemia — é essa janela que explica a pressa. E, diagnosticada a síndrome compartimental pós-isquêmica, adiar a fasciotomia por mais de 6 horas não é recomendado. Depois da revascularização de embolia por fibrilação atrial ou trombo intracardíaco, a anticoagulação de longo prazo é recomendada: sem tratar a fonte, o êmbolo volta.
Pé diabético: a dor que não avisa e o índice que mente
O pé diabético é onde a DAOP engana duas vezes. Primeiro na clínica: a neuropatia periférica apaga a dor, e o paciente que deveria claudicar simplesmente não claudica — a úlcera aparece antes do sintoma. Depois no exame: a calcinose da média torna a artéria incompressível e joga o ITB acima de 1,40, ou o normaliza falsamente, num membro que está isquêmico. Um ITB de 1,2 num diabético com úlcera que não cicatriza não tranquiliza ninguém; nesse cenário mede-se a pressão do hálux.
O Manual do Pé Diabético do Ministério da Saúde classifica o pé em neuropático, isquêmico ou misto, e o quadro de sinais é a base da avaliação na Atenção Básica. O pé neuropático é quente ou morno, de coloração normal, com pele seca e fissurada, deformidades como dedo em garra, dedo em martelo ou pé de Charcot, e sensibilidade diminuída ou abolida. O pé isquêmico é frio, pálido à elevação e cianótico com o declive, com pele fina e brilhante, sem deformidades e com história de claudicação intermitente ou dor à elevação do membro; à palpação, pulsos tibial posterior e pedioso podem estar ausentes. O misto soma os dois — e é o mais comum no doente de longa data.
A classificação de risco do documento tem quatro categorias e define a periodicidade da reavaliação: grau 0, sem perda de sensibilidade protetora e sem doença arterial periférica, reavaliação anual; grau 1, perda de sensibilidade protetora com ou sem deformidade, a cada 3 a 6 meses; grau 2, doença arterial periférica com ou sem perda de sensibilidade, a cada 2 a 3 meses, com avaliação de encaminhamento ao cirurgião vascular; grau 3, história de úlcera ou amputação, a cada 1 a 2 meses, e havendo doença arterial periférica, avaliar o encaminhamento. A presença de doença arterial já sobe o paciente para o grau 2 mesmo sem neuropatia — é a doença arterial, e não a ferida, que muda a fila.
Vale conhecer o terceiro imitador que o próprio texto ortopédico lembra: no idoso, sobretudo diabético, é preciso excluir neuropatia periférica antes de atribuir a dor à coluna ou à artéria. Hipoestesia em bota, redução da sensibilidade vibratória, queimação noturna e ausência de correlação com a atividade física apontam neuropatia — e a eletroneuromiografia resolve.
As réguas da DAOP: ITB, Fontaine, Rutherford e a isquemia aguda
São quatro instrumentos com funções distintas, e confundi-los é a origem de metade dos erros no tema. O ITB diz se existe doença e se o exame é confiável. Fontaine e Rutherford dizem em que estágio o paciente está. O WIfI quantifica a gravidade da isquemia no membro já ameaçado. A classificação de Rutherford para isquemia aguda é a única que, sozinha, define a conduta e o prazo.
- 1Caracterize a dor: aparece ao caminhar, cede com o repouso em menos de 10 minutos e a distância é reprodutível? Se alivia sentando ou inclinando o tronco para a frente e os pulsos estão normais e simétricos, pense em estenose de canal lombar antes de pensar em artéria.
- 2Meça o ITB nas duas pernas. Igual ou abaixo de 0,90 fecha DAOP; entre 0,91 e 0,99 é limítrofe; entre 1,00 e 1,40 é normal; acima de 1,40 o exame é inválido, não normal.
- 3Corrija a leitura conforme o caso: ITB normal ou limítrofe com sintoma típico pede ITB pós-exercício (queda maior que 30 mmHg na pressão do tornozelo ou maior que 20% no índice fecha o diagnóstico); ITB acima de 1,40 pede índice hálux-braço.
- 4Classifique: Fontaine I a IV ou Rutherford 0 a 6. A pergunta que decide o destino é uma só — a dor existe apenas ao esforço, ou também em repouso?
- 5Dor isquêmica em repouso por mais de 2 semanas, úlcera que não cicatriza ou gangrena: isquemia crônica que ameaça o membro. Encaminhamento urgente ao especialista vascular e avaliação para revascularização; grave o grau de isquemia pelo WIfI.
- 6Início súbito, menos de 2 semanas, com os seis Ps: isquemia aguda. Heparina intravenosa e oxigênio imediatamente, Doppler de onda contínua à beira do leito e classificação de Rutherford para isquemia aguda — é ela que diz se há tempo para imagem, se a revascularização é imediata ou se o membro é inviável.
Fontaine I — assintomático
Placa presente, fluxo suficiente para o repouso e para o esforço habitual. Corresponde à categoria 0 de Rutherford. O ITB pode estar alterado sem que o paciente relate qualquer sintoma — e uma parte desses assintomáticos desenvolve sintoma quando testada na esteira. Não recebe antitrombótico de rotina se a DAOP for assintomática e isolada; recebe tudo o mais da prevenção secundária.
Fontaine IIa — claudicação limitante
Dor ao caminhar que cede com o repouso, ainda com distância confortável. Corresponde às categorias 1 e 2 de Rutherford (claudicação leve e moderada). Tratamento clínico: exercício supervisionado, cessação do tabagismo, antiagregante, estatina e controle de risco. Revascularizar aqui, sem tentar o clínico, é o erro clássico do tema.
Fontaine IIb — claudicação incapacitante
A mesma dor, agora em distância curta, que impede trabalho e vida social. Corresponde à categoria 3 de Rutherford (claudicação severa). Continua sendo indicação de tratamento clínico primeiro; é aqui que a revascularização passa a ser considerada quando o clínico otimizado falha e a lesão é proximal e adequada.
Fontaine III — dor isquêmica em repouso
O fluxo já não sustenta o metabolismo basal: dor no antepé em repouso, tipicamente noturna, que melhora ao pendurar a perna para fora da cama. Corresponde à categoria 4 de Rutherford. Com mais de 2 semanas, é isquemia crônica que ameaça o membro — encaminhamento urgente ao vascular e avaliação para revascularização.
Fontaine IV — lesão trófica
Úlcera que não cicatriza ou gangrena. Corresponde às categorias 5 (lesão trófica pequena) e 6 (necrose extensa) de Rutherford. É a outra porta da isquemia crônica que ameaça o membro, e a que mais some com o pé diabético — a neuropatia apaga a dor e a ferida chega antes do sintoma. Sem revascularização, a amputação maior em 1 ano chega a 22%.
| Faixa do ITB | Leitura | O que fazer |
|---|---|---|
| ≤ 0,90 | Alterado — fecha o diagnóstico de DAOP | Classificar (Fontaine/Rutherford), iniciar prevenção secundária e exercício supervisionado |
| 0,91 – 0,99 | Limítrofe | Se há sintoma típico, fazer ITB pós-exercício: queda > 30 mmHg na pressão do tornozelo ou > 20% no índice fecha DAOP |
| 1,00 – 1,40 | Normal | Não exclui DAOP em quem tem sintoma típico — mesma conduta da faixa limítrofe: ITB pós-exercício |
| > 1,40 | Artéria incompressível (calcinose da média) — resultado inválido, não normal | Medir a pressão do hálux: índice hálux-braço ≤ 0,70 confirma DAOP. Típico de diabetes, doença renal crônica e idade avançada |
Fontaine × Rutherford: a mesma doença em duas réguas
| Fontaine | Rutherford | Quadro clínico |
|---|---|---|
| Estágio I | Categoria 0 | Assintomático |
| Estágio IIa | Categoria 1 e Categoria 2 | Claudicação intermitente limitante — leve e moderada |
| Estágio IIb | Categoria 3 | Claudicação intermitente incapacitante — severa |
| Estágio III | Categoria 4 | Dor isquêmica em repouso |
| Estágio IV | Categoria 5 e Categoria 6 | Lesão trófica pequena e necrose extensa |
Claudicação vascular × pseudoclaudicação (estenose de canal lombar)
| Elemento | Claudicação vascular | Claudicação neurogênica (pseudoclaudicação) |
|---|---|---|
| Onde dói | Panturrilha na maioria dos casos, podendo estender-se proximalmente; nádega e coxa nas lesões aorto-ilíacas | Região glútea e membros inferiores, associada a dor lombar, com parestesias e diminuição de força |
| O que desencadeia | Caminhar; a distância que provoca a dor é reprodutível | Caminhar e também ficar em pé parado; a distância varia de um dia para o outro |
| O que alivia | Parar de andar, em qualquer posição | Sentar-se, deitar-se ou inclinar o tronco para a frente |
| Relação com a postura | Nenhuma — o alívio não tem relação com flexão ou extensão do tronco | Central — a extensão da coluna estreita o canal e a flexão o alarga |
| Teste da bicicleta | Piora ao pedalar | Não piora ao pedalar, porque o tronco fica fletido |
| Pulsos periféricos | Diminuídos ou ausentes; pode haver sopro femoral | Normais e simétricos — é um dos sete sinais do consenso internacional |
| Exame que resolve | ITB (e ITB pós-exercício se o de repouso for normal ou limítrofe) | Ressonância magnética da coluna lombar, correlacionada com a clínica |
Isquemia arterial aguda: Rutherford e a conduta de cada categoria
| Grau | Perda sensitiva | Déficit motor | Doppler arterial / venoso | Conduta |
|---|---|---|---|---|
| I — viável | Nenhuma | Nenhum | Audível / audível | Sem ameaça imediata: heparina e oxigênio, imagem urgente e tratamento como isquemia crônica, em serviço vascular |
| IIA — marginalmente ameaçado | Ausente ou mínima, restrita aos dedos | Nenhum | Inaudível / audível | Salvável se tratado prontamente: heparina e oxigênio, imagem urgente e revascularização — endovascular (inclusive trombólise dirigida por cateter) ou aberta |
| IIB — imediatamente ameaçado | Além dos dedos | Leve a moderado | Inaudível / audível | Salvável apenas se revascularizado imediatamente: heparina e oxigênio e revascularização sem demora — não há tempo para trombólise prolongada |
| III — irreversível | Profunda, anestesia | Profundo, paralisia com rigidez | Inaudível / inaudível | Membro inviável: perda tecidual maior e lesão nervosa permanente são inevitáveis. Amputação. Revascularizar tecido inviável é conduta danosa |
Grau de isquemia do WIfI: os números que graduam o membro ameaçado
| Grau | ITB | Pressão do tornozelo | Pressão do hálux ou TcPO2 |
|---|---|---|---|
| 0 | ≥ 0,80 | > 100 mmHg | ≥ 60 mmHg |
| 1 | 0,60 – 0,79 | 70 – 100 mmHg | 40 – 59 mmHg |
| 2 | 0,40 – 0,59 | 50 – 69 mmHg | 30 – 39 mmHg |
| 3 | ≤ 0,39 | < 50 mmHg | < 30 mmHg |
As faixas do ITB são idênticas na diretriz da SBACV e na diretriz ACC/AHA de 2024 — não há corte em disputa dentro da literatura de DAOP. Na de pé diabético há: o IWGDF 2023 e a diretriz de pé diabético da própria SBACV trabalham com 0,9 a 1,3 e com 1,3 como limite de incompressibilidade. O capítulo de pé diabético traz a divergência e a regra de qual pressão de tornozelo usar no diabético. O valor acima de 1,40 é o único que não classifica gravidade: ele invalida o exame.
Isquemia crônica que ameaça o membro (o antigo nome era isquemia crítica) é dor isquêmica em repouso com mais de 2 semanas, ferida que não cicatriza ou gangrena, com doença arterial oclusiva comprovada. As 2 semanas separam o quadro crônico da isquemia aguda, que por definição dura até 2 semanas.
O WIfI gradua três componentes — ferida, isquemia e infecção do pé — e o GLASS estadia a anatomia. A diretriz brasileira é explícita: nenhuma das duas serve como guia único de conduta; elas auxiliam a decisão caso a caso, junto com o acompanhamento longitudinal do paciente.
O corte do índice hálux-braço não é consenso entre os documentos, e este capítulo usa ≤ 0,70 nas tabelas; o bloco de divergências mostra as duas posições e como identificar qual delas a questão está cobrando.
Fontaine e Rutherford descrevem doença crônica. A classificação de Rutherford para isquemia aguda é outra tabela, com outros graus (I, IIA, IIB e III) — misturar as duas é erro de leitura, não de conteúdo.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
SBACV 2024 e ACC/AHA 2024 — clínico primeiro
O tratamento inicial do claudicante é feito por medidas clínicas e não cirúrgicas (recomendação 39, grau 1A), com treino supervisionado de no mínimo 3 vezes por semana, 30 minutos, por 3 meses; a revascularização entra na falha do tratamento clínico otimizado com sintomas severos e impacto significativo na qualidade de vida (recomendação 40, grau 1B). A diretriz americana coloca o exercício supervisionado ou programa comunitário estruturado como opção de tratamento inicial na claudicação funcionalmente limitante.
Erzinger FL et al. Diretrizes sobre DAP da SBACV. J Vasc Bras. 2024;23:e20230059 — quadros 13, 15 e 16; Gornik HL et al. 2024 ACC/AHA PAD Guideline. Circulation. 2024;149:e1313-e1410 — seção de terapia por exercício, recomendação 4
Ensaios de revascularização precoce — ganho mais rápido, com custo
No CLEVER, em doença aorto-ilíaca, exercício supervisionado e revascularização endovascular tiveram benefícios comparáveis aos 6 e aos 18 meses, ambos superiores ao tratamento medicamentoso isolado. No ERASE e em metanálise em rede, endovascular somado a exercício supervisionado superou qualquer um dos dois isolados em distância de caminhada e qualidade de vida — com benefício mais precoce e menor benefício em longo prazo, e mais intervenções no grupo endovascular. Revisão Cochrane de 10 ensaios com 1.087 participantes não encontrou vantagem do endovascular isolado sobre o exercício supervisionado isolado.
Murphy TP et al. CLEVER study. J Am Coll Cardiol. 2015;65(10):999-1009; Fakhry F et al. ERASE. JAMA. 2015;314:1936-1944; Fakhry F et al. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3:CD010512 — todos citados e discutidos nas diretrizes da SBACV 2024 e ACC/AHA 2024
Na prova
O recorte aparece no verbo do enunciado. Quando a vinheta diz “tratamento inicial”, “primeira conduta” ou descreve um paciente que ainda não tentou nada, o corpo do texto é o do tratamento clínico. Quando a vinheta explicita “apesar do tratamento clínico otimizado”, “já em programa de exercício há 6 meses” ou “sintomas que impedem o trabalho”, a questão abriu a porta da revascularização. Duas pistas anatômicas ajudam: lesão aorto-ilíaca proximal é onde os ensaios de revascularização se concentram e onde a diretriz brasileira admite intervir; lesão infrapoplítea em claudicante é onde nenhum documento manda operar — ponte fêmoro-tibial para claudicação não se faz. E as alternativas denunciam o mundo da questão: se uma delas oferece stent sem qualquer menção a exercício ou cessação do tabagismo, ela está descrevendo o cenário que os dois corpos de texto rejeitam.
Monoterapia antiplaquetária — a base histórica, com o clopidogrel preferido pela ESC
Aspirina 75 a 150 mg/dia tem a mesma eficácia de doses maiores com menos sangramento; metanálise de prevenção secundária mostrou redução de 18,2% nos eventos cardiovasculares maiores. No CAPRIE, o clopidogrel superou a aspirina no subgrupo de DAOP, com redução relativa de risco de 24%, e as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam clopidogrel em vez de aspirina nesses pacientes. Terapia antiplaquetária dupla em doença estável aumenta hemorragia sem benefício.
Erzinger FL et al. Diretrizes sobre DAP da SBACV. J Vasc Bras. 2024;23:e20230059 — seção do paciente sintomático estável, quadro 8, com os dados do CAPRIE e da metanálise de prevenção secundária
Rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia com aspirina — a posição americana
No COMPASS, 7.470 pacientes com DAOP estável receberam rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia associada a aspirina 100 mg/dia: 24% de melhora no desfecho cardiovascular e na sobrevida (RR 0,76; IC 95% 0,66-0,86) e redução adicional de 46% nos eventos maiores no membro e na amputação (RR 0,54; IC 95% 0,35-0,82), ao preço de mais sangramentos graves (RR 1,70; IC 95% 1,40-2,05). A rivaroxabana 5 mg duas vezes ao dia isolada não superou a aspirina e sangrou mais. A diretriz ACC/AHA de 2024 traz o esquema entre suas mensagens principais, para pacientes sem risco aumentado de sangramento.
Gornik HL et al. 2024 ACC/AHA PAD Guideline. Circulation. 2024;149:e1313-e1410 — mensagem 5 das dez principais; dados do COMPASS conforme transcritos na diretriz da SBACV 2024, quadro 9
SBACV 2024 — recomendação com ressalva explícita
A diretriz brasileira registra as recomendações de rivaroxabana em dose reduzida com grau 2A e acrescenta comentário próprio: a recomendação valoriza muito um único ensaio randomizado bem desenhado em oposição a vários estudos menores, e o desfecho de isquemia aguda de membro foi avaliado num braço pequeno de indivíduos, de modo que o documento considera prudente aguardar mais pesquisas que repliquem os resultados.
Erzinger FL et al. Diretrizes sobre DAP da SBACV. J Vasc Bras. 2024;23:e20230059 — comentários às recomendações 20, 32 e 33
Na prova
A distância entre os documentos aqui é de peso de evidência e de custo, não de mérito: a diretriz brasileira diz por escrito por que segura o passo. Cenário de prevenção secundária no SUS, unidade básica, paciente sem revascularização recente: o vocabulário é o da monoterapia antiplaquetária. Enunciado que cita nominalmente o COMPASS, que descreve paciente com doença polivascular, ou que oferece a dose “2,5 mg duas vezes ao dia” entre as alternativas está trabalhando com o corpo internacional — a dose é a assinatura do estudo. Distrator frequente e errado nos dois mundos: dupla antiagregação com aspirina e clopidogrel para DAOP estável.
BEST-CLI — bypass com safena magna adequada
Em doença infrainguinal, com ou sem componente infrapoplíteo, nos pacientes com safena magna de boa qualidade disponível (coorte 1), o desfecho composto de morte por qualquer causa ou evento adverso maior no membro ocorreu em 42,6% dos randomizados para bypass cirúrgico contra 57,4% dos randomizados para tratamento endovascular, em seguimento mediano de 2,7 anos (RR 0,68; IC 95% 0,59-0,79). A diferença foi conduzida por mais revascularizações repetidas no grupo endovascular. Na coorte 2, sem safena adequada, não houve diferença.
Farber A, Menard MT, Conte MS, et al. BEST-CLI. N Engl J Med. 2022;387(25):2305-2316 — números conforme transcritos na diretriz ACC/AHA de 2024
BASIL-2 — endovascular primeiro na doença infrapoplítea
Em pacientes com doença infrapoplítea, com ou sem doença infrainguinal mais proximal, amputação maior ou óbito ocorreu mais vezes depois do bypass (63%) do que depois do tratamento endovascular (53%), com razão de risco ajustada de 1,35 (IC 95% 1,02-1,80; p = 0,037). A diferença foi conduzida por menos óbitos no grupo endovascular.
Bradbury AW, Moakes CA, Popplewell M, et al. BASIL-2. Lancet. 2023;401(10390):1798-1809 — números conforme transcritos na diretriz ACC/AHA de 2024
SBACV 2024 — leitura brasileira dos dois ensaios
O documento nacional registra que o BASIL e o BEST-CLI permanecem como os únicos ensaios randomizados controlados comparando tratamento aberto e endovascular, e que segue de pé a ideia de que, para pacientes com boa expectativa de vida e bom substituto autólogo, o tratamento aberto deve ser considerado primeiro — acrescentando que as duas técnicas são complementares e jamais competitivas.
Erzinger FL et al. Diretrizes sobre DAP da SBACV. J Vasc Bras. 2024;23:e20230059 — seção de tratamento da isquemia crônica que ameaça o membro
Na prova
Os dois ensaios não se contradizem tanto quanto parecem: estudaram populações e territórios diferentes, e é isso que a questão dá de pista. Presença explícita de safena magna adequada, doença infrainguinal e paciente com expectativa de vida razoável apontam para o mundo do BEST-CLI. Doença infrapoplítea, paciente frágil, comorbidade pesada e ausência de conduto autólogo apontam para o mundo do BASIL-2. Enunciado que não dá nenhuma dessas informações e pede “a melhor estratégia” costuma estar cobrando o que os três documentos assinam junto: a decisão é individualizada e passa por conduto disponível, território, risco perioperatório e expectativa de vida. Um ponto não está em disputa em nenhum deles: quando se opera infrainguinal, o conduto é a veia autóloga.
SBACV 2024 — 0,60
O documento nacional registra falta de consistência entre os estudos quanto ao valor e à forma de realizar o índice hálux-braço, e aponta o valor abaixo de 0,60 como o mais comumente aceito entre eles, lembrando a variabilidade da acurácia relatada (sensibilidade de 45% a 100% e especificidade de 16% a 100%).
Erzinger FL et al. Diretrizes sobre DAP da SBACV. J Vasc Bras. 2024;23:e20230059 — seção diagnóstica, índice hálux-braço
ACC/AHA 2024 — 0,70
A diretriz americana fixa o índice hálux-braço igual ou abaixo de 0,70 como anormal, permitindo o diagnóstico de DAOP em paciente com ITB acima de 1,40 e história ou exame físico sugestivos. O Projeto Diretrizes da SBACV de 2015 já registrava esse mesmo corte de 0,70 como o recomendado por várias diretrizes, acrescentando que a informação não é estritamente baseada em evidências e que estudos de correlação com angiografia são escassos.
Gornik HL et al. 2024 ACC/AHA PAD Guideline. Circulation. 2024;149:e1313-e1410 — recomendação 5 do bloco de testes fisiológicos; Casella IB et al. Projeto Diretrizes SBACV, 2015 — item 4.4
Na prova
O corte quase nunca é o objeto da questão — o objeto é reconhecer que um ITB acima de 1,40 não afasta DAOP e exige outro exame. Quando o número aparece, a origem denuncia o recorte: enunciado que cita a SBACV ou descreve o cenário brasileiro trabalha com 0,60; enunciado alinhado ao documento americano trabalha com 0,70. Se a alternativa disser apenas “índice hálux-braço reduzido”, o corte é irrelevante para a resposta.
Caso resolvido
- diagnóstico
- Dor consistentemente desencadeada pela caminhada, aliviada em menos de 10 minutos de repouso, com distância reprodutível: claudicação intermitente típica. O ITB de 0,58 fecha DAOP — abaixo de 0,90 não há dúvida a resolver.
- topografia
- Dor em nádega e coxa, pulsos femorais ausentes e disfunção erétil compõem a síndrome de Leriche: doença aorto-ilíaca. Território proximal, o que explica a incapacidade acentuada — e é justamente onde a revascularização, se vier a ser necessária, tem melhor resultado.
- classificação
- Dor ao esforço, em distância curta, que impede o trabalho, sem dor em repouso e sem lesão trófica: Fontaine IIb, Rutherford categoria 3. A fronteira do estágio III não foi cruzada — não é isquemia que ameaça o membro.
- conduta
- Cessação do tabagismo com aconselhamento intensivo e farmacoterapia; antiagregante em monoterapia (AAS 75 a 150 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia); estatina; controle pressórico; e treinamento de caminhada supervisionado, pelo menos 3 vezes por semana, 30 a 60 minutos, por no mínimo 3 meses. Cilostazol 100 mg duas vezes ao dia pode ser acrescentado se a limitação de qualidade de vida for substancial ou o treino for inviável — desde que não haja insuficiência cardíaca. Reavaliação em 3 meses.
- e a arteriografia?
- Não agora. Imagem entra quando a revascularização já está em discussão. Se em 3 meses de tratamento clínico otimizado ele continuar incapacitado, aí sim: ecodoppler ou angiotomografia para definir a estratégia sobre o setor aorto-ilíaco.
- a pegadinha
- A gravidade do ITB e a incapacidade profissional tentam o candidato a marcar angioplastia de imediato. O grau de incapacidade não substitui a tentativa de tratamento clínico — o que a diretriz exige é a falha dele, não a sua gravidade.
Agora feche você
- diagnóstico
- Início súbito, com menos de 2 semanas de sintomas, membro frio, doloroso, pálido, sem pulsos distais e com parestesia e déficit motor: isquemia arterial aguda. A ausência de claudicação prévia e a fibrilação atrial sem anticoagulação apontam origem embólica; o pulso femoral amplo com poplíteo ausente e a demarcação no terço médio da coxa localizam o êmbolo na bifurcação femoral.
- classificação
- Perda sensitiva que ultrapassa os dedos, déficit motor leve, sinal arterial inaudível com venoso audível: Rutherford IIB — membro imediatamente ameaçado, salvável apenas se revascularizado imediatamente. Não é IIA (a perda sensitiva iria só até os dedos e não haveria déficit motor) nem III (não há anestesia profunda, paralisia com rigidez, nem perda do sinal venoso).
- o relógio
- O músculo esquelético tolera cerca de 4 a 6 horas de isquemia, e ela está no limite dessa janela. Cada exame solicitado precisa justificar o tempo que consome.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Revascularizar o claudicante estável antes de tentar o tratamento clínico É o erro-mestre do tema, porque parece resolutivo. O tratamento inicial do claudicante é clínico e não cirúrgico (grau 1A), e o exercício supervisionado aumentou a distância de caminhada em até 200% em 12 semanas. A revascularização entra na falha do clínico otimizado — e a diretriz manda avisar o paciente de que a falha da intervenção pode ter consequências graves para o membro.
- 2Escolher pentoxifilina como primeira droga da claudicação Ela existe nas alternativas porque existe nos prontuários. O benefício é incerto pelas limitações dos estudos, e a diretriz americana a classifica como sem benefício para tratar claudicação. A droga com indicação sintomática é o cilostazol, 100 mg duas vezes ao dia.
- 3Prescrever cilostazol para quem tem insuficiência cardíaca Contraindicação absoluta, em qualquer grau de gravidade — classificada como conduta danosa. O raciocínio é de classe: a milrinona, outro inibidor de fosfodiesterase, aumentou mortalidade na insuficiência cardíaca grave. Vinheta que menciona “fração de ejeção reduzida” ou “internação prévia por descompensação” está montando exatamente essa armadilha.
- 4Ler ITB acima de 1,40 como exame normal Acima de 1,40 a artéria é incompressível e o resultado é inválido, não tranquilizador. É a situação do diabético, do renal crônico e do idoso com calcinose da média. A saída é a pressão do hálux — as artérias digitais raramente calcificam.
- 5Descartar DAOP porque o ITB de repouso deu normal Sintoma típico com ITB entre 0,91 e 1,40 pede ITB pós-exercício: queda maior que 30 mmHg na pressão sistólica do tornozelo ou maior que 20% no índice fecha o diagnóstico. Mandar o paciente embora com “ITB normal” é perder a doença.
- 6Chamar de claudicação a dor que alivia sentando Alívio ao sentar, ao deitar ou ao inclinar o tronco para a frente, piora ao ficar em pé parado, distância variável de um dia para o outro e pulsos periféricos normais e simétricos descrevem estenose de canal lombar. O teste da bicicleta separa: pedalar piora a claudicação vascular e não piora a neurogênica.
- 7Tratar dor em repouso como claudicação grave Dor isquêmica em repouso é Fontaine III, categoria 4 de Rutherford — e, com mais de 2 semanas, isquemia crônica que ameaça o membro. Muda de fila: encaminhamento urgente ao especialista vascular e avaliação para revascularização, não mais programa de caminhada. Sem revascularizar, a amputação maior em 1 ano chega a 22%.
- 8Esperar exame de imagem para heparinizar na isquemia aguda Confirmado o diagnóstico clínico, heparina intravenosa e oxigênio entram enquanto se aguarda a revascularização. O que se decide com o Doppler de beira de leito e o exame neurológico é o grau de Rutherford — e é ele que diz se ainda há tempo para imagem (graus I e IIA) ou se a revascularização é imediata (IIB).
- 9Tentar salvar o membro Rutherford III Anestesia profunda, paralisia com rigidez muscular e ausência dos sinais arterial e venoso ao Doppler definem membro irreversível: a perda tecidual maior e a lesão nervosa permanente já aconteceram. Revascularizar tecido inviável é conduta danosa — e reperfundir músculo necrótico ameaça a vida do paciente. A conduta é amputação.
- 10Usar prótese quando há safena magna disponível Na reconstrução infrainguinal, a veia safena magna autóloga tem perviedade muito maior e menos reintervenções que PTFE ou Dacron, além de menor risco de infecção. Por isso o mapeamento ultrassonográfico da safena entra na avaliação pré-operatória — e por isso a coorte com safena adequada do BEST-CLI é a que mostrou vantagem do bypass.
- 11Dar antiagregante ao assintomático porque “tem placa” Terapia antitrombótica de rotina não é recomendada para DAOP assintomática isolada de membros inferiores (grau 1A). Se houver doença coronariana, cerebrovascular ou outra indicação, o antiagregante entra por ela — não pelo ITB alterado isolado.
Dor muscular reprodutível ao esforço (distância fixa) que alivia com o repouso, em tabagista com redução de pulsos distais, é o quadro clássico de claudicação intermitente por doença arterial obstrutiva periférica. TVP cursa com edema, dor e empastamento agudos, não claudicação reprodutível. Insuficiência venosa dá peso/edema vespertino e varizes, não dor isquêmica ao esforço. Claudicação neurogênica alivia ao sentar/fletir o tronco e tem distância variável com sintomas neurológicos. Cisto de Baker roto é quadro agudo de dor e edema em panturrilha.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 65 anos, diabético e tabagista, é avaliado por claudicação. O médico solicita o índice tornozelo-braquial (ITB). A pressão sistólica maior no tornozelo direito é 78 mmHg e a maior pressão sistólica braquial (entre os dois braços) é 130 mmHg. Qual o valor do ITB à direita e sua interpretação?
ITB = pressão sistólica do tornozelo ÷ maior pressão braquial = 78/130 ≈ 0,60. Valores entre 0,41-0,90 indicam DAOP (claudicação); ≤0,40 sugere isquemia crítica. Normal é 0,91-1,30. Valores >1,30-1,40 sugerem incompressibilidade por calcificação (comum em diabéticos), mas o cálculo aqui dá 0,6. As alternativas de normalidade contradizem o valor calculado.
Homem de 70 anos, tabagista, hipertenso e diabético, queixa-se de dor em panturrilha direita que surge após caminhar cerca de 200 metros e alivia com o repouso, de forma reprodutível. Ao exame, pulso pedioso direito reduzido. Sem lesões tróficas ou dor em repouso. Qual é a denominação clássica desse sintoma?
Dor muscular desencadeada pelo esforço, com distância reprodutível, e aliviada pelo repouso, em paciente com fatores de risco e pulso reduzido, define claudicação intermitente por doença arterial obstrutiva periférica. Raynaud é vasoespasmo digital com mudança de cor ao frio. TVP (D-vascular venosa) cursa com edema e dor não relacionada a esforço/repouso previsíveis. Insuficiência venosa crônica dá peso/edema que piora ao fim do dia e melhora com elevação. Neuropatia diabética causa dor em queimação/parestesia não ligada de forma reprodutível ao esforço.
Homem de 60 anos, tabagista, com doença arterial periférica, realiza aferição do índice tornozelo-braço (ITB). A pressão sistólica no tornozelo é 80 mmHg e no braço é 160 mmHg. Considerando esse valor, como se classifica o resultado e qual sua interpretação?
O ITB = pressão do tornozelo ÷ pressão do braço = 80/160 = 0,5. Valores entre 0,9 e 1,3 são normais; menor que 0,9 indica DAP; 0,4-0,5 configura doença moderada a grave (e <0,4, isquemia crítica). Portanto 0,5 = DAP moderada a grave, coerente com o quadro. ITB >1,3 indica vasos incompressíveis por calcificação (Mönckeberg, comum em diabéticos), o que não é o cálculo aqui. 0,95 e a leitura de 'normal' contradizem o cálculo. ITB não mede hipertensão sistêmica.
Homem de 68 anos, tabagista, comparece à UBS relatando dor em panturrilha direita que surge após caminhar cerca de 200 metros e alivia com o repouso, há 6 meses. Nega dor em repouso. Ao exame, pulsos pediosos diminuídos à direita, sem lesões tróficas. Qual é o diagnóstico mais provável?
A dor que surge com o exercício (marcha), tem localização muscular (panturrilha), é reprodutível a uma mesma distância e alivia com repouso, associada a fatores de risco (tabagismo) e pulsos diminuídos, é a claudicação intermitente típica da DAOP. A TVP cursa com dor, edema e empastamento agudos, sem relação com esforço. A insuficiência venosa cursa com peso, edema vespertino e varizes, não com dor isquêmica ao esforço. A isquemia arterial aguda é súbita, com os '6 Ps' (dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia, frialdade), incompatível com quadro crônico progressivo.
Homem de 72 anos é levado à UPA com dor súbita e intensa no membro inferior esquerdo há 4 horas. Ao exame, o membro está frio, pálido, com ausência de pulsos poplíteo e distais, parestesia leve e força muscular preservada. Tem história de fibrilação atrial sem anticoagulação. Qual a conduta imediata mais adequada?
O quadro é de isquemia arterial aguda (provável embolia cardiogênica por FA), classe IIa de Rutherford (membro ainda viável, com parestesia leve e motricidade preservada). A conduta imediata é iniciar heparinização plena para evitar propagação do trombo e transferir com urgência ao serviço vascular para revascularização (embolectomia/trombólise). Adiar reavaliação, usar calor local ou aguardar Doppler venoso (que investiga trombose venosa, não arterial) retardam a revascularização e levam à perda do membro, pois o tempo de isquemia é crítico.
Homem de 65 anos, diabético e tabagista, apresenta úlcera dolorosa em região maleolar lateral do pé direito, com bordas bem delimitadas, fundo pálido e pouca secreção. Refere dor em repouso que piora à noite e melhora ao pendurar a perna para fora da cama. Pulsos distais ausentes. Qual a natureza mais provável da úlcera?
Úlcera dolorosa, de localização distal/lateral (maleolar lateral, dorso do pé), bordas bem delimitadas, fundo pálido, associada a dor em repouso que alivia com o declive do membro e ausência de pulsos, é típica de úlcera arterial isquêmica. A úlcera venosa é indolor ou pouco dolorosa, localizada em região supramaleolar medial ('polaina'), com fundo granuloso e associada a estase/edema. A úlcera neuropática (mal perfurante) é indolor e localiza-se em pontos de pressão plantar. A úlcera por pressão ocorre em proeminências ósseas de pacientes acamados.
Homem de 58 anos, tabagista, com diagnóstico de doença arterial obstrutiva periférica e claudicação intermitente estável, é acompanhado na UBS. Além do controle de fatores de risco, qual medida terapêutica é considerada fundamental para melhorar a distância de marcha e o prognóstico cardiovascular?
Na DAOP com claudicação estável, os pilares são a cessação do tabagismo (maior fator de risco modificável) e o exercício físico regular/supervisionado (caminhada), que estimula circulação colateral e aumenta a distância de marcha, além do controle de fatores de risco (antiagregação, estatina, controle glicêmico e pressórico). O repouso absoluto piora o condicionamento e a circulação colateral. Anticoagulação plena não é padrão na claudicação estável (usa-se antiagregante). Meias de compressão são para doença venosa e podem ser deletérias na isquemia arterial.
Homem de 63 anos, diabético de longa data, com DAOP grave, apresenta dor isquêmica em repouso há semanas e agora úlcera com necrose seca em dois pododáctilos do pé direito, pulsos distais ausentes. Na referência vascular, considerando a classificação de isquemia crônica, qual o objetivo primordial do manejo deste estágio da doença?
O quadro (dor em repouso + perda tecidual/necrose) caracteriza isquemia crônica que ameaça o membro (isquemia crítica), estágio avançado da DAOP. O objetivo primordial é a revascularização (endovascular ou aberta) para restaurar o fluxo, permitir cicatrização, controlar a dor e evitar amputação maior. Exercício supervisionado e cilostazol são medidas da claudicação estável, insuficientes e inadequadas para postergar a revascularização na isquemia crítica. Compressão elástica é contraindicada na isquemia arterial, pois reduz ainda mais a perfusão.
Homem de 68 anos, tabagista de longa data, procura a UBS relatando dor em ambas as panturrilhas que surge após caminhar cerca de 200 metros e desaparece por completo com o repouso, há 8 meses. Nega dor em repouso ou lesões nos pés. Ao exame, pulsos pediosos diminuídos bilateralmente, sem lesões tróficas. Qual é o diagnóstico mais provável?
A dor que surge com a deambulação em distância fixa e alivia completamente com o repouso (claudicação intermitente), somada a tabagismo e pulsos diminuídos, define doença arterial obstrutiva periférica. TVP cursa com dor, edema e empastamento agudos, não desencadeados pela marcha. Insuficiência venosa crônica dá peso/edema que piora ao fim do dia e melhora com elevação, com pulsos normais. A claudicação neurogênica alivia ao fletir o tronco (sentar/curvar), não simplesmente parar em pé, e os pulsos são preservados.
Mulher de 63 anos, portadora de fibrilação atrial sem anticoagulação, procura a UPA com dor intensa e súbita no membro inferior esquerdo há 3 horas. Ao exame, o membro está pálido, frio, com ausência de pulsos poplíteo e distais e parestesia leve, porém com força muscular preservada. O contralateral tem pulsos normais. Qual a conduta mais adequada?
Membro doloroso, pálido, frio, com ausência súbita de pulsos e parestesia em paciente com FA não anticoagulada é oclusão arterial aguda de origem embólica (isquemia aguda, categoria viável/IIa de Rutherford). A conduta é heparinização imediata e encaminhamento urgente para revascularização (embolectomia/tratamento endovascular). Elevar o membro e calor pioram a isquemia. Analgésico isolado ou meia de compressão não tratam a oclusão arterial e permitem evolução para perda do membro.
Homem de 66 anos, hipertenso e tabagista, é acompanhado na UBS por doença arterial obstrutiva periférica com claudicação a 300 metros, estável. Não há dor em repouso nem lesões. Além do controle rigoroso dos fatores de risco e da cessação do tabagismo, qual medida farmacológica e não farmacológica compõe o tratamento inicial de referência para melhorar a distância de marcha?
Na DAOP com claudicação estável, o tratamento clínico de base combina controle de fatores de risco, antiagregante plaquetário e estatina (proteção cardiovascular) com exercício/treinamento de marcha, que comprovadamente aumenta a distância percorrida. Anticoagulação plena não é indicada de rotina na claudicação estável. Corticoide e imobilização não têm papel e o repouso piora o condicionamento. Antibiótico profilático não tem indicação na ausência de infecção.
Homem de 70 anos com diabetes de longa data comparece à UBS com dor em queimação nos pés à noite que o obriga a pendurar as pernas para fora da cama para aliviar, há 1 mês. Ao exame, pés frios, rubor de pendência, pele fina e brilhante, ausência de pulsos distais, sem úlcera. Como se classifica funcionalmente esse quadro e qual a conduta?
Dor isquêmica de repouso que melhora com a pendência do membro, rubor de pendência, pés frios e ausência de pulsos definem isquemia crítica de membro (isquemia crônica ameaçadora), que exige encaminhamento urgente ao especialista vascular para avaliação de revascularização, sob risco de perda do membro. Não é claudicação (a dor é em repouso). Embora haja neuropatia associada, o achado vascular domina o prognóstico. Compressão alta é contraindicada em isquemia arterial grave, pois agrava a perfusão.
Homem de 62 anos é atendido na UPA 5 horas após início súbito de dor intensa no membro inferior direito. Ao exame: palidez, frialdade, ausência de pulsos distais, anestesia do antepé e paresia com déficit de dorsiflexão; a musculatura da panturrilha está tensa e dolorosa à palpação. Sinal de Doppler arterial e venoso inaudíveis. Segundo a classificação de Rutherford para isquemia aguda, como se enquadra e qual a implicação?
Déficit motor (paresia/paresia de dorsiflexão) e déficit sensitivo mais que dedos, com Doppler venoso ainda audível ou perdido recente, caracterizam categoria IIb de Rutherford — ameaça imediata que exige revascularização de emergência. A categoria I é viável, sem déficit. A IIa tem apenas perda sensitiva mínima, sem paresia. A categoria III (irreversível) apresenta anestesia profunda fixa, paralisia com rigidez muscular e ausência total de fluxo estabelecida, indicando amputação; o caso, embora grave, ainda tem musculatura tensa/dolorosa mas sem rigidez fixa, sendo IIb e potencialmente salvável com revascularização urgente.
Homem de 68 anos, tabagista de longa data (50 anos-maço), hipertenso e diabético, comparece à UBS com queixa de dor em ambas as panturrilhas ao caminhar cerca de 200 metros, que melhora com o repouso e reaparece à retomada da marcha. Refere piora progressiva nos últimos 6 meses. Nega dor em repouso e nega feridas. Ao exame físico: pulsos femorais presentes e simétricos, porém pulsos poplíteos e pediosos diminuídos bilateralmente. Membros com pele fina, rarefação de pelos e enchimento capilar lentificado, sem lesões tróficas. O índice tornozelo-braquial (ITB) medido foi de 0,7. Qual é o diagnóstico mais provável?
A dor em panturrilhas desencadeada pelo esforço e aliviada pelo repouso (claudicação intermitente), em tabagista/diabético com pulsos distais diminuídos, pele atrófica e ITB de 0,7 (0,41–0,90 = obstrução leve a moderada), caracteriza doença arterial obstrutiva periférica. A TVP cursa com dor, edema e empastamento de instalação aguda, não relacionada ao esforço. A insuficiência venosa crônica cursa com edema, varizes, hiperpigmentação e sensação de peso que piora ao final do dia, com ITB normal. A claudicação neurogênica melhora com a flexão do tronco (sentar/inclinar) e não simplesmente com parar de andar, e não altera pulsos nem ITB.
Homem de 68 anos, tabagista de longa data e hipertenso, procura a UBS queixando-se de dor em ambas as panturrilhas que surge após caminhar cerca de 200 metros e alivia com o repouso, há um ano, com piora progressiva. Nega dor em repouso ou lesões nos pés. Ao exame, apresenta membros inferiores com pele fina, rarefação de pelos, unhas distróficas, temperatura preservada, sem úlceras. Pulsos femorais palpáveis, mas pulsos poplíteos e distais reduzidos bilateralmente. O índice tornozelo-braquial (ITB) é de 0,65 à direita e 0,70 à esquerda. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada, respectivamente?
ITB entre 0,41 e 0,90 com claudicação intermitente após esforço, que alivia ao repouso, define DAOP em estágio de claudicação (não crítica). A conduta inicial é clínica: cessar tabagismo, controlar HAS/dislipidemia/glicemia, antiagregar (AAS ou clopidogrel), estatina e programa de exercício supervisionado; revascularização fica para claudicação limitante refratária ou isquemia crítica. Isquemia crítica exige dor em repouso ou lesão trófica e ITB muito baixo — ausentes. Insuficiência venosa cursa com edema, varizes e dor em ortostase, não claudicação de esforço. TVP é aguda, com edema unilateral e empastamento, não quadro crônico bilateral com ITB reduzido.
Homem de 66 anos, diabético de longa data, tabagista, chega ao pronto-socorro com dor em repouso no pé direito, de predomínio noturno, que melhora ao pendurar o pé para fora da cama, há três semanas. Ao exame, há uma úlcera dolorosa no dorso do hálux direito, com fundo pálido e bordas bem delimitadas, o pé está frio, pálido à elevação e com rubor pendente. Os pulsos poplíteo e distais estão ausentes à direita. ITB de 0,35. Qual é o diagnóstico e a conduta, respectivamente?
Dor isquêmica em repouso que melhora com a perna pendente, úlcera dolorosa em ponta de dedo, palidez à elevação com rubor pendente, pulsos distais ausentes e ITB ≤ 0,4 definem isquemia crítica de membro (DAOP avançada). É emergência vascular: exige revascularização precoce para salvar o membro. Pé diabético puramente infeccioso não tem ITB tão baixo nem dor isquêmica postural. Úlcera venosa ocorre em maléolo medial com estase e pulsos presentes — e a compressão é contraindicada na isquemia. Osteomielite isolada não explica os achados isquêmicos e o ITB muito reduzido.
Homem, 66 anos, tabagista (40 maços-ano), hipertenso e diabético, refere que há cerca de 8 meses apresenta dor em cãibra na panturrilha direita que surge ao caminhar aproximadamente 200 metros e cede completamente com 2-3 minutos de repouso, reaparecendo na mesma distância. Nega dor em repouso ou lesões nos pés. Ao exame: pulso femoral direito presente, mas pulsos poplíteo, tibial posterior e pedioso direitos ausentes; membro sem lesões tróficas, com enchimento capilar preservado. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: Dor em cãibra na panturrilha desencadeada por distância fixa de marcha, aliviada em minutos de repouso e reprodutível, associada a fatores de risco (tabagismo, DM, HAS) e ausência de pulsos distais, é o quadro clássico de claudicação intermitente por DAOP. A claudicação neurogênica melhora ao fletir o tronco/sentar e não some apenas com parada em pé; pulsos costumam estar presentes. TVP cursa com dor/edema em repouso, empastamento e não tem padrão de esforço reprodutível. Isquemia crítica exige dor em repouso, úlceras ou gangrena — ausentes aqui. Síndrome compartimental de esforço é rara, ocorre em jovens atletas e não cursa com ausência de pulsos.
Mulher, 71 anos, diabética, com claudicação intermitente de panturrilha esquerda há 1 ano, procura ambulatório. Ao exame os pulsos distais estão diminuídos. Para confirmar o diagnóstico de doença arterial obstrutiva periférica, o médico realiza a medida do índice tornozelo-braquial (ITB). A pressão sistólica no tornozelo esquerdo é 152 mmHg e a maior pressão braquial é 130 mmHg, resultando em ITB de 1,17. O membro, contudo, apresenta pulsos reduzidos e claudicação típica. Diante desse resultado de ITB nessa paciente, qual é a conduta mais apropriada?
Correta: Em diabéticos e idosos a calcificação da média (Mönckeberg) torna as artérias incompressíveis, gerando ITB falsamente normal ou elevado (>1,40 ou entre 0,90-1,40 apesar de doença). Com clínica típica e pulsos reduzidos, o índice hálux-braquial (IHB <0,70 anormal) é o exame indicado, pois as digitais são menos calcificadas. ITB 'normal' não descarta DAOP quando há calcificação — a clínica sobrepõe. Não há quadro de isquemia aguda (dor súbita, palidez, frieza). O quadro é arterial (claudicação, pulsos reduzidos), não venoso. Repetir o ITB em repouso não corrige o artefato de calcificação; o teste de esforço serviria para desmascarar doença com ITB borderline, mas não resolve a incompressibilidade.
Homem, 63 anos, ex-tabagista, hipertenso e dislipidêmico, com claudicação intermitente de panturrilha à direita a cada 300 metros há mais de 1 ano, limitando pouco suas atividades. Não apresenta dor em repouso nem lesões tróficas. Já faz uso de AAS e sinvastatina, mantém PA controlada e cessou o tabagismo. O ITB à direita é 0,68. Foi orientado programa de exercício supervisionado e otimização clínica. Além do já instituído, qual é a medida farmacológica de MAIOR benefício para melhorar a distância de claudicação e a qualidade de vida deste paciente?
Correta: Para claudicação intermitente estável, após controle de fatores de risco e exercício supervisionado, o cilostazol (inibidor da fosfodiesterase III, com efeito vasodilatador e antiplaquetário) é o fármaco com melhor evidência para aumentar a distância percorrida e a qualidade de vida; contraindicado em insuficiência cardíaca. Anticoagulação não tem papel na claudicação estável e aumenta sangramento sem reduzir eventos. A pentoxifilina tem eficácia marginal/inconsistente, inferior ao cilostazol. A dupla antiagregação não é indicada rotineiramente na DAOP crônica sintomática (sem revascularização recente/stent), aumentando o risco hemorrágico sem ganho na claudicação. Bloqueadores de canal de cálcio não melhoram a claudicação — a limitação é por obstrução fixa, não vasoespasmo.
Homem, 64 anos, tabagista (40 maços-ano), hipertenso, refere dor em panturrilha direita que surge após caminhar cerca de 200 metros, obriga-o a parar e desaparece em poucos minutos de repouso, repetindo-se de forma reprodutível. Nega dor em repouso ou lesões no pé. Ao exame: pulso pedioso e tibial posterior direitos diminuídos, membro sem lesões tróficas, extremidade aquecida. Assinale o exame inicial mais indicado para confirmar a suspeita diagnóstica.
O quadro é de claudicação intermitente clássica (dor em grupo muscular ao esforço, reprodutível, aliviada pelo repouso) em paciente com múltiplos fatores de risco ateroscleróticos, sugerindo doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). O exame inicial, barato, não invasivo e de escolha para confirmação é o índice tornozelo-braquial (ITB): valor ≤ 0,90 confirma DAOP. A arteriografia é invasiva e reservada ao planejamento de revascularização, não à triagem diagnóstica. O Doppler venoso investiga doença venosa/TVP, não arterial. O D-dímero avalia tromboembolismo agudo, não claudicação crônica. A angiotomografia é exame de mapeamento anatômico pré-intervenção, não o primeiro passo.
Mulher, 68 anos, diabética e ex-tabagista, com claudicação intermitente estável em coxa e panturrilha esquerdas há 8 meses, sem dor em repouso e sem lesões tróficas. ITB esquerdo = 0,68. Já em uso de sinvastatina. Encontra-se limitada para suas atividades habituais, mas ainda deambula. Qual é a conduta inicial mais apropriada para o manejo da claudicação, além do controle rigoroso dos fatores de risco?
Trata-se de claudicação intermitente ESTÁVEL (sem dor em repouso nem perda tecidual = não é isquemia crítica). Nesse cenário, a base do tratamento é clínica: exercício físico supervisionado (melhora comprovada da distância de marcha), antiagregação plaquetária (AAS ou clopidogrel) para prevenção de eventos cardiovasculares, estatina e cessação do tabagismo; cilostazol pode ser associado para sintomas. A revascularização não é primeira linha na claudicação estável — reserva-se aos casos refratários ao tratamento clínico ou incapacitantes, ou à isquemia crítica. A anticoagulação não tem papel na DAOP aterosclerótica estável. A amputação é conduta de exceção na isquemia com perda tecidual irreversível, jamais na claudicação estável.
Homem, 72 anos, diabético de longa data e tabagista, procura atendimento por dor em queimação no antepé direito que piora ao deitar e melhora ao pender a perna para fora da cama, há 3 semanas, associada a úlcera rasa e dolorosa no hálux. Ao exame: pé frio, palidez à elevação e rubor à pendência, pulsos distais impalpáveis. A medida do índice tornozelo-braquial (ITB) direito resulta em 1,35. Diante desse resultado, qual é a conduta mais adequada para avaliar a perfusão do membro?
O quadro é de isquemia crônica que ameaça o membro (dor isquêmica de repouso que melhora com a pendência + úlcera + pulsos ausentes) em diabético. Um ITB paradoxalmente elevado (> 1,3–1,4) NÃO indica boa perfusão: reflete artérias incompressíveis por calcificação da média (Mönckeberg), comum em diabéticos e renais crônicos, tornando o ITB falsamente normal/elevado e não confiável. A conduta correta é medir a pressão do hálux / índice hálux-braquial (as arteríolas digitais poupam-se da calcificação), ou usar pressões segmentares e onda de pulso. Interpretar o ITB elevado como normal é o erro-chave — subestima uma emergência vascular. O Doppler venoso não avalia a perfusão arterial em questão. A pentoxifilina/observação retardam a revascularização necessária em membro sob ameaça, com risco de progressão para gangrena e amputação.
Homem, 68 anos, diabético tipo 2 há 20 anos e tabagista (40 maços-ano), refere dor em ambas as panturrilhas após caminhar cerca de 300 metros, com alívio ao repouso, há 8 meses. Ao exame, extremidades sem lesões tróficas, sem dor em repouso; pulsos pediosos e tibiais posteriores palpáveis, porém reduzidos. Foi realizado o índice tornozelo-braço (ITB), com resultado de 1,42 no membro inferior direito e 1,38 no esquerdo. Considerando a história e a probabilidade elevada de doença arterial obstrutiva periférica, qual é o exame mais adequado para avaliar objetivamente a perfusão distal nesse paciente?
Correta: em diabéticos de longa data e nefropatas, a calcificação da média (esclerose de Mönckeberg) torna as artérias tibiais incompressíveis, elevando falsamente o ITB (valores > 1,3–1,4), como neste caso. Nessa situação o ITB é não interpretável e o exame de escolha é o índice hálux-braço, pois as artérias digitais raramente calcificam; valor < 0,7 confirma DAOP. Repetir o ITB após esteira erra: o teste em esteira serve quando o ITB de repouso é normal ou limítrofe e há suspeita clínica, mas não corrige o problema dos vasos incompressíveis — a pressão de tornozelo continuaria falsamente alta. A angiotomografia e a arteriografia são exames anatômicos, para mapear lesões e planejar revascularização, e não medidas de perfusão; não estariam indicadas de rotina em claudicante estável sem isquemia crítica. O Doppler venoso investiga o território venoso, irrelevante para uma queixa arterial.
Homem, 60 anos, tabagista ativo, hipertenso e dislipidêmico, queixa-se de dor em panturrilha esquerda que surge após caminhar cerca de 400 metros e cessa com poucos minutos de repouso, quadro estável há 1 ano. Nega dor em repouso ou lesões nos pés. Ao exame, PA 148/92 mmHg, pulso pedioso esquerdo reduzido; índice tornozelo-braço de 0,72 à esquerda. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
Na claudicação intermitente estável (sem isquemia crítica: sem dor em repouso, sem úlcera/gangrena), a base do tratamento é clínica: cessação do tabagismo, programa de exercício supervisionado, antiagregante plaquetário e estatina de alta potência, além de controle de PA e diabetes; cilostazol pode ser associado para melhora da distância de marcha. A revascularização — seja endovascular com angioplastia, seja aberta com bypass femoropoplíteo — é reservada a claudicação limitante refratária ao tratamento clínico otimizado ou a isquemia crítica, não como primeira medida em paciente estável. A anticoagulação plena com varfarina não tem papel na DAOP crônica estável e aumenta risco de sangramento sem benefício. E o repouso relativo com restrição da deambulação é o oposto do recomendado, pois o exercício regular é justamente o que promove circulação colateral e melhora funcional.
Homem, 65 anos, tabagista de 40 maços-ano, procura atendimento por dor em panturrilha direita que aparece de forma reprodutível após caminhar cerca de dois quarteirões e desaparece ao parar de andar, há 6 meses. Ao exame físico, pulso pedioso direito ausente e pele levemente atrófica no membro; índice tornozelo-braço de 0,60 à direita. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor muscular reprodutível ao esforço, aliviada pelo repouso, em tabagista com pulso ausente e ITB de 0,60 (valor < 0,90 confirma DAOP; 0,41-0,90 indica doença leve a moderada) define claudicação intermitente por doença arterial obstrutiva periférica. A insuficiência venosa crônica cursa com edema, varizes e dermatite ocre, e a dor tipicamente piora ao ficar em pé e melhora com elevação, não com marcha. A trombose venosa profunda é aguda, com edema, dor e empastamento, não desencadeada por deambulação. A claudicação neurogênica da estenose de canal lombar alivia ao sentar ou fletir o tronco (e não simplesmente ao parar em pé) e cursa com pulsos e ITB normais. E a síndrome compartimental crônica de esforço ocorre em jovens atletas, com sensação de aperto/pressão após atividade intensa e exame vascular normal.
Homem, 64 anos, diabético há 15 anos e tabagista (40 maços-ano), queixa-se de dor em panturrilha direita ao caminhar cerca de 200 metros, que alivia com o repouso, com piora progressiva nos últimos 6 meses. Nega dor em repouso ou lesões tróficas. PA 138/84 mmHg, FC 78 bpm. Ao exame, pulsos femorais amplos e simétricos; pulsos poplíteos, pediosos e tibiais posteriores diminuídos bilateralmente; pele sem lesões, enchimento capilar preservado. Solicitado índice tornozelo-braquial (ITB) de repouso, que resultou 1,42 à direita e 1,45 à esquerda. Qual o próximo passo mais adequado para a avaliação objetiva da perfusão?
Correta: Um ITB > 1,40 indica artérias tibiais não compressíveis por calcificação medial (comum no diabético de longa data), tornando o exame não interpretável — não normal. Nesse cenário, diretrizes (AHA/ACC e Society for Vascular Surgery) recomendam o índice dedo-braquial (hálux-braquial), pois as artérias digitais raramente calcificam; valor < 0,70 confirma DAOP. O ITB pós-esforço é indicado quando o ITB de repouso é NORMAL (0,91–1,40) com sintomas sugestivos, não quando é não compressível (> 1,40) — permaneceria não fidedigno. A angiotomografia é exame anatômico reservado ao planejamento de revascularização, não a etapa hemodinâmica inicial diante de sintomas de claudicação estável. Interpretação invertida — ITB > 1,40 não afasta doença; sinaliza vaso não compressível e exige teste complementar. O Doppler avalia estenoses focais, mas não substitui o índice hemodinâmico dedo-braquial para quantificar a perfusão global em vaso incompressível.
Homem de 64 anos, tabagista (40 maços-ano), hipertenso e diabético, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor na panturrilha direita que surge após caminhar cerca de 200 metros e alivia com o repouso, há 8 meses. Ao exame físico: pulso femoral direito presente, porém pulsos poplíteo, tibial posterior e pedioso ausentes à direita; membro com pele fria, brilhante e com rarefação de pelos. Não há dor em repouso nem lesões tróficas. O índice tornozelo-braquial (ITB) do membro direito é de 0,65. Considerando o quadro, qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada na atenção primária?
O quadro de dor à deambulação que alivia ao repouso, pulsos distais ausentes, ITB de 0,65 (0,41-0,90 = DAOP leve a moderada) e ausência de dor em repouso ou lesão trófica caracteriza claudicação intermitente. A conduta inicial baseia-se em cessação do tabagismo, controle de fatores de risco, exercício supervisionado e antiagregante. Isquemia crítica exigiria dor em repouso, úlcera ou gangrena e ITB geralmente < 0,4. TVP cursaria com edema, dor em repouso e pulsos presentes. Insuficiência venosa cursaria com pulsos presentes, edema e alterações tróficas venosas, não isquemia arterial.
Mulher de 58 anos, diabética de longa data e ex-tabagista, é atendida na UPA com dor intensa e contínua no pé esquerdo há 3 semanas, que piora ao deitar e melhora quando pendura a perna para fora da cama. Ao exame: úlcera de bordas irregulares e fundo pálido no calcâneo esquerdo, pé frio, pálido à elevação e eritematoso ao pender; pulsos poplíteo e distais ausentes à esquerda. O índice tornozelo-braquial esquerdo é de 0,35. Qual é a interpretação do quadro e a conduta mais apropriada?
Dor isquêmica em repouso (que alivia com a pendência do membro), úlcera de aspecto isquêmico, pulsos ausentes e ITB de 0,35 (< 0,40) definem isquemia crítica de membro, situação que ameaça a viabilidade do membro e demanda encaminhamento prioritário ao vascular para revascularização. Claudicação estável está descartada pela dor em repouso e lesão trófica. Neuropatia isolada não explica os pulsos ausentes e ITB muito baixo. Erisipela cursaria com calor, edema e sinais flogísticos difusos, não isquemia com pulsos ausentes.
Homem de 60 anos, tabagista e hipertenso, procura a Unidade Básica de Saúde referindo dor tipo cãibra na panturrilha esquerda que aparece sempre que caminha cerca de 300 metros e desaparece completamente após alguns minutos de repouso, há 1 ano. Nega dor em repouso e não há feridas nas pernas. Você suspeita de doença arterial obstrutiva periférica. Qual é o exame não invasivo, simples e de baixo custo, indicado para confirmar o diagnóstico na atenção primária?
O índice tornozelo-braquial (ITB) é o exame de primeira linha, não invasivo, simples e de baixo custo para confirmar DAOP na atenção primária; valores ≤ 0,90 confirmam o diagnóstico. A arteriografia é invasiva e reservada ao planejamento de revascularização. O Doppler venoso avalia o sistema venoso, não arterial. A angiorressonância é exame de alto custo, geralmente hospitalar/especializado, não indicado para confirmação inicial na APS.
Uma mulher de 68 anos, hipertensa e portadora de fibrilação atrial (em uso irregular de varfarina), é levada à UPA com dor súbita e intensa na perna direita iniciada há 3 horas. Ao exame, o membro está pálido, frio ao toque em relação ao contralateral e com enchimento capilar lentificado; os pulsos femoral, poplíteo e distais estão ausentes à direita e normais à esquerda. A sensibilidade e a força muscular do pé direito ainda estão preservadas. A ausculta cardíaca revela ritmo irregularmente irregular. Considerando o quadro, quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais adequada?
O início súbito, com os 6 P (dor, palidez, poiquilotermia/frialdade, ausência de pulsos), em paciente com fibrilação atrial e anticoagulação irregular, caracteriza oclusão arterial aguda por embolia cardíaca. Membro ainda viável (sensibilidade/força preservadas) exige anticoagulação plena imediata com heparina e encaminhamento urgente à cirurgia vascular para revascularização. A TVP cursa com membro edemaciado, quente e com pulsos presentes, não frio e sem pulso. A crônica agudizada não justifica adiamento de 48 h diante de isquemia aguda. A erisipela cursa com eritema, calor e febre, com pulsos preservados.
Homem de 62 anos, diabético tipo 2 há 15 anos e tabagista, procura a Unidade Básica de Saúde por úlcera na face lateral do 5º pododáctilo direito há 3 semanas, com bordas regulares, base pálida, dolorosa e pouco secretiva. Relata dor em panturrilha ao caminhar cerca de uma quadra e dor em repouso à noite, que alivia ao pendurar a perna para fora da cama. Ao exame, o pé está frio, com pele fina, atrófica e sem pelos, enchimento capilar lentificado; os pulsos pedioso e tibial posterior estão ausentes. O índice tornozelo-braquial (ITB) é de 0,4. Qual é, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequada?
O quadro combina claudicação intermitente, dor isquêmica de repouso que melhora com o membro pendente, pé frio e atrófico, pulsos distais ausentes e ITB de 0,4 (< 0,5 = isquemia crítica): trata-se de úlcera isquêmica por DAOP grave, que exige encaminhamento vascular para revascularização (correta). Úlcera neuropática é tipicamente indolor, com pulsos amplos e pé quente — o oposto do descrito. A terapia compressiva/bota de Unna é CONTRAINDICADA na isquemia arterial, pois piora a perfusão. Não há sinais inflamatórios de erisipela (dor difusa, eritema, febre), e antibiótico não corrige a causa isquêmica.
Homem de 62 anos comparece à unidade básica de saúde referindo dor em cãibra na panturrilha direita que surge sempre após caminhar cerca de 200 metros e cede em poucos minutos de repouso, com piora progressiva no último ano. É tabagista (40 anos-maço), hipertenso e dislipidêmico, em uso irregular de losartana. Ao exame físico: PA 148/88 mmHg, IMC 27 kg/m², pulso femoral direito presente, pulsos poplíteo e pedioso direitos diminuídos, perna direita com pele íntegra, sem úlceras ou lesões tróficas e enchimento capilar preservado. Nega dor em repouso. O índice tornozelo-braquial (ITB) é de 0,65 à direita e 0,98 à esquerda. Considerando o diagnóstico mais provável, qual é a conduta inicial mais adequada?
O quadro é de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) com claudicação intermitente limitante leve/moderada (ITB 0,65, sem dor em repouso nem lesão trófica). Para claudicação sem isquemia crítica, as diretrizes recomendam tratamento clínico inicial: cessação do tabagismo (medida isolada de maior impacto), terapia de exercício supervisionado/estruturado, antiagregante plaquetário e estatina, além de controle de PA e diabetes — daí a alternativa correta. A revascularização não é a primeira linha na claudicação não incapacitante, ficando reservada à falha do tratamento clínico ou à isquemia crítica (dor em repouso, úlcera, gangrena). Repouso e evitar caminhadas é conduta errada: o exercício é justamente o que melhora a distância de marcha por circulação colateral e eficiência muscular. Anticoagulação e pesquisa de fonte embólica se aplicariam à oclusão arterial aguda (dor súbita, palidez, paresia, ausência de pulso), quadro incompatível com a evolução crônica de um ano descrita.
Mulher de 68 anos, diabética tipo 2 há 15 anos e ex-tabagista, procura a UPA com dor no antepé esquerdo há 2 meses, que agora ocorre em repouso, piora à noite ao deitar-se e alivia quando ela pendura a perna para fora da cama. Refere ainda ferida no hálux esquerdo há 6 semanas, sem melhora com curativos na unidade de saúde. Ao exame: temperatura axilar 36,5 °C, pé esquerdo frio, pálido à elevação e com rubor à pendência, úlcera de 1,5 cm na polpa do hálux com bordas bem delimitadas e leito seco, sem secreção purulenta ou celulite; pulsos poplíteo e distais ausentes à esquerda. ITB esquerdo de 0,35. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequada?
Dor isquêmica em repouso há semanas, alívio com a pendência do membro, úlcera que não cicatriza, pulsos ausentes e ITB de 0,35 configuram isquemia crítica crônica (isquemia crônica ameaçadora do membro). É condição de risco de perda do membro e exige encaminhamento urgente ao cirurgião vascular para imagem arterial (duplex/angiotomografia/arteriografia) e revascularização — por isso a alternativa correta. A neuropatia diabética causa úlcera indolor em ponto de pressão plantar, com pulsos habitualmente presentes, o que não se aplica a uma paciente com dor intensa e pulsos ausentes. Não há sinais de infecção (afebril, sem secreção purulenta, sem celulite), de modo que antibiótico e espera de uma semana apenas retardariam a revascularização. Tratar como claudicação intermitente com exercício e cilostazol é inadequado e perigoso: exercício e reavaliação em seis meses só valem para claudicação sem dor em repouso ou lesão trófica.
Homem de 68 anos procura a unidade de pronto atendimento com dor progressiva na panturrilha esquerda há cerca de 12 horas, associada a sensação de peso e esfriamento do pé. É tabagista de 45 anos-maço, hipertenso e diabético. Relata que, há mais de dois anos, sente dor na panturrilha esquerda ao caminhar cerca de dois quarteirões, que melhora com o repouso. Ao exame: ritmo cardíaco regular, sem sopros. Membro inferior esquerdo com discreta palidez, temperatura reduzida no pé, pulso femoral presente e pulsos poplíteo e distais ausentes. À direita, o pulso femoral está presente, o poplíteo é fraco e os distais são ausentes, com pele atrófica e rarefação de pelos bilateralmente. Sensibilidade e motricidade preservadas. Qual é o mecanismo mais provável da oclusão arterial aguda deste paciente?
Correta: história de claudicação intermitente prévia, fatores de risco ateroscleróticos (tabagismo, diabetes, hipertensão), alterações tróficas de pele e pulsos alterados TAMBÉM no membro contralateral indicam doença arterial obstrutiva periférica crônica; a oclusão aguda resulta de trombose sobre placa, e a colateralização prévia explica a instalação mais arrastada e a isquemia menos dramática (sem déficit neurológico). Embolia cardíaca ocorre tipicamente em membro previamente normal, com início abrupto, isquemia grave e pulsos contralaterais normais — aqui o ritmo é regular e o outro membro é doente. Embolia paradoxal é rara e exigiria fonte venosa e shunt direita-esquerda, não sugeridos. Dissecção espontânea de femoral superficial é excepcional e não explica o acometimento bilateral crônico.
Mulher de 75 anos chega ao pronto-socorro de hospital geral com dor súbita e intensa no membro superior esquerdo iniciada há 2 horas. Tem antecedente de fibrilação atrial sem anticoagulação e insuficiência cardíaca. Ao exame: consciente, PA 150 x 90 mmHg, FC 96 bpm irregular. Membro superior esquerdo pálido e frio a partir do cotovelo, com pulso braquial presente e pulsos radial e ulnar ausentes; refere parestesias na mão, com discreta perda de força para preensão, sem rigidez muscular. Não há ferida nem edema. A dosagem de creatinina é normal e a paciente nega alergias. Além da analgesia e do contato imediato com a equipe de cirurgia vascular, qual é a conduta inicial mais adequada?
Correta: diante de oclusão arterial aguda com membro ainda viável/ameaçado (déficit sensitivo-motor discreto, sem rigidez), a anticoagulação plena com heparina deve ser iniciada IMEDIATAMENTE ao diagnóstico clínico, para conter a propagação do trombo e proteger a microcirculação e as colaterais, enquanto se organiza a revascularização — não se espera exame de imagem. Aguardar a arteriografia atrasa a proteção do membro em quadro tempo-dependente (janela de ~6 horas) e é conduta inadequada. AAS não substitui a heparinização e reavaliar em 24 horas condena o membro à isquemia irreversível. Elevar o membro e aplicar frio são medidas deletérias: reduzem ainda mais a perfusão e a temperatura do segmento isquêmico — o membro deve ser mantido em posição neutra/pendente e aquecido passivamente.
Homem de 67 anos, tabagista (45 anos-maço) e hipertenso, é atendido na Unidade de Saúde da Família com úlcera na face medial do tornozelo esquerdo há 3 meses. Tem varizes visíveis desde os 40 anos e já foi orientado a usar meia elástica, mas relata dor intensa na perna à noite, que alivia quando coloca o pé para fora da cama. Refere ainda dor na panturrilha após caminhar cerca de 200 metros. Ao exame: pele da perna fria, brilhante e sem pelos, enchimento capilar lentificado; úlcera de 3 cm, bordas bem delimitadas, fundo pálido e seco. Pulso poplíteo presente; pulsos tibial posterior e pedioso não palpáveis. ITB de 0,55. Qual é a conduta correta?
Correta: apesar das varizes, a história (claudicação intermitente, dor em repouso que melhora com o membro pendente), o exame (pele fria, sem pelos, úlcera de fundo pálido e seco, pulsos distais ausentes) e sobretudo o ITB de 0,55 indicam doença arterial periférica grave — a compressão de alta pressão está CONTRAINDICADA com ITB < 0,8 (risco de necrose) e o paciente precisa de avaliação vascular especializada para revascularização, além de cessação do tabagismo, estatina e antiagregante. Distratores: presumir etiologia venosa pela presença de varizes ignora o ITB e pode causar isquemia iatrogênica; pentoxifilina é adjuvante e a elevação prolongada do membro PIORA a perfusão em isquemia arterial; desbridamento amplo e antibiótico em ferida isquêmica não infectada, sem restaurar o fluxo, não cicatriza e aumenta a perda tecidual.
Um homem de 64 anos comparece à unidade de saúde da família queixando-se de dor em panturrilha direita que surge após caminhar cerca de 200 metros e cessa com 3 a 5 minutos de repouso, de forma reprodutível há um ano. É tabagista (40 anos-maço), hipertenso e diabético tipo 2 em uso irregular de metformina. Ao exame físico: PA 148x88 mmHg, IMC 27 kg/m², membro inferior direito com pele íntegra, sem lesões tróficas, perfusão distal preservada, enchimento capilar de 3 segundos; pulso femoral presente, pulsos poplíteo, tibial posterior e pedioso direitos reduzidos. Não há dor em repouso nem úlceras. O índice tornozelo-braquial (ITB) do membro direito é de 0,62 e do esquerdo, 0,95. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?
Trata-se de claudicação intermitente típica com ITB de 0,62 (DAOP moderada), sem dor em repouso nem perda tecidual — ou seja, isquemia NÃO crítica. As diretrizes brasileiras e internacionais (SBACV/AHA) estabelecem que o tratamento inicial da claudicação é CLÍNICO e voltado à redução do risco cardiovascular global: cessação do tabagismo (medida isolada de maior impacto), terapia de exercício supervisionado ou caminhada regular até o limiar da dor, antiagregante plaquetário, estatina e controle rigoroso de PA e glicemia — tudo factível na atenção primária. Revascularização urgente não se aplica: só se considera revascularização após falha do tratamento clínico otimizado por 3–6 meses, ou em isquemia crítica (dor em repouso/úlcera/gangrena), que não estão presentes. Exames de imagem arterial (angiotomografia/arteriografia) só são indicados quando se cogita intervenção — não mudam a conduta atual e não devem preceder o tratamento clínico. Anticoagulação não tem papel na DAOP crônica estável, e o repouso é justamente o oposto do recomendado, já que o exercício é intervenção terapêutica comprovada.
Um homem de 68 anos procura a unidade básica de saúde relatando dor em ambas as panturrilhas que aparece sempre que caminha cerca de três quadras e desaparece por completo poucos minutos após parar, há cerca de oito meses. Nega dor noturna ou em repouso. É tabagista de longa data e hipertenso. Ao exame físico: pulsos femorais palpáveis e simétricos; pulsos tibiais posteriores e pediosos não palpáveis bilateralmente; membros com rarefação de pelos, unhas espessadas, pele fria e sem úlceras; enchimento capilar lentificado. O médico de família suspeita de doença arterial obstrutiva periférica. Qual é o exame complementar inicial mais adequado para confirmar o diagnóstico neste paciente?
Diante de claudicação intermitente típica com pulsos distais ausentes e sinais de isquemia crônica (rarefação de pelos, pele fria, unhas espessadas), o exame inicial para confirmar a DAOP é o ÍNDICE TORNOZELO-BRAQUIAL: é simples, não invasivo, de baixo custo, realizável na própria atenção primária com Doppler portátil e esfigmomanômetro; valor ≤ 0,90 confirma o diagnóstico. A arteriografia é invasiva, usa contraste e é reservada ao planejamento de revascularização, não ao diagnóstico inicial. O Doppler venoso investiga trombose venosa profunda/insuficiência venosa — doenças do sistema venoso, que não explicam claudicação com pulsos arteriais ausentes. A angiorressonância é exame de alto custo e disponibilidade restrita no SUS, usada apenas para mapeamento anatômico quando já há indicação de intervenção.
Homem de 62 anos, tabagista (40 anos-maço) e hipertenso, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de dor em panturrilha direita que surge sempre após caminhar cerca de 300 metros e desaparece com poucos minutos de repouso, repetindo-se de forma previsível há um ano. Ao exame, membro inferior direito com pele fina, rarefação de pelos, pulso poplíteo diminuído e pulsos tibial posterior e pedioso ausentes. Não há dor em repouso nem lesões tróficas. Qual o exame indicado para confirmar a hipótese diagnóstica na atenção primária?
O quadro é de claudicação intermitente típica por doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). O índice tornozelo-braquial (ITB) é o exame de escolha para confirmação diagnóstica: não invasivo, de baixo custo, disponível na APS, com valor ≤ 0,90 confirmando DAOP. Angiotomografia é exame de planejamento de revascularização, indicada apenas após decisão de intervenção — não é o passo confirmatório inicial. Doppler venoso investiga trombose venosa ou insuficiência venosa, cujo padrão de dor não é o de claudicação previsível aliviada pelo repouso. Arteriografia é invasiva, com risco de nefrotoxicidade e complicações de punção, reservada ao momento terapêutico e não à confirmação diagnóstica.
Homem de 64 anos com DAOP e claudicação em panturrilhas a 200 metros, limitante para o trabalho, é reavaliado no ambulatório de referência. Índice tornozelo-braquial de 0,65 à direita e 0,68 à esquerda, sem dor em repouso, úlceras ou gangrena. É ex-tabagista há 6 meses, diabético e portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 28%, em uso de sacubitril-valsartana, carvedilol, espironolactona e dapagliflozina. Já usa ácido acetilsalicílico e atorvastatina em alta intensidade. Qual a conduta mais adequada?
Na claudicação intermitente sem isquemia crítica, o tratamento de primeira linha é clínico: exercício supervisionado (o de maior evidência para aumento da distância percorrida), cessação do tabagismo, estatina de alta intensidade, antiagregante e controle glicêmico/pressórico. O cilostazol, embora eficaz na claudicação, é formalmente contraindicado na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida — inibidores da fosfodiesterase III aumentam a mortalidade nesse grupo — e este paciente tem FE de 28%. A pentoxifilina tem evidência fraca e inconsistente, não sendo recomendada como terapia da claudicação pelas diretrizes atuais. A revascularização se reserva à isquemia crítica (dor em repouso, úlcera, gangrena) ou à falha do tratamento clínico otimizado após pelo menos 3 a 6 meses, o que ainda não foi tentado.
Homem de 71 anos, tabagista e diabético, retorna à UBS com úlcera supramaleolar medial há 4 meses. Tem varizes, dermatite ocre e lipodermatosclerose. A enfermagem iniciou bota de Unna, mas ele refere dor intensa na perna à noite, que alivia ao pendurá-la fora da cama. Ao exame: pulsos pediosos não palpáveis; índice tornozelo-braquial de 0,45 no membro acometido. Qual é a conduta mais adequada?
Correta: suspender a compressão e encaminhar. O ITB de 0,45 e a dor em repouso que alivia com o declive caracterizam isquemia crítica de membro; compressão com ITB < 0,5 é contraindicação absoluta, pois agrava a isquemia e pode levar à necrose e amputação. A prioridade é a avaliação para revascularização — a úlcera é de etiologia mista (venosa + arterial), e sem fluxo arterial ela não cicatriza. Manter bota de Unna/compressão alta (30-40 mmHg): formalmente contraindicada nesse ITB. Pentoxifilina: adjuvante da úlcera venosa, mas irrelevante e insuficiente diante de isquemia crítica não tratada. Média compressão (20-30 mmHg): compressão reduzida/modificada só se cogita na faixa de ITB entre 0,5 e 0,8, sob supervisão especializada; abaixo de 0,5, qualquer compressão está proscrita.
Homem, 64 anos, tabagista (40 maços-ano) e hipertenso, comparece à Unidade Básica de Saúde com dor em panturrilha direita que surge ao caminhar cerca de 200 metros e alivia com o repouso, há 8 meses. Ao exame, apresenta pulsos pedioso e tibial posterior direitos reduzidos, sem lesões tróficas ou dor em repouso. O índice tornozelo-braquial (ITB) do membro direito é 0,70. Qual a conduta inicial mais adequada?
ITB de 0,70 indica doença arterial obstrutiva periférica leve a moderada com claudicação intermitente estável (sem isquemia crítica). O manejo inicial na APS é clínico: controle de fatores de risco (cessação do tabagismo, estatina, antiagregante) e exercício supervisionado, base do tratamento. A revascularização de urgência reserva-se à isquemia crítica ou aguda, ausente aqui. Anticoagulação com internação não tem indicação na claudicação estável. Amputação só se aplica a membro inviável.
Homem, 58 anos, diabético e tabagista, procura a Unidade Básica de Saúde relatando dor em panturrilha esquerda que surge após caminhar dois quarteirões e cede em poucos minutos de repouso, há cerca de 1 ano. Ao exame, os pulsos pedioso e tibial posterior esquerdos estão ausentes, e o membro apresenta pele fria e rarefação de pelos. Qual o diagnóstico mais provável?
Dor desencadeada pelo esforço e aliviada pelo repouso (claudicação intermitente), somada à ausência de pulsos distais e à pele fria com rarefação de pelos em paciente com fatores de risco (diabetes e tabagismo), caracteriza doença arterial obstrutiva periférica. A trombose venosa profunda cursa com dor, edema e empastamento, sem relação com o esforço. A claudicação neurogênica da estenose de canal lombar alivia com a flexão da coluna, não simplesmente com o repouso, e mantém os pulsos preservados. A erisipela de membro inferior apresenta placa eritematosa, calor local e febre.
Homem, 70 anos, com doença arterial obstrutiva periférica conhecida, é levado à Unidade de Pronto Atendimento por dor intensa e de início súbito no membro inferior direito, iniciada há 4 horas. Ao exame, o membro está pálido, frio e com parestesia, e os pulsos femoral, poplíteo e distais estão ausentes; o membro contralateral mantém pulsos presentes. Qual a conduta mais adequada?
Dor súbita, palidez, frialdade, parestesia e ausência de pulsos configuram isquemia arterial aguda (emergência dos '6 Ps'), quadro distinto da claudicação crônica e que exige encaminhamento imediato à cirurgia vascular, anticoagulação e proteção do membro, pois o tempo determina a viabilidade. Cilostazol e exercício tratam a claudicação crônica estável, não a oclusão aguda. Elevar e aquecer o membro aguardando agrava a isquemia e desperdiça a janela terapêutica. O Doppler venoso eletivo investiga doença venosa, e não a oclusão arterial aguda.
Homem de 64 anos, tabagista (carga tabágica de 40 maços-ano), hipertenso e diabético há 12 anos, procura a UBS por dor em aperto na panturrilha direita, que surge após caminhar cerca de 300 metros no plano e desaparece após poucos minutos de repouso em pé, com evolução de 8 meses. Nega dor em repouso, feridas ou alteração de sensibilidade nos pés. Ao exame: pele fria e rarefação de pelos na perna direita, pulso pedioso direito diminuído e tibial posterior direito impalpável, sem lesões tróficas. Considerando a principal hipótese diagnóstica, assinale o exame inicial mais adequado para confirmá-la.
O quadro é de claudicação intermitente típica (dor à deambulação com distância fixa, alívio com repouso, fatores de risco e pulsos distais diminuídos), sugerindo doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). O exame inicial de escolha é o índice tornozelo-braquial (ITB): não invasivo, barato, disponível na atenção primária, e valor ≤ 0,90 confirma o diagnóstico. A arteriografia é exame de planejamento terapêutico (mapeamento anatômico pré-revascularização) e invasivo, não de triagem inicial. O Doppler venoso avalia trombose venosa e insuficiência venosa, que não explicam claudicação com pulsos diminuídos. A eletroneuromiografia investiga neuropatia periférica, cujo padrão é dor/parestesia em repouso e não dor esforço-dependente com distância reprodutível.
Homem de 70 anos, diabético há 25 anos em uso de insulina, portador de doença renal crônica estágio 3, refere dor em ambas as panturrilhas ao caminhar cerca de 200 metros, com alívio ao repouso, há 1 ano. Ao exame: pele fina e brilhante nas pernas, rarefação de pelos e pulsos pediosos de difícil palpação bilateralmente. O índice tornozelo-braquial (ITB) resulta em 1,45 à direita e 1,40 à esquerda. Diante desses resultados, assinale a interpretação correta e o próximo passo mais adequado na investigação.
Em diabéticos de longa data e nefropatas, a calcificação da camada média arterial (esclerose de Mönckeberg) torna as artérias da perna incompressíveis pelo manguito: o ITB > 1,30 (ou 1,40) é falsamente elevado e NÃO exclui DAOP — que aqui é fortemente sugerida pela claudicação típica e pelos achados tróficos. O próximo passo é o índice dedo-braquial (as artérias digitais raramente calcificam; valor < 0,70 confirma DAOP) ou a análise da morfologia da onda ao Doppler. A alternativa da estenose de canal lombar erra ao aceitar o ITB como normal e ignorar a clínica vascular típica. O ITB alto não mede gravidade de obstrução nem indica revascularização. Dupla antiagregação empírica não é conduta padrão na DAOP estável e não substitui a confirmação diagnóstica.
Homem de 58 anos, hipertenso, em cessação de tabagismo há 8 meses, portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 30% (NYHA II), refere claudicação em glúteos e coxas bilateralmente para 100 metros, associada a disfunção erétil progressiva. Está em uso otimizado de AAS, atorvastatina em alta intensidade e terapia para insuficiência cardíaca; completou 6 meses de programa de exercício supervisionado sem melhora, com importante limitação para o trabalho. Exame: pulsos femorais ausentes bilateralmente; ITB de 0,52 à direita e 0,55 à esquerda. Angiotomografia: doença oclusiva focal do segmento aortoilíaco. Assinale a conduta mais adequada.
Trata-se de síndrome de Leriche (claudicação glútea/de coxa + disfunção erétil + pulsos femorais ausentes) por doença aortoilíaca focal. A revascularização está indicada na claudicação incapacitante refratária ao melhor tratamento clínico (estatina, antiagregante, cessação do tabagismo) e ao exercício supervisionado — exatamente o caso —, e o setor aortoilíaco é o de melhores resultados com tratamento endovascular/cirúrgico. A pegadinha está no cilostazol: por ser inibidor da fosfodiesterase III (classe da milrinona), é CONTRAINDICADO em insuficiência cardíaca de qualquer classe funcional, pelo risco de arritmias e aumento de mortalidade. A pentoxifilina tem evidência fraca de benefício e apenas postergaria a conduta resolutiva. A anticoagulação plena não tem papel na DAOP crônica estável (o pilar antitrombótico é a antiagregação).
Homem de 68 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 20 anos, hipertensão e tabagismo de 40 anos-maço, procura o ambulatório por úlcera na face lateral do pé direito, com dois meses de evolução, associada a dor em repouso que piora ao elevar o membro e melhora ao pendurar a perna na beira da cama. Ao exame: pé frio, pálido à elevação, com rubor de pendência, perda de pelos e unhas distróficas; pulsos poplíteo, tibial posterior e pedioso não palpáveis. A medida do índice tornozelo-braquial (ITB) resultou em 1,42. Assinale a conduta mais adequada para a avaliação hemodinâmica deste paciente.
O quadro é de isquemia crítica crônica de membro (dor em repouso com padrão de dependência postural, rubor de pendência, pulsos ausentes e úlcera). O ITB de 1,42 é incompatível com o exame físico: valores acima de 1,3–1,4 indicam artérias incompressíveis por calcificação da camada média (esclerose de Mönckeberg), achado clássico no diabético de longa data e no renal crônico — o ITB, nesse caso, é inválido, e as diretrizes (SBACV/Global Vascular Guidelines) recomendam pressão de hálux e índice hálux-braço (as digitais poupam a calcificação), sendo TBI < 0,7 anormal e pressão de hálux < 30 mmHg critério de isquemia crítica. Errada: aceitar o ITB falsamente elevado como normal é exatamente a armadilha, e o exame físico prova a doença arterial. Errada: compressão em membro isquêmico é contraindicada, e o ITB aqui é inválido para autorizá-la. Errada: cilostazol e exercício são para claudicação intermitente estável, não para isquemia crítica com perda tecidual, que exige avaliação para revascularização.
Homem de 64 anos, portador de diabetes mellitus tipo 2 há 18 anos e tabagista (40 maços-ano), procura o ambulatório com dor em cãibra na panturrilha direita que surge após caminhar cerca de 200 metros e alivia com o repouso, reprodutível. Ao exame, apresenta rarefação de pelos e pele fria no membro, com pulso pedioso diminuído. É solicitado o índice tornozelo-braquial (ITB), que resulta em 1,45 à direita e 1,42 à esquerda. À ultrassonografia, observa-se importante calcificação da camada média das artérias tibiais. Qual é a conduta mais apropriada para esclarecer o diagnóstico de doença arterial obstrutiva periférica neste paciente?
Em diabéticos de longa data e renais crônicos, a calcificação da média (Mönckeberg) torna as artérias incompressíveis, elevando falsamente o ITB (valores > 1,40 são considerados não fidedignos). Diante de um ITB não confiável em paciente com clínica de claudicação e sinais de isquemia, o próximo passo é medir a pressão do dedo do pé (índice hálux-braquial), pois as artérias digitais costumam ser poupadas da calcificação. Considerar o exame normal ignora o quadro clínico. Repetir apenas o ITB pós-esforço não resolve a incompressibilidade. Arteriografia é invasiva e não é o primeiro método de rastreio.
Mulher de 68 anos, hipertensa e tabagista, comparece à unidade básica queixando-se de dor em aperto na panturrilha esquerda que aparece de forma previsível após caminhar cerca de duas quadras e desaparece em poucos minutos ao parar. Nega dor em repouso. Ao exame físico, o membro está mais frio, com rarefação de pelos, unhas distróficas e pulsos poplíteo e pedioso diminuídos à esquerda; a força e a sensibilidade estão preservadas. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor muscular reprodutível ao esforço, aliviada em minutos com repouso, associada a redução de pulsos, pele fria e perda de fâneros, é o quadro clássico de claudicação intermitente por DAOP. A TVP cursa com dor, edema e empastamento agudos, não com dor previsível ao caminhar. A insuficiência venosa dá peso/edema que piora ao final do dia e melhora com elevação, com pulsos normais. A claudicação neurogênica alivia ao sentar/fletir o tronco (não simplesmente ao parar) e cursa com sintomas radiculares e pulsos preservados.
Homem de 72 anos, com diagnóstico prévio de doença arterial obstrutiva periférica e claudicação, retorna referindo que, nas últimas semanas, passou a apresentar dor no antepé e nos dedos do pé direito em repouso, de predomínio noturno, que só melhora quando coloca a perna para fora da cama. Ao exame, há uma úlcera rasa no hálux há três semanas, sem sinais de cicatrização, com pele atrófica e ausência de pulsos distais. A pressão de tornozelo medida é de 40 mmHg. Qual é a conduta mais adequada?
Dor isquêmica em repouso, úlcera que não cicatriza e pressão de tornozelo muito baixa (< 50 mmHg) caracterizam isquemia crônica que ameaça o membro (isquemia crítica). A conduta é avaliação vascular com imagem arterial (arteriografia/angiotomografia) para revascularização o mais precoce possível, preservando o membro. Exercício supervisionado e cilostazol são tratamentos da claudicação estável limitante, não da isquemia crítica, e retardariam a revascularização. Amputação primária não é a primeira medida quando o membro ainda é reconstruível.
Homem de 70 anos, diabético há 22 anos, tabagista, com doença renal crônica em tratamento conservador, é avaliado em ambulatório por úlcera de 1,5 cm na face lateral do quinto pododáctilo direito, de bordas irregulares e fundo pálido, dolorosa, com piora da dor à elevação do membro. Ao exame, o pé encontra-se frio, com rarefação de pelos e enchimento capilar de 5 segundos; pulsos pediosos não palpáveis. A aferição do índice tornozelo-braquial resulta em 1,42 à direita. Assinale o próximo passo mais adequado.
O quadro clínico é francamente isquêmico (úlcera acral dolorosa, dor que piora com a elevação do membro, pé frio, rarefação de pelos, enchimento capilar lentificado, pulsos ausentes), mas o índice tornozelo-braquial veio 1,42. Em diabéticos de longa data e renais crônicos, a calcificação da camada média (esclerose de Mönckeberg) torna as artérias incompressíveis e produz ITB falsamente elevado — valores acima de 1,3-1,4 são considerados não interpretáveis. A conduta correta é lançar mão de métodos que contornem a calcificação: pressão de artelho com índice hálux-braquial (as artérias digitais costumam ser poupadas), análise das curvas de onda ao Doppler ou pressão transcutânea de oxigênio, seguindo-se avaliação vascular para revascularização. Interpretar o exame como normal e tratar a lesão como úlcera venosa (que é indolor, perimaleolar medial e acompanhada de dermatite ocre) é o erro que retarda a revascularização e culmina em amputação. Cilostazol e exercício são medidas para claudicação intermitente, não para isquemia crítica com perda tecidual, e o cilostazol não substitui a investigação. A arteriografia é exame invasivo e nefrotóxico, reservado ao planejamento da revascularização após a avaliação não invasiva, não como primeiro passo em paciente com doença renal crônica.
Homem de 64 anos, tabagista (40 maços-ano), hipertenso e diabético tipo 2, procura ambulatório queixando dor em panturrilha direita que surge sempre após caminhar cerca de 200 metros e cessa em 3 a 5 minutos de repouso, há um ano, sem piora recente. Nega dor em repouso ou lesão trófica. Ao exame: PA 148x88 mmHg, pulsos femorais amplos, poplíteo e pedioso direitos reduzidos, pele sem úlceras, enchimento capilar preservado. Índice tornozelo-braquial (ITB) à direita de 0,62. LDL 142 mg/dL. Assinale a conduta inicial mais adequada.
Claudicação intermitente estável (Fontaine II / Rutherford 1-3) com ITB 0,62 é doença arterial obstrutiva periférica sem ameaça ao membro: o tratamento de primeira linha é clínico — cessação do tabagismo, estatina de alta potência, controle pressórico e glicêmico, antiagregante e, sobretudo, exercício supervisionado de marcha, que melhora a distância percorrida tanto quanto a revascularização nesse estágio. A arteriografia com angioplastia está reservada a isquemia crítica (dor em repouso, úlcera, gangrena) ou a claudicação incapacitante refratária ao tratamento clínico otimizado. Anticoagulação plena não tem papel na DAOP crônica (é conduta de tromboembolismo). Compressão elástica e elevação tratam doença venosa e podem ser deletérias na perfusão arterial comprometida.
Homem de 68 anos, tabagista de longa data, comparece à unidade básica de saúde relatando que, há cerca de oito meses, ao caminhar aproximadamente 300 metros em terreno plano, apresenta dor em cãibra na panturrilha esquerda que o obriga a parar; a dor desaparece após dois minutos parado, em pé, e reaparece sempre na mesma distância. Nega dor noturna, febre, edema ou trauma. Exame: membro sem edema ou empastamento, pele com rarefação de pelos, pulso pedioso esquerdo ausente, ITB à esquerda de 0,70. Assinale o diagnóstico mais provável.
Dor muscular reprodutível na mesma distância de marcha, aliviada apenas com o repouso, em tabagista com pulso pedioso ausente, rarefação de pelos e ITB 0,70 (normal 0,90-1,30) fecha claudicação intermitente por DAOP. Na claudicação neurogênica da estenose de canal lombar a dor tem distribuição radicular, piora em extensão da coluna e alivia sentando ou fletindo o tronco (não simplesmente parando em pé), com pulsos presentes. TVP cursa com dor contínua, edema e empastamento agudos, não com dor desencadeada por esforço fixo. A claudicação venosa ocorre após trombose iliofemoral prévia, com sensação de peso/estufamento e alívio com elevação do membro, e o ITB é normal.
Mulher de 71 anos, diabética tipo 2 há 22 anos, em hemodiálise há quatro anos, refere dor em panturrilha direita ao caminhar meio quarteirão, há seis meses, com piora progressiva. Ao exame: pulsos femorais presentes, poplíteo direito de difícil palpação, pedioso e tibial posterior direitos não palpáveis; pele fria e atrófica no pé direito, sem úlceras. A aferição do índice tornozelo-braquial resulta em 1,42 à direita. Radiografia simples da perna mostra calcificação linear das artérias tibiais. Assinale o próximo passo mais adequado para a avaliação hemodinâmica desse membro.
ITB acima de 1,30-1,40 em diabético de longa data com doença renal em diálise e calcificação da média (Mönckeberg) significa artéria incompressível — o exame é inválido, não normal. A conduta é usar leito vascular menos calcificado: pressão do hálux com índice hálux-braquial (anormal se menor que 0,70) ou análise de ondas Doppler/pressão transcutânea de oxigênio. Interpretar como normal e atribuir a dor à neuropatia retarda o diagnóstico de DAOP, prevalente justamente nesse perfil. O teste de esforço serve para desmascarar DAOP com ITB limítrofe ou normal por artéria compressível, e não corrige a incompressibilidade. Não há sinais de isquemia aguda (dor de início súbito, palidez, paralisia, parestesia) que justifiquem heparinização e arteriografia de urgência.
Homem de 80 anos é trazido ao pronto-socorro 16 horas após início de dor na perna esquerda, que cessou espontaneamente há algumas horas. Ao exame: membro frio e cianótico com áreas de flictenas, anestesia completa do pé e da perna, ausência de movimentação ativa e rigidez à mobilização passiva da panturrilha. Doppler de onda contínua: sinais arterial e venoso ambos inaudíveis. Qual a conduta?
Anestesia profunda, paralisia com rigidez muscular e ausência dos sinais arterial E venoso ao Doppler definem a categoria III de Rutherford para isquemia aguda: membro irreversível, com perda tecidual maior e lesão nervosa permanente já inevitáveis. Nesse cenário, revascularizar tecido inviável é conduta classificada como danosa — além de não salvar o membro, a reperfusão de massa muscular necrótica lança mioglobina, potássio e ácido na circulação e ameaça a vida do paciente. A trombólise por cateter, a embolectomia, o bypass e a angioplastia são todas tentativas de revascularização, apropriadas às categorias I, IIA e IIB, mas não à III; a rigidez muscular e a perda do sinal venoso são exatamente o que separa o membro salvável do inviável. Vale lembrar que, quando a revascularização é indicada e se instala síndrome compartimental pós-isquêmica, a fasciotomia não deve ser adiada por mais de 6 horas do diagnóstico.
Paciente de 69 anos com isquemia crônica que ameaça o membro por doença infrainguinal, com úlcera em calcâneo, é avaliado para revascularização. O mapeamento ultrassonográfico mostra veia safena magna pérvia, de bom calibre e comprimento adequado. O risco cirúrgico é aceitável e a expectativa de vida, razoável. Considerando os dois grandes ensaios randomizados que compararam as estratégias, qual afirmação está correta?
No BEST-CLI, entre os pacientes com safena magna de boa qualidade disponível (coorte 1), o desfecho composto de morte por qualquer causa ou evento adverso maior no membro ocorreu em 42,6% dos randomizados para bypass contra 57,4% dos randomizados para endovascular, em seguimento mediano de 2,7 anos (razão de risco 0,68; IC 95% 0,59–0,79) — diferença conduzida por mais reintervenções no grupo endovascular. Atribuir esse achado ao BASIL-2 troca os ensaios: ele estudou doença infrapoplítea e mostrou o oposto, com amputação maior ou óbito em 63% depois do bypass contra 53% depois do endovascular (razão de risco ajustada 1,35), diferença conduzida por menos óbitos no braço endovascular. Dizer que os dois ensaios chegaram ao mesmo resultado ignora que eles apontam para lados diferentes justamente porque estudaram populações e territórios distintos. Eleger a prótese de PTFE inverte a hierarquia dos condutos: a safena magna autóloga tem perviedade muito maior, menos reintervenções e menor risco de infecção que PTFE ou Dacron. E dizer que a escolha independe do conduto contraria o próprio desenho do BEST-CLI, cujas coortes foram separadas exatamente pela disponibilidade de safena — e cuja coorte 2, sem conduto adequado, não mostrou diferença entre as estratégias.
Homem de 63 anos, tabagista de 40 maços-ano, hipertenso e diabético, refere há 18 meses dor em panturrilha esquerda que surge após cerca de 200 metros de caminhada e cede com 3 minutos de repouso, com distância reprodutível. Nega dor em repouso, feridas ou alterações de coloração. Ao exame: pulsos femorais presentes, poplíteo e distais diminuídos à esquerda; pé sem lesões. ITB 0,64 à esquerda. Está em uso de metformina, losartana, sinvastatina e ácido acetilsalicílico. Nunca fez programa de exercício e mantém o tabagismo. Qual a conduta mais adequada neste momento?
O paciente tem claudicação intermitente típica — dor desencadeada pela caminhada, aliviada em menos de 10 minutos, com distância reprodutível — e ITB de 0,64, que fecha DAOP. Sem dor em repouso e sem lesão trófica, ele é Fontaine IIa/IIb, não isquemia crônica que ameaça o membro. A diretriz da SBACV é explícita em que o tratamento inicial do claudicante é feito por medidas clínicas e não cirúrgicas (grau 1A), e o treino supervisionado tem dose definida: no mínimo 3 vezes por semana, 30 minutos, por 3 meses. Erra: o momento: imagem entra quando a revascularização já está em discussão, e pedi-la em paciente confirmado em quem não se cogita intervir é conduta classificada como danosa. A B escolhe a droga errada — a pentoxifilina não é recomendada para claudicação; a droga sintomática é o cilostazol, e mesmo ele é complemento do exercício, não substituto. A D inverte a recomendação: monoterapia antiplaquetária é o padrão, e dupla antiagregação em doença estável aumenta sangramento sem benefício. A E confunde as duas coisas que mais importam separar: isquemia crônica que ameaça o membro é dor em repouso por mais de 2 semanas, úlcera ou gangrena — não um valor de ITB isolado.
Mulher de 70 anos, diabética há 22 anos e em hemodiálise, apresenta úlcera no pododáctilo que não cicatriza há 2 meses. Ao exame, pulsos pediosos de difícil palpação e pé frio. O índice tornozelo-braço aferido é de 1,52 à direita e 1,48 à esquerda. Qual a interpretação e a conduta correta?
Valores acima de 1,40 significam que a artéria não colaba sob o manguito — calcinose da média, frequente em diabetes, doença renal crônica avançada e idade avançada. O resultado não é normal: é inválido, e não afasta doença arterial. A saída é a pressão do hálux, porque as artérias digitais raramente calcificam; o índice hálux-braço igual ou abaixo de 0,70 confirma DAOP nesse cenário (a diretriz brasileira registra 0,60 como o valor mais aceito entre os estudos). Concluir boa perfusão e chamar a úlcera de neuropática comete o erro que custa membro no pé diabético: atribuir tudo à neuropatia porque o índice pareceu bom. Ler o valor alto como confirmação de isquemia crítica inverte o significado do número — o ITB alto não gradua gravidade, apenas invalida o teste — e ainda pula direto para exame invasivo. Repetir o ITB depois de 4 semanas de curativo não tem base: a calcinose é estrutural e não se resolve com cicatrização. E atribuir a erro de técnica confunde o exame: o ITB é medido em decúbito dorsal, e mudar a posição não corrige incompressibilidade arterial.
Mulher de 76 anos, com fibrilação atrial sem anticoagulação, procura o pronto-socorro 3 horas após início súbito de dor intensa na perna direita. Ao exame: membro pálido e frio abaixo do joelho, ausência de pulsos poplíteo e distais, parestesia que se estende até o dorso do pé e dorsiflexão do tornozelo diminuída, porém presente. Doppler de onda contínua: sinal arterial inaudível no tornozelo, sinal venoso audível. Qual a classificação e a conduta?
A perda sensitiva ultrapassa os dedos e há déficit motor, ainda que parcial: isso define a categoria IIB de Rutherford — membro imediatamente ameaçado, salvável apenas se revascularizado imediatamente. O sinal venoso ainda audível afasta a categoria III, que exige anestesia profunda, paralisia com rigidez e perda dos dois sinais ao Doppler. A categoria I não teria perda sensitiva nem motora e manteria o sinal arterial audível. A IIA teria perda sensitiva restrita aos dedos e nenhum déficit motor, situação em que ainda cabe trombólise dirigida por cateter — no IIB o tempo não permite trombólise prolongada, e é esse o erro de propor a trombólise aqui. A heparina intravenosa é recomendada assim que o diagnóstico clínico é feito, enquanto se aguarda a revascularização, junto com oxigênio suplementar. E chamar de trombose venosa profunda confunde o quadro: a TVP cursa com membro empastado, edemaciado e quente, não pálido e frio com pulsos ausentes. A janela importa — o músculo esquelético tolera cerca de 4 a 6 horas de isquemia.
Homem de 71 anos, diabético e tabagista, refere dor no antepé direito em repouso há 6 semanas, de predomínio noturno, que melhora quando pendura a perna para fora da cama. Ao exame: pé frio, palidez à elevação, rubor com o declive, sem lesões abertas. ITB 0,32 à direita; pressão sistólica de tornozelo 42 mmHg; pressão do hálux 24 mmHg. Qual a classificação do quadro e a conduta?
Dor isquêmica em repouso com mais de 2 semanas, atribuída a doença arterial oclusiva comprovada, define isquemia crônica que ameaça o membro — Fontaine III, categoria 4 de Rutherford. Os números confirmam a gravidade: ITB de 0,32 (grau 3 de isquemia do WIfI é igual ou abaixo de 0,39), pressão de tornozelo de 42 mmHg (grau 3 é abaixo de 50 mmHg) e pressão de hálux de 24 mmHg (grau 3 é abaixo de 30 mmHg). Todo paciente nessa condição deve ser encaminhado com urgência ao especialista vascular para consideração de revascularização; sem revascularizar, a taxa de amputação maior em 1 ano chega a 22%. Chamar de claudicação severa e indicar exercício supervisionado confunde as fronteiras do tema: dor em repouso não é claudicação, e programa de caminhada não é a conduta de quem já dói parado. Classificar como isquemia aguda erra a natureza do quadro — a aguda tem até 2 semanas de sintomas, e aqui são 6 semanas. Atribuir à neuropatia diabética ignora que a melhora ao pendurar a perna é sinal clássico de dor isquêmica dependente da gravidade. E tratar como doença assintomática coloca nessa categoria quem tem o sintoma mais grave possível antes da lesão trófica.
Homem de 68 anos relata dor em nádegas e coxas que aparece ao caminhar e também quando fica em pé parado por alguns minutos na fila do banco. A distância que desencadeia a dor varia bastante de um dia para o outro. Refere que precisa sentar-se ou inclinar o tronco para a frente para o alívio, e que consegue pedalar bicicleta ergométrica por 30 minutos sem qualquer sintoma. Ao exame: pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos presentes e simétricos; ITB 1,08 bilateral. Qual a hipótese mais provável?
Quatro achados apontam a coluna e não a artéria: a dor aparece também em pé parado, a distância varia de um dia para o outro, o alívio exige sentar-se ou fletir o tronco, e pedalar — que mantém o tronco fletido — não produz sintoma. O canal vertebral se estreita na extensão e alarga na flexão, o que explica todo esse comportamento postural; a claudicação vascular, ao contrário, alivia com a simples interrupção da marcha, em qualquer posição, e piora ao pedalar. Pulsos normais e simétricos são justamente um dos sete achados listados pelo consenso internacional que dão 80% de certeza de estenose de canal na história e no exame, e o ITB de 1,08 é normal. A síndrome de Leriche exigiria pulsos femorais reduzidos ou ausentes e ITB alterado. A claudicação venosa cursa com dor em peso que piora ao final do dia e melhora com elevação do membro, com sinais de hipertensão venosa. O aprisionamento da artéria poplítea acomete tipicamente adultos jovens e atletas, com pulsos que desaparecem em manobras de flexão plantar ativa. E a síndrome compartimental crônica de esforço dá dor e tensão muscular durante o exercício, com pressão compartimental elevada, e não alívio postural em flexão.
Paciente de 67 anos com claudicação intermitente limitante mantém sintomas apesar de 3 meses de treinamento de caminhada, cessação do tabagismo, estatina e antiagregante. Cogita-se acrescentar cilostazol. Qual das condições abaixo contraindica formalmente o uso dessa medicação?
O cilostazol é inibidor da fosfodiesterase 3, e a classe tem antecedente ruim na insuficiência cardíaca: a milrinona, também inibidora de fosfodiesterase, aumentou a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca grave. Por isso a contraindicação é rotulada como absoluta e vale para insuficiência cardíaca congestiva de qualquer gravidade — a diretriz americana a classifica no nível de dano. As demais alternativas não contraindicam o fármaco: diabetes, doença renal crônica, hipertensão e AVC isquêmico prévio não figuram entre as contraindicações — o que pesa nelas é tolerância e adesão, não segurança cardíaca. A dose usual é 100 mg duas vezes ao dia, tomados pelo menos 30 minutos antes ou 2 horas depois do café da manhã e do jantar, com suspensão se não houver melhora em 3 meses. Efeitos adversos frequentes — cefaleia, diarreia, tontura e palpitação — fazem cerca de 1 em cada 5 pacientes abandonar a droga nos primeiros 3 meses.
Homem de 64 anos, tabagista, refere há um ano dor em nádegas e coxas que aparece após 150 metros de caminhada e cede em poucos minutos de repouso, em qualquer posição e sem mudança com a flexão do tronco. Refere também disfunção erétil. Ao exame, pulsos femorais ausentes bilateralmente e pulsos distais impalpáveis; índice tornozelo-braço de 0,58 à direita e 0,55 à esquerda. A angiotomografia mostra oclusão da aorta infrarrenal e das artérias ilíacas comuns, com reenchimento femoral por colaterais. Ele já cessou o tabagismo e usa estatina e antiagregante. Qual é a conduta?
O quadro caracteriza doença aortoilíaca com claudicação, sem descrição de dor isquêmica em repouso ou perda tecidual. Exercício estruturado e tratamento clínico fazem parte da abordagem inicial; a oclusão não torna o treinamento inútil, e o próprio exame mostra colaterais. Revascularização deve ser discutida diante de limitação persistente apesar da terapia otimizada, considerando anatomia, riscos e preferência. Cilostazol pode auxiliar pacientes elegíveis, mas não substitui todo esse plano. Referências: diretriz ACC/AHA de doença arterial periférica (2024); ensaio CLEVER, resultados de seis meses (2012).
Homem de 68 anos, ex-tabagista, comparece à unidade básica para avaliação de rotina. Não tem claudicação, dor em repouso nem feridas, e caminha diariamente sem limitação. Não há doença coronariana ou cerebrovascular conhecida, nem fibrilação atrial. Um índice tornozelo-braço aferido por outro motivo mostra 0,82 à direita e 0,88 à esquerda, com pés sem lesões. Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular de 2024, qual é a conduta quanto ao tratamento antitrombótico de rotina?
A diretriz da SBACV de 2024 não recomenda antitrombótico de rotina para DAP assintomática isolada dos membros inferiores, sem outra indicação. Mantêm-se tratamento dos fatores de risco, estatina e atividade física apropriada. Essa recomendação não deve ser extrapolada à DAP sintomática, à revascularização prévia ou a outras doenças cardiovasculares. Em pacientes selecionados com DAP sintomática, alto risco isquêmico e baixo risco de sangramento, a diretriz admite rivaroxabana em dose vascular associada ao AAS. Isso difere de anticoagulação plena e não cria indicação para o caso apresentado.
Homem de 66 anos, tabagista, refere dor em panturrilha direita que aparece de forma reprodutível após cerca de 250 metros de caminhada e cede com 3 minutos de repouso, em qualquer posição e sem relação com a flexão do tronco. Ao exame, pulsos femorais e poplíteos presentes, pulsos distais palpáveis porém reduzidos à direita, pé sem lesões e com pelos preservados. O índice tornozelo-braço em repouso é de 1,02 à direita e 1,06 à esquerda. Qual é a conduta e o critério diagnóstico correspondente?
Índice tornozelo-braço normal em repouso não exclui doença arterial em quem tem claudicação típica e reprodutível: o exame que resolve é o teste na esteira com nova aferição depois do esforço, e o diagnóstico se faz com queda maior que 20% no índice ou queda maior que 30 mmHg na pressão sistólica do tornozelo. Descartar a doença pelo valor de repouso é exatamente o erro que o teste de esforço existe para evitar. A pressão do hálux entra quando o índice fica acima de 1,40, sinal de artéria incompressível, o que não é o caso aqui. A imagem só entra quando a revascularização já está em discussão — pedi-la em quem não se cogita intervir é conduta classificada como danosa. E prescrever vasodilatador sintomático sem confirmar o diagnóstico trata um rótulo, não um paciente.
Homem de 66 anos com claudicação de panturrilha a 200 metros, índice tornozelo-braquial de 0,65, sem dor de repouso nem lesão trófica. Qual a conduta inicial?
Claudicação intermitente sem isquemia crítica é tratada primeiro clinicamente, e o tratamento tem duas metas distintas: reduzir eventos cardiovasculares, com cessação do tabagismo, estatina de alta potência, antiagregante e controle de pressão e glicemia; e melhorar a distância percorrida, com exercício supervisionado, que é a intervenção mais eficaz nesse aspecto, complementado pelo cilostazol. A revascularização — endovascular ou cirúrgica — fica reservada a quem falha ao tratamento clínico com limitação importante ou já apresenta isquemia crítica, e indicá-la de saída é o excesso que a questão testa. Anticoagulação não tem papel na doença aterosclerótica periférica estável. Elevar os membros piora a perfusão distal, sendo conduta de doença venosa, não arterial.
Qual é o exame inicial mais adequado para avaliar objetivamente a perfusão de um membro com suspeita de doença arterial periférica crônica?
O índice tornozelo-braquial é simples, barato, reprodutível e quantifica a perfusão: valores abaixo de 0,9 confirmam doença arterial periférica, e abaixo de 0,4 indicam isquemia grave. Ele também tem valor prognóstico cardiovascular global. Angiotomografia e arteriografia são exames de mapeamento anatômico, indicados quando já se decidiu revascularizar. Um ponto que a prova cobra: em diabéticos e renais crônicos, a calcificação da média torna as artérias incompressíveis e o índice pode vir falsamente elevado, situação em que se recorre ao índice hálux-braquial.
Homem de 68 anos, tabagista e diabético, com dor em repouso no pé direito há 3 semanas e úlcera necrótica no calcâneo. Índice tornozelo-braquial (ITB) de 0,32. Esse valor indica:
Um índice abaixo de 0,4 caracteriza isquemia grave, e a soma com dor em repouso e lesão trófica define o membro cronicamente ameaçado — cenário em que a revascularização deixa de ser opcional. A calcificação da média, típica do diabético e do renal crônico, produz o problema oposto: torna as artérias incompressíveis e o índice FALSAMENTE ELEVADO, muitas vezes acima de 1,3, mascarando doença grave. É por isso que, no diabético, se recorre à pressão de artelho ou à onda de pulso quando o índice não bate com a clínica.
Paciente diabético com úlcera em pé apresenta índice tornozelo-braquial de 1,5. Como interpretar esse valor?
A calcificação da média, comum em diabéticos e em portadores de doença renal crônica, impede a compressão da artéria pelo manguito e produz índices falsamente elevados, tipicamente acima de 1,3 a 1,4. Nessa situação, o índice tornozelo-braquial perde valor e a perfusão precisa ser avaliada por métodos que contornam o problema: índice hálux-braço, já que as artérias digitais costumam ser poupadas da calcificação, pressão transcutânea de oxigênio ou análise das curvas de doppler. Interpretar como perfusão normal é o erro que deixa passar isquemia grave em quem mais precisa de revascularização. Valores altos não indicam obstrução por si mesmos, e descartar o exame como erro laboratorial dispensa uma informação clinicamente útil sobre a parede do vaso.
Homem de 70 anos submetido a amputação transtibial por gangrena. No planejamento do pós-operatório, qual conduta é INADEQUADA?
A amputação resolve o membro, não a aterosclerose: esses pacientes têm altíssima taxa de eventos cardiovasculares e de perda do membro contralateral nos anos seguintes, de modo que estatina, antiagregante e controle de fatores de risco continuam obrigatórios. Suspendê-los é o erro que transforma uma cirurgia bem-sucedida em óbito por infarto no ano seguinte. O cuidado com o pé remanescente é tão importante quanto o coto.
Homem de 70 anos, diabético e tabagista, com dor no pé direito que piora ao deitar e melhora ao pendurar a perna, há dois meses, e úlcera dolorosa de 2 cm no maléolo lateral com fundo pálido. Pulsos distais ausentes. Como se classifica esse quadro?
Dor de repouso que piora com a elevação e melhora com a perna pendente, somada a úlcera isquêmica e ausência de pulsos, define isquemia crônica que ameaça o membro — antes chamada de isquemia crítica —, condição de alto risco de amputação e de mortalidade cardiovascular que exige avaliação vascular urgente e revascularização sempre que possível. Claudicação é dor ao esforço que cessa ao repouso, sem lesão trófica, e chamar assim esse quadro é subestimar o estágio da doença. A úlcera venosa se localiza no maléolo medial, é exsudativa, pouco dolorosa e vem com dermatite ocre e edema. Neuropatia isolada produz úlcera indolor em pontos de pressão plantar. Trombose venosa profunda cursa com edema agudo e empastamento, não com pulsos ausentes.
Paciente com gangrena de antepé e isquemia crítica sem possibilidade técnica de revascularização, com dor incontrolável e infecção recorrente. Sobre a escolha do nível de amputação, é correto afirmar:
Preservar o joelho reduz drasticamente o gasto energético da marcha protetizada, e o transtibial oferece reabilitação muito superior ao transfemoral — por isso a decisão persegue o nível mais distal que ainda cicatriza, apoiada em perfusão e não apenas em inspeção. Escolher sempre o nível mais alto para garantir cicatrização é a conduta segura para o cirurgião e péssima para o paciente, que troca cicatrização por incapacidade funcional definitiva.
Sobre o tratamento clínico da doença arterial obstrutiva periférica, é correto afirmar:
A doença arterial periférica é marcador de aterosclerose sistêmica, e o maior ganho de sobrevida vem de reduzir eventos cardiovasculares — daí a estatina para todos, independentemente do nível basal de colesterol, e o antiagregante. Para a claudicação em si, o exercício supervisionado melhora a distância percorrida por recrutar colaterais e melhorar a eficiência muscular; recomendar repouso é o conselho intuitivo que piora exatamente o desfecho que incomoda o paciente.
Paciente diabético apresenta gangrena seca e demarcada do segundo artelho, sem sinais flogísticos, sem secreção e sem febre. Doppler mostra oclusão femoropoplítea. A conduta mais adequada é:
Amputar em território mal perfundido é receita de coto que não cicatriza e de reamputações sucessivas: o fluxo vem primeiro, a ressecção depois. A gangrena seca, demarcada e sem infecção permite exatamente esse tempo de planejamento. Antibiótico sem infecção é uso desnecessário, e curativo oclusivo úmido é o erro técnico que converte gangrena seca em úmida ao macerar o tecido. A amputação maior de urgência só se justifica diante de sepse ou de membro irrecuperável.
Paciente com isquemia crítica foi revascularizado com sucesso e a úlcera cicatrizou. Qual conduta reduz eventos cardiovasculares e melhora a sobrevida a longo prazo?
Doença arterial periférica é marcador de aterosclerose sistêmica, e a mortalidade desses pacientes é dominada por infarto e acidente vascular cerebral, não pela perda do membro; por isso o tratamento clínico intensivo é permanente e não termina com a cicatrização. Suspender as medicações depois que a ferida fecha é o erro conceitual mais frequente, porque confunde a resolução do sintoma local com o controle da doença de base. Anticoagulação plena para todos não tem respaldo e aumenta sangramento, embora esquemas específicos com rivaroxabana em dose vascular associada a aspirina tenham indicação selecionada. Reintervenção profilática programada sem sinal de falência não melhora desfecho, e o cilostazol isolado trata sintoma de claudicação.
Homem com isquemia crítica e lesão longa oclusiva de artéria femoral superficial, com boa veia safena magna disponível e risco cirúrgico aceitável. Qual estratégia tende a oferecer melhor durabilidade?
Em lesões longas e oclusivas, com veia autóloga de bom calibre e paciente que suporta a operação, a derivação com safena mantém as melhores taxas de patência a longo prazo, achado reforçado por ensaios recentes que compararam as duas estratégias na isquemia crítica. O tratamento endovascular é preferível em lesões curtas, em pacientes de alto risco cirúrgico ou quando não há conduto venoso adequado — escolhê-lo aqui privilegia a menor agressão imediata em detrimento da durabilidade, que é o ponto da questão. Tratamento clínico isolado não recupera perfusão em isquemia crítica e leva à amputação. A simpatectomia lombar tem papel marginal e histórico, sem impacto sobre a perfusão de grandes territórios.
Sobre o tratamento da isquemia crônica que ameaça o membro, qual afirmação é correta?
Nessa fase da doença, a perfusão não é suficiente sequer para o repouso e para a cicatrização, de modo que sem restabelecer fluxo a evolução natural é a perda do membro em prazo curto; a decisão entre tratamento endovascular e derivação depende da anatomia, da disponibilidade de veia autóloga e do risco clínico. Afirmar que o tratamento clínico basta transporta para a isquemia crítica a lógica da claudicação, e é a confusão central do tema. O cilostazol melhora a distância de marcha na claudicação e não trata dor de repouso. A compressão elástica pertence à doença venosa e, em membro isquêmico, pode agravar a perfusão. Amputação primária fica reservada a membro inviável, infecção incontrolável ou paciente sem condições de revascularização.
Homem de 62 anos, diabético, apresenta dor em repouso no pé, que piora ao deitar e melhora ao pendurar o membro para fora da cama, há 3 semanas, com úlcera no hálux. Pressão de artelho de 25 mmHg. Esse quadro corresponde a:
Dor em repouso que melhora com o membro pendente, associada a perda tecidual e pressão de artelho muito baixa, define o estágio em que o membro está sob risco e o tempo passa a contar. A claudicação engana quem ouve apenas dor no membro: nela a dor surge ao caminhar e cessa com o repouso, sem lesão trófica. A neuropatia dolorosa costuma piorar à noite, mas não melhora com o membro pendente nem se acompanha de pressão de artelho criticamente baixa.
Qual é o principal determinante da mortalidade em pacientes com doença arterial obstrutiva periférica?
A doença arterial periférica é uma janela para a aterosclerose sistêmica, e quem tem obstrução nas pernas quase sempre tem doença coronariana e carotídea concomitantes; a mortalidade desses pacientes é dominada por infarto e acidente vascular cerebral, com sobrevida em cinco anos comparável à de várias neoplasias nas formas mais graves. Essa é a razão de a prioridade terapêutica ser a prevenção cardiovascular, com estatina de alta potência, antiagregante e cessação do tabagismo, e não apenas o cuidado local do membro — foco exclusivamente no pé trata o sintoma e ignora o que mata.
Homem de 72 anos apresenta dor em repouso no pé esquerdo, que piora ao elevar o membro e melhora ao pendê-lo para fora da cama, associada a úlcera no hálux há 6 semanas. Índice tornozelo-braquial de 0,32. Qual a classificação e a conduta?
Dor isquêmica em repouso, que piora com a elevação do membro e melhora com a pendência, somada a úlcera que não cicatriza e índice muito baixo, define isquemia crítica: o fluxo já não sustenta o metabolismo basal, e sem revascularização o desfecho é a perda do membro. Por isso a avaliação vascular é prioritária, e não eletiva. A insuficiência venosa produz dor que melhora com a elevação, exatamente o oposto. A neuropatia dá dor em queimação com padrão em bota, e a erisipela cursa com placa eritematosa quente e febre, sem o índice tornozelo-braquial derrubado.
Homem de 66 anos, tabagista e diabético, refere dor em panturrilha direita que surge após caminhar 200 metros e cessa com o repouso, de forma reprodutível, há 1 ano. Pulsos pediosos ausentes à direita. Qual o exame inicial mais adequado?
O índice tornozelo-braquial é simples, barato e objetivo: valores iguais ou inferiores a 0,90 confirmam doença arterial obstrutiva periférica, e a magnitude da queda estima a gravidade. Ele deve ser o primeiro passo diante de claudicação típica com pulsos reduzidos. Exames de imagem arterial, como o Doppler arterial, a angiotomografia e a arteriografia, entram no planejamento de revascularização, e não na confirmação diagnóstica inicial. Doppler venoso investiga outro sistema e outra doença. Uma ressalva importante: no diabético com calcificação da média, o índice pode vir falsamente elevado, e nesse caso usa-se o índice hálux-braquial.
Sobre a escolha entre tratamento endovascular e cirurgia aberta na doença arterial obstrutiva periférica, qual afirmação é correta?
A escolha é individualizada e combina fatores anatômicos e clínicos: lesões curtas e focais respondem bem à abordagem endovascular, enquanto oclusões longas, calcificadas e multissegmentares tendem a resultados melhores com derivação, sobretudo quando há veia safena de bom calibre, cuja patência supera a de próteses sintéticas nos territórios distais. Risco cirúrgico e expectativa de vida pesam na decisão. Um ponto essencial e frequentemente esquecido é que a revascularização não substitui o tratamento clínico: estatina, antiagregante e cessação do tabagismo continuam determinando a sobrevida e a patência do procedimento.
Qual é o tratamento inicial da claudicação intermitente estável em paciente com doença arterial obstrutiva periférica?
A claudicação é, antes de tudo, marcador de aterosclerose sistêmica, e o tratamento que mais muda o prognóstico é o clínico: parar de fumar, tratar lipídios de forma agressiva, antiagregar, controlar diabetes e hipertensão. Sobre os sintomas, o exercício supervisionado é intervenção com evidência sólida, capaz de aumentar substancialmente a distância percorrida por melhorar o metabolismo muscular e estimular circulação colateral. Recomendar repouso é o conselho intuitivo e contraprodutivo. A revascularização se reserva à claudicação incapacitante refratária e à isquemia crítica, e a anticoagulação não substitui a antiagregação.
Mulher de 71 anos, diabética, com dor em repouso no pé esquerdo há 3 meses e úlcera no calcâneo há 4 semanas. Índice tornozelo-braquial de 0,35. Qual a classificação e a conduta?
Dor em repouso ou lesão trófica somada a índice tornozelo-braquial muito reduzido caracteriza isquemia crítica, situação de risco de perda do membro em que a revascularização é a conduta que muda o desfecho. Tratar como claudicação engana porque o exercício supervisionado e o cilostazol são exatamente o tratamento correto do estágio anterior, com dor à deambulação e sem lesão. Aplicar compressão de alta pressão em membro isquêmico é perigoso e pode necrosar, e atribuir tudo à neuropatia ignora um índice que já denuncia obstrução grave.
Homem de 58 anos, tabagista, com claudicação intermitente a 200 metros, sem dor em repouso e sem lesão trófica, com índice tornozelo-braquial de 0,72. Qual a conduta inicial?
Na claudicação sem dor de repouso e sem lesão trófica, o tratamento é clínico e o benefício maior está na redução de eventos cardiovasculares, já que o paciente morre mais de infarto e acidente vascular do que perde o membro: parar de fumar, estatina, antiagregante, controle de pressão e glicemia e exercício supervisionado, que melhora a distância percorrida de forma comparável à intervenção em muitos casos. Revascularizar de imediato engana quem lê o índice reduzido como indicação por si, mas ela se reserva a sintomas incapacitantes refratários ou a isquemia crítica.
Paciente de 78 anos, diabético de longa data, tem índice tornozelo-braquial de 1,45 apesar de úlcera isquêmica em artelho e pulsos de difícil palpação. Como interpretar esse valor?
Índices acima de 1,4 em diabético de longa data ou em renal crônico traduzem calcificação da média, que impede a compressão do vaso pelo manguito e produz valores falsamente altos: o exame deixa de ser confiável justamente na população que mais precisa dele. A saída é medir o índice no hálux, cuja artéria digital costuma escapar da calcificação, ou usar pressão transcutânea de oxigênio. Concluir ausência de doença engana quem lê o número sem o contexto, e é o erro que atrasa a revascularização de um pé que está perdendo tecido.
Homem de 65 anos com oclusão aterosclerótica de artéria femoral superficial e isquemia crítica é submetido a derivação femoropoplítea. Qual conduto apresenta melhor patência a longo prazo em derivações infrainguinais distais?
Em derivações infrainguinais, especialmente distais à artéria poplítea, a veia safena magna autóloga tem patência claramente superior aos condutos sintéticos, e por isso é sempre a primeira escolha quando disponível e de calibre adequado. Optar por prótese engana porque ela é de manuseio mais simples, tem bom desempenho em posições proximais de grande calibre e evita a dissecção da veia, mas em território distal e de baixo fluxo tromboso mais. Materiais biológicos heterólogos e sintéticos revestidos são alternativas quando não há veia utilizável.
Sobre a doença arterial obstrutiva periférica, qual afirmativa sobre prognóstico está correta?
A doença arterial periférica é marcador de aterosclerose sistêmica: a maioria desses pacientes morre de infarto ou acidente vascular cerebral, não da perda do membro, e por isso estatina, antiagregante, cessação do tabagismo e controle pressórico e glicêmico têm impacto maior sobre a sobrevida do que qualquer procedimento de revascularização isolado. Concentrar o prognóstico na amputação engana quem raciocina apenas pelo desfecho local visível, e é essa leitura que faz o cuidado clínico ficar em segundo plano no seguimento.
Homem de 70 anos com úlcera de membro inferior apresenta pulsos femorais amplos, poplíteo palpável e pediosos ausentes, com índice tornozelo-braquial de 0,45. Qual segmento arterial está mais provavelmente acometido?
Pulso poplíteo presente com pulsos distais ausentes localiza a obstrução abaixo do joelho, no setor infrapoplíteo, padrão particularmente frequente em diabéticos e renais crônicos e associado a lesões de pé de difícil cicatrização. Apontar o setor aortoilíaco engana quem raciocina pela gravidade do índice, mas ali os pulsos femorais estariam diminuídos ou ausentes e o quadro clássico incluiria claudicação de nádegas e disfunção erétil, a síndrome de Leriche.
Qual exame é útil para estimar a viabilidade de cicatrização de uma úlcera isquêmica quando o índice tornozelo-braquial é falseado por calcificação arterial?
Com artérias incompressíveis por calcificação da média, o índice tornozelo-braquial perde validade, e a avaliação passa a se apoiar no índice dedo-braquial, cujas artérias digitais costumam escapar da calcificação, e em métodos que medem a perfusão tecidual, como a pressão transcutânea de oxigênio. Repetir a medida com outro manguito engana porque o problema não é técnico, mas estrutural da parede arterial. O Doppler venoso avalia outro sistema, e a radiografia serve para investigar osteomielite.
Homem de 65 anos, tabagista e diabético, refere dor em panturrilha direita ao caminhar cerca de 200 metros, que cessa com o repouso, há um ano, com piora progressiva. Ao exame: pulsos pedioso e tibial posterior direitos reduzidos, pele fria e rarefação de pelos no membro. Sem úlcera ou dor em repouso. Índice tornozelo-braço à direita: 0,72. Qual é a conduta inicial?
Doença arterial periférica com claudicação intermitente e índice tornozelo-braço reduzido, sem isquemia crítica, tem tratamento inicial clínico: exercício supervisionado, cessação do tabagismo, estatina, antiagregante e controle metabólico. Revascularização se reserva a isquemia crítica ou a falha do tratamento clínico otimizado. Repouso e imobilização pioram a capacidade funcional e a circulação colateral. Anticoagulação não é o tratamento da doença aterosclerótica periférica estável.
Homem de 60 anos, tabagista de 40 anos-maço, diabético e hipertenso, é acompanhado na Unidade Básica de Saúde por claudicação intermitente em panturrilha direita após 200 metros de caminhada, estável há um ano. Não há dor em repouso, úlceras ou alterações tróficas. Os pulsos femorais são presentes e os distais estão reduzidos à direita, com índice tornozelo-braço de 0,68. Ele usa metformina e losartana e mantém hemoglobina glicada de 8,2% e colesterol LDL de 142 mg/dL. A conduta inicial mais adequada é
Na doença arterial obstrutiva periférica com claudicação estável, o tratamento inicial é clínico e inclui cessação do tabagismo, exercício supervisionado, estatina de alta potência, antiagregante e controle rigoroso de diabetes e hipertensão, com melhora funcional e redução de eventos cardiovasculares. Revascularização é reservada a claudicação incapacitante refratária ou isquemia crítica. Anticoagulação plena não é tratamento da doença aterosclerótica periférica estável. Restringir a caminhada piora a circulação colateral, pois o exercício é justamente a intervenção mais eficaz na distância percorrida.
Homem de 70 anos, diabético e hipertenso, é atendido no ambulatório com dor em repouso no pé direito, que piora ao deitar e melhora quando ele coloca a perna para fora da cama, presente há três semanas. Há úlcera de 1 cm no calcâneo, com fundo pálido, dolorosa. Ao exame, o pé está frio, com palidez à elevação e rubor pendente, ausência de pulsos poplíteo e distais à direita, e o índice tornozelo-braço é de 0,32. Não há sinais de infecção sistêmica e ele está afebril. A conduta correta é
Dor isquêmica em repouso com melhora na posição pendente, úlcera de fundo pálido e índice tornozelo-braço muito reduzido caracterizam isquemia crítica de membro, condição com alto risco de amputação que exige avaliação vascular urgente e revascularização. Exercício supervisionado e cilostazol destinam-se à claudicação estável, não à isquemia crítica. Compressão elástica é contraindicada na doença arterial grave, pois agrava a hipoperfusão. Pentoxifilina isolada não modifica o desfecho e retarda a revascularização.
Homem de 69 anos, hipertenso, diabético e ex-tabagista, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e é assintomático do ponto de vista vascular, sem claudicação ou dor em repouso. Ao exame, os pulsos pediosos estão diminuídos bilateralmente e não há lesões tróficas. O médico realiza a medida do índice tornozelo-braço, obtendo 0,82 à direita e 0,78 à esquerda. Ele usa metformina, enalapril e sinvastatina, com hemoglobina glicada de 7,4% e colesterol LDL de 118 mg/dL. A interpretação e a conduta corretas são
Índice tornozelo-braço entre 0,9 e 0,4 confirma doença arterial periférica, e mesmo assintomática ela é marcador de risco cardiovascular elevado, indicando intensificação da estatina, antiagregação e controle rigoroso de glicemia, pressão e tabagismo. Considerar o valor normal é erro de interpretação, pois o limite inferior da normalidade é 0,9. Revascularização não se indica em paciente assintomático sem lesão trófica. Anticoagulação plena não tem papel na aterosclerose periférica estável e aumenta o risco de sangramento.
Homem de 70 anos, com doença arterial obstrutiva periférica, é submetido a revascularização femoropoplítea com enxerto de veia safena por isquemia crítica. No pós-operatório imediato, evolui com boa perfusão distal e pulsos presentes. Antes da alta, a equipe orienta o seguimento ambulatorial. Ele é ex-tabagista, diabético e dislipidêmico, com colesterol LDL de 92 mg/dL em uso de sinvastatina 20 mg. A pressão arterial é de 136x80 mmHg. Quanto às medidas para preservar a perviedade do enxerto, a orientação correta inclui
A perviedade de enxertos infrainguinais depende de antiagregação mantida, estatina em dose otimizada, controle rigoroso dos fatores de risco e vigilância periódica com Doppler para detectar estenoses antes da oclusão, permitindo correção eletiva. Suspender o antiagregante aumenta o risco de trombose do enxerto. Fibratos atuam sobre triglicerídeos e não substituem a estatina na prevenção de eventos ateroscleróticos. Dispensar a vigilância por imagem elimina a oportunidade de identificar estenose antes da perda do enxerto e do membro.
Mulher de 68 anos, hipertensa e diabética, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando que sente as pernas cansadas ao caminhar até o mercado, a cerca de 400 metros, com necessidade de parar. A dor localiza-se em ambas as nádegas e coxas e melhora com o repouso. Ela relata também disfunção sexual no companheiro com queixa semelhante. Ao exame, os pulsos femorais são reduzidos bilateralmente e os distais são impalpáveis, com atrofia da musculatura das coxas. O índice tornozelo-braço é de 0,58 bilateralmente. O território arterial mais provavelmente acometido é
Claudicação de nádegas e coxas com redução de pulsos femorais e atrofia muscular proximal caracteriza doença do território aortoilíaco, que na descrição clássica associa-se também a disfunção erétil em homens. O acometimento femoropoplíteo produz claudicação de panturrilha com pulsos femorais preservados. A doença infrapatelar acomete o pé e é comum no diabético, cursando com lesões tróficas distais. O território carotídeo e vertebrobasilar relaciona-se a sintomas neurológicos, sem qualquer relação com claudicação de membros inferiores.
Homem de 74 anos, com hipertensão, diabetes e tabagismo de longa data, procura a Unidade Básica de Saúde com úlcera em face lateral do tornozelo direito há três meses, muito dolorosa, com piora da dor à elevação do membro e alívio quando pendura a perna para fora da cama. Ao exame: úlcera de bordas regulares e fundo pálido, com pouco tecido de granulação, pele fina e brilhante, ausência de pelos, pulsos pediosos e tibiais posteriores não palpáveis, índice tornozelo-braquial de 0,45 à direita. A conduta correta é:
Dor que piora com a elevação e melhora com o membro pendente, úlcera de fundo pálido, ausência de pelos, pulsos impalpáveis e índice tornozelo-braquial muito reduzido caracterizam úlcera arterial por doença arterial periférica grave, cuja prioridade é avaliação vascular para revascularização. Compressão de alta pressão em membro isquêmico agrava a perfusão e pode precipitar necrose, sendo conduta adequada apenas na úlcera venosa. Antibiótico prolongado não substitui a correção da isquemia e favorece resistência. Curativos e reavaliação em três meses postergam a intervenção em um quadro com risco de perda do membro.
Homem de 66 anos, com hipertensão e diabetes, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo dor em panturrilhas que surge sempre após caminhar cerca de 150 metros e cede com o repouso em poucos minutos, há um ano, com redução progressiva da distância percorrida. Nega dor em repouso ou lesões nos pés. Tabagista de 40 anos-maço. Ao exame: pulsos pediosos e tibiais posteriores diminuídos bilateralmente, pele fina e rarefação de pelos em pernas, sem úlceras, índice tornozelo-braquial de 0,72 à direita e 0,68 à esquerda. A conduta mais adequada é:
Claudicação intermitente com índice tornozelo-braquial reduzido, sem dor de repouso nem lesões tróficas, é tratada clinicamente: exercício supervisionado, que melhora comprovadamente a distância percorrida, cessação do tabagismo, estatina, antiagregante e controle dos fatores de risco, reservando-se revascularização à falha terapêutica ou à isquemia crítica. Indicar cirurgia imediata em doença não crítica expõe a riscos sem benefício adicional. Recomendar repouso é o oposto do indicado, pois o exercício estimula circulação colateral. Anticoagulação plena não é tratamento da doença arterial periférica aterosclerótica e acrescenta risco hemorrágico.
Homem de 70 anos, tabagista e diabético, procura a Unidade Básica de Saúde por ferida no dorso do pé direito há três meses, muito dolorosa, com piora à noite e alívio quando pendura a perna para fora da cama. Ao exame apresenta úlcera de bordas regulares e bem delimitadas, com fundo pálido e pouco exsudato, pele perilesional fria, brilhante e sem pelos, unhas distróficas, pulsos pedioso e tibial posterior não palpáveis e índice tornozelo-braquial de 0,4 no membro acometido. A conduta mais adequada é:
Úlcera dolorosa de fundo pálido, com dor que piora ao elevar o membro e melhora com a perna pendente, pulsos ausentes e índice tornozelo-braquial de 0,4, indica isquemia crítica de membro, que exige encaminhamento prioritário para avaliação de revascularização. Compressão elástica de alta pressão é contraindicada na doença arterial obstrutiva e pode precipitar necrose. Apenas curativo por três meses posterga o único tratamento capaz de salvar o membro. Elevação contínua reduz ainda mais a perfusão distal e agrava a dor isquêmica.
Mulher de 71 anos, com doença arterial periférica e diabetes, é internada com úlcera no calcâneo esquerdo que evoluiu com necrose seca e delimitada, sem secreção, sem odor e sem eritema perilesional. Ela está afebril, com leucócitos normais e glicemia controlada. O índice tornozelo-braço é de 0,35 e a angiotomografia mostra oclusão femoropoplítea com leito distal viável. A paciente tem risco cirúrgico aceitável e deseja preservar o membro. A sequência terapêutica correta é
Na isquemia crítica com necrose seca sem infecção, a restauração do fluxo arterial precede o desbridamento amplo, pois o tecido não cicatriza sem perfusão adequada e a ferida cirúrgica em membro isquêmico tende a ampliar a área de necrose. Desbridar antes de revascularizar em membro com índice tornozelo-braço muito baixo agrava a perda tecidual. Amputação primária não se justifica com leito distal viável e risco cirúrgico aceitável. Antibiótico não está indicado sem sinais de infecção e não resolve a isquemia.
Mulher de 68 anos, com doença arterial periférica e claudicação limitante, comparece ao ambulatório após seis meses de tratamento clínico otimizado com exercício supervisionado, estatina, antiagregante e cessação do tabagismo. Ela mantém dor em panturrilha após 80 metros, com impacto importante nas atividades diárias, sem dor em repouso ou lesões tróficas. O índice tornozelo-braço é de 0,55 e a angiotomografia mostra estenose focal curta em artéria femoral superficial esquerda, com bom leito distal. A conduta correta é
Claudicação limitante refratária ao tratamento clínico otimizado, com lesão focal favorável e bom leito distal, é indicação de revascularização, preferencialmente por via endovascular, que melhora a distância percorrida e a qualidade de vida. Manter apenas tratamento clínico indefinidamente ignora a indicação de intervenção após falha comprovada. Amputação não se cogita sem isquemia crítica ou infecção incontrolável. Anticoagulação plena não trata estenose aterosclerótica e não substitui a revascularização.
Homem de 68 anos, com doença arterial periférica, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata que caminha diariamente conforme orientado, mas que a dor na panturrilha o obriga a parar após 150 metros. Ele pergunta se deve parar de caminhar para não piorar a circulação. Está em uso de estatina, ácido acetilsalicílico e enalapril, parou de fumar há um ano e tem índice tornozelo-braço de 0,62. Não há dor em repouso, lesões tróficas ou alterações da coloração dos pés. A orientação correta é
O exercício supervisionado, com caminhada até próximo do limite da dor seguida de repouso e retomada, em sessões regulares, é a intervenção não farmacológica mais eficaz para aumentar a distância percorrida na claudicação, por estimular circulação colateral e melhorar o metabolismo muscular. Interromper a caminhada piora o condicionamento e a distância. Evitar qualquer desconforto elimina o estímulo terapêutico. Compressão elástica é conduta da doença venosa e pode ser prejudicial na insuficiência arterial significativa.
Homem de 72 anos, com doença arterial periférica avançada e demência moderada, apresenta gangrena seca extensa de antepé direito, sem infecção, com dor controlada por analgésicos simples. Ele é acamado há dois anos, não deambula e tem múltiplas comorbidades cardiopulmonares com risco cirúrgico proibitivo. A angiotomografia mostra oclusão arterial extensa sem leito distal para revascularização. A família pergunta sobre as opções. A conduta mais adequada é
Em paciente acamado, com risco cirúrgico proibitivo e sem leito distal para revascularização, a gangrena seca sem infecção pode ser manejada de forma conservadora, com controle da dor, curativos e discussão de objetivos de cuidado, reservando a amputação para infecção ou dor refratária. Indicar revascularização sem leito distal expõe a cirurgia inútil. Amputação maior universal desconsidera o estado funcional e os desejos do paciente e da família. Antibiótico contínuo sem infecção não traz benefício e seleciona resistência.
Homem de 72 anos, com doença arterial periférica avançada e demência moderada, apresenta gangrena seca extensa de antepé direito, sem infecção, com dor controlada por analgésicos simples. Ele é acamado há dois anos, não deambula e tem múltiplas comorbidades cardiopulmonares com risco cirúrgico proibitivo. A angiotomografia mostra oclusão arterial extensa sem leito distal para revascularização. A família pergunta sobre as opções. A família relata que ele passa a maior parte do dia no leito, não reconhece bem os familiares e apresenta ingestão alimentar reduzida há meses. Não há febre, secreção purulenta, odor fétido ou sinais de infecção sistêmica ao exame do membro. A conduta mais adequada é
Em paciente acamado, com risco cirúrgico proibitivo e sem leito distal para revascularização, a gangrena seca sem infecção pode ser manejada de forma conservadora, com controle da dor, curativos e discussão de objetivos de cuidado, reservando a amputação para infecção ou dor refratária. Indicar revascularização sem leito distal expõe a cirurgia inútil. Amputação maior universal desconsidera o estado funcional e os desejos do paciente e da família. Antibiótico contínuo sem infecção não traz benefício e seleciona resistência.
Homem de 67 anos, diabético há vinte anos e tabagista, procura a Unidade Básica de Saúde com dor na panturrilha direita ao caminhar cerca de 150 metros, que cessa com o repouso. Nega dor em repouso e feridas. Ao exame, pulsos pediosos e tibiais posteriores ausentes à direita e diminuídos à esquerda, pele fina e sem pelos nos membros inferiores, unhas espessadas, sem úlceras. Índice tornozelo-braquial de 0,7 à direita. A conduta mais adequada é:
Claudicação intermitente com pulsos reduzidos e índice tornozelo-braquial abaixo de 0,9 confirma doença arterial periférica, marcador de doença aterosclerótica sistêmica; o tratamento envolve cessação do tabagismo, programa de exercício supervisionado, estatina, antiagregante, controle glicêmico e pressórico, com avaliação vascular para casos selecionados. Evitar caminhadas piora a capacidade funcional, pois o exercício é terapêutico. Anti-inflamatório não trata isquemia. Radiografia não avalia perfusão arterial e adiar um ano desperdiça a oportunidade de reduzir eventos cardiovasculares.
Homem de 60 anos, com hipertensão e tabagismo, procura ambulatório com dor em panturrilhas ao caminhar cerca de 100 metros, que cede com repouso, há um ano. Refere piora recente, com dor em repouso no pé direito à noite, que melhora ao pendurar a perna para fora da cama. Ao exame: pé direito frio e pálido à elevação, com rubor pendente, pulsos femorais presentes e pulsos poplíteo, tibial posterior e pedioso ausentes à direita, sem úlceras, índice tornozelo-braquial de 0,38 à direita. A conduta correta é:
Dor isquêmica em repouso com melhora ao pendular o membro, pulsos distais ausentes e índice tornozelo-braquial muito reduzido caracterizam isquemia crítica de membro, condição com risco de perda do membro que exige avaliação vascular urgente para revascularização, além do controle intensivo dos fatores de risco. Programa de caminhada é indicado na claudicação estável, não na isquemia crítica. Anticoagulação isolada não trata a doença aterosclerótica obstrutiva. Amputação primária só se considera quando a revascularização é inviável ou o membro é irrecuperável.
Homem de 74 anos, diabético e tabagista, comparece à Unidade Básica de Saúde com dor em repouso no pé direito há três semanas, que piora à noite e melhora quando pendura a perna para fora da cama. Ao exame, o pé está frio, pálido à elevação e com rubor pendente; os pulsos tibial posterior e pedioso estão ausentes, e há úlcera de 1 cm no calcâneo com fundo pálido. A dor é intensa e não cede com analgésico comum. Qual é a conduta adequada?
Dor isquêmica em repouso que melhora com o membro pendente, ausência de pulsos distais e úlcera de fundo pálido caracterizam isquemia crítica, condição que ameaça o membro e exige avaliação vascular urgente para revascularização. Elevar o membro reduz ainda mais a perfusão e piora a dor. Concentrar-se apenas no controle glicêmico ignora a urgência circulatória. Antibiótico com retorno em 30 dias trata uma possível infecção secundária, mas não corrige a obstrução arterial e permite a progressão para necrose e amputação.
Um homem de 67 anos, tabagista e diabético, relata dor em panturrilha direita ao caminhar cerca de 200 metros, que cede com o repouso e retorna com o mesmo esforço, há oito meses. Ao exame, o pulso pedioso direito está diminuído, a pele é fria e há rarefação de pelos no membro. Não há dor em repouso nem lesão trófica, e a pressão arterial é de 146x88 mmHg. Qual é a conduta correta na atenção primária?
Claudicação intermitente típica com pulso diminuído indica doença arterial periférica, cuja avaliação inicial é o índice tornozelo-braquial, associado a tratamento clínico com estatina, antiagregante, controle de fatores de risco, cessação do tabagismo e programa de exercício, que melhora a distância percorrida. Arteriografia é exame invasivo reservado ao planejamento de revascularização. Repouso e restrição de caminhada pioram a capacidade funcional, sendo o exercício parte do tratamento. Amputação não tem qualquer indicação na ausência de isquemia crítica.
Homem, 59 anos, hipertenso e tabagista de 30 maços-ano, refere dor em panturrilha direita que surge após caminhar cerca de 200 metros e cessa em 3 minutos de repouso, há 8 meses, com piora progressiva. Nega dor em repouso ou úlceras. Exame: pulso femoral presente, poplíteo diminuído e pedioso ausente à direita; pele sem lesões; enchimento capilar 3 segundos. Índice tornozelo-braquial direito 0,68 (VR 0,90–1,30). Qual a conduta inicial?
O índice tornozelo-braquial de 0,68 confirma doença arterial periférica com claudicação intermitente sem isquemia crítica, e o tratamento inicial é clínico: cessação do tabagismo, programa de exercício supervisionado, estatina de alta potência e antiagregante, medidas que reduzem eventos cardiovasculares e aumentam a distância de marcha. A arteriografia com revascularização é reservada à isquemia crítica — dor em repouso, úlcera ou gangrena — ou à falha do tratamento clínico otimizado. Anticoagulação plena não tem indicação na doença arterial periférica estável e apenas aumenta risco hemorrágico. A pentoxifilina isolada tem eficácia marginal e não substitui a modificação de fatores de risco. Elevar os membros e usar compressão são medidas da insuficiência venosa e podem piorar a perfusão em membro isquêmico.
Homem, 68 anos, com doença coronariana estável e doença arterial periférica sintomática, em uso de ácido acetilsalicílico e estatina. PA 128/76 mmHg, FC 68 bpm. Sem sangramento prévio, úlcera péptica ou acidente vascular cerebral hemorrágico. Creatinina 1,1 mg/dL (VR 0,7–1,3), hemoglobina 14,2 g/dL. Mantém sintomas de claudicação apesar de programa de exercícios e controle de fatores de risco. Qual estratégia antitrombótica adicional tem evidência de redução de eventos?
A associação de rivaroxabana em dose vascular baixa ao ácido acetilsalicílico reduziu eventos cardiovasculares maiores e eventos adversos em membros em pacientes com doença aterosclerótica coronariana e periférica, com aumento aceitável de sangramento em quem tem baixo risco hemorrágico. A varfarina em dose plena não tem essa indicação e eleva muito o sangramento. Substituir o antiagregante por heparina de baixo peso molecular não é estratégia crônica válida. O dipiridamol não demonstrou benefício nessa população. Afirmar que não há alternativa desconhece evidência já incorporada às recomendações.
Homem, 66 anos, com doença coronariana e diabetes de longa data, realiza medida do índice tornozelo-braquial em consulta de rotina. PA braquial 138/82 mmHg, FC 72 bpm. O índice resulta em 1,42 à direita e 1,38 à esquerda, com pulsos pediosos de difícil compressão. Refere dor em panturrilhas ao caminhar cerca de 200 metros, com alívio ao repouso. Qual a interpretação mais adequada?
Índice tornozelo-braquial acima de 1,40 indica artérias incompressíveis por calcificação da média, comum em diabéticos de longa data, tornando o resultado não confiável e exigindo métodos alternativos, como índice hálux-braquial ou análise de curvas Doppler. Concluir ausência de doença arterial contraria a claudicação típica relatada. Afirmar doença grave confirmada pelo índice elevado inverte o significado do achado, pois a gravidade se associa a valores baixos. Considerar o resultado normal ignora que a faixa de normalidade vai de 0,90 a 1,40. Chamar de simples erro de técnica e encerrar a investigação deixa a claudicação sem esclarecimento.
Homem, 66 anos, com doença coronariana e doença arterial periférica, apresenta claudicação em panturrilhas após 150 metros de caminhada. PA 136/82 mmHg, FC 70 bpm, índice tornozelo-braquial de 0,68 à esquerda. Está em uso de estatina de alta potência, ácido acetilsalicílico e inibidor da enzima conversora. Não fuma há 2 anos e não apresenta lesões tróficas ou dor em repouso. Qual intervenção tem maior benefício funcional inicial?
Na claudicação intermitente sem isquemia crítica, o programa supervisionado de exercício é a intervenção inicial de maior benefício funcional, aumentando a distância de caminhada e a qualidade de vida, somado ao controle intensivo de fatores de risco. A revascularização cirúrgica imediata se reserva à isquemia crítica ou à falha do tratamento conservador. A angioplastia de rotina em todos os casos não é recomendada nessa fase. O repouso relativo agrava o descondicionamento e reduz a circulação colateral. A anticoagulação plena não tem indicação na doença arterial periférica estável e aumenta o risco hemorrágico.
Homem, 58 anos, é atendido na UBS por queixa de dor em queimação no pé direito, com piora noturna e alívio ao pendurar a perna para fora da cama. Refere que a dor agora ocorre em repouso, há 3 semanas. Tabagista de 40 maços-ano, diabético. Exame: pé direito pálido à elevação e rubor à pendência, pele fina e sem pelos, pulsos poplíteo e distais ausentes, sem úlcera ou necrose. Índice tornozelo-braquial direito 0,32 (VR 0,90–1,30). Qual a conduta correta?
Dor isquêmica em repouso com alívio na posição pendente, palidez à elevação e índice tornozelo-braquial abaixo de 0,4 caracteriza isquemia crítica de membro, condição de risco de amputação que exige avaliação vascular urgente para revascularização. Cilostazol e caminhada supervisionada são medidas para claudicação intermitente, não para isquemia crítica, e retardariam a revascularização. Analgesia opioide com reavaliação em 30 dias trata o sintoma e permite a progressão para necrose. Anticoagulação plena não é o tratamento da doença arterial obstrutiva crônica e não substitui a revascularização. Elevar o membro e comprimir agravam a perfusão distal já criticamente reduzida, sendo potencialmente lesivos.
Homem, 68 anos, com doença arterial periférica sintomática e hipertensão, apresenta PA de 152/92 mmHg confirmada em MRPA. FC 74 bpm, índice tornozelo-braquial de 0,64 à direita. Refere claudicação após 200 metros, sem dor em repouso ou lesões tróficas. O médico assistente hesita em prescrever betabloqueador por receio de agravar a claudicação intermitente do paciente. Assinale a alternativa correta.
Estudos mostram que betabloqueadores não pioram significativamente a claudicação e não são contraindicados na doença arterial periférica, podendo ser usados quando houver indicação cardíaca, como doença coronariana ou insuficiência cardíaca. Considerá-los absolutamente contraindicados é conceito ultrapassado. Restringir o tratamento a vasodilatadores diretos não tem respaldo e traz taquicardia reflexa. Evitar o controle pressórico aumenta eventos cardiovasculares, que são a principal causa de morte nesses pacientes. Não tratar a hipertensão enquanto houver claudicação inverte completamente a prioridade terapêutica.
Homem, 72 anos, diabético e tabagista, refere dor em repouso no pé direito há 6 semanas, que piora ao deitar-se e melhora ao pendurar o membro para fora da cama. PA 142/84 mmHg, FC 78 bpm. Ao exame, pé frio, pálido à elevação e com rubor pendente, sem pulsos poplíteo e distais à direita, e úlcera de 2 cm no calcâneo. Índice tornozelo-braquial de 0,32 à direita. Qual a conduta mais adequada?
Dor em repouso com úlcera isquêmica e índice tornozelo-braquial muito reduzido define isquemia crítica de membro, cuja conduta é a revascularização, endovascular ou cirúrgica, definida após estudo anatômico, sob risco de perda do membro. O programa de exercícios é indicado na claudicação intermitente, e não na isquemia crítica, na qual pode agravar a lesão. A amputação primária alta se reserva a membro inviável ou a paciente sem condições de revascularização. Curativos com antibiótico oral não tratam a obstrução arterial que impede a cicatrização. A anticoagulação isolada não restabelece perfusão em doença obstrutiva crônica.
Homem, 66 anos, tabagista, refere dor em panturrilha direita ao caminhar cerca de 100 metros, com alívio em 3 minutos de repouso, há 8 meses, sem dor em repouso ou lesões cutâneas. PA 138/82 mmHg, FC 74 bpm. Pulso femoral presente, poplíteo e distais ausentes à direita. Índice tornozelo-braquial de 0,58 à direita e 0,92 à esquerda, com pele íntegra em ambos os pés. Como se classifica o quadro?
Dor aos esforços com alívio ao repouso, sem dor em repouso ou perda tecidual, e índice tornozelo-braquial reduzido caracteriza claudicação intermitente, correspondente ao estágio II de Fontaine, sem isquemia crítica. A isquemia crítica exigiria dor em repouso, úlcera ou gangrena, expressamente ausentes. A isquemia aguda cursaria com instalação súbita, dor intensa, palidez, parestesia e paralisia. A doença assintomática teria índice alterado sem sintomas. A perda tecidual maior corresponde a úlceras extensas ou gangrena, também ausentes.
Homem, 64 anos, tabagista ativo, com claudicação intermitente após 200 metros, sem dor em repouso ou lesões. PA 146/88 mmHg, FC 76 bpm, índice tornozelo-braquial de 0,62. LDL-colesterol 138 mg/dL, hemoglobina glicada de 7,4%. Está em uso apenas de metformina, sem antiagregante ou estatina, e não realiza atividade física regular por receio da dor ao caminhar. Qual conjunto de medidas compõe o tratamento inicial?
O tratamento inicial da claudicação intermitente combina cessação do tabagismo, programa de exercício supervisionado, estatina, antiagregante plaquetário e controle de pressão e diabetes, com melhora funcional e redução de eventos cardiovasculares. A revascularização imediata se reserva a sintomas incapacitantes refratários ou isquemia crítica. A anticoagulação não é indicada na doença arterial periférica estável. O repouso relativo agrava o descondicionamento e reduz a circulação colateral, e vasodilatadores diretos não demonstraram benefício. A amputação eletiva é absolutamente inadequada em membro viável e sem perda tecidual.
Homem, 70 anos, tabagista, refere claudicação de panturrilha após 300 metros. PA braquial 140/84 mmHg, FC 72 bpm. Pressões sistólicas no tornozelo direito de 96 mmHg e esquerdo de 132 mmHg, com maior pressão braquial de 140 mmHg. Pulsos pediosos palpáveis à esquerda e diminuídos à direita; pele íntegra, sem úlceras ou alterações tróficas em ambos os membros. Qual o índice tornozelo-braquial do membro sintomático e sua interpretação?
O índice é calculado dividindo-se a maior pressão sistólica do tornozelo pela maior pressão braquial, resultando em 96 dividido por 140, ou seja, 0,69, faixa compatível com doença arterial periférica leve a moderada, coerente com a claudicação. Classificar 0,69 como isquemia crítica é incorreto, pois esse quadro exige valores mais baixos com dor em repouso ou perda tecidual. O valor de 1,10 corresponde ao lado assintomático, não ao membro em questão. O valor de 0,94 seria limítrofe, mas não é o resultado do cálculo. Índices acima de 1,40 sugerem calcificação arterial, situação diferente da apresentada.
Homem, 72 anos, com isquemia crítica de membro inferior e múltiplas comorbidades, incluindo doença coronariana e doença renal crônica. PA 138/82 mmHg, FC 76 bpm. Angiotomografia mostra lesão estenótica curta e focal em artéria femoral superficial, com bom leito distal e artéria poplítea patente. Risco cirúrgico elevado e ausência de veia safena magna adequada para enxerto autólogo. Qual a estratégia de revascularização mais adequada?
Lesão curta e focal, com bom leito distal, em paciente de alto risco cirúrgico e sem veia adequada, é cenário ideal para tratamento endovascular, com bons resultados e baixa morbidade. O enxerto com prótese sintética tem pior patência que o autólogo e maior risco de infecção, ficando como alternativa quando a via endovascular falha. A amputação primária é inadequada em membro viável com lesão tratável. O tratamento clínico com exercícios não se aplica à isquemia crítica. A simpatectomia lombar tem papel muito limitado e não substitui a revascularização.
Homem, 66 anos, com isquemia crítica e oclusão longa de artéria femoral superficial, sem opção endovascular adequada, será submetido a enxerto femoropoplíteo infragenicular. PA 136/82 mmHg, FC 74 bpm, risco cirúrgico aceitável. Mapeamento venoso mostra veia safena magna ipsilateral calibrosa e sem varicosidades, com bom calibre em toda a extensão necessária ao procedimento. Qual a escolha de conduto mais adequada?
Nas revascularizações infrainguinais, sobretudo infrageniculares, a veia safena magna autóloga oferece patência claramente superior e menor risco de infecção quando comparada às próteses sintéticas, sendo a primeira escolha quando disponível. A prótese de politetrafluoroetileno reduz o tempo cirúrgico, mas tem pior patência em posição distal. O enxerto de veia umbilical humana é opção histórica com resultados inferiores. O enxerto arterial de cadáver é reservado a situações de infecção com necessidade de conduto biológico. A prótese de dácron é usada sobretudo em posição aortoilíaca, com desempenho ruim abaixo do joelho.
Homem, 58 anos, tabagista, refere claudicação em nádegas e coxas bilateralmente após 200 metros, além de disfunção erétil progressiva há 2 anos. PA 142/86 mmHg, FC 76 bpm. Ao exame, pulsos femorais ausentes bilateralmente, com sopro abdominal audível, atrofia muscular de coxas e pele íntegra. Índice tornozelo-braquial de 0,55 à direita e 0,58 à esquerda. Qual o diagnóstico mais provável?
Claudicação de nádegas e coxas, disfunção erétil e ausência de pulsos femorais compõem a tríade da síndrome de Leriche, causada por doença oclusiva aortoilíaca. A estenose isolada de femoral superficial causaria claudicação de panturrilha com pulso femoral presente. A doença distal de pequenos vasos acomete territórios infrapoplíteos, sem abolir pulsos femorais. A estenose de artéria renal causa hipertensão renovascular, sem claudicação proximal. A compressão de cauda equina produz claudicação neurogênica, com alívio ao flexionar o tronco e pulsos preservados.
Homem, 70 anos, refere dor em coxas e panturrilhas ao caminhar, que melhora quando se senta ou se inclina para frente, mas não com a simples parada em pé. Refere também parestesias e sensação de fraqueza nas pernas. PA 138/82 mmHg, FC 74 bpm, pulsos pediosos amplos e simétricos, índice tornozelo-braquial de 1,05 bilateralmente e pele sem alterações tróficas. Qual o diagnóstico mais provável?
Dor que melhora com a flexão do tronco e ao sentar, mas não com a parada em posição ortostática, associada a parestesias e com pulsos e índice tornozelo-braquial normais, caracteriza claudicação neurogênica por estenose de canal lombar. A claudicação vascular alivia com o simples repouso em pé e cursa com índice reduzido. A isquemia crítica exigiria dor em repouso ou perda tecidual. A trombose venosa profunda bilateral produziria edema e dor contínua, sem relação com a marcha. A polineuropatia diabética causa parestesias em bota, contínuas e sem padrão claudicante.
Homem, 66 anos, submetido a angioplastia com stent em artéria femoral superficial por isquemia crítica há 1 semana, encontra-se com melhora da dor e cicatrização inicial da úlcera. PA 138/84 mmHg, FC 72 bpm, índice tornozelo-braquial que subiu de 0,35 para 0,82. Continua tabagista, com LDL-colesterol de 128 mg/dL e hemoglobina glicada de 8,4%, em uso apenas de metformina. Qual conjunto de medidas é essencial para manter a patência e reduzir eventos?
Após revascularização periférica, a manutenção da patência e a redução de eventos cardiovasculares dependem de antiagregação, estatina de alta potência, cessação do tabagismo, controle do diabetes e da pressão, além de programa de caminhada. Apenas seguimento clínico sem medicação despreza a alta carga aterosclerótica. A anticoagulação plena para todos não é indicada e eleva o risco hemorrágico. A antibioticoterapia contínua não previne reestenose. O repouso prolongado sem exercício prejudica a circulação colateral e o condicionamento.
Homem, 64 anos, submetido a enxerto femoropoplíteo com veia safena há 6 meses por isquemia crítica, retorna assintomático. PA 134/80 mmHg, FC 74 bpm, pulso distal palpável. Ultrassonografia dúplex de vigilância mostra estenose focal no enxerto com velocidade de pico sistólico muito elevada e relação de velocidades acima de 3,5, indicando estenose hemodinamicamente significativa. Qual a conduta mais adequada?
Estenose significativa detectada em programa de vigilância deve ser corrigida antes que o enxerto oclua, pois a intervenção sobre enxerto ainda patente tem resultados muito superiores aos da revascularização após trombose. Aguardar sintomas leva à oclusão e à recorrência da isquemia crítica. Suspender a antiagregação aumenta o risco de trombose. A anticoagulação isolada não corrige a lesão estenótica. Repetir o exame apenas em 2 anos abandona a vigilância justamente quando a lesão já foi identificada.
Homem, 66 anos, com claudicação intermitente limitante após 150 metros, mantida apesar de 12 semanas de exercício supervisionado, estatina, antiagregante e cessação do tabagismo. PA 132/80 mmHg, FC 72 bpm, índice tornozelo-braquial de 0,60. Ecocardiograma com fração de ejeção de 60% e sem insuficiência cardíaca. Não usa outros fármacos que interajam e tem boa adesão ao tratamento. Qual fármaco pode ser associado para melhora sintomática?
O cilostazol melhora a distância de caminhada na claudicação intermitente e pode ser associado quando as medidas iniciais não bastam, sendo contraindicado apenas na insuficiência cardíaca, afastada neste paciente. A varfarina não trata claudicação e eleva o risco hemorrágico. A pentoxifilina tem eficácia modesta e não substitui as demais medidas. O nifedipino de liberação rápida não é antianginoso periférico e causa hipotensão e taquicardia reflexa. O corticoide oral não tem qualquer papel no tratamento da doença arterial periférica.
Homem, 68 anos, diabético em hemodiálise, com úlcera isquêmica em hálux e dor em repouso. PA 148/86 mmHg, FC 78 bpm. Índice tornozelo-braquial de 1,48, com artérias incompressíveis. Pressão de perfusão do hálux de 22 mmHg e pressão transcutânea de oxigênio de 18 mmHg no dorso do pé, ambos muito reduzidos. Sem sinais de infecção sistêmica no momento. Qual a interpretação e a conduta mais adequadas?
Com artérias incompressíveis, o índice tornozelo-braquial é inválido, e as medidas alternativas, pressão de perfusão do hálux muito baixa e pressão transcutânea de oxigênio reduzida, confirmam isquemia crítica, indicando revascularização para salvar o membro. Considerar a perfusão adequada ignora os métodos que corrigem a limitação do índice. Atribuir tudo à neuropatia despreza os dados objetivos de hipoperfusão. A diálise não contraindica revascularização, embora aumente o risco. A amputação transfemoral primária é desproporcional diante de lesão localizada em hálux com possibilidade de revascularização.
Homem, 62 anos, com claudicação intermitente e índice tornozelo-braquial de 0,65, inicia programa de exercício supervisionado em esteira, três sessões semanais, com caminhada até dor moderada seguida de repouso, por 12 semanas. PA 134/82 mmHg, FC 74 bpm, sem dor em repouso ou lesões tróficas. Mantém estatina, antiagregante e cessação do tabagismo desde o início do acompanhamento. Qual o principal mecanismo do benefício obtido com esse programa?
O exercício supervisionado melhora a distância de caminhada por adaptações metabólicas do músculo esquelético, melhora da função endotelial, redistribuição do fluxo e estímulo ao desenvolvimento de circulação colateral. Não há aumento imediato do calibre das artérias obstruídas. O exercício não dissolve placas ateroscleróticas, embora contribua para sua estabilização a longo prazo em conjunto com o tratamento clínico. A redução da viscosidade por hemodiluição não é o mecanismo principal. O aumento do débito cardíaco em repouso não ocorre nem explica o ganho funcional.
Homem, 66 anos, diabético e ex-tabagista, assintomático do ponto de vista de claudicação, realiza medida do índice tornozelo-braquial em consulta de rotina, com resultado de 0,82 à direita e 0,78 à esquerda. PA 142/86 mmHg, FC 74 bpm, pulsos pediosos diminuídos bilateralmente. LDL-colesterol 142 mg/dL e hemoglobina glicada de 8,0%; sem lesões cutâneas nos pés. Qual a conduta mais adequada?
A doença arterial periférica assintomática identifica alto risco cardiovascular e demanda tratamento clínico intensivo, com estatina, antiagregação, controle glicêmico e pressórico, cessação do tabagismo e cuidados com os pés, sem indicação de revascularização na ausência de sintomas. Revascularizar assintomáticos não reduz eventos e expõe a riscos. Não adotar conduta alguma desperdiça a oportunidade de prevenção secundária. A anticoagulação não é indicada nesse cenário. A amputação eletiva é conduta absolutamente inaceitável em membro assintomático e viável.
Homem, 68 anos, com claudicação de panturrilha direita, realiza estudo de pressões segmentares. PA braquial 140/82 mmHg, FC 74 bpm. Pressões sistólicas à direita: coxa alta 138 mmHg, coxa baixa 134 mmHg, panturrilha 92 mmHg e tornozelo 88 mmHg. À esquerda, todas as pressões segmentares estão dentro da normalidade, sem gradientes significativos entre os segmentos avaliados. Em que nível está a obstrução mais provável no membro direito?
A queda pressórica significativa entre coxa baixa e panturrilha localiza a obstrução no segmento femoropoplíteo, padrão coerente com claudicação de panturrilha. A doença aortoilíaca reduziria já a pressão na coxa alta, com claudicação de nádega e coxa. A doença infrapatelar distal isolada mostraria queda apenas do tornozelo em relação à panturrilha. A artéria subclávia direita não influencia a perfusão do membro inferior. Negar obstrução contraria o gradiente de mais de 40 mmHg entre segmentos consecutivos.
Homem, 70 anos, com isquemia crítica de membro inferior e doença renal crônica com taxa de filtração glomerular estimada de 24 mL/min/1,73 m², necessita de mapeamento arterial para planejamento de revascularização. PA 142/84 mmHg, FC 76 bpm. Creatinina 2,6 mg/dL, sem diálise. A equipe deseja minimizar o risco de nefropatia induzida por contraste durante a investigação anatômica. Qual estratégia é a mais adequada?
Na doença renal avançada, o mapeamento inicial por ultrassonografia dúplex detalhada, complementado por arteriografia com volume mínimo de contraste ou uso de dióxido de carbono, minimiza o risco de nefropatia mantendo a possibilidade de revascularização. A angiotomografia com volume habitual de contraste expõe a nefrotoxicidade evitável. A arteriografia com grande volume de contraste agrava o mesmo risco. O gadolínio em dose alta é evitado por risco de fibrose sistêmica nefrogênica. Não investigar e indicar amputação priva o paciente da chance de salvar o membro.
Homem, 64 anos, com claudicação intermitente e índice tornozelo-braquial de 0,66, sem dor em repouso ou lesões, deseja iniciar programa de caminhada, mas relata receio de piorar a circulação ao sentir dor durante o exercício. PA 136/82 mmHg, FC 74 bpm, sem angina, insuficiência cardíaca descompensada ou limitação osteomuscular. Já em uso de estatina e antiagregante, e parou de fumar há 3 meses. Qual orientação é a mais adequada?
O protocolo de exercício para claudicação prevê caminhar até dor de intensidade moderada, descansar até o alívio e retomar, em sessões de 30 a 45 minutos, ao menos três vezes por semana, o que estimula adaptações metabólicas e circulação colateral. Evitar qualquer dor elimina justamente o estímulo terapêutico. Caminhar apenas sem desconforto reduz demais a intensidade e o benefício. Exercícios de força máxima não substituem o treino aeróbico de marcha. O repouso até revascularização agrava o descondicionamento em paciente sem indicação atual de intervenção.
Homem, 70 anos, com infarto do miocárdio prévio e doença arterial periférica com claudicação após 300 metros, é avaliado em consulta. PA 138/84 mmHg, FC 78 bpm, índice tornozelo-braquial de 0,68. Está em uso de ácido acetilsalicílico, estatina e inibidor da enzima conversora, sem betabloqueador por receio da equipe quanto a agravar a claudicação do paciente. Qual a conduta mais adequada?
Betabloqueadores não agravam significativamente a claudicação e trazem benefício de mortalidade após infarto, devendo ser introduzidos nesse paciente. Manter a ausência definitiva do fármaco priva o coronariopata de terapia comprovada. Vasodilatadores diretos não substituem betabloqueadores e podem causar taquicardia reflexa. Suspender a estatina retira o fármaco que reduz eventos e melhora desfechos também no território periférico. Condicionar a terapia cardíaca à revascularização periférica inverte prioridades, já que a claudicação não é incapacitante.
Homem, 68 anos, submetido a amputação transmetatarsiana há 3 semanas por isquemia com necrose de antepé, apresenta coto com bordas necróticas e ausência de tecido de granulação. PA 132/78 mmHg, FC 78 bpm, sem febre. Índice tornozelo-braquial de 0,38 no membro operado, com pressão transcutânea de oxigênio de 14 mmHg no coto. Sem sinais de infecção sistêmica no momento. Qual a conduta mais adequada?
Coto que não cicatriza com pressão transcutânea de oxigênio muito baixa e índice tornozelo-braquial reduzido indica perfusão insuficiente, e a conduta é avaliar revascularização para permitir a cicatrização e evitar amputação mais proximal. Apenas trocar o curativo ignora a causa vascular do insucesso. O antibiótico prolongado não substitui a correção da perfusão e não há infecção sistêmica. A amputação transfemoral imediata sacrifica o joelho sem tentar revascularizar. Manter observação por mais 60 dias perpetua uma ferida que não tem condições hemodinâmicas de cicatrizar.
Homem, 62 anos, com dor em panturrilhas ao caminhar longas distâncias, apresenta índice tornozelo-braquial em repouso de 0,95 bilateralmente. PA 138/84 mmHg, FC 74 bpm, pulsos pediosos palpáveis. Após teste em esteira até o surgimento da dor, o índice cai para 0,62 à direita e 0,68 à esquerda, com recuperação lenta dos valores basais ao longo de vários minutos de repouso. Qual a interpretação mais adequada?
A queda significativa do índice após exercício, com recuperação lenta, desmascara doença arterial periférica hemodinamicamente significativa em paciente com índice de repouso limítrofe, sendo o teste com esforço indicado exatamente nesse cenário. Concluir ausência de doença ignora a resposta ao exercício. A doença venosa crônica não altera o índice tornozelo-braquial. A claudicação neurogênica não produz queda do índice após esforço. Atribuir a erro técnico despreza um padrão reprodutível e bem descrito.
Homem, 82 anos, com isquemia crítica de membro inferior, demência moderada, insuficiência cardíaca em classe funcional III e doença renal crônica avançada. PA 118/70 mmHg, FC 84 bpm, com necrose de dois pododáctilos e dor mal controlada. Família relata piora funcional progressiva no último ano, com dependência crescente para atividades básicas de vida diária. Qual a conduta mais adequada?
Em paciente idoso com múltiplas comorbidades e declínio funcional, a decisão deve ser compartilhada, ponderando revascularização, amputação primária ou abordagem paliativa conforme objetivos de cuidado, prognóstico e controle de sintomas. Indicar revascularização a todos ignora o risco e a limitada perspectiva funcional. Amputar sem discutir com a família desrespeita o processo decisório. Manter apenas curativos sem discutir opções deixa dor mal controlada e necrose progressiva sem plano definido. O transplante de membro não é opção terapêutica disponível nesse contexto.
Homem, 72 anos, com claudicação intermitente após 100 metros, apresenta piora progressiva da distância percorrida no último mês. PA 132/78 mmHg, FC 96 bpm, índice tornozelo-braquial estável em 0,68, sem mudança em relação a exame de 6 meses atrás. Hemoglobina caiu de 13,4 para 8,8 g/dL (VR 13–17), com ferritina de 8 ng/mL e sangue oculto positivo nas fezes. Qual a conduta mais adequada?
A piora sintomática com índice tornozelo-braquial inalterado aponta fator sistêmico, e a anemia ferropriva reduz a oferta de oxigênio, agravando a claudicação, devendo ser investigada quanto à origem e tratada. Indicar revascularização sem piora anatômica expõe a riscos sem corrigir a causa. Aumentar o antiagregante não melhora a oferta de oxigênio e pode agravar o sangramento digestivo. A anticoagulação plena é ainda mais arriscada nesse contexto. A amputação eletiva é conduta absolutamente inadequada em membro viável com claudicação.
Homem, 70 anos, com isquemia crítica e necessidade de enxerto femoropoplíteo infragenicular, teve mapeamento venoso mostrando safena magna ipsilateral previamente retirada para revascularização miocárdica e safena contralateral de calibre insuficiente. PA 134/80 mmHg, FC 76 bpm. Risco cirúrgico aceitável, sem infecção ativa e com bom leito distal ao estudo angiográfico. Qual a alternativa de conduto mais adequada?
Na ausência de safena magna adequada, veias alternativas como safena parva, veia cefálica ou basílica devem ser consideradas antes da prótese, pois mantêm melhor patência em posição infragenicular. Optar por prótese sem avaliar outras veias abre mão de melhor resultado. A amputação primária é inadequada em membro com bom leito distal e possibilidade de revascularização. A simpatectomia lombar isolada tem papel muito limitado e não substitui a revascularização. Manter tratamento clínico exclusivo na isquemia crítica leva à perda do membro.
Homem, 62 anos, com claudicação de nádega e coxa esquerdas limitante para o trabalho, apesar de 6 meses de exercício supervisionado e tratamento clínico otimizado. PA 138/84 mmHg, FC 74 bpm, pulso femoral esquerdo reduzido. Angiotomografia mostra estenose focal de 4 cm em artéria ilíaca comum esquerda, sem calcificação circunferencial grave e com leito distal preservado. Qual a estratégia de revascularização mais adequada?
Lesão ilíaca focal e curta, com bom leito distal, é indicação de tratamento endovascular com angioplastia e stent, que oferece excelentes resultados e baixa morbidade. O enxerto aortobifemoral é reservado a doença aortoilíaca extensa e difusa, com maior morbidade. O enxerto axilofemoral é opção extra-anatômica para pacientes de altíssimo risco cirúrgico ou com abdome hostil. A amputação primária é absurda em membro viável com claudicação. A simpatectomia lombar não corrige a obstrução nem melhora a claudicação de forma significativa.
Homem, 78 anos, com doença aortoilíaca extensa e isquemia crítica bilateral, apresenta DPOC grave, insuficiência cardíaca e múltiplas laparotomias prévias com aderências. PA 128/76 mmHg, FC 82 bpm, VEF1 de 32% do previsto. Risco proibitivo para abordagem transabdominal, e a anatomia não permite tratamento endovascular satisfatório após avaliação em centro especializado. Qual a alternativa cirúrgica mais adequada?
Em paciente de altíssimo risco com abdome hostil e anatomia inadequada para tratamento endovascular, o enxerto axilobifemoral extra-anatômico permite revascularizar os membros evitando a laparotomia e o pinçamento aórtico. O enxerto aortobifemoral transabdominal é justamente o que se pretende evitar pelo risco proibitivo. A amputação bilateral primária é medida extrema, considerada apenas se não houver alternativa de revascularização. A simpatectomia lombar não resolve isquemia crítica. O tratamento clínico com exercícios não se aplica à isquemia crítica, na qual leva à perda dos membros.
Homem, 34 anos, não tabagista, sem diabetes ou dislipidemia, apresenta claudicação de panturrilha esquerda progressiva há 6 meses. PA 122/76 mmHg, FC 68 bpm, índice tornozelo-braquial de 0,68 à esquerda e normal à direita. Sem sopros abdominais, com pulsos femorais amplos. Angiotomografia mostra oclusão segmentar da artéria poplítea, sem calcificações ou placas ateroscleróticas típicas. Qual investigação adicional é a mais adequada?
Doença arterial em paciente jovem sem fatores de risco e sem placas típicas exige investigar causas não ateroscleróticas, como aprisionamento da artéria poplítea, cisto adventicial, vasculites, trombofilias e embolia paradoxal. Iniciar estatina e encerrar a investigação deixa a causa sem esclarecimento. Solicitar apenas exames metabólicos é insuficiente diante de anatomia atípica. A amputação eletiva é conduta absurda em claudicação com membro viável. Anticoagular permanentemente sem definir a causa expõe a risco hemorrágico sem tratar o mecanismo.
Homem, 66 anos, com doença arterial periférica sintomática e índice tornozelo-braquial de 0,64, sem eventos coronarianos ou cerebrovasculares prévios. PA 142/86 mmHg, FC 74 bpm, LDL-colesterol 132 mg/dL, hemoglobina glicada de 7,6%, tabagista. Assintomático do ponto de vista cardíaco, com ECG sem alterações e boa capacidade funcional para atividades cotidianas. Como deve ser classificado o risco cardiovascular desse paciente?
A doença arterial periférica é manifestação de aterosclerose sistêmica e classifica o paciente como de risco muito alto, equivalente à prevenção secundária, com metas agressivas de LDL, antiagregação, controle glicêmico e pressórico e cessação do tabagismo. Considerar risco baixo por ausência de eventos coronarianos ignora a doença aterosclerótica já estabelecida. Classificar como intermediário subestima o risco. Condicionar a classificação à coronariografia é desnecessário, pois o diagnóstico vascular periférico já é suficiente. Aguardar isquemia crítica para intensificar o tratamento perde a janela de prevenção.
Homem, 62 anos, no primeiro dia de pós-operatório de enxerto femoropoplíteo por isquemia crítica, apresenta edema importante do membro revascularizado, com dor moderada e pele tensa, porém com pulsos distais amplos e enchimento capilar rápido. PA 128/78 mmHg, FC 84 bpm, sem febre. Creatinoquinase discretamente elevada e sem alterações da sensibilidade ou da mobilidade. Qual a explicação mais provável para o edema?
O edema de reperfusão é frequente após revascularização de membro cronicamente isquêmico, decorrente do aumento da permeabilidade capilar e da hiperemia, com pulsos presentes e sem sinais de compartimento tenso ou déficit neurológico. A trombose do enxerto cursaria com perda de pulsos e recorrência da isquemia. A síndrome compartimental instalada apresentaria dor desproporcional ao estiramento passivo e alterações neurológicas. A infecção de sítio cirúrgico teria febre e sinais flogísticos. A trombose venosa profunda extensa poderia causar edema, mas exigiria confirmação por Doppler e não é a explicação mais provável nesse contexto imediato.
Homem, 72 anos, com claudicação intermitente e insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 32%, classe funcional II. PA 118/72 mmHg, FC 68 bpm, índice tornozelo-braquial de 0,62, sem dor em repouso ou lesões. Está em uso de terapia otimizada para insuficiência cardíaca, estatina e antiagregante, e mantém dificuldade para caminhar, limitando sua participação em programa de reabilitação. Qual fármaco antianginoso periférico é contraindicado nesse paciente?
O cilostazol é contraindicado na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, por ser inibidor da fosfodiesterase-3, classe associada a aumento de mortalidade nessa população. A estatina é indicada e reduz eventos. O ácido acetilsalicílico compõe a prevenção secundária. O inibidor da enzima conversora é pilar do tratamento da insuficiência cardíaca. O betabloqueador cardiosseletivo é indicado na insuficiência cardíaca e não agrava significativamente a claudicação.
Homem, 70 anos, diabético em diálise, com isquemia crítica e úlcera em antepé. PA 138/82 mmHg, FC 80 bpm. Angiografia mostra doença difusa e calcificada das artérias infrapoplíteas, com apenas uma artéria distal pérvia e leito plantar comprometido. Sem veia autóloga adequada disponível e com risco cirúrgico elevado por comorbidades associadas ao quadro dialítico. Qual a estratégia mais adequada?
Na doença infrapoplítea difusa, com risco cirúrgico elevado e ausência de veia adequada, a revascularização endovascular do vaso que irriga o território da lesão, orientada pelo conceito de angiossoma, é a estratégia mais adequada para tentar salvar o membro. A prótese sintética infragenicular tem patência ruim e é opção de exceção. A amputação transfemoral primária é desproporcional antes de tentar revascularizar. A simpatectomia lombar isolada não melhora significativamente a perfusão na isquemia crítica. O tratamento clínico com exercícios não se aplica à isquemia crítica com úlcera.
Homem, 67 anos, diabético há 18 anos e tabagista, com dor em panturrilha ao caminhar duas quadras há 10 meses, aliviada pelo repouso. PA 142x84 mmHg, FC 76 bpm. Pulsos pediosos e tibiais posteriores ausentes bilateralmente, pele fina e sem pelos nas pernas, sem úlceras. Índice tornozelo-braquial de 0,62 à direita e 0,58 à esquerda. Exames: HbA1c 8,2%; LDL-c 128 mg/dL; creatinina 1,1 mg/dL. Qual a conduta inicial?
A claudicação intermitente com índice tornozelo-braquial entre 0,4 e 0,9 caracteriza doença arterial periférica sem isquemia crítica, e o tratamento inicial reúne cessação do tabagismo, programa de exercício supervisionado, estatina de alta intensidade, antiagregante e controle glicêmico e pressórico. A revascularização é reservada a sintomas incapacitantes refratários ou isquemia crítica. A anticoagulação plena não tem indicação e aumenta o sangramento. A arteriografia é exame invasivo, indicado apenas quando se planeja intervenção. Evitar caminhadas é o oposto da conduta, pois o exercício aumenta a distância percorrida.
Homem, 71 anos, diabético e tabagista, refere dor em pé direito em repouso há 6 semanas, que piora à noite e melhora ao pendurar o membro para fora da cama. Há úlcera em maléolo lateral há 3 semanas, sem sinais de infecção. PA 142x84 mmHg, FC 78 bpm. Os pulsos poplíteo e distais estão ausentes à direita, com índice tornozelo-braquial de 0,35 e enchimento capilar lentificado nos pododáctilos. Qual a conduta indicada?
O encaminhamento vascular para revascularização, associado ao controle rigoroso dos fatores de risco, é a conduta na isquemia crítica de membro, definida por dor em repouso e lesão trófica com índice tornozelo-braquial muito reduzido. A amputação primária é reservada ao membro inviável ou a doente sem possibilidade de revascularização. Curativo e antibiótico sem investigar a perfusão não permitem a cicatrização da úlcera isquêmica. A anticoagulação isolada não trata a doença arterial obstrutiva crônica. Elevar o membro reduz ainda mais a perfusão distal e agrava a dor isquêmica.
Homem, 68 anos, diabético, em hemodiálise há cinco anos, apresenta úlcera em antepé direito de difícil cicatrização há dois meses. PA 138/84 mmHg, FC 78 bpm. Os pulsos pediosos são de difícil palpação e o índice tornozelo-braquial é de 1,4, aparentemente normal ou elevado. Há calcificação vascular extensa nas radiografias simples dos membros inferiores do paciente. Qual a interpretação do índice tornozelo-braquial nesse caso?
A calcificação da média arterial, comum em diabéticos e dialíticos, torna os vasos incompressíveis e eleva falsamente o índice tornozelo-braquial, de modo que valores acima de 1,3 não afastam doença arterial obstrutiva, exigindo métodos como índice dedo-braquial ou avaliação de ondas Doppler. Interpretar o índice como normal daria falsa segurança diante de uma úlcera isquêmica. A fístula em membro superior não eleva a pressão do tornozelo dessa forma. A insuficiência venosa não altera esse índice. A limitação não é exclusiva de diabéticos, atingindo também dialíticos.
Homem de 64 anos, fumante, sente dor na panturrilha após caminhar 150 metros, que cessa poucos minutos após parar. Não há dor em repouso nem úlcera. Pulsos distais são reduzidos e índice tornozelo-braquial é 0,62. Qual é o diagnóstico mais provável?
Dor reprodutível ao esforço, alívio com repouso e índice baixo indicam limitação arterial crônica. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease
Homem de 64 anos, fumante, sente dor na panturrilha após caminhar 150 metros, que cessa poucos minutos após parar. Não há dor em repouso nem úlcera. Pulsos distais são reduzidos e índice tornozelo-braquial é 0,62. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
A claudicação sem ameaça imediata ao membro permite tratamento clínico inicial e decisão compartilhada sobre intervenção. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease
Homem de 64 anos, fumante, sente dor na panturrilha após caminhar 150 metros, que cessa poucos minutos após parar. Não há dor em repouso nem úlcera. Pulsos distais são reduzidos e índice tornozelo-braquial é 0,62. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
O índice compara pressões e apoia doença arterial, devendo ser interpretado com cautela em artérias não compressíveis. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease
Homem de 64 anos, fumante, sente dor na panturrilha após caminhar 150 metros, que cessa poucos minutos após parar. Não há dor em repouso nem úlcera. Pulsos distais são reduzidos e índice tornozelo-braquial é 0,62. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A demanda muscular supera o fluxo disponível, produzindo dor isquêmica de esforço. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease
Adulto apresenta ferida distal de difícil cicatrização, pulsos fracos e doença arterial crônica documentada, sem início súbito. Qual diagnóstico é mais provável?
Hipoperfusão crônica pode comprometer cicatrização. Claudicação reprodutível e pulsos diminuídos sugerem doença arterial; índice tornozelo-braquial e exames vasculares complementam avaliação. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease
Paciente com diabetes e tabagismo tem dor de esforço nos membros inferiores e índice tornozelo-braquial de 0,62. Qual diagnóstico é mais provável?
O índice reduzido apoia doença arterial periférica. Claudicação reprodutível e pulsos diminuídos sugerem doença arterial; índice tornozelo-braquial e exames vasculares complementam avaliação. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease
Homem tabagista sente dor na panturrilha ao caminhar distância previsível, com alívio ao parar; pulsos distais estão reduzidos. Qual diagnóstico é mais provável?
Claudicação intermitente é típica de doença arterial crônica. Claudicação reprodutível e pulsos diminuídos sugerem doença arterial; índice tornozelo-braquial e exames vasculares complementam avaliação. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease
Homem com aterosclerose relata claudicação há meses e redução progressiva da distância de marcha, com fluxo arterial diminuído. Qual diagnóstico é mais provável?
O curso gradual favorece doença arterial crônica. Claudicação reprodutível e pulsos diminuídos sugerem doença arterial; índice tornozelo-braquial e exames vasculares complementam avaliação. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease
Homem tabagista com doença arterial crônica tem limitação por claudicação, mas sem ameaça ao membro e sem tentativa de terapia estruturada. Qual estratégia corresponde à prioridade do caso?
Exercício e tratamento clínico são componentes iniciais essenciais. Controle de risco cardiovascular, terapia medicamentosa e exercício integram tratamento inicial de claudicação sem ameaça imediata ao membro. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease/treatment
Paciente tem claudicação estável, sem dor em repouso ou lesão trófica, e ainda não iniciou tratamento clínico ou exercício estruturado. Qual estratégia corresponde à prioridade do caso?
O manejo inicial inclui prevenção cardiovascular e exercício. Controle de risco cardiovascular, terapia medicamentosa e exercício integram tratamento inicial de claudicação sem ameaça imediata ao membro. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease/treatment
Adulto com claudicação estável deseja melhorar marcha; não tem isquemia em repouso, feridas ou indicação imediata de revascularização. Qual estratégia corresponde à prioridade do caso?
Exercício estruturado e controle clínico devem ser implementados. Controle de risco cardiovascular, terapia medicamentosa e exercício integram tratamento inicial de claudicação sem ameaça imediata ao membro. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease/treatment
Pessoa com claudicação reprodutível tem perfusão suficiente em repouso e pele íntegra, sem tratamento de risco cardiovascular otimizado. Qual estratégia corresponde à prioridade do caso?
O quadro estável permite começar por medidas clínicas e exercício. Controle de risco cardiovascular, terapia medicamentosa e exercício integram tratamento inicial de claudicação sem ameaça imediata ao membro. Referência: https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease/treatment
Um paciente com doença arterial periférica melhora da distância de caminhada e pergunta se o tratamento pode se limitar ao alívio da dor na perna. Qual objetivo deve permanecer no plano de cuidado?
O tratamento da doença arterial periférica inclui controle de risco cardiovascular, além de sintomas, função e preservação do membro. A melhora da claudicação não elimina a doença sistêmica subjacente. Referência: NHLBI/NIH. Peripheral Artery Disease: Treatment. https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease/treatment
Na avaliação de dor em membros inferiores, o médico compara claudicação arterial e sintomas por compressão neural. Qual padrão favorece a origem arterial no contexto apropriado?
Na claudicação arterial, a demanda muscular supera o aporte durante o exercício, e o repouso reduz essa demanda. Sintomas neurais podem depender mais de postura e movimentos da coluna. Referência: NHLBI/NIH. Peripheral Artery Disease: Diagnosis. https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease/diagnosis
Uma pessoa apresenta desconforto reprodutível na panturrilha durante caminhada, mas a avaliação pressórica em repouso é pouco esclarecedora. Qual exame funcional pode ajudar a relacionar o sintoma à limitação arterial induzida pelo esforço?
A comparação após exercício pode revelar queda de pressão distal relacionada à demanda, contribuindo para esclarecer sintomas quando o exame em repouso é inconclusivo. Referência: NHLBI/NIH. Peripheral Artery Disease: Diagnosis. https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease/diagnosis
Ao discutir revascularização de uma obstrução arterial extensa, a equipe compara angioplastia com cirurgia de derivação. Qual descrição corresponde ao princípio de um bypass arterial?
A derivação utiliza um conduto vascular para levar sangue além da obstrução. A escolha em relação à angioplastia depende de anatomia, condições clínicas e objetivos do tratamento. Referência: NHLBI/NIH. Peripheral Artery Disease: Treatment. https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease/treatment
Um homem com dor na panturrilha desencadeada por caminhada apresenta índice tornozelo-braquial de 0,62 no membro sintomático, com técnica adequada. Qual significado fisiológico sustenta a suspeita de doença arterial periférica?
O índice compara pressões no tornozelo e no braço. Um valor reduzido, como o descrito, apoia limitação do fluxo arterial no contexto clínico apropriado. Referência: NHLBI/NIH. Peripheral Artery Disease: Diagnosis. https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease/diagnosis
Um paciente com doença arterial periférica inicia estatina e relata que a dor ao caminhar não desapareceu no primeiro dia. Qual explicação descreve o principal objetivo dessa prescrição?
Estatinas integram a redução de risco cardiovascular e o manejo da aterosclerose. Não devem ser apresentadas como analgésicos de efeito imediato sobre a claudicação. Referência: NHLBI/NIH. Peripheral Artery Disease: Treatment. https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease/treatment
Uma mulher com claudicação estável, sem dor em repouso nem lesões ameaçadoras do membro, teme que qualquer caminhada piore a doença. Qual estratégia integra o tratamento conservador em casos selecionados?
Treinamento estruturado pode melhorar capacidade de caminhada e qualidade de vida. O plano deve ser adaptado à condição clínica e não confundido com exercício forçado diante de ameaça aguda ao membro. Referência: NHLBI/NIH. Peripheral Artery Disease: Treatment. https://www.nhlbi.nih.gov/health/peripheral-artery-disease/treatment
Utilizando a maior pressão braquial como denominador e os valores do gráfico como as maiores pressões de cada tornozelo, qual o ITB direito?
A maior braquial é 140 mmHg; ITB direito=70/140=0,50.
Com a mesma convenção, qual é o ITB esquerdo?
A pressão esquerda de tornozelo é 126; dividindo por 140, resulta em 0,90.
Qual lado apresenta redução hemodinâmica mais importante em repouso?
A pressão de tornozelo é muito menor em relação à maior braquial, com ITB 0,50.
Qual conclusão sobre o membro direito não pode ser obtida somente deste gráfico?
O ITB detecta repercussão hemodinâmica, mas não mapeia sozinho o segmento lesionado.
Em paciente com dor na panturrilha direita ao caminhar, qual diagnóstico é apoiado pelos valores?
ITB reduzido no membro sintomático sustenta limitação arterial.
O equipamento sobre o dorso do pé é usado para detectar qual sinal?
O Doppler portátil auxilia a detectar retorno do fluxo durante a medida da pressão sistólica.
Diabético com úlcera tem ITB de 1,55 e pulsos pouco palpáveis. Qual interpretação evita considerar perfusão normal pelo número alto?
Calcificação medial pode elevar artificialmente ITB; medidas alternativas ajudam a avaliar perfusão.
Se pressão do tornozelo é 84 mmHg e a braquial de referência é 140 mmHg, qual ITB resulta?
O índice é 84 dividido por 140, igual a 0,60.
Há claudicação típica, mas ITB de repouso é normal e as artérias são compressíveis. Qual exame funcional pode revelar limitação não vista em repouso?
Queda do índice após esforço pode revelar doença arterial em sintomas típicos com repouso não diagnóstico.
O ITB compara pressão no tornozelo com pressão em qual membro?
O denominador usa pressão braquial de referência conforme técnica padronizada.
O pé mostrado associa-se a dor em repouso e pulsos distais reduzidos. Qual mecanismo é mais compatível? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Lesão necrótica distal associada a dor em repouso e redução de pulsos sugere isquemia.
Qual achado da fotografia sugere perda de viabilidade tecidual distal? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
A escara distal é compatível com necrose seca, a ser integrada à avaliação de perfusão.
Na lesão seca e estável da imagem, sem infecção, qual decisão deve preceder desbridamento amplo eletivo? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Remover tecido em membro mal perfundido pode criar ferida incapaz de cicatrizar; planejamento vascular é central.
Um diabético apresenta o pé da figura e índice tornozelo-braquial de 1,55, apesar dos sinais de isquemia. Qual interpretação é adequada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Calcificação medial pode tornar o índice pouco confiável; valor alto não garante perfusão adequada.
Qual achado extraósseo aparece na radiografia da perna? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
As opacidades lineares em partes moles são compatíveis com calcificação vascular.
Qual contexto clínico se associa frequentemente a calcificação arterial importante e dificuldade de compressão dos vasos? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Essas condições favorecem calcificação medial e podem interferir nas medidas de pressão no tornozelo.
Um diabético com a imagem tem ferida que não cicatriza e índice tornozelo-braquial de 1,65. Qual interpretação é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Valores muito altos não asseguram fluxo normal nesse contexto.
Qual medida pode ajudar a esclarecer a perfusão quando o ITB está elevado por calcificação? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.
Artérias digitais costumam ser menos afetadas pela incompressibilidade e ajudam a avaliar perfusão.
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em 7 dias
Escreva de memória: as quatro faixas do ITB com a interpretação de cada uma; a correspondência completa entre Fontaine e Rutherford; e os quatro graus da classificação de Rutherford para isquemia aguda com a conduta de cada um. Depois responda em uma frase: por que um ITB de 1,5 num diabético com úlcera é pior notícia do que um ITB de 0,7?
em 30 dias
Pegue três vinhetas de dor na perna ao caminhar e classifique cada uma em três linhas: (1) é claudicação vascular, pseudoclaudicação ou outra coisa — e qual achado decidiu; (2) se vascular, qual Fontaine e qual território pela topografia da dor; (3) conduta na próxima consulta. Se travar na conduta, o que falta não é a classificação — é responder se a dor existe em repouso e se já houve tratamento clínico otimizado.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 66 anos, tabagista, chega ao ambulatório queixando dor na panturrilha direita que aparece sempre depois de dois quarteirões e passa quando ele para. Conduza: caracterize a dor e a distância, procure a topografia pelo exame dos pulsos, decida qual exame confirma o diagnóstico e defina o que ele leva de prescrição para casa. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.