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Câncer colorretal

Rastreamento, estadiamento TNM e as decisões cirúrgicas. O rastreamento brasileiro mudou em 2026 — e a idade de início não é a americana.

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Questão de abertura

Homem de 54 anos, tabagista, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Nega queixas. PA 132/84 mmHg, IMC 27 kg/m². Refere que o pai teve câncer de intestino aos 60 anos. Considerando as recomendações de rastreamento para a população brasileira na atenção primária, qual conduta de rastreio de câncer colorretal é a mais adequada para este paciente assintomático?

Como esse tema cai

Câncer colorretal é tema de prova em três frentes distintas, e a banca costuma escolher uma por questão: o rastreamento (epidemiologia e saúde pública), o estadiamento TNM (que vira aritmética de estágio) e a cirurgia (margem, linfonodo, quem opera antes e quem irradia antes). Este capítulo trata as três na ordem em que o paciente as encontra.

Existe uma novidade que muda o gabarito: em 2026 o Brasil incorporou o teste imunoquímico fecal ao SUS e publicou diretrizes nacionais de rastreamento com oito recomendações formais. Elas fixam idade, método, ponto de corte e intervalo — e a idade de início brasileira não é a americana. Quem estudou por material internacional vai marcar 45 anos onde a resposta esperada no Brasil é 50.

No estadiamento, quase toda pegadinha mora em dois lugares: no N, que atropela o T (qualquer linfonodo acometido joga o caso para o estádio III, mesmo com tumor superficial), e no T4b sem linfonodo, que parece avançado e continua sendo estádio II. Na cirurgia, os números que a prova cobra são poucos e fixos: 5 cm de margem no cólon, 12 linfonodos na peça, 2 cm de margem distal no reto.

O que muda decisão

Por que rastrear cólon funciona: a janela do pólipo

O câncer colorretal é o segundo mais incidente entre os homens no Brasil, com taxa de 28,62 casos por 100 mil, e a estimativa do INCA é de 53,8 mil casos novos por ano no triênio 2026-2028. A distribuição é desigual: entre homens, é o segundo tumor mais frequente no Sudeste (28,62 por 100 mil) e no Centro-Oeste (17,25), o terceiro no Sul (26,89) e o quarto no Nordeste (10,99) e no Norte (7,05). Entre mulheres, é o segundo mais frequente no Sudeste (28,88), no Sul (26,04) e no Centro-Oeste (16,92). Incidência e mortalidade vêm crescendo nos últimos dez anos.

O que torna este tumor especialmente adequado ao rastreamento não é a incidência — é a lesão precursora. A maioria dos adenocarcinomas colorretais nasce de um pólipo adenomatoso ou serrilhado avançado que leva anos para se tornar invasor. Isso abre uma janela em que a doença ainda não existe, mas o alvo já está lá e pode ser removido. É uma diferença importante em relação ao rastreamento de mama, por exemplo: aqui o exame não apenas antecipa o diagnóstico, ele reduz a incidência da doença, porque retira o precursor.

O segundo fato que sustenta o rastreamento é mecânico: ao crescer, o pólipo sofre erosões e sangra de forma intermitente, em quantidade pequena demais para ser vista. Esse sangue oculto é exatamente o que o teste fecal procura. Ele não diagnostica nada — apenas separa quem precisa de colonoscopia de quem não precisa, e é por isso que a estratégia inteira depende de um segundo tempo endoscópico funcionando.

Os números de efeito são consistentes. Na análise por protocolo do estudo NordICC, conduzido na Polônia, Noruega e Suécia, o rastreamento com colonoscopia reduziu a incidência de câncer colorretal em 31% e a mortalidade em 50%. Numa coorte do programa italiano de rastreamento com teste imunoquímico bienal, houve redução de incidência de 33% entre homens e 21% entre mulheres, e redução de mortalidade por câncer colorretal de 65% e 54%, respectivamente. Repare que o desfecho medido é sempre mortalidade específica pelo câncer rastreado — nenhum ensaio randomizado demonstrou redução de mortalidade geral, e isso não é uma falha do rastreamento: o câncer colorretal representa uma fração pequena de todas as causas de morte, de modo que a mortalidade geral é um desfecho insensível, como reconhecem a USPSTF, a OMS e a AHRQ.

Corte da parede do cólon em três momentos: mucosa normal, pólipo adenomatoso pediculado com parede muscular íntegra e lesão séssil que rompeu a muscular da mucosa e infiltra a submucosa. — A sequência adenoma-carcinoma é a janela que o rastreamento explora: enquanto a lesão está pediculada e a muscular própria intacta, retirá-la evita o câncer em vez de apenas antecipar o diagnóstico.

O que mudou em 2026: o SUS passou a rastrear com FIT

O teste imunoquímico fecal (FIT) é o exame de referência do rastreamento do câncer colorretal no SUS: anunciado em maio de 2026, entrou na tabela de procedimentos em 10 de agosto de 2026, para pessoas assintomáticas de 50 a 75 anos, a cada dois anos. A norma vale desde a publicação; o registro nos sistemas do SUS começa no mês seguinte. O respaldo técnico são as Diretrizes Brasileiras do Rastreamento do câncer de cólon e reto, elaboradas pelo INCA e submetidas à consulta pública pela Conitec em março de 2026, com oito recomendações formais. Vale decorar o conjunto, porque ele responde praticamente qualquer questão de rastreamento numa prova brasileira.

Recomendação 1: usar pesquisa de sangue oculto nas fezes como método de rastreamento em adultos assintomáticos de risco padrão (recomendação forte, evidência de certeza moderada). Recomendação 2: usar o FIT, e não o teste baseado em guaiaco (recomendação forte, evidência de certeza alta). Recomendação 3: o FIT pode ser qualitativo ou quantitativo (condicional). Recomendação 4: ponto de corte de 50 ng/mL, equivalente a aproximadamente 10 µg de hemoglobina por grama de fezes (recomendação forte, evidência de certeza alta).

Recomendação 5: iniciar aos 50 anos (condicional, evidência de certeza moderada). Recomendação 6: encerrar aos 75 anos (condicional, evidência de certeza moderada). Recomendação 7: periodicidade bienal (condicional, evidência de certeza baixa). Recomendação 8: colonoscopia para avaliação diagnóstica após FIT positivo (recomendação forte). Guarde o padrão: o método é forte, as idades e o intervalo são condicionais — e é exatamente aí que mora a divergência com as sociedades.

Por que o FIT e não a colonoscopia como porta de entrada, se a colonoscopia é o padrão-ouro? Porque a estratégia populacional é limitada pela adesão, não pela acurácia. No ensaio TARGET-C, com 19.373 participantes de 50 a 74 anos, a adesão foi de 99,3% no grupo FIT contra 42,3% no grupo designado à colonoscopia. A colonoscopia detectou mais câncer por exame realizado (OR 1,30; IC 95% 1,01-1,65), mas um exame que metade da população não faz não protege a população. Some-se que o FIT dispensa preparo, sedação, equipamento e médico para a coleta.

Por que o FIT e não o guaiaco? O teste de guaiaco exige coleta em três dias consecutivos, impõe restrição alimentar e não distingue a origem do sangramento. O FIT usa anticorpo contra a porção globina da hemoglobina humana: não há reação cruzada com hemoglobina de outros animais, o que dispensa a dieta, e a globina é degradada por enzimas digestivas no trato gastrointestinal superior, o que torna o teste mais específico para sangramento de cólon e reto. Basta uma amostra.

Sobre o desempenho no ponto de corte adotado: com limite de 10 µg/g (50 ng/mL), a sensibilidade para câncer colorretal é de cerca de 80% e a especificidade de 91%; para adenoma avançado, a sensibilidade cai para cerca de 31%. Esse ponto de corte foi escolhido justamente por maximizar a sensibilidade, aceitando ligeira perda de especificidade — a diretriz prefere falso-positivo, que gera uma colonoscopia a mais, a falso-negativo, que gera um câncer perdido. A diretriz determina que o ponto de corte seja monitorado e eventualmente reavaliado com dados nacionais.

Quem é risco padrão — e quem sai do rastreamento populacional

As recomendações valem para uma população estreita e bem definida, e a prova gosta de testar quem está fora dela. Risco padrão é o indivíduo sem diagnóstico prévio de câncer colorretal, de pólipos adenomatosos ou de doença inflamatória intestinal, e sem diagnóstico pessoal ou histórico familiar de distúrbio genético que predisponha a alto risco ao longo da vida, como síndrome de Lynch ou polipose adenomatosa familiar. Quem tem qualquer um desses itens não entra no programa populacional — entra em vigilância especializada, com método, idade e intervalo próprios.

O segundo grupo excluído é o dos sintomáticos, e essa é a distinção conceitual mais cobrada do tema: rastreamento é exame em pessoa assintomática; diagnóstico precoce é investigação de pessoa com sintoma. Os sintomas que tiram o paciente do rastreamento e o mandam direto para investigação são dor abdominal localizada ou generalizada, alteração do hábito intestinal, perda de peso sem outra causa, hematoquezia, enterorragia, anemia ferropriva e suboclusão intestinal. No câncer de reto, acrescente dor retal de caráter neuropático, tenesmo, sangramento retal e massa retal.

A regra prática é dura e vale mesmo com rastreamento recente: pessoa sintomática deve ser avaliada para excluir câncer avançado e encaminhada ao serviço especializado, independentemente do intervalo desde o último exame de rastreamento. Um FIT negativo há seis meses não absolve uma hematoquezia nova.

Há uma terceira situação que a prova adora: o paciente que já fez colonoscopia. Se a colonoscopia foi completa e de qualidade — visibilidade adequada, preparo adequado, pólipos retirados quando presentes —, repete-se a colonoscopia apenas após 10 anos, desde que o indivíduo permaneça assintomático e sem novos fatores de risco. E, durante esse intervalo, não há indicação de FIT. O teste fecal destina-se a quem ainda não foi submetido à colonoscopia ou participa de programa populacional baseado em método não invasivo; repetir FIT em quem tem colonoscopia recente e normal só gera falso-positivo e colonoscopia desnecessária.

No outro extremo da faixa, o rastreamento termina aos 75 anos. O motivo não é apenas custo: uma metanálise de estudos observacionais mostrou que, acima dos 75 anos, a colonoscopia carrega risco significativamente maior de idas ao pronto-socorro (OR 2,01), hospitalização (OR 3,08), perfuração (OR 5,25) e sangramento (OR 2,07) em comparação com indivíduos mais jovens. Como o benefício absoluto deixa de ser demonstrável nessa faixa e os danos crescem, o balanço se inverte. A própria diretriz admite, citando referências internacionais, que a extensão até os 85 anos pode ser considerada caso a caso em idosos com boa condição funcional, sem comorbidade significativa, com expectativa de vida de pelo menos 10 anos e que nunca tenham sido rastreados.

Síndromes hereditárias: Amsterdam II, Bethesda e a imuno-histoquímica universal

A maioria dos casos de câncer colorretal é esporádica. Os grupos de risco aumentado são três: predisposição hereditária (polipose adenomatosa familiar e síndrome de Lynch, principalmente), doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e retocolite ulcerativa) e portadores de pólipos adenomatosos ou serrilhados avançados. Os demais fatores de risco são comportamentais: obesidade, sobrepeso, sedentarismo, consumo de álcool acima de 30 gramas de etanol por dia, tabagismo, excesso de carne vermelha e processada e baixa ingestão de frutas, legumes e verduras. Um número vale a pena guardar: cada porção de 50 gramas de carne processada consumida diariamente aumenta o risco em 18%, e a recomendação é evitar totalmente carne processada e limitar carne vermelha a 500 gramas de carne cozida por semana.

A síndrome de Lynch decorre de mutação germinativa em um dos quatro genes de reparo de erros de pareamento do DNA — MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2 — ou de deleções em EPCAM que silenciam a expressão de MSH2. O risco de câncer colorretal ao longo da vida chega a 80%, e a vigilância se faz com colonoscopia a partir dos 20 a 25 anos, repetida a cada 1 a 2 anos. Note a diferença de escala: o intervalo do rastreamento populacional é de dois anos com teste fecal; aqui é de um a dois anos com colonoscopia, começando 25 a 30 anos antes.

Os critérios de Amsterdam II são os clássicos, e se memorizam pela regra 3-2-1: três ou mais parentes com câncer associado à síndrome de Lynch, duas gerações sucessivas acometidas e pelo menos um diagnóstico antes dos 50 anos. Faltam dois itens que a prova costuma esconder na alternativa: um dos parentes deve ser parente de primeiro grau dos outros dois, e é preciso excluir polipose adenomatosa familiar. Todos os tumores devem ser confirmados por exame anatomopatológico. Repare que os cânceres não precisam ser todos colorretais — endométrio, ovário, estômago, intestino delgado e via urinária alta contam.

As Diretrizes de Bethesda Revisadas são mais frouxas de propósito, porque nasceram para capturar quem Amsterdam II perdia. São cinco situações: câncer colorretal diagnosticado antes dos 50 anos; presença de tumores sincrônicos ou metacrônicos associados à síndrome de Lynch; câncer colorretal com histologia sugestiva de instabilidade de microssatélites (infiltração linfocitária, reação tipo Crohn, diferenciação mucinosa ou por células em anel de sinete, padrão medular) em paciente com menos de 60 anos; câncer colorretal em paciente com um ou mais parentes de primeiro grau acometidos, sendo um diagnóstico antes dos 50 anos; e câncer colorretal em paciente com dois ou mais parentes de primeiro ou segundo grau acometidos, em qualquer idade.

Por que dois conjuntos de critérios, e por que o PCDT brasileiro acabou passando por cima de ambos? Porque a sensibilidade dos critérios de Amsterdam II para diagnosticar síndrome de Lynch é de apenas 22%, ainda que com especificidade de 98%. Traduzindo: eles quase nunca erram quando acusam, mas deixam passar quatro em cada cinco portadores. Por isso o PCDT recomenda imuno-histoquímica para avaliação da proficiência das enzimas de reparo em todos os pacientes com diagnóstico de adenocarcinoma de cólon e reto — não apenas nos que preenchem critério clínico. Se o perfil vier instável, investiga-se síndrome de Lynch. Os critérios continuam sendo cobrados em prova, mas a conduta atual é testar todo mundo.

Diagnóstico e estadiamento clínico: o que pedir e o que não pedir

O diagnóstico é sempre anatomopatológico. A amostra vem de biópsia endoscópica (colonoscopia ou retossigmoidoscopia), de punção guiada por imagem de uma lesão metastática, ou da análise direta da peça nos casos operados em urgência sem diagnóstico prévio. Não se inicia tratamento oncológico sem histologia.

Confirmado o diagnóstico, o estadiamento clínico é feito com tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve. O momento importa: esses exames devem ser feitos, sempre que possível, antes de qualquer intervenção terapêutica — cirurgia, quimioterapia ou radioterapia —, porque todas elas alteram o que a imagem mostra e, portanto, a conduta. Em paciente que não pode receber contraste iodado, ou quando a tomografia de abdome deixa dúvida sobre lesões metastáticas, complementa-se com ressonância magnética de abdome superior.

No câncer de reto há um exame adicional obrigatório: a ressonância magnética de pelve. É ela que avalia o risco de invasão e comprometimento da fáscia mesorretal, os vasos e os linfonodos mesorretais. Não é um refinamento acadêmico — é a informação que decide quem recebe radioterapia neoadjuvante e quem vai direto para a cirurgia. Reto sem ressonância de pelve é reto mal estadiado.

O PET-TC não é recomendado de rotina, nem para estadiamento nem para seguimento, porque não se mostrou superior aos demais métodos quanto a desfechos que mudem conduta. Pode ser empregado em caso selecionado, quando há metástase exclusivamente hepática e potencialmente ressecável. É um distrator frequente: a alternativa que oferece PET-TC no estadiamento inicial de rotina está errada.

Os exames laboratoriais incluem hemograma completo, bioquímica, função renal, enzimas hepáticas e canaliculares, bilirrubinas totais e frações e antígeno carcinoembrionário (CEA). O CEA pré-operatório acima de 5 mcg/L identifica pacientes com pior prognóstico — exceto aqueles cujos valores se normalizam após a cirurgia — e serve para monitorar eficácia da quimioterapia na doença metastática. O que ele não faz: rastrear e diagnosticar. Alternativa que propõe CEA como exame de rastreamento populacional ou como método diagnóstico está errada por definição.

Fecha o pacote a imuno-histoquímica das enzimas de reparo em todos os pacientes, como discutido acima. Ela cumpre dupla função: aponta quem deve ser investigado para síndrome de Lynch e informa a decisão sobre quimioterapia adjuvante no estádio II.

T, N e M: as definições exatas

O estadiamento usado é o da União Internacional Contra o Câncer (UICC), 8ª edição, praticamente sobreponível ao TNM da AJCC 8ª edição — que expandiu a classificação para além dos sítios anatômicos, incorporando grau histológico e perfil imuno-histoquímico como fatores prognósticos.

O T do câncer colorretal é profundidade de invasão, não tamanho. Esse é o primeiro erro conceitual do tema: um tumor de 8 cm de extensão limitado à submucosa é T1; um de 1,5 cm que perfura o peritônio visceral é T4a. As categorias: TX quando não é possível avaliar o tumor primário; T0 sem evidência de tumor primário; Tis carcinoma in situ ou intramucoso; T1 invade a submucosa; T2 invade a muscular própria; T3 invade através da muscular própria os tecidos pericólicos; T4 invade e/ou perfura o peritônio visceral ou órgãos e estruturas vizinhas, subdividido em T4a (perfura o peritônio visceral) e T4b (invade diretamente órgãos ou estruturas vizinhas).

O N conta linfonodos, e as subdivisões caem em prova. NX quando não é possível avaliar os linfonodos regionais; N0 sem metástase linfonodal; N1 de 1 a 3 linfonodos acometidos, considerando-se acometido o linfonodo com tumor maior que 0,2 mm — subdividido em N1a (1 linfonodo) e N1b (2 ou 3 linfonodos). O N2 é 4 ou mais linfonodos acometidos, subdividido em N2a (4 a 6) e N2b (7 ou mais).

Falta a categoria que mais derruba candidato: N1c. São linfonodos negativos, mas com depósitos tumorais presentes na subserosa, no mesentério ou no tecido pericólico, perirretal ou mesorretal não peritonealizados. Um nódulo tumoral solto na gordura, sem arquitetura linfonodal, com todos os linfonodos isolados negativos, não é N0 — é N1c, e portanto estádio III. Quem lê o laudo em diagonal e vê linfonodos negativos chama de estádio II e erra a conduta, deixando de indicar quimioterapia adjuvante.

O M também tem letras. M0 sem metástase a distância; M1 metástase em órgãos distantes ou peritônio, subdividido em M1a (metástases em 1 órgão, sem metástases peritoneais), M1b (metástases em 2 ou mais órgãos, sem metástases peritoneais) e M1c (metástase em peritônio, com ou sem outros órgãos acometidos). Guarde que o peritônio tem letra própria e é a pior: doença peritoneal é M1c independentemente de haver ou não outros sítios, o que a coloca em estádio IVC.

De TNM a estádio I-IV: onde a prova arma a pegadinha

O agrupamento é aritmético e vale a pena decorar, porque as bancas costumam entregar T, N e M no enunciado e pedir só o estádio. Estádio 0: Tis N0 M0. Estádio I: T1 ou T2, N0, M0. Estádio II: T3 ou T4, N0, M0 — subdividido em IIa (T3 N0 M0), IIb (T4a N0 M0) e IIC (T4b N0 M0). Estádio III: qualquer T com N1 ou N2, M0. Estádio IV: qualquer T, qualquer N, M1 — subdividido em IVA (M1a), IVB (M1b) e IVC (M1c).

A primeira regra que resolve a maioria das questões: o N atropela o T. Havendo linfonodo acometido e não havendo metástase a distância, o caso é estádio III, por mais superficial que seja o tumor primário. Um T1 N2a M0 é estádio IIIA. Candidato treinado a pensar em profundidade tende a subestimar esses casos.

A segunda regra é o espelho da primeira, e é a pegadinha clássica: T4b N0 M0 é estádio IIC, não III. O tumor invadiu diretamente a bexiga, a parede abdominal ou uma alça vizinha — parece o caso mais avançado da enfermaria — e continua sendo estádio II, porque não há linfonodo acometido nem metástase. A consequência prática é relevante: sendo estádio II, entra na discussão de quem recebe adjuvância por critério de alto risco, e T4 é justamente um desses critérios.

Dentro do estádio III as subdivisões seguem uma lógica de carga tumoral combinada, e vale reconhecê-las: IIIA reúne T1-T2 N1/N1c M0 e T1 N2a M0; IIIB reúne T3-T4a N1/N1c M0, T2-T3 N2a M0 e T1-T2 N2b M0; IIIC reúne T4a N2a M0, T3-T4a N2b M0 e T4b N1-N2 M0. Na prática, quanto mais fundo o T e mais linfonodos no N, mais a letra avança.

Um último detalhe operacional que liga estadiamento e cirurgia: para afirmar N0 com segurança é preciso ter examinado pelo menos 12 linfonodos na peça. Peça com menos de 12 linfonodos não permite dizer com confiança que não há doença linfonodal — e, no protocolo brasileiro, essa insuficiência não é só uma ressalva de patologia, é um critério formal de alto risco que passa a indicar quimioterapia adjuvante num estádio II que, pelo resto do laudo, pareceria dispensá-la.

Cirurgia do cólon: margem, ligadura na origem e os 12 linfonodos

A cirurgia continua sendo o pilar central do tratamento curativo. No cólon, três exigências definem uma operação oncologicamente adequada: margens satisfatórias, de aproximadamente 5 cm na ressecção colônica; linfadenectomia adequada, com ligadura dos vasos nutridores em suas origens no segmento colônico correspondente; e amostragem linfonodal mínima de 12 linfonodos. A ligadura na origem não é preciosismo técnico — é o que determina quais linfonodos vêm junto com a peça, e portanto o que determina a qualidade do estadiamento.

As vias minimamente invasivas podem ser empregadas sempre que possível. A laparoscopia associa-se a menor tempo de internação, menor uso de analgésicos e menor perda sanguínea, com sobrevida global e sobrevida livre de doença semelhantes às da cirurgia convencional. Não há penalidade oncológica — a alternativa que afirma inferioridade oncológica da laparoscopia está errada.

Há uma situação em que a ressecção endoscópica basta. Pacientes com adenocarcinoma de cólon em estádio 0 ou I ressecados por via endoscópica são considerados curados quando o anatomopatológico reúne todos os critérios favoráveis: invasão de até 1.000 micra da submucosa, ausência de invasão angiolinfática, histologia bem diferenciada, ausência de tumor budding e margens livres. Todos, não alguns — a falta de qualquer um manda o paciente para a ressecção cirúrgica.

Tumores com invasão de órgãos adjacentes (T4b) exigem ressecção em bloco da estrutura acometida por contiguidade, para garantir margens livres. Dissecar o tumor da estrutura invadida para preservá-la converte uma operação curativa em uma ressecção R1 e é erro técnico e oncológico.

A presença de doença metastática não contraindica cirurgia radical com intenção curativa — este ponto é cobrado com frequência e a intuição do candidato costuma trair. A indicação depende da extensão e do sítio da metástase e da ressecabilidade da doença metastática. Quando a doença metastática é irressecável, a ressecção do tumor primário ainda pode ser indicada de forma paliativa, com objetivo definido: controlar sangramento, obstrução ou perfuração.

Na doença peritoneal, o paciente pode se beneficiar de citorredução cirúrgica quando o Índice de Câncer Peritoneal é baixo (ICP menor que 10) ou quando há possibilidade de ressecção R0. O ICP divide a cavidade abdominal em 13 regiões, cada uma pontuada de 0 a 3 conforme o tamanho dos implantes (0 sem lesão, 1 nódulos até 0,5 cm, 2 entre 0,5 e 5 cm, 3 maiores que 5 cm ou confluentes), variando de 0 a 39. Quanto à HIPEC, o PCDT é explícito: após o estudo prodige 7, que não demonstrou benefício em sobrevida global, ela não é preconizada, e a citorredução isolada passa a ser a estratégia principal.

Cirurgia do reto: TME, margem distal e a decisão da colostomia definitiva

O reto é a porção final do intestino grosso, acima da linha pectínea, estendendo-se por aproximadamente 15 cm até onde termina a tênia. Na prática divide-se em três segmentos, medidos a partir da margem anal: inferior ou distal (até 5 cm), médio (de 5 a 10 cm) e superior ou proximal (de 10 a 15 cm). Há uma segunda divisão, funcionalmente mais importante que a métrica: em relação à reflexão peritoneal, os tumores são intraperitoneais quando no reto alto e extraperitoneais quando no reto médio e baixo. A medida exata da distância entre a borda inferior do tumor e a margem anal é decisiva, porque é ela que informa a chance de amputação retal com colostomia definitiva.

A técnica preconizada é a excisão total do mesorreto (TME): dissecção fina seguindo o plano embriológico avascular entre a fáscia mesorretal e a fáscia endopélvica, ressecando todo o estojo mesorretal íntegro, sem violação do compartimento. Ela é a base do tratamento do câncer de reto extraperitoneal. Para tumores do reto intraperitoneal, a excisão mesorretal é parcial — ressecção do mesorreto englobando 5 cm distais ao tumor —, já que não há necessidade de descer até o diafragma pélvico.

A qualidade da TME e o comprometimento da margem radial são fatores prognósticos decisivos de recidiva local: violar o estojo mesorretal durante a cirurgia aumenta significativamente a chance de recidiva. Por isso o patologista audita a peça pelo protocolo de Quirke, que avalia a integridade do espécime e funciona como controle de qualidade da técnica do cirurgião. A margem circunferencial é considerada comprometida quando inferior a 1 mm, e isso passa a indicar radioterapia adjuvante.

Sobre a margem distal, o documento brasileiro trabalha com a integridade do mesorreto e com os 5 cm de mesorreto distal no reto intraperitoneal, mas não fixa um número para a margem mural distal no reto extraperitoneal. Onde a prova pede número, use a referência da ASCRS: margem mural distal de 2 cm é habitualmente adequada nos tumores distais quando combinada com TME, e 1 cm é geralmente aceitável nos tumores localizados no nível ou abaixo da margem mesorretal, em pacientes adequadamente selecionados. É esse 1 cm que às vezes salva o esfíncter.

A linfadenectomia adequada está embutida na TME bem feita, que engloba todos os linfonodos mesorretais sob risco. A linfadenectomia da artéria mesentérica inferior e suas ramificações deve ser realizada de rotina, pois abrange os linfonodos craniais que acompanham os vasos retais. Já a linfadenectomia lateral pélvica não tem consenso na literatura e não é rotina — alternativa que a torna obrigatória está errada. A preservação do plexo autonômico pélvico é passo fundamental, porque a lesão nervosa produz sequelas urinárias e sexuais permanentes.

A excisão local é indicada apenas quando o paciente não tem condição clínica para o tratamento radical, e os números explicam por quê: as taxas de recidiva com excisão local isolada foram de cerca de 18% em tumores T1 e 37% em T2. Não é alternativa de conveniência. Por fim, pacientes com câncer de reto inferior que demonstram resposta completa ao tratamento neoadjuvante podem ser selecionados para não realizar a cirurgia, com objetivo de preservação de órgão — mas apenas quando há garantia de acesso a protocolos de controle rígidos, com exames de acompanhamento frequentes.

A excisão total do mesorreto segue o plano avascular por fora da fáscia mesorretal, retirando o estojo inteiro e íntegro. Violar essa membrana durante a dissecção aumenta significativamente a recidiva local — é o que o protocolo de Quirke audita na peça.

Neoadjuvância no reto e adjuvância: quem recebe o quê

Comece pela separação que organiza tudo: cólon e reto não recebem o mesmo tratamento perioperatório. No cólon, o papel da terapia neoadjuvante não é bem estabelecido e não é preconizada; a radioterapia também não é recomendada de rotina no tratamento adjuvante, admitindo-se irradiação do leito tumoral apenas em situações específicas — lesão T4, perfuração ou obstrução intestinal ao diagnóstico e doença residual pós-operatória. No reto, ao contrário, a neoadjuvância é a regra nos casos localmente avançados.

As indicações de radioterapia neoadjuvante no reto são delimitadas por exclusão e por inclusão. Não se indica em estágio inicial (T1-T2, N0, M0) nem em tumores de reto alto. Indica-se para câncer de reto T3-T4 e/ou N1-3 localmente avançado, localizado no reto baixo ou médio: o tratamento curativo consiste em radioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia. A preferência pela neoadjuvância sobre a adjuvância tem três razões declaradas — melhor adesão, menor toxicidade e maior eficácia no controle local.

Os dois esquemas caem em prova com os números. O curso longo, mais utilizado, é quimiorradioterapia com doses convencionais de 1,8 a 2 Gy por fração durante 5 a 6 semanas, totalizando 45 a 50,4 Gy, concomitante a 5-fluorouracila em infusão contínua ou capecitabina oral. O curso curto aplica 25 Gy em 5 frações de 5 Gy ao longo de uma semana, com ou sem quimioterapia concomitante. O curso longo deve ser preferido nos tumores de reto baixo quando há intenção de reduzir o tumor para evitar colostomia definitiva. Em pacientes idosos ou que não toleram cirurgia, pode-se usar radioterapia definitiva com doses maiores, como 54 Gy. A terapia neoadjuvante total (TNT) — concluir toda a radioterapia e a quimioterapia antes da cirurgia — pode ser de indução (quimioterapia sistêmica seguida de quimiorradioterapia) ou de consolidação (quimiorradioterapia seguida de quimioterapia).

A radioterapia adjuvante no reto tem lugar quando a pré-operatória não foi administrada. No estádio I (pT1, pT2, pN0, pM0), considera-se diante de margem comprometida, invasão linfovascular, grau III ou invasão da submucosa até o terço inferior. Nos estádios patológicos II e III, considera-se em casos de alto risco de recorrência local se a radioterapia pré-operatória não tiver sido feita, e também quando a margem circunferencial é inferior a 1 mm ou quando a avaliação linfonodal foi inadequada ou não realizada (pNx).

A quimioterapia adjuvante segue uma regra de três degraus. Estádio I: não recebe. Estádio III: recebe. Estádio II: só os de alto risco. Os critérios de alto risco no estádio II são sete e vale decorá-los, porque são o gabarito de várias questões: tumor T4; obstrução e/ou perfuração intestinal ao diagnóstico; margem cirúrgica inadequada ou indeterminada; peça cirúrgica com menos de 12 linfonodos ressecados; histologia pouco diferenciada; invasão de vasos sanguíneos ou linfáticos; invasão perineural. Fora desses, o estádio II segue apenas em acompanhamento vigilante.

Há um modificador molecular que a prova já começou a cobrar: a deficiência das enzimas de reparo, com instabilidade de microssatélites, confere melhor prognóstico, e nesse cenário não é necessária quimioterapia adjuvante no estádio II de risco habitual. Ou seja, o dMMR/MSI dispensa a adjuvância no estádio II sem fatores de risco — não no estádio II de alto risco nem no estádio III.

As condições operacionais fecham o quadro: são elegíveis pacientes com boa capacidade funcional (ECOG 0 ou 1) e expectativa de vida maior que 24 meses, idealmente iniciando em até 12 semanas após a cirurgia, com duração de 3 a 6 meses. Os esquemas disponíveis no SUS combinam oxaliplatina, ácido folínico e fluorouracila; capecitabina com oxaliplatina; capecitabina isolada; e fluorouracila com ácido folínico.

Do achado à conduta

O caminho completo, do primeiro exame até a decisão terapêutica:

1Colonoscopia com biópsia confirma o diagnóstico. O anatomopatológico é obrigatório antes de estagiar e antes de tratar.
2Tomografia de tórax, abdome e pelve mapeia a doença a distância. Sempre antes de qualquer intervenção — cirurgia, quimioterapia e radioterapia alteram o que a imagem mostra.
3Se o tumor é de reto, acrescente ressonância magnética de pelve. É ela que avalia a fáscia mesorretal e os linfonodos mesorretais, e é ela que define quem precisa de neoadjuvância.
4Laboratório: hemograma, função renal, enzimas hepáticas e canaliculares, bilirrubinas e CEA. CEA acima de 5 mcg/L marca pior prognóstico — não serve para rastrear nem para diagnosticar.
5Imuno-histoquímica das enzimas de reparo em TODO paciente. Perfil instável manda investigar síndrome de Lynch, e o resultado ainda pesa na decisão sobre adjuvância no estádio II.
6PET-TC não entra de rotina, nem no estadiamento nem no seguimento. Reserve para o caso selecionado de metástase hepática exclusiva e potencialmente ressecável.
7Com T, N e M na mão, agrupe em estádio e siga a tabela — lembrando que qualquer N positivo já leva ao estádio III.

Estágio I

T1-T2 N0 M0. Tumor invade submucosa ou muscular própria, linfonodos livres, sem metástase. Cirurgia isolada — não recebe adjuvância, e no reto não recebe neoadjuvância.

Estágio II

T3-T4 N0 M0. Tumor atravessa a muscular própria (IIA), perfura o peritônio visceral (IIB) ou invade órgão vizinho (IIC) — e ainda assim os linfonodos estão livres. Adjuvância só nos de alto risco.

Estágio III

Qualquer T, N1-N2, M0. O linfonodo acometido decide sozinho: mesmo um T1 superficial vira estádio III. Quimioterapia adjuvante indicada.

Estágio IV

Qualquer T, qualquer N, M1. IVA um órgão, IVB dois ou mais, IVC peritônio. Metástase não contraindica cirurgia radical — depende de sítio, extensão e ressecabilidade.

Estádio	TNM (UICC 8ª ed.)	Cirurgia	Terapia sistêmica e radioterapia	Base
0	Tis N0 M0	Ressecção endoscópica pode bastar. Considera-se curado quando o anatomopatológico reúne TODOS os critérios favoráveis: invasão de até 1.000 micra da submucosa, ausência de invasão angiolinfática, histologia bem diferenciada, ausência de tumor budding e margens livres.	Nenhuma.	PCDT 2025
I	T1-T2 N0 M0	Colectomia com ligadura vascular na origem e mínimo de 12 linfonodos (cólon); TME no reto extraperitoneal ou excisão mesorretal parcial com 5 cm distais no reto intraperitoneal.	Não recebe adjuvância. No reto, T1-T2 N0 M0 não recebe radioterapia neoadjuvante. Radioterapia adjuvante só se margem comprometida, invasão linfovascular, grau III ou invasão da submucosa até o terço inferior.	PCDT 2025
IIA / IIB / IIC	T3 N0 / T4a N0 / T4b N0, todos M0	Ressecção radical. T4b exige ressecção em bloco do órgão invadido por contiguidade — dissecar para preservar transforma a cirurgia em R1.	Adjuvância APENAS se alto risco: T4, obstrução ou perfuração ao diagnóstico, margem inadequada ou indeterminada, menos de 12 linfonodos na peça, histologia pouco diferenciada, invasão angiolinfática ou invasão perineural. dMMR/MSI em estádio II de risco habitual dispensa a quimioterapia.	PCDT 2025
IIIA / IIIB / IIIC	Qualquer T com N1 ou N2, M0	Ressecção radical com linfadenectomia adequada. No reto, TME íntegra com margem circunferencial maior que 1 mm.	Quimioterapia adjuvante indicada. No reto médio ou baixo T3-T4 e/ou N1-3, radioterapia (ou quimiorradioterapia) neoadjuvante ANTES da cirurgia: curso longo 45 a 50,4 Gy em 5 a 6 semanas, ou curso curto 25 Gy em 5 frações.	PCDT 2025
IVA / IVB / IVC	Qualquer T, qualquer N, M1a (1 órgão) / M1b (2 ou mais órgãos) / M1c (peritônio)	Metástase NÃO contraindica cirurgia radical com intenção curativa: depende do sítio, da extensão e da ressecabilidade. Doença irressecável: ressecção paliativa do primário por sangramento, obstrução ou perfuração. Doença peritoneal com ICP menor que 10 ou possibilidade de R0: citorredução.	Quimioterapia paliativa. HIPEC não é preconizada pelo PCDT após o PRODIGE 7, que não mostrou ganho de sobrevida global — a citorredução isolada é a estratégia principal.	PCDT 2025

O N atropela o T. Qualquer linfonodo acometido, sem metástase a distância, é estádio III — inclusive num T1. Estádio II só existe com N0.

T4b N0 M0 é IIC, ou seja, estádio II. Invadir a bexiga sem linfonodo acometido não faz estádio III. Mas T4 é critério de alto risco, então esse paciente recebe adjuvância mesmo sendo estádio II.

N1c é linfonodos negativos COM depósitos tumorais descontínuos na subserosa, no mesentério ou no tecido pericólico, perirretal ou mesorretal. Não é N0 — é estádio III e muda a conduta.

M1c é peritônio, com ou sem outros órgãos, e é sempre IVC. O peritônio tem letra própria e é a pior.

Menos de 12 linfonodos na peça não é apenas métrica de qualidade cirúrgica: impede afirmar N0 com confiança e, no protocolo brasileiro, é critério formal de alto risco que passa a indicar quimioterapia adjuvante no estádio II.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Idade de início do rastreamento: 45 ou 50 anos

O Brasil oficial diz 50 anos

As Diretrizes Brasileiras do Rastreamento do CCR recomendam iniciar aos 50 anos — recomendação condicional, baseada em evidência de certeza moderada e viabilidade. O raciocínio é explícito no documento: todos os cinco ensaios randomizados selecionados avaliaram indivíduos de 50 a 74 anos, e não há estudo comparando diretamente diferentes idades de início. O efeito absoluto do rastreamento cresce com a idade — o Número Necessário a Rastrear com pesquisa de sangue oculto é de 2.655 entre 45 e 59 anos contra 492 entre 60 e 80 anos. Das 23 diretrizes internacionais identificadas, apenas 3 preconizam início antes dos 50. E a população brasileira entre 45 e 49 anos é de 15.296.989 habitantes, o que torna o custo de oportunidade decisivo. A diretriz registra ainda que, enquanto a tendência internacional é de aumento da incidência abaixo dos 50 anos, no Brasil a tendência até 2025 é de estabilidade.

CONITEC / INCA — Diretrizes Brasileiras do Rastreamento do CCR (2026), Recomendação 5 (condicional, evidência moderada)

As sociedades de especialidade dizem 45 anos

A Sociedade Brasileira de Coloproctologia preconiza o início aos 45 anos, alinhada à American Cancer Society, e antes disso quando há história familiar. A mesma idade é adotada pela USPSTF e pela NCCN. O argumento é o aumento de incidência em adultos jovens observado internacionalmente. Note que essa divergência não é apenas Brasil contra Estados Unidos: o próprio American College of Physicians recomenda iniciar aos 50, e o guia da sociedade americana de gastroenterologia classifica a recomendação para a faixa de 45 a 49 anos como condicional e baseada em evidência de certeza muito baixa — enquanto a faixa de 50 a 75 tem recomendação forte com evidência moderada. A recomendação da USPSTF, ressalva o documento brasileiro, apoia-se em parte em modelagem feita para a população dos EUA.

SBCP — Sociedade Brasileira de Coloproctologia (posicionamento institucional); USPSTF e NCCN (45 a 75 anos)

Na prova

As duas posições respondem a perguntas diferentes. As Diretrizes Brasileiras (CONITEC/INCA, 2026) decidem o que um programa público consegue ofertar, e o raciocínio está escrito no documento: os cinco ensaios randomizados selecionados avaliaram pessoas de 50 a 74 anos e nenhum comparou idades de início; o Número Necessário a Rastrear com sangue oculto é de 2.655 entre 45 e 59 anos contra 492 entre 60 e 80; a faixa de 45 a 49 anos tem 15.296.989 brasileiros, o que torna o custo de oportunidade decisivo; e, enquanto a incidência abaixo dos 50 sobe lá fora, no Brasil a tendência até 2025 é de estabilidade. A SBCP, a American Cancer Society, a USPSTF e a NCCN respondem pelo indivíduo num contexto de incidência crescente em adultos jovens — e não é um bloco contra o outro: o American College of Physicians também inicia aos 50, e o guia da sociedade americana de gastroenterologia classifica a faixa de 45 a 49 como recomendação condicional com certeza muito baixa, contra recomendação forte e certeza moderada dos 50 aos 75. Cenário de UBS, SUS, programa ou rastreamento populacional aponta o corpo nacional (FIT bienal dos 50 aos 75), e prova oficial do MEC tende a conduta SUS; citação nominal à SBCP, à ACS, à USPSTF ou à NCCN, ou pedido explícito pela recomendação de sociedade de especialidade, aponta os 45 anos. Se o enunciado trouxer história familiar ou qualquer condição que tire o paciente do risco padrão, nenhuma das duas idades está em jogo — o caso saiu do rastreamento populacional.

Periodicidade do teste fecal: anual ou bienal

O Brasil adotou bienal

Recomendação condicional, baseada em evidência de certeza baixa, aceitabilidade e viabilidade. O documento é honesto quanto à fragilidade: não foram identificados ensaios randomizados ou revisões sistemáticas comparando FIT anual com bienal. O que sustenta a escolha é que as principais evidências de eficácia vêm de ensaios que adotaram periodicidade bienal, que não há evidência conclusiva de que a anual seja mais eficaz, e que programas nacionais organizados (Reino Unido, Itália) preferem a bienal por adesão e custo-efetividade. Na coorte italiana, o FIT bienal reduziu a mortalidade por CCR em 65% entre homens e 54% entre mulheres.

CONITEC / INCA — Diretrizes Brasileiras do Rastreamento do CCR (2026), Recomendação 7 (condicional, evidência baixa)

Parte das diretrizes internacionais usa anual

Entre as diretrizes internacionais de rastreamento, a periodicidade varia entre anual e bienal para o teste fecal, e boa parte das recomendações americanas adota FIT anual. Há um sinal de eficácia a favor da anual: no único ensaio randomizado que testou as duas periodicidades com guaiaco, a anual reduziu a mortalidade por CCR com RR 0,68 (IC 95% 0,56-0,82) contra RR 0,78 (IC 95% 0,65-0,93) da bienal — diferença que não chegou a ser estatisticamente conclusiva a favor da anual, mas aponta na mesma direção.

Diretrizes internacionais compiladas na revisão da própria diretriz brasileira; ensaio randomizado de gFOBT com braços anual e bienal citado na Recomendação 7

Na prova

Nenhum dos dois lados tem ensaio randomizado comparando FIT anual com FIT bienal, e os dois documentos admitem isso. A escolha brasileira (CONITEC/INCA, 2026, recomendação condicional, certeza baixa) se apoia em que os ensaios de eficácia usaram intervalo bienal e em que programas nacionais organizados — Reino Unido, Itália — preferem o bienal por adesão e custo-efetividade, com redução de mortalidade por CCR de 65% em homens e 54% em mulheres na coorte italiana. O sinal a favor do anual vem do único ensaio que testou as duas periodicidades, com guaiaco: RR 0,68 (IC 95% 0,56-0,82) contra RR 0,78 (IC 95% 0,65-0,93), diferença que aponta na direção do anual sem alcançar conclusão estatística. Cenário de SUS, programa organizado ou rastreamento populacional aponta o intervalo bienal; citação nominal a diretriz americana aponta o anual. Atenção ao distrator 'sangue oculto pelo método do guaiaco, três amostras, anualmente': o guaiaco foi substituído pelo FIT nas duas famílias de diretriz, então ali o problema começa no método, antes da periodicidade.

Margem distal de ressecção no câncer de reto

A referência internacional fixa 2 cm, com exceção de 1 cm

Margem mural distal de 2 cm é habitualmente adequada para os cânceres de reto distal quando combinada com excisão total do mesorreto. Nos tumores localizados no nível ou abaixo da margem mesorretal, margem mural de 1 cm é geralmente aceitável, em conjunto com TME e em pacientes adequadamente selecionados. É esse 1 cm que viabiliza a preservação esfincteriana em tumores muito baixos.

ASCRS — Clinical Practice Guidelines for the Management of Rectal Cancer (Dis Colon Rectum, 2020)

O protocolo brasileiro não fixa a margem mural distal

O PCDT do Adenocarcinoma de Cólon e Reto não estabelece um número para a margem mural distal no reto extraperitoneal. Ele governa a qualidade oncológica por outros parâmetros: integridade do estojo mesorretal na TME, auditada pelo protocolo de Quirke, e margem circunferencial, considerada comprometida quando inferior a 1 mm. Para o reto intraperitoneal, sim, fixa número: excisão mesorretal parcial englobando 5 cm distais ao tumor. E, no cólon, margens de aproximadamente 5 cm.

Ministério da Saúde — PCDT do Adenocarcinoma de Cólon e Reto (2025), seção 6.1.1.2

Na prova

Aqui não há dois números concorrentes, e sim dois parâmetros diferentes de qualidade oncológica. O ASCRS (2020) fixa a margem mural distal em 2 cm no reto, aceitando 1 cm no tumor situado no nível ou abaixo da margem mesorretal, operado com excisão total do mesorreto e em paciente selecionado — é esse 1 cm que viabiliza a preservação esfincteriana. O PCDT do Ministério da Saúde (2025) não estabelece número para o reto extraperitoneal e audita a peça por outra via: integridade do estojo mesorretal pelo protocolo de Quirke e margem circunferencial, considerada comprometida abaixo de 1 mm. Quando o enunciado pede centímetros de margem distal no reto, o único corpo que oferece número é o internacional; quando fala em Quirke, integridade do mesorreto ou margem circunferencial, está no vocabulário do documento nacional. Os números não se substituem: 5 cm é margem no cólon (e o mesorreto distal no reto intraperitoneal), 2 cm é margem mural distal no reto, 1 mm é margem circunferencial — trocar '1 mm circunferencial' por '1 cm' é o erro de leitura que as bancas exploram.

Caso resolvido

Homem de 62 anos, hipertenso, com sangramento retal vermelho-vivo há três meses e tenesmo. Toque retal: lesão vegetante palpável na parede anterior, a 6 cm da margem anal, móvel. Colonoscopia: lesão vegetante estenosante a 6 cm da margem anal; biópsia com adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Ressonância magnética de pelve: tumor ultrapassa a muscular própria e invade a gordura mesorretal por 7 mm, com dois linfonodos mesorretais de aspecto suspeito; fáscia mesorretal livre, a 5 mm da borda tumoral. Tomografia de tórax, abdome e pelve sem lesões secundárias. CEA 8,2 mcg/L. Imuno-histoquímica: enzimas de reparo proficientes.

achado: Sangramento retal com tenesmo e lesão palpável ao toque. O paciente é sintomático — isso o tira por completo do território do rastreamento e o coloca em investigação diagnóstica, independentemente de qualquer exame prévio.
localização: Seis centímetros da margem anal é reto médio, portanto extraperitoneal, abaixo da reflexão peritoneal. Essa é a informação que define técnica cirúrgica e indicação de neoadjuvância — não é um detalhe descritivo.
exame: A ressonância de pelve é o exame que decide aqui. Ela mostra invasão da gordura mesorretal (portanto além da muscular própria) e linfonodos mesorretais suspeitos, e mede a distância à fáscia mesorretal — 5 mm, ou seja, fáscia livre.
T: Tumor que atravessa a muscular própria e invade o tecido perirretal é T3. Não perfura peritônio visceral (seria T4a) nem invade órgão vizinho (T4b).
N: Dois linfonodos suspeitos correspondem a N1b (2 ou 3 linfonodos acometidos), dentro da categoria N1.
M: Tomografia de tórax, abdome e pelve sem lesões secundárias: M0. O CEA elevado não é metástase — é marcador prognóstico. CEA acima de 5 mcg/L no pré-operatório indica pior prognóstico, exceto se normalizar após a cirurgia.
estádio: cT3 N1b M0. Pelo agrupamento, T3 com N1 e M0 é estádio IIIB. Repare que o linfonodo decidiu sozinho: sem ele, T3 N0 M0 seria estádio IIA.
conduta: Reto médio, T3 e N1: cabe exatamente na indicação de radioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia. Curso longo de quimiorradioterapia — 45 a 50,4 Gy em frações de 1,8 a 2 Gy ao longo de 5 a 6 semanas, concomitante a 5-fluorouracila em infusão contínua ou capecitabina oral. Depois, cirurgia com excisão total do mesorreto, preservando o plexo autonômico pélvico, com margem distal de 2 cm e margem circunferencial maior que 1 mm.
depois: Quimioterapia adjuvante, por se tratar de estádio III. As enzimas de reparo proficientes não mudam nada aqui — o dMMR/MSI só dispensaria quimioterapia no estádio II de risco habitual. Se o paciente evoluir com resposta clínica completa após a neoadjuvância, a omissão da cirurgia é possível, mas apenas com garantia de acesso a protocolo de vigilância rígida e frequente.

Agora feche você

Mulher de 66 anos, previamente hígida, investigada por anemia ferropriva e emagrecimento. Colonoscopia: lesão vegetante em cólon ascendente; biópsia com adenocarcinoma. Tomografia de tórax, abdome e pelve sem metástases. Submetida a hemicolectomia direita com ligadura dos vasos ileocólicos na origem. Anatomopatológico da peça: adenocarcinoma moderadamente diferenciado invadindo através da muscular própria o tecido pericólico; margens proximal, distal e radial livres; ausência de invasão angiolinfática e perineural; nove linfonodos isolados, todos livres de neoplasia. Sem obstrução ou perfuração ao diagnóstico. Imuno-histoquímica: enzimas de reparo proficientes.

achado: Anemia ferropriva com emagrecimento em mulher de 66 anos é apresentação clássica de tumor de cólon direito, que sangra de forma crônica e oculta em vez de causar alteração de hábito intestinal.
T: Invasão através da muscular própria atingindo o tecido pericólico é T3.
N: Todos os linfonodos isolados estão livres, sem menção a depósitos tumorais — mas foram isolados apenas nove.
estádio: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Achar que T4 já é estádio III É o erro mais frequente do estadiamento. T4b N0 M0 é IIC — estádio II. O tumor invadiu a bexiga ou a parede abdominal, parece o caso mais grave da enfermaria, e continua sendo estádio II porque não há linfonodo acometido. O que decide o salto para III é o N, não o T. A consolação é que T4 é critério de alto risco e o paciente acaba recebendo adjuvância do mesmo jeito — mas o estádio que você marca na prova é II.
2Ler N1c como N0 Depósitos tumorais descontínuos na subserosa, no mesentério ou no tecido pericólico, perirretal ou mesorretal, com todos os linfonodos isolados negativos, são N1c — e portanto estádio III. O laudo diz 'linfonodos livres' e o candidato apressado marca estádio II, deixando de indicar quimioterapia adjuvante. Leia o laudo inteiro.
3Confundir T com tamanho No câncer colorretal o T é profundidade de invasão, não diâmetro. Tumor de 8 cm restrito à submucosa é T1; tumor de 1,5 cm que perfura o peritônio visceral é T4a. Enunciados que informam o diâmetro em centímetros costumam estar oferecendo ruído de propósito.
4Pedir PET-TC no estadiamento inicial PET-TC não é recomendado de rotina, nem para estadiamento nem para seguimento, porque não é superior aos demais métodos em desfechos que mudem conduta. O estadiamento é tomografia de tórax, abdome e pelve — mais ressonância de pelve se for reto. O PET-TC só entra em caso selecionado de metástase hepática exclusiva e potencialmente ressecável.
5Usar CEA para rastrear ou diagnosticar O CEA é prognóstico (acima de 5 mcg/L no pré-operatório indica pior prognóstico) e serve para monitorar eficácia da quimioterapia na doença metastática. Não rastreia e não diagnostica. Alternativa que propõe dosar CEA em assintomático para rastreamento está errada por definição.
6Indicar neoadjuvância para reto alto ou para T1-T2 N0 A radioterapia neoadjuvante não é recomendada em estágio inicial (T1-T2 N0 M0) nem em tumores de reto alto. Ela é para T3-T4 e/ou N1-3 localmente avançado, no reto baixo ou médio. Irradiar quem não precisa cobra o preço em toxicidade sem ganho de controle local.
7Indicar quimioterapia neoadjuvante no cólon No adenocarcinoma de cólon a terapia neoadjuvante não é bem estabelecida e não é preconizada, e a radioterapia adjuvante também não é rotina — apenas em situações específicas como T4, perfuração ou obstrução ao diagnóstico e doença residual. A sequência no cólon é cirurgia primeiro, adjuvância depois conforme o estádio.
8Aceitar peça com menos de 12 linfonodos como N0 tranquilo Menos de 12 linfonodos impede afirmar N0 com confiança e, no estádio II, é critério formal de alto risco que indica quimioterapia adjuvante. É a armadilha favorita do tema porque o resto do laudo costuma vir impecável.
9Achar que metástase contraindica cirurgia radical A presença de doença metastática não contraindica cirurgia radical com intenção curativa. A indicação depende da extensão, do sítio e da ressecabilidade da metástase. E mesmo com doença irressecável, a ressecção paliativa do primário está indicada para controlar sangramento, obstrução ou perfuração.
10Repetir FIT em quem fez colonoscopia completa recente Após colonoscopia completa e de qualidade, repete-se a colonoscopia em 10 anos, e não há indicação de FIT nesse intervalo, desde que o paciente permaneça assintomático e sem novos fatores de risco. O teste fecal é para quem ainda não foi ao endoscópio, não para quem já foi.
11Preservar o órgão invadido num T4b Tumor que invade órgão adjacente exige ressecção em bloco da estrutura acometida. Dissecar o tumor da estrutura para preservá-la parece conservador e converte uma operação potencialmente curativa em ressecção R1.
12Oferecer excisão local como tratamento de escolha em T1 e T2 de reto A excisão local só é indicada quando o paciente não tem condição clínica para o tratamento radical. As taxas de recidiva com excisão local isolada foram de cerca de 18% em T1 e 37% em T2 — números que explicam por que ela não é alternativa de conveniência.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O rastreamento de câncer colorretal em população de risco habitual inicia aos 50 anos, com sangue oculto nas fezes (anual/bienal) ou colonoscopia periódica (correta). Aguardar sintomas descaracteriza o rastreamento, que é feito em assintomáticos. O CEA é marcador de seguimento/prognóstico, não de rastreio populacional. Enema opaco não é o método recomendado e a idade/critério estão incorretos. Negar rastreio a homem de 54 anos assintomático contraria a faixa etária de indicação.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 339

Homem de 60 anos, tabagista, com hematoquezia intermitente e alteração do hábito intestinal há 4 meses, realiza colonoscopia que revela lesão vegetante estenosante a 8 cm da margem anal, cuja biópsia confirma adenocarcinoma. Ressonância de pelve mostra tumor T3, com margem circunferencial ameaçada e linfonodos mesorretais suspeitos (N+). Não há metástases à distância na tomografia. Qual é a estratégia terapêutica de escolha para esse tumor de reto?

Comentário

Câncer de reto médio/baixo localmente avançado (T3-T4 e/ou N+, margem circunferencial ameaçada) tem indicação de neoadjuvância (quimiorradioterapia) seguida de excisão total do mesorreto (ETM), para reduzir recidiva local. Cirurgia imediata sem neoadjuvância aumenta recidiva neste cenário. RT curta isolada sem ressecção não é definitiva. Não há metástase, então não é caso paliativo. TEM local só serve para lesões precoces (T1 selecionadas), não T3N+.

Questão 2 de 339

Homem de 55 anos submetido a colonoscopia de rastreamento tem ressecção de pólipo pediculado de 1,5 cm no cólon sigmoide. O laudo histopatológico revela adenocarcinoma invasivo confinado à submucosa (pT1), bem diferenciado, com invasão limitada ao nível de Haggitt 2, sem invasão linfovascular e margem de ressecção livre (> 2 mm). Qual é a conduta mais apropriada após a polipectomia?

Comentário

Pólipo maligno pediculado pT1 com fatores de baixo risco — bem diferenciado, sem invasão linfovascular, margem livre (≥ 1-2 mm) e Haggitt 1-3 (pediculado) — considera-se polipectomia curativa, com seguimento colonoscópico. Colectomia se reservaria a fatores de ALTO risco (margem comprometida, invasão linfovascular, pouco diferenciado, Haggitt 4/invasão profunda). Quimio/radioterapia não têm papel neste pT1 de baixo risco. Nova polipectomia da cicatriz não é a conduta padrão com margem já livre.

Questão 3 de 339

Mulher de 50 anos comparece à UBS para consulta preventiva. Está assintomática, sem antecedentes familiares relevantes e nunca realizou rastreamento de câncer colorretal. Segundo as recomendações atuais de rastreamento na população de risco médio, qual conduta é apropriada quanto ao rastreamento de câncer colorretal nesta paciente?

Comentário

Correta (sangue oculto nas fezes ou colonoscopia): o rastreamento de câncer colorretal em população de risco médio deve iniciar por volta dos 45-50 anos, usando pesquisa de sangue oculto nas fezes (com colonoscopia se positiva) ou colonoscopia como métodos aceitos. Adiar para 60 anos deixa de rastrear faixa de risco crescente. CEA é marcador de acompanhamento, não de rastreamento. Toque retal isolado não rastreia o cólon. TC de abdome não é método de rastreamento colorretal.

Questão 4 de 339

Mulher de 62 anos procura a UBS relatando alteração do hábito intestinal há 3 meses, com episódios de sangue vermelho vivo nas fezes, emagrecimento de 5 kg e sensação de evacuação incompleta. História familiar de câncer de cólon (mãe). Ao exame: descorada, toque retal sem massas palpáveis. Qual a conduta mais adequada do médico da APS?

Comentário

Mudança do hábito intestinal, sangramento vermelho vivo, emagrecimento, anemia e história familiar em paciente acima de 50 anos configuram sinais de alarme para câncer colorretal, exigindo encaminhamento para colonoscopia (diagnóstica). Inadequado: adiar a investigação diante de sinais de alarme atrasa um diagnóstico potencialmente grave. Errado: a pesquisa de sangue oculto é ferramenta de rastreamento em assintomáticos; em paciente sintomática com sinais de alarme, negativa não exclui neoplasia. Incorreto porque síndrome do intestino irritável é diagnóstico de exclusão e não cursa com emagrecimento, anemia ou sangramento — sinais que a contraindicam.

Questão 5 de 339

Homem de 60 anos, sem comorbidades e assintomático, comparece à UBS para consulta de prevenção. Não tem história familiar de câncer colorretal. Considerando as estratégias de rastreamento de câncer colorretal na população de risco habitual, qual a conduta mais apropriada na Atenção Primária?

Comentário

Homem de 60 anos de risco habitual está na faixa etária de rastreamento de câncer colorretal (recomendado a partir dos 50 anos, com tendência atual a iniciar aos 45). O rastreamento em indivíduos assintomáticos é justamente o objetivo — reduzir mortalidade detectando lesões precoces —, feito por pesquisa de sangue oculto nas fezes e/ou colonoscopia conforme protocolo/disponibilidade. Não rastrear perde a janela de prevenção. O CEA é marcador de seguimento, não de rastreamento. Esperar sangramento significa aguardar doença já sintomática/avançada, contrariando o princípio do rastreio.

Questão 6 de 339

Mulher de 58 anos, assintomática, comparece à UBS para rastreamento de câncer colorretal. Nega antecedentes pessoais ou familiares de neoplasia colorretal, doença inflamatória intestinal ou síndromes hereditárias. Considerando as recomendações vigentes para população de risco habitual, qual é a conduta de rastreamento mais adequada?

Comentário

Aos 58 anos, sem fatores de risco, a paciente está na faixa de rastreamento de risco habitual (a maioria dos programas contempla 50-75 anos, e há tendência de início aos 45). A pesquisa de sangue oculto imunoquímica (FIT) periódica, com colonoscopia para positivos, é estratégia custo-efetiva e factível no SUS; colonoscopia é o padrão-ouro quando disponível. A ausência de sintomas/história familiar NÃO dispensa rastreamento — a maioria dos cânceres colorretais ocorre em pessoas sem história familiar. Exigir dois familiares de 1º grau confunde risco alto com o rastreamento populacional. O enema opaco foi suplantado por métodos mais sensíveis.

Questão 7 de 339

Um homem de 62 anos, assintomático, comparece à UBS para avaliação preventiva. Tem histórico familiar de câncer colorretal em irmão diagnosticado aos 70 anos. Nunca realizou rastreamento. Segundo as recomendações de prevenção na APS, qual a conduta indicada para rastreamento de câncer colorretal?

Comentário

O rastreamento de câncer colorretal é recomendado na faixa de 50 a 75 anos, mesmo em assintomáticos, com pesquisa de sangue oculto nas fezes e/ou colonoscopia (opção correta). A ausência de sintomas não afasta o rastreamento — este é justamente populacional em assintomáticos (opção errada). O CEA é marcador de seguimento tumoral, não de rastreamento (opção errada). Aos 62 anos o paciente já está na faixa etária de rastreamento; esperar os 75 é tardio (opção errada).

Questão 8 de 339

Homem de 62 anos comparece à UBS assintomático para consulta preventiva. Nega sintomas gastrointestinais, sangramento ou história familiar de câncer. Nunca realizou rastreamento de câncer colorretal. Qual a conduta de rastreamento mais adequada segundo a lógica de prevenção na APS?

Comentário

No rastreamento de risco médio de câncer colorretal na faixa etária indicada, a pesquisa de sangue oculto nas fezes é estratégia custo-efetiva e viável na APS, com encaminhamento para colonoscopia se positiva. Colonoscopia anual obrigatória não é a periodicidade de rastreamento em risco médio. O CEA é marcador de seguimento, não de rastreamento. Deixar de rastrear Incorreto: o rastreamento independe de sintomas e a idade já é indicação, sendo a ausência de sintomas justamente o cenário-alvo da prevenção.

Questão 9 de 339

Homem de 60 anos é atendido na UBS com quadro insidioso de dor abdominal vaga, emagrecimento de 8 kg em 3 meses e episódios recentes de dor em cólica com distensão que aliviam com eliminação de flatos. Hoje relata melena. Ao toque retal, sangue oculto. A hipótese de neoplasia de cólon esquerdo obstrutiva é levantada. Qual o encaminhamento mais adequado no fluxo do SUS?

Comentário

O conjunto — idade, emagrecimento, alteração do hábito com quadros suboclusivos e sangramento — exige investigação de neoplasia colorretal com colonoscopia (diagnóstico e biópsia) e referência para avaliação cirúrgica/oncológica. Repetir sangue oculto e adiar 6 meses retarda diagnóstico de câncer. Tratar como anemia carencial e dar alta ignora o alarme oncológico. Laparotomia não se faz na UBS nem antes de estadiamento/diagnóstico endoscópico.

Questão 10 de 339

Homem de 60 anos, tabagista, é atendido na UBS com alteração do hábito intestinal, sangue nas fezes, emagrecimento e episódios recorrentes de suboclusão nos últimos 2 meses. Chega hoje à UPA com quadro franco de obstrução: distensão, parada de eliminação de fezes/gases e dor. A radiografia mostra distensão colônica com afilamento em cólon esquerdo. Qual a conduta que melhor concilia a urgência obstrutiva e a investigação oncológica na rede SUS?

Comentário

O quadro clínico (idoso, tabagista, mudança do hábito intestinal, sangramento, emagrecimento e suboclusões que evoluem para obstrução com afilamento em cólon esquerdo) é altamente sugestivo de neoplasia colorretal estenosante obstruída — uma urgência. A conduta correta é estabilizar o paciente, descomprimir/resolver a obstrução (cirurgia de urgência, eventualmente com estoma, ou prótese como ponte conforme disponibilidade) e prosseguir o estadiamento oncológico. Alta com laxativos ou espera de meses é inaceitável em obstrução instalada. Antibiótico domiciliar não trata a obstrução mecânica. Quimioterapia nunca é iniciada sem confirmação histopatológica e estadiamento.

Questão 11 de 339

Homem de 60 anos, sem sintomas, comparece à UBS. Nega história familiar de câncer colorretal e não tem fatores de risco adicionais. Pergunta sobre rastreamento de câncer de intestino. Considerando as recomendações de rastreamento para população de risco habitual, qual a conduta mais adequada na atenção primária?

Comentário

Homem de 60 anos, de risco habitual, está na faixa de rastreamento de câncer colorretal (recomendado a partir dos 45-50 anos até cerca de 75). A conduta é oferecer rastreamento com pesquisa de sangue oculto nas fezes (teste imunoquímico) e/ou colonoscopia, mesmo assintomático — o objetivo é detectar lesões pré-malignas/precoces. Ser assintomático não exclui rastreamento. O CEA é marcador de seguimento, não de rastreio. A retossigmoidoscopia terapêutica não é o passo diagnóstico inicial adequado.

Questão 12 de 339

Homem de 58 anos comparece à UBS relatando, há cerca de 6 semanas, alteração do hábito intestinal com fezes afiladas, sensação de evacuação incompleta e presença intermitente de sangue escuro misturado às fezes. Refere emagrecimento de 4 kg no período. Ao toque retal, palpa-se lesão vegetante a 7 cm da margem anal. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?

Comentário

Lesão vegetante palpável ao toque, sangramento e sintomas de alarme (>50 anos, emagrecimento, mudança do hábito intestinal) exigem investigação com colonoscopia e biópsia para confirmação histológica de câncer colorretal, com encaminhamento à referência (correta). Dieta e reavaliação e corticoide tópico postergam diagnóstico de neoplasia provável. A pesquisa de sangue oculto é rastreio populacional em assintomáticos; na presença de lesão palpável e sinais de alarme, a colonoscopia é mandatória, não o SOF.

Questão 13 de 339

Homem de 68 anos procura a UBS com alteração do hábito intestinal há três meses, com fezes afiladas e episódios de sangue vermelho-vivo misturado às fezes. Refere perda de 6 kg, cansaço e sensação de evacuação incompleta. Antecedente familiar: pai com câncer de intestino. Ao exame: descorado ++/4, abdome sem massas palpáveis; toque retal sem lesões ao alcance do dedo. Exames: hemoglobina 9,0 g/dL com VCM baixo (anemia ferropriva). Assinale a conduta mais apropriada para a investigação diagnóstica.

Comentário

Idoso com mudança do hábito intestinal, sangue nas fezes, emagrecimento, anemia ferropriva e história familiar de câncer colorretal apresenta múltiplos sinais de alarme para neoplasia colorretal; a investigação de escolha é a colonoscopia com biópsia (permite diagnóstico e avaliação de toda a mucosa). Tratar a anemia sem investigar a causa retarda um diagnóstico potencialmente grave. Atribuir o sangramento a hemorroidas sem investigação em paciente de risco é conduta inadequada e perigosa. Não há dados que apontem sangramento digestivo alto (melena, hematêmese, epigastralgia) que justifiquem IBP empírico em vez de colonoscopia.

Questão 14 de 339

Homem de 68 anos procura a UBS relatando alteração do hábito intestinal há três meses, com fezes afiladas, tenesmo e sangue escuro misturado às fezes. Refere perda de 6 kg no período e cansaço. Antecedente familiar de câncer colorretal (pai). Ao exame, mucosas hipocoradas; abdome sem massas palpáveis; ao toque retal palpa-se lesão vegetante e endurecida na parede retal, a cerca de 6 cm da margem anal, com sangue na luva. Hemograma revela anemia microcítica e hipocrômica. Qual é a principal hipótese diagnóstica e a conduta mais adequada, respectivamente?

Comentário

Idade > 50 anos, alteração do hábito intestinal com fezes afiladas, tenesmo, sangue misturado às fezes, emagrecimento, anemia ferropriva, história familiar e lesão vegetante endurecida ao toque retal são fortemente sugestivos de câncer colorretal (reto). A conduta é colonoscopia completa com biópsia e, confirmado, estadiamento (TC/RM e CEA). Hemorroida dá sangue vivo indolor, sem lesão endurecida nem emagrecimento. Diverticulite cursa com dor em fossa ilíaca esquerda e febre, quadro agudo, não massa vegetante crônica. Intestino irritável não causa sangramento, anemia, emagrecimento nem lesão palpável — sinais de alarme obrigam investigação orgânica.

Questão 15 de 339

Homem, 68 anos, aposentado, submetido a colonoscopia de rastreamento com achado de adenocarcinoma em colon sigmoide. Estadiamento com TC de torax, abdome e pelve nao evidencia metastases a distancia. O paciente e levado a sigmoidectomia laparoscopica eletiva. O laudo anatomopatologico da peca cirurgica descreve: adenocarcinoma invadindo a camada muscular propria, sem ultrapassa-la; margens cirurgicas livres; 3 de 16 linfonodos regionais acometidos por metastase. Nao ha invasao de estruturas adjacentes. Considerando o sistema TNM (AJCC 8a edicao), qual e o estadiamento patologico correto deste tumor?

Comentário

Correta: a invasao restrita a muscular propria, sem ultrapassa-la, define pT2 (T1 = submucosa; T3 = subserosa/tecidos pericolicos; T4a = perfura peritonio visceral). Tres linfonodos acometidos (1 a 3 linfonodos) definem N1b (N1a = 1 linfonodo; N2a = 4 a 6; N2b = 7 ou mais). M0 pela ausencia de metastase. Pelo agrupamento AJCC 8a ed., T1-T2 N1 M0 corresponde ao Estadio IIIA. Erra: o T: T1 seria invasao apenas da submucosa, mas o tumor atinge a muscular propria. N2a exige 4 a 6 linfonodos, ha apenas 3. T3 exige invasao alem da muscular propria (subserosa/gordura pericolica). T4a exige perfuracao do peritonio visceral, ausente aqui.

Questão 16 de 339

Mulher, 55 anos, assintomatica, sem historia familiar de neoplasia, comparece a unidade basica de saude para consulta de rotina e questiona sobre rastreamento de cancer colorretal. Nega sangramento nas fezes, alteracao do habito intestinal ou emagrecimento. Exame fisico e toque retal sem alteracoes. A paciente relata dificuldade de acesso a colonoscopia na sua regiao e pergunta qual exame simples pode fazer inicialmente para o rastreamento. Qual e o exame de rastreamento de escolha, com melhor custo-efetividade e maior adesao nesse cenario de estrategia populacional, e a conduta caso resulte positivo?

Comentário

Correta: a pesquisa de sangue oculto nas fezes por metodo imunoquimico (FIT) anual e o teste de escolha em estrategias populacionais de rastreamento por ter alta especificidade para hemoglobina humana, dispensar restricao dietetica e ter boa adesao; todo resultado positivo obriga colonoscopia para investigacao. O teste com guaiaco e inferior ao FIT (sofre interferencia alimentar/medicamentosa) e resultado positivo nunca deve ser apenas repetido — exige colonoscopia. A retossigmoidoscopia avalia apenas o colon esquerdo, o intervalo usual e de 5 anos e ela nao encerra o rastreamento. O enema opaco esta em desuso, com baixa sensibilidade. O CEA e marcador de seguimento/prognostico, nunca de rastreamento, por baixa sensibilidade e especificidade em fase inicial.

Questão 17 de 339

Homem, 62 anos, com quadro de alteracao do habito intestinal e sangramento retal ha 3 meses, e diagnosticado por colonoscopia e biopsia com adenocarcinoma. Qual e o segmento anatomico mais frequentemente acometido pelo cancer colorretal?

Comentário

Correta: o reto e o colon sigmoide (colon distal/esquerdo) constituem a localizacao mais frequente do cancer colorretal, respondendo pela maior parte dos casos — o que explica a alta sensibilidade de metodos que avaliam o colon esquerdo e a apresentacao classica com sangramento vivo e alteracao do habito intestinal. O colon transverso e sitio menos comum. Ceco/colon ascendente (colon direito) sao menos frequentes, embora com incidencia crescente e apresentacao tipica com anemia ferropriva por sangramento oculto. O angulo esplenico e localizacao rara. O apendice cecal e sitio incomum, mais associado a tumores neuroendocrinos/mucinosos, nao ao adenocarcinoma colorretal habitual.

Questão 18 de 339

Mulher, 52 anos, assintomática, comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina. Nega sintomas gastrointestinais, perda de peso ou sangramento retal. Sem antecedentes pessoais de neoplasia, doença inflamatória intestinal ou polipose. Relata que sua mãe teve diagnóstico de câncer colorretal aos 58 anos e um tio materno aos 62 anos. Nega outros casos na família. Exame físico e toque retal sem alterações. A paciente pergunta quando e como deve iniciar o rastreamento para câncer colorretal. Qual é a conduta de rastreamento mais adequada para esta paciente?

Comentário

Correta: a paciente tem um familiar de 1º grau (mãe) com CCR diagnosticado antes dos 60 anos, o que a coloca em risco aumentado (não é síndrome hereditária definida, mas história familiar significativa). A recomendação consagrada é iniciar colonoscopia aos 40 anos OU 10 anos antes da idade do parente mais jovem ao diagnóstico (mãe aos 58 → 48 anos), o que vier primeiro — como ela tem 52 anos, o rastreamento já está indicado e o método é colonoscopia com intervalo de 5 anos. Intervalo de 5 anos está correto, mas a justificativa/idade de início ('imediatamente por história familiar') ignora o critério dos 40 anos/10 anos antes; ainda assim o erro central é não ancorar na regra etária. Rastreamento populacional (risco médio) não se aplica — ela tem risco aumentado e o método de escolha é colonoscopia, não SOF anual. Pesquisa de Lynch não é indicada só por dois familiares maternos sem critérios de Amsterdam/Bethesda; não muda a conduta inicial de rastrear com colonoscopia. Retossigmoidoscopia é insuficiente em paciente de risco aumentado, pois não avalia o cólon proximal.

Questão 19 de 339

Homem, 60 anos, assintomático, participa de programa de rastreamento populacional de câncer colorretal. Realizou pesquisa de sangue oculto nas fezes pelo método imunoquímico (FIT), com resultado POSITIVO. Nega sintomas, sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Exame físico normal. Qual é o próximo passo mais adequado?

Comentário

Correta: Todo teste de rastreamento positivo (FIT ou sangue oculto) exige colonoscopia completa para avaliação de todo o cólon e reto, permitindo diagnóstico e ressecção de lesões. Repetir o FIT atrasa a investigação de um teste já positivo — conduta inadequada. Retossigmoidoscopia não avalia o cólon proximal e é insuficiente para investigar um FIT positivo. A colonografia por TC pode ser alternativa quando a colonoscopia é contraindicada/incompleta, mas não é o exame de escolha e não permite biópsia/polipectomia. O CEA é marcador de seguimento/prognóstico, não tem papel no rastreamento ou na investigação diagnóstica de um teste positivo.

Questão 20 de 339

Homem, 55 anos, assintomático, sem antecedentes pessoais ou familiares de câncer colorretal, doença inflamatória intestinal ou polipose. Procura orientação sobre rastreamento de câncer colorretal em indivíduos de risco médio (população geral). Segundo as recomendações atuais, qual a idade em que se deve iniciar o rastreamento de câncer colorretal em indivíduos de risco médio?

Comentário

Correta: As diretrizes atuais (incluindo a atualização da American Cancer Society e sociedades correlatas) recomendam iniciar o rastreamento de CCR em indivíduos de risco médio aos 45 anos, refletindo o aumento da incidência em adultos mais jovens. 35 anos é precoce demais e não corresponde a nenhuma recomendação para risco médio. 60, 65 e 70 anos: são idades tardias — iniciar o rastreamento nessas faixas perderia a janela de detecção de lesões precoces; ao contrário, os 75 anos são a referência para reavaliar a continuidade/interrupção do rastreamento, não para iniciá-lo.

Questão 21 de 339

Homem, 42 anos, assintomático, é encaminhado ao ambulatório de coloproctologia porque seu pai faleceu de câncer colorretal aos 45 anos e uma irmã foi operada de câncer de cólon aos 40 anos. À colonoscopia de rastreamento, identificam-se 12 pólipos adenomatosos esparsos por todo o cólon, o maior com 8 mm. O exame endoscópico alto (endoscopia digestiva alta) não mostra pólipos duodenais. Pesquisa de instabilidade de microssatélites em um dos adenomas ressecados revela alta instabilidade (MSI-high), com perda de expressão de MLH1/PMS2 à imuno-histoquímica. Não há história de tabagismo. A avaliação da árvore genealógica preenche os critérios de Amsterdam II. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o conjunto — poucos adenomas (12, número insuficiente para polipose adenomatosa), história familiar preenchendo Amsterdam II (≥3 familiares, 2 gerações, 1 antes dos 50 anos), câncer de início precoce e, sobretudo, MSI-high com perda de MLH1/PMS2 — é a assinatura da síndrome de Lynch, causada por defeito nos genes de reparo de mau pareamento (MMR). O adenoma na Lynch é achado; o traço molecular (deficiência de MMR/MSI) é o que define. FAP clássica cursa com >100 adenomas e é MSS (via APC, não MMR); o número de pólipos aqui é incompatível. FAP atenuada tem 10–100 adenomas, mas é doença do gene APC, MSS, sem perda de MMR. Polipose por MUTYH é autossômica recessiva, cursa com dezenas de adenomas por reparo por excisão de base, também MSS. Polipose serrilhada é definida por pólipos serrilhados (não adenomas convencionais) e não gera o padrão MSI por perda de MLH1 herdada da linhagem germinativa descrito.

Questão 22 de 339

Homem, 18 anos, com história familiar de câncer colorretal no pai (falecido aos 39 anos) e no avô paterno, é submetido a colonoscopia. O exame revela mais de 100 pólipos adenomatosos difusamente distribuídos por todo o cólon e reto. O teste genético confirma mutação germinativa no gene APC. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Correta: Mais de 100 adenomas colorretais difusos + mutação germinativa no gene APC é a definição clássica de polipose adenomatosa familiar (FAP). Sem tratamento, a progressão para adenocarcinoma é praticamente inevitável, o que impõe colectomia profilática. Lynch não cursa com centenas de pólipos e não é doença do APC. Peutz-Jeghers apresenta pólipos hamartomatosos e pigmentação mucocutânea (gene STK11), não centenas de adenomas. Polipose juvenil cursa com pólipos hamartomatosos juvenis (SMAD4/BMPR1A), não adenomas em número tão elevado. Cronkhite-Canada é polipose hamartomatosa não hereditária, com alopecia, onicodistrofia e hiperpigmentação, sem mutação de APC.

Questão 23 de 339

Homem, 68 anos, aposentado, com fadiga progressiva há 3 meses e queda do rendimento nas atividades diárias. Nega dor abdominal, sangramento visível nas fezes ou alteração do hábito intestinal. Ao exame: palidez cutâneo-mucosa (++/4+), abdome sem massas palpáveis; toque retal sem lesões e sem sangue na luva. Exames: Hb 8,9 g/dL (VR 13–17), VCM 72 fL (VR 80–100), ferritina 8 ng/mL (VR 30–400). Pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva. Qual é o próximo passo na investigação?

Comentário

Homem idoso com anemia ferropriva (VCM e ferritina baixos) e sangue oculto positivo tem câncer colorretal até prova em contrário — tumores de cólon direito tipicamente sangram de forma oculta e cursam com anemia sem alteração do hábito intestinal. A colonoscopia total é o exame padrão-ouro: avalia todo o cólon e permite biópsia (opção correta). EDA isolada não investiga o cólon, que é o sítio de maior suspeita nesse contexto de sangue oculto positivo. Repor ferro sem investigar a fonte retarda o diagnóstico de neoplasia e é conduta insegura no idoso. O enema opaco é inferior à colonoscopia e não permite biópsia. A cápsula endoscópica só entra após excluir cólon e estômago, e pode impactar em estenose tumoral.

Questão 24 de 339

Mulher, 58 anos, com sangramento retal de sangue vivo e tenesmo há 2 meses. Ao toque retal: lesão vegetante e endurecida a 6 cm da margem anal, ocupando cerca de 40% da circunferência, com esfíncter de tônus preservado. Colonoscopia com biópsia: adenocarcinoma. Estadiamento: RM de pelve mostra tumor que ultrapassa a muscular própria e invade a gordura perirretal (cT3), com 2 linfonodos mesorretais de aspecto metastático (cN1); TC de tórax e abdome sem lesões secundárias. CEA 4 ng/mL. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Trata-se de câncer de reto médio localmente avançado (cT3 e/ou cN+). A conduta padrão é terapia neoadjuvante (quimiorradioterapia, ou esquemas de terapia total neoadjuvante) seguida de excisão total do mesorreto (ETM), que reduz a recidiva local (opção correta). Cirurgia de imediato em cT3/N+ tem maior taxa de recidiva pélvica — a neoadjuvância vem antes. A Miles (amputação) não se justifica em lesão a 6 cm com esfíncter preservado, na qual se busca preservação esfincteriana; além disso, operar de imediato está incorreto. Não há metástases à distância — o intuito é curativo, não paliativo. A excisão local só é aceitável em tumores iniciais T1 de baixo risco, não em cT3N1.

Questão 25 de 339

Homem, 62 anos, com dor abdominal em cólica e emagrecimento de 6 kg em 2 meses. Ao exame: massa endurecida e discretamente dolorosa em fossa ilíaca/flanco direito; ruídos hidroaéreos aumentados, sem sinais de peritonite; sinais vitais estáveis (PA 128×80 mmHg, FC 84 bpm). Colonoscopia: lesão vegetante estenosante no cólon ascendente, biópsia com adenocarcinoma; o aparelho ultrapassou parcialmente a lesão. TC de abdome e tórax sem metástases, com discreta distensão do cólon proximal. Qual é a cirurgia de escolha?

Comentário

Tumor do cólon ascendente é irrigado pelos ramos ileocólico e cólico direito, cuja ligadura na origem define a hemicolectomia direita, com linfadenectomia adequada; como a obstrução é parcial e o paciente está estável e sem sofrimento de alça, a anastomose ileocólica primária é segura no cólon direito (opção correta). A hemicolectomia esquerda resseca o território do cólico esquerdo/mesentérica inferior, que não drena o cólon ascendente. A colectomia segmentar do transverso é reservada a tumores do transverso médio. A sigmoidectomia trata lesões do sigmoide. A colostomia derivativa isolada não resseca o tumor e só se justifica em cenário paliativo/irressecável ou instabilidade — não é o caso.

Questão 26 de 339

Homem, 68 anos, assintomático, comparece para consulta de rotina sem queixas. Nega antecedentes pessoais ou familiares de neoplasia. Como parte do rastreamento de câncer colorretal em indivíduo de risco habitual, foi solicitada pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) por método imunoquímico, cujo resultado foi POSITIVO. Exame físico e toque retal sem alterações. Qual a conduta mais adequada diante do resultado?

Comentário

Correta: Toda pesquisa de sangue oculto nas fezes POSITIVA em rastreamento deve ser investigada com colonoscopia, que avalia todo o cólon, permite biópsia e ressecção de lesões no mesmo procedimento — é o exame padrão para confirmação diagnóstica. Repetir a PSOF adia a investigação de uma possível neoplasia já sinalizada por um teste positivo — conduta inadequada. A retossigmoidoscopia examina apenas o cólon esquerdo/reto, deixando de avaliar lesões proximais (cólon direito e transverso). O CEA é marcador de seguimento/prognóstico, NÃO faz diagnóstico nem rastreamento. A colonografia por TC é alternativa quando a colonoscopia é incompleta ou contraindicada, não a primeira escolha para investigar PSOF positiva.

Questão 27 de 339

Mulher, 38 anos, assintomática, procura o ambulatório preocupada com histórico familiar. Relata que seu pai foi diagnosticado com câncer colorretal aos 45 anos de idade. Nega outros casos na família e nega sintomas gastrointestinais. Exame físico normal. Com base nas recomendações atuais para rastreamento em indivíduo com parente de primeiro grau acometido, qual a conduta mais apropriada quanto ao início e à periodicidade?

Comentário

Correta: Parente de primeiro grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos configura risco aumentado: a colonoscopia deve iniciar aos 40 anos OU 10 anos antes da idade do caso-índice (o que ocorrer primeiro), com repetição a cada 5 anos. Como o pai foi diagnosticado aos 45 anos, 10 anos antes seria aos 35 — a paciente, com 38 anos, já ultrapassou esse marco e deve rastrear AGORA. É o esquema do risco habitual (populacional), inadequado para história familiar de caso precoce. A PSOF isolada é insuficiente para indivíduo de alto risco, que requer colonoscopia. Aos 40 anos ela já estaria atrasada, e o intervalo correto é 5 anos, não 10. Pesquisa de APC é indicada na suspeita de polipose adenomatosa familiar (dezenas/centenas de pólipos), não em caso isolado de CCR aos 45 anos.

Questão 28 de 339

Homem, 60 anos, assintomático, submetido a colonoscopia de rastreamento de risco habitual. Durante o exame foram identificados e completamente ressecados três pólipos: dois adenomas tubulares medindo 6 mm e 8 mm e um adenoma tubuloviloso de 12 mm com displasia de baixo grau. A colonoscopia foi completa (ceco atingido), com preparo adequado e sem lesões residuais. Anatomopatológico sem displasia de alto grau ou carcinoma invasor. Qual o intervalo recomendado para a próxima colonoscopia de vigilância?

Comentário

Correta: o paciente apresenta achados de ALTO RISCO na colonoscopia índice — qualquer um deles já indicaria vigilância em 3 anos, e aqui há três critérios somados: 3 ou mais adenomas, adenoma maior ou igual a 10 mm (o de 12 mm) e histologia vilosa/tubulovilosa. Por isso a próxima colonoscopia deve ser em 3 anos. 6 meses aplica-se à ressecção fragmentada/incompleta de lesão ou dúvida de radicalidade — aqui a ressecção foi completa. 1 ano não é intervalo de vigilância padrão para adenomas ressecados sem invasão. 5 anos corresponde a achados de baixo risco (1 a 2 adenomas tubulares menores que 10 mm), que não é o caso. 10 anos é o intervalo do rastreamento normal ou de colonoscopia sem pólipos, subestimando gravemente o risco deste paciente.

Questão 29 de 339

Homem, 45 anos, assintomático, procura a consulta preocupado com sua história familiar. Relata que o pai recebeu diagnóstico de adenocarcinoma de cólon aos 55 anos. Nega alteração do hábito intestinal, sangramento nas fezes, dor abdominal ou perda ponderal. Exame físico e toque retal sem alterações. Traz hemograma e demais exames laboratoriais dentro da normalidade. Nunca realizou qualquer exame de rastreamento previamente. Qual é a conduta de rastreamento mais adequada?

Comentário

O paciente tem um parente de 1º grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos, o que o coloca em risco aumentado. Nessa situação a colonoscopia deve iniciar aos 40 anos OU 10 anos antes da idade do caso índice (o que ocorrer primeiro) e ser repetida a cada 5 anos: pai diagnosticado aos 55 → início aos 45 anos, exatamente a idade atual. A pesquisa de sangue oculto anual a partir dos 50 anos é a estratégia de risco médio/população geral, insuficiente para risco aumentado. Colonoscopia aos 50 anos a cada 10 anos também é o esquema de risco médio: atrasa o início e alonga o intervalo. A retossigmoidoscopia não avalia o cólon proximal, onde estava o tumor do pai, sendo inadequada para rastreamento nesse contexto. Aguardar sintomas ou sangue oculto positivo descaracteriza o rastreamento, cujo objetivo é detectar lesões em fase pré-clínica.

Questão 30 de 339

Mulher, 62 anos, com sangramento retal de pequeno volume e afilamento das fezes há 3 meses. Colonoscopia evidencia lesão vegetante a 6 cm da margem anal; a biópsia confirma adenocarcinoma. A ressonância magnética de pelve mostra tumor que ultrapassa a muscular própria e invade a gordura mesorretal, com dois linfonodos mesorretais de aspecto metastático; a fáscia mesorretal encontra-se livre. Tomografia de tórax e abdome sem lesões secundárias. CEA 4,2 ng/mL (VR < 5). Estadiamento clínico: cT3N1M0. Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Comentário

Trata-se de câncer de reto médio localmente avançado (cT3 e/ou N+), cenário em que a terapia neoadjuvante — clássica quimiorradioterapia baseada em fluoropirimidina, ou terapia neoadjuvante total — precede a excisão total do mesorreto (TME). O objetivo é reduzir a recidiva locorregional e aumentar a chance de preservação esfincteriana. A excisão total do mesorreto imediata, sem neoadjuvância, aumenta a recidiva local em tumores cT3/N+ do reto médio/baixo. A excisão local transanal só se aplica a lesões precoces T1 selecionadas, de baixo risco — inadequada para um T3N1. A ressecção abdominoperineal (cirurgia de Miles) não é obrigatória a 6 cm da margem: com boa margem distal a maioria dos casos permite ressecção anterior baixa com preservação do esfíncter; além disso, cirurgia de primeira intenção ignora a neoadjuvância indicada. E não há metástase à distância (M0), portanto a quimioterapia sistêmica paliativa com FOLFOX é injustificada.

Questão 31 de 339

Homem, 68 anos, submetido a hemicolectomia direita por adenocarcinoma de cólon ascendente, sem intercorrências no pós-operatório. O laudo anatomopatológico revela adenocarcinoma moderadamente diferenciado invadindo a subserosa (pT3), com 3 de 18 linfonodos comprometidos (pN1b) e margens cirúrgicas livres. O estadiamento pré-operatório não demonstrava metástases à distância (tomografia de tórax, abdome e pelve normais) e o CEA estava normal. Qual é a conduta complementar mais adequada?

Comentário

T3 com linfonodos acometidos (3/18 = pN1b) configura estádio III (T3N1M0 → estádio IIIB). Câncer de cólon estádio III tem indicação consolidada de quimioterapia adjuvante baseada em oxaliplatina (FOLFOX ou CAPOX), que reduz recidiva e aumenta sobrevida — correta. Radioterapia não faz parte do tratamento adjuvante do câncer de cólon (ao contrário do reto), pela mobilidade das alças e localização intraperitoneal. Apenas seguimento subtrata um estádio III, deixando de oferecer benefício de sobrevida comprovado. Quimiorradioterapia concomitante é conduta do reto, não do cólon. O 5-FU isolado é inferior ao esquema com oxaliplatina no estádio III e fica reservado a pacientes com contraindicação à oxaliplatina — não é a melhor escolha inicial neste paciente hígido.

Questão 32 de 339

Homem, 63 anos, aposentado, procura atendimento por alteração do hábito intestinal há 4 meses, com fezes afiladas alternando com períodos de constipação, associada a hematoquezia intermitente e perda de 6 kg no período. Nega uso de AINEs ou anticoagulantes. Ao exame: descorado (2+/4+), abdome flácido, indolor, sem massas palpáveis; toque retal sem lesões ao alcance do dedo e sem sangue na luva. Exames: Hb 9,8 g/dL (VR 13–17), VCM 74 fL (VR 80–100), ferritina 8 ng/mL (VR 30–400). Assinale a conduta mais apropriada para a elucidação diagnóstica.

Comentário

Paciente com sinais de alarme (alteração do hábito intestinal, hematoquezia, emagrecimento e anemia ferropriva com VCM/ferritina baixos) tem indicação de investigação diagnóstica, não de rastreamento. A colonoscopia total (opção correta) é o exame de escolha: avalia todo o cólon e permite biópsia da lesão para confirmação histológica. O teste imunoquímico fecal é ferramenta de RASTREAMENTO em assintomáticos de risco médio; frente a sintomas de alarme não deve substituir a colonoscopia. A retossigmoidoscopia examina apenas o cólon esquerdo/reto e deixaria de avaliar lesões proximais, frequentes na apresentação com anemia ferropriva. A TC de abdome tem baixa sensibilidade para lesões planas/pequenas e não obtém biópsia; serve para estadiamento após o diagnóstico. O CEA não faz diagnóstico (baixa sensibilidade/especificidade) e presta-se ao seguimento e prognóstico, não à elucidação inicial.

Questão 33 de 339

Mulher, 38 anos, assintomática, comparece para consulta preocupada porque seu pai foi diagnosticado com adenocarcinoma de cólon aos 52 anos. Não há outros familiares afetados, ela nega sintomas digestivos e o exame físico é normal. Não há elementos que sugiram síndrome hereditária (Lynch ou polipose). Considerando as recomendações atuais de rastreamento para indivíduos com história familiar, qual é a estratégia mais adequada para esta paciente?

Comentário

Parente de primeiro grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos classifica a paciente como risco aumentado. A recomendação é iniciar colonoscopia aos 40 anos OU 10 anos antes da idade do caso mais jovem — o que ocorrer primeiro — e repetir a cada 5 anos. Como o pai foi diagnosticado aos 52 anos, 10 anos antes seriam 42; entre 40 e 42 anos prevalece o que vem primeiro, ou seja, 40 anos (opção correta). O intervalo de 10 anos aplica-se ao risco médio com colonoscopia normal, não a este grupo, que exige intervalo mais curto (5 anos). Iniciar aos 45 anos com intervalo de 10 anos ignora o risco familiar aumentado. O sangue oculto anual não é a estratégia preferencial para risco aumentado, no qual a colonoscopia é o método de escolha. A idade de 42 anos é a metade correta da regra, mas despreza o marco fixo dos 40 anos, que ocorre antes e portanto define o início.

Questão 34 de 339

Homem, 58 anos, tabagista, com sangramento retal de sangue vivo e tenesmo há 3 meses. A colonoscopia evidenciou lesão vegetante e ulcerada a 7 cm da margem anal, e a biópsia confirmou adenocarcinoma; o restante do cólon foi avaliado sem outras lesões. Para o estadiamento locorregional e o planejamento terapêutico — definindo a profundidade de invasão da parede retal e o acometimento de linfonodos regionais — qual é o exame de escolha?

Comentário

No câncer de reto, a ressonância magnética de pelve (opção correta) é o método de escolha para o estadiamento locorregional: avalia com precisão a profundidade de invasão da parede (T), a distância à fáscia mesorretal (margem circunferencial) e o comprometimento linfonodal, dados que definem a indicação de neoadjuvância. A TC de tórax/abdome/pelve tem papel na pesquisa de metástases à distância (M), mas resolução insuficiente para o T locorregional do reto. O PET-CT é reservado a situações selecionadas (dúvida sobre metástases, recidiva) e não é o exame de estadiamento local de rotina. A ultrassonografia abdominal não estadia adequadamente nem a lesão nem os linfonodos regionais. Repetir a colonoscopia é desnecessário — o diagnóstico histológico já está estabelecido — e o método não avalia estruturas além da mucosa/parede interna.

Questão 35 de 339

Homem, 61 anos, contador, com sangramento retal e tenesmo há 3 meses. A colonoscopia evidencia lesão vegetante a 5 cm da margem anal, cuja biópsia confirma adenocarcinoma. A RM de pelve mostra tumor invadindo a gordura perirretal, com linfonodos mesorretais suspeitos (cT3N1). TC de tórax e abdome sem metástases à distância; CEA 4,2 ng/mL. Qual a conduta inicial mais adequada? Assinale a alternativa correta.

Comentário

Trata-se de adenocarcinoma de reto médio/baixo localmente avançado (cT3N1). O padrão para tumores de reto cT3-4 e/ou N+ é quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de excisão total do mesorreto (ETM), que reduz recidiva local e permite melhor status da margem circunferencial — por isso está correta. Miles imediata opera um tumor que deveria receber neoadjuvância antes e, num tumor a 5 cm da margem, pode-se preservar esfíncter, tornando a amputação precipitada. Excisão transanal só cabe em lesões precoces T1 de baixo risco, não em T3N1. Colectomia total profilática não tem indicação — não há polipose nem múltiplos sincrônicos. Paliação exclusiva é inadequada em doença não metastática potencialmente curável.

Questão 36 de 339

Mulher, 40 anos, assintomática, comparece para avaliação de rotina. Relata que o pai teve diagnóstico de câncer colorretal aos 52 anos. Exame físico normal, sem outros antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Considerando as recomendações de rastreamento, qual a conduta indicada? Assinale a alternativa correta.

Comentário

Um parente de primeiro grau com câncer colorretal eleva o risco e antecipa o rastreamento: inicia-se aos 40 anos OU 10 anos antes da idade do diagnóstico do familiar mais jovem, o que ocorrer primeiro (52 − 10 = 42; portanto 40 anos), com colonoscopia a cada 5 anos — exatamente a situação da paciente, que já tem 40 anos. Iniciar a colonoscopia só aos 50 anos e repeti-la a cada 10 anos aplica o esquema de risco médio, inadequado por ignorar a história familiar. A pesquisa de sangue oculto nas fezes isolada não substitui a colonoscopia no grupo de risco aumentado. Adiar o rastreamento para depois dos 60 anos posterga indevidamente uma investigação já indicada. E a retossigmoidoscopia flexível única é insuficiente: não avalia o cólon proximal e não deve ser exame único nesse contexto.

Questão 37 de 339

Homem, 68 anos, com quadro de astenia e anemia ferropriva (Hb 9,0 g/dL; VR 13–17) investigado por massa palpável em fossa ilíaca direita. A colonoscopia revela lesão estenosante em ceco, e a biópsia confirma adenocarcinoma. O estadiamento com TC não demonstra metástases à distância. Qual o procedimento cirúrgico de escolha? Assinale a alternativa correta.

Comentário

Tumor de ceco ressecável e sem metástases tem indicação de hemicolectomia direita oncológica, com ligadura dos vasos ileocólicos e cólicos direitos na origem e linfadenectomia regional (mínimo de 12 linfonodos para estadiamento adequado) — correta. A sigmoidectomia e a hemicolectomia esquerda ressecam segmentos que não drenam o ceco, deixando o território linfático do tumor sem tratamento. Ressecção segmentar sem linfadenectomia viola o princípio oncológico de remoção do pedículo vascular e da drenagem linfática, subestadiando e aumentando recidiva. Colostomia sem ressecção é conduta paliativa/derivativa, injustificada num tumor ressecável de intenção curativa.

Questão 38 de 339

Homem, 62 anos, assintomático, é submetido a colonoscopia de rastreamento. Identifica-se pólipo pediculado de 1,8 cm no cólon sigmoide, removido por polipectomia com alça em peça única (ressecção en bloc). O exame anatomopatológico revela adenocarcinoma invadindo a submucosa, bem diferenciado (G1), sem invasão angiolinfática, com margem de ressecção livre (2 mm) e invasão restrita à cabeça e ao colo do pólipo (Haggitt níveis 1–2). Estadiamento sistêmico sem evidência de doença a distância. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Trata-se de pólipo maligno pediculado (adenocarcinoma pT1) ressecado endoscopicamente com TODOS os critérios de baixo risco: bem diferenciado, sem invasão angiolinfática, margem livre (>1 mm) e Haggitt 1–2 (invasão limitada à cabeça/colo). Nessa combinação favorável o risco de metástase linfonodal é <1–2% e a polipectomia en bloc é considerada curativa — indica-se apenas vigilância colonoscópica. A cirurgia radical (com linfadenectomia) só se justifica na presença de fatores de alto risco (pouco diferenciado, invasão angiolinfática, margem comprometida ou Haggitt 4/invasão maciça da submucosa). Colectomia segmentar seria exagero terapêutico diante de histologia favorável. Soma cirurgia radical desnecessária a quimioterapia sem indicação. Colectomia total profilática não tem racional (não há polipose nem lesão sincrônica difusa). Quimioterapia adjuvante não está indicada em pT1 completamente ressecado com critérios favoráveis, e não substituiria cirurgia caso ela fosse necessária.

Questão 39 de 339

Homem, 24 anos, procura atendimento por episódios intermitentes de hematoquezia nos últimos meses. Refere que o pai faleceu de câncer colorretal aos 38 anos e um tio paterno teve câncer de cólon aos 42 anos. A colonoscopia evidencia mais de 200 pólipos distribuídos difusamente por todo o cólon e o reto, alguns com mais de 1 cm. As biópsias mostram adenomas tubulares e túbulo-vilosos com displasia de baixo grau, sem sinais de invasão. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: Paciente jovem com mais de 100 adenomas colorretais difusos e história familiar compatível define polipose adenomatosa familiar (PAF), doença autossômica dominante por mutação germinativa do gene APC. Como o risco de câncer colorretal aproxima-se de 100% ao longo da vida, a conduta é colectomia/proctocolectomia profilática, associada a aconselhamento e teste genético (APC) para o paciente e familiares de risco. Vigilância com polipectomias seletivas é inviável e insuficiente diante de centenas de pólipos — não previne o câncer. AINE (ex.: sulindaco) pode reduzir carga de pólipos, mas é adjuvante, jamais substitui a colectomia, e adiar por 5 anos é inaceitável. Esperar o surgimento de malignização é conduta insegura, pois a transformação é praticamente inevitável. A instabilidade de microssatélites investiga síndrome de Lynch (poucos ou nenhum pólipo, tumores de início precoce), que NÃO cursa com polipose profusa — o quadro descrito é de PAF, não de Lynch.

Questão 40 de 339

Homem, 62 anos, contador, procura atendimento por hematoquezia intermitente e tenesmo há 3 meses, associados a afilamento das fezes. Nega perda ponderal significativa. Ao toque retal, palpa-se lesão vegetante endurecida na parede posterior, a cerca de 6 cm da margem anal, móvel em relação aos planos profundos. A colonoscopia confirma neoplasia estenosante nessa altura, e a biópsia revela adenocarcinoma moderadamente diferenciado. A ressonância magnética de pelve demonstra tumor que ultrapassa a muscular própria e invade a gordura perirretal, com dois linfonodos mesorretais suspeitos; a margem de ressecção circunferencial está preservada. Tomografia de tórax e abdome não evidencia metástases à distância. O CEA está discretamente elevado. Qual é a conduta mais adequada para este paciente?

Comentário

O quadro descreve adenocarcinoma de reto médio (6 cm da margem anal) estadiado por RM como cT3 (invasão da gordura perirretal) cN1 (linfonodos mesorretais suspeitos), ou seja, tumor localmente avançado. O raciocínio de 2 passos é: (1) reconhecer o estádio clínico T3N1 e a localização retal; (2) aplicar o princípio de que reto médio/baixo localmente avançado (≥cT3 ou N+) tem indicação de terapia neoadjuvante (quimiorradioterapia, ou esquema total como TNT) ANTES da cirurgia, seguida de excisão total do mesorreto (ETM) — reduz recidiva local e pode permitir preservação esfincteriana. Correta: Cirurgia imediata sem neoadjuvância é adequada apenas para tumores retais iniciais (cT1-2N0); em T3N1 aumenta a recidiva locorregional. Excisão local transanal só se aplica a tumores muito iniciais e favoráveis (cT1, bem diferenciados, sem invasão linfovascular) — contraindicada em T3N1. Não há urgência (tumor móvel, sem obstrução completa nem perfuração) e a RAP seria mutiladora desnecessária num tumor a 6 cm, potencialmente preservável; adjuvância isolada não substitui a neoadjuvância. Quimioterapia isolada sem controle local é inadequada em doença não metastática e ressecável.

Questão 41 de 339

Homem de 58 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando mudança do hábito intestinal há 4 meses, com aumento do número de evacuações e fezes amolecidas, entremeadas por episódios de sangue vermelho-vivo misturado às fezes. Refere perda de 5 kg no período e cansaço. É tabagista e tem um irmão que foi tratado de câncer de intestino aos 60 anos. Ao exame, apresenta palidez e, ao toque retal, não há massas palpáveis. O hemograma revela anemia. Diante desse quadro de diarreia crônica com sinais de alarme, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O paciente reúne múltiplos sinais de alarme para doença orgânica: idade acima de 50 anos, sangramento visível misturado às fezes, perda de peso, anemia e história familiar de câncer colorretal. A conduta obrigatória é a colonoscopia para investigar neoplasia colorretal e outras lesões. Nesse contexto, é inadequado rotular como síndrome do intestino irritável, cujo diagnóstico exige ausência de sinais de alarme. Tratamento empírico de parasitose ignora o risco neoplásico. A pesquisa de sangue oculto é método de rastreamento em assintomáticos e não substitui a colonoscopia diante de sintomas de alarme evidentes.

Questão 42 de 339

Homem de 63 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de cansaço progressivo há cerca de quatro meses. Relata evacuações com fezes escurecidas de forma intermitente e afinamento do calibre das fezes no último mês, além de perda de 5 kg não intencional. Nega uso de anti-inflamatórios. Ao exame, apresenta mucosas hipocoradas (2+/4+), abdome flácido, indolor, sem massas palpáveis, e toque retal sem lesões ao alcance do dedo. Hemograma revela hemoglobina de 9,2 g/dL, com VCM de 74 fL. Diante desse quadro, qual é a conduta mais apropriada para elucidação diagnóstica?

Comentário

Idoso com anemia ferropriva, mudança do hábito intestinal e emagrecimento apresenta sinais de alarme para câncer colorretal — a investigação de escolha é a colonoscopia, que examina todo o cólon e permite biópsia. A pesquisa de sangue oculto é método de RASTREAMENTO em assintomáticos, não de investigação de paciente sintomático. Repor ferro sem investigar atrasa o diagnóstico de neoplasia. A retossigmoidoscopia não avalia cólon proximal, onde a lesão pode estar, sobretudo em anemia por sangramento oculto.

Questão 43 de 339

Mulher de 55 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. É assintomática, não tem antecedentes pessoais de doenças intestinais e nega história familiar de câncer. Nunca realizou exames de rastreamento para câncer colorretal. Ao exame físico e ao toque retal, não há alterações. A médica da equipe de Saúde da Família decide orientar o rastreamento populacional recomendado pelo Ministério da Saúde/INCA para essa paciente de risco habitual. De acordo com essas recomendações, qual exame deve ser oferecido como estratégia de rastreamento nessa situação?

Comentário

Para a população de risco habitual, o rastreamento de câncer colorretal preconizado no Brasil (INCA/MS) baseia-se na pesquisa de sangue oculto nas fezes na faixa dos 50 aos 75 anos, com colonoscopia reservada aos casos com teste positivo. Colonoscopia anual universal não é estratégia de rastreamento populacional. O enema opaco foi superado por métodos mais sensíveis e não é o exame recomendado. O CEA é marcador de seguimento/prognóstico, sem valor para rastreamento por baixa sensibilidade e especificidade.

Questão 44 de 339

Homem de 42 anos procura a Unidade Básica de Saúde preocupado porque seu pai recebeu diagnóstico de câncer de cólon aos 45 anos de idade. O paciente é assintomático, sem alteração do hábito intestinal, sangramento ou emagrecimento. Não possui outros familiares acometidos e o exame físico, incluindo toque retal, é normal. Ele pergunta se e como deveria ser rastreado, já que nunca realizou nenhum exame. Considerando o antecedente familiar de primeiro grau, qual é a orientação mais adequada quanto ao rastreamento do câncer colorretal nesse paciente?

Comentário

Parente de primeiro grau com câncer colorretal caracteriza risco aumentado: o rastreamento deve ser feito com colonoscopia, iniciando aos 40 anos ou 10 anos antes da idade de diagnóstico do familiar mais jovem (aqui, 35 anos) — o que ocorrer primeiro. Aos 42 anos ele já está atrasado. Manter o esquema da população geral subestima o risco. Aguardar sintomas perde a janela de prevenção/diagnóstico precoce. O CEA não serve para rastreamento nem substitui a colonoscopia neste contexto de risco elevado.

Questão 45 de 339

Homem de 55 anos procura a UBS com dor abdominal em cólica, distensão progressiva e constipação que piora há semanas, associada a emagrecimento e episódios de sangue vivo nas fezes. Nas últimas 24 horas evoluiu com parada de eliminação de fezes e flatos. Ao exame: abdome distendido, timpânico, sem irritação peritoneal; toque retal sem fezes na ampola. A radiografia de abdome mostra dilatação importante do cólon até a transição descendente-sigmoide, com escassez de gás distal a esse ponto. Considerando a principal hipótese e a conduta mais adequada, qual é a opção correta?

Comentário

Homem de meia-idade com constipação progressiva, emagrecimento, sangramento retal e obstrução de cólon esquerdo tem como principal hipótese a neoplasia colorretal obstrutiva; a conduta é estabilizar e encaminhar para avaliação cirúrgica/oncológica com definição do ponto de obstrução. Bridas causam obstrução de delgado (não cólon) e a história de meses com emagrecimento não sugere aderência. Volvo de ceco daria dilatação cecal com padrão distinto e não se maneja ambulatorialmente diante de obstrução aguda. Rotular como constipação funcional e liberar com laxativo diante de sinais de alarme (emagrecimento, sangramento, obstrução) é conduta inadequada e perigosa.

Questão 46 de 339

Uma mulher de 42 anos comparece à Unidade Básica de Saúde assintomática, para consulta de rotina. Nega alteração do hábito intestinal, sangramento ou perda de peso. Como antecedente familiar relevante, relata que o pai foi diagnosticado com adenocarcinoma de cólon aos 48 anos e um irmão com pólipos adenomatosos no cólon aos 50 anos. O exame físico é normal e o toque retal não evidencia massas ou sangue. A paciente pergunta quando e como deve iniciar o rastreamento do câncer colorretal. Considerando a história familiar apresentada, qual é a conduta mais adequada de rastreamento para esta paciente neste momento?

Comentário

Parente de primeiro grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos coloca a paciente em risco aumentado: o rastreamento deve começar aos 40 anos, ou 10 anos antes da idade do diagnóstico do familiar mais jovem (o que ocorrer primeiro), preferencialmente por colonoscopia — o pai foi diagnosticado aos 48, logo já está indicada. Início aos 50 e sangue oculto vale para risco médio, não para esta paciente. Postergar o rastreamento ignora indevidamente o risco familiar. Errada: o CEA é marcador de seguimento/prognóstico, não tem sensibilidade/especificidade para rastreamento.

Questão 47 de 339

Um homem de 58 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento com queixa de alteração do hábito intestinal há 3 meses, alternando constipação e diarreia, associada a sangue misturado às fezes e perda de 6 kg no período. Ao exame, encontra-se descorado (+/4+); o abdome é flácido, sem massas palpáveis, e o toque retal não alcança lesões. A colonoscopia evidencia lesão vegetante e ulcerada no cólon sigmoide, estenosante, cuja biópsia confirma adenocarcinoma. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina de 9,2 g/dL. Após a confirmação histológica do adenocarcinoma de sigmoide, qual é o próximo passo mais apropriado no manejo deste paciente?

Comentário

Com o diagnóstico histológico firmado, o passo seguinte é o estadiamento: TC de tórax, abdome e pelve para avaliar extensão local e metástases (fígado e pulmão são os sítios mais comuns) e dosagem do CEA basal, que servirá de referência no seguimento. Só então se planeja o tratamento (cirurgia com ou sem terapia adjuvante). Erra ao indicar cirurgia de urgência sem estadiamento em paciente sem obstrução completa ou perfuração. Iniciar quimioterapia paliativa presume metástase sem qualquer prova de imagem — perda de peso e sangramento não definem doença incurável. Repetir a colonoscopia em 3 meses é conduta inadequada e perigosa: adia o tratamento de neoplasia confirmada.

Questão 48 de 339

Uma mulher de 63 anos é avaliada em ambulatório de referência do SUS por sangramento retal e sensação de evacuação incompleta há 4 meses. A colonoscopia identifica lesão a 5 cm da borda anal, e a biópsia confirma adenocarcinoma de reto. A ressonância magnética de pelve mostra tumor que invade a gordura perirretal (T3), com linfonodos regionais acometidos (N1), e a tomografia de tórax e abdome não evidencia metástases à distância. O CEA está discretamente elevado. Diante desse estadiamento (adenocarcinoma de reto médio-baixo, cT3N1M0), qual é a estratégia terapêutica inicial mais adequada?

Comentário

Adenocarcinoma de reto médio/baixo localmente avançado (T3 e/ou N+, M0) tem indicação de terapia neoadjuvante — quimiorradioterapia (ou esquemas totais) — antes da cirurgia com excisão total do mesorreto (ETM), o que reduz recidiva local e pode permitir preservação esfincteriana. A neoadjuvância é característica do câncer de RETO, não de cólon. Erra ao operar sem neoadjuvância um T3N1. Errada: em dois pontos: colectomia direita é para tumores de cólon direito, não de reto, e omite a neoadjuvância. A polipectomia é inaceitável: não trata um T3N1, que exige ressecção oncológica.

Questão 49 de 339

Homem de 58 anos, tabagista, procura a Unidade Básica de Saúde relatando sangramento nas fezes há dois meses, que atribui a 'hemorroidas antigas'. Refere também mudança do hábito intestinal, com fezes afiladas, além de perda de 5 kg e cansaço progressivo. Tem história familiar de câncer de intestino (pai). Ao exame apresenta palidez cutâneo-mucosa; a inspeção anal mostra pequenos mamilos hemorroidários internos não prolapsados, e o toque retal não evidencia massas na ampola. O hemograma revela anemia microcítica. Considerando os sinais de alarme e a conduta mais adequada antes de atribuir o sangramento à doença hemorroidária, assinale a alternativa correta.

Comentário

O caso reúne sinais de alarme (idade acima de 50 anos, mudança do hábito intestinal, fezes afiladas, perda ponderal, anemia microcítica e história familiar de câncer colorretal) que impõem investigar neoplasia antes de imputar o sangramento às hemorroidas — que, além disso, são de pequeno calibre e não justificam anemia. A conduta correta é a colonoscopia. Tratar as hemorroidas sem excluir câncer atrasa o diagnóstico e é conduta armadilha clássica: nem todo sangramento retal é hemorroidário, especialmente na presença de red flags.

Questão 50 de 339

Homem de 66 anos procura a UBS com constipação progressiva há 3 meses, distensão abdominal, emagrecimento de 6 kg no período e episódios de sangue vivo nas fezes. Nega cirurgias prévias. Nos últimos 3 dias evoluiu com parada de eliminação de fezes e flatos e vômitos. Ao exame: abdome distendido, discretamente doloroso à palpação difusa, sem sinais de irritação peritoneal; toque retal sem massas palpáveis e dedo de luva limpo. A radiografia simples de abdome mostra dilatação do arcabouço colônico com haustrações preservadas até a topografia do sigmoide, onde há afilamento abrupto da coluna gasosa. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual exame é mais adequado para confirmação e planejamento terapêutico?

Comentário

O conjunto (idade, emagrecimento, sangramento nas fezes, mudança do hábito intestinal e obstrução colônica baixa com haustrações preservadas e afilamento em sigmoide) aponta neoplasia colorretal obstrutiva. A colonoscopia é o exame de escolha para confirmação e biópsia da lesão (a colonografia por TC é alternativa quando não se ultrapassa a obstrução). A endoscopia digestiva alta avalia o trato gastrointestinal superior, não a lesão colônica. A ultrassonografia tem baixa acurácia para lesão obstrutiva do cólon. A arteriografia mesentérica investiga isquemia mesentérica, não este quadro.

Questão 51 de 339

Um homem de 40 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina, assintomático, sem queixas digestivas, hábito intestinal preservado e sem sangramento nas fezes. Nega tabagismo e etilismo. Ao ser questionado sobre antecedentes familiares, relata que o pai teve diagnóstico de câncer colorretal aos 48 anos, sem outros casos na família, e que não há histórico de pólipos ou doença inflamatória intestinal. O exame físico, incluindo o toque retal, é normal. Considerando as recomendações para rastreamento de câncer colorretal em indivíduos com esse perfil de risco, qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Um familiar de primeiro grau com câncer colorretal aumenta o risco e antecipa o rastreamento: inicia-se aos 40 anos OU 10 anos antes da idade de diagnóstico do familiar (aqui 48-10=38), o que vier primeiro, sendo a colonoscopia o exame de escolha, com repetição a cada 5 anos. Adiar para os 50 anos ignora o risco familiar (essa idade vale para risco médio/população geral). A pesquisa de sangue oculto isolada subestima o risco: é insuficiente em risco aumentado, onde a colonoscopia é indicada de início. E a dosagem seriada está incorreta porque o CEA é marcador de seguimento pós-tratamento e resposta terapêutica, não de rastreamento.

Questão 52 de 339

Uma mulher de 61 anos procura a UPA por sangramento nas fezes e alteração do hábito intestinal há três meses, com perda de 5 kg. A colonoscopia evidenciou lesão vegetante a 6 cm da margem anal, cuja biópsia confirmou adenocarcinoma. A ressonância magnética de pelve demonstrou tumor que invade toda a parede retal e a gordura perirretal, com dois linfonodos mesorretais suspeitos, sem metástases à distância na tomografia de tórax e abdome. O caso é discutido em equipe multidisciplinar. Considerando o estadiamento e a localização do tumor, qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Trata-se de câncer de reto médio localmente avançado (invasão da gordura perirretal = T3, linfonodos suspeitos = N+, ou seja, estádio III). Para reto médio/baixo com T3 e/ou N+, a conduta padrão é quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de excisão total do mesorreto, que reduz recidiva local e permite melhor controle. Incorreta porque cirurgia de início sem neoadjuvância aumenta a recidiva local nesse estádio. Erra ao rotular como incurável: acometimento linfonodal locorregional sem metástase à distância é potencialmente curável. A polipectomia é inaceitável: lesão vegetante invasiva com linfonodos não é tratável assim.

Questão 53 de 339

Um homem de 58 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de aumento do número de evacuações há cerca de 4 meses, com 4 a 6 dejeções diárias, de consistência amolecida, que o despertam durante a noite. Refere perda de 7 kg no período, sem alteração intencional da dieta, e episódios ocasionais de sangue vivo misturado às fezes. Nega viagens recentes, uso de antibióticos ou laxantes. O pai faleceu aos 62 anos por neoplasia de cólon. Ao exame: descorado (++/4+), abdome flácido, indolor, sem massas palpáveis; toque retal sem alterações. Exames: hemoglobina 9,8 g/dL, VCM 72 fL, ferritina 8 ng/mL, PCR 24 mg/L. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Correta: diarreia crônica em homem acima de 50 anos com sinais de alarme (perda ponderal, diarreia noturna, sangramento, anemia ferropriva, PCR elevada e história familiar de câncer colorretal) exige investigação estrutural — a colonoscopia com biópsias é o exame de escolha para excluir neoplasia e doença inflamatória intestinal. A síndrome do intestino irritável é diagnóstico de exclusão e, pelos critérios de Roma IV, não cursa com sinais de alarme — rotular assim e tratar sintomaticamente retardaria um diagnóstico potencialmente grave. Dieta de exclusão de lactose não explica anemia, emagrecimento nem hematoquezia e apenas posterga a investigação. Parasitológico isolado com tratamento empírico é insuficiente diante de sinais de alarme e não exclui as causas orgânicas prioritárias.

Questão 54 de 339

Homem de 58 anos, comerciante, assintomático, comparece à unidade básica de saúde trazendo o resultado de colonoscopia realizada há duas semanas, solicitada após pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva. O exame foi completo até o ceco, com preparo adequado, e evidenciou pólipo séssil de 12 mm no cólon descendente, ressecado integralmente em peça única por mucosectomia, com margens livres. O laudo histopatológico descreve adenoma tubuloviloso com displasia de alto grau, sem invasão da submucosa. Nega antecedentes familiares de câncer colorretal e nega sintomas digestivos. Exame físico sem alterações e hemograma normal. O paciente pergunta o que deve ser feito agora e quando repetir o exame. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Adenoma tubuloviloso e/ou com displasia de alto grau e/ou ≥10 mm caracteriza ADENOMA AVANÇADO; após ressecção completa em peça única com margens livres, o seguimento recomendado (SOBED/INCA e diretrizes internacionais) é nova colonoscopia em 3 anos — e, se normal, alargamento progressivo do intervalo. A pegadinha é a displasia de alto grau, que não muda a conduta quando a ressecção foi completa e em peça única. Repetir a colonoscopia em 6 meses no mesmo sítio não se justifica: o intervalo de 3–6 meses só se aplica à ressecção piecemeal ou incompleta de lesão ≥20 mm, para avaliar cicatriz residual — não é o caso (peça única, margens livres). Encaminhar para colectomia segmentar com linfadenectomia seria sobretratamento: a displasia de alto grau é lesão intraepitelial que não ultrapassa a muscular da mucosa; sem invasão da submucosa não há risco de metástase linfonodal, e a polipectomia/mucosectomia completa é curativa. Devolver o paciente ao rastreamento habitual com pesquisa de sangue oculto nas fezes é erro clássico: ele deixou de ser risco habitual ao ter adenoma avançado, e essa conduta subestima o risco metacrônico.

Questão 55 de 339

Mulher de 56 anos, professora, comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina. Está assintomática: nega alteração do hábito intestinal, sangramento nas fezes, dor abdominal, emagrecimento ou anemia. Não tem antecedentes pessoais de doença inflamatória intestinal, pólipos ou neoplasias, e não há história familiar de câncer colorretal. Não fuma, refere etilismo social e caminhada três vezes por semana. Exame físico sem alterações, IMC 26 kg/m², abdome indolor, sem massas; toque retal normal. Nunca realizou nenhum exame voltado ao intestino. Refere ter visto uma campanha sobre câncer de intestino e pergunta se precisa fazer algum exame. Segundo as recomendações do Ministério da Saúde/INCA, qual é a conduta?

Comentário

A paciente tem 56 anos e risco habitual, estando dentro da faixa etária de rastreamento do câncer colorretal recomendada pelo Ministério da Saúde/INCA (50 a 75 anos). A estratégia adotada no SUS é a pesquisa de sangue oculto nas fezes, com colonoscopia reservada aos casos de resultado positivo — exatamente essa a conduta indicada. Encaminhar imediatamente para colonoscopia não procede: ela não é o exame de rastreamento populacional de primeira linha no SUS; é o exame de confirmação diagnóstica após PSOF positiva (ou a estratégia inicial em grupos de alto risco, como história familiar em parente de primeiro grau ou doença inflamatória intestinal). O CEA é marcador de seguimento pós-tratamento e de prognóstico, com sensibilidade e especificidade insuficientes — não serve para rastreamento. Condicionar os exames à presença de sintomas ou de história familiar inverte o conceito: rastreamento é, por definição, aplicado a assintomáticos; esperar sintomas significa diagnosticar a doença em estágio avançado.

Questão 56 de 339

Um homem de 63 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Refere-se assintomático, sem alteração do hábito intestinal, sem sangramento nas fezes e sem perda de peso. Nega antecedentes pessoais de doença inflamatória intestinal ou pólipos. Relata que o pai faleceu aos 78 anos por câncer de próstata e que não há casos de câncer de intestino na família. Nunca realizou exames para rastreamento de câncer colorretal. Ao exame físico: bom estado geral, IMC 27 kg/m², abdome flácido, indolor, sem massas palpáveis; toque retal sem alterações, ampola vazia. Hemograma sem anemia. Considerando as recomendações vigentes para rastreamento de câncer colorretal em indivíduo de risco habitual no Brasil, qual é a conduta adequada?

Comentário

Correta: em indivíduo de risco habitual, o rastreamento de câncer colorretal recomendado no SUS/Ministério da Saúde na faixa etária de 50 a 75 anos é a pesquisa de sangue oculto nas fezes (preferencialmente imunoquímica), com colonoscopia reservada aos casos positivos. Distrator 2: o toque retal alcança apenas os centímetros distais do reto e não é método de rastreamento de câncer colorretal. Distrator 3: o CEA é marcador de seguimento pós-tratamento e de prognóstico, jamais de rastreamento, por baixa sensibilidade e especificidade. Distrator 4: idade acima de 60 anos sem história familiar ou pessoal relevante caracteriza risco habitual, não risco elevado, e não justifica colonoscopia de urgência.

Questão 57 de 339

Uma mulher de 58 anos é atendida no ambulatório de cirurgia geral após colonoscopia realizada por anemia ferropriva, que evidenciou lesão vegetante estenosante em cólon sigmoide; a biópsia confirmou adenocarcinoma. Refere alteração do hábito intestinal há 4 meses, com fezes afiladas e perda de 4 kg. Antecedentes: hipertensão em uso de losartana. Exame físico: descorada ++/4+, abdome sem massas, fígado não palpável. Hemoglobina 9,4 g/dL; CEA 6,2 ng/mL. Tomografia de tórax, abdome e pelve sem sinais de lesões secundárias e sem linfonodomegalias. Não há sinais de obstrução intestinal completa. Qual é a conduta inicial adequada para esta paciente?

Comentário

Correta: em adenocarcinoma de cólon (sigmoide) sem doença metastática e sem obstrução completa, o tratamento inicial é a ressecção oncológica — colectomia segmentar com ligadura vascular na origem e linfadenectomia regional (mínimo de 12 linfonodos para adequado estadiamento TNM), com anastomose primária; a quimioterapia adjuvante é definida pelo estadiamento patológico. Distrator 2: a neoadjuvância com quimiorradioterapia é indicada no câncer de RETO médio/inferior localmente avançado, não no cólon sigmoide. Distrator 3: o CEA elevado isoladamente não define doença metastática nem contraindica a ressecção; não há indicação de derivação nem de paliação em paciente sem metástases e sem obstrução completa. Distrator 4: lesão vegetante estenosante invasiva não é passível de ressecção endoscópica curativa, que se restringe a lesões precoces selecionadas.

Questão 58 de 339

Um homem de 66 anos é submetido a hemicolectomia direita por adenocarcinoma de cólon ascendente. O laudo anatomopatológico da peça descreve: adenocarcinoma moderadamente diferenciado invadindo a muscular própria, sem ultrapassá-la; margens cirúrgicas livres; 18 linfonodos dissecados, todos livres de neoplasia. Estadiamento pré-operatório sem evidência de metástases a distância. De acordo com a classificação TNM, qual é o estadiamento deste tumor?

Comentário

Correta: a invasão da muscular própria SEM ultrapassá-la define T2; ausência de linfonodos comprometidos entre os 18 dissecados define N0; ausência de metástases a distância define M0 — portanto T2N0M0. Distrator 2 (T3N0M0): T3 exige invasão através da muscular própria, atingindo a subserosa ou tecidos pericólicos, o que não ocorreu. Distrator 3 (T2N1M0): N1 exigiria 1 a 3 linfonodos regionais acometidos, mas todos os 18 estavam livres. Distrator 4 (T4aN0M0): T4a exige perfuração do peritônio visceral, não descrita no laudo.

Questão 59 de 339

Mulher de 58 anos, assistente administrativa, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Refere-se assintomática, sem alteração do hábito intestinal, sangramento anal, dor abdominal ou emagrecimento. Nega antecedentes pessoais ou familiares de neoplasia; é hipertensa em uso de losartana, com pressão controlada. Ao exame físico: bom estado geral, corada, hidratada, IMC 27 kg/m², abdome flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias; toque retal sem lesões palpáveis, ampola vazia. Na consulta anterior, dentro do programa de rastreamento, foi solicitada pesquisa de sangue oculto nas fezes pelo método imunoquímico, cujo resultado, trazido hoje, foi POSITIVO. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina 12,8 g/dL e ferritina normal. Qual é a conduta adequada neste momento?

Comentário

Correta a solicitação de colonoscopia completa: pela diretriz do Ministério da Saúde/INCA, a pesquisa de sangue oculto nas fezes é o teste de rastreamento; resultado POSITIVO é indicação formal de colonoscopia completa (exame diagnóstico padrão-ouro), que permite visualizar todo o cólon, biopsiar e ressecar pólipos — independentemente de sintomas ou de anemia. Repetir o teste em 12 meses retarda o diagnóstico de uma lesão potencialmente curável e ignora que o rastreamento positivo já cumpriu seu papel de triagem. O CEA não tem valor diagnóstico nem de rastreamento — é marcador de seguimento pós-tratamento, com baixa sensibilidade em lesões iniciais, e um resultado normal não afasta neoplasia. O enema opaco foi superado pela colonoscopia: não detecta lesões planas, não permite biópsia nem polipectomia, e obrigaria a um segundo exame de qualquer modo.

Questão 60 de 339

Homem de 42 anos, motorista, procura a equipe de Saúde da Família preocupado após o falecimento do pai. Relata que o pai teve diagnóstico de adenocarcinoma de cólon aos 48 anos de idade e faleceu aos 51; nega outros casos de câncer na família. O paciente é assintomático: hábito intestinal diário e formado, sem sangramento, dor abdominal ou perda de peso. Nega tabagismo e etilismo. Ao exame físico: bom estado geral, corado, IMC 26 kg/m², abdome sem alterações, toque retal normal. Hemograma, glicemia e demais exames laboratoriais estão normais. Considerando o antecedente familiar apresentado, qual é a conduta correta quanto ao rastreamento de câncer colorretal?

Comentário

Correta: o paciente tem risco aumentado (parente de primeiro grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos). Nesse cenário, o rastreamento deve ser feito com colonoscopia iniciada aos 40 anos OU 10 anos antes da idade do diagnóstico do caso-índice (48 − 10 = 38 anos) — o que ocorrer primeiro. Como ele já tem 42 anos, o exame está atrasado e deve ser solicitado agora, com repetição a cada 5 anos se normal. Aguardar os 50 anos com sangue oculto é a estratégia de risco habitual, inadequada aqui e retardaria o diagnóstico em 8 anos. O CEA não serve para rastreamento, e a retossigmoidoscopia não avalia o cólon proximal, onde parte relevante das lesões ocorre. O teste genético para polipose adenomatosa familiar não se justifica: não há relato de poliposeem centenas de pólipos nem padrão autossômico dominante com múltiplos acometidos precoces — um único parente de primeiro grau caracteriza risco familiar aumentado, não síndrome hereditária.

Questão 61 de 339

Homem de 58 anos, aposentado, comparece à unidade básica de saúde relatando sangramento anal intermitente há 5 meses, com sangue vermelho vivo no papel higiênico e, por vezes, misturado às fezes. Refere ainda cansaço aos esforços habituais, perda de 6 kg no período (não intencional) e mudança do hábito intestinal, com fezes mais afiladas e episódios alternados de constipação e diarreia. Pai faleceu de câncer de cólon aos 63 anos. Ao exame: descorado (++/4+), abdome flácido e indolor, sem massas palpáveis. Inspeção anal sem lesões externas; toque retal sem massas até 8 cm. Anuscopia mostra mamilos hemorroidários internos discretamente congestos, sem prolapso ao esforço. Exames: hemoglobina 9,4 g/dL, VCM 74 fL, ferritina 8 ng/mL.

Comentário

Correta: o achado anuscópico é de hemorroidas grau I, incapaz de explicar anemia ferropriva importante, perda ponderal, alteração do hábito intestinal e história familiar de câncer colorretal em parente de 1º grau. Diante desses sinais de alarme, o Ministério da Saúde e as diretrizes brasileiras determinam investigar o cólon com colonoscopia ANTES de rotular o sangramento como hemorroidário — hemorroida é diagnóstico de exclusão nesse cenário. Distrator 'ligadura elástica': tratar a hemorroida sem investigar pode retardar o diagnóstico de neoplasia, além de que grau I sem prolapso, nesse contexto, não é a causa do quadro. Distrator 'sulfato ferroso e reavaliar': corrigir a anemia sem investigar a fonte de perda em homem acima de 50 anos com sinais de alarme é conduta inadequada e potencialmente danosa. Distrator 'hemorroidectomia': cirurgia não está indicada para grau I, e a anemia não pode ser atribuída à hemorroida antes da exclusão de neoplasia.

Questão 62 de 339

Um homem de 68 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo cansaço progressivo aos esforços habituais há cerca de quatro meses. Relata ainda que, no mesmo período, passou a evacuar fezes escurecidas e afiladas, alternando com episódios de constipação, sem dor abdominal significativa. Perdeu 5 kg sem dieta. É hipertenso em uso de losartana, nega uso de anti-inflamatórios, anticoagulantes ou álcool. Ao exame físico: descorado (++/4+), abdome flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias; toque retal sem lesões palpáveis e sem sangue vivo na luva. Exames: hemoglobina 8,9 g/dL, VCM 71 fL, RDW 17%, ferritina 8 ng/mL, saturação de transferrina 6%. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Anemia ferropriva em homem acima de 50 anos é sinal de alarme para neoplasia do trato gastrointestinal até prova em contrário, especialmente com alteração do hábito intestinal, fezes escurecidas e perda ponderal — o câncer colorretal é a hipótese principal e a colonoscopia é o exame de escolha, devendo ser solicitada com prioridade (o Instituto Nacional de Câncer e os protocolos de encaminhamento da atenção primária recomendam investigação endoscópica, não teste terapêutico). Iniciar sulfato ferroso e reavaliar o hemograma em três meses é o erro clássico: tratar a ferropenia sem investigar a causa atrasa o diagnóstico em meses. Solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes e manter apenas seguimento clínico caso seja negativa é inadequado, porque a PSOF é ferramenta de rastreamento em assintomáticos e sua negatividade não exclui neoplasia em paciente já sintomático e com ferropenia comprovada. Pedir apenas endoscopia digestiva alta limita a investigação ao trato digestivo alto, deixando de avaliar o cólon, sítio mais provável diante da alteração do hábito intestinal.

Questão 63 de 339

Homem de 38 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Nega alteração do hábito intestinal, sangramento nas fezes, emagrecimento ou dor abdominal. Relata que seu pai foi diagnosticado com adenocarcinoma de cólon sigmoide aos 48 anos e faleceu aos 52 anos; nega outros casos de neoplasia na família e nega doença inflamatória intestinal. Ao exame: bom estado geral, IMC 26 kg/m², abdome flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias; toque retal sem alterações, ampola vazia, sem sangue no dedo de luva. Hemograma e demais exames laboratoriais de rotina sem alterações. O paciente pergunta se precisa fazer algum exame para prevenir o câncer que o pai teve. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Correta: parente de primeiro grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos caracteriza risco aumentado (não é rastreamento de risco médio). A recomendação consolidada (INCA/SBCP e diretrizes internacionais) é iniciar colonoscopia aos 40 anos OU 10 anos antes da idade do diagnóstico do familiar mais jovem — o que ocorrer primeiro. Como o pai foi diagnosticado aos 48 anos, o início seria aos 38 anos, ou seja, agora; o intervalo, se o exame for normal, é de 5 anos. A alternativa da pesquisa de sangue oculto a partir dos 50 anos descreve o rastreamento de risco MÉDIO (população geral), inadequado aqui, e subestima o risco. Aguardar os 45 anos também aplica critério de risco médio e atrasa o rastreamento em 7 anos. Retossigmoidoscopia não avalia o cólon proximal e o CEA é marcador de seguimento pós-tratamento, sem qualquer papel no rastreamento por baixa sensibilidade e especificidade. Aconselhamento genético/investigação de síndrome de Lynch exigiria critérios de agregação familiar (critérios de Amsterdam/Bethesda), não preenchidos com um único parente acometido aos 48 anos.

Questão 64 de 339

Homem de 62 anos é atendido no ambulatório de cirurgia geral com hematoquezia intermitente, tenesmo e sensação de evacuação incompleta há 4 meses, associados a perda de 4 kg. Antecedentes: hipertensão em uso de losartana; ex-tabagista. Ao exame: corado, IMC 24 kg/m²; abdome indolor, sem massas palpáveis; ao toque retal, lesão vegetante e endurecida na parede posterior, a 5 cm da margem anal, móvel, ocupando cerca de metade da circunferência. Colonoscopia total: lesão retal ulcerovegetante a 5 cm da margem anal, restante do cólon sem lesões; biópsia com adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Ressonância magnética de pelve: tumor com invasão da gordura perirretal e 2 linfonodos mesorretais suspeitos, fáscia mesorretal livre (cT3N1). Tomografia de tórax e abdome sem metástases. CEA 4,2 ng/mL. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Correta: trata-se de adenocarcinoma de reto médio/baixo localmente avançado (cT3N1, estádio clínico III), sem metástases a distância. O tratamento padrão é quimiorradioterapia NEOADJUVANTE, seguida de reestadiamento e ressecção com excisão total do mesorreto (TME) — estratégia que reduz recidiva locorregional, aumenta a chance de preservação esfincteriana e permite resposta tumoral. Operar de imediato é conduta aceitável apenas em tumores precoces (cT1-2N0); em cT3N1 aumenta a recidiva pélvica e perde a janela da neoadjuvância (a radioterapia pré-operatória é superior à pós-operatória em toxicidade e controle local). A excisão local transanal só se aplica a lesões T1 selecionadas, pequenas, bem diferenciadas e sem acometimento linfonodal — está formalmente contraindicada em T3N1, pois não trata o mesorreto. A ressecção abdominoperineal com colostomia definitiva não se justifica: a lesão está a 5 cm da margem anal, é móvel e não invade o esfíncter, sendo passível de ressecção anterior baixa com preservação esfincteriana, sobretudo após resposta à neoadjuvância.

Questão 65 de 339

Mulher de 38 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina, assintomática, sem alteração do hábito intestinal ou sangramento. Relata que a mãe recebeu diagnóstico de adenocarcinoma de cólon sigmoide aos 45 anos e um tio materno, aos 70 anos. Nega uso de medicações e tabagismo. Exame físico e toque retal sem alterações. Hemograma recente normal. A paciente pergunta se precisa fazer algum exame para "câncer de intestino". Qual é a conduta adequada?

Comentário

A paciente tem parente de primeiro grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos, o que a coloca em risco aumentado (não é rastreamento populacional). A recomendação é colonoscopia a partir dos 40 anos OU 10 anos antes da idade do caso índice mais jovem, o que ocorrer primeiro — no caso, aos 35 anos —, com intervalo de 5 anos. Como já tem 38 anos, o exame está atrasado e deve ser solicitado agora. Sangue oculto nas fezes é a estratégia de rastreamento de risco habitual e não substitui a colonoscopia em risco aumentado. Aguardar os 50 anos aplica erroneamente o rastreamento populacional a uma paciente de risco aumentado. Iniciar aos 40 anos com intervalo de 10 anos erra tanto a idade de início (o critério dos 10 anos antes prevalece) quanto o intervalo (5 anos).

Questão 66 de 339

Homem de 68 anos procura a Unidade Básica de Saúde com astenia progressiva há 6 meses e perda de 5 kg no período. Nega sangramento nas fezes, melena, epistaxe ou hematúria. Não usa anti-inflamatórios. Ao exame: descorado (++/4+), abdome flácido, indolor, sem massas; toque retal sem lesões, sem sangue na luva. Exames: hemoglobina 8,4 g/dL, VCM 72 fL, ferritina 6 ng/mL, saturação de transferrina 8%. Qual é o exame indicado para investigar a causa da anemia?

Comentário

Anemia ferropriva em homem idoso, sem fonte de perda evidente, é câncer colorretal até prova em contrário — sobretudo de cólon direito, que sangra de forma oculta e crônica sem alterar o hábito intestinal. A colonoscopia total é o exame de escolha: visualiza toda a mucosa e permite biópsia no mesmo tempo. O enema opaco foi superado, não biopsia e perde lesões planas e pequenas. O CEA é marcador de seguimento e prognóstico, não faz diagnóstico nem rastreia. A ultrassonografia de abdome tem baixa acurácia para lesões da mucosa colônica.

Questão 67 de 339

Homem de 60 anos, atendido em centro de referência em oncologia, com adenocarcinoma de reto confirmado por biópsia, situado a 8 cm da margem anal. Ressonância magnética de pelve: tumor que ultrapassa a muscular própria e invade a gordura perirretal, com 2 linfonodos mesorretais de aspecto metastático; fáscia mesorretal livre, sem invasão do esfíncter. Tomografia de tórax e abdome sem lesões secundárias. CEA 4,0 ng/mL. Continência preservada. Qual é a conduta inicial?

Comentário

A ressonância define estadiamento clínico cT3N1M0 de reto médio. Para tumores de reto localmente avançados (cT3-T4 e/ou N+), o padrão é tratamento neoadjuvante com quimiorradioterapia, que reduz a recidiva local, promove downstaging e aumenta a chance de preservação esfincteriana, seguido de cirurgia com excisão total do mesorreto. Operar de imediato desperdiça o benefício comprovado da neoadjuvância em recidiva pélvica. A amputação abdominoperineal é indicada para tumores do reto baixo com acometimento esfincteriano — aqui a lesão está a 8 cm da margem anal e o esfíncter está livre, não havendo justificativa para colostomia definitiva. A excisão local só se aplica a lesões precoces selecionadas (cT1N0, bem diferenciadas), sendo inadequada para tumor T3 com linfonodos comprometidos.

Questão 68 de 339

Homem de 58 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de diarreia há 5 meses, com 4 a 5 evacuações diárias, incluindo episódios que o despertam à noite. Refere perda de 7 kg no período, sem viagens recentes, uso de antibióticos ou sangramento visível nas fezes. Ao exame: descorado 2+/4+, abdome flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias. Hemograma: Hb 9,8 g/dL, VCM 72 fL. Qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Idade acima de 50 anos com sintomas de início recente, diarreia noturna, perda ponderal significativa e anemia microcítica configuram sinais de alarme que afastam o rótulo de distúrbio funcional e obrigam investigação estrutural — na APS, o passo é o encaminhamento regulado para colonoscopia (rastreio de neoplasia colorretal e doença inflamatória intestinal). Antiespasmódico com dieta de FODMAPs trata síndrome do intestino irritável, diagnóstico que exige justamente a ausência de alarme. O teste de lactose não explica anemia ferropriva nem perda de 7 kg e apenas retarda o diagnóstico. Loperamida e parasitológico mascaram sintomas e investigam causa improvável nesse cenário, sem excluir malignidade.

Questão 69 de 339

Homem de 58 anos, assintomático, sem antecedentes familiares de neoplasia, foi encaminhado da Unidade Básica de Saúde ao centro de referência para colonoscopia de rastreamento após pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva. O exame, com preparo adequado e ceco alcançado, evidenciou pólipo séssil de 15 mm em cólon sigmoide, ressecado por completo em peça única. O laudo histopatológico revelou adenoma tubuloviloso com displasia de alto grau, sem invasão da submucosa e com margens livres. O paciente retorna à Unidade Básica de Saúde com o resultado. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O achado configura adenoma avançado (≥10 mm, componente viloso e displasia de alto grau), o que define alto risco de lesão metacrônica: as diretrizes de vigilância pós-polipectomia recomendam nova colonoscopia em 3 anos após ressecção completa. Displasia de alto grau é lesão intraepitelial, sem invasão da submucosa — não há câncer invasor, e a polipectomia completa é terapêutica; colectomia é sobretratamento. Sangue oculto nas fezes não é método de vigilância de quem já tem adenoma ressecado, e o antígeno carcinoembrionário não tem papel em rastreamento ou vigilância de pólipos (só em seguimento de câncer colorretal tratado). O intervalo de 10 anos vale para colonoscopia normal ou pólipos hiperplásicos pequenos, não para adenoma avançado.

Questão 70 de 339

Mulher de 55 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. É assintomática, tem hábito intestinal preservado, nega sangramento nas fezes, emagrecimento ou doença inflamatória intestinal, e não há história familiar de câncer colorretal. Nunca realizou exames para esse fim e pergunta como pode se prevenir. De acordo com a recomendação vigente para rastreamento de câncer colorretal na população de risco habitual no Brasil, qual conduta deve ser adotada?

Comentário

Para pessoas de risco habitual, a estratégia recomendada no Brasil é o rastreamento com pesquisa de sangue oculto nas fezes (preferencialmente imunoquímica) na faixa dos 50 aos 75 anos, encaminhando à colonoscopia apenas os casos positivos — estratégia factível e custo-efetiva na Atenção Primária. O antígeno carcinoembrionário não serve para rastreamento: tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo útil apenas no seguimento de doença já tratada. A colonoscopia como método primário universal não é a recomendação adotada no SUS para risco habitual, e o início aos 45 anos não é a faixa preconizada aqui. O enema opaco foi superado por métodos de maior acurácia e não integra a estratégia de rastreamento atual.

Questão 71 de 339

Um homem de 58 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Nega antecedentes pessoais ou familiares de câncer, não relata sangramento nas fezes, alteração do hábito intestinal ou perda de peso. Exame físico e toque retal sem alterações. Considerando as recomendações do Ministério da Saúde para rastreamento do câncer colorretal na população de risco habitual dessa faixa etária, qual é a conduta mais apropriada na Atenção Primária?

Comentário

Na população de risco habitual (assintomática, sem história familiar relevante) na faixa de 50 a 75 anos, o rastreamento no SUS/APS é feito pela pesquisa de sangue oculto nas fezes, exame de baixo custo e disponível na rede básica. A colonoscopia é reservada para investigação diagnóstica após teste positivo ou para grupos de alto risco, não como rastreio populacional de primeira linha. O CEA é marcador de seguimento pós-tratamento, sem valor no rastreamento. O enema opaco foi abandonado como método de rastreio por baixa sensibilidade para lesões pequenas.

Questão 72 de 339

Uma mulher de 62 anos, previamente assintomática, realizou pesquisa de sangue oculto nas fezes na Unidade Básica de Saúde, dentro do rastreamento populacional, com resultado positivo. Nega dor abdominal, sangramento visível, alteração do hábito intestinal ou emagrecimento. Ao exame, abdome sem alterações e toque retal normal, sem hemorroidas ou fissuras que justifiquem o achado. Diante desse resultado de rastreamento, qual é o próximo passo mais adequado na condução do caso?

Comentário

Toda pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva no rastreamento exige investigação de todo o cólon por colonoscopia, que permite visualizar e biopsiar/remover lesões em qualquer segmento — encaminhamento ao nível de referência. Repetir o teste atrasa o diagnóstico de uma possível neoplasia. A retossigmoidoscopia avalia apenas o cólon distal, deixando de examinar cólon direito e transverso. A tomografia não é o método de escolha para investigar a mucosa colônica após rastreio positivo e não permite biópsia.

Questão 73 de 339

Um homem de 65 anos é encaminhado a um centro de referência com adenocarcinoma de reto médio, situado a 7 cm da margem anal. A ressonância magnética de pelve evidencia tumor que ultrapassa a muscular própria e invade a gordura perirretal, com linfonodos mesorretais suspeitos (estadiamento cT3N1). A avaliação complementar não demonstra metástases à distância. Considerando o manejo oncológico atual desse tumor localmente avançado, qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

No câncer de reto localmente avançado (cT3-4 e/ou N+) sem metástases, a conduta padrão é a terapia neoadjuvante (quimiorradioterapia) para reduzir o estádio e a recidiva local, seguida da excisão total do mesorreto. A cirurgia imediata é adequada apenas para tumores iniciais (cT1-2N0), pois no localmente avançado eleva o risco de recidiva e de margem comprometida. A quimioterapia paliativa não se aplica a doença localizada com intenção curativa. A colectomia direita é incorreta anatomicamente — o tumor é retal, não de cólon direito.

Questão 74 de 339

Mulher de 68 anos é atendida em serviço de referência com quadro de distensão abdominal e parada de eliminação de fezes há 3 dias. Relata, nos últimos 3 meses, mudança do hábito intestinal com fezes afiladas, sangramento nas fezes e perda de 6 kg. Ao exame: abdome distendido, sem peritonite; toque retal sem fezes na ampola. A radiografia mostra dilatação do cólon até a transição retossigmoide. Qual a causa mais provável da obstrução e a conduta mais adequada após a estabilização?

Comentário

Idosa com obstrução de intestino grosso associada a sinais de alarme (afilamento das fezes, hematoquezia, emagrecimento) tem como causa mais provável a neoplasia colorretal obstrutiva; após estabilização, confirma-se o diagnóstico por colonoscopia/tomografia e encaminha-se para tratamento cirúrgico. O volvo de sigmoide daria o sinal do 'grão de café' e não explica os sintomas consumptivos crônicos. Fecaloma é afastado pela ampola retal vazia ao toque. Doença diverticular não complicada não causa obstrução mecânica com esse padrão nem justifica a perda ponderal e o sangramento.

Questão 75 de 339

Um homem de 58 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Nega perda de peso, alteração do hábito intestinal ou sangramento nas fezes. Não tem antecedentes pessoais ou familiares de câncer colorretal, doença inflamatória intestinal ou polipose. O exame físico e o toque retal são normais. De acordo com a estratégia de rastreamento de câncer colorretal recomendada para a população de risco habitual na Atenção Primária do SUS, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

Para indivíduos de risco habitual (50-75 anos), o rastreamento organizado no SUS/APS baseia-se na pesquisa de sangue oculto nas fezes, com repetição periódica; casos positivos são encaminhados para colonoscopia (alternativa correta). A colonoscopia como método primário universal não é a estratégia populacional adotada na APS brasileira. O CEA é marcador de seguimento/prognóstico, não de rastreamento. A retossigmoidoscopia isolada avalia apenas o cólon esquerdo e não é o método de escolha para rastreamento populacional.

Questão 76 de 339

Um homem de 62 anos procura a Unidade Básica de Saúde com queixa de cansaço progressivo há dois meses. Ao exame, apresenta palidez cutâneo-mucosa. O hemograma mostra anemia microcítica e hipocrômica (Hb 9,2 g/dL, VCM 72 fL) e a pesquisa de sangue oculto nas fezes é positiva. Nega uso de anti-inflamatórios e não há outra fonte evidente de perda sanguínea. Qual é a conduta mais adequada para elucidar a causa desse quadro?

Comentário

Homem acima de 50 anos com anemia ferropriva e sangue oculto positivo tem alta probabilidade de neoplasia colorretal, especialmente de cólon direito; o exame de escolha é a colonoscopia com biópsia (correta), que permite diagnóstico histológico. Repetir o sangue oculto atrasaria o diagnóstico diante de um teste já positivo e sintoma de alarme. O CEA não confirma diagnóstico nem substitui a histologia. Repor ferro sem investigar a fonte da perda em paciente de risco mascararia a doença de base.

Questão 77 de 339

Uma mulher de 66 anos é atendida em centro de referência com adenocarcinoma de reto médio (borda a 7 cm da margem anal), confirmado por colonoscopia com biópsia. A ressonância magnética de pelve evidencia tumor que invade a gordura perirretal, com linfonodos mesorretais comprometidos (estadiamento clínico cT3N1). A tomografia de tórax, abdome e pelve não mostra metástases à distância. Diante desse estadiamento, qual é a conduta terapêutica mais adequada?

Comentário

No câncer de reto médio/baixo localmente avançado (cT3-T4 e/ou N+), a conduta padrão é a terapia neoadjuvante (quimiorradioterapia, isolada ou em esquema total) seguida de excisão total do mesorreto, o que reduz recidiva local e pode permitir preservação esfincteriana (correta). Cirurgia imediata sem neoadjuvância eleva o risco de recidiva locorregional nesse estádio. A colectomia direita é indicada para tumores de cólon direito, não de reto. Quimioterapia paliativa isolada não se justifica em doença sem metástases e potencialmente curável.

Questão 78 de 339

Homem, 58 anos, procura ambulatório de coloproctologia com hematoquezia, tenesmo e afilamento das fezes há 4 meses, além de perda de 6 kg. Antecedentes: hipertensão controlada. Toque retal: lesão vegetante, endurecida, a 6 cm da margem anal, móvel. Colonoscopia com biópsia: adenocarcinoma moderadamente diferenciado de reto médio. Ressonância magnética de pelve: tumor invadindo a gordura mesorretal (T3), dois linfonodos mesorretais suspeitos (N1), margem circunferencial de ressecção livre. TC de tórax e abdome sem metástases. CEA: 8,2 ng/mL. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Adenocarcinoma de reto médio estadiado por RM como T3N1M0 (estádio III) tem indicação clássica de terapia neoadjuvante (quimiorradioterapia, ou estratégia de terapia neoadjuvante total) seguida de ressecção com excisão total do mesorreto — reduz recidiva local e pode permitir preservação esfincteriana. Cirurgia imediata ignora o benefício da neoadjuvância em T3/N+; a amputação abdominoperineal é reservada a tumores que invadem o aparelho esfincteriano ou sem margem distal factível, não é o caso a 6 cm da margem; excisão transanal só cabe em T1 precoce, de baixo risco.

Questão 79 de 339

Mulher, 56 anos, assintomática, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Nega alteração do hábito intestinal, sangramento ou perda de peso. Sem história familiar de câncer colorretal ou de pólipos. Exame físico sem alterações. Participou do rastreamento organizado de câncer colorretal com pesquisa de sangue oculto nas fezes por método imunoquímico, cujo resultado foi positivo. Assinale o próximo passo adequado na investigação dessa paciente.

Comentário

No rastreamento de câncer colorretal, todo teste de sangue oculto nas fezes positivo exige investigação completa do cólon com colonoscopia — é o exame confirmatório que permite visualizar e biopsiar/ressecar lesões. Repetir o teste atrasa o diagnóstico de eventual neoplasia e é erro clássico; CEA não serve para diagnóstico nem rastreamento, apenas para seguimento pós-tratamento; TC de abdome não avalia adequadamente a mucosa colônica e não substitui a colonoscopia na elucidação do teste positivo.

Questão 80 de 339

Homem de 58 anos, assintomático, sem antecedentes familiares de neoplasia, realiza colonoscopia de rastreamento com preparo adequado e ceco atingido. O exame evidencia lesão séssil plana de 25 mm no cólon ascendente, ressecada por mucosectomia endoscópica em múltiplos fragmentos (piecemeal), e dois adenomas tubulares de 4 mm no sigmoide, removidos íntegros com alça a frio. A histologia da lesão maior mostra adenoma tubuloviloso com displasia de baixo grau, sem invasão da submucosa, com margens não avaliáveis em razão da fragmentação. Assinale a conduta adequada de seguimento.

Comentário

Correta: ressecção endoscópica em fragmentos (piecemeal) de lesão ≥ 20 mm tem taxa de tecido residual/recorrência local de 15–20%, e as diretrizes de vigilância pós-polipectomia recomendam reavaliação precoce da cicatriz em 6 meses (com inspeção detalhada e biópsias/retratamento se necessário); só após cicatriz confirmadamente livre o paciente retorna ao intervalo convencional. O intervalo de 12 meses não é o recomendado para cicatriz de piecemeal e atrasa o diagnóstico de residual. O intervalo de 3 anos é o correto para adenoma avançado ressecado EM BLOCO com margens livres — não se aplica quando a ressecção foi fragmentada (esta é a pegadinha da questão). Cinco anos é intervalo de exame normal/adenomas diminutos de baixo risco, inadequado aqui.

Questão 81 de 339

Homem de 38 anos, assintomático, comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina. Relata que o pai teve adenocarcinoma de cólon descendente diagnosticado aos 45 anos e que um tio paterno teve câncer de cólon aos 70 anos. Nega outros casos de neoplasia na família, nega alteração do hábito intestinal, sangramento ou perda de peso. Exame físico e toque retal sem alterações; hemograma normal. Assinale a conduta adequada quanto ao rastreamento de câncer colorretal neste paciente.

Comentário

Correta: parente de primeiro grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos caracteriza risco aumentado — a colonoscopia deve começar aos 40 anos OU 10 anos antes da idade do caso-índice mais jovem (45 − 10 = 35 anos), o que vier primeiro, com repetição a cada 5 anos se normal. Como o paciente já tem 38 anos, o rastreamento está atrasado e o exame é indicado agora. Sangue oculto/FIT é estratégia de rastreamento para risco habitual; em risco aumentado a colonoscopia é o método de escolha e não deve ficar condicionada a um teste de triagem. Programar a primeira colonoscopia para os 45 anos, mesma idade do diagnóstico do pai, confunde a regra: o marco é 10 anos ANTES do caso-índice, não a mesma idade. Teste genético para Lynch não se justifica de início — não há critérios de Amsterdam II (apenas dois casos, sem os três parentes/duas gerações exigidos, sem tumores do espectro Lynch), e a investigação começaria por imuno-histoquímica/MSI do tumor do caso-índice.

Questão 82 de 339

Mulher de 22 anos procura o ambulatório por episódios de sangramento nas fezes e diarreia há 6 meses. Refere que o pai foi submetido a colectomia total aos 30 anos por "pólipos no intestino" e faleceu aos 42 anos de câncer. A colonoscopia da paciente evidencia mais de 100 pólipos adenomatosos distribuídos por todo o cólon e reto; as biópsias confirmam adenomas tubulares com displasia de baixo grau. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Correta: polipose adenomatosa familiar (PAF) — herança autossômica dominante por mutação do gene APC, definida por mais de 100 pólipos ADENOMATOSOS colorretais surgindo na adolescência/adulto jovem, com história familiar de colectomia precoce e câncer; o risco de adenocarcinoma é praticamente de 100% sem colectomia profilática. Síndrome de Lynch cursa com poucos adenomas (não polipose), de progressão acelerada, com predomínio no cólon direito e tumores extracolônicos (endométrio, urotélio). Peutz-Jeghers cursa com pólipos hamartomatosos e máculas melanocíticas mucocutâneas (lábios/mucosa oral), ausentes aqui. Polipose juvenil apresenta pólipos hamartomatosos juvenis, em geral em número bem menor e não adenomatosos.

Questão 83 de 339

Homem de 38 anos, assintomático, comparece à unidade básica de saúde preocupado porque sua mãe recebeu diagnóstico de adenocarcinoma de cólon aos 45 anos e faleceu aos 48. Nega alteração do hábito intestinal, sangramento nas fezes, emagrecimento ou dor abdominal. Não há outros casos de neoplasia na família, e ele nunca realizou qualquer exame de rastreamento. Exame físico sem alterações; toque retal normal; hemoglobina de 15,2 g/dL (referência: 13,0–17,0). Considerando o risco individual desse paciente, assinale a conduta adequada de rastreamento.

Comentário

Parente de primeiro grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos define risco aumentado: o rastreamento começa aos 40 anos ou 10 anos antes da idade do diagnóstico do familiar (45 − 10 = 35 anos), o que vier primeiro — o paciente, com 38 anos, já está atrasado. O método é a colonoscopia, com intervalo de 5 anos se normal. Colonoscopia apenas aos 45 anos é estratégia para risco habitual e subestima o risco familiar. Retossigmoidoscopia não avalia o cólon direito e tem intervalo inadequado para esse grupo. Teste genético para Lynch não está indicado: um único parente acometido, sem outros casos, não preenche os critérios de Amsterdam/Bethesda, e não substitui a colonoscopia.

Questão 84 de 339

Mulher de 61 anos procura o pronto atendimento por sangramento vivo nas fezes há 4 meses, tenesmo e perda de 6 kg. Ao toque retal, palpa-se lesão vegetante, endurecida, na parede posterior, com borda inferior a 8 cm da margem anal. A colonoscopia confirma lesão estenosante nessa altura, e a biópsia mostra adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Hemoglobina de 10,1 g/dL (referência: 12,0–16,0); CEA de 9,4 ng/mL (referência: < 5,0). Tomografia de tórax e abdome sem lesões secundárias. Assinale o exame indicado para completar o estadiamento e definir a estratégia terapêutica.

Comentário

A lesão está a 8 cm da margem anal — reto médio —, e no reto o estadiamento locorregional muda a conduta (indicação de neoadjuvância). A ressonância de pelve com protocolo para reto é o exame de escolha: define o T, a relação com a fáscia mesorretal (margem de ressecção circunferencial), a invasão extramural venosa e os linfonodos mesorretais. A tomografia de pelve tem baixa resolução de contraste para essas camadas e não avalia com segurança a margem circunferencial. O PET-CT não é exame de estadiamento local de rotina, ficando reservado a achados indeterminados ou doença metastática em avaliação. A ultrassonografia endorretal é útil sobretudo em lesões precoces (T1/T2) e é limitada em tumores estenosantes e na avaliação da fáscia mesorretal.

Questão 85 de 339

Homem de 58 anos foi submetido a sigmoidectomia laparoscópica por adenocarcinoma de sigmoide, sem intercorrências, com boa recuperação. O laudo anatomopatológico descreve: adenocarcinoma pouco diferenciado (G3), invasão da gordura pericólica (pT3), margens livres, invasão angiolinfática presente, 8 linfonodos isolados na peça, todos livres (pN0). Tomografia pré-operatória sem metástases (M0). Pesquisa de instabilidade de microssatélites: estável (MSS). Retorna ao ambulatório em bom estado geral, ECOG 0, para definição da conduta. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O caso é um estádio II (pT3N0M0) com múltiplos fatores de mau prognóstico: menos de 12 linfonodos avaliados, invasão angiolinfática, G3 e tumor MSS. Estádio II de alto risco com MSS tem indicação de discussão e oferta de quimioterapia adjuvante baseada em fluoropirimidina, com ou sem oxaliplatina. Vigilância isolada é a conduta do estádio II de baixo risco (≥12 linfonodos, sem invasão angiolinfática/perineural, sem T4, sem perfuração/obstrução) ou dos tumores MSI-alto, o que não é o caso. Reabordagem cirúrgica só para contagem linfonodal não é indicada: a amostragem insuficiente é justamente um dos critérios que classificam o paciente como alto risco e motivam a adjuvância. Quimiorradioterapia é estratégia do câncer de reto, não do cólon, cuja recidiva é predominantemente sistêmica.

Questão 86 de 339

Homem de 54 anos, assintomático, sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Nega alteração do hábito intestinal, sangramento ou perda ponderal. Como parte do rastreamento de câncer colorretal em indivíduo de risco habitual, foi solicitada pesquisa de sangue oculto nas fezes (imunoquímica), que resultou positiva. O toque retal não evidenciou massas nem sangue. Assinale a conduta mais adequada a ser adotada neste momento.

Comentário

Toda pesquisa de sangue oculto nas fezes POSITIVA no rastreamento exige colonoscopia completa (padrão-ouro), que avalia todo o cólon e permite biópsia/polipectomia. O CEA é marcador de seguimento/prognóstico, não faz diagnóstico nem rastreamento. A retossigmoidoscopia não examina o cólon proximal, onde a lesão pode estar. A colonografia por TC é alternativa quando a colonoscopia é incompleta/contraindicada, mas não substitui a colonoscopia como investigação de SOF positiva por não permitir biópsia.

Questão 87 de 339

Mulher de 63 anos foi submetida a sigmoidectomia laparoscópica por adenocarcinoma de cólon sigmoide, com pós-operatório sem intercorrências. O laudo anatomopatológico da peça revelou adenocarcinoma que invade o tecido pericólico (pT3), com 3 de 18 linfonodos comprometidos (pN1), margens cirúrgicas livres e ausência de metástases à distância na tomografia de estadiamento (M0). Considerando o estadiamento TNM e a conduta oncológica subsequente, assinale a alternativa correta.

Comentário

T3N1M0 corresponde a estádio III (qualquer N positivo sem metástase à distância já classifica como III), com indicação consagrada de quimioterapia adjuvante baseada em oxaliplatina — FOLFOX ou CAPOX (opção correta). O estádio II exigiria ausência de linfonodos acometidos (N0). Estádio IV exigiria metástase à distância (M1), ausente aqui. A radioterapia adjuvante faz parte do manejo do câncer de RETO, não do cólon, cuja localização intraperitoneal e móvel torna a radioterapia inviável/desnecessária.

Questão 88 de 339

Homem de 60 anos apresenta sangramento retal e alteração do hábito intestinal há 3 meses. A colonoscopia identifica lesão vegetante a 6 cm da margem anal, cuja biópsia confirma adenocarcinoma. A ressonância magnética de pelve mostra tumor que ultrapassa a muscular própria e invade a gordura mesorretal (cT3), com dois linfonodos mesorretais suspeitos (cN1) e fáscia mesorretal (margem de ressecção circunferencial) ameaçada. Tomografias de tórax e abdome não evidenciam metástases à distância. Assinale a conduta inicial mais adequada.

Comentário

Adenocarcinoma de reto médio (6 cm da margem anal), cT3N1 com margem circunferencial ameaçada, tem indicação de quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de excisão total do mesorreto (opção correta): a neoadjuvância reduz a recidiva local e busca liberar a margem circunferencial ameaçada. A cirurgia imediata diante de MRC ameaçada eleva a recidiva local e é inadequada. Quimioterapia isolada não trata adequadamente a doença localorregional. A excisão local transanal restringe-se a tumores precoces T1 de baixo risco, não a um T3N1.

Questão 89 de 339

Mulher de 62 anos, hipertensa, comparece à UBS relatando sangramento anal vermelho-vivo intermitente há 5 meses, por vezes misturado às fezes. Refere astenia progressiva, alternância de hábito intestinal com afilamento das fezes nas últimas semanas e perda de 4 kg não intencional. Mãe faleceu de neoplasia de cólon aos 58 anos. Nunca realizou rastreamento. Ao exame: descorada +/4+, abdome sem massas palpáveis. Toque retal sem lesões até 8 cm; à anuscopia, mamilos hemorroidários internos de grau I nas posições habituais, sem sangramento ativo. Exames: hemoglobina 9,2 g/dL (VR 12–16), VCM 71 fL (VR 80–100), ferritina 8 ng/mL (VR 15–150). Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

O achado de hemorroidas de grau I é extremamente prevalente e NÃO explica anemia ferropriva, perda ponderal, afilamento de fezes e mudança de hábito intestinal em mulher de 62 anos com história familiar de câncer colorretal em parente de 1º grau. Atribuir sangramento a hemorroidas na presença de sinais de alarme é erro clássico que retarda o diagnóstico de neoplasia — a conduta correta é a colonoscopia total com biópsias, que investiga todo o cólon e permite diagnóstico histológico. Tratamento clínico com fibras/flebotônico e reavaliação em 3 meses posterga a investigação de um quadro com múltiplos sinais de alarme. A ligadura elástica trata uma doença que não é a causa provável do quadro e nada acrescenta ao diagnóstico. Pesquisa de sangue oculto nas fezes é método de RASTREAMENTO em assintomáticos; em paciente sintomática com sangramento visível e anemia ferropriva, o resultado (positivo ou negativo) não altera a indicação de colonoscopia, apenas atrasa a propedêutica.

Questão 90 de 339

Mulher de 41 anos, assintomática, comparece à UBS para consulta de rotina. Nega alteração do hábito intestinal, sangramento nas fezes ou perda de peso. Antecedentes pessoais sem relevância; nunca realizou exames de rastreamento. Relata que a mãe teve câncer de cólon diagnosticado aos 52 anos e que não há outros casos de neoplasia na família. Exame físico: bom estado geral, corada, abdome flácido e indolor, sem massas palpáveis; toque retal sem alterações. Hemograma normal. Assinale a conduta de rastreamento adequada para esta paciente.

Comentário

Parente de primeiro grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos (ou dois parentes de primeiro grau em qualquer idade) define risco aumentado: colonoscopia iniciando aos 40 anos ou 10 anos antes da idade do caso índice — o que ocorrer primeiro (aqui, 42 anos; a paciente tem 41, logo já está no momento de iniciar) — com intervalo de 5 anos. Adiar o início para os 45 anos, com colonoscopia a cada 10 anos, aplica a estratégia de risco habitual, inadequada para risco aumentado. A pesquisa de sangue oculto é método de rastreamento populacional de risco médio; em risco aumentado a colonoscopia é o exame de escolha, e um resultado negativo não afastaria a necessidade do exame. Não há critérios de Amsterdã/Bethesda (caso único, após os 50 anos, sem tumores associados) que justifiquem investigação de Lynch de imediato.

Questão 91 de 339

Homem de 62 anos realiza colonoscopia de rastreamento, assintomático, sem antecedentes familiares de neoplasia. O exame, com preparo classificado como adequado (Boston 8) e intubação cecal documentada, evidencia lesão única polipoide séssil de 15 mm em cólon descendente, ressecada por mucosectomia em bloco, com margens livres macroscopicamente. Não foram encontradas outras lesões. O anatomopatológico revela adenoma tubuloviloso com displasia de alto grau, sem invasão da submucosa e com margem profunda livre. O paciente permanece assintomático e o hemograma é normal. Assinale a conduta de seguimento adequada.

Comentário

Trata-se de adenoma avançado — qualquer um dos critérios basta: tamanho ≥ 10 mm, componente viloso ou displasia de alto grau. Aqui há os três. Com ressecção completa em bloco, margens livres e ausência de invasão da submucosa, o seguimento recomendado pelas diretrizes de vigilância pós-polipectomia é colonoscopia em 3 anos. O controle precoce do leito em 6 meses reserva-se a ressecções piecemeal ou incompletas de lesões grandes (≥ 20 mm), o que não é o caso. 5 anos subestima o risco: seria adequado a 3–4 adenomas pequenos sem características avançadas. Displasia de alto grau é lesão intraepitelial, não invasiva — a polipectomia completa é curativa; a colectomia só se justificaria em invasão submucosa com critérios de alto risco ou impossibilidade de ressecção endoscópica.

Questão 92 de 339

Homem de 55 anos, assintomático, comparece à UBS para consulta de rotina. Nega sangramento nas fezes, alteração do hábito intestinal, emagrecimento ou dor abdominal. Não há história familiar de câncer colorretal, doença inflamatória intestinal ou polipose. Exame físico e toque retal sem alterações; hemograma normal. O médico deseja iniciar o rastreamento de câncer colorretal segundo a recomendação do Ministério da Saúde/INCA para indivíduos de risco habitual. Assinale o exame que deve ser solicitado neste momento.

Comentário

Para risco habitual dos 50 aos 75 anos, a estratégia recomendada no Brasil (MS/INCA) é a pesquisa de sangue oculto nas fezes — preferencialmente o teste imunoquímico fecal —, reservando-se a colonoscopia para os casos com resultado positivo; é a estratégia com melhor relação custo-efetividade e viabilidade na APS. O CEA é marcador de seguimento pós-tratamento, com sensibilidade e especificidade insuficientes para rastreamento. O enema opaco foi abandonado como método de rastreamento por baixa sensibilidade para pólipos. A colonoscopia não é o método de primeira linha no rastreamento organizado brasileiro, e o intervalo de dois anos em exame normal seria inadequado (o intervalo aceito é de dez anos).

Questão 93 de 339

Homem de 38 anos, assistente administrativo, comparece à unidade básica de saúde assintomático, preocupado após o diagnóstico de câncer de cólon do pai, aos 48 anos de idade. Nega alteração do hábito intestinal, sangramento anal, emagrecimento ou dor abdominal. Ao exame, abdome flácido e indolor, toque retal sem alterações e ampola vazia. Hemoglobina 14,8 g/dL (ref. 13,5–17,5). Não há outros casos de neoplasia na família e nenhum critério clínico de síndrome hereditária. Assinale a conduta de rastreamento adequada para este paciente.

Comentário

Parente de primeiro grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos define risco aumentado: o rastreamento começa aos 40 anos OU 10 anos antes da idade do diagnóstico no familiar (o que ocorrer primeiro) — aqui, 38 anos — com colonoscopia a cada 5 anos. Adiar para os 50 anos ignora o antecedente familiar. Sangue oculto imunoquímico aos 50 anos e colonoscopia aos 45 anos são estratégias para risco médio, não para risco aumentado. Teste genético para Lynch não está indicado: não há critérios de Amsterdã/Bethesda (caso isolado, sem tumores associados nem múltiplas gerações acometidas) e, ainda que houvesse, não substituiria nem atrasaria a colonoscopia.

Questão 94 de 339

Mulher de 61 anos procura ambulatório de coloproctologia por sangramento anal e tenesmo há quatro meses, com perda de 4 kg. Colonoscopia evidencia lesão vegetante e ulcerada a 7 cm da margem anal, ocupando cerca de metade da circunferência; o aparelho progrediu até o ceco sem outras lesões. Biópsia: adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Tomografia de tórax e abdome sem lesões secundárias; CEA 6,1 ng/mL (ref. até 3,0). Não há obstrução nem sangramento ativo. Assinale o exame que melhor define o estadiamento locorregional e orienta a indicação de tratamento neoadjuvante.

Comentário

Em adenocarcinoma de reto, a ressonância magnética de pelve é o exame de escolha para o estadiamento locorregional: define profundidade do T, acometimento nodal, invasão extramural venosa (EMVI) e, sobretudo, a relação com a fáscia mesorretal (margem circunferencial) — os dados que decidem a indicação de quimiorradioterapia neoadjuvante. A ultrassonografia endorretal é boa para lesões precoces (T1/T2), mas não avalia adequadamente a fáscia mesorretal nem lesões volumosas. O PET-CT não é rotina no estadiamento inicial e tem baixa acurácia para o T/N locorregional. Nova tomografia com contraste retal não acrescenta à avaliação da margem circunferencial.

Questão 95 de 339

Homem de 66 anos foi submetido a colectomia direita videolaparoscópica por adenocarcinoma de cólon ascendente, com pós-operatório sem intercorrências. O laudo anatomopatológico descreve tumor invadindo a subserosa (pT3), margens cirúrgicas livres, ausência de invasão angiolinfática e perineural, tumor bem diferenciado, sem perfuração ou obstrução ao diagnóstico, e apenas 8 linfonodos dissecados na peça, todos livres de neoplasia. Estadiamento pré-operatório sem doença a distância e CEA normalizado no pós-operatório. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Trata-se de estádio II (pT3N0M0), em que a adjuvância não é rotina — mas a análise de menos de 12 linfonodos é fator de alto risco reconhecido (subestadiamento nodal), assim como T4, perfuração, obstrução, invasão angiolinfática/perineural e baixo grau de diferenciação. Nesse cenário indica-se discutir quimioterapia adjuvante com fluoropirimidina (a decisão é refinada pelo status de instabilidade de microssatélites, já que tumores MSI-alto do estádio II não se beneficiam de 5-FU isolado). Radioterapia adjuvante é conduta do reto, não do cólon. Vigilância isolada ignora o único fator de risco presente. Anti-EGFR é terapia de doença metastática, sem papel adjuvante.

Questão 96 de 339

Homem de 67 anos submetido a sigmoidectomia por adenocarcinoma. O anatomopatológico da peça descreve tumor que invade diretamente a parede da bexiga, ressecada em bloco, com margens livres. Foram isolados 18 linfonodos, todos livres de neoplasia, e não há descrição de depósitos tumorais. A tomografia pré-operatória de tórax, abdome e pelve não evidenciou lesões secundárias. Qual o estadiamento, segundo a classificação TNM (UICC 8ª edição)?

Comentário

Invasão direta de órgão ou estrutura vizinha define T4b (T4a seria perfuração do peritônio visceral). Com 18 linfonodos isolados e todos negativos, sem depósitos tumorais, o N é N0 — a amostragem supera o mínimo de 12 linfonodos, de modo que o N0 é confiável. Sem lesões secundárias, M0. O agrupamento de T4b N0 M0 é estádio IIC. Esta é a pegadinha clássica do tema: o tumor invadiu a bexiga, parece o caso mais avançado possível, e permanece estádio II porque o que promove ao estádio III é o comprometimento linfonodal, não a profundidade. T3 N0 M0 seria IIA e T4a N0 M0 seria IIB. Vale notar a consequência prática: sendo T4, este paciente preenche critério de alto risco no estádio II e recebe quimioterapia adjuvante mesmo não sendo estádio III.

Questão 97 de 339

Mulher de 41 anos com diagnóstico de adenocarcinoma de cólon direito. Sua mãe teve câncer colorretal aos 47 anos e câncer de endométrio aos 52 anos; um tio materno (irmão da mãe) teve câncer colorretal aos 49 anos. Todos os tumores foram confirmados por exame anatomopatológico. Não há relato de polipose em nenhum familiar. Sobre a avaliação de síndrome de Lynch neste caso, assinale a alternativa correta.

Comentário

Os critérios de Amsterdam II são preenchidos: três parentes com câncer associado à síndrome de Lynch (a paciente, a mãe e o tio materno); duas gerações sucessivas acometidas; um deles é parente de primeiro grau dos outros dois (a mãe é filha-mãe da paciente e irmã do tio); pelo menos um diagnóstico antes dos 50 anos (41, 47 e 49); ausência de polipose adenomatosa familiar; e tumores confirmados por anatomopatológico. Note que os tumores não precisam ser todos colorretais — endométrio, ovário, estômago, intestino delgado e via urinária alta contam. Ainda assim, a conduta atual não depende de o paciente preencher critério clínico: como a sensibilidade dos critérios de Amsterdam II é de apenas 22% (com especificidade de 98%), o protocolo brasileiro recomenda imuno-histoquímica das enzimas de reparo em TODOS os pacientes com adenocarcinoma de cólon e reto, e investigação de síndrome de Lynch quando o perfil for instável.

Questão 98 de 339

Homem de 58 anos com adenocarcinoma de reto localizado a 7 cm da margem anal. A ressonância magnética de pelve mostra tumor que ultrapassa a muscular própria e invade a gordura mesorretal, com dois linfonodos mesorretais suspeitos; fáscia mesorretal livre. Tomografia de tórax, abdome e pelve sem metástases. Qual a conduta inicial?

Comentário

Tumor a 7 cm da margem anal é reto médio, portanto extraperitoneal. A ressonância caracteriza invasão além da muscular própria (T3) com linfonodos mesorretais suspeitos (N+). Para câncer de reto T3-T4 e/ou N1-3 localmente avançado, localizado no reto baixo ou médio, o tratamento curativo consiste em radioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia. O curso longo emprega 45 a 50,4 Gy em frações de 1,8 a 2 Gy por 5 a 6 semanas com 5-fluorouracila em infusão contínua ou capecitabina; o curso curto, 25 Gy em 5 frações de 5 Gy em uma semana. A neoadjuvância é preferível à adjuvância justamente por melhor adesão, menor toxicidade e maior eficácia no controle local, o que torna a última alternativa incorreta. A excisão local só se indica quando o paciente não tem condição clínica para o tratamento radical, com recidiva em torno de 18% em T1 e 37% em T2.

Questão 99 de 339

Peça de colectomia esquerda por adenocarcinoma. O laudo anatomopatológico descreve: tumor invadindo através da muscular própria o tecido pericólico; 16 linfonodos isolados, todos livres de neoplasia; presença de dois depósitos tumorais descontínuos na gordura pericólica não peritonealizada; margens livres. Estadiamento de tórax, abdome e pelve sem metástases. Qual a classificação N e o estádio?

Comentário

Depósitos tumorais descontínuos na subserosa, no mesentério ou no tecido pericólico, perirretal ou mesorretal não peritonealizados, com linfonodos negativos, definem N1c — categoria criada justamente para essa situação. Não é N0. Como o tumor atravessa a muscular própria e atinge o tecido pericólico, o T é T3. O agrupamento de T3 com N1 ou N1c e M0 corresponde ao estádio IIIB. O erro típico é ler 'todos os linfonodos livres' e classificar como estádio IIA, o que faria o paciente deixar de receber quimioterapia adjuvante — que está indicada em todo estádio III. Note também que a amostragem de 16 linfonodos é adequada (mínimo de 12), então não há como alegar NX ou estadiamento indeterminado.

Questão 100 de 339

Homem de 61 anos, assintomático e de risco padrão, realizou teste imunoquímico fecal (FIT) de rastreamento com resultado positivo. Foi encaminhado para colonoscopia, realizada com preparo adequado e visibilidade satisfatória, que examinou todo o cólon e não evidenciou lesões. Qual a conduta de rastreamento subsequente, mantendo-se o paciente assintomático e sem novos fatores de risco?

Comentário

Quando a colonoscopia é completa e de qualidade — visibilidade adequada, preparo adequado e retirada de pólipos quando presentes —, recomenda-se repeti-la apenas após 10 anos, desde que o indivíduo permaneça assintomático e sem novos fatores de risco, pois o risco residual de câncer colorretal nesse período é muito baixo. Durante esse intervalo não há indicação de FIT: o teste fecal destina-se a quem ainda não foi submetido a colonoscopia ou participa de programa populacional baseado em método não invasivo, de modo que repeti-lo em quem tem colonoscopia recente e normal só gera falso-positivo e colonoscopia desnecessária. O rastreamento também não se encerra — ele apenas muda de método e de intervalo, e seguiria até os 75 anos, que é a idade de término recomendada.

Questão 101 de 339

Sobre os princípios técnicos da cirurgia do adenocarcinoma de reto extraperitoneal, assinale a alternativa correta.

Comentário

A excisão total do mesorreto é a base do tratamento do câncer de reto extraperitoneal: dissecção pelo plano avascular entre a fáscia mesorretal e a fáscia endopélvica, retirando o estojo mesorretal íntegro. A margem mural distal de 2 cm é habitualmente adequada quando combinada com a TME, e 1 cm é aceitável nos tumores no nível ou abaixo da margem mesorretal, em pacientes selecionados. A margem circunferencial tem valor prognóstico decisivo e é considerada comprometida quando inferior a 1 mm, indicando radioterapia adjuvante — a qualidade da TME e o comprometimento radial são os principais determinantes de recidiva local, auditados pelo protocolo de Quirke. A excisão local isolada só se indica em quem não tem condição clínica para o tratamento radical (recidiva de cerca de 18% em T1 e 37% em T2). A linfadenectomia da artéria mesentérica inferior é rotineira, mas a lateral pélvica não tem consenso na literatura.

Questão 102 de 339

Mulher de 66 anos submetida a hemicolectomia direita por adenocarcinoma de cólon ascendente. Anatomopatológico: adenocarcinoma moderadamente diferenciado invadindo através da muscular própria o tecido pericólico; margens cirúrgicas livres; ausência de invasão angiolinfática e perineural; nove linfonodos isolados, todos livres. Não houve obstrução nem perfuração ao diagnóstico. Tomografia sem metástases. Imuno-histoquímica com enzimas de reparo proficientes. Qual a conduta quanto à terapia adjuvante?

Comentário

O estadiamento é pT3 N0 M0, estádio IIA. No estádio II a quimioterapia adjuvante só é indicada nos casos de alto risco, e o protocolo brasileiro lista sete critérios: tumor T4; obstrução ou perfuração ao diagnóstico; margem cirúrgica inadequada ou indeterminada; peça com menos de 12 linfonodos ressecados; histologia pouco diferenciada; invasão de vasos sanguíneos ou linfáticos; invasão perineural. O caso oferece seis desses critérios negativos para induzir ao erro, mas apenas nove linfonodos foram isolados — um único critério positivo basta para caracterizar alto risco. Além do aspecto normativo, há o técnico: com menos de 12 linfonodos não se pode afirmar N0 com confiança. A alternativa da imuno-histoquímica também falha duas vezes: seriam as enzimas deficientes (dMMR/MSI) que dispensariam adjuvância, e ainda assim apenas no estádio II de risco habitual. Radioterapia não é adjuvância de rotina no cólon, e reoperar para ampliar linfadenectomia não é conduta preconizada.

Questão 103 de 339

Homem de 54 anos, assintomático, comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina. Nega antecedente pessoal de câncer colorretal, pólipos ou doença inflamatória intestinal, e nega história familiar de câncer colorretal ou de síndromes de predisposição hereditária. Nunca realizou qualquer exame de rastreamento. De acordo com as Diretrizes Brasileiras do Rastreamento do câncer de cólon e reto adotadas pelo SUS em 2026, qual a conduta?

Comentário

O paciente tem 54 anos, é assintomático e preenche a definição de risco padrão (sem câncer colorretal prévio, pólipos adenomatosos ou doença inflamatória intestinal, e sem história pessoal ou familiar de Lynch ou polipose adenomatosa familiar). As diretrizes brasileiras de 2026 recomendam FIT (recomendação forte, evidência alta, superior ao guaiaco), dos 50 aos 75 anos, em periodicidade bienal, com ponto de corte de 50 ng/mL. A colonoscopia não é o exame de entrada do programa populacional: no ensaio TARGET-C a adesão foi de 99,3% com FIT contra 42,3% com colonoscopia, e um exame que metade da população não faz não protege a população — a colonoscopia entra como confirmação diagnóstica após FIT positivo. O guaiaco foi preterido por exigir três amostras e restrição alimentar e por não distinguir a origem do sangramento. O CEA é marcador prognóstico e de seguimento, nunca de rastreamento.

Questão 104 de 339

Homem de 64 anos teve adenocarcinoma de cólon sigmoide confirmado por biópsia em colonoscopia, sem sinais de obstrução. A tomografia de tórax, abdome e pelve com contraste iodado foi de boa qualidade técnica e não mostrou lesões secundárias nem deixou dúvida sobre o fígado. Os exames laboratoriais, incluindo o antígeno carcinoembrionário, já foram colhidos. Um dos médicos da equipe propõe acrescentar tomografia por emissão de pósitrons antes de encaminhar o paciente à cirurgia. Qual é a avaliação correta dessa proposta?

Comentário

O estadiamento clínico do adenocarcinoma colorretal se faz com tomografia de tórax, abdome e pelve, sempre que possível antes de qualquer intervenção terapêutica, porque cirurgia, quimioterapia e radioterapia alteram o que a imagem mostra. A tomografia por emissão de pósitrons não é recomendada de rotina, nem no estadiamento nem no seguimento, porque não se mostrou superior aos demais métodos quanto a desfechos que mudem conduta; ela cabe em caso selecionado, com metástase exclusivamente hepática e potencialmente ressecável, o que não é a situação descrita. Não existe regra que a torne obrigatória pela lateralidade do tumor, e nenhum método de imagem tem acurácia assegurada para implante peritoneal milimétrico. A ressonância de abdome superior é complemento, indicada quando o paciente não pode receber contraste iodado ou quando a tomografia deixa dúvida sobre lesões metastáticas — e aqui a tomografia foi conclusiva. Trocar a tomografia de tórax por outro exame também não se sustenta: o tórax faz parte do pacote mínimo de estadiamento.

Questão 105 de 339

Homem de 57 anos teve retirado, em peça única durante colonoscopia, um pólipo pediculado de 12 mm no cólon descendente. O laudo descreve adenocarcinoma invadindo 700 micra da submucosa, bem diferenciado, sem invasão angiolinfática, sem brotamento tumoral e com margens livres. A tomografia de tórax, abdome e pelve não mostra lesões secundárias. Ele está assintomático e sem comorbidades. Qual é a conduta?

Comentário

Adenocarcinoma de cólon em estádio inicial ressecado por via endoscópica é considerado curado quando o anatomopatológico reúne TODOS os critérios favoráveis: invasão de até 1.000 micra da submucosa, ausência de invasão angiolinfática, histologia bem diferenciada, ausência de brotamento tumoral e margens livres. O caso preenche os cinco, e por isso a ressecção endoscópica encerra o tratamento — a colectomia acrescentaria morbidade sem ganho oncológico. A invasão da submucosa, isolada, não indica operar: o que indicaria seria ultrapassar as 1.000 micra ou faltar qualquer um dos demais itens, porque a exigência é do conjunto, não de alguns. Operar só para contar linfonodos inverte a lógica — a amostragem mínima de 12 linfonodos é exigência de qualidade da peça de ressecção oncológica, e não uma indicação para ressecar. Quimioterapia adjuvante não se aplica ao estádio I, que é o degrau que não recebe. E as margens não são indeterminadas: o laudo as descreve livres, em peça única.

Questão 106 de 339

Homem de 78 anos comparece à unidade básica acompanhado da filha. É assintomático, mora sozinho, caminha diariamente, não tem comorbidade e a equipe estima expectativa de vida bem superior a dez anos. Nunca realizou qualquer exame de rastreamento do câncer colorretal, não tem antecedente pessoal de pólipos ou de doença inflamatória intestinal e não há história familiar de neoplasia. Ele pergunta se ainda vale a pena fazer o exame de fezes. Considerando o que as Diretrizes Brasileiras do Rastreamento do câncer de cólon e reto admitem para esse perfil, qual é a conduta?

Comentário

O rastreamento populacional brasileiro vai dos 50 aos 75 anos, com teste imunoquímico fecal bienal, e o encerramento aos 75 é recomendação condicional, com evidência de certeza moderada. A própria diretriz admite estender até os 85 anos, caso a caso, em idoso com boa condição funcional, sem comorbidade significativa, com expectativa de vida de pelo menos dez anos e que nunca tenha sido rastreado — exatamente este perfil, e por isso a oferta individualizada do teste fecal é a conduta. Encerrar sem conversa ignora essa ressalva escrita. A colonoscopia não é a porta de entrada do programa e, acima dos 75 anos, carrega risco maior de idas ao pronto-socorro, hospitalização, perfuração e sangramento — é justamente por isso que o balanço se inverte nessa faixa. Investigar só quem sangra confunde rastreamento com diagnóstico precoce: rastreamento é exame em pessoa assintomática. E o método do guaiaco foi expressamente preterido, com recomendação forte e certeza alta a favor do teste imunoquímico, porque o guaiaco exige coleta em três dias consecutivos, impõe restrição alimentar e não distingue a origem do sangramento.

Questão 107 de 339

Homem de 63 anos com adenocarcinoma de reto médio a 8 cm da margem anal, sem invasão esfincteriana, com resposta parcial após neoadjuvância. Qual operação permite preservar a continência?

Comentário

Com o esfíncter livre, é possível ressecar o reto com o mesorreto e refazer o trânsito por anastomose baixa, protegendo-a com uma ileostomia temporária que reduz as consequências de uma eventual deiscência em pelve irradiada. A amputação seria conduta desproporcional aqui, e é o distrator que aparece quando se generaliza o tratamento do reto baixo. A excisão local não retira o mesorreto e não trata a drenagem linfática, sendo insuficiente para esse estádio.

Questão 108 de 339

Paciente submetido a anastomose colorretal baixa evolui bem, mas após o fechamento da ileostomia apresenta urgência evacuatória, fragmentação das evacuações e episódios de incontinência. Qual o diagnóstico?

Comentário

A síndrome da ressecção anterior baixa reúne urgência, aumento da frequência, fragmentação das evacuações, incontinência e sensação de esvaziamento incompleto, decorrentes da perda do reservatório retal, de alterações da motilidade e, em parte, da denervação e da radioterapia; é frequente após anastomoses baixas e costuma se manifestar justamente quando o trânsito é restabelecido pelo fechamento do estoma. Deiscência tardia traria dor, febre e secreção. Recidiva tumoral cursaria com dor pélvica progressiva, sangramento e massa. Colite por Clostridioides daria diarreia aquosa com leucocitose e história de antibiótico — é o distrator mais provável para quem foca só na diarreia. Fístula retovaginal se manifesta por saída de gases e fezes pela vagina.

Questão 109 de 339

Paciente de 52 anos, assintomático, sem história familiar, procura orientação sobre rastreamento de câncer colorretal. Qual conduta é adequada?

Comentário

O rastreamento no risco habitual se faz por colonoscopia em intervalos longos ou por pesquisa de sangue oculto por método imunoquímico anual, com colonoscopia diante de resultado positivo, e as diretrizes recentes vêm antecipando o início para 45 anos, diante do aumento de incidência em adultos mais jovens. O ponto que a questão testa é conceitual: rastreamento se faz em assintomático, e esperar anemia ou alteração do hábito intestinal significa diagnosticar doença sintomática, quase sempre em estádio mais avançado. Marcador tumoral e tomografia não são métodos de rastreamento.

Questão 110 de 339

Paciente operado de urgência por tumor obstrutivo de cólon esquerdo, com anatomia patológica revelando adenocarcinoma que invade a serosa, com 2 de 14 linfonodos comprometidos. Após recuperação, qual é a conduta?

Comentário

São duas pendências. A primeira é o estádio III, que indica quimioterapia adjuvante. A segunda é frequentemente esquecida: quando a obstrução impede a colonoscopia pré-operatória, o cólon proximal nunca foi examinado, e lesões sincrônicas ocorrem em torno de 4 a 5% dos pacientes, além de pólipos que precisam ser removidos — a colonoscopia deve ser completada em algumas semanas após a operação. Radioterapia adjuvante não pertence ao câncer de cólon, e reoperar para ampliar margem já livre não tem indicação.

Questão 111 de 339

Homem de 58 anos relata sangramento anal recorrente, atribuído por ele a hemorroidas conhecidas. Qual conduta é INADEQUADA?

Comentário

Atribuir sangramento anal a hemorroidas em paciente acima de 50 anos, sem examinar o cólon, é o erro que atrasa diagnósticos de câncer colorretal — coexistir com hemorroidas é a regra, não a exceção, e a doença benigna encontrada não explica automaticamente todo o sangramento. O exame proctológico e a colonoscopia integram a mesma avaliação, e sinais como emagrecimento, mudança do hábito e anemia elevam ainda mais a suspeita.

Questão 112 de 339

Após ressecção abdominoperineal, paciente refere disfunção erétil e dificuldade de esvaziamento vesical. Qual a explicação anatômica mais provável?

Comentário

Os nervos hipogástricos e o plexo pélvico correm junto ao plano de dissecção do reto e comandam a função vesical e a sexual, o que faz da lesão desses feixes a causa clássica dessas queixas — a dissecção no plano correto, com preservação nervosa, é justamente o que reduz essas sequelas. Escolher o nervo obturatório é o distrator anatômico mais próximo, mas sua lesão produz déficit de adução da coxa, e não disfunção urinária ou erétil.

Questão 113 de 339

Homem de 61 anos tem adenocarcinoma de reto a 3 cm da margem anal, com invasão do complexo esfincteriano à ressonância magnética de pelve. Qual a operação indicada após o tratamento neoadjuvante?

Comentário

Quando o tumor invade o complexo esfincteriano não há como obter margem oncológica preservando a continência: a amputação do reto e do ânus, com colostomia definitiva, é a operação indicada. Insistir em anastomose baixa é o erro que troca controle oncológico por preservação de função e resulta em margem comprometida com recidiva local. A excisão transanal é reservada a lesões precoces, superficiais e de baixo risco, muito distantes deste cenário.

Questão 114 de 339

Qual exame é fundamental para o estadiamento local do câncer de reto e para definir a estratégia de tratamento?

Comentário

A ressonância de pelve mede a profundidade de invasão, a distância do tumor à fáscia mesorretal, a relação com o complexo esfincteriano e o comprometimento linfonodal — informações que definem quem recebe tratamento neoadjuvante e qual operação será possível. A tomografia de tórax e abdome cobre a doença a distância, mas não substitui essa avaliação local. O exame contrastado do cólon foi abandonado para essa finalidade e não fornece nenhum desses parâmetros.

Questão 115 de 339

Sobre o antígeno carcinoembrionário no câncer colorretal, qual é seu papel adequado?

Comentário

O antígeno carcinoembrionário é marcador de seguimento, não de rastreamento: falta-lhe sensibilidade e especificidade para a população geral, e ele sobe em tabagismo, doença inflamatória intestinal, hepatopatia e outras neoplasias. O uso correto é dosar antes da operação, para ter a referência, e monitorar depois, porque a elevação sustentada costuma preceder a recidiva detectável e dispara imagem, incluindo tomografia por emissão de pósitrons quando a imagem convencional é negativa. Um valor normal não exclui recidiva, sobretudo em tumores que não o produzem.

Questão 116 de 339

Homem de 62 anos apresenta anemia ferropriva sem sangramento evidente, com ferritina baixa. A conduta correta é:

Comentário

Nesse perfil, a anemia por deficiência de ferro é sangramento gastrointestinal até prova em contrário, e a investigação endoscópica dos dois segmentos é obrigatória. Repor ferro sem investigar mascara o problema e adia o diagnóstico de uma neoplasia potencialmente curável. A pesquisa de sangue oculto negativa não tem valor de exclusão nesse contexto, porque o sangramento tumoral é intermitente.

Questão 117 de 339

Paciente de 44 anos com adenocarcinoma de cólon direito apresenta história familiar de câncer colorretal no pai aos 48 anos e câncer de endométrio na irmã aos 45 anos. O tumor apresenta instabilidade de microssatélites alta. Qual é a hipótese e a conduta?

Comentário

Idade jovem, tumor de cólon direito, instabilidade de microssatélites alta e história familiar com câncer colorretal precoce somado a câncer de endométrio compõem a suspeita de síndrome de Lynch, causada por mutações em genes de reparo de mal pareamento do DNA. A confirmação genética muda a vida do paciente e da família: rastreamento colonoscópico a partir dos 20 a 25 anos e em intervalos curtos, vigilância ginecológica e discussão sobre cirurgia mais extensa. Polipose adenomatosa familiar se apresenta com centenas de pólipos, o que não é o caso, e Peutz-Jeghers cursa com pólipos hamartomatosos e manchas melanóticas mucocutâneas.

Questão 118 de 339

Paciente com adenocarcinoma de ceco confirmado, sem metástases à tomografia. Qual é a operação indicada e o requisito mínimo de linfadenectomia para estadiamento adequado?

Comentário

A operação oncológica do tumor de ceco é a hemicolectomia direita, com ligadura dos vasos na origem para incluir o território linfático de drenagem, e o padrão de qualidade exige a análise de pelo menos 12 linfonodos — número que não é burocracia: com menos linfonodos, o estádio pode ser subestimado e o paciente deixa de receber quimioterapia adjuvante indicada. Ressecção segmentar econômica compromete a linfadenectomia. Colectomia total fica para situações específicas, como polipose e câncer sincrônico múltiplo ou síndrome de Lynch em pacientes selecionados.

Questão 119 de 339

Sobre o rastreamento de câncer colorretal em população de risco habitual, a recomendação atual é:

Comentário

A antecipação da idade de início para 45 anos responde ao aumento da incidência em adultos mais jovens e é a recomendação das principais sociedades. Esperar sintomas equivale a rastrear tarde: sangramento, alteração de hábito e emagrecimento costumam indicar doença já avançada. História familiar, síndromes hereditárias e doença inflamatória intestinal deslocam o início para idades mais precoces e com intervalos mais curtos.

Questão 120 de 339

Sobre a apresentação clínica do câncer colorretal conforme a localização, é correto afirmar:

Comentário

A luz do cólon direito é larga e o conteúdo é líquido, de modo que o tumor cresce muito antes de obstruir e se manifesta pela perda crônica de sangue; à esquerda, com luz estreita e fezes formadas, predominam alteração do hábito, sangue visível e quadros obstrutivos. Inverter os padrões é o erro mais comum e leva a pedir o exame errado — vale lembrar que anemia ferropriva em homem ou em mulher após a menopausa obriga a investigar o tubo digestivo.

Questão 121 de 339

Paciente com câncer de reto apresenta, após quimiorradioterapia neoadjuvante, ausência de tumor palpável ao toque, mucosa cicatricial à retossigmoidoscopia e ressonância sem doença residual identificável. Qual conduta pode ser oferecida em centros com experiência e seguimento estruturado?

Comentário

A resposta clínica completa após o tratamento neoadjuvante abre a possibilidade de preservar o órgão sob vigilância rigorosa, com reabordagem cirúrgica caso o tumor rebrote — estratégia que exige seleção cuidadosa, seguimento intensivo e paciente aderente. Dar alta sem seguimento é o erro que transforma uma conduta segura em abandono, já que boa parte dos rebrotes ocorre nos primeiros anos e ainda é resgatável. Impor a amputação a todos ignora que parte desses pacientes não tem doença residual.

Questão 122 de 339

Homem de 58 anos com adenocarcinoma de reto baixo cT3N1 será tratado. Qual a sequência terapêutica adequada?

Comentário

No reto baixo localmente avançado o tratamento neoadjuvante reduz o volume tumoral, aumenta as chances de margem circunferencial livre e diminui a recidiva local, além de eventualmente permitir preservação esfincteriana — por isso antecede a cirurgia. Operar de imediato é o distrator que reflete a lógica do câncer de cólon, no qual a cirurgia vem primeiro; a diferença está na pelve estreita e na proximidade das margens. Abandonar a cirurgia em todos os casos ignora que a ressecção segue sendo o tratamento padrão após a resposta.

Questão 123 de 339

Qual é a apresentação clínica mais característica do adenocarcinoma de cólon direito, em comparação com o de cólon esquerdo?

Comentário

A anatomia explica a clínica: o cólon direito tem calibre maior e conteúdo ainda líquido, então o tumor cresce sem obstruir e se manifesta por sangramento oculto, anemia ferropriva, astenia e às vezes massa palpável. O cólon esquerdo tem lúmen menor e fezes formadas, então obstrui mais cedo, com alteração do hábito intestinal, fezes afiladas e hematoquezia. Confundir os dois padrões é o erro clássico e tem consequência prática: no paciente com anemia ferropriva inexplicada, a colonoscopia precisa alcançar o ceco, e um exame incompleto pode perder exatamente o tumor que causou o quadro.

Questão 124 de 339

Paciente operado por adenocarcinoma de cólon direito, com laudo demonstrando invasão da muscular própria, 3 de 18 linfonodos comprometidos e ausência de metástases a distância. Qual é a conduta adjuvante?

Comentário

Comprometimento linfonodal define estádio III e é indicação clássica de quimioterapia adjuvante com esquema contendo oxaliplatina e fluoropirimidina, que reduz recidiva e aumenta sobrevida. Radioterapia não faz parte do tratamento adjuvante do câncer de cólon — ela pertence ao câncer de reto, cuja localização extraperitoneal e o risco de margem circunferencial mudam a estratégia; transportar a radioterapia para o cólon é o erro que a questão testa. Imunoterapia tem lugar definido pelo perfil molecular, sobretudo em tumores com instabilidade de microssatélites, e não é indicação universal.

Questão 125 de 339

Qual princípio técnico, incorporado à cirurgia do câncer de reto, reduziu de forma marcante as taxas de recidiva local?

Comentário

A dissecção no plano embriológico correto, retirando o mesorreto envolvido por sua fáscia sem rompê-la, remove os linfonodos e depósitos tumorais que antes eram deixados para trás — foi essa mudança técnica que derrubou a recidiva local de patamares muito altos para poucos por cento. Ampliar a ressecção proximal de cólon não tem relação com o problema, que é local e pélvico. Dreno pélvico é detalhe de cuidado pós-operatório e não interfere no controle oncológico.

Questão 126 de 339

Mulher de 69 anos operada de urgência por neoplasia obstrutiva de sigmoide. Anatomopatológico: adenocarcinoma invadindo a subserosa, 3 de 18 linfonodos comprometidos, margens livres. Estadiamento pós-operatório sem metástases a distância. A conduta complementar indicada é:

Comentário

Comprometimento linfonodal em câncer de cólon define doença estádio III e indica quimioterapia adjuvante à base de fluoropirimidina com oxaliplatina, que reduz recidiva e aumenta sobrevida. A radioterapia pélvica engana quem transfere para o cólon a conduta do reto: no reto, fixo na pelve e com margem circunferencial estreita, a radioterapia tem papel; no cólon, móvel e intraperitoneal, não. Neoadjuvância não se aplica a um tumor já ressecado, e a quimioterapia intraperitoneal se reserva à carcinomatose selecionada.

Questão 127 de 339

Homem de 58 anos com tumor obstrutivo de cólon esquerdo é submetido a cirurgia de urgência. Ao inventário da cavidade, encontram-se três nódulos hepáticos no lobo direito, compatíveis com metástases, e o tumor primário é ressecável. Paciente estável. A conduta mais adequada nesse momento é:

Comentário

Metástase hepática em câncer colorretal não é sinônimo de incurabilidade: parte desses pacientes é candidata a ressecção hepática após quimioterapia, com sobrevida longa. O que a urgência exige é resolver a obstrução; a estratégia hepática se planeja depois, com imagem adequada e discussão multidisciplinar. Somar hepatectomia maior a uma laparotomia de urgência engana quem quer resolver tudo de uma vez, mas acumula morbidade num campo contaminado e sem estadiamento completo. Cuidados exclusivos de conforto são decisão precipitada nesse cenário.

Questão 128 de 339

Homem de 66 anos com tumor obstrutivo de reto médio, sem perfuração, estável. Estadiamento com ressonância mostra lesão T3 com linfonodos suspeitos e sem metástase a distância. A estratégia mais adequada é:

Comentário

No reto localmente avançado, a neoadjuvância diminui o tumor, aumenta a chance de margem circunferencial livre e reduz recidiva local — sacrificar isso operando na urgência piora o resultado oncológico. A derivação resolve a emergência e preserva a sequência correta do tratamento. A ressecção anterior baixa de urgência engana quem quer resolver tudo de uma vez, mas opera um paciente sem preparo, sem estadiamento consolidado e sem o benefício da terapia prévia. Doença T3N+ sem metástase é potencialmente curável e não é caso de tratamento paliativo exclusivo.

Questão 129 de 339

Paciente de 62 anos submetido a colectomia esquerda por neoplasia obstrutiva. Sobre a vigilância pós-operatória, a colonoscopia completa deve ser realizada:

Comentário

Cerca de 4 a 5% dos pacientes têm tumor sincrônico em outro segmento, e a obstrução impede examinar o cólon proximal antes de operar — por isso a colonoscopia perioperatória se antecipa para os primeiros meses. Adiar para cinco anos engana quem confunde o intervalo de vigilância tardia com a necessidade de completar o exame que ficou faltando. Depois desse exame, o seguimento segue intervalos definidos pelos achados, e não é anual por definição.

Questão 130 de 339

Sobre a dosagem do antígeno carcinoembrionário (CEA) no câncer colorretal, é correto afirmar que:

Comentário

O marcador é ferramenta de seguimento: dosado antes da cirurgia serve de linha de base e valores altos indicam pior prognóstico; no acompanhamento, a curva ascendente antecede a recidiva clínica e dispara a investigação por imagem. Usá-lo como rastreamento engana porque falta sensibilidade e sobra falso-positivo — tabagismo, hepatopatia, DPOC e outras neoplasias elevam o marcador. Valor normal também não exclui metástase, já que parte dos tumores simplesmente não o produz.

Questão 131 de 339

Sobre o rastreamento do câncer colorretal em população de risco habitual, segundo as recomendações atuais, é correto afirmar que:

Comentário

O adiantamento do início para 45 anos responde ao aumento de casos em adultos mais jovens, e o intervalo de dez anos para colonoscopia normal reflete o tempo de progressão da sequência adenoma-carcinoma. Esperar os 65 anos engana quem raciocina só pelo pico de incidência e perde a janela em que a lesão ainda é pólipo removível. Toque retal e marcador tumoral não rastreiam: o primeiro alcança poucos centímetros, o segundo não tem desempenho para isso.

Questão 132 de 339

Sobre o câncer colorretal que se apresenta obstruído, comparado ao diagnosticado em caráter eletivo, é correto afirmar que:

Comentário

A apresentação obstrutiva marca doença que cresceu a ponto de fechar a luz e vem acompanhada de mais linfonodos comprometidos e mais perfuração; some-se a isso operar um paciente desidratado, com cólon carregado e sem preparo, e o resultado é mais complicação e menos sobrevida. A ideia de que o cólon direito obstrui mais engana porque ali a luz é ampla e o conteúdo é líquido — o direito sangra e causa anemia, enquanto o esquerdo, de fezes formadas e luz estreita, é o que obstrui. Urgência não autoriza abrir mão da ressecção com margens e linfadenectomia sempre que o paciente permitir.

Questão 133 de 339

Homem de 62 anos apresenta sangramento retal, tenesmo e emagrecimento de 8 kg em quatro meses. Ao toque retal, palpa-se lesão vegetante, endurecida, a 6 cm da margem anal. Qual o passo seguinte?

Comentário

Lesão vegetante e endurecida ao toque, com sangramento, tenesmo e perda de peso, exige confirmação histológica e exame do cólon inteiro, porque lesões sincrônicas ocorrem em parcela relevante dos pacientes e mudariam a extensão da ressecção. Tratar sem diagnóstico é inaceitável, seja com quimioterapia, seja com cirurgia. O antígeno carcinoembrionário serve de referência para seguimento e prognóstico, mas não diagnostica nem exclui neoplasia. Prescrever pomada em lesão palpável suspeita é o erro que mais atrasa o diagnóstico do câncer de reto, especialmente quando o sangramento é atribuído a hemorroidas.

Questão 134 de 339

Confirmado adenocarcinoma de ceco por biópsia endoscópica em paciente de 75 anos, qual conjunto de exames compõe o estadiamento pré-operatório adequado?

Comentário

O estadiamento do câncer de cólon combina tomografia de tórax, abdome e pelve com contraste, que busca metástases hepáticas e pulmonares e avalia a extensão local, com o antígeno carcinoembrionário basal, útil como referência para o seguimento. A ressonância de pelve e o ultrassom endorretal enganam porque são fundamentais no câncer de reto, para definir margem circunferencial e indicação de neoadjuvância, mas não se aplicam ao tumor de ceco. A tomografia por emissão de pósitrons fica reservada a situações específicas, como lesão indeterminada ou avaliação de recidiva.

Questão 135 de 339

Qual exame é essencial para o estadiamento locorregional do adenocarcinoma de reto e para decidir sobre terapia neoadjuvante?

Comentário

A ressonância de pelve define a profundidade de invasão na parede, o comprometimento linfonodal, a relação com a fáscia mesorretal e a margem circunferencial, informações que determinam se o paciente se beneficia de tratamento neoadjuvante antes da cirurgia. A ultrassonografia abdominal avalia fígado de forma limitada e não estadia o tumor local. Tomografia de crânio e cintilografia óssea não fazem parte do estadiamento de rotina, pois esses sítios não são alvos habituais no início da doença. Radiografia simples não tem qualquer papel. O estadiamento a distância se completa com tomografia de tórax e abdome.

Questão 136 de 339

Paciente de 58 anos com adenocarcinoma de reto médio, estadiado como tumor que ultrapassa a muscular própria com linfonodos comprometidos e margem circunferencial ameaçada. Qual a conduta?

Comentário

Tumor localmente avançado de reto, com linfonodos comprometidos e margem circunferencial ameaçada, tem indicação de tratamento neoadjuvante para reduzir o volume tumoral, aumentar a chance de margem livre e diminuir a recidiva local, seguido da ressecção com excisão total do mesorreto. Operar de imediato é a armadilha de quem trata reto como cólon, onde a cirurgia costuma vir primeiro. Quimioterapia paliativa exclusiva pertence à doença metastática irressecável. Radioterapia definitiva isolada não é o padrão no adenocarcinoma de reto. Polipectomia é impossível em lesão que ultrapassa a muscular própria.

Questão 137 de 339

Sobre o rastreamento do câncer colorretal em população de risco habitual, qual afirmação está correta?

Comentário

O rastreamento em risco habitual começa entre 45 e 50 anos, conforme a diretriz adotada, e utiliza colonoscopia ou pesquisa de sangue oculto nas fezes com colonoscopia diante de resultado positivo. Esperar sintoma anula o próprio conceito de rastreamento, que existe para encontrar lesão antes que ela sangre. Começar aos 70 anos perde décadas de detecção precoce de pólipos. O antígeno carcinoembrionário tem baixa sensibilidade e especificidade para rastreio, servindo ao seguimento pós-tratamento. O toque retal alcança apenas os centímetros distais e não substitui exame do cólon inteiro.

Questão 138 de 339

Paciente de 76 anos com massa palpável em fossa ilíaca direita, emagrecimento de 6 kg em 3 meses e anemia. Tomografia mostra espessamento parietal do ceco com densificação da gordura adjacente e apêndice não individualizado. Qual hipótese não pode deixar de ser considerada?

Comentário

A associação de massa em fossa ilíaca direita, perda ponderal e anemia em idoso obriga a considerar neoplasia de ceco, que pode se apresentar perfurada e bloqueada, simulando plastrão apendicular na imagem. Rotular o achado como processo da gordura pericólica é o erro que custa o diagnóstico oncológico, pois aquela entidade não produz espessamento parietal colônico nem sintomas consumptivos. Endometriose profunda em mulher na pós-menopausa e divertículo de Meckel complicado são improváveis nessa faixa etária.

Questão 139 de 339

Qual estrutura anatômica determina a margem circunferencial de ressecção e cuja integridade é decisiva no prognóstico do câncer de reto?

Comentário

A fáscia mesorretal envolve o mesorreto com toda a gordura, vasos e linfonodos que drenam o reto, e a excisão total do mesorreto em plano intacto ao longo dessa fáscia é o que reduz drasticamente a recidiva local; o comprometimento da margem circunferencial é dos preditores mais fortes de recidiva. O peritônio parietal anterior não define esse plano. A fáscia de Toldt é o plano embrionário usado na mobilização do cólon. O ligamento falciforme pertence ao fígado. A fáscia transversalis é referência da parede abdominal e da anatomia das hérnias inguinais.

Questão 140 de 339

Sobre o rastreamento do câncer colorretal em pessoas idosas, qual afirmativa está correta?

Comentário

A decisão de manter ou suspender o rastreamento em idosos se apoia na expectativa de vida estimada e no estado funcional, porque o benefício de detectar lesão pré-maligna só se materializa alguns anos adiante. Fixar um corte rígido de idade é o erro que ignora a enorme variabilidade funcional dessa população. A pesquisa de sangue oculto é método de rastreamento válido, mas exige investigação endoscópica diante de resultado positivo, não a substitui.

Questão 141 de 339

Paciente de 60 anos submetido a colectomia por adenocarcinoma de cólon com quatro linfonodos comprometidos entre dezoito examinados, sem metástase a distância. Qual a conduta complementar indicada?

Comentário

Linfonodos comprometidos definem estádio III, no qual a quimioterapia adjuvante com esquema contendo oxaliplatina reduz recidiva e aumenta sobrevida. A radioterapia pélvica pertence ao tratamento do câncer de reto, e transportá-la para o cólon é o erro mais frequente de quem trata as duas doenças como uma só. Imunoterapia tem espaço definido conforme o perfil de instabilidade de microssatélites, e não como conduta indiscriminada.

Questão 142 de 339

Qual o impacto da perfuração tumoral no momento do diagnóstico do câncer colorretal?

Comentário

A perfuração implica contaminação da cavidade por células tumorais, associa-se a maior recidiva local e a carcinomatose peritoneal, e por isso figura entre os critérios de alto risco que motivam adjuvância mesmo em doença sem linfonodo comprometido. Afirmar que não altera o prognóstico desde que a ressecção seja completa ignora justamente a disseminação já ocorrida no momento da ruptura. A perfuração é fator agravante, e não um evento que reduz o estádio.

Questão 143 de 339

Qual é o esquema de seguimento adequado após ressecção curativa de câncer colorretal em estádio III?

Comentário

O seguimento estruturado combina avaliação clínica periódica, marcador tumoral seriado, tomografias em intervalos definidos nos primeiros anos e colonoscopias de vigilância, com o objetivo de detectar recidiva ainda tratável com intenção curativa. Reduzir tudo à colonoscopia decenal deixa de fora justamente a recidiva a distância, que é a mais frequente. Tomografia mensal, no extremo oposto, acrescenta radiação e custo sem ganho demonstrado.

Questão 144 de 339

Homem de 47 anos, assintomático, sem história familiar de neoplasia e sem doença inflamatória intestinal, questiona sobre rastreamento de câncer colorretal. Qual orientação é a mais adequada segundo as recomendações atuais de sociedades de especialidade?

Comentário

As sociedades passaram a recomendar o início do rastreamento aos 45 anos em risco médio, diante do aumento de incidência em adultos mais jovens, com colonoscopia a cada dez anos como método de referência ou alternativas como pesquisa de sangue oculto anual. Rastrear apenas quem sangra confunde diagnóstico de sintoma com rastreamento, que por definição se aplica a assintomáticos. Colonoscopia anual universal é desproporcional em custo e risco, sem ganho correspondente.

Questão 145 de 339

Qual característica configura estádio II de alto risco no câncer de cólon e favorece a discussão de quimioterapia adjuvante?

Comentário

São marcadores de alto risco no estádio II a perfuração ou obstrução ao diagnóstico, o tumor que ultrapassa a serosa ou invade estruturas vizinhas, a invasão angiolinfática ou perineural, a diferenciação ruim e o número insuficiente de linfonodos examinados, todos motivando discussão de adjuvância. Tumor bem diferenciado com amostragem linfonodal adequada descreve exatamente o cenário de baixo risco. Localização e idade isoladas não definem esse subgrupo.

Questão 146 de 339

Após ressecção curativa de câncer colorretal com colonoscopia pré-operatória completa e sem lesões sincrônicas, quando deve ser realizada a primeira colonoscopia de vigilância?

Comentário

Após ressecção curativa com exame pré-operatório completo, a primeira colonoscopia de vigilância é realizada por volta de um ano, para detectar recidiva anastomótica e lesões metacrônicas precoces, e os intervalos seguintes se alongam conforme os achados. Adotar o intervalo do rastreamento populacional é o erro que ignora o risco aumentado desse paciente. Condicionar o exame à elevação do marcador subordina a vigilância endoscópica a um parâmetro que nem sempre se altera.

Questão 147 de 339

A pesquisa de instabilidade de microssatélites ou de deficiência do sistema de reparo de erros de pareamento em câncer colorretal é relevante porque:

Comentário

O perfil de instabilidade de microssatélites tem tripla utilidade: identifica tumores com alta resposta a inibidores de ponto de controle imunológico, sinaliza que o estádio II com essa característica tende a não se beneficiar de quimioterapia isolada com fluoropirimidina, e levanta a hipótese de síndrome de Lynch, com implicações familiares. Confundi-lo com marcador de seguimento ou com determinante da extensão cirúrgica ignora sua natureza preditiva e prognóstica. A extensão da ressecção continua definida pela anatomia vascular e linfática do segmento acometido.

Questão 148 de 339

Na colectomia oncológica, qual é o princípio que define a extensão da ressecção intestinal?

Comentário

A ressecção oncológica do cólon é guiada pela anatomia vascular: liga-se o pedículo na origem e remove-se o território linfático correspondente, e é isso que define quanto de intestino sai junto, e não uma margem arbitrária. Fixar margem em centímetros é o raciocínio de quem pensa apenas na extensão longitudinal e esquece que a drenagem linfática acompanha os vasos. Grau histológico e via de acesso não alteram esse princípio.

Questão 149 de 339

Sobre o uso do antígeno carcinoembrionário no seguimento do câncer colorretal operado com intenção curativa, qual afirmativa é correta?

Comentário

O marcador é dosado em intervalos regulares durante o seguimento, e a elevação progressiva antecede frequentemente a recidiva detectável, obrigando investigação com imagem e, se necessário, exame metabólico. Considerar que valor normal exclui recidiva é erro perigoso, pois parte dos tumores não o produz. Iniciar tratamento sistêmico apenas pela elevação, sem documentar a doença, expõe o paciente a toxicidade sem alvo definido.

Questão 150 de 339

Qual conjunto de manifestações é mais característico do câncer de cólon direito em comparação ao de cólon esquerdo?

Comentário

O cólon direito tem luz ampla e conteúdo líquido, de modo que o tumor cresce e sangra cronicamente antes de obstruir, produzindo anemia ferropriva, astenia e por vezes massa palpável. Fezes em fita com obstrução precoce e sangramento vivo com tenesmo caracterizam lesões do cólon esquerdo e do reto, onde o conteúdo é sólido e a luz é mais estreita. Icterícia com prurido aponta para obstrução biliar, entidade distinta.

Questão 151 de 339

Paciente de 58 anos com adenocarcinoma de cólon sigmoide e três metástases hepáticas em lobo direito, tecnicamente ressecáveis, com bom estado geral e sem doença extra-hepática. Qual a conduta?

Comentário

Metástase hepática ressecável de origem colorretal não é sinônimo de doença incurável: a combinação de quimioterapia e ressecção completa das lesões hepáticas e do primário alcança sobrevida prolongada em parcela relevante dos pacientes. Encaminhar direto para paliação é o erro conceitual que tira do paciente uma chance real de cura. Operar apenas o primário e abandonar o fígado desperdiça a estratégia que confere o ganho de sobrevida.

Questão 152 de 339

Sobre a polipose adenomatosa familiar, qual afirmativa é correta?

Comentário

A polipose adenomatosa familiar é autossômica dominante, de alta penetrância, com centenas a milhares de adenomas e risco de transformação maligna praticamente certo sem intervenção, o que fundamenta a colectomia profilática programada. Restringir o risco ao cólon ignora manifestações extracolônicas relevantes, como adenomas duodenais, tumores desmoides e osteomas. Vigilância endoscópica vitalícia sem ressecção não é alternativa segura diante de tamanha carga de lesões.

Questão 153 de 339

Qual é o número mínimo de linfonodos que deve ser examinado na peça de ressecção de câncer colorretal para um estadiamento adequado?

Comentário

O padrão de qualidade consagrado é o exame de pelo menos doze linfonodos, número abaixo do qual o estadiamento é considerado insuficiente e o paciente pode ser subestadiado, deixando de receber adjuvância indicada. Números menores refletem ressecção linfonodal inadequada ou análise patológica incompleta, e aceitá-los é o erro que gera falsos estádios iniciais. Exigir vinte e cinco excede o parâmetro estabelecido pelas diretrizes.

Questão 154 de 339

Homem de 43 anos com câncer de cólon direito, cuja mãe teve câncer de endométrio aos 48 anos e cujo tio materno teve câncer colorretal aos 52 anos. O tumor apresenta deficiência do sistema de reparo de erros de pareamento. Qual a hipótese diagnóstica e a implicação?

Comentário

Câncer colorretal em idade jovem, no cólon direito, com deficiência do sistema de reparo e história familiar de neoplasias do espectro, incluindo endométrio, aponta para síndrome de Lynch, que exige teste genético e vigilância intensificada do paciente e de seus parentes. A polipose adenomatosa familiar é o distrator hereditário mais lembrado, mas cursa com centenas de pólipos, ausentes aqui. Rotular como esporádico desperdiça a oportunidade de proteger toda a família.

Questão 155 de 339

Paciente foi operado de urgência por câncer de cólon obstrutivo, sem colonoscopia completa no pré-operatório. Qual conduta é necessária no pós-operatório?

Comentário

Quando a obstrução impede a colonoscopia pré-operatória, o cólon proximal permanece inexplorado, e lesões sincrônicas ocorrem em fração não desprezível dos pacientes — por isso a colonoscopia de completação em três a seis meses é obrigatória. Confiar na análise da peça é insuficiente, pois ela cobre apenas o segmento ressecado. A retossigmoidoscopia não alcança o cólon proximal, exatamente o segmento que ficou sem avaliação.

Questão 156 de 339

No tratamento cirúrgico do câncer de reto, qual princípio técnico é determinante para reduzir a recidiva local?

Comentário

A excisão total do mesorreto, com dissecção no plano avascular e obtenção de margem circunferencial livre, foi a mudança técnica que reduziu drasticamente a recidiva local no câncer de reto. Exigir margem distal fixa de dez centímetros é conceito superado, pois margens menores são oncologicamente aceitáveis e permitem preservação esfincteriana em muitos casos. A ressecção abdominoperineal se reserva a tumores que comprometem o aparelho esfincteriano, e não a todos os pacientes.

Questão 157 de 339

Homem de 62 anos, previamente com hábito intestinal regular, refere constipação progressiva há 4 meses, com fezes afiladas, perda de 6 kg e episódios de sangue misturado às fezes. Qual a conduta?

Comentário

Mudança recente do hábito intestinal após os 50 anos, com afilamento das fezes, sangramento e emagrecimento, é o pacote de sinais de alarme que obriga a investigação endoscópica imediata: o objetivo é encontrar ou excluir neoplasia, e nenhum tratamento sintomático deve preceder essa definição. Tratar como constipação funcional é a armadilha mais comum e mais cara, porque o laxante melhora o sintoma e adia o diagnóstico por meses. Exames funcionais como o trânsito colônico e a terapia de biofeedback pertencem à investigação da constipação crônica sem alarme, e aplicá-los aqui inverteria completamente a prioridade.

Questão 158 de 339

Quais exames compõem o estadiamento a distância do câncer de reto recém-diagnosticado?

Comentário

O estadiamento a distância se faz com tomografia de tórax, abdome e pelve com contraste, buscando metástases hepáticas e pulmonares, complementada pelo marcador tumoral basal. A ressonância de pelve responde pelo estadiamento local, e supor que ela cubra a doença sistêmica é confundir os papéis de cada método. Cintilografia óssea e imagem de crânio não são rotina na ausência de sintomas dirigidos.

Questão 159 de 339

Qual é a via de disseminação que explica a alta frequência de metástases hepáticas em tumores colorretais?

Comentário

O sangue venoso do cólon e da maior parte do reto drena para o sistema porta, e o fígado funciona como primeiro filtro capilar, o que explica ser ele o sítio metastático mais frequente. A disseminação transcelômica engana porque também ocorre em tumores digestivos avançados, mas produz carcinomatose peritoneal, padrão distinto da metástase hepática.

Questão 160 de 339

Qual das seguintes situações representa metástase hepática em que a ressecção com intenção curativa é bem estabelecida?

Comentário

A origem colorretal é o cenário em que a metastasectomia hepática tem benefício de sobrevida mais bem demonstrado, ao lado de casos selecionados de tumores neuroendócrinos. As demais origens enganam quem generaliza o conceito de metastasectomia, mas nelas a doença hepática costuma refletir disseminação sistêmica com biologia agressiva, e a cirurgia não altera o curso.

Questão 161 de 339

Qual é o critério principal para indicar ressecção abdominoperineal em vez de ressecção anterior baixa no câncer de reto?

Comentário

A decisão pela ressecção com estoma definitivo se baseia na impossibilidade oncológica ou funcional de preservar o aparelho esfincteriano, seja por invasão direta, seja por margem distal insuficiente. Linfonodos comprometidos e marcador elevado influenciam o tratamento sistêmico, mas não determinam a via cirúrgica, e é aí que muitos erram. Tumores altos, acima de dez centímetros da margem anal, são justamente os mais favoráveis à preservação.

Questão 162 de 339

Paciente com câncer de cólon e metástase hepática sincrônica ressecável, sem obstrução nem sangramento do tumor primário. Qual estratégia é aceitável?

Comentário

A doença sincrônica ressecável admite mais de uma sequência válida, incluindo a operação simultânea em casos selecionados e a abordagem em etapas com quimioterapia entre elas, decidida em equipe multidisciplinar conforme o porte da hepatectomia e o risco do paciente. Contraindicar a cirurgia pela sincronicidade engana porque a apresentação simultânea piora o prognóstico, mas não retira a possibilidade de tratamento com intenção curativa.

Questão 163 de 339

Homem de 61 anos com adenocarcinoma de reto localizado a 8 cm da margem anal, confirmado por biópsia. Qual exame é essencial para o estadiamento locorregional e a decisão sobre terapia neoadjuvante?

Comentário

A ressonância de pelve com protocolo dedicado define a profundidade de invasão na parede, a relação com a fáscia mesorretal, o comprometimento da margem circunferencial, a invasão extramural venosa e os linfonodos — exatamente os dados que decidem sobre neoadjuvância. A tomografia é excelente para doença a distância, mas tem resolução insuficiente para o detalhe local, e escolhê-la é o erro que leva a subestadiar tumores localmente avançados. O exame metabólico não é rotina no estadiamento inicial dessa doença.

Questão 164 de 339

Homem de 60 anos foi submetido a sigmoidectomia por adenocarcinoma há 18 meses. No seguimento, o antígeno carcinoembrionário elevou-se e a tomografia identificou dois nódulos hepáticos no lobo direito, de 2 e 3 cm, sem doença extra-hepática. A função hepática é normal. Qual a conduta?

Comentário

A metástase hepática de origem colorretal é a exceção entre as doenças metastáticas: a ressecção completa oferece sobrevida prolongada em parcela significativa dos pacientes, e a quimioterapia perioperatória complementa o tratamento. Assumir incurabilidade engana quem generaliza o significado prognóstico da doença metastática, e é esse raciocínio que priva pacientes ressecáveis de um tratamento com intenção curativa.

Questão 165 de 339

Após quimiorradioterapia neoadjuvante longa para câncer de reto, qual o intervalo habitual até a cirurgia?

Comentário

O intervalo de aproximadamente oito a doze semanas permite que a resposta tumoral se complete e reduz a inflamação aguda dos tecidos, facilitando a dissecção e aumentando a taxa de resposta patológica completa. Operar na semana seguinte interrompe a regressão em curso e enfrenta tecido edemaciado, sendo o erro de quem apressa a etapa cirúrgica. Prolongar indefinidamente também não é neutro, pela fibrose progressiva que dificulta a dissecção.

Questão 166 de 339

Sobre o risco de câncer colorretal na polipose adenomatosa familiar clássica não tratada, é correto afirmar que:

Comentário

A certeza da transformação maligna e a idade precoce em que ela ocorre são o que transformam a cirurgia profilática em conduta padrão, e não em opção. Anti-inflamatórios podem reduzir o número e o tamanho dos pólipos, mas não previnem o câncer e jamais substituem a colectomia — acreditar nisso engana e adia uma cirurgia que salva a vida.

Questão 167 de 339

Sobre o rastreamento de familiares de primeiro grau de paciente com polipose adenomatosa familiar clássica, a recomendação é:

Comentário

Os pólipos começam a surgir na segunda década, e o rastreamento precisa acompanhar essa história natural para identificar o momento certo da colectomia. Aplicar a idade da população geral engana e expõe o adolescente a desenvolver câncer antes do primeiro exame. O teste genético permite dispensar o rastreamento intensivo de familiares que não herdaram a mutação.

Questão 168 de 339

Sobre a estratégia de terapia neoadjuvante total no câncer de reto localmente avançado, qual afirmativa é correta?

Comentário

A terapia neoadjuvante total antecipa para o período pré-operatório tanto a radioterapia quanto a quimioterapia sistêmica, aproveitando o momento em que o paciente tolera melhor o tratamento e elevando as taxas de resposta patológica completa e de preservação de órgão. Descrevê-la como quimioterapia pós-operatória é justamente a inversão do conceito. Ela não dispensa o estadiamento por ressonância, que continua sendo o exame que seleciona os candidatos.

Questão 169 de 339

Paciente submetido a ressecção anterior baixa refere, meses após a reconstrução do trânsito, urgência evacuatória, fragmentação das evacuações e episódios de incontinência a gases. O quadro corresponde a:

Comentário

A síndrome da ressecção anterior baixa reúne urgência, fragmentação das evacuações, aumento da frequência e graus variáveis de incontinência, decorrente da perda do reservatório retal, da radioterapia prévia e da manipulação da inervação. Interpretar o quadro como recidiva é o erro que gera investigação ansiosa e desnecessária, embora a recidiva deva ser afastada quando há dor ou sangramento. Fístula crônica e obstrução produzem sinais objetivos distintos, ausentes nessa descrição funcional.

Questão 170 de 339

Homem de 19 anos, cujo pai foi submetido a colectomia total por câncer colorretal aos 38 anos, realiza colonoscopia que mostra mais de 200 pólipos adenomatosos distribuídos por todo o cólon e reto. O diagnóstico e o gene envolvido são:

Comentário

Centenas a milhares de adenomas colorretais em paciente jovem, com história familiar de câncer precoce e herança autossômica dominante, definem a polipose adenomatosa familiar por alteração no gene supressor tumoral correspondente. A síndrome de Lynch engana por também causar câncer colorretal hereditário precoce, mas nela não há polipose difusa: os tumores surgem a partir de poucos adenomas, com progressão acelerada.

Questão 171 de 339

Após colectomia profilática por polipose adenomatosa familiar, a principal causa de morte nesses pacientes passa a ser:

Comentário

Removido o cólon, as manifestações extracolônicas passam ao primeiro plano: adenomas duodenais podem malignizar, sobretudo na região periampular, e os tumores desmoides, embora histologicamente benignos, crescem localmente e comprometem estruturas vitais. Por isso o seguimento inclui endoscopia digestiva alta periódica com visão da papila. Ignorar esse seguimento engana quem considera o problema resolvido pela colectomia.

Questão 172 de 339

Qual marcador é utilizado no seguimento do paciente operado por câncer colorretal e cuja elevação sugere recidiva?

Comentário

O antígeno carcinoembrionário é o marcador de seguimento no câncer colorretal, e sua elevação progressiva após a cirurgia motiva investigação por imagem em busca de recidiva local ou metástase. A alfafetoproteína engana quem associa fígado a marcador tumoral, mas ela se relaciona ao carcinoma hepatocelular e a tumores germinativos, não à metástase de origem colorretal.

Questão 173 de 339

Após ressecção anterior baixa com anastomose colorretal a 4 cm da margem anal em paciente irradiado, qual conduta reduz o impacto de uma eventual deiscência?

Comentário

A ileostomia de proteção não impede a deiscência, mas reduz drasticamente sua repercussão clínica, evitando peritonite fecal e reoperação de urgência em anastomoses baixas, especialmente no leito irradiado. Confiar em dreno, jejum prolongado ou antibiótico como substitutos é o erro que troca uma proteção eficaz por medidas sem impacto comprovado. Converter todos em estoma definitivo desperdiça a chance de restituição do trânsito.

Questão 174 de 339

Sobre os esquemas de radioterapia neoadjuvante no câncer de reto, qual afirmativa é correta?

Comentário

O esquema longo, com radioterapia fracionada associada a fluoropirimidina, produz maior redução tumoral e é preferido quando se busca converter margem ameaçada ou preservar o esfíncter; o esquema curto tem menor duração e mostra eficácia comparável em cenários selecionados, sobretudo quando seguido de intervalo e quimioterapia. Afirmar que a radioterapia não muda a recidiva local contraria justamente o desfecho que a consagrou nessa doença. A margem circunferencial ameaçada é indicação, e não contraindicação, do esquema longo.

Questão 175 de 339

Homem de 42 anos com câncer de cólon direito aos 42 anos; mãe com câncer de endométrio aos 48 anos e tio materno com câncer colorretal aos 45 anos. Colonoscopia sem polipose. A hipótese diagnóstica e o exame inicial no tumor são:

Comentário

Câncer colorretal precoce de cólon direito, agregação familiar e tumor de endométrio na família formam o padrão clássico dessa síndrome, e a triagem começa no próprio tumor, com imuno-histoquímica ou teste de instabilidade. Pensar em polipose engana porque a colonoscopia não mostra centenas de pólipos — nessa síndrome poucos adenomas progridem rapidamente. O diagnóstico muda vigilância, extensão da cirurgia e rastreio ginecológico.

Questão 176 de 339

Sobre a classificação de Spigelman na polipose adenomatosa familiar, é correto afirmar que:

Comentário

A pontuação organiza o seguimento do duodeno, que é o principal sítio de neoplasia após a colectomia, e nos estádios mais avançados leva a discutir duodenopancreatectomia profilática. Associá-la à polipose colônica engana porque o cólon nesses pacientes é tratado pela cirurgia, e a régua que resta é justamente a do trato digestivo alto.

Questão 177 de 339

Paciente com câncer de reto médio apresenta, após terapia neoadjuvante, ausência de tumor palpável ao toque, mucosa cicatricial à endoscopia sem lesão residual e ressonância sem doença mensurável. Qual conduta pode ser considerada?

Comentário

A resposta clínica completa após neoadjuvância permite considerar a observação vigilante em centros com protocolo estruturado, com exames frequentes e cirurgia de resgate diante de recrescimento — estratégia que evita a morbidade e o estoma em pacientes selecionados. Dar alta sem seguimento é a distorção perigosa dessa conduta, pois o recrescimento ocorre sobretudo nos dois primeiros anos e só é resgatável se detectado cedo. Impor ressecção com estoma definitivo a todos ignora a possibilidade real de preservação do órgão.

Questão 178 de 339

Sobre os tumores desmoides na polipose adenomatosa familiar, é correto afirmar que:

Comentário

Apesar de não metastatizarem, esses tumores englobam mesentério, vasos e ureteres, e a ressecção costuma ser mutilante e seguida de recidiva agressiva, razão pela qual o tratamento inicial frequentemente é clínico, com anti-inflamatórios, antiestrogênicos ou quimioterapia. Indicar ressecção ampla para todos engana e pode custar comprimento intestinal irrecuperável.

Questão 179 de 339

Sobre a forma atenuada da polipose adenomatosa familiar, é correto afirmar que:

Comentário

O curso mais brando abre espaço para controlar a doença por polipectomias sucessivas enquanto o número de lesões permitir, adiando ou evitando a colectomia. Tratá-la como a forma clássica engana e submete o paciente a uma cirurgia que talvez não fosse necessária naquele momento. O rastreamento familiar permanece obrigatório, apenas com início um pouco mais tardio.

Questão 180 de 339

Paciente com múltiplos adenomas colorretais (entre 20 e 90 pólipos), sem mutação identificada no gene APC, com padrão de herança compatível com transmissão autossômica recessiva. A hipótese diagnóstica é:

Comentário

Padrão recessivo com número intermediário de adenomas e teste negativo para a alteração autossômica dominante aponta para essa forma de polipose, ligada a genes de reparo por excisão de bases. Insistir na polipose clássica engana porque nela a herança é dominante e o número de pólipos costuma ser muito maior. O reconhecimento muda o aconselhamento familiar, já que o risco recai sobre irmãos e não sobre filhos diretamente.

Questão 181 de 339

Qual seguimento é recomendado após ressecção de metástases hepáticas colorretais?

Comentário

A recidiva hepática após hepatectomia é frequente e pode ser novamente tratada com intenção curativa quando detectada precocemente, o que justifica o seguimento intensivo com marcador, imagem e vigilância endoscópica do cólon remanescente. Dar alta após a ressecção engana porque a operação foi completa, mas é justamente o seguimento que permite identificar a recidiva ainda ressecável.

Questão 182 de 339

Qual situação, no câncer de reto médio, constitui indicação clássica de terapia neoadjuvante?

Comentário

A neoadjuvância no reto se destina aos tumores localmente avançados, que ultrapassam a muscular própria ou apresentam linfonodos comprometidos, sobretudo quando a margem circunferencial está ameaçada, situação em que reduz a recidiva local e pode viabilizar preservação esfincteriana. Estender essa indicação ao cólon é o erro mais frequente, porque ali a radioterapia não integra o tratamento padrão. Lesões restritas à mucosa são tratadas por ressecção local ou cirúrgica sem terapia prévia.

Questão 183 de 339

Paciente de 20 anos com polipose adenomatosa familiar, com poucos pólipos retais e sem câncer estabelecido, será submetido a cirurgia profilática. Sobre as opções cirúrgicas, é correto afirmar que:

Comentário

A decisão considera carga de pólipos retais, genótipo, função e capacidade de acompanhamento. Preservar o reto exige vigilância endoscópica continuada. A bolsa ileal não significa risco oncológico zero: anastomose grampeada pode deixar mucosa retal baixa e da zona de transição, e adenomas podem surgir na bolsa. Por isso, o seguimento endoscópico permanece necessário após ambas as operações. Referência: GeneReviews, APC-Associated Polyposis Conditions, opções cirúrgicas e tabela de vigilância.

Questão 184 de 339

Qual informação molecular do tumor colorretal tem valor prognóstico e influencia a decisão terapêutica em doença metastática?

Comentário

A presença de mutação em RAS contraindica o uso de anticorpos anti-EGFR, a mutação em BRAF indica biologia mais agressiva e a instabilidade de microssatélites abre a possibilidade de imunoterapia — informação que muda o tratamento sistêmico e a expectativa após a ressecção. Os demais marcadores enganam por serem centrais em outras neoplasias, como mama e leucemia promielocítica.

Questão 185 de 339

Qual achado extra-hepático torna a ressecção de metástases hepáticas colorretais mais provavelmente inadequada?

Comentário

A disseminação peritoneal difusa indica doença sistêmica com padrão que a hepatectomia não controla, e nesse cenário o tratamento é sistêmico, com abordagens locorregionais restritas a protocolos específicos. O nódulo pulmonar único engana porque é doença extra-hepática, mas quando ressecável pode ser tratado junto com a metástase hepática em pacientes selecionados, sem contraindicar a cirurgia.

Questão 186 de 339

Qual é o tratamento cirúrgico oncologicamente adequado para o adenocarcinoma de cólon direito?

Comentário

A operação oncológica retira o segmento com seu mesentério, ligando o pedículo na origem para incluir as cadeias linfáticas de drenagem, o que garante estadiamento adequado e melhor controle. Ressecar apenas a lesão com margens curtas engana quem raciocina só pela margem intestinal, mas deixa para trás os linfonodos, que definem a indicação de quimioterapia adjuvante.

Questão 187 de 339

Sobre o rastreamento do câncer colorretal na população de risco habitual, qual afirmação está correta?

Comentário

O rastreamento em risco habitual começa entre quarenta e cinco e cinquenta anos, com colonoscopia em intervalos maiores ou testes de sangue oculto anuais, e a detecção e remoção de pólipos adenomatosos interrompe a sequência que leva ao carcinoma. Restringir o rastreamento aos sintomáticos engana porque o sintoma costuma aparecer com doença já avançada, quando o benefício é muito menor.

Questão 188 de 339

Paciente com carcinomatose peritoneal de origem colorretal apresenta índice de carcinomatose baixo, doença limitada a poucas regiões, ausência de metástases a distância e bom desempenho funcional. Qual a conduta pode ser considerada?

Comentário

Carcinomatose colorretal de baixa carga tumoral, sem doença extraperitoneal e em paciente com bom desempenho, é o cenário em que a citorredução com intenção de ausência de doença residual, integrada ao tratamento sistêmico, pode proporcionar sobrevida prolongada em centros especializados. Encaminhar diretamente para cuidados exclusivamente paliativos é o erro que retira a chance de tratamento com intenção curativa desse subgrupo selecionado. Radioterapia abdominal total não é opção pela toxicidade proibitiva.

Questão 189 de 339

Qual conduta é indicada após a resolução de uma obstrução colônica por neoplasia tratada com prótese ou derivação, antes da cirurgia definitiva?

Comentário

Tumores colorretais sincrônicos ocorrem em parcela relevante dos pacientes e mudariam a extensão da ressecção, o que torna a avaliação de todo o cólon obrigatória antes da cirurgia definitiva, junto ao estadiamento por imagem. Operar sem essa avaliação engana quem quer resolver logo o tumor conhecido, mas pode deixar uma segunda lesão no cólon remanescente.

Questão 190 de 339

Homem de 74 anos com constipação há 4 meses, com fezes afiladas, sensação de evacuação incompleta, perda de 6 kg e anemia ferropriva (hemoglobina 9,8 g/dL, ferritina 8 ng/mL). Qual a conduta prioritária?

Comentário

Constipação de início recente em idoso, com afilamento das fezes, emagrecimento e anemia ferropriva reúne vários sinais de alarme, e a investigação obrigatória é a colonoscopia para excluir neoplasia colorretal. Iniciar laxativo e reavaliar engana quem trata o sintoma mais evidente, mas cada semana de prova terapêutica em um paciente com esse conjunto de achados adia um diagnóstico que muda de estágio. Anemia ferropriva em homem idoso é sangramento digestivo até prova em contrário.

Questão 191 de 339

Sobre a pesquisa de sangue oculto nas fezes imunoquimica, qual afirmativa e correta?

Comentário

O teste imunoquimico usa anticorpos contra a globina humana, e por isso nao sofre interferencia de carne vermelha, vegetais com peroxidase ou vitamina C, dispensando restricao alimentar; sua positividade obriga colonoscopia diagnostica, e a negatividade exige repeticao anual porque a sensibilidade em rastreamento vem da repeticao periodica, nao de um unico exame. Exigir dieta restritiva descreve o antigo teste do guaiaco, principal fonte de confusao entre os dois metodos. Considerar o resultado negativo como exclusao de neoplasia e o erro mais perigoso, sobretudo diante de anemia ferropriva ou sintomas, situacoes em que a colonoscopia esta indicada independentemente do resultado.

Questão 192 de 339

Homem de 64 anos, com fadiga progressiva ha quatro meses, tem hemoglobina 8,2 g/dL, VCM 70 fL, ferritina 5 ng/mL. Nega hematoquezia e melena. Refere apenas mudanca no habito intestinal com fezes mais afiladas. Qual a hipotese que deve guiar a investigacao?

Comentário

Ferropenia em homem com mais de 50 anos, associada a alteracao do habito intestinal, e neoplasia colorretal ate prova em contrario: tumores de colon direito costumam sangrar de forma oculta e cursar com anemia como primeira manifestacao, enquanto os de colon esquerdo produzem mais alteracao do calibre das fezes e obstrucao. A ausencia de sangramento visivel nao afasta a hipotese e e exatamente o motivo de o quadro chegar tarde. Angiodisplasia existe e sangra de forma oculta, mas e diagnostico de exclusao apos afastar tumor. Anemia de doenca cronica cursaria com ferritina normal ou elevada. Dieta raramente explica ferropenia grave em homem adulto. Talassemia cursa com ferritina normal e microcitose desde sempre.

Questão 193 de 339

Qual e o mecanismo pelo qual tumores de colon direito costumam se manifestar com anemia ferropriva e nao com obstrucao?

Comentário

O colon direito tem lumen amplo e conteudo fecal liquido, de modo que o tumor cresce como massa vegetante e sangra de forma lenta e continua sem obstruir, o que explica a apresentacao com anemia ferropriva e massa palpavel; no colon esquerdo, de calibre menor e fezes formadas, predominam alteracao do habito, fezes afiladas e obstrucao. A explicacao por bloqueio da absorcao de ferro e falsa e e o distrator mais tentador por parecer mecanicista: o ferro e absorvido no duodeno e no jejuno proximal, nao no colon. Agressividade biologica nao explica o padrao de apresentacao. O colon possui inervacao visceral, e a ausencia de dor decorre do tipo de crescimento, nao de ausencia de nervos.

Questão 194 de 339

Paciente de 66 anos com cancer de reto medio a 7 cm da margem anal, estadiado com tumor que ultrapassa a muscular propria e linfonodos comprometidos na ressonancia de pelve. Qual a sequencia terapeutica adequada?

Comentário

No cancer de reto localmente avancado, com invasao alem da muscular propria ou linfonodos comprometidos, o tratamento comeca por radioquimioterapia neoadjuvante, que reduz o tumor, aumenta a chance de margem circunferencial livre e diminui a recidiva local, seguida de excisao total do mesorreto. Operar de imediato e o erro que compromete a margem e piora o controle local, diferentemente do cancer de colon, onde a cirurgia costuma vir primeiro. Quimioterapia paliativa exclusiva se reserva a doenca metastatica nao ressecavel. Radioterapia exclusiva com vigilancia e estrategia possivel apenas em resposta clinica completa selecionada, nao regra geral. Colectomia total profilatica nao tem indicacao nesse contexto.

Questão 195 de 339

Qual a recomendacao de rastreamento de cancer colorretal para individuo de risco medio, sem historia familiar nem sintomas?

Comentário

No individuo de risco medio o rastreamento comeca entre 45 e 50 anos conforme a diretriz adotada, com colonoscopia a cada dez anos ou teste imunoquimico de sangue oculto anual, entre outras estrategias validadas; a melhor e aquela que o paciente efetivamente realiza. Comecar aos 30 anos com exame anual so se aplica a sindromes hereditarias, como Lynch e polipose adenomatosa familiar, ou a doenca inflamatoria intestinal de longa data. Esperar os 70 anos perde a janela de prevencao, ja que a retirada de adenomas interrompe a sequencia adenoma-carcinoma. Toque retal isolado nao rastreia o colon. Enema opaco foi superado por metodos mais sensiveis.

Questão 196 de 339

Homem de 70 anos com adenocarcinoma de cólon direito, sem metástases, submetido a colectomia direita com linfadenectomia. Anatomopatológico: tumor invadindo a muscular própria, 3 de 18 linfonodos acometidos. Qual a conduta complementar?

Comentário

O acometimento linfonodal define doença em estádio III e indica quimioterapia adjuvante, que reduz recidiva e aumenta sobrevida. A radioterapia engana quem transporta a estratégia do reto para o cólon: no reto, a proximidade da pelve e o risco de recidiva local justificam a radioterapia, geralmente neoadjuvante, enquanto no cólon ela não faz parte do tratamento padrão. Nova ressecção não se indica com margens livres e linfadenectomia adequada.

Questão 197 de 339

Homem de 68 anos assintomático, sem antecedente familiar, pergunta sobre rastreamento de câncer colorretal. Qual a recomendação atual mais aceita para a população de risco habitual?

Comentário

Para risco habitual, o rastreamento começa entre 45 e 50 anos conforme a diretriz adotada, com colonoscopia decenal ou testes de fezes em intervalos mais curtos, e se estende em geral até os 75 anos, individualizando depois disso conforme comorbidades. O antígeno carcinoembrionário engana quem procura um marcador simples, mas ele não tem desempenho para rastreamento — seu papel é o seguimento pós-tratamento e a detecção de recidiva.

Questão 198 de 339

Homem de 58 anos com ferropenia investigada tem colonoscopia mostrando lesao vegetante em colon ascendente. A biopsia confirma adenocarcinoma. Qual exame completa o estadiamento pre-operatorio?

Comentário

O estadiamento do cancer de colon usa tomografia de torax, abdome e pelve com contraste para pesquisa de metastases, sobretudo hepaticas e pulmonares, associada a dosagem do antigeno carcinoembrionario, cujo valor pre-operatorio tem valor prognostico e serve de base para o seguimento. Cintilografia ossea e ressonancia de cranio nao sao rotina e ficam reservadas a sintomas especificos. Ultrassonografia isolada tem sensibilidade insuficiente para metastase hepatica pequena. A tomografia por emissao de positrons nao e exame de rotina no estadiamento inicial, sendo util em duvidas diagnosticas e na avaliacao de doenca metastatica potencialmente ressecavel. Vale lembrar que no cancer de reto a ressonancia de pelve e essencial, diferente do colon.

Questão 199 de 339

Homem de 71 anos com adenocarcinoma de colon sigmoide e uma lesao hepatica unica de 3 cm ressecavel, sem outras metastases. Qual e a orientacao prognostica correta?

Comentário

Diferente da maioria dos tumores solidos, no cancer colorretal a metastase hepatica limitada e ressecavel mantem intencao curativa: a combinacao de ressecao do primario, hepatectomia e quimioterapia sistemica alcanca sobrevida em cinco anos expressiva, e por isso todo paciente com doenca hepatica isolada deve ser discutido quanto a ressecabilidade. Rotular como paliativo e o erro que priva o paciente de chance de cura. Aguardar cinco anos de estabilidade nao faz sentido oncologico. A quimioterapia integra o tratamento, seja antes ou depois da cirurgia. Radioterapia hepatica exclusiva nao e o padrao nesse cenario, com papel restrito a tecnicas ablativas em casos selecionados.

Questão 200 de 339

Mulher de 47 anos tem mae falecida por cancer de colon aos 45 anos e um irmao com cancer de endometrio aos 42 anos. O tumor da mae apresentava instabilidade de microssatelites. Qual conduta e indicada?

Comentário

Cancer colorretal em parente de primeiro grau antes dos 50 anos, cancer de endometrio precoce e instabilidade de microssatelites no tumor apontam sindrome de Lynch, decorrente de mutacao nos genes de reparo do DNA; a conduta e aconselhamento genetico, teste dirigido e vigilancia colonoscopica a cada um a dois anos iniciada precocemente, alem de rastreio ginecologico. Seguir o protocolo populacional ignora o risco elevado e a idade precoce de apresentacao. Sangue oculto isolado e insuficiente em alto risco. Colectomia profilatica nao e a conduta inicial e se discute em situacoes especificas. Intervalo de dez anos entre colonoscopias e apropriado ao risco medio, nao a esta paciente.

Questão 201 de 339

Paciente de 60 anos realiza colonoscopia de rastreio com polipectomia de dois adenomas tubulares de 6 mm com displasia de baixo grau, ressecados completamente. Qual o intervalo recomendado para a proxima colonoscopia?

Comentário

Adenomas tubulares pequenos, em numero reduzido e com displasia de baixo grau, completamente ressecados, correspondem a risco baixo e permitem intervalo longo, atualmente recomendado entre sete e dez anos nas diretrizes mais recentes. Intervalos curtos de seis meses a um ano se aplicam a ressecao incompleta, polipos maiores, numerosos, com componente viloso ou displasia de alto grau. Ampliar para quinze anos ultrapassa o intervalo validado. Dispensar nova colonoscopia ignora que quem ja teve adenoma mantem risco aumentado de lesao metacronica. A qualidade do exame, incluindo preparo adequado e taxa de deteccao de adenomas do endoscopista, tambem influencia a definicao do intervalo.

Questão 202 de 339

Homem de 68 anos, assintomatico, realiza hemograma de rotina com hemoglobina 11,8 g/dL e VCM 76 fL, ferritina 12 ng/mL. Qual a conduta obrigatoria?

Comentário

Ferropenia em homem de qualquer idade e em mulher apos a menopausa obriga investigacao do tubo digestivo com endoscopia alta e colonoscopia, porque a perda oculta por neoplasia colorretal e a hipotese que nao pode ser perdida, e a anemia pode ser a unica manifestacao de um tumor curavel. Repor ferro sem investigar e o erro que mais atrasa diagnostico de cancer nessa faixa etaria. Sangue oculto negativo nao exclui neoplasia, ja que o sangramento e intermitente, e por isso nao substitui a colonoscopia. Encaminhar antes de iniciar a propedeutica basica apenas adia. Anemia nunca deve ser atribuida a idade sem investigacao.

Questão 203 de 339

Paciente com tumor desmoide intra-abdominal e antecedente familiar de múltiplos pólipos colônicos e osteomas mandibulares. Qual síndrome deve ser investigada?

Comentário

Tumores desmoides, osteomas e anomalias dentárias associados a polipose adenomatosa colônica caracterizam a variante extracolônica da polipose adenomatosa familiar, historicamente chamada síndrome de Gardner, ligada a mutação do gene APC — o que faz sentido com a via da beta-catenina alterada nos desmoides. A síndrome de Lynch engana porque também é síndrome hereditária de câncer colorretal, mas não cursa com polipose difusa nem com desmoides, e Peutz-Jeghers tem pólipos hamartomatosos e manchas melanocíticas mucocutâneas.

Questão 204 de 339

Homem de 84 anos com múltiplas comorbidades e expectativa de vida limitada tem indicação de rastreamento de câncer colorretal segundo a idade? Qual o raciocínio correto?

Comentário

O rastreamento de câncer exige anos até que o benefício se materialize, enquanto os danos — preparo, sedação, perfuração, achados incidentais, ansiedade — são imediatos; por isso a decisão é individualizada por expectativa de vida e preferências, e não por um corte etário rígido. Aplicar limites fixos nos dois sentidos é o erro que a lógica do horizonte terapêutico corrige.

Questão 205 de 339

Uma paciente de 55 anos pergunta na UBS sobre o exame de sangue oculto nas fezes que recebeu por convite do programa municipal. Está assintomática, sem história familiar de neoplasia e sem alterações no exame físico. Sobre o rastreamento do câncer colorretal em população de risco habitual, qual é a orientação correta?

Comentário

O rastreamento populacional de câncer colorretal em risco habitual inicia-se em torno dos 50 anos com pesquisa de sangue oculto nas fezes, e o resultado positivo indica colonoscopia diagnóstica. Iniciar aos 20 anos com colonoscopia anual não tem respaldo e gera risco e custo desnecessários. Sangue oculto positivo é achado de triagem que exige confirmação, pois tem causas benignas frequentes. Restringir a investigação a sintomáticos anula o objetivo do rastreamento, que é detectar lesões antes dos sintomas.

Questão 206 de 339

Mulher de 58 anos, assintomática, sem história familiar de neoplasia, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Nunca realizou qualquer exame para rastreamento de câncer colorretal. Não tem doença inflamatória intestinal, sangramento retal ou alteração do hábito intestinal. Considerando a organização do rastreamento oportunístico na rede pública, qual é a conduta apropriada?

Comentário

O rastreamento populacional de câncer colorretal na rede pública se organiza a partir do teste de sangue oculto nas fezes, com colonoscopia reservada aos resultados positivos, estratégia viável e custo-efetiva. Colonoscopia universal como primeira linha não é sustentável na oferta do sistema e não é a recomendação de programa populacional. O antígeno carcinoembrionário serve ao seguimento de doença já diagnosticada, não ao rastreamento. Restringir o rastreamento a quem tem história familiar deixa de fora a maioria dos casos, que ocorre em pessoas sem antecedente.

Questão 207 de 339

Homem de 61 anos com adenocarcinoma de reto médio a 8 cm da margem anal, sem metástases à distância, é discutido em reunião multidisciplinar de hospital de referência. A ressonância mostra tumor que ultrapassa a muscular própria com linfonodos suspeitos. Qual é a estratégia terapêutica mais adequada?

Comentário

Tumores de reto localmente avançados se beneficiam de tratamento neoadjuvante para reduzir recidiva local, seguido de ressecção com excisão total do mesorreto. Operar de imediato aumenta risco de margem circunferencial comprometida e recidiva. Quimioterapia paliativa é conduta para doença metastática irressecável, não para doença localizada potencialmente curável. Colostomia isolada não trata a neoplasia e é reservada a obstrução ou paliação.

Questão 208 de 339

Homem de 68 anos apresenta anemia ferropriva, fadiga e emagrecimento de 6 kg em 4 meses, sem alteração evidente do hábito intestinal. Exame físico com palidez e massa palpável em fossa ilíaca direita. Hemoglobina de 8,4 g/dL, com ferritina baixa. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e o exame indicado?

Comentário

Anemia ferropriva com emagrecimento e massa em fossa ilíaca direita em idoso sugere neoplasia de cólon direito, que sangra de forma oculta e cursa com poucos sintomas obstrutivos; a colonoscopia com biópsia é o exame indicado. Úlcera duodenal explicaria sangramento alto, mas não a massa palpável em fossa ilíaca direita. Doença celíaca não produz massa palpável e não deve ser tratada empiricamente sem investigação. Hemorroidas causam sangramento vivo, sem massa abdominal ou emagrecimento importante.

Questão 209 de 339

Homem de 67 anos é submetido a hemicolectomia por adenocarcinoma. O laudo mostra tumor que invade a muscular própria, sem invadir a serosa, com 3 de 18 linfonodos comprometidos e ausência de metástases à distância. Considerando o estadiamento e o tratamento, qual é a conduta adequada após a cirurgia?

Comentário

O acometimento linfonodal caracteriza doença em estádio III e indica quimioterapia adjuvante, que reduz recidiva e aumenta sobrevida. Apenas seguimento é conduta para tumores iniciais sem linfonodos comprometidos e sem fatores de alto risco. Radioterapia adjuvante tem papel no câncer de reto, não no cólon. Nova colectomia não é indicada quando as margens estão livres e a linfadenectomia foi adequada.

Questão 210 de 339

Homem de 59 anos submetido a ressecção de metástases hepáticas de câncer colorretal retorna ao ambulatório para definir seguimento. Está assintomático, com pós-operatório sem intercorrências. Considerando o acompanhamento oncológico após ressecção com intenção curativa, qual é a conduta adequada?

Comentário

Após ressecção com intenção curativa, o seguimento estruturado com imagem e marcador tumoral permite detectar recidiva em fase potencialmente tratável. Alta definitiva desperdiça a janela de resgate cirúrgico em recidivas isoladas. Colonoscopia mensal não tem respaldo e é desnecessariamente invasiva. Quimioterapia indefinida não é padrão e acrescenta toxicidade sem benefício demonstrado nesse cenário.

Questão 211 de 339

Mulher de 68 anos, com neoplasia de cólon esquerdo obstrutiva, chega ao pronto-socorro com distensão importante, dor e parada de eliminação de gases e fezes. Está estável, sem peritonite. O hospital dispõe de endoscopia terapêutica e cirurgia. A paciente é candidata a cirurgia oncológica eletiva após preparo. Qual é a conduta que melhor permite otimizar o tratamento definitivo?

Comentário

Em obstrução por neoplasia de cólon esquerdo, com paciente estável e serviço habilitado, a prótese endoscópica descomprime o cólon e permite estadiamento, preparo e cirurgia eletiva com anastomose primária em condições melhores. Colostomia definitiva sem programar ressecção abandona o tratamento oncológico. Colectomia total de urgência sem estadiamento é desproporcional e mais mórbida. Laxantes e enemas em obstrução mecânica completa são ineficazes e podem causar perfuração.

Questão 212 de 339

Homem de 61 anos, com hipertensão, procura a Unidade Básica de Saúde relatando que há dois meses percebe sangue vivo nas fezes, em pequena quantidade, associado a mudança do hábito intestinal, com alternância entre constipação e diarreia. Perdeu 5 kg no período sem mudança de dieta. Nega dor anal, prurido ou massa exteriorizada. Ao exame: mucosas descoradas, abdome flácido, sem massas palpáveis; toque retal sem lesões palpáveis, com resíduos fecais escurecidos na luva. Hemoglobina 10,2 g/dL com volume corpuscular médio reduzido. A conduta mais adequada é:

Comentário

Sangramento retal persistente com mudança do hábito intestinal, perda ponderal e anemia ferropriva em homem acima de 50 anos configura conjunto de sinais de alarme que impõe colonoscopia prioritária para investigar neoplasia colorretal. Tratar como doença hemorroidária sem excluir causa proximal é erro clássico que retarda o diagnóstico de câncer. Pesquisa de sangue oculto é ferramenta de rastreamento em assintomáticos e não tem utilidade diante de sangramento já visível. Repor ferro e observar por três meses trata a consequência e ignora a causa, adiando o diagnóstico em fase potencialmente curável.

Questão 213 de 339

Mulher de 62 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e relata que a irmã foi diagnosticada com câncer colorretal aos 48 anos. Ela nunca realizou rastreamento para câncer de intestino e está assintomática, sem sangramento, alteração do hábito intestinal ou perda de peso. Ao exame: exame físico sem alterações, toque retal sem lesões palpáveis, IMC 27 kg/m2. Hemograma normal. A equipe discute a estratégia de rastreamento a ser oferecida considerando o antecedente familiar de primeiro grau. A conduta correta é:

Comentário

Parente de primeiro grau com câncer colorretal diagnosticado antes dos 60 anos define risco aumentado, situação em que a colonoscopia é o método indicado, com início antecipado e intervalos mais curtos do que na população de risco habitual. Pesquisa de sangue oculto é estratégia para risco habitual e tem sensibilidade insuficiente nesse grupo. Ausência de sintomas não afasta a indicação, pois o objetivo do rastreamento é justamente detectar lesões antes de sintomas. O antígeno carcinoembrionário serve para seguimento de doença já diagnosticada e não é exame de rastreamento.

Questão 214 de 339

Uma equipe de Saúde da Família organiza ações de detecção precoce do câncer colorretal no território. A maioria dos adultos na faixa etária recomendada nunca realizou qualquer exame, e o acesso à colonoscopia é limitado, com fila de vários meses no município. A equipe dispõe de teste de sangue oculto nas fezes com boa disponibilidade e deseja estruturar uma estratégia viável e efetiva de rastreamento na população de risco habitual. A conduta mais adequada é:

Comentário

Em populações de risco habitual e com acesso limitado à colonoscopia, o rastreamento organizado com pesquisa de sangue oculto nas fezes na faixa etária recomendada, seguido de colonoscopia nos casos positivos, é estratégia efetiva e viável, com redução de mortalidade demonstrada. Indicar colonoscopia para toda a população adulta é inviável e desnecessário. Suspender o rastreamento até resolver a fila mantém a doença sendo diagnosticada tardiamente. O toque retal isolado não é método de rastreamento do câncer colorretal.

Questão 215 de 339

Homem de 38 anos comparece à Unidade Básica de Saúde preocupado porque o pai teve câncer colorretal diagnosticado aos 48 anos e um tio paterno aos 55 anos. Ele está assintomático, sem sangramento, alteração do hábito intestinal, perda ponderal ou anemia. Ao exame, abdome indolor, sem massas, toque retal sem alterações. Pergunta quando deve começar a investigar, pois soube que o rastreamento começa apenas em idades mais avançadas na população geral. A orientação correta é:

Comentário

História familiar de câncer colorretal em parente de primeiro grau, sobretudo com diagnóstico antes dos 60 anos, eleva o risco e antecipa o início do rastreamento, que passa a ser colonoscópico e mais precoce, geralmente cerca de dez anos antes da idade do diagnóstico no familiar mais jovem, com intervalos mais curtos. Aguardar a idade da população geral desperdiça a estratificação de risco. Não rastrear por ausência de sintomas contraria o próprio conceito de rastreamento. Sangue oculto isolado é estratégia de risco habitual, insuficiente nesse contexto.

Questão 216 de 339

Mulher de 58 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor abdominal e alteração do hábito intestinal há quatro meses, com fezes mais afiladas e episódios de sangue vivo misturado às fezes. Perdeu 6 kg sem dieta e refere cansaço progressivo. Ao exame, palidez cutâneo-mucosa, abdome doloroso à palpação profunda do quadrante inferior esquerdo, sem massas evidentes, e toque retal sem lesões palpáveis, com resíduo de sangue na luva. Hemoglobina de 9,4 g/dL, microcítica. A conduta correta é:

Comentário

Idade acima de 50 anos, alteração do hábito intestinal, sangramento, perda ponderal e anemia ferropriva são sinais de alarme que exigem investigação prioritária com colonoscopia, pela alta suspeita de neoplasia colorretal, cujo prognóstico depende do diagnóstico precoce. Tratar como distúrbio funcional na presença de sinais de alarme é erro grave. Repor ferro sem investigar mascara a anemia e retarda o diagnóstico. Antiespasmódico e fibras aliviam sintomas sem esclarecer a causa e adiam a conduta necessária.

Questão 217 de 339

Homem de 34 anos comparece ao ambulatório por múltiplos pólipos identificados em colonoscopia realizada por sangramento retal, com mais de cem lesões adenomatosas distribuídas por todo o cólon. Refere que o pai faleceu de câncer colorretal aos 42 anos e que um tio paterno também teve a doença jovem. Ao exame apresenta bom estado geral, sem massas abdominais palpáveis e com toque retal identificando pólipos no reto distal, sem lesões vegetantes suspeitas de malignidade. A conduta mais adequada é:

Comentário

Centenas de pólipos adenomatosos colônicos com história familiar de câncer colorretal em idade jovem caracterizam polipose adenomatosa familiar, que exige aconselhamento genético, rastreamento de familiares, vigilância de manifestações extracolônicas e tratamento cirúrgico profilático, pois a progressão para câncer é praticamente inevitável. Polipectomia de centenas de lesões é inviável e não previne a progressão. Conduta expectante permite o desenvolvimento de câncer. Quimioterapia não é tratamento profilático da polipose.

Questão 218 de 339

Mulher de 41 anos é diagnosticada com adenocarcinoma de cólon direito. Relata que a mãe teve câncer de endométrio aos 45 anos, um irmão teve câncer colorretal aos 38 anos e um tio materno teve câncer de intestino delgado. A análise do tumor mostra instabilidade de microssatélites alta e perda de expressão de proteínas de reparo do DNA na imuno-histoquímica. Ao exame apresenta bom estado geral, sem ascite e sem hepatomegalia, com estadiamento inicial sem metástases à distância. A hipótese diagnóstica mais provável é:

Comentário

Câncer colorretal em idade jovem com história familiar de tumores do espectro, como endométrio e intestino delgado, associado a instabilidade de microssatélites e perda de proteínas de reparo, caracteriza a síndrome de Lynch, que exige teste genético, rastreamento intensivo do paciente e aconselhamento dos familiares. A polipose adenomatosa familiar cursa com centenas de pólipos, ausentes. O câncer esporádico não explica o agrupamento familiar e o padrão molecular. A síndrome de Peutz-Jeghers apresenta pólipos hamartomatosos e manchas melanocíticas mucocutâneas.

Questão 219 de 339

Homem de 63 anos é diagnosticado com adenocarcinoma de reto médio por retossigmoidoscopia com biópsia, após sangramento e alteração do hábito intestinal. Está em bom estado geral, com índice de massa corporal de 25 kg/m², sem ascite e sem hepatomegalia. A tomografia de tórax e abdome não mostra metástases à distância, e a equipe discute qual exame define com maior precisão a extensão local do tumor e o acometimento do mesorreto, informação essencial para o planejamento terapêutico. O exame indicado é:

Comentário

A ressonância magnética de pelve é o exame de escolha para o estadiamento local do câncer de reto, avaliando a profundidade de invasão, a distância da fáscia mesorretal, o acometimento linfonodal e a invasão vascular extramural, informações que definem a indicação de tratamento neoadjuvante. Nova colonoscopia confirma o diagnóstico, mas não estadia localmente. Radiografia contrastada de cólon tem baixa acurácia e uso restrito. Cintilografia óssea avalia metástases ósseas, não indicada de rotina no estadiamento inicial.

Questão 220 de 339

Homem de 58 anos com adenocarcinoma de reto baixo completou tratamento neoadjuvante com quimiorradioterapia e, na reavaliação após o período adequado, apresenta ausência de lesão palpável ao toque retal, mucosa com cicatriz branca à endoscopia sem tumor residual visível e ressonância sem sinais de doença mensurável. Está em bom estado geral, com boa função esfincteriana prévia e forte desejo de evitar estomia definitiva, compreendendo os riscos envolvidos na decisão terapêutica. A conduta possível, em centro especializado, é:

Comentário

A resposta clínica completa após neoadjuvância no câncer de reto permite, em centros especializados e com paciente aderente, a estratégia de vigilância ativa com seguimento rigoroso por exame clínico, endoscopia e imagem, reservando a cirurgia de resgate para rebrota tumoral, o que evita estomia em parte dos pacientes. Amputação imediata para todos desconsidera essa possibilidade. Suspender o seguimento é inaceitável, pois a rebrota ocorre sobretudo nos primeiros anos. Repetir integralmente a neoadjuvância não é conduta padrão.

Questão 221 de 339

Homem de 68 anos procura ambulatório com constipação progressiva há um ano, com fezes afiladas, esforço evacuatório e episódios de sangramento vivo nas fezes, associados a perda de 5 kg e cansaço. Ao exame apresenta palidez de mucosas, abdome flácido com discreta distensão e toque retal sem massas palpáveis ao alcance do dedo. Os exames mostram anemia microcítica com ferritina baixa, e ele nunca realizou colonoscopia. A conduta mais adequada é:

Comentário

Constipação progressiva com fezes afiladas, sangramento, perda ponderal e anemia ferropriva em idoso são sinais de alarme que impõem colonoscopia para investigação de neoplasia colorretal, sem retardar o diagnóstico. Laxante e fibras sem investigação mascaram o quadro e retardam o tratamento. Repor ferro sem investigar a causa da perda é erro clássico que atrasa diagnósticos oncológicos. Pesquisa de sangue oculto é método de rastreamento em assintomáticos, e não de investigação de paciente com sinais de alarme.

Questão 222 de 339

Mulher de 57 anos, com câncer de cólon já ressecado, apresenta em exames de seguimento aumento progressivo do volume abdominal e desconforto. A tomografia mostra implantes peritoneais difusos com ascite moderada, sem metástases hepáticas ou pulmonares. Está com estado funcional preservado, deambulando e realizando atividades habituais, com índice de massa corporal de 24 kg/m², sem obstrução intestinal e com exames laboratoriais que mostram função hepática e renal preservadas. A conduta mais adequada é:

Comentário

A carcinomatose peritoneal de origem colorretal em paciente com bom estado funcional e doença limitada ao peritônio deve ser discutida em equipe multidisciplinar, com tratamento sistêmico e, em casos selecionados e em centros habilitados, citorredução associada a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Considerar toda carcinomatose incurável nega opções a pacientes selecionados. Paracenteses de repetição são medida sintomática. Laparotomia ampla indiscriminada, sem seleção, traz morbidade elevada sem benefício.

Questão 223 de 339

Homem de 55 anos, assintomático, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Não tem antecedente pessoal de pólipos ou câncer colorretal, não tem doença inflamatória intestinal e não há história familiar de câncer colorretal em parentes de primeiro grau. Ao exame apresenta bom estado geral, índice de massa corporal de 27 kg/m², abdome flácido e indolor e toque retal sem alterações, com exames laboratoriais de rotina dentro da normalidade e sem sintomas digestivos. A conduta correta quanto ao rastreamento é:

Comentário

O rastreamento de câncer colorretal em pessoa de risco habitual dentro da faixa etária recomendada é feito com métodos como pesquisa de sangue oculto nas fezes com periodicidade definida ou colonoscopia, conforme disponibilidade, com decisão informada sobre benefícios e limitações. Não oferecer rastreamento a assintomáticos contraria a lógica da prevenção secundária. Colonoscopia anual universal é inviável e sem benefício adicional. O antígeno carcinoembrionário é marcador de seguimento, não de rastreamento.

Questão 224 de 339

Homem de 68 anos, com múltiplas comorbidades, é encaminhado para colonoscopia de rastreamento e apresenta preparo intestinal inadequado, com resíduos que impedem a visualização de segmentos do cólon direito, sendo o exame interrompido. A equipe discute a conduta, considerando que preparo inadequado reduz a detecção de lesões e compromete a qualidade do exame, e que o paciente tem constipação crônica e usa medicações que retardam o trânsito intestinal, além de dificuldade de compreensão das orientações. A conduta mais adequada é:

Comentário

O preparo inadequado compromete a detecção de lesões e exige reagendamento com preparo intensificado, orientações reforçadas, atenção a fatores de risco para má preparação e ajuste de medicações que retardam o trânsito. Considerar satisfatório um exame incompleto pode deixar passar neoplasias. Colectomia exploradora é conduta absurda para avaliação diagnóstica. Radiografia simples de abdome não avalia a mucosa colônica nem detecta pólipos.

Questão 225 de 339

Mulher de 38 anos é atendida em ambulatório com história familiar marcante de câncer colorretal: mãe diagnosticada aos 44 anos, tio materno aos 48 anos e avô materno com câncer de endométrio. Ela é assintomática, sem sangramento ou alteração do hábito intestinal. Ao exame: abdome sem alterações, toque retal sem lesões, sem massas palpáveis. Exames laboratoriais sem alterações. A avaliação de risco identifica critérios clínicos sugestivos de síndrome hereditária com múltiplos casos em gerações sucessivas e diagnósticos em idade precoce na mesma linhagem familiar. A conduta correta é:

Comentário

Múltiplos casos de câncer colorretal em gerações sucessivas, com diagnósticos em idade precoce e neoplasia de endométrio associada, sugere síndrome de Lynch, exigindo aconselhamento genético, investigação específica e vigilância colonoscópica precoce e frequente, além do rastreamento das neoplasias associadas. Rastreamento populacional habitual é insuficiente. Colectomia profilática sem investigação é desproporcional. Ignorar a história familiar perde a oportunidade de prevenção em toda a família.

Questão 226 de 339

Homem de 61 anos é atendido em ambulatório com sangramento retal e tenesmo há quatro meses, associado a alteração do hábito intestinal. Ao exame: abdome sem massas palpáveis, toque retal com lesão vegetante endurecida a 6 cm da margem anal, ocupando cerca de metade da circunferência, sem invasão evidente de estruturas adjacentes ao toque. Exames: hemoglobina 10,4 g/dL, colonoscopia com biópsia confirmando adenocarcinoma, tomografia de tórax e abdome sem metástases evidentes. A ressonância de pelve mostra tumor com invasão da gordura perirretal e linfonodos suspeitos. A conduta correta é:

Comentário

Adenocarcinoma de reto com invasão da gordura perirretal e linfonodos suspeitos, sem metástases a distância, tem indicação de tratamento multidisciplinar com neoadjuvância seguida de cirurgia com excisão total do mesorreto, estratégia que reduz recidiva local. Cirurgia imediata sem neoadjuvância em tumores localmente avançados aumenta recidiva. Quimioterapia paliativa isolada é inadequada em doença sem metástases. Ressecção local é reservada a lesões precoces e superficiais selecionadas.

Questão 227 de 339

Homem de 62 anos é atendido em ambulatório com sangramento retal intermitente e alteração do hábito intestinal há cinco meses, com fezes afiladas e sensação de evacuação incompleta. Ao exame: mucosas discretamente descoradas, abdome sem massas palpáveis, toque retal com lesão vegetante endurecida palpável a 4 cm da margem anal, sem sangramento ativo, sem massas anexiais. Exames: hemoglobina 10,8 g/dL, volume corpuscular médio reduzido, ferritina baixa. A colonoscopia confirma lesão vegetante em reto distal, com biópsia revelando adenocarcinoma bem diferenciado. A conduta imediata correta é:

Comentário

Confirmado o adenocarcinoma de reto, o estadiamento com ressonância de pelve para avaliação locorregional, tomografia de tórax e abdome para pesquisa de metástases e dosagem do antígeno carcinoembrionário é indispensável antes de definir a estratégia terapêutica, que pode incluir neoadjuvância. Operar sem estadiar compromete o planejamento. Quimioterapia paliativa empírica sem conhecer a extensão é inadequada. Repetir colonoscopia em seis meses permite progressão de doença potencialmente curável.

Questão 228 de 339

Mulher de 44 anos é atendida em ambulatório com achado de pólipos múltiplos em colonoscopia realizada por sangramento retal. O exame identificou mais de cem pólipos adenomatosos distribuídos por todo o cólon e reto. Ela relata que o pai faleceu de câncer colorretal aos 42 anos e que um irmão tem quadro semelhante. Ao exame: abdome sem massas palpáveis, toque retal com pólipos palpáveis, sem lesões vegetantes endurecidas. Exames: hemoglobina 11,2 g/dL, biópsias com adenomas tubulares sem carcinoma invasor identificado até o momento. A conduta correta é:

Comentário

Mais de cem pólipos adenomatosos colorretais com forte história familiar caracteriza polipose adenomatosa familiar, condição com risco praticamente inevitável de câncer colorretal, exigindo aconselhamento genético, avaliação de colectomia profilática e rastreamento de familiares de primeiro grau, além de vigilância de manifestações extracolônicas. Polipectomias seriadas não controlam a doença. Vigilância isolada sem discutir cirurgia é insuficiente. Encerrar o seguimento é conduta com risco fatal.

Questão 229 de 339

Homem de 59 anos é atendido em ambulatório para acompanhamento após ressecção curativa de adenocarcinoma de cólon há seis meses. Ele está assintomático, sem dor abdominal, sangramento ou perda ponderal, com boa capacidade funcional. Ao exame: abdome com cicatriz cirúrgica bem consolidada, sem massas palpáveis, sem visceromegalias, toque retal sem lesões. Exames: hemoglobina 13,4 g/dL, antígeno carcinoembrionário dentro dos valores de referência, função hepática e renal normais. Ele pergunta como será o acompanhamento nos próximos anos após a cirurgia realizada com intenção curativa. A conduta correta é:

Comentário

Após ressecção curativa de câncer colorretal, a vigilância estruturada com consultas periódicas, dosagens seriadas do antígeno carcinoembrionário, exames de imagem e colonoscopia em intervalos definidos por protocolo permite detectar recidivas e lesões metacrônicas em fase tratável. Encerrar o acompanhamento perde essa oportunidade. Tomografias mensais representam radiação excessiva sem benefício. Exame físico anual isolado tem sensibilidade insuficiente para detectar recidiva precoce.

Questão 230 de 339

Homem de 54 anos é atendido em ambulatório de atenção primária para rastreamento, assintomático, sem história familiar de câncer colorretal e sem doença inflamatória intestinal. Ele nunca realizou exames de rastreamento e pergunta o que deve fazer. Ao exame: bom estado geral, índice de massa corporal 29 kg/m2, abdome sem massas palpáveis, toque retal sem lesões e sem sangue na luva. Exames: hemograma normal, sem anemia, função hepática e renal normais, sem sinais de alarme identificados na anamnese ou no exame físico realizado. A conduta correta é:

Comentário

Rastreamento de câncer colorretal está indicado em adultos de risco habitual dentro da faixa etária preconizada, com pesquisa de sangue oculto nas fezes ou colonoscopia conforme o método disponível e o protocolo local, sendo a ausência de sintomas justamente a premissa do rastreamento. Dispensar o exame perde a detecção de lesões precursoras. Tomografia anual não é método de rastreamento. O antígeno carcinoembrionário não tem desempenho para rastreamento populacional.

Questão 231 de 339

Mulher de 60 anos é atendida em ambulatório após pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, realizada em rastreamento na atenção primária. Ela está assintomática, sem sangramento visível, dor abdominal, alteração do hábito intestinal ou perda ponderal. Ao exame: bom estado geral, abdome flácido e indolor, sem massas palpáveis, toque retal sem lesões e sem sangue na luva. Exames: hemoglobina 12,6 g/dL, sem anemia, função renal e hepática normais, sem uso de anticoagulantes ou anti-inflamatórios no período do exame realizado. A conduta correta é:

Comentário

Pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva em rastreamento exige colonoscopia para investigação completa do cólon, pois a ausência de sintomas não afasta lesão precursora ou neoplasia em estágio inicial, e é exatamente essa a lógica do rastreamento. Repetir o exame retarda o diagnóstico. Considerar falso-positivo pela ausência de sintomas é erro conceitual. Retossigmoidoscopia não avalia o cólon proximal, deixando escapar lesões à direita.

Questão 232 de 339

Homem de 47 anos é atendido em ambulatório com história familiar marcante de câncer colorretal: pai diagnosticado aos 46 anos, tia paterna com câncer de endométrio aos 50 anos e irmão com câncer colorretal aos 44 anos. Ele está assintomático, sem sangramento ou alteração do hábito intestinal. Ao exame: bom estado geral, abdome sem massas palpáveis, toque retal sem lesões. Exames: hemoglobina 14,2 g/dL, colonoscopia com adenoma único ressecado, cuja avaliação por imuno-histoquímica mostrou perda de expressão de proteínas do sistema de reparo do DNA. A conduta correta é:

Comentário

História familiar com casos precoces de câncer colorretal e câncer de endométrio, somada à perda de expressão de proteínas do sistema de reparo do DNA, sugere síndrome de Lynch, exigindo aconselhamento genético, vigilância colonoscópica intensificada em intervalos curtos, rastreamento de neoplasias associadas e extensão da avaliação aos familiares. Rastreamento habitual é insuficiente. Colectomia profilática imediata universal é desproporcional. Encerrar o seguimento tem risco elevado.

Questão 233 de 339

Homem de 38 anos é atendido em ambulatório após diagnóstico de adenocarcinoma de cólon direito. A história familiar revela pai com câncer de cólon aos 45 anos, tia paterna com câncer de endométrio aos 48 anos e primo paterno com câncer de ureter aos 50 anos. Não há relato de polipose difusa em nenhum familiar e a colonoscopia do paciente mostrou apenas o tumor, sem centenas de pólipos. O exame do tumor revelou instabilidade de microssatélites alta. Qual é a suspeita e a conduta adequada?

Comentário

Câncer colorretal em idade jovem, agregação familiar de tumores de cólon, endométrio e trato urinário em várias gerações e instabilidade de microssatélites alta configuram suspeita de síndrome de Lynch: indica-se aconselhamento genético, teste germinativo e rastreamento intensificado e precoce dos familiares. A polipose adenomatosa familiar cursa com centenas de pólipos colônicos, ausentes na colonoscopia descrita. Considerar o caso esporádico desperdiça a oportunidade de proteger familiares em risco. A síndrome de Peutz-Jeghers tem pólipos hamartomatosos e pigmentação mucocutânea, quadro distinto do apresentado.

Questão 234 de 339

Homem de 63 anos foi submetido há três meses a colectomia direita por adenocarcinoma de cólon estádio II, com margens livres e sem quimioterapia adjuvante indicada. Está assintomático, recuperado da cirurgia, com bom estado geral e ganho de peso. A colonoscopia pré-operatória foi incompleta por causa da lesão obstrutiva, não tendo sido possível examinar os segmentos proximais ao tumor. Ele pergunta como será o acompanhamento nos próximos anos e o que precisa ser feito primeiro. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Quando a colonoscopia pré-operatória foi incompleta, ela deve ser realizada nos primeiros meses após a cirurgia para excluir lesões sincrônicas, e o seguimento oncológico combina exame clínico, antígeno carcinoembrionário seriado e imagem periódica de tórax e abdome, com colonoscopias subsequentes em intervalos definidos. Depender apenas do marcador deixa escapar lesões metacrônicas e recidivas locais. Adiar a colonoscopia por cinco anos ignora a existência de segmentos nunca examinados. Tomografia por emissão de pósitrons trimestral não é método de seguimento de rotina e gera custo e achados incidentais sem benefício.

Questão 235 de 339

Mulher de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para orientação de rastreamento. A mãe teve câncer colorretal aos 45 anos e câncer de endométrio aos 52; um tio materno teve câncer colorretal aos 48 anos e um primo, câncer de intestino aos 40. O tumor da mãe apresentava instabilidade de microssatélites. A paciente está assintomática, sem alteração do hábito intestinal ou sangramento, com exame físico normal. Ela pergunta quando deve iniciar o rastreamento do câncer de intestino. Qual é a orientação correta?

Comentário

O padrão familiar de câncer colorretal e de endométrio em idades precoces, com instabilidade de microssatélites no tumor, sugere síndrome de Lynch, situação em que a colonoscopia começa muito antes e se repete em intervalos curtos, com aconselhamento genético e vigilância ginecológica. Aplicar o esquema populacional deixaria a paciente sem proteção nas décadas de maior risco. A pesquisa de sangue oculto é insuficiente em indivíduos de alto risco. Aguardar sintomas contraria a lógica do rastreamento e permite diagnóstico tardio.

Questão 236 de 339

Homem de 58 anos, assintomático, participa do programa de rastreamento do câncer colorretal em sua Unidade Básica de Saúde e realiza pesquisa imunoquímica de sangue oculto nas fezes, cujo resultado é positivo. Ele não tem alteração do hábito intestinal, sangramento visível, perda de peso ou história familiar de câncer colorretal, e o exame físico, incluindo o toque retal, é normal. A hemoglobina é de 13,8 g/dL. Ele pergunta o que significa esse resultado. Qual é a conduta correta?

Comentário

O teste imunoquímico é método de rastreamento, e todo resultado positivo deve ser investigado com colonoscopia completa, que permite diagnóstico e ressecção de lesões precursoras em qualquer segmento do cólon. Repetir o teste atrasa a investigação e não altera a indicação. Prescrever ferro sem investigar mascara eventual sangramento por lesão neoplásica. A retossigmoidoscopia avalia apenas o cólon esquerdo e deixaria de identificar lesões proximais, frequentes justamente nessa faixa etária.

Questão 237 de 339

Um homem de 64 anos tem adenocarcinoma de reto localizado a 3 cm da margem anal, com invasão do complexo esfincteriano confirmada por ressonância magnética, sem metástases à distância. Ele já concluiu quimiorradioterapia neoadjuvante, com resposta parcial, e mantém incontinência fecal prévia à doença. O estadiamento pós-tratamento mostra tumor residual invadindo o esfíncter externo. A tomografia de tórax e abdome não mostra lesões secundárias, o antígeno carcinoembrionário é de 6 ng/mL e ele tem bom estado funcional, sem comorbidades limitantes. Qual é o tratamento cirúrgico indicado?

Comentário

Tumor de reto muito baixo com invasão do complexo esfincteriano e incontinência prévia não permite preservação funcional, sendo a amputação abdominoperineal com excisão total do mesorreto e colostomia definitiva o tratamento oncológico indicado. Ressecção anterior baixa exige esfíncter íntegro e margem distal adequada, inexistentes aqui. Excisão local transanal não trata invasão esfincteriana nem contempla a linfadenectomia. Colostomia isolada é paliativa e deixa o tumor primário sem tratamento em doença potencialmente curável.

Questão 238 de 339

Um homem de 57 anos, operado de adenocarcinoma de cólon esquerdo há dois anos, com quimioterapia adjuvante concluída, apresenta elevação progressiva do antígeno carcinoembrionário nas dosagens de seguimento. A tomografia mostra três nódulos pulmonares, dois no lobo inferior direito e um no lobo superior esquerdo, sem doença hepática, peritoneal ou recidiva local. Ele tem bom estado funcional e provas de função pulmonar adequadas. Os nódulos medem entre 8 e 15 mm e cresceram em relação ao exame de seis meses atrás, e a colonoscopia de seguimento não mostrou recidiva na anastomose. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Metástases pulmonares de câncer colorretal em paciente com bom estado funcional, doença limitada e função pulmonar adequada podem ser ressecadas com intenção curativa, geralmente associadas a quimioterapia, com sobrevida prolongada em casos selecionados, sendo a decisão tomada em equipe multidisciplinar. Considerar a doença incurável apenas pelo número de nódulos priva o paciente de tratamento potencialmente curativo. Adiar a avaliação por um ano permite progressão. Radioterapia torácica ampla não é o padrão para metástases ressecáveis.

Questão 239 de 339

Uma mulher de 61 anos, operada há oito meses de adenocarcinoma de cólon estádio III, com quimioterapia adjuvante concluída, comparece à consulta de seguimento assintomática. O antígeno carcinoembrionário, que estava normal, subiu de 2,4 para 12 ng/mL em duas dosagens consecutivas com intervalo de três meses. O exame físico é normal e ela não apresenta queixas digestivas, perda de peso ou dor. A colonoscopia realizada há seis meses foi normal, ela não é tabagista e não apresenta condições benignas conhecidas capazes de elevar o marcador. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Elevação progressiva e confirmada do antígeno carcinoembrionário no seguimento de câncer colorretal indica investigação de recidiva com exames de imagem e avaliação endoscópica quando pertinente, pois a detecção precoce de doença metastática limitada permite tratamento com intenção curativa. Adiar a investigação por um ano perde essa janela. Iniciar quimioterapia sem documentar a doença é inadequado. Laparotomia exploradora sem imagem prévia é conduta injustificada e de alto risco.

Questão 240 de 339

Homem, 63 anos, com alteração do hábito intestinal e sangramento nas fezes há 5 meses. Colonoscopia: lesão vegetante estenosante em reto médio, a 8 cm da margem anal, biópsia com adenocarcinoma. Ressonância de pelve: tumor T3, com 6 linfonodos suspeitos e fáscia mesorretal ameaçada. Tomografia de tórax e abdome sem metástases. CEA 8 ng/mL (VR < 5). Qual a sequência terapêutica indicada?

Comentário

O adenocarcinoma de reto médio T3 com fáscia mesorretal ameaçada e linfonodos suspeitos tem indicação de quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de excisão total do mesorreto, estratégia que reduz recidiva local e permite margem circunferencial livre. A ressecção abdominoperineal imediata é anatomicamente desnecessária em lesão a 8 cm da margem anal, além de dispensar indevidamente a neoadjuvância. A colectomia esquerda com anastomose alta não remove o mesorreto de forma adequada e viola o princípio oncológico do câncer de reto. A radioterapia isolada em dose plena sem cirurgia é estratégia de exceção em protocolos de watch and wait após resposta clínica completa, não como plano inicial. A colostomia definitiva com quimioterapia paliativa desperdiça uma doença localizada potencialmente curável.

Questão 241 de 339

Homem, 68 anos, com massa palpável em fossa ilíaca direita, anemia e emagrecimento. Colonoscopia: lesão vegetante em cólon ascendente com adenocarcinoma. Tomografia: espessamento do ascendente e três nódulos hepáticos ressecáveis no lobo direito, sem doença extra-hepática. Hb 9,4 g/dL (VR 13–17); CEA 42 ng/mL (VR < 5). ECOG 0. Qual a estratégia terapêutica mais adequada?

Comentário

Metástases hepáticas ressecáveis de câncer colorretal não contraindicam a intenção curativa: a estratégia atual combina quimioterapia sistêmica com ressecção do tumor primário e das lesões hepáticas, em tempos combinados ou estagiados, alcançando sobrevida em cinco anos superior a 40%. Considerar a doença incurável e oferecer apenas quimioterapia paliativa contraria essa evidência em paciente ECOG 0 com lesões ressecáveis. A colectomia direita isolada deixa a doença metastática sem tratamento e não altera a história natural. A radioterapia abdominal total não tem papel no adenocarcinoma de cólon, cuja radiossensibilidade é baixa e cuja toxicidade intestinal seria proibitiva. A colostomia derivativa com cuidados de conforto é inadequada diante de tumor de cólon direito ressecável sem obstrução.

Questão 242 de 339

Mulher, 63 anos, com sangramento retal intermitente e alteração do hábito intestinal há 6 meses. Colonoscopia: adenocarcinoma em sigmoide. Tomografia: lesão sem sinais de invasão de órgãos adjacentes, dois linfonodos regionais aumentados, fígado e pulmões sem lesões. Foi submetida a sigmoidectomia. Anatomopatológico: tumor invadindo a muscular própria, 2 de 18 linfonodos comprometidos, margens livres. Qual a conduta pós-operatória indicada?

Comentário

Tumor de cólon com linfonodos comprometidos corresponde a estádio III, e a quimioterapia adjuvante com esquema contendo oxaliplatina e fluoropirimidina reduz recidiva e aumenta a sobrevida global. O seguimento isolado com CEA é adequado ao estádio II de baixo risco, mas subtrata a doença linfonodal comprovada. A radioterapia pélvica adjuvante pertence ao tratamento do câncer de reto, e no cólon sigmoide móvel tem toxicidade intestinal sem benefício estabelecido. A quimiorradioterapia concomitante também é estratégia de reto, não de cólon. Nova ressecção ampliada não se justifica, pois as margens estão livres e a linfadenectomia com 18 linfonodos analisados atende ao mínimo de 12 recomendado para adequado estadiamento.

Questão 243 de 339

Homem, 34 anos, com histórico familiar de câncer colorretal em pai aos 44 anos e tia paterna com câncer de endométrio aos 48 anos. Realiza colonoscopia por sangramento e é diagnosticado adenocarcinoma em cólon ascendente. O tumor apresenta instabilidade de microssatélites alta e perda de expressão de MLH1 e PMS2 à imuno-histoquímica, sem metilação do promotor. Qual a hipótese e a conduta adicional indicada?

Comentário

História familiar com câncer colorretal precoce e câncer de endométrio, tumor de cólon direito com instabilidade de microssatélites alta e perda de MLH1/PMS2 sem metilação do promotor aponta para síndrome de Lynch, exigindo teste germinativo, aconselhamento genético e rastreamento de familiares, além de vigilância de endométrio e trato urinário. A polipose adenomatosa familiar cursa com centenas de pólipos à colonoscopia, achado não descrito. Considerar esporádico ignora o padrão de imuno-histoquímica e o histórico familiar que preenchem os critérios de investigação. A síndrome de Peutz-Jeghers apresenta pólipos hamartomatosos e manchas melanocíticas mucocutâneas. A polipose associada a MUTYH é autossômica recessiva, com múltiplos adenomas, e não se manifesta com o padrão de deficiência de reparo aqui identificado.

Questão 244 de 339

Mulher, 60 anos, com câncer de reto médio, foi submetida a quimiorradioterapia neoadjuvante de longo curso. Após 10 semanas, o toque retal não identifica lesão, a retossigmoidoscopia mostra apenas cicatriz esbranquiçada plana e a ressonância de pelve não evidencia tumor residual nem linfonodos suspeitos. A paciente é aderente ao seguimento e manifesta forte desejo de preservar o esfíncter, recusando estoma definitivo. Qual a conduta possível a ser oferecida?

Comentário

Diante de resposta clínica completa após quimiorradioterapia neoadjuvante no câncer de reto, a estratégia de vigilância ativa é opção legítima em paciente selecionada e aderente, com exames clínicos, endoscópicos e de imagem frequentes e cirurgia de resgate em caso de recrescimento tumoral. A ressecção abdominoperineal imediata desconsidera a resposta completa e impõe estoma definitivo a quem pode evitá-lo. A quimioterapia paliativa é inadequada em doença sem evidência de tumor residual. Repetir radioterapia em dose plena sobre pelve já irradiada acrescenta toxicidade grave sem indicação. Dar alta em seis meses ignora que a maior parte dos recrescimentos ocorre nos dois primeiros anos, período em que a vigilância deve ser intensa.

Questão 245 de 339

Mulher, 58 anos, retorna à UBS com resultado de pesquisa de sangue oculto nas fezes por método imunoquímico, positiva, realizada como rastreamento de câncer colorretal. Assintomática, sem alteração do hábito intestinal, sem sangramento visível, sem perda de peso. Antecedente familiar negativo para câncer colorretal. Hemoglobina 12,6 g/dL (VR 12–16); ferritina 62 ng/mL. Exame abdominal e toque retal sem alterações. Nunca realizou colonoscopia. Qual a conduta correta?

Comentário

Pesquisa imunoquímica de sangue oculto positiva em programa de rastreamento exige colonoscopia diagnóstica, que permite avaliar todo o cólon, identificar e ressecar pólipos e biopsiar lesões, sendo o exame que completa o rastreamento. Repetir o teste em 6 meses é conduta inadequada, pois um resultado positivo não é confirmado por outro teste do mesmo tipo, e o atraso permite progressão de lesão eventualmente presente. A colonografia por tomografia é alternativa quando a colonoscopia não é possível ou foi incompleta, mas não permite biópsia nem polipectomia, sendo inferior nesse cenário. O enema opaco tem baixa sensibilidade para lesões planas e pequenos pólipos e foi abandonado como alternativa equivalente. Considerar falso-positivo pela ausência de anemia é erro, pois lesões precursoras e tumores iniciais sangram de forma intermitente e não causam anemia.

Questão 246 de 339

Homem, 57 anos, com adenocarcinoma de cólon metastático para fígado, irressecável, com bom desempenho funcional. O painel molecular mostra KRAS mutado e ausência de instabilidade de microssatélites. Função hepática e renal preservadas, sem contraindicações a quimioterapia. A equipe discute o esquema sistêmico de primeira linha e a possibilidade de associar terapia-alvo ao tratamento citotóxico. Qual a conduta correta quanto à terapia-alvo?

Comentário

A mutação de KRAS ativa a via de sinalização abaixo do receptor de EGFR, tornando os anticorpos anti-EGFR ineficazes, de modo que não devem ser usados, cabendo considerar antiangiogênico associado à quimioterapia. Afirmar que a mutação prediz melhor resposta inverte completamente o significado do biomarcador. A imunoterapia isolada beneficia tumores com instabilidade de microssatélites alta, e a ausência dessa característica justamente a contraindica como estratégia isolada. O trastuzumabe depende de superexpressão de HER2 comprovada, e usá-lo sem essa informação é inadequado. Oferecer apenas suporte clínico a paciente com bom desempenho funcional subtrata uma doença ainda passível de controle prolongado.

Questão 247 de 339

Homem, 60 anos, com carcinoma de reto submetido a ressecção anterior baixa há 2 anos, encontra-se em seguimento oncológico. Está assintomático, com exame físico normal. Deseja saber quais exames deve realizar e com que frequência para detectar precocemente uma eventual recidiva, considerando que teve doença estádio III tratada com cirurgia e quimioterapia adjuvante completa, sem intercorrências. Qual a estratégia de seguimento adequada?

Comentário

O seguimento do câncer colorretal ressecado com intenção curativa combina consultas periódicas, dosagem seriada de antígeno carcinoembrionário, tomografias programadas de tórax, abdome e pelve nos primeiros anos e colonoscopia de vigilância, estratégia que permite detectar recidivas e metástases ainda ressecáveis. Colonoscopia a cada dez anos é intervalo de rastreamento populacional, inadequado após câncer tratado. Tomografia mensal expõe o paciente a radiação excessiva sem ganho de detecção. Dosar o marcador apenas diante de sintomas perde a janela de recidiva assintomática, que é justamente o objetivo do seguimento. Dispensar o seguimento contraria a evidência de benefício em sobrevida com a vigilância estruturada.

Questão 248 de 339

Homem, 57 anos, com diagnóstico de adenocarcinoma de reto médio, realiza estadiamento com ressonância de pelve, tomografia de tórax e abdome e colonoscopia completa. A equipe discute quais informações são essenciais para a decisão terapêutica multidisciplinar, considerando que o paciente tem boa capacidade funcional, sem comorbidades limitantes, e deseja preservar a função esfincteriana sempre que possível. Qual informação da ressonância é mais determinante para indicar neoadjuvância?

Comentário

A ressonância de pelve define a margem de ressecção circunferencial pela relação do tumor com a fáscia mesorretal e identifica invasão venosa extramural, fatores que predizem recidiva local e sistêmica e são determinantes para indicar terapia neoadjuvante. A intensidade de sinal em T1 não é critério de estadiamento local. O volume do reservatório retal não influencia a decisão oncológica. A espessura da parede vesical só importaria se houvesse invasão de órgão adjacente, o que é achado distinto e menos frequente. Pequena quantidade de líquido livre pélvico é achado inespecífico e não orienta a estratégia terapêutica.

Questão 249 de 339

Homem, 66 anos, com adenocarcinoma de cólon direito, é submetido a colectomia direita. O anatomopatológico revela tumor invadindo a subserosa, com 0 de 14 linfonodos comprometidos, margens livres, sem invasão linfovascular ou perineural, sem perfuração e com tumor bem diferenciado. O paciente recuperou-se bem, sem complicações pós-operatórias, e mantém bom estado geral e função orgânica preservada. Qual a conduta adjuvante indicada?

Comentário

Tumor de cólon invadindo a subserosa, sem linfonodos comprometidos e sem fatores de alto risco — com 14 linfonodos avaliados, margens livres, ausência de invasão linfovascular e perineural, sem perfuração e bem diferenciado — corresponde a estádio II de baixo risco, no qual o seguimento sem quimioterapia adjuvante é adequado. A quimioterapia com oxaliplatina para todos os casos desse estádio expõe a neurotoxicidade sem benefício demonstrado nos de baixo risco. A radioterapia não tem papel no cólon. A reoperação não se justifica com número adequado de linfonodos analisados. A imunoterapia adjuvante indiscriminada não é padrão e depende do perfil molecular e do contexto clínico.

Questão 250 de 339

Mulher, 60 anos, com adenocarcinoma de cólon tratado há 3 anos, apresenta na tomografia de seguimento três nódulos pulmonares no lobo inferior direito, o maior com 1,8 cm, sem outras lesões metastáticas. O antígeno carcinoembrionário está discretamente elevado. A colonoscopia não mostra recidiva local, o desempenho funcional é preservado e a reserva pulmonar permite ressecção anatômica limitada. Qual a conduta indicada?

Comentário

Metástases pulmonares de câncer colorretal, limitadas, ressecáveis e com primário controlado, podem ser tratadas com metastasectomia com intenção curativa, associada a tratamento sistêmico, com sobrevida prolongada em pacientes selecionados. Considerar sempre incurável contraria a evidência acumulada de benefício da ressecção em doença oligometastática. A radioterapia ampla sobre todo o hemitórax tem toxicidade elevada e não é estratégia curativa nesse cenário. Apenas seguir com tomografias permite progressão de doença potencialmente ressecável. A pneumonectomia sacrifica todo o pulmão para lesões que podem ser removidas por ressecções anatômicas limitadas ou em cunha.

Questão 251 de 339

Homem, 71 anos, é atendido na UBS com queixa de constipação progressiva há 4 meses, com fezes afiladas e episódios de sangue vivo misturado às fezes. Perdeu 6 kg. Exame: abdome sem massas palpáveis, toque retal com sangue em dedo de luva e sem tumoração ao alcance do dedo. Hemoglobina 10,2 g/dL; VCM 74 fL; ferritina 9 ng/mL; albumina 3,4 g/dL. Nunca realizou rastreamento colorretal. Sem antecedente familiar conhecido. Qual a conduta correta?

Comentário

Mudança do hábito intestinal com afilamento das fezes, sangramento, perda ponderal e anemia ferropriva em idoso constitui conjunto de sinais de alarme que impõe colonoscopia diagnóstica prioritária com biópsias. Solicitar sangue oculto é ferramenta de rastreamento em assintomáticos e não faz sentido em quem já tem sangramento visível, além de um resultado negativo poder atrasar o diagnóstico. Ferro e laxante tratam consequências e adiam a investigação por meses. Fibras e antiespasmódico correspondem a manejo de constipação funcional, hipótese incompatível com os sinais de alarme. O enema opaco tem baixa sensibilidade e não permite biópsia, tendo sido superado pela colonoscopia.

Questão 252 de 339

Homem, 66 anos, com carcinoma de reto baixo a 4 cm da margem anal, foi submetido a quimiorradioterapia neoadjuvante. A ressonância de reavaliação mostra redução tumoral, porém com tumor residual invadindo o esfíncter anal externo e o músculo puborretal. Não há metástases a distância. O paciente tem bom desempenho funcional, continência prévia preservada e deseja tratamento com a maior chance de controle oncológico da doença. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

Tumor residual que invade o esfíncter anal externo e o puborretal impede a preservação esfincteriana, e a ressecção abdominoperineal com colostomia definitiva é o procedimento que garante margens adequadas e controle oncológico. A ressecção anterior baixa com anastomose coloanal exige aparelho esfincteriano livre de doença, o que não ocorre. A excisão local transanal é reservada a lesões precoces, pequenas e superficiais, sendo oncologicamente inadequada aqui. A vigilância ativa é opção apenas diante de resposta clínica completa, e há tumor residual demonstrado. A colostomia isolada sem ressecção deixa a neoplasia in situ em paciente com doença localizada e potencialmente curável.

Questão 253 de 339

Mulher, 55 anos, com adenocarcinoma de cólon direito, apresenta na tomografia de estadiamento espessamento do ceco, linfonodomegalias regionais e três nódulos hepáticos bilaterais, além de dois nódulos pulmonares de 8 mm. Encontra-se assintomática do ponto de vista abdominal, sem obstrução, sangramento ou perfuração. ECOG 0, com função hepática e renal normais, e o perfil molecular do tumor foi solicitado e está em andamento. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Em doença metastática de cólon sem complicações locais, o tratamento sistêmico é iniciado primeiro, reservando-se a abordagem do tumor primário para complicações como obstrução, sangramento ou perfuração, ou como parte de estratégia definida em discussão multidisciplinar conforme resposta e ressecabilidade. Operar o primário de rotina antes do sistêmico atrasa o tratamento da doença disseminada sem benefício demonstrado em paciente assintomática. Cuidados paliativos exclusivos são inadequados em paciente ECOG 0 com doença potencialmente tratável. Ressecar todas as lesões de imediato, sem quimioterapia e sem avaliação de resposta, não é a sequência recomendada. Aguardar sintomas permite progressão sem qualquer benefício.

Questão 254 de 339

Homem, 48 anos, é submetido a laparotomia de urgência por peritonite. No intraoperatório, encontra-se apêndice normal, mas o ceco apresenta massa endurecida de 5 cm com perfuração bloqueada e reação inflamatória intensa. Não havia diagnóstico prévio de neoplasia e o paciente está estável, com PA 118/74 mmHg, sem uso de vasopressor, com contaminação localizada e sem instabilidade hemodinâmica no momento da abordagem cirúrgica. Qual a conduta cirúrgica mais adequada?

Comentário

Massa cecal perfurada em paciente estável, com contaminação localizada, deve ser tratada por colectomia direita com linfadenectomia, respeitando os princípios oncológicos, já que a hipótese principal é adenocarcinoma e a ressecção adequada no primeiro tempo oferece o melhor resultado. Apenas biopsiar e fechar mantém a perfuração e a contaminação, exigindo nova cirurgia em condições piores. A apendicectomia isolada não trata a lesão cecal perfurada. A ileostomia derivativa sem ressecção deixa o tumor perfurado in situ. A hemicolectomia esquerda não corresponde à topografia da lesão, que está no ceco, irrigado pelos vasos do território mesentérico superior.

Questão 255 de 339

Mulher, 68 anos, com adenocarcinoma de reto médio submetida a quimiorradioterapia e ressecção anterior baixa há 3 anos, apresenta agora elevação progressiva do antígeno carcinoembrionário de 3 para 28 ng/mL (VR < 5) em três dosagens seguidas. A colonoscopia é normal, e a tomografia de tórax, abdome e pelve não identifica lesões. A paciente está assintomática, com bom desempenho funcional e sem alterações ao exame físico completo. Qual o próximo passo mais adequado?

Comentário

Elevação progressiva e confirmada do antígeno carcinoembrionário com exames convencionais negativos indica recidiva oculta, e a tomografia por emissão de pósitrons é o exame indicado para localizá-la, orientando terapia potencialmente curativa se a doença for limitada. Repetir a colonoscopia mensalmente é desnecessário e não avalia doença extraluminal. Iniciar quimioterapia empírica sem localizar a doença impede avaliação de resposta e de eventual ressecabilidade. Considerar o achado irrelevante contraria a curva ascendente documentada. Reoperar às cegas, sem saber onde está a recidiva, expõe a paciente a cirurgia sem alvo definido e sem benefício previsível.

Questão 256 de 339

Mulher, 63 anos, apresenta há 4 meses alteração do hábito intestinal com fezes afiladas, sangramento nas fezes e anemia. A colonoscopia identifica lesão vegetante em cólon descendente, com biópsia mostrando adenocarcinoma. A tomografia de estadiamento não mostra metástases. A hemoglobina é de 8,6 g/dL (VR 12–16) e a paciente está assintomática do ponto de vista cardiovascular, com bom desempenho funcional e sem obstrução clínica. Qual a conduta indicada?

Comentário

Adenocarcinoma de cólon descendente sem metástases é tratado com colectomia esquerda e linfadenectomia adequada, precedida de otimização clínica e correção da anemia, com adjuvância definida pelo estadiamento patológico. A colostomia derivativa isolada não trata o tumor e é reservada a situações paliativas ou de obstrução sem condições de ressecção. A quimioterapia neoadjuvante não é obrigatória no câncer de cólon, diferentemente do reto. A ressecção endoscópica se aplica a lesões precoces, e não a tumor vegetante com anemia e sintomas obstrutivos. Observar com colonoscopias seriadas permite progressão de uma neoplasia já diagnosticada e ressecável.

Questão 257 de 339

Homem, 71 anos, com adenocarcinoma de reto baixo, é avaliado para tratamento. Apresenta lesão a 5 cm da margem anal, T2N0 pela ressonância, sem metástases. Tem bom desempenho funcional, continência preservada e deseja preservar o esfíncter. A avaliação multidisciplinar considera as opções cirúrgicas e o papel da terapia neoadjuvante nesse estádio específico, discutindo os riscos e benefícios de cada abordagem com o paciente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Tumor de reto T2N0, sem fatores de risco na ressonância, é tratado por cirurgia com excisão total do mesorreto, dispensando terapia neoadjuvante, que é reservada a estádios mais avançados ou com margem circunferencial ameaçada. A ressecção abdominoperineal seria desnecessária em lesão a 5 cm da margem anal com esfíncter livre. A quimiorradioterapia obrigatória para todos os estádios expõe o paciente a toxicidade e disfunção sem ganho oncológico nesse cenário. A excisão local transanal é opção apenas para lesões T1 selecionadas, com risco de recidiva elevado em T2. A colostomia com quimioterapia paliativa abandona a intenção curativa em doença localizada.

Questão 258 de 339

Homem, 68 anos, com adenocarcinoma de reto médio submetido a quimiorradioterapia neoadjuvante e ressecção anterior baixa, apresenta anatomopatológico com tumor invadindo a gordura perirretal, 3 de 16 linfonodos comprometidos e margens livres, incluindo a margem circunferencial. Recuperou-se bem da cirurgia, sem complicações, e mantém bom desempenho funcional com função hepática e renal normais. Qual a conduta pós-operatória indicada?

Comentário

Câncer de reto com linfonodos comprometidos após tratamento neoadjuvante e cirurgia tem indicação de quimioterapia adjuvante conforme protocolo, seguida de seguimento oncológico estruturado com marcadores, imagem e endoscopia. Repetir a radioterapia pélvica em dose plena em campo já irradiado acrescenta toxicidade grave sem benefício. A reoperação não se justifica com margens livres, incluindo a circunferencial. Apenas seguir clinicamente subtrata doença com acometimento linfonodal. A colostomia definitiva não previne recidiva e impõe estoma desnecessário a um paciente com trânsito reconstruído.

Questão 259 de 339

Homem, 66 anos, apresenta massa palpável em fossa ilíaca esquerda e emagrecimento há 4 meses. A colonoscopia identifica lesão estenosante em sigmoide, com biópsia de adenocarcinoma. A tomografia mostra invasão da parede vesical adjacente, sem metástases a distância e sem carcinomatose. O paciente tem bom desempenho funcional, função renal normal e não apresenta obstrução intestinal completa nem sintomas urinários significativos no momento. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

Tumor colorretal com invasão direta de órgão adjacente, sem metástases, é tratado por ressecção multivisceral em bloco, incluindo a porção vesical acometida, sem dissecção do plano de aderência, que pode conter células neoplásicas, alcançando margens livres e intenção curativa. A sigmoidectomia isolada deixando a parede vesical invadida resulta em margem comprometida. A colostomia derivativa isolada não trata o tumor. A quimioterapia paliativa exclusiva abandona a intenção curativa, pois invasão local não é metástase. A cistectomia radical isolada não trata a origem colônica da neoplasia e é desproporcional para acometimento parietal limitado.

Questão 260 de 339

Homem, 22 anos, assintomático, é avaliado por história familiar: o pai foi submetido a colectomia total aos 35 anos por polipose. A colonoscopia identifica mais de 200 pólipos adenomatosos distribuídos por todo o cólon e reto, o maior com 9 mm, sem displasia de alto grau. A endoscopia digestiva alta mostra poucos pólipos duodenais pequenos. PA 118x72 mmHg, FC 66 bpm, IMC 23 kg/m². O teste identificou mutação em APC. Qual a conduta?

Comentário

Colectomia total com anastomose ileorretal e vigilância do reto é a conduta correta: a polipose adenomatosa familiar com mutação em APC evolui para câncer colorretal em praticamente todos os portadores, e a densidade retal baixa permite preservar o reto desde que o segmento seja vigiado indefinidamente. A polipectomia seriada é inviável diante de centenas de adenomas. A colonoscopia anual até surgir displasia de alto grau adia a cirurgia até um estágio de risco oncológico inaceitável. O sulindaco reduz o número de pólipos, mas não previne câncer nem substitui a colectomia. A hemicolectomia direita deixa cólon doente in situ.

Questão 261 de 339

Homem, 46 anos, assintomático, sem história familiar de neoplasia e sem doença inflamatória intestinal, comparece à unidade básica para consulta de rotina. Nega sangramento nas fezes, alteração do hábito intestinal ou perda de peso. Exame físico normal: PA 126x80 mmHg, FC 72 bpm, IMC 27 kg/m². Hemograma com Hb 15,1 g/dL (VR 13–17). Ele pergunta sobre rastreamento de câncer do intestino. Qual a orientação correta quanto ao rastreamento?

Comentário

Iniciar agora com colonoscopia a cada dez anos é a orientação correta: o rastreamento de risco habitual começa aos 45 anos, e a colonoscopia normal autoriza intervalo decenal por ser exame simultaneamente diagnóstico e terapêutico. Adiar para os 60 anos deixa sem cobertura a faixa de maior ganho preventivo. O antígeno carcinoembrionário serve ao seguimento de doença já tratada e não tem sensibilidade para rastrear. A retossigmoidoscopia rígida alcança apenas o reto distal e perde lesões proximais. A tomografia convencional de abdome não é método de rastreamento colorretal, papel que caberia à colonografia por tomografia em protocolo específico.

Questão 262 de 339

Mulher, 74 anos, com fadiga progressiva há 5 meses e dispneia aos médios esforços. Nega sangramento visível, mas relata fezes escurecidas ocasionais. PA 118x70 mmHg, FC 96 bpm, mucosas hipocoradas. Hb 7,9 g/dL (VR 12–16); VCM 68 fL (VR 80–100); ferritina 6 ng/mL (VR 15–150). Endoscopia digestiva alta normal. A colonoscopia evidencia lesão vegetante e friável no ceco, com 5 cm, e a biópsia confirma adenocarcinoma. Tomografia sem metástases. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

A hemicolectomia direita com ligadura vascular alta e anastomose ileocólica é o correto: tumores de cólon direito sangram de forma oculta e se manifestam como anemia ferropriva no idoso, e a ressecção oncológica do segmento com o pedículo linfático correspondente é o tratamento padrão da doença localizada. A colectomia total só se justifica em polipose, síndrome de Lynch ou tumores sincrônicos. A ressecção endoscópica é impossível numa lesão vegetante de 5 cm. A colostomia derivativa inicial é conduta de obstrução ou perfuração, ausentes aqui. A quimiorradioterapia neoadjuvante é estratégia do câncer de reto, não do cólon.

Questão 263 de 339

Homem, 58 anos, investiga alteração do hábito intestinal há 4 meses. A colonoscopia identifica adenocarcinoma estenosante no cólon descendente e um segundo adenocarcinoma no ceco, ambos confirmados por biópsia, além de três adenomas tubulares. A tomografia de tórax e abdome não mostra metástases. PA 130x82 mmHg, FC 78 bpm, IMC 25 kg/m², Hb 11,2 g/dL (VR 13–17). Não há história familiar sugestiva nem instabilidade de microssatélites conhecida. Qual a conduta cirúrgica?

Comentário

A colectomia total com anastomose ileorretal é o correto: diante de tumores sincrônicos em segmentos distintos, a ressecção única de todo o cólon evita duas anastomoses de risco e remove a mucosa restante que já demonstrou capacidade de gerar lesões múltiplas. A hemicolectomia direita isolada deixa um tumor estenosante sem tratamento. Duas ressecções segmentares com duas anastomoses somam risco de deiscência e mantêm a mucosa intermediária sob vigilância complexa. A colostomia terminal é desnecessária em paciente eletivo e estável. Tratar apenas um foco e paliar o outro nega a chance curativa de uma doença sem metástases.

Questão 264 de 339

Mulher, 62 anos, operada há 3 anos de adenocarcinoma de reto médio com quimiorradioterapia neoadjuvante e ressecção anterior baixa, retorna com dor pélvica contínua e disúria há 2 meses. PA 124x78 mmHg, FC 84 bpm. Antígeno carcinoembrionário 42 ng/mL (VR abaixo de 5). Ressonância pélvica mostra massa de 6 cm na pelve posterior, com invasão da parede vesical, sem doença a distância na tomografia e no PET-CT. Qual a conduta com intenção curativa?

Comentário

A exenteração pélvica com ressecção em bloco é o correto: recidiva pélvica isolada, sem doença a distância, ainda é potencialmente curável, e a cura depende de margem livre obtida pela ressecção em monobloco dos órgãos invadidos. A quimioterapia paliativa isolada abre mão de intenção curativa em doença localizada. Reirradiação em dose plena após radioterapia prévia esbarra na tolerância dos tecidos e, sozinha, não erradica massa volumosa. A derivação sem ressecção apenas alivia sintomas obstrutivos. A radiofrequência não obtém controle local em massa de 6 cm com invasão de órgão vizinho.

Questão 265 de 339

Homem, 54 anos, operado de adenocarcinoma de cólon sigmoide há 18 meses, com quimioterapia adjuvante concluída, apresenta desconforto abdominal e aumento do volume abdominal. PA 126x80 mmHg, FC 82 bpm, IMC 24 kg/m². Antígeno carcinoembrionário 28 ng/mL (VR abaixo de 5). Tomografia mostra implantes peritoneais limitados ao andar inferior do abdome, com índice de carcinomatose peritoneal estimado em 8, sem doença hepática ou pulmonar. Bom estado funcional. Qual a conduta com maior potencial curativo?

Comentário

Citorredução completa com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica é o correto: carcinomatose de origem colorretal com índice peritoneal baixo, doença limitada a um andar do abdome e bom estado funcional é a única situação em que essa estratégia agrega sobrevida prolongada, desde que se alcance citorredução completa. A quimioterapia sistêmica isolada é a escolha quando a doença é difusa ou o índice é elevado, o que não é o caso. A derivação profilática não trata a doença. A radioterapia abdominal total é tóxica e sem eficácia comprovada nessa indicação. Paracenteses seriadas são medida sintomática de doença terminal.

Questão 266 de 339

Mulher, 54 anos, comparece à consulta ginecológica de rotina, assintomática, com mamografia e citologia em dia. Nega sangramento nas fezes, alteração do hábito intestinal ou perda ponderal. Não tem antecedente familiar de câncer colorretal e nunca realizou qualquer exame de rastreamento para essa neoplasia. IMC 27 kg/m², PA 126/78 mmHg e exame abdominal sem alterações. Qual conduta preventiva adicional deve ser oferecida?

Comentário

A consulta ginecológica é oportunidade valiosa de cuidado integral, e a mulher na faixa etária indicada deve receber a oferta de rastreamento de câncer colorretal conforme o programa vigente, com pesquisa de sangue oculto nas fezes ou colonoscopia. Condicionar a investigação ao aparecimento de sangramento contraria o conceito de rastreamento em assintomáticos. A ausência de história familiar não dispensa o rastreamento populacional, que se dirige exatamente ao risco habitual. Marcadores tumorais séricos não são métodos de rastreamento para essa neoplasia. Adiar o encaminhamento para depois dos 70 anos inverte a faixa etária de maior benefício da estratégia.

Questão 267 de 339

Homem, 52 anos, assintomático, sem história familiar de neoplasia, comparece à unidade básica para consulta preventiva. É tabagista de 30 anos-maço, com índice de massa corporal de 29 kg/m². PA 138x86 mmHg, FC 76 bpm. Nega sangramento nas fezes ou alteração do hábito intestinal. Nunca realizou qualquer exame de rastreamento para câncer do intestino grosso e pergunta quais são as opções disponíveis. Sobre o rastreamento do câncer colorretal, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

Afirmar que o antígeno carcinoembrionário é o exame de escolha para rastreamento é o erro pedido: esse marcador tem sensibilidade e especificidade insuficientes para rastrear e se destina ao seguimento de doença já tratada. É verdadeiro que a pesquisa de sangue oculto nas fezes é estratégia válida em programas populacionais. É correto que um resultado positivo obriga a colonoscopia complementar. É correto que a colonoscopia diagnostica e remove lesões precursoras no mesmo procedimento. Também é correto que a história familiar antecipa a idade de início do rastreamento.

Questão 268 de 339

Homem, 50 anos, assintomático, comparece à unidade básica de saúde para avaliação preventiva. Nega sangramento, alteração do hábito intestinal ou perda de peso. Não há parentes de primeiro grau com neoplasia colorretal nem antecedente de doença inflamatória intestinal. PA 126x80 mmHg, FC 72 bpm, IMC 27 kg/m². Hb 15,0 g/dL (VR 13–17). Assinale a alternativa que NÃO é estratégia aceita para rastreamento de câncer colorretal em risco habitual.

Comentário

O antígeno carcinoembrionário não serve para rastreamento, pois tem baixa sensibilidade em lesões precoces e baixa especificidade; seu papel é o seguimento de pacientes já tratados de câncer colorretal. A pesquisa imunoquímica de sangue oculto nas fezes é estratégia validada quando realizada anualmente com encaminhamento à colonoscopia se positiva. A colonoscopia decenal é o método de maior sensibilidade e permite polipectomia no mesmo tempo. A retossigmoidoscopia flexível a cada cinco anos é aceita, embora não avalie o cólon direito. A colonografia por tomografia é alternativa reconhecida quando a colonoscopia é incompleta ou recusada.

Questão 269 de 339

Homem, 68 anos, com emagrecimento de 8 kg e alteração do hábito intestinal há 4 meses, chega ao pronto-socorro com parada de eliminação de gases e fezes há 3 dias, distensão abdominal e vômitos. PA 118x72 mmHg, FC 104 bpm, T 37,2 graus Celsius. O abdome está distendido e timpânico, sem sinais de peritonite. A tomografia mostra lesão estenosante em sigmoide com dilatação de cólon a montante e ceco medindo 9 cm. Qual a conduta indicada?

Comentário

A descompressão cirúrgica ou por endoprótese autoexpansível é a conduta na obstrução colônica neoplásica, decisão que considera estadiamento, condições clínicas e disponibilidade, sendo urgente diante de ceco dilatado a 9 cm pelo risco de perfuração diastática. O preparo anterógrado é contraindicado na obstrução completa. A observação com laxativos não resolve estenose mecânica e pode precipitar perfuração. A quimioterapia neoadjuvante não descomprime o cólon e não trata a emergência. A colectomia total profilática de rotina é desproporcional, reservada a situações específicas como perfuração cecal ou lesões sincrônicas.

Questão 270 de 339

Homem, 62 anos, com sangramento retal e tenesmo há 4 meses, tem adenocarcinoma diagnosticado por biópsia em lesão a 7 cm da margem anal. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm. Hb 11,4 g/dL (VR 13–17); antígeno carcinoembrionário 8 ng/mL (VR até 5). Tomografia de tórax e abdome não mostra metástases. Qual o exame indispensável para definir a estratégia terapêutica local?

Comentário

A ressonância magnética de pelve com protocolo específico para reto é indispensável no câncer retal porque define a profundidade de invasão, o comprometimento da fáscia mesorretal, a invasão venosa extramural e os linfonodos, dados que decidem a indicação de neoadjuvância. A colonoscopia já foi feita para o diagnóstico e serve para excluir lesões sincrônicas, mas não estadia localmente. A tomografia por emissão de pósitrons é reservada a dúvidas de doença metastática ou recidiva. A cintilografia óssea não é rotina em ausência de sintomas ósseos. O Doppler mesentérico não tem papel no estadiamento oncológico do reto.

Questão 271 de 339

Mulher, 57 anos, com adenocarcinoma de reto médio a 8 cm da margem anal. A ressonância de pelve mostra tumor que ultrapassa a muscular própria por 6 mm, com dois linfonodos mesorretais suspeitos e fáscia mesorretal ameaçada a 1 mm. PA 122x76 mmHg, FC 72 bpm. Tomografia de tórax e abdome sem metástases; antígeno carcinoembrionário 6 ng/mL (VR até 5). Qual a estratégia terapêutica indicada?

Comentário

Tumor de reto com invasão além da muscular própria, linfonodos suspeitos e margem circunferencial ameaçada é localmente avançado e demanda quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de excisão total do mesorreto, estratégia que reduz recidiva local. Operar de imediato deixa margem circunferencial comprometida e eleva a recidiva pélvica. A amputação abdominoperineal se reserva a tumores do reto distal com invasão do esfíncter, o que não é o caso a 8 cm da margem. A colostomia com quimioterapia paliativa pressupõe doença incurável, e a paciente não tem metástases. A ressecção transanal local só se aplica a lesões precoces, superficiais e sem linfonodos suspeitos.

Questão 272 de 339

Homem, 64 anos, submetido a hemicolectomia direita por adenocarcinoma de cólon ascendente. O anatomopatológico mostra tumor que invade a subserosa, com 18 linfonodos examinados e 3 comprometidos, margens livres, sem invasão angiolinfática extensa. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm; recuperação pós-operatória sem intercorrências. Tomografia de estadiamento sem doença a distância. Qual a conduta oncológica indicada?

Comentário

Tumor que invade a subserosa com linfonodos comprometidos corresponde a estádio III, no qual a quimioterapia adjuvante com esquema contendo oxaliplatina e fluoropirimidina reduz recidiva e aumenta sobrevida. Seguimento isolado é conduta de estádio II sem fatores de risco, e o caso tem linfonodos positivos. A radioterapia adjuvante não faz parte do tratamento do câncer de cólon, ao contrário do reto, pela mobilidade do órgão e pelo risco de toxicidade intestinal. A imunoterapia é reservada a doença metastática com instabilidade de microssatélites. Reoperar não se justifica, pois foram examinados mais de doze linfonodos com margens livres.

Questão 273 de 339

Mulher, 41 anos, com adenocarcinoma de cólon direito, tem mãe falecida de câncer de endométrio aos 46 anos e irmão com câncer colorretal aos 44 anos. PA 118x74 mmHg, FC 76 bpm. A imuno-histoquímica do tumor mostra perda de expressão de MLH1 e PMS2, e o teste para metilação do promotor e mutação BRAF é negativo. Não há polipose difusa à colonoscopia. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

História familiar em dois parentes de primeiro grau com neoplasias do espectro em idade precoce, tumor de cólon direito e perda de MLH1 e PMS2 com metilação do promotor e BRAF negativos apontam mutação germinativa de gene de reparo, ou seja, síndrome de Lynch. A polipose adenomatosa familiar cursa com centenas de pólipos, ausentes à colonoscopia. A síndrome de Peutz-Jeghers manifesta-se com pólipos hamartomatosos e manchas melanocíticas mucocutâneas. A polipose associada a MUTYH apresenta dezenas de adenomas e herança recessiva. O câncer esporádico com deficiência de reparo tipicamente mostra metilação do promotor de MLH1 ou mutação de BRAF, ambos negativos aqui.

Questão 274 de 339

Homem, 23 anos, com história familiar de câncer colorretal em pai e avô paterno, realiza colonoscopia que evidencia mais de 200 pólipos adenomatosos distribuídos por todo o cólon e reto, alguns com displasia de alto grau. PA 120x76 mmHg, FC 70 bpm. Hb 13,2 g/dL (VR 13–17). Foi identificada mutação germinativa no gene APC, e a endoscopia digestiva alta mostra poucos pólipos duodenais não avançados. Qual a conduta cirúrgica indicada?

Comentário

Polipose adenomatosa familiar com centenas de pólipos e displasia de alto grau, incluindo acometimento retal, tem indicação de proctocolectomia total com bolsa ileal e anastomose ileoanal, pois o risco de câncer é praticamente de 100% ao longo da vida. A polipectomia seriada é inviável diante de centenas de lesões e não elimina o risco. A hemicolectomia direita deixa a maior parte do cólon doente. A sigmoidectomia é ainda mais insuficiente e mantém o reto e o cólon remanescente sob risco. Aguardar o surgimento de câncer contraria a lógica profilática da síndrome e transforma uma cirurgia preventiva em oncológica tardia.

Questão 275 de 339

Equipe cirúrgica planeja uma hemicolectomia direita oncológica com linfadenectomia completa em paciente de 66 anos com adenocarcinoma de cólon ascendente. O paciente encontra-se compensado, com PA 126x78 mmHg e FC 72 bpm, sem alterações laboratoriais relevantes. A discussão envolve a ligadura vascular na origem e a extensão da ressecção intestinal. Assinale a alternativa que NÃO corresponde a um ramo da artéria mesentérica superior.

Comentário

A artéria mesentérica inferior é um ramo independente da aorta abdominal e não da mesentérica superior, sendo responsável pela irrigação do cólon esquerdo, do sigmoide e do reto proximal por meio das cólicas esquerda, sigmoideas e retal superior. A artéria ileocólica é ramo constante da mesentérica superior e supre o íleo terminal, o ceco e o apêndice. A cólica direita é ramo inconstante dessa mesma artéria. A cólica média origina-se da mesentérica superior e irriga o transverso. Os ramos jejunais e ileais também derivam da mesentérica superior para nutrir o delgado.

Questão 276 de 339

Homem, 59 anos, operado há 3 meses de adenocarcinoma de cólon sigmoide estádio III, concluiu quimioterapia adjuvante e encontra-se assintomático. PA 126x80 mmHg, FC 72 bpm, IMC 26 kg/m². Hb 13,4 g/dL (VR 13–17); antígeno carcinoembrionário 2,1 ng/mL (VR até 5). A colonoscopia pré-operatória foi completa e não identificou lesões sincrônicas além do tumor ressecado. Assinale a alternativa que NÃO integra o seguimento oncológico recomendado.

Comentário

A cintilografia óssea não faz parte do seguimento de rotina do câncer colorretal, sendo solicitada apenas diante de dor óssea ou elevação inexplicada de fosfatase alcalina. A dosagem seriada do antígeno carcinoembrionário a cada três a seis meses detecta recidiva potencialmente ressecável. A tomografia de tórax e abdome anual rastreia metástases pulmonares e hepáticas. A colonoscopia em um ano após a cirurgia procura lesões metacrônicas e anastomóticas, espaçando-se depois conforme os achados. A avaliação clínica periódica orienta a intensidade da investigação complementar em cada retorno.

Questão 277 de 339

Homem, 66 anos, com adenocarcinoma de reto baixo a 4 cm da margem anal, completou quimiorradioterapia neoadjuvante há 10 semanas. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm. Ao toque retal, não se palpa lesão residual; a retossigmoidoscopia mostra apenas cicatriz plana esbranquiçada com telangiectasias. A ressonância não evidencia tumor residual nem linfonodos suspeitos, e o antígeno carcinoembrionário normalizou. Qual a conduta possível neste cenário?

Comentário

Resposta clínica completa após quimiorradioterapia em câncer de reto baixo permite a estratégia de vigilância ativa, com reavaliações clínicas, endoscópicas e por imagem em intervalos curtos, oferecendo resgate cirúrgico ao primeiro sinal de recrescimento. A amputação abdominoperineal obrigatória ignora a possibilidade de preservação de órgão em pacientes selecionados. A alta definitiva é inaceitável, pois a maioria dos recrescimentos ocorre nos dois primeiros anos. A quimioterapia paliativa isolada pressupõe doença incurável, o que não é o caso. A colostomia sem ressecção não trata a doença e apenas acrescenta morbidade e estigma.

Questão 278 de 339

Homem, 38 anos, assintomático, cujo pai teve câncer colorretal diagnosticado aos 48 anos, procura orientação sobre rastreamento. Nega sintomas digestivos, sangramento ou perda ponderal. PA 122x78 mmHg, FC 70 bpm, IMC 26 kg/m². Hb 15,2 g/dL (VR 13–17). Não há outros casos de neoplasia na família nem antecedente pessoal de doença inflamatória intestinal. Qual a conduta indicada?

Comentário

Parente de primeiro grau com câncer colorretal antes dos 60 anos indica rastreamento com colonoscopia a partir dos 40 anos ou dez anos antes da idade do diagnóstico do familiar, o que vier primeiro, com repetição a cada cinco anos; aos 38 anos, o exame já está indicado. Adiar para os 50 anos com sangue oculto trata o paciente como risco habitual. O teste genético é reservado a suspeita de síndrome hereditária, com critérios clínicos que não estão presentes. A retossigmoidoscopia não avalia o cólon direito e é inadequada em risco elevado. Dispensar o rastreamento ignora o antecedente familiar precoce.

Questão 279 de 339

Mulher, 64 anos, com adenocarcinoma de cólon sigmoide diagnosticado por colonoscopia, encontra-se assintomática após o preparo. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm, IMC 27 kg/m². Hb 11,8 g/dL (VR 12–16); antígeno carcinoembrionário 12 ng/mL (VR até 5). A equipe planeja o estadiamento pré-operatório completo antes de definir a estratégia cirúrgica e a necessidade de terapia sistêmica. Assinale a alternativa que NÃO faz parte do estadiamento pré-operatório de rotina.

Comentário

A cintilografia óssea não faz parte do estadiamento de rotina do câncer de cólon, sendo solicitada apenas diante de dor óssea ou de alterações que sugiram metástase esquelética. A colonoscopia completa é obrigatória para pesquisar lesões sincrônicas, presentes em até 5% dos casos. A tomografia de tórax, abdome e pelve avalia metástases hepáticas e pulmonares, os sítios mais frequentes. A dosagem do antígeno carcinoembrionário pré-operatório tem valor prognóstico e serve de base para o seguimento. A avaliação do risco cirúrgico é etapa indispensável do planejamento operatório.

Questão 280 de 339

Mulher, 55 anos, operada de adenocarcinoma de cólon há 2 anos, apresenta distensão abdominal e saciedade precoce há 3 meses. PA 112x70 mmHg, FC 88 bpm, IMC 20 kg/m². Antígeno carcinoembrionário 86 ng/mL (VR até 5). A tomografia mostra ascite volumosa, espessamento nodular do omento em bolo e implantes peritoneais difusos, sem lesões hepáticas ou pulmonares identificáveis. Qual a conduta indicada?

Comentário

Carcinomatose peritoneal difusa de origem colorretal é tratada com quimioterapia sistêmica, reservando-se a citorredução com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica a pacientes selecionados, com bom estado funcional, índice de carcinomatose baixo e possibilidade de citorredução completa. Indicar citorredução para todos os casos ignora que a doença difusa com omento em bolo raramente permite ressecção completa. A radioterapia abdominal total tem toxicidade proibitiva e não é padrão. Paracenteses isoladas são paliação sintomática, sem controle da doença. A colectomia profilática não previne implantes peritoneais já estabelecidos.

Questão 281 de 339

Equipe cirúrgica discute o resultado anatomopatológico de uma ressecção anterior baixa por adenocarcinoma de reto médio em paciente de 60 anos, operado após neoadjuvância. O laudo descreve tumor que invade a gordura perirretal, com sete linfonodos comprometidos de dezoito examinados, margens proximal e distal livres e margem circunferencial radial comprometida por 0,5 mm. Qual o achado com maior impacto na recidiva local?

Comentário

A margem circunferencial radial comprometida, definida por tumor a 1 mm ou menos da superfície de ressecção, é o fator isolado com maior impacto na recidiva local no câncer de reto, refletindo a qualidade da excisão total do mesorreto. O número de linfonodos examinados tem valor prognóstico e de estadiamento, mas doze são suficientes para adequação. A margem distal de dois centímetros é aceita no reto médio, e a extensão maior não é exigida. A invasão da gordura perirretal define estádio T3, importante mas menos determinante que a margem radial. A neoadjuvância reduz a recidiva local, não a aumenta.

Questão 282 de 339

Mulher, 68 anos, com adenocarcinoma de cólon direito metastático para fígado e pulmão, sem condições de ressecção. PA 128x80 mmHg, FC 76 bpm; capacidade funcional preservada. O tumor apresenta instabilidade de microssatélites alta, com perda de expressão de MLH1 e metilação do promotor, e mutação BRAF V600E presente. O antígeno carcinoembrionário está em 96 ng/mL (VR até 5). Qual o tratamento sistêmico com maior benefício esperado?

Comentário

Câncer colorretal metastático com instabilidade de microssatélites alta responde de forma marcante à imunoterapia com inibidores de ponto de controle, que se tornou a primeira linha nesse subgrupo, com respostas duradouras. A quimioterapia convencional isolada tem desempenho inferior nesses tumores. O anticorpo anti-EGFR é ineficaz em tumores com mutação de BRAF e também em RAS mutado, além de não atuar em cólon direito com o mesmo benefício. A terapia hormonal não tem qualquer papel em neoplasia colorretal. A radioterapia paliativa isolada não controla a doença sistêmica difusa.

Questão 283 de 339

Homem, 34 anos, com alteração do hábito intestinal e sangramento retal há 5 meses, tem adenocarcinoma de cólon direito diagnosticado por colonoscopia. Nega história familiar conhecida de neoplasia. PA 122x76 mmHg, FC 76 bpm. Hb 10,4 g/dL (VR 13–17). A tomografia não mostra metástases e o tumor é ressecável. O anatomopatológico da biópsia mostra adenocarcinoma pouco diferenciado com componente mucinoso. Qual investigação complementar é obrigatória?

Comentário

Câncer colorretal antes dos 50 anos, sobretudo em cólon direito, pouco diferenciado e com componente mucinoso, obriga a pesquisa de instabilidade de microssatélites ou de deficiência de reparo, com investigação de síndrome de Lynch, o que tem implicações para o paciente e para a família. A alfafetoproteína é marcador de tumores hepáticos e germinativos. A cintilografia óssea não faz parte do estadiamento de rotina. A endoscopia digestiva alta de rotina não é obrigatória, embora possa ser indicada em algumas síndromes. A cromogranina A avalia tumores neuroendócrinos, histologia diferente da apresentada.

Questão 284 de 339

Equipe cirúrgica planeja ressecção anterior baixa em paciente de 58 anos com adenocarcinoma de reto médio, situado a 8 cm da margem anal, após quimiorradioterapia neoadjuvante com boa resposta parcial. O paciente está compensado, com PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm, sem comorbidades descompensadas, e a ressonância mostra fáscia mesorretal livre após o tratamento neoadjuvante. Qual o princípio técnico fundamental dessa cirurgia?

Comentário

O princípio fundamental da cirurgia oncológica do reto é a excisão total do mesorreto, com dissecção no plano avascular embriológico e fáscia mesorretal íntegra, o que reduz drasticamente a recidiva local. A ligadura vascular tem variações técnicas aceitas, sem ser o princípio central. A margem distal de cinco centímetros foi abandonada, aceitando-se dois centímetros no reto médio e menos no reto distal após neoadjuvância. O esvaziamento lateral pélvico de rotina não é padrão no ocidente. A colostomia definitiva não é obrigatória em tumor de reto médio com esfíncter preservável.

Questão 285 de 339

Homem, 20 anos, é filho de paciente com polipose adenomatosa familiar confirmada por mutação no gene APC. Encontra-se assintomático, sem sangramento ou alteração do hábito intestinal. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, IMC 23 kg/m². Hb 14,8 g/dL (VR 13–17). Ele nunca realizou exames endoscópicos e busca orientação sobre o acompanhamento a partir do diagnóstico familiar. Qual a conduta indicada?

Comentário

Familiares de primeiro grau de portadores de polipose adenomatosa familiar devem realizar teste genético e iniciar rastreamento endoscópico a partir dos dez a doze anos, com retossigmoidoscopia ou colonoscopia anual, além de vigilância do trato digestivo alto na idade adulta. Iniciar aos cinquenta anos ignora que o câncer pode surgir na segunda ou terceira década. A colectomia profilática é indicada conforme o número e as características dos pólipos, não de forma imediata sem endoscopia. O sangue oculto é insuficiente. A colonografia decenal não atende à necessidade de vigilância anual dessa síndrome.

Questão 286 de 339

Serviço de cirurgia avalia a adoção da via videolaparoscópica para colectomias oncológicas eletivas. Os pacientes candidatos têm entre 45 e 78 anos, com pressões arteriais médias de 128x78 mmHg, sem obstrução intestinal e sem doença localmente avançada com invasão de órgãos adjacentes, e a equipe possui treinamento adequado na técnica minimamente invasiva. Assinale a alternativa que NÃO corresponde a uma vantagem da via videolaparoscópica.

Comentário

A via videolaparoscópica não aumenta a recidiva local, e os grandes ensaios demonstraram desfechos oncológicos equivalentes aos da cirurgia aberta quando os princípios oncológicos são respeitados. A menor dor pós-operatória com redução do consumo de opioides é vantagem consistente. O retorno mais precoce da função intestinal e da dieta acelera a recuperação. O menor tempo de internação em pacientes selecionados é benefício reconhecido. A menor taxa de complicações de ferida e de hérnia incisional decorre das incisões reduzidas empregadas na técnica.

Questão 287 de 339

Homem, 52 anos, procura atendimento por sangramento anal ao evacuar há 3 meses, sem dor ou alteração do hábito intestinal. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm, IMC 26 kg/m². Hb 13,8 g/dL (VR 13–17). O médico realiza o exame proctológico completo antes de decidir sobre exames complementares, incluindo inspeção estática e dinâmica, toque retal e anuscopia no consultório. Qual a conduta complementar indicada neste caso?

Comentário

Sangramento retal em paciente acima de 45 a 50 anos exige colonoscopia, mesmo quando o exame proctológico identifica doença hemorroidária, pois lesões proximais podem coexistir e o sangramento é sinal de alarme. Encerrar a investigação no exame proctológico deixa escapar neoplasias colorretais. A retossigmoidoscopia rígida avalia apenas o reto distal. A tomografia não substitui a avaliação endoscópica da mucosa. A pesquisa de sangue oculto é redundante diante de sangramento visível e apenas retarda a investigação definitiva do cólon.

Questão 288 de 339

Equipe cirúrgica finaliza uma ressecção anterior com anastomose colorretal mecânica em paciente de 62 anos com adenocarcinoma de reto alto. PA 124x76 mmHg, FC 74 bpm no intraoperatório; sangramento estimado em 200 mL. A anastomose foi confeccionada sem tensão e com boa perfusão aparente, e a equipe discute as medidas intraoperatórias de verificação da integridade da sutura. Qual medida verifica a estanqueidade da anastomose?

Comentário

O teste de estanqueidade padrão consiste na insuflação de ar por via transanal com a pelve preenchida por solução salina, observando-se a saída de bolhas, o que permite corrigir falhas ainda no intraoperatório. A palpação digital através da parede não avalia a integridade da linha de sutura. A medida da pressão intraluminal com manômetro não é técnica utilizada com essa finalidade. O contraste intravenoso não opacifica a luz intestinal e não detecta vazamento. A avaliação apenas visual deixa passar falhas que se manifestariam como deiscência no pós-operatório.

Questão 289 de 339

Homem, 42 anos, com adenocarcinoma de cólon direito, relata mãe com câncer de endométrio aos 49 anos e tio materno com câncer colorretal aos 52 anos, em duas gerações sucessivas. PA 124x78 mmHg, FC 74 bpm. Hb 10,6 g/dL (VR 13–17). O tumor apresenta deficiência de proteínas de reparo à imuno-histoquímica, e não há polipose difusa à colonoscopia realizada no diagnóstico. Qual critério clínico se aplica a esse caso?

Comentário

Os critérios de Amsterdã avaliam a suspeita clínica de síndrome de Lynch, exigindo pelo menos três familiares com neoplasias do espectro, duas gerações sucessivas, um caso antes dos 50 anos e exclusão de polipose, o que se ajusta ao caso descrito. Os critérios de Milão definem elegibilidade ao transplante hepático em carcinoma hepatocelular. Os critérios de Rotterdam pertencem à ginecologia e endocrinologia. Os critérios de Ranson estratificam a gravidade da pancreatite aguda. Os critérios de Truelove e Witts classificam a colite ulcerativa aguda grave, contexto inteiramente distinto.

Questão 290 de 339

Mulher, 38 anos, com síndrome de Lynch confirmada por mutação germinativa, apresenta adenocarcinoma de cólon ascendente ressecável, sem metástases. PA 118x74 mmHg, FC 76 bpm, IMC 24 kg/m². Hb 10,2 g/dL (VR 12–16). Ela já tem prole constituída e manifesta preocupação com o risco de novas neoplasias no futuro, questionando a extensão adequada da ressecção cirúrgica. Qual a conduta cirúrgica a ser discutida?

Comentário

Na síndrome de Lynch com câncer colorretal, a colectomia subtotal com anastomose ileorretal reduz de forma expressiva o risco de neoplasia metacrônica, devendo ser discutida individualmente considerando idade, função intestinal e adesão à vigilância, com histerectomia e salpingo-ooforectomia avaliadas em mulheres com prole constituída. A hemicolectomia isolada mantém risco metacrônico elevado no cólon remanescente. A proctocolectomia total com bolsa não é indicada rotineiramente. A ressecção segmentar mínima é oncologicamente insuficiente. A polipectomia não trata carcinoma invasivo estabelecido.

Questão 291 de 339

Homem, 46 anos, apresenta 28 adenomas colônicos identificados em colonoscopia, sem centenas de pólipos e sem história familiar clara de polipose. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm, IMC 27 kg/m². Hb 13,4 g/dL (VR 13–17). Não há mutação identificada no gene APC, e o teste para variantes bialélicas do gene MUTYH está em andamento no serviço de genética. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Fenótipo de polipose atenuada, com dezenas e não centenas de adenomas, sem mutação em APC e sem padrão familiar dominante evidente, sugere polipose associada a MUTYH, de herança autossômica recessiva, o que explica a ausência de casos em gerações sucessivas. A polipose adenomatosa familiar clássica apresenta centenas a milhares de pólipos com herança dominante. A síndrome de Peutz-Jeghers cursa com pólipos hamartomatosos e manchas melanocíticas. A síndrome de Lynch não se caracteriza por polipose. A polipose juvenil apresenta pólipos hamartomatosos com início na infância.

Questão 292 de 339

Homem, 60 anos, com adenocarcinoma de reto médio a 8 cm da margem anal, estadiado como cT3N1 por ressonância de pelve, submetido a quimiorradioterapia neoadjuvante e encaminhado para cirurgia. PA 130x82 mmHg, FC 76 bpm. Antígeno carcinoembrionário 6 ng/mL (VR até 5). Tomografia de tórax e abdome sem metástases. Qual princípio técnico é determinante para o controle local da doença?

Comentário

A excisão total do mesorreto com fáscia mesorretal íntegra é o princípio determinante do controle local, pois a margem circunferencial comprometida é o principal preditor de recidiva pélvica, e a qualidade do espécime é avaliada pelo patologista. Exigir margem distal de 10 cm é ultrapassado, sendo aceitas margens de 1 a 2 cm em tumores de reto médio e distal, especialmente após neoadjuvância. A ligadura da artéria mesentérica inferior distal à cólica esquerda não é o fator determinante de controle local, embora influencie a mobilização e a linfadenectomia. A linfadenectomia lateral pélvica de rotina não é padrão no Ocidente. A ressecção do elevador do ânus só se aplica a tumores que o invadem.

Questão 293 de 339

Mulher, 58 anos, com adenocarcinoma de reto distal a 5 cm da margem anal, estadiado por ressonância como cT3 com fáscia mesorretal ameaçada e linfonodos suspeitos. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm. Sem metástases à distância na tomografia. A paciente deseja preservar o esfíncter e a equipe discute a estratégia neoadjuvante mais adequada antes da cirurgia. Qual a estratégia mais apropriada?

Comentário

A quimiorradioterapia de curso longo seguida de cirurgia após intervalo de algumas semanas é a estratégia mais apropriada quando há fáscia mesorretal ameaçada e desejo de preservação esfincteriana, pois maximiza a redução tumoral e a chance de margem circunferencial livre. A radioterapia de curso curto com cirurgia imediata não permite tempo de regressão tumoral e é menos adequada quando a margem está ameaçada. Operar de imediato com radioterapia adjuvante aumenta o risco de margem comprometida e de toxicidade tardia. A quimioterapia isolada não substitui a radioterapia nesse cenário de risco local elevado. A radioterapia paliativa exclusiva desconsidera doença localizada com intenção curativa.

Questão 294 de 339

Homem, 62 anos, com adenocarcinoma de cólon esquerdo e metástases hepáticas irressecáveis ao diagnóstico. PA 128x80 mmHg, FC 80 bpm, com bom estado funcional. Antígeno carcinoembrionário 240 ng/mL (VR até 5). Análise molecular do tumor identifica mutação no gene KRAS no éxon 2, com BRAF não mutado e estabilidade de microssatélites. Qual a implicação terapêutica desse achado?

Comentário

A mutação de KRAS indica que não haverá benefício com anticorpos anti-EGFR, como cetuximabe e panitumumabe, pois a via de sinalização permanece ativada a jusante do receptor, o que torna esses agentes ineficazes. A imunoterapia com inibidor de checkpoint beneficia tumores com instabilidade de microssatélites ou deficiência de reparo, e o tumor descrito é estável. A oxaliplatina não é contraindicada por mutação de KRAS e continua sendo base dos esquemas citotóxicos. O transplante hepático em metástases colorretais é conduta de exceção em protocolos selecionados, não primeira opção. A quimioterapia intraperitoneal hipertérmica se aplica a carcinomatose peritoneal selecionada, não a metástases hepáticas.

Questão 295 de 339

Homem, 64 anos, operado há 14 meses de adenocarcinoma de cólon sigmoide estádio III, com quimioterapia adjuvante concluída. Assintomático, PA 128x80 mmHg, FC 76 bpm, exame físico normal. O antígeno carcinoembrionário, que estava em 2 ng/mL após a cirurgia, subiu para 18 ng/mL na última coleta e foi confirmado em nova amostra. Colonoscopia de 1 ano foi normal. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Solicitar tomografia de tórax, abdome e pelve é a conduta correta diante de elevação confirmada do antígeno carcinoembrionário em paciente operado, pois o marcador tem valor no seguimento e sua ascensão sustentada precede clinicamente a recidiva, sendo o passo seguinte a localização da doença, com PET-CT se a tomografia for negativa. Repetir a dosagem apenas em 12 meses retarda o diagnóstico de doença potencialmente ressecável. Iniciar quimioterapia sem localizar a recidiva impede avaliar a possibilidade de tratamento com intenção curativa. Colonoscopias mensais são inúteis diante de exame recente normal. Considerar falso-positivo e encerrar o seguimento contraria a confirmação em segunda amostra.

Questão 296 de 339

Dois pacientes chegam ao ambulatório. O primeiro, homem de 71 anos, tem fadiga e palidez, com Hb 8,2 g/dL (VR 13 a 17), VCM 72 fL (VR 80 a 100) e sangue oculto positivo, sem alteração do hábito intestinal. O segundo, homem de 68 anos, refere afilamento das fezes, constipação progressiva e episódios de cólicas com distensão, sem anemia significativa. Qual a correlação anatômica mais provável para cada apresentação?

Comentário

A correlação correta associa o primeiro paciente ao cólon direito e o segundo ao cólon esquerdo: as lesões do cólon direito crescem em segmento de maior calibre com conteúdo líquido, manifestando-se por sangramento oculto e anemia ferropriva, enquanto as do cólon esquerdo, em segmento mais estreito com fezes formadas, produzem sintomas obstrutivos e alteração do calibre das fezes. A inversão dessa correlação contraria a fisiopatologia descrita. Atribuir ambos ao cólon direito não explica os sintomas obstrutivos do segundo. Situar ambos no reto baixo implicaria tenesmo e hematoquezia, não relatados. Colocar o primeiro no reto e o segundo no ceco inverte novamente o padrão clínico esperado.

Questão 297 de 339

Homem, 59 anos, submetido a colectomia direita por adenocarcinoma de cólon ascendente. O laudo anatomopatológico descreve tumor invadindo a subserosa, margens livres, ausência de invasão angiolinfática e apenas 8 linfonodos examinados, todos negativos para neoplasia. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm. Tomografias de estadiamento sem metástases à distância. Qual a implicação desse achado no laudo?

Comentário

A amostragem é insuficiente e pode subestadiar a doença, pois o mínimo recomendado é de 12 linfonodos examinados para caracterizar adequadamente o estádio nodal, e um número menor de linfonodos negativos não permite afirmar com segurança que a doença é nodo-negativa, sendo esse um fator considerado na decisão sobre quimioterapia adjuvante. Afirmar que o estadiamento está completo ignora esse padrão de qualidade. O achado não confirma doença metastática, apenas gera incerteza. A margem livre é importante, mas não substitui a avaliação nodal. O número de linfonodos não define indicação de radioterapia, modalidade empregada no reto e não no cólon como regra.

Questão 298 de 339

Homem, 52 anos, assintomático, sem história familiar de câncer colorretal e sem doença inflamatória intestinal, procura a unidade básica para rastreamento. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm, IMC 27 kg/m2, exame físico normal. Hb 14,6 g/dL (VR 13 a 17). Nunca realizou colonoscopia e o serviço dispõe de teste imunoquímico fecal, com colonoscopia disponível para casos alterados. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Realizar o teste imunoquímico fecal, com colonoscopia diante de resultado positivo, é estratégia validada de rastreamento populacional em indivíduos de risco médio a partir dos 45 a 50 anos, com boa relação entre custo, adesão e efetividade quando o exame confirmatório está garantido. O antígeno carcinoembrionário não serve para rastreamento, pois tem baixa sensibilidade e especificidade em doença precoce. O enema opaco foi superado por métodos de maior acurácia. O toque retal isolado alcança apenas o reto distal e não é método de rastreamento. Dispensar o rastreamento em paciente de 52 anos contraria as recomendações vigentes.

Questão 299 de 339

Mulher, 68 anos, com doença pulmonar obstrutiva crônica grave e cardiopatia isquêmica, teve tentativa de colonoscopia interrompida por intolerância à sedação, com exame incompleto até o ângulo esplênico. Não foram vistas lesões no segmento examinado. PA 132x80 mmHg, FC 82 bpm, SatO2 92% em ar ambiente. Hb 10,8 g/dL (VR 12 a 16), com sangue oculto positivo. É necessário completar a avaliação do cólon proximal. Qual o método mais adequado?

Comentário

A colonografia por tomografia computadorizada é o método mais adequado para completar a avaliação do cólon proximal após colonoscopia incompleta, pois dispensa sedação, tem boa acurácia para lesões acima de 6 mm e permite avaliar simultaneamente órgãos abdominais. O enema opaco tem sensibilidade inferior e foi largamente substituído. A cintilografia com hemácias marcadas detecta sangramento ativo, e não lesões estruturais em paciente com sangue oculto positivo. A cápsula endoscópica convencional avalia o intestino delgado, não sendo o exame indicado para o cólon nesse contexto. A ressonância de abdome sem preparo não avalia adequadamente a mucosa colônica.

Questão 300 de 339

Homem, 54 anos, com adenocarcinoma de reto médio estadiado como cT3N2, com fáscia mesorretal ameaçada e invasão venosa extramural à ressonância, sem metástases à distância na tomografia de tórax e abdome. PA 128x78 mmHg, FC 76 bpm, com bom estado funcional. Antígeno carcinoembrionário 12 ng/mL (VR até 5). A equipe multidisciplinar discute a sequência terapêutica diante do alto risco de recidiva sistêmica. Qual estratégia é mais apropriada nesse cenário de alto risco?

Comentário

A quimioterapia total neoadjuvante, que antecipa todo o tratamento sistêmico antes da cirurgia junto à radioterapia, é a estratégia mais apropriada em tumores de reto de alto risco, com fáscia mesorretal ameaçada, doença nodal volumosa e invasão venosa extramural, aumentando a adesão ao tratamento sistêmico e a taxa de resposta completa. A cirurgia imediata com adjuvância isolada deixa a margem circunferencial ameaçada sem tratamento prévio. A radioterapia exclusiva tem resultados inferiores à combinação. A quimioterapia paliativa exclusiva contraria a intenção curativa em doença sem metástases. A excisão local transanal se aplica a tumores precoces e superficiais, não a lesão cT3N2.

Questão 301 de 339

Homem de 59 anos apresenta anemia ferropriva e fadiga sem sangramento visível. A colonoscopia mostra massa no cólon ascendente; a biópsia revela adenocarcinoma. O estadiamento não identifica doença distante e o paciente tem condição operatória. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Perda crônica oculta pode apresentar-se como anemia, e a histologia confirma a origem colônica. Referência: https://medlineplus.gov/colorectalcancer.html

Questão 302 de 339

Comentário

A lesão pode sangrar cronicamente antes de causar obstrução ou sintomas locais evidentes. Referência: https://medlineplus.gov/colorectalcancer.html

Questão 303 de 339

Comentário

A endoscopia localiza a lesão e permite diagnóstico tecidual, complementado por estadiamento. Referência: https://medlineplus.gov/colorectalcancer.html

Questão 304 de 339

Comentário

Tratamento da doença localizada inclui ressecção adequada; indicação de quimioterapia depende de fatores anatomopatológicos e clínicos. Referência: https://medlineplus.gov/colorectalcancer.html

Questão 305 de 339

Adulto relata meses de redução do calibre das fezes e sangramento; agora há obstrução com massa no cólon descendente. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

Sintomas progressivos e lesão estrutural sugerem neoplasia. Lesão tumoral estenosante pode causar obstrução, particularmente no cólon esquerdo; anemia, perda de peso e mudança do hábito intestinal reforçam suspeita. Referência: https://www.cancer.gov/types/colorectal/patient/colon-treatment-pdq

Questão 306 de 339

Pessoa com emagrecimento e anemia apresenta obstrução colônica; TC identifica lesão anular estenosante no sigmoide. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

A massa estenosante sugere câncer colorretal obstrutivo. Lesão tumoral estenosante pode causar obstrução, particularmente no cólon esquerdo; anemia, perda de peso e mudança do hábito intestinal reforçam suspeita. Referência: https://www.cancer.gov/types/colorectal/patient/colon-treatment-pdq

Questão 307 de 339

Homem com alteração recente do hábito intestinal evolui com obstrução; TC identifica tumor colônico com dilatação a montante. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

A lesão neoplásica é o ponto obstrutivo. Lesão tumoral estenosante pode causar obstrução, particularmente no cólon esquerdo; anemia, perda de peso e mudança do hábito intestinal reforçam suspeita. Referência: https://www.cancer.gov/types/colorectal/patient/colon-treatment-pdq

Questão 308 de 339

Paciente tem anemia ferropriva e perda ponderal; investigação de obstrução mostra espessamento tumoral circunferencial colônico. Qual causa explica melhor a obstrução?

Comentário

Os sinais de alarme e a lesão estenosante favorecem câncer. Lesão tumoral estenosante pode causar obstrução, particularmente no cólon esquerdo; anemia, perda de peso e mudança do hábito intestinal reforçam suspeita. Referência: https://www.cancer.gov/types/colorectal/patient/colon-treatment-pdq

Questão 309 de 339

Duas neoplasias de cólon têm o mesmo maior diâmetro, mas uma está limitada à submucosa e a outra ultrapassa a muscular própria e alcança tecido pericólico. Qual característica explica a diferença do componente T nesse contexto?

Comentário

No câncer de cólon, o componente T é definido pela invasão anatômica, e não apenas pelo diâmetro. Tumores de tamanho semelhante podem ter categorias T diferentes. Referência: NCI/NIH. Colon Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colon-treatment-pdq

Questão 310 de 339

Após colectomia, o tumor ultrapassa a muscular própria e invade o tecido pericólico, sem atingir a superfície peritoneal ou outros órgãos. Não há metástase em linfonodos regionais nem à distância. Segundo o TNM apresentado pelo NCI, qual combinação descreve o caso?

Comentário

A invasão através da muscular própria até o tecido pericólico corresponde a T3. A ausência de acometimento regional e distante corresponde, respectivamente, a N0 e M0. Referência: NCI/NIH. Colon Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colon-treatment-pdq

Questão 311 de 339

O anatomopatológico de uma colectomia identifica metástase em linfonodos regionais, enquanto o estadiamento não mostra doença em órgãos distantes. Um paciente entende que qualquer linfonodo positivo equivale automaticamente a metástase distante. Qual distinção é correta?

Comentário

A localização da disseminação importa no TNM. Comprometimento regional não é sinônimo de M1, embora tenha relevância prognóstica e terapêutica. Referência: NCI/NIH. Colon Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colon-treatment-pdq

Questão 312 de 339

Um paciente tem lesão colônica suspeita à endoscopia e aguarda histologia. Como o CEA sérico está normal, pergunta se o câncer foi excluído. Qual interpretação é adequada?

Comentário

O marcador tem resultados falsamente negativos e positivos e não é um teste de rastreamento ou confirmação isolada. Uma lesão suspeita precisa de avaliação própria mesmo com CEA normal. Referência: NCI/NIH. Colon Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colon-treatment-pdq

Questão 313 de 339

Um paciente com adenocarcinoma de cólon tem lesão hepática cuja avaliação confirma origem no tumor colorretal. A família a chama de novo câncer primário do fígado. Qual esclarecimento é correto?

Comentário

Localização da metástase e sítio primário são conceitos distintos. Uma lesão no fígado pode representar disseminação do cólon e não carcinoma primário hepático; extensão e possibilidade de tratamento são avaliadas de forma integrada. Referência: NCI/NIH. Colon Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colon-treatment-pdq

Questão 314 de 339

Durante seguimento após tratamento de câncer de cólon, um paciente apresenta elevação de CEA em relação aos valores prévios. Um profissional propõe diagnosticar recidiva e iniciar tratamento apenas pelo marcador. Qual conduta interpretativa é mais adequada?

Comentário

CEA pode sinalizar necessidade de investigação, mas não define isoladamente localização, extensão ou mesmo presença de recidiva. O tratamento deve se apoiar em avaliação integrada. Referência: NCI/NIH. Colon Cancer Treatment (PDQ), Health Professional Version. https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colon-treatment-pdq

Questão 315 de 339

Qual mudança no painel direito diferencia carcinoma invasivo de lesão restrita à mucosa?

Comentário

A invasão submucosa estabelece acesso a estruturas com relevância metastática.

Questão 316 de 339

O pólipo pediculado do painel central, sem invasão ilustrada, representa qual oportunidade preventiva?

Comentário

Remover adenomas selecionados pode interromper progressão neoplásica.

Questão 317 de 339

Por que a profundidade mostrada no terceiro painel muda a avaliação de uma ressecção endoscópica?

Comentário

Invasão submucosa demanda análise de margens, diferenciação e invasão linfovascular, entre outros fatores.

Questão 318 de 339

A distância de 6 cm é medida a partir de qual referência informada?

Comentário

A altura tumoral no registro usa a borda anal como referência.

Questão 319 de 339

O registro de margens livres significa o quê?

Comentário

Margem livre informa a borda examinada, não elimina outros determinantes de risco.

Questão 320 de 339

Qual limitação deve ser discutida antes de interpretar os oito linfonodos negativos como estadiamento nodal plenamente adequado?

Comentário

Amostragem nodal limitada aumenta risco de subestadiamento e integra avaliação de risco no estágio II.

Questão 321 de 339

A invasão do tecido pericólico ultrapassou qual camada principal?

Comentário

Tecido pericólico fica além da muscular própria da parede colônica.

Questão 322 de 339

Se o tumor apresenta deficiência de reparo de DNA e história familiar sugestiva, qual avaliação adicional é pertinente?

Comentário

Deficiência de reparo pode ser esporádica ou hereditária; padrão e investigação adequada ajudam a distinguir.

Questão 323 de 339

Qual resultado informa ausência de comprometimento nodal observado?

Comentário

O número de linfonodos positivos descreve o achado nodal, sujeito à adequação da amostragem.

Questão 324 de 339

Qual dado tem especial importância no planejamento de margem circunferencial e tratamento antes da cirurgia?

Comentário

Risco de margem circunferencial comprometida influencia estratégia multimodal e planejamento cirúrgico.

Questão 325 de 339

Qual exame apresentado avalia detalhadamente planos do mesorreto?

Comentário

A ressonância pélvica é central na avaliação local do câncer de reto.

Questão 326 de 339

Por que ausência de invasão esfincteriana não garante, sozinha, preservação funcional após tratamento?

Comentário

Preservação anatômica e resultado funcional não são equivalentes; planejamento requer múltiplos dados.

Questão 327 de 339

Se exame após terapia sugere resposta clínica completa, qual requisito impede tratar observação como simples alta?

Comentário

Estratégias de preservação após resposta completa exigem critérios e acompanhamento estruturado, com possibilidade de resgate.

Questão 328 de 339

A lesão impede a progressão segura do colonoscópio. O paciente está estável, sem obstrução completa. Qual princípio deve orientar a investigação do restante do cólon? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

O cólon proximal permanece não avaliado; a estratégia deve equilibrar completude diagnóstica e segurança.

Questão 329 de 339

Qual procedimento confirma a natureza da lesão visualizada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

A aparência levanta suspeita, mas a confirmação da natureza tumoral depende de tecido.

Questão 330 de 339

A biópsia da lesão confirma adenocarcinoma. O CEA basal é normal. Qual interpretação é correta? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Nem todos os tumores elevam o marcador; extensão da doença exige avaliação própria.

Questão 331 de 339

Uma pessoa de 64 anos apresenta anemia ferropriva e mudança do hábito intestinal. Qual interpretação da colonoscopia é mais adequada? Imagem sintética de exame, para fins didáticos.

Comentário

Irregularidade, ulceração e redução da luz justificam amostragem para diagnóstico histológico.

Questão 332 de 339

Qual painel preserva melhor a arquitetura glandular regular de referência? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

As glândulas se dispõem de forma uniforme, sem a proliferação expansiva dos outros painéis.

Questão 333 de 339

Qual característica macroscópica diferencia a lesão central da lesão à direita? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Ela se projeta para a luz sustentada por uma haste; a lesão à direita tem base mais ampla.

Questão 334 de 339

Uma lesão suspeita de invasão superficial é removida em muitos fragmentos. Qual informação importante fica mais difícil de avaliar em comparação com ressecção em bloco? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Fragmentação prejudica orientação e avaliação oncológica completa.

Questão 335 de 339

A análise de um pólipo removido em bloco identifica foco de carcinoma. Além da profundidade ilustrada, qual conjunto influencia decidir se a ressecção endoscópica foi suficiente? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Características histológicas de risco participam da avaliação de doença residual e risco linfonodal.

Questão 336 de 339

Esta imagem foi obtida durante a primeira colonoscopia de uma pessoa de 58 anos. Qual medida é mais apropriada diante do achado? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

A imagem mostra uma massa mucosa irregular que necessita de confirmação anatomopatológica. O reconhecimento visual da lesão determina a investigação; o diagnóstico histológico não está fornecido pelo exame.

Questão 337 de 339

Qual descrição corresponde à alteração focal desta colonoscopia? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

Há formação vegetante de base ampla, com superfície irregular e focos de ulceração. O aspecto é suspeito de neoplasia, mas a fotografia não determina o tipo histológico nem a profundidade de invasão.

Questão 338 de 339

Quanto à relação entre a lesão e a luz intestinal neste quadro endoscópico, qual afirmação é sustentada pela imagem? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

A lesão reduz a luz sem apagá-la por completo no enquadramento mostrado. A fotografia não prova que o colonoscópio conseguiu transpô-la e não mede a repercussão obstrutiva clínica.

Questão 339 de 339

Qual interpretação da superfície mucosa é mais compatível com esta colonoscopia? Imagem sintética de exame complementar para treinamento.

Comentário

Observa-se lesão volumosa, irregular e ulcerada em uma parede colônica, com luz residual ao lado. A aparência orienta suspeita e biópsia, sem confirmar histologia.

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Plano de revisão

em 7 dias

O bloco do rastreamento inteiro, que é o que mais cai: FIT bienal, dos 50 aos 75 anos, ponto de corte de 50 ng/mL (cerca de 10 µg de hemoglobina por grama de fezes), colonoscopia se positivo, e colonoscopia completa de qualidade compra 10 anos sem FIT. Junto, as duas regras que resolvem quase todo estadiamento: qualquer N positivo é estádio III, e T4b N0 M0 é IIC.

em 30 dias

Os três números da cirurgia — 5 cm de margem no cólon, 12 linfonodos na peça, 2 cm de margem distal no reto (1 cm no reto muito baixo com TME) e 1 mm de margem circunferencial. Mais os sete critérios de alto risco do estádio II que indicam adjuvância, a indicação de neoadjuvância no reto (T3-T4 e/ou N+ em reto médio ou baixo, nunca reto alto nem T1-T2 N0) e os critérios de Amsterdam II pela regra 3-2-1, lembrando que a sensibilidade deles é de só 22% e que por isso a imuno-histoquímica de reparo se faz em todos os pacientes.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 58 anos com sangramento retal e alteração do hábito intestinal há quatro meses — ambulatório — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.