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Doença hemorroidária

A prova cobra três decisões: em que grau está a hemorroida interna, se aquele sangramento pode mesmo ser creditado a ela, e quem fica no consultório, quem vai para o centro cirúrgico e quem não pode esperar.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Homem de 45 anos procura atendimento por dor anal intensa há 3 dias, de início súbito, acompanhada de abaulamento doloroso na margem anal. Nega febre, sangramento significativo ou secreção. Ao exame proctológico, observa-se nódulo azulado, endurecido e muito doloroso à palpação na borda anal, coberto por pele. Toque retal sem outras alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?

Como esse tema cai

Hemorroida é o diagnóstico que o candidato acerta e a questão que ele erra. O mamilo hemorroidário está lá em boa parte dos adultos que sangram pelo ânus, e vê-lo à anuscopia é fácil. O que a prova testa é o passo seguinte: decidir se aquele sangramento pertence à hemorroida ou se ela é só uma testemunha inocente de um câncer que ninguém procurou.

A segunda decisão é o grau. A classificação de graus I a IV descreve apenas a hemorroida interna e apenas o prolapso — e é ela que escolhe entre orientação dietética, procedimento de consultório e centro cirúrgico. Uma hemorroida externa não tem grau; tem dor, porque está abaixo da linha pectínea, num território de inervação somática.

A terceira decisão é o destino. No Brasil, quem organiza esse destino não é uma diretriz de sociedade e sim um protocolo de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada, de 2016, que fixa prazo (2 meses de tratamento conservador), atalho (graus III e IV vão direto) e urgência (hemorroida encarcerada não espera consulta ambulatorial). As diretrizes brasileiras de sociedade sobre o tema são de 2005 e 2006 — quando elas e um documento internacional recente discordam, quase sempre é distância de data, e o capítulo registra os anos.

O que muda decisão

A linha pectínea explica quase tudo

O plexo hemorroidário interno fica acima da linha pectínea, recoberto por mucosa colunar ou epitélio transicional, e é formado pela artéria retal superior; suas veias drenam para o sistema porta, pela veia mesentérica inferior. A inervação é visceral autônoma — por isso o paciente com hemorroida interna não complicada relata desconforto anal localizado, e não dor.

O plexo hemorroidário externo fica abaixo da linha pectínea, é formado pela artéria retal inferior (ramo da pudenda interna) e drena para as veias ilíacas internas, ou seja, para o sistema cava. Ali a inervação é somática, rica em fibras de dor, temperatura e tato. É esse detalhe anatômico que transforma uma trombose de poucos milímetros num dos quadros mais dolorosos do pronto-socorro.

A maioria dos pacientes tem três mamilos hemorroidários internos, nas posições anterior direita, posterior direita e lateral esquerda, o que reflete a ramificação da artéria retal superior. Guardar isso rende duas coisas na prova: a descrição típica do exame proctológico e a explicação de por que a ligadura elástica é frequentemente feita em três mamilos numa sessão só.

A doença hemorroidária ocorre nos dois sexos, com prevalência maior entre 45 e 65 anos e queda depois dos 65. Antes dos 20 anos não é comum — sangramento anal em adolescente merece outra hipótese antes de virar hemorroida. Na população geral dos Estados Unidos, a prevalência gira em torno de 4,4%.

Corte longitudinal do canal anal mostrando a linha pectínea, o plexo hemorroidário interno acima dela e o plexo externo abaixo, com os esfíncteres interno e externo. — A linha pectínea separa dois mundos: acima, mucosa e inervação visceral — sangra e prolapsa; abaixo, pele e inervação somática — dói.

O que o paciente conta e o que o exame mostra

O sangramento é o sintoma mais comum e tem assinatura própria: vermelho-vivo, intermitente, de pequena monta, que pinga no vaso ou mancha o papel ao final da evacuação, sem se misturar às fezes. Anemia importante por hemorroida existe, mas é rara — a incidência descrita é de cerca de 0,5 paciente a cada mil por ano. Quando o hemograma cai de verdade, a hipótese hemorroidária precisa ser reexaminada.

O prolapso é a consequência do afrouxamento do tecido conjuntivo entre a mucosa e a camada muscular do reto, e o esforço evacuatório crônico é o motor. Os outros sintomas do quadro são desconforto ou tenesmo anal, irritação e dermatite perianal e a sensação de esvaziamento retal incompleto.

Dor como queixa principal muda a rota. Na doença hemorroidária, dor forte aponta para complicação ou para doença associada: trombose hemorroidária aguda, fissura anal concomitante ou abscesso perianal. Tratar dor anal intensa como 'crise hemorroidária' e mandar o paciente para casa com pomada é o caminho mais curto para perder um abscesso.

O exame proctológico começa pela inspeção, que identifica as hemorroidas externas, as internas prolapsadas — às vezes com mucosa ulcerada — e a trombose com ou sem sinais de flebite. Vem então o toque retal, que informa o tônus esfincteriano de repouso e de contração e afasta lesão tumoral e estenose; em lesão dolorosa, como fissura ou trombose com flebite, o toque deve ser evitado.

Aqui mora a pegadinha clássica: o toque retal não diagnostica hemorroida interna não prolapsada, porque a mucosa anal tem consistência aveludada e o mamilo não é palpável. O exame que vê a hemorroida interna é a anuscopia. Um toque retal normal não encerra a investigação orificial — e também não afasta neoplasia mais alta.

Graus I a IV: a classificação que escolhe o tratamento

Quanto à localização, a doença hemorroidária é interna, externa ou mista; e pode estar complicada, como na trombose aguda, ou não complicada. A classificação em graus, proposta por Dennison e reproduzida no protocolo brasileiro de encaminhamento, se aplica somente ao componente interno e se apoia no prolapso, porque é o prolapso que define o que resolve o caso.

Grau I: sangramento anal sem prolapso durante a evacuação. Grau II: prolapso à evacuação com redução espontânea para o canal anal. Grau III: prolapso à evacuação com necessidade de redução manual. Grau IV: sempre prolapsadas, com redução manual inefetiva. Os dois documentos brasileiros — a diretriz da sociedade e o protocolo do SUS — usam exatamente essas definições, o que torna essa a redação mais segura para reconhecer nas alternativas.

Um percentual alto de pacientes tem componente interno e externo ao mesmo tempo. Nesses casos, o tratamento se orienta pelo componente predominante — e é essa regra que decide, lá na frente, entre um procedimento que atua só sobre o prolapso interno e uma cirurgia que retira o componente externo.

Vale a regra que a diretriz brasileira abre com todas as letras: apenas as hemorroidas sintomáticas precisam ser tratadas. Mamilo hemorroidário encontrado em exame de rotina, sem sangramento, sem prolapso e sem desconforto, não é doença — é achado.

Antes de tratar, tire o câncer da frente

A doença orificial — hemorroida, fissura, fístula, abscesso e condiloma — coexiste com lesão neoplásica benigna ou maligna em até 9,8% dos casos. Encontrar a hemorroida, portanto, não explica o sangramento; apenas mostra que existe uma hemorroida. O diagnóstico diferencial que a diretriz brasileira lista para o sangramento anal inclui neoplasia retal (adenocarcinoma), neoplasia de canal anal (carcinoma epidermoide e melanoma), condiloma acuminado, pólipo retal, papila anal hipertrófica, prolapso retal, fístula anorretal e fissura anal.

Sinal de alarme, em qualquer idade, tira o caso da rota hemorroidária: sangramento de características atípicas para hemorroida, emagrecimento, anemia ferropriva e mudança recente de hábito intestinal. O protocolo brasileiro manda encaminhar esse paciente para investigação precoce de neoplasia, e não para tratamento hemorroidário.

O mesmo protocolo define quando a própria atenção primária solicita colonoscopia: anemia ferropriva de causa desconhecida (hemoglobina abaixo de 13 g/dL em homens e abaixo de 12 g/dL em mulheres) sem outros sinais que orientem a investigação; sangramento persistente do trato gastrointestinal inferior não atribuível a doença orificial; e episódio de melena com origem alta já excluída. Note que anemia ferropriva sem causa também exige endoscopia digestiva alta — o cólon sozinho não fecha a investigação.

E define o que é alta suspeita de neoplasia colorretal: massa abdominal em topografia colônica ou retal ao exame físico ou de imagem; acima de 60 anos com anemia por deficiência de ferro ou mudança de hábito intestinal; acima de 50 anos com sangramento retal e/ou dor abdominal ou retal, tenesmo, mudança persistente de hábito intestinal, emagrecimento ou anemia ferropriva; acima de 50 anos com sangramento retal não atribuível à doença orificial; e acima de 40 anos com emagrecimento involuntário associado a dor abdominal ou retal, ou tenesmo, sem outra origem identificada.

A regra prática que este capítulo adota, e que reproduz o documento operante no SUS: sangramento anal com qualquer sinal de alarme, em qualquer idade, ou sangramento a partir dos 50 anos sem explicação orificial convincente, exige exame do cólon antes de o sangramento ser creditado à hemorroida. Abaixo disso, com sangramento de características típicas e hemorroida documentada à anuscopia, trata-se e reavalia-se — sem esquecer que a diretriz de sociedade de 2005 usa um corte mais baixo, discutido adiante.

Tratamento clínico: o que vale para todos os graus

A modificação de hábitos alimentares, com maior ingesta de líquidos e de fibras, é recomendação universal a todos os portadores de doença hemorroidária, independentemente do grau. O objetivo é mecânico: diminuir o trauma e o esforço evacuatório. O emprego de laxantes formadores de bolo fecal reduz os sintomas de sangramento e de dor à evacuação, com evidência de boa consistência.

A fibra não serve só ao tratamento inicial: em pacientes com hemorroida interna de grau III tratados por ligadura elástica, a manutenção de dieta rica em fibras depois do procedimento reduziu a recorrência dos sintomas. Regularizar o hábito intestinal também vale no sentido oposto — diarreia e aumento do número de evacuações exacerbam os sintomas, e o paciente com síndrome do intestino irritável ou diarreia crônica melhora quando esse hábito é corrigido.

O banho de assento com água morna tem base fisiológica documentada: a água morna aplicada na região anal reduz de forma significativa a pressão de repouso do canal anal provocada pelo espasmo esfincteriano, e é por isso que alivia a dor. Some a ele a orientação higiênica de abolir o papel higiênico, substituindo-o por lavagem.

Pomadas, cremes e supositórios de venda livre — anti-inflamatórios, corticoides e anestésicos — são ubíquos e carecem de evidência consistente de eficácia. Os riscos são concretos: reações alérgicas, sequelas do uso prolongado de corticoide tópico e, o mais grave, o atraso da investigação diagnóstica. Prescrever pomada por seis meses a quem sangra é adiar a colonoscopia de alguém.

Os flavonoides micronizados têm papel definido e estreito. Em pacientes com hemorroidas internas de primeiro e segundo graus com sangramento ativo e agudo, eles superam o placebo e permitem adiar procedimentos invasivos para um momento mais conveniente. Em hemorroidas não prolapsadas com sangramento agudo, a fibra associada ao flavonoide controlou o sangramento de forma mais rápida do que a ligadura elástica associada à fibra, sem diferença na recidiva em seis meses. Na hemorroida complicada, a diretriz de emergência WSES-AAST sugere flavonoides para alívio sintomático (2B).

Procedimentos de consultório: ligadura, infravermelho e escleroterapia

Os três procedimentos ambulatoriais têm o mesmo objetivo: reduzir a vascularização ou o volume do mamilo e aumentar sua fixação à parede retal, atacando prolapso e sangramento. Todos são feitos com anuscópio, sem anestesia, e todos atuam sobre a hemorroida interna — nenhum deles trata componente externo.

A ligadura elástica é o método com melhor desempenho: em metanálise de 18 ensaios clínicos randomizados, foi a que apresentou menor recidiva, e a diretriz brasileira a indica para o tratamento inicial de todos os casos de hemorroidas internas de grau I a III. Antes de indicar cirurgia em grau II ou III, a ligadura deve ser considerada primeiro — tem pouca dor, boa taxa de controle e permite retorno precoce ao trabalho.

A tripla ligadura dos principais mamilos numa sessão única é tão efetiva quanto ligar um mamilo por sessão nos graus I e II, com incidência semelhante de dor e complicações — e melhor relação custo-benefício. Para o desfecho sangramento, a ligadura múltipla numa sessão parou o sangramento na primeira semana em 96,7% dos pacientes, contra 79% da ligadura simples, embora sem diferença após um ano. Injetar anestésico local no mamilo ligado não reduz o desconforto pós-procedimento.

A fotocoagulação com raios infravermelhos é simples, rápida, segura e eficiente nos graus I e II, com menos efeitos adversos e melhor aceitação que a ligadura. O preço é a durabilidade: em um ano de seguimento, mais pacientes tratados por infravermelho precisaram de outros tratamentos, inclusive cirurgia.

A escleroterapia injeta agente esclerosante no interior do mamilo — no Brasil, mais frequentemente fenol a 5% em óleo de amêndoas. Nos graus I e II, tem eficácia de até 90% no alívio ou abolição dos sintomas, independentemente do número de sessões, e associa-se a menos dor que a ligadura. Escleroterapia e ligadura combinadas mostram resultados melhores do que cada uma isolada.

Complicações do tratamento de consultório: a dor é a mais comum, estimada entre 5% e 60% dos pacientes, e se maneja com analgésico e banho de assento. Abscesso, retenção urinária, escape da banda elástica, prolapso e trombose ocorrem em menos de 5%. O sangramento importante costuma acompanhar a queda da escara resultante da necrose do mamilo, e pode exigir injeção, nova ligadura ou sutura sob anestesia. A gangrena de Fournier é extremamente rara e se associa a procedimento realizado em imunocomprometido, neutropênico ou diabético — o que basta para pensar duas vezes antes de ligar o mamilo desses pacientes fora de ambiente controlado.

Cirurgia: quem opera e com o quê

A indicação cirúrgica se concentra em três situações: persistência dos sintomas após tratamento clínico ou conservador; paciente incapaz de tolerar o tratamento conservador ou que não o deseja; e hemorroidas sintomáticas volumosas, associadas ou não a prolapso mucoso do reto. A cirurgia é a forma mais eficaz de tratamento da doença hemorroidária — ao custo da dor pós-operatória e da incapacidade mais prolongada, que são o maior obstáculo à sua oferta.

Aberta contra fechada: as duas são eficientes para hemorroida de segundo e terceiro graus, com baixos índices de complicação em até um ano. A técnica fechada não reduziu a dor pós-operatória, mas mostrou cicatrização mais rápida na avaliação de três semanas; a aberta tem tempo operatório mais curto e se mostrou menos dolorosa no pós-operatório precoce. Entre aberta e semifechada no grau III, as duas são quase equivalentes, com vantagem da aberta na dor da segunda semana entre pacientes mais jovens e com pressões esfincterianas elevadas.

Esfincterotomia lateral interna associada à hemorroidectomia não deve ser rotineira: pode levar a graus variados de incontinência anal e não reduz significativamente a dor pós-operatória. Em casos selecionados, com achado eletromanométrico pré-operatório de pressões de repouso e de contração voluntária elevadas, ela parece segura e sem aumento significativo de morbidade — mas isso é exceção documentada, não rotina.

Os instrumentos importam menos do que se imagina. Bisturi elétrico contra tesoura: reduz tempo operatório e sangramento, sem vantagem em dor, cicatrização ou complicações. Bisturi ultrassônico não mostrou menos dor, sangramento ou retenção urinária, nem na técnica aberta nem na fechada. O selador vascular bipolar é o que acumula mais vantagens: menor sangramento, operação mais curta, mais altas no mesmo dia, menos analgesia, cicatrização mais rápida e retorno mais precoce ao trabalho — sem diferença, porém, em dor pós-operatória, satisfação, recidiva e complicações. Laser não mostrou vantagem sobre a hemorroidectomia fechada na doença mista.

A hemorroidopexia grampeada é o ponto que mais rende questão. Comparada à hemorroidectomia aberta com bisturi elétrico nos graus III e IV não circunferenciais, ela dói menos, exige menos analgesia e encurta o afastamento do trabalho. Em contrapartida, no seguimento de até 15,9 meses apresentou maior incidência de recidiva do prolapso, tanto no grau III quanto no IV. O dilatador anal usado na técnica é a origem de outra preocupação: pequenas rupturas do esfíncter interno foram detectadas ao ultrassom em 13,8% dos operados em até 14 semanas, sem sintoma correspondente e sem diferença de pressões ou de escala de continência. Comparada à ligadura elástica, a grampeada dói mais, mas iguala-se a ela na abolição do prolapso aos seis meses.

Controle da dor no pós-operatório, com o que a evidência sustenta: o bloqueio da fossa isquiorretal somado à infiltração da pele perianal, com bupivacaína a 0,5% e lidocaína a 1% na proporção de 2:1, reduz significativamente a dor e a necessidade de analgesia nas primeiras 24 horas; a ropivacaína a 0,75% (300 mg) infiltrada antes da operação alcança o mesmo objetivo. Já a infiltração perianal isolada com bupivacaína antes da Milligan-Morgan não traz benefício analgésico. Trinitrato de glicerina a 0,2% tópico, aplicado por 7 ou por 42 dias, não reduziu a dor. Metronidazol 400 mg três vezes ao dia por 7 dias não se justifica de rotina após a técnica fechada; após a aberta, há evidência de redução da dor entre o quinto e o sétimo dia. Fentanil transdérmico de 50 µg/hora mostrou-se eficaz e seguro por até 72 horas após a técnica fechada.

Trombose externa e as urgências que não esperam

A trombose hemorroidária externa é um quadro de instalação súbita: nódulo perianal endurecido, arroxeado, exquisitamente doloroso, abaixo da linha pectínea. A dor desproporcional ao tamanho da lesão é consequência direta da inervação somática daquele território, e não sinal de gravidade.

A diretriz de emergência WSES-AAST recomenda manejo não operatório como primeira linha na hemorroida complicada, com mudanças dietéticas e de estilo de vida — aumento de fibras e de água somado a hábitos adequados de evacuação (1B). Sugere flavonoides para aliviar os sintomas (2B) e, nas hemorroidas trombosadas ou estranguladas, o uso de relaxante muscular tópico (2C).

Quando se opta pela cirurgia, a mesma diretriz é explícita em duas frentes. A decisão entre manejo não operatório e excisão cirúrgica precoce se apoia na expertise local e na preferência do paciente (2C) — nenhuma janela em horas é fixada. E há recomendação contra a incisão e drenagem do trombo (2C): a operação da trombose externa é a excisão do mamilo trombosado, não uma incisão para 'esvaziar o coágulo'. Do lado internacional, o documento americano de 2024 diz o mesmo em outra chave: pacientes selecionados com trombose externa podem se beneficiar de excisão cirúrgica precoce (2C).

A regra operacional que resta, e que este capítulo assume: a decisão se ancora na trajetória da dor e na preferência informada do paciente. Dor recente e ainda em ascensão, com trombo tenso, é o cenário em que a excisão resolve rápido; dor que já está cedendo há dias caminha sozinha para a resolução e não ganha nada com a lâmina. O que nunca muda é a técnica — se abrir, excisa-se o mamilo.

Três situações não podem esperar consulta ambulatorial, segundo o protocolo brasileiro de encaminhamento: hemorroida encarcerada, episódio agudo de hematoquezia ou melena, e obstrução intestinal aguda. A hemorroida encarcerada — prolapso irredutível, edemaciado, com dor intensa e risco de estrangulamento e necrose — é urgência cirúrgica, e mantê-la na atenção primária tentando completar prazo de tratamento conservador é erro de fluxo, não de dose.

Do grau à conduta

O grau é o eixo do capítulo: ele descreve só a hemorroida interna, só pelo prolapso, e é ele que separa quem fica na orientação dietética, quem vai para um procedimento de consultório e quem precisa de centro cirúrgico. Antes dele, porém, vem a pergunta que não é hemorroidária — este sangramento pode mesmo ser creditado à hemorroida?

1Caracterize o sangramento: vermelho-vivo, indolor, ao final da evacuação, sem se misturar às fezes — e confirme a hemorroida à anuscopia, não ao toque.
2Afaste neoplasia antes de tratar: sinal de alarme em qualquer idade, ou sangramento a partir dos 50 anos sem explicação orificial, exigem exame do cólon.
3Classifique: interna, externa ou mista; e o grau (I a IV) do componente interno, pelo comportamento do prolapso.
4Trate todo mundo com fibra, aumento de ingesta hídrica, banho de assento morno e correção do esforço evacuatório — vale para qualquer grau.
5Graus I e II sem sinal de alarme: mantenha o clínico e reavalie em 2 meses. Graus III e IV: encaminhe ao proctologista sem esperar o prazo.
6Dor intensa muda a rota: procure trombose externa, fissura associada ou abscesso perianal, e cheque se o prolapso está irredutível.

Grau I — sangramento sem prolapso

O mamilo permanece acima da linha pectínea durante a evacuação. Só sangra. Tratamento clínico; se persistir, escleroterapia, infravermelho ou ligadura elástica no consultório.

Grau II — prolapso com redução espontânea

O mamilo sai ao esforço e volta sozinho ao canal anal. Tratamento clínico e, na falha, ligadura elástica — o método com menor recidiva entre os de consultório.

Grau III — prolapso com redução manual

O paciente precisa empurrar o mamilo de volta com o dedo. Critério de encaminhamento ao proctologista sem esperar prazo; ligadura elástica antes de indicar cirurgia.

Grau IV — prolapso irredutível

Sempre prolapsadas, e a redução manual não funciona. Encaminhamento ao proctologista; o consultório não resolve, e a via é a hemorroidectomia. Se houver encarceramento agudo, é urgência.

Grau	Achado que o define	Primeira linha	Quando escalar
I	Sangramento anal sem prolapso durante a evacuação	Fibra, ingesta hídrica, banho de assento morno; flavonoide micronizado enquanto houver sangramento agudo	Sintoma persistente após 2 meses: consultório (escleroterapia, infravermelho ou ligadura)
II	Prolapso à evacuação com redução espontânea	Mesmo tratamento clínico, mais correção do esforço evacuatório	Sintoma persistente após 2 meses: ligadura elástica, o método de menor recidiva
III	Prolapso à evacuação com necessidade de redução manual	Tratamento clínico e encaminhamento ao proctologista sem aguardar prazo	Ligadura elástica antes de indicar cirurgia; hemorroidectomia se a ligadura falhar
IV	Sempre prolapsadas, redução manual inefetiva	Tratamento clínico e encaminhamento ao proctologista sem aguardar prazo	Hemorroidectomia; procedimento de consultório não resolve o prolapso fixo

Destino do paciente segundo o protocolo brasileiro de encaminhamento (2016)

Situação	Destino
Hemorroida interna ou mista que persiste sintomática após 2 meses de tratamento conservador (fibras, ingesta hídrica, banho de assento, abolição do papel higiênico)	Ambulatório de proctologia
Hemorroida interna de grau III ou IV	Ambulatório de proctologia — sem necessidade de completar os 2 meses
Hemorroida encarcerada	Serviço de urgência/emergência, sem aguardar consulta ambulatorial
Episódio agudo de hematoquezia ou de melena	Serviço de urgência/emergência
Sangramento de características atípicas, emagrecimento, anemia ferropriva ou mudança recente de hábito intestinal	Investigação precoce pela rota de suspeita de neoplasia do trato gastrointestinal inferior, não pela rota hemorroidária

Procedimentos de consultório: o que serve para quê

Método	Graus	O que a evidência mostra
Ligadura elástica	I a III	Melhor método não cirúrgico em metanálise de 18 ensaios randomizados, pela menor recidiva. Tripla ligadura em sessão única tem melhor custo-benefício. Dói mais que escleroterapia e infravermelho.
Fotocoagulação por infravermelho	I e II	Simples, rápida, segura, menos dolorosa e melhor aceita; em um ano, porém, mais pacientes precisam de novo tratamento, inclusive cirurgia.
Escleroterapia (fenol a 5% em óleo de amêndoas)	I e II	Até 90% de alívio ou abolição dos sintomas, independentemente do número de sessões; menos dor que a ligadura. Combinada à ligadura, resultados melhores que cada uma isolada.

Conteúdo descritivo mínimo do encaminhamento ao proctologista

Item	O que precisa constar
Sinais e sintomas	Com descrição da inspeção anal e do toque retal
Classificação	Interna, externa ou mista; e o grau (I a IV) do componente interno
Tratamentos já realizados	Tratamento conservador com tempo de duração e procedimentos realizados, quando houver
Teleconsultoria	Número do atendimento, se o caso foi discutido com serviço de telessaúde

Toque retal normal não exclui hemorroida interna: a mucosa anal é aveludada e o mamilo não prolapsado não é palpável. O exame que a identifica é a anuscopia.

Dor não é sintoma de hemorroida interna não complicada — o plexo interno tem inervação visceral autônoma. Dor forte pede trombose, fissura ou abscesso perianal.

Nenhum dos documentos de emergência fixa janela em horas para excisar a trombose externa; o que existe é recomendação contra incisar e drenar o trombo (2C).

Escleroterapia, infravermelho e ligadura elástica atuam apenas sobre o componente interno. Componente externo sintomático é território de excisão cirúrgica.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quem, com sangramento anal, precisa ter o cólon examinado

Sangramento retal acima dos 40 anos vai a exame endoscópico

Todos os pacientes com idade acima de 40 anos que se apresentam com sangramento retal devem ser submetidos a sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia, para afastar tumores colorretais benignos ou malignos, doença inflamatória intestinal e doença diverticular. Sustentam o corte dois dados do próprio documento: a doença orificial coexiste com lesão neoplásica em até 9,8% dos casos, e mesmo abaixo dos 40 anos os achados endoscópicos significativos chegam a 21% dos pacientes com sangramento retal.

Sociedade Brasileira de Coloproctologia — Hemorróida: Diagnóstico (Projeto Diretrizes AMB/CFM, 2005)

O corte operante na rede pública é por sinal de alarme e por faixa etária mais alta

O protocolo de encaminhamento vigente na atenção primária manda investigar em qualquer idade o sangramento persistente não atribuível a doença orificial, e classifica como alta suspeita de neoplasia colorretal: sangramento retal acima dos 50 anos, anemia ferropriva ou mudança de hábito intestinal acima dos 60 anos, e emagrecimento involuntário com dor ou tenesmo acima dos 40 anos.

TelessaúdeRS-UFRGS / SES-RS — Protocolos de Encaminhamento para Proctologia Adulto (2016)

Avaliação endoscópica completa do cólon em pacientes selecionados

A avaliação endoscópica completa do cólon é indicada em pacientes selecionados com hemorroida sintomática e sangramento retal (recomendação forte, evidência de qualidade moderada), sem fixar corte etário universal para quem sangra.

ASCRS — Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids (2024)

Na prova

A distância entre 2005 e 2016 não é discordância clínica — é fila. O documento de sociedade olha o risco individual e pede endoscopia cedo; o protocolo de 2016 organiza o acesso à colonoscopia na rede pública e trabalha com faixas etárias mais altas somadas a sinal de alarme. Enunciado ambientado em unidade básica, com menção a encaminhamento, regulação ou espera, vive no mundo do protocolo do SUS; consultório de especialista, ou citação nominal à sociedade, puxa o corte etário mais baixo. As alternativas denunciam o recorte: a expressão 'sangramento não atribuível a doença orificial' é vocabulário do protocolo brasileiro de encaminhamento, e 'pacientes selecionados' é vocabulário do documento americano. Prova oficial do MEC tende a conduta do SUS; outras bancas dependem do que as alternativas revelam.

Grau III: procedimento de consultório ou centro cirúrgico

Ligadura elástica como tratamento inicial dos graus I a III

Em metanálise de 18 ensaios randomizados, a ligadura elástica se destacou como o melhor método não cirúrgico pela menor recidiva, e está indicada para o tratamento inicial de todos os casos de hemorroidas internas de grau I a III. Antes de indicar cirurgia em doença de segundo ou terceiro grau, a ligadura deve ser considerada primeiro, por apresentar resultados satisfatórios quanto à recidiva, pouca dor e retorno precoce ao trabalho.

Sociedade Brasileira de Coloproctologia — Hemorróida: Manejo Não-Cirúrgico (Projeto Diretrizes AMB/CFM, 2006)

Grau III no consultório apenas em pacientes selecionados

A maioria dos pacientes com graus I e II, e pacientes selecionados com doença hemorroidária interna de grau III que falharam ao tratamento clínico, podem ser efetivamente tratados com procedimentos de consultório — ligadura, escleroterapia e coagulação por infravermelho (recomendação forte, evidência de alta qualidade).

ASCRS — Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids (2024)

Na prova

A diferença é de data e de casuística acumulada: o documento brasileiro é de 2006 e trata o grau III como bloco homogêneo; o americano é de 2024 e já incorpora as séries que mostram recidiva maior nesse grau. Quando o enunciado descreve grau III com prolapso volumoso, componente externo associado ou falha de ligadura prévia, o vocabulário do documento recente aparece nas alternativas. Quando o cenário é ambulatório geral e as alternativas contrapõem 'ligadura elástica' a 'hemorroidectomia' sem meio-termo, o recorte é o da diretriz brasileira, que coloca a ligadura antes da sala.

Hemorroidopexia grampeada contra hemorroidectomia excisional

Grampeada como alternativa segura, com menos dor e retorno mais rápido

A hemorroidopexia grampeada é considerada tão segura quanto as técnicas convencionais e, nos graus III e IV não circunferenciais, dói menos, exige menos analgesia e encurta o afastamento do trabalho. As contrapartidas documentadas: maior incidência de recidiva do prolapso em seguimento de até 15,9 meses, e pequenas rupturas do esfíncter interno detectadas ao ultrassom em 13,8% dos operados em até 14 semanas, sem sintoma correspondente.

Sociedade Brasileira de Coloproctologia — Hemorróida: Tratamento Cirúrgico (Projeto Diretrizes AMB/CFM, 2006)

Excisional quando os sintomas vêm de componente externo ou misto

A hemorroidectomia deve ser tipicamente oferecida a pacientes cujos sintomas decorrem de hemorroidas externas ou da combinação de internas e externas (recomendação forte, evidência de alta qualidade).

ASCRS — Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids (2024)

Na prova

As duas posições não descrevem o mesmo paciente, e é aí que a questão se decide. A grampeada atua sobre o prolapso mucoso interno e não retira componente externo: enunciado com plicoma, dor somática ou mamilo misto está no terreno da excisional. Enunciado que enfatiza prolapso interno circunferencial, retorno precoce ao trabalho e menor dor no pós-operatório está no terreno da grampeada — e costuma trazer, entre os distratores, a recidiva de prolapso no seguimento, que é o dado que o documento brasileiro registra. Os anos importam: 2006 de um lado, 2024 do outro.

Caso resolvido

Homem de 38 anos, motorista, procura a unidade básica por sangramento anal há 4 meses: sangue vermelho-vivo que pinga no vaso ao final da evacuação e mancha o papel, sem dor. Há dois meses nota 'uma bolinha' que sai ao evacuar e volta sozinha. Nega emagrecimento, dor abdominal e mudança de hábito intestinal; sem história familiar de câncer colorretal. Evacua a cada dois dias, com esforço. Hemograma normal. Inspeção anal sem lesões; toque retal com tônus preservado, sem massas; anuscopia mostra mamilos hemorroidários internos congestos, um deles sangrando em babação.

achado: Sangramento vermelho-vivo, indolor, ao final da evacuação, sem se misturar às fezes: assinatura hemorroidária. E foi a anuscopia — não o toque retal — que mostrou o mamilo, como tem de ser: a hemorroida interna não prolapsada não é palpável.
classificação: Prolapso à evacuação com redução espontânea define grau II. A ausência de dor confirma que o problema está no plexo interno, acima da linha pectínea, de inervação visceral autônoma.
risco de neoplasia: 38 anos, sangramento típico, hemograma normal e nenhum sinal de alarme: o caso não preenche critério algum de alta suspeita de neoplasia colorretal do protocolo brasileiro, e não há indicação de colonoscopia neste momento. Registrar isso no prontuário é parte da conduta.
conduta: Aumento de fibras e de ingesta hídrica, banho de assento com água morna, abolição do papel higiênico e correção do esforço evacuatório — recomendação universal, qualquer que seja o grau, e a única com evidência de redução de sangramento e dor. Flavonoide micronizado é opção enquanto o sangramento agudo persistir. Pomada de corticoide não entra: sem eficácia consistente e com risco de atrasar a investigação.
seguimento: Reavaliação em 2 meses. Se o sangramento e o prolapso persistirem, o encaminhamento ao proctologista está indicado — com inspeção e toque descritos, classificação e grau, e o tempo de tratamento conservador registrado. No especialista, a ligadura elástica é o primeiro procedimento a considerar, antes de qualquer indicação cirúrgica.

Agora feche você

Mulher de 64 anos, hipertensa, chega à unidade básica relatando sangue nas fezes há 3 meses, às vezes misturado ao bolo fecal, e fezes mais afiladas nos últimos 2 meses. Perdeu 6 kg sem dieta. Hemoglobina 9,8 g/dL, VCM 74 fL, ferritina baixa. Ao exame proctológico: inspeção anal sem lesões, toque retal sem massas palpáveis, e anuscopia com mamilos hemorroidários internos congestos, sem prolapso.

achado: Existe hemorroida interna documentada à anuscopia — mas o sangramento não tem características hemorroidárias: vem misturado às fezes, acompanha afilamento recente, emagrecimento involuntário e anemia ferropriva.
armadilha: A hemorroida é real e irrelevante para explicar este quadro. Doença orificial coexiste com lesão neoplásica benigna ou maligna em até 9,8% dos casos, e o toque retal negativo não afasta lesão acima do alcance do dedo.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Creditar o sangramento à hemorroida que você acabou de ver A hemorroida quase sempre está lá — e coexiste com lesão neoplásica em até 9,8% dos casos de doença orificial. Achar o mamilo é fácil e não prova nada. O que decide é a característica do sangramento e a presença de sinal de alarme, não o achado da anuscopia.
2Encerrar a investigação orificial com um toque retal normal A mucosa anal é aveludada e a hemorroida interna não prolapsada simplesmente não é palpável. Quem espera diagnosticá-la pelo dedo conclui 'não há hemorroida' e para de investigar — quando o exame que faltava era a anuscopia, e o que o toque afasta é outra coisa: tumor e estenose ao alcance do dedo.
3Incisar e drenar o trombo da hemorroida externa É o gesto que parece intuitivo — dói, está tenso, então esvazia-se. A diretriz de emergência recomenda contra a incisão e drenagem do trombo (2C). Quando se opera, a operação é a excisão do mamilo trombosado; e a escolha entre operar e não operar se apoia na expertise local e na preferência do paciente, não numa contagem de horas.
4Ler dor anal intensa como 'crise hemorroidária' O plexo interno tem inervação visceral autônoma: hemorroida interna não complicada dá desconforto, não dor forte. Dor como queixa principal aponta para trombose aguda, fissura anal associada ou abscesso perianal — e o abscesso é o que não perdoa a pomada com reavaliação em duas semanas.
5Segurar grau III e IV na atenção primária para completar os 2 meses O prazo de 2 meses de tratamento conservador é critério de encaminhamento para hemorroida interna ou mista sintomática — mas graus III e IV são critério independente, que dispensa o prazo. Cumprir o cronograma no paciente errado é o erro de fluxo mais comum na questão de encaminhamento.
6Somar esfincterotomia lateral interna à hemorroidectomia para o paciente doer menos A associação não deve ser rotineira: não reduz significativamente a dor pós-operatória e pode causar graus variados de incontinência anal. A exceção documentada é estreita — casos selecionados com pressões esfincterianas de repouso e de contração elevadas na eletromanometria pré-operatória.
7Tratar hemorroida assintomática encontrada em exame de rotina Apenas as hemorroidas sintomáticas precisam ser tratadas. Mamilo visto à anuscopia num paciente sem sangramento, sem prolapso e sem desconforto é achado, não doença — e indicar ligadura ali só oferece as complicações do procedimento, sem benefício algum a colher.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A tríade dor anal súbita, nódulo azulado endurecido coberto por pele na margem anal define a trombose hemorroidária externa. Abscesso perianal cursaria com sinais flogísticos, febre e flutuação, não com nódulo azulado. Fissura anal apresenta dor à evacuação com laceração linear no canal, não nódulo. Fístula tem orifício externo com drenagem de secreção. Papila hipertrófica é achado interno, indolor e esbranquiçado.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 133

Mulher de 62 anos com sangramento vivo indolor ao final das evacuações há 4 meses, associado a prolapso de mamilo hemorroidário que retorna espontaneamente após a evacuação. Ao exame proctológico confirma-se doença hemorroidária interna com prolapso que reduz de forma espontânea. Nega dor. Segundo a classificação de Goligher, qual é o grau e a conduta inicial recomendada?

Comentário

Prolapso que reduz ESPONTANEAMENTE é grau II de Goligher. A conduta inicial é clínica (fibras, hidratação, higiene) e procedimentos ambulatoriais como ligadura elástica são bem indicados nos graus I-III. Grau I não prolapsa (só sangra). Grau III precisa de redução manual. Grau IV é irredutível. A hemorroidectomia é reservada para graus III-IV refratários ou complicados, não é obrigatória no grau II.

Questão 2 de 133

Homem de 40 anos queixa-se de sangramento anal vermelho-vivo, indolor, que goteja no vaso após a evacuação, e percepção de abaulamento que se exterioriza ao esforço e reduz espontaneamente. Ao exame proctológico, identificam-se mamilos hemorroidários internos que prolapsam à evacuação mas reduzem sem manobra. Qual é a classificação desses mamilos hemorroidários internos?

Comentário

A classificação de Goligher das hemorroidas internas: grau I não prolapsa (só sangra); grau II prolapsa ao esforço e reduz espontaneamente; grau III prolapsa e requer redução manual; grau IV é irredutível (prolapso permanente). O caso descreve prolapso ao esforço com redução espontânea = grau II. Grau I não prolapsa. Grau III exige redução manual. Grau IV é irredutível. Hemorroida externa trombosada cursa com nódulo doloroso e azulado na borda anal, não com prolapso indolor que reduz sozinho.

Questão 3 de 133

Homem de 45 anos procura o ambulatório queixando-se de sangramento anal vermelho-vivo que goteja no vaso após a evacuação, indolor, há 3 meses, associado a abaulamento que se exterioriza ao esforço e retorna espontaneamente. Ao exame proctológico, identifica-se coxim hemorroidário interno que prolapsa à manobra de Valsalva mas reduz sem necessidade de manipulação. Segundo a classificação de Goligher, esse achado corresponde a qual grau de doença hemorroidária interna?

Comentário

O prolapso que ocorre ao esforço e reduz espontaneamente define o grau II de Goligher. Grau I: sem prolapso (apenas sangramento). Grau III: prolapsa e exige redução manual. Grau IV: prolapso irredutível/encarcerado. Grau V não existe na classificação de Goligher (é distrator).

Questão 4 de 133

Homem de 40 anos procura a UBS com sangramento anal vermelho-vivo ao evacuar, que goteja no vaso e mancha o papel, sem dor, associado a abaulamento que sai pelo ânus ao esforço e reduz espontaneamente. Ao exame proctológico, observa-se mamilo hemorroidário interno que prolapsa e retorna sozinho. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Sangramento vermelho-vivo indolor ao evacuar, que goteja e mancha o papel, associado a prolapso de mamilo que reduz espontaneamente, é característico de doença hemorroidária interna (grau II). A fissura anal cursa com dor intensa ao evacuar (não indolor). O câncer de canal anal costuma dar dor, massa endurecida, alteração do hábito intestinal e sangramento persistente, exigindo investigação — mas o quadro descrito é típico de hemorroida. Abscesso perianal cursa com dor, tumoração quente/flutuante e febre, não com prolapso reversível.

Questão 5 de 133

Homem de 45 anos procura a UBS queixando-se de sangramento anal vermelho-vivo que goteja no vaso após a evacuação, indolor, há 3 meses. Relata prurido e abaulamento que se exterioriza ao esforço e retorna espontaneamente. Ao exame proctológico, observa-se mamilo hemorroidário interno que prolapsa ao esforço e reduz sozinho. Não há trombose nem dor à palpação. Qual é a conduta inicial mais adequada na APS?

Comentário

Trata-se de doença hemorroidária interna grau II (prolapsa e reduz espontaneamente). O tratamento inicial na APS é clínico/conservador: dieta rica em fibras, hidratação, higiene e medidas comportamentais, resolvendo a maioria dos casos. A hemorroidectomia é reservada a graus avançados/refratários, não sendo urgência aqui. Antibiótico não tem papel na doença hemorroidária não complicada. Drenagem na UBS é inadequada e não indicada para mamilo interno sem trombose.

Questão 6 de 133

Mulher de 38 anos chega à UPA com dor anal intensa, contínua e latejante há 2 dias, que piora ao sentar. Ao exame, identifica-se nódulo azulado, tenso e muito doloroso na margem anal, com cerca de 1 cm, presente há aproximadamente 24-48 horas. Não há febre nem sinais de fleimão. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Trata-se de trombose hemorroidária externa aguda, cujo quadro típico é dor intensa com nódulo azulado tenso na margem anal. Nas primeiras 48-72 horas, com dor importante, a excisão (trombectomia) sob anestesia local proporciona alívio rápido. Apenas laxante posterga o alívio de um quadro muito doloroso e agudo. Não há indicação de antibiótico/internação em trombose não complicada sem infecção. Ligadura elástica é técnica para hemorroida INTERNA, não se aplica a trombo externo.

Questão 7 de 133

Homem de 38 anos procura a UBS relatando sangramento vermelho-vivo ao evacuar, que goteja no vaso e recobre as fezes, associado a prurido anal, sem dor significativa. Ao exame anuscópico, observam-se mamilos hemorroidários internos que se exteriorizam ao esforço e reduzem espontaneamente. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Sangramento vermelho-vivo indolor que goteja/recobre as fezes, prurido e mamilos que prolapsam ao esforço e reduzem espontaneamente caracterizam doença hemorroidária interna (grau II). A fissura cursa com dor intensa à evacuação e sangramento em menor quantidade. O abscesso perianal apresenta dor, calor e abaulamento flutuante. O câncer anal costuma dar massa/úlcera indurada e alteração do hábito intestinal — o achado anuscópico aqui é típico de hemorroidas.

Questão 8 de 133

Mulher de 62 anos é atendida na UBS com queixa de prolapso de tecido pelo ânus durante as evacuações, que retorna espontaneamente, associado a sangramento vivo indolor que goteja no vaso sanitário. Nega dor. Ao exame proctológico, à manobra de esforço, observa-se prolapso de mamilos hemorroidários que reduzem sozinhos após cessar o esforço. Segundo a classificação da doença hemorroidária interna, esse achado corresponde a qual grau?

Comentário

Hemorroidas internas grau II prolapsam ao esforço evacuatório e reduzem espontaneamente (correta). Grau I não prolapsam, apenas sangram. Grau III prolapsam e necessitam de redução manual. Grau IV são irredutíveis, permanecendo prolapsadas. O quadro descrito (prolapso ao esforço com redução espontânea) é típico do grau II.

Questão 9 de 133

Uma mulher de 52 anos comparece ao ambulatório da UBS queixando-se de sangramento vermelho-vivo ao evacuar, que goteja no vaso sanitário e recobre as fezes, há alguns meses. Refere prurido e desconforto anal, além de constipação crônica com esforço evacuatório. Nega perda de peso, dor abdominal ou alteração do calibre das fezes. Ao exame proctológico, à inspeção e ao toque retal, identificam-se dilatações varicosas na transição anorretal que se exteriorizam ao esforço e reduzem espontaneamente. O restante do exame abdominal é normal. Considerando o quadro descrito, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Sangramento vermelho-vivo que goteja e recobre as fezes, associado a prurido anal, constipação e dilatações varicosas anorretais que se exteriorizam ao esforço e reduzem, caracterizam doença hemorroidária. Câncer colorretal deveria ser afastado com colonoscopia, mas o achado de mamilos hemorroidários e ausência de perda de peso, anemia ou alteração de hábito intestinal torna a hemorroida a hipótese mais provável. A fissura anal cursa com dor intensa 'em lâmina' à evacuação. A retocolite ulcerativa cursa com diarreia com muco/sangue e dor abdominal, ausentes aqui.

Questão 10 de 133

Homem de 38 anos comparece à UBS queixando-se de sangramento anal vivo há 2 meses, que goteja no vaso sanitário ao final da evacuação e recobre as fezes formadas. Refere constipação crônica e esforço evacuatório importante. Nega dor durante ou após a evacuação, nega emagrecimento e nega alteração do hábito intestinal. Ao exame: abdome flácido e indolor. À inspeção anal, sem lesões externas; ao toque retal, ampola vazia, sem massas palpáveis, dedo de luva sem sangue. À anuscopia, observam-se mamilos hemorroidários internos congestos que não se exteriorizam. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Sangramento vermelho-vivo, indolor, que goteja ao final da evacuação, associado a constipação e esforço, com mamilos internos congestos à anuscopia é típico de doença hemorroidária interna. A fissura anal cursa com dor intensa em fisgada durante e após a evacuação, com sangramento em pequena quantidade — a ausência de dor a afasta. A neoplasia de reto costuma cursar com alteração do hábito intestinal, emagrecimento, muco/sangue misturado às fezes e eventual massa ao toque — ausentes. A fístula perianal manifesta-se com secreção purulenta e orifício externo cutâneo, não com sangramento à evacuação.

Questão 11 de 133

Homem de 42 anos procura a UBS por sangramento anal vermelho-vivo que goteja no vaso ao evacuar, indolor, associado a esforço evacuatório e constipação crônica. Refere sensação de abaulamento que reduz espontaneamente após a evacuação. Nega perda de peso ou alteração do hábito intestinal. Ao exame proctológico, à inspeção não há lesões externas; ao toque não há massas; à anuscopia observam-se mamilos hemorroidários internos que prolabam ao esforço e reduzem espontaneamente. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada, respectivamente?

Comentário

Sangramento vermelho-vivo indolor que goteja, associado a esforço, com prolapso hemorroidário que reduz espontaneamente à anuscopia, caracteriza doença hemorroidária interna grau II. A conduta inicial é conservadora: aumento de fibras e água, evitar esforço e correção da constipação; procedimentos (ligadura elástica/cirurgia) ficam para falha do tratamento clínico ou graus mais avançados. Câncer de reto causaria alteração de hábito, emagrecimento ou sangue misturado às fezes, exigindo colonoscopia, mas o quadro é típico de hemorroida — ainda assim, em > 50 anos ou sinais de alarme, a investigação seria mandatória. Fissura provoca dor intensa à evacuação. Abscesso cursa com dor, febre e abaulamento inflamatório.

Questão 12 de 133

Homem, 45 anos, contador, procura ambulatório queixando-se de sangramento anal vermelho-vivo ao evacuar há 3 meses, indolor, que goteja no vaso após a saída das fezes. Refere abaulamento que se exterioriza ao esforço evacuatório e retorna espontaneamente ao interior do canal anal após a evacuação. Nega dor, febre ou emagrecimento. Ao exame proctológico com anuscopia, observam-se mamilos hemorroidários internos congestos que prolapsam ao esforço e reduzem sozinhos. Toque retal sem massas palpáveis; não há trombose. Considerando a classificação de Goligher e a conduta inicial mais adequada para este paciente, qual é a alternativa correta?

Comentário

Correta: o prolapso que se exterioriza ao esforço e reduz espontaneamente (sem necessidade de redução manual) caracteriza hemorroida interna grau II de Goligher. Sangramento vermelho-vivo indolor e abaulamento redutível espontaneamente confirmam o quadro. A conduta inicial é sempre clínica (fibras, hidratação, higiene local) e, se refratária, procedimentos ambulatoriais como ligadura elástica. Grau III exige redução MANUAL do prolapso, o que não ocorre aqui; além disso hemorroidectomia não é primeira linha em grau II. Grau I não prolapsa (só sangra) — o paciente prolapsa, então não é grau I. Grau IV é o prolapso irredutível/encarcerado, ausente no caso. O quadro é de hemorroida INTERNA sangrante e redutível, não trombose externa aguda.

Questão 13 de 133

Homem, 58 anos, hipertenso, em uso de varfarina por fibrilação atrial (INR de 2,8 na última dosagem, dentro do alvo). Queixa-se de sangramento anal vermelho-vivo aos esforços evacuatórios e prolapso hemorroidário que necessita de redução manual (grau III) após cada evacuação, com falha do tratamento clínico e de ligaduras elásticas prévias. Foi indicada hemorroidectomia. Sobre o manejo perioperatório e a indicação, assinale a alternativa correta:

Comentário

Correta: Hemorroidectomia excisional em paciente anticoagulado tem risco hemorrágico relevante (sangramento intra e pós-operatório, inclusive tardio). O manejo correto é ajustar a anticoagulação no perioperatório — suspender a varfarina com antecedência e considerar ponte (bridging) com heparina conforme o risco tromboembólico (FA/CHA2DS2-VASc) — restaurando a anticoagulação após hemostasia adequada. Errada: hemorroidectomia NÃO é de baixo risco hemorrágico e manter varfarina em alvo pleno expõe a sangramento grave. Converter definitivamente para HBPM e cancelar não resolve a doença nem é conduta padrão. Anticoagulação não contraindica em definitivo a cirurgia — é manejável. Colostomia derivativa é desproporcional e não indicada. O grau III refratário a medidas clínicas e ligadura de fato tem indicação cirúrgica.

Questão 14 de 133

Homem, 52 anos, contador, refere há 8 meses prolapso de mamilos hemorroidários ao evacuar, que precisa reduzir manualmente com o dedo, associado a sangramento vermelho-vivo ao papel higiênico. Nega dor intensa. Já mantém dieta rica em fibras (25 g/dia), ingesta hídrica adequada e foi submetido a duas sessões de ligadura elástica há 6 meses, sem melhora do prolapso. Ao toque e à anuscopia: mamilos internos volumosos nas posições 3, 7 e 11 horas, que prolapsam à manobra de Valsalva e reduzem apenas com auxílio manual. Sem outras lesões orificiais. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O prolapso que só reduz com auxílio manual caracteriza doença hemorroidária interna grau III (Goligher). Diante de grau III sintomático refratário a medidas conservadoras E a procedimentos ambulatoriais (ligadura elástica já falhou em duas sessões), a indicação é tratamento cirúrgico — hemorroidectomia (excisional ou grampeada) —, tornando é correta. Fibra/hidratação já eram feitas e são insuficientes para grau III com prolapso. A ligadura elástica já falhou e tem eficácia limitada no grau III volumoso. Escleroterapia é opção para graus I–II, não para prolapso grau III. Tópicos apenas aliviam sintomas, não corrigem o prolapso.

Questão 15 de 133

Mulher, 34 anos, previamente hígida, procura o pronto-socorro com dor anal intensa e de início súbito há cerca de 24 horas, que piora ao sentar e evacuar. Nega febre e sangramento significativo. Ao exame da região perianal: nódulo único, endurecido, muito doloroso, de coloração azulada-arroxeada, situado na margem anal externa, recoberto por pele. Sem sinais flogísticos difusos, sem drenagem de secreção purulenta e sem orifício fistuloso. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

O quadro é típico de hemorroida externa trombosada: dor súbita e intensa com nódulo azulado, doloroso e recoberto por pele na margem anal. Nas primeiras 48–72 horas de dor intensa, a conduta de escolha é a excisão elíptica do trombo sob anestesia local, que alivia a dor de imediato e reduz recidiva — logo está correta. Ligadura elástica é para mamilos INTERNOS, não para trombo externo (causaria dor/necrose de pele sensível). A incisão simples com evacuação do coágulo tem maior taxa de recidiva e re-trombose que a excisão da pele + trombo. Não há infecção/abscesso, então antibiótico e drenagem ampla são inadequados. A conservadora é reservada para dor leve ou quadro com mais de 72 horas em resolução — não para dor intensa recente.

Questão 16 de 133

Homem, 45 anos, refere há 1 ano episódios de sangramento anal vermelho-vivo, indolor, ao final da evacuação, com pequeno prolapso que retorna espontaneamente ao término do esforço. Realizou colonoscopia há 3 meses, sem lesões proximais. Mantém há 3 meses dieta rica em fibras, boa hidratação e uso de flavonoides, porém com persistência do sangramento. À anuscopia: mamilos internos que prolapsam à Valsalva e reduzem espontaneamente, sem trombose ou componente externo relevante. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O prolapso que reduz espontaneamente configura doença hemorroidária interna grau II (Goligher). Com colonoscopia recente normal (afastada causa proximal) e falha das medidas conservadoras, o próximo passo é um procedimento ambulatorial — a ligadura elástica é o de escolha e mais eficaz para graus I–II sintomáticos —, tornando Correta: Hemorroidectomia é desproporcional para grau II ainda não submetido a procedimento de consultório. As medidas conservadoras já falharam após 3 meses. A colonoscopia recente já excluiu causa proximal; repeti-la não se justifica. Corticoide tópico prolongado não trata o mamilo e traz risco de atrofia/dermatite perianal.

Questão 17 de 133

Homem, 45 anos, contador, refere há cerca de 6 meses sangramento anal vermelho-vivo, indolor, que goteja no vaso ao final das evacuações. Relata ainda abaulamento anal que se exterioriza durante o esforço evacuatório e retorna espontaneamente ao cessar o esforço, sem necessidade de redução manual. Nega dor, secreção ou emagrecimento. Já cumpriu 8 semanas de dieta rica em fibras, aumento da ingesta hídrica, higiene local e correção do hábito intestinal, mantendo os sangramentos. Ao exame, esfíncter normotônico; à anuscopia, mamilos hemorroidários internos congestos que prolapsam ao esforço e reduzem sem manobra. Qual a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

O quadro (prolapso ao esforço com redução espontânea) corresponde a hemorroida interna grau II de Goligher; refratária às medidas conservadoras bem conduzidas, a conduta de escolha é um procedimento ambulatorial, sendo a ligadura elástica o mais eficaz e recomendado para graus I-III (opção correta). Manter conservador é insuficiente, pois já falhou por 8 semanas. A hemorroidectomia é reservada a graus III/IV ou refratariedade a procedimentos ambulatoriais — exagero terapêutico para grau II. A esfincterotomia lateral interna trata fissura anal crônica, não doença hemorroidária. Corticoide tópico prolongado não trata a causa e traz risco de atrofia/dermatite local.

Questão 18 de 133

Mulher, 34 anos, professora, procura atendimento por episódios ocasionais de sangramento anal vermelho-vivo em pequena quantidade no papel higiênico, indolor, sem prolapso, secreção ou alteração do hábito intestinal. Ao exame proctológico, esfíncter normotônico e, à anuscopia, mamilos hemorroidários internos discretos que não se exteriorizam ao esforço. Colonoscopia prévia sem outras lesões. Considerando a classificação e o tratamento inicial, qual a conduta de primeira linha?

Comentário

Hemorroida interna que sangra mas não prolapsa é grau I de Goligher; o tratamento de primeira linha é conservador — aumento de fibras e água, higiene e regularização do hábito intestinal (opção correta). Hemorroidectomia é para doença avançada/refratária, não para grau I inicial. Ligadura elástica é reservada à falha do tratamento clínico ou a graus mais altos, não como primeira medida no grau I. Escleroterapia é opção ambulatorial de 2ª linha, após falha das medidas conservadoras. Esfincterotomia trata fissura anal, não hemorroida.

Questão 19 de 133

Mulher, 30 anos, previamente hígida, procura o pronto-socorro com dor anal intensa e contínua iniciada há cerca de 24 horas, de forte intensidade, que piora ao sentar. Nega febre e sangramento volumoso. Ao exame da margem anal, observa-se nódulo único, endurecido, tenso, de coloração arroxeada, muito doloroso à palpação, localizado externamente à linha pectínea, sem sinais de flutuação ou celulite. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Nódulo tenso, arroxeado e muito doloroso na margem anal (externo à linha pectínea) com menos de 72 horas de evolução é hemorroida externa trombosada aguda; nesse intervalo, a excisão cirúrgica do mamilo trombosado (excisão da hemorroida, não apenas do coágulo) oferece alívio imediato e menor recorrência (opção correta). A simples incisão e drenagem esvazia parcialmente o coágulo, com maior chance de retrombose e recidiva — inferior à excisão. Antibiótico não está indicado: não há infecção/celulite. O tratamento conservador é a escolha após 72 horas ou com dor já em resolução, mas aqui a dor é intensa e recente, favorecendo a excisão. A ligadura elástica trata mamilos internos, não a trombose externa.

Questão 20 de 133

Mulher de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de sangramento anal vermelho vivo, em pequena quantidade, que goteja no vaso sanitário e mancha o papel higiênico ao final das evacuações, há cerca de 3 meses. Refere constipação intestinal e esforço evacuatório importante. Nega dor anal intensa, emagrecimento, febre ou alteração do calibre das fezes. Ao exame apresenta bom estado geral, mucosas coradas, abdome indolor. À inspeção anal e ao toque retal identifica-se abaulamento mucoso interno que se exterioriza ao esforço e reduz espontaneamente, sem massas endurecidas palpáveis e sem lesões na margem anal. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

O quadro é típico de doença hemorroidária interna: sangramento vermelho vivo, indolor, em pequeno volume, associado ao esforço evacuatório e à constipação, com abaulamento mucoso interno que prolapsa e reduz. O adenocarcinoma de reto tende a cursar com sangramento persistente, alteração do hábito intestinal e, ao toque, massa endurecida vegetante — ausentes aqui. A fissura anal caracteriza-se por dor anal intensa à evacuação, o que a paciente nega. A doença diverticular provoca hemorragia de maior volume no idoso, não sangramento gotejante crônico em adulto jovem.

Questão 21 de 133

Homem de 45 anos, motorista, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de sangramento anal vermelho-vivo, indolor, que goteja no vaso após a evacuação há cerca de três meses. Relata constipação crônica e esforço evacuatório importante. Ao exame proctológico, durante a manobra de esforço, observa-se prolapso dos mamilos hemorroidários que retornam espontaneamente ao canal anal assim que o esforço cessa. Não há dor, secreção ou massa ao toque retal, e a anuscopia confirma hemorroidas internas. O paciente encontra-se hemodinamicamente estável e sem anemia. Considerando a classificação de Goligher e a conduta inicial mais apropriada no contexto da atenção primária, assinale a alternativa correta.

Comentário

O prolapso que se reduz ESPONTANEAMENTE ao cessar o esforço caracteriza hemorroidas internas grau II de Goligher (grau I não prolapsa; grau III reduz apenas com manobra manual; grau IV é irredutível). Para graus I e II a conduta inicial é conservadora/higienodietética (fibras, hidratação, correção do esforço), reservando procedimentos ambulatoriais (ligadura elástica) para casos refratários. Por isso B está correta. A e D erram tanto o grau quanto a indicação cirúrgica precoce; Erra o grau e antecipa procedimento invasivo como medida obrigatória de primeira linha.

Questão 22 de 133

Mulher de 34 anos, puérpera de 10 dias, comparece à UPA com dor anal intensa e de início súbito há aproximadamente 24 horas, que piora ao sentar e ao evacuar. Nega febre e sangramento volumoso. Ao exame da região perianal identifica-se nódulo único, endurecido, de coloração arroxeada, muito doloroso à palpação, situado na borda anal e recoberto por pele. Não há sinais flogísticos difusos, flutuação nem drenagem de secreção purulenta. O toque retal é limitado pela dor, sem outras alterações palpáveis na ampola. Considerando o diagnóstico mais provável e a conduta indicada nesta fase de apresentação, assinale a alternativa correta.

Comentário

Nódulo perianal único, arroxeado, endurecido, recoberto por pele e de dor súbita intensa é o quadro típico de hemorroida externa trombosada — favorecida pelo esforço/constipação do puerpério. Quando o paciente se apresenta nas primeiras 48-72 horas com dor importante, a excisão do trombo (não apenas incisão) alivia rapidamente e reduz recidiva; após esse período opta-se por manejo conservador. Logo C está correta. A ausência de flutuação/pus e febre afasta abscesso. Não há úlcera linear dolorosa típica de fissura. Plicoma é apêndice cutâneo residual, não nódulo trombosado agudo.

Questão 23 de 133

Homem de 44 anos, motorista, procura a unidade de saúde da família queixando-se de sangramento anal há cerca de 8 meses. Refere sangue vermelho vivo, em gotas no vaso sanitário e no papel higiênico, ao final da evacuação, sem dor. Nota abaulamento que se exterioriza durante o esforço evacuatório e retorna espontaneamente ao término, sem necessidade de manobras. Nega emagrecimento, alteração do hábito intestinal ou história familiar de neoplasia. Há 4 meses vem cumprindo dieta rica em fibras, ingestão hídrica adequada, formador de bolo fecal e banhos de assento, mantendo evacuações diárias amolecidas, mas o sangramento persiste. Ao exame: inspeção anal sem lesões, sem plicomas trombosados; toque retal sem massas ou dor. Anuscopia evidencia mamilos hemorroidários internos congestos às 3, 7 e 11 horas, que prolapsam ao esforço e reduzem sem auxílio. Hemoglobina 13,8 g/dL.

Comentário

Correta: pela classificação de Goligher, prolapso ao esforço com redução ESPONTÂNEA define grau II. Diante de sangramento persistente após tratamento clínico otimizado por meses, o próximo passo é o procedimento ambulatorial de consultório — a ligadura elástica é o de maior eficácia e o mais recomendado para graus I-II refratários e III selecionados. Distrator 'grau I': grau I não prolapsa (apenas abaula/sangra à anuscopia); além disso, as medidas conservadoras já falharam por 4 meses, não cabendo apenas mantê-las. Distrator 'grau III': grau III exige redução MANUAL do prolapso, o que o paciente não faz; a hemorroidectomia é reservada a graus III/IV sintomáticos ou falha das técnicas ambulatoriais. Distrator 'grau IV': grau IV é prolapso irredutível/permanente, ausente no caso, e não há urgência (sem trombose ou encarceramento).

Questão 24 de 133

Mulher de 32 anos, previamente hígida, procura a unidade de pronto atendimento com dor anal de início súbito há 24 horas, iniciada logo após esforço evacuatório com fezes endurecidas. Descreve a dor como intensa (8/10), contínua, que piora ao sentar-se e não cede com dipirona. Nega febre, calafrios, secreção purulenta ou sangramento significativo — apenas discreta mancha no papel. Nega episódios prévios semelhantes. Ao exame: afebril, PA 120x76 mmHg, FC 84 bpm. À inspeção anal, observa-se, na margem anal às 5 horas, nódulo arroxeado/azulado de cerca de 1,5 cm, endurecido, recoberto por pele íntegra, muito doloroso à palpação, sem flutuação, sem calor local, sem celulite perilesional e sem drenagem. Não se visualiza solução de continuidade na linha pectínea. O toque retal não é tolerado pela dor.

Comentário

Correta: nódulo azulado, endurecido, recoberto por pele (portanto abaixo da linha pectínea/externo), doloroso e de instalação súbita após esforço evacuatório é trombose hemorroidária externa. Dentro das primeiras 72 horas, com dor intensa, a conduta de escolha é a excisão do trombo junto com o coxim sob anestesia local — alivia a dor imediatamente e reduz recidiva (a simples incisão/'espremer' o coágulo favorece recorrência). Distrator 'fissura anal': cursa com dor em queimação DURANTE e após a evacuação, associada a úlcera longitudinal na linha média posterior — não a nódulo azulado. Distrator 'abscesso perianal': há flutuação, calor, celulite e frequentemente febre; a lesão azulada, endurecida, sem flutuação e sem sinais sistêmicos não corresponde. Distrator 'grau IV encarcerada': o prolapso irredutível é de mucosa interna, geralmente circunferencial, edemaciado e acima da linha pectínea, e não um nódulo único recoberto por pele.

Questão 25 de 133

Homem de 46 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento por dor anal intensa iniciada há 5 dias, que vem diminuindo progressivamente nas últimas 48 horas. Refere constipação crônica e esforço evacuatório. Nega febre, sangramento volumoso ou retenção urinária. Ao exame proctológico: nódulo azulado, endurecido, na margem anal às 7 horas, com edema em regressão e pequena ulceração central com drenagem espontânea de coágulo; ausência de flutuação, celulite perianal ou secreção purulenta. Afebril, PA 130x80 mmHg, FC 78 bpm. Qual é a conduta adequada neste momento?

Comentário

Trata-se de trombose hemorroidária externa. O benefício da excisão do trombo concentra-se na janela das primeiras 48–72 horas, quando a dor está no pico; após esse período, com dor em regressão e trombo já em drenagem/organização espontânea, a evolução natural é favorável e o tratamento clínico (analgesia, banhos de assento, dieta rica em fibras e laxativo formador de bolo para corrigir a constipação) é a conduta indicada. A trombectomia com excisão do trombo sob anestesia local está fora da janela e traria morbidade sem ganho analgésico. A hemorroidectomia de urgência não se aplica a trombose externa isolada em resolução, ficando reservada a situações como prolapso encarcerado/necrótico. E a incisão com drenagem associada a antibioticoterapia sistêmica trata abscesso perianal, afastado pela ausência de febre, flutuação e secreção purulenta.

Questão 26 de 133

Mulher de 34 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde por sangramento anal vermelho-vivo, indolor, que goteja no vaso ao evacuar, há 8 meses. Relata sensação de abaulamento que exterioriza ao esforço e retorna espontaneamente ao término da evacuação. Há 4 meses vem mantendo dieta rica em fibras, hidratação adequada e banhos de assento, sem melhora. Nega emagrecimento, muco, alteração do hábito intestinal ou história familiar de neoplasia colorretal. Anuscopia: mamilos hemorroidários internos congestos, sem massas. Qual é o próximo passo?

Comentário

O prolapso que reduz espontaneamente caracteriza doença hemorroidária interna grau II (Goligher). Falha: das medidas clínicas por período adequado indica procedimento ambulatorial de consultório, sendo a ligadura elástica o de melhor relação eficácia/custo/segurança e o mais recomendado para graus I–III. A hemorroidectomia reserva-se aos graus III sintomáticos refratários e IV, ou complicações — é excessiva aqui. A esfincterotomia lateral interna trata fissura anal crônica, quadro doloroso e não presente. Corticoide tópico contínuo só alivia sintomas transitoriamente, não trata o prolapso e associa-se a atrofia cutânea com uso prolongado.

Questão 27 de 133

Homem de 38 anos, hígido, procura o pronto-socorro com dor perianal intensa, de início súbito, há cinco dias, após episódio de constipação. Refere que a dor atingiu o pico no segundo dia e vem diminuindo progressivamente, hoje já suportável sem analgésico. Nega febre, sangramento ativo ou secreção purulenta. Ao exame, na margem anal às 5 horas, nódulo endurecido de cerca de 1,5 cm, azulado, recoberto por pele íntegra, sem ulceração, necrose ou flutuação, doloroso à palpação. Toque retal e anuscopia sem outras alterações. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Trata-se de hemorroida externa trombosada (nódulo azulado, doloroso, na margem anal, pele íntegra). O critério temporal é o que define a conduta: a excisão/trombectomia só traz benefício sobre o tratamento clínico quando realizada nas primeiras 48–72 horas, na fase de dor crescente. Aqui já são cinco dias com dor em franca melhora — a trombose entrou em resolução espontânea, e intervir apenas acrescenta ferida e morbidade. Correta: tratamento conservador (analgesia, banhos de assento, fibras, regularização do hábito). Errada: pelo momento: fora da janela de 72 h e com dor decrescente, não há ganho. Hemorroidectomia de urgência reserva-se a hemorroidas internas prolapsadas encarceradas/estranguladas com necrose, o que não é o caso. Ligadura elástica é procedimento para mamilos INTERNOS, acima da linha pectínea — aplicada em componente externo, inervado somaticamente, causa dor intensa e é formalmente contraindicada.

Questão 28 de 133

Mulher de 45 anos, professora, refere há oito meses sangramento vermelho-vivo, indolor, que goteja no vaso ao final da evacuação e mancha o papel. Relata abaulamento anal que surge durante o esforço e retorna sozinho ao término, sem necessidade de redução manual. Nega dor, emagrecimento ou alteração do hábito intestinal. Está há seis meses com dieta de 30 g de fibras/dia, ingestão hídrica adequada e sem esforço evacuatório prolongado, tendo usado flavonoides e pomada tópica sem melhora. Colonoscopia recente normal. Anuscopia: mamilos internos congestos às 3, 7 e 11 horas. Assinale o próximo passo.

Comentário

Prolapso que reduz espontaneamente ao cessar o esforço define hemorroida interna grau II (Goligher). Para graus I e II (e mesmo III selecionados) refratários ao tratamento clínico otimizado, o padrão é a ligadura elástica: é ambulatorial, dispensa anestesia, tem eficácia superior à escleroterapia e à fotocoagulação e é a primeira linha instrumental. A colonoscopia normal já afastou causa proximal de sangramento, autorizando tratar a hemorroida. Hemorroidectomia excisional é para graus III/IV, componente externo importante ou complicações — desproporcional no grau II e com dor pós-operatória significativa. Já houve seis meses de tratamento clínico bem conduzido com falha; prolongar não muda o desfecho. A desarterialização guiada por Doppler é alternativa cirúrgica para prolapso mais avançado (grau III), sob anestesia e com custo maior — não é o próximo passo em um grau II virgem de procedimento instrumental.

Questão 29 de 133

Homem de 52 anos, motorista, queixa-se de sangramento vermelho-vivo ao evacuar há um ano. Refere que, durante o esforço evacuatório, surge abaulamento na região anal que NÃO retorna espontaneamente: precisa empurrá-lo com o dedo para reduzi-lo, e ele permanece reduzido até a próxima evacuação. Nega dor significativa e saída de muco fora das evacuações. À inspeção, ausência de nódulos na margem anal em repouso. À anuscopia, mamilos hemorroidários internos congestos às 3 e 7 horas. Assinale a classificação de Goligher correspondente ao caso.

Comentário

A classificação de Goligher baseia-se exclusivamente no comportamento do prolapso: grau I — sem prolapso, apenas sangramento/abaulamento à anuscopia; grau II — prolapsa ao esforço e reduz espontaneamente; grau III — prolapsa e exige redução manual; grau IV — prolapso permanente, irredutível. O paciente descreve prolapso que só reduz com manobra digital, portanto grau III. Errada: há prolapso evidente. Errada: a redução não é espontânea. Errada: no grau IV o mamilo permanece exteriorizado e não se mantém reduzido — aqui ele fica reduzido até a próxima evacuação.

Questão 30 de 133

Homem de 45 anos, contador, procura ambulatório de coloproctologia queixando-se de sangramento anal vermelho-vivo, indolor, que goteja no vaso ao final da evacuação, há cerca de 8 meses. Refere constipação crônica, dieta pobre em fibras e permanência prolongada no vaso sanitário. Nega perda ponderal, dor anal ou muco. Nos últimos 2 meses, passou a notar abaulamento que se exterioriza pelo ânus durante o esforço evacuatório e que, segundo o paciente, "volta sozinho para dentro assim que eu termino, sem precisar empurrar". Ao exame proctológico, ânus sem lesões externas, toque retal indolor sem massas; à anuscopia, mamilos hemorroidários internos congestos nas posições 3, 7 e 11 horas. Assinale a classificação correta da doença hemorroidária deste paciente.

Comentário

A classificação de Goligher para hemorroidas internas baseia-se exclusivamente no comportamento do prolapso: grau I — não prolapsa (apenas sangra/abaula à anuscopia); grau II — prolapsa ao esforço evacuatório e reduz ESPONTANEAMENTE; grau III — prolapsa e exige redução MANUAL; grau IV — prolapso irredutível/permanente. O caso descreve prolapso ao esforço com redução espontânea ("volta sozinho, sem precisar empurrar"), o que define grau II. Grau I está errado porque há prolapso exteriorizado. Grau III exigiria redução digital pelo paciente. Grau IV exigiria mamilo permanentemente exteriorizado, frequentemente com muco/prurido e risco de estrangulamento.

Questão 31 de 133

Homem de 38 anos, previamente hígido, procura a UPA relatando surgimento súbito de nódulo doloroso na borda anal há 5 dias, após episódio de constipação e esforço evacuatório intenso. Refere que a dor foi máxima no 2º dia, quando quase não conseguia sentar, e vem diminuindo progressivamente desde então; hoje classifica a dor como 3/10 e consegue evacuar. Nega febre, secreção purulenta, sangramento importante ou prolapso mucoso. Ao exame: afebril, na margem anal às 5 horas observa-se nódulo azul-arroxeado de cerca de 1,5 cm, endurecido, sem flutuação, com discreto edema perilesional e pele íntegra, sem sinais flogísticos difusos nem necrose. Anuscopia sem mamilos internos prolapsados. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Trata-se de hemorroida externa trombosada. O ponto decisivo é o TEMPO de evolução associado à curva de dor: a trombectomia/excisão do trombo traz benefício quando realizada precocemente, nas primeiras 48–72 horas, período em que a dor está em ascensão ou no pico. Após esse intervalo o trombo já iniciou organização e reabsorção e a dor está em franca regressão — como neste caso (5 dias, dor 3/10 e em queda) —, de modo que o tratamento conservador (analgesia, banhos de assento, laxativos/fibras, higiene local) oferece resolução com menor morbidade que a intervenção. A excisão elíptica seria a conduta correta se o paciente tivesse se apresentado nas primeiras 72 horas com dor intensa. A incisão e drenagem simples é conduta inadequada em qualquer momento: retira apenas parte do coágulo, mantém o plexo trombosado e associa-se a maior recidiva, sangramento e plicoma residual — a técnica correta, quando indicada, é a excisão do coxim com o trombo. Ligadura elástica está formalmente contraindicada em hemorroidas EXTERNAS (abaixo da linha pectínea, inervação somática), causando dor intensa; é opção para hemorroidas internas graus I–III.

Questão 32 de 133

Mulher de 44 anos, escriturária, refere sangramento anal vermelho-vivo, indolor, gotejando ao final da evacuação, há oito meses. Descreve abaulamentos que se exteriorizam ao esforço evacuatório e retornam sozinhos ao término, sem necessidade de redução manual. Nega dor anal, muco, emagrecimento ou alteração do calibre das fezes. Mantém há quatro meses dieta rica em fibras, ingesta hídrica adequada e flebotônicos, sem melhora do sangramento. Anuscopia: mamilos hemorroidários internos congestos nas posições 3 e 7 horas, sem trombose. Colonoscopia recente normal; hemoglobina 12,6 g/dL. Assinale a classificação e a conduta adequadas.

Comentário

Prolapso ao esforço com redução espontânea define hemorroidas internas grau II (grau I não prolapsa; grau III exige redução manual; grau IV é irredutível). Diante da falha do tratamento clínico bem conduzido, o passo seguinte é o tratamento ambulatorial, sendo a ligadura elástica o procedimento de escolha para graus I–III sangrantes refratários, por sua eficácia e baixa morbidade. Manter apenas medidas higienodietéticas repete uma estratégia já falha. Milligan-Morgan e hemorroidopexia grampeada são reservados a doença mais avançada (grau III volumoso/grau IV, componente externo importante ou falha das técnicas ambulatoriais) e teriam morbidade desproporcional aqui. A colonoscopia normal já afastou causa proximal do sangramento.

Questão 33 de 133

Paciente de 40 anos com sangramento anal recorrente, vermelho-vivo e indolor. Ao exame: inspeção anal sem alterações; toque retal com tônus preservado, ampola vazia, sem massas palpáveis e sem sangue na luva. O médico conclui que 'não há hemorroida' e encerra a avaliação orificial. Qual o erro dessa conduta?

Comentário

A diretriz brasileira é explícita: hemorroidas internas assintomáticas ou não prolapsadas não são diagnosticadas pelo toque retal, pois a mucosa anal tem consistência aveludada e o mamilo não se distingue à palpação. O toque tem outras funções — informar o tônus esfincteriano de repouso e de contração e afastar lesão tumoral ou estenose ao alcance do dedo. Quem vê a hemorroida interna é a anuscopia. Mudar a posição do paciente não altera a consistência da mucosa. Ausência de sangue na luva não exclui nada, porque o sangramento hemorroidário é intermitente. A pesquisa de sangue oculto nas fezes não diferencia origem orificial de origem colônica e não confirma hemorroida. Tomografia não avalia o plexo hemorroidário.

Questão 34 de 133

Mulher de 64 anos comparece à unidade básica com sangue nas fezes há 3 meses, por vezes misturado ao bolo fecal, e fezes afiladas nos últimos 2 meses. Perda de 6 kg sem dieta. Hemoglobina 9,8 g/dL, VCM 74 fL, ferritina reduzida. À anuscopia, mamilos hemorroidários internos congestos, sem prolapso; toque retal sem massas. Qual a conduta?

Comentário

A paciente preenche mais de um critério de alta suspeita de neoplasia colorretal do protocolo brasileiro de encaminhamento: acima de 60 anos com anemia por deficiência de ferro e com mudança de hábito intestinal, e acima de 50 anos com sangramento retal associado a emagrecimento. Além disso, o sangramento misturado às fezes não tem característica hemorroidária. A hemorroida vista à anuscopia é irrelevante para explicar o quadro — doença orificial coexiste com lesão neoplásica em até 9,8% dos casos. Tratar a hemorroida, ligá-la ou prescrever flavonoide e ferro apenas adia a colonoscopia, que é exatamente o risco que a diretriz aponta ao desaconselhar tratamento sintomático prolongado. A pesquisa de sangue oculto não tem papel diante de sangramento já visível e de sinais de alarme. Vale lembrar que a anemia ferropriva de causa desconhecida também exige endoscopia digestiva alta.

Questão 35 de 133

Homem de 29 anos chega ao pronto-socorro com dor anal intensa, de início súbito há 24 horas, contínua e em ascensão, que piora ao sentar. À inspeção, nódulo perianal arroxeado, tenso, endurecido e muito doloroso ao toque, situado abaixo da linha pectínea. Sem febre, sem flutuação e sem sangramento. Após discussão, optou-se pelo tratamento cirúrgico. Qual a conduta operatória?

Comentário

A diretriz de emergência WSES-AAST sugere expressamente contra o uso de incisão e drenagem do trombo (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade). Quando se opta pelo tratamento cirúrgico da trombose hemorroidária externa, a operação é a excisão do mamilo trombosado. A mesma diretriz coloca a decisão entre manejo não operatório e excisão precoce na dependência da expertise local e da preferência do paciente, sem fixar janela em horas — aqui o enunciado já informa que a via cirúrgica foi escolhida, e o que resta decidir é a técnica. Ligadura elástica e escleroterapia são procedimentos para hemorroida interna, acima da linha pectínea, e não têm papel numa trombose externa. Hemorroidectomia ampla de urgência dos três mamilos é desproporcional a um trombo externo isolado.

Questão 36 de 133

Sobre as técnicas de tratamento cirúrgico da doença hemorroidária, considerando a evidência reunida na diretriz da Sociedade Brasileira de Coloproctologia, qual afirmativa está correta?

Comentário

A diretriz brasileira registra que a hemorroidopexia grampeada, comparada à hemorroidectomia aberta com bisturi elétrico nos graus III e IV não circunferenciais, é menos dolorosa, requer menos analgesia e encurta o afastamento das atividades laborativas — e que, em avaliações com seguimento de até 15,9 meses, apresentou maior incidência de recidiva do prolapso, tanto no grau III quanto no IV. Isso invalida a primeira alternativa. O bisturi ultrassônico não mostrou menor dor, sangramento ou retenção urinária, nem comparado à técnica aberta com bisturi elétrico nem na técnica fechada. A técnica fechada não se mostrou mais eficaz em reduzir a dor pós-operatória; a vantagem documentada foi o tempo de cicatrização mais curto na avaliação de três semanas, enquanto a aberta se mostrou menos dolorosa no pós-operatório precoce. Quanto ao laser, não se verificou vantagem sobre a hemorroidectomia fechada em duração da operação, dor, cicatrização, custos ou afastamento do trabalho.

Questão 37 de 133

Mulher de 47 anos é acompanhada na unidade básica por doença hemorroidária. Refere prolapso a cada evacuação, que só retorna ao canal anal quando ela o reduz com o dedo. Sangramento ocasional, indolor, sem sinais de alarme e com hemograma normal. Recebeu orientação de fibras e ingesta hídrica há 3 semanas, com melhora parcial do sangramento e nenhuma melhora do prolapso. Segundo o protocolo brasileiro de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada, qual a conduta?

Comentário

Prolapso à evacuação com necessidade de redução manual é grau III. O protocolo brasileiro de encaminhamento traz dois critérios independentes para a proctologia: hemorroidas internas ou mistas que persistem sintomáticas após 2 meses de tratamento conservador, ou hemorroidas internas de grau III e IV. O segundo critério não exige o cumprimento do prazo, e é ele que se aplica aqui. Não é caso de urgência: urgência no protocolo é hemorroida encarcerada, hematoquezia ou melena aguda e obstrução intestinal. Manter conservador indefinidamente contraria o critério explícito. Colonoscopia não está indicada apenas pela presença de sangramento, em paciente de 47 anos sem qualquer sinal de alarme.

Questão 38 de 133

Mulher de 52 anos, com doença hemorroidária conhecida, chega à unidade básica com massa anal exteriorizada há 12 horas, muito dolorosa, edemaciada, com área acinzentada, que não retorna ao canal anal mesmo com manobra digital cuidadosa. Segundo o protocolo brasileiro de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada, qual o destino desta paciente?

Comentário

O quadro é de hemorroida encarcerada — prolapso irredutível, edemaciado, doloroso e já com sinal de sofrimento tecidual. O protocolo brasileiro lista explicitamente a hemorroida encarcerada, ao lado da obstrução intestinal aguda e do episódio agudo de hematoquezia ou melena, entre as condições que necessitam de serviço de urgência/emergência e que não devem esperar por consulta ambulatorial para manejo adequado. Encaminhar ao ambulatório, ainda que com prioridade, expõe a paciente ao risco de estrangulamento e necrose. O prazo de 2 meses de tratamento conservador se aplica à hemorroida sintomática não complicada, não a esta. Colonoscopia não tem lugar na urgência deste quadro, e ligadura elástica na atenção primária não é procedimento previsto nem resolveria o encarceramento.

Questão 39 de 133

Um cirurgião propõe associar rotineiramente esfincterotomia lateral interna à hemorroidectomia, com o argumento de reduzir a dor pós-operatória de todos os seus pacientes. Qual a avaliação correta dessa proposta, à luz da evidência reunida na diretriz brasileira?

Comentário

A diretriz brasileira é direta: o emprego da esfincterotomia lateral interna associada à hemorroidectomia não deve ser rotineiro, podendo levar a complicações importantes, como graus variados de incontinência anal, além de não ser significativamente eficaz na redução da dor pós-operatória. Isso derruba as alternativas que a defendem como rotina ou como indicação automática no grau IV. A última alternativa erra no extremo oposto: existe exceção documentada — em casos selecionados de pacientes com achado eletromanométrico pré-operatório de elevação das pressões esfincterianas de repouso e de contração voluntária, a esfincterotomia lateral interna parece segura e não se associou a aumento significativo de morbidade pós-operatória. Analgesia no pós-operatório continua necessária de qualquer forma; o que a evidência sustenta é o bloqueio da fossa isquiorretal associado à infiltração perianal.

Questão 40 de 133

Homem de 34 anos, sem comorbidades, procura a unidade básica de saúde por sangramento anal há 5 meses. Descreve sangue vermelho-vivo que pinga no vaso ao final da evacuação e mancha o papel, indolor, sem se misturar às fezes. Refere que 'sai uma bolinha' durante o esforço evacuatório, que retorna sozinha ao canal anal. Nega emagrecimento, dor abdominal e mudança de hábito intestinal; sem história familiar de câncer colorretal. Hemograma normal. À anuscopia, mamilos hemorroidários internos congestos. Nunca recebeu qualquer tratamento. Qual a conduta inicial?

Comentário

O prolapso que reduz espontaneamente define grau II. O tratamento clínico com fibras, ingesta hídrica, banho de assento morno e abolição do papel higiênico é recomendação universal a todos os graus, e é justamente o que o protocolo brasileiro de encaminhamento exige por 2 meses antes de encaminhar hemorroida interna ou mista ao proctologista. A colonoscopia não está indicada: aos 34 anos, com sangramento de características típicas e sem qualquer sinal de alarme, o caso não preenche critério de alta suspeita de neoplasia. A hemorroidectomia é reservada à falha do tratamento clínico e conservador. A ligadura elástica é procedimento de consultório especializado, considerada quando o clínico falha, e não conduta de primeira consulta na atenção primária. Pomada de corticoide por 6 meses carece de evidência consistente de eficácia e acrescenta dois riscos: sequelas do corticoide tópico prolongado e atraso da investigação diagnóstica.

Questão 41 de 133

Homem de 55 anos, assintomático, fez colonoscopia de rastreamento indicada pela unidade básica. O exame foi completo, com preparo adequado, e descreve mucosa colônica normal e mamilos hemorroidários internos sem prolapso. Ele nega sangramento, dor, desconforto anal e prurido, e não tem alteração do hábito intestinal. Preocupado com a descrição do laudo, pergunta qual tratamento deve iniciar. Qual é a conduta?

Comentário

A diretriz brasileira abre com a regra em todas as letras: apenas as hemorroidas sintomáticas precisam ser tratadas. Mamilo hemorroidário sem sangramento, sem prolapso e sem desconforto, encontrado em exame de rotina, é achado — e achado não gera prescrição. Cada uma das outras condutas cobra um preço sem contrapartida. A ligadura elástica é o procedimento de consultório com melhor desempenho e menor recidiva, mas a indicação é a hemorroida interna sintomática de graus I a III; feita em quem não tem sintoma, expõe à dor, estimada entre 5% e 60% dos pacientes, e ao sangramento que acompanha a queda da escara. O flavonoide micronizado tem papel estreito e definido, nas hemorroidas internas de primeiro e segundo graus com sangramento ativo e agudo, e não como uso contínuo profilático. Pomada de corticoide carece de evidência consistente, traz sequela de uso prolongado e atrasa investigação. E a cirurgia se indica por sintoma persistente, intolerância ao tratamento conservador ou mamilo volumoso sintomático — nada disso está presente.

Questão 42 de 133

Mulher de 36 anos procura a unidade básica com nódulo perianal doloroso que apareceu há seis dias. Conta que a dor foi máxima no segundo dia e vem diminuindo desde então, e que hoje já consegue sentar-se e trabalhar. À inspeção há nódulo arroxeado abaixo da linha pectínea, agora menos tenso, sem flutuação, sem eritema em expansão e sem necrose da pele. Está afebril e o restante do exame proctológico é normal. Qual é a conduta?

Comentário

A diretriz de emergência recomenda o manejo não operatório como primeira linha na hemorroida complicada, com aumento de fibras e de água e hábitos evacuatórios adequados, e sugere flavonoides para alívio sintomático. Nenhuma janela em horas foi fixada: a decisão entre conservar e operar se apoia na experiência do serviço e na preferência informada da paciente. Aqui a dor já cede há quatro dias e o trombo perdeu tensão — o quadro caminha sozinho para a resolução, e a lâmina não encurta esse caminho. A excisão precoce beneficia paciente selecionado, tipicamente com dor recente e ainda em ascensão sobre trombo tenso, e não é regra universal. Há recomendação explícita CONTRA a incisão com drenagem do coágulo: quando se opera a trombose externa, a técnica é a excisão do mamilo trombosado. A ligadura elástica atua apenas sobre o componente interno, por anuscopia, e não alcança lesão situada abaixo da linha pectínea. E a hemorroidectomia dos mamilos internos trataria uma doença que a paciente não apresenta.

Questão 43 de 133

Homem de 48 anos é avaliado na proctologia por doença hemorroidária mista. Completou três meses de fibras, ingesta hídrica e banho de assento, com melhora do sangramento. Persistem plicomas e mamilos externos volumosos, que causam dificuldade de higiene, prurido e desconforto contínuo; o componente interno é de pequeno volume e reduz sozinho após a evacuação. Não há sinal de alarme, o hemograma é normal e a colonoscopia recente não mostrou lesões. Qual é a conduta?

Comentário

Nas hemorroidas mistas o tratamento se orienta pelo componente predominante, e aqui ele é o externo: plicomas e mamilos externos volumosos, com dificuldade de higiene e desconforto contínuo. Os três procedimentos de consultório — ligadura elástica, fotocoagulação por raios infravermelhos e escleroterapia — são todos feitos com anuscópio e atuam sobre a hemorroida INTERNA; nenhum deles trata componente externo, de modo que oferecê-los aqui é tratar justamente o que não incomoda. A indicação cirúrgica está preenchida por dois caminhos previstos: persistência dos sintomas após tratamento clínico bem conduzido e hemorroidas sintomáticas volumosas. Sangramento não é condição necessária para operar — desconforto e volume bastam, e neste paciente o sangramento até melhorou com as medidas conservadoras. Manter apenas o tratamento clínico prolonga um quadro que já demonstrou não responder por três meses.

Questão 44 de 133

Homem de 51 anos relata prolapso anal aos esforços que só retorna quando reduzido manualmente, associado a sangramento e prurido, sem melhora após 6 meses de fibras e duas sessões de ligadura elástica. Qual a classificação e a conduta indicada?

Comentário

Prolapso que exige redução manual define o grau III, e a falha do tratamento ambulatorial nesse estágio conduz à cirurgia. Insistir em novas ligaduras é o erro mais comum de quem não reclassifica o paciente: a resposta a esse procedimento cai muito quando há prolapso volumoso e componente externo. Escleroterapia e fotocoagulação são úteis em graus iniciais com sangramento, sem prolapso relevante.

Questão 45 de 133

Paciente com cirrose hepática e hipertensão portal apresenta sangramento anal recorrente. Ao exame, identificam-se varizes anorretais. Qual a afirmativa correta sobre essa condição?

Comentário

Varizes anorretais resultam de comunicação portossistêmica e são entidade diferente do plexo hemorroidário: excisá-las ou ligá-las pode provocar hemorragia grave e o foco terapêutico é reduzir a pressão portal e controlar o sangramento com sutura ou medidas locais quando necessário. Tratar como doença hemorroidária de grau IV é o erro que abre um sangramento difícil de controlar. O achado isoladamente não define indicação de transplante.

Questão 46 de 133

Mulher de 30 anos, no puerpério imediato, apresenta prolapso hemorroidário volumoso, irredutível, com áreas escurecidas, dor intensa e edema importante. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Prolapso irredutível com áreas de necrose caracteriza estrangulamento, e a operação de urgência é o que evita progressão para necrose extensa e sepse perineal. Insistir em redução manual de um mamilo já sofrido é o erro que perde tempo e não resolve. Ligadura elástica em tecido edemaciado e estrangulado é contraindicada, e a esfincterotomia não trata o componente vascular estrangulado.

Questão 47 de 133

Homem de 34 anos, portador de doença de Crohn com acometimento perianal ativo, apresenta doença hemorroidária de grau III sintomática. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Feridas perianais em doença de Crohn ativa cicatrizam mal e podem evoluir para úlceras crônicas e fístulas complexas, de modo que a prioridade é controlar a inflamação com terapia clínica antes de cogitar qualquer excisão. Aplicar a regra automática do grau III e operar é justamente o erro cobrado. Proctectomia é medida extrema, reservada a doença perianal grave e refratária com reto inviável, não a hemorroidas sintomáticas.

Questão 48 de 133

Qual estrutura anatômica corresponde aos coxins hemorroidários normais do canal anal?

Comentário

Os coxins são estruturas normais, formadas por tecido vascular submucoso com comunicações arteriovenosas, e contribuem para o fechamento fino do canal anal — a doença surge quando há deslizamento e ingurgitamento desses coxins, e não pelo simples fato de existirem. Confundi-los com varizes portais é o erro conceitual que leva a indicar excisão em cirrótico com sangramento. A drenagem linfática inguinal se refere ao canal anal distal, não à natureza dos coxins.

Questão 49 de 133

Qual a diferença fundamental entre as técnicas de hemorroidectomia de Milligan-Morgan e de Ferguson?

Comentário

A distinção clássica está no manejo das feridas: a técnica aberta deixa cicatrização por segunda intenção, enquanto a fechada aproxima as bordas com sutura, com pós-operatório em geral menos doloroso e cicatrização mais rápida. Associar uma delas ao grampeador confunde com a anopexia mecânica, que é um procedimento diferente e não resseca os coxins. Nenhuma das duas exige esfincterotomia de rotina, e associá-la aumenta o risco de incontinência.

Questão 50 de 133

Paciente submetido a hemorroidectomia com ressecção ampla dos três mamilos e pontes cutâneas estreitas evolui, após 3 meses, com dificuldade progressiva para evacuar, fezes afiladas e necessidade de esforço. Ao exame, canal anal estreitado e fibrótico. Qual a complicação e a conduta inicial?

Comentário

Excisão excessiva de mucosa com pontes cutâneas insuficientes produz estenose cicatricial, e o tratamento começa conservador, com dilatações e ajuste do bolo fecal, deixando a anoplastia com retalho para quem não responde. Interpretar o quadro como fissura e indicar esfincterotomia é o erro que soma incontinência a uma estenose já instalada. Nova hemorroidectomia em canal fibrótico agrava a própria estenose.

Questão 51 de 133

Paciente será submetido a hemorroidectomia de grau III. Qual medida reconhecidamente reduz a dor pós-operatória?

Comentário

A dor após hemorroidectomia melhora com bloqueio local de longa duração, analgesia combinada e fezes macias desde o início, evitando o círculo de dor, retenção de fezes e evacuação traumática. Opioide isolado com jejum prolongado é a receita para constipação e primeira evacuação insuportável. Esfincterotomia de rotina reduz a dor às custas de risco de incontinência, e por isso não é aceita como medida sistemática.

Questão 52 de 133

Sobre o procedimento de desarterialização hemorroidária guiada por Doppler com mucopexia, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A técnica identifica os ramos arteriais com Doppler, liga-os e realiza plicatura da mucosa para reposicionar os coxins, sem excisar tecido — daí a dor pós-operatória menor e a recidiva maior que a da hemorroidectomia excisional em doença avançada. Descrevê-la como excisão com fechamento primário confunde com a técnica fechada convencional. Nenhum procedimento proctológico dispensa a investigação colonoscópica quando há sinais de alarme.

Questão 53 de 133

Paciente de 62 anos relata sangramento anal intermitente atribuído a hemorroidas há 1 ano, com perda de 6 kg e alteração recente do hábito intestinal. Ao exame, mamilos hemorroidários de grau II. Qual a conduta?

Comentário

Emagrecimento e mudança do hábito intestinal em paciente acima dos 50 anos exigem colonoscopia completa: encontrar hemorroidas não exclui neoplasia colorretal, e a coexistência é comum. Tratar o mamilo e reavaliar depois é a armadilha mais perigosa da proctologia, porque o sangramento melhora e o tumor segue crescendo. Retossigmoidoscopia rígida não avalia o cólon proximal e não substitui o exame completo.

Questão 54 de 133

Após hemorroidectomia, qual das seguintes é a complicação precoce mais frequente no pós-operatório imediato?

Comentário

A retenção urinária é a complicação mais comum nas primeiras horas, favorecida pela dor, pela hidratação venosa excessiva e pela anestesia raquidiana, e costuma se resolver com sondagem de alívio. Estenose anal é complicação tardia, resultado de excisão excessiva de mucosa com pontes cutâneas insuficientes, e por isso não cabe como resposta ao pós-operatório imediato. Incontinência definitiva é rara quando a técnica preserva o esfíncter interno.

Questão 55 de 133

Homem de 38 anos procura o pronto-socorro com dor anal intensa e contínua iniciada há 36 horas, com nódulo azulado, endurecido e muito doloroso na margem anal. Nega febre e sangramento. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Trombose hemorroidária externa com dor intensa nas primeiras 72 horas é a janela em que a excisão do trombo alivia imediatamente e reduz recidiva; passado esse período, a dor já regride sozinha e o tratamento passa a ser conservador. A incisão simples com drenagem é o distrator: esvazia parcialmente o coágulo, retrombosa com frequência e prolonga o sofrimento. Esfincterotomia trata fissura, e ligadura elástica se aplica a mamilos internos, não ao componente externo trombosado.

Questão 56 de 133

Sobre a anatomia da doença hemorroidária, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A linha pectínea separa a inervação visceral, acima, da somática, abaixo: por isso o mamilo interno sangra sem doer e o componente externo dói muito quando trombosa. Dizer que hemorroida interna nasce abaixo da linha pectínea inverte a anatomia e leva a erros de conduta, como indicar ligadura elástica em plexo com inervação somática, procedimento que produz dor intensa. O plexo hemorroidário superior drena para o sistema porta, e não exclusivamente para a cava.

Questão 57 de 133

Sobre a anopexia mecânica com grampeador circular no tratamento da doença hemorroidária, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A anopexia trabalha acima da linha pectínea, onde a inervação é visceral: ressecando um anel de mucosa ela suspende os coxins em vez de excisá-los, o que explica a menor dor e também a maior recidiva do prolapso em relação à hemorroidectomia excisional. Dizer que atua abaixo da linha pectínea inverte o princípio e contradiz a vantagem analgésica. Componente externo volumoso e trombose aguda não são tratados por essa técnica.

Questão 58 de 133

Paciente relata dor anal intensa em lâmina durante e após as evacuações, com sangramento em pequena quantidade no papel. Ao exame, há lesão longitudinal na linha média posterior do canal anal, com plicoma sentinela. O diagnóstico é:

Comentário

Dor intensa relacionada à evacuação, ulceração longitudinal na linha média posterior e plicoma sentinela compõem o quadro típico. A doença hemorroidária é o distrator que a dor afasta: hemorroida interna sangra sem doer, salvo quando trombosada. Vale ainda o alerta de que fissura em posição lateral, múltipla ou de aspecto atípico obriga a investigar doença de Crohn, tuberculose, infecções sexualmente transmissíveis e neoplasia.

Questão 59 de 133

Sobre o tratamento clínico da doença hemorroidária, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A regularização do bolo fecal com fibras e água é a única medida com impacto consistente sobre sangramento e sintomas, e sustenta o tratamento em qualquer estágio, inclusive após procedimentos. Corticoide tópico prolongado é o erro frequente, porque atrofia a pele perianal e favorece dermatite. Flebotônicos podem aliviar sintomas agudos, mas não corrigem o prolapso de grau III, e prometer isso adia o tratamento resolutivo.

Questão 60 de 133

Homem de 45 anos relata sangramento vermelho vivo, em pequena quantidade, que goteja no vaso ao final da evacuação, indolor, associado a prolapso que reduz espontaneamente. O diagnóstico e a classificação são:

Comentário

Prolapso que retorna sozinho após o esforço define o grau II; no grau I não há prolapso, e no grau III é preciso reduzi-lo manualmente, enquanto o grau IV é irredutível. A fissura é o diagnóstico que a ausência de dor afasta: nela a marca é a dor anal intensa durante e após a evacuação, em lâmina, o que muda completamente a conduta.

Questão 61 de 133

Homem de 45 anos apresenta sangramento anal vermelho-vivo indolor ao evacuar, que goteja no vaso, há 8 meses. Ao exame proctológico, mamilos hemorroidários internos que prolapsam ao esforço e reduzem espontaneamente. Qual a classificação e o tratamento inicial de escolha?

Comentário

Prolapso ao esforço com redução espontânea define o grau II, cujo tratamento inicial associa fibras, hidratação e ligadura elástica ambulatorial, com boa taxa de resposta e baixa morbidade. Indicar hemorroidectomia nesse estágio é o excesso mais comum: submete a dor pós-operatória significativa quem responderia a procedimento de consultório. Esfincterotomia não trata doença hemorroidária e adiciona risco de incontinência sem benefício.

Questão 62 de 133

Paciente com doença hemorroidária grau IV, com mamilos irredutíveis, sangramento e dor, refratária a medidas conservadoras. A conduta indicada é:

Comentário

Prolapso irredutível não responde a técnicas ambulatoriais, que atuam sobre mamilos ainda reduzíveis — a ressecção cirúrgica é o tratamento adequado. Insistir em ligadura elástica nesse grau resulta em falha e dor, e o mesmo vale para escleroterapia e fotocoagulação, indicadas nos graus iniciais. Manter apenas medidas conservadoras em paciente já refratário é postergar a solução sem oferecer alívio.

Questão 63 de 133

Mulher de 58 anos, em uso de rivaroxabana por fibrilação atrial, será submetida a hemorroidectomia eletiva por doença de grau III. Qual a conduta perioperatória mais adequada quanto à anticoagulação?

Comentário

Cirurgia anorretal excisional tem risco relevante de sangramento e o anticoagulante direto deve ser suspenso pelo intervalo recomendado conforme a função renal, com reintrodução após a hemostasia. Manter o anticoagulante por considerar o porte pequeno é o erro que produz o sangramento secundário grave da segunda semana. A ponte com heparina não é indicada de rotina para anticoagulantes diretos e, em fibrilação atrial sem alto risco tromboembólico, apenas aumenta o sangramento.

Questão 64 de 133

Cinco dias após hemorroidectomia, paciente retorna com sangramento anal volumoso, coágulos e queda de 2 g/dL na hemoglobina. Qual a conduta?

Comentário

Sangramento secundário após hemorroidectomia, típico entre o quinto e o décimo dia por queda de escara, exige exame sob anestesia para localizar e ligar o vaso — é a única forma confiável de hemostasia em canal doloroso e cheio de coágulos. Transfundir e observar sem examinar é o erro que mantém o sangramento ativo. Colonoscopia de urgência procura foco distante quando a origem já é conhecida e acessível pelo canal anal.

Questão 65 de 133

Paciente com doença hemorroidária interna grau II, sintomática apesar de medidas dietéticas e higiênicas por 3 meses. A conduta mais adequada é:

Comentário

A ligadura elástica é o procedimento ambulatorial de escolha para os graus iniciais refratários ao tratamento conservador: eficaz, barata e sem necessidade de centro cirúrgico. A hemorroidectomia se reserva a graus avançados, doença mista sintomática ou falha das técnicas ambulatoriais, com pós-operatório notoriamente doloroso. A esfincterotomia pertence ao tratamento da fissura anal crônica e não tem indicação aqui.

Questão 66 de 133

Paciente relata sangramento anal vermelho vivo, indolor, que goteja no vaso ao final da evacuação, com abaulamento que se exterioriza ao esforço e reduz espontaneamente. Qual é o diagnóstico mais provável e como ele se diferencia da fissura anal?

Comentário

A chave clínica que separa as duas doenças anorretais mais comuns é a dor: a hemorroida interna sangra em maior volume, goteja ou espirra no vaso e é indolor, porque se origina acima da linha pectínea, em território de inervação visceral; a fissura sangra pouco e dói intensamente, pois se localiza abaixo da linha pectínea, em epitélio somaticamente inervado. Achar que a fissura crônica é indolor é o engano frequente, já que ela dói menos que a aguda, mas mantém o padrão doloroso. A prolapso redutível ao esforço completa o quadro hemorroidário.

Questão 67 de 133

Sobre a doença hemorroidária, é correto afirmar que:

Comentário

A classificação se baseia no comportamento do prolapso: sem exteriorização, com redução espontânea, com redução manual e irredutível. Definir o grau pelo sangramento ou pelo número de mamilos engana e leva a indicações erradas de tratamento. Graus iniciais respondem a medidas conservadoras e procedimentos ambulatoriais, ficando a cirurgia para os graus avançados ou refratários.

Questão 68 de 133

Homem de 52 anos apresenta doença hemorroidária com prolapso que necessita de redução manual, sangramento frequente e desconforto, sem resposta a medidas clínicas. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

A graduação organiza a conduta: no grau I há sangramento sem prolapso, no grau II o prolapso reduz espontaneamente, no grau III é necessária redução manual e no grau IV o prolapso é irredutível. Graus I e II respondem a medidas clínicas e a procedimentos ambulatoriais, como ligadura elástica; graus III e IV, e as falhas dos anteriores, têm indicação cirúrgica. A distinção com o prolapso retal completo é importante e se faz pelo padrão das pregas, circunferenciais no prolapso retal e radiadas nos mamilos hemorroidários, com tratamento inteiramente diferente.

Questão 69 de 133

Qual princípio técnico previne a estenose durante a hemorroidectomia aberta?

Comentário

A regra de ouro é deixar pontes de tecido saudável entre as áreas ressecadas, o que garante que a cicatrização não forme um anel contínuo. A ressecção circunferencial é justamente o gesto que produz a estenose. Esfincterotomia ampla adicionada de rotina aumenta o risco de incontinência sem prevenir a estenose, e fechar sob tensão compromete a cicatrização. A dilatação anal forçada, técnica antiga conhecida por seu alto índice de incontinência por lesão esfincteriana, foi abandonada e não tem lugar na prática atual.

Questão 70 de 133

Homem de 46 anos, submetido a hemorroidectomia há 6 meses, refere evacuações com esforço progressivo, fezes afiladas e dor anal ao evacuar. Ao toque, o canal anal é estreito e fibrótico, sem massa palpável. Qual o diagnóstico e o mecanismo?

Comentário

A estenose é a complicação mais temida da hemorroidectomia e resulta de erro técnico bem definido: ressecar tecido demais e deixar pontes de anoderma insuficientes entre os mamilos tratados, de modo que a cicatrização circunferencial forma um anel fibroso. Fissura crônica também dói e tem hipertonia, mas apresenta úlcera longitudinal visível, geralmente na linha média posterior, e não estreitamento fibroso difuso. Neoplasia produz massa endurecida com sangramento, e a doença de Crohn traz história de doença inflamatória com fístulas e plicomas característicos.

Questão 71 de 133

Qual é a principal preocupação ao avaliar um paciente com sangramento anal atribuído a hemorroidas em idade acima de 50 anos?

Comentário

Hemorroidas são extremamente comuns, e a presença de mamilos ao exame não prova que sejam a origem do sangramento; atribuir o sintoma a elas sem investigar é uma das causas clássicas de diagnóstico tardio de câncer colorretal. Em pacientes acima da faixa de rastreamento, com sangramento persistente, anemia, mudança do hábito intestinal, emagrecimento ou história familiar, a colonoscopia precede qualquer conclusão. Pesquisa de sangue oculto é ferramenta de rastreio populacional em assintomáticos e não substitui a investigação de um paciente que já apresenta sangramento visível.

Questão 72 de 133

Qual é o tratamento inicial da estenose anal leve, com fibrose limitada e sintomas moderados?

Comentário

Estenoses leves respondem a manejo conservador: fibras e amolecedores mantêm as fezes volumosas e macias, funcionando como dilatador fisiológico, e as dilatações progressivas ajudam a alongar o anel fibroso. Quando essas medidas falham ou a estenose é grave, com anel fibroso denso, entra a anoplastia com retalhos cutâneos de avanço, que traz tecido novo para dentro do canal, sendo a solução definitiva. Esfincterotomia isolada trata hipertonia e não repõe tecido, resolvendo pouco quando o problema é perda de anoderma. Colostomia é medida extrema e desnecessária na maioria dos casos.

Questão 73 de 133

Homem de 52 anos refere sangramento anal vermelho vivo recorrente, atribuído a hemorroidas, associado a alteração recente do hábito intestinal e perda de peso. Qual a conduta obrigatória?

Comentário

Sangramento anal em paciente acima de 45 a 50 anos, ou com sinais de alarme como perda de peso, anemia e mudança do hábito intestinal, exige colonoscopia: encontrar hemorroidas não exclui um tumor mais proximal, e essa armadilha é responsável por diagnósticos tardios de câncer colorretal. Ficar na anuscopia engana justamente porque ela mostra uma causa plausível de sangramento e encerra a investigação. Pesquisa de sangue oculto é ferramenta de rastreamento populacional, não de investigação de sangramento já manifesto.

Questão 74 de 133

Mulher de 45 anos com doença hemorroidária interna grau II, com sangramento vermelho vivo ao evacuar e prolapso que reduz espontaneamente. Qual a conduta inicial?

Comentário

Hemorroidas internas de graus I e II respondem bem a fibras, hidratação e correção do hábito evacuatório, e a ligadura elástica ambulatorial é o passo seguinte diante de falha, sendo eficaz e de baixa morbidade. Indicar hemorroidectomia de imediato engana quem trata a queixa de sangramento como indicação cirúrgica, mas a cirurgia se reserva a graus III e IV, a doença mista sintomática e a falha do tratamento ambulatorial. A esfincterotomia é o tratamento da fissura anal crônica, condição distinta, e corticoide tópico prolongado atrofia a pele perianal.

Questão 75 de 133

Homem de 38 anos apresenta há 18 horas nódulo doloroso, azulado e endurecido na borda anal, com dor intensa e contínua, sem sangramento importante. Qual a conduta?

Comentário

Trombose hemorroidária externa dentro das primeiras 48 a 72 horas, com dor intensa, se beneficia da excisão do mamilo com o trombo sob anestesia local: o alívio é imediato e a recidiva local é menor do que com a simples incisão. Fazer apenas incisão e expressão do coágulo engana porque parece menos agressivo e é o que muitos executam, mas deixa a veia trombosada no lugar, com recidiva frequente. Após 72 horas, com dor em regressão, o tratamento conservador é o preferido, e ligadura elástica não se aplica a componente externo.

Questão 76 de 133

Qual é a principal complicação tardia a ser evitada na hemorroidectomia com ressecção excessiva de mucosa e pele anal?

Comentário

A preservação de pontes de mucosa e pele entre os mamilos ressecados é o cuidado técnico que evita a estenose anal, complicação tardia incapacitante e de correção difícil. Apontar a incontinência como inevitável engana porque ela é de fato uma complicação temida do tratamento anorretal, mas decorre de lesão esfincteriana, mais associada à esfincterotomia mal dosada, e não é consequência obrigatória da hemorroidectomia bem executada. Prolapso retal e megacólon têm outras causas e não decorrem da técnica descrita.

Questão 77 de 133

Após hemorroidectomia aberta, o paciente apresenta, no décimo dia, dor anal intensa progressiva, febre e retenção urinária, com edema e crepitação perineal. Qual a suspeita?

Comentário

Dor desproporcional, febre, toxemia e crepitação em períneo após procedimento anorretal levantam a suspeita de infecção necrotizante, em que cada hora de atraso no desbridamento aumenta a mortalidade: a conduta é cirúrgica e imediata, com antibiótico de amplo espectro e suporte. Atribuir à dor pós-operatória engana porque a hemorroidectomia é notoriamente dolorosa e essa expectativa mascara a complicação. Estenose anal é complicação tardia e sem febre, e a retenção urinária isolada é comum, mas aqui compõe um quadro séptico.

Questão 78 de 133

Paciente com prolapso hemorroidário volumoso, irredutível, com mucosa violácea, edema intenso e dor excruciante há 12 horas. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Prolapso irredutível com mucosa violácea, edema e dor intensa configura estrangulamento hemorroidário, com risco de necrose, e a hemorroidectomia de urgência é a conduta, com bons resultados quando realizada por equipe experiente. Confundir com trombose externa simples engana porque ambas doem muito e apresentam coloração arroxeada, mas ali a lesão é um nódulo localizado na borda anal e não um prolapso circunferencial irredutível. Abscesso cursa com febre e flutuação, e fissura produz dor à evacuação com lesão linear visível.

Questão 79 de 133

Mulher de 29 anos, no puerpério imediato, apresenta trombose hemorroidária externa há 5 dias, com dor já em franca redução e nódulo em regressão. Qual a conduta?

Comentário

Passadas as primeiras 72 horas, o trombo começa a organizar-se e a dor a ceder espontaneamente: nessa fase a excisão traz mais desconforto do que benefício, e o tratamento conservador é o indicado, com atenção especial ao puerpério, em que a constipação e o esforço perpetuam o problema. Operar porque o diagnóstico é de trombose engana quem associa a lesão a indicação cirúrgica automática, sem considerar o tempo de evolução, que é justamente a variável que decide. Ligadura elástica não se aplica a hemorroida externa.

Questão 80 de 133

Homem de 44 anos procura a Unidade Básica de Saúde com sangramento vermelho vivo ao evacuar, indolor, que goteja no vaso, há dois meses, associado a prurido anal. Ao exame proctológico com anuscopia: mamilos hemorroidários internos que se exteriorizam ao esforço e reduzem espontaneamente, sem trombose. Sem massa palpável ao toque, sem emagrecimento, sem alteração do hábito intestinal. Qual é a conduta?

Comentário

Doença hemorroidária interna que reduz espontaneamente responde bem ao tratamento conservador com regularização do hábito intestinal, medidas locais e orientação, com reavaliação para verificar resposta. Hemorroidectomia é reservada a graus avançados ou refratários ao tratamento clínico. Antibiótico não tem papel na doença hemorroidária não complicada. Ligadura elástica é procedimento ambulatorial especializado, não conduta inicial na unidade básica.

Questão 81 de 133

Homem de 42 anos, com doença hemorroidária, chega à UPA com dor anal intensa de início súbito há 24 horas. Ao exame, há nódulo endurecido, azulado e muito doloroso na margem anal, sem sinais de infecção ou necrose extensa. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Trombose hemorroidária externa com dor intensa nas primeiras 72 horas beneficia-se de excisão do trombo sob anestesia local, com alívio imediato. Hemorroidectomia radical de urgência é desproporcional e tem maior morbidade nesse cenário. Ligadura elástica é técnica para hemorroidas internas, não para trombose externa. Antibiótico não trata trombose e não é a medida que alivia a dor.

Questão 82 de 133

Gestante de 28 anos, com 34 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde relatando ardência retroesternal, constipação intestinal e hemorroidas dolorosas que sangram ao evacuar. Não faz uso de medicamentos e refere baixa ingesta de fibras e líquidos. Ao exame proctológico, há mamilos hemorroidários externos trombosados de pequeno volume, sem necrose, e fissura anal superficial. A pressão arterial é de 110x70 mmHg. Ela já usa sulfato ferroso desde o segundo trimestre e relata evacuações endurecidas a cada três ou quatro dias, com esforço evacuatório importante. Não há sangue escuro nas fezes, perda de peso ou massa abdominal palpável. A conduta inicial na Atenção Primária é

Comentário

Hemorroidas e constipação na gestação são manejadas inicialmente com medidas dietéticas, hidratação, higiene local, banhos de assento e agentes formadores de bolo fecal, com analgesia tópica, reservando-se a abordagem cirúrgica a trombose extensa e refratária. Cirurgia de urgência não é regra para trombose pequena sem necrose. Laxantes estimulantes de uso contínuo podem provocar cólicas e desequilíbrio hidroeletrolítico e não são primeira linha. Suspender o ferro definitivamente pode induzir anemia; ajusta-se dose e horário, pois a constipação é multifatorial na gestação.

Questão 83 de 133

Mulher de 30 anos, gestante de 28 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com dor anal e sangramento vermelho vivo ao evacuar, com abaulamento doloroso na margem anal iniciado há dois dias. Refere constipação importante desde o segundo trimestre. Ao exame: nódulo azulado, endurecido e muito doloroso na margem anal, de cerca de 1,5 cm, sem sinais de necrose, sem secreção purulenta, sem febre; sem sangramento ativo volumoso, batimentos cardiofetais audíveis e normais. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Trombose hemorroidária externa em gestante, sem necrose e com quadro já instalado há alguns dias, é habitualmente manejada de forma conservadora, com analgesia segura na gestação, banhos de assento, correção da constipação e orientação sobre a evolução, com regressão espontânea da dor em poucos dias. Hemorroidectomia ampla de urgência é desproporcional. Anti-inflamatório não esteroidal sistêmico prolongado é desaconselhado na gestação, sobretudo no terceiro trimestre. Deixar a paciente sem analgesia nem correção da constipação mantém a dor e perpetua o fator desencadeante.

Questão 84 de 133

Homem de 44 anos procura a Unidade Básica de Saúde com sangramento anal vermelho-vivo ao evacuar, que goteja no vaso, há três meses, associado a prurido e desconforto. Refere constipação crônica e esforço evacuatório. Ao exame, à inspeção anal não há lesões externas; ao toque retal, ampola sem massas, e à anuscopia observam-se mamilos hemorroidários internos que se exteriorizam ao esforço e reduzem espontaneamente. Não há perda ponderal, anemia ou história familiar de câncer. A conduta inicial adequada é:

Comentário

Hemorroidas internas que se exteriorizam ao esforço e reduzem espontaneamente correspondem ao segundo grau, e o tratamento inicial é conservador, com dieta rica em fibras, hidratação, correção do hábito evacuatório e medidas locais, reservando procedimentos ambulatoriais como a ligadura elástica para falha do tratamento clínico. Cirurgia imediata é desproporcional nesse grau. Corticoide tópico contínuo causa atrofia local. Vale ainda lembrar que sangramento anal exige avaliação da possibilidade de neoplasia conforme idade e fatores de risco, não devendo ser atribuído automaticamente às hemorroidas.

Questão 85 de 133

Homem de 49 anos chega ao pronto-socorro com sangramento anal volumoso ao evacuar há 2 dias, com sangue vivo que goteja no vaso sanitário e mancha a roupa, sem dor significativa. Ao exame apresenta PA 116x72 mmHg, FC 96 bpm, palidez discreta, abdome flácido e indolor, e ao exame proctológico observa-se mamilo hemorroidário interno com sangramento ativo, sem trombose, sem prolapso irredutível e sem fissura. A hemoglobina é de 10,8 g/dL, sem instabilidade hemodinâmica. A conduta mais adequada é:

Comentário

O sangramento hemorroidário sem instabilidade hemodinâmica é conduzido com medidas locais, analgesia, regularização do hábito intestinal com fibras e hidratação e encaminhamento para tratamento definitivo ambulatorial, como ligadura elástica ou cirurgia conforme o grau. Hemorroidectomia de urgência para todo sangramento é desproporcional. Tamponamento anal prolongado sem seguimento não trata a causa. Antibiótico não tem papel no sangramento hemorroidário sem infecção associada.

Questão 86 de 133

Gestante de 31 anos, com 33 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de dor anal intensa e nódulo doloroso na região, iniciado há dois dias, com dificuldade para sentar. Ela tem constipação e esforço evacuatório frequente. Ao exame, há mamilo hemorroidário externo azulado, endurecido e muito doloroso, de cerca de 1,5 cm, sem necrose, sem secreção purulenta e sem sinais de infecção sistêmica. Ela está afebril, com pressão arterial de 110x70 mmHg. A conduta correta é

Comentário

A trombose hemorroidária externa com dor intensa e início recente pode ser tratada com excisão do trombo sob anestesia local, que alivia rapidamente a dor, associada a analgesia, banhos de assento e tratamento da constipação, sendo o manejo conservador adequado quando a dor já está em regressão. Hemorroidectomia ampla de urgência é desproporcional. Antibiótico não está indicado sem infecção. Apenas repouso com reavaliação em quatro semanas mantém a paciente com dor intensa e limitação funcional.

Questão 87 de 133

Homem de 51 anos é atendido em ambulatório com sangramento retal indolor ao evacuar e prolapso de mamilos hemorroidários que necessitam de redução manual, há dois anos, com piora progressiva. Ele tem constipação crônica e trabalha longos períodos sentado. Ao exame: à inspeção anal com esforço, observa-se prolapso de mamilos hemorroidários com sulcos radiais que requerem redução manual, sem trombose, sem fissura ou fístula, toque retal sem lesões vegetantes. Colonoscopia recente sem neoplasias. A conduta mais adequada é:

Comentário

Doença hemorroidária com prolapso que exige redução manual corresponde ao terceiro grau, com indicação de tratamento cirúrgico ou de procedimentos definitivos, mantendo-se o manejo da constipação e as medidas comportamentais para reduzir recorrência. Tratamento tópico isolado não corrige o prolapso estabelecido. Antibiótico não tem papel terapêutico. Colectomia é conduta desproporcional e não trata a doença hemorroidária nem a constipação funcional associada ao quadro descrito.

Questão 88 de 133

Mulher de 33 anos é atendida em ambulatório com dor perianal intensa de início súbito há dois dias, contínua, sem relação direta com a evacuação, e nódulo doloroso na margem anal. Ela nega febre, secreção purulenta ou perda ponderal. Ao exame: nódulo azulado e endurecido na margem anal, de cerca de 1,5 cm, muito doloroso à palpação, sem flutuação, sem sinais flogísticos extensos, sem drenagem de secreção, toque retal muito doloroso, mas sem massa endurecida ou abscesso profundo palpável na avaliação. A conduta mais adequada é:

Comentário

Nódulo azulado, endurecido e muito doloroso na margem anal, de início súbito e sem flutuação ou sinais infecciosos, é trombose hemorroidária externa, em que a excisão do trombo alivia rapidamente a dor quando realizada nas primeiras horas, sendo o tratamento clínico adequado nos casos de evolução mais tardia. Hemorroidectomia ampla de urgência é desproporcional. Antibiótico não trata trombose. Incisão indiscriminada sem diagnóstico gera sangramento e não resolve.

Questão 89 de 133

Homem de 26 anos procura a Unidade Básica de Saúde por sangramento vermelho vivo ao evacuar há três meses, que goteja no vaso e não se mistura às fezes, associado a dor anal durante a evacuação. Nega perda de peso, alteração do hábito intestinal ou história familiar de câncer colorretal. O exame anorretal mostra fissura anal posterior e mamilos hemorroidários internos, sem massas ao toque, e a hemoglobina é de 14,8 g/dL. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Em adulto jovem com sangramento típico de origem anorretal e causa identificada ao exame, sem anemia ou sinais de alarme, a conduta é tratar a lesão local e reavaliar, reservando a colonoscopia para persistência do sangramento ou surgimento de sinais de alarme. Indicar colonoscopia para todos gera exames desnecessários e sobrecarrega a rede. A pesquisa de sangue oculto é inútil diante de sangramento visível. A cirurgia sem tratamento clínico prévio ignora que fissura e doença hemorroidária inicial respondem a medidas conservadoras.

Questão 90 de 133

Homem de 39 anos procura a Unidade Básica de Saúde com dor anal intensa, de início há 24 horas, contínua e sem relação exclusiva com a evacuação. Refere constipação e esforço evacuatório importante nos últimos dias. Ao exame da região anal, observa-se nódulo azulado, endurecido e muito doloroso na borda anal, com cerca de 1,5 cm, sem secreção purulenta, sem febre e sem sinais de celulite perianal. Não há sangramento ativo nem outras lesões. Qual é a conduta adequada?

Comentário

A trombose hemorroidária externa com dor intensa nas primeiras 72 horas beneficia-se de excisão do trombo sob anestesia local, que alivia rapidamente a dor, associada a analgesia, banhos de assento e regularização do hábito intestinal. O antibiótico trataria abscesso, que cursa com flutuação, febre e sinais inflamatórios locais. A hemorroidectomia ampla de urgência é desproporcional para trombo único externo. Restringir-se a medidas dietéticas com reavaliação tardia mantém o paciente com dor intensa por dias.

Questão 91 de 133

Gestante de 30 anos, na 30ª semana de sua terceira gestação, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de peso e desconforto na vulva ao final do dia e de dor anal ao evacuar, com abaulamentos azulados na região vulvar e mamilos hemorroidários externos ao exame. Não há sangramento ativo, sinais de trombose, febre ou dor de forte intensidade. A pressão arterial é de 118x74 mmHg, e a gestação transcorre sem outras intercorrências. Qual é a conduta adequada?

Comentário

As varizes vulvares e a doença hemorroidária da gestação decorrem do aumento da pressão venosa pélvica e da progesterona, tendem a regredir no puerpério e são manejadas de forma conservadora, com medidas posturais, compressão e regularização do hábito intestinal. A cirurgia na gestação reserva-se a complicações, como trombose extensa ou sangramento importante. A escleroterapia não é indicada nesse período. Antecipar o parto por essa razão expõe mãe e feto a riscos sem benefício comprovado.

Questão 92 de 133

Um homem de 48 anos, submetido a hemorroidectomia aberta há oito dias, retorna ao pronto-socorro com sangramento anal volumoso, com coágulos, iniciado há duas horas. Está pálido, com pressão arterial de 96x58 mmHg e frequência cardíaca de 112 bpm, e a hemoglobina caiu de 14 para 9,8 g/dL. O toque e a inspeção revelam sangramento ativo em um dos leitos cirúrgicos, sem coleção perianal ou sinais de infecção. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O sangramento secundário após hemorroidectomia, tipicamente entre o quinto e o décimo dia por queda de escara, quando volumoso e com repercussão hemodinâmica, exige ressuscitação e revisão da hemostasia em centro cirúrgico, com sutura do vaso responsável. Tamponamento com gaze e alta precoce não controla sangramento arterial ativo e arrisca nova hemorragia em domicílio. Antifibrinolítico isolado é insuficiente diante de sangramento com queda de hemoglobina. Ampliar a hemorroidectomia acrescenta lesão sem necessidade.

Questão 93 de 133

Uma mulher de 52 anos, submetida a hemorroidectomia há cinco meses, relata dificuldade progressiva para evacuar, fezes afiladas, esforço e dor à passagem do bolo fecal, com necessidade de laxantes diários. Ao exame, o canal anal está estreitado e fibrótico, com dificuldade de introdução do dedo indicador, sem fissura ativa, abscesso ou lesão vegetante. A retossigmoidoscopia acima da estenose é normal. Ela relata sangramento ocasional pelo esforço evacuatório, perdeu 3 kg pelo medo de evacuar e não apresenta incontinência fecal nem urgência evacuatória. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A estenose anal cicatricial após hemorroidectomia é tratada inicialmente com regularização do bolo fecal, formadores de massa e dilatação progressiva, indicando-se anoplastia com retalho nos casos refratários ou de estenose grave. Colostomia definitiva é conduta desproporcional para condição tratável. Nova hemorroidectomia remove mais anoderme e agrava a estenose, sendo justamente a causa do problema. Analgésico e corticoide tópico não corrigem a fibrose estabelecida nem restauram o calibre do canal anal.

Questão 94 de 133

Mulher, 48 anos, com queixa de sangramento vermelho vivo ao evacuar, indolor, e abaulamento anal que se exterioriza durante a evacuação e retorna somente com redução manual. Nega perda de peso e o toque retal não identifica lesões. Colonoscopia recente sem alterações. Ao exame proctológico, observam-se mamilos hemorroidários exteriorizados, sem trombose, edema ou necrose. Qual a classificação e o tratamento indicado?

Comentário

O prolapso hemorroidário que se exterioriza à evacuação e exige redução manual caracteriza grau III, e nesse estágio o tratamento de escolha é cirúrgico, com hemorroidectomia, já que os métodos ambulatoriais têm alta taxa de recidiva. O grau I não prolapsa, apenas sangra, e por isso é tratado com fibras, hidratação e medidas higienodietéticas. O grau II prolapsa mas reduz espontaneamente, situação em que a ligadura elástica é adequada. O prolapso retal completo apresenta anéis concêntricos de mucosa e toda a parede retal exteriorizada, diferente dos mamilos radiais descritos. Plicoma é apenas prega cutânea residual, que não sangra nem prolapsa durante a evacuação.

Questão 95 de 133

Mulher, 29 anos, G1P0, com 30 semanas, queixa-se de dor anal e sangramento vermelho-vivo ao evacuar há 3 semanas, com fezes endurecidas e evacuações a cada 3 dias. Nega perda ponderal ou febre. PA 112/70 mmHg, Hb 11,4 g/dL (VR 12–16). Exame proctológico mostra hemorroidas internas de segundo grau, com plicoma e fissura anal posterior superficial, sem trombose ou necrose. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Aumentar a ingesta de fibras e líquidos, prescrever agente formador de bolo fecal, orientar banhos de assento e analgesia tópica, reservando procedimentos para complicações como trombose extensa ou sangramento refratário, é a conduta inicial correta na doença hemorroidária da gestação, condição favorecida pela constipação, pela compressão venosa e pelo efeito da progesterona. A hemorroidectomia cirúrgica na gestação é reservada a complicações graves, pelo risco anestésico e de sangramento. A ligadura elástica de todos os mamilos em consulta única é conduta agressiva e inadequada nesse contexto. Laxantes estimulantes potentes de uso contínuo podem provocar cólicas e são evitados. Indicar cesariana por hemorroidas não é justificado, pois não há indicação obstétrica e a doença costuma melhorar no puerpério.

Questão 96 de 133

Homem, 55 anos, é atendido na UBS com queixa de sangramento anal aos esforços evacuatórios há 3 meses, com sangue vivo recobrindo as fezes e no papel higiênico, associado a prurido e desconforto. Nega perda de peso, alteração do calibre das fezes ou anemia. Exame proctológico: plicomas e mamilos hemorroidários internos que se exteriorizam à evacuação e reduzem espontaneamente. Toque retal sem massas. Hemoglobina 14,6 g/dL. Sem antecedente familiar de câncer colorretal. Qual a conduta correta?

Comentário

Doença hemorroidária de grau 2, com prolapso que reduz espontaneamente, é tratada inicialmente de forma conservadora com aumento de fibras, hidratação, correção do hábito evacuatório e higiene local, devendo o paciente, por estar na faixa etária de rastreamento, ser incluído no programa de rastreamento de câncer colorretal. A hemorroidectomia é reservada a graus avançados ou falha do tratamento clínico, não sendo indicação inicial. Corticoide anal de uso prolongado causa atrofia da mucosa e não é recomendado por meses. Laxante estimulante diário não corrige o mecanismo e dispensar o rastreamento perde a oportunidade de prevenção em paciente elegível. Condicionar o rastreamento à presença de anemia ou emagrecimento confunde investigação de sintomas de alarme com rastreamento populacional em assintomáticos.

Questão 97 de 133

Homem, 36 anos, apresenta dor anal intensa de início súbito há 24 horas, com aparecimento de nódulo azulado e endurecido na margem anal. Refere esforço evacuatório importante nos dias anteriores. Ao exame, observa-se nódulo de 1,5 cm, tenso, doloroso, com coloração arroxeada, sem sinais de necrose cutânea, sem drenagem purulenta e sem febre. O toque retal é limitado pela dor, e não há abaulamentos ou flutuação no canal anal. Qual a conduta indicada?

Comentário

A trombose hemorroidária externa com dor intensa nas primeiras 72 horas beneficia-se da excisão do trombo sob anestesia local, que proporciona alívio imediato, sendo o tratamento conservador com analgesia e banhos de assento a opção após esse período ou em dor leve. A ligadura elástica é procedimento para hemorroidas internas e seria extremamente dolorosa nessa topografia inervada. A antibioticoterapia não trata trombo e não há sinais de infecção. A esfincterotomia lateral interna é tratamento da fissura anal crônica, mecanismo distinto. A drenagem com fistulotomia pressupõe abscesso e trajeto fistuloso, expressamente ausentes na descrição.

Questão 98 de 133

Puérpera de 30 anos, no quinto dia após parto vaginal com período expulsivo prolongado, queixa-se de dor anal intensa e nódulo perianal doloroso, que apareceu logo após o parto. Ao exame, observa-se mamilo hemorroidário externo endurecido, azulado, de 1,5 cm, sem sinais de necrose ou secreção. Não há febre, T 36,5 °C, e a ferida perineal está íntegra. A paciente está constipada desde o parto e evita evacuar por medo da dor. Qual a conduta correta?

Comentário

A trombose hemorroidária no puerpério é habitualmente tratada de forma conservadora, com analgesia, banhos de assento, laxantes formadores de bolo e dieta rica em fibras, com regressão da dor em poucos dias, reservando-se a excisão do coágulo às primeiras 72 horas de dor intensa. Indicar hemorroidectomia radical de urgência é desproporcional nesse contexto. Prescrever antibiótico sistêmico presumindo abscesso não corresponde ao achado de nódulo azulado sem secreção ou febre. Suspender a amamentação é desnecessário, pois analgésicos compatíveis com a lactação estão disponíveis. Evitar laxantes por receio de contrações é infundado e perpetua a constipação que agrava o quadro.

Questão 99 de 133

Mulher, 45 anos, submetida a hemorroidectomia aberta de três mamilos há 6 meses, refere dificuldade progressiva para evacuar, com fezes afiladas e necessidade de laxantes diários. PA 118x74 mmHg, FC 72 bpm, T 36,4 °C. Ao exame proctológico, o canal anal admite apenas a ponta do dedo mínimo, com anel fibroso e cicatricial circunferencial, sem lesão vegetante e sem secreção purulenta. Qual a complicação apresentada e a conduta inicial?

Comentário

Trata-se de estenose anal cicatricial, tratada inicialmente com dilatação e, na falha, com anoplastia: a ressecção excessiva de mucosa e anoderma na hemorroidectomia produz anel fibroso circunferencial, exatamente o achado descrito. A fissura anal crônica cursa com dor intensa à evacuação e úlcera na linha média posterior. A incontinência fecal por lesão esfincteriana se manifesta por perda de fezes, não por dificuldade evacuatória. A fístula anal teria orifício externo com secreção. O prolapso mucoso residual produziria abaulamento e umidade perianal, não estreitamento do canal.

Questão 100 de 133

Homem, 58 anos, cirrótico classe B de Child-Pugh, com ascite controlada, apresenta sangramento anal vermelho vivo aos esforços evacuatórios há 4 meses, sem dor. PA 108x66 mmHg, FC 84 bpm. Hb 9,6 g/dL (VR 13–17); plaquetas 70.000/mm³ (VR 150.000–400.000); INR 1,6. À anuscopia, veem-se cordões azulados que se estendem do canal anal em direção ao reto, sem coxins hemorroidários clássicos. Qual a conduta indicada?

Comentário

Reduzir a pressão portal com medidas locais, evitando ressecção anorretal, é a conduta indicada: os cordões azulados que se estendem em direção ao reto correspondem a varizes anorretais, e não a hemorroidas, de modo que qualquer ressecção nesse território sangra de forma catastrófica no paciente com coagulopatia. A hemorroidectomia aberta é justamente o erro clássico nesse cenário. A ligadura elástica de varizes anorretais provoca ulceração e hemorragia. A escleroterapia repetida tem o mesmo risco. A mucosectomia grampeada em território de hipertensão portal é ainda mais perigosa.

Questão 101 de 133

Mulher, 30 anos, no décimo quinto dia após parto vaginal com período expulsivo prolongado, refere dor anal e sangramento vermelho vivo ao evacuar, com fezes endurecidas. Ao exame, mamilos íntegros, útero involuindo bem, períneo com cicatriz em boas condições e presença de mamilos hemorroidários externos edemaciados, sem trombose visível e sem sinais de necrose ou infecção local. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A doença hemorroidária é frequente no puerpério, favorecida pelo esforço expulsivo e pela constipação, e responde bem a medidas conservadoras, com aumento de fibras e líquidos, banhos de assento, laxante formador de bolo e analgesia compatível com a amamentação. A hemorroidectomia de urgência é reservada a trombose extensa refratária ou a complicações, ausentes no caso. A ligadura elástica imediata de todos os mamilos é desproporcional como conduta inicial. A antibioticoterapia sistêmica não tem indicação sem sinais de infecção. Suspender a amamentação é desnecessário, pois há analgésicos seguros durante a lactação.

Questão 102 de 133

Mulher, 35 anos, no décimo dia de puerpério, refere dor anal intensa e contínua iniciada há 36 horas, sem sangramento significativo e sem febre. T 36,7 graus Celsius, PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm. Ao exame há nódulo azulado, endurecido e muito doloroso na borda anal, com cerca de 1,5 cm, sem sinais flogísticos perianais, sem flutuação e sem secreção purulenta associada. Qual a conduta indicada?

Comentário

A excisão do trombo sob anestesia local é a conduta indicada, pois a dor intensa dentro das primeiras 72 horas é justamente a janela em que o procedimento traz alívio imediato. A antibioticoterapia sistêmica não tem papel, já que não se trata de processo infeccioso. A hemorroidectomia ampla de urgência é desproporcional para trombose externa isolada. A ligadura elástica se aplica a hemorroidas internas, não ao componente externo trombosado. Afirmar que a excisão é proibida em qualquer fase é incorreto, embora após 72 horas o tratamento conservador costume ser preferido.

Questão 103 de 133

Homem, 45 anos, com constipação crônica, refere sangramento anal vermelho vivo, indolor, que goteja no vaso ao final da evacuação, há 3 meses, sem emagrecimento e sem alteração do hábito intestinal. PA 124x78 mmHg, FC 76 bpm, sem palidez. Hemoglobina 14,2 g/dL (VR 13-17). Ao exame proctológico há mamilos hemorroidários internos que prolapsam à evacuação e reduzem espontaneamente. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Medidas higienodietéticas com aumento de fibras e água, somadas à investigação colonoscópica conforme faixa etária e fatores de risco, são a conduta inicial na doença hemorroidária de grau II. A hemorroidectomia de urgência é desproporcional para sangramento sem repercussão hemodinâmica ou anemia. A escleroterapia pode ser opção terapêutica, mas nunca substitui a investigação de neoplasia colorretal. O uso prolongado de antibiótico com corticoide tópico não trata a doença e traz efeitos adversos. Presumir origem hemorroidária sem investigar é erro clássico que retarda o diagnóstico de câncer colorretal.

Questão 104 de 133

Homem, 48 anos, com sangramento anal vermelho vivo ao evacuar há 8 meses, associado a prolapso de mamilos hemorroidários que só retornam com redução manual. Nega dor contínua, perda de peso ou alteração do hábito intestinal. PA 124x78 mmHg, FC 70 bpm. Hb 13,8 g/dL (VR 13–17). A anuscopia confirma mamilos hemorroidários internos volumosos em três posições, sem trombose. Qual a classificação e o tratamento indicado?

Comentário

Prolapso hemorroidário que exige redução manual define grau III, e em paciente sintomático com mamilos volumosos em três posições o tratamento indicado é a hemorroidectomia. O grau II corresponde ao prolapso que reduz espontaneamente e responde bem à ligadura elástica. O grau I não prolapsa e é conduzido com medidas conservadoras. O grau IV é o prolapso irredutível, que também demanda cirurgia, mas de forma eletiva e não obrigatoriamente de urgência, exceto se houver estrangulamento. A escleroterapia tem baixa eficácia em mamilos volumosos com prolapso manual, sendo mais adequada a graus iniciais e a pacientes anticoagulados.

Questão 105 de 133

Mulher, 29 anos, no segundo dia após esforço evacuatório, apresenta dor anal intensa de início súbito, contínua e incapacitante. PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm, T 36,6 °C. Ao exame, há nódulo azulado, endurecido e muito doloroso na borda anal, com 1,5 cm, sem sinais de necrose da pele suprajacente e sem secreção purulenta. Hb 12,9 g/dL (VR 12–16). Qual a conduta indicada?

Comentário

Trombose hemorroidária externa com dor intensa e menos de 72 horas de evolução tem indicação de excisão do trombo, e não simples drenagem, sob anestesia local, com alívio imediato e menor recidiva. A ligadura elástica é técnica para mamilos internos e é contraindicada em componente externo, por dor intensa. O antibiótico não tem papel, pois o processo é vascular e não infeccioso. A esfincterotomia lateral interna é o tratamento da fissura crônica, condição distinta. A crioterapia não faz parte do arsenal atual e pode causar necrose cutânea e cicatrização exuberante na região perianal.

Questão 106 de 133

Residente de cirurgia revisa a anatomia do canal anal antes de acompanhar cirurgias de doença hemorroidária e fissura anal. A discussão aborda a linha pectínea como referência embriológica e clínica, com implicações sobre inervação, drenagem venosa e linfática e sobre o tipo de epitélio encontrado acima e abaixo dessa linha. Assinale a alternativa que NÃO descreve corretamente uma característica da região situada ACIMA da linha pectínea.

Comentário

Acima da linha pectínea a inervação é visceral e autonômica, produzindo sensação de desconforto mal localizada e não dor somática, razão pela qual a ligadura elástica de mamilos internos pode ser feita sem anestesia. O epitélio colunar de origem endodérmica de fato reveste essa porção. A drenagem venosa se faz pelo plexo hemorroidário interno em direção à veia retal superior e ao sistema porta. A drenagem linfática segue para linfonodos mesentéricos inferiores e ilíacos internos. A origem embriológica está no intestino posterior, enquanto abaixo da linha o desenvolvimento deriva do proctodeo ectodérmico.

Questão 107 de 133

Homem, 74 anos, em uso de varfarina por prótese valvar mecânica, apresenta sangramento anal vivo recorrente ao evacuar há 3 meses. PA 126x78 mmHg, FC 80 bpm. Hb 9,6 g/dL (VR 13–17); ferritina 11 ng/mL (VR 15–150); INR 2,6 dentro da faixa terapêutica. A colonoscopia mostra mamilos hemorroidários internos grau II, sem outras lesões, com preparo adequado até o ceco. Qual a conduta indicada?

Comentário

Sangramento hemorroidário em paciente com prótese valvar mecânica exige tratar a fonte do sangramento e repor ferro, mantendo a anticoagulação, pois a suspensão da varfarina nesse contexto acarreta risco elevado de trombose de prótese e embolia. Suspender definitivamente o anticoagulante é conduta inaceitável. A hemorroidectomia de urgência com reversão completa expõe o paciente a evento tromboembólico e é desproporcional para doença grau II. Transfundir e dar alta sem tratar mantém a perda crônica. A escleroterapia semanal por três meses é esquema não padronizado e insuficiente como estratégia isolada.

Questão 108 de 133

Homem, 52 anos, refere exteriorização de tecido pelo ânus ao evacuar, que retorna espontaneamente, com sangramento vivo ocasional e prurido anal. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm. Ao esforço evacuatório durante o exame, observa-se protrusão de tecido róseo com sulcos radiados a partir do canal anal, de 2 cm, sem anéis concêntricos e sem escape fecal associado ao esforço. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Protrusão de tecido com sulcos radiados a partir do canal anal, que reduz espontaneamente e cursa com sangramento vivo, caracteriza prolapso hemorroidário interno, de grau II na classificação usual. O prolapso retal de espessura total apresenta anéis mucosos concêntricos e frequentemente incontinência associada. O pólipo pediculado exteriorizado seria lesão única, arredondada e com pedículo, não tecido circunferencial com sulcos. O condiloma acuminado tem superfície verrucosa e é lesão externa, não protrusão do canal. A invaginação retorretal é achado de defecografia, sem exteriorização visível dessa forma.

Questão 109 de 133

Gestante de 34 semanas, 29 anos, refere dor anal e nódulo doloroso na borda anal há 24 horas, com sangramento discreto. PA 118x74 mmHg, FC 88 bpm, T 36,7 °C; batimentos cardiofetais de 144 bpm e sem contrações. Ao exame, há nódulo azulado e endurecido de 1 cm na borda anal, muito doloroso, sem necrose da pele suprajacente e sem sinais de infecção local. Qual a conduta indicada?

Comentário

Trombose hemorroidária externa na gestação é tratada com excisão do trombo sob anestesia local quando a dor é intensa e recente, ou de forma conservadora com analgesia, banhos de assento e medidas locais quando a dor é tolerável e o quadro já regride. A hemorroidectomia ampla sob raquianestesia é desproporcional para trombose isolada. O antibiótico não tem papel em processo vascular estéril e o anti-inflamatório sistêmico deve ser evitado no terceiro trimestre. Interromper a gestação por essa condição é absurdo. A ligadura elástica é contraindicada em componente externo, por dor intensa.

Questão 110 de 133

Homem, 61 anos, com prolapso hemorroidário permanente e irredutível há 8 meses, com sangramento, prurido e umidade perianal constante. PA 130x82 mmHg, FC 76 bpm. Hb 11,2 g/dL (VR 13–17); ferritina 14 ng/mL (VR 15–150). Ao exame, há mamilos hemorroidários exteriorizados em três posições, com mucosa edemaciada, sem necrose e sem sinais de estrangulamento agudo no momento. Qual a conduta indicada?

Comentário

Doença hemorroidária grau IV, com prolapso irredutível, sangramento e anemia ferropriva, tem indicação de hemorroidectomia cirúrgica, associada à reposição de ferro no perioperatório. A ligadura elástica é adequada aos graus I e II e a alguns casos de grau III, sendo ineficaz no prolapso irredutível. A escleroterapia tem baixa eficácia em mamilos volumosos. Medidas conservadoras isoladas não corrigem o prolapso permanente e mantêm a perda sanguínea. A esfincterotomia lateral interna é o tratamento da fissura anal crônica e não tem indicação na doença hemorroidária avançada.

Questão 111 de 133

Homem, 45 anos, no décimo dia após hemorroidectomia aberta, retorna com sangramento anal vermelho vivo de moderado volume, sem febre. PA 118x74 mmHg, FC 92 bpm; ao exame, há coágulos no canal anal e sangramento ativo em um dos leitos operados, sem coleção purulenta. Hb 11,0 g/dL (VR 13–17), com valor de 13,4 no pós-operatório imediato; coagulograma normal. Qual a principal hipótese e a conduta?

Comentário

Sangramento entre o sétimo e o décimo quarto dia de pós-operatório de hemorroidectomia é o sangramento tardio por queda da escara, e diante de sangramento ativo com queda da hemoglobina indica-se revisão da hemostasia sob anestesia. O sangramento precoce ocorre nas primeiras 24 a 48 horas por falha técnica, prazo já ultrapassado. A fístula anorretal cursa com drenagem purulenta e orifício externo, não com sangramento arterial. A estenose anal manifesta-se por dificuldade evacuatória e fezes afiladas semanas depois. A trombose residual apresenta nódulo azulado doloroso, sem sangramento ativo.

Questão 112 de 133

Homem, 52 anos, submetido a hemorroidectomia ampla há 4 meses, refere dificuldade progressiva para evacuar, fezes afiladas e dor à passagem das fezes. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm; ao exame, o canal anal admite apenas a ponta do dedo mínimo, com anel fibroso e ausência de sinais inflamatórios. Não há massa palpável e a retossigmoidoscopia acima do anel mostra mucosa normal. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Anel fibroso com estreitamento do canal anal meses após hemorroidectomia ampla, sem sinais inflamatórios e com mucosa proximal normal, caracteriza estenose anal cicatricial por ressecção excessiva de mucosa e pontes cutâneas insuficientes, tratada com dilatações e, se necessário, anoplastia. A recidiva hemorroidária cursaria com prolapso e sangramento, não com anel fibroso. A neoplasia de canal anal apresentaria massa endurecida ou úlcera com biópsia positiva. A doença de Crohn perianal traz fístulas, úlceras e proctite. A fissura crônica mostra úlcera longitudinal com plicoma, e não estreitamento fibroso circunferencial.

Questão 113 de 133

Mulher, 52 anos, com doença hemorroidária conhecida, apresenta há 18 horas dor anal intensa e abaulamento irredutível. PA 132x82 mmHg, FC 100 bpm, T 37,2 graus Celsius. Ao exame há mamilos hemorroidários prolapsados, edemaciados e muito dolorosos, com áreas de coloração arroxeada e pontos de erosão superficial, sem necrose extensa, crepitação ou secreção purulenta associada. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A hemorroidectomia de urgência é a conduta mais adequada no prolapso hemorroidário estrangulado, com edema, coloração arroxeada e dor intensa, situação em que a espera pode levar a necrose e trombose extensa. A ligadura elástica é contraindicada em tecido edemaciado e estrangulado, além de tratar apenas o componente interno em casos eletivos. Banhos de assento e analgesia isolados são insuficientes diante de estrangulamento. A escleroterapia não se aplica a esse cenário agudo. O antibiótico isolado não resolve o componente mecânico e vascular.

Questão 114 de 133

Homem, 58 anos, com cirrose por álcool, apresenta sangramento anal recorrente ao evacuar há 4 meses. PA 112x70 mmHg, FC 82 bpm; ascite discreta e circulação colateral abdominal. Hb 9,8 g/dL (VR 13–17); plaquetas 68.000/mm³; INR 1,6. A anuscopia mostra mamilos hemorroidários internos grau II, e a retossigmoidoscopia identifica também dilatações venosas azuladas no reto médio. Qual a distinção clínica relevante nesse caso?

Comentário

Hemorroidas e varizes retais são entidades distintas, sendo as varizes retais colaterais portossistêmicas decorrentes da hipertensão portal, cujo manejo envolve redução da pressão portal e técnicas específicas, enquanto as hemorroidas derivam dos coxins vasculares anais. Considerá-las a mesma entidade leva a condutas equivocadas. A hemorroidectomia de urgência não é regra em cirróticos, nos quais o risco cirúrgico é elevado. A ligadura elástica em varizes retais pode causar sangramento maciço. Não há contraindicação absoluta a qualquer procedimento, mas sim necessidade de avaliação individualizada.

Questão 115 de 133

Homem, 44 anos, com sangramento anal ao evacuar há 6 meses, é orientado sobre a origem da doença hemorroidária e as medidas de prevenção. PA 126x78 mmHg, FC 74 bpm, IMC 28 kg/m². Refere constipação crônica, esforço evacuatório prolongado e permanência no vaso sanitário por longos períodos usando o telefone celular durante as evacuações diárias. Assinale a alternativa que NÃO corresponde a fator agravante da doença hemorroidária.

Comentário

A dieta rica em fibras com ingestão hídrica adequada é medida protetora, pois amolece as fezes e reduz o esforço evacuatório, não sendo fator agravante. O esforço prolongado com permanência excessiva no vaso aumenta a congestão dos coxins vasculares. A constipação crônica com fezes endurecidas é o principal fator desencadeante. A gestação eleva a pressão intra-abdominal e o volume circulante, favorecendo o ingurgitamento. A obesidade e o sedentarismo aumentam a pressão sobre a região anorretal e agravam a doença já instalada.

Questão 116 de 133

Homem, 46 anos, com doença hemorroidária de grau III, refratária ao tratamento clínico e a duas sessões de ligadura elástica, com sangramento recorrente e prolapso que exige redução manual. PA 124x76 mmHg, FC 74 bpm. Hb 12,8 g/dL (VR 13 a 17). Ao exame, três mamilos hemorroidários volumosos nas posições clássicas, sem trombose aguda. A equipe discute a técnica cirúrgica. Qual a diferença entre as técnicas de Milligan-Morgan e de Ferguson?

Comentário

A diferença entre as técnicas está no manejo das feridas: a de Milligan-Morgan é a hemorroidectomia aberta, deixando as feridas para cicatrização por segunda intenção, enquanto a de Ferguson é a fechada, com sutura das feridas. Nenhuma das duas emprega grampeador circular, que caracteriza a mucosectomia grampeada de Longo. Ambas preservam o esfíncter interno, cuja secção inadvertida é complicação a ser evitada. Ambas são realizadas por via perineal, sem abordagem abdominal. As duas técnicas tratam os mamilos hemorroidários internos e externos conforme a extensão da doença, não havendo essa divisão entre elas.

Questão 117 de 133

Mulher, 39 anos, com doença hemorroidária de grau II a III, sangramento frequente e prolapso que se reduz espontaneamente, sem componente externo significativo. PA 118x72 mmHg, FC 72 bpm. Hb 11,6 g/dL (VR 12 a 16). Tem grande receio da dor pós-operatória e pergunta sobre técnicas alternativas à hemorroidectomia convencional, que preservem tecido e reduzam o desconforto. Qual o princípio da desarterialização hemorroidária guiada por Doppler?

Comentário

O princípio da desarterialização guiada por Doppler é a identificação e a ligadura dos ramos terminais da artéria retal superior que nutrem os coxins hemorroidários, frequentemente associada a mucopexia para tratar o prolapso, com menor dor pós-operatória por não haver ferida na região sensível abaixo da linha pectínea. A ressecção circunferencial da mucosa com grampeador descreve a técnica de Longo. A injeção esclerosante caracteriza a escleroterapia, procedimento distinto. A secção parcial do esfíncter interno corresponde à esfincterotomia, empregada na fissura anal. A excisão em bloco com fechamento primário descreve a hemorroidectomia fechada.

Questão 118 de 133

Homem, 49 anos, chega ao pronto-socorro com dor anal insuportável iniciada há 20 horas, após esforço evacuatório intenso. PA 138x86 mmHg, FC 104 bpm, T 37,2 °C. Exame: prolapso circunferencial de mamilos hemorroidários internos e externos, edemaciados, arroxeados e irredutíveis, com áreas de necrose superficial da mucosa e sangramento discreto. Não há celulite perineal, crepitação ou sinais de sepse sistêmica. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A hemorroidectomia de urgência com analgesia adequada é a conduta correta no prolapso hemorroidário estrangulado com necrose superficial, pois o tecido é irreversivelmente comprometido e a cirurgia realizada por equipe experiente traz alívio imediato e bons resultados. A ligadura elástica é contraindicada em tecido estrangulado e necrótico, com risco de sepse perineal. Banhos de assento e analgésico isolados são insuficientes diante de necrose instalada e dor intratável. A colostomia derivativa é desproporcional para doença anal benigna. A redução manual forçada é dolorosa, frequentemente ineficaz nesse estágio e pode aprofundar a lesão tecidual.

Questão 119 de 133

Homem de 42 anos apresenta sangue vivo no papel e prolapso anal ao evacuar que regride espontaneamente. Não há dor importante. A anuscopia identifica mamilos hemorroidários internos; a avaliação não mostra sinais de outra fonte de sangramento. Qual alteração anatômica ou patológica caracteriza a doença?

Comentário

Os coxins normais podem tornar-se sintomáticos por alterações de suporte e congestão. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/hemorrhoids

Questão 120 de 133

Homem de 42 anos apresenta sangue vivo no papel e prolapso anal ao evacuar que regride espontaneamente. Não há dor importante. A anuscopia identifica mamilos hemorroidários internos; a avaliação não mostra sinais de outra fonte de sangramento. Qual abordagem dirigida é a mais apropriada entre as opções?

Comentário

Medidas de hábito intestinal são iniciais; ligadura pode ser opção em doença interna selecionada. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/hemorrhoids

Questão 121 de 133

Comentário

A inspeção direcionada identifica a doença, mas fatores de risco podem exigir investigação de outras causas de sangramento. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/hemorrhoids

Questão 122 de 133

Comentário

Sangramento indolor e prolapso que retorna sozinho são compatíveis com hemorroidas internas de segundo grau. Referência: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/hemorrhoids

Questão 123 de 133

Adulto sem sinais de alarme adicionais apresenta sangramento indolor; avaliação anorretal identifica hemorroidas internas como fonte, sem outras lesões. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Sangramento indolor com fonte documentada favorece doença hemorroidária. Hemorroidas internas podem causar sangramento vivo e prolapso, geralmente sem dor intensa; sangramento exige avaliação conforme contexto. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34530908/

Questão 124 de 133

Paciente tem prolapso mucoso de coxins anais durante esforço e sangramento, com diagnóstico confirmado por exame e sem sinais de infecção. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O quadro corresponde a doença hemorroidária interna sintomática. Hemorroidas internas podem causar sangramento vivo e prolapso, geralmente sem dor intensa; sangramento exige avaliação conforme contexto. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34530908/

Questão 125 de 133

Adulto tem sangue vivo ao evacuar e prolapso que reduz espontaneamente. Anoscopia mostra coxins internos aumentados, sem fissura, massa ou coleção. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O exame e o prolapso são compatíveis com hemorroidas internas. Hemorroidas internas podem causar sangramento vivo e prolapso, geralmente sem dor intensa; sangramento exige avaliação conforme contexto. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34530908/

Questão 126 de 133

Paciente tem prolapso de coxins internos que necessita redução manual, com sangramento vivo e ausência de dor intensa. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O prolapso redutível manualmente é compatível com doença hemorroidária interna. Hemorroidas internas podem causar sangramento vivo e prolapso, geralmente sem dor intensa; sangramento exige avaliação conforme contexto. Referência: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34530908/

Questão 127 de 133

Entre os procedimentos ambulatoriais para hemorroidas internas, qual princípio explica a ação da fotocoagulação infravermelha sobre o tecido tratado?

Comentário

O efeito térmico induz coagulação e cicatriz que contribuem para reduzir o tecido hemorroidário. Referência: NIDDK/NIH. Treatment of Hemorrhoids. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/hemorrhoids/treatment

Questão 128 de 133

Na discussão das operações para prolapso hemorroidário, qual objetivo anatômico caracteriza a hemorroidopexia, em contraste com a excisão direta dos mamilos?

Comentário

A pexia busca elevar e reposicionar o tecido; não equivale à simples remoção excisional dos mamilos. Referência: ASCRS. Hemorrhoids: Expanded Information. https://fascrs.org/Web/Web/Patients/Diseases-and-Conditions/A-Z/Hemorrhoids-Expanded-Information.aspx

Questão 129 de 133

Ao revisar procedimentos para hemorroidas internas, qual mecanismo distingue a escleroterapia da ligadura elástica e da coagulação por energia térmica?

Comentário

A escleroterapia utiliza solução injetada para promover cicatrização e redução do tecido tratado. Referência: NIDDK/NIH. Treatment of Hemorrhoids. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/hemorrhoids/treatment

Questão 130 de 133

Ao explicar a diferença entre tecido hemorroidário e doença hemorroidária, qual afirmação descreve corretamente a presença desses coxins no canal anal?

Comentário

Coxins hemorroidários existem normalmente; sua presença isolada não equivale a doença sintomática. Referência: ASCRS. Hemorrhoids: Expanded Information. https://fascrs.org/Web/Web/Patients/Diseases-and-Conditions/A-Z/Hemorrhoids-Expanded-Information.aspx

Questão 131 de 133

Depois da resolução de uma trombose hemorroidária externa, pode persistir uma prega cutânea macia e indolor. Qual mecanismo explica esse plicoma residual?

Comentário

A distensão da cobertura cutânea pode deixar uma prega mesmo depois de o coágulo desaparecer. Referência: ASCRS. Hemorrhoids: Expanded Information. https://fascrs.org/Web/Web/Patients/Diseases-and-Conditions/A-Z/Hemorrhoids-Expanded-Information.aspx

Questão 132 de 133

Na ligadura elástica de uma hemorroida interna, qual efeito local do anel é responsável pela eliminação do tecido tratado e pela redução do mamilo?

Comentário

A constrição produz isquemia do tecido ligado, com posterior queda e formação de cicatriz. Referência: NIDDK/NIH. Treatment of Hemorrhoids. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/hemorrhoids/treatment

Questão 133 de 133

Um adulto apresenta pequeno sangramento vermelho vivo ao evacuar. A imagem foi obtida em retrovisão no reto distal. Não há anemia, perda de peso nem outras lesões no exame completo, e a avaliação clínica não identificou indicação imediata de procedimento. Qual combinação de hipótese e tratamento inicial é mais adequada? Endoscopia real anonimizada; vinheta clínica didática. Imagem original sem alterações. Fonte: Borgli et al., HyperKvasir, Scientific Data 7:283 (2020), DOI 10.1038/s41597-020-00622-y. Licença CC BY 4.0: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Comentário

Em torno do aparelho, observam-se coxins proeminentes e congestos na região anorretal. O aspecto apoia hemorroidas internas, sem permitir determinar o grau de prolapso por uma fotografia estática.

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Plano de revisão

em 7 dias

Graus, palavra por palavra: I sangra sem prolapso; II prolapsa e volta sozinho; III prolapsa e precisa do dedo; IV está sempre fora e não reduz. Anuscopia vê a hemorroida interna, toque retal não. Encaminhamento: 2 meses de tratamento conservador sem melhora, ou grau III/IV direto; encarcerada é urgência. Trombose externa: excisão, nunca incisão e drenagem.

em 30 dias

Reconstrua a rota inteira num paciente imaginário de 58 anos com sangramento anal: quais critérios do protocolo brasileiro mandam examinar o cólon antes de tratar, o que muda se ele tiver 34 anos e sangramento típico, e onde entra cada procedimento de consultório por grau. Depois recite as três divergências com os anos: 2005 contra 2016 no corte para endoscopia, 2006 contra 2024 no grau III de consultório, e 2006 contra 2024 na grampeada contra a excisional.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Homem de 45 anos chega ao ambulatório de clínica com sangramento anal ao evacuar há 6 meses e uma massa que sai do ânus a cada evacuação e só volta quando ele a empurra com o dedo. Sem dor, sem emagrecimento, sem mudança de hábito intestinal. Conduza a consulta: caracterize o sangramento, classifique a hemorroida, decida se o cólon precisa ser investigado agora e defina o destino do paciente. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.