Cirurgia Geral › Coloproctologia
Câncer de canal anal
A fronteira que decide se o tratamento começa com cirurgia ou sem ela
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Mulher, 58 anos, procura ambulatório de coloproctologia com queixa de sangramento anal intermitente e sensação de massa na região anal há 4 meses. Refere desconforto local e prurido. Ao exame proctológico, identifica-se lesão ulcerada e endurecida no canal anal, localizada acima da linha pectínea, medindo cerca de 3 cm. A biópsia da lesão revela carcinoma de células escamosas. Nega tabagismo. Sorologia anti-HIV negativa; sorologia positiva para infecção prévia por HPV. Qual é o agente etiológico mais fortemente associado a essa neoplasia?
Como esse tema cai
O recorte deste capítulo é diagnóstico, topográfico e de primeira decisão terapêutica. Cobre reconhecer a lesão anal suspeita, saber que o exame que a diagnostica é de consultório, situar a lesão em relação à linha denteada e à borda anal, e nomear o tratamento de primeira linha do carcinoma epidermoide de canal anal. Não cobre esquema de resgate detalhado, técnica cirúrgica de amputação, protocolo de reirradiação nem manejo de doença metastática.
A prova cobra este tema em quatro formatos, e três deles são armadilhas de trilho. O primeiro entrega a lesão anal ulcerada que não cicatriza e pergunta a conduta: a resposta é biopsiar, e os distratores são hemorroidectomia, pomada de corticoide, antibiótico e banho de assento. O segundo entrega o carcinoma epidermoide já confirmado e pergunta o tratamento: a resposta é quimiorradioterapia com fluorouracil e mitomicina C, e o distrator mais atraente é a amputação abdominoperineal como conduta inicial, que foi o padrão até os anos 1970. O terceiro entrega o agente etiológico e pede o vírus. O quarto troca a histologia — melanoma anorretal, adenocarcinoma da transição — para ver se o candidato aplica o esquema do epidermoide a um tumor que não é epidermoide.
Duas confusões de vizinhança organizam boa parte dos erros. A primeira é com o adenocarcinoma de reto, que tem protocolo nacional próprio, rota de encaminhamento própria e prazos legais próprios, e que se investiga por colonoscopia. A segunda é com a doença orificial benigna — hemorroida, fissura, fístula, condiloma —, que ocupa o mesmo endereço anatômico, produz os mesmos sintomas e responde a tratamento ambulatorial. O capítulo existe para o candidato saber, em cada questão, em qual dos três trilhos o enunciado o colocou.
A régua deste tema tem uma particularidade que o candidato precisa conhecer antes de estudar os números. O carcinoma de canal anal não tem protocolo clínico e diretrizes terapêuticas nacional, ao contrário do adenocarcinoma de cólon e reto. O que existe de brasileiro sobre o tema são séries de serviço publicadas por dois centros de referência — o Hospital do Câncer A. C. Camargo, em São Paulo, e o Instituto Nacional de Câncer, no Rio de Janeiro — e é dessas séries que saem, neste capítulo, as taxas, as doses e a única divergência viva do assunto. Séries de serviço são fontes legítimas e frágeis ao mesmo tempo: legítimas porque descrevem o que se fez em pacientes reais no Brasil; frágeis porque cada serviço tem outra porta de entrada, outro perfil de estádio e outra régua interna.
O que muda decisão
A fronteira que decide o tratamento
O canal anal tem poucos centímetros e três nomes que a prova cobra como sinônimos: anel anorretal, linha denteada e borda anal. Não são. O anel anorretal é o limite superior, palpável ao toque. A linha denteada fica cerca de dois centímetros abaixo dele e marca a troca de epitélio, de inervação e de drenagem. A borda anal é o limite inferior, onde a mucosa acaba e a pele começa. Do anel anorretal à borda anal está o canal anal; da borda anal para fora está a margem anal, que é pele.
Essa definição é o consenso que a American Joint Committee on Cancer e a União Internacional Contra o Câncer estabeleceram porque os autores não concordavam. Antes dele, parte da literatura punha o limite distal do canal anal na linha denteada e chamava de câncer da margem anal tudo o que estivesse abaixo; outra parte punha esse limite na borda anal. As duas escolas nomeavam de modo diferente o mesmo tumor.
A drenagem linfática é o que transforma anatomia em conduta. O território acima da linha denteada drena para cima, pelos linfonodos perirretais e pelos ilíacos internos. O território abaixo dela drena para a virilha, pelos linfonodos inguinais superficiais. Um adenocarcinoma de reto e um carcinoma epidermoide de canal anal podem estar a cinco centímetros um do outro e ter mapas linfáticos que não se encontram — por isso o estadiamento nodal de um fala em mesorreto e o do outro fala em região inguinal.
O estadiamento das séries brasileiras usadas aqui reflete isso na letra N: N1 são metástases perirretais; N2, em ilíacos internos unilaterais e/ou inguinais; N3, em perirretais e inguinais e/ou ilíacos internos bilaterais. A virilha aparece em duas das três categorias, e esse detalhe volta duas vezes neste capítulo.
A fronteira decide o tratamento de forma frontal: tumores da margem anal que não invadem a borda anal comportam-se como tumores de pele e são tratados como tal. O mesmo carcinoma epidermoide, deslocado um centímetro para dentro, deixa de ser problema de excisão com margem e passa a ser problema de quimiorradioterapia. A régua é a topografia, não a histologia.
Por que a colonoscopia não é o exame deste tumor
O diagnóstico do carcinoma de canal anal é feito com o paciente na maca, as nádegas afastadas e a lesão à vista. Inspeção, toque retal e anuscopia localizam; a biópsia da lesão fecha. Nas séries brasileiras que sustentam este capítulo o protocolo foi exatamente esse: história e exame físico completos, seguidos de proctoscopia e biópsia da lesão em todos os pacientes. Nenhuma diagnosticou o tumor pela colonoscopia, porque ele está no primeiro centímetro do exame — o que o dedo alcança e o olho vê.
Isso importa porque o encaminhamento que a rede brasileira oferece a quem sangra pelo ânus é a rota de suspeita de neoplasia do trato gastrointestinal inferior, que pede colonoscopia. Essa rota está certa para adenocarcinoma de cólon e de reto, organizada por protocolo nacional próprio. Ela não é a rota deste tumor. Mandar para a fila da colonoscopia uma úlcera anal endurecida e visível é trocar um exame de consultório que sai hoje por um exame de agenda que sai em meses.
Um detalhe estatístico explica por que o erro é tão fácil. A estimativa nacional de incidência de câncer trabalha com vinte e uma localizações primárias ou grupos, e a que se chama de cólon e reto é definida na nota de rodapé das tabelas como cólon, junção retossigmoide, reto e ânus, códigos C18 a C21. O ânus está dentro do agrupamento colorretal na contabilidade oficial: quem procura o número deste tumor na estimativa nacional não encontra linha própria, encontra-o somado ao do cólon.
A confusão tem consequência do outro lado também. O capítulo de doença hemorroidária desta mesma apostila lista, no diagnóstico diferencial do sangramento anal, a neoplasia de canal anal com carcinoma epidermoide e melanoma — e depois encaminha todo suspeito pela rota colorretal. A lista está certa; o destino, para esta lesão, não. Quando o toque e a anuscopia encontram lesão anal palpável, o próximo passo é biopsiar, e o encaminhamento é para coloproctologia ou oncologia, não para a fila do preparo de cólon.
Duas ressalvas honestas. A colonoscopia continua indicada quando há sintoma de trânsito, anemia ferropriva sem causa ou massa abdominal — porque aí são duas perguntas, e a segunda é colorretal. E a biópsia da lesão anal não substitui o estadiamento: confirmado o carcinoma, as séries brasileiras estadiaram com toque retal e proctoscopia para o tamanho do tumor, mais tomografia de abdome e pelve e radiografia de tórax, com ressonância de pelve nas mais recentes.
O protocolo de Nigro: o nome é fixo, o esquema não
Até a década de 1970 o tratamento padrão era a ressecção abdominoperineal com colostomia definitiva. Em 1974, Norman Nigro e colaboradores publicaram os resultados preliminares de três pacientes tratados com fluorouracil e mitomicina C concomitantes à radioterapia, no que era então preparação pré-operatória: houve resposta completa comprovada na cirurgia em dois deles, e o terceiro, que recusou a operação, estava sem recorrência quinze meses depois. Três anos depois, em 1977, o grupo reportou dez pacientes, com seis respostas completas e quatro parciais.
A história explica a pergunta de prova. Este foi um dos primeiros tumores sólidos em que o tratamento cirúrgico foi eficazmente substituído por tratamento conservador, e a descoberta não veio de ensaio aleatorizado: veio da observação de que os pacientes preparados para a cirurgia chegavam à mesa sem tumor. A resposta que a prova cobra é histórica antes de ser farmacológica: quimiorradioterapia, com a cirurgia reservada ao resgate.
O que a prova não conta é que o programa definitivo, montado sobre análise retrospectiva de 104 pacientes, prescrevia 30 Gy em quinze frações de 2 Gy, do primeiro ao vigésimo primeiro dia, cobrindo tumor primário, pelve e linfonodos inguinais, com fluorouracil 1.000 mg/m² por dia em infusão contínua do primeiro ao quarto e do vigésimo oitavo ao trigésimo primeiro dia, mais mitomicina C 15 mg/m² em bolus único no primeiro dia. Duas publicações brasileiras datam esse programa de modo diferente — uma escreve 1983, a outra 1984 —, citando a mesma casuística.
Os serviços brasileiros não entregaram esse esquema. No Hospital do Câncer A. C. Camargo, entre 1992 e 1998, foram 45 Gy na pelve com complementação até 55 Gy no leito tumoral, e mitomicina C a 10 mg/m² em dois ciclos. Na série seguinte do mesmo serviço, de 1993 a 2001, a dose mediana foi de 45 Gy na pelve e 55 Gy no tumor, com mitomicina C mediana de 10 mg/m² por ciclo. A dose de radiação quase dobrou e o epônimo continuou o mesmo.
E há um número mais incômodo, vindo do Instituto Nacional de Câncer. Entre outubro de 1986 e setembro de 2000, 93 pacientes com carcinoma epidermoide de canal anal foram matriculados no Hospital do Câncer II, e 21 precisaram de resgate cirúrgico. Desses 21, cinco haviam recebido radioterapia exclusiva e dezesseis, quimiorradioterapia — com cisplatina em oito, um esquema de quatro drogas em sete, e mitomicina C em um. Entre os dezesseis que fizeram quimioterapia concomitante e depois precisaram de cirurgia, exatamente um havia recebido a combinação que a prova chama de protocolo de Nigro.
O contraponto é obrigatório e não desfaz o achado: esses dezesseis não são amostra do que o serviço prescrevia, são o subgrupo em que o tratamento inicial falhou. Um esquema que falha mais fica super-representado numa coorte de falhas, e o número não pode ser lido como proporção de uso. O que ele mostra é que naquela janela a expressão quimiorradioterapia não significava um par fixo de drogas no Brasil — significava um cardápio de pelo menos três pratos.
A conta da dose fecha; o preço dela também
A aritmética da radioterapia da série de 1992 a 1998 é um raro caso em que tudo fecha, e é o modelo do que um número confiável parece. A primeira fase entregou 30,6 Gy em dezessete frações — dezessete vezes 1,8 dá exatamente 30,6. A segunda acrescentou oito frações de 1,8, que somam 14,4, e 30,6 mais 14,4 dá os 45 Gy da pelve. A terceira acrescentou 10 Gy em cinco frações de 2 Gy, e 45 mais 10 dá os 55 Gy do leito. Nas virilhas, um bloco de transmissão entregava 90 cGy pelo campo anterior e 90 pelo posterior, metade e metade dos 180 cGy prescritos.
O preço é a parte que a prova nunca cobra e o paciente sempre paga. Nessa série de 24 pacientes houve complicações agudas em dezenove, 79,2%: toxicidade cutânea de graus 1 e 2 em dezesseis, diarreia de grau 1 em dez, náuseas e vômitos em três, toxicidade hematológica de grau 1 em sete. Complicações tardias, em nove, 37,5%. Na série seguinte, de 47 pacientes, todos tiveram radiodermite, e trinta e cinco deles em grau 3.
E há a linha que não aparece em nenhum resumo de prova: quatro pacientes morreram durante o tratamento por leucopenia febril. Quatro em 47 são 8,5%, e é assim que o número aparece na lista final de situação — mas, três parágrafos antes, os mesmos quatro óbitos estão impressos como 10%. Dez por cento é quatro dividido por quarenta, e a série tem quarenta e sete.
A interrupção do tratamento tem três impressões diferentes nas duas séries do mesmo serviço. Na de 24, o texto diz treze pacientes, 54,2%, e a tabela paciente a paciente traz doze marcações, que dariam 50,0%. Na de 47, o resumo diz doze pacientes e 25,5%, e a seção de toxicidade diz os mesmos doze e 28%. Doze sobre quarenta e sete são 25,53%; 28% é doze sobre quarenta e três — o que sobra quando se tiram os quatro que morreram durante o tratamento. O mesmo numerador aparece com dois denominadores, e a diferença entre eles é justamente o grupo mais grave da série.
O que se aproveita disso é uma regra que a segunda série mede: o tempo total de tratamento não moveu o resultado — sobrevida global em cinco anos de 63,7% para quem terminou em até 49 dias contra 59,8% para quem levou mais, com p de 0,5533 —, mas a dose na pelve moveu, com p de 0,0110. Se for preciso interromper, interrompa; o que não se corta é a dose.
A virilha: o que a anatomia previu e a série confirmou
A segunda série do A. C. Camargo tratou 47 pacientes entre 1993 e 2001 e registrou o que fez com as virilhas: trinta e oito, 80,8%, não receberam radioterapia inguinal; quatro receberam irradiação eletiva, isto é, profilática; e cinco, irradiação terapêutica, por linfonodo clinicamente comprometido. Trinta e oito mais quatro mais cinco fecham os 47, o que permite conferir tudo o que vem depois.
Entre os trinta e oito que não receberam irradiação da virilha, cinco evoluíram com recidiva inguinal. O artigo imprime 15% ao lado desse cinco; cinco sobre trinta e oito são 13,2%. E o detalhe que muda a leitura clínica está na frase seguinte: desses cinco, um era estádio clínico II e quatro eram estádio IIIB. Como a série tinha nove pacientes em IIIB, quatro dos nove com doença localmente avançada — 44,4% deles — voltaram pela virilha.
Nenhum dos quatro que receberam irradiação inguinal eletiva teve recidiva nessa região, e é dessa comparação que sai a recomendação do artigo. A comparação é honesta dentro da série; o que ela não suporta é a transposição. Zero em quatro pacientes não é uma taxa de zero: com quatro observações, a ausência de eventos é compatível com um risco verdadeiro de até cerca de metade. A recomendação nasce de um braço de 38 contra um braço de 4, e é preciso dizer isso antes de repeti-la.
A série anterior do mesmo hospital, de 1992 a 1998, escreveu o contrário: não foram observadas recidivas inguinais, nem mesmo nos pacientes com metástases inguinais ao diagnóstico. Dois recortes sobrepostos do mesmo serviço, na mesma revista, com conclusões opostas sobre irradiar a virilha de quem não tem linfonodo palpável. Nenhum protocolo nacional arbitra a questão, e é por isso que a régua mora na casuística de cada serviço.
Do outro lado do país a virilha aparece de novo, pelo lado do resgate. Na série do Instituto Nacional de Câncer, dos 21 pacientes operados, um foi classificado como estádio III unicamente por metástase em linfonodo inguinal. E, entre os quatro que tiveram nova recidiva ressecável depois do resgate, três foram recidivas linfonodais inguinais, tratadas com esvaziamento inguinal, e uma foi em vulva. A virilha estadia, recidiva e volta a ser operada.
Essa mesma tabela do Instituto Nacional de Câncer guarda uma armadilha de leitura que serve de treino. Das quatro segundas operações, três foram em pacientes que tinham feito amputação abdominoperineal e uma em quem tinha feito exenteração pélvica total. Pela contagem bruta, a amputação parece a operação que volta a recidivar. Pelos denominadores certos a direção se inverte: as amputações foram dezenove, e três em dezenove são 15,8%; a exenteração foi uma, e uma em uma é 100%. O grupo que parecia problemático é o de menor taxa, e o de maior taxa tem um paciente só.
Duas porcentagens que somam cem e não são taxas
A série de 47 pacientes relata assim o controle local por estádio: para os estádios clínicos I e II, e IIIA e IIIB, o controle local foi respectivamente de 67,7% e 32,3%, com p de 0,528. Lida rápido, a frase diz que dois terços dos pacientes iniciais mantiveram o controle local e apenas um terço dos avançados — diferença de mais de dois para um, que qualquer candidato marcaria. Some as duas: 67,7 mais 32,3 dá exatamente 100. Duas taxas de grupos diferentes não têm razão para somar cem.
O que esses números são fica provado adiante, quando o mesmo artigo repete a construção e, dessa vez, imprime as contagens: a taxa de controle local nos que receberam até 44 Gy e acima dessa dose foi de 12,9%, quatro pacientes, e 87,1%, vinte e sete pacientes. Quatro mais vinte e sete são trinta e um, exatamente o número de pacientes que obtiveram controle local na série. Ou seja: os percentuais são a composição do numerador, a repartição dos 31 controlados entre os dois grupos, e não a taxa dentro de cada grupo.
Refeita a conta com os denominadores certos, a comparação encolhe. Os estádios I e II somam trinta pacientes e IIIA e IIIB somam dezessete. Vinte e um dos trinta iniciais mantiveram controle local, 70,0%; dez dos dezessete avançados, 58,8%. A diferença real é de onze pontos, não de trinta e cinco, e é compatível com o p de 0,528 impresso ao lado. O p sempre esteve certo; eram os percentuais que não eram taxas.
A mesma construção reaparece, no mesmo artigo de 47 pacientes, para o tamanho do tumor: 74,2% para T1 e T2 e 25,8% para T3 e T4, com p de 0,506, e 74,2 mais 25,8 também dá cem. Aqui o artigo não publica quantos pacientes havia em cada faixa de T, e a taxa verdadeira não pode ser recalculada — o que não se reconcilia não se usa. Fica o diagnóstico do defeito: par de percentuais que soma cem, apresentado como taxas de dois grupos distintos, é composição de numerador.
Vale registrar o que o mesmo artigo faz certo, porque é o contraste que dá confiança no resto. A distribuição por estádio fecha sem sobra — três em I, vinte e sete em II, oito em IIIA e nove em IIIB somam 47, com percentuais que batem e somam cem — e a lista final de situação também fecha, em sete categorias que somam 47 e 100,0%.
E há um número que essa lista bem-feita esconde por categorização. Os quatro resgatados por cirurgia e controlados aparecem em categoria própria, separada dos vivos sem evidência de doença. Somados aos vinte e dois, dão vinte e seis vivos sem doença ao fim do estudo, 55,3% — número que o artigo nunca imprime, embora seja a resposta à pergunta que mais interessa ao paciente.
A idade que troca de nome entre o resumo e o método
A série de 24 pacientes escreve, no resumo, que a idade variou de 35 a 74 anos e a média foi de 59 anos. No método do mesmo artigo, escreve que as idades variaram de 35 a 74 anos, com mediana de 59 anos. O intervalo é o mesmo, o número é o mesmo, o nome da medida é diferente. A tabela paciente a paciente permite decidir: somadas as vinte e quatro idades, a média é 57,1 anos; ordenadas, a mediana é exatamente 59,0. A mediana é 59; a média não é. Quem cita o resumo cita o rótulo errado, e o resumo é o que circula.
A mesma tabela resolve outro desencontro, mais grave. O resumo e os resultados listam a situação final em quatro categorias: catorze vivos sem doença, três vivos com doença, cinco mortos pelo câncer e um morto sem câncer. Catorze mais três mais cinco mais um dão vinte e três, e a série tem vinte e quatro. Os percentuais impressos — 58,3%, 12%, 20,8% e 4,2% — somam 95,3%.
A legenda da tabela paciente a paciente tem cinco códigos, não quatro: além dos quatro do texto, existe segundo tumor primário, e um paciente está classificado assim. Ele é o vigésimo quarto. Com ele, catorze mais três mais cinco mais um mais um dão 24, e os percentuais fecham exato: 58,3 mais 12,5 mais 20,8 mais 4,2 mais 4,2 dão 100,0 — desde que o 12% impresso vire 12,5%, porque três sobre vinte e quatro são 12,5% e três sobre vinte e cinco é que são 12,0%.
Há ainda um desencontro que não se reconcilia, e por isso não entra em nenhum número deste capítulo. O texto atribui as seis perdas de esfíncter a quatro falhas locais, uma persistência e uma complicação actínica; a tabela identifica seis pacientes sem preservação, mas o único candidato possível à perda por complicação actínica está registrado sem nenhuma complicação crônica e, ao mesmo tempo, como vivo com evidência de doença apesar de resposta completa e sem recidiva anotada. Três informações do mesmo paciente que não podem ser verdadeiras juntas.
A distribuição por estádio é o caso extremo. O resumo e o método imprimem estádio I com um paciente, II com treze, III com nove e IV com um — soma 24. A coluna de estádio da tabela dá um, quinze, quatro e quatro — também soma 24. As duas versões somam certo e discordam em três dos quatro estratos. Pior: a tabela põe dois dos cinco óbitos por câncer em estádio IV, impossível se o estádio IV tem um paciente só. O teste que as separa é o de sempre: a versão que nomeia os pacientes pode ser conferida linha a linha; a que só imprime o total, não.
Lesão perianal: quando a pomada é o erro
O carcinoma de canal anal quase nunca se apresenta como câncer. Apresenta-se como sangramento ao papel, prurido, sensação de massa, desconforto — a mesma lista da doença orificial benigna, mil vezes mais comum. A diferença não está no sintoma; está no que se vê e no que se palpa. Úlcera de bordas elevadas e endurecidas, lesão vegetante que não cicatriza, nódulo pigmentado de bordas irregulares, fissura fora das linhas médias, lesão que endurece ou ulcera sob tratamento correto: qualquer um desses tira a lesão da prateleira benigna.
Este é o ponto em que o capítulo vizinho de fissura, abscesso e fístula anal para. Ele ensina, corretamente, que fissura lateral, múltipla, de bordas escavadas, indolor ou refratária exige investigar doença de Crohn, tuberculose, sífilis, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e neoplasia do canal anal — e conclui que o próximo passo não é trocar a pomada, é biopsiar. A instrução está certa e para ali: nomeia o desastre, obriga o exame e não diz o que fazer com o resultado. O mesmo acontece no capítulo de papilomavírus humano, que indica anuscopia e biópsia diante de lesão atípica, pigmentada, endurecida ou de crescimento rápido em bloco — sem dizer o que vem depois da lâmina.
O que vem depois da lâmina é uma bifurcação de três ramos. Carcinoma epidermoide do canal anal: quimiorradioterapia com fluorouracil e mitomicina C, cirurgia reservada ao resgate. Carcinoma epidermoide da margem anal, sem invadir a borda anal: classifica-se e trata-se como tumor de pele, com excisão e margem. Melanoma anorretal: não é território de quimiorradioterapia, e a excisão local ampla com margens, quando factível, alcança sobrevida semelhante à da ressecção abdominoperineal — com prognóstico reservado em qualquer das duas.
Os diferenciais que a prova põe ao lado deste tumor não são aleatórios. O condiloma acuminado é seco, verrucoso, pontiagudo, em couve-flor, e regride sozinho em parte dos casos. O condiloma plano da sífilis secundária é úmido, achatado, acinzentado e acompanhado de manifestação sistêmica, e trata com penicilina benzatina, não com cáustico. O tumor de Buschke-Löwenstein é a lesão condilomatosa gigante, de crescimento em bloco, que se comporta localmente como maligna e se resolve por biópsia, não por destruição química. E a doença de Bowen é carcinoma espinocelular in situ, que na região perianal se confunde com eczema resistente.
Um dado de ambulatório brasileiro calibra o susto. Em 4.029 consultas de um ambulatório de infecções sexualmente transmissíveis de hospital terciário, o condiloma acuminado respondeu por 2.841 atendimentos, 70,5%, e o carcinoma espinocelular apareceu em quarto lugar, com 171 atendimentos, 4,2%. Quatro por cento não é raridade em consultório de referência: é cerca de uma lesão maligna a cada vinte e quatro pacientes com queixa anogenital. É esse número, e não o medo, que justifica biopsiar o que não responde, o que ulcera, o que endurece e o que aparece em imunodeprimido.
Quem tem risco, e o que a régua nacional diz — e não diz
O agente é o papilomavírus humano, e o protocolo nacional de infecções sexualmente transmissíveis divide os tipos genitais por potencial oncogênico. Baixo risco: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81. Alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82; 26, 53 e 66 como provavelmente de alto risco, e 34, 57 e 83 como indeterminados. A vacina quadrivalente do Sistema Único de Saúde cobre 6 e 11, das verrugas, e 16 e 18, os de alto risco mais implicados.
Sobre a população de risco o documento é explícito: pessoas com prática sexual anal, em especial as que vivem com o vírus da imunodeficiência humana, têm maior incidência de verrugas genitais perianais e de complicações com lesões malignizáveis e neoplasias. Sobre o que fazer com elas, é deliberadamente cauteloso. Pacientes com lesões anais, escreve, idealmente devem realizar exame proctológico com anuscopia e toque retal. E o estudo citológico de material do canal anal ainda é objeto de debate, podendo ter importância em populações especiais em razão do aumento da incidência de câncer anorretal.
Repare no que essas duas frases juntas produzem. Reconhecem o risco aumentado, indicam o exame de quem já tem lesão e recusam-se a criar um programa de rastreamento anal: falta periodicidade, faixa etária de entrada, teste de triagem definido e critério de encaminhamento por resultado citológico — as quatro peças que fazem um rastreamento existir. A sigla NIA, de neoplasia intraepitelial anal, é definida na lista de abreviaturas do protocolo nacional e reaparece uma única vez nas suas 215 páginas, numa frase que apenas a nomeia ao lado das intraepiteliais vaginal, vulvar, perineal e peniana. A lesão precursora tem sigla oficial e nenhuma conduta oficial.
O protocolo também fecha uma porta que a prova gosta de abrir: testes que identificam os diferentes tipos de papilomavírus não são recomendados na rotina clínica nem no rastreamento de assintomáticos com a finalidade de diagnosticar a infecção. Enunciado que ofereça genotipagem para investigar lesão perianal está oferecendo o que a régua nacional recusa.
Para o carcinoma de canal anal, a régua brasileira é de outra natureza. As diretrizes diagnósticas e terapêuticas em oncologia da comissão nacional cobrem estômago, próstata, cabeça e pescoço, pulmão, rim, esôfago, fígado, leucemias, linfoma folicular, melanoma cutâneo, mieloma, ovário e tumor cerebral do adulto; o adenocarcinoma de cólon e reto tem protocolo próprio. O canal anal fica de fora dessa lista, e por isso os números deste capítulo vêm de séries de serviço, e não de portaria. Quando a norma nacional não fixa a régua, a régua vira casuística — e casuística diverge.
Termine com o mapa de decisão na cabeça, em cinco passos. Lesão anal suspeita à inspeção ou ao toque: anuscopia e biópsia. Confirmado carcinoma epidermoide de canal anal: estadiamento por exame físico, toque retal, imagem de pelve e tomografia de tórax e abdome, com atenção à virilha. Sem metástase a distância: quimiorradioterapia com fluorouracil e mitomicina C. Falha ou recidiva comprovada por biópsia: resgate cirúrgico, tipicamente amputação abdominoperineal. E, em qualquer ponto, lesão da margem anal que não invade a borda anal muda de trilho e vira tumor de pele.
Onde a lesão está, o que ela é, e o que isso obriga
As duas tabelas abaixo separam as duas perguntas que a prova mistura. A primeira é topográfica e histológica: onde está a lesão e de que tecido ela é — porque é essa combinação, e não o tamanho, que decide entre excisão com margem e quimiorradioterapia. A segunda é o estadiamento do canal anal na versão que as séries brasileiras citadas neste capítulo usaram, e ela existe aqui por um motivo específico: a letra N desse sistema põe a virilha em duas das três categorias, o que nenhum sistema de estadiamento colorretal faz.
- 1Lesão anal visível ou palpável com qualquer sinal de alarme: anuscopia e biópsia da lesão, no consultório ou sob anestesia.
- 2Carcinoma epidermoide confirmado: localizar em relação à borda anal. Margem anal sem invadir a borda anal segue como tumor de pele; canal anal segue adiante.
- 3Estadiamento: toque retal e proctoscopia para o T, palpação e imagem da virilha para o N, tomografia de tórax e abdome e imagem de pelve para o M.
- 4Sem doença a distância: quimiorradioterapia com fluorouracil e mitomicina C concomitantes, com o campo pélvico incluindo a virilha quando há linfonodo inguinal comprometido.
- 5Reavaliação com biópsia após o término do tratamento: presença macroscópica ou microscópica de tumor é critério de resgate cirúrgico.
- 6Resgate: amputação abdominoperineal na maioria dos casos; seguimento com atenção especial à virilha, que é o sítio mais frequente de segunda recidiva ressecável.
T1 — 2 cm ou menos
Menor faixa de tamanho. Nas séries brasileiras, agrupado com T2 para análise, esse conjunto teve sobrevida livre de doença em cinco anos significativamente maior, com p de 0,0111. É a faixa em que a quimiorradioterapia entrega o melhor resultado com o menor preço.
T2 — de 2 a 5 cm
Faixa mais frequente das duas casuísticas: 27 dos 47 pacientes de uma e a maior parte dos 24 da outra. Ainda é doença sem linfonodo na maioria dos casos, e por isso o estádio II reúne T2 e T3 com N0 e M0.
T3 — mais de 5 cm
Aqui a curva vira. A discussão da série do Instituto Nacional de Câncer registra que a falha ao tratamento chega a 50% quando se consideram tumores maiores que cinco centímetros, contra até 20% no conjunto dos pacientes tratados com quimiorradioterapia.
T4 — invade órgão adjacente
O tamanho deixa de ser o critério: o que define é a invasão. Sozinho, sem nenhum linfonodo, o T4 já leva o paciente a estádio IIIA; com N1, a IIIB. É a categoria em que a preservação esfincteriana passa a competir com o controle da doença.
A topografia decide o trilho
| Onde está | Histologia típica | Drenagem linfática dominante | Primeira linha de tratamento |
|---|---|---|---|
| Canal anal (do anel anorretal à borda anal) | Carcinoma epidermoide, cerca de 75% a 80% dos tumores da região | Perirretal e ilíaca interna acima da linha denteada; inguinal abaixo dela | Quimiorradioterapia com fluorouracil e mitomicina C; cirurgia reservada ao resgate |
| Margem anal, sem invadir a borda anal | Carcinoma epidermoide | Inguinal | Classifica-se e trata-se como tumor de pele: excisão com margem |
| Canal anal, histologia melanocítica | Melanoma anorretal (lesão pigmentada, S-100 e HMB-45 positivos) | Inguinal e hematogênica precoce | Excisão local ampla com margens quando factível; sobrevida semelhante à da ressecção abdominoperineal, prognóstico reservado |
| Transição anorretal, histologia glandular | Adenocarcinoma | Perirretal e mesorretal | Segue a régua do adenocarcinoma de reto, com protocolo nacional próprio |
| Lesão condilomatosa gigante de crescimento em bloco | Tumor de Buschke-Löwenstein | Local, invasão por contiguidade | Biópsia antes de qualquer destruição química ou física |
Estadiamento do canal anal na versão usada pelas séries brasileiras citadas
| Categoria | Definição | Por que importa aqui |
|---|---|---|
| T1 | Tumor de 2 cm ou menos em sua maior dimensão | Faixa em que o controle local foi maior nas séries; sobrevida livre de doença significativamente melhor para T1 e T2 |
| T2 | Tumor com 2 a 5 cm | Estádio mais frequente das duas séries brasileiras — 27 dos 47 e a maioria dos 24 |
| T3 | Tumor com mais de 5 cm | Acima de 5 cm a falha ao tratamento chega a 50%, segundo a discussão da série do Instituto Nacional de Câncer |
| T4 | Qualquer tamanho invadindo órgãos adjacentes | Sozinho já sobe o paciente para estádio IIIA, mesmo sem linfonodo |
| N1 | Metástases em linfonodos perirretais | Único N que não envolve a virilha |
| N2 | Metástases em ilíacos internos unilaterais e/ou inguinais | A virilha entra no estadiamento |
| N3 | Perirretais e inguinais, e/ou ilíacos internos bilaterais e/ou inguinais | Foi por N3 inguinal que um paciente da série do Instituto Nacional de Câncer virou estádio III sem tumor grande |
| Agrupamento | 0: Tis N0 M0. I: T1 N0 M0. II: T2-3 N0 M0. IIIA: T1-3 N1 M0 ou T4 N0 M0. IIIB: T4 N1 M0 ou qualquer T com N2-3 M0. IV: qualquer T, qualquer N, M1 | IIIB reúne o T4 com nódulo e o N inguinal — e foi em IIIB que se concentraram quatro das cinco recidivas inguinais |
A primeira tabela responde à pergunta da prova; a segunda responde à pergunta do campo de radioterapia. Confundir as duas é o que produz a alternativa que manda irradiar a virilha de todo mundo ou de ninguém.
O estadiamento reproduzido aqui é o que as duas séries brasileiras citadas aplicaram nos períodos que cobrem. Sistemas de estadiamento são revisados periodicamente, e enunciado que traga uma edição diferente deve ser respondido pela edição que ele nomear.
A distinção entre canal anal e margem anal foi fixada por consenso internacional exatamente porque havia duas escolas, uma que punha o limite distal do canal na linha denteada e outra que o punha na borda anal. Ao ler literatura anterior a esse consenso, o mesmo tumor pode aparecer com dois nomes.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
O esquema original, com dose e calendário definidos
O programa definitivo de tratamento conservador, montado sobre a análise retrospectiva de 104 pacientes, prescrevia 30 Gy de radioterapia externa em quinze frações de 2 Gy, do primeiro ao vigésimo primeiro dia, cobrindo tumor primário, pelve e linfonodos inguinais, com fluorouracil 1.000 mg/m² por dia em infusão contínua do primeiro ao quarto e do vigésimo oitavo ao trigésimo primeiro dia, e mitomicina C 15 mg/m² em bolus único no primeiro dia. Nessa leitura, o nome designa uma prescrição concreta.
Lima Júnior CGB, Ferrigno R, Salvajoli JV, David Filho WJ, Rossi BM, Lopes A. Tratamento do carcinoma do canal anal com radioterapia e quimioterapia concomitantes: resultados preliminares do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Rev Col Bras Cir. 2001;28(1):30-37 — seção de discussão
A combinação de drogas, com dose definida pelo serviço
As duas séries brasileiras publicadas do tema entregaram 45 Gy na pelve com complementação até 55 Gy no leito tumoral e mitomicina C a 10 mg/m² por ciclo, em dois ciclos, e continuaram chamando o tratamento pelo mesmo nome. A dose de radiação é quase o dobro da original e a de mitomicina é dois terços dela. Nessa leitura, o nome designa a ideia — fluorouracil mais mitomicina C concomitantes à radioterapia, no lugar da amputação —, e a dose é do serviço.
Nakamura RA, Ferrigno R, Salvajoli JV, Nishimoto IN, David Filho WJ, Lopes A. Tratamento conservador do carcinoma do canal anal. Rev Col Bras Cir. 2005;32(1):23-31 — seções de método e resultados
Na prova
Enunciado que peça o tratamento de primeira linha do carcinoma epidermoide do canal anal está pedindo a combinação, não a dose: a resposta é quimiorradioterapia com fluorouracil e mitomicina C. Dose de radioterapia em enunciado brasileiro é sinal de que a questão copiou uma diretriz estrangeira, porque nenhum documento nacional fixa esse número para o canal anal. Se o enunciado der a dose e ela for de 45 a 55 Gy, é a régua das séries nacionais; se der 30 Gy, é o esquema histórico original. Nos dois casos, o que se marca é a combinação de drogas — nunca a amputação como conduta inicial.
Não é necessário irradiar a virilha profilaticamente
Na série de 24 pacientes tratados entre 1992 e 1998, a região inguinal foi irradiada apenas nos pacientes com linfonodos clinicamente comprometidos, por campo anterior com bloco de transmissão. O relato dos resultados é literal: não foram observadas recidivas inguinais, nem mesmo nos pacientes com metástases inguinais ao diagnóstico. Se a virilha não recidivou nem em quem tinha doença nela, irradiar profilaticamente quem não tem acrescenta toxicidade sem ganho demonstrado.
Lima Júnior CGB et al. Rev Col Bras Cir. 2001;28(1):30-37 — seção de resultados, 24 pacientes tratados de janeiro de 1992 a maio de 1998
A taxa de recidiva inguinal justifica irradiação eletiva
Na série seguinte do mesmo serviço, com 47 pacientes tratados entre 1993 e 2001, trinta e oito não receberam radioterapia inguinal, e cinco deles recidivaram na virilha — quatro dos quais eram estádio IIIB, ou seja, quatro dos nove pacientes IIIB da série. Nenhum dos quatro que receberam irradiação inguinal eletiva teve recidiva nessa região. A conclusão publicada é que a taxa relativamente alta de recidiva inguinal sugere a necessidade de radioterapia eletiva nessa região.
Nakamura RA et al. Rev Col Bras Cir. 2005;32(1):23-31 — seções de resultados e conclusão, 47 pacientes tratados de março de 1993 a dezembro de 2001
Na prova
Questão brasileira sobre canal anal raramente cobra o campo de irradiação, porque não há norma nacional que o fixe — e quando cobra, o enunciado sempre informa o estado dos linfonodos inguinais. Com linfonodo inguinal comprometido, a virilha entra no campo, e isso é consenso nas duas séries. Sem linfonodo palpável, a questão está em terreno de divergência e não deve ser respondida por regra fixa: procure no enunciado a palavra que decide, que costuma ser o estádio. O candidato deve reconhecer que a recomendação de irradiação eletiva sai de uma comparação de trinta e oito pacientes contra quatro, e que zero recidiva em quatro pacientes não é uma taxa de zero por cento.
Caso resolvido
- Quebrar o rótulo antes de tratar
- Três características desfazem o diagnóstico de fissura anal crônica ao mesmo tempo. A localização é lateral, e a fissura típica é de linha média. A dor característica em pontada durante a evacuação está ausente. E a lesão não cicatrizou apesar de tratamento correto repetido. Qualquer um dos três já obriga a mudar de categoria; os três juntos não deixam alternativa. A lista de causas a investigar nessa situação é fixa: doença de Crohn, tuberculose, sífilis, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana com úlcera oportunista e neoplasia do canal anal.
- Escolher o exame, e não o encaminhamento
- A lesão é visível e palpável. O exame que decide é a biópsia da lesão, com anuscopia para avaliar a extensão em direção ao canal. Não é colonoscopia: não há sintoma de trânsito, não há anemia documentada, não há massa abdominal e a lesão está no primeiro centímetro do exame. Encaminhar para preparo de cólon aqui é trocar um procedimento de consultório por uma fila. Em paralelo, oferecer testagem para o vírus da imunodeficiência humana, sífilis e hepatites B e C, que é o pacote que acompanha toda lesão anogenital.
- Localizar a lesão antes de tratar o resultado
- A biópsia volta com carcinoma epidermoide invasivo. A pergunta imediata não é qual esquema usar: é onde exatamente a lesão está. Tumor da margem anal que não invade a borda anal comporta-se como tumor de pele e é classificado e tratado como tal, com excisão e margem. Tumor do canal anal, isto é, entre o anel anorretal e a borda anal, é território de quimiorradioterapia. Neste paciente a úlcera está na margem anal, e o exame sob anestesia com anuscopia é o que define se ela invade ou não a borda — e essa definição vale um centímetro e muda o tratamento inteiro.
- Estadiar olhando para a virilha
- Confirmado o acometimento do canal anal, o estadiamento é toque retal e proctoscopia para o tamanho do tumor, palpação e imagem da região inguinal para o N, e tomografia de tórax e abdome com imagem de pelve para o M. A virilha não é detalhe: no sistema usado pelas séries brasileiras, metástase inguinal caracteriza N2 ou N3 e sobe o paciente para estádio III mesmo com tumor pequeno. Neste paciente não há linfonodo palpável, o que não dispensa a imagem.
- Nomear o tratamento e o que ele custa
- Sem doença a distância, o tratamento de primeira linha é quimiorradioterapia concomitante com fluorouracil e mitomicina C, com a cirurgia reservada ao resgate. É preciso dizer ao paciente o que isso significa: nas séries brasileiras, praticamente todos os pacientes tiveram radiodermite durante o tratamento, cerca de quatro em cada cinco tiveram alguma complicação aguda, e cerca de um em cada quatro precisou interromper temporariamente o tratamento. E é preciso registrar que a reavaliação com biópsia depois do término é parte do plano, não sinal de fracasso.
- Fechar o encaminhamento com a informação que importa
- O encaminhamento é para coloproctologia ou oncologia, com o laudo da biópsia, a descrição da lesão com medida e localização em relação à borda anal, o estado dos linfonodos inguinais e a sorologia para o vírus da imunodeficiência humana quando disponível. Esses quatro dados são o que define a conduta do serviço que vai receber. Descrever 'lesão perianal' e nada mais é o equivalente, aqui, de não descrever nada.
Agora feche você
- Passo 1
- Classifique o T e o N desta paciente pelo sistema reproduzido na tabela do capítulo, dizendo em que faixa de tamanho a lesão de 3 cm cai e qual categoria N corresponde a um linfonodo inguinal unilateral. Em seguida, diga em que estádio ela se agrupa e explique por que a virilha, e não o tamanho, foi o que determinou esse agrupamento.
- Passo 2
- Escreva o tratamento de primeira linha, nomeando as duas drogas e o que significa serem concomitantes à radioterapia. Explique por que a ressecção abdominoperineal não é a conduta inicial desta paciente, citando o que a cirurgia passou a ser neste tumor a partir dos anos 1970 e em que condição precisa ela volta ao plano.
- Passo 3
- Diga o que muda no campo de radioterapia por causa do linfonodo inguinal palpável, e diferencie irradiação inguinal terapêutica de irradiação inguinal eletiva. Em seguida, resuma a divergência brasileira sobre irradiar profilaticamente a virilha de quem não tem linfonodo palpável, nomeando o tamanho dos dois braços que sustentam a recomendação de irradiar.
- Passo 4
- Descreva como e quando se reavalia a resposta, dizendo qual exame confirma resposta completa e o que caracteriza a indicação de resgate cirúrgico. Diga também qual é o sítio mais frequente de segunda recidiva ressecável depois do resgate, e por que a anatomia previa isso.
- Passo 5
- Liste três informações que precisam constar do encaminhamento desta paciente para o serviço de oncologia e justifique cada uma pelo que ela decide. Depois, escreva em duas frases, sem jargão, o que você diria a ela sobre o que esperar do tratamento — incluindo o que se preserva e o que costuma doer.
Onde a banca derruba
- 1Mandar a lesão anal visível para a fila da colonoscopia Atrai porque a rota de suspeita de neoplasia do trato gastrointestinal inferior existe, é a rota certa do adenocarcinoma de cólon e reto, e é a única que a maioria dos serviços tem organizada para quem sangra pelo ânus. Mas o carcinoma de canal anal é diagnosticado por inspeção, toque e anuscopia, com biópsia da lesão — todos exames de consultório. Colocar uma úlcera anal endurecida na fila de um exame de agenda é perder semanas sem nenhum ganho de informação. Colonoscopia continua indicada quando há, em paralelo, sintoma de trânsito, anemia ferropriva sem causa ou massa abdominal: aí são duas perguntas, e a segunda é colorretal.
- 2Indicar amputação abdominoperineal como conduta inicial Atrai porque a amputação foi o padrão até a década de 1970 e porque a lesão é grande, visível e assustadora. O carcinoma epidermoide do canal anal foi um dos primeiros tumores sólidos em que o tratamento cirúrgico foi substituído por tratamento conservador, e a cirurgia hoje é de resgate: entra depois de biópsia que comprove persistência ou recidiva, entre a quarta e a oitava semanas do fim do tratamento. Marcar amputação como primeira linha é reprovar por meio século de atraso.
- 3Aplicar quimiorradioterapia ao melanoma anorretal Atrai porque a vinheta é idêntica — lesão anal sangrante, sensação de massa, biópsia com neoplasia maligna — e porque o candidato já decorou que o tratamento do canal anal não é cirúrgico. O melanoma anorretal não é epidermoide, não é radiossensível e não entra no esquema de fluorouracil com mitomicina C. É neoplasia rara, de prognóstico reservado, cujo tratamento cirúrgico de escolha, quando factível, prioriza a excisão local ampla com margens — com resultados de sobrevida semelhantes aos da ressecção abdominoperineal. A pista está na descrição: lesão pigmentada, bordas irregulares, imuno-histoquímica com S-100 e HMB-45.
- 4Ler um par de percentuais que soma cem como se fossem duas taxas Atrai porque a frase é escrita como taxa: o controle local para os estádios I e II, e IIIA e IIIB, foi respectivamente de 67,7% e 32,3%. Duas taxas de grupos diferentes não têm razão para somar exatamente cem; quando somam, são a composição do numerador. Nesse caso são os 31 pacientes que obtiveram controle local, repartidos entre os dois grupos. As taxas verdadeiras, refeitas com os denominadores da própria série, são 70,0% e 58,8% — uma diferença de onze pontos, e não de trinta e cinco. Esse é o teste de bolso: pares que somam cem em grupos independentes são fatias, não taxas.
- 5Tomar a linha denteada como o limite superior do canal anal Atrai porque a linha denteada é o marco que todo mundo aprende primeiro e porque ela realmente divide dois mundos — epitélio, inervação e drenagem linfática. Só que o limite superior do canal anal, para efeito de estadiamento, é o anel anorretal, cerca de dois centímetros acima dela. A confusão tem raiz histórica: antes do consenso internacional, parte dos autores punha o limite distal do canal exatamente na linha denteada. Ao ler literatura antiga, o mesmo tumor pode aparecer classificado de duas maneiras.
- 6Repetir a prescrição na fissura que não cicatriza Atrai porque fissura anal é comum, dói muito e melhora com pomada — e porque a segunda prescrição custa menos que uma biópsia. A fissura típica é única, na linha média, dolorosa e responde ao tratamento. Fissura lateral, múltipla, de bordas escavadas, indolor, associada a plicomas volumosos ou que não cicatriza apesar do tratamento correto muda de categoria e exige investigar doença de Crohn, tuberculose, sífilis, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e neoplasia do canal anal. O próximo passo não é trocar a pomada; é biopsiar.
- 7Cauterizar o que deveria ter sido biopsiado Atrai porque verruga anogenital é frequentíssima e o ácido tricloroacético é barato e imediato. A régua nacional lista três portas para a biópsia: dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia, lesão atípica ou que não responde ao tratamento, e lesão suspeita em pessoa com imunodeficiência. Lesão pigmentada, endurecida, ulcerada ou de crescimento rápido em bloco aponta para tumor de Buschke-Löwenstein ou carcinoma, e a conduta é biópsia, não destruição química. Em ambulatório terciário brasileiro de infecções sexualmente transmissíveis, o carcinoma espinocelular foi o quarto diagnóstico mais frequente, com 4,2% dos atendimentos.
- 8Ler ausência de toxicidade como boa notícia no meio do tratamento Atrai porque o paciente que não tem radiodermite, não tem diarreia e não interrompe parece ser o que está indo melhor. Na série de 24 pacientes, os cinco que não tiveram nenhuma toxicidade aguda concentraram três dos cinco óbitos por câncer — 60% contra 18,2% no grupo de toxicidade grau 3 e nenhum óbito por câncer entre os de grau 4. A leitura mecânica seria dizer que toxicidade protege, o que é absurdo; a leitura correta é que toxicidade aguda é marcador de dose biológica entregue, e ausência total dela num tratamento cujo efeito depende de dose é sinal de alerta. Com cinco pacientes num braço, o achado é frágil e serve como hipótese, não como conduta.
Correta: o carcinoma escamoso do canal anal está fortemente associado à infecção persistente pelo HPV, sobretudo os subtipos de alto risco 16 e 18, presentes na grande maioria dos casos — a positividade sorológica para HPV na vinheta reforça o vínculo. HBV associa-se a carcinoma hepatocelular, não ao canal anal. HHV-8 é o agente do sarcoma de Kaposi, não do carcinoma escamoso anal. EBV relaciona-se a linfomas e carcinoma nasofaríngeo, não ao câncer de canal anal. CMV causa colite/proctite oportunista, mas não é agente oncogênico dessa neoplasia.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem, 47 anos, HIV positivo em uso irregular de terapia antirretroviral, apresenta lesão vegetante e ulcerada no canal anal há 3 meses, associada a sangramento e dor. À biópsia, confirma-se carcinoma epidermoide (escamoso) do canal anal. O estadiamento por exame físico, toque retal, ressonância de pelve e tomografia de tórax e abdome demonstra tumor de 4 cm restrito ao canal anal, com linfonodo inguinal comprometido, sem metástases à distância. Não há invasão de órgãos adjacentes. Qual é o tratamento inicial de escolha para esse paciente?
Correta: o tratamento de escolha para o carcinoma epidermoide do canal anal localizado/locorregional é a quimiorradioterapia combinada (protocolo de Nigro: radioterapia + 5-FU + mitomicina C), que preserva o esfíncter e alcança altas taxas de cura — inclui os campos inguinais quando há linfonodo comprometido, como no caso. A ressecção abdominoperineal ficou reservada para falha/recidiva após a quimiorradioterapia (cirurgia de resgate), não é a primeira linha. Radioterapia isolada é inferior ao esquema combinado, que é o padrão. Excisão local aplica-se a tumores muito pequenos e superficiais de margem anal bem selecionados, não a tumor de 4 cm do canal com linfonodo positivo. Quimioterapia paliativa reserva-se à doença metastática (M1), ausente aqui.
Mulher, 63 anos, com queixa de lesão pigmentada e sangrante na margem anal há 2 meses, associada a prurido e crescimento progressivo. Ao exame, identifica-se lesão nodular escurecida, de bordas irregulares, na borda anal. A biópsia revela melanoma anorretal, com células fusiformes e epitelioides contendo pigmento melânico e imuno-histoquímica positiva para S-100 e HMB-45. Estadiamento sem evidência de metástase à distância; lesão de 1,8 cm sem comprometimento esfincteriano evidente. Assinale a alternativa correta sobre o melanoma anorretal:
Correta: o melanoma anorretal é raro (terceiro sítio mais comum de melanoma, atrás de pele e retina) e tem prognóstico sombrio pela apresentação tardia e alto potencial metastático. Estudos mostram que a excisão local ampla com margens negativas oferece sobrevida comparável à da ressecção abdominoperineal, sem a morbidade da colostomia — por isso é preferida quando factível, reservando cirurgias maiores para casos selecionados. A neoplasia mais frequente do canal anal é o carcinoma escamoso, não o melanoma; o protocolo de Nigro trata o carcinoma epidermoide, não o melanoma. O prognóstico é ruim, com sobrevida em 5 anos tipicamente abaixo de 20%. O melanoma é relativamente radiorresistente; a radioterapia tem papel adjuvante/paliativo, não curativo isolado. O melanoma origina-se de melanócitos, não do epitélio glandular, e não se comporta como adenocarcinoma.
Mulher, 58 anos, tabagista, com antecedente de infecção por HPV, procura atendimento por sangramento anal e sensação de massa há 4 meses. Ao toque retal, palpa-se lesão vegetante e endurecida no canal anal, a cerca de 2 cm da margem anal. A biópsia confirma carcinoma epidermoide (escamoso) invasivo do canal anal. O estadiamento não evidencia metástases a distância. Qual é o tratamento de primeira escolha?
O carcinoma epidermoide do canal anal tem como tratamento padrão de primeira linha a quimiorradioterapia definitiva (protocolo de Nigro: 5-FU + mitomicina C + radioterapia), que preserva o esfíncter e alcança altas taxas de controle local, tornando desnecessária a cirurgia inicial. Correta: é a conduta consagrada, com preservação de órgão. Errada: a ressecção abdominoperineal ficou reservada como resgate para doença residual ou recidivante após a quimiorradioterapia, não como tratamento inicial. Errada: excisão local isolada é opção apenas para pequenos tumores da MARGEM anal (T1 superficiais), não para o canal anal invasivo aqui descrito. Errada: não há metástases a distância — a doença é localizada e potencialmente curável, não paliativa. Errada: a radioterapia isolada é inferior; a associação da quimioterapia (radiossensibilização) é parte essencial do esquema de Nigro.
Homem, 62 anos, procura atendimento por lesão perianal que não cicatriza há cerca de 6 meses. Refere prurido e sangramento ocasional ao papel higiênico, negando dor intensa em pontada durante a evacuação. Ao exame proctológico, observa-se, na margem anal, úlcera de aproximadamente 1,5 cm, de bordas elevadas e endurecidas, localizada lateralmente, sem trajeto fistuloso e sem melhora após uso prévio de pomadas cicatrizantes. Toque retal sem outras massas; sem linfonodomegalia inguinal palpável. Qual a conduta mais adequada?
A lesão descrita tem sinais de alarme que a afastam de uma fissura anal benigna: localização LATERAL (a fissura idiopática é tipicamente na linha média posterior), bordas elevadas e induradas, curso crônico com falha de cicatrização e ausência da dor tipicamente intensa em pontada. Esse conjunto obriga a suspeitar de carcinoma epidermoide da margem anal, e o passo seguinte é a biópsia para diagnóstico histológico antes de qualquer terapêutica. Correta: úlcera anal atípica/refratária exige biópsia para excluir malignidade. Errada: tratar como fissura crônica retarda o diagnóstico de câncer — os achados são atípicos para fissura. Errada: não há descrição de doença hemorroidária; operar sem diagnóstico é inadequado. Errada: não há sinais de abscesso (flutuação, dor aguda, febre); antibiótico não trata lesão neoplásica. Errada: medidas conservadoras adiam por meses a investigação de uma lesão suspeita de câncer.
Mulher de 63 anos com lesão pigmentada e sangrante na margem anal há dois meses, com prurido e crescimento progressivo. Ao exame, lesão nodular escurecida, de bordas irregulares. A biópsia revela melanoma anorretal, com células fusiformes e epitelioides contendo pigmento melânico e imuno-histoquímica positiva para S-100 e HMB-45. O estadiamento não evidencia doença a distância. Qual afirmação sobre essa neoplasia está correta?
O melanoma anorretal é raro, de prognóstico reservado, e sua conduta cirúrgica de escolha, quando factível, prioriza a excisão local ampla com margens, com resultados de sobrevida semelhantes aos da ressecção abdominoperineal — motivo pelo qual a operação mutilante não se justifica de rotina. Chamá-lo de neoplasia mais frequente do canal anal troca-o pelo carcinoma epidermoide, que responde por cerca de 75% a 80% dos tumores da região, e o esquema de fluorouracil com mitomicina C é do epidermoide, não deste. Radiossensibilidade elevada com radioterapia curativa isolada descreve outro comportamento biológico. Sobrevida acima de 80% em cinco anos contradiz o prognóstico reservado que caracteriza a doença. Origem glandular descreve o adenocarcinoma da transição anorretal, cuja imuno-histoquímica não seria positiva para os marcadores melanocíticos descritos na vinheta.
Homem de 47 anos, vivendo com o vírus da imunodeficiência humana em uso irregular de terapia antirretroviral, apresenta lesão vegetante e ulcerada no canal anal há três meses, com sangramento e dor. A biópsia confirma carcinoma epidermoide invasivo. O estadiamento com exame físico, toque retal, ressonância de pelve e tomografia de tórax e abdome mostra tumor de 4 cm restrito ao canal anal, com linfonodo inguinal direito comprometido e sem metástases a distância. Qual é a conduta?
Tumor do canal anal sem doença a distância é tratado com quimiorradioterapia concomitante de fluorouracil e mitomicina C, e o linfonodo inguinal comprometido não muda o esquema: muda o campo, que passa a incluir a região inguinal — irradiação terapêutica da virilha, sobre a qual as séries brasileiras concordam. A operação com colostomia definitiva é de resgate, não de entrada, e antecipá-la remove o esfíncter que o tratamento conservador existe para preservar. A excisão com margem é a régua do tumor de margem anal que não invade a borda anal, e deixar a virilha comprometida sob observação ignora doença nodal documentada. Retirar a quimioterapia por causa da imunossupressão troca o tratamento de melhor controle local por um de controle pior, e a sorologia positiva não é contraindicação ao esquema combinado. Tratamento de intenção paliativa não cabe em doença locorregional sem metástase a distância, que é potencialmente curável.
Homem de 34 anos, com prática sexual anal receptiva, consulta por verrugas perianais múltiplas, secas, verrucosas e pontiagudas, presentes há oito meses. Entre elas há uma lesão distinta, de cerca de 2 cm, endurecida, com área ulcerada e crescimento mais rápido nos últimos dois meses. Qual é a conduta correta diante desse conjunto?
A régua nacional lista três portas para biopsiar lesão anogenital: dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia, lesão atípica ou que não responde ao tratamento, e lesão suspeita em pessoa com imunodeficiência. Lesão endurecida, ulcerada ou de crescimento rápido em bloco aponta para tumor de Buschke-Löwenstein ou para carcinoma, e a conduta é biópsia, não destruição — cauterizar apaga a lesão que precisava ser examinada. Genotipagem não resolve: o mesmo protocolo registra que testes que identificam os diferentes tipos do vírus não são recomendados na rotina clínica nem no rastreamento de assintomáticos com finalidade diagnóstica. Exame de todo o cólon investiga outro território, e a lesão em questão está à vista. Tratamento tópico prolongado com biópsia adiada por três meses inverte a ordem: em ambulatório terciário brasileiro de infecções sexualmente transmissíveis, o carcinoma espinocelular foi o quarto diagnóstico mais frequente, com 4,2% dos atendimentos.
Uma série brasileira de 47 pacientes com carcinoma do canal anal relata que 31 obtiveram controle local. O artigo escreve que 'o controle local para os estádios clínicos I e II, e IIIA e IIIB foi respectivamente de 67,7% e 32,3% (p = 0,528)'. A distribuição por estádio da série é: I, três pacientes; II, vinte e sete; IIIA, oito; IIIB, nove. Qual é a leitura correta desses percentuais?
Dois percentuais de grupos independentes não têm razão para somar exatamente cem, e estes somam: 67,7 mais 32,3 dão 100,0. O que eles são fica provado no mesmo artigo, quando a construção se repete para a dose de radioterapia e desta vez as contagens são publicadas — quatro pacientes e vinte e sete pacientes, que somam 31, o total de controlados. Aplicando as frações ao mesmo total, 67,7% de 31 são 21 e 32,3% de 31 são 10. Com os denominadores certos, vinte e um de trinta pacientes iniciais dão 70,0% e dez de dezessete avançados dão 58,8%: uma diferença de onze pontos, coerente com o p de 0,528 impresso ao lado, e não a diferença de trinta e cinco pontos que a leitura literal sugere. Tomá-los como taxas de recidiva inverteria o desfecho sem resolver o problema da soma. Chamá-los de sobrevida global troca o desfecho que a frase nomeia. E como proporções de composição da série eles também não funcionam: os grupos têm trinta e dezessete pacientes, que dão 63,8% e 36,2%.
Homem de 62 anos procura atendimento por lesão perianal que não cicatriza há cerca de seis meses. Refere prurido e sangramento ocasional ao papel higiênico e nega dor intensa em pontada durante a evacuação. Já foi tratado duas vezes como fissura anal crônica, sem melhora. Ao exame proctológico, observa-se, na margem anal, úlcera de aproximadamente 1,5 cm, de bordas elevadas e endurecidas, localizada lateralmente, sem trajeto fistuloso. Não há linfonodos inguinais palpáveis e o toque retal não identifica massa. Qual é a conduta imediata?
Três características desfazem o rótulo de fissura anal crônica ao mesmo tempo: a localização é lateral e a fissura típica é de linha média; a dor em pontada durante a evacuação está ausente; e a lesão não cicatrizou apesar de tratamento correto repetido. Nessa situação, a investigação obrigatória inclui doença de Crohn, tuberculose, sífilis, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e neoplasia do canal anal, e o que resolve é o exame histopatológico da lesão, que é visível e acessível no consultório. Repetir a prescrição tópica perde tempo com um diagnóstico já quebrado. Pedir exame de todo o cólon investiga outro território: o carcinoma de canal anal está no primeiro centímetro do exame proctológico e não depende de preparo nem de agenda. Operar hemorroida ou tratar abscesso trata doenças que o exame não descreveu — não há mamilo prolapsado nem flutuação, calor e abaulamento.
Paciente de 58 anos com carcinoma de células escamosas do canal anal confirmado por biópsia. Nega tabagismo e etilismo. A investigação de fatores de risco deve priorizar qual agente?
O agente do carcinoma epidermoide do canal anal é o papilomavírus humano, e o protocolo nacional de infecções sexualmente transmissíveis classifica como de alto risco oncogênico os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82 — os dois primeiros são os mais implicados e são os que a vacina quadrivalente do Sistema Único de Saúde cobre, ao lado dos tipos 6 e 11, que causam verruga. A hepatite B associa-se ao carcinoma hepatocelular, não à mucosa anal. O herpes-vírus humano tipo 8 é o agente do sarcoma de Kaposi. O citomegalovírus produz colite e retinite em imunodeprimidos, sem papel oncogênico neste sítio. O vírus Epstein-Barr associa-se a linfomas e ao carcinoma de nasofaringe.
Mulher de 58 anos com sangramento anal e sensação de massa há quatro meses. Ao exame proctológico, identifica-se lesão ulcerada e endurecida no canal anal, acima da linha denteada, medindo cerca de 3 cm. A biópsia revela carcinoma de células escamosas invasivo. O estadiamento não evidencia metástases a distância. Qual é o tratamento de primeira linha?
O carcinoma epidermoide do canal anal foi um dos primeiros tumores sólidos em que o tratamento cirúrgico foi eficazmente substituído por tratamento conservador, e o esquema que fez essa substituição associa fluorouracil e mitomicina C à radioterapia concomitante. A operação com colostomia definitiva foi o padrão até a década de 1970 e hoje é de resgate, indicada quando a reavaliação com biópsia após o tratamento mostra tumor persistente ou quando há recidiva comprovada. A excisão com margem é a régua do tumor de margem anal que não invade a borda anal, tratado como tumor de pele, e não de lesão situada acima da linha denteada. Radiação sem quimioterapia tem controle local pior do que o tratamento combinado. Quimioterapia isolada de intenção paliativa não cabe em doença sem metástase a distância.
Durante a discussão de um caso de carcinoma epidermoide do canal anal, o residente afirma que a virilha precisa ser avaliada mesmo em tumores pequenos. Qual é o fundamento anatômico dessa afirmação?
A linha denteada divide a drenagem linfática do canal anal: acima dela a linfa sobe pelos linfonodos perirretais e ilíacos internos, e abaixo dela desce para os linfonodos inguinais superficiais. É por isso que a virilha aparece no estadiamento nodal deste tumor e não aparece no do adenocarcinoma de reto, e por isso um linfonodo inguinal comprometido sobe o paciente para estádio III mesmo com tumor pequeno. Atribuir toda a drenagem à cadeia ilíaca externa ou à artéria retal superior descreve apenas um dos dois territórios e apaga justamente o que distingue este tumor. Negar drenagem linfática própria ao canal anal contraria a existência das categorias nodais do próprio estadiamento. Condicionar a drenagem inguinal à invasão de órgãos adjacentes confunde o trajeto linfático normal com a extensão local do tumor.
Homem de 35 anos, com prática sexual anal receptiva e vivendo com HIV, em terapia antirretroviral e com carga viral indetectável, está assintomático e pede rastreamento de câncer anal. Segundo o PCDT-IST do Ministério da Saúde de 2022, qual afirmação é correta?
O PCDT-IST 2022 recomenda exame proctológico quando há lesões anais e afirma que a citologia anal não tem indicação sistemática, embora possa ser considerada em populações especiais, entre elas pessoas com prática anal receptiva. O documento não define programa nacional com idade de início, periodicidade, teste único e fluxo por resultado. Testes de tipagem do HPV não são recomendados rotineiramente para rastrear assintomáticos. A formulação anterior errou ao transformar a indicação de exame na presença de lesão em exclusividade absoluta. Fonte: Ministério da Saúde, PCDT-IST 2022.
Mulher de 61 anos com carcinoma epidermoide do canal anal está na quarta semana de quimiorradioterapia e desenvolve radiodermite grave, que obriga a interromper a irradiação por alguns dias. Não há infecção, os exames hematológicos estão aceitáveis e a doença responde clinicamente. A equipe discute reduzir a dose total planejada para encerrar o tratamento no prazo previsto. Qual é a conduta e o seu fundamento?
A série brasileira que acompanhou 47 pacientes mediu as duas variáveis separadamente e chegou a respostas opostas. O tempo total de tratamento não moveu o resultado: a sobrevida global em cinco anos foi de 63,7% para quem terminou em até 49 dias contra 59,8% para quem levou mais, com valor de p de 0,5533. A dose entregue na pelve moveu, com valor de p de 0,0110. A leitura prática é direta — se for preciso interromper, interrompa; o que não se corta é a dose. Reduzir a dose para cumprir prazo troca a variável que se associou ao desfecho pela que não se associou. Abandonar a irradiação também não se sustenta, porque a quimiorradioterapia concomitante é o tratamento e a quimioterapia isolada não é o padrão da doença localizada. A cirurgia entrou nesta doença como RESGATE, para falha ou recidiva comprovada por biópsia, e a paciente está respondendo. E a radiodermite é toxicidade esperada e frequente nesse esquema: numa das séries, todos os 47 pacientes a apresentaram, trinta e cinco deles em grau 3.
Homem de 66 anos tem lesão ulcerada de 1,8 cm na margem anal, biopsiada por não cicatrizar, cujo laudo mostra carcinoma de células escamosas invasivo. Ao exame proctológico a lesão está inteiramente sobre a pele perianal e não alcança nem invade a borda anal; o toque retal e a anuscopia não encontram lesão dentro do canal. Não há linfonodo inguinal palpável e o estadiamento não mostra doença a distância. Qual é o tratamento?
A régua deste tumor é a topografia, não a histologia. Do anel anorretal à borda anal está o canal anal; da borda anal para fora está a margem anal, que é pele. Tumores da margem anal que não invadem a borda anal comportam-se como tumores de pele e são tratados como tal, com excisão e margem — o mesmo carcinoma de células escamosas, deslocado um centímetro para dentro, deixaria de ser problema de excisão e passaria a ser problema de quimiorradioterapia. Por isso o esquema com fluorouracil e mitomicina C, que é a primeira linha do carcinoma epidermoide do CANAL anal, não responde a este caso. A ressecção abdominoperineal ficou reservada ao resgate depois que a quimiorradioterapia substituiu a cirurgia como tratamento inicial do tumor do canal, e é ainda mais desproporcional diante de uma lesão cutânea de menos de dois centímetros, sem linfonodo palpável. Radioterapia exclusiva e quimioterapia sistêmica isolada também não são o tratamento de escolha de um carcinoma cutâneo ressecável.
Paciente completou quimiorradioterapia por carcinoma epidermoide de canal anal há 8 semanas. Ao exame, persiste área endurecida no local do tumor, sem crescimento evidente. Qual a conduta mais apropriada?
A resposta do tumor anal à quimiorradioterapia é lenta, e a avaliação definitiva costuma ser feita por volta de 26 semanas: uma área residual endurecida na oitava semana, sem progressão, ainda pode desaparecer. Correr para a amputação nesse momento é o erro que retira o esfíncter de um paciente que iria responder, e é o distrator mais tentador porque a cirurgia de resgate realmente é a arma diante de doença persistente. Biópsia precoce em campo irradiado também gera risco de ferida que não cicatriza e deve ser reservada à suspeita de progressão.
Paciente com volumoso carcinoma de canal anal apresenta dor intensa, incontinência fecal e sinais de obstrução parcial antes do início do tratamento oncológico. Qual conduta pode ser necessária antes da quimiorradioterapia?
Em tumores volumosos com obstrução, dor incontrolável ou destruição do esfíncter, uma derivação temporária permite que o paciente atravesse a quimiorradioterapia, que continua sendo o tratamento oncológico definitivo e pode até permitir reconstrução posterior do trânsito. Partir para a amputação nesse cenário é abandonar precocemente a preservação de órgão em um tumor altamente responsivo. Adiar o tratamento diante de sintomas graves apenas permite progressão local.
Quais dos fatores abaixo aumentam o risco de carcinoma de canal anal?
O terreno do tumor anal é o da infecção persistente pelo papilomavírus, favorecida pela prática sexual receptiva e pela imunossupressão — HIV ou transplante —, com o tabagismo somando risco independente. Hemorroidas e fissuras são o distrator que confunde causa com convivência: são doenças frequentes na mesma região e explicam por que muitos tumores são inicialmente rotulados como benignos, mas não causam neoplasia. Constipação e laxantes não têm associação estabelecida.
Em que grupo o rastreamento de lesões precursoras do câncer anal, com citologia anal e eventual anuscopia de alta resolução, tem indicação mais estabelecida?
A incidência do carcinoma anal na população geral é baixa demais para justificar rastreamento universal, mas em pessoas vivendo com HIV — sobretudo homens que fazem sexo com homens — e em transplantados ela é ordens de grandeza maior, e é nesse grupo que a busca ativa de lesões precursoras se sustenta. Estender o rastreio a todos acima de 50 anos copia a lógica do câncer colorretal para um tumor com epidemiologia completamente diferente. Doença hemorroidária não é fator de risco.
Sobre a drenagem linfática do canal anal e sua importância no estadiamento, qual afirmativa está correta?
A linha pectínea divide dois territórios embriológicos e, com eles, duas rotas linfáticas: acima predominam as cadeias mesorretais e ilíacas internas, abaixo a drenagem segue para a região inguinal. Essa anatomia é o que obriga a examinar as regiões inguinais em todo paciente com tumor anal e a incluir esses campos na irradiação. Considerar a drenagem exclusivamente inguinal é a simplificação mais comum e leva a subtratar a pelve, deixando doença fora do campo irradiado.
Paciente tratado com quimiorradioterapia por carcinoma de canal anal apresenta, 14 meses depois, lesão biopsiada como recidiva local, sem doença à distância. Qual a conduta?
A doença persistente ou recidivada após o tratamento conservador tem na amputação abdominoperineal seu tratamento de resgate, com chance real de cura em doença localizada, e é por isso que a cirurgia radical não desapareceu do arsenal — apenas mudou de lugar na sequência. Reirradiar em dose plena um campo já tratado é o distrator que ignora a tolerância dos tecidos pélvicos. A derivação isolada alivia sintomas, mas não trata o tumor, e deixar o paciente apenas em cuidados paliativos desperdiça uma situação potencialmente curável.
Mulher de 58 anos apresenta lesão ulcerada a 4 cm da borda anal, acima da linha pectínea, cuja biópsia revela adenocarcinoma. Qual a implicação terapêutica em relação ao carcinoma epidermoide do canal anal?
Histologia mudou, tratamento mudou: o adenocarcinoma dessa região é doença do reto e segue a lógica do câncer retal, com ressonância de pelve, neoadjuvância nos casos indicados e ressecção com excisão total do mesorreto. Manter a conduta de quimiorradioterapia definitiva é o erro que trata um adenocarcinoma com o protocolo do epidermoide — a preservação de órgão do canal anal foi construída sobre a radiossensibilidade do carcinoma escamoso, que o adenocarcinoma não reproduz.
Homem de 66 anos apresenta lesão anal pigmentada, escurecida, de 2 cm, com sangramento. Foi inicialmente tratado como hemorroida trombosada. A biópsia mostra melanoma. Qual afirmativa está correta?
O melanoma anorretal é raro, costuma ser confundido com doença hemorroidária ou pólipo — o que retarda o diagnóstico — e tem sobrevida muito inferior à do carcinoma epidermoide dessa região, com disseminação hematogênica precoce. Esperar boa resposta ao protocolo de quimiorradioterapia é a transposição indevida do tratamento do tumor escamoso: o melanoma não é radiossensível da mesma forma. Uma parcela é de fato amelanótica, mas isso é exceção, e não regra.
Homem de 62 anos apresenta lesão de 1,5 cm na margem anal, externa à borda anal, bem diferenciada, sem invasão do esfíncter e sem linfonodos comprometidos. Qual a conduta adequada?
Tumores pequenos da margem anal, fora do canal, bem diferenciados e sem comprometimento do esfíncter comportam-se como carcinoma de pele e podem ser tratados por excisão local com margens, reservando-se a quimiorradioterapia para lesões maiores, para o canal anal propriamente dito ou para doença linfonodal. Aplicar o protocolo completo de quimiorradioterapia a essa lesão é o excesso que a banca cobra: trata um tumor cutâneo pequeno com toxicidade pélvica desnecessária. A amputação é ainda mais desproporcional.
Mulher de 49 anos, HIV positiva, com sangramento anal e dor à evacuação há 4 meses. Ao exame, lesão ulcerada e endurecida no canal anal, a 1 cm da linha pectínea. Biópsia: carcinoma epidermoide. Estadiamento sem metástases à distância. Qual o tratamento de primeira linha?
O carcinoma epidermoide do canal anal é o exemplo clássico de tumor em que a preservação de órgão substituiu a cirurgia radical: a combinação de radioterapia com fluoropirimidina e mitomicina alcança controle local elevado e preserva o esfíncter, deixando a amputação como resgate. Escolher a ressecção abdominoperineal de entrada é o erro histórico que a banca cobra, porque era o padrão antes do protocolo de quimiorradioterapia e ainda aparece como reflexo cirúrgico. Excisão local não trata a drenagem linfática nem alcança lesão do canal.
Qual conjunto de exames é adequado para o estadiamento inicial do carcinoma de canal anal?
O estadiamento precisa medir o tumor e avaliar a pelve com boa resolução de partes moles, rastrear doença à distância, examinar as cadeias inguinais e definir o status sorológico para HIV, que influencia toxicidade e prognóstico. Limitar-se ao exame proctológico é subestadiar, ainda que o toque e a anuscopia sejam indispensáveis para medir a lesão e sua relação com o esfíncter. O antígeno carcinoembrionário é marcador do adenocarcinoma colorretal e não tem papel aqui — trocá-lo de tumor é erro frequente.
Qual a manifestação clínica mais frequente do carcinoma de canal anal ao diagnóstico?
O sangramento anal é a queixa inicial na maioria dos pacientes, seguido de dor e sensação de massa — e é exatamente essa sobreposição com a doença hemorroidária que produz meses de tratamento equivocado antes da inspeção adequada. Aguardar perda de peso para suspeitar é esperar doença avançada. A massa inguinal existe como forma de apresentação, mas é bem menos comum e já indica doença regional.
Homem de 41 anos, vivendo com HIV e boa adesão à terapia antirretroviral, realiza anuscopia de alta resolução com biópsia de área acetobranca: neoplasia intraepitelial anal de alto grau, sem invasão. Qual a conduta?
A lesão intraepitelial de alto grau é precursora, e não câncer: tratá-la de forma dirigida, com ablação ou agente tópico, e manter vigilância reduz a progressão para carcinoma invasor. Aplicar o protocolo de quimiorradioterapia é o excesso mais tentador, porque a associação com o canal anal traz à memória o tratamento do tumor invasor — mas aqui não há invasão, e a toxicidade não se justifica. Deixar sem seguimento também é erro, dado o alto risco de recorrência nessa população.
Homem de 38 anos, HIV positivo em terapia antirretroviral, é atendido pela terceira vez com diagnóstico de doença hemorroidária sangrante, sem melhora com medidas clínicas. Nunca foi submetido a exame proctológico completo. Qual a conduta?
Sangramento anal persistente em paciente com HIV, população de risco elevado para neoplasia anal associada ao HPV, não pode ser rotulado como doença hemorroidária sem inspeção e anuscopia com biópsia dirigida. Levar o paciente à hemorroidectomia é o desfecho mais temido: opera-se uma hipótese não confirmada e o tumor segue sem diagnóstico. A colonoscopia isolada engana porque parece a investigação mais completa, mas o aparelho atravessa o canal anal sem avaliá-lo adequadamente, e é exatamente ali que está a lesão.
Durante a quimiorradioterapia de um paciente com carcinoma de canal anal, qual a principal toxicidade limitante atribuída à mitomicina C, que exige monitorização laboratorial frequente?
A mitomicina agrega ganho de controle local ao esquema, mas cobra em medula: neutropenia e plaquetopenia são as toxicidades que limitam a dose e exigem hemograma seriado, sobretudo em pacientes com HIV e reserva medular reduzida. A cardiotoxicidade é o distrator de quem transporta o perfil das antraciclinas para essa droga. Neuropatia sensitiva remete a platinas e taxanos, e nefrotoxicidade remete à cisplatina, que aparece como alternativa em alguns esquemas.
Qual agente etiológico está causalmente associado à maioria dos carcinomas epidermoides do canal anal?
O papilomavírus humano de alto risco, com destaque para os tipos 16 e 18, é o agente causal da grande maioria dos tumores do canal anal, pelo mesmo mecanismo que atua no colo uterino — o que sustenta a vacinação como estratégia preventiva e o rastreamento citológico anal em populações de alto risco. O vírus Epstein-Barr é o distrator de quem associa vírus a tumor sem discriminar o alvo: sua relação é com carcinoma de nasofaringe e linfomas. O herpes-vírus genital causa úlceras dolorosas recorrentes, não neoplasia.
Paciente obteve resposta clínica completa após quimiorradioterapia por carcinoma de canal anal. Qual a estratégia de seguimento adequada nos primeiros anos?
A recidiva do tumor anal é predominantemente locorregional, e o exame que a detecta é o exame físico dirigido: toque, anuscopia e palpação das cadeias inguinais em intervalos curtos, complementados por imagem conforme o estádio inicial. Apostar em marcador tumoral é erro duplo, porque o antígeno carcinoembrionário nem sequer é o marcador desse tumor. Colonoscopia avalia o cólon, não o canal anal irradiado, e não substitui a inspeção proctológica.
Homem de 52 anos, HIV positivo, apresenta lesão perianal endurecida, ulcerada, com bordas irregulares, que sangra ao toque, associada a linfonodo inguinal palpável. Qual a conduta imediata?
Lesão anal endurecida, ulcerada, sangrante e com linfonodo inguinal em paciente imunossuprimido é câncer até prova em contrário, e o passo é a biópsia — cauterizar sem material histológico destrói a evidência e atrasa o diagnóstico, sendo esse o erro mais grave da lista. O carcinoma epidermoide do canal anal está fortemente associado ao papilomavírus e ao HIV, e seu tratamento padrão é a quimiorradioterapia combinada, com a cirurgia radical reservada à falha ou à recidiva; por isso indicar ressecção radical de imediato também está errado. Tratamento tópico ou antimicrobiano empírico não têm papel diante dessa apresentação.
Qual agente está causalmente associado à neoplasia intraepitelial anal e ao carcinoma de canal anal?
Os tipos de alto risco do papilomavírus humano são a causa da grande maioria dos carcinomas de canal anal e das lesões precursoras, o que fundamenta a vacinação como prevenção primária. O herpes-vírus humano tipo 8 engana por sua associação com o sarcoma de Kaposi em pessoas vivendo com HIV, população que também tem maior risco de doença anal, mas o agente da neoplasia intraepitelial anal é outro.
Paciente tratado por carcinoma de canal anal com quimiorradioterapia apresenta, três meses depois, lesão residual palpável no exame. Qual a conduta?
A resposta ao tratamento pode continuar por vários meses, e a persistência de lesão residual precoce não indica falha automática, exigindo reavaliação seriada e biópsia quando houver suspeita. Indicar a cirurgia radical de imediato engana quem interpreta qualquer lesão residual como doença ativa, e essa pressa custa ao paciente uma colostomia definitiva que poderia ser evitada.
Homem de 55 anos apresenta lesão ulcerada em canal anal, com sangramento e dor, e a biópsia revela carcinoma epidermoide invasivo, sem metástase a distância. Qual o tratamento de escolha?
O tratamento padrão do carcinoma de canal anal é a combinação de radioterapia com quimioterapia, que preserva o esfíncter e evita a colostomia definitiva, reservando a cirurgia radical ao resgate. Indicar a ressecção abdominoperineal de início engana porque foi o padrão histórico e ainda é lembrada como tratamento cirúrgico do câncer anorretal, mas hoje é conduta de exceção nessa localização.
Homem de 38 anos, vivendo com HIV, com prática de sexo anal receptivo, apresenta lesões verrucosas perianais. A biópsia revela neoplasia intraepitelial anal de alto grau. Qual a conduta?
A lesão intraepitelial de alto grau é precursora do carcinoma de canal anal, e o tratamento das lesões com métodos locais, associado ao seguimento com anuscopia de alta resolução, reduz a progressão em população de risco. Indicar quimiorradioterapia engana quem transporta o tratamento do carcinoma invasivo, mas aqui não há invasão e a terapia oncológica completa traria toxicidade desnecessária.
Qual é a principal diferença de tratamento entre o carcinoma de canal anal e o adenocarcinoma de reto baixo?
A histologia define a estratégia: o carcinoma epidermoide do canal anal é altamente radiossensível e tratado sem cirurgia inicial, enquanto o adenocarcinoma de reto depende da ressecção com excisão total do mesorreto, precedida de neoadjuvância em casos selecionados. Tratar as duas doenças igualmente engana pela vizinhança anatômica, mas o comportamento biológico é diferente.
Em qual situação a ressecção abdominoperineal está indicada no carcinoma epidermoide do canal anal?
A ressecção abdominoperineal se tornou operação de resgate, indicada quando há doença persistente após o tratamento combinado ou recidiva local, situação em que ainda oferece chance de cura. Empregá-la como tratamento inicial é o erro que ignora décadas de evidência a favor da preservação de órgão. Linfonodos inguinais comprometidos são incorporados ao campo de irradiação, não uma indicação de cirurgia radical.
Paciente concluiu quimiorradioterapia para carcinoma de canal anal e, na avaliação de 8 semanas, apresenta lesão residual em regressão, sem progressão. Qual a conduta?
A resposta ao tratamento combinado no canal anal é lenta e pode continuar por vários meses, de modo que lesão residual em regressão sem progressão é acompanhada, e a falha só se declara quando não há resposta completa em prazo estendido ou quando há progressão. Indicar cirurgia radical precocemente é o erro que impõe estoma definitivo a quem ainda estava respondendo. Repetir a radioterapia em dose plena não é opção pelo limite de tolerância dos tecidos.
No estadiamento do carcinoma de canal anal, qual parâmetro define a categoria do tumor primário?
Diferentemente da maioria dos tumores do tubo digestivo, a categoria do tumor primário no canal anal é definida pelo maior diâmetro da lesão, e não pela profundidade de invasão nas camadas da parede. Aplicar o raciocínio de profundidade, válido para o cólon e o reto, é a armadilha clássica dessa classificação. O grau histológico e o estado viral influenciam prognóstico e etiologia, mas não entram na definição da categoria.
Mulher de 54 anos com carcinoma epidermoide do canal anal de 3 cm, sem metástases a distância. Qual o tratamento de primeira escolha?
O tratamento padrão do carcinoma epidermoide do canal anal é a quimiorradioterapia definitiva, esquema que alcança altas taxas de cura preservando o esfíncter e evitando a colostomia — foi a mudança que transformou o manejo dessa doença. Indicar ressecção abdominoperineal de entrada é a conduta ultrapassada, que impõe estoma definitivo a pacientes curáveis sem operação. Excisão local isolada é insuficiente para lesões desse porte no canal anal.
Qual a importância de diferenciar o carcinoma epidermoide do canal anal do adenocarcinoma de reto baixo?
A histologia decide a estratégia: o carcinoma epidermoide do canal anal é curado com quimiorradioterapia sem cirurgia, enquanto o adenocarcinoma de reto baixo tem na ressecção com excisão total do mesorreto o pilar do tratamento, precedida de neoadjuvância nos casos localmente avançados. Tratar as duas do mesmo modo é o erro que ou submete o paciente a estoma desnecessário ou deixa um adenocarcinoma sem a ressecção que ele exige. A biópsia é, portanto, indispensável antes de qualquer decisão.
Sobre a citologia anal no rastreamento da neoplasia intraepitelial anal, qual afirmação está correta?
A citologia identifica quem precisa de avaliação com magnificação e biópsia dirigida, funcionando como triagem em população de risco, e não estabelece diagnóstico definitivo. Considerá-la suficiente engana porque o exame é simples e amplamente disponível, mas uma lesão visível suspeita exige biópsia independentemente do resultado citológico.
Por que os linfonodos inguinais têm papel relevante no carcinoma de canal anal?
A porção do canal anal abaixo da linha pectínea drena para as cadeias inguinais superficiais, e por isso essas regiões entram no planejamento do campo de irradiação quando há comprometimento ou risco elevado. Ignorar essa via é o erro anatômico que deixa território de doença fora do tratamento. O esvaziamento inguinal cirúrgico não é conduta de rotina, pois a irradiação controla essa região com menor morbidade.
Quais fatores estão associados a maior risco de carcinoma epidermoide do canal anal?
A infecção persistente pelo papilomavírus humano de alto risco é o fator etiológico central, potencializada pela imunossupressão, pelo comportamento sexual de risco e pelo tabagismo. Atribuir o câncer anal à doença hemorroidária é um dos equívocos mais difundidos e perigoso, porque leva a tratar como hemorroida uma lesão que precisa de biópsia. Constipação e hábitos intestinais não têm relação causal estabelecida com essa neoplasia.
Sobre a neoplasia intraepitelial anal, qual afirmativa é correta?
A neoplasia intraepitelial anal é o precursor reconhecido do carcinoma epidermoide, e o rastreamento com citologia anal e anuscopia de alta resolução é considerado em grupos de maior risco, como pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana e homens que fazem sexo com homens. Considerá-la benigna e sem seguimento é o erro que perde a janela de tratamento local. O tratamento é dirigido e local, jamais uma ressecção radical com estoma.
Qual população tem maior risco de neoplasia intraepitelial anal e se beneficia de rastreamento?
Imunossupressão, infecção persistente pelo papilomavírus e antecedente de neoplasia relacionada ao mesmo vírus em outro sítio definem os grupos de maior risco, nos quais o rastreamento com citologia anal e anuscopia de alta resolução é considerado. Incluir portadores de doença hemorroidária engana porque são queixas anorretais frequentes que levam o paciente ao consultório, mas não aumentam o risco oncológico.
Sobre a relação entre imunossupressão e neoplasia intraepitelial anal em pessoas vivendo com HIV, qual afirmação está correta?
Mesmo com boa resposta virológica e imunológica, o risco de doença anal relacionada ao papilomavírus permanece acima do da população geral, o que sustenta a manutenção do seguimento nesse grupo. Suspender o rastreamento pela carga viral indetectável engana porque o controle da infecção pelo HIV melhora muitos desfechos, mas não normaliza esse risco específico.
Paciente masculino de 35 anos, com verrugas anogenitais recorrentes e diagnóstico recente de infecção pelo HIV, com carga viral elevada. Qual conduta adicional é relevante?
Homens vivendo com HIV, especialmente com prática de sexo anal receptivo, têm risco elevado de neoplasia intraepitelial e de câncer anal associados ao HPV, e o rastreamento com citologia anal e anuscopia de alta resolução é recomendado onde disponível, junto com o controle virológico. Contraindicar a vacina engana porque a vacina de HPV não é de vírus vivo e é indicada nessa população, ainda que a resposta possa ser menor. Suspender antirretroviral é o oposto do necessário, já que o controle imune reduz recorrências.
Homem de 60 anos comparece ao ambulatório com massa palpável em região anal e sangramento. Ao exame, há lesão ulcerovegetante no canal anal, endurecida, com 3 cm, e linfonodo inguinal palpável. A biópsia mostra carcinoma epidermoide. Qual é o tratamento de escolha para essa neoplasia localizada?
O carcinoma epidermoide do canal anal tem como tratamento padrão a quimiorradioterapia, que preserva o esfíncter e obtém altas taxas de controle local, reservando a cirurgia radical para falha ou recidiva. Amputação abdominoperineal como primeira escolha foi superada por essa estratégia. Ressecção local isolada não trata adequadamente lesões desse porte com acometimento linfonodal. Quimioterapia paliativa exclusiva é inadequada em doença localizada potencialmente curável.
Homem de 46 anos, vivendo com HIV em uso regular de terapia antirretroviral, procura a Unidade Básica de Saúde com dor anal, sangramento e sensação de massa no canal anal há quatro meses, com piora progressiva. Ao exame, lesão ulcerovegetante endurecida em canal anal, dolorosa ao toque, com linfonodo inguinal endurecido de 2 cm à direita, sem sinais de abscesso ou flutuação e sem secreção purulenta. Refere condilomas anais recorrentes no passado. A conduta correta é:
Lesão ulcerovegetante endurecida no canal anal, com sangramento, dor e linfonodo inguinal endurecido, em pessoa vivendo com HIV e com história de condilomas, é altamente suspeita de carcinoma de canal anal associado ao papilomavírus, exigindo biópsia e encaminhamento oncológico, já que o tratamento envolve quimiorradioterapia com boas taxas de preservação esfincteriana. Tratar como hemorroidas retarda o diagnóstico. Corticoide tópico mascara a lesão. Drenagem não se aplica, pois não há coleção, e biopsiar é o passo essencial.
Mulher de 41 anos, vivendo com HIV e com contagem de linfócitos T CD4 de 210 células/mm3, é atendida em ambulatório com lesões verrucosas perianais há um ano, progressivamente maiores. Ao exame: múltiplas lesões vegetantes verrucosas em região perianal e canal anal distal, algumas confluentes, com áreas de ulceração e endurecimento em uma delas, sem sangramento ativo importante, toque retal com área endurecida no canal anal distal. Exames: sorologia para HIV reagente com carga viral detectável, sem outras alterações relevantes. A conduta correta é:
Lesões verrucosas perianais extensas em pessoa vivendo com HIV, com área endurecida e ulcerada, exigem biópsia para excluir neoplasia intraepitelial de alto grau ou carcinoma de canal anal, cuja incidência é aumentada nessa população, além da otimização da terapia antirretroviral. Tratar apenas topicamente sem biópsia pode retardar o diagnóstico oncológico. Cauterização sem seguimento é inadequada. Considerar as lesões estéticas ignora o potencial de malignização e a transmissão viral.
Mulher de 55 anos é atendida em ambulatório com dor anal e sangramento ao evacuar há três meses, além de emagrecimento de 5 kg. Ela tem antecedente de infecção pelo papilomavírus humano e tabagismo. Ao exame: lesão ulcerada e endurecida no canal anal, com cerca de 3 cm, dolorosa ao toque, com bordas irregulares, além de linfonodo inguinal endurecido de 2 cm à direita, sem lesões perianais verrucosas extensas. Exames: hemoglobina 11,0 g/dL, biópsia da lesão revelando carcinoma epidermoide do canal anal. A conduta correta é:
O carcinoma epidermoide do canal anal tem na quimiorradioterapia a estratégia terapêutica de escolha, com altas taxas de controle local e preservação esfincteriana, reservando-se a cirurgia radical para falha ou recidiva. Amputação abdominoperineal como tratamento inicial é conduta ultrapassada e mutiladora. Tratamento tópico com reavaliação tardia permite progressão. Quimioterapia paliativa isolada é inadequada em doença sem metástases e potencialmente curável.
Homem de 45 anos, vivendo com HIV, em uso regular de terapia antirretroviral com carga viral indetectável e CD4 de 520 células/mm³, procura a Unidade Básica de Saúde por dor anal, sangramento ao evacuar e sensação de nódulo há quatro meses. Refere história de verrugas anogenitais tratadas no passado e prática de sexo anal receptivo. Ao exame proctológico: lesão ulcerovegetante de cerca de 3 cm na margem do canal anal, endurecida, com linfonodo inguinal endurecido de 2 cm à direita. Qual é a hipótese principal e a conduta?
Lesão ulcerovegetante endurecida do canal anal, com linfonodo inguinal endurecido, em pessoa vivendo com HIV e com história de infecção por papilomavírus, é carcinoma epidermoide de canal anal até prova em contrário: a conduta é biópsia e encaminhamento oncológico, sendo o tratamento padrão a quimiorradioterapia. Hemorroidas não formam massa endurecida com linfonodo suspeito. Fissura anal cursa com dor intensa à evacuação e lesão linear no anoderma, sem massa. Cauterizar às cegas um condiloma gigante sem biópsia pode destruir a lesão e retardar o diagnóstico de carcinoma nela contido.
Mulher de 39 anos vivendo com HIV, em uso regular de antirretrovirais e com carga viral indetectável, comparece ao ambulatório com antecedente de neoplasia intraepitelial cervical de alto grau tratada e relata prática de sexo anal receptivo. Refere prurido e desconforto anal ocasionais, sem sangramento. Ao exame proctológico, observam-se lesões verrucosas perianais e área friável no canal anal distal, sem massa endurecida palpável ao toque. Qual é a conduta adequada?
Mulheres vivendo com HIV, com antecedente de lesão cervical de alto grau e prática de sexo anal receptivo, têm risco aumentado de neoplasia intraepitelial anal, e lesões suspeitas devem ser avaliadas com anuscopia de alta resolução e biópsia. Cauterizar sem histologia impede excluir lesão de alto grau ou carcinoma. Afirmar ausência de potencial de malignização contraria a relação estabelecida entre papilomavírus e câncer anal. Restringir a investigação ao colo deixa sem avaliação o sítio já sintomático e alterado ao exame.
Homem, 68 anos, tabagista, com hematoquezia e tenesmo há 4 meses. Ao toque retal, palpa-se lesão endurecida a 3 cm da margem anal, ocupando metade da circunferência, com esfíncter infiltrado. Biópsia: carcinoma epidermoide. Ressonância de pelve: tumor de 5 cm com linfonodos inguinais aumentados. Tomografia de tórax e abdome sem metástases a distância. Sorologia para HIV negativa. Qual o tratamento de escolha?
O carcinoma epidermoide de canal anal tem como tratamento padrão a quimiorradioterapia definitiva com mitomicina e fluorouracil, protocolo de Nigro, que alcança controle local elevado e preserva o esfíncter, dispensando cirurgia inicial mesmo com linfonodos inguinais comprometidos. A ressecção abdominoperineal é hoje procedimento de resgate, indicado apenas em doença persistente ou recidivada após a quimiorradioterapia. A excisão local ampla se aplica a lesões muito pequenas de margem anal, bem diferenciadas e superficiais, o que não corresponde a tumor de 5 cm com invasão esfincteriana. A colostomia isolada não trata a neoplasia e apenas deriva o trânsito. A quimioterapia paliativa exclusiva abandona a intenção curativa em doença localmente avançada, porém sem metástases a distância.
Homem, 45 anos, portador de HIV com carga viral indetectável, apresenta há 4 meses lesão vegetante e verrucosa na margem anal, de 3 cm, com prurido e sangramento leve. Biópsia: neoplasia intraepitelial anal de alto grau associada a HPV, sem invasão da membrana basal. Toque retal sem lesões no canal anal. Ressonância de pelve sem linfonodomegalias e sem invasão esfincteriana. Qual a conduta indicada?
A neoplasia intraepitelial anal de alto grau é lesão precursora, sem invasão da membrana basal, e o manejo consiste em excisão local ou ablação da lesão com vigilância proctológica periódica, sobretudo em paciente vivendo com HIV, no qual o risco de progressão é maior. A quimiorradioterapia com mitomicina e fluorouracil trata o carcinoma epidermoide invasor, estádio ainda não atingido. A ressecção abdominoperineal é conduta de resgate para carcinoma invasor persistente, e representa mutilação injustificável em lesão pré-invasiva. Apenas observar contraria a evidência de benefício do tratamento das lesões de alto grau na redução da progressão para câncer. A colectomia total não guarda relação com a doença anal por HPV.
Homem, 44 anos, com HIV e carga viral detectável, apresenta massa vegetante perianal de crescimento lento há 2 anos, hoje com 9 cm, aspecto de couve-flor, invadindo a margem anal e a pele glútea, com odor fétido e sangramento ao toque. PA 124x78 mmHg, FC 84 bpm, T 37,0 °C. Linfócitos CD4 de 220 células/mm³. A ressonância mostra lesão restrita à pele e ao subcutâneo, sem invasão do esfíncter. Qual a conduta inicial?
A excisão cirúrgica ampla com estudo histopatológico é a conduta inicial: o condiloma acuminado gigante comporta focos de carcinoma epidermoide em parcela relevante dos casos, e só a análise de toda a peça define se há invasão e orienta o tratamento subsequente. A podofilina tópica é limitada a lesões pequenas e é contraindicada em massas extensas. A crioterapia não trata volume dessa magnitude nem fornece diagnóstico. A quimiorradioterapia é o tratamento do carcinoma de canal anal já comprovado, o que ainda não foi estabelecido. Otimizar o antirretroviral é medida coadjuvante indispensável, mas não remove a lesão.
Homem, 66 anos, refere sangramento anal e sensação de massa há 5 meses, inicialmente atribuídos a hemorroidas. PA 126x78 mmHg, FC 76 bpm. À anuscopia, identifica-se lesão polipoide pigmentada de 2,5 cm no canal anal, acima da linha pectínea, friável ao toque. A biópsia mostra células fusiformes e epitelioides com pigmento melânico, positivas para proteína S-100 e HMB-45. A tomografia mostra linfonodos inguinais aumentados. Qual o diagnóstico?
O melanoma do canal anal é o diagnóstico: a lesão pigmentada com células fusiformes e epitelioides positivas para proteína S-100 e HMB-45 define origem melanocítica, e a apresentação confundida com hemorroida é típica e responsável pelo diagnóstico tardio. O carcinoma epidermoide não expressa marcadores melanocíticos. O adenocarcinoma do reto teria formação glandular e imuno-histoquímica epitelial. O tumor estromal expressaria CD117 e DOG-1, não HMB-45. O linfoma seria positivo para marcadores linfoides, e não para proteínas de linhagem melanocítica.
Homem, 59 anos, apresenta lesão ulcerada de 1,5 cm na margem anal, de bordas elevadas, situada a 3 cm da borda anal e sem acometimento do canal anal ao exame sob sedação. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm. A biópsia confirma carcinoma epidermoide bem diferenciado. Não há linfonodos inguinais palpáveis e a tomografia não mostra doença regional ou a distância. O esfíncter anal está íntegro e livre de invasão. Qual o tratamento indicado?
A excisão local ampla com margens livres é o tratamento indicado: o carcinoma epidermoide de margem anal, pequeno, bem diferenciado, sem invasão do esfíncter e sem doença regional, comporta ressecção local com preservação funcional. A quimiorradioterapia definitiva é o padrão do carcinoma do canal anal, território distinto. A amputação abdominoperineal é mutilante e desnecessária numa lesão superficial da margem. A linfadenectomia inguinal profilática não é recomendada na ausência de linfonodos comprometidos. A observação com biópsias seriadas deixa sem tratamento uma neoplasia curável.
Homem, 52 anos, vivendo com HIV em terapia antirretroviral, refere dor anal, sangramento e sensação de massa há 5 meses. PA 124x76 mmHg, FC 78 bpm; contagem de CD4 de 420 células/mm³. Ao exame, há lesão ulcerovegetante de 3,5 cm no canal anal, com linfonodo inguinal endurecido de 2 cm à direita. A biópsia revela carcinoma epidermoide e a ressonância mostra invasão do esfíncter externo. Qual o tratamento de escolha?
O carcinoma epidermoide de canal anal tem tratamento padrão não cirúrgico, com quimiorradioterapia definitiva associando mitomicina e fluorouracila, esquema que preserva o esfíncter e alcança altas taxas de controle local. A amputação abdominoperineal é resgate na doença persistente ou recidivada, e não a primeira escolha. A excisão local ampliada só se aplica a lesões pequenas de margem anal bem diferenciadas e superficiais. A radioterapia isolada tem resultados inferiores à combinação com quimioterapia. A colostomia derivativa é medida paliativa para obstrução ou incontinência grave, não terapia com intenção curativa.
Homem, 30 anos, vivendo com HIV em terapia antirretroviral e carga viral indetectável, apresenta lesões verrucosas múltiplas na região perianal há 8 meses, com prurido e sangramento ocasional. PA 122x76 mmHg, FC 72 bpm; contagem de CD4 de 560 células/mm³. Ao exame, há lesões papilomatosas de 2 a 8 mm confluentes na margem anal e no canal anal distal, sem massa endurecida. Qual a conduta indicada?
Condilomas acuminados perianais e do canal anal em pessoa vivendo com HIV devem ser tratados por exérese ou destruição das lesões, com anuscopia de alta resolução e biópsia das lesões suspeitas, pelo risco de neoplasia intraepitelial anal. O corticoide tópico não tem ação antiviral e pode favorecer a proliferação. A azitromicina trata infecções bacterianas sexualmente transmissíveis, sem efeito sobre o papilomavírus. A radioterapia não é usada em lesão benigna e é carcinogênica na região. Apenas observar em imunossuprimido, mesmo com CD4 recuperado, ignora o risco de progressão e de transmissão.
Homem, 42 anos, vivendo com HIV, com histórico de condilomas anais tratados, realiza citologia anal de rastreamento que revela lesão intraepitelial escamosa de alto grau. PA 120x76 mmHg, FC 74 bpm; contagem de CD4 de 480 células/mm³ e carga viral indetectável. Ao exame proctológico, não há massa palpável nem úlcera visível na inspeção da margem anal e no toque retal. Qual a conduta indicada?
Citologia anal com lesão intraepitelial de alto grau exige anuscopia de alta resolução com biópsia dirigida e tratamento ablativo das lesões identificadas, estratégia que reduz a progressão para carcinoma invasivo em populações de risco. A amputação abdominoperineal é mutilante e não se indica em lesão intraepitelial. A quimiorradioterapia é o tratamento do carcinoma invasivo já estabelecido, ainda não demonstrado. Repetir a citologia em cinco anos abandona uma lesão de alto grau em paciente de alto risco. O corticoide tópico não tem qualquer efeito sobre lesões induzidas pelo papilomavírus humano.
Homem, 58 anos, apresenta placa eritematosa e descamativa perianal de 3 cm, com prurido e sem melhora após meses de corticoide tópico. PA 128x80 mmHg, FC 74 bpm; lesão de bordas bem definidas, sem ulceração profunda e sem massa endurecida. A biópsia revela carcinoma epidermoide in situ, com displasia de espessura total do epitélio e membrana basal íntegra ao exame. Qual a conduta indicada?
Carcinoma epidermoide in situ perianal, conhecido como doença de Bowen, é tratado com excisão local com margens livres ou terapias tópicas dirigidas, como imiquimode, seguidas de vigilância pelo risco de recidiva e de progressão. Manter corticoide tópico perpetua a lesão e retarda o tratamento. A amputação abdominoperineal é conduta de carcinoma invasivo avançado do canal anal. A quimiorradioterapia é o tratamento do carcinoma invasivo. Afirmar que a lesão in situ não progride é incorreto, pois pode evoluir para carcinoma invasivo se não tratada.
Mulher, 66 anos, apresenta sangramento anal, sensação de massa e dor há 4 meses. PA 124x78 mmHg, FC 78 bpm; ao exame, há lesão polipoide pigmentada de 3 cm no canal anal, friável ao toque. A biópsia mostra neoplasia com células epitelioides e presença de melanina, com imuno-histoquímica positiva para S-100 e HMB-45, e a tomografia identifica nódulos hepáticos suspeitos. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Lesão pigmentada do canal anal com células epitelioides, melanina e positividade para S-100 e HMB-45 define melanoma anorretal, neoplasia rara, agressiva e frequentemente diagnosticada em estádio avançado, com metástases hepáticas como as descritas. O carcinoma epidermoide não expressa esses marcadores melanocíticos. O adenocarcinoma de reto é glandular e positivo para citoqueratinas. O sarcoma de Kaposi apresenta células fusiformes com fendas vasculares e associação com herpesvírus humano tipo 8. A hemorroida trombosada é lesão vascular sem atipia celular nem marcadores melanocíticos.
Mulher, 55 anos, com sangramento anal e dor há 5 meses, apresenta lesão ulcerada de 4 cm no canal anal, com biópsia mostrando carcinoma de células escamosas. PA 124x76 mmHg, FC 78 bpm. Ressonância de pelve mostra tumor invadindo o esfíncter externo, com linfonodos inguinais suspeitos. Tomografia de tórax e abdome sem metástases. Sorologia para HIV negativa. Qual o tratamento inicial mais adequado?
A quimiorradioterapia combinada, classicamente com mitomicina e fluoruracila, é o tratamento inicial do carcinoma epidermoide do canal anal, permitindo preservação esfincteriana com altas taxas de controle local, inclusive na presença de linfonodos inguinais. A amputação abdominoperineal é reservada ao resgate em caso de doença persistente ou recidivada. A excisão local ampla se aplica apenas a lesões pequenas e superficiais de margem anal, não a tumor de 4 cm invadindo o esfíncter. A radioterapia isolada tem resultados inferiores à combinação com quimioterapia. A quimioterapia sistêmica isolada é reservada à doença metastática, não à doença localizada com intenção curativa.
Homem, 42 anos, vivendo com HIV há 12 anos, em terapia antirretroviral com carga viral indetectável e contagem de linfócitos T CD4 de 520 células/mm3. Refere prurido anal ocasional, sem sangramento. PA 122x76 mmHg, FC 74 bpm. Ao exame proctológico, observam-se pequenas lesões verrucosas perianais. Nega dor e não há massa palpável ao toque retal. Qual a conduta de rastreamento mais adequada?
A citologia anal, com encaminhamento para anuscopia de alta resolução e biópsia dirigida quando alterada, é a estratégia de rastreamento em populações de risco elevado para neoplasia intraepitelial anal, como pessoas vivendo com HIV, sobretudo na presença de lesões por papilomavírus humano. A colonoscopia avalia o cólon e não substitui a inspeção e a citologia do canal anal. A tomografia de pelve não detecta lesões intraepiteliais. Dispensar o rastreamento por carga viral indetectável é equivocado, pois o risco de neoplasia anal permanece elevado mesmo com boa resposta virológica. A ressecção perianal ampla profilática é mutilante e não tem respaldo.
Mulher, 68 anos, com prurido e ardor perianal há 2 anos, tratada repetidamente como eczema e candidíase sem melhora. PA 130x80 mmHg, FC 76 bpm. Exame: placa eritematosa bem delimitada, eczematosa, com áreas esbranquiçadas, ocupando 4 cm da pele perianal. Biópsia mostra células grandes com citoplasma claro na epiderme, positivas para citoqueratina 7 e para mucina. Qual a conduta mais adequada?
A excisão ampla com margens adequadas, associada à pesquisa de neoplasia subjacente ou sincrônica, sobretudo colorretal e anal, é a conduta na doença de Paget perianal, adenocarcinoma intraepitelial sugerido por placa eczematosa refratária a tratamentos tópicos e por células com citoplasma claro positivas para citoqueratina 7 e mucina. O corticoide tópico é justamente o tratamento que já falhou e mascara o diagnóstico. O antifúngico oral trata candidíase, afastada pela histologia. A radioterapia exclusiva é alternativa em pacientes sem condições cirúrgicas, não a conduta padrão. Observar como dermatose benigna ignora a natureza neoplásica confirmada por biópsia.
Mulher de 58 anos apresenta dor, sangramento e massa anal endurecida persistente. A biópsia identifica carcinoma escamoso do canal anal. O estadiamento demonstra doença locorregional sem metástase distante. Qual achado favorece especificamente essa hipótese?
O diagnóstico exige tecido e o estadiamento orienta o tratamento, incluindo avaliação linfonodal. Referência: https://medlineplus.gov/analcancer.html
Mulher de 58 anos apresenta dor, sangramento e massa anal endurecida persistente. A biópsia identifica carcinoma escamoso do canal anal. O estadiamento demonstra doença locorregional sem metástase distante. Qual alteração anatômica ou patológica caracteriza a doença?
A associação viral e outros fatores de risco participam da carcinogênese anal. Referência: https://medlineplus.gov/analcancer.html
Mulher de 58 anos apresenta dor, sangramento e massa anal endurecida persistente. A biópsia identifica carcinoma escamoso do canal anal. O estadiamento demonstra doença locorregional sem metástase distante. Qual diagnóstico é mais provável?
A histologia de lesão persistente distingue câncer de causas benignas comuns de sangramento. Referência: https://medlineplus.gov/analcancer.html
Mulher de 58 anos apresenta dor, sangramento e massa anal endurecida persistente. A biópsia identifica carcinoma escamoso do canal anal. O estadiamento demonstra doença locorregional sem metástase distante. Qual abordagem dirigida é a mais apropriada entre as opções?
A estratégia frequentemente preserva o esfíncter; cirurgia radical é usada em contextos selecionados, como resgate. Referência: https://medlineplus.gov/analcancer.html
Homem apresenta sangramento e desconforto anal persistentes, com lesão ulcerada endurecida cuja biópsia mostra carcinoma escamoso. Qual diagnóstico é mais provável?
A histologia confirma neoplasia do canal anal. Lesão persistente, ulcerada ou endurecida no canal anal exige biópsia; sintomas podem ser confundidos com doenças benignas. Referência: https://www.cancer.gov/types/anal/patient/anal-treatment-pdq
Paciente com dor e sangramento anal tem área endurecida que cresce progressivamente; amostra da lesão demonstra células escamosas malignas invadindo o estroma. Qual diagnóstico é mais provável?
Progressão e confirmação histológica distinguem neoplasia de afecção benigna. Lesão persistente, ulcerada ou endurecida no canal anal exige biópsia; sintomas podem ser confundidos com doenças benignas. Referência: https://www.cancer.gov/types/anal/patient/anal-treatment-pdq
Mulher com lesão anal não cicatrizante e linfonodos inguinais aumentados tem biópsia positiva para carcinoma escamoso. Qual diagnóstico é mais provável?
A neoplasia pode apresentar disseminação para linfonodos regionais. Lesão persistente, ulcerada ou endurecida no canal anal exige biópsia; sintomas podem ser confundidos com doenças benignas. Referência: https://www.cancer.gov/types/anal/patient/anal-treatment-pdq
Paciente tem massa anal irregular e sangramento atribuído por meses a hemorroidas. Biópsia demonstra neoplasia escamosa invasiva. Qual diagnóstico é mais provável?
Lesão persistente irregular exige investigação de câncer. Lesão persistente, ulcerada ou endurecida no canal anal exige biópsia; sintomas podem ser confundidos com doenças benignas. Referência: https://www.cancer.gov/types/anal/patient/anal-treatment-pdq
Biópsia de tumor do canal anal descreve carcinoma basaloide, também chamado historicamente de cloacogênico. Qual enquadramento histológico é mais adequado para planejar seu manejo?
A terminologia histórica não implica um protocolo independente do carcinoma escamoso anal. Referências: NCI. Anal cancer treatment PDQ — https://www.cancer.gov/types/anal/hp/anal-treatment-pdq
No estadiamento de carcinoma escamoso do canal anal, uma biópsia confirma metástase em linfonodo inguinal. Não há lesões em órgãos distantes. Como deve ser entendido esse achado?
A definição de cadeia regional depende do sítio primário. Referências: NCI. Anal cancer treatment PDQ — https://www.cancer.gov/types/anal/hp/anal-treatment-pdq
Oito semanas após terminar quimiorradioterapia para carcinoma escamoso anal, uma paciente apresenta redução acentuada e contínua da lesão, sem sinais de progressão. Qual princípio é adequado ao avaliar a resposta?
Regressão em andamento difere de progressão documentada. A avaliação seriada evita cirurgia de resgate precipitada. Referências: NCI. Anal cancer treatment PDQ — https://www.cancer.gov/types/anal/hp/anal-treatment-pdq
Dezoito meses após resposta completa à quimiorradioterapia, paciente apresenta recidiva local extensa de carcinoma escamoso anal, envolvendo o esfíncter e confirmada por biópsia. Reestadiamento não mostra metástases e a equipe considera possível ressecção completa. Qual opção de resgate deve ser considerada?
A primeira linha com preservação esfincteriana não elimina o papel da cirurgia de resgate. Referências: NCI. Anal cancer treatment PDQ — https://www.cancer.gov/types/anal/hp/anal-treatment-pdq
Carcinoma escamoso do canal anal mede 3,4 cm e envolve o esfíncter, sem invadir vagina, uretra, bexiga ou outro órgão adjacente. Considerando a classificação TNM para esse tumor, qual categoria T é adequada?
Não se deve importar automaticamente a lógica de profundidade usada em outras neoplasias digestivas. Referências: NCI. Anal cancer treatment PDQ — https://www.cancer.gov/types/anal/hp/anal-treatment-pdq
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Sete dias depois, recupere sem consultar: (1) os três marcos do canal anal na ordem e a distância entre eles — anel anorretal no alto, linha denteada cerca de dois centímetros abaixo, borda anal embaixo; (2) para onde drena a linfa acima e abaixo da linha denteada, e por que a virilha entra no estadiamento deste tumor; (3) o exame que faz o diagnóstico, que é anuscopia com biópsia da lesão, e por que não é a colonoscopia; (4) o tratamento de primeira linha do carcinoma epidermoide de canal anal e as duas drogas que o compõem; (5) o que muda quando a lesão está na margem anal sem invadir a borda anal; (6) as três histologias que mudam o trilho — epidermoide, melanoma e adenocarcinoma da transição; (7) as quatro categorias T por tamanho, com os cortes de 2 e 5 centímetros. Se algo falhar, o que costuma faltar é a ordem anatômica, não o tratamento.
em 30 dias
Trinta dias depois, o teste é de aplicação. Construa três pacientes com a mesma queixa — sangramento anal e sensação de massa há quatro meses — e mude apenas um elemento em cada um: no primeiro, lesão vegetante no canal anal com biópsia de carcinoma epidermoide; no segundo, a mesma lesão na margem anal sem invadir a borda anal; no terceiro, lesão pigmentada com S-100 positivo. Escreva a conduta de cada um e diga qual foi o dado que mudou o trilho. Depois, refaça de memória a conta que desmonta o par de percentuais: por que dois números que somam exatamente cem não podem ser taxas de controle local de dois grupos, e como se recuperam as taxas verdadeiras a partir do total de controlados e do tamanho de cada grupo. Por fim, reconstrua a divergência da irradiação inguinal nomeando as duas séries, os dois períodos e os dois tamanhos de braço — e diga por que zero recidiva em quatro pacientes não é uma taxa de zero.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 47 anos, vivendo com o vírus da imunodeficiência humana em uso irregular da terapia antirretroviral, procura o pronto-atendimento por lesão anal que sangra e dói há três meses. Já usou duas pomadas diferentes por conta própria e uma prescrita como hemorroida. Ao ser questionado, conta que a lesão cresceu e que agora sente um caroço na virilha direita. Está preocupado porque um amigo com o mesmo diagnóstico de vírus fez colostomia. Conduza a consulta: colha o que falta na história sexual e de tratamento antirretroviral sem constranger, examine o que separa doença orificial benigna de neoplasia, decida o exame que fecha o diagnóstico e explique a ele, sem jargão, por que o tratamento deste tumor começa sem operar e o que significa o caroço da virilha. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.