Cirurgia Geral › Coloproctologia
Corpo estranho retal e trauma anorretal
A reflexão peritoneal parte o reto em duas doenças com condutas diferentes, e o corpo estranho tem uma ordem de exame que o pronto-socorro inverte. A prova cobra a sequência — radiografia antes do dedo, endoscopia depois da retirada — e o que sobrou das quatro D.
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Homem, 34 anos, comparece ao pronto-socorro relatando introdução de objeto (garrafa de vidro) por via anal, para fins de masturbação, há cerca de 6 horas, com incapacidade de removê-lo em casa. Nega dor abdominal intensa, sangramento volumoso ou febre. Ao exame: bom estado geral, PA 128/78 mmHg, FC 82 bpm, T 36,6 °C. Abdome flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Ao toque retal, palpa-se o polo inferior do objeto no reto médio, sem sangue vivo na luva. Qual é o exame de imagem inicial mais apropriado para avaliar a localização do corpo estranho e pesquisar sinais de perfuração?
Como esse tema cai
Dois quadros muito diferentes chegam pela mesma porta e são cobrados juntos porque compartilham um erro de sequência. No trauma anorretal, a pergunta que organiza tudo não é o grau da lesão: é se ela está acima ou abaixo da reflexão peritoneal. Acima, o reto se comporta como cólon e o tratamento é o do cólon. Abaixo, a lesão fica escondida de tudo o que se olha por dentro do abdome — inclusive da laparoscopia — e a decisão passa a ser derivar ou não derivar. No corpo estranho retal, a pergunta que organiza tudo não é como retirar: é o que fazer antes de tocar, porque o objeto pode ser cortante e a radiografia é o que impede que o dedo do examinador seja a segunda vítima.
As duas condutas mais lembradas do tema são justamente as duas que a evidência desmontou. Drenagem pré-sacral e lavado retal distal saíram do padrão: são as duas últimas letras das quatro D, e a diretriz norte-americana de trauma recomenda condicionalmente evitá-las de rotina. No corpo estranho, antibiótico não é conduta de rotina — só entra com perfuração ou instabilidade. Sobra pouco do que a memória de prova guarda: a derivação proximal permanece, mas com recomendação condicional; a endoscopia depois da retirada permanece, com recomendação fraca; e a única recomendação forte contra alguma coisa em todo o tema é a que proíbe extração transanal no paciente instável ou perfurado.
O recorte brasileiro não está na técnica cirúrgica, está no que a lei manda fazer enquanto se opera. Não há protocolo nacional de trauma anorretal nem de corpo estranho retal: quem governa a conduta operatória é a diretriz da WSES com a AAST, de 2021, para o corpo estranho, e a da EAST, de 2016, para a lesão retal extraperitoneal penetrante. O que é brasileiro e cai em prova é o outro relógio — a Lei nº 12.845/2013 põe no médico que trata a lesão o dever de preservar o material coletável no exame médico-legal, a violência sexual é de notificação imediata em até 24 horas e a profilaxia pós-exposição tem janela de 72 horas. Desbridar e lavar um períneo sem pensar nisso resolve a ferida e apaga a prova.
O que muda decisão
A reflexão peritoneal parte o reto em duas doenças
O reto tem cerca de 15 cm e é o único segmento do tubo digestivo que atravessa a fronteira do peritônio no meio de si mesmo. A porção intraperitoneal compreende o terço superior posteriormente e os dois terços superiores anteriormente; a extraperitoneal, os dois terços inferiores posteriormente e o terço inferior anteriormente. Duas consequências saem daí, e as duas caem em prova. A primeira: a reflexão é mais baixa na frente do que atrás, porque o peritônio mergulha no fundo de saco anterior — logo, um ferimento na mesma altura pode ser intraperitoneal se atingir a parede anterior e extraperitoneal se atingir a posterior. A segunda: metade do reto simplesmente não é vista de dentro da cavidade. A laparoscopia diagnóstica avalia muito bem o conteúdo intra-abdominal e não avalia o reto extraperitoneal — abrir e olhar não exclui a lesão.
A divisão não é anatômica por capricho: é ela que escolhe o tratamento. A lesão intraperitoneal se comporta como lesão de cólon e é tratada como lesão de cólon, com a mesma lógica de desbridar e reparar quando não é destrutiva e ressecar quando é. A lesão extraperitoneal drena para um compartimento fechado — o conteúdo que escapa desce para o plano isquiorretal e sobe para o retroperitônio —, é tecnicamente difícil de alcançar porque a pelve é estreita, e é sobre ela que gira toda a discussão de derivar ou não derivar.
A gravidade anatômica é medida pela escala de lesão de órgão da Associação Americana para a Cirurgia do Trauma. O grau I é contusão ou hematoma sem desvascularização, e também a laceração de espessura parcial; o grau II é laceração de menos de 50% da circunferência; o grau III, laceração de 50% ou mais da circunferência; o grau IV, laceração de espessura total com extensão ao períneo; e o grau V, segmento desvascularizado. Há uma nota de rodapé que costuma escapar: avança-se um grau quando há lesões múltiplas, até o grau III. E há uma armadilha de calendário: a escala do cólon foi atualizada em 2020, a do reto não — a que vale continua sendo a de 1990.
Duas fronteiras numéricas convivem no tema e não são a mesma coisa. A escala AAST usa 50% da circunferência para separar o grau II do grau III. A classificação funcional que decide a conduta usa destrutiva contra não destrutiva, e aí o ponto de corte publicado para a lesão extraperitoneal é 25% da circunferência. Quem mistura as duas erra a conduta pela metade: uma laceração de 30% da circunferência ainda é grau II na escala AAST e já é destrutiva pelo corte de 25%. Só a espessura total, aliás, obriga a operar — a literatura sustenta intervenção operatória a partir do grau II, que é onde a laceração deixa de ser parcial.
Suspeitar é trabalho do mecanismo, não do exame
Lesão traumática do reto responde por 0,1% de todos os traumas, e é justamente essa raridade que a torna perigosa: ninguém procura o que não espera. Em ambiente militar a prevalência estimada sobe para 5% a 10%, pela combinação de projéteis de alta velocidade e explosivos. O mecanismo penetrante domina, mas a proporção publicada varia com a série e, sobretudo, com o que cada uma chama de penetrante: cerca de 60% no meio civil e 95% no militar em uma revisão recente; 90% a 95% em outra, com 85% a 90% por arma de fogo; e 80% em um consenso latino-americano. Na série brasileira prospectiva do Hospital João XXIII, 60% foram por trauma penetrante, 11,4% por trauma contuso e 28,6% por empalamento — e somar os 60% de penetrante aos 28,6% de empalamento devolve 88,6%, que é exatamente onde as outras séries põem o penetrante em sentido amplo. A divergência é de rótulo, não de fato: quem conta empalamento à parte publica um número mais baixo de trauma penetrante.
Como a suspeita não vem do exame, ela precisa vir do padrão de lesão. Ferimento transpélvico por projétil, trauma contuso de alta energia, fratura de pelve — em especial por compressão anteroposterior —, alargamento da sínfise púbica na radiografia e lesão geniturinária são os gatilhos que obrigam a procurar lesão retal. A associação com a bexiga é a mais forte e a mais repetida: lesões geniturinárias penetrantes vêm acompanhadas de lesão retal em até 50% dos casos, e na série brasileira a bexiga foi o órgão associado mais frequente, em 10 dos 21 pacientes com lesão associada, seguida do intestino delgado, em 8. Fratura de pelve coexiste em cerca de 15% dos pacientes com lesão retal, e a combinação de lesão retal com fratura pélvica é marcador de mortalidade mais alta.
A distribuição anatômica não favorece a preguiça. Na análise do National Trauma Data Bank, a lesão extraperitoneal isolada foi a mais frequente, respondendo por quase 53% de todas as lesões retais; os 47% restantes ficaram com a intraperitoneal isolada e com a combinação das duas. Ou seja: a maioria das lesões está exatamente na porção que a laparotomia e a laparoscopia não mostram.
O toque retal ocupa um lugar desconfortável nesse roteiro. Ele é ruim como teste — a sensibilidade publicada para lesão retal fica entre 33% e 52%, e ele já foi retirado da rotina indiscriminada do trauma justamente por isso. Mas continua útil quando o mecanismo já levantou a suspeita, porque procura coisas específicas: sangue, defeito palpável na parede, tônus esfincteriano reduzido, fragmentos ósseos no reto e próstata deslocada. Qualquer uma delas muda a conduta na hora. A leitura correta é a de um exame de baixa sensibilidade cujos achados positivos valem muito — não serve para excluir, serve para confirmar.
A retossigmoidoscopia rígida é o exame que fecha o diagnóstico
A tomografia entra primeiro no paciente estável, porque encontra lesões associadas e localiza a lesão retal em relação à reflexão peritoneal. Os achados específicos são extravasamento de contraste intraluminal, defeito de espessura total da parede, focos assimétricos de ar extraluminal e hemorragia dentro da parede intestinal; espessamento da parede retal, densificação da gordura perirretal e líquido livre sem outra explicação são achados secundários que obrigam a continuar investigando. A tomografia de triplo contraste tem sensibilidade de 97% e especificidade de 98% para violação peritoneal no trauma abdominal penetrante, mas custa desconforto e tempo. E o contraste retal, isolado, é um teste péssimo para achar a lesão: em metanálise de oito estudos, a sensibilidade foi de 12,5%, com especificidade de 99,8%. Traduzindo: contraste retal extravasando confirma; contraste retal sem extravasar não afasta nada.
O exame que fecha o diagnóstico é endoscópico, e feito sob anestesia quando necessário. A retossigmoidoscopia rígida mostrou sensibilidade de 78% para lesão retal em geral e de 88% para a lesão extraperitoneal em um estudo de 2009; um estudo de 2019 encontrou 94% de sensibilidade e 100% de especificidade para a rígida, contra 59% e 91% da tomografia nos mesmos pacientes. A proctoscopia aparece com 71% de sensibilidade geral e 88% para a extraperitoneal em outra revisão. As faixas variam, mas o sentido é sempre o mesmo, e é o oposto do que a intuição sugere: para a porção do reto que mais se lesa, o exame endoscópico é mais sensível que a tomografia.
Um detalhe operacional decide o resultado: não é preciso ver a laceração para diagnosticar. Sangue visto à retossigmoidoscopia rígida tem sensibilidade descrita de até 90% para lesão retal e, na série brasileira, em 8 dos 14 pacientes do grupo de fechamento precoce — 57,1% —, a lesão nunca foi visualizada nem no exame proctológico nem no ato cirúrgico: o diagnóstico foi estabelecido pela presença de sangue no reto. Quem exige enxergar o defeito para aceitar o diagnóstico perde metade das lesões.
As limitações precisam ser ditas junto. O intestino não está preparado, o campo costuma estar sanguinolento e a mobilidade pélvica está restrita pelas outras lesões — tudo isso derruba a sensibilidade. Irrigação e enema melhoram a visualização, mas há preocupação registrada com espalhar contaminação para os tecidos perirretais, e por isso não são conduta automática. A combinação que as revisões recomendam é tomografia com contraste venoso, com ou sem contraste retal, mais exame sob anestesia com retossigmoidoscopia rígida ou flexível.
Das quatro D sobrou uma, e ela é condicional
O tratamento clássico veio das guerras e se resumia em quatro D: desbridamento, derivação, drenagem pré-sacral e lavado distal. A trajetória da mortalidade militar explica por que o dogma pegou — de manejo expectante com mortalidade de praticamente 100% na Guerra de Secessão a suporte vital com cirurgia de controle de danos com mortalidade de um dígito nos conflitos dos anos 1990 e 2000. O que não se sustenta é usar os números intermediários dessa série: no mesmo artigo que a publica, a tabela e o texto discordam em três linhas. O que resta confiável é a direção, não os valores.
A revisão civil desmontou as duas últimas letras. A diretriz da EAST, de 2016, triou 306 artigos, leu 56 na íntegra, usou 18 e produziu três recomendações condicionais para a lesão retal extraperitoneal penetrante não destrutiva: recomenda condicionalmente a derivação proximal, e recomenda condicionalmente evitar o dreno pré-sacral de rotina e o lavado retal distal. O argumento contra o dreno é o mais duro que existe no tema — o único estudo randomizado publicado sobre drenagem pré-sacral encontrou risco maior de complicações infecciosas nos pacientes drenados. O lavado distal, que se supunha reduzir a translocação bacteriana, nunca se associou de forma clara à redução de complicações.
A conduta atual se organiza pela localização e pela extensão. A lesão intraperitoneal segue a regra do cólon: não destrutiva, tipicamente definida como menos de 25% da circunferência, é desbridada até tecido sadio e reparada primariamente, sem necessidade de derivação proximal; destrutiva, com mais de 50% da circunferência ou perda tecidual adjacente grave, é ressecada. A lesão extraperitoneal usa o corte publicado de 25% da circunferência: acima disso, destrutiva, indica-se colostomia; abaixo, não destrutiva, cabe manejo conservador ou reparo primário, inclusive por via transanal quando o acesso permite. Vale registrar que a faixa entre 25% e 50% fica sem categoria quando se usa 25% para o não destrutivo e 50% para o destrutivo na mesma frase — os dois cortes vêm de linhagens diferentes de estudos, e o próprio texto que os cita não fecha o intervalo.
No instável, nada disso é a primeira decisão. Vale controle de danos: ressuscitação, laparotomia de urgência e, identificada a lesão retal, foco em controlar contaminação por derivação proximal ou reparo primário quando a lesão é não destrutiva. Dissecção extensa e mobilização do reto não são apropriadas na primeira laparotomia do paciente instável — o reparo de uma lesão próxima à reflexão peritoneal exige dissecção demorada, e tempo é justamente o que falta. O antibiótico é de amplo espectro com cobertura para anaeróbios, administrado antes do procedimento e mantido por até 24 horas; prolongar não mostrou benefício, e a decisão de continuar depende de infecção ativa demonstrada.
Feita a colostomia, o fechamento tem regra própria e um dado brasileiro. Nos 35 pacientes do estudo do Hospital João XXIII, o trânsito só foi reconstruído depois que um estudo radiológico contrastado confirmou o fechamento da lesão retal — quem teve escape de contraste não foi operado e repetiu o exame. A taxa global de complicações do fechamento foi de 25,7%, com infecção de ferida operatória como a mais frequente, em 17,1%, e não houve mortes. Comparando fechamento precoce, no 10º dia, com fechamento tardio, em média 66,3 dias, as complicações foram de 35,7% contra 19,1%, sem significância estatística. É aqui que o leitor de prova precisa ler o número e não a conclusão: essas taxas correspondem a 5 complicações em 14 pacientes e a 4 em 21 — juntas, as 9 que dão os 25,7% globais —, e o intervalo de confiança de 95% para uma diferença de cerca de 17 pontos percentuais calculada sobre esses números vai de 13,5 pontos a favor do fechamento precoce a 46,9 pontos contra ele. Seriam necessários cerca de 112 pacientes por grupo para detectar uma diferença desse tamanho com 80% de poder. O estudo mostra que o fechamento precoce é exequível e encurta o tempo de estomia de 66 para 10 dias; ele não demonstra equivalência de morbidade.
Corpo estranho retal: a radiografia vem antes do dedo
O corpo estranho anorretal é visto com regularidade nos hospitais grandes e é sistematicamente subnotificado. A causa mais comum, de longe, é a estimulação erótica anal, seguida de agressão, eventos acidentais ou iatrogênicos, ingestão de ossos de animais e outros objetos, doenças psiquiátricas, tráfico de drogas, automanejo de impactação fecal em idosos e massagem prostática. A predominância masculina é enorme, com razão entre homens e mulheres descrita em até 37 para 1, e a maioria dos pacientes está na casa dos trinta anos. Em criança é raro, e a raridade é o dado clínico: nessa faixa costuma ser resultado de agressão ou de maus-tratos, e exige investigação cuidadosa e completa.
A apresentação atrasa por vergonha, e o atraso é parte do problema. Em até 20% dos casos o paciente não menciona o corpo estranho como queixa principal — chega com dor retal ou abdominal, constipação, sangue vivo pelo reto ou incontinência, e cabe a quem atende suspeitar. O exame físico procura primeiro peritonite, taquicardia, febre e hipotensão, que são os sinais que mudam tudo. E existe uma inversão de ordem que é a marca registrada do tema: o toque retal é parte crucial do exame, informa a posição do objeto e a extensão da lesão local, mas deve ser feito com cuidado e, de preferência, depois da radiografia de abdome — para evitar que um objeto cortante fira o examinador.
A imagem tem endereço e grau. Radiografia simples do tórax, do abdome e da pelve em duas incidências, lateral e anteroposterior, é recomendação forte com evidência de qualidade moderada: identifica posição, forma, tamanho, número, orientação e eventual pneumoperitônio, e ajuda a prever quem vai falhar na extração transanal, porque separa objeto alto de objeto baixo. Não ver o objeto na radiografia não exclui nada, porque muitos materiais têm baixa radiopacidade. Havendo suspeita de perfuração no paciente estável, a tomografia com contraste é recomendação forte com evidência de qualidade moderada. E no paciente instável a orientação é não atrasar o tratamento cirúrgico para fazer imagem. Exames laboratoriais de rotina não são indicados quando não há sinal de perfuração; havendo, pedem-se hemograma, creatinina e marcadores inflamatórios. Toxicologia sérica é obrigatória quando há uso ou ocultação de drogas ilícitas.
A retirada segue uma escada. Objeto baixo, sem sinal de perfuração, começa por tentativa de extração à beira do leito, e não há recomendação de superioridade de uma técnica transanal sobre outra. Falhando, entram bloqueio do nervo pudendo, raquianestesia, sedação consciente ou anestesia geral, porque o relaxamento do esfíncter aumenta a chance de sucesso — e vale repetir o exame sob anestesia antes de partir para a cirurgia. Objeto alto, acima da junção retossigmoide, começa por tentativa endoscópica. A extração transanal é bem-sucedida em 60% a 75% dos casos, e o único fator estatisticamente associado à falha é a migração do objeto para o sigmoide, que multiplica por 2,25 o risco de precisar de operação. Falhando tudo, a cirurgia é em escada também: começa por laparoscopia, com ordenha do objeto em direção distal para permitir a retirada transanal, e colotomia só quando a ordenha e a extração transanal falharem.
Três travas fecham o assunto. A primeira é a única recomendação forte contra alguma coisa em todo o bloco: no paciente com instabilidade hemodinâmica ou perfuração, não se tenta extração transanal — vai para laparotomia de urgência e controle de danos. A segunda é a endoscopia depois da retirada, proctoscopia ou retossigmoidoscopia flexível, para avaliar a parede intestinal, procurar objeto supranumerário e localizar fragmentos do que foi retirado; a recomendação é fraca, mas o argumento é bom, porque há relato de taxa significativa de perfuração pós-extração e o exame endoscópico é relativamente seguro. A terceira é o antibiótico: contra o uso rotineiro no paciente sem sinal de infecção ou perfuração, e a favor do amplo espectro quando há perfuração ou instabilidade.
O paciente que oculta drogas — o transportador com pacotes no reto — é uma categoria à parte, e a regra é não fazer. Qualquer manobra capaz de romper o invólucro está contraindicada, inclusive a retirada endoscópica, porque a ruptura entrega ao paciente uma overdose potencialmente fatal. Quando pacotes são detectados na região anorretal, é preciso examinar todo o trato gastrointestinal, porque muitos foram engolidos e não introduzidos por via retrógrada.
Quando a causa é violência, existe um segundo relógio
A diretriz internacional é explícita ao dizer que todos os achados do exame físico devem ser registrados com precisão — aspecto externo da região perianal, presença de escoriações ou equimoses e estado do esfíncter anal — porque são necessários para investigar uma alegação de violência sexual. Esse é o ponto em que o tema deixa de ser só cirúrgico. No Brasil, a Lei nº 12.845/2013 obriga todos os hospitais da rede SUS ao atendimento imediato, e o § 2º do seu art. 3º põe a regra que atinge diretamente o cirurgião: no tratamento das lesões, cabe ao médico preservar materiais que possam ser coletados no exame médico-legal. Desbridar e lavar um períneo com pressa resolve a ferida e apaga o vestígio.
A mesma lei lista o que o atendimento imediato compreende: diagnóstico e tratamento das lesões físicas no aparelho genital e nas demais áreas afetadas; amparo médico, psicológico e social imediatos; facilitação do registro da ocorrência e encaminhamento ao órgão de medicina legal e às delegacias especializadas; profilaxia da gravidez; profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis; coleta de material para exame de HIV com acompanhamento posterior; e informação à vítima sobre seus direitos e sobre os serviços disponíveis. Tudo gratuito. O exame de DNA para identificação do agressor cabe ao órgão de medicina legal, não ao hospital.
Os prazos correm em paralelo à cirurgia e não esperam a alta. A violência sexual é agravo de notificação compulsória imediata, em até 24 horas, na Lista Nacional de Notificação Compulsória — a régua completa da notificação, com o que muda quando a vítima é criança ou adolescente, está no capítulo de maus-tratos na infância da apostila de Emergências Pediátricas. A profilaxia pós-exposição ao HIV precisa começar em até 72 horas da exposição e dura 28 dias, conforme o protocolo nacional vigente; esquema, indicações e exceções estão no capítulo de HIV/aids da apostila de Infectologia. Para o cirurgião que recebe o paciente com lesão anorretal, o que precisa estar automatizado é o gatilho: lesão anorretal sem mecanismo compatível, corpo estranho retal em criança e qualquer relato de violência acionam os três relógios ao mesmo tempo — preservar vestígio, notificar em 24 horas e avaliar profilaxia em 72 horas.
Da suspeita à conduta
O tema tem duas sequências, e as duas são cobradas pelo que vem antes, não pelo que vem depois. No trauma, localizar em relação à reflexão peritoneal antecede graduar. No corpo estranho, a imagem antecede o toque. Inverter qualquer uma das duas é o erro que a banca desenha.
- 1Comece pelo mecanismo, não pelo exame: ferimento transpélvico, trauma contuso de alta energia com fratura de pelve por compressão anteroposterior, alargamento da sínfise púbica, lesão de bexiga e empalamento obrigam a procurar lesão retal.
- 2Faça o toque retal dirigido, procurando sangue, defeito na parede, tônus esfincteriano reduzido, fragmentos ósseos e próstata deslocada. Achado positivo confirma; toque normal não exclui, porque a sensibilidade fica entre 33% e 52%.
- 3No estável, peça tomografia com contraste venoso para localizar a lesão em relação à reflexão peritoneal e achar lesões associadas. Contraste retal sem extravasamento não afasta a lesão: a sensibilidade dele é de 12,5%.
- 4Complete com exame sob anestesia e retossigmoidoscopia rígida ou flexível. Sangue no reto já fecha o diagnóstico mesmo sem visualizar a laceração — e lembre que a laparoscopia não avalia o reto extraperitoneal.
- 5Classifique por localização antes de graduar: intraperitoneal segue a regra do cólon; extraperitoneal decide-se pelo corte de 25% da circunferência entre não destrutiva e destrutiva.
- 6No instável, pule a investigação e vá para controle de danos: laparotomia, controle de contaminação por derivação proximal ou reparo primário na lesão não destrutiva, sem dissecção extensa do reto.
- 7Não acrescente dreno pré-sacral nem lavado retal distal de rotina, e mantenha o antibiótico de amplo espectro com cobertura para anaeróbios por até 24 horas.
- 8No corpo estranho, inverta a ordem habitual: radiografia em duas incidências antes do toque, extração à beira do leito no objeto baixo, endoscopia no alto, endoscopia de novo depois de retirado, e nenhuma tentativa transanal se houver perfuração ou instabilidade.
- 9Havendo qualquer suspeita de violência — e sempre que o paciente for criança —, preserve material coletável no exame médico-legal, registre por escrito o aspecto perianal e o estado do esfíncter, notifique em até 24 horas e avalie profilaxia pós-exposição dentro de 72 horas.
Intraperitoneal — vale a regra do cólon
A lesão está acima da linha oblíqua, na porção coberta pelo peritônio. O reto aqui se comporta como cólon: lesão não destrutiva é desbridada até tecido sadio e reparada primariamente, sem necessidade de derivação proximal. A parede anterior é intraperitoneal por mais tempo que a posterior, e é por isso que a mesma altura pode dar dois diagnósticos diferentes.
Extraperitoneal não destrutiva — menos de 25% da circunferência
Mesmo tamanho de lesão do card anterior, do outro lado da linha. Aqui cabe reparo primário quando o acesso permite — inclusive por via transanal — ou manejo conservador com vigilância clínica seriada do períneo e dos orifícios traumáticos. A derivação proximal é recomendada pela diretriz da EAST, mas de forma condicional, e é justamente o ponto em que as fontes discordam.
Extraperitoneal destrutiva — mais de 25% da circunferência
Passado o corte de 25% da circunferência, a lesão extraperitoneal é chamada destrutiva e a recomendação é colostomia — procedimento rápido e efetivo para controlar a contaminação em uma pelve estreita, onde o reparo consome tempo que o paciente instável não tem. Perda tecidual adjacente grave conta como destrutiva mesmo com circunferência menor.
25% e 50% não são a mesma régua
O corte de 25% separa lesão destrutiva de não destrutiva e decide colostomia. O corte de 50% separa o grau II do grau III na escala AAST e não decide nada sozinho. Uma laceração de 30% da circunferência é, ao mesmo tempo, grau II e destrutiva — quem responde pela escala quando a pergunta é de conduta troca colostomia por reparo.
| Situação | O que levanta a suspeita | O que confirma | Conduta cirúrgica | O que não fazer |
|---|---|---|---|---|
| Lesão retal intraperitoneal | Ferimento transpélvico, peritonite, ar livre na cavidade | Tomografia com contraste venoso e inspeção na laparotomia | Mesma regra do cólon: desbridar e reparar se não destrutiva; ressecar se destrutiva | Tratar como entidade separada do trauma de cólon |
| Lesão retal extraperitoneal não destrutiva (menos de 25% da circunferência) | Trajeto transpélvico, fratura de pelve por compressão anteroposterior, lesão de bexiga | Exame sob anestesia com retossigmoidoscopia rígida ou flexível | Reparo primário quando acessível, inclusive por via transanal, ou manejo conservador; derivação proximal com recomendação condicional | Dar por excluída a lesão porque a laparoscopia ou a laparotomia não a viu |
| Lesão retal extraperitoneal destrutiva (mais de 25% da circunferência) | Alta energia, perda tecidual perineal, empalamento | Retossigmoidoscopia mais avaliação da circunferência acometida | Colostomia para controle da contaminação | Insistir em reparo primário em pelve estreita e paciente instável |
| Instabilidade hemodinâmica com suspeita de lesão retal | Pressão sistólica baixa, resposta transitória a volume | Não se busca confirmação antes: a exploração é a prioridade | Controle de danos: ressuscitação, laparotomia, controle de contaminação por derivação ou reparo | Dissecção e mobilização extensas do reto na primeira laparotomia |
| Corpo estranho retal sem sinal de perfuração | Dor retal ou abdominal, constipação, sangue vivo; em até 20% o objeto não é a queixa referida | Radiografia em duas incidências do tórax, do abdome e da pelve | Escada: extração à beira do leito no objeto baixo, endoscópica no alto, anestesia antes de desistir, laparoscopia com ordenha antes da colotomia | Antibiótico de rotina, e toque retal antes da radiografia |
| Corpo estranho retal com perfuração ou instabilidade | Peritonite, pneumoperitônio, febre, taquicardia, hipotensão | Tomografia com contraste se estável; nenhuma imagem se instável | Laparotomia de urgência com princípios de controle de danos e antibiótico de amplo espectro | Qualquer tentativa de extração transanal — é a única proibição forte do tema |
Escala AAST de lesão do reto (a de 1990, que a atualização de 2020 não alcançou)
| Grau | Tipo de lesão | Descrição |
|---|---|---|
| I | Hematoma / laceração | Contusão ou hematoma sem desvascularização; ou laceração de espessura parcial |
| II | Laceração | Laceração de menos de 50% da circunferência |
| III | Laceração | Laceração de 50% ou mais da circunferência |
| IV | Laceração | Laceração de espessura total com extensão ao períneo |
| V | Vascular | Segmento desvascularizado |
| Regra de ajuste | — | Avança-se um grau quando há lesões múltiplas, até o grau III |
Corpo estranho anorretal: a escada e a força de cada recomendação (WSES-AAST, 2021)
| Situação | Recomendação | Força e qualidade da evidência |
|---|---|---|
| Suspeita de corpo estranho retido | Radiografia simples em duas incidências — lateral e anteroposterior — do tórax, do abdome e da pelve | Forte, evidência de qualidade moderada (1B) |
| Estável, com suspeita de perfuração | Tomografia de abdome com contraste | Forte, evidência de qualidade moderada (1B) |
| Instável | Não atrasar o tratamento cirúrgico para fazer imagem | Fraca, evidência de baixa qualidade (2C) |
| Objeto baixo, sem sinal de perfuração | Tentativa de extração à beira do leito como primeira linha | Fraca, evidência de baixa qualidade (2C) |
| Objeto alto, acima da junção retossigmoide | Tentativa de extração endoscópica como primeira linha | Fraca, evidência de baixa qualidade (2C) |
| Falha da extração à beira do leito | Bloqueio do nervo pudendo, raquianestesia, sedação consciente ou anestesia geral | Fraca, evidência de baixa qualidade (2C) |
| Depois de retirado o objeto | Proctoscopia ou retossigmoidoscopia flexível para avaliar a parede | Fraca, evidência de baixa qualidade (2C) |
| Suspeita de ocultação de drogas | Contra qualquer manobra capaz de romper o invólucro, inclusive a retirada endoscópica | Fraca, evidência de baixa qualidade (2C) |
| Sem sinal de infecção ou perfuração | Contra o uso rotineiro de antimicrobiano | Fraca, evidência de baixa qualidade (2C) |
| Instabilidade hemodinâmica ou perfuração | Contra a extração transanal | Forte, evidência de baixa qualidade (1C) |
A escala AAST do reto é a de 1990. A atualização de 2020 da AAST cobriu intestino e mesentério, incluindo o cólon, e não alcançou o reto. Vale ainda a nota de rodapé original: avança-se um grau quando há lesões múltiplas, até o grau III.
Duas versões da mesma tabela AAST circulam. A tradução em espanhol publicada em consenso latino-americano traz o grau III como mais de 50% da circunferência — o que deixa exatamente 50% sem categoria — e o grau IV com extensão ao peritônio. A tabela em inglês reproduzida na revisão de 2024 traz 50% ou mais e extensão ao períneo. Vale a segunda: grau IV é a laceração que desce para o períneo, não a que sobe para a cavidade.
A série histórica de mortalidade militar aparece com números diferentes na tabela e no texto do mesmo artigo: Primeira Guerra Mundial, 60% a 90% na tabela e 60% a 75% no texto; Segunda Guerra, 30% a 40% na tabela e 53% a 59% caindo para 22% a 35% no texto; conflitos da Iugoslávia, 8% na tabela e cerca de 5% no texto. Fique com a direção da série — queda de praticamente 100% para um dígito — e não com os valores intermediários.
O mesmo texto que publica sensibilidade de 33% a 52% para o toque retal informa taxa de falsos negativos de 63% a 67%. As duas afirmações só fecham no extremo inferior: o complementar de uma sensibilidade de 33% a 52% é 48% a 67%. Use a faixa de sensibilidade, que é a informação primária.
A proporção de trauma penetrante muda conforme o empalamento seja ou não contado como penetrante. A série brasileira separa os dois e publica 60% de penetrante com 28,6% de empalamento — somados, 88,6%, dentro da faixa de 80% a 95% das séries que não separam.
No estudo brasileiro de fechamento de colostomia, dois pacientes com complicação de linha de sutura são glosados como 2,7%, mas 2 de 35 são 5,7%. E a introdução cita morbidez de 0% a 50% na literatura enquanto a discussão do mesmo artigo cita 4,9% a 50%. Nenhum dos dois defeitos atinge os resultados principais, que fecham: 9 de 35 são os 25,7% de complicações globais, e 5 de 14 mais 4 de 21 são exatamente esses 9.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
A extraperitoneal isolada é a mais frequente, com quase 53%
Na avaliação do National Trauma Data Bank, as lesões extraperitoneais isoladas foram as mais frequentemente encontradas, respondendo por quase 53% de todas as lesões retais; os 47% restantes reúnem as intraperitoneais isoladas e as combinações de intra e extraperitoneal. A consequência prática é direta: a maioria das lesões está na porção que a laparotomia e a laparoscopia diagnóstica não avaliam, e é isso que sustenta a exigência de exame sob anestesia com retossigmoidoscopia.
Clark NM, Maine RG, Clinics in Colon and Rectal Surgery, 2024, citando análise do National Trauma Data Bank
O segmento intraperitoneal é o mais comumente afetado
O consenso latino-americano abre a introdução afirmando que, apesar da baixa prevalência do trauma retal nas duas porções, o segmento intraperitoneal é o mais comumente afetado. O mesmo documento registra que 80% das lesões retais são secundárias a trauma penetrante e que as lesões extraperitoneais têm alto risco de passar despercebidas pela anatomia — ou seja, sustenta o predomínio intraperitoneal e, ao mesmo tempo, a recomendação de procurar ativamente a extraperitoneal.
Saldarriaga LG et al., Colombia Médica, 2021 (consenso do grupo de Trauma e Emergências de Cali, com a Sociedad Panamericana de Trauma)
Na prova
A causa da diferença é de base de dados: um lado fala de registro nacional de trauma civil e o outro, de consenso construído sobre casuística de centro de trauma latino-americano com predomínio de arma de fogo. Identifique o recorte pelo que o enunciado quer que você conclua: se a pergunta é sobre risco de lesão passar despercebida, sobre limitação da laparoscopia ou sobre necessidade de retossigmoidoscopia, a questão trabalha com o predomínio extraperitoneal — e essa é a leitura que sustenta a conduta. Se o enunciado apenas afirma o predomínio intraperitoneal como dado de abertura, está reproduzindo o consenso latino-americano e o ponto da questão está em outro lugar. Não vale discutir a premissa: identifique-a e responda pelo resto do enunciado.
25% da circunferência, para a lesão extraperitoneal
O consenso adota a proposta de classificar as lesões extraperitoneais em destrutivas e não destrutivas tomando 25% da circunferência como ponto de corte. Comprometendo mais de 25%, recomenda-se colostomia; comprometendo menos, a lesão pode ser reparada ou manejada de forma conservadora, com seguimento clínico seriado dos tecidos moles do períneo e dos orifícios traumáticos, ou ainda por sutura transanal quando há experiência e instrumental.
Saldarriaga LG et al., Colombia Médica, 2021, adotando a classificação de Gonzalez RP et al., Journal of Trauma, 2006
Não destrutiva abaixo de 25%, destrutiva acima de 50%
A revisão descreve a lesão não destrutiva como tipicamente definida por menos de 25% da circunferência do reto, que deve ser desbridada até tecido sadio e pode ser reparada primariamente sem colostomia, e a lesão destrutiva como a que envolve mais de 50% da circunferência luminal ou vem com perda tecidual adjacente grave. As duas definições, postas lado a lado no mesmo parágrafo, deixam a faixa entre 25% e 50% sem categoria explícita.
Clark NM, Maine RG, Clinics in Colon and Rectal Surgery, 2024
Na prova
A causa é de linhagem de estudo: o corte de 25% nasceu de série civil dedicada à lesão extraperitoneal penetrante não destrutiva, e o corte de 50% vem da tradição do trauma de cólon, em que destrutivo é mais de metade da circunferência ou desvascularização. Identifique o recorte pela localização citada no enunciado: quando o caso é de reto extraperitoneal e a alternativa em disputa é colostomia contra reparo, a régua é 25%. Quando o caso é intraperitoneal, ou quando o enunciado fala em ressecção e anastomose, a régua é a do cólon. E desconfie do enunciado que cita 50% junto da palavra destrutiva sem dizer a localização: nesse caso a resposta costuma estar na escala AAST, e não na decisão cirúrgica.
Derivar, com recomendação condicional
A diretriz da EAST recomenda condicionalmente a derivação proximal no manejo da lesão retal extraperitoneal penetrante não destrutiva. A base é a análise agregada dos dados disponíveis, que sugere complicações infecciosas mais frequentes nos pacientes não derivados. As outras duas recomendações do mesmo documento vão na direção contrária ao dogma: evitar dreno pré-sacral de rotina e evitar lavado retal distal.
Bosarge PL et al., Eastern Association for the Surgery of Trauma, Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2016
Reparar por via transanal quando acessível, e reservar a derivação
A revisão registra que pacientes com lesões extraperitoneais acessíveis para reparo transanal podem ter menor morbidade e menor tempo de internação quando comparados aos submetidos a reparo primário com derivação, e conclui que a via transanal pode ser considerada nas lesões não destrutivas quando tecnicamente viável, ficando a derivação reservada às lesões mais graves ou inacessíveis. Registra também que a colostomia laparoscópica é bem tolerada quando as demais lesões não obrigam a laparotomia.
Clark NM, Maine RG, Clinics in Colon and Rectal Surgery, 2024
Na prova
A causa é de horizonte de desfecho: a diretriz olha para complicação infecciosa em dados agregados e a revisão olha para morbidade global e tempo de internação em pacientes selecionados para reparo transanal. Identifique o recorte pela menção nominal à sociedade e pelo acesso descrito no enunciado. Enunciado que cita a EAST, ou que descreve lesão inacessível pela via transanal, trabalha com a derivação. Enunciado que descreve lesão baixa, acessível, em paciente estável, e que oferece reparo transanal entre as alternativas, trabalha com a corrente que poupa a estomia. Quando nenhuma sociedade é citada e o paciente está instável, a discussão nem chega aqui: é controle de danos.
Caso resolvido
- achado que já estava dado
- Trajeto transpélvico, fratura de pelve com alargamento da sínfise púbica e sangue no toque retal. Cada um desses três, isolado, já obriga a procurar lesão retal; os três juntos tornam a lesão a hipótese principal. Sangue no toque é achado positivo de um exame de baixa sensibilidade — vale muito quando aparece, e foi o que apareceu.
- erro cometido
- Concluir pela ausência de lesão retal a partir da laparotomia. O reto extraperitoneal não é avaliável de dentro da cavidade, e é justamente a porção mais frequentemente lesada, com quase 53% das lesões retais no National Trauma Data Bank. Faltou o exame que fecha o diagnóstico: exame sob anestesia com retossigmoidoscopia rígida ou flexível, que poderia ter sido feito na mesma anestesia.
- segundo erro, por excesso
- Dreno pré-sacral e lavado retal distal. São as duas letras das quatro D que a diretriz da EAST recomenda condicionalmente evitar de rotina, e o dreno tem contra si o único estudo randomizado publicado sobre o assunto, que encontrou mais complicações infecciosas nos pacientes drenados. Aqui não houve nem o benefício suposto nem a indicação, porque a lesão sequer havia sido diagnosticada.
- conduta agora
- Febre, dor perineal e crepitação na fossa isquiorretal indicam sepse pélvica por lesão extraperitoneal não tratada. O caminho é reexploração com desbridamento do espaço isquiorretal, avaliação endoscópica do reto para caracterizar a lesão, e derivação proximal para controle da contaminação, além de antibiótico de amplo espectro com cobertura para anaeróbios. Fechada a colostomia adiante, a reconstrução do trânsito só se faz depois de estudo radiológico contrastado confirmando a cicatrização da lesão retal.
- o que deveria ter sido feito na primeira ida ao centro cirúrgico
- Na mesma anestesia da laparotomia, retossigmoidoscopia rígida ou flexível. Encontrada lesão extraperitoneal, classificá-la pelo comprometimento da circunferência: acima de 25%, colostomia; abaixo, reparo primário quando acessível ou manejo conservador, com derivação proximal discutida caso a caso — a diretriz da EAST a recomenda, mas de forma condicional. Sem dreno pré-sacral e sem lavado distal.
Agora feche você
- primeiro exame a pedir
- Radiografia simples do tórax, do abdome e da pelve em duas incidências, lateral e anteroposterior — recomendação forte, evidência de qualidade moderada. Ela dá posição, forma, tamanho, número e orientação do objeto e procura pneumoperitônio, e é o que separa objeto baixo de objeto alto, que é a bifurcação da conduta.
- o que fazer com o toque retal
- Fazer, mas depois da radiografia e com cuidado. O objeto é de vidro; a diretriz orienta o toque preferencialmente após a radiografia de abdome, justamente para evitar lesão acidental do examinador por objeto cortante. O toque informa a altura do objeto e a extensão da lesão local.
- tentativa de retirada
- …
- depois de retirado
- …
- antibiótico
- …
Onde a banca derruba
- 1Fazer o toque retal antes da radiografia no paciente com corpo estranho Parece bom exame físico e é a inversão que a diretriz corrige por escrito: o toque retal é crucial, mas deve ser feito com cuidado e, de preferência, depois da radiografia de abdome, para evitar lesão acidental do examinador por objeto cortante. A radiografia em duas incidências — lateral e anteroposterior, do tórax, do abdome e da pelve — é recomendação forte e informa forma, tamanho, número, orientação e pneumoperitônio antes que qualquer dedo entre. Trocar a ordem não muda o diagnóstico; muda quem sai machucado.
- 2Achar que a laparotomia ou a laparoscopia exclui lesão do reto É o erro anatômico mais caro do tema. A laparoscopia diagnóstica avalia bem o conteúdo intra-abdominal e não avalia o reto extraperitoneal — e, na análise do National Trauma Data Bank, a lesão extraperitoneal isolada respondeu por quase 53% de todas as lesões retais. Ou seja: a maioria das lesões está exatamente onde o abdome aberto não mostra. Quem tem mecanismo compatível e abdome negativo continua devendo exame sob anestesia com retossigmoidoscopia rígida ou flexível.
- 3Exigir enxergar a laceração para aceitar o diagnóstico de lesão retal Sangue visto à retossigmoidoscopia rígida tem sensibilidade descrita de até 90% para lesão retal, e é achado suficiente. Na série brasileira do Hospital João XXIII, em 8 dos 14 pacientes do grupo de fechamento precoce a lesão não foi visualizada nem no exame proctológico nem no ato cirúrgico: o diagnóstico foi estabelecido pela presença de sangue no reto, e esses pacientes foram tratados como portadores de lesão. Esperar o defeito aparecer, num intestino não preparado e com campo sanguinolento, é como decidir não diagnosticar.
- 4Prescrever antibiótico de rotina no corpo estranho retal sem perfuração Atrai porque parece prudente e porque o reto é sujo. A diretriz da WSES com a AAST sugere contra o uso rotineiro de antimicrobiano no corpo estranho anorretal, e justifica pela ausência de dados somada ao aumento global da resistência. O antibiótico de amplo espectro entra com recomendação forte apenas quando há instabilidade hemodinâmica ou perfuração. A regra é o inverso da do trauma retal, em que o amplo espectro com cobertura para anaeróbios é dado antes do procedimento e mantido por até 24 horas — e o que separa as duas situações é a contaminação, não o órgão.
- 5Fazer drenagem pré-sacral e lavado retal distal porque é o clássico das quatro D As quatro D — desbridamento, derivação, drenagem pré-sacral e lavado distal — vieram da experiência militar e são a resposta que a memória entrega primeiro. A diretriz da EAST, de 2016, recomenda condicionalmente evitar o dreno pré-sacral de rotina e o lavado retal distal na lesão extraperitoneal penetrante não destrutiva. O argumento contra o dreno não é só ausência de benefício: o único estudo randomizado publicado sobre drenagem pré-sacral encontrou risco maior de complicações infecciosas nos pacientes drenados. Das quatro letras, a que sobreviveu com recomendação própria é a derivação — e mesmo ela é condicional.
- 6Tentar extração transanal no paciente instável ou com sinais de perfuração É a única coisa que a diretriz do corpo estranho proíbe com recomendação forte. Havendo instabilidade hemodinâmica ou perfuração, a conduta é laparotomia de urgência com princípios de controle de danos, não manobra transanal. Peritonite ou pneumoperitônio já bastam para contraindicar a extração à beira do leito e mandar o paciente para exploração cirúrgica urgente, depois de ressuscitação com fluidos e antibiótico venoso. A tentativa nessas condições atrasa o controle da contaminação e pode ampliar a perfuração.
- 7Tentar retirar o pacote do transportador de drogas por endoscopia Parece a solução elegante e é a que mata. Havendo suspeita de ocultação de drogas, qualquer manobra capaz de romper o invólucro está contraindicada, e a retirada endoscópica está nomeada entre elas: rompido o pacote, o paciente recebe uma overdose. Some-se a isso que pacotes detectados na região anorretal obrigam a examinar todo o trato gastrointestinal, porque muitos são engolidos e não introduzidos por via retrógrada, e que a toxicologia sérica é obrigatória nesses casos.
- 8Repetir a radiografia simples depois da extração e se tranquilizar com a ausência de pneumoperitônio Alguns autores defendem a radiografia repetida para garantir que não houve perfuração durante a retirada, mas a própria diretriz registra que, dada a baixa sensibilidade da radiografia simples para pneumoperitônio, esse uso rotineiro pode ser deletério — pelo falso negativo que tranquiliza. O exame que a diretriz sugere depois da extração é endoscópico: proctoscopia ou retossigmoidoscopia flexível, para avaliar a parede, procurar objeto supranumerário e localizar fragmentos do que foi retirado.
- 9Desbridar e lavar o períneo sem preservar vestígio, e tratar a notificação como papel da alta O § 2º do art. 3º da Lei nº 12.845/2013 é explícito: no tratamento das lesões, cabe ao médico preservar materiais que possam ser coletados no exame médico-legal. A diretriz internacional pede o mesmo pelo lado clínico, ao exigir registro preciso do aspecto perianal, de escoriações, de equimoses e do estado do esfíncter, porque são necessários para investigar alegação de violência sexual. E os prazos não esperam a alta: violência sexual é notificação compulsória imediata, em até 24 horas, e a profilaxia pós-exposição ao HIV tem janela de 72 horas. Corpo estranho retal em criança entra automaticamente nesse trilho, porque nessa faixa etária costuma resultar de agressão ou maus-tratos.
Correta: Diante de corpo estranho retal, o primeiro passo após o exame físico é a radiografia simples de abdome (para definir tamanho, forma, número e altura do objeto) associada à radiografia de tórax/abdome em ortostase, que detecta pneumoperitônio e sinaliza perfuração — orientando remoção transanal versus abordagem cirúrgica. Colonoscopia diagnóstica precoce não é o passo inicial e a insuflação de ar pode agravar uma perfuração ainda não identificada. A RM não tem papel na avaliação de urgência e retarda a conduta. A USG endoanal avalia esfíncteres/planos, não a posição de um corpo estranho alto nem pneumoperitônio. Contraste baritado é contraindicado pelo risco de peritonite química se houver perfuração.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 35 anos procura a unidade de pronto atendimento relatando que, há 6 horas, introduziu um objeto plástico cilíndrico pelo ânus durante prática sexual e não conseguiu retirá-lo. Nega dor abdominal, febre, náuseas ou vômitos, e refere ter eliminado gases normalmente. Ao exame físico: bom estado geral, corado, afebril, FC 78 bpm, PA 124/78 mmHg. Abdome plano, flácido, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, com ruídos hidroaéreos presentes. Ao toque retal, palpa-se o polo distal do objeto a cerca de 5 cm da margem anal, com tônus esfincteriano preservado e ausência de sangue no dedo de luva. Radiografia de abdome não evidencia pneumoperitônio.
Trata-se de corpo estranho retal BAIXO (palpável ao toque, a 5 cm da margem anal) em paciente estável, sem dor abdominal, sem sinais peritoneais e sem pneumoperitônio — ou seja, sem indício de perfuração. A conduta padrão é a extração transanal com sedação e relaxamento esfincteriano adequado, complementada por retossigmoidoscopia após a retirada para descartar lesão de mucosa ou perfuração oculta produzida pelo objeto ou pela própria manobra. A alternativa 2 é desproporcional: laparotomia se reserva a objetos altos irrecuperáveis por via transanal ou a perfuração/peritonite, ausentes aqui. A alternativa 3 (colostomia) só se justifica diante de lesão retal significativa com contaminação. A alternativa 4 é inadequada e perigosa: corpos estranhos retais não são expelidos espontaneamente de forma confiável e laxantes aumentam o risco de trauma e perfuração da parede retal.
Homem de 42 anos comparece à UPA relatando que, há cerca de 8 horas, introduziu um objeto (frasco de vidro) no reto durante prática sexual e não conseguiu removê-lo. Nega dor abdominal intensa, sangramento volumoso ou febre. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, com abdome flácido e indolor, sem sinais de irritação peritoneal e sinais vitais estáveis. O toque retal identifica o polo distal do objeto no reto médio. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Em paciente estável e sem sinais de perfuração, o passo inicial é a radiografia de abdome, que localiza o corpo estranho, define sua forma/fragilidade (vidro) e exclui pneumoperitônio, orientando a tentativa segura de extração transanal. A laparotomia fica reservada a perfuração ou falha de extração, não sendo de urgência aqui. A colonoscopia com preparo é inviável e arriscada nesse contexto (sem preparo possível, objeto rígido). A alta simples Inadequada: pois o corpo estranho retido não se resolve espontaneamente e exige remoção.
Homem de 42 anos comparece ao pronto-socorro há 8 horas após introdução autoerótica de um frasco de vidro pelo ânus, com tentativas frustradas de retirada domiciliar. Refere dor anal e tenesmo, nega febre. Ao exame: PA 132x80 mmHg, FC 88 bpm, Tax 36,4 °C, abdome flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos presentes. Ao toque retal, não se alcança o polo distal do objeto; luva sem sangue vivo. Radiografia de abdome em ortostase mostra corpo estranho de contornos regulares projetado acima do promontório sacral, sem pneumoperitônio. Hemograma sem leucocitose. Assinale a conduta inicial mais adequada.
Paciente estável, sem pneumoperitônio nem peritonite: trata-se de corpo estranho retal retido não complicado, ainda que "alto" (acima do promontório). A conduta padrão é a tentativa de extração transanal em ambiente controlado, sob anestesia que garanta relaxamento esfincteriano (raqui ou geral), com posicionamento em litotomia e manobras de tração/quebra-vácuo — e, obrigatoriamente, retossigmoidoscopia após a retirada, pois a lesão de mucosa/perfuração pode ser causada tanto pelo objeto quanto pela própria extração. A extração no leito, sem sedação, tende a falhar em objetos altos e aumenta o risco de laceração. Enema não desloca objeto sólido e retarda o diagnóstico de perfuração. Laparotomia/colotomia só se indica após falha da via transanal ou diante de perfuração/peritonite — não como primeira medida.
Homem de 34 anos chega ao pronto-socorro com dor abdominal e retal iniciada há 14 horas, referindo constipação e saída de pequena quantidade de sangue vivo pelo reto. Após alguma insistência, relata a introdução de um objeto de vidro no reto, que não conseguiu retirar em casa. Está afebril, com frequência cardíaca de 88 bpm, pressão arterial de 128 x 76 mmHg e abdome flácido, sem sinais de irritação peritoneal. Qual é o próximo passo mais adequado?
A diretriz da WSES com a AAST recomenda, com força e evidência de qualidade moderada, a radiografia simples em duas incidências — lateral e anteroposterior — do tórax, do abdome e da pelve, para identificar posição, forma, tamanho, número e orientação do corpo estranho e a eventual presença de pneumoperitônio. O toque retal imediato erra pela ORDEM, que é justamente o que o tema cobra: o toque é parte crucial do exame, mas deve ser feito com cuidado e, de preferência, DEPOIS da radiografia, para evitar lesão acidental do examinador por objeto cortante — e aqui o objeto é de vidro. A tomografia de triplo contraste erra por excesso: a tomografia com contraste tem recomendação forte quando há SUSPEITA DE PERFURAÇÃO em paciente estável, e este paciente não tem febre, taquicardia, hipotensão nem irritação peritoneal. A retossigmoidoscopia imediata erra porque a extração endoscópica é a primeira linha para o objeto ALTO, acima da junção retossigmoide — e é exatamente a radiografia que ainda não foi feita que separa objeto alto de objeto baixo; no objeto baixo sem sinal de perfuração, a primeira tentativa é manual, à beira do leito. O antibiótico com observação erra duas vezes: a diretriz sugere CONTRA o uso rotineiro de antimicrobiano no corpo estranho anorretal sem sinal de infecção ou perfuração, e adiar a retirada não tem racional, porque a migração do objeto para o sigmoide é o único fator estatisticamente associado à falha da extração transanal, com risco 2,25 vezes maior de precisar de operação.
Sobre a lesão retal extraperitoneal penetrante não destrutiva, a diretriz de manejo da Eastern Association for the Surgery of Trauma, de 2016, estabelece que:
A diretriz produziu três recomendações condicionais: derivação proximal, contra o dreno pré-sacral de rotina e contra o lavado retal distal. Manter a drenagem pré-sacral é o erro que a evidência contradiz de forma mais direta — o único estudo randomizado publicado sobre drenagem pré-sacral encontrou risco MAIOR de complicações infecciosas nos pacientes drenados. Manter o lavado distal erra porque a hipótese de redução da translocação bacteriana nunca se traduziu em redução clara de complicações. Recomendar fortemente o reparo transanal e contraindicar a derivação inverte a força e o sentido: a via transanal aparece como opção considerável em lesões acessíveis em outra fonte, mas a diretriz da EAST recomenda a derivação, e o faz de modo condicional, não forte — e não contraindica nada. Dizer que as quatro D seguem sendo o padrão com recomendação forte ignora que a própria diretriz derruba duas delas; além disso, nenhuma das três recomendações do documento é forte, todas são condicionais, o que já elimina qualquer alternativa que use essa palavra.
Durante laparotomia por ferimento transpélvico por projétil de arma de fogo, identifica-se laceração de espessura total acometendo cerca de 60% da circunferência do reto, situada acima da reflexão peritoneal, sem desvascularização do segmento. Segundo a escala de lesão de órgão da Associação Americana para a Cirurgia do Trauma, essa lesão corresponde ao grau:
O grau III é a laceração de 50% ou mais da circunferência, e 60% cai nele. O grau I reúne a contusão ou hematoma sem desvascularização e a laceração de espessura PARCIAL — aqui a laceração é de espessura total, o que já exclui. O grau II é a laceração de MENOS de 50% da circunferência, e é o distrator que pega quem confunde a régua da escala AAST com o corte de 25% que define lesão destrutiva: são duas fronteiras diferentes, e a da escala é 50%. O grau IV é a laceração de espessura total com extensão ao PERÍNEO, e é o erro mais comum do tema, porque circula uma tradução da mesma tabela que troca períneo por peritônio — se fosse peritônio, qualquer lesão intraperitoneal de espessura total seria grau IV, o que tornaria os graus II e III inúteis. O grau V é o segmento desvascularizado, e o enunciado afirma explicitamente que não há desvascularização. Vale lembrar ainda a nota de rodapé da escala: avança-se um grau quando há lesões múltiplas, até o grau III — o que não se aplica a uma lesão única.
Paciente vítima de empalamento apresenta lesão do reto extraperitoneal comprometendo cerca de 15% da circunferência, sem perda tecidual adjacente, hemodinamicamente estável após ressuscitação. Sobre a classificação e a conduta, é correto afirmar que:
O ponto de corte publicado para a lesão retal extraperitoneal é 25% da circunferência: abaixo dele a lesão é não destrutiva e pode ser reparada — inclusive por sutura transanal quando há experiência e instrumental — ou manejada de forma conservadora, com seguimento clínico seriado dos tecidos moles do períneo e dos orifícios traumáticos; a derivação proximal é recomendada pela diretriz da EAST de forma condicional, e há corrente que a reserva para lesões mais graves ou inacessíveis, o que mantém a discussão aberta. Chamar 15% de destrutiva erra o corte. Dizer que a classificação não se aplica ao reto extraperitoneal inverte a origem do conceito, que nasceu justamente para essa localização. Atribuir à escala AAST a decisão de colostomia confunde as duas réguas: a escala usa 50% para separar grau II de grau III e mede gravidade anatômica, enquanto a conduta se decide pela dupla localização mais extensão da circunferência — uma lesão de 30% é grau II e já é destrutiva. Dizer que a conduta independe da localização apaga a distinção central do tema: a lesão intraperitoneal segue a regra do cólon, e a extraperitoneal tem regra própria, com a discussão de derivação que não existe do outro lado da reflexão.
Homem de 27 anos é detido em terminal rodoviário e trazido ao pronto-socorro por suspeita de transporte de entorpecentes. Refere ter engolido e também introduzido por via retal pacotes com cocaína. Está lúcido, afebril, com frequência cardíaca de 84 bpm e pressão arterial de 126 x 78 mmHg, abdome sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia mostra múltiplas imagens ovaladas na ampola retal e outras no cólon direito. A conduta mais adequada é:
A diretriz da WSES com a AAST sugere contra qualquer manobra capaz de romper o pacote de droga, incluindo nominalmente a retirada endoscópica, porque a ruptura expõe o paciente a uma overdose potencialmente fatal; e registra que, detectados pacotes na região anorretal, é preciso avaliar todo o trato gastrointestinal, porque muitos são engolidos e não introduzidos por via retrógrada — o que é exatamente o caso deste paciente, com imagens também no cólon direito. A toxicologia sérica é obrigatória quando há uso ou ocultação de drogas ilícitas. A extração endoscópica com alça é o distrator mais atraente e é o que está explicitamente desaconselhado. A extração transanal manual imediata falha pelo mesmo motivo: a manobra é de risco de ruptura, e a regra aqui suspende a escada habitual do corpo estranho. O enema de alto volume acrescenta pressão e movimento sobre invólucros frágeis, sem controle sobre o que se rompe. A laparotomia de urgência erra por antecipar uma intervenção maior num paciente estável, sem peritonite e sem sinal de ruptura — a cirurgia entra se houver obstrução, perfuração ou sinais de intoxicação por ruptura, não como primeira medida.
Em relação ao uso de antimicrobianos, assinale a alternativa correta:
As duas situações seguem regras opostas, e é isso que a questão testa. No corpo estranho anorretal sem sinal de infecção ou de perfuração, a diretriz da WSES com a AAST sugere CONTRA o uso rotineiro de antimicrobiano, justificando pela ausência de dados e pelo aumento global da resistência; o amplo espectro entra, com recomendação forte, apenas se houver instabilidade hemodinâmica ou perfuração. No trauma retal, a administração precoce de antibiótico de amplo espectro com cobertura para anaeróbios é considerada crucial, feita ANTES do procedimento cirúrgico e mantida por ATÉ 24 horas. Sete dias após a retirada do corpo estranho erra duas vezes, na indicação e na duração. Manter o antibiótico até a retirada do dreno ou o fechamento da colostomia erra porque prolongar além de 24 horas não demonstrou benefício, e continuar depende de infecção ativa demonstrada — não de dispositivo presente. Condicionar o antibiótico ao resultado de cultura erra porque, no trauma retal com contaminação fecal, a administração é imediata e empírica. Chamar a profilaxia de obrigatória no corpo estranho é exatamente a conduta contra a qual a diretriz se posiciona.
Paciente de 31 anos com ferimento por arma de fogo em região glútea é submetido a laparotomia exploradora, que revela apenas hematoma retroperitoneal não expansivo, sem lesão de vísceras intraperitoneais. Hemodinamicamente estável ao final do procedimento. A conduta mais adequada quanto à investigação de lesão retal é:
O reto extraperitoneal não é avaliável a partir da cavidade, e é a porção mais frequentemente lesada — na análise do National Trauma Data Bank, a lesão extraperitoneal isolada respondeu por quase 53% de todas as lesões retais. O exame que fecha o diagnóstico é o exame sob anestesia com retossigmoidoscopia rígida ou flexível, que alcançou 78% de sensibilidade para lesão retal em geral e 88% para a extraperitoneal em um estudo, e 94% de sensibilidade com 100% de especificidade em outro. Considerar a lesão afastada pela laparotomia negativa é o erro anatômico central do tema. O contraste retal é um teste com sensibilidade de apenas 12,5% em metanálise de oito estudos, ainda que com especificidade de 99,8%: extravasamento confirma, ausência não afasta — a alternativa erra ao propor o contrário. A laparoscopia diagnóstica complementar repete o erro da primeira alternativa, porque também não avalia o reto extraperitoneal. A observação clínica erra porque espera a complicação: o conteúdo que escapa de uma lesão extraperitoneal desce para o plano isquiorretal e sobe para o retroperitônio, e quando a febre e a dor perineal aparecem já há sepse pélvica instalada.
Menina de 6 anos é levada ao pronto-socorro pela avó por dor anal e sangramento. À inspeção há fissura anal em posição lateral e equimoses perianais; o exame de imagem revela corpo estranho na ampola retal. A criança está estável e sem sinais de peritonite. Além da retirada do corpo estranho, qual conjunto de medidas é o mais adequado?
Corpo estranho anorretal é muito incomum em crianças e, quando ocorre, costuma resultar de agressão ou de maus-tratos — cenário que a diretriz manda investigar de forma cuidadosa e completa; a fissura em posição lateral e as equimoses perianais reforçam. A diretriz também exige registro preciso do aspecto externo perianal, de escoriações, de equimoses e do estado do esfíncter, porque são necessários para investigar alegação de violência sexual; o § 2º do art. 3º da Lei nº 12.845/2013 põe no médico que trata a lesão o dever de preservar materiais coletáveis no exame médico-legal; a violência sexual é agravo de notificação compulsória IMEDIATA, em até 24 horas; e a profilaxia pós-exposição ao HIV precisa ser iniciada em até 72 horas. A primeira alternativa trata como acidente doméstico um quadro com sinais de violência e perde os três prazos. Encaminhar ao instituto médico-legal antes do atendimento contraria a lei, que obriga o atendimento emergencial imediato em todos os hospitais do SUS — o exame de DNA é que cabe ao órgão de medicina legal, não o atendimento. Exigir autorização judicial para notificar inverte a regra: a notificação é compulsória e não depende de autorização nem fere o sigilo. O prazo de sete dias corresponde à notificação semanal de violência doméstica e outras violências; violência sexual e tentativa de suicídio estão no grupo de notificação imediata.
Mulher de 33 anos teve corpo estranho retal baixo retirado por via transanal à beira do leito, sem intercorrência. Antes do procedimento a radiografia não mostrava pneumoperitônio e ela não tinha sinal de perfuração nem de infecção. Depois da retirada permanece estável, afebril, com abdome flácido e sem dor. Qual é a conduta imediatamente após a extração?
Depois da retirada, a orientação é examinar o reto por proctoscopia ou retossigmoidoscopia flexível, para avaliar a parede intestinal, procurar objeto supranumerário e localizar fragmentos do que foi retirado. A recomendação é fraca, mas o argumento é bom: há relato de taxa significativa de perfuração após a extração, e o exame endoscópico é relativamente seguro. O antibiótico de rotina é recomendado CONTRA no corpo estranho sem sinal de infecção ou perfuração — ele entra quando há perfuração ou instabilidade, e então com amplo espectro. A tomografia com contraste é recomendação forte apenas quando há suspeita de perfuração no paciente estável; pedi-la em todos acrescenta radiação, custo e tempo sem responder a pergunta alguma. Dar alta sem olhar a parede é justamente o desfecho que a orientação procura evitar. E manter jejum por 48 horas apenas adia a informação que o exame endoscópico entregaria hoje.
Homem de 41 anos deu entrada há oito horas por corpo estranho retal, um objeto plástico rígido de cerca de 12 cm. Está estável, afebril, com abdome flácido e sem sinais de irritação peritoneal, e a radiografia não mostra pneumoperitônio. A tentativa de extração transanal à beira do leito e, em seguida, sob raquianestesia, falhou; a radiografia de controle mostra que o objeto migrou para o sigmoide. A tentativa endoscópica também não teve sucesso. Qual é o próximo passo?
A retirada do corpo estranho anorretal segue uma escada, e a migração para o sigmoide é justamente o único fator estatisticamente associado à falha da via transanal, multiplicando por 2,25 o risco de precisar de operação. Esgotadas a tentativa à beira do leito, a tentativa sob anestesia — que relaxa o esfíncter e aumenta a chance de sucesso — e a tentativa endoscópica, o passo seguinte também é escalonado: começa por laparoscopia, com ordenha do objeto em direção distal para permitir a retirada transanal, e a colotomia entra somente quando a ordenha e a extração transanal falharem. Abrir o intestino de saída pula um degrau e acrescenta contaminação sem necessidade. Enema de grande volume não tem lugar aqui e pode empurrar o objeto para segmento ainda mais alto. Esperar eliminação espontânea de um objeto rígido de 12 cm não é conduta descrita. E a derivação não resolve o problema, que é o objeto, e entrega ao paciente um estoma evitável.
Homem de 30 anos teve lesão do reto extraperitoneal por ferimento penetrante e foi tratado com colostomia derivativa há dez dias. Está bem, afebril, alimentando-se e com o estoma funcionante. A equipe discute reconstruir o trânsito ainda nesta internação e cita a casuística brasileira em que o fechamento precoce, no décimo dia, teve 35,7% de complicações contra 19,1% do fechamento tardio, feito em média aos 66 dias, sem diferença estatisticamente significativa. Qual é a conduta e a leitura correta desses números?
Na casuística brasileira de 35 pacientes, o trânsito só foi reconstruído depois que um estudo radiológico contrastado confirmou o fechamento da lesão retal — quem teve escape de contraste não foi operado e repetiu o exame. Esse passo é o que decide a conduta, e a boa evolução clínica não o substitui: estar afebril e alimentando-se não prova que a lesão fechou. Sobre os números, a leitura correta é a que respeita o tamanho da amostra. As taxas de 35,7% e 19,1% correspondem a 5 complicações em 14 pacientes e a 4 em 21; o intervalo de confiança de 95% para essa diferença de cerca de 17 pontos percentuais vai de 13,5 pontos a favor do fechamento precoce a 46,9 pontos contra ele, e seriam necessários cerca de 112 pacientes por grupo para detectar uma diferença desse tamanho com 80% de poder. Ausência de significância aqui não é demonstração de equivalência: o estudo mostra que o fechamento precoce é exequível e encurta o tempo de estomia de 66 para 10 dias, e não que as duas épocas tenham a mesma morbidade. Ele também não fixa 66 dias como prazo mínimo — essa foi a média do grupo tardio. E a lesão extraperitoneal não contraindica a reconstrução: a derivação é temporária, e a taxa global de complicações do fechamento foi de 25,7%, sem óbitos.
Paciente adulto com corpo estranho retal introduzido por via anal, palpável ao toque, sem sinais de peritonite e sem sangramento significativo. A conduta inicial é:
Objeto retal baixo, palpável e sem sinais de perfuração é removido por via transanal sob analgesia e relaxamento adequados, e a inspeção endoscópica posterior é obrigatória para descartar laceração da mucosa e perfuração ocultas. Partir direto para laparotomia é desproporcional em paciente sem peritonite e com objeto acessível. Liberar para casa sem remoção mantém o risco de lesão isquêmica por pressão e de migração proximal.
Homem de 60 anos apresenta sangramento retal volumoso após retirada de corpo estranho, com queda de hemoglobina de 12 para 8 g/dL e instabilidade hemodinâmica inicial que responde a volume. Qual a conduta?
Sangramento após instrumentação retal quase sempre vem de laceração da mucosa em local acessível pela via anal, e a estratégia é estabilizar e olhar: a proctoscopia ou a endoscopia identificam o ponto e permitem tratamento local com escleroterapia, clipe ou coagulação. Transfundir sem procurar a fonte trata o número e não o problema. Derivar o trânsito não estanca sangramento. A angiografia é recurso para hemorragia digestiva baixa sem fonte identificada por endoscopia, e o território mesentérico superior nem sequer irriga o reto, cujo suprimento vem sobretudo da mesentérica inferior e dos ramos ilíacos internos.
Paciente vítima de trauma anorretal por empalamento apresenta lesão extraperitoneal do reto com contaminação importante da pelve e ferida perineal. Qual a estratégia clássica de tratamento?
As lesões retais extraperitoneais com contaminação significativa seguem, classicamente, os princípios de desviar o trânsito, desbridar e drenar; o reparo direto se faz quando a lesão é acessível, e a lavagem distal do coto perdeu força nas séries mais recentes. A tendência moderna é individualizar e evitar estomas em lesões pequenas e precoces, mas em ferimentos extensos, sujos ou com atraso a derivação continua sendo a decisão mais segura. Reparo primário isolado em ferida grosseiramente contaminada tem alta taxa de falha, e tratar apenas com antibiótico ignora a necessidade de controle do foco. A amputação não tem lugar no trauma.
Após retirada bem-sucedida de corpo estranho retal por via transanal, qual conduta é obrigatória antes da alta?
O objeto sai, mas a parede pode ficar lacerada, e a inspeção endoscópica ou proctoscópica após a retirada é a etapa que evita alta com perfuração despercebida — a retirada bem-sucedida não é garantia de integridade, e essa suposição é o erro mais comum. Além da inspeção, observa-se o paciente por algumas horas, atento a dor progressiva, febre e sangramento. Colostomia profilática e antibiótico prolongado são desproporcionais quando não há lesão, e tomografia com contraste retal é reservada aos casos com suspeita clínica de perfuração e endoscopia não conclusiva.
Sobre a abordagem do paciente com corpo estranho retal introduzido voluntariamente, qual conduta é a mais adequada?
A informação que decide a conduta — qual é o objeto, seu formato, se é frágil ou cortante e há quanto tempo está ali — depende inteiramente da confiança do paciente, e o constrangimento é a principal causa de omissão e de atraso na procura por atendimento, o que agrava as complicações. Por isso o atendimento acolhedor e reservado é conduta técnica, não apenas cortesia. Não há notificação compulsória em ingestão ou introdução voluntária de objeto em adulto capaz, e condicionar o tratamento a uma confissão é eticamente inaceitável. A avaliação de saúde mental pode ser oferecida, sempre após o tratamento e com consentimento.
Paciente com corpo estranho retal palpável ao toque, no reto distal, sem sinais de peritonite e sem pneumoperitônio. Qual a estratégia inicial de retirada?
A grande maioria dos objetos retais é retirada por via transanal, e o que faz a manobra dar certo é o relaxamento: sedação ou bloqueio adequado, posição favorável e, quando necessário, quebra do vácuo criado acima do objeto com uma sonda. O ambiente deve permitir conversão, porque a falha da via transanal indica abordagem cirúrgica. Laparotomia de saída é excesso na maioria dos casos e adiciona morbidade. Laxantes não movem um objeto sólido e alto. Enemas volumosos tendem a deslocar o objeto proximalmente e a dificultar a retirada, além de aumentarem o risco de lesão da parede já traumatizada.
Paciente com corpo estranho retal de material frágil, como recipiente de vidro. Qual cuidado específico deve orientar a retirada?
Objeto de vidro transforma um problema mecânico em um problema cortante: fraturá-lo dentro do reto cria múltiplos fragmentos afiados, com laceração da parede e risco de perfuração, e por isso a retirada deve ser feita com relaxamento completo, sob visão, sem preensão forçada, e com limiar baixo para levar o paciente ao centro cirúrgico. Fragmentar de propósito é justamente o oposto do que se deve fazer. Empurrar o objeto para cima transfere a lesão para um segmento mais difícil de acessar e mais perigoso de perfurar. A inércia química do vidro não protege contra o trauma mecânico da parede.
Após tratamento de trauma anorretal extenso com lesão esfincteriana, qual complicação tardia deve ser especificamente investigada no seguimento?
Lesão do complexo esfincteriano se traduz, meses depois, em graus variados de incontinência, do escape de gases à perda de fezes formadas, com impacto social importante e frequentemente subnotificado porque o paciente não relata espontaneamente — por isso o seguimento deve perguntar de forma direta. A avaliação usa ultrassonografia endoanal para mapear o defeito e manometria para quantificar pressões, orientando reabilitação com biofeedback, esfincteroplastia ou neuromodulação conforme o caso. As demais complicações listadas não guardam relação fisiopatológica com o trauma anorretal e servem apenas para testar se o candidato reconhece o órgão em risco.
Homem de 41 anos chega ao pronto-socorro relatando introdução de objeto por via retal há 8 horas, sem conseguir retirá-lo. Refere dor anal moderada, sem febre. Abdome flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. Ao toque, palpa-se objeto rígido no reto médio. Qual o primeiro exame complementar?
A radiografia responde às duas perguntas que definem a conduta: onde está o objeto, se no reto baixo ou acima da reflexão peritoneal, e se já existe ar livre, que indicaria perfuração e mudaria tudo para exploração cirúrgica imediata. Sem essa informação, qualquer tentativa de extração é feita às cegas. O enema com bário é francamente contraindicado diante da possibilidade de perfuração, pelo risco de peritonite química. A ressonância e a ultrassonografia endorretal não acrescentam nesse cenário agudo, e a colonoscopia entra depois da retirada, para avaliar a mucosa, e não como exame inicial de localização.
Homem de 35 anos com corpo estranho retal evolui, durante a observação, com dor abdominal difusa, defesa, taquicardia e febre. A radiografia mostra pneumoperitônio. Qual a conduta?
Ar livre com peritonite significa perfuração intraperitoneal e leva o paciente à sala: avalia-se a lesão, faz-se limpeza da cavidade e decide-se entre reparo primário e derivação, sendo o estoma a escolha mais segura quando há contaminação importante, atraso no diagnóstico ou instabilidade. Insistir na via transanal em abdome perfurado agrava a contaminação. Antibiótico e observação tratam a consequência e não a causa. A colonoscopia insufla gás e piora a peritonite. Drenagem percutânea tem papel em coleções contidas e tardias, não em perfuração livre com peritonite difusa.
Homem de 55 anos, com corpo estranho retal de grande volume alojado acima da reflexão peritoneal, sem sinais de perfuração. As tentativas transanais sob sedação falharam. Qual o próximo passo?
Falha da retirada com sedação em objeto alto e volumoso indica escalonar para o centro cirúrgico, onde o relaxamento completo permite nova tentativa transanal e, se ela não bastar, a laparoscopia ou a laparotomia ordenham o objeto em direção ao ânus para que seja capturado, evitando a colotomia sempre que possível. Insistir com manobras repetidas sem anestesia é o caminho para laceração e perfuração. Esperar eliminação espontânea de objeto volumoso é irrealista e permite necrose por pressão. Derivar o trânsito sem remover o corpo estranho deixa o problema no lugar.
Homem de 38 anos chega ao pronto-socorro com dor anal intensa e sensação de corpo estranho retal há 12 horas, relatando introdução de objeto durante prática sexual e tentativas frustradas de remoção em casa. Ao exame apresenta PA 128x80 mmHg, FC 92 bpm, temperatura axilar 36,8 °C, abdome flácido e indolor, sem sinais de peritonite, e ao toque retal palpa-se objeto rígido de bordas regulares em ampola retal, sem sangramento importante e sem sinais de perfuração à radiografia. A conduta mais adequada é:
O corpo estranho retal sem sinais de perfuração é removido por via transanal sob analgesia e relaxamento adequados, preferencialmente em ambiente com recursos, seguindo-se reavaliação da mucosa por retossigmoidoscopia, com acolhimento respeitoso e sem julgamento moral. Recusar atendimento viola a ética profissional. Laparotomia é reservada a falha da remoção transanal ou a perfuração. Laxante não expulsa objeto rígido e pode causar lesão adicional da mucosa.
Homem de 26 anos é atendido no pronto-socorro após relação sexual anal, com dor perianal e sangramento há seis horas. Ele relata introdução de objeto no reto, que não conseguiu retirar. Ao exame: PA 128x78 mmHg, FC 96 bpm, abdome flácido, sem sinais de irritação peritoneal, região perianal com sangramento discreto, toque retal com objeto palpável em ampola retal, sem perfuração evidente, sem pneumoperitônio à radiografia simples de abdome em ortostatismo realizada na admissão hospitalar. A conduta correta é:
Corpo estranho retal sem sinais de perfuração é manejado com tentativa de remoção transanal sob analgesia e relaxamento adequados em ambiente controlado, reservando-se a abordagem cirúrgica para falha da remoção ou suspeita de perfuração, com avaliação endoscópica posterior da mucosa. Laparotomia universal é desproporcional. Liberar sem remoção arrisca migração e perfuração. Laxantes e enemas podem deslocar o objeto proximalmente e causar lesão da parede retal.
Um homem de 41 anos chega ao pronto-socorro relatando introdução de objeto por via retal há oito horas, com dor anal e impossibilidade de remoção. Está hemodinamicamente estável, afebril, com abdome flácido e indolor, sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia simples de abdome mostra corpo estranho cilíndrico em ampola retal, sem pneumoperitônio, e o toque retal palpa o polo inferior do objeto sem sangramento ativo. Qual é a conduta mais adequada?
Corpo estranho retal baixo, em paciente estável e sem sinais de perfuração, deve ser removido por via transanal sob sedação e relaxamento, com inspeção endoscópica posterior para descartar lesão da mucosa e perfuração oculta. Laparotomia é reservada a falha da remoção transanal, objeto alto ou perfuração estabelecida. Laxantes e enemas podem provocar lesão da parede pelo deslocamento do objeto. Liberar o paciente sem remover mantém risco de perfuração e sepse.
Um homem de 24 anos chega ao pronto-socorro após ferimento por arma de fogo em região glútea, com orifício de entrada sem saída. Está estável, com pressão arterial de 122x76 mmHg, e o toque retal mostra sangue na luva. A retossigmoidoscopia evidencia lesão da parede retal abaixo da reflexão peritoneal, e a tomografia confirma trajeto extraperitoneal com ar no espaço perirretal, sem lesão de outras vísceras. Qual é a conduta mais adequada?
Lesões de reto extraperitoneal por projétil, de difícil acesso para reparo direto, são tratadas com derivação do trânsito por colostomia e antibioticoterapia, com drenagem presacral em casos selecionados, prevenindo sepse pélvica. Rafia transanal isolada com alta precoce não protege a área lesada nem drena a contaminação. Conduta conservadora sem derivação mantém a contaminação fecal contínua. Amputação abdominoperineal é procedimento oncológico, desproporcional no trauma.
Homem, 31 anos, chega ao pronto-socorro relatando introdução de corpo estranho pelo ânus há 10 horas, sem conseguir retirá-lo. Refere dor anal moderada, sem sangramento. PA 128x80 mmHg, FC 88 bpm, T 36,6 °C. Abdome flácido, indolor, sem peritonismo. Ao toque retal, palpa-se objeto rígido no reto médio, sem sangue na luva. Radiografia de abdome mostra objeto no reto, sem pneumoperitônio. Qual a conduta?
A retirada transanal sob sedação seguida de retossigmoidoscopia é o correto: paciente estável, sem pneumoperitônio nem peritonite, permite extração por via anal com relaxamento esfincteriano, e a endoscopia posterior é obrigatória para excluir laceração da parede retal. A laparotomia com colostomia se reserva a perfuração ou a falha da via transanal. O enema salino pode empurrar o objeto proximalmente e lesar a mucosa. Aguardar eliminação espontânea de objeto rígido não é conduta segura. A tomografia com contraste retal acrescenta pouco à radiografia já obtida e atrasa o tratamento.
Homem, 25 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em região glútea há 90 minutos. PA 118x74 mmHg, FC 104 bpm, FR 20 ipm, SatO2 97%, Glasgow 15. Abdome flácido e indolor. Ao toque retal, há sangue vivo na luva. A tomografia com contraste mostra trajeto do projétil atravessando a fossa isquiorretal, com ar perirretal abaixo da reflexão peritoneal e sem lesão intraperitoneal. Qual a conduta?
A colostomia derivativa em alça com drenagem e antibiótico é o correto: lesão retal extraperitoneal por projétil, com ar perirretal e sangue ao toque, é tratada com desvio do trânsito para proteger o segmento contaminado, sem necessidade de ressecar o reto. A ressecção com bolsa ileal é operação eletiva de doença inflamatória ou polipose, não de trauma. A sutura transanal isolada é inviável em ferimento contaminado de acesso difícil. A observação clínica ignora a contaminação perirretal já demonstrada. A amputação abdominoperineal sacrifica um reto viável e tem morbidade injustificável nesse cenário.
Homem, 31 anos, ferimento por projétil de arma de fogo em região glútea há duas horas. PA 118/72 mmHg, FC 98 bpm. Ao toque retal há sangue vivo na luva. Retossigmoidoscopia rígida evidencia laceração de 2 cm na parede posterior do reto, a 6 cm da margem anal, em segmento extraperitoneal. Tomografia sem lesão de outras vísceras e sem pneumoperitônio. Qual a conduta indicada?
Lesão de reto extraperitoneal por projétil, com sangramento e contaminação, é manejada com derivação fecal proximal por colostomia em alça, complementada por lavagem do coto distal, para proteger a área lesada da passagem de fezes. A sutura transanal isolada não é factível com segurança nessa altura e mantém o trânsito sobre a lesão. A ressecção abdominoperineal é procedimento oncológico mutilante, desproporcional ao trauma. Antibiótico isolado não controla a contaminação pélvica progressiva. A ileostomia terminal desvia o trânsito, mas sacrifica todo o cólon funcionante sem necessidade.
Homem, 29 anos, ferimento por projétil em hipogástrio há três horas, submetido a laparotomia. Encontra-se laceração de 2 cm no reto intraperitoneal alto, com comprometimento de cerca de 30% da circunferência, contaminação fecal discreta e boa vascularização. O paciente está estável, com PA 124/78 mmHg, FC 90 bpm, sem hipotermia e sem necessidade de transfusão até o momento. Qual a conduta cirúrgica indicada?
Lesão do reto intraperitoneal alto, com menos de metade da circunferência, contaminação discreta e paciente estável, é manejada como lesão colônica, com sutura primária sem derivação. A ressecção anterior com ileostomia é desproporcional a uma laceração pequena e bem vascularizada. A colostomia terminal segundo Hartmann é reservada a instabilidade, lesão destrutiva ou contaminação extensa. A drenagem pré-sacral isolada é medida complementar de lesões extraperitoneais, não substitui o reparo. A amputação abdominoperineal é procedimento oncológico mutilante, sem qualquer indicação no caso.
Homem, 25 anos, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo em região glútea, chega estável. PA 122x76 mmHg, FC 96 bpm, FR 18 ipm, T 36,8 °C. O toque retal mostra sangue na luva. A tomografia com contraste retal evidencia lesão da parede do reto abaixo da reflexão peritoneal, com pequena coleção perirretal, sem lesão de bexiga ou de vasos ilíacos. Qual a conduta indicada?
Lesão retal extraperitoneal por projétil, com contaminação perirretal, é tratada com derivação do trânsito por colostomia, associada a drenagem presacral em lesões extensas e a reparo direto quando acessível, medidas que evitam sepse pélvica. Apenas antibiótico com observação mantém a contaminação fecal contínua no espaço perirretal. A ressecção anterior baixa com anastomose primária em campo contaminado e traumático tem risco elevado de deiscência. A amputação abdominoperineal é mutilante e desnecessária em lesão tratável. A sutura endoscópica não controla a contaminação extraluminal já estabelecida no espaço perirretal.
Homem, 41 anos, comparece ao pronto-socorro com relato de introdução de objeto pelo ânus há 10 horas, com incapacidade de retirá-lo. PA 128x80 mmHg, FC 88 bpm, T 36,7 °C; abdome flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal. A radiografia de abdome mostra objeto radiopaco no reto, sem pneumoperitônio. O toque retal alcança o polo distal do objeto, com tônus esfincteriano preservado. Qual a conduta indicada?
Corpo estranho retal baixo, palpável ao toque, em paciente sem sinais de perfuração, é retirado por via transanal sob sedação e relaxamento esfincteriano, seguindo-se retossigmoidoscopia para avaliar lesão de mucosa. A laparotomia fica reservada aos objetos altos, irrecuperáveis por via transanal, ou à perfuração. O enema salino é ineficaz e pode empurrar o objeto proximalmente. A colostomia preventiva é conduta desproporcional sem lesão demonstrada. Dar alta sem retirar mantém o risco de perfuração, obstrução e lesão isquêmica da parede retal pela pressão contínua do objeto.
Homem, 40 anos, procura o pronto-socorro relatando introdução de objeto por via anal há 8 horas, com incapacidade de removê-lo. Refere dor anal moderada, sem sangramento significativo. T 36,7 graus Celsius, PA 128x78 mmHg, FC 88 bpm. O abdome é flácido, indolor, sem sinais de peritonite. A radiografia de abdome mostra corpo estranho em ampola retal, sem pneumoperitônio identificado. Qual a conduta indicada?
A tentativa de remoção transanal sob sedação, seguida de retossigmoidoscopia para avaliar lesão de mucosa, é a conduta em paciente estável e sem sinais de perfuração. A laparotomia imediata é reservada aos casos com peritonite, perfuração ou falha da remoção transanal. O enema de grande volume pode impulsionar o objeto proximalmente e provocar perfuração. Dar alta sem remover mantém o risco de lesão isquêmica e perfuração tardia. O antibiótico isolado não resolve o problema mecânico.
Homem, 26 anos, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo em região glútea, chega estável. PA 126x80 mmHg, FC 92 bpm. Toque retal com sangue vivo em dedo de luva. Tomografia mostra trajeto pélvico com ar perirretal abaixo da reflexão peritoneal, sem lesão de órgão intraperitoneal e sem fratura instável de pelve. Retossigmoidoscopia confirma laceração da parede retal extraperitoneal a 6 cm da borda anal. Qual a conduta mais adequada?
No trauma retal extraperitoneal, a base do tratamento é a derivação fecal com colostomia em alça, reparando a lesão quando acessível; a drenagem pré-sacral e a lavagem retal distal deixaram de ser rotina nas séries modernas, e o caso descreve lesão abaixo da reflexão peritoneal com ar perirretal. A sutura transanal isolada sem derivação expõe a sepse pélvica em lesão contaminada por projétil. A ressecção anterior baixa é operação oncológica eletiva, excessiva no trauma. A amputação abdominoperineal mutila sem indicação, já que a lesão é reparável. Só antibiótico e observação não controlam a contaminação fecal contínua do espaço perirretal.
Um adulto com objeto retal retido chega hipotenso, confuso e com abdome rígido. A equipe suspeita de perfuração com peritonite. O tomógrafo está ocupado e a espera estimada é de uma hora. Qual é a prioridade?
Instabilidade e peritonite exigem tratamento urgente; imagem não deve postergar a intervenção necessária. Referência: Tarasconi et al. WSES-AAST. Anorectal emergencies: guidelines, 2021. https://doi.org/10.1186/s13017-021-00384-x
Um objeto rombo foi retirado do reto de um adulto imunocompetente. A avaliação após a extração não mostra lesão relevante, perfuração ou infecção. O paciente permanece estável e sem febre. Segundo as diretrizes WSES-AAST, qual orientação sobre antibiótico é adequada?
Sem infecção, perfuração ou outra indicação específica, a diretriz não recomenda antimicrobiano de rotina. Referência: Tarasconi et al. WSES-AAST. Anorectal emergencies: guidelines, 2021. https://doi.org/10.1186/s13017-021-00384-x
Um objeto retal baixo, rombo e íntegro não pôde ser removido à beira do leito devido à dor e ao espasmo. Não há perfuração nem instabilidade. Qual medida pode permitir uma nova tentativa transanal com melhores condições?
Melhorar analgesia e relaxamento pode viabilizar a retirada antes de avançar para procedimento abdominal. Referência: Tarasconi et al. WSES-AAST. Anorectal emergencies: guidelines, 2021. https://doi.org/10.1186/s13017-021-00384-x
Um paciente relata retenção de objeto plástico no reto. A radiografia não o identifica, mas persiste sensação de corpo estranho e a história é consistente. Ele está estável. Qual interpretação é adequada?
A visibilidade depende do material, de modo que uma radiografia negativa não exclui retenção de plástico. Referência: Tarasconi et al. WSES-AAST. Anorectal emergencies: guidelines, 2021. https://doi.org/10.1186/s13017-021-00384-x
Um objeto rombo está retido acima da junção retossigmoide. O paciente está estável, sem sinais clínicos ou tomográficos de perfuração. O objeto não contém drogas e não é alcançável com segurança por via manual. Há endoscopista experiente disponível. Qual abordagem inicial é mais apropriada?
A localização alta favorece abordagem endoscópica em paciente selecionado, sem perfuração. Referência: Tarasconi et al. WSES-AAST. Anorectal emergencies: guidelines, 2021. https://doi.org/10.1186/s13017-021-00384-x
Um paciente informa ter introduzido no reto um pacote contendo cocaína. A equipe confirma retenção, sem sinais atuais de intoxicação, obstrução ou perfuração. Ao planejar a abordagem especializada, qual cuidado muda em relação a um objeto rombo comum?
A ruptura pode liberar dose tóxica; o manejo deve considerar esse risco específico e a avaliação especializada. Referência: Tarasconi et al. WSES-AAST. Anorectal emergencies: guidelines, 2021. https://doi.org/10.1186/s13017-021-00384-x
Um objeto retal foi retirado com sucesso. O paciente está estável, mas houve pequenas manchas de sangue durante a manobra. Qual avaliação pode identificar lesões da parede intestinal após a retirada?
A visão direta permite avaliar lesões da mucosa produzidas durante retenção ou extração. Referência: Tarasconi et al. WSES-AAST. Anorectal emergencies: guidelines, 2021. https://doi.org/10.1186/s13017-021-00384-x
Um adulto relata retenção de objeto no reto, mas não sabe informar se houve quebra de uma extremidade de vidro. Está estável, sem peritonismo. Há radiografia disponível imediatamente. Qual sequência é mais segura para iniciar a avaliação local?
Conhecer a forma do objeto reduz o risco de lesão do examinador durante uma exploração digital. Referência: Tarasconi et al. WSES-AAST. Anorectal emergencies: guidelines, 2021. https://doi.org/10.1186/s13017-021-00384-x
Durante retirada operatória de corpo estranho identifica-se perfuração colônica pequena e recente. O paciente está estável, a contaminação é mínima e as bordas são viáveis, permitindo aproximação sem tensão. Qual opção pode ser adequada?
A operação depende da fisiologia e dos tecidos, não apenas da presença de perfuração. Contaminação limitada e bordas saudáveis favorecem reparo. Referências: WSES-AAST. Anorectal emergencies: guidelines. 2021; consultado em 23/09/2026 — https://doi.org/10.1186/s13017-021-00384-x
Após tentativas domiciliares de extração, um homem com objeto retal retido apresenta dor pélvica importante e febre. Está hemodinamicamente estável. A radiografia não mostra ar livre, mas persiste suspeita de perfuração. Qual próximo exame é mais apropriado?
Radiografia sem pneumoperitônio não exclui perfuração, especialmente contida ou extraperitoneal. A estabilidade permite caracterização por tomografia. Referências: WSES-AAST. Anorectal emergencies: guidelines. 2021; consultado em 23/09/2026 — https://doi.org/10.1186/s13017-021-00384-x
Um objeto rombo retido no sigmoide não foi retirado por via transanal sob anestesia nem por endoscopia. Na laparoscopia não há perfuração. A ordenha distal cuidadosa também falha, sem possibilidade segura de continuar. Qual etapa é coerente com a abordagem escalonada?
Após falha de extração e mobilização seguras, a colotomia permite remover o objeto sob controle operatório. Referências: WSES-AAST. Anorectal emergencies: guidelines. 2021; consultado em 23/09/2026 — https://doi.org/10.1186/s13017-021-00384-x
Um adulto com objeto retal retido relata perda de continência iniciada antes de chegar ao hospital. Não há sinais de perfuração. Após excluir objeto cortante, a equipe planeja a extração. Que registro é especialmente importante antes da manobra?
Examinar e documentar a função antes da extração permite distinguir lesão inicial de possíveis alterações subsequentes. Referências: WSES-AAST. Anorectal emergencies: guidelines. 2021; consultado em 23/09/2026 — https://doi.org/10.1186/s13017-021-00384-x
Um adulto saudável apresenta objeto retal baixo e rombo, sem sinais de perfuração, infecção ou sangramento relevante. A avaliação clínica e radiográfica foi concluída, e a retirada será feita sem anestesia geral ou raquidiana. Qual orientação sobre exames laboratoriais é adequada?
A indicação de exames acompanha complicações suspeitas, comorbidades e plano anestésico; não decorre automaticamente da presença do objeto. Referências: WSES-AAST. Anorectal emergencies: guidelines. 2021; consultado em 23/09/2026 — https://doi.org/10.1186/s13017-021-00384-x
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em 7 dias
Desenhe o reto de perfil e marque a reflexão peritoneal: dois terços superiores à frente, terço superior atrás. Diga em voz alta o que muda de cada lado — acima, trata-se como cólon; abaixo, discute-se derivar. Depois recite a escala AAST do reto do grau I ao V, com os dois números que importam (menos de 50% é grau II, 50% ou mais é grau III) e com o grau IV estendendo-se ao períneo, não ao peritônio. Termine dizendo as quatro D e qual delas sobreviveu.
em 30 dias
Reconstrua sem consultar a sequência do corpo estranho retal: radiografia em duas incidências antes do toque, tentativa transanal à beira do leito no objeto baixo, endoscopia no objeto alto, anestesia antes de desistir, escada cirúrgica começando por laparoscopia com ordenha, endoscopia depois da retirada, antibiótico só com perfuração ou instabilidade, e a proibição forte de extração transanal no instável ou perfurado. Depois refaça a régua brasileira: preservar material coletável no exame médico-legal durante o tratamento da lesão, notificação imediata em até 24 horas na violência sexual, e profilaxia pós-exposição iniciada em até 72 horas por 28 dias.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 29 anos é trazido ao pronto-socorro após queda de altura sobre uma cerca metálica, com ferimento perineal. Está consciente, com pressão arterial de 104 x 68 mmHg e frequência cardíaca de 106 bpm. Conduza o atendimento: identifique os elementos do mecanismo que obrigam a procurar lesão retal, decida quais exames pedir e em que ordem, diga o que a laparoscopia não vai responder, e explique ao paciente por que ele pode precisar de uma colostomia temporária e o que define quando ela poderá ser fechada. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.