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Corrimento vaginal

A prova entrega uma mulher com corrimento e cobra três decisões encadeadas: o corrimento vem da vagina ou do colo, qual das três causas é, e o que fazer com a parceria sexual — que é diferente em cada uma. O eixo do raciocínio é o pH, e o esquema de tratamento do SUS vem em comprimidos de 250 mg.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 28 anos queixa-se de corrimento vaginal branco, grumoso, em placas aderidas à parede vaginal, acompanhado de prurido vulvar intenso e ardência. Ao exame especular, observa-se mucosa vaginal hiperemiada com secreção em 'leite talhado'. Qual é o agente etiológico mais provável? Assinale a alternativa correta.

Como esse tema cai

Corrimento vaginal é a queixa mais frequente das mulheres em idade reprodutiva nos serviços que atendem infecções sexualmente transmissíveis, e entre gestantes disputa o primeiro lugar da consulta com a verruga anogenital. É também um tema soberanamente brasileiro: existe protocolo clínico do Ministério da Saúde, existem fluxogramas oficiais, os medicamentos saem de graça na farmácia do SUS e o sistema trabalha por abordagem sindrômica. A banca não quer saber sua preferência terapêutica — quer saber se você sabe percorrer o fluxograma com o que a unidade tem na mão naquele momento.

Este capítulo trata do corrimento que vem da vagina: vaginose bacteriana, candidíase vulvovaginal e tricomoníase, mais o suficiente das causas não infecciosas para que elas não sejam confundidas com as três. O corrimento que vem do colo do útero é outra doença e tem capítulo próprio: cervicite por gonococo e clamídia, com sua abordagem sindrômica específica. Doença inflamatória pélvica e úlceras genitais também são de lá. A separação não é organizacional — é exatamente o primeiro nó de decisão do fluxograma do Ministério da Saúde, que manda olhar o colo antes de qualquer outra coisa.

Três números organizam o capítulo inteiro. O pH vaginal, que separa candidíase de tudo o mais. O corte de três dos quatro critérios de Amsel, que fecha vaginose. E a regra da parceria sexual, que é diferente em cada uma das três — e é a pegadinha clássica, porque a lógica não é de sintoma, e sim de mecanismo: duas dessas infecções nascem dentro da própria mulher e uma vem de fora.

O que muda decisão

Vaginal ou cervical: a bifurcação que abre o fluxograma

A primeira pergunta do fluxograma de corrimento vaginal do Ministério da Saúde não é sobre a cor do corrimento nem sobre o cheiro. É sobre o colo do útero: há dor à mobilização do colo, material mucopurulento saindo do orifício externo, edema cervical ou sangramento ao toque da espátula ou do swab? Qualquer um desses sinais tira a paciente da rota das vulvovaginites e a coloca na rota da cervicite — investigar cervicite e doença inflamatória pélvica, e tratar clamídia e gonorreia.

A razão anatômica é simples e vale decorar. Vulvovaginite e vaginose são afecções do epitélio estratificado da vulva e da vagina; a secreção se forma nas paredes vaginais. Cervicite é inflamação da mucosa endocervical, e a secreção sai do canal do colo. Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae frequentemente não produzem corrimento vaginal nenhum — em até 93% dos casos a cervicite é assintomática —, mas quando o espéculo mostra muco-pus cervical, friabilidade do colo ou teste do cotonete positivo, o tratamento para gonorreia e clamídia é indicado ali mesmo.

Só depois de o colo estar liberado é que o fluxograma pergunta se o corrimento se confirma ao exame. Essa ordem é o que impede dois erros simétricos: tratar como vulvovaginite uma cervicite que vai virar doença inflamatória pélvica, e tratar com ceftriaxona e azitromicina uma mulher que tem apenas vaginose bacteriana.

Corte sagital do trato genital inferior feminino, com o canal vaginal e o colo do útero, mostrando separadamente o conteúdo que se forma nas paredes da vagina e o muco que sai do orifício externo do colo. — As duas origens do corrimento. O que se forma nas paredes da vagina é vulvovaginite ou vaginose; o que sai do orifício do colo é cervicite. A primeira pergunta do fluxograma do Ministério da Saúde é exatamente essa, e ela vem antes de qualquer descrição do corrimento.

O conteúdo fisiológico e o pH que o protege

A vagina em equilíbrio é dominada por lactobacilos, que fermentam glicogênio e mantêm o meio ácido. Esse pH ácido é a defesa: é ele que dificulta o crescimento de anaeróbios e é ele que a vaginose bacteriana e a tricomoníase destroem. O conteúdo vaginal fisiológico é claro a leitoso, sem grumos, sem odor desagradável, e varia em quantidade ao longo do ciclo. Não é doença e não se trata.

O fluxograma tem um desfecho explícito para isso. Colo sem sinais de cervicite, corrimento não confirmado ao exame: causa fisiológica. A conduta é orientar e aproveitar a consulta para verificar se o exame preventivo de câncer de colo do útero está em dia. O protocolo chega a instruir o profissional a avaliar a percepção da própria mulher sobre o que ela chama de corrimento — porque parte considerável das consultas é de conteúdo normal interpretado como doença.

Duas consequências práticas. Primeira, prescrever antifúngico ou metronidazol para conteúdo fisiológico não é apenas inútil: destrói a microbiota que está funcionando. Segunda, a queixa de corrimento nem sempre é de corrimento — prurido vulvovaginal sem corrimento aponta para dermatite alérgica ou irritativa por sabonete, perfume ou látex, e para doenças de pele como líquen e psoríase, que não entram em nenhum dos esquemas deste capítulo.

Vaginose bacteriana: um desequilíbrio, não uma infecção transmitida

A vaginose bacteriana é a desordem mais frequente do trato genital inferior em mulheres em idade reprodutiva, gestantes ou não, e a causa mais prevalente de corrimento com odor fétido. O mecanismo é a perda dos lactobacilos e o crescimento de uma flora anaeróbia mista, com Gardnerella vaginalis à frente, seguida de Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Streptococcus agalactiae. Note a palavra que falta: transmissão. O protocolo brasileiro classifica vaginose bacteriana e candidíase como infecções endógenas, e reserva a categoria de infecção sexualmente transmissível à tricomoníase, à clamídia e ao gonococo.

O odor tem explicação bioquímica direta, e ela é a chave do exame. Sem lactobacilos, o pH sobe; a Gardnerella produz aminoácidos que os anaeróbios quebram em aminas voláteis, putrescina e cadaverina. Aminas voláteis se soltam em meio alcalino — por isso o cheiro piora depois do coito e depois da menstruação, que alcalinizam o conteúdo vaginal, e por isso ele aparece quando se pinga KOH a 10% na lâmina. O corrimento é homogêneo, fino, acinzentado ou perolado, banha as paredes vaginais e pode ter bolhas, justamente pelas aminas.

O que torna a vaginose mais do que um incômodo é a lista de complicações. Ela aumenta o risco de adquirir infecções sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV. Na gravidez, associa-se a ruptura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite pós-cesárea. E quando está presente durante procedimentos invasivos — curetagem uterina, biópsia de endométrio, inserção de dispositivo intrauterino — aumenta o risco de doença inflamatória pélvica.

Daí a regra de rastreamento, que a prova adora inverter. Não há indicação de rastrear vaginose bacteriana em mulher assintomática. Mas trata-se a assintomática quando ela está grávida, especialmente com histórico de parto pré-termo, comorbidade ou risco potencial de complicação, e trata-se antes de inserção de DIU, cirurgia ginecológica e exame invasivo do trato genital. E o protocolo é explícito num ponto que costuma ser respondido errado: o tratamento é simultâneo ao procedimento, não havendo razão para suspendê-lo ou adiá-lo.

Amsel e Nugent: como a vaginose se fecha

Havendo microscopia, o diagnóstico de vaginose bacteriana se faz pelos critérios de Amsel, e bastam três dos quatro: corrimento vaginal homogêneo; pH acima de 4,5; presença de clue cells no exame a fresco; e teste de Whiff positivo, que é o odor fétido das aminas quando se acrescenta hidróxido de potássio a 10%. Três de quatro. Exigir os quatro é um erro que rende alternativa errada em prova e paciente sem tratamento na vida real.

Clue cells são células epiteliais recobertas por cocobacilos aderidos, de tal forma que a borda da célula deixa de ser nítida e passa a parecer granulosa. É o achado mais característico, e é o que o fluxograma procura quando a microscopia a fresco está disponível na consulta.

O padrão-ouro laboratorial, porém, não é Amsel — é a coloração de Gram do fluido vaginal, quantificada pelo escore de Nugent. O escore soma a pontuação de lactobacilos, de bacilos do tipo Gardnerella e Bacteroides e de bacilos curvos, e a leitura é fechada: de 0 a 3, negativo para vaginose; de 4 a 6, microbiota alterada, a chamada faixa intermediária; 7 ou mais, vaginose bacteriana. Um enunciado que entrega um escore de Nugent está cobrando essas três faixas, e nada mais.

Vale conhecer o desempenho comparado, porque explica por que o SUS aceita Amsel. Contra o escore de Nugent, os critérios de Amsel têm sensibilidade de 37% a 70% e especificidade de 94% a 99%. Ou seja: Amsel deixa passar vaginose, mas quando dá positivo raramente está errado — perfil adequado a um critério de consultório.

Candidíase vulvovaginal: prurido sem odor, e o pH que não sobe

Candida albicans responde por 80% a 92% dos casos de candidíase vulvovaginal; o restante fica com as espécies não albicans — glabrata, tropicalis, krusei, parapsilosis — e com Saccharomyces cerevisiae. Um dado que muda conduta: durante a vida reprodutiva, de 10% a 20% das mulheres são colonizadas por Candida de forma assintomática, e essa colonização não requer tratamento. Cultura positiva em mulher sem sintoma não é doença.

O quadro clássico é de prurido e ardência intensos, corrimento geralmente grumoso e sem odor, dispareunia de introito vaginal e disúria externa. Ao exame, eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso com placas brancas aderidas à parede vaginal, edema vulvar, escoriações e lesões satélites, às vezes pustulosas pelo ato de coçar. A ausência de odor é discriminante e cai muito: vaginose e tricomoníase cheiram, candidíase não.

O diagnóstico microscópico é a citologia a fresco com soro fisiológico e hidróxido de potássio a 10%, procurando hifas e esporos. E aqui está o número que organiza o capítulo inteiro: a candidíase se associa a pH vaginal normal, abaixo de 4,5. É a única das três que não alcaliniza a vagina, e é por isso que o fluxograma consegue separá-la das outras duas só com uma fita de papel indicador.

Diante de suspeita forte com citologia a fresco negativa, o caminho é a cultura vaginal específica, em meio de Sabouraud, Nickerson ou Microstix-candida. Os fatores predisponentes que valem citar em vinheta são gravidez, obesidade, diabetes descompensado, uso de corticoide, de antibiótico, de contraceptivo oral, de imunossupressor ou quimioterapia e radioterapia, imunodeficiência, infecção pelo HIV, hábitos de higiene e vestuário que aumentem umidade e calor, e contato com talco, perfume, sabonete ou desodorante íntimo.

Complicada e não complicada: a classificação que decide o esquema

A candidíase vulvovaginal se divide em não complicada e complicada, e a divisão não é acadêmica: ela é o que separa um creme por sete dias de um esquema de seis meses. É não complicada quando estão presentes todos os critérios a seguir — sintomas leves ou moderados, frequência esporádica, agente Candida albicans e ausência de comorbidades.

É complicada quando está presente pelo menos um destes: sintomas intensos, frequência recorrente, agente não albicans como glabrata ou krusei, comorbidade como diabetes ou infecção pelo HIV, ou gestação. Note a assimetria lógica — todos os critérios para ser simples, um só critério para ser complicada. Gestação, sozinha, já classifica como complicada.

Cerca de 5% das mulheres não conseguem controlar o processo agudo e evoluem para a forma recorrente, que é o caso complicado mais cobrado. Nos casos recorrentes ou de difícil controle, a instrução do protocolo é investigar as causas sistêmicas predisponentes: diabetes, imunodepressão, incluindo a infecção pelo HIV, e uso de corticoide. Prescrever mais antifúngico sem procurar a causa de fundo é o erro que devolve a paciente ao consultório em quarenta dias.

Tricomoníase: a única das três que é IST

Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado unicelular, e a tricomoníase é a única das três causas deste capítulo que se transmite sexualmente. Tudo o que diferencia sua conduta decorre disso: parceria tratada, oferta de testagem para as outras infecções sexualmente transmissíveis, abstinência sexual durante o tratamento.

O quadro característico é de corrimento vaginal intenso, amarelo-esverdeado, por vezes acinzentado, bolhoso e espumoso, com odor fétido que na maioria dos casos lembra peixe, e prurido eventual. Havendo inflamação intensa, o corrimento aumenta e podem surgir sinusiorragia e dispareunia; edema vulvar e sintomas urinários como disúria completam o quadro. Cerca de 30% dos casos são assintomáticos.

Dois achados de exame são quase patognomônicos em prova. No espéculo, microulcerações dão ao colo o aspecto de morango ou framboesa, o chamado teste de Schiller onçoide ou tigroide. E a transudação inflamatória das paredes vaginais eleva o pH para 6,7 a 7,5 — o pH mais alto das três. Nesse meio alcalino floresce flora anaeróbia, o que estabelece uma vaginose bacteriana associada e explica por que a tricomoníase costuma vir com teste das aminas positivo e com bolhas no corrimento.

O diagnóstico laboratorial mais comum é o exame a fresco: uma gota do conteúdo vaginal com soro fisiológico, e ao microscópio se vê o protozoário flagelado em movimento, com grande número de leucócitos. O pH quase sempre é maior que 5,0. À bacterioscopia por Gram, o parasita aparece Gram-negativo e de morfologia característica. A cultura fica para casos de difícil diagnóstico, em meio de Diamond, Trichosel ou In Pouch TV.

Na mulher, complicações sérias são raras, mas a tricomoníase facilita a transmissão de outros agentes, favorece doença inflamatória pélvica e vaginose bacteriana e, na gestação não tratada, pode evoluir para rotura prematura das membranas. Um detalhe que costuma virar questão: a tricomoníase altera a classe da citologia oncótica. Havendo alteração morfológica celular junto com tricomoníase, trata-se e repete-se a citologia após três meses, para avaliar se a alteração persiste.

O pH é o divisor — e a coinfecção é a exceção que a prova adora

Junte as três e o desenho fica evidente. Candidíase mantém o pH abaixo de 4,5. Vaginose sobe o pH acima de 4,5. Tricomoníase sobe mais ainda, quase sempre acima de 5,0. Por isso o fluxograma consegue tomar decisão útil com uma fita de papel indicador e um frasco de KOH: pH acima de 4,5 e/ou teste das aminas positivo manda tratar vaginose bacteriana e tricomoníase, as duas; pH abaixo de 4,5 e/ou aminas negativo empurra a decisão para o aspecto do corrimento e da vulva.

A técnica da medida importa e é cobrada. A fita de papel indicador fica um minuto encostada na parede vaginal lateral, evitando tocar o colo. O motivo é que o muco cervical é alcalino: fita encostada no colo devolve pH falsamente alto e transforma uma candidíase em vaginose no papel. Para o teste de Whiff, acrescenta-se uma gota de KOH a 10% sobre o conteúdo vaginal colhido em lâmina ou chumaço de gaze; o teste é positivo se aparecer cheiro de peixe podre.

E vem a exceção que o protocolo faz questão de registrar: a mulher pode apresentar mais de uma infecção ao mesmo tempo, e o resultado é um corrimento de aspecto inespecífico. É por isso que, na perna da microscopia, o fluxograma não escolhe um diagnóstico entre três — ele lê o que a lâmina mostra e soma. Clue cells mais Trichomonas na mesma lâmina significa tratar vaginose bacteriana e tricomoníase. Um enunciado que descreve achados de duas doenças não está mal escrito: está cobrando exatamente isso.

Tratar: as doses, e o que muda na gestante

Antes das doses, uma observação de leitura que evita metade dos erros de alternativa. O protocolo brasileiro escreve metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, por via oral, 2 vezes ao dia — porque 250 mg é a apresentação dispensada na farmácia do SUS. Isso é 500 mg de 12 em 12 horas. Um enunciado que traga metronidazol 500 mg, por via oral, de 12 em 12 horas, por 7 dias está descrevendo o mesmo esquema de primeira opção da vaginose bacteriana.

Vaginose bacteriana, primeira opção, incluindo gestantes e lactantes: metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, por via oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias; ou metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador cheio por via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias. Segunda opção: clindamicina 300 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias. Para as puérperas, o mesmo esquema das gestantes.

Candidíase vulvovaginal, primeira opção: miconazol creme a 2%, ou outro derivado imidazólico, por via vaginal, um aplicador cheio à noite ao deitar-se, por 7 dias; ou nistatina 100.000 UI, uma aplicação por via vaginal à noite, por 14 dias. Segunda opção: fluconazol 150 mg, por via oral, em dose única; ou itraconazol 100 mg, 2 comprimidos, por via oral, 2 vezes ao dia, por 1 dia.

Tricomoníase, primeira opção, incluindo gestantes e lactantes: metronidazol 400 mg, 5 comprimidos, por via oral, em dose única, totalizando 2 g; ou metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, por via oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias. O quadro do protocolo lista os dois como primeira opção — não há um esquema de segunda linha à parte.

A gestação é o ponto onde o capítulo se parte em dois, e vale gravar a assimetria. Para vaginose bacteriana e para tricomoníase, o esquema oral com metronidazol é a primeira opção também na gestante e na lactante — nenhuma restrição de via, nenhuma restrição de trimestre no protocolo brasileiro. Para candidíase, é o contrário: o tratamento em gestantes e lactantes é somente por via vaginal, e o tratamento oral está contraindicado. Fluconazol para gestante com candidíase é o erro mais cobrado do tema.

Três orientações fecham qualquer um dos três tratamentos: suspender as relações sexuais durante o tratamento; manter o tratamento durante a menstruação; e, no que depender do protocolo brasileiro, evitar a ingestão de álcool enquanto se usa metronidazol. Em pessoas vivendo com HIV, os esquemas são os habituais, com a ressalva de deixar duas horas entre a tomada do metronidazol e a do ritonavir, para não somar náusea e vômito e comprometer a adesão ao antirretroviral.

A parceria: três regras diferentes

Este é o parágrafo que decide questão. Vaginose bacteriana: o tratamento das parcerias sexuais não está recomendado. Candidíase vulvovaginal: as parcerias não precisam ser tratadas, exceto as sintomáticas. Tricomoníase: as parcerias sexuais devem ser tratadas com o mesmo esquema terapêutico. Três doenças, três regras, e a lógica é de mecanismo — as duas endógenas não se transmitem, a que é infecção sexualmente transmissível sim.

Quando o tratamento da parceria está indicado, o protocolo detalha como fazê-lo, e esses detalhes também caem. O atendimento deve ser preferencialmente presencial, com a devida orientação, solicitação de exames para outras infecções sexualmente transmissíveis — sífilis, HIV, hepatites B e C — e identificação, captação e tratamento das demais parcerias sexuais, buscando a cadeia de transmissão. Entregar uma receita para o parceiro levar embora não cumpre a recomendação.

Há uma consequência escondida do fluxograma que quase ninguém percebe. Quando a unidade não tem microscopia e o pH vem acima de 4,5, o protocolo manda tratar vaginose bacteriana e tricomoníase. Ao tratar empiricamente para tricomoníase, entra junto a obrigação da parceria — porque a conduta assumiu a possibilidade de uma infecção sexualmente transmissível. É um dos custos reais da abordagem sindrômica, e é matéria-prima de questão discursiva.

Tricomoníase é IST: o que isso obriga, e o que não obriga

O diagnóstico de uma infecção sexualmente transmissível carrega implicações que as infecções endógenas não têm, e o protocolo lista as orientações gerais que se aplicam a todas elas, no próprio rodapé do fluxograma: orientação centrada na pessoa e em suas práticas sexuais; contribuir para que ela reconheça e minimize o próprio risco; oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C; oferecer testagem molecular para clamídia e gonococo; oferecer vacinação para hepatites A e B e para HPV quando indicado; informar sobre prevenção combinada; tratar, acompanhar e orientar a pessoa e suas parcerias; e notificar o caso quando indicado.

A palavra quando faz muito trabalho nessa última linha, e ela é a resposta ao que a tricomoníase obriga em vigilância. A notificação é obrigatória no país para sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis congênita, hepatites virais B e C, aids, infecção pelo HIV, infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera, e criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV. As demais infecções sexualmente transmissíveis, quando se considerar conveniente, podem ser incluídas na lista de notificação dos estados, do Distrito Federal e dos municípios.

Traduzindo para a prova: tricomoníase não é agravo de notificação compulsória nacional. Pode ser notificável no seu município ou no seu estado, por decisão local. Rastrear outras infecções sexualmente transmissíveis, sim, sempre — é orientação geral para toda IST. Preencher ficha do Sinan por causa de uma tricomoníase, não, salvo norma local.

Recorrência: réguas distintas para candidíase e para vaginose

Candidíase vulvovaginal recorrente, na definição brasileira, é a paciente que relata quatro ou mais episódios sintomáticos em um ano. Guarde o quatro: o CDC americano usa três episódios em menos de um ano, e uma vinheta com exatamente três episódios em doze meses está sentada em cima dessa diferença.

O esquema tem duas fases. Indução: fluconazol 150 mg, por via oral, 1 vez ao dia, nos dias 1, 4 e 7; ou itraconazol 100 mg, 2 comprimidos, por via oral, 2 vezes ao dia, por 1 dia; ou miconazol creme vaginal tópico diário por 10 a 14 dias. Manutenção: fluconazol 150 mg, por via oral, 1 vez por semana, por 6 meses; ou miconazol creme vaginal tópico 2 vezes por semana; ou óvulo vaginal 1 vez por semana, durante 6 meses. E, sempre, investigar diabetes, imunodepressão — inclusive infecção pelo HIV — e uso de corticoide.

A vaginose bacteriana tem outro tipo de régua: números de história natural, não de definição. De 15% a 30% das mulheres voltam a apresentar vaginose sintomática de 30 a 90 dias após a antibioticoterapia, e 70% experimentam recorrência em nove meses. Antes de escalar o tratamento, o protocolo manda procurar as causas de falha: atividade sexual frequente sem preservativo, duchas vaginais, uso de DIU, resposta imune inadequada e resistência bacteriana aos imidazólicos. Cepas de Atopobium vaginae resistentes ao metronidazol aparecem em várias portadoras de vaginose recorrente, e são sensíveis à clindamicina e às cefalosporinas — o que explica a segunda opção do quadro de tratamento.

O esquema da vaginose recorrente é metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, por via oral, 2 vezes ao dia, por 10 a 14 dias; ou metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador cheio por via vaginal, 1 vez ao dia, por 10 dias, seguido de tratamento supressivo com óvulo de ácido bórico intravaginal de 600 mg ao dia por 21 dias e metronidazol gel vaginal 2 vezes por semana, por 4 a 6 meses. O papel do ácido bórico é remover o biofilme vaginal que facilita a persistência das bactérias. O próprio protocolo qualifica esse regime triplo como promissor e ainda carente de validação por estudo prospectivo randomizado e controlado — é uma recomendação com ressalva declarada, e escrevê-la assim é mais honesto do que decorá-la como dogma.

O que não é nenhuma das três: citolítica, descamativa e atrófica

Vaginose citolítica entra no diagnóstico diferencial da candidíase recorrente e é a armadilha mais elegante do tema. O mecanismo é o oposto da vaginose bacteriana: há lactobacilos em excesso, o pH permanece na faixa ácida da normalidade e a acidez exagerada lisa as células epiteliais. Os sintomas imitam candidíase — prurido, ardência, corrimento branco e espesso —, tipicamente com piora na segunda metade do ciclo. O que a denuncia é a microscopia: lactobacilos abundantes e fragmentos de células epiteliais lisadas, sem fungo, sem clue cells, sem tricomonas. Paciente tratada três vezes com antifúngico sem melhora e com pH normal é a apresentação clássica, e a lógica terapêutica é alcalinizar o meio, não matar fungo que não está lá.

Vaginite inflamatória descamativa é a que mais se confunde com vaginose bacteriana pelo pH, e não poderia ser mais diferente na lâmina. É mais frequente em mulheres com hipoestrogenismo, na perimenopausa e na pós-menopausa. O corrimento é francamente purulento, amarelado, às vezes esverdeado ou acinzentado, refratário aos tratamentos habituais, e cerca de 90% das pacientes referem também dispareunia e desconforto vulvovaginal em queimação. O pH é invariavelmente maior que 4,5; o exame a fresco mostra aumento marcado de células inflamatórias com predomínio de neutrófilos, razão de leucócitos por células epiteliais maior que 1, aumento de células parabasais e escassez de lactobacilos — e ausência de clue cells. Em 30% a 70% dos casos há petéquias, erosões, equimoses ou eritema difuso nas paredes. É diagnóstico de exclusão: afastam-se Trichomonas, Candida, vaginose bacteriana, vaginite atrófica, líquen plano erosivo e as doenças bolhosas. O tratamento se apoia em clindamicina a 2% ou corticoide por via vaginal, com necessidade frequente de manutenção prolongada, porque cerca de um terço das que melhoram recidiva em seis semanas.

Vaginite atrófica é a causa não infecciosa de corrimento na pós-menopausa, por hipoestrogenismo. O contraste com as três principais está no conjunto: secura vaginal e dispareunia dominam o quadro, o corrimento é escasso e sem odor, o pH está elevado, a microscopia mostra células parabasais sem agente algum, e a resposta é a estrogenoterapia local. É tema do capítulo de climatério desta mesma apostila; aqui basta que ela não seja tratada com metronidazol por causa do pH alto.

Fechando a lista de diferenciais não infecciosos que o protocolo cita: drenagem de material mucoide fisiológico em excesso e presença de corpo estranho na vagina. E, para o prurido sem corrimento, as dermatites alérgicas ou irritativas e as dermatoses como líquen e psoríase.

O que não fazer

Ducha vaginal não trata corrimento — piora. Ela está listada entre as causas de falha terapêutica da vaginose bacteriana, ao lado da atividade sexual sem preservativo e do uso de DIU, e a razão é que remove mecanicamente a microbiota protetora que o tratamento pretende restaurar. A orientação de não recomendar duchas vaginais aparece explicitamente no protocolo, também no manejo da doença inflamatória pélvica.

Não tratar corrimento fisiológico. O fluxograma tem um desfecho chamado causa fisiológica, e ele existe para ser usado. Tratar conteúdo normal expõe a mulher a antibiótico sem indicação, alimenta resistência bacteriana e frequentemente inaugura o ciclo de candidíase pós-antibiótico que trará a paciente de volta.

Não usar o exame preventivo de câncer de colo do útero nem a colposcopia para diagnosticar vulvovaginite, vaginose ou cervicite. O protocolo é literal nesse ponto: quando esses exames estiverem indicados por outro motivo, como o rastreio de neoplasia intraepitelial cervical, devem ser feitos preferencialmente após o tratamento das infecções do trato reprodutivo.

Não tratar colonização assintomática por Candida, que ocorre em 10% a 20% das mulheres em idade reprodutiva. Não rastrear vaginose bacteriana em mulher assintomática fora das situações listadas. E não substituir a consulta por antibiótico ou antifúngico por conta própria: sem o exame especular não se olha o colo, e sem olhar o colo o primeiro nó do fluxograma — aquele que separa uma vulvovaginite de uma cervicite a caminho de doença inflamatória pélvica — simplesmente não é percorrido.

As três lado a lado, e o caminho do fluxograma

A primeira tabela é o coração do capítulo: as três causas de corrimento vaginal comparadas no que o consultório consegue medir, com o conteúdo fisiológico na primeira coluna para servir de referência. O fluxo abaixo reproduz o caminho de decisão do fluxograma do Ministério da Saúde, incluindo as duas pernas que existem porque a unidade pode não ter microscópio. Os cards mostram o que se vê na lâmina em cada uma das três — que são categorias distintas, não graus de uma mesma coisa. As tabelas seguintes fecham o que a vinheta cobra no fim: dose, parceria e recorrência.

1Anamnese e exame ginecológico com toque e exame especular. Pergunte consistência, cor e alteração de odor do corrimento, prurido e irritação local; data da última menstruação; práticas de higiene vaginal e uso de medicamentos tópicos ou sistêmicos; práticas sexuais e fatores de risco para IST (idade abaixo de 30 anos, parcerias novas ou múltiplas, parceria com IST, IST prévia ou atual, uso irregular de preservativo).
2Olhe o colo antes de tudo. Dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício externo, edema cervical ou sangramento ao toque da espátula ou do swab? Havendo qualquer um deles, saia desta rota: investigue cervicite e doença inflamatória pélvica e trate clamídia e gonorreia.
3Colo sem esses sinais: o corrimento se confirma ao exame? Se não, o desfecho é causa fisiológica — não trate, oriente e verifique se o exame preventivo de câncer de colo do útero está em dia.
4Corrimento confirmado e microscopia a fresco disponível na consulta: colha material. Clue cells indicam vaginose bacteriana; Trichomonas sp. em movimento indica tricomoníase; hifas indicam candidíase. Os achados somam — havendo clue cells e Trichomonas na mesma lâmina, tratam-se as duas. Quando a coleta for para coloração de Gram, use o resultado do Gram para conduzir o caso.
5Sem microscopia, mas com fita de pH vaginal e/ou KOH a 10%: pH acima de 4,5 e/ou teste das aminas positivo manda tratar vaginose bacteriana e tricomoníase. pH abaixo de 4,5 e/ou aminas negativo leva ao passo seguinte.
6Nessa perna do pH baixo, pergunte: corrimento grumoso ou eritema vulvar? Sim, trate candidíase. Não, o desfecho é causa fisiológica.
7Sem microscopia e sem fita de pH nem KOH: trate vaginose bacteriana e tricomoníase.
8Feche a consulta com as orientações que valem para toda IST: testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C; testagem molecular para clamídia e gonococo; vacinação para hepatites A e B e para HPV quando indicada; tratamento e orientação das parcerias quando indicado; e notificação quando indicada.

Vaginose bacteriana — clue cells

Célula epitelial vaginal recoberta por cocobacilos aderidos, de modo que a borda deixa de ser nítida e passa a parecer granulosa e apagada. Ao redor, escassez de lactobacilos e poucos leucócitos — vaginose é desequilíbrio de flora, não inflamação. É um dos quatro critérios de Amsel, dos quais três bastam; o padrão-ouro laboratorial continua sendo o Gram quantificado pelo escore de Nugent, com 7 ou mais fechando o diagnóstico.

Candidíase — hifas e esporos

Citologia a fresco com soro fisiológico e hidróxido de potássio a 10%, procurando filamentos ramificados com estrangulamentos e pequenas formas arredondadas em brotamento. Acompanha pH normal, abaixo de 4,5, e teste das aminas negativo. Suspeita forte com lâmina negativa pede cultura vaginal em meio de Sabouraud, Nickerson ou Microstix-candida — que também é o caminho para identificar as espécies não albicans, responsáveis por 8% a 20% dos casos.

Tricomoníase — protozoário flagelado móvel

Uma gota do conteúdo vaginal com soro fisiológico revela o parasita piriforme com flagelos anteriores, membrana ondulante e axóstilo, em movimento característico, cercado de grande número de leucócitos. O pH quase sempre passa de 5,0 e o teste das aminas costuma ser positivo, pela vaginose bacteriana que se instala no meio alcalino. Ao Gram o parasita aparece Gram-negativo; a cultura em meio de Diamond, Trichosel ou In Pouch TV fica para os casos de difícil diagnóstico.

O que se avalia	Conteúdo fisiológico	Vaginose bacteriana	Candidíase vulvovaginal	Tricomoníase
Agente	Nenhum — predomínio de lactobacilos	Perda de lactobacilos e crescimento de flora anaeróbia mista, com Gardnerella vaginalis à frente (Atopobium vaginae, Mobiluncus, Bacteroides, Prevotella, Mycoplasma hominis, Ureaplasma, Streptococcus agalactiae)	Candida albicans em 80% a 92%; o restante, espécies não albicans (glabrata, tropicalis, krusei, parapsilosis) e Saccharomyces cerevisiae	Trichomonas vaginalis, protozoário flagelado unicelular
Aspecto e cor	Claro a leitoso, sem grumos, quantidade variável no ciclo	Homogêneo e fino, acinzentado ou perolado, banhando as paredes, por vezes bolhoso	Grumoso, em placas brancas aderidas à parede vaginal	Abundante, amarelo-esverdeado (às vezes acinzentado), bolhoso e espumoso
Odor	Sem odor desagradável	Fétido, de peixe, pior após o coito e após a menstruação	Sem odor	Fétido, na maioria dos casos lembrando peixe
Prurido e ardência	Ausentes	Ausentes ou discretos — a queixa dominante é o cheiro	Prurido e ardência intensos, dispareunia de introito, disúria externa	Prurido eventual, com ardência, edema vulvar e sintomas urinários
pH vaginal	Abaixo de 4,5	Acima de 4,5	Abaixo de 4,5 (pH normal)	Quase sempre acima de 5,0; a transudação inflamatória leva a 6,7 a 7,5
Teste das aminas / Whiff com KOH a 10%	Negativo	Positivo — é um dos critérios de Amsel	Negativo	Positivo na maioria dos casos
Microscopia a fresco	Lactobacilos, poucos leucócitos	Clue cells: células epiteliais recobertas de cocobacilos, com bordas apagadas; escassez de lactobacilos	Hifas, pseudo-hifas e esporos, com soro fisiológico e KOH a 10%	Protozoário flagelado em movimento e grande número de leucócitos
Achado do exame especular	Paredes e colo sem alteração	Paredes íntegras, corrimento perolado e bolhoso; teste de Schiller marrom e homogêneo	Eritema e fissuras vulvares, edema, escoriações e lesões satélites	Microulcerações que dão ao colo aspecto de morango ou framboesa; teste de Schiller onçoide ou tigroide
É infecção sexualmente transmissível?	Não se aplica	Não — infecção endógena	Não — infecção endógena	Sim

Tratamento: dose, via e duração — e o que muda na gestante

Condição	Primeira opção	Segunda opção	Gestante e lactante
Vaginose bacteriana	Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 7 dias (equivale a 500 mg de 12/12 h); OU metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador cheio, via vaginal, à noite, por 5 dias	Clindamicina 300 mg, VO, 2x/dia, por 7 dias	A primeira opção já inclui gestantes e lactantes — a via oral está liberada. Puérpera segue o esquema da gestante
Candidíase vulvovaginal	Miconazol creme a 2%, ou outro derivado imidazólico, via vaginal, um aplicador cheio à noite, por 7 dias; OU nistatina 100.000 UI, uma aplicação via vaginal à noite, por 14 dias	Fluconazol 150 mg, VO, dose única; OU itraconazol 100 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia	Somente por via vaginal. O tratamento oral está contraindicado — nada de fluconazol nem itraconazol
Tricomoníase	Metronidazol 400 mg, 5 comprimidos, VO, dose única (2 g no total); OU metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 7 dias	O quadro do protocolo lista os dois esquemas acima como primeira opção; não há segunda linha à parte	Os mesmos esquemas, inclusive a via oral, já são a primeira opção para gestantes e lactantes. Puérpera igual

Parceria sexual: três regras diferentes

Condição	Tratar a parceria?	Por que a regra é essa
Vaginose bacteriana	Não. O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado	Infecção endógena: é desequilíbrio da microbiota vaginal, não transmissão
Candidíase vulvovaginal	Somente a parceria sintomática	Também endógena. De 10% a 20% das mulheres são colonizadas por Candida sem sintoma e sem indicação de tratamento — o mesmo raciocínio se aplica à parceria
Tricomoníase	Sim, sempre, com o mesmo esquema terapêutico	É infecção sexualmente transmissível. O atendimento é preferencialmente presencial, com solicitação de exames para sífilis, HIV e hepatites B e C, e identificação e captação das outras parcerias, buscando a cadeia de transmissão

Recorrência: o que a define e qual é o esquema

Condição	O que define	Esquema
Candidíase vulvovaginal recorrente	Quatro ou mais episódios sintomáticos em um ano (definição do protocolo brasileiro). Atinge cerca de 5% das mulheres e classifica o caso como candidíase complicada	Indução: fluconazol 150 mg, VO, 1x/dia, nos dias 1, 4 e 7; OU itraconazol 100 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia; OU miconazol creme vaginal diário por 10 a 14 dias. Manutenção: fluconazol 150 mg, VO, 1x/semana, por 6 meses; OU miconazol creme vaginal 2x/semana; OU óvulo vaginal 1x/semana, por 6 meses. Investigar diabetes, imunodepressão (inclusive HIV) e uso de corticoide
Vaginose bacteriana recorrente	Não há contagem de episódios: de 15% a 30% das mulheres voltam a ter vaginose sintomática 30 a 90 dias após o tratamento, e 70% recorrem em nove meses. Antes de escalar, afastar as causas de falha — sexo sem preservativo, ducha vaginal, DIU, resposta imune inadequada, resistência aos imidazólicos	Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 10 a 14 dias; OU metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador, via vaginal, 1x/dia, por 10 dias, seguido de óvulo de ácido bórico intravaginal 600 mg/dia por 21 dias e metronidazol gel vaginal 2x/semana, por 4 a 6 meses. O ácido bórico atua removendo o biofilme vaginal

Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, 2 vezes ao dia é 500 mg de 12 em 12 horas. O protocolo escreve na apresentação dispensada pela farmácia do SUS; o enunciado pode escrever na dose. São o mesmo esquema, e alternativa que apresenta um dos dois formatos não está errada por causa disso.

Técnica que decide o resultado: a fita de papel indicador fica um minuto na parede vaginal lateral, evitando encostar no colo — o muco cervical é alcalino e devolve pH falsamente alto. Para o teste de Whiff, uma gota de KOH a 10% sobre o conteúdo colhido em lâmina ou gaze; positivo se surgir cheiro de peixe podre.

Amsel exige três dos quatro critérios, não os quatro. Contra o escore de Nugent, os critérios de Amsel têm sensibilidade de 37% a 70% e especificidade de 94% a 99% — deixam passar vaginose, mas quando positivos raramente erram.

Nugent lê em três faixas: 0 a 3, negativo; 4 a 6, microbiota alterada; 7 ou mais, vaginose bacteriana.

Candidíase recorrente tem duas definições em circulação: quatro ou mais episódios em um ano no protocolo brasileiro, três ou mais em menos de um ano no documento do CDC. Vinheta com exatamente três episódios em doze meses está construída em cima dessa diferença.

Vaginose bacteriana não se rastreia em assintomática. Mas se trata a assintomática grávida — sobretudo com histórico de parto pré-termo, comorbidade ou risco de complicação — e antes de inserção de DIU, cirurgia ginecológica e exame invasivo do trato genital, com tratamento simultâneo ao procedimento, sem suspendê-lo nem adiá-lo.

Colonização assintomática por Candida ocorre em 10% a 20% das mulheres em idade reprodutiva e não requer tratamento. Cultura positiva sem sintoma não é doença.

O exame preventivo de câncer de colo do útero e a colposcopia não servem para diagnosticar vulvovaginite, vaginose ou cervicite; quando indicados por outro motivo, ficam preferencialmente para depois do tratamento.

A tricomoníase altera a classe da citologia oncótica. Havendo alteração morfológica celular junto com tricomoníase, trata-se e repete-se a citologia após três meses.

Durante o tratamento de qualquer uma das três: suspender as relações sexuais e manter o tratamento durante a menstruação. Em pessoas vivendo com HIV, esquemas habituais, com intervalo de duas horas entre metronidazol e ritonavir.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Tratar pelo fluxograma sindrômico ou pelo agente identificado

PCDT IST do Ministério da Saúde (2022): o fluxograma decide, com ou sem laboratório

O protocolo brasileiro constrói o manejo em degraus de disponibilidade. Havendo microscopia a fresco na consulta, colhe-se e trata-se pelo achado. Não havendo, usa-se a fita de pH e o KOH a 10%: pH acima de 4,5 e/ou aminas positivo manda tratar vaginose bacteriana e tricomoníase, as duas ao mesmo tempo; pH abaixo de 4,5 e/ou aminas negativo leva à pergunta sobre corrimento grumoso e eritema vulvar, que aponta candidíase. Não havendo nem microscopia nem fita, trata-se vaginose bacteriana e tricomoníase. A lógica é de oportunidade: a mulher sai da unidade tratada na mesma consulta, sem depender de retorno para buscar resultado — e retorno perdido, num sistema de acesso irregular, significa infecção não tratada.

Brasil, Ministério da Saúde, PCDT para Atenção Integral às Pessoas com IST, 2022, capítulo 7, Figura 11 (anexo em vigor alterado em 4 de julho de 2024)

Organização Mundial da Saúde (2021): teste molecular primeiro, teste rápido depois, sindrômico por último

O documento da OMS organiza as opções em hierarquia explícita. Para pessoas com corrimento vaginal, recomenda-se tratar para gonococo, clamídia e Trichomonas na mesma consulta, e sugere-se que o tratamento siga o resultado de ensaio molecular de qualidade assegurada quando isso for factível naquela visita. Onde o resultado molecular na mesma consulta não é viável, ou onde o teste molecular é limitado ou ausente, sugere-se tratar com base em teste rápido de qualidade assegurada no ponto de atendimento — e só então o tratamento sindrômico. A causa da hierarquia é o custo do erro etiológico: quem recebe esquema de vaginose e tricomoníase por um pH alto pode estar sendo tratada por infecção que não tem, com a obrigação de convocar a parceria que vem junto do rótulo de infecção sexualmente transmissível, enquanto a candidíase não albicans e a vaginite descamativa seguem sem identificação.

World Health Organization, Guidelines for the management of symptomatic sexually transmitted infections, 2021, capítulo de corrimento vaginal

Na prova

Três pistas identificam o recorte. O cenário: unidade básica de saúde, ausência de microscópio, menção a fita de pH ou a KOH a 10%, referência ao Ministério da Saúde ou ao SUS colocam a questão dentro do fluxograma nacional. A presença de resultado laboratorial na vinheta: enunciado que já entrega biologia molecular, cultura ou escore de Nugent está pedindo conduta pelo agente, e o fluxograma sindrômico deixa de ser o eixo. E as próprias alternativas: opção redigida como tratar vaginose bacteriana e tricomoníase, sem nomear qual das duas a paciente tem, só existe no mundo sindrômico — sua presença na lista denuncia que a questão foi construída sobre o fluxograma. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; em outras bancas, o que as alternativas revelam vale mais que a citação no enunciado.

Tratar a parceria masculina na vaginose bacteriana

PCDT IST do Ministério da Saúde (2022) e CDC (2021): a parceria não entra no tratamento

O quadro de tratamento da vaginose bacteriana do protocolo brasileiro traz a frase sem qualificação: o tratamento das parcerias sexuais não está recomendado. O documento americano de 2021 sustenta a mesma conduta e explicita a base — ensaios anteriores de tratamento da parceria masculina com antibiótico por via oral isolado não reduziram a recorrência na mulher. A classificação de fundo é a mesma nos dois: vaginose bacteriana é infecção endógena, um desequilíbrio da microbiota vaginal, e não uma infecção transmitida por via sexual.

Brasil, Ministério da Saúde, PCDT IST, 2022, Quadro 34; e Workowski et al., Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, MMWR Recomm Rep, 2021

Ensaio StepUp (New England Journal of Medicine, 2025): tratar o parceiro reduziu a recorrência pela metade

Ensaio aberto randomizado australiano com mulheres na pré-menopausa, sintomáticas, com parceria masculina única e regular, todas recebendo o tratamento de primeira linha. No grupo de intervenção, o parceiro recebeu metronidazol 400 mg por via oral duas vezes ao dia e clindamicina creme a 2% aplicada topicamente duas vezes ao dia, ambos por sete dias. Recorrência em 12 semanas: 35% no grupo com parceria tratada contra 63% no grupo de cuidado usual, o que corresponde a 1,6 contra 4,2 recorrências por pessoa-ano. O ensaio foi interrompido na análise interina. O que muda em relação aos estudos antigos é o desenho: terapia combinada oral e tópica no homem, e não antibiótico oral isolado. O documento brasileiro é de 2022 e o americano de 2021, ambos anteriores à publicação.

Vodstrcil et al., Male-Partner Treatment to Prevent Recurrence of Bacterial Vaginosis, N Engl J Med, v. 392, n. 10, p. 947-957, 2025

Na prova

O recorte se identifica pela ancoragem documental. Enunciado que cita o protocolo do Ministério da Saúde, o SUS ou a lista de orientações da consulta está no mundo em que a parceria da vaginose bacteriana não é convocada — e a alternativa que manda tratar o parceiro costuma vir como distrator construído sobre a confusão com tricomoníase. Enunciado que nomeia o ensaio de 2025, que descreve o esquema duplo com metronidazol oral mais clindamicina tópica no parceiro, ou que insiste em recorrência apesar de tratamento adequado, está cobrando a novidade. Note ainda o vocabulário: o desenho do ensaio fala em parceria masculina única e regular, condição que não aparece em nenhum dos protocolos e que denuncia de onde a questão foi tirada.

Metronidazol e álcool

PCDT IST do Ministério da Saúde (2022): evitar álcool durante o tratamento

O protocolo brasileiro registra a orientação entre as observações que fecham o capítulo de tratamento: durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingestão de álcool, pelo efeito antabuse decorrente da interação de derivados imidazólicos com álcool, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas e gosto metálico na boca. É a orientação que consta da bula brasileira do medicamento e a que estrutura a conversa de balcão na farmácia do SUS.

Brasil, Ministério da Saúde, PCDT IST, 2022, capítulo 7, item 7.4, Observações

CDC (2021): a revisão de evidência não sustentou a interação, e a abstinência deixou de ser orientada

O documento americano de 2021 registra que uma revisão sobre consumo de álcool durante o tratamento com metronidazol não encontrou estudo in vitro, modelo animal, relato de efeito adverso ou estudo clínico com evidência convincente de interação semelhante à do dissulfiram. O alerta anterior se apoiava em experimentos de laboratório e em relatos isolados nos quais as reações descritas podiam ser igualmente explicadas pelo álcool sozinho ou pelos efeitos adversos do próprio metronidazol. O mecanismo também não se sustenta: o metronidazol não inibe a aldeído desidrogenase, como o dissulfiram faz. A conclusão registrada no texto é que abster-se de álcool durante o uso de metronidazol ou de tinidazol é desnecessário.

Workowski et al., Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, MMWR Recomm Rep, v. 70, n. 4, 2021, seção de vaginose bacteriana

Na prova

Aqui a pista é o verbo do enunciado. Pergunta sobre qual orientação dar à paciente, em cenário de unidade do SUS, com ou sem citação nominal do protocolo brasileiro ou da bula, está no terreno da abstinência — é o que está escrito no documento que rege a prescrição no país. Pergunta que cita o documento americano de 2021, que menciona revisão sistemática ou revisão de evidência, ou que apresenta a interação dissulfiram-símile como afirmativa a ser julgada verdadeira ou falsa, está cobrando a releitura. Repare também no par tinidazol e metronidazol: o tinidazol não faz parte dos esquemas do protocolo brasileiro, e sua presença no enunciado costuma sinalizar origem internacional.

Tricomoníase na mulher: dose única de 2 g ou sete dias

PCDT IST do Ministério da Saúde (2022): dose única de 2 g e esquema de sete dias, ambos como primeira opção

O quadro de tratamento da tricomoníase apresenta duas alternativas de primeira opção, válidas inclusive para gestantes e lactantes: metronidazol 400 mg, 5 comprimidos, por via oral, em dose única, totalizando 2 g; ou metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, por via oral, duas vezes ao dia, por sete dias. Não há distinção por sexo, e não há esquema de segunda linha listado à parte. A dose única aparece primeiro, e sua vantagem operacional é conhecida: pode ser tomada diante do profissional, o que resolve o problema de adesão num programa de larga escala.

Brasil, Ministério da Saúde, PCDT IST, 2022, Quadro 35

CDC (2021): sete dias para a mulher, dose única de 2 g para o homem

O documento americano separa a recomendação por sexo. Para mulheres, metronidazol 500 mg por via oral duas vezes ao dia por sete dias; para homens, metronidazol 2 g por via oral em dose única; e tinidazol 2 g em dose única como alternativa para ambos. A base declarada é um ensaio randomizado que mostrou que o esquema de múltiplas doses reduziu pela metade a proporção de mulheres com teste positivo na visita de controle de cura de um mês, na comparação com a dose única de 2 g. O texto registra também que nenhum ensaio randomizado publicado comparou essas doses entre homens — daí a assimetria — e recomenda retestar todas as mulheres sexualmente ativas cerca de três meses após o tratamento, independentemente de acreditarem que a parceria foi tratada.

Workowski et al., Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, MMWR Recomm Rep, v. 70, n. 4, 2021, seção de tricomoníase

Na prova

Duas pistas resolvem. A primeira é o cenário: unidade básica, fluxograma, farmácia do SUS, tratamento supervisionado na consulta apontam para o esquema do protocolo brasileiro, com a dose única disponível. A segunda está nas próprias alternativas: opção que prescreve esquemas diferentes para a mulher e para o parceiro homem não tem paralelo no documento brasileiro, que manda tratar a parceria com o mesmo esquema terapêutico — sua presença na lista sinaliza questão construída sobre o documento americano. Vocabulário de retestagem em três meses e de teste de cura também é marca internacional, já que o protocolo brasileiro só prevê repetir exame nos casos em que a citologia oncótica veio alterada junto com a tricomoníase.

Caso resolvido

Mulher de 26 anos procura a unidade básica de saúde referindo corrimento vaginal amarelado e abundante há cerca de três semanas, com odor forte que piora depois da relação sexual, além de ardência vulvar e desconforto ao urinar. Refere parceria sexual única nos últimos oito meses, uso irregular de preservativo, ciclos regulares e última menstruação há doze dias. Nega uso recente de antibiótico, de corticoide ou de medicamento vaginal, nega ducha vaginal e nega comorbidades. Ao exame ginecológico, vulva discretamente hiperemiada, sem fissuras; ao espéculo, corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, ocupando o fundo de saco; paredes vaginais hiperemiadas; colo sem material mucopurulento no orifício externo, sem friabilidade ao toque do swab e sem dor à mobilização. A unidade não dispõe de microscópio, mas tem fita de papel indicador de pH e hidróxido de potássio a 10%. A fita, mantida um minuto na parede vaginal lateral, marca 6,0; ao acrescentar KOH a 10% sobre o conteúdo colhido, surge odor de peixe.

achado: Colo liberado: sem material mucopurulento no orifício externo, sem friabilidade e sem dor à mobilização. O primeiro nó do fluxograma está resolvido — não é cervicite, e a rota é a das vulvovaginites e vaginoses.
achado: Corrimento confirmado ao exame, com aspecto amarelo-esverdeado e bolhoso e paredes vaginais hiperemiadas. A queixa não é de conteúdo fisiológico, e o desfecho de causa fisiológica está afastado.
achado: Microscopia a fresco indisponível na consulta, mas com fita de pH e KOH a 10% à mão. O fluxograma segue pela perna do pH: 6,0, acima do corte de 4,5, e teste de Whiff positivo.
raciocínio: pH acima de 4,5 e/ou teste das aminas positivo, sem microscopia, tem uma única saída no fluxograma do Ministério da Saúde: tratar vaginose bacteriana e tricomoníase, as duas. O aspecto bolhoso e esverdeado e o pH de 6,0 apontam fortemente para tricomoníase, mas a conduta protocolar não obriga a escolher — e a coexistência das duas é comum, porque o meio alcalinizado pelo Trichomonas favorece a flora anaeróbia.
conduta: Metronidazol 400 mg, 5 comprimidos, por via oral, em dose única, totalizando 2 g, cobre a tricomoníase; ou, se preferir o esquema estendido que cobre as duas com a mesma prescrição, metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, por via oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias — que é ao mesmo tempo a primeira opção da vaginose bacteriana e uma das primeiras opções da tricomoníase. Orientar suspensão das relações sexuais durante o tratamento, manutenção do tratamento durante a menstruação e, conforme o protocolo brasileiro, evitar álcool no período.
conduta: Convocar a parceria sexual para tratamento com o mesmo esquema, preferencialmente de forma presencial. A obrigação vem junto com o tratamento empírico para tricomoníase — ao assumir a possibilidade de uma infecção sexualmente transmissível, assume-se a cadeia de transmissão. Na consulta da parceria, solicitar exames para sífilis, HIV e hepatites B e C e identificar outras parcerias.
conduta: Aplicar as orientações gerais de IST: oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C; oferecer testagem molecular para clamídia e gonococo; oferecer vacinação para hepatites A e B e para HPV conforme indicação; e verificar se o exame preventivo de câncer de colo do útero está em dia — sem usá-lo, porém, como método diagnóstico da vulvovaginite.
conduta: Não preencher ficha de notificação compulsória por causa da tricomoníase: a obrigatoriedade nacional alcança sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis congênita, hepatites B e C, aids, infecção pelo HIV, HIV em gestante, parturiente ou puérpera e criança exposta à transmissão vertical. As demais IST podem ser incluídas por decisão do estado, do Distrito Federal ou do município — conferir a norma local.

Agora feche você

Gestante de 24 anos, com 27 semanas de idade gestacional por ultrassonografia de primeiro trimestre, comparece à consulta de pré-natal referindo prurido vulvar intenso há cinco dias, com ardência ao urinar que ela descreve como sendo por fora, e dor no início da relação sexual. Nota corrimento branco e espesso, em maior quantidade que o habitual, e diz que não sente cheiro nenhum. Pré-natal sem intercorrências, sem uso de antibiótico recente, glicemia de jejum e teste de tolerância à glicose normais no rastreamento do segundo trimestre. Ao exame, vulva com eritema difuso e duas fissuras superficiais, escoriações de coçadura e discreto edema; ao espéculo, corrimento grumoso em placas brancas aderidas à parede vaginal; colo de aspecto gravídico habitual, sem material mucopurulento no orifício externo, sem friabilidade e sem dor à mobilização. A unidade dispõe de microscópio. A fita de pH na parede vaginal lateral marca 4,0; o teste com KOH a 10% não produz odor; a citologia a fresco com soro fisiológico e hidróxido de potássio mostra pseudo-hifas e esporos, sem clue cells e sem protozoário móvel.

achado: Colo sem sinais de cervicite — sem muco-pus no orifício externo, sem friabilidade e sem dor à mobilização. O primeiro nó do fluxograma está resolvido e o caso segue pela rota das vulvovaginites.
achado: Quadro clínico típico de candidíase vulvovaginal: prurido intenso, corrimento grumoso em placas brancas aderidas, disúria externa, dispareunia de introito, eritema e fissuras vulvares, escoriações e edema. E, discriminante, ausência de odor.
achado: pH de 4,0, abaixo do corte de 4,5, e teste das aminas negativo — o padrão que separa a candidíase das outras duas. Com microscopia disponível, a citologia a fresco confirma pseudo-hifas e esporos, sem clue cells e sem Trichomonas, o que afasta coinfecção.
achado: A gestação, sozinha, classifica esta candidíase como complicada na régua do protocolo brasileiro — a classificação exige todos os critérios para ser não complicada e apenas um para ser complicada. Isso não muda o diagnóstico, mas muda a via de administração.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Prescrever fluconazol para gestante com candidíase Atrai porque a dose única oral é cômoda, resolve em um comprimido e é exatamente o que se prescreve fora da gestação. Só que o protocolo brasileiro é literal: o tratamento em gestantes e lactantes é somente por via vaginal, e o tratamento oral está contraindicado. A armadilha fica ainda mais escorregadia porque na mesma consulta, se a paciente tivesse vaginose bacteriana ou tricomoníase, o metronidazol oral seria a primeira opção — inclusive na gestante. A restrição é do antifúngico azólico, não do metronidazol.
2Tratar a parceria sexual da vaginose bacteriana Atrai porque parece coerente: se a mulher tem corrimento e o quadro recorre, tratar o parceiro soa como completar o trabalho. Mas o quadro do protocolo diz que o tratamento das parcerias sexuais não está recomendado, e o motivo é de mecanismo — vaginose bacteriana é infecção endógena. A confusão nasce da vizinhança com a tricomoníase, que compartilha o metronidazol e o odor de peixe, e nessa sim a parceria é sempre tratada com o mesmo esquema.
3Exigir os quatro critérios de Amsel Atrai porque a lista tem quatro itens e a memória guarda listas inteiras. Bastam três dos quatro. Uma paciente com corrimento homogêneo, pH acima de 4,5 e teste de Whiff positivo tem vaginose bacteriana fechada mesmo sem clue cells visualizadas — e a alternativa que nega o diagnóstico por causa da microscopia é o distrator construído sobre esse erro.
4Achar que odor de peixe fecha o diagnóstico de vaginose bacteriana Atrai porque o odor é a queixa mais característica da vaginose e porque o teste das aminas é um dos critérios de Amsel. Só que o teste das aminas também é positivo na maioria dos casos de tricomoníase, justamente porque o meio alcalinizado pelo protozoário faz florescer a flora anaeróbia que produz as aminas. É por isso que, na perna sem microscopia, o fluxograma manda tratar as duas, e não apenas a vaginose.
5Encostar a fita de pH no colo do útero Atrai porque o colo é o alvo visual mais evidente ao espéculo e porque o corrimento costuma estar acumulado no fundo de saco. Mas o muco cervical é alcalino: a fita encostada ali devolve pH falsamente alto, converte uma candidíase em vaginose no papel e leva a paciente para o braço errado do fluxograma. A técnica é fita na parede vaginal lateral, por um minuto, evitando o colo.
6Rastrear e tratar vaginose bacteriana em assintomática Atrai porque a lista de complicações obstétricas e infecciosas da vaginose é longa e assusta. Mas não há indicação de rastreamento em mulher assintomática. As exceções são taxativas: a assintomática grávida, especialmente com histórico de parto pré-termo, comorbidade ou risco de complicação, e a assintomática que vai inserir DIU, operar ou fazer exame invasivo do trato genital. E, nessas, o tratamento é simultâneo ao procedimento — adiar a inserção do DIU para tratar antes é o segundo erro escondido nessa mesma questão.
7Contar três episódios de candidíase e chamar de recorrente Atrai porque três é o número da definição americana e porque circula em muito material de estudo. Na régua do protocolo brasileiro, candidíase vulvovaginal recorrente é quatro ou mais episódios sintomáticos em um ano. Uma vinheta com exatamente três episódios em doze meses está construída em cima da diferença, e a pista é a ancoragem do enunciado.
8Insistir em antifúngico na candidíase que não melhora Atrai porque os sintomas são idênticos aos da candidíase e porque o reflexo é aumentar dose ou trocar o azólico. Duas hipóteses ficam de fora nesse reflexo. A primeira é a causa sistêmica predisponente — diabetes, imunodepressão, incluindo infecção pelo HIV, e uso de corticoide —, que o protocolo manda investigar antes de escalar. A segunda é a vaginose citolítica, em que há excesso de lactobacilos, o pH permanece ácido, a microscopia mostra células epiteliais lisadas sem fungo algum e a lógica terapêutica é alcalinizar, não antifúngica.
9Pedir o preventivo para investigar o corrimento Atrai porque a paciente está na maca, o espéculo já está colocado e a citologia de fato costuma vir com laudo de flora. Mas o protocolo diz que o exame preventivo de câncer de colo do útero e a colposcopia não devem ser realizados com o intuito de diagnosticar vulvovaginite, vaginose ou cervicite; quando indicados por outro motivo, ficam preferencialmente para depois do tratamento. Um corolário cai muito: tricomoníase altera a classe da citologia oncótica, e havendo alteração morfológica junto com tricomoníase, trata-se e repete-se a citologia em três meses.
10Ignorar o colo porque a queixa é de corrimento Atrai porque o enunciado descreve corrimento com riqueza de detalhes — cor, cheiro, consistência — e induz a começar pelo diagnóstico diferencial das três vulvovaginites. Mas o fluxograma abre pelo colo, e por um bom motivo: dor à mobilização, muco-pus no orifício externo, edema cervical ou sangramento ao toque da espátula mudam a rota inteira para cervicite e doença inflamatória pélvica, com tratamento para clamídia e gonorreia. Corrimento descrito em detalhe e colo descrito em uma linha é frequentemente uma questão sobre a linha do colo.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O corrimento branco, grumoso, em 'leite talhado', aderido à parede vaginal, com prurido intenso, é o quadro típico de candidíase vulvovaginal, causada pela Candida albicans. O Trichomonas vaginalis causa corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com colo em framboesa. A Gardnerella (vaginose bacteriana) cursa com corrimento branco-acinzentado, homogêneo e odor de peixe, sem prurido intenso. A Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis causam cervicite, geralmente com secreção mucopurulenta, não o padrão descrito.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 205

Mulher de 26 anos relata corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo, com odor fétido semelhante a peixe, que se intensifica após a relação sexual. Ao exame, ausência de prurido significativo e teste das aminas (KOH) positivo. Qual é o diagnóstico mais provável? Assinale a alternativa correta.

Comentário

O corrimento branco-acinzentado, homogêneo, com odor fétido de peixe que piora após o coito e teste das aminas (whiff test) positivo caracteriza a vaginose bacteriana. A candidíase cursa com corrimento grumoso e prurido intenso, com teste de aminas negativo. A tricomoníase causa corrimento amarelo-esverdeado bolhoso. A sífilis primária manifesta-se como cancro duro indolor, não corrimento. O herpes genital cursa com vesículas dolorosas, não com esse padrão de corrimento.

Questão 2 de 205

Mulher de 24 anos, sexualmente ativa, queixa-se de corrimento vaginal com odor desagradável, pior após relação sexual, sem prurido ou ardência importantes. Ao exame, corrimento branco-acinzentado, homogêneo, aderido às paredes vaginais. Ao teste com KOH 10% há liberação de odor de peixe, e a microscopia mostra células epiteliais recobertas por bactérias (clue cells). pH vaginal 5,0. Qual é o agente/diagnóstico mais provável e o tratamento de escolha?

Comentário

Corrimento branco-acinzentado homogêneo, teste das aminas (whiff) positivo, clue cells e pH >4,5 preenchem os critérios de Amsel para vaginose bacteriana, tratada com metronidazol oral (correta). Candidíase cursa com corrimento grumoso, prurido e pH normal. Tricomoníase dá corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e colo em framboesa. Vaginose citolítica cursa com pH baixo e ausência de clue cells. Cervicite gonocócica não produz clue cells nem whiff positivo.

Questão 3 de 205

Mulher de 24 anos procura a UBS com corrimento vaginal de odor fétido, acentuado após relação sexual. Nega prurido intenso ou dispareunia. Ao exame: secreção acinzentada, homogênea, aderida às paredes vaginais; pH vaginal 5,0; teste das aminas (KOH) positivo; ao microscópio, presença de clue cells. Qual é o tratamento de primeira escolha?

Comentário

Correta: corrimento acinzentado homogêneo, pH >4,5, teste de aminas positivo e clue cells são critérios de Amsel para vaginose bacteriana, tratada com metronidazol 500 mg 12/12h por 7 dias. Fluconazol trata candidíase. Azitromicina trata clamídia. Nistatina trata candidíase. Ceftriaxona trata gonorreia.

Questão 4 de 205

Mulher de 22 anos, sexualmente ativa, queixa-se de corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo, com odor de peixe que piora após relação sexual. Ao exame, sem sinais inflamatórios vulvovaginais. O pH vaginal é 5,0 e o teste das aminas (KOH) é positivo. Qual é o agente mais associado a esse quadro e o tratamento de escolha?

Comentário

Corrimento acinzentado homogêneo, odor de peixe, pH>4,5 e teste de aminas positivo sem inflamação caracterizam vaginose bacteriana, associada à Gardnerella vaginalis; tratamento com metronidazol. Candidíase cursa com corrimento grumoso, prurido e pH normal. Tricomoníase dá corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e colo em framboesa; embora use metronidazol, o quadro descrito não é esse. Gonorreia e clamídia causam cervicite, não esse padrão de corrimento.

Questão 5 de 205

Mulher de 26 anos procura atendimento com corrimento vaginal aumentado, de odor fétido que piora após relação sexual, sem prurido ou dispareunia. Ao exame: corrimento branco-acinzentado, homogêneo, aderido à parede vaginal. pH vaginal = 5,0. O teste das aminas (KOH a 10%) resulta positivo. Qual é a conduta de primeira linha mais apropriada?

Comentário

Correta: o quadro (corrimento acinzentado homogêneo, pH >4,5, aminas positivo, clue cells) caracteriza vaginose bacteriana, cujo tratamento de escolha é metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias. Fluconazol trata candidíase (prurido, corrimento grumoso, pH normal). Azitromicina e ceftriaxona tratam clamídia/gonorreia, não vaginose. Nistatina é antifúngico, sem ação sobre a flora anaeróbia da vaginose.

Questão 6 de 205

Mulher de 45 anos queixa-se de corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo e com odor de peixe, que piora após a relação sexual. Ao exame, não há sinais inflamatórios da vulva ou vagina. O teste das aminas (KOH a 10%) é positivo e o pH vaginal é 5,5. À microscopia observam-se clue cells. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Corrimento branco-acinzentado homogêneo, odor de peixe, pH acima de 4,5, teste das aminas positivo e clue cells preenchem os critérios de Amsel para vaginose bacteriana. A candidíase cursa com corrimento branco grumoso, prurido, pH normal e sem odor. A tricomoníase dá corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e colo em framboesa. A vaginite atrófica ocorre em hipoestrogenismo com mucosa fina. A cervicite gonocócica causa corrimento mucopurulento cervical.

Questão 7 de 205

Mulher de 22 anos queixa-se de corrimento vaginal branco, grumoso, aderente às paredes vaginais, tipo 'leite talhado', acompanhado de prurido vulvar intenso e ardência. Ao exame especular observa-se eritema vulvovaginal. O pH vaginal é 4,0. Qual é o agente etiológico mais provável?

Comentário

Corrimento branco grumoso em 'leite talhado', prurido intenso e pH vaginal normal (menor que 4,5) são típicos de candidíase vulvovaginal por Candida albicans. A Gardnerella causa vaginose bacteriana com corrimento acinzentado, odor de peixe e pH acima de 4,5. O Trichomonas causa corrimento amarelo-esverdeado bolhoso com pH elevado. Gonococo e clamídia causam cervicite, não corrimento grumoso pruriginoso.

Questão 8 de 205

Mulher de 27 anos, sexualmente ativa, queixa-se de corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso e de odor desagradável, com prurido e dispareunia há 1 semana. Ao exame especular, observa-se colo com aspecto de 'framboesa' (colpite maculosa) e conteúdo vaginal abundante. O pH vaginal é 5,5. Qual é o agente etiológico mais provável e o tratamento recomendado (incluindo a parceria)?

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colpite maculosa ('colo em framboesa') e pH vaginal elevado (> 4,5) são característicos de tricomoníase por Trichomonas vaginalis; o tratamento é metronidazol oral com tratamento concomitante da parceria (é IST). Candidíase cursa com corrimento branco grumoso e pH normal (~4). Vaginose por Gardnerella dá corrimento acinzentado com odor de peixe, sem colpite em framboesa, e não requer tratar parceria. Gonorreia e clamídia têm apresentações e tratamentos distintos e não produzem esse quadro clássico.

Questão 9 de 205

Mulher de 26 anos, sexualmente ativa, queixa-se de corrimento vaginal aumentado, amarelo-esverdeado e bolhoso, com prurido e desconforto ao urinar há 5 dias. Ao exame especular observa-se colo com aspecto de 'framboesa' (pontilhado hemorrágico) e conteúdo vaginal abundante. O pH vaginal é 6,0. Qual é o agente etiológico mais provável e o tratamento indicado, incluindo a abordagem do parceiro?

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, prurido, pH elevado (>4,5) e colo em 'framboesa' são característicos de tricomoníase por Trichomonas vaginalis, uma IST — o tratamento é metronidazol oral e o parceiro deve ser tratado. Candidíase cursa com corrimento branco grumoso e pH normal. Vaginose por Gardnerella tem corrimento acinzentado, odor de peixe e não é IST clássica, sem colo em framboesa. Gonorreia e clamídia causam cervicite/uretrite, sem o padrão bolhoso nem colo em framboesa descrito.

Questão 10 de 205

Gestante de 29 anos, na 12ª semana, comparece à unidade básica com queixa de corrimento vaginal branco, grumoso, aderido às paredes vaginais, associado a prurido intenso e ardência. Ao exame especular, a mucosa vaginal apresenta-se hiperemiada, com placas esbranquiçadas. O teste de pH vaginal revela valor de 4,0 e o teste das aminas (KOH) é negativo. Qual é a conduta terapêutica mais apropriada?

Comentário

O quadro (corrimento branco grumoso, prurido, pH ácido ~4,0, aminas negativo) é candidíase vulvovaginal; na gestação o tratamento de escolha é antifúngico tópico (imidazólico, ex. miconazol) por 7 dias — correta. Metronidazol trata tricomoníase/vaginose, não candidíase. Fluconazol oral é evitado na gestação (associado a risco em altas doses e não recomendado como 1ª linha no 1º trimestre). Clindamicina oral trata vaginose bacteriana. Nistatina oral não trata infecção vaginal (não se absorve para o trato genital).

Questão 11 de 205

Mulher de 24 anos comparece à UBS queixando-se de corrimento vaginal branco, grumoso, em aspecto de leite talhado, associado a prurido vulvar intenso e ardência. Ao exame especular, observa-se mucosa vaginal hiperemiada com placas aderidas. O pH vaginal é 4,0. Qual é o diagnóstico e o tratamento de primeira escolha?

Comentário

Corrimento branco, grumoso (leite talhado), prurido intenso, placas aderidas e pH vaginal normal (≤4,5) são característicos de candidíase vulvovaginal. O tratamento é antifúngico tópico (imidazólicos) ou fluconazol oral em dose única. Vaginose bacteriana cursa com corrimento branco-acinzentado, homogêneo, odor de peixe e pH >4,5, sem prurido importante. Tricomoníase cursa com corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, pH elevado e é IST. Cervicite gonocócica não produz esse padrão de corrimento com prurido e placas. O pH 4,0 é a chave que aponta candidíase.

Questão 12 de 205

Uma mulher de 26 anos procura a UBS com queixa de corrimento vaginal branco, grumoso, em placas aderidas à parede vaginal, associado a prurido intenso. Ao exame, a mucosa está eritematosa. Qual é o agente etiológico mais provável?

Comentário

Corrimento branco, grumoso, em placas aderentes, com prurido intenso e eritema, é característico de candidíase vulvovaginal por Candida albicans. A tricomoníase cursa com corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e fétido. A vaginose bacteriana por Gardnerella produz corrimento acinzentado, homogêneo e com odor de peixe, geralmente sem prurido intenso. A gonorreia costuma causar cervicite mucopurulenta, não esse padrão de corrimento.

Questão 13 de 205

Mulher de 24 anos, na UBS, relata corrimento vaginal branco, grumoso, aderente às paredes, com prurido intenso e ardência. Ao exame, mucosa vulvar hiperemiada, sem odor fétido. Não é gestante. Qual o diagnóstico e a conduta mais provável?

Comentário

Corrimento branco grumoso ('leite coalhado'), aderente, com prurido e ardência sem odor fétido é o quadro clássico de candidíase vulvovaginal. Trata-se com antifúngico tópico (azólico) ou fluconazol 150 mg VO dose única. Vaginose bacteriana cursa com corrimento acinzentado, homogêneo e odor fétido (aminas), sem prurido intenso. Tricomoníase dá corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com colo em framboesa e é IST (trata o parceiro). Vaginose citolítica é rara e não explica o aspecto grumoso típico da cândida.

Questão 14 de 205

Uma mulher de 27 anos procura a UBS com corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo, com odor fétido que piora após relações sexuais. Não refere prurido intenso nem dor. Ao exame, o pH vaginal é 5,0 e o teste das aminas (KOH) é positivo, com presença de 'clue cells' na microscopia. Qual é o diagnóstico e o tratamento de escolha?

Comentário

Corrimento branco-acinzentado homogêneo, odor de peixe que piora após o coito, pH >4,5, teste de aminas positivo e clue cells preenchem os critérios de Amsel para vaginose bacteriana; o tratamento é metronidazol. Candidíase cursa com corrimento branco grumoso, prurido e pH normal (<4,5), sendo tratada com azólico. Tricomoníase dá corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e é tratada com metronidazol (não azitromicina). Vaginose citolítica não apresenta clue cells nem odor com aminas positivo.

Questão 15 de 205

Mulher de 22 anos procura a UBS relatando corrimento vaginal branco, espesso, grumoso, com prurido vulvar intenso e ardência. Ao exame, observa-se eritema vulvar e placas aderidas à parede vaginal. Nega vida sexual de risco. O pH vaginal está em torno de 4,0. Qual é o tratamento de primeira escolha na atenção primária?

Comentário

O quadro de corrimento branco grumoso, prurido intenso e pH ácido (<4,5) é típico de candidíase vulvovaginal. O tratamento é antifúngico tópico (imidazólico) ou fluconazol oral. Metronidazol trata vaginose bacteriana/tricomoníase, que cursam com pH elevado. Azitromicina é para clamídia/cancroide e penicilina benzatina trata sífilis.

Questão 16 de 205

Mulher de 22 anos, sexualmente ativa, procura a UBS com corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo e com odor de peixe, sem prurido ou dispareunia importantes. Ao exame, pH vaginal 5,0 e teste das aminas (KOH) positivo. Qual é o diagnóstico e o tratamento de primeira escolha?

Comentário

Corrimento branco-acinzentado, homogêneo, odor de peixe, pH >4,5 e teste das aminas positivo são critérios de Amsel para vaginose bacteriana, tratada com metronidazol. A candidíase cursa com corrimento branco grumoso, prurido e pH normal (<4,5). A tricomoníase costuma ter corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, e exige tratamento das parcerias (não apenas da paciente). Cervicite gonocócica cursa com corrimento mucopurulento cervical, não com esses achados de vaginose.

Questão 17 de 205

Mulher de 30 anos comparece à UBS com queixa de corrimento vaginal amarelado e odor fétido. Ao exame, observa-se corrimento bolhoso e colo com aspecto em 'framboesa'. Sem sinais de doença inflamatória pélvica. A UBS não dispõe de microscopia no momento. Segundo a abordagem sindrômica das ISTs preconizada pelo Ministério da Saúde, qual é a conduta adequada?

Comentário

Corrimento bolhoso com colo em framboesa é altamente sugestivo de tricomoníase. A abordagem sindrômica do MS permite tratamento empírico na APS sem depender de exame laboratorial — trata-se com metronidazol, orienta-se sobre prevenção, oferece-se testagem para HIV/sífilis/hepatites e trata-se a parceria (IST). Aguardar cultura atrasa o cuidado e vai contra a abordagem sindrômica. Antifúngico trataria candidíase, cujo corrimento é branco/grumoso, não bolhoso/fétido. Encaminhar sem tratar é desnecessário para quadro manejável na APS.

Questão 18 de 205

Mulher de 28 anos procura a UBS relatando corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo, com odor fétido semelhante a peixe, que piora após a relação sexual. Ao exame, não há sinais inflamatórios importantes na vulva. O teste das aminas (KOH) é positivo e observam-se 'clue cells' na microscopia. Qual é o diagnóstico e o tratamento de escolha?

Comentário

Corrimento branco-acinzentado homogêneo, odor de peixe que piora após coito, teste das aminas positivo e clue cells são critérios de Amsel para vaginose bacteriana. O tratamento de escolha é o metronidazol (oral ou tópico). A candidíase cursa com corrimento branco grumoso ('leite coalhado'), prurido intenso e pH normal — tratada com azólicos. A tricomoníase dá corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, e seu tratamento é metronidazol (nistatina não trata tricomonas). Cervicite gonocócica é tratada com ceftriaxona, não penicilina benzatina, e tem apresentação distinta.

Questão 19 de 205

Mulher de 19 anos procura a UBS com queixa de corrimento vaginal branco, grumoso, em aspecto de 'leite talhado', acompanhado de prurido intenso e ardência vulvar, sem odor fétido. Ao exame, hiperemia vulvovaginal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Corrimento branco, grumoso (leite talhado), com prurido intenso, ardência e sem odor é o quadro típico de candidíase vulvovaginal. A vaginose bacteriana cursa com corrimento acinzentado homogêneo e odor fétido (peixe), sem inflamação importante. A tricomoníase dá corrimento amarelo-esverdeado bolhoso com colo em framboesa. A gonorreia costuma causar cervicite/corrimento purulento, não o aspecto grumoso pruriginoso.

Questão 20 de 205

Mulher de 30 anos procura a UBS com corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo e odor fétido que piora após relação sexual, sem prurido ou dispareunia significativos. Ao exame, pH vaginal 5,0 e teste das aminas positivo. Qual o diagnóstico e o tratamento recomendado?

Comentário

Corrimento branco-acinzentado homogêneo, odor de peixe que piora pós-coito, pH >4,5 e teste de aminas (whiff) positivo definem vaginose bacteriana pelos critérios de Amsel. O tratamento é metronidazol (oral ou tópico). Candidíase cursa com corrimento grumoso, prurido e pH normal (nistatina não se aplica). Tricomoníase tem corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e é tratada com metronidazol — ceftriaxona é para gonococo. Cervicite gonocócica não corresponde a este quadro clínico.

Questão 21 de 205

Mulher de 28 anos comparece à UBS com corrimento vaginal amarelado, odor fétido e prurido. Ao exame especular, observa-se colo com aspecto de aparência 'em framboesa' e conteúdo bolhoso. O pH vaginal está em 6,0. Além de tratar a paciente, qual medida de saúde pública é indispensável?

Comentário

O quadro (corrimento bolhoso, colo em framboesa, pH elevado) é típico de tricomoníase, uma infecção sexualmente transmissível. A conduta indispensável é o tratamento simultâneo do(s) parceiro(s) para interromper a cadeia de transmissão e evitar reinfecção. Notificação compulsória (distrator) não se aplica isoladamente à tricomoníase como as IST de notificação específica. Rastrear tuberculose genital (distrator) não tem relação com o quadro. Abstinência definitiva (distrator) é orientação inadequada; recomenda-se abstinência apenas durante o tratamento.

Questão 22 de 205

Mulher de 24 anos comparece à UBS com corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo e com odor fétido que piora após relação sexual. Ao exame, não há hiperemia vulvar nem prurido importante. O teste das aminas (KOH) resulta positivo e o pH vaginal é 5,5. Qual é o tratamento de primeira linha recomendado?

Comentário

Corrimento branco-acinzentado, homogêneo, odor de peixe que piora pós-coito, teste de aminas positivo e pH >4,5 caracterizam vaginose bacteriana. O tratamento de primeira linha é metronidazol oral 500 mg 12/12h por 7 dias (ou gel vaginal). Fluconazol trata candidíase (prurido, corrimento branco grumoso, pH normal). Nistatina também é para candidíase. Penicilina benzatina trata sífilis, não corrimento vaginal.

Questão 23 de 205

Mulher de 19 anos procura a UBS relatando corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor desagradável e prurido vulvar há uma semana. Ao exame especular observa-se colo com aspecto de 'framboesa' (colpite macular). Nega alergias. Qual o tratamento correto e a orientação de saúde pública associada?

Comentário

O corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, fétido, com prurido e colo em framboesa é típico de tricomoníase (Trichomonas vaginalis), uma IST. O tratamento é metronidazol oral (2 g dose única ou 500 mg 12/12h por 7 dias), com tratamento obrigatório da(s) parceria(s) sexual(is), por ser IST. Miconazol e fluconazol tratam candidíase (corrimento branco, grumoso, sem odor). Azitromicina trata clamídia/gonorreia, não tricomoníase.

Questão 24 de 205

Uma mulher de 30 anos comparece à UBS com queixa de corrimento vaginal branco, espesso, grumoso, tipo 'leite coalhado', acompanhado de prurido intenso e ardência há 4 dias. Nega febre ou dor pélvica. Usou recentemente antibiótico para infecção urinária. Ao exame especular: paredes vaginais e vulva hiperemiadas, com placas brancas aderidas, sem odor fétido; pH vaginal de 4,0. Teste de aminas (KOH) negativo. Qual é o diagnóstico e o tratamento adequado?

Comentário

Corrimento branco grumoso ('leite coalhado'), prurido intenso, pH vaginal normal (≤ 4,5) e teste de aminas negativo, após uso de antibiótico, são típicos de candidíase vulvovaginal; o tratamento é antifúngico, como miconazol tópico ou fluconazol oral em dose única — alternativa correta. A vaginose bacteriana cursa com corrimento acinzentado, pH > 4,5 e teste de aminas positivo. A tricomoníase apresenta corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e pH elevado. A gonorreia causa corrimento cervical purulento, não o quadro descrito.

Questão 25 de 205

Mulher de 27 anos comparece à UBS queixando-se de corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso e de odor desagradável, associado a prurido e desconforto à relação sexual há uma semana. Nega uso recente de antibióticos. Ao exame especular observa-se secreção abundante e colo com aspecto de mucosa puntiforme avermelhada (colo em framboesa). O pH vaginal é de 5,5 e o teste das aminas é levemente positivo. A microscopia a fresco revela protozoários flagelados móveis. Considerando o diagnóstico e a abordagem recomendada pelo Ministério da Saúde, a conduta correta é:

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colo em framboesa, pH elevado e protozoários flagelados móveis definem tricomoníase, uma IST. O tratamento preconizado é metronidazol oral com tratamento das parcerias sexuais. Fluconazol trata candidíase, cujo corrimento é branco grumoso com pH normal. Metronidazol vaginal isolado sem tratar parcerias é inadequado por ser IST. Nistatina trata candidíase, não tricomoníase.

Questão 26 de 205

Mulher de 25 anos procura a UBS com corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso e abundante, associado a prurido, ardência e desconforto ao urinar há uma semana. É sexualmente ativa, sem uso regular de preservativo. Ao exame especular: colo com aspecto em 'framboesa' (pontilhado hemorrágico) e conteúdo vaginal aumentado. O pH vaginal está acima de 5,0. Considerando o diagnóstico mais provável e o tratamento adequado, incluindo a abordagem do parceiro, respectivamente, qual a melhor conduta?

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e abundante, colo em framboesa e pH >4,5 são característicos da tricomoníase, uma infecção sexualmente transmissível causada por Trichomonas vaginalis. O tratamento é com metronidazol (ou tinidazol) por via oral, e por ser IST exige tratamento do(s) parceiro(s) e abstinência até a cura. A candidíase cursa com corrimento branco grumoso, prurido intenso e pH normal. A vaginose bacteriana tem corrimento branco-acinzentado, odor de peixe e não é IST (parceiro não é tratado). A gonorreia costuma cursar com cervicite/corrimento mucopurulento, não o quadro descrito.

Questão 27 de 205

Uma mulher de 27 anos comparece ao ambulatório com corrimento vaginal amarelo-esverdeado, abundante e bolhoso, associado a prurido e ardor há 5 dias. Refere disúria leve. Ao exame especular observa-se conteúdo vaginal aumentado, com colo apresentando aspecto puntiforme avermelhado (colo em framboesa). O pH vaginal está acima de 5,0 e o teste das aminas (KOH) é negativo. A paciente é sexualmente ativa com parceiro fixo. Diante do quadro clínico, qual o diagnóstico e a conduta, respectivamente?

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com colo em framboesa e pH elevado é típico de tricomoníase (Trichomonas vaginalis), uma IST. O tratamento é metronidazol (dose única ou por 7 dias) e, por ser IST, o(s) parceiro(s) devem ser tratados. Candidíase cursa com corrimento branco grumoso, prurido intenso e pH normal. Vaginose bacteriana tem corrimento branco-acinzentado, odor de peixe e teste das aminas positivo, além de não exigir tratamento de parceiro. Cervicite gonocócica não produz esse corrimento bolhoso com colo em framboesa e requer abordagem/tratamento das parcerias.

Questão 28 de 205

Mulher de 19 anos comparece à UBS com corrimento vaginal amarelo-esverdeado, abundante e bolhoso, associado a prurido e desconforto vulvar há uma semana. Refere vida sexual ativa sem uso de preservativo. Ao exame especular, observa-se conteúdo vaginal abundante e colo com aspecto de framboesa (colpite em placas). O pH vaginal é de 6,0 e o teste das aminas (KOH) é discretamente positivo. Diante do quadro, o agente etiológico mais provável e a conduta mais adequada são, respectivamente:

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, abundante, com colo em framboesa e pH elevado é característico de tricomoníase por Trichomonas vaginalis, uma IST. O tratamento é metronidazol oral com tratamento obrigatório do parceiro. A candidíase cursa com corrimento branco grumoso, prurido intenso e pH normal (<4,5). A vaginose por Gardnerella tem corrimento branco-acinzentado homogêneo, sem colpite em placas, e não requer tratamento do parceiro. Clamídia costuma ser assintomática ou cervicite mucopurulenta, sem esse padrão de corrimento.

Questão 29 de 205

Uma mulher de 33 anos comparece ao ambulatório queixando-se de corrimento vaginal amarelo-esverdeado, abundante e com odor desagradável, associado a prurido e desconforto durante as relações sexuais há cerca de 10 dias. Ao exame especular, observa-se conteúdo vaginal bolhoso e colo uterino com aspecto de pontilhado avermelhado ('colo em framboesa'). O pH vaginal é de 6,0 e o teste das aminas (KOH) é negativo. A paciente tem parceiro fixo e nega uso de preservativo. Considerando o agente etiológico mais provável e a conduta terapêutica adequada, respectivamente, assinale:

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor, pH elevado (>4,5) e colo em framboesa é o quadro clássico de tricomoníase por Trichomonas vaginalis, uma IST cujo tratamento envolve a paciente e o(s) parceiro(s) com metronidazol. Candidíase cursa com corrimento branco grumoso, prurido e pH normal (<4,5). Vaginose bacteriana (Gardnerella) tem corrimento acinzentado, teste de aminas positivo e não cursa com colo em framboesa. Gonorreia se apresenta tipicamente com cervicite/corrimento mucopurulento, sem o aspecto bolhoso e colo em framboesa.

Questão 30 de 205

Uma mulher de 32 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando corrimento vaginal branco, espesso, com aspecto de leite coalhado, associado a prurido vulvar intenso e ardência. Nega febre, dor pélvica ou sangramento. Ao exame especular, observa-se conteúdo vaginal grumoso aderido às paredes, com mucosa vulvovaginal hiperemiada. O pH vaginal medido é de 4,0 e o teste das aminas (whiff test) é negativo. Não há relato de parceria sexual sintomática. Com base no quadro clínico descrito, qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O corrimento branco em leite coalhado, grumoso, com prurido intenso, pH ácido (menor que 4,5) e teste das aminas negativo é característico da candidíase vulvovaginal. A vaginose bacteriana cursa com corrimento acinzentado, homogêneo, pH maior que 4,5 e whiff test positivo. A tricomoníase produz corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com pH elevado e colo em framboesa. A cervicite gonocócica cursa com corrimento mucopurulento cervical, não com o padrão grumoso vaginal descrito.

Questão 31 de 205

Uma mulher de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso e com odor desagradável, associado a prurido e ardência à micção. Ao exame especular, observa-se conteúdo vaginal abundante e colo uterino com aspecto de framboesa (colpite em pontilhado). O pH vaginal é de 5,5 e o teste das aminas é positivo. A paciente relata parceiro sexual com sintomas urinários. Considerando o quadro descrito e o caráter sexualmente transmissível da infecção, qual é a conduta correta?

Comentário

O corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com colo em framboesa, pH elevado e whiff test positivo é típico de tricomoníase, uma infecção sexualmente transmissível causada pelo Trichomonas vaginalis. O tratamento é sistêmico com metronidazol, incluindo a parceria sexual para evitar reinfecção. Nistatina trata candidíase, não tricomoníase. Tratamento tópico isolado é insuficiente e não abordar o parceiro perpetua a transmissão. Não é achado fisiológico.

Questão 32 de 205

Mulher, 32 anos, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso e de odor desagradável há 10 dias, associado a prurido vulvar e disúria. Ao exame especular, observa-se colo uterino com aspecto de "framboesa" (colpite macular) e conteúdo vaginal abundante. O pH vaginal medido é 6,0 e o teste das aminas (KOH a 10%) resulta positivo. A microscopia a fresco evidencia protozoários flagelados móveis. Qual é a conduta terapêutica mais adequada, considerando a natureza dessa infecção? Qual é a conduta correta?

Comentário

O quadro é clássico de tricomoníase: corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e fétido, colo em framboesa (colpite macular), pH > 4,5 (aqui 6,0), teste de aminas positivo e, sobretudo, protozoários flagelados móveis à microscopia a fresco. Por ser uma IST, o tratamento correto é metronidazol 2 g VO em dose única COM tratamento do(s) parceiro(s) e abstinência até ambos concluírem o tratamento e ficarem assintomáticos. O metronidazol tópico tem eficácia insuficiente na tricomoníase (não atinge níveis terapêuticos nas glândulas de Skene/Bartholin e uretra) e não se trata o parceiro — errado por ambos os motivos. Fluconazol trata candidíase, não tricomoníase, e não elimina o protozoário. Clindamicina tópica é opção para vaginose bacteriana, não para tricomoníase. Esquema para gonorreia/clamídia, que não corresponde ao agente identificado (Trichomonas vaginalis).

Questão 33 de 205

Mulher, 28 anos, sem comorbidades, procura o ambulatório com queixa de corrimento vaginal branco, espesso, grumoso, "em nata de leite", acompanhado de prurido vulvar intenso, ardência e disúria externa há 4 dias. Ao exame, há hiperemia e edema de vulva, com placas brancas aderidas à parede vaginal. O pH vaginal é 4,0 e o teste das aminas (KOH) é negativo. A microscopia evidencia hifas e pseudo-hifas. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O conjunto corrimento branco grumoso "em leite coalhado", prurido intenso, pH vaginal normal (≤ 4,5, aqui 4,0), teste de aminas negativo e presença de hifas/pseudo-hifas à microscopia define candidíase vulvovaginal. A vaginose bacteriana cursa com corrimento branco-acinzentado homogêneo, odor de peixe, pH > 4,5 e teste de aminas POSITIVO, sem prurido significativo e com clue cells — o oposto do descrito. A tricomoníase apresenta corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, pH elevado, aminas positivo e protozoários flagelados, não hifas. A vaginose citolítica também cursa com pH baixo e prurido, porém a microscopia mostra abundância de lactobacilos e citólise de células epiteliais, sem hifas — o achado micológico afasta essa hipótese. A vaginite atrófica ocorre no hipoestrogenismo (pós-menopausa), com mucosa fina e pálida, não sendo compatível com a idade e o quadro exuberante da paciente.

Questão 34 de 205

Mulher, 35 anos, refere corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo, fino, com odor fétido (semelhante a peixe) que piora após a relação sexual, há 3 semanas. Nega prurido, ardência ou dispareunia. Ao exame especular, o conteúdo recobre uniformemente as paredes vaginais, sem sinais inflamatórios. O médico decide aplicar os critérios de Amsel. Foram constatados: corrimento homogêneo aderente, teste das aminas positivo e pH vaginal de 5,0. Para completar o diagnóstico de forma objetiva à microscopia a fresco, qual achado confirmaria o quarto critério? Qual achado completa os critérios?

Comentário

O quadro descreve vaginose bacteriana. Os critérios de Amsel exigem 3 dos 4: (1) corrimento branco-acinzentado homogêneo aderente; (2) pH vaginal > 4,5; (3) teste das aminas (whiff test) positivo; (4) clue cells em > 20% das células epiteliais à microscopia a fresco. Como já há corrimento homogêneo, aminas positivo e pH 5,0, o quarto e definitivo critério objetivo é a presença de clue cells — células epiteliais recobertas por cocobacilos que apagam seus bordos. Hifas indicam candidíase, cujo quadro clínico e o pH baixo não se aplicam aqui. Protozoários flagelados definem tricomoníase, não vaginose bacteriana. Predomínio de lactobacilos com citólise caracteriza vaginose citolítica, situação diferente e com flora lactobacilar preservada (na VB os lactobacilos estão reduzidos). A vaginose bacteriana é caracteristicamente NÃO inflamatória; abundância de polimorfonucleares sugeriria cervicite/vaginite inflamatória (p. ex. tricomoníase), afastando o diagnóstico.

Questão 35 de 205

Mulher, 32 anos, procura o ambulatório com prurido vulvar intenso, ardência e corrimento branco, grumoso, aderido às paredes vaginais. Relata que este é o quinto episódio semelhante nos últimos 12 meses, sempre com melhora apenas parcial após antifúngico tópico. Nega diabetes, uso de corticoide, antibioticoterapia recente ou imunossupressão. Exame especular: hiperemia vulvovaginal e corrimento branco em placas; pH vaginal 4,0. Exame a fresco com KOH: presença de pseudo-hifas. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Cinco episódios em 12 meses (≥ 4/ano) definem candidíase vulvovaginal RECORRENTE, cujo manejo padrão (CDC e PCDT-IST/MS) é esquema de INDUÇÃO com fluconazol 150 mg VO a cada 72 h (3 doses) seguido de MANUTENÇÃO com fluconazol 150 mg VO semanal por 6 meses. Dose única é o tratamento do episódio esporádico, insuficiente na forma recorrente — foi justamente o que falhou. Metronidazol trata vaginose/tricomoníase, não candidíase (pseudo-hifas e pH normal 4,0 confirmam fungo). Nistatina isolada é opção de 2ª linha e a candidíase não é IST — não se trata o parceiro assintomático de rotina. Rastrear fatores predisponentes é válido, mas a dose única mantém o subtratamento; ela nega diabetes e o cerne da conduta é indução + manutenção.

Questão 36 de 205

Mulher, 27 anos, sexualmente ativa, queixa-se de corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso, abundante e de odor desagradável, associado a prurido vulvar e disúria há 5 dias. Ao exame especular observa-se colo com aspecto de "framboesa" (colpite macular) e pH vaginal 5,5. A microscopia a fresco do conteúdo vaginal evidencia protozoários flagelados móveis. Além de prescrever o tratamento sistêmico à paciente, qual é a conduta mais apropriada?

Comentário

O quadro (corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colpite macular "em framboesa", pH > 4,5 e flagelados móveis) é clássico de tricomoníase, uma IST. Logo, além de tratar a paciente (metronidazol 2 g VO dose única ou 250 mg 8/8 h por 7 dias), impõe-se tratar o(s) parceiro(s) e rastrear outras ISTs. Metronidazol TÓPICO tem baixa eficácia na tricomoníase — o tratamento é sistêmico. Fluconazol é antifúngico, sem ação sobre Trichomonas. O diagnóstico já está feito pela microscopia; postergar o tratamento é inadequado. Recomenda-se abstinência sexual ou uso de preservativo até que ambos concluam o tratamento e estejam assintomáticos.

Questão 37 de 205

Mulher, 30 anos, refere corrimento vaginal branco-acinzentado, fluido e homogêneo, com odor fétido semelhante a "peixe", que piora após a relação sexual. Nega prurido, ardência ou dispareunia. Ao exame especular, mucosa vaginal sem sinais inflamatórios e pH vaginal 5,0. O teste das aminas (KOH a 10%) é positivo e a microscopia mostra células epiteliais recobertas por bactérias ("clue cells"). Qual é o diagnóstico e o tratamento de primeira escolha?

Comentário

Corrimento acinzentado homogêneo, odor de peixe que piora após o coito, pH > 4,5, teste das aminas positivo e clue cells preenchem os critérios de Amsel (≥ 3 de 4) para vaginose bacteriana; o tratamento de 1ª linha é metronidazol 500 mg VO de 12/12 h por 7 dias — ou 250 mg 8/8 h/7 dias pelo MS. Candidíase cursa com prurido, corrimento grumoso e pH normal — ausentes aqui. Tricomoníase dá corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e flagelados, não clue cells. Vaginose citolítica cursa com pH ÁCIDO e ausência de clue cells. O diagnóstico é correto, mas nistatina é antifúngico, sem ação sobre a flora anaeróbia da vaginose.

Questão 38 de 205

Mulher, 28 anos, comparece à UBS queixando-se de corrimento vaginal de odor desagradável, que piora após as relações sexuais e após a menstruação, há cerca de 2 semanas. Nega prurido, dispareunia ou disúria. Ao exame especular, observa-se conteúdo vaginal homogêneo, acinzentado, fino, aderido às paredes vaginais, sem sinais inflamatórios do colo ou da mucosa. Teste do pH vaginal: 5,0. À adição de KOH a 10%, percebe-se odor de aminas (peixe). À microscopia a fresco, identificam-se células epiteliais com bordas granulosas recobertas por bactérias (clue cells). O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Correta: o quadro preenche pelo menos 3 dos 4 critérios de Amsel (basta ter 3): corrimento homogêneo branco-acinzentado, pH vaginal >4,5 (5,0), teste das aminas/whiff positivo e presença de clue cells à microscopia — firmando vaginose bacteriana (desequilíbrio da flora com predomínio de Gardnerella vaginalis). Candidíase: cursa com prurido intenso, corrimento branco grumoso em 'nata', pH normal (≤4,5) e whiff test negativo. Tricomoníase: corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, colo em framboesa e protozoários flagelados móveis à microscopia — não clue cells. Vaginose citolítica: há pH baixo (<4,5) por excesso de lactobacilos e citólise, sem odor de aminas. Vaginite atrófica: ocorre no hipoestrogenismo/pós-menopausa, com mucosa fina e pH elevado, mas sem clue cells nem teste das aminas positivo.

Questão 39 de 205

Mulher, 32 anos, refere o quarto episódio no último ano de prurido vulvar intenso, ardência e corrimento branco, grumoso, aderido às paredes vaginais. Os episódios anteriores foram confirmados por exame a fresco e responderam a antifúngico, porém recorrem. Nega diabetes, uso recente de antibióticos, gestação ou imunossupressão. Ao exame atual: eritema e edema vulvar, conteúdo vaginal em nata, pH 4,0; à microscopia, pseudo-hifas e esporos. Cultura confirma Candida albicans. A conduta mais adequada é:

Comentário

Correta: Quatro ou mais episódios sintomáticos em 12 meses caracterizam candidíase vulvovaginal RECORRENTE, que exige esquema em duas fases: indução (fluconazol 150 mg VO a cada 72h, total de 3 doses) seguida de terapia de manutenção/supressiva (fluconazol 150 mg VO por semana, por 6 meses). Dose única: esquema da candidíase esporádica/não complicada — insuficiente na forma recorrente, que recidiva sem supressão. Metronidazol: trata vaginose bacteriana/tricomoníase, sem ação sobre Candida. Nistatina sem manutenção: repetir apenas nas crises não previne recorrências. Corticoide: não trata a infecção fúngica e pode agravar/mascarar o quadro; dose única de antifúngico é insuficiente para a forma recorrente.

Questão 40 de 205

Mulher, 24 anos, sexualmente ativa, com novo parceiro recente, queixa-se de corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso e abundante, associado a prurido, ardência vulvar e disúria, há 10 dias. Ao exame especular, observa-se colo uterino com pontilhado hemorrágico ('colo em framboesa') e pH vaginal de 6,0. À microscopia a fresco, identificam-se protozoários flagelados móveis. Além de tratar a paciente com nitroimidazólico oral, a conduta correta inclui:

Comentário

Correta: o quadro é típico de tricomoníase (Trichomonas vaginalis): corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colo em framboesa, pH elevado e protozoários flagelados móveis. Por ser uma IST, o manejo obriga o tratamento da(s) parceria(s) sexual(is) — mesmo assintomática(s) — e o rastreamento de outras ISTs (HIV, sífilis, hepatites, gonorreia/clamídia). Errada: a tricomoníase é sexualmente transmissível. Antifúngico não age sobre protozoário; o tratamento é com nitroimidazólico (metronidazol). O diagnóstico já está firmado pela microscopia, e cultura de fungos não se aplica. Diferentemente da candidíase e da vaginose bacteriana, na tricomoníase a parceria deve ser tratada independentemente de sintomas, para interromper a cadeia de transmissão.

Questão 41 de 205

Mulher, 28 anos, procura o ambulatório queixando-se de corrimento vaginal acinzentado, fino e homogêneo, com odor desagradável de "peixe" que piora após as relações sexuais, há cerca de duas semanas. Nega prurido, ardor ou dispareunia. Ao exame especular, observa-se conteúdo vaginal aderido às paredes, sem hiperemia da mucosa. O pH vaginal é de 5,0 (VR 3,8–4,5), o teste das aminas (KOH a 10%) é positivo e a bacterioscopia evidencia células epiteliais recobertas por cocobacilos (clue cells). Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: o quadro preenche pelo menos 3 dos 4 critérios de Amsel (corrimento branco-acinzentado homogêneo, pH > 4,5, teste das aminas/whiff positivo e clue cells), diagnóstico de vaginose bacteriana, uma disbiose por substituição dos lactobacilos por Gardnerella e anaeróbios. Candidíase cursa com prurido intenso, corrimento branco grumoso (em nata), pH normal (≤ 4,5) e whiff negativo. Tricomoníase dá corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colo em framboesa e protozoário móvel — ausentes aqui. Vaginose citolítica cursa com pH ácido (< 4,5) e excesso de lactobacilos, sem odor de aminas. Cervicite gonocócica cursa com secreção mucopurulenta pelo orifício cervical e colo friável, não com clue cells e whiff positivo.

Questão 42 de 205

Mulher, 32 anos, sexualmente ativa com parceria fixa masculina, queixa-se de corrimento vaginal amarelo-esverdeado, abundante e bolhoso, associado a prurido, disúria e desconforto durante as relações há dez dias. Ao exame especular, nota-se colo uterino com pontilhado hemorrágico ("colo em framboesa") e pH vaginal de 6,0 (VR 3,8–4,5). O exame a fresco do conteúdo vaginal revela protozoários flagelados móveis. Qual é a conduta correta?

Comentário

Correta: o quadro é tricomoníase (Trichomonas vaginalis): corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colo em framboesa, pH elevado e protozoário flagelado móvel. Por ser uma IST, o tratamento é sistêmico com metronidazol 2 g VO em dose única (ou 500 mg 12/12h por 7 dias), com tratamento da(s) parceria(s) sexual(is) e rastreamento de outras ISTs. Fluconazol trata candidíase, não tricomoníase, e a parceria deve ser tratada. O metronidazol tópico tem baixa eficácia na tricomoníase (não atinge níveis adequados na uretra/glândulas) — exige via sistêmica. Azitromicina não age sobre protozoários (cobre clamídia/gonococo). Nistatina é antifúngico, sem ação sobre T. vaginalis.

Questão 43 de 205

Gestante, 26 anos, na 22ª semana de gestação, queixa-se de prurido vulvar intenso e corrimento branco, espesso e grumoso, aderido às paredes vaginais, há cinco dias. Ao exame, há hiperemia e edema vulvar, com placas esbranquiçadas na mucosa. O pH vaginal é de 4,0 (VR 3,8–4,5) e o exame microscópico com KOH revela pseudo-hifas e esporos. A gestação transcorre sem intercorrências. Qual é a conduta terapêutica mais adequada?

Comentário

Correta: o quadro é candidíase vulvovaginal (prurido, corrimento branco grumoso, pH normal, pseudo-hifas ao KOH). Na gestação, o tratamento de escolha é com azólico tópico (miconazol, clotrimazol ou nistatina) por 7 dias, pois os antifúngicos orais estão contraindicados. Fluconazol oral é evitado na gravidez (associação com malformações, sobretudo no 1º trimestre e em doses altas). Metronidazol trata vaginose bacteriana/tricomoníase, não candidíase. Itraconazol oral também é contraindicado na gestação. A candidíase sintomática exige tratamento; não é achado fisiológico e o prurido intenso com placas confirma a doença.

Questão 44 de 205

Mulher de 32 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de corrimento vaginal há duas semanas, com odor desagradável que piora após as relações sexuais e no período menstrual. Nega prurido intenso ou ardor miccional. É sexualmente ativa, tem parceria fixa e não usa preservativo. Ao exame especular, observa-se conteúdo vaginal homogêneo, branco-acinzentado, fino, que recobre uniformemente as paredes vaginais, sem sinais inflamatórios da mucosa. O pH vaginal medido na parede lateral é 5,0. Ao adicionar hidróxido de potássio a 10% ao conteúdo, percebe-se odor semelhante a peixe (teste das aminas positivo). A microscopia a fresco revela células epiteliais recobertas por bactérias (clue cells). Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

O quadro preenche os critérios de Amsel (corrimento homogêneo acinzentado, pH > 4,5, teste das aminas positivo e clue cells na microscopia) — bastam 3 dos 4 para o diagnóstico de vaginose bacteriana, causada por desequilíbrio da flora com redução de lactobacilos e proliferação de Gardnerella vaginalis e anaeróbios. Candidíase cursa com prurido intenso, corrimento branco grumoso e pH normal (< 4,5). Tricomoníase tipicamente dá corrimento amarelo-esverdeado bolhoso com mucosa inflamada e protozoário móvel à microscopia. Vaginose citolítica cursa com pH ácido e citólise, sem odor de peixe nem clue cells.

Questão 45 de 205

Mulher de 27 anos comparece à UPA relatando corrimento vaginal amarelo-esverdeado, abundante e bolhoso, associado a prurido, ardor e desconforto durante as relações sexuais há cerca de dez dias. Refere múltiplas parcerias sexuais e uso irregular de preservativo. Ao exame especular, a mucosa vaginal e a cérvice apresentam-se hiperemiadas, com aspecto de pontilhado hemorrágico ('colo em framboesa'). O pH vaginal é 6,0. À microscopia a fresco do conteúdo vaginal, identificam-se protozoários flagelados móveis. Considerando o diagnóstico e a conduta preconizada pelo Ministério da Saúde, qual alternativa está correta?

Comentário

O corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colo 'em framboesa', pH elevado e protozoários flagelados móveis definem tricomoníase, uma infecção sexualmente transmissível por Trichomonas vaginalis. O PCDT de ISTs do Ministério da Saúde indica metronidazol 400 mg VO 12/12h por 7 dias (ou 2 g em dose única), com tratamento obrigatório das parcerias sexuais e investigação de outras ISTs. Diagnosticar candidíase e prescrever fluconazol em dose única confunde o quadro e omite o rastreio/tratamento de parceria de uma IST. Rotular como vaginose bacteriana e dar metronidazol 250 mg em dose única erra o diagnóstico e usa dose subterapêutica. E a nistatina em creme vaginal atua sobre fungos, não sobre o protozoário.

Questão 46 de 205

Mulher de 24 anos procura a Unidade Básica de Saúde com queixa de prurido vulvar intenso, ardor e corrimento vaginal branco, espesso e grumoso, com aspecto de 'leite talhado', há cinco dias. Fez uso de antibiótico para infecção urinária na semana anterior. Ao exame, observa-se eritema e edema vulvar, com placas brancas aderidas à parede vaginal. O pH vaginal é 4,0 e o teste das aminas é negativo. À microscopia com hidróxido de potássio, evidenciam-se pseudo-hifas e esporos. Não há inflamação cervical nem odor fétido. Qual é o diagnóstico e a conduta mais adequada?

Comentário

Prurido intenso, corrimento branco grumoso ('leite talhado'), pH normal (< 4,5), teste das aminas negativo e pseudo-hifas/esporos à microscopia caracterizam candidíase vulvovaginal, favorecida pelo uso recente de antibiótico. O tratamento preconizado é antifúngico azólico tópico (ex.: miconazol creme) por 7 dias ou fluconazol 150 mg VO em dose única; por não ser IST, não se trata a parceria assintomática. Metronidazol trata protozoário/anaeróbios, não fungos, e o quadro não corresponde a tricomoníase (pH alto, protozoário) nem a vaginose bacteriana (pH > 4,5, aminas positivo, clue cells). A vaginose citolítica não apresenta pseudo-hifas.

Questão 47 de 205

Mulher de 28 anos comparece à unidade básica de saúde queixando-se de corrimento vaginal abundante, amarelo-esverdeado e com odor fétido há cerca de duas semanas, associado a prurido vulvar, ardência ao urinar e dor durante a relação sexual. Refere início de nova parceria sexual há um mês, com uso irregular de preservativo. Nega uso recente de antibióticos e nega comorbidades. Ao exame especular, observa-se conteúdo vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso, com colo uterino apresentando pontilhado hemorrágico difuso. A medida do pH do conteúdo vaginal é 6,0 e o teste das aminas (KOH a 10%) é positivo. A microscopia a fresco evidencia protozoários flagelados móveis e numerosos leucócitos. Considerando o quadro, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequados.

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e fétido, pH > 4,5, teste das aminas positivo, colpite focal ("colo em framboesa") e protozoários flagelados móveis à microscopia a fresco fecham tricomoníase. Pelo PCDT de IST do Ministério da Saúde, o tratamento é metronidazol 2 g VO em dose única (ou 400-500 mg VO 12/12 h por 7 dias), com tratamento obrigatório da(s) parceria(s) sexual(is), pois é uma IST, e oferta de testagem para as demais ISTs (HIV, sífilis, hepatites B e C), conduta padrão diante de qualquer IST diagnosticada. Erra ao dispensar o tratamento da parceria — sem ele, a reinfecção é a regra. Erra no diagnóstico (a vaginose não cursa com corrimento bolhoso, colpite focal nem flagelados) e no manejo da parceria. Erra: o diagnóstico: a candidíase cursa com pH normal (≤ 4,5), corrimento branco grumoso e teste das aminas negativo.

Questão 48 de 205

Mulher de 32 anos procura a unidade de saúde da família relatando corrimento vaginal branco-acinzentado, fluido e homogêneo, há aproximadamente um mês, com odor desagradável "de peixe" que piora após as relações sexuais e no período menstrual. Nega prurido vulvar, ardência, dispareunia ou disúria. Está em união estável há oito anos, não usa preservativo e nega novas parcerias. Nega uso de antibióticos. Ao exame especular, há conteúdo vaginal branco-acinzentado recobrindo de forma fina as paredes vaginais, sem hiperemia, sem edema vulvar e com colo uterino de aspecto normal. O pH do conteúdo vaginal é 5,0, o teste das aminas com KOH a 10% é positivo e a microscopia a fresco mostra células epiteliais recobertas por cocobacilos ("clue cells"). Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e a conduta corretos.

Comentário

O quadro preenche os critérios de Amsel (corrimento branco-acinzentado homogêneo, pH > 4,5, teste das aminas positivo e clue cells), diagnóstico de vaginose bacteriana — desequilíbrio da microbiota vaginal, não uma IST. O PCDT de IST do Ministério da Saúde recomenda metronidazol 500 mg VO de 12/12 h por 7 dias (alternativa: metronidazol gel vaginal 0,75% por 5 noites) e não recomenda o tratamento da parceria sexual, pois não reduz recidivas. Errada: a candidíase cursa com prurido intenso, corrimento branco grumoso, pH ≤ 4,5 e teste das aminas negativo. Errada: na tricomoníase o corrimento é amarelo-esverdeado/bolhoso, com flagelados à microscopia, e aí sim a parceria deve ser tratada. Errada: cervicite cursa com corrimento cervical mucopurulento, colo friável e sangramento ao toque da espátula, ausentes no caso.

Questão 49 de 205

Gestante de 26 anos, com 24 semanas de idade gestacional, pré-natal de risco habitual em curso na unidade básica de saúde, queixa-se de prurido vulvar intenso há cinco dias, com ardência ao urinar e desconforto às relações sexuais. Nega odor no corrimento e nega febre. Nega parcerias sexuais novas. Ao exame, observa-se eritema e edema de vulva, com escoriações por coçadura; ao exame especular, há conteúdo vaginal branco, espesso e grumoso, aderido às paredes vaginais, com aspecto "em leite coalhado". O pH do conteúdo vaginal é 4,0 e o teste das aminas com KOH a 10% é negativo; a microscopia evidencia pseudo-hifas e esporos. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequados para esta paciente.

Comentário

Prurido vulvar intenso, corrimento branco grumoso aderido ("leite coalhado"), pH ≤ 4,5, teste das aminas negativo e pseudo-hifas à microscopia definem candidíase vulvovaginal. O ponto de decisão é a gestação: conforme o PCDT de IST do Ministério da Saúde, na gestante o tratamento deve ser exclusivamente com azólico TÓPICO por 7 dias (miconazol creme vaginal a 2% ou nistatina creme vaginal por 14 noites) — daí a indicação do miconazol tópico. Prescrever fluconazol 150 mg por via oral está errado porque os azólicos orais são contraindicados na gestação (risco teratogênico, sobretudo no primeiro trimestre). E diagnosticar vaginose bacteriana ou tricomoníase erra o diagnóstico: a vaginose bacteriana cursa com corrimento acinzentado fétido, pH > 4,5, aminas positivo e clue cells, sem prurido intenso; e a tricomoníase, com corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, pH elevado e protozoários flagelados móveis.

Questão 50 de 205

Uma mulher de 32 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de corrimento vaginal há três semanas, de cor acinzentada, com odor desagradável que piora após as relações sexuais e no período menstrual. Nega prurido vulvar, dispareunia ou disúria. Refere parceria sexual única e uso de dispositivo intrauterino de cobre há dois anos. Ao exame especular, observa-se conteúdo vaginal branco-acinzentado, homogêneo e fluido, aderido às paredes vaginais, sem sinais inflamatórios em vulva, vagina ou colo uterino. A medida do pH vaginal é de 5,0, o teste das aminas (KOH a 10%) resulta positivo e a bacterioscopia evidencia células indicadoras (clue cells), com raros leucócitos. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta terapêutica indicada?

Comentário

O quadro preenche os critérios de Amsel (corrimento homogêneo acinzentado, pH > 4,5, teste das aminas positivo e clue cells na bacterioscopia), com escassos leucócitos e ausência de inflamação — padrão típico de vaginose bacteriana, que é um desequilíbrio da microbiota vaginal e não uma IST. O PCDT de IST do Ministério da Saúde indica metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias como primeira opção, sem necessidade de tratar a parceria. Candidíase cursa com prurido intenso, corrimento grumoso, pH ≤ 4,5 e teste das aminas negativo. Tricomoníase produz corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colpite focal e protozoários móveis à microscopia, achados ausentes. Cervicite clamidiana cursa com colo friável, mucopus endocervical e sangramento ao toque, também ausentes.

Questão 51 de 205

Uma mulher de 26 anos procura a Unidade Básica de Saúde referindo prurido vulvar intenso há cinco dias, acompanhado de corrimento vaginal branco, espesso e grumoso, além de ardor à micção quando a urina toca a vulva. Nega odor fétido e nega dispareunia de profundidade. Relata ter concluído há uma semana um curso de amoxicilina para amigdalite. Não usa preservativo com parceria fixa há três anos. Ao exame, há hiperemia e edema de vulva, com escoriações de coçadura, e o exame especular mostra placas brancas aderidas à parede vaginal. O pH vaginal é de 4,0 e o teste das aminas é negativo. A microscopia a fresco revela hifas e pseudo-hifas. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Prurido vulvar intenso, corrimento branco grumoso aderente, pH ácido (≤ 4,5), teste das aminas negativo e visualização de hifas/pseudo-hifas fecham candidíase vulvovaginal, cujo fator precipitante aqui foi o uso recente de antibiótico. O PCDT de IST do Ministério da Saúde recomenda azólico tópico (miconazol creme a 2% por 7 noites) ou fluconazol 150 mg VO em dose única; não há indicação de tratar a parceria em episódio não complicado. Vaginose bacteriana e tricomoníase cursam com pH > 4,5 e teste das aminas geralmente positivo, com achados microscópicos distintos (clue cells e protozoários flagelados). Vaginose citolítica é diagnóstico de exclusão, sem hifas à microscopia, com excesso de lactobacilos e citólise.

Questão 52 de 205

Uma mulher de 29 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com queixa de corrimento vaginal amarelo-esverdeado, abundante e bolhoso, há dez dias, associado a odor desagradável, prurido vulvar e dispareunia. Refere duas parcerias sexuais nos últimos seis meses, com uso irregular de preservativo. Ao exame especular, há corrimento amarelado em grande quantidade e colo uterino com pontilhado hemorrágico difuso. O pH vaginal é de 6,0, o teste das aminas é positivo e a microscopia a fresco mostra protozoários flagelados móveis, com numerosos leucócitos. A paciente está assintomática do trato urinário e nega atraso menstrual; o teste de gravidez é negativo. Além do tratamento da paciente com metronidazol, qual é a conduta complementar mais adequada?

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, pH > 5, teste das aminas positivo, colpite com pontilhado hemorrágico (colo em framboesa) e protozoários flagelados móveis à microscopia definem tricomoníase, que é uma IST. Pelo PCDT de IST do Ministério da Saúde, o manejo inclui metronidazol sistêmico (400 mg VO 12/12h por 7 dias ou 2 g VO em dose única), tratamento das parcerias sexuais, abstinência até completar o tratamento e oferta de testagem para outras ISTs (HIV, sífilis e hepatites B e C), com aconselhamento e oferta de preservativo. Aguardar cultura é desnecessário: o diagnóstico já foi feito à microscopia e o retardo mantém a transmissão. Afirmar que não há transmissão sexual é incorreto. O tratamento tópico isolado é insuficiente na tricomoníase, pois não erradica reservatórios extravaginais (uretra e glândulas parauretrais), sendo obrigatório o esquema sistêmico.

Questão 53 de 205

Mulher de 28 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de corrimento vaginal há três semanas, de cor branco-acinzentada, homogêneo, aderido às paredes vaginais, com odor desagradável que piora após as relações sexuais. Nega prurido, dispareunia ou disúria. Ao exame especular, não há hiperemia vulvar nem colpite. O pH do conteúdo vaginal é 5,0, o teste das aminas (KOH a 10%) é positivo e a bacterioscopia evidencia células-guia (clue cells) com escassez de lactobacilos. Assinale a conduta terapêutica adequada para o caso.

Comentário

O quadro preenche os critérios de Amsel (corrimento branco-acinzentado homogêneo, pH > 4,5, teste das aminas positivo e clue cells), definindo vaginose bacteriana — um desequilíbrio da microbiota vaginal, não uma IST. O PCDT-IST do Ministério da Saúde estabelece como primeira escolha o metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias, e não há indicação de tratar a parceria, pois isso não reduz recorrências. Fluconazol trata candidíase, cujo quadro cursa com prurido, corrimento grumoso, pH normal (≤ 4,5) e teste das aminas negativo — ausentes aqui. Tratar a parceria e rastrear ISTs com metronidazol 2 g é a conduta da tricomoníase, que cursaria com corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e protozoários móveis à microscopia. Azitromicina com ceftriaxona é o tratamento de cervicite por clamídia/gonococo, que se manifesta com colo friável, mucopus e sangramento ao toque da espátula, não descritos no caso.

Questão 54 de 205

Mulher de 32 anos retorna ao ambulatório da Unidade Básica de Saúde com prurido vulvar intenso e corrimento branco grumoso, aderido às paredes vaginais, com pH 4,0 e teste das aminas negativo; a microscopia mostra pseudo-hifas. Trata-se do quinto episódio semelhante nos últimos 12 meses, todos confirmados laboratorialmente e com boa resposta inicial ao tratamento tópico. Nega uso recente de antibióticos ou corticoides. Testagem para HIV é não reagente e a glicemia de jejum é 88 mg/dL. Qual é a conduta terapêutica indicada?

Comentário

Quatro ou mais episódios de candidíase vulvovaginal confirmados em 12 meses definem candidíase recorrente, e o PCDT-IST recomenda esquema em duas fases: indução com fluconazol 150 mg VO nos dias 1, 4 e 7, seguida de manutenção com 150 mg VO semanal por 6 meses — sem isso, a recidiva após a suspensão chega a mais de 50%. Dose única de fluconazol resolve o episódio agudo, mas é justamente o que já vinha sendo feito e não previne a recorrência, que é o problema a ser tratado. A candidíase não é uma IST e o tratamento da parceria assintomática não reduz recidivas, sendo reservado apenas a parceiros com balanopostite sintomática. O encaminhamento à infectologia é desnecessário: os fatores predisponentes rastreáveis na APS (HIV e diabetes) já foram afastados, e o manejo da candidíase recorrente é competência da atenção básica.

Questão 55 de 205

Mulher de 24 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso e abundante há dez dias, acompanhado de prurido, ardência e desconforto ao urinar. Refere parceria sexual única nos últimos seis meses, sem uso de preservativo. Ao exame especular, observam-se colpite focal com aspecto de colo em framboesa e conteúdo vaginal com pH 6,0. A microscopia a fresco evidencia protozoários flagelados móveis. Além de prescrever metronidazol para a paciente, qual é a conduta complementar mais adequada?

Comentário

O corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, o colo em framboesa, o pH acima de 4,5 e os protozoários flagelados móveis fecham o diagnóstico de tricomoníase, a única das três vaginites clássicas que é uma infecção sexualmente transmissível. Por isso, o PCDT-IST determina o tratamento das parcerias sexuais mesmo assintomáticas (a maioria dos homens é portador assintomático e reinfecta a paciente) e a oferta de testagem para as demais ISTs, já que a presença de uma indica exposição de risco. A colposcopia com biópsia é inadequada neste momento: a colpite é inflamatória e regride com o tratamento, devendo o rastreio citológico seguir a rotina após a resolução. Trichomonas vaginalis é sempre patogênico e nunca compõe a microbiota normal, de modo que a conduta expectante mantém a transmissão. Condicionar o tratamento da parceria à presença de sintomas perpetua o ciclo de reinfecção, principal causa de falha terapêutica.

Questão 56 de 205

Mulher de 32 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de corrimento vaginal acinzentado e odor desagradável, que piora após as relações sexuais. Nega prurido ou dispareunia. Ao exame especular, observa-se secreção homogênea, fina, aderida às paredes vaginais, sem sinais inflamatórios. O pH vaginal é 5,5 e o teste das aminas (KOH a 10%) resulta positivo. À microscopia a fresco, identificam-se células-alvo (clue cells). Considerando o diagnóstico mais provável, qual a conduta terapêutica de primeira escolha?

Comentário

Os critérios de Amsel (corrimento acinzentado homogêneo, pH > 4,5, teste das aminas positivo e clue cells) firmam o diagnóstico de vaginose bacteriana. O tratamento de primeira linha preconizado pelo Ministério da Saúde é metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 7 dias (alternativa correta). Fluconazol e nistatina tratam candidíase (prurido, corrimento grumoso, pH normal), incompatível com o quadro. Ceftriaxona + azitromicina é o esquema para cervicite gonocócica/clamidiana, que não corresponde a este achado.

Questão 57 de 205

Paciente de 25 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de prurido vulvar intenso e corrimento vaginal esbranquiçado, grumoso, com aspecto de 'leite coalhado'. Refere ardência ao urinar e vermelhidão local. Ao exame, a vulva encontra-se hiperemiada e o pH vaginal é 4,0. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Prurido vulvar intenso, corrimento grumoso em 'leite coalhado', hiperemia local e pH vaginal normal (≤ 4,5) caracterizam a candidíase vulvovaginal, causada geralmente por Candida albicans (alternativa correta). A vaginose bacteriana cursa com corrimento acinzentado, fétido, pH > 4,5 e sem prurido. A tricomoníase apresenta corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e pH > 5. A vaginose citolítica é rara e cursa com pH ácido, porém sem a hiperemia e o quadro típico de leveduras.

Questão 58 de 205

Mulher de 28 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando corrimento vaginal amarelo-esverdeado, abundante e bolhoso, associado a prurido e desconforto ao urinar. Ao exame especular, o colo apresenta aspecto em framboesa (colpite focal) e o pH vaginal é 6,0. A microscopia a fresco evidencia protozoários flagelados móveis. Além de instituir o tratamento sistêmico da paciente, qual a conduta mais adequada?

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colo em framboesa, pH > 5 e protozoário flagelado móvel definem a tricomoníase (Trichomonas vaginalis), que é uma IST. A conduta do Ministério da Saúde inclui metronidazol sistêmico para a paciente E para a(s) parceria(s), além do rastreio das demais IST (alternativa correta). O tratamento tópico é insuficiente (há acometimento uretral/glandular). Existe, sim, transmissão sexual. O aspecto em framboesa decorre da colpite inflamatória e não indica neoplasia, dispensando biópsia imediata.

Questão 59 de 205

Mulher de 34 anos procura a UBS queixando-se de corrimento vaginal acinzentado, homogêneo e fluido, com odor fétido que se acentua após a relação sexual. Nega prurido vulvar, dispareunia ou disúria. Ao exame especular, observa-se secreção fina aderida às paredes vaginais, sem hiperemia de vulva, vagina ou colo. Foram realizados testes à beira do leito: pH vaginal de 5,0; teste das aminas (adição de KOH a 10%) positivo, com liberação de odor de peixe; e microscopia a fresco evidenciando células epiteliais recobertas por bactérias com bordos indistintos ("clue cells"). Considerando os critérios diagnósticos, assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O quadro preenche os critérios de Amsel (corrimento fino homogêneo, pH > 4,5, teste das aminas positivo e clue cells) — 3 dos 4 já fecham o diagnóstico de vaginose bacteriana. A candidíase cursa com corrimento branco grumoso, prurido intenso e pH normal (< 4,5). A tricomoníase dá corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colpite e pH mais elevado, com protozoário móvel à microscopia, não clue cells. A vaginite descamativa é causa não infecciosa rara, sem clue cells nem teste de aminas positivo.

Questão 60 de 205

Mulher de 29 anos, hígida e sem uso de imunossupressores, comparece ao ambulatório de ginecologia relatando o quarto episódio, nos últimos 12 meses, de prurido vulvar intenso, ardência e corrimento branco grumoso, aspecto "leite talhado". Os episódios anteriores foram confirmados por exame a fresco com pseudo-hifas e cultura positiva para Candida albicans. No momento encontra-se novamente sintomática, com hiperemia vulvar e placas aderidas à mucosa. Diante do diagnóstico de candidíase vulvovaginal recorrente, assinale a conduta terapêutica mais adequada.

Comentário

Candidíase vulvovaginal recorrente é definida por 4 ou mais episódios sintomáticos em 12 meses e exige indução prolongada seguida de manutenção supressiva: fluconazol 150 mg a cada 72 h por 3 doses e, após, 150 mg semanal por 6 meses. A dose única trata o episódio agudo não complicado, mas não previne recorrências. O metronidazol é para vaginose/tricomoníase, não para Candida. A nistatina isolada por 14 dias sem manutenção não controla a recorrência.

Questão 61 de 205

Mulher de 26 anos procura a unidade de saúde com corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso e abundante, associado a odor desagradável, prurido vulvar e disúria, iniciados após relacionar-se com nova parceria sexual. Ao exame especular, o colo apresenta aspecto puntiforme avermelhado ("colo em framboesa" / colpite macular) e o pH vaginal medido é de 6,0. Assinale a alternativa que reúne corretamente o diagnóstico mais provável e a conduta preconizada pelo Ministério da Saúde.

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, colpite macular ("colo em framboesa") e pH elevado são clássicos de tricomoníase, uma IST. O tratamento é sistêmico — metronidazol 2 g VO em dose única (ou 400-500 mg 12/12 h por 7 dias) — com tratamento das parcerias sexuais e rastreio de outras ISTs. A candidíase vulvovaginal tratada com fluconazol e a vaginose bacteriana têm apresentação distinta, e a vaginose não cursa com colpite. A pegadinha está na opção que trata a tricomoníase apenas com metronidazol gel vaginal: o metronidazol tópico NÃO atinge níveis terapêuticos adequados nas glândulas periuretrais e de Skene, sendo insuficiente para tricomoníase, que exige terapia oral.

Questão 62 de 205

Mulher de 19 anos, sexualmente ativa com dois parceiros no último mês, procura atendimento por corrimento. Ao exame, o conteúdo vaginal é fluido, acinzentado e homogêneo, com pH 5,0; o teste das aminas (KOH) é positivo e a bacterioscopia mostra clue cells. Entretanto, o exame especular também evidencia mucopus no canal endocervical e friabilidade do colo ao toque do swab. Nega dor à mobilização do colo, febre ou massa anexial. Assinale a interpretação e a conduta corretas.

Comentário

Os critérios de Amsel (pH>4,5, KOH positivo, clue cells, corrimento homogêneo) confirmam vaginose bacteriana, mas o mucopus e a friabilidade do colo caracterizam cervicite associada — dois diagnósticos coexistentes que exigem tratamento de ambos: metronidazol para a vaginose + ceftriaxona/azitromicina para gonococo e clamídia. Ignorar o mucopus deixa a cervicite sem cobertura. Atribuir o KOH positivo ao gonococo é equívoco fisiopatológico — o teste das aminas reflete a vaginose. Aguardar cultura contraria a abordagem sindrômica, e a ausência de dor à mobilização apenas afasta DIP, não a cervicite.

Questão 63 de 205

Mulher de 29 anos, sem comorbidades, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de corrimento vaginal acinzentado, fluido e homogêneo, com odor desagradável que piora após as relações sexuais e no período menstrual. Nega prurido, disúria ou dispareunia. Usa DIU de cobre há dois anos. Ao exame especular: conteúdo vaginal acinzentado recobrindo as paredes vaginais, sem hiperemia ou edema vulvovaginal, colo sem alterações. pH do conteúdo vaginal = 5,5; teste das aminas (KOH a 10%) positivo; microscopia a fresco com células epiteliais recobertas por cocobacilos e escassos leucócitos. Assinale a conduta adequada.

Comentário

O quadro preenche os critérios de Amsel para vaginose bacteriana (corrimento branco-acinzentado homogêneo, pH > 4,5, teste das aminas positivo e clue cells), com ausência de sinais inflamatórios — vaginose não é vaginite. O tratamento de escolha pelo PCDT-IST do Ministério da Saúde é metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias (ou metronidazol gel), e não há recomendação de tratar parcerias, pois a vaginose bacteriana não é classificada como IST. A opção com fluconazol trata candidíase, que cursaria com pH ≤ 4,5, prurido intenso e conteúdo grumoso. Metronidazol 2 g em dose única com tratamento de parcerias é o racional da tricomoníase, ausente aqui (não há protozoários móveis nem colpite). Ceftriaxona + azitromicina e retirada do DIU seriam conduta para cervicite/DIP, sem sinais no caso (colo normal, sem dor à mobilização).

Questão 64 de 205

Mulher de 34 anos, com múltiplas parcerias sexuais e uso irregular de preservativo, procura o pronto atendimento por corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso e abundante, com odor desagradável, associado a prurido vulvar, ardência e dispareunia há dez dias. Ao exame: vulva hiperemiada, conteúdo vaginal amarelado e espumoso, colo com aspecto de framboesa e teste de Schiller com colpite em pontilhado tigroide. pH vaginal = 6,0; teste das aminas fracamente positivo; microscopia a fresco evidencia protozoários flagelados móveis e numerosos polimorfonucleares. Assinale a conduta correta.

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado espumoso, pH > 5,0, colpite macular (colo em framboesa/aspecto tigroide ao Schiller) e protozoários flagelados móveis fecham tricomoníase. Por ser IST, o tratamento é sistêmico — metronidazol 2 g VO dose única (ou 400-500 mg 12/12h por 7 dias) — obrigatoriamente com tratamento das parcerias sexuais e rastreio das demais IST, conforme o PCDT-IST. Fluconazol/nistatina tratam candidíase, incompatível com pH 6,0 e conteúdo espumoso. Metronidazol tópico tem baixa eficácia na tricomoníase (não atinge uretra e glândulas de Skene/Bartholin) e omitir as parcerias garante reinfecção. Ceftriaxona + azitromicina cobre gonococo e clamídia, cujo achado seria secreção mucopurulenta pelo orifício externo com colo friável, e não o protozoário identificado à microscopia.

Questão 65 de 205

Mulher de 31 anos, hígida, não gestante, refere o quinto episódio em 12 meses de prurido vulvar intenso acompanhado de corrimento branco, grumoso e aderido às paredes vaginais, com melhora apenas parcial após antifúngico tópico e recidiva em poucas semanas. Nega uso recente de antibióticos, corticoides ou imunossupressores. Exame atual: eritema e fissuras vulvares, conteúdo branco aderido, pH 4,0, teste das aminas negativo e microscopia com pseudo-hifas; a cultura de secreção vaginal identificou Candida albicans. Glicemia de jejum normal e teste anti-HIV não reagente. Assinale o esquema terapêutico adequado.

Comentário

Quatro ou mais episódios sintomáticos em 12 meses, com confirmação micológica, definem candidíase vulvovaginal recorrente. O PCDT-IST preconiza terapia em duas fases: indução com fluconazol 150 mg VO nos dias 1, 4 e 7, seguida de manutenção com fluconazol 150 mg VO semanal por 6 meses — a fase de manutenção é justamente o que a paciente nunca recebeu, explicando as recidivas. Tratar cada surto com dose única ou apenas com tópico por 7 noites reproduz o erro atual, pois erradica o sintoma sem suprimir a colonização. O tratamento da parceria não é recomendado na candidíase, que não é IST, exceto se o parceiro apresentar balanopostite sintomática. Ácido bórico é reservado a espécies não albicans ou a falha ao azólico, e não é primeira linha em C. albicans.

Questão 66 de 205

Mulher de 31 anos, sem comorbidades, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de corrimento vaginal há três semanas, de odor desagradável que piora após as relações sexuais e no período menstrual. Nega prurido vulvar, disúria ou dispareunia. Usa dispositivo intrauterino de cobre há dois anos. Ao exame especular, observa-se conteúdo vaginal homogêneo, acinzentado, fino, aderido às paredes vaginais, sem hiperemia ou sinais inflamatórios da mucosa. O pH do conteúdo vaginal é 5,0 e o teste das aminas (KOH a 10%) resulta em odor fétido. A microscopia a fresco evidencia células epiteliais recobertas por cocobacilos, com bordas mal definidas. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

O quadro preenche os critérios de Amsel (3 de 4 já bastam, e aqui há 4): corrimento branco-acinzentado homogêneo aderido às paredes, pH > 4,5 (5,0), teste das aminas positivo e clue cells (células-guia) à microscopia — diagnóstico de vaginose bacteriana, disbiose com perda de lactobacilos e predomínio de Gardnerella vaginalis e anaeróbios; note a ausência de resposta inflamatória da mucosa, típica da VB. Candidíase cursa com prurido intenso, corrimento grumoso aderente, pH normal (≤ 4,5) e teste de aminas negativo. Tricomoníase dá corrimento amarelo-esverdeado bolhoso com vaginite franca e protozoários móveis à fresco, não cocobacilos aderidos. Vaginose citolítica cursa com pH baixo (3,5–4,5), excesso de lactobacilos e citólise, sem odor de aminas.

Questão 67 de 205

Mulher de 27 anos, com múltiplas parcerias sexuais e uso inconsistente de preservativo, procura a UPA com corrimento vaginal amarelo-esverdeado, abundante e bolhoso, há dez dias, associado a prurido vulvar, disúria e dispareunia. Ao exame, há hiperemia difusa da mucosa vaginal e o colo uterino apresenta aspecto de 'framboesa' após aplicação de ácido acético. O pH do conteúdo vaginal é 6,0 e o teste das aminas é positivo. A microscopia a fresco mostra protozoários flagelados com movimentação ativa. Foram solicitados testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites. Assinale a conduta terapêutica adequada.

Comentário

O achado de protozoário flagelado móvel, com corrimento bolhoso, pH > 5 e colpite macular ('colo em framboesa'), fecha tricomoníase, que é uma IST: o tratamento é sistêmico com metronidazol (400–500 mg VO 12/12 h por 7 dias, ou 2 g VO em dose única) e o tratamento das parcerias sexuais é obrigatório, além do rastreio das demais ISTs. O tratamento tópico com metronidazol gel tem baixa eficácia na tricomoníase (não atinge reservatórios uretrais e glandulares) e omitir a parceria perpetua a reinfecção. Azitromicina 1 g cobre clamídia, não Trichomonas. O esquema ceftriaxona + doxiciclina é o de cervicite gonocócica/clamidiana, cujo quadro é de muco-pus endocervical, e não erradica o protozoário.

Questão 68 de 205

Gestante de 23 anos, com 25 semanas, queixa-se de prurido vulvar intenso há uma semana, ardência ao urinar por fora e corrimento branco espesso, sem odor. Ao exame, eritema vulvar com fissuras superficiais e corrimento grumoso em placas aderidas à parede vaginal; colo sem alterações sugestivas de cervicite. O pH vaginal é de 4,0, o teste com hidróxido de potássio a 10% não produz odor e a citologia a fresco mostra pseudo-hifas. Qual a conduta?

Comentário

O quadro é de candidíase vulvovaginal: prurido intenso, corrimento grumoso em placas aderidas, disúria externa, ausência de odor, pH abaixo de 4,5, teste das aminas negativo e pseudo-hifas na lâmina. Na gestante e na lactante, o protocolo do Ministério da Saúde determina tratamento somente por via vaginal, com o tratamento oral contraindicado — miconazol creme a 2%, ou outro derivado imidazólico, por 7 dias, ou nistatina 100.000 UI por 14 dias. Fluconazol em dose única e itraconazol são a segunda opção apenas fora da gestação, e o documento americano acrescenta que dose única de fluconazol foi associada a abortamento espontâneo e a anomalias congênitas. Metronidazol trata vaginose bacteriana e tricomoníase, ambas com pH acima de 4,5, e não tem ação sobre Candida. O esquema de indução nos dias 1, 4 e 7 seguido de manutenção semanal por 6 meses é o da candidíase recorrente, que exige quatro ou mais episódios sintomáticos em um ano — e, além disso, é oral, portanto igualmente vedado nesta gestante.

Questão 69 de 205

Mulher de 31 anos é atendida em unidade básica de saúde rural por corrimento vaginal de odor desagradável há um mês. Ao exame, o colo não apresenta material mucopurulento no orifício externo, não há friabilidade ao toque do swab nem dor à mobilização; há corrimento vaginal confirmado, de aspecto inespecífico. A unidade não dispõe de microscópio, mas tem fita de papel indicador de pH e hidróxido de potássio a 10%. A fita, aplicada por um minuto na parede vaginal lateral, marca 5,5, e o teste das aminas é positivo. Segundo o fluxograma de manejo de corrimento vaginal do Ministério da Saúde, qual a conduta?

Comentário

Na perna do fluxograma em que não há microscopia a fresco mas há fita de pH e KOH a 10%, o resultado de pH acima de 4,5 e/ou teste das aminas positivo tem uma única saída: tratar vaginose bacteriana e tricomoníase, as duas. Tratar só a vaginose deixa descoberta a tricomoníase, que é justamente a hipótese com implicação de parceria. Encaminhar e adiar contraria a lógica de oportunidade da abordagem sindrômica, que existe para que a mulher saia tratada da mesma consulta. Candidíase cursa com pH abaixo de 4,5 e teste das aminas negativo, exatamente o oposto do quadro. E gonorreia e clamídia só entram quando há sinais de cervicite ao exame do colo, ausentes aqui. Como a conduta assume a possibilidade de tricomoníase, que é infecção sexualmente transmissível, a parceria deve ser tratada com o mesmo esquema, preferencialmente de forma presencial e com solicitação de exames para sífilis, HIV e hepatites B e C.

Questão 70 de 205

Mulher de 27 anos, com queixa de corrimento vaginal de odor desagradável. Ao exame, corrimento homogêneo e acinzentado banhando as paredes vaginais; colo sem sinais de cervicite. O pH vaginal é de 5,0 e o teste com hidróxido de potássio a 10% produz odor fétido. A microscopia a fresco é realizada e não identifica clue cells, hifas ou protozoários móveis. Como interpretar o caso?

Comentário

Os critérios de Amsel são quatro — corrimento vaginal homogêneo, pH acima de 4,5, presença de clue cells no exame a fresco e teste de Whiff positivo — e o diagnóstico se faz com pelo menos três deles. A paciente tem corrimento homogêneo, pH de 5,0 e teste das aminas positivo: três critérios, diagnóstico fechado, tratamento indicado. A ausência de clue cells não afasta nada, e essa é a armadilha da questão. O escore de Nugent, obtido pela coloração de Gram do fluido vaginal, é o padrão-ouro laboratorial e lê em três faixas — de 0 a 3 negativo, de 4 a 6 microbiota alterada e 7 ou mais vaginose bacteriana —, mas não é pré-requisito para tratar: contra ele, os critérios de Amsel têm especificidade de 94% a 99%, ou seja, quando positivos raramente erram. Conteúdo fisiológico não altera o pH, não tem odor e não produz teste das aminas positivo. E candidíase cursa com pH abaixo de 4,5 e teste das aminas negativo, o oposto do quadro apresentado.

Questão 71 de 205

Mulher de 22 anos, com corrimento vaginal abundante, amarelo-esverdeado, bolhoso e de odor fétido há duas semanas, além de prurido e disúria. Ao espéculo, o colo apresenta microulcerações que lhe dão aspecto de framboesa; não há material mucopurulento no orifício externo nem dor à mobilização do colo. O pH vaginal é de 6,5 e o exame a fresco mostra protozoário flagelado em movimento, com grande número de leucócitos. Além de prescrever metronidazol para a paciente, o que a conduta obriga, segundo o protocolo do Ministério da Saúde?

Comentário

A tricomoníase é a única das três causas de corrimento vaginal deste grupo classificada como infecção sexualmente transmissível — vaginose bacteriana e candidíase são infecções endógenas. O protocolo é explícito: as parcerias sexuais devem ser tratadas com o mesmo esquema terapêutico, e o atendimento deve ser preferencialmente presencial, com a devida orientação, solicitação de exames para outras infecções sexualmente transmissíveis e identificação, captação e tratamento das demais parcerias, buscando a cadeia de transmissão. As orientações gerais que fecham qualquer consulta por IST incluem oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C, testagem molecular para clamídia e gonococo e vacinação para hepatites A e B e para HPV quando indicada. Tratar só a parceria sintomática é a regra da candidíase, não da tricomoníase. E a tricomoníase não é agravo de notificação compulsória nacional: a obrigatoriedade alcança sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis congênita, hepatites virais B e C, aids, infecção pelo HIV, HIV em gestante, parturiente ou puérpera e criança exposta à transmissão vertical; as demais IST podem ser incluídas por decisão do estado, do Distrito Federal ou do município.

Questão 72 de 205

Mulher de 29 anos, não gestante, relata cinco episódios de corrimento branco grumoso com prurido intenso nos últimos doze meses, todos com melhora após creme vaginal antifúngico e recidiva em poucas semanas. No episódio atual, o pH vaginal é de 4,0 e a citologia a fresco mostra hifas. Nega comorbidades conhecidas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Cinco episódios sintomáticos em doze meses satisfazem a definição brasileira de candidíase vulvovaginal recorrente, que é de quatro ou mais episódios em um ano — e a recorrência classifica o caso como candidíase complicada. O esquema tem duas fases: indução com fluconazol 150 mg por via oral nos dias 1, 4 e 7, ou itraconazol 100 mg, 2 comprimidos, 2 vezes ao dia por 1 dia, ou miconazol creme vaginal diário por 10 a 14 dias; e manutenção com fluconazol 150 mg por via oral 1 vez por semana por 6 meses, ou miconazol creme 2 vezes por semana, ou óvulo vaginal 1 vez por semana durante 6 meses. O protocolo também determina investigar as causas sistêmicas predisponentes nos casos recorrentes ou de difícil controle: diabetes, imunodepressão, inclusive infecção pelo HIV, e uso de corticoide. Repetir o esquema curto a cada episódio ignora a classificação e devolve a paciente ao consultório. A parceria assintomática não é tratada na candidíase — só a sintomática. E o esquema com metronidazol prolongado seguido de ácido bórico é o da vaginose bacteriana recorrente, doença diferente, com pH acima de 4,5.

Questão 73 de 205

Mulher de 28 anos procura a unidade básica de saúde referindo corrimento vaginal acinzentado há dois meses, com odor forte que ela descreve como de peixe e que piora depois da relação sexual e nos dias seguintes à menstruação. Nega prurido, ardência e dor à relação. Parceria sexual única há três anos, sem uso de preservativo, sem outras queixas. Ao exame ginecológico, vulva sem eritema e sem fissuras; ao espéculo, corrimento homogêneo e fino, acinzentado, banhando as paredes vaginais, que estão íntegras; colo sem material mucopurulento no orifício externo, sem friabilidade ao swab e sem dor à mobilização. A fita de pH mantida um minuto na parede vaginal lateral marca 5,5; o acréscimo de hidróxido de potássio a 10% sobre o conteúdo colhido produz odor fétido; a microscopia a fresco, disponível na unidade, mostra células epiteliais recobertas por cocobacilos, com bordas apagadas, e escassez de lactobacilos. Qual a conduta, segundo o protocolo do Ministério da Saúde?

Comentário

A vinheta preenche quatro dos quatro critérios de Amsel — corrimento homogêneo, pH acima de 4,5, teste de Whiff positivo e clue cells —, e três já bastariam: é vaginose bacteriana. A primeira opção de tratamento é metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, por via oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias, que corresponde a 500 mg de 12 em 12 horas; a alternativa seria o gel vaginal por 5 dias, e a segunda opção, clindamicina 300 mg por via oral 2 vezes ao dia por 7 dias. O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado na vaginose bacteriana, porque ela é infecção endógena. A dose única de 2 g com tratamento da parceria é o esquema da tricomoníase, e a paciente não tem protozoário móvel na lâmina nem corrimento esverdeado ou bolhoso. Miconazol trataria candidíase, incompatível com pH de 5,5, com Whiff positivo e com a ausência de prurido. Ceftriaxona com azitromicina é o esquema de gonorreia e clamídia, indicado quando há sinais de cervicite — muco-pus no orifício externo, friabilidade ou dor à mobilização do colo —, todos ausentes aqui. E não é conteúdo fisiológico: corrimento fisiológico não tem odor, não altera o pH e não produz clue cells.

Questão 74 de 205

Mulher de 34 anos relata prurido e ardência vulvovaginal há mais de um ano, com corrimento branco e espesso, sintomas que pioram na semana que antecede a menstruação e melhoram logo após o fluxo. Já usou três esquemas completos de antifúngico vaginal e um de fluconazol oral, sem melhora sustentada. Ao exame, vulva com discreto eritema, sem fissuras; colo sem sinais de cervicite. O pH vaginal é de 4,0 e o teste das aminas é negativo. A citologia a fresco mostra lactobacilos abundantes e numerosos fragmentos de células epiteliais lisadas, sem fungos, sem clue cells e sem protozoários. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

O conjunto é característico de vaginose citolítica: sintomas que imitam candidíase, piora na segunda metade do ciclo, ausência de resposta a antifúngico, pH ácido preservado e microscopia com excesso de lactobacilos e citólise das células epiteliais, sem agente algum. O mecanismo é o oposto do da vaginose bacteriana, e a lógica terapêutica é alcalinizar o meio, não combater fungo. Vaginose bacteriana está afastada pelo pH de 4,0, pelo teste das aminas negativo e pela ausência de clue cells — e o excesso de lactobacilos é exatamente o contrário do seu achado. Candidíase por espécie não albicans continuaria mostrando leveduras na lâmina ou na cultura, e o caso não tem fungo. Vaginite inflamatória descamativa cursa com pH invariavelmente acima de 4,5, corrimento francamente purulento, aumento de neutrófilos com razão leucócitos por células epiteliais maior que 1 e células parabasais. Vaginite atrófica ocorre por hipoestrogenismo, tipicamente na pós-menopausa, com secura, dispareunia, pH elevado e células parabasais — incompatível com uma mulher de 34 anos com ciclos e pH de 4,0.

Questão 75 de 205

Mulher de 33 anos comparece à unidade básica de saúde para inserção de dispositivo intrauterino de cobre, previamente agendada. Está assintomática e nega corrimento, prurido, odor ou dor. Ao exame ginecológico de rotina que antecede o procedimento, observa-se corrimento vaginal homogêneo e acinzentado banhando as paredes; o colo não apresenta material mucopurulento, friabilidade nem dor à mobilização. O pH vaginal é de 5,0, o teste das aminas é positivo e a microscopia a fresco mostra clue cells. Qual a conduta?

Comentário

Não há indicação de rastreamento de vaginose bacteriana em mulher assintomática, mas o protocolo lista exceções taxativas em que a assintomática é tratada: quando grávida, especialmente com histórico de parto pré-termo, comorbidade ou risco potencial de complicações, e previamente à inserção de DIU, a cirurgias ginecológicas e a exames invasivos do trato genital — porque a vaginose presente durante procedimentos invasivos aumenta o risco de doença inflamatória pélvica. E o texto é explícito quanto ao momento: o tratamento deve ser simultâneo ao procedimento, não havendo razão para sua suspensão ou adiamento. Por isso não se insere sem tratar, mas tampouco se adia a inserção por 30 dias ou até o fim do tratamento. A parceria não entra: o tratamento das parcerias sexuais não está recomendado na vaginose bacteriana. E não há qualquer contraindicação definitiva ao DIU de cobre nesse cenário — a conduta é tratar e proceder.

Questão 76 de 205

Mulher de 32 anos comparece à unidade básica com o terceiro episódio de vaginose bacteriana em oito meses, confirmado por critérios clínicos e tratado previamente com metronidazol oral por sete dias, sempre com melhora e recidiva em poucas semanas. Relata duchas vaginais frequentes, DIU de cobre e relações sem preservativo com parceiro masculino único e contínuo, que aceita tratamento. Está sintomática hoje, com corrimento homogêneo acinzentado, pH de 5,5 e teste das aminas positivo. À luz da evidência e da recomendação clínica atualizadas em 2025, qual é a melhor conduta entre as opções?

Comentário

Na vaginose bacteriana recorrente sintomática em relação heterossexual contínua, a atualização clínica do ACOG de 2025 recomenda considerar tratamento simultâneo do parceiro masculino com esquema oral e tópico. Essa mudança se apoia no ensaio StepUp, no qual tratar a mulher e o parceiro reduziu a recorrência em 12 semanas em comparação com tratar apenas a mulher. A paciente também deve suspender duchas vaginais, fator associado à disbiose e recorrência. A retirada do DIU de cobre não é condição obrigatória antes de novo tratamento, e antifúngico não trata vaginose. Fontes: Vodstrcil et al., N Engl J Med 2025, PMID 40043236; ACOG Clinical Practice Update 2025.

Questão 77 de 205

Mulher de 30 anos retorna à unidade básica para o resultado do exame preventivo do colo do útero, colhido há três semanas. O laudo descreve alteração morfológica celular reativa associada à presença de Trichomonas vaginalis, sem atipia de significado indeterminado e sem lesão intraepitelial. Ela refere corrimento amarelado com odor há um mês. Ao exame, o colo não apresenta material mucopurulento no orifício externo nem friabilidade ao swab. Qual a conduta?

Comentário

A tricomoníase altera a classe da citologia oncótica por efeito inflamatório, e o protocolo resolve isso em uma linha: havendo alteração morfológica celular junto com tricomoníase, trata-se a infecção e repete-se a citologia após três meses, para avaliar se a alteração persiste depois de retirada a causa. Colposcopia imediata trata como neoplasia o que ainda pode ser inflamação, e o próprio protocolo pede que o rastreamento de neoplasia intraepitelial seja feito de preferência depois de tratada a infecção do trato reprodutivo. Devolver a paciente ao intervalo de um ano perde o controle da alteração descrita no laudo. Repetir em trinta dias antecipa a coleta para antes de o epitélio se recuperar. E encerrar o caso sem nova coleta deixa sem resposta justamente a pergunta que o laudo abriu.

Questão 78 de 205

Mulher de 54 anos, na pós-menopausa há três anos, queixa-se de corrimento amarelo-esverdeado francamente purulento há oito meses, com queimação vulvovaginal e dispareunia. Já usou dois cursos de antifúngico e um de metronidazol oral, sem melhora. Ao exame especular, as paredes vaginais mostram eritema difuso e petéquias; o colo não apresenta material mucopurulento no orifício externo, não há friabilidade ao swab e o toque bimanual é indolor. O pH vaginal é de 5,5 e o teste das aminas é negativo. A microscopia a fresco mostra aumento marcado de neutrófilos, com razão de leucócitos por células epiteliais maior que 1, aumento de células parabasais e escassez de lactobacilos, sem clue cells, sem hifas e sem protozoários. Qual a hipótese e o tratamento?

Comentário

O conjunto é o da vaginite inflamatória descamativa: hipoestrogenismo, corrimento purulento refratário, dispareunia em queimação, pH invariavelmente acima de 4,5, eritema e petéquias nas paredes, e uma lâmina dominada por neutrófilos e células parabasais, com poucos lactobacilos e nenhum agente. O tratamento se apoia em clindamicina a 2% ou corticoide por via vaginal, com manutenção prolongada frequente, porque cerca de um terço das que melhoram recidiva em seis semanas. Vaginose bacteriana está afastada pela ausência de clue cells e pelo teste das aminas negativo, e o corrimento dela não é purulento. Tricomoníase exigiria o protozoário flagelado móvel na lâmina. A vaginose citolítica tem o retrato oposto: pH ácido preservado, lactobacilos em excesso e células epiteliais lisadas. E a candidíase manteria o pH abaixo de 4,5 e mostraria fungo.

Questão 79 de 205

Mulher de 24 anos com corrimento vaginal amarelado, prurido e colo com aspecto de framboesa ao exame especular. Qual o agente e o tratamento?

Comentário

Colo com aspecto de framboesa e corrimento amarelado bolhoso apontam tricomoníase, infecção sexualmente transmissível cujo tratamento inclui obrigatoriamente a parceria. A vaginose bacteriana é o distrator porque também responde ao metronidazol, mas não é transmissão sexual clássica e dispensa tratar o parceiro — a diferença muda a orientação dada ao casal.

Questão 80 de 205

Mulher de 38 anos com queixa de prurido vulvar e corrimento, tratada empiricamente com três cursos de antifúngico sem melhora. Exame a fresco não mostra hifas ou leveduras; pH vaginal normal. Qual a conduta?

Comentário

Prurido vulvar refratário com microscopia negativa e pH normal desloca o raciocínio para fora da infecção: dermatoses vulvares como líquen escleroso e líquen simples crônico, dermatite de contato por absorventes, sabonetes e depilação, além de vulvodínia, são as causas mais frequentes de queixa persistente tratada erroneamente como candidíase. A conduta é reavaliação com inspeção cuidadosa, retirada de irritantes e biópsia de qualquer lesão suspeita. Repetir antifúngicos indefinidamente é o padrão de erro mais comum na prática, e as duchas antissépticas agravam a irritação química.

Questão 81 de 205

Qual o esquema de tratamento da candidíase vulvovaginal recorrente?

Comentário

A recorrência exige estratégia em duas fases: indução prolongada, por exemplo com fluconazol em três doses espaçadas de 72 horas ou azólico tópico por 7 a 14 dias, seguida de manutenção supressiva semanal por seis meses, que reduz muito a taxa de recidiva — embora parte das pacientes recidive após a suspensão. Repetir a dose única a cada episódio é o manejo que perpetua o ciclo. Metronidazol e antibióticos de amplo espectro tratam outros agentes e, no caso dos antibióticos, PIORAM a candidíase ao suprimir a flora lactobacilar. Duchas vaginais alteram a flora e agravam o problema.

Questão 82 de 205

Gestante de 28 semanas com candidíase vulvovaginal sintomática. Qual o tratamento adequado?

Comentário

Na gestação, o tratamento da candidíase é tópico, com azólicos vaginais por sete dias, período mais longo que o habitual pela menor taxa de cura com esquemas curtos nesse contexto. Os azólicos ORAIS são evitados, com relatos de teratogenicidade associados ao fluconazol em doses altas e uso prolongado, e sinal de alerta mesmo para doses únicas no primeiro trimestre. A candidíase é mais frequente na gestação por causa do maior conteúdo glicogênico do epitélio vaginal, e é sintomática — deixá-la sem tratamento não é conduta. Metronidazol trata vaginose e tricomoníase, não fungos.

Questão 83 de 205

Mulher de 34 anos apresenta o quarto episódio de sintomas atribuídos a candidíase vulvovaginal em um ano, com prurido, corrimento branco grumoso e eritema vulvar. Segundo o CDC 2021, qual é a classificação provável e a abordagem diagnóstica indicada?

Comentário

O CDC define recorrência usualmente como pelo menos três episódios sintomáticos em menos de um ano. Por se tratar de forma complicada, recomenda cultura ou PCR para confirmar o diagnóstico e identificar espécies não albicans. Os sintomas não são exclusivos de candidíase. Diabetes, antibióticos e imunossupressão podem contribuir, mas a maioria das mulheres com recorrência não tem fator predisponente evidente; glicemia não substitui a investigação micológica. Referência: CDC 2021, Vulvovaginal Candidiasis.

Questão 84 de 205

Mulher de 30 anos com corrimento vaginal acinzentado, homogêneo, de odor fétido que piora após a relação sexual, sem prurido ou eritema. pH vaginal 5,2 e teste das aminas positivo. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

Os critérios de Amsel — corrimento homogêneo acinzentado, pH acima de 4,5, teste das aminas positivo e presença de células-alvo (clue cells) — definem a vaginose bacteriana, que é um desequilíbrio da flora com redução de lactobacilos e proliferação de anaeróbios, e não propriamente uma infecção sexualmente transmissível, razão pela qual não se trata a parceria. O tratamento é com metronidazol. A candidíase, ao contrário, cursa com prurido intenso, corrimento grumoso e pH NORMAL, abaixo de 4,5 — o pH é o dado mais simples e mais decisivo para separar as duas.

Questão 85 de 205

Mulher de 42 anos com candidíase recorrente refratária ao fluconazol tem cultura vaginal com identificação de Candida glabrata. Qual a implicação?

Comentário

A maioria dos casos é causada por Candida albicans, sensível aos azólicos; a refratariedade deve levantar a hipótese de espécie não albicans, com destaque para a Candida glabrata, que tem sensibilidade reduzida ao fluconazol e frequentemente requer ácido bórico intravaginal em cápsulas manipuladas ou nistatina por período prolongado. Por isso a cultura com identificação de espécie é indicada nos casos recorrentes ou refratários, e não nos episódios simples. Presumir que a conduta independe da espécie é o erro que mantém a paciente em ciclos sucessivos de tratamento ineficaz.

Questão 86 de 205

Mulher de 27 anos com corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com prurido e dispareunia. Exame mostra colo com aspecto de "framboesa" e pH vaginal 6,0. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso com colo em framboesa e pH elevado caracteriza a tricomoníase, causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis. Diferentemente da vaginose bacteriana e da candidíase, ela É uma infecção sexualmente transmissível, o que torna obrigatório o tratamento das parcerias e o rastreio de outras infecções, incluindo HIV e sífilis. O tratamento é com metronidazol oral, evitando-se o esquema apenas tópico, que tem eficácia inferior. Esse é o ponto que separa as três causas mais comuns de corrimento: só a tricomoníase exige tratar a parceria.

Questão 87 de 205

Mulher de 24 anos apresenta prurido vulvar intenso, ardência à micção e corrimento branco espesso em placas aderentes à parede vaginal. Exame: vulva eritematosa e edemaciada, pH vaginal de 4,0, teste das aminas negativo e microscopia com pseudo-hifas. Qual o tratamento?

Comentário

O conjunto de prurido intenso, corrimento branco em placas, pH mantido abaixo de 4,5, teste das aminas negativo e pseudo-hifas fecha candidíase vulvovaginal, cujo agente predominante é a Candida albicans. O tratamento pode ser oral com fluconazol em dose única ou tópico com azol por 7 dias, ambos com eficácia semelhante, ficando a via tópica como escolha na gestação. Metronidazol é o erro mais comum quando o raciocínio não passa pelo pH e pelo teste das aminas, e ele não tem qualquer ação sobre fungos. Não se trata parceria sexual de candidíase de rotina, apenas o parceiro sintomático com balanite. O esquema com ceftriaxona e azitromicina é de cervicite por gonococo e clamídia, quadro de secreção cervical purulenta e sangramento ao toque, não de prurido com placas. Nistatina por via oral não é absorvida de forma útil para tratar a vagina, e probióticos não substituem o antifúngico.

Questão 88 de 205

Mulher de 33 anos apresenta corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com prurido e dispareunia. Ao exame especular observa-se colo com aspecto de framboesa e a microscopia a fresco revela protozoário flagelado móvel. Qual conduta é a mais completa?

Comentário

Tricomoníase é infecção sexualmente transmissível, e isso define a conduta completa: metronidazol para a paciente, tratamento das parcerias sexuais, abstinência até o término e oferta de rastreio das demais infecções, incluindo HIV, sífilis e hepatites, além de rastreio para gonococo e clamídia. Tratar apenas a paciente é o erro mais frequente e é o que alimenta a reinfecção. A via tópica é insuficiente porque o protozoário coloniza também uretra e glândulas parauretrais, sítios que o creme vaginal não alcança, o que faz do tratamento sistêmico uma exigência. Fluconazol não tem ação sobre protozoários. E a infecção não é autolimitada: associa-se a parto prematuro e a rotura prematura de membranas na gestação e aumenta a suscetibilidade à transmissão do HIV, razão adicional para tratar sempre, inclusive assintomáticas identificadas por rastreio.

Questão 89 de 205

Mulher de 29 anos refere corrimento vaginal acinzentado, homogêneo, com odor desagradável que piora após a relação sexual, sem prurido ou dispareunia. Exame: pH vaginal de 5,5, teste com hidróxido de potássio liberando odor de peixe e microscopia com células epiteliais recobertas por cocobacilos. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

O caso preenche os critérios de Amsel: corrimento branco-acinzentado homogêneo, pH acima de 4,5, teste das aminas positivo e clue cells, que são as células epiteliais recobertas por cocobacilos. Bastam três dos quatro, e aqui há os quatro. O tratamento é metronidazol oral por 7 dias, ou gel vaginal, ou clindamicina, e não há indicação de tratar parceria sexual, porque não se trata de infecção sexualmente transmissível, e sim de desequilíbrio da microbiota com perda de lactobacilos. Candidíase é o distrator que mais engana quem não olha o pH: ela cursa com prurido intenso, corrimento branco aderente em placas, pH normal abaixo de 4,5 e teste das aminas negativo. Tricomoníase também eleva o pH e dá teste das aminas positivo, mas o corrimento é amarelo-esverdeado, bolhoso, com irritação, colo em framboesa e protozoário móvel na microscopia. Cervicite tem secreção do canal cervical e sangramento ao toque. Atrofia ocorre em hipoestrogenismo.

Questão 90 de 205

Mulher de 62 anos, na menopausa há 11 anos, refere corrimento vaginal amarelado em pequena quantidade, ardência, dispareunia e urgência urinária. Exame: mucosa vaginal pálida, fina e com petéquias, pH vaginal de 6,0, teste das aminas negativo e microscopia sem patógenos, com poucos lactobacilos. Qual o diagnóstico?

Comentário

O hipoestrogenismo prolongado afina o epitélio vaginal, reduz o glicogênio e com ele os lactobacilos, o que eleva o pH acima de 5 e produz mucosa pálida, friável e com petéquias, além de sintomas urinários por acometimento do trígono e da uretra, que compartilham a mesma sensibilidade hormonal. O pH elevado é a pegadinha central da questão: em mulher na pós-menopausa ele reflete atrofia com muito mais frequência do que infecção, e vaginose exigiria teste das aminas positivo e clue cells. Tricomoníase produziria protozoário móvel visível na microscopia, além de corrimento bolhoso abundante. Candidíase cursa com pH normal e pseudo-hifas, e é infrequente na pós-menopausa sem estrogênio ou diabetes. Vaginose citolítica ocorre com excesso de lactobacilos e pH baixo, o oposto do descrito. O tratamento é estrogênio vaginal em baixa dose associado a hidratantes e lubrificantes.

Questão 91 de 205

Sobre a abordagem de mulher com queixa de corrimento vaginal, qual conduta deve ser evitada?

Comentário

A ducha vaginal remove lactobacilos, altera o pH e favorece justamente a vaginose bacteriana que a paciente tenta evitar, além de estar associada a maior risco de doença inflamatória pélvica e de gestação ectópica; antissépticos íntimos agridem a mucosa pelo mesmo mecanismo. É prática arraigada no senso comum e por isso a intervenção mais importante de desaconselhar na consulta. Todas as outras condutas listadas são corretas e compõem a boa avaliação: pH e teste das aminas separam com poucos recursos vaginose e tricomoníase de candidíase, a microscopia a fresco identifica clue cells, pseudo-hifas e protozoários, o tratamento de parceria é regra em tricomoníase e cervicite e não em vaginose e candidíase, e a oferta de testagem para outras infecções acompanha qualquer diagnóstico de infecção sexualmente transmissível.

Questão 92 de 205

Gestante de 22 semanas apresenta corrimento vaginal com odor fétido, pH de 5,0 e teste das aminas positivo, com clue cells na microscopia. Está assintomática quanto a prurido. Qual a conduta?

Comentário

A vaginose bacteriana na gestação associa-se a trabalho de parto prematuro, rotura prematura de membranas e endometrite puerperal, e gestante sintomática ou com diagnóstico estabelecido deve ser tratada. O metronidazol é permitido na gestação, incluindo o primeiro trimestre segundo as recomendações atuais, e a antiga proibição absoluta é justamente o distrator que mais aparece, herdado de estudos antigos em animais que não se confirmaram em humanos. Também não se sustenta postergar para o terceiro trimestre, porque o objetivo é reduzir desfechos que ocorrem antes disso. Fluconazol, ao contrário, é evitado na gestação, sobretudo em doses altas e no primeiro trimestre, pelo risco de malformações, e não trata vaginose de qualquer modo. O que não está indicado é rastrear vaginose em gestante de baixo risco sem queixa, mas esta paciente tem corrimento com odor e diagnóstico confirmado.

Questão 93 de 205

Mulher de 36 anos relata quatro episódios de candidíase vulvovaginal documentados nos últimos 12 meses, todos com boa resposta inicial ao antifúngico. Qual a conduta?

Comentário

Quatro ou mais episódios em 12 meses caracterizam candidíase recorrente, e a conduta tem duas frentes. A primeira é procurar o que sustenta a recorrência: diabetes mellitus descompensado, infecção pelo HIV e outras imunodeficiências, uso de corticoide, antibióticos frequentes, e também identificar espécies não albicans, como a Candida glabrata, que respondem mal ao fluconazol. A segunda é tratar de forma diferente: indução com fluconazol em três doses espaçadas seguida de supressão semanal por 6 meses, esquema que reduz muito a recidiva. Tratar cada episódio isoladamente é justamente o que mantém o ciclo e é o erro mais comum. Metronidazol não age em fungos. Tratamento de parceria não altera a história natural da candidíase recorrente. E antisséptico íntimo agride a mucosa e a microbiota, piorando o quadro em vez de protegê-lo.

Questão 94 de 205

Considerando os testes disponíveis no consultório, qual combinação de pH vaginal e teste das aminas é esperada em cada quadro?

Comentário

Dois testes de beira de leito resolvem a maior parte dos corrimentos. A vaginose bacteriana eleva o pH acima de 4,5 e libera aminas voláteis com o hidróxido de potássio, gerando o odor de peixe. A tricomoníase também cursa com pH elevado, muitas vezes acima de 5, e o teste das aminas pode ser positivo, o que explica por que essas duas se confundem e por que a microscopia a fresco, mostrando protozoário móvel ou clue cells, é o que as separa. A candidíase é a exceção que ancora o raciocínio: mantém o pH ácido abaixo de 4,5 e tem teste das aminas negativo, porque os lactobacilos permanecem. Achar que todas se comportam igual, ou inverter o padrão da candidíase, é o erro que leva à prescrição de metronidazol para quem tem fungo e de antifúngico para quem tem vaginose, sequência de tratamentos ineficazes bastante frequente na prática.

Questão 95 de 205

Mulher de 30 anos com diabetes mal controlado apresenta prurido vulvar intenso, corrimento branco em placas aderentes e hiperemia vulvar. pH vaginal de 4,0 e microscopia com pseudo-hifas. Qual característica desse quadro o diferencia da vaginose bacteriana?

Comentário

A candidíase é uma vaginite verdadeira, com inflamação vulvar e vaginal exuberante, e mantém o pH ácido, abaixo de 4,5, porque os lactobacilos permanecem preservados. A vaginose, por outro lado, é praticamente uma disbiose sem inflamação, com pH elevado, teste das aminas positivo e células indicadoras. Confundir os dois quadros pelo simples fato de ambos cursarem com corrimento branco é o erro mais comum, e leva a prescrever antifúngico para vaginose ou metronidazol para candidíase, ambos ineficazes.

Questão 96 de 205

Adolescente de 17 anos, sexualmente ativa, apresenta corrimento cervical mucopurulento, sangramento ao toque do colo e dor à mobilização uterina, com febre de 38,2 graus. Qual a conduta imediata?

Comentário

Dor à mobilização do colo e do útero em mulher sexualmente ativa, com cervicite mucopurulenta e febre, define doença inflamatória pélvica e exige tratamento empírico imediato com cobertura tripla para gonococo, clamídia e anaeróbios, porque o atraso custa infertilidade tubária e gravidez ectópica. Tratar como vaginose isolada é o erro que subestima o quadro: a vaginose não causa dor à mobilização uterina nem febre. Aguardar cultura antes de tratar contraria o princípio de terapia empírica precoce nessa síndrome.

Questão 97 de 205

Mulher de 24 anos apresenta corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e abundante, com prurido, dispareunia e disúria. Exame especular: colo com aspecto de framboesa e pH vaginal de 6,0. Qual o tratamento indicado?

Comentário

Corrimento bolhoso amarelo-esverdeado, colo em framboesa e pH elevado indicam tricomoníase, infecção sexualmente transmissível cujo tratamento é metronidazol sistêmico, com dose única de 2 g ou esquema de sete dias, sempre estendido às parcerias sexuais e acompanhado de testagem para outras infecções. Tratar apenas a paciente, ou usar apenas via vaginal, é o erro que garante reinfecção — o tratamento tópico não erradica o protozoário nos reservatórios uretrais e parauretrais. Fluconazol trata candidíase e o esquema com ceftriaxona cobre cervicite.

Questão 98 de 205

Mulher de 34 anos apresenta quarto episódio de vaginose bacteriana em 12 meses, sempre com resposta inicial ao metronidazol e recidiva em poucas semanas. Qual a estratégia mais adequada?

Comentário

Na vaginose recorrente, a estratégia reconhecida é tratar o episódio e manter terapia supressiva, tipicamente metronidazol gel vaginal duas vezes por semana por quatro a seis meses, reavaliando fatores predisponentes. Fluconazol semanal é o distrator que troca a doença: esse é o esquema da candidíase recorrente. Duchas vaginais pioram o quadro porque removem lactobacilos e alcalinizam o meio, sendo justamente um fator de risco, e histerectomia não tem qualquer relação com uma alteração de flora vaginal.

Questão 99 de 205

Quais são os critérios de Amsel utilizados no diagnóstico clínico da vaginose bacteriana?

Comentário

Os quatro critérios de Amsel são corrimento homogêneo acinzentado, pH vaginal acima de 4,5, teste das aminas positivo com hidróxido de potássio e células indicadoras na microscopia; a presença de três deles fecha o diagnóstico. Pseudo-hifas com pH normal e prurido descrevem candidíase, e protozoário móvel com colo em framboesa descreve tricomoníase — são os dois quadros com que a vaginose mais se confunde. Dor à mobilização do colo com febre caracteriza doença inflamatória pélvica, e diplococos intracelulares apontam cervicite gonocócica.

Questão 100 de 205

Gestante de 22 semanas apresenta corrimento com odor e critérios diagnósticos de vaginose bacteriana. Qual a conduta?

Comentário

Gestante sintomática com vaginose bacteriana deve ser tratada, e o metronidazol oral é liberado em qualquer trimestre — a antiga proibição no primeiro trimestre foi abandonada por ausência de sinal de teratogenicidade nos estudos acumulados. Deixar de tratar é o erro que persiste na prática por receio desatualizado, e tem custo: a vaginose associa-se a rotura prematura de membranas, parto prematuro e endometrite puerperal. Nistatina não tem ação sobre anaeróbios, e esperar sintomas de trabalho de parto significa tratar tarde.

Questão 101 de 205

Mulher de 28 anos queixa-se de corrimento vaginal acinzentado, homogêneo, com odor desagradável que piora após as relações sexuais. Ao exame, conteúdo vaginal fluido, sem hiperemia nem prurido. pH vaginal de 5,0 e teste das aminas com hidróxido de potássio positivo. Qual o diagnóstico?

Comentário

Corrimento acinzentado homogêneo, com odor de peixe que se acentua após o coito ou a menstruação, pH acima de 4,5 e teste das aminas positivo, na ausência de sinais inflamatórios, preenche os critérios de vaginose bacteriana. A tricomoníase é o distrator mais próximo porque também eleva o pH e pode dar odor, mas cursa com corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, prurido, dispareunia e colo em framboesa, isto é, com inflamação. A candidíase mantém pH normal, dá corrimento branco aderente em placas e prurido intenso, e o teste das aminas é negativo.

Questão 102 de 205

Mulher de 26 anos com vaginose bacteriana sintomática recorrente pergunta se sua parceria masculina regular deve receber tratamento concomitante. Qual é a orientação mais atual?

Comentário

A orientação mudou após evidência contemporânea. Em ensaio randomizado com mulheres com vaginose bacteriana e parceiros masculinos regulares, o tratamento concomitante do parceiro com metronidazol oral e clindamicina tópica peniana por sete dias reduziu a recorrência em 12 semanas de 63% para 35%. O ACOG passou a recomendar tratamento concomitante em alguns casos de vaginose recorrente sintomática e decisão compartilhada em outros cenários. Isso não equivale a metronidazol 2 g isolado nem a tratar apenas balanopostite. Fontes: Vodstrcil et al., N Engl J Med 2025, DOI 10.1056/NEJMoa2405404; ACOG Clinical Practice Update, 2025.

Questão 103 de 205

Mulher de 31 anos, não gestante, com diagnóstico de vaginose bacteriana sintomática. Qual o tratamento de primeira linha?

Comentário

O tratamento padrão é metronidazol oral 500 mg de 12 em 12 horas por sete dias, ou metronidazol gel vaginal, com taxas de cura superiores às do esquema de dose única. A dose única de 2 g é o distrator mais forte porque é válida para tricomoníase, mas na vaginose apresenta cura menor e recorrência maior, motivo pelo qual deixou de ser recomendada. Fluconazol e nistatina tratam candidíase, e azitromicina em dose única cobre clamídia, nenhuma delas atuando sobre a flora anaeróbia que caracteriza a vaginose.

Questão 104 de 205

Além do desconforto e do odor, qual complicação está associada à vaginose bacteriana não tratada em procedimentos ginecológicos?

Comentário

A flora anaeróbia da vaginose eleva o risco de infecção do sítio cirúrgico em procedimentos que atravessam a vagina, com abscesso de cúpula e celulite pélvica após histerectomia, além de endometrite após abortamento ou parto e doença inflamatória pélvica após inserção de dispositivo intrauterino. Estenose cervical, sinéquias e trombose são complicações mecânicas ou hemostáticas sem relação com a flora, e a eficácia dos anticoncepcionais hormonais não é afetada por infecção vaginal.

Questão 105 de 205

Menina de 6 anos apresenta corrimento vaginal fétido, amarelo-acastanhado, com raias de sangue, persistente há três semanas, sem resposta a medidas de higiene. Qual a principal hipótese e a conduta?

Comentário

Corrimento fétido, persistente e sanguinolento em criança levanta a suspeita de corpo estranho intravaginal, sendo o papel higiênico o mais comum, e a investigação adequada é a vaginoscopia sob sedação, que diagnostica e trata no mesmo ato. Reforçar higiene diante desse padrão é o erro que prolonga semanas de corrimento — a vulvovaginite inespecífica não sangra nem produz odor fétido persistente. Sangramento vaginal na infância exige também considerar trauma, abuso sexual e, mais raramente, tumor.

Questão 106 de 205

Menina de 7 anos apresenta prurido vulvar e perianal de predomínio noturno, com escoriações de coçadura e sono agitado. Qual a hipótese e o tratamento?

Comentário

Prurido vulvar e perianal com piora noturna em criança é a apresentação típica da enterobíase, porque a fêmea do Enterobius vermicularis migra à região perianal à noite para depositar ovos; o tratamento é anti-helmíntico em dose única, repetido em duas semanas, estendido aos contatos domiciliares, com orientações de higiene de roupas de cama. A escabiose é o distrator mais próximo pelo prurido noturno, mas produz lesões em outras regiões, como punhos e espaços interdigitais.

Questão 107 de 205

Menina de 5 anos é levada à consulta por prurido e hiperemia vulvar recorrentes, com corrimento discreto e claro. Nega dor abdominal, febre e disúria. Ao exame, eritema vulvar leve, sem lesões, sem secreção purulenta. Qual a causa mais provável?

Comentário

A vulvovaginite inespecífica responde pela grande maioria dos casos na infância: o epitélio hipoestrogênico, o pH neutro, a proximidade anatômica com o ânus e hábitos como limpeza de trás para frente e uso de sabonetes irritantes criam o quadro de eritema e prurido com secreção discreta. Candidíase é rara na criança pré-púbere fora do uso de antibiótico, diabetes ou fraldas, e é o diagnóstico atribuído por reflexo, levando a antifúngicos repetidos sem resposta.

Questão 108 de 205

Em relação à vulvovaginite inespecífica na infância, qual conjunto de medidas compõe o tratamento inicial?

Comentário

O tratamento é comportamental e local: higiene com água, limpeza no sentido anteroposterior, retirada de sabonetes, espumas e amaciantes irritantes, roupas de algodão folgadas, evitar permanecer com roupa de banho molhada e banhos de assento com água morna. Antibiótico e antifúngico não têm indicação na forma inespecífica e é a prescrição repetida deles que sustenta o ciclo de recidivas. Duchas vaginais são contraindicadas em qualquer idade, e estrogênio contínuo não se justifica.

Questão 109 de 205

Menina de 3 anos apresenta fusão parcial dos pequenos lábios, com jato urinário desviado, assintomática. Qual a conduta inicial?

Comentário

A coaptação de pequenos lábios é consequência do hipoestrogenismo e da irritação vulvar crônica, tende à resolução espontânea com a puberdade, e o manejo inicial é conservador, com emolientes e correção dos irritantes; estrogênio tópico em curso curto se reserva a casos sintomáticos ou de coaptação extensa, e a separação mecânica ou cirúrgica é última linha por recidivar com frequência. Indicar cirurgia em criança assintomática é o excesso mais comum nessa condição.

Questão 110 de 205

Mulher de 26 anos apresenta corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso, abundante, com odor desagradável, prurido e dispareunia. Ao exame especular, colo com aspecto de framboesa e pH vaginal de 6,0. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, com odor, pH acima de 4,5 e colo com aspecto de framboesa por colpite macular compõem o quadro típico da tricomoníase. O tratamento é sistêmico com metronidazol ou tinidazol por via oral, e a parceria deve ser tratada por se tratar de infecção sexualmente transmissível. A vaginose bacteriana engana por compartilhar o pH elevado e o odor, mas o corrimento é acinzentado, homogêneo, sem inflamação e sem prurido intenso. Na candidíase o corrimento é grumoso e o pH permanece normal.

Questão 111 de 205

Qual achado no exame a fresco da secreção vaginal confirma o diagnóstico de tricomoníase?

Comentário

A visualização do protozoário flagelado, piriforme e com movimentação característica ao exame a fresco confirma a tricomoníase, e o infiltrado leucocitário abundante reflete o intenso componente inflamatório. As clue cells pertencem à vaginose bacteriana, cujo esfregaço mostra justamente pouca reação inflamatória — o contraste no número de leucócitos é o detalhe que separa as duas e engana quem se guia só pelo pH elevado comum a ambas. Pseudo-hifas indicam candidíase e diplococos gram-negativos intracelulares apontam gonococo.

Questão 112 de 205

Mulher de 34 anos, assintomática, realiza citologia oncótica de rotina cujo laudo descreve a presença de Trichomonas vaginalis. Segundo as diretrizes do CDC de 2021, qual a conduta?

Comentário

A citologia pode sugerir Trichomonas vaginalis, mas não confirma a infecção. O CDC orienta novo teste sensível, como teste de amplificação de ácidos nucleicos, e tratamento se houver confirmação. Infecção confirmada requer tratamento sistêmico e manejo das parcerias para prevenir reinfecção; ausência de sintomas não exclui transmissão. Esse achado isolado não indica colposcopia e não deve ser acompanhado apenas repetindo a citologia meses depois. Referência: CDC, STI Treatment Guidelines, Trichomoniasis, 2021.

Questão 113 de 205

Mulher com corrimento vaginal acinzentado, homogêneo, com odor de peixe que se intensifica após a relação sexual, pH de 5,0, sem prurido e sem sinais inflamatórios. Teste das aminas positivo. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

Corrimento homogêneo acinzentado, odor de aminas que se acentua em meio alcalino, pH elevado e ausência de inflamação caracterizam a vaginose bacteriana, que é um desequilíbrio da microbiota com redução de lactobacilos, e não uma infecção sexualmente transmissível — por isso a parceria não é tratada. A tricomoníase engana por compartilhar pH elevado e teste das aminas positivo, mas cursa com corrimento bolhoso amarelo-esverdeado, prurido e colpite. O tratamento de ambas usa metronidazol, o que reforça a necessidade de separar pelos achados.

Questão 114 de 205

Gestante de 24 semanas com diagnóstico de tricomoníase sintomática. Qual a conduta?

Comentário

O metronidazol oral pode ser usado na gestação, inclusive no primeiro trimestre segundo as recomendações atuais, e o tratamento está indicado porque a tricomoníase associa-se a rotura prematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, além do alívio dos sintomas. O tratamento tópico não é adequado porque o parasito coloniza também uretra e glândulas parauretrais, reservatórios que só a via sistêmica alcança — presumir equivalência entre as vias engana e é causa frequente de recidiva.

Questão 115 de 205

Mulher com tricomoníase e relato de reação adversa grave prévia ao metronidazol, com urticária generalizada e broncoespasmo. Qual a conduta?

Comentário

O tratamento da tricomoníase depende dos nitroimidazólicos, e nenhuma outra classe demonstra eficácia comparável, de modo que a alergia verdadeira é abordada por dessensibilização em ambiente controlado, e não por substituição de classe. Fluconazol atua sobre fungos e a azitromicina sobre bactérias, sem ação sobre protozoários, o que engana quem procura qualquer anti-infeccioso disponível. A infecção não é autolimitada e permanece transmissível, com repercussões obstétricas e aumento do risco de aquisição do HIV.

Questão 116 de 205

Mulher tratada para tricomoníase com metronidazol retorna após 4 semanas com o mesmo quadro. Refere ter tomado a medicação corretamente, mas informa que o parceiro não foi tratado. Qual a conduta?

Comentário

A causa mais frequente de recidiva na tricomoníase é a reinfecção pela parceria não tratada, e não a resistência ao nitroimidazólico, que é rara. A conduta é retratar a mulher e assegurar o tratamento simultâneo do parceiro, com abstinência sexual até a conclusão do esquema por ambos. Escalonar a dose por suspeita de resistência engana quem pula a hipótese mais simples e mais prevalente. O fluconazol não tem ação sobre protozoários, e a cauterização cervical não trata infecção.

Questão 117 de 205

Segundo as Diretrizes de Tratamento de Infecções Sexualmente Transmissíveis do CDC de 2021, qual afirmação sobre álcool e metronidazol é correta?

Comentário

O CDC revisou a evidência e concluiu que não há estudos convincentes demonstrando reação dissulfiram-símile entre metronidazol e álcool. O fármaco não inibe a aldeído-desidrogenase como o dissulfiram; sintomas atribuídos à interação podem decorrer do álcool ou de efeitos adversos do próprio medicamento. Por isso, a diretriz de IST do CDC de 2021 considera desnecessária a abstinência. Essa conclusão é específica da fonte cobrada: bulas e outras autoridades ainda podem recomendar evitar álcool durante o tratamento e por período posterior. Fonte: CDC, STI Treatment Guidelines 2021, seção Bacterial Vaginosis.

Questão 118 de 205

Gestante de 20 anos, com 16 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo, com odor desagradável que piora após relações sexuais. Não há prurido, dispareunia ou disúria. Ao exame especular, o conteúdo vaginal é homogêneo e aderido às paredes, com pH de 5,0 e teste das aminas positivo. Não há colo friável nem lesões vulvares. Assinale o diagnóstico e a conduta corretos.

Comentário

Corrimento homogêneo acinzentado com odor de peixe, pH acima de 4,5 e teste das aminas positivo define vaginose bacteriana, cujo tratamento na gestação é o metronidazol, seguro e recomendado inclusive no primeiro trimestre segundo as diretrizes atuais. Candidíase cursa com prurido e conteúdo grumoso, e o fluconazol oral em dose alta é evitado na gestação. Tricomoníase apresenta corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e colo com aspecto de framboesa, e tratar apenas o parceiro deixa a gestante infectada. Vaginose citolítica é diagnóstico raro, com pH baixo, incompatível com os achados descritos.

Questão 119 de 205

Mulher de 36 anos procura a Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso e de odor desagradável há 2 semanas, com ardor e dispareunia. Ao exame especular: conteúdo abundante, colo com aspecto de framboesa e mucosa vaginal hiperemiada. pH vaginal 5,5 e teste das aminas positivo. Está em relacionamento estável e o parceiro é assintomático. Qual é a conduta correta?

Comentário

Corrimento bolhoso amarelo-esverdeado com colo em framboesa e pH elevado é tricomoníase, infecção sexualmente transmissível que exige tratamento sistêmico com metronidazol oral, convocação e tratamento do parceiro e oferta de testagem para HIV, sífilis e hepatites. O metronidazol tópico tem taxa de cura insuficiente na tricomoníase e não trata o reservatório uretral do parceiro. Fluconazol trata candidíase, que cursa com corrimento branco grumoso, prurido e pH normal. A clindamicina vaginal é opção para vaginose bacteriana, que não produz colo em framboesa nem corrimento bolhoso.

Questão 120 de 205

Mulher de 35 anos, com quatro episódios documentados de candidíase vulvovaginal nos últimos 12 meses, retorna à Unidade Básica de Saúde com prurido e corrimento branco grumoso. Cada episódio melhorou com antifúngico tópico, mas houve recorrência em poucas semanas. Glicemia de jejum 96 mg/dL, teste rápido para HIV não reagente, não usa corticoide nem antibiótico recente. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Quatro ou mais episódios em 12 meses definem candidíase vulvovaginal recorrente, cujo manejo consiste em indução com fluconazol em doses seriadas seguida de supressão semanal por 6 meses, após afastar diabetes e imunossupressão. O metronidazol trata vaginose bacteriana e tricomoníase, não fungos. O tratamento do parceiro assintomático não reduz recorrências, pois a candidíase não é considerada infecção sexualmente transmissível. A ducha vaginal altera a microbiota protetora e aumenta o risco de vaginose e de infecção, sendo contraindicada.

Questão 121 de 205

Mulher de 31 anos comparece ao ambulatório de referência com corrimento vaginal acinzentado, homogêneo, de odor fétido que piora após as relações sexuais, sem prurido ou ardor. Ao exame: conteúdo vaginal aderido às paredes, pH 5,2, teste das aminas positivo e presença de células-guia (clue cells) à bacterioscopia, com ausência de leucócitos aumentados. Qual é o tratamento indicado?

Comentário

Corrimento acinzentado homogêneo com odor de peixe, pH acima de 4,5, teste das aminas positivo e células-guia definem vaginose bacteriana, tratada com metronidazol oral por 7 dias, sem necessidade de tratar parceiro assintomático. O esquema com ceftriaxona e azitromicina cobre cervicite gonocócica e clamidiana, quadro com mucopus cervical e leucocitose local. O fluconazol trata candidíase, que cursa com prurido intenso, corrimento grumoso e pH normal. A penicilina benzatina trata sífilis, cuja apresentação é ulcerada ou sistêmica, não um corrimento com essas características.

Questão 122 de 205

Adolescente de 15 anos, sexualmente ativa, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de corrimento vaginal amarelado com odor fétido e prurido vulvar há 1 semana. Ao exame especular, há colo com aspecto de framboesa e conteúdo vaginal bolhoso. Não há dor à mobilização do colo nem febre. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso com odor e colo em framboesa caracteriza tricomoníase, infecção sexualmente transmissível que exige tratamento da paciente e da parceria para evitar reinfecção. A candidíase produz corrimento branco grumoso com prurido intenso e sem odor fétido. A vaginose bacteriana cursa com corrimento acinzentado homogêneo e odor de peixe, sem colo em framboesa e sem necessidade de tratar parcerias. A doença inflamatória pélvica exige dor à mobilização do colo ou dor anexial, ausentes no caso.

Questão 123 de 205

Mulher de 32 anos apresenta o quarto episódio no ano de corrimento vaginal branco grumoso, prurido vulvar intenso e ardor, com exame a fresco evidenciando pseudo-hifas. Não é gestante, não usa antibióticos recorrentes e não tem diabetes conhecido. Os episódios anteriores responderam ao tratamento tópico, com recidiva em poucas semanas. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Quatro ou mais episódios em um ano definem candidíase vulvovaginal recorrente, cuja conduta é tratamento do episódio seguido de esquema de manutenção prolongado, além de investigar diabetes e outras condições predisponentes. Tratar apenas o episódio perpetua o ciclo de recidivas. Antibiótico sistêmico não trata fungo e favorece novas recorrências. Tratamento da parceria não é recomendado de rotina, pois não reduz recidivas na maioria dos casos.

Questão 124 de 205

Gestante de 28 anos, com 22 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com prurido vulvar e corrimento vaginal branco, grumoso, aderido às paredes vaginais, sem odor. Refere ardência à micção por contato. Ao exame, há hiperemia vulvar e vaginal, sem colo friável e sem dor à mobilização. O pH vaginal é de 4,0 e o teste das aminas é negativo. Ela usou antibiótico para infecção urinária há duas semanas. O diagnóstico e o tratamento adequados são

Comentário

Corrimento branco grumoso e aderente, prurido intenso, pH ácido e teste das aminas negativo definem candidíase vulvovaginal, favorecida pelo uso recente de antibiótico; na gestação, o tratamento é tópico com azólico por sete dias, evitando-se o fluconazol oral. Vaginose bacteriana cursa com corrimento acinzentado, pH acima de 4,5 e teste das aminas positivo. Tricomoníase produz corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, com pH elevado e colo com aspecto de framboesa. Cervicite por clamídia costuma ser assintomática ou cursar com secreção mucopurulenta endocervical e colo friável, achados ausentes no exame descrito.

Questão 125 de 205

Mulher de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de corrimento vaginal acinzentado, fluido e homogêneo, com odor desagradável que piora após as relações sexuais, há três semanas. Nega prurido, dispareunia, disúria ou dor pélvica. Não usa duchas vaginais e mantém parceria única. Ao exame especular: conteúdo vaginal aderido às paredes, sem colo friável, sem dor à mobilização do colo. Teste das aminas positivo e pH vaginal de 5,0. Microscopia com células-guia e escassos leucócitos. A conduta correta é:

Comentário

Corrimento homogêneo acinzentado com odor que piora após o coito, pH acima de 4,5, teste das aminas positivo e células-guia à microscopia definem vaginose bacteriana, tratada com metronidazol, sem indicação de tratar parcerias assintomáticas, pois isso não reduz recorrência. Tratar a parceria como regra contraria as recomendações e expõe pessoas sem doença a antimicrobiano. Candidíase cursa com prurido intenso, corrimento grumoso e pH normal, além de ausência de odor característico. Cervicite por gonococo ou clamídia manifesta-se por colo friável, corrimento mucopurulento endocervical e dor à mobilização do colo, achados ausentes.

Questão 126 de 205

Gestante de 24 anos, com 12 semanas, é atendida na Unidade Básica de Saúde com queixa de corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e de odor desagradável, associado a prurido e ardência vulvar. Ao exame especular, há colo com pontilhado hemorrágico e conteúdo vaginal abundante. O pH vaginal é de 6,0 e o teste das aminas é positivo. A microscopia mostra protozoários flagelados móveis. A pressão arterial é de 108x66 mmHg. A conduta correta é

Comentário

A tricomoníase é infecção sexualmente transmissível associada a rotura prematura de membranas e prematuridade, devendo ser tratada com metronidazol na gestante e no parceiro, com orientação de abstinência até o fim do tratamento. Nistatina trata candidíase e não tem ação sobre o protozoário. O metronidazol não demonstrou teratogenicidade nos estudos disponíveis e seu uso é aceito na gestação, inclusive no primeiro trimestre quando necessário. Deixar o parceiro sem tratamento perpetua a reinfecção, pois portadores masculinos frequentemente são assintomáticos.

Questão 127 de 205

Gestante de 26 anos, com 22 semanas, procura a Unidade Básica de Saúde referindo secreção vaginal acinzentada, homogênea e com odor desagradável, que piora após as relações sexuais. Nega prurido, ardência, dispareunia ou dor pélvica. Ao exame especular, há conteúdo vaginal acinzentado aderido às paredes, sem hiperemia importante e sem colo friável. O pH vaginal é de 5,0 e o teste das aminas com hidróxido de potássio é positivo. Ela está assintomática do ponto de vista obstétrico. A conduta correta é

Comentário

Corrimento acinzentado homogêneo, pH acima de 4,5 e teste das aminas positivo definem vaginose bacteriana, cujo tratamento na gestante sintomática é indicado com metronidazol, aliviando sintomas e reduzindo complicações locais. Considerar o quadro como flora normal ignora a alteração do equilíbrio vaginal e o desconforto relatado. Antifúngico trata candidíase, condição com pH ácido e teste das aminas negativo. A vaginose não é classificada como infecção sexualmente transmissível e o tratamento do parceiro não altera a taxa de recidiva.

Questão 128 de 205

Mulher de 33 anos procura a Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo, com odor desagradável que piora após as relações sexuais, sem prurido significativo, sem dispareunia e sem dor pélvica. Ao exame: conteúdo vaginal homogêneo aderido às paredes, sem hiperemia vulvar importante, colo sem lesões e sem dor à mobilização. O pH vaginal é superior a 4,5, o teste das aminas é positivo e a microscopia mostra células indicadoras características. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Corrimento homogêneo branco-acinzentado com odor que piora após o coito, pH vaginal elevado, teste das aminas positivo e presença de células indicadoras caracterizam a vaginose bacteriana, que decorre do desequilíbrio da flora vaginal e é tratada com metronidazol. A candidíase produz corrimento grumoso, prurido intenso e pH habitualmente normal. A tricomoníase cursa com corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, prurido e colo com aspecto de framboesa. A cervicite por clamídia costuma ser assintomática ou cursar com corrimento mucopurulento e sangramento ao toque do colo.

Questão 129 de 205

Mulher de 27 anos procura a Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal amarelo-esverdeado, abundante e bolhoso, com odor desagradável, associado a prurido vulvar e ardência ao urinar, há uma semana. Refere nova parceria sexual recente. Ao exame ginecológico: conteúdo vaginal abundante, bolhoso, com hiperemia vaginal e colo com pontilhado hemorrágico descrito como aspecto de framboesa. O pH vaginal está acima de 5 e a microscopia a fresco mostra protozoários flagelados móveis. Qual é a conduta correta?

Comentário

Corrimento bolhoso amarelo-esverdeado, colo com aspecto de framboesa e protozoários flagelados móveis à microscopia definem tricomoníase, infecção sexualmente transmissível cujo tratamento inclui obrigatoriamente as parcerias sexuais, além de testagem para outras infecções e aconselhamento. Tratar apenas a paciente perpetua a reinfecção. Antifúngico é o tratamento da candidíase, quadro clínico distinto. Higiene isolada não erradica o protozoário e mantém a transmissão.

Questão 130 de 205

Mulher de 33 anos procura a Unidade Básica de Saúde com quarto episódio de corrimento vaginal grumoso, branco, aderido às paredes vaginais, com prurido intenso, no período de doze meses, todos com boa resposta inicial ao antifúngico. Nega uso recente de antibióticos e uso de corticoide. Ao exame: hiperemia vulvar, conteúdo branco grumoso, pH vaginal normal e microscopia com pseudo-hifas. Ela não realiza exames de rotina há anos e tem sede e poliúria nos últimos meses. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Candidíase vulvovaginal recorrente, definida por quatro ou mais episódios em um ano, exige investigação de fatores predisponentes, entre eles diabetes, sugerido aqui pela sede e poliúria, além de imunossupressão e uso de medicamentos, e tratamento com esquema de indução e manutenção prolongada. Tratar o episódio isolado sem investigar perpetua as recorrências e perde um diagnóstico relevante. A candidíase não é classicamente uma infecção sexualmente transmissível e o tratamento de parcerias assintomáticas não é rotina. Antibiótico de amplo espectro agrava o desequilíbrio da flora e favorece novos episódios.

Questão 131 de 205

Mulher de 28 anos procura a Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal amarelado e odor desagradável há uma semana, sem dor pélvica, febre ou sangramento. Ao exame especular, observa-se conteúdo vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso, com colo apresentando aspecto pontilhado avermelhado, sem sinais de cervicite mucopurulenta e sem dor à mobilização do colo. O pH vaginal está acima de 4,5 e o teste das aminas é positivo. A conduta adequada é:

Comentário

Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor, pH elevado, teste das aminas positivo e colo com aspecto pontilhado sugere tricomoníase, infecção sexualmente transmissível cujo tratamento inclui a paciente e as parcerias sexuais, além da oferta de testagem para outras infecções. A candidíase cursa com corrimento branco grumoso, prurido intenso e pH normal. Não há critérios de doença inflamatória pélvica, que exigiria dor à mobilização do colo e dor anexial. Duchas vaginais são desaconselhadas, pois alteram a microbiota e aumentam o risco de infecções.

Questão 132 de 205

Mulher de 31 anos procura a Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal acinzentado e odor de peixe, que retorna várias vezes ao ano, com melhora temporária após cada tratamento. Refere uso frequente de duchas vaginais e sabonetes íntimos perfumados. Ao exame, corrimento branco-acinzentado homogêneo aderido às paredes vaginais, pH vaginal de 5,0, teste das aminas positivo e presença de células-guia à microscopia, sem sinais de cervicite. A conduta adequada é:

Comentário

A vaginose bacteriana decorre do desequilíbrio da microbiota vaginal, e as duchas vaginais e produtos perfumados são fatores que a perpetuam; a conduta é tratar o episódio, suspender essas práticas e discutir estratégias de manutenção nos casos recorrentes, além de orientar sobre a relação com maior risco de infecções sexualmente transmissíveis. Histerectomia não tem qualquer relação com o problema. Antifúngico trata candidíase, e não vaginose. Aumentar as duchas agrava exatamente o mecanismo que causa a recorrência.

Questão 133 de 205

Gestante de 29 anos, com 16 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta e relata que fez tratamento para tricomoníase há um mês, junto com o parceiro, e que os sintomas retornaram há uma semana. Ela apresenta corrimento amarelo-esverdeado com odor e prurido vulvar. Ao exame especular, há conteúdo bolhoso abundante e colo com pontilhado hemorrágico, com pH vaginal de 6,0 e teste das aminas positivo. A microscopia identifica novamente protozoários flagelados móveis. A conduta correta é

Comentário

A recidiva da tricomoníase geralmente decorre de reinfecção por parceria não tratada ou de falha de adesão, exigindo retratamento da paciente com esquema adequado, tratamento simultâneo da parceria e abstinência sexual durante o período, além de investigação de adesão e de outras infecções. Tratamento tópico isolado tem baixa eficácia na tricomoníase. Aguardar o segundo trimestre avançado mantém o risco de complicações obstétricas. Tratar apenas o parceiro deixa a paciente infectada.

Questão 134 de 205

Gestante de 27 anos, com 22 semanas, procura a Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal acinzentado, homogêneo e com odor desagradável, percebido há duas semanas, sem prurido, ardência ou dor pélvica. Ao exame especular, conteúdo vaginal branco-acinzentado aderido às paredes, colo sem lesões, sem secreção mucopurulenta pelo orifício cervical e sem dor à mobilização do colo. O pH vaginal é de 5,0, o teste das aminas é positivo e há células-guia à microscopia. A conduta correta é:

Comentário

A vaginose bacteriana sintomática na gestação deve ser tratada com esquema apropriado ao período gestacional, com alívio dos sintomas e atenção à sua associação com desfechos como rotura prematura de membranas e parto prematuro. Afirmar ausência de repercussão é incorreto diante da sintomatologia e das associações descritas. Antifúngico trata candidíase, quadro distinto, com corrimento branco grumoso, prurido e pH normal. Internação com antibiótico endovenoso é desproporcional para vaginose não complicada, tratada ambulatorialmente.

Questão 135 de 205

Gestante de 25 anos, com 28 semanas, procura a Unidade Básica de Saúde com prurido vulvar intenso, ardência ao urinar e corrimento branco, espesso e grumoso, sem odor, iniciado há uma semana. Nega dor pélvica, febre, sangramento e perda de líquido. Ao exame, vulva hiperemiada e edemaciada, com escoriações por coçadura, conteúdo vaginal branco aderido às paredes, pH vaginal de 4,0, teste das aminas negativo e colo sem alterações, com batimentos cardiofetais normais. A conduta adequada é:

Comentário

O quadro descrito, com prurido intenso, corrimento branco grumoso, pH vaginal normal e teste das aminas negativo, é de candidíase vulvovaginal, e o tratamento preferencial na gestação é o antifúngico tópico vaginal, com boa eficácia e segurança, associado a medidas locais de conforto. O fluconazol oral, sobretudo em doses altas e uso prolongado, é evitado na gestação. Metronidazol trata vaginose e tricomoníase, quadros com pH elevado e teste das aminas positivo. Deixar a gestante sem tratamento mantém sintomas intensos e desconforto significativo.

Questão 136 de 205

Mulher de 24 anos procura a Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo, com odor desagradável que piora após a relação sexual, sem prurido intenso, sem disúria e sem dor pélvica. Ao exame especular observa-se corrimento aderido às paredes vaginais, colo sem friabilidade e sem dor à mobilização, com pH vaginal acima de 4,5 e teste das aminas positivo. Nega febre, sangramento anormal e uso recente de antibiótico ou duchas vaginais. A hipótese e a conduta corretas são:

Comentário

Corrimento homogêneo branco-acinzentado, com odor que piora após a relação, pH acima de 4,5 e teste das aminas positivo caracteriza vaginose bacteriana, tratada com antimicrobiano específico, com orientação sobre fatores associados e recorrência. A candidíase cursa com prurido intenso e corrimento grumoso, com pH normal. A tricomoníase é infecção sexualmente transmissível que exige tratamento das parcerias. A doença inflamatória pélvica apresenta dor à mobilização do colo, dor anexal e sinais sistêmicos, ausentes no caso.

Questão 137 de 205

Gestante de 27 anos, com 32 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de corrimento vaginal branco em grumos e prurido intenso, com ardência à micção por contato. Ela usou antibiótico para infecção urinária há três semanas. Ao exame especular, há conteúdo branco aderido às paredes vaginais, com hiperemia vulvovaginal, sem colo friável e sem dor à mobilização do colo. O pH vaginal é de 4,0 e o teste das aminas é negativo, com microscopia mostrando pseudo-hifas. A conduta correta é

Comentário

A candidíase vulvovaginal na gestação é tratada com antifúngico tópico por período mais prolongado, habitualmente sete dias, evitando-se o fluconazol oral, especialmente em doses altas e no primeiro trimestre, por associação com malformações. O metronidazol trata vaginose e tricomoníase, não candidíase. Deixar de tratar mantém o desconforto e o prurido intenso, com prejuízo à qualidade de vida e risco de escoriações e infecção secundária.

Questão 138 de 205

Gestante de 30 anos, com 18 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal acinzentado com odor de peixe, sem prurido e sem ardência. Ela está assintomática do ponto de vista obstétrico, sem dor pélvica e sem sangramento. Ao exame especular, há conteúdo homogêneo acinzentado aderido às paredes, sem sinais inflamatórios importantes, com pH vaginal de 5,5 e teste das aminas positivo. A microscopia mostra células indicadoras e ausência de leucócitos abundantes. A conduta correta é

Comentário

A vaginose bacteriana sintomática na gestação é tratada com metronidazol, aliviando os sintomas, sem necessidade de tratamento da parceria, pois não se trata de infecção sexualmente transmissível e o tratamento do parceiro não reduz recidivas. Afirmar que nunca requer tratamento contraria a indicação em pacientes sintomáticas. Antifúngico trata candidíase, condição com pH ácido e teste das aminas negativo, diferente do quadro descrito.

Questão 139 de 205

Gestante de 24 anos, com 22 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal amarelado, abundante e com odor desagradável há duas semanas, associado a prurido vulvar leve e desconforto ao coito. Ao exame especular, observa-se corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e colo com aspecto de mucosa hiperemiada e pontilhada. Ela está afebril, com pressão arterial de 110x68 mmHg, sem dor à mobilização do colo e sem sinais de trabalho de parto. A unidade não dispõe de microscopia no momento. A conduta correta é

Comentário

O corrimento amarelo-esverdeado bolhoso com colo de aspecto pontilhado é característico de tricomoníase, infecção sexualmente transmissível cujo tratamento na gestação usa esquema seguro e inclui obrigatoriamente o manejo da parceria e a oferta de testagem para outras infecções. Antifúngico trata candidíase, quadro distinto. Adiar o tratamento por indisponibilidade de microscopia mantém o risco. Não tratar a parceria leva a reinfecção.

Questão 140 de 205

Adolescente de 16 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso e com odor desagradável, associado a prurido vulvar e ardência ao urinar, há uma semana. Relata nova parceria sexual recente sem uso de preservativo e nega uso de qualquer método de barreira nos últimos meses. Ao exame ginecológico: conteúdo vaginal abundante e bolhoso, hiperemia vaginal e colo com pontilhado hemorrágico, com pH vaginal elevado e microscopia mostrando protozoários flagelados móveis. Qual é a conduta correta?

Comentário

A tricomoníase é infecção sexualmente transmissível, exigindo tratamento da adolescente e das parcerias sexuais, testagem para outras infecções, incluindo HIV e sífilis, e aconselhamento sobre prevenção, pois o tratamento isolado leva a reinfecção. Afirmar que não há transmissão sexual é incorreto. Antifúngico trata candidíase, quadro clínico distinto. Higiene isolada não erradica o protozoário e mantém a cadeia de transmissão.

Questão 141 de 205

Adolescente de 16 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo e com odor desagradável, que piora após as relações sexuais, sem prurido importante e sem dispareunia. Ao exame ginecológico: conteúdo vaginal homogêneo aderido às paredes, sem hiperemia importante, pH vaginal acima de 4,5 e teste das aminas positivo, com microscopia mostrando células-guia e ausência de leucocitose expressiva no conteúdo vaginal. Qual é a conduta correta?

Comentário

A vaginose bacteriana resulta de desequilíbrio da microbiota vaginal e é tratada com antimicrobiano específico, oferta de testagem para outras infecções sexualmente transmissíveis e aconselhamento, não havendo indicação rotineira de tratar parcerias, pois isso não reduz recorrências. Tratar obrigatoriamente todas as parcerias não tem respaldo. Antifúngico trata candidíase, com quadro clínico distinto. Duchas vaginais agravam o desequilíbrio da flora e são desaconselhadas.

Questão 142 de 205

Adolescente de 15 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com prurido vulvar intenso, ardência e corrimento branco grumoso aderido às paredes vaginais há uma semana, após uso de antibiótico para infecção respiratória. Nega atividade sexual e nega odor desagradável. Ao exame ginecológico: hiperemia vulvar com escoriações de coçadura, conteúdo vaginal branco em placas aderidas, pH vaginal normal, teste das aminas negativo e microscopia com hifas e leveduras, sem lesões ulceradas. Qual é a conduta correta?

Comentário

A candidíase vulvovaginal caracteriza-se por prurido intenso, corrimento branco grumoso, pH normal e microscopia com fungos, sendo tratada com antifúngico tópico ou oral e orientação sobre fatores predisponentes como uso recente de antibiótico, diabetes e roupas oclusivas, sem indicação de tratar parcerias em episódio não recorrente. O metronidazol trata vaginose e tricomoníase. Investigar imunodeficiência se reserva a casos de recorrência ou gravidade. Antissépticos diários agravam a irritação vulvar.

Questão 143 de 205

Mulher de 47 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde com corrimento vaginal purulento abundante e ardor vulvar há cinco meses, sem melhora após tratamentos empíricos para candidíase e vaginose bacteriana. Ao exame, há eritema vaginal difuso com pontilhado, corrimento amarelado e dispareunia ao toque; o pH vaginal é 5,5 e o exame a fresco mostra numerosos leucócitos e células parabasais, sem tricomonas nem células-alvo. O teste de aminas é negativo e a citologia recente foi normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Corrimento purulento crônico com eritema vaginal difuso, pH elevado, abundantes leucócitos e células parabasais ao exame a fresco, na ausência de patógeno identificável, define a vaginite inflamatória descamativa, entidade não infecciosa que responde a corticoide ou clindamicina tópicos. A vaginose bacteriana cursa com corrimento homogêneo, teste de aminas positivo e poucos leucócitos, o que não corresponde ao caso. A tricomoníase exigiria a visualização do protozoário móvel no exame a fresco. A candidíase produz corrimento grumoso com pH normal e prurido predominante, sem esse padrão inflamatório descamativo.

Questão 144 de 205

Mulher de 30 anos retorna pela quarta vez à Unidade Básica de Saúde queixando-se de corrimento branco e ardor vaginal que pioram na segunda fase do ciclo. Já usou múltiplos cursos de antifúngicos, com alívio apenas transitório. Ao exame, há corrimento esbranquiçado e mucosa sem eritema importante; o pH vaginal é 3,8 e a microscopia mostra abundantes lactobacilos, citólise das células epiteliais com núcleos desnudos e ausência de hifas ou pseudo-hifas. O teste de aminas é negativo. Qual é a conduta apropriada?

Comentário

O quadro de sintomas cíclicos com pH muito ácido, excesso de lactobacilos e citólise epitelial sem fungos caracteriza a vaginose citolítica, cujo tratamento é alcalinizar o meio vaginal e suspender antifúngicos, que perpetuam o problema. O esquema de manutenção com fluconazol trataria candidíase recorrente, afastada pela ausência de elementos fúngicos na microscopia. O metronidazol aplica-se à vaginose bacteriana, que cursa com pH elevado, escassez de lactobacilos e teste de aminas positivo. O estrogênio tópico destina-se à atrofia genitourinária, incompatível com a flora exuberante e o pH ácido descritos.

Questão 145 de 205

Mulher de 26 anos comparece à Unidade Básica de Saúde relatando episódios repetidos de corrimento com odor desagradável nos últimos meses. Conta que faz duchas vaginais internas com produto antisséptico após cada relação sexual e usa sabonete íntimo perfumado diariamente, acreditando prevenir infecções. Ao exame, o corrimento é homogêneo e acinzentado, com pH de 5,0, teste de aminas positivo e presença de células-alvo à microscopia, sem sinais de cervicite. Qual é a orientação central, além do tratamento específico?

Comentário

As duchas vaginais e os produtos perfumados removem lactobacilos e alteram o pH, favorecendo vaginose bacteriana e recorrências, de modo que a orientação essencial, junto ao tratamento específico, é suspender essas práticas e higienizar apenas a vulva com água e sabonete neutro. Aumentar a frequência das duchas agrava o desequilíbrio da flora. Antissépticos vaginais contínuos mantêm o mesmo problema. A irrigação interna, mesmo com água e sabão, repete a prática nociva que se pretende interromper.

Questão 146 de 205

Mulher de 38 anos, diabética compensada, retorna à Unidade Básica de Saúde pela quarta vez no ano com prurido vulvar, ardência e corrimento branco espesso. Recebeu fluconazol em dose única e creme de nistatina nos episódios anteriores, com melhora apenas parcial e recidiva precoce. Ao exame, há eritema vulvar com escoriações e conteúdo vaginal grumoso; o pH vaginal é 4,0 e o exame a fresco mostra leveduras sem pseudo-hifas. A cultura do conteúdo vaginal identificou Candida glabrata. Qual é a conduta terapêutica mais adequada?

Comentário

Candidíase recorrente com cultura identificando Candida glabrata, espécie que não forma pseudo-hifas e apresenta resposta reduzida aos azólicos, tem no ácido bórico intravaginal a opção terapêutica recomendada. Repetir ou aumentar a dose de fluconazol tende a falhar diante da resistência intrínseca da espécie. O metronidazol trata vaginose bacteriana e tricomoníase, quadros com pH elevado, diferente do pH ácido encontrado. Corticoide tópico prolongado alivia o prurido momentaneamente, mas não erradica a levedura e favorece atrofia e recidiva.

Questão 147 de 205

Mulher de 31 anos retorna à Unidade Básica de Saúde pelo quarto episódio de corrimento acinzentado com odor de peixe no último ano, sempre com melhora durante o tratamento e recidiva poucas semanas depois. Refere uso de duchas vaginais após as relações. Ao exame, há corrimento homogêneo aderido às paredes vaginais, pH de 5,0, teste das aminas positivo e presença de células-guia na microscopia, sem sinais inflamatórios do colo, úlceras ou dor à mobilização. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Quatro ou mais episódios anuais com critérios de Amsel presentes caracterizam vaginose bacteriana recorrente, cujo manejo associa o tratamento do episódio a esquema supressivo prolongado e à retirada de fatores de desequilíbrio da microbiota, como as duchas vaginais. Tratar a parceria não reduz a recorrência, pois a vaginose não é infecção sexualmente transmissível clássica. Fluconazol trata candidíase, cujo quadro é prurido com corrimento grumoso e pH ácido, diferente do descrito. Cauterizar o colo não tem relação com a flora vaginal e destrói tecido sadio.

Questão 148 de 205

Mulher, 29 anos, apresenta quatro episódios documentados de candidíase vulvovaginal nos últimos 12 meses, todos com exame a fresco evidenciando pseudo-hifas e resposta parcial a creme antifúngico. Nega uso recente de antibiótico e corticoide. Glicemia de jejum 91 mg/dL (VR até 99), teste rápido para HIV não reagente. Exame atual: eritema vulvar, corrimento branco grumoso aderido às paredes, pH vaginal 4,2. Cultura confirma Candida albicans. Qual a conduta adequada?

Comentário

Quatro ou mais episódios em um ano caracterizam candidíase vulvovaginal recorrente, cujo tratamento é fluconazol oral em esquema de indução com doses repetidas, seguido de supressão semanal por cerca de 6 meses — a monoterapia curta explica justamente a recidiva observada. O metronidazol trata vaginose bacteriana e tricomoníase, ambas afastadas pelo pH de 4,2 e pelas pseudo-hifas. A dose única isolada é o esquema do episódio esporádico e já se mostrou insuficiente nesta paciente. As duchas vaginais alteram a microbiota, irritam a mucosa e são formalmente desaconselhadas. O tratamento do parceiro assintomático não reduz recorrências, pois a candidíase não é considerada infecção de transmissão sexual obrigatória.

Questão 149 de 205

Mulher, 25 anos, queixa-se de corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e de odor desagradável há 10 dias, com prurido e ardência ao urinar. Exame especular: conteúdo vaginal abundante, colo com pontilhado hemorrágico difuso. pH vaginal 5,8 e teste das aminas positivo. Microscopia a fresco: protozoários flagelados móveis. Parceiro fixo, assintomático. Qual a conduta correta?

Comentário

O achado de protozoários flagelados móveis com colo em framboesa, pH alcalino e teste das aminas positivo firma tricomoníase, uma infecção sexualmente transmissível: o tratamento é sistêmico com metronidazol para a paciente e para o parceiro, ainda que assintomático, com abstinência até a conclusão. O metronidazol tópico tem taxa de cura inferior porque não alcança reservatórios uretrais e das glândulas parauretrais, além de deixar o parceiro sem tratamento. O fluconazol trata candidíase, incompatível com pH de 5,8 e flagelados. A azitromicina cobre clamídia e não tem ação sobre Trichomonas vaginalis. Deixar de tratar perpetua a transmissão e associa-se a maior risco de aquisição de HIV e de complicações obstétricas futuras.

Questão 150 de 205

Mulher, 22 anos, apresenta há 3 dias corrimento vaginal acinzentado, homogêneo e de odor fétido, que piora após as relações sexuais. Nega prurido, ardência ou dispareunia. Exame especular: conteúdo aderido às paredes vaginais, colo sem alterações. pH vaginal 5,2, teste das aminas com potassa positivo e microscopia com células indicadoras (clue cells) e ausência de lactobacilos. Qual o tratamento indicado?

Comentário

Os critérios de Amsel estão preenchidos — corrimento homogêneo, pH acima de 4,5, teste das aminas positivo e células indicadoras — firmando vaginose bacteriana, tratada com metronidazol oral por 7 dias; o tratamento de parceiros não reduz recorrências e não é recomendado de rotina. A nistatina trata candidíase, incompatível com pH de 5,2 e com a ausência de prurido e de pseudo-hifas. Ceftriaxona com azitromicina é o esquema de cervicite gonocócica e clamidiana, quadro que cursa com secreção mucopurulenta do orifício externo e não com clue cells. O ácido bórico é opção de resgate em casos recorrentes ou por leveduras não albicans, não primeira escolha. Deixar de tratar mantém sintomas e o risco aumentado de doença inflamatória pélvica e de complicações em eventual gestação.

Questão 151 de 205

Mulher, 44 anos, diabética com controle irregular, apresenta corrimento branco e prurido vulvar recorrentes, com quatro episódios no último ano e resposta apenas parcial ao fluconazol oral em doses repetidas. Exame: eritema vulvar e corrimento espesso, pH vaginal 4,4. Microscopia com leveduras sem pseudo-hifas. Cultura com identificação de Candida glabrata. Hemoglobina glicada 9,4% (VR até 5,7). Teste rápido para HIV não reagente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Candida glabrata é intrinsecamente menos sensível aos azólicos e não forma pseudo-hifas, o que explica a falha do fluconazol repetido: o tratamento recomendado é o ácido bórico intravaginal por cerca de 14 dias, associado obrigatoriamente ao controle glicêmico, que é o fator perpetuador. Repetir o fluconazol reproduz a estratégia que já falhou. Metronidazol com clindamicina trata vaginose bacteriana e tricomoníase, afastadas pelo pH de 4,4 e pela identificação da levedura. A nistatina tópica tem eficácia limitada nas espécies não albicans e não é suficiente. Ceftriaxona com azitromicina é esquema de cervicite bacteriana, sem qualquer relação com o agente identificado.

Questão 152 de 205

Mulher, 39 anos, procura a UBS por corrimento vaginal branco-acinzentado, fluido, com odor desagradável que piora após a relação sexual, há 10 dias. Nega prurido, dispareunia ou disúria. Ao exame especular, conteúdo homogêneo aderido às paredes, colo sem lesões. pH vaginal 5,0 (VR 3,8–4,5) e teste das aminas positivo. Qual o diagnóstico e o tratamento indicados?

Comentário

Corrimento homogêneo acinzentado, pH acima de 4,5 e teste das aminas positivo preenchem três dos quatro critérios de Amsel, suficientes para diagnosticar vaginose bacteriana, cujo tratamento de escolha é metronidazol oral por 7 dias. A candidíase cursa com corrimento branco grumoso, prurido intenso e pH normal ou baixo, o oposto do encontrado. A tricomoníase costuma dar corrimento amarelo-esverdeado bolhoso com colo em framboesa e prurido, e o tratamento do parceiro é regra apenas nela, por ser infecção sexualmente transmissível. A cervicite por clamídia produz corrimento mucopurulento pelo orifício cervical com friabilidade do colo, ausentes ao exame especular descrito. A vaginose citolítica cursa com pH baixo e ausência de odor, não com aminas positivas.

Questão 153 de 205

Mulher, 26 anos, G2P1, com 16 semanas, queixa-se de corrimento vaginal acinzentado, homogêneo e com odor desagradável, que piora após as relações sexuais. Nega prurido ou dispareunia. T 36,5 °C, PA 110/70 mmHg. Exame: pH vaginal 5,5, teste das aminas positivo e presença de células-guia à microscopia. Antecedente de parto prematuro espontâneo com 33 semanas na gestação anterior. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Trata-se de vaginose bacteriana, diagnosticada pelos critérios de Amsel — corrimento homogêneo acinzentado, pH acima de 4,5, teste das aminas positivo e células-guia —, e o tratamento com metronidazol está indicado, com atenção especial nesta paciente pelo antecedente de parto prematuro espontâneo. A candidíase cursaria com corrimento grumoso, prurido intenso e pH normal, e o fluconazol oral em dose alta deve ser evitado na gestação. A tricomoníase apresentaria corrimento amarelo-esverdeado bolhoso e colo em framboesa, e tratar apenas o parceiro deixaria a gestante infectada. A vaginose citolítica cursa com pH baixo e ausência de odor. Considerar colonização fisiológica é incorreto diante de critérios diagnósticos preenchidos e de sintomas.

Questão 154 de 205

Mulher, 26 anos, com queixa de corrimento e desconforto vulvar, tem exame a fresco compatível com vaginose bacteriana. Refere ser o quinto episódio em 12 meses, sempre com boa resposta inicial ao metronidazol e recidiva em 4 a 8 semanas. Nega uso de duchas, mas relata múltiplas parcerias e uso irregular de preservativo. pH vaginal 5,4, teste das aminas positivo e clue cells presentes. Teste rápido para HIV não reagente. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Na vaginose bacteriana recorrente, a estratégia é o tratamento de indução seguido de esquema supressivo prolongado, geralmente com metronidazol tópico intermitente, associado à redução de fatores que perturbam a microbiota e ao uso consistente de preservativo. Tratar apenas o parceiro não reduz recorrências, pois a vaginose não é classicamente transmitida como infecção sexualmente transmissível. Duchas vaginais, inclusive com antissépticos, agravam o desequilíbrio da microbiota e são desaconselhadas. O fluconazol previne candidíase, e não vaginose, cujo mecanismo é bacteriano. Afirmar que não há tratamento é incorreto e deixa a paciente sem uma estratégia com eficácia demonstrada na redução das recidivas.

Questão 155 de 205

Mulher, 31 anos, refere que há 4 meses passou a apresentar corrimento vaginal amarelado persistente, sem odor, com ardência vulvar e dispareunia superficial. Já usou antifúngico e metronidazol, sem melhora. Exame especular: paredes vaginais eritematosas com pontilhado hemorrágico difuso e conteúdo purulento abundante. pH vaginal 5,6, teste das aminas negativo. Microscopia: predomínio de células parabasais, muitos polimorfonucleares, ausência de lactobacilos, clue cells e leveduras. Qual a principal hipótese diagnóstica?

Comentário

Corrimento purulento persistente, com pH elevado, teste das aminas negativo, células parabasais, muitos polimorfonucleares e ausência de lactobacilos, sem clue cells, leveduras ou protozoários, caracteriza a vaginite inflamatória descamativa, tratada com clindamicina tópica ou corticoide intravaginal. A vaginose bacteriana clássica teria teste das aminas positivo e clue cells, com poucos leucócitos. A candidíase cursa com pH normal, pseudo-hifas e corrimento grumoso, e já houve falha do antifúngico. A tricomoníase mostraria protozoários flagelados móveis à microscopia e responderia ao metronidazol, também já utilizado. A vaginose citolítica cursa com pH ácido, lactobacilos exuberantes e citólise das células epiteliais, o oposto do quadro descrito.

Questão 156 de 205

Mulher, 58 anos, diabética tipo 2 com hemoglobina glicada de 9,8% (VR até 5,7), refere prurido vulvar intenso há 3 meses, com ardência e escoriações. Exame: eritema vulvar difuso com placas eritematosas de bordas descamativas que se estendem às pregas inguinais, com lesões satélites papulopustulosas. Exame a fresco do conteúdo vaginal: pseudo-hifas abundantes. pH vaginal 4,2. Já usou creme de nistatina por 7 dias, com melhora parcial e recidiva. Qual a conduta mais completa?

Comentário

A candidíase vulvovaginal em diabética descompensada tende à recorrência e à extensão inguinal, exigindo antifúngico sistêmico em esquema prolongado e, sobretudo, a otimização do controle glicêmico, sem a qual qualquer tratamento tópico falha. O corticoide isolado alivia o prurido, mas favorece a proliferação fúngica e cronifica o quadro. O metronidazol trata vaginose e tricomoníase, incompatíveis com pH de 4,2 e pseudo-hifas abundantes. Antibiótico antiestafilocócico não trata fungo e ainda agrava a candidíase ao desequilibrar a microbiota. Trocar o tópico e prolongar por mais 7 dias repete a estratégia insuficiente e ignora o fator perpetuador metabólico.

Questão 157 de 205

Mulher, 60 anos, diabética, é atendida na UBS com queixa de prurido e corrimento vaginal branco, grumoso e aderente há 1 semana, com ardência ao urinar. É o quarto episódio semelhante em 12 meses. Exame: vulva eritematosa e edemaciada, com fissuras; conteúdo vaginal branco em grumos; pH vaginal 4,0 (VR 3,8–4,5); teste das aminas negativo. Hemoglobina glicada 9,6%; urina I com glicosúria, sem nitrito e sem leucocitúria significativa. Qual a conduta correta?

Comentário

Corrimento branco grumoso com prurido, pH vaginal normal e teste das aminas negativo caracteriza candidíase vulvovaginal, e a recorrência em diabética com hemoglobina glicada de 9,6% impõe, além do antifúngico, a otimização do controle glicêmico como principal medida preventiva. O metronidazol trata tricomoníase e vaginose bacteriana, condições que cursam com pH elevado e teste das aminas positivo, e o tratamento do parceiro não é indicado na candidíase não complicada. Antibiótico de amplo espectro não trata fungo, altera a flora vaginal e favorece novas candidíases, além de não haver critérios de infecção urinária. Corticoide tópico isolado alivia o sintoma sem eliminar o agente. Adiar o tratamento por cultura em quadro clínico típico prolonga o desconforto sem ganho diagnóstico relevante.

Questão 158 de 205

Menina, 13 anos, apresenta há 6 meses corrimento vaginal amarelado com odor fétido e prurido vulvar, sem melhora com medidas de higiene. Relata início da atividade sexual há 1 ano, sem uso regular de preservativo. Ao exame, há colo uterino com aspecto de framboesa e conteúdo vaginal bolhoso amarelo-esverdeado. O exame a fresco do conteúdo vaginal revela protozoários flagelados móveis, e o pH vaginal está elevado, acima de 5. Qual o agente e a conduta indicada?

Comentário

Corrimento bolhoso amarelo-esverdeado com colo em framboesa, pH elevado e protozoários flagelados móveis ao exame a fresco identificam Trichomonas vaginalis, infecção sexualmente transmissível tratada com metronidazol para a paciente e para o parceiro, com rastreio de outras infecções e avaliação de vulnerabilidade. A candidíase produz corrimento branco grumoso com pH normal e prurido intenso, sem flagelados. A vaginose bacteriana apresenta corrimento acinzentado com odor de peixe e células-guia, sem protozoários. O gonococo é diplococo gram-negativo intracelular. A clamídia frequentemente é assintomática ou produz cervicite mucopurulenta, sem flagelados no exame a fresco.

Questão 159 de 205

Adolescente, 15 anos, sem atividade sexual, é levada por corrimento vaginal branco, sem odor, sem prurido e sem ardência, presente há alguns meses e que suja a roupa íntima. A mãe está preocupada com infecção. Exame externo: vulva sem hiperemia, sem lesões e sem escoriações; secreção esbranquiçada, homogênea e inodora no introito. pH vaginal 4,2. Microscopia a fresco: lactobacilos abundantes, sem leveduras, sem clue cells e sem flagelados. Qual a conduta correta?

Comentário

Secreção esbranquiçada, homogênea e inodora, sem sintomas irritativos, com pH ácido e microscopia mostrando lactobacilos abundantes, caracteriza leucorreia fisiológica, comum na adolescência pela estimulação estrogênica, cuja conduta é orientação e tranquilização, sem tratamento medicamentoso. O antifúngico trata candidíase, que cursaria com prurido e pseudo-hifas. O metronidazol trata vaginose e tricomoníase, afastadas pelo pH e pela microscopia. O rastreio e o tratamento empírico para infecções sexualmente transmissíveis não se justificam sem atividade sexual e sem achados sugestivos. As duchas vaginais alteram a microbiota e são desaconselhadas.

Questão 160 de 205

Mulher, 31 anos, refere quatro episódios de corrimento branco grumoso com prurido intenso nos últimos doze meses, todos confirmados por microscopia com pseudo-hifas. Refere ainda fissuras dolorosas na fúrcula vaginal após as relações sexuais, que cicatrizam em poucos dias. Nega diabetes, uso de corticoide e imunossupressão. Glicemia de jejum 88 mg/dL (VR 70–99) e teste anti-HIV negativo. Qual a conduta terapêutica mais adequada?

Comentário

Quatro ou mais episódios documentados em doze meses definem candidíase vulvovaginal recorrente, e as fissuras de repetição na fúrcula são manifestação típica; o tratamento consiste em indução com fluconazol oral seguida de manutenção semanal por cerca de seis meses, o que reduz de forma expressiva as recidivas. O tratamento apenas dos episódios agudos já se mostrou insuficiente, como demonstra a própria história da paciente. O metronidazol com clindamicina trata vaginose bacteriana, diagnóstico incompatível com as pseudo-hifas à microscopia. O antifúngico tópico curto nos episódios mais intensos repete a estratégia que falhou. A exérese cirúrgica da fúrcula não corrige a causa infecciosa e acrescenta morbidade desnecessária.

Questão 161 de 205

Gestante de 26 anos, com 24 semanas, queixa-se de prurido vulvar intenso há uma semana, associado a corrimento branco grumoso e ardor ao urinar. Nega febre, dor pélvica ou perda de líquido. Ao exame, observa-se eritema vulvar, conteúdo vaginal branco aderido às paredes e pH vaginal de 4,0. O teste das aminas é negativo e a microscopia mostra hifas e esporos, sem clue cells ou protozoários móveis. Qual o tratamento adequado?

Comentário

O tratamento correto é o antifúngico azólico tópico por sete dias, pois a via vaginal é eficaz e evita a exposição sistêmica ao fluconazol, associado a malformações quando usado em doses altas no primeiro trimestre. Indicar fluconazol oral como escolha na gestação contraria essa precaução. Prescrever metronidazol é erro de agente, pois esse fármaco trata vaginose bacteriana e tricomoníase, afastadas pelo pH ácido, teste das aminas negativo e microscopia. Deixar de tratar ignora que a paciente é sintomática e que o tratamento alivia o quadro. Iniciar antibiótico intravenoso por risco de corioamnionite é conduta desproporcional e sem indicação nesse quadro.

Questão 162 de 205

Gestante de 22 anos, com 20 semanas, apresenta corrimento vaginal amarelo-esverdeado, bolhoso e de odor desagradável, associado a prurido e dispareunia há duas semanas. Ao exame, observa-se colo com aspecto de framboesa, pH vaginal de 6,0 e teste das aminas positivo. A microscopia a fresco evidencia protozoários flagelados móveis. O parceiro está assintomático e a paciente nega tratamentos prévios ou alergias medicamentosas. Qual a conduta correta?

Comentário

A tricomoníase na gestação é tratada com metronidazol por via oral, com tratamento simultâneo do parceiro e abstinência sexual até a cura, pois a infecção associa-se a rotura prematura de membranas e prematuridade. Restringir ao metronidazol vaginal é insuficiente, além de a via oral não ser contraindicada na gestação. Tratar apenas o parceiro mantém a gestante infectada e sujeita a reinfecção mútua. Prescrever antifúngico é erro de agente, pois o quadro é protozoário, com pH elevado e teste das aminas positivo. Adiar para o terceiro trimestre baseia-se em um receio de teratogenicidade que os estudos não confirmaram, e prolonga a exposição ao risco obstétrico.

Questão 163 de 205

Mulher, 33 anos, refere corrimento vaginal acinzentado, homogêneo e de odor desagradável, que piora após as relações sexuais, há 3 semanas. Nega prurido, ardor ou dispareunia. Ao exame especular, há secreção fina aderida às paredes vaginais, sem hiperemia ou colo friável. O pH vaginal é de 5,2 e a adição de hidróxido de potássio à secreção libera odor de peixe podre. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Corrimento acinzentado homogêneo e aderido às paredes, com pH acima de 4,5 e teste das aminas positivo, preenche os critérios de Amsel para vaginose bacteriana, condição em que a ausência de inflamação explica a falta de prurido e ardor. A candidíase cursa com corrimento branco grumoso, prurido intenso e pH normal, características opostas às descritas. A tricomoníase produz corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, com colo em framboesa e sinais inflamatórios ausentes na paciente. A vaginose citolítica cursa com pH bastante reduzido e sintomas semelhantes aos da candidíase. A vaginite atrófica ocorre em hipoestrogenismo, com mucosa pálida e sem odor característico às aminas.

Questão 164 de 205

Mulher, 29 anos, não gestante, assintomática, traz cultura de secreção vaginal solicitada em outro serviço, com crescimento de Streptococcus agalactiae. Nega corrimento, prurido, dor pélvica ou dispareunia. Ao exame especular, a mucosa vaginal está normal, sem secreção anormal, com pH de 4,3 e microscopia sem leucócitos aumentados. Não há planos de gestação nos próximos anos e usa contraceptivo oral. Qual a conduta adequada?

Comentário

Streptococcus agalactiae coloniza o trato genital de parcela expressiva das mulheres saudáveis, e sua identificação em paciente não gestante e assintomática, com microscopia sem inflamação, não caracteriza doença nem exige tratamento — que só tem indicação como profilaxia intraparto na gestante colonizada. Tratar com penicilina oral e repetir a cultura expõe a antibiótico sem benefício. Tratar a parceria não faz sentido, pois não se trata de infecção sexualmente transmissível. A clindamicina vaginal é usada na vaginose bacteriana, afastada pelo pH normal e pela microscopia. O encaminhamento para investigação de imunodeficiência é desproporcional diante de achado banal em mulher hígida.

Questão 165 de 205

Mulher, 44 anos, com diabetes tipo 2 e hemoglobina glicada de 9,8% (VR até 5,6), refere quatro episódios de corrimento branco grumoso com prurido vulvar intenso nos últimos oito meses, todos tratados com antifúngico tópico e com recidiva em poucas semanas. Ao exame, vulva hiperemiada com fissuras e placas esbranquiçadas aderidas às paredes vaginais. Microscopia com pseudo-hifas e pH vaginal de 4,2. Qual medida é essencial para reduzir as recidivas?

Comentário

A hiperglicemia sustentada favorece a colonização e a proliferação de leveduras e é o principal fator de recorrência nesta paciente, de modo que a otimização do controle glicêmico é medida essencial, associada ao esquema antifúngico de indução e manutenção. A ducha vaginal antisséptica desequilibra a flora e piora o quadro. Suspender o antifúngico sistêmico retira justamente a estratégia que reduz recidivas na candidíase recorrente. O tratamento rotineiro da parceria não reduz recorrências e só se justifica quando há balanopostite sintomática. O metronidazol trata vaginose bacteriana e tricomoníase, sem qualquer atividade sobre leveduras.

Questão 166 de 205

Gestante de 24 semanas, 27 anos, refere corrimento branco grumoso com prurido vulvar intenso há 6 dias. Ao exame especular, há placas esbranquiçadas aderidas às paredes vaginais e hiperemia vulvar, com pH vaginal de 4,1 e microscopia evidenciando pseudo-hifas. Nega febre, dor pélvica, perda de líquido ou sangramento. A gestação evolui sem intercorrências e a paciente nega alergias medicamentosas. Qual o tratamento adequado?

Comentário

Na gestação, a candidíase vulvovaginal deve ser tratada com antifúngico tópico por sete dias, esquema eficaz e sem exposição sistêmica relevante para o feto. O fluconazol oral é evitado na gestação, sobretudo em doses altas e no primeiro trimestre, pelo risco de malformações descrito. O itraconazol oral também é contraindicado pelo potencial teratogênico. O metronidazol trata vaginose bacteriana e tricomoníase, diagnósticos incompatíveis com pH de 4,1 e pseudo-hifas à microscopia. Deixar sem tratamento uma paciente sintomática com diagnóstico confirmado ignora o desconforto e a possibilidade de infecção do recém-nascido.

Questão 167 de 205

Mulher, 27 anos, refere corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo, com odor desagradável que piora após a relação sexual, sem prurido ou dispareunia. PA 116x72 mmHg, FC 76 bpm, T 36,6 °C. Exame especular com conteúdo aderido às paredes vaginais, sem colo friável. pH vaginal 5,2; teste das aminas com hidróxido de potássio positivo; microscopia com células indicadoras (clue cells). Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

Corrimento homogêneo branco-acinzentado com odor de peixe, pH acima de 4,5, teste das aminas positivo e células indicadoras à microscopia preenchem os critérios de Amsel para vaginose bacteriana, tratada com metronidazol oral ou tópico, sem necessidade de tratar a parceria. A candidíase cursa com prurido intenso, corrimento grumoso e pH normal, abaixo de 4,5. A tricomoníase produz corrimento amarelo-esverdeado bolhoso com colo em framboesa, e exige tratamento das parcerias. A cervicite por clamídia manifesta-se com colo friável e sangramento pós-coito, sem células indicadoras. A vaginose citolítica cursa com pH baixo e ausência de odor, sem clue cells.

Questão 168 de 205

Mulher, 34 anos, apresenta o quinto episódio de corrimento branco grumoso com prurido vulvar intenso nos últimos 12 meses. PA 118x74 mmHg, FC 76 bpm, T 36,6 °C. Vulva eritematosa com escoriações; pH vaginal 4,0; microscopia com pseudo-hifas. Glicemia de jejum 168 mg/dL e hemoglobina glicada 8,4% (VR < 5,7), sem diagnóstico prévio de diabetes. Cultura identifica Candida albicans. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Quatro ou mais episódios em um ano definem candidíase vulvovaginal recorrente, cujo manejo envolve esquema antifúngico de indução seguido de manutenção prolongada, além da correção de fatores predisponentes, como o diabetes evidenciado por hemoglobina glicada de 8,4%. O metronidazol trata vaginose bacteriana e tricomoníase, e a parceria não é tratada rotineiramente na candidíase. Duchas vaginais desequilibram a flora e agravam o quadro. Antibiótico de amplo espectro elimina lactobacilos e favorece a proliferação fúngica. Tratamento tópico curto sem investigar a causa predisponente perpetua as recidivas.

Questão 169 de 205

Mulher não gestante apresenta prurido intenso e corrimento branco grumoso. pH vaginal é 4,2 e a microscopia com KOH mostra leveduras e pseudohifas. Não há odor marcante nem dor pélvica. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Na não gestante, opções tópicas ou sistêmicas dependem do caso; recorrência exige avaliação específica. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm

Questão 170 de 205

Mulher tem corrimento amarelo-esverdeado, irritação e colo friável. O exame a fresco identifica protozoários móveis flagelados e o teste molecular confirma Trichomonas vaginalis. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Terapia exclusivamente vaginal é insuficiente; tratar parcerias reduz reinfecção. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/trichomoniasis.htm

Questão 171 de 205

Mulher tem corrimento amarelo-esverdeado, irritação e colo friável. O exame a fresco identifica protozoários móveis flagelados e o teste molecular confirma Trichomonas vaginalis. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O método é mais sensível que microscopia; exame a fresco negativo não exclui infecção. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/trichomoniasis.htm

Questão 172 de 205

Comentário

A transmissão entre parcerias exige manejo além do alívio dos sintomas locais. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/trichomoniasis.htm

Questão 173 de 205

Comentário

A identificação de T. vaginalis confirma a infecção protozoária. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/trichomoniasis.htm

Questão 174 de 205

Mulher apresenta corrimento fino homogêneo e odor de peixe, sem inflamação importante. pH é 5,4, o teste de aminas é positivo e há células-guia na microscopia. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

O tratamento deve seguir o diagnóstico; antifúngico isolado não corrige essa disbiose. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/bv.htm

Questão 175 de 205

Mulher apresenta corrimento fino homogêneo e odor de peixe, sem inflamação importante. pH é 5,4, o teste de aminas é positivo e há células-guia na microscopia. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A combinação favorece vaginose e difere da demonstração de fungos ou protozoários. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/bv.htm

Questão 176 de 205

Mulher apresenta corrimento fino homogêneo e odor de peixe, sem inflamação importante. pH é 5,4, o teste de aminas é positivo e há células-guia na microscopia. Qual mecanismo explica melhor o quadro?

Comentário

A disbiose eleva pH e produz aminas associadas ao odor característico. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/bv.htm

Questão 177 de 205

Mulher apresenta corrimento fino homogêneo e odor de peixe, sem inflamação importante. pH é 5,4, o teste de aminas é positivo e há células-guia na microscopia. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Critérios clínicos e microscópicos são compatíveis com alteração da microbiota vaginal. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/bv.htm

Questão 178 de 205

Mulher não gestante apresenta prurido intenso e corrimento branco grumoso. pH vaginal é 4,2 e a microscopia com KOH mostra leveduras e pseudohifas. Não há odor marcante nem dor pélvica. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A demonstração fúngica apoia diagnóstico; pH elevado sugere avaliar outras causas. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm

Questão 179 de 205

Comentário

A presença de sintomas distingue doença de colonização fúngica assintomática. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm

Questão 180 de 205

Comentário

Prurido, corrimento grumoso e elementos fúngicos sustentam candidíase. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm

Questão 181 de 205

Pessoa apresenta corrimento persistente e teste molecular que identifica Trichomonas, sem achados de candidíase. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O agente detectado define tricomoníase. Infecção por Trichomonas pode causar corrimento e inflamação; testes moleculares são úteis, e microscopia pode demonstrar protozoários móveis. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/trichomoniasis.htm

Questão 182 de 205

Pessoa relata odor vaginal desagradável e corrimento homogêneo; teste de aminas é positivo e há células-guia em abundância. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A microbiota alterada produz o padrão de vaginose. Corrimento homogêneo, pH elevado, teste de aminas e células-guia apoiam vaginose, relacionada a alteração da microbiota vaginal. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/bv.htm

Questão 183 de 205

Pessoa tem corrimento amarelado e inflamação vaginal; microscopia revela protozoários flagelados móveis. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O achado identifica tricomoníase. Infecção por Trichomonas pode causar corrimento e inflamação; testes moleculares são úteis, e microscopia pode demonstrar protozoários móveis. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/trichomoniasis.htm

Questão 184 de 205

Paciente com corrimento branco e intenso prurido tem pH não elevado e microscopia positiva para formas fúngicas. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O padrão difere de vaginose e favorece candidíase. Prurido, inflamação vulvar e demonstração de leveduras ou pseudohifas em contexto sintomático favorecem candidíase. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm

Questão 185 de 205

Mulher tem pouco prurido, mas corrimento homogêneo com odor e três critérios clínicos clássicos de vaginose presentes. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Predomínio de odor e critérios de microbiota alterada apoiam vaginose. Corrimento homogêneo, pH elevado, teste de aminas e células-guia apoiam vaginose, relacionada a alteração da microbiota vaginal. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/bv.htm

Questão 186 de 205

Mulher tem inflamação vaginal, pH elevado e organismo flagelado móvel no exame a fresco. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Protozoário móvel caracteriza tricomoníase. Infecção por Trichomonas pode causar corrimento e inflamação; testes moleculares são úteis, e microscopia pode demonstrar protozoários móveis. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/trichomoniasis.htm

Questão 187 de 205

Pessoa diabética apresenta prurido, edema e fissuras vulvares, com demonstração de Candida em contexto sintomático. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A identificação fúngica integrada aos sintomas apoia candidíase. Prurido, inflamação vulvar e demonstração de leveduras ou pseudohifas em contexto sintomático favorecem candidíase. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm

Questão 188 de 205

Mulher apresenta prurido intenso, eritema vulvar e corrimento grumoso, com pH habitual e pseudohifas ao exame. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

Sintomas inflamatórios e fungos sustentam candidíase. Prurido, inflamação vulvar e demonstração de leveduras ou pseudohifas em contexto sintomático favorecem candidíase. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm

Questão 189 de 205

Paciente tem pH vaginal elevado, secreção fina aderida às paredes e células epiteliais recobertas por bactérias. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

As células-guia e o padrão de secreção favorecem vaginose. Corrimento homogêneo, pH elevado, teste de aminas e células-guia apoiam vaginose, relacionada a alteração da microbiota vaginal. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/bv.htm

Questão 190 de 205

Paciente com corrimento e disúria tem teste molecular positivo para T. vaginalis, em contexto clínico compatível. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

A identificação específica confirma tricomoníase. Infecção por Trichomonas pode causar corrimento e inflamação; testes moleculares são úteis, e microscopia pode demonstrar protozoários móveis. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/trichomoniasis.htm

Questão 191 de 205

Paciente tem corrimento fino homogêneo, odor de aminas, pH de 5,2 e células-guia à microscopia, sem inflamação intensa. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O conjunto dos critérios apoia vaginose. Corrimento homogêneo, pH elevado, teste de aminas e células-guia apoiam vaginose, relacionada a alteração da microbiota vaginal. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/bv.htm

Questão 192 de 205

Após antibiótico, paciente tem prurido e ardor vulvar, com leveduras e pseudohifas em amostra compatível com sintomas. Qual diagnóstico é mais provável?

Comentário

O quadro favorece candidíase sintomática. Prurido, inflamação vulvar e demonstração de leveduras ou pseudohifas em contexto sintomático favorecem candidíase. Referência: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm

Questão 193 de 205

Uma paciente apresenta sintomas recorrentes de candidíase e resposta inadequada a tratamentos usuais. A equipe considera doença complicada. Qual investigação pode orientar o próximo tratamento?

Comentário

Persistência e recorrência exigem reavaliação; espécies diferentes e resistência podem modificar a escolha terapêutica. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Vulvovaginal Candidiasis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm

Questão 194 de 205

Uma mulher recebe tratamento para tricomoníase. A parceria sexual não tem sintomas e pergunta se também precisa ser abordada. Qual orientação é adequada?

Comentário

O tratamento concomitante reduz reinfecção; ausência de sintomas na parceria não exclui infecção. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Trichomoniasis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/trichomoniasis.htm

Questão 195 de 205

Uma cultura vaginal colhida durante avaliação sem queixas detecta Candida. A mulher não apresenta prurido, ardor, dispareunia ou alterações ao exame. Qual interpretação é adequada?

Comentário

Candida pode estar presente sem doença; candidíase vulvovaginal exige contexto clínico compatível. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Vulvovaginal Candidiasis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm

Questão 196 de 205

Uma paciente concluiu tratamento de tricomoníase há sete dias e pretende repetir imediatamente um teste molecular para confirmar cura. Qual limitação deve ser explicada?

Comentário

Quando utilizado na investigação de persistência ou recorrência, o CDC orienta não realizar NAAT antes de três semanas após o término do tratamento. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Trichomoniasis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/trichomoniasis.htm

Questão 197 de 205

Ao explicar a vaginose bacteriana, uma paciente pergunta se o diagnóstico depende de encontrar uma única bactéria específica em cultura. Qual resposta é correta?

Comentário

Vaginose é disbiose polimicrobiana; cultura isolada de Gardnerella não é específica para estabelecer o diagnóstico. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Bacterial Vaginosis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/bv.htm

Questão 198 de 205

Uma mulher com suspeita de tricomoníase tem exame a fresco negativo. Persistem sintomas e exposição compatível. Qual conduta diagnóstica é mais adequada?

Comentário

A sensibilidade do exame a fresco é limitada e cai com atraso na leitura; um resultado negativo não exclui a infecção. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Trichomoniasis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/trichomoniasis.htm

Questão 199 de 205

Uma gestante tem candidíase vulvovaginal sintomática confirmada, sem outras complicações. Qual opção corresponde à recomendação do CDC para esse contexto?

Comentário

Na gestação, recomendam-se azólicos tópicos por sete dias; fluconazol oral não é a opção recomendada. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Vulvovaginal Candidiasis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm

Questão 200 de 205

Uma mulher concluiu o tratamento de um primeiro episódio de vaginose bacteriana e teve resolução completa do corrimento e do odor. Sem outras queixas, pergunta se precisa fazer cultura vaginal para documentar cura. Qual orientação é adequada?

Comentário

Com resolução clínica, não se exige controle microbiológico de rotina para vaginose. Cultura isolada de Gardnerella não é específica, e recorrência de sintomas deve motivar nova avaliação. Referência: CDC. STI Treatment Guidelines: Bacterial Vaginosis. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/bv.htm

Questão 201 de 205

Prurido intenso com leveduras e pseudohifas na microscopia favorece qual causa?

Comentário

Elementos fúngicos associados a sintomas apoiam candidíase vulvovaginal.

Questão 202 de 205

A cor da secreção no desenho permite confirmar uma espécie bacteriana?

Comentário

Esquemas anatômicos e cor isolada não têm especificidade para identificar agente.

Questão 203 de 205

Se há secreção endocervical mucopurulenta e sangramento ao contato, por que tratar apenas candidíase pode falhar?

Comentário

Localização cervical e friabilidade mudam o diferencial; avaliação deve considerar infecções sexualmente transmissíveis.

Questão 204 de 205

A secreção que emerge do pequeno orifício na porção superior vem de qual estrutura?

Comentário

O esquema mostra o orifício externo do colo voltado para a vagina.

Questão 205 de 205

Paciente com corrimento, pH elevado e inflamação vaginal fez exame a fresco 45 minutos após a coleta, sem protozoários móveis. A suspeita de tricomoníase permanece. Qual interpretação orienta o próximo passo?

Comentário

A sensibilidade do exame a fresco é limitada e cai com o atraso na leitura; persistindo suspeita, um teste molecular é apropriado.

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Plano de revisão

em 7 dias

Os números, na ordem em que a vinheta os usa. Fluxograma: olhe o colo primeiro — dor à mobilização, muco-pus no orifício externo, edema cervical ou sangramento ao toque saem da rota e vão para cervicite e doença inflamatória pélvica. Colo liberado e corrimento não confirmado: causa fisiológica, sem tratamento. Com microscopia: clue cells é vaginose, Trichomonas móvel é tricomoníase, hifas é candidíase, e os achados somam. Sem microscopia, com fita e KOH: pH acima de 4,5 e/ou aminas positivo trata vaginose e tricomoníase; pH abaixo de 4,5 e/ou aminas negativo leva à pergunta sobre corrimento grumoso ou eritema vulvar, que aponta candidíase. Sem fita nem microscopia: vaginose e tricomoníase. pH: candidíase abaixo de 4,5; vaginose acima de 4,5; tricomoníase quase sempre acima de 5,0, chegando a 6,7 a 7,5. Amsel: corrimento homogêneo, pH acima de 4,5, clue cells e Whiff positivo — três dos quatro bastam. Nugent: 0 a 3 normal, 4 a 6 microbiota alterada, 7 ou mais vaginose. Tratamento: vaginose e tricomoníase com metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 7 dias, que é 500 mg de 12 em 12 horas, inclusive na gestante; tricomoníase também com 400 mg, 5 comprimidos, VO, dose única, somando 2 g; candidíase com miconazol creme a 2% por 7 dias ou nistatina 100.000 UI por 14 dias, e só por via vaginal na gestante e na lactante. Parceria: vaginose não, candidíase só se sintomática, tricomoníase sempre com o mesmo esquema.

em 30 dias

As decisões, não os números. O eixo do capítulo é o pH: a única das três que não alcaliniza a vagina é a candidíase, e é isso que permite ao fluxograma decidir com uma fita de papel. A regra da parceria segue o mecanismo, não o sintoma: vaginose bacteriana e candidíase são infecções endógenas e a parceria fica de fora, exceto o parceiro sintomático da candidíase; tricomoníase é infecção sexualmente transmissível e a parceria é tratada com o mesmo esquema, presencialmente, com exames para sífilis, HIV e hepatites B e C — mas sem notificação compulsória nacional, que alcança apenas sífilis, HIV e aids, hepatites B e C e a criança exposta à transmissão vertical. A gestação parte o capítulo em dois: metronidazol oral é primeira opção para vaginose e tricomoníase, e o tratamento da candidíase é somente vaginal. Recorrência tem duas réguas diferentes: candidíase recorrente é contagem — quatro ou mais episódios em um ano, com indução nos dias 1, 4 e 7 e manutenção semanal por seis meses, sempre procurando diabetes, imunodepressão e corticoide; vaginose recorrente é história natural, com 70% de recorrência em nove meses, e antes de escalar o esquema se afastam ducha vaginal, sexo sem preservativo e DIU. E o que não se faz: ducha vaginal, tratamento de conteúdo fisiológico, tratamento de colonização assintomática por Candida, rastreio de vaginose em assintomática fora das situações listadas, e preventivo pedido para diagnosticar corrimento.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 26 anos com corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e de odor fétido há três semanas, ardência vulvar e disúria externa; colo sem muco-pus e sem dor à mobilização, pH vaginal de 6,0 e teste das aminas positivo, em unidade básica de saúde sem microscópio — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.