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Contracepção hormonal combinada

A prova quase nunca pergunta qual pílula. Pergunta se esta mulher pode usar — e a resposta sai de um sistema de quatro categorias da OMS que o Ministério da Saúde adota. Quem decora a lista da categoria 4 e as janelas do pós-parto resolve a vinheta em dois passos.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 30 anos, sem comorbidades, deseja iniciar método contraceptive hormonal combinado (estrogênio + progestagênio). Durante a anamnese, qual das condições a seguir é considerada contraindicação a esse método? Assinale a alternativa correta.

Como esse tema cai

A prova de residência quase nunca pergunta qual pílula prescrever. Pergunta se aquela mulher pode usar. A vinheta chega com uma mulher que quer anticoncepcional e com dois ou três dados aparentemente decorativos — uma enxaqueca com escotomas, um maço por dia aos trinta e sete anos, uma pressão de 152 por 96, um parto há cinco semanas — e o que ela cobra é a leitura de um sistema: os critérios médicos de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde, quatro categorias, de 1 a 4, que o Ministério da Saúde adota e reproduz nos seus protocolos. Quem decora a lista da categoria 4 e as janelas do pós-parto resolve a questão em dois passos: identificar a condição e ler a categoria.

Este capítulo trata do combinado — estrogênio mais progestágeno, na pílula, no adesivo, no anel vaginal e no injetável mensal. O progestágeno isolado aparece aqui só como o que ele é na prática: a saída quando o estrogênio está vedado. Os métodos reversíveis de longa duração, o dispositivo intrauterino de cobre, o hormonal e o implante, têm capítulo próprio, e a contracepção de emergência também. A separação não é organizacional: o combinado é o único grupo cuja prescrição depende de uma triagem de risco vascular, e é exatamente essa triagem que a banca cobra.

Três números organizam o capítulo. O primeiro é 4, a categoria que proíbe — e a lista das condições que a alcançam é curta, memorizável e quase toda explicada pelo mesmo mecanismo. O segundo é 35, a idade a partir da qual o cigarro deixa de ser advertência e vira contraindicação. O terceiro é 6 semanas, o corte do pós-parto na lactante. A régua brasileira em vigor na Atenção Básica reproduz a edição de 2010 dos critérios da OMS, e o protocolo da Febrasgo, de 2025, cita a quinta edição, de 2015; a OMS, por sua vez, publicou a sexta edição em 2025. Nos pontos que a prova cobra, os três coincidem — e onde não coincidem, coincidem entre si o Brasil e a OMS, e diverge o documento norte-americano.

O que muda decisão

O que é combinado, e o que o SUS entrega

Anticoncepcional hormonal combinado é toda formulação que junta um componente estrogênico a um progestagênico. As vias são quatro: oral, transdérmica, vaginal e injetável. A pílula é a mais usada no Brasil e no mundo, e é o método contraceptivo reversível moderno mais conhecido. O adesivo libera 30 microgramas de etinilestradiol e 150 microgramas de norelgestromina por dia, é trocado uma vez por semana durante três semanas e tem uma restrição própria que a prova gosta: não é recomendado acima de 90 quilos, porque a eficácia cai. O anel vaginal libera 15 microgramas de etinilestradiol e 120 microgramas de etonogestrel por dia, fica 21 dias e é retirado por 7. O injetável combinado é aplicado a cada 30 dias, com tolerância de três dias para mais ou para menos.

A régua de elegibilidade é a mesma para os quatro. O protocolo da Febrasgo é literal quanto a isso em duas passagens: os critérios de elegibilidade do anel são os mesmos da pílula, e as contraindicações do injetável combinado são as mesmas da anticoncepção combinada oral. Isso desmonta a intuição de que a via injetável seria mais branda por não passar pelo fígado na primeira passagem, ou de que o anel seria mais leve por liberar menos hormônio. O que trava o combinado é o estrogênio, e ele está em todos.

No SUS, de combinado existem exatamente dois produtos. A pílula é etinilestradiol 0,03 miligrama mais levonorgestrel 0,15 miligrama, monofásica — ou seja, 30 microgramas de estrogênio com um progestágeno de segunda geração. O injetável mensal é enantato de noretisterona 50 miligramas mais valerato de estradiol 5 miligramas. Não há adesivo nem anel na lista nacional. Essa informação tem consequência prática: a combinação que o sistema público entrega é justamente aquela em que os estudos observaram os menores riscos de trombose, o etinilestradiol com levonorgestrel. Toda a discussão sobre gerações de progestágeno, que ocupa metade das provas privadas, tem pouco alcance na farmácia da unidade básica.

Fora do combinado, o Ministério da Saúde oferta minipílula de noretisterona 0,35 miligrama, injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona 150 miligramas, anticoncepção de emergência com levonorgestrel 0,75 miligrama, dispositivo intrauterino de cobre TCu-380A, implante subdérmico de etonogestrel, preservativos interno e externo, diafragma e os métodos cirúrgicos definitivos. É dessa lista que sai a alternativa quando o combinado cai na categoria 3 ou 4 — e ela é curta o bastante para ser dita de cor na consulta.

Como o combinado impede a gravidez

O efeito principal é a anovulação, e quem a produz é o progestágeno. Os combinados agem primariamente inibindo a secreção de gonadotrofinas; o progestágeno é o principal responsável pelo efeito contraceptivo, e o modo como ele o faz é bloqueando o pico pré-ovulatório do hormônio luteinizante. Sem pico de LH, não há ovulação. Essa é a frase que resolve a questão de mecanismo, e o erro clássico é atribuir o efeito principal ao estrogênio.

O estrogênio faz outra coisa: inibe a secreção do hormônio folículo-estimulante e, com isso, impede a seleção e o crescimento do folículo dominante. Ele também estabiliza o endométrio — é por isso que a mulher tem um padrão de sangramento previsível em vez de escapes constantes — e potencializa a ação do progestágeno aumentando o número de receptores intracelulares de progesterona. O estrogênio, portanto, é o componente que dá controle de ciclo e reforça a anovulação; não é o componente que a garante.

Os mecanismos acessórios são três e todos vêm do progestágeno: espessamento do muco cervical, que dificulta a ascensão dos espermatozoides; efeito antiproliferativo sobre o endométrio, que o torna não receptivo à implantação; e alteração da secreção e do peristaltismo das tubas uterinas. Vale reter que eles são acessórios, não principais — a vinheta que descreve uma mulher com ovulação documentada em uso correto de combinado está descrevendo uma falha, não o funcionamento esperado.

Essa arquitetura explica duas coisas que a prova cobra em outros lugares do capítulo. Primeiro, por que o intervalo sem hormônio é o ponto frágil: sete dias sem esteroide começam a liberar o eixo, e um dia a mais de intervalo pode ser o suficiente para um folículo escapar. Segundo, por que o retorno da fertilidade é rápido: o bloqueio é funcional e reversível, não há depósito nem consumo de reserva ovariana.

Esquema do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano com sinal descendente interrompido e ovário sem folículo dominante; ao lado, corte do útero com endométrio fino, muco espesso no canal cervical e uma tuba uterina. — O efeito principal e os acessórios. O progestágeno bloqueia o pico pré-ovulatório de LH e impede a ovulação — é daí que vem a eficácia. O estrogênio inibe o FSH e impede a seleção do folículo dominante. Muco cervical espesso, endométrio não receptivo e motilidade tubária alterada são reforços, não o mecanismo principal.

Eficácia: os dois números que não são o mesmo

A eficácia dos contraceptivos se mede pelo índice de Pearl, que é o número de gestações não planejadas a cada 100 mulheres em um ano de uso. Quanto menor, mais eficaz. Métodos de alta eficácia são os que ficam abaixo de 1.

Para a pílula combinada, o uso perfeito dá 0,3 — três gestações a cada mil mulheres por ano. O uso típico, que é o modo como as pessoas de fato tomam, sujeito a esquecimento, vômito e diarreia, dá 9 na tabela da Febrasgo, adaptada de Trussell, e 8 na tabela do Ministério da Saúde, que vem dos documentos da OMS de 2010. A diferença de um ponto entre as duas fontes não separa alternativa nenhuma; o que separa é a distância entre 0,3 e 9, ou seja, cerca de trinta vezes. A pílula não é um método pouco eficaz: é um método muito eficaz cuja eficácia depende inteiramente da usuária.

O injetável mensal tem uso perfeito de 0,2 e uso típico de 6 na régua da Febrasgo, e 0,05 e 3 na do Ministério. Ele é melhor que a pílula no uso típico pela razão óbvia: quem aplica é o serviço, não a mulher, e o intervalo é mensal em vez de diário.

O terceiro número da eficácia é o menos citado e o mais útil na consulta: cerca de um terço das usuárias abandona o combinado no primeiro ano — 33% de descontinuidade na tabela da Febrasgo, e manutenção de uso de 68% em um ano na tabela do Ministério. As duas fontes dizem a mesma coisa por caminhos diferentes. É por isso que o protocolo da Febrasgo abre dizendo que o seguimento próximo no primeiro ano aumenta as chances de continuidade: a maior parte da falha do método não é farmacológica, é de adesão, e ela se perde nos primeiros doze meses.

A régua: as quatro categorias da OMS

A sexta edição dos critérios médicos de elegibilidade, de 2025, define as quatro categorias em linguagem de risco, e o texto vale decorar porque as alternativas são escritas com essas palavras. Categoria 1: condição para a qual não há restrição ao uso do método. Categoria 2: condição em que as vantagens de usar o método geralmente superam os riscos teóricos ou comprovados. Categoria 3: condição em que os riscos teóricos ou comprovados geralmente superam as vantagens. Categoria 4: condição que representa risco inaceitável à saúde se o método for usado.

Traduzir isso em conduta é o que a prova cobra. O quadro do Ministério da Saúde faz a tradução em uma coluna só, e é a mais operacional que existe: categoria 1, pode ser usado em qualquer circunstância; categoria 2, uso permitido em geral; categoria 3, o uso geralmente não é recomendado, com exceção feita a quando outros métodos indicados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis; categoria 4, não deve ser usado, risco inaceitável. E, ao lado, uma coluna com a pergunta que fecha a consulta — pode ser usado? Sim para 1 e 2, não para 3 e 4.

Essa redução a duas colunas não é uma simplificação de conveniência brasileira: a própria OMS a traz, para uso em serviços com recursos clínicos limitados, e ela é a chave da questão de prova. Categoria 3 não significa pode com cuidado. Significa não, com uma porta de saída estreita: só se não houver método mais adequado disponível ou aceitável, e, se for fornecido, com acompanhamento próximo. A alternativa que oferece o combinado a uma mulher categoria 3 sem dizer que nenhum outro método serve está errada.

Duas leituras finas fecham o sistema. A primeira é a distinção entre introdução e manutenção: uma mesma condição pode ser categoria 2 para começar e 3 para continuar, porque quem já usa há anos sem evento tem informação que a candidata não tem, e porque retirar um método que funciona também tem custo. Quando a tabela traz dois números, o primeiro vale para iniciar e o segundo para seguir usando. A segunda é a regra de combinação: quando há mais de uma condição, a categoria não é a média nem a soma — vale a mais restritiva. A exceção que a própria tabela cria é a linha múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular, categoria 3 ou 4: idade avançada, tabagismo, diabetes e hipertensão, cada um deles isoladamente de categoria menor, juntos passam a valer 3 ou 4.

Categoria 4: a lista que se decora

O protocolo da Febrasgo de 2025 traz a lista fechada das contraindicações absolutas, e ela cabe na memória se for organizada por mecanismo em vez de por ordem alfabética. São quatro blocos: trombose venosa, doença arterial, o fígado e a mama, e o puerpério.

O bloco venoso tem quatro entradas. Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, atual ou pregressa, independentemente do uso de anticoagulante. Trombofilia conhecida. Cirurgia maior com imobilização prolongada — note o qualificador: cirurgia maior sem imobilização prolongada é categoria 2, e a imobilização é que faz a diferença. E lúpus eritematoso sistêmico com anticorpo antifosfolípide positivo ou desconhecido, que entra aqui porque o mecanismo é trombótico, não inflamatório.

O bloco arterial tem seis. Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa. Acidente vascular cerebral atual ou pregresso. Hipertensão descompensada, com sistólica igual ou maior que 160 milímetros de mercúrio ou diastólica igual ou maior que 100. Hipertensão associada a doença vascular. Doença valvar complicada — a que cursa com hipertensão pulmonar, fibrilação atrial ou história de endocardite bacteriana. E múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular. A enxaqueca com aura pertence a este bloco e é tratada em seção própria, por ser a linha que mais decide vinheta.

O bloco hepático e mamário tem três. Câncer de mama atual — o câncer de mama passado, sem evidência de doença há cinco anos, cai para categoria 3, e não para 1. Cirrose descompensada. Adenoma hepatocelular e hepatoma, sendo que para o injetável a categoria é 3.

O bloco do puerpério tem duas entradas, e ambas são de tempo: lactante nas primeiras 6 semanas pós-parto; e puérpera que não amamenta, com fator de risco para trombose, nos primeiros 21 dias. Os fatores de risco que a Febrasgo lista são passado de trombose venosa profunda, trombofilia, obesidade, hemorragia ou transfusão sanguínea pós-parto, imobilidade, pré-eclâmpsia, tabagismo e cesariana imediata.

Fecham a lista duas entradas que são de tempo somado a exposição: tabagismo de 15 cigarros por dia ou mais em mulher de 35 anos ou mais; e diabetes complicado com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra vasculopatia, ou com mais de 20 anos de doença. O que essas dezoito situações têm em comum é o estrogênio: todas elas são leituras de risco vascular, hepático ou hormônio-dependente que o componente estrogênico agrava. É por isso que a conduta diante de qualquer uma delas é sempre a mesma frase — o método sem estrogênio.

Enxaqueca: a linha que separa 2 de 4

Enxaqueca com aura é categoria 4 em qualquer idade, em todas as fontes — OMS na sexta edição, Ministério da Saúde e Febrasgo. Não há corte etário, não há corte de frequência e não há corte de tempo desde a última crise. Uma mulher de 22 anos com duas crises por ano, a última há um ano, com aura visual, é categoria 4. O mecanismo é o risco de acidente vascular cerebral isquêmico, que a aura já eleva por si e que o estrogênio eleva de novo; a meta-análise Cochrane citada pela Febrasgo dá risco relativo de 1,7, com intervalo de confiança de 95% entre 1,5 e 1,9, para acidente vascular isquêmico em usuárias de combinado em geral, sempre maior nas formulações com mais estrogênio.

Aura, no sentido que interessa aqui, é o sintoma neurológico focal, tipicamente visual, que precede a cefaleia — escotomas cintilantes, linhas em ziguezague, perda de campo — e que se instala e se resolve em minutos. Fotofobia, náusea e cefaleia pulsátil unilateral não são aura; são a própria enxaqueca. Essa distinção é a que a vinheta esconde na descrição do sintoma, e é dela que sai o gabarito.

Enxaqueca sem aura tem duas leituras por idade. Abaixo dos 35 anos, a sexta edição da OMS dá categoria 2, e a tabela do Ministério da Saúde detalha 2 para iniciar e 3 para manter. A partir dos 35 anos, a OMS dá 3, e tanto a tabela do Ministério quanto o Quadro 5 da Febrasgo trazem 4 para continuar o uso. É aqui que a régua norte-americana se separa: o documento do CDC de 2024 dá categoria 2 para enxaqueca sem aura em qualquer idade.

Há uma regra de manutenção que vale mais que a tabela e que o Ministério da Saúde escreve sem ambiguidade no seu quadro de manejo: com o aparecimento da enxaqueca, com ou sem aura, independentemente da idade da mulher, deve-se interromper o uso do método se houver estrogênio, e orientar a escolha de método sem estrogênio. Ou seja, a enxaqueca que surge ou piora durante o uso não é efeito adverso a tolerar — é sinal de saída. Vinheta que descreve cefaleia nova com fenômeno visual em usuária de pílula não está pedindo analgésico.

Pós-parto e amamentação: as janelas exatas

Duas coisas competem no puerpério. Uma é o risco de trombose, que é máximo nos primeiros dias e cai ao longo de seis semanas — e é ele que fecha a porta do estrogênio para toda puérpera, amamentando ou não. A outra é o leite: o estrogênio pode reduzir o volume da produção láctea, e esse é o motivo pelo qual a janela da lactante é mais longa que a da mulher que não amamenta.

Na régua da OMS, que é a que o Ministério da Saúde reproduz, a lactante segue três faixas: menos de 6 semanas de parto, categoria 4; de 6 semanas a 6 meses, categoria 3; a partir de 6 meses, categoria 2. Ou seja, o combinado só deixa de ter restrição relevante na lactante depois do sexto mês. O Fluxograma 4 do protocolo brasileiro diz isso em linguagem de consultório: em geral, os anticoncepcionais orais combinados não são usados em mulheres nos primeiros seis meses do pós-parto que estejam amamentando.

Na mulher que não amamenta, a janela é curta e o divisor é o vigésimo primeiro dia. Antes de 21 dias, sem outro fator de risco para trombose, categoria 3; com fator de risco, categoria 4. De 21 a 42 dias, sem fator de risco, categoria 2; com fator de risco, categoria 3. Depois de 42 dias, categoria 1, sem restrição. O protocolo brasileiro converte isso numa instrução única: pode iniciar o combinado em qualquer momento após o vigésimo primeiro dia do pós-parto, desde que com certeza razoável de que não está grávida.

Pós-aborto é outra história e a resposta é generosa: pode começar imediatamente. Iniciando nos sete dias seguintes ao abortamento, espontâneo ou não, não é preciso método de apoio; passados sete dias, começa desde que haja certeza razoável de que não está grávida. A lógica é que o risco trombótico do abortamento de primeiro trimestre não se compara ao do parto a termo, e que o retorno da ovulação é rápido.

A idade não contraindica; o cigarro depois dos 35 sim

A idade isolada nunca chega à categoria 3. Da menarca aos 40 anos, categoria 1. A partir dos 40 anos, categoria 2. É isso, nas duas réguas. A prova finge que não é assim com alguma regularidade — a vinheta traz uma mulher de 43 anos, saudável, e oferece como alternativa suspender o combinado por causa da idade. Não há amparo nos critérios para isso.

O que existe é uma leitura de contexto, e a Febrasgo a explicita: o uso acima dos 40 anos é recomendado pelas comissões norte-americanas desde que se trate de mulher saudável, com perfil de risco conhecido, de preferência em baixas concentrações de estrogênio e progestágeno; mas, como idade e obesidade são fatores de risco independentes para eventos cardiovasculares e para tromboembolismo — marcadamente em usuárias com mais de 39 anos —, a relação risco-benefício deve ser individualizada. Isso não transforma a idade em contraindicação; transforma a idade em motivo para procurar as outras linhas da tabela.

O cigarro, sim, é uma contraindicação por idade — mas por idade somada a quantidade. Abaixo dos 35 anos, fumar é categoria 2, qualquer que seja o número de cigarros. A partir dos 35 anos, menos de 15 cigarros por dia é categoria 3; 15 cigarros por dia ou mais é categoria 4. Os dois números precisam ser lidos juntos, e a vinheta costuma dar um e esconder o outro. Uma mulher de 36 anos que fuma 10 cigarros por dia é categoria 3, não 4; uma de 34 anos que fuma um maço é categoria 2.

Vale notar o que a obesidade faz e o que não faz: índice de massa corporal igual ou maior que 30 é categoria 2 isoladamente, tanto na tabela do Ministério quanto na sexta edição da OMS. A obesidade entra na conta como um dos fatores que, combinados, levam à linha de múltiplos fatores de risco cardiovascular, e como fator de risco para trombose no puerpério — mas sozinha não proíbe.

Antes de prescrever: o que se mede e o que não se pede

O protocolo da Febrasgo é explícito e a frase é de prova: não é necessária a solicitação de exames subsidiários para o uso de anticoncepcional hormonal combinado, mas a aferição da pressão arterial e uma cuidadosa anamnese a respeito de antecedentes pessoais e familiares de trombofilias, neoplasias hormônio-dependentes, eventos tromboembólicos e enxaqueca com aura são mandatórias. Ou seja: o único procedimento obrigatório é medir a pressão. Tudo o mais que decide a categoria vem da conversa.

Disso decorre que não se rastreia trombofilia com painel laboratorial antes de prescrever. A trombofilia entra na régua quando é conhecida — porque já foi investigada por outro motivo, ou porque houve evento. Pedir dosagem de fator V de Leiden para toda mulher que quer pílula é exame subsidiário, e o protocolo diz que exame subsidiário não é necessário.

Decorre também o que o Fluxograma 4 do Ministério diz com todas as letras: não é preciso realizar colpocitologia, exame de mamas ou exame pélvico para iniciar o uso. Condicionar a receita ao preventivo em dia é criar barreira de acesso sem ganho de segurança — o preventivo é rastreamento de câncer de colo e continua indicado por seus próprios critérios, mas não é pré-requisito de anticoncepção.

Quanto ao início, a régua brasileira tem duas partes. A preferência é começar entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual, quando não é preciso método de apoio. Mas o método pode ser fornecido em qualquer momento para que a mulher inicie depois, e pode ser iniciado a qualquer dia desde que haja certeza razoável de que ela não está grávida — nesse caso, com método de apoio por sete dias. O documento é enfático: a anticoncepção oral pode ser fornecida à mulher em qualquer momento, e não há motivo para que isso não seja feito.

Vale saber as transições, porque a vinheta gosta delas. Quem vem de método não hormonal começa em qualquer momento do mês, com apoio por sete dias — e, se está com dispositivo intrauterino, inicia imediatamente após a retirada. Quem vem de outro método hormonal começa imediatamente; vindo de injetável, na data em que a próxima injeção seria dada. Quem acaba de usar anticoncepção de emergência começa no dia em que parar de tomá-la, com apoio por sete dias.

Esquecimento: a régua das 48 horas

O algoritmo norte-americano de 2024, que é o mais detalhado e o que usa cortes em horas, tem três degraus. Atraso de menos de 24 horas desde o horário em que o comprimido deveria ter sido tomado, ou um comprimido perdido, definido como 24 a menos de 48 horas: tomar o comprimido atrasado o quanto antes, seguir os demais no horário habitual mesmo que isso signifique tomar dois no mesmo dia, e nenhuma proteção adicional é necessária. Contracepção de emergência em geral não é preciso, mas pode ser considerada se houve esquecimentos antes no ciclo ou na última semana do ciclo anterior.

Dois ou mais comprimidos consecutivos perdidos, definidos como 48 horas ou mais desde o horário devido, mudam tudo: tomar o comprimido perdido mais recente o quanto antes e descartar os outros perdidos; seguir os demais no horário habitual; e usar método de apoio, ou evitar relação sexual, até que se tenham tomado comprimidos hormonais por sete dias consecutivos.

Duas ramificações se somam a isso, e são elas que separam alternativas. Se o esquecimento ocorreu na última semana de comprimidos ativos — os dias 15 a 21 de uma cartela de 28 —, suprime-se o intervalo sem hormônio: termina-se a cartela atual e inicia-se a nova no dia seguinte, sem pausa. Se não for possível iniciar a cartela nova imediatamente, mantém-se o método de apoio até completar sete dias de comprimidos da nova cartela. E se o esquecimento foi na primeira semana e houve relação sexual desprotegida nos cinco dias anteriores, a contracepção de emergência deve ser considerada.

A razão de todo o algoritmo é uma só e vale mais que a decoração: o perigo não está no comprimido perdido, está no tamanho do intervalo sem hormônio. Sete dias de pausa já são o limite do que o eixo tolera sem recrutar um folículo; esquecimentos colados ao início ou ao fim da cartela alongam esse intervalo e é aí que a ovulação escapa. Esquecer no meio da cartela é menos grave que esquecer nas bordas, e é por isso que a conduta na terceira semana é emendar as cartelas.

A régua brasileira em vigor na Atenção Básica conta comprimidos em vez de horas e dispara mais tarde. No Fluxograma 4 do Ministério da Saúde, esquecer um ou dois comprimidos, ou atrasar o início da nova cartela em um ou dois dias, resolve-se tomando um comprimido de imediato e o seguinte no horário regular, com a observação de que o risco de gravidez é muito baixo. É a partir de três comprimidos esquecidos que entram o método de apoio por sete dias e a avaliação de anticoncepção de emergência se houve sexo nos últimos cinco dias.

Vômito e diarreia entram no mesmo raciocínio: vomitar nas primeiras duas horas depois de tomar o comprimido equivale a não tê-lo tomado, e a conduta é repetir a dose assim que possível. Vômitos ou diarreia por mais de dois dias equivalem a esquecimento múltiplo, e seguem a regra do método de apoio.

O que reduz a eficácia: as interações que importam

A lista é curta e a Febrasgo a fecha em duas linhas: anticonvulsivantes — fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina e lamotrigina — e rifampicina. Na régua da OMS, todos esses são categoria 3 para o combinado, e a rifabutina acompanha a rifampicina. O mecanismo dos primeiros é a indução enzimática hepática, que acelera a depuração dos esteroides contraceptivos e derruba os níveis séricos.

A tabela do Ministério da Saúde traz uma nota de rodapé que resolve questão: ácido valproico não entra nessa lista. Ele não é indutor enzimático relevante, e a mulher em uso de valproato não tem redução da eficácia do combinado por essa via. É o distrator mais elegante que a lista permite.

A lamotrigina é caso à parte e merece atenção porque a lógica se inverte. O problema não é o anticonvulsivante derrubar o contraceptivo; é o contraceptivo derrubar o anticonvulsivante. O combinado reduz os níveis séricos de lamotrigina, com risco de perda de controle das crises — e, quando o combinado é suspenso, os níveis sobem e o risco passa a ser de toxicidade. Por isso a categoria 3 existe mesmo com a eficácia contraceptiva preservada.

O antirretroviral não é o vilão que parece. O Fluxograma 4 do Ministério da Saúde diz literalmente que mulheres infectadas pelo HIV, que tenham aids ou que estejam em terapia antirretroviral podem utilizar os anticoncepcionais orais combinados com segurança, e a sexta edição da OMS classifica a terapia antirretroviral em categoria 2 para o combinado. A orientação que acompanha é de dupla proteção — preservativo somado ao método hormonal —, e ela é por prevenção de transmissão, não por falha contraceptiva. Vinheta que oferece suspender a pílula porque a mulher iniciou terapia antirretroviral está oferecendo conduta sem amparo.

Quando a interação existe e é relevante, a saída não é aumentar a dose de estrogênio: é trocar por método que não dependa do metabolismo hepático de primeira passagem, ou por método de longa duração, que têm capítulo próprio. A categoria 3 permite manter o combinado quando não há alternativa disponível ou aceitável, e nesse caso o acompanhamento é próximo e o preservativo, associado.

Efeitos adversos: o que passa, o que faz trocar, o que faz parar

Os efeitos que passam são os primeiros meses. Náusea e tontura respondem a tomar o comprimido na hora de dormir ou junto do alimento. Mastalgia responde a sutiã firme, compressa e analgésico. Cefaleia comum responde a analgésico — e, quando ocorre justamente na semana sem hormônio, responde a regime estendido ou contínuo, que é a solução mais elegante do capítulo porque trata a causa em vez do sintoma. Alteração de humor que se concentra nos dias sem hormônio tem a mesma saída.

Sangramento de escape merece parágrafo próprio porque é a queixa que mais faz abandonar o método. Ele é esperado nos primeiros ciclos e perde intensidade ou cessa com o tempo. A conduta do Ministério da Saúde tem ordem: primeiro garantir que o uso está correto e de preferência sempre no mesmo horário; anti-inflamatório não esteroidal para alívio de curto prazo; e, na persistência da queixa, avaliar a troca da fórmula por uma com maior concentração de etinilestradiol, ou, se já estiver em 30 a 35 microgramas, avaliar formulação bifásica ou trifásica. E sempre considerar condição subjacente não relacionada ao método. Formulações ultrabaixas, de 15 microgramas, produzem mais escape e mais ausência de sangramento de privação — se a mulher está numa delas, a explicação pode ser a dose.

Sangramento inexplicável, intenso ou prolongado é outra coisa: pede avaliação com história e exame pélvico, diagnóstico e tratamento apropriados. A mulher pode continuar tomando o anticoncepcional enquanto o problema é avaliado, inclusive se o sangramento for causado por infecção sexualmente transmissível ou inflamação pélvica em tratamento. Ausência de sangramento pede afastar gravidez antes de qualquer outra conduta.

Dois mitos custam prescrição. O primeiro é o ganho de peso: o protocolo da Febrasgo registra que não foi observada relação entre ganho de peso e uso de combinado, apesar do relato de algumas mulheres. O segundo é o humor: um estudo observacional evidenciou discreto aumento do uso de antidepressivos entre usuárias de contracepção hormonal, na ordem de uma em cada mil usuárias, independentemente da formulação ou da via — um sinal real, de magnitude pequena, que não justifica desaconselhar o método por antecipação. Acne, ao contrário do que se teme, em geral melhora; se piorar, o protocolo sugere avaliar formulação com acetato de ciproterona ou drospirenona por três meses.

O que faz parar é curto: enxaqueca que aparece ou piora, com ou sem aura, em qualquer idade; pressão arterial que sobe para além dos cortes; icterícia; e qualquer sinal de evento trombótico. Nesses casos a conversa não é de troca de fórmula — é de retirada do estrogênio.

O que o combinado dá além de não engravidar — e o que ele cobra

Os benefícios não contraceptivos são argumento de adesão e são cobrados como conhecimento. O protocolo da Febrasgo os lista: melhora de acne e da oleosidade da pele e do couro cabeludo, sobretudo com progestágenos antiandrogênicos; menor risco de doenças benignas da mama e de cistos funcionais de ovário; melhora de dismenorreia, tensão pré-menstrual, cefaleia menstrual, adenomiose, miomatose uterina e endometriose; menor sangramento uterino anormal e, por consequência, menos deficiência de ferro e anemia; proteção endometrial em anovuladoras, na síndrome dos ovários policísticos e na perimenopausa; tendência de proteção da massa óssea; e redução no risco de câncer de endométrio, de ovário e colorretal.

Os dois números oncológicos vêm de reanálises colaborativas de grande porte. Para o ovário, a reanálise de 45 estudos com 23.257 casos encontrou redução proporcional de risco por 5 anos de uso de 29% quando o uso cessou há menos de 10 anos, 19% quando cessou há 10 a 19 anos e 15% quando cessou há 20 a 29 anos — ou seja, a proteção existe, é grande e decai lentamente depois de parar. Para o endométrio, a meta-análise de dados individuais de 36 estudos com 27.276 casos encontrou redução de 24% a cada 5 anos de uso, com o efeito mantido por mais de 30 anos após a interrupção.

A conta do outro lado também tem número. O combinado induz aumento da resistência à proteína C ativada e cria um estado pró-trombótico: duplica a sextuplica o risco relativo de trombose venosa profunda em relação a não usuárias, a depender da dose de etinilestradiol e do progestágeno associado. Para o território arterial, a meta-análise Cochrane citada pelo protocolo dá risco relativo de 1,6, com intervalo de 1,2 a 2,1, para infarto agudo do miocárdio, e de 1,7, com intervalo de 1,5 a 1,9, para acidente vascular cerebral isquêmico — sempre maior nas composições com mais estrogênio e nas que empregam progestágenos diferentes do levonorgestrel.

Daí a regra de dose que a prova cobra em uma linha: contraceptivos com menos de 50 microgramas de etinilestradiol, inclusive os de 15 microgramas, têm a mesma eficácia contraceptiva com menor risco de fenômenos tromboembólicos e cardiovasculares. Formulações com mais de 30 microgramas foram abandonadas como escolha contraceptiva. Não existe justificativa para prescrever alta dose de estrogênio com finalidade anticoncepcional.

Parar: o retorno da fertilidade

O bloqueio do combinado é funcional e reversível, e o retorno da fertilidade é imediato no sentido clínico da palavra: as taxas de concepção em 12 meses em ex-usuárias de pílula combinada ficam entre 72% e 94%, semelhantes às de mulheres que descontinuaram outros métodos. Quando existe atraso, ele é temporário e se limita aos primeiros meses depois da parada. A pílula não causa infertilidade, não exige período de descanso antes de tentar engravidar e não consome reserva ovariana.

O contraste que fixa a informação está dentro do próprio protocolo brasileiro, no fluxograma dos injetáveis: no caso do injetável trimestral de progestágeno, o retorno à fertilidade é gradual, mas pode apresentar alguma demora. Ou seja, a demora que o senso comum atribui à pílula pertence, quando pertence, ao trimestral — e não ao combinado, seja oral ou mensal.

Não existe, por fim, indicação de pausa periódica no uso. A ideia de dar um descanso ao corpo a cada tantos anos não tem amparo nos documentos, e tem custo real: o intervalo sem método é onde a gravidez não planejada acontece.

A régua completa: categoria por condição, e o que fazer com cada uma

As quatro categorias da Organização Mundial da Saúde são uma escala ordinal de verdade: vão de nenhuma restrição a risco inaceitável, e cada degrau muda a conduta. Os cards mostram os quatro degraus. O fluxo é a consulta na ordem em que ela acontece. A tabela principal é o coração do capítulo — a categoria do combinado, condição por condição, na sexta edição da OMS, que é a edição vigente. As tabelas seguintes fecham o que a vinheta cobra depois: as janelas do pós-parto, com a régua brasileira e a norte-americana lado a lado; o algoritmo do esquecimento em horas; e o que o SUS de fato entrega.

1Pergunte o que tranca, antes de escolher a via. A anamnese dirigida tem itens fixos: enxaqueca e, se houver, se vem com aura; trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, pessoal ou familiar, e trombofilia conhecida; câncer de mama atual ou passado; tabagismo, com quantos cigarros por dia; idade; tempo desde o parto e se amamenta; hipertensão; diabetes, com quantos anos de doença e se há nefropatia, retinopatia ou neuropatia; doença isquêmica do coração, acidente vascular cerebral, doença valvar, lúpus; hepatopatia; cirurgia programada com imobilização; e todos os medicamentos em uso.
2Meça a pressão arterial. É o único procedimento obrigatório antes de prescrever, e é o que separa a categoria 2 da 3 e da 4 na linha da hipertensão.
3Não peça exame subsidiário. Nem colpocitologia, nem exame de mamas, nem exame pélvico, nem painel de trombofilia. Nenhum deles é pré-requisito para iniciar o método, e exigi-los cria barreira de acesso sem ganho de segurança.
4Classifique pela condição de maior categoria, não pela média. Havendo mais de uma condição, vale a mais restritiva. A exceção que a própria tabela cria é a linha de múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular, que é 3 ou 4 mesmo quando cada fator, isolado, seria menor.
5Leia a categoria como conduta. 1 ou 2: pode usar. 3: o uso geralmente não é recomendado, e só se sustenta se nenhum outro método adequado estiver disponível ou for aceitável, com acompanhamento próximo. 4: não usar, e a conversa muda de assunto para os métodos sem estrogênio.
6Havendo dois números na linha, o primeiro vale para iniciar e o segundo para continuar. A mesma condição pode permitir seguir usando e não permitir começar, ou o contrário.
7Defina quando começar. Entre o primeiro e o quinto dia do ciclo, sem método de apoio. Em qualquer outro dia, desde que haja certeza razoável de que não está grávida, com método de apoio por sete dias. A caixa pode ser entregue hoje para começar depois.
8Oriente o esquecimento e as interações antes de a mulher sair da sala. É a única parte do método que depende inteiramente dela, e é onde o uso típico se afasta do uso perfeito por um fator de trinta.
9Marque retorno no primeiro ano, e reavalie a régua a cada consulta. A categoria muda com o tempo: a mulher faz 35 anos e continua fumando, a pressão sobe, aparece uma aura, ela engravida e volta no puerpério. A elegibilidade não é uma decisão única, é uma leitura repetida.

Categoria 1 — sem restrição

Condição para a qual não há restrição ao uso do método. Na tradução operacional do Ministério da Saúde: pode ser usado em qualquer circunstância. Entram aqui, entre outras, a idade da menarca até os 40 anos, a puérpera que não amamenta com mais de 42 dias de parto, e a mulher com infecção sexualmente transmissível que não seja HIV nem hepatite.

Categoria 2 — as vantagens superam os riscos

Condição em que as vantagens de usar o método geralmente superam os riscos teóricos ou comprovados. Uso permitido, em geral, sem necessidade de acompanhamento diferente do habitual. Entram aqui idade a partir de 40 anos, obesidade com índice de massa corporal igual ou maior que 30, tabagismo abaixo dos 35 anos em qualquer quantidade, enxaqueca sem aura abaixo dos 35 anos, terapia antirretroviral e cirurgia maior sem imobilização prolongada.

Categoria 3 — os riscos superam as vantagens

Condição em que os riscos teóricos ou comprovados geralmente superam as vantagens. O uso geralmente não é recomendado, com uma exceção estreita: quando outros métodos indicados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis — e, nesse caso, com acompanhamento próximo. Na coluna que reduz a escala a duas respostas, a resposta aqui já é não. Entram hipertensão de 140 a 159 por 90 a 99 milímetros de mercúrio, tabagismo abaixo de 15 cigarros por dia a partir dos 35 anos, lactante de 6 semanas a 6 meses, câncer de mama passado sem doença há 5 anos, anticonvulsivante indutor enzimático e rifampicina.

Categoria 4 — risco inaceitável

Condição que representa risco inaceitável à saúde se o método for usado. Não deve ser usado — é contraindicação absoluta, sem exceção de disponibilidade. Entram enxaqueca com aura em qualquer idade, trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual ou pregressa, trombofilia conhecida, hipertensão a partir de 160 por 100, tabagismo de 15 cigarros por dia ou mais a partir dos 35 anos, doença isquêmica do coração, acidente vascular cerebral, lúpus com anticorpo antifosfolípide, câncer de mama atual, cirrose descompensada e lactante nas primeiras 6 semanas de pós-parto.

Condição	Categoria do combinado — OMS, 6ª edição (2025)	O detalhe que a vinheta usa
Idade, isoladamente: da menarca aos 40 anos	1	Idade sozinha nunca contraindica. Não há corte que a leve a 3 ou 4.
Idade a partir de 40 anos	2	Continua liberado. A individualização vem da soma com obesidade e outros fatores, não da idade em si.
Tabagismo abaixo dos 35 anos, qualquer quantidade	2	O número de cigarros só passa a contar a partir dos 35 anos.
Tabagismo a partir dos 35 anos, menos de 15 cigarros por dia	3	Mulher de 36 anos que fuma 10 cigarros é 3, não 4.
Tabagismo a partir dos 35 anos, 15 cigarros por dia ou mais	4	Os dois números — idade e quantidade — precisam estar presentes.
Hipertensão com sistólica de 140 a 159 ou diastólica de 90 a 99 mmHg	3	É o corte que mais separa a régua brasileira da norte-americana.
Hipertensão com sistólica de 160 ou mais, ou diastólica de 100 ou mais	4	Contraindicação absoluta, mesmo sem lesão de órgão.
Hipertensão adequadamente controlada, em acompanhamento	3	Controlada não devolve o método: continua sendo 3.
Hipertensão associada a doença vascular	4	A doença vascular sobrepõe qualquer nível pressórico.
Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular	3 ou 4	Idade avançada, tabagismo, diabetes e hipertensão somados. É a única linha em que a soma vale mais que cada parte.
Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual	4	—
Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar pregressa	4	Não importa há quanto tempo foi.
Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar em uso de anticoagulante	4	O anticoagulante não devolve o método na régua da OMS e na da Febrasgo.
Trombofilia conhecida (mutação trombogênica)	4	Conhecida — não se rastreia trombofilia antes de prescrever.
Cirurgia maior com imobilização prolongada	4	Cirurgia maior sem imobilização prolongada é 2. O qualificador é a imobilização.
Doença isquêmica do coração, atual ou pregressa	4	—
Acidente vascular cerebral, atual ou pregresso	4	—
Doença valvar complicada (hipertensão pulmonar, fibrilação atrial, endocardite bacteriana)	4	Doença valvar não complicada é 2.
Miocardiopatia periparto, menos de 6 meses	4	A partir de 6 meses, cai para 3.
Enxaqueca com aura, em qualquer idade	4	Sem corte etário, sem corte de frequência, sem corte de tempo desde a última crise.
Enxaqueca sem aura, abaixo dos 35 anos	2	A tabela do Ministério detalha 2 para iniciar e 3 para manter.
Enxaqueca sem aura, a partir dos 35 anos	3	Ministério e Febrasgo trazem 4 para continuar o uso.
Câncer de mama atual	4	—
Câncer de mama passado, sem evidência de doença há 5 anos	3	Não volta a 1 — para em 3.
Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpo antifosfolípide positivo ou desconhecido	4	Desconhecido conta como positivo.
Diabetes com nefropatia, retinopatia, neuropatia, outra vasculopatia ou mais de 20 anos de doença	3 ou 4	Diabetes sem complicação e com menos de 20 anos não entra aqui.
Cirrose descompensada	4	Adenoma hepatocelular e hepatoma também são 4 (para o injetável, 3).
Obesidade, índice de massa corporal igual ou maior que 30	2	Isolada, não proíbe. Conta como fator na linha dos múltiplos fatores de risco e no puerpério.
Anticonvulsivante indutor enzimático (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina) e lamotrigina	3	Ácido valproico não entra nesta lista.
Rifampicina ou rifabutina	3	Indução enzimática — a eficácia contraceptiva cai.
Terapia antirretroviral	2	O protocolo brasileiro é explícito: podem usar o combinado com segurança, com dupla proteção por prevenção de transmissão.

Pós-parto e amamentação: as janelas, com as duas réguas lado a lado

Situação	OMS 6ª ed. (2025) e Ministério da Saúde	CDC (2024)	O que fazer
Amamentando, até 21 dias de parto	4	4	Sem estrogênio, sem discussão.
Amamentando, de 21 a 30 dias	4	3	A janela brasileira só termina às 6 semanas.
Amamentando, de 30 a 42 dias	4	2 sem outro fator de risco para trombose; 3 com fator de risco	O ponto de maior distância entre as duas réguas.
Amamentando, de 6 semanas a 6 meses	3	2	Na régua brasileira, o uso geralmente não é recomendado nessa faixa.
Amamentando, 6 meses ou mais	2	2	Aqui as duas réguas voltam a coincidir.
Não amamentando, até 21 dias, sem fator de risco para trombose	3	4	Aqui a régua norte-americana é a mais restritiva.
Não amamentando, até 21 dias, com fator de risco para trombose	4	4	Fatores: trombose prévia, trombofilia, obesidade, hemorragia ou transfusão pós-parto, imobilidade, pré-eclâmpsia, tabagismo, cesariana imediata.
Não amamentando, de 21 a 42 dias, sem fator de risco	2	2	É a partir do 21º dia que o protocolo brasileiro autoriza iniciar.
Não amamentando, de 21 a 42 dias, com fator de risco	3	3	—
Pós-abortamento, espontâneo ou provocado	Pode iniciar imediatamente	Pode iniciar imediatamente	Iniciando em até 7 dias, sem método de apoio; depois disso, com certeza razoável de não estar grávida.

Esquecimento de comprimido: o algoritmo em horas

Situação	O que fazer com os comprimidos	Método de apoio	Contracepção de emergência
Atraso de menos de 24 horas	Tomar o comprimido atrasado o quanto antes e seguir os demais no horário habitual, mesmo que isso signifique dois no mesmo dia.	Não é necessário	Em geral não é preciso; pode ser considerada se houve esquecimentos antes no ciclo ou na última semana do ciclo anterior.
Um comprimido perdido (24 a menos de 48 horas)	Mesma conduta: tomar o quanto antes e seguir no horário habitual.	Não é necessário	Mesma ressalva da linha acima.
Dois ou mais comprimidos consecutivos perdidos (48 horas ou mais)	Tomar o comprimido perdido mais recente o quanto antes e descartar os outros perdidos; seguir os demais no horário habitual.	Sim, até completar 7 dias consecutivos de comprimidos hormonais	Considerar conforme as duas linhas abaixo.
Esquecimento de 2 ou mais na última semana de comprimidos ativos (dias 15 a 21 de uma cartela de 28)	Suprimir o intervalo sem hormônio: terminar a cartela atual e iniciar a nova no dia seguinte, sem pausa.	Se não for possível iniciar a nova cartela imediatamente, manter o apoio até 7 dias de comprimidos da cartela nova	—
Esquecimento de 2 ou mais na primeira semana, com relação desprotegida nos 5 dias anteriores	Seguir a conduta dos 2 ou mais comprimidos.	Sim, 7 dias	Deve ser considerada
Vômito nas primeiras 2 horas após tomar o comprimido	Repetir a dose assim que possível e continuar normalmente.	Não é necessário se a dose foi reposta	—
Vômito ou diarreia por mais de 2 dias	Tratar como esquecimento múltiplo.	Sim, 7 dias	Considerar se houve relação desprotegida

O que o SUS entrega, com apresentação e dose

Método	Apresentação padronizada	É combinado?
Anticoncepcional oral combinado, monofásico	Etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg	Sim — é a pílula do capítulo
Injetável mensal	Enantato de noretisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg	Sim — mesma régua de elegibilidade da pílula
Minipílula	Noretisterona 0,35 mg	Não — é a saída quando o estrogênio está vedado
Injetável trimestral	Acetato de medroxiprogesterona 150 mg	Não — progestágeno isolado
Anticoncepção hormonal de emergência	Levonorgestrel 0,75 mg	Não — tem capítulo próprio
Dispositivo intrauterino de cobre	TCu-380A	Não — tem capítulo próprio
Implante subdérmico	Etonogestrel	Não — tem capítulo próprio
Barreira	Preservativo interno e externo; diafragma	Não
Definitivos	Laqueadura tubária e vasectomia	Não

Categoria 3 não é pode com cuidado. A própria OMS reduz a escala a duas respostas para serviços com recursos clínicos limitados: 1 e 2 significam que a mulher pode usar; 3 e 4 significam que ela não é elegível. A porta que a categoria 3 deixa aberta é estreita e condicional — só quando nenhum outro método adequado está disponível ou é aceitável, e com acompanhamento próximo.

Quando a linha traz dois números, o primeiro vale para introduzir o método e o segundo para mantê-lo. É por isso que enxaqueca sem aura a partir dos 35 anos aparece como 3 para iniciar e 4 para continuar na régua brasileira: a mulher que desenvolve o quadro em uso está numa situação diferente da que chega com ele.

Havendo mais de uma condição, vale a de maior categoria — as categorias não se somam nem se promediam. A exceção é a linha múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular, que existe justamente para o caso em que vários fatores de categoria menor coexistem.

A régua do injetável mensal é a mesma da pílula, e a do anel e a do adesivo também. O que trava o método é o componente estrogênico, e ele está em todas as vias. O adesivo tem uma restrição extra e só dele: não é recomendado acima de 90 quilos, por queda de eficácia.

Passados 42 dias do parto, na mulher que não amamenta, o combinado é categoria 1 — sem restrição.

A régua brasileira do esquecimento conta comprimidos e dispara mais tarde que a norte-americana: no Fluxograma 4 do Ministério da Saúde, um ou dois comprimidos esquecidos, ou um a dois dias de atraso no início da nova cartela, resolvem-se tomando um comprimido de imediato, com a observação de que o risco de gravidez é muito baixo; é a partir de três comprimidos que entram o método de apoio por sete dias e a avaliação de contracepção de emergência se houve sexo nos últimos cinco dias.

O risco do esquecimento não está no comprimido perdido, e sim no tamanho do intervalo sem hormônio. Sete dias já são o limite do que o eixo tolera; esquecimentos colados às bordas da cartela alongam esse intervalo e é aí que a ovulação escapa. Por isso a conduta na terceira semana é emendar as cartelas.

Gravidez não é categoria 4 para o combinado. A tabela do Ministério da Saúde a marca com uma nota que diz que ainda não há riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evolução da gestação quando o método é usado acidentalmente na gravidez. O método simplesmente não serve. Para o dispositivo intrauterino de cobre, gravidez é categoria 4.

Índice de Pearl é o número de gestações a cada 100 mulheres em um ano. Para a pílula combinada: 0,3 no uso perfeito; 9 no uso típico pela tabela da Febrasgo e 8 pela do Ministério. Para o injetável mensal: 0,2 e 6 pela Febrasgo, 0,05 e 3 pelo Ministério. Cerca de um terço das usuárias abandona o método no primeiro ano.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Quando o combinado é liberado para a lactante

Organização Mundial da Saúde (6ª edição, 2025) e Ministério da Saúde (2016): a lactante só sai da restrição aos 6 meses

A régua é de três faixas e é a mesma nos dois documentos: amamentando com menos de 6 semanas de parto, categoria 4; de 6 semanas a 6 meses, categoria 3; a partir de 6 meses, categoria 2. O Fluxograma 4 do protocolo brasileiro traduz isso em instrução direta — em geral, os anticoncepcionais orais combinados não são usados em mulheres nos primeiros seis meses do pós-parto que estejam amamentando. A causa da faixa longa não é trombose, que se resolve nas primeiras semanas: é o efeito do estrogênio sobre o volume da produção láctea. O documento é escrito para sistemas de saúde em que a amamentação tem peso decisivo na sobrevida e na nutrição do lactente, e em que a alternativa ao leite materno pode não ser segura — nesse contexto, qualquer redução de volume é um risco que pesa mais do que a conveniência da via.

World Health Organization, Medical eligibility criteria for contraceptive use, 6ª edição, 2025, seção 5, tabela dos contraceptivos hormonais combinados; Brasil, Ministério da Saúde e Instituto Sírio-Libanês, Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, Quadro 2 (critérios de elegibilidade da OMS por condição clínica)

Centers for Disease Control and Prevention (2024): a lactante sai da restrição entre 30 e 42 dias

As faixas norte-americanas são mais curtas e ancoradas no risco trombótico. Amamentando com menos de 21 dias de parto, categoria 4; de 21 a 30 dias, categoria 3; de 30 a 42 dias, categoria 2 quando não há outro fator de risco para tromboembolismo, e 3 quando há. Ou seja, a mulher que amamenta e teve parto há cinco semanas, sem comorbidade, é categoria 2 nessa régua e categoria 4 na brasileira. A causa da diferença é a leitura da evidência sobre a lactação: o documento norte-americano não considerou o efeito sobre o leite suficiente para sustentar restrição além da janela trombótica, e passou a governar a decisão pelos fatores de risco para tromboembolismo, que é o desfecho de mortalidade em jogo.

Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024, MMWR Recommendations and Reports 73(4)

Na prova

Três pistas identificam o recorte. O cenário: unidade básica de saúde, consulta puerperal, menção ao Ministério da Saúde, ao SUS ou à Atenção Básica colocam a vinheta dentro da faixa de 6 meses. A unidade de tempo do enunciado: um enunciado que descreve o pós-parto em semanas e em meses trabalha com a régua brasileira, que corta em 6 semanas e 6 meses; um que descreve em dias e destaca fatores de risco para tromboembolismo trabalha com a régua norte-americana, que corta em 21, 30 e 42 dias. E as próprias alternativas: opção que oferece o combinado a uma lactante de dois meses só existe no mundo norte-americano, e a presença dela na lista denuncia a origem da questão. Prova oficial do MEC tende a conduta SUS; em outras bancas, o que as alternativas revelam pesa mais que a citação no enunciado.

Hipertensão de 140 a 159 por 90 a 99 milímetros de mercúrio

Organização Mundial da Saúde (6ª edição, 2025) e Ministério da Saúde (2016): categoria 3

A pressão sistólica entre 140 e 159, ou diastólica entre 90 e 99, é categoria 3 para o combinado — o uso geralmente não é recomendado, salvo quando nenhum outro método adequado está disponível ou é aceitável. A mesma régua classifica como 3 a hipertensão adequadamente controlada em acompanhamento e a hipertensão sem acompanhamento, o que revela a lógica: o documento é escrito para cenários em que a pressão pode não ser remedida com regularidade e em que o etinilestradiol, que aumenta a síntese hepática de angiotensinogênio e eleva a pressão sistêmica pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona, seria acrescentado a um risco arterial que ninguém está monitorando.

Centers for Disease Control and Prevention (2024): categoria 2

Na régua norte-americana, a mesma faixa pressórica é categoria 2 — as vantagens superam os riscos, e o método pode ser oferecido. A partir de 160 por 100, as duas réguas voltam a coincidir em categoria 4. A causa da diferença está no que entra na conta do outro prato da balança: em um sistema com aferição pressórica regular e acesso a anti-hipertensivo, o risco arterial acrescido nessa faixa é pequeno diante do risco de uma gravidez não planejada em mulher hipertensa, que é um desfecho obstétrico de alto risco por si.

Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024, MMWR Recommendations and Reports 73(4)

Na prova

O enunciado que traz uma pressão dentro dessa faixa está construído em cima da bifurcação, e a pista está no que ele faz com o número. Enunciado que cita o Ministério da Saúde, a Atenção Básica ou os critérios da OMS, e que descreve a mulher sem seguimento pressórico regular, trabalha com categoria 3 e com a conduta de oferecer método sem estrogênio. Enunciado que descreve consulta com aferição em série, tratamento anti-hipertensivo em curso e retorno programado, e que oferece entre as alternativas manter o combinado com controle pressórico, está no recorte norte-americano. Vale lembrar que, nas duas réguas, 160 por 100 é 4 — quando a vinheta cruza esse valor, a bifurcação desaparece.

Enxaqueca sem aura a partir dos 35 anos

Organização Mundial da Saúde (6ª edição, 2025), Ministério da Saúde (2016) e Febrasgo (2025): 3 para iniciar, 4 para continuar

A sexta edição dos critérios da OMS traz categoria 3 para enxaqueca sem aura a partir dos 35 anos. A tabela do Ministério da Saúde desdobra o número em introdução e manutenção: 3 para iniciar e 4 para continuar em uso. O Quadro 5 do protocolo da Febrasgo é ainda mais explícito e lista, entre as contraindicações absolutas, a enxaqueca sem aura somada a idade igual ou maior que 35 anos para continuar em uso do combinado. Abaixo dos 35 anos, a mesma condição é categoria 2. O fundamento é o risco de acidente vascular cerebral isquêmico, que sobe com a idade e sobe de novo com o estrogênio, e a leitura de que a enxaqueca que persiste depois dos 35 anos em usuária de combinado sinaliza um substrato vascular.

Centers for Disease Control and Prevention (2024): categoria 2 em qualquer idade

Na régua norte-americana, enxaqueca sem aura é categoria 2 em qualquer idade — não há desdobramento por faixa etária e não há mudança entre iniciar e continuar. A distinção que essa régua faz é única e é a da aura: com aura, categoria 4 em qualquer idade; sem aura, categoria 2 em qualquer idade. A causa é uma leitura mais restrita da evidência: o incremento de risco de acidente vascular isquêmico associado à enxaqueca aparece atrelado à aura, e não à cefaleia enxaquecosa em si, de modo que a idade sem aura não foi considerada suficiente para deslocar a categoria.

Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024, MMWR Recommendations and Reports 73(4)

Na prova

As duas réguas concordam em tudo o que envolve aura, e discordam só na cefaleia sem aura depois dos 35 anos. Por isso a primeira coisa a fazer é ler a descrição do sintoma: se há fenômeno neurológico focal precedendo a dor, a bifurcação some e a categoria passa a ser a mesma em todas as fontes. Havendo enxaqueca sem aura em mulher de 35 anos ou mais, o recorte se identifica pelo verbo do enunciado — iniciar o método puxa para a categoria 3, manter o método em uso puxa para a leitura de continuação, que é a mais restritiva na régua brasileira. Alternativa redigida como manter o combinado e reavaliar em três meses só faz sentido no mundo em que a condição é categoria 2.

Quantos comprimidos esquecidos disparam o método de apoio

Ministério da Saúde (2016): a partir do terceiro comprimido

O Fluxograma 4 do protocolo brasileiro conta comprimidos. Esquecer um ou dois comprimidos, ou atrasar o início da nova cartela em um ou dois dias, resolve-se tomando um comprimido de imediato e o seguinte no horário regular, com a observação textual de que nesses casos o risco de gravidez é muito baixo — sem método de apoio. É a partir de três comprimidos esquecidos que entram o método contraceptivo de apoio por sete dias e a avaliação da necessidade de anticoncepção de emergência quando houve sexo nos últimos cinco dias. A régua é construída para orientação verbal em unidade básica, com a instrução mais simples possível de memorizar e de repetir.

Brasil, Ministério da Saúde e Instituto Sírio-Libanês, Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016, Quadro 2 (critérios de elegibilidade da OMS por condição clínica), Fluxograma 4 (anticoncepcional oral combinado e minipílula)

Centers for Disease Control and Prevention (2024) e Organização Mundial da Saúde (4ª edição das recomendações de prática, 2025): a partir de 48 horas

As duas réguas internacionais contam horas, não comprimidos, e disparam antes. Um comprimido perdido, definido como 24 a menos de 48 horas desde o horário devido, não exige proteção adicional. Dois ou mais comprimidos consecutivos perdidos, definidos como 48 horas ou mais, exigem método de apoio até que se completem sete dias consecutivos de comprimidos hormonais, com supressão do intervalo sem hormônio quando o esquecimento ocorreu na última semana de comprimidos ativos e com contracepção de emergência quando ocorreu na primeira semana e houve relação desprotegida nos cinco dias anteriores. Contar em horas resolve o caso da mulher que toma o comprimido em horários muito variáveis, que o critério do número de comprimidos não distingue.

Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024, MMWR Recommendations and Reports 73(4); Centers for Disease Control and Prevention, Recommended Actions After Late or Missed Combined Oral Contraceptives, quadro das U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2024; World Health Organization, Selected practice recommendations for contraceptive use, 4ª edição, 2025

Na prova

A questão que separa as réguas é exatamente a do esquecimento de dois comprimidos — é o único número em que elas dão condutas diferentes. Um comprimido não dispara apoio em nenhuma das duas; três disparam em ambas. Identificar o recorte é ler a unidade em que o enunciado escreve: vinheta que fala em quantos comprimidos ela esqueceu está na régua brasileira; vinheta que informa quantas horas se passaram desde o horário habitual está na régua internacional. Menção a unidade básica, a Atenção Básica ou ao Ministério da Saúde reforça a primeira leitura. Quando o esquecimento é de três ou mais, a bifurcação desaparece e a conduta é a mesma: método de apoio por sete dias e avaliação de contracepção de emergência se houve relação desprotegida nos últimos cinco dias.

O risco de tromboembolismo muda com a geração do progestágeno

Meta-análise de Kemmeren e estudos de coorte: os progestágenos de terceira geração e a drospirenona têm risco maior

A meta-análise de Kemmeren e colaboradores encontrou, para contraceptivos combinados com progestágenos de terceira geração, o dobro do risco relativo de fenômenos tromboembólicos em relação aos combinados com levonorgestrel — risco relativo de 1,7, com intervalo de confiança de 95% de 1,4 a 2,0. Estudos posteriores que incluíram a drospirenona também a associaram a maior risco, entre eles a coorte dinamarquesa de Lidegaard e os estudos aninhados de caso-controle em bases britânicas. O menor risco observado em toda a literatura foi o do etinilestradiol com levonorgestrel, que é justamente a formulação padronizada no SUS. O protocolo da Febrasgo sintetiza a magnitude do efeito de classe: os combinados duplicam a sextuplicam o risco relativo de trombose venosa profunda em relação a não usuárias, a depender da dose de etinilestradiol e do progestágeno associado.

Febrasgo, Anticoncepção hormonal combinada, Protocolo Febrasgo de Ginecologia nº 78, Femina 2025;53(12):1382-9, citando Kemmeren et al., BMJ 2001;323:131-4, Lidegaard et al., BMJ 2011;343:d6423, e Vinogradova et al., BMJ 2015;350:h2135

Estudo internacional de vigilância ativa: as taxas são semelhantes entre progestágenos

O International Active Surveillance Study of Women Taking Oral Contraceptives, conduzido nos Estados Unidos e em nove países europeus com 85.109 mulheres acompanhadas de 2 a 6 anos, observou taxas semelhantes de tromboembolismo venoso e de tromboembolismo arterial entre usuárias de combinados com drospirenona e com qualquer outro progestágeno, inclusive o levonorgestrel. A diferença de desenho explica a diferença de resultado: vigilância ativa prospectiva com coleta padronizada não sofre o viés de prescrição das bases retrospectivas, em que as formulações mais novas são preferencialmente dadas a mulheres que estão começando a usar contraceptivo — e o primeiro ano de uso é exatamente o de maior incidência de trombose, qualquer que seja a pílula.

Febrasgo, Protocolo nº 78, Femina 2025, citando Dinger, Bardenheuer e Heinemann, Contraception 2014;89(4):253-63

Na prova

Este é um caso em que a controvérsia raramente decide uma alternativa, e saber disso é o que economiza tempo. As duas posições concordam no que a questão costuma cobrar: o combinado aumenta o risco de trombose em relação a não usar nada; a dose de etinilestradiol importa e formulações acima de 30 microgramas foram abandonadas; e nenhum progestágeno devolve a mulher categoria 4 ao método. O recorte se identifica pelo vocabulário: enunciado que nomeia gerações de progestágeno, drospirenona, gestodeno ou desogestrel está construído sobre a literatura de coorte; enunciado que cita vigilância ativa ou compara taxas absolutas de incidência trabalha com o outro corpo. Em cenário de SUS a discussão é praticamente inexistente, porque a única pílula combinada padronizada é etinilestradiol com levonorgestrel.

Caso resolvido

Mulher de 33 anos procura a unidade básica de saúde querendo iniciar anticoncepcional oral, indicada por uma amiga. Nuligesta, ciclos regulares de 28 dias, última menstruação há três dias, vida sexual ativa com parceria única, uso irregular de preservativo. Relata cefaleia recorrente desde os 17 anos, cerca de duas a três crises por ano, que descreve assim: cerca de vinte minutos antes da dor começa a enxergar pontos brilhantes que se movem e uma faixa em ziguezague no campo visual direito, que somem sozinhos, e só então vem a dor pulsátil de um lado só, com náusea e incômodo com a luz. A última crise foi há sete meses. Nega tabagismo, nega hipertensão, nega trombose pessoal ou familiar, nega uso de qualquer medicamento contínuo. Ao exame: pressão arterial de 112 por 74 mmHg, índice de massa corporal de 23,4 kg/m², exame físico sem alterações. A unidade dispõe do anticoncepcional oral combinado padronizado, do injetável mensal, da minipílula, do injetável trimestral e do dispositivo intrauterino de cobre.

achado: A descrição da cefaleia contém aura: fenômeno neurológico focal visual — pontos brilhantes em movimento e faixa em ziguezague em um hemicampo — que se instala e se resolve em minutos e precede a dor. Fotofobia, náusea e dor pulsátil unilateral são a enxaqueca em si e não caracterizam aura; o que caracteriza é o sintoma visual que vem antes.
achado: Nenhuma outra linha da tabela é alcançada: 33 anos é categoria 1 pela idade; não fuma, então a linha do tabagismo nem se abre; pressão de 112 por 74 é categoria 1; índice de massa corporal de 23,4 é categoria 1; sem trombose, sem trombofilia conhecida, sem medicamento indutor enzimático.
raciocínio: Enxaqueca com aura é categoria 4 para o combinado em qualquer idade, em todas as fontes — sexta edição da OMS, tabela do Ministério da Saúde e Quadro 5 da Febrasgo. Não existe corte etário que a atenue, não existe corte de frequência e não existe prazo de carência desde a última crise. Duas crises por ano, a última há sete meses, aos 33 anos, é a mesma categoria 4 de vinte crises por mês aos 45.
raciocínio: A categoria 4, ao contrário da 3, não tem porta de saída por indisponibilidade: risco inaceitável significa não usar, ponto. E a proibição alcança as quatro vias — pílula, adesivo, anel e injetável mensal —, porque a régua de elegibilidade do injetável combinado é a mesma da pílula. Trocar a via não resolve; o que trava é o estrogênio.
raciocínio: O motivo é vascular arterial: a aura eleva por si o risco de acidente vascular cerebral isquêmico, e o estrogênio o eleva de novo — a meta-análise Cochrane citada pelo protocolo da Febrasgo dá risco relativo de 1,7, com intervalo de 1,5 a 1,9, para acidente vascular isquêmico em usuárias de combinado, sempre maior nas formulações com mais estrogênio.
conduta: Não prescrever combinado, em nenhuma via. Explicar à mulher, com essas palavras, que a cefaleia com sintoma visual antes da dor é o que impede o método, e que a proibição vale para a pílula e para a injeção mensal. Oferecer os métodos sem estrogênio disponíveis na unidade: minipílula, injetável trimestral e dispositivo intrauterino de cobre — na tabela do Ministério da Saúde, todos com categoria compatível com o quadro. Reforçar dupla proteção com preservativo, dado o uso irregular. Medir a pressão e registrar. Marcar retorno próximo, porque é no primeiro ano que a descontinuidade acontece.
conduta: Não pedir exame nenhum para isso: nem colpocitologia, nem exame de mamas, nem exame pélvico, nem painel de trombofilia. A decisão inteira saiu da anamnese e de uma aferição de pressão arterial, que é o único procedimento obrigatório antes de prescrever.

Agora feche você

Puérpera de 27 anos comparece à consulta na unidade básica com 10 semanas de parto, trazendo o filho para a consulta de puericultura. Parto vaginal a termo, sem intercorrências, sem hemorragia e sem transfusão. Amamentação exclusiva, mamadas frequentes, criança ganhando peso adequadamente. Ainda não menstruou. Voltou a ter relações sexuais há duas semanas, sem preservativo, e diz que não quer engravidar de novo agora — pede a pílula que já tomava antes da gestação, a mesma que a unidade dispensa. Nega tabagismo, nega enxaqueca, nega trombose pessoal ou familiar, nega comorbidades e não usa medicamento algum. Ao exame: pressão arterial de 106 por 68 mmHg, índice de massa corporal de 26,1 kg/m², sem alterações. A unidade tem o anticoncepcional oral combinado, o injetável mensal, a minipílula, o injetável trimestral e o dispositivo intrauterino de cobre.

achado: Dez semanas de parto são cerca de dois meses e meio: passou das 6 semanas e está longe dos 6 meses. A mulher amamenta de forma exclusiva. Essa é a faixa intermediária da tabela — amamentando, de 6 semanas a 6 meses de parto.
achado: Nenhuma outra condição da régua está presente: 27 anos é categoria 1; não fuma; pressão normal; índice de massa corporal de 26,1 é abaixo de 30; sem enxaqueca, sem trombose, sem trombofilia conhecida, sem medicamento. O único item que decide o caso é o tempo de pós-parto somado à amamentação.
achado: Há um segundo problema no caso, e ele não é de elegibilidade: relações desprotegidas há duas semanas, sem retorno da menstruação. Antes de iniciar qualquer método é preciso ter certeza razoável de que ela não está grávida.
raciocínio: …
conduta: …

Onde a banca derruba

1Tratar a idade, sozinha, como contraindicação Atrai porque a frase pílula depois dos 40 é perigosa circula há décadas em consultório e em prova. Só que a tabela é literal: da menarca aos 40 anos, categoria 1; a partir dos 40, categoria 2. Idade isolada nunca chega a 3. O que existe é a recomendação de individualizar acima dos 40, preferindo baixas concentrações, porque idade e obesidade são fatores de risco independentes para eventos cardiovasculares e tromboembólicos — mas isso é motivo para procurar as outras linhas da tabela, não para negar o método a uma mulher de 43 anos saudável, não fumante e normotensa.
2Achar que a enxaqueca com aura só proíbe depois dos 35 anos Atrai porque a linha vizinha da tabela, a da enxaqueca sem aura, é justamente uma linha que muda aos 35 anos — e porque o tabagismo, que fica logo acima, também. A leitura correta é o inverso: a aura é a única condição neurológica que dispensa qualquer qualificador. Categoria 4 em qualquer idade, com qualquer frequência, mesmo que a última crise tenha sido anos atrás. Aos 22 anos com duas crises por ano é a mesma proibição que aos 44.
3Ler categoria 3 como pode, com acompanhamento Atrai porque 3 não é 4, e porque a redação do critério fala em exceção. Mas a própria OMS reduz a escala a duas colunas e coloca 3 do lado do não: 1 e 2 significam que ela pode usar; 3 e 4, que não é elegível. A exceção da categoria 3 é condicional e estreita — só quando nenhum outro método adequado está disponível ou é aceitável. Numa unidade com minipílula, injetável trimestral e dispositivo intrauterino na prateleira, a condição da exceção não se cumpre.
4Pedir exames antes de prescrever a pílula Atrai porque parece cuidado. O protocolo da Febrasgo diz o contrário com todas as letras: não é necessária a solicitação de exames subsidiários para o uso de combinado. O que é mandatório é aferir a pressão arterial e fazer anamnese cuidadosa sobre trombofilias, neoplasias hormônio-dependentes, eventos tromboembólicos e enxaqueca com aura. O Fluxograma 4 do Ministério acrescenta que não é preciso colpocitologia, exame de mamas ou exame pélvico para iniciar o uso. Painel de trombofilia é exame subsidiário e não entra: a trombofilia pesa na régua quando é conhecida.
5Tirar a média das categorias quando há mais de uma condição Atrai porque parece uma leitura razoável de risco somado. A regra é a oposta: vale a condição de maior categoria. Uma mulher categoria 2 por obesidade e categoria 4 por trombofilia é categoria 4. A única linha em que a soma opera é a de múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular — idade avançada, tabagismo, diabetes e hipertensão —, que é 3 ou 4 mesmo quando cada fator, isolado, seria menor. Ou seja: a soma nunca alivia, e às vezes agrava.
6Achar que o injetável mensal é mais brando que a pílula Atrai porque a via injetável não passa pelo fígado na primeira passagem, e porque o intervalo mensal parece uma exposição menor. O protocolo da Febrasgo é explícito: as contraindicações do injetável combinado são as mesmas da anticoncepção combinada oral. O mesmo vale para o anel e para o adesivo. Oferecer a injeção mensal a uma mulher com enxaqueca com aura é repetir o erro por outra via.
7Suspender o combinado porque a mulher iniciou terapia antirretroviral Atrai porque antirretroviral é um mundo de interações, e porque a orientação de preservativo vem junto. Mas o Fluxograma 4 do Ministério da Saúde diz que mulheres com HIV, com aids ou em terapia antirretroviral podem utilizar os combinados com segurança, e a sexta edição da OMS classifica a terapia antirretroviral em categoria 2. O preservativo é orientado por prevenção de transmissão, não por falha contraceptiva. O que de fato derruba a eficácia é rifampicina e anticonvulsivante indutor enzimático.
8Colocar o ácido valproico na lista dos anticonvulsivantes que derrubam a pílula Atrai porque é o anticonvulsivante mais lembrado e porque a lista da tabela é longa. A nota de rodapé do Quadro 2 do Ministério da Saúde resolve: os anticonvulsivantes que entram são fenitoína, carbamazepina, topiramato, oxcarbazepina, barbitúricos e primidona, e não entra nessa lista o ácido valproico. A lamotrigina entra, mas por um motivo invertido — não é ela que derruba o contraceptivo, é o contraceptivo que derruba os níveis dela.
9Trocar de pílula porque a mulher engordou Atrai porque a queixa é frequente e porque parece um efeito de hormônio. O protocolo da Febrasgo registra que não foi observada relação entre ganho de peso e uso de combinado, apesar do relato de algumas mulheres. Trocar de fórmula por esse motivo troca um método que está funcionando por outro que também não fará a mulher emagrecer, com o custo de reiniciar o período de adaptação e de escape.
10Recomendar pausa periódica para descansar o corpo Atrai porque soa prudente e porque as usuárias perguntam. Não existe pausa recomendada nos documentos, e ela tem custo mensurável: o intervalo sem método é onde a gravidez não planejada acontece. O raciocínio vizinho, de que a pílula atrasaria a fertilidade e por isso conviria parar antes de tentar engravidar, também não se sustenta — as taxas de concepção em doze meses em ex-usuárias ficam entre 72% e 94%, iguais às de quem parou outros métodos. A demora gradual que o senso comum atribui à pílula pertence, no próprio protocolo brasileiro, ao injetável trimestral.
11Tratar o sangramento de escape do segundo mês como falha do método Atrai porque sangramento fora de hora assusta e porque parece indicar que a pílula não está fazendo efeito. Escape nos primeiros ciclos é esperado e costuma ceder sozinho. A conduta tem ordem: garantir uso correto e sempre no mesmo horário, anti-inflamatório não esteroidal para alívio de curto prazo e, só na persistência, avaliar troca de fórmula — por uma com maior concentração de etinilestradiol, ou, se já estiver em 30 a 35 microgramas, por bifásica ou trifásica. Formulações ultrabaixas, de 15 microgramas, produzem mais escape por desenho. E sangramento inexplicável, intenso ou prolongado é outra coisa: investiga-se, e ela pode continuar tomando durante a investigação.
12Marcar gravidez como categoria 4 para a pílula Atrai por simetria com o dispositivo intrauterino, para o qual gravidez é mesmo categoria 4. Para o combinado, a tabela do Ministério da Saúde não atribui categoria de risco: a nota diz que ainda não há riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evolução da gestação quando o método é usado acidentalmente na gravidez. A mulher grávida não precisa de anticoncepcional — mas ter tomado a pílula sem saber que estava grávida não é motivo de alarme, e essa é a informação que a consulta precisa entregar.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O antecedente de trombose venosa profunda (fenômeno tromboembólico) é contraindicação ao uso de contraceptivos hormonais combinados, pois o estrogênio aumenta o risco trombótico (categoria 4 dos critérios de elegibilidade da OMS). A cefaleia tensional ocasional, ciclos regulares, dismenorreia primária leve e IMC normal (22 kg/m²) não contraindicam o método; aliás, a dismenorreia pode até se beneficiar do uso do contraceptivo combinado.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 222

Uma nulípara de 20 anos deseja contracepção e tem enxaqueca com aura. PA 118x76 mmHg, IMC 23 kg/m². Não tabagista. Considerando os critérios de elegibilidade para métodos contraceptivos, qual método está CONTRAINDICADO nessa paciente?

Comentário

Enxaqueca com aura é contraindicação (categoria 4) ao uso de estrogênio pelo aumento do risco de acidente vascular cerebral; portanto, o anticoncepcional oral combinado está contraindicado. Os métodos apenas com progestagênio (pílula de desogestrel, implante, SIU de levonorgestrel) e o DIU de cobre são opções seguras nessa situação.

Questão 2 de 222

Mulher de 32 anos, com ciclos menstruais regulares, procura orientação sobre método contraceptivo. Ela é tabagista de 15 cigarros/dia. Ao exame, PA 128/82 mmHg e IMC 24 kg/m². Considerando os critérios de elegibilidade, qual característica desta paciente contraindica o uso de contraceptivo hormonal combinado (com estrogênio)?

Comentário

O tabagismo é o fator de risco relevante para o uso de contraceptivo combinado, pelo aumento do risco tromboembólico e cardiovascular; em mulheres com 35 anos ou mais e tabagistas de ≥15 cigarros/dia, os combinados são categoria 4 (contraindicados). A idade de 32 anos isolada, o IMC de 24, a PA de 128/82 e ciclos regulares não contraindicam o método. A alternativa correta destaca o tabagismo como o fator central a ser avaliado.

Questão 3 de 222

Mulher de 45 anos, sem comorbidades, deseja iniciar método contraceptivo. É tabagista de 20 cigarros por dia. Qual método é CONTRAINDICADO nesta paciente pelo risco cardiovascular e tromboembólico?

Comentário

Mulher com 35 anos ou mais e tabagismo de 15 ou mais cigarros/dia tem contraindicação absoluta (categoria 4 da OMS) ao anticoncepcional combinado com estrogênio pelo risco tromboembólico e cardiovascular. O DIU de cobre é livre de hormônio e seguro. As pílulas e o implante de progestagênio isolado não elevam significativamente o risco trombótico. O método de barreira não tem contraindicação hormonal.

Questão 4 de 222

Mulher de 24 anos procura a UBS para orientação contraceptiva. Refere enxaqueca com aura visual frequente. Nega tabagismo, PA 116 x 72 mmHg, IMC 23 kg/m². Deseja método hormonal de longa ação e não deseja engravidar nos próximos anos. Considerando o critério de elegibilidade, qual método está CONTRAINDICADO neste caso?

Comentário

Enxaqueca COM aura contraindica métodos com estrogênio (categoria 4 dos critérios de elegibilidade da OMS) pelo risco aumentado de AVC — logo o anticoncepcional oral combinado é o contraindicado. Métodos só de progestágeno (implante de etonogestrel, SIU-levonorgestrel, injetável trimestral) e o DIU de cobre são seguros (categorias 1-2) nessa condição e atendem ao desejo de contracepção de longa duração.

Questão 5 de 222

Mulher de 22 anos, nuligesta, deseja iniciar contracepção. Relata enxaqueca com aura visual recorrente. Tabagista de 5 cigarros/dia. PA 120x78 mmHg, IMC 24. Sem outras comorbidades. Qual método é CONTRAINDICADO nessa paciente pelo risco associado?

Comentário

Enxaqueca com aura é contraindicação absoluta (categoria 4 da OMS) ao uso de estrogênio pelo risco de AVC isquêmico; portanto o contraceptivo oral combinado é contraindicado (correta). DIU de cobre, implante de etonogestrel, SIU de levonorgestrel e minipílula de progestagênio são métodos livres de estrogênio e seguros nesse cenário, sendo opções adequadas para paciente com enxaqueca com aura.

Questão 6 de 222

Mulher de 23 anos procura atendimento 30 horas após relação sexual desprotegida, no 12º dia de um ciclo habitualmente regular de 28 dias. Ela deseja contracepção de emergência e tem IMC de 26 kg/m². Não há contraindicação a métodos hormonais nem intrauterinos. Considerando a maior eficácia disponível, qual é o método de contracepção de emergência mais eficaz a ser oferecido?

Comentário

O método de contracepção de emergência mais eficaz é o DIU de cobre (falha <1%), inserível em até 5 dias, e adequado à paciente sem contraindicação — correta. Levonorgestrel oral é eficaz mas inferior ao DIU, com eficácia decrescente próximo à ovulação. Yuzpe é menos eficaz e mais associado a náuseas. Medroxiprogesterona injetável não é contracepção de emergência. AINE não tem indicação para esse fim.

Questão 7 de 222

Mulher de 28 anos, saudável, procura a UBS para orientação contraceptiva. É tabagista de 15 cigarros/dia e refere enxaqueca com aura visual recorrente. Deseja um método hormonal. Segundo os critérios de elegibilidade médica para uso de contraceptivos, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Enxaqueca com aura é contraindicação absoluta (categoria 4) ao uso de estrogênio pelo risco aumentado de AVC, e o tabagismo agrava o risco vascular; portanto, deve-se evitar qualquer combinado (oral, adesivo ou anel) e oferecer método só de progestágeno ou não hormonal, como o DIU. A idade jovem não protege contra o risco vascular da aura. Adesivo e anel também contêm estrogênio, mantendo a contraindicação — a via de administração não anula o risco cardiovascular do estrogênio. Contraindicar TODO método hormonal é excessivo (progestágeno isolado é seguro) e indicar laqueadura como única opção é desproporcional e não respeita o planejamento reprodutivo.

Questão 8 de 222

Mulher de 25 anos, sem comorbidades, comparece à UBS para consulta de rotina. Refere ciclos menstruais regulares e vida sexual ativa, e deseja iniciar método contraceptivo hormonal combinado. Segundo os critérios de elegibilidade, qual das seguintes condições contraindica o uso de anticoncepcional oral combinado?

Comentário

Tabagismo (≥15 cigarros/dia) em mulher com 35 anos ou mais é categoria 4 (contraindicação absoluta) dos critérios de elegibilidade da OMS para contraceptivos combinados, por elevado risco cardiovascular/tromboembólico. História familiar de câncer de mama em parente não confere contraindicação. Enxaqueca SEM aura não contraindica (a com aura, sim, por risco de AVC). Ciclos irregulares não contraindicam e podem até melhorar com o método. O cenário exige reconhecer a interação tabagismo + idade como fator crítico.

Questão 9 de 222

Uma adolescente de 16 anos procura a UBS solicitando orientação sobre contracepção, pois iniciou vida sexual. Não tem comorbidades, não fuma e deseja um método de alta eficácia. Considerando a disponibilidade na APS e a segurança para essa faixa etária, qual método pode ser oferecido?

Comentário

Adolescentes têm direito à contracepção, e métodos como o contraceptivo hormonal combinado oral e o DIU são seguros e disponíveis, sendo o DIU um método de longa duração e alta eficácia recomendado inclusive para nulíparas e adolescentes. O método de tabelinha isolado tem baixa eficácia. A laqueadura é método definitivo, não indicado nessa situação. Negar contracepção por idade é inadequado e contraria os direitos sexuais e reprodutivos.

Questão 10 de 222

Uma adolescente de 16 anos procura a UBS solicitando método contraceptive de longa duração. Ela é tabagista de 15 cigarros/dia, tem enxaqueca com aura e histórico familiar de trombose. Deseja algo eficaz e que não dependa de uso diário. Considerando os critérios de elegibilidade da OMS, qual método é o mais adequado?

Comentário

Tabagismo (mesmo abaixo de 35 anos com carga relevante), enxaqueca com aura e trombofilia/histórico trombótico contraindicam métodos combinados estroprogestativos (categoria 3/4 da OMS por risco cardiovascular e tromboembólico). O DIU (cobre ou levonorgestrel) é seguro, de longa duração e independente de uso diário, sendo a melhor escolha. As demais alternativas contêm estrogênio e estão contraindicadas nesse perfil. Adolescência e nuliparidade não impedem o DIU.

Questão 11 de 222

Adolescente de 15 anos comparece à UBS acompanhada da mãe solicitando método contraceptivo, pois iniciou vida sexual. Nega comorbidades, não fuma e tem PA normal. A mãe pergunta se pode usar pílula. Considerando os direitos sexuais e reprodutivos e a elegibilidade contraceptiva, qual é a conduta correta do médico?

Comentário

O adolescente tem direito à orientação e prescrição contraceptiva conforme os direitos sexuais e reprodutivos e o princípio da confidencialidade; deve-se oferecer o leque de métodos, incluindo LARC (DIU/implante), que são seguros e recomendados nessa faixa. Não é necessária autorização judicial. Métodos hormonais não são contraindicados por idade em adolescente saudável. Não se exige USG nem mamografia como pré-requisito, e mamografia sequer se aplica a essa idade.

Questão 12 de 222

Mulher de 30 anos comparece à UBS desejando iniciar método contraceptksivo. É tabagista (20 cigarros/dia) e refere episódios de enxaqueca com aura. Não deseja gestar nos próximos anos. Considerando os critérios de elegibilidade, qual método está CONTRAINDICADO nessa paciente?

Comentário

Anticoncepcionais combinados (com estrogênio) estão contraindicados em mulheres com enxaqueca com aura (risco de AVC) e em tabagistes de maior consumo, especialmente combinando os dois fatores — classificados como categoria 4 (risco inaceitável) nos critérios de elegibilidade da OMS. Métodos sem estrogênio são seguros: o DIU de cobre é não hormonal e adequado; a pílula de progestágeno isolado e o implante subdérmico não contêm estrogênio, sendo opções apropriadas nesse perfil. Portanto, o método contraindicado é o oral combinado.

Questão 13 de 222

Puérpera de 24 anos, no 3º dia pós-parto vaginal, está na maternidade amamentando. Refere dúvidas sobre contracepção. Ela deseja um método que não interfira na amamentação e possa ser iniciado ainda no puerpério. Qual é a orientação contraceptiva mais adequada, disponível no SUS?

Comentário

Durante a amamentação, os métodos só de progestagênio (minipílula, implante, injetável trimestral) são preferidos por não afetarem a lactação e serem seguros no puerpério. Métodos combinados com estrogênio são evitados nas primeiras semanas pós-parto/na lactante por reduzirem a produção de leite e pelo risco tromboembólico. O adesivo também é combinado. A afirmação de que nenhum método é permitido está incorreta.

Questão 14 de 222

Adolescente de 15 anos comparece à UBS acompanhada da mãe, solicitando início de método contraceptivo. Relata vida sexual ativa e menstruações regulares. Nega comorbidades, não fuma. Qual a conduta correta quanto ao direito à contracepção e à orientação?

Comentário

O adolescente tem direito à contracepção e ao sigilo (ECA e resoluções do CFM); a autonomia progressiva permite prescrição sem autorização judicial ou paterna. A orientação inclui dupla proteção (contraceptivo hormonal + preservativo) para prevenir gravidez e ISTs, e deve-se respeitar a confidencialidade. Negar por menoridade viola o direito à saúde. Exigir a presença do pai é indevido. Não há proibição de hormonais antes dos 18 anos — a escolha segue critérios de elegibilidade da OMS.

Questão 15 de 222

Mulher de 32 anos, sem comorbidades, procura a UBS para iniciar contracepção. Refere enxaqueca com aura visual recorrente. É não fumante e tem pressão arterial normal. Solicita a pílula anticoncepcional combinada. Qual é a orientação mais adequada?

Comentário

A enxaqueca com aura é contraindicação ao uso de contraceptivos hormonais combinados (categoria 4 dos critérios de elegibilidade) pelo aumento do risco de acidente vascular cerebral isquêmico. A conduta correta é evitar o estrogênio e oferecer método sem estrogênio (progestágeno isolado, DIU, implante). Prescrever o combinado (distrator) ignora a contraindicação. Associar AAS (distrator) não anula o risco e não é conduta recomendada. Restringir a métodos de barreira (distrator) é desnecessário, pois há opções hormonais seguras sem estrogênio e o DIU.

Questão 16 de 222

Adolescente de 16 anos comparece à UBS acompanhada da mãe solicitando início de método contraceptivo. Refere ciclos regulares, é tabagista de 5 cigarros/dia e nega outras comorbidades ou enxaqueca com aura. Deseja um método de longa duração e reversível. Considerando os critérios de elegibilidade e o perfil, qual método é o mais adequado para oferecer?

Comentário

A adolescente deseja método reversível de longa duração (LARC). O DIU (de cobre ou com levonorgestrel) é seguro e recomendável para adolescentes, não depende de adesão diária e não tem contraindicação pelo tabagismo. Os métodos combinados com estrogênio (pílula, adesivo, injetável mensal) têm elegibilidade mais restrita em tabagistas e não atendem ao pedido de longa duração. Nuliparidade e idade jovem não contraindicam o DIU.

Questão 17 de 222

Mulher de 38 anos, tabagista de 15 cigarros/dia, comparece à UBS solicitando método contraceptivo. Refere que deseja método de longa duração e não quer usar hormônios diariamente. PA 128x82 mmHg, sem outras comorbidades. Qual a melhor opção contraceptiva considerando o perfil de risco?

Comentário

Mulher com mais de 35 anos e tabagista tem contraindicação (categoria 3/4 dos critérios de elegibilidade da OMS) ao uso de métodos combinados que contenham estrogênio, pelo risco tromboembólico e cardiovascular — isso exclui pílula combinada, adesivo e injetável mensal combinado. O DIU (cobre ou levonorgestrel) não contém estrogênio, é de longa duração e não exige uso diário, atendendo à demanda da paciente com segurança.

Questão 18 de 222

Adolescente de 16 anos comparece à UBS acompanhada da mãe, solicitando método contraceptivo. Relata vida sexual ativa com parceiro fixo. Ao ser abordada reservadamente, refere enxaqueca com aura visual recorrente. Não é tabagista. Deseja um método hormonal de longa duração e eficaz. Qual método é o mais adequado, considerando a segurança clínica?

Comentário

Enxaqueca com aura é contraindicação (categoria 4 dos critérios de elegibilidade da OMS) ao uso de estrogênio pelo risco aumentado de AVC — isso exclui todos os métodos combinados: pílula combinada, adesivo e anel. O implante de etonogestrel é progestagênio isolado, seguro nessa situação, de longa duração e alta eficácia, adequado a uma adolescente que deseja método reversível eficaz. Adolescentes têm direito a atendimento e contracepção confidencial no SUS.

Questão 19 de 222

Uma jovem de 19 anos comparece à UBS solicitando método contraceptivo. É nuligesta, tabagista de 15 cigarros/dia, refere enxaqueca com aura visual recorrente. Nega outras comorbidades. Ao exame: pressão arterial de 118x76 mmHg, IMC de 22 kg/m², sem alterações. Deseja iniciar um anticoncepcional oral combinado, pois amigas usam. Considerando os critérios de elegibilidade da OMS adotados pelo Ministério da Saúde, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Enxaqueca com aura é categoria 4 (contraindicação) para métodos combinados (estrogênio), pelo risco de acidente vascular cerebral, e o tabagismo agrava esse risco. Assim, deve-se contraindicar o combinado e oferecer método só de progestágeno ou não hormonal, como DIU de cobre — alternativa correta. Prescrever o combinado oral ou o adesivo transdérmico (também contém estrogênio, mesmo risco) é inadequado. Restringir a método comportamental, de alta taxa de falha, não atende à demanda contraceptiva efetiva da paciente.

Questão 20 de 222

Adolescente de 16 anos comparece à UBS acompanhada da mãe solicitando método contraceptivo. Iniciou atividade sexual há 3 meses, tem ciclos regulares e refere enxaqueca frequente com aura visual. Nega tabagismo. Exame físico e PA normais. Deseja um método de alta eficácia e reversível, com boa adesão. Considerando o antecedente de enxaqueca com aura, a orientação contraceptiva mais adequada é:

Comentário

Enxaqueca com aura é contraindicação (categoria 4 dos critérios de elegibilidade da OMS) ao uso de estrogênio pelo risco aumentado de AVC. Métodos sem estrogênio, como implante, DIU ou progestagênio isolado, são seguros e de alta eficácia. Anticoncepcional combinado oral e adesivo transdérmico contêm estrogênio e estão contraindicados. Restringir a adolescente apenas ao preservativo, além de menos eficaz, ignora que métodos de progestagênio são apropriados nessa situação.

Questão 21 de 222

Mulher de 28 anos, G0, procura a UBS para orientação sobre contracepção. Refere ciclos regulares, sem intercorrências. É fumante de 20 cigarros/dia há 8 anos e não pretende engravidar nos próximos anos. Nega HAS, cefaleia com aura, trombose prévia ou doença hepática. Exame físico: IMC 24 kg/m², PA 118x76 mmHg, mamas e exame ginecológico sem alterações. Deseja método de alta eficácia e reversível. Considerando os critérios de elegibilidade da OMS adotados pelo Ministério da Saúde, qual a melhor orientação contraceptiva?

Comentário

Embora o tabagismo em menores de 35 anos seja categoria 2 (uso geralmente permitido), a boa prática e a orientação de segurança preferem métodos sem estrogênio em fumantes pesadas, sobretudo métodos de alta eficácia e reversíveis (LARC): DIU de cobre, DIU de levonorgestrel ou implante de etonogestrel. Todas as demais alternativas oferecem contraceptivos combinados (contendo estrogênio), que aumentam o risco tromboembólico e cardiovascular associado ao tabagismo — o adesivo e o anel expõem tanto ao estrogênio quanto a pílula, sem vantagem de segurança nesse cenário.

Questão 22 de 222

Uma mulher de 24 anos, sexualmente ativa, procura a UBS desejando iniciar método contraceptivo. Refere enxaqueca com aura visual recorrente e tabagismo de 10 cigarros/dia. Nega outros antecedentes. Está com ciclos regulares, exame ginecológico normal e não deseja engravidar nos próximos anos. Ao ser orientada sobre as opções, deve-se levar em conta os critérios de elegibilidade da OMS adotados pelo Ministério da Saúde. Diante desse perfil, qual método é o mais adequado e seguro para essa paciente?

Comentário

Enxaqueca COM AURA é categoria 4 (contraindicação absoluta) para métodos com estrogênio, pelo risco aumentado de AVC; o tabagismo reforça a restrição. Portanto devem-se evitar todos os métodos combinados (A, B e D contêm estrogênio). Métodos sem estrogênio, como o DIU de cobre ou os que usam progestagênio isolado (minipílula, implante, DIU hormonal), são seguros e adequados nesse cenário.

Questão 23 de 222

Mulher de 22 anos, nuligesta, comparece à UBS para orientação sobre contracepção. Deseja método de longa duração e alta eficácia. Refere enxaqueca com aura frequente e tabagismo de 10 cigarros/dia. Pressão arterial 118x76 mmHg, IMC 23 kg/m², exame ginecológico normal, sem outras comorbidades. Nega desejo gestacional nos próximos anos. Considerando os critérios de elegibilidade da OMS, o método contraceptivo mais adequado a ser oferecido é:

Comentário

Enxaqueca com aura é categoria 4 (contraindicação absoluta) para métodos hormonais combinados devido ao risco de AVC, agravado pelo tabagismo. Portanto, adesivo, anel e pílula combinada estão contraindicados. O DIU (cobre ou levonorgestrel) é método de longa duração, alta eficácia e sem contraindicação nesse contexto, sendo a melhor escolha. A pílula combinada, o anel vaginal e o adesivo transdérmico compartilham o mesmo componente estrogênico contraindicado pela aura e tabagismo, aumentando risco cardiovascular.

Questão 24 de 222

Uma mulher de 26 anos comparece à Unidade Básica de Saúde solicitando orientação sobre método contraceptivo. Ela relata tabagismo de 15 cigarros por dia e tem 37 anos de idade corrigidos após conferência do documento. Reavaliando a idade, tem 36 anos. É hígida, sem outras comorbidades, pressão arterial normal e IMC de 23 kg/m². Deseja um método reversível e eficaz. Não tem contraindicação para métodos hormonais que não contenham estrogênio. Considerando o risco associado ao tabagismo em mulher acima de 35 anos, o método contraceptivo mais adequado a ser recomendado é:

Comentário

Tabagismo em mulher com 35 anos ou mais é contraindicação (categoria 3/4 dos critérios de elegibilidade) ao uso de métodos combinados que contêm estrogênio, pelo risco cardiovascular/tromboembólico. Assim, opções combinadas — pílula combinada, adesivo e anel (todas com estrogênio) — estão contraindicadas. O método adequado é aquele sem estrogênio: progestagênio isolado ou DIU (de cobre ou levonorgestrel), reversíveis e eficazes.

Questão 25 de 222

Uma mulher de 22 anos, sexualmente ativa, comparece à Unidade Básica de Saúde solicitando método contraceptivo. Nega tabagismo, hipertensão, enxaqueca ou histórico de trombose. Tem ciclos regulares e deseja um método de alta eficácia e reversível. Ao exame, apresenta pressão arterial de 110x70 mmHg e índice de massa corporal normal. Sem contraindicações identificadas. Considerando a oferta de métodos contraceptivos na atenção primária do SUS e a segurança para esta paciente, qual das opções abaixo constitui um método contraceptivo hormonal combinado disponível e adequado?

Comentário

O anticoncepcional oral combinado (etinilestradiol + levonorgestrel) é um método hormonal combinado, de alta eficácia, reversível, disponível no SUS e sem contraindicações nesta paciente jovem e saudável. O DIU de cobre é um método não hormonal. O preservativo masculino é método de barreira, não hormonal. A abstinência periódica é método comportamental, de baixa eficácia, não hormonal. Apenas o ACO combinado atende ao critério de método hormonal combinado.

Questão 26 de 222

Mulher, 34 anos, tabagista de 20 cigarros/dia, procura a unidade básica de saúde desejando iniciar contracepção. Refere ciclos regulares, dois partos vaginais prévios e nega comorbidades. Ao exame: PA 128/82 mmHg, IMC 26 kg/m². Não apresenta enxaqueca, história de trombose ou hipertensão. Ela relata forte preferência por um método que também melhore a acne e regularize os ciclos, e questiona sobre a pílula anticoncepcional combinada. Segundo os critérios de elegibilidade médica da OMS, qual é a conduta mais adequada em relação ao anticoncepcional hormonal combinado (AHC)?

Comentário

Correta: Pelos Critérios de Elegibilidade Médica da OMS, tabagismo é fator de risco cardiovascular que se combina com a IDADE: em mulher com < 35 anos que fuma, o AHC é categoria 2 (benefício supera o risco) independentemente da carga tabágica; somente a partir dos 35 anos o tabagismo torna o método categoria 3 (< 15 cigarros/dia) ou categoria 4 (≥ 15 cigarros/dia). A paciente tem 34 anos, portanto ainda é categoria 2 e o AHC pode ser prescrito com orientação sobre cessação do tabagismo. Chega à conduta certa (prescrever) mas por justificativa incompleta/imprecisa quanto ao mecanismo do risco. Contraindicam erroneamente: a idade de 34 anos afasta a categoria 4, que exige ≥ 35 anos. Erra ao afirmar categoria 3 para qualquer tabagista — abaixo de 35 anos é categoria 2.

Questão 27 de 222

Estudante de medicina questiona a preceptora sobre como a pílula anticoncepcional hormonal combinada (estrogênio + progestagênio) evita a gravidez. Qual é o principal mecanismo de ação contraceptivo dos anticoncepcionais hormonais combinados?

Comentário

Correta: o mecanismo primário do AHC é a inibição da ovulação: o estrogênio e o progestagênio suprimem a secreção de GnRH/FSH/LH, bloqueando o pico de LH e impedindo a ovulação (anovulação). Mecanismos secundários incluem espessamento do muco cervical e alterações endometriais, mas o principal é a anovulação. O AHC não tem efeito espermicida direto. Há alteração endometrial, mas não é o mecanismo primário e não é irreversível. O método não age aumentando motilidade tubária. Não há neutralização enzimática do óvulo — o método é contraceptivo, atuando antes da fecundação.

Questão 28 de 222

Mulher, 28 anos, comparece à consulta 3 semanas (dia 21) após parto vaginal não complicado, em amamentação exclusiva. Deseja iniciar contracepção hormonal e pergunta especificamente sobre a pílula combinada, que já usava antes de engravidar. Nega tabagismo, trombose prévia ou hipertensão. PA 118/76 mmHg, exame sem alterações. Qual é a conduta mais adequada quanto ao anticoncepcional hormonal combinado neste momento?

Comentário

Correta: No puerpério, o AHC é contraindicado nas primeiras semanas por dois motivos: (1) o estado de hipercoagulabilidade puerperal eleva o risco tromboembólico — a OMS classifica AHC como categoria 4 até 21 dias pós-parto e categoria 3 entre 21 e 42 dias em mulheres com fatores de risco de TEV; (2) em lactantes, o estrogênio pode reduzir a produção de leite, sendo categoria 4/3 nas primeiras 6 semanas (< 6 semanas). Assim, aos 21 dias, em lactante, prefere-se método só de progestagênio (seguro na amamentação e para TEV). Erra: aos 21 dias o risco de TEV ainda não está totalmente normalizado e a lactação contraindica o estrogênio. A anovulação da lactação não é garantia contraceptiva e ignora as contraindicações. São condutas incorretas/exageradas — a contracepção com progestagênio é justamente a opção segura na lactante.

Questão 29 de 222

Mulher, 22 anos, hígida, comparece à consulta de planejamento familiar desejando iniciar anticoncepcional hormonal oral combinado (estrogênio + progestagênio). Ela pergunta como o método evita a gravidez. Qual é o principal mecanismo de ação contraceptiva desse método?

Comentário

O principal mecanismo do anticoncepcional hormonal combinado é a inibição da ovulação: o feedback negativo dos esteroides sobre o eixo hipotálamo-hipófise suprime a secreção de FSH e LH, abolindo o pico ovulatório de LH (opção correta). Espessamento do muco cervical e C (atrofia endometrial) são mecanismos secundários/coadjuvantes reais, mas não os principais. Motilidade tubária é efeito menor e não sustenta a eficácia do método. Falsa: os contraceptivos hormonais combinados não têm ação espermicida direta.

Questão 30 de 222

Mulher, 30 anos, tabagista ocasional, procura a Unidade Básica de Saúde para iniciar contracepção. Refere cefaleia hemicraniana pulsátil recorrente precedida por escotomas cintilantes e visão turva que duram cerca de 20 minutos e antecedem a dor — quadro compatível com enxaqueca com aura. Sem outras comorbidades. Deseja um método hormonal. Qual é a conduta contraceptiva mais adequada?

Comentário

Enxaqueca com aura é contraindicação absoluta (Categoria 4 dos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS) a QUALQUER método hormonal combinado, pela elevação do risco de AVC isquêmico atribuível ao estrogênio, independentemente da via de administração. Portanto, oferece-se método só de progestagênio (pílula, injetável trimestral, implante, SIU) ou não hormonal. As demais condutas — anticoncepcional oral combinado de baixa dose, injetável mensal combinado, anel vaginal combinado e adesivo transdérmico combinado — estão todas ERRADAS pelo mesmo motivo: são métodos combinados (contêm estrogênio); o fato de a via ser oral, transdérmica, vaginal ou injetável não altera a contraindicação, pois todas expõem a paciente ao estrogênio.

Questão 31 de 222

Mulher, 34 anos, no 25º dia de puerpério, em aleitamento materno exclusivo, sem comorbidades e sem fatores de risco para tromboembolismo, procura orientação contraceptiva. Já retomou atividade sexual e deseja iniciar o anticoncepcional oral combinado que usava antes da gestação. Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Comentário

Em lactante com menos de 6 semanas de puerpério, o método hormonal combinado é Categoria 4 (contraindicado) pelos Critérios de Elegibilidade da OMS: soma-se o risco tromboembólico ainda elevado do puerpério precoce ao potencial efeito do estrogênio sobre a produção e composição do leite. A conduta correta é oferecer um método só de progestagênio (Categoria 2 na amamentação), seguro para a lactação e sem componente estrogênico. >21 dias confunde a regra de não lactantes com a da lactante — a barreira aqui é a amamentação com <6 semanas. Falsa: a lactância não anula o risco de trombose do puerpério. Aguardar o desmame exagera a restrição — não é preciso, pois após 6 semanas o método combinado passa a Categoria 3/2 conforme o tempo. Postergar qualquer método deixa a paciente desprotegida sem necessidade, já que há opção segura disponível de imediato.

Questão 32 de 222

Mulher, 32 anos, nuligesta, comparece à consulta desejando iniciar contracepção hormonal. Refere cefaleia recorrente, pulsátil, precedida por escotomas cintilantes e visão embaçada que duram cerca de 20 minutos antes da dor — quadro compatível com enxaqueca com aura. Nega tabagismo, é normotensa (PA 118/76 mmHg), IMC 23 kg/m². Não há trombose prévia pessoal ou familiar. Deseja um método de alta eficácia e questiona se pode usar "a pílula". Qual a conduta contraceptiva mais adequada?

Comentário

A enxaqueca COM aura é contraindicação absoluta (categoria 4 dos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS/MS) a QUALQUER método com estrogênio, pelo aumento expressivo do risco de AVC isquêmico — independentemente da via de administração. O passo 1 é reconhecer a aura como contraindicação ao estrogênio; o passo 2 é escolher um método isento de estrogênio. Correta, pois progestagênio isolado e DIU não contêm estrogênio e são categoria 1/2. Pílula combinada oral contém etinilestradiol → contraindicada. Adesivo é combinado, mesma contraindicação (a via transdérmica não isenta do risco). Anel vaginal também libera etinilestradiol → contraindicado. Injetável mensal é combinado (contém estradiol) → contraindicado.

Questão 33 de 222

Mulher, 24 anos, hígida, inicia uso de contraceptivo hormonal combinado oral e pergunta como o método evita a gravidez. Qual é o principal mecanismo de ação responsável pela eficácia contraceptiva dos contraceptivos hormonais combinados?

Comentário

O mecanismo primário dos combinados é a inibição da ovulação: o estrogênio e o progestagênio suprimem a secreção hipofisária de gonadotrofinas (FSH e LH), abolindo o pico de LH e impedindo a ovulação. Correta: o espessamento do muco cervical e a alteração endometrial existem, mas são mecanismos secundários/complementares, não o principal. O método NÃO é abortivo — age antes da fecundação, prevenindo a ovulação. Não há efeito espermicida direto sobre os espermatozoides. A alteração endometrial é reversível e não é o mecanismo central da contracepção.

Questão 34 de 222

Mulher, 25 anos, com epilepsia em uso contínuo de carbamazepina há dois anos, bem controlada, procura a unidade para iniciar contracepção. Nega tabagismo, hipertensão ou trombose; deseja um método de alta eficácia e relata dificuldade de lembrar de tomar comprimidos diariamente. Considerando a interação medicamentosa, qual a conduta mais apropriada?

Comentário

A carbamazepina é um potente indutor enzimático (citocromo P450), que acelera o metabolismo do etinilestradiol e reduz a eficácia dos contraceptivos hormonais combinados (categoria 3 dos MEC) e também dos progestagênios orais/implante. O raciocínio de 2 passos: reconhecer a indução enzimática que compromete métodos hormonais dependentes de metabolismo hepático → escolher método não afetado. Correta, pois o DIU (cobre ou levonorgestrel) age localmente e sua eficácia não é reduzida por indutores enzimáticos, sendo ainda ideal para quem tem baixa adesão a métodos diários. São todos combinados com etinilestradiol, cuja eficácia cai com a indução enzimática (independe da via). Aumentar a dose de etinilestradiol não é conduta padronizada nem recomendada — eleva risco de efeitos adversos sem garantir eficácia.

Questão 35 de 222

Mulher, 34 anos, nuligesta, comparece à consulta de planejamento familiar desejando iniciar contracepção hormonal combinada (via oral). Nega tabagismo, hipertensão ou trombose prévia. Relata cefaleias recorrentes, pulsáteis, unilaterais, precedidas em cerca de 20 minutos por escotomas cintilantes e visão embaçada, com duração de horas, cerca de 2 episódios por mês. Exame físico e pressão arterial normais. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A vinheta descreve enxaqueca COM aura (cefaleia pulsátil precedida de sintomas visuais focais - escotomas cintilantes). Enxaqueca com aura, em qualquer idade, é categoria 4 dos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para contracepção hormonal combinada (risco aumentado de AVC isquêmico pela sinergia estrogênio + aura). Portanto o método combinado é contraindicado e devem-se oferecer alternativas seguras: progestagênio isolado ou DIU (categoria 1-2). Correta: Errada: a baixa dose de etinilestradiol NÃO anula o risco de AVC na aura. Errada: AAS não corrige a contraindicação e não é conduta recomendada. Errada: o adesivo também é estrogênio-progestagênio combinado, mesma contraindicação (e maior exposição estrogênica). Errada: Doppler cervical não é exigido nem libera o uso; a contraindicação é clínica.

Questão 36 de 222

Mulher, 28 anos, com epilepsia em uso contínuo de carbamazepina, procura a unidade para orientação contraceptiva. Deseja um método de alta eficácia. Nega comorbidades cardiovasculares, tabagismo ou trombose. Exame físico normal. Considerando a interação medicamentosa, qual a conduta contraceptiva mais adequada?

Comentário

A carbamazepina é um potente indutor enzimático (CYP450) que acelera o metabolismo dos esteroides contraceptivos, reduzindo a eficácia dos métodos hormonais combinados orais e também da pílula de progestagênio isolado. A conduta de escolha é um método NÃO dependente do metabolismo hepático: DIU de cobre ou DIU de levonorgestrel (o LNG age localmente, sem sofrer indução significativa) - ambos categoria 1 na presença de anticonvulsivantes indutores. Correta: Errada: manter o combinado sem ajuste expõe a falha por metabolização acelerada. Errada: aumentar o etinilestradiol não é mais recomendado como solução da interação (eficácia incerta e risco vascular). Errada: a pílula de progestagênio oral também tem eficácia reduzida por indutores enzimáticos. Errada: preservativo isolado é método de baixa eficácia típica, não atende ao pedido de alta eficácia.

Questão 37 de 222

Mulher, 22 anos, hígida, sem contraindicações, inicia o uso de anticoncepcional oral combinado (etinilestradiol + levonorgestrel) para contracepção. Qual é o PRINCIPAL mecanismo de ação contraceptivo desse método?

Comentário

Correta: o principal mecanismo dos contraceptivos hormonais combinados é a inibição da ovulação — o estrogênio e o progestagênio exercem retroalimentação negativa sobre o eixo hipotálamo-hipófise, suprimindo a secreção de FSH e de LH e abolindo o pico ovulatório de LH. O espessamento do muco cervical e a atrofia endometrial são mecanismos SECUNDÁRIOS, coadjuvantes, não o principal. Os hormônios não têm ação espermicida direta sobre o ejaculado. A alteração da motilidade tubária é efeito menor e não constitui o mecanismo principal.

Questão 38 de 222

Uma mulher de 32 anos, sem filhos, comparece à Unidade Básica de Saúde para iniciar método contraceptivo, referindo desejo de usar "a pílula". Nega tabagismo, hipertensão e diabetes. Ao ser questionada sobre cefaleia, informa que, algumas vezes por mês, apresenta dor de cabeça pulsátil precedida por escotomas cintilantes e visão de linhas em zigue-zague que duram cerca de 20 minutos, seguidos pela dor. Exame físico sem alterações, PA 118/76 mmHg, IMC 23 kg/m². Diante desse quadro de enxaqueca com aura, qual é a conduta mais adequada quanto à contracepção?

Comentário

Enxaqueca com aura é contraindicação absoluta (categoria 4 dos critérios de elegibilidade da OMS/MS) ao contraceptivo hormonal COMBINADO, pelo risco aumentado de AVC isquêmico associado ao estrogênio; a conduta é oferecer método só de progestagênio ou não hormonal, como o DIU de cobre. Reduzir a dose de etinilestradiol ou trocar a via de administração não anula o risco vascular conferido pelo estrogênio. A afirmação de que a aura não muda a elegibilidade Incorreta: justamente a presença de aura torna a contraindicação absoluta.

Questão 39 de 222

Uma mulher de 24 anos, hígida, inicia o uso de contraceptivo hormonal combinado oral prescrito na Unidade Básica de Saúde. Durante a consulta, refere receio de que o método atue "impedindo a implantação de um embrião já formado" e pergunta como, de fato, a pílula evita a gravidez. Nega comorbidades e uso de outras medicações; o exame físico é normal e não há contraindicações ao método. Considerando a farmacologia dos contraceptivos hormonais combinados, qual é o principal mecanismo responsável pelo efeito contraceptivo desse método?

Comentário

O principal mecanismo contraceptivo do método combinado é a inibição da ovulação: o estrogênio e o progestagênio suprimem a liberação de gonadotrofinas (FSH e LH) pelo eixo hipotálamo-hipófise, bloqueando o pico de LH e, portanto, a ovulação. O espessamento do muco cervical e as alterações endometriais são mecanismos secundários/coadjuvantes, e não os principais; a alteração da motilidade tubária também é secundária. Como não há ovulação, não há fecundação — o que esclarece a paciente de que o método não age impedindo a implantação de um embrião já formado.

Questão 40 de 222

Uma mulher de 39 anos comparece à Unidade Básica de Saúde solicitando anticoncepcional oral combinado, o mesmo que a irmã usa. É tabagista de 20 cigarros por dia há cerca de 20 anos. Nega outras comorbidades, uso de medicações e eventos trombóticos prévios. Ao exame, PA 124/80 mmHg e IMC 26 kg/m², sem outras alterações. Considerando os critérios de elegibilidade da OMS adotados pelo Ministério da Saúde, a associação de idade igual ou superior a 35 anos com tabagismo intenso caracteriza qual situação em relação ao uso do contraceptivo hormonal combinado?

Comentário

Mulher com 35 anos ou mais que fuma 15 ou mais cigarros por dia enquadra-se na categoria 4 (contraindicação) dos critérios de elegibilidade da OMS/MS para contraceptivos hormonais combinados, pelo risco aumentado de eventos cardiovasculares (infarto, AVC, tromboembolismo) — logo, o método não deve ser prescrito. Não se trata de categoria 1 nem 2, que permitiriam o uso. O contraceptivo combinado não reduz o risco cardiovascular do tabagismo; ao contrário, o potencializa nessa faixa etária. A conduta é oferecer método só de progestagênio ou não hormonal.

Questão 41 de 222

Uma mulher de 32 anos, G3P3 (3 partos vaginais), procura a Unidade Básica de Saúde para iniciar método contraceptivo de longa duração. Refere que fuma cerca de 20 cigarros por dia há 15 anos e tem enxaqueca com aura de repetição. Ao exame, PA 138x88 mmHg, IMC 31 kg/m². Deseja um método que não interfira com a amamentação (ainda amamenta o filho de 8 meses) e que evite o uso diário. Nega sangramento uterino anormal ou dor pélvica. O exame ginecológico é normal. Considerando os critérios de elegibilidade da OMS adotados pelo Ministério da Saúde, qual é o método contraceptivo mais adequado a ser oferecido a esta paciente?

Comentário

A paciente acumula contraindicações a métodos com estrogênio (tabagismo intenso acima dos 35 anos aproximando-se, enxaqueca com aura — categoria 4 da OMS — hipertensão e obesidade), o que descarta o combinado. O DIU de cobre é um LARC não hormonal, categoria 1 para todas essas condições e compatível com a amamentação, sendo a melhor escolha. O implante de etonogestrel é progestágeno isolado e também seria elegível (categoria 1-2), mas não há necessidade de condicioná-lo à cessação do tabagismo (C está incorreta pela justificativa). A laqueadura é método definitivo e a Lei do Planejamento Familiar exige critérios e prazo de reflexão; não se indica de forma imediata sem esgotar métodos reversíveis.

Questão 42 de 222

Uma adolescente de 16 anos, nuligesta, comparece à Unidade de Saúde da Família acompanhada da mãe solicitando DIU hormonal (levonorgestrel) porque já iniciou vida sexual e deseja método eficaz e de longa duração. Relata ciclos menstruais regulares e nega corrimento, dor pélvica ou sintomas de infecção sexualmente transmissível. Não tem parceiro fixo. A mãe questiona se a idade e o fato de a filha 'nunca ter engravidado' impedem a colocação do dispositivo. O exame físico é normal. Com base nas recomendações atuais do Ministério da Saúde sobre contracepção na adolescência, qual é a conduta correta?

Comentário

As diretrizes atuais (OMS/MS) classificam o uso de DIU em adolescentes e nulíparas como categoria 2 — os benefícios superam os riscos — portanto a nuliparidade e a idade NÃO contraindicam o método (afasta B e C; não há exigência legal de maioridade). O correto é oferecer o LARC e orientar dupla proteção com preservativo, dada a ausência de parceiro fixo e o risco de IST. Não se exige rastreamento universal de todas as ISTs com culturas antes de indicar preservativo, que deve ser sempre estimulado; rastreio de clamídia/gonococo é orientado conforme risco, mas não impede o método (D exagera).

Questão 43 de 222

Uma mulher de 27 anos, usuária de implante subdérmico de etonogestrel há 4 meses, retorna à Unidade Básica de Saúde muito incomodada com sangramento vaginal irregular, em pequena quantidade, presente há várias semanas de forma imprevisível. Nega dor pélvica, febre, corrimento com odor ou dispareunia. Está em relacionamento estável e monogâmico. O teste de gravidez é negativo, e o exame especular e ginecológico não mostram alterações. Ela pergunta se precisa retirar o implante. Qual é a conduta mais apropriada neste momento?

Comentário

O sangramento uterino irregular/imprevisível é o efeito adverso mais comum do implante de etonogestrel, especialmente nos primeiros meses, geralmente benigno e muitas vezes autolimitado; com gravidez excluída, IST improvável e exame normal, a conduta é aconselhamento e manutenção do método. O sangramento não significa falha contraceptiva nem exige troca imediata para DIU de cobre. Suspender e trocar por combinado não é a primeira medida diante de efeito adverso esperado e transitório. Investigação com histeroscopia/biópsia endometrial não se justifica em mulher jovem, sem fatores de risco e com padrão típico do método.

Questão 44 de 222

Uma mulher de 38 anos comparece à Unidade Básica de Saúde solicitando "a pílula" para não engravidar, pois teve um susto com atraso menstrual. Refere ciclos regulares, dois partos normais prévios e nega comorbidades. Tabagista desde os 18 anos, fuma cerca de 20 cigarros por dia, sem intenção atual de cessar. Nega cefaleia, trombose prévia ou uso de medicamentos. Ao exame: bom estado geral, IMC 26 kg/m², pressão arterial 118 x 76 mmHg, exame das mamas e ginecológico sem alterações. Traz preventivo (citologia) normal há oito meses. A usuária diz que "uma amiga da mesma idade toma e não tem problema" e insiste na prescrição hoje.

Comentário

Correta: pelos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS adotados pelo Ministério da Saúde, mulher com 35 anos ou mais que fuma 15 ou mais cigarros/dia é categoria 4 (risco inaceitável) para qualquer contraceptivo hormonal COMBINADO — o estrogênio soma-se ao tabagismo no risco de infarto e AVC. A conduta é oferecer método sem estrogênio (progestagênio isolado, implante, DIU de cobre ou 52 mg de levonorgestrel — todos categoria 1 ou 2) e abordar a cessação do tabagismo. Reduzir a dose de etinilestradiol não anula a contraindicação, que se aplica a toda formulação combinada. O injetável mensal também é combinado (contém estradiol), portanto igualmente categoria 4 — a via de administração não muda o risco cardiovascular. Prescrever "por três meses para reavaliar" expõe a usuária a risco inaceitável durante o período e não é respaldado por nenhuma diretriz.

Questão 45 de 222

Uma mulher de 24 anos retorna à unidade de saúde da família após consulta de rotina. Usa anticoncepcional oral combinado há dois anos, com boa adesão. Relata que, nos últimos seis meses, passou a apresentar episódios de cefaleia hemicraniana pulsátil, precedidos por 20 a 30 minutos de escotomas cintilantes e visão turva no campo visual direito, que se resolvem completamente; a dor dura cerca de 8 horas e melhora parcialmente com analgésico comum. Nega febre, trauma, hipertensão e tabagismo. Exame neurológico e fundoscopia normais; pressão arterial 110 x 70 mmHg. Deseja manter contracepção eficaz, pois não pretende engravidar nos próximos anos.

Comentário

Correta: escotomas cintilantes reversíveis precedendo cefaleia hemicraniana pulsátil caracterizam enxaqueca COM AURA — condição de categoria 4 para contraceptivos hormonais combinados em qualquer idade, pelo risco aumentado de AVC isquêmico. Deve-se suspender o estrogênio e oferecer método sem estrogênio (progestagênio isolado, implante, DIU de cobre ou de levonorgestrel), todos com elegibilidade favorável nessa situação. Manter o combinado com analgésico ignora a contraindicação absoluta e mantém o risco de AVC. O anel vaginal contém etinilestradiol: é combinado e, portanto, também categoria 4 — a via não altera o risco. O injetável mensal igualmente é combinado (contém estradiol) e está contraindicado; além disso, aura típica com exame neurológico normal não exige neuroimagem de imediato, e a investigação não justificaria manter estrogênio.

Questão 46 de 222

Uma jovem de 19 anos procura a Unidade Básica de Saúde para iniciar contracepção. Nulípara, hígida, não tabagista, sem antecedentes pessoais ou familiares de trombose, com pressão arterial 112 x 70 mmHg e IMC 22 kg/m². Refere última menstruação há 10 dias, ciclos regulares de 28 dias, e nega relação sexual desprotegida desde então. Após aconselhamento sobre os métodos disponíveis, opta pelo anticoncepcional oral combinado e deseja começar hoje, sem esperar a próxima menstruação. Pergunta à médica "como é que o comprimido impede a gravidez" e a partir de quando poderá confiar apenas na pílula.

Comentário

Correta: o mecanismo primário do contraceptivo hormonal combinado é a supressão do eixo hipotálamo-hipófise — o estrogênio e o progestagênio inibem a liberação de FSH e LH, abolindo o pico de LH e, portanto, a ovulação (anovulação). Espessamento do muco cervical e alterações endometriais existem, mas são mecanismos secundários. Nas recomendações do Ministério da Saúde/OMS, o início até o 5º dia do ciclo dispensa método adicional; iniciado depois disso ("início rápido"), é necessário associar preservativo ou abstinência por 7 dias até que a supressão gonadotrófica se estabeleça. Não há necessidade de esperar a pausa nem de cobrir toda a primeira cartela — 7 dias de uso contínuo bastam.

Questão 47 de 222

Uma mulher de 29 anos comparece à consulta de puerpério na Unidade de Saúde da Família no 45º dia após parto vaginal a termo, sem intercorrências. Está em aleitamento materno exclusivo, com mamadas frequentes, inclusive noturnas, e ainda não menstruou. Refere ter retomado a atividade sexual e deseja um método contraceptivo eficaz, pois não pretende nova gestação nos próximos anos. Nega tabagismo, hipertensão, trombose prévia ou enxaqueca. Ao exame, apresenta bom estado geral, pressão arterial de 112 x 72 mmHg, índice de massa corporal de 26 kg/m², mamas sem sinais flogísticos e útero involuído, com lóquios serosos escassos. Qual é a conduta contraceptiva mais adequada?

Comentário

Correta: em lactantes, os métodos de progestagênio isolado (minipílula, desogestrel, injetável trimestral, implante) e os DIUs (cobre ou levonorgestrel) são de escolha, pois não interferem na lactação e podem ser usados com segurança nesse período. Incorreta: os combinados contendo estrogênio são contraindicados na lactante antes de 6 semanas (categoria 4 dos critérios de elegibilidade da OMS/MS) e não recomendados até 6 meses, por reduzirem a produção láctea e pelo risco tromboembólico. Incorreta: o método da amenorreia lactacional (LAM) só é confiável até 6 meses, com amamentação exclusiva e amenorreia, e ela deseja método eficaz de longo prazo — estender a proteção até 12 meses é erro. Incorreta: a laqueadura exige requisitos legais (idade/número de filhos, prazo mínimo de reflexão após manifestação da vontade) e não é a oferta apropriada nesta consulta.

Questão 48 de 222

Mulher de 28 anos comparece à unidade básica de saúde para renovação de método contraceptivo. Relata que, há cerca de três anos, apresenta crises de cefaleia hemicraniana pulsátil, de intensidade moderada a forte, com duração de 12 a 24 horas, acompanhadas de náuseas, fotofobia e fonofobia, que a obrigam a interromper suas atividades. Em cerca de metade das crises, aproximadamente 20 minutos antes da dor, refere pontos luminosos cintilantes no campo visual esquerdo, que se expandem lentamente e desaparecem em cerca de 30 minutos, sem déficit motor ou de linguagem. Nega tabagismo, hipertensão ou outras comorbidades. Faz uso de anticoncepcional oral combinado há dois anos. Exame físico e neurológico sem alterações; PA 118x76 mmHg. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta mais adequada?

Comentário

Os sintomas visuais positivos (escotomas cintilantes) de instalação gradual, com duração entre 5 e 60 minutos, seguidos de cefaleia migranosa típica, caracterizam MIGRÂNEA COM AURA (critérios ICHD-3). O segundo passo é a conduta: migrânea com aura é critério de elegibilidade categoria 4 da OMS/Ministério da Saúde para contraceptivos hormonais COMBINADOS (risco inaceitável — aumento do risco de AVC isquêmico), independentemente da idade. Portanto, suspende-se o estrogênio e oferece-se método seguro (progestágeno isolado, implante, DIU de cobre ou de levonorgestrel — categorias 1 ou 2). A alternativa 'migrânea sem aura' erra o diagnóstico (há aura visual bem descrita) e mantém contraceptivo contraindicado. 'Cefaleia do tipo tensional' é incompatível com dor unilateral, pulsátil, incapacitante, com náusea/fotofobia e aura. 'AIT' não se sustenta: a aura migranosa tem sintomas POSITIVOS de marcha lenta e é estereotipada e recorrente há anos, enquanto o AIT cursa com déficit negativo, súbito, em paciente com fatores de risco — e não justifica investigação de urgência aqui.

Questão 49 de 222

Uma mulher de 28 anos procura a unidade básica de saúde por atraso menstrual de seis semanas. Usa DIU de cobre há dois anos, sem intercorrências prévias. Refere dor pélvica leve, em cólica, sem sangramento vaginal, febre ou corrimento. Ao exame especular, colo uterino de aspecto normal e fios do DIU visíveis no orifício externo; ao toque, útero levemente aumentado, indolor, sem dor à mobilização do colo, anexos livres. Teste de gravidez positivo. A ultrassonografia transvaginal evidencia saco gestacional intrauterino com embrião único, batimentos cardíacos presentes e idade gestacional de sete semanas, além do DIU tópico, situado abaixo do saco gestacional, sem hematoma subcoriônico. A paciente deseja manter a gestação e pergunta o que deve ser feito com o dispositivo. Qual é a conduta correta?

Comentário

Trata-se de gravidez tópica em vigência de DIU, com fios visíveis e dispositivo abaixo do saco gestacional — situação em que a recomendação (Ministério da Saúde/FEBRASGO, alinhada aos critérios da OMS) é a remoção precoce por tração delicada dos fios. Manter o dispositivo eleva substancialmente o risco de abortamento espontâneo (que chega a cerca de 50%), abortamento séptico, corioamnionite, rotura prematura de membranas e parto prematuro; a remoção precoce reduz esses desfechos, embora acarrete um risco imediato menor de perda gestacional, o que deve ser informado à paciente. Manter o DIU in situ até o parto inverte o balanço de risco — o risco de manter o dispositivo é maior que o da retirada. Manter o DIU com antibioticoprofilaxia contínua não previne as complicações associadas ao dispositivo retido, e aguardar que surjam sinais de infecção expõe a paciente a abortamento séptico. Encaminhar para remoção por histeroscopia no segundo trimestre também não cabe: com fios visíveis, a retirada é ambulatorial e imediata, de modo que a histeroscopia (e ainda mais o adiamento) é desnecessária. Observação: se os fios não fossem visíveis ou o DIU estivesse acima do saco gestacional, a tentativa de remoção às cegas estaria contraindicada e o seguimento seria expectante com vigilância infecciosa.

Questão 50 de 222

Uma adolescente de 16 anos comparece à unidade básica de saúde da família, acompanhada da mãe, solicitando método contraceptivo. Refere sexarca há um ano, parceiro único, uso irregular de preservativo, e informa que usou pílula combinada por três meses, mas a abandonou por esquecimento frequente das doses. É nulípara, tem ciclos menstruais regulares, nega comorbidades, tabagismo ou uso de medicamentos. Ao exame, índice de massa corporal de 22 kg/m², pressão arterial de 110x70 mmHg e exame ginecológico sem alterações. Teste de gravidez negativo. A adolescente diz não desejar engravidar e pergunta se pode usar DIU ou implante, "mesmo sem nunca ter tido filhos". Qual é a orientação correta?

Comentário

Nuliparidade e adolescência NÃO são contraindicações aos métodos de longa duração (LARC): pelos critérios médicos de elegibilidade da OMS adotados pelo Ministério da Saúde, DIU de cobre, SIU de levonorgestrel e implante de etonogestrel são categoria 1 ou 2 nessa faixa etária e em nulíparas, ou seja, podem ser usados. São, inclusive, os métodos preferenciais para adolescentes, por serem os de maior eficácia (falha típica < 1%) e independerem da adesão diária — exatamente o problema relatado. Deve-se manter a dupla proteção com preservativo, pois os LARC não previnem IST. Afirmar que o DIU é contraindicado em nulíparas pelo risco de infertilidade tubária repete um receio já refutado: o risco de doença inflamatória pélvica associado ao DIU restringe-se às três primeiras semanas pós-inserção e relaciona-se à infecção cervical prévia, não à paridade. O implante de etonogestrel também não é contraindicado antes dos 18 anos por comprometimento do pico de massa óssea — ele não tem impacto relevante sobre o osso (essa preocupação existe, de forma limitada, com o acetato de medroxiprogesterona injetável trimestral). E não há idade mínima nem exigência de autorização judicial para prescrever métodos de longa duração; o adolescente tem direito ao sigilo e à assistência contraceptiva, conforme o ECA, o Código de Ética Médica e as normas do Ministério da Saúde.

Questão 51 de 222

Mulher de 32 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para iniciar contracepção. É nulípara, tem ciclos regulares, índice de massa corporal de 23 kg/m², pressão arterial de 118 x 76 mmHg e não é tabagista. Relata cefaleia pulsátil unilateral, de forte intensidade, cerca de duas vezes por mês, sempre precedida por 20 a 30 minutos de escotomas cintilantes e turvação visual em hemicampo, que desaparecem quando a dor se instala. Nega hipertensão, diabetes, trombose prévia ou uso de medicações contínuas. Exame físico e neurológico sem alterações. A paciente refere que amigas usam pílula combinada e deseja o mesmo método.

Comentário

A descrição de cefaleia unilateral pulsátil precedida de sintomas visuais focais transitórios caracteriza enxaqueca COM AURA. Pelos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS adotados pelo Ministério da Saúde, enxaqueca com aura em qualquer idade é categoria 4 para contraceptivos hormonais COMBINADOS (risco de AVC isquêmico), independentemente da dose de estrogênio ou do regime de uso — o que invalida tanto o combinado de baixa dose (etinilestradiol 20 mcg) quanto o combinado em regime contínuo sem pausa: nem a dose reduzida nem a ausência de pausa removem o risco vascular do estrogênio. A conduta correta é contraindicar o método hormonal combinado e oferecer métodos só de progestagênio (pílula de desogestrel, implante, AMPD) ou DIU de cobre, que são categoria 1 ou 2. Adiar a contracepção para solicitar tomografia de crânio é inadequado: o quadro é típico de enxaqueca com aura, com exame neurológico normal, não exigindo neuroimagem, e adiar a contracepção expõe a paciente a gravidez não planejada.

Questão 52 de 222

Mulher de 28 anos, com dois filhos, retorna à Unidade Básica de Saúde para consulta de acompanhamento. Há três semanas iniciou tratamento para tuberculose pulmonar com esquema básico (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol), com boa adesão e melhora da tosse. Usa anticoncepcional oral combinado (etinilestradiol 30 mcg + levonorgestrel) há dois anos, sem falhas, e refere que não deseja engravidar nos próximos anos. Nega tabagismo, hipertensão, enxaqueca ou trombose prévia. Pressão arterial de 112 x 70 mmHg. Não pretende esterilização cirúrgica no momento. Pergunta se pode continuar a mesma pílula durante todo o tratamento.

Comentário

A rifampicina é potente indutora enzimática (CYP3A4) e reduz a eficácia dos contraceptivos hormonais combinados: pelos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS/Ministério da Saúde, o uso concomitante é categoria 3 (riscos geralmente superam os benefícios), sendo recomendada a troca por método não afetado. Substituir por DIU (de cobre ou de levonorgestrel 52 mg) ou por acetato de medroxiprogesterona injetável trimestral é a conduta correta: os DIUs têm ação local (categoria 1) e o AMPD trimestral mantém eficácia mesmo com indutores enzimáticos (categoria 1), atendendo ainda ao desejo de contracepção de longa duração. Manter o combinado e associar preservativo mantém por seis meses um método de eficácia comprometida, delegando a proteção ao preservativo, cuja falha em uso típico é alta. Trocar o combinado pela pílula de progestagênio isolado (desogestrel) é a pegadinha: as pílulas de progestagênio isolado também sofrem indução pela rifampicina e são igualmente categoria 3 — não resolvem o problema. Dobrar a dose diária do combinado não tem respaldo em diretriz: não é estratégia recomendada e apenas aumenta os efeitos adversos do estrogênio.

Questão 53 de 222

Adolescente de 19 anos, sexualmente ativa, chega à Unidade Básica de Saúde acompanhada da mãe para solicitar anticoncepcional oral combinado. É hígida, eutrófica, não tabagista, com pressão arterial de 110 x 70 mmHg e ciclos menstruais regulares; nega enxaqueca, trombose ou doença hepática. Durante a consulta, a mãe se opõe ao método, afirmando ter lido que 'a pílula provoca aborto ao impedir que o embrião se fixe no útero'. A jovem, visivelmente constrangida, pergunta ao médico como o método realmente funciona. O profissional decide esclarecer o mecanismo de ação antes de prosseguir com a prescrição.

Comentário

O mecanismo principal do contraceptivo hormonal combinado é a inibição da ovulação: o estrogênio e o progestagênio exercem retroalimentação negativa sobre o eixo hipotálamo-hipófise, reduzindo FSH (bloqueando o recrutamento folicular) e abolindo o pico de LH necessário à ovulação. Espessamento do muco cervical e alterações endometriais são mecanismos ACESSÓRIOS, e não os principais; por isso a afirmação de que o método agiria impedindo a implantação do embrião já fertilizado por atrofia do endométrio está incorreta e não sustenta a alegação de efeito abortivo — sem ovulação não há fecundação, e o método não interrompe gestação já estabelecida (esclarecimento que também cumpre o dever ético de informação). Dizer que atua por ação espermicida direta é falso: o método não tem essa ação. Atribuir o efeito exclusivamente ao espessamento do muco cervical descreve de forma aproximada a minipílula de levonorgestrel em lactantes, não o combinado, e o termo 'exclusivamente' torna a afirmação incorreta. Vale lembrar que a adolescente tem direito ao sigilo e à prescrição sem necessidade de autorização materna.

Questão 54 de 222

Uma mulher de 27 anos, G2P2 (dois partos vaginais), comparece à Unidade de Saúde da Família na consulta puerperal de 6 semanas. O recém-nascido está em aleitamento materno exclusivo, com livre demanda e boa curva ponderal. A paciente encontra-se em amenorreia desde o parto, já retomou a atividade sexual e refere não desejar nova gestação nos próximos anos, mas não aceita método definitivo. Nega tabagismo, hipertensão, trombose prévia ou enxaqueca. Ao exame: bom estado geral, IMC de 25 kg/m², pressão arterial de 110 x 70 mmHg, mamas sem sinais flogísticos, útero involuído, lóquios ausentes, sem outras alterações. A unidade dispõe dos métodos padronizados pelo SUS.

Comentário

Em lactante com aleitamento materno exclusivo, os métodos hormonais contendo estrogênio (orais combinados e injetável mensal) são classificados nos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS/Ministério da Saúde como categoria 4 antes de 6 semanas e categoria 3 entre 6 semanas e 6 meses, por potencial interferência na lactação e risco tromboembólico — não devem ser a escolha. Os progestogênios isolados (minipílula de desogestrel ou noretisterona, injetável trimestral, implante) são categoria 1/2 e constituem a opção adequada, sem prejuízo à produção láctea (o DIU também seria elegível). O método da amenorreia lactacional (LAM) só é confiável enquanto persistem simultaneamente amenorreia, aleitamento exclusivo e menos de 6 meses pós-parto — orientá-lo até os 12 meses é incorreto e expõe a paciente à gestação não planejada.

Questão 55 de 222

Mulher de 26 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para iniciar método contraceptivo, referindo desejo de anticoncepcional oral. Nega tabagismo, é eutrófica e a pressão arterial é 112x74 mmHg. Relata cefaleia recorrente, pulsátil, hemicraniana, precedida por escotomas cintilantes e visão turva que duram cerca de 20 minutos e desaparecem antes da dor. Nega comorbidades e uso de medicações. O exame físico é normal. Qual é a conduta adequada quanto à contracepção?

Comentário

Enxaqueca com aura é critério de elegibilidade categoria 4 (risco inaceitável) para contraceptivos hormonais combinados em qualquer idade, pelo aumento do risco de acidente vascular cerebral isquêmico; a conduta é oferecer método sem estrogênio — pílula/injetável de progestógeno, implante, DIU de levonorgestrel ou DIU de cobre (categorias 1 ou 2). Prescrever combinado de baixa dose é incorreto: a contraindicação independe da dose de etinilestradiol. O regime contínuo não anula o risco vascular da aura, apenas modifica o padrão de sangramento. Solicitar ressonância e adiar a contracepção é desnecessário diante de quadro típico de aura e expõe a usuária a gravidez não planejada — a APS pode iniciar método seguro na mesma consulta.

Questão 56 de 222

Durante consulta de planejamento reprodutivo em Unidade Básica de Saúde, uma usuária de 22 anos pergunta como a pílula anticoncepcional combinada evita a gravidez. Qual é o principal mecanismo de ação dos contraceptivos hormonais combinados?

Comentário

O mecanismo principal dos combinados é a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovário: o progestógeno inibe o pico de LH e o estrogênio suprime o FSH, bloqueando o recrutamento folicular e a ovulação; espessamento do muco cervical e atrofia endometrial são efeitos secundários. Ação espermicida direta é característica de espermicidas químicos (nonoxinol-9), não de hormônios sistêmicos. Reação inflamatória endometrial estéril que dificulta a fecundação é o mecanismo do DIU de cobre, não do combinado. Bloqueio mecânico tubário corresponde à laquiadura, método cirúrgico definitivo.

Questão 57 de 222

Mulher de 39 anos vai à Unidade Básica de Saúde renovar a receita do contraceptivo oral combinado, que usa há oito anos sem intercorrências. Fuma cerca de 20 cigarros por dia desde os 18 anos. Pressão arterial 124x78 mmHg, IMC 24 kg/m², exame físico sem alterações. Não deseja gestar nos próximos anos e recusa esterilização. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Tabagismo de 15 ou mais cigarros por dia em mulher com 35 anos ou mais é categoria 4 para contraceptivos combinados (risco cardiovascular/trombótico inaceitável); a conduta é suspender o combinado, oferecer aconselhamento antitabaco na APS e substituir por método sem estrogênio — progestógeno isolado, implante ou DIU (categoria 1/2), todos disponíveis no SUS. Manter até os 45 anos ignora que o marco de risco é 35 anos associado ao tabagismo pesado. Reduzir o etinilestradiol não converte categoria 4 em aceitável — a contraindicação não é dose-dependente. Oferecer apenas preservativo deixa a usuária com método de menor efetividade típica e alto risco de gravidez não planejada, quando há alternativas altamente eficazes e seguras.

Questão 58 de 222

Mulher de 29 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com atraso menstrual de 3 semanas. Usa DIU de cobre inserido há 2 anos, sem intercorrências. Nega dor pélvica, sangramento ou febre. Ao exame, útero levemente aumentado, indolor; ao exame especular, os fios do DIU são visíveis no orifício externo do colo. Teste de gravidez positivo. Ultrassonografia transvaginal evidencia gestação tópica única, com embrião de 7 semanas e batimentos cardíacos presentes; DIU posicionado abaixo do saco gestacional. A paciente deseja manter a gestação. Qual a conduta adequada?

Comentário

Diante de gestação intrauterina com DIU in situ e fios visíveis, a conduta recomendada é a retirada precoce do dispositivo por tração suave: manter o DIU aumenta o risco de abortamento séptico, corioamnionite, rotura prematura de membranas e parto pré-termo, superando o risco de perda associado à própria retirada (que é pequeno quando os fios estão acessíveis). Manter o dispositivo apenas com vigilância clínica e adiar a retirada para o parto expõem a gestante justamente a essas complicações e só se justificariam se os fios não fossem visíveis. A remoção histeroscópica não é indicada na gravidez, pois exige distensão da cavidade e coloca a gestação em risco desnecessário quando a tração simples é viável.

Questão 59 de 222

Mulher de 24 anos, com epilepsia focal em uso contínuo de carbamazepina há 3 anos e crises controladas, procura a Unidade Básica de Saúde solicitando um método contraceptivo de longa duração, pois refere má adesão a comprimidos diários. Nulípara, sem outras comorbidades, pressão arterial 118 x 74 mmHg, exame ginecológico normal. Nega desejo de gestar nos próximos anos. Qual método deve ser oferecido preferencialmente?

Comentário

A carbamazepina é indutora enzimática potente e reduz os níveis séricos dos contraceptivos hormonais sistêmicos, comprometendo a eficácia. Os dispositivos intrauterinos — de cobre ou com levonorgestrel — são categoria 1 dos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS/Ministério da Saúde nessa situação, pois o de cobre não é hormonal e o de levonorgestrel tem ação predominantemente local, não sofrendo interação clinicamente relevante. O implante de etonogestrel, a pílula de desogestrel e o combinado oral têm eficácia reduzida por anticonvulsivantes indutores enzimáticos, sendo categoria 3 nesse contexto.

Questão 60 de 222

Uma mulher de 25 anos procura a Unidade Básica de Saúde relatando relação sexual desprotegida há 4 dias (aproximadamente 96 horas). Tem ciclos menstruais regulares, não usa nenhum método contraceptivo e deseja a estratégia mais eficaz para evitar uma gestação. Nega alergias, uso de medicamentos e não há contraindicação ginecológica ao exame. Qual é a conduta contraceptiva de emergência de maior eficácia neste momento?

Comentário

O DIU de cobre é o método de contracepção de emergência mais eficaz e pode ser inserido em até 5 dias (120 horas) da relação desprotegida, com efetividade próxima de 99% e vantagem de manter contracepção de longa duração — sendo a melhor escolha às 96 horas. O levonorgestrel tem eficácia máxima nas primeiras 72 horas e cai progressivamente depois, sendo inferior neste prazo. Aguardar o próximo ciclo desperdiça a janela ainda disponível. O esquema de Yuzpe é menos eficaz e mais associado a náuseas/vômitos que o levonorgestrel, não sendo a opção de maior eficácia.

Questão 61 de 222

Uma adolescente de 19 anos chega à Unidade Básica de Saúde na manhã seguinte a uma relação sexual desprotegida ocorrida há cerca de 12 horas. Não faz uso regular de método contraceptivo, está assintomática e deseja evitar uma gravidez. Qual é o método de contracepção de emergência de primeira escolha, disponível na rede pública?

Comentário

O levonorgestrel 1,5 mg em dose única é o método de contracepção de emergência de primeira linha disponível no SUS, com maior eficácia quanto mais precoce o uso (idealmente nas primeiras 72 horas) — 12 horas é o cenário ideal. O misoprostol é abortivo e não é método contraceptivo de emergência. Iniciar contraceptivo combinado de uso diário não atua como emergência sobre a relação já ocorrida. A azitromicina é profilaxia de infecção sexualmente transmissível, sem efeito contraceptivo.

Questão 62 de 222

Uma mulher de 22 anos retorna à Unidade Básica de Saúde na 3ª semana de pós-parto para orientação contraceptiva. Está em aleitamento materno exclusivo, evolui bem, sem intercorrências, e deseja iniciar um método para evitar nova gestação. Não há contraindicações clínicas relevantes. Qual método é o mais apropriado para esta paciente neste momento?

Comentário

Antes de 6 semanas de pós-parto e durante a amamentação, os métodos combinados (que contêm estrogênio) são contraindicados por risco tromboembólico aumentado no puerpério e potencial interferência na lactação — o que exclui pílula combinada, adesivo e anel. O progestagênio isolado (desogestrel) é seguro na lactação, pode ser iniciado precocemente no pós-parto e não afeta a produção láctea, sendo a escolha correta. A paciente ainda poderia se beneficiar da amenorreia da lactação, mas a orientação de método adicional recai sobre o progestagênio isolado.

Questão 63 de 222

Mulher de 37 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para iniciar método contraceptivo. Refere ciclos regulares e tabagismo de 20 cigarros/dia há 15 anos, sem outras comorbidades. Ao exame: PA 124/78 mmHg, IMC 26 kg/m². Deseja um método hormonal por via oral. Considerando os critérios de elegibilidade, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Tabagismo em mulher com 35 anos ou mais, sobretudo com 15 ou mais cigarros/dia, classifica o contraceptivo hormonal combinado como categoria 4 dos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS (risco inaceitável de eventos cardiovasculares), independentemente da via ou da dose. Logo, os três esquemas combinados — pílula de baixa dose, adesivo transdérmico e a formulação com 20 mcg de etinilestradiol — estão contraindicados (a via transdérmica não reduz o risco tromboembólico do estrogênio). A conduta correta é oferecer método sem estrogênio — progestagênio isolado (categoria 1) — associado à orientação de cessação do tabagismo.

Questão 64 de 222

Mulher de 24 anos procura a Unidade Básica de Saúde desejando iniciar anticoncepcional oral combinado. Nega tabagismo e comorbidades; PA 110/70 mmHg, IMC 22 kg/m². Relata episódios recorrentes de cefaleia pulsátil unilateral, sempre precedidos por cerca de 20 minutos de escotomas cintilantes e turvação visual que regridem antes da dor. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro descreve enxaqueca COM aura (sintomas neurológicos focais visuais que precedem a dor). Enxaqueca com aura, em qualquer idade, é categoria 4 dos Critérios Médicos de Elegibilidade para contraceptivos combinados, pelo risco aumentado de AVC isquêmico somado ao efeito pró-trombótico do estrogênio — por isso A e B estão erradas. A pegadinha está na aura: enxaqueca SEM aura em mulher jovem seria categoria 2/3. A conduta é evitar o estrogênio e oferecer progestagênio isolado (categoria 1 para enxaqueca com aura) ou método não hormonal; a neuroimagem não muda a contraindicação hormonal.

Questão 65 de 222

Na Unidade Básica de Saúde, mulher de 22 anos inicia anticoncepcional oral combinado e pergunta à médica como o comprimido evita a gravidez. Considerando o mecanismo de ação PRINCIPAL dos contraceptivos hormonais combinados, qual explicação a profissional deve fornecer?

Comentário

O mecanismo principal do contraceptivo combinado é a inibição da ovulação: o estrogênio e o progestagênio exercem retroalimentação negativa sobre o eixo hipotálamo-hipófise, suprimindo FSH e LH e abolindo o pico de LH necessário à ovulação. Efeitos secundários (espessamento do muco cervical e atrofia endometrial) contribuem, mas não são o mecanismo dominante — por isso C está incompleta. O método não é abortivo, pois atua antes da fecundação (opção incorreta), e não possui ação espermicida (opção incorreta).

Questão 66 de 222

Mulher de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde solicitando anticoncepcional oral combinado, referido por amigas. Relata, há cerca de dois anos, cefaleias recorrentes pulsáteis unilaterais, sempre precedidas por escotomas cintilantes e embaçamento visual que duram aproximadamente 20 minutos antes do início da dor. Nega tabagismo, hipertensão, diabetes ou eventos trombóticos prévios. Exame físico, índice de massa corporal e pressão arterial (118x74 mmHg) normais. Ciclos menstruais regulares. Assinale a conduta mais adequada quanto à contracepção desta paciente.

Comentário

Enxaqueca COM aura é categoria 4 dos Critérios Médicos de Elegibilidade (OMS) para qualquer método hormonal combinado, pelo risco aumentado de AVC isquêmico associado ao estrogênio; métodos só com progestagênio e não hormonais são categoria 1-2 e podem ser usados (correta). A pílula de baixa dose e o injetável mensal contêm estrogênio, mantendo a contraindicação. Não há indicação de contraindicar TODA contracepção hormonal nem de neuroimagem de rotina, já que os progestagênios são seguros (opção errada).

Questão 67 de 222

Mulher de 26 anos, com epilepsia bem controlada em uso regular de carbamazepina, retorna ao ambulatório desejando iniciar contracepção hormonal eficaz, pois teve uma gestação não planejada anterior. Nega tabagismo, enxaqueca, hipertensão ou eventos trombóticos; exame físico sem alterações. Pergunta se pode usar a pílula anticoncepcional combinada como as amigas. Considerando a interação medicamentosa envolvida, assinale a orientação contraceptiva correta.

Comentário

A carbamazepina é indutor do citocromo P450 e reduz os níveis dos esteroides contraceptivos, comprometendo pílula combinada, minipílula, implante, adesivo e anel (categoria 3). Os métodos não afetados pelo metabolismo hepático — DIU de cobre, DIU de levonorgestrel e o injetável trimestral de medroxiprogesterona — são categoria 1 e constituem a melhor recomendação (correta). Existe interação relevante (opção errada); a carbamazepina reduz, e não aumenta, os níveis hormonais (opção errada); e o implante É afetado pela indução enzimática (opção errada).

Questão 68 de 222

Mulher de 22 anos, hígida e não tabagista, iniciou anticoncepcional oral combinado há dois meses e, na consulta de retorno, questiona 'como exatamente o remédio evita a gravidez'. Ciclos previamente regulares, sem comorbidades. Ela quer entender por que a médica insistiu que não esquecesse os comprimidos, sobretudo na primeira semana da cartela. Sobre o mecanismo de ação predominante dos contraceptivos hormonais combinados, assinale a alternativa correta.

Comentário

O mecanismo predominante dos combinados é a inibição da ovulação: o estrogênio e o progestagênio suprimem a liberação hipotalâmica de GnRH e a secreção hipofisária de FSH e LH, impedindo o pico ovulatório de LH (correta) — daí a importância de não esquecer comprimidos, sobretudo no início da cartela. Espessamento do muco cervical e alterações endometriais são efeitos secundários, não exclusivos (opção errada). O método não é abortivo (opção errada) e não estimula o LH nem afeta a reserva ovariana (opção errada).

Questão 69 de 222

Puérpera de 24 anos, G1P1 (parto vaginal sem intercorrências), comparece à consulta de puerpério com 3 semanas (21 dias) de pós-parto. Refere aleitamento materno exclusivo sob livre demanda, com mamadas frequentes inclusive à noite, e permanece em amenorreia. Relata que retomou a atividade sexual e deseja iniciar um método contraceptivo, pois não pretende engravidar nos próximos anos, mas afirma que não quer nada que atrapalhe a produção de leite. Nega tromboembolismo prévio, hipertensão ou enxaqueca. Exame físico: mamas sem sinais flogísticos, útero involuído, lóquios serosos, sem sangramento ativo. Considerando os Critérios de Elegibilidade Médica, assinale a conduta mais adequada.

Comentário

Correta: progestagênio isolado. Para lactantes, os métodos só de progestagênio (desogestrel 75 mcg, minipílula, implante) são categoria 1-2 dos Critérios de Elegibilidade Médica da OMS/Ministério da Saúde após as primeiras 6 semanas e categoria 2 antes disso — não reduzem a produção láctea e podem ser iniciados com segurança neste momento. Métodos combinados (oral, injetável mensal, adesivo, anel) são categoria 4 em lactante com menos de 6 semanas de pós-parto, pelo risco tromboembólico do puerpério recente somado ao efeito estrogênico sobre a lactação — o que descarta o anticoncepcional oral combinado. LAM isolado só é eficaz (~98%) enquanto coexistirem as três condições — amenorreia, aleitamento exclusivo sob livre demanda e menos de 6 meses de pós-parto — e ela deseja proteção por anos, além de já ter retomado a atividade sexual; não se deve deixá-la sem método adicional. Aguardar a menstruação é errado: a ovulação precede o primeiro sangramento, e a lactante pode engravidar antes de menstruar.

Questão 70 de 222

Mulher de 21 anos, nulípara, procura a UPA às 22h relatando esquecimento de 3 comprimidos consecutivos de anticoncepcional oral combinado (etinilestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg) durante a primeira semana da cartela atual. Percebeu o esquecimento hoje, quando faltavam 18 comprimidos ativos, e informa relação sexual desprotegida há cerca de 30 horas, no segundo dia de esquecimento. Nega uso de indutores enzimáticos e não apresenta contraindicação a hormônios. Beta-hCG urinário negativo. Está muito ansiosa e pergunta o que deve fazer com a cartela. Assinale a conduta correta.

Comentário

Correta: levonorgestrel 1,5 mg + retomada imediata da cartela + barreira por 7 dias. Esquecimento de 3 ou mais comprimidos ativos na primeira semana, com relação desprotegida nos 5 dias anteriores, é indicação formal de contracepção de emergência; o levonorgestrel é a escolha aqui porque a paciente vai retomar de imediato o contraceptivo hormonal — e é justamente esse retorno que compromete o ulipristal, que, sendo modulador do receptor de progesterona, tem sua eficácia reduzida pelo progestagênio da pílula (exigindo intervalo de 5 dias sem hormônio). Além disso, a relação ocorreu há 30 h, dentro da janela de melhor eficácia do levonorgestrel. Suspender a cartela até a menstruação deixaria a paciente desprotegida e ovulando nas semanas seguintes — erro clássico. Não usar contracepção de emergência é inadequado diante de 3 comprimidos perdidos na primeira semana, fase de maior risco de escape ovulatório; "dobrar a dose por 3 dias" não é conduta preconizada. DIU de levonorgestrel NÃO é método de contracepção de emergência (apenas o DIU de cobre tem essa indicação consagrada nos protocolos brasileiros), embora seja excelente método de manutenção.

Questão 71 de 222

Mulher de 29 anos, G2P2, procura a Unidade Básica de Saúde no 25º dia de pós-parto de parto vaginal a termo, sem intercorrências obstétricas. Não amamenta (optou por fórmula desde o nascimento). Nega tabagismo, trombofilia conhecida, imobilidade prolongada, pré-eclâmpsia, hemorragia puerperal ou transfusão. IMC 24 kg/m², PA 112x70 mmHg, exame físico sem alterações, sem sinais de trombose. Já retomou atividade sexual e refere ótima adaptação prévia ao anticoncepcional oral combinado, que deseja retomar. De acordo com os Critérios Médicos de Elegibilidade (OMS/Ministério da Saúde), a conduta correta é

Comentário

Nos Critérios Médicos de Elegibilidade, o risco de TEV do puerpério estratifica o uso de combinados por tempo e fatores de risco: <21 dias é categoria 3 (sem fatores) ou 4 (com fatores); de 21 a 42 dias, na ausência de fatores de risco (idade ≥35 anos, tabagismo, obesidade, imobilidade, transfusão, hemorragia puerperal, pré-eclâmpsia, cesárea, trombofilia), cai para categoria 2 — ou seja, o benefício supera o risco e o método pode ser iniciado. A paciente está no 25º dia, não amamenta e não tem nenhum desses fatores, logo pode iniciar hoje. Esperar 6 semanas é conduta segura porém desnecessária, e a premissa de categoria 4 até lá está errada. Progestagênio isolado é categoria 1 nesse momento e é opção válida, mas não obrigatória — não há vedação ao estrogênio aos 25 dias sem fatores de risco. DIU de cobre também é opção (categoria 1 após 4 semanas), mas não é exclusivo nem imposto pelos critérios.

Questão 72 de 222

Mulher de 37 anos, hígida, não tabagista, IMC 23 kg/m², em uso de anticoncepcional oral combinado com etinilestradiol 30 mcg há cinco anos, retorna ao ambulatório referindo que, nos últimos quatro meses, passou a apresentar episódios de cefaleia hemicraniana pulsátil precedidos, por cerca de 20 minutos, por escotomas cintilantes e turvação visual no campo temporal direito, com resolução completa após a crise. PA 118x76 mmHg. Exame neurológico intercrítico normal. Deseja manter contracepção eficaz e não quer engravidar. A conduta adequada é

Comentário

O quadro descrito é a migrânea COM aura (sintoma visual focal, totalmente reversível, precedendo a cefaleia), condição em que o contraceptivo hormonal combinado é categoria 4 em qualquer idade, pelo aumento do risco de acidente vascular cerebral isquêmico — deve ser suspenso e substituído por método sem estrogênio (progestagênio isolado e DIU de cobre são categoria 1/2). Reduzir a dose de etinilestradiol para 20 mcg não anula o risco: a contraindicação é ao estrogênio, não à dose. O adesivo transdérmico é igualmente método COMBINADO, com o mesmo estrogênio e a mesma categoria 4 — a via de administração não muda a elegibilidade (pegadinha clássica). Antiagregação plaquetária não é estratégia validada para permitir a manutenção de um método categoria 4.

Questão 73 de 222

Adolescente de 17 anos comparece à consulta na Unidade Básica de Saúde acompanhada da mãe, com vida sexual ativa há seis meses e uso irregular de preservativo. Ciclos regulares, menarca aos 12 anos, sem comorbidades, não tabagista, PA 108x68 mmHg, IMC 21 kg/m². Após aconselhamento, opta pelo anticoncepcional oral combinado e pergunta como o medicamento evita a gravidez, pois uma amiga lhe disse que ele age impedindo a fixação do embrião. A explicação correta, quanto ao mecanismo de ação principal, é que o método

Comentário

O mecanismo contraceptivo principal do combinado é a anovulação: o progestagênio bloqueia o pico de LH e o estrogênio suprime o FSH, impedindo o recrutamento/seleção folicular e a ovulação; espessamento do muco cervical e alterações endometriais são mecanismos secundários. A alternativa do muco como mecanismo principal descreve melhor o progestagênio isolado em baixa dose (ex.: minipílula de levonorgestrel), que não inibe a ovulação de forma consistente. A atrofia endometrial ocorre, mas é coadjuvante — e a resposta é justamente o argumento que desfaz a informação de 'impedir a fixação do embrião', relevante para o aconselhamento. Alteração da motilidade tubária é efeito marginal e não sustenta a eficácia do método.

Questão 74 de 222

Mulher de 32 anos, em consulta de rotina na Unidade Básica de Saúde, relata cefaleia recorrente há oito anos, cerca de duas crises por mês, pulsátil, hemicraniana, de forte intensidade, com náuseas, fotofobia e fonofobia, incapacitante, durando de 12 a 24 horas. Em metade das crises, 20 minutos antes da dor, surgem pontos luminosos cintilantes que se expandem no campo visual esquerdo e desaparecem em cerca de 30 minutos. Não é tabagista, é hipertensa não medicada (PA 138x86 mmHg) e usa há dois anos anticoncepcional oral combinado com etinilestradiol. Exame neurológico normal. Assinale a conduta mais adequada.

Comentário

A paciente tem migrânea COM aura (aura visual típica, com marcha e resolução em menos de 60 minutos, seguida de dor). Migrânea com aura em qualquer idade é critério de elegibilidade categoria 4 da OMS/Ministério da Saúde para contraceptivos hormonais COMBINADOS — risco inaceitável, pelo aumento significativo de AVC isquêmico, ainda maior aqui pela hipertensão associada. A conduta é retirar o estrogênio e oferecer método não hormonal (DIU de cobre, barreira) ou só com progestagênio (categoria 2, permitido). Manter o combinado e associar AAS não neutraliza o risco de AVC nem tem indicação em prevenção primária nesse perfil. Iniciar propranolol pode ser útil como profilaxia da migrânea, mas manter o estrogênio perpetua a contraindicação absoluta. O adesivo transdérmico também é combinado: a via não muda a categoria 4.

Questão 75 de 222

Mulher de 31 anos, G1P1, com epilepsia focal em uso regular de carbamazepina há 4 anos, sem crises no último ano, procura o ambulatório para contracepção de longa duração. Refere ciclos regulares com fluxo intenso, uso de 6 a 8 absorventes por dia durante 6 dias, e cansaço aos esforços. Nega tabagismo e outras comorbidades. Exame ginecológico normal; útero de volume normal à ultrassonografia. Hemoglobina 9,8 g/dL, ferritina 8 ng/mL, beta-hCG negativo. Qual o método mais adequado para essa paciente?

Comentário

A carbamazepina é indutora potente do citocromo P450 e reduz os níveis séricos dos contraceptivos hormonais de ação sistêmica, comprometendo a eficácia — pelos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS, implante, combinados orais e progestágenos orais isolados são categoria 3 nessa situação. Os métodos intrauterinos são categoria 1, pois não sofrem interação com indutores enzimáticos. Entre eles, a escolha se define pelo segundo dado do caso: sangramento menstrual aumentado com anemia ferropriva (Hb 9,8; ferritina 8). O SIU-LNG reduz o volume menstrual em cerca de 80 a 90% e é tratamento reconhecido do sangramento uterino anormal, resolvendo contracepção e anemia. O DIU de cobre, embora seguro do ponto de vista da interação medicamentosa, aumenta fluxo e duração do sangramento e agravaria a anemia — é o distrator central da questão.

Questão 76 de 222

Puérpera de 23 anos comparece à unidade de saúde no 40º dia após parto vaginal sem intercorrências. Está em aleitamento materno exclusivo, com mamadas frequentes, inclusive noturnas, e permanece em amenorreia. Nega tabagismo, hipertensão, trombose prévia ou enxaqueca. Exame físico sem alterações, pressão arterial de 110 × 70 mmHg, IMC de 24 kg/m². Refere que não deseja nova gestação nos próximos anos e solicita orientação contraceptiva que não interfira na produção de leite. Assinale a conduta adequada.

Comentário

Na lactante, os métodos de progestagênio isolado (pílula de desogestrel ou noretisterona, injetável trimestral, implante) são de escolha: não reduzem a produção láctea e, após 6 semanas de puerpério, são categoria 1 dos critérios médicos de elegibilidade da OMS/Ministério da Saúde — podem ser iniciados imediatamente. Métodos combinados são evitados na lactante nas primeiras semanas pelo risco tromboembólico e pelo impacto sobre o volume de leite, sendo relegados a último recurso durante o aleitamento. O método da amenorreia lactacional exige três condições simultâneas — amenorreia, aleitamento exclusivo sob livre demanda e menos de 6 meses pós-parto — e, ainda assim, não é recomendado como método isolado para quem deseja evitar gestação por anos. Aguardar o retorno menstrual é inseguro, pois a ovulação precede a primeira menstruação.

Questão 77 de 222

Puérpera de 25 anos, primípara, com parto vaginal há 25 dias, comparece à consulta puerperal na Estratégia Saúde da Família. Está em amamentação exclusiva sob livre demanda, em amenorreia, e nega comorbidades, tabagismo, uso de medicamentos ou intercorrências no parto e no puerpério. Deseja iniciar contracepção na consulta de hoje, pois pretende retomar a atividade sexual e não planeja nova gestação nos próximos anos. Ao exame: PA 112/70 mmHg, IMC 24 kg/m², involução uterina adequada, loquios ausentes, exame ginecológico sem alterações. Assinale o método que pode ser iniciado nesta consulta, conforme os critérios de elegibilidade médica.

Comentário

Métodos com progestagênio isolado (implante de etonogestrel, pílula de desogestrel, injetável trimestral) são liberados na lactante desde o pós-parto imediato pelos critérios brasileiros, sem prejuízo comprovado da lactação, e o implante ainda atende ao desejo de longa duração. Todos os métodos combinados — oral, injetável mensal, adesivo e anel — são categoria 4 em lactante com menos de seis semanas de puerpério, pelo risco tromboembólico e pelo efeito sobre a lactação, o que descarta o oral combinado e o injetável mensal. O DIU de cobre é excelente opção, mas a inserção entre 48 horas e quatro semanas pós-parto é categoria 3 pelo risco de perfuração e expulsão; aos 25 dias deve-se aguardar completar quatro semanas.

Questão 78 de 222

Mulher de 36 anos, G2P2, comparece à Unidade Básica de Saúde solicitando método contraceptivo de longa duração, pois refere esquecimentos frequentes com pílulas. É hipertensa há quatro anos em uso de losartana, com PA nas três últimas consultas de 128/80, 132/84 e 130/82 mmHg. É tabagista de 10 cigarros/dia desde os 20 anos e não deseja cessar no momento. IMC 29 kg/m². Nega enxaqueca, trombose venosa prévia, diabetes ou hepatopatia. Exame físico sem outras alterações, citologia oncótica e exame ginecológico normais. Assinale a conduta contraceptiva mais adequada.

Comentário

A paciente reúne duas condições que tornam os combinados inaceitáveis: idade igual ou superior a 35 anos associada a tabagismo (categoria 3 se menos de 15 cigarros/dia) e hipertensão arterial em tratamento, mesmo adequadamente controlada (categoria 3). Somadas, contraindicam qualquer método combinado, independentemente da via — o adesivo transdérmico não reduz o risco tromboembólico, pois o efeito protrombótico do etinilestradiol persiste, e a dose de 20 mcg não muda a categoria. Métodos sem estrogênio permanecem seguros: DIU de cobre e SIU-LNG são categoria 1 nessa paciente, atendem à demanda por longa duração e independem de adesão diária, de modo que restringi-la ao preservativo seria privá-la de opções seguras e mais eficazes.

Questão 79 de 222

Mulher de 24 anos, hígida, em uso de contraceptivo oral combinado contendo etinilestradiol 30 mcg e levonorgestrel, em cartela de 21 comprimidos, procura a Unidade Básica de Saúde preocupada. Relata que esqueceu de tomar os comprimidos correspondentes ao 2º e ao 3º dias da cartela atual e só percebeu o esquecimento na manhã do 4º dia, quando ainda não havia tomado nenhum comprimido. Informa que teve relação sexual desprotegida na noite do 3º dia. Nega sangramento, dor ou corrimento. Exame físico sem alterações e teste de gravidez negativo. Assinale a conduta correta.

Comentário

O esquecimento de dois ou mais comprimidos ativos na primeira semana é a situação de maior risco, pois o intervalo livre de hormônio se prolonga e permite o recrutamento folicular. A orientação é tomar de imediato o último comprimido esquecido (descartando os demais atrasados), seguir a cartela no horário habitual, associar método de barreira ou abstinência por 7 dias e, havendo relação desprotegida nos 5 dias anteriores, oferecer contracepção de emergência — exatamente o caso relatado. Dobrar a dose sem método adicional ignora a perda de supressão ovariana. Suspender o método e aguardar a menstruação deixa a paciente desprotegida por período prolongado. Sete dias de comprimidos ativos, e não 48 horas, são necessários para restabelecer a inibição da ovulação.

Questão 80 de 222

Durante consulta de planejamento reprodutivo, a médica identifica que a condição clínica da usuária corresponde à categoria 3 dos critérios médicos de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde para o anticoncepcional hormonal combinado. A unidade dispõe de minipílula, injetável trimestral e dispositivo intrauterino de cobre, e a usuária não manifesta recusa a nenhum deles. Qual a interpretação correta dessa categoria?

Comentário

Categoria 3 é definida como a condição em que os riscos teóricos ou comprovados geralmente superam as vantagens do método. Na tradução operacional do Ministério da Saúde, o uso geralmente não é recomendado, com exceção feita a quando outros métodos indicados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis — e a própria OMS reduz a escala a duas respostas, colocando as categorias 1 e 2 do lado do pode usar e as categorias 3 e 4 do lado do não é elegível. Como a unidade tem três alternativas sem estrogênio e a usuária não as recusa, a condição da exceção não se cumpre. A segunda opção descreve a categoria 2, e a terceira descreve a categoria 4, que é contraindicação absoluta sem porta de saída. A quarta descreve a categoria 1. E nenhuma categoria se define ou se confirma por exame laboratorial: a classificação sai da condição clínica identificada na anamnese e no exame.

Questão 81 de 222

Mulher de 31 anos comparece à unidade básica de saúde para iniciar anticoncepção hormonal. Nuligesta, ciclos regulares, parceria única com uso irregular de preservativo. Refere cefaleia desde a adolescência, cerca de três episódios por ano: uns quinze a vinte minutos antes da dor passa a enxergar pontos luminosos que se deslocam e uma linha em ziguezague no campo visual esquerdo, que desaparecem sozinhos, e em seguida vem a dor pulsátil em um lado da cabeça, com náusea e intolerância à luz. A última crise foi há cinco meses. Nega tabagismo, hipertensão, diabetes, trombose pessoal ou familiar e uso de medicamentos. Ao exame, pressão arterial de 110 por 70 mmHg e índice de massa corporal de 22,8 kg/m². A unidade dispõe de anticoncepcional oral combinado, injetável mensal, minipílula, injetável trimestral e dispositivo intrauterino de cobre. Segundo os critérios médicos de elegibilidade adotados pelo Ministério da Saúde, qual a conduta?

Comentário

A descrição contém aura: sintoma neurológico focal visual — pontos luminosos em movimento e linha em ziguezague em um hemicampo — que se instala e se resolve em minutos e precede a cefaleia. Fotofobia, náusea e dor pulsátil unilateral são a enxaqueca em si e não caracterizam aura. Enxaqueca com aura é categoria 4 para o combinado em qualquer idade, sem corte de frequência e sem prazo desde a última crise, e categoria 4 significa risco inaceitável, sem a porta de saída por indisponibilidade que a categoria 3 tem. Ter menos de 35 anos, não fumar e ser normotensa não atenua a linha da aura. O injetável mensal não é alternativa: o protocolo da Febrasgo é literal ao dizer que as contraindicações do injetável combinado são as mesmas da anticoncepção combinada oral, e o mesmo vale para anel e adesivo — o que trava é o estrogênio, presente em todas as vias. Reduzir a dose e reavaliar não é conduta prevista para categoria 4. E não se pede exame subsidiário para decidir elegibilidade: o que é obrigatório antes de prescrever é aferir a pressão arterial e fazer a anamnese, que aqui já resolveu o caso.

Questão 82 de 222

Mulher de 29 anos em uso de anticoncepcional oral combinado de 28 comprimidos, sendo 21 ativos e 7 de placebo, procura a unidade no décimo nono dia da cartela. Relata que não tomou os comprimidos dos dias 17 e 18 e lembrou-se apenas agora, cerca de 50 horas depois do horário em que deveria ter tomado o primeiro deles. Refere relação sexual desprotegida ontem. Segundo o algoritmo das recomendações de prática norte-americanas de 2024, qual a conduta?

Comentário

Dois ou mais comprimidos consecutivos perdidos correspondem a 48 horas ou mais desde o horário devido, e a conduta tem quatro partes: tomar o comprimido perdido mais recente o quanto antes, descartando os demais perdidos; seguir os outros no horário habitual, mesmo que isso signifique dois no mesmo dia; usar método de apoio ou evitar relação até completar sete dias consecutivos de comprimidos hormonais; e, como o esquecimento ocorreu na última semana de comprimidos ativos, dias 15 a 21 da cartela de 28, suprimir o intervalo sem hormônio — terminar os ativos e emendar a cartela nova no dia seguinte. Essa última parte é o núcleo do algoritmo: o perigo não é o comprimido perdido, é o alongamento do intervalo sem hormônio, que é justamente quando o eixo se libera e um folículo escapa. Contracepção de emergência é indicada quando o esquecimento se dá na primeira semana com relação desprotegida nos cinco dias anteriores, o que não é o caso. Descartar a cartela e esperar a menstruação amplia o intervalo sem hormônio, que é exatamente o que se quer evitar.

Questão 83 de 222

Puérpera de 25 anos, com 9 semanas de parto vaginal sem intercorrências, em amamentação exclusiva, ainda sem retorno da menstruação, comparece à unidade básica solicitando o anticoncepcional oral combinado. Nega tabagismo, enxaqueca, hipertensão, trombose e uso de medicamentos. Índice de massa corporal de 25,8 kg/m² e pressão arterial de 108 por 70 mmHg. A unidade dispõe de anticoncepcional oral combinado, injetável mensal, minipílula, injetável trimestral e dispositivo intrauterino de cobre. Considerando os critérios de elegibilidade adotados pelo Ministério da Saúde, qual a conduta?

Comentário

Na régua da OMS reproduzida pelo Ministério da Saúde, a lactante entre 6 semanas e 6 meses de pós-parto é categoria 3 para o combinado — o uso geralmente não é recomendado, salvo quando nenhum outro método adequado está disponível ou é aceitável, o que não é o caso de uma unidade com quatro alternativas sem estrogênio. Passar das seis semanas apenas retira a paciente da categoria 4 e a coloca na 3; a liberação relevante só vem aos seis meses, quando cai para categoria 2. O injetável mensal não ajuda, porque a régua de elegibilidade do injetável combinado é a mesma da pílula, e o problema é o estrogênio, não a via. Reduzir a dose de etinilestradiol não muda a categoria. E a amenorreia lactacional, embora componha critério de certeza razoável de não estar grávida, não é o que a paciente está pedindo nem cobre o risco quando as mamadas rareiam. Antes de iniciar qualquer método é preciso afastar gravidez, e a minipílula de noretisterona é categoria 1 nessa faixa, com boa eficácia associada à amamentação.

Questão 84 de 222

Mulher de 24 anos com epilepsia, em uso de carbamazepina, procura a unidade para iniciar anticoncepção. Sem outras comorbidades, não fumante, normotensa, sem enxaqueca e sem antecedente de trombose. Qual das afirmações está correta quanto à interação entre anticonvulsivantes e a anticoncepção hormonal combinada?

Comentário

Fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato e oxcarbazepina são indutores enzimáticos hepáticos: aceleram a depuração dos esteroides contraceptivos, derrubam os níveis séricos e colocam o combinado em categoria 3 na régua da OMS, ao lado da rifampicina e da rifabutina. A nota de rodapé do quadro de elegibilidade do Ministério da Saúde é explícita ao dizer que o ácido valproico não entra nessa lista, o que derruba a alternativa que aponta o ácido valproico como indutor. A lamotrigina também é categoria 3, mas por lógica invertida: não é ela que derruba o contraceptivo, é o combinado que reduz os níveis séricos dela, com risco de perda de controle das crises — e, ao suspender o combinado, os níveis sobem e o risco passa a ser de toxicidade. Aumentar a dose de estrogênio não é conduta prevista, e não existe justificativa para prescrever alta dose de estrogênio com finalidade contraceptiva; a saída na categoria 3 é oferecer método que não dependa desse metabolismo.

Questão 85 de 222

Casal em consulta de planejamento reprodutivo. A mulher, de 28 anos, usa anticoncepcional oral combinado há cinco anos e pretende engravidar no próximo ano. Pergunta se precisa parar a pílula com antecedência para o corpo se recuperar e se corre risco de infertilidade pelo tempo de uso. Qual a orientação correta?

Comentário

O bloqueio produzido pelo combinado é funcional e reversível — inibição da secreção de gonadotrofinas, sem depósito e sem consumo de reserva ovariana —, e o retorno da fertilidade é rápido: as taxas de concepção em doze meses em ex-usuárias ficam entre 72% e 94%, semelhantes às observadas em mulheres que descontinuaram outros métodos, e o atraso, quando existe, limita-se aos primeiros meses. Não há indicação de suspender com antecedência nem de fazer pausas periódicas, e a pausa tem custo real: o intervalo sem método é onde a gravidez não planejada acontece. A demora gradual de até dez meses descrita numa das alternativas pertence ao injetável trimestral de progestágeno, e não ao combinado — o próprio protocolo brasileiro registra que no injetável trimestral o retorno à fertilidade é gradual e pode apresentar alguma demora. O uso prolongado não reduz reserva ovariana; ao contrário, associa-se a redução de risco de câncer de ovário e de endométrio proporcional ao tempo de uso.

Questão 86 de 222

Mulher de 37 anos, hipertensa não sabida, comparece à unidade para renovar a receita do anticoncepcional oral combinado que usa há seis anos. Fuma 20 cigarros por dia desde os 19 anos. Nega enxaqueca, trombose e diabetes. Aferições de pressão arterial na consulta: 128 por 82 e 126 por 80 mmHg. Índice de massa corporal de 27,4 kg/m². Qual a categoria do combinado para esta mulher e a conduta decorrente?

Comentário

A linha do tabagismo depende de dois números lidos juntos, idade e quantidade. Abaixo dos 35 anos, fumar é categoria 2 em qualquer quantidade. A partir dos 35 anos, menos de 15 cigarros por dia é categoria 3 e 15 cigarros por dia ou mais é categoria 4. A paciente tem 37 anos e fuma 20 cigarros por dia, o que a coloca em categoria 4 — contraindicação absoluta, que não é atenuada por pressão normal nem por ausência de enxaqueca, porque essas são outras linhas da tabela e a regra de combinação manda valer a condição de maior categoria. A idade isolada não contraindica em nenhum ponto da régua: até os 40 anos é categoria 1 e a partir dos 40 é categoria 2, o que também derruba a quarta opção — e métodos hormonais sem estrogênio permanecem disponíveis para ela. Abordar a cessação do tabagismo é obrigatório, mas não substitui a suspensão do estrogênio.

Questão 87 de 222

Mulher de 42 anos, saudável, não fumante, sem enxaqueca, sem trombose pessoal ou familiar, índice de massa corporal de 24 kg/m², pressão arterial de 118 por 76 mmHg, em uso de anticoncepcional oral combinado há doze anos, procura a unidade porque leu que a pílula deveria ser suspensa aos 40 anos. Qual a orientação correta segundo os critérios médicos de elegibilidade?

Comentário

A régua é literal: da menarca aos 40 anos, categoria 1; a partir dos 40 anos, categoria 2 — as vantagens geralmente superam os riscos. A idade isolada nunca chega a categoria 3 ou 4 em nenhum ponto da tabela, o que derruba tanto as alternativas que a classificam como categoria 3 ou 4 quanto a que inventa um corte aos 50 anos. O que existe é a recomendação de individualizar acima dos 40, preferindo baixas concentrações de estrogênio e progestágeno, porque idade e obesidade são fatores de risco independentes para eventos cardiovasculares e tromboembólicos, marcadamente em usuárias acima de 39 anos. A alternativa que declara a idade irrelevante erra no outro extremo: a idade importa, e a elegibilidade é uma leitura repetida a cada consulta, porque a categoria muda quando a mulher começa a fumar, quando a pressão sobe ou quando surge enxaqueca com aura. Essa paciente reúne apenas linhas de categoria 1 e 2 e pode manter o método.

Questão 88 de 222

Mulher de 26 anos está no terceiro mês de uso de anticoncepcional oral combinado com 30 microgramas de etinilestradiol e refere sangramento de escape de pequeno volume, intermitente, no meio das cartelas. Toma o comprimido todos os dias, sempre no mesmo horário, e não esqueceu nenhum. Nega dor pélvica, corrimento, sinusiorragia e uso de outros medicamentos. Exame ginecológico sem alterações e teste de gravidez negativo. Segundo a conduta preconizada pelo Ministério da Saúde, qual é o próximo passo?

Comentário

O sangramento de escape é esperado nos primeiros ciclos e perde intensidade ou cessa com o tempo, e a conduta tem ordem: primeiro garantir que o uso está correto e de preferência sempre no mesmo horário; anti-inflamatório não esteroidal para alívio de curto prazo; e, só na persistência, avaliar a troca da fórmula por uma com maior concentração de etinilestradiol, ou, se já estiver em 30 a 35 microgramas, por formulação bifásica ou trifásica. Suspender o método e investigar o endométrio é reservado ao sangramento inexplicável, intenso ou prolongado, que não é o caso. Descer para 15 microgramas caminha na direção contrária: as formulações ultrabaixas produzem mais escape. O injetável trimestral tem padrão de sangramento irregular próprio, de modo que a troca não resolve a queixa. E somar estrogênio conjugado cíclico não consta da conduta e expõe a paciente a hormônio sem indicação.

Questão 89 de 222

Durante consulta de planejamento reprodutivo, uma mulher de 29 anos em uso de anticoncepcional oral combinado pergunta se o método aumenta o risco de câncer. Sobre os efeitos do combinado na incidência de neoplasias, assinale a alternativa correta.

Comentário

Entre os benefícios não contraceptivos, os dois com número de reanálise colaborativa de grande porte são o endométrio e o ovário. Para o ovário, a redução proporcional de risco por 5 anos de uso foi de 29% quando o uso cessou há menos de 10 anos, 19% quando cessou entre 10 e 19 anos e 15% entre 20 e 29 anos — a proteção existe, é grande e decai lentamente depois da parada. Para o endométrio, a redução foi de 24% a cada 5 anos de uso, com efeito mantido por mais de 30 anos após a interrupção. A proteção descrita não inclui a mama, e não há redução proporcional ao tempo de uso nesse sítio. Dizer que o método aumenta o câncer de ovário inverte justamente o achado mais sólido do tema. E nenhum documento atribui ao combinado proteção contra o câncer de colo do útero, cujo rastreamento segue por critério próprio.

Questão 90 de 222

Mulher de 24 anos comparece à unidade básica de saúde pedindo para iniciar anticoncepcional oral combinado. Nega comorbidades, tabagismo, enxaqueca, trombose pessoal ou familiar e uso de medicamentos. Pressão arterial de 110 por 70 mmHg e índice de massa corporal de 22 kg/m². Menstruou há dez dias e refere não ter tido relação sexual desde então. Conta que nunca fez o exame preventivo do colo do útero e que não tem exames de sangue recentes. A unidade dispõe do método hoje. Qual a conduta?

Comentário

A régua brasileira é enxuta: não é necessária a solicitação de exames subsidiários para o uso do combinado, e o que é mandatório é a aferição da pressão arterial somada a anamnese dirigida a trombofilia, neoplasia hormônio-dependente, evento tromboembólico e enxaqueca com aura. O fluxograma do Ministério da Saúde escreve com todas as letras que não é preciso realizar colpocitologia, exame de mamas ou exame pélvico para iniciar o uso — condicionar a receita ao preventivo cria barreira de acesso sem ganho de segurança, e o rastreamento segue indicado por seus próprios critérios. Rastrear trombofilia com painel laboratorial é exatamente o exame subsidiário que o documento dispensa. Perfil lipídico, glicemia e imagem pélvica não entram na decisão do método. E adiar para o primeiro dia do ciclo desperdiça a consulta: o método pode ser iniciado em qualquer dia havendo certeza razoável de ausência de gravidez, com método de apoio por sete dias.

Questão 91 de 222

Mulher de 33 anos, em uso de contraceptivo oral combinado, apresenta tromboflebite superficial extensa de membro inferior. Qual conduta é adequada em relação ao anticoncepcional?

Comentário

O estrogênio aumenta o risco trombótico venoso, e diante de evento trombótico o contraceptivo combinado é suspenso, com orientação de método alternativo — progestágeno isolado, dispositivo intrauterino de cobre ou método de barreira —, lembrando que a paciente permanece em risco de gestação. Manter o combinado engana quem considera o evento superficial menos relevante, mas o mecanismo é o mesmo e o risco de recorrência e de progressão persiste. Aumentar a dose de estrogênio ou substituir por reposição hormonal agrava exatamente o fator causal.

Questão 92 de 222

Mulher de 32 anos com migrânea com aura solicita contracepção. Qual orientação é correta?

Comentário

A associação de migrânea com aura e estrogênio exógeno eleva o risco de acidente vascular cerebral isquêmico, o que torna o contraceptivo combinado desaconselhado nessa população, com alternativas seguras disponíveis. Liberar o combinado engana quem lembra que a migrânea às vezes melhora com estabilidade hormonal, benefício que não compensa o risco vascular acrescido quando há aura.

Questão 93 de 222

Mulher de 26 anos, sem trombose prévia, tem exame de trombofilia solicitado por outro serviço com fator V de Leiden heterozigoto. Deseja iniciar contracepção. Qual a orientação?

Comentário

O estrogênio dos contraceptivos combinados eleva o risco tromboembólico, e esse aumento é multiplicativo em portadoras de trombofilia: em fator V de Leiden, o risco relativo sobe de forma expressiva, o que torna o método combinado inadequado mesmo sem trombose prévia. As alternativas seguras incluem progestagênio isolado, dispositivo intrauterino com ou sem levonorgestrel e métodos de barreira. Prescrever o combinado com aspirina engana quem imagina que a antiagregação neutraliza risco venoso, o que não ocorre. Anticoagular indefinidamente uma assintomática apenas para liberar o método troca um risco por outro maior.

Questão 94 de 222

Mulher de 28 anos com lúpus eritematoso sistêmico e anticorpos antifosfolípides positivos deseja iniciar contracepção. Qual método deve ser evitado?

Comentário

O estrogênio exógeno soma risco trombótico ao já elevado pelos anticorpos, sendo formalmente evitado nessa população. Métodos apenas com progestagênio e dispositivos intrauterinos são alternativas seguras e eficazes, e a orientação contraceptiva é parte do cuidado porque a gestação não planejada nessa paciente carrega risco materno e fetal. Assumir que qualquer método hormonal está proibido é o excesso oposto, que empurra a paciente para métodos menos eficazes.

Questão 95 de 222

Sobre a contracepção no puerpério, assinale a alternativa correta:

Comentário

Progestágenos isolados — pílula, implante, injetável trimestral e sistema intrauterino — não prejudicam a lactação e podem ser iniciados precocemente. Os combinados são evitados nas primeiras semanas pelo risco tromboembólico aumentado do puerpério e pelo potencial impacto na lactação. O dispositivo intrauterino pode ser inserido no pós-parto imediato ou após a involução uterina, e não é contraindicado pela amamentação. O método da amenorreia lactacional exige três condições simultâneas — amamentação exclusiva, amenorreia e até seis meses pós-parto — e supor proteção por doze meses é a leitura equivocada que gera gestações não planejadas.

Questão 96 de 222

Mulher de 32 anos com migrânea com aura visual deseja iniciar contracepção. Qual a orientação correta?

Comentário

Migrânea com aura e estrogênio somam risco de acidente vascular isquêmico, sobretudo com tabagismo, e por isso o combinado é evitado, ficando disponíveis os métodos apenas com progestagênio, o dispositivo intrauterino e os não hormonais. Prescrever combinado de baixa dose engana quem se lembra que a migrânea sem aura permite uso com avaliação de risco, mas a presença de aura muda a categoria. Contraindicar todos os hormonais é excessivo, já que o progestagênio isolado é aceitável. Combinado não é tratamento profilático de migrânea. Indicar apenas método definitivo desconsidera o planejamento reprodutivo da paciente.

Questão 97 de 222

Adolescente de 15 anos, com 8 semanas de puerpério e amamentando exclusivamente, deseja iniciar contracepção. Qual método é adequado?

Comentário

Na lactante, os métodos sem estrogênio são preferidos, porque o estrogênio pode reduzir a produção de leite e acrescenta risco trombótico no puerpério: progestagênio isolado, implante e dispositivo intrauterino são opções seguras e eficazes. Confiar apenas na amenorreia da lactação engana porque esse efeito exige critérios estritos — amamentação exclusiva, amenorreia e menos de seis meses pós-parto — e sua falha em adolescente resulta em gestação subsequente precoce, com risco aumentado.

Questão 98 de 222

Sobre os critérios de elegibilidade médica para uso de contraceptivo hormonal combinado, qual condição representa contraindicação?

Comentário

Antecedente ou episódio atual de tromboembolismo venoso é contraindicação ao estrogênio, assim como enxaqueca com aura, hipertensão não controlada, tabagismo em mulheres acima de 35 anos, câncer de mama atual, hepatopatia grave e período pós-parto imediato em lactantes. Acne, dismenorreia e nuliparidade não contraindicam — na verdade, acne e dismenorreia são condições em que o método combinado costuma trazer benefício adicional, e considerá-las obstáculo engana e restringe indevidamente o acesso.

Questão 99 de 222

Adolescente de 17 anos com enxaqueca com aura solicita contraceptivo oral combinado. Qual a conduta?

Comentário

Enxaqueca com aura é contraindicação ao estrogênio, porque a combinação eleva de forma significativa o risco de acidente vascular cerebral isquêmico em mulheres jovens. Os métodos com progestagênio isolado, o implante e os dispositivos intrauterinos permanecem opções seguras, o que preserva o acesso à contracepção eficaz. Prescrever o combinado com aspirina engana quem imagina neutralizar o risco com antiagregação, e contraindicar todos os hormonais retira alternativas seguras e empurra a adolescente para métodos de alta falha.

Questão 100 de 222

Sobre os efeitos não contraceptivos benéficos dos métodos hormonais, qual afirmativa está correta?

Comentário

Os métodos hormonais oferecem benefícios que muitas vezes motivam a prescrição independentemente da contracepção: alívio de dismenorreia, controle de sangramento aumentado, melhora de acne e hirsutismo e manejo de sintomas da síndrome dos ovários policísticos, além da redução consistente do risco de câncer de ovário e de endométrio com o uso prolongado. Afirmar aumento desses cânceres engana e é um dos mitos que mais afastam pacientes de métodos seguros e eficazes.

Questão 101 de 222

Mulher de 30 anos em uso de contraceptivo oral combinado apresenta sangramento de escape no terceiro mês de uso, sem esquecimentos e sem outras queixas. Qual a conduta inicial?

Comentário

O sangramento de escape é o efeito adverso mais comum nos primeiros três a seis meses e é a principal causa de abandono do método — orientar antecipadamente que ele tende a ceder é o que mantém a adesão. Suspender o método por esse motivo é o erro que expõe a paciente à gestação não planejada. Persistindo além desse período ou surgindo tardiamente em usuária estável, aí sim cabe investigar infecção, gestação, esquecimentos e patologia uterina.

Questão 102 de 222

Mulher de 28 anos, usuária de contraceptivo oral combinado, esqueceu três comprimidos consecutivos na primeira semana da cartela e teve relação sexual desprotegida nesse período. Qual a conduta?

Comentário

O esquecimento de três comprimidos na primeira semana é o cenário de maior risco, porque o intervalo sem hormônio se prolonga e permite o escape ovulatório justamente quando o folículo já vinha se desenvolvendo — daí a indicação de contracepção de emergência, retomada imediata do método e barreira por sete dias. Considerar a proteção mantida é o erro que mais produz gestação não planejada em usuárias de pílula.

Questão 103 de 222

Mulher de 33 anos fuma 20 cigarros por dia e procura orientação contraceptiva. Considerando apenas o tabagismo, sem outros fatores de risco, qual afirmação corresponde ao US MEC 2024?

Comentário

No US MEC 2024, tabagismo abaixo de 35 anos é categoria 2 para contraceptivos combinados: as vantagens geralmente superam os riscos. A partir de 35 anos, menos de 15 cigarros/dia corresponde à categoria 3 e 15 ou mais à categoria 4. A carga de 20 cigarros/dia não transforma automaticamente uma mulher de 33 anos em categoria 3. Outros fatores cardiovasculares precisam ser avaliados, e cessação do tabagismo deve ser incentivada. Implante e sistema intrauterino de levonorgestrel não contêm estrogênio. Referência: CDC, US MEC 2024, apêndice D, tabagismo.

Questão 104 de 222

Sobre o acetato de medroxiprogesterona injetável trimestral, qual é a principal preocupação em uso prolongado?

Comentário

O injetável trimestral causa hipoestrogenismo relativo e perda de densidade mineral óssea em geral reversível após a suspensão, ponto que merece atenção sobretudo em adolescentes, que ainda formam pico de massa óssea. Comparar seu risco trombótico ao dos combinados engana porque é hormonal, mas sem estrogênio o risco tromboembólico não se equipara. O retorno da fertilidade é justamente o mais lento entre os métodos, podendo levar de seis a doze meses, e não há regra de suspensão obrigatória bienal.

Questão 105 de 222

Mulher de 37 anos, tabagista de 20 cigarros ao dia, solicita renovação da receita de contraceptivo oral combinado que usa há 10 anos. Qual a conduta?

Comentário

A combinação de idade acima de 35 anos com tabagismo de 15 ou mais cigarros diários coloca o método combinado na categoria de risco inaceitável, pelo risco de infarto e acidente vascular cerebral. O argumento de que 'já usa há anos sem problema' é o distrator mais frequente no consultório e não protege: o risco é cumulativo e cresce justamente com a idade. Mudar a via mantém o estrogênio e mantém o risco.

Questão 106 de 222

Mulher de 32 anos com lúpus eritematoso sistêmico e anticorpos antifosfolípides positivos deseja contracepção. Qual método está formalmente contraindicado?

Comentário

A presença de anticorpos antifosfolípides, com ou sem manifestação trombótica, coloca o contraceptivo combinado na categoria de risco inaceitável, por somar o efeito pró-trombótico do estrogênio a um estado já trombofílico. Os métodos com progestágeno isolado e os dispositivos intrauterinos são opções seguras, e o DIU com levonorgestrel tem a vantagem adicional de reduzir o sangramento em pacientes anticoaguladas.

Questão 107 de 222

Sobre os benefícios não contraceptivos do método hormonal combinado, qual afirmação está correta?

Comentário

O uso prolongado do método combinado reduz de forma consistente a incidência de câncer de ovário e de endométrio, e essa proteção persiste por muitos anos após a interrupção — é um dos argumentos mais robustos do aconselhamento. Em relação à mama, o efeito é o oposto e de pequena magnitude, com discreto aumento durante o uso que desaparece após a suspensão. Inverter esses dois efeitos é o erro que a questão cobra.

Questão 108 de 222

Mulher de 29 anos teve trombose venosa profunda de membro inferior há 2 anos, após imobilização por fratura, e não usa mais anticoagulante. Solicita contracepção. Qual a conduta?

Comentário

Antecedente de tromboembolismo venoso, provocado ou não, mantém o contraceptivo combinado como de risco inaceitável — o estrogênio aumenta a síntese hepática de fatores de coagulação e recria o cenário do evento. Achar que o caráter provocado do episódio libera o método é o erro mais comum. Métodos com progestágeno isolado e dispositivos intrauterinos não elevam o risco trombótico e são as escolhas adequadas.

Questão 109 de 222

Mulher de 25 anos, em uso de anticoncepcional oral combinado de 21 comprimidos, esqueceu duas pílulas consecutivas na primeira semana da cartela e teve relação sexual desprotegida há dois dias. Qual a conduta?

Comentário

Dois ou mais esquecimentos na primeira semana comprometem a supressão ovulatória e, com relação desprotegida nos cinco dias anteriores, indicam contracepção de emergência, além de retomar a pílula mais recente esquecida, seguir a cartela e usar barreira por sete dias. Achar que a eficácia se mantém engana porque um único esquecimento realmente é bem tolerado, mas a primeira semana é a mais vulnerável por seguir o intervalo sem hormônio. Descartar a cartela deixa a paciente ainda mais desprotegida.

Questão 110 de 222

Mulher de 28 anos com enxaqueca com aura visual procura orientação contraceptiva. Qual a conduta correta?

Comentário

Enxaqueca com aura é categoria 4 para contraceptivos combinados em qualquer idade, pelo aumento do risco de acidente vascular cerebral isquêmico, e a paciente deve receber progestágeno isolado, implante ou dispositivo intrauterino, todos categoria 1 ou 2. Reduzir a dose de estrogênio engana porque a intuição sugere que o risco é dose-dependente e some com formulações baixas, o que os critérios não sustentam. Não há razão para excluir todo método hormonal, e a esterilização é desproporcional em mulher jovem com alternativas reversíveis.

Questão 111 de 222

Mulher de 28 anos, com IMC de 42 kg/m², sem outros fatores de risco, solicita contracepção. Qual a orientação correta?

Comentário

A obesidade é fator de risco independente para trombose e se soma ao efeito do estrogênio, o que faz dos métodos com progestágeno isolado e dos dispositivos intrauterinos as escolhas mais seguras e eficazes. O adesivo é a pior sugestão nesse cenário, porque além de conter estrogênio há dados de menor eficácia acima de determinado peso. Condicionar a contracepção à perda de peso é conduta que só produz gestação não planejada.

Questão 112 de 222

Mulher de 26 anos com enxaqueca acompanhada de escotomas cintilantes e parestesias que precedem a cefaleia solicita contraceptivo oral combinado. Qual a conduta?

Comentário

A enxaqueca com aura, em qualquer idade, coloca o contraceptivo combinado na categoria de risco inaceitável, porque multiplica o risco de acidente vascular cerebral isquêmico — a aura é o dado que muda tudo, e por isso a anamnese precisa diferenciá-la da cefaleia sem sintomas neurológicos focais. Trocar a via ou reduzir a dose não anula o risco, e associar antiagregante não é estratégia validada para permitir um método proibido.

Questão 113 de 222

Mulher de 29 anos com epilepsia em uso de carbamazepina deseja contracepção hormonal. Qual a consideração mais importante?

Comentário

Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, topiramato em dose alta e oxcarbazepina induzem o citocromo P450 e aceleram o metabolismo dos esteroides contraceptivos, reduzindo eficácia de pílulas, adesivo, anel e implante — os dispositivos intrauterinos e o acetato de medroxiprogesterona injetável não sofrem essa perda. Supor que o implante escapa por ser subdérmico é o erro conceitual: ele libera hormônio na circulação sistêmica e é metabolizado no fígado como qualquer outro.

Questão 114 de 222

Mulher de 29 anos com lúpus eritematoso sistêmico e anticorpos antifosfolípides positivos busca contracepção. Qual a orientação correta?

Comentário

A presença de anticorpos antifosfolípides, mesmo sem trombose prévia, é categoria 4 para métodos combinados pelo risco trombótico somado, e a escolha recai sobre dispositivos intrauterinos ou progestágenos isolados. Achar que a via vaginal protege engana porque o metabolismo de primeira passagem hepática é menor, mas o efeito pró-trombótico sistêmico do estrogênio permanece. Excluir todos os hormonais é excessivo, e métodos comportamentais têm eficácia insuficiente para quem tem gestação de alto risco.

Questão 115 de 222

Mulher de 22 anos com síndrome dos ovários policísticos, IMC 27 kg/m², hirsutismo e ciclos irregulares, sem outros fatores de risco cardiovascular, deseja contracepção e melhora do hirsutismo. Qual a conduta?

Comentário

O método combinado é a escolha nessa paciente: inibe a produção androgênica ovariana, eleva a globulina ligadora de hormônios sexuais e reduz a fração livre de testosterona, além de regularizar o ciclo e proteger o endométrio da exposição estrogênica sem oposição. Os métodos com progestágeno isolado protegem o endométrio, mas não tratam o hirsutismo, e o DIU de cobre não tem qualquer efeito hormonal.

Questão 116 de 222

Puérpera de 28 anos, no segundo dia após parto vaginal, não amamentando por opção, deseja iniciar contraceptivo oral combinado. Qual a conduta?

Comentário

O puerpério imediato é o período de maior risco tromboembólico da vida reprodutiva, e acrescentar estrogênio a ele é o que faz o método combinado ser desaconselhado nos primeiros 21 dias, mesmo em quem não amamenta e não tem outros fatores de risco — com fatores adicionais, esse prazo se estende para 42 dias. Iniciar de imediato porque 'não amamenta' é o erro que confunde a restrição da lactação com a restrição trombótica.

Questão 117 de 222

Qual dos benefícios não contraceptivos abaixo está associado ao uso prolongado de anticoncepcional oral combinado?

Comentário

O uso prolongado de combinados reduz de forma consistente o risco de câncer de ovário e de endométrio, efeito que persiste anos após a suspensão, além de melhorar dismenorreia e sangramento. Imaginar proteção mamária engana porque o método traz benefícios oncológicos reais, mas o risco de câncer de mama é discretamente aumentado ou neutro, não reduzido. O risco de trombose aumenta, e o uso prolongado associa-se a discreto aumento do risco de câncer de colo, provavelmente por mediadores comportamentais e persistência do papilomavírus.

Questão 118 de 222

Puérpera de 26 anos, em aleitamento materno exclusivo, com 3 semanas de pós-parto, deseja método hormonal. Qual a melhor opção?

Comentário

Os métodos com progestágeno isolado não interferem de forma clinicamente relevante no volume nem na composição do leite e podem ser iniciados no puerpério, sendo a escolha em lactantes. O estrogênio, presente em todas as demais opções listadas, reduz a produção láctea quando introduzido precocemente e soma risco trombótico no puerpério — a via de administração muda a comodidade, não o problema.

Questão 119 de 222

Puérpera de 24 anos, amamentando exclusivamente, com 20 dias de pós-parto, deseja contracepção. Qual método é o mais adequado nesse momento?

Comentário

Nas primeiras seis semanas pós-parto em lactante, os métodos combinados são contraindicados pelo risco tromboembólico e pelo possível efeito sobre a lactação, enquanto os progestágenos isolados são categoria 1 ou 2 e podem ser iniciados. Confiar apenas na amenorreia lactacional engana porque o método existe e tem eficácia razoável, mas exige as três condições simultâneas de amamentação exclusiva, amenorreia e menos de seis meses, além de não ser a escolha de quem procura o serviço querendo um método.

Questão 120 de 222

Mulher de 40 anos, hipertensa controlada com losartana, sem outras comorbidades, não tabagista, deseja contracepção hormonal. Qual método é o mais adequado?

Comentário

Hipertensão arterial, mesmo controlada, é categoria 3 para métodos combinados por qualquer via, pois o estrogênio eleva a pressão e aumenta o risco cardiovascular, enquanto progestágenos isolados e o sistema intrauterino de levonorgestrel são categoria 1 ou 2. Escolher a formulação de menor dose de estrogênio engana porque reduzir a dose não retira a categoria de risco, e a via não oral tampouco elimina o efeito sistêmico do estrogênio.

Questão 121 de 222

Mulher de 25 anos com hepatite viral aguda em atividade, com transaminases dez vezes acima do limite superior, deseja contracepção. Qual a conduta?

Comentário

Hepatite viral aguda ou exacerbada, cirrose descompensada e tumores hepáticos desaconselham o método combinado, cujo metabolismo é hepático e cuja carga estrogênica agrava a colestase. A ideia de que a via não oral escapa do fígado é o erro farmacológico recorrente — o hormônio absorvido pela mucosa ou pela pele chega à circulação e é igualmente metabolizado. Deixar a paciente sem contracepção também não é conduta aceitável.

Questão 122 de 222

Mulher de 38 anos com hipertensão arterial controlada com dois anti-hipertensivos, pressão média de 138x86 mmHg, sem lesão de órgão-alvo, deseja método contraceptivo. Qual a conduta?

Comentário

A hipertensão arterial, mesmo em uso de medicação e com bom controle, desaconselha o método combinado, porque o estrogênio eleva a pressão e o risco de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares soma-se ao da doença de base. O argumento de que 'está controlada' é o distrator mais frequente e não altera a categoria de risco. Trocar a via de administração também não resolve, já que o problema é o estrogênio, e não o comprimido.

Questão 123 de 222

Mulher de 31 anos será submetida a cirurgia ortopédica de grande porte com imobilização prolongada esperada. Está em uso de contraceptivo oral combinado. Qual a conduta pré-operatória?

Comentário

A cirurgia de grande porte com imobilização prolongada eleva o risco de tromboembolismo, e o método combinado soma-se a ele — a suspensão precisa de cerca de quatro semanas para que as alterações hemostáticas revertam, motivo pelo qual interromper na véspera não protege. O ponto que se costuma esquecer é garantir contracepção alternativa no intervalo, sob risco de trocar uma complicação por uma gestação não planejada em paciente que fará cirurgia e anestesia.

Questão 124 de 222

Mulher de 24 anos, saudável, iniciará contraceptivo oral combinado. Sobre a magnitude do risco tromboembólico, qual informação é correta para o aconselhamento?

Comentário

O método eleva o risco relativo de trombose em cerca de três a quatro vezes, mas sobre uma base muito baixa — e esse risco absoluto permanece menor que o da gestação e, sobretudo, que o do puerpério, comparação essencial para o aconselhamento. Negar qualquer aumento é o extremo oposto e igualmente falso. O rastreamento universal de trombofilia não é recomendado, pela baixa prevalência e pelo custo, ficando reservado a história pessoal ou familiar sugestiva.

Questão 125 de 222

Mulher de 30 anos usa anticoncepcional oral combinado e iniciou tratamento para tuberculose com esquema contendo rifampicina. Qual a orientação contraceptiva correta?

Comentário

A rifampicina é potente indutora do citocromo P450 e acelera o metabolismo dos esteroides contraceptivos, reduzindo a eficácia de praticamente todos os métodos hormonais de baixa dose: combinados em qualquer via, pílula de progestagênio isolado e implante de etonogestrel. Por isso a conduta é migrar para métodos que a indução enzimática não alcança, ou seja, os dispositivos intrauterinos, cuja ação é local, e o injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona, que trabalha com concentração muito acima do limiar contraceptivo. Dobrar a dose de pílula não é conduta validada e apenas soma efeitos adversos. Achar que o implante escapa da interação porque não é oral é o erro mais frequente: ele libera esteroide na circulação sistêmica e é igualmente metabolizado pelo fígado. A associação de preservativo só no primeiro mês deixa o restante do tratamento sem cobertura.

Questão 126 de 222

Puérpera de 33 anos, 12 dias de pós-parto, não amamenta por opção, tabagista de 15 cigarros ao dia, sem outras comorbidades, deseja iniciar anticoncepcional oral combinado. Qual a orientação correta?

Comentário

O estado de hipercoagulabilidade da gestação não desaparece no parto: leva cerca de 3 a 6 semanas para se normalizar, e é esse o motivo da restrição ao estrogênio no puerpério, independentemente de lactação. Em quem não amamenta e não tem fator de risco adicional, o combinado é liberado a partir de 21 dias; havendo fator de risco, como tabagismo, imobilidade, obesidade, pré-eclâmpsia, hemorragia pós-parto, cesárea ou trombofilia, o prazo se estende para 42 dias. A confusão entre a restrição por lactação e a restrição por trombose é o erro mais comum aqui: são duas justificativas independentes, e neste caso vale a segunda. O prazo de 7 dias não existe em nenhum critério de elegibilidade. Adiar tudo para 6 meses é excesso desnecessário quando há alternativas seguras disponíveis já na primeira consulta.

Questão 127 de 222

Mulher de 35 anos, 8 semanas de pós-parto, amamentando, com antecedente de pré-eclâmpsia grave na gestação atual e pressão arterial ainda de 148/94 mmHg em uso de anti-hipertensivo, deseja método contraceptivo. Qual escolha é mais adequada?

Comentário

Hipertensão arterial em vigência de tratamento é categoria 3 ou 4 para métodos que contêm estrogênio, porque o estrogênio eleva a pressão e amplia o risco de evento cardiovascular e cerebrovascular; a via de administração não muda isso, e é aí que estão os distratores, já que anel, adesivo e injetável mensal também são combinados e carregam a mesma restrição da pílula. A puérpera hipertensa que amamenta reúne, portanto, dois motivos independentes para evitar o estrogênio. Métodos só de progestagênio e o dispositivo de cobre são categoria 1 ou 2 mesmo com hipertensão, e entre eles os de longa duração oferecem a maior eficácia sem depender de adesão. O dispositivo com levonorgestrel tem a vantagem adicional de reduzir o sangramento, e o implante de etonogestrel dispensa procedimento intrauterino se houver preferência da paciente.

Questão 128 de 222

Puérpera de 27 anos, 25 dias de pós-parto vaginal, em aleitamento materno exclusivo, procura a unidade básica querendo iniciar contracepção. Nega comorbidades e não fuma. Qual a prescrição adequada?

Comentário

Em lactante, o estrogênio é o problema: reduz o volume de leite e, no puerpério precoce, soma-se ao estado pró-trombótico fisiológico. Por isso qualquer método combinado, seja pílula, adesivo ou anel, é categoria 4 antes de 6 semanas e categoria 3 entre 6 semanas e 6 meses em quem amamenta. O progestagênio isolado não tem esse efeito sobre a lactação e pode ser iniciado imediatamente após o parto. Achar que a via não oral resolve é o erro mais frequente: adesivo e anel entregam estrogênio sistêmico e seguem a mesma restrição da pílula combinada. O prazo de 21 dias vale para a puérpera que NÃO amamenta e sem fator de risco para tromboembolismo. E o método da amenorreia lactacional exige simultaneamente amenorreia, aleitamento exclusivo em livre demanda e menos de 6 meses de puerpério, condição que se perde antes dos 12 meses.

Questão 129 de 222

Qual benefício não contraceptivo está associado ao uso do contraceptivo oral combinado?

Comentário

O uso prolongado do contraceptivo oral combinado reduz de forma consistente o risco de câncer de ovário e de endométrio, efeito que persiste anos após a suspensão, além de melhorar dismenorreia, acne, sangramento volumoso e sintomas de endometriose. Supor redução do risco de câncer de mama engana porque o benefício sobre outros cânceres ginecológicos é real e generaliza-se indevidamente — para a mama há discreto aumento de risco durante o uso, que desaparece com o tempo. O método aumenta o risco tromboembólico venoso, e não o reduz.

Questão 130 de 222

Adolescente de 16 anos, sexualmente ativa, em uso irregular de contraceptivo oral combinado, com esquecimentos frequentes, apresenta sangramento de escape durante o uso ativo dos comprimidos. Qual a conduta prioritária?

Comentário

Sangramento de escape em usuária com esquecimentos frequentes tem duas leituras simultâneas: pode ser gestação, que precisa ser afastada, e reflete má adesão, o que aponta a solução real — discutir métodos de longa duração e independentes do uso diário, como implante ou dispositivo intrauterino. Aumentar a dose de estrogênio engana porque o escape pode de fato decorrer de dose insuficiente e o ajuste é conduta válida em usuária aderente, mas aqui trocar a formulação não corrige o esquecimento nem o risco de gravidez. Biópsia endometrial não tem indicação nessa idade.

Questão 131 de 222

Adolescente de 17 anos deseja contracepção e refere enxaqueca sem aura, tabagismo de 5 cigarros por dia e pressão arterial de 118/74 mmHg. Qual a orientação sobre o contraceptivo oral combinado?

Comentário

Pelos US MEC 2024, tabagismo isolado abaixo de 35 anos é categoria 2. Já a classificação da enxaqueca sem aura para contraceptivos combinados pressupõe ausência de outros fatores de risco de AVC, entre eles fumar. Assim, o conjunto requer avaliação individual e discussão das opções. Isso não significa somar categorias para criar uma proibição automática, nem contraindicar todos os métodos hormonais. A pressão arterial apresentada é normal; a presença de aura mudaria substancialmente a avaliação.

Questão 132 de 222

Adolescente de 17 anos deseja iniciar contracepção hormonal combinada. Qual condição contraindica de forma absoluta esse método?

Comentário

Enxaqueca com aura é contraindicação absoluta ao contraceptivo combinado, categoria 4 dos critérios de elegibilidade, pelo aumento significativo do risco de acidente vascular cerebral isquêmico atribuído ao componente estrogênico — nesse caso opta-se por método com progestagênio isolado ou não hormonal. Sobrepeso engana porque índice de massa corporal elevado realmente entra na avaliação e a obesidade acima de 30 kg/m² é categoria 2, mas 27 kg/m² não contraindica o método. Acne e dismenorreia são, ao contrário, situações em que o combinado costuma melhorar os sintomas.

Questão 133 de 222

Adolescente de 16 anos, em uso de contraceptivo oral combinado há 4 meses, apresenta sangramento vaginal de pequeno volume durante a pausa de 7 dias entre as cartelas, que cessa ao reiniciar os comprimidos. Exame ginecológico normal. Qual a explicação e a conduta?

Comentário

A queda dos níveis hormonais durante a pausa do contraceptivo combinado provoca descamação do endométrio, e o resultado é o sangramento de privação, esperado, previsível e sem significado patológico — a conduta é explicar o mecanismo e manter o método se houver satisfação. Confundir com sangramento de escape engana porque ambos são sangramentos em usuária de contraceptivo, mas o escape ocorre durante o uso ativo dos comprimidos e é que sugere ajuste de dose ou má adesão. Investigação com histeroscopia e dosagem hormonal não se justifica diante de padrão fisiológico do método.

Questão 134 de 222

Puérpera de 24 anos, 40 dias pós-parto vaginal, em aleitamento materno exclusivo, deseja iniciar contracepção. Nega comorbidades, não fuma, pressão arterial 110x70 mmHg. Qual método hormonal é o mais adequado nesse momento?

Comentário

O estrogênio reduz o volume e a duração da lactação e, no puerpério, soma-se ao risco tromboembólico já aumentado; por isso os combinados são evitados em lactantes, especialmente antes dos 6 meses. Os progestagênios isolados — pílula de desogestrel, implante, injetável trimestral e o DIU de levonorgestrel — não interferem na produção láctea e são a escolha. Os combinados de baixa dose enganam quem imagina que a dose reduzida neutraliza o efeito sobre o leite, o que não ocorre. A via também não muda a restrição: anel, adesivo e injetável mensal contêm estrogênio.

Questão 135 de 222

Mulher de 30 anos, portadora de fator V de Leiden homozigoto, procura orientação contraceptiva no puerpério tardio. Qual o método contraindicado?

Comentário

O estrogênio dos contraceptivos combinados eleva a síntese hepática de fatores de coagulação e multiplica o risco trombótico, o que é inaceitável em portadora de trombofilia de alto risco como o fator V de Leiden em homozigose. Métodos com progestagênio isolado e dispositivos intrauterinos não aumentam o risco trombótico e são as escolhas apropriadas, assim como os métodos de barreira. Considerar o dispositivo de cobre contraindicado engana quem associa qualquer método de longa duração a risco vascular, sem distinguir a presença de estrogênio.

Questão 136 de 222

Mulher de 36 anos com enxaqueca com aura visual deseja contracepcao hormonal. A conduta correta e:

Comentário

Enxaqueca COM aura e contraindicacao absoluta ao contraceptivo combinado em qualquer idade, porque o estrogenio soma risco de acidente vascular cerebral isquemico ao ja aumentado pela propria aura. Prescrever em regime continuo engana quem sabe que o estrogenio estabiliza cefaleias menstruais, mas isso vale para enxaqueca SEM aura. Metodos so de progestagenio, dispositivo intrauterino de cobre e barreira permanecem opcoes seguras.

Questão 137 de 222

Mulher de 27 anos em uso de anticoncepcional oral combinado esqueceu dois comprimidos consecutivos na primeira semana da cartela e teve relacao desprotegida ha 2 dias. A orientacao correta e:

Comentário

Esquecimento de dois ou mais comprimidos ativos exige tomar o ultimo esquecido de imediato, seguir a cartela, usar metodo de barreira por 7 dias e — quando o esquecimento ocorre na primeira semana com relacao desprotegida nos 5 dias anteriores — oferecer contracepcao de emergencia, porque e ai que o intervalo sem hormonio se prolonga e o folicula escapa. Considerar irrelevante o esquecimento duplo engana quem lembra da regra do comprimido unico, que sim permite apenas repor e seguir. Dobrar dose pelo resto da cartela nao e recomendado e so aumenta efeitos adversos.

Questão 138 de 222

Mulher de 28 anos fuma 20 cigarros/dia, não apresenta outras comorbidades e deseja contracepção. Segundo o U.S. MEC 2024, qual interpretação do tabagismo isolado para uso de contraceptivo hormonal combinado está correta?

Comentário

Abaixo de 35 anos, tabagismo isolado é categoria 2, em que os benefícios geralmente superam os riscos. Isso não significa ausência de risco nem preferência obrigatória pelo combinado. A partir de 35 anos, fumar pelo menos 15 cigarros/dia é categoria 4. Referência: CDC, U.S. MEC 2024, tabela D1.

Questão 139 de 222

Puerpera de 3 semanas, em aleitamento materno exclusivo, deseja iniciar contracepcao. A melhor opcao e:

Comentário

Metodos so de progestagenio sao os de escolha na lactacao: nao reduzem a producao lactea e nao aumentam o risco tromboembolico do puerperio, quando ele ainda esta elevado. Liberar combinado por ja ter passado duas semanas engana porque o estrogenio reduz a lactacao e o risco de trombose puerperal se estende por semanas — o combinado costuma ser evitado antes de 6 meses em quem amamenta. O metodo da amenorreia lactacional so oferece protecao razoavel nos primeiros 6 meses, com amamentacao exclusiva e amenorreia, condicoes que falham com frequencia.

Questão 140 de 222

Mulher de 31 anos, tabagista de 15 cigarros por dia, com migranea com aura visual, solicita orientacao contraceptiva. Qual a conduta correta?

Comentário

A migranea com aura eleva por si o risco de acidente vascular cerebral isquemico, e a associacao com estrogenio e com o tabagismo multiplica esse risco, tornando os contraceptivos combinados contraindicados; as alternativas sao metodos apenas com progestagenio, dispositivo intrauterino ou metodos de barreira, alem da cessacao do tabagismo. Prescrever a formulacao de baixa dose engana porque a reducao da dose de estrogenio diminui outros efeitos adversos, mas nao anula o risco cerebrovascular nessa combinacao. Regime continuo nao altera o risco e acido acetilsalicilico nao autoriza a prescricao.

Questão 141 de 222

Quais fatores de risco combinados aumentam substancialmente o risco de acidente vascular isquêmico em mulheres jovens?

Comentário

A combinação de contraceptivo oral combinado, tabagismo e enxaqueca com aura eleva de forma multiplicativa o risco de evento isquêmico em mulheres jovens, o que torna essa tríade uma contraindicação relevante na escolha do método contraceptivo. Reconhecer isso é uma das intervenções preventivas mais concretas disponíveis na consulta ambulatorial. Os demais fatores listados são protetores ou neutros e servem como distratores.

Questão 142 de 222

Mulher de 30 anos procura a Unidade Básica de Saúde para iniciar contracepção. Relata crises de enxaqueca com escotomas cintilantes que precedem a cefaleia, cerca de duas vezes por mês. Não fuma, tem IMC 24 kg/m², PA 116 x 70 mmHg e não usa medicações contínuas. Deseja método de alta eficácia e não pretende engravidar nos próximos anos. Qual é a melhor opção contraceptiva?

Comentário

A enxaqueca com aura é categoria 4 dos critérios médicos de elegibilidade para qualquer método combinado, por elevar o risco de acidente vascular cerebral isquêmico, de modo que métodos sem estrogênio como o dispositivo intrauterino de cobre ou de levonorgestrel são seguros e de alta eficácia. A pílula combinada de baixa dose mantém o estrogênio e, portanto, a contraindicação. O adesivo transdérmico é combinado e expõe a doses estrogênicas ainda maiores em regime contínuo. O anel vaginal também é combinado, e a via de administração não anula o risco vascular do componente estrogênico.

Questão 143 de 222

Mulher de 25 anos, usuária de anticoncepcional oral combinado há 8 meses com boa adesão, procura a Unidade Básica de Saúde por sangramentos de escape leves no meio da cartela nos últimos 3 meses. É tabagista de 5 cigarros ao dia. Nega dor, corrimento ou sangramento pós-coito. Exame ginecológico e citologia oncótica normais; teste de gravidez negativo. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O sangramento de escape é efeito adverso frequente do contraceptivo combinado, sobretudo nos primeiros meses e em tabagistas, e a conduta é reforçar adesão, orientar a cessação do tabagismo e, se persistir, ajustar a formulação, após afastar gestação, infecção e lesão cervical, o que já foi feito. Suspender o método sem substituí-lo por outro de eficácia semelhante expõe a gestação não planejada. A histeroscopia é desproporcional em mulher jovem com exames normais e causa provável identificada. Dobrar a dose não é conduta padronizada e amplia efeitos adversos e risco vascular, já elevado pelo tabagismo.

Questão 144 de 222

Mulher de 34 anos, hipertensa grave em uso de três anti-hipertensivos, com PA de 168 x 104 mmHg na consulta, procura a Unidade Básica de Saúde para escolher um método contraceptivo. Tem dois filhos e não deseja engravidar. Não é tabagista, IMC 29 kg/m². Qual é a melhor opção contraceptiva?

Comentário

A hipertensão arterial com níveis pressóricos acima de 160 x 100 mmHg é categoria 4 para métodos combinados, e o dispositivo intrauterino de cobre é categoria 1, oferecendo alta eficácia sem efeito sobre pressão arterial ou risco cardiovascular. A pílula combinada mantém o componente estrogênico e eleva o risco de acidente vascular cerebral e infarto nessa paciente. O injetável mensal também é combinado e tem a mesma contraindicação. O adesivo transdérmico expõe a doses estrogênicas contínuas e não escapa da restrição, pois a via de administração não elimina o risco vascular.

Questão 145 de 222

Mulher de 26 anos com lúpus eritematoso sistêmico, em uso de hidroxicloroquina, com anticorpos antifosfolípides positivos e antecedente de trombose venosa profunda há 2 anos, procura ambulatório para orientação contraceptiva. Está em remissão da doença e não deseja engravidar. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Anticorpos antifosfolípides positivos e trombose prévia contraindicam formalmente estrogênio, mas o dispositivo intrauterino de levonorgestrel e o de cobre são seguros e de alta eficácia, sendo a escolha adequada. A pílula com drospirenona continua sendo um combinado e mantém o risco trombótico proibitivo nesse perfil. O injetável mensal também contém estrogênio e tem a mesma contraindicação. Restringir-se ao preservativo, cuja taxa de falha típica é alta, expõe a paciente a gestação de altíssimo risco em doença autoimune com síndrome antifosfolípide.

Questão 146 de 222

Mulher de 29 anos, com epilepsia em uso de carbamazepina, procura a Unidade Básica de Saúde para iniciar contracepção. Não deseja engravidar nos próximos anos e relata dificuldade de adesão a métodos de uso diário. Qual é a orientação mais adequada?

Comentário

A carbamazepina é indutora enzimática e reduz a eficácia dos contraceptivos hormonais de ação sistêmica, de modo que os dispositivos intrauterinos, com ação predominantemente local e não dependente de metabolismo hepático, são a escolha adequada. A pílula de progestagênio isolado tem eficácia reduzida por indução enzimática. O implante de etonogestrel também sofre redução dos níveis séricos com indutores potentes, com risco de falha. A pílula combinada, ainda mais em baixa dose, é a mais vulnerável à interação e aumentaria a chance de gestação não planejada.

Questão 147 de 222

Mulher de 51 anos, em uso de anticoncepcional oral combinado desde os 30 anos, procura a Unidade Básica de Saúde perguntando até quando deve manter o método. Não é tabagista, tem PA 118 x 74 mmHg e IMC 25 kg/m². Está assintomática e não sabe se já entrou na menopausa, pois sangra na pausa da cartela. Qual é a orientação correta?

Comentário

A partir dos 50 anos o balanço de risco do estrogênio piora, recomendando-se troca por método sem estrogênio ou de barreira, mantendo contracepção até completar 12 meses de amenorreia espontânea, já que a fertilidade residual persiste. Suspender toda contracepção aos 51 anos ignora casos de ovulação tardia e gestações não planejadas. Manter o combinado até os 60 anos expõe desnecessariamente a riscos vascular e oncológico. A dosagem de FSH durante o uso de hormônio é pouco confiável, pois o método suprime o eixo e o sangramento da pausa não reflete ciclo ovulatório.

Questão 148 de 222

Mulher de 30 anos, sem filhos, com irmã e mãe que tiveram trombose venosa profunda em idade jovem, procura a Unidade Básica de Saúde para iniciar contracepção. Ela nunca teve trombose, não é tabagista e tem IMC 23 kg/m². Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

História familiar de tromboembolismo em parente de primeiro grau antes dos 45 anos coloca o método combinado em categoria de restrição, e a conduta prudente é oferecer método sem estrogênio, de alta eficácia, como dispositivo intrauterino, implante ou progestagênio isolado. Prescrever combinado ignora o risco somado do antecedente familiar e do estrogênio. Rastrear trombofilia em toda a população não é custo-efetivo nem recomendado, e um resultado negativo não afasta risco herdado não identificado. Métodos comportamentais têm alta falha e não são solução para uma paciente que deseja evitar gestação.

Questão 149 de 222

Mulher de 23 anos, sem comorbidades, comparece à UBS solicitando método contraceptivo de longa duração. É tabagista de 15 cigarros ao dia e tem enxaqueca com aura. Pressão arterial de 118x74 mmHg, índice de massa corporal de 24 kg/m². Considerando os critérios de elegibilidade médica para contracepção, qual é a melhor opção?

Comentário

Enxaqueca com aura contraindica métodos combinados por risco de acidente vascular cerebral isquêmico, independentemente da via de administração, e o tabagismo agrava esse risco; o dispositivo intrauterino de cobre não contém hormônios e é de longa duração, atendendo ao pedido. A pílula combinada compartilha a mesma contraindicação. O adesivo transdérmico também libera estrogênio e não escapa da restrição. O anel vaginal, igualmente combinado, mantém o risco vascular.

Questão 150 de 222

Mulher de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para escolha de método contraceptivo. É tabagista de 20 cigarros/dia, tem IMC 27 kg/m² e enxaqueca com aura desde a adolescência. PA 118x76 mmHg. Nega trombose prévia e usa preservativo de forma irregular. Deseja método de longa duração ou de uso contínuo, sem intenção de gestar nos próximos anos. Considerando os critérios médicos de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde, qual método é o mais apropriado?

Comentário

Enxaqueca com aura e tabagismo em maior de 35 anos ou não são condições que classificam qualquer método combinado como categoria 4 pelo risco de acidente vascular cerebral; o dispositivo intrauterino de cobre é categoria 1 e atende ao desejo de método de longa duração. A pílula combinada de baixa dose mantém o estrogênio e, portanto, o risco vascular associado à aura. O adesivo transdérmico entrega estrogênio sistêmico com o mesmo impedimento. O anel vaginal também é combinado e compartilha a mesma contraindicação.

Questão 151 de 222

Mulher de 26 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina e relata enxaqueca desde a adolescência, com episódios precedidos por escotomas cintilantes e formigamento em hemiface que duram cerca de 20 minutos, seguidos de cefaleia pulsátil unilateral. Ocorrem duas a três vezes por mês. Fuma cerca de dez cigarros por dia. Deseja iniciar contracepção hormonal e prefere pílula por praticidade. Ao exame: PA 118x74 mmHg, IMC 23 kg/m2, exame neurológico normal. Nega trombose prévia pessoal ou familiar. A orientação contraceptiva correta é:

Comentário

Enxaqueca com aura é contraindicação absoluta ao uso de estrogênio em contracepção, pelo aumento do risco de acidente vascular cerebral isquêmico, risco ainda maior com tabagismo associado; devem-se oferecer métodos apenas com progestagênio, dispositivo intrauterino ou barreira, além de apoio à cessação do tabagismo. Reduzir a dose de estrogênio não elimina o risco vascular que motiva a contraindicação. A via transdérmica mantém exposição sistêmica ao estrogênio e, portanto, o mesmo risco. Adiar a contracepção até a cessação do tabagismo deixa a paciente exposta a gestação não planejada sem necessidade, pois existem opções seguras disponíveis.

Questão 152 de 222

Puérpera de 32 anos retorna à Unidade Básica de Saúde no quadragésimo quinto dia após o parto, referindo que está amamentando exclusivamente, ainda em amenorreia, e que deseja evitar nova gestação por pelo menos dois anos. Ela teve pré-eclâmpsia com sinais de gravidade na gestação e faz uso de enalapril, com pressão arterial atual de 128x80 mmHg. É tabagista de dez cigarros por dia e tem índice de massa corporal de 33 kg/m². Ela pergunta qual método pode iniciar hoje na unidade. Considerando os critérios de elegibilidade contraceptiva, a melhor opção é

Comentário

Tabagismo, obesidade, hipertensão e puerpério com amamentação somam contraindicações ao estrogênio, de modo que os métodos de longa duração sem estrogênio, como o dispositivo intrauterino de cobre e o implante de etonogestrel, são as opções mais seguras e eficazes. A pílula combinada, o injetável mensal e o adesivo contêm estrogênio e compartilham a mesma contraindicação, elevando o risco tromboembólico e cardiovascular nesse perfil. Além disso, o adesivo tem eficácia reduzida em mulheres com peso elevado, o que agrava o problema em vez de resolvê-lo.

Questão 153 de 222

Mulher de 44 anos, tabagista, comparece à Unidade Básica de Saúde para renovar a receita do anticoncepcional oral combinado que usa há oito anos. Ela tem enxaqueca com aura desde a adolescência, com crises mensais, e pressão arterial de 128x82 mmHg. Não tem antecedente pessoal de trombose, mas a mãe teve trombose venosa profunda aos 50 anos. O índice de massa corporal é de 29 kg/m² e ela não deseja engravidar. A conduta correta quanto à contracepção é

Comentário

Enxaqueca com aura e tabagismo em mulher acima de 35 anos são contraindicações ao uso de estrogênio pelo risco de acidente vascular encefálico e tromboembolismo, indicando a troca por métodos sem estrogênio, como progestágeno isolado, implante ou dispositivo intrauterino. O tempo de uso sem eventos não anula a contraindicação, pois o risco é cumulativo. Associar antiagregante não neutraliza o risco do estrogênio. Restringir a contracepção a métodos de barreira reduz a eficácia e não é necessário, havendo alternativas hormonais seguras.

Questão 154 de 222

Comentário

História familiar de trombose em parentes de primeiro grau em idade jovem, com trombofilia confirmada na família, eleva o risco atribuível ao estrogênio, e a conduta prudente é oferecer métodos sem estrogênio, altamente eficazes e reversíveis. Prescrever combinado por não haver evento pessoal desconsidera um fator de risco relevante e evitável. Anticoagulação profilática contínua para viabilizar um método dispensável é desproporcional. Indicar esterilização definitiva a uma mulher jovem que busca método reversível não respeita seu planejamento reprodutivo.

Questão 155 de 222

Mulher de 24 anos telefona à Unidade Básica de Saúde relatando que esqueceu de tomar dois comprimidos consecutivos do contraceptivo hormonal combinado na primeira semana da cartela e teve relação sexual desprotegida ontem. Ela não deseja engravidar e pergunta o que fazer. Não tem contraindicações a métodos hormonais, não usa outros medicamentos e não apresenta sintomas. Está no décimo quinto dia do ciclo atual e não tem antecedentes de trombose. A orientação correta é:

Comentário

O esquecimento de dois ou mais comprimidos, sobretudo na primeira semana da cartela, compromete a supressão ovulatória; a orientação é tomar o comprimido esquecido assim que possível, manter a cartela, usar método de barreira por sete dias e considerar contracepção de emergência quando houve relação desprotegida nesse período. Interromper a cartela aumenta o risco de ovulação. Considerar a proteção mantida sem medidas adicionais é incorreto. Afirmar que a proteção persiste por trinta dias após interromper os comprimidos não tem qualquer base farmacológica.

Questão 156 de 222

Mulher de 32 anos, com índice de massa corporal de 39 kg/m², comparece à Unidade Básica de Saúde para orientação contraceptiva. É hipertensa em uso de anti-hipertensivo, não fuma e não tem antecedente de trombose. Deseja método de alta eficácia e de longa duração, sem intenção de engravidar nos próximos anos. Ao exame, pressão arterial de 142 x 88 mmHg, exame ginecológico sem alterações e ausência de outras comorbidades descompensadas. A conduta contraceptiva mais adequada é:

Comentário

Obesidade e hipertensão aumentam o risco tromboembólico e cardiovascular associado aos contraceptivos combinados, de modo que a escolha recai sobre métodos sem estrogênio, preferencialmente de longa duração, como o dispositivo intrauterino de cobre ou hormonal e o implante subdérmico, que oferecem alta eficácia independentemente do peso. Combinados de baixa dose não eliminam o risco em hipertensa com obesidade. Métodos comportamentais têm alta taxa de falha. Indicar esterilização cirúrgica como única opção desconsidera a autonomia e alternativas reversíveis igualmente eficazes.

Questão 157 de 222

Mulher de 29 anos, vivendo com HIV e em uso de terapia antirretroviral, comparece à Unidade Básica de Saúde para orientação contraceptiva. Está com carga viral indetectável, assintomática e não deseja engravidar. Não tem contraindicações clínicas a métodos hormonais, não fuma e sua pressão arterial é normal. Ela pergunta qual método seria mais seguro e eficaz, considerando as medicações que utiliza e o risco de interações medicamentosas. A orientação mais adequada é:

Comentário

Mulheres vivendo com HIV podem usar praticamente todos os métodos contraceptivos, mas alguns antirretrovirais reduzem a eficácia de contraceptivos hormonais por indução enzimática; por isso, métodos de longa duração pouco sujeitos a interações, como o dispositivo intrauterino, são especialmente adequados, sempre associados ao preservativo para prevenção de outras infecções. Contraindicar todos os métodos é incorreto e viola direitos reprodutivos. Métodos comportamentais têm baixa eficácia. Suspender a terapia antirretroviral é conduta inaceitável, com risco de falha virológica e transmissão.

Questão 158 de 222

Mulher de 29 anos, sem comorbidades, comparece à Unidade Básica de Saúde para orientação contraceptiva. Ela tem irmã e mãe com trombose venosa profunda antes dos 45 anos, ambas com trombofilia hereditária confirmada, e nunca fez pesquisa de trombofilia. Ela não fuma, tem índice de massa corporal de 23 kg/m² e pressão arterial de 112x70 mmHg. Deseja iniciar contracepção eficaz e reversível. O paciente nega febre, perda de peso recente, dispneia e alterações do hábito intestinal, e o restante do exame físico é normal. Os exames laboratoriais anteriores não mostravam alterações relevantes. Considerando o risco tromboembólico, a orientação correta é

Comentário

Questão 159 de 222

Mulher de 34 anos é atendida no pronto-socorro com dispneia e dor torácica pleurítica há um dia. Ela está em uso de contraceptivo hormonal combinado e realizou viagem de ônibus de 18 horas há três dias. Ao exame: PA 116x74 mmHg, FC 106 bpm, FR 24 ipm, saturação 94% em ar ambiente, ausculta pulmonar limpa, panturrilha direita com discreto edema. Angiotomografia confirma tromboembolismo pulmonar subsegmentar isolado, sem sobrecarga ventricular direita. Exames: troponina e peptídeo natriurético normais, hemograma e função renal normais. A conduta mais adequada quanto à contracepção é:

Comentário

O estrogênio dos contraceptivos combinados aumenta o risco trombótico e deve ser suspenso após evento tromboembólico, oferecendo-se alternativas sem estrogênio, como métodos apenas com progestagênio ou dispositivo intrauterino, especialmente porque a gestação durante a anticoagulação traria riscos adicionais. Manter o combinado perpetua o fator de risco. Suspender sem oferecer alternativa expõe a gestação não planejada. Reduzir a dose de estrogênio não elimina o risco trombótico que motivou a suspensão.

Questão 160 de 222

Mulher de 29 anos, sem comorbidades, comparece à Unidade Básica de Saúde para orientação contraceptiva. Ela tem irmã e mãe com trombose venosa profunda antes dos 45 anos, ambas com trombofilia hereditária confirmada, e nunca fez pesquisa de trombofilia. Ela não fuma, tem índice de massa corporal de 23 kg/m² e pressão arterial de 112x70 mmHg. Deseja iniciar contracepção eficaz e reversível. Ela nunca usou contraceptivo hormonal, tem ciclos menstruais regulares e não apresenta enxaqueca com aura. O exame ginecológico é normal e a pressão arterial permanece dentro da faixa de normalidade em medidas repetidas. Considerando o risco tromboembólico, a orientação correta é

Comentário

Questão 161 de 222

Mulher de 35 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para planejamento reprodutivo. Ela tem três filhos, é hipertensa em uso de losartana, tabagista de 15 cigarros por dia e tem índice de massa corporal de 32 kg/m². Ela não deseja mais filhos, mas quer um método reversível por enquanto. Ao exame, apresenta pressão arterial de 138x86 mmHg, exame ginecológico normal e sem outras alterações. Ela pergunta qual método é mais seguro no seu caso. A orientação correta é

Comentário

Tabagismo em mulher com 35 anos ou mais, hipertensão arterial e obesidade são contraindicações ao uso de estrogênio pelo risco cardiovascular e tromboembólico, indicando métodos sem estrogênio, como dispositivo intrauterino de cobre ou hormonal e implante, que são altamente eficazes e reversíveis. Pílula combinada, adesivo e anel compartilham a mesma contraindicação, independentemente da via. Métodos comportamentais têm alta taxa de falha e não atendem à necessidade contraceptiva.

Questão 162 de 222

Mulher de 26 anos, nuligesta, comparece à Unidade Básica de Saúde para revisão do método contraceptivo. Relata esquecimentos frequentes da pílula e deseja um método que dispense a tomada diária, mantendo ciclos regulares e retorno rápido da fertilidade. Nega tabagismo, enxaqueca, hipertensão ou trombose prévia. Ao exame, pressão arterial de 112x74 mmHg e índice de massa corporal de 23 kg/m². A equipe dispõe de anel vaginal combinado e a paciente pergunta como utilizá-lo. Qual orientação deve ser fornecida sobre o uso desse método?

Comentário

O anel vaginal combinado é autoaplicado e permanece na vagina por três semanas seguidas, seguidas de uma semana de pausa, quando ocorre o sangramento de privação; a eficácia independe da posição exata do anel. A troca semanal corresponde ao adesivo transdérmico, não ao anel. A inserção imediatamente antes do coito descreve os métodos de barreira, como o diafragma e os espermicidas. A necessidade de inserção por profissional é característica do dispositivo intrauterino, e exigi-la para o anel cria barreira desnecessária de acesso na atenção primária.

Questão 163 de 222

Mulher de 31 anos inicia tratamento de tuberculose pulmonar com esquema básico contendo rifampicina, acompanhada na Unidade Básica de Saúde com tratamento diretamente observado. Usa contraceptivo oral combinado há dois anos, tem parceria fixa e não deseja engravidar durante o tratamento, que durará seis meses. Nega comorbidades e o exame ginecológico é normal. Preocupada com a interação medicamentosa relatada na farmácia, pergunta o que deve fazer com sua contracepção durante esse período. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A rifampicina é potente indutora do citocromo P450 e reduz os níveis séricos dos contraceptivos hormonais de uso sistêmico, elevando o risco de falha; os métodos não hormonais ou de ação local, como o dispositivo intrauterino de cobre, mantêm a eficácia e são a escolha preferencial. Manter a pílula combinada expõe a paciente a gravidez não planejada durante o tratamento. O implante de etonogestrel também sofre redução dos níveis pela indução enzimática, não sendo alternativa segura nesse contexto. Restringir a contracepção ao método comportamental tem alta taxa de falha e não protege a paciente.

Questão 164 de 222

Mulher de 23 anos inicia contracepção com adesivo transdérmico combinado na Unidade Básica de Saúde, após aconselhamento sobre os métodos disponíveis. Tem ciclos regulares, índice de massa corporal de 24 kg/m², pressão arterial de 110x70 mmHg e nega tabagismo, enxaqueca com aura ou trombose prévia. Trabalha como professora e refere dificuldade em lembrar de medicações diárias. Antes de sair da consulta, pergunta com que frequência deve trocar o adesivo e o que fazer se ele se soltar. Qual orientação é correta?

Comentário

O adesivo transdérmico é trocado a cada sete dias por três semanas consecutivas, seguidas de uma semana sem adesivo; o descolamento superior a 24 horas compromete os níveis hormonais e exige método adicional de barreira, orientação que sustenta a eficácia real do método. A troca quinzenal não corresponde a nenhum esquema aprovado e deixa intervalos sem cobertura hormonal. Manter o mesmo dispositivo por três semanas descreve o anel vaginal, não o adesivo. Condicionar a troca ao sangramento desorganiza completamente o esquema e é causa previsível de falha contraceptiva.

Questão 165 de 222

Mulher de 38 anos com diabetes mellitus tipo 1 há 22 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde para renovação da receita de contraceptivo oral combinado, em uso há três anos. O prontuário registra retinopatia diabética proliferativa tratada com laser e nefropatia com albuminúria persistente. Pressão arterial de 132x84 mmHg, hemoglobina glicada de 8,2% e índice de massa corporal de 27 kg/m². Ela deseja manter contracepção eficaz, pois não pretende engravidar. Qual é a conduta contraceptiva mais adequada?

Comentário

Diabetes com nefropatia, retinopatia ou mais de vinte anos de duração é categoria de risco inaceitável para contraceptivos combinados, pelo componente estrogênico e o risco vascular somado; a alternativa segura é o progestagênio isolado ou o dispositivo intrauterino, que mantêm alta eficácia. Manter o combinado ignora a lesão de órgão-alvo já documentada. A via transdérmica não elimina os efeitos sistêmicos do estrogênio e mantém a mesma restrição da via oral. Restringir a paciente ao método comportamental reduz drasticamente a eficácia, e a gravidez não planejada nesse contexto tem risco materno e fetal elevado.

Questão 166 de 222

Mulher de 25 anos procura a Unidade Básica de Saúde para iniciar contracepção injetável. Refere que uma amiga usa injeção a cada três meses e ficou meses sem menstruar, o que ela não deseja, pois prefere manter sangramento mensal previsível. Nega tabagismo, enxaqueca com aura, hipertensão ou trombose prévia. Pressão arterial de 114x72 mmHg e índice de massa corporal de 22 kg/m². A unidade dispõe do injetável mensal combinado e do trimestral com progestagênio isolado. Qual orientação é correta sobre o injetável mensal?

Comentário

O injetável mensal é uma formulação combinada, com estrogênio e progestagênio, aplicada a cada trinta dias, e seu perfil de sangramento cíclico regular é justamente o que atende à preferência dessa usuária. A descrição de método apenas com progestagênio e amenorreia frequente corresponde ao injetável trimestral. O início adequado ocorre nos primeiros dias do ciclo menstrual, e não após atraso menstrual, quando já poderia haver gestação. A eficácia dos injetáveis é superior à dos métodos de barreira; o preservativo permanece recomendado para prevenção de infecções, não por insuficiência contraceptiva do injetável.

Questão 167 de 222

Mulher de 37 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para renovar a receita de contraceptivo oral combinado, usado há oito anos. Relata crises de enxaqueca sem aura cerca de duas vezes por mês, controladas com analgésico simples, sem sintomas neurológicos focais. Nega tabagismo, hipertensão e trombose prévia; pressão arterial de 118x76 mmHg e índice de massa corporal de 26 kg/m². Deseja manter contracepção eficaz por mais alguns anos. Qual é a conduta mais apropriada segundo os critérios de elegibilidade?

Comentário

Enxaqueca sem aura em mulher com 35 anos ou mais é categoria de risco que supera os benefícios para contraceptivos combinados, pelo aumento do risco de acidente vascular cerebral; a orientação é migrar para progestagênio isolado ou dispositivo intrauterino, que não têm essa restrição. Considerar restritiva apenas a enxaqueca com aura ignora o critério etário, que existe justamente para o quadro sem aura. Acrescentar profilaxia não corrige o risco vascular atribuído ao estrogênio. A esterilização é desproporcional quando há métodos reversíveis seguros e igualmente eficazes disponíveis na rede.

Questão 168 de 222

Mulher de 21 anos comparece à Unidade Básica de Saúde para iniciar contracepção. Refere acne moderada em face e dorso há dois anos e discreto aumento de pelos em face e abdome, com ciclos menstruais que variam de 35 a 50 dias. Nega tabagismo, enxaqueca, hipertensão ou trombose prévia; pressão arterial de 110x70 mmHg e índice de massa corporal de 26 kg/m². Deseja método que também ajude na acne. Qual é a conduta contraceptiva mais adequada para essa paciente?

Comentário

Os contraceptivos combinados aumentam a globulina ligadora de hormônios sexuais e reduzem a fração livre de androgênios, melhorando acne e hirsutismo, além de regularizar os ciclos, atendendo simultaneamente à demanda contraceptiva e à queixa dermatológica. O injetável trimestral não melhora a acne e pode até agravá-la em algumas usuárias. O dispositivo de cobre não tem efeito hormonal sistêmico e não interfere nos androgênios. Deixar de oferecer contracepção a mulher que a procura desconsidera a demanda apresentada e perde a oportunidade de prevenção da gravidez não planejada.

Questão 169 de 222

Mulher de 31 anos, em uso de contraceptivo oral combinado há seis anos, comparece à Unidade Básica de Saúde muito preocupada após ler em redes sociais que a pílula causa câncer. Ela está satisfeita com o método, não tem intercorrências, apresenta pressão arterial de 112x72 mmHg, não fuma e não tem antecedentes familiares relevantes de neoplasia. Deseja saber se deve suspender o método imediatamente e quais são os riscos reais associados ao seu uso prolongado. Qual é a orientação correta?

Comentário

O aconselhamento correto informa que o contraceptivo combinado reduz de forma consistente o risco de câncer de ovário e de endométrio, com aumento discreto e transitório do risco de câncer de mama e associação com câncer de colo mediada por outros fatores, permitindo decisão informada. Recomendar suspensão imediata por risco generalizado é incorreto e pode levar a gravidez não planejada. Negar qualquer relação com neoplasias também distorce a informação. Trocar por injetável trimestral não corresponde ao perfil de riscos e benefícios discutido.

Questão 170 de 222

Mulher de 26 anos com lúpus eritematoso sistêmico estável há dois anos, em uso de hidroxicloroquina e prednisona em dose baixa, comparece à Unidade Básica de Saúde para planejamento reprodutivo. Não deseja engravidar nos próximos anos, pois pretende manter a doença controlada antes de programar gestação. Os anticorpos antifosfolípides são negativos em duas dosagens, não há nefrite ativa, a pressão arterial é de 114x72 mmHg e ela nega trombose prévia ou tabagismo. Qual é a orientação contraceptiva adequada?

Comentário

Em lúpus estável, sem nefrite ativa e com anticorpos antifosfolípides negativos, os contraceptivos hormonais, inclusive combinados, podem ser usados conforme os critérios de elegibilidade, e a contracepção eficaz é essencial para programar a gestação em período de doença controlada. Contraindicar hormônios a toda paciente com lúpus é generalização incorreta. Restringir a métodos de barreira eleva a chance de gravidez não planejada em momento inadequado. A esterilização em mulher jovem que deseja engravidar no futuro viola seu projeto reprodutivo.

Questão 171 de 222

Mulher de 24 anos com epilepsia controlada em uso de lamotrigina em monoterapia comparece à Unidade Básica de Saúde para iniciar contracepção. Está sem crises há dois anos, com bom controle e níveis séricos estáveis do anticonvulsivante. Nega tabagismo, enxaqueca com aura, hipertensão ou trombose prévia; a pressão arterial é de 110x70 mmHg. Deseja um método eficaz e reversível e pergunta se pode usar a pílula combinada, como uma amiga. Qual é a orientação correta?

Comentário

O estrogênio dos contraceptivos combinados aumenta a glicuronidação da lamotrigina e reduz seus níveis séricos, com risco de perda do controle das crises, além de causar toxicidade no intervalo sem hormônio, de modo que se preferem métodos não estrogênicos, como dispositivo intrauterino, implante ou progestagênio isolado. Afirmar ausência de interação ignora um efeito bem documentado. Contraindicar toda contracepção hormonal na epilepsia é generalização incorreta. Restringir a métodos comportamentais expõe a paciente a gravidez não planejada em uso de anticonvulsivante.

Questão 172 de 222

Mulher de 25 anos, usuária de anel vaginal combinado, procura a Unidade Básica de Saúde relatando que o anel saiu durante o banho e ela só percebeu cerca de 12 horas depois, tendo tido relação sexual desprotegida nesse intervalo. Está na segunda semana de uso do ciclo atual, sem sangramento anormal, e não usa outros medicamentos. Ela está preocupada com a possibilidade de gravidez e pergunta o que deve fazer agora. Qual é a orientação correta?

Comentário

A remoção prolongada do anel compromete os níveis hormonais, e a conduta é recolocá-lo assim que possível, manter o uso e associar método de barreira por sete dias, considerando a contracepção de emergência conforme o momento do ciclo e a exposição sexual. Interromper o ciclo e aguardar a menstruação deixa a usuária desprotegida por semanas. Considerar a proteção intacta após 12 horas fora ignora a farmacocinética do método. Trocar o método por insegurança presumida desconsidera que a falha decorreu de um evento pontual, corrigível com orientação.

Questão 173 de 222

Mulher de 22 anos, em uso de contraceptivo oral combinado há um ano, procura a Unidade Básica de Saúde após episódio de gastroenterite aguda com vômitos e diarreia intensos por dois dias, período em que tomou os comprimidos nos horários habituais, mas vomitou pouco depois em duas ocasiões. Já está recuperada do quadro digestivo, sem febre, e teve relação sexual desprotegida no dia anterior. Não usa outros medicamentos e o exame físico é normal. Qual é a orientação correta?

Comentário

Vômitos em até algumas horas após a tomada e diarreia intensa reduzem a absorção do contraceptivo oral e equivalem a comprimidos esquecidos, exigindo manutenção do método com método de barreira adicional por sete dias e avaliação da necessidade de contracepção de emergência diante da exposição sexual. Afirmar ausência de interferência ignora a perda de absorção. Dobrar a dose não é conduta padronizada. Suspender o método deixa a paciente desprotegida por um período prolongado.

Questão 174 de 222

Mulher de 31 anos, usuária de contraceptivo oral combinado há três anos, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de rotina. Relata que iniciou por conta própria, há dois meses, uso diário de erva-de-são-joão comprada em loja de produtos naturais para melhorar o humor e o sono. Refere sangramento de escape nas últimas semanas, sem outras queixas. O exame ginecológico é normal, o teste de gravidez é negativo e ela não usa outros medicamentos. Qual é a orientação correta?

Comentário

A erva-de-são-joão é potente indutora enzimática e reduz os níveis dos contraceptivos hormonais, o que explica o sangramento de escape e implica risco real de falha; a conduta é informar a interação e decidir com a paciente entre suspender o produto ou migrar para método não afetado. Considerar produtos naturais isentos de interação é equívoco frequente e perigoso. Aumentar a dose não é conduta padronizada. Suspender o contraceptivo mantém a usuária desprotegida e não resolve a queixa que a levou ao produto.

Questão 175 de 222

Mulher de 24 anos, usuária de contraceptivo oral combinado monofásico, comparece à Unidade Básica de Saúde perguntando se pode adiar a menstruação por causa de uma viagem e de uma competição esportiva no período previsto do sangramento. Está saudável, sem tabagismo, hipertensão, enxaqueca com aura ou trombose prévia, com pressão arterial de 110x68 mmHg. Usa o método corretamente e não tem sangramentos irregulares nem outras queixas ginecológicas. Qual é a orientação correta?

Comentário

Com contraceptivo combinado monofásico, o regime estendido, emendando cartelas sem a pausa, é seguro e permite adiar o sangramento de privação, sendo prática comum e sem prejuízo à eficácia contraceptiva. Afirmar impossibilidade desinforma a usuária. O injetável de depósito não é indicado para uso pontual e altera o padrão menstrual por meses. O antifibrinolítico reduz o volume do sangramento em quadros de menorragia, mas não é o recurso para adiar o sangramento programado em usuária de pílula.

Questão 176 de 222

Mulher, 29 anos, tabagista de 5 cigarros/dia, procura o serviço para renovar a receita do contraceptivo oral combinado que usa há 2 anos. Relata que, há 6 meses, passou a apresentar cefaleia hemicraniana pulsátil precedida por escotomas cintilantes que duram cerca de 20 minutos. PA 118 x 74 mmHg, IMC 24 kg/m². Exame neurológico normal fora das crises. Qual a conduta contraceptiva adequada?

Comentário

Enxaqueca com aura é categoria 4 dos critérios de elegibilidade da OMS para contraceptivos combinados, em qualquer idade, pelo risco de acidente vascular cerebral isquêmico — o estrogênio deve ser suspenso e substituído por método só de progestagênio ou por DIU de cobre, ambos categoria 1 ou 2. Reduzir a dose de etinilestradiol não anula o risco trombótico, que persiste em qualquer dosagem. O regime contínuo altera apenas o padrão de sangramento, não a contraindicação. O anel vaginal libera etinilestradiol sistemicamente e mantém a mesma categoria 4, pois o risco não depende da via. Restringir a paciente ao método de barreira é excessivo, já que há alternativas hormonais seguras e mais eficazes disponíveis.

Questão 177 de 222

Mulher, 44 anos, com endometriose e dismenorreia, em uso de anticoncepcional oral combinado, inicia tratamento para tuberculose pulmonar com esquema contendo rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. Pesa 58 kg, tem PA 116 x 74 mmHg e refere boa adesão ao anticoncepcional, sem esquecimentos. Procura orientação contraceptiva porque não deseja engravidar durante o tratamento, que durará seis meses, e pergunta se pode simplesmente manter a pílula que já usa. Qual a orientação correta?

Comentário

A rifampicina é potente indutora do citocromo P450 e reduz de forma clinicamente relevante os níveis de estrogênio e de progestagênio, comprometendo a eficácia dos hormonais orais, do adesivo, do anel e do implante — a orientação correta é migrar para métodos que independem dessa metabolização, como o DIU de cobre ou o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, cuja ação é local. Dobrar comprimidos não tem respaldo, gera efeitos adversos e não garante níveis eficazes. A pílula de progestagênio oral também sofre indução enzimática, sendo igualmente afetada. Confiar no preservativo apenas nos dias férteis ignora a imprecisão da estimativa do período fértil. Suspender a rifampicina compromete o tratamento de uma doença transmissível grave e jamais deve ser feito por motivo contraceptivo.

Questão 178 de 222

Mulher, 27 anos, usa contraceptivo oral combinado monofásico de 21 comprimidos. Procura a unidade porque esqueceu de tomar dois comprimidos consecutivos na primeira semana da cartela e teve relação sexual desprotegida há 30 horas, no dia do segundo esquecimento. Lembrou-se hoje pela manhã. Nega comorbidades e uso de outros medicamentos. Beta-hCG urinário negativo. Está no 5º dia da cartela atual. Qual a conduta correta?

Comentário

Com dois ou mais comprimidos esquecidos na primeira semana e coito desprotegido nesse intervalo, a conduta correta é tomar o último comprimido esquecido, seguir a cartela normalmente, usar método de barreira por 7 dias e oferecer anticoncepção de emergência, pois o risco de ovulação de escape é real justamente após o intervalo livre de hormônio. Descartar a cartela e aguardar a menstruação deixa a paciente desprotegida por mais tempo. Tomar os dois comprimidos sem barreira adicional nem emergência ignora o coito de risco já ocorrido. Interromper a cartela por 7 dias amplia o intervalo sem hormônio e aumenta a chance de ovulação. Recomendar barreira por apenas 48 horas subestima o tempo necessário para restabelecer a supressão ovariana.

Questão 179 de 222

Mulher, 26 anos, nuligesta, deseja iniciar contracepção de longa duração. É tabagista de 15 cigarros/dia, tem enxaqueca com aura desde a adolescência e PA 118/76 mmHg. IMC 24 kg/m². Sem outras comorbidades, sem uso de medicações, ciclos regulares. Segundo os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS, qual método é adequado para esta paciente?

Comentário

Enxaqueca com aura contraindica qualquer contraceptivo hormonal combinado, independentemente de via, dose ou idade, por elevar o risco de acidente vascular cerebral isquêmico — é categoria 4 nos critérios da OMS; o DIU de cobre não tem componente hormonal e é categoria 1 tanto na enxaqueca com aura quanto no tabagismo, atendendo ainda ao desejo de método de longa duração. O oral combinado de baixa dose mantém o estrogênio e, portanto, a mesma contraindicação, que não é anulada por pressão normal. O adesivo transdérmico não escapa da restrição: evitar a primeira passagem hepática não elimina o risco trombótico arterial da aura. O anel vaginal também é combinado, e a idade abaixo de 35 anos modifica a categoria do tabagismo, não a da enxaqueca com aura. O injetável mensal é igualmente combinado e reúne as duas restrições da paciente.

Questão 180 de 222

Mulher, 26 anos, em uso de anticoncepcional oral combinado há 3 anos, procura o serviço por dor e edema em panturrilha esquerda há 2 dias, com empastamento muscular e dor à dorsiflexão do pé. Nega imobilização, cirurgia e viagem prolongada. FC 92 bpm, SatO2 97% em ar ambiente, sem dispneia. Ultrassonografia com Doppler venoso: trombose venosa profunda em veia poplítea esquerda, com ausência de compressibilidade. Além da anticoagulação, qual a conduta contraceptiva?

Comentário

Trombose venosa profunda em vigência de contraceptivo combinado impõe a suspensão imediata do estrogênio, categoria 4 dos critérios de elegibilidade, adotando-se método apenas de progestagênio ou dispositivo intrauterino, ambos compatíveis com a anticoagulação e altamente eficazes. Manter o combinado sob anticoagulação é incorreto, pois a anticoagulação trata o evento, mas não anula o fator de risco que o desencadeou. O adesivo transdérmico contém etinilestradiol e não reduz o risco trombótico, expondo até a níveis médios mais altos. Orientar abstinência é irrealista e desnecessário, havendo métodos seguros disponíveis. O injetável mensal também é combinado e mantém a mesma contraindicação absoluta.

Questão 181 de 222

Mulher, 23 anos, com epilepsia focal controlada em uso de lamotrigina em monoterapia, procura orientação para iniciar contracepção. Não deseja engravidar nos próximos anos e nega crises há 18 meses. Nega tabagismo, enxaqueca com aura, trombose prévia e hipertensão. PA 112 x 72 mmHg, IMC 23 kg/m². Neurologista informa que a dose está no limite inferior da faixa terapêutica sérica. Qual a principal preocupação ao se prescrever um contraceptivo oral combinado nessa paciente?

Comentário

O etinilestradiol induz a glicuronidação da lamotrigina e reduz seus níveis séricos em torno de 50%, com risco de recorrência de crises — e, no intervalo sem hormônio, os níveis sobem novamente, favorecendo toxicidade; por isso a associação exige ajuste de dose e monitorização, ou preferência por métodos sem estrogênio. A lamotrigina não é indutora enzimática relevante e não compromete a eficácia contraceptiva, ao contrário de fenitoína, carbamazepina e fenobarbital. O risco de reação cutânea grave relaciona-se ao escalonamento rápido da lamotrigina, e não ao contraceptivo. A epilepsia por si não é categoria 4 para combinados; o problema está na interação com determinados anticonvulsivantes. Não há interferência da lamotrigina na absorção intestinal do progestagênio.

Questão 182 de 222

Quatro puérperas solicitam contracepção. A primeira está no 10º dia pós-parto, amamentando exclusivamente. A segunda está no 30º dia, sem amamentar, com antecedente de trombose venosa profunda. A terceira está no 40º dia, amamentando, sem comorbidades. A quarta está no pós-parto imediato, após parto vaginal, e deseja inserção de dispositivo intrauterino antes da alta hospitalar. Qual conduta está corretamente indicada?

Comentário

A conduta correta é que métodos apenas com progestagênio, como pílula de desogestrel, implante e sistema intrauterino de levonorgestrel, e métodos não hormonais são adequados às lactantes, que o anticoncepcional combinado é contraindicado em mulher com antecedente de trombose venosa profunda em qualquer momento, e que a inserção do dispositivo intrauterino no pós-parto imediato é uma opção válida, com taxa de expulsão maior mas segurança adequada. Prescrever combinado para todas ignora a redução da lactação e o risco trombótico. Contraindicar todo método hormonal na amamentação é incorreto, pois os progestagênios isolados são seguros. O antecedente de trombose contraindica o combinado independentemente do tempo decorrido. Vedar o dispositivo intrauterino no pós-parto imediato retira uma oportunidade importante de contracepção de longa duração.

Questão 183 de 222

Mulher, 32 anos, tabagista de 10 cigarros por dia, procura consulta para renovar receita de anticoncepcional oral combinado, em uso há 3 anos. PA 152/96 mmHg em duas medidas na consulta, confirmada em nova aferição após repouso. FC 78 bpm, IMC 26 kg/m². Nega enxaqueca com aura ou eventos trombóticos. Exames laboratoriais de rotina sem alterações. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O anticoncepcional oral combinado é contraindicado em hipertensão não controlada e em tabagistas, por elevar substancialmente o risco cardiovascular e trombótico, devendo ser substituído por método sem estrogênio, como progestágeno isolado ou dispositivo intrauterino, com tratamento da hipertensão. Manter o combinado apenas acrescentando anti-hipertensivo preserva o fator de risco. Limitar-se à orientação sobre tabagismo mantém a combinação mais perigosa. Trocar a formulação não elimina o componente estrogênico, que é o problema. Suspender toda contracepção expõe a gestação não planejada em paciente com hipertensão descontrolada.

Questão 184 de 222

Mulher, 41 anos, tabagista de 20 cigarros por dia há 22 anos, procura renovação da receita de anticoncepcional oral combinado que usa há 6 anos. Nega hipertensão, trombose prévia e enxaqueca. PA 122 x 78 mmHg, IMC 26 kg/m². Perfil lipídico e glicemia normais. Refere satisfação com o método e resistência a mudar, alegando que nunca teve problemas com a pílula. Qual a conduta correta?

Comentário

Tabagismo de 15 ou mais cigarros por dia em mulher com 35 anos ou mais é categoria 4 dos critérios de elegibilidade para contraceptivos combinados, pelo risco de infarto e de acidente vascular cerebral, exigindo troca para método sem estrogênio, como progestagênio isolado ou dispositivo intrauterino, além de apoio à cessação do tabagismo. Manter o combinado por ausência de sintomas ignora que o risco é justamente de evento agudo em paciente assintomática. Reduzir a dose de estrogênio não anula o risco. O adesivo transdérmico contém etinilestradiol e mantém a mesma contraindicação. Associar ácido acetilsalicílico não corrige o risco protrombótico induzido pelo estrogênio somado ao tabaco.

Questão 185 de 222

Mulher, 28 anos, com enxaqueca sem aura desde a adolescência, com duas a três crises por mês, procura contracepção. Nega tabagismo, hipertensão, trombose prévia e doenças autoimunes. PA 114 x 72 mmHg, IMC 22 kg/m². Exame neurológico normal. Refere que as crises se concentram no período menstrual e pergunta se pode usar pílula combinada. Qual a orientação correta?

Comentário

A enxaqueca sem aura em mulher com menos de 35 anos e sem outros fatores de risco é categoria 2 para contraceptivos combinados, que podem ser usados; o regime contínuo ou estendido reduz a queda hormonal do intervalo e costuma diminuir as crises menstruais. A categoria 4 aplica-se à enxaqueca com aura, em qualquer idade, pelo risco de acidente vascular cerebral. Restringir a métodos não hormonais toda mulher com enxaqueca é excessivo e desnecessário. Não há razão para eleger o injetável trimestral como único método seguro. Adiar qualquer contracepção hormonal até os 35 anos deixaria a paciente sem método eficaz sem qualquer respaldo.

Questão 186 de 222

Mulher, 29 anos, usuária de anel vaginal combinado, procura a unidade porque o anel foi expelido durante a evacuação e permaneceu fora por cerca de 5 horas, na terceira semana de uso, sem que ela percebesse imediatamente. Teve relação sexual desprotegida nesse intervalo. Nega comorbidades. Beta-hCG urinário negativo. Está no 18º dia do ciclo de uso do anel atual. Qual a conduta correta?

Comentário

Quando o anel vaginal permanece fora por mais de 3 horas, a supressão ovariana pode ser comprometida: a conduta é recolocá-lo imediatamente, usar método de barreira por 7 dias e considerar anticoncepção de emergência se houve coito desprotegido no período, como neste caso. Descartar o anel e aguardar a menstruação amplia o intervalo sem hormônio e o risco de ovulação. Afirmar que nada é necessário porque o intervalo foi menor que 8 horas usa um limite incorreto, já que o parâmetro é 3 horas. Substituir definitivamente por barreira reduz a eficácia contraceptiva. Dobrar a dose de um contraceptivo oral não é conduta padronizada e aumenta efeitos adversos.

Questão 187 de 222

Mulher, 27 anos, iniciou anticoncepcional oral combinado de baixa dose há 2 meses e apresenta sangramento de escape em pequena quantidade em vários dias de cada cartela, sem sangramento intenso. Refere tomar o comprimido diariamente, mas em horários bastante variáveis. É tabagista de 3 cigarros por dia. Beta-hCG negativo. Exame ginecológico normal, colo sem lesões, citologia em dia e negativa; rastreio para clamídia negativo. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O sangramento de escape é comum nos primeiros três a seis meses de uso do combinado e tende a melhorar espontaneamente, sendo agravado por uso em horários irregulares e por tabagismo; a conduta inicial é orientar horário fixo, manter o método e apoiar a cessação do tabagismo, tendo-se afastado gestação e infecção. Suspender o método após dois meses interrompe a adaptação esperada. A histeroscopia é desproporcional em jovem com exame normal, citologia em dia e causa provável identificada. Dobrar a dose não é conduta padronizada e amplia efeitos adversos. A ablação endometrial é procedimento definitivo e inaceitável nessa situação.

Questão 188 de 222

Mulher, 26 anos, iniciou anticoncepcional oral combinado há 8 meses e apresenta agora PA de 148/94 mmHg, confirmada em duas visitas e em MRPA, contra valores prévios normais. FC 76 bpm, IMC 23 kg/m². Nega tabagismo, uso de outros fármacos ou suplementos. Exames laboratoriais normais, sem albuminúria e com ultrassonografia renal sem alterações. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O anticoncepcional oral combinado pode elevar a pressão arterial de forma dose-dependente e reversível, e a conduta inicial é suspendê-lo com orientação de método alternativo, reavaliando a pressão em algumas semanas antes de rotular a paciente como hipertensa. Iniciar anti-hipertensivo mantendo o agente causal perpetua a exposição. Investigação invasiva imediata é prematura sem antes remover a causa evidente. Associar dois fármacos é desproporcional para estágio 1 em jovem. Manter conduta expectante por 12 meses deixa a pressão elevada sem intervenção.

Questão 189 de 222

Uma mulher de 26 anos comparece à unidade solicitando contracepção. É tabagista de 15 cigarros por dia, tem enxaqueca com aura e pressão arterial de 128/82 mmHg. Não tem filhos e deseja método de longa duração e alta eficácia. Nega antecedentes trombóticos pessoais ou familiares e não apresenta contraindicações ginecológicas ao uso de dispositivos intrauterinos após avaliação clínica realizada na consulta. Qual método é mais adequado?

Comentário

Enxaqueca com aura contraindica métodos combinados contendo estrogênio, independentemente da dose ou da via, pelo risco aumentado de acidente vascular cerebral, agravado pelo tabagismo, de modo que o dispositivo intrauterino é a escolha adequada, com alta eficácia e longa duração. O contraceptivo oral combinado, o adesivo transdérmico, o anel vaginal e o injetável mensal contêm estrogênio e compartilham a mesma contraindicação, apenas variando a via de administração. A nuliparidade não é impedimento ao uso do dispositivo intrauterino, e a decisão deve ser compartilhada considerando preferência, eficácia e segurança.

Questão 190 de 222

Mulher, 24 anos, com epilepsia em uso de carbamazepina, procura orientação contraceptiva. Não deseja engravidar nos próximos anos, tem ciclos regulares, IMC 23 kg/m², PA 112/70 mmHg, sem antecedente de trombose. Relata ter engravidado uma vez em uso correto de anticoncepcional oral combinado de baixa dose e pergunta qual método seria mais confiável no seu caso, considerando a medicação que utiliza continuamente. Qual orientação é a correta?

Comentário

A orientação correta é preferir métodos cuja eficácia não é afetada por indutores enzimáticos, como o dispositivo intrauterino de cobre ou o de levonorgestrel e o acetato de medroxiprogesterona injetável, pois a carbamazepina induz enzimas hepáticas e reduz os níveis séricos de contraceptivos hormonais orais, do adesivo, do anel e do implante subdérmico, o que explica a falha prévia relatada. Manter o combinado em dose habitual mantém o risco de falha. Trocar por fenobarbital não resolve, pois ele também é indutor enzimático e ainda é mais teratogênico. A pílula de progestagênio isolado também sofre interação com indutores. Indicar laqueadura como única alternativa desconsidera métodos reversíveis igualmente eficazes.

Questão 191 de 222

Mulher, 23 anos, com acne inflamatória moderada em face e dorso e hirsutismo leve, deseja contracepção e melhora dos sintomas androgênicos. Ciclos irregulares de 35 a 50 dias. Nega tabagismo, trombose prévia, enxaqueca com aura e hipertensão. PA 112 x 70 mmHg, IMC 24 kg/m². Testosterona total discretamente elevada, com prolactina, TSH e 17-hidroxiprogesterona normais. Qual a escolha contraceptiva mais adequada para esse conjunto de objetivos?

Comentário

Contraceptivos combinados contendo progestagênios com atividade antiandrogênica, como acetato de ciproterona, drospirenona ou dienogeste, reduzem androgênios circulantes e livres pelo aumento da globulina ligadora de hormônios sexuais, melhorando acne e hirsutismo, além de regularizar os ciclos e oferecer contracepção. O injetável trimestral e o implante podem inclusive piorar a acne em algumas usuárias e não regularizam os ciclos dessa forma. O dispositivo de cobre não tem efeito sobre androgênios. A minipílula de noretisterona tem progestagênio com perfil androgênico e não melhora acne e hirsutismo.

Questão 192 de 222

Mulher, 44 anos, com cirrose hepática por hepatite C, apresenta sangramento menstrual volumoso e equimoses. Nega uso de anticoagulantes. Exame: telangiectasias, eritema palmar, esplenomegalia e ascite discreta. Plaquetas 62.000/mm³ (VR 150.000–400.000), RNI 1,6, albumina 2,8 g/dL (VR 3,5–5,0) e bilirrubina total 2,4 mg/dL. Ultrassonografia transvaginal com útero e endométrio sem alterações estruturais. Qual a explicação principal do sangramento e a conduta contraceptiva adequada?

Comentário

Na cirrose, a redução da síntese de fatores de coagulação e a plaquetopenia por hiperesplenismo explicam o sangramento aumentado, e a contracepção deve evitar estrogênio, que é metabolizado no fígado e associado a colestase e a risco trombótico, sendo o sistema intrauterino de levonorgestrel opção adequada, com ação local e redução do fluxo. Não há causa estrutural uterina descrita que justifique histerectomia. A paciente nega anticoagulantes e o distúrbio é da própria hepatopatia. A deficiência de ferro é consequência, e não a causa do sangramento. O contraceptivo combinado é evitado na hepatopatia descompensada e não melhora a função hepática.

Questão 193 de 222

Mulher, 21 anos, comparece à unidade básica no 18º dia de um ciclo de 30 dias solicitando início de contraceptivo oral combinado. Refere última relação sexual há 20 dias, com uso de preservativo, e nega relação desprotegida no ciclo atual. Teste de gravidez negativo, PA 108/70 mmHg, IMC 22 kg/m², sem enxaqueca, tabagismo ou trombose prévia. Deseja começar imediatamente, sem aguardar a próxima menstruação. Qual a conduta correta?

Comentário

A estratégia de início rápido permite começar o contraceptivo em qualquer dia do ciclo quando há razoável certeza de ausência de gestação, condição preenchida pelo teste negativo e pela ausência de relação desprotegida, exigindo apenas método adicional de barreira nos sete primeiros dias. Aguardar a menstruação mantém a paciente desprotegida e é causa frequente de gestação não planejada. Afirmar proteção imediata sem método adicional é incorreto fora do início nos primeiros cinco dias do ciclo. Exigir ultrassonografia para excluir gestação é desnecessário diante de anamnese e teste conclusivos. A contracepção de emergência de rotina não se justifica sem exposição desprotegida.

Questão 194 de 222

Mulher, 28 anos, assintomática, descobriu ser heterozigota para o fator V de Leiden em investigação familiar, após o irmão apresentar trombose venosa profunda. Nunca teve evento tromboembólico, nega tabagismo, hipertensão e enxaqueca. PA 114/74 mmHg e IMC 24 kg/m². Ciclos regulares e exame ginecológico normal. Solicita método contraceptivo eficaz para os próximos anos. Qual método é formalmente contraindicado nessa situação?

Comentário

A trombofilia hereditária conhecida, mesmo sem evento prévio, classifica os contraceptivos hormonais combinados como risco inaceitável, pois o estrogênio potencializa a alteração da coagulação já existente, independentemente da via oral, transdérmica ou vaginal. O dispositivo intrauterino de cobre não é hormonal e não altera o risco trombótico. O sistema com levonorgestrel age predominantemente no endométrio, com exposição sistêmica baixa e sem contraindicação nessa condição. O implante de etonogestrel também é liberado por não conter estrogênio. A minipílula de desogestrel é igualmente aceitável, ainda que exija adesão rigorosa ao horário.

Questão 195 de 222

Mulher, 26 anos, usa contraceptivo oral combinado em regime contínuo há 14 meses, sem pausas, por dismenorreia intensa. Encontra-se em amenorreia há 9 meses, sem dor pélvica, mastalgia ou sangramento de escape. Preocupa-se com a possibilidade de acúmulo de sangue no útero e pergunta se precisa fazer pausas periódicas. PA 110/70 mmHg, IMC 23 kg/m², exame ginecológico e ultrassonografia transvaginal normais. Qual a orientação correta?

Comentário

No regime contínuo, o progestágeno mantém o endométrio atrófico e a ausência de sangramento reflete a falta de tecido a descamar, sem qualquer acúmulo de sangue na cavidade, como confirmam o exame e a ultrassonografia normais. A exigência de pausa trimestral não tem respaldo e apenas reintroduz a dismenorreia que motivou o esquema. A interpretação como falência ovariana precoce é equivocada, pois a amenorreia é iatrogênica e reversível. O risco de câncer de endométrio é reduzido, e não aumentado, pelo uso de progestágeno contínuo. A fertilidade retorna após a suspensão do método, sem prejuízo permanente.

Questão 196 de 222

Puérpera de 26 anos, no 40º dia após parto vaginal, em aleitamento materno exclusivo, comparece à consulta puerperal para escolher método contraceptivo. Não tem comorbidades, não fuma, tem PA 112x70 mmHg e IMC de 24 kg/m². Deseja um método hormonal e não pretende nova gestação nos próximos três anos. Não há antecedente de trombose pessoal ou familiar. Assinale o método que NÃO deve ser indicado neste momento.

Comentário

O anticoncepcional oral combinado é o método que deve ser evitado, pois o estrogênio reduz a produção láctea e, no puerpério, soma-se ao risco tromboembólico, sendo recomendado postergá-lo enquanto houver aleitamento. A pílula apenas de progestagênio é segura na lactação e não interfere na produção de leite. O implante de etonogestrel é método de longa duração, adequado e altamente eficaz nesse contexto. O dispositivo intrauterino com levonorgestrel também é apropriado e pode ser inserido na consulta puerperal. O injetável trimestral de progestagênio é igualmente compatível com a amamentação.

Questão 197 de 222

Mulher, 29 anos, deseja iniciar contraceptivo hormonal combinado, mas está apreensiva porque leu que o método causaria câncer de mama. Nega antecedente familiar de câncer de mama ou de ovário, não fuma e não tem enxaqueca com aura. PA 110/70 mmHg e IMC 23 kg/m². Exame das mamas sem nódulos ou alterações. Deseja compreender a magnitude real do risco antes de decidir sobre o método. Sobre essa associação, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é a multiplicação por dez do risco: os estudos mostram aumento relativo pequeno, da ordem de 20% a 30% durante o uso, e não um salto dessa magnitude. O reconhecimento de aumento relativo modesto durante o período de uso corresponde ao que a literatura descreve. O risco absoluto adicional é baixo em mulheres jovens porque a incidência basal da doença nessa faixa etária é muito pequena, ponto essencial no aconselhamento desta paciente. A redução do excesso de risco após alguns anos da suspensão também está documentada. A proteção contra câncer de ovário e de endométrio é benefício consistente e duradouro do contraceptivo combinado.

Questão 198 de 222

Mulher, 30 anos, com adenoma hepatocelular de 4 cm identificado em ressonância realizada por dor em hipocôndrio direito, após dez anos de uso de contraceptivo oral combinado. Transaminases normais, alfafetoproteína normal e ausência de cirrose. O hepatologista orientou suspender o método atual e manter vigilância por imagem. A paciente deseja contracepção eficaz e questiona quais opções pode utilizar com segurança. Qual método deve ser evitado nessa paciente?

Comentário

O adenoma hepatocelular é lesão hormônio-dependente cujo crescimento e risco de rotura se associam à exposição estrogênica, de modo que os contraceptivos combinados são contraindicados em qualquer via de administração, oral, transdérmica ou vaginal. O dispositivo intrauterino de cobre não é hormonal e não interfere na lesão hepática. O sistema com levonorgestrel tem ação predominantemente local e exposição sistêmica baixa, sendo aceitável nesse contexto. O preservativo associado a método comportamental é seguro do ponto de vista hepático, ainda que menos eficaz. A laqueadura tubária, cumpridos os requisitos legais, é opção definitiva sem qualquer repercussão sobre o adenoma.

Questão 199 de 222

Mulher, 32 anos, tratada há 8 meses com exérese da zona de transformação por neoplasia intraepitelial cervical grau 3, com margens livres e teste de cura em andamento. Deseja método contraceptivo eficaz e de longa duração e não pretende engravidar nos próximos cinco anos. Nega tabagismo, trombose, enxaqueca ou hipertensão. Exame ginecológico com colo epitelizado e citologia recente negativa; teste anti-HIV negativo. Qual a orientação contraceptiva correta?

Comentário

A neoplasia intraepitelial cervical tratada não é neoplasia hormônio-dependente e não restringe a escolha contraceptiva, de modo que todos os métodos permanecem disponíveis, incluindo os dispositivos intrauterinos e os hormonais, mantendo-se apenas o seguimento citológico e molecular previsto. Afirmar contraindicação a contraceptivo hormonal desprotege a paciente sem qualquer base. Restringir a métodos de barreira reduz a eficácia contraceptiva sem justificativa. Proibir o dispositivo intrauterino em mulheres com infecção pelo papilomavírus é equívoco frequente, pois a presença do vírus não contraindica o método. Indicar a laqueadura como único método permitido é conduta desproporcional e irreversível.

Questão 200 de 222

Durante capacitação da equipe de uma unidade básica de saúde, discute-se a aplicação dos critérios médicos de elegibilidade para uso de contraceptivos, que classificam cada condição clínica em quatro categorias. A equipe analisa casos concretos de mulheres com hipertensão controlada, enxaqueca com aura, tabagismo após os 35 anos e amamentação exclusiva, buscando padronizar a orientação oferecida no serviço. Sobre essas categorias, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é equiparar a categoria 3 à categoria 1 diante da indisponibilidade de outras opções: a categoria 3 permanece como situação em que os riscos superam os benefícios, exigindo julgamento clínico e acompanhamento próximo, e não se converte em ausência de restrição. A categoria 1 corresponde a nenhuma restrição de uso. A categoria 2 indica que os benefícios geralmente superam riscos teóricos ou comprovados, permitindo o uso com orientação. A categoria 3 exige cautela e preferência por alternativas. A categoria 4 representa risco inaceitável, com contraindicação formal, como ocorre com combinados na enxaqueca com aura.

Questão 201 de 222

Puérpera de 27 anos, no 42º dia após parto vaginal, em aleitamento materno exclusivo, procura a unidade para escolher contracepção. Refere enxaqueca com aura visual desde a adolescência, com dois episódios por mês. Não fuma, tem PA 112x70 mmHg e índice de massa corporal de 23 kg/m². Não há antecedente de trombose, e ela deseja um método eficaz e de uso prolongado, sem interferir na amamentação. Qual a orientação correta?

Comentário

A enxaqueca com aura contraindica os métodos combinados em qualquer idade, pelo aumento do risco de acidente vascular cerebral isquêmico, de modo que a orientação correta é oferecer progestagênio isolado, implante ou dispositivo intrauterino, todos compatíveis com a lactação. Prescrever anticoncepcional oral combinado é justamente a conduta vedada nesse cenário. Indicar adesivo transdérmico combinado mantém o estrogênio e reproduz a contraindicação. Restringir a paciente a métodos comportamentais é injustificado, pois há opções hormonais seguras. Indicar laqueadura como único método adequado desconsidera alternativas reversíveis e a autonomia reprodutiva.

Questão 202 de 222

Mulher, 34 anos, comparece à unidade básica solicitando renovação da receita de contraceptivo oral combinado, que usa há dois anos. Não realiza acompanhamento médico regular e não sabe informar sua pressão arterial habitual. Nega cefaleia, tabagismo ou trombose prévia. Ao ser aferida na consulta, apresenta PA de 168/104 mmHg em duas medidas com intervalo de dez minutos, com IMC de 31 kg/m². Qual a conduta adequada?

Comentário

Pressão arterial igual ou superior a 160 por 100 mmHg classifica o contraceptivo combinado como risco inaceitável, pelo aumento de eventos cardiovasculares, de modo que o método deve ser suspenso e substituído por opção sem estrogênio, com encaminhamento para investigação e tratamento da hipertensão. Renovar a receita e reavaliar apenas em um ano expõe a paciente a risco evitável. Manter o combinado associando anti-hipertensivo não elimina a contraindicação enquanto os níveis permanecerem nessa faixa. Dobrar a dose agrava a exposição estrogênica. Encerrar a consulta apenas com orientação dietética ignora tanto a hipertensão quanto a necessidade contraceptiva.

Questão 203 de 222

Mulher, 29 anos, hígida, sem antecedente pessoal de trombose, deseja iniciar contraceptivo oral combinado. Uma tia materna teve trombose venosa profunda aos 70 anos, após cirurgia ortopédica de grande porte e imobilização prolongada. A paciente não fuma, não tem enxaqueca, apresenta PA 112/70 mmHg e IMC 23 kg/m². Chega à consulta solicitando painel completo de trombofilias antes de iniciar o método. Sobre esse rastreamento, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação incorreta é defender o rastreamento universal de trombofilias antes da contracepção: a estratégia tem baixa relação custo-efetividade, não reduz eventos e gera exclusão desnecessária de métodos eficazes. A recomendação contra o rastreamento universal é o consenso das sociedades. O antecedente familiar em parente de segundo grau, idosa e com fator desencadeante evidente, reduz muito o valor de qualquer investigação. O achado de alterações de baixo impacto pode gerar ansiedade e restrições contraceptivas desproporcionais. A anamnese dirigida, buscando eventos em parentes de primeiro grau e em idade jovem, é o instrumento central de estratificação.

Questão 204 de 222

Mulher, 34 anos, tabagista de 15 cigarros por dia, procura a unidade básica de saúde solicitando anticoncepcional oral combinado. Refere enxaqueca com aura visual há anos, cerca de duas crises por mês. Antecedente de trombose venosa profunda de membro inferior aos 30 anos, após imobilização por fratura. PA 128/82 mmHg, índice de massa corporal 27 kg/m². Não deseja engravidar nos próximos anos. Qual a orientação correta?

Comentário

A paciente reúne três condições que contraindicam o estrogênio combinado: antecedente de tromboembolismo venoso, enxaqueca com aura e tabagismo, este último especialmente relevante a partir dos 35 anos; a conduta é oferecer método sem estrogênio, como o que contém apenas progestagênio, ou métodos intrauterinos. Prescrever combinado oral de baixa dose ignora contraindicações formais e expõe a paciente a recorrência trombótica e a acidente vascular cerebral. O adesivo transdérmico combinado contém estrogênio e mantém, ou até aumenta, o risco trombótico. O anel vaginal também libera estrogênio sistemicamente, sem eliminar o risco. Restringir a paciente ao método de barreira é incorreto, pois existem opções hormonais seguras e mais eficazes sem estrogênio.

Questão 205 de 222

Mulher, 26 anos, assintomática, descobriu ser portadora heterozigótica do fator V de Leiden em investigação familiar após a mãe apresentar trombose venosa profunda. Nunca teve evento trombótico. Não fuma, tem índice de massa corporal de 23 kg/m² e PA de 112/70 mmHg. Deseja iniciar contracepção hormonal e não pretende engravidar nos próximos anos. Exame físico normal, sem varizes ou edema. Hemograma e função renal normais. Qual a orientação correta?

Comentário

Portadora conhecida de trombofilia hereditária tem risco de tromboembolismo venoso multiplicado pelo estrogênio, de modo que o anticoncepcional combinado deve ser evitado, oferecendo-se métodos sem estrogênio, como progestagênio isolado ou dispositivo intrauterino, ou métodos não hormonais. Prescrever o combinado alegando ausência de evento prévio ignora justamente o risco que a trombofilia confere. Anticoagular de forma contínua uma paciente assintomática para permitir o uso do combinado inverte a relação entre risco e benefício. Contraindicar todos os métodos é desnecessário e expõe a paciente a gestação não planejada, que também aumenta o risco trombótico. Rastrear trombofilias adicionais não muda a orientação já definida.

Questão 206 de 222

Paciente elegível escolhe contracepção oral com estrogênio e progestagênio, valoriza tomada diária e recusa dispositivos após informação adequada. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?

Comentário

A escolha corresponde ao contraceptivo combinado oral. Método combinado pode ser escolhido por pessoa que prefere comprimido e não apresenta contraindicação ao estrogênio. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html

Questão 207 de 222

Pessoa já usa método eficaz contra gravidez e pergunta qual opção acrescenta proteção contra infecções sexualmente transmissíveis. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?

Comentário

Preservativo acrescenta a proteção solicitada. Preservativos oferecem proteção contra IST e contracepção; podem ser associados a método mais eficaz para prevenção de gravidez. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html

Questão 208 de 222

Mulher sem contraindicação ao estrogênio prefere comprimido diário combinado e não deseja método de longa duração, após aconselhamento. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?

Comentário

A preferência informada e a elegibilidade permitem método oral combinado. Método combinado pode ser escolhido por pessoa que prefere comprimido e não apresenta contraindicação ao estrogênio. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html

Questão 209 de 222

Casal busca uma opção entre as apresentadas que também reduza risco de transmissão de IST durante relações sexuais. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?

Comentário

Preservativo é a opção com benefício de barreira para IST. Preservativos oferecem proteção contra IST e contracepção; podem ser associados a método mais eficaz para prevenção de gravidez. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html

Questão 210 de 222

Paciente sem fator que contraindique estrogênio opta por pílula combinada após conhecer alternativas e considera viável adesão diária. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?

Comentário

A escolha é aceitável quando elegibilidade e adesão são avaliadas. Método combinado pode ser escolhido por pessoa que prefere comprimido e não apresenta contraindicação ao estrogênio. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html

Questão 211 de 222

Pessoa com parceiro novo quer manter seu contraceptivo atual e acrescentar prevenção de IST. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?

Comentário

Uso de preservativo complementa a proteção contra gravidez. Preservativos oferecem proteção contra IST e contracepção; podem ser associados a método mais eficaz para prevenção de gravidez. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html

Questão 212 de 222

Mulher saudável e elegível prefere contracepção oral combinada e deseja manter autonomia de uso diário, após decisão informada. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?

Comentário

O método combinado oral atende à preferência. Método combinado pode ser escolhido por pessoa que prefere comprimido e não apresenta contraindicação ao estrogênio. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html

Questão 213 de 222

Paciente pergunta qual alternativa oferece proteção contra IST, além de contribuir para evitar gravidez. Qual opção atende melhor às preferências explicitadas?

Comentário

O preservativo tem função de barreira contra IST. Preservativos oferecem proteção contra IST e contracepção; podem ser associados a método mais eficaz para prevenção de gravidez. Referência: https://www.cdc.gov/contraception/about/index.html

Questão 214 de 222

Mulher de 28 anos solicita contraceptivo combinado. Relata episódios de escotoma cintilante de 20 minutos, seguidos de cefaleia pulsátil, compatíveis com migrânea com aura. Não fuma. Qual aspecto pesa contra o uso de estrogênio combinado?

Comentário

A aura é relevante na elegibilidade de métodos com estrogênio, mesmo sem tabagismo; devem ser discutidas alternativas adequadas. Referência: CDC. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024. https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usmec/summary-classifications.html

Questão 215 de 222

Uma mulher de 38 anos fuma cerca de 20 cigarros por dia e deseja reiniciar pílula com estrogênio e progestagênio. Não apresenta outras doenças conhecidas. Qual fator determina contraindicação ao método combinado nos critérios de elegibilidade?

Comentário

Essa combinação eleva o risco cardiovascular e corresponde à categoria 4 para contraceptivos combinados no U.S. MEC 2024. Referência: CDC. U.S. Medical Eligibility Criteria 2024: Combined Hormonal Contraceptives. https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usmec/combined-hormonal-contraceptives.html

Questão 216 de 222

Uma usuária de pílula combinada vai iniciar tratamento contendo rifampicina. Qual informação deve integrar a escolha contraceptiva durante esse período?

Comentário

Rifampicina acelera o metabolismo de hormônios contraceptivos; deve-se discutir método eficaz não comprometido por essa interação. Referência: CDC. U.S. Medical Eligibility Criteria 2024: Combined Hormonal Contraceptives. https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usmec/combined-hormonal-contraceptives.html

Questão 217 de 222

Uma puérpera no 12º dia após o parto, que não amamenta, solicita contraceptivo hormonal combinado. Qual consideração impede atribuir elegibilidade apenas à ausência de amamentação?

Comentário

Mesmo sem amamentação, o U.S. MEC classifica combinado antes de 21 dias pós-parto como categoria 4. Referência: CDC. U.S. Medical Eligibility Criteria 2024: Combined Hormonal Contraceptives. https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usmec/combined-hormonal-contraceptives.html

Questão 218 de 222

Se ela preferir DIU, qual informação falta para decisão individualizada?

Comentário

Ausência de estrogênio não dispensa avaliação de elegibilidade e escolha informada do método.

Questão 219 de 222

Qual escolha considera a aura e o risco vascular desta paciente?

Comentário

Enxaqueca com aura contraindica contraceptivo combinado; via não elimina a contraindicação e tabagismo agrega risco.

Questão 220 de 222

Qual recurso também reduz transmissão de IST quando usado corretamente?

Comentário

Preservativos oferecem proteção contra diversas IST, além de contracepção.

Questão 221 de 222

Quais hormônios compõem um contraceptivo hormonal combinado?

Comentário

A associação estroprogestativa caracteriza os métodos combinados.

Questão 222 de 222

Qual característica neurológica está registrada antes das crises?

Comentário

A tabela descreve sintomas visuais de aura associados à enxaqueca.

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Plano de revisão

em 7 dias

Os números, na ordem em que a vinheta os usa. Categorias: 1 sem restrição; 2 as vantagens superam os riscos; 3 os riscos superam as vantagens, uso geralmente não recomendado salvo se nenhum outro método adequado estiver disponível ou for aceitável; 4 risco inaceitável, não usar. Na coluna de duas respostas: 1 e 2 pode, 3 e 4 não pode. Categoria 4 completa: trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual ou pregressa, mesmo em anticoagulante; trombofilia conhecida; cirurgia maior com imobilização prolongada; lúpus com anticorpo antifosfolípide positivo ou desconhecido; doença valvar complicada; tabagismo de 15 cigarros por dia ou mais a partir dos 35 anos; doença isquêmica do coração atual ou pregressa; hipertensão com sistólica igual ou maior que 160 ou diastólica igual ou maior que 100; hipertensão com doença vascular; múltiplos fatores de risco cardiovascular; acidente vascular cerebral atual ou pregresso; enxaqueca com aura em qualquer idade; enxaqueca sem aura a partir dos 35 anos para continuar em uso; câncer de mama atual; diabetes com nefropatia, retinopatia, neuropatia, outra vasculopatia ou mais de 20 anos; cirrose descompensada, adenoma hepatocelular e hepatoma; lactante nas primeiras 6 semanas; puérpera não lactante com fator de risco para trombose nos primeiros 21 dias. Idade: até 40 anos é 1, a partir de 40 é 2 — nunca contraindica. Tabagismo: abaixo dos 35 anos é 2; a partir dos 35 com menos de 15 cigarros é 3; com 15 ou mais é 4. Hipertensão: 140 a 159 por 90 a 99 é 3; 160 por 100 é 4. Amamentando: menos de 6 semanas é 4, de 6 semanas a 6 meses é 3, a partir de 6 meses é 2. Não amamentando: menos de 21 dias é 3 sem fator de risco e 4 com; de 21 a 42 dias é 2 sem e 3 com; acima de 42 dias é 1. Eficácia: uso perfeito 0,3 e uso típico 9 (8 na tabela do Ministério); injetável mensal 0,2 e 6; um terço abandona no primeiro ano. Esquecimento: até 48 horas nada muda; 48 horas ou mais, apoio até 7 dias consecutivos de comprimido, suprimir o intervalo sem hormônio se foi na última semana ativa, e contracepção de emergência se foi na primeira semana com sexo desprotegido nos 5 dias anteriores — na régua do Ministério, o gatilho é o terceiro comprimido. Interações: fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina e rifampicina, todos categoria 3; ácido valproico não entra; antirretroviral é 2. SUS: etinilestradiol 0,03 mg com levonorgestrel 0,15 mg, e injetável mensal de enantato de noretisterona 50 mg com valerato de estradiol 5 mg.

em 30 dias

As decisões, não os números. O eixo do capítulo é uma pergunta só — esta mulher pode usar estrogênio? — e todas as dezoito situações de categoria 4 são a mesma resposta escrita de dezoito jeitos: risco vascular venoso, risco vascular arterial, doença hepática ou tumor hormônio-dependente, e o puerpério. Por isso a conduta diante de qualquer uma delas é uma frase única, oferecer método sem estrogênio, e por isso trocar de via não resolve: pílula, adesivo, anel e injetável mensal compartilham a régua. O sistema tem três leituras finas que separam quem decorou de quem entendeu: categoria 3 é não, com porta condicional, não é pode com cuidado; havendo duas condições vale a mais restritiva, e a única linha em que a soma opera é a dos múltiplos fatores de risco cardiovascular; e quando a tabela traz dois números, o primeiro é para iniciar e o segundo para continuar, o que significa que a elegibilidade é uma leitura repetida a cada consulta, não uma decisão única — a mulher faz 35 anos fumando, a pressão sobe, aparece uma aura. A prescrição em si é barata: mede-se a pressão, faz-se a anamnese e não se pede exame nenhum, nem preventivo, nem mamas, nem trombofilia. O que custa é a adesão, porque a distância entre 0,3 e 9 é inteiramente da usuária, e um terço abandona no primeiro ano — daí o retorno próximo valer mais que a escolha da fórmula. E o que a mulher leva além de não engravidar é grande e tem número: 29% menos câncer de ovário a cada 5 anos de uso quando o uso cessou há menos de 10 anos, 24% menos câncer de endométrio a cada 5 anos, com efeito mantido por mais de 30 anos, além de menos dismenorreia, menos sangramento e menos anemia — em troca de um risco de trombose que duplica a sextuplica em termos relativos e que, na formulação padronizada no SUS, é o menor de todos.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 33 anos na unidade básica de saúde querendo iniciar a pílula, com cefaleia recorrente precedida de escotomas cintilantes e faixa em ziguezague no campo visual, duas a três crises por ano, sem tabagismo, pressão de 112 por 74 mmHg e sem outras comorbidades — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.