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Dermatoses vulvares e prurido vulvar crônico

Coça há anos, não tem corrimento e o antifúngico não resolve. O líquen escleroso é a dermatose que apaga a arquitetura da vulva, poupa a vagina e responde a corticoide de altíssima potência — e o tratamento mantido muda o desfecho, não só o sintoma.

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Questão de abertura

Mulher de 58 anos com prurido vulvar crônico há anos, apresentando pele vulvar esbranquiçada, atrófica, com aspecto de "papel de cigarro", reabsorção de pequenos lábios e estenose do intróito. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Como esse tema cai

O recorte é a vulva que coça de forma crônica sem corrimento: reconhecer o líquen escleroso, separá-lo das dermatoses que o imitam, saber quando tirar um fragmento, prescrever o corticoide certo no esquema certo e organizar o seguimento pelo risco de neoplasia. Não cobre estadiamento e tratamento do câncer de vulva, nem dermatoses sistêmicas em suas manifestações extragenitais.

A prova cobra o tema em quatro formatos. O primeiro entrega uma mulher na pós-menopausa com prurido vulvar de anos, tratada repetidamente com antifúngico sem melhora, e pede o diagnóstico. O segundo entrega o mesmo quadro e pede o tratamento, esperando corticoide tópico de altíssima potência. O terceiro entrega uma paciente já em acompanhamento que desenvolve uma lesão que não cicatriza e pede a conduta. O quarto pede a diferenciação entre duas dermatoses brancas, ou entre dermatose e atrofia da menopausa.

Três vizinhanças concentram os erros. A primeira é o corrimento vaginal: ali a queixa vem com secreção, o pH orienta o raciocínio e o tratamento é antimicrobiano; aqui não há corrimento, o pH pode estar normal e o tratamento é anti-inflamatório tópico. A segunda é a úlcera genital: naquele território a lesão é aguda, dói ou não dói, e a pergunta é qual agente; aqui a lesão é uma placa branca crônica, e a pergunta é qual dermatose — com uma exceção importante, que é a paciente com líquen escleroso que desenvolve uma úlcera que não fecha. A terceira é a dermatologia geral, com as dermatoses bolhosas autoimunes e os distúrbios da pigmentação, que também produzem lesões brancas ou erosivas na região.

A régua do tema é boa e é internacional: existe diretriz dedicada, de 2018, que fixa o esquema de tratamento. Do lado brasileiro há uma série descritiva de 166 casos e um protocolo de sociedade sobre câncer de vulva que descreve a via de patogênese que liga uma coisa à outra. Não há protocolo clínico nacional específico para o líquen escleroso vulvar, e é por isso que o esquema de corticoide que se decora vem de fora.

O que muda decisão

O prurido que não vem do corrimento

A queixa que abre o assunto é sempre a mesma: coceira na vulva, intensa, que não passa. O que a diferencia do território das vaginites é o que falta — não há corrimento, ou o que existe é escasso e não explica o sintoma; não há odor; e o prurido tem duração de meses a anos, não de dias.

O padrão temporal é o primeiro filtro. Candidíase, vaginose e tricomoníase produzem episódios: começam, incomodam por dias a semanas, tratam-se e cessam. Uma coceira que dura três anos, com predomínio noturno, intensa a ponto de interromper o sono e de produzir escoriações por coçadura, não é um episódio infeccioso arrastado — é uma dermatose crônica.

O segundo filtro é a história terapêutica. Quase toda paciente com dermatose vulvar crônica chega tendo usado, por conta própria ou por prescrição, uma sucessão de antifúngicos tópicos e cremes de balcão. A ausência de resposta a antifúngico repetido é informação clínica, não fracasso da paciente: ela diz que o problema não é fúngico. E o uso repetido de produtos com veículo irritante costuma somar um componente de dermatite de contato ao quadro de base.

O terceiro filtro é a inspeção. É aqui que se perde mais tempo na prática: o exame ginecológico é feito, o espéculo é introduzido, o material é coletado, e ninguém olhou a vulva com a paciente em posição adequada e com boa iluminação, afastando os pequenos lábios e examinando o sulco interlabial, o capuz do clitóris, a fúrcula e a região perianal. Dermatose vulvar é diagnóstico de inspeção. Sem olhar, não se faz.

Vale enunciar o que a ausência de corrimento não exclui. Uma mulher com dermatose vulvar crônica pode ter, simultaneamente, atrofia genitourinária da menopausa, candidíase de repetição por diabetes mal controlado, ou dermatite de contato pelos produtos que vem usando. As condições se somam, e tratar uma delas às vezes revela a outra. O erro é supor que uma explicação exclui as demais.

Uma pergunta separa as quatro: a vagina está dentro?

Quatro entidades disputam o mesmo enunciado, e há uma pergunta que separa a maior parte dos casos: a vagina está acometida?

No líquen escleroso a resposta é não. A doença acomete a pele e a mucosa modificada da vulva e a região perianal, e poupa a vagina. Essa é a característica mais útil do diagnóstico diferencial, porque a doença que mais se parece com ela na apresentação erosiva é justamente a que faz o contrário.

No líquen plano erosivo a resposta é sim. Ele produz erosões vermelho-vivas de bordas esbranquiçadas na vulva e frequentemente acomete a vagina, com sinéquias e estenose vaginal, e costuma vir acompanhado de acometimento da mucosa oral, com estrias esbranquiçadas em rede na face interna das bochechas. Ver a boca da paciente é parte do exame — e essa é uma das poucas manobras em medicina que custa dez segundos e muda o diagnóstico.

O líquen simples crônico é a dermatose do ciclo coçar-espessar-coçar: a pele responde ao atrito repetido com liquenificação, isto é, espessamento com acentuação dos sulcos naturais, coloração acinzentada e aspecto de couro. Não apaga a arquitetura, não produz placas nacaradas e melhora quando o ciclo é interrompido. Frequentemente ele se instala sobre outra dermatose, o que significa que encontrá-lo não encerra a investigação.

A atrofia genitourinária da menopausa é hipoestrogenismo: mucosa pálida e fina, perda de rugosidade vaginal, ressecamento, dispareunia e sintomas urinários. Ela acomete a vagina, é responsiva a estrogênio local e não produz as placas brancas nacaradas nem a reabsorção de estruturas que caracterizam o líquen escleroso. Confundi-la com dermatose é o erro que mantém a paciente anos em estrogênio tópico sem resolver a coceira.

Um lembrete de método: essas quatro condições coexistem com frequência em mulheres na pós-menopausa. A pergunta sobre a vagina orienta a hipótese principal; ela não impede que a paciente tenha duas coisas ao mesmo tempo.

Líquen escleroso: o que se vê

O achado que dá nome à doença é a placa branca nacarada, de superfície brilhante e textura fina, por vezes com aspecto de papel de cigarro amassado. Ela costuma ocupar os pequenos lábios, o capuz do clitóris, o sulco interlabial e a fúrcula, e estender-se para a região perianal.

A distribuição perianal produz o padrão descrito como em oito ou em ampulheta: uma alça em torno do introito e outra em torno do ânus, unidas pelo períneo. Reconhecer esse padrão exige uma decisão simples e frequentemente esquecida — examinar a região perianal. Uma inspeção que para na fúrcula perde metade da lesão.

A alteração que muda a vida da paciente não é a cor: é a perda de arquitetura. Os pequenos lábios se reabsorvem e desaparecem no relevo dos grandes lábios; o capuz do clitóris se funde sobre a glande, enterrando-a; a fúrcula estreita e o introito se reduz. Essas modificações são progressivas e, uma vez instaladas, não regridem com o tratamento — o que dá ao tratamento precoce uma finalidade que vai além do alívio do prurido.

Três achados completam o quadro e explicam sintomas. As fissuras, tipicamente na fúrcula e no sulco interlabial, produzem ardência ao urinar quando a urina toca a fissura e dor à evacuação quando a fissura é perianal — sintomas que a paciente costuma atribuir a infecção urinária e a hemorroida. As equimoses e púrpuras, decorrentes da fragilidade capilar da derme alterada, surgem com traumas mínimos e assustam. E as escoriações por coçadura noturna testemunham a intensidade do prurido.

Vale registrar o que faz o médico mudar de raciocínio dentro da própria doença. Espessamento nodular, área de hiperceratose grosseira, erosão que não cicatriza, úlcera e eritema fixo persistente não são a doença de base fazendo seu curso: são sinais que exigem tirar um fragmento, e serão retomados adiante.

Duas idades, dois erros

O líquen escleroso vulvar tem distribuição etária com dois picos, e cada um deles carrega um erro característico.

O pico da pós-menopausa é o mais frequente. Na série brasileira de 166 casos, a idade média foi de 64 anos, com desvio de 10 anos, e 93% das mulheres estavam na pós-menopausa. O erro clássico nessa faixa é atribuir tudo à falta de hormônio: a paciente relata clareamento e afinamento da pele vulvar, o médico chama de atrofia da idade, prescreve estrogênio tópico e o prurido continua. O que separa uma coisa da outra é a placa nacarada com perda de arquitetura e o acometimento perianal, que o hipoestrogenismo não produz.

O pico da infância, em meninas pré-púberes, é menos frequente e mais delicado. A apresentação reúne prurido, escoriações, fissuras e equimoses na região vulvar e perianal — achados que podem levantar a suspeita de violência sexual, e a suspeita precisa ser avaliada com seriedade e pelo protocolo próprio. O que o capítulo acrescenta é o outro lado: reconhecer que existe uma dermatose que produz exatamente esses achados evita tanto a acusação equivocada quanto a atribuição apressada de um sinal de violência a uma doença de pele. As duas hipóteses são consideradas, não uma no lugar da outra.

O segundo erro da infância é terapêutico. Circula a ideia de que a doença 'passa com a puberdade' e de que basta esperar. Esperar deixa a menina anos com prurido intenso e permite a instalação de cicatrizes e de perda de arquitetura, que não regridem. A doença pré-púbere é tratada com corticoide tópico como a do adulto, com acompanhamento.

Há ainda o contexto autoimune que acompanha a doença nos dois picos. Tireoidite autoimune, vitiligo, alopecia areata e anemia perniciosa aparecem com frequência maior nessas pacientes e nas suas famílias, e perguntar por elas — e pelos sintomas de disfunção tireoidiana — faz parte da consulta.

Biopsiar: quando é obrigatório, e quando não é

Em muitos casos, o diagnóstico do líquen escleroso é clínico. Placa nacarada com perda de arquitetura, distribuição em oito, prurido crônico e vagina poupada, em mulher na pós-menopausa, formam um quadro reconhecível. A diretriz britânica não exige comprovação histológica em todo caso típico, e o tratamento pode ser iniciado com base no exame.

Existem, porém, situações em que tirar um fragmento deixa de ser opcional. A primeira é a dúvida diagnóstica: quadro atípico, distribuição incomum, ou impossibilidade de separar clinicamente do líquen plano. A segunda é a falha de resposta a tratamento adequado: uma doença que não melhora após esquema correto e bem aplicado ou não é o que se pensou, ou tem outra coisa por cima.

A terceira é a mais importante e é imperativa: suspeita de neoplasia. A diretriz britânica orienta encaminhamento urgente para coleta de tecido diante de erosões, úlceras e áreas de eritema fixo que persistem. Some-se a isso qualquer área de espessamento nodular, hiperceratose grosseira, lesão vegetante ou pigmentada nova. A frase operacional é simples: numa vulva com líquen escleroso, lesão que não cicatriza é neoplasia até prova em contrário.

Os quatro achados que o patologista descreve — epiderme atrófica com hiperceratose, degeneração vacuolar da camada basal, faixa de homogeneização do colágeno na derme papilar e infiltrado linfocitário em banda por baixo dela — desenham o que a mão sente à inspeção: pele fina, brilhante e endurecida.

A vulvoscopia com ácido acético não faz o diagnóstico e não substitui a coleta de tecido, mas serve para dirigir onde tirar o fragmento numa vulva com lesões extensas e heterogêneas, mostrando áreas acetobrancas e permitindo evitar as regiões que só têm alteração inespecífica. O que se procura, e que muda a conduta, são mosaico, pontilhado e vasos atípicos.

Uma advertência sobre o momento da coleta: se a paciente vem usando corticoide de altíssima potência, o achado histológico pode estar atenuado. Quando a dúvida é diagnóstica e não oncológica, faz sentido coletar antes de iniciar o tratamento ou após uma pausa curta. Quando a suspeita é de neoplasia, não se espera nada: coleta-se.

Clobetasol: o esquema, a quantidade e o erro de usar só na crise

O tratamento de primeira linha é corticoide tópico de altíssima potência, e o fármaco de referência é o propionato de clobetasol a 0,05%, em pomada. A diretriz britânica descreve um esquema inicial de três meses: uma vez ao dia por um mês, em dias alternados por um mês e duas vezes por semana por um mês, associado a substituto de sabonete e a uma preparação de barreira.

Três detalhes da prescrição fazem diferença e costumam ser omitidos. O primeiro é o veículo: pomada, não creme — o creme costuma conter conservantes e álcoois que ardem numa pele fissurada e podem sensibilizar. O segundo é a quantidade, que precisa ser conversada: a diretriz orienta discutir com a paciente quanto usar, onde aplicar e como usar com segurança um corticoide dessa potência. O terceiro é o local: a aplicação é dirigida às áreas acometidas, incluindo a região perianal quando ela está envolvida, e não espalhada por toda a região genital.

Terminado o esquema inicial, vem a decisão que separa o tratamento bom do ruim. Para as pacientes que mantêm doença ativa apesar de boa adesão, a diretriz orienta oferecer o uso continuado do corticoide de altíssima potência, com esquema individualizado, para manter o controle e prevenir a cicatrização. O objetivo declarado não é apenas o alívio do sintoma: é impedir a progressão anatômica.

O erro mais comum é o oposto disso: usar o corticoide 'quando piora'. Nesse regime a doença é permanentemente subtratada, o prurido volta em ciclos e a arquitetura continua se perdendo em silêncio, porque a atividade inflamatória segue enquanto o sintoma está controlado. O contraponto do erro é o medo do corticoide, frequente na paciente e às vezes no prescritor: quando aplicado na quantidade correta, na área correta e sob acompanhamento, o índice de efeitos adversos significativos é baixo — 3,7% na série brasileira de 166 casos.

Ao redor do corticoide há um conjunto de medidas simples que melhoram o resultado: substituto de sabonete no lugar de sabonetes perfumados e antissépticos; emoliente ou preparação de barreira; suspensão de cremes e produtos irritantes de balcão; e roupa que não retenha umidade. E há o tratamento das condições associadas: anti-histamínico à noite para o prurido que interrompe o sono e estrogênio tópico quando há atrofia concomitante — na série brasileira, 22% responderam ao clobetasol com anti-histamínico e 18% ao clobetasol com estrogênio tópico, contra 45% com clobetasol isolado.

Os números que mudam a conversa

Duas séries dão à consulta um conteúdo que a torna concreta, e elas respondem a perguntas diferentes.

A série brasileira de 166 mulheres dimensiona o risco de progressão neoplásica em uma população acompanhada: 2,4% progrediram para neoplasia intraepitelial vulvar e/ou carcinoma invasor, e a conclusão registrada é de baixa probabilidade de progressão. Ela também mostra o desfecho anatômico: 3% precisaram de cirurgia por deformidade. E dá a taxa de resposta ao tratamento — 45% com clobetasol isolado, chegando a 85% quando somadas as associações com anti-histamínico e com estrogênio tópico, com resposta incompleta em 5%.

A coorte prospectiva australiana de 507 mulheres com diagnóstico comprovado por biópsia responde a outra pergunta: o que muda quando o tratamento é mantido. A remissão de sintomas foi de 98% entre as aderentes e 75% entre as parcialmente aderentes. Aderências e cicatrização ocorreram em 12 pacientes aderentes, 3,4%, contra 60 parcialmente aderentes, 40,0%. E houve diferença significativa entre os grupos quanto ao controle de sintomas, à cicatrização e à ocorrência de carcinoma vulvar.

A conclusão daquele estudo é a frase que vale levar para o consultório: esquemas preventivos individualizados de corticoide tópico que alcancem normalidade objetiva de cor e textura da pele podem modificar o curso da doença. Isso desloca o alvo do tratamento. Não se trata a coceira até ela sumir; trata-se até a pele voltar a ter cor e textura normais, e mantém-se o suficiente para que continue assim.

Vale ler as duas séries com honestidade sobre o que elas são. Uma é descritiva e brasileira, com 166 casos; a outra é prospectiva, mas de consultório privado de dois especialistas em uma cidade, com 507 mulheres. Nenhuma é ensaio randomizado, e a comparação entre aderentes e parcialmente aderentes não é uma randomização: quem adere pode diferir de quem não adere em muitas outras coisas. O que as duas sustentam, juntas, é uma direção clara — tratamento mantido, com alvo objetivo na pele —, e não uma taxa exata a ser decorada.

A via que liga a dermatose ao câncer

O carcinoma de células escamosas responde por 90% dos casos de câncer de vulva, e sua patogênese ocorre por duas vias distintas, que se refletem em características epidemiológicas, clínicas e biomoleculares diferentes.

A via relacionada ao papilomavírus humano tem como lesão precursora a lesão intraepitelial escamosa de alto grau, tende a ser multifocal, predomina em mulheres jovens e apresenta marcação imuno-histoquímica positiva e difusa para p16. Nessas pacientes, com lesões de alto grau associadas ao vírus, a progressão pode ocorrer como lesões multifocais micro ou macroinvasoras, e o teste para o vírus da imunodeficiência humana é recomendado.

A via independente do papilomavírus é a que interessa aqui. Sua lesão precursora é a neoplasia intraepitelial diferenciada, que surge em substrato de inflamação crônica ou doença autoimune — e o líquen escleroso é o exemplo canônico desse substrato. Nessa via, a doença invasora costuma ser única, e o marcador imuno-histoquímico é a expressão aberrante de p53. O protocolo brasileiro registra que, em mulheres mais velhas, o câncer de vulva está geralmente associado a processo inflamatório crônico, sobretudo ao líquen escleroso. Vale notar que não é incomum a sobreposição de características das duas vias.

Dois números do mesmo protocolo situam a doença. A idade média ao diagnóstico é de 65 anos, e a incidência aumenta com a idade — embora venha caindo a média por conta do aumento em mulheres jovens pela via do vírus. E há o número que envergonha: um estudo alemão mostrou atraso médio no diagnóstico entre 186 e 328 dias, mais comumente associado ao diagnóstico equivocado de inflamação vulvovaginal.

É esse último dado que fecha o argumento clínico. A mulher que recebe antifúngico por anos para um prurido vulvar crônico está exatamente na trajetória descrita: a dermatose não é tratada, a inflamação crônica persiste, a neoplasia intraepitelial diferenciada tem substrato para se instalar e, quando o carcinoma aparece, ele já esperou meses para ser nomeado. Tratar o líquen escleroso e reexaminar a vulva com regularidade é o que interrompe essa sequência.

O que não é líquen escleroso

Cinco diagnósticos aparecem no lugar do líquen escleroso, e cada um tem um discriminador prático.

A candidíase vulvar crônica produz eritema, edema, fissuras e prurido, e melhora com antifúngico — ao menos parcialmente e ao menos por um tempo. Ela não produz placas nacaradas nem apaga a arquitetura. Em mulher com candidíase de repetição, procurar diabetes é obrigatório, e vale lembrar que candidíase pode se instalar sobre um líquen escleroso, de modo que uma melhora parcial com antifúngico não exclui a dermatose.

A psoríase invertida produz placas eritematosas bem delimitadas, de superfície lisa e brilhante, nas dobras — inguinal, interglútea, submamária —, sem a descamação prateada das lesões de superfícies extensoras. Procurar placas em cotovelos, joelhos e couro cabeludo e examinar as unhas resolve boa parte dos casos.

A dermatite de contato é a mais frequente comorbidade da região e a mais fácil de esquecer, porque o agente costuma ser aquilo que a própria paciente está usando para tratar-se: sabonetes íntimos perfumados, lenços umedecidos, antifúngicos em creme, anestésicos tópicos, absorventes diários. Suspender tudo e usar apenas substituto de sabonete e emoliente é diagnóstico e tratamento ao mesmo tempo.

O vitiligo genital é despigmentação, e essa é a palavra que o separa do líquen escleroso. A pele fica branca sem mudar de textura: não há brilho nacarado, não há espessamento, não há fissura, não há perda de arquitetura, e em geral não há prurido. As bordas são nítidas e há frequentemente lesões em outros sítios. É uma lesão branca que não é dermatose inflamatória cicatrizante — e a confusão entre as duas é a razão pela qual 'mancha branca na vulva' não é diagnóstico.

As dermatoses bolhosas autoimunes — penfigoide das mucosas, em especial — produzem erosões e sinéquias na região genital e podem imitar tanto o líquen plano erosivo quanto o líquen escleroso em fase avançada. A pista é o acometimento de outras mucosas, sobretudo a ocular e a oral, e o diagnóstico exige coleta de tecido com imunofluorescência direta, que é um exame diferente da histologia convencional e precisa ser pedido como tal.

O seguimento, e a lesão que muda tudo

O líquen escleroso é doença crônica, e o seguimento tem duas finalidades distintas: manter o controle da inflamação e vigiar o aparecimento de neoplasia. Confundir as duas leva a consultas em que se pergunta apenas se a coceira melhorou.

A diretriz britânica é seletiva quanto a quem precisa de seguimento prolongado em serviço especializado, reservando-o a pacientes com sintomas incômodos, doença atípica, câncer prévio, neoplasia intraepitelial diagnosticada ou de natureza incerta. As demais podem ser acompanhadas fora do serviço especializado — o que não significa deixar de acompanhar, e sim que o acompanhamento não precisa ser terciário.

O que se examina no retorno é objetivo: cor e textura da pele, presença de fissura, de erosão, de área espessada ou nodular, e a arquitetura — se os pequenos lábios ainda estão presentes, se o capuz do clitóris permanece móvel, qual o calibre do introito. Registrar isso por escrito na primeira consulta é o que permite dizer, um ano depois, se a doença progrediu.

A paciente também precisa saber o que procurar. A orientação cabe em uma frase: qualquer ferida que não cicatrize em poucas semanas, caroço novo, área que sangra sem trauma ou mancha escura nova deve ser mostrada, sem esperar o retorno agendado. É a única parte da vigilância que funciona entre as consultas.

Aqui se fecha a fronteira com o território das úlceras genitais. Naquele campo, a lesão é aguda, a pergunta é qual agente infeccioso e o protocolo manda tratar antes de saber. Nesta paciente, com placa branca crônica e anos de doença, uma úlcera que não cicatriza tem outro significado: não é sífilis, não é herpes, e não se trata empiricamente. É carcinoma escamoso até que um fragmento diga o contrário — e a coleta é urgente, porque a média de atraso diagnóstico nesse cenário se conta em centenas de dias.

O resumo cabe em quatro decisões. Primeira: diante de prurido vulvar crônico sem corrimento, inspecionar a vulva e a região perianal com a paciente bem posicionada. Segunda: usar a vagina como divisor — poupada aponta para líquen escleroso, acometida aponta para líquen plano ou para atrofia. Terceira: prescrever corticoide de altíssima potência em pomada, no esquema de três meses, e manter tratamento individualizado com alvo objetivo de cor e textura normais. Quarta: reexaminar com regularidade e coletar tecido de toda erosão, úlcera, eritema fixo ou área espessada que persista.

Separar as dermatoses e decidir a coleta

A primeira tabela reúne os discriminadores clínicos das entidades que disputam o mesmo enunciado. A segunda organiza a decisão sobre tirar ou não um fragmento, que é onde se concentra o risco de perder um carcinoma.

1Prurido vulvar crônico sem corrimento que explique o sintoma: inspecionar a vulva com boa iluminação e posicionamento, afastando os pequenos lábios, e examinar a região perianal.
2Perguntar sobre a vagina: poupada aponta para líquen escleroso ou líquen simples crônico; acometida aponta para líquen plano erosivo, atrofia da menopausa ou candidíase.
3Examinar a mucosa oral e a pele de outros sítios; perguntar por doenças autoimunes pessoais e familiares e por sintomas de disfunção tireoidiana.
4Suspender tudo o que a paciente vem aplicando; prescrever substituto de sabonete e emoliente ou preparação de barreira.
5Quadro típico: iniciar propionato de clobetasol a 0,05% em pomada — diário por um mês, em dias alternados por um mês, duas vezes por semana por um mês. Quadro atípico ou dúvida: coletar antes.
6Erosão, úlcera, eritema fixo, área nodular ou hiperceratótica: coleta urgente, sem esperar o tratamento agir.
7Reavaliar ao final dos três meses com alvo objetivo — cor e textura normais da pele — e definir esquema de manutenção individualizado para quem mantém doença ativa.
8Registrar a arquitetura por escrito, orientar a paciente sobre o que mostrar entre as consultas e manter reexame periódico da vulva.

As dermatoses que produzem prurido vulvar crônico

Entidade	Vagina	Aspecto	Arquitetura	Discriminador prático
Líquen escleroso	Poupada	Placas brancas nacaradas, brilhantes, com fissuras e equimoses	Reabsorção dos pequenos lábios, fimose do capuz do clitóris, estreitamento do introito	Distribuição em oito, incluindo a região perianal
Líquen plano erosivo	Acometida	Erosões vermelho-vivas com bordas esbranquiçadas	Sinéquias e estenose, inclusive vaginal	Estrias esbranquiçadas em rede na mucosa oral
Líquen simples crônico	Poupada	Liquenificação: espessamento acinzentado com sulcos acentuados	Preservada	Instala-se sobre outra dermatose; melhora ao interromper o ciclo de coçadura
Atrofia genitourinária da menopausa	Acometida	Mucosa pálida e fina, com perda de rugosidade vaginal	Preservada	Responde a estrogênio local; pH vaginal elevado e células parabasais
Candidíase vulvar crônica	Acometida	Eritema, edema e fissuras, com ou sem corrimento	Preservada	Melhora, ao menos parcial, com antifúngico; investigar diabetes
Dermatite de contato	Poupada	Eritema difuso, edema, por vezes vesículas	Preservada	Melhora ao suspender os produtos em uso
Vitiligo genital	Poupada	Mancha branca de bordas nítidas, sem alteração de textura	Preservada	Despigmentação sem brilho nacarado, sem fissura e em geral sem prurido
Penfigoide das mucosas	Pode ser acometida	Erosões e sinéquias	Sinéquias	Acometimento de outras mucosas; exige imunofluorescência direta

Coletar tecido: quando é obrigatório

Situação	Conduta	Por quê
Quadro típico, com placa nacarada, distribuição em oito e vagina poupada	Diagnóstico clínico; iniciar tratamento	A diretriz não exige comprovação histológica no caso típico
Dúvida diagnóstica ou apresentação atípica	Coletar antes de iniciar o corticoide, ou após pausa curta	O corticoide de altíssima potência atenua os achados histológicos
Ausência de resposta a esquema adequado e bem aplicado	Coletar	Ou não é a doença que se pensou, ou há outra condição sobreposta
Erosão, úlcera ou eritema fixo persistentes	Encaminhamento urgente para coleta	Numa vulva com líquen escleroso, lesão que não cicatriza é neoplasia até prova em contrário
Espessamento nodular, hiperceratose grosseira, lesão vegetante ou pigmentada nova	Coletar	São os aspectos da neoplasia intraepitelial diferenciada e do carcinoma invasor
Lesões extensas e heterogêneas	Vulvoscopia para dirigir o local da coleta	Identifica áreas acetobrancas e evita amostrar região sem alteração
Suspeita de dermatose bolhosa autoimune	Coletar com imunofluorescência direta, pedida explicitamente	É exame distinto da histologia convencional e não sai por acaso

Pomada, não creme: o creme costuma arder na pele fissurada e traz conservantes que sensibilizam.

Perda de arquitetura instalada não regride com tratamento. É por isso que tratar cedo tem finalidade além do alívio do prurido.

Melhora parcial com antifúngico não exclui líquen escleroso: candidíase pode estar sobreposta à dermatose.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Depois dos três meses iniciais: manter corticoide continuado ou usar apenas nas crises?

Manutenção oferecida a quem mantém doença ativa apesar de boa adesão

A diretriz britânica de 2018 orienta oferecer o uso continuado de propionato de clobetasol a 0,05% para doença ativa em curso, e considerar um esquema individualizado de corticoide tópico para manter o controle da doença e prevenir a cicatrização em pacientes do sexo feminino com doença ativa persistente apesar de boa adesão. A orientação é, portanto, condicionada à atividade e individualizada, e vem acompanhada da recomendação de discutir com a paciente a quantidade a ser usada, o local de aplicação e o uso seguro de um corticoide dessa potência.

LEWIS, F. M. et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018. British Journal of Dermatology, v. 178, n. 4, p. 839-853

Manutenção preventiva para todas, com alvo objetivo na pele

A coorte prospectiva de 507 mulheres sustenta uma posição mais ampla: esquemas preventivos individualizados de corticoide tópico que alcancem normalidade objetiva de cor e textura da pele podem modificar o curso da doença. Nesse estudo, a remissão de sintomas foi de 98% entre as aderentes e 75% entre as parcialmente aderentes, com aderências e cicatrização em 3,4% das aderentes contra 40,0% das parcialmente aderentes, além de diferença significativa na ocorrência de carcinoma vulvar. O alvo do tratamento deixa de ser o sintoma e passa a ser o aspecto da pele.

LEE, A.; BRADFORD, J.; FISCHER, G. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatology, v. 151, n. 10, p. 1061-1067, 2015

Na prova

Enunciado que descreve paciente cujo prurido melhorou com o esquema inicial e pergunta a conduta seguinte espera manutenção com esquema individualizado, e não suspensão com retorno apenas se voltar a coçar. Alternativa que proponha usar o corticoide 'somente durante as crises' costuma ser a errada, porque desconsidera que a atividade inflamatória segue com o sintoma controlado e que a perda de arquitetura não regride. Se o enunciado enfatizar risco de efeito adverso do corticoide de altíssima potência, a resposta esperada continua sendo manter com acompanhamento — o índice de efeitos adversos significativos foi de 3,7% na série brasileira.

O risco de carcinoma vulvar é um atributo fixo da doença ou é modificável pelo tratamento?

Risco inerente à doença, que exige vigilância prolongada

A diretriz britânica trata o risco de carcinoma escamoso genital como atributo da doença, que justifica seguimento prolongado, e concentra a vigilância especializada nos grupos de maior risco: pacientes com sintomas incômodos, doença atípica, câncer prévio, neoplasia intraepitelial diagnosticada ou de natureza patologicamente incerta. Determina ainda encaminhamento urgente para coleta de tecido diante de erosões, úlceras e áreas de eritema fixo persistentes, para excluir neoplasia intraepitelial ou carcinoma escamoso invasor.

LEWIS, F. M. et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018 — seções de risco de malignidade e de seguimento

Risco modificável pela adesão ao tratamento tópico

A coorte prospectiva de 507 mulheres encontrou diferenças significativas entre aderentes e parcialmente aderentes quanto ao controle de sintomas, à cicatrização e à ocorrência de carcinoma vulvar, e concluiu que esquemas preventivos individualizados podem modificar o curso da doença. É preciso ler o desenho com honestidade: a comparação entre aderentes e não aderentes não é uma randomização, e quem adere pode diferir de quem não adere em vários outros aspectos. Do lado brasileiro, a série de 166 casos registrou progressão para neoplasia intraepitelial e/ou carcinoma invasor em 2,4% e concluiu por baixa probabilidade de progressão.

LEE, A.; BRADFORD, J.; FISCHER, G. JAMA Dermatology, v. 151, n. 10, p. 1061-1067, 2015; e AGRESTA, I. M.; CHAGAS, J. P. C. L.; FONSECA, F. V. Femina, v. 49, n. 5, p. 314-320, 2021

Na prova

Enunciado que pergunta se o líquen escleroso aumenta o risco de câncer de vulva espera sim, e a via é a neoplasia intraepitelial diferenciada, com expressão aberrante de p53, independente do papilomavírus. Enunciado que ofereça uma porcentagem exata de progressão exige atenção, porque as séries divergem — a brasileira registrou 2,4%. Já enunciado que pergunte a finalidade do tratamento prolongado espera controle da inflamação e prevenção de cicatrização e de neoplasia, e não apenas alívio do prurido. Alternativa que afirme que o líquen escleroso não tem relação com câncer de vulva é errada em qualquer leitura.

Caso resolvido

Mulher de 58 anos, na pós-menopausa desde os 51, procura o ambulatório de ginecologia por prurido vulvar há três anos, de predomínio noturno, intenso o bastante para interromper o sono e provocar escoriações por coçadura. Refere fissuras recorrentes, com ardência ao urinar apenas quando há fissura, e dor à evacuação quando a fissura é perianal. Descreve clareamento e afinamento progressivos da pele da vulva, que atribui à idade. Usou repetidamente pomada antipruriginosa de balcão e antifúngico tópico, com alívio parcial e passageiro. Refere dispareunia que a fez interromper a vida sexual. Tem tireoidite de Hashimoto em acompanhamento. Nega sangramento genital. Última colpocitologia há sete anos. Ao exame, placas brancas nacaradas e brilhantes nos pequenos lábios, no sulco interlabial e na fúrcula, estendendo-se para a região perianal em padrão de oito; pequenos lábios pouco individualizados; capuz do clitóris aderido; fissura na fúrcula; equimoses puntiformes; introito estreitado. Espéculo pequeno mostra mucosa vaginal atrófica, sem lesões. Mucosa oral sem alterações.

Separar do território das vaginites: Três elementos tiram o caso do capítulo do corrimento. O tempo: três anos de prurido não é episódio infeccioso. A ausência de secreção que explique o sintoma. E a história terapêutica: antifúngico repetido com alívio parcial e passageiro é informação diagnóstica, porque diz que o problema não é fúngico — e o alívio parcial provavelmente vem do veículo, não do princípio ativo. A partir daí, a pergunta deixa de ser qual agente e passa a ser qual dermatose.
Usar a vagina como divisor e a boca como confirmação: A vagina está atrófica, compatível com hipoestrogenismo, mas não erosada e sem sinéquias. A mucosa oral não tem estrias em rede. Esses dois achados negativos afastam o líquen plano erosivo, que é a principal entidade a competir com o diagnóstico. O que sobra do lado positivo é o conjunto que define o líquen escleroso: placas nacaradas, distribuição em oito com envolvimento perianal, fissura na fúrcula, equimoses por fragilidade capilar e — o mais importante — a perda de arquitetura, com pequenos lábios pouco individualizados, capuz do clitóris aderido e introito estreitado. A tireoidite de Hashimoto reforça o contexto autoimune que acompanha a doença.
Decidir sobre o fragmento: O quadro é típico e o diagnóstico é clínico: a diretriz não exige comprovação histológica no caso típico, e o tratamento pode ser iniciado com base no exame. Ainda assim, é preciso percorrer a lista das situações que tornam a coleta obrigatória e verificar que nenhuma está presente — não há erosão, úlcera, eritema fixo persistente, área nodular, hiperceratose grosseira nem lesão pigmentada nova. Se houvesse qualquer uma delas, a conduta mudaria para encaminhamento urgente para coleta, sem esperar a resposta ao tratamento. Vale acrescentar que a colpocitologia atrasada há sete anos é uma pendência de rastreamento a ser resolvida na mesma consulta, e não parte da investigação da dermatose.
Prescrever com os três detalhes que costumam faltar: Propionato de clobetasol a 0,05% em pomada, no esquema de três meses: uma vez ao dia por um mês, em dias alternados por um mês e duas vezes por semana por um mês. Os detalhes: pomada, não creme, porque o creme arde na pele fissurada e traz conservantes que sensibilizam; quantidade e local conversados explicitamente, incluindo a região perianal acometida; e substituto de sabonete com emoliente ou preparação de barreira, junto com a suspensão de tudo o que ela vem aplicando. Como há atrofia vaginal concomitante e dispareunia, o estrogênio tópico entra somado ao corticoide — na série brasileira, 18% responderam a essa associação —, e um anti-histamínico à noite ajuda no prurido que interrompe o sono.
Definir o alvo do tratamento, que não é a coceira: A paciente precisa sair sabendo três coisas. A primeira é que não é câncer, e que a doença tem tratamento. A segunda é que a coceira deve ceder, mas o alvo do tratamento é a pele voltar a ter cor e textura normais — e é esse alvo que se reavalia ao final dos três meses. A terceira é que as alterações de arquitetura já instaladas não voltam ao que eram, e que a finalidade de manter o tratamento é impedir que avancem: a coorte de 507 mulheres registrou aderências e cicatrização em 3,4% das aderentes contra 40,0% das parcialmente aderentes. Usar o corticoide só nas crises é justamente o regime que produz o segundo número.
Organizar o seguimento e a vigilância: Registrar a arquitetura por escrito nesta consulta — presença dos pequenos lábios, mobilidade do capuz do clitóris, calibre do introito — é o que permitirá dizer, em um ano, se houve progressão. O retorno reavalia cor, textura, fissuras, áreas espessadas e a arquitetura registrada, e define o esquema de manutenção individualizado. E a paciente sai com uma frase para levar: qualquer ferida que não cicatrize em poucas semanas, caroço novo, área que sangra sem trauma ou mancha escura nova deve ser mostrada antes do retorno agendado, porque, nessa vulva, lesão que não fecha é neoplasia até prova em contrário.

Agora feche você

Mulher de 71 anos, com diagnóstico de líquen escleroso vulvar feito há nove anos, comparece ao ambulatório fora da data de retorno. Usou propionato de clobetasol de forma irregular ao longo dos anos, aplicando apenas quando a coceira piorava, e interrompia assim que melhorava. Há cerca de três meses notou uma área endurecida no grande lábio direito, que evoluiu com ferida que não cicatriza e sangra ao toque. Relata dor local e ardência ao urinar. Nega febre, corrimento e sangramento vaginal. Não tem parceria sexual há doze anos. Ao exame, placas brancas nacaradas difusas com perda completa dos pequenos lábios e capuz do clitóris fundido sobre a glande; no terço médio do grande lábio direito, lesão ulcerada de cerca de 2 cm, de bordas elevadas e endurecidas, com áreas de hiperceratose ao redor; não se palpam linfonodos inguinais aumentados. Mucosa oral sem alterações.

Passo 1: Diga qual é a hipótese principal para a lesão ulcerada e por que, nesta paciente, ela tem prioridade sobre as causas infecciosas de úlcera genital. Explique em que a conduta aqui difere da conduta diante de uma úlcera genital aguda em mulher sexualmente ativa, citando o que o protocolo brasileiro determina naquele cenário e por que ele não se aplica a este.
Passo 2: Escreva a conduta imediata, nomeando o procedimento diagnóstico, o caráter de urgência e o que a diretriz britânica orienta diante de erosões, úlceras e áreas de eritema fixo persistentes. Diga também qual exame pode ser usado para dirigir o local da coleta em uma vulva com lesões extensas e o que se procura nele.
Passo 3: Explique a via de patogênese que liga o líquen escleroso ao carcinoma nesta paciente, nomeando a lesão precursora e o marcador imuno-histoquímico correspondente. Contraste com a outra via, dizendo qual é a lesão precursora, qual o marcador, em que faixa etária predomina e se a lesão tende a ser única ou multifocal.
Passo 4: O uso irregular do corticoide ao longo de nove anos é um dado relevante do caso. Explique por que o regime de aplicar apenas nas crises é inadequado, citando o que a diretriz orienta quanto à manutenção e os números da coorte prospectiva de 507 mulheres sobre aderências e cicatrização. Diga qual deveria ter sido o alvo objetivo do tratamento ao longo desses anos.
Passo 5: Escreva, em duas frases e sem jargão, o que você diria a esta paciente ao indicar a coleta de tecido, sem prometer resultado e sem minimizar. Depois, liste três informações que precisam constar do encaminhamento para o serviço de referência e justifique cada uma pelo que ela decide.

Onde a banca derruba

1Prescrever o quarto antifúngico para o prurido vulvar de três anos Atrai porque candidíase é a causa mais comum de prurido vulvar, porque a paciente relata alívio parcial com o creme e porque o exame a fresco não foi feito. Mas prurido crônico de anos, com predomínio noturno, sem corrimento que o explique, e sem resposta a antifúngico repetido, não é candidíase: a ausência de resposta é o dado clínico. O custo do erro é medido: um estudo alemão registrou atraso médio no diagnóstico de câncer de vulva entre 186 e 328 dias, mais comumente associado ao diagnóstico equivocado de inflamação vulvovaginal. O que interrompe a sequência é inspecionar a vulva e a região perianal com a paciente bem posicionada.
2Chamar de atrofia da menopausa a placa branca com perda de arquitetura Atrai porque a paciente tem a idade certa, relata clareamento e afinamento da pele, e porque o hipoestrogenismo de fato produz mucosa pálida e fina. O que separa as duas condições é o conjunto: brilho nacarado, fissuras, equimoses, distribuição em oito com envolvimento perianal e reabsorção dos pequenos lábios com fimose do capuz do clitóris. Nada disso é atrofia. A atrofia acomete a vagina, cursa com pH elevado e células parabasais e responde a estrogênio local; o líquen escleroso poupa a vagina e responde a corticoide de altíssima potência. Manter a paciente em estrogênio tópico enquanto a arquitetura se perde é o preço desse erro.
3Usar o corticoide só quando piora Atrai porque parece prudente com um corticoide de altíssima potência e porque, com o sintoma controlado, tratar parece desnecessário. Mas a atividade inflamatória segue depois que a coceira passa, e a perda de arquitetura avança em silêncio e não regride. A diretriz orienta oferecer uso continuado para doença ativa, com esquema individualizado, para manter controle e prevenir cicatrização. A coorte de 507 mulheres quantifica a diferença: aderências e cicatrização em 3,4% das aderentes contra 40,0% das parcialmente aderentes. E o medo do corticoide tem contraponto medido: efeitos adversos significativos em 3,7% na série brasileira de 166 casos.
4Tratar empiricamente a úlcera vulvar de quem tem líquen escleroso Atrai porque, no território das úlceras genitais, o protocolo brasileiro manda tratar antes de saber o agente — e essa é a conduta correta lá. Aqui não é. Numa vulva com dermatose crônica de anos, uma lesão que não cicatriza tem outro significado: a diretriz orienta encaminhamento urgente para coleta de tecido diante de erosões, úlceras e áreas de eritema fixo persistentes, para excluir neoplasia intraepitelial ou carcinoma escamoso invasor. A via aqui é a independente do papilomavírus, cuja precursora é a neoplasia intraepitelial diferenciada, que surge sobre inflamação crônica e expressa p53 de forma aberrante. Antibiótico e antiviral não fecham essa ferida.
5Parar a inspeção na fúrcula Atrai porque o exame ginecológico tem uma sequência automatizada que termina no espéculo e no toque, e porque examinar a região perianal exige mudar a posição da paciente e pedir licença de novo. Mas a distribuição característica é em oito, com uma alça em torno do introito e outra em torno do ânus. Uma inspeção que para na fúrcula perde metade da lesão, deixa de reconhecer o padrão que faz o diagnóstico e ainda deixa sem explicação a dor à evacuação, que a paciente costuma atribuir a hemorroida e que decorre de fissura perianal. O mesmo vale para o outro lado do corpo: olhar a mucosa oral custa dez segundos e separa líquen escleroso de líquen plano.
6Esperar a puberdade resolver o líquen escleroso da menina Atrai porque circula a ideia de que a doença regride espontaneamente na adolescência e porque prescrever corticoide de altíssima potência numa criança assusta. Esperar deixa a menina anos com prurido intenso, escoriações e fissuras, e permite a instalação de cicatrizes e de perda de arquitetura que não regridem depois. A doença pré-púbere é tratada como a do adulto, com corticoide tópico e acompanhamento. Vale registrar o outro cuidado dessa faixa: prurido, escoriações, fissuras e equimoses vulvares e perianais também levantam suspeita de violência sexual, que precisa ser avaliada pelo protocolo próprio. As duas hipóteses são consideradas, e nenhuma substitui a outra.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O líquen escleroso produz o quadro descrito — pele branca e adelgaçada com textura de papel de cigarro, apagamento de estruturas anatômicas e estenose do intróito — e responde a corticoide tópico de alta potência, como o propionato de clobetasol. O ponto essencial é que ele confere risco aumentado de carcinoma escamoso de vulva, o que obriga seguimento a longo prazo e biópsia de qualquer área que se torne endurecida, ulcerada ou hiperceratótica. Tratá-lo apenas como problema dermatológico e dar alta é o erro que faz perder o carcinoma que surge anos depois sobre a lesão crônica.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 63

Mulher de 63 anos com líquen escleroso vulvar em tratamento há 5 anos apresenta área endurecida e hiperceratótica no grande lábio, distinta das lesões habituais. Qual a conduta?

Comentário

O acompanhamento do líquen escleroso é também oncológico: cerca de 2 a 5% das pacientes desenvolvem carcinoma escamoso ao longo dos anos, e a regra prática é biopsiar toda área que muda de padrão — endurecimento, ulceração, hiperceratose persistente, nódulo ou lesão que não responde ao corticoide adequado. Intensificar o tópico e reavaliar meses depois é a conduta que atrasa o diagnóstico. O corticoide de alta potência, longe de causar o problema, é o tratamento que controla a doença e, ao reduzir a inflamação crônica, provavelmente reduz o risco de transformação.

Questão 2 de 63

Qual orientação sobre cuidados locais é adequada para paciente com líquen escleroso vulvar?

Comentário

A pele do líquen escleroso é frágil e a irritação química ou mecânica mantém o ciclo de prurido e coçadura, de modo que a orientação é higiene suave, emolientes e retirada de sabonetes perfumados, antissépticos e absorventes irritantes. Higiene vigorosa com antisséptico e talco perfumado agravam a barreira já comprometida, duchas vaginais são desaconselhadas em qualquer contexto ginecológico, e roupas sintéticas justas aumentam abafamento e atrito.

Questão 3 de 63

Menina de 7 anos apresenta prurido vulvar, disúria e constipação por dor à evacuação; ao exame, hipopigmentação em ampulheta ao redor da vulva e do ânus, com equimoses puntiformes. Qual a conduta?

Comentário

O líquen escleroso ocorre também antes da puberdade e cursa com prurido, disúria, dor à evacuação e equimoses por fragilidade capilar, achado que pode ser confundido com trauma e levantar suspeita indevida de abuso — reconhecer o padrão em ampulheta evita esse erro, sem abandonar a avaliação criteriosa quando houver outros sinais. O tratamento é o mesmo do adulto, com corticoide tópico potente. A regressão espontânea na menarca é crença antiga e não se confirma em boa parte das meninas, que seguem com doença ativa e perda de arquitetura.

Questão 4 de 63

Qual o tratamento de primeira linha do líquen escleroso vulvar?

Comentário

O tratamento de primeira linha é corticoide tópico de alta potência, com esquema de indução por algumas semanas e manutenção prolongada, que controla o prurido, melhora a pele e reduz a progressão da perda de arquitetura, além de diminuir o risco de carcinoma. Testosterona tópica foi usada no passado e mostrou-se inferior, com efeitos androgênicos indesejáveis — é a resposta que sobrevive em material antigo. Estrogênio trata atrofia por hipoestrogenismo, e não o líquen escleroso; antifúngico não tem papel, e cirurgia é reservada a complicações anatômicas ou a neoplasia associada.

Questão 5 de 63

Qual das alterações abaixo é característica da perda de arquitetura vulvar no líquen escleroso avançado?

Comentário

A doença destrói progressivamente a arquitetura: os pequenos lábios se reabsorvem e fundem-se aos grandes, o prepúcio adere sobre o clitóris formando fimose clitoriana e o introito estreita, com dispareunia e às vezes obstrução da micção. Hipertrofia labial e aumento do volume clitoriano são o oposto do que ocorre, e é essa inversão que costuma atrair quem não fixou o padrão atrófico. Pólipos vestibulares e prolapso de parede vaginal pertencem a outras condições.

Questão 6 de 63

Qual condição está associada ao líquen escleroso vulvar e deve ser pesquisada na anamnese?

Comentário

O líquen escleroso tem mecanismo autoimune e associa-se com frequência a tireoidopatias autoimunes, vitiligo, alopecia areata, anemia perniciosa e outras doenças do mesmo espectro, o que justifica a anamnese dirigida e, quando houver indício clínico, a avaliação da função tireoidiana. As demais condições listadas não guardam relação com a doença, e nenhuma delas altera o manejo dermatológico ou o rastreamento de neoplasia vulvar.

Questão 7 de 63

Mulher de 58 anos com líquen escleroso apresenta melhora do prurido após indução com clobetasol, mas mantém dispareunia por estenose do introito, sem lesão suspeita. Qual a conduta?

Comentário

Controlada a inflamação, a estenose residual é problema anatômico e funcional: mantém-se a manutenção com corticoide para impedir a progressão e associam-se lubrificantes, fisioterapia e dilatadores, deixando a correção cirúrgica do introito para casos refratários e sempre com a doença de base controlada, para não operar tecido inflamado. Suspender o corticoide ao cessar o prurido leva à recidiva e à progressão da fusão labial. Corticoide sistêmico não é a via de tratamento dessa dermatose, e estrogênio tópico não reverte fibrose cicatricial.

Questão 8 de 63

Mulher de 62 anos, na pós-menopausa, refere prurido vulvar intenso há dois anos, pior à noite, e dispareunia. Ao exame, placas brancas atróficas com aspecto de papel de cigarro acometendo lábios menores e região perianal em configuração de oito, com reabsorção parcial dos pequenos lábios e estreitamento do introito. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

Prurido vulvar crônico com placas brancas atróficas de aspecto pergaminhoso, distribuição em oito envolvendo vulva e região perianal, perda da arquitetura com reabsorção dos pequenos lábios e estenose do introito é o quadro do líquen escleroso. O vitiligo é o diferencial que mais engana pela hipopigmentação, mas cursa com pele de textura normal, sem atrofia, sem prurido intenso e sem destruição de arquitetura. A candidíase produz eritema, fissuras e corrimento, e a atrofia do hipoestrogenismo afeta também a vagina e não apaga os pequenos lábios nem poupa a mucosa vaginal como o líquen escleroso costuma fazer.

Questão 9 de 63

Qual achado histopatológico é típico do líquen escleroso?

Comentário

O padrão histológico do líquen escleroso combina hiperqueratose, adelgaçamento da epiderme com perda das papilas, homogeneização ou esclerose do colágeno na derme superficial e infiltrado linfocitário em faixa logo abaixo dessa zona — é essa homogeneização que dá o aspecto clínico de porcelana. Coilocitose e papilomatose apontam para infecção por HPV, granulomas caseosos para tuberculose cutânea, vasculite para outro grupo de doenças, e depósito de mucina caracteriza mucinoses.

Questão 10 de 63

Sobre o seguimento de longo prazo da paciente com líquen escleroso vulvar, qual conduta é correta?

Comentário

O líquen escleroso é crônico e recidivante, e o seguimento periódico com inspeção atenta serve tanto para manter o controle sintomático quanto para detectar precocemente carcinoma escamoso, biopsiando lesões que fujam do padrão. Dar alta ao cessar o prurido é o que devolve a paciente anos depois com perda de arquitetura ou neoplasia. Biópsias aleatórias seriadas não são recomendadas, emoliente isolado não controla a doença inflamatória, e vulvectomia profilática é mutilante e sem justificativa.

Questão 11 de 63

Paciente com líquen escleroso vulvar em tratamento adequado há oito meses apresenta, em área previamente controlada, placa endurecida com erosão persistente e ulceração que não responde ao corticoide. Qual a conduta?

Comentário

Área que não responde ao corticoide, endurecida, erosada ou ulcerada em paciente com líquen escleroso obriga biópsia: essa dermatose é lesão precursora do carcinoma escamoso vulvar por via não relacionada ao HPV, com risco de cerca de 4% a 5% ao longo da vida, e o diagnóstico depende de histologia. Escalar o corticoide e reavaliar meses depois é a conduta que atrasa o diagnóstico oncológico. Vulvectomia sem histologia impede o estadiamento adequado, e antifúngico responde a hipótese incompatível com o achado descrito.

Questão 12 de 63

Mulher de 71 anos, com líquen escleroso vulvar de longa data, apresenta placa branca espessada e endurecida em grande lábio direito. A biópsia revela neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada, com p16 negativo e p53 alterado. Qual a implicação clínica desse subtipo?

Comentário

A neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada é a via independente de HPV, associada a dermatoses crônicas como o líquen escleroso e a alterações de p53, e tem risco de progressão para carcinoma invasor bem maior e mais rápido que a do tipo usual: a conduta é excisão com margens e seguimento estreito. Tratá-la como lesão indolente ou responsiva a imunomodulador tópico transporta para cá o manejo da lesão HPV-induzida, e é o erro que custa um carcinoma. A vacina não tem papel terapêutico e menos ainda em lesão não relacionada ao HPV.

Questão 13 de 63

Mulher de 45 anos em investigação de prurido vulvar crônico apresenta área acetobranca em vulva após aplicação de ácido acético. Qual a conduta correta?

Comentário

A acetorreação na vulva ocorre em inflamação, líquen, condiloma e lesão intraepitelial, de modo que o achado orienta onde biopsiar, mas não estabelece diagnóstico: a histologia é obrigatória antes de qualquer tratamento definitivo. Tratar empiricamente ou operar com base apenas na vulvoscopia pode significar destruir um carcinoma inicial sem estadiamento. Postergar por um ano ou aplicar corticoide sem biópsia em prurido crônico com achado suspeito são condutas que atrasam o diagnóstico.

Questão 14 de 63

Uma paciente em acompanhamento por líquen escleroso apresenta, em uma área da vulva, eritema fixo que persiste apesar de tratamento adequado. Qual é a conduta indicada?

Comentário

A diretriz determina encaminhamento urgente para coleta de tecido diante de erosões, úlceras e áreas de eritema fixo persistentes, a fim de excluir neoplasia intraepitelial ou carcinoma escamoso invasor — e é esse o cenário descrito. Aumentar a potência do corticoide adia por mais três meses a definição de uma lesão suspeita. Acrescentar antifúngico trata uma hipótese que não explica eritema fixo. Suspender o corticoide para testar dermatite de contato é raciocínio razoável em outra situação, mas aqui subordina a exclusão de neoplasia a um teste terapêutico. E tratar o achado como evolução esperada da doença é justamente o que produz atraso diagnóstico contado em centenas de dias.

Questão 15 de 63

Uma menina de sete anos apresenta prurido vulvar, fissuras e placas brancas na região vulvar e perianal, com diagnóstico de líquen escleroso. Qual conduta é adequada?

Comentário

A doença pré-púbere é tratada com corticoide tópico e acompanhamento, como no adulto: esperar deixa a criança anos com prurido intenso e permite a instalação de cicatrizes e de perda de arquitetura, que não regridem depois. A ideia de regressão espontânea na puberdade é justamente o que sustenta a conduta expectante equivocada. Estrogênio tópico não trata a dermatose e não tem indicação nessa faixa. Antifúngico prolongado mantém a doença sem tratamento. Exérese das placas não é conduta em doença inflamatória difusa. Vale registrar que os mesmos achados também levantam suspeita de violência sexual, que deve ser avaliada pelo protocolo próprio, sem que uma hipótese substitua a outra.

Questão 16 de 63

Qual conjunto de achados favorece o diagnóstico de líquen escleroso em vez de atrofia genitourinária da menopausa em uma mulher de 62 anos com queixa vulvar?

Comentário

Brilho nacarado, extensão perianal e perda de arquitetura são achados que o hipoestrogenismo não produz, e por isso decidem a favor da dermatose. Mucosa vaginal pálida e fina com perda de rugosidade e pH elevado descreve exatamente a atrofia, que acomete a vagina — território que o líquen escleroso poupa. Predomínio de células parabasais traduz baixa atividade estrogênica, também compatível com atrofia. Dispareunia com ressecamento que melhora com lubrificante aponta na mesma direção. E sintomas urinários de urgência e polaciúria integram a síndrome geniturinária da menopausa. Vale lembrar que as duas condições coexistem com frequência nessa faixa etária.

Questão 17 de 63

Quais alterações de arquitetura vulvar são características do líquen escleroso em evolução?

Comentário

A doença apaga o relevo: os pequenos lábios se reabsorvem e se fundem ao contorno dos grandes lábios, o capuz do clitóris se funde sobre a glande e a enterra, e a fúrcula e o introito estreitam. Essas alterações são progressivas e não regridem com o tratamento, o que dá ao tratamento precoce finalidade além do alívio do prurido. Hipertrofia e alongamento dos pequenos lábios são variações anatômicas sem relação com a doença. Exposição da glande é o oposto da fimose do capuz descrita. Alargamento do introito com abaulamento da parede anterior descreve prolapso. E aumento de pilificação não faz parte do quadro.

Questão 18 de 63

Qual é a distribuição anatômica característica das lesões do líquen escleroso vulvar?

Comentário

O padrão em oito, ou em ampulheta, reúne uma alça em torno do introito e outra em torno do ânus, unidas pelo períneo — e reconhecê-lo exige examinar a região perianal, o que uma inspeção que termina na fúrcula deixa de fazer. A doença não poupa o sulco interlabial nem a fúrcula, que estão entre os sítios mais acometidos. Distribuição em faixa seguindo dermátomo sugere herpes-zóster. Acometimento simétrico das dobras inguinais poupando a linha média é mais compatível com psoríase invertida. E envolvimento do monte púbico com extensão abdominal não corresponde ao padrão descrito para esta dermatose.

Questão 19 de 63

O que distingue o vitiligo genital do líquen escleroso vulvar ao exame?

Comentário

A palavra que separa as duas é despigmentação: no vitiligo a pele fica branca sem mudar de textura, com bordas nítidas, sem espessamento, sem fissura, sem perda de arquitetura e em geral sem prurido, e frequentemente há lesões em outros sítios. Brilho nacarado com fissuras na fúrcula descreve o líquen escleroso. Espessamento com acentuação dos sulcos é liquenificação, característica do líquen simples crônico. Erosões com bordas esbranquiçadas e sinéquias vaginais apontam para líquen plano erosivo. E equimoses por fragilidade capilar pertencem ao líquen escleroso, cuja derme alterada sangra com traumas mínimos.

Questão 20 de 63

Segundo o protocolo brasileiro de câncer de vulva e vagina, qual condição está mais associada ao atraso no diagnóstico dessa neoplasia, que em estudo alemão variou de 186 a 328 dias?

Comentário

O atraso está mais comumente associado ao rótulo de inflamação vulvovaginal, o que descreve exatamente a trajetória da mulher tratada por anos com antifúngico para um prurido vulvar crônico. A doença não é assintomática: o prurido vulvar crônico é o sintoma mais frequente, ao lado de sangramento, nódulo e corrimento. Obter fragmento da vulva é procedimento simples, feito com anestesia local. O tratamento e o diagnóstico não dependem de teste molecular para o vírus, e a via independente dele é justamente a que predomina nas mulheres mais velhas. E a lesão é majoritariamente do grande lábio, e não da parede vaginal posterior.

Questão 21 de 63

Qual é o tratamento de primeira linha do líquen escleroso vulvar, e em que apresentação farmacêutica ele deve ser prescrito?

Comentário

A primeira linha é o corticoide tópico de altíssima potência, e a diretriz descreve um esquema inicial de três meses com aplicação diária por um mês, em dias alternados por um mês e duas vezes por semana por um mês, acompanhado de substituto de sabonete e preparação de barreira; a pomada é preferida porque o creme costuma arder na pele fissurada e traz conservantes sensibilizantes. Antifúngico com corticoide fraco é justamente a prescrição de balcão que mantém a doença subtratada por anos. Estrogênio isolado trata a atrofia e não a dermatose. Corticoide sistêmico não é o padrão. E o inibidor de calcineurina é alternativa, não primeira escolha.

Questão 22 de 63

Diante de uma mulher com dermatose vulvar crônica, qual achado do exame favorece o líquen escleroso em detrimento do líquen plano erosivo?

Comentário

A vagina é o divisor mais útil entre as duas dermatoses: o líquen escleroso acomete a pele e a mucosa modificada da vulva e a região perianal e poupa a vagina, enquanto o líquen plano erosivo a acomete com frequência. Erosões vermelho-vivas de bordas esbranquiçadas no vestíbulo são a apresentação característica do líquen plano. Estrias em rede na mucosa oral apontam para a mesma doença e são a razão de examinar a boca. Sinéquias com estenose vaginal também favorecem o líquen plano. E o prurido noturno com escoriações é inespecífico: aparece nas duas condições e em várias outras dermatoses da região.

Questão 23 de 63

Qual é a lesão precursora do carcinoma escamoso vulvar independente do papilomavírus humano, e qual o marcador imuno-histoquímico correspondente?

Comentário

A via independente do vírus tem como precursora a neoplasia intraepitelial diferenciada, que surge em substrato de inflamação crônica ou doença autoimune — sendo o líquen escleroso o exemplo canônico — e expressa p53 de forma aberrante, com doença invasora em geral única. A lesão intraepitelial escamosa de alto grau com marcação difusa para p16 é a precursora da via relacionada ao papilomavírus, tende a ser multifocal e predomina em mulheres jovens. A doença de Paget extramamária é entidade distinta, com apresentação e imunofenótipo próprios. Hiperplasia escamosa sem atipia não é precursora reconhecida. E melanose vulvar é lesão pigmentada benigna.

Questão 24 de 63

Segundo a coorte prospectiva de 507 mulheres com líquen escleroso vulvar, qual desfecho diferiu entre as pacientes aderentes e as parcialmente aderentes ao corticoide tópico?

Comentário

O estudo encontrou remissão de sintomas em 98% das aderentes contra 75% das parcialmente aderentes, e aderências com cicatrização em 12 pacientes aderentes, 3,4%, contra 60 parcialmente aderentes, 40,0%, além de diferença significativa na ocorrência de carcinoma vulvar — daí a conclusão de que esquemas preventivos individualizados podem modificar o curso da doença. A tireoidite autoimune é comorbidade associada à doença, não um desfecho da adesão. Candidíase não foi o desfecho medido. Idade ao diagnóstico é característica basal, não resultado. E a associação com estrogênio tópico depende de atrofia concomitante, não do grau de adesão ao corticoide.

Questão 25 de 63

Mulher de 58 anos procura a Unidade Básica de Saúde por prurido vulvar intenso há 2 anos, com piora noturna, dispareunia e ardor ao urinar. Já usou creme de nistatina e corticoide de baixa potência sem melhora. Ao exame vulvar observam-se placas brancas, atróficas, com aspecto de papel de cigarro, acometendo grandes e pequenos lábios em formato de ampulheta, com reabsorção parcial dos pequenos lábios e estreitamento do introito. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro é de líquen escleroso vulvar, cujo tratamento de primeira linha é corticoide tópico de alta potência; a biópsia fica reservada para lesão que não responde ou com áreas suspeitas, pelo risco de carcinoma espinocelular. O estrogênio tópico trata atrofia genitourinária da menopausa, que não produz placas esbranquiçadas nem reabsorção de pequenos lábios. Antifúngico não atua em dermatose inflamatória crônica e a falha prévia com nistatina já aponta contra candidíase. A vulvectomia é mutiladora e não indicada para doença benigna controlável clinicamente.

Questão 26 de 63

Mulher de 37 anos procura a Unidade Básica de Saúde com prurido vulvar intenso e ardor há 6 meses, com dispareunia. Ao exame vulvar: áreas erosadas de aspecto brilhante, com bordas esbranquiçadas rendilhadas na face interna dos pequenos lábios e sinéquias iniciais; há lesões reticuladas esbranquiçadas também na mucosa oral. Não houve resposta a antifúngicos. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Lesões erosivas vulvares com bordas rendilhadas esbranquiçadas, sinéquias e acometimento simultâneo da mucosa oral caracterizam líquen plano erosivo, dermatose inflamatória que exige corticoide de alta potência e seguimento. A candidíase crônica cursa com prurido e corrimento grumoso, com resposta a antifúngicos, o que não ocorreu. O líquen escleroso produz placas brancas atróficas em ampulheta, sem estrias reticuladas nem lesões orais. A vulvovaginite atrófica ocorre no hipoestrogenismo, com mucosa pálida e adelgaçada, sem erosões rendilhadas ou envolvimento da mucosa oral.

Questão 27 de 63

Mulher de 52 anos, tabagista, procura a Unidade Básica de Saúde com prurido vulvar persistente há um ano, sem resposta a vários antifúngicos tópicos usados por conta própria. Ao exame, observam-se placas esbranquiçadas e áreas acastanhadas irregulares e sobrelevadas em grande lábio esquerdo, com cerca de 2 cm, sem ulceração profunda e sem linfonodos inguinais palpáveis. Não há corrimento vaginal patológico e o restante do exame ginecológico é normal. A conduta correta é:

Comentário

Prurido vulvar persistente que não responde a tratamentos empíricos, com lesão sobrelevada, esbranquiçada e pigmentada, exige biópsia para diagnóstico histológico, pois pode corresponder a neoplasia intraepitelial vulvar ou a carcinoma invasor, sobretudo em tabagistas. Persistir com antifúngico retarda o diagnóstico de uma lesão pré-maligna. Corticoide potente por tempo indeterminado sem diagnóstico pode mascarar a lesão. Vulvectomia radical sem confirmação histológica é conduta mutiladora e desproporcional, já que o tratamento depende do grau e da extensão da lesão.

Questão 28 de 63

Mulher de 39 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com prurido e ardor vulvar há dois meses, sem corrimento vaginal. Relata uso diário de absorvente diário perfumado, sabonete íntimo antisséptico e lenços umedecidos, além de depilação frequente com cera. Ao exame, observa-se eritema difuso da vulva com descamação e escoriações, sem lesões satélites, sem placas esbranquiçadas e sem atrofia. O exame a fresco e o pH vaginal são normais e a citologia está em dia. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Eritema e prurido vulvar com exposição a múltiplos produtos irritantes, sem corrimento e com exame a fresco e pH normais, caracterizam dermatite de contato, cujo tratamento é a retirada dos agentes agressores, higiene suave e corticoide tópico por curto período. O antifúngico de manutenção trataria candidíase recorrente, afastada pela ausência de elementos fúngicos e de corrimento. O estrogênio tópico é indicado na atrofia genitourinária, não presente nesta paciente na pré-menopausa. O antibiótico sistêmico não tem indicação sem infecção bacteriana comprovada.

Questão 29 de 63

Mulher de 44 anos procura o ambulatório com prurido e ardor vulvar recorrentes há um ano, tratados repetidamente como candidíase, sem melhora sustentada. Ao exame, observam-se placas eritematosas bem delimitadas, de superfície lisa e brilhante, acometendo grandes lábios e sulcos interglúteos, sem atrofia ou sinéquias. Há placas descamativas em cotovelos e couro cabeludo e depressões puntiformes nas unhas. O exame a fresco não mostra fungos e o pH vaginal é normal. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Placas eritematosas bem delimitadas em áreas de dobras, associadas a lesões descamativas típicas em cotovelos e couro cabeludo e a alterações ungueais, caracterizam a psoríase invertida com acometimento vulvar, que exige tratamento dermatológico específico e não responde a antifúngicos. A candidíase cursa com corrimento grumoso e elementos fúngicos no exame direto. O líquen escleroso produz mucosa esbranquiçada, atrófica, com apagamento de estruturas e risco de sinéquias. A neoplasia intraepitelial apresenta lesões focais, verrucosas ou pigmentadas, com necessidade de biópsia.

Questão 30 de 63

Mulher, 63 anos, menopausada aos 50 anos, queixa-se de prurido vulvar intenso há 2 anos, com piora noturna, e dispareunia. Já usou creme antifúngico sem melhora. Exame da vulva: placas brancas atróficas e brilhantes acometendo grandes e pequenos lábios, com apagamento dos pequenos lábios e estreitamento do introito; pele de aspecto apergaminhado, sem ulceração. Sem linfonodomegalia inguinal. Qual o tratamento de primeira linha?

Comentário

O quadro é de líquen escleroso vulvar, e o corticoide tópico de alta potência, como o propionato de clobetasol, é o tratamento de primeira linha, com esquema de indução seguido de manutenção — controla o prurido e reduz o risco de evolução para carcinoma escamoso. O estrogênio tópico trata a atrofia genitourinária da menopausa, que não produz placas escleróticas nem apagamento arquitetural. A vulvectomia é mutilante e não está indicada na ausência de lesão suspeita de malignidade; o seguimento clínico com biópsia de áreas atípicas basta. O fluconazol foi indiretamente testado pelo antifúngico prévio, sem resposta, e a candidíase não causa esclerose. O emoliente isolado é adjuvante e não controla a doença, cujo pilar é justamente o corticoide potente.

Questão 31 de 63

Mulher, 26 anos, com prurido vulvar intenso e lesões esbranquiçadas rendilhadas na mucosa vestibular, associadas a erosões dolorosas em introito e a corrimento seroso. Refere ainda lesões brancas reticuladas na mucosa jugal e sinéquias vaginais progressivas com estreitamento do canal. Já usou antifúngicos e estrogênio tópico sem melhora. Biópsia vulvar: infiltrado linfocitário em faixa na interface dermoepidérmica, com degeneração vacuolar da camada basal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Erosões dolorosas com estrias reticuladas brancas em vulva e mucosa jugal, sinéquias vaginais progressivas e histologia com infiltrado linfocitário em faixa e degeneração vacuolar da basal caracterizam o líquen plano erosivo vulvovaginal, que exige corticoide potente e vigilância pelo risco de estenose e de carcinoma. O líquen escleroso produz placas brancas atróficas com apagamento arquitetural, sem acometimento oral e sem esse padrão histológico de interface. O pênfigo vulgar cursa com bolhas flácidas e acantólise suprabasal à histologia, com imunofluorescência característica. A candidíase crônica teria pseudo-hifas e responderia ao antifúngico já utilizado. A vaginite atrófica ocorre em hipoestrogenismo e melhoraria com o estrogênio tópico, sem lesões orais.

Questão 32 de 63

Mulher, 27 anos, refere prurido vulvar e ardência recorrentes há 1 ano, com episódios que melhoram parcialmente e retornam. Relata uso diário de sabonete íntimo perfumado, lenços umedecidos com fragrância, absorventes diários perfumados e duchas vaginais duas vezes por semana. Exame: eritema vulvar difuso com liquenificação discreta, sem corrimento anormal. pH vaginal 4,3; microscopia a fresco sem leveduras, sem clue cells e sem flagelados; cultura negativa. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro é de dermatite de contato irritativa vulvar por uso excessivo de produtos perfumados e duchas, com exames negativos para infecção: a conduta é suspender os irritantes e as duchas, orientar higiene com água e produtos neutros e usar emolientes, associando corticoide tópico de baixa potência por curto período se houver inflamação importante. O antifúngico supressivo trata candidíase recorrente, afastada pela microscopia e pela cultura negativas. O metronidazol trata vaginose e tricomoníase, também afastadas. Aumentar as duchas agrava a irritação e o desequilíbrio da microbiota. A biópsia é reservada a lesões atípicas ou refratárias, não sendo indicada de imediato em todos os casos.

Questão 33 de 63

Mulher, 76 anos, refere prurido vulvar há 8 meses, com escoriações por coçadura e desconforto ao urinar. Já usou creme antifúngico por conta própria, sem melhora. Exame: vulva com pele adelgaçada e pálida, com áreas esbranquiçadas e apagamento parcial dos pequenos lábios, além de uma área espessada, endurecida e persistente de 1 cm no grande lábio direito, com aspecto diferente do restante da lesão. Qual a conduta adequada?

Comentário

O quadro sugere líquen escleroso vulvar, mas a presença de área espessada, endurecida e persistente com aspecto distinto do restante exige biópsia dirigida para excluir neoplasia intraepitelial diferenciada ou carcinoma escamoso, além de tratar a dermatose com corticoide potente. Novo antifúngico repete estratégia já falha. Apenas emoliente com reavaliação em 1 ano adia o diagnóstico de possível neoplasia. A vulvectomia sem biópsia trata cirurgicamente lesão sem diagnóstico. O estrogênio vaginal trata atrofia, mas não a dermatose nem a lesão suspeita.

Questão 34 de 63

Mulher, 45 anos, com psoríase em placas em cotovelos e couro cabeludo, apresenta há 6 meses placas eritematosas bem delimitadas, de superfície lisa e brilhante, em grandes lábios e sulcos interlabiais, com prurido moderado e ardência. Já usou antifúngico tópico sem melhora. Exame: placas vermelho-vivas bem delimitadas, sem escamas espessas na área de dobra, sem lesões satélites e sem odor. pH vaginal 4,3 e exame a fresco sem leveduras. Qual o diagnóstico e o tratamento?

Comentário

A psoríase invertida acomete dobras, com placas eritematosas bem delimitadas, brilhantes e sem escamas espessas pela umidade local, e em paciente com psoríase em outras áreas o diagnóstico é clínico, tratando-se com corticoide tópico de potência baixa a média, inibidores de calcineurina e cuidados locais. A candidíase teria leveduras ao exame a fresco e lesões satélites. O líquen escleroso produz placas brancas atróficas com apagamento arquitetural. A dermatite de contato exigiria contactante e teria padrão eczematoso. Carcinoma in situ apresenta lesão persistente com atipia à histologia, e a exérese ampla sem biópsia é conduta inadequada.

Questão 35 de 63

Mulher, 44 anos, apresenta há 3 meses lesão vulvar única, esbranquiçada, levemente elevada e persistente, de 8 mm em grande lábio esquerdo, sem prurido importante e sem resposta a corticoide tópico usado por 6 semanas. Nega imunossupressão e o teste rápido para HIV é não reagente. Exame: lesão de bordas irregulares, sem ulceração, sem sinais inflamatórios ao redor e sem linfonodomegalia inguinal palpável. Qual a conduta adequada?

Comentário

Lesão vulvar única, persistente e refratária ao tratamento tópico exige biópsia para diagnóstico histológico, pois pode corresponder a neoplasia intraepitelial vulvar ou a carcinoma inicial, além de dermatoses específicas — a regra é biopsiar toda lesão vulvar que não responde ao tratamento em prazo razoável. Trocar por corticoide mais potente adia o diagnóstico. A crioterapia destrói a lesão sem esclarecer sua natureza. O antifúngico trata micose, hipótese pouco compatível com lesão esbranquiçada elevada persistente. Manter observação por 1 ano é conduta inaceitável diante de lesão suspeita.

Questão 36 de 63

Mulher, 52 anos, refere prurido vulvar intenso há 2 anos, com piora noturna e alívio momentâneo ao coçar. Já usou antifúngicos tópicos repetidos, sem melhora. Ao exame, a pele dos grandes lábios está espessada, com acentuação das linhas cutâneas e placas esbranquiçadas por liquenificação, sem atrofia, sem apagamento dos pequenos lábios e sem estenose do intróito. Exame micológico direto negativo. Qual o diagnóstico e o tratamento indicados?

Comentário

A liquenificação com espessamento e acentuação das linhas cutâneas, na ausência de atrofia e de alterações arquiteturais, caracteriza o líquen simples crônico, mantido pelo ciclo prurido-coçadura; o tratamento associa corticoide tópico, hidratação, afastamento de irritantes e medidas para interromper a coçadura noturna. O líquen escleroso produz atrofia nacarada com apagamento dos pequenos lábios e estenose do intróito, expressamente ausentes. A candidíase crônica foi afastada pelo exame micológico negativo e pela falha de antifúngicos repetidos. A neoplasia intraepitelial vulvar exige confirmação histológica e costuma apresentar lesões focais elevadas ou pigmentadas. A psoríase invertida forma placas eritematosas bem delimitadas e brilhantes, com acometimento em outras dobras.

Questão 37 de 63

Mulher, 41 anos, refere prurido vulvar leve a moderado há 8 meses, com períodos de melhora e piora. Ao exame, há placas eritematosas mal delimitadas com escamas amareladas e untuosas nos grandes lábios e sulcos interlabiais, sem atrofia, sem apagamento dos pequenos lábios e sem lesões ulceradas. Apresenta lesões semelhantes em couro cabeludo, sulcos nasogenianos e região retroauricular. Exame micológico direto negativo. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Placas eritematosas mal delimitadas com escamas amareladas e untuosas, associadas a lesões em couro cabeludo, sulcos nasogenianos e região retroauricular, caracterizam a dermatite seborreica com acometimento vulvar, tratada com antifúngico tópico e corticoide de baixa potência. O líquen escleroso produz placas nacaradas atróficas com apagamento dos pequenos lábios, expressamente ausentes. A candidíase crônica foi afastada pelo exame micológico negativo e cursaria com corrimento grumoso. A psoríase invertida forma placas eritematosas bem delimitadas e brilhantes, sem a descamação untuosa descrita. A neoplasia intraepitelial vulvar apresenta lesões focais elevadas ou pigmentadas e exige confirmação histológica.

Questão 38 de 63

Mulher, 46 anos, assintomática, apresenta mácula pigmentada acastanhada de 8 mm no pequeno lábio direito, percebida há 2 anos, sem crescimento referido. À vulvoscopia, a lesão é plana, de coloração homogênea, com bordas regulares e bem delimitadas, sem sangramento, ulceração ou nódulos. Não há linfonodomegalia inguinal. Nega antecedente pessoal ou familiar de melanoma cutâneo ou de outras neoplasias. Qual a conduta indicada?

Comentário

A melanose vulvar é lesão benigna, plana, de coloração homogênea e bordas regulares, e pode ser documentada e acompanhada, reservando-se a biópsia para lesões que mudem de tamanho, cor ou contorno, ou que apresentem assimetria, ulceração ou sangramento. A exérese ampla com margens de 2 cm é tratamento de melanoma confirmado e mutilaria a paciente sem diagnóstico. A biópsia do linfonodo sentinela pressupõe melanoma invasor comprovado. O imiquimode destina-se a lesões induzidas pelo papilomavírus e não trata lesões melanocíticas. A tomografia de corpo inteiro estadia neoplasia confirmada e não tem lugar diante de lesão pigmentada benigna.

Questão 39 de 63

No contexto clínico e histológico ilustrado de líquen escleroso, qual lesão nova exige avaliação e possível biópsia?

Comentário

É necessário excluir neoplasia ou outra complicação.

Questão 40 de 63

Mulher com prurido vulvar e placas esbranquiçadas apresenta o padrão esquemático à direita. Que combinação histológica é compatível com líquen escleroso?

Comentário

A faixa pálida subepitelial e o infiltrado subjacente são compatíveis.

Questão 41 de 63

Qual camada celular superficial está mais delgada no painel direito?

Comentário

O painel direito mostra redução da espessura da epiderme sob a camada córnea.

Questão 42 de 63

Mulher tem prurido crônico, placas brancas e perda da arquitetura vulvar, com padrão compatível no esquema. Qual hipótese integra os achados?

Comentário

Alteração arquitetural e placas atróficas crônicas favorecem líquen escleroso, com confirmação quando indicada.

Questão 43 de 63

Qual classe tópica é central no tratamento inicial adequado do líquen escleroso vulvar?

Comentário

Corticosteroide tópico apropriado controla inflamação e sintomas, com técnica e acompanhamento.

Questão 44 de 63

Durante seguimento aparece área persistente ulcerada e endurecida. Qual atitude é necessária?

Comentário

Lesão nova ou persistente suspeita requer excluir neoplasia ou outro diagnóstico; resposta anterior não elimina risco.

Questão 45 de 63

Qual sintoma é frequente na apresentação descrita?

Comentário

Prurido é manifestação comum, embora a apresentação possa variar.

Questão 46 de 63

Uma criança com líquen escleroso vulvar também apresenta lesões perianais e constipação recente. Qual mecanismo pode contribuir para a retenção fecal nesse contexto?

Comentário

O acometimento perianal pode causar desconforto evacuatório e favorecer retenção fecal. Referência: British Association of Dermatologists. Lichen sclerosus in females (2026). https://www.bad.org.uk/pils/lichen-sclerosus-in-females

Questão 47 de 63

Na anamnese de uma paciente com líquen escleroso, qual grupo de antecedentes merece atenção por associação reconhecida, sem significar que esteja presente em toda paciente?

Comentário

O líquen escleroso pode se associar a condições autoimunes, incluindo tireoidopatias e vitiligo. Referência: British Association of Dermatologists. Lichen sclerosus in females (2026). https://www.bad.org.uk/pils/lichen-sclerosus-in-females

Questão 48 de 63

Após receber diagnóstico de líquen escleroso vulvar, uma paciente pergunta se o contato sexual pode transmitir a doença ao parceiro. Qual esclarecimento é adequado?

Comentário

A doença é inflamatória e não se transmite por contato sexual. Referência: NHS. Lichen sclerosus (2024). https://www.nhs.uk/conditions/lichen-sclerosus/

Questão 49 de 63

Ao avaliar uma menina pré-púbere com alterações vulvares sugestivas de líquen escleroso, discute-se a importância da idade no diagnóstico diferencial. Qual afirmação é correta?

Comentário

A doença não é exclusiva da pós-menopausa e pode ocorrer em crianças. Referência: NHS. Lichen sclerosus (2024). https://www.nhs.uk/conditions/lichen-sclerosus/

Questão 50 de 63

Uma mulher desenvolve dermatite vulvar após meses de uso aparentemente bem tolerado de um produto perfumado. Ela afirma que a tolerância anterior exclui alergia. Qual conceito corrige essa interpretação?

Comentário

Tolerância prévia não exclui o desenvolvimento posterior de alergia de contato. Referência: British Association of Dermatologists. Contact dermatitis (2025). https://www.bad.org.uk/pils/contact-dermatitis

Questão 51 de 63

Na investigação de dermatite vulvar persistente, suspeita-se de alergia a conservante presente em produtos tópicos. Qual exame é direcionado à identificação de sensibilização de contato?

Comentário

O teste de contato pode identificar alérgenos envolvidos na dermatite alérgica. Referência: British Association of Dermatologists. Contact dermatitis (2025). https://www.bad.org.uk/pils/contact-dermatitis

Questão 52 de 63

O exame de uma paciente com líquen escleroso pode revelar distribuição descrita como “em oito”. Quais regiões compõem esse padrão anatômico característico?

Comentário

O envolvimento vulvar e perianal pode formar o padrão conhecido como figura em oito. Referência: British Association of Dermatologists. Lichen sclerosus in females (2026). https://www.bad.org.uk/pils/lichen-sclerosus-in-females

Questão 53 de 63

Uma paciente com dermatose vulvar e irritação agravada pelo contato com urina recebe orientação para usar um emoliente simples como adjuvante. Qual é a finalidade principal dessa medida?

Comentário

Emolientes e pomadas de barreira ajudam a proteger a pele de irritantes e perda de hidratação. Referência: RCOG. Skin conditions of the vulva. https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-our-patient-information/skin-conditions-of-the-vulva/

Questão 54 de 63

Qual painel mostra afinamento da camada epitelial superficial em comparação com a referência? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

A epiderme aparece mais fina sobre a faixa dérmica alterada.

Questão 55 de 63

A faixa homogênea clara do painel direito está principalmente em qual compartimento? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Corresponde à área de alteração do colágeno no esquema.

Questão 56 de 63

Mulher com prurido vulvar, alterações de arquitetura e padrão histológico direito recebe diagnóstico de líquen escleroso. Qual tratamento costuma ser inicial? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Controla a inflamação e os sintomas; técnica e seguimento são essenciais.

Questão 57 de 63

Após controle dos sintomas do processo direito, a paciente pergunta se a arquitetura vulvar normal obrigatoriamente se restabelecerá. Qual resposta é mais adequada? Imagem didática do acervo OsceLabs.

Comentário

Alívio sintomático não equivale a reversão completa do dano nem dispensa seguimento.

Questão 58 de 63

Paciente com líquen escleroso apresenta inflamação controlada, mas mantém estreitamento cicatricial importante do introito, com limitação funcional. Não há lesão suspeita de neoplasia. Qual conduta é mais adequada?

Comentário

O resultado do tratamento inclui função, além dos sintomas inflamatórios. A decisão sobre intervenções requer avaliação do tecido e das necessidades da paciente. Referências: BSSVD. What to do at a lichen sclerosus follow-up visit — https://bssvd.org/wp-content/uploads/2023/08/CRIB-SHEET-FOR-CLINIC-LICHEN-SCLEROSUS-vs-8.pdf

Questão 59 de 63

Mulher com líquen escleroso previamente controlado passa a apresentar corrimento vaginal novo e ardência. Pede aumento do corticosteroide porque considera todo sintoma genital parte da mesma doença. Qual conduta é mais adequada?

Comentário

O acompanhamento deve distinguir atividade da dermatose e problemas interocorrentes. A conduta segue o exame e os testes indicados. Referências: BSSVD. What to do at a lichen sclerosus follow-up visit — https://bssvd.org/wp-content/uploads/2023/08/CRIB-SHEET-FOR-CLINIC-LICHEN-SCLEROSUS-vs-8.pdf

Questão 60 de 63

Mulher de 64 anos tem líquen escleroso vulvar bem controlado, sem fissuras ou lesões novas. Mantém ressecamento e dor à penetração; o exame mostra mucosa vaginal pálida, fina e pouco elástica. Não há contraindicação ao estrogênio local. Qual abordagem é adequada?

Comentário

Identificar qual condição explica cada sintoma permite ajustar o cuidado. O tratamento deve considerar achados vulvares e vaginais separadamente. Referências: BSSVD. What to do at a lichen sclerosus follow-up visit — https://bssvd.org/wp-content/uploads/2023/08/CRIB-SHEET-FOR-CLINIC-LICHEN-SCLEROSUS-vs-8.pdf

Questão 61 de 63

Mulher com líquen escleroso vulvar teve boa resposta ao curso inicial de clobetasol. O prurido cessou e a inflamação está controlada. Pergunta se pode abandonar definitivamente o acompanhamento e a terapia. Qual orientação é mais adequada?

Comentário

A frequência depende da atividade e da resposta. O seguimento permite ajustar a aplicação e reconhecer alterações novas. Referências: BSSVD. What to do at a lichen sclerosus follow-up visit — https://bssvd.org/wp-content/uploads/2023/08/CRIB-SHEET-FOR-CLINIC-LICHEN-SCLEROSUS-vs-8.pdf British Association of Dermatologists. Guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018 — https://academic.oup.com/bjd/article/178/4/839/6602656

Questão 62 de 63

Paciente com líquen escleroso relata pouco benefício do clobetasol. Ao demonstrar o uso, revela aplicar quantidade mínima apenas na pele da coxa, evitando a área vulvar por receio. Não há lesão focal suspeita. Qual passo é prioritário antes de rotular resistência terapêutica?

Comentário

A revisão prática da prescrição identifica falhas de comunicação que podem parecer falha do fármaco. A orientação deve ser compreensível e verificável. Referências: British Association of Dermatologists. Guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018 — https://academic.oup.com/bjd/article/178/4/839/6602656

Questão 63 de 63

Mulher em manutenção de líquen escleroso está assintomática, sem lesões suspeitas e com boa técnica de aplicação. Qual plano de acompanhamento é mais adequado para doença estável?

Comentário

O seguimento observa atividade, resposta, segurança e novas alterações. A paciente deve conhecer os motivos para procurar avaliação antes da data marcada. Referências: BSSVD. What to do at a lichen sclerosus follow-up visit — https://bssvd.org/wp-content/uploads/2023/08/CRIB-SHEET-FOR-CLINIC-LICHEN-SCLEROSUS-vs-8.pdf

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Plano de revisão

em 7 dias

Sete dias depois, recupere sem consultar: (1) os três filtros que separam prurido vulvar crônico de vaginite — tempo, resposta a antifúngico e inspeção; (2) a pergunta que separa as quatro dermatoses principais e o que cada resposta indica; (3) os achados do líquen escleroso — placa nacarada, distribuição em oito, fissuras, equimoses e as três perdas de arquitetura; (4) o esquema inicial de três meses de propionato de clobetasol a 0,05% em pomada; (5) as cinco situações em que tirar um fragmento deixa de ser opcional; (6) a via independente do papilomavírus, sua lesão precursora e seu marcador; (7) o que se examina no retorno e o que a paciente deve mostrar entre as consultas. Se algo falhar, o que costuma faltar é a lista das indicações de coleta, não o tratamento.

em 30 dias

Trinta dias depois, o teste é de aplicação. Construa três mulheres com prurido vulvar crônico e mude um elemento em cada uma: na primeira, placas brancas nacaradas com reabsorção dos pequenos lábios, vagina de aspecto normal e envolvimento perianal; na segunda, erosões vermelho-vivas com bordas esbranquiçadas, sinéquias vaginais e estrias em rede na mucosa oral; na terceira, mucosa vaginal pálida e fina, pH de 6,0, células parabasais e arquitetura vulvar preservada. Escreva o diagnóstico, o tratamento e o seguimento de cada uma, dizendo qual achado mudou o trilho. Depois, acrescente à primeira uma úlcera de 2 cm no grande lábio que não cicatriza há dois meses e escreva a conduta, justificando por que ela é diferente da conduta diante de uma úlcera genital aguda. Por fim, reconstrua as duas divergências: o que a diretriz condiciona e o que a coorte amplia na manutenção, e o que separa risco inerente de risco modificável.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 58 anos chega ao ambulatório de ginecologia com prurido vulvar há três anos que não a deixa dormir. Já usou várias pomadas por conta própria e antifúngico prescrito, sem resolver, e demorou a procurar ajuda por constrangimento. Percebeu que a pele da vulva ficou mais clara e mais fina e acha que é da idade. Conduza a consulta: caracterize o prurido e o impacto no sono, investigue fissuras, sangramento por coçadura e os tratamentos já usados, pergunte pelas doenças autoimunes e pelo rastreamento em dia, examine a vulva e a região perianal com consentimento e privacidade, decida se é preciso tirar um fragmento e explique a ela, sem jargão, o que ela tem, por que não é câncer, por que o tratamento é prolongado e o que ela deve mostrar entre as consultas. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.