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Disfunções sexuais femininas

Queixa sexual é comum; disfunção exige sofrimento. O que o consultório de ginecologia resolve é quase tudo: nomear a fase acometida, encontrar a causa hormonal ou medicamentosa, localizar a dor com o dedo e devolver informação — antes de qualquer prescrição.

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Questão de abertura

Mulher de 31 anos em uso de sertralina há 8 meses por transtorno de ansiedade refere, desde o início do tratamento, anorgasmia e redução do desejo, com melhora do quadro ansioso. Qual a conduta inicial mais apropriada?

Como esse tema cai

O recorte é a queixa sexual no consultório de ginecologia: reconhecer quando ela configura disfunção, identificar a fase da resposta sexual acometida, separar dor superficial de dor profunda, encontrar as causas hormonais e medicamentosas que o exame e a receita revelam, e saber o que a evidência sustenta em farmacologia. Não cobre psicoterapia em profundidade, terapia de casal nem manejo psiquiátrico de transtornos de humor.

A prova cobra o tema em quatro formatos. O primeiro entrega uma mulher na transição menopausal com desejo reduzido e dor à penetração e pede o diagnóstico ou a causa. O segundo entrega uma paciente em uso de antidepressivo com queda do desejo e pergunta a conduta. O terceiro cobra a diferença entre dispareunia e vaginismo. O quarto pergunta o que se pode prescrever, e é nesse que mais se erra, porque circulam fármacos com indicação estreita e outros sem indicação nenhuma.

Duas vizinhanças concentram as confusões. A primeira é o climatério: ali o assunto é o diagnóstico da menopausa e a terapia hormonal em suas quatro indicações; aqui o hipoestrogenismo entra apenas como uma das causas da queixa sexual, e o tratamento local costuma bastar. A segunda é o corrimento vaginal, porque dor à relação com ardência faz muita gente prescrever antifúngico — e a mulher com atrofia tem exame a fresco sem leveduras, pH elevado e células parabasais aumentadas.

A régua brasileira do tema é um protocolo de sociedade, de 2019, com grau de recomendação declarado item a item. Ele convive com uma classificação psiquiátrica que reorganizou as categorias e com um posicionamento internacional que restringiu a indicação da testosterona. Saber de qual das três réguas vem cada afirmação é o que resolve as questões mais finas.

O que muda decisão

Sem sofrimento não há disfunção

A primeira decisão do tema não é diagnóstica, é conceitual: nem toda queixa sexual é disfunção. O critério que transforma uma em outra é o sofrimento clinicamente significativo — a repercussão pessoal que a alteração produz. Uma mulher que tem menos desejo do que tinha aos trinta anos, e que está tranquila com isso, não tem transtorno; tem uma mudança.

Esse critério tem consequência prática imediata e é o que impede a medicalização de variações normais. Ele também protege do erro oposto: presumir que a paciente não se incomoda porque não trouxe o assunto. A maioria não traz. Perguntar é o que revela.

Os números dimensionam a diferença entre queixa e transtorno. O protocolo brasileiro registra, ao discutir os critérios diagnósticos, prevalência de disfunção sexual em 12% das mulheres norte-americanas e 17,6% das brasileiras. Queixas isoladas são muito mais frequentes do que isso — o que significa que a maior parte das mulheres que relatam alguma dificuldade sexual não preenche critério de transtorno, e que a conduta, nesses casos, é informação e não prescrição.

Um segundo critério costuma acompanhar o do sofrimento nas classificações: a duração, em geral de pelo menos seis meses, e a consistência, isto é, a alteração ocorrer na maior parte das ocasiões. Uma dificuldade que apareceu no mês passado, durante uma crise no trabalho ou logo depois de um parto, tem outro nome e outra conduta.

Há um terceiro filtro que fecha a definição e que a prova costuma esconder no enunciado: a alteração não deve ser mais bem explicada por outro transtorno, por sofrimento relacional grave — como violência do parceiro —, por efeito de substância ou medicamento, ou por condição clínica. Esse filtro não é burocrático: ele é a porta de entrada da investigação, porque cada um desses itens é tratável e nenhum deles se resolve com terapia sexual isolada.

Três fases, ou duas? A régua que o enunciado usa

O protocolo brasileiro descreve a resposta sexual em três fases e as ensina à paciente nessa ordem: desejo, excitação e orgasmo. O desejo é a vontade de ter relação sexual, que gera bem-estar físico e mental; ele pode surgir espontaneamente, por estímulo da parceria ou por meio de fantasias. A excitação é a sensação de prazer na vulva e na vagina, com intumescimento genital pelo aumento do aporte sanguíneo e lubrificação. O orgasmo são contrações prazerosas na genitália, a primeira mais intensa e as seguintes decrescentes, com ereção do clitóris e aceleração dos batimentos e da respiração.

A classificação psiquiátrica em vigor reorganizou esse mapa. Ela funde desejo e excitação numa categoria única — o transtorno do interesse e da excitação sexual feminino —, mantém um transtorno do orgasmo feminino e reúne dispareunia e vaginismo num transtorno de dor genitopélvica e de penetração. O motivo da fusão é empírico: em mulheres, desejo e excitação se sobrepõem tanto na descrição clínica quanto na resposta ao tratamento, e separá-los produzia diagnósticos que não se sustentavam.

Por trás da fusão está uma mudança de modelo. O modelo linear clássico supõe que o desejo vem primeiro e conduz à excitação. O modelo circular propõe que, em muitas mulheres, sobretudo em relacionamentos longos, o encontro começa por motivos que não são o desejo espontâneo — intimidade, afeto, disponibilidade — e o desejo aparece depois, como resposta ao estímulo e à excitação já iniciada. É o chamado desejo responsivo.

Diagrama comparando dois modelos da resposta sexual: à esquerda, uma sequência linear em três etapas encadeadas por setas; à direita, um ciclo fechado em que o encontro começa por um motivo de intimidade, passa por estímulo e excitação e só então chega ao desejo, que realimenta o ciclo. — No modelo linear o desejo antecede a excitação; no modelo circular ele pode aparecer depois dela, como resposta ao estímulo. A escolha do modelo muda o que se considera normal — e muda a conversa com a paciente que diz não sentir vontade antes de começar.

Para a prova, a regra prática é reparar no vocabulário. Enunciado que fala em transtorno do desejo sexual hipoativo está usando a régua do protocolo brasileiro e do modelo de três fases. Enunciado que fala em transtorno do interesse e da excitação sexual feminino, ou em transtorno de dor genitopélvica e de penetração, está usando a classificação psiquiátrica atual. As duas convivem na literatura, e nenhuma delas está errada — descrevem o mesmo fenômeno com recortes diferentes.

Quatro portas, e a regra de que uma vira a outra

A queixa entra por uma de quatro portas, e a primeira tarefa da consulta é descobrir qual delas. Desejo: falta de vontade, evitação da intimidade, ausência de fantasias. Excitação: ausência de sensação prazerosa e de lubrificação, mesmo com estímulo adequado. Orgasmo: ausência, atraso ou intensidade muito reduzida do clímax. Dor: ardor, queimação ou dor durante a tentativa de penetração ou durante o ato.

A porta pela qual a paciente entra nem sempre é a porta pela qual o problema começou. O protocolo brasileiro é explícito: alteração em uma fase da resposta sexual pode desencadear disfunção de outra fase — anorgasmia primária pode levar ao desejo hipoativo, à disfunção de excitação ou à dor durante a relação. Uma disfunção prévia é, ela própria, um fator associado.

A sequência mais comum na prática começa pela dor. A mulher sente dor, antecipa a dor no encontro seguinte, contrai a musculatura, lubrifica menos, sente mais dor, passa a evitar, e chega ao consultório com a queixa de falta de desejo. Tratar apenas o desejo nessa paciente é tratar o último elo da cadeia.

Uma consequência de método decorre disso: a pergunta 'o que veio primeiro?' vale mais do que a pergunta 'o que incomoda mais?'. E ela é fácil de fazer — basta pedir que a paciente conte desde quando, e o que mudou naquela época. Frequentemente aparecem, na mesma resposta, a data de início de um medicamento, a data da última menstruação ou a data de um evento.

Vale registrar que a lista de fatores associados do protocolo brasileiro é ampla e organizada em nove grupos: condições médicas, medicamentos, fatores diádicos ou relacionais, aspectos socioculturais, violência sexual, quebra de contrato, repressão sexual, causas hormonais, desconhecimento da anatomia genital e da resposta sexual, e disfunção sexual prévia. Nenhum desses grupos é psicológico ou orgânico de forma pura, e é por isso que a abordagem é multifatorial desde a primeira consulta.

Perguntar já é metade do tratamento

O protocolo brasileiro organiza a abordagem num modelo de três níveis, chamado EOP, e ele é a intervenção de melhor relação entre custo e efeito de todo o capítulo.

Ensinar sobre a resposta sexual é o primeiro nível: explicar as fases, dizer que o desejo pode surgir espontaneamente, por estímulo da parceria ou por fantasias, descrever o que é excitação e o que é orgasmo. A quantidade de queixa que se resolve apenas com essa explicação é grande, porque uma parte importante da demanda vem de expectativa desalinhada com a fisiologia.

Orientar sobre saúde sexual é o segundo nível: informação sobre anatomia, sobre infecções sexualmente transmissíveis, sobre métodos contraceptivos, e sobre a construção da sexualidade ao longo da vida, que compreende afetividade e busca de interações emocionais e físicas. Permitir e estimular o prazer é o terceiro: autorizar explicitamente o que a paciente muitas vezes não se autoriza, o que inclui desfazer culpa e tabu.

A anamnese sexual tem regras próprias que valem para a prova e para o consultório. Privacidade real, sem acompanhante na sala salvo pedido da paciente. Perguntas abertas antes das fechadas. Vocabulário simples e explícito, sem eufemismo que obrigue a paciente a adivinhar o que se está perguntando. Não presumir a orientação sexual nem a existência de parceria única. E normalizar a pergunta, fazendo dela parte da consulta de rotina — a formulação que funciona é do tipo 'muitas mulheres têm dúvidas ou dificuldades com a vida sexual; como está isso para você?'.

Duas perguntas precisam ser feitas em toda avaliação de queixa sexual, e nenhuma delas é sobre sexo. A primeira é sobre violência: uma queixa sexual pode ser a porta de entrada de uma situação de violência sexual ou doméstica em curso, e o protocolo lista a violência sexual entre os fatores associados. A segunda é sobre humor e ansiedade: depressão e ansiedade figuram entre as condições médicas associadas, e o tratamento delas frequentemente é o tratamento da queixa sexual — com a ressalva, que vem adiante, de que o próprio antidepressivo pode ser a causa.

Dor: o que separa dispareunia de vaginismo

A dor sexual reúne duas entidades, e o protocolo brasileiro as separa por um achado objetivo. Na dispareunia há queixa de dor recorrente ou persistente na tentativa de penetração ou durante ela, porém não há espasmo da musculatura externa da vagina. No vaginismo há espasmo involuntário dessa musculatura e, às vezes, de toda a pelve, à introdução ou à tentativa de introdução vaginal.

A distinção não é acadêmica: ela muda o tratamento. A dispareunia se trata pela causa — infecção, infecção sexualmente transmissível, atrofia vaginal, endometriose, entre outras. O vaginismo se trata por dessensibilização sistemática, com fisioterapia do assoalho pélvico associada, para impedir o espasmo.

Dentro da dispareunia, a localização da dor orienta a causa. A dor superficial, à entrada, aponta para atrofia vulvovaginal, vestibulodínia, dermatose vulvar, fissura, cicatriz de episiotomia e dermatite de contato. A dor profunda, ao toque do fundo vaginal ou em determinadas posições, aponta para endometriose, doença inflamatória pélvica prévia com aderências, massa anexial e síndrome miofascial do assoalho pélvico. Perguntar 'dói na entrada ou lá dentro?' é uma pergunta de dez segundos que divide a lista pela metade.

O tratamento do vaginismo segue uma sequência descrita no protocolo: técnicas de relaxamento, exercício de Kegel e massagem intravaginal para relaxamento dos músculos perivaginais, realizados por fisioterapeuta; focalização sensorial; participação da parceria nos exercícios; e permissão gradativa da penetração, sob controle exclusivo da mulher. O coito só deve ser liberado depois de superada a contratura involuntária da musculatura externa da vagina, e a psicoterapia associada é considerada imprescindível.

Quando a dispareunia decorre de deprivação estrogênica, o tratamento tem endereço: estriol tópico associado a lubrificantes de base aquosa usados durante a relação. Os hidratantes são géis hidrofílicos que absorvem água e mantêm a umidade da vagina, e uma aplicação intravaginal a cada três dias é suficiente para o efeito desejado — opção excelente para mulheres com contraindicação ao estrogênio, como as tratadas de câncer de mama.

O exame que localiza a dor

O exame ginecológico da mulher com queixa sexual tem uma ordem própria, e ela é diferente da ordem habitual. A regra geral é ir do menos invasivo ao mais invasivo, avisando o que vem antes de cada passo e interrompendo ao primeiro sinal de dor.

Começa pela inspeção da genitália externa, procurando lesões, fissuras, sinais de dermatose, cicatriz de episiotomia dolorosa, alteração da coloração e do trofismo, e sinais de atrofia — mucosa pálida, fina, com perda das rugosidades. Boa parte do diagnóstico de dor superficial se faz aqui, com boa iluminação e sem pressa.

Segue-se, quando há dor de entrada, a pesquisa de ponto doloroso vulvar, feita com toque leve por cotonete umedecido no vestíbulo, em pontos definidos e comparáveis, mapeando onde dói e onde não dói. Um vestíbulo que dói ao toque leve, com exame de outra forma normal, aponta para vestibulodínia, e essa informação muda o encaminhamento.

Depois vem a palpação digital, com um único dedo, avaliando tônus e dor da musculatura do assoalho pélvico — o protocolo brasileiro inclui explicitamente a pesquisa de tensão do assoalho pélvico no exame ginecológico dessas pacientes. É nesse momento que se identifica o espasmo que separa vaginismo de dispareunia, e é nesse momento que se reconhece a síndrome miofascial que explica boa parte das dores profundas.

O espéculo vem por último, com o menor tamanho disponível, e pode ser dispensado na primeira consulta se a dor o impedir. Insistir em introduzir o espéculo numa mulher com vaginismo reproduz exatamente a experiência que se quer tratar, e costuma custar a confiança que a consulta acabou de construir. O exame pode ser adiado e retomado depois, e dizer isso à paciente é parte do tratamento.

Os exames complementares são poucos e dirigidos: teste de gravidez quando pertinente, avaliação do eixo hormonal na perimenopausa, prolactina e função tireoidiana para excluir causas endócrinas do desejo reduzido, e o exame a fresco com medida do pH quando há suspeita de infecção. Colpocitologia hormonal e pH elevado com predomínio de células parabasais confirmam hipoestrogenismo — e é essa confirmação, e não a idade, que sustenta o tratamento local.

A causa que está na própria receita

O protocolo brasileiro lista, entre os fatores associados, uma coluna inteira de medicamentos: benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação da serotonina, antipsicóticos antidopaminérgicos, antiandrogênicos como ciproterona e espironolactona, betabloqueadores adrenérgicos como o propranolol, anti-hipertensivos de ação central como metildopa e reserpina, bloqueadores H2 da histamina como cimetidina e ranitidina, e anticoncepcionais hormonais.

Na prática ambulatorial, os inibidores da recaptação da serotonina são os campeões. Eles reduzem desejo, retardam ou abolem o orgasmo e diminuem a lubrificação, e o fazem em proporção grande das usuárias. O detalhe que torna o problema invisível é que a queixa aparece semanas depois do início do tratamento, quando o humor já melhorou e ninguém mais associa uma coisa à outra — e a paciente, com frequência, atribui a mudança a si mesma ou ao relacionamento.

A conduta tem uma regra de ouro: não se suspende o antidepressivo por conta própria, nem se pede à paciente que o faça. A revisão é feita em conjunto com quem prescreveu, e as saídas possíveis são ajuste de dose, troca por fármaco com menor perfil de disfunção sexual ou associação de um agente pró-sexual. O protocolo descreve a bupropiona, de 150 a 300 mg ao dia, que inibe a recaptação de dopamina e noradrenalina e bloqueia receptores de serotonina, com efeito pró-sexual leve a moderado, recomendada em mulheres com desejo hipoativo por estados depressivos e no manejo da disfunção induzida por antidepressivos, como antídoto — contraindicada em epilepsia, bulimia e anorexia.

O anticoncepcional hormonal merece nota própria porque é prescrito por quem atende a queixa. Ele aparece na lista de fatores associados, tanto entre os medicamentos quanto entre as causas hormonais. Isso não o torna proscrito nem justifica suspendê-lo diante de qualquer queixa: torna obrigatório perguntar sobre função sexual quando se prescreve e quando se reavalia, e considerar a troca de método quando a coincidência temporal for clara e a queixa, incômoda.

A mesma lógica vale para as condições médicas listadas: diabetes, hipertensão, tireoidopatias, neuropatias, dor pélvica crônica, depressão, ansiedade, hipoestrogenismo, hiperprolactinemia e hipoandrogenismo. Diante de queixa sexual nova, revisar a lista de medicamentos em uso e a lista de diagnósticos ativos rende mais do que qualquer prescrição nova.

Hipoestrogenismo: a causa que se vê no exame

A causa orgânica mais frequente de dor à relação na mulher de meia-idade é a queda do estrogênio, e ela tem a vantagem de ser visível: mucosa pálida e fina, perda das rugosidades vaginais, ressecamento, e um conjunto laboratorial coerente — pH vaginal elevado, exame a fresco com aumento de células parabasais e sem leveduras, e colpocitologia hormonal com padrão de baixa atividade estrogênica.

O tratamento de primeira escolha é local. Estriol tópico, associado a lubrificantes de base aquosa durante a relação, resolve a maior parte dos casos de dispareunia por deprivação estrogênica. Os hidratantes vaginais funcionam por outro mecanismo — são géis hidrofílicos que absorvem água e mantêm a umidade — e uma aplicação a cada três dias basta para o efeito.

A distinção entre lubrificante e hidratante é pequena e cai. O lubrificante é usado no momento da relação e resolve o atrito. O hidratante é usado com regularidade, independentemente da atividade sexual, e trata o ressecamento de base. Prescrever apenas o primeiro numa mulher com atrofia instalada é resolver o sintoma da noite e não o do mês.

Existe um grupo em que essa escolha deixa de ser preferência e vira necessidade: as mulheres com contraindicação ao estrogênio, entre elas as tratadas de câncer de mama. Para elas, o protocolo descreve o hidratante como excelente opção. Aqui vale a fronteira com o capítulo de terapia hormonal, que trata das quatro indicações consagradas, da janela de oportunidade e das contraindicações — a queixa sexual isolada não é, por si, indicação de terapia hormonal sistêmica.

Quando a queixa de diminuição do desejo vem associada a manifestações clínicas da menopausa, como sintomas vasomotores e síndrome urogenital, a terapia hormonal está indicada e trata as duas coisas. A tibolona, esteroide sintético derivado da noretisterona com ações nos receptores de estrogênio, progesterona e androgênio, existe em apresentação oral de 1,25 mg e 2,5 mg ao dia e é recomendada para desejo hipoativo na pós-menopausa dentro da janela de oportunidade, com as mesmas contraindicações do estrogênio: câncer de mama, câncer de endométrio, tromboembolismo agudo, hepatopatia aguda ou grave, diabetes com lesão de órgão-alvo, porfiria e sangramento uterino sem causa diagnosticada.

O que a farmacologia sustenta, e o que ela não sustenta

A testosterona é o ponto em que a régua brasileira e o posicionamento internacional se aproximam sem coincidir. O protocolo brasileiro registra que evidências de estudos randomizados apoiam a eficácia do tratamento da diminuição do desejo sexual em mulheres na pós-menopausa, com grau A, e que revisões sistemáticas mostram que a aplicação transdérmica é efetiva no desejo hipoativo na pós-menopausa, com grau A, bem como nos últimos anos do menacme, com grau B; acrescenta que o uso transdérmico por período curto, de até três anos, é seguro, e que as contraindicações absolutas são as mesmas da terapia estrogênica.

O posicionamento internacional de 2019, elaborado por representantes de sociedades de vários países após revisão sistemática e metanálise, é mais estreito: conclui que a única indicação baseada em evidência para a terapia com testosterona em mulheres é o transtorno do desejo sexual hipoativo, com efeito terapêutico moderado, e chama a atenção para a ausência de formulações aprovadas para mulheres na maior parte dos países. Duas consequências práticas decorrem daí: não se usa testosterona para fadiga, humor ou bem-estar geral, e a via transdérmica, em dose que mantenha a concentração na faixa fisiológica da pré-menopausa, é a forma defensável.

A flibanserina é agonista do receptor de serotonina 1A, antagonista do 2A e agonista parcial de receptores dopaminérgicos, e atua aumentando a liberação de noradrenalina e dopamina e reduzindo serotonina no córtex, com dose de 100 mg ao dia, à noite, ao deitar. É aprovada pela agência norte-americana para o desejo hipoativo em mulheres na pré-menopausa. Três informações a acompanham e caem: seus efeitos adversos principais são hipotensão, síncope, sonolência, náuseas, fadiga, insônia e boca seca; há interação potencialmente grave com álcool; e recomenda-se descontinuar se não houver melhora após oito semanas de uso. É contraindicada para disfunções que não sejam o desejo hipoativo.

A bupropiona, de 150 a 300 mg ao dia, tem efeito pró-sexual leve a moderado e ocupa dois lugares: mulheres com desejo hipoativo por estados depressivos e manejo da disfunção induzida por antidepressivo. A trazodona também é citada entre os antidepressivos com perfil favorável nesse contexto.

E há o que não se sustenta. A entidade brasileira publicou posicionamento próprio sobre o uso de objetos e a realização de procedimentos para 'potencializar' a função sexual feminina — procedimentos genitais oferecidos com essa promessa não têm respaldo e não pertencem ao tratamento da disfunção sexual. Diante de uma paciente que chega perguntando por eles, a conduta é a mesma de sempre: identificar a fase acometida, procurar a causa e tratar o que existe.

Quem mais entra na sala

O tratamento das disfunções sexuais consiste principalmente em educação e terapia sexual, individual ou de casal, com ou sem medicamentos. Essa frase do protocolo brasileiro define a hierarquia: o fármaco é adjuvante, não é o eixo.

A terapia sexual entra quando a educação não basta e quando há componente relacional, sociocultural ou de repressão sexual — grupos que o protocolo lista explicitamente entre os fatores associados, ao lado de rotina relacional, ausência do ritual de sedução, preliminares insuficientes e disfunção sexual da parceria. Vale notar o item 'quebra de contrato', descrito como situação em que traições cursam com desejo hipoativo e dificuldade de entrega: nesses casos, prescrever qualquer coisa antes de nomear o que está acontecendo é tratar o sintoma da relação com um comprimido.

A fisioterapia do assoalho pélvico entra em toda dor com componente muscular, e é peça central do tratamento do vaginismo, conduzindo as técnicas de relaxamento, o exercício de Kegel e a massagem intravaginal. A saúde mental entra quando há transtorno de humor ou de ansiedade e quando a disfunção é induzida por psicofármaco, situação em que a decisão sobre o esquema é conjunta.

No tratamento da anorgasmia, o protocolo descreve um programa de exercícios dirigidos, em que a mulher explora o próprio corpo e a genitália para tornar-se mais consciente dos estímulos sexualmente excitantes e usar esse autoconhecimento para alcançar o orgasmo, com grau de recomendação B. O ponto clínico é que a orientação é estruturada e prescrita, não um conselho genérico.

Fecha o capítulo uma ordem de decisões que serve de roteiro. Primeira: perguntar, com privacidade e vocabulário claro, e verificar se há sofrimento — sem ele não há transtorno. Segunda: identificar a fase acometida e descobrir qual veio primeiro. Terceira: revisar medicamentos e condições clínicas, porque a causa costuma estar na receita ou na lista de diagnósticos. Quarta: examinar na ordem certa, localizando a dor com cotonete e com um dedo antes de qualquer espéculo. Quinta: tratar a causa — estriol e hidratante no hipoestrogenismo, dessensibilização e fisioterapia no vaginismo, revisão conjunta no medicamento — e reservar a farmacologia específica para as indicações estreitas que a sustentam.

Da queixa à conduta: as réguas do tema

A primeira tabela organiza as quatro portas da queixa e o que cada uma pede. A segunda reúne a farmacologia com indicação, dose e limite, que é onde a prova costuma montar as pegadinhas.

1Perguntar sobre função sexual na consulta de rotina, com privacidade e vocabulário claro, sem presumir orientação sexual nem parceria única.
2Verificar o critério de sofrimento: sem repercussão pessoal, a variação não configura transtorno. Checar duração e consistência.
3Identificar a fase acometida — desejo, excitação, orgasmo ou dor — e perguntar qual veio primeiro.
4Rastrear violência e sintomas de humor e ansiedade; revisar todos os medicamentos em uso e as condições clínicas ativas.
5Examinar na ordem: inspeção da genitália externa, pesquisa de ponto doloroso com cotonete quando há dor de entrada, palpação digital do assoalho pélvico e, por último, espéculo pequeno — que pode ser adiado.
6Exames dirigidos: eixo hormonal na perimenopausa, prolactina e função tireoidiana no desejo reduzido, pH e exame a fresco quando há suspeita de infecção ou de atrofia.
7Tratar pela causa: estriol e hidratante no hipoestrogenismo; dessensibilização com fisioterapia no vaginismo; revisão conjunta do esquema quando o medicamento é a causa.
8Reservar a farmacologia específica às indicações que a sustentam e encaminhar para terapia sexual, fisioterapia do assoalho pélvico ou saúde mental conforme o eixo predominante.

As quatro portas da queixa sexual

Fase acometida	Como a paciente descreve	Causas a procurar primeiro	Primeira conduta
Desejo	Perdi a vontade; evito a intimidade; não penso mais nisso	Medicamento em uso, hipoestrogenismo, depressão e ansiedade, hiperprolactinemia, tireoidopatia, fatores relacionais	Educação sobre a resposta sexual; revisão de medicamentos e de condições clínicas
Excitação	Não sinto prazer nem lubrifico, mesmo com estímulo	Hipoestrogenismo, medicamentos, estímulo insuficiente, ansiedade de desempenho	Educação e orientação; tratar hipoestrogenismo quando presente
Orgasmo	Não chego lá, ou demora muito e é fraco	Inibidores da recaptação da serotonina e outros psicofármacos; desconhecimento da própria resposta	Revisão do psicofármaco com quem prescreveu; programa de exercícios dirigidos
Dor	Arde ou dói na entrada; ou dói lá dentro, em certas posições	Superficial: atrofia, vestibulodínia, dermatose, fissura, cicatriz. Profunda: endometriose, aderências, massa anexial, síndrome miofascial	Localizar a dor com cotonete e com um dedo; tratar pela causa

Farmacologia: indicação, dose e limite

Fármaco	Indicação descrita	Dose	O que limita o uso
Estriol tópico	Dispareunia por deprivação estrogênica	Uso local, associado a lubrificante durante a relação	Contraindicação ao estrogênio; nesses casos, hidratante vaginal
Hidratante vaginal	Ressecamento de base, inclusive em quem não pode usar estrogênio	Uma aplicação intravaginal a cada três dias	Nenhum limite relevante; não substitui o lubrificante do momento da relação
Tibolona	Desejo hipoativo na pós-menopausa, dentro da janela de oportunidade	1,25 mg ou 2,5 mg ao dia, via oral	Mesmas contraindicações do estrogênio, incluindo câncer de mama e de endométrio
Testosterona transdérmica	Transtorno do desejo sexual hipoativo	Transdérmica, em dose que mantenha concentração fisiológica	Segurança demonstrada por até três anos; ausência de formulação aprovada para mulheres na maioria dos países
Flibanserina	Desejo hipoativo na pré-menopausa	100 mg ao dia, à noite, ao deitar	Hipotensão e síncope; interação grave com álcool; suspender se não houver melhora em oito semanas; contraindicada em outras disfunções
Bupropiona	Desejo hipoativo por estado depressivo; antídoto da disfunção induzida por antidepressivo	150 a 300 mg ao dia	Contraindicada em epilepsia, bulimia e anorexia

O espasmo involuntário da musculatura externa da vagina é o que separa vaginismo de dispareunia — e ele se identifica com um dedo, não com o espéculo.

Não se suspende antidepressivo por causa de queixa sexual sem conversar com quem o prescreveu: a decisão é conjunta.

Procedimentos genitais oferecidos para potencializar a função sexual não têm respaldo e não integram o tratamento da disfunção sexual.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Testosterona nos últimos anos do menacme: indicação ou extrapolação?

Efetiva também nos últimos anos do menacme, com grau B

O protocolo brasileiro registra que a testosterona melhora todas as fases da resposta sexual em mulheres ooforectomizadas e com menopausa natural, e que revisões sistemáticas recentes evidenciam que a aplicação transdérmica é efetiva no tratamento do desejo sexual hipoativo em mulheres na pós-menopausa, com grau de evidência A, bem como em mulheres nos últimos anos do menacme, com grau de evidência B. Acrescenta que o uso transdérmico por período curto, de até três anos, é seguro, e que as contraindicações absolutas são as mesmas da terapia estrogênica.

LARA, L. A. S. et al. Tratamento das disfunções sexuais no consultório do ginecologista. Protocolo Febrasgo de Ginecologia nº 11. Femina, v. 47, n. 2, p. 66-74, 2019 — seção de terapia androgênica

Única indicação baseada em evidência é o desejo hipoativo, e os dados são da pós-menopausa

O posicionamento internacional de 2019, elaborado por representantes de sociedades cujos quadros reúnem clínicos que avaliam e manejam terapia com esteroides sexuais em mulheres, precedido de revisão sistemática e metanálise dos benefícios e riscos, conclui que a única indicação baseada em evidência para a terapia com testosterona em mulheres é o transtorno do desejo sexual hipoativo, com efeito terapêutico moderado. O documento também assinala a ausência de formulações aprovadas para mulheres na maior parte dos países.

DAVIS, S. R.; BABER, R.; PANAY, N. et al. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, v. 104, n. 10, p. 4660-4666, 2019

Na prova

Enunciado que pergunta qual é a indicação baseada em evidência da testosterona em mulheres espera a resposta estreita — desejo sexual hipoativo —, e alternativa que inclua fadiga, humor ou bem-estar geral é errada em qualquer leitura. Se o enunciado especificar mulher na pós-menopausa, as duas réguas concordam. A diferença aparece quando o enunciado descreve mulher na perimenopausa ou nos últimos anos do menacme: pelo protocolo brasileiro há grau de recomendação B, pelo posicionamento internacional a evidência se restringe à pós-menopausa. Se o enunciado mencionar formulação disponível para mulheres, lembre que a maior parte dos países não tem apresentação aprovada.

Desejo e excitação: duas fases separadas ou uma categoria só?

Três fases distintas: desejo, excitação e orgasmo

O protocolo brasileiro ensina à paciente as três principais fases da resposta sexual — desejo, excitação e orgasmo — e organiza o tratamento em torno delas, descrevendo o desejo como sensação de vontade que pode surgir espontaneamente, por estímulo da parceria ou por meio de fantasias sexuais, a excitação como sensação de prazer na vulva e na vagina com intumescimento e lubrificação, e o orgasmo como contrações prazerosas na genitália. As disfunções femininas são então nomeadas por fase, incluindo o desejo sexual hipoativo, a disfunção de excitação e a anorgasmia.

LARA, L. A. S. et al. Protocolo Febrasgo de Ginecologia nº 11. Femina, v. 47, n. 2, p. 66-74, 2019 — modelo EOP, nível de ensinar sobre a resposta sexual

Interesse e excitação fundidos numa categoria única

A classificação psiquiátrica em vigor reúne desejo e excitação no transtorno do interesse e da excitação sexual feminino, mantém um transtorno do orgasmo feminino e funde dispareunia e vaginismo no transtorno de dor genitopélvica e de penetração. A justificativa é empírica: em mulheres, desejo e excitação se sobrepõem na descrição clínica e na resposta ao tratamento. A classificação também explicita o critério de sofrimento clinicamente significativo, além de duração e consistência mínimas.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ª edição, texto revisado — seção de disfunções sexuais

Na prova

O vocabulário do enunciado entrega a régua. 'Transtorno do desejo sexual hipoativo' vem do modelo de três fases e é o termo do protocolo brasileiro, sendo também o termo usado nas bulas e nos estudos de flibanserina e de testosterona. 'Transtorno do interesse e da excitação sexual feminino' e 'transtorno de dor genitopélvica e de penetração' vêm da classificação psiquiátrica atual. Enunciado que peça a classificação em uso na psiquiatria espera a categoria fundida; enunciado que peça a fase da resposta sexual acometida espera a separação clássica. Alternativa que trate as duas nomenclaturas como sinônimos exatos costuma ser imprecisa, mas raramente é o que se está testando.

Caso resolvido

Mulher de 47 anos procura o ambulatório de ginecologia com queixa de redução importante do desejo sexual e dor durante a relação há cerca de um ano. Conta que até poucos anos atrás a vida sexual com o marido era satisfatória, mas que progressivamente foi perdendo a vontade e passou a evitar a intimidade. Refere que, quando há relação, sente ardor e dor na entrada da vagina, além de sensação de ressecamento. Os ciclos menstruais tornaram-se irregulares nos últimos dois anos, com intervalos variáveis, e ela relata episódios de calor súbito e sono fragmentado. Está em uso de sertralina há três anos, prescrita por episódio depressivo, com humor estável desde então. Sente culpa em relação ao marido e diz que evita o assunto em casa. Nega corrimento, sangramento pós-coito e sintomas urinários. Ao exame, genitália externa com mucosa pálida e afilada, sem lesões; exame especular com pequeno espéculo mostra mucosa vaginal atrófica, com perda das rugosidades; pH vaginal de 5,5; exame a fresco sem leveduras, sem clue cells e sem tricomonas, com aumento de células parabasais.

Confirmar que há transtorno, e não apenas mudança: Antes de qualquer investigação, o critério: há sofrimento clinicamente significativo. A paciente evita a intimidade, sente culpa e evita o assunto em casa, e o quadro dura cerca de um ano — o que preenche também os critérios de duração e consistência. Sem essa repercussão, uma redução de desejo aos 47 anos poderia ser apenas variação, e a conduta seria informação. Com ela, há queixa a investigar e a tratar. Vale notar que a paciente não trouxe o assunto espontaneamente na consulta anterior: a queixa apareceu porque foi perguntada.
Descobrir qual porta veio primeiro: Duas fases estão acometidas — desejo e dor — e a ordem importa. A paciente descreve ardor e dor na entrada com sensação de ressecamento, e a perda de vontade veio de forma progressiva depois. Essa é a sequência clássica: dor, antecipação da dor, evitação e, ao final, desejo reduzido. Tratar apenas o desejo aqui seria tratar o último elo. O protocolo é explícito ao registrar que alteração em uma fase pode desencadear disfunção de outra, e que a disfunção prévia é, ela própria, um fator associado.
Nomear as duas causas que o caso entrega: A primeira está no exame: mucosa pálida e afilada, perda das rugosidades vaginais, pH de 5,5, exame a fresco sem agentes infecciosos e com aumento de células parabasais — o conjunto do hipoestrogenismo, coerente com dois anos de ciclos irregulares, fogachos e sono fragmentado, isto é, com a transição menopausal. A segunda está na receita: a sertralina, um inibidor da recaptação da serotonina, figura entre os medicamentos associados a disfunção sexual e reduz desejo, retarda o orgasmo e diminui a lubrificação. As duas causas coexistem, e nenhuma exclui a outra.
Examinar e investigar sem excesso: O exame seguiu a ordem correta: inspeção da genitália externa, exame especular com espéculo pequeno e avaliação do trofismo. Faltam duas manobras que este caso pede: pesquisa de ponto doloroso vulvar com cotonete umedecido, para verificar se há vestibulodínia somada à atrofia, e palpação com um dedo, para avaliar tônus e dor do assoalho pélvico — é aí que se verificaria a ausência do espasmo que caracterizaria vaginismo. Os exames complementares são dirigidos: teste de gravidez quando pertinente, avaliação do eixo hormonal na perimenopausa e, diante de desejo reduzido, prolactina e função tireoidiana para excluir causas endócrinas.
Tratar a dor antes de tratar o desejo: A dispareunia por deprivação estrogênica tem tratamento local e de primeira linha: estriol tópico associado a lubrificante de base aquosa usado durante a relação, e hidratante vaginal a cada três dias para o ressecamento de base — os dois têm mecanismos diferentes e não se substituem. Como a paciente tem também sintomas vasomotores e sono fragmentado, a discussão sobre terapia hormonal sistêmica cabe, e ela pertence ao capítulo de terapia hormonal, com suas quatro indicações, sua janela de oportunidade e suas contraindicações. O que não cabe é prescrever para o desejo antes de resolver a dor.
Revisar a sertralina com quem a prescreveu: A conduta correta em relação ao antidepressivo é a revisão conjunta, e não a suspensão por conta própria nem o pedido para que a paciente suspenda: o humor está estável há três anos e recolocá-lo em risco é um preço alto. As saídas possíveis são ajuste de dose, troca por fármaco com menor perfil de disfunção sexual ou associação de agente pró-sexual — a bupropiona, de 150 a 300 mg ao dia, é descrita nesse papel de antídoto, contraindicada em epilepsia, bulimia e anorexia. A conversa com quem prescreveu precisa ser feita pelo médico, e não delegada à paciente.
Devolver informação e abrir a conversa que falta: Fecha a consulta o nível mais barato e mais eficaz do tratamento: explicar as fases da resposta sexual, dizer que o desejo pode surgir por estímulo e por fantasia e não apenas de forma espontânea, e nomear a culpa como o que ela é — um sentimento compreensível diante de uma queixa que a paciente atribuiu a si mesma e que tem causas identificáveis. A partir daí, oferecer terapia sexual ou de casal, porque há evitação instalada e um assunto que ela evita em casa, e propor um retorno com data marcada para reavaliar a dor, o desejo e a decisão sobre o antidepressivo.

Agora feche você

Mulher de 29 anos, casada há três anos, procura o ambulatório porque nunca conseguiu completar a penetração vaginal. Relata que, a cada tentativa, sente dor intensa e uma sensação de fechamento, e que o marido interrompe. Refere que a mesma dificuldade impediu a realização de exame ginecológico em duas ocasiões anteriores, e que evita marcar consultas por isso. Deseja engravidar. Refere criação com forte conteúdo religioso a respeito da sexualidade e diz que nunca se examinou nem se tocou. Nega antecedente de violência sexual quando perguntada de forma direta e reservada. Ciclos menstruais regulares, sem dismenorreia importante. Não usa medicamentos. Ao exame, genitália externa sem lesões, trofismo preservado; à aproximação da região vulvar, observa-se contração visível e involuntária da musculatura perineal; a paciente autoriza o toque com um dedo, que identifica hipertonia acentuada da musculatura do assoalho pélvico e não permite progressão; o exame especular não foi realizado.

Passo 1: Nomeie o diagnóstico e diga qual achado objetivo o separa da dispareunia, citando a definição do protocolo brasileiro. Explique também como esse mesmo diagnóstico é denominado na classificação psiquiátrica em vigor e o que essa classificação reuniu numa categoria única.
Passo 2: Justifique a decisão de não realizar o exame especular nesta consulta, explicando o que a insistência produziria e o que se perde ao produzi-la. Descreva, em seguida, a ordem correta do exame nessa paciente, do passo menos invasivo ao mais invasivo, dizendo o que cada etapa procura.
Passo 3: Escreva o plano de tratamento na sequência descrita pelo protocolo, nomeando as técnicas empregadas, o profissional que as conduz, o papel da parceria e o critério que define quando o coito pode ser liberado. Diga também por que a psicoterapia associada é considerada imprescindível.
Passo 4: Identifique, entre os fatores associados listados no protocolo, dois que este caso apresenta, e explique de que modo cada um contribui para o quadro. Diga ainda por que a pergunta sobre violência sexual precisa ser feita mesmo quando nada no relato a sugere, e como ela deve ser conduzida.
Passo 5: A paciente deseja engravidar. Escreva, em duas frases e sem jargão, o que você diria a ela sobre a relação entre o tratamento e esse objetivo, sem prometer prazo e sem transformar a gravidez em meta do tratamento. Depois, liste três encaminhamentos que você faria e justifique cada um pelo que ele resolve.

Onde a banca derruba

1Prescrever antifúngico para a dor à relação da mulher na perimenopausa Atrai porque ardência e dor à penetração fazem pensar em candidíase, e porque o antifúngico é barato e parece inofensivo. Mas o hipoestrogenismo tem assinatura própria: mucosa pálida e fina, perda das rugosidades vaginais, pH elevado, exame a fresco com aumento de células parabasais e sem leveduras, e colpocitologia hormonal com padrão de baixa atividade estrogênica. O tratamento é local e tem dois componentes distintos: estriol tópico associado a lubrificante de base aquosa durante a relação, e hidratante vaginal a cada três dias para o ressecamento de base. Repetir antifúngico mantém a paciente com dor e sem diagnóstico.
2Pedir à paciente que suspenda o antidepressivo por causa da queixa sexual Atrai porque a relação causal é real e frequentemente evidente: a queda do desejo ou o atraso do orgasmo começou semanas depois do início do inibidor da recaptação da serotonina. Mas a suspensão unilateral devolve o transtorno de humor que estava tratado, e o risco disso não é pequeno. A revisão é conjunta com quem prescreveu, e as saídas são ajuste de dose, troca por fármaco com menor perfil de disfunção sexual ou associação de agente pró-sexual — a bupropiona, de 150 a 300 mg ao dia, é descrita como antídoto nessa situação, contraindicada em epilepsia, bulimia e anorexia.
3Chamar de vaginismo toda dor à penetração Atrai porque os dois quadros se apresentam com dor na tentativa de penetração e porque a paciente costuma descrever a experiência de forma parecida. O achado que separa é objetivo: no vaginismo há espasmo involuntário da musculatura externa da vagina, e às vezes de toda a pelve, à introdução ou à tentativa; na dispareunia esse espasmo não existe. A diferença muda o tratamento por inteiro — a dispareunia se trata pela causa, e o vaginismo por dessensibilização sistemática com fisioterapia do assoalho pélvico, liberando o coito só depois de superada a contratura, com psicoterapia associada.
4Introduzir o espéculo antes de examinar com o dedo Atrai porque essa é a ordem automática do exame ginecológico e porque o espéculo parece o passo que 'mostra tudo'. Numa mulher com dor à penetração, ele é o passo que reproduz a experiência que se quer tratar e que custa a confiança construída na consulta. A ordem correta vai do menos ao mais invasivo: inspeção da genitália externa, pesquisa de ponto doloroso vulvar com cotonete quando há dor de entrada, palpação com um único dedo avaliando tônus e dor do assoalho pélvico e, por último, espéculo do menor tamanho disponível — que pode ser adiado para outra consulta. É com o dedo, e não com o espéculo, que se identifica o espasmo característico.
5Tratar o desejo quando o problema começou pela dor Atrai porque é isso que a paciente traz: ela chega dizendo que perdeu a vontade. A sequência real costuma ser outra — dor, antecipação da dor, contração muscular, menos lubrificação, mais dor, evitação e, ao final, ausência de desejo. O protocolo é explícito ao registrar que alteração em uma fase da resposta sexual pode desencadear disfunção de outra, e que disfunção sexual prévia é fator associado. Por isso a pergunta que rende é 'o que veio primeiro?', e não 'o que incomoda mais?'. Prescrever para o desejo nessa paciente é tratar o último elo da cadeia e deixar a causa intacta.
6Oferecer procedimento genital para potencializar a função sexual Atrai porque a demanda existe, é vendida com linguagem médica e chega ao consultório já com nome próprio. A entidade brasileira publicou posicionamento específico sobre o uso de objetos e a realização de procedimentos com essa finalidade, e o resumo é que não há respaldo para eles no tratamento da disfunção sexual feminina. A conduta diante da paciente que pergunta é a mesma de sempre, e ela é mais eficaz: identificar a fase acometida, verificar se há sofrimento, procurar a causa entre medicamentos, condições clínicas e hipoestrogenismo, examinar na ordem certa e tratar o que existe — começando por educação e orientação, que é a intervenção com melhor relação entre custo e efeito do tema.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

A disfunção sexual é efeito adverso frequente dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina, com anorgasmia e queda do desejo, e é causa comum de abandono do tratamento. A abordagem racional é ajustar a dose ou trocar por droga com perfil sexual mais favorável, sendo a bupropiona a alternativa clássica por atuar em dopamina e noradrenalina. Suspender abruptamente engana quem só enxerga o efeito adverso e expõe a paciente à síndrome de descontinuação e à recaída. A terapia sexual isolada não corrige o mecanismo farmacológico em curso.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 44

Mulher de 58 anos, menopausada há 8 anos, refere dispareunia de introito e sensação de ressecamento vaginal. Ao exame, mucosa vaginal pálida, com perda de rugosidade e petéquias ao toque. Sem contraindicação a hormônios. Qual o tratamento de primeira linha?

Comentário

A síndrome geniturinária da menopausa decorre do hipoestrogenismo, com atrofia epitelial, elevação do pH e perda de elasticidade, e o tratamento mais eficaz é a reposição estrogênica local em baixa dose, cuja absorção sistêmica é mínima, associada a lubrificantes para o ato e hidratantes de uso regular. A terapia sistêmica engana quem generaliza a indicação hormonal: ela é reservada a quem também tem sintomas vasomotores, e expõe a paciente a riscos desnecessários quando a queixa é exclusivamente genital. Inibidores de recaptação de serotonina pioram a função sexual.

Questão 2 de 44

Qual das seguintes condições clínicas está mais fortemente associada a disfunção sexual feminina de causa orgânica?

Comentário

O diabetes de longa evolução compromete a resposta sexual por múltiplos mecanismos: neuropatia autonômica que reduz a vasocongestão e a lubrificação, microangiopatia genital, maior frequência de candidíase e vaginite, além do impacto psíquico da doença crônica. Outras condições relevantes incluem doenças cardiovasculares, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, depressão e uso de psicotrópicos. Escolher condições sem repercussão vascular, neurológica ou hormonal engana quem procura apenas uma doença crônica qualquer, sem examinar o mecanismo que ligaria a doença à resposta sexual.

Questão 3 de 44

Mulher de 44 anos, ooforectomizada bilateralmente há 2 anos por endometriose, em estrogenoterapia adequada, mantém queixa de desejo sexual hipoativo com sofrimento, após exclusão de causas relacionais, depressivas e medicamentosas. Qual opção terapêutica pode ser considerada?

Comentário

Em mulheres com insuficiência androgênica por ooforectomia bilateral, já estrogenizadas e com desejo hipoativo persistente que causa sofrimento, a reposição de testosterona em doses fisiológicas femininas mostra benefício modesto porém consistente, exigindo monitorização de sinais de virilização e do perfil lipídico. Doses masculinas enganam quem raciocina que mais androgênio produz mais desejo e provocam acne, hirsutismo, engrossamento da voz e alterações metabólicas. Análogo de GnRH agrava o hipogonadismo, e progesterona em dose alta tende a reduzir ainda mais o desejo.

Questão 4 de 44

Sobre o modelo de resposta sexual feminina proposto por Basson, qual afirmativa está correta?

Comentário

O modelo circular de Basson descreve que muitas mulheres, sobretudo em relacionamentos de longa duração, iniciam a atividade sexual a partir de motivos como intimidade e proximidade afetiva, e o desejo aparece depois, de forma responsiva ao estímulo e ao contexto. Isso muda a abordagem clínica: baixo desejo espontâneo não é necessariamente patológico. O modelo linear clássico de Masters e Johnson, ampliado por Kaplan com a fase de desejo, engana quem o aplica de forma universal e acaba rotulando como disfunção uma resposta feminina normal.

Questão 5 de 44

Mulher de 35 anos refere que só apresenta orgasmo por estimulação clitoriana direta, nunca por penetração vaginal isolada, sem sofrimento e com boa satisfação conjugal. Qual a conduta?

Comentário

A maioria das mulheres necessita de estimulação clitoriana para alcançar o orgasmo, e a ausência de orgasmo exclusivamente por penetração é variação da normalidade, não doença. Um diagnóstico de disfunção sexual exige, além do sintoma, sofrimento clinicamente significativo — critério ausente aqui, já que a paciente refere satisfação. Rotular como transtorno orgásmico engana quem usa apenas a descrição da resposta física e medicaliza uma queixa que sequer é queixa. Procedimentos cirúrgicos e vasodilatadores não têm indicação nesse cenário.

Questão 6 de 44

Mulher de 39 anos relata, há 2 anos, ausência de interesse por atividade sexual, com redução de fantasias e de iniciativa, causando sofrimento pessoal e conflito conjugal. Nega dor à relação e mantém lubrificação quando há estímulo. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A classificação atual reuniu desejo e excitação em um mesmo transtorno, definido por redução ou ausência de interesse, fantasias e receptividade, com duração mínima de cerca de 6 meses e, critério essencial, sofrimento clinicamente significativo. Ausência de desejo sem angústia não é diagnóstico. O transtorno de dor gênito-pélvica engana quem procura qualquer disfunção feminina como se fosse dor, mas exige dor ou dificuldade de penetração, negadas aqui. O transtorno orgásmico se define por retardo, ausência ou intensidade reduzida do orgasmo apesar de excitação adequada.

Questão 7 de 44

Sobre a abordagem de queixas sexuais em pacientes com histórico de violência sexual, qual conduta é adequada?

Comentário

O antecedente de violência sexual associa-se fortemente a disfunções sexuais, dor pélvica crônica e evitação de cuidados ginecológicos, e a abordagem exige consentimento explícito a cada etapa, controle do ritmo pela paciente e trabalho conjunto com saúde mental e assistência social. Insistir no relato detalhado logo de início engana quem confunde acolhimento com coleta de história e pode produzir revitimização. O exame ginecológico só se realiza com consentimento e quando necessário, e a queixa não é exclusivamente psíquica nem alheia ao ginecologista.

Questão 8 de 44

Na avaliação de queixa sexual feminina em consulta ginecológica, qual conduta inicial é mais adequada?

Comentário

A função sexual é multifatorial e a anamnese dirigida é o instrumento diagnóstico central: define se a queixa é de desejo, excitação, orgasmo ou dor, se é primária ou adquirida, generalizada ou situacional, e identifica medicações, comorbidades, violência e conflitos de parceria. Começar pela dosagem hormonal engana quem busca um marcador objetivo, mas os níveis de androgênios se correlacionam mal com o desejo feminino e não há ponto de corte diagnóstico validado. Encaminhar sem avaliar transfere o problema sem esclarecê-lo.

Questão 9 de 44

Mulher de 24 anos, casada há 1 ano, refere impossibilidade de penetração vaginal desde a primeira tentativa, com contração involuntária da musculatura perineal e medo intenso. Nunca conseguiu usar absorvente interno. Exame ginecológico não pôde ser completado por espasmo. Qual a abordagem terapêutica de maior evidência?

Comentário

O quadro descrito é o transtorno de dor gênito-pélvica e de penetração, na apresentação antes chamada de vaginismo primário, em que a contração involuntária do assoalho pélvico e o medo antecipatório impedem a penetração. O tratamento reúne abordagem psicoterápica com dessensibilização gradual, dilatadores em progressão controlada pela própria paciente e fisioterapia com treino de relaxamento e biofeedback, com boas taxas de sucesso. A dilatação forçada sob anestesia engana quem vê o problema como obstáculo anatômico, mas reforça o condicionamento aversivo e não trata a causa.

Questão 10 de 44

Como deve ser conduzido o exame ginecológico de uma mulher que refere dor intensa à tentativa de penetração?

Comentário

A ordem vai do menos ao mais invasivo, avisando o que vem antes de cada passo: a inspeção identifica lesões, fissuras, dermatoses e sinais de atrofia; o toque leve com cotonete no vestíbulo mapeia o ponto doloroso; a palpação com um único dedo avalia tônus e dor do assoalho pélvico e identifica o espasmo que caracteriza o vaginismo; e o espéculo, do menor tamanho, vem por último e pode ser adiado. Começar pelo espéculo reproduz a experiência que se quer tratar. Toque bimanual imediato tem o mesmo problema. Sedação de rotina na primeira consulta é desproporcional. E a ultrassonografia transvaginal é justamente outro procedimento com introdução vaginal.

Questão 11 de 44

Sobre a tibolona no tratamento do desejo sexual hipoativo, qual afirmação está correta?

Comentário

É um esteroide sintético derivado da noretisterona, com ações nos receptores de estrogênio, progesterona e androgênio, apresentado por via oral em 1,25 mg e 2,5 mg ao dia, recomendado para desejo hipoativo na pós-menopausa dentro da janela de oportunidade e sujeito às mesmas contraindicações do estrogênio. Não se indica no menacme com essa finalidade, e dizer que não tem ação estrogênica relevante contraria seu mecanismo. Câncer de mama é contraindicação absoluta, e não situação de segurança. A ação não é exclusivamente androgênica: há efeito positivo sobre a genitália, com melhora da lubrificação vaginal. E a apresentação descrita é oral, não transdérmica.

Questão 12 de 44

Uma mulher de 34 anos em uso de sertralina há oito meses, com humor estável, queixa-se de redução do desejo e de orgasmo retardado, iniciados algumas semanas após o começo do tratamento. Qual conduta é adequada?

Comentário

Os inibidores da recaptação da serotonina reduzem desejo, retardam o orgasmo e diminuem a lubrificação, e a queixa costuma aparecer semanas após o início, quando o humor já melhorou — a saída é a revisão conjunta, com ajuste de dose, troca por fármaco de melhor perfil ou associação de agente pró-sexual, como a bupropiona de 150 a 300 mg ao dia. Orientar a suspensão devolve o transtorno de humor que estava tratado. Prescrever testosterona nesse cenário trata o sintoma sem tocar na causa. Somar flibanserina indefinidamente ignora a recomendação de suspendê-la se não houver melhora em oito semanas e a interação com outros fármacos. E atribuir tudo à depressão de base contraria a cronologia relatada.

Questão 13 de 44

No tratamento do vaginismo, quando o coito deve ser liberado?

Comentário

A sequência descrita reúne técnicas de relaxamento, exercício de Kegel e massagem intravaginal conduzidos por fisioterapeuta, focalização sensorial, participação da parceria e permissão gradativa da penetração sob controle exclusivo da mulher — e o coito só é liberado depois de vencida a contratura involuntária. Testar após uma única sessão desrespeita a progressão que dá sustentação ao método. Redução da ansiedade é um passo do processo, e não o critério de liberação. A introdução do espéculo em consultório não é meta terapêutica e pode ser adiada por completo. E liberar de imediato reproduz a dor e reforça exatamente o reflexo que se busca extinguir.

Questão 14 de 44

Uma mulher de 55 anos relata, ao ser perguntada em consulta de rotina, que sente menos vontade de ter relações do que sentia aos 30 anos. Diz que isso não a incomoda, que a relação com a parceria vai bem e que não deseja mudar nada. Qual é a conduta adequada?

Comentário

O que transforma uma variação da função sexual em transtorno é a repercussão pessoal: sem sofrimento clinicamente significativo, não há diagnóstico a fazer nem tratamento a prescrever, e a conduta é informação. Rotular como desejo hipoativo e prescrever medicaliza uma mudança que a própria mulher não considera problema. Dosar androgênios sem queixa e sem repercussão inicia uma investigação que não muda conduta. Encaminhar para terapia de casal impõe um tratamento a quem não pediu. E prescrever estrogênio tópico pela idade, sem queixa e sem achado de exame, trata uma presunção — o hipoestrogenismo se trata quando produz sintoma ou achado.

Questão 15 de 44

Sobre a flibanserina, qual conjunto de informações está correto?

Comentário

O fármaco é aprovado pela agência norte-americana para desejo sexual hipoativo em mulheres na pré-menopausa, na dose de 100 mg ao dia à noite ao deitar, com recomendação de descontinuar se não houver melhora após oito semanas de uso. Não serve para outras disfunções, e o esquema não é semanal nem matinal — a administração noturna se explica pelos efeitos adversos de sonolência, hipotensão e síncope. Não há indicação para anorgasmia, e a interação com álcool é potencialmente grave, sendo um dos pontos centrais de sua bula. Dor genitopélvica e dispareunia por atrofia têm outros tratamentos, locais e não centrais.

Questão 16 de 44

Qual achado objetivo diferencia o vaginismo da dispareunia, segundo o protocolo brasileiro?

Comentário

A definição é objetiva: na dispareunia há dor recorrente ou persistente na tentativa ou durante a penetração, sem espasmo da musculatura externa da vagina; no vaginismo esse espasmo involuntário existe, às vezes acompanhado de contração de toda a pelve. A intensidade da dor é subjetiva e não separa as duas condições. Ressecamento com pH elevado aponta para hipoestrogenismo, que é causa de dispareunia. Dor no fundo vaginal caracteriza dispareunia profunda e sugere endometriose, aderências ou síndrome miofascial. E ausência de orgasmo pertence a outra fase da resposta sexual, podendo coexistir sem definir nenhuma das duas.

Questão 17 de 44

Uma paciente relata que a dificuldade sexual começou com dor à penetração e que a perda do desejo veio depois, com evitação progressiva da intimidade. Qual princípio orienta a conduta?

Comentário

O protocolo registra que alteração em uma fase da resposta sexual pode desencadear disfunção de outra, e que a disfunção prévia é ela própria um fator associado — por isso a pergunta que rende é qual delas veio antes, e o tratamento começa pela causa da cadeia, que aqui é a dor. Tratar a queixa mais recente ataca o último elo e deixa a origem intacta. Somar farmacologia para as duas fases medica um problema que tem causa identificável. Supor causa hormonal independente ignora a cronologia relatada. E transferir o caso à psiquiatria pela evitação desconsidera que a evitação é consequência da dor, e não um transtorno primário.

Questão 18 de 44

Qual é a diferença entre lubrificante e hidratante vaginal no manejo da dispareunia por deprivação estrogênica?

Comentário

São produtos com mecanismos e periodicidades distintos: o lubrificante de base aquosa resolve o atrito durante a relação, e o hidratante é um gel hidrofílico que absorve água e mantém a umidade da vagina, bastando uma aplicação intravaginal a cada três dias — prescrever só o primeiro numa mulher com atrofia resolve o sintoma da noite e não o do mês. Lubrificantes de base aquosa não contêm estrogênio. Nenhum dos dois tem restrição por faixa etária. É o estrogênio tópico, e não o hidratante, que atua sobre o trofismo da mucosa. E ambos são opções em mulheres com contraindicação ao estrogênio, sendo o hidratante descrito como excelente alternativa nesse grupo.

Questão 19 de 44

Segundo o posicionamento internacional de 2019 sobre terapia com testosterona em mulheres, qual é a única indicação baseada em evidência?

Comentário

O posicionamento, precedido de revisão sistemática e metanálise dos benefícios e riscos, restringe a indicação ao desejo sexual hipoativo e descreve efeito terapêutico moderado, assinalando ainda a ausência de formulações aprovadas para mulheres na maior parte dos países. Fadiga e disposição não figuram entre as indicações sustentadas, e usá-las como justificativa é a extrapolação mais comum. Prevenção de perda óssea tem outras intervenções com evidência própria. Sintomas depressivos leves não são indicação de androgênio. E secura vaginal se trata com terapia local, estrogênio tópico ou hidratante, e não com testosterona sistêmica.

Questão 20 de 44

Segundo o protocolo brasileiro, quais classes de medicamentos figuram entre os fatores associados às disfunções sexuais femininas?

Comentário

A lista reúne benzodiazepínicos, tricíclicos, inibidores da recaptação da serotonina, antipsicóticos antidopaminérgicos, antiandrogênicos como ciproterona e espironolactona, betabloqueadores como o propranolol, anti-hipertensivos de ação central como metildopa e reserpina, bloqueadores H2 da histamina e anticoncepcionais hormonais. Anti-inflamatórios, inibidores de bomba de prótons e broncodilatadores não figuram nesse conjunto. Estatinas e antitrombóticos também não. Antimicrobianos de uso pontual não integram a lista, embora infecções em si possam causar dispareunia. E suplementos em doses habituais não têm esse efeito — o que reforça que a revisão da receita deve ser dirigida às classes descritas.

Questão 21 de 44

Mulher de 29 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de dor à relação sexual, referida na entrada da vagina, com contração involuntária da musculatura e impossibilidade de penetração, há 2 anos. Nunca conseguiu ter relação com penetração completa. Ao exame ginecológico, há contração reflexa dos músculos perineais à tentativa de toque; genitália externa e mucosa vaginal sem lesões, trofismo preservado. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro corresponde a transtorno de dor gênito-pélvica com contração involuntária da musculatura perineal, cujo tratamento é multiprofissional, com terapia sexual, fisioterapia do assoalho pélvico e dessensibilização progressiva com dilatadores. O estrogênio tópico corrige atrofia, ausente numa mulher jovem com trofismo preservado. A cirurgia é inadequada, pois não há alteração anatômica obstrutiva, e pode agravar a dor. O ansiolítico isolado não trata a disfunção muscular nem os componentes cognitivos e relacionais do quadro.

Questão 22 de 44

Mulher de 56 anos, menopausada há 5 anos, procura a Unidade Básica de Saúde referindo redução importante do interesse sexual há 2 anos, com sofrimento pessoal e conflito conjugal. Nega dispareunia e o exame ginecológico é normal, com bom trofismo. Faz uso de sertralina há 3 anos para transtorno depressivo, atualmente em remissão. Não tem sintomas vasomotores. Qual é a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O transtorno do desejo sexual hipoativo tem etiologia multifatorial, e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina são causa frequente e reversível, de modo que avaliar contexto relacional, revisar a medicação com o prescritor e oferecer abordagem psicossexual é o primeiro passo. A terapia hormonal sistêmica é indicada para sintomas vasomotores, ausentes, e não trata isoladamente o desejo. Testosterona em dose masculina causa virilização e não tem essa indicação. Procedimentos estéticos genitais não têm evidência para tratar desejo e podem causar dano.

Questão 23 de 44

Puérpera de 29 anos, no quadragésimo quinto dia após parto vaginal, comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta e relata dor durante as relações sexuais e ressecamento vaginal desde o retorno da atividade sexual. Ela amamenta exclusivamente e ainda está em amenorreia. Ao exame, apresenta mucosa vaginal pálida e pouco lubrificada, sem lesões, sem sinais de infecção e com períneo cicatrizado. A pressão arterial é de 110x68 mmHg e ela está bem clinicamente. A orientação correta é

Comentário

Durante a lactação, o estado de hipoestrogenismo causa ressecamento vaginal e dispareunia, condição frequente e manejável com lubrificantes, orientação sobre preliminares e, quando necessário, estrogênio tópico, além da definição de método contraceptivo adequado. Atribuir a dor a causa exclusivamente psicológica invalida a queixa e ignora o mecanismo fisiológico. Interromper o aleitamento é medida desproporcional. Reparo cirúrgico não é indicado com períneo cicatrizado e sem alterações anatômicas.

Questão 24 de 44

Mulher, 38 anos, casada há 10 anos, refere ausência de interesse sexual há 2 anos, com ausência de fantasias e de iniciativa, além de sofrimento pessoal significativo e conflito conjugal. Mantém relações por iniciativa do parceiro, sem dor. Nega sintomas depressivos, uso de antidepressivos e alterações do sono. Ciclos regulares. Exame ginecológico normal, sem atrofia. TSH 2,0 mUI/L (VR 0,4–4,0), prolactina 12 ng/mL (VR até 25). Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

O quadro caracteriza transtorno do desejo sexual hipoativo com sofrimento pessoal, cuja abordagem inicial é a terapia sexual e psicoterapêutica, incluindo o contexto relacional, com investigação de fatores contribuintes — é a intervenção de melhor evidência de primeira linha. A testosterona pode ser considerada em mulheres na pós-menopausa e sempre em doses fisiológicas femininas; a proposta de dose masculina é inadequada e virilizante. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina reduzem o desejo e a resposta orgástica, podendo agravar a queixa, além de não haver depressão diagnosticada. O estrogênio vaginal trata atrofia, ausente ao exame. A sildenafila não tem eficácia estabelecida para o desejo feminino, atuando sobre a vasocongestão genital.

Questão 25 de 44

Mulher, 30 anos, refere dor à penetração desde o parto vaginal ocorrido há 8 meses, quando sofreu laceração de terceiro grau suturada. Amamenta exclusivamente e está em amenorreia. Refere ressecamento vaginal importante e medo antecipatório da relação. Exame: cicatriz perineal íntegra, sem deiscência ou granuloma; mucosa vaginal pálida e pouco elástica; hipertonia dos músculos elevadores do ânus à palpação, reproduzindo a dor. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A dispareunia do puerpério em lactante decorre do hipoestrogenismo da amamentação somado à hipertonia reflexa do assoalho pélvico: a conduta inicial reúne lubrificante, estrogênio vaginal em baixa dose — seguro na lactação por absorção sistêmica desprezível — e fisioterapia para relaxamento muscular e dessensibilização. A perineoplastia não se justifica com cicatriz íntegra e sem deiscência ou granuloma. Suspender o aleitamento por dispareunia é desproporcional e desconsidera os benefícios da amamentação, existindo alternativas eficazes. O benzodiazepínico contínuo cria dependência, não trata a causa e passa ao leite materno. A infiltração com corticoide é indicada em cicatriz dolorosa hipertrófica ou neuroma, não em quadro dominado por atrofia e hipertonia muscular.

Questão 26 de 44

Mulher, 27 anos, casada há 2 anos, refere impossibilidade de penetração vaginal desde o início da vida sexual, com contração involuntária intensa da musculatura perineal e dor antecipatória à tentativa. Nunca conseguiu usar absorvente interno. Nega antecedente de violência sexual. Exame: vulva sem lesões, mucosa trófica, mas há contração reflexa dos músculos perivaginais impedindo a introdução do dedo examinador. Sem sinais de infecção ou atrofia. Qual o tratamento de primeira linha?

Comentário

O vaginismo decorre de contração involuntária e reflexa da musculatura perineal com componente de medo antecipatório: o tratamento de primeira linha combina abordagem cognitivo-comportamental, dessensibilização progressiva com dilatadores e fisioterapia do assoalho pélvico, com altas taxas de sucesso. A himenotomia cirúrgica é inútil, pois não há obstrução anatômica no caso descrito. O estrogênio vaginal trata atrofia, expressamente ausente. O ansiolítico isolado em altas doses não resolve o condicionamento e traz risco de dependência. A dilatação forçada sob sedação reforça o trauma e o padrão de medo, sendo contraproducente e podendo agravar o quadro.

Questão 27 de 44

Mulher, 58 anos, menopausada há 6 anos, refere queda importante do desejo sexual, com sofrimento pessoal, apesar de relacionamento estável e satisfatório em outros aspectos. Nega dor à relação após uso de lubrificante e não apresenta atrofia significativa ao exame. Nega depressão e uso de antidepressivos. TSH 2,2 mUI/L (VR 0,4–4,0), prolactina normal, testosterona total 12 ng/dL (VR 15–70), hemograma e perfil lipídico normais. Sobre a terapia com testosterona nesse contexto, é correto afirmar que:

Comentário

A testosterona pode ser considerada no transtorno do desejo sexual hipoativo da mulher na pós-menopausa, em dose fisiológica feminina, por tempo limitado e com monitorização de acne, hirsutismo e perfil lipídico, sempre associada à abordagem psicossexual. Dose masculina causa virilização e é inaceitável. Afirmar contraindicação formal em toda mulher pós-menopausada contraria as recomendações que a admitem em casos selecionados. Ela não substitui a abordagem psicossexual e relacional, que permanece pilar do tratamento. Não há indicação estabelecida de testosterona para humor, cognição ou massa óssea em mulheres, sendo o desejo sexual a única indicação com evidência consistente.

Questão 28 de 44

Mulher, 30 anos, no 4º mês de puerpério, amamentando exclusivamente, relata dor à penetração desde o retorno da atividade sexual, com sensação de ressecamento vaginal e desconforto na cicatriz da episiotomia. Nega sangramento, corrimento anormal ou febre. Ao exame, há mucosa vaginal pálida e pouco lubrificada, cicatriz perineal bem consolidada, sem pontos residuais, e tônus do assoalho pélvico aumentado à palpação. Qual conduta é a correta?

Comentário

A conduta correta é explicar que o hipoestrogenismo da lactação reduz a lubrificação e o trofismo vaginal, orientar o uso de lubrificantes à base de água e, se necessário, estrogênio tópico em baixa dose, associar fisioterapia do assoalho pélvico para o tônus aumentado e abordar aspectos emocionais, de fadiga e do relacionamento, frequentemente envolvidos. Indicar revisão cirúrgica da episiotomia bem consolidada não trata a causa principal. O estrogênio sistêmico em dose alta é desnecessário e pode reduzir a produção de leite. Orientar desmame imediato como única solução retira um cuidado importante sem necessidade. Contraindicar a atividade sexual até o desmame desconsidera a queixa e não oferece qualquer solução.

Questão 29 de 44

Mulher, 41 anos, casada há 15 anos, refere que não sente desejo espontâneo antes das relações, mas que, quando há estímulo adequado e clima favorável, consegue se excitar e ter prazer e orgasmo. Está incomodada por acreditar ser anormal, após ler que o desejo deveria surgir espontaneamente. Nega dor, atrofia, uso de medicamentos e conflitos conjugais importantes. Exame ginecológico normal e exames hormonais sem alterações. Qual a orientação correta?

Comentário

Os modelos circulares de resposta sexual feminina descrevem o desejo responsivo — que surge a partir do estímulo e da intimidade, e não necessariamente de forma espontânea — como padrão fisiológico frequente, sobretudo em relacionamentos longos: a orientação é esclarecer isso, já que não há sofrimento nem disfunção quando a resposta e o prazer estão preservados. Diagnosticar transtorno e iniciar testosterona medicaliza uma variação normal. O antidepressivo pode inclusive reduzir desejo e orgasmo. A terapia hormonal sistêmica não tem indicação sem hipoestrogenismo sintomático. Orientar abstinência é conduta sem qualquer fundamento.

Questão 30 de 44

Mulher, 28 anos, refere nunca ter atingido o orgasmo, em nenhuma situação, com sofrimento pessoal significativo. Refere desejo preservado, boa lubrificação e ausência de dor. Relata educação sexual restritiva, culpa associada ao prazer e desconhecimento da própria anatomia. Nega uso de medicamentos, doenças crônicas e conflito conjugal grave. Exame ginecológico normal, sem atrofia, sem lesões e sem dor à palpação. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

A anorgasmia primária com desejo e lubrificação preservados e forte componente educacional e cultural responde bem à terapia sexual, com psicoeducação, autoconhecimento, exercícios de foco sensorial e treino direcionado, com boas taxas de sucesso. A testosterona tem indicação restrita ao transtorno do desejo em pós-menopausadas, e não à anorgasmia primária. A sildenafila atua na vasocongestão e não demonstrou eficácia consistente no orgasmo feminino. O estrogênio sistêmico não é indicado em mulher jovem sem hipoestrogenismo. Cirurgias sobre o capuz clitoriano não têm respaldo e podem causar dano e dor.

Questão 31 de 44

Mulher, 47 anos, tratada por câncer de colo uterino com quimiorradioterapia há 2 anos, refere ausência de atividade sexual desde então, com medo de dor e de causar dano, além de tristeza pela perda da função reprodutiva. Está sem evidência de doença. Exame: vagina encurtada e com mucosa pálida, sem sinéquias importantes e sem lesões suspeitas; citologia de cúpula negativa e imagem de controle sem recidiva. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A disfunção sexual é sequela frequente e subdiagnosticada do tratamento oncológico ginecológico, e a conduta é abordar ativamente o tema, orientando uso de dilatadores para prevenir e tratar a estenose, lubrificantes e hidratantes, e oferecendo apoio psicossexual e, quando indicado, estrogênio local em decisão compartilhada. Evitar o tema perpetua o sofrimento, pois muitas pacientes não o trazem espontaneamente. A terapia sistêmica isolada não resolve a estenose nem o componente psicológico. Afirmar contraindicação à atividade sexual é falso e iatrogênico. Encaminhar apenas à oncologia ignora a queixa apresentada.

Questão 32 de 44

Mulher, 38 anos, em uso de sertralina há 8 meses por transtorno depressivo, com boa resposta do humor, refere redução importante do desejo sexual e dificuldade para atingir o orgasmo, iniciadas cerca de um mês após o início do fármaco. Ciclos regulares, sem dispareunia e sem ressecamento vaginal. Exame ginecológico normal, TSH e prolactina normais. Relação estável e sem conflitos conjugais relevantes. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A disfunção sexual é efeito adverso frequente dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina e a relação temporal aqui é clara, de modo que a conduta é discutir com o prescritor o ajuste do esquema, com redução de dose, troca por fármaco de menor impacto sexual ou associação de agente com esse perfil. Suspender o antidepressivo sem substituição arrisca recidiva do quadro depressivo. A testosterona em dose suprafisiológica não é conduta aceita e traz efeitos androgênicos adversos. Atribuir o quadro a conflito conjugal desconsidera a relação temporal com o fármaco e a ausência de conflitos relatados. O estrogênio vaginal trata atrofia, ausente nesta paciente com exame normal.

Questão 33 de 44

Se um antidepressivo iniciado recentemente piorou função sexual, qual ação é apropriada?

Comentário

Efeitos sexuais podem ocorrer; mudanças exigem avaliação de benefício, risco e continuidade do cuidado.

Questão 34 de 44

Qual sintoma sugere dificuldade de lubrificação?

Comentário

Ressecamento pode contribuir para dor e trauma por fricção.

Questão 35 de 44

Se a palpação reproduzir dor com hipertonia do assoalho pélvico, qual plano é coerente?

Comentário

Tratamento deve abordar mecanismos identificados e respeitar conforto, consentimento e objetivos da paciente.

Questão 36 de 44

Qual termo descreve dor associada à relação sexual?

Comentário

Dispareunia designa dor relacionada à atividade sexual.

Questão 37 de 44

Qual avaliação integra os dados sem reduzir a queixa a uma causa única?

Comentário

Dor sexual é multifatorial; lactação, tecidos, músculos e contexto podem contribuir.

Questão 38 de 44

Mulher com desconforto associado à fricção durante a relação deseja usar lubrificante e manter preservativos externos de látex. Qual das opções é apropriada para preservar a integridade desse material?

Comentário

A orientação deve incluir a composição do lubrificante e as instruções do fabricante do preservativo. Persistência de dor exige avaliação, mesmo quando a lubrificação é adequada. Referências: CDC. Condom use: an overview — https://www.cdc.gov/condom-use/

Questão 39 de 44

Mulher de 38 anos relata que sempre preferiu atividade sexual pouco frequente e está satisfeita com sua vida sexual. Nega sofrimento pessoal, dor, mudança recente, coerção ou sintomas depressivos. Seu parceiro gostaria de maior frequência. Qual elemento impede concluir, apenas com esses dados, que ela apresenta transtorno do desejo sexual?

Comentário

A avaliação deve considerar a experiência da própria mulher e o contexto. Diferença de preferências entre parceiros pode motivar aconselhamento, sem converter automaticamente essa diferença em doença. Referências: ACOG. Female sexual dysfunction: Practice Bulletin 213 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31241598/ ICSM. Definitions, classification, and epidemiology of sexual dysfunction: consensus statement, 2026 — https://academic.oup.com/smr/article/14/2/qeag028/8685686

Questão 40 de 44

Mulher de 32 anos relata orgasmos satisfatórios durante masturbação, mas ausência persistente de orgasmo nas experiências com parceiros há mais de seis meses, em quase todas as ocasiões, apesar de estímulos considerados adequados por ela. Há sofrimento significativo. Após avaliar outros fatores, estabelece-se transtorno do orgasmo feminino. Qual especificação descreve sua distribuição entre contextos?

Comentário

O especificador situacional descreve onde a dificuldade ocorre. A avaliação não deve exigir orgasmo pela penetração isolada nem ignorar a adequação dos estímulos e o sofrimento pessoal. Referências: ICSM. Definitions, classification, and epidemiology of sexual dysfunction: consensus statement, 2026 — https://academic.oup.com/smr/article/14/2/qeag028/8685686

Questão 41 de 44

Mulher em tratamento nos Estados Unidos utiliza flibanserina 100 mg ao deitar há oito semanas, com adesão confirmada e sem interações identificadas. Não percebe melhora dos sintomas de desejo sexual hipoativo. Segundo a bula, qual conduta é indicada em relação ao medicamento?

Comentário

A falta de benefício deve motivar interrupção e reavaliação do plano terapêutico. Não se deve escalonar por conta própria a dose para contornar ausência de resposta. Referências: DailyMed. Addyi (flibanserin): prescribing information, revised December 2025 — https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=3819daf3-e935-2c53-c527-e1d57922f394

Questão 42 de 44

Em consulta especializada nos Estados Unidos, considera-se bremelanotida para mulher de 41 anos com desejo sexual hipoativo adquirido e generalizado. Ela apresenta pressão arterial de 168/104 mmHg em medidas repetidas, apesar do tratamento anti-hipertensivo. Qual conduta é coerente com a bula?

Comentário

A avaliação cardiovascular antecede a prescrição. Doença cardiovascular conhecida também é contraindicação segundo a bula; a decisão não depende apenas da presença de sintomas no momento da consulta. Referências: DailyMed. Vyleesi (bremelanotide): prescribing information — https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=8c9607a2-5b57-4a59-b159-cf196deebdd9

Questão 43 de 44

Mulher em uso de flibanserina nos Estados Unidos recebe prescrição de um medicamento classificado como forte inibidor do CYP3A4. Segundo a bula norte-americana vigente, qual risco justifica a contraindicação dessa associação?

Comentário

A reconciliação medicamentosa deve identificar inibidores moderados ou fortes do CYP3A4. O esquema precisa ser revisto pelo prescritor; a associação não deve ser mantida apenas por a paciente estar inicialmente assintomática. Referências: DailyMed. Addyi (flibanserin): prescribing information, revised December 2025 — https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=3819daf3-e935-2c53-c527-e1d57922f394

Questão 44 de 44

Uma mulher de 58 anos apresenta desejo sexual reduzido com sofrimento e passa por avaliação biopsicossocial. A testosterona total está na faixa de referência feminina. Ela pergunta se esse resultado exclui transtorno do desejo sexual hipoativo. Qual resposta é adequada?

Comentário

Quando se considera terapia com testosterona em situação apropriada, a dosagem tem papel de avaliação basal e monitoramento, evitando exposição excessiva. Esse uso não transforma o exame em marcador diagnóstico do desejo. Referências: ISSWSH. Clinical practice guideline for systemic testosterone in women with HSDD, 2021 — https://www.isswsh.org/images/PDF/jsm_18_5_849.pdf

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Plano de revisão

em 7 dias

Sete dias depois, recupere sem consultar: (1) o critério que transforma queixa em transtorno, e os dois critérios que o acompanham; (2) as três fases da resposta sexual do protocolo brasileiro e como a classificação psiquiátrica atual as reorganiza; (3) o achado objetivo que separa dispareunia de vaginismo; (4) a ordem do exame ginecológico na mulher com dor à penetração; (5) as classes de medicamentos associadas a disfunção sexual e a regra sobre suspender antidepressivo; (6) o tratamento local do hipoestrogenismo, com a diferença entre lubrificante e hidratante e a periodicidade de cada um; (7) a indicação, a dose e o limite de tibolona, testosterona transdérmica, flibanserina e bupropiona. Se algo falhar, o que costuma faltar é a lista de medicamentos, não a fisiologia.

em 30 dias

Trinta dias depois, o teste é de aplicação. Construa três mulheres com queixa de perda de desejo e mude um elemento em cada uma: na primeira, 34 anos, em uso de sertralina há oito meses, com orgasmo retardado e ciclos regulares; na segunda, 52 anos, com ciclos irregulares há dois anos, fogachos, ardência à penetração e pH vaginal de 5,5; na terceira, 29 anos, que nunca conseguiu completar a penetração e cuja tentativa de exame com espéculo foi interrompida por contração. Escreva a fase acometida, a causa provável, o exame que faz e a conduta de cada uma, e diga qual dado mudou o trilho. Depois, reconstrua as duas divergências: em que ponto as duas réguas da testosterona coincidem e em que ponto se separam, e o que muda no vocabulário do enunciado quando se passa do modelo de três fases para a classificação psiquiátrica atual. Por fim, escreva de memória as quatro perguntas que você faria a qualquer mulher com queixa sexual antes de examinar.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Mulher de 47 anos chega ao ambulatório de ginecologia com queixa de perda do desejo sexual e dor durante a relação há cerca de um ano. Está constrangida, sente culpa em relação ao marido e evita o assunto em casa. Conduza a consulta: garanta privacidade e acolha o constrangimento sem julgamento, caracterize a queixa separando desejo, excitação, orgasmo e dor, descubra o que veio primeiro, investigue os sintomas da transição menopausal, revise os medicamentos em uso — em especial o antidepressivo —, explore os fatores relacionais e o humor, examine a genitália na ordem certa e explique a ela, sem jargão, que a queixa tem causas identificáveis, o que se trata primeiro e por que a decisão sobre o antidepressivo será tomada junto com quem o prescreveu. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.