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Acne e rosácea
Gravidade, isotretinoína, monitorização e segurança reprodutiva
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Mulher de 43 anos, fototipo II, refere há 2 anos episódios de rubor facial desencadeados por álcool, sol e comida quente, com eritema persistente centrofacial e telangiectasias em bochechas e nariz, sem comedões. Qual é o diagnóstico?
Como esse tema cai
A metade morfológica da acne costuma estar pronta em quem chega a este ponto do estudo. O comedão como lesão elementar não inflamatória, a unidade pilossebácea como sede da doença, a distribuição em face, dorso e tórax anterior, a diferença entre pápula, pústula, nódulo e pseudocisto, e o fato de a cicatriz ser o desfecho que se quer evitar — tudo isso já foi treinado. Do lado da rosácea, o reconhecimento do eritema centro-facial e do rubor desencadeado por calor, sol e álcool também costuma estar no lugar.
O eixo que decide a questão difícil é outro: quem entra no protocolo brasileiro da isotretinoína, por qual critério, com qual dose e por quanto tempo, e o que faz o tratamento parar. Existe um documento nacional com nome, número e data que responde a isso, e ele é bem mais específico do que a impressão clínica de "acne grave". Ele exige uma condição além da forma clínica, tem dois valores laboratoriais que interrompem o tratamento e pede, na mulher em idade fértil, mais tempo de anticoncepção do que a maioria das fontes internacionais.
Existe ainda uma segunda régua, e ela não é clínica: a isotretinoína é um retinoide de uso sistêmico e, no Brasil, está sujeita a controle especial. A receita tem formulário próprio, prazo próprio e limite de quantidade próprio; a dispensação exige documentos que não têm nada a ver com a gravidade da doença; e há uma proibição explícita de manipular a substância. A pergunta sobre acesso e a pergunta sobre tratamento têm donos diferentes.
A rosácea entra por ser a doença que ocupa o mesmo rosto e cobra a mesma decisão em sentido oposto, e por trazer uma armadilha própria: uma parte do que se vê na face de um adulto com pápulas e pústulas não é doença espontânea, é doença fabricada pelo corticoide tópico que alguém prescreveu ou indicou.
O que muda decisão
A gradação não é enfeite: é ela que abre a porta
O protocolo brasileiro classifica a acne em duas grandes categorias e quatro graus. A acne não inflamatória é a comedônica, grau I, definida pela presença de comedões abertos. A acne inflamatória se divide em três degraus: papulopustulosa (grau II), com pápulas inflamatórias ou pústulas associadas aos comedões abertos; nodulocística (grau III), com lesões císticas e nodulares associadas a qualquer das lesões anteriores; e conglobata (grau IV), com nódulos purulentos numerosos e grandes formando abscessos e fístulas que drenam material purulento.
Vale reparar na construção da escada. Cada degrau não substitui o anterior, ele o inclui: a nodulocística tem as lesões dos graus abaixo mais as suas próprias, e a conglobata tem tudo isso mais os abscessos e as fístulas. Quem lê a definição de grau IV procurando apenas nódulos erra o alvo — o que caracteriza a forma conglobata é a comunicação entre as lesões, o trajeto que drena, a supuração organizada.
O protocolo acrescenta duas informações clínicas que também determinam gravidade e que não entram na numeração: a extensão das lesões e a presença de cicatrizes. São dois modificadores importantes porque explicam por que um paciente de contagem modesta de lesões pode ser tratado como grave, e por que o dano acumulado pesa na decisão mesmo quando a atividade inflamatória do momento não impressiona.
Os códigos da Classificação Estatística Internacional de Doenças que o protocolo assume são L70.0 para acne vulgar, L70.1 para acne conglobata e L70.8 para outras formas de acne. O detalhe interessa porque o laudo de solicitação do medicamento pede o código, e porque a existência de um código próprio para a conglobata sinaliza que ela é tratada como entidade separada dentro do documento.
Uma diferença silenciosa com a psoríase merece nota, já que as duas dermatoses aparecem juntas em prova. Na psoríase, a superfície corporal acometida é um dos instrumentos formais de classificação de gravidade, com limiar numérico. Na acne, o protocolo nacional não usa percentual de superfície corporal em lugar nenhum: quem classifica é a lesão elementar predominante, e a extensão entra apenas como informação clínica adicional. Enunciado que oferece um percentual de superfície corporal em quadro de acne está oferecendo um dado que a régua nacional não usa.
Os cinco critérios de inclusão, e o quinto que quase ninguém lê
A estrutura dos critérios de inclusão é a peça que mais separa quem leu o documento de quem apenas sabe que a isotretinoína trata acne grave. São cinco condições, e a lógica entre elas é assimétrica: o paciente precisa preencher pelo menos uma das quatro primeiras e, necessariamente, a quinta.
As quatro primeiras descrevem a forma clínica ou o comportamento da doença. Acne nodulocística grave. Acne conglobata. Outras variantes graves de acne. E, a quarta, que não é morfológica: acne com recidivas frequentes, requerendo cursos repetidos e prolongados de antibiótico sistêmico. Esse quarto item é o que permite incluir um paciente cuja forma clínica não é a mais grave, mas cujo padrão de recidiva já consumiu vários cursos de antibiótico.
A quinta condição é a que se perde na leitura rápida, e é obrigatória: ausência de resposta satisfatória ao tratamento convencional, incluindo antibiótico sistêmico administrado por um período de pelo menos dois meses. O protocolo chega a dar um exemplo de opção — eritromicina na dose de 1.000 mg por dia. Isso significa que um paciente com acne nodulocística inequívoca, tratado apenas com tópicos por um ano, ainda não preenche os critérios do documento nacional. Falta o curso sistêmico documentado.
É um requisito de sequência, não de gravidade, e é exatamente por isso que ele funciona bem como pergunta. O enunciado descreve nódulos, cicatrizes, sofrimento psicossocial, meses de adapaleno e de peróxido de benzoíla — e cala sobre antibiótico oral. O passo que falta não é laboratorial nem hormonal: é um curso sistêmico de pelo menos dois meses sem resposta satisfatória.
Repare também no que os critérios não pedem. Não há exigência de dosagem hormonal para incluir ninguém; a investigação de hiperandrogenismo pertence ao diagnóstico diferencial e ao manejo de causas secundárias, não à porta de entrada do protocolo. Não há exigência de contagem de lesões, de índice de gravidade calculado nem de registro fotográfico. E não há critério de idade mínima entre os critérios de inclusão — a idade aparece adiante, entre os casos especiais, com efeito diferente.
Exclusão e caso especial não são a mesma coisa
O protocolo separa duas listas que costumam ser confundidas, e a diferença entre elas é a diferença entre porta fechada e porta com condição.
Os critérios de exclusão são três, e são absolutos dentro do documento: gestação, amamentação e hipersensibilidade à isotretinoína, à vitamina A ou aos componentes da fórmula. Nada mais. Quem preenche qualquer um deles está fora, sem negociação e sem exame que reverta a situação.
Os casos especiais são situações em que o uso deve ser evitado ou feito com cautela, e a lista é bem mais interessante. A primeira é a insuficiência hepática, com uma observação que costuma surpreender: o documento registra que não há na literatura valores alterados de transaminases que tornem o uso da isotretinoína contraindicado. Não existe, portanto, um número de transaminase que barre a entrada — o que existe é um número que manda interromper depois, e ele aparece em outra seção.
A segunda é a idade abaixo de 15 anos. É cautela, não impedimento: o adolescente de 14 anos com acne conglobata não está automaticamente excluído, mas o protocolo pede que a indicação seja pesada com mais cuidado.
A terceira é a alteração do metabolismo dos lipídios, e aqui há dois números explícitos: triglicerídeos séricos acima de 500 mg/dL ou colesterol total acima de 300 mg/dL. E o documento diz o que fazer com esse paciente: ele pode ser incluído no protocolo depois da correção da dislipidemia por tratamento específico. Ou seja, a dislipidemia adia, não elimina.
A quarta é a ausência de condições de compreender e executar as orientações médicas. Parece um item burocrático, mas ele carrega a lógica inteira do documento: o tratamento depende de exames em datas certas, de anticoncepção conduzida com rigor e de retorno para reavaliação. Sem adesão, o risco supera o benefício.
Vale fixar a diferença de efeito prático. Triglicerídeos de 620 mg/dL antes de começar não excluem o paciente para sempre — tratam-se os triglicerídeos e ele volta. Uma gestação, por outro lado, encerra o assunto enquanto durar. Enunciado que oferece um valor lipídico alto como se fosse contraindicação definitiva está trocando as duas listas de lugar.
A aritmética do curso: dose diária, dose cumulativa e tempo
A isotretinoína é um dos poucos tratamentos em que o alvo não é o tempo, é o total acumulado. A dose diária pode variar de 0,5 a 2,0 mg/kg, em uma ou duas tomadas, ingeridas com os alimentos durante a refeição. A dose preconizada é de 0,5 a 1,0 mg/kg por dia; pacientes com lesões muito avançadas ou preponderantemente no tronco podem receber até 2 mg/kg por dia. A dose pode ser ajustada conforme a resposta clínica e a ocorrência de efeitos adversos.
O alvo é atingir uma dose total cumulativa de 120 a 150 mg/kg, e a razão declarada para isso é reduzir recidivas. É uma meta de área, não de calendário: dose diária multiplicada pelo número de dias.
A consequência aritmética é direta e vale ser refeita à mão uma vez. Um paciente de 60 kg com meta de 120 mg/kg precisa de 7.200 mg no total. Se receber 40 mg por dia, são 180 dias, ou seis meses. Se receber 60 mg por dia, são 120 dias, quatro meses. A mesma meta, prazos diferentes. É por isso que o protocolo declara que o tempo de tratamento depende da dose total diária e da dose total cumulativa, e não fixa um número único de meses.
O que o documento fixa é a faixa esperada: na maioria dos casos, 4 a 6 meses, podendo estender-se até 9 meses em caso de resposta insuficiente. E prevê a repetição: um segundo período de tratamento pode ser iniciado dentro de 2 meses após o término do anterior, se as lesões persistirem ou houver recorrência de lesões graves, com a mesma dose diária e a mesma dose cumulativa.
Sobre o que esperar, o protocolo é honesto com os números. A resposta terapêutica geralmente não ocorre antes de 1 a 2 meses do início. Depois da dose total cumulativa de 150 mg/kg, cerca de 15% dos casos não terão remissão completa, e recidivas ocorrerão em cerca de 20% dos pacientes mesmo com a dose ideal cumprida. Os fatores associados a recidiva estão listados: dose baixa (0,1 a 0,5 mg/kg), acne grave, acne acometendo tronco e mulheres com mais de 25 anos ao início da terapia. As recidivas costumam ocorrer no primeiro ano após o tratamento e raramente depois de três anos.
Um detalhe de sequência que ajuda na conversa com o paciente: as pústulas tendem a melhorar antes das pápulas e dos nódulos, e as lesões de face respondem mais rapidamente que as de tronco. Piora nas primeiras semanas é descrita e não significa falha.
Os dois números que mandam parar
A seção de critérios de interrupção é curta e tem exatamente dois gatilhos, ambos laboratoriais.
O primeiro é triglicerídeos séricos acima de 800 mg/dL, pelo risco de pancreatite. Esse gatilho não admite reintrodução: o protocolo determina que os pacientes que apresentarem triglicerídeos acima desse valor devem ter o tratamento suspenso definitivamente. Compare com o valor de 500 mg/dL que aparece entre os casos especiais e que apenas adia a entrada, e a arquitetura fica clara: 500 é porta de entrada com condição, 800 é porta de saída sem volta.
O segundo gatilho é o das transaminases, e ele tem três degraus. Acima de 2,5 vezes o valor normal, interrompe-se o tratamento e repetem-se os exames em 15 dias; se voltarem ao normal, a isotretinoína pode ser reintroduzida em dose mais baixa e com controle estrito; se permanecerem alteradas, o paciente é encaminhado para investigação de hepatopatia. Abaixo de 2,5 vezes o normal, não se interrompe: reduz-se a dose e repetem-se os exames em 15 dias, mantendo o tratamento se normalizarem.
A monitorização tem calendário próprio. Transaminases, colesterol total e frações e triglicerídeos são dosados antes do início, após 30 dias e a cada 3 meses de tratamento. Havendo alteração do perfil lipídico, o seguimento clínico e laboratorial passa a ser trimestral com orientação dietética obrigatória — redução de açúcares simples e de bebida alcoólica para os triglicerídeos, redução de gordura saturada para o colesterol —, considerando-se redução de dose conforme os exames seguintes.
As frequências ajudam a calibrar a expectativa: elevação de triglicerídeos ocorre em cerca de 45% dos pacientes e de colesterol total em cerca de 30%, quase sempre de forma leve e sem interromper nada. Elevação de transaminases é bem menos comum, em torno de 11%, e leve em 91% dos casos. Atenção especial vai para quem consome álcool, tem antecedente de hepatopatia ou usa outras medicações concomitantes.
Duas interações têm nome e consequência clínica direta. Com tetraciclina e minociclina, há aumento da incidência de pseudotumor cerebral e papiledema — é a razão pela qual não se sobrepõe o antibiótico da fase anterior ao retinoide. Com carbamazepina, há redução do nível sérico do anticonvulsivante. A vitamina A potencializa os efeitos tóxicos, e o álcool pode produzir reação semelhante à do dissulfiram.
Depois do fim do tratamento, o medicamento permanece no organismo por cerca de 30 dias, e o protocolo registra que a partir daí não é mais necessária a monitorização laboratorial.
A mulher em idade fértil: o que o documento brasileiro pede a mais
Aqui está o trecho em que o protocolo nacional se afasta do que a maioria dos textos internacionais recomenda, e onde o número exato decide a questão.
Nas mulheres em idade fértil, o uso da isotretinoína está contraindicado, exceto se preenchidos todos os requisitos de uma lista. A forma clínica precisa ser acne nodulocística grave refratária à terapia usual. A paciente precisa mostrar-se confiável para compreender e executar as orientações. Precisa ter recebido orientações verbais e por escrito sobre os riscos do uso durante a gestação e sobre a possibilidade de falha dos métodos contraceptivos. O tratamento deve iniciar-se, preferencialmente, no segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual regular.
E vem o requisito numérico: uso de dois métodos anticoncepcionais desde 2 meses antes do tratamento até 2 meses após o seu término. O teste sorológico de gravidez deve ser negativo antes do início e realizado mensalmente, até 5 semanas após a última administração da isotretinoína.
Três números, portanto, e cada um com função diferente: dois métodos simultâneos, dois meses de janela em cada extremidade, e cinco semanas de teste depois da última cápsula. A justificativa do prazo de 60 dias aparece no acompanhamento pós-tratamento: o medicamento permanece no organismo por 30 dias, e a margem extra existe porque os ciclos menstruais variam, assim como o momento do mês em que a isotretinoína é interrompida.
A régua de dispensação acrescenta uma exigência que o texto clínico não tinha: para retirar o medicamento, é preciso apresentar cópia do exame de gonadotrofina coriônica realizado até 10 dias antes da dispensação, ou comprovante de esterilização. O termo de conhecimento de risco e consentimento pós-informação é exigido para pacientes do sexo feminino com menos de 55 anos completos.
Vale entender por que o rigor é tão maior aqui do que em outros teratógenos de uso ambulatorial. A embriopatia pelos retinoides não é dose-dependente de forma tranquilizadora, o período crítico coincide com as semanas em que muitas gestações ainda não foram percebidas, e o padrão de malformações envolve sistema nervoso central, coração e face. O protocolo responde a isso com redundância deliberada: dois métodos em vez de um, e prazo dobrado nas duas pontas.
A segunda régua: essa receita não é uma receita comum
Terminada a régua clínica, começa a régua sanitária, e ela responde a perguntas que a primeira não responde: em que papel se prescreve, por quanto tempo esse papel vale, quanto pode ser prescrito de uma vez e onde o paciente retira o medicamento.
Os retinoides de uso sistêmico estão na lista C2 do regulamento de substâncias sujeitas a controle especial. A consequência imediata é o formulário: a prescrição se faz por Notificação de Receita Especial, e não por receituário comum. A notificação tem validade de 30 dias a contar da data de emissão e vale apenas no estado que a emitiu. A quantidade prescrita fica limitada ao tratamento correspondente a, no máximo, 30 dias — o que explica por que a dispensação é mensal mesmo quando o tratamento inteiro já foi planejado.
Há ainda uma proibição que costuma passar despercebida e que muda a conduta: o regulamento veda a manipulação, em farmácia, de substâncias da lista C2 destinadas a medicamentos de uso sistêmico. Isotretinoína oral manipulada não é uma alternativa legítima de acesso, por mais que o custo do produto industrializado pese.
Do lado da assistência farmacêutica, a isotretinoína é medicamento de linha de cuidado definida por protocolo do Ministério da Saúde, e a via de acesso correspondente exige documentação própria: laudo para solicitação, avaliação e autorização de medicamentos, com a história clínica preenchida no campo de anamnese; receituário com posologia para o período de tratamento; e termo de esclarecimento e responsabilidade assinado. A renovação é semestral, e o paciente deve ser avaliado por especialista no mínimo a cada seis meses. Em qual componente da assistência farmacêutica o medicamento está é matéria da lista nacional de medicamentos essenciais vigente, e o protocolo remete essa consulta a ela.
O ponto pedagógico é o mesmo das outras dermatoses de manejo prolongado: a pergunta clínica e a pergunta administrativa podem levar a respostas diferentes sobre o mesmo paciente. Quando o enunciado usa palavras como laudo, autorização, componente, dispensação, notificação, validade da receita ou renovação, a régua que responde é a sanitária e a da assistência farmacêutica. Quando usa dose, tempo, monitorização, efeito adverso ou critério de interrupção, quem responde é o protocolo clínico.
Rosácea: o que separa os dois rostos vermelhos
Um adulto com pápulas e pústulas na face pode ter acne, rosácea, ou as duas. O achado que mais separa é a ausência de comedões na rosácea: a rosácea não tem lesão retencional, porque a doença não começa na obstrução do ducto pilossebáceo. Comedão presente puxa para acne; comedão ausente em adulto com eritema centro-facial persistente puxa para rosácea.
O segundo separador é o rubor paroxístico, o episódio de calor e vermelhidão que dura minutos e responde a gatilhos identificáveis: exposição solar, banho quente, bebida quente, alimento condimentado, álcool e estresse. Acne não tem gatilho vasomotor. O terceiro é a distribuição: a rosácea ocupa o centro da face — bochechas, nariz, glabela e mento —, poupando com frequência a região periorbital, enquanto a acne se distribui pela unidade pilossebácea e desce para dorso e tórax anterior.
O quarto separador é o olho. O acometimento ocular acompanha a rosácea com frequência subestimada, e se manifesta como ardência, sensação de corpo estranho, hiperemia conjuntival, crostas nos cílios e blefarite com disfunção das glândulas de Meibômio. Perguntar por sintoma ocular em quem tem eritema centro-facial é rendimento alto e custa uma frase.
O quinto é o fima, o espessamento com hipertrofia de glândulas sebáceas e irregularidade da superfície, mais comum no nariz e mais frequente em homens. É a única manifestação que, sozinha, já basta para o diagnóstico na leitura por fenótipos.
Há um diferencial que não pode faltar em rosto vermelho de mulher adulta: o lúpus eritematoso cutâneo. Três coisas ajudam a separar. A rosácea poupa com frequência os sulcos nasogenianos e o lúpus tende a poupar a região perinasal, mas nenhuma das duas topografias é confiável isoladamente. A rosácea tem pústulas foliculares, e o rash malar do lúpus não. E a rosácea não vem com artralgia, fotossensibilidade generalizada, úlcera oral e alopecia — a revisão de sistemas é o que decide, mais do que a inspeção do rosto.
Sobre a linha do tratamento, o que costuma ser cobrado é o princípio, não a marca. Fotoproteção diária e higiene facial com produtos suaves são base para todos. A evitação dos gatilhos é individualizada e depende do que a anamnese identificou naquele paciente. As lesões inflamatórias respondem a tópicos específicos e, conforme a gravidade, a sistêmico. O eritema de fundo e as telangiectasias não respondem ao mesmo tratamento das pápulas e pústulas, e a discussão sobre tratá-las vem depois do controle inflamatório — o que também explica a frustração de quem espera que o antibiótico apague a vermelhidão de fundo.
A dermatite perioral e a rosácea que o tratamento fabrica
Há uma dermatose facial que quase sempre tem causa iatrogênica e que aparece com regularidade nas provas justamente por isso. A dermatite perioral se apresenta como pápulas e pequenas pústulas sobre base eritematosa em torno da boca, com uma faixa de pele poupada imediatamente adjacente ao vermelhão dos lábios. Essa zona poupada é o sinal mais característico e o que mais ajuda a separar da acne e do eczema.
O desencadeante mais frequente é o corticoide tópico aplicado na face, prescrito ou não. Corticoide inalatório e nasal também entram na lista, assim como cosméticos oclusivos e cremes dentais fluoretados em alguns relatos. O padrão temporal é característico: o paciente melhora enquanto usa o corticoide, piora quando tenta parar, volta a usar, e o ciclo se fecha.
A consequência terapêutica é contraintuitiva e é o coração da pergunta: o tratamento começa pela suspensão do corticoide facial, com aviso explícito de que haverá piora transitória. Sem esse aviso, o paciente interpreta a piora como falha e retoma o produto por conta própria. Depois da suspensão, entram os tópicos apropriados e, conforme a intensidade, o sistêmico.
O mesmo mecanismo produz a erupção acneiforme por corticoide e o quadro que se costuma chamar de rosácea induzida por corticoide. Um traço morfológico ajuda a reconhecer a erupção acneiforme medicamentosa: as lesões são monomórficas, todas do mesmo tipo e do mesmo estágio, ao contrário da acne vulgar, que é polimórfica e exibe comedões, pápulas, pústulas e nódulos convivendo.
Fecha a lista de indutores tudo o que produz erupção acneiforme por via sistêmica: corticosteroide, esteroide anabolizante, lítio, isoniazida, halogenados e os inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico usados em oncologia. Em adulto jovem musculoso com nódulos e trajetos no dorso e no tórax, a pergunta sobre ciclo injetável é parte do exame, não curiosidade — e a relação temporal entre o início do ciclo e a piora cutânea é o dado que amarra o caso.
Uma nota de método para fechar. Diante de rosto vermelho com pápulas, três perguntas rendem mais do que qualquer exame: existe comedão, houve corticoide tópico na face, e há sintoma ocular. As respostas separam acne, doença fabricada e rosácea com envolvimento ocular, e cada uma delas leva a uma conduta diferente.
Qual régua responde: a clínica, a sanitária ou a da dispensação
Na acne grave, o remédio quase nunca separa as alternativas — todo mundo escreve isotretinoína. O que separa é saber se o paciente preenche os critérios do documento nacional, qual número manda parar, quanto tempo de anticoncepção o texto brasileiro pede e em que papel a receita é escrita. Cada pergunta tem dono.
- 11. O enunciado é de acne ou de rosácea? Comedão presente puxa para acne. Comedão ausente com eritema centro-facial persistente e rubor com gatilho puxa para rosácea. Pápulas monomórficas todas do mesmo estágio, com história de corticoide ou de outro indutor, puxam para erupção acneiforme medicamentosa.
- 22. Se é acne, qual o grau? Comedônica é grau I; papulopustulosa é grau II; nodulocística é grau III; conglobata, com abscessos e fístulas que drenam, é grau IV. Extensão e cicatrizes agravam sem mudar o número.
- 33. Se a pergunta é sobre indicar isotretinoína pelo protocolo nacional, cheque a estrutura dos critérios: uma das quatro formas clínicas ou padrões de recidiva, mais, obrigatoriamente, ausência de resposta ao tratamento convencional incluindo antibiótico sistêmico por pelo menos dois meses.
- 44. Há gestação, amamentação ou hipersensibilidade a retinoide ou à vitamina A? Então é exclusão, e não há exame que reverta.
- 55. Há triglicerídeos acima de 500 mg/dL, colesterol total acima de 300 mg/dL, idade abaixo de 15 anos ou dúvida sobre adesão? Então é caso especial, e a conduta é corrigir e reavaliar, não descartar.
- 66. A pergunta é sobre parar o tratamento? Triglicerídeos acima de 800 mg/dL suspendem definitivamente. Transaminases acima de 2,5 vezes o normal interrompem, com reavaliação em 15 dias e possível reintrodução em dose menor. Abaixo de 2,5 vezes, reduz-se a dose sem interromper.
- 77. A paciente é mulher em idade fértil? Então o pacote inteiro: dois métodos, dois meses antes, dois meses depois, teste mensal até cinco semanas após a última cápsula.
- 88. A pergunta usa palavras como notificação, validade da receita, quantidade máxima, manipulação, laudo, renovação ou componente da assistência farmacêutica? Então a resposta não está no protocolo clínico: está no regulamento de controle especial e na lista nacional de medicamentos essenciais.
Régua clínica da acne grave
Protocolo de uso da isotretinoína no tratamento da acne grave, Portaria nº 1.159, de 18 de novembro de 2015. Traz a gradação em quatro graus, os cinco critérios de inclusão com a exigência obrigatória de antibiótico sistêmico por pelo menos dois meses sem resposta, os três critérios de exclusão, os casos especiais com triglicerídeos acima de 500 mg/dL e colesterol total acima de 300 mg/dL, a dose de 0,5 a 2,0 mg/kg por dia, a dose cumulativa de 120 a 150 mg/kg, o tempo de 4 a 9 meses e os dois critérios de interrupção.
Régua da mulher em idade fértil
Mesmo protocolo, seção de casos especiais. Dois métodos anticoncepcionais desde dois meses antes até dois meses após o término, início preferencial no segundo ou terceiro dia do ciclo, teste sorológico negativo antes de começar e repetido mensalmente até cinco semanas depois da última administração. A dispensação exige ainda gonadotrofina coriônica realizada até dez dias antes e termo de conhecimento de risco para mulheres com menos de 55 anos.
Régua sanitária
Regulamento técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial, Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998. Retinoide sistêmico é lista C2: Notificação de Receita Especial, validade de 30 dias, quantidade limitada ao tratamento de 30 dias, validade restrita ao estado emissor e proibição de manipulação em farmácia para uso sistêmico.
Réguas da rosácea
Duas classificações convivem. A de 2002 divide a rosácea em quatro subtipos — eritemato-telangiectásico, papulopustuloso, fimatoso e ocular. A atualização de 2017 abandona os subtipos e diagnostica por fenótipos: alteração fimatosa ou eritema centro-facial persistente com acentuação periódica fecham o diagnóstico sozinhos; rubor, pápulas e pústulas, telangiectasias e manifestações oculares são achados maiores e precisam de dois.
Os números do protocolo brasileiro da isotretinoína, e o que cada um faz
| Número | Onde aparece | Efeito |
|---|---|---|
| 2 meses de antibiótico sistêmico | Critério de inclusão obrigatório | Sem ele o paciente não entra, qualquer que seja o grau |
| 15 anos | Caso especial | Cautela, não impedimento |
| Triglicerídeos 500 mg/dL | Caso especial | Adia a entrada; corrigida a dislipidemia, o paciente pode ser incluído |
| Colesterol total 300 mg/dL | Caso especial | Mesmo efeito do anterior; não é critério de interrupção |
| 0,5 a 2,0 mg/kg por dia | Esquema de administração | Faixa da dose diária; preconizada de 0,5 a 1,0 |
| 120 a 150 mg/kg | Dose total cumulativa | Meta do curso; é o que reduz recidiva |
| 4 a 6 meses, até 9 | Tempo de tratamento | Consequência da dose diária e da meta cumulativa |
| Triglicerídeos 800 mg/dL | Critério de interrupção | Suspensão definitiva, pelo risco de pancreatite |
| 2,5 vezes o normal | Critério de interrupção | Transaminases: interromper e repetir em 15 dias |
| 2 métodos, 2 meses antes e depois | Mulher em idade fértil | Anticoncepção exigida pelo documento nacional |
| 5 semanas após a última dose | Mulher em idade fértil | Até quando o teste de gravidez mensal continua |
| 30 dias | Notificação de Receita Especial | Validade da receita e teto da quantidade prescrita |
O quinto critério de inclusão é o mais esquecido e o mais fácil de cobrar: sem um curso de antibiótico sistêmico de pelo menos dois meses sem resposta satisfatória, o paciente não entra no protocolo, por mais grave que seja a forma clínica.
Os dois números lipídicos fazem coisas opostas. Triglicerídeos de 500 mg/dL são caso especial e adiam a entrada; 800 mg/dL são critério de interrupção definitiva. Colesterol total de 300 mg/dL é caso especial e não tem correspondente na lista de interrupção.
Não existe valor de transaminase que impeça a entrada no protocolo — o documento diz isso com todas as letras. O que existe é o limiar de 2,5 vezes o normal para interromper depois de iniciado.
O calendário laboratorial tem três marcos: antes do início, após 30 dias e a cada 3 meses. Depois de 30 dias da suspensão, não é mais necessária monitorização laboratorial.
A associação de isotretinoína com tetraciclina ou minociclina aumenta a incidência de pseudotumor cerebral e papiledema. É a razão de não sobrepor o antibiótico da etapa anterior ao retinoide.
Superfície corporal não classifica acne no protocolo nacional. Percentual de superfície corporal oferecido em quadro de acne é dado sem uso na régua brasileira.
Na dermatite perioral, a piora após a suspensão do corticoide é esperada e precisa ser avisada antes. O aviso é o que impede o paciente de reiniciar o produto e reabrir o ciclo.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Protocolo nacional
Dois métodos anticoncepcionais desde dois meses antes do tratamento até dois meses após o seu término, com teste sorológico de gravidez negativo antes do início e mensal até cinco semanas após a última administração.
Protocolo de uso da isotretinoína no tratamento da acne grave, Portaria nº 1.159/2015, seção de casos especiais.
Programas de prevenção de gravidez de referência internacional
Duas formas de contracepção iniciadas um mês antes, mantidas durante todo o tratamento e por um mês após a última dose, com dois testes de gravidez negativos antes de iniciar e testes mensais durante o uso.
Goldsmith LA, Bolognia JL, Callen JP, et al. American Academy of Dermatology Consensus Conference on the safe and optimal use of isotretinoin. J Am Acad Dermatol. 2004;50(6):900-6, referência citada no próprio protocolo brasileiro.
Na prova
A pista está em quem o enunciado invoca. Menção ao protocolo do Ministério da Saúde, ao laudo de solicitação, ao componente especializado ou à dispensação no serviço público aponta para a janela de dois meses em cada extremidade. Enunciado que descreve o programa internacional de prevenção de gravidez, ou que cita explicitamente as duas dosagens de gonadotrofina prévias, aponta para a janela de um mês. Enunciado que apenas pergunta "por quanto tempo" sem ancorar o documento é ambíguo, e nele o que se pode afirmar com segurança é o que as duas fontes têm em comum: dois métodos simultâneos, teste mensal e continuação da anticoncepção depois do fim do tratamento.
Classificação por subtipos, de 2002
Quatro subtipos: eritemato-telangiectásico, papulopustuloso, fimatoso e ocular, com a variante granulomatosa descrita à parte. O paciente é encaixado em um subtipo, e o subtipo orienta o tratamento.
Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. J Am Acad Dermatol. 2002;46(4):584-7.
Classificação por fenótipos, de 2017
Abandona os subtipos porque os achados coexistem e migram no mesmo paciente. Alteração fimatosa ou eritema centro-facial persistente com acentuação periódica fecham o diagnóstico isoladamente; rubor, pápulas e pústulas, telangiectasias e manifestações oculares são achados maiores, e dois deles bastam.
Gallo RL, Granstein RD, Kang S, et al. J Am Acad Dermatol. 2018;78(1):148-55.
Na prova
O vocabulário do enunciado entrega a régua. A palavra subtipo, ou a oferta de quatro categorias fechadas nas alternativas, pertence à classificação de 2002, que continua sendo a mais usada nas provas brasileiras. As palavras fenótipo, achado diagnóstico e achado maior pertencem à atualização de 2017. O que não muda entre as duas é o conteúdo clínico: os mesmos achados aparecem nos dois textos, mudando apenas o arranjo. Pergunta sobre qual manifestação basta sozinha para o diagnóstico só faz sentido na leitura por fenótipos.
Quatro graus
A escala termina na acne conglobata, grau IV, definida por nódulos purulentos numerosos e grandes formando abscessos e fístulas que drenam material purulento. Não há grau V no documento nacional.
Protocolo de uso da isotretinoína no tratamento da acne grave, Portaria nº 1.159/2015, seção de diagnóstico.
Cinco graus
Parte da literatura dermatológica brasileira de referência acrescenta a acne fulminans como grau V, por seu caráter agudo e sistêmico, com febre, artralgia, leucocitose e ulceração das lesões.
Tradição dos tratados brasileiros de dermatologia, que descrevem a acne fulminans como grau próprio e não como variante do grau IV.
Na prova
Quando o enunciado cita o protocolo do Ministério da Saúde ou a solicitação de isotretinoína pelo serviço público, a escala é de quatro graus e a acne fulminans entra como uma das outras variantes graves de acne. Quando o enunciado descreve febre, mal-estar, artralgia e ulceração súbita das lesões e pede o nome do quadro, o que importa não é o número do grau, e sim reconhecer a forma aguda e sistêmica: ela muda a conduta, porque exige corticoide sistêmico antes da introdução do retinoide, e a introdução isolada do retinoide pode desencadeá-la.
Caso resolvido
- Passo 1 — separar a forma clínica do critério de sequência
- A forma clínica é idêntica nos dois e preenche a primeira das quatro condições alternativas: acne nodulocística grave. Isso resolve metade da equação e não resolve a outra. A quinta condição, obrigatória, é a ausência de resposta satisfatória ao tratamento convencional incluindo antibiótico sistêmico administrado por período de pelo menos dois meses. O primeiro paciente tem dez semanas contínuas, ou seja, cerca de dois meses e meio, e cumpre o requisito. A segunda paciente tem dois cursos de três semanas, que somam seis semanas descontínuas: nem o tempo total chega a dois meses, nem houve um curso contínuo daquela duração.
- Passo 2 — ler o perfil lipídico do primeiro paciente pela seção certa
- Triglicerídeos de 540 mg/dL estão acima do valor de 500 mg/dL que aparece entre os casos especiais, e é fácil confundir isso com contraindicação. O documento é explícito ao dizer que os pacientes excluídos por alteração no metabolismo dos lipídios poderão ser incluídos no protocolo após correção da dislipidemia por tratamento específico. O colesterol total de 236 mg/dL está abaixo do valor de 300 mg/dL e não interfere. A conduta, portanto, não é negar o tratamento: é tratar a hipertrigliceridemia, reavaliar, e então iniciar.
- Passo 3 — não confundir 500 com 800
- O número que suspende o tratamento de forma definitiva é 800 mg/dL, e ele pertence à seção de critérios de interrupção, que se aplica a quem já está em uso. Os 540 mg/dL do primeiro paciente estão a meio caminho entre os dois valores e por isso funcionam bem como teste: eles adiam, não encerram. Quem trata os dois números como se fossem um só nega tratamento a um paciente que o protocolo aceita depois de uma correção metabólica.
- Passo 4 — o que falta para a segunda paciente
- Falta um curso de antibiótico sistêmico de pelo menos dois meses, e a intolerância gástrica que interrompeu os cursos anteriores é justamente o que a conduta precisa resolver: trocar a classe, ajustar a tomada em relação às refeições, escolher esquema tolerável. Se o novo curso completar o período mínimo sem resposta satisfatória, ela passa a preencher os critérios. Note que a gravidade dela não é menor do que a do primeiro — o que a mantém fora é o percurso, não a doença.
- Passo 5 — o que muda na segunda paciente quando ela entrar
- Quando os critérios estiverem preenchidos, entra o pacote da mulher em idade fértil, e ele não se satisfaz com o contraceptivo oral que ela já usa. O protocolo exige dois métodos anticoncepcionais, desde dois meses antes do início até dois meses após o término, início preferencial no segundo ou terceiro dia de um ciclo regular, orientação verbal e por escrito sobre o risco na gestação e sobre a possibilidade de falha dos métodos, teste sorológico negativo antes de começar e teste mensal até cinco semanas após a última administração. Os dois meses prévios significam que a conversa sobre contracepção precisa começar bem antes da primeira cápsula.
- Passo 6 — o desfecho dos dois
- O primeiro paciente preenche os critérios de inclusão e tem um caso especial a resolver antes: corrigida a hipertrigliceridemia, inicia-se o tratamento com monitorização de transaminases e lípides antes, aos 30 dias e a cada 3 meses. A segunda paciente ainda não preenche os critérios e precisa de um curso sistêmico adequado; em paralelo, começa-se a organizar a anticoncepção, porque a janela exigida antecede o início do medicamento. Nos dois casos a prescrição sairá em Notificação de Receita Especial, com validade de 30 dias e quantidade limitada a 30 dias de tratamento.
Agora feche você
- Pista 1
- A ausência absoluta de comedões em toda a face é o achado que mais pesa contra acne vulgar. A rosácea não produz lesão retencional, porque a doença não começa na obstrução do ducto pilossebáceo.
- Pista 2
- O eritema centro-facial persistente com acentuação por sol, calor e bebida quente reúne, em um só quadro, o achado que fecha diagnóstico na leitura por fenótipos e o rubor que é achado maior na mesma leitura.
- Pista 3
- O creme que funciona enquanto se usa e piora ao parar, aplicado diariamente na face por quatro meses, tem um perfil característico. Some-se a isso a topografia perioral com a faixa de pele preservada junto ao vermelhão dos lábios.
- Pista 4
- Ardência, sensação de corpo estranho e crostas nos cílios compõem um quarto elemento que pertence à mesma doença e costuma ser subestimado, podendo inclusive preceder as lesões de pele.
- Pista 5
- A revisão de sistemas negativa para artralgia, úlcera oral, alopecia e fotossensibilidade generalizada é o que mais afasta a hipótese autoimune diante de um rosto vermelho de mulher adulta — mais do que a topografia do eritema, que é pouco confiável isoladamente.
- Pista 6
- Sobre o pedido dela: o protocolo nacional do retinoide sistêmico exige uma forma grave de acne e ausência de resposta a tratamento convencional incluindo antibiótico sistêmico por pelo menos dois meses. Vale conferir se algum desses pressupostos existe no caso descrito.
Onde a banca derruba
- 1Indicar isotretinoína por gravidade sem checar o curso de antibiótico A estrutura dos critérios de inclusão é uma das quatro formas clínicas ou padrões de recidiva mais, obrigatoriamente, a ausência de resposta ao tratamento convencional incluindo antibiótico sistêmico por pelo menos dois meses. Um paciente com acne nodulocística inequívoca, tratado só com tópicos, ainda não preenche o protocolo. O que falta é uma etapa de sequência, não um exame.
- 2Tratar triglicerídeos de 600 mg/dL como contraindicação definitiva Esse valor está entre os casos especiais, e o documento diz expressamente que o paciente excluído por alteração do metabolismo dos lipídios pode ser incluído após correção da dislipidemia por tratamento específico. O número que suspende definitivamente é outro, é 800 mg/dL, e ele pertence à seção de critérios de interrupção, aplicada a quem já está em tratamento.
- 3Procurar um valor de transaminase que impeça começar Ele não existe. O protocolo registra que não há descrição na literatura de valores alterados de transaminases hepáticas que tornem o uso de isotretinoína contraindicado. O limiar de 2,5 vezes o valor normal é de interrupção, não de entrada, e vem com conduta escalonada: acima dele, interromper e repetir em 15 dias; abaixo dele, reduzir a dose e repetir em 15 dias.
- 4Manter o antibiótico da fase anterior junto com o retinoide A associação de isotretinoína com tetraciclina ou minociclina aumenta a incidência de pseudotumor cerebral e de papiledema, e está na lista de interações do protocolo. A sobreposição parece razoável para quem quer acelerar a resposta e é justamente por isso que aparece entre as alternativas erradas em quadro de acne grave refratária.
- 5Prescrever isotretinoína em receituário comum Retinoide de uso sistêmico é substância da lista C2 do regulamento de controle especial: exige Notificação de Receita Especial, com validade de 30 dias, quantidade limitada ao tratamento de 30 dias e validade restrita ao estado emissor. E há proibição de manipulação em farmácia para uso sistêmico, o que descarta a fórmula manipulada como via de acesso.
- 6Chamar de acne o rosto vermelho sem comedão A rosácea não produz lesão retencional, porque não começa na obstrução do ducto pilossebáceo. Adulto com eritema centro-facial persistente, rubor com gatilho e pápulas e pústulas sem nenhum comedão tem rosácea até prova em contrário. E a presença de comedões, inversamente, praticamente afasta a rosácea pura, ainda que os dois quadros possam conviver no mesmo rosto.
- 7Suspender o corticoide facial da dermatite perioral sem avisar da piora A suspensão é o tratamento, e a piora transitória depois dela é esperada e previsível. Sem o aviso explícito, o paciente lê a piora como falha e retoma o produto por conta própria, reabrindo o ciclo que criou a doença. O aviso não é gentileza, é parte da prescrição.
- 8Esquecer o olho na rosácea As manifestações oculares acompanham a rosácea com frequência subestimada e aparecem como ardência, sensação de corpo estranho, hiperemia conjuntival, crostas nos cílios e blefarite com disfunção das glândulas de Meibômio. Podem preceder as lesões cutâneas. Perguntar por sintoma ocular custa uma frase e muda o encaminhamento.
- 9Ler pápulas monomórficas como acne vulgar A acne vulgar é polimórfica por definição: comedões, pápulas, pústulas e nódulos convivem em estágios diferentes. Erupção acneiforme medicamentosa é monomórfica, com lesões todas do mesmo tipo e do mesmo estágio, e tem relação temporal com o agente. Corticosteroide, anabolizante, lítio, isoniazida, halogenados e inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico são os nomes que precisam vir à cabeça.
- 10Aplicar percentual de superfície corporal para classificar a acne Superfície corporal é instrumento de gravidade da psoríase e da dermatite atópica, com limiar numérico. O protocolo nacional da acne não usa percentual de superfície corporal em nenhum momento: quem classifica é a lesão elementar predominante, e extensão e cicatrizes entram como informação clínica adicional, sem número.
Eritema centrofacial persistente, episódios de flushing com gatilhos identificáveis e telangiectasias, na ausência de comedões, definem o subtipo eritematotelangiectásico da rosácea. A acne vulgar é o distrator mais tentador quando há pápulas, mas o comedão é a lesão que a caracteriza e está ausente aqui. O lúpus cutâneo agudo produz eritema malar que poupa o sulco nasolabial, com fotossensibilidade e achados sistêmicos, e a dermatite seborreica acomete sulcos nasolabiais e supercílios com escama untuosa.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Mulher de 22 anos com acne nódulo-cística iniciará isotretinoína oral. Quais medidas relacionadas à prevenção de gestação são obrigatórias?
A isotretinoína é teratógeno potente, com risco de malformações craniofaciais, cardíacas e do sistema nervoso central, e o programa de prevenção exige teste de gravidez negativo antes do início e mensal, dois métodos contraceptivos eficazes desde um mês antes até um mês após o término, e termo de consentimento assinado. Confiar em método único é a falha mais frequente do programa. Por outro lado, exigir dois anos de contracepção é excesso: a meia-vida curta dispensa período tão longo.
Sobre a dose cumulativa da isotretinoína no tratamento da acne grave, qual afirmação é correta?
O parâmetro que orienta a duração do tratamento é a dose cumulativa, habitualmente entre 120 e 150 mg por quilo de peso, faixa associada a menor recidiva; alcançá-la pode exigir cinco a oito meses conforme a dose diária tolerada. Interromper por tempo fixo, sem considerar a dose acumulada, é a causa mais frequente de recaída e de retratamento. Doses cumulativas muito acima da faixa apenas somam toxicidade sem ganho consistente.
Homem de 18 anos apresenta início abrupto de acne nodular ulcerada e hemorrágica em tronco, com febre de 38,5 graus, artralgias, mialgias e leucocitose. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?
Instalação abrupta de acne ulcerada e hemorrágica com febre, artralgia e leucocitose caracteriza acne fulminans, em que a sequência do tratamento é decisiva: corticoide sistêmico primeiro, por semanas, e somente depois introdução gradual da isotretinoína em dose baixa. Começar pela isotretinoína em dose plena é o erro que agrava dramaticamente o quadro, porque o próprio medicamento pode desencadear e intensificar essa apresentação.
Homem de 19 anos apresenta, há dois anos, lesões inflamatórias em face, tórax e dorso, com múltiplos nódulos dolorosos, cistos confluentes, trajetos fistulosos e cicatrizes atróficas, sem resposta a antibiótico tópico e oral por seis meses. Qual o tratamento indicado?
Acne nódulo-cística grave, com trajetos fistulosos e cicatrizes, refratária a antibiótico sistêmico bem conduzido, tem na isotretinoína oral o único tratamento capaz de alterar o curso da doença, por atuar sobre a produção sebácea, a queratinização folicular e a colonização bacteriana. Repetir o antibiótico é o erro que consome meses e amplia o dano cicatricial irreversível. Espironolactona tem lugar na acne hormonal da mulher adulta, e corticoide tópico não trata acne.
Homem de 58 anos apresenta espessamento e nodularidade do nariz, com poros dilatados e deformidade progressiva. Qual é o subtipo e o tratamento mais adequado nessa fase?
O rinofima resulta de hiperplasia sebácea e fibrose, e por isso o tratamento medicamentoso tem pouco a oferecer quando a deformidade já está estabelecida, sendo indicados métodos ablativos, eletrocirurgia, laser ou remodelamento cirúrgico, com isotretinoína útil na fase inflamatória inicial. Insistir em tópico isolado é o erro que apenas retarda a abordagem eficaz. Ainda assim, deformidades nasais atípicas ou ulceradas exigem biópsia, pois carcinoma basocelular e granulomatose com poliangeíte entram no diferencial.
Mulher de 50 anos com rosácea refere ardor ocular, sensação de corpo estranho, hiperemia conjuntival e crostas nas margens palpebrais, com calázios recorrentes. Qual é a conduta?
A rosácea ocular acomete cerca de metade dos pacientes, pode preceder a doença cutânea e se apresenta com blefarite, disfunção das glândulas de Meibômio, calázios de repetição e, em casos graves, ceratite com risco visual, o que justifica higiene palpebral, lubrificação, doxiciclina em dose anti-inflamatória e avaliação oftalmológica. Considerar o olho desconectado da pele é o erro que permite a evolução para dano corneano. Corticoide oftálmico contínuo sem supervisão traz risco de glaucoma, catarata e infecção.
Paciente com rosácea papulopustulosa recebe prescrição de doxiciclina. Qual afirmação sobre esse uso é correta?
Na rosácea, o benefício das tetraciclinas decorre da ação anti-inflamatória sobre metaloproteinases e catelicidinas, e não de efeito antibacteriano, o que sustenta o uso em dose sub-antimicrobiana com eficácia semelhante e menor indução de resistência. Buscar efeito bactericida sobre Demodex é conceito equivocado, e o controle desse ácaro se faz com ivermectina tópica. Tetraciclinas são contraindicadas na gestação pelo efeito sobre dentes e ossos fetais, e todo tratamento exige reavaliação periódica.
Paciente de 38 anos com rosácea papulopustulosa moderada, sem acometimento ocular. Qual é o tratamento tópico de primeira linha?
Metronidazol tópico e ácido azelaico são as opções consagradas de primeira linha na rosácea papulopustulosa, complementadas por ivermectina tópica, fotoproteção diária e identificação dos gatilhos individuais. Corticoide tópico é o erro mais prejudicial e frequente: melhora em dias e depois induz rosácea corticoide-dependente com piora do eritema e das pústulas. Isotretinoína oral se reserva à doença grave ou refratária, e antibiótico sistêmico não é obrigatório em todos os casos.
Qual exame laboratorial deve ser monitorado durante o tratamento com isotretinoína oral?
A isotretinoína pode elevar transaminases e, com frequência maior, os triglicerídeos, com risco de pancreatite em elevações extremas; por isso o monitoramento inclui função hepática e perfil lipídico, além do teste de gravidez em mulheres. Creatinina e potássio pertencem ao acompanhamento da espironolactona, que é o antiandrogênico usado em acne feminina, e essa troca de medicação é a origem do distrator. Função tireoidiana e cortisol não fazem parte do seguimento.
Mulher de 30 anos usou creme com corticoide fluorado na face por 6 meses para tratar suposta alergia e agora apresenta eritema difuso, telangiectasias, pápulas e pústulas, com piora intensa quando tenta interromper o produto. Qual é o quadro e a conduta?
O uso prolongado de corticoide fluorado na face induz dermatite rosaceiforme com dependência, e a piora ao interromper é o rebote esperado, não sinal de que a droga é necessária; o tratamento exige suspensão com aviso claro ao paciente, apoio com tetraciclina oral e tópicos como metronidazol ou ácido azelaico. Manter o corticoide para evitar o rebote é o erro que perpetua o ciclo por anos. Escalar a potência agrava a atrofia, e antibiótico ou antimalárico não corrigem a causa.
Qual conjunto de fatores desencadeantes deve ser abordado na orientação do paciente com rosácea?
O controle da rosácea passa por identificar e reduzir gatilhos vasculares individuais, com destaque para radiação ultravioleta, calor ambiental, bebidas e alimentos quentes ou condimentados, álcool e estresse, sempre com fotoproteção diária e limpeza suave. Proibir exercício físico é conduta desproporcional que retira benefício cardiovascular quando o problema é o calor, contornável com ambiente fresco e hidratação. Restrições dietéticas amplas como retirada de glúten não têm base e desviam o foco da fotoproteção.
Qual dos efeitos adversos abaixo é o mais frequente durante o uso de isotretinoína oral?
Ressecamento de pele, lábios, mucosa nasal e conjuntiva é o efeito adverso praticamente universal da isotretinoína, sendo a queilite tão constante que sua ausência sugere má adesão ou dose insuficiente; o manejo é emoliente, hidratante labial e lubrificante ocular. Nefrotoxicidade e hiperpotassemia pertencem a outros medicamentos, e a hiperpotassemia em particular remete à espironolactona, usada na mesma doença — troca que gera confusão frequente. Fibrose pulmonar não integra o perfil da droga.
Mulher de 34 anos, grávida de 20 semanas, com rosácea papulopustulosa moderada. Qual conduta é apropriada?
Na gestação, o ácido azelaico e o metronidazol tópico são as escolhas mais seguras para a rosácea papulopustulosa, com fotoproteção preferencialmente física, enquanto tetraciclinas são contraindicadas pelo efeito ósseo e dentário fetal e a isotretinoína é absolutamente proibida pela teratogenicidade. Considerar isotretinoína segura em qualquer trimestre é o erro de maior consequência possível nesta questão. Abandonar todo tratamento não é necessário, e corticoide potente na face induz dermatite rosaceiforme.
Mulher de 26 anos com acne inflamatória de predomínio mandibular, irregularidade menstrual, hirsutismo e resistência a tratamentos tópicos. Qual a conduta mais apropriada?
Acne de distribuição mandibular na mulher adulta, associada a irregularidade menstrual e hirsutismo, sugere hiperandrogenismo e pede investigação hormonal, com tratamento que combine contraceptivo oral e antiandrogênico como a espironolactona. Partir direto para isotretinoína sem investigar é o erro que trata a lesão e deixa a causa ativa, com recidiva previsível ao término. Antibiótico tópico isolado é insuficiente nesse fenótipo, e corticoide contínuo pode até desencadear acne.
Paciente com rosácea e eritema persistente com telangiectasias, sem pápulas, insatisfeita com o aspecto após controle da inflamação. Qual opção é a mais adequada para o componente vascular fixo?
Telangiectasias e eritema de fundo são alterações vasculares estruturais que respondem pouco a tópicos e antibióticos, cuja ação é anti-inflamatória, e o tratamento com melhor resultado é o laser vascular ou a luz intensa pulsada, complementados por brimonidina tópica para o eritema transitório. Esperar que metronidazol resolva telangiectasia é o erro que gera frustração e abandono do tratamento. Corticoide tópico intermitente na face agrava o componente vascular, e antibiótico prolongado não trata o vaso dilatado.
Qual é o papel do ácaro Demodex folliculorum na rosácea e a implicação terapêutica?
Densidades aumentadas de Demodex são encontradas na pele rosácea e contribuem para a resposta inflamatória inata, o que embasa o uso de ivermectina tópica, com bons resultados na forma papulopustulosa, sem que o ácaro seja causa única de uma doença multifatorial que envolve disfunção vascular, barreira e imunidade innata. Tratar como parasitose curável é simplificação que gera expectativa irreal de cura definitiva. A demodicidose exuberante pode ocorrer em imunossuprimidos, mas não é rastreio de rotina, e albendazol não tem indicação.
Qual associação medicamentosa deve ser evitada durante o uso de isotretinoína oral, pelo risco de hipertensão intracraniana?
A associação de isotretinoína com tetraciclinas eleva o risco de hipertensão intracraniana idiopática, com cefaleia, papiledema e alterações visuais, e por isso é formalmente evitada — a armadilha prática é que doxiciclina e minociclina são exatamente os antibióticos usados na acne antes da isotretinoína, e a transição entre os dois tratamentos precisa ser sequencial, não simultânea. Os demais antibióticos listados não compartilham esse risco específico.
Paciente em uso de isotretinoína há duas semanas relata piora significativa das lesões inflamatórias. Qual a conduta?
A exacerbação nas primeiras semanas de isotretinoína é fenômeno reconhecido e transitório, e a conduta é manter o tratamento com orientação adequada, acrescentando corticoide oral em curso curto quando a piora é intensa ou há risco de cicatriz. Suspender o medicamento nesse momento é o erro que interrompe o único tratamento eficaz justamente na fase em que a adesão é mais frágil. Associar tetraciclina é contraindicado, pela soma de risco de hipertensão intracraniana.
Adolescente de 15 anos com queixa de acne moderada, com papulas e pustulas inflamatorias no rosto e dorso, sem nodulos ou cicatrizes, sem resposta a tratamento topico adequado por 3 meses. A conduta mais adequada e:
Acne inflamatoria moderada sem resposta ao tratamento topico se beneficia de antibiotico oral por tempo limitado, mantendo o retinoide topico como base para evitar recidiva e resistencia. Partir direto para isotretinoina engana porque ela e altamente eficaz, mas fica reservada a acne grave, nodulo-cistica ou refrataria, exige contracepcao rigorosa em meninas e tem efeitos adversos relevantes. Dieta isolada nao controla acne, e corticoide sistemico nao tem lugar nesse cenario.
Paciente de 17 anos com lesões na face há 1 ano: comedões abertos e fechados, pápulas e algumas pústulas na região malar e frontal, sem nódulos ou cicatrizes. Qual a classificação e o tratamento inicial?
A presença de pápulas e pústulas somada aos comedões caracteriza a acne grau II, cujo tratamento inicial combina retinoide tópico, que atua na queratinização folicular, com antimicrobiano tópico como peróxido de benzoíla ou antibiótico, sempre associado ao peróxido para reduzir resistência bacteriana. A acne grau I é exclusivamente comedônica. O grau III traz nódulos e o grau IV é a forma conglobata, com nódulos, abscessos e fístulas. A rosácea é o diferencial importante, mas ocorre em adultos, poupa a região periorbitária, cursa com eritema e telangiectasias e, decisivamente, não apresenta comedões.
Paciente de 35 anos com rosácea apresenta olho vermelho, sensação de corpo estranho, blefarite e episódios recorrentes de calázio. Qual a interpretação?
A rosácea ocular acomete parcela significativa dos pacientes, pode preceder as manifestações cutâneas e se apresenta como blefarite, disfunção das glândulas de Meibômio, hordéolos e calázios de repetição, sensação de corpo estranho e hiperemia; o manejo inclui higiene palpebral, lágrimas artificiais, doxiciclina oral e avaliação oftalmológica, pela possibilidade de ceratite com risco visual. Atribuir tudo à alergia ou ao tratamento tópico retarda o diagnóstico. O glaucoma agudo cursa com dor intensa, halos e baixa acuidade súbita, quadro bem distinto do descrito.
Paciente em uso de isotretinoína oral há 2 meses realiza exames de controle. Qual alteração laboratorial é a mais frequentemente associada à droga?
A dislipidemia, sobretudo a elevação de triglicerídeos, é a alteração laboratorial mais frequente com isotretinoína, seguida do aumento de transaminases, o que justifica o controle periódico desses exames. Elevações muito importantes de triglicerídeos exigem redução de dose ou suspensão pelo risco de pancreatite. Os efeitos adversos clínicos mais comuns são mucocutâneos, com queilite praticamente universal, xerose, epistaxe e fotossensibilidade. Alterações renais, hematológicas e glicêmicas graves não fazem parte do perfil habitual da droga, e a preocupação maior segue sendo a teratogenicidade.
Paciente de 16 anos com acne inflamatória moderada em uso de antibiótico tópico isolado há 4 meses apresenta melhora inicial seguida de recidiva. Qual a conduta mais adequada?
O antibiótico tópico não deve ser usado isoladamente nem por tempo prolongado, pela seleção de cepas resistentes de Cutibacterium acnes; a recomendação é sempre associá-lo ao peróxido de benzoíla, que reduz a emergência de resistência, e ao retinoide tópico, que trata o comedão e mantém o resultado. Manter a monoterapia perpetua o problema. Corticoide tópico na face piora a acne e pode induzir dermatite perioral. Antibiótico oral por tempo indeterminado é inadequado: quando indicado, é usado por período limitado, tipicamente de três a quatro meses, e sempre acompanhado de terapia tópica de manutenção.
Paciente de 19 anos com acne nódulo-cística extensa, com cicatrizes em formação, refratária a antibiótico oral e tratamento tópico por 6 meses. Qual a conduta e o cuidado obrigatório?
A isotretinoína oral é indicada na acne nódulo-cística grave, na acne com cicatrizes e na acne refratária ao tratamento convencional, atuando nos quatro pilares da doença. O cuidado que reprova quem esquece é a teratogenicidade: exige contracepção eficaz iniciada antes e mantida após o tratamento, testes de gravidez seriados e termo de consentimento. Também se monitoram lipídios e transaminases, e a associação com tetraciclinas é evitada pelo risco de hipertensão intracraniana. Corticoide contínuo e ciclosporina não têm indicação nesse contexto, e antibiótico tópico isolado já falhou.
Paciente de 26 anos com acne resistente, ciclos menstruais irregulares e hirsutismo. Qual conduta complementar é adequada?
Acne em mulher adulta associada a irregularidade menstrual e hirsutismo sugere hiperandrogenismo, tipicamente síndrome dos ovários policísticos, e a investigação hormonal muda o tratamento: contraceptivos combinados e antiandrogênios como espironolactona ou ciproterona atuam sobre a causa e complementam a terapia tópica. Tratar apenas a pele nesse perfil produz resposta incompleta e recidivas. Cultura de pele não tem papel no manejo da acne. Procedimentos como dermoabrasão e laser tratam sequelas cicatriciais e não devem ser feitos com doença inflamatória ativa, sobretudo em quem usa isotretinoína.
Paciente de 30 anos apresenta pápulas eritematosas e pequenas pústulas ao redor da boca, poupando característicamente uma faixa de pele imediatamente adjacente ao vermelhão dos lábios. Relata uso prolongado de corticoide tópico na face. Qual o diagnóstico e a conduta?
A dermatite perioral tem como marca a zona de pele preservada junto ao vermelhão dos lábios, e o uso de corticoide tópico na face é o principal desencadeante e perpetuador. O tratamento começa exatamente por suspender o corticoide, avisando a paciente de que haverá piora transitória — sem esse aviso, ela reinicia a medicação e o ciclo se mantém —, associando metronidazol ou ácido azelaico tópico, ou tetraciclina oral nos casos extensos. Aumentar a potência do corticoide alivia por dias e agrava depois, sendo o erro central. Impetigo cursa com crostas melicéricas, e o herpes com vesículas agrupadas.
Paciente de 42 anos com eritema centrofacial persistente, telangiectasias, episódios de rubor desencadeados por álcool e alimentos quentes, e pápulas e pústulas sem comedões. Qual o diagnóstico e o tratamento tópico de escolha?
Eritema centrofacial persistente, telangiectasias, episódios de rubor com gatilhos identificáveis e lesões inflamatórias sem comedões definem a rosácea; o tratamento tópico de escolha inclui metronidazol, ácido azelaico e ivermectina, associados a fotoproteção rigorosa e afastamento de gatilhos, com doxiciclina em dose subantimicrobiana nos casos mais inflamatórios. A ausência de comedões é o dado que separa a rosácea da acne. A dermatite seborreica se localiza em sulco nasogeniano, glabela e couro cabeludo, com descamação untuosa. O lúpus cutâneo poupa o sulco nasolabial e cursa com fotossensibilidade e atrofia.
Paciente de 55 anos, do sexo masculino, apresenta espessamento progressivo da pele do nariz, com aspecto bulboso, poros dilatados e nodularidades. Qual o diagnóstico e a abordagem?
O rinofima é a forma fimatosa da rosácea, com hiperplasia de glândulas sebáceas e tecido conjuntivo, predominante em homens; o tratamento clínico tem alcance limitado nas fases avançadas, e a abordagem principal é ablativa ou cirúrgica, com laser, eletrocirurgia ou remodelagem. O carcinoma basocelular seria lesão focal, perlácea, com telangiectasias e eventual ulceração. A hanseníase virchowiana infiltra difusamente a face, com madarose e alteração de sensibilidade, e é um diferencial que vale considerar em área endêmica. Sarcoidose produz pápulas infiltradas com granulomas à histologia.
Qual dos quatro mecanismos a seguir NÃO participa da patogênese da acne vulgar?
A acne resulta de quatro mecanismos que se somam: hiperqueratinização do infundíbulo com formação do comedão, hiperprodução sebácea sob estímulo androgênico, proliferação de Cutibacterium acnes e resposta inflamatória perifolicular. A hipersensibilidade imediata mediada por imunoglobulina E pertence a urticária, anafilaxia e asma alérgica, não à acne — e reconhecer isso importa porque cada pilar tem sua droga: retinoide tópico para a queratinização, isotretinoína e hormonais para o sebo, antimicrobianos para a bactéria e anti-inflamatórios para a inflamação.
Adolescente de 16 anos apresenta comedões, pápulas, pústulas e múltiplos nódulos dolorosos em face, tórax e dorso, com cicatrizes atróficas em formação. Já usou peróxido de benzoíla e antibiótico tópico por 4 meses sem melhora. A conduta mais adequada é:
Acne nodulocística com cicatrizes e falha do tratamento tópico é indicação clássica de isotretinoína oral, o único agente que atua nos quatro pilares da doença, incluindo a redução da glândula sebácea. Repetir tópico por mais meses engana porque parece conservador, mas o tempo perdido se converte em cicatriz permanente. Corticoide sistêmico contínuo é usado apenas em situações específicas como acne fulminante e por curto período. Dieta gordurosa não é causa comprovada de acne.
Sobre efeitos adversos esperados da isotretinoína oral em adolescentes, é correto afirmar que:
O efeito mucocutâneo é tão constante que sua ausência levanta dúvida sobre adesão: queilite é praticamente sinal de que a droga está agindo. A associação com tetraciclinas é contraindicada pelo risco de hipertensão intracraniana benigna — erro que aparece em prescrições de quem quer acelerar resposta. A doação de sangue é proibida durante o uso e por um período após, exatamente pelo risco teratogênico em receptora gestante. Fotoproteção é necessária pela fotossensibilidade.
Adolescente de 15 anos com acne moderada refere humor deprimido, isolamento social e queda do rendimento escolar atribuídos à aparência. A conduta correta é:
O impacto psicossocial da acne é desproporcional à área de pele acometida, e melhorar a doença melhora os desfechos de humor — postergar tratamento é justamente o oposto do necessário. Ao mesmo tempo, sintomas depressivos exigem avaliação estruturada e não apenas tranquilização. O antecedente de humor não contraindica automaticamente isotretinoína, mas obriga vigilância compartilhada; medicar com antidepressivo sem avaliação diagnóstica é conduta inadequada em qualquer cenário.
Adolescente de 15 anos com acne inflamatória moderada em face e dorso não respondeu ao tratamento tópico com retinoide associado a peróxido de benzoíla por 3 meses. A conduta seguinte mais apropriada é:
Na acne moderada refratária ao tópico, o passo é acrescentar antibiótico sistêmico — e mantê-lo sempre com peróxido de benzoíla, que reduz a emergência de cepas resistentes de Cutibacterium acnes. Monoterapia antibiótica prolongada é justamente o que se evita hoje, e cursos devem ser limitados a cerca de 3 a 4 meses. Corticoide tópico potente na face produz dermatite perioral e acne esteroide, piorando o quadro que se pretendia tratar. Doxiciclina é evitada abaixo de 8 anos, não nesta idade.
Menina de 16 anos com acne inflamatória persistente e desejo de contracepção; sem contraindicações a estrogênio. Uma opção terapêutica que atende às duas necessidades é:
Contraceptivos combinados elevam a globulina ligadora de hormônios sexuais e reduzem androgênio livre, com benefício documentado na acne, resolvendo simultaneamente a demanda contraceptiva. Progestágeno isolado, sobretudo os mais androgênicos, pode até piorar a acne. A isotretinoína não é contraceptiva nem antiandrogênica e, ao contrário, exige contracepção rigorosa — essa é a confusão mais perigosa da questão, porque inverte totalmente a segurança do tratamento.
Antes de iniciar isotretinoína oral em adolescente do sexo feminino de 17 anos, a medida obrigatória é:
A isotretinoína é teratógeno potente, com risco de malformações craniofaciais, cardíacas e do sistema nervoso central mesmo em exposição curta — daí o teste de gravidez negativo e a contracepção eficaz iniciada antes e mantida por um mês após o término. Dosar androgênios não é rotina e só se justifica diante de sinais de hiperandrogenismo, como hirsutismo e irregularidade menstrual. A monitorização laboratorial recai sobre transaminases e lipidograma, não sobre biópsia.
Adolescente de 17 anos, no segundo mês de isotretinoína oral, apresenta triglicerídeos de 890 mg/dL e ALT três vezes o limite superior. A conduta é:
Hipertrigliceridemia acima de cerca de 500 mg/dL traz risco de pancreatite aguda, e a elevação de transaminases exige interrupção — a conduta é suspender, reavaliar e, se possível, reintroduzir em dose menor com dieta. Manter e reavaliar só no fim é a armadilha de quem confia na frequência baixa do evento. Aumentar a dose agrava exatamente as alterações metabólicas dose-dependentes. Corticoide não protege o fígado nesse contexto e ainda piora o perfil lipídico.
Adolescente de 16 anos, três semanas após iniciar isotretinoína, apresenta piora abrupta com nódulos ulcerados, febre, artralgia e leucocitose. O diagnóstico e a conduta são:
Acne fulminante é a apresentação sistêmica com nódulos ulcerados, febre e artralgia, podendo ser desencadeada pelo próprio início da isotretinoína em dose alta — o tratamento inverte a lógica habitual: corticoide sistêmico primeiro, retinoide reintroduzido depois e em dose baixa. Chamar de foliculite e tratar só topicamente engana pelo aspecto pustuloso, mas ignora a repercussão sistêmica. Hidradenite acomete áreas intertriginosas com fístulas crônicas, não esse curso agudo.
Sobre a fisiopatologia da acne vulgar, os quatro fatores centrais são:
Os quatro pilares explicam a terapêutica inteira: retinoide corrige a queratinização, hormonal e isotretinoína reduzem sebo, peróxido de benzoíla e antibiótico atuam sobre a bactéria, e vários deles somam efeito anti-inflamatório. Culpar higiene e alimentação é o erro cultural mais comum e alimenta culpa no adolescente, além de gerar lavagem excessiva que agrava a barreira cutânea. Malassezia causa foliculite pitirospórica, um diferencial, não a acne vulgar.
Paciente de 60 kg com acne conglobata refratária recebe isotretinoína na dose de 40 mg por dia, com boa tolerância. A meta pactuada é a dose total cumulativa de 120 mg/kg. Mantida essa dose diária sem interrupções, qual é o tempo aproximado de tratamento necessário para atingir a meta?
A meta cumulativa é dose por peso: 120 mg/kg multiplicados por 60 kg dão 7.200 mg; divididos por 40 mg ao dia, resultam em 180 dias, isto é, cerca de seis meses — valor coerente com a faixa de quatro a seis meses que o protocolo descreve para a maioria dos casos. Três meses corresponderiam a metade do total necessário nessa dose. Nove meses é o teto previsto para resposta insuficiente, não o cálculo desse paciente. Doze e dezoito meses ultrapassam largamente a meta e o tempo máximo previsto no documento.
Homem de 22 anos com acne nodulocística grave está em uso de minociclina oral há dez semanas, com resposta insatisfatória, e preenche os demais critérios para isotretinoína. O dermatologista planeja iniciar o retinoide. Qual cuidado específico essa transição exige?
A associação de isotretinoína com tetraciclina ou minociclina consta entre as interações do protocolo por aumentar a incidência de pseudotumor cerebral e papiledema, de modo que o antibiótico é retirado antes do início do retinoide. Manter os dois por algumas semanas expõe o paciente exatamente ao risco descrito, mesmo que a intenção seja conter a piora inicial. Reduzir a dose do antibiótico não elimina a interação. Trocar por outra tetraciclina não resolve, porque o problema é a classe. E adiar a retirada até a melhora clínica prolonga a sobreposição indevida.
Homem de 19 anos com acne conglobata recebe prescrição de isotretinoína em receituário simples e é orientado a mandar manipular o medicamento por ser mais barato. Ele volta ao ambulatório dizendo que a farmácia recusou tanto a receita quanto o pedido de manipulação. Qual é a explicação correta para as duas recusas?
Retinoides de uso sistêmico estão na lista C2 do regulamento de controle especial, o que impõe Notificação de Receita Especial com validade de trinta dias e quantidade limitada ao tratamento de trinta dias, e o mesmo regulamento veda a manipulação de substâncias dessa lista para medicamentos de uso sistêmico — as duas recusas têm a mesma origem normativa. A receita azul corresponde a outra categoria de controle e não se aplica. O termo de esclarecimento é exigido na dispensação, mas não substitui o formulário de prescrição. O medicamento não é de uso restrito hospitalar. E receita comum em duas vias não corresponde à exigência da lista C2.
Mulher de 24 anos, ciclos regulares, vida sexual ativa, vai iniciar isotretinoína por acne nodulocística grave refratária, com todos os critérios do protocolo nacional preenchidos. Ela usa contraceptivo oral combinado há três anos e pergunta o que precisa mudar. De acordo com o protocolo brasileiro, o que deve ser combinado quanto à contracepção e ao controle de gravidez?
O documento nacional exige dois métodos anticoncepcionais desde dois meses antes do tratamento até dois meses após o término, com teste sorológico negativo antes de iniciar e repetido mensalmente até cinco semanas após a última administração. Manter apenas o contraceptivo oral já em uso deixa de cumprir a exigência de dois métodos simultâneos. A janela de um mês em cada extremidade com dois testes prévios corresponde a programas internacionais de prevenção de gravidez, não ao texto brasileiro. Método único com janela de seis meses e teste trimestral não corresponde a nenhuma das duas réguas. E espaçar o teste para cada três meses contraria a periodicidade mensal determinada.
Homem de 29 anos com acne nodulocística grave refratária ao tratamento convencional, incluindo antibiótico sistêmico por três meses, traz exames antes de iniciar isotretinoína: triglicerídeos 560 mg/dL, colesterol total 268 mg/dL, transaminases normais. Nega uso de álcool. Segundo o protocolo brasileiro, qual é a conduta?
Triglicerídeos acima de 500 mg/dL colocam o paciente entre os casos especiais, e o documento afirma que quem foi afastado por alteração do metabolismo dos lipídios pode ser incluído após correção da dislipidemia por tratamento específico — a conduta é tratar e reavaliar. Excluir em definitivo confunde caso especial com critério de exclusão, lista que se restringe a gestação, amamentação e hipersensibilidade. Iniciar em dose plena ignora que esse valor é justamente o que pede correção prévia. Iniciar em dose reduzida não é a conduta descrita para o achado lipídico antes do tratamento. E as transaminases estão normais, de modo que seriá-las não responde à questão.
Adolescente de 17 anos com acne nodulocística em face e dorso, já com cicatrizes atróficas, usou adapaleno e peróxido de benzoíla tópicos de forma contínua por seis meses, sem melhora. Nunca recebeu antibiótico por via oral. Exames de transaminases e perfil lipídico normais. Segundo o protocolo brasileiro de uso da isotretinoína no tratamento da acne grave, o que ainda falta para que ele preencha os critérios de inclusão?
Os critérios exigem uma das formas graves e, obrigatoriamente, ausência de resposta ao tratamento convencional incluindo antibiótico sistêmico por período de pelo menos dois meses — e é exatamente esse curso que falta ao paciente. Dosagem androgênica pertence à investigação de hiperandrogenismo como diferencial, não à porta de entrada. O protocolo da acne não usa percentual de superfície corporal, ao contrário do que ocorre na psoríase. Registro fotográfico não é exigência normativa. E o cuidado das cicatrizes vem depois do controle das lesões ativas, nunca como pré-requisito.
Mulher de 47 anos, professora, procura atendimento por vermelhidão persistente em bochechas, nariz e mento há dois anos, com episódios de calor facial após sol, banho quente e bebida quente, sobre a qual surgiram pápulas e pústulas. Ao exame não há nenhum comedão. Refere ardência ocular e crostas nos cílios ao acordar. Qual achado do caso descrito é o que mais pesa contra o diagnóstico de acne vulgar?
O comedão é a lesão retencional que define a acne, e sua ausência absoluta é o achado de maior peso contra ela, porque a rosácea não se origina da obstrução do ducto pilossebáceo. Idade tardia e localização central reforçam a hipótese de rosácea, mas acne da mulher adulta existe e pode poupar o tronco, de modo que nenhuma das duas isoladamente afasta o diagnóstico. Pústula ocorre nas duas doenças e não separa uma da outra. O achado ocular aponta para rosácea e é importante para o manejo, porém é menos discriminativo do que a ausência de lesão retencional.
Homem de 28 anos, frequentador de academia, apresenta há sete meses nódulos inflamatórios dolorosos, pseudocistos e trajetos que drenam secreção em dorso e tórax anterior, com piora acentuada iniciada logo após começar ciclos injetáveis de substância comprada em academia. Antes disso tinha apenas acne leve em face, estável desde a adolescência. Qual dado da história é o que mais orienta a conduta específica desse agravamento?
A relação temporal entre o início do esteroide anabolizante e o agravamento cutâneo é o que identifica um fator desencadeante removível, e retirar esse agente faz parte da conduta específica, ao lado do tratamento da acne grave. A topografia no tronco explica resposta mais lenta e maior chance de recidiva, mas não indica o que fazer. A acne leve prévia é apenas o pano de fundo do quadro. Os trajetos com drenagem podem trazer infecção secundária a ser tratada, porém são consequência e não causa do agravamento. A idade acima de vinte e cinco anos é fator de recidiva descrito para mulheres e não orienta a conduta descrita.
Homem de 25 anos com acne conglobata inicia isotretinoína após curso sistêmico prévio sem resposta. Na dosagem de controle do segundo mês, apresenta triglicerídeos de 860 mg/dL, com transaminases normais e sem dor abdominal. Pelo protocolo brasileiro, qual é a conduta em relação ao medicamento?
Triglicerídeos acima de 800 mg/dL constam entre os critérios de interrupção, e o documento determina suspensão definitiva do tratamento nesse patamar, pelo risco de pancreatite. Redução de dose com nova dosagem em quinze dias é a conduta descrita para elevação de transaminases abaixo de 2,5 vezes o normal, não para esse achado lipídico. Manter a dose aguardando o controle trimestral desconsidera um critério de parada explícito. Interromper e reintroduzir em dose menor é o caminho previsto para transaminases que normalizam, não para triglicerídeos nessa faixa. Associar hipolipemiante para seguir com o retinoide inverte a prioridade que o protocolo estabelece.
Paciente em uso de isotretinoína há trinta dias por acne grave traz exames de controle com transaminases em cerca de duas vezes o limite superior da normalidade, sem sintomas, sem uso de álcool e com perfil lipídico normal. Segundo o protocolo brasileiro, qual é a conduta indicada?
Para elevações de transaminases inferiores a 2,5 vezes o valor normal, o documento orienta reduzir a dose e repetir os exames em quinze dias, mantendo o tratamento caso normalizem. Interromper de imediato com encaminhamento é o caminho reservado a elevações acima de 2,5 vezes que persistem na reavaliação. Suspensão definitiva por hepatotoxicidade não é prevista nesse patamar, ao contrário do que ocorre com triglicerídeos acima de 800 mg/dL. Manter a dose sem qualquer ajuste ignora a orientação de redução. E reintroduzir na mesma dose após quinze dias contraria a recomendação de retomar com dose mais baixa e controle estrito.
Mulher de 31 anos apresenta, há três meses, pápulas eritematosas e pequenas pústulas ao redor da boca, com uma faixa de pele preservada imediatamente adjacente ao vermelhão dos lábios. Relata que vinha aplicando na face, diariamente, um creme com corticoide indicado por conhecida, que melhora as lesões enquanto usa e piora quando tenta interromper. Qual é o primeiro passo do tratamento?
A dermatite perioral é desencadeada pelo próprio corticoide tópico facial, e a suspensão é o tratamento; o aviso sobre a piora transitória é parte da prescrição, porque sem ele o paciente reinicia o produto e reabre o ciclo. Trocar por corticoide de potência menor mantendo uso diário perpetua o mecanismo. Antifúngico associado não age sobre a causa e mantém a exposição ao agente. Escalonar a potência do corticoide agrava o quadro que ele mesmo produziu. E acrescentar tópico para acne sem retirar o corticoide trata a lesão errada e deixa o desencadeante em uso.
Adolescente de 16 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de espinhas no rosto e nas costas há dois anos, com piora recente e cicatrizes deprimidas na face. Refere impacto importante na autoestima e evita atividades sociais. Ao exame: comedões abertos e fechados, pápulas e pústulas em face, além de nódulos dolorosos em dorso, com cicatrizes atróficas em região malar; sem hirsutismo, sem irregularidade menstrual. Já usou apenas sabonete antisséptico. Não faz uso de medicamentos. A conduta mais adequada é:
Acne com lesões inflamatórias, nódulos e cicatrizes já instaladas exige tratamento ativo, começando por retinoide tópico com antimicrobiano tópico e considerando antibiótico oral, com encaminhamento em caso de falha ou de indicação de isotretinoína. Higiene isolada não controla acne inflamatória e permite mais cicatrizes, que são irreversíveis. Isotretinoína exige avaliação criteriosa, exames e programa rigoroso de contracepção pelo risco teratogênico, não podendo ser iniciada sem esses cuidados. Corticoide oral prolongado não é tratamento de acne e pode inclusive desencadear erupção acneiforme, além de efeitos sistêmicos relevantes.
Homem de 55 anos, hipertenso, procura a Unidade Básica de Saúde com queixa de vermelhidão persistente em região central da face, com pápulas e pústulas em bochechas e nariz, há dois anos, com piora após ingestão de bebidas quentes, álcool e exposição solar. Nega comedões. Refere ardência ocular e sensação de areia nos olhos. Ao exame: eritema centrofacial com telangiectasias, pápulas e pústulas sem comedões, blefarite discreta, sem cicatrizes atróficas. Sem lesões em tronco ou dorso. A conduta mais adequada é:
Eritema centrofacial com telangiectasias, pápulas e pústulas sem comedões, com gatilhos típicos e sintomas oculares, caracteriza rosácea, cujo manejo combina fotoproteção, evitação de desencadeantes, tratamento tópico específico e atenção ao componente ocular. Corticoide tópico potente na face induz rosácea corticoide-dependente, com piora do eritema e telangiectasias, além de atrofia cutânea. Tratar como acne vulgar erra o alvo, pois a ausência de comedões é justamente o dado que separa as duas condições, e formulações agressivas irritam a pele rosácea. Antifúngico sistêmico não trata rosácea e não corresponde ao padrão descrito.
Adolescente de 17 anos comparece à Unidade Básica de Saúde por lesões faciais e no dorso que não melhoraram após seis meses de tratamento tópico e antibiótico oral prescritos em consultas anteriores. Sente vergonha de sair de casa e deixou de ir a festas. Ao exame apresenta múltiplos nódulos inflamatórios profundos e dolorosos, com trajetos fistulosos e cicatrizes atróficas nas regiões malares e no dorso, além de comedões abertos e fechados. Não faz uso de anticoncepcional e nega vida sexual ativa no momento. A conduta mais adequada é:
Acne nodulocística com cicatrizes, refratária a tópicos e antibiótico oral e com impacto psicossocial importante, é indicação de isotretinoína oral, sempre com contracepção eficaz pelo risco teratogênico e monitorização laboratorial. Prolongar por mais um ano um tratamento que já falhou apenas permite mais cicatrizes definitivas. Corticoide sistêmico contínuo não é tratamento de acne e pode inclusive induzir erupção acneiforme. A restrição alimentar isolada tem efeito marginal e não responde à gravidade das lesões descritas.
Mulher de 46 anos procura a Unidade Básica de Saúde por vermelhidão persistente no centro da face há dois anos, com episódios de rubor desencadeados por sol, bebidas quentes e pimenta, além de ardor ocular e sensação de areia nos olhos. Nega comedões. Ao exame apresenta eritema centrofacial persistente, telangiectasias em bochechas e nariz, algumas pápulas e pústulas nas mesmas áreas, sem comedões abertos ou fechados, e discreta hiperemia conjuntival bilateral. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Eritema centrofacial persistente com rubores desencadeados por gatilhos, telangiectasias, pápulas e pústulas sem comedões e sintomas oculares definem rosácea, tratada com fotoproteção, evitação de gatilhos e terapia tópica ou sistêmica conforme o subtipo. A acne vulgar tem comedões como lesão fundamental, ausentes aqui. O lúpus cutâneo agudo produz eritema malar que poupa o sulco nasogeniano, associado a fotossensibilidade e manifestações sistêmicas, sem pústulas. A dermatite seborreica cursa com descamação amarelada e untuosa em sulcos nasogenianos, supercílios e couro cabeludo, sem telangiectasias proeminentes.
Adolescente de 14 anos comparece à consulta com lesões de acne no rosto, dorso e ombros, que a incomodam bastante e a fazem evitar fotos e atividades sociais. Ela usa produtos indicados por vídeos na internet e tenta espremer as lesões. Ao exame: comedões abertos e fechados, pápulas e pústulas inflamatórias em face e dorso, com algumas lesões escoriadas, sem nódulos, sem cistos e sem cicatrizes deprimidas importantes. O restante do exame é normal e ela está em bom estado geral. Qual é a conduta mais adequada?
A acne inflamatória com repercussão emocional deve ser tratada, com terapia tópica adequada ao grau, orientação sobre higiene e uso de produtos não comedogênicos, evitando manipulação das lesões, e atenção ao impacto psicossocial, com seguimento e escalonamento terapêutico quando necessário. Considerar a acne normal e não tratar ignora o sofrimento e o risco de cicatrizes. Antibiótico sistêmico prolongado para todos favorece resistência e não é a primeira linha em quadros leves a moderados. Espremer as lesões agrava a inflamação e as cicatrizes.
Mulher, 19 anos, com acne há 4 anos, apresenta múltiplos nódulos inflamatórios e cistos em face, dorso e tórax, com trajetos fistulosos e cicatrizes atróficas em formação. Já usou dois cursos de antibiótico oral por 3 meses cada, associados a peróxido de benzoíla tópico, sem melhora sustentada. Não deseja engravidar e aceita contracepção. Função hepática e perfil lipídico normais, beta-hCG negativo. Qual o tratamento indicado?
Acne nódulo-cística grave, cicatricial e refratária a antibioticoterapia adequada tem indicação de isotretinoína oral, com contracepção eficaz obrigatória pela teratogenicidade e monitorização de função hepática e lipídios. Repetir o mesmo antibiótico por mais 6 meses reproduz uma estratégia que já falhou e favorece resistência bacteriana. O corticoide sistêmico contínuo não é tratamento da acne e pode até induzir erupção acneiforme. Aumentar a concentração do tópico é insuficiente em doença nodular com fístulas e cicatrizes. A foliculite por Malassezia produz pápulas monomorfas pruriginosas em tronco, sem nódulos, cistos e trajetos fistulosos.
Mulher, 44 anos, de fototipo II, apresenta há 2 anos eritema centrofacial persistente com telangiectasias em bochechas e nariz, além de pápulas e pústulas sem comedões. Refere piora com exposição solar, bebidas quentes e álcool, com sensação de ardor. Nega prurido. Exame: eritema em áreas convexas da face, telangiectasias e pápulas inflamatórias; ausência de comedões abertos ou fechados. Refere também olhos secos e sensação de areia. Qual o diagnóstico e o tratamento tópico de primeira linha?
Eritema centrofacial persistente com telangiectasias, pápulas e pústulas sem comedões, desencadeado por calor, sol e álcool, e com sintomas oculares, define rosácea papulopustulosa; o tratamento tópico de primeira linha é metronidazol ou ácido azelaico, sempre com fotoproteção e afastamento de gatilhos. A acne vulgar caracteriza-se pela presença de comedões, expressamente ausentes. A dermatite seborreica cursa com descamação untuosa em áreas seborreicas, sem telangiectasias e pústulas dessa distribuição. O lúpus produz rash malar que poupa os sulcos nasolabiais, sem pústulas, e acompanha manifestações sistêmicas. A dermatite perioral acomete a região ao redor da boca poupando a borda vermelha dos lábios, e o corticoide tópico é justamente o fator que a perpetua.
Mulher, 27 anos, apresenta há 6 meses pápulas e pústulas eritematosas ao redor da boca, poupando uma faixa de pele imediatamente adjacente ao vermelhão dos lábios, com ardência. Relata uso diário de corticoide tópico de média potência na face, iniciado por dermatite, com melhora inicial e piora a cada tentativa de suspensão. Nega comedões e telangiectasias centrofaciais. Exame: pápulas monomorfas periorais e discreta descamação. Qual a conduta adequada?
A dermatite perioral é perpetuada pelo corticoide tópico facial, e o tratamento consiste em suspendê-lo — de preferência de forma gradual, para atenuar o rebote — associando doxiciclina oral ou metronidazol tópico. Aumentar a potência do corticoide agrava e cronifica a doença, ainda que produza melhora aparente imediata. A isotretinoína em dose alta é desproporcional para quadro que responde a medidas simples. O antifúngico oral não trata essa condição. Manter o corticoide, mesmo com antibiótico associado, perpetua o mecanismo central da doença e leva à dependência do corticoide.
Mulher, 20 anos, com acne nódulo-cística grave refratária, iniciará isotretinoína oral prescrita pelo dermatologista. Tem vida sexual ativa com parceiro fixo, ciclos regulares e nunca usou método contraceptivo hormonal. Nega comorbidades, tabagismo e enxaqueca. PA 110/70 mmHg, IMC 21 kg/m² e teste de gravidez negativo na véspera. Foi orientada sobre o risco teratogênico do fármaco durante todo o tratamento. Qual a orientação contraceptiva correta nesse contexto?
A isotretinoína é altamente teratogênica, e o programa de prevenção da gravidez exige contracepção eficaz com dois métodos simultâneos, iniciada um mês antes, mantida durante todo o tratamento e por pelo menos um mês após a última dose, com testes de gravidez seriados. O preservativo isolado tem falha típica elevada e não atende à exigência de dupla proteção contraceptiva. Iniciar o método apenas diante de atraso menstrual inverte a lógica preventiva, pois a exposição já teria ocorrido. Interromper a contracepção junto com a última cápsula desconsidera o período de depuração recomendado. A regularidade dos ciclos não confere qualquer proteção contraceptiva.
Gestante de 23 anos, com 14 semanas, refere piora importante da acne facial, com lesões inflamatórias e alguns nódulos, causando sofrimento estético significativo. Não há sinais de hiperandrogenismo, os ciclos eram regulares antes da gestação e não há hirsutismo. Ela usava isotretinoína até dois meses antes de engravidar, suspensa por orientação médica prévia. Qual a conduta terapêutica correta?
Peróxido de benzoíla e ácido azelaico tópicos são as opções de primeira linha na gestação, podendo-se associar eritromicina ou azitromicina orais nas formas inflamatórias mais intensas. Reintroduzir isotretinoína é contraindicado de forma absoluta, pois é teratógeno maior, e a alegação de organogênese concluída não a torna segura. Prescrever doxiciclina é inadequado, pois as tetraciclinas causam alteração dentária e ósseas no feto após o primeiro trimestre. Iniciar espironolactona é contraindicado pelo risco de feminização de feto masculino. Afirmar que nenhum fármaco é seguro deixa a paciente sem tratamento apesar de existirem alternativas eficazes e seguras.
Adolescente de 14 anos comparece à consulta com lesões em face há 8 meses, com comedões abertos e fechados, algumas pápulas e poucas pústulas, sem nódulos ou cicatrizes. PA 108x68 mmHg, FC 76 bpm, T 36,6 °C. Relata constrangimento com a aparência e uso frequente de sabonete abrasivo várias vezes ao dia. Nega uso de medicamentos e não há irregularidade menstrual. Qual a conduta?
A acne leve a moderada com comedões e poucas pústulas é tratada com higiene suave e agentes tópicos, como retinoides e peróxido de benzoíla, associando acompanhamento e atenção ao impacto emocional, relevante nessa faixa etária. A isotretinoína oral é reservada a formas graves, nodulocísticas ou refratárias, com cuidados específicos. A restrição alimentar isolada não controla a acne e reforça culpa desnecessária. Antibiótico oral prolongado sem tópico favorece resistência e não é conduta inicial. A investigação endocrinológica é indicada diante de sinais de hiperandrogenismo, ausentes neste caso.
Paciente apresenta comedões e pápulas inflamatórias em áreas ricas em glândulas sebáceas, com evolução desde adolescência. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?
O quadro caracteriza acne vulgar. Comedões associados a pápulas, pústulas ou nódulos em áreas sebáceas caracterizam acne. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/acne
Paciente tem lesões inflamatórias foliculares e comedões no rosto, com nódulos em parte das áreas afetadas. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?
O espectro comedoniano e inflamatório corresponde à acne. Comedões associados a pápulas, pústulas ou nódulos em áreas sebáceas caracterizam acne. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/acne
Adolescente apresenta comedões abertos e fechados, pápulas e pústulas na face e dorso. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?
A presença de comedões sustenta acne vulgar. Comedões associados a pápulas, pústulas ou nódulos em áreas sebáceas caracterizam acne. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/acne
Adolescente com pele oleosa apresenta cravos e espinhas em face e tronco, sem rubor persistente típico de rosácea. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?
Comedões distinguem acne de várias outras dermatoses faciais. Comedões associados a pápulas, pústulas ou nódulos em áreas sebáceas caracterizam acne. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/acne
Quando vasos superficiais visíveis persistem em paciente com rosácea, procedimentos com laser ou luz intensa pulsada podem ser considerados. Qual é seu objetivo nesse componente da doença?
Modalidades vasculares de laser e luz intensa pulsada podem tratar vasos superficiais dilatados e diminuir sua visibilidade. Referência: NIAMS/NIH. Rosacea: diagnosis, treatment and steps to take (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/rosacea/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
Ao avaliar possível rosácea em pessoas de diferentes fototipos, qual cuidado reduz a chance de subdiagnóstico em pacientes com pele mais escura?
A rosácea pode ocorrer em pele escura, na qual a pigmentação dificulta visualizar vermelhidão; a avaliação não deve depender apenas desse sinal. Referência: NIAMS/NIH. Rosacea: overview, symptoms and causes (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/rosacea
Em uma pessoa com rosácea já reconhecida, surgem dor ocular, fotofobia e redução visual. Qual é a implicação desses sintomas para a condução do caso?
A rosácea pode comprometer os olhos. Dor, fotofobia e alteração visual exigem avaliação para identificar complicações e preservar a função visual. Referência: NIAMS/NIH. Rosacea (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/rosacea ; American Academy of Dermatology. Rosacea: signs and symptoms (2024). https://www.aad.org/public/diseases/rosacea/what-is/symptoms
Alguns agentes tópicos usados na rosácea reduzem temporariamente o eritema persistente por ação vascular. Qual efeito explica esse benefício?
Vasoconstritores tópicos diminuem o calibre vascular e podem reduzir a vermelhidão; esse efeito não equivale a eliminar todas as manifestações da rosácea. Referência: NIAMS/NIH. Rosacea: diagnosis, treatment and steps to take (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/rosacea/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
O uso de certos antibióticos no tratamento da rosácea não significa, por si só, que ela seja uma infecção bacteriana contagiosa. Qual propriedade contribui para o benefício desses medicamentos?
Parte do benefício dos antibióticos utilizados na rosácea decorre de efeitos anti-inflamatórios; a resposta não comprova uma infecção transmissível. Referência: NIAMS/NIH. Rosacea: diagnosis, treatment and steps to take (2024). https://www.niams.nih.gov/health-topics/rosacea/diagnosis-treatment-and-steps-to-take
Na evolução da rosácea, alguns pacientes desenvolvem aumento irregular do nariz por espessamento de sua pele. Qual termo designa essa alteração estrutural?
Rinofima corresponde à alteração fimatosa do nariz, com espessamento e deformação do tecido cutâneo. Referência: American Academy of Dermatology. Rosacea: signs and symptoms (2024). https://www.aad.org/public/diseases/rosacea/what-is/symptoms
Na investigação de lesões acneiformes de início após mudança do tratamento psiquiátrico, qual medicamento é reconhecido como possível desencadeante e deve ser considerado na revisão da prescrição?
O lítio pode desencadear acne ou erupções acneiformes. A avaliação deve integrar relação temporal e alternativas diagnósticas, sem suspensão autônoma do tratamento psiquiátrico. Referência: NIAMS/NIH. Acne: overview, symptoms and causes (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/acne
Na puberdade, alterações hormonais favorecem o aparecimento de acne em diferentes sexos. Qual efeito dos andrógenos contribui diretamente para esse fenômeno?
Os andrógenos estimulam as glândulas sebáceas; maior produção de sebo participa da formação das lesões acneicas. Referência: NIAMS/NIH. Acne: overview, symptoms and causes (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/acne
Ao estudar a fisiopatologia da acne vulgar, é necessário relacionar retenção de queratina, produção de sebo e inflamação. Qual estrutura constitui a sede principal desse processo?
A acne se desenvolve no folículo piloso associado à glândula sebácea, com obstrução folicular e inflamação. Referência: NIAMS/NIH. Acne: overview, symptoms and causes (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/acne
Uma dúvida frequente na orientação de pessoas com acne é a origem da coloração dos comedões abertos. Qual explicação corresponde ao mecanismo dessa aparência escura?
No comedão aberto, o conteúdo em contato com o ar adquire coloração escura; esse aspecto não é prova de higiene inadequada. Referência: NIAMS/NIH. Acne: overview, symptoms and causes (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/acne
Qual diagnóstico é mais compatível com o caso A?
Comedões associados a lesões inflamatórias em face e dorso favorecem acne.
Qual padrão vascular facial aparece no caso B?
A tabela descreve vasos superficiais visíveis e rubor episódico.
Ao considerar isotretinoína para acne grave em pessoa com possibilidade de gestação, qual aspecto é indispensável?
Isotretinoína é teratogênica; indicação exige avaliação e medidas específicas de segurança.
Qual lesão diferencia o caso A na tabela?
Comedões são característicos da acne e estão ausentes no caso B.
Se o caso B tiver olho vermelho doloroso, fotofobia e visão borrada, qual conduta é apropriada?
Sintomas oculares de alerta exigem avaliação; rosácea pode afetar olhos e há outros diagnósticos urgentes.
Qual achado visível é particularmente útil para diferenciar acne de rosácea papulopustulosa? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Comedões são característicos da acne e não pertencem ao padrão habitual da rosácea.
Qual conjunto de lesões é reconhecido na face da imagem? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
O polimorfismo com comedões favorece acne, e depressões residuais indicam cicatrizes.
Uma adolescente tem a face ilustrada e continua desenvolvendo novas lesões e cicatrizes apesar de adesão a tratamento tópico combinado e curso adequado de antibiótico oral. Qual opção sistêmica deve ser discutida após avaliar contraindicações e prevenção de gestação? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Cicatrizes e falha de tratamento padrão favorecem discutir essa opção, com medidas de segurança apropriadas.
Qual achado da fotografia distingue melhor esse padrão da acne vulgar? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Essa combinação favorece rosácea; pápulas e pústulas isoladamente não separam as doenças.
Na rosácea ilustrada, deseja-se tratar especialmente as lesões inflamatórias elevadas. Qual opção tópica é dirigida às pápulas e pústulas? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
É uma opção para lesões inflamatórias da rosácea, conforme avaliação clínica.
A paciente com o padrão centrofacial ilustrado refere sensação de areia, dor ocular e fotofobia. Qual decisão é mais apropriada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
A combinação de manifestação cutânea compatível e sintomas oculares exige avaliação; dor e fotofobia aumentam a preocupação.
Uma mulher relata piora facial com calor e bebidas quentes. Qual hipótese é favorecida pela imagem? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Eritema centrofacial, pequenos vasos e lesões inflamatórias sem comedões evidentes favorecem rosácea.
Um adolescente com acne inflamatória moderada recebe proposta de usar apenas clindamicina tópica por vários meses. Qual ajuste da estratégia está de acordo com as boas práticas de uso de antibióticos na acne?
Antibióticos na acne devem integrar um plano com duração limitada e tratamento tópico adequado. Peróxido de benzoíla é um componente importante para reduzir seleção de resistência. Referências: AAD. Guidelines of care for the management of acne vulgaris, 2024 — https://doi.org/10.1016/j.jaad.2023.12.017 NICE NG198. Acne vulgaris: management, atualização 2026 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng198/chapter/recommendations
Homem de 24 anos em uso de isotretinoína oral para acne pretende doar sangue. Sente-se bem e seus exames de acompanhamento estão normais. Qual orientação específica ao medicamento é adequada?
A orientação de não doação protege receptores de exposição à isotretinoína. A triagem do hemocentro também considera os demais critérios de elegibilidade. Referências: DailyMed. Isotretinoin: orientação sobre doação de sangue — https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=0114567b-3bac-490d-b9eb-03a6c5d90935&type=display
Mulher de 22 anos iniciou adapaleno para acne. Na primeira semana apresenta ressecamento e ardência leves na área aplicada, sem edema, vesículas ou sinais de reação grave. Deseja continuar, mas teme não tolerar aplicações diárias. Qual orientação pode melhorar a tolerabilidade inicial?
A irritação inicial pode ser reduzida ajustando a exposição, além dos cuidados básicos com a pele. Persistência ou agravamento exige reavaliação. Referências: NICE NG198. Acne vulgaris: management, atualização 2026 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng198/chapter/recommendations
Jovem com poucas lesões de acne deixou de frequentar aulas e encontros sociais, passa horas examinando o rosto e relata sofrimento persistente. Não há risco imediato de autoagressão identificado na avaliação inicial. Qual abordagem é mais adequada?
O plano precisa considerar prejuízo social e possíveis transtornos associados, além da pele. O exame cutâneo isolado não mede toda a carga da doença. Referências: NICE NG198. Acne vulgaris: management, atualização 2026 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng198/chapter/recommendations
Adolescente usa corretamente a combinação tópica prescrita para acne há dez dias. Não há piora, intolerância nem sinais de gravidade, mas ainda não percebe redução das lesões. Qual orientação é mais adequada antes de declarar falha terapêutica?
Alinhar o tempo esperado de resposta evita abandono precoce. O seguimento deve considerar adesão, tolerância e evolução clínica. Referências: NICE NG198. Acne vulgaris: management, atualização 2026 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng198/chapter/recommendations
Paciente de 18 anos fez 12 semanas de doxiciclina oral associada a adapaleno e peróxido de benzoíla. Na revisão, as lesões de acne desapareceram e a tolerância foi boa. Qual conduta é mais adequada?
A revisão ao final do ciclo deve incluir a possibilidade de interromper o antibiótico. Controle das lesões não implica necessidade de mantê-lo indefinidamente. Referências: NICE NG198. Acne vulgaris: management, atualização 2026 — https://www.nice.org.uk/guidance/ng198/chapter/recommendations
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em 7 dias
Escreva de memória a estrutura dos critérios de inclusão do protocolo brasileiro da isotretinoína, separando as quatro condições alternativas da quinta condição obrigatória, e anote ao lado desta última o tempo mínimo exigido de antibiótico sistêmico. Em seguida, monte uma tabela de duas colunas com os quatro números lipídicos e de transaminase que aparecem no documento, marcando em cada linha se ele adia a entrada ou interrompe o tratamento. Por fim, calcule quantos meses de tratamento precisa um paciente de 70 kg que recebe 50 mg por dia para atingir a meta cumulativa de 120 mg/kg.
em 30 dias
Resolva cinco quadros curtos dizendo, antes de responder, qual régua governa a pergunta. Adolescente de 16 anos com acne nodulocística tratada só com tópicos por oito meses, e a pergunta é se ele preenche o protocolo. Paciente em uso de isotretinoína há dois meses com triglicerídeos de 640 mg/dL, e a pergunta é o que fazer. Paciente com transaminases em duas vezes o valor normal na dosagem dos 30 dias, e a pergunta é se interrompe. Mulher de 24 anos que vai iniciar o tratamento, e a pergunta é por quanto tempo manter anticoncepção depois do término. Paciente que recebeu receita comum e foi recusado na farmácia, e a pergunta é por quê. Depois, escreva as três perguntas que separam acne, rosácea e dermatite perioral no rosto de um adulto, e diga o que cada resposta muda na conduta.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Uma adolescente de 16 anos chega ao ambulatório acompanhada da mãe, com lesões de acne em face, dorso e tórax anterior que já deixaram cicatrizes deprimidas, sem resposta ao tratamento tópico nem ao antibiótico oral que usou. Conduza a consulta: caracterize a evolução e a extensão das lesões, levante um a um os tratamentos já feitos com a duração de cada um e a resposta obtida, investigue medicamentos e substâncias que agravam acne, procure sinais de hiperandrogenismo, pergunte de forma reservada sobre atividade sexual e método contraceptivo, e avalie o impacto no humor, incluindo a busca ativa por ideação de morte. No exame, inspecione face, dorso e tórax preservando a privacidade, palpe as lesões nodulares, avalie as cicatrizes e o couro cabeludo. Então decida: quais exames precisam sair antes de iniciar o tratamento sistêmico, qual é a exigência que não pode faltar na conversa com uma adolescente em idade fértil, e o que exatamente você vai combinar com ela e com a mãe antes de escrever a receita. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.