O segundo tratamento: o que se trata além da lesão

A metade da receita que não está na lesão

Há um formato de resposta certa que se repete em dermatose transmissível e que quase nunca é notado como formato: a conduta correta tem dois membros ligados por uma conjunção. Permetrina para a paciente e tratamento simultâneo dos contatos. Penicilina para a erisipela e tratamento da dermatofitose interdigital. Griseofulvina para a tinha do couro cabeludo e xampu antifúngico como adjuvante para reduzir a transmissão. Antifúngico tópico para o intertrigo candidiásico, medidas para manter a região seca e otimização do controle glicêmico. Em cada um desses pares, o primeiro membro é o que o estudante sabe; o segundo é o que separa quem trata a lesão de quem trata a doença.

O segundo membro tem sempre o mesmo desenho: ele mira algo que não é a lesão. Pode ser outra pessoa — o contato, que não está doente e mesmo assim recebe conduta. Pode ser outra lesão do mesmo paciente — a maceração entre os dedos, que não dói, não incomoda e é por onde o estreptococo entra. Pode ser um objeto — a roupa de cama, que guarda o ácaro. Pode ser um estado — a umidade da prega, a glicemia descontrolada, a perna pendente. Nenhum desses alvos aparece no diagnóstico, e é por isso que a conduta que os ignora parece completa.

A consequência de omitir o segundo membro não é o fracasso imediato: é a cura que não se sustenta. O paciente melhora, volta em quatro semanas com a mesma coisa, e a conclusão apressada é falha de droga ou resistência. Quase nunca é. É reinfestação a partir de quem não foi tratado, reinfecção pela porta que continuou aberta, ou recidiva no meio que nunca mudou. Reconhecer esse desenho vale mais do que decorar cada par, porque ele reaparece em doença que ninguém estudou junto: a lógica que manda tratar a casa inteira na escabiose é a mesma que manda olhar o pé de quem teve erisipela.

Três documentos federais e um contato saudável

Uma mulher mora com o irmão, que acaba de ser diagnosticado com hanseníase virchowiana. Ela não tem mancha, não tem espessamento de nervo, não sente nada. O que se faz com ela? A resposta está escrita em documento federal brasileiro — em três deles, e eles não escrevem a mesma coisa.

O manual técnico-operacional de dois mil e dezesseis é o mais direto. A investigação epidemiológica de contatos, ali, tem três itens: anamnese dirigida aos sinais e sintomas; exame dermatoneurológico de todos os contatos dos casos novos, independente da classificação operacional; e vacinação BCG para os contatos sem sinais e sintomas no momento da avaliação, não importando se são contatos de caso paucibacilar ou multibacilar. É uma régua de três linhas, sem condicionante: examina todo mundo, vacina quem está bem.

O guia prático da mesma pasta acrescenta o relógio. Ele estende a busca aos contatos sociais, que convivem sem morar no mesmo domicílio, condiciona a identificação ao consentimento do caso notificado — para não produzir estigma — e recomenda avaliação dermatoneurológica pelo menos uma vez ao ano, por pelo menos cinco anos, de todos os contatos domiciliares. Cinco anos não é número arbitrário: é a estimativa média de incubação da doença que o próprio protocolo vigente registra, com relatos de um ano e de mais de vinte.

O protocolo clínico e diretrizes terapêuticas, que é a régua vigente, escreve outra coisa. Ele manda que todos os contatos domiciliares passem por avaliação clínica conforme dois fluxogramas, e depois abre um item chamado imunoprofilaxia e monitoramento de contatos. Ali a vacina deixa de ser para quem está bem e passa a ser para quem está bem e tem determinada história vacinal. E o seguimento anual deixa de ser para todos: passa a ser para os contatos com sorologia anti-PGL-um positiva que não preenchem critério diagnóstico.

Não é contradição no sentido barato de uma fonte desmentir a outra. É geração e método: o manual de dois mil e dezesseis descreve uma vigilância de busca larga, o protocolo vigente descreve uma vigilância estratificada por risco, com um exame sorológico que os documentos anteriores mencionavam como promessa e ele transforma em porta de seguimento. Quem responde pelo documento antigo acerta a intenção e erra a régua; quem responde pelo vigente precisa saber que a régua antiga ainda circula em material de estudo.

A palavra que a régua vigente não escreve

Há um detalhe de vocabulário com consequência prática. A conduta que se cobra para o contato costuma ser enunciada como exame dermatoneurológico. Essa palavra existe, é brasileira, é do Ministério da Saúde — e não está no protocolo que hoje governa a doença. Em cento e cinquenta e seis páginas que escrevem hanseníase quatrocentas e setenta e oito vezes e rifampicina sessenta e seis vezes, dermatoneurológico aparece zero vez, e os dois leitores independentes usados concordam nesse zero.

O zero é do documento, e não do instrumento: uma frase com a palavra, plantada no corpo do arquivo e deslocando todo o restante, faz o contador subir de zero para um. O mesmo vale para quimioprofilaxia, também zero ali. E os documentos irmãos escrevem a palavra sem economia: o manual de dois mil e dezesseis, doze vezes; o guia prático, oito, inclusive como título de seção.

O que o protocolo vigente escreve no lugar é avaliação neurológica, acompanhada do adjetivo simplificada, e avaliação clínica. Não é sinônimo perfeito. Exame dermatoneurológico nomeia um ato composto — inspeção de toda a pele à procura de área com alteração de sensibilidade, palpação dos troncos nervosos periféricos e teste das três sensibilidades, térmica primeiro, porque a fibra fina é a que se perde antes, depois dolorosa e tátil. Avaliação clínica, sem qualificativo, não obriga a nada disso; avaliação neurológica simplificada nomeia a metade neural e cala sobre a metade cutânea.

Para o médico, a lição é que a palavra do documento antigo descreve melhor o que a mão precisa fazer, e a palavra do documento novo é a que está em vigor. Quem examina um contato faz o ato inteiro: despe, olha o corpo todo com luz suficiente, marca com caneta a lesão suspeita para não perdê-la depois — instrução literal do guia prático —, palpa ulnar, fibular comum, tibial posterior e auricular magno, e testa sensibilidade nas lesões e nas mãos e pés. Chame como quiser; faça as duas metades.

Imunoprofilaxia não é quimioprofilaxia

Há uma transferência de raciocínio que erra com muita segurança: a de que contato de doença transmissível recebe antibiótico. Ela vem de onde é verdadeira. Diante de doença meningocócica, o contato domiciliar recebe rifampicina, e o argumento é o de erradicar o portador antes que o próximo caso apareça. Diante de tuberculose, o contato investigado com infecção latente recebe tratamento medicamentoso. A palavra que descreve isso é quimioprofilaxia, e ela é corrente na vigilância brasileira: aparece dezenas de vezes no primeiro volume do guia de vigilância em saúde.

Nos três documentos de hanseníase lidos, quimioprofilaxia aparece zero vez em cada um. Não é ausência do instrumento: o mesmo contador que devolve zero ali devolve dezenas no guia de vigilância, e os controles positivos internos de cada arquivo funcionam. O protocolo vigente chama o que oferece ao contato de imunoprofilaxia, e a substância é a vacina BCG. O contato saudável de um caso de hanseníase não sai da unidade com receita de rifampicina.

A distinção não é semântica. Quimioprofilaxia mata o agente que já está no organismo do contato ou impede que se instale; imunoprofilaxia treina a resposta do contato para que ele não adoeça se o agente chegar. A BCG protege contra hanseníase por reação cruzada entre micobactérias, e o próprio programa faz questão de dizer ao contato que a vacina não previne a infecção: ela reduz a chance de adoecimento, sobretudo das formas multibacilares, e não substitui o acompanhamento. Contato vacinado que aparece com mancha hipoestésica cinco anos depois não é falha de indicação; é a história natural funcionando dentro do que a vacina promete.

Daí decorre uma consequência de conduta que costuma passar despercebida. Como a proteção é imunológica e não esterilizante, o ato que mais protege o contato não é a vacina: é a educação em saúde somada ao automonitoramento, que os fluxogramas repetem em cada ramo, inclusive naqueles em que o caso é descartado. Quem sabe o que é mancha que não sente procura a unidade no primeiro ano; quem não sabe procura no quinto, com incapacidade instalada.

Quantas doses, e como se prova a dose anterior

A régua vigente da vacina do contato tem três condicionantes encadeadas, e errar qualquer uma delas muda a conduta. A primeira é etária: a oferta é para contatos maiores de um ano de idade. A segunda é de história vacinal: recebem a oferta os não vacinados ou os que receberam apenas uma dose. A terceira é probatória: a comprovação da vacinação prévia se faz pelo cartão de vacina ou pela presença de cicatriz vacinal.

Repare no que a segunda condicionante implica. Quem já tem duas doses documentadas não recebe outra. Quem tem uma recebe a segunda. Quem não tem nenhuma recebe. A régua não é vacinar todo contato, e também não é vacinar nenhum: é completar até duas. Esse é o ponto exato em que a régua vigente se afasta do manual de dois mil e dezesseis, que mandava vacinar o contato sem sinais e sintomas sem entrar no histórico naquele item.

A terceira condicionante é a que se usa mais e se ensina menos. Cartão de vacina perdido é a regra, não a exceção, e a alternativa escrita é a cicatriz — a marca deprimida no deltoide direito, que se procura com o paciente sentado e o braço despido. Ela conta como prova de dose prévia. Não é um exame acessório: é a única prova disponível na maioria das visitas, e é ato médico procurar por ela antes de decidir vacinar.

Há situações em que a revacinação está contraindicada, e o protocolo as lista: pessoas com imunodeficiência primária ou adquirida, entre outras. Isso pesa porque o contato de hanseníase de um domicílio vulnerável tem probabilidade não desprezível de viver com HIV, e a decisão sobre a segunda dose deixa de ser automática — o ato correto é perguntar antes de aplicar. E nada disso dispensa a avaliação: a vacina entra depois de o exame afastar doença, nunca no lugar dele. Contato que já preenche critério diagnóstico recebe poliquimioterapia, não vacina.

Por quanto tempo se olha quem não adoeceu

Vacinado e examinado, o contato vai embora. Volta quando? Aqui os documentos divergem de um jeito que muda escala de serviço, e vale ver os dois lados antes de escolher.

O guia prático estabelece avaliação pelo menos uma vez ao ano, por pelo menos cinco anos, de todos os contatos domiciliares, e estende a vigilância também aos contatos sociais. É vigilância ativa e larga: num domicílio numeroso, dezenas de consultas de pessoas saudáveis, todas com exame de pele e de nervos.

O protocolo vigente escreve outra coisa. Depois da avaliação inicial, o seguimento anual em unidade básica é dirigido aos contatos com sorologia anti-PGL-um positiva que não preenchem critério clínico ou laboratorial de doença; para os demais, o que os fluxogramas repetem é vigilância passiva por meio do autoexame, com retorno ao serviço se necessário, e educação em saúde. A mesma família, sob essa régua, pode produzir uma única consulta anual, ou nenhuma.

A aritmética explica a mudança melhor do que a retórica. Vigilância ativa de todos os contatos por cinco anos custa consulta, e consulta que não encontra doença desloca agenda de quem tem sintoma. Estratificar por um marcador de risco concentra o esforço onde a probabilidade é maior. O preço é o falso-negativo sorológico: contato com sorologia não reagente que adoece dentro dos cinco anos e cuja porta de entrada no sistema passa a ser o autoexame que ele foi ensinado a fazer — o que devolve toda a carga para a qualidade da orientação dada no dia da primeira visita.

Diante de um paciente, a leitura que sobrevive é a mais protetora que o serviço consegue sustentar: aplicar o protocolo vigente sem abrir mão do que ele não proíbe — autoexame com descrição concreta do que procurar, porta aberta para retorno espontâneo, e reavaliação ativa de quem tem fator de risco, como criança pequena no domicílio ou imunossupressão.

A porta de entrada: por que a perna volta a inchar

Muda a doença, permanece o desenho. Um homem de sessenta anos chega com placa eritematosa, quente, dolorosa e de borda nítida na perna, com febre e adenomegalia inguinal. O diagnóstico é erisipela e o tratamento é antibiótico com cobertura para estreptococo. A conduta que se espera dele não termina aí: termina no espaço entre o quarto e o quinto dedo do mesmo pé, onde há maceração, descamação e fissura.

A dermatofitose interdigital é a porta de entrada mais frequente da erisipela de membro inferior, e é a única parte do quadro que o paciente não veio mostrar. Ela não dói, coça pouco ou nada, e o paciente não a associa à perna inchada. A fissura na pele macerada rompe a barreira; o estreptococo, que mora na pele e nas narinas, entra por ali e encontra a via linfática. Antibiótico fecha o episódio e não fecha a porta.

A consequência de deixar a porta aberta é medida em recidivas. Cada episódio de erisipela lesa a drenagem linfática do membro; a linfa que estagna é meio de cultura; o membro com linfedema instalado tem risco muito maior do episódio seguinte, que por sua vez agrava o linfedema. É um circuito que se fecha sobre si mesmo, e o ponto em que ele se abre com menos esforço é a primeira consulta, tratando a micose interdigital junto com a infecção aguda.

O ato tem três partes que cabem na mesma consulta. Olhar entre todos os dedos dos dois pés, com o paciente descalço — não se enxerga maceração interdigital com o paciente de meia. Prescrever antifúngico tópico para a área. E orientar a secagem entre os dedos após o banho, que impede a recolonização e não custa nada.

Uma advertência de calibração: nem toda erisipela tem porta visível, e a ausência de micose interdigital não afasta o diagnóstico. Procurar a porta é obrigatório; encontrá-la, não. Quando não está no pé, os outros candidatos são fissura de calcanhar, úlcera crônica, ferida operatória, picada infectada e eczema escoriado.

A posição do membro, que não é conforto

O segundo ato mais repetido na conduta da erisipela é o mais fácil de confundir com gentileza: elevação do membro acometido. Ele aparece na resposta certa ao lado do antibiótico e do tratamento da porta de entrada, e costuma ser lido como cuidado de enfermagem, não como prescrição. É prescrição.

O que a elevação faz é hidráulica. A perna infectada tem exsudação intersticial e drenagem linfática comprometida pelo processo inflamatório; com o membro pendente, a coluna hidrostática soma-se à pressão intersticial e o edema aumenta a cada hora em pé. Elevado acima do nível do coração, o retorno venoso e linfático melhora, a pressão de perfusão do tecido inflamado sobe em relação à pressão intersticial, e a dor cede antes de o antibiótico ter tido tempo de agir. É o único componente da conduta com efeito nas primeiras horas.

Isso tem consequência sobre como se escreve a orientação. Elevar não é apoiar o pé num banquinho: é deitar com o membro acima do plano do coração, o que na prática significa travesseiros sob a panturrilha, e manter assim a maior parte do dia nas primeiras quarenta e oito a setenta e duas horas. Uma orientação vaga produz adesão vaga, e a maior parte das falhas de resposta precoce em erisipela ambulatorial é de paciente que passou o dia em pé trabalhando.

Há uma iatrogenia clássica na vizinhança que convém separar. Elevar não é comprimir. Terapia compressiva tem indicação na doença venosa crônica e é decisão que exige avaliação arterial prévia — enfaixar a perna de quem tem doença arterial obstrutiva periférica causa dano. Na fase aguda da erisipela, o que se prescreve é posição, não faixa. A compressão, quando indicada, é decisão posterior e de outro capítulo desta coleção.

Por fim, a marcação da borda. Delimitar com caneta o limite do eritema na primeira avaliação transforma a evolução em medida objetiva: em vinte e quatro horas, o eritema que ultrapassa a marca é falha, e o que recua dentro dela é resposta. É o mesmo raciocínio da marcação da lesão suspeita na hanseníase.

O parasito que não está no paciente

Na escabiose, o segundo tratamento é o mais nítido de todos e ainda assim é o mais omitido. A conduta correta é escabicida para o paciente e tratamento simultâneo de todos os contatos, sintomáticos ou não, com atenção à roupa de uso e de cama. A palavra que faz o trabalho é simultâneo: tratamento escalonado, um morador por semana, é tratamento nenhum, porque quem foi tratado ontem é reinfestado hoje por quem não foi.

A razão de tratar assintomático está no tempo de sensibilização. O prurido da escabiose não é reação ao ácaro em si, e sim resposta de hipersensibilidade aos seus produtos, que leva semanas para se instalar na primeira infestação. Isso significa que o morador que ainda não coça pode estar infestado há um mês, e que a coceira aparecerá justamente quando o caso índice já estiver curado. Tratar só quem coça é tratar a metade do domicílio que já se defendeu, e deixar intacta a metade silenciosa que sustenta o ciclo.

O ácaro fora do hospedeiro é o outro alvo. Ele sobrevive fora da pele por poucos dias, e menos em ambiente seco e quente — o que basta para justificar lavar e secar em temperatura alta roupas de uso, de cama e toalhas, e isolar por alguns dias o que não pode ser lavado. Não justifica dedetização nem descarte de colchão, condutas caras e sem efeito. Essa parte não vem de documento federal lido para este texto: é conhecimento consolidado sobre a biologia do parasito.

Na sarna crostosa a escala muda de natureza. Ali a carga parasitária é de milhares de ácaros, a descamação dispersa parasito viável no ambiente, a transmissão ocorre por contato breve e por fômite, e a conduta correta soma escabicida tópico a ivermectina oral em doses repetidas, precaução de contato e tratamento de contactantes e do ambiente. É a forma que produz surto em instituição de longa permanência, e o paciente-fonte costuma ser o idoso imobilizado cuja descamação foi lida como pele seca.

A pediculose repete o desenho com outro alvo: tópico no couro cabeludo, reaplicação depois de sete a dez dias para alcançar o que eclodiu do ovo — porque nenhum tópico mata lêndea de forma confiável — e exame dos contatos próximos. A reaplicação é, ela própria, um segundo tratamento: não trata o paciente de hoje, trata o parasito de daqui a uma semana.

A umidade e o açúcar: o meio que devolve a lesão

A quarta frente não é uma pessoa nem um objeto: é um estado do paciente que refaz a lesão depois de curada. O caso típico é o intertrigo candidiásico — placa eritematosa, brilhante, de fundo úmido, com fissura no fundo da prega e lesões satélites nas bordas, sob a mama, na virilha ou no abdome de quem tem obesidade. A conduta correta tem três membros: antifúngico tópico, medidas para manter a região seca, e otimização do controle glicêmico.

Os dois últimos são o segundo tratamento, e sem eles o primeiro é temporário. A Candida é comensal: ela já mora ali, e o que a faz proliferar é o meio — calor, umidade retida, maceração e oferta de glicose. O antifúngico reduz a população; o meio a reconstitui. Prescrever creme e não dizer nada sobre secar a prega depois do banho, usar roupa que ventile e separar as superfícies em contato é entregar uma cura com prazo de validade.

A glicemia entra por dois caminhos, e vale distinguir. O primeiro é local: hiperglicemia significa mais substrato disponível na pele e na mucosa. O segundo é imunológico: a hiperglicemia crônica prejudica quimiotaxia e função de neutrófilo. Por isso candidíase de repetição em prega, sem causa local evidente, é indicação de rastrear diabetes em quem ainda não tem diagnóstico — a lesão de pele funciona como sinal de doença sistêmica ainda não nomeada.

O mesmo raciocínio governa duas outras situações desta apostila. Na tinha do couro cabeludo, o antifúngico sistêmico cura a criança e o xampu antifúngico adjuvante reduz a dispersão de esporo: o adjuvante não trata o doente, trata a transmissão. E na dermatofitose do pé, a secagem entre os dedos decide se o antifúngico terá efeito durável ou se a maceração o desfará.

Vale reconhecer o limite da afirmação. Que o controle glicêmico reduz recidiva de candidíase cutânea é consenso clínico e mecanicamente coerente, mas aqui não vem com número de estudo, porque nenhum dos documentos abertos para este texto o fornece. Afirmação sem fonte é afirmação, não fato medido. A conduta se sustenta pelo mecanismo e pela prática, e é assim que está escrita.

Como se reconhece que o segundo tratamento faltou

Existe uma assinatura clínica para a omissão do segundo membro, e ela é a mesma nas quatro frentes: melhora completa seguida de recorrência precoce, sem que nada tenha mudado no paciente. A escabiose que volta em três semanas na mesma família. A erisipela que reincide na mesma perna no ano seguinte. O intertrigo que retorna no primeiro verão. A tinha do couro cabeludo que reaparece na turma da escola. Em todos, a primeira hipótese não deve ser resistência nem erro de droga.

A pergunta que separa é curta: o que mais foi tratado além da lesão? Se a resposta é nada, o caso não precisa de outro antibiótico ou de outro escabicida; precisa do ato que faltou. Reaplicar a mesma droga com o domicílio inteiro tratado no mesmo dia costuma resolver o que três trocas de escabicida não resolveram.

Duas exceções impedem aplicar a regra onde ela não vale. A primeira é falha de adesão ao tópico: escabicida que não cobriu todo o tegumento, ou removido antes do tempo de contato, é dose que não foi dada — e isso não é reinfestação. A segunda é diagnóstico errado, inclusive o prurido pós-escabiótico, que persiste por semanas com o parasito já eliminado e não pede nova dose.

Para o contato de hanseníase, a assinatura é outra e mais lenta: caso novo no mesmo domicílio anos depois do caso índice. As perguntas sobre o passado são três — o contato foi examinado; recebeu a oferta de vacina conforme a história vacinal; e saiu sabendo o que procurar na própria pele.

Encerro com o que este raciocínio devolve para a prática. Diante de qualquer dermatose transmissível, depois de escrever a droga, sobra sempre a mesma pergunta: quem mais, o que mais e por quanto tempo. Quem mais entra na conduta — contatos, domiciliares e sociais. O que mais é alvo — a porta de entrada, o objeto, a prega úmida, a glicemia, a posição do membro. E por quanto tempo se olha — a reaplicação de sete dias, as setenta e duas horas de elevação, os cinco anos do contato. Uma receita de dermatose que não responde às três está pela metade.

O contato saudável sob três documentos do Ministério da Saúde