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Discromias: melasma e vitiligo

Gatilhos, classificação e escalonamento terapêutico

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Sobre o uso da lâmpada de Wood na avaliação do melasma, qual afirmativa está correta?

Como esse tema cai

Melasma e vitiligo dividem uma categoria e quase nada mais. Uma acrescenta pigmento onde não deveria haver tanto, a outra retira o pigmento por completo; uma é doença de gatilho, com hormônio e luz na origem, a outra é doença autoimune com companhia de outras doenças autoimunes; uma é tratada por camadas de contenção que precisam ser mantidas, a outra tem degraus terapêuticos definidos por extensão e por estabilidade.

Do lado do melasma, o que decide a questão raramente é reconhecer a mancha. É saber que o gatilho hormonal faz parte do tratamento e não apenas da história, que a fotoproteção do melasma tem uma exigência que o rótulo do produto não descreve, e que o despigmentante mais usado tem um efeito adverso de uso prolongado que produz uma segunda discromia, mais escura e mais difícil de tratar do que a primeira.

Do lado do vitiligo, a divisão que organiza tudo é anterior ao tratamento: segmentar ou não segmentar. Ela muda a velocidade de instalação, o comportamento esperado, a associação com autoimunidade e, sobretudo, o que se pode oferecer. Depois dela vêm os degraus que o consenso brasileiro define por extensão e por atividade da doença.

Há ainda um grupo de máculas claras que não é vitiligo e que precisa ser separado dele antes de qualquer prescrição — algumas por serem banais e não exigirem nada, uma por exigir investigação de doença de notificação compulsória. A pergunta que separa esse grupo é curta e está no exame, não no laboratório.

O que muda decisão

Mácula clara não é diagnóstico: o que cada tipo pede

Antes de nomear qualquer discromia, vale fixar o vocabulário, porque ele já contém metade da resposta. Uma mácula acrômica é branco-nacarada, sem qualquer pigmento residual, e o contraste com a pele vizinha é total. Uma mácula hipocrômica é mais clara que a pele em volta, mas ainda tem pigmento: ela não é branca, é desbotada.

Essa diferença de grau tem valor diagnóstico direto. A mácula rigorosamente acrômica, de bordas nítidas e frequentemente com contorno festonado, é a do vitiligo, em que o melanócito desapareceu da área. Máculas hipocrômicas costumam ter outras causas, em que a produção de pigmento caiu sem que a célula tenha sumido.

A segunda pergunta é sobre a superfície. Mácula clara com descamação fina, que se acentua quando se estira ou se raspa levemente a pele, aponta para pitiríase versicolor. Mácula clara com descamação furfurácea discreta e contorno mal definido, em criança atópica com face e braços acometidos, aponta para pitiríase alba. Mácula clara de superfície absolutamente normal, sem descamação, mantém o vitiligo e as hipomelanoses no diferencial.

A terceira pergunta é sobre a sensibilidade, e ela é a mais importante das três porque é a única que aponta para doença de notificação compulsória. Mácula hipocrômica com alteração de sensibilidade térmica, dolorosa ou tátil, com ou sem alteração de sudorese e de pelos na área, obriga a investigar hanseníase. O vitiligo não altera sensibilidade em nenhum momento da sua evolução, e a mancha do vitiligo não perde pelos — pode perder a cor do pelo, o que é outra coisa.

A quarta pergunta é sobre a simetria e o contexto. Máculas hipocrômicas puntiformes, de poucos milímetros, em faces extensoras de pernas e antebraços de pessoas de mais idade e com muita exposição solar acumulada, são hipomelanose gutata idiopática, achado banal que não exige tratamento e cuja principal conduta é explicar que não é vitiligo. Manchas claras que surgiram exatamente onde havia uma dermatose anterior são hipopigmentação pós-inflamatória, e a chave está na história.

Reunidas, essas quatro perguntas — grau de perda de cor, superfície, sensibilidade e contexto — resolvem a maioria dos casos sem exame complementar, e é justamente por isso que o enunciado que descreve a superfície e a sensibilidade da mácula está entregando o caminho.

Melasma: uma doença de gatilho, não de mancha

O melasma é uma hipermelanose adquirida, crônica e recidivante, que se apresenta como máculas acastanhadas de contornos irregulares e distribuição simétrica, com predileção por regiões malares, fronte, dorso nasal, região do buço e mento. Predomina em mulheres e em fototipos mais altos, e a assimetria franca deve fazer reconsiderar o diagnóstico.

O que faz do melasma uma doença de gatilho é a lista de fatores que o desencadeiam e o mantêm, e que precisa ser levantada nominalmente porque cada item tem consequência terapêutica. A gestação é o gatilho clássico, com início durante a gravidez e clareamento parcial no puerpério. O contraceptivo hormonal combinado é o segundo, e a relação temporal entre a introdução do método e a piora da pigmentação costuma estar disponível na história se for perguntada. A exposição solar, sobretudo a ocupacional e não protegida, é o terceiro e o mais universal. Somam-se medicamentos fotossensibilizantes, cosméticos aplicados na face e o próprio calor.

A distinção com a hiperpigmentação pós-inflamatória é a mais cobrada e se resolve pela história e pela topografia. Na pós-inflamatória houve eritema, prurido, ardência ou descamação antes do escurecimento, e a mancha reproduz exatamente o desenho da dermatose anterior, o que costuma quebrar a simetria. No melasma não houve inflamação precedente, e a distribuição é simétrica e centrofacial.

Outras hipermelanoses entram no diferencial e cada uma tem uma pista própria: a melanose por cosméticos, com história de produto aplicado e frequentemente com componente inflamatório inicial; os lentigos solares confluentes, com máculas bem delimitadas em áreas fotoexpostas e limites mais nítidos; a poiquilodermia, que ocupa laterais do pescoço poupando a área submentoniana; e a hiperpigmentação por medicamento, que exige revisão da lista de fármacos.

A cronicidade precisa entrar na conversa desde a primeira consulta. O melasma é doença de manutenção: melhora com tratamento e recidiva quando ele é interrompido ou quando o gatilho retorna, com agravamento sazonal no verão e após períodos de exposição prolongada. Prometer resolução definitiva é o modo mais rápido de perder a paciente na terceira consulta, que é exatamente quando ela mais precisa manter a fotoproteção.

Para acompanhar a resposta, existe um instrumento numérico que combina a área acometida e a intensidade da pigmentação em quatro regiões da face — fronte, região malar direita, região malar esquerda e mento —, com pesos regionais próprios. Ele existe para permitir comparação objetiva ao longo do tempo, e a versão simplificada retirou da conta a avaliação de homogeneidade, que era a de menor reprodutibilidade. Na prática ambulatorial, o registro fotográfico padronizado, com mesmo enquadramento e mesma iluminação, cumpre o mesmo papel e é o que se pede na consulta de retorno.

O que a luz de Wood responde, e o que ela não responde

A lâmpada de Wood emite radiação ultravioleta de onda longa e é um instrumento barato e útil, desde que se saiba o que perguntar a ela.

No vitiligo ela responde muito bem a uma pergunta prática: onde exatamente estão as lesões. Em fototipos baixos, máculas acrômicas discretas podem passar despercebidas à luz comum e ficam evidentes sob a lâmpada, com contraste marcado e bordas nítidas. Isso muda o mapeamento da extensão e ajuda a documentar progressão entre consultas.

Dois cortes esquemáticos de pele lado a lado: um com grânulos de pigmento acumulados na base da epiderme e alguns na derme superficial, outro com essa mesma camada inteiramente sem grânulos de pigmento. — As duas discromias são opostas na origem: numa há excesso de pigmento na base da epiderme, com parte dele já depositada na derme superficial; na outra o pigmento simplesmente não é produzido, porque a célula que o fabrica desapareceu daquela área.

Na pitiríase versicolor ela responde outra pergunta, ao produzir fluorescência das lesões, o que ajuda a delimitar a extensão em quadros extensos. E, de modo geral, ela distingue mácula acrômica de hipocrômica com mais confiança do que o olho nu, porque acentua o contraste.

No melasma, a pergunta clássica é outra e é justamente a mais problemática. A descrição original propôs classificar o melasma em epidérmico, dérmico, misto e indeterminado conforme a pigmentação se acentuasse ou não sob a lâmpada, com a promessa de que o tipo epidérmico responderia melhor ao tratamento tópico. A promessa não se sustentou: estudos histológicos posteriores encontraram aumento de melanina na epiderme e na derme na maioria das pacientes, de modo que a separação clínica pela lâmpada é pouco reprodutível e prediz mal a resposta.

A leitura prudente é aproveitar o que a lâmpada faz bem e não pendurar decisão terapêutica no que ela faz mal. Ela é excelente para localizar, delimitar e documentar. É frágil para prognosticar o melasma. E, em fototipos altos, o contraste que ela produz é naturalmente menor, o que reduz ainda mais a confiança da leitura.

Vale acrescentar uma advertência de ambiente que costuma ser omitida: o exame exige sala escura e alguns minutos de adaptação, e resíduos de cosméticos, de sabonetes e de fibras de tecido produzem fluorescências que enganam. Um exame feito com pressa e com luz do corredor entrando pela porta responde muito menos do que promete.

Fotoproteção do melasma: por que a barreira física importa tanto

A fotoproteção é a base do tratamento do melasma e, ao mesmo tempo, é o ponto em que a orientação genérica falha com mais frequência. A razão é que o número impresso no rótulo mede uma parte do espectro, e a doença responde a uma faixa mais ampla.

A norma brasileira de protetores solares define o valor mínimo de fator de proteção para que um produto possa ser classificado como protetor, exige que a proteção contra radiação ultravioleta A corresponda a pelo menos um terço do fator declarado e padroniza os métodos de determinação, a resistência à água e a rotulagem. É uma norma sobre radiação ultravioleta.

Ocorre que a pigmentação do melasma não é induzida apenas por ultravioleta. Trabalhos que compararam a exposição de pele de fototipo alto ao ultravioleta A de onda longa e à luz visível encontraram, com a luz visível, pigmentação mais intensa e mais persistente. Isso explica um fenômeno de consultório: a paciente que usa protetor de fator elevado, aplicado de manhã e nunca reaplicado, continua escurecendo — e conclui, com alguma razão, que o produto não funciona.

Daí decorrem três orientações que precisam ser ditas com essa granularidade. A primeira é a reaplicação ao longo do dia, porque a proteção medida em laboratório pressupõe uma quantidade de produto e uma permanência que o uso real não reproduz. A segunda é a preferência por formulações que ofereçam cobertura no espectro visível, o que na prática significa produtos com cor, cuja pigmentação inorgânica bloqueia essa faixa. A terceira é a barreira física: chapéu de aba larga, guarda-sol, película nos vidros e reorganização do posto de trabalho de quem fica exposto por horas.

Essa última costuma ser a mais eficaz e a mais esquecida. Uma vendedora que passa o dia em porta de loja voltada para o sol recebe uma carga de radiação que nenhum produto tópico compensa, e discutir a posição do balcão ou a instalação de um toldo é intervenção terapêutica, não conversa fiada.

Fecha o pacote a orientação sobre calor: o próprio aquecimento da pele participa da estimulação melanocítica, o que dá sentido a recomendações que de outro modo pareceriam excessivas, como evitar fontes de calor direto na face e reduzir tempo de exposição em ambientes muito quentes.

Vale ainda separar a fotoproteção do melasma da fotoproteção geral. Na prevenção do câncer de pele, o objetivo é reduzir dose cumulativa de ultravioleta ao longo de anos. No melasma, o objetivo é impedir o estímulo que reacende a doença em semanas, o que torna a consistência diária e a reaplicação mais importantes do que o número no rótulo.

Despigmentantes: o que fazem, por quanto tempo, e o preço do uso indefinido

O tratamento tópico do melasma se organiza em torno de agentes que interferem na produção de melanina, e o mais estudado deles é a hidroquinona, que inibe a enzima responsável por etapas iniciais da síntese do pigmento. Ela costuma ser usada isolada ou em associações que combinam um despigmentante, um retinoide e um corticosteroide, arranjo que aumenta a eficácia e reduz a irritação.

Duas regras de uso são inseparáveis da prescrição. A primeira é o tempo definido: o tratamento tem começo, meio e fim, com reavaliação programada, e não deve ser mantido indefinidamente sem acompanhamento. A segunda é o acompanhamento médico, porque tanto o despigmentante quanto o corticosteroide das associações têm efeitos adversos que se acumulam com o tempo — irritação, dermatite de contato, hipopigmentação em confete nas áreas vizinhas e, no caso do corticosteroide na face, atrofia, telangiectasias e a própria dermatose induzida por corticoide.

O efeito adverso que mais aparece em prova é a ocronose exógena. Ela decorre do uso prolongado e sem acompanhamento do despigmentante e se apresenta como hiperpigmentação azul-acinzentada, de aspecto fuliginoso, localizada exatamente onde o produto vinha sendo aplicado — isto é, sobre a área que se pretendia clarear. O quadro é de difícil tratamento e pode ser mais desfigurante do que o melasma original.

O achado histológico é característico e vale ser memorizado pelo nome: fibras colágenas espessadas, de coloração amarelo-acastanhada, descritas como fibras em banana na derme. Encontrá-las confirma o diagnóstico e encerra a discussão sobre continuar o produto.

A situação clínica que fecha o raciocínio é a paciente que usa clareador comprado sem prescrição há anos, cuja mancha está pior do que quando começou, e que atribui a piora ao sol. A conduta não é aumentar a concentração nem trocar de marca: é suspender o produto, examinar a área procurando o tom azulado, considerar a biópsia se houver dúvida, e reconstruir o tratamento a partir da fotoproteção.

Outros agentes tópicos compõem o arsenal, com perfis diferentes de irritação e de eficácia, e a escolha entre eles é matéria de especialista. O que se cobra na prova de acesso é anterior: reconhecer que despigmentante potente exige prescrição e prazo, que a suspensão do gatilho hormonal e a fotoproteção sustentam qualquer esquema, e que o clareador usado por conta própria e por tempo indefinido fabrica uma segunda doença.

Sobre o gatilho hormonal, a conduta merece ser dita com clareza porque envolve outra especialidade: quando a piora se relaciona temporalmente com o contraceptivo combinado, discute-se a troca por método não hormonal ou de progestagênio isolado, em conversa conjunta com quem acompanha a contracepção. Não se retira o método pelas costas de quem o prescreveu, e não se ignora o gatilho por comodidade.

Vitiligo: segmentar e não segmentar, e por que a divisão muda tudo

O vitiligo é uma doença adquirida em que os melanócitos desaparecem de áreas da pele, produzindo máculas acrômicas de bordas nítidas. A classificação que organiza a conduta divide o quadro em duas grandes formas, e elas se comportam de maneira diferente o bastante para justificar a divisão.

O vitiligo segmentar é unilateral, respeita uma distribuição em bloco e não cruza a linha média. Costuma iniciar-se mais cedo, instalar-se rapidamente ao longo de meses e depois estabilizar, permanecendo estável por longos períodos. A leucotriquia — o embranquecimento dos pelos dentro da mácula — aparece precocemente e é frequente. Associação com outras doenças autoimunes é menos comum nessa forma.

O vitiligo não segmentar é o mais comum, tende a ser bilateral e simétrico, tem predileção por áreas periorificiais, superfícies extensoras, dorso das mãos e regiões de atrito, e evolui em surtos imprevisíveis ao longo de anos. É a forma que se associa a outras doenças autoimunes e a que apresenta o fenômeno de Koebner com mais clareza.

As consequências práticas da divisão são três. A primeira é de prognóstico: o segmentar estabiliza e o não segmentar tende a evoluir em surtos, o que muda a conversa com o paciente e a expectativa de novas lesões. A segunda é de rastreio: a busca ativa de doenças autoimunes associadas rende mais na forma não segmentar. A terceira é terapêutica: a forma segmentar responde pior ao tratamento clínico, e é justamente ela que, por ser estável, se torna a melhor candidata às modalidades cirúrgicas de repigmentação.

O fenômeno de Koebner merece parágrafo próprio porque tem consequência de orientação. Novas máculas surgem em áreas submetidas a trauma, atrito ou pressão — a alça da bolsa no ombro, o cós da roupa, o local de um arranhão, a área raspada. Isso justifica orientar o paciente a evitar traumas repetidos, roupas apertadas e procedimentos desnecessários sobre a pele, e explica por que lesões novas aparecem em locais que parecem aleatórios.

A atividade da doença é o outro eixo que orienta a conduta, e ela se avalia clinicamente: lesões novas nos últimos meses, aumento das existentes, bordas mal definidas com halo hipocrômico e presença de lesões tricrômicas, com uma zona intermediária entre a pele normal e a acrômica, sugerem doença instável. Ausência de lesões novas e de progressão por período prolongado sugere doença estável, e é essa estabilidade que abre a porta das técnicas cirúrgicas.

Uma nota que muda o tom da consulta: o objetivo do tratamento, segundo o consenso brasileiro, é interromper a progressão, estimular a pigmentação e, ao final, manter a repigmentação obtida. São três objetivos sequenciais e não um só — e dizer isso ao paciente evita que ele leia a estabilização, que já é um ganho, como fracasso.

Os degraus do tratamento no consenso brasileiro

O consenso brasileiro organiza o tratamento por dois critérios combinados: a extensão da doença e a sua atividade. Conhecer os degraus é o que responde às perguntas de conduta.

Para os casos instáveis e localizados, o tratamento padrão são os corticosteroides tópicos e os inibidores da calcineurina. A escolha entre eles tem uma lógica de topografia: os inibidores da calcineurina são preferidos em face, pálpebras, pescoço e dobras, justamente por não produzirem a atrofia, as telangiectasias e as estrias que o corticosteroide tópico pode causar em pele fina e em uso prolongado.

Para o vitiligo generalizado em progressão, o consenso indica o minipulso de corticosteroide, cujo objetivo é interromper a atividade da doença. O verbo aqui importa: o objetivo desse degrau é parar a progressão, e não repigmentar — a repigmentação é tarefa do degrau seguinte.

Para as formas extensas, o tratamento de escolha é a fototerapia com ultravioleta B de banda estreita. É o degrau que mais repigmenta em doença disseminada, exige sessões regulares em serviço habilitado e tem resposta que varia muito por topografia — face e tronco respondem melhor, extremidades e áreas periorificiais respondem pior.

Para o vitiligo estável, segmentar ou generalizado, entram as modalidades cirúrgicas de transplante de melanócitos e de enxertia. A palavra que autoriza esse degrau é estabilidade: operar doença ativa produz repigmentação que o próprio processo autoimune desfaz, além de expor a área doadora ao fenômeno de Koebner.

O consenso registra ainda que os medicamentos da classe anti-Janus quinase, tópicos e sistêmicos, vinham sendo testados com resultados promissores — informação que situa a fronteira do tema sem transformá-la em conduta consagrada.

Duas orientações não medicamentosas completam o manejo e costumam valer ponto. A fotoproteção das áreas acrômicas é obrigatória, porque a pele sem melanina não tem defesa contra a radiação e queima com facilidade; e ela tem um segundo efeito útil, o de evitar que a pele vizinha bronzeie e aumente o contraste. E os recursos de camuflagem cosmética são conduta legítima e imediata, especialmente em face e mãos, enquanto o tratamento de fundo não produz resultado.

Por fim, a dimensão psicossocial não é acessório. O vitiligo tem impacto desproporcional à sua ausência de sintomas físicos, sofre estigma persistente em população geral e responde mal à minimização. Perguntar diretamente pelo impacto e oferecer apoio faz parte do plano terapêutico.

As companhias autoimunes do vitiligo e o que rastrear

O vitiligo não segmentar é doença autoimune e frequenta a companhia de outras doenças autoimunes, o que transforma a consulta dermatológica em oportunidade de rastreio.

A associação mais frequente e mais consequente é com a doença tireoidiana autoimune, sobretudo a tireoidite de Hashimoto. Dosagem do hormônio tireoestimulante e dos anticorpos antitireoperoxidase é o rastreio de melhor rendimento, e a periodicidade se ajusta ao resultado inicial e à presença de sintomas.

Seguem-se, com frequências menores, o diabetes melito tipo 1, a anemia perniciosa por gastrite atrófica autoimune, a alopecia areata, a artrite reumatoide, o lúpus eritematoso sistêmico e, mais raramente, a insuficiência adrenal primária. A história familiar de doença autoimune é comum e deve ser perguntada.

A investigação não precisa ser uma bateria. O rastreio tireoidiano se justifica pela frequência e pela consequência de encontrar; os demais se investigam por sintoma: fadiga desproporcional, ganho ou perda de peso, poliúria e polidipsia, parestesias e anemia macrocítica, escurecimento de pele e mucosas com hipotensão postural. Esse último conjunto merece atenção especial, porque o escurecimento cutâneo em paciente com vitiligo é a apresentação descrita da insuficiência adrenal e produz um contraste visual que chama a atenção.

Há um segundo grupo de exames que responde a outra pergunta: a de diagnóstico diferencial. Diante de máculas hipocrômicas em que a acromia não é completa, o exame micológico direto afasta pitiríase versicolor e a avaliação da sensibilidade orienta a investigação de hanseníase. Nenhum dos dois é rotina em vitiligo típico e ambos são obrigatórios quando o quadro não é típico.

Uma armadilha de encaminhamento merece registro. A criança com máculas acrômicas costuma chegar com o diagnóstico já dado pela família, e a pressa em confirmar faz pular a avaliação da sensibilidade e a inspeção da superfície. Em país com transmissão ativa de hanseníase, essa é uma economia de tempo cara.

Fecha o tema um ponto de comunicação frequentemente decisivo: a informação de que o vitiligo não é contagioso e não é consequência de alimentação, de fígado ou de nervoso precisa ser dada de forma explícita e sem esperar que o paciente pergunte, porque essas três explicações circulam amplamente e sustentam boa parte do sofrimento e do abandono de tratamento.

As máculas claras que não são vitiligo

A pitiríase versicolor é a confusão mais comum. Produz máculas hipocrômicas, e não acrômicas, com descamação fina que se torna evidente quando se estira a pele ou se raspa a lesão delicadamente, e predomina em tronco superior, pescoço e raiz dos membros — áreas seborreicas. O micológico direto mostra o padrão característico do fungo e a lâmpada de Wood pode produzir fluorescência. Um detalhe que confunde: a hipocromia persiste por semanas ou meses depois do tratamento, porque a repigmentação demora, e isso costuma ser lido como falha terapêutica.

A pitiríase alba aparece em crianças e adolescentes, muitas vezes com histórico de atopia, como máculas hipocrômicas de limites imprecisos e descamação furfurácea discreta, em face, região malar, braços e tronco superior. Piora com exposição solar, pelo contraste com a pele bronzeada em volta, e melhora com hidratação e fotoproteção.

A hipomelanose gutata idiopática produz máculas hipocrômicas puntiformes, de poucos milímetros, de bordas nítidas, em faces extensoras de pernas e antebraços, associadas a exposição solar acumulada e à idade. Não exige tratamento, e a conduta principal é explicar do que se trata.

A hipopigmentação pós-inflamatória é definida pela história: houve dermatose no local, e a mancha reproduz o desenho dela. Eczema, psoríase, queimadura e procedimentos são causas comuns, e a repigmentação espontânea é a regra, ainda que lenta.

A hanseníase é a que não pode ser esquecida. A forma indeterminada se manifesta como mácula hipocrômica única ou em pequeno número, de limites imprecisos, com alteração de sensibilidade na área e, com frequência, redução da sudorese e rarefação de pelos. Testar sensibilidade térmica, dolorosa e tátil na mancha e palpar troncos nervosos é parte obrigatória do exame de qualquer mácula hipocrômica, e o achado positivo muda o caso inteiro, inclusive quanto a notificação e avaliação de contatos.

Existem ainda quadros de perda de cor de outra natureza que aparecem no diferencial. A leucodermia química decorre da exposição a compostos fenólicos presentes em adesivos, tintas, luvas e produtos de limpeza, e produz máculas acrômicas indistinguíveis do vitiligo à inspeção — a história ocupacional é o que separa. E o halo nevo, com anel acrômico ao redor de um nevo, é fenômeno relacionado e que pode acompanhar o vitiligo, mas exige olhar a lesão central antes de tratar apenas o halo.

A síntese prática cabe em duas frases. Mácula com descamação pede micológico e faz pensar em fungo. Mácula com alteração de sensibilidade pede exame neurológico dirigido e faz pensar em hanseníase. O que sobra, rigorosamente acrômico, de bordas nítidas, sem descamação e sem alteração de sensibilidade, é vitiligo — e aí a próxima pergunta é se ele é segmentar ou não, e se está ativo ou estável.

Da cor da mácula ao degrau terapêutico

Nas discromias, o diagnóstico raramente separa as alternativas — quase todo mundo reconhece um melasma e um vitiligo. O que separa é a ordem: quanto de cor se perdeu, o que a superfície e a sensibilidade dizem, qual gatilho está em curso, e qual critério autoriza cada degrau de tratamento.

11. A mácula é acrômica ou hipocrômica? Branco-nacarada, sem pigmento residual e de bordas nítidas aponta para vitiligo e para leucodermia química. Apenas mais clara que a pele em volta abre outro conjunto de hipóteses.
22. A superfície é normal ou tem descamação? Descamação que se acentua ao estirar ou raspar aponta para pitiríase versicolor; descamação furfurácea discreta em criança atópica aponta para pitiríase alba.
33. A sensibilidade na mancha está preservada? Alteração térmica, dolorosa ou tátil na área, com ou sem redução de sudorese e de pelos, obriga a investigar hanseníase. O vitiligo nunca altera sensibilidade.
44. Houve dermatose prévia exatamente naquele local, ou exposição ocupacional a compostos fenólicos? A primeira aponta para hipopigmentação pós-inflamatória; a segunda, para leucodermia química.
55. Se é vitiligo, é segmentar ou não segmentar? Unilateral, em bloco, sem cruzar a linha média, com leucotriquia precoce, é segmentar. Bilateral, simétrico, periorificial e de extensoras é não segmentar, e nele o rastreio de autoimunidade rende mais.
66. Se é vitiligo, está ativo ou estável? Lesões novas, aumento das existentes, bordas mal definidas e lesões tricrômicas indicam atividade. Estabilidade prolongada é o que abre a porta das modalidades cirúrgicas.
77. Se a mácula é hiperpigmentada e simétrica na face, houve inflamação antes do escurecimento? Se houve, e a mancha reproduz o desenho da dermatose, é hiperpigmentação pós-inflamatória. Se não houve, e a distribuição é simétrica e centrofacial, é melasma.
88. Em melasma, quais gatilhos estão em curso agora? Gestação, contraceptivo hormonal combinado, exposição solar ocupacional, calor, medicamento fotossensibilizante e cosmético aplicado na face. Cada um identificado é uma intervenção possível.
99. A mancha está pior depois de anos de clareador usado sem prescrição e tem tom azul-acinzentado sobre a área tratada? Então a hipótese é ocronose exógena, e a conduta começa por suspender o produto.

Régua do vitiligo

Consenso sobre tratamento do vitiligo da Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2020. Corticosteroide tópico e inibidor da calcineurina nos casos instáveis e localizados; minipulso de corticosteroide no vitiligo generalizado em progressão; fototerapia com ultravioleta B de banda estreita como tratamento de escolha nas formas extensas; modalidades cirúrgicas para as formas segmentar e generalizada estáveis. Objetivo declarado: interromper a progressão, estimular a pigmentação e manter a repigmentação.

Régua da classificação do vitiligo

Consenso internacional de 2012 sobre nomenclatura. O eixo é segmentar contra não segmentar. O segmentar é unilateral, não cruza a linha média, instala-se rápido, estabiliza, tem leucotriquia precoce e menos associação autoimune. O não segmentar é bilateral e simétrico, periorificial e de extensoras, evolui em surtos, associa-se a autoimunidade e exibe fenômeno de Koebner.

Régua do produto de fotoproteção

Regulamento técnico brasileiro sobre protetores solares em cosméticos, de 2012. Fixa o valor mínimo de fator de proteção para que um produto seja classificado como protetor, exige proteção contra ultravioleta A de pelo menos um terço do fator declarado e padroniza métodos, resistência à água e rotulagem. É uma norma sobre radiação ultravioleta, e o rótulo não descreve o que o produto faz na faixa do visível.

Régua da lâmpada de Wood

Serve bem para localizar e delimitar máculas acrômicas em fototipos baixos, para distinguir acromia de hipocromia e para produzir fluorescência na pitiríase versicolor. Serve mal para classificar melasma em epidérmico e dérmico com valor prognóstico, porque estudos histológicos encontraram aumento de melanina nas duas camadas na maioria das pacientes.

Máculas claras: o que separa cada uma no exame

Quadro	Perda de cor	Superfície	Achado que decide
Vitiligo	Acrômica	Normal	Bordas nítidas, sensibilidade preservada, sem descamação
Pitiríase versicolor	Hipocrômica	Descamação fina	Descamação ao estirar a pele e micológico direto
Pitiríase alba	Hipocrômica	Descamação discreta	Criança ou adolescente atópico, limites imprecisos
Hanseníase indeterminada	Hipocrômica	Normal ou seca	Alteração de sensibilidade, sudorese e pelos na mancha
Hipomelanose gutata idiopática	Hipocrômica	Normal	Máculas puntiformes em extensoras, ligadas ao sol acumulado
Hipopigmentação pós-inflamatória	Hipocrômica	Normal	Dermatose prévia no mesmo desenho da mancha
Leucodermia química	Acrômica	Normal	Exposição ocupacional a compostos fenólicos

Vitiligo não altera sensibilidade e não faz descamar. Mácula clara com qualquer um desses dois achados exige outro diagnóstico antes de qualquer prescrição.

A hipocromia da pitiríase versicolor persiste semanas a meses após o tratamento eficaz, porque a repigmentação é lenta. Persistência da mancha clara não significa falha do antifúngico.

No vitiligo segmentar, a estabilidade é a regra e é ela que torna essa forma a melhor candidata a tratamento cirúrgico, apesar da resposta pior ao tratamento clínico.

O minipulso de corticosteroide no vitiligo generalizado em progressão tem por objetivo interromper a atividade, e não repigmentar. Confundir os dois objetivos leva a considerar fracasso um resultado esperado.

Inibidores da calcineurina são preferidos em face, pálpebras, pescoço e dobras, por não produzirem a atrofia e as telangiectasias do corticosteroide tópico em pele fina.

No melasma, o gatilho hormonal é parte do tratamento: quando a piora se relaciona ao contraceptivo combinado, discute-se a troca por método não hormonal ou de progestagênio isolado, junto com quem acompanha a contracepção.

Ocronose exógena aparece exatamente sobre a área onde o despigmentante foi aplicado, é azul-acinzentada e tem, na histologia, fibras colágenas espessadas descritas como em banana.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

A lâmpada de Wood classifica o melasma e prediz a resposta ao tratamento

Classificação clínica original

O melasma se divide em epidérmico, dérmico, misto e indeterminado conforme a pigmentação se acentue ou não sob a lâmpada de Wood, e o tipo epidérmico responderia melhor ao tratamento tópico.

Sanchez NP, Pathak MA, Sato S, et al. J Am Acad Dermatol. 1981;4(6):698-710.

Leitura histológica posterior

O estudo de fragmentos de pele acometida encontrou aumento de melanina tanto na epiderme quanto na derme na maioria das pacientes, o que torna a separação clínica pela lâmpada pouco reprodutível e de baixo valor preditivo.

Grimes PE, Yamada N, Bhawan J. Am J Dermatopathol. 2005;27(2):96-101.

Na prova

Enunciado que descreve o exame sob lâmpada de Wood com acentuação da pigmentação e pede o nome do subtipo está cobrando a classificação clínica original, e a resposta é o tipo epidérmico. Enunciado que pergunta se a lâmpada permite prever a resposta ao tratamento, ou que descreve resposta ruim em paciente classificado como epidérmico, está cobrando a leitura posterior. O que não muda entre as duas é o uso que a lâmpada tem de melhor: localizar e delimitar lesões acrômicas em fototipos baixos e produzir fluorescência na pitiríase versicolor.

O que a fotoproteção do melasma precisa cobrir

Régua do produto

A norma que rege os protetores solares comercializados no país fixa o fator mínimo de proteção, exige que a proteção contra ultravioleta A corresponda a pelo menos um terço do fator declarado e padroniza rotulagem e métodos de medida — tudo referido à radiação ultravioleta.

Regulamento Técnico Mercosul sobre Protetores Solares em Cosméticos, aprovado pela RDC nº 30, de 1º de junho de 2012.

Régua da doença

Em pele de fototipo alto, a exposição à luz visível produz pigmentação mais intensa e mais persistente do que a exposição ao ultravioleta A de onda longa, faixa que o número impresso no rótulo não descreve.

Mahmoud BH, Ruvolo E, Hexsel CL, et al. J Invest Dermatol. 2010;130(8):2092-7.

Na prova

As duas réguas não se contradizem: elas respondem a perguntas diferentes. Enunciado que fala em rótulo, registro, fator declarado ou requisito de proteção contra ultravioleta A pertence à régua do produto. Enunciado que descreve piora do melasma apesar do uso de protetor de fator elevado, em paciente de fototipo alto com exposição prolongada, pertence à régua da doença, e a conduta esperada envolve reaplicação ao longo do dia, formulação com cobertura no espectro visível e barreira física. Pedir um número de fator solar como resposta em quadro de melasma é sinal de que a pergunta é sobre o produto, não sobre a doença.

O lugar do ácido tranexâmico por via oral no melasma

Régua da evidência clínica

Ensaios controlados e revisões sistemáticas de dermatologia descrevem redução da pigmentação com ácido tranexâmico por via oral no melasma moderado a grave, com recidiva após a suspensão e com exclusão de pacientes com risco tromboembólico.

Ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas sobre ácido tranexâmico oral no melasma publicados no Journal of the American Academy of Dermatology.

Régua da indicação registrada

A indicação registrada do medicamento no país é a de antifibrinolítico no manejo de sangramentos, de modo que o uso no melasma é feito fora da indicação de bula, com as exigências de esclarecimento e de rastreio de risco que isso impõe.

Bula do ácido tranexâmico registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Na prova

O terreno é instável e por isso não costuma ser cobrado com pedido de dose. O que é seguro em qualquer das duas leituras: o fármaco não é primeira linha, não substitui fotoproteção nem a retirada do gatilho hormonal, exige investigação de risco tromboembólico antes de qualquer prescrição e não deve ser combinado sem cuidado com contraceptivo hormonal combinado, que soma risco. Enunciado que descreve paciente com antecedente de trombose e pergunta a conduta está testando a contraindicação, e não o benefício.

Caso resolvido

Duas pacientes são atendidas na mesma manhã por manchas brancas. A primeira é uma adolescente de 15 anos, com uma mancha branca no hemiface direito surgida há dois anos, que cresceu rapidamente durante alguns meses e desde então não mudou. A lesão é rigorosamente branco-nacarada, de bordas nítidas, ocupa uma faixa que vai da região malar ao ângulo da mandíbula sem cruzar a linha média, e dentro dela vários pelos estão brancos. A superfície é normal, sem descamação. A sensibilidade térmica, dolorosa e tátil está preservada em toda a área. Não há lesões em nenhum outro local e não há antecedente pessoal ou familiar de doença autoimune. A segunda é uma mulher de 33 anos, com máculas brancas surgidas há oito meses em dorso das duas mãos, ao redor da boca e nos cotovelos, que continuam aparecendo — duas delas apareceram no mês passado, uma no ombro exatamente onde a alça da bolsa apoia. As lesões são acrômicas, algumas com uma zona intermediária de tom entre a pele normal e a área branca. A mãe tem tireoidite de Hashimoto. Ambas perguntam se existe cirurgia para o problema.

Passo 1 — confirmar que as duas são vitiligo antes de discutir qualquer tratamento: As duas lesões são rigorosamente acrômicas, de bordas nítidas, com superfície normal e sem descamação, e a sensibilidade está preservada nas duas. Esses quatro achados afastam, na mesma passada, a pitiríase versicolor, a pitiríase alba, a hipopigmentação pós-inflamatória e a hanseníase indeterminada. Não há história de exposição ocupacional a compostos fenólicos que levantasse a hipótese de leucodermia química. O diagnóstico de vitiligo está feito, e é a partir daqui que os dois casos se separam.
Passo 2 — classificar cada uma no eixo que organiza a conduta: A primeira paciente tem lesão unilateral, distribuída em bloco, que não cruza a linha média, de instalação rápida seguida de estabilização, com leucotriquia precoce e sem outras lesões nem associação autoimune: é vitiligo segmentar. A segunda tem lesões bilaterais e simétricas, com predileção periorificial e por dorso das mãos e cotovelos, evolução em surtos e antecedente familiar de doença autoimune: é vitiligo não segmentar.
Passo 3 — avaliar atividade, que é o segundo eixo: A primeira paciente não apresenta lesões novas há cerca de dois anos e não houve aumento das existentes: a doença está estável. A segunda tem duas lesões surgidas no último mês e lesões com zona intermediária de tonalidade, o que caracteriza lesão tricrômica: a doença está em atividade. E a lesão que surgiu exatamente onde a alça da bolsa apoia é fenômeno de Koebner, que confirma atividade e gera orientação própria sobre atrito e pressão.
Passo 4 — o que muda no rastreio: A busca de doenças autoimunes associadas rende mais na forma não segmentar, e a segunda paciente ainda tem antecedente familiar de tireoidite. Nela, o rastreio com hormônio tireoestimulante e anticorpo antitireoperoxidase se justifica, e os demais quadros — diabetes tipo 1, anemia perniciosa, insuficiência adrenal — se investigam por sintoma. Na primeira paciente, com forma segmentar, esse rastreio tem rendimento menor e não precisa ser tão sistemático.
Passo 5 — responder à pergunta que as duas fizeram: As modalidades cirúrgicas de repigmentação se destinam às formas segmentar e generalizada estáveis. A primeira paciente reúne exatamente as duas condições — forma segmentar e estabilidade prolongada — e é, portanto, boa candidata, o que é uma boa notícia justamente porque essa é a forma que responde pior ao tratamento clínico. A segunda paciente não é candidata agora: operar doença em atividade produz repigmentação que o processo desfaz e ainda expõe a área doadora ao fenômeno de Koebner. A conversa com ela é sobre estabilizar primeiro.
Passo 6 — os degraus de cada uma agora: Na primeira paciente, enquanto a via cirúrgica é avaliada, cabem tópicos na lesão, com preferência pelo inibidor da calcineurina por se tratar de face, e camuflagem cosmética, que resolve o problema estético imediato. Na segunda, a prioridade é interromper a atividade: tópicos nas lesões localizadas e, diante de doença generalizada em progressão, a discussão do minipulso de corticosteroide, cujo objetivo é parar a progressão e não repigmentar. Nas duas, fotoproteção das áreas acrômicas é obrigatória, tanto porque a pele sem melanina queima quanto porque evita que a pele vizinha bronzeie e aumente o contraste. E nas duas cabe perguntar diretamente pelo impacto emocional e afirmar, sem esperar a pergunta, que a doença não é contagiosa.

Agora feche você

Uma mulher de 34 anos, vendedora em loja de rua, fototipo alto, procura o ambulatório por manchas escuras no rosto com seis anos de evolução. As lesões surgiram durante a segunda gestação, clarearam parcialmente após o parto e voltaram a piorar de forma importante depois que ela passou a usar contraceptivo oral combinado, há quatro anos. Ao exame, há máculas acastanhadas de contornos irregulares, distribuídas de forma simétrica em regiões malares, fronte, dorso nasal e região do buço. Ela nega prurido, ardência, descamação e qualquer vermelhidão que tenha precedido o escurecimento. Refere que a mancha piora todo verão e após dias de sol forte no trabalho, onde fica boa parte do expediente em pé na porta da loja, voltada para a rua. Usa protetor solar apenas quando lembra, aplicando pela manhã antes de sair de casa. Há três anos comprou por conta própria um creme clareador que uma colega recomendou e o aplica quase todos os dias desde então, sem nunca ter passado por consulta. Diz que no começo funcionou, mas que hoje a área do rosto que ela mais tratou está com um tom diferente, mais escuro e acinzentado do que o restante da mancha.

Pista 1: A distribuição simétrica e centrofacial, sem qualquer inflamação precedendo o escurecimento, separa esse quadro de outra hipermelanose muito comum cuja mancha reproduz o desenho de uma dermatose anterior.
Pista 2: A sequência de eventos tem três marcos hormonais e ambientais bem datados. Vale listá-los e perguntar, para cada um, se ele ainda está atuando hoje.
Pista 3: O padrão de uso do protetor solar — uma aplicação pela manhã, antes de uma jornada inteira voltada para a rua — tem dois problemas distintos, e apenas um deles é resolvido trocando o produto por outro de fator maior.
Pista 4: A ocupação dela envolve exposição prolongada e previsível em um mesmo posto de trabalho. Existe uma categoria de intervenção terapêutica que age exatamente aí e que costuma ser omitida por parecer conselho e não conduta.
Pista 5: Três anos de aplicação quase diária de um clareador comprado sem prescrição, e a área mais tratada evoluiu para um tom acinzentado diferente do restante. Esse conjunto tem nome, tem cor característica e tem um achado histológico próprio.
Pista 6: A pergunta prática que fecha o caso: diante dessa mudança de tom sobre a área tratada, a conduta é ajustar a concentração do produto, trocar de marca, ou fazer outra coisa antes de qualquer decisão sobre despigmentante?

Onde a banca derruba

1Chamar de vitiligo qualquer mancha branca sem testar sensibilidade O vitiligo não altera sensibilidade em nenhum momento da evolução. Mácula hipocrômica com alteração térmica, dolorosa ou tátil, com ou sem redução da sudorese e rarefação de pelos na área, obriga a investigar hanseníase, com palpação de troncos nervosos e as consequências de notificação e avaliação de contatos. Testar a mancha custa menos de um minuto e muda o caso inteiro.
2Ler a hipocromia residual da pitiríase versicolor como falha do tratamento A repigmentação após o tratamento eficaz é lenta e pode levar semanas ou meses, de modo que a mancha clara persiste depois de o fungo já ter sido eliminado. A conduta correta é explicar o prazo e reforçar a fotoproteção, não repetir ciclos de antifúngico. Descamação ativa ao estirar a pele é o que indica infecção persistente, não a cor.
3Manter clareador por tempo indefinido sem acompanhamento O uso prolongado e sem prescrição do despigmentante produz ocronose exógena, uma hiperpigmentação azul-acinzentada de aspecto fuliginoso exatamente sobre a área que se pretendia clarear, com fibras colágenas espessadas descritas como em banana na histologia. Diante da paciente cuja mancha piorou depois de anos de clareador, a conduta é suspender o produto, não aumentar a concentração.
4Tratar o melasma sem tocar no gatilho hormonal Quando a história mostra piora com a introdução do contraceptivo combinado, a discussão sobre trocar por método não hormonal ou de progestagênio isolado é parte do tratamento, feita em conjunto com quem acompanha a contracepção. Prescrever tópico e fotoproteção mantendo intacto o estímulo que reacende a doença é tratar pela metade.
5Prometer resolução definitiva do melasma É doença crônica e recidivante, com agravamento sazonal e retorno quando o tratamento é interrompido ou o gatilho volta. O objetivo é controle com manutenção, e dizer isso na primeira consulta é o que sustenta a adesão à fotoproteção diária, que é a intervenção de maior efeito e a primeira a ser abandonada quando a expectativa foi mal calibrada.
6Indicar cirurgia de repigmentação em vitiligo ativo As modalidades cirúrgicas se destinam às formas segmentar e generalizada estáveis. Operar doença em atividade produz repigmentação que o próprio processo desfaz e expõe a área doadora ao fenômeno de Koebner. Lesões novas, aumento das existentes, bordas mal definidas e lesões tricrômicas são sinais de atividade que adiam a indicação.
7Esperar repigmentação do minipulso de corticosteroide No vitiligo generalizado em progressão, o objetivo declarado desse degrau é interromper a atividade da doença. A repigmentação é tarefa da fototerapia e dos tópicos, e cobrar do minipulso um resultado que não é o dele transforma um sucesso terapêutico em falso fracasso aos olhos do paciente e de quem acompanha.
8Usar corticosteroide tópico potente em pálpebra e face por meses Em pele fina, o uso prolongado produz atrofia, telangiectasias e dermatose induzida por corticoide, e é justamente por isso que o consenso posiciona os inibidores da calcineurina como alternativa preferencial nessas topografias. A escolha entre as duas classes é de topografia e de tempo de uso, não de potência desejada.
9Deixar de rastrear tireoide no vitiligo não segmentar A associação com doença tireoidiana autoimune é a mais frequente e a mais consequente, e o rastreio com hormônio tireoestimulante e anticorpo antitireoperoxidase tem bom rendimento. Os demais quadros autoimunes se investigam por sintoma, e vale atenção especial ao escurecimento de pele e mucosas com hipotensão postural, apresentação descrita da insuficiência adrenal primária.
10Ignorar o trauma repetido como causa de lesões novas O fenômeno de Koebner faz surgir máculas em áreas de atrito e pressão — alça de bolsa, cós de roupa, local de arranhão, área raspada — e explica lesões que parecem aparecer ao acaso. Orientar sobre roupas apertadas, atrito repetido e procedimentos desnecessários sobre a pele é conduta, e não conselho genérico.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Sob a lâmpada de Wood, o pigmento epidérmico ganha contraste em relação à pele adjacente, enquanto o pigmento dérmico não se acentua — informação prática, que ajuda a calibrar a expectativa de resposta aos despigmentantes tópicos, ainda que a distinção nem sempre seja nítida em fototipos altos. Dizer que confirma a etiologia engana porque o exame descreve a profundidade do pigmento, e não a causa da hipercromia. A lâmpada de Wood tem utilidade em micoses e eritrasma, mas não substitui biópsia em lesão pigmentada suspeita de melanoma.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 59

Qual é o pilar do tratamento do melasma, sem o qual qualquer outra intervenção tende a falhar?

Comentário

Melasma é doença fotoagravada, e a fotoproteção diária e rigorosa, incluindo proteção contra luz visível (filtros com pigmento, como os coloridos com óxido de ferro), é a base sobre a qual todo o resto se apoia — sem ela, despigmentantes e procedimentos recidivam. Corticoide isolado engana porque compõe a fórmula tríplice clássica com hidroquinona e tretinoína, mas usado sozinho e de forma contínua produz atrofia, telangiectasia e efeito rebote. Peeling profundo em fototipo alto pode piorar a pigmentação; antibiótico e vitamina D não têm papel.

Questão 2 de 59

Paciente com melasma há 6 anos vem usando hidroquinona 4% de forma contínua e sem supervisão. Apresenta agora escurecimento acinzentado-azulado nas áreas tratadas, com pápulas puntiformes. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Uso prolongado e sem supervisão de hidroquinona pode causar ocronose exógena, com pigmentação acinzentada-azulada e pápulas em caviar sobre as áreas tratadas, quadro paradoxal e de difícil reversão — o primeiro passo é suspender a droga. Interpretar como refratariedade e aumentar a concentração engana porque a lesão parece piora do melasma, e é justamente a intensificação do tratamento que alimenta o problema. Pigmentação por amiodarona ou minociclina tem outra distribuição e história de uso sistêmico; nevo de Ota é congênito ou de aparecimento precoce e unilateral, na distribuição do trigêmeo.

Questão 3 de 59

Gestante de 22 semanas com melasma em piora. Qual conduta é a mais adequada neste momento?

Comentário

Na gestação, a conduta segura é fotoproteção rigorosa com barreiras físicas e filtro de amplo espectro, adiando despigmentantes e procedimentos, até porque parte do melasma gestacional melhora espontaneamente após o parto. Iniciar a fórmula tríplice engana quem quer resolver o incômodo estético agora, mas a tretinoína é retinoide e deve ser evitada, e a hidroquinona tem absorção sistêmica considerável. Peeling profundo com fenol e laser ablativo são agressivos e podem piorar a pigmentação; o ácido tranexâmico oral, além de não indicado na gestação, aumenta risco trombótico em estado já pró-trombótico.

Questão 4 de 59

Na avaliação de uma mancha hipercrômica facial, qual achado aponta para hiperpigmentação pós-inflamatória em vez de melasma?

Comentário

A hiperpigmentação pós-inflamatória obedece ao mapa da inflamação que a precedeu — cada mácula corresponde a uma lesão de acne, escoriação ou dermatite, o que produz distribuição irregular e frequentemente assimétrica, com história clara no local. Simetria malar com contorno geográfico engana porque é achado marcante, mas é justamente a assinatura do melasma. Piora ao sol e na gestação, predomínio em mulheres de fototipo alto em idade fértil e variação sazonal também descrevem melasma, e não a forma pós-inflamatória.

Questão 5 de 59

Paciente com melasma pergunta sobre expectativa de tratamento. Qual orientação é a mais correta?

Comentário

Combinar expectativas realistas é parte do tratamento: o melasma é crônico e recidivante, e o objetivo é controle sustentado com fotoproteção permanente, despigmentantes em ciclos e manutenção, evitando o uso contínuo e indiscriminado de hidroquinona. Prometer cura rápida ou resolução com uma sessão de laser engana o paciente e alimenta a busca por procedimentos agressivos que podem induzir hiperpigmentação pós-inflamatória, sobretudo em fototipos altos. Suspender o contraceptivo ajuda em parte dos casos, mas não garante remissão.

Questão 6 de 59

Qual afirmativa sobre a classificação do melasma quanto à profundidade do pigmento está correta?

Comentário

Distinguir melasma epidérmico, dérmico e misto tem valor prognóstico: o pigmento epidérmico está ao alcance dos despigmentantes tópicos e responde melhor, enquanto o pigmento dérmico, contido em melanófagos, responde mal e recidiva com facilidade, exigindo expectativas realistas e mais ênfase na prevenção. Achar que a forma dérmica responde melhor inverte a lógica de penetração da droga e é o erro mais comum. A fotoproteção vale para todas as formas, e a classificação nada tem a ver com a idade do paciente.

Questão 7 de 59

Sobre os fatores desencadeantes e agravantes do melasma, assinale a alternativa correta:

Comentário

O melasma resulta da combinação entre predisposição genética, estímulo hormonal (gestação, contraceptivos, terapia hormonal) e exposição à radiação ultravioleta e à luz visível de alta energia, esta última hoje reconhecida como agravante relevante em fototipos mais altos, o que mudou a recomendação de filtro solar. Reduzir tudo ao sol engana porque explica boa parte dos casos e é a resposta rápida, mas ignora o eixo hormonal, que orienta a discussão sobre trocar o contraceptivo. O melasma gestacional pode persistir após o parto, e homens correspondem a uma parcela pequena mas real dos casos.

Questão 8 de 59

Mulher de 36 anos, fototipo IV, apresenta manchas acastanhadas simétricas em região malar, dorso nasal e fronte, de bordas irregulares e limites geográficos, com piora no verão e após a segunda gestação. Qual o diagnóstico?

Comentário

Máculas acastanhadas simétricas em centro da face, com contorno geográfico, piora com sol e gestação, em mulher de fototipo intermediário a alto, definem melasma. Hiperpigmentação pós-inflamatória engana porque também escurece a pele, mas segue a topografia das lesões inflamatórias prévias e não é simétrica e confluente em zonas fotoexpostas. Vitiligo é hipopigmentação, o oposto do quadro; lentigo solar dá máculas pequenas e bem delimitadas em dorso das mãos e face de pacientes mais velhos, e a ocronose exógena é complicação do uso prolongado de hidroquinona, com pigmentação azulada e pápulas caviar.

Questão 9 de 59

Mulher de 41 anos com melasma refratário a tópicos por 12 meses. O dermatologista considera ácido tranexâmico oral. Qual é a principal precaução antes da prescrição?

Comentário

O ácido tranexâmico é antifibrinolítico, e o efeito adverso que decide a prescrição é o risco tromboembólico — antecedente pessoal ou familiar de trombose, trombofilia conhecida, uso de contraceptivo combinado, tabagismo e imobilização prolongada exigem cautela ou contraindicam. Preocupar-se com nefrolitíase engana porque a droga pode ser usada em quadros hematúricos, mas o risco central não é renal. Osteoporose e ototoxicidade pertencem a outras classes, e afirmar ausência de efeitos adversos é justamente o erro que a questão testa.

Questão 10 de 59

Qual o tratamento de primeira linha para vitiligo localizado, com poucas lesões em face e tronco?

Comentário

Em doença localizada, corticoide tópico e inibidores de calcineurina (tacrolimo e pimecrolimo, preferidos em face e regiões de pele fina pelo menor risco de atrofia) são a primeira linha, sempre com fotoproteção das áreas sem melanina; fototerapia com UVB de banda estreita entra na doença extensa. A despigmentação com monobenzona engana por ser um tratamento real, mas destina-se a casos muito extensos e refratários, em que uniformizar a cor é mais viável que repigmentar, e é irreversível. Enxerto de melanócitos é opção cirúrgica em doença estável e refratária, não de saída.

Questão 11 de 59

Paciente com vitiligo pergunta sobre repigmentação. Qual área tende a responder melhor ao tratamento?

Comentário

A repigmentação depende da migração de melanócitos do reservatório folicular, e por isso áreas ricas em folículos, como face e pescoço, respondem melhor, enquanto extremidades acrais, lábios e áreas com leucotriquia (pelos já brancos, sinal de reservatório esgotado) são as mais refratárias. A leucotriquia é o achado que mais engana quando ignorado: ela prediz resposta ruim e deve entrar na conversa sobre expectativas, evitando meses de tratamento frustrante em locais que não vão repigmentar.

Questão 12 de 59

Qual investigação laboratorial é recomendada de rotina em paciente com diagnóstico recente de vitiligo?

Comentário

O vitiligo é doença autoimune e associa-se com frequência a tireoidopatia autoimune, sobretudo tireoidite de Hashimoto, o que justifica rastreio com TSH e anticorpo antitireoperoxidase, repetido periodicamente. Outras associações existem (diabetes tipo 1, anemia perniciosa, alopecia areata, doença de Addison), mas não geram rastreio universal com cortisol. Solicitar sorologias virais engana quem transporta a lógica do líquen plano, associado à hepatite C, para outra dermatose crônica; fator reumatoide e anti-CCP pertencem à investigação de artrite, sem relação estabelecida aqui.

Questão 13 de 59

Sobre o impacto psicossocial e o manejo global do vitiligo, qual conduta é a mais adequada?

Comentário

O vitiligo tem impacto documentado em qualidade de vida, autoestima e saúde mental, sobretudo em fototipos altos e em áreas visíveis, e o cuidado inclui acolher esse sofrimento, discutir expectativas e oferecer camuflagem quando o paciente desejar, sem prejuízo do tratamento específico. Chamar de problema apenas estético engana porque parece uma tranquilização, mas invalida o paciente e reduz a adesão. Exposição solar sem proteção queima a pele acrômica e aumenta o risco de dano actínico, e o vitiligo não é transmissível.

Questão 14 de 59

Mulher de 28 anos apresenta há 8 meses máculas acrômicas, bem delimitadas, simétricas, em dorso das mãos, punhos e região periorbital, sem alteração de sensibilidade e sem descamação. Há tireoidite de Hashimoto na mãe. Qual o diagnóstico?

Comentário

Máculas acrômicas (e não apenas hipocrômicas), de limites nítidos, simétricas, em áreas periorificiais e extremidades, sem descamação nem alteração de sensibilidade, e com autoimunidade familiar, definem vitiligo. A pitiríase versicolor engana porque é a causa mais comum de mancha clara no consultório, mas ela é hipocrômica, descama ao estiramento da pele (sinal de Zileri) e tem micológico direto positivo. A hanseníase indeterminada é hipocrômica e, sobretudo, cursa com alteração de sensibilidade na mancha; a pitiríase alba é hipocrômica, mal delimitada, em face de crianças atópicas.

Questão 15 de 59

Mulher de 28 anos com vitiligo em pálpebras e região perioral vem usando corticosteroide tópico de alta potência nessas áreas há cinco meses, por prescrição anterior. Retorna com pele fina e telangiectasias nas pálpebras. Qual é a alternativa terapêutica tópica mais adequada para essas topografias?

Comentário

Os inibidores da calcineurina são a alternativa preferencial em face, pálpebras, pescoço e dobras justamente por não produzirem a atrofia, as telangiectasias e as estrias associadas ao uso prolongado de corticosteroide tópico em pele fina. Reduzir a potência do corticosteroide mantendo uso contínuo perpetua o mesmo mecanismo de dano. Despigmentar a pele vizinha é recurso de outra situação clínica e não trata a lesão. Retinoide tópico em pálpebra é irritante e não é conduta de repigmentação. E antifúngico com corticosteroide não corresponde ao problema descrito.

Questão 16 de 59

Mulher de 32 anos com melasma facial iniciado na gestação relata piora acentuada após ter começado contraceptivo oral combinado há dois anos. Ela usa protetor solar diariamente e clareador prescrito, com resposta parcial. Além de manter o tratamento tópico e a fotoproteção, qual conduta específica se impõe diante da história descrita?

Comentário

O contraceptivo hormonal combinado é gatilho reconhecido do melasma e a relação temporal está descrita, de modo que a troca por método não hormonal ou de progestagênio isolado deve ser discutida em conjunto com quem acompanha a contracepção, o que faz parte do tratamento. Suspender por conta própria expõe a paciente a gestação não planejada e rompe o cuidado compartilhado. Intensificar o clareador sem retirar o gatilho aumenta o risco de irritação e de discromia por uso prolongado. Dosagens hormonais não confirmam nem afastam o papel do método. E procedimento com laser não precede as medidas de base no melasma.

Questão 17 de 59

Mulher de 62 anos, com longa história de exposição solar, procura o ambulatório preocupada por achar que está com vitiligo. Ao exame há dezenas de manchas claras puntiformes, de 2 a 5 mm, de bordas nítidas, nas faces extensoras das pernas e dos antebraços, sem descamação e com sensibilidade preservada. Não há lesões em face, mãos nem regiões periorificiais. Qual é a hipótese e a conduta?

Comentário

Máculas hipocrômicas puntiformes de poucos milímetros, de bordas nítidas, em faces extensoras de pernas e antebraços de pessoa com exposição solar acumulada, caracterizam hipomelanose gutata idiopática, achado banal cuja principal conduta é explicar do que se trata. O vitiligo produz máculas acrômicas, tem predileção periorificial e por dorso das mãos e não assume essa morfologia puntiforme. A pitiríase versicolor cursa com descamação fina e predomina em áreas seborreicas do tronco. A hipopigmentação pós-inflamatória exige dermatose prévia no mesmo desenho da mancha. E a leucodermia química decorre de exposição a compostos fenólicos, ausente no caso descrito.

Questão 18 de 59

Homem de 24 anos apresenta múltiplas máculas hipocrômicas no tronco superior e nos ombros, que se tornam levemente descamativas quando a pele é estirada. Foi tratado com antifúngico e, após seis semanas, não há mais descamação, porém as manchas claras persistem. Qual é a conduta correta?

Comentário

Na pitiríase versicolor, a hipocromia persiste por semanas a meses depois da eliminação do fungo, porque a repigmentação é lenta; o desaparecimento da descamação indica resposta, e a conduta é explicar o prazo e reforçar fotoproteção. Repetir o antifúngico trata uma infecção que já respondeu e expõe o paciente sem necessidade. Corticosteroide tópico não acelera a repigmentação nesse contexto. Biópsia é desnecessária diante de evolução típica. E fototerapia é tratamento de doença despigmentante extensa, desproporcional ao quadro descrito.

Questão 19 de 59

Mulher de 29 anos com vitiligo não segmentar em dorso das mãos, cotovelos e região perioral relata que duas lesões novas surgiram no último mês: uma sobre o ombro, exatamente onde a alça da bolsa apoia diariamente, e outra na cintura, sob o cós de uma calça apertada. Qual fenômeno explica esse padrão e qual orientação decorre dele?

Comentário

O aparecimento de lesões novas em áreas de atrito e pressão sustentados caracteriza o fenômeno de Koebner, frequente no vitiligo não segmentar, e dele decorre a orientação concreta de evitar traumas repetidos, roupas apertadas e procedimentos desnecessários sobre a pele. Leucodermia química exige exposição a compostos fenólicos, não a atrito. Hipopigmentação pós-inflamatória depende de dermatose prévia no local, não descrita. Halo nevo supõe lesão pigmentada central em cada área. E o fenômeno descrito não é térmico, mas mecânico.

Questão 20 de 59

Homem de 38 anos com vitiligo generalizado apresenta lesões novas em três regiões nos últimos dois meses, aumento das lesões já existentes e áreas com tonalidade intermediária entre a pele normal e a acrômica. Ele pergunta se pode fazer o transplante de melanócitos de que ouviu falar. O que responder, e com qual justificativa?

Comentário

As modalidades cirúrgicas de repigmentação se destinam às formas segmentar e generalizada estáveis, e o paciente apresenta três marcadores de atividade — lesões novas, aumento das existentes e lesões com zona de tonalidade intermediária —, o que contraindica o procedimento por ora. Afirmar indicação imediata ignora o requisito de estabilidade. Restringir o procedimento às formas segmentares é incorreto, já que a forma generalizada estável também é contemplada. Manter fototerapia não substitui o critério de estabilidade. E não há limite de idade que defina a indicação.

Questão 21 de 59

Mulher de 31 anos apresenta manchas acastanhadas na face. Relata que, quatro meses antes do escurecimento, teve na mesma área lesões avermelhadas, pruriginosas e descamativas, tratadas com creme na farmácia. Ao exame, as máculas acompanham exatamente o desenho da dermatose anterior e são assimétricas. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Inflamação precedendo o escurecimento e mancha que reproduz exatamente o desenho da dermatose anterior, com assimetria, definem hiperpigmentação pós-inflamatória. O melasma é simétrico e centrofacial e não é precedido por eritema, prurido ou descamação. A ocronose exógena decorre de uso prolongado de despigmentante e produz tom azul-acinzentado sobre a área tratada. A melanose por cosméticos supõe produto aplicado como causa da pigmentação e costuma ter distribuição distinta. E lentigos solares são máculas bem delimitadas de áreas fotoexpostas, sem relação com dermatose prévia.

Questão 22 de 59

Mulher de 36 anos com vitiligo não segmentar acometendo cerca de 40% da superfície corporal, em surtos há quatro anos, é encaminhada para definição de conduta. Segundo o consenso brasileiro de tratamento do vitiligo, qual é o tratamento de escolha para as formas extensas?

Comentário

O consenso brasileiro define a fototerapia com ultravioleta B de banda estreita como tratamento de escolha nas formas extensas de vitiligo, por ser o degrau que mais repigmenta em doença disseminada. Corticosteroide tópico e inibidor da calcineurina são o padrão para casos localizados, e aplicá-los em superfície extensa é impraticável e expõe a efeitos adversos. As modalidades cirúrgicas exigem doença estável, e a paciente evolui em surtos. E a despigmentação da pele remanescente é recurso reservado a situações particulares de acometimento muito extenso e refratário, não o tratamento de escolha descrito.

Questão 23 de 59

Mulher de 33 anos com vitiligo não segmentar bilateral tem, além das máculas acrômicas, queixa de fadiga progressiva, intolerância ao frio e ganho de peso no último ano. Sua mãe tem tireoidite de Hashimoto. Qual é o rastreio de maior rendimento nessa paciente?

Comentário

A doença tireoidiana autoimune é a associação mais frequente do vitiligo não segmentar, e os sintomas de fadiga, intolerância ao frio e ganho de peso somados ao antecedente familiar tornam o rastreio tireoidiano o de maior rendimento nessa paciente. Investigação adrenal se justifica diante de escurecimento de pele e mucosas com hipotensão postural, quadro não descrito. Anemia perniciosa se investiga diante de parestesias e anemia macrocítica. Rastreio autoimune amplo sem direcionamento clínico tem baixo rendimento. E a investigação de diabetes tipo 1 se orienta por poliúria, polidipsia e perda de peso.

Questão 24 de 59

Adolescente de 15 anos apresenta mácula acrômica de bordas nítidas ocupando uma faixa unilateral do hemiface direito, sem cruzar a linha média, instalada rapidamente há dois anos e sem qualquer mudança desde então. Vários pelos dentro da lesão estão brancos. Não há outras lesões nem antecedente autoimune. Qual é a classificação e a implicação terapêutica correspondente?

Comentário

Lesão unilateral em bloco que não cruza a linha média, de instalação rápida seguida de estabilização, com leucotriquia precoce e sem associação autoimune, define vitiligo segmentar; a estabilidade prolongada é justamente o critério que autoriza as modalidades cirúrgicas, opção valiosa porque essa forma responde mal ao tratamento clínico. Classificar como não segmentar contraria a distribuição unilateral descrita. Não há sinais de atividade, já que não surgem lesões novas há dois anos. Fototerapia é o tratamento de escolha das formas extensas, e o caso é localizado. E não há acometimento generalizado que justifique despigmentação.

Questão 25 de 59

Mulher de 45 anos aplica há três anos, quase diariamente e sem prescrição, um creme clareador comprado por indicação de conhecida. Procura atendimento porque a área do rosto que mais tratou ficou com tom azul-acinzentado de aspecto fuliginoso, mais escuro do que a mancha original. Qual é a hipótese diagnóstica e a conduta imediata?

Comentário

Hiperpigmentação azul-acinzentada de aspecto fuliginoso instalada exatamente sobre a área tratada, após uso prolongado e sem acompanhamento do despigmentante, caracteriza ocronose exógena, cuja primeira medida é suspender o produto responsável. Aumentar a concentração agrava o processo que se pretende reverter. Hiperpigmentação pós-inflamatória exige dermatose prévia no mesmo desenho da mancha, o que não é descrito. Melanose por cosméticos supõe outro agente e costuma ter fase inflamatória inicial. E hiperpigmentação por medicamento não explica a limitação precisa à área onde o creme foi aplicado.

Questão 26 de 59

Mulher de 29 anos procura a Unidade Básica de Saúde por manchas brancas que surgiram nas mãos e ao redor da boca há oito meses e vêm aumentando, sem prurido, dor ou descamação. Relata sofrimento importante com a aparência e conta que a mãe tem tireoidite. Ao exame apresenta máculas acrômicas, bem delimitadas, simétricas, em dorso das mãos, punhos e região perioral, sem descamação, sem alteração de sensibilidade e com pelos brancos em algumas áreas. O restante do exame é normal. A conduta mais adequada é:

Comentário

Máculas acrômicas simétricas, bem delimitadas, em áreas periorificiais e acrais, sem alteração de sensibilidade nem descamação, definem vitiligo, cujo manejo inclui corticoide ou inibidor de calcineurina tópico, fotoproteção, apoio psicossocial e rastreamento de doenças autoimunes associadas, sobretudo tireoidianas. A pitiríase versicolor produz máculas hipocrômicas descamativas com sinal de Zileri positivo. A hanseníase indeterminada apresenta mancha hipocrômica com alteração de sensibilidade, expressamente ausente. Afirmar que não há tratamento é incorreto e desconsidera o impacto psicossocial relatado pela paciente.

Questão 27 de 59

Mulher de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde por manchas escuras na face que surgiram durante a última gestação, há dois anos, e pioram no verão. Usa anticoncepcional oral combinado e trabalha em atividade externa, sem uso regular de protetor solar. Ao exame apresenta máculas acastanhadas confluentes, simétricas, nas regiões malares, no dorso do nariz e na fronte, com bordas irregulares e sem descamação, eritema ou infiltração, e restante do exame dermatológico normal. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Máculas acastanhadas simétricas em face, iniciadas na gestação e agravadas pelo sol, caracterizam melasma, cujo pilar terapêutico é a fotoproteção rigorosa e diária, associada à revisão do uso de contraceptivo hormonal e a despigmentantes tópicos. Corticoide potente contínuo causa atrofia e telangiectasias e pode gerar hiperpigmentação de rebote. Peeling profundo sem fotoproteção adequada agrava a hiperpigmentação pós-inflamatória. Biópsia não é indicada em lesão simétrica e típica, sem características de lesão melanocítica maligna.

Questão 28 de 59

Gestante de 34 anos, com 26 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde e relata manchas escuras no rosto que surgiram na gestação e pioraram com a exposição solar, causando incômodo estético importante. Ela nega prurido, descamação, dor e alterações sistêmicas. Ao exame, há máculas acastanhadas simétricas em região malar, fronte e buço, sem eritema, sem descamação e sem outras lesões cutâneas. Ela está normotensa e o exame obstétrico é normal. A conduta correta é

Comentário

O melasma gestacional é manejado com fotoproteção rigorosa e orientação de que costuma atenuar após o parto, adiando tratamentos despigmentantes e procedimentos para depois da gestação e da lactação, conforme o caso. Hidroquinona em alta concentração não é recomendada na gestação. Peeling profundo acarreta risco de hiperpigmentação pós-inflamatória e não é indicado nesse momento. Exposição solar controlada agrava o melasma, sendo justamente o gatilho a ser evitado.

Questão 29 de 59

Menina, 12 anos, apresenta há 8 meses máculas acrômicas de bordas bem definidas em dorso das mãos, cotovelos e região periorbitária, com aumento progressivo. Nega prurido, descamação ou alteração de sensibilidade nas lesões. À lâmpada de Wood, as lesões apresentam fluorescência branco-azulada intensa e limites acentuados. Mãe com hipotireoidismo autoimune. TSH da paciente de 8,4 mUI/L (VR 0,4–4,0) com anticorpo antitireoperoxidase positivo. Qual o diagnóstico?

Comentário

Máculas acrômicas de bordas nítidas em áreas periorificiais e de extensão, com acentuação à lâmpada de Wood e associação a tireoidite autoimune, caracterizam o vitiligo, doença autoimune de destruição melanocitária. A pitiríase versicolor produz máculas hipocrômicas com descamação furfurácea e fluorescência dourada, além de exame micológico positivo. A hanseníase indeterminada cursa com máculas hipocrômicas com alteração de sensibilidade, aqui expressamente ausente. A pitiríase alba apresenta máculas hipocrômicas mal delimitadas com descamação fina, associadas à atopia e mais comuns na face de crianças. O nevo acrômico é congênito, estável e unilateral, sem progressão nem associação autoimune.

Questão 30 de 59

Mulher, 38 anos, fototipo IV, apresenta há 3 anos manchas acastanhadas simétricas em região malar, fronte e buço, com piora no verão e após gestação. Usa anticoncepcional oral combinado e refere exposição solar diária no trajeto ao trabalho, sem uso regular de protetor. Exame: máculas hipercrômicas de contornos irregulares e limites imprecisos, simétricas, sem eritema ou descamação. À lâmpada de Wood há acentuação parcial do contraste. Qual a medida mais importante para o sucesso terapêutico?

Comentário

No melasma, a fotoproteção rigorosa e contínua é a base do tratamento e a medida sem a qual qualquer despigmentante falha, devendo incluir proteção contra luz visível, que também estimula a melanogênese em fototipos altos; considera-se ainda a troca do contraceptivo hormonal. O peeling profundo mensal isolado tem alto risco de hiperpigmentação pós-inflamatória em fototipo IV. O corticoide potente isolado e prolongado causa atrofia, telangiectasias e efeito rebote. O laser ablativo em sessões semanais é agressivo e frequentemente agrava o melasma por inflamação. Antifúngico e antibiótico não têm qualquer papel, pois não se trata de infecção.

Questão 31 de 59

Mulher, 22 anos, fototipo IV, apresenta manchas escuras nas costas e nos ombros que surgiram após a resolução de lesões de acne inflamatória tratadas há 4 meses. Nega prurido, descamação e novas lesões inflamatórias ativas. Exame: máculas acastanhadas de contornos correspondentes às lesões prévias, sem eritema, sem infiltração e sem atrofia. Refere exposição solar frequente e uso irregular de fotoprotetor, com escurecimento progressivo das manchas. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A hiperpigmentação pós-inflamatória em fototipos altos exige fotoproteção rigorosa — inclusive contra luz visível — e despigmentantes tópicos, com esclarecimento de que a resolução leva meses, além do controle da acne para evitar novas lesões. O peeling profundo mensal não resolve em uma sessão e tem alto risco de agravar a pigmentação em pele escura. O corticoide potente prolongado causa atrofia, telangiectasias e hipopigmentação irregular. O laser ablativo agressivo pode induzir mais inflamação e piorar o quadro nesses fototipos. O antibiótico oral trata a acne inflamatória ativa, ausente no momento, e não a pigmentação já instalada.

Questão 32 de 59

Homem, 35 anos, com vitiligo acometendo cerca de 8% da superfície corporal, com máculas em dorso das mãos, cotovelos e região periorbitária, refere aparecimento de novas lesões nos últimos 3 meses e sofrimento psíquico importante. Nega doenças associadas. Exame: máculas acrômicas com bordas nítidas e algumas com borda hipocrômica em confeti, sinal de atividade. TSH e anticorpos tireoidianos normais. Qual a conduta terapêutica inicial mais adequada?

Comentário

No vitiligo em atividade e de extensão limitada, o tratamento inicial é tópico, com corticoide ou inibidor de calcineurina — este preferido em face e pálpebras —, associado a fotoproteção e a suporte psicológico, podendo-se escalonar para fototerapia. Afirmar que não há tratamento eficaz é incorreto e nega ao paciente opções com repigmentação demonstrada. O corticoide sistêmico contínuo indefinido tem efeitos adversos inaceitáveis; pulsos orais em minidose são estratégia de exceção para doença rapidamente progressiva. Os enxertos são reservados a lesões estáveis por pelo menos um ano, e há sinais de atividade. Exposição solar sem proteção causa queimaduras nas áreas acrômicas e pode induzir novas lesões por fenômeno de Koebner.

Questão 33 de 59

Mulher, 42 anos, é atendida na UBS com queixa de manchas escuras na face que surgiram durante a última gestação e pioraram com exposição solar, há 3 anos. Exame: máculas acastanhadas simétricas em região malar, fronte e buço, com bordas irregulares, sem descamação, eritema ou atrofia. Não usa contraceptivo hormonal atualmente. Nega uso de medicamentos fotossensibilizantes ou cosméticos irritantes. Restante do exame dermatológico sem alterações. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Máculas acastanhadas simétricas em região malar, fronte e buço, com início gestacional e piora ao sol, caracterizam melasma, cujo tratamento inicial combina fotoproteção rigorosa e diária com despigmentantes tópicos, informando-se que as recidivas são frequentes e dependem da exposição solar. O vitiligo produz máculas acrômicas, e não hipercrômicas, sendo o oposto do quadro. A melanose solar ocorre em áreas cronicamente fotoexpostas de pessoas mais velhas, com lesões isoladas e bem delimitadas, e crioterapia indiscriminada na face de paciente com melasma pode causar hiperpigmentação pós-inflamatória. Dermatite de contato pigmentada teria história de exposição a cosméticos, negada. Lentigo maligno é lesão única, assimétrica, com bordas irregulares e crescimento progressivo, não múltiplas máculas simétricas de anos.

Questão 34 de 59

Mulher, 27 anos, é atendida na UBS com queixa de manchas hipocrômicas em antebraços e dorso das mãos, com bordas bem definidas, iniciadas há 8 meses e com progressão lenta. Nega prurido, descamação ou alteração de sensibilidade. Exame: máculas acrômicas de bordas nítidas, sem descamação, com pelos despigmentados no interior das lesões; sensibilidade térmica, dolorosa e tátil preservadas. Lâmpada de Wood acentua o contraste das lesões, sem fluorescência. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Máculas acrômicas de bordas nítidas, com despigmentação dos pelos e sensibilidade preservada, que se acentuam à lâmpada de Wood sem fluorescência, caracterizam vitiligo, cujo tratamento inclui fotoproteção, corticoide tópico ou inibidor de calcineurina e atenção ao impacto psicossocial, frequentemente subestimado. Hanseníase indeterminada cursa com mancha hipocrômica com alteração de sensibilidade, explicitamente preservada aqui. Pitiríase versicolor apresenta descamação furfurácea e fluorescência amarelo-dourada. Pitiríase alba produz manchas hipocrômicas mal delimitadas, geralmente na face de crianças atópicas. Nevo acrômico é congênito, estável e não progride ao longo de meses como descrito.

Questão 35 de 59

Mulher, 37 anos, com vitiligo em mãos e face, apresenta há 1 ano áreas de despigmentação em vulva, sem prurido, sem ardência, sem espessamento e sem alteração da arquitetura dos pequenos lábios. Exame: máculas acrômicas de bordas nítidas em grandes lábios e períneo, com pele de textura normal, sem esclerose, sem apagamento arquitetural e sem fissuras. À lâmpada de Wood, acentuação do contraste das lesões. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Máculas acrômicas de bordas nítidas com textura de pele preservada, sem esclerose nem alteração arquitetural, em paciente com vitiligo em outras áreas, correspondem a vitiligo vulvar, de conduta conservadora e tratamento tópico em conjunto com a dermatologia. O líquen escleroso cursa com placas brancas atróficas, esclerose e apagamento dos pequenos lábios, ausentes. A neoplasia intraepitelial vulvar apresenta lesões elevadas, acetobrancas à vulvoscopia e atipia à histologia. A hipocromia pós-inflamatória por candidíase teria história de infecção prévia e bordas mal definidas. A doença de Paget produz placa eritematosa aveludada, e não máculas acrômicas.

Questão 36 de 59

Adulto tem máculas acrômicas simétricas progressivas, sem inflamação ou descamação, realçadas na avaliação com luz de Wood. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?

Comentário

A perda de pigmento favorece vitiligo. Máculas acrômicas bem delimitadas decorrem de perda de melanócitos; geralmente não há descamação ou redução de sensibilidade. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/vitiligo

Questão 37 de 59

Paciente apresenta despigmentação bem delimitada em regiões periorificiais e acrais, sem redução de sensibilidade. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?

Comentário

O conjunto é típico de vitiligo. Máculas acrômicas bem delimitadas decorrem de perda de melanócitos; geralmente não há descamação ou redução de sensibilidade. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/vitiligo

Questão 38 de 59

Mulher apresenta máculas brancas bem delimitadas ao redor da boca e mãos, sem descamação nem alteração de sensibilidade. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?

Comentário

As lesões acrômicas favorecem vitiligo. Máculas acrômicas bem delimitadas decorrem de perda de melanócitos; geralmente não há descamação ou redução de sensibilidade. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/vitiligo

Questão 39 de 59

Paciente apresenta áreas totalmente despigmentadas nas mãos e ao redor dos olhos, com exame sensitivo preservado. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?

Comentário

A acrômia sem déficit sensitivo é compatível com vitiligo. Máculas acrômicas bem delimitadas decorrem de perda de melanócitos; geralmente não há descamação ou redução de sensibilidade. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/vitiligo

Questão 40 de 59

Qual diferença do pigmento está desenhada entre os dois painéis cutâneos?

Comentário

O contraste ilustra mecanismos de hiper e hipopigmentação.

Questão 41 de 59

Se o painel direito corresponde a vitiligo, qual alteração celular participa do processo?

Comentário

Leva à redução da pigmentação.

Questão 42 de 59

Procedimentos de enxertia podem ser considerados em alguns casos de vitiligo. Qual característica pesa contra a realização desse tratamento no momento da avaliação?

Comentário

Doença em atividade, com progressão das lesões, pesa contra procedimentos cirúrgicos; eles são considerados sobretudo em doença estável e selecionada. Referência: NIAMS/NIH. Vitiligo: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/vitiligo/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 43 de 59

Produtos de camuflagem podem diminuir o contraste das manchas de vitiligo. Qual afirmação delimita corretamente o benefício dessa abordagem?

Comentário

Camuflagem modifica a aparência visível e pode melhorar o bem-estar, mas não equivale a repigmentação biológica nem comprova controle da doença. Referência: NIAMS/NIH. Vitiligo: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/vitiligo/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 44 de 59

O vitiligo segmentar apresenta distribuição e evolução que o distinguem da forma não segmentar mais comum. Qual descrição corresponde a esse subtipo?

Comentário

A forma segmentar costuma afetar uma região unilateral e frequentemente estabiliza após uma fase inicial de progressão, sem que isso seja uma regra absoluta. Referência: NIAMS/NIH. Vitiligo (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/vitiligo

Questão 45 de 59

Na despigmentação característica do vitiligo, há participação de uma resposta autoimune dirigida a células cutâneas. Qual alteração é central nesse processo?

Comentário

A destruição de melanócitos, células produtoras de pigmento, participa da fisiopatologia autoimune do vitiligo. Referência: NIAMS/NIH. Vitiligo (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/vitiligo

Questão 46 de 59

Ao acompanhar o tratamento do vitiligo, é possível observar repigmentação em algumas áreas e resposta menor em outras. Qual interpretação é mais adequada?

Comentário

A eficácia varia entre pessoas e áreas corporais; a melhora de um local não garante repigmentação idêntica nos demais. Referência: NIAMS/NIH. Vitiligo: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/vitiligo/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 47 de 59

A lâmpada de Wood pode auxiliar a delimitação de áreas de vitiligo durante o exame dermatológico. Qual é o princípio útil desse método?

Comentário

A luz de Wood aumenta o contraste das áreas despigmentadas, que ficam mais evidentes ao exame, ajudando na avaliação da extensão. Referência: NIAMS/NIH. Vitiligo: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/vitiligo/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 48 de 59

Em situações selecionadas de vitiligo muito extenso, pode-se discutir tratamento despigmentante. Como essa estratégia se diferencia das terapias de repigmentação?

Comentário

A despigmentação terapêutica procura uniformizar a cor pela remoção do pigmento remanescente; sua natureza geralmente permanente exige discussão cuidadosa. Referência: NIAMS/NIH. Vitiligo: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take (2022). https://www.niams.nih.gov/health-topics/vitiligo/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 49 de 59

Qual exposição agrava o caso B segundo a tabela?

Comentário

Exposição à luz pode agravar melasma, justificando orientação de proteção adequada.

Questão 50 de 59

Se a pessoa do caso A tiver sintomas de disfunção tireoidiana, qual abordagem é apropriada?

Comentário

Vitiligo pode se associar a autoimunidade; sintomas orientam avaliação de comorbidade.

Questão 51 de 59

Qual diagnóstico é favorecido pelo padrão do caso A?

Comentário

Máculas acrômicas delimitadas em distribuição compatível favorecem vitiligo.

Questão 52 de 59

Qual caso apresenta hiperpigmentação?

Comentário

Máculas castanhas do caso B representam aumento de pigmentação.

Questão 53 de 59

Qual orientação de fotoproteção é útil aos dois casos, com objetivos diferentes?

Comentário

Fotoproteção integra cuidado, adaptada à doença, rotina e tratamento, sem prometer cura isolada.

Questão 54 de 59

Pessoa com vitiligo percebe novas áreas despigmentadas acompanhando marcas de escoriação, já cicatrizadas, enquanto outras surgem em locais de atrito. Qual fenômeno pode explicar esse padrão?

Comentário

O surgimento de manchas após lesão da pele pode ocorrer no vitiligo. Evitar traumas desnecessários é parte do aconselhamento. Referências: AAD. Vitiligo: self-care — https://www.aad.org/public/diseases/a-z/vitiligo-self-care

Questão 55 de 59

Após clareamento importante, uma paciente interrompe acompanhamento e fotoproteção. No verão, as manchas retornam nas mesmas áreas. Qual orientação é mais adequada?

Comentário

O objetivo é controle sustentado. A manutenção deve ser ajustada à resposta e à tolerância, com fotoproteção contínua. Referências: AAD. Melasma: diagnosis and treatment — https://www.aad.org/public/diseases/a-z/melasma-treatment

Questão 56 de 59

Paciente usa hidroquinona facial por anos, sem acompanhamento. Passa a apresentar escurecimento azul-acinzentado nas áreas tratadas, progressivo apesar de aumentar as aplicações. Qual complicação deve ser considerada?

Comentário

Piora paradoxal com uso prolongado de clareador exige suspender automanejo e avaliar reação adversa, em vez de intensificar aplicações. Referências: FDA. Skin product safety — https://www.fda.gov/consumers/skin-facts-what-you-need-know-about-skin-lightening-products/skin-product-safety

Questão 57 de 59

Adolescente com vitiligo relata queimaduras solares nas manchas, enquanto a pele ao redor bronzeia. Qual orientação é apropriada?

Comentário

Fototerapia prescrita não equivale a exposição solar sem controle. A proteção também reduz contraste e evita lesões induzidas pelo sol. Referências: AAD. Vitiligo: signs and symptoms — https://www.aad.org/public/diseases/a-z/vitiligo-symptoms AAD. Vitiligo: self-care — https://www.aad.org/public/diseases/a-z/vitiligo-self-care

Questão 58 de 59

Família de criança com vitiligo pergunta se deve separar toalhas e impedir contato físico com colegas por receio de contágio. Qual esclarecimento é correto?

Comentário

Esclarecer a natureza não contagiosa evita estigma e restrições sociais injustificadas. Referências: AAD. Vitiligo: frequently asked questions — https://www.aad.org/public/diseases/a-z/vitiligo-overview

Questão 59 de 59

Mulher trata melasma e usa corretamente protetor contra UVA e UVB, mas recebe orientação para considerar produto com cor contendo óxidos de ferro. Qual proteção adicional é buscada?

Comentário

A fotoproteção no melasma pode precisar abranger a luz visível, além do espectro ultravioleta. Referências: AAD. Melasma: self-care — https://www.aad.org/public/diseases/a-z/melasma-self-care

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória as quatro perguntas que separam as máculas claras entre si — grau de perda de cor, superfície, sensibilidade e contexto — e, ao lado de cada uma, os diagnósticos que ela descarta. Em seguida, reproduza os quatro degraus do tratamento do vitiligo conforme o consenso brasileiro, indicando para cada um o critério de extensão e de atividade que o autoriza. Por fim, escreva o nome e a cor da discromia produzida pelo uso prolongado do despigmentante e o achado histológico que a confirma.

em 30 dias

Resolva seis quadros curtos dizendo, antes de responder, qual pergunta do exame resolve o caso. Criança de 8 anos com mácula hipocrômica única no braço, de limites imprecisos, com redução da sensibilidade térmica. Homem de 25 anos com máculas hipocrômicas descamativas no tronco superior. Mulher de 30 anos com máculas acrômicas simétricas em dorso das mãos e ao redor da boca, com história familiar de tireoidopatia. Adolescente de 14 anos com mácula acrômica unilateral em faixa no hemiface, com pelos brancos dentro dela, estável há dois anos. Mulher de 34 anos com máculas acastanhadas simétricas em regiões malares que surgiram na gestação e pioraram com contraceptivo. Mulher de 45 anos cuja mancha facial ficou azul-acinzentada depois de anos de clareador comprado sem receita.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Uma mulher de 34 anos, vendedora em loja de rua e de fototipo alto, chega ao ambulatório por manchas escuras no rosto com seis anos de evolução, que começaram na gestação e pioraram nos últimos anos. Conduza a consulta: caracterize o início, a evolução e a simetria das máculas, e pergunte explicitamente se houve vermelhidão, prurido ou descamação antes do escurecimento. Investigue os gatilhos um a um — gestações, método contraceptivo em uso e relação temporal com a piora, quantidade de exposição solar no trabalho, padrão real de uso do protetor, medicamentos fotossensibilizantes e cosméticos aplicados na face — e levante o uso de clareadores sem prescrição, por quanto tempo e com que resultado. No exame, inspecione a face, examine sob luz de Wood, avalie o fototipo, delimite a extensão e a intensidade da pigmentação, e inspecione as áreas fotoexpostas fora da face e as dobras. Então decida: qual é o diagnóstico, quais gatilhos ainda estão ativos e o que você propõe para cada um, e o que exatamente você diz a ela sobre o clareador que ela usa há três anos. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.