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Melanoma cutâneo
Biópsia inicial, Breslow, margens e linfonodo sentinela
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Homem de 52 anos apresenta há 3 meses lesão pigmentada no dorso que aumentou de tamanho e mudou de cor. Ao exame dermatoscópico observa-se lesão assimétrica, com bordas irregulares, coloração variada (marrom, preto e áreas azuladas) e diâmetro de 9 mm. Considerando a suspeita de melanoma, qual é a conduta mais adequada?
Como esse tema cai
O melanoma responde por uma fração pequena dos cânceres de pele e pela maior parte das mortes por câncer de pele. As Diretrizes do Ministério da Saúde estimam cerca de 4.200 casos anuais em homens e 4.250 em mulheres no Brasil, com média de idade entre 57 e 64 anos. É o 12º tumor mais frequente no mundo. Nada disso é o que a prova cobra.
A prova cobra uma cadeia curta de decisões. Primeiro: esta lesão é suspeita? A resposta sai do ABCDE e do sinal do patinho feio. Segundo: que biópsia se faz? Excisional, com margem estreita, levando a bainha de gordura — porque a espessura medida nessa peça é o principal fator prognóstico e o que define todo o resto. Terceiro: com o Breslow em mãos, qual a margem de ampliação e há indicação de pesquisa do linfonodo sentinela?
Duas coisas derrubam o candidato. Uma é confundir a biópsia diagnóstica com o tratamento definitivo: quem já sai ampliando 2 cm na primeira abordagem destrói a drenagem linfática e inviabiliza o sentinela. A outra é decorar um limiar de sentinela só, sem perceber que três documentos brasileiros vigentes usam limiares diferentes — e que o enunciado costuma dizer qual deles está sendo usado.
Melanoma não tem programa de rastreamento populacional no Brasil. A porta de entrada é a lesão que o paciente traz ou que o médico vê no exame, e a régua de quem entra na fila da especialidade é o protocolo de encaminhamento, não um exame de triagem.
O que muda decisão
A lesão suspeita: ABCDE, patinho feio e a lista de sete pontos
O ponto de partida é sempre uma lesão de pele. O paciente relata o surgimento de uma lesão pigmentada nova ou a modificação de tamanho, forma ou cor de um nevo que já existia. Cerca de 30% dos melanomas derivam de nevos benignos preexistentes, proporção que pode chegar a 50% em quem tem muitos nevos — o que significa que a maioria nasce em pele antes normal, e que vigiar apenas os nevos conhecidos deixa passar caso.
A régua brasileira de suspeita, tanto nas Diretrizes do Ministério da Saúde quanto no protocolo do TelessaúdeRS, é o ABCDE: Assimetria (geométrica, em dois eixos), Bordas irregulares, pelo menos duas Cores diferentes na lesão, Diâmetro maior que 6 mm e Evolução — mudança recente de tamanho, forma, cor ou aspecto. O protocolo gaúcho considera suspeita a lesão melanocítica com um único critério do ABCDE, não com todos os cinco. Esse detalhe é o que separa a leitura correta da leitura restritiva do enunciado.
Ao lado do ABCDE vale o sinal do patinho feio: numa pessoa com vários nevos, os nevos tendem a se parecer entre si; a lesão com padrão diferente das outras é a suspeita, ainda que isoladamente pareça banal. É um critério de comparação, não de descrição — e é o que resgata o melanoma pequeno e o amelanótico.
As Diretrizes de 2022 trazem também a lista de sete pontos, que separa características mais relevantes (mudança de tamanho, pigmentação irregular, borda irregular) das menos relevantes (inflamação, sensação alterada ou coceira, lesão maior do que as outras, exsudação ou crostas). Sangramento, ulceração e prurido tardios costumam aparecer nos enunciados como sinais de doença já avançada, não de doença inicial.
A dermatoscopia tem especificidade maior que o exame a olho nu. Os achados dermatoscópicos que as Diretrizes listam como suspeitos são pigmentação assimétrica, pseudópodes (estrias irregulares na periferia), véu cinza-azulado (áreas de regressão tumoral) e arquitetura vascular atípica. Dermatoscopia sugestiva não substitui a biópsia — ela seleciona quem vai à biópsia.
Quem é de alto risco — e o que muda no seguimento dessa pessoa
O protocolo do TelessaúdeRS define alto risco para melanoma de forma objetiva: a pessoa precisa reunir três ou mais dos seis critérios da lista, ou os critérios E e F juntos. São eles: (A) fototipo I ou II de Fitzpatrick; (B) efélides; (C) história de queimadura solar com formação de bolhas antes dos 20 anos; (D) história de bronzeamento artificial antes dos 35 anos; (E) mais de 50 nevos melanocíticos ou pelo menos um nevo atípico confirmado por exame anatomopatológico; (F) um familiar de primeiro grau ou dois ou mais familiares de qualquer grau com história de melanoma.
A combinação E e F valer sozinha, sem os demais, não é detalhe burocrático: nevo atípico comprovado somado a história familiar é o perfil de maior risco da lista, e é ele que sustenta o encaminhamento à Dermatologia para vigilância — mesmo sem lesão suspeita no momento da consulta.
Os fototipos de Fitzpatrick que interessam aqui são os extremos: fototipo I (pele branco-pálida, não se bronzeia, queima facilmente) e fototipo II (pele branca, bronzeia-se com dificuldade, queima facilmente). Do III ao VI a capacidade de bronzear cresce e a de queimar cai — o VI escurece e não se queima. Fototipo alto não é imunidade: o melanoma lentiginoso acral, de palmas, plantas e leito ungueal, aparece em pele pigmentada e não tem relação com exposição solar cumulativa, o que faz dele o subtipo classicamente subdiagnosticado e diagnosticado tarde.
Outros fatores que as Diretrizes listam: nevos displásicos, nevos melanocíticos congênitos, lentigo maligno, história pessoal de melanoma, exposição solar intermitente com queimaduras (sobretudo na infância), uso de câmaras de bronzeamento e estados de imunossupressão. As duas vias patogênicas descritas são a exposição solar cumulativa no local do futuro tumor em pessoas sensíveis ao sol e a exposição precoce ou intermitente somada à propensão a nevos, de fundo genético.
Encaminhamento à Dermatologia, no protocolo gaúcho, cabe para nevo melanocítico congênito maior que 20 cm, para dois ou mais nevos congênitos maiores que 1,5 cm, para seguimento clínico de melanoma prévio e para o paciente de alto risco. Repare que nenhuma dessas quatro situações é lesão suspeita — a lesão suspeita segue outro caminho, mais rápido, descrito adiante.
A biópsia que define o caso — e as que estragam o caso
As Diretrizes de 2022 são diretas: realizar biópsia excisional da lesão com margens de 1 a 2 mm de pele normal e com bainha de gordura. Margem estreita de propósito. A intenção não é tratar, é obter a lesão inteira, em profundidade, para medir. Raspagens e curetagens são contraindicadas — elas seccionam a lesão em plano horizontal e tornam a espessura impossível de medir, ou pior, medível para menos.
A SBOC 2026 aceita a biópsia incisional (elíptica ou por punch) quando a lesão é extensa ou está em local onde a retirada completa causaria dano funcional ou estético, especialmente face e extremidades, com a orientação de dirigir a amostra ao ponto mais profundo da lesão. Também considera aceitável o shaving profundo, mas não o shaving superficial. As duas fontes convergem no essencial: o que não pode é sair uma amostra que não permita medir a profundidade.
O laudo histopatológico tem itens obrigatórios nas Diretrizes: espessura de Breslow; presença ou ausência de ulceração; taxa mitótica dérmica; avaliação do status das margens profunda e periférica; presença ou ausência de microssatelitose; existência de desmoplasia pura; e existência de invasão linfovascular ou angiolinfática. Laudo que só diz 'melanoma' não permite estadiar nem decidir margem, e devolver esse laudo ao patologista é conduta, não formalidade.
O índice de Breslow é a profundidade de invasão medida em milímetros, da camada granulosa da epiderme até a base da lesão. Os níveis de Clark descrevem a mesma coisa por camada anatômica invadida: nível I limitado à epiderme ou à junção (melanoma in situ), II derme papilar superficial, III toda a derme papilar, IV derme reticular, V hipoderme. Clark aparece na prova como conhecimento histórico e como critério secundário — quem decide margem e estádio é Breslow, com a ulceração ao lado.
Os quatro tipos histológicos mais comuns são o melanoma extensivo superficial, o nodular, o lentigo maligno e o lentiginoso acral. Padrão de crescimento nodular, idade avançada e sexo masculino são apontados nas Diretrizes como fatores prognósticos desfavoráveis. O nodular é o que cresce em profundidade desde cedo — é o subtipo que chega espesso mesmo com pouco tempo de história e diâmetro pequeno, e por isso o critério D do ABCDE isolado engana.
Breslow, ulceração e o T do AJCC
O estadiamento T do melanoma tem duas variáveis apenas: espessura e ulceração. A espessura define o número (T1 a T4) e a ulceração define a letra (a sem ulceração, b com ulceração). A única exceção ao padrão está no T1, onde entrou o corte de 0,8 mm: T1a é a lesão com menos de 0,8 mm sem ulceração, e T1b abrange tanto a lesão com menos de 0,8 mm com ulceração quanto a de 0,8 a 1,0 mm, com ou sem ulceração.
Esse corte de 0,8 mm não é decorativo. As próprias Diretrizes registram que lesões com menos de 0,8 mm tipicamente têm pouco acesso a vasos linfáticos e sanguíneos, o que torna baixa a probabilidade de metástase locorregional ou a distância — e é exatamente por isso que 0,8 mm virou o divisor de águas na discussão do linfonodo sentinela.
Do T2 em diante a lógica é regular: T2 acima de 1,0 até 2,0 mm; T3 acima de 2,0 até 4,0 mm; T4 acima de 4,0 mm. A letra a ou b sai só da ulceração. Melanoma in situ é Tis, e melanoma cuja espessura não pôde ser avaliada — o caso clássico é o material obtido por curetagem — é TX, que é a tradução formal do estrago de uma biópsia mal escolhida.
O agrupamento por estádios clínicos, na tabela da SBOC 2026, segue direto do T enquanto não há linfonodo: estádio 0 é Tis; ia é T1a; Ib reúne T1b e T2a; IIa reúne T2b e T3a; IIb reúne T3b e T4a; IIC é T4b. Qualquer T com N1, N2 ou N3 é estádio III; qualquer M1 é estádio IV. Ou seja: no melanoma localizado, saber espessura e ulceração já dá o estádio inteiro.
Nos estádios clínicos I e II não é necessário exame de imagem de rotina — as Diretrizes reservam imagem para indicação clínica. Exames séricos também não são de rotina; a desidrogenase láctica (LDH) entra no estádio IV, porque faz parte da classificação M. Nos estádios III e IV consideram-se tomografia de tórax, abdome e pelve, com tomografia cervical quando o primário está em pescoço, face ou couro cabeludo, e ressonância magnética de encéfalo a considerar do estádio IIIB ao IV, mesmo em paciente assintomático.
Margens ampliadas: a tabela que a prova cobra
Confirmado o diagnóstico e conhecida a espessura, faz-se a excisão radical da cicatriz remanescente com ampliação de margens. A justificativa das Diretrizes para ampliar é a frequência de lesões satélites: margem estreita se associa a recidiva local. A largura da ampliação varia conforme o Breslow, e o quadro de margens das Diretrizes de 2022 coincide, valor a valor, com a tabela da SBOC de 2026 — é dos poucos pontos do tema em que os documentos brasileiros não se afastam.
Melanoma in situ: 0,5 a 1,0 cm. Breslow de até 1,0 mm: 1,0 cm. Acima de 1,0 até 2,0 mm: 1,0 a 2,0 cm. Acima de 2,0 até 4,0 mm: 2,0 cm. Acima de 4,0 mm: 2,0 cm — a margem não continua crescendo depois de 4 mm, e a alternativa que oferece 3 ou 5 cm para o tumor espesso costuma ser o distrator.
Margem maior que 2 cm não melhora desfecho. As Diretrizes citam revisão sistemática com metanálise de 2021 comparando margens estreitas (1 a 2 cm) com largas (3 a 5 cm), sem diferença estatisticamente significativa em recorrência locorregional, recorrência local, metástases em trânsito, metástase linfonodal regional, metástase a distância nem mortalidade. Do outro lado, a SBOC 2026 registra atualização de estudo randomizado indicando que 1 cm é insuficiente acima de 2,0 mm de Breslow, com pior sobrevida doença-específica. As duas informações combinam: o intervalo útil é estreito, e é dentro dele que a tabela se move.
A maioria dos pacientes chega em estádio inicial, e nesses casos o tratamento cirúrgico é curativo em 70% a 90% — número que as Diretrizes trazem e que ajuda a dimensionar por que a discussão de margem e de sentinela pesa mais, na prática brasileira, do que a discussão de imunoterapia.
Linfonodo sentinela: para que serve e quem opera
O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a linfa da região do tumor, e por isso o de maior risco de conter célula tumoral. Sua pesquisa é procedimento de estadiamento e de prognóstico — preditora de recorrência e de sobrevida —, não é terapêutica. Quando o sentinela é negativo, a probabilidade de não haver doença metastática naquela cadeia é superior a 95%, e o paciente é poupado de um esvaziamento que traria linfedema sem benefício.
A técnica descrita nas Diretrizes é a linfocintilografia pré-operatória com tecnécio associada a corante azul patente e gama-probe intraoperatório, seguida da biópsia do linfonodo identificado. As Diretrizes desaconselham o exame de congelação: ele reduz a sensibilidade e consome parte do linfonodo, prejudicando a detecção de células isoladas.
Sentinela positivo já não implica linfadenectomia completa automática. Os estudos MSLT-II e DeCOG não mostraram ganho de sobrevida com a dissecção completa comparada à observação com ultrassonografia seriada da base nodal, e a SBOC 2026 recomenda o acompanhamento ecográfico como padrão, reservando a linfadenectomia para quem tem múltiplos sentinelas acometidos ou não tem acesso confiável a seguimento clínico e ultrassonográfico. Essa ressalva de acesso é uma decisão brasileira explícita: onde a vigilância não é exequível, opera-se.
Quem opera o quê, no protocolo do TelessaúdeRS, depende do tamanho e do sítio. Suspeita clínica de melanoma vai para Oncologia Cirurgia de Pele. Melanoma já confirmado vai para Oncologia Cirurgia de Pele se houver indicação de sentinela, ou se a ampliação de margens não puder ser feita na Atenção Primária nem na Dermatologia. Lesão bucal com suspeita de melanoma e melanoma bucal confirmado vão para Oncologia Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Melanoma avançado com metástase a distância vai para Oncologia Clínica. E a lesão suspeita, diz o protocolo, deve ser avaliada em serviço de referência com brevidade.
Doença avançada: o que o SUS oferece e por quê
O melanoma é considerado tumor resistente à radioterapia. Ela permanece útil em situações selecionadas — tumor irressecável, metástase cerebral, tumor muito extenso, linfonodomegalia volumosa, alto risco cirúrgico, alívio de sintomas e casos em que o resultado estético da cirurgia seria desfavorável, sobretudo em face, cabeça e pescoço.
No tratamento sistêmico, o marco brasileiro é o Relatório de Recomendação nº 541, de julho de 2020, da Conitec, que recomendou a incorporação da classe anti-PD1 (nivolumabe ou pembrolizumabe) para primeira linha do melanoma avançado irressecável e metastático. Os números que sustentaram a decisão estão no próprio relatório citado pelas Diretrizes: sobrevida global em cinco anos de 70% com imunoterapia isolada contra cerca de 40% com dacarbazina, e sobrevida mediana de 36 meses contra 11 meses.
O ipilimumabe teve recomendação de não incorporação em 2018 (Relatório nº 391), com a justificativa de já existirem imunoterapias mais eficazes registradas no país. A alfainterferona foi incorporada em 2012 para quimioterapia adjuvante do estádio III e continua sendo o que a tabela do SUS descreve nessa rubrica — enquanto as diretrizes internacionais, citadas pelas próprias Diretrizes brasileiras, deixaram de recomendá-la por benefício pequeno e tolerância pior que a das terapias modernas.
Vale saber o que a tabela do SUS nomeia, porque enunciado de prova de gestão usa esses códigos: quimioterapia paliativa do melanoma maligno avançado e quimioterapia adjuvante de melanoma maligno, além dos procedimentos de radioterapia de pele, de metástase em sistema nervoso central e de radioterapia externa. As Diretrizes determinam que o paciente com melanoma seja atendido em serviço habilitado em oncologia, e que a responsabilidade pelo fornecimento do antineoplásico é do hospital habilitado, público ou privado.
Pesquisa de mutação de BRAF entra no estadiamento do estádio III e IV pela SBOC 2026, e as Diretrizes de 2022 registram que não existe mutação universal do melanoma — a classificação genômica sugere quatro subgrupos: BRAF, RAS, NF1 e tipo selvagem triplo. Terapia-alvo com inibidores de BRAF e MEK aparece nas diretrizes internacionais para o mutado V600; o corpo brasileiro descreve essas opções sem as incorporar como primeira linha.
Seguimento, gestação e prevenção
O seguimento é escalonado por estádio nas Diretrizes de 2022, e a regra geral é: depois de cinco anos, todos os pacientes seguem anualmente; quem também tem nevos displásicos passa a consultas semestrais, porque o risco de um segundo tumor primário é maior nesse grupo e em quem tem história familiar. O exame anual deve continuar por pelo menos dez anos, e preferencialmente por toda a vida, porque cerca de 3% dos pacientes têm recidiva tardia.
Melanoma in situ tratado não exige seguimento oncológico após o tratamento inicial, a avaliação do resultado e as orientações — o que não dispensa a vigilância cutânea de quem já mostrou ter pele que faz melanoma.
Na gestação, a orientação das Diretrizes é clara e costuma cair como pegadinha: deve-se biopsiar qualquer lesão pigmentada que se altere durante a gravidez, e a biópsia excisional pode ser feita com segurança sob anestesia local em qualquer momento da gestação — não se adia para o pós-parto. O tratamento recomendado é o mesmo de mulheres não grávidas. Mulheres que desejam engravidar após excisão de melanoma em estádio I ou II devem ser aconselhadas a postergar a gravidez por dois anos, pelo risco aumentado de recorrência.
Prevenção é fotoproteção e reconhecimento precoce: proteção contra queimadura solar, sobretudo na infância, e não uso de câmaras de bronzeamento — o bronzeamento artificial antes dos 35 anos é critério de alto risco no protocolo gaúcho. Não há, no Brasil, programa de rastreamento populacional de melanoma; o que existe é a busca ativa de lesão suspeita nos grupos de risco durante o exame clínico, e o encaminhamento rápido quando a lesão aparece.
Da lesão suspeita à margem definitiva
A sequência abaixo é a mesma nos três documentos brasileiros e é o esqueleto que a maioria das questões percorre. O ponto em que os documentos se separam — o limiar do linfonodo sentinela — está isolado no bloco seguinte.
- 1Lesão melanocítica com um ou mais critérios do ABCDE, ou com o sinal do patinho feio: classificar como suspeita.
- 2Biópsia excisional com margem de 1 a 2 mm de pele normal, incluindo a bainha de gordura. Não usar raspagem nem curetagem; incisional dirigida ao ponto mais profundo só quando a excisão completa causaria dano funcional ou estético.
- 3Ler no laudo: Breslow, ulceração, taxa mitótica, margens profunda e periférica, microssatelitose, desmoplasia, invasão linfovascular.
- 4Com Breslow e ulceração, definir T e o estádio clínico (sem linfonodo palpável, o T já entrega o estádio).
- 5Definir a margem de ampliação pela espessura e programar a excisão da cicatriz remanescente.
- 6Avaliar indicação de pesquisa do linfonodo sentinela antes da ampliação, porque a ampliação altera a drenagem linfática.
- 7Estádio I e II: sem imagem de rotina. Estádio III e IV: tomografia de tórax, abdome e pelve, LDH no IV, ressonância de encéfalo a considerar do IIIB em diante.
- 8Encaminhar conforme o protocolo: lesão suspeita e melanoma confirmado com indicação cirúrgica para Oncologia Cirurgia de Pele; lesão bucal para Cabeça e Pescoço; doença metastática para Oncologia Clínica.
T1 — até 1,0 mm
Invasão superficial. T1a abaixo de 0,8 mm sem ulceração; T1b abaixo de 0,8 mm com ulceração ou de 0,8 a 1,0 mm com ou sem ulceração. Margem de ampliação de 1,0 cm.
T2 — acima de 1,0 até 2,0 mm
Derme papilar. T2a sem ulceração, T2b com ulceração. Margem de ampliação de 1,0 a 2,0 cm.
T3 — acima de 2,0 até 4,0 mm
Derme reticular. T3a sem ulceração, T3b com ulceração. Margem de ampliação de 2,0 cm.
T4 — acima de 4,0 mm
Derme profunda e hipoderme. T4a sem ulceração, T4b com ulceração — T4b sozinho já é estádio IIC. Margem de ampliação de 2,0 cm: ela não cresce mais.
| Espessura de Breslow | Margem de ampliação |
|---|---|
| Melanoma in situ | 0,5 a 1,0 cm |
| Até 1,0 mm | 1,0 cm |
| Acima de 1,0 até 2,0 mm | 1,0 a 2,0 cm |
| Acima de 2,0 até 4,0 mm | 2,0 cm |
| Acima de 4,0 mm | 2,0 cm |
Categoria T do melanoma cutâneo (AJCC 8ª edição, como reproduzida pelas Diretrizes de 2022)
| Categoria | Espessura | Ulceração |
|---|---|---|
| Tis | Melanoma in situ | Não se aplica |
| TX | Não pôde ser avaliada (ex.: material de curetagem) | Não se aplica |
| T1a | Abaixo de 0,8 mm | Sem ulceração |
| T1b | Abaixo de 0,8 mm / de 0,8 a 1,0 mm | Com ulceração / com ou sem ulceração |
| T2a | Acima de 1,0 até 2,0 mm | Sem ulceração |
| T2b | Acima de 1,0 até 2,0 mm | Com ulceração |
| T3a | Acima de 2,0 até 4,0 mm | Sem ulceração |
| T3b | Acima de 2,0 até 4,0 mm | Com ulceração |
| T4a | Acima de 4,0 mm | Sem ulceração |
| T4b | Acima de 4,0 mm | Com ulceração |
Estádio clínico quando não há linfonodo acometido nem metástase (M0, N0)
| Estádio | T correspondente |
|---|---|
| 0 | Tis |
| IA | T1a |
| IB | T1b ou T2a |
| IIA | T2b ou T3a |
| IIB | T3b ou T4a |
| IIC | T4b |
Periodicidade do seguimento por estádio (Diretrizes do Ministério da Saúde, 2022)
| Estádio | Exame físico | Exames de imagem |
|---|---|---|
| 0 | Não necessita seguimento após tratamento inicial, avaliação do resultado e orientações | Não indicados |
| IA a IIA | A cada 6 a 12 meses nos primeiros 5 anos; depois, anual | Não de rotina — apenas se sintoma sugestivo de metástase |
| IIB a IIC | A cada 3 a 6 meses por 2 anos; depois a cada 6 a 12 meses por 3 anos; depois anual | A cada 3 a 12 meses nos 3 primeiros anos, conforme a condição clínica |
| III e além | A cada 3 a 6 meses por 2 anos; depois a cada 6 a 12 meses por 3 anos | Conforme estadiamento e indicação clínica |
Critérios de alto risco para melanoma (TelessaúdeRS-UFRGS, 2023) — três ou mais critérios, ou E e F juntos
| Critério | Descrição |
|---|---|
| A | Fototipo I ou II de Fitzpatrick |
| B | Efélides |
| C | Queimadura solar com formação de bolhas antes dos 20 anos |
| D | Bronzeamento artificial antes dos 35 anos |
| E | Mais de 50 nevos melanocíticos ou pelo menos um nevo atípico confirmado por anatomopatológico |
| F | Um familiar de primeiro grau ou dois ou mais familiares de qualquer grau com melanoma |
A tabela de margens é a mesma nas Diretrizes de 2022 e na SBOC 2026, mas o quadro original do Ministério da Saúde imprime as faixas como 'entre 1,0 e 2,0 mm' e 'entre 2,1 e 4,0 mm' — o que sobrepõe o valor 1,0 mm com a faixa anterior e deixa sem faixa própria as espessuras entre 2,01 e 2,09 mm. As faixas acima estão escritas segundo as categorias T do AJCC, que o próprio documento reproduz: até 1,0; acima de 1,0 até 2,0; acima de 2,0 até 4,0; acima de 4,0.
A ordem importa: pesquisa-se o linfonodo sentinela antes ou no mesmo tempo cirúrgico da ampliação de margens. Ampliar primeiro altera a drenagem linfática da região e compromete a linfocintilografia.
Sem linfonodo palpável e sem metástase, o estádio do melanoma sai inteiro de duas informações do laudo: espessura e ulceração.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Acima de 1,0 mm como indicação firme; abaixo disso, decisão compartilhada
As Diretrizes de 2022 indicam a pesquisa do sentinela para melanoma com espessura maior que 1,0 mm. Para o estádio IB / T1b (abaixo de 0,8 mm com ulceração, ou de 0,8 a 1,0 mm com ou sem ulceração), e ocasionalmente para T1a abaixo de 0,8 mm com fatores de mau prognóstico como invasão linfovascular e ulceração, o texto determina que riscos e benefícios sejam discutidos com o paciente — não estabelece indicação automática.
Ministério da Saúde, Portaria Conjunta SAES/SCTIE/MS nº 19, de 25 de outubro de 2022 (Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Melanoma Cutâneo).
Acima de 0,8 mm, ou ulceração, ou invasão linfovascular — critério objetivo de encaminhamento
O protocolo de encaminhamento transforma a discussão em regra binária, para uso na Atenção Primária: na ausência de sinais clínicos de metástase regional ou a distância, investiga-se o sentinela se Breslow maior que 0,8 mm, ou se houver ulceração, ou se houver invasão linfovascular. Metástase a distância exclui a indicação. O documento declara-se adaptação das Diretrizes de 2022, mas baixa o limiar de 1,0 para 0,8 mm e dispensa a decisão caso a caso.
TelessaúdeRS-UFRGS, Protocolos de encaminhamento para Dermatologia, versão digital 2023 (Quadro 6).
Acima de 0,8–1,0 mm, com critérios secundários adicionais
A diretriz da sociedade brasileira de oncologia clínica indica a biópsia do sentinela na ausência de acometimento linfonodal clínico quando Breslow é maior que 0,8–1,0 mm (evidência alta, recomendação forte), quando é menor que 0,8–1,0 mm com ulceração, e quando a margem profunda positiva subestima a espessura. Acrescenta critérios secundários que o corpo brasileiro anterior não lista: índice mitótico igual ou maior que 2 por mm², nível de Clark IV ou V e invasão angiolinfática.
SBOC, Diretrizes de tratamentos oncológicos 2026 — Melanoma cutâneo, publicada em 19 de maio de 2026.
Na prova
A causa do afastamento é temporal, não conceitual: o corte de 0,8 mm entrou no AJCC 8ª edição e foi sendo absorvido pelos documentos brasileiros em anos diferentes — 2022 para o Ministério, 2023 para o protocolo de encaminhamento, 2026 para a sociedade. Como a faixa de conflito é estreita, o enunciado costuma sair dela: espessura acima de 1,0 mm sem linfonodo palpável tem indicação nos três documentos, e melanoma in situ não tem em nenhum. Quando a vinheta cai justamente entre 0,8 e 1,0 mm, o recorte aparece no cenário e no vocabulário — encaminhamento a partir de UBS, fila regulada e critério binário apontam para o protocolo estadual; 'discutir riscos e benefícios com o paciente' e menção a estádio IB apontam para o texto do Ministério; índice mitótico por mm² e nível de Clark como critério de decisão só existem no documento de 2026.
Linfadenectomia seletiva, guiada por recidiva e por necessidade de definir adjuvância
As Diretrizes de 2022 registram que dois ensaios clínicos randomizados compararam a dissecção linfonodal completa com observação clínica acompanhada de palpação e ultrassonografia e não mostraram ganho de sobrevida relacionada ao melanoma nem de sobrevida livre de metástases, com menos linfedema no grupo observado. O documento indica a dissecção completa na recidiva sob acompanhamento ecográfico, quando o exame dos linfonodos for determinante para a terapia adjuvante, e quando há metástase em linfonodo regional caracterizando estádio III.
Ministério da Saúde, Portaria Conjunta nº 19/2022, item 7.1.3 (esvaziamento linfático e ressecção).
Ultrassonografia seriada da base nodal como padrão, com linfadenectomia condicionada ao acesso
A diretriz de 2026 recomenda, com evidência alta e recomendação forte, o acompanhamento seriado com ultrassonografia da base nodal sem linfadenectomia complementar, apoiada nos estudos DeCOG e MSLT-II. Ressalva expressa: em pacientes sem acesso adequado a serviço de acompanhamento clínico ou ultrassonográfico, ou com múltiplos linfonodos sentinela acometidos, a linfadenectomia pode ser considerada.
SBOC, Diretrizes de tratamentos oncológicos 2026 — Melanoma cutâneo.
Na prova
As duas posições nascem dos mesmos dois ensaios e chegam perto uma da outra; a diferença é de ênfase e de ano. A ressalva de 2026 é de exequibilidade, e é ela que costuma ser cobrada: a vigilância ultrassonográfica só substitui a cirurgia onde existe ultrassonografia acessível e adesão ao seguimento — em cenário de rede sem esse recurso, a diretriz brasileira admite operar. Enunciado que descreve o paciente que mora longe, que já faltou a consultas ou que não tem serviço de imagem disponível está sinalizando esse recorte.
Imunoterapia e terapia-alvo em múltiplos arranjos, guiados por BRAF
As diretrizes internacionais reproduzidas dentro do documento brasileiro oferecem, para o melanoma metastático ou irressecável com BRAF tipo selvagem, ipilimumabe associado a nivolumabe seguido de nivolumabe, nivolumabe em monoterapia ou pembrolizumabe; e, para o mutado BRAF V600, essas opções mais dabrafenibe com trametinibe, encorafenibe com binimetinibe ou vemurafenibe com cobimetinibe. Na adjuvância do estádio III ressecável, nivolumabe ou pembrolizumabe por 52 semanas.
Recomendações da ASCO e diretrizes escocesas, conforme descritas e referenciadas nas Diretrizes do Ministério da Saúde de 2022 (item 7).
Classe anti-PD1 em primeira linha do avançado; ipilimumabe não incorporado; alfainterferona na adjuvância desde 2012
A Conitec recomendou, no Relatório nº 541 de julho de 2020, a incorporação da classe anti-PD1 (nivolumabe ou pembrolizumabe) para primeira linha do melanoma avançado irressecável e metastático, com sobrevida global em cinco anos de 70% contra cerca de 40% da dacarbazina e mediana de 36 contra 11 meses. O ipilimumabe recebeu recomendação de não incorporação no Relatório nº 391, de outubro de 2018, por já existirem imunoterapias mais eficazes registradas no país. Para a adjuvância do estádio III, o que foi incorporado, em 2012, foi a alfainterferona.
Conitec, Relatórios de Recomendação nº 391/2018 e nº 541/2020, e Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Melanoma Cutâneo (2022).
Na prova
A causa aqui é de custo e de calendário de incorporação, não de discordância científica: as próprias Diretrizes brasileiras registram que a alfainterferona tem benefício pequeno e que as terapias modernas são mais eficazes e mais bem toleradas, e ainda assim ela é o que está incorporado para adjuvância do estádio III desde 2012. Cenário de rede pública, menção a serviço habilitado em oncologia ou a procedimento da tabela do SUS puxa a leitura para o corpo incorporado; centro terciário, teste de BRAF disponível e arranjos combinados de imunoterapia com terapia-alvo puxam para o corpo internacional. Prova oficial do MEC tende a cobrar a conduta do SUS; em outras bancas, o distrator que cita esquema combinado indisponível na rede denuncia o recorte.
Caso resolvido
- achado
- Lesão melanocítica com quatro critérios do ABCDE (assimetria, bordas irregulares, duas ou mais cores, diâmetro maior que 6 mm) e evolução relatada, somada ao sinal do patinho feio. Basta um critério para configurar suspeita clínica de melanoma; aqui há cinco.
- conduta imediata
- Biópsia excisional da lesão com margem de 1 a 2 mm de pele normal, incluindo a bainha de gordura. Curetagem, raspagem ou shaving superficial estão fora: destroem a medida da espessura e podem tornar o tumor inclassificável (TX). Ampliação de margens não se faz agora — o Breslow ainda não existe.
- encaminhamento
- Suspeita clínica de melanoma é condição de encaminhamento para Oncologia Cirurgia de Pele, com avaliação em serviço de referência com brevidade. O encaminhamento deve trazer localização, tamanho em centímetros, características (assimetria, bordas, cores, crescimento), presença de ulceração, tempo de evolução, fotografias da lesão e o laudo anatomopatológico quando já houver.
- laudo
- Melanoma extensivo superficial, Breslow 1,6 mm, sem ulceração, taxa mitótica 1/mm², margens laterais e profunda livres, sem microssatelitose e sem invasão linfovascular. Isso é T2a. Sem linfonodo palpável e sem metástase, o estádio clínico é IB.
- tratamento
- Ampliação de margens de 1,0 a 2,0 cm sobre a cicatriz remanescente, e pesquisa do linfonodo sentinela — indicada nos três documentos brasileiros, já que a espessura passa de 1,0 mm e não há linfonodo clinicamente acometido. A pesquisa do sentinela precede ou acompanha a ampliação, nunca vem depois.
- estadiamento e seguimento
- Estádio clínico I não pede imagem de rotina nem exames séricos. Se o sentinela vier negativo, o seguimento do estádio IB é exame físico a cada 6 a 12 meses nos primeiros 5 anos e, depois, anual — mantido por pelo menos dez anos, com orientação de fotoproteção e autoexame da pele.
Agora feche você
- achado
- Breslow de 3,4 mm com ulceração corresponde a T3b. Sem linfonodo clinicamente acometido e sem metástase conhecida, o estádio clínico é IIB.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Tratar a primeira cirurgia como definitiva e já ampliar 2 cm Parece eficiente — resolve tudo numa cirurgia só. Só que a espessura ainda não é conhecida quando a primeira lâmina é feita, e a ampliação altera a drenagem linfática da região, comprometendo a linfocintilografia e a pesquisa do sentinela. A biópsia inicial é diagnóstica, com margem de 1 a 2 mm; a ampliação vem depois, calibrada pelo Breslow.
- 2Curetagem, raspagem ou shaving superficial em lesão pigmentada suspeita Atrai porque é o gesto rápido do consultório e porque resolve bem a ceratose actínica e a queratose seborreica. No melanoma seciona o tumor no plano errado, impede medir a profundidade e leva à categoria TX — sem espessura, não há margem, não há estádio e não há decisão sobre sentinela. As Diretrizes contraindicam expressamente raspagem e curetagem.
- 3Exigir todos os cinco critérios do ABCDE para chamar de suspeita A leitura de que a lesão precisa ser assimétrica, de bordas irregulares, de várias cores, maior que 6 mm e em evolução para virar suspeita é o filtro que deixa passar o melanoma nodular — que cresce em profundidade, é simétrico, pequeno e de cor uniforme. Um critério basta, e o sinal do patinho feio existe justamente para pegar a lesão que não preenche nenhum.
- 4Achar que pele mais pigmentada dispensa a suspeita Fototipos altos têm menor incidência de melanoma ligado à exposição solar, e isso vira, no raciocínio apressado, uma dispensa de investigação. O melanoma lentiginoso acral aparece em palma, planta e leito ungueal, não guarda relação com sol cumulativo e é o subtipo que mais chega tarde. Lesão pigmentada nova ou em mudança nessas regiões é suspeita, qualquer que seja o fototipo.
- 5Aumentar a margem porque o tumor é espesso A intuição de que tumor maior pede margem maior é forte, e a alternativa com 3 cm ou 5 cm parece a mais segura. A margem para de crescer em 2,0 cm: é a mesma para a faixa acima de 2,0 até 4,0 mm e para acima de 4,0 mm. A metanálise citada pelas Diretrizes não encontrou diferença de recorrência nem de mortalidade entre margens de 1 a 2 cm e de 3 a 5 cm.
- 6Pedir tomografia e marcadores para todo melanoma recém-diagnosticado Parece diligência. Nos estádios clínicos I e II, exame de imagem não é rotina e exames séricos não são indicados de rotina — imagem se solicita por indicação clínica. LDH pertence ao estádio IV, porque integra a classificação M. Tomografia de tórax, abdome e pelve entram nos estádios III e IV, com tomografia cervical quando o primário está em face, pescoço ou couro cabeludo.
- 7Adiar a biópsia de lesão que mudou durante a gestação A intenção protetora é o que atrai. As Diretrizes determinam o contrário: biopsiar qualquer lesão pigmentada que se altere durante a gravidez, com biópsia excisional feita com segurança sob anestesia local em qualquer momento da gestação, sem adiar para o pós-parto, e com o mesmo tratamento das não gestantes. Postergar por dois anos é orientação para engravidar depois da excisão de melanoma em estádio I ou II — não para investigar.
- 8Assumir que sentinela positivo obriga esvaziamento completo Era a conduta histórica, e por isso continua soando correta. MSLT-II e DeCOG não mostraram ganho de sobrevida da dissecção completa sobre a observação com ultrassonografia seriada, e o custo em linfedema é real. A linfadenectomia permanece para linfonodo clinicamente acometido, para múltiplos sentinelas positivos e para quem não tem seguimento ultrassonográfico acessível.
Diante de lesão suspeita de melanoma (regra ABCDE positiva), a conduta correta é a biópsia excisional com margem estreita (1-3 mm), que permite avaliar a espessura de Breslow e definir a margem definitiva. A biópsia por shave é contraindicada por fragmentar a lesão e impedir a medida correta da espessura. Crioterapia destrói a lesão sem diagnóstico e é proscrita. Excisão ampla de 2 cm imediata é excessiva antes de conhecer o Breslow. Apenas acompanhar uma lesão já suspeita atrasa o diagnóstico.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Homem de 60 anos teve melanoma excisado no dorso; o laudo histopatológico indica melanoma com espessura de Breslow de 1,6 mm, sem ulceração. Após a biópsia excisional inicial, qual é a conduta cirúrgica mais adequada em relação à margem de ampliação e à avaliação linfonodal?
Para melanoma com Breslow de 1,01 a 2,0 mm, a margem cirúrgica recomendada é de 1 a 2 cm, e nessa espessura (>0,8 mm ou com ulceração) está indicada a pesquisa do linfonodo sentinela para estadiamento. Margem de 0,5 cm aplica-se apenas ao melanoma in situ. Esvaziamento linfonodal eletivo profilático foi abandonado — a conduta é biópsia do linfonodo sentinela, não linfadenectomia radical de rotina. Margem de 2 cm com apenas seguimento omite o linfonodo sentinela indicado. Considerar a excisão curativa sem ampliação nem estadiamento é inadequado nessa espessura.
Mulher, 42 anos, fototipo II, procura o dermatologista por lesão pigmentada no dorso que "cresceu e mudou de cor" nos últimos 6 meses. Ao exame, observa-se mácula/placa acastanhada de 9 mm, com bordas irregulares e recortadas, coloração heterogênea (áreas castanho-claras, castanho-escuras e enegrecidas) e ausência de simetria entre as metades da lesão. Quais características descritas correspondem, respectivamente, às letras 'A', 'B', 'C' e 'D' da regra ABCDE aplicada ao rastreamento de melanoma cutâneo?
Correta: a regra ABCDE do melanoma corresponde a Assimetria (metades diferentes), Bordas irregulares/recortadas, Cor heterogênea (mais de uma tonalidade), Diâmetro maior que 6 mm e Evolução (mudança em tamanho, cor ou forma) — exatamente os achados da vinheta (9 mm, bordas recortadas, cores variadas, assimetria, crescimento em 6 meses). Distratores: 'aspecto elevado/brilho/contorno regular' descreve lesão benigna, não os critérios do ABCDE; 'ausência de pelos/bordas nítidas/consistência endurecida' mistura sinais inespecíficos e sugere benignidade; 'antecedente familiar/benignidade/crescimento lento' inverte o sentido do algoritmo, pois são aspectos tranquilizadores; 'área exposta/bordas simétricas/cor homogênea/dimensão menor que 6 mm' descreve justamente o oposto dos critérios de alarme.
Homem, 55 anos, apresenta lesão pigmentada suspeita de melanoma na região da panturrilha esquerda, com dermatoscopia sugestiva de malignidade. Diante da suspeita clínica de melanoma cutâneo primário, sem sinais de metástase, qual é a conduta INICIAL mais apropriada para estabelecer o diagnóstico e permitir o correto estadiamento da lesão?
Correta: Diante de lesão suspeita de melanoma, a conduta inicial padrão é a biópsia excisional com margens estreitas (1–3 mm) incluindo toda a espessura da derme/subcutâneo, pois preserva a arquitetura da lesão e permite medir com precisão a espessura de Breslow — parâmetro essencial para o estadiamento e definição das margens da ampliação subsequente. Distratores: biópsia incisional/parcial é reservada apenas a situações especiais (lesões muito extensas ou em áreas nobres) porque pode subestimar o Breslow e é a resposta 'passo insuficiente'; exérese ampla com 2 cm antes do histopatológico é exagero cirúrgico — as margens definitivas dependem do Breslow, ainda desconhecido; curetagem/eletrocoagulação destroem a peça e impedem a medida de espessura; PAAF não avalia arquitetura nem espessura, sendo inadequada para diagnóstico e estadiamento do melanoma primário.
Mulher, 60 anos, submetida a biópsia excisional de lesão pigmentada no braço direito. O laudo histopatológico confirma melanoma cutâneo com espessura de Breslow de 1,5 mm, sem ulceração. Não há linfonodos palpáveis nem evidência de metástase à distância. Além da ampliação de margens cirúrgicas, qual é o procedimento mais adequado para o estadiamento locorregional deste caso?
Correta: Melanoma com Breslow de 1,5 mm (portanto > 0,8 mm) sem linfonodos clinicamente comprometidos tem indicação de pesquisa/biópsia do linfonodo sentinela, que é o método padrão de estadiamento locorregional e principal fator prognóstico nesses casos intermediários. Distratores: linfadenectomia radical eletiva foi abandonada como conduta inicial por sua morbidade, sendo indicada apenas quando há doença linfonodal confirmada; 'apenas seguimento com palpação' subestima o estadiamento em lesão com Breslow > 0,8 mm que já justifica investigar o sentinela; radioterapia adjuvante regional não é ferramenta de estadiamento e não se aplica de rotina nessa situação; quimioterapia com dacarbazina é terapia sistêmica de doença avançada/metastática — fármaco/estratégia certos em contexto errado, sem papel no estadiamento locorregional de melanoma localizado.
Mulher, 52 anos, branca, apresenta lesão pigmentada no dorso que mudou de cor e aumentou nos últimos 6 meses. Ao exame: mácula/placa assimétrica de 9 mm, bordas irregulares e coloração heterogênea (marrom, preto e áreas avermelhadas). Realizada biópsia excisional, cujo laudo revela melanoma cutâneo com espessura de Breslow de 1,2 mm, sem ulceração, índice mitótico de 1/mm2. Não há linfonodos clinicamente palpáveis nem sinais de doença à distância. Além da ampliação de margens da cicatriz, qual é a conduta mais adequada quanto ao estadiamento regional?
Correta: para melanoma com Breslow > 0,8 mm (ou < 0,8 mm com ulceração/fatores de risco), estando o pescoço/axila/inguinal clinicamente negativos, a pesquisa de linfonodo sentinela é indicada para estadiamento regional (define pN e prognóstico). Breslow de 1,2 mm cai claramente nessa faixa. A linfadenectomia radical eletiva NÃO é indicada de forma profilática em cadeia clinicamente negativa — foi abandonada em favor do sentinela. Só seguimento sem abordagem linfonodal seria adequado a melanomas finos (< 0,8 mm sem ulceração), não a este. PET-CT de rotina não é indicado no estadiamento inicial de melanoma de baixa espessura sem sinais de doença sistêmica. Radioterapia adjuvante da cadeia não é conduta de estadiamento nem indicação padrão nesse cenário.
Homem, 62 anos, lavrador, com fototipo II, procura atendimento por lesão pigmentada no dorso que cresceu e mudou de cor nos últimos 6 meses. Ao exame dermatológico observa-se lesão de 11 mm, assimétrica, com bordas irregulares e entalhadas, coloração heterogênea (tons de castanho-claro, preto e áreas azul-acinzentadas) e superfície plana. Nega dor, prurido ou sangramento. Restante do exame sem alterações; ausência de linfonodos palpáveis. Qual é o diagnóstico mais provável?
A lesão preenche todos os critérios da regra ABCDE do melanoma: Assimetria, Bordas irregulares/entalhadas, Cores heterogêneas (castanho, preto e azul-acinzentado), Diâmetro > 6 mm (11 mm) e Evolução (crescimento e mudança de cor em 6 meses). Em paciente com exposição solar ocupacional crônica, esse conjunto é altamente sugestivo de melanoma, impondo biópsia excisional. CORRETA: Nevo melanocítico tende a ser simétrico, de cor homogênea, bordas regulares e estável no tempo. Ceratose seborreica é bem delimitada, com aspecto verrucoso/'colado à pele' e não apresenta as cores nem a evolução descritas. Carcinoma basocelular pigmentado costuma ser papuloso, com bordas peroladas e telangiectasias, sem a policromia e assimetria típicas. Carcinoma espinocelular in situ (doença de Bowen) manifesta-se como placa eritematodescamativa, não como lesão melanocítica policromática.
Mulher, 45 anos, submetida a biópsia excisional de lesão pigmentada na perna, com laudo histopatológico de melanoma cutâneo, espessura de Breslow de 1,5 mm, SEM ulceração e sem invasão angiolinfática. Ao exame físico não há linfonodos palpáveis nas cadeias regionais e a investigação clínica não evidencia doença à distância (clinicamente N0M0). Qual é a conduta adequada para avaliação do acometimento linfonodal regional?
Melanoma com Breslow >= 0,8 mm (ou < 0,8 mm com ulceração) e ausência de linfonodos clinicamente comprometidos tem indicação de pesquisa do linfonodo sentinela, que é o método padrão de estadiamento regional e importante fator prognóstico. Com 1,5 mm, a paciente se enquadra claramente na indicação, realizada junto com a ampliação de margens. CORRETA: Linfadenectomia/esvaziamento profilático eletivo foi abandonado por não melhorar a sobrevida e causar morbidade elevada; só se opera cadeia com doença comprovada. Observação isolada subestadia uma paciente com indicação formal de sentinela. PET-TC tem baixa sensibilidade para micrometástases linfonodais em doença inicial e não substitui a biópsia do linfonodo sentinela.
Homem, 57 anos, com melanoma cutâneo confirmado no ombro, cuja biópsia excisional inicial revelou espessura de Breslow de 2,2 mm. Está programada a cirurgia de ampliação de margens (excisão local ampliada) sobre a cicatriz. De acordo com a espessura de Breslow, qual é a margem cirúrgica lateral recomendada para a ampliação?
As margens da excisão ampliada no melanoma são definidas pela espessura de Breslow: melanoma in situ 0,5-1,0 cm; Breslow <= 1,0 mm -> 1 cm; Breslow 1,01-2,0 mm -> 1 a 2 cm; e Breslow > 2,0 mm -> 2 cm. Com 2,2 mm, a margem recomendada é de 2 cm. CORRETA: 0,5 cm aplica-se apenas ao melanoma in situ. 1 cm seria adequado para lesões finas (<= 1,0 mm), subtratando este tumor mais espesso. Margens de 4-5 cm foram usadas historicamente, mas ensaios clínicos randomizados mostraram que não reduzem recidiva nem aumentam sobrevida em relação a 2 cm, elevando apenas a morbidade e a necessidade de enxertos.
Homem, 58 anos, agricultor, procura atendimento por lesão pigmentada assimétrica no dorso, com bordas irregulares e crescimento no último ano. Foi submetido a biópsia excisional, cujo laudo revelou melanoma de disseminação superficial, espessura de Breslow de 1,5 mm, sem ulceração, nível de Clark IV. Ao exame, linfonodos regionais impalpáveis; estadiamento de imagem sem sinais de metástase à distância. Qual é a conduta cirúrgica mais apropriada neste momento?
Correta: Para melanoma invasivo, a ampliação de margens é definida pelo Breslow: lesões de 1,01–2,0 mm exigem margem de 1–2 cm. Como o Breslow é ≥0,8 mm (aqui 1,5 mm) e há linfonodos clinicamente negativos, indica-se a biópsia de linfonodo sentinela para estadiamento. Margem de 0,5 cm é insuficiente (usada apenas em melanoma in situ) e omite o estadiamento linfonodal. Linfadenectomia radical eletiva foi abandonada — só se faz esvaziamento quando há doença linfonodal comprovada. PET-CT e imunoterapia adjuvante não têm indicação em doença clinicamente localizada sem confirmação de metástase. Margem de 3 cm é excessiva e não substitui a avaliação do sentinela.
Mulher, 52 anos, apresenta melanoma de disseminação superficial no braço direito. A biópsia excisional demonstrou espessura de Breslow de 0,7 mm, COM ulceração e índice mitótico de 3 mitoses/mm². Linfonodos axilares impalpáveis e exames de imagem sem doença à distância. Em relação ao estadiamento do linfonodo sentinela, qual é a conduta correta?
Correta: Embora o Breslow seja < 0,8 mm, a presença de ulceração eleva o estágio para T1b (AJCC 8ª ed.), tornando apropriado discutir e oferecer a biópsia de linfonodo sentinela — a pegadinha é assumir que todo melanoma fino dispensa o sentinela. Erra ao usar o corte de 0,8 mm isoladamente, ignorando a ulceração como fator de alto risco. Linfadenectomia terapêutica só se aplica a doença linfonodal comprovada, não a linfonodos clinicamente negativos. O limiar de 4 mm não define indicação de sentinela — a partir de ~0,8 mm ou lesões finas com fatores de risco já se considera. Omitir o estadiamento em lesão T1b subestadia a paciente.
Homem, 58 anos, agricultor, procura atendimento por lesão pigmentada no dorso que cresceu e mudou de cor nos últimos 6 meses. Ao exame, nota-se lesão assimétrica, com bordas irregulares, coloração heterogênea (áreas castanhas e enegrecidas) e diâmetro de 9 mm. Não há linfonodomegalia palpável. Foi realizada biópsia excisional que confirmou melanoma cutâneo com índice de Breslow de 1,4 mm, sem ulceração. Qual é a conduta cirúrgica mais adequada em relação às margens da ampliação e à investigação linfonodal?
Correta: para melanoma com Breslow entre 1,01 e 2,0 mm, a margem de ampliação recomendada é de 1 cm (a margem varia com a espessura: in situ 0,5–1 cm; até 1 mm = 1 cm; 1–2 mm = 1–2 cm; acima de 2 mm = 2 cm). Com Breslow acima de 0,8 mm — ou 0,8 a 1 mm com fatores de risco — está indicada a pesquisa de linfonodo sentinela para estadiamento, e 1,4 mm claramente ultrapassa esse limiar. A margem de 0,5 cm é de melanoma in situ e ainda omite o sentinela indicado. O esvaziamento linfonodal eletivo (profilático) foi abandonado — a conduta é o sentinela, não a linfadenectomia radical de rotina. Ampliar 1 cm sem sentinela omite justamente o estadiamento indicado nesta espessura. A margem de 4 cm é excessiva, não recomendada pelas diretrizes atuais mesmo em lesões espessas.
Um homem de 52 anos, pedreiro, comparece à unidade básica de saúde queixando-se de uma "pinta que mudou" no dorso nos últimos oito meses. Relata trabalho ao ar livre desde a adolescência, sem uso de proteção solar, e história de queimaduras solares com bolhas na juventude. Nega comorbidades. Um tio materno teve melanoma. Ao exame, apresenta fototipo II e, na região escapular direita, lesão pigmentada de 9 mm, assimétrica, com bordas irregulares e recortadas, coloração heterogênea (marrom-escuro, preto e áreas acastanhadas) e leve elevação central, sem ulceração ou sangramento. Não há linfonodos palpáveis em axilas ou cadeias cervicais. Restante do exame dermatológico sem outras lesões suspeitas.
A lesão preenche vários critérios do ABCDE (assimetria, bordas irregulares, cores heterogêneas, diâmetro ≥ 6 mm, evolução), sendo suspeita de melanoma. Nessa situação, o padrão recomendado pelas diretrizes brasileiras (INCA/SBD/SBCO) é a biópsia excisional com margens estreitas (1–3 mm) incluindo o subcutâneo, pois preserva a arquitetura da lesão e permite medir corretamente o índice de Breslow, que define a ampliação de margens e a indicação de linfonodo sentinela. O shave é inadequado porque secciona a lesão na profundidade e pode subestimar (ou impossibilitar) a medida do Breslow, comprometendo o estadiamento. A exérese ampliada com 2 cm de imediato é incorreta: a margem definitiva só é decidida após o Breslow, e ampliar antes causa morbidade desnecessária e pode alterar a drenagem linfática, prejudicando a pesquisa do linfonodo sentinela. A conduta expectante é inaceitável diante de lesão com evolução documentada, retardando o diagnóstico de um tumor cujo prognóstico depende diretamente da precocidade.
Uma mulher de 44 anos retorna à unidade de saúde com o resultado do exame histopatológico da lesão pigmentada retirada por biópsia excisional na panturrilha esquerda. O laudo descreve: melanoma cutâneo extensivo superficial, índice de Breslow de 1,2 mm, sem ulceração, índice mitótico de 2/mm², margens laterais e profunda livres, porém exíguas (1 mm). Ao exame físico atual, a paciente encontra-se em bom estado geral, a cicatriz apresenta-se em boas condições, sem sinais de recidiva local ou satelitose, e não há linfonodos palpáveis nas cadeias inguinal, femoral ou ilíaca do lado acometido. Radiografia de tórax e exames laboratoriais sem alterações.
Para melanoma com Breslow entre 1,01 e 2,0 mm, a conduta preconizada é a ampliação de margens de 1 a 2 cm. Além disso, a pesquisa de linfonodo sentinela está indicada em pacientes clinicamente N0 com Breslow ≥ 0,8 mm (ou < 0,8 mm com ulceração) — o caso, com 1,2 mm, atende ao critério; o resultado é o principal fator prognóstico isolado e orienta o seguimento e a terapia adjuvante. A margem de 0,5 cm só se aplica ao melanoma in situ, sendo insuficiente aqui e sem contemplar o estadiamento linfonodal. A linfadenectomia radical eletiva foi abandonada em pacientes sem linfonodo clinicamente comprometido: não melhora a sobrevida e acarreta morbidade elevada (linfedema), tendo sido substituída pela pesquisa do linfonodo sentinela. Apenas seguimento clínico é inadequado, pois margens exíguas de 1 mm não equivalem a tratamento definitivo e o estadiamento linfonodal permaneceria indefinido.
Homem de 52 anos, agricultor, comparece à unidade de saúde da família com lesão pigmentada no dorso, notada há cerca de 6 meses e com crescimento progressivo. Nega dor ou prurido. Refere exposição solar ocupacional intensa desde a adolescência e episódios de queimadura solar na juventude. Ao exame: lesão de 9 mm, assimétrica, com bordas irregulares e coloração castanho-enegrecida heterogênea, sem ulceração. Não há linfonodomegalia axilar palpável. Encaminhado ao serviço de referência, foi submetido a biópsia excisional com margem estreita. O laudo histopatológico revela melanoma cutâneo do tipo extensivo superficial, espessura de Breslow de 1,4 mm, sem ulceração, com margens livres. O paciente retorna à unidade com o resultado. Nesse caso, a conduta adequada é
A espessura de Breslow é o principal fator prognóstico e define tanto a margem de ampliação quanto a indicação de linfonodo sentinela. Para Breslow entre 1,01 e 2,0 mm, a diretriz recomenda ampliação de margem de 1 a 2 cm, e a pesquisa de linfonodo sentinela está indicada em lesões acima de 0,8 mm ou com ulceração, com axila clinicamente negativa — exatamente o caso (1,4 mm, axila negativa). A ampliação para 0,5 cm com apenas seguimento clínico só se aplica a melanoma in situ, e omitir o linfonodo sentinela em lesão de 1,4 mm subestadia o paciente. O esvaziamento linfonodal axilar eletivo (sem doença linfonodal comprovada) foi abandonado por não aumentar sobrevida e acrescentar morbidade (linfedema) — a pesquisa de sentinela o substituiu. E manter apenas seguimento dermatológico semestral porque as margens da biópsia estão livres ignora que a biópsia excisional é diagnóstica, não terapêutica: margens livres estreitas não dispensam a ampliação, cuja função é reduzir recidiva local.
Homem de 58 anos, agricultor, comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de uma "pinta" no dorso que, segundo a esposa, mudou de aspecto nos últimos seis meses. Nega dor, prurido ou sangramento. Refere exposição solar ocupacional intensa desde a adolescência, sem uso de proteção, e história de múltiplas queimaduras solares. Tem pele clara, olhos azuis e efélides difusas. Nega antecedentes pessoais ou familiares de neoplasia. Ao exame, observa-se lesão pigmentada única na região escapular direita, com 9 mm no maior diâmetro, assimétrica, de bordas irregulares e mal delimitadas, apresentando tons de castanho-claro, castanho-escuro e áreas enegrecidas, sem ulceração. Não há linfonodos palpáveis em axilas ou cervical. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?
A lesão preenche vários critérios da regra ABCDE (Assimetria, Bordas irregulares, Coloração heterogênea, Diâmetro > 6 mm e Evolução/mudança recente), em paciente com fenótipo de alto risco (pele clara, exposição solar crônica, queimaduras solares) — hipótese de melanoma cutâneo. As diretrizes brasileiras (SBD/INCA) e o protocolo do Ministério da Saúde indicam a BIÓPSIA EXCISIONAL com margens estreitas (1–3 mm) e profundidade até o subcutâneo como padrão diagnóstico, pois permite avaliar a lesão inteira e medir corretamente a espessura de Breslow, que define toda a conduta subsequente. A biópsia por shaving é inadequada porque secciona a lesão horizontalmente e impede a medida fidedigna do Breslow, podendo subestadiar o tumor. A exérese com margem de 2 cm de imediato é incorreta: a margem definitiva só é definida APÓS o Breslow, e a ampliação prematura pode alterar a drenagem linfática e inviabilizar a futura pesquisa de linfonodo sentinela; além disso, a linfadenectomia eletiva não é indicada em paciente sem linfonodo clinicamente comprometido. Apenas observar e reavaliar em seis meses é conduta inaceitável diante de lesão com múltiplos critérios ABCDE e evolução documentada — o atraso diagnóstico piora diretamente o prognóstico, que depende da espessura tumoral.
Mulher de 42 anos, professora, pele clara e cabelos ruivos, procura a Unidade de Saúde da Família para avaliação de uma lesão na perna esquerda. Relata que a lesão existe "desde criança", mas que nos últimos oito meses cresceu, mudou de cor e passou a ter contornos irregulares. Nega sangramento, dor ou sintomas sistêmicos. História de bronzeamento artificial na juventude e de uma tia materna com câncer de pele. Ao exame, na face posterior da panturrilha esquerda, há mácula pigmentada de 11 mm, nitidamente assimétrica, com bordas recortadas e mal definidas, exibindo mistura de tons castanho, preto e uma área acinzentada, sem descamação gordurosa. Restante do exame sem alterações. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
O quadro reúne todos os critérios da regra ABCDE: Assimetria, Bordas irregulares/recortadas, Coloração heterogênea (castanho, preto e cinza), Diâmetro > 6 mm (11 mm) e Evolução — mudança de tamanho, cor e contorno em oito meses. Somam-se fatores de risco clássicos: fototipo baixo (pele clara, cabelos ruivos), exposição a bronzeamento artificial e história familiar de câncer de pele. A hipótese é melanoma cutâneo, e a conduta é biópsia excisional. A ceratose seborreica é lesão benigna, tipicamente verrucosa, com superfície gordurosa/aveludada e aspecto de estar "colada" à pele, com bordas bem delimitadas — não apresenta a heterogeneidade cromática nem a evolução descrita. O dermatofibroma é nódulo firme, geralmente < 1 cm, de coloração uniforme castanho-amarelada, com sinal da covinha (dimple sign) à compressão lateral e sem evolução progressiva. O nevo melanocítico intradérmico é lesão benigna, simétrica, de bordas regulares, coloração homogênea e estável ao longo do tempo — a mudança recente documentada afasta essa hipótese.
Homem de 49 anos retorna ao ambulatório de referência com o resultado da biópsia excisional de lesão pigmentada removida do braço direito há duas semanas. O laudo histopatológico descreve: melanoma cutâneo de disseminação superficial, espessura de Breslow de 1,2 mm, ausência de ulceração, índice mitótico de 1/mm², margens cirúrgicas livres, sem invasão angiolinfática. Ao exame físico atual, a cicatriz encontra-se em bom estado, sem lesão residual ou satelitose; não há linfonodos palpáveis nas cadeias axilares, epitrocleares ou cervicais, e o restante do exame é normal. O paciente está assintomático, sem perda de peso, dor óssea ou queixas respiratórias. Qual é a conduta cirúrgica mais adequada?
A espessura de Breslow é o principal fator prognóstico do melanoma cutâneo e é o que define a margem de ampliação. Para Breslow entre 1,01 e 2,0 mm, a margem recomendada é de 1 a 2 cm. A pesquisa do linfonodo sentinela está indicada em melanomas com Breslow ≥ 0,8 mm (ou < 0,8 mm com ulceração) e sem linfonodos clinicamente ou radiologicamente comprometidos — exatamente o caso, com 1,2 mm e axila negativa; o procedimento é fundamental para o estadiamento e para definir terapia adjuvante e seguimento. Margem de 0,5 cm é a recomendada apenas para melanoma in situ, e não dispensa a abordagem linfonodal em tumor invasivo desta espessura — "margens livres na biópsia" não substitui a ampliação, pois pode haver células neoplásicas residuais na pele adjacente. A linfadenectomia radical eletiva em paciente com axila clinicamente negativa foi abandonada: não traz benefício de sobrevida e acarreta morbidade elevada (linfedema), tendo sido substituída pela pesquisa do linfonodo sentinela; margem de 3 cm também não encontra respaldo em diretriz. Manter apenas seguimento clínico é inadequado: a ampliação de margens é obrigatória em melanoma invasivo para reduzir a recidiva local.
Uma mulher de 52 anos, agricultora, fototipo II, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo que uma "pinta" nas costas, presente desde a adolescência, mudou nos últimos oito meses. Nega dor, mas relata prurido ocasional e um episódio de sangramento ao secar-se com a toalha. Tem história de múltiplas queimaduras solares na juventude e um tio com câncer de pele. Ao exame dermatológico, observa-se, na região dorsal, lesão macular com áreas enegrecidas, acastanhadas e um ponto avermelhado, bordas irregulares e recortadas, assimétrica em seus dois eixos, medindo 9 mm no maior diâmetro. Não há linfonodos palpáveis em axilas ou cadeias cervicais. Restante do exame físico sem alterações. Com base na regra do ABCDE, qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta inicial adequada?
A lesão preenche todos os critérios da regra do ABCDE (Assimetria, Bordas irregulares, Cores variadas, Diâmetro > 6 mm e Evolução — mudança, prurido e sangramento), o que caracteriza suspeita de melanoma cutâneo. Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde/INCA e da Sociedade Brasileira de Dermatologia, toda lesão pigmentada suspeita deve ser submetida a biópsia excisional com margens estreitas (1–3 mm), que preserva a arquitetura da lesão e permite medir a espessura de Breslow, definindo prognóstico e a ampliação de margens subsequente. Ceratose seborreica é lesão benigna, verrucosa e "colada" à pele, e curetagem destruiria material diagnóstico — conduta inaceitável diante de lesão suspeita. Nevo displásico não explica o quadro evolutivo com sangramento, e apenas observar retardaria o diagnóstico de uma neoplasia potencialmente letal. Carcinoma basocelular pigmentado apresenta-se como pápula perlácea com telangiectasias e não é tratado com imiquimode sem confirmação histológica.
Um homem de 60 anos, pedreiro, é atendido na Unidade Básica de Saúde para mostrar o resultado do exame histopatológico de uma lesão pigmentada do antebraço direito, retirada há duas semanas por biópsia excisional. O laudo descreve: "melanoma cutâneo extensivo superficial, espessura de Breslow de 0,7 mm, sem ulceração, índice mitótico 0/mm², margens laterais e profunda livres". O paciente está assintomático, sem perda de peso; ao exame físico, a cicatriz encontra-se em bom aspecto, sem lesões residuais, e não há linfonodos palpáveis em cadeias axilares, epitrocleares ou cervicais. Ele pergunta ao médico o que significa o número informado no laudo. A espessura de Breslow corresponde à medida da
O índice de Breslow é a medida vertical, em milímetros, da espessura do tumor, da camada granulosa da epiderme (ou da base da úlcera, quando há ulceração) até a célula neoplásica mais profunda. É o fator prognóstico isolado mais importante no melanoma cutâneo localizado e define tanto o estadiamento T do TNM quanto a margem de ampliação cirúrgica. A extensão horizontal é apenas o diâmetro clínico da lesão, usado no "D" do ABCDE, e não tem valor prognóstico comparável. A classificação por camadas anatômicas em cinco níveis é o índice de Clark, hoje considerado de menor valor prognóstico e substituído pelo Breslow nas diretrizes atuais. A distância até a margem cirúrgica é o status de margens, informação distinta que avalia a completude da excisão, não a espessura tumoral.
Uma mulher de 45 anos, professora, fototipo II, foi submetida a biópsia excisional de lesão pigmentada da panturrilha esquerda em ambulatório vinculado à sua Unidade Básica de Saúde. O histopatológico confirmou melanoma cutâneo com espessura de Breslow de 0,6 mm, sem ulceração e com margens livres. A paciente encontra-se em bom estado geral, sem queixas sistêmicas. Ao exame físico, a cicatriz cirúrgica está íntegra, sem sinais de recidiva local, e não se palpam linfonodos inguinais, ilíacos ou em outras cadeias; o restante do exame é normal. Ela retorna para saber qual será o próximo passo do tratamento. Qual é a conduta cirúrgica adequada neste momento?
Após o diagnóstico por biópsia excisional, todo melanoma cutâneo exige ampliação de margens, cuja extensão é definida pela espessura de Breslow. Para melanomas com Breslow de até 1,0 mm, a margem recomendada pelas diretrizes brasileiras e internacionais é de 1 cm, o que se aplica a esta paciente (0,6 mm). Margem de 3 cm com enxertia é excessiva: as evidências mostram que margens acima de 2 cm não aumentam a sobrevida e apenas elevam a morbidade — 2 cm ficam reservados a lesões acima de 2 mm. Apenas seguimento é inadequado, pois margens livres na biópsia inicial (estreitas, de 1–3 mm) não substituem a ampliação, que reduz a recidiva local. Linfadenectomia radical não está indicada na ausência de linfonodos comprometidos; a abordagem linfonodal eletiva seria a pesquisa de linfonodo sentinela, considerada geralmente a partir de 0,8 mm ou na presença de ulceração — não uma linfadenectomia radical de início.
Homem de 58 anos, agricultor, procura a Unidade Básica de Saúde por lesão pigmentada no dorso, notada há cerca de um ano, que aumentou de tamanho e escureceu nos últimos seis meses. É fototipo II e refere queimaduras solares de repetição na juventude. Ao exame, observa-se mácula assimétrica de 9 mm, com bordas irregulares e entalhadas e coloração heterogênea (áreas castanhas, enegrecidas e avermelhadas). Não há ulceração nem linfonodos palpáveis em axilas. Qual é a conduta mais adequada para o esclarecimento diagnóstico?
A lesão preenche vários critérios do ABCDE (Assimetria, Bordas irregulares, Cores heterogêneas, Diâmetro > 6 mm e Evolução), impondo suspeita de melanoma. O padrão-ouro diagnóstico é a biópsia excisional com margem estreita (1–3 mm) incluindo o subcutâneo, pois permite medir corretamente o índice de Breslow, que define toda a conduta subsequente — por isso a alternativa correta. O shave é inadequado por seccionar a lesão em profundidade e impedir a aferição fidedigna do Breslow. A exérese com margem de 2 cm e linfonodo sentinela é a ampliação terapêutica, indicada apenas APÓS o diagnóstico histológico e conforme a espessura — fazê-la de imediato é sobretratamento e pode alterar a drenagem linfática. Aguardar seis meses retarda o diagnóstico de uma lesão com alta suspeição, cujo prognóstico depende diretamente da precocidade da excisão.
Mulher de 46 anos retorna ao ambulatório da UBS com o laudo anatomopatológico de lesão pigmentada da perna direita, retirada por biópsia excisional: melanoma cutâneo de disseminação superficial, índice de Breslow de 1,8 mm, sem ulceração, índice mitótico de 2/mm², margens laterais e profunda livres, porém exíguas. Exame físico atual sem lesões residuais e sem linfonodos inguinais palpáveis; não há sintomas sistêmicos. Qual é a conduta cirúrgica indicada neste momento?
Melanoma com Breslow entre 1,01 e 2,0 mm exige ampliação de margens de 1 a 2 cm; e, como a espessura é maior que 0,8 mm com axila/virilha clinicamente negativa, está indicada a pesquisa do linfonodo sentinela para estadiamento regional — daí a alternativa correta. Margem de 0,5 cm só é aceitável em melanoma in situ, sendo insuficiente e associada a maior recidiva local aqui. A linfadenectomia radical eletiva foi abandonada como conduta de rotina: não melhora sobrevida e acarreta morbidade elevada (linfedema), reservando-se aos casos com doença linfonodal comprovada. A radioterapia adjuvante não substitui a ressecção com margens adequadas, que é o tratamento curativo do tumor primário.
Mulher de 45 anos procura a Unidade Básica de Saúde preocupada com uma pinta nas costas. Ao exame, há lesão pigmentada de 8 mm, assimétrica, com bordas irregulares e coloração heterogênea (tons de marrom e preto), que segundo a paciente aumentou de tamanho e mudou de cor nos últimos meses. Não há linfonodos palpáveis. Diante da suspeita de melanoma, qual é a conduta mais adequada para confirmação diagnóstica?
Diante de lesão suspeita de melanoma, o padrão é a biópsia excisional com margem estreita (1–3 mm), que retira toda a lesão e permite medir corretamente o índice de Breslow, base do estadiamento e do planejamento cirúrgico. A biópsia incisional/parcial pode subestimar a espessura e só é aceitável em lesões muito extensas ou de localização crítica. A exérese com margem ampla de 2 cm antes de conhecer o Breslow é desproporcional e compromete eventual pesquisa de linfonodo sentinela. A crioterapia destrói o tecido, impede o exame histopatológico e é contraindicada em lesão melanocítica suspeita.
Homem de 58 anos teve biópsia excisional de lesão pigmentada no dorso encaminhada de centro de referência. O laudo confirma melanoma cutâneo com índice de Breslow de 1,8 mm, sem ulceração. Exame físico sem linfonodos palpáveis e sem sinais de doença à distância. Qual é a conduta cirúrgica mais adequada nesse momento?
Para melanoma com Breslow entre 1 e 2 mm, a margem de ressecção recomendada é de 1 a 2 cm, e a espessura acima de 0,8 mm (ou >1 mm) com linfonodos clinicamente negativos indica pesquisa de linfonodo sentinela para estadiamento. Margem de 0,5 cm é reservada ao melanoma in situ, insuficiente aqui. A linfadenectomia radical eletiva foi abandonada por não melhorar sobrevida e causar morbidade; a abordagem inicial é o linfonodo sentinela. Apenas seguimento é inadequado, pois a lesão já ressecada exige ampliação de margens para reduzir recidiva local.
Mulher de 41 anos, fototipo III, procura ambulatório porque um 'sinal' no dorso mudou nos últimos oito meses: ficou maior, mais escuro e com áreas de cor diferente. Nega prurido, sangramento ou dor. Tia materna tratou melanoma aos 50 anos. Ao exame: lesão melanocítica de 9 mm no dorso, assimétrica, bordas irregulares e mal delimitadas, com áreas castanho-claras, negras e um foco acinzentado. À dermatoscopia: rede pigmentar atípica, véu azul-esbranquiçado e estruturas de regressão. Não há linfonodos axilares palpáveis. Qual a conduta mais adequada neste momento?
Lesão melanocítica com critérios ABCDE positivos e dermatoscopia francamente atípica (rede atípica, véu azul-esbranquiçado, regressão) exige diagnóstico histopatológico, e o padrão-ouro é a biópsia excisional com margens estreitas (1–3 mm) incluindo o subcutâneo: só ela permite medir corretamente o índice de Breslow, que define margens de ampliação, indicação de linfonodo sentinela e prognóstico. Biópsia incisional/punch é reservada a exceções (lesões muito extensas ou em face/acral/subungueal) e pode subamostrar a área de maior espessura, subestimando o Breslow. Shaving é o erro clássico: secciona a lesão na base e inviabiliza a medida da espessura. Ampliar 2 cm e pesquisar linfonodo sentinela de saída é inadequado — as margens e a indicação do sentinela dependem do Breslow, ainda desconhecido, e a linfocintilografia após ressecção ampla tem drenagem alterada.
Homem de 56 anos foi submetido a biópsia excisional de lesão pigmentada no dorso. O laudo revela: melanoma cutâneo, tipo extensivo superficial em fase de crescimento vertical, espessura de Breslow 2,4 mm, presença de ulceração, 4 mitoses/mm², margens cirúrgicas livres por 1 mm. Ao exame físico atual não há lesões satélites, em trânsito, nem linfonodos axilares ou cervicais palpáveis; ultrassonografia axilar sem alterações. Paciente hígido, sem comorbidades. Assinale a conduta cirúrgica adequada para este caso.
Trata-se de melanoma T3b (Breslow 2,4 mm com ulceração), clinicamente N0. A margem de ampliação é ditada pela espessura: in situ 0,5–1 cm; até 1,0 mm → 1 cm; 1,01–2,0 mm → 1–2 cm; acima de 2,0 mm → 2 cm. Logo, 2 cm é a margem correta. Como Breslow > 0,8 mm (ou qualquer espessura com ulceração) e a axila é clínica e ultrassonograficamente negativa, está indicada a pesquisa de linfonodo sentinela no mesmo tempo cirúrgico da ampliação — ela estadia o paciente (N) e orienta terapia adjuvante. Margem de 1 cm subtrata uma lesão > 2 mm. Linfadenectomia radical eletiva foi abandonada: não aumenta sobrevida global e acrescenta morbidade (linfedema); a linfadenectomia é reservada a doença linfonodal comprovada — e, mesmo com sentinela positivo, hoje se privilegia vigilância ultrassonográfica. Dispensar a abordagem linfonodal ignora que até cerca de um terço dos T3b tem micrometástase oculta apesar da axila negativa.
Homem de 58 anos, agricultor, procura a UBS por lesão pigmentada no dorso que "mudou de aspecto" nos últimos seis meses. Ao exame, observa-se placa acastanhada de 9 mm, assimétrica, com bordas irregulares e entalhadas, coloração heterogênea (áreas enegrecidas alternadas com tons acastanhados) e diâmetro superior a 6 mm. Não há linfonodos palpáveis nas cadeias axilares. A dermatoscopia reforça a suspeita de lesão melanocítica atípica. Considerando a necessidade de confirmação histológica e de obtenção adequada do índice de Breslow, qual é a conduta mais apropriada?
A lesão preenche vários critérios ABCDE (assimetria, bordas irregulares, cores heterogêneas, diâmetro >6 mm, evolução), exigindo confirmação histológica. A biópsia excisional com margens estreitas e em toda a espessura permite medir corretamente o Breslow, base do estadiamento e da conduta. O shaving secciona a lesão em profundidade e subestima o Breslow. Ampliar com 2 cm de margem antes de conhecer o Breslow é excessivo e cirurgicamente inadequado. A crioterapia destrói a lesão sem material para histologia.
Mulher de 45 anos foi submetida a biópsia excisional de lesão pigmentada na perna, cujo laudo revelou melanoma cutâneo com índice de Breslow de 2,5 mm, sem ulceração e sem invasão angiolinfática. O estadiamento não evidenciou linfonodos clinicamente comprometidos nem metástases à distância. A paciente é então encaminhada para o tratamento cirúrgico definitivo do sítio primário, com ampliação da exérese do leito da lesão. De acordo com as recomendações atuais para melanoma cutâneo, qual é a margem de segurança indicada para essa ampliação?
As margens da ampliação são definidas pelo índice de Breslow. Para tumores com espessura entre 2,01 e 4,0 mm (como os 2,5 mm deste caso), recomenda-se margem de 2 cm. A margem de 0,5 cm aplica-se ao melanoma in situ. A de 1 cm é indicada para lesões ≤1 mm. Margem de 4 cm foi abandonada por não acrescentar benefício de sobrevida e por aumentar a morbidade, não sendo recomendada em nenhuma faixa de Breslow.
Homem de 40 anos teve melanoma cutâneo no tronco confirmado por biópsia excisional, com índice de Breslow de 1,4 mm e presença de ulceração ao exame histopatológico. Ao exame físico, as cadeias linfonodais regionais são impalpáveis e os exames de imagem não demonstram doença à distância. Além da ampliação das margens do sítio primário, o cirurgião planeja o estadiamento regional. Diante de um melanoma com essa espessura e ulceração, mas sem linfonodos clinicamente comprometidos, qual é a conduta indicada para avaliar o comprometimento linfonodal regional?
Melanoma com Breslow ≥0,8 mm ou com ulceração e linfonodos clinicamente negativos tem indicação de pesquisa de linfonodo sentinela para estadiamento regional e definição prognóstica/terapêutica — exatamente o caso (1,4 mm, ulcerado). A linfadenectomia radical eletiva foi abandonada por não melhorar a sobrevida frente à pesquisa do sentinela, com maior morbidade. A observação isolada cabe a lesões finas (<0,8 mm sem ulceração). A quimioterapia não é a adjuvância padrão (hoje imunoterapia/alvo) nem serve para estadiar o linfonodo.
Mulher de 46 anos, fototipo II, procura o ambulatório de cirurgia após exérese de lesão pigmentada assimétrica no dorso, que vinha crescendo havia oito meses. O laudo anatomopatológico da biópsia excisional descreve: melanoma cutâneo de extensão superficial, espessura de Breslow de 1,2 mm, presença de ulceração, 3 mitoses/mm², margens laterais e profunda livres por 1 mm. Exame físico atual sem lesões residuais, sem linfonodos palpáveis em axilas e cadeias cervicais, restante do tegumento sem lesões suspeitas. Assinale a conduta cirúrgica adequada para esta paciente.
O Breslow de 1,2 mm classifica o tumor como T2 (1,01–2,0 mm) e, com ulceração, T2b. Para Breslow entre 1,01 e 2,0 mm a margem de ampliação recomendada é de 1 a 2 cm; e a pesquisa de linfonodo sentinela está indicada em melanomas com Breslow acima de 0,8 mm ou abaixo desse valor com ulceração, em axila clinicamente negativa — exatamente o caso. Margem de 0,5 cm só se aplica ao melanoma in situ, e dispensar a abordagem linfonodal perderia a informação prognóstica e de estadiamento mais relevante. Linfadenectomia radical de princípio não é feita em axila clinicamente negativa e acrescenta morbidade (linfedema) sem ganho de sobrevida. Seguimento isolado é inadequado: a margem de 1 mm da biópsia é diagnóstica, não terapêutica, e a recidiva local seria previsível.
Homem de 62 anos, agricultor, fototipo II, comparece ao ambulatório de dermatologia por lesão pigmentada no dorso que, segundo a esposa, "mudou muito nos últimos oito meses". Antecedentes: hipertensão em uso de losartana, múltiplas queimaduras solares na juventude e um irmão com melanoma. Ao exame: mácula/placa castanho-enegrecida no dorso alto, com 9 mm no maior diâmetro, assimétrica, bordas irregulares e recortadas, com áreas acastanhadas, negras e um foco róseo-esbranquiçado; superfície sem ulceração ou sangramento. Restante do tegumento com múltiplos lentigos solares. Não há linfonodomegalia axilar ou cervical palpável. Diante da suspeita de melanoma cutâneo, assinale a conduta diagnóstica adequada.
A lesão preenche vários critérios do ABCDE (Assimetria, Bordas irregulares, Cores variadas, Diâmetro > 6 mm e Evolução), o que impõe confirmação histopatológica. O padrão-ouro é a biópsia excisional com margens estreitas (1–3 mm) e profundidade até o subcutâneo, pois preserva a arquitetura da lesão e permite medir com precisão a espessura de Breslow, que define margens definitivas e indicação de linfonodo sentinela. O shave é inadequado porque transecta a base e impede/subestima o Breslow. A exérese com 2 cm antes do diagnóstico é excessiva e altera a drenagem linfática, inviabilizando o linfonodo sentinela. O seguimento dermatoscópico por seis meses posterga o diagnóstico de uma lesão já francamente suspeita e com história de evolução.
Mulher de 45 anos, professora, retorna ao ambulatório com o laudo da biópsia excisional de lesão pigmentada da panturrilha direita, realizada há 15 dias com margens de 2 mm. O anatomopatológico descreve: melanoma extensivo superficial, espessura de Breslow de 0,6 mm, ausência de ulceração, índice mitótico de 1/mm², margens laterais e profunda livres, sem invasão angiolinfática. Antecedentes pessoais e familiares sem particularidades. Ao exame físico, cicatriz cirúrgica em bom aspecto, sem lesão residual, restante do tegumento sem lesões suspeitas e cadeias linfáticas inguinais e ilíacas impalpáveis. Assinale a conduta adequada para esta paciente.
Para melanoma com Breslow ≤ 1,0 mm, a margem cirúrgica definitiva recomendada é de 1 cm, sempre necessária mesmo com margens da biópsia livres, pois a excisão inicial é diagnóstica e estreita. A pesquisa de linfonodo sentinela é indicada a partir de Breslow ≥ 0,8 mm (ou < 0,8 mm quando há ulceração); com 0,6 mm sem ulceração o risco de metástase oculta é muito baixo e o procedimento não está indicado. A margem de 2 cm é reservada a lesões com Breslow > 2 mm. Manter apenas seguimento sem ampliar margens eleva o risco de recidiva local.
Homem de 58 anos é encaminhado após exérese diagnóstica de lesão enegrecida no dorso. O laudo revela: melanoma nodular, espessura de Breslow de 2,4 mm, presença de ulceração, índice mitótico de 6/mm², margens exíguas. Antecedentes: tabagismo de 30 anos-maço, diabetes tipo 2 em uso de metformina. Ao exame físico: cicatriz recente no dorso, sem sinais flogísticos; ausência de linfonodos palpáveis nas cadeias axilares e cervicais; ausência de lesões satélites ou em trânsito. Estadiamento de imagem inicial sem evidência de doença a distância. Considerando o estadiamento e as diretrizes atuais, assinale a conduta cirúrgica adequada.
Com Breslow > 2 mm, a margem cirúrgica recomendada é de 2 cm (margens de 1 cm são reservadas a lesões ≤ 1 mm e de 1–2 cm às de 1,01–2 mm). A espessura de 2,4 mm com ulceração coloca o paciente em risco elevado de doença linfonodal oculta, e a pesquisa do linfonodo sentinela — indicada a partir de 0,8 mm — é o método de estadiamento, justamente porque o exame físico normal não exclui micrometástase. A linfadenectomia radical de princípio, sem sentinela positivo, não melhora a sobrevida e acrescenta linfedema e morbidade significativos.
Um melanoma de tronco foi excisado com laudo mostrando índice de Breslow de 5,2 mm, com ulceração. Sobre a margem de ampliação e a categoria T, é correto afirmar que:
Espessura acima de 4,0 mm define T4, e a presença de ulceração define a letra b: portanto T4b, que corresponde ao estádio IIC quando não há linfonodo acometido nem metástase. A margem de ampliação para lesões acima de 4,0 mm é de 2,0 cm — a mesma da faixa acima de 2,0 até 4,0 mm. A tabela de margens para de crescer em 2,0 cm, e é justamente aí que moram os distratores de 3 e 5 cm, que exploram a intuição de que tumor mais espesso exigiria margem proporcionalmente maior. T4a estaria correto apenas na ausência de ulceração; T3b exigiria espessura entre 2,0 e 4,0 mm.
Laudo de biópsia excisional de lesão pigmentada da perna: melanoma com índice de Breslow de 0,6 mm, com ulceração, sem invasão linfovascular. Qual é a categoria T correspondente, pela classificação reproduzida nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Melanoma Cutâneo?
No melanoma, a espessura define o número da categoria T e a ulceração define a letra, com uma exceção no T1: o corte de 0,8 mm. T1a é a lesão com menos de 0,8 mm sem ulceração; T1b abrange tanto a lesão com menos de 0,8 mm com ulceração quanto a lesão de 0,8 a 1,0 mm com ou sem ulceração. Como o caso tem 0,6 mm com ulceração, a categoria é T1b. T1a exigiria ausência de ulceração. Tis é o melanoma in situ, restrito à epiderme, sem invasão mensurável. T2a exigiria espessura acima de 1,0 até 2,0 mm sem ulceração. Essa é a única faixa do T em que a espessura sozinha não decide a letra, e por isso é a mais cobrada.
Paciente com melanoma cutâneo no antebraço, biópsia excisional com índice de Breslow de 1,4 mm, sem ulceração, margens livres. Qual é a margem recomendada para a excisão ampliada da cicatriz remanescente?
A espessura de 1,4 mm cai na faixa acima de 1,0 até 2,0 mm, para a qual tanto as Diretrizes do Ministério da Saúde de 2022 quanto as diretrizes da SBOC de 2026 recomendam margem de 1,0 a 2,0 cm — este é um dos pontos em que os documentos brasileiros coincidem valor a valor. Margem de 0,5 cm pertence ao melanoma in situ, cuja faixa é de 0,5 a 1,0 cm. Margem fixa de 1,0 cm é a recomendação para lesões de até 1,0 mm e passa a ser insuficiente acima de 2,0 mm, conforme atualização de estudo randomizado citada pela SBOC. Margens de 3 ou 5 cm não trazem benefício: a metanálise citada pelas Diretrizes comparou margens de 1 a 2 cm com margens de 3 a 5 cm e não encontrou diferença em recorrência local, locorregional, metástase a distância ou mortalidade.
Mulher de 52 anos com melanoma de coxa recém-diagnosticado por biópsia excisional: Breslow de 2,3 mm, sem ulceração. Exame físico sem linfonodos inguinais palpáveis e sem sinais de doença a distância. Quanto à avaliação linfonodal, a conduta indicada é:
Com espessura de 2,3 mm e ausência de linfonodo clinicamente acometido, a pesquisa do linfonodo sentinela está indicada em todos os documentos brasileiros vigentes — as Diretrizes do Ministério da Saúde indicam a pesquisa acima de 1,0 mm, o protocolo do TelessaúdeRS acima de 0,8 mm e a diretriz da SBOC acima de 0,8 a 1,0 mm. A técnica descrita é linfocintilografia pré-operatória com tecnécio, corante azul patente e gama-probe intraoperatório. A linfadenectomia completa de imediato não se justifica sem acometimento linfonodal demonstrado e traz linfedema sem ganho de sobrevida. Ausência de linfonodo palpável é precisamente a condição que indica a pesquisa do sentinela, não que a dispensa: a doença linfonodal buscada é microscópica. Punção da cadeia clinicamente normal não tem rendimento. Imagem não substitui a pesquisa do sentinela, e no estádio clínico II a imagem não é solicitada de rotina.
Homem de 63 anos, fototipo II, comparece à unidade básica de saúde por lesão pigmentada no dorso, presente há anos, que aumentou de tamanho e escureceu de forma irregular nos últimos seis meses. Ao exame: lesão de 8 mm, assimétrica, com bordas recortadas e três tonalidades de marrom, sem ulceração. Não há linfonodos palpáveis. Qual é a conduta diagnóstica adequada neste momento?
A lesão preenche vários critérios do ABCDE (assimetria, bordas irregulares, mais de duas cores, diâmetro maior que 6 mm e evolução) e um critério já basta para configurar suspeita clínica de melanoma. As Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Melanoma Cutâneo (Portaria Conjunta nº 19/2022) determinam biópsia excisional com margens de 1 a 2 mm de pele normal e com bainha de gordura — margem estreita de propósito, porque a finalidade é medir a espessura, não tratar. A curetagem é expressamente contraindicada, pois secciona o tumor e impede a medida do Breslow, levando à categoria TX. A excisão com 2 cm de imediato é erro de sequência: além de desnecessária antes de conhecer a espessura, altera a drenagem linfática e compromete a pesquisa do linfonodo sentinela. Crioterapia destrói a lesão sem material para análise. Acompanhamento fotográfico é estratégia para lesões não suspeitas, não para lesão que já preenche critérios.
Homem de 45 anos, tratado há dois meses de melanoma cutâneo do braço em estádio IA (T1a, Breslow de 0,5 mm, sem ulceração), com ampliação de margens realizada e margens livres. Segundo a periodicidade de acompanhamento das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Melanoma Cutâneo, o seguimento adequado é:
Para os estádios IA a IIA, as Diretrizes estabelecem exame físico a cada 6 a 12 meses nos primeiros cinco anos e, depois, seguimento anual, com exames de imagem realizados apenas quando houver sintoma sugestivo de metástase — não como rotina. Tomografia periódica pertence aos estádios mais avançados: nos estádios IIB e IIC a imagem pode ser solicitada a cada 3 a 12 meses nos três primeiros anos conforme a condição clínica. Alta definitiva não cabe: a recomendação é manter exame anual por pelo menos dez anos e preferencialmente por toda a vida, porque cerca de 3% dos pacientes apresentam recidiva tardia, e quem tem nevos displásicos passa a consultas semestrais. A dosagem de desidrogenase láctica é reservada ao estádio IV, por integrar a classificação da metástase a distância.
Qual é o principal fator prognóstico do melanoma cutâneo localizado, segundo as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Ministério da Saúde?
As Diretrizes afirmam que o principal fator prognóstico é o estadiamento histopatológico, que depende da profundidade de invasão da lesão primária (espessura de Breslow) e da presença de ulceração — as duas variáveis que compõem a categoria T do AJCC. O diâmetro na superfície não entra no estadiamento e engana especialmente no melanoma nodular, pequeno e profundo. O subtipo histológico tem valor: o padrão de crescimento nodular é citado como desfavorável, mas como fator adicional, não como o principal. Idade avançada e sexo masculino também constam como desfavoráveis, na mesma condição de fatores acessórios. O nível de Clark descreve a camada anatômica invadida e permanece como dado histórico e critério secundário; quem define margem, estádio e prognóstico é o Breslow.
Paciente com melanoma cutâneo metastático, sem mutação em BRAF, encaminhado a serviço habilitado em oncologia no SUS. Considerando o que foi incorporado ao SUS a partir da recomendação da Conitec de julho de 2020, a primeira linha de tratamento sistêmico é:
O Relatório de Recomendação nº 541, de julho de 2020, da Conitec, foi favorável à incorporação da classe anti-PD1 (nivolumabe ou pembrolizumabe) para primeira linha do melanoma avançado irressecável e metastático, com sobrevida global em cinco anos de 70% contra cerca de 40% da dacarbazina e sobrevida mediana de 36 contra 11 meses. A dacarbazina era justamente o comparador superado. A alfainterferona foi incorporada em 2012, mas para quimioterapia adjuvante do estádio III, não para doença metastática — e as próprias Diretrizes registram que as diretrizes internacionais deixaram de recomendá-la por benefício pequeno. O ipilimumabe recebeu recomendação de não incorporação no Relatório nº 391, de outubro de 2018, por já existirem imunoterapias mais eficazes registradas no país. Vemurafenibe com cobimetinibe é opção descrita nas diretrizes internacionais para melanoma com mutação BRAF V600 — e o caso é de BRAF tipo selvagem.
Mulher de 49 anos foi submetida à pesquisa de linfonodo sentinela axilar por melanoma do braço com índice de Breslow de 2,6 mm, sem ulceração. Um único linfonodo sentinela foi identificado, e o exame anatomopatológico mostrou acometimento. Não há linfonodo clinicamente palpável nem sinal de doença a distância. Ela mora na mesma cidade do serviço e tem acesso garantido a seguimento clínico e a ultrassonografia seriada. Qual é a conduta recomendada?
Linfonodo sentinela acometido já não implica linfadenectomia completa automática. Os estudos MSLT-II e DeCOG não mostraram ganho de sobrevida da dissecção completa em relação à observação com ultrassonografia seriada da base nodal, e a diretriz brasileira vigente adota o acompanhamento ecográfico como padrão, reservando a linfadenectomia para quem tem múltiplos sentinelas acometidos ou para quem não tem acesso confiável a seguimento clínico e ultrassonográfico — ressalva de acesso que é decisão brasileira explícita e que esta paciente, com seguimento garantido, não aciona. Operar a axila de rotina troca linfedema por um benefício que não se demonstrou. O exame de congelação é desaconselhado justamente na pesquisa do sentinela, porque reduz a sensibilidade e consome parte do linfonodo, prejudicando a detecção de células isoladas — e repetir a pesquisa não se sustenta depois de o linfonodo já ter sido retirado e analisado. O melanoma é considerado tumor resistente à radioterapia, que fica para situações selecionadas, como doença irressecável, metástase cerebral ou linfonodomegalia volumosa. E a margem do primário se define pelo índice de Breslow: 2,6 mm cai na faixa acima de 2,0 até 4,0 mm, cuja ampliação é de 2,0 cm, sem qualquer relação com a decisão axilar.
Mulher de 31 anos comparece à unidade básica preocupada com câncer de pele. O exame de toda a superfície corporal não encontra nenhuma lesão que preencha critério do ABCDE nem lesão com padrão diferente das demais. Ela tem um nevo atípico confirmado por exame anatomopatológico há dois anos e o pai teve melanoma aos 52 anos. É fototipo IV, não tem efélides, nunca usou câmara de bronzeamento e nega queimadura solar com formação de bolhas na infância. Qual é a conduta?
O protocolo define alto risco para melanoma de forma objetiva: três ou mais dos seis critérios da lista, ou os dois critérios de nevo e de história familiar juntos. A lista é fototipo I ou II de Fitzpatrick, efélides, queimadura solar com bolhas antes dos 20 anos, bronzeamento artificial antes dos 35 anos, mais de 50 nevos melanocíticos ou pelo menos um nevo atípico confirmado por anatomopatológico, e um familiar de primeiro grau ou dois ou mais familiares de qualquer grau com melanoma. Esta paciente reúne apenas dois deles — nevo atípico comprovado e pai com melanoma —, e é exatamente a dupla que vale sozinha, por ser o perfil de maior risco do conjunto. Por isso o encaminhamento à Dermatologia para vigilância cabe mesmo sem lesão suspeita hoje, ao lado do encaminhamento por nevo melanocítico congênito maior que 20 cm, por dois ou mais nevos congênitos maiores que 1,5 cm e por seguimento de melanoma prévio. Parar na fotoproteção confunde ausência de lesão suspeita com ausência de risco. O caminho da oncologia cirúrgica de pele é o da lesão suspeita, que não existe neste momento. E fototipo mais alto reduz a incidência ligada ao sol, mas não afasta a doença: o melanoma lentiginoso acral aparece em pele pigmentada, não guarda relação com exposição solar cumulativa e é o subtipo classicamente diagnosticado tarde.
Gestante de 26 anos, com 22 semanas, relata que um nevo do ombro escureceu de forma irregular e cresceu nos últimos três meses. Ao exame: lesão de 9 mm, assimétrica, com bordas recortadas e duas tonalidades de marrom, sem ulceração. Não há linfonodo axilar palpável. Ela pergunta se pode esperar o parto para investigar. Qual é a conduta?
A orientação é direta e costuma ser cobrada pelo avesso: deve-se biopsiar qualquer lesão pigmentada que se altere durante a gravidez, e a biópsia excisional pode ser feita com segurança sob anestesia local em qualquer momento da gestação. A técnica é a mesma de fora da gravidez — margem de 1 a 2 mm de pele normal com bainha de gordura, porque a finalidade é obter a lesão inteira em profundidade para medir a espessura, não tratar —, e o tratamento recomendado também é o mesmo das mulheres não grávidas. Atribuir a mudança ao hormônio e esperar o parto adia o único exame que define margem, estádio e indicação de pesquisa do linfonodo sentinela. Acompanhamento fotográfico é estratégia para lesão não suspeita, e aqui há assimetria, borda irregular, duas cores e evolução, sendo que um único critério já bastaria. Ampliar 2 cm de imediato erra a sequência: a espessura ainda não é conhecida, e a ampliação altera a drenagem linfática da região, comprometendo a linfocintilografia e a pesquisa do sentinela. E os dois anos pertencem a outra recomendação: mulheres que desejam engravidar depois da excisão de melanoma em estádio I ou II devem ser aconselhadas a postergar a gravidez por esse prazo, pelo risco aumentado de recorrência.
Sobre o seguimento do paciente tratado por melanoma cutâneo, qual conduta é adequada?
O seguimento inclui exame dermatológico completo, porque o paciente tem risco aumentado de segundo melanoma primário, além da avaliação das cadeias de drenagem e do sítio operado, com imagem proporcional ao estágio. Suspender o seguimento em lesões finas engana porque o risco individual é menor, mas a chance de nova lesão primária permanece e a orientação de fotoproteção e autoexame continua indicada.
Homem de 45 anos apresenta lesão pigmentada no dorso com 9 mm, bordas irregulares, cores heterogêneas e crescimento nos últimos 4 meses. Qual a conduta diagnóstica correta?
A biópsia excisional com margens estreitas e profundidade completa permite medir a espessura, que é o parâmetro que define margens definitivas, indicação de pesquisa de linfonodo sentinela e prognóstico. A ressecção ampla de imediato engana por parecer mais oncológica, mas altera a drenagem linfática da região e compromete a pesquisa do linfonodo sentinela. O shave superficial subestima a espessura.
Qual conjunto de critérios clínicos é utilizado para triagem de lesões pigmentadas suspeitas de melanoma?
A regra mnemônica que avalia assimetria, bordas, cores, diâmetro e evolução é a ferramenta de triagem clínica das lesões pigmentadas, com a evolução sendo o critério de maior valor isolado. Os demais conjuntos enganam por serem sequências clássicas bem conhecidas, mas descrevem inflamação, sintomas constitucionais, isquemia arterial aguda e colestase.
Paciente apresenta mancha longitudinal pigmentada no leito ungueal do polegar, com alargamento progressivo e extensão da pigmentação para a prega ungueal proximal. Qual a conduta?
A extensão do pigmento para a prega periungueal é sinal de alerta para melanoma subungueal e indica biópsia da matriz, que é onde está a lesão. Tratar como onicomicose engana porque a alteração da unha sugere causa infecciosa comum e é a hipótese inicial de muitos pacientes, e essa demora explica boa parte dos diagnósticos tardios desse subtipo.
Paciente com melanoma e linfonodo sentinela positivo por micrometástase. Qual a conduta atualmente preferida em relação à cadeia linfonodal?
Os ensaios que compararam o esvaziamento completo à vigilância ultrassonográfica não mostraram ganho de sobrevida específica com a cirurgia adicional, que traz linfedema e outras complicações — hoje a positividade orienta prognóstico e indicação de terapia sistêmica adjuvante. Indicar o esvaziamento completo engana porque foi o padrão por muitos anos e ainda é a resposta automática de quem não acompanhou a mudança.
Qual é o principal fator prognóstico do melanoma cutâneo localizado?
A espessura medida em milímetros é o fator prognóstico isolado mais importante no melanoma localizado e determina margens cirúrgicas e indicação de pesquisa de linfonodo sentinela, ao lado da ulceração. O diâmetro engana porque é um dos critérios clínicos de suspeição usados no rastreamento, mas o que prediz o comportamento biológico é a profundidade da invasão, não a extensão na superfície.
Qual margem cirúrgica é recomendada para melanoma com espessura de Breslow de 1,5 mm?
As margens são definidas pela espessura: lesões in situ recebem margens milimétricas, até um milímetro recebem cerca de um centímetro, e entre um e dois milímetros a margem recomendada fica entre um e dois centímetros. Adotar margens muito amplas engana quem associa radicalidade a melhor controle, mas os estudos mostraram equivalência oncológica com menor morbidade e melhor reconstrução.
Qual alteração molecular é pesquisada no melanoma avançado por ter implicação terapêutica direta?
A pesquisa da mutação em BRAF define a possibilidade de terapia com inibidores dessa via, associados a inibidores de MEK, em pacientes com doença avançada. As demais alterações enganam por serem alvos moleculares conhecidos e cobrados em oncologia, mas pertencem à leucemia mieloide crônica, ao câncer de mama, ao câncer colorretal e ao câncer de pulmão.
Paciente com melanoma de tronco, espessura de Breslow de 1,8 mm, sem ulceração, com exame físico e imagem sem linfonodos suspeitos. Qual a conduta em relação ao estadiamento linfonodal?
Com espessura acima de um milímetro e ausência de linfonodos clinicamente comprometidos, a pesquisa do linfonodo sentinela é o método de estadiamento indicado, com valor prognóstico e impacto na decisão sobre terapia adjuvante. O esvaziamento eletivo completo engana quem busca máximo controle regional, mas acrescenta morbidade importante, incluindo linfedema, sem ganho de sobrevida nesse cenário.
Qual subtipo de melanoma é o mais frequente em pessoas de pele negra e acomete regiões palmoplantares e subungueais?
O subtipo acral lentiginoso predomina em palmas, plantas e leito ungueal, é o mais frequente em pessoas de pele negra e costuma ser diagnosticado tardiamente por ser confundido com trauma, micose ou hematoma subungueal. O extensivo superficial engana por ser o subtipo mais comum na população geral, mas sua distribuição e seu perfil epidemiológico são diferentes.
Qual das características abaixo compõe a regra do ABCDE para suspeita de melanoma?
A regra reúne assimetria, bordas irregulares, cor heterogênea, diâmetro acima de 6 mm e evolução — este último critério, o E, é o mais valorizado, porque mudança recente em uma lesão pigmentada é o sinal que mais aumenta a suspeita, mesmo quando os demais são discretos. As alternativas com bordas regulares, cor uniforme e estabilidade descrevem justamente o padrão tranquilizador da lesão benigna, e escolhê-las inverte o sentido da regra. Também importa o sinal do patinho feio, a lesão diferente das demais.
Sobre as margens cirúrgicas na exérese do melanoma cutâneo, qual princípio está correto?
A ampliação de margens após a biópsia excisional é proporcional à espessura: lesões in situ e finas recebem margens menores, e as mais espessas, até cerca de 2 cm, sem benefício demonstrado em ir além disso. As margens amplíssimas de 5 cm pertencem à prática histórica e engana quem associa radicalidade a melhor desfecho, pois ensaios mostraram que não reduzem recidiva e aumentam a morbidade e a necessidade de reconstrução. O diâmetro horizontal não é o parâmetro que define a margem.
Homem de 52 anos apresenta lesão pigmentada no dorso com 9 mm, bordas irregulares, coloração heterogênea com áreas enegrecidas e acastanhadas e crescimento recente. Qual a conduta diagnóstica adequada?
A suspeita de melanoma exige biópsia excisional com margem estreita e profundidade completa, porque a espessura de Breslow é o principal fator prognóstico e só pode ser medida com a lesão inteira e íntegra. A biópsia incisional engana porque parece menos agressiva e é aceitável em situações particulares, como lesões muito extensas ou em face, mas fragmentar a lesão arrisca subestimar a espessura. Curetagem destrói a arquitetura e inviabiliza o estadiamento, e a punção aspirativa não avalia profundidade.
Sobre o melanoma acrolentiginoso, qual afirmativa está correta?
O melanoma acrolentiginoso surge em palmas, plantas e leito ungueal, tem pouca relação com exposição solar e representa uma proporção maior dos melanomas em pessoas de pele mais pigmentada, sendo diagnosticado tarde porque essas regiões não são inspecionadas de rotina. O sinal de Hutchinson, com pigmento que ultrapassa a prega ungueal, é achado importante. Considerá-lo o subtipo mais comum engana: o extensivo superficial é o mais frequente na população geral, e o nodular o de pior prognóstico por crescimento vertical rápido.
Paciente com melanoma de tronco, Breslow de 1,8 mm, sem ulceração, com linfonodos clinicamente negativos. Qual a conduta em relação à axila?
A pesquisa de linfonodo sentinela é indicada a partir de espessuras intermediárias, e lesões acima de 1 mm, ou acima de 0,8 mm com fatores adicionais como ulceração, entram nessa faixa: o resultado é o dado prognóstico mais forte após a espessura e orienta terapia adjuvante e seguimento. Dispensar a avaliação porque os linfonodos não são palpáveis engana porque o exame físico não detecta micrometástase. Linfadenectomia completa imediata sem sentinela positivo é conduta ultrapassada, com morbidade elevada.
Mulher de 52 anos apresenta lesão pigmentada no dorso, assimétrica, com 9 mm, bordas irregulares e área enegrecida de surgimento recente. Não há linfonodos palpáveis. Qual a conduta inicial correta para a lesão?
Em lesão suspeita de melanoma, o primeiro tempo é a exérese completa com margem estreita, que preserva a arquitetura e permite medir a espessura de Breslow — número que define margem definitiva e indicação de pesquisa de linfonodo sentinela. Sair direto com margem de 2 cm engana porque parece resolutivo, mas mutila sem saber a espessura e pode alterar a drenagem linfática antes do sentinela. Curetagem e crioterapia destroem a peça e impedem qualquer medida de profundidade, sendo erro que compromete o estadiamento. Biópsia incisional é aceitável apenas em lesões muito extensas ou em face, não em lesão de 9 mm no dorso, e a amostragem parcial pode subestimar a espessura.
Sobre o melanoma vulvar, assinale a alternativa correta:
O melanoma é a segunda neoplasia vulvar mais frequente, muito atrás do carcinoma escamoso, e seu prognóstico segue a lógica dos melanomas cutâneos: a espessura da lesão, medida em milímetros, é o principal determinante, orientando a margem cirúrgica e a indicação de pesquisa do linfonodo sentinela. Um ponto clínico importante é que nem todo melanoma é pigmentado — as formas amelanóticas passam por lesões inespecíficas e retardam o diagnóstico, o que reforça a biópsia de qualquer lesão vulvar atípica ou que não cicatriza.
Paciente que retirou nevo displásico compareceu à consulta pedindo orientação de prevenção. Qual conjunto de medidas é o mais apropriado?
A prevenção efetiva combina barreira física, filtro de amplo espectro reaplicado a cada duas horas, evitação do horário de maior irradiação, proibição do bronzeamento artificial e autoexame mensal com atenção à mudança de lesões. A ideia de base protetora obtida em câmara de bronzeamento é o erro conceitual mais perigoso, pois o próprio bronzeamento é dano ao DNA e eleva o risco, especialmente antes dos 35 anos. Vitamina D em altas doses e betacaroteno não têm papel quimiopreventivo, e a radiação ultravioleta atravessa nuvens, o que torna a proteção necessária também em dias encobertos.
Mulher de 41 anos, fototipo II, com múltiplos nevos, apresenta lesão pigmentada de 9 mm no dorso com bordas irregulares, dois tons de marrom e assimetria, referindo mudança de cor nos últimos 6 meses. Qual é a conduta?
Diante de lesão melanocítica suspeita, o procedimento diagnóstico correto é a exérese completa com margem estreita, que permite avaliar a espessura de Breslow e a arquitetura de toda a lesão, dados que determinam a margem definitiva e a indicação de linfonodo sentinela. Biópsia parcial por punch é o erro clássico, porque pode amostrar a área menos invasiva e subestimar o Breslow. Métodos destrutivos como crioterapia eliminam o material diagnóstico, e ressecção com 2 cm já na primeira abordagem mutila antes de se conhecer o diagnóstico.
Sobre os critérios clínicos usados no rastreio de lesões melanocíticas, qual conjunto compõe a regra do ABCDE?
O ABCDE reúne assimetria, bordas irregulares, cor heterogênea, diâmetro acima de 6 mm e evolução, sendo a evolução o critério de maior peso, já que qualquer mudança referida pelo paciente em tamanho, cor, forma ou sintoma exige avaliação. O critério do patinho feio complementa a regra ao apontar a lesão que difere do padrão dos demais nevos do indivíduo. Memorizar apenas os quatro primeiros itens e ignorar a mudança temporal é o descuido que atrasa diagnósticos de melanoma nodular, que pode ser simétrico e menor que 6 mm.
Qual dos seguintes NÃO é fator de risco estabelecido para melanoma cutâneo?
Fototipos altos, com pele muito pigmentada, têm risco reduzido de melanoma cutâneo relacionado à radiação ultravioleta, embora não estejam isentos das formas acrais e mucosas, cuja etiologia é independente do sol. Queimaduras solares com bolhas na infância, nevos numerosos, história familiar e bronzeamento artificial são fatores de risco consolidados, sendo a câmara de bronzeamento classificada como carcinógeno humano. O erro que a questão explora é supor que pele escura elimina qualquer risco e dispensa o exame de palmas, plantas e unhas.
Homem de 58 anos tem melanoma no dorso com Breslow de 1,6 mm, sem ulceração, sem linfonodos palpáveis. Qual é a conduta cirúrgica correta?
A margem definitiva segue a espessura de Breslow, e lesões entre 1 e 2 mm recebem 1 a 2 cm; a pesquisa de linfonodo sentinela está indicada acima de 0,8 mm ou em lesões mais finas com ulceração, o que se aplica a esse caso e define estadiamento e prognóstico. Margem de 0,5 cm serve ao melanoma in situ e é o erro de subtratamento mais comum. Linfadenectomia eletiva sem sentinela positiva foi abandonada por morbidade sem ganho de sobrevida, e margens de 3 cm não trazem benefício adicional.
Homem de 55 anos apresenta mancha pigmentada linear na unha do polegar, com extensão do pigmento para a cutícula e a pele periungueal. Qual é a conduta prioritária?
Pigmento linear ungueal que se estende à cutícula e à pele periungueal configura o sinal de Hutchinson, muito sugestivo de melanoma subungueal, e a conduta é biópsia da matriz sem demora. Tratar como onicomicose por fungo produtor de pigmento é o erro mais grave desta questão, porque adia meses o diagnóstico de um tumor de prognóstico dependente da precocidade. Melanoníquia longitudinal pode ser benigna, sobretudo em fototipos altos e quando multidigital, mas lesão única com extensão periungueal em adulto exige histologia.
Qual variável histopatológica é o principal determinante prognóstico independente no melanoma cutâneo localizado?
A espessura de Breslow, medida em milímetros da camada granulosa até o ponto mais profundo de invasão, é o principal fator prognóstico do melanoma localizado e comanda tanto a margem cirúrgica quanto a indicação de linfonodo sentinela, ao lado da ulceração e do índice mitótico. O nível de Clark é o distrator mais tentador por ter sido usado historicamente, mas perdeu valor independente e saiu do estadiamento vigente. Diâmetro clínico, regressão e pigmentação não determinam estadiamento nem conduta cirúrgica.
Paciente com nevo melanocítico em vigilância retorna com dermatoscopia mostrando véu azul-esbranquiçado e estruturas de regressão em área focal da lesão, previamente com rede pigmentar regular. Qual é a conduta?
Véu azul-esbranquiçado e estruturas de regressão são critérios dermatoscópicos de malignidade, e sua aparição em lesão antes regular caracteriza mudança que indica exérese diagnóstica imediata, não novo intervalo de observação. Repetir o exame em 3 meses é aceitável para lesões duvidosas sem critérios específicos, mas aqui adia o diagnóstico de possível melanoma. A biópsia por shave é inadequada por comprometer a medida do Breslow, e estadiamento por imagem não antecede a confirmação histológica em lesão localizada.
Idosa de 74 anos apresenta mácula pigmentada de 3 cm na face malar, de crescimento lento há 8 anos, com áreas de tonalidade variada e limites imprecisos. Qual é o subtipo de melanoma mais compatível?
Mácula pigmentada de crescimento muito lento em área cronicamente fotoexposta de paciente idoso corresponde ao lentigo maligno, que permanece anos em fase in situ antes de invadir, e cujo tratamento é desafiador pelos limites subclínicos amplos. O melanoma extensivo superficial é o mais frequente em geral, porém acomete tronco e membros de adultos de meia-idade com evolução em meses a poucos anos. O nodular cresce verticalmente em semanas, e o acral lentiginoso ocupa palmas, plantas e unhas.
Paciente de 46 anos com melanoma de dorso, Breslow 2,2 mm, ulcerado, linfonodo sentinela positivo, estadiamento sem metástase à distância. Além do tratamento cirúrgico, qual abordagem adjuvante é hoje considerada?
Nos estádios de alto risco ressecados, a adjuvância mudou de patamar com os inibidores de PD-1 e, nos tumores com mutação BRAF V600, com a combinação de inibidores de BRAF e MEK, ambas com ganho em sobrevida livre de recidiva. A dacarbazina é o distrator histórico e nunca demonstrou benefício adjuvante, e o interferon-alfa em altas doses, antigo padrão, foi superado e caiu em desuso pela toxicidade. Radioterapia do leito é reservada a situações selecionadas, e observação isolada perde a oportunidade de reduzir recidiva.
Paciente de 35 anos com diagnóstico de nevo displásico confirmado histologicamente, com margens livres, e mais 40 nevos ao exame corporal total. História de melanoma em irmã. Qual é a conduta de seguimento mais adequada?
Nevo displásico com margens livres não requer ampliação de margem, mas identifica um paciente de risco aumentado, sobretudo com nevos múltiplos e história familiar, o que faz do seguimento clínico com dermatoscopia, mapeamento e autoexame mensal a conduta adequada. Exérese profilática de todos os nevos é impraticável e não previne melanoma, que frequentemente surge em pele previamente normal. Alta é o erro que perde a vigilância justamente em quem mais se beneficia dela, e rastreio por imagem não se aplica a paciente sem melanoma diagnosticado.
Qual medida tem maior impacto na prevenção primária do câncer de pele, incluindo melanoma e carcinomas não melanoma?
A radiação ultravioleta é o fator de risco modificável dominante, e prevenção primária significa reduzir exposição: roupa, chapéu, sombra, evitar o pico de radiação, filtro solar e banimento do bronzeamento artificial, formalmente classificado como carcinógeno. Rastreio universal engana por parecer proteção máxima, mas é prevenção secundária, com custo alto e benefício populacional não estabelecido — o rastreio dirigido a grupos de risco é que faz sentido. Betacaroteno em alta dose não previne e já mostrou dano em fumantes, e retirar todos os nevos é mutilante e ineficaz, já que a maioria dos melanomas surge em pele sã.
Na avaliação dermatoscópica de uma lesão pigmentada, quais achados sugerem malignidade?
Rede pigmentar atípica, véu azul-esbranquiçado, áreas de regressão e vasos polimorfos compõem o vocabulário dermatoscópico de melanoma. Pseudocistos córneos e aberturas comedônicas descrevem a ceratose seborreica; lacunas vermelho-azuladas apontam hemangioma ou lago venoso, e o padrão globular simétrico é típico de nevo. O par que mais engana está nas lesões acrais: o padrão paralelo do sulco é benigno, enquanto o padrão paralelo da crista é que sugere melanoma acral — trocar sulco por crista é o erro mais comum nessa comparação.
Sobre a orientação de autoexame de pele a ser dada a um paciente em consultório, qual afirmativa é correta?
O autoexame periódico é ferramenta de detecção precoce e precisa cobrir todo o tegumento, inclusive dorso e couro cabeludo com ajuda de espelho ou de outra pessoa, além de palmas, plantas, interdigitais e unhas, onde estão os melanomas acrais. Restringir a áreas fotoexpostas engana porque parte da associação entre sol e câncer de pele, mas ignora justamente as topografias de pior prognóstico. O autoexame complementa, e não substitui, o exame dermatológico em quem tem risco alto; frequência diária é irreal, e história prévia de melanoma aumenta, não dispensa, a vigilância.
Paciente foi submetido a excisão de melanoma com Breslow de 0,4 mm, sem ulceração, com margens livres. Qual o seguimento mais adequado?
Melanoma fino, sem ulceração e com margens livres, tem excelente prognóstico, e o seguimento é essencialmente clínico: exame periódico de toda a pele e das cadeias linfonodais, autoexame orientado e fotoproteção, já que esse paciente tem risco aumentado de um segundo melanoma primário. Pedir imagem seriada engana quem confunde vigilância intensiva com cuidado melhor: em doença de baixo risco, o rendimento é baixo e o custo, inclusive em radiação e achados incidentais, é real. Abandonar o seguimento ignora o risco de segundo primário, e adjuvância não tem lugar nesse estádio.
Paciente com melanoma metastático apresenta mutação BRAF V600E. Qual a implicação terapêutica desse achado?
A mutação BRAF V600 abre a via da terapia-alvo com a dupla inibidor de BRAF mais inibidor de MEK, que produz respostas rápidas e é especialmente útil em doença volumosa e sintomática; a imunoterapia com inibidores de checkpoint permanece como estratégia importante, frequentemente preferida pela durabilidade da resposta. Dizer que a mutação contraindica imunoterapia engana quem entende terapia-alvo e imunoterapia como excludentes, quando na prática são estratégias complementares. Hormonioterapia e trastuzumabe pertencem a câncer de mama, não ao melanoma.
Qual dos fatores abaixo confere maior risco individual para o desenvolvimento de melanoma cutâneo?
Ter tido melanoma é o fator de risco individual mais forte para um segundo primário, e por isso esses pacientes entram em seguimento dermatológico regular por tempo prolongado; seguem-se história familiar, número elevado de nevos, nevos atípicos, fototipo baixo, queimaduras solares graves na infância, imunossupressão e uso de bronzeamento artificial. O tabagismo engana porque é o carcinógeno universal da prova, associado a inúmeros tumores, mas não tem esse papel no melanoma. Café, hipertensão e anti-inflamatórios não integram a lista de risco.
Mulher de 58 anos apresenta faixa pigmentada longitudinal no leito ungueal do polegar direito, com 6 mm de largura, bordas irregulares e extensão do pigmento para a prega ungueal proximal. Qual a conduta?
Melanoníquia longitudinal larga, com bordas irregulares e transbordo do pigmento para a prega periungueal (sinal de Hutchinson), em dedo único de adulto, exige biópsia da matriz — é onde nasce o pigmento e onde está o tumor. Presumir onicomicose engana porque fungos podem pigmentar a unha, mas não produzem faixa longitudinal única com Hutchinson, e o antifúngico só atrasa o diagnóstico. Observar por dois anos e retirar apenas a lâmina são condutas que não alcançam a matriz, e corticoide intralesional não tem qualquer papel diagnóstico.
Homem de 54 anos tem biópsia excisional de lesão pigmentada em dorso com laudo de melanoma, índice de Breslow de 1,4 mm, sem ulceração. Qual a conduta cirúrgica subsequente?
Melanoma com Breslow acima de 0,8 mm, ou com ulceração, tem indicação de ampliação de margens conforme a espessura e de pesquisa de linfonodo sentinela, que estadia a doença e orienta a adjuvância. Ficar só no seguimento engana quem considera que a excisão da lesão já removeu tudo, mas a margem inicial da biópsia é estreita e o status linfonodal é o principal fator prognóstico depois do Breslow. Esvaziamento eletivo completo foi abandonado como rotina por morbidade sem ganho de sobrevida, e nem radioterapia nem quimioterapia substituem a cirurgia adequada.
Paciente de 44 anos, fototipo II, com mais de 100 nevos e dois familiares de primeiro grau com melanoma. Qual a estratégia de acompanhamento mais adequada?
Fototipo baixo, contagem elevada de nevos e dois familiares de primeiro grau acometidos configuram risco alto, e a conduta é vigilância estruturada: exame dermatológico periódico, mapeamento corporal total com dermatoscopia digital para comparar imagens ao longo do tempo, autoexame e fotoproteção rigorosa. Retirar todos os nevos engana quem raciocina que remover o substrato elimina o risco, mas a maioria dos melanomas surge em pele previamente sã e a cirurgia extensa não protege. Tomografia e S-100 não são métodos de rastreio de doença cutânea localizada.
Qual variável isolada é o principal fator prognóstico do melanoma cutâneo localizado?
A espessura tumoral medida em milímetros por Breslow é o preditor mais forte de sobrevida na doença localizada, seguida da ulceração e do índice mitótico; é ela que define margens e a indicação de linfonodo sentinela. O diâmetro clínico engana porque entra na regra ABCDE como sinal de alarme, mas mede extensão em superfície, e quem determina o risco de metástase é a invasão em profundidade. Número de nevos e fototipo são fatores de risco para desenvolver a doença, não prognósticos depois dela instalada, e a localização tem peso menor.
Sobre a pesquisa de linfonodo sentinela no melanoma, assinale a afirmativa correta:
O sentinela estadia: identifica doença microscópica regional, refina o prognóstico e seleciona pacientes para adjuvância e para o seguimento nodal por ultrassonografia, tendo substituído o esvaziamento completo de rotina. Considerá-lo curativo engana porque o procedimento retira o primeiro linfonodo de drenagem, e não trata a doença sistêmica micrometastática. Melanoma in situ não invade e não gera metástase linfonodal, logo não tem indicação; o sentinela é complementar, e não substituto, da ampliação de margens, e perde o sentido diante de doença já disseminada.
Diante de lesão pigmentada suspeita de melanoma, qual é a abordagem diagnóstica correta?
A biópsia excisional com margens estreitas, retirando a lesão inteira em profundidade, é o padrão porque preserva a arquitetura e permite medir corretamente a espessura, da qual dependem todas as decisões seguintes. A curetagem rasa engana por ser prática e rápida, mas secciona o tumor e pode subestimar o Breslow, comprometendo o estadiamento. Punção aspirativa não avalia arquitetura em lesão cutânea primária; margem ampla de saída mutila sem diagnóstico, e observar lesão suspeita por meses é justamente o atraso que permite a progressão em profundidade.
Homem de 49 anos apresenta nódulo rosado de 9 mm no ombro, de crescimento rápido em 6 semanas, firme, sem pigmento, que sangrou espontaneamente. Ele afirma que não pode ser melanoma porque a lesão não é escura. Qual a resposta correta?
O melanoma amelanótico é a armadilha clássica: falta o pigmento que dispara o alarme, e a lesão aparece como nódulo róseo de crescimento rápido, muitas vezes com sangramento — quadro em que o critério de crescimento e sangramento vale mais que a cor. Confiar na ausência de pigmento engana justamente porque o ABCDE foi construído sobre lesões pigmentadas e não captura essa variante. Granuloma piogênico é o diferencial mais próximo e tem apresentação quase idêntica, motivo pelo qual essas lesões devem ser enviadas para exame histopatológico, e não simplesmente cauterizadas e descartadas.
Durante consulta de rotina, o médico avalia lesão pigmentada no dorso de paciente de 38 anos. Segundo a regra ABCDE, qual conjunto de achados caracteriza lesão suspeita de melanoma?
A regra ABCDE resume os sinais de alarme: assimetria entre as metades da lesão, bordas irregulares ou entalhadas, mais de uma cor, diâmetro superior a 6 mm e, sobretudo, evolução — mudança de tamanho, forma, cor, ou surgimento de sintomas. Entre os itens, o E é o mais valioso na prática, porque uma lesão pequena que muda é mais preocupante que uma grande e estável. As demais opções listam achados reais de outras dermatoses, e a mais tentadora descreve borda nítida e cor uniforme, exatamente o perfil tranquilizador de uma lesão benigna.
Paciente com múltiplos nevos apresenta uma lesão que se destaca das demais por ser visivelmente diferente em cor e formato, embora tenha 5 mm e bordas apenas discretamente irregulares. Qual conceito justifica a biópsia dessa lesão?
O sinal do patinho feio parte da observação de que os nevos de uma pessoa tendem a se parecer entre si; a lesão que destoa do próprio padrão do paciente merece atenção mesmo sem preencher todos os itens do ABCDE, e melhora a sensibilidade do rastreio clínico. Os demais epônimos são reais, porém pertencem à psoríase, às dermatoses koebnerizáveis, às doenças bolhosas acantolíticas e à mastocitose — o de Koebner é o que mais engana, por também aparecer nos capítulos de lesões pigmentadas quando se discute trauma sobre nevo.
Em qual situação a ampliação de margem cirúrgica no melanoma primário deve ser de 1 cm?
As margens são escalonadas pela espessura: cerca de 0,5 a 1 cm no melanoma in situ, 1 cm até 1 mm de Breslow, 1 a 2 cm entre 1 e 2 mm e 2 cm acima de 2 mm. Aplicar 1 cm ao melanoma in situ engana porque a margem de 1 cm chega a ser aceita nessa situação em algumas condições, mas a recomendação usual é menor, e o ponto da questão é justamente que a decisão nasce do Breslow. Dizer que a margem independe da espessura contraria o princípio central do tratamento cirúrgico, e o status linfonodal não altera a margem da lesão primária.
Mulher de 51 anos, negra, apresenta mácula pigmentada irregular de 1,8 cm na região plantar, com áreas mais escuras e crescimento no último ano. Qual a conduta e a observação epidemiológica pertinente?
Mácula pigmentada plantar, heterogênea e em crescimento, exige biópsia: o melanoma acral lentiginoso é o subtipo proporcionalmente mais comum em pessoas de pele negra e asiáticos, ocorre em área não fotoexposta e costuma ser diagnosticado tarde, com pior prognóstico por isso. Tranquilizar por causa do fototipo engana com a ideia de que pele mais pigmentada não desenvolve melanoma, quando na verdade a incidência é menor mas a mortalidade proporcional é maior, justamente pelo atraso. Tratar como verruga ou como tinea nigra consome os meses que decidem o desfecho.
Homem de 63 anos apresenta mácula pigmentada heterocrômica de 2 cm em região malar, de crescimento lento há 8 anos, em pele com intenso dano actínico. Qual subtipo de melanoma é mais compatível?
Mácula pigmentada de crescimento muito lento, em face de idoso com dano actínico crônico, é o lentigo maligno, que permanece anos em fase de crescimento radial antes de invadir. O melanoma nodular engana quem associa melanoma a lesão elevada e agressiva: ele existe, mas cresce em meses, é a forma de pior prognóstico e não tem essa evolução arrastada. O acral lentiginoso ocorre em palmas, plantas e leito ungueal, sendo o subtipo relativamente mais frequente em pessoas de fototipo alto; o extensivo superficial predomina em tronco de homens e pernas de mulheres, com evolução intermediária.
Qual dos sinais a seguir compõe a regra do ABCDE aplicada às lesões pigmentadas?
A regra reúne assimetria, bordas irregulares, cores heterogêneas, diâmetro maior que 6 mm e evolução — sendo esta última, a mudança percebida no tempo, considerada o critério isolado mais valioso, porque tumores iniciais podem não preencher os demais. Complementa o método o sinal do patinho feio: a lesão que destoa do padrão das demais do próprio paciente merece atenção mesmo sem preencher a regra. Endurecimento e extensão linfonodal são sinais de doença avançada, não de rastreamento. Eritema e escamas não fazem parte do acrônimo.
Paciente de 45 anos apresenta lesão pigmentada no dorso com 8 mm, bordas irregulares, cores heterogêneas e assimetria, que aumentou nos últimos meses. Qual a conduta?
Diante de lesão pigmentada suspeita, a conduta é a biópsia excisional com margens estreitas, que permite avaliar a lesão inteira e medir a espessura de Breslow, parâmetro que define margens definitivas, indicação de linfonodo sentinela e prognóstico. A biópsia por shave pode seccionar a lesão e inviabilizar essa medida, sendo o erro técnico central. Ampliar margens antes do diagnóstico gera mutilação desnecessária se a lesão for benigna e desorganiza a drenagem linfática, prejudicando o linfonodo sentinela. Crioterapia destrói o material e observar por um ano atrasa um tumor em crescimento.
Homem de 45 anos procura a Unidade Básica de Saúde porque uma pinta nas costas mudou nos últimos seis meses. Ao exame, lesão pigmentada de 9 mm no dorso, com bordas irregulares, coloração heterogênea variando do castanho ao enegrecido, assimetria evidente e discreta elevação em parte da lesão. Não há sangramento, ulceração ou prurido, e não se palpam linfonodos axilares. As demais lesões pigmentadas do paciente são pequenas e homogêneas. Ele tem fototipo baixo e história de queimaduras solares na juventude. A conduta correta é:
Diante de lesão pigmentada com assimetria, bordas irregulares, cores heterogêneas e evolução recente, a conduta padrão é biópsia excisional com margens estreitas, que permite avaliar a espessura da lesão e definir o estadiamento e as margens definitivas caso se confirme melanoma. A biópsia por raspagem pode seccionar a lesão em profundidade e impedir a medida correta da espessura, comprometendo o estadiamento. Cauterizar destrói o material e inviabiliza qualquer diagnóstico histológico. Reavaliar em um ano diante de lesão em mudança adia um diagnóstico cujo prognóstico depende diretamente da precocidade.
Gestante de 29 anos, com 24 semanas, comparece à Unidade Básica de Saúde com lesão pigmentada em dorso, que aumentou de tamanho e mudou de coloração nos últimos três meses, com bordas irregulares e diâmetro de 9 mm. Ela atribui a mudança às alterações de pele da gestação e não deu importância ao achado. Está com pressão arterial de 110x68 mmHg, exame obstétrico normal e sem outras queixas. A lesão é assimétrica, com áreas enegrecidas e halo eritematoso. A conduta correta é
Lesão pigmentada com mudança de tamanho, cor e bordas irregulares é suspeita de melanoma e exige biópsia excisional sem demora, procedimento seguro na gestação, pois o atraso diagnóstico piora o prognóstico de uma neoplasia agressiva. Atribuir a mudança às alterações fisiológicas da pele é erro frequente e perigoso. Registro fotográfico com reavaliação pós-parto adia o diagnóstico. Tratamento tópico em lesão suspeita é conduta inadequada.
Mulher de 44 anos, fototipo II, procura a Unidade Básica de Saúde porque uma pinta nas costas mudou no último ano. Ao exame: lesão pigmentada de 9 mm, assimétrica, com bordas irregulares e entalhadas, coloração heterogênea entre castanho e enegrecido, com área azulada excêntrica. Não há ulceração nem sangramento. A paciente tem história de queimaduras solares na adolescência e um tio com melanoma. Não há linfonodos axilares ou cervicais palpáveis. Qual é a conduta diagnóstica adequada?
Lesão pigmentada com assimetria, bordas irregulares, cores heterogêneas, diâmetro maior que 6 mm e evolução preenche a regra ABCDE do melanoma, e o padrão diagnóstico é a biópsia excisional com margem estreita, que permite medir a espessura de Breslow, determinante do estadiamento e da conduta. A biópsia incisional é aceitável apenas em lesões muito extensas ou em áreas nobres, pois pode subestimar a espessura. Curetagem destrói a arquitetura e inviabiliza a medida de Breslow. Postergar a excisão até haver ulceração significa esperar um sinal de doença avançada.
Mulher, 32 anos, com múltiplos nevos, apresenta lesão pigmentada no dorso com 9 mm, de bordas irregulares e coloração heterogênea, referindo aumento nos últimos 6 meses. À dermatoscopia observam-se rede pigmentar atípica, véu azul-esbranquiçado e estruturas de regressão. Há história de melanoma no pai. Nega sangramento e prurido. Exame: sem linfonodos palpáveis em axilas e cadeias regionais. Qual a conduta adequada?
Diante de lesão pigmentada com critérios clínicos e dermatoscópicos de suspeição, a conduta é a exérese excisional com margem estreita e exame histopatológico, que fornece a espessura de Breslow, dado que orienta as margens definitivas e a indicação de linfonodo sentinela. A biópsia incisional parcial pode subestimar a espessura por amostrar área não representativa, sendo reservada a situações especiais. A crioterapia destrói a lesão sem diagnóstico histológico e é inaceitável em lesão suspeita de melanoma. O seguimento em 12 meses adia o diagnóstico de uma lesão já em crescimento com critérios de atipia. A exérese ampla com margem de 2 cm e linfadenectomia imediata antecipa condutas que dependem da espessura, gerando morbidade desnecessária.
Mulher, 62 anos, fototipo V, apresenta há 2 anos mancha pigmentada na região plantar do pé direito, com 12 mm, coloração heterogênea, bordas irregulares e área de espessamento central. Refere crescimento lento e, no último mês, pequeno sangramento ao atrito. Nega trauma. À dermatoscopia observa-se padrão paralelo das cristas com pigmentação irregular. Nega lesões semelhantes em outras áreas e não há linfonodos inguinais palpáveis. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Mancha pigmentada plantar de crescimento lento com heterogeneidade, bordas irregulares, espessamento e padrão paralelo das cristas à dermatoscopia caracteriza melanoma acral lentiginoso, subtipo mais frequente em fototipos altos e de diagnóstico frequentemente tardio. O nevo acral benigno exibe padrão paralelo dos sulcos, e não das cristas, com pigmentação homogênea. A verruga plantar apresenta superfície verrucosa com pontos hemorrágicos e interrompe os dermatóglifos, sem pigmento melânico difuso. O hematoma subcórneo surge após trauma esportivo, é homogêneo e migra com o crescimento da camada córnea, desaparecendo em semanas. A queratose seborreica é lesão elevada com aspecto pregado, rara em região plantar.
Homem, 48 anos, submetido a exérese de melanoma no dorso, tem laudo de melanoma com espessura de Breslow de 1,8 mm, sem ulceração, índice mitótico de 2 por milímetro quadrado, margens livres. Exame físico sem linfonodos palpáveis e sem lesões satélites. Tomografias de tórax, abdome e pelve sem evidência de doença a distância. Bom estado geral e sem comorbidades relevantes. Qual a conduta adequada quanto à avaliação linfonodal?
Melanoma com espessura de Breslow acima de 1 mm e sem linfonodos clinicamente comprometidos tem indicação de biópsia do linfonodo sentinela, exame que fornece a informação prognóstica mais importante e orienta a indicação de terapia adjuvante. A linfadenectomia completa profilática não melhora a sobrevida e acrescenta linfedema, tendo sido substituída por essa estratégia. Dispensar a avaliação porque não há linfonodo palpável ignora que a micrometástase é justamente o que o sentinela detecta. A ultrassonografia isolada tem sensibilidade inferior à do sentinela para micrometástases. Iniciar imunoterapia adjuvante sem estadiamento linfonodal expõe o paciente a toxicidade sem definição de estádio e de indicação.
Mulher, 58 anos, fototipo III, apresenta há 2 anos faixa pigmentada acastanhada e progressivamente mais larga na unha do polegar direito, com 7 mm de largura, coloração heterogênea e limites irregulares. Refere que, nos últimos meses, a pigmentação se estendeu para a prega ungueal proximal e para o hiponíquio. Nega trauma, uso de medicamentos e lesões semelhantes em outras unhas. Sem distrofia importante da lâmina. Qual a conduta adequada?
Melanoníquia longitudinal única, larga, heterogênea, com alargamento progressivo e extensão do pigmento à prega ungueal proximal — o sinal de Hutchinson — é altamente suspeita de melanoma subungueal e exige biópsia da matriz ungueal. Observar por mais 12 meses adia o diagnóstico de uma lesão com critérios de alarme já presentes. A avulsão com cauterização destrói o tecido sem diagnóstico histológico. A melanoníquia fúngica costuma associar-se a distrofia da lâmina e exame micológico positivo, sem sinal de Hutchinson. O corticoide intralesional trata processos inflamatórios da matriz, como líquen plano ungueal, e não tem qualquer papel diante de suspeita de melanoma.
Homem, 76 anos, apresenta há 5 anos mácula pigmentada de crescimento lento na região malar, com 3 cm, coloração heterogênea em tons de marrom e preto, bordas irregulares e área de discreta elevação central surgida há 6 meses. Vive em área rural com exposição solar cumulativa intensa. Exame: pele com elastose solar acentuada. Dermatoscopia: estruturas romboidais pigmentadas e obliteração assimétrica dos óstios foliculares. Qual a hipótese diagnóstica?
Mácula pigmentada de crescimento lento em face de idoso com dano solar crônico, com heterogeneidade, estruturas romboidais e obliteração assimétrica dos óstios foliculares à dermatoscopia, caracteriza lentigo maligno, melanoma in situ que pode progredir a lentigo maligno melanoma — e a área elevada recente sugere justamente invasão. O lentigo solar é homogêneo, de bordas regulares e sem estruturas romboidais. A queratose seborreica tem superfície pregada com pseudocistos córneos e aberturas em comedão. O carcinoma basocelular pigmentado mostra ninhos ovoides azul-acinzentados e vasos arboriformes. Afirmar ausência de potencial evolutivo é incorreto, já que lentigo maligno e melanose de Dubreuilh são o mesmo processo, com risco real de progressão.
Mulher, 44 anos, apresenta lesão pigmentada em dorso, com assimetria, bordas irregulares, cores heterogêneas e diâmetro de 9 mm, com crescimento nos últimos meses. Realizada exérese com margens estreitas, o anatomopatológico mostra melanoma com espessura de Breslow de 1,6 mm, sem ulceração e com índice mitótico baixo. Não há linfonodomegalias palpáveis e o estadiamento por imagem não mostra doença a distância. Qual a conduta cirúrgica complementar indicada?
Melanoma com espessura de Breslow de 1,6 mm exige ampliação de margens conforme a espessura e pesquisa de linfonodo sentinela, indicada em lesões acima de 0,8 mm ou com fatores de risco, pois define estadiamento e orienta terapia adjuvante. Apenas seguir clinicamente deixa margens potencialmente comprometidas e não estadia a bacia linfonodal. O esvaziamento axilar completo imediato não é indicado sem comprovação de acometimento e acrescenta linfedema e morbidade. A radioterapia não substitui a ressecção com margens no melanoma primário. A dacarbazina não é terapia adjuvante padrão, tendo sido superada por imunoterapia e terapia-alvo em cenários específicos de alto risco.
Mulher, 59 anos, apresenta lesão pigmentada em pequeno lábio esquerdo, com 1,8 cm, de bordas irregulares, coloração heterogênea em tons de marrom e preto e área de ulceração central, notada há 8 meses e com crescimento. Nega prurido importante. Exame: lesão infiltrada à palpação, sem linfonodos inguinais palpáveis. Biópsia incisional: proliferação de melanócitos atípicos com invasão dérmica, com espessura de Breslow de 2,4 mm. Qual o diagnóstico e a implicação prognóstica?
Lesão pigmentada vulvar com bordas irregulares, cor heterogênea, crescimento e ulceração, com melanócitos atípicos invadindo a derme, define melanoma vulvar, segundo tumor maligno mais frequente da vulva, cujo principal fator prognóstico é a espessura de Breslow, que orienta margens e indicação de linfonodo sentinela. O carcinoma basocelular pigmentado é raro na vulva e tem histologia basaloide, não melanocítica. Um nevo benigno não apresentaria atipia com invasão dérmica nem crescimento com ulceração. A doença de Paget extramamária mostra células claras CK7 positivas intraepidérmicas. A ceratose seborreica é lesão benigna de superfície pregada, sem melanócitos atípicos.
Mulher, 54 anos, tratada há 2 anos de melanoma cutâneo do dorso com espessura de 3,2 mm, apresenta agora múltiplas lesões metastáticas hepáticas e pulmonares confirmadas por biópsia. PA 122x78 mmHg, FC 84 bpm, bom estado funcional. Desidrogenase láctica 480 U/L (VR até 250). A pesquisa molecular identifica mutação BRAF V600E no tecido tumoral. Não há metástases cerebrais na ressonância. Qual a conduta terapêutica indicada?
A terapia sistêmica com imunoterapia ou inibidores de BRAF e MEK é a conduta indicada: o melanoma metastático com mutação BRAF V600E dispõe de terapia-alvo eficaz e de bloqueio de checkpoint imunológico, ambos com ganho expressivo de sobrevida. A dacarbazina isolada foi o padrão histórico, com taxas de resposta baixas e sem impacto relevante na sobrevida. A ressecção de todas as metástases não é factível em doença multifocal em dois órgãos. A radioterapia sobre o leito do primário já ressecado não trata a doença disseminada. O interferon em dose alta é estratégia adjuvante antiga, superada nesse cenário.
Mulher, 58 anos, fototipo IV, apresenta mancha escura sob a unha do hálux direito há 14 meses, que se alargou e agora atinge a prega ungueal proximal e a pele periungueal. Exame: banda pigmentada de 8 mm com bordas irregulares, coloração heterogênea e pigmentação da prega proximal; distrofia ungueal associada; sem trauma prévio relatado e sem linfonodomegalia inguinal. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?
A hipótese é melanoma subungueal, forma acral lentiginosa: banda pigmentada larga, com bordas irregulares e cor heterogênea, que progride e atinge a prega proximal, o chamado sinal de Hutchinson, associada a distrofia ungueal e ausência de trauma, exige biópsia da matriz ungueal para confirmação. O hematoma subungueal migra distalmente com o crescimento da unha e não pigmenta a prega proximal. A onicomicose produz espessamento e coloração amarelada, não banda melanocítica. O nevo da matriz costuma ser estável, com faixa estreita e homogênea, e a progressão descrita afasta essa hipótese benigna. O granuloma piogênico é lesão vascular vermelha e friável, não pigmentada.
Adulto apresenta lesão pigmentada diferente das demais, em crescimento, e a biópsia demonstra invasão por melanoma. Qual hipótese é mais provável?
A confirmação histológica estabelece neoplasia melanocítica maligna. Assimetria, bordas irregulares, variação de cor e evolução de lesão pigmentada levantam suspeita de melanoma, que exige avaliação e histologia. Referência: https://www.cancer.gov/types/skin/patient/melanoma-treatment-pdq
Paciente nota crescimento e mudança de cores em lesão pigmentada assimétrica de bordas irregulares; biópsia confirma neoplasia melanocítica maligna. Qual hipótese é mais provável?
A histologia confirma melanoma. Assimetria, bordas irregulares, variação de cor e evolução de lesão pigmentada levantam suspeita de melanoma, que exige avaliação e histologia. Referência: https://www.cancer.gov/types/skin/patient/melanoma-treatment-pdq
Lesão pigmentada previamente estável tornou-se assimétrica, irregular e multicolorida, com histologia de tumor melanocítico maligno. Qual hipótese é mais provável?
A evolução e o exame definem melanoma cutâneo. Assimetria, bordas irregulares, variação de cor e evolução de lesão pigmentada levantam suspeita de melanoma, que exige avaliação e histologia. Referência: https://www.cancer.gov/types/skin/patient/melanoma-treatment-pdq
Paciente tem lesão cutânea pigmentada com evolução rápida, várias cores e bordas assimétricas, com biópsia confirmatória de tumor melanocítico maligno. Qual hipótese é mais provável?
O diagnóstico é melanoma cutâneo. Assimetria, bordas irregulares, variação de cor e evolução de lesão pigmentada levantam suspeita de melanoma, que exige avaliação e histologia. Referência: https://www.cancer.gov/types/skin/patient/melanoma-treatment-pdq
Que achado distingue o tumor ilustrado de uma lesão estritamente in situ?
A invasão abaixo da membrana basal muda a classificação.
A linha vertical do esquema de melanoma representa qual dimensão prognóstica?
A profundidade em milímetros tem valor prognóstico.
Por que uma amostra superficial inadequada pode comprometer a tomada de decisão?
A técnica de biópsia deve permitir diagnóstico e avaliação adequados, conforme localização e tamanho da lesão.
Qual unidade é usual para relatar espessura de Breslow?
A espessura é uma medida linear histológica em milímetros.
A extensão das células tumorais para qual camada caracteriza invasão além da epiderme no desenho?
Melanoma invasivo ultrapassa o compartimento epidérmico e alcança a derme.
Biópsia de melanoma foi seccionada na base e informa espessura de pelo menos 1,2 mm. Qual cautela é correta?
Transeção impede avaliar o ponto mais profundo; o valor é um limite inferior e exige revisão apropriada.
Duas lesões têm a mesma espessura, mas uma apresenta ulceração histológica. Qual conclusão é apropriada?
Espessura e ulceração integram avaliação; estadiamento completo também considera linfonodos e metástases quando pertinente.
No laudo de um melanoma cutâneo invasivo, o índice de Breslow expressa qual dimensão histopatológica utilizada na avaliação prognóstica?
Breslow quantifica a espessura; não é o diâmetro visto na superfície. Referência: NCI. Melanoma Treatment, Health Professional PDQ. https://www.cancer.gov/types/skin/hp/melanoma-treatment-pdq
Dois melanomas cutâneos têm a mesma espessura de Breslow. Qual característica histológica adicional pode modificar a categoria T na classificação AJCC, oitava edição?
A categoria T combina espessura e presença ou ausência de ulceração. Referência: NCI. Melanoma Treatment, Health Professional PDQ. https://www.cancer.gov/types/skin/hp/melanoma-treatment-pdq
Na avaliação prognóstica de melanoma com metástases à distância, qual marcador sérico integra a caracterização da categoria M na classificação AJCC, oitava edição?
A LDH sérica é registrada na categorização da doença metastática. Referência: NCI. Melanoma Treatment, Health Professional PDQ. https://www.cancer.gov/types/skin/hp/melanoma-treatment-pdq
Na avaliação de uma pessoa com vários nevos, o chamado sinal do “patinho feio” corresponde a qual observação comparativa?
A diferença em relação ao padrão pessoal pode aumentar a suspeita. Referência: American Academy of Dermatology. Melanoma signs and symptoms. https://www.aad.org/public/diseases/skin-cancer/types/common/melanoma/symptoms
Na técnica de mapeamento linfático de um melanoma, o que define o linfonodo sentinela escolhido para biópsia?
A posição funcional na drenagem orienta sua identificação. Referência: NCI. Melanoma Treatment, Patient PDQ. https://www.cancer.gov/types/skin/patient/melanoma-treatment-pdq
Por que a vigilância de melanoma não deve se restringir a observar mudanças em nevos que já existiam anteriormente?
A vigilância deve incluir o surgimento de novas lesões. Referência: NCI. Melanoma Treatment, Health Professional PDQ. https://www.cancer.gov/types/skin/hp/melanoma-treatment-pdq
Ao avaliar uma lesão cutânea progressiva rosada ou avermelhada, qual cuidado evita excluir indevidamente a hipótese de melanoma?
Melanomas podem apresentar aspecto rosado ou vermelho. Referência: American Academy of Dermatology. Melanoma signs and symptoms. https://www.aad.org/public/diseases/skin-cancer/types/common/melanoma/symptoms
No aconselhamento de uma pessoa tratada de melanoma há vários anos, qual afirmação sobre o tempo transcorrido e o risco de recidiva está correta?
O seguimento também considera novos tumores e efeitos do tratamento. Referência: NCI. Melanoma Treatment, Health Professional PDQ. https://www.cancer.gov/types/skin/hp/melanoma-treatment-pdq
Após micrometástase no linfonodo sentinela de melanoma, qual afirmação descreve uma estratégia atualmente aceita para pacientes selecionados com seguimento adequado?
A linfadenectomia completa não é obrigatória em todo caso de micrometástase. Referência: NCI. Melanoma Treatment, Health Professional PDQ. https://www.cancer.gov/types/skin/hp/melanoma-treatment-pdq
No melanoma de um membro, como se caracteriza uma metástase em trânsito no trajeto entre o tumor primário e sua drenagem linfonodal regional?
É uma forma de disseminação regional não nodal. Referência: NCI. Melanoma Treatment, Patient PDQ. https://www.cancer.gov/types/skin/patient/melanoma-treatment-pdq
A lesão ilustrada mede 9 mm no exame presencial e está no tronco, em local que permite fechamento simples. Qual abordagem inicial fornece material adequado para investigar a principal suspeita? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Permite diagnóstico e avaliação da profundidade, antes de definir margens terapêuticas.
Na aplicação do ABCDE a esta fotografia isolada, qual medida exige uma referência de escala que não está disponível? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
O tamanho em pixels não permite calcular uma dimensão física sem calibração.
Uma lesão pigmentada vem crescendo. Qual combinação de sinais está efetivamente representada na imagem? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.
Esses sinais elevam a suspeita e justificam investigação, sem confirmar melanoma por fotografia.
Uma biópsia superficial corta a base de um melanoma como o desenhado. Qual limitação deve constar na interpretação? Imagem didática do acervo OsceLabs.
A extensão mais profunda não foi inteiramente amostrada.
O esquema permite distinguir espessura em milímetros e camadas anatômicas invadidas. Dois melanomas alcançam a derme reticular, mas medem 1,2 e 3,4 mm. Qual interpretação é correta? Imagem didática do acervo OsceLabs.
O nível de Clark descreve compartimentos anatômicos; Breslow é uma medida contínua de profundidade em milímetros.
Qual camada abaixo da epiderme é alcançada pelo componente profundo da lesão? Imagem didática do acervo OsceLabs.
Há extensão tumoral além da junção dermoepidérmica.
Para obter a medida vertical indicada, qual avaliação é necessária? Imagem didática do acervo OsceLabs.
A espessura é uma medida microscópica, não estimativa pela cor da pele.
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ABCDE com um critério já é suspeita, e o patinho feio pega quem não preenche nenhum. Biópsia excisional com margem de 1 a 2 mm e bainha de gordura — nunca curetagem ou raspagem. Breslow e ulceração dão o T inteiro: até 1,0 / acima de 1,0 até 2,0 / acima de 2,0 até 4,0 / acima de 4,0 mm, com 0,8 mm separando T1a de T1b. Margens: in situ 0,5–1,0 cm; até 1 mm, 1 cm; 1–2 mm, 1–2 cm; acima de 2 mm, 2 cm — e para de crescer aí.
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Sentinela é estadiamento, não tratamento, e vem antes da ampliação de margens; acima de 1,0 mm sem linfonodo palpável está indicado nos três documentos brasileiros, e a faixa de 0,8 a 1,0 mm é onde eles se separam (Ministério 2022, TelessaúdeRS 2023, SBOC 2026). Estádios I e II não pedem imagem nem exame sérico de rotina; LDH é do estádio IV. Seguimento IA–IIA: exame físico a cada 6 a 12 meses por 5 anos, depois anual, por pelo menos dez anos. Na gestação, lesão que muda se biopsia na hora. No SUS, primeira linha do avançado é anti-PD1 (nivolumabe ou pembrolizumabe), incorporada em 2020; a adjuvância do estádio III incorporada em 2012 é a alfainterferona.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Homem de 58 anos chega à UBS preocupado com uma lesão escura na sola do pé direito, que a esposa notou há uns cinco meses e que, segundo ele, 'era uma manchinha e agora está do tamanho de um feijão'. Trabalha na roça, tem pele morena e diz nunca ter tido problema de pele. Nega dor, mas relata que a lesão sangrou uma vez ao esfregar com a toalha. Conduza a consulta: caracterize a lesão, defina se há suspeita, escolha a abordagem diagnóstica e explique ao paciente o que vem depois. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.