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Micoses superficiais
Sítio, via terapêutica, duração e disponibilidade no SUS
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Mulher, 34 anos, professora, procura atendimento por manchas hipocrômicas no tórax anterior, dorso e ombros há cerca de 4 meses, com discreta descamação furfurácea quando a pele é estirada. Refere que as lesões ficaram mais evidentes após exposição solar no verão e são levemente pruriginosas em dias quentes. Nega uso de imunossupressores. Ao exame, notam-se máculas coalescentes, algumas hipocrômicas e outras acastanhadas, com descamação fina ao estiramento (sinal de Zileri positivo). À luz de Wood, observa-se fluorescência amarelo-dourada nas lesões. Qual é o agente etiológico mais provável?
Como esse tema cai
Micose superficial é infecção que fica na camada córnea, no pelo e na unha, sem invadir a derme. Três grupos ocupam esse território e são clinicamente distintos: os dermatófitos (gêneros Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton), que digerem queratina e produzem as tineas; a Malassezia, levedura lipofílica que já mora no folículo sebáceo e, quando prolifera, produz a pitiríase versicolor; e a Candida, levedura oportunista que só faz doença onde há umidade, oclusão ou queda de defesa. Micose subcutânea — paracoccidioidomicose, esporotricose, cromoblastomicose, micetoma — é outro capítulo da vida e vai direto para o especialista.
A questão de prova quase nunca pergunta o nome do fungo. Ela pergunta a via e o tempo. O sítio define o agente provável, o agente define a droga e o sítio define se dá para tratar por fora: couro cabeludo e unha são sistêmicos por definição, porque creme não alcança fungo dentro do folículo nem debaixo da lâmina ungueal. O erro clássico não é escolher o azólico errado — é tratar tinea capitis com creme por três semanas e chamar isso de falha terapêutica.
Há ainda uma camada brasileira que separa a resposta "estado da arte" da resposta "o que sai da farmácia da UBS". A terbinafina, primeira escolha dos protocolos para onicomicose e uma das duas primeiras escolhas para tinea capitis, não está na Rename 2024. A griseofulvina, a outra primeira escolha da tinea capitis, também não está — e, no Brasil, ainda precisa vir da farmácia de manipulação, na forma micronizada. O que está na lista federal é miconazol tópico, nistatina oral, cetoconazol 2% xampu, fluconazol e itraconazol. Saber de que lado o enunciado está falando resolve mais questões do que decorar dose.
O que muda decisão
Três fungos, três lógicas de tratamento
Dermatófitos são queratinofílicos: vivem da queratina da pele glabra, do pelo e da unha, e por isso as tineas se organizam por sítio (corporis, cruris, pedis, manuum, capitis, unguium). A fonte de contágio é humana, animal ou do solo, e o principal fator de risco é o contato direto com pessoa ou animal doente ou portador — objetos e ambientes contaminados, como escovas de cabelo, roupa de cama, vestiários e carpetes, também transmitem. É por isso que tinea capitis é doença de casa e de escola, não de indivíduo.
Malassezia não é dermatófito e não vem de fora: é comensal do folículo sebáceo. A pitiríase versicolor é um desequilíbrio da própria flora do paciente, favorecido por calor, sudorese e oleosidade. A consequência prática é que recidiva não é sinal de tratamento malfeito — é o comportamento esperado da doença, e por isso o protocolo prevê profilaxia com xampu de cetoconazol nos meses quentes.
Candida também é oportunista, mas depende de um fator que abra a porta: umidade e oclusão em dobra, diabetes, incontinência urinária, corticoide tópico, imunossupressor, prótese dentária mal ajustada. Tratar candidíase sem corrigir o fator predisponente é garantir o retorno do paciente. Em adulto com candidíase orofaríngea sem causa evidente, o fator predisponente é o próprio diagnóstico a ser feito.
Essa separação tem consequência direta na prescrição. A nistatina cobre Candida e não cobre dermatófito — o protocolo do TelessaúdeRS registra que nistatina tópica não é efetiva em dermatofitose e não deve ser usada. Os azólicos tópicos (miconazol, clotrimazol, cetoconazol) cobrem os três grupos. A terbinafina é excelente contra dermatófito, mas por via oral não trata pitiríase versicolor: a droga não alcança a superfície onde a Malassezia vive, e os documentos brasileiros não a listam entre as opções sistêmicas para versicolor. Já o cetoconazol por via sistêmica saiu do jogo nas duas indicações, por perfil de risco-benefício desfavorável diante das outras opções — sobra dele o xampu 2%.
Dermatofitoses: a borda diz o diagnóstico
A tinea corporis começa como placa eritematosa, pruriginosa, com descamação e bordas mais elevadas. O crescimento é centrífugo, com tendência ao clareamento central; quando várias lesões crescem e se agrupam, assumem padrão circinado. É essa borda ativa com centro mais limpo que separa a tinea do eczema numerular e da psoríase em placas.
A tinea cruris acomete a virilha, a face medial das coxas e a região púbica, é mais comum em homens, e repete a mesma arquitetura: placa que evolui de forma centrífuga, clareamento central, bordas elevadas, eritematosas, bem delimitadas e com pequenas vesículas. Os diferenciais que caem em prova são psoríase invertida, dermatite seborreica, candidíase inguinal e eritrasma — este último é bacteriano, causado por Corynebacterium, e se entrega sob a luz de Wood pela fluorescência vermelho-coral.
A tinea pedis tem três apresentações: interdigital, com lesão pruriginosa e eritematosa entre os dedos e fissuras que doem; hiperceratótica, com placa espessa envolvendo planta e bordas laterais e mediais do pé, no padrão "mocassim"; e vesicobolhosa, com erupção pruriginosa geralmente na região medial. A tinea manuum acomete a mão, frequentemente de forma unilateral e na mão dominante, como placa descamativa hiperceratótica bem delimitada na palma — e vem quase sempre acompanhada de tinea pedis ou tinea cruris, que precisam ser procuradas e tratadas juntas, sob pena de recidiva.
Duas regras de aplicação valem para todas as tineas de pele glabra. O antifúngico tópico é passado na lesão e mais 2 centímetros ao redor, sobre a pele aparentemente sã, porque a borda ativa avança além do que se vê. E corticoide tópico não entra: ele alivia o prurido, apaga a borda inflamatória e deixa a lesão espalhar com morfologia atípica e mal definida — o quadro que se descreve como tinea incognita, em que o micológico continua positivo mas o desenho anular desapareceu.
Tinea capitis: sistêmico desde o primeiro dia
A tinea capitis é infecção do couro cabeludo que ocorre primariamente em crianças em idade pré-escolar; depois dos 16 anos é rara, e quando aparece costuma ser em área rural. A apresentação mais comum são placas de alopecia, únicas ou múltiplas, com prurido, descamação e pontos pretos — que são os fios tonsurados, quebrados rente ao couro cabeludo. Há ainda a forma de descamação difusa com discreta perda de fios; o quérion, placa edematosa, exsudativa e dolorosa; e a tinea favosa, com lesões pustulosas crateriformes em torno dos óstios foliculares. Dermatite seborreica e psoríase são os diferenciais: descamam, mas não quebram o fio.
O tratamento é sempre com antifúngico sistêmico. Não existe versão tópica dessa conduta, porque o fungo está dentro do folículo, fora do alcance do creme. O xampu antifúngico tem papel de bloqueio da transmissão, não de tratamento do doente. As duas primeiras escolhas são griseofulvina e terbinafina; fluconazol e itraconazol têm indicação limitada por eficácia inferior, e cetoconazol sistêmico não deve ser usado.
Griseofulvina micronizada, no protocolo de 2023, vai de 20 a 25 mg/kg/dia em tomada única, com dose máxima diária de 1.000 mg, por 6 a 12 semanas, e cobre a partir de 1 mês de idade. Absorve melhor com alimento gorduroso. Em pessoa sem comorbidade não é preciso exame antes de começar; se o tratamento passar de 8 semanas, pedir hemograma, plaquetas, TGO e TGP. A terbinafina é dosada por peso — 62,5 mg entre 10 e 20 kg, 125 mg entre 20 e 40 kg, 250 mg acima de 40 kg e no adulto —, uma vez ao dia, por 4 a 6 semanas, em crianças acima de 4 anos. Nela, o ideal é ter função hepática antes, mas essa conduta não deve atrasar o início em quem não tem doença hepática conhecida; se o tratamento passar de 6 semanas, repetir TGO, TGP, hemograma e plaquetas.
O caso não termina no paciente. Os conviventes devem ser examinados e tratados se tiverem lesão, porque familiares assintomáticos funcionam como reservatório e devolvem a infecção. Contatos assintomáticos usam xampu antifúngico — sulfeto de selênio 2,5%, cetoconazol 2% ou ciclopirox 1% — por 2 a 4 semanas. Roupa de cama e travesseiro do doente são lavados, e acessórios de cabelo não são compartilhados enquanto durar a infecção. Cães e gatos podem ser reservatórios assintomáticos ou ter lesão visível, e devem ser avaliados por veterinário, sobretudo quando várias pessoas da casa adoecem ou o quadro recidiva.
Onicomicose: o tratamento é longo, então o diagnóstico vem antes
Na unha, a primeira pergunta é qual fungo. Onicomicose de mão por Candida costuma vir associada a paroníquia crônica, onicólise e coloração amarelada, e é típica de quem trabalha em contato frequente com água — a orientação de usar luvas faz parte do tratamento. Onicomicose de mão por dermatófito normalmente aparece junto com onicomicose dos pés, e o exame dos pés é que fecha o raciocínio.
Nos pés, a divisão que comanda a conduta é de gravidade. Leve a moderada é o acometimento distal ou lateral de menos de 50% da unha, sem atingir a matriz nem a lúnula: aqui cabe tratamento tópico com esmalte — amorolfina 5% uma vez por semana por 9 a 12 meses, retirando o produto anterior com álcool antes de cada aplicação, ou ciclopirox 8% diariamente por até 12 meses, removendo o produto uma vez por semana — ou já o sistêmico. Grave é acometimento de mais de 50%, comprometimento da matriz ou da lúnula, forma subungueal proximal ou onicomicose distrófica total: nesse caso o esmalte não alcança e o tratamento é sistêmico.
A droga de primeira linha é a terbinafina 250 mg por dia: 6 semanas nas unhas das mãos e 3 meses nas dos pés. A segunda linha é o itraconazol, em pulso — 400 mg/dia (100 mg, 2 cápsulas, 2 vezes ao dia) durante uma semana por mês, repetido por 2 meses nas mãos e 3 meses nos pés — ou contínuo, 200 mg/dia por 6 semanas nas mãos e 12 semanas nos pés. Na onicomicose de mão por Candida, o itraconazol é que abre a fila, no mesmo esquema de pulso por 2 meses ou contínuo por 6 semanas.
Segurança: com terbinafina, pedir transaminases antes se houver perspectiva de uso por mais de 3 a 4 semanas, e repetir AST e ALT em 4 a 6 semanas apenas em doença hepática conhecida, abuso de álcool, hepatite medicamentosa prévia, ou se surgirem náuseas, vômitos, icterícia, colúria ou acolia. Com itraconazol diário por mais de 3 a 4 semanas, transaminases antes e a cada 4 a 6 semanas; em pulsoterapia, no paciente sem hepatopatia, história de hepatite medicamentosa ou outras drogas hepatotóxicas, não é necessário. E o itraconazol tem contraindicações que caem em prova: uso concomitante com sinvastatina e insuficiência cardíaca, com cautela em quem tem fator de risco para IC.
Nem toda unha distrófica é fungo — psoríase ungueal, trauma repetido, líquen plano e onicodistrofia por hábito produzem lâminas parecidas. Como o tratamento sistêmico dura meses, a confirmação laboratorial muda a decisão, e o protocolo de regulação pede o laudo de cultura ou micológico direto no conteúdo do encaminhamento. "Suspeita de alteração ungueal não associada à infecção fúngica" é, aliás, um dos critérios formais de encaminhamento à dermatologia.
Pitiríase versicolor: a mancha que descama quando se estira
A pitiríase versicolor é a proliferação da Malassezia na camada córnea, com máculas hipo ou hipercrômicas, de descamação fina, no tronco, ombros e pescoço — as áreas de maior densidade de glândula sebácea. A hipocromia se explica pela inibição da tirosinase do melanócito por metabólitos do fungo, e é a razão de a mancha "não pegar sol": a lesão fica evidente justamente quando a pele ao redor bronzeia.
Dois sinais de beira de leito confirmam a descamação que o olho não vê: o sinal de Zileri, em que a escama aparece ao estirar a pele sobre a lesão, e o sinal da unhada, ou de Besnier, em que a escama se destaca ao raspar. O micológico direto mostra hifas curtas e septadas junto de aglomerados de leveduras, a imagem descrita como "espaguete com almôndegas". À luz de Wood, a fluorescência é amarelo-dourada, mas pode faltar — ausência de fluorescência não exclui o diagnóstico. O diferencial que mais aparece é o vitiligo, que é acromia de limite nítido e sem descamação, e a hipocromia pós-inflamatória, que tem história de lesão prévia no mesmo lugar.
O tratamento começa tópico: azólico em creme, loção ou spray — miconazol, cetoconazol, clotrimazol, oxiconazol — uma a duas vezes ao dia por 1 a 4 semanas; ou cetoconazol 2% xampu, deixado em contato com a pele por 5 a 10 minutos, uma vez ao dia, por 1 a 4 semanas. Entre todas essas opções, o xampu de cetoconazol 2% é a que está na Rename 2024, o que faz dele a espinha do tratamento na UBS.
O sistêmico fica reservado para quadro extenso, recorrente ou refratário: fluconazol 300 mg uma vez por semana por 2 a 4 semanas, ou itraconazol 200 mg por dia por 5 a 7 dias. Cetoconazol por via oral não entra, pelo mesmo motivo das dermatofitoses. Para quem recidiva, cabe profilaxia com cetoconazol 2% xampu aplicado no corpo todo, mantido por 10 minutos, uma vez por mês, principalmente nos meses quentes.
A orientação que evita o retorno desnecessário é sobre a cor: as áreas de hipopigmentação podem permanecer depois do tratamento, e a repigmentação é gradual, ao longo de meses. Mancha branca persistente com a descamação já resolvida não é falha terapêutica e não pede troca de droga.
Candidíase cutâneo-mucosa: trate o fungo e o que abriu a porta
A candidíase orofaríngea aparece como placas brancas removíveis na mucosa jugal, língua e palato (o muguet), como forma eritematosa e atrófica sob prótese dentária, ou como queilite angular. Em adulto sem fator explicativo — sem prótese, sem corticoide inalatório, sem diabetes descompensado, sem antibiótico recente, sem quimioterapia — o achado é indicação de investigar imunossupressão, o teste de HIV incluído.
No adulto, o tratamento é nistatina suspensão 100.000 UI/mL, 4 a 6 mL, bochechando e engolindo, 4 vezes ao dia, por 7 a 14 dias; ou nitrato de miconazol gel oral 2%, 1,25 mL, 4 vezes ao dia, por 7 a 14 dias. Sem resposta, ou em caso extenso ou recorrente, fluconazol 150 mg por dia por 7 a 14 dias. Em crianças o esquema tópico é o mesmo, e o resgate é fluconazol 6 mg/kg no primeiro dia e 3 mg/kg/dia depois, por 7 a 14 dias, com máximo de 200 mg/dia. Em bebês, a nistatina vai em 2 mL, 1 mL em cada bochecha, 4 vezes ao dia.
Duas medidas fazem parte do tratamento e costumam ser esquecidas. Na estomatite por dentadura, trata-se também a prótese: removê-la antes de dormir, escovar vigorosamente e imergir em solução de clorexidina ou em água sanitária diluída (10 gotas em um copo cheio de água), além de revisar se está adequada. No bebê, ferver bicos e brinquedos levados à boca por 1 minuto após cada uso e, se estiver em aleitamento, avaliar os mamilos da mãe — sem isso, mãe e filho se recontaminam em ciclo.
O intertrigo por Candida ocupa as dobras — submamária, inguinal, interglútea, abdominal — com eritema, maceração no fundo da dobra e, na periferia, as lesões-satélite que dão o diagnóstico. Antes da droga, os fatores predisponentes: diabetes tipo 2, hiperidrose, incontinência urinária, uso de corticoide tópico e de imunossupressores. Quadro leve a moderado é tratado com miconazol 2% creme (ou nistatina, ciclopirox ou outro azólico) duas vezes ao dia até a melhora completa, cerca de 2 a 4 semanas. Em falha terapêutica ou apresentação extensa, o adulto recebe fluconazol 150 mg por semana ou itraconazol 200 mg duas vezes ao dia, por 2 a 6 semanas; a criança, fluconazol 6 mg/kg no primeiro dia e 3 mg/kg/dia depois, ou itraconazol 5 a 10 mg/kg/dia dividido em duas tomadas, pelo mesmo período.
Quando o laboratório entra: micológico, cultura e luz de Wood
O diagnóstico das micoses superficiais é clínico na maioria das vezes. O exame micológico direto é indicado em duas situações que os dois documentos do TelessaúdeRS repetem: dúvida diagnóstica e falha ao tratamento. A isso soma-se uma terceira, que é decisão de custo e de risco: antes de comprometer o paciente com meses de antifúngico sistêmico por uma unha, a confirmação muda a conduta — e o protocolo de regulação pede o laudo, preferencialmente, no encaminhamento.
A cultura vai além e identifica gênero e espécie. Ela importa quando a escolha da droga depende do agente, o que acontece na tinea capitis, e quando há recidiva ou surto familiar em que se quer saber se a fonte é animal (Microsporum canis, zoofílico) ou humana (Trichophyton tonsurans, antropofílico) — informação que redireciona as medidas de bloqueio.
A luz de Wood é rápida, mas é preciso saber o que ela responde. Microsporum fluoresce em verde-azulado; Trichophyton não fluoresce, e como ele é o gênero mais frequente no Brasil, lâmpada de Wood negativa não exclui tinea capitis. A Malassezia da pitiríase versicolor dá fluorescência amarelo-dourada, e o eritrasma — que não é fungo, é o Corynebacterium — dá vermelho-coral, o que resolve a dúvida com a tinea cruris na virilha.
Encaminhar à dermatologia é indicado em micose subcutânea suspeita ou confirmada; e, em candidíase mucocutânea, dermatofitose ou pitiríase versicolor, quando o quadro é extenso em paciente imunocomprometido (por medicamento, HIV ou imunodeficiência primária) ou refratário ao tratamento clínico otimizado. Na onicomicose, a exigência é dupla: refratariedade ao tratamento otimizado mais pelo menos um entre episódio de erisipela ou celulite no membro ipsilateral, presença de dor ou desconforto, e suspeita de alteração ungueal não associada a infecção fúngica. O encaminhamento leva descrição e tempo de evolução, fotografias de todas as áreas acometidas, laudo do exame confirmatório se houver, os tratamentos já feitos com dose e duração, e a informação sobre imunossupressão e episódios prévios de erisipela.
Escolher a via, a droga e o tempo
A sequência é sempre a mesma: sítio, morfologia, via, droga, duração — e, no fim, o que evita a recidiva. As doses abaixo são as do protocolo do TelessaúdeRS-UFRGS com a Secretaria Estadual da Saúde do RS, versão 2023, e a disponibilidade é a da Rename 2024.
- 1Nomeie o sítio: pele glabra, dobra, pé, couro cabeludo, unha ou mucosa. O sítio já restringe o agente e, sozinho, decide a via em dois casos.
- 2Procure a borda. Borda elevada e ativa com clareamento central é dermatófito; dobra macerada com lesões-satélite é Candida; mancha do tronco que descama ao estirar é Malassezia.
- 3Decida a via antes da droga: couro cabeludo e unha são sistêmicos; o resto começa tópico, aplicado na lesão e 2 cm além, sobre pele sã.
- 4Se a via é sistêmica e o uso vai passar de 3 a 4 semanas, peça transaminases antes de iniciar.
- 5Confirme no laboratório quando há dúvida diagnóstica, quando o tópico falhou, e antes de meses de sistêmico por causa de uma unha.
- 6Trate o que alimenta a recidiva: tinea pedis e onicomicose do mesmo paciente, conviventes e animais na tinea capitis, umidade, prótese e diabetes na candidíase.
Onicomicose leve a moderada — matriz livre
Acometimento distal ou lateral de menos de metade da lâmina, sem atingir a matriz nem a lúnula. Cabe tratamento tópico com esmalte — amorolfina 5% uma vez por semana por 9 a 12 meses, ou ciclopirox 8% diário por até 12 meses — ou já o sistêmico, à escolha.
Onicomicose grave — matriz tomada
Mais de metade da lâmina, acometimento da matriz ou da lúnula, forma subungueal proximal ou distrofia total. Esmalte não alcança: o tratamento é sistêmico, terbinafina 250 mg/dia por 3 meses nos pés.
| Apresentação | Como começa | Se falhar, ou se for extenso | Duração |
|---|---|---|---|
| Tinea corporis e tinea cruris | Antifúngico tópico (ex.: miconazol 2% creme), 2x/dia, na lesão e 2 cm além | Terbinafina 250 mg/dia ou itraconazol 200 mg/dia | Tópico 1 a 3 semanas; terbinafina 1 a 2 semanas; itraconazol 1 semana |
| Tinea pedis e tinea manuum | Antifúngico tópico, 2x/dia | Terbinafina 250 mg/dia; itraconazol 400 mg/dia; fluconazol 150 a 200 mg/semana | Tópico 1 a 4 semanas; terbinafina 2 semanas; itraconazol 1 semana; fluconazol 2 a 6 semanas |
| Tinea capitis | Sistêmico desde o início — tópico isolado não resolve | Griseofulvina micronizada 20 a 25 mg/kg/dia (máx. 1.000 mg) ou terbinafina por peso | Griseofulvina 6 a 12 semanas; terbinafina 4 a 6 semanas |
| Onicomicose dos pés, leve a moderada | Esmalte de amorolfina 5% semanal ou ciclopirox 8% diário — ou já sistêmico | Terbinafina 250 mg/dia | Esmalte 9 a 12 meses; terbinafina 3 meses |
| Onicomicose dos pés, grave | Sistêmico | Terbinafina 250 mg/dia; alternativa: itraconazol 400 mg/dia em pulso, 1 semana por mês | 3 meses |
| Onicomicose das mãos por dermatófito | Sistêmico | Terbinafina 250 mg/dia; alternativa: itraconazol em pulso ou 200 mg/dia | 6 semanas |
| Onicomicose das mãos por Candida | Sistêmico, com luvas para contato com água | Itraconazol 400 mg/dia em pulso (1 semana por mês) ou 200 mg/dia | Pulso por 2 meses; contínuo por 6 semanas |
| Pitiríase versicolor | Azólico tópico 1 a 2x/dia, ou cetoconazol 2% xampu com 5 a 10 min de contato | Fluconazol 300 mg/semana ou itraconazol 200 mg/dia | Tópico 1 a 4 semanas; fluconazol 2 a 4 semanas; itraconazol 5 a 7 dias |
| Candidíase orofaríngea | Nistatina 100.000 UI/mL, 4 a 6 mL 4x/dia (bochechar e engolir), ou miconazol gel oral 2%, 1,25 mL 4x/dia | Fluconazol 150 mg/dia | 7 a 14 dias |
| Intertrigo por Candida | Miconazol 2% creme 2x/dia, com correção da umidade e do fator predisponente | Fluconazol 150 mg/semana ou itraconazol 200 mg 2x/dia | Tópico 2 a 4 semanas; sistêmico 2 a 6 semanas |
O que existe na prateleira do SUS: antifúngicos na Rename 2024
| Antifúngico | Apresentação na Rename 2024 | Componente | O que isso significa na prática |
|---|---|---|---|
| Nistatina | 100.000 UI/mL suspensão oral | Básico | A candidíase orofaríngea de qualquer idade se resolve na UBS |
| Nitrato de miconazol | 2% em creme, loção, pó, gel oral e creme vaginal | Básico | É o azólico tópico de referência para tinea de pele glabra e para intertrigo |
| Cetoconazol | 2% xampu | Básico | Sustenta tratamento e profilaxia da pitiríase versicolor; não há creme nem comprimido na lista |
| Fluconazol | 100 e 150 mg cápsula; 10 mg/mL suspensão oral (injetável 2 mg/mL no Estratégico) | Básico | É o sistêmico disponível para versicolor, candidíase e segunda linha de tinea |
| Itraconazol | 100 mg cápsula; 10 mg/mL solução oral | Básico (cápsula também no Estratégico) | É o outro sistêmico disponível, usado em tinea, onicomicose e versicolor |
| Terbinafina | não consta | — | Primeira escolha dos protocolos na onicomicose e uma das duas na tinea capitis; a compra depende de pactuação estadual ou municipal |
| Griseofulvina | não consta | — | Primeira escolha na tinea capitis e, no Brasil, obtida sob manipulação, na forma micronizada |
| Clotrimazol, ciclopirox e amorolfina | não constam | — | Alternativas tópicas e os dois esmaltes de onicomicose ficam fora do financiamento federal |
Tinea capitis: as duas primeiras escolhas, lado a lado
| Item | Griseofulvina micronizada | Terbinafina |
|---|---|---|
| Dose | 20 a 25 mg/kg/dia, 1x/dia, máximo de 1.000 mg/dia | 10 a 20 kg: 62,5 mg; 20 a 40 kg: 125 mg; acima de 40 kg e adulto: 250 mg, 1x/dia |
| Duração | 6 a 12 semanas | 4 a 6 semanas |
| Idade mínima no protocolo de 2023 | acima de 1 mês | acima de 4 anos |
| Absorção | melhora com alimento gorduroso | sem exigência alimentar registrada |
| Exames | sem exame prévio em pessoa sem comorbidade; hemograma, plaquetas, TGO e TGP se passar de 8 semanas | função hepática antes, de preferência, sem atrasar o início; repetir se passar de 6 semanas |
| Agente em que rende mais (Cochrane, 2016) | Microsporum spp. | Trichophyton tonsurans |
| Disponibilidade | não consta na Rename 2024; no Brasil, sob manipulação | não consta na Rename 2024 |
Nistatina tópica não trata dermatofitose — o TeleCondutas de 2017 e o protocolo de 2023 dizem isso com todas as letras. Ela cobre Candida; dermatófito, não.
Cetoconazol por via sistêmica está fora tanto das dermatofitoses quanto da pitiríase versicolor, por risco-benefício desfavorável diante das outras opções. O que sobrevive é o cetoconazol 2% xampu.
A dose diária de itraconazol muda com a indicação dentro do mesmo protocolo: 200 mg/dia na tinea corporis e cruris, e 400 mg/dia na tinea pedis, no intertrigo por Candida e nos pulsos de onicomicose.
Itraconazol é contraindicado em uso concomitante com sinvastatina e em insuficiência cardíaca, e pede cautela em quem tem fator de risco para IC.
A idade mínima da terbinafina mudou entre duas versões do mesmo serviço: a TeleConduta de 2017 trabalha com crianças acima de 2 anos e o protocolo de regulação de 2023 fixa acima de 4 anos. A régua vigente é a de 2023.
Griseofulvina aparece com faixas de dose diferentes conforme a indicação no material de 2017: 10 a 20 mg/kg/dia na tinea corporis e 20 a 25 mg/kg/dia na tinea capitis. A dose maior é a do couro cabeludo, e é a que o protocolo de 2023 mantém.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Griseofulvina ou terbinafina, sem hierarquia entre as duas — protocolo TelessaúdeRS-UFRGS com a SES-RS
As duas entram juntas como primeira escolha, e fluconazol e itraconazol ficam com indicação limitada por eficácia inferior nessa indicação. A griseofulvina é micronizada, obtida sob manipulação, e cobre a partir de 1 mês de vida; a terbinafina, a partir de 4 anos. Cetoconazol sistêmico não é usado.
Protocolos de Regulação Ambulatorial — Dermatologia Adulto, TelessaúdeRS-UFRGS e SES-RS, versão digital 2023, quadro 16
A diferença aparece quando se separa por gênero do fungo — revisão Cochrane de 2016
Em 25 ensaios randomizados com 4.449 participantes, terbinafina e griseofulvina se equivalem no conjunto de crianças com infecção mista. Separando por agente, a terbinafina rende mais nas infecções por Trichophyton tonsurans e a griseofulvina rende mais nas causadas apenas por Microsporum. Esse recorte só é operacional onde há cultura para identificar a espécie.
CHEN, X. et al. Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD004685, 2016 (resumo público)
Nenhuma das duas consta da lista federal — Rename 2024
Terbinafina e griseofulvina não aparecem na Rename 2024. Os antifúngicos sistêmicos do Componente Básico são fluconazol e itraconazol, exatamente os dois que o protocolo classifica como de eficácia inferior no couro cabeludo. Comprar a primeira escolha depende de pactuação estadual ou municipal, e a griseofulvina depende ainda de farmácia de manipulação. A causa da distância é de disponibilidade e de financiamento, não de evidência.
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais — Rename 2024, Ministério da Saúde
Na prova
O enunciado costuma entregar de que mundo está falando. Se cita a UBS, a dispensação pela farmácia básica ou pergunta o que está disponível, o eixo é a lista federal, e as alternativas tendem a trazer fluconazol e itraconazol como opções plausíveis. Se cita cultura, nomeia o gênero isolado (Microsporum canis, Trichophyton tonsurans) ou compara durações de tratamento, o eixo é a eficácia por agente. Menção nominal a um documento ou a uma sociedade fecha a questão naquele documento. Vale a régua geral: prova oficial do MEC tende à conduta possível no SUS; em outras bancas, quem denuncia o recorte é o distrator — um esmalte de amorolfina numa questão ambientada em UBS não estaria ali por acaso. E há o piso que independe da controvérsia: a via é sistêmica em qualquer das leituras.
Microsporum canis à frente, com Trichophyton tonsurans em segundo — casuística de São Paulo, 1992 a 2002
Em 655 cepas isoladas entre 15.300 pacientes ambulatoriais, o agente principal no couro cabeludo foi o M. canis, com 65,0%, seguido de T. tonsurans, com 28,3%. Somando todas as dermatofitoses, o T. rubrum liderou com 48,7%, e M. canis veio com 20,9%.
CHIMELLI, P. A. V. et al. Dermatophyte agents in the city of São Paulo, from 1992 to 2002. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, v. 45, n. 5, 2003
Trichophyton tonsurans em larga maioria — casuística de Fortaleza, 1996 a 1998
Entre 2.297 pacientes com lesão suspeita, 534 tiveram dermatófito isolado; no couro cabeludo o T. tonsurans respondeu por 73,9%, e os autores registram no próprio título que se trata de patógeno emergente naquela cidade, contrariando o padrão descrito em outras regiões brasileiras e na literatura internacional. No conjunto, T. rubrum ficou com 49,6%.
Epidemiologia e ecologia das dermatofitoses na cidade de Fortaleza: o Trichophyton tonsurans como importante patógeno emergente da Tinea capitis. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 33, n. 5, 2000
Na prova
São dois documentos brasileiros, de bases regionais e períodos distintos, e eles não se anulam: a proporção entre M. canis e T. tonsurans muda com a região e com a década, o que é a causa do desencontro. O enunciado dá as pistas na história: contato com gato ou cachorro, lesão que fluoresce em verde-azulado à luz de Wood e criança única na casa apontam Microsporum, zoofílico; pontos pretos, vários casos na mesma escola e luz de Wood sem fluorescência apontam Trichophyton, antropofílico. Quando a questão não informa região nem cultura, ela costuma cobrar o que não depende do agente — que o tratamento é sistêmico e que os conviventes precisam ser examinados.
Caso resolvido
- achado
- Placa de alopecia com descamação e fios tonsurados em pré-escolar é tinea capitis. Dermatite seborreica e psoríase descamam o couro cabeludo, mas não quebram o fio nem deixam pontos pretos.
- por que o creme não funcionou
- O antifúngico tópico não alcança o fungo dentro do folículo piloso. Falha de creme no couro cabeludo não é resistência do fungo: é via errada, e mais três semanas de creme repetiriam o mesmo resultado.
- conduta
- Antifúngico sistêmico desde o início. Griseofulvina micronizada 20 a 25 mg/kg/dia, em tomada única, junto de refeição gordurosa, por 6 a 12 semanas; ou terbinafina pelo peso — com 22 kg, 125 mg/dia por 4 a 6 semanas. As duas são primeira escolha; nenhuma consta da Rename 2024, e é isso que precisa ser resolvido com a farmácia antes de mandar a receita.
- exames
- Sem comorbidade, a griseofulvina não exige exame antes de começar; se o tratamento passar de 8 semanas, hemograma, plaquetas, TGO e TGP. Com terbinafina, função hepática de preferência antes, sem que a espera atrase o início, e repetição se passar de 6 semanas. O micológico direto não é obrigatório para começar, mas a cultura vale quando se quer saber se a fonte é o gato ou o irmão.
- o que mais precisa ser feito
- Examinar os conviventes e tratar quem tiver lesão — o irmão com descamação entra em avaliação. Os contatos assintomáticos usam xampu de sulfeto de selênio 2,5%, cetoconazol 2% ou ciclopirox 1% por 2 a 4 semanas. Lavar roupa de cama e travesseiro, não compartilhar acessórios de cabelo enquanto durar a infecção, e encaminhar o gato ao veterinário.
- quando o caso sai da UBS
- Refratariedade ao tratamento otimizado ou quadro extenso em paciente imunocomprometido indicam dermatologia. O encaminhamento leva descrição e tempo de evolução, fotografias das áreas acometidas, o laudo do micológico ou da cultura se houver, e os tratamentos já feitos com dose e duração.
Agora feche você
- achado
- Máculas hipocrômicas no tronco com descamação furfurácea que se revela ao estiramento — o sinal de Zileri — configuram pitiríase versicolor, por Malassezia. O micológico direto mostra hifas curtas com aglomerados de leveduras, e a luz de Wood costuma dar fluorescência amarelo-dourada, embora possa faltar.
- por que não é vitiligo nem hipocromia pós-inflamatória
- Vitiligo é acromia de limites nítidos, sem descamação. Hipocromia pós-inflamatória exige lesão anterior no mesmo lugar, que ele nega. Aqui há hipocromia com escama, que aparece ao estirar ou ao raspar a pele.
- conduta
- …
Onde a banca derruba
- 1Tratar tinea capitis com creme antifúngico É um fungo, está na pele, e o creme é o que existe à mão — a lógica parece fechar. Só que o fungo está dentro do folículo piloso, onde o tópico não chega. O tratamento é sistêmico desde o primeiro dia, e o xampu antifúngico serve para bloquear a transmissão, não para curar o doente.
- 2Prescrever nistatina para dermatofitose A nistatina é o antifúngico mais familiar da atenção básica e está na Rename, o que a torna a escolha instintiva. Mas ela cobre Candida e não cobre dermatófito: o protocolo diz explicitamente que nistatina tópica não é efetiva em dermatofitose e não deve ser usada. Para tinea de pele glabra, o azólico tópico disponível é o miconazol 2%.
- 3Usar terbinafina oral na pitiríase versicolor Como a terbinafina é a droga mais potente contra dermatófito, parece natural estendê-la a qualquer micose superficial. A Malassezia vive na superfície da camada córnea, onde a terbinafina por via oral não alcança concentração útil — e por isso ela não aparece entre as opções sistêmicas para versicolor. Fluconazol e itraconazol, sim; a terbinafina tópica também funciona.
- 4Passar corticoide na placa que coça O corticoide reduz o prurido e o eritema em poucos dias, o que dá a falsa impressão de acerto. Ele apaga a borda ativa, permite a lesão se espalhar e produz o quadro atípico e mal delimitado descrito como tinea incognita. O micológico continua positivo; o desenho anular é que sumiu.
- 5Chamar a mancha branca residual de falha terapêutica O paciente volta com a mancha do mesmo tamanho e a tentação é trocar de droga ou partir para o sistêmico. A descamação é que responde ao tratamento; a repigmentação é gradual e leva meses. Sem escama, o fungo já foi — o que resta é pigmento voltando.
- 6Meses de antifúngico sistêmico numa unha sem confirmar o diagnóstico Unha grossa, amarelada e quebradiça parece autoexplicativa, mas psoríase ungueal, trauma repetido e líquen plano produzem lâminas parecidas. Como o tratamento dura de 6 semanas a 3 meses e exige controle de transaminases, a confirmação laboratorial muda a decisão — e a suspeita de alteração ungueal não fúngica é, por si só, critério de encaminhamento.
- 7Confundir quérion com abscesso bacteriano A placa edematosa, exsudativa e dolorosa no couro cabeludo puxa o raciocínio para drenagem e antibiótico. O quérion é a forma inflamatória da tinea capitis, e a resposta inflamatória intensa é do hospedeiro, não de piogênico — o que resolve é o antifúngico sistêmico.
- 8Tratar a tinea cruris e ignorar os pés A virilha melhora, o paciente recebe alta e volta em dois meses com a mesma lesão. Tinea pedis e onicomicose no mesmo paciente funcionam como reservatório e realimentam a virilha; o protocolo pede que sejam avaliadas e tratadas junto, sob pena de recorrência.
Correta: o quadro é pitiríase versicolor — máculas hipo/hipercrômicas descamativas em áreas seborreicas (tórax, dorso, ombros), sinal de Zileri (descamação ao estiramento) e fluorescência amarelo-dourada à luz de Wood são clássicos. O agente é a levedura lipofílica Malassezia (M. furfur/globosa). T. rubrum causa dermatofitoses (tinea corporis/pedis/unguium), com lesões anulares de bordas ativas, não máculas furfuráceas. M. canis é dermatófito zoofílico (tinea capitis/corporis), fluorescência verde à luz de Wood, não amarelo-dourada. C. albicans causa candidíase de áreas úmidas/intertriginosas com lesões eritematosas satélites, não este padrão. E. floccosum é dermatófito (tinea cruris/pedis), sem descamação furfurácea nem fluorescência dourada.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Menino, 8 anos, é levado pela mãe por área de rarefação de cabelos no couro cabeludo há 3 semanas, com descamação e alguns cabelos tonsurados (quebrados rente à superfície). A família tem um gato recém-adotado. Ao exame: placa alopécica de 3 cm, descamativa, com cabelos partidos e discreta reação inflamatória; linfonodo cervical posterior palpável. À luz de Wood, há fluorescência verde-brilhante na lesão. Foi coletado material para exame micológico direto e cultura. Além da coleta para cultura, qual é a conduta terapêutica MAIS apropriada?
Correta: Trata-se de tinea capitis (provável Microsporum canis — fonte felina, fluorescência verde à luz de Wood). Tinea capitis SEMPRE exige antifúngico SISTÊMICO (griseofulvina, clássica para Microsporum, ou terbinafina), pois o tópico não penetra o folículo piloso. Cetoconazol tópico isolado é insuficiente — serve só como adjuvante (xampu, reduz transmissão). Corticoide não trata a infecção fúngica e pode piorá-la (tinea incognita). Permetrina trata pediculose/escabiose, não dermatofitose. Mupirocina é antibacteriano, sem ação antifúngica.
Homem, 27 anos, atleta amador, queixa-se de prurido e descamação entre os dedos dos pés há semanas, com fissuras e maceração no 4º espaço interdigital, pior após treinos com tênis fechado. Ao exame, há descamação, maceração e discreto odor no espaço interdigital, sem acometimento ungueal. O exame micológico direto com KOH revela hifas septadas. Qual é o diagnóstico mais provável?
Correta: Descamação e maceração interdigital em atleta com tênis fechado, mais KOH mostrando hifas septadas, define tinea pedis (dermatofitose, tipicamente T. rubrum/T. mentagrophytes). Pitiríase versicolor acomete áreas seborreicas do tronco, não espaços interdigitais dos pés, e o KOH mostra o padrão 'espaguete com almôndegas' (hifas curtas + leveduras). Candidíase interdigital ocorre mais em mãos de quem trabalha com umidade e mostra pseudo-hifas/leveduras ao KOH, não hifas septadas verdadeiras. Eritrasma é bacteriano (Corynebacterium), com fluorescência vermelho-coral à luz de Wood e KOH negativo para fungos. Psoríase pustolosa não produz hifas ao KOH e tem quadro clínico distinto com pústulas estéreis.
Mulher, 22 anos, estudante, procura atendimento por manchas no tronco e no dorso que surgiram após temporada na praia. Refere que as lesões "não bronzeiam" como o restante da pele e são discretamente pruriginosas quando sua. Ao exame: múltiplas máculas hipocrômicas, confluentes, de limites nítidos, distribuídas no tórax anterior, ombros e dorso; ao estiramento da pele, observa-se fina descamação furfurácea na superfície das lesões. O exame micológico direto (KOH) evidencia hifas curtas e esporos arredondados agrupados ("espaguete com almondegas"). Qual e o diagnostico mais provavel?
Correta: o quadro é típico de pitiríase versicolor (Malassezia furfur): máculas hipocrômicas em áreas seborreicas (tronco/dorso), realçadas após exposição solar, com descamação furfurácea evidenciada pelo sinal do estiramento (unhada de Besnier), e KOH mostrando o padrão clássico de hifas curtas + esporos ("espaguete com almondegas"). Vitiligo cursa com máculas acrômicas (não hipocrômicas), bem delimitadas, SEM descamação e com KOH negativo. Pitiríase alba ocorre tipicamente na face de crianças/atópicos, com descamação fina e KOH negativo, sem o padrão fúngico descrito. Hanseníase indeterminada é mácula hipocrômica com ALTERAÇÃO DE SENSIBILIDADE e KOH negativo, não com descamação furfurácea nem fungos. Tinea corporis apresenta placas eritêmato-descamativas anulares com borda ativa e centro claro, não máculas hipocrômicas confluentes.
Menino, 7 anos, é levado pela mãe por área de "falha de cabelo" no couro cabeludo com evolução de três semanas. Ao exame: placa alopécica arredondada de cerca de 3 cm na região occipital, com descamação, eritema discreto e cabelos tonsurados (quebrados rentes ao couro cabeludo, aspecto de "pontos pretos"); há linfonodomegalia cervical posterior dolorosa. O exame micológico direto confirma parasitismo do pelo por dermatófito. Qual e a conduta terapeutica mais adequada?
Correta: o quadro é de tinea capitis (dermatofitose com parasitismo do pelo). Por acometer o folículo piloso, o tratamento EXIGE antifúngico SISTÊMICO — a griseofulvina oral é a primeira escolha clássica em crianças (especialmente por Microsporum); terbinafina oral é alternativa. Antifúngico tópico (xampu de cetoconazol) isolado NÃO penetra o folículo e é insuficiente como monoterapia — serve apenas como adjuvante para reduzir transmissão de esporos. Corticoide tópico não trata o fungo e pode agravar/mascarar a infecção (tinea incognita). Permetrina 5% é escabicida/pediculicida — fármaco correto em contexto errado, sem ação antifúngica. Queratolítico (ácido salicílico) atua apenas na descamação e não erradica o dermatófito no pelo.
Um homem de 24 anos, jogador de futebol amador, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de coceira e descamação entre os dedos dos pés há três semanas, principalmente no 4º espaço interdigital. Relata que sua sudam nos pés durante os treinos e que costuma usar tênis fechado por várias horas. Ao exame, observam-se fissuras, maceração e descamação esbranquiçada nos espaços interdigitais de ambos os pés, com prurido intenso. Não há acometimento de unhas nem lesões em outras regiões. Qual é o diagnóstico mais provável?
O quadro de prurido, maceração, fissuras e descamação nos espaços interdigitais dos pés em adulto jovem com fatores de risco (calçado fechado, sudorese, esporte) é típico de tinea pedis (dermatofitose), causada por dermatófitos como Trichophyton rubrum. Dermatite de contato costuma respeitar a área de contato com o alérgeno e não predomina em espaços interdigitais. A psoríase palmoplantar cursa com placas eritêmato-descamativas bem delimitadas, não com maceração interdigital pruriginosa. O eritrasma é infecção por Corynebacterium, com placas acastanhadas e fluorescência vermelho-coral à luz de Wood, sem a maceração pruriginosa descrita.
Uma mulher de 22 anos comparece à Unidade Básica de Saúde referindo o surgimento de manchas no tronco há dois meses, que ficam mais evidentes após a exposição solar por não bronzearem como o restante da pele. Nega prurido significativo. Ao exame dermatológico, observam-se múltiplas máculas hipocrômicas, arredondadas e coalescentes, com descamação fina (furfurácea) que se destaca ao estiramento da pele, distribuídas no dorso, tórax e ombros. O exame micológico direto com KOH evidencia hifas curtas e leveduras agrupadas ('espaguete com almôndegas'). Qual é o diagnóstico?
Máculas hipocrômicas com descamação furfurácea no tronco de adulto jovem, que não bronzeiam, associadas ao achado de hifas curtas e leveduras ('espaguete com almôndegas') no KOH, são diagnósticas de pitiríase versicolor, causada por Malassezia spp. No vitiligo as máculas são acrômicas (branco-nacaradas), sem descamação e com KOH negativo. A hanseníase indeterminada cursa com mácula hipocrômica com alteração de sensibilidade e não apresenta o fungo ao micológico. A pitiríase rósea inicia com medalhão herald e placas em 'árvore de natal', sem o achado micológico descrito.
Uma mulher de 58 anos, diabética tipo 2 em uso irregular de metformina, procura a Unidade de Saúde da Família queixando-se de ardência e vermelhidão embaixo das mamas há duas semanas. Relata sudorese local intensa pelo calor. Ao exame, observam-se placas eritematosas, brilhantes e maceradas nas dobras inframamárias, com fissuras no fundo da prega e, ao redor, pequenas pápulas e pústulas satélites. Considerando o diagnóstico mais provável de candidíase cutânea (intertrigo candidiásico), qual é a conduta inicial mais apropriada na atenção primária?
O intertrigo candidiásico em dobra úmida de paciente diabética, com placas eritematosas maceradas e pápulo-pústulas satélites, é tratado com antifúngico tópico (nistatina ou imidazólico), higiene, medidas para manter a área seca e controle da glicemia, que é fator predisponente — conduta plenamente resolutiva na atenção primária. Corticoide tópico potente de forma contínua não trata a infecção e pode piorar/perpetuar a candidíase. Antibiótico sistêmico é inapropriado, pois o agente é fúngico e não bacteriano. Não há indicação de biópsia ou encaminhamento nesse quadro clínico clássico e manejável na UBS.
Uma mulher de 22 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de manchas claras no tronco há cerca de oito meses, que se tornaram mais evidentes após o verão, quando o restante da pele bronzeou. Refere discreto prurido nos dias de muito calor e sudorese, e nega dor, perda de sensibilidade, uso de medicamentos ou casos semelhantes na família. Ao exame, observam-se múltiplas máculas hipocrômicas de bordas irregulares, algumas confluentes, distribuídas em região torácica anterior, dorso e ombros, com sensibilidade tátil, térmica e dolorosa preservadas. O estiramento da pele sobre as lesões evidencia descamação furfurácea fina. À lâmpada de Wood, as lesões apresentam fluorescência amarelo-dourada. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada para o caso?
O quadro é típico de pitiríase versicolor (Malassezia spp.): máculas hipocrômicas confluentes no tronco, mais evidentes após exposição solar, com descamação furfurácea ao estiramento (sinal de Zileri) e fluorescência amarelo-dourada à lâmpada de Wood. Em doença localizada, o tratamento de escolha na atenção primária é o antifúngico tópico (cetoconazol 2% creme ou xampu, sulfeto de selênio), reservando-se antifúngico sistêmico para formas extensas ou recidivantes; a repigmentação é lenta e não indica falha. Vitiligo cursa com máculas acrômicas de bordas nítidas, sem descamação e sem fluorescência. Hanseníase indeterminada exige alteração de sensibilidade na mácula, ausente aqui, e não descama à digitopressão nem fluoresce. Pitiríase alba ocorre tipicamente na face de crianças atópicas, sem fluorescência e sem o padrão descrito.
Um menino de 7 anos é levado pela mãe à Unidade Básica de Saúde por falha de cabelo no couro cabeludo há cerca de um mês, com descamação e prurido leve. A mãe relata que adotou um gato filhote há dois meses e que, orientada na farmácia, aplicou creme de cetoconazol na área por duas semanas, sem melhora; a lesão inclusive aumentou. Nega febre, dor ou saída de secreção. Ao exame, observa-se placa única de alopecia de cerca de 4 cm, com cabelos tonsurados na mesma altura, descamação esbranquiçada aderente e ausência de pústulas; palpa-se linfonodo cervical posterior de 1 cm, móvel e indolor. Quais são, respectivamente, o diagnóstico e a conduta adequada?
Placa de alopecia com cabelos tonsurados, descamação aderente, linfonodomegalia satélite e contato com gato configuram tinha do couro cabeludo (habitualmente por Microsporum canis, zoofílico). A regra fundamental é que a tinea capitis NÃO responde a antifúngico tópico isolado, pois o fungo parasita a haste dentro do folículo: exige antifúngico sistêmico — griseofulvina é a primeira escolha nas dermatofitoses do couro cabeludo em crianças no Brasil (alternativa: terbinafina oral), por 6 a 8 semanas, com xampu antifúngico apenas como adjuvante para reduzir a transmissão; deve-se ainda avaliar o animal de estimação como fonte. A alternativa que mantém só o tópico repete o erro que já falhou. Alopecia areata cursa com placa lisa, sem descamação e sem tonsura, e corticoide agravaria a micose (tinha incógnita). A dermatite seborreica não causa alopecia com pelos tonsurados nem adenopatia satélite.
Em uma Unidade Básica de Saúde, um homem de 22 anos queixa-se de manchas claras no tronco e na região cervical há cerca de 3 meses. Relata que as lesões ficam mais evidentes após exposição solar, pois a pele ao redor bronzeia e as manchas não. Nega prurido significativo. Ao exame, observam-se máculas hipocrômicas de limites irregulares e coalescentes no dorso, com descamação fina e furfurácea que se destaca quando a pele é estirada ou raspada. Qual é o diagnóstico mais provável?
Máculas hipocrômicas descamativas no tronco de adulto jovem, que se acentuam com o sol e liberam escamas finas ao estiramento (sinal da unha/Zileri), são clássicas de pitiríase versicolor, causada por Malassezia; o KOH mostra hifas curtas e esporos ('espaguete com almôndegas'). Vitiligo cursa com máculas acrômicas (não hipocrômicas), bem delimitadas e sem descamação. Pitiríase alba ocorre tipicamente na face de crianças atópicas, e não no tronco de adulto com esse padrão. Hanseníase indeterminada apresenta mancha com alteração de sensibilidade e não tem descamação furfurácea destacável.
Na UBS, uma mãe leva o filho de 7 anos com uma placa de descamação no couro cabeludo há 4 semanas, associada a área de rarefação de cabelos e pontos escuros de fios quebrados rente à superfície. Há discreto prurido e leve linfonodomegalia cervical. O quadro é compatível com dermatofitose do couro cabeludo (tinea capitis). Considerando a localização, qual é a conduta terapêutica mais adequada?
Na tinea capitis o fungo invade a haste do pelo, sítio que agentes tópicos não alcançam de forma eficaz; por isso o tratamento exige antifúngico sistêmico oral (griseofulvina classicamente, ou terbinafina), sendo o xampu antifúngico apenas adjuvante para reduzir a transmissão. O cetoconazol tópico isolado não erradica a infecção folicular. Corticoide tópico não trata a micose e pode mascarar/piorar o quadro. Mupirocina cobre bactérias e não atua sobre dermatófitos; o quadro descrito (fios tocos, descamação) é fúngico, não impetigo.
Em atendimento na UBS, uma mulher de 58 anos, obesa e com diabetes mellitus tipo 2 descompensado, apresenta há duas semanas lesões nas dobras inframamárias e inguinais. Ao exame, há placas eritematosas de fundo úmido e macerado, com fissura no centro da dobra, halo de descamação e, na periferia, pequenas papulopústulas isoladas ('lesões satélites'). Refere prurido e ardor. Qual é o diagnóstico mais provável?
Placas eritematosas maceradas no fundo das dobras, com fissura central e, sobretudo, papulopústulas satélites na periferia, em paciente obesa e diabética, definem a candidíase intertriginosa (Candida albicans), favorecida por umidade e hiperglicemia. A tinea cruris costuma poupar o fundo da dobra e tem borda ativa descamativa com clareamento central, sem pústulas satélites. O eritrasma produz placas acastanhadas de descamação fina com fluorescência vermelho-coral à luz de Wood, sem maceração e sem satélites. A dermatite de contato irritativa não gera pústulas satélites e relaciona-se a exposição a agente irritante.
Mulher de 22 anos, hígida, procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de "manchas brancas" no tórax anterior, dorso e raiz dos membros superiores, que surgiram há dois verões e pioram após exposição solar e sudorese intensa na academia. Nega prurido significativo, uso de medicações ou contato com animais. Ao exame: máculas hipocrômicas confluentes, de bordas irregulares, com descamação furfurácea fina evidenciada ao estiramento da pele. À lâmpada de Wood, observa-se fluorescência amarelo-dourada nas lesões. É solicitado exame micológico direto do raspado, com clarificação por hidróxido de potássio (KOH 20%). Assinale o achado microscópico esperado neste caso.
O quadro é típico de pitiríase versicolor: máculas hipocrômicas no tronco, piora com calor/sudorese, sinal de Zileri (descamação furfurácea ao estiramento) e fluorescência amarelo-dourada à luz de Wood. O agente é a Malassezia spp., e o micológico direto com KOH mostra hifas curtas e septadas misturadas a aglomerados de leveduras — o padrão "espaguete com almôndegas", que fecha o diagnóstico. Hifas hialinas septadas com artroconídios correspondem a dermatófitos (tinea corporis), que cursam com placas anulares de borda ativa, não com máculas furfuráceas fluorescentes. Pseudo-hifas com blastoconídios são achado de Candida spp., típica de áreas úmidas de dobras, com pápulo-pústulas satélites. Células em "roda de leme" são de Paracoccidioides brasiliensis, micose profunda com lesões mucosas e acometimento pulmonar.
Menino de 7 anos é levado ao ambulatório pela mãe por lesão no couro cabeludo com dois meses de evolução, iniciada como área descamativa e progressiva. Refere que o irmão tem quadro semelhante e que há um gato recém-adotado em casa. Vinha usando creme de cetoconazol tópico há três semanas, sem melhora. Ao exame: placa alopécica de 5 cm, com descamação, pelos tonsurados e fraturados rente à superfície, além de nódulo inflamatório amolecido, doloroso, com drenagem de secreção purulenta por múltiplos orifícios; linfonodos cervicais posteriores palpáveis e dolorosos. Assinale a conduta adequada.
Trata-se de tinea capitis com querion de Celso (nódulo inflamatório, doloroso, com drenagem purulenta e adenomegalia regional), provavelmente zoofílica (Microsporum canis — gato recém-adotado, contato intradomiciliar). A regra é firme: tinea capitis NÃO responde a tópico isolado, pois o fungo invade a haste pilosa e o folículo — exige antifúngico sistêmico oral por 6 a 8 semanas (griseofulvina, clássica em espécies de Microsporum, ou terbinafina), com xampu antifúngico apenas como adjuvante para reduzir a transmissão. Manter apenas o tópico já falhou por três semanas e perpetua o quadro, com risco de alopecia cicatricial definitiva. A secreção purulenta do querion é resposta imune intensa ao fungo, não piodermite primária — antibiótico isolado não trata a causa (só se reservaria a infecção bacteriana secundária comprovada). A drenagem cirúrgica é contraindicada: o querion não é abscesso bacteriano e a manipulação aumenta a cicatrização.
Homem de 58 anos, obeso (IMC 36 kg/m²), com diabetes mellitus tipo 2 em uso irregular de metformina e hemoglobina glicada de 9,4%, procura a UPA por lesão nas dobras inguinais há três semanas, com ardência e prurido intensos, que piora com o calor. Ao exame: eritema vivo, brilhante e úmido, ocupando ambas as pregas inguinocrurais, com fissura no fundo da prega, bordas irregulares e descolamento epidérmico em colarete; observam-se pápulas e pústulas puntiformes isoladas na pele sã adjacente. Há acometimento contínuo da bolsa escrotal. A lâmpada de Wood não evidencia fluorescência. Assinale o diagnóstico mais provável.
O conjunto — diabético obeso descompensado, eritema vivo e macerado no fundo da prega com fissura, colarete descamativo e, sobretudo, pápulo-pústulas SATÉLITES na pele adjacente, com acometimento da bolsa escrotal — define o intertrigo candidiásico por Candida albicans; a confirmação seria o micológico direto com pseudo-hifas e blastoconídios. A tinea cruris caracteristicamente poupa a bolsa escrotal, tem borda ativa nítida, eritêmato-descamativa e de progressão centrífuga com clareamento central, e não cursa com lesões satélites. O eritrasma (Corynebacterium minutissimum) produz placa acastanhada, seca, de descamação fina e fluorescência vermelho-coral à lâmpada de Wood — ausente neste caso. A psoríase invertida forma placas eritematosas bem delimitadas, brilhantes e sem descamação nas dobras, de curso crônico e geralmente com outras áreas acometidas ou história pessoal/familiar, sem pústulas satélites.
Menino de 6 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe por falha de cabelo há cerca de cinco semanas, com discreto prurido local. A família tem um gato filhote em casa e um irmão de 4 anos apresenta lesão semelhante. Ao exame: placa alopécica arredondada de 4 cm no couro cabeludo, com descamação acinzentada e cotos pilosos fraturados rentes à superfície, sem pústulas, sem flutuação e sem adenomegalia cervical dolorosa. O exame sob luz de Wood evidencia fluorescência verde-azulada dos fios acometidos. Assinale a conduta terapêutica adequada para o caso.
O quadro é de tinha do couro cabeludo (tinea capitis) tricofítica/microspórica: placa alopécica descamativa com cotos pilosos, contato com felino e fluorescência verde-azulada à luz de Wood, típica de Microsporum canis. Tinea capitis exige SEMPRE antifúngico sistêmico, porque o fungo parasita a haste dentro do folículo, onde o tópico não alcança; a griseofulvina permanece a primeira escolha nas infecções por Microsporum (a terbinafina tem melhor desempenho em Trichophyton), com xampu antifúngico apenas como adjuvante para reduzir esporos e contágio. Cetoconazol tópico isolado falha pelo mesmo motivo (não penetra o folículo) e é conduta clássica de erro. Corticoide tópico é incorreto: a fluorescência de Wood traduz metabólitos do fungo, não inflamação estéril, e o corticoide isolado favorece a tinha incógnita. Permetrina trata pediculose/escabiose, que não cursam com alopecia em placa e cotos fraturados.
Mulher de 24 anos, hígida, procura ambulatório de dermatologia no fim do verão por manchas claras no tronco há dois meses, assintomáticas, que ficaram mais evidentes após exposição solar. Ao exame: máculas hipocrômicas confluentes no dorso, região cervical posterior e porção superior do tórax, acometendo cerca de 8% da superfície corporal, com descamação furfurácea fina ao estiramento da pele (sinal de Zileri). O exame micológico direto com KOH mostra hifas curtas e curvas associadas a agrupamentos de esporos. Assinale a conduta terapêutica inicial mais adequada.
O achado de máculas hipocrômicas descamativas no tronco com sinal de Zileri e KOH mostrando hifas curtas com esporos agrupados (aspecto de 'espaguete com almôndegas') define pitiríase versicolor por Malassezia spp. Em doença localizada/limitada como esta, o tratamento de escolha é tópico com azólico (cetoconazol creme e xampu com tempo de contato), reservando-se o antifúngico oral (itraconazol ou fluconazol) para formas extensas, recidivantes ou refratárias. Terbinafina ORAL é ineficaz contra Malassezia, pois não atinge concentração adequada no estrato córneo por essa via — só funciona topicamente. Griseofulvina age apenas sobre dermatófitos, não sobre leveduras lipofílicas. Fototerapia é desnecessária: a hipocromia é pós-inflamatória/por ácido dicarboxílico e regride espontaneamente em semanas a meses após a erradicação do fungo.
Paciente de 64 anos com onicomicose de duas unhas dos pés, comprovada por exame micológico, permanece com as lesões após tratamento sistêmico completo e corretamente realizado. Segundo os critérios do protocolo de regulação ambulatorial em dermatologia, além da refratariedade ao tratamento clínico otimizado, qual condição indica o encaminhamento à dermatologia?
O protocolo exige dois requisitos somados para encaminhar onicomicose: refratariedade ao tratamento clínico otimizado e pelo menos um entre três critérios — episódio de erisipela ou celulite no membro ipsilateral, presença de dor ou desconforto, ou suspeita de que a alteração ungueal não seja de origem fúngica. A erisipela prévia é justamente esse critério, porque a unha doente funciona como porta de entrada e o quadro deixa de ser estético. O incômodo estético isolado da alternativa 0 não figura entre os critérios, e a 1 e a 2 não são critérios de nenhum tipo. A alternativa 4 inverte a lógica: o micológico positivo confirma o diagnóstico e sustenta o tratamento na própria atenção primária, e o laudo é justamente um dos itens que devem acompanhar o encaminhamento quando ele for indicado.
Homem de 32 anos tratou pitiríase versicolor no tronco com cetoconazol 2% xampu por quatro semanas. Retorna seis semanas depois: a descamação desapareceu, o prurido cessou, o sinal de Zileri não é mais obtido, mas as manchas claras permanecem do mesmo tamanho e o incomodam esteticamente. Qual é a conduta adequada?
O desfecho que mede a cura na pitiríase versicolor é o desaparecimento da descamação, não o da mancha: as áreas de hipopigmentação podem permanecer após o tratamento, e a repigmentação acontece ao longo de meses. Com Zileri negativo e sem escama, o fungo já foi tratado, e repetir o tópico (alternativa 1) ou escalar para sistêmico não acrescenta nada. A alternativa 2 traz o erro farmacológico mais cobrado do tema: terbinafina por via oral não trata Malassezia, porque não alcança concentração útil na superfície da camada córnea, e não figura entre as opções sistêmicas para versicolor — que são fluconazol 300 mg/semana ou itraconazol 200 mg/dia por 5 a 7 dias. A biópsia da 3 é desnecessária diante de quadro típico já tratado, e a 4 rotula como refratariedade o que é evolução esperada.
Mulher de 58 anos, com diabetes tipo 2 em controle irregular, apresenta há três semanas eritema com maceração no fundo da dobra submamária bilateral, com pequenas lesões arredondadas isoladas na periferia das placas. Refere ardência e piora com o calor. Glicemia capilar de 268 mg/dL. Qual é a conduta inicial adequada?
Eritema macerado em dobra com lesões-satélite na periferia é intertrigo por Candida, e o tratamento de quadro leve a moderado é tópico — miconazol 2% creme duas vezes ao dia até a melhora completa, cerca de 2 a 4 semanas —, sempre acompanhado da correção do que mantém a doença: umidade, oclusão e, aqui, o diabetes descompensado. As alternativas 1 e 3 são drogas de dermatófito: terbinafina e griseofulvina não são a escolha para Candida, e griseofulvina sequer cobre leveduras. O corticoide da 2 piora a candidíase, já que o uso de corticoide tópico é ele próprio um fator predisponente listado. A 4 trata infecção bacteriana que não corresponde ao quadro descrito — na falha do tópico ou em apresentação extensa, o passo seguinte seria fluconazol 150 mg por semana ou itraconazol, não antibiótico.
Durante a avaliação de duas crianças com placas de alopecia descamativas, o médico usa a lâmpada de Wood: a lesão da primeira criança, que convive com um gato com falhas no pelo, fluoresce em verde-azulado; a lesão da segunda, com vários colegas de escola afetados, não fluoresce. Qual afirmação sobre o exame está correta?
Espécies de Microsporum, sobretudo M. canis, podem produzir fluorescência verde-azulada à lâmpada de Wood, compatível com a história de contato com animal. Muitas espécies de Trichophyton, incluindo T. tonsurans, não fluorescem; portanto, exame negativo não exclui tinea capitis e derruba a alternativa 2. A fluorescência amarelo-dourada é associada à pitiríase versicolor por Malassezia, e a vermelho-coral, ao eritrasma por Corynebacterium. A lâmpada de Wood orienta a investigação, mas não substitui o exame micológico/cultura quando a confirmação ou a identificação da espécie é necessária. Fontes: estudos indexados no PubMed sobre lâmpada de Wood na tinea capitis.
Menino de 5 anos é levado à unidade básica de saúde por falha de cabelo no couro cabeludo há dois meses, em crescimento. A mãe aplicou creme antifúngico comprado na farmácia, duas vezes ao dia, por três semanas, sem qualquer mudança. Ao exame, placa de alopecia de 3 cm com descamação e fios quebrados rente à superfície, formando pontos pretos; não há dor, flutuação nem febre. Qual é a conduta adequada?
A placa de alopecia com descamação e fios tonsurados (pontos pretos) em pré-escolar é tinea capitis, e o tratamento é sempre sistêmico: o fungo está dentro do folículo piloso, onde o antifúngico tópico não alcança concentração útil. Por isso a alternativa 0 erra ao atribuir a falha ao tempo de uso, e a 3 erra ao promover o xampu a tratamento único — ele é medida de bloqueio da transmissão, útil sobretudo nos conviventes assintomáticos. A alternativa 1 é a armadilha clássica: o corticoide apaga a borda inflamatória e produz a apresentação atípica descrita como tinea incognita. A 4 atrasa um tratamento que a própria unidade básica pode iniciar; a dermatologia entra na refratariedade ao tratamento otimizado ou no quadro extenso em imunocomprometido.
Mulher de 29 anos apresenta, na face lateral da coxa, placa eritematosa de 5 cm, pruriginosa, com borda descamativa elevada e centro mais claro, surgida há três semanas após adotar um gato. Sem outras lesões e sem comorbidades. Qual é a prescrição inicial adequada na unidade básica?
Placa com borda ativa elevada, crescimento centrífugo e clareamento central é tinea corporis, e o tratamento inicial é antifúngico tópico duas vezes ao dia por 1 a 3 semanas, aplicado na lesão e mais 2 cm ao redor sobre pele aparentemente sã, porque a borda avança além do visível. A nistatina da alternativa 0 não é efetiva contra dermatófito — cobre Candida — e o protocolo desaconselha seu uso nessa indicação. O corticoide da 2 apaga a borda e espalha a lesão (tinea incognita). A terbinafina sistêmica da 3 é reservada a lesões extensas ou à falha do tópico, e ainda assim por 1 a 2 semanas, não doze. O cetoconazol sistêmico da 4 está fora das dermatofitoses por risco-benefício desfavorável diante das outras opções.
Homem de 38 anos procura a unidade básica com placas brancas removíveis na mucosa jugal e no palato, com ardência há duas semanas. Não usa prótese dentária nem corticoide inalatório, não usou antibiótico recentemente, não tem diabetes conhecido, não está em quimioterapia e não faz uso de imunossupressor. Além de iniciar o tratamento antifúngico, o que a situação exige?
A Candida é oportunista e a candidíase orofaríngea depende de um fator que abra a porta: prótese, corticoide inalatório sem bochecho, antibiótico, diabetes descompensado, quimioterapia, imunossupressão. Em adulto sem nenhum desses fatores, o próprio quadro é indicação de investigar imunossupressão, com teste de HIV incluído — e o tratamento começa em paralelo, com nistatina suspensão 100.000 UI/mL, 4 a 6 mL quatro vezes ao dia por 7 a 14 dias (bochechar e engolir), ou miconazol gel oral 2%. A alternativa 0 normaliza um achado que não é normal nesse contexto; a 1 pede cultura que não muda a conduta inicial; a 2 propõe biópsia numa placa branca que se remove à raspagem, o que já a distingue da leucoplasia; e a 3 adia um tratamento simples e disponível.
Homem de 52 anos, hipertenso, com onicomicose do hálux direito. Ao exame, mais de 70% da lâmina está acometida, com comprometimento da lúnula e distrofia da unha. Usou esmalte antifúngico prescrito por seis meses, sem melhora. Não tem hepatopatia conhecida nem insuficiência cardíaca. Qual é a conduta adequada?
Acometimento de mais de 50% da lâmina, comprometimento da matriz ou da lúnula, forma subungueal proximal e distrofia total definem a onicomicose grave, em que o tratamento é sistêmico — o esmalte não atravessa a lâmina até a matriz, o que já ficou demonstrado pelos seis meses sem resposta e derruba a alternativa 0. A primeira linha é terbinafina 250 mg/dia por 3 meses nas unhas dos pés, com transaminases antes quando a perspectiva de uso passa de 3 a 4 semanas; a alternativa de segunda linha é itraconazol em pulso de 400 mg/dia por uma semana ao mês, por 3 meses. A alternativa 1 aplica creme onde ele não penetra, e a 2 usa dose única de fluconazol, esquema que não existe para unha. A avulsão da 4 não é conduta inicial.
Mulher de 41 anos, hígida, tem alteração na unha do hálux esquerdo há um ano. Ao exame, o acometimento é distal e lateral, atinge cerca de 30% da lâmina, não alcança a matriz nem a lúnula, e não há distrofia total nem forma subungueal proximal. O exame micológico direto foi positivo para dermatófito. Qual é a classificação de gravidade e o que ela autoriza?
Nos pés, a divisão que comanda a conduta é de gravidade, e o corte é objetivo. Leve a moderada é o acometimento distal ou lateral de menos de 50% da unha, sem atingir a matriz nem a lúnula — e aí o esmalte antifúngico é opção legítima: amorolfina 5% uma vez por semana por 9 a 12 meses, retirando o produto anterior com álcool antes de cada aplicação, ou ciclopirox 8% diariamente por até 12 meses, com remoção semanal. Grave é o acometimento de mais de 50%, o comprometimento da matriz ou da lúnula, a forma subungueal proximal e a onicomicose distrófica total: nesses casos o esmalte não alcança e o tratamento passa a ser sistêmico, com terbinafina 250 mg por dia por 3 meses nas unhas dos pés como primeira linha. Dizer que só o sistêmico alcança a lâmina contraria a própria definição do grupo leve a moderado. O micológico direto positivo confirma o diagnóstico e sustenta o tratamento na atenção primária, mas não gradua gravidade. Tempo de evolução e espessura habitual da lâmina do hálux também não entram na classificação — o que entra é extensão, matriz e padrão de acometimento.
Homem de 44 anos, obeso, trata pela terceira vez em um ano uma placa pruriginosa da virilha, com borda elevada e descamativa e clareamento central, sempre com boa resposta e recidiva em cerca de dois meses. O último tratamento foi feito com azólico tópico duas vezes ao dia por três semanas, aplicado na lesão e 2 cm além, com adesão confirmada. Ele nunca foi examinado descalço. Qual conduta mais reduz a chance de nova recidiva?
A virilha melhora, o paciente recebe alta e volta com a mesma lesão porque o reservatório ficou nos pés. Tinea pedis e onicomicose no mesmo paciente realimentam a tinea cruris, e o protocolo pede que sejam avaliadas e tratadas junto, sob pena de recorrência — descalçar o paciente e olhar todos os espaços interdigitais e as unhas é parte da consulta, não detalhe. A recidiva aqui não vem de erro de droga nem de tempo: a aplicação seguiu a regra das tineas de pele glabra, na lesão e mais 2 cm sobre pele aparentemente sã, porque a borda ativa avança além do que se vê. Trocar por nistatina piora o cenário, já que ela cobre Candida e o protocolo registra que não é efetiva em dermatofitose. O cetoconazol por via sistêmica está fora das dermatofitoses por risco-benefício desfavorável diante das outras opções. Associar corticoide alivia o prurido, apaga a borda inflamatória e produz a apresentação atípica e mal delimitada da tinea incognita, com micológico ainda positivo. E esticar o tópico para doze semanas mantém o alvo errado por mais tempo.
Homem de 76 anos usa prótese dentária total superior há oito anos e refere ardência no palato há três semanas. Ao exame, há eritema difuso e atrófico da mucosa, restrito exatamente à área coberta pela prótese, sem placas brancas removíveis, e queilite angular. Não usa corticoide inalatório, não fez uso recente de antibiótico, não está em quimioterapia e a glicemia de jejum de duas semanas atrás era normal. Além de iniciar o antifúngico tópico, qual medida é indispensável?
A Candida é oportunista e depende de um fator que abra a porta. Aqui o fator está declarado e é local: forma eritematosa e atrófica restrita à área coberta pela prótese, com queilite angular, é a estomatite por dentadura, e tratar apenas a mucosa devolve o paciente com o mesmo quadro, porque o aparelho continua colonizado. Por isso a conduta inclui remover a prótese antes de dormir, escová-la vigorosamente, imergi-la em solução de clorexidina ou em água sanitária diluída, e revisar se o ajuste está adequado. O medicamento é nistatina suspensão de 100.000 UI por mililitro, 4 a 6 mL quatro vezes ao dia por 7 a 14 dias, bochechando e engolindo, ou miconazol gel oral 2%. Investigar imunossupressão é indicação para o adulto sem nenhum fator explicativo — sem prótese, sem corticoide inalatório, sem diabetes descompensado, sem antibiótico recente, sem quimioterapia —, o que não descreve quem usa prótese há oito anos. Cultura com identificação de espécie não muda a conduta inicial. Biópsia investiga leucoplasia, que é placa branca não removível à raspagem, quadro diferente do eritema descrito. E trocar o tópico por dose única de fluconazol abandona o esquema previsto e mantém a prótese intocada.
Qual é o tratamento de escolha para a esporotricose linfocutânea em adulto imunocompetente?
O itraconazol é o tratamento de escolha na forma linfocutânea, com duração longa - habitualmente 3 a 6 meses, mantido por 2 a 4 semanas após a cura clínica, porque a interrupção precoce leva a recidiva. O iodeto de potássio é alternativa de baixo custo, com mais efeitos adversos. A anfotericina B fica reservada às formas disseminadas, pulmonares graves ou a pacientes imunossuprimidos, e usá-la de rotina expõe a toxicidade desnecessária. Antivirais, penicilina e corticoide tópico não têm ação sobre fungo dimórfico.
Homem de 40 anos, que cuida de gatos de rua, apresenta úlcera indolor no dorso da mão há 3 semanas, seguida do surgimento de nódulos subcutâneos ao longo do trajeto linfático do antebraço, alguns ulcerados, sem febre. Qual o diagnóstico mais provável?
Lesão de inoculação com nódulos que ascendem em cordão pelo trajeto linfático - o padrão esporotricoide - em pessoa que manipula gatos é a apresentação clássica da esporotricose, cuja transmissão zoonótica por felinos é intensa em áreas urbanas brasileiras. Leishmaniose cutânea produz úlcera de bordas elevadas em moldura e pode ter padrão linfangítico, o que a torna o principal diferencial, resolvido pela epidemiologia e pelo exame do material. Erisipela é uma placa contínua com febre, não uma cadeia de nódulos, e piodermite não segue trajeto linfático dessa forma.
Além da esporotricose e da leishmaniose, qual outra condição pode produzir o padrão esporotricoide (nódulos ascendentes ao longo do trajeto linfático)?
O padrão esporotricoide tem um diagnóstico diferencial bem definido: esporotricose, leishmaniose, micobactérias não tuberculosas - o Mycobacterium marinum é clássico em quem manuseia aquários e peixes - e nocardiose, além de tularemia em outras regiões. Perguntar sobre contato com gatos, aquários, atividade rural e viagens muda a hipótese principal, e a coleta de material para cultura de fungos, micobactérias e bactérias no mesmo tempo evita repetir o procedimento. As demais dermatoses citadas não formam nódulos em cadeia linfática.
Qual a conduta para onicomicose extensa confirmada por exame micológico, acometendo a matriz ungueal?
Quando a matriz está acometida ou a doença é extensa, o tratamento tópico não alcança o sítio da infecção e o esquema sistêmico prolongado é necessário - terbinafina é a primeira escolha para dermatófitos, com atenção a interações medicamentosas, sobretudo com o itraconazol, e monitorização hepática conforme o caso. Esmaltes e soluções tópicas servem a acometimento distal limitado e a poucas unhas. Avulsão isolada não erradica o fungo, e corticoide oclusivo piora. Confirmar por exame antes de meses de tratamento é obrigatório.
Qual medida de saúde pública é relevante no controle da esporotricose zoonótica em áreas urbanas brasileiras?
O gato doente é a principal fonte de transmissão nas epidemias urbanas brasileiras, com inoculação por arranhaduras e mordeduras, e o controle depende de diagnosticar e tratar os animais, orientar sobre uso de luvas e manejo seguro, evitar abandono e notificar conforme a normativa vigente. Eliminar os animais é medida ineficaz e inaceitável. Não existe vacina humana disponível, e o inseticida residual é ferramenta do controle de doença de Chagas por triatomíneos, não de uma micose de transmissão zoonótica direta.
Paciente apresenta lesões anulares eritemato-descamativas com bordas ativas e centro mais claro no tronco, pruriginosas. Qual exame simples confirma a hipótese de dermatofitose?
O exame direto com hidróxido de potássio, que dissolve a queratina e revela as hifas, é rápido, barato e resolve a maioria dos casos, com cultura reservada a falha terapêutica, dúvida diagnóstica ou acometimento ungueal antes de tratamento prolongado. A confirmação importa porque corticoide tópico usado por engano produz a tinha incógnita, com lesão atípica e mais extensa. Não existe sorologia para dermatófitos, o teste de contato investiga dermatite alérgica e a hemocultura não tem papel em micose superficial.
Qual método confirma o diagnóstico de esporotricose?
A cultura é o padrão para confirmação e permite identificar a espécie do complexo Sporothrix, com implicação epidemiológica relevante no Brasil, onde a espécie associada à transmissão felina predomina. O exame direto com hidróxido de potássio tem baixa sensibilidade aqui, porque as leveduras são escassas nos tecidos - e essa é a armadilha, já que esse exame é excelente em outras micoses superficiais. A reação de Montenegro pertence à investigação da leishmaniose. A histopatologia auxilia, mas frequentemente mostra apenas inflamação granulomatosa inespecífica.
Homem de 57 anos, diabético, apresenta espessamento, xantoníquia e onicólise distal em cinco unhas dos pés, com acúmulo de detrito subungueal, evolução de 3 anos. Antes de iniciar tratamento sistêmico, qual é a conduta correta?
Cerca de metade das distrofias ungueais não é micótica, e psoríase, líquen plano, onicodistrofia traumática e tumores subungueais imitam onicomicose, por isso a confirmação laboratorial antecede o tratamento sistêmico prolongado, que envolve custo, interações e risco hepático. Iniciar terbinafina apenas pela clínica é o erro mais comum e expõe o paciente por meses sem diagnóstico. Tópico isolado tem baixa eficácia em acometimento extenso com envolvimento da matriz, e avulsão de rotina é conduta obsoleta.
Paciente de 55 anos, diabético, será iniciado em itraconazol oral para micose extensa. Ele usa sinvastatina, omeprazol e varfarina. Qual cuidado é imprescindível?
O itraconazol é potente inibidor do CYP3A4 e da glicoproteína P: eleva a exposição à sinvastatina, com risco de rabdomiólise, e potencializa a varfarina, exigindo controle do INR. A redução da acidez gástrica por inibidores de bomba de prótons realmente diminui a absorção das cápsulas, mas a resposta é orientar a tomada com alimento ou bebida ácida ou usar a solução oral, não dobrar a dose às cegas. Substituir varfarina por antiagregante troca a indicação do anticoagulante, e antagonistas H2 também elevam o pH gástrico.
Paciente de 60 anos com candidíase oral recorrente, sem uso de corticoide inalatório nem prótese dentária, apresentando também perda ponderal. Qual é a investigação prioritária?
Candidíase oral em adulto sem os fatores locais habituais é sinal-sentinela de imunossupressão, e a investigação de maior rendimento e impacto é a testagem para HIV somada ao rastreio de diabetes, ainda mais com perda de peso. A endoscopia se justifica se houver disfagia ou odinofagia sugerindo extensão esofágica, mas não substitui a busca da causa de base. Cultura com antifungigrama serve a casos refratários, e dosagem de imunoglobulinas ou biópsia respondem a cenários mais raros.
Paciente completou 12 semanas de terbinafina para onicomicose podal e retorna após o tratamento com melhora apenas parcial, ainda com porção proximal alterada. Qual é a interpretação correta?
A cura clínica em unha do pé só pode ser julgada após o tempo de crescimento completo da lâmina, que leva de 9 a 12 meses, de modo que a persistência de alteração ao término das 12 semanas de droga é esperada e não indica falha. Repetir o esquema de imediato é o erro que duplica exposição hepática sem necessidade. Anfotericina B não tem papel em onicomicose, e concluir diagnóstico alternativo exige nova investigação, não presunção; avulsão de rotina permanece sem indicação.
Mulher de 45 anos tratada para pitiríase versicolor com cetoconazol tópico retorna após 4 semanas referindo que as manchas claras persistem, embora não descamem mais e não coçem. Qual é a orientação correta?
A Malassezia produz ácidos dicarboxílicos que inibem a tirosinase, e a hipopigmentação persiste semanas a meses após a erradicação do fungo; sinais de atividade são descamação e prurido, ausentes aqui. Interpretar a mancha residual como falha e escalar para oral é o erro mais frequente e expõe o paciente a hepatotoxicidade sem ganho. Vitiligo mostra mácula acrômica de limites nítidos com hiperpigmentação de borda, e corticoide tópico não repigmenta essa lesão.
Paciente de 44 anos com onicomicose subungueal distal confirmada, acometendo 70% das lâminas de três unhas dos pés, sem hepatopatia e sem interações medicamentosas relevantes. Qual é o esquema de primeira escolha?
A terbinafina oral é a droga de maior taxa de cura micológica em onicomicose por dermatófitos, e a duração para unhas dos pés é de 12 semanas, contra 6 semanas para unhas das mãos, refletindo o crescimento mais lento da lâmina podal. Prescrever apenas 4 semanas é o erro de subdosagem em tempo que produz recidiva. A griseofulvina exige tratamentos muito mais longos com eficácia inferior, o cetoconazol oral foi restringido por hepatotoxicidade, e o fluconazol diário nessa dose não é o esquema consagrado, empregado em regime semanal quando indicado.
Qual agente é o mais frequentemente isolado na onicomicose de unhas dos pés?
Trichophyton rubrum é o dermatófito predominante na onicomicose podal e frequentemente coexiste com tinha do pé, o que explica por que tratar a unha sem tratar a pele plantar leva à reinfecção. Candida albicans é o distrator mais tentador, porém predomina nas unhas das mãos e em quadros de paroníquia crônica, tipicamente em pessoas com exposição a umidade. Fusarium e Scytalidium são fungos não dermatófitos, menos comuns e importantes porque respondem mal aos esquemas habituais.
Paciente de 70 anos com onicomicose e uso crônico de varfarina, amiodarona e atorvastatina. Qual é a consideração farmacológica mais relevante na escolha do antifúngico oral?
Em polifarmácia, o perfil de interação orienta a escolha: o itraconazol é inibidor potente do CYP3A4 e da glicoproteína P, com risco de miopatia por estatina e de elevação do INR, enquanto a terbinafina inibe o CYP2D6 e tem interações mais restritas, porém não nulas. Suspender a varfarina expõe o paciente a evento tromboembólico e é conduta desproporcional frente a uma micose ungueal; o correto é monitorar o INR. Trocar atorvastatina por sinvastatina agrava o problema, pois a sinvastatina é ainda mais dependente do CYP3A4.
Paciente de 32 anos com tinha do corpo em três placas de 6 a 8 cm no tronco, sem melhora após 4 semanas de antifúngico tópico usado corretamente. Qual é a conduta mais adequada?
Tinha do corpo extensa ou refratária ao tópico bem conduzido tem indicação de antifúngico sistêmico, e a terbinafina oral por 2 a 4 semanas é opção de primeira linha, com o itraconazol como alternativa. Insistir em nova formulação tópica por mais dois meses repete o que já falhou e prolonga o incômodo. Associar corticoide potente ou usar corticoide sistêmico mascara a inflamação e favorece extensão da micose, e suspender o tratamento até a cultura não se justifica quando a clínica é típica.
Mulher de 62 anos em uso de terbinafina para onicomicose há 5 semanas relata náuseas, colúria e prurido. Qual conduta é a correta?
Hepatotoxicidade idiossincrásica é a reação adversa grave da terbinafina, e sintomas de colestase impõem suspensão imediata com avaliação de transaminases e bilirrubinas, não ajuste de dose. Manter a droga e associar suposto hepatoprotetor é conduta sem base que retarda o reconhecimento de lesão hepática. Trocar às cegas por itraconazol ignora que este também é hepatotóxico e tem interações relevantes, e aguardar sorologias com a droga mantida prolonga a exposição ao agente mais provável.
Homem de 58 anos, obeso e diabético, com placas eritematosas maceradas em região inguinal bilateral, fundo brilhante, bordas com colarete descamativo e pápulo-pústulas satélites. Qual é o diagnóstico mais provável?
Maceração de fundo brilhante com lesões satélites pápulo-pustulosas é a assinatura da candidíase de dobras, favorecida por obesidade, umidade e diabetes. A tinha cruris é o distrator mais tentador na mesma topografia, mas tem borda ativa descamativa nítida com centro mais claro e habitualmente poupa o escroto, sem satelitose. O eritrasma dá placa acastanhada com fluorescência coral à luz de Wood e é bacteriano, e a psoríase invertida mostra placa bem delimitada, vermelho-vivo e sem maceração pustulosa.
Criança de 7 anos com placa alopécica de 4 cm no couro cabeludo, descamativa, com cabelos tonsurados, e ainda com nódulo doloroso e drenagem purulenta na mesma área, além de adenomegalia occipital. Qual é a conduta correta?
Tinha do couro cabeludo nunca se resolve com tópico isolado, pois o fungo está dentro do folículo, e a forma inflamatória com nódulo doloroso e drenagem é o querion celsi, que também exige antifúngico oral para evitar alopecia cicatricial. Interpretar a supuração como abscesso bacteriano e prescrever só antiestafilocócico é o erro que perpetua a doença, embora antibiótico possa ser somado quando há infecção secundária documentada. Drenagem ampla mutila e o corticoide, quando usado, é adjuvante breve e nunca terapia isolada.
Adolescente de 14 anos apresenta máculas hipocrômicas descamativas confluentes no tórax e nos ombros, mais evidentes após exposição solar, assintomáticas. O exame direto com KOH mostra hifas curtas e aglomerados de esporos com aspecto de espaguete com almôndegas. Qual é o agente?
Máculas hipocrômicas com descamação furfurácea no tronco e a imagem microscópica de hifas curtas com blastoconídios agrupados definem a pitiríase versicolor, causada por leveduras lipofílicas do gênero Malassezia. Trichophyton rubrum é o agente mais comum de tinha do corpo e de onicomicose, com hifas longas e septadas ao KOH. Candida albicans produz pseudo-hifas em áreas úmidas e intertriginosas, e Microsporum canis é agente zoofílico de tinha do couro cabeludo, não desse padrão do tronco.
Mulher de 26 anos com placa anular eritematosa de 5 cm no antebraço, borda descamativa elevada e centro em clareamento, pruriginosa, que piorou após uso de creme prescrito por vizinha. Qual medicamento provavelmente foi usado e qual a conduta?
A automedicação com corticoide tópico atenua o eritema e o prurido, mas favorece a extensão do fungo e apaga a borda característica: é a tinha incógnita, e a piora após uso da medicação é a pista. A conduta é suspender o corticoide e tratar com antifúngico, tópico nas lesões limitadas e sistêmico quando extensas ou recidivantes. Aumentar antifúngico sem retirar o corticoide mantém o fator que perpetua a lesão, e prescrever corticoide potente por suspeita de dermatite de contato agrava o quadro.
Homem de 40 anos, corredor, com prurido interdigital nos pés, fissuras e maceração entre o 4º e o 5º dedos, além de descamação da planta em padrão de mocassim. Qual é a conduta inicial mais adequada?
A tinha do pé interdigital e plantar sem acometimento ungueal responde a antifúngico tópico por cerca de 4 semanas, e o resultado depende tanto da droga quanto do controle da umidade, secagem cuidadosa dos espaços interdigitais e troca de meias e calçados. Terbinafina oral por 12 semanas é esquema de onicomicose e representa sobretratamento aqui. Corticoide tópico alivia o prurido e alimenta o fungo, o permanganato apenas reduz maceração sem ação fungicida, e a cefalexina só entra se houver celulite ou impetiginização associada.
Ao examinar lesões descamativas em criança com suspeita de tinha do couro cabeludo, a luz de Wood mostra fluorescência verde-azulada nos cabelos acometidos. Qual é a interpretação?
A fluorescência verde-azulada à luz de Wood ocorre nas espécies de Microsporum, como M. canis, e sua ausência não afasta o diagnóstico, porque a maioria dos Trichophyton não fluoresce; o exame por isso orienta, mas não decide. A fluorescência coral-avermelhada é que caracteriza o eritrasma por Corynebacterium minutissimum, confusão frequente na prova. Malassezia não causa tinha capitis, e Candida não produz esse padrão de fluorescência.
Qual característica ajuda a diferenciar a pitiríase rósea de uma tinha do corpo em lesão isolada inicial?
A lesão-mãe da pitiríase rósea é frequentemente confundida com tinha do corpo, e o que resolve à beira do leito é o exame direto com hidróxido de potássio do raspado da borda, negativo na primeira e com hifas septadas na segunda. Diferenciar por intensidade de prurido não funciona, pois ambas podem coçar pouco ou muito. Bolhas não fazem parte de nenhuma das duas em apresentação típica, e a topografia não separa as entidades, já que a tinha acomete o tronco com frequência.
Qual padrão de parasitismo do pelo caracteriza as infecções por Trichophyton tonsurans e o que ele implica?
No padrão endótrix, típico de Trichophyton tonsurans, os artroconídios ficam dentro da haste, que se rompe ao emergir e produz os pontos negros, e não há fluorescência à luz de Wood, motivo pelo qual o exame negativo não afasta a doença. O padrão ectótrix, com esporos externos, é dos Microsporum e fluoresce, e essa é a diferença que a prova explora. O padrão favoso, com escútulas e alopecia cicatricial, pertence ao Trichophyton schoenleinii.
Qual é a conduta terapêutica correta na tinha do couro cabeludo confirmada em criança?
O fungo invade a haste e o folículo, região que os tópicos não alcançam, por isso o tratamento exige antifúngico oral, com griseofulvina e terbinafina como principais opções e o xampu antifúngico apenas como adjuvante para reduzir esporos e transmissão. Prescrever exclusivamente tópico é o erro mais comum e perpetua a doença com risco de alopecia cicatricial. Raspar os cabelos não trata a infecção, e corticoide favorece a extensão do fungo.
Qual afirmação sobre a epidemiologia da tinha do couro cabeludo é correta?
A doença concentra-se em crianças antes da puberdade, e a raridade pós-púbere é atribuída à composição do sebo, cujos ácidos graxos têm efeito fungistático, o que explica também casos em adultas na pós-menopausa e em imunossuprimidos. Considerar a tinha do couro cabeludo doença de adultos é o erro que retarda o diagnóstico em escolares com descamação e queda de cabelo. A ocorrência não exige imunossupressão, embora esta favoreça formas extensas e atípicas.
Menino de 6 anos apresenta há 5 semanas duas placas descamativas no couro cabeludo com cabelos quebrados rente à superfície, deixando aspecto de pontos negros, e adenomegalia cervical posterior. Qual é o diagnóstico?
Placa descamativa com cabelos tonsurados e pontos negros, acompanhada de adenomegalia cervical posterior, em criança em idade escolar, é a apresentação clássica da tinha do couro cabeludo. A alopecia areata é o distrator mais frequente, mas produz placa lisa, sem descamação nem cabelos quebrados, com pelos em ponto de exclamação. A tricotilomania mostra pelos de comprimentos variados em área de contorno bizarro, e dermatite seborreica e psoríase não cursam com tonsura nem adenomegalia.
Qual exame confirma o diagnóstico e permite identificar a espécie na tinha do couro cabeludo?
O exame direto com hidróxido de potássio mostra hifas e artroconídios e define o padrão de parasitismo, endótrix ou ectótrix, enquanto a cultura identifica a espécie e orienta a escolha entre griseofulvina e terbinafina. A luz de Wood ajuda a selecionar cabelos para coleta e a rastrear contatos, mas fluoresce apenas em algumas espécies, e usá-la como único critério é o erro que gera falso-negativo. Não existe sorologia útil para dermatófitos, e biópsia é reservada a casos atípicos.
Adolescente de 13 anos com tinha do couro cabeludo inicia terbinafina oral. Qual monitorização é apropriada?
A terbinafina pode causar hepatotoxicidade, citopenias e alteração ou perda do paladar, de modo que a orientação de sinais de alarme e a avaliação laboratorial conforme duração do uso e comorbidades são as medidas pertinentes. Solicitar eletrocardiograma antes de cada dose ou densitometria não corresponde ao perfil de toxicidade da droga e apenas onera o cuidado. Afirmar ausência de efeitos adversos é o erro que retarda o reconhecimento de lesão hepática, cujo sintoma inicial pode ser náusea com colúria.
Sobre a escolha entre griseofulvina e terbinafina na tinha do couro cabeludo, qual afirmação é correta?
A identificação da espécie orienta a escolha, porque a griseofulvina apresenta melhores taxas de cura nas infecções por Microsporum e a terbinafina nas por Trichophyton, o que faz da cultura um exame útil e não apenas acadêmico. Supor superioridade universal de uma das drogas é o erro que explica parte das falhas terapêuticas. A griseofulvina é usada em crianças, com absorção melhorada por alimentos gordurosos, e a terbinafina tem posologia pediátrica por faixa de peso.
Criança de 8 anos apresenta placas descamativas no couro cabeludo com áreas de tonsura dos cabelos e discreto prurido, sem alteração de sensibilidade. Qual a conduta?
A tinea capitis exige antifúngico sistêmico, tipicamente griseofulvina ou terbinafina conforme o agente, porque o fungo invade a haste e o folículo, onde o tópico não alcança; o xampu antifúngico entra como adjuvante para reduzir a transmissão de esporos. Tratar só com xampu engana porque melhora a descamação visível e dá impressão de resposta, mas deixa o folículo colonizado e a criança contagiante. Corticoide isolado favorece a extensão da micose (tinha incógnita), e nem hanseníase nem psoríase explicam tonsura com descamação nessa idade.
Homem de 35 anos apresenta máculas hipocrômicas confluentes no tronco superior, com descamação furfurácea ao estiramento da pele, mais evidentes após exposição solar. Qual o agente e o achado da lâmpada de Wood?
A pitiríase versicolor é causada por leveduras lipofílicas do gênero Malassezia, dá descamação furfurácea ao estiramento (sinal de Zileri) e fluoresce em amarelo-dourado sob a lâmpada de Wood. O eritrasma engana porque também é infecção superficial que fluoresce, mas o agente é o Corynebacterium minutissimum, com fluorescência vermelho-coral em áreas intertriginosas. O Microsporum canis fluoresce em verde-azulado no couro cabeludo da tinha, e a Pseudomonas dá coloração esverdeada em unhas e curativos, sem relação com máculas do tronco.
Criança de 7 anos apresenta placa de alopecia com descamação, pelos quebrados rentes à superfície e discreta hiperemia, com linfonodo cervical posterior palpável. Qual a conduta?
Descamação, pelos tonsurados quebrados rentes ao couro cabeludo e linfonodomegalia cervical posterior apontam tinha do couro cabeludo, que exige antifúngico sistêmico — griseofulvina ou terbinafina conforme o agente — porque o fungo invade a haste e o tratamento tópico não alcança o folículo; o xampu antifúngico é adjuvante, útil para reduzir a transmissão. Tratar como alopecia areata com corticoide intralesional agravaria a infecção e é o erro que a questão persegue. Antibiótico só entra se houver infecção bacteriana secundária, e a resolução espontânea não ocorre.
Criança de 4 anos apresenta lesões pruriginosas em couro cabeludo há 1 mês, com áreas de alopecia, descamação e cabelos quebradiços. Há discreta adenomegalia occipital. Duas crianças da mesma casa apresentam quadro semelhante. Não há febre nem lesões em outras áreas. Qual é o diagnóstico e o tratamento adequado?
Placas de alopecia com descamação e cabelos tonsurados, com adenomegalia occipital e casos familiares, caracterizam tinea capitis, cujo tratamento exige antifúngico sistêmico porque o fungo invade a haste pilosa, onde o tópico não penetra. A dermatite seborreica não produz alopecia com cabelos quebradiços nem contágio familiar. A psoríase cursa com placas eritêmato-descamativas de escamas prateadas, sem tonsura. A pediculose provoca prurido com visualização de lêndeas aderidas, sem áreas de alopecia com descamação.
Criança de 10 anos apresenta lesões cutâneas eritêmato-descamativas anulares em tronco, com bordas elevadas e centro mais claro, pruriginosas, há 3 semanas. Há gato doente no domicílio, com falhas de pelo. Não há febre nem comprometimento sistêmico. Qual é o diagnóstico e o tratamento?
Lesões anulares com bordas ativas e clareamento central, pruriginosas, em contato com animal com dermatopatia, caracterizam tinea corporis de provável origem zoofílica, tratada com antifúngico tópico e abordagem do animal para interromper a fonte. A psoríase apresenta placas com escamas prateadas em superfícies extensoras, sem essa relação epidemiológica. O eczema numular tem placas em moeda sem borda ativa nem centro claro. A hanseníase indeterminada cursa com mancha hipocrômica com alteração de sensibilidade, e não com placa anular pruriginosa.
Lactente de 6 meses apresenta lesões eritematosas em área de fralda, com acometimento das dobras inguinais, lesões satélites papulopustulosas nas bordas e descamação. A mãe já usa creme de barreira sem melhora há 10 dias. Não há febre nem outros sintomas. Qual é o diagnóstico e a conduta?
O acometimento das dobras com lesões satélites é característico da candidíase que complica a dermatite de fralda, exigindo antifúngico tópico associado aos cuidados locais. A dermatite irritativa simples poupa as dobras e melhora com medidas de higiene, o que não ocorreu neste caso. O impetigo bolhoso apresenta bolhas flácidas com erosões e crostas, sem lesões satélites em dobras. A psoríase invertida é rara nessa idade e não responde a esse padrão evolutivo com lesões pustulosas satélites.
Lactente de 8 meses apresenta eritema intenso em região perineal com placas eritematosas de bordas descamativas e lesões satélites, poupando parcialmente as dobras nas primeiras semanas e agora acometendo também os sulcos inguinais. A mãe usa fralda descartável trocada a cada 5 horas. Sem febre, sem lesões em outras regiões, criança em bom estado geral. Qual é a conduta correta?
Lesões satélites com acometimento das dobras indicam candidíase associada à dermatite de fralda, cujo tratamento combina medidas de higiene e barreira com antifúngico tópico. Corticoide potente em área ocluída causa atrofia e absorção sistêmica. Antibiótico sistêmico não é indicado sem sinais de infecção bacteriana profunda. Deixar de usar fraldas por período prolongado é inviável e não trata a infecção fúngica já instalada.
Mulher de 36 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com queixa de manchas claras na pele do tronco e nos braços há oito meses, que não coçam e não perderam sensibilidade. Nega contato com casos de hanseníase e nega dormência ou fraqueza. Ao exame: máculas hipocrômicas de bordas nítidas, com descamação furfurácea evidenciada ao estiramento da pele, sensibilidade térmica, dolorosa e tátil preservadas nas lesões, sem espessamento de troncos nervosos periféricos e sem alterações de força. A hipótese e a conduta corretas são:
Máculas hipocrômicas com descamação furfurácea ao estiramento, sensibilidade preservada e ausência de comprometimento neural caracterizam pitiríase versicolor, cujo tratamento é antifúngico tópico, com orientação sobre recorrência, calor e sudorese. Hanseníase exigiria alteração de sensibilidade na lesão ou espessamento neural, explicitamente ausentes, e tratá-la sem critério expõe a poliquimioterapia desnecessária. Vitiligo produz máculas acrômicas, de branco leitoso e sem descamação. Pitiríase alba ocorre tipicamente em crianças atópicas, em face, e não justifica corticoide potente prolongado, que traz atrofia cutânea.
Lactente de 8 meses é levado à Unidade Básica de Saúde por vermelhidão na região da fralda há duas semanas, sem melhora com creme de barreira. A mãe usa fraldas descartáveis e troca a cada quatro horas. Ao exame apresenta eritema intenso e brilhante que acomete as dobras inguinais e interglúteas, com pápulas e pústulas satélites na periferia das áreas eritematosas e discreta descamação em colarete, sem ulceração, sem odor fétido e sem febre. O restante do exame é normal e o ganho ponderal é adequado. A conduta mais adequada é:
Eritema que acomete as dobras com pápulas e pústulas satélites indica candidíase secundária da área de fraldas, tratada com antifúngico tópico, trocas frequentes e manutenção do creme de barreira. Corticoide potente contínuo em área ocluída causa atrofia e pode agravar a infecção fúngica. Antibiótico sistêmico não trata infecção por Candida e não há sinais de infecção bacteriana invasiva. Talco não é recomendado pelo risco de aspiração e não trata a candidíase, além de a dermatite irritativa típica poupar as dobras, diferentemente do descrito.
Mulher de 58 anos, com obesidade e diabetes tipo 2 descompensada, procura a Unidade Básica de Saúde por ardor e vermelhidão embaixo das mamas e nas dobras abdominais há um mês, com odor desagradável e piora no calor. Ao exame apresenta placas eritematosas brilhantes e maceradas nas dobras submamárias e abdominais, com fissuras no fundo das dobras, descamação em colarete nas bordas e pápulas e pústulas satélites, sem necrose, sem crepitação e sem repercussão sistêmica. A glicemia capilar está em 268 mg/dL. A conduta mais adequada é:
Intertrigo com maceração, fissura no fundo da dobra, descamação em colarete e lesões satélites indica candidíase de dobras, tratada com antifúngico tópico, medidas de secagem e arejamento e, sobretudo, controle glicêmico, que é o fator predisponente central nesta paciente. Corticoide potente isolado agrava a infecção fúngica e afina a pele já macerada. Antibiótico sistêmico não trata Candida e não há sinais de infecção bacteriana invasiva. Talco perfumado irrita a pele macerada e não corrige o desequilíbrio que favorece a proliferação fúngica.
Lactente de 6 meses é levado à Unidade Básica de Saúde com lesões eritematosas na área da fralda há uma semana, que pioraram após uso de talco e pomada caseira. Ao exame: eritema intenso em áreas convexas de nádegas e coxas, poupando parcialmente as dobras, com algumas pápulas satélites e leve descamação nas bordas, além de placas eritematosas nas dobras inguinais. Não há vesículas, febre ou comprometimento do estado geral. A mãe troca a fralda a cada quatro horas. Qual é a conduta mais adequada?
O acometimento das dobras com pápulas satélites indica candidíase associada à dermatite de fralda, cujo tratamento combina medidas gerais, como trocas frequentes, limpeza suave, exposição ao ar e creme de barreira, com antifúngico tópico. Corticoide potente na área de fralda favorece atrofia e agrava a infecção fúngica. Talco não é recomendado pelo risco de aspiração e por não tratar a causa. Antibiótico sistêmico só se justifica diante de infecção bacteriana secundária evidente.
Mulher de 58 anos, com diabetes mal controlado e uso de prótese dentária mal adaptada, procura a Unidade Básica de Saúde com ardência e sensação de queimação na boca, além de dificuldade para usar a prótese, há três semanas. Ao exame: placas esbranquiçadas removíveis à raspagem em palato e língua, deixando base eritematosa, com queilite angular bilateral e mucosa eritematosa sob a área da prótese, sem úlceras profundas e sem massas. A glicemia capilar é de 268 mg/dL. Qual é a conduta correta?
Placas esbranquiçadas removíveis com base eritematosa, queilite angular e estomatite protética em pessoa com diabetes descompensado caracterizam candidíase oral, cujo tratamento associa antifúngico, higiene e adequação da prótese e controle glicêmico, que é o fator predisponente central. Antibiótico não trata infecção fúngica e piora o desequilíbrio da flora. Biópsia se reserva a lesões não removíveis ou suspeitas de malignidade. Antisséptico alcoólico resseca a mucosa e não trata a infecção.
Homem de 34 anos procura a Unidade Básica de Saúde com manchas no tronco e nos ombros que aparecem há dois anos, mais evidentes no verão, quando a pele ao redor bronzeia e as manchas permanecem claras. Nega prurido importante, dor ou descamação intensa. Ao exame: máculas hipocrômicas e algumas acastanhadas, confluentes em tronco superior e ombros, com descamação furfurácea evidenciada ao estiramento da pele, sem alteração de sensibilidade e sem espessamento neural. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Máculas hipocrômicas e acastanhadas confluentes em tronco, com descamação furfurácea ao estiramento da pele e piora no verão, caracterizam a pitiríase versicolor, micose superficial tratada com antifúngico tópico ou sistêmico conforme a extensão, com orientação sobre recidivas. A hanseníase indeterminada apresenta mancha hipocrômica com alteração de sensibilidade, achado essencial e ausente aqui. O vitiligo produz máculas acrômicas bem delimitadas, sem descamação. A pitiríase alba ocorre em crianças atópicas, em face e braços, com descamação fina e sem esse padrão confluente.
Homem de 39 anos procura a Unidade Básica de Saúde com lesões descamativas e pruriginosas nos pés há meses, entre os dedos, com fissuras e maceração, além de unhas dos pés espessadas, amareladas e com descolamento distal. Ele usa botas fechadas o dia todo no trabalho e tem histórico de erisipela no membro inferior esquerdo no ano passado. Ao exame: maceração interdigital com descamação, além de onicodistrofia em quatro unhas, sem eritema agudo e sem sinais de infecção bacteriana ativa. Qual é a conduta mais adequada?
A dermatofitose interdigital com fissuras é porta de entrada clássica para erisipela de repetição, e o tratamento das lesões cutâneas e ungueais, associado a orientações sobre secagem dos pés, troca de meias e calçados ventilados, reduz recorrências infecciosas. Corticoide tópico isolado agrava a micose. Avulsão ungueal cirúrgica não é a primeira escolha, existindo tratamento tópico e sistêmico eficaz. Antibiótico sistêmico não trata infecção fúngica e só se justifica diante de infecção bacteriana secundária.
Menina de 8 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com placas descamativas no couro cabeludo há dois meses, com áreas de falha de cabelo e cabelos quebrados rente à pele, além de prurido. A família tem gatos e cães no domicílio, e uma prima apresenta lesões semelhantes. Ao exame: placas descamativas com alopecia e cabelos tonsurados, sem pústulas, sem massa inflamatória e sem adenomegalia dolorosa importante, com bom estado geral e sem febre. Qual é a conduta correta?
A tinha do couro cabeludo acomete o folículo piloso e exige antifúngico sistêmico, pois o tratamento tópico não atinge concentração adequada nessa localização, sendo o xampu antifúngico útil apenas como adjuvante para reduzir a transmissão, com investigação e tratamento de contatos e de animais domésticos quando indicado. Corticoide tópico agrava a infecção e pode mascarar o quadro. Raspagem do couro cabeludo não trata a infecção e causa constrangimento desnecessário.
Menino de 5 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com lesão no braço direito há três semanas, que começou pequena e cresceu, com bordas elevadas e centro mais claro. Ele brinca com um gato filhote adotado recentemente, que apresenta falhas de pelo. Ao exame: placa anular de cerca de 4 cm, com bordas eritematosas e descamativas e centro com clareamento, pruriginosa, sem alteração de sensibilidade, sem espessamento neural e sem outras lesões no corpo. Qual é o diagnóstico mais provável?
Placa anular com bordas eritematodescamativas ativas e clareamento central, pruriginosa, em criança com contato com animal doente, caracteriza a tinha do corpo de origem zoofílica, tratada com antifúngico tópico e avaliação do animal. A hanseníase indeterminada apresenta mancha hipocrômica com alteração de sensibilidade, achado essencial ausente. A pitiríase rósea começa com placa mãe e evolui com lesões em árvore de natal no tronco. O eczema numular forma placas eczematosas sem clareamento central típico.
Lactente de 10 meses é levado à Unidade Básica de Saúde com febre há três dias e recusa alimentar, com lesões na boca. Ao exame: temperatura axilar 38,4 °C, múltiplas placas esbranquiçadas aderidas em língua, mucosa jugal e palato, que sangram discretamente à tentativa de remoção com espátula, deixando base eritematosa, com criança irritada e mamando menos. Ele fez uso de antibiótico de amplo espectro recentemente por infecção respiratória e não usa corticoide inalatório. Qual é a conduta correta?
Placas esbranquiçadas aderidas que sangram à remoção, deixando base eritematosa, em lactente com uso recente de antibiótico, caracterizam candidíase oral, tratada com antifúngico tópico e cuidados com higiene de bicos, chupetas e mamadeiras, além de avaliação das mamas maternas quando em aleitamento. Antibiótico agrava o desequilíbrio da flora. Remoção mecânica com antisséptico alcoólico causa dor e lesão da mucosa. Resíduo de leite é removido facilmente sem sangramento e sem base eritematosa.
Lactente de 5 meses é levado à Unidade Básica de Saúde com lesões eritematosas na área da fralda há dez dias, sem melhora com creme de barreira. Ao exame: eritema intenso e confluente em região perianal e dobras inguinais, com pápulas e pústulas satélites nas bordas, além de acometimento das dobras, sem ulcerações profundas, sem febre e sem comprometimento do estado geral, com criança ativa e mamando bem. Qual é a conduta correta?
O acometimento das dobras com lesões satélites indica candidíase associada à dermatite de fralda, cujo tratamento combina antifúngico tópico com medidas gerais de trocas frequentes, limpeza suave, exposição ao ar e creme de barreira. Corticoide potente na área de fralda favorece atrofia e agrava a infecção fúngica. Antibiótico sistêmico não trata infecção fúngica. Suspender fraldas indefinidamente é inviável e não trata a causa.
Menino de 8 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com lesões pruriginosas entre os dedos dos pés, com descamação e fissuras, além de odor desagradável, há dois meses. Ele pratica futebol diariamente, usa tênis fechado por muitas horas e frequenta vestiário coletivo. Ao exame: maceração e descamação interdigital nos pés, com fissuras, sem eritema agudo ascendente, sem linfangite, sem febre e sem sinais de celulite, com unhas de aspecto preservado. Qual é a conduta correta?
A dermatofitose interdigital é tratada com antifúngico tópico associado a medidas de higiene, secagem cuidadosa dos espaços interdigitais, uso de calçados ventilados e troca de meias, prevenindo fissuras que servem de porta de entrada para infecções bacterianas. Antibiótico sistêmico não trata infecção fúngica sem infecção bacteriana associada. Corticoide tópico agrava a micose. Apenas higiene sem antifúngico costuma ser insuficiente para erradicar a infecção.
Menina de 6 anos é levada à Unidade Básica de Saúde com lesão inflamatória no couro cabeludo há três semanas, dolorosa, com saída de secreção purulenta e queda de cabelo na região. A família tem gatos com falhas de pelo. Ao exame: massa inflamatória elevada, dolorosa, com pústulas e drenagem purulenta em couro cabeludo, com alopecia local e cabelos que se destacam facilmente, além de adenomegalia cervical posterior dolorosa e febre baixa. Qual é a conduta correta?
A forma inflamatória da tinha do couro cabeludo, conhecida como quérion, apresenta massa dolorosa com pústulas e drenagem, podendo simular abscesso bacteriano, e exige antifúngico sistêmico, eventualmente associado a antibiótico se houver infecção bacteriana secundária, para evitar alopecia cicatricial. Antibiótico isolado não trata a micose. Drenagem cirúrgica ampla agrava a cicatriz e não trata a causa. Xampu antifúngico isolado não atinge o folículo piloso.
Menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com lesões eritematosas e descamativas nas dobras inguinais e no pescoço, com prurido, há três semanas, sem melhora com creme hidratante. Ao exame: placas eritematosas com bordas descamativas e discreto clareamento central em dobras inguinais, além de lesões semelhantes em pescoço, sem pústulas, sem odor fétido, sem maceração intensa e sem febre. O restante do exame é normal e não há uso de corticoide tópico prévio. Qual é a conduta correta?
Placas eritematosas com bordas descamativas e clareamento central em dobras, pruriginosas e sem resposta a hidratante, sugerem dermatofitose, tratada com antifúngico tópico associado a medidas de higiene e secagem das dobras. Corticoide potente modifica a apresentação, dificultando o diagnóstico e favorecendo a extensão da micose. Antibiótico sistêmico não trata infecção fúngica. Atribuir apenas a dermatite de contato ignora a morfologia anular característica e retarda o tratamento adequado.
Menino de 10 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com manchas claras no tronco e nos ombros há três meses, que se tornam mais evidentes após exposição solar, com descamação fina quando raspadas e sem alteração de sensibilidade. Ele pratica natação e sua muito. Ao exame: máculas hipocrômicas e algumas acastanhadas, confluentes em tronco e ombros, com descamação furfurácea ao estiramento da pele, sensibilidade térmica e dolorosa preservadas e ausência de espessamento de nervos periféricos. Qual é a hipótese diagnóstica?
Máculas hipocrômicas e acastanhadas confluentes em tronco com descamação furfurácea ao estiramento e sensibilidade preservada caracterizam a pitiríase versicolor, micose superficial tratada com antifúngico tópico e, em casos extensos, sistêmico, com orientação sobre recidivas. A hanseníase indeterminada cursa com alteração de sensibilidade na lesão. O vitiligo apresenta máculas acrômicas bem delimitadas sem descamação. A pitiríase alba produz máculas hipocrômicas mal delimitadas em face, associadas a atopia e ressecamento.
Menino de 12 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com espessamento e alteração de cor das unhas dos primeiros artelhos há oito meses, com descamação entre os dedos. Ele pratica futebol diariamente, usa chuteiras fechadas por longos períodos e compartilha o vestiário com colegas. Ao exame: unhas dos halux espessadas, amareladas e friáveis, com descolamento distal, além de descamação e maceração interdigital nos dois pés, sem sinais inflamatórios agudos e sem celulite associada. Qual é a conduta correta?
A onicomicose exige confirmação micológica antes do tratamento sistêmico prolongado, pois outras condições produzem alterações ungueais semelhantes e o tratamento tem duração longa com potencial de efeitos adversos, devendo-se tratar também a dermatofitose interdigital associada e orientar cuidados com calçados e vestiários. Iniciar tratamento sistêmico sem confirmação expõe a riscos desnecessários. Antifúngico tópico por duas semanas é insuficiente. A remoção cirúrgica não é conduta inicial.
Menina, 9 anos, é levada à UBS por manchas na pele há 3 semanas. Exame: máculas hipocrômicas arredondadas, com descamação fina ao estiramento, localizadas em face lateral do tronco e ombros, sem alteração de sensibilidade térmica ou dolorosa. Nega prurido significativo. Frequenta piscina e a mãe relata piora após exposição solar. Não há espessamento de nervos periféricos nem lesões em face. Exame com lâmpada de Wood mostra fluorescência amarelo-dourada. Qual o diagnóstico e o tratamento?
Máculas hipocrômicas descamativas ao estiramento, em tronco e ombros, com fluorescência amarelo-dourada à lâmpada de Wood, são típicas de pitiríase versicolor por Malassezia, tratada com antifúngico tópico, devendo-se explicar que a repigmentação demora semanas mesmo após a cura micológica. A hanseníase indeterminada cursa com mancha hipocrômica com alteração de sensibilidade, explicitamente ausente, e não fluoresce à lâmpada de Wood. O vitiligo produz máculas acrômicas, de bordas nítidas e sem descamação, e o corticoide potente não se aplica ao caso. A pitiríase alba dá manchas hipocrômicas mal delimitadas em face de crianças atópicas, sem a fluorescência descrita. A micose fungoide é rara na infância, evolui por anos e não apresenta descamação furfurácea com fluorescência característica.
Homem, 58 anos, diabético, apresenta há 2 anos espessamento, coloração amarelada e friabilidade das unhas dos hálux, com acúmulo de material sob a lâmina e descolamento distal. Refere já ter usado esmalte antifúngico por conta própria, sem melhora. Exame: onicodistrofia com hiperceratose subungueal em quatro unhas dos pés. O médico considera iniciar terbinafina oral por tempo prolongado. Qual conduta deve preceder o início do tratamento sistêmico?
Antes de iniciar antifúngico sistêmico prolongado, a confirmação micológica por exame direto e cultura é obrigatória, pois cerca de metade das onicodistrofias não é de origem fúngica e o tratamento envolve custo, duração longa, risco hepático e interações medicamentosas. Iniciar empiricamente expõe o paciente a meses de fármaco possivelmente inútil. A biópsia da matriz é reservada a casos duvidosos após exames negativos, sendo invasiva para uso de rotina. A radiografia investiga osteomielite, que cursa com sinais inflamatórios e úlcera adjacente, ausentes. A pesquisa de anticorpos antinucleares não tem relação com o diagnóstico de onicomicose.
Lactente, 9 meses, apresenta há 10 dias eritema em região coberta pela fralda, com acometimento intenso das dobras inguinais, placas eritematosas de bordas descamativas e lesões satélites papulopustulosas ao redor. A mãe relata uso de creme de barreira sem melhora e uso recente de antibiótico oral por otite. Exame: eritema confluente que atinge o fundo das pregas, com colarete descamativo periférico e pápulas satélites. Qual o diagnóstico e o tratamento?
O acometimento do fundo das pregas inguinais com lesões satélites papulopustulosas e colarete descamativo, após antibioticoterapia, é característico da candidíase de fraldas, tratada com antifúngico tópico e medidas de higiene. A dermatite irritativa poupa o fundo das dobras, acometendo as superfícies convexas em contato com a fralda, e melhoraria com creme de barreira, já tentado. A psoríase invertida infantil é rara, com placas bem delimitadas sem lesões satélites, e o corticoide potente é inadequado nessa área. A dermatite seborreica infantil acomete couro cabeludo e dobras com escamas untuosas, sem pústulas satélites. O impetigo bolhoso apresenta bolhas flácidas com crostas, e a cultura seria positiva para Staphylococcus aureus.
Homem, 29 anos, apresenta há 3 semanas placas eritematosas anulares e serpiginosas no tronco e nos braços, com bordas ativas descamativas e vesículas, e clareamento central. Refere que faz uso de corticoide tópico prescrito por um vizinho, com melhora inicial do prurido seguida de expansão das lesões e perda das bordas nítidas. Exame micológico direto com hidróxido de potássio: hifas hialinas septadas e artroconídios. Qual o fenômeno descrito e a conduta?
O uso de corticoide tópico sobre dermatofitose suprime a inflamação, altera a morfologia clássica e permite a expansão do fungo — fenômeno chamado tinha incógnita; a conduta é suspender o corticoide e instituir antifúngico adequado, tópico ou sistêmico conforme a extensão, com o exame micológico positivo confirmando o diagnóstico. Considerar psoríase ignora a presença de hifas e artroconídios. Dermatite de contato ao corticoide não explicaria o achado micológico e a troca por outro corticoide agravaria a infecção. Eczema numular resistente tratado com corticoide sistêmico dissemina ainda mais a micose. A pitiríase rósea é autolimitada, com placa-mãe e colarete, sem hifas ao exame direto.
Mulher, 43 anos, cozinheira, apresenta há 8 meses eritema e edema doloroso da prega ungueal proximal de vários dedos das mãos, com perda da cutícula, drenagem ocasional de secreção e irregularidade transversal das lâminas ungueais. Refere contato prolongado com água e alimentos. Nega febre. Cultura do material: crescimento de Candida albicans e flora bacteriana mista. Exame: sem coleção purulenta franca no momento. Qual a base do tratamento?
Na paroníquia crônica, o mecanismo central é a perda da cutícula com dermatite irritativa por umidade e colonização secundária por Candida e bactérias: a base do tratamento é evitar a exposição prolongada à água, com uso de luvas, associada a antifúngico tópico e corticoide para controlar a inflamação. A drenagem cirúrgica ampla é conduta da paroníquia aguda com abscesso, ausente aqui. O antibiótico sistêmico prolongado não trata a causa irritativa e seleciona resistência. A avulsão de todas as unhas é mutilante e desnecessária. O antifúngico oral isolado, mantida a exposição ocupacional, resulta em recidiva, pois não corrige o fator perpetuador.
Menino, 8 anos, apresenta há 6 semanas placa inflamatória, elevada e dolorosa no couro cabeludo, com 5 cm, superfície com pústulas e drenagem de secreção purulenta pelos óstios foliculares, associada a alopecia na área e linfadenomegalia cervical posterior dolorosa. Tem um gato em casa. Exame: pelos frouxos que se destacam facilmente. Exame micológico direto: esporos ao redor do pelo, com padrão ectothrix. Qual o diagnóstico e o tratamento?
Placa inflamatória com pústulas, drenagem purulenta, pelos frouxos, alopecia e adenopatia regional em criança com contato animal, e esporos em padrão ectothrix ao exame micológico, define kerion celsi, forma inflamatória da tinha do couro cabeludo, tratada com antifúngico sistêmico — a via tópica é insuficiente porque o fungo está no interior do folículo. Abscesso bacteriano teria cultura bacteriana positiva e ausência de esporos ao redor do pelo. A foliculite decalvante ocorre em adultos e causa alopecia cicatricial com tufos, sem esporos fúngicos. O impetigo apresenta crostas melicéricas superficiais, sem placa inflamatória profunda. A alopecia areata não produz pústulas nem secreção purulenta, e o corticoide isolado agravaria a micose.
Homem, 24 anos, apresenta há 3 anos episódios recorrentes de máculas hipocrômicas e acastanhadas com descamação furfurácea no tronco e nos ombros, com recidiva todos os verões apesar de tratamento tópico adequado a cada episódio. Exame: máculas confluentes com sinal de Zileri positivo. Exame micológico direto: hifas curtas e esporos em cachos, em aspecto de espaguete com almôndegas. Qual a orientação adequada quanto à prevenção das recidivas?
A pitiríase versicolor recidiva com frequência por ser causada por levedura da própria microbiota, favorecida por calor e sudorese: a orientação é profilaxia tópica periódica nos meses quentes e o esclarecimento de que a hipocromia residual persiste por semanas a meses após a cura micológica. O antifúngico oral contínuo indefinido expõe a hepatotoxicidade e interações sem necessidade. Suspender qualquer tratamento é incorreto, e a doença não é considerada contagiosa entre pessoas. Tratar contactantes não é recomendado, justamente por não haver transmissão interpessoal relevante. Interpretar a mancha branca residual como falha leva a retratamentos desnecessários, erro comum na prática.
Homem, 58 anos, usuário de corticoide inalatório em dose alta por asma grave, apresenta há 3 semanas placas esbranquiçadas em língua, palato e mucosa jugal, removíveis à raspagem com espátula, deixando base eritematosa e sangrante. Refere ardência oral e alteração do paladar. Nega imunossupressão conhecida, e o teste rápido para HIV é não reagente. Glicemia de jejum 96 mg/dL (VR até 99). Qual o diagnóstico e a medida preventiva mais importante?
Placas brancas removíveis à raspagem deixando base eritematosa caracterizam candidíase pseudomembranosa, favorecida pelo corticoide inalatório; além do antifúngico, a medida preventiva essencial é bochechar a boca com água após cada uso do dispositivo e utilizar espaçador. A leucoplasia não se destaca à raspagem, distinção semiológica central. O líquen plano oral apresenta estrias reticuladas brancas fixas, não removíveis. Suspender definitivamente o tratamento inalatório de uma asma grave por candidíase é conduta desproporcional e perigosa. A sífilis secundária oral produz placas mucosas indolores com sorologia reagente, e o quadro descrito não corresponde.
Mulher, 36 anos, apresenta há 2 anos manchas hipocrômicas e acastanhadas no tronco, com descamação fina que se acentua ao estiramento da pele. Refere pouco incômodo, mas quer entender por que as manchas brancas persistem meses após cada tratamento. Exame: máculas confluentes com descamação furfurácea, sinal do estiramento positivo. Exame micológico direto: hifas curtas e esporos agrupados. Sem prurido, sem eritema e sem alteração de sensibilidade. Qual explica a hipocromia residual?
A Malassezia produz ácidos dicarboxílicos, como o ácido azelaico, que inibem competitivamente a tirosinase e reduzem a produção de melanina, explicando por que a hipocromia persiste por semanas a meses após a cura micológica, até a repigmentação natural. Não há destruição definitiva dos melanócitos, e enxerto jamais é indicado nessa condição. Não se trata de reação autoimune contra melanócitos, mecanismo do vitiligo. Não há depósito de melanina na derme profunda, que caracteriza hiperpigmentações dérmicas e não hipocromia. Hiperceratose não explica a hipocromia, que persiste mesmo após a descamação cessar com o tratamento.
Menina, 7 anos, apresenta há 3 semanas prurido e lesões descamativas no couro cabeludo, com áreas de alopecia e cabelos tonsurados na altura da emergência. Há discreto eritema e descamação furfurácea, sem secreção purulenta. Frequenta escola onde outras crianças apresentam quadro semelhante e há um gato doméstico na residência. Não há febre nem linfonodomegalia dolorosa significativa. Qual o diagnóstico e o tratamento indicado?
Placas descamativas com alopecia e cabelos tonsurados no couro cabeludo de criança, com contato escolar e animal doméstico, caracterizam tinha do couro cabeludo, cujo tratamento exige antifúngico sistêmico, como griseofulvina ou terbinafina, pois o fungo invade a haste pilosa e não é alcançado por tratamento tópico isolado. A dermatite seborreica produz descamação oleosa sem alopecia com cabelos quebrados. A psoríase apresenta placas eritêmato-descamativas com escamas prateadas e sem tonsura. A alopecia areata cursa com áreas de perda total dos cabelos, com pele lisa e sem descamação. O impetigo produz crostas melicéricas, sem tonsura capilar.
Menina, 6 anos, apresenta há 2 semanas prurido e lesões anulares eritematosas com bordas descamativas e centro mais claro no tronco e nos braços, com crescimento centrífugo progressivo. Tem contato diário com cão que apresenta áreas de falha no pelo. Não há febre, adenomegalia ou comprometimento do estado geral. O exame micológico direto do raspado das lesões revela hifas septadas e artroconídios, sem elementos leveduriformes. Qual o diagnóstico e o tratamento indicado?
Lesões anulares com borda descamativa ativa e clareamento central, com hifas septadas ao exame micológico direto e contato com animal doente, definem tinha do corpo, tratada com antifúngico tópico e abordagem do animal para evitar reinfecção. A psoríase apresenta placas eritêmato-descamativas com escamas prateadas e distribuição em superfícies extensoras, sem hifas. O eczema numular produz placas exsudativas sem borda ativa nem clareamento central. A pitiríase rósea tem placa-mãe seguida de lesões em árvore de Natal no tronco, com resolução espontânea e sem elementos fúngicos. A hanseníase tuberculoide cursa com lesão anular hipoestésica, e a sensibilidade não está alterada nesta paciente.
Menina, 4 anos, apresenta há 4 dias febre e recusa alimentar, com dor à deglutição. Ao exame, há placas esbranquiçadas em língua e mucosa jugal, facilmente removíveis com espátula, deixando base eritematosa. A criança usou corticoide inalatório em dose alta nas últimas semanas por asma e não realiza higiene bucal após as inalações. Não há febre alta persistente nem sinais de comprometimento sistêmico ao exame realizado. Qual o diagnóstico e a conduta?
Placas esbranquiçadas facilmente removíveis deixando base eritematosa, em criança usando corticoide inalatório sem higiene bucal adequada após as doses, caracterizam candidíase oral, tratada com antifúngico tópico e correção da técnica com bochecho após a inalação. A gengivoestomatite herpética cursa com vesículas e úlceras com gengivite hemorrágica. A difteria apresenta pseudomembrana acinzentada firmemente aderente que sangra ao descolamento. A herpangina produz úlceras em orofaringe posterior, sem placas brancas removíveis. A leucoplasia pilosa é lesão não removível na borda lateral da língua, associada a imunossupressão avançada.
Homem de 47 anos, em uso de corticoide inalatório em dose alta para asma há 5 meses, refere ardência oral e alteração do paladar há 2 semanas. Nega febre, disfagia importante ou perda de peso. Ao exame há placas branco-cremosas no palato e na mucosa jugal, removíveis com espátula e deixando base eritematosa. Glicemia de jejum de 96 mg/dL (VR 70 a 99) e ausência de uso recente de antibióticos. Qual a conduta indicada?
O antifúngico tópico, como nistatina em suspensão, associado à orientação de bochechar a boca após cada uso do inalatório e ao emprego de espaçador, resolve a candidíase orofaríngea e previne a recidiva; o diagnóstico é clínico, com placas removíveis deixando base eritematosa. O antibiótico oral não trata fungo e ainda favorece nova proliferação de leveduras. O corticoide tópico em orabase trata aftas e líquen plano e agravaria a infecção fúngica. Suspender definitivamente o corticoide inalatório desprotege a asma quando bastam medidas simples de higiene. A biópsia investigaria leucoplasia, que forma placa branca aderente e não destacável, ao contrário do achado descrito.
Menino de 8 anos apresenta há 5 semanas placa de alopecia no couro cabeludo, com cerca de 4 cm, apresentando descamação, cabelos tonsurados e discreto prurido local. Está afebril, T 36,4 graus Celsius, em bom estado geral, com linfonodos cervicais posteriores discretamente aumentados e indolores. Não há pústulas, crostas melicéricas, secreção purulenta ou sinais de celulite no couro cabeludo. Qual o tratamento indicado?
O antifúngico sistêmico por via oral é o tratamento da tinea capitis, pois o agente atinge a haste e o folículo pilosos, locais que a terapia tópica não alcança em concentração suficiente. O cetoconazol tópico isolado pode reduzir a transmissão como adjuvante, mas não cura a infecção folicular. O corticoide tópico não trata a infecção fúngica e pode facilitar sua disseminação. A cefalexina trataria piodermite bacteriana, sugerida por pústulas e crostas melicéricas, ausentes. A permetrina destina-se a pediculose e escabiose, que cursam com prurido intenso e achado de parasitas ou lêndeas.
Lactente de 7 meses apresenta há 10 dias eritema na região perineal, que evoluiu com lesões vermelho-vivas de bordas bem delimitadas, com descamação periférica e presença de pápulas e pústulas satélites, acometendo também as dobras inguinais. A mãe relata uso de talco e trocas de fralda pouco frequentes. A criança está afebril, em bom estado geral, sem outras lesões cutâneas. Qual o diagnóstico e o tratamento?
A candidíase da área das fraldas é o diagnóstico, reconhecida pelo eritema vermelho-vivo com bordas bem delimitadas, descamação periférica, lesões satélites e acometimento das dobras, tratada com antifúngico tópico. A dermatite irritativa simples poupa as dobras e não produz lesões satélites. O impetigo bolhoso cursa com bolhas flácidas e crostas melicéricas. A psoríase invertida é rara nessa idade e tem curso crônico com placas bem delimitadas sem pústulas satélites. A escabiose provoca prurido intenso, com lesões disseminadas incluindo palmas e plantas.
Adolescente de 17 anos apresenta há 4 meses múltiplas máculas hipocrômicas com descamação furfurácea fina em tronco e ombros, mais evidentes após exposição solar, sem prurido importante. Está afebril, em bom estado geral, sem uso de medicações e sem imunossupressão. As lesões apresentam descamação ao estiramento da pele e não há alteração de sensibilidade nas áreas acometidas. Qual o diagnóstico e o tratamento?
A pitiríase versicolor é o diagnóstico, causada por leveduras do gênero Malassezia, com máculas hipocrômicas e descamação furfurácea que se evidencia ao estiramento da pele, tratada com antifúngico tópico ou sistêmico conforme a extensão. A hanseníase indeterminada cursa com mácula hipocrômica com alteração de sensibilidade, ausente aqui. O vitiligo produz máculas acrômicas sem descamação. A pitiríase alba apresenta lesões hipocrômicas mal delimitadas em crianças atópicas, sem esse padrão descamativo. A psoríase gutata cursa com pápulas eritematosas com escamas aderentes.
Homem, 48 anos, diabético, apresenta há 2 anos espessamento e descoloração amarelada de três unhas dos pés, com fragmentação da borda livre e acúmulo de material subungueal. Não há dor, sinais flogísticos periungueais ou secreção purulenta. A glicemia está controlada e o exame vascular dos membros inferiores mostra pulsos presentes, com sensibilidade preservada ao monofilamento. Qual a conduta correta antes de iniciar o tratamento?
Confirmar o diagnóstico com exame micológico antes de iniciar o tratamento sistêmico é a conduta correta, pois outras onicodistrofias simulam onicomicose e o tratamento é prolongado, com risco de hepatotoxicidade e interações. Iniciar antifúngico sem confirmação expõe o paciente a esses riscos sem diagnóstico firmado. A avulsão cirúrgica não é primeira medida. O corticoide tópico não trata infecção fúngica e pode agravá-la. Considerar apenas estético é inadequado em diabético, pois a onicomicose favorece porta de entrada para infecções bacterianas do pé.
Menina, 7 anos, apresenta placa de alopecia no couro cabeludo há 3 semanas, com descamação, evoluindo nos últimos dias com lesão elevada, dolorosa, com pústulas e drenagem de secreção purulenta pelos óstios foliculares. Temperatura axilar 37,6 °C, frequência cardíaca 96 bpm. Há linfonodomegalia cervical posterior dolorosa. Exame micológico direto mostra hifas e artroconídios. Qual a conduta?
A tinha do couro cabeludo com querion exige antifúngico sistêmico, como griseofulvina ou terbinafina, pois o fungo acomete a haste do pelo e não é alcançado por tópicos; associa-se xampu antifúngico para reduzir a transmissão. O cetoconazol tópico isolado não erradica a infecção folicular profunda. A drenagem cirúrgica ampla é desnecessária e pode agravar a alopecia cicatricial, já que o querion é reação inflamatória intensa ao fungo. Corticoide sistêmico pode ser adjuvante em casos muito inflamatórios, mas nunca isolado, pois há infecção fúngica ativa demonstrada. Raspagem com iodopovidona não trata a infecção e não substitui o antifúngico oral.
Homem de 31 anos apresenta lesão anular pruriginosa no antebraço, com borda elevada e descamativa e clareamento central. A lesão aumentou após uso isolado de corticoide tópico. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
Lesões localizadas frequentemente respondem a terapia tópica; extensão e falha terapêutica exigem reavaliação. Referência: https://www.cdc.gov/ringworm/about/index.html
Homem de 31 anos apresenta lesão anular pruriginosa no antebraço, com borda elevada e descamativa e clareamento central. A lesão aumentou após uso isolado de corticoide tópico. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
O exame micológico direto pode demonstrar estruturas fúngicas e apoiar o diagnóstico. Referência: https://www.cdc.gov/ringworm/about/index.html
Homem de 31 anos apresenta lesão anular pruriginosa no antebraço, com borda elevada e descamativa e clareamento central. A lesão aumentou após uso isolado de corticoide tópico. Qual é o diagnóstico mais provável?
Borda ativa descamativa e expansão centrífuga sugerem dermatofitose; corticoide pode modificar e agravar a apresentação. Referência: https://www.cdc.gov/ringworm/about/index.html
Homem de 31 anos apresenta lesão anular pruriginosa no antebraço, com borda elevada e descamativa e clareamento central. A lesão aumentou após uso isolado de corticoide tópico. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
Os dermatófitos utilizam queratina e produzem infecção superficial da pele. Referência: https://www.cdc.gov/ringworm/about/index.html
Paciente tem placa circular de borda elevada e descamativa no tronco, com exame micológico positivo para dermatófito. Qual hipótese é mais provável?
O agente e a morfologia indicam tínea corporal. Placa anular com borda ativa descamativa e confirmação micológica favorece dermatofitose da pele glabra. Referência: https://www.cdc.gov/ringworm/about/index.html
Após contato com animal infectado, adulto desenvolve placa anular descamativa com exame direto mostrando hifas. Qual hipótese é mais provável?
O quadro é compatível com dermatofitose corporal. Placa anular com borda ativa descamativa e confirmação micológica favorece dermatofitose da pele glabra. Referência: https://www.cdc.gov/ringworm/about/index.html
Adulto tem lesão expansiva em anel, com centro menos inflamado e borda ativa descamativa, confirmada por micologia. Qual hipótese é mais provável?
O padrão indica tínea corporal. Placa anular com borda ativa descamativa e confirmação micológica favorece dermatofitose da pele glabra. Referência: https://www.cdc.gov/ringworm/about/index.html
Adulto tem lesão anular pruriginosa com clareamento central e borda descamativa ativa, com hifas ao exame direto. Qual hipótese é mais provável?
A confirmação micológica indica tínea corporal. Placa anular com borda ativa descamativa e confirmação micológica favorece dermatofitose da pele glabra. Referência: https://www.cdc.gov/ringworm/about/index.html
Para investigar micose na lesão anular do primeiro painel por exame micológico direto, de qual região deve ser colhido preferencialmente o raspado?
A periferia em atividade oferece material útil para pesquisa de estruturas fúngicas.
No painel central, a placa eritematosa de dobra com pequenas lesões satélites favorece qual diagnóstico?
Umidade, eritema de dobra e satélites são sugestivos.
As máculas claras finamente descamativas no tronco do último painel são compatíveis com qual micose superficial?
Malassezia pode produzir máculas hipo ou hiperpigmentadas descamativas.
Durante tratamento de dermatofitose com griseofulvina, a pessoa recebe orientação para evitar exposição intensa ou prolongada ao sol. Qual reação adversa fundamenta esse cuidado?
A griseofulvina pode causar reação de fotossensibilidade, justificando orientação sobre exposição solar. Referência: DailyMed/NLM. Griseofulvin microsize, informações de prescrição. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=6902a976-b0c5-48a4-8d50-984002be6c3a
Uma pessoa anticoagulada com varfarina terá indicação de griseofulvina por dermatofitose. Qual possibilidade justifica acompanhar o INR e revisar a anticoagulação durante e após o uso?
A griseofulvina pode diminuir a atividade de anticoagulantes do tipo varfarina, exigindo acompanhamento e eventual ajuste. Referência: DailyMed/NLM. Griseofulvin microsize, informações de prescrição. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=6902a976-b0c5-48a4-8d50-984002be6c3a
Ao orientar o uso de griseofulvina na formulação microsize, o médico considera a influência da alimentação sobre sua absorção. Qual recomendação tem fundamento farmacocinético?
A absorção da griseofulvina microsize é variável e pode aumentar quando tomada com refeição contendo gordura. Referência: DailyMed/NLM. Griseofulvin microsize, informações de prescrição. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=6902a976-b0c5-48a4-8d50-984002be6c3a
Na comparação entre antifúngicos utilizados em dermatofitoses, qual mecanismo caracteriza a griseofulvina e a diferencia dos inibidores da síntese de ergosterol?
A griseofulvina interfere na mitose por interação com componentes dos microtúbulos. Referência: DailyMed/NLM. Griseofulvin microsize, informações de prescrição. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=6902a976-b0c5-48a4-8d50-984002be6c3a
Um laboratório informa a concentração inibitória mínima de um dermatófito e ressalta a ausência de ponto de corte clínico validado para aquele par fungo-antifúngico. Qual interpretação é correta?
Sem ponto de corte clínico validado, o resultado exige interpretação especializada junto à resposta e à exposição ao medicamento. Referência: American Academy of Dermatology. Preventing and treating Trichophyton indotineae. https://www.aad.org/member/clinical-quality/clinical-care/emerging-diseases/dermatophytes/preventing-treating-trichophyton-indotineae
Um laboratório de rotina relata isolado do complexo T. mentagrophytes em dermatofitose extensa e refratária. Há suspeita de T. indotineae. Qual método pode esclarecer a identificação em laboratório de referência?
Métodos moleculares especializados podem diferenciar T. indotineae de espécies próximas que se confundem na rotina. Referência: American Academy of Dermatology. Recognizing Trichophyton indotineae. https://www.aad.org/member/clinical-quality/clinical-care/emerging-diseases/dermatophytes/recognizing-trichophyton-indotineae
Na investigação de micose superficial, o laboratório pode realizar exame direto e cultura. Qual característica distingue a cultura da simples visualização de estruturas na amostra?
O cultivo permite crescimento e estudo do agente; o exame direto visualiza estruturas sem depender de sua multiplicação. Referência: NIH/NLM. Fungal Culture Test. https://medlineplus.gov/lab-tests/fungal-culture-test/
Uma amostra ungueal é enviada para cultura fúngica. Após 48 horas, ainda não há laudo conclusivo, e o paciente interpreta isso como erro do laboratório. Qual explicação é adequada?
A cultura depende do crescimento do agente; seu tempo de conclusão não é necessariamente igual ao de exames bacterianos rápidos. Referência: NIH/NLM. Fungal Culture Test. https://medlineplus.gov/lab-tests/fungal-culture-test/
A ocorrência de pitiríase versicolor é influenciada pelo ambiente da superfície cutânea. Qual conjunto de condições favorece a proliferação do agente em pessoas predispostas?
Esses fatores favorecem a proliferação das leveduras e ajudam a explicar a frequência em regiões tropicais e em jovens. Referência: American Academy of Dermatology. Tinea versicolor: Who gets and causes. https://www.aad.org/public/diseases/a-z/tinea-versicolor-causes
Uma pessoa com pitiríase versicolor pergunta por que a doença pode aparecer sem contato conhecido com alguém que tenha lesões. Qual fundamento microbiológico explica essa possibilidade?
A pitiríase versicolor se relaciona à proliferação de leveduras presentes na pele, sem necessidade de uma exposição identificável a outra pessoa. Referência: American Academy of Dermatology. Tinea versicolor: Who gets and causes. https://www.aad.org/public/diseases/a-z/tinea-versicolor-causes
Durante uso de terbinafina oral, uma pessoa desenvolve icterícia, colúria e fezes claras. Qual interpretação exige suspensão do medicamento e avaliação oportuna?
Esses sinais podem indicar hepatotoxicidade e exigem interromper o uso e avaliar a causa. Referência: NHS. Side effects of terbinafine. https://www.nhs.uk/medicines/terbinafine/side-effects-of-terbinafine/
Uma pessoa em tratamento oral de onicomicose com terbinafina relata perda importante do paladar e redução da alimentação. Não há lesões orais ao exame. Qual associação deve ser considerada?
A terbinafina oral pode causar redução ou perda do paladar; o sintoma deve ser avaliado, sobretudo quando compromete a ingestão alimentar. Referência: NHS. Side effects of terbinafine. https://www.nhs.uk/medicines/terbinafine/side-effects-of-terbinafine/
Uma pessoa em uso de desipramina inicia terbinafina oral. A equipe prevê possível aumento da exposição ao antidepressivo. Qual propriedade da terbinafina explica essa interação?
A terbinafina inibe CYP2D6 e pode elevar a exposição a fármacos que dependem dessa via, como a desipramina. Referência: DailyMed/NLM. Terbinafine tablets, informações de prescrição (revisão 12/2025). https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=cacf5fe4-8c24-47ed-9a2b-b70aa5d45ef2
A terbinafina é uma alilamina usada em dermatofitoses. Qual enzima da via de síntese dos esteróis constitui seu alvo antifúngico característico?
Sua inibição altera a síntese de ergosterol e promove acúmulo de esqualeno no fungo. Referência: DailyMed/NLM. Terbinafine tablets, informações de prescrição (revisão 12/2025). https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=cacf5fe4-8c24-47ed-9a2b-b70aa5d45ef2
Na atualização sobre dermatofitoses, discute-se Trichophyton mentagrophytes genótipo VII, associado a lesões inflamatórias em regiões genitais e outras áreas de contato. Qual via de aquisição merece atenção?
Esse genótipo pode ser transmitido durante o contato sexual, embora isso não torne todas as dermatofitoses ISTs nem exclua outras vias. Referência: CDC. Clinician Brief: Emerging Ringworm (2026). https://www.cdc.gov/ringworm/hcp/clinical-overview/emerging-ringworm-facts-for-clinicians.html
Ao revisar um laudo de onicomicose, um estudante afirma que esse termo identifica obrigatoriamente uma infecção por dermatófito. Qual correção conceitual é adequada?
O termo descreve infecção fúngica da unha; leveduras e fungos não dermatófitos também podem estar envolvidos. Referência: CDC. Clinical Overview of Ringworm (2024). https://www.cdc.gov/ringworm/hcp/clinical-overview/index.html
Uma pessoa usa omeprazol continuamente e recebe itraconazol em cápsulas convencionais. Qual alteração farmacocinética é possível e deve ser considerada ao revisar o esquema?
A absorção das cápsulas convencionais depende da acidez; supressores de secreção ácida podem diminuir a exposição ao itraconazol. Referência: DailyMed/NLM. Itraconazole capsules, informações de prescrição. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=23126370-8d6a-4027-bd8f-860e2776ba3a
Ao escolher tratamento para onicomicose, a equipe evita itraconazol em uma pessoa com insuficiência cardíaca e disfunção ventricular. Qual propriedade do fármaco fundamenta essa restrição?
O itraconazol pode reduzir a contratilidade e está associado a insuficiência cardíaca; essa condição limita seu uso para onicomicose. Referência: DailyMed/NLM. Itraconazole capsules, informações de prescrição. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=23126370-8d6a-4027-bd8f-860e2776ba3a
Uma academia revisa o compartilhamento de toalhas e a limpeza de pisos úmidos para reduzir dermatofitoses. Qual propriedade dessas infecções sustenta as medidas propostas?
Além de contato com pessoas e animais, dermatófitos podem ser adquiridos por contato com materiais contaminados. Referência: CDC. Clinical Overview of Ringworm (2024). https://www.cdc.gov/ringworm/hcp/clinical-overview/index.html
No tratamento tópico de candidíase cutânea, a nistatina exerce ação antifúngica por um mecanismo diferente do bloqueio da síntese de parede. Qual mecanismo corresponde a esse poliênico?
A nistatina interage com esteróis da membrana de fungos suscetíveis e favorece perda de componentes intracelulares. Referência: DailyMed/NLM. Nystatin cream, informações de prescrição. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=a97b4fa6-c1a7-4003-9321-3717eb640ea9
Qual grupo de agentes causa dermatofitose?
Dermatófitos infectam tecidos queratinizados como pele e pelos.
Qual achado ajuda a distinguir esse quadro de alopecia areata típica?
Alopecia areata costuma ter superfície lisa sem descamação infecciosa; exame e testes esclarecem dúvida.
Qual estrutura pilosa aparece quebrada na descrição?
Fios quebrados refletem comprometimento da haste capilar.
Se surgir placa inflamatória dolorosa e tumefeita com risco de cicatriz, qual preocupação é apropriada?
Kerion é forma inflamatória de tinea capitis; reconhecimento evita atraso e procedimentos inadequados.
Por que xampu antifúngico isolado costuma ser insuficiente na tinea capitis?
Tratamento sistêmico alcança estruturas acometidas; escolha depende de agente provável, idade e avaliação clínica.
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Duas perguntas: quais são as duas situações em que o tratamento é sistêmico desde o início, e por quê. E qual antifúngico tópico não trata dermatofitose. Depois, recite a tríade da versicolor — sinal de Zileri, hifas curtas com leveduras em cacho no micológico, fluorescência amarelo-dourada à luz de Wood — e diga por que a mancha branca demora a sumir.
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Reconstrua a tabela de vias e durações de cabeça: tinea corporis, pedis, capitis, onicomicose leve e grave, versicolor, candidíase oral e intertrigo. Em seguida, liste quais antifúngicos constam da Rename 2024 e quais não constam, e diga o que isso muda na prescrição de uma tinea capitis e de uma onicomicose. Fecha com os critérios de encaminhamento da onicomicose: refratariedade mais um entre erisipela prévia no membro, dor, e suspeita de alteração não fúngica.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Mulher de 58 anos, diabética tipo 2 em uso irregular de metformina, chega à UBS com ardência e vermelhidão sob as mamas há três semanas, piorada com o calor. Ao exame, eritema com maceração no fundo da dobra submamária, bordas com pequenas lesões arredondadas separadas da placa principal, e glicemia capilar de 268 mg/dL. Conduza a consulta: identifique a micose, o fator que a mantém e o tratamento possível com o que existe na farmácia da unidade. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.