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Psoríase e dermatite atópica

Gravidade, escalonamento terapêutico e opções do SUS

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Mulher de 45 anos apresenta placas eritemato-descamativas bem delimitadas, com escamas prateadas grossas, localizadas em cotovelos, joelhos e couro cabeludo, há 1 ano. Ao remover a escama observa-se sangramento puntiforme. Refere também unhas com depressões puntiformes. Qual é o sinal semiológico caracterizado pelo sangramento puntiforme após a raspagem das escamas?

Como esse tema cai

As provas de residência já cobram bem a metade morfológica destas duas doenças, e quem chegou até aqui provavelmente acerta essa metade. Sabe que o sangramento puntiforme após raspar a escama é o sinal de Auspitz e que a lesão nova sobre a cicatriz é o fenômeno de Koebner. Sabe que a curetagem metódica de Brocq dá primeiro o sinal da vela e depois o orvalho sanguíneo. Sabe reconhecer o pitting ungueal, a erupção em gota duas a três semanas depois de uma faringoamigdalite, e sabe separar isso da pitiríase rósea com medalhão e distribuição em árvore de Natal. Do lado do eczema, sabe a distribuição por faixa etária, a xerose, a história familiar de atopia e a piora abrupta com vesículas monomórficas que é eczema herpético.

Este capítulo pega o eixo que ainda não foi treinado, e que é onde as bancas de residência têm colocado a pergunta difícil: depois do diagnóstico, quem decide que aquele paciente é grave, com qual instrumento, contra qual limiar — e quem paga o que foi decidido. São duas réguas diferentes e elas não coincidem. A régua clínica mede gravidade com escores. A régua de financiamento define em qual componente da Assistência Farmacêutica cada medicamento está, e é ela que determina se o paciente sai da consulta com a receita atendida na unidade básica ou com um processo administrativo para abrir.

O capítulo é escrito para o adulto. A dermatite atópica do lactente e da criança, com a marcha atópica e o eczema herpético, tem capítulo próprio na apostila de imunologia pediátrica; aqui o eczema entra pelo que o adulto traz de diferente — o diagnóstico formalizado por critérios e a escala de gravidade que abre o degrau sistêmico.

O que muda decisão

As formas que mudam de degrau, e o remédio que desencadeia a pior delas

O protocolo brasileiro lista as formas clínicas da psoríase como crônica em placas (ou vulgar), em gotas, pustulosa, eritrodérmica, invertida (flexora) e ungueal, e observa que elas podem se sobrepor e estar ou não associadas à artrite psoriásica. A pustulosa se subdivide em três: a difusa de von Zumbusch, a pustulose palmoplantar e a acropustulose. A forma em placas responde por 75% a 90% dos casos; cerca de 80% dos casos são leves a moderados e melhoram com tratamento tópico, e os 20% a 30% considerados graves frequentemente precisam de terapêutica sistêmica.

As duas formas que interessam ao pronto-socorro são exatamente as que quase não aparecem nas provas: a pustulosa generalizada e a eritrodérmica. Elas tiram o paciente da lógica ambulatorial porque comprometem a barreira cutânea de forma difusa, com perda de calor e de líquido, e porque a escolha do sistêmico muda: a acitretina é o tratamento em que o protocolo registra os melhores resultados nas formas pustulosas localizada e generalizada e na eritrodérmica, e é ali que ela é considerada de primeira linha. Na psoríase em placas os efeitos da acitretina são descritos como mais modestos.

O protocolo lista os fatores desencadeantes: clima frio, infecções (estreptococo, HIV), estresse e fármacos. A lista de fármacos merece ser decorada porque cai literalmente — bloqueadores adrenérgicos, antimaláricos, lítio, inibidores da enzima conversora de angiotensina, sais de ouro, interferona alfa, corticosteroides sistêmicos e anti-inflamatórios não esteroidais. O corticosteroide sistêmico é a armadilha do conjunto, porque parece a conduta óbvia para uma dermatose inflamatória extensa e está na lista dos que pioram a doença. Nas provas ele aparece como distrator em vinhetas de doença refratária, e quem só decorou a resposta certa não aprendeu por que a errada é errada.

O protocolo também não manda simplesmente suspender esses medicamentos. A instrução é que os casos sejam discutidos de forma multidisciplinar, com vistas à troca de classe farmacêutica para o tratamento da doença de base; e, caso a suspensão não seja possível, o paciente ainda assim pode ser incluído no protocolo pelos critérios de inclusão. Enunciado que descreve um hipertenso em uso de betabloqueador com psoríase em piora não está pedindo a suspensão automática do anti-hipertensivo.

Três instrumentos, um limiar só: como o PASI é construído

O protocolo mede a psoríase por três instrumentos. O PASI estima extensão e gravidade das lesões. A superfície corporal acometida dá a mesma leitura por outro caminho. E o DLQI mede o impacto na qualidade de vida: são dez itens pontuados de 0 a 3, escore total de 0 a 30, tanto melhor quanto menor, e uma redução de 5 pontos já tem significado clínico como desfecho de intervenção.

O PASI se constrói em duas etapas. Primeiro, o corpo é dividido em quatro regiões — cabeça, tronco, membros superiores e membros inferiores. Em cada região se avaliam três parâmetros de gravidade: eritema, infiltração e descamação, cada um de 0 (ausente) a 4 (muito intenso); a soma dos três é o índice de gravidade da região, que vai de 0 a 12. Ainda em cada região se pontua a extensão da doença de 0 a 6, por faixas de percentual da região acometida. Segundo, o produto da extensão pelo índice de gravidade é multiplicado pelo peso daquela região, que é a fração da superfície corporal que ela representa. A soma das quatro regiões é o PASI, e o protocolo declara que o resultado vai de 0 a 72.

Vale conferir esse teto, porque é uma conta que o aluno pode refazer em quinze segundos e que fixa a estrutura do índice. O máximo de cada região é extensão 6 vezes gravidade 12, ou seja 72, multiplicado pelo peso; como os quatro pesos somam 1, o total máximo é 6 × 12 × 1 = 72. O teto declarado fecha com a construção descrita.

O limiar é o mesmo para os três instrumentos e é o número 10. O protocolo estratifica em leve (PASI igual ou inferior a 10) e moderada a grave (PASI superior a 10), e usa o mesmo corte para a superfície corporal em percentual e para o DLQI. Essa coincidência é o que se costuma chamar de regra dos dez, e é ela que o enunciado está testando quando fornece os três números de uma vez.

O teto de 72 confere e mesmo assim a tabela de pesos está trocada

Há um detalhe no Quadro 2 do protocolo que merece atenção, e ele é interessante justamente porque a verificação mais óbvia não o detecta. O quadro atribui os pesos regionais assim: cabeça 0,1, tronco 0,2, membros superiores 0,3 e membros inferiores 0,4, com a nota de rodapé explicando que se trata da porcentagem da superfície corporal que cada região representa.

O peso do PASI é, por definição, a fração da superfície corporal da região. Pela regra dos nove, a cabeça e o pescoço valem cerca de 9%, cada membro superior 9% (18% no total), o tronco 36% e os membros inferiores 36%. Arredondando: cabeça 0,1, membros superiores 0,2, tronco 0,3 e membros inferiores 0,4 — que é exatamente a atribuição do artigo original de 1978, citado como fonte do próprio quadro. No quadro do protocolo, tronco e membros superiores aparecem invertidos. O tronco, que é a maior das quatro regiões depois dos membros inferiores, recebe peso menor que os braços.

O que torna o achado instrutivo é que a trava aritmética mais natural não o pega. Somar os pesos dá 1 nas duas versões, porque trocar dois valores de posição não altera a soma; e o máximo continua sendo 72 nas duas. Ou seja: conferir o teto declarado valida a estrutura do índice e não diz absolutamente nada sobre a atribuição. Uma conta que passa não é prova de que a tabela está certa — ela só é prova de que aquela conta específica está certa.

O teste que discrimina é outro: um paciente com doença em uma região só. Com lesões restritas ao tronco, extensão 5 (70% a 90% da região) e índice de gravidade 8, a versão impressa dá 0,2 × 5 × 8 = 8,0, abaixo do limiar, portanto leve; a versão canônica dá 0,3 × 5 × 8 = 12,0, acima do limiar, portanto moderada a grave. É o mesmo paciente em dois lados da linha que abre a terapia sistêmica. Espelhando o caso para lesões restritas aos membros superiores, a inversão se inverte junto e o paciente é promovido em vez de rebaixado. Varrendo todas as combinações possíveis de extensão e gravidade, existem doze pares que trocam de classe por causa da inversão — todos na janela em que o produto da extensão pelo índice de gravidade fica entre 34 e 50.

Duas tabelas de pesos regionais do PASI lado a lado: no protocolo, cabeça 0,1, tronco 0,2, membros superiores 0,3 e membros inferiores 0,4; no artigo original, cabeça 0,1, membros superiores 0,2, tronco 0,3 e membros inferiores 0,4, com setas cruzadas mostrando a troca entre tronco e membros superiores. As duas somam 1 e as duas têm máximo 72. Abaixo, eixo vertical de PASI de 0 a 15 com linha tracejada em 10: o paciente com lesões só no tronco, extensão 5 e gravidade 8 marca 8,0 pela tabela do protocolo, classificado como leve, e 12,0 pela tabela original, classificado como moderada a grave. — Somar os pesos e conferir o teto de 72 dá certo nas duas versões da tabela; só o cálculo de um paciente com doença numa região só revela a inversão, que move o mesmo PASI de 8,0 para 12,0 sobre o limiar de 10.

Na prática do consultório a inversão raramente importa, porque a psoríase costuma acometer várias regiões e os erros se compensam parcialmente. A lição não é desconfiar do protocolo inteiro; é saber que o PASI é um índice ponderado por superfície e que, se a questão pedir o cálculo, o peso do tronco é o maior entre tronco e braços.

A regra dos dez tem uma fresta, e é por ela que a prova entra

Os critérios de inclusão do protocolo são escritos assim: entram os pacientes com psoríase cutânea tegumentar leve definida por um dos seguintes critérios — PASI igual ou inferior a 10, acometimento igual ou inferior a 10% da superfície corporal, ou DLQI igual ou inferior a 10. E entram também os pacientes com doença moderada a grave definida por um dos seguintes — PASI superior a 10, acometimento superior a 10% da superfície corporal, ou DLQI superior a 10.

As duas definições usam a mesma fórmula, um dos seguintes, e por isso não são mutuamente exclusivas. Um paciente com PASI 4, superfície corporal de 25% e DLQI 3 satisfaz o primeiro critério da lista da leve e o segundo critério da lista da moderada a grave, ao mesmo tempo. Numa grade de todos os trios possíveis de PASI, superfície corporal e DLQI, metade das combinações satisfaz as duas definições — todas aquelas em que os três instrumentos discordam entre si. A leitura que resolve, e que é como a regra dos dez é aplicada na literatura, é assimétrica: basta um dos três acima de 10 para a doença ser moderada a grave, e portanto a doença só é leve quando os três estão em 10 ou menos.

Isso tem uma consequência prática direta. Diante de um enunciado que entrega os três números, o aluno deve procurar o maior deles, não fazer média nem escolher o instrumento que achar mais confiável. Um PASI baixo não protege ninguém de ser classificado como moderado a grave se a superfície corporal ou o índice de qualidade de vida estourarem o limiar.

Os critérios de sítio especial: o paciente pequeno que é grave

A parte do protocolo que mais separa quem leu do que decorou o número 10 vem logo depois. A lista da doença moderada a grave não termina nos três escores: ela continua com três critérios que não dependem de extensão nenhuma.

O primeiro é a psoríase que acomete extensamente o aparelho ungueal, definida como onicólise ou onicodistrofia em ao menos duas unhas. O segundo é a psoríase palmo-plantar resistente a tratamentos tópicos de uso padrão — corticosteroides de alta potência, análogo da vitamina D e queratolíticos como o ácido salicílico a 5% — com uso contínuo por três meses. O terceiro é a psoríase que acomete outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistentes a medicamentos tópicos e à fototerapia com uso contínuo por três meses.

Um paciente com 4% de superfície corporal, PASI 6 e DLQI 9 é leve pelos três escores e é moderado a grave pelo protocolo se tiver onicólise em três unhas, ou se as lesões palmoplantares já resistiram a três meses de tópico. As vinhetas mais comuns de terapia sistêmica usam o caminho fácil, com superfície corporal de 25%; a que separa candidatos é a do paciente de doença pequena e sítio ruim.

Vale notar quem fica de fora: os critérios de exclusão retiram do protocolo quem tem diagnóstico de artrite psoriásica, porque essa condição tem protocolo próprio do Ministério da Saúde. O paciente com pele e articulação acometidas não deixa de ser tratado — ele muda de documento normativo.

A segunda régua: quem dispensa o que, e por que o clobetasol não sai na unidade básica

O protocolo da psoríase não define financiamento. Ele encerra a seção de regulação mandando verificar, na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais vigente, em qual componente da Assistência Farmacêutica cada medicamento preconizado se encontra. Quem responde essa pergunta é a RENAME, e a resposta é contraintuitiva.

Na RENAME 2024, o propionato de clobetasol 0,5 mg/g creme e a solução capilar estão no Componente Especializado. O calcipotriol 50 mcg/g pomada, também. A acitretina 10 e 25 mg cápsula, a ciclosporina, o metotrexato, o etanercepte, o adalimumabe, o secuquinumabe, o ustequinumabe e o risanquizumabe, igualmente. Já a dexametasona 1 mg/g creme dermatológico está no Componente Básico, e no Básico também estão o alcatrão mineral, o ácido salicílico e o cetoconazol xampu.

Repare no que isso significa. O protocolo trata a psoríase leve com tópicos, e escolhe o clobetasol como o corticoide de uso amplo justamente por ser de potência muito alta, reservando a dexametasona, de potência média, para as regiões em que o clobetasol arriscaria atrofia e telangiectasia — face, áreas flexurais e genitais. A escada clínica sobe da dexametasona para o clobetasol. A escada de dispensação corre no sentido contrário: o degrau clínico de baixo é o que está no Componente Básico, e o degrau de cima já é do Componente Especializado.

A consequência é que o paciente de psoríase leve, tratado só com tópico, já entra na via do Componente Especializado para obter clobetasol e calcipotriol gratuitamente. Isso implica laudo de solicitação, receita com posologia, termo de esclarecimento e responsabilidade, exames de acompanhamento e renovação periódica — a mesma engrenagem administrativa de quem usa biológico, para um paciente que a régua clínica chama de leve. É por isso que os critérios de inclusão do protocolo incluem explicitamente a doença leve: sem estar incluído no protocolo, não há como dispensar o tópico.

O escalonamento sistêmico também é determinado, e não fica ao gosto do prescritor. Depois de falha, toxicidade ou contraindicação à terapia padrão — metotrexato, acitretina e ciclosporina —, o adalimumabe é a primeira etapa de segunda linha; secuquinumabe, ustequinumabe ou risanquizumabe vêm na etapa seguinte, após falha, toxicidade ou contraindicação ao adalimumabe. Em paciente pediátrico de 6 a 18 anos, o etanercepte é que ocupa a primeira etapa de segunda linha, sendo o único biológico aprovado nessa faixa para psoríase em placas moderada a grave.

Quando parar, e as contraindicações que a prova gosta

Os tratamentos sistêmicos e a fototerapia são usados até melhora clínica completa ou parcial, e o protocolo define a melhora parcial em números: escore PASI 75 a 90, ou DLQI igual ou inferior a 5. Depois disso a dose é reduzida paulatinamente e mantida na menor dose necessária, com o tópico reinstituído seguindo o mesmo escalonamento. O conceito de suspender tudo após a remissão e só reiniciar na recidiva vem sendo abandonado, porque a psoríase é hoje entendida como doença inflamatória crônica multissistêmica e esses pacientes morrem mais, principalmente por causas cardiovasculares.

O Quadro 3 do protocolo lista as contraindicações absolutas e algumas delas são material clássico de prova. A acitretina é contraindicada em gestação, lactação e concepção, em insuficiência hepática ou renal graves, em hipertrigliceridemia grave com triglicerídeos acima de 800 mg/dL e em etilismo. O metotrexato é contraindicado em gestação, lactação e concepção, para homens e mulheres, além de insuficiência hepática e renal graves, síndromes de imunodeficiência e discrasias sanguíneas. A ciclosporina tem uma contraindicação absoluta de uma linha só e fácil de esquecer: tratamento com fototerapia UVB e PUVA. Adalimumabe e etanercepte são contraindicados em insuficiência cardíaca congestiva classes III e IV, tuberculose ativa e infecções ativas.

Há ainda os prazos de contracepção depois de biológico, que o protocolo fixa: gravidez deve ser descartada e a contracepção eficaz mantida até 5 meses após a interrupção do adalimumabe e até 15 semanas após a interrupção do ustequinumabe. E há a advertência sobre corticoide tópico que vale para as duas doenças deste capítulo: apesar de seguros nos estudos, o uso prolongado carrega risco de rebote na retirada, atrofia cutânea e taquifilaxia, e por isso o protocolo preconiza períodos restritos, de 15 a 60 dias conforme o tipo de pele, poupando pele fina — pescoço, região inguinal, axilas, região inframamária, fossa cubital e poplítea.

A dermatite atópica do adulto: o diagnóstico é por critérios, não por impressão

O protocolo brasileiro da dermatite atópica não define a doença por descrição narrativa. Ele adota dois instrumentos e inclui no protocolo quem preencher um deles: os critérios clássicos de Hanifin e Rajka, com três ou mais critérios maiores e três ou mais critérios menores, ou os critérios do grupo de trabalho do Reino Unido, que exigem prurido nos últimos doze meses associado a três ou mais critérios.

Os quatro critérios maiores de Hanifin e Rajka são prurido; morfologia e distribuição típicas — liquenificação ou linearidade de superfícies flexoras no adulto, envolvimento de face ou de superfícies extensoras em bebês e crianças; dermatite crônica ou cronicamente recidivante; e história pessoal ou familiar de atopia. Os menores são uma lista longa, e vale reconhecer os que caem: xerose, hiperlinearidade palmar, elevação de imunoglobulina E sérica, início precoce, tendência a infecções cutâneas por Staphylococcus aureus e herpes-vírus simples, eczema do mamilo, queilite, conjuntivite recorrente, dobra infraorbitária de Dennie-Morgan, escurecimento orbitário, pitiríase alba, dobra cervical anterior e prurido ao suar.

A gravidade tem instrumentos próprios, e nenhum deles é o PASI. O Quadro 5 do protocolo lista o EASI, com faixas de limpo (0), quase limpo (0,1 a 1,0), leve (1,1 a 7), moderada (7,1 a 21), grave (21,1 a 50) e muito grave (50,1 a 72); o SCORAD, com limpo (0 a 9,9), leve (10 a 28,9), moderada (29 a 48,9) e grave (49 a 103); e o POEM, respondido pelo paciente, com limpo ou quase limpo (0 a 2), leve (3 a 7), moderada (8 a 16), grave (17 a 24) e muito grave (25 a 28). Há ainda o PO-SCORAD, o vIGA-AD e o IGA, este último sem validação registrada no quadro.

As faixas do quadro da dermatite atópica são internamente consistentes e vale conferir por que. O EASI se constrói como o PASI — quatro regiões ponderadas por superfície, extensão de 0 a 6 —, mas com quatro itens de gravidade pontuados de 0 a 3 em vez de três itens de 0 a 4; nos dois casos a gravidade máxima da região é 12, os pesos somam 1 e o teto do índice é 72. O SCORAD soma a extensão dividida por 5, mais sete meios da intensidade, mais os sintomas subjetivos: 20 + 63 + 20 = 103, exatamente o teto da faixa de doença grave. O POEM tem sete itens de 0 a 4, teto 28. E as faixas de cada escala encaixam sem sobreposição e sem lacuna, com passo de 0,1 no EASI e no SCORAD e passo inteiro no POEM.

Onde isso vira decisão: para prescrever ciclosporina no protocolo da dermatite atópica, não basta o diagnóstico. O paciente precisa apresentar doença moderada a grave evidenciada por uma das escalas de gravidade. O diagnóstico abre o protocolo; a escala abre o sistêmico.

As duas na mesma vinheta: o que separa placa de eczema no adulto

Quando o enunciado descreve um adulto com lesões eritemato-descamativas crônicas, o discriminador mais confiável não é a topografia isolada, e sim o conjunto de três coisas: limite, escama e sintoma. A placa psoriásica é bem delimitada, com escama branco-prateada espessa e aderente, e o prurido é discreto ou ausente. A lesão eczematosa é mal delimitada, com descamação fina sobre pele xerótica, escoriações, liquenificação, e o prurido é o sintoma dominante, a ponto de atrapalhar o sono.

A topografia ajuda como segundo critério e costuma ser oposta: a psoríase prefere superfícies extensoras — cotovelos, joelhos —, além de couro cabeludo e região sacra; a dermatite atópica do adulto prefere as flexuras, além de mãos, pescoço e face. A exceção que a prova gosta é a psoríase invertida, que ocupa dobras e ali perde a escama por causa da umidade, ficando eritematosa e brilhante, o que a aproxima do eczema e das micoses.

Os sinais de manobra fecham a discussão quando presentes: Auspitz e curetagem de Brocq positivos são da psoríase, e não há equivalente no eczema. As unhas também: pitting, onicólise e onicodistrofia apontam psoríase e, como visto, mudam a classificação de gravidade. Já a história familiar e pessoal de atopia, com asma e rinite, e a elevação de imunoglobulina E puxam para dermatite atópica.

Por fim, o instrumento citado no enunciado é uma pista sobre o que a banca quer. PASI, superfície corporal e DLQI compõem a régua da psoríase. EASI, SCORAD e POEM compõem a régua da dermatite atópica. O instrumento errado colado à doença certa é um distrator que as bancas usam de propósito, e ele aparece também fora deste par: em vinheta de necrólise epidérmica tóxica, o índice PASI é oferecido como alternativa enquanto a resposta é o escore prognóstico específico daquela farmacodermia.

Classificar antes de tratar, e saber qual régua responde a pergunta

Na psoríase a conduta terapêutica de abertura quase nunca separa as alternativas: hidratar, corticoide tópico e análogo da vitamina D estão em todas as listas. O que separa é a classificação de gravidade que o enunciado pede implicitamente, e a régua a que a pergunta pertence. Cada pergunta tem dono.

11. O enunciado é de psoríase ou de eczema? Limite nítido, escama prateada aderente e prurido discreto puxam para psoríase; limite indistinto, xerose, escoriação e prurido dominante puxam para dermatite atópica. Instrumento citado confirma: PASI, superfície corporal e DLQI são da psoríase; EASI, SCORAD e POEM são da dermatite atópica.
22. Se é psoríase, algum dos três escores passa de 10? Basta um. PASI acima de 10, ou superfície corporal acima de 10%, ou DLQI acima de 10 já classifica como moderada a grave. Só é leve quando os três estão em 10 ou menos.
33. Se os três estão em 10 ou menos, ainda falta checar os sítios especiais: onicólise ou onicodistrofia em ao menos duas unhas; palmoplantar resistente a três meses de tópico padrão; genitália, rosto, couro cabeludo ou dobras resistentes a três meses de tópico e fototerapia. Qualquer um deles promove o paciente a moderada a grave sem olhar extensão.
44. Há artrite psoriásica diagnosticada? Então o paciente sai deste protocolo e entra no protocolo próprio da artrite psoriásica.
55. É forma pustulosa generalizada ou eritrodérmica? A acitretina é o sistêmico em que o protocolo registra primeira linha para essas formas, e a ciclosporina pode ser associada pela rapidez de ação, retirada depois que a remissão for atingida.
66. Precisa de sistêmico? A ordem é fixa: terapia padrão (metotrexato, acitretina, ciclosporina); depois adalimumabe, primeira etapa de segunda linha, ou etanercepte em paciente de 6 a 18 anos; depois secuquinumabe, ustequinumabe ou risanquizumabe.
77. A pergunta é sobre acesso, dispensação, laudo, renovação ou componente da assistência farmacêutica? Então a régua não é o protocolo clínico, é a RENAME: clobetasol, calcipotriol, acitretina, ciclosporina, metotrexato e todos os biológicos no Componente Especializado; dexametasona creme, ácido salicílico, alcatrão e cetoconazol xampu no Componente Básico.
88. A pergunta é sobre quando parar? Melhora parcial é PASI 75 a 90 ou DLQI igual ou inferior a 5, seguida de redução paulatina até a menor dose eficaz — não de suspensão.

Régua clínica da psoríase

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Psoríase, Portaria Conjunta nº 18, de 14 de outubro de 2021. Define formas clínicas, fatores desencadeantes, PASI (Quadros 1 e 2), critérios de inclusão por PASI, superfície corporal e DLQI com limiar 10, critérios de sítio especial, contraindicações absolutas (Quadro 3), escalonamento sistêmico e critérios de interrupção. Exclui quem tem artrite psoriásica, que tem protocolo próprio.

Régua de financiamento

Relação Nacional de Medicamentos Essenciais 2024. É o documento que o próprio protocolo manda consultar para saber o componente de cada medicamento. Clobetasol creme e solução capilar, calcipotriol pomada, acitretina, ciclosporina, metotrexato, etanercepte, adalimumabe, secuquinumabe, ustequinumabe e risanquizumabe estão no Componente Especializado. Dexametasona creme dermatológico, alcatrão mineral, ácido salicílico e cetoconazol xampu estão no Componente Básico.

Régua clínica da dermatite atópica

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dermatite Atópica, Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 34, de 20 de dezembro de 2023. Diagnóstico por Hanifin e Rajka (três ou mais maiores e três ou mais menores) ou pelos critérios do Reino Unido (prurido em doze meses mais três ou mais critérios). Gravidade por EASI, SCORAD, POEM, PO-SCORAD, vIGA-AD ou IGA. Ciclosporina exige doença moderada a grave demonstrada por uma dessas escalas.

Régua histórica do índice

Fredriksson e Pettersson, 1978, artigo em que o PASI foi descrito e que o Quadro 2 do protocolo brasileiro cita como fonte. Fixa os pesos regionais pela fração de superfície corporal: cabeça 0,1, membros superiores 0,2, tronco 0,3, membros inferiores 0,4. É a referência que resolve a inversão impressa no quadro.

PASI — como cada região é pontuada (Quadro 1 do protocolo)

Extensão da região	Faixa impressa no protocolo	Faixa disjunta equivalente	Índice de gravidade (eritema + infiltração + descamação)
0	ausente	0%	cada parâmetro: 0 ausente
1	abaixo de 10%	1% a 9%	cada parâmetro: 1 leve
2	10%-30%	10% a 29%	cada parâmetro: 2 moderado
3	30%-50%	30% a 49%	cada parâmetro: 3 intenso
4	50%-70%	50% a 69%	cada parâmetro: 4 muito intenso
5	70%-90%	70% a 89%	soma dos três: 0 a 12
6	acima de 90%	90% a 100%	—

PASI — pesos regionais: o que o quadro imprime e o que o índice define

Região	Fração da superfície corporal (regra dos nove)	Peso no Quadro 2 do protocolo	Peso no PASI original (1978)
Cabeça e pescoço	cerca de 9%	0,1	0,1
Membros superiores	cerca de 18%	0,3	0,2
Tronco	cerca de 36%	0,2	0,3
Membros inferiores	cerca de 36%	0,4	0,4
Soma	100%	1,0 (máximo 72)	1,0 (máximo 72)

Psoríase — o que classifica como moderada a grave (basta um critério)

Critério	Definição no protocolo	Depende de extensão?
PASI	superior a 10	sim
Superfície corporal	superior a 10%	sim
DLQI	superior a 10	não, mede qualidade de vida
Aparelho ungueal	onicólise ou onicodistrofia em ao menos duas unhas	não
Palmo-plantar	resistente a corticoide de alta potência, análogo da vitamina D e ácido salicílico a 5% por três meses contínuos	não
Outras áreas especiais	genitália, rosto, couro cabeludo e dobras resistentes a tópicos e fototerapia por três meses contínuos	não

Componente da Assistência Farmacêutica (RENAME 2024) — a escada que corre ao contrário

Medicamento	Apresentação	Componente	Degrau clínico no protocolo
Dexametasona creme dermatológico	1 mg/g (0,1%)	Básico	corticoide de média potência, para face, flexuras e genitais
Ácido salicílico	50 mg/g (5%) pomada	Básico	queratolítico nas lesões hiperceratóticas
Alcatrão mineral	10 mg/g (1%) pomada	Básico	uso diário nas lesões
Propionato de clobetasol	0,5 mg/g creme e solução capilar	Especializado	corticoide de muito alta potência, primeira linha da doença leve
Calcipotriol	50 mcg/g (0,005%) pomada	Especializado	análogo da vitamina D, associado ao corticoide
Acitretina	10 e 25 mg cápsula	Especializado	terapia padrão; primeira linha na pustulosa e na eritrodérmica
Adalimumabe	40 mg solução injetável	Especializado	primeira etapa de segunda linha
Secuquinumabe, ustequinumabe, risanquizumabe	injetáveis	Especializado	segunda etapa de segunda linha

Dermatite atópica — escalas de gravidade e seus tetos (Quadro 5 do protocolo)

Escala	Quem responde	Faixas	Teto e como se chega nele
EASI	avaliador	limpo 0; quase limpo 0,1-1,0; leve 1,1-7; moderada 7,1-21; grave 21,1-50; muito grave 50,1-72	72 = extensão 6 × (4 itens de 0 a 3) × soma dos pesos 1
SCORAD	avaliador, com parte subjetiva do paciente	limpo 0-9,9; leve 10-28,9; moderada 29-48,9; grave 49-103	103 = extensão/5 (20) + 7 × intensidade/2 (63) + subjetivo (20)
POEM	paciente ou cuidador	limpo ou quase limpo 0-2; leve 3-7; moderada 8-16; grave 17-24; muito grave 25-28	28 = 7 itens × 4
PO-SCORAD	paciente ou cuidador	mesmas faixas do SCORAD	103
vIGA-AD	avaliador treinado	limpo 0; quase limpo 1; leve 2; moderada 3; grave 4	4, avaliação global validada
IGA	avaliador treinado	limpo 0; quase limpo 1; leve 2; moderada 3; grave 4	4, sem validação registrada no quadro

O limiar 10 vale para os três instrumentos da psoríase, mas a leitura correta é assimétrica: basta um acima de 10 para ser moderada a grave, logo a doença só é leve quando os três estão em 10 ou menos. Enunciado que entrega os três números está pedindo o maior deles.

O DLQI é o único dos três que pode classificar como grave um paciente de pele quase limpa, porque mede impacto e não extensão. Dez itens de 0 a 3, total de 0 a 30, e redução de 5 pontos já é ganho clinicamente significativo.

Os critérios de sítio especial exigem tempo documentado: três meses contínuos de tópico padrão na forma palmo-plantar, e três meses contínuos de tópico e fototerapia nas outras áreas especiais. Enunciado que diz apenas 'não melhorou' sem prazo não fechou o critério.

A questão de acesso e a questão clínica podem apontar para lados diferentes na mesma vinheta. Clinicamente o tópico é conduta de atenção primária; administrativamente, clobetasol e calcipotriol exigem a via do Componente Especializado, com laudo, termo de esclarecimento e responsabilidade, exames e renovação periódica.

O corticosteroide sistêmico está na lista de fármacos que desencadeiam ou pioram a psoríase, junto de bloqueadores adrenérgicos, antimaláricos, lítio, inibidores da enzima conversora de angiotensina, sais de ouro, interferona alfa e anti-inflamatórios não esteroidais. Ele é distrator recorrente em vinheta de doença extensa.

A ciclosporina tem contraindicação absoluta ao tratamento com fototerapia UVB e PUVA. É a contraindicação mais curta do Quadro 3 e a mais esquecida.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual é o limiar de superfície corporal da psoríase leve

Critérios de inclusão do protocolo (seção 4)

Doença leve é definida por PASI igual ou inferior a 10, acometimento igual ou inferior a 10% da superfície corporal, ou DLQI igual ou inferior a 10. O corte é 10% e é o mesmo número dos outros dois instrumentos.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Psoríase, Portaria Conjunta nº 18/2021, seção 4 — Critérios de inclusão.

Seção de tratamento do mesmo protocolo (seção 7.1)

A maioria dos pacientes com psoríase tem doença limitada, com menos de 5% da superfície corporal, podendo ser tratada com fármacos de uso tópico que oferecem alto padrão de segurança e eficácia. O corte citado aqui é 5%.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Psoríase, Portaria Conjunta nº 18/2021, seção 7.1 — Psoríase leve.

Na prova

O mesmo documento usa dois números para a mesma classe, em seções diferentes, e os dois circulam nas provas. A pista está no verbo do enunciado: quando a pergunta é de classificação, elegibilidade, inclusão no protocolo ou indicação de sistêmico, a régua é a seção de critérios de inclusão e o número é 10%. Quando a pergunta é descritiva, do tipo 'a maioria dos pacientes' ou 'doença limitada tratável com tópico', o número que aparece é 5%. Enunciado com superfície corporal entre 5% e 10% e pergunta sobre conduta é justamente o que explora a fresta — e nele os outros dois instrumentos, PASI e DLQI, é que decidem.

Quanto pesa o tronco no cálculo do PASI

Quadro 2 do protocolo brasileiro

A tabela de cálculo atribui cabeça 0,1, tronco 0,2, membros superiores 0,3 e membros inferiores 0,4, com nota de rodapé dizendo que os valores representam a porcentagem da superfície corporal de cada região.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Psoríase, Portaria Conjunta nº 18/2021, Quadro 2 — Cálculo do Psoriasis Area and Severity Index.

Descrição original do índice, citada como fonte do próprio quadro

Os pesos são a fração de superfície corporal de cada região: cabeça 0,1, membros superiores 0,2, tronco 0,3 e membros inferiores 0,4. Isso coincide com a regra dos nove, em que o tronco vale cerca de 36% e os membros superiores cerca de 18%.

Fredriksson T, Pettersson U. Dermatologica. 1978;157(4):238-44, referência citada no rodapé do Quadro 2.

Na prova

Questão que apenas pede o valor máximo do PASI não distingue as duas versões, porque os quatro pesos somam 1 nas duas e o teto é 72 nas duas. A distinção só aparece em enunciado com doença concentrada em uma região: se as lesões estão no tronco, o peso a usar é o maior entre tronco e membros superiores, e é assim que a literatura e o índice original operam. Se a questão citar explicitamente o quadro do protocolo brasileiro, ela está cobrando a leitura do documento, e aí o que se espera é reproduzir a tabela como impressa — reconhecer qual dos dois recortes a banca fez é o que resolve.

Onde o paciente de psoríase leve retira o corticoide tópico

Régua clínica

A psoríase leve é doença de manejo ambulatorial e de atenção primária, tratada com emolientes, corticoide tópico e análogo da vitamina D, com o clobetasol como corticoide de uso amplo e a dexametasona reservada para face, flexuras e genitais.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Psoríase, Portaria Conjunta nº 18/2021, seção 7 — Tratamento tópico.

Régua de financiamento

Na lista nacional, o propionato de clobetasol creme e solução capilar e o calcipotriol pomada estão no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica; a dexametasona creme dermatológico está no Componente Básico. O paciente de doença leve, tratado só com tópico, precisa da via do Componente Especializado para obter os dois primeiros.

Relação Nacional de Medicamentos Essenciais 2024, listas do Componente Básico e do Componente Especializado.

Na prova

O enunciado avisa qual régua quer pelo vocabulário. Palavras como laudo, autorização, componente, dispensação, renovação, termo de esclarecimento e responsabilidade ou serviço de referência pertencem à régua de financiamento, e a resposta esperada é o Componente Especializado mesmo em doença leve. Palavras como primeira linha, potência, área poupada, tempo de uso e efeito adverso pertencem à régua clínica, e aí a resposta é a escada terapêutica. A pegadinha é a vinheta de doença leve com pergunta administrativa, porque a intuição do aluno associa doença leve a farmácia básica.

Caso resolvido

Dois homens de 38 anos chegam ao mesmo ambulatório de dermatologia na mesma manhã, encaminhados pela unidade básica. Os dois têm psoríase em placas há cerca de cinco anos, os dois usaram corticoide tópico de forma irregular, e os dois têm exatamente o mesmo grau de intensidade das lesões ao exame: eritema intenso, infiltração intensa e descamação moderada, o que dá índice de gravidade 8. Os dois têm entre 70% e 90% da região acometida, o que dá extensão 5. A diferença é a topografia: o primeiro tem as lesões restritas ao tronco, poupando cabeça e membros; o segundo tem as lesões restritas aos membros superiores, poupando o resto. Nenhum dos dois tem acometimento ungueal, artrite, lesão palmoplantar ou de área especial, e ambos relatam DLQI 7.

Passo 1 — montar o cálculo antes de discutir o peso: Nos dois pacientes a doença está em uma região só, então o PASI é o produto de três números: o peso da região, a extensão e o índice de gravidade. Extensão 5 e índice de gravidade 8 dão 40 nos dois casos. O que resta é multiplicar por um peso, e é ali que o valor do índice se decide. Convém separar desde já o que o PASI responde do que ele não responde: o índice de qualidade de vida é 7 nos dois, abaixo do limiar, e não classifica ninguém; a superfície corporal, essa sim, já é informação suficiente por si — o tronco representa cerca de 36% do corpo e os membros superiores cerca de 18%, e com 70% a 90% da região acometida os dois pacientes ultrapassam 10% de superfície corporal total. O exercício do PASI aqui serve para entender o instrumento, e a última etapa mostra o que acontece quando os instrumentos discordam.
Passo 2 — aplicar o peso do índice original: Pelo peso do índice original, o tronco vale 0,3 e os membros superiores valem 0,2. O primeiro paciente fica com 0,3 × 40 = 12,0, acima do limiar de 10. O segundo fica com 0,2 × 40 = 8,0, abaixo do limiar. A mesma intensidade e a mesma extensão relativa produzem escores diferentes, e isso é o índice funcionando como projetado: o tronco é o dobro dos braços em superfície, então a mesma doença nele pesa mais.
Passo 3 — ver o que aconteceria com o quadro impresso: Se os pesos usados fossem os do Quadro 2 do protocolo, com tronco 0,2 e membros superiores 0,3, os dois resultados trocariam de lugar: o paciente do tronco cairia para 8,0 e o dos braços subiria para 12,0. É esse par de valores, 8,0 e 12,0, que ilustra por que a inversão importa: os dois números caem em lados opostos do limiar que abre a terapia sistêmica no protocolo.
Passo 4 — a conta que confere e não resolve: Um aluno cuidadoso poderia tentar validar a tabela somando os pesos e checando o teto. Os quatro pesos somam 1,0 nas duas versões, e o máximo do índice, extensão 6 vezes gravidade 12 vezes soma 1, dá 72 nas duas. A verificação passa e não distingue nada, porque trocar dois valores de posição não altera nem a soma nem o produto máximo. Serve como lembrete de método: uma conta que fecha valida a estrutura, não a atribuição.
Passo 5 — o que fazer com o segundo paciente: O paciente cujo PASI fica em 8,0 não sai do protocolo. Ele continua com superfície corporal acima de 10%, o que já basta para classificá-lo como moderado a grave pelos critérios de inclusão, já que a lista exige apenas um dos critérios. Este é o mesmo mecanismo da fresta descrita antes, agora funcionando a favor do paciente: quando os instrumentos discordam, o que decide é o que estourou o limiar, não o que ficou abaixo dele.

Agora feche você

Uma mulher de 46 anos, professora, chega ao ambulatório com psoríase em placas diagnosticada há três anos. Ao exame, as placas estão em cotovelos e região sacra e somam cerca de 4% da superfície corporal. O PASI calculado é 6 e ela responde ao questionário de qualidade de vida com escore 9. Ela usa clobetasol creme e calcipotriol pomada de forma contínua e comprovada há quatro meses, prescritos na unidade básica, e refere que as placas dos cotovelos melhoraram bastante. O que não melhorou foram as lesões das palmas, que fissuram, sangram e a impedem de escrever no quadro. Ao exame ungueal há onicólise distal em três unhas das mãos. Não há dor nem edema articular, e o exame das articulações é normal. Ela pergunta duas coisas: se o caso dela é leve, e por que ela precisou levar tantos papéis à farmácia para pegar os dois tubos.

Pista 1: Os três instrumentos numéricos estão todos em 10 ou menos: PASI 6, superfície corporal 4% e índice de qualidade de vida 9. Se a classificação parasse nos escores, a resposta seria doença leve, e o único caminho seria continuar com tópico.
Pista 2: A lista de critérios da doença moderada a grave não termina nos escores. Ela inclui o acometimento extenso do aparelho ungueal, definido como onicólise ou onicodistrofia em ao menos duas unhas, e a forma palmo-plantar resistente a tratamentos tópicos de uso padrão — corticoide de alta potência, análogo da vitamina D e queratolítico — com uso contínuo por três meses.
Pista 3: A paciente tem onicólise em três unhas, portanto acima do mínimo de duas. E tem lesão palmoplantar sem resposta após quatro meses de clobetasol e calcipotriol de uso contínuo e comprovado, portanto acima do mínimo de três meses. Os critérios exigem número de unhas e tempo documentado, e os dois estão cumpridos.
Pista 4: O exame articular normal importa para a segunda metade da pergunta. Se houvesse artrite psoriásica diagnosticada, o critério de exclusão a tiraria deste protocolo e a mandaria para o protocolo específico da artrite psoriásica, que é outro documento.
Pista 5: Sobre os papéis: os dois medicamentos que ela já vinha usando não são do Componente Básico. Na lista nacional, o propionato de clobetasol creme e o calcipotriol pomada estão no Componente Especializado, ao lado da acitretina, da ciclosporina, do metotrexato e dos biológicos. A dexametasona creme dermatológico é que está no Básico.

Onde a banca derruba

1Concluir que a doença é leve porque o PASI ficou abaixo de 10 Os critérios de inclusão exigem apenas um dos itens de cada lista, e a leitura consistente é assimétrica: basta um dos três instrumentos acima de 10 para a doença ser moderada a grave. Um PASI 4 acompanhado de superfície corporal de 25% classifica como moderada a grave. Enunciado que entrega os três números está pedindo o maior deles, não a média nem o instrumento preferido do aluno.
2Parar a classificação nos escores e ignorar os sítios especiais Três critérios da lista de doença moderada a grave não dependem de extensão nenhuma: onicólise ou onicodistrofia em ao menos duas unhas; forma palmo-plantar resistente a três meses contínuos de tópico padrão; e áreas especiais como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras resistentes a três meses de tópico e fototerapia. O paciente de 4% de superfície corporal com unha acometida é candidato a sistêmico.
3Prescrever corticosteroide sistêmico para a psoríase extensa O corticosteroide sistêmico está na própria lista de fatores desencadeantes do protocolo, ao lado de bloqueadores adrenérgicos, antimaláricos, lítio, inibidores da enzima conversora de angiotensina, sais de ouro, interferona alfa e anti-inflamatórios não esteroidais. Aparece como distrator em vinhetas de doença refratária justamente porque parece a conduta intuitiva para uma dermatose inflamatória extensa.
4Suspender automaticamente o betabloqueador ou o lítio do paciente O protocolo manda discutir o caso de forma multidisciplinar, com vistas à troca de classe farmacêutica para o tratamento da doença de base, e diz explicitamente que, se a suspensão não for possível, o paciente ainda assim pode ser incluído no protocolo conforme os critérios de inclusão. A conduta esperada é discutir alternativa, não retirar o anti-hipertensivo ou o estabilizador de humor por conta própria.
5Usar o PASI na dermatite atópica ou o SCORAD na psoríase PASI, superfície corporal e DLQI compõem a régua da psoríase; EASI, SCORAD, POEM, PO-SCORAD e vIGA-AD compõem a da dermatite atópica. Instrumento errado colado à doença certa é distrator deliberado: em vinheta de necrólise epidérmica tóxica, por exemplo, o índice PASI costuma aparecer entre as alternativas erradas, sendo o escore próprio daquele quadro o esperado. Antes de escolher a escala, confirme de qual das duas doenças o enunciado está falando.
6Achar que o EASI e o PASI são o mesmo índice com outro nome Os dois usam quatro regiões, os mesmos pesos e extensão de 0 a 6, e os dois têm teto 72, mas chegam lá por caminhos diferentes: o PASI soma três parâmetros de 0 a 4 — eritema, infiltração e descamação —, enquanto o EASI soma quatro parâmetros de 0 a 3. Em ambos a gravidade máxima por região é 12. Coincidência de teto não é identidade de construção.
7Associar ciclosporina a fototerapia O Quadro 3 do protocolo lista, como contraindicação absoluta da ciclosporina, o tratamento com fototerapia UVB e PUVA. É a linha mais curta da tabela de contraindicações e a mais esquecida, e a combinação parece atraente em paciente grave justamente porque ambas as modalidades são efetivas isoladamente.
8Tratar a psoríase pustulosa generalizada e a eritrodérmica como caso ambulatorial comum São as formas em que a acitretina é registrada como primeira linha no protocolo, e em que a ciclosporina pode ser associada pela rapidez de ação, sendo retirada depois da remissão e mantendo-se apenas a acitretina. As duas formas aparecem pouco nas provas, o que faz delas terreno favorável para a banca que quer separar candidatos.
9Supor que o tópico da psoríase leve sai na farmácia da unidade básica O clobetasol creme, a solução capilar de clobetasol e o calcipotriol pomada estão no Componente Especializado da lista nacional. No Componente Básico estão a dexametasona creme dermatológico, o ácido salicílico, o alcatrão mineral e o cetoconazol xampu. A escada de dispensação corre em sentido oposto à escada de potência, e o protocolo remete essa consulta à lista nacional em vez de resolvê-la.
10Diagnosticar dermatite atópica por impressão clínica quando o enunciado cita o protocolo O protocolo brasileiro inclui quem preencher um de dois instrumentos: Hanifin e Rajka, com três ou mais critérios maiores e três ou mais menores, ou os critérios do grupo de trabalho do Reino Unido, que exigem prurido nos últimos doze meses associado a três ou mais critérios. E a ciclosporina exige, além do diagnóstico, doença moderada a grave evidenciada por uma das escalas de gravidade.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

O sangramento puntiforme após remoção das escamas na psoríase é o sinal de Auspitz, decorrente da lesão dos capilares dilatados nas papilas dérmicas. O fenômeno de Koebner é o surgimento de lesões em locais de trauma. O sinal de Nikolsky (descolamento epidérmico) ocorre em doenças bolhosas como pênfigo/NET. O sinal de Darier é o surgimento de urticária ao friccionar lesão de mastocitose. As estrias de Wickham são retículo esbranquiçado do líquen plano, não um fenômeno isomórfico.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 122

Homem de 28 anos apresenta, há 3 semanas, placa eritematodescamativa ovalada de cerca de 3 cm no tronco, seguida em poucos dias pelo surgimento de múltiplas lesões menores, ovaladas, eritematosas e com fina descamação central, distribuídas no dorso com o maior eixo paralelo às linhas de clivagem (aspecto em 'árvore de Natal'). Nega prurido intenso e o quadro é assintomático. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

A pitiríase rósea é caracterizada pela placa-mãe (medalhão) inicial seguida de erupção secundária ovalada com colarete descamativo e distribuição em 'árvore de Natal' no tronco, autolimitada em 6-8 semanas. A sífilis secundária tipicamente acomete palmas e plantas e cursa com sorologia reagente e linfadenopatia, sem medalhão. A psoríase gutata surge após faringite estreptocócica, com pápulas em gota e descamação prateada, sem lesão inicial única. A tinea corporis tem bordas ativas com clareamento central e exame micológico positivo, sem medalhão nem padrão em árvore de Natal. A dermatite seborreica acomete áreas seborreicas (couro cabeludo, face) com escamas gordurosas.

Questão 2 de 122

Mulher, 34 anos, procura atendimento por lesões cutâneas há 6 meses. Ao exame, apresenta placas eritematosas bem delimitadas, recobertas por escamas prateadas espessas, localizadas em cotovelos, joelhos e couro cabeludo. Ao remover cuidadosamente a escama de uma das placas, observa-se o surgimento de pequenos pontos hemorrágicos na superfície. A paciente refere que uma lesão nova surgiu exatamente sobre uma cicatriz de arranhão recente no antebraço. Nega uso de medicamentos e possui histórico familiar de doença semelhante no pai. Qual sinal semiológico corresponde ao surgimento de lesão sobre a área de trauma cutâneo prévio?

Comentário

Correta: Fenômeno de Koebner — é o surgimento de lesões da doença de base (psoríase) em locais de trauma cutâneo prévio, exatamente como descrito (lesão sobre cicatriz de arranhão). O quadro é psoríase vulgar clássica (placas com escama prateada em superfícies extensoras + história familiar). Sinal de Auspitz é o sangramento puntiforme ao raspar a escama — descrito no enunciado, mas não é o que a pergunta pede (surgimento em área de trauma). Sinal da vela é o branqueamento/desprendimento da escama à curetagem (etapa anterior ao Auspitz), não relacionado a trauma. Fenômeno de Nikolsky é o descolamento epidérmico à pressão lateral, típico de pênfigo/NET, não de psoríase. Sinal de Darier é a urticação após atrito de lesão de mastocitose, sem relação com o caso.

Questão 3 de 122

Lactente de 8 meses é levado à consulta pela mãe por lesões cutâneas pruriginosas e recorrentes desde os 3 meses de vida. Ao exame, apresenta placas eritematosas mal delimitadas, com descamação fina, crostas e escoriações localizadas em face (poupando a região centrofacial/perioral), couro cabeludo e superfícies extensoras dos membros. A mãe tem asma e rinite alérgica. A criança apresenta sono agitado pelo prurido. Não há acometimento de área de fralda. Além do quadro clínico compatível, qual característica da distribuição das lesões é típica desta faixa etária e ajuda a diferenciar de outros diagnósticos?

Comentário

Correta: na dermatite atópica do lactente (fase infantil, <2 anos), as lesões predominam em face (poupando o maciço central/perioral) e superfícies extensoras dos membros, e caracteristicamente POUPAM a área de fralda (região úmida/oclusa é protegida). Isso, somado ao prurido e à atopia familiar (mãe com asma/rinite), fecha o diagnóstico. O padrão flexural (dobras antecubitais/poplíteas) é típico da fase da INFÂNCIA (2 anos até adolescência), não do lactente. Placa anular com clareamento central sugere tinea corporis (dermatofitose), diferencial importante. Acometimento intenso da fralda sugere dermatite de contato/dermatite das fraldas ou candidíase, o oposto do padrão atópico. Distribuição fotoexposta sugere fotodermatose, não dermatite atópica.

Questão 4 de 122

Homem, 42 anos, com diagnóstico de psoríase em placas há 10 anos, acometendo cerca de 25% da superfície corporal (cotovelos, joelhos, couro cabeludo e região lombossacra), refratária a corticoide tópico e análogos da vitamina D. Refere ainda dor e rigidez matinal (>1 hora) em articulações interfalângicas distais das mãos e dactilite em 2º quirodáctilo direito. Ao exame ungueal, observam-se depressões puntiformes (pitting) e onicólise. Fator reumatoide negativo. Índice de massa corporal 33 kg/m2. Diante da extensão cutânea, do acometimento articular e da falha ao tratamento tópico, qual é a conduta terapêutica mais apropriada?

Comentário

Correta: o paciente tem psoríase moderada a grave (>10% de superfície corporal, refratária a tópicos) COM artrite psoriásica (dor/rigidez matinal >1h, dactilite, acometimento de IFD, pitting e onicólise, FR negativo). A presença de doença articular indica terapia sistêmica com ação também nas articulações, sendo o metotrexato a escolha inicial clássica que trata pele e articulações. Manter só tópico é insuficiente — já houve falha e há doença extensa + articular. Fototerapia (UVB-NB) trata a pele, mas NÃO controla a artrite psoriásica, deixando a doença articular progredir. Anti-histamínico/emoliente é conduta de dermatite atópica/prurido, não trata psoríase nem artrite. Corticoide sistêmico oral é contraindicado/evitado na psoríase pelo risco de rebote grave e psoríase pustulosa na suspensão.

Questão 5 de 122

Menina, 5 anos, é levada pela mãe por lesões cutâneas pruriginosas e recorrentes desde os 8 meses de vida, com períodos de melhora e piora. Tem rinite alérgica e o pai é asmático. Ao exame: placas eritematosas mal delimitadas, com descamação, liquenificação e escoriações nas fossas antecubitais e poplíteas; pele difusamente seca. Não há secreção purulenta, crostas melicéricas ou outros sinais de infecção secundária. Vem usando apenas hidratante corporal, com controle insatisfatório das lesões. Além da manutenção da hidratação, a conduta de primeira linha para o controle das lesões é:

Comentário

Quadro clássico de dermatite atópica: prurido crônico, início na primeira infância, curso em surtos, eczema flexural com liquenificação, xerose e história pessoal/familiar de atopia (rinite, asma). O raciocínio é (1) reconhecer a dermatite atópica e (2) escolher o degrau terapêutico correto: para doença leve a moderada, a base do controle dos surtos é o corticosteroide tópico de baixa/média potência associado à hidratação — por isso está correta. Corticoide oral é exagero terapêutico: reservado a exceções e associado a rebote/efeitos sistêmicos, não é primeira linha. Antibiótico só se houver infecção secundária, ausente no caso (sem crostas melicéricas/pus). Anti-histamínico é apenas adjuvante para prurido/sono e não modifica a doença — não controla as lesões em monoterapia. Fototerapia é opção para doença moderada a grave refratária, não conduta inicial em criança com doença leve-moderada nunca tratada com tópico.

Questão 6 de 122

Homem, 19 anos, estudante, procura atendimento por surgimento súbito, há 5 dias, de múltiplas lesões cutâneas discretamente pruriginosas. Relata que há cerca de duas semanas teve odinofagia e febre, já resolvidas. Ao exame: numerosas pápulas e pequenas placas eritematosas em formato de gota, de 0,5 a 1,5 cm, com fina descamação aderente, distribuídas no tronco e na raiz dos membros, poupando palmas e plantas. Nega uso de medicamentos, lesões genitais prévias e contatos sexuais de risco. Sinais vitais normais. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

O raciocínio é (1) valorizar o gatilho — infecção de vias aéreas superiores (faringite estreptocócica) há ~2 semanas — e (2) reconhecer a morfologia em 'gota': múltiplas pápulas/placas eritemato-descamativas pequenas no tronco e raiz dos membros em adulto jovem. Esse conjunto define a psoríase gutata, forma frequentemente pós-estreptocócica. Pitiríase rósea costuma iniciar com placa-mãe (medalhão) seguida de lesões menores em 'árvore de Natal' acompanhando as linhas de clivagem, sem o antecedente de faringite. Sífilis secundária tipicamente acomete palmas e plantas e cursa com história sexual de risco/cancro prévio, ausentes aqui. Pitiríase versicolor produz máculas hipo/hipercrômicas com descamação furfurácea no tronco superior, sem relação com estreptococo e sem aspecto em gota eritematoso. Líquen plano apresenta pápulas poligonais violáceas, muito pruriginosas, com estrias de Wickham, em punhos e regiões flexoras — morfologia e distribuição distintas.

Questão 7 de 122

Homem de 34 anos comparece à Unidade Básica de Saúde queixando-se de lesões na pele há oito meses. Ao exame, apresenta placas eritematosas bem delimitadas, recobertas por escamas branco-prateadas, localizadas simetricamente em cotovelos, joelhos e couro cabeludo. Refere que, ao destacar as escamas, surgem pontos de sangramento puntiforme. Observam-se depressões puntiformes ('pitting') nas unhas das mãos. Nega febre ou dor articular. As lesões acometem menos de 5% da superfície corporal. Qual o diagnóstico e a conduta inicial mais adequada na APS?

Comentário

As placas eritematoescamosas bem delimitadas com escama prateada em superfícies extensoras (cotovelos/joelhos) e couro cabeludo, o sangramento puntiforme ao destacar a escama (sinal de Auspitz) e o pitting ungueal definem a psoríase vulgar; para doença limitada (<5% da superfície), a primeira linha na APS é corticosteroide tópico com análogo da vitamina D. A dermatite atópica predomina em áreas flexurais e cursa com prurido intenso, sem escama prateada nem Auspitz. A tinea corporis tem placa anular de borda ativa com clareamento central, não distribuição extensora simétrica. A dermatite seborreica produz escamas gordurosas amareladas em áreas seborreicas, sem Auspitz nem pitting.

Questão 8 de 122

Menino de 3 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe por lesões de pele recorrentes e intensamente pruriginosas desde o primeiro ano de vida. Ao exame, apresenta placas eritematosas, descamativas e escoriadas nas dobras dos cotovelos e dos joelhos, com pele difusamente ressecada (xerose). A mãe tem rinite alérgica e o pai, asma. Os episódios pioram no inverno e melhoram com hidratação. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Prurido intenso e crônico com lesões eczematosas em áreas flexurais, xerose difusa, início na primeira infância e história pessoal/familiar de atopia (asma/rinite) são o quadro clássico da dermatite atópica. A psoríase gutata manifesta-se como pápulas eritematoescamosas 'em gota' disseminadas no tronco, tipicamente pós-infecção estreptocócica. A escabiose cursa com prurido de predomínio noturno, túneis e acometimento de espaços interdigitais/punhos, frequentemente com outros contactantes sintomáticos. A dermatite de contato por níquel localiza-se no sítio de exposição ao alérgeno, não em distribuição flexural simétrica crônica.

Questão 9 de 122

Menina de 4 anos, com diagnóstico prévio de dermatite atópica, é levada à Unidade de Pronto Atendimento por piora súbita das lesões cutâneas há dois dias, acompanhada de febre de 38,8 °C e prostração. Ao exame, observam-se múltiplas vesículas monomórficas e erosões arredondadas 'em saca-bocado', agrupadas sobre áreas previamente eczematosas da face e do pescoço, algumas recobertas por crostas hemorrágicas. Há linfonodos cervicais aumentados e dolorosos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Piora abrupta com vesículas monomórficas e erosões 'em saca-bocado' sobre pele eczematosa, associada a febre e prostração, caracteriza o eczema herpético (erupção variceliforme de Kaposi) — infecção disseminada pelo herpes-vírus sobre a dermatite atópica —, que exige aciclovir sistêmico precoce e encaminhamento, pelo risco de disseminação e acometimento ocular. Intensificar corticoide tópico agrava a replicação viral. O antifúngico não trata infecção herpética, e o padrão vesiculoerosivo agudo não é de tinea. Conduta apenas sintomática retarda o tratamento antiviral de uma emergência dermatológica.

Questão 10 de 122

Homem de 34 anos, gerente comercial, procura ambulatório por placas eritematosas bem delimitadas, cobertas por escamas branco-prateadas, em cotovelos, joelhos, couro cabeludo e região sacra, acometendo cerca de 25% da superfície corporal. Refere lesões há 6 anos, com piora progressiva no último ano. Ao exame, unhas das mãos com depressões cupuliformes e onicólise distal. Queixa-se ainda de dor e edema em articulações interfalangianas distais das mãos, com rigidez matinal de 45 minutos, há 4 meses. Já utilizou, por 6 meses e com boa adesão, corticoide tópico de alta potência associado a calcipotriol, sem controle. Nega hepatopatia, etilismo ou desejo de concepção; função renal e hepática normais. Assinale a conduta terapêutica mais adequada.

Comentário

O caso reúne psoríase vulgar grave (BSA ~25%, refratária a tópicos) e artrite psoriásica com padrão de interfalangianas distais e alterações ungueais — a combinação define necessidade de terapia sistêmica que cubra pele E articulação. O metotrexato é a primeira escolha sistêmica clássica nesse cenário (eficaz nas duas frentes, disponível no SUS, sem contraindicação no caso), com folato para reduzir toxicidade. Prednisona sistêmica é formalmente evitada na psoríase: o desmame precipita rebote e conversão para formas pustulosa/eritrodérmica. Acitretina tem eficácia modesta em monoterapia na psoríase em placas e não controla a artrite periférica. Fototerapia UVB-nb trata a pele, mas não age sobre a doença articular, deixando o quadro subtratado.

Questão 11 de 122

Lactente de 18 meses, com dermatite atópica moderada desde os 4 meses, em uso de emoliente e hidrocortisona tópica, é levado à emergência por piora abrupta em 48 horas. A mãe relata febre de 38,7 °C, irritabilidade e recusa alimentar. Ao exame, sobre as áreas previamente eczematosas da face e do pescoço, observam-se dezenas de vesículas monomórficas, algumas umbilicadas, e erosões arredondadas de mesmo tamanho, com aspecto "em saca-bocado", com poucas crostas hemorrágicas; há linfonodomegalia cervical dolorosa. O tio materno apresentou lesão labial recorrente na semana anterior. Assinale a opção que indica, respectivamente, o diagnóstico e a conduta iniciais mais adequados.

Comentário

Vesículas MONOMÓRFICAS e umbilicadas com erosões "em saca-bocado" sobre pele atópica, febre, adenopatia e contactante com herpes labial configuram eczema herpético (erupção variceliforme de Kaposi), infecção disseminada por HSV que é emergência dermatológica no lactente — a conduta é aciclovir sistêmico, com internação pela idade, febre e acometimento facial (risco ocular e de viremia). A impetiginização cursa com crostas melicéricas e lesões polimórficas, não com vesículas monomórficas umbilicadas em surto agudo com febre alta. Simples exacerbação do eczema não produz vesículas monomórficas, febre e adenopatia dolorosa. O molusco contagioso é constituído por pápulas umbilicadas firmes de evolução crônica e indolente, sem febre nem erosões agudas.

Questão 12 de 122

Adolescente de 16 anos, previamente hígido, comparece à UBS com erupção cutânea de início há 5 dias. Relata faringoamigdalite com febre e exsudato há cerca de 3 semanas, tratada apenas com sintomáticos. Ao exame, apresenta múltiplas pápulas e pequenas placas eritematosas de 0,5 a 1,0 cm, em formato de gota, com fina descamação aderente, distribuídas de forma difusa e simétrica pelo tronco e pela raiz dos membros, poupando palmas e plantas. Não há lesão precursora maior, nem colarete descamativo periférico, nem adenomegalia generalizada. A curetagem metódica de uma lesão revela descamação em vela e, a seguir, sangramento puntiforme. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Erupção súbita de pápulas "em gota" no tronco e raiz dos membros, 2 a 3 semanas após faringoamigdalite estreptocócica, em adolescente, com sinal da vela e orvalho sanguíneo (Auspitz) à curetagem metódica, é o quadro típico da psoríase gutata. A pitiríase rósea exige placa-mãe precursora e lesões com colarete descamativo em distribuição "em árvore de Natal", ambos ausentes. A sífilis secundária caracteristicamente acomete palmas e plantas e cursa com adenomegalia generalizada, o que o enunciado nega. O líquen plano cursa com pápulas poligonais, planas, violáceas e pruriginosas, com estrias de Wickham e predileção por punhos e tornozelos.

Questão 13 de 122

Lactente de 8 meses, com dermatite atópica moderada em face e superfícies extensoras desde os 3 meses, em uso regular de hidratante e corticoide tópico de baixa potência. Há 2 dias evolui com piora abrupta das lesões: surgimento de múltiplas vesículas monomórficas agrupadas, várias com aspecto umbilicado e crostas hemorrágicas, que coalescem em erosões dolorosas na face. Associa-se febre de 38,5 °C e irritabilidade importante. Assinale o diagnóstico e a conduta mais adequada.

Comentário

O surgimento abrupto de vesículas MONOMÓRFICAS agrupadas, umbilicadas, com crostas hemorrágicas e erosões dolorosas, acompanhado de febre, sobre pele de atópico, caracteriza a erupção variceliforme de Kaposi (eczema herpético) por HSV — complicação que exige aciclovir sistêmico precoce (opção correta). O impetigo cursa com pústulas/bolhas flácidas e crostas melicéricas, não vesículas umbilicadas monomórficas, e antibiótico isolado não trata HSV. O molusco tem pápulas umbilicadas, mas indolores, crônicas e sem febre. Tratar como simples agudização e subir o corticoide agrava a infecção viral.

Questão 14 de 122

Lactente de 5 meses é levado à UBS por lesões cutâneas pruriginosas e recorrentes há cerca de 2 meses, localizadas em face (poupando o maciço central), couro cabeludo e superfícies extensoras dos membros, sobre pele seca difusa. A mãe tem rinite alérgica e o pai, asma. Ao exame: placas eritematosas mal delimitadas, descamativas, algumas com escoriações; a criança tem sono agitado pelo prurido, mas bom estado geral e ganho ponderal adequado. Assinale o diagnóstico mais provável.

Comentário

Prurido intenso e crônico, pele xerótica, lesões eczematosas em face e superfícies extensoras no lactente, com forte história familiar de atopia, definem dermatite atópica. A dermatite seborreica é precoce (primeiras semanas), oleosa, com escamas amareladas em couro cabeludo/dobras e caracteristicamente NÃO pruriginosa. Psoríase é rara nessa idade e cursa com placas bem delimitadas e escama prateada. Escabiose predomina em mãos, pés, axilas e região genital, frequentemente com outros contactantes acometidos e túneis.

Questão 15 de 122

Homem de 32 anos comparece ao ambulatório com lesões cutâneas há oito meses, com discreto prurido. Nega comorbidades e uso de medicamentos. Ao exame: placas eritematosas bem delimitadas recobertas por escamas branco-prateadas em cotovelos, joelhos e região sacral, acometendo cerca de 6% da superfície corporal; à curetagem metódica observa-se descamação em vela e, a seguir, pontilhado hemorrágico. Nota-se depressão puntiforme em várias unhas das mãos. Não há artralgia, e o paciente relata impacto leve na qualidade de vida. Assinale a conduta terapêutica inicial mais adequada.

Comentário

O caso é de psoríase vulgar em placas: placas eritêmato-escamosas prateadas em superfícies extensoras e região sacral, curetagem de Brocq positiva (sinal da vela e orvalho sanguíneo/Auspitz) e unhas em dedal (pitting). Com menos de 10% da superfície corporal acometida, sem artrite e com baixo impacto na qualidade de vida, trata-se de psoríase LEVE, cujo tratamento de primeira linha é tópico — corticoide potente combinado a análogo da vitamina D, associação com melhor eficácia e menor efeito atrofiante que o corticoide isolado. Metotrexato e ciclosporina são sistêmicos, indicados em doença moderada a grave (>10% de superfície, refratariedade ou artrite psoriásica), com toxicidade injustificável aqui. Adalimumabe é imunobiológico reservado a falha ou contraindicação aos sistêmicos convencionais; acometimento ungueal isolado não autoriza esse salto terapêutico.

Questão 16 de 122

Mulher de 29 anos com dermatite atópica desde a infância mantém lesões liquenificadas em fossas antecubitais e poplíteas, xerose difusa e prurido que interfere no sono. Segundo o protocolo brasileiro da dermatite atópica, a inclusão da paciente no protocolo depende de:

Comentário

Correta: critérios de Hanifin e Rajka ou do grupo de trabalho do Reino Unido. O protocolo adota esses dois instrumentos e inclui o paciente que preencher um deles — Hanifin e Rajka exigem três ou mais critérios maiores e três ou mais critérios menores; os critérios do Reino Unido exigem prurido nos últimos doze meses associado a três ou mais critérios. A imunoglobulina E elevada e a reatividade imediata do teste cutâneo são critérios menores de Hanifin e Rajka, e por isso contribuem, mas nenhum deles é condição isolada de inclusão. A biópsia não integra os critérios adotados. O escore PASI e o percentual de superfície corporal com corte em 10 pertencem à régua da psoríase; na dermatite atópica a gravidade é medida por EASI, SCORAD, POEM, PO-SCORAD, vIGA-AD ou IGA, e é a demonstração de doença moderada a grave por uma dessas escalas que abre o uso de ciclosporina no protocolo.

Questão 17 de 122

Homem de 52 anos com psoríase em placas é avaliado para definição de conduta. O escore PASI é 4, o acometimento é de 25% da superfície corporal e o Índice de Qualidade de Vida Dermatológico é 3. Não há acometimento ungueal, palmoplantar, de áreas especiais nem articular. Pelos critérios de inclusão do protocolo brasileiro, a classificação correta é:

Comentário

Correta: moderada a grave pelo acometimento superior a 10% da superfície corporal. O protocolo define doença moderada a grave por um dos seguintes critérios — PASI superior a 10, acometimento superior a 10% da superfície corporal ou escore de qualidade de vida superior a 10 —, e a expressão um dos seguintes torna a lista disjuntiva: basta que um deles seja atingido. A leitura consistente é assimétrica, de modo que a doença só é leve quando os três instrumentos estão em 10 ou menos. Não existe previsão de média entre os instrumentos, nem de repetição obrigatória antes de classificar. Também não há correspondência aritmética entre escore PASI e percentual de superfície corporal: o PASI pondera extensão por índice de gravidade e por peso regional, de modo que uma doença extensa e pouco intensa pode gerar escore baixo, que é exatamente o que ocorre neste caso.

Questão 18 de 122

Paciente com psoríase leve recebe prescrição de propionato de clobetasol creme e calcipotriol pomada em unidade básica de saúde e é orientado a retirá-los gratuitamente. Considerando a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, esses dois medicamentos pertencem ao:

Comentário

Correta: Componente Especializado. Na lista nacional, o propionato de clobetasol 0,5 mg/g creme e a solução capilar, assim como o calcipotriol 50 mcg/g pomada, estão no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, ao lado da acitretina, da ciclosporina, do metotrexato, do etanercepte, do adalimumabe, do secuquinumabe, do ustequinumabe e do risanquizumabe. No Componente Básico ficam a dexametasona creme dermatológico, o ácido salicílico, o alcatrão mineral e o cetoconazol xampu. O ponto contraintuitivo é que a escada de dispensação corre em sentido oposto à escada de potência: o corticoide de potência média, que o protocolo reserva para face, flexuras e genitais, é o que está na farmácia básica, enquanto o de muito alta potência, indicado para a maioria das lesões, exige a via especializada com laudo, termo de esclarecimento e responsabilidade, exames e renovação periódica. O próprio protocolo clínico não define componente e remete essa consulta à lista nacional vigente.

Questão 19 de 122

Homem de 35 anos, sem comorbidades, apresenta placas eritematosas bem delimitadas com escamas branco-prateadas espessas em cotovelos e joelhos, prurido discreto, e refere que uma lesão nova surgiu sobre a cicatriz de um corte no antebraço ocorrido há um mês. Ao remover cuidadosamente as escamas de uma placa surgem pontos hemorrágicos. Os dois achados descritos correspondem, respectivamente, a:

Comentário

Correta: fenômeno de Koebner e sinal de Auspitz, nessa ordem. O fenômeno de Koebner, também chamado de resposta isomórfica, é o surgimento de lesões da doença de base em locais de trauma cutâneo prévio, exatamente o que a cicatriz do antebraço descreve. O sinal de Auspitz é o sangramento puntiforme após a remoção da escama, decorrente da lesão dos capilares dilatados nas papilas dérmicas alongadas, e aparece ao final da curetagem metódica de Brocq, precedido pelo sinal da vela. A ordem importa: a alternativa que inverte os dois nomes descreve os mesmos achados atribuídos ao paciente errado. O sinal de Nikolsky, que é o descolamento da epiderme à pressão lateral, ocorre em doenças bolhosas como pênfigo e necrólise epidérmica tóxica. O sinal de Darier é o aparecimento de eritema e urtica após fricção de lesão de mastocitose. As estrias de Wickham são do líquen plano.

Questão 20 de 122

Mulher de 46 anos com psoríase em placas há três anos apresenta lesões em cotovelos e região sacra que somam cerca de 4% da superfície corporal. O escore PASI é 6 e o Índice de Qualidade de Vida Dermatológico é 9. Usa clobetasol creme e calcipotriol pomada de forma contínua e comprovada há quatro meses, com boa resposta nos cotovelos, mas as lesões palmares seguem fissuradas e limitam o trabalho. Ao exame ungueal há onicólise distal em três unhas das mãos. Não há dor nem edema articular. Segundo os critérios de inclusão do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Psoríase do Ministério da Saúde, esta paciente é classificada como:

Comentário

Correta: moderada a grave pelo acometimento ungueal e pela forma palmoplantar refratária. Os três instrumentos numéricos estão de fato na faixa de doença leve — PASI 6, superfície corporal 4% e escore de qualidade de vida 9 —, mas a lista de critérios de doença moderada a grave do protocolo não termina neles. Ela inclui a psoríase que acomete extensamente o aparelho ungueal, definida como onicólise ou onicodistrofia em ao menos duas unhas, e a psoríase palmo-plantar resistente a tratamentos tópicos de uso padrão com uso contínuo por três meses. A paciente tem onicólise em três unhas e quatro meses documentados de clobetasol com calcipotriol sem resposta palmar, preenchendo os dois. Como os critérios de inclusão exigem apenas um dos itens da lista, qualquer um deles bastaria. A alternativa que nega efeito ao acometimento ungueal ignora esse critério; a que exige nova reavaliação inventa uma etapa que o protocolo não prevê; a que atribui a classificação apenas ao escore de qualidade de vida usa um valor que está abaixo do limiar de 10; e a que fala em artrite psoriásica contraria o exame articular normal, sendo que a artrite psoriásica, quando presente, exclui o paciente deste protocolo e o remete a protocolo próprio.

Questão 21 de 122

Sobre a construção do Psoriasis Area and Severity Index conforme descrito no protocolo brasileiro da psoríase, assinale a alternativa correta:

Comentário

Correta: quatro regiões e escore de 0 a 72. O protocolo descreve a divisão do corpo em membros inferiores, membros superiores, tronco e cabeça; em cada região avaliam-se três parâmetros de gravidade — eritema, infiltração e descamação —, cada um de 0 a 4, somando índice de gravidade de 0 a 12; a extensão da região é pontuada de 0 a 6; o produto é multiplicado pelo peso da região, e a soma das quatro dá o total, declarado no documento como variando de 0 a 72. A conta fecha: extensão máxima 6, vezes gravidade máxima 12, vezes a soma dos pesos, que é 1. A divisão em nove regiões pertence à regra dos nove das queimaduras. A faixa de 0 a 103 com corte de gravidade em 49 é do SCORAD, escala da dermatite atópica. O índice gradua intensidade além da extensão, e as pontuações de extensão e gravidade estão invertidas na última alternativa.

Questão 22 de 122

Paciente com psoríase moderada a grave completou dezesseis semanas de metotrexato com boa tolerância e apresenta redução de 80% no escore PASI em relação ao valor inicial. Segundo os critérios de interrupção do protocolo brasileiro, a conduta correta é:

Comentário

Correta: reduzir a dose paulatinamente até a menor dose eficaz. O protocolo define que os tratamentos sistêmicos e a fototerapia devem ser utilizados até melhora clínica completa ou parcial, sendo a parcial definida como escore PASI 75 a 90 ou índice de qualidade de vida igual ou inferior a 5; a partir daí a dose é reduzida gradualmente e mantida na menor dose necessária para controle adequado, com o tratamento tópico reinstituído no mesmo escalonamento. Uma redução de 80% está dentro da faixa de melhora parcial esperada e não caracteriza falha, portanto não indica troca por biológico — a passagem para adalimumabe pressupõe falha, toxicidade ou contraindicação à terapia padrão. Suspender por completo contraria a orientação atual do documento, que registra o abandono do conceito de suspender após a remissão e reiniciar apenas na recidiva, justificado por a psoríase ser doença inflamatória crônica multissistêmica com excesso de mortalidade cardiovascular. Corticosteroide oral está entre os desencadeantes listados.

Questão 23 de 122

Mulher de 31 anos com psoríase em placas moderada a grave, em uso de anticoncepcional e sem desejo de gestar, é avaliada para início de terapia sistêmica. Tem antecedente de etilismo pesado atual e triglicerídeos de 940 mg/dL. Considerando o quadro de contraindicações absolutas do protocolo brasileiro, o medicamento que está formalmente contraindicado nesta paciente é:

Comentário

Correta: acitretina. O quadro de contraindicações absolutas do protocolo lista, para a acitretina, gestação, lactação e concepção, insuficiência hepática ou renal graves, hipertrigliceridemia grave com triglicerídeos acima de 800 mg/dL e etilismo. A paciente preenche dois desses itens de forma independente, com triglicerídeos de 940 mg/dL e etilismo ativo. O calcipotriol tem como contraindicação absoluta a hipercalcemia, e não a hipertrigliceridemia. Para adalimumabe e etanercepte as contraindicações absolutas são insuficiência cardíaca congestiva classes III e IV, tuberculose ativa e infecções ativas, não constando o etilismo. A ciclosporina tem como contraindicação absoluta o tratamento com fototerapia UVB e PUVA, e recomenda-se contracepção eficaz em mulheres em idade fértil que a utilizem — o uso de anticoncepcional favorece, e não impede, a prescrição. A fototerapia tem como contraindicações absolutas xeroderma pigmentoso, albinismo, dermatoses fotossensíveis e história de melanoma ou múltiplos cânceres de pele não melanocíticos.

Questão 24 de 122

Homem de 44 anos com psoríase em placas há dez anos é internado com quadro de instalação em 48 horas: eritema difuso com pústulas estéreis confluentes em tronco e membros, febre de 38,9 °C e leucocitose. Havia recebido prednisona oral por outro serviço, com suspensão abrupta há cinco dias. Sobre este quadro, assinale a alternativa correta:

Comentário

Correta: forma pustulosa generalizada, com o corticosteroide sistêmico entre os desencadeantes. O protocolo lista as formas clínicas da psoríase como crônica em placas, em gotas, pustulosa — subdividida em difusa de von Zumbusch, pustulose palmoplantar e acropustulose —, eritrodérmica, invertida e ungueal. Entre os fatores desencadeantes de natureza farmacológica estão bloqueadores adrenérgicos, antimaláricos, lítio, inibidores da enzima conversora de angiotensina, sais de ouro, interferona alfa, corticosteroides sistêmicos e anti-inflamatórios não esteroidais, de modo que reintroduzir o corticoide sistêmico é justamente o movimento que o documento desaconselha. As pústulas da psoríase pustulosa são estéreis e não indicam por si infecção. Quanto à acitretina, ocorre o oposto do afirmado: é nas formas pustulosas localizada e generalizada e na eritrodérmica que o protocolo registra os melhores resultados e a considera tratamento de primeira linha, podendo a ciclosporina ser associada pela rapidez de ação e retirada após a remissão.

Questão 25 de 122

Paciente com psoríase moderada a grave apresentou falha e intolerância ao metotrexato e à acitretina, e tem contraindicação à ciclosporina. Considerando o escalonamento de tratamento previsto no protocolo brasileiro para paciente adulto, o próximo passo é:

Comentário

Correta: adalimumabe. O protocolo estabelece que o adalimumabe é a primeira etapa de segunda linha após falha, toxicidade — intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso — ou contraindicação ao uso da terapia padrão, que é composta por metotrexato, acitretina e ciclosporina. Secuquinumabe, ustequinumabe e risanquizumabe vêm na etapa seguinte, apenas após falha, toxicidade ou contraindicação ao adalimumabe, e portanto nenhum deles pode ser escolhido diretamente neste ponto. O etanercepte também é primeira etapa de segunda linha, mas na população pediátrica de 6 a 18 anos, sendo o único biológico aprovado nessa faixa etária para psoríase em placas moderada a grave, o que não se aplica a um adulto. A associação de biológico com fototerapia não é o passo previsto, e vale lembrar que a ciclosporina tem contraindicação absoluta ao tratamento com fototerapia UVB e PUVA.

Questão 26 de 122

Mulher de 30 anos com psoríase em placas moderada a grave está em uso de adalimumabe há oito meses, com boa resposta e sem eventos adversos. Ela informa que pretende engravidar e pergunta a partir de quando pode dispensar a contracepção. Segundo o protocolo brasileiro da psoríase, a orientação correta é:

Comentário

O protocolo fixa prazos diferentes por medicamento, e é isso que a pergunta cobra: a gravidez deve ser descartada e a contracepção eficaz mantida até cinco meses após a interrupção do adalimumabe e até quinze semanas após a interrupção do ustequinumabe — trocar um prazo pelo outro é o erro previsto. Dispensar a contracepção na última aplicação ignora a existência do prazo. Estender por dois anos inventa uma regra que o documento não traz e adia sem motivo o projeto da paciente. E propor metotrexato como ponte é a pior escolha possível: ele figura no quadro de contraindicações absolutas para gestação, lactação e concepção, tanto para mulheres quanto para homens, ao lado de insuficiência hepática e renal graves, síndromes de imunodeficiência e discrasias sanguíneas. Vale lembrar que o adalimumabe é a primeira etapa de segunda linha após falha, toxicidade ou contraindicação à terapia padrão de metotrexato, acitretina e ciclosporina, e que suas contraindicações absolutas são insuficiência cardíaca congestiva de classes III e IV, tuberculose ativa e infecções ativas.

Questão 27 de 122

Mulher de 42 anos com psoriase extensa em uso de metotrexato apresenta dispneia progressiva e tosse seca ha tres semanas, com infiltrado intersticial na tomografia. Qual a conduta?

Comentário

A pneumonite por metotrexato e reacao idiossincrasica que pode ocorrer em qualquer momento do tratamento e exige suspensao imediata da droga, com suporte, corticoide em casos graves e investigacao paralela de infeccao oportunista, sobretudo por Pneumocystis, em paciente imunossuprimido. Manter a droga em vigencia de toxicidade pulmonar potencialmente fatal e o erro central. Aumentar a dose agrava o quadro. Iniciar corticoide sem suspender nem investigar pode mascarar infeccao com desfecho grave. Nao existe acometimento pulmonar direto pela psoriase que justifique observacao, e o acido folico usado com o metotrexato reduz outras toxicidades, mas nao protege contra a pneumonite.

Questão 28 de 122

Qual caracteristica clinica diferencia psoriase vulgar de dermatite atopica no adulto?

Comentário

A psoriase produz placas bem delimitadas, eritematosas, com escamas prateadas, tipicamente em cotovelos, joelhos, couro cabeludo e regiao sacral, ou seja, superficies extensoras, com fenomeno de Koebner e sinal de Auspitz, o sangramento puntiforme apos remocao da escama. A dermatite atopica cursa com eczema mal delimitado, muito pruriginoso, em flexuras, com xerose e historia pessoal ou familiar de atopia. Dizer que as duas acometem flexuras ignora a distribuicao classica. O prurido pode ocorrer na psoriase, mas e a marca da dermatite atopica. A psoriase acomete multiplos sitios, incluindo unhas e articulacoes. O sinal de Auspitz pertence a psoriase.

Questão 29 de 122

Homem de 45 anos com psoríase relata piora acentuada das lesões após iniciar novo medicamento. Qual classe é classicamente associada a exacerbação da psoríase?

Comentário

Betabloqueadores, lítio, antimaláricos, interferons e a retirada abrupta de corticoide sistêmico são gatilhos consagrados de exacerbação e de mudança de forma clínica na psoríase, e revisar a prescrição é passo obrigatório diante de piora inexplicada. Atribuir a piora a anti-histamínicos ou inibidores de bomba de prótons é o erro que mantém o agente desencadeante em uso. Estatinas não agravam a doença e, ao contrário, são frequentemente necessárias pelo perfil cardiovascular desses pacientes.

Questão 30 de 122

Paciente com psoríase pustulosa generalizada, febre, leucocitose com neutrofilia, hipoalbuminemia e hipocalcemia. Qual é a conduta imediata quanto ao suporte?

Comentário

A forma pustulosa generalizada é emergência com perda de barreira, terceiro espaço, hipoalbuminemia, distúrbio hidroeletrolítico e risco de sepse, insuficiência renal e descompensação cardíaca, exigindo internação e suporte antes ou em paralelo à terapia específica. As pústulas são estéreis, e prescrever apenas antibiótico é o erro conceitual, ainda que seja necessário investigar infecção secundária. Fototerapia na fase aguda é contraindicada, e corticoide sistêmico com desmame rápido reproduz o gatilho e pode desencadear novo surto.

Questão 31 de 122

Homem de 40 anos com psoríase pustulosa generalizada, sem doença hepática, sem intenção reprodutiva. Qual é a opção de tratamento sistêmico considerada de primeira linha entre as drogas clássicas?

Comentário

Entre as drogas clássicas, a acitretina é frequentemente a primeira escolha na forma pustulosa generalizada, com ciclosporina útil pela rapidez de ação e metotrexato como alternativa, além de imunobiológicos como inibidores de fator de necrose tumoral, de interleucina 17 e o anticorpo anti-receptor de interleucina 36 nos casos graves ou refratários. Corticoide sistêmico em monoterapia prolongada é o erro que a fisiopatologia desaconselha, pela dependência e pelo risco de rebote. Fototerapia na fase aguda agrava, e dapsona e colchicina não controlam o quadro.

Questão 32 de 122

Criança de 8 anos com placas descamativas espessas e aderentes no couro cabeludo, ultrapassando a linha de implantação capilar, sem alopecia nem cabelos tonsurados. Qual é a hipótese principal e como confirmá-la ou afastá-la?

Comentário

Placa descamativa espessa que transpõe a linha de implantação capilar, sem tonsura nem alopecia, sugere psoríase, mas em criança a tinha capitis precisa ser afastada antes de qualquer corticoide, porque o tópico sobre dermatofitose produz tinha incógnita e agrava a doença. Iniciar antifúngico oral sem confirmação também é erro, dado o tempo de tratamento e os efeitos adversos. Dermatite seborreica infantil tem escama untuosa e limites imprecisos, e pediculose e alopecia areata têm achados próprios ausentes aqui.

Questão 33 de 122

Qual é o mecanismo imunológico central da psoríase em placas, base das terapias-alvo atuais?

Comentário

A psoríase é doença do eixo interleucina 23 e Th17, com interleucina 17 promovendo hiperproliferação e ativação de queratinócitos, o que explica a eficácia de anticorpos contra interleucina 17, contra a subunidade p19 da interleucina 23 e contra o fator de necrose tumoral. O eixo da interleucina 4 e 13 é o da dermatite atópica, distrator que separa inflamação tipo 17 de tipo 2 e orienta escolhas terapêuticas opostas. Imunocomplexos, autoanticorpos antidesmogleína e resposta mastocitária pertencem a outras doenças.

Questão 34 de 122

Ao orientar um paciente recém-diagnosticado com psoríase vulgar em placas, qual informação é correta?

Comentário

A explicação correta ancora expectativas: doença crônica, imunomediada, não contagiosa, com curso em surtos e remissões, cujo objetivo é controle sustentado, associado ao rastreio de comorbidades metabólicas, artrite e ao cuidado com depressão e ansiedade, muito prevalentes. Prometer cura em meses é o erro que destrói a adesão quando o primeiro surto retorna. Dieta sem glúten só se justifica em doença celíaca comprovada, e a exposição solar moderada frequentemente melhora as lesões, ao contrário do que a alternativa afirma.

Questão 35 de 122

Homem de 55 anos com psoríase em placas grave e insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 30%. Qual classe de terapia sistêmica deve ser evitada?

Comentário

Ensaios com inibidores de fator de necrose tumoral em insuficiência cardíaca mostraram piora de desfechos, e por isso a classe é evitada na doença moderada a grave com fração de ejeção reduzida, situação em que inibidores de interleucina 17 ou de interleucina 23 e a fototerapia são alternativas mais seguras. Presumir que todo imunobiológico compartilha a mesma restrição é o erro que fecha portas terapêuticas sem necessidade. Metotrexato em dose baixa não é contraindicado por si nesse cenário, exigindo apenas atenção à função renal e ao uso concomitante de diuréticos.

Questão 36 de 122

Paciente com psoríase em placas relata que as lesões surgiram exatamente sobre a cicatriz de uma cirurgia recente e sobre área de escoriação por coçadura. Como se denomina esse fenômeno?

Comentário

O aparecimento de lesões psoriásicas em locais de trauma, cicatriz, tatuagem ou escoriação é o fenômeno de Koebner, achado que também aparece no líquen plano e no vitiligo e que tem valor prático porque orienta o paciente a evitar traumas e coçadura. Confundir com o fenômeno de Arthus, uma reação por imunocomplexos no local de injeção, é o deslize mais comum entre nomes semelhantes. Raynaud pertence às vasculopatias e o fenômeno de Lucio à hanseníase de Lucio-Latapí.

Questão 37 de 122

Qual é o achado histopatológico característico da psoríase em placas?

Comentário

A psoríase mostra hiperceratose com paraceratose confluente, perda da camada granulosa, acantose regular com alongamento das cristas, capilares dilatados nas papilas e coleções de neutrófilos na camada córnea, os microabscessos de Munro, além de pústulas espongiformes de Kogoj. Infiltrado liquenoide em faixa com corpos de Civatte é do líquen plano, e a acantólise suprabasal com fileira de lápides é do pênfigo vulgar, distratores que separam doença papuloescamosa de doença bolhosa. Granuloma perineural aponta hanseníase.

Questão 38 de 122

Paciente com psoríase apresenta unhas com depressões puntiformes na lâmina, manchas alaranjadas em gota de óleo e onicólise distal. Qual é a implicação clínica desse conjunto de achados?

Comentário

Pittings, mancha em gota de óleo, onicólise e hiperqueratose subungueal compõem a psoríase ungueal, que se associa a maior risco de artrite psoriásica, doença cutânea mais extensa e impacto funcional relevante, o que justifica perguntar ativamente sobre dor articular, rigidez matinal e dactilite. Presumir onicomicose e tratar com antifúngico prolongado é o erro que expõe o paciente sem benefício, embora a coexistência seja possível e possa ser investigada. Não se trata de achado apenas estético nem de sinal de carência de ferro.

Questão 39 de 122

Paciente com psoríase em placas há 10 anos, em uso de corticoide tópico superpotente em face e dobras por conta própria durante meses. Ao exame, atrofia cutânea, telangiectasias e estrias. Qual é a conduta?

Comentário

Face, dobras e genitais têm pele fina e alta absorção, e o corticoide superpotente prolongado nessas áreas produz atrofia, telangiectasias, estrias e dermatite perioral, de modo que a conduta é suspendê-lo e usar inibidor de calcineurina tópico, como tacrolimo, ou corticoide de baixa potência em esquema intermitente. Trocar de marca mantendo a mesma potência é o erro que ignora que o problema é a classe e o local. Corticoide oral não tem lugar no manejo da psoríase, e laser vascular apenas trataria as telangiectasias residuais.

Questão 40 de 122

Adolescente de 17 anos apresenta, duas semanas após faringoamigdalite, erupção súbita de múltiplas pápulas eritêmato-descamativas de 2 a 8 mm disseminadas no tronco e na raiz dos membros, sem lesão prévia. Qual é a forma clínica e a conduta inicial?

Comentário

A erupção súbita de pápulas em gota após faringite estreptocócica em adolescente caracteriza a psoríase gutata, forma com curso frequentemente autolimitado e boa resposta a tópicos e fototerapia, além de investigação e tratamento do foco infeccioso quando ativo. Confundir com eritrodermia é o erro que leva a internação e imunossupressão desnecessárias, pois a eritrodermia envolve mais de 90% da superfície com repercussão sistêmica. As formas pustulosa, invertida e artropática têm morfologia e topografia distintas do quadro descrito.

Questão 41 de 122

Paciente com psoríase há 15 anos apresenta agora eritema confluente acometendo cerca de 95% da superfície corporal, descamação difusa, calafrios, taquicardia e edema de membros inferiores. Qual é a conduta prioritária?

Comentário

A psoríase eritrodérmica é emergência dermatológica, com perda de barreira que gera hipotermia ou hipertermia, desidratação, hipoalbuminemia, risco de sepse e descompensação cardíaca, exigindo internação com suporte e terapia sistêmica de resgate como ciclosporina ou imunobiológico. Fototerapia é contraindicada na fase eritrodérmica aguda e pode agravar o quadro. Corticoide sistêmico em domicílio é conduta arriscada, pois sua retirada é gatilho clássico de piora e de conversão para forma pustulosa.

Questão 42 de 122

Paciente com psoríase pustulosa generalizada controlada recebe alta. Qual orientação é decisiva para prevenir novo surto?

Comentário

Infecções, hipocalcemia, gravidez, alguns fármacos e retirada abrupta de corticoide sistêmico podem precipitar psoríase pustulosa generalizada. Por isso se evita seu uso rotineiro para psoríase e, principalmente, interrupção brusca. A palavra 'nunca' era excessiva, pois situações excepcionais, como formas gestacionais selecionadas, podem exigir decisão especializada. A terapia sistêmica de controle não deve ser suspensa apenas porque a pele clareou, e emolientes ajudam a barreira cutânea. Fontes: https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis ; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537002/

Questão 43 de 122

Paciente com surto de psoríase pustulosa generalizada evolui no 4º dia com hipotensão, oligúria e elevação de creatinina. Qual é a explicação mais provável?

Comentário

A pele inflamada e desnuda perde grande volume de fluido, e o extravasamento capilar com terceiro espaço leva à hipovolemia efetiva, principal causa de lesão renal aguda nesses surtos, frequentemente agravada por sepse a partir da barreira rompida. Atribuir o quadro à acitretina é o erro farmacológico da questão, pois a droga é sobretudo hepatotóxica e dislipidêmica, não nefrotóxica. A doença não cursa com glomerulonefrite, e amiloidose secundária é complicação de inflamação crônica de longos anos, não de um surto agudo.

Questão 44 de 122

Ao avaliar pústulas em paciente com suspeita de psoríase pustulosa generalizada, qual exame ajuda a afastar etiologia infecciosa?

Comentário

A esterilidade das pústulas é característica da psoríase pustulosa, e Gram com cultura do conteúdo é o exame simples que sustenta o diagnóstico e afasta impetigo, foliculite e candidíase pustulosa, sem impedir a busca de infecção secundária em paciente febril. Solicitar sorologias virais ou marcadores de autoimunidade não responde à pergunta clínica e consome tempo em quadro que exige decisão rápida. Teste de contato e imunoglobulina E pertencem à investigação de eczemas.

Questão 45 de 122

Mulher de 28 anos, gestante de 26 semanas, apresenta placas anulares com pústulas na periferia, febre e hipocalcemia. Qual é o diagnóstico e a conduta?

Comentário

A psoríase pustulosa da gestação, historicamente chamada impetigo herpetiforme, surge no segundo ou terceiro trimestre com placas anulares de bordas pustulosas, febre e hipocalcemia, e representa risco de insuficiência placentária, restrição de crescimento e óbito fetal, exigindo internação, correção metabólica, terapia sistêmica compatível com a gestação e monitorização fetal. O nome impetigo é o distrator embutido no próprio termo, pois não se trata de infecção. Penfigoide gestacional produz bolhas tensas periumbilicais, e colestase cursa com prurido sem lesão primária.

Questão 46 de 122

Qual conduta é essencial ao prescrever acitretina para mulher em idade fértil com psoríase pustulosa?

Comentário

A acitretina é altamente teratogênica e pode ser reesterificada a etretinato, de meia-vida muito longa, especialmente com consumo de álcool, razão pela qual se exige contracepção eficaz durante o uso e por três anos após a suspensão, além de proibição de doação de sangue. Aplicar o prazo de um mês da isotretinoína é o erro mais frequente e potencialmente catastrófico. Por esse perfil, em mulheres com desejo reprodutivo próximo, ciclosporina ou imunobiológico são alternativas preferíveis.

Questão 47 de 122

Qual via inflamatória tem papel central na psoríase pustulosa generalizada, inclusive com mutações descritas e terapia-alvo específica?

Comentário

A psoríase pustulosa generalizada tem base genética distinta da psoríase em placas, com mutações de perda de função em IL36RN, o gene do antagonista do receptor de interleucina 36, o que desregula a via da interleucina 36 e explica a eficácia do bloqueio desse receptor, hoje aprovado para surtos. Vias da interleucina 4, da interleucina 5 e da imunoglobulina E pertencem ao eixo alérgico e da dermatite atópica, distratores que testam se o candidato separa doença neutrofílica de doença tipo 2. O bloqueio de C5 pertence a hemoglobinúria paroxística noturna e microangiopatias.

Questão 48 de 122

Mulher de 36 anos com psoríase em placas usou prednisona 40 mg/dia por 3 semanas para lombalgia e suspendeu abruptamente. Dois dias depois surgiram febre de 39 °C, eritema difuso doloroso e centenas de pústulas estéreis confluentes em lagos de pus no tronco e nos membros. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Febre alta, eritema doloroso e pústulas estéreis confluentes em paciente com psoríase após retirada abrupta de corticoide sistêmico definem a forma de von Zumbusch, e o gatilho descrito é o mais clássico da literatura. A pustulose exantemática generalizada aguda é o diferencial mais próximo, mas surge dias após introdução de fármaco, tipicamente betalactâmico, em paciente sem história de psoríase, e resolve com a suspensão. Foliculite tem pústulas centradas em folículos e cultura positiva, e a necrólise epidérmica tóxica produz descolamento, não pústulas.

Questão 49 de 122

Paciente com psoríase em placas extensa, portador de hepatite B crônica com carga viral detectável, necessita de terapia sistêmica. Qual conduta é a mais adequada?

Comentário

Portadores de hepatite B têm risco de reativação com imunossupressão, sobretudo com anti-fator de necrose tumoral, e a conduta correta é articular o cuidado com o hepatologista, instituir antiviral profilático ou terapêutico e escolher o agente com esse risco em pauta, monitorando carga viral e transaminases. Iniciar o imunobiológico sem antiviral é o erro que pode levar a hepatite fulminante. Negar tratamento sistêmico a paciente com doença extensa é abandono terapêutico, e metotrexato em hepatopata exige cautela redobrada, não a dispensa de avaliação.

Questão 50 de 122

Paciente com psoríase em placas em 20% da superfície corporal, disponível para comparecer três vezes por semana ao serviço, sem comorbidades e sem história de câncer de pele. Qual opção terapêutica sistêmica não farmacológica é apropriada?

Comentário

A fototerapia com ultravioleta B de banda estreita é opção consolidada para doença moderada, extensa e sem indicação imediata de imunossupressão, exigindo adesão a duas ou três sessões semanais e vigilância cumulativa de dose. Câmara de bronzeamento não é fototerapia: tem emissão predominante de ultravioleta A não controlada, sem dosimetria terapêutica, e é o distrator que aparece como atalho barato mas eleva risco de câncer de pele. Radioterapia e laser ablativo não têm indicação, e banhos quentes clorados agravam a xerose.

Questão 51 de 122

Qual das seguintes afirmações sobre o uso de coaltar e ácido salicílico na psoríase é correta?

Comentário

O ácido salicílico remove escama e melhora a penetração de outros tópicos, mas sua absorção em grandes superfícies pode causar salicilismo, sobretudo em crianças e nefropatas, e ele inativa o calcipotriol quando associado na mesma aplicação. O coaltar tem efeito redutor e antipruriginoso, com limitações de odor e mancha em roupas. Usá-los em face e dobras é escolha inadequada pela irritação, e a ideia de que substituem fototerapia em doença extensa superestima o que são: adjuvantes.

Questão 52 de 122

Mulher de 45 anos com psoríase em 25% da superfície corporal, sem artrite, hepatopatia ou desejo gestacional, com etilismo social frequente. Foi indicado metotrexato. Qual cuidado é imprescindível?

Comentário

O metotrexato exige ácido fólico para reduzir mucosite e mielotoxicidade, monitorização periódica de hemograma, transaminases e função renal, abstinência de álcool pelo efeito hepatotóxico somado e contracepção pela teratogenicidade. A associação com sulfametoxazol-trimetoprima é o distrator mais perigoso, porque ambos são antifolatos e a combinação já causou pancitopenia fatal. Administração diária, em vez de semanal, é erro de prescrição com desfechos graves, e a suposta dispensa de exames em dose baixa não existe.

Questão 53 de 122

Homem de 34 anos apresenta três placas eritematosas de bordas nítidas com escamas prateadas em cotovelos e joelhos, acometendo cerca de 4% da superfície corporal, sem dor articular, sem impacto relevante na qualidade de vida. Qual é o tratamento inicial?

Comentário

Doença localizada, com menos de 10% de superfície e sem repercussão funcional ou articular, é tratada topicamente, e a combinação de corticoide com análogo da vitamina D, como calcipotriol, tem melhor eficácia e permite reduzir a exposição ao corticoide na manutenção. Partir para metotrexato ou imunobiológico nessa extensão é sobretratamento com risco e custo desnecessários. Corticoide oral não deve ser usado na psoríase pela dependência e pelo risco de rebote com conversão para formas graves.

Questão 54 de 122

Qual conjunto de critérios define psoríase moderada a grave e indica avaliação para terapia sistêmica?

Comentário

A regra dos dez articula extensão, gravidade objetiva e impacto na qualidade de vida, e a ela se somam os modificadores que reclassificam para moderada a grave mesmo com pouca superfície: face, couro cabeludo, palmas, plantas, genitais, unhas e presença de artrite. Fixar-se em um único número de superfície é o erro que nega tratamento sistêmico a quem tem doença incapacitante em área especial. Prurido, tempo de doença e história familiar não definem gravidade nem indicação terapêutica.

Questão 55 de 122

Homem de 50 anos com pústulas estéreis restritas a palmas e plantas, com evolução crônica em surtos, sem febre nem repercussão sistêmica. Qual é o diagnóstico?

Comentário

Pústulas estéreis limitadas a palmas e plantas, em surtos e sem repercussão sistêmica, caracterizam a forma pustulosa palmoplantar, fortemente associada ao tabagismo e de resposta terapêutica difícil, o que faz da cessação do fumo parte do tratamento. A forma de von Zumbusch é generalizada e cursa com febre e toxemia. A disidrose produz vesículas claras muito pruriginosas, e a acrodermatite contínua de Hallopeau acomete as extremidades digitais com destruição ungueal, sendo o distrator que exige atenção à topografia exata.

Questão 56 de 122

Qual comorbidade deve ser ativamente rastreada em todo paciente com psoríase moderada a grave, pelo impacto em morbimortalidade?

Comentário

A psoríase é doença inflamatória sistêmica e associa-se de forma consistente a obesidade, dislipidemia, hipertensão, diabetes, esteatose hepática, depressão e eventos cardiovasculares, o que torna o rastreio metabólico e cardiovascular parte do cuidado, e não item acessório. Restringir a consulta à pele é o erro que perde a principal causa de morte desses pacientes. As demais condições listadas não têm associação epidemiológica estabelecida com a psoríase.

Questão 57 de 122

Ao remover delicadamente a escama de uma placa psoriásica, observa-se sangramento puntiforme. Qual é o nome desse sinal e o que ele reflete?

Comentário

O sinal de Auspitz é o sangramento em orvalho após a curetagem metódica e decorre da papilomatose com alças capilares dilatadas recobertas por epiderme suprapapilar adelgaçada, achado que corresponde histologicamente à psoríase. O fenômeno de Koebner é o distrator mais próximo por também pertencer à psoríase, mas descreve o aparecimento de lesão sobre trauma, e não o sangramento. Nikolsky pertence às bolhosas com acantólise, Darier à mastocitose e Gottron à dermatomiosite.

Questão 58 de 122

Mulher de 52 anos, obesa, com placas eritematosas brilhantes, bem delimitadas, com pouca descamação, localizadas em axilas, região inframamária e interglútea. Qual é a forma clínica?

Comentário

Nas dobras, a umidade impede o acúmulo de escama e a psoríase se apresenta como placa eritematosa brilhante, bem delimitada e com descamação mínima, o que caracteriza a forma invertida e frequentemente induz ao diagnóstico errado de intertrigo. A candidíase é o distrator mais tentador na mesma topografia, mas mostra maceração de fundo brilhante com pápulo-pústulas satélites e resposta a antifúngico. Eritrasma dá placa acastanhada com fluorescência coral, e dermatite seborreica tem limites mais imprecisos com escama untuosa.

Questão 59 de 122

Mulher de 38 anos nota que, ao coçar a região lombar, surgem novas pápulas violáceas exatamente sobre as linhas de escoriação. Como se denomina esse fenômeno e em qual outra dermatose ele é classicamente descrito?

Comentário

O aparecimento de lesões da própria dermatose sobre áreas de trauma é o fenômeno isomórfico de Koebner, presente no líquen plano, na psoríase, no vitiligo e nas verrugas virais. O sinal de Nikolsky engana quem associa qualquer epônimo dermatológico a doença bolhosa: ali a pressão lateral descola a epiderme e indica acantólise, situação clínica bem diferente. O sinal de Darier é a urticação da lesão à fricção na mastocitose, e o de Auspitz é o sangramento puntiforme após remoção da escama psoriásica.

Questão 60 de 122

Mulher de 34 anos apresenta placas eritematodescamativas em cotovelos, joelhos e couro cabeludo, com escamas prateadas aderentes, e depressões puntiformes nas unhas. Qual achado semiológico reforça o diagnóstico de psoríase?

Comentário

O sinal de Auspitz, ou orvalho sanguinolento, é o sangramento puntiforme que aparece após a curetagem metódica remover a escama e expor as papilas dérmicas dilatadas, sustentando o diagnóstico clínico de psoríase junto ao pitting ungueal. As estrias de Wickham enganam por serem também um achado de superfície de lesão papuloescamosa crônica, mas pertencem ao líquen plano. Nikolsky indica acantólise nas doenças bolhosas, Pautrier é histologia de micose fungoide, e a fluorescência vermelho-coral é do eritrasma por Corynebacterium minutissimum.

Questão 61 de 122

Paciente de 38 anos apresenta placas eritematosas bem delimitadas com escamas espessas e prateadas em cotovelos, joelhos e região sacral. Ao remover a escama, surge sangramento puntiforme. Qual o nome desse sinal e o diagnóstico?

Comentário

O sinal de Auspitz, o sangramento puntiforme após a remoção da escama, decorre do afinamento da epiderme suprapapilar sobre papilas dérmicas alongadas e com capilares dilatados, e acompanha a psoríase junto do sinal da vela, a escama que se fragmenta em lascas brancas à curetagem. O fenômeno de Koebner, o surgimento de lesões em áreas de trauma, também ocorre na psoríase, mas não é o sinal descrito. Nikolsky pertence às doenças bolhosas acantolíticas e à necrólise epidérmica tóxica, e o sinal de Darier à mastocitose.

Questão 62 de 122

Paciente com placas eritematodescamativas no couro cabeludo que ultrapassam a linha de implantação capilar, com escamas espessas e aderentes e prurido, sem melhora com xampu antifúngico. Qual a interpretação?

Comentário

A extensão das placas além da linha de implantação capilar, com escamas espessas, secas e aderentes e limites nítidos, aponta psoríase do couro cabeludo, enquanto a dermatite seborreica tende a produzir descamação untuosa, mais difusa e restrita ao couro cabeludo. A sobreposição existe e é chamada de sebopsoríase, o que explica quadros ambíguos. A falta de resposta ao antifúngico reforça a hipótese e indica tratamento com corticoide tópico, análogos da vitamina D e ceratolíticos. A tinha cursa com pelos tonsurados e é muito mais comum em crianças.

Questão 63 de 122

Paciente eritrodérmico com histórico de psoríase que recebeu corticoide sistêmico e o suspendeu há 1 semana. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

A retirada de corticoide sistêmico é um dos desencadeantes clássicos da eritrodermia e da psoríase pustulosa em pacientes psoriásicos, e reintroduzir a droga apenas adia e amplifica o problema, criando dependência com rebotes sucessivos. A conduta correta é suporte clínico com hidratação, controle térmico e cuidados de barreira, associado a terapia sistêmica dirigida à psoríase, como acitretina, metotrexato, ciclosporina ou imunobiológicos. Antibiótico entra apenas se houver infecção documentada, embora a vigilância de bacteremia seja obrigatória nesses pacientes.

Questão 64 de 122

Qual medicamento pode desencadear ou agravar a psoríase e deve ser revisto no paciente com piora inexplicada?

Comentário

Lítio, betabloqueadores, antimaláricos, anti-inflamatórios não esteroidais e a suspensão de corticoide sistêmico estão entre os desencadeantes farmacológicos reconhecidos de exacerbação da psoríase, e revisá-los é passo obrigatório diante de piora inexplicada. Também pesam infecções, sobretudo faringite estreptocócica na psoríase gutata, estresse, tabagismo, etilismo e trauma cutâneo pelo fenômeno de Koebner. Emolientes e análogos tópicos da vitamina D fazem parte do tratamento, e anti-histamínicos e cálcio não têm relação com a atividade da doença.

Questão 65 de 122

Qual comorbidade está consistentemente associada à psoríase moderada a grave e deve ser rastreada?

Comentário

A psoríase é hoje entendida como doença inflamatória sistêmica, e não apenas cutânea: pacientes com doença moderada a grave têm maior prevalência de obesidade, dislipidemia, hipertensão, diabetes e eventos cardiovasculares, além de esteatose hepática, depressão e doença inflamatória intestinal. Isso justifica rastreamento ativo de fatores de risco cardiometabólicos e abordagem multidisciplinar, e também influencia a escolha do tratamento sistêmico, evitando drogas que agravem comorbidades. As demais condições listadas não guardam essa associação estabelecida com a doença.

Questão 66 de 122

Paciente com psoríase em placas extensa recebe corticoide sistêmico por outra indicação e, ao suspender a droga, evolui com pústulas estéreis disseminadas sobre pele eritematosa, febre e leucocitose. Qual a complicação?

Comentário

O corticoide sistêmico é evitado na psoríase justamente por esse risco: a suspensão pode desencadear psoríase pustulosa generalizada, forma grave com pústulas estéreis, febre, leucocitose e potencial de descompensação sistêmica, exigindo internação e terapia sistêmica específica. É um dos erros terapêuticos clássicos da dermatologia. O impetigo teria pústulas com conteúdo purulento infectado e crostas melicéricas. A necrólise epidérmica tóxica cursa com descolamento cutâneo extenso e acometimento mucoso, com sinal de Nikolsky positivo, quadro morfologicamente distinto.

Questão 67 de 122

Mulher de 44 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com placas eritematosas bem delimitadas, recobertas por escamas prateadas, em cotovelos, joelhos e couro cabeludo, presentes há três anos com períodos de melhora e piora. Refere que as lesões sangram em pontos quando as escamas são removidas. Nega dor articular, febre ou perda de peso. Ao exame: acometimento de menos de 5% da superfície corporal, unhas com depressões puntiformes, sem edema articular. Nega uso de medicamentos e refere estresse importante no trabalho. A conduta inicial mais adequada é:

Comentário

Psoríase em placas leve, com menos de 5% de superfície acometida, é manejada com tratamento tópico, incluindo corticoide e análogo da vitamina D, hidratação e rastreio de comorbidades metabólicas e de artrite psoriásica, reservando-se o encaminhamento para doença extensa, refratária ou com acometimento articular. Metotrexato é terapia sistêmica para doença moderada a grave, com necessidade de monitorização e conduta especializada. Antifúngico não trata psoríase, e as depressões ungueais reforçam o diagnóstico. Exposição solar pode ajudar, mas isoladamente e sem seguimento não constitui plano terapêutico adequado.

Questão 68 de 122

Mulher de 21 anos comparece à Unidade Básica de Saúde com lesões eczematosas pruriginosas em fossas antecubitais e poplíteas, com liquenificação e escoriações, presentes desde a infância e com períodos de melhora e piora. Ela tem rinite alérgica e antecedente familiar de asma. A pele está difusamente seca e há xerose importante. Ela usa apenas hidratante ocasionalmente e não faz tratamento regular. Não há sinais de infecção secundária, com temperatura normal. A conduta inicial correta é

Comentário

O tratamento da dermatite atópica baseia-se na restauração da barreira cutânea com hidratação regular e no controle da inflamação com corticoide tópico de potência adequada ao local e à intensidade das lesões, reservando terapias sistêmicas a casos graves. Corticoide oral contínuo por meses causa efeitos adversos importantes e rebote. Antibiótico profilático contínuo não é indicado sem infecção recorrente documentada. Banhos quentes e demorados agravam a xerose e o prurido, sendo o oposto da orientação correta.

Questão 69 de 122

Homem, 40 anos, procura a UBS com queixa de lesões cutâneas há 4 meses. Exame: placas eritêmato-descamativas bem delimitadas, com escamas prateadas, localizadas em cotovelos, joelhos e couro cabeludo; sinal de Auspitz positivo após remoção da escama. Unhas com depressões puntiformes. Nega prurido intenso, febre ou artralgia. Área acometida estimada em 6% da superfície corporal. Não faz uso de medicações e nega estresse recente ou infecção prévia. Qual o diagnóstico e a conduta inicial?

Comentário

Placas eritêmato-descamativas com escama prateada em superfícies extensoras e couro cabeludo, sinal de Auspitz positivo e onicopatia com depressões puntiformes definem psoríase vulgar, e com acometimento inferior a 10% da superfície corporal o tratamento inicial é tópico, combinando corticoide e análogo da vitamina D. A dermatite seborreica acomete regiões seborreicas com escamas amareladas e oleosas, sem sinal de Auspitz nem lesões em cotovelos e joelhos. A dermatofitose apresenta bordas ativas com centro claro e crescimento centrífugo, além de exame micológico positivo. O eczema numular forma placas em moeda, muito pruriginosas e frequentemente exsudativas, sem escama prateada característica. O líquen plano cursa com pápulas poligonais violáceas e estrias de Wickham, com predileção por punhos e mucosa oral.

Questão 70 de 122

Homem, 45 anos, com psoríase em placas acometendo 18% da superfície corporal, apresenta prejuízo importante da qualidade de vida e falha a corticoide tópico e a fototerapia. Refere IMC 33 kg/m², hipertensão e dislipidemia. Exame: placas eritematodescamativas em cotovelos, joelhos, região sacral e couro cabeludo. Nega artrite. Provas de função hepática normais, prova tuberculínica não reatora e radiografia de tórax sem alterações. Qual a conduta terapêutica adequada e a consideração adicional obrigatória?

Comentário

Psoríase moderada a grave, com falha de tópicos e fototerapia, tem indicação de tratamento sistêmico — metotrexato, acitretina, ciclosporina ou imunobiológicos — e exige rastreio e manejo das comorbidades cardiometabólicas, já que a doença é fator de risco cardiovascular independente. Insistir apenas em tópicos é subtratamento para essa extensão. O corticoide sistêmico é contraindicado na psoríase pelo risco de rebote e de conversão para formas pustulosa e eritrodérmica ao ser retirado. Dieta e exercício são adjuvantes importantes, mas não substituem o tratamento da doença. Antibiótico prolongado não trata psoríase em placas crônica, sendo o foco estreptocócico relevante apenas na forma gutata.

Questão 71 de 122

Homem, 58 anos, com psoríase em placas de longa data, evolui em 3 semanas com eritema e descamação generalizados acometendo mais de 90% da superfície corporal, após suspensão abrupta de corticoide sistêmico prescrito por outro serviço. T 38,2 °C, FC 108 bpm. Refere calafrios e sensação de frio. Exame: eritrodermia com descamação laminar difusa e edema de membros. Albumina 2,8 g/dL (VR 3,5–5,0), sódio 131 mEq/L (VR 135–145). Qual a principal preocupação clínica imediata?

Comentário

Na psoríase eritrodérmica, a perda da barreira cutânea provoca distúrbios hidroeletrolíticos, perda proteica, dificuldade de termorregulação com hipotermia e risco de infecção e de descompensação hemodinâmica, justificando internação e suporte, além de tratamento sistêmico específico. Transformação maligna das placas não é preocupação nessa apresentação aguda. A biópsia pode auxiliar no diagnóstico diferencial, mas não é a preocupação clínica imediata diante do risco sistêmico. Suspender hidratação é o oposto do necessário em paciente com perdas cutâneas aumentadas e hiponatremia. Reiniciar corticoide sistêmico em dose alta perpetua o ciclo de rebote que desencadeou o quadro e é justamente o erro a evitar na psoríase.

Questão 72 de 122

Homem, 39 anos, apresenta há 2 anos alterações em várias unhas das mãos: depressões puntiformes múltiplas, manchas alaranjadas subungueais semelhantes a gota de óleo, onicólise distal e hiperceratose subungueal. Refere placas eritematodescamativas ocasionais em cotovelos, tratadas como eczema. Nega dor articular. Exame micológico direto e cultura das unhas negativos em duas amostras diferentes. Qual o diagnóstico?

Comentário

Depressões puntiformes múltiplas, mancha em gota de óleo, onicólise e hiperceratose subungueal, com micológico negativo e placas em cotovelos, definem psoríase ungueal, achado que também aumenta o risco de artrite psoriásica. A onicomicose teria exame micológico ou cultura positivos, negativos em duas amostras. O líquen plano ungueal produz afilamento da lâmina, sulcos longitudinais e pterígio dorsal, com risco de perda ungueal definitiva. A onicodistrofia traumática acomete sobretudo os hálux, com relação a calçado e microtraumas repetidos. A síndrome das unhas amarelas associa unhas espessadas e amareladas, linfedema e derrame pleural, quadro clínico distinto.

Questão 73 de 122

Mulher, 40 anos, com artrite reumatoide em uso de inibidor de fator de necrose tumoral há 8 meses, apresenta lesões psoriasiformes em couro cabeludo e palmas, que surgiram durante o tratamento, sem história prévia de psoríase pessoal ou familiar. PA 118/74 mmHg, FC 78 bpm, com boa resposta articular ao imunobiológico e sem sinais de infecção cutânea associada. Qual a interpretação mais provável?

Comentário

A psoríase paradoxal é reação bem descrita durante o uso de inibidores de fator de necrose tumoral, surgindo em pacientes sem história prévia da doença, com lesões em couro cabeludo e palmas, e o manejo varia entre tratamento tópico e troca de classe. A infecção fúngica cursaria com bordas descamativas e exame micológico positivo. A dermatite de contato teria nexo com agente aplicado na pele. O lúpus induzido por fármaco cursaria com anticorpo anti-histona e manifestações sistêmicas. A hipersensibilidade imediata ocorreria em minutos após a infusão, com urticária e broncoespasmo.

Questão 74 de 122

Gestante de 28 anos, com psoríase em placas moderada, encontra-se com 11 semanas e apresenta piora das lesões em cotovelos, joelhos e couro cabeludo, sem acometimento articular. Ela usava tratamento sistêmico antes de engravidar e agora está sem medicação. Não há infecção secundária, e o restante do exame é normal, com PA 110x68 mmHg. Assinale a opção terapêutica que NÃO pode ser utilizada nesta paciente.

Comentário

A acitretina é formalmente contraindicada, por ser retinoide altamente teratogênico com meia-vida prolongada, exigindo inclusive intervalo longo entre a suspensão e a concepção, e por isso é a opção que precisa ser descartada. Emolientes e corticoide tópico de média potência são a base do tratamento na gestação. A fototerapia com ultravioleta B de banda estreita é considerada segura e é opção de escolha para doença moderada. O análogo de vitamina D tópico pode ser utilizado em área limitada, com cautela quanto à absorção. A ciclosporina é alternativa sistêmica aceitável em casos refratários, com controle pressórico e da função renal.

Questão 75 de 122

Gestante de 26 anos, com 18 semanas e dermatite atópica desde a infância, apresenta piora do prurido e lesões eczematosas em fossas antecubitais e poplíteas, com escoriações por coçadura, sem sinais de infecção secundária. Nega febre. Ela está evitando qualquer creme por medo de prejudicar o bebê e dorme mal por causa do prurido. Qual a conduta correta?

Comentário

O tratamento correto associa hidratação intensa a corticoide tópico de baixa a média potência, com bom perfil de segurança na gestação quando usado em áreas limitadas e por tempo controlado. Suspender todo o tratamento tópico por medo de teratogenicidade deixa a paciente sem controle do prurido e favorece infecção secundária pelas escoriações. Prescrever corticoide oral em dose alta e prolongada é conduta desproporcional para doença cutânea localizada. Indicar metotrexato é erro grave, pois esse fármaco é teratogênico e abortivo. Orientar banhos quentes prolongados e sabonetes antissépticos agrava o ressecamento e o prurido.

Questão 76 de 122

Homem de 38 anos tem placas eritematosas bem delimitadas com escamas espessas em cotovelos, joelhos e couro cabeludo. Há pequenas depressões nas unhas e curso recorrente há anos. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

Esses achados apoiam psoríase e justificam também investigar sintomas articulares. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis

Questão 77 de 122

Comentário

Distribuição extensora, placas delimitadas e alterações ungueais favorecem psoríase. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis

Questão 78 de 122

Comentário

A ativação imune promove proliferação e diferenciação anormal dos queratinócitos. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis

Questão 79 de 122

Adolescente apresenta xerose e eczema muito pruriginoso nas dobras dos cotovelos e joelhos, recorrente desde a infância. Tem rinite alérgica e não há lesões em outros moradores da casa. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Restauração da barreira e controle da inflamação são pilares; antibiótico não é rotina sem infecção. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/atopic-dermatitis

Questão 80 de 122

Adolescente apresenta xerose e eczema muito pruriginoso nas dobras dos cotovelos e joelhos, recorrente desde a infância. Tem rinite alérgica e não há lesões em outros moradores da casa. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

O padrão e a história de atopia favorecem eczema atópico em vez de infestação contagiosa. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/atopic-dermatitis

Questão 81 de 122

Comentário

A perda de integridade da barreira favorece ressecamento, irritação e perpetuação da inflamação. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/atopic-dermatitis

Questão 82 de 122

Comentário

Eczema crônico pruriginoso de distribuição flexural associado à atopia sugere dermatite atópica. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/atopic-dermatitis

Questão 83 de 122

Homem de 38 anos tem placas eritematosas bem delimitadas com escamas espessas em cotovelos, joelhos e couro cabeludo. Há pequenas depressões nas unhas e curso recorrente há anos. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Formas limitadas costumam admitir tratamento tópico; extensão, sítios especiais e artrite modificam a abordagem. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis

Questão 84 de 122

Homem apresenta placas eritematodescamativas bem delimitadas nos joelhos e cotovelos, com história familiar semelhante. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?

Comentário

A morfologia e a distribuição favorecem psoríase em placas. Placas eritematosas bem delimitadas com escamas, predominantes em superfícies extensoras, podem acompanhar alterações ungueais. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis

Questão 85 de 122

Paciente tem placas crônicas descamativas de limites nítidos e alterações ungueais com pitting, em áreas extensoras. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?

Comentário

Os achados favorecem psoríase. Placas eritematosas bem delimitadas com escamas, predominantes em superfícies extensoras, podem acompanhar alterações ungueais. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis

Questão 86 de 122

Adulto com eczema recorrente tem prurido, xerose e lesões em dobras, sem borda ativa de micose. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?

Comentário

O padrão favorece dermatite atópica. Eczema pruriginoso recorrente, xerose e distribuição compatível com a idade favorecem dermatite atópica. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/atopic-dermatitis

Questão 87 de 122

Paciente tem eczema pruriginoso crônico nas dobras, xerose e história de asma, com períodos de melhora e exacerbação. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?

Comentário

O padrão flexural e atópico sugere dermatite atópica. Eczema pruriginoso recorrente, xerose e distribuição compatível com a idade favorecem dermatite atópica. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/atopic-dermatitis

Questão 88 de 122

Adulto tem placas eritematosas bem delimitadas nos cotovelos e joelhos, com escamas espessas e depressões puntiformes nas unhas. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?

Comentário

A distribuição extensora e alterações ungueais favorecem psoríase. Placas eritematosas bem delimitadas com escamas, predominantes em superfícies extensoras, podem acompanhar alterações ungueais. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis

Questão 89 de 122

Paciente tem pele seca e eczema flexural com liquenificação por coçadura, recorrente e associado a antecedentes atópicos. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?

Comentário

A apresentação é típica de dermatite atópica. Eczema pruriginoso recorrente, xerose e distribuição compatível com a idade favorecem dermatite atópica. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/atopic-dermatitis

Questão 90 de 122

Paciente apresenta placas descamativas simétricas no couro cabeludo e superfícies extensoras, com limites nítidos e onicólise. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?

Comentário

O conjunto cutâneo e ungueal sugere psoríase. Placas eritematosas bem delimitadas com escamas, predominantes em superfícies extensoras, podem acompanhar alterações ungueais. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis

Questão 91 de 122

Adulto com prurido intenso tem lesões eczematosas recorrentes em flexuras e pele seca desde a infância. Qual diagnóstico melhor corresponde à descrição?

Comentário

A evolução crônica pruriginosa favorece dermatite atópica. Eczema pruriginoso recorrente, xerose e distribuição compatível com a idade favorecem dermatite atópica. Referência: https://www.niams.nih.gov/health-topics/atopic-dermatitis

Questão 92 de 122

Na avaliação terapêutica da psoríase, duas pessoas podem ter a mesma porcentagem de superfície corporal acometida e necessitar de estratégias diferentes. Qual fator explica essa diferença?

Comentário

A decisão considera extensão, localização, gravidade e impacto da doença; a mesma área acometida pode representar prejuízos muito diferentes. Referência: NIAMS/NIH. Psoriasis: overview and treatment (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis ; https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 93 de 122

Na fisiopatologia da psoríase em placas, qual processo explica melhor o acúmulo de escamas sobre uma base cutânea inflamada?

Comentário

A ativação imune acelera a renovação epidérmica, com acúmulo de células na superfície e formação de escamas. Referência: NIAMS/NIH. Psoriasis: overview and treatment (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis ; https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 94 de 122

A expressão clínica da psoríase depende da localização das lesões. Qual descrição corresponde mais adequadamente à apresentação denominada psoríase inversa?

Comentário

Na psoríase inversa predominam lesões eritematosas em dobras, com menos escamas que nas placas de superfícies extensoras. Referência: NIAMS/NIH. Psoriasis: overview and treatment (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis ; https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 95 de 122

Ao explicar a fototerapia utilizada no tratamento da psoríase, é necessário diferenciá-la de outras modalidades de aplicação de energia. Qual princípio a caracteriza?

Comentário

A fototerapia para psoríase utiliza radiação ultravioleta com esquema e supervisão definidos; a exposição solar indiscriminada não equivale ao tratamento. Referência: NIAMS/NIH. Psoriasis: overview and treatment (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis ; https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 96 de 122

Entre as opções para psoríase, há pequenas moléculas que inibem a fosfodiesterase 4. Qual característica distingue esse mecanismo do bloqueio de citocinas por anticorpos monoclonais?

Comentário

A fosfodiesterase 4 é um alvo enzimático intracelular; sua inibição modula a resposta inflamatória, sem corresponder a um anticorpo contra citocina. Referência: NIAMS/NIH. Psoriasis: overview and treatment (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis ; https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 97 de 122

Os tratamentos sistêmicos da psoríase incluem classes com mecanismos distintos. Os retinoides orais pertencem a qual grupo de substâncias?

Comentário

Os retinoides são derivados ou análogos relacionados à vitamina A, diferentes dos análogos da vitamina D empregados topicamente. Referência: NIAMS/NIH. Psoriasis: overview and treatment (2023). https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis ; https://www.niams.nih.gov/health-topics/psoriasis/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Questão 98 de 122

Qual medida básica ajuda a barreira cutânea na dermatite atópica?

Comentário

Emolientes e cuidados suaves reduzem ressecamento e apoiam a barreira cutânea.

Questão 99 de 122

Qual diagnóstico é favorecido pelo caso A?

Comentário

Placas delimitadas em extensores e alterações ungueais são compatíveis com psoríase.

Questão 100 de 122

Se o caso B desenvolver febre e erosões dolorosas monomórficas rapidamente disseminadas, qual prioridade é adequada?

Comentário

Eczema herpético pode complicar dermatite atópica e exige reconhecimento e antiviral oportunos.

Questão 101 de 122

Qual sintoma compromete o sono no caso B?

Comentário

Coceira intensa está diretamente associada à perda de sono na tabela.

Questão 102 de 122

Por que avaliar impacto funcional e áreas acometidas além da porcentagem de superfície?

Comentário

Gravidade envolve localização, sintomas, função e experiência, além da extensão.

Questão 103 de 122

Um lactente saudável apresenta apenas o quadro ilustrado, sem sinais de infecção ou prurido importante. Qual cuidado inicial é mais apropriado? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Cuidados locais costumam ser suficientes; evitar fricção traumática.

Questão 104 de 122

Qual é a alteração predominante no couro cabeludo ilustrado? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

O material recobre a superfície entre os fios.

Questão 105 de 122

Um lactente bem apresenta o couro cabeludo mostrado, sem prurido relevante. Qual diagnóstico é mais provável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Escamas amareladas e aderentes sobre o couro cabeludo, com cabelos preservados, são típicas da crosta láctea.

Questão 106 de 122

O paciente com as unhas ilustradas relata episódios de edema de um dedo inteiro e rigidez matinal prolongada. Qual hipótese articular deve ser investigada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Padrão ungueal psoriásico associado a possível dactilite favorece essa investigação.

Questão 107 de 122

Qual correlação anatômica corresponde às alterações mostradas? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A matriz altera a formação da lâmina; o leito altera coloração e aderência.

Questão 108 de 122

Qual doença é favorecida pelo conjunto de depressões puntiformes, área amarelo-salmão e separação distal da lâmina? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A associação de pitting, mancha de óleo e onicólise favorece psoríase, sem excluir micose concomitante.

Questão 109 de 122

Qual alteração da superfície das lâminas ungueais é predominante na fotografia? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Pequenas cavidades interrompem a superfície das lâminas.

Questão 110 de 122

Uma profissional de limpeza com o aspecto ilustrado relata piora após trabalho úmido. Qual medida atua diretamente em um fator perpetuador provável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

O cuidado da barreira cutânea integra o controle do eczema das mãos.

Questão 111 de 122

O paciente apresenta episódios pruriginosos semelhantes aos da figura em ambas as mãos. Qual hipótese é mais provável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Vesículas pequenas, descamação e fissuras recorrentes são compatíveis com eczema vesicular.

Questão 112 de 122

Junto à descamação e às fissuras dos dedos ilustrados, qual lesão elementar está presente? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

São elevações arredondadas translúcidas, algumas ainda íntegras.

Questão 113 de 122

Uma adolescente com rinite apresenta prurido crônico no local ilustrado. Qual diagnóstico é mais compatível com a distribuição e a morfologia? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

A região flexural, as escoriações e o espessamento das linhas favorecem eczema no contexto atópico.

Questão 114 de 122

O paciente com as lesões cutâneas ilustradas refere rigidez matinal, dor na inserção do tendão de Aquiles e edema de um dedo inteiro. Qual hipótese integra os achados? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

O padrão cutâneo associado ao acometimento inflamatório de entese e dedo favorece essa hipótese.

Questão 115 de 122

Como se chama a acentuação das linhas cutâneas na área pruriginosa fotografada? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Coçadura e atrito repetidos acentuam os sulcos e espessam a pele.

Questão 116 de 122

Um adulto tem há meses a lesão ilustrada e outras semelhantes nos joelhos. Qual hipótese é mais provável? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Placa bem delimitada com escamas esbranquiçadas em superfície extensora favorece psoríase.

Questão 117 de 122

Qual descrição corresponde à morfologia da figura? Imagem clínica sintética do acervo OsceLabs.

Comentário

Há área elevada contínua, recoberta por escamas claras.

Questão 118 de 122

Adulta com dermatite atópica apresenta pequena área exsudativa com crostas após coçar. Está bem, afebril, sem celulite ou extensão rápida. Segundo a NICE NG190, qual princípio orienta o manejo?

Comentário

Ausência de repercussão sistêmica permite decisão criteriosa. Celulite, piora rápida ou comprometimento geral mudariam a avaliação. Referências: NICE NG190. Secondary bacterial infection of eczema: antimicrobial prescribing — https://www.nice.org.uk/guidance/ng190/chapter/Recommendations

Questão 119 de 122

Menino de 6 anos com eczema apresenta febre e surgimento rápido de lesões dolorosas monomórficas, com pequenas erosões arredondadas agrupadas. Suspeita-se de eczema herpético. Qual conduta é apropriada?

Comentário

A distribuição e a dor sugerem complicação viral, não simples intensificação do eczema. Acometimento periocular acrescenta necessidade de avaliação ocular urgente. Referências: NICE CG57. Atopic eczema in under 12s: diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg57/chapter/Recommendations

Questão 120 de 122

Homem de 38 anos com psoríase tem questionário PEST negativo, mas refere lombalgia crônica com rigidez matinal e melhora com atividade. Qual interpretação é adequada?

Comentário

Questionários ajudam, mas não substituem a história clínica. Suspeita axial deve ser investigada mesmo com rastreio periférico negativo. Referências: NICE CG153. Psoriasis: assessment and management — https://www.nice.org.uk/guidance/CG153/chapter/recommendations

Questão 121 de 122

Homem de 57 anos com psoríase recebeu mais de 200 sessões de PUVA ao longo dos anos e atualmente controla a doença com outra modalidade. Segundo a NICE, qual cuidado deve permanecer no seguimento?

Comentário

A NICE recomenda vigilância vitalícia após mais de 150 tratamentos de PUVA. O registro da exposição acumulada deve acompanhar o paciente entre os serviços. Referências: NICE CG153. Psoriasis: assessment and management — https://www.nice.org.uk/guidance/CG153/chapter/recommendations

Questão 122 de 122

Criança de 9 anos tem dermatite atópica moderada em face, com controle insuficiente e risco de atrofia pelo uso repetido de corticoide tópico. Após avaliação especializada, qual opção de segunda linha pode poupar corticosteroide nessa região?

Comentário

A escolha exige orientação sobre aplicação e revisão da resposta. O objetivo é controlar inflamação reduzindo risco de dano pelo uso inadequado de corticoide. Referências: NICE CG57. Atopic eczema in under 12s: diagnosis and management — https://www.nice.org.uk/guidance/cg57/chapter/Recommendations

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Plano de revisão

em 7 dias

Escreva de memória as seis maneiras de classificar uma psoríase como moderada a grave pelo protocolo brasileiro, separando as três que dependem de extensão das três que não dependem, e anote ao lado de cada uma o número exato que a define — o limiar dos escores, o mínimo de unhas e o tempo contínuo de tópico. Em seguida, monte o PASI de um paciente com lesões restritas ao tronco, extensão 5 e índice de gravidade 8, e diga em que lado do limiar ele cai. Por fim, liste os oito fármacos que o protocolo aponta como desencadeantes.

em 30 dias

Resolva cinco vinhetas curtas dizendo, antes de responder, qual régua governa a pergunta. Paciente com PASI 4, superfície corporal de 25% e índice de qualidade de vida 3, e a pergunta é sobre classificação. Paciente com 4% de superfície corporal e onicólise em três unhas, e a pergunta é sobre indicação de sistêmico. Paciente de psoríase leve que recebeu receita de clobetasol na unidade básica e pergunta onde retira o medicamento. Adulto com placas bem delimitadas de escama prateada nos cotovelos e prurido discreto contra adulto com lesões mal delimitadas nas flexuras, xerose e prurido que tira o sono, e a pergunta é o instrumento de gravidade adequado. Paciente em metotrexato há dezesseis semanas com redução de 80% no escore inicial, e a pergunta é se o tratamento deve ser suspenso. Depois, reconstrua os tetos do EASI, do SCORAD e do POEM a partir da fórmula de cada um e confira se batem com a última faixa de cada escala.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Um pedreiro de 34 anos chega ao ambulatório com placas avermelhadas e espessas, cobertas de escama esbranquiçada, que apareceram há oito meses nos cotovelos e depois nos joelhos, no couro cabeludo e na região lombar. Conta que piora no inverno e no estresse, melhora no sol, e que há dois meses um dedo da mão amanheceu inchado e dolorido. Conduza a consulta: caracterize as lesões dizendo em voz alta limite, escama e distribuição, faça a curetagem metódica e descreva o que aparece, examine unhas, couro cabeludo e região retroauricular, e some a extensão do que está acometido na superfície corporal. Pergunte o que a doença tira do sono, do trabalho e da vida social, levante a lista de medicamentos em uso, e então decida: qual degrau de tratamento esse paciente ocupa e por qual critério ele foi atingido, e o que aquele dedo inchado muda no caminho dele dentro do serviço. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.