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Causas externas na infância
Acidentes na infância: prevenção, afogamento, queimadura e intoxicação exógena
Afogamento, queimadura, intoxicação e engasgo não têm mecanismo em comum — têm prevenção com idade-alvo e uma conduta inicial que a prova cobra de cor. O gradiente etário resolve as questões de prevenção; a classificação brasileira em seis graus resolve o afogamento; e a lista de antídotos rende ponto pelo que se deixa de fazer.
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Um menino de 4 anos é resgatado por familiares após submersão em piscina de uso doméstico. Foi retirado da água em menos de 2 minutos, tossindo, e levado imediatamente à Unidade de Saúde da Família. Na chegada, cerca de 40 minutos após o evento, encontra-se alerta, sem tosse no momento, eupneico, com frequência respiratória de 24 irpm, ausculta pulmonar limpa, saturação de oxigênio em ar ambiente de 98% e sem qualquer sinal de desconforto respiratório. Os pais estão ansiosos e desejam ir embora. Qual é a conduta mais adequada para este paciente?
Como esse tema cai
Causas externas passam a ser a principal causa de morte da criança brasileira a partir do primeiro ano de vida, e é isso que faz o tema render questão: o candidato que decorou mortalidade infantil por causa perinatal e infecciosa encontra, do segundo ano em diante, um quadro epidemiológico inteiro governado por afogamento, trânsito, sufocação, queimadura e intoxicação. Este capítulo trata dos quatro assuntos que a prova junta sob esse guarda-chuva, e o que os une não é o mecanismo — é que todos têm prevenção com idade-alvo e todos têm uma conduta inicial padronizada que o enunciado testa.
A primeira metade do capítulo é epidemiologia aplicada: qual mecanismo mata em cada faixa etária e o que se orienta na consulta de puericultura em cada uma delas. O gradiente é a chave, porque o que mata o lactente não é o que mata o escolar, e a orientação genérica de tomar cuidado não protege ninguém. A segunda metade é conduta: a classificação brasileira de afogamento em seis graus, que é de autor nacional e cai com nome e sobrenome; a queimadura da criança, que difere da do adulto na conta da superfície e no limiar de reposição; e a intoxicação exógena, com a abordagem geral e a lista de agentes que a questão cobra pelo antídoto nomeado.
Três recortes ficam de fora porque têm capítulo próprio nesta coleção, e são remetidos aqui em uma linha cada. A extensão e a profundidade da queimadura, a regra dos nove, o diagrama de Lund-Browder, a fórmula de Parkland e os critérios de encaminhamento a centro de tratamento de queimados estão nos dois capítulos de Queimados. A parada cardiorrespiratória e o suporte avançado de vida estão no capítulo de PCR e suporte avançado. E a suspeita de violência — o que obriga a comunicar, para quem, em que prazo e o que custa a omissão — está no capítulo de Maus-tratos na infância, no início desta mesma apostila. Aqui a queimadura e a intoxicação entram como agravo em si, e a violência aparece só no ponto em que o próprio desenho da lesão levanta a suspeita.
O erro que mais derruba candidato neste tema é tratar prevenção como conselho e conduta como intuição. Prevenção, aqui, tem número: altura de cerca, vão entre grades, temperatura de aquecedor, lâmina de água, idade de bloqueio de cozinha. E conduta tem trava: no afogamento a sequência é ventilar primeiro, e duas manobras que o senso comum sugere estão formalmente proibidas; na intoxicação a maior parte do cuidado é suporte, o carvão ativado tem janela e contraindicação, e o antídoto mais lembrado pelo aluno — o flumazenil — é justamente o que a diretriz brasileira classifica como raramente indicado.
O que muda decisão
A partir de 1 ano o mecanismo muda com a idade — e é essa a tabela que resolve prevenção
Como usar este capítulo: organize o tema por mecanismo. Em cada bloco, percorra prevenção por idade, estabilização inicial, conduta específica e providências após o atendimento. Afogamento, queimadura e intoxicação têm algoritmos próprios, mas todos começam pelo ABCDE.
O enunciado quase nunca pergunta qual a principal causa de morte na infância sem qualificar a faixa. Ele entrega uma idade e espera que o candidato saiba qual mecanismo domina ali, porque a exposição da criança é determinada pelo desenvolvimento motor, não pela intenção de quem cuida. O bebê que ainda não rola morre de asfixia no ambiente onde é colocado; o que já rola alcança tomada e fio; o que anda entra na cozinha; o que abre porta chega à piscina; o que sabe nadar entra em água natural com correnteza. A escada de exposição sobe junto com a escada de marcos.
O afogamento é o mecanismo que melhor mostra o gradiente, e a régua brasileira é explícita: segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, o afogamento é a primeira causa de morte na faixa de 1 a 4 anos, a segunda entre 5 e 9 anos e a terceira entre 10 e 14 anos. Muda também o cenário: a criança menor de 9 anos se afoga mais em piscina e dentro de casa, e a partir dos 10 anos o afogamento migra para águas naturais — rios, represas e praias. Uma lâmina de 5 cm de líquido basta para afogar criança pequena, o que coloca balde, banheira, vaso sanitário e tanque na mesma lista de risco da piscina.
A intoxicação exógena tem pico ainda mais estreito. Os dados do Sinitox reunidos pela Sociedade Brasileira de Pediatria contam mais de 245 mil casos e 240 óbitos em pessoas de zero a 19 anos ao longo de 18 anos, entre 1999 e 2016 — o equivalente a 37 crianças e adolescentes por dia. Desse total, 130 mil casos, ou 53%, concentram-se na faixa de 1 a 4 anos. A letalidade global desse conjunto é de 0,098%, aproximadamente um óbito para cada mil casos: um agravo de altíssima frequência e baixa letalidade, o oposto do afogamento, e é por isso que a prova cobra prevenção em um e conduta no outro.
A queimadura é a quarta causa de morte e de hospitalização por acidente em crianças e adolescentes até 14 anos, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, e também tem agente típico por idade: abaixo dos 5 anos a escaldadura por líquido quente é a principal causa, e na adolescência entra a queimadura elétrica por alta tensão, tipicamente ao manusear pipa perto da rede. O álcool líquido atravessa todas as faixas como causador de queimadura grave, e a soda cáustica é o químico que mais aparece.
A aspiração de corpo estranho fecha o quadro no extremo mais novo: predomina entre 1 e 3 anos, com mais da metade das aspirações abaixo dos 4 anos e mais de 94% antes dos sete, porque a criança dessa idade ainda não tem molares para triturar sólido. Grão de milho, feijão e amendoim são os mais comuns no Brasil; balão de borracha e estruturas esféricas são os que se associam a óbito imediato por asfixia. Em uma linha, o que a prova cobra do engasgo: obstrução completa em maior de 1 ano se desobstrui com compressão abdominal, e em menor de 1 ano com cinco percussões dorsais alternadas com cinco compressões torácicas; corpo estranho visível na boca se retira, e varredura digital às cegas nunca se faz, porque empurra o objeto e lesa a via aérea. Se a obstrução evoluir para parada, o caminho é o do capítulo de PCR e suporte avançado de vida.
O que faz esse conjunto valer um capítulo é a moral que a Sociedade Brasileira de Pediatria escreve com todas as letras: a prevenção na infância é totalmente passiva. Cabe ao adulto conhecer o desenvolvimento da criança e retirar o risco do ambiente, sem esperar que ela aprenda com o erro ou com a dor, porque nos primeiros anos ela é incapaz de relacionar causa com efeito. Toda orientação que dependa de a criança lembrar de não fazer algo é orientação que já falhou no papel.
Orientação antecipatória: prevenção com número, não com conselho
Orientação antecipatória é a parte da consulta de puericultura em que o pediatra antecipa o risco do próximo intervalo, e não o do intervalo que já passou. A diferença entre orientação útil e orientação decorativa está no grau de especificação: dizer que se deve cuidar da água quente não muda nada; dizer que o banho do bebê é dado com água entre 36 e 37 graus, que na banheira se coloca primeiro a água fria e depois a quente misturando bem, e que o aquecedor central fica regulado abaixo de 40 graus, muda. A Sociedade Brasileira de Pediatria escreve a orientação nesse nível, e é nesse nível que a questão cobra.
No primeiro semestre o risco é térmico e postural. A mamadeira nunca é aquecida no micro-ondas — o alimento é aquecido em outro recipiente, testado e só então transferido —, e a chupeta recém-fervida acumula água quente no interior, capaz de causar queimadura grave em cavidade oral. Não se prepara alimento, não se manuseia líquido quente e não se come com bebê ou criança no colo, porque a chance de a criança tentar alcançar o que o adulto leva à boca é integral. Nada de líquido quente em beirada de balcão ou sobre toalha que possa ser puxada.
A partir do quinto ao sexto mês o bebê vira, rola e engatinha, e nesse instante o mapa de riscos da casa se amplia para tudo que está no chão e ao alcance da mão: tomada sem proteção, fio desencapado e extensão elétrica saem do ambiente. Ferro de passar, aquecedor e fogareiro ficam fora do alcance e nunca no chão, mesmo desligados — se a criança se habitua a tocá-los frios, não distinguirá quando estiverem quentes.
Entre 1 e 4 anos a criança anda, abre e alcança, e é a faixa em que afogamento e intoxicação estão no pico. A cozinha é onde ocorre grande parte das queimaduras da infância, e a orientação é bloquear o acesso de menores de quatro anos com grade ou portão; cabos de panela sempre voltados para trás do fogão, e nada de líquido quente ou fritura nas bocas da frente. Medicamentos e produtos de limpeza vão para os locais mais altos, de preferência em armário com chave — e a dose de medicamento é medida com dispositivo padronizado, nunca com colher de casa. Agrotóxicos, pesticidas, ácidos e soda cáustica não são guardados em residência. Pilhas e baterias, sobretudo as de disco, ficam em local protegido, porque a ingestão é lesão cáustica e não é intoxicação sistêmica banal.
Ainda na mesma faixa, a prevenção do afogamento é a que tem os números mais duros. Balde e piscina inflável são esvaziados ou tampados depois do uso; a criança pequena não permanece sozinha na banheira em nenhum momento, e todos os itens do banho ficam à mão antes de começar, justamente para que ninguém precise sair do banheiro. Piscina residencial exige cerca com 1,5 m de altura, vão entre grades de no máximo 12 cm e portão com tranca — e, na régua da sobrasa, portão que abre para fora da área aquática, com fecho auto-travante. Brinquedo dentro da piscina é convite, e por isso sai da água quando o banho termina. Supervisão de criança pequena em ambiente aquático é à distância de um braço, mesmo havendo guarda-vidas.
Na idade escolar o risco muda de endereço: sai de dentro de casa e vai para a rua. Atropelamento, queda de árvore e de muro, tombo de bicicleta, skate e patins passam a dominar, e a orientação migra para equipamento de proteção, travessia e supervisão em atividade coletiva. Na adolescência entram três agravantes que a prova gosta de misturar na vinheta: água natural em vez de piscina, álcool, e superestimação da própria capacidade — 46,6% das pessoas que se afogam acham que sabem nadar. Colete salva-vidas em rio e em embarcação, e regra de nunca nadar sozinho, são as duas orientações que sobrevivem a qualquer versão da questão.
Duas orientações desta seção convivem com divergência entre documentos brasileiros e estão registradas no bloco de divergências: a idade em que se recomenda iniciar o aprendizado de natação e o limiar de área queimada que a orientação familiar usa para mandar procurar atendimento. Nenhuma das duas muda a conduta de emergência.
Afogamento: a classificação brasileira em seis graus, e por que ela é de gravidade e não de evolução
A classificação de afogamento usada no Brasil nasceu no Rio de Janeiro em 1972, foi revista em 1997 e revalidada em 2001, e é de autoria nacional — David Szpilman. O artigo que a fixou analisou 41.279 casos de afogamento resgatados na orla carioca entre 1972 e 1991, dos quais 2.304, ou 5,5%, foram encaminhados ao Centro de Recuperação de Afogados; desses, 1.831 tinham registro de todos os parâmetros clínicos e formaram a base da estratificação. O mérito da classificação é ser feita apenas com variáveis de exame de primeiro atendimento: presença de respiração, pulso arterial, ausculta pulmonar e pressão arterial.
Antes de graduar, separa-se resgate de afogamento, e essa é a primeira pegadinha do tema. Resgate é a pessoa retirada viva da água que não apresenta tosse nem espuma na boca ou no nariz — pode ser liberada no próprio local, após avaliação, quando consciente e sem comorbidade. Afogamento é a pessoa retirada da água com evidência de aspiração de líquido, e evidência de aspiração significa tosse, ou espuma em boca ou nariz. Sintomas inespecíficos como náusea, vômito, tremor, cefaleia, cansaço e dor muscular aparecem em qualquer dos dois grupos e decorrem do esforço físico sob estresse — não graduam nada.
Os seis graus vão de tosse a parada cardiorrespiratória, e a mortalidade sobe de forma não linear. Grau 1 é ausculta pulmonar normal com tosse: mortalidade 0%. Grau 2 é ausculta anormal com estertores em alguns campos: 0,6%. Grau 3 é ausculta de edema agudo de pulmão sem hipotensão arterial: 5,2%. Grau 4 é edema agudo de pulmão com hipotensão arterial: 19,4%. Grau 5 é parada respiratória isolada: 44%. Grau 6 é parada cardiorrespiratória: 93%. A separação entre grau 3 e grau 4 é a pressão arterial, e a separação entre grau 4 e grau 5 é a presença de respiração — dois dados que se obtêm na areia, sem exame nenhum.
A distribuição dos casos explica por que a prova insiste na parte leve do espectro. Dos 1.831 classificados, 1.189 eram grau 1 — 65% do total — e 338 eram grau 2, ou 18,4%. Somados, quase 84% dos afogamentos que chegam a atendimento são graus 1 e 2. Grau 3 respondeu por 58 casos (3,2%), grau 4 por 36 (2%), grau 5 por 25 (1,4%) e grau 6 por 185 (10%). Aplicando a mortalidade publicada a cada grupo, o total de óbitos da série fica em torno de 195 casos, algo como 10,6% da coorte — e cerca de 172 desses óbitos, quase nove em cada dez, estão no grau 6. A gravidade do afogamento é quase inteiramente uma questão de ter havido ou não parada.
A classificação não tem caráter evolutivo. Ela é estabelecida no local do afogamento ou no primeiro atendimento e acompanhada do relato de melhora ou piora — o paciente não é reclassificado a cada mudança de ausculta. Isso importa em prova, porque o enunciado às vezes descreve um paciente que chega grau 3 e é intubado: ele continua sendo um afogamento grau 3 que necessitou de ventilação mecânica, e não um grau 4.
Fora da escala ficam dois rótulos. Um é resgate, já definido. O outro é cadáver por afogamento: tempo de submersão superior a uma hora ou sinais evidentes de morte — rigidez cadavérica, livores ou decomposição corporal. Nesse caso não se inicia reanimação e o corpo segue para o serviço médico-legal. Termos como quase afogamento, afogamento seco ou molhado, afogamento ativo ou passivo e afogamento secundário são obsoletos e devem ser evitados; a prova que usa qualquer um deles no enunciado geralmente está testando exatamente isso.
Afogamento: ventilar primeiro — e as duas manobras que estão proibidas
O afogamento é a exceção clássica à sequência de reanimação que o aluno decorou. Como o mecanismo é hipóxia, e a parada cardíaca é consequência da apneia e não da arritmia, no afogamento se segue a sequência ABC. A diretriz brasileira registra que o ILCOR já adotava essa exceção em 2010 e 2015, e a atualização de 2025 da American Heart Association e do ILCOR reforçou a mesma direção: a reanimação do afogado inclui compressões e ventilações, com ênfase nas ventilações, e a reanimação com ventilações deve ser iniciada antes de aplicar o desfibrilador externo automático. A razão é aritmética de ritmo: a parada por afogamento, sem comorbidade ou fator precipitante, ocorre em assistolia — não há o que desfibrilar no primeiro minuto.
A ventilação começa antes da água acabar. Cerca de 99,5% das ocorrências envolvem afogado consciente, que só precisa ser trazido à terra; os 0,5% inconscientes são o cenário em que a ventilação dentro da água muda o desfecho, e a diretriz quantifica: a ressuscitação ainda dentro da água, apenas com ventilação, dá à vítima uma chance quatro vezes maior de sobrevivência sem sequelas. Compressão torácica não é efetiva na água e só se faz fora dela. Em terra, no paciente sem respiração, iniciam-se cinco ventilações boca-a-boca, com intervalo suficiente para o tórax subir e esvaziar entre elas, e só então se checam sinais de circulação.
Se há pulso e não há respiração, o caso é grau 5, parada respiratória isolada, e a conduta é manter apenas a ventilação — de 10 a 12 vezes por minuto — até o retorno da respiração espontânea, o que costuma ocorrer antes de terminar as dez ventilações. Se não há sinal de circulação, entra a alternância de compressões e ventilações; a diretriz do afogamento usa 30 compressões para 2 ventilações com um socorrista e 15 para 2 com dois socorristas, e reavaliação a cada 2 minutos.
Duas manobras que o senso comum sugere estão formalmente proibidas, e é aqui que a questão costuma armar a alternativa errada. A primeira é a manobra de compressão abdominal — Heimlich — usada com a intenção de retirar água do pulmão: é ineficaz para isso e gera risco significativo de vômito com aumento da aspiração. A manobra continua tendo indicação para obstrução por corpo estranho, inclusive no afogado em que a ventilação boca-a-boca não é efetiva mesmo após refazer a hiperextensão do pescoço; o que está proibido é o uso para drenar água.
A segunda é a drenagem ativa da água aspirada, tipicamente colocando a vítima com a cabeça abaixo do nível do corpo. A diretriz brasileira quantifica o dano: essa tentativa aumenta em mais de cinco vezes as chances de vômito e leva a um aumento de 19% na mortalidade. E o vômito não é evento raro no afogamento — ocorre em mais de 65% das vítimas que precisam de ventilação de urgência, em 86% das que precisam de respiração assistida ou reanimação, e em 50% mesmo daquelas que não precisam de intervenção alguma após o resgate. Diante de vômito, vira-se a cabeça lateralmente, remove-se com o dedo indicador usando lenço ou aspiração, e retoma-se a ventilação.
Uma terceira conduta habitual também sai de cena: a imobilização de rotina da coluna cervical durante o resgate aquático, em vítima sem sinais de trauma, não é recomendada, porque a incidência de trauma raquimedular em salvamento aquático é baixa e o procedimento desperdiça o tempo que deveria ir para ventilação e oxigenação. Trauma raquimedular é menos comum em praia oceânica de água clara e mais comum em rio, cachoeira, lago e local de visibilidade ruim — é o cenário, não o protocolo, que levanta a suspeita.
A conduta por grau é a parte que a vinheta cobra diretamente. Resgate e grau 1 não precisam de oxigênio nem de suporte ventilatório e podem ser liberados, na ausência de comorbidade. Grau 2 resolve com 5 L/min de oxigênio por cânula nasofaríngea em 93,2% dos casos, com recuperação satisfatória em 6 a 24 horas sob observação hospitalar. Grau 3 recebe oxigênio a 15 L/min por máscara facial, mas apenas 27,6% conseguem permanecer sem tubo — 72,4% acabam necessitando de intubação e ventilação mecânica. Grau 4 necessita de intubação em 100% dos casos, porque cursa com saturação abaixo de 92%, frequência respiratória alta e grande esforço; e, se a hipotensão não corrigir com oxigênio, a primeira medida é infusão rápida de cristaloide, independentemente do tipo de água. Hospitalização é recomendada para todos os graus 2 a 6, e os graus 3 a 6 geralmente vão para terapia intensiva.
Sobre quando insistir e quando parar, o afogamento tem régua própria. Inicia-se reanimação em todo afogado em parada com tempo de submersão inferior a uma hora e sem rigidez cadavérica, livores ou decomposição — o reflexo de mergulho, a continuidade da troca gasosa após a submersão e a hipotermia explicam a tolerância maior à anóxia, e a taxa de consumo de oxigênio cerebral cai cerca de 5% para cada grau Celsius de queda entre 37 e 20 graus. Para a equipe médica, a reanimação só se encerra quando a vítima estiver com temperatura corporal acima de 34 graus e mantiver assistolia. Graus 1 a 5 recebem alta hospitalar sem sequela em 95% dos casos; no grau 6 o prognóstico é neurológico, e nenhuma variável clínica isolada é confiável para prevê-lo na cena.
Queimadura na criança: a conta é outra, e às vezes o desenho da lesão acusa
A extensão e a profundidade da queimadura, a regra dos nove com correção por idade, o diagrama de Lund-Browder, a fórmula de Parkland e os critérios de encaminhamento a centro de tratamento de queimados são assunto dos capítulos de Queimados desta coleção, e é lá que estão as contas. O que interessa aqui é o conjunto de diferenças que fazem a criança não ser um adulto pequeno, e o ponto em que a queimadura deixa de ser um agravo e passa a ser um achado.
A primeira diferença é de proporção corporal. A cabeça da criança pequena representa uma fração da superfície muito maior que a do adulto, e os membros inferiores uma fração menor — é exatamente por isso que a regra dos nove do adulto não se aplica e que o diagrama de Lund-Browder tem colunas por faixa de idade. A régua de bolso continua valendo em qualquer idade, desde que se use a mão certa: a silhueta da mão da própria criança, e não a do examinador, corresponde a cerca de 1% da superfície corporal dela.
A segunda diferença é o limiar. Na criança a reposição volêmica formal começa em superfície queimada menor que no adulto, e o mesmo vale para o encaminhamento a centro de queimados e para a instalação de sonda vesical — os cortes exatos, o alvo de diurese e a conta de Parkland estão no capítulo de extensão e profundidade e no de centro de queimados. Na prática do enunciado, isso significa que a mesma porcentagem que em um adulto seria manejada ambulatorialmente, em uma criança dispara reposição e transferência.
O primeiro atendimento tem uma lista curta do que fazer e uma lista igualmente curta do que não fazer, e a segunda rende mais alternativa. Faz-se: remoção delicada de roupa aderida, retirada de anel, pulseira e colar antes do edema, resfriamento com água corrente fria até o alívio da dor, envolvimento com lençol limpo e analgesia. Não se faz: gelo, rompimento de bolha, e aplicação de pomada ou produto caseiro — clara de ovo, pó de café e banha são os três que a orientação brasileira nomeia. Todo produto aplicado no pré-hospitalar atrapalha a avaliação da profundidade e vira contaminação.
O ponto em que a queimadura vira suspeita de violência é o desenho da lesão, e a nota de alerta da Sociedade Brasileira de Pediatria com o Colégio Brasileiro de Radiologia, de outubro de 2024, lista três padrões entre as lesões externas clássicas de trauma intencional. O primeiro é a queimadura por líquido quente que não obedece à lei da gravidade — porque escaldadura acidental escorre, e o escorrimento deixa bordas irregulares, profundidade variável e marcas de respingo. O segundo é a queimadura de cigarro: arredondada, com maior profundidade central, e a nota a classifica como indicativa de tortura. O terceiro é a queimadura em luva, em meia ou em região de períneo, indicando imersão em líquido quente.
O que une os três padrões é a assinatura da contenção. A imersão forçada produz limite nítido, profundidade uniforme e simetria, e preserva o que ficou fora do líquido: as pregas de flexão e o ponto de apoio glúteo comprimido contra o fundo mais frio do recipiente — as estrias em zebra e a área poupada nas nádegas descritas na literatura dermatológica brasileira. A escaldadura acidental faz o oposto: borda irregular, profundidade desigual, várias áreas atingidas e marca de respingo. A pergunta prática não é qual a profundidade, é se o desenho da lesão é compatível com a história contada.
Reconhecido o padrão, o que se faz com ele é assunto do capítulo de Maus-tratos na infância, no início desta apostila: para onde vai a comunicação, em que prazo, e o que a omissão custa. Aqui basta a regra de ouro: o que a lei pede do médico é comunicação de suspeita, não diagnóstico de violência, e nenhum exame confirma maus-tratos.
Intoxicação exógena: o que se faz sempre, e o que quase nunca se faz
Intoxicação exógena, na definição do Guia de Vigilância em Saúde, é o conjunto de efeitos nocivos manifestados por alterações clínicas ou laboratoriais em razão do desequilíbrio orgânico causado pela interação do sistema biológico com um ou mais agentes tóxicos. A intoxicação aguda decorre de exposição única, ou de exposições sucessivas ocorridas em um prazo médio de 24 horas. Os grupos que o próprio guia aponta como mais suscetíveis são gestantes, lactantes, crianças e idosos, e intoxicação de criança está na lista de pontos de atenção que exigem medida imediata.
A sintomatologia é inespecífica, e por isso o guia estrutura a anamnese em seis perguntas que valem ser decoradas na ordem: quem, o que e quanto, qual a via de exposição, onde, como e há quanto tempo. Quem cobre idade, gravidez, doenças e uso de álcool ou medicamentos; o que e quanto pede o agente e a quantidade, com a recomendação prática de verificar embalagem e bula; a via separa oral, dérmica, inalatória e intravenosa; como determina a circunstância — acidental, tentativa de suicídio, agressão, ocupacional ou ambiental —, e é essa pergunta que decide se haverá uma segunda ficha de notificação; e há quanto tempo estabelece o intervalo entre exposição e atendimento, que é o dado que abre ou fecha a janela de descontaminação.
O tratamento começa e frequentemente termina no suporte. A maior parte das intoxicações é tratada apenas com medidas de suporte e sintomáticos; antídoto não é a primeira conduta na maioria das situações. Descontaminação varia com a via: exposição cutânea pede retirada de roupa impregnada e lavagem abundante; inalatória, remoção do local e oxigênio suplementar umidificado; ocular, irrigação com soro fisiológico ou água por pelo menos cinco minutos, sempre da região medial para a externa, com avaliação oftalmológica.
A descontaminação gastrintestinal é a parte que a prova mais cobra, e é onde as réguas brasileiras divergem — o detalhe está no bloco de divergências. O carvão ativado é o consenso: a diretriz de antídotos da Sociedade Brasileira de Toxicologia e da Abracit, de 2025, indica dose única em exposição tóxica potencialmente grave até 60 minutos da ingestão, na dose de 1 g/kg na criança, com máximo de 50 g, e 50 g no adulto. Doses múltiplas, a cada 4 a 6 horas, servem a xenobióticos com circulação êntero-hepática — dapsona, fenobarbital, carbamazepina, teofilina e quinina.
As contraindicações do carvão ativado são o que rende alternativa. Não se administra carvão a paciente com nível de consciência rebaixado sem via aérea protegida, pelo risco de aspiração; nem na ingestão de corrosivos; nem na de hidrocarbonetos; nem para substâncias que ele não adsorve — álcoois tóxicos como etilenoglicol, metanol, dietilenoglicol e butilglicol, lítio, e metais e seus sais, incluindo arsênio, chumbo, ferro e mercúrio. O ferro é a armadilha mais frequente em pediatria: sulfato ferroso é um dos comprimidos mais disponíveis em casa com criança, e é justamente um dos que o carvão não adsorve.
A indução de vômito saiu do arsenal. A conduta brasileira em cáustico é explícita em não induzir vômito e não tentar neutralizar o agente com ácido ou base, porque a reação de neutralização é exotérmica e acrescenta lesão térmica à química, e porque o retorno do cáustico pela mesma via queima o esôfago duas vezes. O manual de toxicologia clínica de São Paulo é direto: em caso de ingestão de cáustico, a descontaminação gastrintestinal é contraindicada, e antídoto não se aplica.
O que se faz no cáustico é endoscopia. A avaliação endoscópica é indicada sempre que haja forte suspeita de ingestão, mesmo sem lesão oral — em até 22% dos casos em que se verificou lesão de esôfago, não havia lesão oral descrita, e é por isso que boca limpa não libera criança nenhuma. A endoscopia é feita precocemente, de preferência nas primeiras 24 horas, com manobras delicadas, introdução sob visão direta e pouca insuflação, sem ultrapassar lesão grave; está contraindicada diante de suspeita de perfuração. E há uma janela proibida: entre o 5º e o 15º dia após a ingestão é preferível evitar a endoscopia, porque a mucosa está mais friável e o risco de perfuração é maior. O achado endoscópico é graduado pela classificação de Zargar, que orienta suporte nutricional e prognóstico de estenose. Ácido produz necrose de coagulação, com lesão principalmente abaixo de pH 3; álcali produz necrose de liquefação, com lesão principalmente acima de pH 11, e é o que penetra fundo.
Bateria de disco merece linha própria, porque é a ingestão pediátrica que não espera. Bateria localizada em esôfago ou estômago é removida imediatamente por endoscopia, para prevenir perfuração; se já está no intestino, a conduta é laxante suave e acompanhamento radiológico da eliminação.
Tóxico e antídoto: os agentes que a questão cobra pelo nome
A lista de antídotos que a prova de residência realmente usa é curta, e cada item costuma vir com uma pegadinha embutida. A referência brasileira vigente é a diretriz de indicações, uso e estoque de antídotos elaborada pelo CIATox de Campinas e referendada pela Sociedade Brasileira de Toxicologia e pela Abracit, de março de 2025.
Paracetamol e N-acetilcisteína abrem a lista. A dose tóxica na criança abaixo de 6 anos é de 200 mg/kg, e acima dessa idade cai para 150 mg/kg; no adulto fica entre 7,5 e 10 g. O nível sérico só serve se colhido a partir de 4 horas da ingestão e é interpretável no nomograma de Rumack-Matthew apenas entre 4 e 24 horas, em ingestão aguda única — nível colhido antes de 4 horas não prevê toxicidade, e nomograma não vale para apresentação de liberação prolongada nem para ingestão crônica ou repetida. A N-acetilcisteína deve ser iniciada dentro das primeiras 8 horas em qualquer paciente com risco possível de hepatotoxicidade, e a decisão de tratar não espera o nível quando o tempo de ingestão é desconhecido. O esquema intravenoso da diretriz de 2025 entrega 300 mg/kg em 12 horas, em duas bolsas: 100 mg/kg em 2 horas seguidos de 200 mg/kg em 10 horas. O alerta pediátrico está escrito em caixa alta no documento: em criança com menos de 40 kg, a concentração da solução e o volume de infusão precisam ser ajustados ao peso — o volume padrão do adulto, infundido em criança pequena, é sobrecarga hídrica, não terapia.
Organofosforado e carbamato têm dois antídotos com papéis diferentes, e confundi-los é o erro clássico. A atropina antagoniza os efeitos muscarínicos da acetilcolina — sialorreia, broncorreia, broncoespasmo, bradicardia, hipotensão — e não antagoniza os efeitos nicotínicos, ou seja, não resolve fasciculação, mioclonia nem fraqueza muscular. A dose inicial em criança é de 0,03 a 0,05 mg/kg intravenosa na diretriz de 2025, e no adulto de 1 a 4 mg intravenosos, com doses adicionais conforme a evolução; nos casos graves considera-se infusão contínua após a estabilização, iniciando em 0,02 mg/kg/h na criança. O alvo é a atropinização plena, e ela se reconhece pela secura de pele e mucosas, pela melhora da hipersecreção pulmonar e do broncoespasmo e pela elevação da frequência cardíaca — nunca pela pupila: a miose é um dos últimos parâmetros a reverter e não deve ser usada para avaliar melhora. A oxima é o segundo fármaco, e o efeito esperado dela é outro: reativar a acetilcolinesterase. Indica-se nas intoxicações moderadas a graves por organofosforado, tão precocemente quanto possível e sobretudo nas primeiras 24 horas, antes da inativação permanente da enzima. Em carbamato a regra é mais fina: a oxima é contraindicada especificamente para o carbaril, e é aceitável nas intoxicações graves por carbamato de alta toxicidade aguda, como o aldicarbe.
Opioide e naloxona trazem uma armadilha de farmacocinética. Na criança abaixo de 12 anos, em overdose aguda com depressão respiratória e sem risco de abstinência, a dose inicial é de 0,1 mg/kg intravenosos, com máximo de 2 mg, repetível a cada 2 a 3 minutos até o total de 2 mg. Acima de 12 anos e no adulto, inicia-se com 0,4 mg. Quando há risco de síndrome de abstinência — usuário crônico —, as doses iniciais caem muito, para 1 a 10 mcg/kg na criança. A armadilha é a meia-vida: a naloxona dura de 30 a 90 minutos no adulto, menos que a maioria dos opioides, e por isso o paciente revertido pode voltar a deprimir. Diante de opioide de ação prolongada ou de várias doses necessárias para a reversão inicial, indica-se infusão contínua, começando em 60% a 75% da dose total que foi necessária para reverter.
Ferro e desferoxamina fecham o bloco dos medicamentos domésticos. A desferoxamina está indicada quando há hipotensão ou choque, letargia ou coma, sangramento digestivo, coagulopatia ou acidose metabólica — e está indicada independentemente das manifestações clínicas quando o ferro sérico ultrapassa 500 mcg/dL. Na criança inicia-se infusão contínua com 5 mg/kg, subindo após 15 minutos para 15 mg/kg/h se houver tolerância e não surgir hipotensão. O tratamento é limitado a 24 horas, para reduzir o risco de toxicidade pulmonar. E a trava já mencionada: carvão ativado não adsorve ferro.
Monóxido de carbono tem como antídoto o próprio oxigênio. Administra-se oxigênio a 100% por máscara não reinalante até que o paciente esteja assintomático e a carboxiemoglobina caia abaixo de 5%. Duas travas de prova: a oximetria de pulso mostra saturação normal mesmo com carboxiemoglobina alta, de modo que oximetria normal não exclui nada; e a câmara hiperbárica tem indicação delimitada — coma, alteração importante do estado mental ou déficit neurológico, evidência de isquemia, acidose metabólica persistente, gestante com sofrimento fetal, ou carboxiemoglobina acima de 25%. A meia-vida do monóxido, de 4 a 6 horas em ar ambiente, cai para cerca de 20 minutos em câmara hiperbárica. Vale lembrar que incêndio domiciliar expõe simultaneamente a monóxido e a cianeto, e que o antídoto de escolha do cianeto, sobretudo em vítima de incêndio, é a hidroxicobalamina.
Benzodiazepínico e flumazenil são o item em que o candidato erra por saber demais. A diretriz brasileira de 2025 é taxativa: o flumazenil é geralmente indicado apenas para reverter a sedação de benzodiazepínico em procedimento anestésico, a indicação é altamente questionável mesmo nas intoxicações exclusivas por benzodiazepínico, e o documento escreve que ele é raramente indicado. A indicação restrita é a intoxicação exclusiva por benzodiazepínico que cursa com depressão neurológica importante e comprometimento da ventilação. As duas contraindicações são formais e ambas caem: usar flumazenil como teste diagnóstico, porque pode desencadear convulsão em paciente epiléptico; e usar em intoxicação por benzodiazepínico associada a droga pró-convulsivante e cardiotóxica, como antidepressivo tricíclico ou carbamazepina, porque pode induzir arritmia grave e estado de mal convulsivo. Diante de coma de causa desconhecida, portanto, a resposta é suporte ventilatório, não flumazenil.
Cáustico é o item da lista que não tem antídoto, e é isso que o enunciado testa. Não se neutraliza, não se induz vômito, não se passa carvão e não se lava o estômago: o que existe é suporte, analgesia, inibidor de bomba de prótons e endoscopia na janela correta.
O telefone, a ficha e o prazo: o que se faz depois de estabilizar
Informação toxicológica em tempo real é um recurso do SUS e tem número nacional. O Guia de Vigilância em Saúde publica o Disque-Intoxicação, 0800 722 6001, que dá acesso ao Centro de Informação e Assistência Toxicológica — o CIATox — de referência da região. A diretriz brasileira de antídotos vai além e recomenda expressamente que a indicação e o tratamento com antídotos, soros antivenenos e métodos de remoção extracorpórea sigam a orientação do CIATox regional. Em vinheta de prova, ligar para o centro de informação toxicológica é conduta correta e nunca é a alternativa errada por omissão.
A intoxicação exógena é agravo de notificação compulsória, e o detalhe que a questão cobra é a periodicidade: a notificação é semanal, conforme a Portaria nº 1.061/2020, e se faz pela Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena no Sinan. Notifica-se o caso suspeito — o guia define caso exposto como o indivíduo com história provável ou conhecida de exposição a substância química, apresentando ou não sinal, sintoma ou alteração laboratorial. Ou seja: exposição sem sintoma já é caso, e já se notifica. O registro é feito sempre pelo município que atendeu, independentemente de onde a pessoa mora ou onde se expôs, e os dados são processados assim que se toma conhecimento do caso, sem esperar o encerramento da investigação. O encerramento ocorre em no máximo 180 dias a partir da data de notificação.
Há um caso em que uma ficha vira duas, com relógios diferentes, e essa é a pegadinha mais elegante do tema. Quando a intoxicação exógena envolve tentativa de suicídio, o guia determina notificação na Ficha de Investigação de Intoxicações Exógenas e também na Ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal/Autoprovocada, no prazo de até 24 horas, para a Secretaria Municipal de Saúde — no Distrito Federal, para a Secretaria Estadual. Adolescente que ingere comprimidos após discussão familiar, portanto, gera duas notificações e o prazo que manda é o de 24 horas.
A investigação classifica o caso em cinco categorias que às vezes aparecem em questão de vigilância: intoxicação confirmada, quando há antecedente comprovado de exposição com manifestação clínica ou alteração laboratorial que a evidencie; só exposição, quando há história de exposição sem sinal, sintoma ou alteração; reação adversa, que é a resposta nociva e não intencional a medicamento em qualquer dose; outro diagnóstico; e síndrome de abstinência.
O terceiro caminho de comunicação é o da proteção, e ele não passa pelo Sinan. Quando a lesão — queimadura com padrão de imersão, intoxicação deliberadamente provocada, história que não fecha com o exame — levanta suspeita de violência contra criança ou adolescente, existe uma comunicação própria, com destinatário próprio e prazo próprio, detalhada no capítulo de Maus-tratos na infância. A regra que este capítulo precisa deixar assentada é que os dois caminhos coexistem: notificar a intoxicação no Sinan não substitui a comunicação de proteção, e comunicar a suspeita não dispensa a ficha de agravo.
Da cena à ficha: classificar, tratar e notificar causa externa na criança
O fluxo abaixo serve às quatro situações do capítulo e é escrito na ordem em que o enunciado costuma entregar os dados. As tabelas trazem as três réguas que a questão cobra de cor: o mecanismo dominante por faixa etária, os seis graus do afogamento com mortalidade e conduta, e a correspondência entre agente tóxico e antídoto. Os cartões destrincham os graus de afogamento, que é a classificação de autor brasileiro mais cobrada do tema.
- 11 · Estabilize antes de classificar. Em qualquer causa externa, o primeiro passo é a avaliação inicial padronizada, e a suspeita de violência não altera uma linha dela. No afogado, porém, a sequência é ABC e não CAB: via aérea e ventilação vêm antes da compressão, porque a parada é hipóxica.
- 22 · No afogamento, separe resgate de afogamento pela evidência de aspiração. Sem tosse e sem espuma em boca ou nariz é resgate: avalia-se e libera-se no local, se consciente e sem comorbidade. Com tosse ou espuma é afogamento, e aí se gradua.
- 33 · Gradue o afogamento com quatro dados de beira de maca: existe respiração, existe pulso, como está a ausculta pulmonar e como está a pressão arterial. Ausculta normal com tosse é grau 1; estertores em alguns campos é grau 2; edema agudo de pulmão sem hipotensão é grau 3; com hipotensão é grau 4; parada respiratória isolada é grau 5; parada cardiorrespiratória é grau 6. A classificação é de gravidade, feita na cena, e não se refaz a cada mudança clínica.
- 44 · Trate o afogado pelo grau. Resgate e grau 1 dispensam oxigênio e podem ir para casa. Grau 2 recebe 5 L/min por cânula nasofaríngea e observação hospitalar de 6 a 24 horas. Grau 3 recebe 15 L/min por máscara facial, com alta probabilidade de precisar de tubo. Grau 4 é intubação em todos. Grau 5 é ventilação isolada de 10 a 12 por minuto. Grau 6 é reanimação com ênfase em ventilação, desfibrilador só depois das ventilações. Interne todo grau 2 a 6.
- 55 · No afogado, não faça compressão abdominal para retirar água, não coloque a cabeça abaixo do nível do corpo para drenar, e não imobilize a coluna cervical de rotina se não há sinal de trauma. Diante de vômito, vire a cabeça, limpe e retome a ventilação.
- 66 · Na queimadura, resfrie com água corrente fria, retire adornos antes do edema e cubra com pano limpo. Não use gelo, não rompa bolha e não aplique produto caseiro. Calcule a superfície pela régua pediátrica — a mão da própria criança vale cerca de 1% — e leve extensão, profundidade, reposição e critério de transferência para os capítulos de Queimados.
- 77 · Diante de queimadura, pergunte se o desenho da lesão combina com a história. Líquido quente que não obedece à lei da gravidade, lesão arredondada de cigarro com maior profundidade central, e padrão em luva, em meia ou em períneo são lesões externas clássicas de trauma intencional, e obrigam a acionar o caminho de proteção descrito no capítulo de Maus-tratos.
- 88 · Na intoxicação, cumpra a anamnese em seis perguntas — quem, o que e quanto, qual via, onde, como e há quanto tempo — e trate primeiro com suporte. Descontamine pela via de exposição. Carvão ativado em dose única, 1 g/kg na criança com máximo de 50 g, na janela de até 60 minutos, e nunca em rebaixamento de consciência sem via aérea protegida, corrosivo, hidrocarboneto, álcool tóxico, lítio, ferro ou outro metal.
- 99 · Em cáustico, não neutralize, não induza vômito, não passe carvão e não lave o estômago. Encaminhe para endoscopia digestiva alta precoce, de preferência nas primeiras 24 horas, e evite o exame entre o 5º e o 15º dia. Bateria de disco em esôfago ou estômago sai por endoscopia imediatamente.
- 1010 · Ligue para o CIATox — 0800 722 6001 — antes de indicar antídoto, e cheque a pegadinha do agente: nada de flumazenil em coma de causa desconhecida ou com suspeita de tricíclico; oximetria normal não exclui monóxido de carbono; e carvão ativado não adsorve ferro.
- 1111 · Notifique. Intoxicação exógena é notificação compulsória semanal pela Portaria nº 1.061/2020, na Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena do Sinan, pelo município que atendeu, já no caso suspeito. Se houve tentativa de suicídio, preencha também a Ficha de Violência Interpessoal/Autoprovocada em até 24 horas. Se houve suspeita de violência contra a criança, o caminho de proteção corre em paralelo e não substitui nem é substituído pela ficha de agravo.
Resgate — sem tosse, sem espuma
Retirado vivo da água sem evidência de aspiração. Pode ser liberado no local após avaliação, se consciente e sem comorbidade. Sintomas inespecíficos — náusea, tremor, cefaleia, dor muscular — decorrem do esforço sob estresse e não graduam nada. Mortalidade da série: não se aplica, porque não é afogamento.
Grau 1 — tosse, ausculta normal
Tosse com ausculta pulmonar normal. Mortalidade 0% na série de 1.831 casos, e o grau mais frequente de todos: 1.189 casos, 65% do total. Não precisa de oxigênio nem de suporte ventilatório; pode ir para casa se não houver comorbidade ou doença associada.
Grau 2 — estertores em alguns campos
Ausculta anormal com estertores em alguns campos pulmonares. Mortalidade 0,6% — cerca de 2 óbitos entre os 338 casos da série. Oxigênio a 5 L/min por cânula nasofaríngea resolve 93,2% dos casos, com recuperação satisfatória em 6 a 24 horas sob observação hospitalar. É o primeiro grau que interna.
Grau 3 — edema agudo sem hipotensão
Ausculta de edema agudo de pulmão com pressão arterial preservada. Mortalidade 5,2%. Oxigênio a 15 L/min por máscara facial mantém sem tubo apenas 27,6% dos casos: 72,4% acabam precisando de intubação e ventilação mecânica. Internação, em geral em terapia intensiva.
Grau 4 — edema agudo com hipotensão
Edema agudo de pulmão com hipotensão arterial. Mortalidade 19,4%. Intubação em 100% dos casos, porque cursa com saturação abaixo de 92%, taquipneia e grande esforço respiratório. Se a hipotensão não corrige com oxigênio, infusão rápida de cristaloide vem antes de reduzir a PEEP ou iniciar droga vasoativa — independentemente do tipo de água.
Grau 5 — parada respiratória isolada
Apneia com pulso presente. Mortalidade 44%. A conduta é ventilação artificial imediata e isolada, de 10 a 12 vezes por minuto, até o retorno da respiração espontânea — que costuma ocorrer antes de terminar as dez ventilações. Depois de restaurada a respiração, segue-se o protocolo do grau 4.
Grau 6 — parada cardiorrespiratória
Parada cardiorrespiratória. Mortalidade 93%, e é onde se concentra quase toda a mortalidade da série: cerca de 172 dos aproximadamente 195 óbitos calculados. O ritmo é assistolia em 100% dos casos sem comorbidade ou fator precipitante — daí ventilar antes de aplicar o desfibrilador. Reanimar se submersão inferior a uma hora e sem sinal evidente de morte; encerrar apenas com temperatura acima de 34 °C e assistolia mantida.
Cadáver por afogamento
Submersão superior a uma hora, ou sinais evidentes de morte — rigidez cadavérica, livores, decomposição corporal. Não se inicia reanimação e o corpo segue para o serviço médico-legal. É a única situação do tema em que não reanimar é a conduta correta.
| Faixa etária | Mecanismo que domina | Cenário típico | O que se orienta na consulta |
|---|---|---|---|
| Menor de 1 ano | Sufocação e asfixia; escaldadura | Ambiente de sono; banho, mamadeira e chupeta; tomada e fio a partir do 5º ao 6º mês, quando o bebê rola e engatinha | Água do banho entre 36 e 37 °C, fria antes da quente; aquecedor abaixo de 40 °C; mamadeira aquecida fora dela e nunca no micro-ondas; nada de líquido quente com a criança no colo; tomadas protegidas e extensões fora do alcance |
| 1 a 4 anos | Afogamento (1ª causa de morte na faixa) e intoxicação (53% dos casos de 0 a 19 anos) | Balde, banheira, vaso sanitário, tanque e piscina; cozinha; medicamento e produto de limpeza ao alcance | Lâmina de 5 cm já afoga: esvaziar ou tampar recipientes; nunca sozinha na banheira; cerca de piscina de 1,5 m com vão de até 12 cm e portão com tranca; cozinha bloqueada; cabos de panela para trás; medicamento em armário alto e com chave, dose medida com dispositivo padronizado |
| 5 a 9 anos | Afogamento (2ª causa de morte na faixa); trânsito e quedas | Piscina e ainda dentro de casa; travessia de rua; queda de árvore e de muro; bicicleta, skate e patins | Aprender a nadar e regras de segurança na água; nunca nadar sozinho; equipamento de proteção; supervisão em atividade coletiva |
| 10 a 14 anos | Afogamento (3ª causa de morte na faixa); trânsito; queimadura elétrica | Águas naturais — rio, represa e praia; pipa perto da rede elétrica de alta tensão | Colete salva-vidas em rio e em embarcação; entrar com os pés primeiro em água rasa, escura ou desconhecida; pipa longe de fiação e sem cerol |
| 15 a 19 anos | Afogamento em água natural somado a álcool | Rio e represa; superestimação da capacidade de nadar | Evitar álcool antes da água; nunca nadar sozinho; obedecer sinalização — 46,6% das pessoas que se afogam acham que sabem nadar |
Afogamento: os seis graus, a mortalidade e a conduta
| Grau | Achado que define | Mortalidade | Conduta e destino |
|---|---|---|---|
| Resgate | Sem tosse e sem espuma em boca ou nariz | — | Avaliar e liberar no local, se consciente e sem comorbidade |
| 1 | Tosse com ausculta pulmonar normal | 0% | Sem oxigênio e sem suporte ventilatório; alta domiciliar |
| 2 | Estertores em alguns campos pulmonares | 0,6% | Oxigênio 5 L/min por cânula nasofaríngea; observação hospitalar de 6 a 24 h |
| 3 | Edema agudo de pulmão sem hipotensão | 5,2% | Oxigênio 15 L/min por máscara; 72,4% acabam intubados; internação |
| 4 | Edema agudo de pulmão com hipotensão | 19,4% | Intubação em 100%; cristaloide rápido se a hipotensão não corrigir com oxigênio; UTI |
| 5 | Parada respiratória isolada | 44% | Ventilação isolada de 10 a 12/min até retorno; depois, protocolo do grau 4 |
| 6 | Parada cardiorrespiratória | 93% | Reanimação com ênfase em ventilação; desfibrilador só após as ventilações; UTI |
| Cadáver | Submersão > 1 h ou sinal evidente de morte | — | Não iniciar reanimação; corpo ao serviço médico-legal |
Agente tóxico e antídoto: o que a questão nomeia
| Agente | Antídoto | Dose de partida na criança | A pegadinha |
|---|---|---|---|
| Paracetamol | N-acetilcisteína | 300 mg/kg no total: 100 mg/kg em 2 h, depois 200 mg/kg em 10 h | Nível sérico só a partir de 4 h e interpretável até 24 h; iniciar dentro de 8 h; em criança abaixo de 40 kg, ajustar concentração e volume ao peso |
| Organofosforado e carbamato | Atropina; oxima como segundo fármaco | Atropina 0,03 a 0,05 mg/kg IV, repetida conforme a evolução | Atropina não reverte efeito nicotínico; a miose é dos últimos sinais a ceder e não serve de alvo; a oxima reativa a enzima e é contraindicada no carbaril |
| Opioide | Naloxona | 0,1 mg/kg IV abaixo de 12 anos, máximo de 2 mg | Meia-vida de 30 a 90 min é menor que a do opioide: pode haver nova depressão; considerar infusão contínua a 60–75% da dose que reverteu |
| Ferro | Desferoxamina | Infusão contínua iniciando em 5 mg/kg, subindo a 15 mg/kg/h após 15 min | Indicada independentemente da clínica se o ferro sérico passar de 500 mcg/dL; carvão ativado não adsorve ferro; limitar a 24 h |
| Monóxido de carbono | Oxigênio a 100% | Máscara não reinalante até assintomático e carboxiemoglobina abaixo de 5% | Oximetria de pulso é normal apesar da carboxiemoglobina alta; câmara hiperbárica tem lista fechada de indicações, entre elas COHb acima de 25% |
| Benzodiazepínico | Flumazenil — raramente indicado | Indicação e dose seguem orientação do CIATox regional | Contraindicado como teste diagnóstico e na associação com tricíclico ou carbamazepina; em coma de causa desconhecida, a resposta é suporte ventilatório |
| Cáustico | Sem antídoto — a conduta é endoscópica | Suporte, analgesia e inibidor de bomba de prótons | Não neutralizar, não induzir vômito, não passar carvão, não lavar o estômago; endoscopia nas primeiras 24 h e evitada entre o 5º e o 15º dia |
Ranking do afogamento por faixa etária: a Sociedade Brasileira de Pediatria o coloca como 1ª causa de morte de 1 a 4 anos, 2ª de 5 a 9 e 3ª de 10 a 14; a diretriz da SOBRASA de 2017 usa outras faixas e outra posição — 2ª causa de 1 a 9 anos, 3ª de 10 a 19 e 4ª de 20 a 25. As faixas não coincidem e as posições tampouco. Este capítulo adota a régua da SBP na tabela, por ser a que recorta as faixas do jeito que a prova de pediatria costuma recortar.
As faixas etárias publicadas nos dados pediátricos do Sinitox se sobrepõem: há um estrato de 10 a 14 anos e outro de 14 a 19, de modo que a idade de 14 anos cai em dois estratos. A soma dos estratos publicados também não recompõe o total, porque o estrato dos menores de 1 ano não é discriminado. O percentual usado no texto — 130 mil casos em 1 a 4 anos, ou 53% — fecha contra o total de mais de 245 mil.
A letalidade de 0,098% do conjunto pediátrico de intoxicações é calculada a partir dos 240 óbitos sobre os mais de 245 mil casos publicados; o documento traz os dois números absolutos e não a razão entre eles.
O número aproximado de óbitos por grau da série de afogamento — cerca de 2 no grau 2, 3 no grau 3, 7 no grau 4, 11 no grau 5 e 172 no grau 6, totalizando por volta de 195 — é calculado aplicando a mortalidade publicada ao número de casos de cada grau. O artigo publica a mortalidade percentual e a contagem por grau, não os óbitos.
A diretriz da SOBRASA de 2017 recomenda encorajar o aprendizado de natação a partir dos 2 anos; a orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria situa esse início aos 4 anos e sugere preferir escolas sem piscina para menores de 6 anos. A divergência é de orientação preventiva e não altera conduta de emergência.
A orientação familiar da SBP manda procurar atendimento quando a queimadura ultrapassa 15 a 20% da superfície corporal, entre outros critérios como acometimento de face, articulações e genitália. Esse limiar é de porta de entrada e não se confunde com os cortes assistenciais brasileiros, mais baixos na criança, que definem reposição volêmica e encaminhamento a centro de tratamento de queimados — esses estão nos capítulos de Queimados desta coleção e são os que valem na sala de emergência.
Dois números do capítulo de monóxido de carbono do manual de São Paulo convivem no mesmo documento com formas diferentes: a meia-vida do CO aparece como 252 minutos na farmacocinética e como 4 a 6 horas na seção de eliminação, o que é compatível; já a redução obtida com oxigênio a 100% aparece grafada como 6 a 75 minutos, faixa larga o bastante para não sustentar afirmação. O capítulo adota apenas os valores estáveis: 4 a 6 horas em ar ambiente e cerca de 20 minutos em câmara hiperbárica.
A dose tóxica de paracetamol publicada pelo manual de São Paulo é de 200 mg/kg para criança com menos de 6 anos e 150 mg/kg para criança com mais de 6 anos — a idade de exatamente 6 anos fica sem categoria. Na prática do enunciado, use o corte mais conservador, 150 mg/kg, para a criança de 6 anos.
Nos quadros 33 e 34 do manual de São Paulo, a coluna intitulada volume do diluente contém doses em mg/kg, e o volume propriamente dito aparece na coluna de forma de aplicação. Lidos no texto plano, os dois quadros embaralham as colunas; foram conferidos por renderização da página.
A tabela de cenário do afogamento na diretriz da SOBRASA usa os cortes menor de 9 anos, para piscina e ambiente doméstico, e maior de 10 anos, para águas naturais — de modo que as idades de 9 e 10 anos ficam sem categoria. O capítulo mantém os cortes como publicados e trata a transição de cenário como gradual, que é o modo como a vinheta costuma apresentá-la.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
Lavagem gástrica seguida de carvão ativado, como procedimento habitual em duas etapas
O manual de toxicologia clínica descreve a descontaminação gastrintestinal como habitualmente dividida em duas etapas — lavagem gástrica seguida de administração de carvão ativado —, com técnica detalhada: sonda de grande calibre, decúbito lateral esquerdo, 10 mL/kg por infusão na criança até um volume total que vai de 0,5 L no recém-nascido a 4 ou 5 L no escolar. Situa o maior benefício nas ingestões recentes, de até 1 a 2 horas, e contraindica a lavagem em cáusticos, solventes e risco de perfuração ou sangramento.
Manual de Toxicologia Clínica, COVISA/Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 2017
Carvão ativado em dose única, até 60 minutos, sem lavagem gástrica de rotina
A diretriz de antídotos brasileira vigente descreve o carvão ativado como a medida de descontaminação gastrintestinal, em dose única a ser considerada em exposição tóxica potencialmente grave até 60 minutos da ingestão, para substâncias efetivamente adsorvidas, com dose de 1 g/kg na criança e 50 g no adulto. O documento lista o carvão entre os antídotos e substâncias auxiliares e não posiciona a lavagem gástrica como etapa prévia obrigatória.
Diretrizes de indicações, uso e estoque de antídotos — CIATox de Campinas, referendadas pela SBTox e pela ABRACIT, março de 2025
Na prova
O recorte se identifica pelo relógio do enunciado e pela palavra usada. Vinheta que diz quanto tempo se passou desde a ingestão está testando a janela, e a janela mais curta e mais recente é a de 60 minutos para o carvão. Vinheta que descreve técnica — calibre de sonda, decúbito, volume por quilo — está pedindo o procedimento da lavagem gástrica, e aí a resposta é a técnica do manual. Quando o enunciado não dá tempo nem técnica e pergunta simplesmente qual a medida de descontaminação, a alternativa segura é carvão ativado, que é o item em que as duas réguas concordam. E a contraindicação vale nas duas: cáustico não recebe nem lavagem nem carvão.
Protocolo de Prescott, três bolsas em 21 horas
O manual de toxicologia clínica publica o protocolo de N-acetilcisteína intravenosa de 21 horas, de Prescott, em três etapas: dose de ataque de 150 mg/kg em 200 mL de soro glicosado a 5% em 60 minutos; manutenção I de 50 mg/kg em 500 mL em 4 horas; manutenção II de 100 mg/kg em 1.000 mL em 16 horas. O mesmo manual traz o protocolo oral alternativo, com ataque de 140 mg/kg seguido de 70 mg/kg a cada 4 horas num total de 17 doses.
Manual de Toxicologia Clínica, COVISA/Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 2017 (quadros 33 e 34)
Esquema SNAP, duas bolsas em 12 horas
A diretriz de antídotos vigente adota o esquema de infusão intravenosa de duas bolsas em 12 horas, o SNAP: primeira dose de 100 mg/kg diluída em 200 mL para correr em 2 horas, a 50 mg/kg/h; segunda dose de 200 mg/kg diluída em 1.000 mL para correr em 10 horas, a 20 mg/kg/h. Para criança com menos de 40 kg, o documento determina em caixa alta o ajuste da concentração da solução e do volume de infusão de acordo com o peso, e exemplifica o cálculo para uma criança de 10 kg.
Diretrizes de indicações, uso e estoque de antídotos — CIATox de Campinas, referendadas pela SBTox e pela ABRACIT, março de 2025
Na prova
Os dois esquemas entregam a mesma dose total, 300 mg/kg — o que muda é em quantas horas e em quantas bolsas. Enunciado que nomeia Prescott, que fala em 21 horas ou que descreve três etapas está pedindo o esquema clássico; enunciado que fala em duas bolsas, em 12 horas ou que cita o SNAP está pedindo o esquema atual. O que realmente separa candidato é o detalhe pediátrico, e ele independe do esquema escolhido: em criança de baixo peso, o volume de diluente do adulto é sobrecarga hídrica, e a resposta correta é ajustar concentração e volume ao peso. E a decisão de iniciar o antídoto — dentro de 8 horas, sem esperar o nível quando o tempo de ingestão é desconhecido — não é objeto de divergência nenhuma.
0,03 a 0,05 mg/kg intravenosa
A diretriz de antídotos vigente recomenda, como dose inicial em criança, de 0,03 a 0,05 mg/kg por via intravenosa, com doses adicionais conforme piora ou recorrência da síndrome colinérgica, e prevê infusão contínua nos casos graves após a estabilização, iniciando em 0,02 mg/kg/h na criança.
Diretrizes de indicações, uso e estoque de antídotos — CIATox de Campinas, referendadas pela SBTox e pela ABRACIT, março de 2025
0,05 a 0,1 mg/kg intravenosa, em bolus
O manual de toxicologia clínica recomenda sulfato de atropina intravenoso na dose de 1 a 4 mg no adulto e de 0,05 a 0,1 mg/kg na criança, em bolus, repetido a cada 2 a 15 minutos até a atropinização plena. O mesmo documento desaconselha a infusão contínua, por considerá-la menos eficaz para obter a atropinização e por aumentar o risco de intoxicação atropínica.
Manual de Toxicologia Clínica, COVISA/Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, 2017
Na prova
As faixas se tocam em 0,05 mg/kg, e é por isso que esse valor aparece como resposta em provas que usam qualquer uma das duas fontes. A dose do adulto, de 1 a 4 mg, é idêntica nos dois documentos e é a que o enunciado usa quando quer evitar a controvérsia. O ponto que a questão realmente cobra não é o número e sim o alvo terapêutico e o que não serve de alvo: atropiniza-se até secar secreção, melhorar broncoespasmo e subir a frequência cardíaca — e a miose, que é dos últimos sinais a ceder, não mede resposta. A infusão contínua é o segundo eixo da divergência: prevista na diretriz de antídotos para caso grave estabilizado, desaconselhada pelo manual paulistano.
Caso resolvido
- achado
- Há evidência de aspiração — tosse e espuma na narina —, o que exclui a categoria resgate e classifica o caso como afogamento. A ausculta mostra estertores em alguns campos, sem edema agudo de pulmão e sem hipotensão.
- classificação
- Afogamento grau 2: ausculta anormal com estertores em alguns campos pulmonares. Mortalidade publicada de 0,6%. Não é grau 1 porque a ausculta não está normal; não é grau 3 porque não há quadro de edema agudo de pulmão; e a pressão arterial preservada afasta o grau 4.
- o que não fazer
- A resposta ao familiar é não. Colocar a vítima com a cabeça abaixo do nível do corpo para drenar água aumenta em mais de cinco vezes a chance de vômito e associa-se a aumento de 19% na mortalidade. Compressão abdominal para retirar água também está proibida — é ineficaz e provoca vômito com aspiração.
- conduta imediata
- Oxigênio a 5 L/min por cânula nasofaríngea, que resolve 93,2% dos afogados grau 2. Manter a criança em posição confortável, aquecida, com monitorização de saturação e frequência respiratória, e preparar transporte. Imobilização cervical de rotina não está indicada, porque não há sinal de trauma — ainda que represa seja cenário de visibilidade ruim, o gatilho é o sinal clínico e não o local.
- destino
- Internação. A hospitalização é recomendada para todos os graus 2 a 6, e o grau 2 costuma resolver com oxigênio não invasivo em 6 a 24 horas, com alta em seguida. Se houver deterioração clínica, o destino passa a ser unidade de cuidados intermediários para observação prolongada.
- o que fica para depois
- Antes da alta, orientação antecipatória dirigida à faixa: nesta idade o afogamento é a segunda causa de morte e o cenário começa a migrar de piscina para água natural. Colete salva-vidas em represa e a regra de nunca nadar sozinho são as duas orientações que mudam risco. Se a história do evento não fechar com o exame, o caminho é o do capítulo de Maus-tratos.
Agora feche você
- achado
- Ingestão de dois agentes com janelas e antídotos diferentes, quantidade desconhecida, tempo estimado de 40 minutos, criança assintomática. Assintomática, aqui, não tranquiliza: a fase 1 da intoxicação por paracetamol, até 24 horas, é assintomática ou tem apenas sintomas gastrintestinais.
- o primeiro telefonema
- Acionar o Centro de Informação e Assistência Toxicológica de referência — Disque-Intoxicação 0800 722 6001 —, que é a conduta recomendada pela própria diretriz brasileira de antídotos antes de indicar antídoto. Em paralelo, completar a anamnese nas seis perguntas do Guia de Vigilância em Saúde e pedir que a embalagem e a bula sejam trazidas, porque a concentração da apresentação define a dose máxima possível.
- descontaminação
- A resposta à avó sobre o carvão tem duas metades. O carvão ativado é adequado para o paracetamol, dentro da janela, na dose de 1 g/kg — 13 g para esta criança —, mas não adsorve ferro, de modo que ele não resolve metade do problema e não pode ser usado como se resolvesse. E indução de vômito não faz parte da conduta em nenhuma das duas intoxicações.
- o que decide o paracetamol
- A dose tóxica abaixo de 6 anos é de 200 mg/kg, o que nesta criança corresponde a 2.600 mg. Como a quantidade é desconhecida, a conduta é dosar paracetamol sérico a partir de 4 horas da ingestão e lançar o resultado no nomograma de Rumack-Matthew, que só é interpretável entre 4 e 24 horas. Nível colhido agora, aos 40 minutos, não previne nem prevê nada.
Onde a banca derruba
- 1Iniciar a reanimação do afogado pelas compressões O afogamento é a exceção que confirma a regra: a parada é hipóxica, não arrítmica, e por isso a sequência é ABC, com cinco ventilações iniciais. A atualização de 2025 da AHA e do ILCOR reforçou a ênfase nas ventilações e a ordem de ventilar antes de aplicar o desfibrilador, porque a parada por afogamento primário ocorre em assistolia — não há ritmo chocável para encontrar no primeiro minuto.
- 2Usar a manobra de compressão abdominal para tirar água do pulmão Está formalmente proibida com essa finalidade: é ineficaz e gera risco significativo de vômito com aumento da aspiração. A manobra continua indicada para obstrução por corpo estranho — inclusive no afogado em que a ventilação não é efetiva mesmo após refazer a hiperextensão do pescoço. O que muda é a indicação, não a técnica.
- 3Virar a vítima de cabeça para baixo para drenar a água aspirada Aumenta em mais de cinco vezes a chance de vômito e associa-se a aumento de 19% na mortalidade. E o vômito já é frequente sem ajuda: ocorre em mais de 65% das vítimas que precisam de ventilação de urgência, em 86% das que precisam de respiração assistida ou reanimação, e em 50% mesmo das que não precisam de intervenção após o resgate.
- 4Reclassificar o grau de afogamento conforme a evolução A classificação é de gravidade e é estabelecida no local do afogamento ou no primeiro atendimento, acompanhada do relato de melhora ou piora. Paciente que chega grau 3 e acaba intubado continua sendo um grau 3 que precisou de ventilação mecânica — o que é aliás o desfecho de 72,4% dos graus 3.
- 5Imobilizar a coluna cervical de rotina em todo afogado Em vítima sem sinais de trauma, a imobilização de rotina durante o resgate aquático não é recomendada: a incidência de trauma raquimedular no salvamento aquático é baixa e o procedimento consome o tempo que deveria ir para ventilação e oxigenação. A suspeita nasce do sinal clínico e do mecanismo, com risco maior em rio, cachoeira e água de má visibilidade.
- 6Tratar oximetria de pulso normal como exclusão de intoxicação por monóxido de carbono A oximetria de pulso mede saturação normal mesmo na presença de níveis significativos de carboxiemoglobina — é limitação do método, não boa notícia. O exame que decide é a dosagem de carboxiemoglobina, e o antídoto é oxigênio a 100% por máscara não reinalante até o paciente ficar assintomático com carboxiemoglobina abaixo de 5%.
- 7Dar flumazenil no coma de causa desconhecida A diretriz brasileira de antídotos classifica o flumazenil como raramente indicado e proíbe formalmente o uso como teste diagnóstico, porque pode desencadear convulsão em paciente epiléptico, e o uso em intoxicação por benzodiazepínico associada a droga pró-convulsivante e cardiotóxica, como tricíclico ou carbamazepina, pelo risco de arritmia grave e estado de mal convulsivo. A indicação restrita é a intoxicação exclusiva por benzodiazepínico com depressão neurológica e comprometimento da ventilação.
- 8Neutralizar o cáustico, induzir vômito ou passar carvão Na ingestão de cáustico a descontaminação gastrintestinal é contraindicada e não há antídoto. Carvão ativado e lavagem gástrica são contraindicados, tentar neutralizar acrescenta lesão térmica à química, e induzir vômito faz o agente queimar o esôfago pela segunda vez. A conduta é suporte, inibidor de bomba de prótons e endoscopia precoce, de preferência nas primeiras 24 horas, evitada entre o 5º e o 15º dia.
- 9Liberar a criança que ingeriu cáustico porque a boca está limpa Em até 22% dos casos em que se verificou lesão de esôfago não havia lesão oral descrita. A avaliação endoscópica é indicada sempre que haja forte suspeita de ingestão, mesmo sem lesão em boca. E bateria de disco alojada em esôfago ou estômago é remoção endoscópica imediata, não observação.
- 10Contar com o carvão ativado para o ferro O carvão ativado não adsorve metais e seus sais — arsênio, chumbo, ferro e mercúrio —, nem álcoois tóxicos nem lítio. Sulfato ferroso é um dos comprimidos mais presentes em casa com criança pequena, e o antídoto é a desferoxamina, indicada por critério clínico ou, independentemente da clínica, quando o ferro sérico ultrapassa 500 mcg/dL.
- 11Usar a miose como marcador de resposta à atropina A miose é um dos últimos parâmetros a reverter na intoxicação por inibidor de colinesterase e não deve ser usada para avaliar melhora. A atropinização adequada se reconhece por secura de pele e mucosas, melhora da hipersecreção pulmonar e do broncoespasmo e elevação da frequência cardíaca. E atropina não resolve efeito nicotínico: fasciculação e fraqueza muscular não respondem a ela.
- 12Dar alta ao paciente revertido com naloxona sem observação A meia-vida da naloxona é de 30 a 90 minutos no adulto — menor que a da maioria dos opioides —, de modo que a depressão respiratória pode retornar depois de o paciente ter acordado. Diante de opioide de ação prolongada, ou quando várias doses foram necessárias para a reversão inicial, indica-se infusão contínua começando em 60% a 75% da dose total que reverteu.
- 13Notificar a intoxicação só quando o caso estiver confirmado Notifica-se o caso suspeito. O guia define caso exposto como quem tem história provável ou conhecida de exposição, apresentando ou não sinal, sintoma ou alteração laboratorial, e determina que os dados sejam processados assim que se toma conhecimento do caso, sem esperar o encerramento da investigação. A notificação é compulsória semanal pela Portaria nº 1.061/2020, e o encerramento é que tem prazo — no máximo 180 dias.
- 14Esquecer a segunda ficha quando a intoxicação foi tentativa de suicídio Nesse caso são duas fichas com relógios diferentes: a Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena, de notificação semanal, e a Ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal/Autoprovocada, esta em até 24 horas para a Secretaria Municipal de Saúde — no Distrito Federal, para a Secretaria Estadual. O prazo que manda na alternativa é o de 24 horas.
Correta: mesmo assintomática ou minimamente sintomática após afogamento, a criança deve permanecer em observação por 6 a 8 horas, pois a lesão pulmonar (edema/alteração do surfactante) pode manifestar-se tardiamente; a alta segue-se apenas se mantiver exame respiratório e saturação normais ao fim do período. Liberar de imediato ignora o risco de deterioração tardia. Antibiótico e corticoide profiláticos não são recomendados de rotina — antibiótico só se houver infecção estabelecida. Intubação profilática é desnecessária e agressiva em paciente eupneico, com saturação e ausculta normais.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Um menino de 6 anos é trazido por sua mãe à unidade de pronto atendimento após ter sido retirado de uma piscina de clube por um socorrista, cerca de 30 minutos antes. A mãe informa que a criança ficou submersa por tempo indeterminado, saiu tossindo muito, mas nunca perdeu a consciência e não necessitou de manobras de reanimação. À admissão: alerta, orientado, assustado, com tosse. Frequência cardíaca de 104 bpm, pressão arterial de 100 x 62 mmHg, frequência respiratória de 32 irpm, saturação de 92% em ar ambiente. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes em bases, sem espuma na boca; extremidades bem perfundidas, com enchimento capilar de 2 segundos. Qual é a conduta adequada?
Correta: pela classificação de Szpilman, o paciente com ausculta alterada apenas em bases (poucos campos), sem hipotensão e sem espuma em via aérea, corresponde ao afogamento grau 2 — a conduta é oxigênio suplementar sob cateter nasal (cerca de 5 L/min), observação em serviço hospitalar por 6 a 8 horas e alta após reavaliação clínica e da oximetria, se houver normalização. Incorretas: a alta imediata é inadequada porque há hipoxemia (SpO2 92%) e estertores, evidência de lesão pulmonar; a piora pode ocorrer nas horas seguintes. Intubação e ventilação mecânica estão reservadas aos graus mais graves (edema agudo com hipotensão, grau 5/6 ou rebaixamento do nível de consciência), e a antibioticoprofilaxia de rotina não é recomendada no afogamento — o antibiótico é indicado apenas diante de infecção ou de água comprovadamente contaminada. A manobra de Heimlich e a drenagem da água são formalmente contraindicadas no afogamento: retardam a ventilação e aumentam o risco de aspiração de conteúdo gástrico.
Menino de 5 anos é resgatado de uma piscina após submersão de tempo indeterminado durante uma festa. Na borda, encontra-se inconsciente, não responsivo, com respiração agônica e praticamente ausente. Você é o primeiro socorrista a atendê-lo. Considerando a fisiopatologia do afogamento, qual a primeira medida após checar a responsividade e acionar ajuda?
O afogamento leva a parada por hipóxia, de modo que a reanimação prioriza a oxigenação: abrir vias aéreas e aplicar 5 ventilações de resgate iniciais antes das compressões (opção correta). Começar por compressões, como na parada de origem cardíaca do adulto, retarda a correção da hipóxia. A manobra de Heimlich é contraindicada no afogamento, pois não remove água pulmonar, atrasa a ventilação e aumenta o risco de aspiração. Decúbito lateral só se aplica à vítima que respira espontaneamente, não a esta criança em parada respiratória.
Criança de 3 anos ingere soda cáustica de um frasco reaproveitado. Chega ao pronto-socorro 50 minutos depois, com sialorreia e recusa alimentar. A orofaringe não mostra lesões visíveis. Assinale a conduta correta.
Na ingestão de cáustico a descontaminação gastrintestinal é contraindicada e não existe antídoto: a conduta é suporte, sintomáticos, inibidor de bomba de prótons e avaliação endoscópica. A endoscopia é indicada sempre que haja forte suspeita de ingestão, mesmo sem lesão oral, preferencialmente nas primeiras 24 horas, com manobras delicadas e sem ultrapassar lesão grave; entre o 5º e o 15º dia é preferível evitá-la, porque a mucosa está mais friável e o risco de perfuração aumenta. A primeira alternativa erra porque tanto a lavagem gástrica quanto o carvão ativado são contraindicados em corrosivos, e o relógio não muda isso. A segunda erra porque neutralizar é reação exotérmica e acrescenta lesão térmica à química. A terceira erra contra um dado numérico conhecido: em até 22% dos casos com lesão de esôfago não havia lesão oral descrita. A quinta erra porque induzir vômito faz o cáustico percorrer o esôfago uma segunda vez, e porque ausência de disfagia não exclui lesão.
Em consulta de puericultura de um lactente de 6 meses, a mãe pergunta o que precisa mudar em casa agora que o bebê começou a rolar e a se arrastar. Qual conjunto de orientações é o mais adequado para esta faixa etária, segundo a orientação brasileira de prevenção de causas externas?
A orientação antecipatória acompanha o marco motor, e a Sociedade Brasileira de Pediatria situa entre o quinto e o sexto mês o momento em que o bebê passa a virar, rolar e engatinhar e a tentar alcançar o que vê o adulto manusear, como tomadas e fios. Daí o pacote correto: extensões fora do alcance, tomadas protegidas, superfícies quentes nunca no chão — mesmo desligadas, porque a criança se habitua a tocá-las e não distinguirá quando estiverem quentes — e a regra de não manusear líquido quente nem se alimentar com o bebê no colo. A primeira alternativa contraria o princípio central: a prevenção na infância é passiva, porque a criança pequena é incapaz de relacionar causa com efeito. A terceira antecipa medidas de outra faixa e, além disso, a orientação brasileira situa o aprendizado de natação em idade posterior. A quarta erra o diagnóstico epidemiológico da faixa e reduz a orientação a um único item. A quinta inverte a lógica da orientação antecipatória, que existe para preceder o risco e não para segui-lo.
Durante o atendimento inicial de uma criança retirada inconsciente de uma piscina, um socorrista leigo posiciona a vítima com a cabeça abaixo do nível do corpo para drenar a água aspirada e, em seguida, executa compressões abdominais com a mesma finalidade. Qual é a avaliação correta dessas duas condutas?
A diretriz brasileira de afogamento proíbe as duas manobras com a finalidade de retirar água e quantifica o dano da drenagem ativa: colocar a vítima com a cabeça abaixo do nível do corpo aumenta em mais de cinco vezes a chance de vômito e leva a aumento de 19% na mortalidade. A compressão abdominal é ineficaz para eliminar água dos pulmões e gera risco significativo de vômito com aumento da aspiração. A primeira alternativa erra porque inverte a prioridade: no afogamento a sequência é ABC, e nada precede a ventilação. A terceira erra ao absolver a manobra mais deletéria das duas. A quarta erra porque a indicação preservada da compressão abdominal é obstrução por corpo estranho, não drenagem de água. A quinta erra duas vezes: as manobras não são indiferentes ao desfecho, e a imobilização cervical de rotina em vítima sem sinais de trauma não é recomendada no resgate aquático, justamente por consumir o tempo da ventilação.
Menino de 8 anos é retirado de um rio após submersão testemunhada. Na margem está consciente, com tosse persistente e espuma na boca. Frequência respiratória 30 irpm, saturação 91% em ar ambiente, pressão arterial 102 × 64 mmHg. À ausculta, estertores em bases; não há sinais de choque. Considerando a classificação brasileira de gravidade do afogamento, qual é o grau e a conduta inicial correspondente?
A classificação de Szpilman usa quatro dados de cena: respiração, pulso, ausculta pulmonar e pressão arterial. Aqui há evidência de aspiração (tosse e espuma), ausculta com estertores em alguns campos e pressão arterial preservada — isso define grau 2, cuja mortalidade publicada é de 0,6% na série de 1.831 casos. A conduta é oxigênio a 5 L/min por cânula nasofaríngea, suficiente em 93,2% dos casos, com internação e resolução habitual em 6 a 24 horas. A alternativa do resgate erra porque resgate exige ausência de tosse e de espuma: com evidência de aspiração já é afogamento, e nível de consciência não entra na graduação. Grau 1 erra porque exige ausculta pulmonar normal, e aqui há estertores. Grau 3 erra porque exige quadro de edema agudo de pulmão, que não está descrito. Grau 4 erra porque exige edema agudo de pulmão com hipotensão arterial, e a pressão está normal.
Adolescente de 16 anos é trazido em coma após ser encontrado no quarto com caixas vazias de clonazepam e de amitriptilina. Está com Glasgow 8, pupilas médias, frequência cardíaca 128 bpm e QRS alargado no eletrocardiograma. A equipe cogita administrar flumazenil. Qual é a conduta correta e por quê?
A diretriz brasileira de antídotos é taxativa quanto ao flumazenil: raramente indicado, com indicação restrita à intoxicação exclusiva por benzodiazepínico que cursa com depressão neurológica importante e comprometimento da ventilação. E traz duas contraindicações formais, e esta vinheta aciona as duas. A primeira é o uso como teste diagnóstico, porque pode desencadear convulsão em paciente epiléptico. A segunda é o uso em intoxicação por benzodiazepínico associada a droga pró-convulsivante e cardiotóxica, como antidepressivo tricíclico ou carbamazepina, pelo risco de induzir arritmia grave e estado de mal convulsivo — e o QRS alargado com taquicardia é justamente a assinatura do tricíclico. A primeira e a segunda alternativas violam diretamente as contraindicações. A quarta erra porque o bicarbonato trata a cardiotoxicidade do tricíclico, mas não autoriza um antídoto formalmente contraindicado na associação. A quinta erra porque a sequência proposta termina no mesmo fármaco proibido, além de não haver dado que sugira opioide.
Adolescente de 15 anos é atendida em unidade de emergência após ingerir, com intenção suicida, vários comprimidos de um anti-inflamatório. Está estável e será internada. Quanto à notificação compulsória, qual é a conduta correta?
O Guia de Vigilância em Saúde determina que os casos de intoxicação exógena envolvendo tentativa de suicídio sejam notificados na Ficha de Investigação de Intoxicações Exógenas e também na Ficha de Notificação Individual de Violência Interpessoal/Autoprovocada, no prazo de até 24 horas, para a Secretaria Municipal de Saúde — e, no Distrito Federal, para a Secretaria Estadual. São duas fichas com relógios diferentes: a intoxicação exógena é agravo de notificação compulsória semanal pela Portaria nº 1.061/2020, e a violência autoprovocada corre em 24 horas. A primeira e a segunda alternativas erram por escolher uma das fichas quando as duas são exigidas. A quarta erra porque a notificação independe da gravidade e do desfecho, e se faz já no caso suspeito. A quinta erra ao transferir para a intoxicação exógena um prazo que é da ficha de violência: a periodicidade da intoxicação é semanal.
Menina de 18 meses chega com queimadura de segundo grau acometendo ambos os pés e o terço distal das pernas, com limite superior nítido e horizontal, profundidade uniforme, simétrica, sem marcas de respingo. A responsável informa que a criança entrou sozinha na banheira. Qual a interpretação correta do padrão descrito?
A nota de alerta da Sociedade Brasileira de Pediatria com o Colégio Brasileiro de Radiologia, de outubro de 2024, lista entre as lesões externas clássicas de trauma intencional a queimadura em luva, em meia ou em região de períneo, indicando imersão em líquido quente, e também a queimadura por líquido quente que não obedece à lei da gravidade. A assinatura da imersão forçada é limite nítido, profundidade uniforme e simetria, com preservação das áreas que ficaram fora do líquido. A primeira alternativa inverte a semiologia: escaldadura acidental escorre, e o escorrimento produz borda irregular, profundidade desigual e marcas de respingo — exatamente o que a vinheta nega. A terceira e a quarta propõem mecanismos incompatíveis com a descrição e, além disso, nenhuma lesão de criança dispensa avaliação do contexto. A quinta erra ao condicionar a suspeita a um achado radiológico: o padrão da lesão de pele é por si um critério, e o que a lei pede do médico é comunicação de suspeita, não diagnóstico de violência.
Criança de 2 anos ingere quantidade desconhecida de comprimidos de sulfato ferroso há 30 minutos. Está assintomática, com sinais vitais normais. A equipe cogita descontaminação gastrintestinal. Qual conduta está correta?
A diretriz brasileira de antídotos lista explicitamente entre as contraindicações do carvão ativado as substâncias que ele não adsorve — álcoois tóxicos, lítio, e metais e seus sais, incluindo arsênio, chumbo, ferro e mercúrio. Por isso a janela de 60 minutos é irrelevante aqui: não é questão de tempo, é questão de o adsorvente não funcionar para esse agente. A desferoxamina é indicada diante de hipotensão ou choque, letargia ou coma, sangramento digestivo, coagulopatia ou acidose metabólica, e também independentemente das manifestações clínicas quando o ferro sérico ultrapassa 500 mcg/dL. A primeira alternativa erra por aplicar a regra geral a um agente expressamente excluído. A segunda erra duas vezes: doses múltiplas servem a xenobióticos com circulação êntero-hepática, como dapsona, fenobarbital, carbamazepina, teofilina e quinina, e seguem sem adsorver ferro. A terceira erra porque indução de vômito não integra a conduta. A quinta erra porque tentar neutralizar agente ingerido não é conduta toxicológica em nenhum cenário.
Menino de 2 anos derruba sobre si uma caneca de café recém-coado e chega ao pronto-socorro 20 minutos depois, chorando, com área queimada em tórax anterior e braço direito e bolhas íntegras. A avó já havia aplicado pó de café sobre as lesões e envolvido a criança em uma toalha com cubos de gelo. Sobre o primeiro atendimento, assinale a conduta correta.
A lista do primeiro atendimento é curta dos dois lados. Faz-se remoção delicada de roupa aderida, retirada de anel, pulseira e colar antes do edema, resfriamento com água corrente fria até o alívio da dor, envolvimento com lençol limpo e analgesia. Não se faz gelo, não se rompe bolha e não se aplica pomada ou produto caseiro — clara de ovo, pó de café e banha são os três que a orientação brasileira nomeia. Todo produto aplicado antes da avaliação atrapalha a leitura da profundidade e vira contaminação, e por isso ele sai, em vez de ser mantido como barreira. Manter o gelo acrescenta lesão térmica por frio ao tecido já agredido, e romper bolha abre porta de entrada sem ganho diagnóstico. E a régua de bolso só vale com a mão certa: a silhueta da mão da própria criança corresponde a cerca de 1% da superfície corporal dela, de modo que usar a mão do adulto que a atende superestima a área e desloca a decisão de reposição volêmica e de transferência — decisão que, na criança, já dispara com superfície menor do que no adulto.
Em consulta de puericultura de uma criança de 2 anos, o pai conta que a família instalou piscina no quintal e pergunta o que precisa mudar em casa. Ele já comprou boias de braço, instalou um alarme sonoro na porta da cozinha e afirma que a criança nunca fica sozinha na área externa. Qual conjunto de orientações corresponde à régua brasileira de prevenção nessa faixa etária?
O afogamento é a primeira causa de morte na faixa de 1 a 4 anos, e é nessa idade que a prevenção tem os números mais duros. A barreira física recomendada é cerca de 1,5 metro de altura em torno de toda a piscina, com vão de no máximo 12 cm entre as grades e portão com tranca que abra para fora da área aquática, com fecho auto-travante; a supervisão de criança pequena em ambiente aquático é à distância de um braço, mesmo havendo guarda-vidas. Cerca parcial e mais baixa não isola a piscina, e boia de braço é flutuador, não barreira: ela não substitui cerca nem supervisão. Antecipar as aulas de natação como dispensa de cerca inverte o princípio central de que a prevenção na infância é passiva, porque a criança pequena é incapaz de relacionar causa com efeito — e a orientação brasileira situa o aprendizado em idade posterior. Brinquedo dentro da água é convite e sai da piscina quando o banho termina. E esvaziar só a piscina inflável ignora que uma lâmina de 5 cm de líquido basta para afogar criança pequena, o que coloca balde, banheira, vaso sanitário e tanque na mesma lista de risco.
Menino de 9 anos é retirado de uma represa após submersão testemunhada de cerca de dois minutos. Na margem, a equipe constata ausência de respiração espontânea, mas pulso central presente e regular, com frequência de 70 bpm. Foram aplicadas cinco ventilações de resgate com boa expansão do tórax e a criança segue sem respirar espontaneamente. Não há sinais de trauma. Qual é a conduta?
A criança está apneica, mas tem pulso de 70 bpm. A prioridade é ventilar: a AHA/AAP recomenda 20–30 ventilações por minuto para lactentes e crianças com pulso que precisam de respiração de resgate. Deve-se evitar hiperventilação e reavaliar a circulação. Inicia-se RCP se o pulso desaparecer ou se a frequência cair abaixo de 60 bpm com má perfusão apesar de oxigenação e ventilação adequadas. Manobras para drenar água atrasam a ventilação e aumentam o risco de regurgitação. Referência: AHA/AAP, Pediatric Basic Life Support (2025).
Sobre a prevenção do afogamento, qual medida tem maior impacto populacional?
O afogamento é altamente evitável, e as medidas eficazes são de barreira e de vigilância: supervisão ativa e ininterrupta de crianças pequenas, cercamento que isole a piscina do acesso da casa, coletes salva-vidas em embarcações, ensino da natação e combate ao consumo de álcool associado à água. Ensinar manobras de retirada de água é contraproducente, porque essas manobras não funcionam e atrasam a ventilação. E o treinamento leigo focado apenas em compressões, adequado à parada cardíaca do adulto, é inadequado para o afogamento, em que a ventilação é essencial.
Qual medida tem maior impacto na redução da mortalidade por afogamento em nível populacional?
O afogamento é um evento cujo desfecho se decide antes do hospital, e as intervenções de maior impacto populacional são preventivas: barreiras físicas em piscinas, supervisão constante de crianças pequenas, ensino de natação e uso de coletes. Investir apenas na estrutura hospitalar é o erro estratégico de quem tenta melhorar o desfecho de uma lesão hipóxica que, quando chega ao hospital, muitas vezes já está estabelecida.
Em relação à prevenção de acidentes domésticos por produtos químicos em crianças menores de 5 anos, a medida de maior impacto populacional é:
O determinante do acidente é a acessibilidade e o reconhecimento equivocado do produto: transferir para garrafa de refrigerante é a causa clássica de ingestão em volume grande, porque a criança bebe achando que é bebida. Manter a embalagem original com tampa de segurança e fora de alcance ataca as duas frentes. Guardar ipeca em casa é conduta abandonada e potencialmente perigosa. Educar criança de 2 a 4 anos sobre rótulo não funciona no estágio de desenvolvimento — a barreira física é que protege.
Criança de 5 anos, previamente hígida, é trazida após inalação acidental de vapores gerados pela mistura de água sanitária com produto amoniacal usado na faxina. Apresenta tosse, lacrimejamento, estridor leve e saturação de 93%. A conduta prioritária é:
A mistura de hipoclorito com amônia libera cloramina, gás irritante de vias aéreas. O tratamento é retirada da exposição, oxigênio e observação, porque o edema de via aérea e o broncoespasmo podem aparecer horas depois — alta precoce em paciente com estridor e queda de saturação é a armadilha. Descontaminação gástrica não faz sentido em exposição inalatória. Antibiótico não trata lesão química, e a broncoscopia não é diagnóstica nem terapêutica nesse contexto inicial.
Criança de 5 anos, resgatada de afogamento em água gelada, chega com temperatura central de 28 °C, assistolia e pupilas fixas. A conduta correta é:
A hipotermia profunda deprime o metabolismo cerebral e pode preservar o neurônio, além de tornar não confiáveis os sinais de exame neurológico e a resposta às drogas — por isso o prognóstico só se define após reaquecimento. Suspender manobras com pupilas fixas em paciente a 28 °C é o erro que já custou sobreviventes potenciais. Encurtar o intervalo da adrenalina não tem respaldo e, no hipotérmico, a droga acumula sem efeito enquanto o miocárdio está frio.
Criança de 4 anos é retirada de piscina em parada respiratória, sem pulso central palpável. Após a retirada da água, a sequência inicial de reanimação recomendada é:
O afogamento é parada de origem HIPÓXICA — o miocárdio para porque falta oxigênio, e não por arritmia primária — por isso a reanimação começa pela via aérea e pelas ventilações de resgate, invertendo a ordem habitual de compressões primeiro. Manobras para drenar água são ineficazes e perigosas: a quantidade aspirada é pequena, o retardo custa minutos e o risco de vômito com broncoaspiração aumenta. A desfibrilação tem papel secundário, já que o ritmo inicial costuma ser assistolia ou atividade elétrica sem pulso.
Menino de 8 anos resgatado consciente de rio, com tosse, dispneia leve e saturação de 91% em ar ambiente. A conduta é:
A aspiração lava o surfactante e a lesão alveolar pode se manifestar horas após o resgate — sintomas respiratórios e hipoxemia obrigam observação prolongada, mesmo com paciente consciente. Alta precoce em quem tem tosse e queda de saturação é o erro que produz retorno em insuficiência respiratória. Antibiótico e corticoide profiláticos não são recomendados de rotina, e o antimicrobiano é reservado a água comprovadamente contaminada ou a evidência de infecção subsequente.
Sobre a classificação de gravidade do afogamento proposta por Szpilman, é correto afirmar que:
A classificação organiza a conduta no local do resgate a partir de dados imediatamente disponíveis — presença de tosse, tipo de ausculta pulmonar, pressão arterial e presença de pulso — permitindo decidir quem recebe alta na praia e quem precisa de ventilação e transporte. Sua força está justamente em não depender de exame complementar nem de história de tempo de submersão, que é notoriamente impreciso quando relatada por testemunhas em situação de pânico.
Adolescente de 14 anos sofre afogamento após mergulho em local raso. Está consciente, com dor cervical e parestesia em membros superiores. A conduta prioritária durante o resgate e a admissão é:
Mergulho em água rasa é o mecanismo clássico de trauma cervical, e a coexistência de afogamento não suspende as regras do trauma: imobilização e alinhamento vêm primeiro, com manejo da via aérea sem hiperextensão do pescoço. Sentar ou mobilizar livremente pode converter lesão instável em lesão medular completa. Corticoide em alta dose para trauma medular caiu em desuso pela ausência de benefício consistente e pelo excesso de complicações.
Sobre fatores prognósticos no afogamento pediátrico, o de maior peso é:
O tempo de hipóxia é o que determina o dano neurológico: submersão curta e reanimação iniciada precocemente sustentam bom desfecho. A diferença entre água doce e salgada, que dominava textos antigos por causa de osmolaridade, tem pouco impacto clínico real. A hipotermia merece cuidado especial, porque pode ser protetora em afogamento em água gelada e desaconselha declarar óbito antes de reaquecer — daí o ditado de que o paciente não está morto até estar aquecido e morto.
Sobre a prevenção de afogamento em crianças, a medida com maior evidência de redução de mortalidade em piscinas residenciais é:
A barreira física em quatro lados, isolando a piscina da residência, é a intervenção com maior redução documentada de afogamento infantil, porque atua mesmo quando falha a supervisão — e a falha de supervisão é a regra, não a exceção. Boias de braço dão falsa segurança e podem escapar. Lona simples não sustenta o peso da criança e já causou afogamentos por aprisionamento. Aulas de natação ajudam, mas não substituem a barreira, sobretudo em menores de 4 anos.
Após atender uma criança de 2 anos com intoxicação acidental por medicamento em casa, qual conjunto de orientações de prevenção é o mais apropriado na alta?
A prevenção efetiva combina barreira física, altura fora de alcance, permanência na embalagem original com rótulo legível e a orientação verbal de nunca associar medicamento a guloseima, porque a criança dessa idade explora pelo paladar e repete o que aprendeu. Guardar na bolsa é a resposta que mais engana, já que bolsas ficam ao alcance no chão ou no sofá e são fonte reconhecida de acidentes. Transferir comprimidos para potes de alimento cria confusão e remove a informação do rótulo. Ambiente de circulação não equivale a supervisão, e a trava de segurança reduz, mas não elimina o risco.
Sobre as causas externas na infância no Brasil, assinale a alternativa correta:
No pré-escolar o cenário é o domicílio e o agente principal é o medicamento guardado ao alcance, muitas vezes de um avô, o que orienta toda a prevenção: guarda em altura, embalagem com trava e nunca chamar remédio de doce. A afirmação sobre o ambiente escolar engana porque produtos de limpeza são de fato agentes frequentes, mas o local predominante continua sendo a casa. Intoxicação exógena é agravo de notificação compulsória, o que derruba a ideia de dispensa. Em adolescentes a intenção suicida ganha peso e muda a abordagem, e causas externas seguem entre as principais causas de óbito após o primeiro ano de vida.
Menino de 7 anos chega ao pronto-socorro com rebaixamento do sensório após ingerir comprimidos, na terceira consulta por intoxicação em 8 meses. A mãe dá versões divergentes sobre o ocorrido e a criança falta com frequência à escola. Qual conduta é obrigatória além do tratamento clínico?
Intoxicações de repetição, histórias inconsistentes e sinais de negligência configuram suspeita de maus-tratos, e a suspeita já obriga a notificação ao Conselho Tutelar, sem necessidade de prova, além do preenchimento da ficha de violência interpessoal. Esperar confirmação pericial é o erro mais comum e mais grave, porque devolve a criança ao ambiente de risco enquanto se aguarda algo que não cabe ao médico produzir. A autorização da família não é requisito, e pode inclusive ser negada pelo próprio agressor. Registro em prontuário é necessário, mas não substitui a notificação formal.
Sobre a prevenção de causas externas na infância, qual orientação está correta em relação ao transporte de crianças em veículos?
A posição voltada para trás distribui a energia da desaceleração por toda a superfície do dorso e protege a coluna cervical, que na criança pequena sustenta uma cabeça proporcionalmente pesada, e por isso deve ser mantida até o limite de peso e altura do dispositivo, e não simplesmente até o primeiro aniversário. O cinto de três pontos só se torna adequado quando a criança atinge estatura suficiente para que a faixa passe por ombro e quadril.
Qual medida é a mais eficaz para prevenir a ingestão de cáusticos na infância?
O reacondicionamento em garrafas de bebida é a causa evitável mais frequente desses acidentes, porque a criança reconhece o recipiente como fonte de líquido seguro — manter a embalagem original com tampa de segurança e fora do alcance é a medida que efetivamente previne. Confiar em armários altos com o produto em garrafa de refrigerante engana quem resolve apenas metade do problema, mas basta um descuido de posicionamento para o acidente ocorrer.
Em relação à notificação e à prevenção, qual conduta é adequada diante de criança de 4 anos que ingeriu cáustico em casa?
Acidentes por causas externas são notificáveis e representam oportunidade de prevenção: a orientação detalhada sobre armazenamento e a avaliação do ambiente reduzem a recorrência, que é frequente quando o contexto não muda. Presumir tentativa de suicídio engana quem transporta a epidemiologia do adolescente e do adulto, em que a ingestão intencional é relevante — no pré-escolar, o mecanismo é a exploração oral e o acesso facilitado ao produto.
Qual orientação preventiva é mais eficaz contra a ingestão de pilhas botão por crianças pequenas?
A prevenção é estrutural: compartimentos com parafuso impedem o acesso, e pilhas soltas, novas ou usadas, precisam ser guardadas e descartadas com segurança. Confiar em pilhas descarregadas engana quem supõe que sem carga não haveria lesão, mas a voltagem residual é suficiente para gerar a corrente que produz o hidróxido — pilhas usadas causam queimaduras graves. Orientar a criança pequena a não levar objetos à boca é irrealista nessa fase do desenvolvimento.
Lactente de 4 meses é levado ao pronto-socorro com irritabilidade, vômitos e sonolência. A mãe relata que 'caiu do sofá'. A tomografia mostra hematoma subdural de diferentes idades e a fundoscopia revela hemorragias retinianas extensas bilaterais. Qual a hipótese e a conduta?
Hematomas subdurais de idades diferentes com hemorragias retinianas extensas em lactente, associados a mecanismo relatado incompatível com a gravidade da lesão, caracterizam trauma craniano abusivo. Queda do sofá não gera esse padrão de lesão. A notificação é compulsória e a proteção da criança é parte do atendimento médico, porque a taxa de novo episódio, com desfecho fatal, é alta quando o lactente retorna ao mesmo ambiente. Distúrbios de coagulação devem ser afastados, mas não explicam o conjunto.
Menino de 2 anos chega ao pronto-socorro com queimadura em ambos os pés e nádegas, com limites nítidos e sem lesões por respingo, e a história relatada é de que 'entrou sozinho na banheira quente'. Qual a conduta?
Queimadura em imersão com limites nítidos, distribuição em luva ou meia e ausência de lesões por respingo é altamente sugestiva de maus-tratos, porque uma criança que entra sozinha em água quente se debate e produz padrão irregular com respingos. Outros sinais de alerta incluem atraso na procura de atendimento, história incompatível com o desenvolvimento e versões mutáveis. A notificação é compulsória diante da suspeita e não depende de confissão nem de confirmação.
Segundo as recomendações de segurança no transporte de crianças, qual a orientação correta para uma criança de 3 anos e 15 kg?
A progressão dos dispositivos segue idade, peso e estatura: bebê conforto voltado para trás no primeiro ano, cadeirinha até cerca de 4 anos, assento de elevação dos 4 aos 7 anos e meio, e cinto de três pontos no banco traseiro depois disso, até que a criança alcance a altura adequada. Crianças menores de 10 anos devem sempre viajar no banco traseiro, e o airbag do banco dianteiro representa risco grave de lesão craniana e cervical em crianças pequenas.
Segundo o quadro de principais causas de óbito no Brasil em 2021, publicado pelo Ministério da Saúde no Boletim Epidemiológico volume 55, número 4, qual comparação entre as faixas de 5 a 14 e de 15 a 19 anos está correta?
No quadro 1 do boletim, acidentes de transporte aparecem em primeiro lugar de 5 a 14 anos, com 9,69% dos óbitos, e agressões de 15 a 19 anos, com 35,37%. Portanto, não se deve afirmar que transporte lidera indistintamente toda a infância e adolescência, nem excluir violência interpessoal das causas externas. Ano e faixa etária são indispensáveis para interpretar rankings de mortalidade. Referência: Ministério da Saúde, Boletim Epidemiológico 55(4), quadro 1, dados do SIM de 2021.
Qual medida de prevenção de aspiração de corpo estranho deve ser orientada aos cuidadores de crianças menores de 3 anos?
A prevenção depende de supervisão ativa durante as refeições, com a criança sentada e sem correr ou brincar, além do preparo adequado dos alimentos e do controle de objetos pequenos no ambiente, incluindo peças de brinquedos de irmãos mais velhos. Estimular autonomia permitindo que a criança coma em movimento é o argumento bem-intencionado que mais aparece e que aumenta diretamente o risco. Ensinar uma criança dessa idade a se autossocorrer não é viável e não substitui a supervisão.
Quais alimentos e objetos oferecem maior risco de aspiração em crianças menores de 4 anos?
O risco se concentra em alimentos duros, pequenos e de formato cilíndrico ou arredondado, que se encaixam perfeitamente na via aérea da criança pequena, e em objetos como pilhas botão, que além da obstrução causam lesão cáustica grave quando alojadas no esôfago. As demais opções descrevem consistências seguras para essa faixa etária. A prevenção inclui cortar alimentos em formatos alongados, supervisionar as refeições e manter a criança sentada, sem correr ou brincar enquanto come.
Lactente de 14 meses engoliu uma pilha botão há 2 horas e está assintomático. A radiografia mostra o objeto alojado no esôfago. Qual a conduta?
A pilha botão alojada no esôfago gera corrente elétrica e meio alcalino no contato com a mucosa, produzindo necrose de liquefação em poucas horas, com risco de perfuração e de fístula para a via aérea e para grandes vasos, o que torna a remoção endoscópica uma urgência absoluta mesmo em criança assintomática. Observar por 24 horas é o erro que a cronologia da lesão não perdoa. Laxante e indução de vômito não aceleram nada e podem agravar, e liberar para casa é conduta inaceitável nesse cenário.
Em uma Unidade Básica de Saúde, a equipe organiza ações de prevenção de acidentes na infância, a principal causa de morte em crianças acima de 1 ano no Brasil. Serão realizadas orientações em grupo para famílias com crianças de diferentes idades. A equipe deseja adequar as mensagens à faixa etária de maior risco para cada tipo de acidente. Assinale a associação correta entre faixa etária e principal risco a ser abordado.
No primeiro ano de vida predominam sufocação, aspiração de corpo estranho e quedas do trocador ou da cama, enquanto entre pré-escolares ganham destaque afogamentos, intoxicações por produtos domésticos e medicamentos e queimaduras. Atribuir aos lactentes o papel de pedestres no trânsito não corresponde à sua fase de desenvolvimento. Sufocação por objetos pequenos é risco típico de lactentes e não de escolares. Adolescentes não têm nas queimaduras domésticas seu principal risco, e lactentes não conduzem veículos.
Em consulta de puericultura, os pais de um lactente de 6 meses perguntam sobre o transporte da criança no carro. Relatam que costumam levá-la no colo, no banco de trás, presa pelo cinto do adulto, porque ela chora na cadeirinha. O lactente pesa 7 kg e mede 66 cm. A família faz viagens curtas quase diariamente pela cidade. Assinale a orientação correta sobre o transporte veicular seguro.
Lactentes devem ser transportados em dispositivo de retenção infantil apropriado ao peso e à idade, instalado no banco traseiro e voltado para trás nessa fase, o que reduz de forma expressiva lesões graves e óbitos em colisões. Levar a criança no colo com o cinto do adulto é uma das situações de maior risco, pois o corpo do adulto pode esmagá-la na desaceleração. O assento de elevação destina-se a crianças maiores, que já sustentam o tronco e alcançam a altura adequada. A maioria dos acidentes ocorre em trajetos curtos, o que torna a dispensa injustificável.
Durante grupo de puericultura na Unidade Básica de Saúde, mães de crianças de 1 a 4 anos perguntam como prevenir os acidentes mais comuns nessa faixa etária. A equipe organiza orientações baseadas nas principais causas de morte por causas externas em pré-escolares no Brasil. Qual conjunto de orientações é o mais adequado para essa faixa etária?
Afogamento, intoxicações exógenas e acidentes de transporte estão entre as principais causas externas de morte em pré-escolares, e as orientações de maior impacto combinam barreiras físicas em piscinas, supervisão, armazenamento seguro de produtos e uso correto do dispositivo de retenção veicular. Restringir ao capacete desconsidera o perfil epidemiológico dessa faixa. Focar apenas em medicamentos deixa de fora causas mais frequentes de óbito. Acidentes esportivos de alta energia predominam em faixas etárias mais avançadas.
Uma equipe de Saúde da Família identifica, ao analisar os atendimentos do último ano, que as queimaduras foram a principal causa de atendimento por acidente doméstico em crianças menores de 5 anos do território, sobretudo por líquidos quentes na cozinha. As famílias moram em casas pequenas, com cozinha integrada ao espaço de convivência. A equipe deseja planejar uma intervenção com base nesse diagnóstico local, antes que novos casos ocorram. A ação de prevenção mais efetiva nesse contexto é:
Diante de um diagnóstico local que identifica queimaduras por líquidos quentes como principal acidente doméstico, a intervenção mais efetiva é a prevenção primária, com educação em saúde contextualizada às condições reais das moradias, orientando medidas concretas e viáveis no ambiente da cozinha. Distribuir pomadas atua depois do dano e pode até estimular condutas caseiras inadequadas. Encaminhar todas as crianças a centro de queimados sem lesão é inadequado e sobrecarrega o serviço de referência. Esperar novos casos contraria a lógica da vigilância, que existe justamente para antecipar o agravo.
Menina de 4 anos é levada ao pronto-socorro após ser resgatada de piscina onde permaneceu submersa por tempo indeterminado. Foi retirada inconsciente e recebeu ventilações de resgate no local por um adulto treinado, recuperando respiração espontânea antes da chegada da equipe. Não houve trauma associado nem mergulho de cabeça. Ao exame na chegada: sonolenta, mas desperta ao chamado, taquipneica com 40 irpm, saturação de oxigênio 90% sob máscara, estertores crepitantes bilaterais, frequência cardíaca 130 bpm, temperatura axilar 35,2 °C. Qual é a conduta correta?
Vítima de afogamento com hipoxemia, estertores e alteração do sensório deve ser internada para oxigenoterapia, aquecimento e vigilância, pois a lesão pulmonar pode progredir nas horas seguintes ao evento, com necessidade de suporte ventilatório. Liberar precocemente uma criança sintomática ignora essa evolução tardia. Antibiótico e corticoide profiláticos não previnem a lesão pulmonar do afogamento. Manobras para retirar água dos pulmões não são recomendadas, pois retardam a ventilação e aumentam o risco de aspiração de conteúdo gástrico.
Menina de 6 anos é resgatada de uma piscina após submersão de cerca de dois minutos, com aspiração de água. Chega ao pronto-socorro consciente, tossindo, com FR 34 ipm, saturação de 91% em ar ambiente, FC 118 bpm, temperatura axilar 35,8 °C e ausculta com estertores difusos bilaterais. Está orientada, sem déficit neurológico, e a radiografia de tórax mostra infiltrados alveolares bilaterais discretos, sem consolidação lobar. A conduta mais adequada é:
No afogamento com aspiração, a lesão pulmonar pode progredir nas horas seguintes, exigindo oxigenoterapia titulada, suporte ventilatório conforme necessidade, aquecimento e observação hospitalar mesmo em criança inicialmente consciente. Alta imediata perde o período de maior risco de deterioração. Antibiótico de rotina não é recomendado, ficando reservado a infecção documentada ou a afogamento em água notoriamente contaminada. Corticoide sistêmico não demonstrou benefício na lesão pulmonar por afogamento.
Lactente de 4 meses é levado à consulta de puericultura e a mãe pergunta se pode comprar um andador, pois a avó insiste que a criança aprenderá a andar mais cedo. O bebê está em aleitamento materno, com crescimento e desenvolvimento adequados, sustenta a cabeça e já rola. Ao exame: tônus adequado, reflexos apropriados para a idade, sem alterações ortopédicas. A casa tem escada sem portão de proteção e piso liso, e a mãe relata que a criança fica sob cuidado da avó durante o dia. Qual é a orientação correta?
O andador é desaconselhado por sociedades de pediatria por associar-se a quedas graves, sobretudo em escadas, queimaduras e intoxicações pelo acesso a locais antes inalcançáveis, sem qualquer benefício sobre a aquisição da marcha, que inclusive pode ser retardada. Recomendá-lo como acelerador do desenvolvimento contraria a evidência. Limitar o tempo de uso não elimina o risco de acidente grave. Autorizar o uso a partir de determinada idade mantém o mesmo risco, especialmente em domicílio com escada desprotegida.
Casal leva o filho de 2 anos à consulta e relata que a família comprou uma casa com piscina, sem cerca, e que o menino adora água. Eles perguntam quais cuidados devem ter, pois um vizinho disse que basta ensinar a criança a nadar. O menino tem desenvolvimento adequado, anda e corre com facilidade e é muito curioso. Ao exame: criança saudável, sem alterações. O médico decide abordar prevenção de acidentes, considerando que o afogamento é causa importante de morte nessa faixa etária. Qual é a orientação mais eficaz?
A medida com maior eficácia comprovada na prevenção de afogamento em crianças pequenas é a barreira física isolando a piscina em todos os lados, com portão de fechamento e travamento automáticos, associada à supervisão constante e atenta de um adulto. Aulas de natação reduzem risco, mas não substituem barreiras e supervisão em crianças pequenas. Boias de braço dão falsa sensação de segurança e não previnem afogamento. Lona simples pode inclusive aumentar o risco, por afundar com o peso da criança.
Durante consulta de puericultura de lactente de 10 meses, a mãe menciona que guarda produtos de limpeza embaixo da pia, em garrafas de refrigerante reaproveitadas, e que o pai deixa a arma de fogo guardada em gaveta do quarto, sem trava, por questão de segurança. A criança já engatinha, puxa-se para ficar em pé e abre gavetas e portas de armário. Ao exame: criança ativa, com desenvolvimento adequado para a idade. Qual é a orientação prioritária de segurança?
Nessa fase do desenvolvimento a criança explora ativamente o ambiente, e as orientações devem incluir manter produtos químicos nas embalagens originais, com rótulos, em locais altos e trancados, jamais em garrafas de bebida, além de alertar que a presença de arma de fogo no domicílio aumenta o risco de lesões fatais, recomendando sua retirada ou guarda com travas e munição separada. Restringir a orientação às escadas ignora riscos mais graves. Subestimar a capacidade motora do lactente é erro frequente. Rotular garrafas reaproveitadas não protege criança que não lê.
Mãe de lactente de 3 meses relata na consulta de puericultura que costuma deixar o bebê sozinho no trocador enquanto pega a fralda no armário, e que na semana passada ele quase caiu ao rolar pela primeira vez. Também menciona que o transporta no carro no colo, no banco da frente, em trajetos curtos. Ao exame: lactente ativo, com desenvolvimento adequado, já rolando de barriga para cima para o lado, sem sinais de trauma. Qual é a orientação prioritária de segurança?
A partir do momento em que o lactente rola, o risco de queda de superfícies elevadas cresce, e a orientação é nunca deixá-lo sozinho no trocador, cama ou sofá, mantendo sempre uma das mãos sobre ele, além do uso obrigatório de dispositivo de retenção adequado à idade e ao peso, instalado no banco traseiro. Transportar no colo é extremamente perigoso mesmo em trajetos curtos. Travesseiros não impedem quedas e representam risco de sufocação. Adiar o uso do dispositivo veicular contraria a legislação e a segurança.
Mãe de menina de 2 anos relata que a criança derrubou uma xícara de café quente do balcão da cozinha e sofreu queimadura no ombro na semana passada, tratada na unidade. Ela pergunta o que pode fazer para evitar novos acidentes, pois a filha adora ficar na cozinha enquanto ela cozinha e alcança o balcão em pé. Ao exame: lesão em cicatrização no ombro esquerdo, sem sinais de infecção, sem outras lesões e com desenvolvimento adequado para a idade. Qual é a orientação prioritária?
As escaldaduras são a principal causa de queimadura em crianças pequenas, e a prevenção envolve manter cabos de panela voltados para dentro, usar as bocas de trás do fogão, evitar líquidos quentes em bordas de mesas e balcões e manter a criança fora da área de preparo, além de barreira física quando possível. Contar apenas com a orientação verbal a uma criança de 2 anos é insuficiente. Toalhas compridas aumentam o risco, pois a criança pode puxá-las com recipientes quentes. Envolver a criança no manuseio de alimentos quentes amplia a exposição.
Uma equipe de saúde da família registra, no território, vários atendimentos de crianças menores de cinco anos por queimaduras com líquidos quentes, quedas de janelas e móveis, intoxicações por produtos de limpeza armazenados em garrafas de refrigerante e afogamentos em baldes e piscinas domésticas. A equipe planeja ações de prevenção com as famílias e com as instituições do território, considerando que as causas externas são importantes contribuintes de morbimortalidade nessa faixa etária. A estratégia mais adequada é:
A prevenção de acidentes na infância é ação estruturante da puericultura, com orientação sistemática por faixa etária sobre riscos específicos, como quedas, queimaduras, intoxicações, afogamentos e sufocação, associada a ações coletivas no território e articulação intersetorial. Atuar apenas após o acidente perde a dimensão preventiva. Considerar acidentes inevitáveis contraria a evidência sobre a eficácia das medidas preventivas. Restringir a orientação a um único tipo de acidente deixa os demais riscos sem abordagem.
Durante consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde, a mãe de um lactente de 9 meses relata que a criança começou a engatinhar e a se apoiar em móveis para ficar de pé. A família mora em casa com cozinha integrada à sala, usa fogão com botijão e costuma deixar a criança brincando no chão enquanto prepara as refeições. A mãe relata ainda que aquece o banho misturando água fervente no balde. A criança está eutrófica e com desenvolvimento adequado. Qual é a orientação anticipatória mais pertinente?
Escaldadura é a principal causa de queimadura no lactante que inicia a marcha, e a orientação antecipatória eficaz é ambiental: cozinhar nas bocas traseiras com cabos voltados para dentro, restringir o acesso da criança à cozinha e verificar a temperatura da água do banho, sempre colocando primeiro a água fria. Ensinar apenas a tratar a lesão desloca o foco da prevenção primária para o dano já ocorrido. Adiar as orientações ignora que o risco é máximo exatamente na fase de engatinhar e explorar. O detector de fumaça é útil contra incêndio, mas não previne a escaldadura, mecanismo predominante nessa idade.
Menino, 6 anos, foi retirado inconsciente de piscina após submersão de cerca de 4 minutos, com reanimação iniciada à beira da piscina. Chega ao pronto-socorro respirando espontaneamente, sonolento. Exame: FR 34 ipm, SatO2 90% com oxigênio suplementar, FC 120 bpm, T 35,8 °C, estertores crepitantes bilaterais, Glasgow 12. Radiografia com infiltrado intersticial bilateral; gasometria com hipoxemia moderada e acidose metabólica leve. Qual a conduta adequada?
O afogamento com hipoxemia, infiltrado pulmonar e rebaixamento de consciência exige oxigenoterapia, correção da hipotermia, suporte ventilatório conforme a evolução e observação hospitalar, pela possibilidade de piora respiratória nas primeiras horas. A alta precoce é inaceitável em paciente sintomático com alteração radiológica. Antibiótico e corticoide de rotina não são recomendados na ausência de aspiração de água contaminada ou de infecção documentada. As manobras de drenagem postural são ineficazes e atrasam a ventilação. A restrição hídrica rigorosa pode comprometer a perfusão sem benefício sobre o edema pulmonar.
Casal recebe alta da maternidade com recém-nascido a termo, de 3.200 g, e pergunta como transportá-lo com segurança no automóvel próprio. Eles relatam que pretendem levar o bebê no colo da mãe no banco traseiro durante o trajeto de retorno, pois consideram que a criança fica mais calma e que o percurso é curto. O recém-nascido está estável, mamando bem, e a mãe fez cesariana há 48 horas, sem intercorrências. Qual a orientação correta?
O recém-nascido deve ser transportado em dispositivo de retenção apropriado, voltado para trás e instalado no banco traseiro, o que reduz de forma expressiva lesões graves e óbitos em colisões. Transportar no colo, ainda que com cinto na mãe, é extremamente perigoso, pois em uma colisão o corpo do adulto esmaga a criança. Dispositivos voltados para frente só são indicados em faixas etárias e pesos maiores, pois não protegem adequadamente a cabeça e o pescoço do lactente. O banco dianteiro é contraindicado, sobretudo com airbag. Dispensar o dispositivo em trajetos curtos ignora que a maioria das colisões ocorre perto de casa.
Durante consulta de puericultura de lactente de 10 meses, que já engatinha e começa a se apoiar para ficar de pé, os pais solicitam orientações de segurança domiciliar e no transporte. A criança é saudável, tem desenvolvimento adequado para a idade e mora em apartamento com sacada. O carro da família tem airbag frontal no banco do passageiro e os pais relatam dúvida sobre onde instalar a cadeirinha. Sobre a prevenção de acidentes, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação de instalar a cadeirinha no banco dianteiro é incorreta e responde à questão, pois crianças menores de 10 anos devem ser transportadas no banco traseiro, e o airbag frontal representa risco de lesão grave. Manter o dispositivo voltado para trás nessa idade é correto e reduz lesões cervicais em colisões. A instalação de redes de proteção em janelas e sacadas é medida eficaz contra quedas, principal causa de trauma nessa faixa. Manter objetos pequenos fora do alcance previne aspiração de corpo estranho, risco elevado em quem explora o ambiente pela boca. Verificar a temperatura da água do banho previne queimaduras, acidente frequente no domicílio.
Mãe de lactente de 11 meses busca orientação na unidade básica de saúde após um susto em casa, quando a criança quase alcançou uma panela no fogão. A criança encontra-se hígida, com desenvolvimento adequado, sem lesões. FC 120 bpm, T 36,7 °C. A família mora em casa com cozinha integrada à área de circulação, e a mãe relata que a criança engatinha e já começa a se apoiar para levantar. Sobre a orientação de prevenção, assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmação incorreta é a que recomenda aquecedor acima de setenta graus: a orientação é justamente limitar a temperatura da água a cerca de cinquenta graus, pois acima disso a escaldadura ocorre em poucos segundos na pele infantil. É correto voltar os cabos das panelas para dentro do fogão. O uso preferencial das bocas traseiras reduz o alcance da criança. Não carregar a criança no colo durante o preparo de alimentos evita derramamentos sobre ela. E as barreiras físicas de acesso à cozinha são medidas eficazes nessa faixa etária.
Durante consulta de rotina de criança de 2 anos, os pais relatam que guardam produtos de limpeza embaixo da pia, alguns transferidos para garrafas de refrigerante, e que os medicamentos ficam sobre a mesa da cozinha. A criança é ativa, curiosa, sobe em móveis e abre gavetas. O exame físico é normal e não houve episódios de intoxicação até o momento. Qual a orientação prioritária?
Guardar produtos em embalagem original, devidamente identificados e fora do alcance, é a orientação prioritária, pois o transvase para garrafas de bebida é causa frequente de ingestão acidental grave. Confiar apenas na orientação verbal a uma criança de 2 anos é inseguro. A indução de vômito é contraindicada, especialmente em cáusticos e hidrocarbonetos, pelo risco de lesão e aspiração. Guardar medicamentos junto a alimentos aumenta a chance de confusão e ingestão acidental. O leite não é antídoto universal e pode retardar o atendimento adequado.
Família com crianças de 2 e 6 anos passará as férias em casa com piscina e pergunta sobre medidas de segurança. As crianças são saudáveis, sem comorbidades, e a mais velha teve algumas aulas de natação. Os pais relatam que a piscina não possui cerca e que costumam permitir que as crianças brinquem próximo à borda enquanto os adultos conversam na área externa da casa. Qual a orientação prioritária?
Instalar cerca com portão de fechamento automático e manter supervisão contínua e ativa por um adulto é a orientação prioritária, pois o isolamento da piscina é a medida isolada mais eficaz de prevenção de afogamento em crianças pequenas. Confiar na habilidade de natação de uma criança de 6 anos é inseguro. Boias de braço não substituem supervisão e podem dar falsa sensação de segurança. Adultos conversando por perto não configuram supervisão ativa, causa frequente de afogamentos. A capa removível não substitui a cerca e pode inclusive representar risco adicional.
Equipe de puericultura orienta famílias sobre transporte seguro de crianças em veículos, revisando os dispositivos indicados conforme idade, peso e estatura, além do posicionamento no veículo e os erros mais comuns observados na prática cotidiana das famílias atendidas na unidade. Sobre esse tema, assinale a alternativa correta.
O assento de elevação é indicado até que a criança tenha estatura suficiente para que o cinto de três pontos se ajuste corretamente sobre o ombro e a bacia, critério mais adequado que a idade isolada. Liberar o cinto comum a partir dos 4 anos é precoce e expõe a lesões abdominais e cervicais. Instalar o dispositivo no banco dianteiro com airbag ativo é perigoso. Casacos volumosos sob as tiras impedem o ajuste adequado e devem ser retirados. A fixação precisa seguir o sistema indicado pelo fabricante, com cinto de três pontos ou sistema de ancoragem específico.
Durante campanha de prevenção em época de festas, a equipe de saúde orienta famílias sobre riscos de acidentes com fogos de artifício, incluindo queimaduras, lesões oculares, amputações de dedos e trauma acústico, além de condutas iniciais diante de lesões e da necessidade de encaminhamento a serviços especializados quando necessário. Sobre esse tema, assinale a alternativa correta.
Crianças não devem manusear fogos de artifício, mesmo sob supervisão, pois o tempo de reação e a imprevisibilidade dos dispositivos tornam o risco inaceitável, sendo essa a orientação correta. Liberar o manuseio acima de 8 anos com supervisão contraria as recomendações de segurança. Lesões oculares exigem avaliação oftalmológica imediata, e não observação domiciliar. Aplicar pasta de dente ou manteiga em queimaduras é prática popular prejudicial, que dificulta a avaliação e aumenta o risco de infecção. O trauma acústico por explosão pode causar perda auditiva permanente.
Família com criança de 3 anos adquiriu um cão de grande porte e solicita orientações de convivência segura. A criança é ativa, curiosa e costuma abraçar o animal pelo pescoço e se aproximar durante as refeições dele. O cão é vacinado, vermifugado e nunca apresentou comportamento agressivo até o momento, segundo relato dos pais durante a consulta de puericultura. Qual a orientação prioritária?
Supervisionar toda interação e evitar a aproximação durante a alimentação do animal é a orientação prioritária, pois grande parte das mordeduras em crianças ocorre com animais conhecidos, em situações de disputa por alimento ou de contato inesperado. Permitir interação livre apoiada apenas no histórico do animal ignora o risco. Dormir junto ao animal aumenta a chance de contato não supervisionado. Ensinar a criança a puxar orelhas e rabo é conduta perigosa que provoca reação defensiva. Dispensar orientação contraria a alta frequência desses acidentes na infância.
Pais de menino de 8 anos, que começou a andar de bicicleta na rua do bairro, pedem orientações de segurança. A criança é saudável, tem boa coordenação motora e usa a bicicleta em vias com tráfego local de veículos. Os pais relatam que ele não usa capacete porque reclama de desconforto e que costuma pedalar ao entardecer, quando a luminosidade já está reduzida na região. Qual a orientação prioritária?
O uso obrigatório de capacete adequado, associado a cuidados com visibilidade e escolha de trajetos seguros, é a orientação prioritária, pois o capacete reduz de forma expressiva o risco de traumatismo cranioencefálico grave. Dispensar o capacete por boa coordenação ignora que a maioria dos acidentes envolve fatores externos. Permitir a circulação em qualquer horário desconsidera o risco associado à baixa luminosidade. O boné acolchoado não oferece proteção. Adiar a orientação até o primeiro acidente contraria a lógica da prevenção.
Pais de menina de 2 anos e meio relatam que ela começou a escalar as grades do berço e caiu de pequena altura na semana passada, sem lesões. A criança é saudável, dorme cerca de 11 horas por noite e tem rotina regular. Eles perguntam sobre o momento adequado para a transição para a cama e sobre medidas de segurança no quarto durante essa fase de mudança. Qual a orientação correta?
Realizar a transição para a cama e adotar medidas de segurança no quarto, como proteção de janelas, fixação de móveis e retirada de objetos de risco, é a orientação correta quando a criança já escala o berço, situação em que permanecer nele se torna mais perigoso. Manter o berço até os 5 anos ignora o risco de queda de altura. Transferir para a cama dos pais não resolve a questão de segurança e cria nova dinâmica de sono. Improvisar estruturas para elevar as grades aumenta o risco de queda e aprisionamento. Retirar o berço sem adaptar o ambiente expõe a criança a novos riscos.
Pais de lactente de 8 meses perguntam se podem usar andador para estimular a criança a andar mais cedo, conforme sugestão de familiares. O lactente senta sem apoio, engatinha e fica de pé com apoio, com desenvolvimento adequado para a idade. A casa tem escadas sem portão de proteção e piso liso. A criança é saudável, eutrófica, com exame neurológico e ortopédico normais. Qual a orientação correta?
Desaconselhar o uso do andador é a orientação correta, pois o dispositivo associa-se a quedas graves, sobretudo em escadas, sem acelerar a aquisição da marcha, podendo até retardá-la. Recomendar o andador por suposto benefício contraria a evidência disponível. Liberar o uso sob supervisão visual é insuficiente, já que os acidentes ocorrem em segundos. Recomendar o uso em casas com escadas é justamente a situação de maior risco. O andador não é tratamento de atraso motor, que exige avaliação e estimulação adequada.
Menino, 9 anos, sofreu queimadura ao manusear álcool líquido próximo a uma churrasqueira acesa, com chamas atingindo tronco e membros superiores, totalizando 20% da superfície corporal. PA 104x62 mmHg, FC 122 bpm, T 36,4 °C. Lesões com áreas de flictenas e outras esbranquiçadas e insensíveis. Sem lesão inalatória evidente. A mãe pergunta como poderia ter evitado o acidente doméstico. Sobre a prevenção, assinale a alternativa correta.
O álcool em gel tem menor volatilidade e menor tendência a espalhamento em superfícies, reduzindo o risco de acidentes com chama em comparação ao álcool líquido, cuja venda em concentrações elevadas é justamente restrita por esse motivo. Considerar o álcool líquido seguro sob supervisão infantil ignora a rapidez com que a chama se propaga. Afirmar que a apresentação não influencia o risco contraria a evidência epidemiológica. O tipo de roupa é fator coadjuvante, não a medida principal. E as queimaduras por álcool costumam ser extensas e profundas.
Durante consulta de puericultura de lactente de 11 meses, que já engatinha e começa a andar com apoio, a mãe relata que a criança circula pela cozinha enquanto ela cozinha. O peso e o desenvolvimento estão adequados. Frequência cardíaca 118 bpm, temperatura axilar 36,7 °C. A equipe aproveita a consulta para orientar prevenção de acidentes domésticos por queimadura. Assinale a alternativa INCORRETA.
A afirmativa incorreta é a que recomenda manteiga e pasta de dente sobre a queimadura: são práticas populares nocivas, que aumentam o risco de infecção e dificultam a avaliação da profundidade da lesão. Voltar os cabos das panelas para dentro do fogão é orientação correta e de alto impacto neste lactente que começa a deambular. A predominância das escaldaduras por líquidos quentes em lactentes é verdadeira. A queimadura profunda com água acima de 70 °C em segundos está corretamente descrita. Manter a criança fora da área de cocção é medida preventiva adequada.
Família reside em apartamento no 8º andar com criança de 2 anos, muito ativa, que já escala móveis. Durante a consulta de puericultura, a mãe menciona que há uma cama encostada na janela do quarto e que as janelas têm apenas persianas. O desenvolvimento da criança é adequado para a idade. Frequência cardíaca 108 bpm, temperatura axilar 36,7 °C. Qual a orientação prioritária?
A prevenção de quedas de altura em apartamentos exige barreiras físicas, com redes ou grades de proteção em todas as janelas e sacadas, além de afastar móveis que sirvam de apoio para escalada, medidas mais eficazes do que qualquer orientação comportamental isolada. A supervisão constante não é sustentável e falha em segundos de distração. Proteger apenas o quarto deixa os demais cômodos com risco. Vidros totalmente fixos comprometem ventilação e rota de fuga em emergências, não sendo a recomendação padrão. O andador é justamente um fator de risco para quedas graves e é desaconselhado.
Uma criança é retirada da água inconsciente, sem respiração normal e sem sinais de circulação. Um socorrista sugere compressões abdominais para expulsar água antes de iniciar a reanimação. Qual resposta é adequada?
Na parada associada ao afogamento, corrigir a hipóxia é essencial. Referências: American Heart Association. First Aid: Drowning — https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/first-aid-guidelines/first-aid
Adolescente de 14 anos é resgatado após mergulhar de cabeça em local raso. Está respirando espontaneamente, mas refere dor cervical e parestesias nas mãos. Qual particularidade deve orientar o atendimento, além do suporte respiratório?
A suspeita decorre do trauma associado, não apenas da submersão. Referências: Royal Children’s Hospital. Drowning — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Near_Drowning/
Um nadador de 12 anos perde subitamente a consciência durante treino supervisionado, antes de submergir. É retirado imediatamente e recupera-se. Não houve colisão, crise convulsiva presenciada ou hipoglicemia. A mãe relata morte súbita de um tio jovem. Além do acompanhamento respiratório, qual avaliação inicial é particularmente relevante?
A investigação deve considerar o que precipitou a submersão. Referências: Royal Children’s Hospital. Drowning — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Near_Drowning/
Criança de quatro anos permanece assintomática por oito horas desde breve submersão acidental em piscina. Está alerta, com exame pulmonar normal e SpO2 de 98% em ar ambiente. A família recebeu orientações e dispõe de supervisão segura e acesso ao serviço. Conforme os critérios do RCH, qual conduta é apropriada?
Novos sintomas respiratórios exigem reavaliação. Referências: Royal Children’s Hospital. Drowning — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Near_Drowning/
Menina de seis anos escorrega para dentro de uma piscina, tosse ao ser retirada e chega alerta ao pronto atendimento. Está assintomática, com exame respiratório normal e SpO2 de 99% em ar ambiente. Não houve trauma, síncope prévia ou exposição tóxica. Segundo o RCH, como conduzir os exames durante a observação?
A decisão se apoia no estado clínico e no mecanismo do evento. Referências: Royal Children’s Hospital. Drowning — https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Near_Drowning/
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em 7 dias
Recite os seis graus do afogamento na ordem, com o achado que define cada um e a mortalidade: 1, tosse com ausculta normal, 0%; 2, estertores em alguns campos, 0,6%; 3, edema agudo de pulmão sem hipotensão, 5,2%; 4, edema agudo com hipotensão, 19,4%; 5, parada respiratória isolada, 44%; 6, parada cardiorrespiratória, 93%. Acrescente os dois rótulos de fora da escala — resgate, sem tosse e sem espuma, e cadáver, submersão acima de uma hora ou sinal evidente de morte. Depois escreva de memória a conduta de cada grau e o corte de internação, que é do grau 2 para cima. Termine com as duas manobras proibidas e o número que as condena: drenagem com a cabeça abaixo do corpo, vômito cinco vezes mais frequente e 19% mais mortalidade.
em 30 dias
Refaça sem consultar a tabela de agente e antídoto, dizendo em voz alta a pegadinha de cada linha: paracetamol e N-acetilcisteína, com o nível sérico válido só entre 4 e 24 horas e o início do antídoto em 8 horas; organofosforado, atropina que não pega efeito nicotínico e oxima que reativa a enzima; opioide e naloxona, com meia-vida menor que a do agente; ferro e desferoxamina, com o carvão que não adsorve; monóxido de carbono e oxigênio a 100%, com oximetria que engana; benzodiazepínico e flumazenil, raramente indicado e proibido como teste diagnóstico; cáustico, sem antídoto e com endoscopia nas primeiras 24 horas. Depois escreva a régua de prevenção por faixa etária com os números que ela carrega — 5 cm de lâmina, cerca de 1,5 m com vão de 12 cm, cozinha bloqueada abaixo dos 4 anos, banho entre 36 e 37 °C, aquecedor abaixo de 40 °C. Feche com o circuito das notificações: semanal para intoxicação, 24 horas para violência autoprovocada, 180 dias para encerrar o caso.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Criança de 3 anos é trazida ao pronto-socorro pela mãe, que relata queimadura ocorrida durante o banho há cerca de uma hora. Ao exame há lesão em ambos os pés e terço distal das pernas, com limite superior nítido e horizontal, profundidade uniforme e ausência de marcas de respingo. A mãe conta que a criança entrou sozinha na banheira. Conduza o atendimento: faça o primeiro cuidado da queimadura, estime a superfície acometida pela régua pediátrica, decida o destino da criança e diga o que a leitura do padrão da lesão obriga a fazer. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.