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Choque na criança

Três documentos da mesma sociedade, três definições e quatro tetos de volume — e a régua muda com o prédio, não com a criança

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Menina, 3 anos, previamente hígida, admitida com febre alta, prostração e petéquias há 12 horas. Ao exame inicial: letárgica, FC 180 bpm, PA 74/40 mmHg, tempo de enchimento capilar 5 segundos, extremidades frias e moteadas, pulsos periféricos finos. Foram obtidos acesso intraósseo, colhidas culturas, iniciada antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora e administrados 60 mL/kg de cristaloide isotônico em alíquotas de 20 mL/kg, com reavaliação entre elas. Apesar disso, mantém-se hipotensa, letárgica, com TEC de 5 segundos e extremidades frias. Qual é a próxima medida terapêutica mais adequada?

Como esse tema cai

Este capítulo trata da criança que ainda tem pressão, ainda responde e ainda está fora da parada — e da hora em que se decide quanto volume ela recebe. O eixo é o choque séptico, porque é onde os documentos brigam e onde a prova cobra número; o hipovolêmico e o distributivo entram pelo que os separa dele à beira do leito.

A matéria-prima são quatro textos: o manual de orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2019, que ainda ensina o algoritmo de choque frio e quente; o documento científico de 2021, que resume a Campanha de Sobrevivência à Sepse de 2020 e divide a conduta pela existência de terapia intensiva no serviço; a própria diretriz de 2020, de onde saem as forças de recomendação e o ensaio que as sustenta; e o documento científico de 2024, que troca a definição inteira pelo escore de Phoenix.

Fica de fora, com capítulo próprio: o pacote de primeira hora da sepse do adulto; a sepse neonatal; o choque da dengue; a anafilaxia; e a reanimação cardiopulmonar pediátrica. A reidratação da diarreia — planos A, B e C — também é de outro capítulo, e este só encosta nela num ponto: a diarreia é a exceção escrita à regra de não fazer bolus.

O que muda decisão

Reconhecer choque: perfusão antes da hipotensão

Como usar este capítulo: reconheça o choque ainda compensado, defina o fenótipo, faça intervenções em pequenas etapas e reavalie após cada uma. Hipotensão é sinal tardio; volume, vasoativo e suporte respiratório dependem da resposta, não de uma receita executada até o fim.

O Departamento Científico de Medicina Intensiva Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria publicou, em cinco anos, três textos sobre a mesma criança. Os três continuam no ar, no mesmo diretório do site, e nenhum deles carrega marca de revogação. O manual de orientação de 2019 define sepse grave como sepse com disfunção de pelo menos um órgão, e choque séptico como hipotensão persistente não responsiva a volume. O documento científico de 2021, que resume a Campanha de Sobrevivência à Sepse de 2020, muda o tratamento sem mexer na definição. O documento científico nº 133, de fevereiro de 2024, muda a definição e derruba as duas palavras: escreve que o termo SIRS não deve mais ser usado para diagnóstico de sepse e que o termo anterior sepse grave não deve mais ser usado, porque sepse já é, por definição, disfunção orgânica ameaçadora da vida — e o adjetivo, portanto, é redundante.

O que entra no lugar é o escore de Phoenix, construído a partir de mais de três milhões de consultas hospitalares de pacientes com menos de 18 anos. Ele soma quatro sistemas — respiratório de 0 a 3 pontos, cardiovascular de 0 a 6, coagulação de 0 a 2 e neurológico de 0 a 2. Sepse passa a ser infecção suspeitada com escore total de pelo menos 2 pontos. Choque séptico passa a ser sepse com pelo menos 1 ponto no componente cardiovascular, que pontua por três coisas: uso de droga vasoativa, lactato e pressão arterial média para a idade.

A prova não escolhe entre as três por gosto. Ela escolhe pelo vocabulário do enunciado. Enunciado que diz "sepse grave" está escrito na régua de 2019 e vai cobrar a resposta de 2019; enunciado que cita Phoenix, ou que dá um escore, está em 2024; enunciado que fala em serviço com ou sem terapia intensiva pediátrica está em 2021. Quem decorou uma só das três erra as outras duas, e quem não percebe que são três documentos acha que decorou errado.

Choque frio e quente: os sinais que realmente diferenciam

O manual de 2019 traz uma tabela de duas colunas, "choque quente" e "choque frio", com sete sinais clínicos em cada uma. Vale contar as linhas em vez de aceitar a moldura. Na coluna do quente: pele quente; enchimento capilar menor que 2 segundos ou em flush; taquicardia; pulsos amplos; alteração do nível de consciência com irritabilidade ou sonolência; oligúria menor que 1 mL/kg/hora; pressão arterial adequada para a idade no início ou hipotenso. Na coluna do frio: pele marmórea e fria; enchimento capilar prolongado, acima de 2 segundos; taquicardia; pulsos finos; alteração do nível de consciência com irritabilidade ou sonolência; oligúria menor que 1 mL/kg/hora; pressão arterial adequada para a idade no início ou hipotenso.

Quatro das sete linhas são idênticas, palavra por palavra, nas duas colunas. Taquicardia, alteração do nível de consciência, oligúria e a frase sobre a pressão arterial aparecem exatamente iguais dos dois lados. Só três sinais discriminam: a pele, o tempo de enchimento capilar e a amplitude do pulso. Não é uma tabela de sete critérios com dois desfechos: é uma tabela de três critérios com quatro linhas de contexto compartilhado.

Essa contagem explica a recomendação que aparece dois anos depois. O documento de 2021 escreve, com todas as letras, que não se deve utilizar apenas sinais clínicos de beira de leito para categorizar o choque séptico como quente ou frio, e sugere que as variáveis clínicas venham acompanhadas de parâmetros hemodinâmicos avançados — débito e índice cardíacos, índice de resistência vascular sistêmica, saturação venosa central de oxigênio e tendência do lactato. A recomendação é fraca, com qualidade de evidência muito baixa. Não é o caso de tratar a categorização como erro: é o caso de saber que ela repousa em três achados, e que dois deles — pele e enchimento capilar — são justamente os que mais dependem da temperatura da sala e de quem examina.

Contraponto honesto: não é verdade que "as duas escolas mediam coisas diferentes". Elas medem quase as mesmas coisas. O que mudou foi o peso dado a três sinais quando eles conflitam com o resto do quadro.

Hipotensão por idade: use a régua declarada

Hipotensão parece o número mais duro do capítulo e é o mais escorregadio. Três documentos que a criança em choque atravessa no mesmo plantão dão três cortes.

A tabela de sinais vitais do suporte avançado de vida em pediatria, reproduzida no manual de 2019, dá a pressão sistólica: menor que 60 mmHg do nascimento até 1 mês; menor que 70 mmHg de 1 mês a 1 ano; menor que 70 + (idade em anos × 2) de 1 a 10 anos; e menor que 90 mmHg acima dos 10 anos. A Campanha de Sobrevivência à Sepse de 2020, ao definir hipotensão "para os fins desta recomendação" de fluido em serviço sem terapia intensiva, dá outra: menor que 50 mmHg abaixo de 12 meses, menor que 60 mmHg entre 1 e 5 anos, menor que 70 mmHg acima de 5 anos. E o escore de Phoenix não usa sistólica nenhuma — usa pressão arterial média, com faixas por idade, e manda calcular a média como um terço da sistólica somado a dois terços da diastólica quando não houver medida invasiva.

A conta que interessa é a de uma criança concreta. Menino de 3 anos. Pela fórmula do suporte avançado, ele é hipotenso abaixo de 70 + (3 × 2) = 76 mmHg. Pela régua da campanha de 2020, ele é hipotenso abaixo de 60 mmHg. A distância entre as duas é de 16 mmHg, e ela não é acadêmica: em serviço sem terapia intensiva pediátrica, a palavra "hipotenso" é o que separa "até 40 mL/kg na primeira hora" de "não administrar bolus". Esse menino com sistólica de 68 mmHg é hipotenso por uma régua e normotenso pela outra, no mesmo minuto e com o mesmo manguito.

No aniversário de 1 ano a coisa fica mais estreita ainda. A tabela do suporte avançado tem uma linha para "maior que 3 meses a 1 ano" com corte de 70 mmHg e a linha seguinte para "maior que 1 ano a 2 anos" com o corte da fórmula, que aos 12 meses dá 72 mmHg. A criança ganha 2 mmHg de piso ao completar um ano de vida, e o dia do aniversário fica na primeira linha, porque a segunda começa em "maior que 1 ano".

Expansão volêmica em alíquotas e reavaliação

O fluxograma de reposição volêmica do documento de 2021 divide a criança em choque séptico por uma variável que não é dela: a existência de unidade de terapia intensiva pediátrica no serviço.

Em serviço com terapia intensiva pediátrica, perfusão anormal com ou sem hipotensão, sem sinais de sobrecarga: bolus de cristaloide balanceado de 10 a 20 mL/kg, até o máximo de 40 a 60 mL/kg. Em serviço sem terapia intensiva pediátrica e com hipotensão: bolus de 10 a 20 mL/kg, até o máximo de 40 mL/kg. Em serviço sem terapia intensiva pediátrica e sem hipotensão: não administrar bolus, iniciar fluidos de manutenção — a não ser que haja sinais de desidratação ou perda hídrica, como diarreia.

Traduzido para uma criança de 12 kg: o teto com terapia intensiva vai a 720 mL; sem terapia intensiva, com hipotensão, para em 480 mL; sem terapia intensiva e sem hipotensão, zero. A diferença entre os dois tetos — 240 mL — é exatamente um bolus de 20 mL/kg, que é a unidade em que o próprio fluxograma manda infundir. A criança não mudou; mudou o prédio.

O quarto teto está dentro da diretriz internacional que o documento brasileiro resume, e é o mais baixo de todos. Ao tratar da criança hipotensa em ambiente de poucos recursos, o texto de 2020 registra que a Organização Mundial da Saúde recomenda 10 a 20 mL/kg de cristaloide isotônico em 30 a 60 minutos, seguidos de mais 10 mL/kg em 30 minutos se não houver melhora e não surgirem sinais de sobrecarga, insuficiência cardíaca ou deterioração neurológica. Somando: 20 a 30 mL/kg em até 90 minutos — para os mesmos 12 kg, 240 a 360 mL. O teto que a diretriz cita é 10 mL/kg mais baixo que o teto que ela própria recomenda para o mesmo cenário. E o texto admite, na mesma página, que o painel não revisou abordagens diferentes de fluidoterapia na criança hipotensa em ambiente de poucos recursos. É uma janela cega declarada, sem data de reabertura.

A força das recomendações é o que quase ninguém lê, e é o que decide a questão. As duas recomendações que mandam infundir são fracas, com evidência de baixa qualidade. A única que manda não infundir — sem terapia intensiva e sem hipotensão — é recomendação forte, com evidência de alta qualidade. A diretriz tem mais certeza sobre não dar volume do que sobre dar. O documento brasileiro de 2021 usa os rótulos de força ao longo de todo o texto, com a legenda no quadro de abertura; no fluxograma de fluidos, nenhum dos três braços traz rótulo. Quem lê só a figura recebe as três condutas como se pesassem o mesmo.

Gráfico de barras horizontais com o teto de volume na primeira hora para uma criança de 12 quilos. Serviço com terapia intensiva pediátrica: até 720 mililitros, correspondentes a 40 a 60 mL/kg. Serviço sem terapia intensiva com hipotensão: até 480 mililitros, ou 40 mL/kg. Ambiente de poucos recursos: 240 a 360 mililitros, ou 20 a 30 mL/kg em até 90 minutos. Serviço sem terapia intensiva e sem hipotensão: nenhum bolus. Uma chave mede os 240 mililitros de diferença entre os dois primeiros tetos. As duas primeiras condutas têm recomendação fraca e evidência de baixa qualidade; a de não infundir tem recomendação forte e evidência de alta qualidade. — A mesma criança de 12 quilos tem quatro tetos de volume na primeira hora, e a única conduta amparada por recomendação forte e evidência de alta qualidade é justamente a de não infundir bolus.

Evidência e limites do volume no choque séptico

A recomendação forte contra o bolus vem de um único ensaio. Ele randomizou 3.141 crianças africanas com infecção e perfusão comprometida para albumina humana a 5%, salina a 0,9% ou nenhum bolus. Os dois braços de bolus tiveram mortalidade maior que o braço sem bolus; entre albumina e salina não houve diferença, com risco relativo de 1,02 e intervalo de confiança de 95% de 0,8 a 1,28. É desse ensaio que sai, também, a recomendação contra albumina de rotina — e é curioso que o documento brasileiro de 2021 reproduza a conduta sem nomear o estudo uma única vez.

Duas construções do ensaio limitam o que ele pode afirmar, e a própria diretriz as declara. A primeira: crianças com gastroenterite foram excluídas, porque perda continuada de líquido tem de ser reposta. A segunda, mais decisiva: todas as crianças com hipotensão "grave" receberam 40 mL/kg de bolus — nenhuma foi alocada ao braço sem bolus. A diretriz escreve que, por isso, não se sabe se a fluidoterapia em bolus foi benéfica ou danosa nesse subgrupo.

Vale nomear o que cada exclusão comprou, porque só uma delas comprou algo. A exclusão da gastroenterite não inflou o sinal de dano: ela retirou do estudo justamente as crianças em que o volume é indiscutivelmente certo. O efeito é estreitar a regra, não fortalecê-la — e é por isso que a exceção aparece escrita no fluxograma brasileiro. Já a não randomização da hipotensão grave é o artefato que morde: o número de 40 mL/kg que a diretriz sugere para a criança hipotensa em serviço sem terapia intensiva foi tirado do volume que aquelas crianças receberam, num estrato sem grupo de comparação. O número não é fruto de uma medida de eficácia; é a descrição de um protocolo.

E há o número que mais assusta, que é o que menos se sustenta. Numa análise posterior, restrita às crianças com hipotensão "moderada" — as únicas efetivamente randomizadas —, o bolus não foi benéfico nem danoso: risco relativo de morte de 1,48, intervalo de 0,61 a 3,66, p de 0,41. No recorte das que preenchiam os três critérios de choque da Organização Mundial da Saúde — extremidades frias, enchimento capilar acima de 3 segundos e pulso fino e rápido —, a mortalidade foi de 48% nos grupos com bolus contra 20% no controle, sem significância estatística, com p de 0,07. Eram 72 crianças com hipotensão moderada, 2,3% da amostra, e 65 com os três critérios completos, 2%. Recalculando dos numeradores: 72 sobre 3.141 dá 2,29%, e a arredondamento para 2,3% confere; 65 sobre 3.141 dá 2,07%, que a mesma casa decimal escreveria 2,1% e o texto imprime como 2%. O contraste 48% contra 20% não pode ser recalculado: o texto não informa como as 65 crianças se dividiram entre bolus e controle, e nenhum par de inteiros plausível reproduz as duas porcentagens. Fica como está impresso, e não vira aritmética.

A inversão que a prova adora: "a criança que piorou depois do volume prova que o volume fez mal". Não prova. Piora após expansão é o curso natural do choque que não respondeu, e a distinção entre "piorou por causa do fluido" e "piorou apesar do fluido" não sai da beira do leito — sai de um braço de comparação, que é exatamente o que falta no estrato de onde o número de 40 mL/kg foi tirado.

Desidratação com choque: a exceção operacional

A frase de escape do fluxograma de 2021 é curta e é o ponto onde este capítulo encosta no de diarreia e desidratação: em serviço sem terapia intensiva e sem hipotensão, não se faz bolus, a não ser que a criança apresente sinais de desidratação ou perda hídrica, por exemplo diarreia. Essa exceção não é bom senso solto: é um critério de exclusão do ensaio, convertido em regra clínica.

A comparação com o Plano C desfaz uma intuição errada. Menina de 2 anos, 12 kg, desidratação grave por diarreia aguda: o Plano C manda 30 mL/kg em 30 minutos e depois 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos — 360 mL na primeira meia hora e 1.200 mL no total. O teto séptico do mesmo peso, em serviço sem terapia intensiva, é de 480 mL para a primeira hora inteira. A primeira etapa do Plano C corre a 720 mL por hora; o teto do choque séptico corre a 480 mL por hora. O protocolo que o aluno chama de conservador é o da diarreia, e ele é o mais rápido dos dois.

A leitura correta é que não são dois tetos disputando a mesma criança. São dois problemas: no choque séptico o vaso está vazando e o coração pode estar falhando, e o excesso de volume tem para onde ir errado; na desidratação por diarreia falta água no compartimento, e repor é devolver o que saiu. A pergunta que decide não é "quantos mL/kg", é de onde o líquido sumiu.

Vasoativos: quando começar e como escolher

Aqui mora um defeito de transcrição que muda a conduta. A diretriz de 2020 tem duas recomendações separadas e nenhuma delas é qualificada por padrão hemodinâmico: sugere usar epinefrina em vez de dopamina em crianças com choque séptico, com evidência de baixa qualidade, e sugere usar norepinefrina em vez de dopamina em crianças com choque séptico, com evidência de qualidade muito baixa. As duas frases terminam do mesmo jeito, em "crianças com choque séptico", sem adjetivo.

O documento brasileiro de 2021 reescreve assim: usar epinefrina em vez de dopamina em choque com baixo débito cardíaco; usar norepinefrina em vez de dopamina em choque hipotensivo. O qualificador não está na fonte. E ele reintroduz, na linha da droga, exatamente a categorização que o mesmo documento havia proibido três parágrafos antes — porque "baixo débito" e "hipotensivo" são, na cabeceira, o frio e o quente com outro nome. O próprio texto sente o atrito e emenda uma observação: a primeira medicação depende do padrão hemodinâmico, de fatores locais e do paciente, sendo que, na prática, epinefrina ou norepinefrina podem ser utilizadas.

O que sobra de firme, e o que a prova cobra: dopamina saiu de primeira linha nas duas situações; epinefrina e norepinefrina podem começar por veia periférica em concentração diluída, sem esperar acesso central; vasopressina entra quando as catecolaminas chegam a doses altas; e os inodilatadores não receberam recomendação. Na diretriz internacional consta ainda que a dopamina pode substituir as duas se nenhuma estiver prontamente disponível — o que é uma regra de disponibilidade, não de preferência.

O acesso é parte da droga. Se a punção periférica não sai de imediato, a via é intraóssea, que a própria diretriz descreve como rápida e eficaz e que serve para fluido, antimicrobiano e vasoativo. O antimicrobiano, no choque séptico, é de primeira hora, com recomendação forte; na sepse sem choque, sugere-se até três horas, com recomendação fraca, e as hemoculturas cedem a vez se atrasarem o antibiótico.

Escore Phoenix: como aplicar a disfunção orgânica

Volte ao menino de 3 anos com sistólica de 68 mmHg, e suponha diastólica de 30 mmHg. A pressão arterial média calculada pela fórmula do próprio documento é um terço de 68 somado a dois terços de 30: 22,7 + 20 = 42,7 mmHg. Na faixa de 2 a menos de 5 anos, o escore de Phoenix dá 0 ponto acima de 44, 1 ponto entre 32 e 44 e 2 pontos abaixo de 32. Ele pontua 1 no cardiovascular. A conversão fecha, e é bom conferi-la: uma sistólica que a régua do suporte avançado chama de hipotensão cai, na régua da média, na faixa intermediária — não na pior.

Só que 1 ponto cardiovascular, sozinho, dá escore total de 1. E sepse, por Phoenix, exige total de pelo menos 2. Sem disfunção respiratória, de coagulação ou neurológica, esse menino não preenche sepse e, portanto, não preenche choque séptico pelo critério de 2024 — enquanto continua hipotenso pela tabela do suporte avançado e continua elegível a volume pelo fluxograma de 2021. Um paciente, três documentos, dois rótulos opostos.

A reconciliação existe e está escrita em nota de rodapé do próprio documento: o escore de Phoenix não é proposto para triagem, nem para reconhecimento de possível sepse e tratamento antes das disfunções orgânicas. Ele é instrumento de definição e de epidemiologia, não gatilho de conduta. Daí a inversão que não se inverte: de "choque séptico exige Phoenix cardiovascular de pelo menos 1 ponto" não segue "Phoenix baixo autoriza esperar". A primeira frase é uma definição; a segunda seria uma decisão, e o documento recusa fazê-la.

O fluxograma diagnóstico do documento de 2024 tem, aliás, um deslize de transcrição que a aritmética entrega. A tabela define choque séptico como sepse com pelo menos 1 ponto no escore cardiovascular. A figura, na caixa correspondente, escreve "Escore Phoenix Total ≥1". Não pode ser o total: a caixa anterior já exigiu total de pelo menos 2 para chamar de sepse, e um ramo que pedisse total de pelo menos 1 depois disso não filtraria ninguém. Vale a tabela.

Duas outras leituras do mesmo documento pedem cuidado com a ordem dos números. Ele registra que crianças com disfunção orgânica distante do foco primário têm mortalidade maior que aquelas com disfunção do órgão primário, e imprime o par "8,0% vs 32,3%"; e que a mortalidade foi maior nos locais com recursos limitados, imprimindo "1,7% vs 6,1%". Nos dois casos o par vem na ordem inversa da frase que o introduz — o grupo citado primeiro carrega o número maior, que é o segundo do par. Quem lê o par pela posição inverte os dois achados. Quem lê pelo comparativo da frase acerta os dois.

Choque não séptico: hipovolêmico, distributivo e limites do capítulo

O choque hipovolêmico é o mais comum da infância e o mais direto: perda de volume por diarreia e vômito, por hemorragia no trauma, por plasma na queimadura extensa. O ponto que a prova explora é a compensação: a criança mantém pressão sistólica normal às custas de taquicardia e vasoconstrição por muito mais tempo que o adulto, e por isso hipotensão em criança é sinal tardio, não critério de entrada. Enchimento capilar prolongado, pulso periférico fino com central palpável, extremidades frias, taquicardia sem febre que a explique e queda do débito urinário abaixo de 1 mL/kg/hora chegam antes. A pressão de pulso estreita antes de a sistólica cair.

O choque distributivo entra por três portas na pediatria: séptico, anafilático e neurogênico. O anafilático tem capítulo próprio, e é lá que ficam a dose e a via da adrenalina intramuscular e os critérios diagnósticos; aqui basta a fronteira — choque com início em minutos após exposição, com urticária, angioedema ou broncoespasmo, é anafilaxia até prova em contrário, e adrenalina intramuscular vem antes de qualquer expansão. O neurogênico, raro na criança, acompanha lesão medular alta e é o único em que a taquicardia pode faltar: hipotensão com bradicardia e pele quente e seca abaixo do nível da lesão.

Fica fora deste capítulo, porque já está escrito: o pacote da primeira hora do adulto séptico, com os 30 mL/kg e a lista brasileira de disfunções; a sepse do recém-nascido nos primeiros dias de vida, com a janela de 36 a 48 horas da terapia empírica; o choque da dengue, com a régua própria de pressão de pulso e os planos de hidratação por gravidade; a anafilaxia; e a reanimação da parada, para onde esta criança vai se o choque não for revertido. O que este capítulo acrescenta é o intervalo entre o reconhecimento e a parada — a hora em que a decisão é quanto volume, por qual acesso, com qual droga, e sob qual das três réguas o serviço em que você está resolveu operar.

As três réguas, lado a lado

Nenhuma das três está errada. Elas respondem perguntas diferentes, e a prova pede que você reconheça qual delas o enunciado está usando antes de escolher o número.

1Reconhecer: alteração de consciência, perfusão anormal, taquicardia sem febre que a explique, débito urinário abaixo de 1 mL/kg/hora
2Acesso: periférico em duas tentativas; se falhar, intraósseo — serve para fluido, antibiótico e vasoativo
3Antibiótico: primeira hora no choque séptico (recomendação forte); hemocultura antes, desde que não atrase
4Perguntar de onde o líquido sumiu: perda externa evidente (diarreia, vômito, sangue, queimadura) muda a régua
5Volume: 10 a 20 mL/kg por bolus, com o teto definido pela existência de terapia intensiva no serviço e pela presença de hipotensão
6Reavaliar entre bolus: hepatomegalia, crepitações e piora respiratória interrompem a expansão
7Vasoativo se o choque persiste: epinefrina ou norepinefrina, por veia periférica diluída se o central não estiver pronto
8Vasopressina quando as catecolaminas chegam a doses altas; inodilatador sem recomendação formal

Hipotensão por idade — a mesma criança em três documentos

Idade	Suporte avançado pediátrico (manual SBP 2019)	Campanha 2020, para fins da recomendação de fluido	Phoenix 2024 (pressão arterial média, 2 pontos)
0 a 1 mês	sistólica < 60 mmHg	sistólica < 50 mmHg	média < 17 mmHg
1 a 12 meses	sistólica < 70 mmHg	sistólica < 50 mmHg	média < 25 mmHg
1 a 2 anos	sistólica < 70 + (idade × 2) → 72 mmHg aos 12 meses	sistólica < 60 mmHg	média < 31 mmHg
2 a 5 anos	sistólica < 70 + (idade × 2) → 76 mmHg aos 3 anos	sistólica < 60 mmHg	média < 32 mmHg
5 a 12 anos	sistólica < 70 + (idade × 2) até os 10 anos	sistólica < 70 mmHg	média < 36 mmHg
Acima de 12 anos	sistólica < 90 mmHg	sistólica < 70 mmHg	média < 38 mmHg

Teto de volume na primeira hora — criança de 12 kg

Cenário	Régua	Volume em 12 kg	Força da recomendação
Serviço com terapia intensiva pediátrica, com ou sem hipotensão	10-20 mL/kg por bolus, até 40-60 mL/kg	480 a 720 mL	Fraca, evidência de baixa qualidade
Serviço sem terapia intensiva, com hipotensão	10-20 mL/kg por bolus, até 40 mL/kg	480 mL	Fraca, evidência de baixa qualidade
Serviço sem terapia intensiva, sem hipotensão	Não fazer bolus; iniciar manutenção	0 mL	Forte, evidência de alta qualidade
Exceção escrita: desidratação ou perda hídrica (diarreia)	Repor a perda; segue o plano de reidratação	Plano C: 100 mL/kg em 3 h = 1.200 mL	Exceção citada no fluxograma
OMS, citada dentro da própria diretriz de 2020	10-20 mL/kg em 30-60 min + 10 mL/kg em 30 min	240 a 360 mL	Citada, não recomendada pelo painel

Choque frio × choque quente na tabela de 2019 — sete linhas, quatro idênticas

Sinal	Choque quente	Choque frio	Discrimina?
Pele	Quente	Marmórea e fria	Sim
Enchimento capilar	< 2 s ou flush	> 2 s, prolongado	Sim
Pulsos	Amplos	Finos	Sim
Frequência cardíaca	Taquicardia	Taquicardia	Não
Nível de consciência	Irritabilidade ou sonolência	Irritabilidade ou sonolência	Não
Débito urinário	< 1 mL/kg/hora	< 1 mL/kg/hora	Não
Pressão arterial	Adequada no início ou hipotenso	Adequada no início ou hipotenso	Não

A fórmula 70 + (idade em anos × 2) vale de 1 a 10 anos na tabela do suporte avançado; acima disso o corte é fixo em 90 mmHg.

A pressão arterial média do escore de Phoenix é a invasiva quando disponível; sem ela, o próprio documento manda calcular um terço da sistólica mais dois terços da diastólica.

O componente cardiovascular do escore de Phoenix pontua por três coisas independentes — droga vasoativa, lactato e pressão média —, e cada uma soma sozinha.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Categorizar o choque à beira do leito como frio ou quente

Categorização clínica governa a droga

Titular epinefrina de 0,05 a 0,3 µg/kg/min para choque frio, e titular norepinefrina a partir de 0,05 µg/kg/min para reverter choque quente, com dopamina como substituta quando a droga de escolha não estiver disponível.

Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Terapia Intensiva. Manual de orientação 'Sepse grave e choque séptico pediátrico', 2019, algoritmo ACCM/PALS

Sinais de beira de leito não bastam

Sugere-se não utilizar apenas sinais clínicos de beira de leito para categorizar o choque séptico como quente ou frio, e sim variáveis clínicas somadas a parâmetros hemodinâmicos avançados — recomendação fraca, com evidência de qualidade muito baixa.

Surviving Sepsis Campaign, diretriz pediátrica de 2020, resumida pelo Documento Científico nº 6 da SBP (2021)

Na prova

O recorte se revela pelo verbo e pela data. Enunciado que descreve extremidades e enchimento capilar e pede a droga está no algoritmo de 2019 e espera epinefrina para o frio, norepinefrina para o quente. Enunciado que menciona monitorização hemodinâmica, débito cardíaco ou saturação venosa central está em 2020 e espera que os sinais de beira de leito não decidam sozinhos. Quando o enunciado oferece as duas drogas sem dar nenhum parâmetro avançado, a banca quase sempre está cobrando o algoritmo antigo — e a chave é que ele continua publicado.

Quanto volume na primeira hora, e quem decide o teto

Com terapia intensiva disponível

Sugere-se administrar até 40 a 60 mL/kg em bolus (10 a 20 mL/kg por bolus) ao longo da primeira hora, titulados a marcadores clínicos de débito cardíaco e interrompidos se surgirem sinais de sobrecarga — recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.

Surviving Sepsis Campaign 2020, recomendação 17 (via PMC7095013) e fluxograma do Documento Científico nº 6 da SBP (2021)

Sem terapia intensiva e sem hipotensão

Recomenda-se contra a administração de bolus, iniciando fluidos de manutenção — recomendação forte, evidência de alta qualidade, a única desse grau no bloco de fluidoterapia.

Surviving Sepsis Campaign 2020, recomendação 18 (via PMC7095013)

A régua da OMS, citada na mesma página

A Organização Mundial da Saúde recomenda 10 a 20 mL/kg de cristaloide isotônico em 30 a 60 minutos, seguidos de mais 10 mL/kg em 30 minutos se não houver melhora — teto somado de 30 mL/kg, abaixo dos 40 mL/kg que a própria diretriz sugere para o mesmo cenário.

Surviving Sepsis Campaign 2020, texto de fundamentação da recomendação 19 (via PMC7095013)

Na prova

Repare em quem é o sujeito do enunciado. Se o cenário nomeia unidade de terapia intensiva pediátrica, sala de emergência de hospital terciário ou transferência já garantida, o teto cobrado é 40 a 60 mL/kg. Se o cenário é unidade de pronto atendimento, hospital de pequeno porte ou serviço rural, a pergunta muda de eixo: a banca quer saber se você percebe que a ausência de hipotensão, ali, proíbe o bolus. E quando o enunciado descreve diarreia com desidratação, o teto do choque séptico não é a régua — a régua é o plano de reidratação.

Qual definição de sepse e de choque séptico responder

Definição por SIRS e por resposta a volume

Sepse grave é sepse com disfunção de pelo menos um órgão; choque séptico é hipotensão persistente, não responsiva a volume, com o critério cardiovascular exigindo persistência apesar de mais de 40 mL/kg de salina na primeira hora.

Sociedade Brasileira de Pediatria, Manual de orientação 'Sepse grave e choque séptico pediátrico', 2019

Definição por escore de disfunção orgânica

Sepse é infecção suspeitada com escore de Phoenix de pelo menos 2 pontos; choque séptico é sepse com pelo menos 1 ponto no componente cardiovascular. O termo SIRS e o termo sepse grave não devem mais ser usados.

Sociedade Brasileira de Pediatria, Documento Científico nº 133, 23 de fevereiro de 2024, 'Diretrizes para Novas Definições de Sepse e Choque Séptico em Pediatria – 2024 Phoenix Sepsis Score'

Na prova

A palavra 'sepse grave' no enunciado é uma data disfarçada: ela só existe na régua anterior a 2024, e a alternativa que a trata como categoria válida costuma ser a esperada nesse tipo de questão. Enunciado que fornece escore, ou que cita Phoenix pelo nome, exige o total de pelo menos 2 pontos para sepse e pelo menos 1 ponto cardiovascular para choque. E enunciado que descreve critérios de resposta inflamatória sistêmica está cobrando o que o documento de 2024 manda abandonar — leia o comando antes de decidir se ele quer o certo ou o vigente.

Caso resolvido

Menino de 3 anos, 14 kg, levado a uma unidade de pronto atendimento sem terapia intensiva pediátrica, com febre há dois dias e prostração desde a manhã. Está sonolento mas desperta ao chamado, com extremidades frias, enchimento capilar de 4 segundos, pulso radial fino e central palpável, frequência cardíaca de 168 bpm, frequência respiratória de 40 irpm, saturação de 95% em ar ambiente e pressão arterial de 68 × 30 mmHg. Sem diarreia, sem vômitos, sem exantema. Glicemia capilar 84 mg/dL.

Diga se ele é hipotenso, e por qual régua: Pela tabela do suporte avançado pediátrico, o corte aos 3 anos é 70 + (3 × 2) = 76 mmHg, e 68 mmHg está abaixo: hipotenso. Pela régua que a Campanha de 2020 usa para fins da recomendação de fluido, o corte de 1 a 5 anos é 60 mmHg, e 68 mmHg está acima: não hipotenso. As duas respostas são corretas dentro de seus documentos, e a distância entre elas é de 16 mmHg. Como a decisão de volume neste serviço depende da palavra hipotensão, é a régua da própria recomendação que governa aqui — e ela o coloca fora do braço hipotensivo.
Decida o volume, e diga o teto em mL: Serviço sem terapia intensiva pediátrica. Se ele for tratado como não hipotenso pela régua da recomendação, o braço aplicável é o de não fazer bolus e iniciar manutenção — a única recomendação forte com evidência de alta qualidade do bloco. Se for tratado como hipotenso, o teto é 40 mL/kg, ou 560 mL para 14 kg, em bolus de 10 a 20 mL/kg, isto é, 140 a 280 mL cada. Não existe cenário, neste serviço, em que 60 mL/kg (840 mL) seja o teto: esse número pressupõe terapia intensiva no local.
Diga o que faz enquanto a discussão do volume corre: Nada disso adia o resto. Acesso periférico em duas tentativas e, se falhar, intraósseo. Hemocultura se não atrasar, e antibiótico de amplo espectro dentro da primeira hora, que é recomendação forte no choque séptico. Oxigênio, monitorização, glicemia e cálcio conferidos. E acionamento da transferência: a decisão mais importante num serviço sem retaguarda não é o mililitro, é o telefonema.
Diga o que interrompe a expansão: Reavaliação entre bolus, não ao fim deles. Surgimento de hepatomegalia, crepitações à ausculta ou piora do desconforto respiratório interrompe a infusão, independentemente de quanto falta para o teto. O teto é limite superior, não meta a cumprir.
Escolha o vasoativo se o choque persistir: Epinefrina ou norepinefrina, e não dopamina. A diretriz não amarra a escolha ao padrão hemodinâmico — quem amarrou foi a tradução brasileira, acrescentando 'baixo débito' e 'hipotensivo' a frases que na fonte terminam em 'crianças com choque séptico'. Pode começar por veia periférica em concentração diluída, sem esperar o central.

Agora feche você

Menina de 2 anos, 12 kg, trazida a um hospital com terapia intensiva pediátrica por febre alta há três dias e recusa alimentar. Está irritada, com pele quente e hiperemiada, enchimento capilar de 1 segundo em flush, pulsos amplos, frequência cardíaca de 175 bpm e pressão arterial de 78 × 32 mmHg. Diurese de 0,4 mL/kg/hora nas últimas seis horas. Lactato de 5,4 mmol/L. Sem diarreia. Recebeu, até agora, nenhum fluido.

Classifique pelas três réguas, uma de cada vez: Diga se ela é hipotensa pela tabela do suporte avançado e pela régua da Campanha de 2020, mostrando a conta de cada uma. Depois calcule a pressão arterial média pela fórmula do documento de 2024 e diga quantos pontos ela soma no componente cardiovascular do escore de Phoenix, considerando também o lactato. Some o total e diga se ela preenche sepse e choque séptico pelo critério de 2024.
Dê o teto de volume em mL e a força da recomendação: Diga o teto que se aplica a este serviço, converta para mililitros no peso dela e informe o tamanho de cada bolus em mL. Diga qual é a força dessa recomendação e qual é a força da recomendação que se aplicaria se este mesmo hospital não tivesse terapia intensiva pediátrica e ela não estivesse hipotensa.
Enfrente a categorização: O quadro descrito é o retrato de livro do choque quente. Conte quantos dos sete sinais da tabela de 2019 realmente separam quente de frio e quantos são idênticos nas duas colunas. Depois diga o que o documento de 2021 recomenda sobre categorizar por sinais de beira de leito, com a força dessa recomendação, e o que ele sugere acrescentar.
Escolha o vasoativo e justifique sem usar a categoria: Diga qual droga você inicia se o choque persistir depois da expansão e por qual via, e explique por que a justificativa 'porque é choque quente' não vem da diretriz de 2020. Diga o que a diretriz escreve, literalmente, sobre epinefrina e norepinefrina em relação à dopamina.

Onde a banca derruba

1Tratar a ausência de hipotensão como ausência de choque A criança compensa por vasoconstrição e taquicardia por muito mais tempo que o adulto; a sistólica cai tarde. Enchimento capilar prolongado, pulso periférico fino com central palpável, extremidades frias e débito urinário abaixo de 1 mL/kg/hora definem choque com pressão normal. O erro clássico é dar alta ou postergar o acesso porque o manguito veio bom.
2Aplicar o teto de 40 a 60 mL/kg em qualquer serviço O teto de 40 a 60 mL/kg pressupõe terapia intensiva pediátrica disponível. Sem ela e sem hipotensão, a diretriz recomenda contra o bolus — e é a única recomendação forte, com evidência de alta qualidade, de todo o bloco de fluidos. Repetir o número maior num serviço sem retaguarda inverte a única certeza do capítulo.
3Achar que a proibição do bolus alcança a criança com diarreia O fluxograma escreve a exceção: desidratação ou perda hídrica, por exemplo diarreia, saem da regra. A origem é o próprio ensaio, que excluiu crianças com gastroenterite porque perda continuada tem de ser reposta. A criança do Plano C recebe volume mais rápido que o teto séptico, não mais devagar.
4Ler o par de porcentagens pela posição, e não pelo comparativo O documento de 2024 escreve que a mortalidade é maior no grupo citado primeiro e imprime o par com o número maior em segundo lugar — 8,0% contra 32,3% e 1,7% contra 6,1%. Quem lê pela ordem inverte os dois achados. A frase manda; o par vem na ordem do referencial.
5Usar o escore de Phoenix como gatilho para esperar O próprio documento registra em nota que o escore não é proposto para triagem nem para reconhecimento de possível sepse e tratamento antes das disfunções orgânicas. Ele define quem já tem disfunção; escore baixo não autoriza adiar antibiótico nem acesso na criança que está mal.
6Dar dopamina como primeira droga A diretriz de 2020 desloca a dopamina nas duas situações: sugere epinefrina em vez de dopamina e norepinefrina em vez de dopamina. A dopamina só volta como substituta quando nenhuma das duas estiver prontamente disponível — critério de disponibilidade, não de padrão hemodinâmico.
7Esperar o acesso central para começar o vasoativo As medicações vasoativas podem ser iniciadas por veia periférica em concentração diluída, e o acesso intraósseo serve para fluido, antibiótico e vasoativo. Segurar a droga até puncionar o central é perder a hora que a diretriz nomeia como a que muda o prognóstico.
8Concluir que o ensaio provou dano do bolus no choque hipotensivo Todas as crianças com hipotensão grave receberam 40 mL/kg — nenhuma foi alocada ao braço sem bolus. A diretriz escreve que, por isso, não se sabe se o bolus foi benéfico ou danoso nesse subgrupo. O número de 40 mL/kg descreve o protocolo daquele estrato, não mede a eficácia dele.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Trata-se de choque séptico FRIO (vasoconstrição: extremidades frias/moteadas, pulsos finos, TEC muito prolongado) REFRATÁRIO A VOLUME (persiste após 40–60 mL/kg). A conduta é iniciar droga vasoativa em infusão contínua; nas diretrizes atuais (Surviving Sepsis Campaign pediátrico), a ADRENALINA é a primeira linha no choque frio. Correta: Erra a noradrenalina é preferida no choque QUENTE (vasodilatado, pulsos amplos, TEC em flash), não no frio desta paciente. Erra: a dopamina deixou de ser vasoativo de primeira linha em pediatria — associa-se a pior desfecho comparada a adrenalina/noradrenalina. Erra: a paciente já recebeu 60 mL/kg e é refratária; insistir em bolus sem iniciar vasoativo retarda o tratamento e aumenta o risco de sobrecarga hídrica. Erra: dobutamina isolada não corrige a hipotensão por não ter ação vasopressora significativa — usada, quando indicada, como inotrópico associado após pressão restaurada.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 97

O ensaio clínico que sustenta a recomendação forte contra a administração de bolus em serviços sem terapia intensiva randomizou crianças africanas com infecção e perfusão comprometida. Qual limitação, declarada pela própria diretriz de 2020, impede que esse ensaio responda sobre a criança hipotensa grave?

Comentário

A diretriz registra que todas as crianças com hipotensão grave receberam 40 mL/kg de bolus, o que significa que esse estrato não teve grupo de comparação — e escreve, na sequência, que por isso não se sabe se a fluidoterapia em bolus foi benéfica ou danosa nesse subgrupo. É desse volume, e não de uma medida de eficácia, que sai o número de 40 mL/kg sugerido para a criança hipotensa em ambiente de poucos recursos. As demais opções descrevem limitações que o ensaio não teve: ele incluiu crianças pequenas, mediu mortalidade, aferiu hipotensão por pressão sistólica e não por média invasiva, e comparou albumina, salina e ausência de bolus. A exclusão que de fato ocorreu foi a das crianças com gastroenterite, e ela estreita a regra em vez de reforçá-la.

Questão 2 de 97

Criança de 2 anos, 12 kg, chega a serviço sem terapia intensiva pediátrica com desidratação grave por diarreia aguda há três dias, sem sinais de infecção focal e sem hipotensão pela régua adotada. Como se aplica, neste caso, a recomendação contra a administração de bolus em serviços sem terapia intensiva?

Comentário

O fluxograma de reposição volêmica traz a exceção escrita: em serviço sem terapia intensiva e sem hipotensão, não se faz bolus, a não ser que a criança apresente sinais de desidratação ou perda hídrica, como diarreia. A origem da exceção é o próprio ensaio que sustenta a recomendação, que excluiu crianças com gastroenterite porque perda continuada precisa ser reposta. Tratar a criança do plano de reidratação como se a proibição a alcançasse é o erro que essa exceção existe para impedir. Também não existe teto intermediário inventado para ela: nem 20 mL/kg por não haver hipotensão, nem 40 mL/kg por equiparar desidratação grave a hipotensão — desidratação grave não é hipotensão, e o volume da reposição é o do plano de reidratação, não um teto de choque séptico. E vale notar que a etapa rápida do plano corre mais volume por hora do que o teto do choque séptico permitiria, e não menos.

Questão 3 de 97

Uma criança de 3 anos apresenta pressão arterial sistólica de 68 mmHg. Considerando a tabela de sinais vitais do suporte avançado de vida em pediatria reproduzida no manual brasileiro de 2019 e a definição de hipotensão adotada pela diretriz de 2020 para fins da recomendação de fluidoterapia em serviço sem terapia intensiva, qual afirmação descreve corretamente a situação?

Comentário

A tabela do suporte avançado usa a fórmula setenta somado ao dobro da idade em anos entre 1 e 10 anos, o que aos 3 anos dá 76 mmHg — e 68 mmHg está abaixo. A diretriz de 2020, ao definir hipotensão para fins da recomendação de fluido em ambiente sem terapia intensiva, adota cortes fixos de 50 mmHg abaixo de 12 meses, 60 mmHg de 1 a 5 anos e 70 mmHg acima de 5 anos — e 68 mmHg está acima de 60. A distância entre as duas réguas aos 3 anos é de 16 mmHg. Inverter qual documento usa qual corte troca exatamente a variável que decide o volume; e a diretriz de 2020 não usa pressão média, que é a régua do escore de Phoenix, de 2024.

Questão 4 de 97

Menino de 3 anos, 14 kg, é atendido em unidade de pronto atendimento sem unidade de terapia intensiva pediátrica, com febre há dois dias, sonolência, extremidades frias, enchimento capilar de 4 segundos, frequência cardíaca de 168 bpm e pressão arterial de 68 × 30 mmHg. Não há diarreia nem vômitos. Segundo o fluxograma de reposição volêmica da diretriz pediátrica da Campanha de Sobrevivência à Sepse de 2020, qual é o teto de volume aplicável a este serviço, e qual é a força da recomendação que se aplicaria caso esta criança não estivesse hipotensa?

Comentário

Serviço sem terapia intensiva pediátrica com criança hipotensa tem teto de 40 mL/kg, infundidos em bolus de 10 a 20 mL/kg. O teto de 40 a 60 mL/kg pressupõe terapia intensiva disponível no local, e por isso não cabe aqui; 60 mL/kg isolado é a régua do manual brasileiro de 2019, anterior à diretriz cobrada; 30 mL/kg é o número do adulto; e 20 mL/kg é o tamanho de um bolus, não o teto. Quanto à força: o braço sem terapia intensiva e sem hipotensão é o único do bloco de fluidos com recomendação forte e evidência de alta qualidade, porque se apoia no ensaio que randomizou bolus contra manutenção. Trocar essa força por fraca é o erro mais caro, porque inverte a única certeza do bloco.

Questão 5 de 97

Sobre as medicações vasoativas no choque séptico pediátrico persistente após a expansão volêmica, o que a diretriz pediátrica de 2020 efetivamente recomenda?

Comentário

As duas recomendações da diretriz terminam em crianças com choque séptico, sem qualificador de padrão hemodinâmico: sugere-se epinefrina em vez de dopamina e sugere-se norepinefrina em vez de dopamina. O resumo brasileiro de 2021 acrescentou os qualificadores baixo débito e hipotensivo, que não estão na fonte e reintroduzem a categorização que o mesmo documento pede para não fazer só com sinais de beira de leito. A dopamina não é proscrita: ela retorna como substituta quando nenhuma das duas estiver prontamente disponível, o que é critério de disponibilidade. E nenhuma das duas catecolaminas é droga única de primeira linha nem fica reservada ao choque resistente a catecolamina: as duas recomendações são paralelas, e o próprio texto observa que na prática qualquer uma das duas pode ser usada. Os inodilatadores não receberam recomendação formal, e as duas catecolaminas podem ser iniciadas por veia periférica em concentração diluída.

Questão 6 de 97

Segundo o documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria de fevereiro de 2024, que apresenta os novos critérios de sepse pediátrica, quais são as definições vigentes de sepse e de choque séptico na criança?

Comentário

O escore de Phoenix soma quatro sistemas — respiratório, cardiovascular, coagulação e neurológico — e o corte de sepse é o total de pelo menos 2 pontos em criança com infecção suspeitada. O choque séptico exige, além disso, pelo menos 1 ponto no componente cardiovascular, que pontua por droga vasoativa, lactato ou pressão arterial média para a idade. A definição por resposta inflamatória sistêmica e a expressão sepse grave são exatamente o que o documento manda abandonar; a exigência de disfunção de dois órgãos é do consenso pediátrico anterior; e o escore sequencial de falência orgânica com vasopressor e lactato é a definição de adultos, que o próprio documento registra não ter sido validada nem adotada para crianças.

Questão 7 de 97

A tabela de sinais clínicos que separa choque quente de choque frio, no manual de orientação de 2019 da Sociedade Brasileira de Pediatria, lista sete sinais em cada coluna. Ao comparar as duas colunas item a item, quantos sinais efetivamente discriminam uma forma da outra, e quais são eles?

Comentário

Contando linha a linha, quatro dos sete sinais aparecem escritos de forma idêntica nas duas colunas — taquicardia, alteração do nível de consciência com irritabilidade ou sonolência, oligúria abaixo de 1 mL/kg/hora e a frase sobre pressão arterial adequada para a idade no início ou hipotenso. Só a pele, o tempo de enchimento capilar e a amplitude dos pulsos mudam de um lado para o outro. Dizer sete supõe que toda linha discrimina, o que a leitura da tabela desmente; dizer quatro inclui a frequência cardíaca e o nível de consciência, que são justamente idênticos; e a pressão arterial não discrimina porque a mesma frase aparece nas duas colunas. Essa contagem é o que dá sentido à recomendação posterior de não categorizar o choque só por sinais de beira de leito.

Questão 8 de 97

Menina de 4 anos, 16 kg, chega após dois dias de vômitos e diarreia, afebril. Está taquicárdica a 168 bpm, com extremidades frias, pulso radial fino e pulso central palpável, enchimento capilar de 4 segundos e diurese referida de duas fraldas em 24 horas. A pressão arterial é de 96 × 78 mmHg. A equipe considera afastar choque com base nesse valor de pressão. Qual é a leitura correta?

Comentário

O choque hipovolêmico é o mais comum da infância, e o ponto que a questão explora é a compensação: a criança mantém pressão sistólica normal às custas de taquicardia e vasoconstrição por muito mais tempo que o adulto, de modo que hipotensão em criança é sinal tardio, não critério de entrada. O que chega antes já está todo descrito — enchimento capilar prolongado, pulso periférico fino com central palpável, extremidades frias, taquicardia sem febre que a explique e queda do débito urinário abaixo de 1 mL/kg por hora. A pressão de pulso estreita antes de a sistólica cair, e 96 por 78 mmHg dá 18 mmHg de diferencial. Usar a sistólica como critério de exclusão é exatamente o erro que a compensação produz, e prescrever apenas via oral a uma criança com perfusão comprometida adia o que precisa correr agora. Condicionar o valor do diferencial estreito à hipotensão inverte a ordem em que os sinais aparecem. Adiar a decisão por duas horas descarta o achado de perfusão mais precoce de que se dispõe à beira do leito. E excluir a taquicardia da avaliação de perfusão contraria a fisiologia da compensação: ela é o primeiro mecanismo acionado.

Questão 9 de 97

Adolescente de 14 anos cai de altura e chega imobilizado, com tetraparesia e nível sensitivo em C6. Está hipotenso, com pressão de 82 × 44 mmHg e frequência cardíaca de 52 bpm, com extremidades quentes e secas abaixo do nível da lesão. Não há sangramento externo, o exame abdominal é normal e a avaliação por imagem não mostra líquido livre; não há urticária, angioedema nem broncoespasmo. Qual é a interpretação mais provável desse padrão hemodinâmico?

Comentário

O conjunto de lesão cervical, hipotensão, bradicardia e pele quente favorece choque neurogênico. A perda simpática também pode mascarar respostas usuais à hipovolemia: continuar procurando lesões hemorrágicas associadas, mesmo sem taquicardia. A hipótese depende do conjunto clínico, não da exclusividade de um sinal. Referência: Royal Children’s Hospital, Spinal cord injury (acute management).

Questão 10 de 97

Menino de 3 anos com foco infeccioso suspeitado chega a serviço sem terapia intensiva pediátrica, sonolento, com extremidades frias, enchimento capilar de 4 segundos e pressão arterial de 68 × 30 mmHg. Aplicado o escore de Phoenix, ele soma 1 ponto no componente cardiovascular e nenhum ponto nos componentes respiratório, de coagulação e neurológico, com total de 1 ponto. O residente conclui que, por não preencher sepse, cabe aguardar. Qual é a leitura correta?

Comentário

A conta fecha e a conclusão não. Com sistólica de 68 e diastólica de 30 mmHg, a pressão média calculada pela fórmula do próprio documento — um terço da sistólica somado a dois terços da diastólica — dá cerca de 42,7 mmHg, que na faixa de 2 a menos de 5 anos vale 1 ponto no componente cardiovascular. Sem disfunção respiratória, de coagulação ou neurológica, o total é 1, e sepse por Phoenix exige total de pelo menos 2 pontos. O que a nota do documento diz é decisivo: o escore não é proposto para triagem, nem para reconhecimento de possível sepse e tratamento antes das disfunções orgânicas — ele é instrumento de definição e de epidemiologia, não gatilho de conduta. De definição baixa não segue autorização para esperar, e é isso que torna incorreta a leitura que troca o escore por conduta expectante. Recalcular o escore com sistólica não é opção, porque o componente cardiovascular usa pressão média por desenho. Afirmar choque séptico com total de 1 ignora que o rótulo exige antes o total de sepse. E o escore não substitui a régua de hipotensão do suporte avançado, pela qual esse menino é hipotenso abaixo de 76 mmHg — a distância entre as duas réguas aos 3 anos é de 16 mmHg.

Questão 11 de 97

Duas crianças chegam ao mesmo pronto-socorro com infecção suspeitada. A primeira tem disfunção orgânica sem choque; a segunda está em choque séptico, com má perfusão e hipotensão. O laboratório informa que a coleta e o preparo das hemoculturas levarão cerca de 40 minutos, e há apenas um acesso disponível em cada criança. Segundo a diretriz pediátrica de 2020, qual é a conduta quanto ao antimicrobiano?

Comentário

Os dois prazos existem e não se aplicam à mesma criança. No choque séptico, o antimicrobiano é de primeira hora, com recomendação forte; na sepse sem choque, sugere-se administrá-lo em até três horas, com recomendação fraca. A regra que resolve o impasse do laboratório está escrita: as hemoculturas cedem a vez se atrasarem o antibiótico. Aplicar a primeira hora às duas apaga a diferença de força entre as recomendações e, ao exigir cultura antes da dose, contraria justamente a cláusula que protege o tempo. Estender as três horas às duas rebaixa o prazo da criança em choque, que é onde a evidência é mais firme. Inverter os prazos entrega o pior dos dois mundos: adia o antibiótico de quem está em choque e antecipa o de quem pode esperar. E aguardar o resultado da cultura confunde coleta com resultado — o resultado leva horas ou dias, e nenhuma recomendação o coloca antes da primeira dose. Vale lembrar que, se a punção periférica não sai de imediato, a via intraóssea serve para fluido, antimicrobiano e vasoativo.

Questão 12 de 97

Menino de 3 anos, vítima de queda, permanece taquicárdico após dois bolus de 20 mL/kg de cristaloide, com enchimento capilar de 4 s e FAST positivo em espaço hepatorrenal. Qual a conduta?

Comentário

Criança que não responde a dois bolus adequados de cristaloide é respondedor transitório ou não respondedor: a perda continua e a próxima etapa é sangue, na dose pediátrica de 10 mL/kg, com acionamento cirúrgico. O FAST positivo apenas confirma onde está o sangramento. Um terceiro bolus de cristaloide dilui fatores de coagulação e agrava a coagulopatia sem tratar a causa. Levar à tomografia uma criança que não responde é o erro clássico de transportar instável para fora da sala, e vasopressor em choque hemorrágico apenas maquia a pressão enquanto a perfusão tecidual piora.

Questão 13 de 97

Criança de 4 anos, 16 kg, vítima de queda de altura, hipotensa e taquicárdica após 10 minutos de atendimento. Duas tentativas de acesso venoso periférico falharam. Qual a conduta imediata para a via de infusão?

Comentário

Falhadas duas tentativas periféricas ou passados cerca de 90 segundos em criança em choque, a via intraóssea é a indicada: rápida, com alta taxa de sucesso e capaz de receber cristaloide, hemoderivado e drogas. A dissecção de safena engana porque já foi ensinada como recurso pediátrico clássico, mas consome minutos e exige treinamento cirúrgico que a sala de emergência nem sempre tem naquele momento. Punção central às cegas em criança hipovolêmica tem risco elevado de pneumotórax e falha, e insistir na periférica ou esperar por outro profissional gasta o tempo que é justamente o recurso escasso.

Questão 14 de 97

Menino de 6 anos, 20 kg, atropelado, chega em prancha rígida. Vias aéreas pérvias, FR 34 irpm, murmúrio simétrico, FC 148 bpm, PA 92x60 mmHg, enchimento capilar 4 s, Glasgow 14, extremidades frias. Abdome distendido e doloroso difusamente. Qual a interpretação hemodinâmica correta?

Comentário

A criança tem enorme reserva vasoconstritora: mantém pressão sistólica quase normal enquanto já perdeu grande parte da volemia, e a hipotensão é evento tardio e pré-terminal. Taquicardia, enchimento capilar lentificado, extremidades frias e queda de nível de consciência são os marcadores precoces. Atribuir a taquicardia apenas a dor e ansiedade é o erro que mais mata nessa faixa: adia a expansão até a criança descompensar de uma vez. O choque neurogênico cursa com bradicardia relativa e pele quente, o oposto do quadro. E partir direto para transfusão maciça sem a resposta ao cristaloide inicial ignora a sequência preconizada.

Questão 15 de 97

Em uma questão de cálculo de volume, foi prescrita uma infusão de cristaloide isotônico aquecido de 20 mL/kg para uma criança de 7 anos e 24 kg. Qual volume corresponde à prescrição? A decisão clínica sobre o tipo de reposição já foi tomada e não é o objeto desta pergunta.

Comentário

Para uma prescrição de 20 mL/kg, o cálculo é 24 kg × 20 mL/kg = 480 mL. A questão avalia esse cálculo, não estabelece que toda criança traumatizada deva receber esse volume. Na suspeita de choque hemorrágico, controle do sangramento e reposição com sangue/hemoderivados devem ser priorizados conforme gravidade e disponibilidade; não é necessário comprovar falha de um bolus obrigatório de cristaloide antes de transfundir. Bolus menores de cristaloide existem em outros protocolos e contextos. A resposta à reposição deve ser reavaliada continuamente.

Questão 16 de 97

Criança de 7 anos com choque séptico permanece hipotensa apesar de expansão volêmica adequada. Qual é a conduta?

Comentário

Quando o choque persiste após a reposição volêmica adequada, o vasopressor deve ser iniciado sem demora, sendo aceitável a administração por via periférica ou intraóssea em diluição apropriada e com vigilância do sítio, enquanto se obtém acesso central. Adiar a amina à espera de acesso central prolonga a hipoperfusão e é erro frequente. Persistir apenas com fluidos gera sobrecarga, o corticoide é considerado em choque refratário e na suspeita de insuficiência adrenal, e a transfusão segue critérios próprios.

Questão 17 de 97

Criança de 5 anos, 18 kg, apresenta choque séptico. Qual é o volume e a velocidade de expansão inicial recomendados em ambiente com disponibilidade de terapia intensiva?

Comentário

A expansão pediátrica se faz em bolus de 10 a 20 mL por quilo, com reavaliação cuidadosa após cada um quanto à resposta e a sinais de sobrecarga, como hepatomegalia, crepitações e piora respiratória, iniciando-se vasopressor quando o choque persiste. Infundir grandes volumes sem reavaliação foi associado a piores desfechos em contextos com recursos limitados. Manutenção isolada é subtratamento em choque, volumes muito pequenos e espaçados são ineficazes, e coloides sintéticos não são recomendados.

Questão 18 de 97

Criança de 3 anos com desidratação grave por gastroenterite apresenta taquicardia, extremidades frias, enchimento capilar de 4 segundos, letargia e pressão arterial normal. Qual é a interpretação?

Comentário

A criança mantém a pressão arterial por longo tempo à custa de taquicardia e vasoconstrição intensa, de modo que a hipotensão é sinal tardio e prenuncia parada iminente: o reconhecimento se faz por perfusão, sensório e frequência cardíaca. Considerar leve um quadro com enchimento capilar prolongado e letargia por causa da pressão normal é o erro que atrasa a expansão com 20 mL por quilo em bolus, repetida conforme reavaliação. Não há elementos de cardiopatia que contraindiquem a reposição nesse cenário.

Questão 19 de 97

Qual é a via de acesso vascular recomendada quando não se consegue acesso venoso periférico rapidamente em criança em choque ou parada?

Comentário

O acesso intraósseo é rápido, tem alta taxa de sucesso e permite infundir fluidos, hemocomponentes e drogas com farmacocinética semelhante à endovenosa, sendo a alternativa recomendada quando o acesso periférico não é obtido em poucas tentativas ou em curto intervalo. Dissecção venosa e punção central consomem tempo e exigem experiência. A via endotraqueal é limitada a algumas drogas lipossolúveis, com absorção errática, e não serve para fluidos, sendo largamente substituída pela via intraóssea.

Questão 20 de 97

Segundo a Surviving Sepsis Campaign pediátrica de 2026, qual é o papel da vasopressina na criança com choque séptico que necessita de altas doses de catecolaminas?

Comentário

A diretriz admite duas estratégias: associar vasopressina ou continuar titulando as catecolaminas. É uma sugestão condicional, com baixa certeza da evidência, e não comprova superioridade universal da associação. A escolha exige reavaliação hemodinâmica e da perfusão. A recomendação citada se refere especificamente à vasopressina.

Questão 21 de 97

Lactente com desidratação grave por diarreia recebeu dois bolus de 20 mL/kg de cristaloide, mantendo taquicardia, hipotensão e enchimento capilar lentificado. Qual a conduta?

Comentário

O choque que não responde a 40 mL/kg exige continuar a reposição enquanto se busca componente distributivo ou séptico e se prepara droga vasoativa — o choque refratário a volume tem esse nome exatamente porque muda a estratégia. Trocar para manutenção hipotônica em paciente ainda em choque é abandonar o tratamento pela metade e agrava a hipoperfusão.

Questão 22 de 97

Lactente de 2 meses chega em choque com hepatomegalia, ritmo de galope, pulsos femorais fracos e piora após expansão volêmica. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

Hepatomegalia, galope e piora com volume são a assinatura do choque cardiogênico, em que a expansão agressiva congestiona ainda mais — a conduta é volume cauteloso em alíquotas pequenas com reavaliação e início precoce de inotrópico. Aplicar o protocolo de expansão do choque séptico neste lactente é o erro que precipita edema pulmonar.

Questão 23 de 97

Qual é a sequência correta de avaliação inicial da criança gravemente enferma, conforme a abordagem sistemática pediátrica?

Comentário

O triângulo de avaliação pediátrica permite reconhecer em segundos, à distância, se a criança está estável, em desconforto respiratório, em falência respiratória ou em choque, e orienta a sequência primária estruturada que se segue. Começar por anamnese detalhada ou por exames em criança grave é perder a janela em que a intervenção muda o desfecho.

Questão 24 de 97

Qual conjunto de metas é apropriado nas primeiras horas do tratamento do choque séptico pediátrico?

Comentário

As metas do choque pediátrico são clínicas e de perfusão — frequência cardíaca adequada à idade, enchimento capilar rápido, sensório preservado, diurese e lactato caindo —, e não um número único de pressão arterial, que varia com a idade. Perseguir alvo de pressão de adulto em criança pequena é erro de calibração que leva a intervenções desnecessárias.

Questão 25 de 97

Sobre a hipotensão arterial como parâmetro de gravidade no choque hipovolêmico infantil, assinale a alternativa correta.

Comentário

A criança compensa a hipovolemia com taquicardia e vasoconstrição intensa e mantém a pressão até perdas muito grandes — quando a pressão cai, o colapso já está próximo. Esperar hipotensão para diagnosticar choque é o erro mais grave da avaliação pediátrica, e o que identifica a fase compensada são a taquicardia, o enchimento capilar lentificado e a alteração do sensório.

Questão 26 de 97

Sobre o uso de acesso intraósseo em emergências pediátricas, assinale a alternativa correta.

Comentário

Qualquer droga, fluido ou hemoderivado que se administra por veia pode ser dado pela via intraóssea, e a recomendação é obtê-la em poucos minutos quando a punção venosa falha — a demora em busca de veia periférica é uma das principais causas de atraso na reanimação pediátrica. A técnica é aplicável desde o período neonatal.

Questão 27 de 97

Qual sinal clínico sugere que a criança em choque séptico não é mais responsiva a volume e que expansões adicionais podem ser deletérias?

Comentário

Fígado que cresce, estertores que aparecem e oxigenação que piora após alíquotas de volume são os sinais de sobrecarga hídrica e indicam parar a expansão e passar às drogas vasoativas. Os demais itens descrevem resposta favorável e justamente autorizam continuar — confundir resposta positiva com sinal de parada é o erro que a questão testa.

Questão 28 de 97

Menino de 4 anos com febre há 2 dias chega taquicárdico, com extremidades quentes, pulsos amplos, enchimento capilar de 1 segundo e pressão arterial no limite inferior. Está sonolento. Qual o tipo de choque e a conduta inicial?

Comentário

Extremidades quentes, pulsos amplos e enchimento capilar acelerado num paciente febril e com alteração do sensório desenham o choque distributivo da sepse na fase de vasoplegia — o tratamento começa com volume e antibiótico na primeira hora. Confundir com choque cardiogênico e restringir volume é o erro mais grave possível nesse cenário, porque o paciente está justamente hipovolêmico relativo.

Questão 29 de 97

Adolescente de 15 anos é atendido após acidente de moto, com taquicardia de 140 bpm, pressão arterial de 90/60 mmHg, palidez, abdome doloroso e distendido. Qual o tipo de choque e a prioridade?

Comentário

Trauma com abdome doloroso e distendido em paciente taquicárdico e pálido é hemorragia até prova em contrário, e o tratamento definitivo é o controle do sangramento, não o volume infundido — cristaloide em excesso dilui fatores de coagulação e piora o desfecho. Choque neurogênico cursa com bradicardia e vasodilatação, padrão oposto ao descrito.

Questão 30 de 97

Criança de 6 anos em choque séptico recebeu 60 mL/kg de cristaloide sem melhora, mantendo hipotensão e extremidades frias. Qual a próxima medida?

Comentário

Após a fase de expansão sem resposta, o passo é a droga vasoativa escolhida pelo perfil: extremidades frias com débito baixo favorecem adrenalina, enquanto o padrão quente com vasoplegia favorece noradrenalina. Insistir em volume indefinidamente produz sobrecarga hídrica com piora respiratória e maior mortalidade. Dopamina em dose renal é conceito abandonado, sem qualquer efeito protetor.

Questão 31 de 97

Sobre a classificação dos tipos de choque em pediatria, qual associação está correta?

Comentário

O choque obstrutivo reúne as causas de obstáculo mecânico ao enchimento ou à ejeção — pneumotórax hipertensivo, tamponamento, embolia pulmonar maciça e as cardiopatias canal-dependentes quando o canal fecha. Classificar hemorragia como distributiva ou anafilaxia como hipovolêmica troca os mecanismos e leva ao tratamento errado, já que cada tipo exige uma prioridade terapêutica distinta.

Questão 32 de 97

Em choque séptico pediátrico refratário com débito cardíaco baixo e resistência vascular sistêmica elevada, qual estratégia farmacológica é apropriada?

Comentário

O padrão de débito baixo com resistência alta corresponde ao chamado choque frio, e nele o alvo é melhorar a contratilidade e reduzir a pós-carga — daí a milrinona ou a dobutamina associadas. Subir a noradrenalina nesse perfil aumenta o obstáculo contra o qual o coração já falha em ejetar, piorando o débito. Reconhecer o perfil hemodinâmico é o que orienta a escolha.

Questão 33 de 97

Menino de 4 anos, 16 kg, com dengue, está em choque compensado. Após três expansões com cristaloide, mantém extremidades frias e pressão arterial de 78/60 mmHg. Sobre o valor mínimo aceitável de pressão sistólica nessa idade e a interpretação do quadro, é correto afirmar:

Comentário

A fórmula 70 + 2 × idade estima o limite inferior da sistólica na criança, e estar nesse limite com perfusão ruim significa choque ainda ativo, não estabilidade. O erro conceitual mais caro em pediatria é usar a pressão como sinal precoce: ela é o último parâmetro a cair, porque a vasoconstrição sustenta o valor até o colapso. Frieza, taquicardia e enchimento capilar lento são os marcadores que antecipam.

Questão 34 de 97

Qual medida contribui para reduzir mortalidade por sepse pediátrica na porta de entrada dos serviços de emergência?

Comentário

O maior ganho de desfecho vem do reconhecimento precoce: protocolos de triagem com gatilhos objetivos identificam a criança séptica antes da hipotensão e disparam o pacote da primeira hora. Ampliar a observação, adiar antibiótico e reservar acesso vascular só ao hipotenso são condutas que atrasam justamente onde o tempo pesa mais, porque na criança a hipotensão é evento tardio. Priorizar imagem antes da ressuscitação transporta paciente instável e desloca a equipe do que salva vida naquele momento.

Questão 35 de 97

Lactente de 11 meses com sepse e desconforto respiratório progressivo evolui com necessidade de intubação. Qual cuidado é essencial no momento da indução?

Comentário

A indução e a ventilação com pressão positiva reduzem o retorno venoso e podem precipitar colapso em criança hipovolêmica e séptica; por isso a otimização da volemia e a disponibilidade de vasoativa antes do procedimento são cuidados centrais, com escolha de agentes de menor repercussão hemodinâmica. Doses máximas de sedativo aumentam justamente esse risco. Dispensar pré-oxigenação encurta o tempo seguro de apneia. Suspender volume antes de intubar e abrir mão de monitorização são condutas que aumentam o risco de parada periprocedimento.

Questão 36 de 97

Qual característica fisiológica explica por que a hipotensão é sinal tardio de choque na criança?

Comentário

A criança compensa a queda do débito com taquicardia intensa e vasoconstrição, mantendo pressão até perdas volêmicas elevadas — e por isso a hipotensão marca falência da compensação, com deterioração rápida. Por depender pouco do aumento do volume sistólico, ela sustenta o débito quase exclusivamente pela frequência. Dizer que a resposta simpática é reduzida inverte a fisiologia. A pressão infantil é mais baixa, não mais alta. Bradicardia no choque pediátrico é sinal pré-parada, não compensação.

Questão 37 de 97

Criança de 7 anos em choque séptico apresenta glicemia de 40 mg/dL. Qual a conduta?

Comentário

Hipoglicemia é comum na criança criticamente doente pela reserva hepática limitada e pelo consumo aumentado, e deve ser corrigida imediatamente por via endovenosa, com monitorização seriada — tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia associam-se a pior desfecho neurológico. Considerar autolimitada é erro grave. Iniciar insulina diante de glicemia baixa é inversão perigosa. Via oral em criança com rebaixamento e má perfusão não é segura, e adiar a correção mantém o cérebro em privação de substrato justamente durante a hipoperfusão.

Questão 38 de 97

Menina de 3 anos com sepse e choque refratário a volume e a duas drogas vasoativas, com histórico de uso crônico de corticoide por doença reumatológica. Qual conduta adicional deve ser considerada?

Comentário

Choque refratário a catecolaminas, sobretudo em criança com exposição crônica a corticoide ou doença adrenal, é a situação em que a hidrocortisona em dose de estresse está indicada, pela insuficiência adrenal relativa. Pulsoterapia com metilprednisolona é conduta de doenças inflamatórias, com dose e objetivo distintos. Suspender vasoativas em choque é perigoso. Imunoglobulina não é recomendada rotineiramente no choque séptico pediátrico. Antifúngico pode ser necessário conforme o foco, mas não é medida hemodinâmica.

Questão 39 de 97

Qual das alternativas descreve corretamente a escolha do antibiótico empírico na sepse pediátrica comunitária sem foco definido em criança previamente hígida e vacinada?

Comentário

Na sepse comunitária sem foco, a cobertura empírica com cefalosporina de terceira geração alcança pneumococo, meningococo e enterobactérias, e a adição de cobertura antiestafilocócica se justifica quando há suspeita de foco cutâneo, osteoarticular ou choque tóxico, ou alta prevalência local de resistência. Amoxicilina oral é inadequada em paciente instável. Metronidazol cobre anaeróbios e é complemento, nunca esquema isolado. Nitrofurantoína não atinge níveis séricos terapêuticos. Aciclovir cobre herpes, indicado em cenários específicos, não como esquema único.

Questão 40 de 97

Qual a conduta correta quanto à coleta de culturas em criança com suspeita de sepse que já está instável?

Comentário

A hemocultura antes da primeira dose maximiza a chance de identificar o agente e permitir descalonamento, mas jamais deve atrasar o antibiótico em paciente instável — o equilíbrio é coletar rapidamente e tratar. Dispensar culturas impede ajustar o espectro e prolonga antibiótico de amplo espectro sem necessidade. Coletar só depois de 48 horas de tratamento reduz drasticamente o rendimento. Restringir à urocultura ignora bacteremia e outros focos, e esperar a febre ceder inverte o momento de maior rendimento da coleta.

Questão 41 de 97

Qual sinal clínico deve ser reavaliado após cada alíquota de volume na ressuscitação da criança com choque séptico, para decidir continuar ou suspender a expansão?

Comentário

A reavaliação após cada alíquota busca sinais de resposta — melhora da perfusão, queda da frequência cardíaca, retorno do nível de consciência — e sinais de sobrecarga, sendo estertores pulmonares, hepatomegalia e ritmo de galope os marcadores de que a expansão deve parar e a vasoativa começar. Coloração da urina, temperatura isolada, exantema e frequência de evacuações não orientam essa decisão. Ignorar a sobrecarga é o erro que transforma uma ressuscitação bem iniciada em insuficiência respiratória iatrogênica.

Questão 42 de 97

Qual via de acesso deve ser utilizada quando não se consegue acesso venoso periférico em até poucos minutos em criança com choque séptico?

Comentário

O acesso intraósseo é rápido, seguro e permite infundir volume, drogas vasoativas e hemocomponentes, sendo o recurso indicado quando o acesso periférico falha em poucos minutos na criança em choque. Dissecção venosa consome tempo demais como primeira alternativa. Via subcutânea não repõe volume com a velocidade necessária. Via oral é inviável em criança com rebaixamento e má perfusão. Esperar por punção central guiada por ultrassom pode ser adequado depois, mas não pode paralisar a ressuscitação nos primeiros minutos.

Questão 43 de 97

Qual conjunto de achados define disfunção orgânica no contexto da sepse pediátrica?

Comentário

O que define sepse hoje é a disfunção orgânica associada à infecção, avaliada por parâmetros neurológicos, respiratórios, renais, hematológicos, hepáticos e cardiovasculares — não a mera presença de sinais inflamatórios. Febre, leucocitose e taquicardia isoladas compõem resposta inflamatória e ocorrem em inúmeras infecções banais; usá-las como critério gera sobrediagnóstico e antibiótico desnecessário. Do mesmo modo, ter foco infeccioso sem repercussão sistêmica é infecção, não sepse — e essa distinção é o que orienta a intensidade do cuidado.

Questão 44 de 97

Menino de 4 anos chega ao pronto-socorro com febre de 39,5 °C, taquicardia de 170 bpm, enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias, letargia e pressão arterial de 85/50 mmHg. Qual a conduta na primeira hora?

Comentário

O pacote da primeira hora na sepse pediátrica é obturado por três ações: acesso vascular rápido, ressuscitação volêmica com cristaloide em alíquotas de 20 mL/kg reavaliadas a cada infusão, e antibiótico de amplo espectro após a coleta de culturas, sem atrasar por elas. Esperar culturas para tratar aumenta mortalidade a cada hora perdida. Antitérmico isolado não trata choque. Imagem antes de estabilizar transporta um paciente instável. Vasoativa antes de qualquer volume inverte a sequência, salvo em situações específicas de sobrecarga.

Questão 45 de 97

Qual exame laboratorial é útil como marcador de hipoperfusão tecidual e para monitorar a resposta à ressuscitação na sepse pediátrica?

Comentário

O lactato reflete metabolismo anaeróbio por hipoperfusão, e sua queda seriada após a ressuscitação é marcador de resposta terapêutica — lactato persistentemente elevado indica ressuscitação insuficiente ou disfunção que exige revisão da estratégia. Bilirrubina, enzimas pancreáticas, fosfatase alcalina e lipidograma respondem outras perguntas clínicas e não têm papel no monitoramento hemodinâmico. Vale a ressalva de que lactato normal não exclui choque, especialmente em fases iniciais e em pacientes com boa função hepática.

Questão 46 de 97

Qual é o achado que melhor caracteriza o choque frio na criança e a droga vasoativa geralmente preferida nesse perfil?

Comentário

O choque frio, mais frequente na criança, cursa com vasoconstrição periférica — extremidades frias, pulsos finos, enchimento capilar prolongado — e reflete débito cardíaco baixo com resistência vascular elevada, sendo a adrenalina a droga preferida. O choque quente, com extremidades quentes, pulsos amplos e pressão de pulso alargada, é vasoplégico e responde melhor à noradrenalina. Trocar as duas situações é o erro clássico. Bradicardia com hipertensão sugere hipertensão intracraniana, e nitroprussiato é vasodilatador, contraindicado no choque.

Questão 47 de 97

Criança de 6 anos com choque séptico recebeu 60 mL/kg de cristaloide e mantém hipotensão e má perfusão. Qual a conduta?

Comentário

Choque refratário a volume exige vasoativa precoce, e a espera pelo acesso central é uma causa evitável de atraso — adrenalina ou noradrenalina diluídas podem ser iniciadas por veia periférica ou via intraóssea com vigilância do sítio. Continuar expandindo indefinidamente causa sobrecarga hídrica, piora respiratória e aumento de mortalidade. Plasma fresco não é expansor hemodinâmico e só se indica com coagulopatia e sangramento. Furosemida em choque com hipoperfusão agrava a hipovolemia e não protege o rim.

Questão 48 de 97

Qual parâmetro é o melhor indicador de resposta à ressuscitação volêmica em criança com choque séptico?

Comentário

A reavaliação após cada expansão é clínica e multiparamétrica: perfusão, enchimento capilar, pulsos, sensório e diurese, com o lactato ajudando a confirmar a melhora da perfusão tecidual. Fixar-se apenas na pressão arterial é insuficiente, e buscar valores acima do percentil 95 não é meta terapêutica. Temperatura e leucometria não refletem estado hemodinâmico, e a oximetria pode estar normal em paciente gravemente hipoperfundido, o que a torna um indicador enganoso quando usada isoladamente.

Questão 49 de 97

Criança de 5 anos com meningococcemia recebeu três expansões de 20 mL/kg de cristaloide e mantém sinais de má perfusão, taquicardia e hipotensão. Qual o próximo passo?

Comentário

Após a ressuscitação volêmica inicial sem resposta, o choque é considerado refratário a fluidos e a droga vasoativa deve ser iniciada sem demora, inclusive por acesso periférico ou intraósseo diluída, enquanto se providencia o acesso central. Esperar o acesso central é o atraso mais comum e custa perfusão em órgãos nobres. Continuar expandindo indefinidamente leva a sobrecarga e piora do desfecho. Plasma fresco corrige coagulopatia com sangramento, sem função hemodinâmica, e diurético em paciente hipoperfundido agrava o quadro.

Questão 50 de 97

Criança de 6 anos, vítima de atropelamento, chega ao pronto-socorro com frequência cardíaca de 160, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 4 segundos e pressão arterial de 96 x 60 mmHg. Como interpretar esses dados?

Comentário

A criança sustenta a pressão arterial por vasoconstrição intensa e taquicardia mesmo com perdas volêmicas expressivas, de modo que a hipotensão é evento tardio e sinaliza descompensação iminente. Taquicardia, extremidades frias e enchimento capilar lentificado já bastam para diagnosticar choque e iniciar a reposição. Esperar a queda da pressão para agir é o erro que transforma um choque tratável em parada cardíaca.

Questão 51 de 97

Quais sinais caracterizam o choque compensado na criança?

Comentário

A criança mantém a pressão arterial às custas de taquicardia e vasoconstrição periférica, de modo que os sinais precoces são de perfusão, e não de pressão: taquicardia, enchimento capilar lentificado, extremidades frias, pulsos finos e queda da diurese. Esperar hipotensão para diagnosticar choque é o erro conceitual mais importante da emergência pediátrica, porque nesse momento a criança já está descompensada e a reversão é bem mais difícil. Bradicardia em criança grave é sinal pré-terminal, não de estabilidade.

Questão 52 de 97

Qual perfil hemodinâmico é mais frequente na síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica grave?

Comentário

O choque nessa síndrome combina disfunção miocárdica com vasoplegia, o que exige vasoativa precoce e expansão volêmica cautelosa, monitorada por sinais de sobrecarga, já que o ventrículo comprometido tolera mal volume excessivo. Considerar apenas hipovolemia leva a expansões repetidas com edema pulmonar. Tamponamento pode ocorrer, mas não é a regra. Choque neurogênico e anafilático têm mecanismos e contextos completamente distintos e não correspondem à apresentação descrita.

Questão 53 de 97

Menina de 3 anos chega ao pronto-socorro com febre iniciada há 8 horas, prostração e petéquias que progridem para equimoses extensas em membros. Está taquicárdica, com enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias e pressão arterial ainda normal. Qual a conduta imediata?

Comentário

Púrpura em criança febril é doença meningocócica até prova em contrário, e a mortalidade se define na primeira hora: acesso vascular, expansão volêmica e antibiótico imediato salvam vidas, enquanto a punção lombar pode ser adiada em quem está instável. Esperar a hipotensão é o erro mais letal em pediatria, porque a queda pressórica é sinal tardio e a criança compensa até descompensar abruptamente. Exames de imagem e laboratoriais não podem preceder o tratamento, e antitérmico com reavaliação tardia devolve à sala uma criança em choque instalado.

Questão 54 de 97

Qual afirmativa sobre o uso de corticosteroide na meningococcemia é correta?

Comentário

No choque que não responde a volume e a catecolaminas, a hidrocortisona é considerada pela possibilidade de insuficiência adrenal relativa ou absoluta, esta última bem documentada na hemorragia adrenal associada à doença. O uso rotineiro de dexametasona no choque meningocócico não tem o mesmo respaldo que sua indicação na meningite bacteriana, o que faz dessa alternativa a mais enganosa. Corticoide não substitui vasopressor, não está proscrito na doença, e pulsoterapia não é tratamento de primeira linha do choque séptico.

Questão 55 de 97

Criança de 4 anos com miocardite aguda e sinais de choque cardiogênico chega ao pronto-socorro. Qual a diferença fundamental no manejo em relação ao choque séptico?

Comentário

No choque cardiogênico o problema é a bomba, e volume administrado sem parcimônia congestiona o pulmão e piora a perfusão, de modo que a reposição é feita em alíquotas menores, com reavaliação a cada etapa, priorizando inotrópico e suporte avançado quando necessário. Aplicar o protocolo de expansão do choque séptico é o erro mais frequente e mais deletério nessa situação. Betabloqueador tem papel no tratamento crônico da insuficiência cardíaca, e não na fase aguda descompensada, e Trendelenburg não tem respaldo.

Questão 56 de 97

Lactente de 7 meses chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre alta há 2 dias e surgimento de manchas violáceas em membros inferiores nas últimas 4 horas. Ao exame, apresenta-se prostrado, com petéquias e equimoses de rápida progressão, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, frequência cardíaca de 190 batimentos por minuto e pressão arterial de 60 por 30 milímetros de mercúrio. Qual é a sequência de conduta correta?

Comentário

A meningococcemia com choque exige reconhecimento imediato, acesso vascular, expansão com cristaloide e antibiótico na primeira hora, medidas que reduzem mortalidade de forma direta. Realizar punção lombar antes do antibiótico em paciente instável é contraindicado, pois a coleta pode ser postergada sem prejuízo do tratamento. Aguardar exames laboratoriais para expandir retarda a reversão do choque, principal determinante de óbito. O corticoide isolado não substitui a ressuscitação volêmica nem a antibioticoterapia.

Questão 57 de 97

Criança de 2 anos apresenta febre de 39 graus Celsius e queda do estado geral. Chega ao pronto-atendimento com taquicardia de 180 batimentos por minuto, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias e pressão arterial de 70 por 40 milímetros de mercúrio, com letargia. Peso estimado de 12 quilos. Qual é a conduta inicial?

Comentário

No choque séptico pediátrico, a prioridade é o acesso vascular rápido, incluindo a via intraóssea se necessário, com bolus de cristaloide e reavaliação da perfusão, além de antibiótico precoce. Aguardar acesso central retarda a ressuscitação e não é exigido. Condicionar a expansão ao lactate desperdiça tempo em situação de má perfusão clínica evidente. A droga vasoativa é indicada em choque refratário a volume, e não antes da expansão inicial.

Questão 58 de 97

Lactente de 6 meses chega ao pronto-socorro prostrado, com taquipneia e má perfusão. A mãe nega febre e refere que o bebê vem cansando às mamadas há duas semanas. Ao exame, frequência cardíaca de 180 bpm, frequência respiratória de 66 irpm, enchimento capilar de 5 segundos, extremidades frias, pressão arterial de 68 x 40 mmHg, fígado a 5 cm do rebordo costal, crepitações bibasais e ritmo de galope. Após expansão volêmica de 20 mL/kg, a criança piorou o desconforto respiratório. A conduta seguinte mais adequada é:

Comentário

Hepatomegalia importante, ritmo de galope, crepitações e piora após a primeira expansão indicam choque cardiogênico, e não séptico; nesse cenário, novas expansões agravam a congestão, devendo-se suspendê-las, iniciar suporte inotrópico e realizar ecocardiograma urgente para definir a causa, como miocardite ou cardiomiopatia. Seguir cegamente o protocolo de expansão do choque séptico pode ser fatal em coração com disfunção grave. Antibiótico isolado com observação não corrige a disfunção ventricular. Corticoide em dose alta não é tratamento inicial do choque cardiogênico do lactente.

Questão 59 de 97

Menina de 2 anos chega à Unidade de Pronto Atendimento com febre alta há dois dias, prostração intensa e extremidades frias. Ao exame: sonolenta, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, pulsos periféricos finos, frequência cardíaca 178 bpm, frequência respiratória 44 irpm, pressão arterial 74x40 mmHg e petéquias em tronco. Após duas tentativas de punção venosa periférica sem sucesso, com cerca de 90 segundos decorridos, a equipe discute o próximo passo para obter acesso vascular. Qual é a conduta correta?

Comentário

No choque séptico pediátrico o acesso vascular deve ser obtido em poucos minutos, e o acesso intraósseo é a alternativa indicada quando duas tentativas de punção periférica falham ou após cerca de 90 segundos, permitindo infusão de volume, drogas e coleta de exames. Persistir apenas na punção periférica atrasa a expansão e o antibiótico, que são tempo-dependentes. Esperar por profissional habilitado para acesso central custa minutos decisivos. A via oral é inadequada em criança sonolenta e com choque descompensado.

Questão 60 de 97

Menino de 9 anos é atendido no pronto-socorro após ser atropelado por motocicleta. Chega imobilizado em prancha rígida, com colar cervical. Ao exame: escala de coma de Glasgow 14, vias aéreas pérvias, murmúrio vesicular presente bilateralmente, frequência cardíaca 138 bpm, pressão arterial 102x66 mmHg, tempo de enchimento capilar de 3 segundos, abdome doloroso difusamente com equimose em flanco esquerdo, pelve estável e fratura fechada de fêmur direito. Pesa cerca de 30 kg. Qual é a conduta correta quanto à reposição volêmica inicial?

Comentário

Na criança politraumatizada a reposição volêmica é feita com cristaloide aquecido em bolus calculados por peso, tipicamente de 10 a 20 mL/kg, com reavaliação clínica após cada infusão e indicação precoce de hemocomponentes quando a resposta é transitória, pois a criança mantém a pressão arterial até perdas volumosas. Volumes fixos de adulto provocam sobrecarga e coagulopatia. Vasopressor sem reposição em choque hemorrágico não corrige a hipovolemia. Restringir líquidos em choque hemorrágico agrava a hipoperfusão e a mortalidade.

Questão 61 de 97

Menina de 9 anos está internada em enfermaria pediátrica por celulite de membro inferior em uso de antibiótico endovenoso. A enfermagem comunica ao médico que, nas últimas quatro horas, a criança apresentou aumento progressivo da frequência respiratória, taquicardia persistente mesmo sem febre, redução do débito urinário e maior sonolência. Ao exame: sonolenta, mas desperta, tempo de enchimento capilar de 3 segundos, extremidades mais frias, pressão arterial ainda dentro da faixa esperada para a idade. Qual é a interpretação correta desses achados?

Comentário

Taquicardia persistente, taquipneia, oligúria, alteração do sensório e prolongamento do enchimento capilar são sinais precoces de choque compensado na criança, que mantém a pressão arterial até estágios avançados por vasoconstrição intensa, e por isso exigem reavaliação e intervenção imediatas. Atribuir os achados ao sono ignora um padrão claro de deterioração. Considerar a pressão normal como exclusão de choque é o erro conceitual mais perigoso em pediatria. A ausência de febre não afasta progressão infecciosa, podendo inclusive indicar gravidade em algumas situações.

Questão 62 de 97

Criança de 4 anos é trazida ao pronto-socorro após atropelamento, com sinais de choque. Ao exame apresenta PA 74x40 mmHg, FC 168 bpm, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, extremidades frias, Glasgow 12 e abdome distendido. A equipe realiza três tentativas de acesso venoso periférico em locais diferentes, sem sucesso, com duração de aproximadamente 90 segundos cada, e a criança permanece sem via para reposição volêmica e coleta de exames. A conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Diante de falha rápida do acesso venoso periférico em criança com choque, o acesso intraósseo é a via de escolha, por ser rápido, seguro e permitir a infusão de fluidos, hemocomponentes e medicações. Insistir indefinidamente em punções periféricas consome minutos críticos de perfusão inadequada. Hidratação oral é inadequada e perigosa em criança com rebaixamento do sensório e possível necessidade cirúrgica. Aguardar dissecção venosa retarda a ressuscitação, sendo procedimento de segunda linha quando o intraósseo está disponível.

Questão 63 de 97

Menino de 5 anos é trazido ao pronto-socorro após atropelamento. Ao exame apresenta PA 92x58 mmHg, FC 156 bpm, FR 34 ipm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias, Glasgow 13 e abdome distendido e doloroso. A equipe discute as particularidades do trauma pediátrico durante o atendimento inicial, incluindo reserva fisiológica, superfície corporal relativa e resposta hemodinâmica ao sangramento. A criança pesa cerca de 18 kg e não há sangramento externo visível. A afirmação correta sobre esse atendimento é:

Comentário

A criança tem grande reserva compensatória e mantém a pressão arterial mesmo com perdas volêmicas expressivas, de modo que taquicardia, má perfusão periférica e alteração do sensório são os sinais precoces de choque, e a hipotensão indica descompensação avançada. Afirmar que a pressão cai precocemente inverte essa fisiologia. A hipotermia é mais relevante na criança, que tem maior superfície corporal em relação à massa. A reposição volêmica é calculada por peso, e não em volumes absolutos de adulto.

Questão 64 de 97

Lactente de 11 meses é levado ao pronto-atendimento com vômitos e diarreia há dois dias e recusa de líquidos. Ao exame, está letárgico, com olhos muito encovados, mucosas secas, turgor cutâneo em prega, enchimento capilar de quatro segundos, frequência cardíaca de 180 bpm, pulsos finos e pressão arterial de 68x40 mmHg. Ele não urina há dez horas e o peso caiu 12% em relação ao registro de duas semanas atrás. A conduta imediata correta é

Comentário

Desidratação grave com sinais de choque hipovolêmico exige expansão volêmica rápida com cristaloide isotônico em bolus, com reavaliação clínica após cada etapa, conforme os planos de reidratação preconizados. Reidratação oral ou por sonda é adequada para desidratação sem choque. Solução glicosada em volume de manutenção não expande o intravascular e pode causar hiponatremia. Aguardar exames antes de expandir retarda a restauração da perfusão e aumenta o risco de lesão renal e de parada cardiorrespiratória.

Questão 65 de 97

Menino de 6 anos é levado ao pronto-socorro após ser atropelado. Está consciente, com dor abdominal. Ao exame, frequência cardíaca de 148 bpm, pressão arterial de 96 x 60 mmHg, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias, frequência respiratória de 32 irpm e abdome doloroso à palpação difusa. A equipe considera que a pressão arterial está normal e discute se há choque. Não há sangramento externo visível nem deformidades de membros. A interpretação correta é:

Comentário

A criança tem grande reserva fisiológica e mantém a pressão arterial mesmo com perdas volêmicas significativas, à custa de taquicardia e vasoconstrição periférica; taquicardia, extremidades frias e enchimento capilar lentificado indicam choque compensado, e a hipotensão é sinal tardio, próximo ao colapso. Aguardar queda de pressão para agir é erro grave. A taquicardia pode ter múltiplas causas, mas nunca deve ser desprezada nesse contexto. O enchimento capilar é um dos parâmetros mais úteis na avaliação da perfusão em pediatria.

Questão 66 de 97

Menino de 3 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com febre alta e prostração há um dia. Ao exame: prostrado, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias, taquicardia importante para a idade, taquipneia, pressão arterial ainda dentro da faixa esperada e diurese reduzida referida pela mãe, sem petéquias e sem rigidez de nuca. A criança responde ao chamado, mas está hipoativa e recusa líquidos. Qual é a interpretação e a conduta correta?

Comentário

Na criança o choque é inicialmente compensado, com manutenção da pressão arterial à custa de vasoconstrição e taquicardia, de modo que enchimento capilar prolongado, extremidades frias, taquicardia, taquipneia e oligúria já indicam hipoperfusão e exigem expansão volêmica e antibiótico imediatos com monitorização. Usar a pressão normal para descartar choque é o erro conceitual mais perigoso em pediatria. Aguardar a hipotensão significa intervir na fase descompensada. Antitérmico isolado ignora a hipoperfusão.

Questão 67 de 97

Menina de 5 anos é admitida na Unidade de Pronto Atendimento com febre, prostração e sinais de choque séptico. A equipe obtém acesso venoso periférico rapidamente e discute as prioridades da primeira hora de atendimento, considerando que o serviço dispõe de antibióticos, cristaloides e monitorização, com transferência para terapia intensiva já acionada. A criança está letárgica, com extremidades frias e enchimento capilar prolongado, sem melhora após a primeira alíquota de volume. Qual é o conjunto de medidas prioritárias?

Comentário

No choque séptico pediátrico as prioridades da primeira hora incluem oxigênio, acesso vascular rápido, alíquotas de cristaloide com reavaliação após cada infusão, antibiótico precoce após coleta de culturas quando possível, correção de hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos e introdução de droga vasoativa diante de choque refratário a volume. Aguardar exames atrasa medidas que salvam vidas. Vasopressor antes do volume não corrige a hipovolemia relativa. Restringir líquidos agrava a hipoperfusão.

Questão 68 de 97

Menino de 2 anos é atendido em Unidade Básica de Saúde rural com febre há dois dias, prostração progressiva e recusa alimentar, com piora nas últimas horas. Ao exame: sonolento, com temperatura axilar 39,3 °C, frequência cardíaca de 180 batimentos por minuto, frequência respiratória de 48 incursões por minuto, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias, pulsos periféricos finos e mucosas secas, sem foco infeccioso evidente. O hospital de referência fica a 90 minutos de distância. Qual é a conduta correta?

Comentário

O reconhecimento do choque séptico na atenção primária exige início imediato de expansão volêmica e antibiótico após acesso vascular, incluindo via intraóssea quando necessário, com acionamento simultâneo da transferência com suporte, pois o atraso na primeira hora aumenta a mortalidade. Encaminhar sem intervenção desperdiça a janela terapêutica. Antitérmico e observação não tratam o choque. Aguardar exames em unidade sem recursos retarda medidas que salvam a vida.

Questão 69 de 97

Menina, 3 anos, apresenta há 12 horas febre alta, prostração intensa e lesões purpúricas que aumentam rapidamente em tronco e membros. PA 74/40 mmHg, FC 170 bpm, FR 42 ipm, T 39,8 °C, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, extremidades frias e nível de consciência rebaixado. Lactato 5,0 mmol/L (VR < 2,0); plaquetas 60.000/mm³ (VR 150.000–400.000); INR 1,9. Qual a conduta imediata na primeira hora?

Comentário

A meningococcemia com choque séptico exige, na primeira hora, acesso vascular imediato, expansão volêmica com cristaloide, antibiótico precoce como ceftriaxona e introdução de vasopressor se a hipotensão persistir, além de suporte em terapia intensiva. Coletar líquor antes de tratar atrasa o antibiótico e é contraindicado em paciente instável com coagulopatia. Corticoide isolado não é a medida principal e não substitui antibiótico e volume. Transfusão de plaquetas não é prioridade sem sangramento ativo e não deve preceder a antibioticoterapia. Aguardar a hemocultura significa perder a janela terapêutica de uma doença cuja letalidade cresce a cada hora de atraso.

Questão 70 de 97

Lactente, 7 meses, com quadro de febre alta há 3 dias e recusa alimentar, é internado com suspeita de infecção bacteriana grave. Após 24 horas de antibiótico, mantém febre e evolui com aparecimento de lesões petequiais em tronco e membros, além de piora do estado geral. PA 76/40 mmHg, FC 180 bpm, FR 52 ipm, com enchimento capilar de 4 segundos. Leucócitos 3.100/mm³ (VR 6.000–17.500); plaquetas 65.000/mm³ (VR 150.000–400.000); lactato 5,2 mmol/L (VR < 2,0); INR 2,1. Qual a prioridade imediata?

Comentário

No choque séptico pediátrico, a prioridade é a ressuscitação volêmica com cristaloide em alíquotas e reavaliação frequente, com introdução precoce de vasopressor se a hipotensão persistir, mantendo antibiótico de amplo espectro e controle do foco. A transfusão de plaquetas não precede a estabilização hemodinâmica na ausência de sangramento ativo. Coletar nova hemocultura é desejável, mas jamais deve atrasar a ressuscitação em paciente em choque. A punção lombar é contraindicada na instabilidade hemodinâmica e na coagulopatia, devendo ser adiada. Suspender o antibiótico em criança séptica com deterioração é conduta perigosa, sem qualquer indício de reação adversa na vinheta.

Questão 71 de 97

Menina, 12 anos, apresenta há 4 dias febre, dor abdominal e diarreia, com evolução para hipotensão. PA 82/48 mmHg, FC 142 bpm, T 39,4 °C, com enchimento capilar de 4 segundos e extremidades frias. Lactato 4,8 mmol/L (VR < 2,0); leucócitos 24.000/mm³ (VR 4.500–13.500). Recebeu duas expansões volêmicas com cristaloide sem melhora sustentada da perfusão, mantendo pressão arterial abaixo do esperado para a idade. Qual a conduta seguinte?

Comentário

No choque séptico pediátrico refratário a volume, a conduta seguinte é iniciar vasopressor precocemente, com transferência para unidade de terapia intensiva e monitorização adequada, mantendo antibiótico e controle do foco. Expandir indefinidamente com cristaloide gera sobrecarga hídrica, edema pulmonar e piora do desfecho. O corticoide é considerado em choque refratário a volume e vasopressor, não como primeira medida antes deles. A transfusão de plaquetas sem indicação por contagem ou sangramento não é medida de ressuscitação. Suspender o antibiótico em paciente séptico é conduta perigosa e contrária a toda a evidência disponível.

Questão 72 de 97

Menina, 3 anos, chega ao pronto-socorro com febre há 2 dias e petéquias em tronco e membros, com aspecto tóxico e prostração importante. PA 80/44 mmHg, FC 168 bpm, FR 40 ipm, T 39,6 °C, com enchimento capilar de 5 segundos. A criança está sonolenta e mal perfundida. A equipe suspeita de meningococcemia e discute a sequência de ações a serem tomadas nos primeiros minutos de atendimento na sala de emergência. Qual a sequência correta?

Comentário

Na suspeita de meningococcemia com choque, a prioridade é obter acesso vascular, iniciar expansão volêmica e administrar antibiótico precocemente, adiando a punção lombar, contraindicada na instabilidade hemodinâmica e na coagulopatia. Realizar punção lombar antes do tratamento retarda o antibiótico e coloca a criança em risco. A tomografia de crânio antes de qualquer intervenção consome tempo crítico. Aguardar a coleta completa de exames antes de expandir prolonga o choque. Transferir sem tratamento inicial expõe a criança a deterioração durante o transporte, sendo obrigatório estabilizar antes de qualquer remoção.

Questão 73 de 97

Lactente de 14 meses em choque séptico está sendo atendido em unidade de pronto atendimento. Após duas tentativas de acesso venoso periférico em 90 segundos, sem sucesso, mantém-se hipotenso e taquicárdico. Exame: PA 68/38 mmHg, FC 190 bpm, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, extremidades frias, letargia, T 39,0 °C. Não há sinais de fratura em membros inferiores nem infecção cutânea nos sítios de punção. Qual a conduta adequada para o acesso vascular?

Comentário

Em criança com choque e falha de acesso periférico em poucos minutos, o acesso intraósseo deve ser obtido imediatamente, pois é rápido, seguro e permite infusão de volume, drogas vasoativas e hemocomponentes. Insistir na punção periférica por mais quinze minutos atrasa a reanimação em quadro tempo-dependente. A dissecção venosa é demorada e exige equipe treinada, não sendo a primeira alternativa. Aguardar equipe para acesso central posterga a expansão volêmica. A via oral é inviável em lactente letárgico e com má perfusão, além de insuficiente para ressuscitação.

Questão 74 de 97

Menino, 5 anos, 20 kg, atropelado há 40 minutos. Está sonolento, mas desperta ao chamado; PA 84/50 mmHg, FC 158 bpm, FR 34 ipm, enchimento capilar de 4 segundos e extremidades frias. FAST com líquido livre periesplênico. Já recebeu 400 mL de solução cristaloide aquecida em bolus, com melhora transitória e retorno da taquicardia. Qual a conduta indicada neste momento?

Comentário

Resposta transitória ao cristaloide em criança com foco abdominal indica sangramento ativo, e o passo seguinte é transfundir hemocomponentes na dose de 10 mL/kg e acionar a equipe cirúrgica. Repetir grandes volumes de cristaloide agrava coagulopatia dilucional e hipotermia. Vasopressor mascara a hipovolemia sem tratar a causa e piora a perfusão esplâncnica. A tomografia com contraste exige estabilidade hemodinâmica, que o paciente não sustentou. Observar por duas horas em respondedor transitório com FAST positivo retarda o controle cirúrgico do sangramento.

Questão 75 de 97

Menina, 3 anos, 14 kg, vítima de atropelamento há 20 minutos. Está sonolenta, PA 76/44 mmHg, FC 168 bpm, FR 40 ipm, enchimento capilar de 5 segundos. Após duas tentativas malsucedidas de punção venosa periférica realizadas por profissionais experientes, a criança permanece sem acesso vascular e a equipe precisa iniciar reposição volêmica imediata para tratar o choque instalado. Qual a conduta indicada?

Comentário

Em criança em choque com falha de duas tentativas de acesso periférico, o acesso intraósseo na tíbia proximal é rápido, seguro e permite infundir volume, hemocomponentes e medicações. A dissecção de safena consome tempo e exige treinamento específico, sendo alternativa de segunda linha. A punção de subclávia em criança hipovolêmica tem risco elevado de pneumotórax e lesão vascular. Insistir por mais trinta minutos em acesso periférico perde tempo crítico. A via retal não é rota de reposição volêmica em choque hipovolêmico.

Questão 76 de 97

Menino, 4 anos, vítima de queda de laje há uma hora. Está pálido, com PA 92/58 mmHg, FC 162 bpm, FR 38 ipm, enchimento capilar de 4 segundos e extremidades frias. Está irritado e chora sem consolo. Não há sangramento externo e o abdome apresenta escoriação em flanco esquerdo. A equipe discute a interpretação dos parâmetros vitais no paciente pediátrico traumatizado. Acerca da avaliação hemodinâmica da criança, assinale a alternativa correta.

Comentário

A taquicardia é o sinal mais precoce e sensível de hipovolemia na criança, que compensa a perda volêmica sustentando a pressão arterial até estágios avançados. Afirmar que pressão normal exclui choque é justamente o erro clássico nesse grupo. A bradicardia é sinal tardio e pré-terminal, geralmente ligada à hipóxia. Sustentar que não há taquicardia até 50 por cento de perda contraria a fisiologia compensatória descrita. O enchimento capilar é indicador simples e valioso de perfusão periférica em pediatria, sendo parte da avaliação de rotina.

Questão 77 de 97

Menino, 3 anos, com febre há 2 dias, chega prostrado e taquipneico. FC 168 bpm, FR 44 ipm, PA 72x40 mmHg, T 39,2 °C, com extremidades quentes e enchimento capilar acelerado. Após 60 mL/kg de cristaloide em bolus, mantém hipotensão e sonolência. Exames: lactato 4,8 mmol/L (VR < 2); glicemia 96 mg/dL; proteína C reativa muito elevada; hemocultura em andamento. Qual a conduta?

Comentário

No choque séptico pediátrico refratário a volume, com hipotensão persistente após expansão adequada, a conduta é iniciar vasopressor em infusão contínua, preferencialmente noradrenalina no choque quente, junto de antibiótico de amplo espectro na primeira hora. Insistir apenas em volume aumenta o risco de sobrecarga hídrica e mortalidade. A dobutamina isolada é inotrópica e vasodilatadora, inadequada em vasoplegia com hipotensão. A transfusão não corrige o mecanismo do choque em criança sem anemia relatada. O corticoide é adjuvante em choque refratário a catecolaminas e jamais substitui o antibiótico.

Questão 78 de 97

Recém-nascido a termo, com 36 horas de vida, apresenta má perfusão, extremidades frias e oligúria. FC 190 bpm, PA média 26 mmHg, T 36,0 °C, SatO2 94%; tempo de enchimento capilar de 5 segundos e pulsos finos. Lactato 6,2 mmol/L (VR até 2,0); pH 7,16 com bicarbonato de 12 mEq/L. Após duas expansões de 10 mL/kg com soro fisiológico, não há melhora hemodinâmica sustentada. Qual a conduta indicada?

Comentário

Choque neonatal refratário a duas expansões volêmicas indica início de droga vasoativa, como dopamina ou adrenalina, enquanto se investiga a causa, que pode ser séptica, cardiogênica ou obstrutiva, incluindo cardiopatia ducto-dependente. Repetir expansões indefinidamente provoca sobrecarga hídrica e piora do desempenho miocárdico. O bicarbonato em bolus não melhora o desfecho e pode causar hipernatremia e hemorragia intracraniana. A furosemida em paciente hipoperfundido agrava a hipovolemia. O plasma fresco congelado é hemocomponente para coagulopatia e não deve ser usado como expansor volêmico de rotina.

Questão 79 de 97

Menino de 5 anos é admitido após atropelamento há 30 minutos. Está sonolento, mas responde a estímulos verbais. PA 96x62 mmHg, FC 156 bpm, FR 34 ipm, SatO2 96%, enchimento capilar de 4 segundos, extremidades frias. Há dor abdominal difusa e escoriação em flanco. Peso estimado de 18 kg. Duas tentativas de acesso venoso periférico foram malsucedidas. Qual a conduta indicada?

Comentário

Obter acesso intraósseo com reposição volêmica é a conduta correta, pois há sinais de choque compensado na criança, com taquicardia intensa e enchimento capilar lentificado, e o acesso intraósseo é rápido e eficaz após falha de duas tentativas periféricas. Aguardar novas punções desperdiça tempo crítico. Interpretar a pressão normal como estabilidade é erro clássico, pois a criança mantém a pressão até perdas volêmicas importantes. A dissecção venosa é mais demorada e tecnicamente difícil nessa faixa etária. Iniciar vasopressor antes de repor volume agrava a perfusão tecidual no choque hipovolêmico.

Questão 80 de 97

Menino, 3 anos, com pneumonia extensa, evolui com letargia, extremidades frias e enchimento capilar de 5 segundos. FR 56 ipm, FC 170 bpm, PA 76/40 mmHg, SatO2 88% com máscara, lactato de 4,8 mmol/L. Já recebeu antibiótico endovenoso há trinta minutos e possui acesso venoso periférico calibroso, com oxigenoterapia em curso na sala de emergência. Qual a conduta imediata?

Comentário

O choque séptico pediátrico é tratado com expansão volêmica em alíquotas de cristaloide com reavaliação frequente da resposta e de sinais de sobrecarga, associada a antibiótico precoce e introdução de vasopressor quando há refratariedade. Aguardar exames retarda a reanimação. Vasopressor isolado sem reposição em paciente hipovolêmico agrava a hipoperfusão. Restringir líquidos desde o início mantém o choque. A tomografia em criança instável retarda o tratamento e não altera a conduta imediata.

Questão 81 de 97

Recém-nascido a termo nasce pálido e hipotônico após descolamento prematuro de placenta. FC 186 bpm, PA média 24 mmHg, T 36,4 °C, SatO2 94%; enchimento capilar de 5 segundos e pulsos finos. Hb 7,8 g/dL (VR 14–20); Coombs direto negativo; bilirrubina total 2,0 mg/dL às 2 horas de vida; reticulócitos elevados e esfregaço sem esferócitos ou esquizócitos. Qual a conduta indicada?

Comentário

Anemia aguda por perda sanguínea perinatal, com sinais de choque hipovolêmico, Coombs negativo e bilirrubina ainda baixa, é tratada com expansão volêmica e transfusão de concentrado de hemácias, restaurando volume e capacidade de transporte de oxigênio. A fototerapia não corrige anemia e a bilirrubina está baixa nesse momento. A exsanguineotransfusão parcial com salina é o tratamento da policitemia, situação oposta. Apenas observar em recém-nascido com hipoperfusão e hemoglobina de 7,8 g/dL é inaceitável. A imunoglobulina é usada em doença hemolítica isoimune, afastada pelo Coombs negativo.

Questão 82 de 97

Menina, 3 anos, com choque séptico, apresenta hipotensão e má perfusão. Após duas tentativas frustradas de acesso venoso periférico em 90 segundos, a equipe considera acesso alternativo. PA 68x38 mmHg, FC 168 bpm, tempo de enchimento capilar 5 segundos, T 39,2 °C. Não há fratura nem infecção nos membros inferiores. Sobre o acesso intraósseo nesse contexto, assinale a alternativa correta.

Comentário

O acesso intraósseo deve ser obtido precocemente quando o acesso venoso periférico falha em criança grave, e permite infusão de cristaloides, drogas vasoativas, antimicrobianos e hemocomponentes, além de coleta de amostras, como nesta paciente em choque séptico. Restringir seu uso a cristaloides é conceito equivocado. A dissecção venosa consome muito mais tempo e tem mais complicações do que a punção intraóssea, não devendo precedê-la na emergência. Não há contraindicação por faixa etária, e a técnica é usada em qualquer idade, evitando-se apenas o osso fraturado ou com infecção local. O dispositivo deve ser trocado por acesso definitivo em até 24 horas, pelo risco de osteomielite e síndrome compartimental.

Questão 83 de 97

Prematuro de 26 semanas, com 12 horas de vida e 720 g, em ventilação mecânica, apresenta PA média de 22 mmHg, FC 172 bpm, enchimento capilar de 4 segundos e diurese de 0,3 mL por quilo por hora. Lactato 4,6 mmol/L (VR até 2,0); glicemia 78 mg/dL; hematócrito 42%. Já recebeu duas expansões com soro fisiológico de 10 mL por quilo, sem resposta sustentada. Ecocardiograma mostra baixo débito e canal arterial pérvio com desvio esquerda-direita. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Iniciar amina vasoativa em infusão contínua é a conduta correta após falha das expansões volêmicas, com dopamina ou dobutamina conforme o perfil hemodinâmico, uma vez que há sinais de baixo débito com lactato elevado e oligúria em prematuro extremo. Repetir expansões indefinidamente aumenta o risco de hemorragia peri-intraventricular e de abertura do canal arterial. A albumina a 20% em bolus não é expansor de escolha nesse cenário e traz risco de sobrecarga. O corticosteroide é reservado à hipotensão refratária às aminas, e não como primeira escolha. Aumentar a pressão média das vias aéreas reduz ainda mais o retorno venoso e piora o débito.

Questão 84 de 97

Comentário

A afirmativa incorreta é a que permite manter o dispositivo por até sete dias como substituto do acesso central: o intraósseo é via de emergência e deve ser trocado por acesso definitivo em até 24 horas, pelo risco de osteomielite e síndrome compartimental. A obtenção precoce após falha do acesso periférico é correta e se aplica a esta criança em choque séptico. A possibilidade de infundir fluidos, drogas vasoativas e hemocomponentes está corretamente descrita. Evitar osso fraturado ou infectado é cuidado adequado. A aplicabilidade em qualquer faixa etária também está correta.

Questão 85 de 97

Criança com diarreia intensa apresenta hipotensão, oligúria e sinais de baixa perfusão, sem cardiopatia conhecida. O objetivo imediato é restaurar circulação. Qual medida responde melhor à prioridade descrita?

Comentário

A prioridade é corrigir hipovolemia por via intravenosa e monitorar resposta. Choque hipovolêmico exige restauração urgente da perfusão, com monitoramento da resposta e dos sinais de sobrecarga. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Gastroenteritis/

Questão 86 de 97

Lactente com perdas digestivas tem extremidades frias, pulso fraco, enchimento capilar prolongado e rebaixamento de consciência, com acesso venoso disponível. Qual medida responde melhor à prioridade descrita?

Comentário

Há comprometimento circulatório que exige expansão e reavaliação imediatas. Choque hipovolêmico exige restauração urgente da perfusão, com monitoramento da resposta e dos sinais de sobrecarga. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Gastroenteritis/

Questão 87 de 97

Bebê com gastroenterite tem extremidades marmóreas, taquicardia e pulso periférico muito reduzido. A pergunta é sobre suporte circulatório inicial. Qual medida responde melhor à prioridade descrita?

Comentário

Os sinais de choque demandam cristaloide isotônico e reavaliações. Choque hipovolêmico exige restauração urgente da perfusão, com monitoramento da resposta e dos sinais de sobrecarga. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Gastroenteritis/

Questão 88 de 97

Após múltiplas evacuações, criança apresenta choque hipovolêmico e incapacidade de beber. Já foram iniciadas avaliação de via aérea e monitorização. Qual medida responde melhor à prioridade descrita?

Comentário

A perfusão precisa ser restaurada por via intravenosa com controle da resposta. Choque hipovolêmico exige restauração urgente da perfusão, com monitoramento da resposta e dos sinais de sobrecarga. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Gastroenteritis/

Questão 89 de 97

Lactente febril apresenta alteração de consciência, perfusão ruim e suspeita de infecção bacteriana invasiva. Busca-se a abordagem etiológica e circulatória urgente. Qual intervenção específica tem prioridade?

Comentário

O quadro sugere sepse com choque. Infecção com disfunção orgânica e choque exige tratamento urgente, incluindo antimicrobianos, suporte circulatório e reavaliação. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Sepsis_assessment_and_management/

Questão 90 de 97

Paciente febril tem foco bacteriano provável, enchimento capilar prolongado e hipotensão, com sinais de disfunção orgânica. Qual intervenção específica tem prioridade?

Comentário

A prioridade é tratar sepse e restaurar perfusão. Infecção com disfunção orgânica e choque exige tratamento urgente, incluindo antimicrobianos, suporte circulatório e reavaliação. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Sepsis_assessment_and_management/

Questão 91 de 97

Criança com infecção suspeita apresenta choque, oligúria e alteração mental; culturas serão colhidas sem atrasar a terapêutica. Qual intervenção específica tem prioridade?

Comentário

O tratamento da sepse deve começar precocemente. Infecção com disfunção orgânica e choque exige tratamento urgente, incluindo antimicrobianos, suporte circulatório e reavaliação. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Sepsis_assessment_and_management/

Questão 92 de 97

Paciente tem febre, púrpura, choque e rápida deterioração, com hipótese de infecção bacteriana invasiva. Qual intervenção específica tem prioridade?

Comentário

O quadro demanda antimicrobianos e suporte de sepse sem demora. Infecção com disfunção orgânica e choque exige tratamento urgente, incluindo antimicrobianos, suporte circulatório e reavaliação. Referência: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Sepsis_assessment_and_management/

Questão 93 de 97

Qual informação não pode ser determinada apenas com essas curvas?

Comentário

Obstrução, fadiga neuromuscular e outras causas exigem avaliação clínica e exames dirigidos.

Questão 94 de 97

Por que oxigênio suplementar isolado pode ser insuficiente para o problema final da figura?

Comentário

A ventilação alveolar precisa ser avaliada e apoiada quando necessário.

Questão 95 de 97

Como interpretar a queda da frequência respiratória no conjunto das três curvas?

Comentário

A redução da frequência acompanha retenção de CO₂ e acidemia, não uma melhora inequívoca.

Questão 96 de 97

Qual sinal clínico adicional reforçaria necessidade de suporte ventilatório urgente?

Comentário

Sugere falência e incapacidade de manter ventilação.

Questão 97 de 97

Qual distúrbio ácido-base predomina no último ponto?

Comentário

Pa CO₂ elevada acompanha pH baixo, compatível com hipoventilação.

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Plano de revisão

em 7 dias

Recite os números na ordem em que a questão os usa. Hipotensão aos 3 anos: 76 mmHg pela fórmula do suporte avançado, 60 mmHg pela régua da Campanha de 2020, 16 mmHg de diferença. Tetos de volume na primeira hora: 40 a 60 mL/kg com terapia intensiva, 40 mL/kg sem terapia intensiva e com hipotensão, zero sem terapia intensiva e sem hipotensão, e 30 mL/kg somados na régua da OMS citada na mesma diretriz. Para 12 kg: 480 a 720 mL, 480 mL, zero, 240 a 360 mL. Forças: fraca, fraca, forte com evidência alta. Bolus de 10 a 20 mL/kg. Phoenix: sepse com total de pelo menos 2, choque séptico com pelo menos 1 no cardiovascular, quatro sistemas, cardiovascular de 0 a 6. Tabela de 2019: sete linhas, quatro idênticas, três discriminam. Antibiótico na primeira hora no choque, até três horas na sepse sem choque.

em 30 dias

Refaça sem consultar as três contas que separam as réguas. Primeira: a fórmula 70 + (idade × 2) para 1, 3, 5 e 8 anos, e diga em cada idade se a criança com sistólica de 68 mmHg é hipotensa pela tabela do suporte avançado e pela régua da Campanha de 2020. Segunda: a conversão de pressão média — um terço da sistólica mais dois terços da diastólica — para 68 × 30 e para 78 × 32, e a pontuação de cada uma no escore de Phoenix aos 3 e aos 2 anos. Terceira: os quatro tetos de volume em uma criança de 8 kg e em uma de 20 kg, em mililitros, com a força de cada recomendação. Depois explique em voz alta, sem número, por que a única recomendação forte do bloco de fluidos é a que manda não infundir, e por que a criança com diarreia é a exceção escrita a ela.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Lactente de 11 meses, 9 kg, chega a uma unidade de pronto atendimento sem terapia intensiva pediátrica com febre há dois dias e sonolência. Extremidades frias, enchimento capilar de 4 segundos, pulso radial fino, frequência cardíaca de 190 bpm, pressão arterial de 66 × 30 mmHg, diurese ausente há oito horas. Conduza o atendimento: reconheça o choque sem depender do manguito, diga por qual régua esta criança é ou não hipotensa, escolha o acesso, decida o volume com o teto correto para este serviço e diga o que interrompe a expansão antes do teto. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.