Parada cardiorrespiratória pediátrica

Correta: Regra central do PALS: bradicardia com FC < 60 bpm e sinais de má perfusão que PERSISTEM apesar de oxigenação e ventilação adequadas é indicação de iniciar compressões torácicas. A criança mantém FC 45 bpm com má perfusão após ventilação efetiva, logo o próximo passo é comprimir. Atropina só é indicada em bradicardia por tônus vagal aumentado ou bloqueio AV, não como primeira medida aqui. Adrenalina é o fármaco de escolha, porém entra APÓS iniciar compressões, se a bradicardia persistir. Marca-passo transcutâneo não é passo inicial e é reservado a bloqueio AV/disfunção do nó sinusal, não à bradicardia hipóxica. Apenas manter ventilação é insuficiente, pois a bradicardia com má perfusão já persiste após ventilação adequada.

Correta: Em FV/TV sem pulso refratária (que persiste após desfibrilação, RCP e adrenalina), o PALS indica amiodarona 5 mg/kg IV/IO em bolus (para 15 kg = 75 mg; a lidocaína 1 mg/kg é alternativa aceita). 300 mg é a dose fixa do ADULTO; na criança a dose é ponderal (5 mg/kg), e 300 mg extrapolaria muito a dose de 15 kg. A dose correta de adrenalina é 0,01 mg/kg; 0,1 mg/kg representa erro de 10x (dose usada apenas por via endotraqueal, não IV/IO). Adenosina trata taquicardia supraventricular estável, não tem papel na FV. Atropina é usada em bradicardia vagal/bloqueio AV, sem indicação na fibrilação ventricular.

Correta: No algoritmo de bradicardia do PALS, frequência cardíaca menor que 60 bpm acompanhada de sinais de má perfusão que persiste APESAR de oxigenação e ventilação adequadas é indicação de iniciar compressões torácicas — o passo imediato antes de qualquer fármaco. Atropina reserva-se à bradicardia de origem vagal ou a bloqueio atrioventricular, não à bradicardia hipóxica deste lactente. Epinefrina (0,01 mg/kg) é o próximo passo somente se a bradicardia persistir APÓS o início das compressões, não antes delas. Marca-passo transcutâneo não beneficia bradicardia hipóxica (é opção em bloqueio AV completo). Adenosina trata taquicardia supraventricular, um ritmo rápido, sendo inadequada na bradicardia.

Dividir o limite pela dose por quilo devolve o peso em que os dois se encontram: 0,1 miligrama dividido por 0,02 miligrama por quilo dá cinco quilos, e 0,5 miligrama dividido pela mesma dose dá vinte e cinco quilos. Entre esses dois pesos, a dose prescrita é a calculada; abaixo de cinco quilos o piso passa a mandar, e acima de vinte e cinco quilos manda o teto. A consequência prática merece atenção: num lactente de 3,2 quilos o cálculo daria 0,064 miligrama, e obedecer ao piso significa administrar 0,031 miligrama por quilo, cerca de 1,6 vez a dose por quilo prescrita. O próprio documento brasileiro cria aqui uma contradição interna, porque ao discutir a pré-medicação da intubação de emergência registra que nessa indicação é permitido utilizar doses inferiores a 0,1 miligrama. Em adolescentes o teto por dose sobe para 1 miligrama, que a conta encontraria aos cinquenta quilos, e os totais acumulados são de 1 miligrama em crianças e 2 em adolescentes.

A régua da desobstrução separa por um único aniversário: abaixo de um ano a compressão é torácica, acima de um ano é abdominal, feita entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide. Aos catorze meses o paciente já está do lado de cima do corte, e a compressão torácica deixa de ser a manobra correta — a designação clínica de lactente, que na prática se estende até os dois anos, não é a mesma da reanimação, e é justamente essa ambiguidade que a alternativa da compressão torácica explora. A revisão americana de 2025 acrescentou cinco golpes nas costas antes de cada série de cinco compressões abdominais na criança, mas manteve o abdome como alvo acima de um ano, de modo que as duas réguas convergem no que a questão pede. Varredura digital às cegas está proscrita em qualquer idade pelo risco de empurrar o corpo estranho, e a reanimação só entra quando houver perda de consciência, momento em que se inicia pelas compressões sem checar pulso. Adiar a manobra para exame de imagem numa obstrução completa é erro de tempo.

Na fibrilação ventricular refratária, o antiarrítmico entra depois do segundo choque com adrenalina já administrada, e a amiodarona é a escolha, na dose de 5 miligramas por quilo em bólus, com máximo de 300 miligramas. Em 15 quilos a conta dá 75 miligramas, bem abaixo do teto — que só seria alcançado por um paciente de 60 quilos, e é por isso que a dose de 300 miligramas figura como distrator: ela é simultaneamente a dose do adulto e o teto pediátrico, o que a torna tentadora para quem decorou o número sem o denominador. A alternativa da lidocaína, ausente aqui, seria aceitável na dose de 1 miligrama por quilo. A adrenalina em 1,5 miligrama corresponderia a dez vezes a dose intravenosa, que é o ajuste da via endotraqueal, não da intraóssea. A atropina não tem papel em ritmo chocável, e a adenosina trata taquicardia supraventricular com pulso, situação em que existe circulação e o problema é o circuito de reentrada, não a desfibrilação.

O gatilho da compressão em pediatria é um número fixo e uma condição: frequência cardíaca abaixo de 60 batimentos por minuto com sinais de perfusão inadequada, depois de ventilação e oxigenação efetivas. As duas partes precisam estar satisfeitas, e nesta vinheta estão: o tórax expande, o oxigênio está ofertado e a frequência não subiu. A hipoxemia é a principal causa de bradiarritmia nessa faixa etária, e por isso a ventilação vem antes; quando ela falha, a bradicardia já tem repercussão hemodinâmica e a perfusão coronariana passa a depender da compressão. A adrenalina está indicada na bradicardia sintomática persistente, mas depois de estabelecida a compressão, não em lugar dela. A atropina fica reservada à suspeita de tônus vagal aumentado, toxicidade colinérgica ou bloqueio atrioventricular, e o próprio texto registra que a adrenalina é mais efetiva nessa situação. Marca-passo é recurso de bradicardia por bloqueio completo ou disfunção do nó sinusal refratária, com experiência limitada em crianças.

A conta por quilo só vale até o peso em que ela alcança o limite fixo, e vários limites caem em pesos redondos que vale a pena memorizar. A amiodarona de 5 miligramas por quilo alcança o máximo de 300 miligramas exatamente aos 60 quilos. A adenosina de 0,1 miligrama por quilo alcança o máximo de 6 miligramas nesse mesmo peso, e a segunda dose, de 0,2 miligrama por quilo, alcança o máximo de 12 miligramas também aos 60 — o que significa que a duplicação da dose se mantém coerente até ali e deixa de existir acima. A adrenalina é a exceção interessante: a dose de 0,01 miligrama por quilo só encostaria no máximo de 1 miligrama aos 100 quilos, de modo que em pediatria esse teto praticamente nunca limita nada. O sulfato de magnésio, de 25 a 50 miligramas por quilo com máximo de 2 gramas, encosta no teto aos 40 quilos pelo limite superior da faixa e só aos 80 pelo inferior, de modo que aos 60 quilos apenas parte da faixa está limitada. O cálculo pela altura é o recurso de quando o peso é desconhecido, e o peso ideal estimado pela altura é o critério da criança obesa, não uma regra por faixa.

A ordem de preferência declarada para o choque em criança fora do hospital é desfibrilador manual, depois aparelho automático com atenuador de carga pediátrico e, por último, automático sem atenuador. Mas existe uma cláusula que anula a hierarquia na prática e é ela que a questão cobra: havendo qualquer atraso na disponibilidade do dispositivo recomendado, usa-se o que estiver imediatamente disponível. Adiar a desfibrilação num ritmo chocável para esperar equipamento é o erro mais caro do cenário. O critério do atenuador tem dois eixos alternativos — menores de oito anos, incluindo lactentes, ou menos de vinte e cinco quilos — e esta paciente não preenche nenhum dos dois, o que torna o aparelho comum ainda mais adequado; note que os dois eixos podem discordar entre si, e um escolar obeso de seis anos com trinta e dois quilos entraria pela idade. O aparelho automático não é contraindicado em criança pequena: ele pode ser usado até em menores de um ano quando não houver desfibrilador manual. Quanto às pás, a posição anteroposterior e a anterolateral não diferiram em retorno de circulação, e o que importa é usar o maior tamanho que couber sem que uma toque na outra.

No algoritmo pediátrico especificado, dois profissionais realizam compressões a 100–120/min e, sem via aérea avançada, usam relação 15:2. Devem minimizar interrupções, permitir retorno completo do tórax e assegurar ventilação efetiva. A reanimação na transição ao nascimento tem contexto próprio; sua relação 3:1 não deve ser transferida automaticamente para toda parada posterior com base apenas na idade em dias.

Esta é a divergência ativa mais consequente do tema. A tabela de frequência das ventilações do documento brasileiro de 2019 traz, para parada com via aérea definitiva, dez ventilações por minuto com compressões contínuas de 100 a 120 por minuto, e o quadro de suporte básico repete o número como uma ventilação a cada seis segundos. A atualização americana de 2020 elevou o alvo para uma ventilação a cada dois ou três segundos, isto é, 20 a 30 por minuto, e unificou esse número com o da ventilação de resgate; a revisão de 2025 manteve a mudança. A justificativa publicada cita frequências de no mínimo 30 por minuto em bebês e de no mínimo 25 em crianças associadas a mais retorno de circulação e mais sobrevida na parada intra-hospitalar. Em dois minutos de reanimação a diferença é de vinte ventilações contra quarenta a sessenta. Vale registrar que a frequência de uma a cada seis segundos permanece correta no adulto intubado, inclusive na revisão de 2025 — foi só o lado pediátrico que mudou. A relação 15 para 2 deixa de ser aplicada assim que a via aérea avançada está instalada, porque as compressões passam a ser contínuas.

A dose intravenosa ou intraóssea é de 0,01 miligrama por quilo, o que corresponde a 0,1 mililitro por quilo da solução 1 para 10.000. Pela via endotraqueal a dose é aumentada em dez vezes, para 0,1 miligrama por quilo, o que corresponde a 0,1 mililitro por quilo da solução 1 para 1.000. O volume administrado por quilo é idêntico nas duas situações, e o que muda é a concentração da solução escolhida — desenho que torna o item perigoso para quem decorou o número em mililitros e esqueceu a diluição. Convém lembrar que a via endotraqueal deixou de ser recomendada e sobrevive apenas como recurso quando nenhuma outra foi obtida, com absorção variável e eficácia não comprovada; o acesso intraósseo é preferível a ela e deve ser estabelecido quando o venoso falhar. O intervalo de repetição permanece de três a cinco minutos em qualquer via, e a dose máxima única de 1 miligrama continua valendo.

Na taquicardia supraventricular com comprometimento hemodinâmico, a AHA recomenda cardioversão sincronizada com 0,5–1 J/kg inicialmente e 2 J/kg se necessário. Para 15 kg, 2 J/kg correspondem a 30 J. Esse valor não é exclusivo da desfibrilação. Persistência do ritmo exige verificar sincronização, reavaliar e obter ajuda especializada; não justifica dobrar indefinidamente. Referência: AHA, Pediatric Advanced Life Support (2025).

Em crianças comatosas ressuscitadas de parada ocorrida fora do hospital, o texto brasileiro admite duas estratégias que somam o mesmo total: cinco dias de normotermia, definida como 36 a 37,5 °C, ou dois dias de hipotermia contínua inicial, de 32 a 34 °C, seguidos de três dias de normotermia. É essa simetria de cinco dias que costuma ser invertida nas opções. Estender a hipotermia por cinco dias, ou colocá-la depois da normotermia, troca a duração e a ordem do braço que existe. Encurtar a normotermia isolada para dois dias reduz pela metade o período de controle térmico, e a escolha entre as duas estratégias não se faz por idade. Permitir hipertermia contraria o ponto mais firme do pós-parada, que é tratar a febre de forma agressiva. E afirmar que não há alvo definido desconhece a recomendação: depois de parada ocorrida dentro do hospital, o que o documento registra é que os dados não bastam para preferir hipotermia à normotermia — o que é diferente de não haver alvo. Vale lembrar que, no mesmo período, o oxigênio é titulado para saturação de 94% ou mais e a glicemia é monitorizada para evitar hipoglicemia e hiperglicemia prolongada.

Na criança, a parada geralmente é o desfecho final de insuficiência respiratória ou de choque não reconhecidos, e o ritmo mais comum é a assistolia ou a atividade elétrica sem pulso, o que muda toda a estratégia: reconhecer e tratar precocemente a falência respiratória e o choque previne a parada. Assumir causa arrítmica primária, típica do adulto com doença coronariana, é o erro que desloca o foco para a desfibrilação em detrimento da via aérea e da oxigenação, que são as prioridades pediátricas.

Como a parada pediátrica costuma ser o desfecho de deterioração progressiva, a estratégia com maior impacto é identificá-la antes que ocorra, por meio de escores de alerta precoce, vigilância estruturada e times de resposta rápida que intervenham na insuficiência respiratória e no choque. Ampliar desfibriladores e treinar apenas desfibrilação tem impacto limitado em ritmos majoritariamente não chocáveis. Monitorização invasiva universal não é factível nem necessária, e adrenalina profilática não existe como conduta.

A desfibrilação pediátrica utiliza 2 joules por quilo na primeira tentativa e 4 joules por quilo nas seguintes, podendo chegar a valores maiores em cargas subsequentes sem exceder a dose máxima do adulto. Aplicar carga fixa de adulto em criança pequena entrega energia muito acima do necessário, e cargas muito baixas não revertem a arritmia, ambos erros de consequência direta. Na cardioversão sincronizada as energias iniciais são menores, o que reforça a necessidade de distinguir os dois procedimentos.

Em lactentes, a desobstrução se faz com cinco golpes interescapulares alternados com cinco compressões torácicas, apoiando a criança sobre o antebraço, evitando-se compressões abdominais pelo risco de lesão de vísceras nessa faixa etária. Aplicar a manobra abdominal do adulto é o erro que causa lesão hepática e esplênica. A varredura digital cega pode empurrar o corpo estranho mais profundamente e só se remove o que é visível. Aguardar sem intervir em obstrução completa é inaceitável.

Em lactentes e crianças, a bradicardia abaixo de 60 batimentos por minuto acompanhada de má perfusão, apesar de oxigenação e ventilação adequadas, é tratada como parada e indica compressões torácicas, porque nessa faixa etária o débito depende fortemente da frequência. Usar limiares mais altos leva a comprimir quem ainda mantém perfusão, e esperar valores muito baixos atrasa a manobra em criança que já não perfunde. A ênfase em corrigir primeiro ventilação e oxigenação reflete a origem hipóxica da maioria dos casos.

A parada por afogamento é hipóxica, e a prioridade é restabelecer oxigenação e ventilação precocemente, iniciando com ventilações de resgate e mantendo compressões e ventilações de qualidade. Compressões abdominais para retirar água são ineficazes e aumentam o risco de regurgitação e aspiração, sendo prática abandonada. Desfibrilação só se aplica se houver ritmo chocável, incomum nesse contexto. O aquecimento é importante na hipotermia associada, mas não precede a reanimação, que deve começar imediatamente.

O ritmo muito rápido e regular, com QRS estreito e sem variação com o choro, favorece taquicardia supraventricular. A má perfusão indica comprometimento cardiopulmonar e exige suporte inicial, monitorização e cardioversão sincronizada, começando com 0,5–1 J/kg e aumentando para 2 J/kg se necessário. Adenosina pode ser tentada quando o acesso já está disponível, sem retardar a terapia elétrica. Manobras vagais são apropriadas sobretudo no paciente estável. Desfibrilação não sincronizada não é a terapia inicial da TSV com pulso. Referência: AHA, Pediatric Advanced Life Support (2025).

A dose é de 0,01 mg por quilo, equivalente a 0,1 mL por quilo da solução diluída a um por dez mil, repetida a cada três a cinco minutos, com atenção redobrada porque a confusão entre concentrações é fonte clássica de erro de dez vezes na dose. Usar a dose fixa do adulto em uma criança pequena representa sobredose importante. Doses altas foram estudadas e não melhoraram desfecho, associando-se a pior evolução, e o acesso intraósseo é alternativa precoce quando o venoso não é obtido rapidamente.

Com dois socorristas em lactentes e crianças, a relação é de 15 compressões para 2 ventilações, enquanto o socorrista único mantém 30 para 2, ajuste que reflete a importância maior da ventilação na parada pediátrica, geralmente de origem hipóxica. Aplicar a relação do adulto com dois socorristas é o erro mais frequente e reduz a oferta de oxigênio justamente no cenário em que ela é decisiva. Reanimação apenas com compressões é aceitável para leigos em adultos, mas não é a estratégia recomendada em crianças.

Atividade elétrica sem pulso é ritmo NÃO chocável: o tratamento é reanimação de alta qualidade com adrenalina e correção das causas reversíveis, e no afogamento hipóxia e hipotermia encabeçam a lista. Desfibrilar aqui gasta tempo de compressão sem benefício, além de expor o paciente a interrupções. Amiodarona pertence à fibrilação ventricular e à taquicardia ventricular sem pulso refratárias ao choque; cardioversão sincronizada exige pulso e ritmo organizado.

Profundidade de um terço do diâmetro anteroposterior, frequência de 100 a 120 por minuto, retorno completo e mínima interrupção são os pilares que determinam a perfusão coronariana. Checar pulso a cada minuto fragmenta a reanimação e derruba a pressão de perfusão construída. Com socorrista único a relação é 30:2, passando a 15:2 com dois socorristas — inverter isso é erro frequente. Comprimir sobre o xifoide aumenta risco de lesão hepática.

Um terço do diâmetro anteroposterior, ritmo de 100 a 120 por minuto, permitir o retorno completo do tórax e minimizar interrupções são os quatro pilares da compressão eficaz — o retorno incompleto é o defeito técnico mais comum e reduz o enchimento cardíaco. Pausas longas para checar pulso derrubam a pressão de perfusão construída pelas compressões anteriores.

A dose é de 0,01 mg/kg da solução a 1:10.000 por veia ou via intraóssea, repetida a cada três a cinco minutos, e o acesso intraósseo deve ser obtido rapidamente quando a veia não vem. A via endotraqueal é alternativa de último recurso, com absorção errática e dose maior. Dose fixa de adulto em criança é erro grave de cálculo.

Com dois socorristas em criança, a relação é de 15 compressões para 2 ventilações — a proporção 30:2 vale para socorrista único e para adultos, e usá-la reduz a ventilação num cenário em que a parada costuma ser hipóxica. A desfibrilação depende do ritmo identificado, e a maioria das paradas pediátricas ocorre em ritmo não chocável.

O dióxido de carbono expirado depende do fluxo pulmonar gerado pelas compressões, funcionando como termômetro de qualidade; valores persistentemente abaixo de 10 mmHg indicam compressão ineficaz e uma elevação abrupta e sustentada costuma anunciar o retorno da circulação. A oximetria é inútil durante a parada, pois não há fluxo pulsátil detectável.

Na criança a bradicardia é quase sempre consequência de hipóxia, e a primeira medida é oxigenar e ventilar — se a frequência permanecer abaixo de 60 com má perfusão apesar disso, iniciam-se compressões torácicas e depois adrenalina. Partir direto para atropina é transportar o algoritmo do adulto e tratar o efeito sem corrigir a causa que o produziu.

Atividade elétrica sem pulso é ritmo não chocável, e o que muda o desfecho são compressões de qualidade, adrenalina precoce e a busca ativa das causas reversíveis — hipóxia, hipovolemia, hipotermia, distúrbios de potássio, pneumotórax hipertensivo, tamponamento, toxinas e trombose. Desfibrilar ritmo não chocável interrompe compressões sem qualquer benefício.

A sequência é 2 J/kg no primeiro choque e 4 J/kg nos seguintes, com retomada imediata das compressões sem parar para checar pulso — a pausa pós-choque reduz a pressão de perfusão coronariana e piora o desfecho. A estratégia de três choques empilhados foi abandonada. Cardioversão sincronizada se aplica a taquiarritmias com pulso, não à parada.

Os cuidados pós-parada visam proteger o cérebro: normalizar a pressão arterial, titular o oxigênio para evitar tanto hipoxemia quanto hiperoxemia, controlar temperatura evitando febre e tratar a causa que levou à parada. Manter oxigênio a 100% indefinidamente é o reflexo mais comum e produz lesão por radicais livres. Hiperventilação de rotina reduz o fluxo cerebral e piora o desfecho.

Com dois socorristas em lactente, a técnica dos dois polegares com as mãos envolvendo o tórax gera melhor pressão de perfusão coronariana do que a técnica de dois dedos, que fica reservada ao socorrista único. O ponto de compressão é o terço inferior do esterno, logo abaixo da linha intermamilar, e comprimir o epigástrio provoca lesão hepática.

Com a perda de consciência, passa-se à reanimação cardiopulmonar: as compressões torácicas geram pressão capaz de deslocar o corpo estranho, e a cada abertura da via aérea inspeciona-se a boca, retirando o objeto somente se ele estiver visível. Insistir nas compressões abdominais é o erro de quem congela na manobra anterior. A varredura às cegas continua proibida em qualquer momento, porque desloca o objeto para a via aérea inferior. Ventilar com pressão excessiva insufla o estômago e aumenta o risco de aspiração.

Com dois socorristas na criança, a relação é 15:2; com um socorrista apenas, mantém-se 30:2. A relação 30:2 é o distrator mais forte porque é a do adulto e a do socorrista único, e a troca de relação conforme o número de socorristas é justamente o detalhe cobrado. Depois de estabelecida a via aérea avançada, as compressões passam a ser contínuas, a 100 a 120 por minuto, com uma ventilação a cada 2 a 3 segundos. A relação de 3:1 pertence à reanimação neonatal em sala de parto.

A parada pediátrica é, na esmagadora maioria, o desfecho de hipóxia e choque progressivos, e por isso os ritmos predominantes são assistolia e atividade elétrica sem pulso — ritmos não chocáveis, em que a prioridade é ventilação eficaz, compressões de qualidade e adrenalina precoce. Presumir fibrilação ventricular e correr para o desfibrilador é transportar o raciocínio do adulto, cuja parada é tipicamente arrítmica primária. A regra de adrenalina após o terceiro choque pertence ao algoritmo de ritmo chocável, não à realidade mais comum da criança.

A dose é 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da solução 1:10.000), com máximo de 1 mg, repetida a cada 3 a 5 minutos enquanto durar a reanimação. Adotar a dose fixa de 1 mg é o erro de quem aplica o protocolo do adulto a uma criança de 20 kg — resultaria em dose cinco vezes maior que a recomendada. A dose alta (0,1 mg/kg) já foi usada no passado e foi abandonada por piorar desfecho neurológico. Adrenalina em reanimação é bolus repetido, não infusão contínua, que fica para a fase pós-parada.

A criança quase nunca para por evento coronariano: ela chega à parada por deterioração progressiva de insuficiência respiratória ou de choque, e por isso o ritmo encontrado é habitualmente assistolia ou atividade elétrica sem pulso. Essa diferença muda toda a estratégia, priorizando oxigenação, ventilação e adrenalina precoce em vez do desfibrilador. Raciocinar pelo ritmo do adulto é o erro que leva a atrasar a adrenalina enquanto se procura um ritmo chocável que na maioria das vezes não existe.

Em lactentes e crianças, quando há dois socorristas treinados, a relação passa a ser de 15 para 2, porque a parada pediátrica é predominantemente hipóxica e a ventilação tem peso maior do que no adulto. A relação de 30 para 2 vale para o socorrista único ou para o adulto, e é o erro mais frequente na prática. Compressão contínua sem ventilação é estratégia do adulto com parada presumidamente cardíaca e não se aplica a criança.

O cuidado pós-parada visa proteger o cérebro já isquêmico: a hiperóxia aumenta a produção de radicais livres e piora a lesão de reperfusão, e a hipocapnia induzida por hiperventilação provoca vasoconstrição cerebral, reduzindo ainda mais o fluxo. Por isso o oxigênio é titulado e a ventilação é ajustada para normocapnia, com prevenção ativa de febre. Manter oxigênio a 100% por reflexo é justamente a conduta que se acredita segura e não é.

A ressuscitação se faz em bolus fracionados de cristaloide, com reavaliação clínica de perfusão, frequência cardíaca, nível de consciência e sinais de sobrecarga a cada etapa, porque volume em excesso piora desfecho em contextos específicos, como cardiopatia, desnutrição grave e malária. Infundir grande volume sem reavaliar é o erro oposto e igualmente perigoso. Solução glicosada não expande volume, pois se distribui rapidamente pelo espaço intracelular, e ainda produz hiperglicemia.

O acesso intraósseo é rápido, tem alta taxa de sucesso e permite infundir todas as drogas de reanimação, fluidos e hemoderivados, com farmacocinética equivalente à via venosa, sendo por isso a via a ser buscada de imediato quando a periférica falha. Insistir em punção periférica ou aguardar equipe especializada consome os minutos que definem sobrevida. A via endotraqueal tem absorção imprevisível e serve apenas para algumas drogas, jamais para fluidos.

Com via aérea avançada, as compressões deixam de ser interrompidas e as ventilações passam a ser assíncronas, na faixa de 20 a 30 por minuto na criança, o que corresponde a uma ventilação a cada dois a três segundos. Manter a relação sincronizada com pausas é o erro que reduz a fração de compressão torácica e a pressão de perfusão coronariana. Hiperventilar também prejudica, porque aumenta a pressão intratorácica e diminui o retorno venoso.

A desfibrilação pediátrica começa com 2 J/kg e escalona para 4 J/kg no choque seguinte, podendo aumentar nas tentativas posteriores até um limite em torno de 10 J/kg ou a carga do adulto, o que for menor. A carga fixa do adulto aplicada a uma criança é o erro mais perigoso desse cenário. Vale lembrar que cargas muito baixas, como as usadas na cardioversão sincronizada, não convertem fibrilação e apenas consomem tempo de reanimação.

A criança compensa o choque por vasoconstrição e taquicardia e mantém a pressão arterial normal até estar próxima do colapso, de modo que enchimento capilar lentificado, extremidades frias e pulsos finos já definem choque mesmo com pressão preservada. Esperar a hipotensão para diagnosticar é o erro que mais mata na pediatria, porque ela é evento tardio. O padrão frio com vasoconstrição também afasta o perfil distributivo, que cursa com extremidades quentes e pulsos amplos.

Atividade elétrica sem pulso é ritmo não chocável, e o que muda desfecho é compressão de alta qualidade somada à adrenalina precoce na dose de 0,01 mg/kg da solução a 1 mg/mL diluída, repetida a cada 3 a 5 minutos, enquanto se caçam as causas reversíveis. A dose de 0,1 mg/kg é o erro de vírgula mais perigoso da pediatria e vem da confusão com a apresentação diluída a 1 para 10.000. Desfibrilar ritmo não chocável não tem benefício, e a amiodarona só entra em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso refratárias ao choque.

A lista de causas reversíveis é a mesma do adulto, mas o peso relativo muda: na criança, hipóxia e hipovolemia respondem pela maioria dos casos, seguidas de distúrbios metabólicos, hipotermia, intoxicações e as causas mecânicas obstrutivas. Buscar infarto e dissecção como hipóteses centrais é transportar a epidemiologia do adulto e desviar a equipe da via aérea e do volume, que são as duas intervenções com maior chance de reverter a parada nessa faixa.

A dose pediátrica é de 0,01 mg/kg, o que corresponde a 0,1 mL/kg da solução a 1:10.000, repetida a cada três a cinco minutos, e em ritmo não chocável ela deve ser administrada o mais precocemente possível, idealmente nos primeiros minutos, porque cada minuto de atraso reduz a sobrevida. A dose fixa de 1 mg é do adulto e representa sobredose grave na criança pequena. A via endotraqueal é alternativa de exceção, com absorção errática, e não substitui o acesso intraósseo.

Com dois socorristas em pediatria a relação é de quinze compressões para duas ventilações, aplicadas na metade inferior do esterno, com profundidade de aproximadamente um terço do diâmetro anteroposterior e frequência de cem a cento e vinte por minuto, permitindo o retorno completo do tórax. A relação de trinta para dois é o distrator mais escolhido, porque é a usada por socorrista único e em adultos. Vale lembrar que bradicardia abaixo de sessenta com má perfusão já indica iniciar compressões.

Na criança a parada é habitualmente o desfecho de uma deterioração respiratória ou circulatória progressiva, e por isso os ritmos encontrados são majoritariamente não chocáveis, o que desloca a prioridade para ventilação e compressões de alta qualidade e para o reconhecimento precoce da criança grave antes da parada. Transportar o modelo adulto, com fibrilação ventricular e desfibrilação precoce como centro do atendimento, é o erro conceitual mais importante, ainda que ritmos chocáveis ocorram em situações específicas.

Com a perda de consciência inicia-se a reanimação cardiopulmonar, cujas compressões torácicas também geram pressão capaz de deslocar o corpo estranho, e a boca é inspecionada antes de cada ventilação para retirar o objeto apenas se ele estiver visível. Insistir na manobra de Heimlich na criança inconsciente atrasa as compressões que são agora prioritárias. A varredura às cegas empurra o objeto, aguardar sem agir é sentença, e a via aérea cirúrgica não é a primeira medida nesse contexto.

Na parada cardiorrespiratória de lactentes e crianças com dois ou mais socorristas profissionais, a relação recomendada é de 15 compressões para 2 ventilações, com profundidade de aproximadamente um terço do diâmetro anteroposterior do tórax e frequência de 100 a 120 por minuto. A relação de 30 para 2 é usada apenas com socorrista único. Ventilação isolada não gera débito cardíaco em criança já em parada. A estratégia de compressões contínuas sem ventilação destina-se a leigos em adultos, e não à parada pediátrica, cuja causa mais frequente é hipóxica.

Em lactente com frequência cardíaca abaixo de 60 bpm e sinais de má perfusão que persistem apesar de oxigenação e ventilação adequadas, indicam-se compressões torácicas e adrenalina, pois essa bradicardia é pré-parada e a causa habitual é hipóxica. A atropina tem papel restrito à bradicardia de origem vagal ou por bloqueio, não sendo a primeira droga nesse cenário. O marca-passo transcutâneo é reservado a bloqueios de condução, situação incomum em pediatria. Postergar as compressões diante de má perfusão persistente leva à parada cardíaca.

O preparo da intubação pediátrica inclui estimar o calibre do tubo a partir da idade, deixar disponíveis os tamanhos imediatamente maior e menor, e ventilar com volume e pressão suficientes apenas para elevar o tórax, pois a hiperventilação provoca distensão gástrica, barotrauma e redução do retorno venoso. Tubos com balonete são hoje aceitos em pediatria, com controle da pressão do balonete. Volumes excessivos são justamente o erro mais comum na ventilação com bolsa. A criança dessatura mais rápido que o adulto, tornando a pré-oxigenação ainda mais importante.

Na parada cardiorrespiratória pediátrica, mais frequentemente de origem respiratória ou hipóxica, o tratamento é reanimação com compressões de alta qualidade associadas a ventilações e adrenalina precoce, sendo esse o ritmo não chocável descrito. Desfibrilação está indicada em fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso, não em atividade elétrica sem pulso. Apenas ofertar oxigênio sem compressões não gera débito cardíaco. Cardioversão sincronizada é usada em taquiarritmias com pulso, situação incompatível com parada.

A fórmula usual para tubo com balonete é a idade em anos dividida por 4 somada a 3,5, o que resulta em aproximadamente 4,5 mm de diâmetro interno para uma criança de 4 anos, com material de tamanhos vizinhos sempre disponível. O diâmetro de 7,0 mm corresponde a adultos e provocaria trauma laríngeo grave. O tubo de 2,5 mm é destinado a recém-nascidos, sobretudo prematuros. Multiplicar a idade por 1,5 não corresponde a nenhuma fórmula validada e superestima o calibre. O tubo de 3,0 mm é adequado a lactentes pequenos e resultaria em ventilação insuficiente nesta criança.

Na atividade elétrica sem pulso, ritmo não chocável, o tratamento é reanimação cardiopulmonar de alta qualidade com adrenalina o mais precocemente possível, buscando acesso venoso ou intraósseo, além da identificação das causas reversíveis. A desfibrilação se aplica a fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso. A cardioversão sincronizada exige ritmo organizado com pulso. A atropina não faz parte do algoritmo de parada e não substitui as compressões. Priorizar a intubação atrasa as compressões, que são a intervenção de maior impacto na sobrevida.

O commotio cordis resulta de impacto torácico durante fase vulnerável da repolarização, desencadeando fibrilação ventricular em coração estruturalmente normal, e o tratamento é desfibrilação imediata com reanimação de alta qualidade, sendo o tempo até o choque o principal determinante de sobrevida. Reanimar sem desfibrilar em ritmo chocável desperdiça a única intervenção eficaz. A toracotomia não tem indicação sem trauma penetrante. Administrar adrenalina antes do choque inverte a prioridade em ritmo chocável. Aguardar avaliação médica retarda fatalmente o atendimento.

Na fibrilação ventricular pediátrica, a desfibrilação usa carga inicial de dois joules por quilograma, com aumento nas tentativas seguintes conforme o protocolo, retomando-se imediatamente as compressões após o choque. A carga fixa de adulto não se aplica a crianças pequenas. A sincronização é usada na cardioversão de ritmos organizados, e não na fibrilação ventricular, que não tem onda R identificável. Aguardar acesso venoso e adrenalina atrasa a intervenção mais eficaz para ritmo chocável. E a fibrilação ventricular é, por definição, ritmo chocável também em crianças.