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Maus-tratos na infância

Violência e maus-tratos infantis: identificação e notificação compulsória (ECA)

A prova quase nunca pede o diagnóstico de violência: pede o achado que obriga a suspeitar, o destino da comunicação e o prazo dela. Quem decora a lesão e esquece que o Conselho Tutelar e a ficha do Sinan são dois caminhos com relógios diferentes erra a alternativa mesmo acertando a clínica.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Uma criança de 6 anos é atendida na UBS 5 dias após queimadura de segundo grau superficial em antebraço, ocorrida durante o preparo de alimentos em casa, sem supervisão adequada. A mãe relata episódios prévios de 'acidentes' e a criança apresenta lesões em diferentes estágios de cicatrização em áreas cobertas pelo corpo. Além do cuidado da ferida, qual é a conduta obrigatória do médico?

Como esse tema cai

Este é um tema em que a clínica é a parte fácil. O que derruba o candidato é o depois: reconhecida a suspeita, para onde vai a comunicação, em quanto tempo, e o que acontece com quem não comunica. São três leis brasileiras conversando com uma portaria do Ministério da Saúde, e cada uma tem um relógio próprio. A questão típica entrega um lactente com equimose em lugar improvável, uma história que não fecha, e cobra o passo seguinte — quase sempre uma alternativa que mistura Conselho Tutelar, ficha do Sinan, boletim de ocorrência e delegacia, para ver se o candidato sabe que essas quatro coisas não são sinônimos.

A segunda cobrança clássica é o corte etário. Criança e adolescente têm fronteira no Estatuto da Criança e do Adolescente; vulnerável, para efeito de crime sexual, tem outra, no Código Penal; a regra da equimose tem uma terceira; o inquérito radiológico de esqueleto tem uma quarta; e a profilaxia pós-exposição tem cinco faixas etárias e três cortes de peso. Nenhuma dessas fronteiras coincide com as outras, e é exatamente isso que a banca explora nos distratores.

O capítulo cobre violência física, violência sexual, negligência (a mais frequente e a menos notificada), violência psicológica e doença fabricada ou induzida — a síndrome de Munchausen por procuração. Trauma acidental, queimadura e intoxicação como agravos em si têm capítulos próprios e aparecem aqui só como diagnóstico diferencial. Reanimação e estabilização do politraumatizado também ficam de fora: o pressuposto aqui é a criança já estabilizada, ou estável desde o início, em que a pergunta é o que fazer com a suspeita.

O que muda decisão

Quem é criança, quem é vulnerável e o que a lei chama de violência

Como usar este capítulo: siga a ordem da proteção clínica e legal — estabilize e garanta segurança, confronte história e padrão das lesões, documente objetivamente e acione os fluxos de notificação e proteção. Violência sexual e traumatismo craniano abusivo entram depois como aplicações desse eixo, sem repetir perguntas à criança.

O Estatuto da Criança e do Adolescente define, no artigo 2º, criança como a pessoa até doze anos de idade incompletos e adolescente como a pessoa entre doze e dezoito anos. Essa é a fronteira que decide qual medida de proteção se aplica e a quem o Conselho Tutelar atende. Ela não tem nada a ver com a fronteira do crime sexual: para o Código Penal, o vulnerável é o menor de catorze anos, e é a idade de catorze anos, não a de doze, que faz o ato libidinoso ser estupro de vulnerável independentemente de consentimento.

A Lei nº 13.431/2017 organizou as formas de violência contra criança e adolescente em quatro tipos: física, psicológica, sexual e institucional. A Lei nº 14.344/2022 acrescentou a violência patrimonial — retenção ou subtração de documentos, bens, valores ou recursos econômicos. A negligência, na prática pediátrica, é tratada como a omissão do cuidar e aparece dentro da violência física ou psicológica conforme o dano que produz; ela não é uma categoria menor, é a mais numerosa.

O castigo físico e o tratamento cruel ou degradante ganharam definição legal própria com a Lei nº 13.010/2014, que inseriu o artigo 18-A no Estatuto. Castigo físico é a ação de natureza disciplinar ou punitiva aplicada com uso da força física que resulte em sofrimento físico ou lesão. Tratamento cruel ou degradante é a conduta que humilhe, ameace gravemente ou ridicularize. A consequência prática é que a palmada deixou de ter defesa jurídica como método educativo — e, para o médico, deixou de ser aceitável como explicação para uma lesão.

A negligência é a forma mais frequente e a que menos chega à notificação. Segundo o Sistema de Informação para Infância e Adolescência, de 28.465 casos de problemas de convivência familiar e comunitária levados aos conselhos tutelares em 2013, 46,4% relatavam negligência dos pais. Num levantamento de hospital pediátrico público de São Paulo referente a 2009, a distribuição foi de 56,3% de negligência, 23,4% de violência física, 15,6% de violência sexual e 4,7% de violência psíquica. Em Curitiba, os relatórios da rede de proteção referentes a 2015 mostraram negligência em 67,2% de 4.421 casos de violência doméstica.

O manual da Sociedade Brasileira de Pediatria separa duas formas de omissão do cuidar, e essa distinção decide a conduta: a forma sociocultural, ligada à ausência de condições econômicas e culturais mínimas, e a forma intencional, que ocorre em todas as classes sociais. As duas exigem notificação e acompanhamento; as abordagens são completamente diferentes. Confundir pobreza com negligência intencional é erro grave em duas direções — culpabiliza quem precisa de rede de apoio e deixa passar quem precisa de proteção urgente.

A história que não fecha é o primeiro achado

Antes de qualquer lesão, o que levanta a suspeita é a incompatibilidade. O manual SBP/SPSP/CFM lista como sinais gerais de maus-tratos: lesão incompatível com a idade ou com o desenvolvimento neuropsicomotor da criança; lesão incompatível com o acidente descrito; lesões em várias partes do corpo; lesões em partes cobertas do corpo; lesões em estágios diferentes de cicatrização; histórico de acidentes frequentes; e atraso entre o suposto acidente e a procura por atendimento.

O item que mais rende questão é o primeiro. Lactente que ainda não senta não rola da cama sozinho; criança que ainda não engatinha não puxa a toalha da mesa; criança que ainda não anda não cai da escada. A regra prática que o manual formaliza é direta: qualquer lesão em criança jovem que ainda não deambula — equimose, lesão na boca, fratura, lesão intracraniana ou abdominal — é achado que sugere abuso e obriga a investigar.

A história que muda entre um interlocutor e outro, ou entre a primeira e a segunda vez que é contada, é sinal de alerta. Também são: a criança ser trazida por quem não é o responsável legal, o acompanhante recusar deixar a criança sozinha com a equipe, a atribuição da lesão a um irmão pequeno, e a busca por serviços diferentes a cada episódio, o que impede que alguém veja a série completa.

O comportamento da criança entra na composição do quadro, nunca como prova isolada. O manual descreve dois padrões opostos: a criança temerosa, arredia, agressiva, que adota posição de defesa encolhendo-se e protegendo o rosto — região agredida com frequência — e a criança apática, sonolenta e triste, que não esboça defesa alguma. Desnutrição e atraso importante do desenvolvimento neuromotor acompanham não raramente essas situações.

A lesão sentinela é o conceito que dá a esta seção valor de rastreio. Trata-se de uma lesão pequena e visível, tipicamente na cabeça ou na face, em criança ainda incapaz de puxar objetos ou deambular com apoio — 95% dos casos ocorrem antes dos 7 meses de vida — e sem explicação plausível. Aparece na história pregressa de 27,5% dos lactentes vítimas de violência física e em menos de 2,2% dos não abusados. São exemplos a equimose e a ruptura de frênulo lingual. O ponto pedagógico é que ela é pequena, passa por banal, e é a última chance de intervir antes da escalada.

Equimose: a localização diz mais que o número

Hematomas são os sinais mais frequentemente encontrados na violência física. O manual brasileiro pede atenção especial quando aparecem em dorso, nádegas, região genital e dorso das mãos, por serem locais menos frequentes de lesão acidental, e quando estão em fases distintas de evolução, o que sugere traumas repetidos. Acrescenta ainda as localizações não usuais em geral: tronco, orelhas, face, pescoço e parte superior dos braços.

A régua internacional para o mesmo achado é uma regra de decisão validada, a TEN-4-FACESp, publicada em 2021 a partir de 2.161 crianças com equimose triadas entre 21.123 atendidas em cinco emergências pediátricas. Ela vale para crianças menores de 4 anos e considera triagem positiva a equimose em torso, orelha ou pescoço (TEN), em frênulo, ângulo da mandíbula, bochecha carnosa, pálpebra ou subconjuntiva (faces), a equimose com padrão de objeto (p), e qualquer equimose, em qualquer lugar, em lactente de até 4,99 meses (o 4). Sensibilidade de 95,6% e especificidade de 87,1%.

Os autores são explícitos: a regra não diagnostica abuso, ela sinaliza quem precisa de avaliação adicional. A regra anterior, TEN-4, tinha sensibilidade de 80,7% — perdia praticamente um em cada cinco casos —, e foi isso que motivou acrescentar as regiões da face, o frênulo, o padrão da lesão e estender o corte do lactente de 4,0 para 4,99 meses. Guardar o número do lactente é o que mais rende: até os cinco meses, qualquer equimose em qualquer lugar já é triagem positiva.

A marca de objeto merece parágrafo próprio porque é o achado que praticamente fecha o mecanismo. Fivela, cinto, fio dobrado, mão espalmada, corda, mordida humana e cabide deixam desenho reconhecível, e o desenho é a impressão digital do instrumento. Escoriações podem acompanhar os hematomas. Queimaduras estão presentes em até 10% das crianças que sofreram abuso físico, e o manual pede atenção especial quando são de extremidades e simétricas, sobretudo se predominam em regiões de extensão das articulações, sugerindo esboço de defesa.

O diagnóstico diferencial precisa estar escrito no prontuário antes da notificação, e não é opcional. Equimoses e hematomas podem ser manifestação de leucoses, distúrbios de coagulação e doenças vasculares, mesmo em regiões não sugestivas de trauma acidental. Outras lesões de pele podem resultar de impetigo bolhoso, fitofotodermatose, síndrome da pele escaldada e meningococcemia com púrpura. Manchas mongólicas confundem-se com equimose em recém-nascidos e lactentes. Solicitar hemograma com plaquetas e coagulograma não atrasa a proteção e responde antecipadamente à pergunta que virá.

Nada disso significa esperar o resultado do coagulograma para comunicar. A investigação da causa e a proteção correm em paralelo: a notificação existe justamente porque a certeza não é requisito, e o médico que aguarda a confirmação laboratorial para comunicar transformou uma suspeita notificável em uma criança que voltou para casa.

Duas silhuetas de criança pequena, de frente e de costas, com regiões destacadas em vermelho suave sobre torso, pescoço, orelha, bochecha, pálpebra, dorso e nádegas, e regiões em verde-azulado sobre canelas, joelhos, cotovelos e testa. — Mapa de localização da equimose. Em vermelho, as regiões que compõem a triagem positiva da regra TEN-4-FACESp e as que o manual brasileiro aponta como pouco compatíveis com trauma acidental. Em verde-azulado, as proeminências ósseas onde a criança que já anda se machuca sozinha todos os dias.

Boca, orelha, olho: o segmento cefálico concentra o dano

Aproximadamente 30% das crianças agredidas apresentam traumatismo na cabeça, e até 50% dessas sofrem alterações neurológicas permanentes. Em casuísticas otorrinolaringológicas, 49% das lesões concentram-se em cabeça e pescoço: 25% na face e no couro cabeludo, decorrentes de tapas ou de objetos, 16% no pescoço, 6% nas orelhas e 5% no nariz — e as lesões estavam associadas a equimoses em 62% e abrasões em 15% dos casos.

A cavidade oral é sítio frequente e mal examinado. Além das lesões de mucosa, aparecem contusões e lacerações de lábios, língua, gengiva e freios labial e lingual, dentes fraturados, avulsão e luxação dentária, e fraturas faciais. A ruptura de frênulo em lactente que não deambula é lesão sentinela clássica, atribuída a alimentação forçada ou a tentativa de silenciar a criança. Examinar a boca — com a criança colaborativa e sem forçar — deve ser rotina, não exceção.

As orelhas guardam o achado mais específico do segmento: por serem protegidas em quedas, a equimose de pavilhão auricular é difícil de explicar por acidente. Traumas repetitivos produzem deformidade, entre elas a chamada orelha em couve-flor. A região periorbitária, por ser tecido frouxo, forma edema e hematoma com facilidade; pode haver comprometimento de cristalino ou de retina, com evolução para amaurose.

Tórax e abdome são causas importantes de morte na criança agredida, e a lesão interna não guarda proporção com o que se vê por fora. O mecanismo costuma ser agressão direta, em geral pelo punho do adulto, ou desaceleração brusca após empurrão. No tórax, hemotórax ou pneumotórax secundários a fraturas de costela. No abdome, perfuração de víscera oca e ruptura de fígado ou baço, com quadro de abdome agudo. O número que deve ficar: até 6% das crianças submetidas a abuso físico sem qualquer sinal abdominal ao exame apresentam lacerações hepáticas na tomografia.

A tradução prática desses números é que o exame físico da criança com suspeita de violência é sempre completo e com a criança despida, incluindo genitália e região anal, dorso, couro cabeludo, cavidade oral e pavilhões auriculares. Cada lesão é descrita com localização, formato, dimensão e coloração no prontuário. Datar equimose pela cor é armadilha conhecida — a evolução cromática tem variabilidade grande demais para sustentar um laudo —, mas registrar cores diferentes convivendo é legítimo e é o que sustenta a afirmação de traumas repetidos.

Fratura e o inquérito radiológico do esqueleto

Fraturas aparecem em até 40% das crianças vítimas de abuso físico. São mais sugestivas de trauma intencional quando são distais e têm características de arrancamento. A fratura espiralada, especialmente de membro inferior em criança que ainda não anda, é bastante sugestiva. As de crânio que sugerem abuso costumam ser múltiplas, complexas, de região occipital ou parietal posterior. Fratura de costela é rara em trauma acidental — e a de arco posterior tem valor especial.

As duas lesões de alta especificidade — fratura de costela e lesão metafisária — têm um problema em comum: podem não aparecer na radiografia inicial. Daí a regra que a prova cobra em duas partes. Primeira parte: a avaliação radiológica completa do esqueleto é mandatória em toda criança com suspeita de trauma intencional, especialmente nos menores de dois anos. Segunda parte: como o exame inicial pode ser normal justamente para as fraturas mais específicas, recomenda-se repetir a avaliação depois de 10 a 14 dias da primeira.

Acima dos dois anos, a radiografia deixa de ser de corpo inteiro e passa a ser seletiva, dirigida pelo relato: a criança que já verbaliza aponta onde doeu e quando, e o exame segue essa informação. A lógica do corte é simples — abaixo dos dois anos a criança não localiza a dor nem conta a história, e a fratura clinicamente silenciosa só aparece se for procurada.

O diferencial ósseo tem de estar no raciocínio antes de o laudo virar acusação. Osteomielite, osteogênese imperfeita, hiperostose cortical e escorbuto produzem alterações que podem sugerir trauma. Fratura de costela pode ser resultado de reanimação cardiorrespiratória — o que é relevante justamente na criança que chegou em parada e cuja história precisa ser reconstruída depois. Nada disso apaga a suspeita; entra no prontuário como o que foi considerado e afastado.

Os exames complementares, no conjunto, são dirigidos pelo quadro: hemoglobina, hematócrito, plaquetas e coagulograma; creatinofosfoquinase, amilase, enzimas hepáticas e eletrólitos; urina tipo I; e pesquisa toxicológica quando houver suspeita de intoxicação intencional. A tomografia de abdome entra pela desproporção já mencionada entre exame externo e lesão visceral.

Traumatismo craniano abusivo: a tríade e os números que a sustentam

O termo síndrome do bebê sacudido descreve lesões do sistema nervoso central e hemorragias oculares provocadas por chacoalhamento de criança pequena. A nomenclatura recomendada hoje é traumatismo encefálico por abuso, adotada porque abrange a lesão por chacoalhamento, por impacto ou pela combinação dos dois — e porque não exige que o mecanismo esteja provado para que o diagnóstico seja formulado.

A vítima típica tem menos de 1 ano e frequentemente menos de 6 meses, é em geral do sexo masculino e estava aos cuidados de uma única pessoa no período da agressão. O ato de chacoalhar pode ser breve e único ou repetido. Quando o agressor é homem, é mais comum que seja o pai biológico; quando é mulher, é mais provável que seja uma cuidadora.

Os sintomas são inespecíficos, e é isso que faz o quadro ser confundido com sepse, gastroenterite ou cólica: diminuição do nível de consciência, sonolência, irritabilidade, redução da aceitação alimentar, vômitos, convulsões, alteração do ritmo respiratório incluindo apneia, coma e postura em opistótono. A regra operacional derivada disso é que criança abaixo de 3 anos — especialmente abaixo de 1 ano — com exame neurológico alterado precisa de tomografia de crânio de urgência.

Constatada hemorragia intracraniana, o passo seguinte é o exame de fundo de olho. A hemorragia subdural vem da ruptura das veias-ponte no espaço subdural. A hemorragia retiniana ocorre em 78% das crianças com traumatismo craniano por abuso e em 5% dos traumas cranianos acidentais; quando resulta de pequenos acidentes domésticos, costuma ser unilateral, pouco numerosa e confinada ao polo posterior. Nenhuma lesão isolada é patognomônica, mas a combinação de hemorragia retiniana e hemorragia subdural em lactente, sem justificativa adequada, eleva fortemente o grau de suspeita.

Lesões esqueléticas aparecem em até 50% dos casos e não são requisito para o diagnóstico; a fratura em arco posterior de costela reforça a hipótese. Fraturas de ossos longos podem estar presentes, embora não sejam típicas. O prognóstico é o argumento que sustenta a agressividade da investigação: estima-se que menos de 20% dos pacientes tenham evolução favorável e que cerca de um terço morra rapidamente; os sobreviventes ficam com lesões encefálicas, atraso do desenvolvimento, convulsões, lesão medular, hemorragias oculares ou cegueira.

O diferencial neurológico inclui trauma de parto, meningite, sepse, envenenamento por monóxido de carbono e erros inatos do metabolismo. Vale a mesma regra do diferencial hematológico: ele se documenta, mas não adia a proteção.

Violência sexual: exame normal é o resultado esperado

A frase que resolve metade das questões deste subtema é que o exame físico normal não afasta violência sexual. A maioria dos atos não deixa vestígio, e a criança costuma ser trazida dias ou semanas depois. O manual é direto sobre o hímen: a avaliação himenal tem importância apenas do ponto de vista médico-legal, o diâmetro himenal não é indicador confiável, e hímen de diâmetro alargado ou de bordas finas não tem significado diagnóstico. Mesmo a rotura himenal ou a laceração perineal recentes exigem diferencial com traumatismo acidental.

O erro que essa constatação evita é jurídico, não só clínico. Desde a Lei nº 12.015/2009, o artigo 217-A do Código Penal define como estupro de vulnerável ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de catorze anos — o que abrange desde beijo lascivo, manipulação do corpo e fricção até felação, conjunção carnal e sexo anal. Concluir que não houve estupro porque o hímen está íntegro ou porque não há sinal de penetração é conclusão equivocada, e o manual registra que ela costuma servir de argumento para que a revelação da criança deixe de ser levada a sério.

O exame, quando indicado, é feito uma vez e bem feito. Ele é obrigatório na urgência, deve ser completo e não pode virar nova experiência traumática — se necessário, realiza-se sob narcose, em centro cirúrgico. Os objetivos são identificar lacerações sangrantes que exijam cirurgia imediata, avaliar secreções, IST e gestação, e examinar a região anal em todos os casos. A colpovirgoscopia e a avaliação de fundo de saco vaginal são para profissional experiente.

A anatomia justifica dois cuidados que a prova gosta de cobrar. A vagina da menina é mais horizontalizada que a da mulher adulta, o que favorece lesão de parede vaginal anterior, e as estruturas do trato urinário inferior estão em relação íntima com a vagina — a paciente não deve ser liberada do atendimento de urgência antes de afastada hematúria. A gravidade da lesão interna não se correlaciona com o que aparece por fora: rotura perineal pequena pode conviver com laceração extensa de fundo de saco e hemorragia para a cavidade abdominal.

Na cirurgia, hemostasia rigorosa com fio fino absorvível — para evitar o trauma novo da retirada de pontos — e nada de tampão vaginal, porque o tampão aumenta de volume ao acumular sangue e sua retirada é traumática. Os exames de urgência são ultrassonografia pélvica e abdominal total para afastar sangramento intracavitário, hemograma completo, sorologias para HIV, sífilis e hepatites B e C, e urina tipo I; quando forem usados antirretrovirais, acrescentam-se provas de função hepática e renal.

A coleta de vestígios tem procedimento próprio: material colhido em papel filtro estéril, seco e acondicionado em envelope lacrado — nunca em saco plástico, pelo risco de transpiração e contaminação, e sem fixadores —, guardado sob refrigeração à disposição da autoridade judicial, com cadeia de custódia preservada. O indicado, quando não há risco para a paciente, é que o perito do Instituto Médico-Legal faça a avaliação e a coleta antes de qualquer outro procedimento, idealmente vindo ao local e examinando junto com o médico assistente, num único momento, para evitar revitimização.

As profilaxias e a janela de 72 horas

A profilaxia pós-exposição ao HIV é urgência com prazo fechado: deve começar o mais precocemente possível, tendo como limite as 72 horas subsequentes à exposição, e dura 28 dias. Passadas as 72 horas, não se indica mais a profilaxia antirretroviral — mantém-se acompanhamento sorológico e as demais medidas. O protocolo brasileiro organiza a decisão em quatro passos: o material biológico é de risco; o tipo de exposição é de risco; o atendimento ocorreu em menos de 72 horas; e a pessoa exposta é não reagente para HIV no momento do atendimento. Quatro sins, profilaxia indicada.

O esquema pediátrico é por faixa etária. De 0 a 14 dias e de 14 dias a 2 anos: zidovudina, lamivudina e raltegravir (nos primeiros 14 dias, a alternativa ao raltegravir é a nevirapina; depois, o lopinavir com ritonavir). De 2 a 6 anos: o mesmo esquema com zidovudina, lamivudina e raltegravir. De 6 a 12 anos: tenofovir, lamivudina e dolutegravir, com atazanavir associado a ritonavir como alternativa. Acima de 12 anos, segue-se a recomendação de adulto — tenofovir com lamivudina 300/300 mg, um comprimido ao dia, mais dolutegravir 50 mg ao dia.

Os cortes que decidem a troca de droga são de peso e de idade, e não coincidem: o dolutegravir é indicado a partir de 6 anos e mais de 20 kg; dentro da faixa de 6 a 12 anos, o tenofovir entra acima de 35 kg e o atazanavir com ritonavir, acima de 40 kg. Esse é o tipo de detalhe que a banca usa para separar quem leu o protocolo de quem decorou o esquema de adulto.

A profilaxia das IST não virais é o bloco de dose por quilo do tema, e o divisor é 45 kg. Abaixo de 45 kg: benzilpenicilina benzatina 50.000 UI/kg por via intramuscular em dose única; ceftriaxona 125 mg intramuscular em dose única associada a azitromicina 20 mg/kg por via oral em dose única; metronidazol 15 mg/kg/dia por via oral, dividido a cada 8 horas, por 7 dias. Em adolescentes e adultos com mais de 45 kg: benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões de UI intramuscular, 1,2 milhão em cada glúteo; ceftriaxona 500 mg intramuscular em dose única com azitromicina 500 mg por via oral em dose única; e metronidazol 2 g por via oral em dose única.

Duas regras acompanham esse bloco. A primeira é que o tratamento preemptivo das IST só é recomendado para vítimas de violência sexual — em exposição consentida, a conduta é investigar e seguir, para não induzir resistência bacteriana. A segunda é que, em violência sexual, a penicilina benzatina é aplicada independentemente do resultado do teste rápido para sífilis, e a primeira dose é feita no mesmo momento e local do atendimento.

Faltam três medidas que completam o atendimento. Hepatite B: quem é suscetível — antígeno de superfície não reagente e sem esquema vacinal documentado ou sem soroproteção — recebe imunoglobulina humana anti-hepatite B e a complementação do esquema vacinal, e a vítima de violência sexual está explicitamente entre as indicações da imunoglobulina. Anticoncepção de emergência: indicada às pacientes que já menstruam, com levonorgestrel 1,5 mg por via oral em tomada única. Vacinação antitetânica conforme a situação vacinal, quando houver solução de continuidade da pele.

Notificar: dois destinos e dois relógios

A comunicação de um caso suspeito de violência contra criança tem dois destinos, e cada um responde a uma finalidade. O primeiro é a vigilância: a ficha de notificação individual de violência interpessoal e autoprovocada, que alimenta o Sistema de Informação de Agravos de Notificação. O segundo é a proteção: a comunicação ao Conselho Tutelar da região de moradia da criança — e, conforme a gravidade, ao Ministério Público e à Vara da Infância e da Juventude. Marcar a alternativa que oferece só um dos dois é o erro mais comum do tema.

Os prazos são diferentes porque os sistemas são diferentes. Na Lista Nacional de Notificação Compulsória, violência doméstica e outras violências são de notificação semanal, enquanto violência sexual e tentativa de suicídio são de notificação imediata, em até 24 horas, à Secretaria Municipal de Saúde pelo meio de comunicação mais rápido disponível. Já a comunicação ao Conselho Tutelar não segue esse relógio: a Lei nº 13.431/2017, no artigo 13, determina que quem tenha conhecimento ou presencie ação ou omissão que constitua violência contra criança ou adolescente tem o dever de comunicar o fato imediatamente ao serviço de recebimento e monitoramento de denúncias, ao Conselho Tutelar ou à autoridade policial, os quais cientificarão imediatamente o Ministério Público.

Notificar não é denunciar, e essa distinção é o que dissolve a resistência mais comum. A ficha é utilizada para notificar qualquer caso suspeito ou confirmado, e ao profissional de saúde cabe apenas prestar a informação acerca dos elementos que desencadearam a suspeita, para que a investigação seja realizada pelas autoridades competentes. Não se exige prova, não se exige identificar o agressor, não se exige certeza. Confirmar ou não o crime é dever dos órgãos de justiça e de segurança pública.

O sigilo médico não é obstáculo: a notificação de caso de violência contra criança e adolescente é justa causa e é dever legal, previsto nos artigos 13 e 245 do Estatuto da Criança e do Adolescente e no artigo 66 da Lei das Contravenções Penais. Revelar segredo sem justa causa é que é crime, no artigo 154 do Código Penal — e a notificação obrigatória é exatamente a justa causa que a lei estabelece. Todo o atendimento vai detalhado no prontuário: dados sobre a violência atual, violências anteriores, situação familiar, conclusões diagnósticas, condutas e medidas de proteção adotadas.

Há uma recomendação de proteção do próprio profissional que a prova raramente cobra, mas que aparece em questões de ética. O ideal é que a notificação seja codificada e emitida em nome da instituição, que tem o dever legal de garantir a comunicação; a codificação evita que o agressor intimide quem notificou, sem impedir que o juiz peça esclarecimentos. Quando os responsáveis estão envolvidos como agressores ou coniventes, o boletim de ocorrência não fica a cargo deles: o Conselho Tutelar é chamado para registrar a ocorrência e acompanhar a criança ao exame de corpo de delito.

O manual organiza o encaminhamento em quatro situações. Violência leve sem risco de revitimização: orientação, retorno ao domicílio com os responsáveis legais, notificação ao Conselho Tutelar e ao Sinan, avaliação dos demais filhos e visita domiciliar. Caso grave ou com risco de revitimização: priorização do atendimento, internação quando ela funcionar como afastamento imediato do agressor, e notificação também ao Ministério Público ou à Vara da Infância. Violência gravíssima com risco de morte: internação, afastamento do agressor, presença do Conselho Tutelar, comunicação à Vara e ao Ministério Público, e encaminhamento à delegacia para boletim de ocorrência e exame pericial. Violência sexual segue trilho próprio, com coleta de vestígios e profilaxias.

O que a omissão custa hoje: multa e crime convivem

O artigo 245 do Estatuto da Criança e do Adolescente continua em vigor e descreve infração administrativa: deixar o médico, o professor ou o responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente sujeita o profissional a multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência. Repare que o texto diz suspeita — não confirmação.

Desde 2022 essa não é mais a única consequência. A Lei nº 14.344, conhecida como Lei Henry Borel, criou no artigo 26 o crime de deixar de comunicar à autoridade pública a prática de violência, de tratamento cruel ou degradante ou de formas violentas de educação, correção ou disciplina contra criança ou adolescente, ou o abandono de incapaz, com pena de detenção de 6 meses a 3 anos. A pena é aumentada de metade se da omissão resultar lesão corporal de natureza grave e triplicada se resultar morte, e aplica-se em dobro quando o autor é ascendente, parente consanguíneo até terceiro grau, responsável legal, tutor, guardião, padrasto ou madrasta.

As duas normas coexistem: a lei de 2022 não trouxe cláusula revogando o artigo 245 do Estatuto. Para a prova, isso significa que a resposta correta sobre a consequência da omissão depende da moldura do enunciado — se ele fala em infração administrativa e multa, o eixo é o Estatuto; se fala em pena de detenção, o eixo é a Lei Henry Borel. O sujeito também muda: o artigo 245 mira o médico, o professor e o responsável por estabelecimento; o artigo 26 alcança qualquer pessoa.

A mesma lei fechou uma lacuna prática. Em situação de risco atual ou iminente à vida ou à integridade da criança ou do adolescente, o agressor é imediatamente afastado do convívio — providência que pode partir da autoridade judicial, do delegado de polícia ou, na ausência dele, do policial. O juiz é comunicado em prazo máximo de 24 horas e decide, em igual prazo, sobre a manutenção ou a revogação da medida. As medidas protetivas de urgência podem ser concedidas a requerimento do Ministério Público, da autoridade policial, do Conselho Tutelar ou de quem atue em favor da criança.

Vale registrar a extensão da responsabilidade que o próprio manual aponta: a omissão consciente pode, em hipóteses extremas, levar o profissional a responder criminalmente pelo mesmo delito na forma omissiva, quando a inatividade diante de conduta violenta permitir que ela se repita. Não é um argumento retórico — é o motivo pelo qual não há espaço para a conduta de observar e reavaliar em duas semanas.

Escuta especializada: por que não se interroga a criança

A Lei nº 13.431/2017 separou duas coisas que costumavam se confundir. A escuta especializada, no artigo 7º, é o procedimento de entrevista sobre situação de violência com criança ou adolescente perante órgão da rede de proteção — saúde, educação, assistência social, Conselho Tutelar. O depoimento especial, no artigo 8º, é o procedimento de oitiva de criança ou adolescente vítima ou testemunha de violência perante autoridade policial ou judiciária. O primeiro é seu; o segundo, não.

A consequência para o pediatra é operacional. Ao profissional de saúde cabe colher o que é necessário para cuidar e prestar a informação acerca dos elementos que desencadearam a suspeita — não reconstituir o fato, não estabelecer autoria, não confrontar versões. Perguntas dirigidas, sugestivas ou repetidas contaminam a memória da criança e podem inviabilizar a produção de prova mais adiante; o que se registra são as falas espontâneas, entre aspas, com as palavras da criança, e as circunstâncias em que foram ditas.

A lei também estabeleceu que ambos os procedimentos ocorram em local apropriado e acolhedor, com infraestrutura e espaço físico que garantam a privacidade (artigo 10), e limitou a repetição: não se admite a tomada de novo depoimento especial, salvo quando justificada a imprescindibilidade pela autoridade competente e houver concordância da vítima ou da testemunha (artigo 11, § 2º). O princípio por trás é que cada repetição da narrativa é uma revitimização.

Duas condutas correntes contradizem esse desenho e aparecem como distratores. A primeira é o interrogatório detalhado à beira do leito, com a criança sendo levada a repetir a história para o plantonista, para o residente e para o preceptor. A segunda é o confronto com os responsáveis: enfrentamento direto com a família ou com o suposto agressor deve ser evitado, e diante de agressividade a conduta é acionar a polícia e o Conselho Tutelar, não discutir.

Há um ponto de ética adjacente que a prova cobra em Pediatria do adolescente. O parecer do Conselho Federal de Medicina nº 55/2015 pondera que a relação sexual com menor de catorze anos é crime de estupro de vulnerável e que, ao atender adolescente dessa faixa com vida sexual ativa consentida, o médico tem a obrigação ética de acolher e orientar, estando dentro de sua autonomia profissional decidir, por exemplo, prescrever anticoncepcional, com a obrigação de comunicar o fato aos pais ou representantes legais — comunicação feita com o conhecimento do adolescente, esclarecendo-o dessa obrigação e permitindo-lhe participar da decisão de como fazê-la.

Doença fabricada: Munchausen por procuração

A síndrome de Munchausen por procuração — nomeada nos descritores em ciências da saúde como síndrome de Munchausen causada por terceiro — é o fenômeno em que os sintomas de uma moléstia são causados por outro indivíduo que não o paciente, levando o médico a indicar exames e tratamentos desnecessários e muitas vezes dolorosos. É classificada como forma de maus-tratos porque o agressor, em geral um dos pais, é a fonte da invenção dos sintomas e da indução do médico ao erro.

O que distingue o quadro é a discordância persistente entre a queixa e o achado: história dramática que nenhum exame confirma, sintomas que só ocorrem na presença do cuidador, cessação dos episódios quando a criança é internada e separada dele, e uma sequência longa de investigações negativas em serviços diferentes. O manual acrescenta um traço que costuma desarmar a suspeita: diferentemente do que se vê em outras formas de violência, as mães agressoras costumam mostrar-se extremamente interessadas e colaborativas com a equipe, o que faz a hipótese ser afastada exatamente por parecer improvável.

O diagnóstico é essencialmente clínico e não se faz numa consulta. Faz-se pela releitura do prontuário completo, pela reunião das informações dispersas em serviços diferentes e, quando indicado, pela observação da criança em ambiente controlado. A criança pode crescer doente, incapacitada, impedida de frequentar a escola e até de brincar — o dano não é apenas o procedimento invasivo, é a identidade de doente que se constrói.

A conduta segue a mesma trilha do restante do capítulo: notificação, comunicação ao Conselho Tutelar e, com frequência, internação como medida de separação e observação. Não há confronto diagnóstico com o cuidador na beira do leito, e a discussão do caso é da equipe multiprofissional, com serviço social e psicologia envolvidos desde cedo.

Fecha o tema uma orientação de prevenção que aparece em questões de puericultura: instruir os pais sobre o que fazer com o choro que não cessa. Colocar o bebê em berço seguro, sair do quarto, pedir ajuda e voltar depois de alguns minutos é conduta que se ensina na consulta de rotina — e a frase que a acompanha, não sacuda seu bebê, é a intervenção preventiva mais barata que existe contra o traumatismo encefálico por abuso.

Do achado à comunicação: o que fazer, para onde vai e em quanto tempo

O fluxo abaixo é a cronologia do atendimento, do acolhimento à alta responsável. Os cards destrincham a única escala verdadeiramente ordinal do tema — os níveis de gravidade da violência descritos no manual brasileiro, que graduam a resposta de orientação até internação com afastamento do agressor. A tabela principal reúne todos os cortes de idade e de peso do capítulo, porque nenhum deles coincide com os outros; as tabelas seguintes trazem a leitura do achado físico, as doses das profilaxias, os destinos da comunicação e as formas de violência que a lei nomeia.

1Acolha e estabilize. A necessidade médica emergencial vem antes de qualquer providência policial ou judicial: exame físico, procedimentos indicados e conduta clínica primeiro.
2Examine a criança inteira, despida, incluindo couro cabeludo, cavidade oral, pavilhões auriculares, dorso, genitália e região anal. Descreva cada lesão com localização, formato, dimensão e cor.
3Confira a compatibilidade: a lesão cabe na idade e no desenvolvimento da criança? Cabe no acidente descrito? Há lesões em estágios diferentes? Houve atraso na procura? Qualquer lesão em criança que ainda não deambula já é achado de alerta.
4Peça o que o quadro pedir: hemograma com plaquetas e coagulograma; radiografia de esqueleto completo se menor de 2 anos, com repetição em 10 a 14 dias; tomografia de crânio de urgência se menor de 3 anos com exame neurológico alterado; fundo de olho se houver hemorragia intracraniana; tomografia de abdome pela desproporção entre exame externo e lesão visceral.
5Em violência sexual, verifique o relógio das 72 horas e inicie as profilaxias: antirretroviral por 28 dias, IST não virais em dose por quilo, imunoglobulina e vacina para hepatite B em suscetível, anticoncepção de emergência em quem já menstrua, e antitetânica conforme situação vacinal.
6Preserve os vestígios: papel filtro estéril, secagem, envelope lacrado, refrigeração e cadeia de custódia. O ideal é que o perito do Instituto Médico-Legal colha antes de qualquer outro procedimento, junto com o médico assistente, num único momento.
7Registre tudo em prontuário: dados da violência atual, violências anteriores, situação familiar, falas espontâneas da criança entre aspas, conclusões e condutas. Não interrogue nem confronte a família.
8Preencha a ficha de notificação individual de violência interpessoal e autoprovocada para o Sinan — suspeita basta. Prazo semanal na regra geral; imediato, em até 24 horas, em violência sexual e tentativa de suicídio.
9Comunique imediatamente ao Conselho Tutelar da região de moradia. Nos casos graves ou gravíssimos, acione também Ministério Público e Vara da Infância e da Juventude, e encaminhe à delegacia para boletim de ocorrência e exame pericial.
10Defina o destino conforme o nível de gravidade e o risco de revitimização: alta com seguimento, internação como medida de proteção ou acolhimento. Nada de alta para o mesmo ambiente enquanto o risco não tiver sido avaliado.
11Garanta o seguimento: reavaliação clínica e sorológica, atendimento psicoterapêutico da criança e da família não agressora, avaliação dos outros filhos e articulação com a rede de proteção.

Nível 1 — violência leve, sem risco de revitimização

Vítima em bom estado geral; agressão que não exige tratamento ambulatorial ou hospitalar; agressor sem antecedentes de violência e que aceita rever a postura; família com condições de proteger a criança. Conduta: orientação sobre as consequências da violência, retorno à moradia com os responsáveis legais (que podem não ser quem trouxe a criança), notificação ao Conselho Tutelar e ao Sinan, avaliação dos responsáveis e dos outros filhos, visita domiciliar e levantamento da situação escolar, encaminhamentos e reavaliação em tempo breve.

Nível 2 — caso grave ou com risco de revitimização

Vítima em estado geral regular, com sintomas físicos e psíquicos que exigem tratamento ambulatorial; agressor com antecedentes de violência; família omissa, resistente ao acompanhamento ou incapaz de proteger. Conduta: priorização do atendimento, internação quando for preciso mais tempo para avaliar ou como afastamento imediato do agressor, levantamento de ocorrências anteriores e de histórico familiar de violência, avaliação dos demais membros da família, e notificação ao Conselho Tutelar, ao Ministério Público ou à Vara da Infância, além do Sinan.

Nível 3 — violência gravíssima, com risco de morte

Vítima em mau estado geral ou com sequelas graves de violência crônica; agressão que exige tratamento hospitalar; família conivente ou agressora, incapaz de proteger. Conduta: atendimento imediato com internação hospitalar, afastamento do agressor, notificação e solicitação de presença do Conselho Tutelar, comunicação à Vara da Infância e ao Ministério Público, encaminhamento à delegacia para boletim de ocorrência e exame pericial do Instituto Médico-Legal, e notificação ao Sinan. As providências policiais e judiciais vêm depois de atendidas as necessidades médicas emergenciais.

Corte	Valor	De onde vem e para que serve
Criança e adolescente	Criança: até 12 anos incompletos. Adolescente: de 12 a 18 anos	Estatuto da Criança e do Adolescente, art. 2º — define quem é sujeito das medidas de proteção e do atendimento do Conselho Tutelar
Vulnerável no crime sexual	Menor de 14 anos	Código Penal, art. 217-A (redação da Lei 12.015/2009) — consentimento é irrelevante; ato libidinoso sem penetração já configura
Qualquer equimose, em qualquer lugar, é triagem positiva	Lactente de até 4,99 meses	Regra TEN-4-FACESp (Pierce, 2021) — o dígito 4 do acrônimo
Idade máxima em que a regra da equimose se aplica	Menores de 4 anos	Regra TEN-4-FACESp (Pierce, 2021)
Lesão sentinela	95% ocorrem antes dos 7 meses de vida	Manual SBP/SPSP/CFM, 2018 — presente em 27,5% dos abusados e em menos de 2,2% dos não abusados
Inquérito radiológico completo do esqueleto	Obrigatório nos menores de 2 anos; repetir em 10 a 14 dias	Manual SBP/SPSP/CFM, 2018, com base na diretriz da Academia Americana de Pediatria — acima de 2 anos, radiografia seletiva dirigida pelo relato
Traumatismo encefálico por abuso — vítima típica	Menos de 1 ano, frequentemente menos de 6 meses	Manual SBP/SPSP/CFM, 2018
Tomografia de crânio de urgência	Menores de 3 anos, especialmente menores de 1 ano, com exame neurológico alterado	Manual SBP/SPSP/CFM, 2018
Profilaxia antirretroviral pós-exposição	Iniciar em até 72 horas; manter por 28 dias	PCDT PEP (Portaria SCTIE/MS nº 54/2021)
Faixas etárias do esquema pediátrico de PEP	0–14 dias · 14 dias a 2 anos · 2 a 6 anos · 6 a 12 anos · acima de 12 anos (esquema de adulto)	PCDT PEP (Portaria SCTIE/MS nº 54/2021)
Peso que troca o esquema de profilaxia das IST	45 kg	PCDT PEP — abaixo disso, dose por quilo
Dolutegravir	A partir de 6 anos e mais de 20 kg	PCDT PEP
Tenofovir dentro da faixa de 6 a 12 anos	Acima de 35 kg	PCDT PEP
Atazanavir com ritonavir como alternativa pediátrica	Acima de 40 kg	PCDT PEP
Anticoncepção de emergência	Levonorgestrel 1,5 mg em tomada única, nas pacientes que já menstruam	Manual SBP/SPSP/CFM, 2018, remetendo à norma técnica do Ministério da Saúde
Notificação imediata ao Sinan (24 horas)	Violência sexual e tentativa de suicídio; as demais violências, semanal	Lista Nacional de Notificação Compulsória (Portaria de Consolidação GM/MS nº 4/2017, Anexo V)
Comunicação ao juiz do afastamento do agressor	24 horas, com decisão do juiz em igual prazo	Lei nº 14.344/2022, art. 14

Achado do exame físico: o que puxa para abuso e o que puxa para acidente

Achado	Compatível com trauma acidental	Sugestivo de trauma intencional
Equimose — localização	Proeminências ósseas de quem já anda: canela, joelho, cotovelo, testa	Torso, orelha, pescoço, frênulo, ângulo da mandíbula, bochecha, pálpebra, subconjuntiva; dorso, nádegas, região genital e dorso das mãos
Equimose — idade da criança	Criança que já deambula, com histórico coerente	Qualquer equimose em lactente de até 4,99 meses; qualquer lesão em criança que ainda não deambula
Equimose — forma	Contorno irregular, sem desenho reconhecível	Marca de objeto: fivela, cinto, fio dobrado, mão espalmada, corda, mordida
Queimadura	Respingo com contorno irregular e limites difusos	Simétrica, em extremidades, predominando em regiões de extensão das articulações; presente em até 10% dos abusos físicos
Fratura de ossos longos	Fratura única, com mecanismo coerente, em criança que já anda	Fratura distal com traço de arrancamento; espiralada de membro inferior em criança que ainda não anda; lesão metafisária
Fratura de costela	Reanimação cardiorrespiratória documentada	Arco posterior; rara em trauma acidental; reforça o traumatismo encefálico por abuso
Fratura de crânio	Linear, única, parietal, com queda testemunhada compatível	Múltipla, complexa, occipital ou parietal posterior
Hemorragia retiniana	Unilateral, pouco numerosa, confinada ao polo posterior; ocorre em 5% dos traumas acidentais	Ocorre em 78% dos traumatismos cranianos por abuso; combinada a hemorragia subdural em lactente sem justificativa adequada
Lesão intra-abdominal	Mecanismo de alta energia relatado e testemunhado	Ruptura de fígado ou baço e perfuração de víscera oca por soco ou pontapé; até 6% têm laceração hepática na tomografia sem sinal externo
Exame genital normal	Não informa em nenhuma direção	Não afasta violência sexual: hímen íntegro e ausência de penetração não excluem estupro de vulnerável

Profilaxias na violência sexual: dose por peso e por idade

Agravo	Medicamento	Menos de 45 kg (crianças e adolescentes)	45 kg ou mais (adolescentes e adultos)
Sífilis	Benzilpenicilina benzatina	50.000 UI/kg, intramuscular, dose única	2,4 milhões de UI, intramuscular, dose única (1,2 milhão em cada glúteo)
Gonorreia e clamídia	Ceftriaxona + azitromicina	Ceftriaxona 125 mg intramuscular em dose única + azitromicina 20 mg/kg por via oral em dose única	Ceftriaxona 500 mg intramuscular em dose única + azitromicina 500 mg por via oral em dose única
Tricomoníase	Metronidazol	15 mg/kg/dia por via oral, dividido a cada 8 horas, por 7 dias	2 g por via oral (4 comprimidos de 500 mg) em dose única
HIV — 0 a 14 dias	Zidovudina + lamivudina + raltegravir	Esquema preferencial; alternativa ao raltegravir: nevirapina	—
HIV — 14 dias a 6 anos	Zidovudina + lamivudina + raltegravir	Esquema preferencial; alternativa ao raltegravir: lopinavir com ritonavir	—
HIV — 6 a 12 anos	Tenofovir + lamivudina + dolutegravir	Tenofovir acima de 35 kg; alternativa ao dolutegravir: atazanavir com ritonavir, acima de 40 kg	—
HIV — acima de 12 anos	Tenofovir/lamivudina + dolutegravir	—	Tenofovir/lamivudina 300/300 mg, 1 comprimido ao dia + dolutegravir 50 mg ao dia; duração de 28 dias
Hepatite B	Imunoglobulina humana anti-hepatite B + vacina	Indicadas ao suscetível (antígeno de superfície não reagente, sem esquema vacinal documentado ou sem soroproteção)	Mesma indicação
Gravidez	Levonorgestrel	Indicado às pacientes que já menstruam: 1,5 mg por via oral em tomada única	1,5 mg por via oral em tomada única

Para onde vai a comunicação, com que finalidade e em quanto tempo

Destino	O que é	Prazo	Base
Sinan — ficha de notificação individual de violência interpessoal e autoprovocada	Vigilância epidemiológica. Serve para suspeita ou confirmação, de qualquer forma de violência	Semanal na regra geral; imediata, em até 24 horas, em violência sexual e tentativa de suicídio	Lista Nacional de Notificação Compulsória (Portaria de Consolidação GM/MS nº 4/2017)
Conselho Tutelar da região de moradia	Proteção. Desencadeia as medidas de proteção e o acompanhamento do caso	Imediata	ECA, art. 13 (redação da Lei 13.010/2014); Lei 13.431/2017, art. 13
Ministério Público e Vara da Infância e da Juventude	Medidas cautelares e judiciais de urgência; afastamento do agressor; acolhimento	Imediata nos casos graves e gravíssimos	ECA, art. 13, parte final; Lei 13.431/2017, art. 13; Lei 14.344/2022, art. 16
Delegacia — boletim de ocorrência e exame de corpo de delito	Persecução criminal e perícia. Cabe ao responsável legal; se ele for agressor ou conivente, cabe ao Conselho Tutelar ou à própria unidade de saúde	Após o atendimento médico emergencial	Manual SBP/SPSP/CFM, 2018
Disque 100 (nacional) ou disque-denúncia estadual	Denúncia anônima. Recurso excepcional, quando não há apoio institucional e há risco ao profissional	Excepcional	Manual SBP/SPSP/CFM, 2018

As formas de violência que a lei nomeia

Forma	Definição operacional	Onde está
Física	Ação infligida à criança ou ao adolescente que ofenda sua integridade ou saúde corporal ou que lhe cause sofrimento físico	Lei 13.431/2017
Psicológica	Conduta de discriminação, depreciação ou desrespeito, ameaça, constrangimento, humilhação, manipulação, isolamento, exposição a violência doméstica contra terceiros e bullying	Lei 13.431/2017
Sexual	Ação que constranja a criança ou o adolescente a praticar ou presenciar conjunção carnal ou qualquer outro ato libidinoso, inclusive exposição do corpo em foto ou vídeo	Lei 13.431/2017
Institucional	Praticada por instituição pública ou conveniada, inclusive quando gerar revitimização	Lei 13.431/2017
Patrimonial	Retenção ou subtração de documentos, bens, valores ou recursos econômicos	Lei 14.344/2022, que a acrescentou ao rol
Castigo físico	Ação de natureza disciplinar ou punitiva com uso de força física que resulte em sofrimento físico ou lesão	ECA, art. 18-A (Lei 13.010/2014)
Tratamento cruel ou degradante	Conduta que humilhe, ameace gravemente ou ridicularize a criança ou o adolescente	ECA, art. 18-A (Lei 13.010/2014)
Negligência ou omissão do cuidar	Descuido, desproteção ou desafeto, nas formas sociocultural (ligada à privação econômica) e intencional; ambas notificáveis, com abordagens diferentes	Manual SBP/SPSP/CFM, 2018
Doença fabricada ou induzida (Munchausen por procuração)	Sintomas causados por terceiro que não o paciente, levando à indicação de exames e tratamentos desnecessários e dolorosos	Manual SBP/SPSP/CFM, 2018

As janelas de tempo das profilaxias não são a mesma. A profilaxia antirretroviral tem limite rígido de 72 horas e duração de 28 dias, e o mesmo prazo de 72 horas é o que o manual brasileiro aplica ao conjunto das profilaxias. A anticoncepção de emergência com levonorgestrel tem janela própria, de até 5 dias após a relação, e a eficácia é tanto maior quanto mais precoce a tomada.

Em violência sexual, a penicilina benzatina é aplicada independentemente do resultado do teste rápido para sífilis, e a primeira dose é feita no mesmo momento e local do atendimento.

O tratamento preemptivo das IST só é recomendado para vítimas de violência sexual. Em exposição sexual consentida, a conduta preferida é investigação laboratorial com seguimento clínico, para não induzir resistência bacteriana.

Notificação e denúncia não são a mesma coisa. A ficha do Sinan é instrumento de vigilância e proteção, preenchida diante de suspeita; o boletim de ocorrência é ato de persecução criminal. Preencher a ficha não dispensa comunicar ao Conselho Tutelar, e comunicar ao Conselho Tutelar não dispensa preencher a ficha.

A certeza não é requisito em nenhuma etapa. Ao profissional de saúde cabe prestar a informação acerca dos elementos que desencadearam a suspeita; a comprovação do crime é dever dos órgãos de justiça e de segurança pública.

O sigilo médico não impede a notificação: ela é justa causa e dever legal. Revelar segredo sem justa causa é que configura o crime do artigo 154 do Código Penal.

O nível 4 do manual, violência sexual, não é um degrau acima do nível 3 na mesma escala — é uma categoria com trilho próprio, que agrega a coleta de vestígios e as profilaxias ao que já se faz nos demais níveis. Os três primeiros níveis, sim, são ordinais.

Datar equimose pela coloração não sustenta laudo: a variabilidade da evolução cromática é grande demais. Registrar que há lesões de cores diferentes convivendo, essa sim, é a base para afirmar traumas repetidos.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Qual régua usar para decidir se uma equimose merece investigação

Lista de localizações por opinião de especialista

O documento brasileiro de referência descreve os locais que merecem atenção especial — dorso, nádegas, região genital, dorso das mãos, além de tronco, orelhas, face, pescoço e parte superior dos braços — e as circunstâncias que sugerem trauma repetido, como lesões em fases distintas de evolução. Não há corte etário numérico para o lactente nem medida de desempenho da lista.

Manual de atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência, SBP/SPSP/CFM, 2ª edição, 2018

Regra de decisão validada com sensibilidade e especificidade medidas

A regra TEN-4-FACESp aplica-se a menores de 4 anos e considera triagem positiva a equimose em torso, orelha ou pescoço; em frênulo, ângulo da mandíbula, bochecha carnosa, pálpebra ou subconjuntiva; a equimose com padrão de objeto; e qualquer equimose, em qualquer lugar, em lactente de até 4,99 meses. Validada em 2.161 crianças com equimose entre 21.123 triadas, tem sensibilidade de 95,6% e especificidade de 87,1%, e os autores a apresentam como instrumento de triagem, não de diagnóstico.

Pierce MC et al. JAMA Network Open, 2021

Na prova

A diferença é de ciclo de revisão: a validação da regra foi publicada em 2021, três anos depois da edição brasileira, e o corte do lactente até 4,99 meses e as regiões da face não existiam na régua anterior. Enunciado que traz percentuais de sensibilidade e especificidade, sigla em inglês ou o número 4,99 meses está no corpo internacional. Enunciado que fala em atendimento de unidade do SUS, cita o manual brasileiro ou lista localizações sem número associado está no corpo nacional. Um distrator que ofereça o corte de 4 meses exatos denuncia a versão antiga da regra.

O que acontece com o profissional que não comunica a suspeita

Infração administrativa, com multa, dirigida a médico, professor e responsável por estabelecimento

Deixar o médico, o professor ou o responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche de comunicar à autoridade competente os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos sujeita o profissional a multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.

Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei nº 8.069/1990, art. 245

Crime, com pena de detenção, dirigido a qualquer pessoa

Deixar de comunicar à autoridade pública a prática de violência, de tratamento cruel ou degradante ou de formas violentas de educação, correção ou disciplina contra criança ou adolescente, ou o abandono de incapaz, é crime punido com detenção de 6 meses a 3 anos. A pena aumenta de metade se resultar lesão corporal grave e triplica se resultar morte, e aplica-se em dobro quando o autor é ascendente, parente consanguíneo até terceiro grau, responsável legal, tutor, guardião, padrasto ou madrasta.

Lei nº 14.344/2022 (Lei Henry Borel), art. 26

Na prova

As duas normas convivem: a lei de 2022 não trouxe cláusula revogando o artigo 245 do Estatuto, de modo que a mesma omissão pode gerar infração administrativa e crime. O recorte se identifica pelo vocabulário do enunciado. Multa, salários de referência, reincidência e infração administrativa apontam para o Estatuto; detenção, aumento de pena e abandono de incapaz apontam para a Lei Henry Borel. O sujeito também separa: se a alternativa restringe o dever ao médico, ao professor e ao responsável por estabelecimento, está no eixo do Estatuto; se o estende a qualquer pessoa, está no eixo da lei de 2022.

Em quanto tempo a suspeita precisa sair das mãos do médico

Relógio da vigilância: semanal, com exceção de 24 horas

Na Lista Nacional de Notificação Compulsória, violência doméstica e outras violências são de notificação semanal, e apenas violência sexual e tentativa de suicídio têm caráter imediato, com comunicação em até 24 horas à Secretaria Municipal de Saúde pelo meio mais rápido disponível.

Portaria de Consolidação GM/MS nº 4/2017, Anexo V, Anexo 1, com origem na Portaria GM/MS nº 1.271/2014

Relógio da proteção: imediato, sempre

Qualquer pessoa que tenha conhecimento ou presencie ação ou omissão que constitua violência contra criança ou adolescente tem o dever de comunicar o fato imediatamente ao serviço de recebimento e monitoramento de denúncias, ao Conselho Tutelar ou à autoridade policial, que cientificarão imediatamente o Ministério Público. Não há graduação por tipo de violência.

Lei nº 13.431/2017, art. 13, e Estatuto da Criança e do Adolescente, art. 13

Na prova

Não são normas concorrentes: são sistemas com finalidades diferentes — um alimenta a estatística de saúde, o outro dispara a proteção — e por isso os prazos podem divergir sem que um revogue o outro. Enunciado que fala em ficha de notificação, Sinan, vigilância epidemiológica ou agravo de notificação compulsória cobra o prazo do Ministério da Saúde. Enunciado que fala em Conselho Tutelar, medidas de proteção, autoridade policial ou Ministério Público cobra a imediatidade legal. Alternativa que aplica o prazo semanal ao Conselho Tutelar mistura os dois mundos.

Quem entrevista a criança na suspeita de violência sexual

Perito e médico assistente examinam juntos, num único momento

Para fins judiciais é necessária a coleta de material para provas forenses, e o indicado pela lei, quando não há risco para a paciente, é que o perito do Instituto Médico-Legal faça a avaliação e a coleta antes de qualquer outro procedimento. O ideal é que o perito venha ao local de atendimento e o exame seja feito com o médico responsável num único momento, para evitar maior revitimização.

Manual de atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência, SBP/SPSP/CFM, 2ª edição, 2018

Escuta especializada na saúde, depoimento especial na justiça

A entrevista sobre a situação de violência perante órgão da rede de proteção é a escuta especializada; a oitiva perante autoridade policial ou judiciária é o depoimento especial, procedimento distinto e privativo do sistema de justiça. Não se admite novo depoimento especial, salvo imprescindibilidade justificada pela autoridade competente e com concordância da vítima. Ao profissional de saúde cabe prestar a informação acerca dos elementos que desencadearam a suspeita.

Lei nº 13.431/2017, arts. 7º, 8º e 11, § 2º

Na prova

Os dois documentos são brasileiros e as datas explicam a distância: o manual foi fechado em 2018, quando a lei de 2017 ainda estava em implantação, e descreve o arranjo clássico do exame pericial; a lei desenhou um sistema em que a criança é ouvida o mínimo possível e a inquirição pertence à justiça. Enunciado que fala em cadeia de custódia, corpo de delito, vestígios e Instituto Médico-Legal está no eixo pericial. Enunciado que usa os termos escuta especializada, depoimento especial, revitimização ou rede de proteção está no eixo da lei de 2017. Alternativa que faz o pediatra reconstituir o fato, estabelecer autoria ou repetir a entrevista contraria o eixo legal em qualquer recorte.

Caso resolvido

Lactente de 3 meses, sexo masculino, é levado ao pronto-socorro pela mãe por choro persistente há duas horas e recusa alimentar. A mãe relata que a criança caiu do sofá enquanto o companheiro dela cuidava do bebê, mas diz não ter presenciado a queda. No exame: bom estado geral aparente, ativo por momentos e sonolento em outros, fontanela normotensa, frequência respiratória 44 irpm, saturação 97%, sem febre. Há uma equimose arroxeada de cerca de 1,5 cm na região malar esquerda e outra menor no pavilhão auricular do mesmo lado. Restante do exame de pele sem alterações; abdome flácido; sem deformidades aparentes nos membros. A mãe informa que já procurou outra unidade há três semanas por uma marca no lábio, que atribuíram a mamadeira.

achado: Lactente de 3 meses com equimose em face e em orelha. Duas travas se fecham ao mesmo tempo: a criança não deambula, e qualquer lesão nessa condição é achado de alerta; e a idade está dentro do corte de até 4,99 meses, em que qualquer equimose, em qualquer lugar, já é triagem positiva pela regra TEN-4-FACESp. Bochecha e pavilhão auricular estão, além disso, entre as regiões da própria regra.
história: A narrativa não fecha com o desenvolvimento: aos 3 meses o lactente não rola sozinho de forma consistente, e a queda não foi presenciada por quem conta a história. O episódio anterior de marca no lábio, atribuído à mamadeira e atendido em outro serviço, tem cara de lesão sentinela — pequena, visível, na face, em criança que não deambula, e sem explicação plausível. Serviços diferentes a cada episódio impedem que alguém veja a série.
alerta clínico: A alternância entre estar ativo e estar sonolento, somada à recusa alimentar, compõe o quadro inespecífico do traumatismo encefálico por abuso, cuja vítima típica tem menos de 1 ano e frequentemente menos de 6 meses. O sinal é discreto de propósito: o que mata nesse diagnóstico é interpretar sonolência e recusa alimentar como cólica ou infecção viral.
investigação: Tomografia de crânio de urgência, pela idade e pela alteração neurológica. Fundo de olho se houver hemorragia intracraniana, procurando hemorragia retiniana — presente em 78% dos traumatismos cranianos por abuso e em 5% dos acidentais. Radiografia de esqueleto completo por ser menor de 2 anos, com repetição em 10 a 14 dias, porque fratura de costela e lesão metafisária podem não aparecer no primeiro exame. Hemograma com plaquetas e coagulograma para documentar o diferencial hematológico.
documentação: Descrição de cada lesão no prontuário com localização, formato, dimensão e coloração, além do relato do acompanhante transcrito como foi dito. Nada de interrogar a mãe sobre autoria nem confrontar o companheiro: ao serviço de saúde cabe registrar os elementos que fundaram a suspeita.
comunicação: Ficha de notificação individual de violência interpessoal e autoprovocada para o Sinan, com base na suspeita, e comunicação imediata ao Conselho Tutelar da região de moradia. Como o caso tem risco de revitimização — o suposto agressor convive com a criança e a família não demonstrou capacidade de protegê-la —, acionam-se também Ministério Público e Vara da Infância.
destino: Internação, que aqui cumpre função dupla: completar a investigação e funcionar como afastamento imediato do agressor. Alta para o mesmo ambiente antes de a proteção estar organizada é a conduta que o manual descarta nos casos com risco de revitimização.

Agora feche você

Adolescente de 13 anos é trazida à emergência pela avó, 14 horas depois de ter sofrido violência sexual por um conhecido da família, com penetração vaginal. Está consciente, orientada, hemodinamicamente estável, sem sangramento ativo. Pesa 38 kg. Já menstrua, com última menstruação há 12 dias. Cartão vacinal: esquema completo de hepatite B documentado na infância; antitetânica em dia. Teste rápido para HIV não reagente; teste rápido para sífilis não reagente; antígeno de superfície da hepatite B não reagente. O exame ginecológico, feito por profissional experiente, não mostra laceração sangrante nem sinal de rotura himenal recente. A avó pergunta se, sem lesão nenhuma, ainda vale a pena fazer alguma coisa.

achado: Adolescente de 13 anos, 38 kg, dentro da janela de 72 horas (14 horas de exposição), com testes rápidos não reagentes para HIV, sífilis e hepatite B, e exame ginecológico sem laceração. Menor de 14 anos: o ato configura estupro de vulnerável independentemente de qualquer consideração sobre consentimento.
leitura do exame normal: A ausência de lesão não afasta nada e não muda uma linha da conduta. O diâmetro himenal não é indicador confiável e a integridade himenal não exclui violência sexual — a avaliação himenal tem valor médico-legal, não diagnóstico. A resposta à avó é que praticamente tudo o que precisa ser feito independe de haver lesão visível.
conduta: …

Onde a banca derruba

1Esperar a confirmação para notificar Atrai porque parece prudente e porque ninguém quer acusar uma família injustamente. Mas a ficha é de notificação de caso suspeito ou confirmado, e o texto do Estatuto que pune a omissão fala em suspeita. Ao profissional de saúde cabe informar os elementos que desencadearam a suspeita; a comprovação é dever dos órgãos de justiça e segurança pública. Aguardar coagulograma, radiografia ou parecer para comunicar é transformar suspeita notificável em criança devolvida ao risco.
2Achar que preencher a ficha do Sinan resolve É o erro mais frequente do tema porque a ficha é o gesto mais visível. São dois destinos com finalidades diferentes: o Sinan alimenta a vigilância epidemiológica e o Conselho Tutelar dispara a proteção. Alternativa que oferece um sem o outro está incompleta, e alternativa que aplica o prazo semanal do Sinan à comunicação ao Conselho Tutelar mistura os relógios.
3Escrever que não houve violência sexual porque o hímen está íntegro Atrai pela aparência de objetividade — é um achado, e achados parecem conclusões. Só que o diâmetro himenal não é indicador confiável e a integridade himenal não tem significado diagnóstico. Desde a Lei 12.015/2009, o estupro de vulnerável abrange qualquer ato libidinoso com menor de catorze anos, do beijo lascivo à felação, sem exigir penetração. Um laudo com essa frase costuma ser usado para desqualificar a revelação da criança.
4Interrogar a criança para esclarecer o que aconteceu Parece diligência e é o contrário. A entrevista investigativa é depoimento especial, procedimento do sistema de justiça, e a lei limita expressamente sua repetição. Perguntas dirigidas contaminam a memória e podem inviabilizar a prova; ao serviço de saúde cabe o necessário para cuidar e o registro das falas espontâneas com as palavras da criança.
5Datar a agressão pela cor da equimose É atraente porque existem tabelas de cores circulando há décadas. A variabilidade da evolução cromática é grande demais para sustentar uma datação, e um laudo assim se desfaz no primeiro contraditório. O que se registra e sustenta é outra coisa: lesões de cores diferentes convivendo, compatíveis com traumas repetidos.
6Pedir só a radiografia da região dolorida num lactente A lógica de examinar onde dói funciona em quem localiza a dor e conta a história. Abaixo de dois anos, o exame indicado é o inquérito radiológico completo do esqueleto, e ele se repete em 10 a 14 dias porque as duas fraturas de maior especificidade — costela e lesão metafisária — podem não aparecer na primeira imagem.
7Descartar traumatismo craniano abusivo porque não há lesão externa na cabeça O mecanismo do chacoalhamento não exige impacto, e o achado é intracraniano. A vítima típica tem menos de 6 meses e chega com sintomas inespecíficos — sonolência, irritabilidade, recusa alimentar, vômito, apneia —, o que faz o quadro passar por cólica, gastroenterite ou infecção viral. A alteração neurológica em menor de 3 anos manda tomografia, com ou sem marca na pele.
8Tratar negligência como problema social que não se notifica A tentação é dizer que a família é pobre e o caso é da assistência social. A negligência é a forma mais numerosa de violação de direitos no país e tem duas apresentações, a sociocultural e a intencional — ambas exigem notificação e acompanhamento, com abordagens diferentes. Deixar de notificar a primeira apaga o dado que financiaria a rede que a resolve.
9Confundir escuta especializada com depoimento especial Os nomes são parecidos e ambos aparecem na mesma lei, o que faz o distrator funcionar. Escuta especializada é a entrevista perante órgão da rede de proteção — saúde, educação, assistência social, Conselho Tutelar. Depoimento especial é a oitiva perante autoridade policial ou judiciária. Trocar os dois numa alternativa costuma ser o que separa a resposta certa da quase certa.
10Delegar a notificação à instituição e considerar o dever cumprido O manual de 2018 realmente recomenda que a notificação seja emitida em nome da instituição, e isso protege quem notifica. O que não se sustenta é concluir daí que o profissional está desobrigado se nada for feito: o dever de comunicar é de qualquer pessoa e a omissão passou a ser crime com pena de detenção de 6 meses a 3 anos, além da infração administrativa que continua no Estatuto.
11Aplicar antirretroviral fora da janela de 72 horas A vontade de fazer alguma coisa é grande, sobretudo quando a criança chega dias depois. Passadas as 72 horas, a profilaxia antirretroviral não está mais indicada: o que se mantém é o acompanhamento sorológico e as medidas de prevenção combinada. A anticoncepção de emergência é a exceção com janela própria, de até 5 dias.
12Deixar a família fazer o boletim de ocorrência quando o agressor é o responsável É o encaminhamento automático — orientar os pais a procurar a delegacia — e falha exatamente onde mais importa. Quando os responsáveis estão envolvidos como agressores ou coniventes, o Conselho Tutelar é chamado para registrar a ocorrência e acompanhar a criança ao exame de corpo de delito; nos crimes graves, cabe à própria unidade de saúde registrar a ocorrência, acompanhada de relatório médico.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Lesões em diferentes estágios de cicatrização, em áreas cobertas, histórico de 'acidentes' repetidos e falta de supervisão configuram suspeita de maus-tratos infantis. A notificação ao Conselho Tutelar é obrigatória por lei (ECA) diante de suspeita, independentemente de confirmação (correta). Apenas orientar e liberar omite a proteção da criança. Encaminhar para adoção não é competência médica e ignora o devido processo. Exames de imagem e liberar não cumpre o dever legal de notificação e proteção.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 175

Lactente do sexo masculino, 4 meses, é levado ao pronto-socorro pela mãe por "choro excessivo e recusa alimentar" há 1 dia. A mãe refere que a criança "caiu do sofá" ontem. Ao exame: irritado, fontanela anterior abaulada e tensa, FC 168 bpm, FR 52 ipm, palidez cutânea. Fundoscopia evidencia hemorragias retinianas múltiplas e bilaterais. A tomografia de crânio mostra hematoma subdural agudo em convexidade e sinais de sangramento de diferentes idades (hipo e hiperdenso). Não há fratura de crânio identificada. O relato de mecanismo de trauma é considerado incompatível com os achados. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Correta: a tríade hematoma subdural + hemorragias retinianas múltiplas/bilaterais + sangramentos de idades diferentes, com história de trauma trivial incompatível com a gravidade, é altamente sugestiva de traumatismo craniano abusivo ("shaken baby syndrome"). A conduta exige internação, proteção imediata da criança e notificação compulsória ao Conselho Tutelar (ECA, art. 13 e Lei 13.010), independentemente de confirmação forense. Erra: a história de queda do sofá (baixa energia) não explica hematoma subdural com hemorragias retinianas — dar alta expõe a criança a novo dano. Erra: não há febre nem quadro infeccioso; os achados tomográficos são hemorrágicos, não meningíticos. Erra: coagulopatia deve ser afastada, mas sangue de idades diferentes + hemorragia retiniana + história incompatível apontam para abuso; notificar não pode ser condicionado a excluir todas as demais causas. Erra: malformação vascular não cursa com sangramentos de múltiplas idades nem hemorragias retinianas bilaterais, e o quadro é agudo/grave, não eletivo.

Questão 2 de 175

Menina de 6 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde. Durante a consulta, a criança relata de forma espontânea situação compatível com abuso sexual praticado por familiar. O médico que a assiste tem suspeita fundamentada do maus-tratos. De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), qual é a conduta legal obrigatória do médico?

Comentário

Correta: o ECA (art. 13) e a Lei 13.010/2014 determinam que os casos de suspeita OU confirmação de maus-tratos contra criança/adolescente sejam obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar, sem prejuízo de outras providências legais; a notificação é compulsória e independe de confirmação pericial. Erra: a lei exige notificação já na suspeita, não na confirmação — esperar perícia atrasa a proteção. Erra: a notificação nunca depende de autorização dos responsáveis, sobretudo quando o suspeito é o próprio familiar. Erra: o encaminhamento ao psicólogo é medida complementar, mas não substitui nem posterga o dever legal de notificar. Erra: transferir à família a iniciativa de procurar a delegacia descumpre o dever legal do profissional de saúde de notificar diretamente.

Questão 3 de 175

Pré-escolar de 3 anos é levado à emergência por "mancha roxa na perna". A mãe atribui a queda em casa. Ao exame o pediatra observa múltiplas equimoses em diferentes estágios de evolução (roxas, esverdeadas e amareladas), localizadas em regiões pouco expostas a trauma acidental (dorso, nádegas e face interna das coxas), além de uma lesão circular bem delimitada compatível com queimadura de cigarro. A criança encontra-se retraída e a curva de crescimento mostra desnutrição. Sinais vitais estáveis. Hemograma e coagulograma dentro da normalidade. Qual é a interpretação mais adequada e o próximo passo?

Comentário

Correta: equimoses em múltiplos estágios de cicatrização, em sítios protegidos/atípicos para trauma acidental (dorso, nádegas, face interna de coxas), queimadura padronizada (cigarro), retraimento e desnutrição, com coagulograma NORMAL, constituem um quadro fortemente sugestivo de maus-tratos físicos; impõe-se proteger a criança e notificar compulsoriamente o Conselho Tutelar (ECA, art. 13). Erra: o coagulograma e o hemograma já são normais, afastando causa hematológica como explicação principal. Erra: lesões acidentais concentram-se em proeminências ósseas expostas (canela, testa) e em estágio único; o padrão descrito não é acidental. Erra: a púrpura de Henoch-Schönlein cursa com lesões palpáveis simétricas em membros inferiores/nádegas e não explica queimadura de cigarro nem desnutrição/retraimento. Erra: não se trata de dermatose; postergar a proteção para biópsia eletiva expõe a criança a novo dano.

Questão 4 de 175

Menino de 2 anos é levado ao pronto-socorro pela mãe por "queda do sofá". Ao exame, apresenta fratura espiral de diáfase do úmero, além de equimoses em nádegas e dorso em diferentes estágios de coloração e uma lesão circular sugestiva de queimadura por cigarro. A história contada é vaga e incompatível com o padrão e a gravidade das lesões. A mãe recusa internação e demonstra pressa para ir embora. Diante da suspeita de maus-tratos, qual é a conduta correta do médico?

Comentário

Correta: o ECA (Lei 8.069/90, art. 13 e 245) torna a notificação de suspeita ou confirmação de maus-tratos ao Conselho Tutelar OBRIGATÓRIA; a lesão em diferentes estágios, a fratura espiral e a queimadura padronizada com história incompatível configuram forte suspeita, e a suspeita já basta — não se exige certeza diagnóstica, prova ou boletim de ocorrência. O sigilo médico não se aplica (justa causa). Erra: a notificação independe do consentimento ou autorização dos responsáveis (que aqui são os prováveis agressores). Erra: liberar a criança sob risco configura omissão e a expõe a novo dano. Erra: adiar a comunicação retarda a proteção; a lei não condiciona a notificação a parecer de terceiros. Erra: o BO é via policial e não substitui a notificação ao Conselho Tutelar, que é o órgão de proteção competente.

Questão 5 de 175

Lactente de 4 meses é trazido à emergência pela mãe, que relata queda do sofá (altura ~40 cm) há 2 horas. Ao exame: sonolento, hipoativo, fontanela abaulada, sem lesões cutâneas externas. PA 80/50 mmHg, FC 160 bpm, FR 48 ipm, SatO2 96%. Fundoscopia: hemorragias retinianas múltiplas e bilaterais, em várias camadas. TC de crânio: hematoma subdural agudo em convexidade e sinais de edema difuso. Considerando a discrepância entre o mecanismo relatado e a gravidade do quadro, o achado de MAIOR especificidade para trauma não acidental (maus-tratos) é:

Comentário

Correta: hemorragias retinianas múltiplas, bilaterais e em várias camadas, associadas a hematoma subdural em lactente sem trauma de alta energia que o justifique, compõem o quadro clássico de trauma craniano abusivo (síndrome do bebê sacudido) — o achado de maior especificidade entre os listados, sobretudo quando o mecanismo relatado (queda baixa) é incompatível com a gravidade. Erra: fratura linear parietal é comum em quedas acidentais de baixa altura e tem baixa especificidade. Erra: céfalo-hematoma respeita limites de sutura e decorre de trauma de parto ou tocotraumatismo, não de abuso. Erra: hematoma subgaleal pós-parto instrumentado é evento perinatal, não sinal de maus-tratos aos 4 meses. Erra: o alargamento benigno do espaço subaracnóideo é variação fisiológica do lactente, não indicador de violência.

Questão 6 de 175

Menino de 2 anos é atendido em UBS com equimoses em diferentes estágios de evolução no dorso e nas nádegas. A história fornecida pela família é vaga e mudou durante a consulta. O pediatra suspeita de maus-tratos, mas ainda não tem confirmação diagnóstica. Segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), a conduta correta quanto à notificação é:

Comentário

Correta: o ECA (art. 13 e 245) torna a notificação compulsória diante da simples SUSPEITA de maus-tratos, independentemente de confirmação, com comunicação ao Conselho Tutelar; a omissão configura infração administrativa passível de multa. Erra: exigir confirmação diagnóstica retarda a proteção e contraria a lei — basta a suspeita. Erra: a notificação não depende de autorização dos responsáveis, que muitas vezes são os próprios agressores. Erra: postergar 30 dias expõe a criança a novo risco e descumpre o dever legal. Erra: encaminhar sem notificar não cumpre a obrigação legal de comunicação ao Conselho Tutelar.

Questão 7 de 175

Menina de 7 anos é levada à emergência pela avó por disúria recorrente. Durante a consulta, a criança apresenta comportamento sexualizado inadequado para a idade e, ao exame genital, observam-se lesões condilomatosas em região perianal. A avó relata que a criança fica frequentemente sob cuidado de um tio. Diante da forte suspeita de violência sexual, a conduta imediata mais adequada é:

Comentário

Correta: sinais como comportamento sexualizado precoce e lesões condilomatosas perianais em criança configuram forte suspeita de violência sexual; a Lei 13.431/2017 e o ECA determinam notificação compulsória e imediata (em até 24 horas) ao Conselho Tutelar e à vigilância epidemiológica, com acionamento da rede de proteção, sem depender de confirmação pericial. Erra: condicionar a proteção ao laudo pericial atrasa a notificação, que deve ocorrer pela suspeita. Erra: comunicar apenas a família e liberar a criança pode devolvê-la ao ambiente de risco (o agressor é conhecido do lar). Erra: encaminhamento ambulatorial isolado não cumpre o dever legal de notificação. Erra: a notificação de proteção é dever do profissional e não exige autorização judicial prévia.

Questão 8 de 175

Lactente do sexo masculino, 8 meses, é levado ao pronto-socorro pela mãe por "choro persistente" iniciado há 2 dias. A mãe relata que a criança "caiu do sofá", mas a procura por atendimento foi tardia e o relato é impreciso e mutável. Ao exame: bom estado geral, sem febre. Observam-se equimoses em diferentes estágios de evolução (algumas arroxeadas, outras amareladas) em face posterior do tronco, coxas e pavilhão auricular, além de laceração do frênulo lingual. A criança ainda não engatinha nem se desloca sozinha. Radiografias evidenciam fratura de arco costal posterior em fase de consolidação, não relatada previamente. Diante do quadro, qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O quadro reúne sinais clássicos de maus-tratos: equimoses em estágios diferentes e em locais atípicos (tronco posterior, orelha) em lactente que não se desloca, laceração de frênulo (marcador de trauma forçado na alimentação/silenciamento), fratura de arco costal posterior (altamente específica de abuso por compressão torácica) e história incompatível/tardia. O ECA (art. 13) torna a notificação ao Conselho Tutelar OBRIGATÓRIA diante da SUSPEITA, não sendo necessária confirmação; a internação garante proteção imediata e permite investigação. Orientar a mãe sobre prevenção de acidentes domésticos e agendar retorno em 15 dias subestima achados patognomônicos e devolve a criança ao ambiente de risco. Aguardar exames de imagem seriados erra ao condicionar a notificação à confirmação — a lei exige comunicação já na suspeita. O boletim de ocorrência NÃO é pré-requisito: a notificação ao Conselho Tutelar é a via prevista e independe da polícia. E o encaminhamento ao serviço social não substitui a notificação compulsória, que é obrigatória.

Questão 9 de 175

Adolescente do sexo feminino, 13 anos, comparece à unidade de saúde acompanhada da mãe para iniciar pré-natal. A gestação, de 9 semanas, resultou de relacionamento com o companheiro de 22 anos, com quem afirma manter união estável há 1 ano. A adolescente relata que a relação sexual foi consentida e a mãe declara "aceitar" o vínculo. Exame físico sem sinais de violência física aguda; a adolescente encontra-se emocionalmente estável e colaborativa. Quanto à notificação, qual é a conduta correta do médico?

Comentário

Relação sexual com menor de 14 anos configura estupro de vulnerável (Código Penal, art. 217-A), sendo o "consentimento" juridicamente irrelevante — há presunção absoluta de vulnerabilidade. A violência sexual é agravo de notificação compulsória IMEDIATA: preenchimento da ficha do SINAN em até 24 horas (Portaria/Lei 10.778 e Lei 13.431), além da comunicação ao Conselho Tutelar exigida pelo ECA (art. 13). Manter o sigilo médico e conduzir apenas o pré-natal não se sustenta: o sigilo não se aplica a situação de violência contra criança/adolescente — a notificação é dever legal e não fere a ética. Notificar somente se a adolescente e a mãe autorizarem também erra: a notificação compulsória INDEPENDE de autorização da vítima ou da família. Orientar o registro de boletim de ocorrência como única providência é insuficiente: o BO não é a única nem a providência exigida ao médico, e a notificação ao SINAN e ao Conselho Tutelar é obrigatória e não é substituída por ele. E a "união estável" não descaracteriza o estupro de vulnerável nem dispensa a notificação, ainda que se encaminhe ao pré-natal de alto risco — é justamente a pegadinha do enunciado.

Questão 10 de 175

Um lactente de 9 meses, ainda sem deambular, é levado por familiar à Unidade Básica de Saúde por "irritabilidade". Ao exame, o médico da estratégia de saúde da família nota equimoses em diferentes estágios de evolução no tronco e nas coxas, além de dor à mobilização da perna direita. A radiografia mostra fratura espiralada de fêmur e uma fratura de arco costal em consolidação. O acompanhante refere que a criança "caiu do sofá" ontem, mas a história é vaga e muda ao ser reperguntada. Diante desse quadro, qual é, respectivamente, a principal hipótese e a conduta correta?

Comentário

Equimoses em múltiplos estágios e em lactente que não deambula, fraturas de diferentes idades (espiralada de fêmur + arco costal em consolidação) e história inconsistente são sinais de alerta clássicos de maus-tratos físicos. Pelo ECA (art. 13) e pelo Ministério da Saúde, a suspeita — não a certeza — já obriga a comunicação ao Conselho Tutelar e a proteção imediata da criança. Liberar como queda ou adiar a comunicação aguardando investigação de OI ou coagulopatia expõe a criança a novo dano; essas hipóteses podem ser investigadas, mas nunca retardam a proteção e a notificação.

Questão 11 de 175

Em uma Unidade Básica de Saúde, um médico atende uma criança de 4 anos e identifica sinais que o fazem suspeitar de maus-tratos praticados por um cuidador. Ele fica em dúvida sobre como proceder do ponto de vista legal e ético. De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e as normas do Ministério da Saúde, qual é a conduta correta do profissional frente à suspeita de violência contra a criança?

Comentário

O art. 13 do ECA determina que casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente sejam obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar, sob pena de sanção — a suspeita basta, não se exige prova (opção incorreta). O sigilo médico não se opõe à proteção da criança, sendo a notificação compulsória um dever legal (opção incorreta). A comunicação ao Conselho Tutelar é a via prevista pelo ECA e integra a vigilância epidemiológica da violência; a via policial não a substitui (opção incorreta).

Questão 12 de 175

Uma menina de 5 anos é levada à UPA por corrimento genital amarelado e disúria. A mãe relata que a criança ficou mais retraída, com enurese noturna recente e medo de dormir sozinha. Ao exame, há hiperemia vulvar e secreção; a cultura confirma Neisseria gonorrhoeae. A criança não teve outras queixas. Considerando o achado laboratorial em uma pré-púbere e o contexto comportamental, qual é, respectivamente, a interpretação e a conduta mais adequada?

Comentário

Gonorreia em criança pré-púbere fora do período neonatal é considerada indicador de abuso sexual até prova em contrário, especialmente somada a mudanças comportamentais (retração, enurese secundária, medo). A conduta correta associa tratamento da IST, acolhimento e notificação compulsória ao Conselho Tutelar com acionamento da rede de proteção (art. 13 do ECA; protocolos do MS). Atribuir o quadro a vulvovaginite por má higiene ou a contaminação por fômites — transmissão não sustentada para N. gonorrhoeae em crianças — ou reduzi-lo a uma infecção urinária complicada ignora o principal sinal de alerta e omite a proteção obrigatória.

Questão 13 de 175

Lactente de 8 meses é levado à unidade de pronto atendimento pela genitora, que relata que a criança "caiu do sofá há três dias" e desde então chora ao ser trocada. Refere que só procurou o serviço agora porque o pai não deixava. Ao exame: criança irritada, hipoativa, corada; equimoses em face medial de coxas e em dorso, com colorações diferentes (arroxeadas e amareladas); rotura de freio labial superior já em cicatrização; dor e edema em braço direito, com limitação à mobilização. A radiografia do membro superior direito evidencia fratura espiral de diáfise umeral. A criança não deambula nem engatinha. Considerando a hipótese diagnóstica mais provável, qual é a conduta imediata mais adequada?

Comentário

Trata-se de quadro altamente sugestivo de violência física (síndrome da criança espancada): história incompatível com o desenvolvimento neuromotor (lactente que não deambula com fratura espiral de úmero), atraso na procura por atendimento, equimoses em fases evolutivas distintas e em locais protegidos, e rotura de freio labial — todos sinais de alerta consagrados nas Linhas de Cuidado do Ministério da Saúde. A conduta correta reúne proteção imediata (a internação é medida de proteção legítima quando o retorno ao domicílio implica risco), documentação minuciosa, notificação compulsória (SINAN) e comunicação ao Conselho Tutelar, conforme o art. 13 do ECA. A alternativa que apenas imobiliza e libera devolve a criança ao ambiente de risco e ignora os sinais de alerta. Condicionar a notificação ao resultado de coagulograma é incorreto: a suspeita — e não a certeza diagnóstica — já obriga a comunicação, e a investigação de diferenciais (discrasias, osteogênese imperfeita) corre em paralelo, sem retardar a proteção. Transferir à mãe a responsabilidade de registrar boletim de ocorrência não substitui o dever legal do profissional de saúde nem garante a proteção da criança.

Questão 14 de 175

Durante consulta de puericultura em unidade básica de saúde, um médico atende uma criança de 5 anos e observa lesões cutâneas e comportamento que levantam a suspeita de maus-tratos, sem, contudo, ter qualquer comprovação do fato. O profissional teme comunicar o caso por receio de estar equivocado e de infringir o sigilo profissional. À luz do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/1990) e da legislação sanitária brasileira, qual é a conduta correta desse médico?

Comentário

O art. 13 do ECA determina que os casos de suspeita ou confirmação de castigo físico, tratamento cruel ou degradante e maus-tratos contra criança ou adolescente sejam obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar, sem prejuízo de outras providências legais. A violência contra crianças e adolescentes é ainda agravo de notificação compulsória imediata (até 24 horas) pelo SINAN. A notificação é ato de proteção — não é denúncia policial, não exige prova nem diagnóstico de certeza e não configura quebra de sigilo (o próprio Código de Ética Médica admite a revelação por dever legal e por justa causa). Exigir perícia do IML antes de comunicar retarda a proteção e não tem amparo legal. Restringir a comunicação à polícia é incorreto: o Conselho Tutelar é o órgão de referência para aplicar medidas protetivas e deve ser acionado independentemente de inquérito. Apenas orientar e reavaliar em 30 dias mantém a criança exposta ao risco e descumpre o dever legal — o art. 245 do ECA prevê penalidade ao profissional de saúde que deixa de comunicar a suspeita.

Questão 15 de 175

Adolescente de 13 anos comparece à UPA acompanhada de uma tia, relatando que foi vítima de violência sexual (coito vaginal, sem uso de preservativo) por um vizinho adulto, há cerca de 20 horas. Não há registro de boletim de ocorrência. Ao exame: consciente, chorosa, sem sinais de instabilidade hemodinâmica; escoriações em face interna de coxas e pequena laceração em fúrcula vaginal, sem sangramento ativo. A adolescente já teve menarca, refere ciclos regulares e nega uso de método contraceptivo. Considerando as normas brasileiras vigentes, qual é a conduta adequada nesse atendimento?

Comentário

A Lei nº 12.845/2013 garante atendimento imediato, obrigatório e integral nos serviços do SUS a toda vítima de violência sexual, sem qualquer condicionante — não se exige boletim de ocorrência nem laudo do IML. Dentro da janela de 72 horas estão indicadas a profilaxia pós-exposição ao HIV, a profilaxia das demais IST, a contracepção de emergência e a imunização (hepatite B/tétano) conforme o protocolo do Ministério da Saúde. A violência sexual é agravo de notificação compulsória imediata (até 24 horas) e, por envolver menor de 14 anos, trata-se de estupro de vulnerável — crime de ação penal pública incondicionada —, devendo o caso ser comunicado ao Conselho Tutelar (art. 13 do ECA) e à autoridade policial (Lei nº 13.431/2017). Condicionar o atendimento a perícia ou a boletim de ocorrência é ilegal e faz perder a janela das profilaxias. Adiar a PEP à espera de teste do agressor é inadequado, pois a profilaxia é tempo-dependente e deve ser iniciada o mais precocemente possível. A confidencialidade do adolescente cede diante do dever legal de proteção: a notificação independe de autorização da vítima ou dos acompanhantes.

Questão 16 de 175

Lactente de 8 meses é levado ao pronto-socorro de um hospital do SUS pela mãe, que relata que a criança "caiu do sofá" há duas horas e desde então chora ao ser manipulada. A mãe é evasiva quanto ao horário e diz que estava trabalhando; o companheiro, que cuidava do bebê, não a acompanha. Ao exame: criança irritada, hipoativa, com equimoses de colorações diferentes em dorso, nádegas e face interna das coxas, além de laceração do freio labial superior. Há dor e impotência funcional do membro inferior direito. A radiografia mostra fratura espiralada de diáfise do fêmur direito e calos ósseos em duas costelas posteriores, compatíveis com fraturas prévias. Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e a conduta.

Comentário

Correta: o conjunto equimoses em estágios evolutivos distintos, laceração de freio labial, fratura espiralada de fêmur em lactente que não deambula e fraturas costais posteriores em consolidação, com história incompatível e mutável, caracteriza violência física (síndrome da criança maltratada). O ECA (Lei 8.069/90, art. 13) e a Lei 13.431/2017 obrigam a comunicação ao Conselho Tutelar diante de suspeita, sem necessidade de comprovação, e a internação/permanência hospitalar é medida de proteção quando o retorno ao domicílio oferece risco. Osteogênese imperfeita não explica equimoses em múltiplos estágios nem lesão de freio labial, e não há esclerótica azulada/história familiar; além disso não afasta a obrigação de notificar. Queda de sofá não gera fratura espiralada de fêmur nem fraturas costais posteriores prévias em lactente. A notificação é imediata e independe de boletim de ocorrência, perícia ou anuência da família; aguardar configura omissão punível (ECA, art. 245).

Questão 17 de 175

Adolescente de 13 anos comparece à Unidade Básica de Saúde acompanhada da avó, queixando-se de atraso menstrual de oito semanas, náuseas matinais e mastalgia. Refere menarca aos 11 anos e ciclos previamente regulares. Ao exame: bom estado geral, PA 110x70 mmHg, altura uterina não palpável; teste imunológico de gravidez positivo. Questionada em atendimento reservado, relata relacionamento consentido, há cerca de seis meses, com o namorado de 20 anos, conhecido da família. A avó afirma que o rapaz é "de boa índole", pretende assumir a criança e pede ao médico que "não crie problema", pois a família resolverá a situação internamente. A adolescente concorda com a avó. Qual é a conduta do médico?

Comentário

Correta: relação sexual com menor de 14 anos configura estupro de vulnerável (Código Penal, art. 217-A), em que o consentimento é juridicamente irrelevante; portanto trata-se de violência sexual presumida. A violência sexual é de notificação compulsória imediata (em até 24 horas) ao Conselho Tutelar e à vigilância epidemiológica (Portaria de Consolidação nº 4/2017 e Lei 13.431/2017), e o Código de Ética Médica prevê a quebra do sigilo por dever legal e para proteger a pessoa. O pré-natal deve ser iniciado no mesmo atendimento. O sigilo não se sustenta: há dever legal de notificar, e a omissão sujeita o profissional a sanção (ECA, art. 245). A notificação não depende de perícia do IML nem de boletim de ocorrência, e o cuidado em saúde não pode ser condicionado a isso. Postergar a comunicação mantém a adolescente exposta ao risco e contraria o caráter imediato da notificação.

Questão 18 de 175

Menino de 2 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe, que relata "queda da própria altura" há dois dias. Ao exame, apresenta múltiplas equimoses em dorso, nádegas e face interna das coxas, em diferentes estágios de evolução, além de uma lesão curvilínea sugestiva de marca de objeto. A mãe mostra-se hesitante e o relato é incompatível com o padrão das lesões. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

Lesões em múltiplos estágios de cicatrização, em locais atípicos para quedas (dorso, nádegas, face interna das coxas), marca de objeto e história incompatível configuram forte suspeita de violência física. O ECA (art. 13) torna a notificação ao Conselho Tutelar obrigatória diante da SUSPEITA, sem exigir confirmação diagnóstica — por isso aguardar prova diagnóstica está errado. A comunicação não constitui quebra indevida de sigilo e é o dever legal. Orientar sobre acidentes domésticos ignora os sinais de alerta. Incorreta: a notificação compulsória é dever do profissional de saúde ao Conselho Tutelar (independente de eventual comunicação à polícia), e omiti-la é infração (art. 245).

Questão 19 de 175

Lactente de 4 meses é levado à Unidade de Pronto Atendimento com irritabilidade, recusa alimentar, vômitos e sonolência progressiva. O pai relata que a criança "caiu do sofá". Ao exame: fontanela abaulada, sem lesões cutâneas externas; a fundoscopia evidencia hemorragias retinianas bilaterais. A tomografia de crânio mostra hematoma subdural. Além da estabilização clínica e do encaminhamento neurológico, qual providência é imprescindível?

Comentário

A tríade hematoma subdural + hemorragias retinianas + ausência de trauma externo, com história de queda de baixa energia incompatível, é altamente sugestiva de traumatismo craniano abusivo (síndrome do bebê sacudido). Isso configura suspeita de maus-tratos, tornando obrigatória a notificação imediata ao Conselho Tutelar e a proteção da criança (ECA, art. 13) — por isso a notificação é obrigatória. Registrar apenas no prontuário aceita acriticamente um relato incompatível com os achados. Aguardar a avaliação da neurocirurgia posterga indevidamente a notificação, que deve ocorrer diante da suspeita, não da confirmação. Tranquilizar a família confunde ausência de lesão externa com ausência de violência (lesões intracranianas graves podem existir sem marcas cutâneas) e omite o dever legal de notificar.

Questão 20 de 175

Lactente de 5 meses, sexo masculino, é levado à emergência pela mãe por choro intenso à troca de fralda, iniciado há dois dias. A mãe relata que o bebê "rolou do sofá" enquanto estava sob os cuidados do companheiro. A criança ainda não senta sem apoio e não rola para os dois lados. Ao exame: irritado, afebril, hidratado; dor e edema à mobilização da coxa direita, com pseudoparalisia do membro; equimoses arredondadas na face lateral do braço esquerdo e equimose em pavilhão auricular direito. Radiografia do fêmur direito: fratura espiral de diáfise. Hemograma, plaquetas e coagulograma normais. Assinale a conduta adequada neste momento.

Comentário

Correta: fratura espiral de fêmur em lactente que não deambula, história incompatível com o desenvolvimento motor (não rola/não senta), equimoses em pavilhão auricular e em face lateral do braço (áreas não expostas a trauma acidental) configuram alta suspeita de violência física. A conduta é garantir a segurança da criança (internação, pois a alta a devolveria ao ambiente de risco), completar a investigação com inquérito ósseo (indicado em menores de 2 anos) e fundoscopia (hemorragia retiniana do traumatismo craniano abusivo) e comunicar o Conselho Tutelar — o ECA (art. 13) obriga a comunicação diante da SUSPEITA, sem exigir confirmação. Erradas: liberar com retorno ignora o risco e adia a proteção; investigar osteogênese imperfeita é razoável como diferencial, mas jamais posterga a comunicação, e o quadro cutâneo não se explica por fragilidade óssea; encaminhamento interno isolado não substitui a comunicação obrigatória, e a suspeita de maus-tratos é justa causa para a quebra do sigilo.

Questão 21 de 175

Menina de 8 anos é levada à UBS pela tia, que relata que a criança contou espontaneamente, há cerca de 36 horas, ter sido tocada nos genitais e ter sofrido penetração pelo companheiro da mãe, que reside no domicílio. Durante a consulta, a criança está calma, colaborativa e repete espontaneamente parte do relato ao médico. Exame físico geral sem lesões traumáticas; a criança está pré-púbere (Tanner M1P1) e a genitália ainda não foi examinada. A unidade não é serviço de referência para violência sexual. Assinale a conduta correta.

Comentário

Correta: a Lei 13.431/2017 institui a escuta especializada e o depoimento especial justamente para evitar a revitimização — ao profissional de saúde cabe acolher e registrar o relato espontâneo, no vocabulário da criança, sem inquirição investigativa (que é atribuição do sistema de justiça). A comunicação ao Conselho Tutelar é compulsória e imediata (em até 24 horas) diante da suspeita, e a violência sexual é agravo de notificação compulsória imediata (SINAN). O encaminhamento ao serviço de referência é urgente porque, com 36 horas do episódio, a profilaxia pós-exposição ao HIV ainda está indicada (janela de até 72 horas), assim como a profilaxia das demais IST. Erradas: a entrevista detalhada e repetida é exatamente o que a Lei 13.431/2017 busca evitar, e nada justifica adiar a comunicação; a notificação exige apenas suspeita, não laudo pericial do IML; a PEP para HIV é indicada até 72 horas, de modo que 36 horas não a contraindicam.

Questão 22 de 175

Menino de 3 anos, em tratamento de tuberculose pulmonar iniciado há 2 meses, comparece à UBS após 5 semanas sem retirar a medicação — é a quarta falta consecutiva, e duas buscas ativas do agente comunitário não encontraram a família no domicílio. Ao exame: emagrecido, peso abaixo do percentil 3 com perda de 1,2 kg em relação à consulta anterior, higiene corporal precária, cárie extensa e calendário vacinal atrasado em três doses; não há lesões traumáticas nem sinais de trauma antigo. A mãe diz que "não teve tempo de vir" e que o menino "come quando quer". Assinale a conduta adequada.

Comentário

Correta: negligência — a omissão dos responsáveis em prover cuidados essenciais (tratamento de doença grave e transmissível abandonado, déficit ponderal progressivo, vacinação atrasada, higiene precária) — é uma das formas de maus-tratos e obriga a comunicação ao Conselho Tutelar (ECA, art. 13), que aplicará as medidas de proteção. Isso não rompe o cuidado: cabe simultaneamente retomar o tratamento (idealmente supervisionado/TDO) e articular a rede (ESF, assistência social, vigilância da TB), sem postura punitiva. Erradas: a ausência de lesão física não afasta maus-tratos, e reagendar apenas repete o padrão de falta; restringir a comunicação à violência física/sexual comprovada contraria o ECA, que exige apenas suspeita; a ficha do SINAN tem finalidade epidemiológica e NÃO substitui a comunicação ao Conselho Tutelar — as duas são devidas.

Questão 23 de 175

Um menino de 4 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela mãe por "queda da própria altura". Ao exame, o pediatra observa hematomas em diferentes estágios de evolução no dorso e nas nádegas, uma queimadura circular no antebraço com aspecto compatível com ponta de cigarro e atraso ponderoestatural. A mãe se mostra evasiva e a criança, apática e retraída. O profissional considera haver suspeita de maus-tratos, mas ainda não dispõe de prova documental do agressor. Considerando a legislação brasileira, qual é a conduta correta do médico?

Comentário

O ECA (art. 13) determina que casos de suspeita OU confirmação de maus-tratos contra criança e adolescente sejam obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar, sem prejuízo de outras providências; soma-se a notificação compulsória em ficha do SINAN. A obrigação nasce da suspeita e não exige prova de autoria. Aguardar perícia médico-legal para só depois acionar os órgãos de proteção contraria essa lógica e retarda a proteção da criança. Encaminhar ao serviço de referência e registrar apenas em prontuário omite o dever legal e pode configurar infração (art. 245 do ECA). E restringir-se à autoridade policial deixa de acionar o órgão nuclear de proteção previsto no ECA, que é o Conselho Tutelar.

Questão 24 de 175

Lactente de 4 meses, do sexo masculino, é levado à emergência pela mãe por "choro ao trocar a fralda". Ela relata que a criança "caiu do sofá" há dois dias, mas o companheiro, que estava sozinho com o bebê, diz que ele "escorregou do colo". Ao exame: irritado, equimoses em face lateral da coxa esquerda e em região retroauricular, dor à mobilização do membro inferior esquerdo. Radiografia evidencia fratura espiralada de diáfise femoral esquerda e calo ósseo em arco costal posterior direito. Assinale a conduta mais adequada neste momento.

Comentário

O conjunto — lactente não deambulante, fratura espiralada de fêmur, fratura costal posterior em consolidação (alta especificidade para trauma infligido), lesões em locais protegidos como a região retroauricular e histórias discrepantes entre os cuidadores — caracteriza suspeita forte de maus-tratos físicos. A conduta é dupla: proteção imediata (internação, mesmo que a fratura pudesse ser tratada ambulatorialmente) e investigação sistemática, associadas à notificação compulsória. Aguardar o inquérito ósseo e o parecer do serviço social antes de comunicar devolve a criança ao ambiente de risco. Encaminhar apenas à ortopedia fragmenta o cuidado e adia a proteção. Liberar com imobilização e retorno ambulatorial é o erro mais sedutor: a lei (ECA, art. 13 e 245, e Lei 13.010/2014) obriga a comunicação da SUSPEITA em até 24 horas, sem exigir confirmação diagnóstica prévia.

Questão 25 de 175

Adolescente de 13 anos chega à UPA acompanhada de uma tia, relatando ter sido vítima de violência sexual com penetração vaginal há cerca de 30 horas, por conhecido da família. Nega uso de contraceptivo e refere menarca há um ano, com última menstruação há duas semanas. Encontra-se assustada, chorosa, com exame físico sem lesões genitais evidentes. A tia pergunta se é preciso ir primeiro à delegacia. Assinale a conduta correta.

Comentário

O atendimento à violência sexual é urgência médica e não depende de registro policial. Com 30 horas de exposição, a paciente está dentro da janela de 72 horas para profilaxia pós-exposição ao HIV; somam-se a profilaxia das demais IST, a contracepção de emergência (até 5 dias, mais eficaz quanto mais precoce), a coleta de sorologias basais e a notificação compulsória imediata, com comunicação ao Conselho Tutelar por se tratar de menor de 14 anos (estupro de vulnerável). Negar a profilaxia porque se passaram mais de 24 horas confunde o prazo — o limite é de 72 horas — e faz perder a janela terapêutica. Condicionar a PEP à sorologia do agressor também erra: a indicação vem da avaliação de risco da exposição, e o status sorológico do agressor é quase sempre desconhecido. E exigir a passagem prévia pela delegacia inverte a prioridade, adiando um atendimento de urgência.

Questão 26 de 175

Lactente de 8 meses é levado à UPA pela mãe por irritabilidade e recusa alimentar há um dia. A mãe relata queda do sofá há 48 horas. Ao exame: choroso, dor à mobilização do membro superior direito, equimoses em tronco e face em diferentes estágios de coloração, além de lesão circular em coxa esquerda. A radiografia evidencia fratura espiralada de úmero direito e fraturas de arcos costais posteriores em fase de consolidação. A fundoscopia mostra hemorragias retinianas bilaterais. A mãe insiste que a criança 'cai muito' e pede alta para consultar o pediatra particular. Sobre a conduta do médico assistente neste momento, assinale a alternativa correta.

Comentário

A notificação de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança é compulsória e imediata (ECA, art. 13 e art. 245; Portaria de notificação compulsória), com comunicação ao Conselho Tutelar em até 24 horas — a lei exige SUSPEITA, não certeza, e o quadro (fraturas costais posteriores, fraturas em estágios distintos, hemorragias retinianas, história incompatível) é altamente sugestivo de trauma não acidental. A internação também tem finalidade protetiva. Liberar com retorno expõe a criança a novo trauma e é a principal causa de óbito evitável nesses casos. Encaminhar apenas ao serviço social não substitui a notificação compulsória, cuja omissão é infração punível. Aguardar laudo do IML confunde perícia criminal (que apura autoria) com notificação em saúde (que é epidemiológica e protetiva, e não exige confirmação).

Questão 27 de 175

Uma menina de 5 anos é levada ao pronto-socorro pela avó por "queda da escada". Ao exame, apresenta equimoses em diferentes estágios de evolução no dorso e nas coxas, marca circular sugestiva de queimadura de cigarro no antebraço e retraimento acentuado ao toque do examinador. A avó dá versões contraditórias sobre o acidente e informa que a criança mora com a mãe e o padrasto. O médico plantonista suspeita de maus-tratos. De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente, a conduta correta é

Comentário

O artigo 13 do ECA determina que os casos de suspeita OU confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente sejam obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar, sem prejuízo de outras providências legais; a violência interpessoal também é agravo de notificação compulsória imediata (SINAN/Ministério da Saúde). A suspeita já basta — não se exige perícia confirmatória antes de comunicar. A notificação é dever legal do profissional e independe de autorização da família, ainda mais quando o possível agressor é o responsável. Restringir-se ao prontuário e ao serviço social configura omissão punível (art. 245 do ECA).

Questão 28 de 175

Sobre a regra TEN-4-FACESp, validada para avaliação de equimoses em crianças pequenas, assinale a alternativa correta.

Comentário

A regra vale para menores de 4 anos com equimose e considera triagem positiva a lesão em torso, orelha ou pescoço, em frênulo, ângulo da mandíbula, bochecha carnosa, pálpebra ou subconjuntiva, a equimose com padrão de objeto, e qualquer equimose, em qualquer localização, em lactente de até 4,99 meses. Foi validada em 2.161 crianças com equimose entre 21.123 triadas, com sensibilidade de 95,6% e especificidade de 87,1%. A terceira alternativa descreve a regra anterior, TEN-4, cuja sensibilidade de 80,7% motivou a revisão — o mesmo número que a quarta alternativa usa com faixa etária errada. A segunda contraria a afirmação explícita dos autores de que a regra é instrumento de triagem, não de diagnóstico. A primeira confunde dois exames com finalidades distintas: a regra orienta quem investigar, e o inquérito radiológico é parte da investigação nos menores de 2 anos.

Questão 29 de 175

Lactente de 2 meses, sexo masculino, é levado ao pronto-socorro pela mãe por irritabilidade e vômitos há um dia. A mãe informa que o bebê caiu do trocador enquanto era cuidado pelo companheiro, mas não presenciou o episódio. Ao exame: alterna irritabilidade com sonolência, fontanela anterior tensa, frequência cardíaca 168 bpm, saturação 96% em ar ambiente, sem febre. Há uma equimose de 1 cm na bochecha esquerda e outra no pavilhão auricular do mesmo lado, sem outras lesões visíveis. A mãe relata que, há um mês, procurou outra unidade por uma pequena marca no lábio do bebê, atribuída à mamadeira. Qual a conduta mais adequada neste primeiro atendimento?

Comentário

O caso reúne três travas de alerta: lactente que não deambula com equimose (qualquer lesão nessa condição é achado de alerta), idade dentro do corte de até 4,99 meses da regra TEN-4-FACESp (em que qualquer equimose já é triagem positiva) e história incompatível com o desenvolvimento, além de lesão sentinela prévia em outro serviço. A alternância entre irritabilidade e sonolência com fontanela tensa em lactente de 2 meses obriga a pensar em traumatismo encefálico por abuso, cuja vítima típica tem menos de 6 meses: daí a tomografia de urgência e o fundo de olho, procurando hemorragia retiniana, que ocorre em 78% dos casos abusivos contra 5% dos acidentais. Menor de 2 anos exige inquérito radiológico completo do esqueleto. A internação cumpre função de investigação e de afastamento do agressor. A primeira alternativa subestima o mecanismo e libera a criança para o mesmo ambiente. A terceira condiciona a proteção ao resultado laboratorial, quando a certeza nunca foi requisito. A quarta transforma o pediatra em investigador, papel que a Lei 13.431/2017 reserva ao sistema de justiça. A quinta inverte a ordem: as necessidades médicas emergenciais vêm antes das providências policiais.

Questão 30 de 175

Pediatra de unidade básica de saúde identifica sinais compatíveis com maus-tratos em menino de 6 anos, sem violência sexual e sem lesões graves. Sobre os prazos e destinos da comunicação, assinale a alternativa correta.

Comentário

São dois sistemas com finalidades diferentes e relógios diferentes. Na Lista Nacional de Notificação Compulsória, violência doméstica e outras violências são de notificação semanal; apenas violência sexual e tentativa de suicídio têm caráter imediato, em até 24 horas. Já a comunicação ao Conselho Tutelar não admite graduação: a Lei 13.431/2017 determina o dever de comunicar imediatamente, e o artigo 13 do Estatuto obriga a comunicação nos casos de suspeita ou confirmação. A primeira alternativa inverte os dois prazos. A segunda condiciona a proteção à certeza, quando o próprio texto legal fala em suspeita. A terceira aplica ao Conselho Tutelar um prazo que é do sistema de vigilância. A quinta troca a rede de proteção pela persecução criminal, que é etapa distinta e não substitui nem a ficha nem o Conselho Tutelar.

Questão 31 de 175

Adolescente de 12 anos, 36 kg, é atendida 20 horas após episódio de violência sexual com penetração vaginal. Está estável, sem lesões que exijam intervenção cirúrgica. Testes rápidos para HIV, sífilis e hepatite B não reagentes; não há documentação de vacinação contra hepatite B. Já menstrua. Qual conjunto de profilaxias está corretamente prescrito?

Comentário

Dois cortes decidem a prescrição e não coincidem: a idade define o esquema antirretroviral e o peso define a dose das IST. Aos 12 anos, segue-se a recomendação de adulto (tenofovir com lamivudina mais dolutegravir), por 28 dias, dentro da janela de 72 horas. Com 36 kg, portanto abaixo de 45 kg, as IST vão em dose por quilo: penicilina benzatina 50.000 UI/kg, ceftriaxona 125 mg, azitromicina 20 mg/kg e metronidazol 15 mg/kg/dia dividido a cada 8 horas por 7 dias. Sem documentação vacinal, a paciente é suscetível e recebe imunoglobulina anti-hepatite B além da vacina. Como já menstrua, entra o levonorgestrel 1,5 mg. A primeira alternativa usa doses de adulto num peso abaixo de 45 kg e omite a imunoglobulina. A terceira ignora que os testes rápidos apenas estabelecem o status no primeiro atendimento. A quarta encurta a profilaxia antirretroviral e condiciona a penicilina ao teste, quando em violência sexual ela é aplicada independentemente do resultado. A quinta aplica esquema de criança pequena a uma adolescente e inverte a lógica dos cortes.

Questão 32 de 175

Médico plantonista atende criança de 5 anos com equimoses em dorso e nádegas, em estágios diferentes de evolução, e história contada de forma divergente pelos acompanhantes. Decide anotar no prontuário e orientar retorno em uma semana, sem qualquer comunicação, por não ter certeza do diagnóstico. Sobre as consequências legais dessa conduta, assinale a alternativa correta.

Comentário

O artigo 245 do Estatuto da Criança e do Adolescente continua em vigor e pune com multa de três a vinte salários de referência, dobrada na reincidência, o médico que deixa de comunicar caso de suspeita ou confirmação de maus-tratos. Desde 2022, a Lei 14.344 acrescentou, no artigo 26, o crime de deixar de comunicar à autoridade pública, com pena de detenção de seis meses a três anos, aumentada de metade se houver lesão grave e triplicada em caso de morte. As duas normas convivem: a lei de 2022 não trouxe cláusula revogando o artigo 245, o que torna incorreta a alternativa que afirma configurar apenas crime por revogação do dispositivo do Estatuto. A alternativa que exige caso confirmado contraria o texto legal, que fala expressamente em suspeita. A alternativa que invoca o sigilo médico inverte o sentido dele: a notificação obrigatória é justa causa, e é a revelação sem justa causa que configura crime no artigo 154 do Código Penal.

Questão 33 de 175

Menino de 3 anos é internado pela sexta vez em dois anos por episódios de hipoglicemia e convulsões que nunca se repetem quando ele está sozinho com a equipe. A mãe é descrita pelos profissionais como extremamente presente, colaborativa e interessada nos detalhes técnicos do caso, e traz relatórios de investigações negativas de outros três serviços. Qual a hipótese que precisa ser considerada e qual a conduta?

Comentário

A síndrome de Munchausen por procuração é a produção de sintomas por terceiro que não o paciente, levando o médico a indicar exames e tratamentos desnecessários e muitas vezes dolorosos, e é classificada como forma de maus-tratos. O padrão descrito é característico: sintomas que ocorrem apenas na presença do cuidador, investigações negativas em serviços diferentes e um cuidador que se mostra extremamente interessado e colaborativo, traço que costuma desarmar a suspeita justamente por contrastar com a expectativa. O diagnóstico é clínico e se faz pela releitura do prontuário completo, pela reunião das informações dispersas e pela observação em ambiente controlado, seguidas de notificação e comunicação ao Conselho Tutelar. As duas primeiras alternativas mantêm o ciclo de investigação que constitui o próprio dano. A quarta desloca o problema para a mãe sem proteger a criança. A quinta propõe confronto à beira do leito, conduta explicitamente desaconselhada.

Questão 34 de 175

Lactente de 8 meses chega ao pronto-socorro com fratura de úmero. Foi solicitada radiografia de esqueleto completo, que evidenciou apenas a fratura em questão. A criança está estável e a história familiar é considerada pouco consistente pela equipe. Qual das condutas abaixo é a mais adequada quanto à investigação radiológica?

Comentário

O inquérito radiológico completo do esqueleto é indicado a toda criança menor de 2 anos com suspeita de trauma intencional, mas o exame inicial pode ser normal justamente para as fraturas de maior especificidade — fratura de costela e lesão metafisária —, que só se tornam visíveis quando começa a formação do calo ósseo. Por isso a recomendação de repetir a avaliação após 10 a 14 dias. A primeira alternativa transforma um exame com limitação conhecida em prova de ausência. A segunda e a quinta trocam o exame de primeira linha, que é a radiografia, por métodos que não são o padrão de investigação inicial nesse cenário. A quarta condiciona a repetição a sinais clínicos, quando a razão de repetir é exatamente a fratura clinicamente silenciosa.

Questão 35 de 175

Menina de 4 anos é atendida na unidade básica de saúde por queixa de disúria. Durante o exame, a mãe relata, chorando, que a filha contou ter sido tocada pelo tio nas partes íntimas há cerca de duas semanas. O exame genital não mostra qualquer alteração. Sobre a conduta, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A maioria dos casos de violência sexual contra criança não deixa vestígio, e o intervalo entre o fato e o atendimento costuma ser de dias a semanas: exame normal é o achado esperado e não afasta nada. A ficha de notificação individual serve para caso suspeito ou confirmado, e o dever de comunicar ao Conselho Tutelar é imediato pela Lei 13.431/2017. A segunda alternativa inverte a lógica do sistema, que existe justamente porque a certeza não é requisito. A quarta contraria a separação entre escuta especializada, que é da rede de proteção, e depoimento especial, que é privativo da autoridade policial ou judiciária, e o interrogatório repetido revitimiza e pode contaminar a prova. A quinta confunde a janela das profilaxias com o dever de proteção: passadas as 72 horas caem os antirretrovirais, não a notificação nem a comunicação.

Questão 36 de 175

Adolescente de 13 anos comparece à unidade básica de saúde acompanhada da mãe para pedir método contraceptivo. Durante a consulta, a sós com a médica, conta que mantém relações sexuais consentidas há três meses com um rapaz de 19 anos, sem qualquer violência ou ameaça. Está bem, sem queixas, e o exame físico é normal. Sobre o enquadramento e a comunicação, assinale a alternativa correta.

Comentário

São duas fronteiras etárias diferentes, e confundi-las é o erro que a questão persegue. O Estatuto da Criança e do Adolescente define criança como a pessoa até 12 anos incompletos e adolescente como a pessoa entre 12 e 18 anos — fronteira que decide medida de proteção e atendimento pelo Conselho Tutelar. O Código Penal tem outra: vulnerável é o menor de 14 anos, e o artigo 217-A define como estupro de vulnerável ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com quem está abaixo dessa idade, independentemente de consentimento. Aos 13 anos a paciente é adolescente pelo Estatuto e vulnerável pelo Código Penal ao mesmo tempo. Como se trata de violência sexual, a notificação é imediata, em até 24 horas, e não semanal — o prazo semanal vale para violência doméstica e outras violências. Exigir violência ou grave ameaça ignora que a vulnerabilidade dispensa esse elemento. E invocar sigilo inverte o sentido da norma: a notificação obrigatória é justa causa, e o parecer que trata do adolescente com vida sexual ativa registra a obrigação de comunicar, feita com o conhecimento da paciente.

Questão 37 de 175

Menina de 6 anos é levada ao pronto-socorro por dor no braço direito. Ao exame há equimoses no dorso em estágios diferentes de evolução, e a história contada pela acompanhante não explica as lesões. A criança verbaliza bem, aponta o local exato da dor e refere também dor no joelho esquerdo iniciada há duas semanas. Está estável, sem alteração neurológica. Quanto à investigação radiológica de lesões ósseas, qual é a conduta?

Comentário

Aos seis anos, com comunicação e localização da dor preservadas, a investigação inicial pode ser dirigida aos locais sintomáticos. O inquérito esquelético completo é recomendado em menores de dois anos com suspeita de violência; entre dois e cinco anos, sua indicação depende de elementos clínicos, e acima de cinco seu rendimento costuma ser baixo. Portanto, não há proibição absoluta a partir do segundo aniversário. As imagens integram a avaliação da suspeita e não substituem as medidas de proteção. Fonte: https://www.facs.org/media/o0wdimys/abuse_guidelines.pdf

Questão 38 de 175

Lactente de 10 meses é atendido por equimoses no tronco, em tonalidades diferentes. O plantonista registra no prontuário: equimose de aproximadamente cinco dias, pela coloração esverdeada, e outra de dois dias, arroxeada. As lesões foram descritas quanto a localização, formato e dimensão. Sobre esse registro, assinale a afirmativa correta.

Comentário

A cor da equimose deve ser documentada, junto com localização, formato e dimensão, mas não permite estimar com precisão a idade da lesão. Revisão sistemática encontrou ampla sobreposição cromática: qualquer cor pode aparecer em lesões recentes, intermediárias ou antigas, e a acurácia de observadores foi insuficiente. Da mesma forma, a coexistência de cores diferentes não demonstra, isoladamente, agressões em datas distintas. Em suspeita de maus-tratos, a interpretação deve integrar história, estágio do desenvolvimento, localização e padrão das lesões, além de diagnósticos diferenciais. Fontes: Maguire et al., Archives of Disease in Childhood, 2005, PMID 15665179; Maguire et al., Archives of Disease in Childhood, 2013, PMID 23877882.

Questão 39 de 175

Criança de 2 anos é levada ao pronto-socorro com queimadura por escaldadura em ambos os pés e nádegas, com limites nítidos, aspecto de luva e meia, sem lesões por respingo, e história inconsistente relatada pelo cuidador. A conduta obrigatória inclui:

Comentário

Queimadura por imersão com limites nítidos em distribuição simétrica, sem marcas de respingo e com história incompatível, é padrão descrito para lesão intencional, e a notificação é obrigatória diante da suspeita, independentemente de confirmação. Esperar a polícia engana e devolve a criança ao ambiente de risco. Notificar não é acusar: é acionar a proteção prevista em lei.

Questão 40 de 175

Lactente de 11 meses é trazido com fratura de fêmur espiralada, hematoma subdural sem história de trauma compatível e equimoses em diferentes estágios de evolução no tronco. O responsável relata que a criança caiu do sofá. Qual a conduta obrigatória?

Comentário

Suspeita de maus-tratos contra criança gera notificação compulsória imediata ao Conselho Tutelar: a lei exige suspeita, não certeza, e a proteção não pode aguardar confirmação. Lesões em estágios diferentes, mecanismo incompatível com o relato e hematoma subdural em lactente formam a tríade clássica. Condicionar a notificação ao inquérito de esqueleto engana porque troca dever legal por critério radiológico, e a radiografia complementa mas não autoriza o silêncio. Confrontar o responsável não é papel do médico e pode aumentar o risco para a criança, e dar alta devolve o lactente ao ambiente em que se feriu.

Questão 41 de 175

Serviço de emergência atende criança de 6 anos com lesões em diferentes estágios de cicatrização, fratura de arco costal em consolidação e relato incongruente do responsável. Sobre a conduta obrigatória, assinale a correta.

Comentário

Violência contra criança e adolescente é de notificação compulsória imediata na suspeita, com comunicação ao Conselho Tutelar, e essa obrigação não depende de prova, de autorização do responsável nem da gravidade da lesão — a notificação é medida de proteção, não denúncia criminal. Condicionar ao consentimento do responsável engana quem aplica sigilo profissional: o próprio Código de Ética prevê a quebra por dever legal e para proteger o incapaz.

Questão 42 de 175

Qual achado esquelético em lactente é considerado de alta especificidade para maus-tratos físicos?

Comentário

Fraturas de arcos costais posteriores, que exigem compressão anteroposterior do tórax, e fraturas metafisárias em canto de balde, produzidas por tração e torção, estão entre os achados de maior especificidade para maus-tratos em lactentes. As demais são fraturas comuns e compatíveis com trauma acidental na criança que já anda — e é a fratura de clavícula neonatal, decorrente do parto, o distrator que mais gera suspeita indevida. O critério que pesa é a compatibilidade entre lesão, mecanismo relatado e estágio de desenvolvimento.

Questão 43 de 175

Menina de 8 anos apresenta episódios recorrentes de hipoglicemia grave que ocorrem apenas em ambiente domiciliar e cessam durante internações. A investigação metabólica é normal e a mãe insiste em novos exames invasivos. Qual a hipótese?

Comentário

Sintomas graves que ocorrem apenas na presença do cuidador, cessam na internação, não se explicam por investigação extensa e vêm acompanhados de insistência em novos procedimentos configuram transtorno factício imposto a outro, forma de maus-tratos com mortalidade relevante que exige notificação, comunicação ao conselho tutelar e separação protetiva. Persistir na busca de causa orgânica é exatamente o que o quadro induz, e cada exame invasivo adicional se torna parte do dano.

Questão 44 de 175

Lactente de 4 meses é levado ao pronto-socorro com irritabilidade e vômitos. A tomografia mostra hematoma subdural e o exame oftalmológico revela hemorragias retinianas bilaterais múltiplas. A mãe relata queda do sofá de 40 cm. Qual a interpretação?

Comentário

Hematoma subdural associado a hemorragias retinianas múltiplas em lactente, com história de queda de baixa altura, caracteriza traumatismo craniano abusivo: a desproporção entre mecanismo relatado e gravidade das lesões é o achado central, e a conduta inclui notificação, comunicação ao conselho tutelar, avaliação de esqueleto e proteção imediata da criança. Aceitar a história de queda de 40 cm é o erro que devolve o lactente ao ambiente de risco, e coagulopatia deve ser afastada sem substituir a hipótese de abuso.

Questão 45 de 175

Criança de 2 anos apresenta queimadura de segundo grau com distribuição em luva nas duas mãos, com limite nítido e sem lesões por respingo. A mãe relata que a criança encostou sozinha em água quente. Qual a conduta?

Comentário

Queimadura com distribuição simétrica em luva ou em meia, limite nítido e ausência de respingos indica imersão forçada, não contato acidental, que produziria lesões assimétricas e irregulares com respingo. A conduta reúne tratamento, notificação, comunicação ao conselho tutelar e garantia de proteção antes da alta, e a internação social é recurso legítimo. Liberar a criança aceitando o mecanismo relatado é o erro com maior letalidade potencial, pela alta taxa de reincidência e escalada da violência.

Questão 46 de 175

Menina de 4 anos apresenta corrimento vaginal purulento abundante, e a cultura identifica Neisseria gonorrhoeae. Qual a conduta obrigatória além do tratamento antimicrobiano?

Comentário

Isolamento de gonococo em criança pré-púbere é marcador de contato sexual e obriga a investigar abuso, com notificação em saúde e comunicação ao conselho tutelar e à autoridade policial, além de rastrear outras infecções sexualmente transmissíveis. Atribuir a infecção a fômites, toalhas ou assentos sanitários é justificativa sem sustentação microbiológica e é o caminho pelo qual casos de abuso deixam de ser identificados. Postergar providências para repetir a cultura mantém a criança exposta ao agressor.

Questão 47 de 175

Menina de 13 anos é trazida pela mãe à unidade de emergência com relato de relação sexual com o padrasto, ocorrida no dia anterior. Além do atendimento clínico e das profilaxias, qual é a obrigação legal do médico?

Comentário

Violência sexual é agravo de notificação compulsória imediata, e quando a vítima é criança ou adolescente há ainda o dever de comunicar ao Conselho Tutelar previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente; nenhuma das duas obrigações depende do consentimento da família ou de boletim de ocorrência. Condicionar a notificação ao achado de lesão genital é erro grave, já que a maioria dos exames em violência sexual infantojuvenil é normal. Relação sexual com menor de 14 anos configura estupro de vulnerável, sem discussão sobre consentimento.

Questão 48 de 175

Criança de 3 anos, filha de mãe em situação de violência doméstica, é levada repetidamente ao pronto-socorro com quadros virais banais. A mãe relata que o pai bate nela na frente da criança, mas nunca agrediu a menina. Como classificar a situação da criança?

Comentário

Testemunhar violência doméstica é reconhecido como forma de violência contra a criança, com efeitos documentados sobre neurodesenvolvimento, comportamento e saúde a longo prazo, e por isso entra na notificação e no acionamento da rede. Achar que só a mãe é vítima é o erro que deixa a criança fora de qualquer plano de proteção. Responsabilizar a mãe pela exposição é revitimização e costuma resultar em afastamento do serviço, quando o objetivo é proteger as duas.

Questão 49 de 175

Sobre a responsabilidade do médico que deixa de comunicar suspeita de maus-tratos contra criança à autoridade competente, assinale a alternativa correta.

Comentário

O Estatuto da Criança e do Adolescente impõe ao médico o dever de comunicar casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos ao Conselho Tutelar, com penalidade para a omissão, e o limiar exigido é a suspeita fundada, não a certeza. Esperar prova inequívoca é o erro que trava a proteção justamente na fase em que ela ainda pode evitar a próxima lesão. Comunicar em cumprimento de dever legal não viola sigilo, e não depende de autorização judicial nem de atuação pericial.

Questão 50 de 175

Lactente de 5 meses é levado ao pronto-socorro por vômitos e sonolência. Tomografia mostra hematoma subdural agudo e a fundoscopia revela hemorragias retinianas bilaterais extensas. A mãe refere que a criança caiu do sofá, de cerca de 40 cm de altura. Qual a hipótese principal e a conduta?

Comentário

A associação de hematoma subdural com hemorragias retinianas extensas em lactente, com história de trauma de baixa energia, é o padrão clássico do trauma craniano abusivo, e a incompatibilidade entre o mecanismo relatado e a lesão encontrada é o dado que decide. Aceitar a história de queda do sofá é o erro que devolve a criança ao ambiente onde ela foi lesada, e queda dessa altura praticamente não produz esse conjunto de achados. A conduta inclui internação protetiva, inventário ósseo, avaliação de coagulação para afastar diagnósticos diferenciais e notificação imediata.

Questão 51 de 175

Menino de 4 anos é levado à emergência com fratura de fêmur. O pai relata que a criança caiu do próprio corpo enquanto corria. O radiologista descreve, além da fratura atual, calos ósseos de fraturas de arcos costais posteriores em consolidação. Qual a conduta?

Comentário

Fraturas de arcos costais posteriores em criança pequena são altamente específicas de maus-tratos, porque exigem mecanismo de compressão torácica ântero-posterior que a queda relatada não produz, e lesões em estágios distintos de consolidação reforçam a hipótese de agressões repetidas. Imobilizar e liberar é o desfecho mais frequente quando ninguém olha para a discrepância entre história e lesão, e é o que devolve a criança ao agressor. Doença óssea frágil entra como diferencial a investigar, nunca como explicação assumida antes da proteção da criança.

Questão 52 de 175

Menina de 8 anos apresenta corrimento vaginal purulento persistente. A cultura identifica Neisseria gonorrhoeae. A mãe nega qualquer possibilidade de abuso e atribui o quadro ao uso do vaso sanitário da escola. Qual a conduta?

Comentário

Gonorreia em criança fora do período neonatal é considerada indicador altamente específico de abuso sexual, porque a transmissão por fômites como assento sanitário não se sustenta na prática. Aceitar a explicação da família é o erro que atende o pedido do adulto e desprotege a criança. Repetir a cultura ou postergar a investigação apenas adia a proteção; o correto é tratar, notificar, comunicar o Conselho Tutelar e articular a avaliação por serviço de referência.

Questão 53 de 175

Criança de 2 anos é atendida com queimadura de segundo grau em ambos os pés, com limite superior nítido e circular acima dos tornozelos, sem lesões de respingo. A família refere que ela pisou em água quente sozinha. Qual a interpretação?

Comentário

Queimadura com limite nítido, distribuição simétrica em bota ou luva e ausência de lesões por respingo indica imersão forçada, porque a criança que entra sozinha em água quente se retira imediatamente e produz lesões irregulares e assimétricas. Aceitar a história de derramamento é o erro que ignora o desenho da lesão, que é o dado mais objetivo que existe nesse cenário. Toda queimadura com padrão suspeito em menor exige internação protetiva e notificação, mesmo sem confissão da família.

Questão 54 de 175

Sobre a negligencia como forma de violencia contra a crianca, e correto afirmar:

Comentário

A negligencia — omissao de cuidados essenciais — e a forma mais notificada de violencia contra criancas e inclui abandono de tratamento, faltas reiteradas a vacinacao e ao acompanhamento, higiene precaria e desnutricao sem causa organica; e notificavel como qualquer outra forma. Exigir agressao fisica engana porque a violencia por omissao produz danos igualmente graves. E fundamental distinguir negligencia de privacao material decorrente de pobreza, que demanda protecao social, e nao responsabilizacao.

Questão 55 de 175

Sobre as obrigacoes decorrentes do Estatuto da Crianca e do Adolescente para profissionais de saude, e correto afirmar:

Comentário

O estatuto impoe a comunicacao de casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos ao conselho tutelar, com previsao de penalidade para a omissao, e a obrigacao alcanca profissionais de servicos publicos e privados. Confundir com a notificacao ao sistema de vigilancia engana porque as duas coexistem e tem finalidades distintas: uma aciona a protecao imediata da crianca, a outra alimenta a vigilancia epidemiologica da violencia.

Questão 56 de 175

Sobre a entrevista com crianca em suspeita de violencia, na unidade de saude, a conduta adequada e:

Comentário

Repetir entrevistas e usar perguntas sugestivas contamina o relato e revitimiza a crianca; o papel do servico de saude e acolher, registrar falas espontaneas com as palavras dela e encaminhar para escuta especializada, prevista em legislacao propria. Confrontar a crianca ou pedir reproducao do ocorrido engana quem quer 'esclarecer' o caso, mas produz dano psiquico e compromete a prova. As falas devem ser registradas, entre aspas, no prontuario.

Questão 57 de 175

Sao considerados sinais de alerta para maus-tratos na avaliacao de lesoes em criancas:

Comentário

Os indicadores classicos sao incompatibilidade entre historia e lesao, incompatibilidade com o desenvolvimento (equimoses em lactente que ainda nao engatinha, por exemplo), atraso na busca por atendimento, versoes que mudam e lesoes em areas protegidas como face interna de coxas, dorso, orelhas e nadegas. Escoriacoes em joelhos e cotovelos em crianca que deambula enganam porque sao lesoes, mas correspondem exatamente ao padrao ACIDENTAL esperado nas proeminencias osseas anteriores.

Questão 58 de 175

Menina de 6 anos apresenta corrimento vaginal purulento e cultura positiva para Neisseria gonorrhoeae. A conduta correta e:

Comentário

Infeccao gonococica em crianca fora do periodo neonatal e considerada indicadora de contato sexual e obriga notificacao e acionamento da rede de protecao, alem do tratamento. Atribuir a transmissao a objetos ou roupas engana porque essa hipotese ja foi amplamente afastada para o gonococo, e sustenta-la retarda a protecao. Condicionar ao relato da crianca ignora que criancas pequenas frequentemente nao verbalizam o abuso.

Questão 59 de 175

Diante de suspeita de maus-tratos contra crianca atendida na unidade, o profissional de saude deve:

Comentário

A notificacao e obrigatoria diante da SUSPEITA e nao depende de confirmacao, de confissao ou de relato da crianca — confirmar e atribuicao dos orgaos de protecao, e a espera mantem a crianca exposta ao agressor. Invocar o vinculo com a familia engana porque o vinculo importa, mas a norma foi construida justamente porque a hesitacao do profissional era a principal barreira. A omissao configura infracao com previsao legal expressa.

Questão 60 de 175

Sobre a sindrome de Munchausen por procuracao (transtorno factício imposto a outro), e correto afirmar:

Comentário

Nessa forma de violencia o cuidador produz ou simula sintomas, levando a crianca a internacoes, exames invasivos e tratamentos desnecessarios — e o dano vem tanto da conduta do cuidador quanto da propria cascata medica. Ela engana porque o cuidador se apresenta como zeloso e colaborativo, o que retarda o reconhecimento; o padrao de alerta e a discrepancia entre historia dramatica e achados objetivos, com sintomas que cessam na ausencia do cuidador.

Questão 61 de 175

Lactente de 5 meses e trazido com irritabilidade e vomitos; a tomografia revela hematoma subdural, e o exame oftalmologico mostra hemorragias retinianas extensas e bilaterais. Nao ha historia de trauma. A hipotese principal e:

Comentário

A triade de hematoma subdural, hemorragias retinianas extensas e bilaterais e encefalopatia, sem historia de trauma compativel, e altamente sugestiva de traumatismo craniano abusivo por aceleracao e desaceleracao. Distúrbios de coagulacao entram no diferencial e devem ser investigados, mas raramente produzem esse padrao retiniano difuso. A ausencia de historia que explique lesoes graves e, por si, um dos sinais de alerta mais importantes.

Questão 62 de 175

Crianca de 2 anos apresenta multiplas fraturas em diferentes estagios de consolidacao ao inventario osseo, sem doenca ossea conhecida. Esse achado:

Comentário

Fraturas multiplas em estagios diferentes de consolidacao indicam traumatismos ocorridos em momentos distintos e, sem doenca ossea que as explique, sao altamente sugestivas de violencia de repeticao. A osteogenese imperfeita engana por ser o principal diferencial e precisar ser investigada — historia familiar, esclera azulada, dentinogenese, densitometria e avaliacao especializada —, mas nao pode ser assumida sem elementos, sob risco de devolver a crianca ao agressor.

Questão 63 de 175

Sobre as queimaduras em criancas vitimas de maus-tratos, o padrao mais sugestivo de intencionalidade e:

Comentário

A imersao forcada produz queimadura com limite superior nitido, distribuicao simetrica em padrao de luva ou bota e ausencia de respingos — sinal de que a crianca foi mantida imobilizada no liquido quente. A queimadura por derramamento acidental engana porque tambem e grave, mas costuma ser irregular, assimetrica, com profundidade decrescente e marcas de respingo, refletindo o movimento de fuga da crianca.

Questão 64 de 175

Sobre a notificação de violência contra crianças e adolescentes no Brasil, assinale a alternativa correta.

Comentário

A lei obriga a notificar a suspeita, não a certeza, e a ficha de notificação alimenta o sistema de vigilância e aciona a proteção — é ato de saúde, distinto e independente do registro policial. Condicionar à autorização da família é justamente o oposto do que a norma pretende, já que o agressor com frequência é quem acompanha a criança. A obrigação alcança profissionais de saúde e de educação, na rede pública e na privada.

Questão 65 de 175

Lactente de 5 meses é levado ao pronto-socorro com irritabilidade e vômitos. A tomografia mostra hematoma subdural agudo e o exame de fundo de olho revela hemorragias retinianas múltiplas bilaterais. Não há história de trauma. Qual a hipótese principal?

Comentário

Hematoma subdural somado a hemorragias retinianas múltiplas e bilaterais em lactente sem história de trauma é a tríade que aponta trauma craniano abusivo, e a ausência de relato de mecanismo compatível reforça a suspeita. A deficiência tardia de vitamina K é o distrator mais defensável e realmente causa hemorragia intracraniana, mas não produz esse padrão retiniano difuso — e o coagulograma resolve a dúvida sem adiar a notificação.

Questão 66 de 175

Menina de 9 anos é trazida por queixas de cefaleia e recusa escolar. Ao exame, apresenta equimoses em diferentes estágios de evolução em dorso e face posterior das coxas, e a mãe atribui a quedas. Qual a conduta correta?

Comentário

Equimoses em áreas protegidas e em estágios diferentes, com história incompatível, configuram suspeita — e suspeita já é motivo de notificação compulsória, que independe de confirmação diagnóstica ou de confissão da criança. Esperar por certeza é o erro que mais atrasa a proteção. O coagulograma pode ser pedido em paralelo para afastar coagulopatia, mas não substitui a notificação nem justifica adiá-la.

Questão 67 de 175

Ao atender uma criança de 5 anos com trauma ocular perfurante por tesoura, além do manejo ocular, o médico deve:

Comentário

Em criança, além do tratamento, o médico tem obrigação de avaliar o contexto: história incompatível com a lesão, relatos que mudam, atraso na procura por atendimento e lesões em estágios diferentes de cicatrização levantam suspeita de maus-tratos, e a notificação é compulsória diante da suspeita, sem necessidade de confirmação. Registrar apenas o achado ocular empobrece a documentação e prejudica a proteção da criança. Do ponto de vista técnico, sedação ou anestesia geral costumam ser necessárias justamente para evitar choro e Valsalva, que aumentam a pressão sobre um globo aberto.

Questão 68 de 175

Sobre a notificação compulsória de violência contra crianças e adolescentes no Brasil, é correto afirmar que:

Comentário

O gatilho é a SUSPEITA, e não a certeza — exigir confirmação transferiria ao médico um papel investigativo que não é seu e retardaria a proteção. A notificação alimenta o sistema de vigilância e caminha junto com a comunicação ao conselho tutelar, que aciona as medidas protetivas. A obrigação independe da concordância familiar e abrange todas as formas de violência, incluindo negligência, violência psicológica e sexual.

Questão 69 de 175

Adolescente de 14 anos é atendido após intoxicação alcoólica aguda em festa, com relato de que os pais fornecem bebida regularmente e desconhecem seu paradeiro há dias. Qual a conduta além do manejo clínico?

Comentário

A suspeita de negligência e de violação de direitos de criança e adolescente impõe comunicação ao conselho tutelar, dever legal que não configura quebra indevida de sigilo, pois se ampara na proteção do menor e na legislação específica. Exigir repetição de episódios para notificar é o erro que a lógica protetiva rejeita, já que a notificação se baseia em suspeita e não em prova. A comunicação é compatível com o acolhimento e não substitui o cuidado clínico nem o vínculo terapêutico.

Questão 70 de 175

Qual e o papel da abordagem multidisciplinar no atendimento a crianca vitima de abuso sexual?

Comentário

A protecao efetiva depende da articulacao entre saude, assistencia social, Conselho Tutelar e justica, com fluxo que evite revitimizacao por entrevistas e exames repetidos e assegure seguimento clinico e psicologico prolongado. Dispensar o acompanhamento porque a crianca parece bem engana porque muitas nao apresentam sintomas imediatos, mas o impacto pode emergir meses ou anos depois, inclusive na adolescencia.

Questão 71 de 175

Qual e a conduta correta na entrevista com crianca em suspeita de abuso sexual?

Comentário

A entrevista deve ser unica sempre que possivel, conduzida por profissional capacitado, com perguntas abertas que nao induzam conteudo, e o registro deve reproduzir as palavras da crianca. Perguntas dirigidas enganam porque parecem esclarecer mais rapido, mas contaminam o relato e comprometem sua validade; repetir a entrevista com varios profissionais revitimiza e aumenta o risco de inconsistencias que serao usadas contra a credibilidade da crianca.

Questão 72 de 175

Quais sinais comportamentais podem sugerir abuso sexual em crianca, ainda que inespecificos?

Comentário

Sinais como comportamento sexualizado incompativel com a fase do desenvolvimento, regressao de marcos ja adquiridos, mudanca abrupta de humor, recusa especifica de ficar com alguem e queda de desempenho escolar devem levantar suspeita, ainda que isoladamente sejam inespecificos. Curiosidade corporal proporcional a idade e apego a objeto de transicao enganam porque envolvem corpo e comportamento, mas fazem parte do desenvolvimento normal.

Questão 73 de 175

Sobre o exame fisico em suspeita de abuso sexual infantil, qual afirmativa e correta?

Comentário

A maioria dos casos de abuso sexual infantil nao produz achados fisicos, seja pela natureza do ato, pela rapidez de cicatrizacao da mucosa ou pelo tempo decorrido, de modo que exame normal jamais afasta a hipotese e o relato da crianca e o elemento central. Repetir o exame com varios profissionais engana porque parece aumentar a acuracia, mas revitimiza a crianca; o ideal e exame unico, feito por profissional capacitado e bem documentado.

Questão 74 de 175

Qual e a obrigacao legal do medico diante de suspeita de maus-tratos contra crianca ou adolescente no Brasil?

Comentário

O Estatuto da Crianca e do Adolescente estabelece a obrigatoriedade de comunicacao ao Conselho Tutelar diante de suspeita, e nao de certeza, sendo a omissao passivel de penalidade; a notificacao tambem integra a vigilancia de violencias. Aguardar autorizacao dos pais engana porque o sigilo e um valor central da pratica medica, mas ele cede diante da protecao da crianca, sobretudo quando o suspeito pertence ao proprio nucleo familiar.

Questão 75 de 175

Qual lesao fisica em lactente deve levantar forte suspeita de maus-tratos?

Comentário

A associacao de hemorragias retinianas com hematoma subdural, sem historia de trauma que a explique, e a combinacao classica do traumatismo craniano abusivo, e fraturas metafisarias em alca de balde e de arcos costais posteriores tem alta especificidade porque exigem mecanismos de tracao e compressao que nao ocorrem em quedas comuns. Equimoses em proeminencias osseas de crianca que ja deambula enganam por serem achado esperado nessa fase.

Questão 76 de 175

Qual achado clinico e mais especifico de abuso sexual em crianca pre-puber?

Comentário

A identificacao de gonorreia, sifilis adquirida ou outra infeccao de transmissao sexual em crianca fora do periodo neonatal e altamente sugestiva de abuso e obriga investigacao e notificacao. Achados como vulvovaginite inespecifica, hiperemia e aderencia de pequenos labios enganam porque preocupam a familia e o examinador, mas sao comuns em criancas sem qualquer abuso, decorrentes de higiene, irritantes e do proprio hipoestrogenismo pre-puberal.

Questão 77 de 175

Confirmada a suspeita de maus-tratos em lactente de 6 meses com fraturas múltiplas, e havendo risco de retorno ao ambiente do agressor, qual a conduta correta?

Comentário

Diante de risco de novo dano, a internação tem finalidade de proteção, ainda que não haja indicação clínica estrita, e caminha junto com a notificação ao Conselho Tutelar e com o registro minucioso e descritivo dos achados, que depois sustenta a atuação da rede. Dar alta com retorno agendado é a decisão mais confortável e a que devolve a criança ao risco. Esperar decisão judicial inverte a ordem, pois a notificação é o que aciona o sistema. O serviço social não substitui a notificação, e confrontar os responsáveis pode aumentar o risco e comprometer a apuração.

Questão 78 de 175

Criança de 2 anos internada com fraturas em estágios diversos. A mãe apresenta relato coerente, mas o padrasto dá versão diferente e há registros de duas internações prévias por trauma em outro hospital. Qual o próximo passo mais importante na condução do caso?

Comentário

Histórias divergentes entre os cuidadores e o peregrinar por diferentes serviços são marcadores importantes de abuso, e a resposta correta reúne notificação, atuação da equipe multiprofissional e busca ativa dos atendimentos prévios, que frequentemente revelam o padrão de repetição. Esperar um novo episódio para ter certeza é o raciocínio que transforma suspeita em óbito. A perícia não precede a proteção, encaminhamento ambulatorial isolado não interrompe o risco, e termo de responsabilidade assinado pela mãe não tem valor protetivo, sobretudo quando ela pode não ser a agressora nem ter poder de impedir o agressor.

Questão 79 de 175

Lactente de 6 meses é encontrado no interior de veículo estacionado ao sol, com temperatura central de 40,8 °C, torporoso. Além do resfriamento imediato, que conduta é obrigatória?

Comentário

Além da emergência clínica, a exposição de um lactente a essa situação configura suspeita de negligência, e a notificação ao Conselho Tutelar é obrigação legal do profissional de saúde, independentemente da evolução clínica favorável — a comunicação protege a criança de repetição do evento. Liberar após a normalização térmica engana quem considera o episódio resolvido quando o número volta ao normal, mas a causa que produziu a exposição permanece.

Questão 80 de 175

Sobre a notificação de violência contra crianças e adolescentes no Brasil, é correto afirmar:

Comentário

O Estatuto da Criança e do Adolescente é explícito: a suspeita ou a confirmação obriga a comunicação ao Conselho Tutelar, e a omissão do profissional de saúde é infração administrativa passível de multa, além de repercussão ética. Exigir confirmação é o erro mais difundido e o que mantém casos invisíveis, já que a confirmação raramente cabe ao médico. A autorização da família não é requisito e pode partir do próprio agressor. A notificação é obrigatória em qualquer serviço, público ou privado, e não substitui o registro clínico detalhado, que é peça essencial da proteção.

Questão 81 de 175

Ao avaliar radiografias de uma criança com múltiplas fraturas, o radiologista descreve lesões com formação de calo em graus diferentes de consolidação. Qual a interpretação?

Comentário

A combinação de sinais radiográficos pode sugerir fraturas de idades diferentes e motivar investigação de lesões repetidas, inclusive trauma não acidental. A consolidação não é um relógio exato: os intervalos dos sinais se sobrepõem e há variabilidade de interpretação. A conclusão deve integrar história, exame, desenvolvimento da criança, mecanismo informado e avaliação de possíveis doenças ósseas. Não é adequado afirmar abuso somente pela diferença do calo, nem excluir trauma não acidental apenas por considerar osteogênese imperfeita. A investigação e as medidas de proteção necessárias não devem depender de uma certeza radiográfica impossível.

Questão 82 de 175

Lactente de 8 meses com fratura suspeita de maus-tratos. Qual exame complementar é obrigatório na investigação?

Comentário

Em crianças menores de 2 anos com suspeita de trauma não acidental o inquérito ósseo completo é obrigatório, porque revela fraturas silenciosas e lesões em diferentes estágios de consolidação, o que documenta a repetição do abuso e sustenta a proteção da criança. Radiografar só o osso doloroso é a conduta mais intuitiva e a que faz o caso ser devolvido ao agressor por falta de evidência. Tomografia de corpo inteiro irradia sem necessidade, densitometria não valida diagnóstico de fragilidade nessa idade, e a cintilografia é complementar, com limitação justamente nas metáfises e no crânio.

Questão 83 de 175

Lactente de 4 meses chega com rebaixamento do sensório, convulsão e fontanela tensa, sem história de trauma. A tomografia mostra hematoma subdural de convexidade e o exame de fundo de olho revela hemorragias retinianas múltiplas e bilaterais. Qual a hipótese?

Comentário

A tríade de hematoma subdural, hemorragias retinianas múltiplas e bilaterais e encefalopatia em lactente sem história de trauma significativo é altamente sugestiva de traumatismo abusivo, produzido por forças de aceleração e desaceleração com ou sem impacto. A doença hemorrágica tardia por deficiência de vitamina K é o diferencial obrigatório e o distrator mais forte, sobretudo em lactente que não recebeu a dose ao nascer, mas ela se acompanha de coagulograma muito alterado e de sangramentos em outros sítios. Meningite cursa com febre e liquor alterado, e malformação rota é rara nessa idade e não explica as hemorragias retinianas difusas.

Questão 84 de 175

Lactente de 5 meses é levado ao pronto-socorro por choro ao manipular a perna direita. A mãe relata que o bebê rolou do sofá. Radiografia mostra fratura espiralada de fêmur direito. Qual o dado que mais fortalece a suspeita de maus-tratos?

Comentário

A incompatibilidade entre a lesão e o mecanismo relatado, somada à ocorrência de fratura de osso longo em criança que ainda não anda, é o achado de maior peso: queda de baixa altura raramente produz fratura espiralada de fêmur, que exige torção. Dor e choro à manipulação são apenas consequências da fratura e não discriminam nada, sendo o distrator mais escolhido por quem procura sinal físico em vez de incoerência da história. Fatores sociais como idade materna e pré-natal incompleto podem compor vulnerabilidade, mas não são critérios diagnósticos e usá-los como tal estigmatiza sem identificar o caso.

Questão 85 de 175

Qual característica das equimoses aumenta a suspeita de violência física em criança pequena?

Comentário

Hematomas em áreas protegidas e pouco expostas a quedas, como orelhas, pescoço, tronco posterior, genitália e nádegas, e sobretudo os que reproduzem a forma de um objeto ou de uma mão, indicam mecanismo aplicado e não acidental. A localização em proeminências ósseas de membros inferiores é justamente o padrão esperado da criança que anda e cai, e por isso é o distrator preferido de quem confunde quantidade com significado. Nem a coloração uniforme, nem uma equimose isolada com trauma testemunhado, nem o tempo de resolução da lesão são marcadores de abuso.

Questão 86 de 175

Quais fraturas têm maior especificidade para trauma não acidental em lactentes?

Comentário

As lesões metafisárias resultam de forças de tração e torção nas extremidades, e as fraturas de arcos costais posteriores decorrem da compressão anteroposterior do tórax quando a criança é segurada e sacudida, mecanismos que não ocorrem em quedas comuns nem em manobras de reanimação, o que lhes confere alta especificidade. As fraturas do início da deambulação e a clavicular do parto são exatamente os achados de baixa especificidade que costumam ser mal interpretados, tanto para acusar quanto para tranquilizar. Fraturas supracondilianas e de crânio linear são comuns em acidentes reais e não distinguem por si só.

Questão 87 de 175

Qual conjunto de achados favorece osteogênese imperfeita em vez de trauma não acidental em criança com fraturas de repetição?

Comentário

O conjunto de escleras azuladas, antecedente familiar, alteração dentária, osteopenia generalizada e ossos wormianos aponta fragilidade óssea constitucional, e sua investigação é obrigatória antes de firmar a hipótese de abuso, tanto para não acusar inocentes quanto para não deixar de proteger a criança. Todos os demais itens listados são, ao contrário, marcadores de trauma não acidental, e o mais enganoso é imaginar que a presença de várias fraturas por si só decida a favor da doença genética. Hemorragia retiniana bilateral não faz parte do espectro da osteogênese imperfeita.

Questão 88 de 175

Qual característica da história clínica levanta suspeita de maus-tratos?

Comentário

São sinais de alerta a história incompatível com o desenvolvimento motor — como afirmar que um lactente de 2 meses rolou da cama antes de adquirir essa habilidade — relatos que mudam entre informantes ou ao longo do tempo, atraso injustificado na procura por atendimento e lesões em estágios variados de cicatrização. Procura precoce, relato consistente, lesão compatível e acompanhamento regular apontam justamente na direção oposta, sem excluir a necessidade de exame completo e olhar atento.

Questão 89 de 175

Qual achado esquelético é altamente sugestivo de maus-tratos em lactente?

Comentário

Fraturas metafisárias em alça de balde ou canto e fraturas de arcos costais posteriores têm alta especificidade para trauma abusivo, porque exigem mecanismos de tração, torção ou compressão do tórax que não ocorrem em quedas acidentais de lactentes. Fratura de clavícula neonatal é comum e ligada ao parto. Fraturas em galho verde de antebraço, fratura linear de crânio com mecanismo compatível e lesão de falange por esmagamento têm explicação acidental plausível quando a história é consistente com o desenvolvimento motor da criança.

Questão 90 de 175

Qual mecanismo explica as lesões do traumatismo craniano abusivo em lactentes?

Comentário

A sacudida violenta gera aceleração, desaceleração e rotação, rompendo as veias-ponte que atravessam o espaço subdural e provocando lesão axonal difusa; a cabeça proporcionalmente grande, o pescoço frágil e o cérebro com alto teor de água tornam o lactente especialmente vulnerável, e a hipóxia secundária agrava o dano. Compressão estática produz outro padrão de lesão. Hipóxia isolada não explica os hematomas subdurais e as hemorragias retinianas, e mecanismos abdominais ou autoimunes não pertencem à fisiopatologia descrita.

Questão 91 de 175

Qual conduta legal é obrigatória do médico diante de suspeita de maus-tratos contra criança?

Comentário

O Estatuto da Criança e do Adolescente torna a notificação compulsória diante da suspeita, não da certeza, e a omissão configura infração administrativa para o médico — o papel de investigar cabe ao Conselho Tutelar e às autoridades, não ao profissional de saúde. Exigir confirmação pericial ou risco iminente de morte transfere ao médico um ônus que não é seu e retarda a proteção. Pedir autorização aos pais é inadequado, já que eles podem ser os agressores, e o encaminhamento ao serviço social complementa, mas não substitui a notificação.

Questão 92 de 175

Qual estratégia de prevenção primária tem impacto sobre o traumatismo craniano abusivo?

Comentário

Programas de orientação sobre a curva normal do choro do lactente, que atinge pico por volta do segundo mês, e sobre estratégias seguras — colocar o bebê em local seguro, afastar-se por alguns minutos, pedir ajuda — reduzem episódios de sacudida, porque o choro inconsolável é o gatilho mais frequente. Sedativos em lactente são perigosos e inadequados. Introdução alimentar precoce traz riscos e não reduz choro. Quarto separado desde o nascimento contraria as recomendações de sono seguro no primeiro ano.

Questão 93 de 175

Qual conduta é correta em relação à documentação do atendimento de criança com suspeita de violência?

Comentário

O prontuário é peça central na proteção da criança e eventualmente na esfera judicial: deve conter descrição objetiva das lesões — localização, dimensão, coloração, estágio de cicatrização — a história tal como relatada, com identificação de quem relatou, e as condutas tomadas, sem opinar sobre culpados. Omitir descrição ou história enfraquece a proteção e prejudica a criança. Condicionar o registro à confirmação policial inverte a ordem dos fatos, e o registro médico é responsabilidade indelegável.

Questão 94 de 175

Qual diagnóstico diferencial deve ser considerado em lactente com múltiplas fraturas e suspeita de maus-tratos?

Comentário

A osteogênese imperfeita cursa com fragilidade óssea e fraturas de repetição, podendo apresentar esclera azulada, história familiar, dentinogênese imperfeita e alterações radiológicas próprias — deve ser considerada e investigada, sem que a suspeita de abuso seja descartada precipitadamente, já que as duas condições podem coexistir. Kawasaki, púrpura de Henoch-Schönlein, artrite idiopática juvenil e doença celíaca não produzem fraturas múltiplas e não explicam o quadro esquelético em avaliação.

Questão 95 de 175

Lactente de 4 meses é levado ao pronto-socorro com irritabilidade, vômitos e sonolência. Não há relato de trauma. Fundoscopia mostra hemorragias retinianas extensas em múltiplas camadas e a tomografia revela hematoma subdural em diferentes estágios de evolução. Qual a hipótese principal e a conduta?

Comentário

Hemorragias retinianas extensas em múltiplas camadas somadas a hematomas subdurais de idades diferentes, sem história de trauma compatível, formam o padrão do traumatismo craniano abusivo. A conduta reúne proteção da criança, notificação compulsória e investigação de outras lesões, com fundoscopia por oftalmologista e pesquisa de fraturas. Coagulopatias entram no diagnóstico diferencial e devem ser investigadas, mas nunca como explicação isolada que encerre o caso. Meningite, refluxo e crise febril não produzem esse conjunto de achados.

Questão 96 de 175

Qual investigação complementar deve ser realizada em lactente com suspeita de traumatismo craniano abusivo?

Comentário

A avaliação exige inquérito esquelético completo em incidências padronizadas para detectar fraturas ocultas ou antigas, fundoscopia realizada por oftalmologista para documentar hemorragias retinianas e sua distribuição, e estudo de coagulação para afastar diagnósticos diferenciais — além de avaliação de lesões abdominais quando indicado. Radiografia isolada do segmento acometido ou tomografia isolada deixam escapar lesões que documentam a repetição do abuso, informação central para a proteção da criança.

Questão 97 de 175

Em caso suspeito ou confirmado de violência sexual contra criança ou adolescente, qual afirmativa está correta quanto à notificação sanitária e à comunicação protetiva?

Comentário

A notificação sanitária de violência sexual é imediata, em até 24 horas, à Secretaria Municipal de Saúde; não se resume ao prontuário. A comunicação ao Conselho Tutelar decorre do art. 13 do ECA e é uma obrigação protetiva própria. O prazo sanitário da violência sexual não deve ser generalizado a toda forma de violência apenas em razão da idade da vítima. Fontes: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/svsa/inqueritos-de-saude/viva-sinan ; https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm

Questão 98 de 175

Qual é o objetivo principal da notificação de violência contra crianças pelo profissional de saúde?

Comentário

A notificação tem função protetiva e epidemiológica: aciona o Conselho Tutelar e a rede intersetorial e alimenta o sistema de informação que permite dimensionar e enfrentar o problema, sem se confundir com perícia, denúncia criminal ou punição, que competem a outras instâncias. Encarar a notificação como acusação é justamente o receio que faz muitos profissionais deixarem de notificar. E notificar não encerra a atuação da saúde, que segue responsável pelo cuidado clínico e pelo acompanhamento da criança e da família ao longo do processo.

Questão 99 de 175

Menina de 13 anos comparece à unidade com gestação de 8 semanas, relatando relação com parceiro de 22 anos que classifica como consentida. Qual a conduta correta do profissional de saúde?

Comentário

A legislação brasileira define como estupro de vulnerável qualquer ato sexual com menor de 14 anos, independentemente de consentimento manifesto, o que torna a notificação obrigatória e imediata, sem prejuízo do acolhimento e do pré-natal, que devem começar de imediato. Aceitar a classificação de relação consentida é o erro mais frequente e deixa a adolescente sem proteção. A notificação não depende da concordância da paciente nem da família, e encaminhar apenas à delegacia rompe o vínculo e abandona o cuidado clínico que ela precisa manter.

Questão 100 de 175

Qual sinal deve levantar suspeita de maus-tratos em criança com fratura?

Comentário

Fratura em lactente que ainda não anda, incompatibilidade entre o mecanismo relatado e a lesão, atraso na busca por atendimento e lesões em diferentes estágios de consolidação são sinais de alerta que obrigam a investigar maus-tratos, com avaliação de toda a criança e notificação obrigatória. As demais situações têm mecanismo coerente com a idade e a atividade descritas, e a fratura de clavícula neonatal é complicação conhecida da distocia de ombro.

Questão 101 de 175

Menino de 3 anos chega com queimadura em ambos os pés e na região das nádegas, com limites nítidos, aspecto de luva e meia, sem lesões de respingo. Os responsáveis relatam que ele entrou sozinho na banheira quente. Qual a interpretação?

Comentário

Queimaduras com limites nítidos, distribuição simétrica em luva e meia e poupando as áreas de flexão, sem lesões por respingo, indicam que a criança foi mantida imersa contra a vontade, porque quem entra sozinho na água quente se debate, retira o pé e produz respingos e bordas irregulares. Aceitar a explicação de entrada espontânea é justamente o erro que a distribuição da lesão contradiz. Queimadura química deixa aspecto e história diferentes, dermatite de contato não produz limites tão precisos, e a síndrome estafilocócica cursa com febre, sinal de Nikolsky e descolamento difuso.

Questão 102 de 175

Lactente de 3 meses é levado por vômitos e sonolência. A mãe nega trauma. Ao exame, fontanela abaulada e irritabilidade. Qual exame não pode ser omitido na avaliação?

Comentário

Diante de encefalopatia sem explicação em lactente, o fundo de olho é peça central da avaliação, porque hemorragias retinianas múltiplas, bilaterais e que atingem a periferia da retina apontam fortemente para traumatismo cranioencefálico abusivo e mudam completamente a conduta médica e protetiva. Os demais exames podem ser úteis conforme a hipótese, mas nenhum substitui esse achado, e a investigação metabólica é o distrator mais sofisticado: ela é razoável em encefalopatia inexplicada, mas não pode deslocar a busca por sinais de trauma não acidental.

Questão 103 de 175

Qual comportamento observado durante o atendimento reforça a suspeita de violência intrafamiliar contra a criança?

Comentário

A vigilância excessiva com evitação do cuidador, muitas vezes descrita como olhar congelado, sugere que o adulto que deveria oferecer segurança é fonte de ameaça, e é um dos indicadores comportamentais mais relevantes. As demais reações são normais e esperadas em pré-escolares, e a mais confundida é o choro intenso ao exame, que muitos interpretam como sinal de sofrimento anormal, quando na verdade buscar colo do acompanhante indica vínculo preservado. O que chama atenção é a ausência dessa busca, e não a presença do choro.

Questão 104 de 175

Criança de 4 anos com suspeita de violência intrafamiliar tem alta hospitalar programada. A equipe teme o retorno ao ambiente de risco. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

A alta de uma criança em situação de risco precisa ser construída junto com o Conselho Tutelar e com a rede, definindo para onde ela vai, quem a acompanha e quando será reavaliada, porque a proteção não se encerra na porta do hospital. Dar alta alegando que o destino não compete à saúde é omissão. Reter a criança sem comunicar órgão algum não tem respaldo e não constitui proteção, termo de compromisso não tem valor protetivo e pode ser assinado pelo próprio agressor, e encaminhamento psicológico isolado não interrompe o risco imediato.

Questão 105 de 175

Criança de 5 anos comparece pela quarta vez em 6 meses com crises convulsivas atribuídas pela mãe a episódios que ninguém mais presencia. Todos os exames são normais e as crises nunca ocorrem no hospital. A mãe demonstra grande conhecimento médico e solicita procedimentos invasivos. Qual a hipótese?

Comentário

Sintomas que só ocorrem na presença de um cuidador, exames repetidamente normais, busca insistente por procedimentos invasivos e conhecimento médico incomum caracterizam a forma de violência em que o adulto fabrica ou induz doença na criança, condição de alto risco de morbidade iatrogênica e de óbito, que exige notificação e proteção. Insistir em epilepsia refratária é o caminho que multiplica exames e internações sem diagnóstico. Transtorno conversivo e simulação pela própria criança não explicam a dependência da presença do cuidador, e reduzir tudo a ansiedade materna deixa a criança exposta.

Questão 106 de 175

Criança de 7 anos, com asma grave, comparece ao pronto-socorro pela sexta vez no ano por crise. A família nunca comprou a medicação de controle prescrita, falta às consultas e não renova as receitas, apesar de acesso garantido na unidade. Como classificar essa situação?

Comentário

A negligência é a forma mais frequente de violência contra crianças e inclui a omissão de cuidados de saúde essenciais, como o abandono reiterado de tratamento de doença crônica com acesso garantido, o que expõe a criança a risco de morte e obriga a notificação e a articulação da rede. Chamar de não adesão simples é a leitura mais confortável e a que mantém o ciclo. As falhas do serviço devem ser corrigidas em paralelo, mas não anulam a responsabilidade dos cuidadores, e esperar o óbito para reconhecer a negligência é a inversão mais grave possível.

Questão 107 de 175

Qual é o papel do Conselho Tutelar no fluxo de atendimento a casos de violência contra crianças?

Comentário

O Conselho Tutelar é o órgão encarregado de zelar pelo cumprimento dos direitos da criança e do adolescente e tem atribuição de aplicar medidas de proteção, além de acionar Ministério Público, Justiça e demais serviços conforme o caso. Confundi-lo com polícia ou com juízo é o equívoco mais comum e gera expectativas erradas sobre o que a notificação produz. A perícia é atribuição do instituto médico-legal, e reduzir o Conselho a órgão consultivo esvazia exatamente a função que o torna a porta de entrada da proteção.

Questão 108 de 175

Durante consulta, uma criança de 8 anos começa espontaneamente a relatar episódios de abuso sexual praticados por um adulto da família. Qual a conduta correta do profissional de saúde?

Comentário

A escuta em saúde é acolhedora e mínima: ouve-se o que a criança traz espontaneamente, registram-se as falas com fidelidade e aciona-se a rede, deixando a inquirição detalhada para o depoimento especial, conduzido por profissional capacitado e em ambiente próprio. Interrogar em detalhes é o erro mais comum e mais danoso, porque revitimiza e ainda pode contaminar o relato que será colhido depois. Fazer a criança repetir a história para vários profissionais tem o mesmo efeito, e confrontar o agressor aumenta o risco de retaliação.

Questão 109 de 175

Adolescente de 13 anos apresenta queda do rendimento escolar, recusa em ir à escola, insônia e ideação suicida. Relata ser alvo diário de agressões verbais e de exposição em redes sociais por colegas. Qual a conduta?

Comentário

A violência entre pares, presencial ou digital, tem repercussão direta sobre a saúde mental, e a presença de ideação suicida transforma o caso em situação de risco que exige avaliação estruturada, plano de segurança, articulação com a escola e com a rede e acompanhamento contínuo. Reduzir a conduta ao afastamento das redes ou a uma prescrição isolada ignora o risco imediato. Normalizar o quadro como próprio da adolescência é o erro que mais custa vidas, e delegar tudo à escola rompe o acompanhamento clínico que precisa existir.

Questão 110 de 175

Adolescente de 15 anos foi vítima de violência sexual há 5 dias. O exame ginecológico é normal, sem lesões. Como interpretar esse achado?

Comentário

A ausência de lesões é a regra, e não a exceção: a mucosa genital cicatriza rapidamente, muitos episódios não produzem trauma visível e a normalidade do exame nunca refuta o relato. Tratar exame normal como negativa de violência é o erro com maior potencial de revitimização, porque desqualifica a palavra da adolescente e interrompe o cuidado. Além disso, aos 15 anos e diante de relato de violência, a notificação é obrigatória e as profilaxias e o seguimento seguem indicados conforme os prazos de cada medida.

Questão 111 de 175

Menina de 6 anos é levada por corrimento vaginal persistente. O exame revela secreção purulenta, e a cultura identifica Neisseria gonorrhoeae. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

A identificação de gonococo em criança pré-púbere é indicador forte de contato sexual e obriga a tratar, notificar e acionar a proteção, além de avaliar irmãos e outras crianças do convívio. A hipótese de transmissão por objetos e toalhas é a explicação mais frequentemente oferecida às famílias e a que mais encerra investigações precocemente, sem sustentação para esse agente. Transmissão vertical se manifesta no período neonatal, sobretudo como conjuntivite, e não anos depois, e atribuir o achado a erro laboratorial sem qualquer providência protetiva é conduta de alto risco.

Questão 112 de 175

Qual das situações abaixo caracteriza violência sexual contra criança, mesmo sem contato físico?

Comentário

A violência sexual não se limita ao contato físico e inclui exibicionismo, exposição a material pornográfico, assédio, voyeurismo e aliciamento, inclusive por meios digitais, todos com repercussão psíquica importante e sujeitos a notificação. As demais situações também são formas de violência e devem ser notificadas, mas se classificam em outras categorias: punição física é violência física, falta de cuidados e de escola é negligência, e humilhação repetida é violência psicológica. Distinguir as categorias importa porque orienta o registro e a resposta da rede.

Questão 113 de 175

Lactente de 5 meses é levado ao pronto-socorro com irritabilidade e vômitos. Tomografia mostra hematoma subdural e a fundoscopia revela hemorragias retinianas extensas em ambos os olhos. A história relatada é de queda do sofá. Qual a conduta?

Comentário

Hematoma subdural com hemorragias retinianas extensas em lactente, associado a um mecanismo relatado incompatível com a gravidade, caracteriza o quadro de trauma craniano abusivo, que exige avaliação completa, incluindo pesquisa de fraturas em diferentes estágios de consolidação. A notificação é obrigatória e independe de certeza diagnóstica, e liberar a criança para o mesmo ambiente é o desfecho com maior risco de morte em uma nova agressão.

Questão 114 de 175

Quais características da história clínica levantam suspeita de maus-tratos em criança com lesão traumática?

Comentário

O tripé da suspeita é a incoerência: relatos que se contradizem, mecanismo que não explica a lesão apresentada e atraso na busca por cuidado sem justificativa. As demais alternativas descrevem exatamente o oposto e reforçam a plausibilidade do acidente. A mais enganosa é a que menciona lesão compatível com a fase do desenvolvimento, porque muitos a leem como sinal de alerta, quando na verdade a incompatibilidade é que preocupa: fratura de fêmur em criança que não anda ou queimadura extensa em lactente que não se locomove são as combinações que exigem investigação.

Questão 115 de 175

Menino de 12 anos é atendido por dor abdominal recorrente e cefaleia sem causa orgânica identificada. Relata que trabalha em feira desde os 10 anos, das 4 às 11 horas, antes de ir à escola, e que dorme pouco. Qual a conduta?

Comentário

O trabalho antes da idade permitida é forma de violência com repercussões físicas, escolares e psíquicas, e queixas somáticas recorrentes são frequentemente a porta de entrada desses casos no serviço de saúde, exigindo notificação e articulação com a rede, sem abandonar a investigação clínica. Tratar os sintomas e devolver a criança à mesma rotina é a conduta que mantém o dano. A visão do trabalho como formador de caráter é a justificativa cultural mais comum e o principal obstáculo ao reconhecimento do problema.

Questão 116 de 175

Lactente de 11 meses tem hematomas em diferentes estágios de evolução em tronco e face, além de marcas ovaladas nos braços. Os responsáveis atribuem tudo a quedas do berço. Qual a conduta inicial mais adequada?

Comentário

Hematomas em estágios diferentes, em áreas protegidas e com formato que sugere pressão digital, associados a explicação implausível, justificam internação para proteção e investigação, com inquérito ósseo, avaliação de coagulação e notificação. Solicitar apenas exames de coagulação e liberar se normais é o distrator mais sofisticado, porque a investigação de distúrbio hemorrágico é de fato necessária, mas seu resultado normal não devolve segurança ao ambiente. Alta com orientação ou encaminhamento ambulatorial deixa a criança em risco, e confrontar os responsáveis não é papel do médico e pode agravar o perigo.

Questão 117 de 175

Qual conduta caracteriza violência psicológica contra a criança e deve ser notificada?

Comentário

A violência psicológica se caracteriza pela repetição de condutas que depreciam, ameaçam e rejeitam a criança, comprometendo autoestima e desenvolvimento emocional, e é notificável como as demais formas, ainda que raramente deixe marca visível. As demais alternativas descrevem práticas educativas normais, e a que mais confunde é a retirada temporária de um brinquedo, frequentemente lida como punição abusiva, quando na verdade constitui consequência proporcional e previsível, muito diferente da humilhação sistemática que define a violência.

Questão 118 de 175

Sobre a legislação que trata da escuta de crianças e adolescentes vítimas ou testemunhas de violência, é correto afirmar:

Comentário

A norma organiza dois procedimentos distintos, a escuta especializada nos serviços de proteção e saúde, limitada ao estritamente necessário, e o depoimento especial no âmbito policial e judicial, com metodologia própria, ambos desenhados para reduzir o número de vezes que a criança precisa narrar o ocorrido. Repetições sucessivas são exatamente o que a lei busca evitar. O registro do relato em prontuário permanece necessário, o confronto com o agressor é vedado, e a escuta não é atribuição exclusiva de nenhuma categoria profissional.

Questão 119 de 175

Qual conduta é correta ao documentar lesões suspeitas de violência no prontuário?

Comentário

O prontuário é a peça que sustenta a proteção da criança meses ou anos depois, e por isso a descrição precisa ser objetiva e minuciosa, com falas transcritas entre aspas e sem juízo pericial, que não cabe ao médico assistente. Registrar apenas a conclusão de agressão fragiliza o documento e extrapola a competência clínica. Omitir falas retira o dado mais valioso, o registro não depende de autorização da família, e fotografias, quando utilizadas, seguem regras próprias e complementam, mas nunca substituem, a descrição escrita.

Questão 120 de 175

Qual afirmativa sobre a epidemiologia da violência contra crianças é correta?

Comentário

Os dados são consistentes: a violência contra crianças ocorre predominantemente dentro de casa e por pessoas do convívio, o que explica a dificuldade de reconhecimento e a importância do olhar do profissional de saúde. A imagem do agressor desconhecido na rua é o senso comum que atrapalha a suspeição. A negligência é a forma mais notificada, lactentes estão entre os de maior risco de violência fatal pela fragilidade e pela dependência total, e a subnotificação é reconhecidamente alta, o que faz dos números oficiais um retrato parcial.

Questão 121 de 175

Sobre o castigo físico como método disciplinar no Brasil, é correto afirmar:

Comentário

A lei brasileira veda expressamente o castigo físico e o tratamento cruel ou degradante como forma de correção ou disciplina, por qualquer pessoa encarregada do cuidado, incluindo pais e responsáveis, e prevê medidas de orientação e encaminhamento. A ideia de que é aceitável desde que não deixe marcas é o argumento mais repetido no senso comum e não encontra amparo legal, além de ignorar que o dano psíquico independe de lesão visível. Restringir a proibição a profissionais ou a faixas etárias específicas também contraria o texto legal.

Questão 122 de 175

Lactente de 14 meses é levado ao pronto-socorro com queimaduras em ambos os pés e na região glútea, com limites nítidos, aspecto de meia e poupando as dobras de flexão. A história relatada é de que a criança abriu sozinha a torneira de água quente. Qual a conduta?

Comentário

Queimaduras com limites nítidos, distribuição simétrica em luva ou meia e preservação das dobras de flexão, onde o corpo se dobra ao ser segurado, indicam imersão forçada, e não derramamento acidental, que produziria bordas irregulares e marcas de escorrimento. Somado a isso, o relato de mecanismo incompatível com a idade e a capacidade motora da criança reforça a suspeita, e a notificação é obrigatória.

Questão 123 de 175

Menino de 3 anos comparece à unidade com peso e estatura abaixo do percentil 3, cárie extensa, dermatite de fralda crônica, calendário vacinal desatualizado desde os 12 meses e três faltas consecutivas em consultas agendadas. A família tem acesso à unidade e recebe benefício social. Qual a classificação e a conduta?

Comentário

O conjunto de desnutrição, abandono do calendário vacinal, cárie extensa e faltas repetidas em serviço acessível caracteriza omissão de cuidados básicos, que é a forma mais frequente de violência contra crianças e exige notificação e articulação da rede, sem prejuízo da investigação clínica que deve correr em paralelo. Reduzir tudo à pobreza é a leitura mais comum e a que paralisa a proteção, embora a vulnerabilidade social deva ser enfrentada junto. Exigir lesão física para notificar restringe indevidamente o conceito de violência.

Questão 124 de 175

Adolescente de 13 anos, com diabetes melito tipo 1, é internado pela terceira vez no ano com cetoacidose diabética. A família não busca as receitas, não comparece às consultas e o adolescente relata que fica sozinho a maior parte do tempo. Como classificar a situação?

Comentário

Internações repetidas por cetoacidose em adolescente sem suporte familiar e com abandono do acompanhamento configuram negligência com risco de morte, e a resposta inclui notificação, plano compartilhado com a rede e apoio efetivo, sem transferir ao adolescente uma responsabilidade que não lhe cabe sozinho. Atribuir tudo à adolescência é a explicação mais confortável e a que perpetua o ciclo de internações. Ajustar a insulina sem enfrentar a ausência de cuidado devolve o paciente exatamente ao contexto que produziu a descompensação.

Questão 125 de 175

Qual achado é mais sugestivo de negligência nutricional em criança de 2 anos?

Comentário

A recuperação ponderal rápida quando a criança passa a receber alimentação adequada em ambiente hospitalar, sem doença orgânica que explique o déficit, é um dos achados mais sugestivos de oferta insuficiente no domicílio. Curva paralela ao canal desde o nascimento sugere constituição, baixa estatura com peso proporcional aponta causas endócrinas ou genéticas, e perda ponderal durante quadro agudo é esperada. O peso abaixo do percentil dez com pais de baixa estatura é o distrator que confunde variação constitucional com desnutrição.

Questão 126 de 175

Recém-nascido recebe alta da maternidade e não comparece a nenhuma consulta de puericultura nos primeiros 4 meses, apesar de busca ativa telefônica da unidade. Qual a conduta da equipe?

Comentário

A busca ativa é atribuição da atenção primária, e diante de ausência prolongada em fase de alto risco a equipe realiza visita domiciliar, avalia a criança e, persistindo a recusa ao acompanhamento, comunica o Conselho Tutelar, porque o direito à saúde é da criança, e não uma escolha exclusiva dos responsáveis. Invocar autonomia familiar para não agir é o argumento que mais deixa crianças sem cuidado. Excluir do cadastro ou encerrar o caso apaga do sistema justamente quem mais precisa ser encontrado.

Questão 127 de 175

Durante consulta de puericultura, a equipe identifica sinais de negligência em criança de 4 anos. A família reage com hostilidade quando o tema é abordado. Qual a postura profissional adequada?

Comentário

A notificação é obrigatória e não é ato de acusação, e comunicá-la de forma acolhedora, centrada na preocupação com a criança, costuma preservar o vínculo necessário ao seguimento, com a ressalva de que a informação à família é desaconselhada quando aumentar o risco à vítima. Deixar de notificar para manter a relação é a escolha que mais adia a proteção. Transferir a família ou confrontá-la com acusações rompe o cuidado e pode afastá-la definitivamente do serviço que ainda pode acompanhar a criança.

Questão 128 de 175

Lactente de 8 meses é levado ao pronto-socorro por queda da própria altura, sendo essa a quinta consulta por acidente doméstico em 4 meses. Não há lesões incompatíveis com os relatos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Acidentes de repetição em intervalo curto sinalizam falha de supervisão e ambiente inseguro, e a abordagem correta une orientação de prevenção, avaliação das condições domiciliares e consideração de notificação por negligência quando o padrão persiste. Considerar tudo normal porque acidentes são comuns nessa idade é a leitura que perde o padrão de repetição. Encaminhar à delegacia sem avaliação inverte o fluxo protetivo, contenção física é conduta inaceitável, e condicionar vacinas ao comportamento familiar puniria justamente a criança.

Questão 129 de 175

Criança de 5 anos é atendida com pediculose intensa, escabiose extensa, roupas sujas e odor forte, além de cárie de mamadeira avançada. A mãe relata que trabalha em dois turnos e a criança fica com vizinhos. Qual a conduta correta?

Comentário

O caso combina cuidado clínico com avaliação da rede de apoio e notificação, porque a negligência aqui pode refletir sobrecarga e ausência de suporte, e não desinteresse, o que muda o desenho da intervenção, mas não dispensa a proteção. Tratar e liberar é a conduta mais rápida e a que devolve a criança à mesma situação. Exigir mudança de emprego não é atribuição do serviço nem solução viável, e o acolhimento institucional é medida excepcional, aplicada pela autoridade competente quando esgotadas as alternativas.

Questão 130 de 175

Qual das situações abaixo caracteriza negligência educacional?

Comentário

A evasão escolar reiterada com conhecimento e omissão dos responsáveis configura negligência educacional, e o serviço de saúde deve reconhecê-la e comunicá-la, já que a escola é fator de proteção e a ausência prolongada aumenta vulnerabilidade. As demais situações descrevem circunstâncias comuns e legítimas, e a mais confundida é a reprovação em criança com transtorno do neurodesenvolvimento, que exige suporte pedagógico e não caracteriza omissão familiar quando há acompanhamento em curso.

Questão 131 de 175

Como diferenciar negligência de situação de vulnerabilidade social extrema?

Comentário

A negligência pressupõe omissão diante da possibilidade de cuidar, e por isso a avaliação considera acesso a serviços, oferta de recursos e capacidade dos cuidadores, enquanto a vulnerabilidade extrema exige sobretudo suporte social, ainda que ambas demandem intervenção da rede e proteção da criança. Presumir negligência pela pobreza é estigmatizante e desloca a resposta do apoio para a punição, e presumir ausência de risco em famílias de maior renda é o viés oposto, que faz passar despercebidos casos graves em consultórios privados.

Questão 132 de 175

Qual afirmativa sobre a negligência infantil é correta?

Comentário

A negligência lidera as notificações e pode levar a desnutrição, atraso do desenvolvimento, acidentes graves e óbito, o que a torna tão relevante quanto as formas ativas de violência. A ideia de que exige intenção deliberada é o equívoco conceitual mais comum, porque a omissão de cuidados configura violência independentemente da motivação, ainda que a intenção importe para a resposta da rede. Restringi-la a contextos de rua ignora sua ocorrência em todos os estratos sociais, e ela é notificável como qualquer outra forma.

Questão 133 de 175

Menina de 9 anos é levada à UBS pela avó, que relata que a criança tem faltado à escola, apresenta hematomas em diferentes estágios de cicatrização no dorso e coxas e mostra-se retraída. A mãe atribui as lesões a quedas. O exame físico é incompatível com o mecanismo relatado. Além do cuidado clínico, qual é a conduta obrigatória do médico?

Comentário

Suspeita de violência contra criança é de notificação compulsória imediata ao Conselho Tutelar, com preenchimento da ficha do SINAN; a notificação é dever legal e não depende de certeza diagnóstica. Aguardar perícia mantém a criança em risco e descumpre o Estatuto da Criança e do Adolescente. Comunicar somente a escola não substitui a notificação ao órgão de proteção. Postergar 30 dias pressupõe que novo episódio seja necessário, o que contraria a lógica de proteção precoce.

Questão 134 de 175

Em uma Unidade Básica de Saúde, uma criança de 3 anos é trazida com queixa de febre e o médico observa hematomas em diferentes estágios de evolução em dorso e coxas, além de queimadura circular em antebraço. A mãe apresenta explicações inconsistentes e a criança evita contato visual. Além do manejo clínico, qual é a conduta obrigatória?

Comentário

A notificação de suspeita de violência contra criança é compulsória e independe de confirmação, devendo ser feita ao Conselho Tutelar e ao sistema de vigilância, com registro detalhado que serve à proteção da criança. Condicionar a notificação à confissão ou a laudo pericial contraria a lei e retarda a proteção. Encaminhar apenas para acompanhamento sem notificar omite a obrigação legal do profissional. Restringir a comunicação a casos graves ignora que a notificação é da suspeita, e não da gravidade.

Questão 135 de 175

Durante consulta de puericultura de criança de 2 anos, a equipe da Unidade Básica de Saúde observa que a família não comparece às consultas agendadas há oito meses, a criança está com o calendário vacinal atrasado, apresenta baixo peso para a idade e higiene precária. A mãe relata desemprego, insegurança alimentar e sobrecarga. Não há lesões sugestivas de violência física. Assinale a conduta correta da equipe.

Comentário

Falta de acompanhamento, atraso vacinal, baixo peso e higiene precária em contexto de insegurança alimentar e sobrecarga materna caracterizam vulnerabilidade com possível negligência, exigindo abordagem ampliada: busca ativa, atualização vacinal, acompanhamento intensificado e articulação com assistência social, conselho tutelar e demais pontos da rede. Encerrar o acompanhamento por falta de adesão abandona quem mais precisa. Acionar apenas a polícia desloca um problema social e de saúde para a esfera punitiva. Encaminhar exclusivamente à nutrição fragmenta o cuidado e rompe a coordenação pela Atenção Primária.

Questão 136 de 175

Criança de 5 anos é levada à Unidade Básica de Saúde e, durante a consulta, a equipe observa hematomas em diferentes estágios de evolução no dorso e nas coxas, além de marca linear compatível com objeto. A criança está retraída e a mãe apresenta explicações inconsistentes e variáveis. O desenvolvimento é adequado e não há discrasia sanguínea conhecida. Assinale a conduta correta da equipe de saúde.

Comentário

A suspeita de violência contra criança é de notificação compulsória, independentemente de confirmação, cabendo à equipe registrar detalhadamente os achados, comunicar o conselho tutelar e acionar a rede de proteção, mantendo o cuidado clínico. Aguardar perícia mantém a criança exposta ao risco e descumpre a norma. Confrontar a responsável pode aumentar o risco para a criança e comprometer o vínculo necessário ao acompanhamento. Adiar por 30 dias sem qualquer medida protetiva é omissão diante de sinais de alerta.

Questão 137 de 175

Criança de 8 anos com diagnóstico de sífilis adquirida por meio de teste treponêmico e não treponêmico reagentes, sem história de transmissão vertical documentada, é atendida na Unidade Básica de Saúde. Não há relato espontâneo de violência. Além do tratamento com penicilina benzatina, qual é a conduta obrigatória?

Comentário

A sífilis adquirida em criança fora do contexto de transmissão vertical é forte indicador de violência sexual, exigindo notificação e acionamento da rede de proteção, além do tratamento e da investigação de outras infecções. Atribuir a transmissão a objetos contaminados não tem respaldo científico e omite a proteção da criança. Adiar a notificação para repetir exames retarda medidas protetivas. Notificar apenas o agravo infeccioso deixa de cumprir a obrigação legal referente à suspeita de violência.

Questão 138 de 175

Adolescente de 15 anos chega à Unidade Básica de Saúde acompanhado da mãe para tratar dor lombar. Durante a consulta, relata que trabalha desde os 13 anos carregando sacos de ração em depósito, oito horas por dia, sem registro formal. A mãe explica que a renda é necessária para a família e pede que o médico apenas prescreva analgésico, sem envolver outros serviços. Ao exame, contratura paravertebral lombar, sem déficits neurológicos, e índice de massa corporal no percentil 10 para a idade. A conduta correta do médico é:

Comentário

O trabalho de menores de 16 anos é proibido, exceto na condição de aprendiz a partir dos 14 anos, e atividades de carregamento de peso constam da lista das piores formas de trabalho infantil, vedadas antes dos 18 anos. Cabe ao serviço de saúde notificar e acionar a rede de proteção, incluindo conselho tutelar e assistência social, sem romper o vínculo nem interromper o cuidado clínico. Limitar-se ao analgésico omite dever legal de proteção. Atestar aptidão legitima uma atividade proibida. A perícia previdenciária não tem competência sobre trabalho infantil e não substitui a proteção integral prevista no estatuto da criança e do adolescente.

Questão 139 de 175

Lactente de 5 meses é levado ao pronto-atendimento com choro ao manipular a coxa direita. A mãe relata que a criança rolou do sofá enquanto trocava a fralda, hoje pela manhã. Ao exame, edema da coxa direita, dor à mobilização e limitação de movimento; observam-se ainda duas equimoses arredondadas no tórax em estágios de coloração diferentes. A radiografia mostra fratura espiral de diáfise femoral direita. A criança não engatinha nem se apoia sozinha. Sinais vitais normais e desenvolvimento adequado para a idade. A conduta correta é:

Comentário

Fratura espiral de fêmur em lactente que ainda não deambula, história incompatível com a lesão e equimoses em estágios diferentes constituem sinais de alerta fortes para maus-tratos; a conduta é tratar a lesão, notificar de imediato o conselho tutelar, mesmo diante de suspeita, e garantir a proteção da criança, geralmente com internação. Liberar com orientações expõe o lactente a nova violência. Aguardar novo episódio contraria o dever legal de notificação, que exige apenas suspeita. Investigar doenças ósseas como osteogênese imperfeita é parte do diferencial, mas não pode atrasar a notificação nem a proteção.

Questão 140 de 175

Lactente de 14 meses é levado à unidade de pronto atendimento com queimadura em ambos os pés e no terço distal das pernas, com limite superior nítido e circunferencial, poupando as regiões flexurais dos joelhos, sem lesões por respingo. O acompanhante relata que a criança teria entrado sozinha em uma bacia de água quente. Ao exame apresenta lesões de segundo grau, dor intensa, temperatura axilar 36,8 °C, além de equimoses em diferentes estágios de coloração no dorso. A conduta correta inclui:

Comentário

Queimadura com padrão de imersão, de limite nítido e simétrico, poupando flexuras, associada a equimoses em diferentes estágios e a história incompatível com o desenvolvimento da criança, caracteriza forte suspeita de maus-tratos: a conduta é tratar a lesão, garantir a proteção com internação e notificar o Conselho Tutelar, obrigação legal do médico prevista no Estatuto da Criança e do Adolescente. Liberar com o acompanhante devolve a criança ao ambiente de risco. A notificação é feita diante da suspeita, sem depender de confissão ou de prova. Encaminhar à delegacia sem atendimento clínico descumpre o dever assistencial e não é o fluxo previsto.

Questão 141 de 175

Menino de 2 anos é levado à Unidade de Pronto Atendimento com queimaduras nos pés e nas pernas. O padrasto relata que a criança entrou sozinha na banheira com água quente. Ao exame, queimaduras de segundo grau com limites nítidos e horizontais em ambos os pés e terços distais das pernas, em padrão de luva e meia, sem lesões por respingo e com poupança das dobras poplíteas. A criança está apática, com higiene precária e apresenta equimoses em diferentes estágios no dorso. Sinais vitais estáveis. A conduta correta inclui:

Comentário

Queimadura com bordas nítidas em padrão de luva e meia, simétrica, sem lesões por respingo e com poupança de áreas fletidas indica imersão forçada, altamente sugestiva de maus-tratos, reforçada por equimoses em estágios diferentes, apatia e negligência. A conduta é tratar, notificar imediatamente a suspeita ao conselho tutelar, conforme o estatuto da criança e do adolescente, e garantir proteção, em geral com internação. Liberar a criança para o mesmo ambiente pode ser fatal. Aguardar avaliação ambulatorial em trinta dias descumpre a obrigação legal, que se satisfaz com a suspeita, e confissão do agressor jamais é requisito para notificar.

Questão 142 de 175

Lactente de 4 meses é levado ao pronto-socorro pelo padrasto por vômitos, irritabilidade e um episódio de convulsão. O relato é de queda do sofá, de cerca de 40 cm de altura. Ao exame: fontanela abaulada, hipoatividade, sem lesões cutâneas visíveis, sem fraturas palpáveis. A tomografia mostra hematoma subdural bilateral de idades diferentes, e a avaliação oftalmológica evidencia hemorragias retinianas extensas em ambos os olhos. Não há coagulopatia. Qual é a conduta correta?

Comentário

Hematomas subdurais de idades diferentes e hemorragias retinianas extensas em lactente, com mecanismo relatado incompatível com a gravidade das lesões, caracterizam forte suspeita de traumatismo craniano abusivo, exigindo internação para proteção e investigação e notificação compulsória imediata ao conselho tutelar. Aceitar a versão e liberar devolve a criança ao ambiente de risco. A notificação é obrigatória na suspeita e não depende de confissão ou prova. Encaminhar à delegacia sem garantir cuidado e proteção descumpre o dever de assistência e o Estatuto da Criança e do Adolescente.

Questão 143 de 175

Uma equipe de saúde da família identifica, em visita domiciliar, criança de 7 anos que não frequenta a escola, apresenta desnutrição, higiene precária, atraso vacinal e permanece sozinha durante todo o dia enquanto a mãe trabalha. Não há sinais de violência física, e a mãe demonstra dificuldade em organizar os cuidados por sobrecarga e ausência de rede de apoio. A equipe discute como agir sem culpabilizar a família. Qual é a conduta correta do ponto de vista legal e assistencial?

Comentário

A negligência é forma de violência prevista no Estatuto da Criança e do Adolescente e é de notificação compulsória, devendo o conselho tutelar ser acionado juntamente com a articulação da assistência social, da educação e da rede de apoio, o que protege a criança sem culpabilizar a família. Esperar lesões físicas contraria o conceito de proteção integral. Afastar a criança do convívio familiar não é atribuição da equipe de saúde, e sim decisão de autoridade competente. Restringir-se ao registro em prontuário deixa a situação sem qualquer resposta institucional.

Questão 144 de 175

Menino de 9 meses é levado ao pronto-socorro pela mãe com relato de queda do berço. Ao exame: irritado, com equimoses de diferentes colorações em tronco, coxas e face, sinal de mordida humana no braço direito e limitação de movimento do membro inferior esquerdo. A radiografia mostra fratura de fêmur esquerdo em espiral e fraturas costais posteriores em consolidação. A criança ainda não deambula. Não há coagulopatia nem doença óssea conhecida. Qual é a conduta correta?

Comentário

Lesões de idades diferentes, marca de mordida humana, fraturas costais posteriores e fratura de fêmur em espiral em criança que ainda não deambula, com história incompatível, configuram forte suspeita de maus-tratos, exigindo internação para proteção e investigação e notificação compulsória imediata ao conselho tutelar. Liberar a criança ao cuidado do provável agressor a expõe a novo risco, com possibilidade de desfecho fatal. Aguardar avaliação ambulatorial posterga a proteção. A notificação decorre da suspeita e não depende de confissão.

Questão 145 de 175

Equipe de Saúde da Família realiza visita domiciliar a uma família cadastrada há dois anos e encontra criança de 6 anos com atraso de crescimento, higiene precária, faltas escolares frequentes e cárie extensa. A mãe apresenta sintomas depressivos e relata desemprego e insegurança alimentar. Não há sinais de lesões físicas na criança nem relato de agressão. A escola já havia comunicado as faltas à unidade. A criança está com o calendário vacinal atrasado e sem consultas de puericultura no último ano. A conduta correta é:

Comentário

Negligência é forma de violência de notificação compulsória, e o conjunto de atraso de crescimento, faltas escolares, cárie extensa, vacinas atrasadas e ausência de puericultura, somado à vulnerabilidade social, exige notificação, acionamento da rede intersetorial e construção de plano de cuidado com a família, sem culpabilização. Esperar lesões físicas é postura equivocada, pois a negligência já é o agravo. Tratar apenas a depressão materna deixa a criança desprotegida. Retirada imediata do convívio é medida excepcional, decidida por autoridade competente, e não a primeira intervenção da equipe de saúde.

Questão 146 de 175

Lactente de 3 meses é levado ao pronto-socorro por vômitos, irritabilidade e sonolência há 1 dia, seguidos de crise convulsiva. O acompanhante relata que a criança caiu do sofá, de cerca de 40 cm de altura, na véspera. Ao exame apresenta Glasgow 11, fontanela abaulada e tensa, perímetro cefálico em ascensão, sem lesões cutâneas externas evidentes e com hemorragias retinianas bilaterais múltiplas à fundoscopia. A tomografia mostra hematoma subdural agudo bilateral com componentes de idades diferentes, sem fratura craniana. A conduta correta inclui:

Comentário

Hematomas subdurais bilaterais de idades diferentes e hemorragias retinianas múltiplas em lactente, com mecanismo relatado de baixa energia e incompatível com a gravidade dos achados, configura forte suspeita de traumatismo craniano abusivo, exigindo internação para proteção, investigação de outras lesões e notificação obrigatória ao Conselho Tutelar. Aceitar a queda do sofá como explicação ignora a discrepância entre história e lesão, marcador central de violência. A notificação decorre da suspeita e não depende de perícia. Devolver a criança ao mesmo ambiente sem proteção pode ser fatal.

Questão 147 de 175

Lactente de 2 meses é levado à consulta de puericultura e a mãe relata que o bebê chora muito, chegando a três horas seguidas no fim da tarde, quase todos os dias, o que a deixa exausta e irritada. Ela mora sozinha com a criança, sem rede de apoio, e confessa que já teve vontade de sacudir o bebê para que parasse de chorar. Ao exame: lactente ativo, corado, com ganho de peso adequado, exame físico normal, sem sinais de trauma. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A verbalização do impulso de sacudir o bebê é sinal de esgotamento materno e oportunidade de prevenção, exigindo acolhimento sem julgamento, orientação sobre o choro do lactente, estratégias de manejo, pausas seguras, alerta claro sobre a gravidade do traumatismo por sacudida e ativação de rede de apoio e visitas domiciliares. Sedar o lactente não trata a causa e é perigoso. Repreender a mãe fecha o canal de ajuda que ela própria abriu. Orientar deixar o bebê chorando por longos períodos sem suporte à mãe não reduz o risco.

Questão 148 de 175

Menino de 10 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pela avó, que relata que ele trabalha vendendo balas em sinais de trânsito durante o dia e frequenta a escola de forma irregular, faltando muitos dias. A família enfrenta grave dificuldade financeira desde que a mãe perdeu o emprego. Ao exame: criança emagrecida, com estatura no percentil 10, pele com escoriações, sem sinais de violência física evidente, com atraso escolar relatado pela avó e queixa de dor nos pés por calçado inadequado. Qual é a conduta correta?

Comentário

O trabalho infantil é proibido e configura violação de direitos, com repercussões sobre saúde, escolarização e desenvolvimento, exigindo notificação e articulação intersetorial com conselho tutelar, assistência social, educação e programas de transferência de renda, além do cuidado clínico e nutricional. Aceitar a situação por motivo econômico perpetua a violação e o ciclo de pobreza. Tratar apenas o aspecto nutricional ignora a causa. Orientar redução de horas sem notificação e sem suporte não protege a criança nem enfrenta a vulnerabilidade familiar.

Questão 149 de 175

Uma unidade de saúde recebe adolescente de 15 anos que trabalha em carvoaria, carregando peso e manipulando fornos, com queixas de dor lombar, queimaduras superficiais em membros e cansaço. Ele relata que trabalha para ajudar no sustento da família e que outros adolescentes do território estão em situação semelhante. Ao exame apresenta bom estado geral, lesões cutâneas em cicatrização e dor lombar mecânica, sem déficit neurológico e sem sinais de doença sistêmica associada. A conduta correta inclui:

Comentário

O trabalho infantil em atividades insalubres e perigosas é proibido no Brasil e configura violação de direitos, exigindo atendimento clínico, notificação e acionamento da rede de proteção, incluindo Conselho Tutelar e vigilância em saúde do trabalhador, além de articulação intersetorial para apoio à família. Atender e devolver o adolescente ao trabalho perpetua a exposição. Comunicar apenas o empregador não protege o adolescente. Justificar o trabalho pela renda familiar naturaliza uma violação de direitos com repercussões sobre saúde e escolaridade.

Questão 150 de 175

Menina de 6 anos é levada à Unidade Básica de Saúde pela avó, que percebeu corrimento vaginal amarelado e queixa de ardência ao urinar há duas semanas. A criança está retraída e evita falar sobre o assunto. Ao exame: corrimento vaginal purulento, hiperemia vulvar, sem lesões traumáticas evidentes, sem sangramento e sem lesões perianais. A investigação laboratorial identifica agente de transmissão sexual no material coletado. Não há relato de violência pela família e a criança não usa fraldas. Qual é a conduta correta?

Comentário

A identificação de agente de transmissão sexual em criança pré-púbere, fora do período neonatal, é forte indicativo de violência sexual e exige, além do tratamento da infecção, notificação compulsória imediata e acionamento do conselho tutelar e da rede de proteção, com avaliação cuidadosa e sem revitimização. Tratar apenas a infecção deixa a criança exposta. Atribuir a transmissão a objetos é hipótese improvável e usada para minimizar o caso. Condicionar a notificação a confirmação policial inverte o fluxo de proteção.

Questão 151 de 175

Menino de 12 anos é levado à Unidade Básica de Saúde com lesões vegetantes na região perianal, indolores, de superfície irregular e aspecto de couve-flor, percebidas pela mãe há dois meses. A criança nega dor, sangramento e prurido, e a mãe nega qualquer situação de violência. Ao exame: múltiplas lesões papilomatosas perianais, sem ulceração, sem secreção, sem fissuras traumáticas e sem outras lesões genitais, com desenvolvimento puberal inicial e bom estado geral. Qual é a conduta correta?

Comentário

Verrugas anogenitais em crianças exigem tratamento das lesões e avaliação cuidadosa da possibilidade de violência sexual, considerando a idade, pois embora existam formas de transmissão vertical e por contato não sexual em crianças pequenas, em escolares e adolescentes a via sexual é mais provável, devendo a abordagem ser sensível, com articulação da rede de proteção e notificação da suspeita. Tratar e liberar sem avaliar perde a oportunidade de proteção. Afirmar violência confirmada sem avaliação é precipitado. Descartar a hipótese sem investigação também é inadequado.

Questão 152 de 175

Menina de 6 anos é levada ao pronto-socorro pela avó, que relata suspeita de violência sexual ocorrida há cerca de 20 horas por pessoa conhecida da família. A criança está assustada e refere dor genital. Ao exame: hiperemia e pequena laceração em fúrcula vaginal, sem sangramento ativo, sem lesões extragenitais e sem sinais de gravidade clínica, com criança colaborativa e acompanhada durante todo o atendimento pela avó. Qual é a conduta correta?

Comentário

O atendimento à criança vítima de violência sexual exige acolhimento, avaliação de profilaxias para infecções sexualmente transmissíveis e HIV conforme o tempo decorrido, coleta de material quando indicada, notificação compulsória e acionamento da rede de proteção, incluindo conselho tutelar. Encaminhar sem atender perde a janela das profilaxias. Aguardar decisão judicial não é requisito para o cuidado em saúde. A notificação independe de confirmação laboratorial e é obrigatória diante da suspeita.

Questão 153 de 175

Menino de 2 anos é levado à unidade de pronto atendimento pelo padrasto, que relata que a criança entrou sozinha na banheira com água quente há cerca de seis horas. Ao exame: queimadura de segundo grau simétrica em ambos os pés e pernas até o terço médio, com limite superior nítido e horizontal, poupando as regiões flexurais dos joelhos, sem lesões de respingo. A criança está apática e há equimoses em diferentes estágios no dorso. O peso está abaixo do percentil 3. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Queimadura simétrica com limite horizontal nítido, poupando flexuras, é o padrão de imersão forçada, e a associação com atraso na procura de atendimento, equimoses de idades diferentes e desnutrição configura forte suspeita de maus-tratos: a conduta é tratar, garantir a proteção da criança com internação e notificar compulsoriamente. A notificação em saúde é obrigatória diante da suspeita, sem exigir confirmação pericial ou confissão. Liberar a criança ao cuidado do suspeito a expõe a novo episódio, potencialmente fatal. O encaminhamento à autoridade policial não dispensa a ficha de notificação, que alimenta a vigilância epidemiológica da violência.

Questão 154 de 175

Menina de 7 anos é levada à Unidade de Pronto Atendimento pela mãe, que relata ter percebido sangramento na calcinha da filha e mudança de comportamento nas últimas semanas, com enurese e recusa em ficar com um familiar. Ao exame, com abordagem cuidadosa, observam-se laceração himenal recente e equimoses na região genital, sem sangramento ativo. A criança está estável, assustada, e o episódio teria ocorrido há cerca de 30 horas. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Diante de suspeita de violência sexual contra criança, o serviço de saúde deve acolher, atender, oferecer as profilaxias cabíveis dentro dos prazos, notificar compulsoriamente e acionar o conselho tutelar e a rede de proteção, sem exigir boletim de ocorrência. Encaminhar à delegacia antes do atendimento cria barreira e pode perder janelas de profilaxia. Restringir-se ao curativo ignora o risco infeccioso e a proteção da criança. Aguardar confirmação policial contraria a notificação compulsória, que se baseia em suspeita.

Questão 155 de 175

Uma criança de 5 anos é levada à unidade de saúde com lesões cutâneas em diferentes estágios de cicatrização, queimadura circular em dorso da mão e relato inconsistente da mãe sobre o mecanismo do trauma. A criança está retraída e a mãe evita deixá-la sozinha com a equipe. Há registros de duas idas prévias ao pronto-socorro por traumas de explicação vaga nos últimos seis meses. Qual a conduta obrigatória do médico?

Comentário

A notificação de suspeita de violência contra criança é compulsória e independe de confirmação, cabendo ao médico registrar a suspeita no sistema de vigilância e comunicar o Conselho Tutelar, conforme o Estatuto da Criança e do Adolescente. Aguardar perícia atrasa a proteção e pode expor a criança a novos episódios. Apenas orientar a mãe e agendar retorno distante ignora o dever legal e o risco iminente. Condicionar a notificação ao relato espontâneo da criança desconsidera que o medo e a dependência do agressor frequentemente impedem a revelação. Encaminhar somente à delegacia sem registrar no prontuário e sem notificar descumpre a obrigação sanitária e fragiliza a documentação do caso.

Questão 156 de 175

Menina, 4 anos, apresenta há 2 meses lesões verrucosas múltiplas em região perianal e vulvar, com aspecto de couve-flor, de 3 a 8 mm. A mãe nega qualquer relato de abuso e informa que tem verrugas nas mãos. Exame: lesões condilomatosas perianais e em fúrcula, sem hiperemia genital, sem fissuras, sem alteração do hímen e sem sinais de trauma. Comportamento e desenvolvimento adequados para a idade. Qual a conduta correta?

Comentário

Condilomas anogenitais em criança podem decorrer de transmissão vertical, autoinoculação ou contato não sexual, mas também de abuso sexual, sobretudo acima dos 3 a 4 anos: a conduta correta é tratar as lesões e conduzir avaliação criteriosa e multiprofissional para abuso, sem presumir a via de transmissão nem descartá-la. Dispensar avaliação por haver verrugas maternas assume uma explicação conveniente e pode deixar uma criança em risco. Notificar como fato consumado e afastar a criança sem investigação é precipitado e pode causar dano grave. Ignorar as lesões abandona tanto o tratamento quanto a proteção. Cirurgias mutilantes são inaceitáveis para lesões benignas tratáveis com métodos conservadores.

Questão 157 de 175

Lactente, 7 meses, é levado ao pronto-socorro por irritabilidade e recusa alimentar. Os pais relatam queda do sofá. Exame: equimoses em diferentes estágios de evolução em tronco e face posterior das coxas, freio labial roto e edema em coxa esquerda. Radiografias: fratura de úmero em espiral, fraturas de arcos costais posteriores bilaterais em consolidação e fratura metafisária em canto de tíbia. Tomografia de crânio: hematoma subdural de idades diferentes. Qual a conduta?

Comentário

Equimoses em diferentes estágios, freio labial roto, fraturas de arcos costais posteriores, fratura metafisária em canto e hematomas subdurais de idades diferentes em lactente compõem um conjunto altamente específico de maus-tratos, incompatível com queda do sofá: a conduta é internar para proteção e investigação, notificar a suspeita e acionar o conselho tutelar. Liberar aceitando a explicação devolve a criança ao ambiente de risco, com alta chance de novo episódio e de morte. Encaminhar apenas ao ortopedista trata a fratura e ignora a causa. Investigar coagulopatia é razoável, mas não justifica liberar a criança nesse contexto. Orientar sobre acidentes domésticos ignora o padrão claramente não acidental.

Questão 158 de 175

Lactente de 2 meses é levado ao pronto-socorro com irritabilidade, vômitos e um episódio convulsivo. Não há febre e o relato familiar é de que a criança teria caído do sofá, de cerca de 40 cm de altura. Ao exame, há fontanela abaulada e hemorragias retinianas bilaterais múltiplas à fundoscopia. A tomografia mostra hematoma subdural de diferentes idades. Não há sinais de infecção e o hemograma é normal. Qual a conduta correta?

Comentário

Hematomas subdurais de diferentes idades associados a hemorragias retinianas múltiplas em lactente, com história incompatível com o mecanismo relatado, caracterizam forte suspeita de trauma craniano abusivo, exigindo internação, proteção da criança e notificação compulsória. Considerar o quadro compatível com queda de baixa altura ignora a desproporção entre mecanismo e lesões. Atribuir as hemorragias retinianas ao parto é insustentável, pois elas se resolvem em poucas semanas. Encaminhar apenas para seguimento ambulatorial devolve a criança ao ambiente de risco. Aguardar novo episódio para notificar contraria a obrigatoriedade legal, que se baseia em suspeita e não em certeza.

Questão 159 de 175

Menina, 6 anos, é levada à consulta por lesões verrucosas na região perianal e vulvar, percebidas pela mãe há 2 meses. Ao exame, há lesões papilomatosas de 3 a 6 mm, sem sangramento, sem secreção e com hímen íntegro, sem sinais de traumatismo. A criança está bem desenvolvida, sem outras lesões cutâneas. A mãe nega qualquer situação de risco e não sabe informar sobre lesões em contatos domiciliares. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Verrugas anogenitais em criança acima de quatro anos aumentam de forma importante a suspeita de contato sexual, ainda que existam vias de transmissão não sexuais, o que exige avaliação cuidadosa por equipe treinada, entrevista adequada e acionamento da rede de proteção, sem prejuízo do tratamento das lesões. Tratar e encerrar o caso desconsidera esse dever de proteção. Atribuir necessariamente à transmissão vertical é insustentável nessa idade, pois o período de latência dessa via é bem menor. Notificar como abuso confirmado extrapola o achado clínico, que levanta suspeita e demanda investigação, não conclusão. Aguardar dois anos abandona a criança em situação potencialmente de risco.

Questão 160 de 175

Lactente, 5 meses, trazido por convulsão e sonolência. A mãe relata queda do sofá de 40 cm de altura há um dia. Ao exame há fontanela abaulada, palidez e hemorragias retinianas bilaterais múltiplas ao fundo de olho. Tomografia mostra hematomas subdurais de diferentes densidades em ambas as convexidades. Radiografias de esqueleto revelam fraturas de arcos costais posteriores em consolidação. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Hematomas subdurais de idades diferentes, hemorragias retinianas múltiplas e fraturas de arcos costais posteriores em consolidação compõem a tríade clássica do traumatismo craniano abusivo, com mecanismo relatado incompatível com a gravidade, o que impõe notificação compulsória e proteção da criança. Coagulopatia congênita não explica fraturas costais posteriores em consolidação. A osteogênese imperfeita cursa com esclera azulada e fraturas de padrão diferente, sem hemorragias retinianas típicas. A meningite traria febre e alterações liquóricas. Uma queda de 40 cm não produz esse conjunto de lesões.

Questão 161 de 175

Lactente de 8 meses é levado ao pronto-socorro por irritabilidade. Ao exame há equimoses em diferentes estágios de evolução em tronco e face posterior das coxas, além de fratura de úmero em espiral. A mãe relata que a criança caiu do sofá enquanto estava sozinha na sala, mas o padrasto informa que ela rolou da cama. A criança ainda não engatinha nem se senta sem apoio, segundo os próprios cuidadores. Qual a conduta correta do médico assistente?

Comentário

Notificar o conselho tutelar e acionar a rede de proteção, com internação para garantir a segurança, é a conduta correta diante de sinais fortemente sugestivos de violência: lesões em estágios distintos, fratura em espiral, história incompatível com o desenvolvimento motor e relatos divergentes entre cuidadores. Liberar a criança devolve-a ao ambiente de risco. Condicionar a notificação à confissão é equivocado, pois a notificação é compulsória diante de suspeita, não de comprovação. Encaminhar ao serviço social sem notificar descumpre obrigação legal do profissional. Solicitar apenas exames de coagulação é insuficiente, ainda que a investigação de discrasias possa compor a avaliação complementar.

Questão 162 de 175

Lactente, 4 meses, trazido por irritabilidade e vômitos há 1 dia, sem febre. O cuidador nega trauma. FC 168 bpm, FR 52 ipm, T 36,7 °C. Fontanela anterior tensa, perímetro cefálico acima do percentil 97 com aumento de 3 cm em duas semanas e sonolência alternada com irritabilidade. Fundoscopia com hemorragias retinianas múltiplas em vários planos. Tomografia com hematomas subdurais de diferentes idades. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

O traumatismo craniano abusivo é a hipótese, pela tríade de hematomas subdurais de diferentes idades, hemorragias retinianas múltiplas em vários planos e encefalopatia, com história negada e incompatível com a gravidade dos achados, o que impõe notificação e proteção da criança. A meningite bacteriana cursaria com febre e alterações liquóricas, sem hemorragias retinianas desse padrão. A hidrocefalia congênita não explica hematomas de idades distintas. A doença hemorrágica tardia por vitamina K produz sangramento, mas cursa com coagulograma alterado e não com hemorragias retinianas difusas. A trombose venosa não gera esse conjunto.

Questão 163 de 175

Menina, 3 anos, trazida por queimadura em ambos os pés e nádegas, ocorrida há 8 horas segundo a mãe, que relata que a criança pisou sozinha em água quente. FC 128 bpm, T 36,8 °C, choro fácil. Lesões simétricas, com limites nítidos em linha horizontal, poupando as dobras poplíteas, sem respingos ao redor. Há hematomas em diferentes estágios de evolução no dorso. Cartão vacinal atrasado. Qual a conduta?

Comentário

O padrão descrito, com limites nítidos em linha, simetria, ausência de respingos e preservação de dobras por flexão protetora, é altamente sugestivo de imersão forçada, e a associação com hematomas em estágios diferentes e história incompatível obriga a tratar a lesão, notificar o conselho tutelar e garantir a proteção da criança. Liberar aos cuidados da mãe expõe a criança a novo episódio. Condicionar a notificação à confissão do responsável é juridicamente equivocado, pois a notificação se baseia na suspeita. Encaminhar sem notificar descumpre a obrigação legal. Apenas registrar e aguardar deixa a criança em risco.

Questão 164 de 175

Menina, 2 anos, é levada ao pronto-socorro com queimaduras em ambos os pés e nádegas, com limites nítidos e distribuição simétrica em bota e em luva, sem lesões por respingo. Exame: T 36,8 °C, criança apática, com lesões de segundo grau bem delimitadas, além de equimoses em diferentes estágios em dorso. A história contada pelos responsáveis é inconsistente e mudou entre os atendimentos. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Queimaduras com limites nítidos em distribuição simétrica em bota e em luva, ausência de lesões por respingo, equimoses em diferentes estágios de evolução e história inconsistente são marcadores clássicos de maus-tratos, e a conduta é tratar a lesão, garantir a proteção imediata da criança, notificar a suspeita ao conselho tutelar e às autoridades competentes e acionar o serviço social, sendo a notificação compulsória e independente de confirmação. Tratar e liberar aos responsáveis expõe a criança a novo episódio potencialmente fatal. Aguardar confirmação policial inverte a lógica da proteção, pois a notificação é baseada em suspeita. Registrar apenas em prontuário descumpre dever legal. Encaminhar somente ao ambulatório ignora o risco imediato.

Questão 165 de 175

Lactente de 4 meses é levado ao pronto-socorro por vômitos, irritabilidade e um episódio convulsivo. Não há relato de trauma. T 36,7 graus Celsius, FC 168 bpm, fontanela abaulada. A fundoscopia mostra hemorragias retinianas múltiplas e bilaterais em vários planos. A tomografia evidencia hematoma subdural de diferentes idades. Não há sinais externos de trauma e a hemoglobina é de 8,6 g/dL (VR 10,5-13,5). Qual a hipótese principal e a conduta?

Comentário

O trauma craniano abusivo é a hipótese principal, sustentada pela tríade de hematoma subdural de diferentes idades, hemorragias retinianas múltiplas e ausência de história de trauma compatível, exigindo notificação compulsória e medidas de proteção imediatas. A meningite cursaria com febre e alterações liquóricas, sem hemorragias retinianas nesse padrão. A doença hemorrágica tardia pode causar sangramento intracraniano, mas não explica coleções de idades distintas com esse quadro retiniano. A convulsão febril simples exige febre e não cursa com achados de imagem. O refluxo não causa hemorragia retiniana ou subdural.

Questão 166 de 175

Menino de 2 anos é levado ao pronto-socorro com queimadura em ambos os pés e região glútea, com limites nítidos, distribuição simétrica e aspecto em luva e meia, sem respingos ao redor. Os pais relatam que a criança caiu sozinha em um balde de água quente. T 36,8 graus Celsius, FC 132 bpm. Há lesões cicatriciais antigas em membros e atraso na procura por atendimento, de cerca de 12 horas. Qual a conduta correta?

Comentário

Tratar a queimadura, notificar a suspeita e acionar a rede de proteção é a conduta correta, pois queimadura por imersão com limites nítidos, distribuição simétrica em luva e meia, ausência de respingos, lesões antigas e atraso na procura por atendimento são fortemente sugestivos de maus-tratos. Liberar a criança a devolve ao ambiente de risco. Condicionar a notificação à confissão é equivocado, pois a notificação é compulsória diante de suspeita. Encaminhar ao serviço social sem notificar descumpre obrigação legal. Solicitar apenas radiografias e liberar ignora a proteção necessária.

Questão 167 de 175

Menina de 5 anos é levada ao pronto-socorro com sangramento vaginal e dor perineal. A mãe relata que a criança caiu montada em uma barra de ferro. Ao exame há laceração posterior da fúrcula estendendo-se até a região anal, sem lesões nas coxas ou em superfícies de impacto esperadas. A criança está retraída e há relato de mudança de comportamento e enurese secundária nas últimas semanas. Qual a conduta correta?

Comentário

Examinar adequadamente, se necessário sob sedação, notificar a suspeita e acionar a rede de proteção é a conduta correta, pois a topografia da lesão é incompatível com o mecanismo relatado, e a mudança de comportamento com enurese secundária reforça a suspeita de violência sexual. Suturar e liberar devolve a criança ao ambiente de risco. Condicionar a notificação à comprovação de penetração é equivocado, pois a notificação decorre da suspeita. Coletar sorologias e liberar não protege a criança. Encaminhar para consulta eletiva posterga profilaxias e medidas de proteção urgentes.

Questão 168 de 175

Lactente, 7 meses, é levado ao pronto-socorro com edema e dor na coxa esquerda. A mãe relata que a criança rolou do sofá. Radiografia mostra fratura espiralada de fêmur; a série óssea revela ainda duas fraturas de arcos costais posteriores em consolidação e uma fratura metafisária em alça de balde no úmero. Exame: escleras normais, sem dentinogênese imperfeita, sem história familiar de fraturas, desenvolvimento adequado. Qual a conduta obrigatória?

Comentário

A conduta obrigatória é a notificação da suspeita de maus-tratos e a proteção imediata da criança: fraturas de arcos costais posteriores, lesão metafisária em alça de balde e fratura de fêmur em lactente que ainda não deambula, com história incompatível com o mecanismo, são altamente específicas de trauma infligido, e a notificação independe de confirmação diagnóstica. Solicitar teste genético antes de notificar retarda a proteção, e a ausência de escleras azuladas, dentinogênese e história familiar torna a osteogênese imperfeita improvável. Tratar a fratura e liberar devolve a criança ao ambiente de risco. Iniciar bifosfonato sem diagnóstico não tem respaldo. Adiar a comunicação por 3 meses expõe a criança a nova agressão, possivelmente fatal.

Questão 169 de 175

Menino, 2 anos, é levado ao pronto-socorro com queimaduras em ambos os pés e na região glútea, com limites nítidos, aspecto de luva e meia, sem lesões por respingo. Os cuidadores relatam que a criança caiu sozinha em um balde de água quente, mas mudam a versão durante o atendimento e demoraram 12 horas para procurar ajuda. Exame: queimaduras de segundo grau profundo em 14% da superfície corporal, criança apática. Qual a conduta obrigatória?

Comentário

A conduta obrigatória é notificar a suspeita de maus-tratos e internar a criança para tratamento e proteção: queimadura por imersão com limites nítidos em luva e meia, ausência de respingos, acometimento glúteo, atraso de 12 horas na procura por atendimento e mudança da versão são sinais clássicos de trauma infligido. Tratar ambulatorialmente e devolver a criança ao ambiente de risco pode custar sua vida. Aguardar sorologias e triagem metabólica não tem relação com a suspeita e apenas retarda a proteção. Apenas registrar a versão no prontuário descumpre a obrigação legal de notificação. Orientar sobre prevenção trata o caso como acidente, contrariando os achados do exame.

Questão 170 de 175

Menino, 4 anos, é levado ao pronto-socorro pela mãe por queda da própria altura. O exame revela equimoses em diferentes estágios de evolução em dorso e nádegas, queimadura circular em dorso da mão com bordas nítidas e fratura antiga de arco costal identificada em radiografia. A explicação apresentada é incompatível com as lesões observadas. Qual a conduta correta do médico?

Comentário

A suspeita de maus-tratos contra criança, sustentada por lesões em estágios diferentes de evolução, queimadura de padrão suspeito, fratura antiga e história incompatível, impõe notificação compulsória ao Conselho Tutelar, conforme o Estatuto da Criança e do Adolescente, com registro minucioso das lesões e medidas de proteção, incluindo internação quando o retorno ao domicílio representar risco. A notificação independe de confirmação policial e de autorização dos responsáveis, e a suspeita já é suficiente. Liberar a criança apenas com retorno agendado a expõe a novo dano. Encaminhar ao Instituto Médico Legal não encerra a responsabilidade do serviço quanto à proteção e à notificação.

Questão 171 de 175

Lactente, 4 meses, é levado ao pronto-socorro por irritabilidade e vômitos há 1 dia, com relato de que caiu do sofá. PA 84x50 mmHg, FC 168 bpm, T 36,4 °C. Exame: fontanela abaulada, sonolência, sem lesões cutâneas externas. Tomografia de crânio com hematoma subdural de diferentes densidades; fundoscopia com hemorragias retinianas múltiplas e bilaterais em vários planos. Qual a hipótese principal e a conduta?

Comentário

A associação de hematoma subdural com densidades distintas, indicando sangramentos de tempos diferentes, hemorragias retinianas múltiplas e bilaterais em vários planos e história incompatível com o mecanismo relatado caracteriza traumatismo craniano abusivo, antes chamado de síndrome do bebê sacudido, impondo notificação ao Conselho Tutelar e medidas protetivas imediatas. Queda de sofá raramente produz hematoma subdural com hemorragias retinianas difusas. A meningite não explicaria a coleção subdural com sangramentos de idades diversas nem as hemorragias retinianas nesse padrão. A doença hemorrágica tardia deve ser considerada no diferencial, mas o padrão retiniano descrito é fortemente sugestivo de mecanismo abusivo. A malformação arteriovenosa produziria sangramento agudo único, sem lesões de tempos distintos.

Questão 172 de 175

Lactente que ainda não se desloca apresenta equimoses múltiplas, com relatos inconsistentes sobre o mecanismo. Qual encaminhamento ou investigação é prioritário?

Comentário

A incompatibilidade entre lesões e desenvolvimento exige avaliação de proteção. Lesões incompatíveis com história ou desenvolvimento exigem avaliação clínica, documentação e medidas de proteção previstas para o contexto local. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/child-maltreatment

Questão 173 de 175

Criança tem lesões em diferentes estágios de evolução e história que muda entre relatos, sem explicação clínica suficiente. Qual encaminhamento ou investigação é prioritário?

Comentário

É necessário avaliar possível violência e segurança da criança. Lesões incompatíveis com história ou desenvolvimento exigem avaliação clínica, documentação e medidas de proteção previstas para o contexto local. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/child-maltreatment

Questão 174 de 175

Paciente pequeno tem queimadura com padrão incompatível com o relato e atraso injustificado na procura de atendimento. Qual encaminhamento ou investigação é prioritário?

Comentário

A discordância deve motivar avaliação clínica e medidas de proteção. Lesões incompatíveis com história ou desenvolvimento exigem avaliação clínica, documentação e medidas de proteção previstas para o contexto local. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/child-maltreatment

Questão 175 de 175

Lactente tem fraturas cuja história não corresponde à capacidade motora e ao mecanismo informado, exigindo também avaliação de diagnósticos diferenciais. Qual encaminhamento ou investigação é prioritário?

Comentário

A investigação deve contemplar violência e garantir proteção. Lesões incompatíveis com história ou desenvolvimento exigem avaliação clínica, documentação e medidas de proteção previstas para o contexto local. Referência: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/child-maltreatment

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Plano de revisão

em 7 dias

Cortes numéricos, na ordem em que a questão os usa. Criança: até 12 anos incompletos; adolescente: 12 a 18 anos (ECA, art. 2º). Vulnerável no crime sexual: menor de 14 anos (Código Penal, art. 217-A). Equimose: regra TEN-4-FACESp, válida para menores de 4 anos, com triagem positiva em torso, orelha, pescoço, frênulo, ângulo da mandíbula, bochecha, pálpebra e subconjuntiva, na lesão com padrão de objeto, e em qualquer equimose de lactente até 4,99 meses; sensibilidade 95,6%, especificidade 87,1%. Lesão sentinela: 95% antes dos 7 meses, presente em 27,5% dos abusados e em menos de 2,2% dos não abusados. Queimadura: em até 10% dos abusos físicos. Fraturas: em até 40%. Traumatismo de cabeça: em 30% das crianças agredidas, com sequela permanente em até 50% delas. Traumatismo encefálico por abuso: vítima com menos de 1 ano, frequentemente menos de 6 meses; hemorragia retiniana em 78% (contra 5% nos acidentais); lesões esqueléticas em até 50%; menos de 20% com evolução favorável e cerca de um terço de óbito. Abdome: até 6% com laceração hepática na tomografia sem sinal externo. Radiografia de esqueleto completo nos menores de 2 anos, repetida em 10 a 14 dias. Tomografia de crânio de urgência nos menores de 3 anos com exame neurológico alterado. Profilaxia antirretroviral: 72 horas de janela, 28 dias de duração; faixas 0–14 dias, 14 dias a 2 anos, 2 a 6 anos (zidovudina, lamivudina e raltegravir), 6 a 12 anos (tenofovir, lamivudina e dolutegravir) e acima de 12 anos, esquema de adulto; dolutegravir a partir de 6 anos e 20 kg, tenofovir acima de 35 kg, atazanavir com ritonavir acima de 40 kg. Profilaxia de IST abaixo de 45 kg: penicilina benzatina 50.000 UI/kg, ceftriaxona 125 mg, azitromicina 20 mg/kg, metronidazol 15 mg/kg/dia por 7 dias; acima de 45 kg: 2,4 milhões de UI, 500 mg, 500 mg e 2 g em dose única. Levonorgestrel 1,5 mg em tomada única, janela de até 5 dias. Notificação ao Sinan: semanal na regra, 24 horas em violência sexual e tentativa de suicídio. Omissão: multa de 3 a 20 salários de referência (ECA, art. 245) e detenção de 6 meses a 3 anos (Lei 14.344/2022, art. 26). Afastamento do agressor: comunicação ao juiz em 24 horas, decisão em igual prazo.

em 30 dias

O raciocínio, sem números. Primeiro: a suspeita nasce da incompatibilidade, não da lesão. Lesão que não cabe na idade, no desenvolvimento ou na história contada vale mais do que qualquer marca isolada, e a criança que ainda não deambula não se machuca sozinha. Segundo: a localização importa mais que a quantidade — a criança que anda cai sobre proeminências ósseas, e a face, a orelha, o pescoço, o torso, o dorso e as nádegas são território de quem apanhou. Terceiro: no lactente, o que se procura é o que não se vê — fratura silenciosa no inquérito radiológico e hemorragia intracraniana na tomografia, porque a apresentação é inespecífica e o prognóstico é péssimo quando o diagnóstico atrasa. Quarto: em violência sexual, o exame normal é o esperado; o que muda a conduta é o relógio, não o achado. Quinto: a comunicação tem dois destinos com finalidades distintas — vigilância e proteção — e um deles não substitui o outro. Sexto: certeza nunca foi requisito, e a lei que pune a omissão fala em suspeita; a investigação pertence a quem investiga, e a entrevista sobre o fato pertence ao sistema de justiça. Sétimo: alta é decisão sobre risco, não sobre lesão — se a família não tem condições de proteger, o destino muda mesmo que a criança esteja clinicamente bem.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Lactente de 3 meses levado ao pronto-socorro por choro persistente e recusa alimentar, com equimose em região malar e em pavilhão auricular atribuídas a queda do sofá não presenciada, e episódio anterior de lesão em lábio atendido em outro serviço três semanas antes — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.