Pediatria › Endocrinologia Pediátrica
Hiperplasia adrenal congênita e ambiguidade genital
Uma fração de perda de sal que sai de 60 e chega a 75 entre dois documentos do mesmo Ministério, um quadro nacional montado sobre a coluna que os autores do estudo rejeitaram, dois pesos de nascimento que não cabem em faixa nenhuma, e o comprimido que a régua prescreve e o país não vende
Responda antes de ler
Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.
Recém-nascida com 12 dias de vida é trazida por vômitos, recusa alimentar, perda de peso e desidratação. Ao exame nota-se hiperpigmentação e genitália externa com clitoromegalia e fusão labial parcial. Exames: Na+ 122 mEq/L, K+ 6,8 mEq/L, glicemia 48 mg/dL. Qual é o diagnóstico mais provável?
Como esse tema cai
Este capítulo trata da deficiência de 21-hidroxilase — a causa de cerca de 95% das hiperplasias adrenais congênitas e a principal causa de genitália atípica no recém-nascido. O eixo é o que a prova cobra: reconhecer a menina virilizada na sala de parto, reconhecer o menino que não tem sinal nenhum e chega em choque na segunda semana, ler a 17-OH-progesterona do papel-filtro contra a faixa de peso certa, e tratar a crise antes de qualquer confirmação.
Três coisas ficam de fora. A triagem neonatal como programa — o calendário do pezinho, as etapas, o prematuro, a transfusão — tem capítulo próprio. A puberdade precoce periférica entra aqui só como consequência do subtratamento; a investigação da precocidade tem capítulo próprio, e é ele que cede este assunto ao dizer que a hiperplasia adrenal congênita tem protocolo e capítulo próprios. E a forma não clássica da mulher adulta com hirsutismo é resolvida, no Brasil, por outro protocolo — o que é, em si, um dos achados do capítulo.
O material é quase todo brasileiro e quase todo contraditório entre si. São quatro réguas nacionais: o protocolo do Ministério de 2010, o manual técnico do mesmo Ministério de 2016, o guia da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2019 e o documento da sociedade de triagem neonatal de 2022. Elas discordam sobre quantos afetados perdem sal, sobre qual percentil corta a triagem, sobre o teto da fludrocortisona, sobre o alvo laboratorial do seguimento e sobre se o tratamento normaliza a estatura final. O capítulo é escrito nessas costuras, porque é nelas que a vinheta é construída.
O que muda decisão
Por que o recém-nascido masculino pode parecer normal
Como usar este capítulo: em recém-nascido com genitália atípica, vômitos, perda de peso ou choque, trate possível crise adrenal antes do resultado. Depois interprete 17-hidroxiprogesterona conforme idade e peso, confirme a etiologia e organize reposição de glicocorticoide, mineralocorticoide e sódio.
A deficiência de 21-hidroxilase é autossômica recessiva e nasce de mutações no CYP21A2, no braço curto do cromossomo 6. A enzima faz duas conversões: progesterona em desoxicorticosterona e 17-OH-progesterona em 11-desoxicortisol. Perdida a enzima, faltam cortisol e aldosterona, o hormônio adrenocorticotrófico sobe sem freio, o córtex hiperplasia e o precursor represado é desviado para a via androgênica. Daí os três eixos que se combinam em proporções diferentes: insuficiência glicocorticoide, insuficiência mineralocorticoide e excesso de androgênio.
A consequência anatômica separa os sexos de um jeito que decide o prognóstico. No feto 46,XX o androgênio adrenal viriliza a genitália externa em graus que vão da clitoromegalia isolada até uma genitália de aparência masculina sem gônadas palpáveis. No feto 46,XY não há nada para virilizar: a genitália se diferencia normalmente, e no máximo aparecem macrogenitossomia e hiperpigmentação escrotal, que ninguém nota. A menina tem um sinal visível ao nascimento; o menino não tem sinal nenhum até a crise.
A crise chega quando a aldosterona faz falta. O manual técnico do Ministério situa a apresentação "mais frequentemente a partir da segunda semana"; o guia da Sociedade Brasileira de Pediatria estreita para entre o 8º e o 15º dia de vida; o protocolo de 2010 escreve apenas "nos primeiros dias de vida", sem janela. Repare no que a janela significa: o recém-nascido recebe alta em 48 horas, sem sinal físico, e adoece uma semana depois em casa, com vômito e recusa alimentar — dois sintomas que o plantão lê como refluxo, alergia à proteína do leite de vaca ou gastroenterite, três confusões que o documento da sociedade de triagem lista com todas as letras.
O que o exame encontra é o padrão eletrolítico invertido em relação ao vômito comum do lactente: hiponatremia com hipercalemia, e não a alcalose hipoclorêmica com hipocalemia da estenose de piloro. O protocolo nacional fixa os números da deficiência mineralocorticoide em sódio abaixo de 135 mEq/L e potássio acima de 5,5 mEq/L, com renina acima e aldosterona abaixo da referência. Some a hipoglicemia, da falta de cortisol, e a hiperpigmentação, do excesso de hormônio adrenocorticotrófico, e o quadro fecha antes de qualquer dosagem hormonal.
Triagem neonatal: pontos de corte e necessidade de confirmação
Qual fração dos afetados pela forma clássica vai perder sal é a pergunta que decide quantas famílias precisam sair do ambulatório com um cartão de estresse na carteira. O Brasil tem duas respostas oficiais, ambas do mesmo Ministério.
O protocolo de 2010 escreve que a forma clássica perdedora de sal "constitui a forma mais comum de HAC clássica (60% dos casos)". O manual técnico de triagem neonatal, publicado pelo mesmo Ministério em 2016, escreve que ela "constitui a forma clínica mais comum da deficiência da 21-hidroxilase (70%–75% dos casos de forma clássica)". O guia da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2019 fica com o manual: 70-75%. O documento mais antigo é justamente o que tem força normativa — é ele que rege a dispensação do medicamento.
Traduza a divergência em crianças. Em cada 100 nascidos com a forma clássica, o protocolo espera 60 perdedores de sal e o manual espera de 70 a 75. A diferença é de 10 a 15 crianças em cada 100 — crianças cuja família seria ou não instruída sobre dobrar a dose na febre, e cujo risco de morte por crise adrenal é o que o próprio protocolo descreve como permanente mesmo sob tratamento, quando falha o entendimento da doença.
A mesma discordância aparece na segunda enzima. O protocolo de 2010 diz que a 11-beta-hidroxilase é a segunda causa, "em aproximadamente 5% dos casos". O manual de 2016 corrige para o país: no Brasil, a 21-hidroxilase é seguida da 17-alfa-hidroxilase, "sendo a 11-beta-hidroxilase muito rara" — e as duas sociedades repetem a correção. Três documentos contra um, e a diferença não é acadêmica: a deficiência de 11-beta cursa com virilização e hipertensão por acúmulo de desoxicorticosterona; a de 17-alfa, com subvirilização do 46,XY e hipertensão. Trocar uma pela outra troca o sexo do paciente da vinheta.
Incidência e formas clínicas: como interpretar os números
O protocolo de 2010 informa que no Brasil a incidência da forma perdedora de sal "parece ser de aproximadamente 1:7.500 a 1:10.000 nascidos-vivos". O piso vem de uma revisão internacional de 1993; o teto vem de um estudo goiano cujo próprio título registra que a incidência brasileira pode não ser tão alta quanto se inferia.
Agora tome a fração de perda de sal do próprio protocolo — 60% — e volte para a forma clássica inteira: se a perdedora de sal é 1:7.500 e é 60% da clássica, a clássica seria 1:4.500; a 1:10.000, seria 1:6.000. Compare com o que os programas brasileiros mediram: Goiás 1:10.325, São Paulo 1:10.460, Bahia 1:11.000, Rio Grande do Sul 1:13.551, Santa Catarina 1:14.972 e Minas Gerais 1:19.927. O piso do protocolo implica uma doença de 1,7 a 4,4 vezes mais frequente do que a medida em qualquer um dos seis estados com dados publicados.
Os números estaduais valem por si. Minas Gerais e Goiás são vizinhos e diferem por um fator de 1,93 para a mesma doença autossômica recessiva — o que diz menos sobre genética populacional e mais sobre qual percentil cada serviço adotou. A incidência medida de uma doença rastreada é, em boa parte, uma função do corte escolhido.
Há ainda a forma que ninguém rastreia. O protocolo de 2010 e o manual de 2016 dizem, com as mesmas palavras, que a forma não clássica é "cerca de 15 vezes mais frequente do que a forma clássica". Aplicada à incidência paulista de 1:10.460, essa razão coloca a forma não clássica em torno de 1:700. E ela não tem lugar no protocolo da própria doença: o homem assintomático não precisa de tratamento, e a mulher é conduzida pelo protocolo do hirsutismo — ou, pelo manual de 2016, pelo protocolo "da Síndrome dos Ovários Policísticos e Hirsutismo". A forma mais comum da doença é tratada, no Brasil, fora do documento que leva o nome dela.
17-hidroxiprogesterona no papel-filtro: limiares por peso e idade
A triagem dosa 17-OH-progesterona em papel-filtro entre o 3º e o 5º dia, e o valor normal depende do peso ao nascer: prematuridade e baixo peso respondem por cerca de 70% de todos os falso-positivos, porque o córtex imaturo e o estresse neonatal mantêm o precursor alto sem doença nenhuma. O guia da Sociedade Brasileira de Pediatria explica por que o Brasil estratifica por peso e não por idade gestacional — a ultrassonografia obstétrica não é feita de rotina no país, e o peso é o que se tem. O detalhe honesto está na bibliografia: o mesmo guia cita o trabalho de van der Kamp e colaboradores de 2005, cujo título afirma que esses cortes "deveriam ser baseados na idade gestacional em vez do peso ao nascer".
O problema é que o país tem duas tabelas em circulação, no mesmo documento. O Quadro 2 do guia reproduz a recomendação do Ministério, com corte no percentil 99: para o recém-nascido acima de 2.501 g, normal abaixo de 15 ng/mL, elevado de 15 a menos de 30, muito elevado a partir de 30. O Quadro 3 reproduz a recomendação da Universidade de São Paulo, com corte no percentil 99,8 e uma coluna a mais para o tempo de vida: para o acima de 2.500 g colhido depois de 72 horas, normal abaixo de 25, elevado de 25 a 50, muito elevado acima de 50.
Ponha uma criança nessa fenda. Recém-nascido de 2.600 g, coleta no 4º dia, 17-OH-progesterona de 20 ng/mL: pela tabela do Ministério está elevada e repete-se o papel-filtro; pela tabela da universidade está normal e não se investiga mais nada. Suba para 35 ng/mL: pelo Ministério é convocação de emergência; pela universidade continua sendo repetir o papel-filtro, porque a emergência só começa acima de 50. A mesma gota de sangue, o mesmo peso, o mesmo dia. E a escolha do percentil não é detalhe de estatístico: por construção, o percentil 99 sinaliza 1 em cada 100 recém-nascidos e o 99,8 sinaliza 2 em cada 1.000 — o corte nacional convoca cinco vezes mais crianças.
Leia agora a coluna de peso do quadro nacional como está impressa: menos de 1500 g; de 1501 a 1999 g; de 2000 a 2499 g; a partir de 2501 g. Onde entra o recém-nascido de exatamente 1.500 g? E o de exatamente 2.500 g? São dois pesos órfãos numa tabela de quatro faixas — e são justamente os limites do muito baixo peso e do baixo peso, as duas cifras mais impressas em vinheta de neonatologia. A tabela da universidade não tem o defeito: menos de 1500, de 1500 a 2000, de 2001 a 2500 e acima de 2500, contíguas. E o estudo paulista de origem erra na direção oposta, com grupos de 1.501 a 2.000 g e de 2.000 a 2.500 g, de modo que o de exatos 2.000 g pertence aos dois.
Limitações da triagem e risco de falso-negativo
O estudo paulista de 2011 analisou 67.640 recém-nascidos e determinou, para cada faixa de peso, os valores dos percentis 97,5, 99, 99,5 e 99,8. Os do percentil 99 são 110,4 para menos de 1.500 g; 43 para 1.501 a 2.000 g; 28,2 para 2.001 a 2.500 g; e 15,1 para acima de 2.500 g. Compare com o quadro nacional: 110, 43, 28 e 15. O quadro do Ministério é essa coluna, arredondada.
E é dessa coluna que os autores escrevem, no mesmo artigo, que as taxas dos percentis 97,5 e 99 "ainda são inadequadas para um programa público de triagem neonatal". A conclusão do trabalho recomenda o percentil 99,8. A régua nacional adotou a coluna que o estudo de origem rejeita.
Os números de falso-positivo explicam por quê. Com o corte único de 20 ng/mL usado antes da estratificação, a taxa foi de 28% entre os menores de 1.500 g contra 0,2% entre os maiores de 2.500 g: aqueles 229 prematuros produziram cerca de 64 convocações falsas, e os 62.827 nascidos a termo, cerca de 126 — um punhado de prematuros gerou metade do alarme falso do berçário inteiro.
Vá para a comparação que interessa. Entre os nascidos a termo, o percentil 99 deixa 1% de falso-positivos e o 99,8 deixa 0,2%. Nos 62.827 bebês a termo da coorte isso é a diferença entre cerca de 628 e cerca de 126 convocações — mais de quinhentas famílias a mais chamadas de volta para encontrar os mesmos sete casos, já que a sensibilidade foi de 100% nos dois cortes. Por caso encontrado, o corte nacional custa cerca de 90 convocações; o alternativo, cerca de 18.
Agora leia "sensibilidade de 100%" com o denominador na mão: a coorte inteira tinha sete afetados. Zero falhas em sete observações é compatível, pela regra dos três, com uma taxa real de perda de até 43% — o estudo não exclui que o corte mais alto deixe passar quase metade dos casos. E o melhor valor preditivo positivo do trabalho foi de 2%: no melhor cenário testado, 49 de cada 50 convocações de emergência são de crianças sem a doença.
Do resultado alterado à conduta clínica
O mesmo estudo publica a tabela dos sete afetados, e um deles resolve a discussão inteira. A paciente número 2 é do sexo feminino, nasceu com 2.950 g, teve a amostra colhida com 46 horas de vida e apresentou 17-OH-progesterona de 31 ng/mL, na forma perdedora de sal. E, entre as duas meninas afetadas da série, ela foi aquela cuja genitália ambígua só foi reconhecida depois que o resultado da triagem chegou: o exame da sala de parto passou.
Passe o número dela pelas duas tabelas. Faixa acima de 2.500 g. Pela tabela do Ministério, corte 15 e dobro 30: os 31 ng/mL disparam convocação de emergência para coleta sérica. Pela tabela da universidade, na coluna de menos de 72 horas, normal abaixo de 20 e muito elevado acima de 40: os 31 ng/mL caem na faixa do meio e a conduta é repetir o papel-filtro.
Ponha o relógio ao lado. A repetição do papel-filtro implica nova coleta, novo envio, nova leitura e nova convocação, e a crise perdedora de sal chega entre o 8º e o 15º dia. O corte estatisticamente superior é o que, aplicado à própria criança que o estudo relata, teria trocado a emergência por uma segunda via — e a diferença entre as duas condutas cabe dentro da janela em que a criança adoece.
Note ainda que a amostra dela foi colhida às 46 horas: antes das 48 horas que os documentos apontam como causa de falso-negativo, e antes do 3º dia para o qual a tabela nacional está rotulada. O valor foi produzido por uma coleta que ambas as réguas consideram precoce demais — e ainda assim acendeu a luz numa tabela e não na outra. A lição não é escolher a tabela: é saber que o número do papel-filtro não é veredicto e que, diante de vômito e desidratação no fim da segunda semana, sódio e potássio custam menos e chegam antes.
Hidrocortisona: formulações, dose e dificuldades práticas
O tratamento de manutenção é repor o que falta com a menor dose que segure o androgênio. O guia da Sociedade Brasileira de Pediatria e o documento da sociedade de triagem prescrevem a mesma coisa: hidrocortisona 10 a 15 mg/m² por dia, em três tomadas, por via oral, em comprimidos. E o guia acrescenta, no mesmo parágrafo, que "o acetato de cortisona e hidrocortisona, sob a forma de comprimidos, não são comercializados no Brasil", exigindo farmácia de manipulação, e encerra pedindo ao Ministério e à agência reguladora "soluções imediatas para esse problema". A alternativa óbvia está vetada duas linhas antes: a suspensão é inadequada porque o fármaco não se distribui de maneira uniforme na solução. O que sobra é macerar um comprimido manipulado imediatamente antes de dar.
O protocolo do Ministério não resolve — piora. Na lista de apresentações, a hidrocortisona aparece apenas como "solução injetável de 100 e 500 mg"; no esquema, lê-se "administrada por intramuscular ou endovenosa"; e na tabela de glicocorticoides a coluna de vias traz, para ela, apenas endovenosa e intramuscular, enquanto prednisona, prednisolona e dexametasona trazem a via oral. O documento nacional prescreve, para uso diário e vitalício em duas a quatro tomadas, um medicamento para o qual ele mesmo não registra via oral nem apresentação oral.
As doses também não coincidem, e a incoerência é interna. A prosa do protocolo escreve, para crianças, dose inicial de 12 a 18 mg/m²/dia; a tabela do mesmo protocolo, duas páginas adiante, escreve 10 a 18; o guia da sociedade escreve 10 a 15. O piso nacional muda de 10 para 12 dentro do próprio documento, e o teto nacional é 20% mais alto que o da sociedade. Um terceiro número dá escala: o protocolo informa que a produção fisiológica de cortisol é de 6 a 7 mg/m²/dia em crianças e adolescentes. Tomando 6,5 como referência, a manutenção da sociedade fica em 1,5 a 2,3 vezes o fisiológico e o teto do protocolo em 2,8 vezes — e é o mesmo protocolo que adverte que tanto o excesso de androgênio quanto o de glicocorticoide prejudicam o crescimento.
Uma nota final sobre a lista de fármacos. O protocolo diz que o tratamento "pode ser realizado com qualquer um dos glicocorticoides listados", e a lista inclui a dexametasona a 0,27 mg/m²/dia. A tabela de potências do mesmo documento atribui à dexametasona supressão do eixo 17 vezes a do cortisol, meia-vida acima de 48 horas e retenção salina zero. Um fármaco com essas três propriedades é o pior candidato possível para uma criança em crescimento que precisa também de efeito mineralocorticoide — e está listado como equivalente aos demais.
Reposição de mineralocorticoide e sódio
A forma perdedora de sal precisa de mineralocorticoide e de sal. A fludrocortisona é o mineralocorticoide, e sua potência de retenção salina é, pela tabela do protocolo, 125 vezes a do cortisol. As doses brasileiras não fecham. O guia da sociedade indica 100 a 200 microgramas por dia no período neonatal, com média de cerca de 200 até o sexto mês, caindo para 100 a 150 aos 2 anos e cerca de 50 aos 4 anos. O documento da sociedade de triagem começa em cerca de 100 microgramas e admite subir até 300 microgramas por dia, atento ao risco de insuficiência cardíaca de alto débito; o protocolo do Ministério escreve o mesmo teto em outra unidade, 0,1 mg/dia "podendo variar de 0,05 a 0,3 mg/dia". Como um escreve em miligramas e os outros em microgramas, o leitor apressado compara 0,3 com 200 e não percebe que está diante de um teto 50% mais alto. O comprimido é de 0,1 mg: o teto de 300 são três comprimidos, o de 200 são dois.
Há ainda uma contradição de sentido dentro do protocolo. Ele escreve que em crianças com menos de 6 meses, pela menor sensibilidade renal ao mineralocorticoide, "pode ser necessário uso de doses altas de fludrocortisona" — e é justamente para crianças que a sua tabela dá o teto mais baixo, 0,3 mg/dia, contra 0,4 mg/dia nos adultos. O grupo que o texto declara precisar de mais é o grupo com o limite impresso menor.
O sal é o caso mais bonito. O guia da sociedade prescreve 1 a 2 gramas por dia de cloreto de sódio e faz a gentileza de imprimir a conversão: 17 a 34 miliequivalentes por dia. O protocolo do Ministério prescreve 1 a 3 gramas por dia. E o documento da sociedade de triagem escreve, numa linha só, "na dose de 1 g ou 4 mEq/kg/dia (média de 1 a 2 gramas/dia)".
Esse "ou" junta duas coisas que não são a mesma. Um grama de cloreto de sódio equivale a 17,1 miliequivalentes de sódio, um valor fixo; 4 mEq/kg/dia cresce com a criança. Elas se igualam em 4,3 kg: no recém-nascido de 3,5 kg a regra por quilo entrega 14 miliequivalentes, menos que o grama fixo; no lactente de 8 kg do sexto mês, entrega 32, quase o dobro. A mesma frase, lida por dois prescritores, produz doses que diferem por um fator de dois. E o teto do protocolo merece conta à parte: três gramas são 51 miliequivalentes, ou cerca de 14,7 mEq/kg/dia num recém-nascido de 3,5 kg, sobre o leite — algo como cinco vezes a necessidade diária habitual de 2 a 3 mEq/kg/dia, oferecido como suplemento. O documento da sociedade de triagem dá o conselho que falta aos outros: antes de subir a fludrocortisona, confira se o sal está sendo dado direito.
Crise adrenal: tratar antes do resultado
Diante de vômito, desidratação, hipotensão, hiponatremia e hipercalemia em recém-nascido de duas semanas, colhe-se sangue e trata-se. O documento da sociedade de triagem escreve o esquema de forma operacional: soro fisiológico a 0,9% em 20 mL/kg, repetível até três vezes; soro glicosado a 10% em 2 a 4 mL/kg em bolus; e hidrocortisona em bolus endovenoso, com manutenção a cada 6 horas. Duas escolhas de fármaco são determinísticas e explicam metade das alternativas erradas: a dexametasona tem retenção salina zero pela tabela do próprio protocolo, e a fludrocortisona só existe em comprimido oral, inútil em quem vomita e está em choque. Em dose alta a hidrocortisona tem efeito mineralocorticoide próprio, e por isso é a escolha única da fase aguda.
As doses de estresse, porém, estão escritas em duas gramáticas incompatíveis. O protocolo do Ministério fixa 60 a 100 mg/m²/dia para estresse e crise em crianças; o documento da sociedade de triagem escreve 50 a 100 mg/m² em bolus, seguido de manutenção a cada 6 horas. É o mesmo par de números aparecendo, num documento, como a dose do dia inteiro e, no outro, como o primeiro empurrão. Quem ler o segundo com a régua do primeiro subdosa; quem ler o primeiro com a régua do segundo entrega, em um dia, várias vezes o previsto.
O guia da sociedade de pediatria escapa da superfície corporal e usa uma escada por faixa etária: 25 mg para lactentes e pré-escolares, 50 mg para escolares, 100 mg para adolescentes, por via intramuscular ou endovenosa, mantendo depois metade a um quarto da dose inicial a cada 6 horas. É aí que a aritmética morde. Uma criança de 20 kg e 110 cm tem cerca de 0,78 m²: chamada de pré-escolar recebe 25 mg, ou 32 mg/m²; chamada de escolar recebe 50 mg, ou 64 mg/m². A mesma criança recebe o dobro conforme o rótulo, e a leitura mais baixa fica abaixo do piso de 60 mg/m² do protocolo nacional. No outro extremo, o lactente de 4 kg com 0,25 m² recebe cerca de 100 mg/m² num único bolus — o teto da faixa nacional. A escada plana varia de 32 a 100 mg/m² sem que nada mude além da palavra usada para descrever o paciente.
Por fim, o porteiro da febre aparece dos dois lados da mesma linha. O texto do guia manda dobrar ou triplicar a dose em situações de estresse, dando como exemplo temperatura acima de 38,5 ºC; o cartão do mesmo guia classifica como estresse leve as "infecções com febre (até 38,5 ºC)" e manda, para elas, dobrar ou triplicar. O mesmo número, no mesmo documento, uma vez como início do estresse e outra como fim dele. Na dúvida, vale o cartão: a criança com hiperplasia adrenal congênita e febre recebe mais corticoide, não menos, e o mineralocorticoide não precisa ser aumentado.
Seguimento: controlar andrógenos sem suprimir excessivamente
O seguimento da forma clássica tem uma inversão que confunde: não se busca normalizar a 17-OH-progesterona. Suprimi-la até o normal exige uma dose de glicocorticoide que custa crescimento. O protocolo do Ministério fixa o alvo entre 4 e 12 ng/mL, com androstenediona e testosterona pouco acima do limite superior de referência. O guia da sociedade dá a régua pelo outro lado: com valores abaixo de 10 ng/mL, observe a velocidade de crescimento; com valores abaixo de 5 ng/mL, reduza a dose para evitar supertratamento.
As duas réguas se cruzam numa faixa estreita e desconfortável: um paciente com 4,5 ng/mL está dentro do alvo do protocolo nacional e, ao mesmo tempo, abaixo do limiar que faz a sociedade mandar reduzir a dose. E há um eco diagnóstico no mesmo número: no recém-nascido, valores séricos abaixo de 10 ng/mL excluem a doença — de modo que um paciente tratado, no alvo, carrega um valor que, lido como teste diagnóstico, diria que ele não tem o que tem.
O calendário de consultas tem três versões, e uma delas erra o crédito. O protocolo de 2010 manda a cada 3 meses até o primeiro ano. O Quadro 7 do guia da sociedade de pediatria — apresentado explicitamente como "Recomendações do Ministério da Saúde" — manda mensal dos 2 aos 6 meses e a cada 2 meses dos 6 aos 12. Vale abrir a referência: o quadro atribui ao Ministério um calendário três vezes mais frequente do que o documento do Ministério imprime. Sobre o começo, todos concordam: nos primeiros dois meses de tratamento, o acompanhamento do perdedor de sal é semanal. A idade óssea segue a mesma sina — o protocolo manda radiografia anual de mãos e punhos sem idade de partida, e o guia especifica punho e mão esquerda anualmente após os 2 anos.
O desfecho de estatura é onde os dois documentos do Ministério colidem de frente. O protocolo de 2010 escreve que o tratamento "melhora o padrão de crescimento sem, entretanto, normalizá-lo", e que pacientes adequadamente tratados atingem altura final cerca de 1,5 desvio-padrão — aproximadamente 10 cm — abaixo da altura prevista. O manual técnico de 2016 escreve que "o diagnóstico precoce e o tratamento adequado melhoram o padrão de crescimento, podendo normalizá-lo na maior parte dos casos". Um diz que se perde uma década de centímetros; o outro, que na maioria não se perde nada. Nenhum cita o outro.
Fecham o seguimento duas decisões que não são hormonais. A genitoplastia feminizante é indicada, pelas duas sociedades, antes dos 2 anos de idade, com avaliação multidisciplinar e consentimento dos pais; no diagnóstico tardio, só depois de avaliação psicológica que defina a identidade de gênero. E toda família sai com identificação portátil dizendo que aquela criança usa corticoide crônico por hiperplasia adrenal congênita — mais a linha que o anestesista precisa ler: hidrocortisona endovenosa na indução anestésica de qualquer cirurgia.
Como decidir, do papel-filtro ao cartão de estresse
A sequência abaixo é a que resolve vinheta. Ela separa três decisões que a prova costuma embaralhar: quem investigar, quando tratar sem esperar resultado, e com que número acompanhar depois.
- 1Olhe a genitália antes de olhar qualquer exame. Todo recém-nascido com atipia genital e sem gônadas palpáveis no períneo ou na região inguinal é investigado para hiperplasia adrenal congênita antes da alta do berçário e antes do cariótipo — o cariótipo demora em média 30 dias, e a pesquisa de sequências do cromossomo Y por reação em cadeia da polimerase é mais rápida.
- 2No menino, não espere sinal. Genitália masculina normal é a regra, e o único caminho até o diagnóstico antes da crise é a triagem neonatal.
- 3Leia a 17-OH-progesterona do papel-filtro contra a faixa de peso ao nascer e contra o dia da coleta, nunca contra um número único.
- 4Acima do corte mas abaixo do dobro, repita o papel-filtro. Acima do dobro do corte, convoque em emergência para dosagem sérica de 17-OH-progesterona, cortisol, androstenediona, testosterona, sódio e potássio.
- 5Diante de vômito, desidratação, hipotensão, hiponatremia e hipercalemia no fim da segunda semana, colha e trate: soro fisiológico a 0,9% em 20 mL/kg, glicose para a hipoglicemia e hidrocortisona parenteral. Não se adia o corticoide para esperar a 17-OH-progesterona.
- 6Na confirmação, saiba que patamar decide o quê: abaixo de 10 ng/mL no soro do neonato exclui; acima de 100 ng/mL confirma a forma clássica e é o critério de inclusão para dispensação do glicocorticoide.
- 7Para a forma não clássica, a suspeita nasce da 17-OH-progesterona basal — acima de 0,8 ng/mL em crianças e acima de 2 ng/mL em mulheres adultas, colhida pela manhã na fase folicular. Valor intermediário exige teste de estímulo com 250 microgramas de hormônio adrenocorticotrófico; estimulada acima de 10 ng/mL confirma.
- 8Peça ultrassonografia pélvica no recém-nascido com atipia genital para procurar útero e ovários. Genitália interna feminina com 17-OH-progesterona muito elevada aponta menina virilizada.
- 9Repondo: glicocorticoide de curta ação por via oral em três tomadas para todo caso clássico, e mineralocorticoide mais sal para o perdedor de sal.
- 10Entregue o cartão de estresse antes da alta, com nome, doses, peso e o que fazer em febre, vômito e cirurgia. Ele é parte do tratamento, não uma cortesia.
As duas tabelas brasileiras de corte da 17-OH-progesterona em papel-filtro (ng/mL), lado a lado
| Peso ao nascer | Ministério da Saúde — percentil 99, coleta do 3º ao 5º dia (normal / elevada / muito elevada) | Universidade de São Paulo — percentil 99,8, coleta antes de 72 h | Universidade de São Paulo — percentil 99,8, coleta depois de 72 h |
|---|---|---|---|
| Menos de 1.500 g | Abaixo de 110 / de 110 a menos de 220 / a partir de 220 | Abaixo de 120 / de 120 a 240 / acima de 240 | Abaixo de 173 / de 173 a 346 / acima de 346 |
| De 1.501 a 1.999 g (tabela nacional) — de 1.500 a 2.000 g (tabela da universidade) | Abaixo de 43 / de 43 a menos de 86 / a partir de 86 | Abaixo de 71 / de 71 a 142 / acima de 142 | Abaixo de 90 / de 90 a 180 / acima de 180 |
| De 2.000 a 2.499 g (nacional) — de 2.001 a 2.500 g (universidade) | Abaixo de 28 / de 28 a menos de 56 / a partir de 56 | Abaixo de 39 / de 39 a 78 / acima de 78 | Abaixo de 66 / de 66 a 132 / acima de 132 |
| A partir de 2.501 g (nacional) — acima de 2.500 g (universidade) | Abaixo de 15 / de 15 a menos de 30 / a partir de 30 | Abaixo de 20 / de 20 a 40 / acima de 40 | Abaixo de 25 / de 25 a 50 / acima de 50 |
| Conduta em cada coluna | Nada a fazer / repetir papel-filtro / convocação de emergência para soro | Nada a fazer / repetir papel-filtro / convocação de emergência para soro | Nada a fazer / repetir papel-filtro / convocação de emergência para soro |
As três formas da deficiência de 21-hidroxilase: quem aparece como, e quando
| Forma | Atividade enzimática residual | Como se apresenta no 46,XX | Como se apresenta no 46,XY | Frequência |
|---|---|---|---|---|
| Clássica perdedora de sal | Menos de 2% | Virilização da genitália ao nascer, da clitoromegalia isolada à aparência masculina sem gônadas palpáveis, mais crise de perda de sal | Genitália normal; crise de perda de sal entre o 8º e o 15º dia, com hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia e choque | 60% das formas clássicas pelo protocolo de 2010; 70-75% pelo manual de 2016 e pela Sociedade Brasileira de Pediatria |
| Clássica virilizante simples | De 3% a 7% | Virilização da genitália ao nascer, sem crise | Genitália normal; diagnóstico tardio por pubarca precoce, velocidade de crescimento aumentada e maturação óssea acelerada | O restante das formas clássicas |
| Não clássica, de início tardio | Parcial | Pubarca precoce, clitoromegalia discreta, ciclos irregulares, hirsutismo, infertilidade | Em geral assintomático; alguns com aumento testicular por tecido adrenal ectópico e oligospermia | Cerca de 15 vezes mais frequente que a forma clássica — em torno de 1:700 pela incidência paulista |
O que cada régua brasileira manda repor, e onde elas divergem
| Item | Protocolo do Ministério, 2010 | Sociedade Brasileira de Pediatria, 2019 | Sociedade de triagem neonatal, 2022 |
|---|---|---|---|
| Hidrocortisona de manutenção | 12 a 18 mg/m²/dia na prosa; 10 a 18 na tabela; vias registradas: apenas intramuscular e endovenosa | 10 a 15 mg/m²/dia, três tomadas, comprimido por via oral | 10 a 15 mg/m²/dia, três tomadas, comprimido por via oral; solução oral vetada |
| Produção fisiológica de cortisol, para escala | 7 a 9 mg/m²/dia no neonato; 6 a 7 mg/m²/dia em crianças e adolescentes | Não informada | Não informada |
| Fludrocortisona | 0,1 mg/dia, variando de 0,05 a 0,3 mg/dia | 100 a 200 mcg/dia no período neonatal; quadro de manutenção de 50 a 200 mcg/dia | Cerca de 100 mcg/dia iniciais, em duas tomadas, subindo até 300 mcg/dia, com atenção à insuficiência cardíaca de alto débito |
| Cloreto de sódio suplementar | 1 a 3 g/dia em menores de 6 meses | 1 a 2 g/dia, equivalentes a 17 a 34 mEq/dia | 1 g ou 4 mEq/kg/dia, com média declarada de 1 a 2 g/dia |
| Dose de estresse e de crise | 60 a 100 mg/m²/dia de hidrocortisona em crianças; 200 a 300 mg/dia em adultos | Ataque de 25 mg em lactentes e pré-escolares, 50 mg em escolares, 100 mg em adolescentes; depois metade a um quarto a cada 6 h; manutenção de 30 a 50 mg/m²/dia no estresse moderado e de 50 a 100 no grave | 50 a 100 mg/m² em bolus endovenoso, com manutenção a cada 6 horas |
| Alvo da 17-OH-progesterona no seguimento | Entre 4 e 12 ng/mL | Não normalizar; abaixo de 10 observar a velocidade de crescimento; abaixo de 5 reduzir a dose | Evitar excesso e subdose, sem faixa numérica |
| Estatura final esperada com tratamento | Cerca de 1,5 desvio-padrão, ou 10 cm, abaixo da prevista — o manual técnico de 2016 do mesmo Ministério afirma que o tratamento adequado pode normalizar o crescimento na maior parte dos casos | Preservação do potencial de altura final como objetivo do tratamento | Não quantificada |
A coluna do percentil 99 do estudo paulista de 2011 traz 110,4 para menos de 1.500 g; 43 para 1.501 a 2.000 g; 28,2 para 2.001 a 2.500 g; e 15,1 para acima de 2.500 g. São, arredondados, os quatro números do quadro nacional. A coluna do percentil 99,8 do mesmo estudo traz 160,2; 55,2; 40,6; e 20 — e esses números não são os do quadro atribuído à universidade no guia de 2019, que separa a coleta por tempo de vida e cita fontes posteriores.
As faixas de peso do quadro nacional deixam de fora dois valores exatos: 1.500 g e 2.500 g. A tabela da universidade é contígua e não tem esse buraco; o estudo de origem, por sua vez, coloca 2.000 g em dois grupos ao mesmo tempo.
O estudo paulista analisou 67.640 recém-nascidos e excluiu 5.787 por coleta após o 7º dia, o que soma 73.427; a linha de incidência do artigo usa 73.247 e chega a 1:10.460. Com o total somado, os mesmos sete casos dariam 1:10.490. A diferença é irrelevante para a clínica e útil para lembrar que denominador se confere.
Transfusão de hemoderivados é causa de falso-negativo: a amostra deve ser colhida antes da transfusão ou pelo menos 5 dias depois. Corticoide materno no periparto ou dado ao recém-nascido também derruba a 17-OH-progesterona, e o uso precisa ser registrado no formulário de pedido.
De 7% a 17% dos falso-positivos do papel-filtro não normalizam a 17-OH-progesterona já na dosagem sérica confirmatória, e alguns levam de 6 a 12 meses para normalizar — o que mantém a criança em seguimento e a família em suspense, sem doença nenhuma.
Onde as fontes divergem
Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.
60% dos casos
A forma clássica perdedora de sal constitui a forma mais comum de hiperplasia adrenal congênita clássica, com 60% dos casos. É o número do documento que tem força normativa e rege a dispensação do medicamento no Sistema Único de Saúde.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 16, de 15 de janeiro de 2010, Anexo, item 2, seção 'Forma clássica perdedora de sal'.
70% a 75% dos casos
A forma clássica perdedora de sal constitui de 70% a 75% dos casos de forma clássica, com mutações que comprometem total ou quase totalmente a atividade enzimática, abaixo de 2%. É o número do manual técnico do mesmo Ministério, seis anos posterior, e é também o adotado pela Sociedade Brasileira de Pediatria.
Brasil. Ministério da Saúde. Triagem Neonatal Biológica: Manual Técnico, 2016, página 62; e Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Atualização nº 07, outubro de 2019, página 3.
Na prova
A vinheta raramente pede a fração de cabeça; ela pede a consequência. Quando o enunciado descreve um recém-nascido do sexo masculino com genitália normal que adoece na segunda semana, o recorte do avaliador é a forma perdedora de sal, e a discussão do percentual é irrelevante. Se o enunciado citar um número, olhe a fonte que ele mesmo indica: banca que cita o protocolo de 2010 espera 60%, banca que cita o manual de triagem ou a sociedade espera 70-75%. Nunca conte com o percentual como discriminador entre alternativas.
Percentil 99, ajustado por peso ao nascer
É o corte recomendado pelo Ministério da Saúde e usado na maior parte dos estados brasileiros. Para o recém-nascido acima de 2.501 g colhido do 3º ao 5º dia, o corte é 15 ng/mL, com convocação de emergência a partir de 30 ng/mL. Prioriza não perder caso, ao custo de convocar, por construção, cerca de 1 em cada 100 recém-nascidos.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Atualização nº 07, outubro de 2019, Quadro 2, apresentado como recomendação do Ministério da Saúde.
Percentil 99,8, ajustado por peso e por tempo de vida
É o corte proposto a partir do estudo paulista de 67.640 recém-nascidos e adotado pelo serviço de referência de São Paulo. Elevou o valor preditivo positivo para 2% e reduziu falso-positivos em todas as faixas de peso, sem produzir falso-negativos naquela coorte. Os próprios autores escrevem que as taxas dos percentis 97,5 e 99 ainda são inadequadas para um programa público.
Hayashi G et al., Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, 2011;55(8):632-637, Tabelas 1 e 3 e seção de discussão; reproduzido no Quadro 3 do Guia Prático de Atualização nº 07 da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Na prova
Identifique se o enunciado está pedindo interpretação de um valor concreto ou opinião sobre política de rastreamento. Se der peso, dia de coleta e um número, aplique a régua nacional — é a que rege o programa e a que a maioria das bancas brasileiras usa. Se a alternativa disser que um único ponto de corte serve para todos os pesos, ela está errada em qualquer das duas réguas. E desconfie de alternativa que trate a triagem como diagnóstico: nas duas réguas, o resultado do papel-filtro só gera repetição ou convocação, nunca diagnóstico.
Não normaliza: cerca de 10 cm abaixo do previsto
O tratamento melhora o padrão de crescimento sem, entretanto, normalizá-lo; pacientes adequadamente tratados atingem altura final cerca de 1,5 desvio-padrão, aproximadamente 10 cm, abaixo da altura prevista.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 16, de 15 de janeiro de 2010, Anexo, item 9.4, 'Benefícios esperados'.
Pode normalizar na maior parte dos casos
O diagnóstico precoce e o tratamento adequado melhoram o padrão de crescimento, podendo normalizá-lo na maior parte dos casos.
Brasil. Ministério da Saúde. Triagem Neonatal Biológica: Manual Técnico, 2016, página 64.
Na prova
As duas frases são do mesmo Ministério e nenhuma cita a outra. O que não varia entre elas, e é o que a banca cobra, é o mecanismo: o androgênio não controlado acelera a maturação óssea e fecha as epífises antes da hora, e o excesso de glicocorticoide freia o crescimento — as duas pontas custam estatura, e é por isso que o alvo laboratorial não é normalizar a 17-OH-progesterona. Alternativa que atribua a baixa estatura final apenas ao subtratamento perde metade do raciocínio.
Não na fase aguda: a hidrocortisona em dose alta basta
A conduta imediata é expansão volêmica com soro fisiológico, correção da hipoglicemia e hidrocortisona parenteral em dose de estresse. A fludrocortisona só existe por via oral, tem ação lenta e não é tratamento da crise; e a própria dose alta de hidrocortisona carrega efeito mineralocorticoide. A dose do mineralocorticoide não precisa ser aumentada em situações de estresse.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Atualização nº 07, outubro de 2019, Quadros 5 e 6; e Sociedade Brasileira de Triagem Neonatal e Erros Inatos do Metabolismo, Documento Científico, maio de 2022, seção de tratamento da crise adrenal.
Sim, glicocorticoide e mineralocorticoide compõem o tratamento da forma perdedora de sal
O tratamento da forma perdedora de sal inclui, além da reposição de glicocorticoide, a reposição de mineralocorticoide, com o objetivo de normalizar a volemia e corrigir os distúrbios de sódio e potássio; o tratamento com fludrocortisona salva vidas nesses pacientes. O protocolo descreve as duas reposições juntas, sem separar a fase aguda da manutenção.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 16, de 15 de janeiro de 2010, Anexo, itens 9.2.2 e 9.4.
Na prova
A divergência é de recorte temporal, não de farmacologia: ninguém discute que o perdedor de sal precisa de fludrocortisona para viver, e ninguém defende dar comprimido a uma criança em choque que vomita. Na vinheta de crise, o discriminador é a via e o tempo — o que se administra na primeira hora é volume, glicose e hidrocortisona parenteral. Alternativa que ofereça fludrocortisona como conduta imediata do choque está errada pela via; alternativa que negue o mineralocorticoide no tratamento crônico da forma perdedora de sal está errada pelo desfecho. Registre também que o acervo de questões desta plataforma carrega as duas leituras em comentários diferentes, e que a leitura correta depende de o enunciado pedir 'conduta imediata' ou 'tratamento da forma'.
200 microgramas por dia
A dose é de 100 a 200 microgramas por dia no período neonatal, com dose média inicial até o sexto mês em torno de 200 microgramas por dia; o quadro de manutenção da própria sociedade fixa a faixa em 50 a 200 microgramas por dia, em uma ou duas tomadas.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Guia Prático de Atualização nº 07, outubro de 2019, texto de tratamento e Quadro 4.
300 microgramas por dia
A dose inicial para recém-nascidos é de aproximadamente 100 microgramas por via oral, divididos em duas tomadas, podendo ser aumentada até 300 microgramas por dia, com atenção ao risco de insuficiência cardíaca congestiva de alto débito; antes de aumentar, deve-se conferir se o sal de cozinha está sendo oferecido corretamente. O protocolo do Ministério escreve o mesmo teto em outra unidade, 0,3 mg/dia.
Sociedade Brasileira de Triagem Neonatal e Erros Inatos do Metabolismo, Documento Científico, maio de 2022, seção de tratamento; e Brasil, Ministério da Saúde, Portaria SAS/MS nº 16, de 15 de janeiro de 2010, item 9.2.2.
Na prova
O que a banca cobra não é o teto, e sim três fatos estáveis: a fludrocortisona é oral e de uso contínuo; a necessidade é maior nos primeiros meses por menor sensibilidade renal ao mineralocorticoide e cai depois; e o ajuste se faz por pressão arterial, sódio, potássio e renina, não por peso. Repare também na troca de unidade entre documentos — 0,3 mg e 300 mcg são o mesmo número, e comparar 0,3 com 200 sem converter faz o teto parecer menor do que é.
Caso resolvido
- 1. Em que faixa de peso essa criança cai, e qual corte se aplica
- Dois mil novecentos e cinquenta gramas caem na faixa mais alta de qualquer das tabelas brasileiras — a partir de 2.501 g pela nacional, acima de 2.500 g pela da universidade. É a faixa com os cortes mais baixos, porque o recém-nascido a termo e de peso adequado tem o córtex adrenal maduro e não sustenta precursor alto sem doença. Repare que ela escapa por 450 gramas do buraco da tabela nacional, que não cobre o peso exato de 2.500 g.
- 2. Aplique a régua nacional
- Percentil 99, faixa acima de 2.501 g: normal abaixo de 15, elevado de 15 a menos de 30, muito elevado a partir de 30. Trinta e um é maior que 30. A conduta é convocação de emergência para dosagem sérica de 17-OH-progesterona, cortisol, androstenediona, testosterona, sódio e potássio — não é repetir o papel-filtro.
- 3. Aplique a régua da universidade e compare
- Percentil 99,8, faixa acima de 2.500 g, coluna de coleta antes de 72 horas, porque a amostra foi de 46 horas: normal abaixo de 20, elevado de 20 a 40, muito elevado acima de 40. Trinta e um cai na faixa do meio, e a conduta seria repetir a dosagem em papel-filtro. A mesma criança, o mesmo número, o mesmo dia: emergência por uma tabela, segunda via por outra.
- 4. Ponha o relógio ao lado do número
- A crise perdedora de sal aparece, pela Sociedade Brasileira de Pediatria, entre o 8º e o 15º dia de vida. A criança está com sete dias. Uma segunda coleta em papel-filtro consome nova convocação, novo envio e nova leitura. É por isso que, na dúvida entre duas réguas, quem decide não é a estatística e sim o calendário da doença: o que custa pouco e chega rápido é sódio e potássio séricos.
- 5. Examine a genitália outra vez, mesmo com o registro de normalidade
- O registro da sala de parto não encerra a questão. Na série paulista, das duas meninas afetadas, em uma delas a ambiguidade genital só foi reconhecida depois que o resultado da triagem chegou. Toda criança convocada por 17-OH-progesterona elevada merece reexame dirigido: clitoromegalia, grau de fusão labioescrotal, e a pergunta que resolve — há gônadas palpáveis no períneo ou na região inguinal? Genitália de aparência masculina sem gônadas palpáveis é, até prova em contrário, uma menina virilizada.
- 6. Feche a conduta
- Convocação imediata, exame clínico completo com peso, comprimento, pressão arterial e inspeção genital, coleta de 17-OH-progesterona sérica com cortisol, androstenediona, testosterona, sódio, potássio e glicemia, e ultrassonografia pélvica à procura de útero e ovários. Se houver qualquer sinal de desidratação, vômito ou hipotensão, não se espera resultado nenhum: expande com soro fisiológico a 0,9% em 20 mL/kg, corrige a glicemia e administra hidrocortisona parenteral. Esta criança, na série de origem, tinha a forma perdedora de sal.
Agora feche você
- 1. Classifique o estresse antes de escolher a dose
- Olhe a lista do cartão: febre acima de 38,5 ºC, desidratação e recusa alimentar aparecem juntas em qual categoria? E qual é a diferença de conduta entre a categoria em que a ingestão oral está preservada e aquela em que não está? Repare que este paciente já respondeu à segunda pergunta ao vomitar.
- 2. Descubra a armadilha do rótulo etário
- O cartão da sociedade dá o ataque por faixa: 25 mg para lactentes e pré-escolares, 50 mg para escolares. Uma criança de 6 anos é escolar. Calcule a superfície corporal desses 20 kg e 110 cm e converta as duas opções, 25 mg e 50 mg, em miligramas por metro quadrado. Depois compare com o piso de 60 mg/m²/dia que o protocolo nacional fixa para a crise. Qual das duas leituras fica abaixo do piso nacional?
- 3. Decida a via e o que vai junto
- A criança vomita. Isso elimina uma via e um fármaco inteiro — quais? E o que entra com o corticoide na mesma passagem, considerando que ainda não há eletrólitos e que a hipoglicemia da insuficiência adrenal não avisa?
- 4. Resolva a dúvida da dose esquecida
- A mãe não sabe se deu a dose da manhã. Os documentos brasileiros trazem uma orientação explícita para esquecimento de dose na manutenção — qual é ela, e por que ela não muda nada na decisão de hoje?
- 5. Diga o que a mãe leva para casa
- Resolvido o episódio, o que precisa estar escrito no cartão para que ela não volte na mesma situação? Cite os quatro campos do cartão da sociedade e as três faixas de estresse que ele descreve, com a conduta de cada uma.
Onde a banca derruba
- 1Trocar a hiperplasia adrenal pela estenose de piloro É a troca mais frequente, e a vinheta é montada para ela: recém-nascido de duas semanas, vômitos, recusa alimentar, perda de peso e desidratação. As duas doenças ocupam a mesma janela de idade e o mesmo relato materno. O que separa é o eletrólito, e ele é inverso: a hiperplasia adrenal dá hiponatremia com hipercalemia, e o piloro dá alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia. O erro que o aluno marca é indicar piloromiotomia ou pedir ultrassonografia de piloro num paciente com sódio de 122 e potássio de 6,8.
- 2Achar que menino não tem a doença porque a genitália é normal A vinheta descreve fenótipo masculino com testículos palpáveis e sem ambiguidade, e o aluno descarta a hipótese. É exatamente o contrário: no 46,XY não há nada para virilizar, a genitália se diferencia normalmente, e por isso o menino depende inteiramente da triagem neonatal para ser diagnosticado antes da crise. Quando o enunciado acrescenta hiperpigmentação de mamilos e bolsa escrotal, ou um irmão morto na terceira semana por desidratação de causa não esclarecida, ele está entregando o diagnóstico. O erro é marcar sepse neonatal tardia e tratar só com antibiótico.
- 3Esperar a 17-OH-progesterona para começar o corticoide A alternativa é sedutora porque parece rigor diagnóstico: colher a 17-OH-progesterona e reavaliar. Diante de hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia e hipotensão, a espera é o próprio dano. Colhe-se a amostra e trata-se na mesma passagem — volume, glicose e hidrocortisona parenteral. O erro é escolher a alternativa que posterga a corticoterapia até a confirmação laboratorial, e ele costuma vir redigido com palavras de prudência.
- 4Escolher dexametasona ou fludrocortisona na crise As duas alternativas erradas mais bem construídas do tema mudam o fármaco em vez de mudar a conduta. A dexametasona tem retenção salina zero pela tabela do próprio protocolo nacional: é corticoide potente e não corrige a perda de sal. A fludrocortisona é comprimido, de ação lenta, e a criança em choque está vomitando. O erro é marcar qualquer uma delas onde a resposta é hidrocortisona parenteral em dose de estresse.
- 5Repor potássio ou restringir sódio porque o quadro parece desidratação comum A vinheta traz vômito e desidratação, e um pacote de alternativas oferece reposição de potássio, furosemida, bicarbonato em bolus ou restrição hídrica. O paciente está com potássio de 7, e a hipercalemia responde ao próprio corticoide, à volemia e ao aporte de sódio e glicose. O erro é somar potássio a quem já tem excesso, ou restringir sódio e água livre em quem está hiponatrêmico e hipovolêmico — a alternativa costuma justificar a restrição pela hiponatremia, invertendo a fisiologia.
- 6Ler o valor do papel-filtro sem olhar o peso ao nascer A vinheta dá 17-OH-progesterona de 60 ng/mL e pergunta a conduta. Sem o peso, o número não decide nada: para um prematuro de 1.400 g esse valor está abaixo do corte nacional de 110, e para um bebê de 3.200 g ele está acima do dobro do corte de 15 e manda convocar em emergência. O erro é aplicar um corte único a todos os pesos — que era, aliás, a prática que o estudo paulista veio corrigir, com 28% de falso-positivos entre os menores de 1.500 g.
- 7Confundir a régua da forma não clássica com a da forma clássica A vinheta muda de sala: mulher jovem com hirsutismo e ciclos irregulares, 17-OH-progesterona basal de 4,5 ng/mL colhida pela manhã na fase folicular. O aluno treinado no recém-nascido procura os 100 ng/mL e descarta. O valor intermediário é justamente a indicação do teste de estímulo com 250 microgramas de hormônio adrenocorticotrófico, com 17-OH-progesterona estimulada acima de 10 ng/mL fechando o diagnóstico. Dois erros clássicos acompanham: colher na fase lútea, quando o corpo lúteo eleva fisiologicamente o precursor, e usar o corte de criança, que é 0,8 ng/mL, na mulher adulta, cujo corte é 2.
- 8Apressar a cirurgia da genitália na fase aguda A vinheta descreve a menina virilizada em crise, e uma alternativa oferece correção cirúrgica precoce da genitália, às vezes junto de testosterona. Nada disso pertence à fase aguda. A genitoplastia feminizante é eletiva, indicada antes dos 2 anos de idade, com equipe multidisciplinar, avaliação psicológica e consentimento dos pais; no diagnóstico tardio, ela só se indica após a definição da identidade de gênero. O erro é escolher a alternativa que resolve o problema visível enquanto o problema letal é o sódio.
Recém-nascida com virilização (clitoromegalia, fusão labial), crise perdedora de sal na 2ª semana (hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia) e hiperpigmentação é o quadro clássico de hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase, a forma clássica perdedora de sal. A estenose de piloro dá alcalose hipoclorêmica e não altera genitália nem eletrólitos desse padrão. Sepse pode causar instabilidade, mas não a genitália ambígua nem o padrão específico Na baixo/K alto por hipoaldosteronismo. Hipotireoidismo congênito não causa distúrbio eletrolítico nem virilização. Erro inato com hiperamonemia cursa com encefalopatia/alcalose respiratória, sem virilização.
Recuperação
Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.
Recém-nascida de 12 dias, do sexo feminino, é internada por vômitos, desidratação e sonolência. Apresenta genitália com clitoromegalia e fusão labial parcial. Exames: sódio 122 mEq/L (VR 135-145), potássio 6,8 mEq/L (VR 3,5-5,0), glicemia 48 mg/dL. Qual é o diagnóstico mais provável?
A combinação de crise perdedora de sal (hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia, desidratação) na 2ª semana de vida com virilização da genitália feminina (clitoromegalia, fusão labial) é típica da forma clássica perdedora de sal da hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase. A estenose de piloro causa alcalose hipoclorêmica e hipocalemia (o oposto do potássio elevado). A galactosemia cursa com icterícia, hepatomegalia e catarata, sem virilização. A síndrome de Bartter cursa com hipocalemia e alcalose. O hipotireoidismo congênito não gera distúrbio eletrolítico perdedor de sal nem virilização.
Recém-nascida com 12 dias de vida é levada à UPA com recusa alimentar, vômitos, desidratação e sonolência. A triagem neonatal ainda não retornou. Exames mostram hiponatremia e hipercalemia. Ao exame genital, observa-se clitoromegalia e fusão labial. Qual a principal hipótese diagnóstica e a conduta imediata?
Recém-nascida com vômitos, desidratação, hiponatremia, hipercalemia e virilização genital (clitoromegalia, fusão labial) tem quadro clássico de hiperplasia adrenal congênita forma perdedora de sal, em crise adrenal — emergência com risco de vida. A conduta é reposição volêmica (soro fisiológico/glicose), corticoide (hidrocortisona) e encaminhamento a serviço de referência. Estenose de piloro não causa esse distúrbio eletrolítico nem ambiguidade genital. Gastroenterite não explica virilização nem hipercalemia. Sepse isolada não justifica a ambiguidade genital e o padrão eletrolítico característico.
Recém-nascida com 12 dias de vida é levada à UPA com recusa alimentar, vômitos, letargia e desidratação. Foi notada genitália atípica ao nascimento (clitoromegalia com fusão labial), ainda em investigação. Exames: sódio 122 mEq/L, potássio 6,8 mEq/L e glicemia baixa. Qual o diagnóstico mais provável e a conduta imediata?
Neonata com genitália virilizada + crise adrenal (hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia, desidratação) por volta da 2ª semana caracteriza hiperplasia adrenal congênita (deficiência de 21-hidroxilase) forma perdedora de sal. A conduta imediata é ressuscitação volêmica com SF 0,9% + correção da hipoglicemia + hidrocortisona (glicocorticoide) e reposição de mineralocorticoide/manejo da hipercalemia. Estenose de piloro cursa com alcalose hipoclorêmica e hipocalemia, oposto do quadro, e sem virilização. Sepse pode coexistir, mas o distúrbio eletrolítico e a genitália apontam HAC; corticoide é essencial. Ciclo da ureia cursa com hiperamonemia/alcalose respiratória, sem virilização nem esse padrão de eletrólitos.
Recém-nascido feminino, a termo, é avaliado na maternidade por genitália ambígua: clitóris aumentado e fusão labial parcial, sem gônadas palpáveis. Ao 5º dia de vida, apresenta vômitos, recusa alimentar e desidratação. Exames: Na 122 mEq/L, K 6,8 mEq/L, glicemia 55 mg/dL. A dosagem de 17-hidroxiprogesterona está muito elevada. Diante do diagnóstico mais provável e da complicação apresentada, qual é a conduta terapêutica imediata mais adequada?
Genitália ambígua em RN 46,XX com crise perdedora de sal (hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia) e 17-OHP muito elevada caracterizam hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase, forma clássica perdedora de sal. O tratamento da crise adrenal exige glicocorticoide (hidrocortisona) e mineralocorticoide (fludrocortisona), além de correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e da hipoglicemia. Testosterona é contraindicada e a cirurgia não é prioridade aguda. Só mineralocorticoide não repõe o cortisol deficiente. O distúrbio não é tireoidiano.
Mulher, 19 anos, procura o ambulatório por hirsutismo moderado (Ferriman-Gallwey 10) e ciclos menstruais irregulares desde a menarca. Tem estatura no percentil inferior da família e história de acne persistente. Na investigação inicial, a 17-OH-progesterona colhida na fase folicular, pela manhã, resultou em 4,5 ng/mL (VR < 2 ng/mL na fase folicular). Testosterona total discretamente elevada. TSH e prolactina normais. Qual a conduta mais adequada para confirmar o diagnóstico suspeito?
Correta: uma 17-OH-progesterona basal, matinal e folicular, elevada (aqui 4,5 ng/mL; rastreio positivo em geral com valor >= 2 ng/mL) levanta forte suspeita de hiperplasia adrenal congênita não clássica por deficiência de 21-hidroxilase. Valores basais intermediários (2 a 10 ng/mL) exigem CONFIRMAÇÃO pelo teste de estímulo com ACTH (cortrosina), no qual a 17-OHP estimulada > 10 ng/mL confirma o diagnóstico. A baixa estatura relativa e o hiperandrogenismo desde a puberdade reforçam a hipótese. Errada: tratar sem confirmar o diagnóstico mascara o quadro e não esclarece a etiologia — a HAC não clássica tem implicações genéticas e de aconselhamento. Errada: o US ajudaria a caracterizar SOP, mas a 17-OHP elevada já direciona para HAC, que deve ser confirmada primeiro. Errada: a 17-OHP basal para rastreio deve ser colhida na fase FOLICULAR e pela manhã; na fase lútea ela fisiologicamente se eleva (corpo lúteo), gerando falso-positivo. Errada: TC de adrenais investiga tumor adrenal, quando o SDHEA está muito elevado ou há virilização rápida — não é o passo confirmatório da HAC não clássica.
Recém-nascido de 12 dias de vida é encaminhado por genitália atípica notada ao nascimento: clitóris aumentado com fusão labioescrotal parcial e gônadas não palpáveis. Nasceu a termo, sem intercorrências. Há 2 dias apresenta recusa alimentar, vômitos e perda ponderal importante. Ao exame: desidratado, hipoativo, FC 172 bpm, FR 44 ipm, PA 58/36 mmHg. Exames: Na+ 122 mEq/L (VR 135–145), K+ 7,2 mEq/L (VR 3,5–5,0), glicemia capilar 46 mg/dL (VR 70–100). Cariótipo em andamento. Qual o diagnóstico mais provável?
A combinação de virilização de genitália em recém-nascido (clitoromegalia + fusão labioescrotal, gônadas não palpáveis = provável 46,XX virilizada) com crise perdedora de sal na 2ª semana (hiponatremia + hipercalemia + hipoglicemia + hipotensão) é o quadro clássico da HAC por deficiência de 21-hidroxilase, forma perdedora de sal — a mais comum e a que reúne virilização E crise adrenal (confirmação: 17-OHP muito elevada). A insensibilidade androgênica completa é 46,XY com genitália externa feminina típica, sem virilização e sem perda de sal. A disgenesia gonadal mista cursa com ambiguidade, mas não causa crise perdedora de sal. A deficiência de 5-alfa-redutase gera 46,XY subvirilizado, sem distúrbio eletrolítico. A hipoplasia adrenal congênita ligada ao X causa insuficiência adrenal com perda de sal, porém em menino com genitália masculina normal (46,XY), sem virilização de fenótipo feminino.
Lactente do sexo feminino (cariótipo 46,XX) com genitália virilizada ao nascimento (aumento de clitóris e fusão labial) recebe o diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita. Trata-se de um defeito enzimático da esteroidogênese adrenal com padrão de herança autossômico recessivo. A enzima deficiente na grande maioria dos casos de hiperplasia adrenal congênita é a:
A deficiência de 21-hidroxilase (gene CYP21A2) responde por cerca de 90–95% de todos os casos de hiperplasia adrenal congênita, sendo a causa mais frequente de genitália ambígua no recém-nascido 46,XX (opção correta). A deficiência de 11-beta-hidroxilase é a 2ª causa (~5%), cursa com virilização E hipertensão por acúmulo de DOC. A deficiência de 17-alfa-hidroxilase leva a subvirilização do 46,XY e hipertensão, não a virilização. A deficiência de 3-beta-hidroxiesteroide desidrogenase é rara. A deficiência de aromatase pode virilizar mãe e feto, mas não é uma forma clássica de HAC e é enzima placentária/ovariana, não da esteroidogênese adrenal do cortisol.
Lactente de 18 dias, com fenótipo masculino ao exame (bolsa escrotal com testículos palpáveis, sem ambiguidade genital), é trazido por vômitos há 3 dias e sonolência progressiva. A mãe relata um filho anterior falecido na 3ª semana de vida por 'desidratação grave' de causa não esclarecida. Ao exame: desidratação importante, hiperpigmentação de mamilos e bolsa escrotal. Exames: Na+ 118 mEq/L (VR 135–145), K+ 7,6 mEq/L (VR 3,5–5,0), glicemia 40 mg/dL (VR 70–100). Levanta-se a hipótese de crise adrenal por hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal. Qual a conduta imediata mais adequada?
A crise adrenal perdedora de sal (hiponatremia + hipercalemia + hipoglicemia + desidratação) é emergência: o tratamento imediato é hidrocortisona parenteral em dose de estresse (efeito gluco e mineralocorticoide na dose alta) associada a expansão com soro fisiológico 0,9% e glicose para corrigir a hipoglicemia (opção correta). O caso ilustra que meninos com HAC têm genitália normal (sem ambiguidade), o que retarda o diagnóstico — daí o irmão falecido. Fludrocortisona é oral, de ação lenta, inadequada na crise aguda, e repor potássio num paciente hipercalêmico é perigoso. Dexametasona não repõe mineralocorticoide de forma útil na crise e restrição hídrica/furosemida agravam a hipovolemia. O paciente já está hipercalêmico — repor potássio e usar bicarbonato em bólus não corrige a causa e adiciona risco. Não se posterga o tratamento aguardando exames; colhe-se sangue para 17-OHP e inicia-se a terapia imediatamente.
Mulher, 27 anos, com hirsutismo (Ferriman-Gallwey 18) e oligomenorreia desde os 16 anos, sem sinais de virilização. Na investigação, a testosterona total está discretamente elevada e a 17-hidroxiprogesterona basal, colhida na fase folicular pela manhã, é de 4,5 ng/mL (VR < 2,0). O valor não atinge o patamar diagnóstico direto. Qual o exame mais indicado para confirmar a suspeita diagnóstica?
Correta: a 17-OHP basal elevada mas indeterminada (entre ~2 e 10 ng/mL) aponta para possível hiperplasia adrenal congênita não clássica por deficiência de 21-hidroxilase; a confirmação se faz pelo teste de estímulo com ACTH, no qual uma 17-OHP estimulada > 10 ng/mL fecha o diagnóstico. Erra: o teste de supressão com dexametasona investiga hipercortisolismo (Cushing), não a resposta da via da 21-hidroxilase. Erra: repetir a testosterona não esclarece a origem adrenal do hiperandrogenismo nem confirma HAC. Erra TSH e prolactina fazem parte da triagem inicial da irregularidade menstrual, mas não confirmam a suspeita levantada pela 17-OHP elevada. Erra: a contagem de folículos antrais serve aos critérios de SOP, e não à confirmação de HAC não clássica sinalizada pela 17-OHP.
Recém-nascida a termo, sexo genético 46,XX, apresentou ao nascimento genitália atípica: clitoromegalia, fusão labioescrotal parcial e seio urogenital (Prader III), com gônadas não palpáveis. Recebeu alta sem investigação. No 13º dia de vida é levada ao pronto-socorro com recusa alimentar, vômitos, perda ponderal de 12% e letargia. Ao exame: desidratada, hipoativa, FC 178 bpm, PA 58/34 mmHg, tempo de enchimento capilar 4 s. Exames: Na+ 121 mEq/L (VR 135–145), K+ 6,9 mEq/L (VR 3,5–5,0), glicemia capilar 42 mg/dL, gasometria com acidose metabólica. A dosagem de 17-hidroxiprogesterona resultará posteriormente muito elevada. Qual é a conduta inicial mais apropriada?
O quadro é uma crise adrenal perdedora de sal por deficiência de 21-hidroxilase (a forma mais comum de HAC), sugerida pela virilização da 46,XX (excesso de androgênios) somada a hiponatremia + hipercalemia + hipoglicemia + choque hipovolêmico no fim da 2ª semana de vida, com 17-OHP muito elevada. A conduta salvadora é imediata e determinística, independente de confirmação laboratorial: hidrocortisona IV em dose de estresse (~50 mg/m² ou ~25 mg em bolus) — que, em altas doses, fornece também efeito mineralocorticoide — junto de expansão volêmica com SF 0,9% e glicose para corrigir hipovolemia, hiponatremia e hipoglicemia (opção correta). A hipercalemia costuma responder ao próprio corticoide, à volemia e ao aporte de sódio/glicose. Erra: dexametasona não tem atividade mineralocorticoide (não corrige a perda de sal), e restringir sódio/água agrava a hiponatremia e o choque — o interesse em 'poupar' a 17-OHP não justifica retardar/escolher errado o corticoide agudo. Erra em choque, a fludrocortisona é oral (absorção inviável) e de ação lenta, não sendo tratamento da crise aguda. Erra: tratar só a hipercalemia adiando o corticoide ignora a causa (deficiência de cortisol/aldosterona) e mantém o risco de óbito. Erra: prednisolona oral, em via/potência inadequadas para a crise, e repor potássio em paciente já hipercalêmico é perigoso.
Recém-nascida a termo com 3.200 g tem triagem neonatal colhida no 4º dia de vida, com 17-OH-progesterona de 60 ng/mL em papel-filtro. Aplicando o quadro de cortes por peso ao nascer recomendado pelo Ministério da Saúde, qual é a conduta?
Na faixa de peso mais alta do quadro nacional, a partir de 2.501 g, o corte do percentil 99 é 15 ng/mL e o dobro do corte é 30 ng/mL. Valores acima do corte e abaixo do dobro pedem repetição do papel-filtro; valores iguais ou superiores ao dobro são classificados como muito elevados e geram convocação de emergência para dosagem sérica de 17-OH-progesterona, cortisol, androstenediona, testosterona, sódio e potássio. Sessenta é quatro vezes o corte dessa faixa, muito acima do dobro. Repetir o papel-filtro nesse patamar consome dias dentro da janela em que a crise perdedora de sal aparece. Cariótipo e ultrassonografia pélvica entram na investigação de atipia genital, mas não substituem a confirmação bioquímica, e o cariótipo demora em média 30 dias. Iniciar reposição vitalícia sem confirmação sérica contraria o próprio protocolo, que exclui explicitamente quem tem papel-filtro alterado sem exame confirmatório em amostra de sangue — o que não se confunde com tratar a criança sintomática, em que o corticoide não espera resultado.
Menino de 6 anos, 20 kg e 110 cm, com hiperplasia adrenal congênita forma perdedora de sal, chega ao pronto-atendimento com febre de 39,2 ºC e vômitos, sem aceitar líquidos. Considerando o cartão de estresse recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, qual é a conduta correta?
A régua tem duas perguntas em série: qual a intensidade do estresse, e a ingestão oral está preservada? Febre acima de 38,5 ºC com desidratação e recusa alimentar configura estresse moderado a grave, e o vômito responde a segunda pergunta eliminando a via oral. Nessa situação, a orientação é dose de ataque parenteral de hidrocortisona conforme a faixa etária, com 50 mg para escolares, seguida de metade a um quarto da dose inicial a cada 6 horas, junto de hidratação venosa. Manter a dose habitual num estresse desse porte é o caminho para a crise adrenal. Triplicar por via oral é a conduta correta quando a ingestão está preservada, o que não é o caso de quem vomita. E a dose do mineralocorticoide não precisa ser aumentada em situações de estresse — quem carrega a fase aguda é o glicocorticoide. Vale a conversão: nesse peso e altura a superfície corporal é de cerca de 0,78 m², e os 50 mg equivalem a aproximadamente 64 mg/m², dentro da faixa de crise de 60 a 100 mg/m²/dia do protocolo nacional, enquanto a dose de faixa pré-escolar daria cerca de metade disso.
Lactente de 2 meses com hiperplasia adrenal congênita forma clássica perdedora de sal, em uso de hidrocortisona e fludrocortisona, mantém ganho ponderal insuficiente, sódio no limite inferior e renina elevada. A mãe amamenta exclusivamente. Além do ajuste do mineralocorticoide, qual medida os documentos brasileiros recomendam?
O teor de sódio do leite materno e das fórmulas é insuficiente para o lactente perdedor de sal, e a suplementação com cloreto de sódio por via oral faz parte do tratamento nos primeiros meses, quando a menor sensibilidade renal ao mineralocorticoide exige mais sal e mais fludrocortisona. As doses brasileiras não coincidem: o guia da Sociedade Brasileira de Pediatria indica 1 a 2 gramas por dia, equivalentes a 17 a 34 miliequivalentes; o protocolo do Ministério vai de 1 a 3 gramas por dia; e o documento da sociedade de triagem escreve, na mesma linha, 1 grama ou 4 miliequivalentes por quilo por dia, expressões que só coincidem em torno de 4,3 kg de peso. Suspender o aleitamento é desnecessário e prejudicial. Restringir líquido em quem perde sódio e volume agrava a hipovolemia. A dexametasona não tem atividade mineralocorticoide. E repor potássio contraria a fisiologia da doença, que cursa com hipercalemia por hipoaldosteronismo.
Um prematuro com peso ao nascer de 1.400 g e um recém-nascido a termo com peso de 3.000 g tiveram triagem colhida no 4º dia de vida. Ambos apresentam 17-OH-progesterona de 60 ng/mL em papel-filtro. Segundo os pontos de corte por peso do Ministério da Saúde reproduzidos no quadro 1 da SBTEIM de 2022, qual classificação está correta?
Na tabela indicada para coleta entre o terceiro e o quinto dia, o limite de normalidade para peso abaixo de 1.500 g é 110 ng/mL; portanto, 60 fica na faixa normal. Para peso de pelo menos 2.501 g, o limite é 15 ng/mL e valores de 30 ou mais são muito elevados. O segundo recém-nascido exige convocação e investigação conforme o serviço de referência. Peso e idade da coleta são essenciais: ser a termo, isoladamente, não define a faixa. A classificação da amostra não substitui avaliação clínica nem o seguimento previsto para prematuros.
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde para hiperplasia adrenal congênita, qual deficiência enzimática responde pela grande maioria dos casos?
A deficiência de 21-hidroxilase, codificada pelo gene CYP21A2 no cromossomo 6, responde por cerca de 95% dos casos segundo o protocolo nacional e por 90 a 95% segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria. A enzima participa das vias do cortisol e da aldosterona, o que explica a coexistência de insuficiência glicocorticoide, insuficiência mineralocorticoide e excesso de androgênio. Vale registrar uma divergência brasileira: o protocolo de 2010 aponta a deficiência de 11-beta-hidroxilase como segunda causa, com cerca de 5% dos casos, enquanto o manual técnico de triagem neonatal de 2016 e as duas sociedades afirmam que no Brasil a 11-beta é muito rara e a segunda causa é a 17-alfa-hidroxilase — que cursa com subvirilização do 46,XY e hipertensão, não com virilização. A deficiência de 3-beta-hidroxiesteroide desidrogenase e a de aldosterona sintase são descritas como casos muito raros.
Mulher de 27 anos investiga hirsutismo e oligomenorreia desde a adolescência, sem virilização. A 17-OH-progesterona basal, colhida pela manhã na fase folicular, resultou em 4,5 ng/mL, com testosterona total discretamente elevada e função tireoidiana e prolactina normais. Qual é o próximo passo para confirmar a suspeita?
Na mulher adulta, valor basal acima de 2 ng/mL colhido pela manhã na fase folicular levanta a suspeita de forma não clássica por deficiência de 21-hidroxilase; em crianças o corte é bem mais baixo, 0,8 ng/mL. Valores intermediários como 4,5 não fecham o diagnóstico, e o protocolo nacional indica o teste de estímulo com 250 microgramas de hormônio adrenocorticotrófico, com 17-OH-progesterona estimulada acima de 10 ng/mL confirmando. Testagem molecular do gene é a alternativa quando o estímulo é inconclusivo, quando a dosagem hormonal não pode ser feita com segurança ou para aconselhamento genético. A supressão com dexametasona investiga hipercortisolismo, outra pergunta. Recolher na fase lútea é o erro oposto ao que se quer: o corpo lúteo eleva fisiologicamente o precursor e produz falso-positivo. A contagem de folículos antrais serve aos critérios de ovários policísticos, e a tomografia de adrenais investiga tumor, cenário sugerido por virilização rápida e androgênios muito elevados.
Sobre o seguimento ambulatorial da criança com hiperplasia adrenal congênita forma clássica em uso de glicocorticoide, qual é o alvo correto da 17-OH-progesterona sérica?
Buscar a normalização exige uma dose de glicocorticoide que produz síndrome de Cushing iatrogênica e freia o crescimento, e o próprio protocolo nacional adverte que tanto o excesso de androgênio quanto o excesso de glicocorticoide prejudicam o crescimento da criança. O alvo é a elevação parcial: o protocolo fixa a faixa de 4 a 12 ng/mL, com androstenediona e testosterona pouco acima do limite superior de referência, e a Sociedade Brasileira de Pediatria escreve que não se deve esperar normalização, recomendando observar a velocidade de crescimento abaixo de 10 ng/mL e reduzir a dose abaixo de 5 ng/mL. As duas réguas se cruzam numa faixa estreita, e vale conhecê-la. Manter valores acima de 100 ng/mL é subtratamento franco — aquele patamar é critério diagnóstico e de inclusão para dispensação, não meta terapêutica. E suspender o glicocorticoide é inconcebível na forma clássica, em que a reposição é vitalícia.
Um serviço de triagem neonatal discute trocar o ponto de corte da 17-OH-progesterona do percentil 99 para o percentil 99,8, ajustado por peso ao nascer. Com base no estudo brasileiro que originou essas faixas, qual é a consequência esperada da troca?
No estudo paulista de 67.640 recém-nascidos, a taxa de falso-positivos entre os nascidos a termo caiu de 1% no percentil 99 para 0,2% no percentil 99,8, e o valor preditivo positivo subiu para 2% — o melhor da série. Nessa coorte a sensibilidade permaneceu em 100% nos dois cortes, o que significa que o corte mais alto encontrou os mesmos casos convocando cerca de cinco vezes menos crianças. Duas cautelas fazem parte da leitura honesta desse resultado. A primeira é o denominador: a coorte tinha apenas sete afetados, e zero falhas em sete observações é compatível, pela regra dos três, com uma taxa real de perda de até 43%. A segunda é a escala do acerto: um valor preditivo positivo de 2% significa que, no melhor cenário testado, 49 de cada 50 convocações de emergência são de crianças sem a doença. Aumentar o corte reduz convocações em vez de aumentá-las, e a estratificação por peso continua indispensável — é ela que impede que o prematuro seja convocado por um valor fisiológico para a sua idade.
Recém-nascido de 2 dias apresenta genitália de aparência masculina, com fusão labioescrotal completa e falo aumentado, mas sem gônadas palpáveis no períneo ou na região inguinal. O restante do exame é normal e a triagem neonatal ainda não foi colhida. Qual é a conduta inicial mais adequada?
Genitália de aparência masculina sem gônadas palpáveis é, até prova em contrário, uma menina 46,XX virilizada — e a hiperplasia adrenal congênita é a principal causa de genitália atípica no recém-nascido, com uma forma perdedora de sal potencialmente letal na segunda semana. Por isso a recomendação brasileira é investigar antes da alta do berçário e antes do resultado do cariótipo, que demora em média 30 dias; a pesquisa de sequências do cromossomo Y por reação em cadeia da polimerase é mais rápida e já está disponível em vários estados. A investigação inclui 17-OH-progesterona, cortisol, androstenediona, testosterona, sódio, potássio e glicemia, além de ultrassonografia pélvica à procura de útero e ovários. Registrar o sexo sem investigar é justamente o erro que a triagem existe para evitar. Esperar o cariótipo desperdiça a janela até a crise. A genitoplastia feminizante é eletiva, indicada antes dos 2 anos e após avaliação multidisciplinar. E a testosterona isolada não distingue as causas, ainda mais no período de minipuberdade fisiológica.
Recém-nascido do sexo masculino, a termo, 3.400 g, recebeu alta com 48 horas de vida sem intercorrências e com exame físico registrado como normal. Com 13 dias de vida é levado ao pronto-atendimento por vômitos há três dias, recusa alimentar e perda ponderal de 11%. A mãe relata um filho anterior falecido na terceira semana de vida por desidratação de causa não esclarecida. Ao exame: desidratado, hipoativo, frequência cardíaca de 176 bpm, pressão arterial de 56/34 mmHg, hiperpigmentação de mamilos e bolsa escrotal, testículos palpáveis, genitália sem ambiguidade. Exames: sódio 119 mEq/L, potássio 7,4 mEq/L, glicemia capilar 42 mg/dL. O resultado da triagem neonatal ainda não retornou. Qual é a conduta imediata mais adequada?
O quadro é crise adrenal por hiperplasia adrenal congênita forma clássica perdedora de sal em um recém-nascido do sexo masculino — que tem genitália normal porque não há o que virilizar no 46,XY, e por isso depende da triagem para ser diagnosticado antes da crise. A tríade que fecha é hiponatremia com hipercalemia e hipoglicemia no fim da segunda semana, somada à hiperpigmentação e ao irmão morto na mesma idade. O tratamento é imediato e não espera confirmação: volume com solução salina isotônica, glicose e hidrocortisona parenteral, que em dose alta fornece também efeito mineralocorticoide. Tratar apenas a infecção presumida ignora a causa da instabilidade. Repor potássio em quem está com 7,4 mEq/L acrescenta risco, e restringir sódio agrava a hiponatremia e a hipovolemia. Tratar isoladamente a hipercalemia e adiar o corticoide mantém a deficiência de cortisol e de aldosterona. E a dexametasona tem retenção salina zero pela tabela do protocolo nacional: não corrige a perda de sal.
Recém-nascida com 12 dias de vida chega em choque, com clitoromegalia e fusão labioescrotal parcial, gônadas não palpáveis, sódio de 121 mEq/L, potássio de 7,0 mEq/L e glicemia de 44 mg/dL. Além da expansão volêmica e da correção da hipoglicemia, qual é a escolha farmacológica correta para a fase aguda, e por quê?
A escolha é determinística e se explica pela tabela de potências do próprio protocolo nacional. A dexametasona tem retenção salina igual a zero: por mais potente que seja como anti-inflamatório, ela não corrige a perda de sal que está matando a criança, e ainda tem meia-vida acima de 48 horas e supressão do eixo dezessete vezes maior que a do cortisol. A fludrocortisona é o mineralocorticoide de manutenção da forma perdedora de sal, mas existe apenas em comprimido de uso oral, com absorção inviável em quem vomita e está em choque, e ação lenta demais para a emergência. A prednisolona é oral e tem retenção salina desprezível. A hidrocortisona parenteral resolve as duas deficiências ao mesmo tempo porque, em dose de estresse, o próprio cortisol exerce efeito mineralocorticoide — e é por isso que os documentos brasileiros a colocam sozinha na primeira hora, sem esperar a dosagem de 17-OH-progesterona.
Adolescente de 16 anos com amenorreia primária, hirsutismo, acne, clitoromegalia discreta e estatura baixa. 17-hidroxiprogesterona basal elevada, com resposta exagerada ao teste de estímulo com ACTH. Qual o diagnóstico?
Elevação da 17-hidroxiprogesterona com resposta exagerada ao estímulo com ACTH é o marcador da deficiência de 21-hidroxilase, em que o bloqueio enzimático acumula precursores desviados para a via androgênica, causando virilização e, pelo fechamento epifisário precoce, baixa estatura final. A síndrome dos ovários policísticos é o diferencial mais frequente por compartilhar hirsutismo e irregularidade menstrual, mas não cursa com esse padrão bioquímico nem com clitoromegalia e baixa estatura. Tumor virilizante produz virilização rápida com androgênios muito elevados e massa detectável. O tratamento é glicocorticoide em dose suficiente para suprimir o ACTH sem causar iatrogenia cushingoide.
Recém-nascido com genitália ambígua e cariótipo 46,XX. Qual é o cuidado clínico prioritário nos primeiros dias de vida?
Como a causa mais provável é a hiperplasia adrenal congênita, o risco imediato é metabólico: a criança pode parecer bem na primeira semana e descompensar em choque hiponatrêmico e hipercalêmico logo depois, de modo que a vigilância laboratorial é o que salva a vida. Programar genitoplastia antes da alta engana quem quer resolver rapidamente a questão anatômica, mas a cirurgia genital é decisão complexa, discutida com a família e frequentemente adiada. O teste terapêutico com testosterona tem indicações específicas, não é rotina no neonato.
Que orientação sobre a comunicação com os pais de um recém-nascido com genitália ambígua está correta?
O acolhimento honesto, com linguagem neutra e explicação de que o desenvolvimento genital não se completou de forma habitual, evita tanto o vazio de informação quanto a afirmação precipitada que depois precisará ser desfeita. Antecipar um sexo provável para aliviar a ansiedade engana por parecer compassivo, mas cria vínculo com uma identidade que pode não se confirmar, agravando o sofrimento. Silenciar até o fim dos exames abandona a família, e desestimular o registro civil traz consequências legais.
Por que a forma clássica perdedora de sal costuma ser diagnosticada mais tardiamente no sexo masculino do que no feminino, quando não há triagem neonatal?
O excesso de androgênios vira o alerta visível na menina, que nasce com genitália ambígua e é investigada logo; o menino nasce com genitália aparentemente normal, ou apenas com escroto hiperpigmentado, e chega ao serviço já em choque na segunda ou terceira semana. Supor doença mais leve no menino engana quem confunde a AUSÊNCIA de sinal externo com menor gravidade — bioquimicamente a perda de sal é idêntica, e é justamente por isso que a triagem salva mais meninos. A herança é autossômica recessiva.
Qual hormônio é responsável pela regressão dos ductos de Müller durante a diferenciação sexual masculina?
As células de Sertoli secretam o hormônio antimülleriano, que faz regredir útero, trompas e terço superior da vagina, enquanto a testosterona das células de Leydig masculiniza os ductos de Wolff e a di-hidrotestosterona forma a genitália externa masculina — três ações distintas que explicam os diferentes fenótipos quando uma delas falha. Atribuir a regressão mülleriana à testosterona é a troca mais comum e leva a errar o raciocínio nas disgenesias gonadais.
Menina de 6 anos apresenta pubarca, odor axilar de adulto, aceleração do crescimento e idade óssea avançada em 2 anos, sem telarca. A 17-hidroxiprogesterona basal está elevada e sobe muito após estímulo com ACTH. Qual é o diagnóstico?
A forma não clássica se manifesta na infância ou na adolescência com sinais androgênicos — pubarca precoce, odor axilar, avanço de idade óssea, depois hirsutismo e irregularidade menstrual — e o teste de estímulo com ACTH mostra resposta exagerada do precursor, confirmando o bloqueio parcial. A adrenarca prematura benigna engana por ter apresentação clínica muito semelhante e ser bem mais comum, mas nela a idade óssea não se adianta significativamente e a resposta ao estímulo é normal. A ausência de telarca afasta a puberdade precoce central.
Em um recém-nascido com genitália ambígua, a presença de gônadas PALPÁVEIS bilateralmente em região inguinal ou labioescrotal torna qual diagnóstico menos provável?
Gônada palpável é, com pouquíssimas exceções, testículo — e um indivíduo 46,XX com hiperplasia adrenal congênita tem ovários, que não descem para a região inguinal, o que torna esse diagnóstico improvável nesse cenário. É por isso que a palpação das gônadas é o primeiro divisor de águas do raciocínio na sala de parto. As demais condições ocorrem em indivíduos 46,XY, com testículos que podem estar palpáveis, e enganam quem procura primeiro o distúrbio hormonal sem usar o achado anatômico.
Criança de 4 anos com hiperplasia adrenal congênita em uso regular de hidrocortisona e fludrocortisona será submetida a apendicectomia de urgência. Qual é a conduta quanto ao corticoide?
Quem depende de reposição não produz o pico de cortisol que o estresse cirúrgico exige, e sem o aumento da dose o paciente evolui para crise adrenal no intraoperatório ou logo depois; a via parenteral garante absorção. Manter a dose habitual engana quem raciocina que o paciente já está tratado, mas a dose de manutenção cobre apenas as necessidades basais. Suspender o corticoide é o erro mais grave possível nesse cenário, e a fludrocortisona não substitui a ação glicocorticoide necessária.
Qual exame laboratorial confirma o diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase?
A 17-hidroxiprogesterona é o substrato imediatamente antes do bloqueio enzimático e se acumula de forma marcante, sendo tanto o marcador da triagem neonatal quanto o exame confirmatório sérico. O cariótipo engana porque é essencial na investigação da ambiguidade genital para definir o sexo genético, mas não diagnostica a doença metabólica em si. O teste de supressão com dexametasona investiga hipercortisolismo, situação oposta, e a renina apenas reflete a depleção de volume.
Recém-nascido de 14 dias, sexo masculino, é levado ao pronto-socorro por vômitos, recusa alimentar, perda de peso e letargia. Exame: desidratado, hipotenso, com hiperpigmentação de bolsa escrotal. Exames: sódio 118 mEq/L, potássio 7,2 mEq/L, glicemia 42 mg/dL. Qual é a hipótese diagnóstica?
Hiponatremia com hiperCALEMIA, hipoglicemia, choque e hiperpigmentação em neonato de duas semanas é a crise perdedora de sal da deficiência de 21-hidroxilase: falta aldosterona e cortisol, e o excesso de ACTH escurece a pele. A estenose de piloro engana porque também dá vômitos e desidratação nessa idade, mas seu distúrbio é alcalose metabólica hipoclorêmica e hipoCALÊMICA — o potássio aponta em direção oposta. Os distúrbios do ciclo da ureia cursam com alcalose respiratória e hiperamonemia, sem esse padrão eletrolítico.
Recém-nascido em crise adrenal com choque, hiponatremia grave e hipoglicemia. Qual é a conduta imediata?
A crise adrenal é emergência: repõe-se volume com salina isotônica, corrige-se a glicemia e administra-se glicocorticoide parenteral em dose de estresse, que em altas doses também exerce efeito mineralocorticoide suficiente para a fase aguda. Iniciar pela fludrocortisona engana porque ela é indispensável na manutenção da forma perdedora de sal, mas é oral, tem início lento e não serve para o paciente em choque e vomitando. Repor potássio agravaria a hipercalemia já presente, e insulina é usada apenas como medida para baixar potássio, não como conduta central.
Qual é a deficiência enzimática responsável pela maioria dos casos de hiperplasia adrenal congênita?
A deficiência de 21-hidroxilase responde por cerca de 90 a 95% dos casos: o bloqueio impede a produção de cortisol e de aldosterona, e os precursores acumulados são desviados para a via androgênica, virilizando o feto feminino. A deficiência de 11-beta-hidroxilase engana por ser a segunda causa e também virilizar, porém acumula desoxicorticosterona, que tem ação mineralocorticoide e produz HIPERTENSÃO com hipocalemia, em vez de perda de sal. As demais deficiências são raras e têm perfis hormonais distintos.
Criança de 8 anos com hiperplasia adrenal congênita mal controlada apresenta pelos pubianos, aumento peniano, aceleração do crescimento e idade óssea de 12 anos, com testículos de volume pré-puberal. Qual é a consequência mais provável se o controle não for otimizado?
O androgênio em excesso acelera o crescimento no curto prazo, mas avança a idade óssea desproporcionalmente e fecha as epífises antes do tempo, de modo que a criança alta na infância termina baixa na vida adulta — o paradoxo que define o desfecho da doença mal controlada. Prever estatura acima do alvo engana justamente quem olha apenas a curva ascendente do momento. Os testículos pré-puberais confirmam tratar-se de puberdade precoce PERIFÉRICA, de origem adrenal.
Recém-nascido apresenta genitália ambígua, com clitoromegalia acentuada, fusão labioescrotal e gônadas não palpáveis bilateralmente. Qual é a causa mais provável?
Gônadas NÃO palpáveis em ambos os lados, com virilização da genitália externa, apontam para um feto geneticamente feminino exposto a androgênios — e a causa mais comum é a hiperplasia adrenal congênita, a etiologia mais frequente de ambiguidade genital. A insensibilidade completa aos androgênios engana porque também gera discordância entre genética e fenótipo, mas nela o recém-nascido 46,XY tem genitália externa FEMININA típica, sem ambiguidade, e com testículos frequentemente palpáveis em região inguinal. A síndrome de Turner não cursa com ambiguidade.
Que orientação é essencial para a família de uma criança com hiperplasia adrenal congênita, quanto a situações de doença intercorrente?
O organismo saudável multiplica a produção de cortisol no estresse; quem depende de reposição precisa fazê-lo artificialmente, e a orientação de dose de estresse com procura imediata do serviço quando há vômitos é o que evita a crise adrenal fatal. Suspender o corticoide na infecção engana quem transporta a preocupação com imunossupressão de outros contextos clínicos, mas aqui a dose é de reposição fisiológica, não imunossupressora. É o glicocorticoide, e não o mineralocorticoide, que se ajusta no estresse.
Qual conjunto de exames compõe a investigação inicial de um recém-nascido com genitália ambígua?
A investigação combina o sexo genético, a pesquisa da causa mais frequente com o precursor acumulado, a vigilância eletrolítica pelo risco de perda de sal, a avaliação da produção androgênica e a imagem que procura útero e trompas. Nenhum exame isolado responde à pergunta, e é a discordância entre eles que orienta o diagnóstico. Indicar biópsia gonadal de rotina engana quem lembra de sua utilidade nas disgenesias, mas ela é etapa posterior e seletiva, não parte da avaliação inicial.
Sobre a triagem neonatal brasileira para hiperplasia adrenal congênita, qual afirmação está correta?
A hiperplasia adrenal congênita integra o painel do teste do pezinho justamente porque a crise perdedora de sal costuma ocorrer entre a segunda e a terceira semanas de vida, e o menino, sem ambiguidade genital que chame atenção, morre sem diagnóstico se a triagem falhar. A dosagem de TSH engana porque também está no mesmo teste, mas rastreia hipotireoidismo congênito. A triagem alcança principalmente as formas clássicas e é feita em ambos os sexos.
Diante de um recém-nascido com genitália ambígua, qual é a conduta inicial mais adequada quanto ao registro civil e à comunicação com a família?
A ambiguidade genital é urgência diagnóstica — pelo risco de crise adrenal — mas nunca urgência de definição de sexo: a designação depende de cariótipo, hormônios, imagem e do potencial de função, e exige equipe com endocrinologia, cirurgia, genética e apoio psicológico, com comunicação honesta e sem palpites. Registrar pelo tamanho do falo ou pela facilidade cirúrgica engana quem busca resolver logo o constrangimento social, mas foi essa lógica que produziu designações equivocadas e sofrimento no passado. Adiar toda a investigação para a puberdade ignora o risco metabólico imediato.
Qual achado clínico sugere que uma criança com hiperplasia adrenal congênita está recebendo dose EXCESSIVA de glicocorticoide?
O excesso de corticoide freia o crescimento linear enquanto acrescenta peso e redistribui gordura — é o cushingoide iatrogênico, e a estatura que perde velocidade é o sinal mais sensível no acompanhamento pediátrico. A aceleração da idade óssea com virilização engana porque também indica descontrole, mas na direção OPOSTA: significa dose insuficiente, com androgênios ainda elevados. Hiperpigmentação, hiponatremia com hipercalemia e hipotensão igualmente apontam para subdose.
Recém-nascido de 20 dias com hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal é internado em crise. Após a estabilização, qual parâmetro laboratorial é o mais útil para ajustar a dose de fludrocortisona no seguimento ambulatorial?
A renina sobe quando o volume está depletado e cai quando o mineralocorticoide está em excesso, funcionando como o termômetro da reposição, sempre lido junto com eletrólitos e pressão arterial. A testosterona e a 17-hidroxiprogesterona enganam por serem os marcadores do controle da doença — mas orientam a dose do GLICOCORTICOIDE, não a do mineralocorticoide. O cortisol sérico é inútil sob reposição exógena, e os demais exames não têm relação com o eixo mineralocorticoide.
Menino de 1 ano apresenta hipospádia perineal associada a criptorquidia bilateral. Qual é a conduta correta?
A combinação de hipospádia proximal com testículos não descidos bilateralmente é forte indício de distúrbio da diferenciação sexual, e essa criança pode ser, por exemplo, um indivíduo 46,XX virilizado ou ter uma disgenesia gonadal — de modo que cariótipo e perfil hormonal precedem qualquer plano cirúrgico. Encaminhar direto para a genitoplastia engana quem trata a hipospádia isolada, essa sim de manejo cirúrgico direto. Aguardar anos ou usar testosterona tópica sem diagnóstico atrasa a definição e pode ser inadequado.
Qual é o padrão de herança da hiperplasia adrenal congênita, informação essencial para o aconselhamento genético da família?
Ambos os pais são portadores assintomáticos e cada gestação tem 25% de chance de gerar criança afetada, 50% de portador e 25% de não portador — informação que fundamenta o aconselhamento e a possibilidade de diagnóstico em irmãos aparentemente saudáveis. Supor herança ligada ao X engana quem associa a doença ao quadro de crise adrenal do menino recém-nascido, mas ambos os sexos são igualmente afetados, e é justamente por isso que meninas nascem virilizadas.
Recém-nascido 46,XY apresenta genitália externa predominantemente feminina, com testículos palpáveis em canais inguinais. Na puberdade, indivíduos com essa condição virilizam de forma marcante, com aumento do falo e mudança da voz, sem ginecomastia. Qual é o diagnóstico?
Sem a 5-alfa-redutase, a testosterona não se converte em di-hidrotestosterona e a genitália externa não masculiniza na vida fetal; na puberdade, o pico de testosterona atua diretamente e produz virilização expressiva — daí o fenômeno historicamente descrito de mudança fenotípica na adolescência. A insensibilidade completa aos androgênios engana pelo fenótipo feminino ao nascer e pelos testículos inguinais, mas nela o receptor não funciona em idade alguma, de modo que a puberdade traz mamas e nenhuma virilização. Na disgenesia gonadal pura não há testículo funcionante.
Lactente de 3 meses, sexo feminino ao nascimento, é investigada por virilização progressiva e hipertensão arterial (pressão no percentil 99). Exames: potássio 2,9 mEq/L, sódio 145 mEq/L, 11-desoxicortisol elevado. Qual é a hipótese?
O bloqueio da 11-beta-hidroxilase acumula desoxicorticosterona, um mineralocorticoide potente, e por isso essa forma virilizante cursa com HIPERTENSÃO e hipocalemia, além do 11-desoxicortisol elevado. A deficiência de 21-hidroxilase engana por ser a causa esmagadoramente mais comum e também virilizar, mas seu perfil é oposto — perda de sal, hiponatremia, hipercalemia e hipotensão. O hiperaldosteronismo primário não virilizaria a lactente, e a estenose de artéria renal não altera esteroides adrenais.
Em qual período da vida fetal ocorre a diferenciação da genitália externa, definindo a janela em que o excesso de androgênios provoca virilização de um feto 46,XX?
A genitália externa se diferencia no primeiro trimestre, e é nesse intervalo que a exposição androgênica fusiona as pregas labioescrotais e hipertrofia o tubérculo genital; exposições mais tardias produzem apenas clitoromegalia, sem fusão. Situar a janela no segundo trimestre engana quem lembra que o crescimento peniano e a descida testicular ocorrem mais tarde — são eventos posteriores, de maturação, e não de diferenciação estrutural.
Sobre o tratamento de manutenção da hiperplasia adrenal congênita clássica na infância, qual afirmação está correta?
A hidrocortisona é preferida na criança em crescimento justamente por ser potente por pouco tempo, o que reduz a frenação do crescimento linear, e o mineralocorticoide repõe o que falta na forma perdedora de sal, frequentemente com suplementação de cloreto de sódio no lactente. Optar pela dexametasona engana quem valoriza a comodidade da dose única diária, mas sua potência e meia-vida longa comprometem a estatura final. O tratamento é para a vida toda, nunca suspenso na infância.
Qual é a abordagem inicial recomendada diante de um recém-nascido com genitália atípica?
A designação apressada com base apenas na aparência pode ser incompatível com o cariótipo, com a função gonadal e com a identidade futura, e por isso a recomendação é adiar o registro pelo tempo necessário à investigação, com equipe de endocrinologia, genética, cirurgia, psicologia e serviço social e comunicação honesta com a família. Cirurgias genitais precoces não urgentes são hoje objeto de forte debate ético e devem ser adiadas sempre que possível. Adiar toda investigação até a puberdade é inaceitável, sobretudo pelo risco de crise adrenal.
Qual orientação deve ser dada à família de uma criança com hiperplasia adrenal congênita em relação a situações de doença aguda?
A criança não produz o pico de cortisol que o estresse exige, e por isso a dose precisa ser aumentada justamente quando ela adoece, com via parenteral quando há vômitos; a orientação escrita e a identificação portátil garantem que o atendimento de urgência reconheça a condição. Suspender o corticoide na infecção é o erro que provoca a crise adrenal e pode matar em horas. Manter a mesma dose em qualquer circunstância ignora a fisiologia da resposta ao estresse.
Qual exame é essencial na avaliação inicial de um recém-nascido com genitália atípica?
A investigação se apoia em três eixos: constituição cromossômica, perfil hormonal com 17-hidroxiprogesterona, testosterona e eletrólitos, e imagem que identifique útero e gônadas. O cariótipo é indispensável porque a aparência externa não permite inferir a constituição genética. Biópsia gonadal fica reservada a situações específicas, e ressonância sob sedação não é exame de primeira linha em recém-nascido.
Qual exame da triagem neonatal brasileira permite detectar precocemente a hiperplasia adrenal congênita?
O acúmulo de 17-hidroxiprogesterona a montante do bloqueio enzimático é o marcador rastreado no teste do pezinho, permitindo diagnosticar antes da crise perdedora de sal, com atenção ao fato de que prematuros e recém-nascidos estressados têm valores mais altos e exigem pontos de corte ajustados. Os demais analitos listados rastreiam fibrose cística, fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito e hemoglobinopatias, cada um com sua doença.
Recém-nascido apresenta genitália atípica, com falo de 1,5 cm, fusão labioescrotal e gônadas não palpáveis bilateralmente. Qual a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta imediata?
Genitália atípica com gônadas não palpáveis nas duas bolsas deve ser tratada como hiperplasia adrenal congênita virilizante até prova em contrário, porque a forma perdedora de sal pode matar na segunda semana de vida por desidratação e choque. A investigação é urgente e inclui cariótipo, 17-hidroxiprogesterona, eletrólitos e ultrassonografia pélvica. Chamar de criptorquidia e esperar é o erro que perde a janela do diagnóstico e do tratamento.
Lactente de 12 dias, do sexo masculino ao exame, chega com vômitos, desidratação e letargia. Sódio de 122 mEq/L, potássio de 7,1 mEq/L e glicemia de 42 mg/dL. Qual a conduta?
Hiponatremia com hipercalemia e hipoglicemia em lactente de segunda semana é crise adrenal por hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal, e o tratamento não espera confirmação: coletam-se os exames e administra-se hidrocortisona em dose de estresse junto com volume e glicose. Vale lembrar que a forma perdedora de sal também ocorre em meninos, cuja genitália é normal, o que torna o diagnóstico mais difícil e mais letal nesse grupo. Fludrocortisona não tem ação rápida e não substitui a hidrocortisona parenteral na crise.
Qual é o tratamento de manutenção da forma clássica perdedora de sal da hiperplasia adrenal congênita?
A reposição substitui os dois hormônios que faltam e ao mesmo tempo suprime o excesso androgênico, exigindo equilíbrio delicado: dose insuficiente permite virilização e avanço da idade óssea, e dose excessiva produz síndrome de Cushing iatrogênica com prejuízo de estatura. O ponto que mais salva vida é o aumento da dose em febre, cirurgia e trauma, com orientação escrita à família e cartão de identificação. Adrenalectomia é medida excepcional em casos refratários.
Menina de 6 anos apresenta pelos pubianos, odor axilar de adulto, aceleração da velocidade de crescimento e idade óssea avançada em dois anos, sem desenvolvimento mamário. Qual a hipótese?
Pelos, odor e aceleração do crescimento sem desenvolvimento mamário indicam androgênios em excesso sem ativação do eixo gonadal, o que aponta para fonte adrenal, incluindo a forma não clássica da hiperplasia adrenal congênita e, mais raramente, tumores. Na puberdade precoce central a mama se desenvolve, porque o eixo inteiro foi ativado — essa é a distinção que a questão cobra. A avaliação inclui 17-hidroxiprogesterona basal e, se necessário, após estímulo.
Adolescente de 15 anos com hirsutismo, acne, irregularidade menstrual e discreta clitoromegalia, com 17-hidroxiprogesterona basal elevada. Qual a hipótese?
A forma não clássica tem atividade enzimática residual e por isso não causa perda de sal nem ambiguidade ao nascimento, manifestando-se mais tarde com sinais de hiperandrogenismo que se confundem com a síndrome dos ovários policísticos. A dosagem elevada de 17-hidroxiprogesterona, colhida pela manhã e na fase folicular, é o que separa os dois diagnósticos, com teste de estímulo nos casos limítrofes.
Sobre a triagem neonatal para hiperplasia adrenal congênita, qual dosagem é utilizada?
O bloqueio da 21-hidroxilase acumula o substrato imediatamente anterior à enzima, o que torna a 17-hidroxiprogesterona o marcador da triagem no teste do pezinho, permitindo identificar a doença antes da crise perdedora de sal. Vale lembrar que prematuridade e estresse perinatal elevam o marcador e geram resultados falso-positivos, exigindo confirmação, e que o cortisol basal isolado tem desempenho insuficiente para triagem.
Diante da suspeita de crise adrenal em recém-nascido com hiperplasia adrenal congênita, qual a conduta imediata?
A crise adrenal mata por choque hipovolêmico e por distúrbio eletrolítico, e o tratamento é imediato, com volume, glicose e corticoide em dose de estresse por via parenteral, colhendo antes as amostras hormonais quando isso não atrasar a terapia. Esperar a confirmação laboratorial para tratar é o erro mais grave, e a fludrocortisona por via oral não tem lugar em um recém-nascido em choque e vomitando.
Recém-nascido com genitália atípica, apresentando clitoromegalia, fusão labioescrotal e ausência de gônadas palpáveis. Com 12 dias de vida, evolui com vômitos, desidratação, hiponatremia, hiperpotassemia e hipoglicemia. Qual o diagnóstico?
Virilização da genitália em recém-nascido sem gônadas palpáveis levanta a suspeita de feto geneticamente feminino exposto a androgênios, e a crise com perda de sal na segunda semana de vida, com sódio baixo e potássio alto, fecha o quadro da deficiência enzimática mais comum. A estenose de piloro é o distrator dos vômitos, mas ela cursa com alcalose hipoclorêmica e hipopotassemia, o padrão eletrolítico oposto.
Sobre o impacto do controle inadequado da hiperplasia adrenal congênita sobre o crescimento, qual afirmação é correta?
Os androgênios em excesso produzem uma criança alta para a idade, o que muitas vezes tranquiliza indevidamente a família, enquanto aceleram a maturação esquelética e encurtam o tempo de crescimento, levando à baixa estatura adulta. O glicocorticoide em dose excessiva também prejudica o crescimento, o que torna o manejo um equilíbrio fino, monitorado justamente pela velocidade de crescimento e pela progressão da idade óssea.
Criança com hiperplasia adrenal congênita em tratamento apresenta idade óssea progressivamente avançada e aceleração do crescimento. O que esse achado sugere sobre o controle da doença?
O tratamento da hiperplasia adrenal caminha entre dois erros opostos: dose insuficiente permite que os androgênios em excesso acelerem o crescimento e a maturação óssea, comprometendo a estatura final, enquanto dose excessiva freia o crescimento e provoca sinais de hipercortisolismo. O quadro descrito, com crescimento acelerado e idade óssea avançando, aponta para subtratamento, e não para excesso de corticoide.
Sobre a conduta diante de um recém-nascido com genitália atípica, qual afirmação é correta?
A definição precipitada, baseada apenas na aparência, pode designar um sexo incompatível com o cariótipo, com as gônadas e com a identidade futura, razão pela qual a avaliação é conduzida por equipe especializada, com exames que incluem cariótipo, perfil hormonal e imagem das estruturas internas. A comunicação transparente e acolhedora com a família é parte essencial do cuidado, e cirurgias precoces e irreversíveis foram progressivamente questionadas.
Sobre o tratamento de manutenção da hiperplasia adrenal congênita clássica na criança, qual esquema é o adequado?
O glicocorticoide repõe o cortisol ausente e, ao reduzir o estímulo adrenocorticotrófico, freia a produção excessiva de androgênios, enquanto o mineralocorticoide corrige a perda de sal, complementado no lactente por suplementação de cloreto de sódio, cuja necessidade diminui com a introdução alimentar. Além disso, a família precisa ser orientada a triplicar a dose em situações de estresse e a portar corticoide injetável.
Menina de 4 anos apresenta pubarca, aceleração do crescimento, idade óssea avançada e clitoromegalia discreta, com 17-hidroxiprogesterona elevada. Qual a hipótese?
A forma não clássica não causa crise perdedora de sal nem ambiguidade ao nascimento e se manifesta na infância ou adolescência com pubarca precoce, aceleração do crescimento com avanço de idade óssea, acne, hirsutismo e irregularidade menstrual, tendo a 17-hidroxiprogesterona elevada como marcador. A adrenarca prematura benigna é o diferencial próximo, mas ali a velocidade de crescimento e a idade óssea não se alteram significativamente e não há virilização.
Recém-nascido de 12 dias, com genitália ambígua (clitoromegalia e fusão labial), apresenta vômitos, desidratação, hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia. Qual o diagnóstico e a conduta imediata?
Virilização em recém-nascido com cariótipo feminino somada a crise perdedora de sal na segunda semana de vida é a apresentação clássica da deficiência de 21-hidroxilase, e a hidrocortisona em dose de estresse é o que salva, junto com volume, sódio e glicose. O padrão eletrolítico decide o diagnóstico: hiponatremia com hipercalemia é o oposto da alcalose hipoclorêmica com hipocalemia da estenose de piloro, que é o diferencial de vômito nessa idade.
Recém-nascido com genitália ambígua. Qual conduta é correta na abordagem inicial?
A ambiguidade genital é urgência médica e social: exige investigação antes da atribuição de sexo, comunicação cuidadosa com a família e equipe multiprofissional. A urgência médica é a hiperplasia adrenal congênita, que pode matar por crise adrenal na segunda semana, e por isso eletrólitos e 17-hidroxiprogesterona são prioritários. A cirurgia genital precoce e irreversível é hoje objeto de forte questionamento e não é conduta de maternidade.
Menina de 5 anos, com hiperplasia adrenal congênita clássica em uso regular de hidrocortisona e fludrocortisona, comparece à consulta de seguimento. Nos últimos 12 meses cresceu 11 cm, está com idade óssea de 8 anos, pelos pubianos em estágio 2 e clitoromegalia discretamente maior que na última avaliação. Exames: 17-hidroxiprogesterona muito elevada, androstenediona acima do valor para a idade, sódio e potássio normais, atividade de renina plasmática normal. Qual a conduta?
O tratamento da forma clássica tem dois objetivos simultâneos: repor o cortisol e frear o ACTH que sustenta a produção androgênica suprarrenal. Velocidade de crescimento acelerada, idade óssea avançada em três anos sobre a cronológica, virilização progredindo e 17-hidroxiprogesterona com androstenediona elevadas formam a assinatura do controle androgênico insuficiente — e a resposta é aumentar a dose de glicocorticoide, com reavaliação clínica e laboratorial em poucos meses. Reduzir o glicocorticoide engana quem associa qualquer crescimento acelerado a excesso de corticoide, mas o excesso faz exatamente o oposto: desacelera o crescimento, ganha peso e arredonda a face. A fludrocortisona trata a perda de sal, e com sódio, potássio e renina normais não há motivo para mexer nela — sua retirada tampouco melhora os androgênios. O análogo de GnRH só entra depois, se a exposição androgênica já tiver disparado puberdade precoce central que persista com o eixo adrenal compensado. Dexametasona é potente demais para criança em crescimento, com alto risco de comprometer a estatura final, e fica reservada a quem já atingiu a estatura adulta.
Recém-nascido de 12 dias, a termo e com peso adequado, é levado ao pronto-socorro por vômitos persistentes, recusa alimentar e perda de 12% do peso de nascimento. A mãe refere que ele nasceu em domicílio e não realizou a triagem neonatal. Ao exame: desidratado, hipoativo, com hiperpigmentação de mamilos e bolsa escrotal, genitália masculina com testículos palpáveis. Exames: sódio 122 mEq/L, potássio 7,1 mEq/L, glicemia 44 mg/dL e acidose metabólica. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A crise perdedora de sal da hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase se manifesta na segunda semana de vida com vômitos, desidratação, hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia e hiperpigmentação, e no menino não há ambiguidade genital que antecipe o diagnóstico, motivo pelo qual a triagem neonatal é decisiva. A estenose hipertrófica de piloro cursa com vômitos em jato e alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia, o oposto do padrão eletrolítico apresentado. A sepse pode acompanhar o quadro, mas não explica a hiperpigmentação nem o perfil eletrolítico típico. Distúrbios do ciclo da ureia cursam com alcalose respiratória e hiperamonemia, sem hipercalemia e hiponatremia dessa magnitude.
Recém-nascido a termo, nascido em maternidade do SUS, apresenta ao exame genitália com falo de 1,8 cm, fusão labioescrotal parcial, seio urogenital único e gônadas não palpáveis bilateralmente. O parto foi sem intercorrências e a criança está estável, em alojamento conjunto. Os pais perguntam repetidamente se é menino ou menina e querem registrar a criança ainda hoje no cartório do hospital. A equipe de enfermagem pergunta o que escrever na pulseira e nos impressos. Qual é a conduta mais adequada?
Diante de atipia da diferenciação sexual, a conduta é não designar o sexo precipitadamente, acolher e informar a família com linguagem cuidadosa e acionar rapidamente equipe multiprofissional de referência, pois cariótipo, dosagens hormonais e imagem definirão a conduta, e há risco concreto de crise adrenal perdedora de sal. Registrar como menino ou como menina a partir apenas da aparência externa pode gerar designação equivocada e sofrimento irreversível para a criança e a família. Adiar a avaliação por dois meses é perigoso porque a hiperplasia adrenal congênita pode descompensar na segunda semana de vida e é a causa mais frequente nessa apresentação.
Recém-nascido com 12 dias de vida é levado ao pronto-socorro por vômitos, recusa alimentar e perda de peso importante desde a alta. Ao exame apresenta desidratação grave, letargia, FC 178 bpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, PA 54x30 mmHg e hiperpigmentação de genitália e aréolas. Na genitália observa-se clitoromegalia com fusão labial parcial. Os exames mostram sódio de 118 mEq/L, potássio de 7,4 mEq/L e glicemia de 42 mg/dL. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Choque com hiponatremia, hiperpotassemia e hipoglicemia em recém-nascido com virilização da genitália e hiperpigmentação é crise perdedora de sal da hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase, que exige expansão volêmica, correção dos distúrbios e hidrocortisona imediata. A estenose de piloro produz alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia, padrão eletrolítico oposto. A sepse pode coexistir, mas não explica a virilização genital nem esse conjunto eletrolítico característico. A desidratação pré-renal simples não cursa com hiperpotassemia acentuada e ambiguidade genital.
Recém-nascido a termo nasce em maternidade e, ao exame da genitália em sala de parto, a equipe identifica estrutura fálica de tamanho intermediário, com fusão labioescrotal parcial, gônadas não palpáveis bilateralmente e orifício urogenital único. Os pais perguntam imediatamente se é menino ou menina. O recém-nascido está estável, com FC 148 bpm, saturação de 97% em ar ambiente e sem outras malformações aparentes ao exame físico inicial. A conduta correta neste momento é:
Diante de genitália atípica, a conduta é não atribuir o sexo precipitadamente, acolher e informar a família com linguagem cuidadosa e acionar equipe multiprofissional para investigação urgente, que inclui pesquisa de hiperplasia adrenal congênita, condição com risco de crise perdedora de sal nas primeiras semanas. Registrar o sexo com base apenas na aparência genital pode gerar consequências graves e irreversíveis. Adiar a investigação para depois do primeiro ano expõe o recém-nascido ao risco de descompensação metabólica potencialmente fatal.
Recém-nascido de 12 dias é levado ao pronto-atendimento com vômitos, recusa alimentar, perda de peso e desidratação. A triagem neonatal ainda não foi coletada por dificuldade de acesso ao serviço. Ao exame, apresenta genitália externa com aumento do clitóris e fusão labial, desidratação moderada, frequência cardíaca de 168 bpm e má perfusão. Os exames mostram sódio de 124 mEq/L, potássio de 6,8 mEq/L, glicemia de 46 mg/dL e acidose metabólica. A hipótese diagnóstica mais provável é:
Crise perdedora de sal na segunda semana de vida, com hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia e acidose, associada a virilização da genitália externa em recém-nascido com cariótipo feminino, é a apresentação clássica da hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase, doença rastreada na triagem neonatal e que exige reposição hormonal e correção dos distúrbios. A estenose de piloro cursa com alcalose metabólica hipoclorêmica e vômitos em jato, sem virilização. A sepse é diferencial, mas não explica a genitália atípica. Erros do metabolismo não produzem esse padrão eletrolítico com virilização.
Adolescente de 16 anos comparece ao ambulatório com hirsutismo progressivo em face, tórax e abdome desde os 12 anos, acne resistente ao tratamento tópico e ciclos menstruais espaçados. Nega uso de anabolizantes. Ao exame, tem índice de massa corporal de 22 kg/m², escore de Ferriman-Gallwey elevado, sem clitoromegalia, estrias violáceas ou fraqueza muscular proximal. A testosterona total está discretamente elevada e a 17-hidroxiprogesterona colhida pela manhã, na fase folicular, está acima do valor de referência. Qual é o diagnóstico mais provável?
Hirsutismo de início peripuberal com irregularidade menstrual e 17-hidroxiprogesterona matinal elevada na fase folicular aponta a forma não clássica da hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21-hidroxilase, principal diagnóstico diferencial da síndrome dos ovários policísticos. Tumor androgênico produz virilização rápida, com clitoromegalia e níveis de testosterona muito elevados, ausentes aqui. Síndrome de Cushing cursaria com estrias violáceas, fraqueza proximal e ganho ponderal centrípeto. Hirsutismo idiopático exige androgênios normais e ciclos regulares, o que o caso não apresenta.
Recém-nascido apresenta, no exame da sala de parto, genitália atípica, com falo de 1,8 cm, seio urogenital único, fusão labioescrotal parcial e gônadas não palpáveis bilateralmente. Está estável, com boa vitalidade e sem outras malformações aparentes. Os pais perguntam imediatamente qual é o sexo do bebê e querem registrar o nascimento ainda no hospital, pressionando a equipe por uma resposta rápida. Qual a conduta correta da equipe?
Diante de genitália atípica, a conduta é não atribuir o sexo precipitadamente, acolher a família com informação clara, e acionar equipe multidisciplinar com investigação urgente que inclui cariótipo, dosagens hormonais, eletrólitos pelo risco de crise adrenal e imagem — a definição envolve diagnóstico etiológico e decisão compartilhada. Registrar o sexo com base apenas na palpação gonadal ou no tamanho do falo é arbitrário e pode gerar dano irreversível. A cirurgia imediata para definir aparência é inaceitável antes do diagnóstico e da discussão com a família. Tratar como variação normal e dar alta sem investigação arrisca uma crise adrenal perdedora de sal potencialmente fatal.
Recém-nascido do sexo masculino, com 12 dias de vida, apresenta vômitos, perda ponderal e letargia. FC 170 bpm, PA 62/36 mmHg, com desidratação e hiperpigmentação de genitália. Sódio de 122 mEq/L (VR 135–145), potássio de 7,4 mEq/L, glicemia de 44 mg/dL e acidose metabólica. Genitália externa masculina sem ambiguidade evidente e sem malformações urinárias à ultrassonografia. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Hiponatremia com hiperpotassemia, hipoglicemia, acidose e colapso circulatório em recém-nascido, com hiperpigmentação, caracteriza a crise adrenal da hiperplasia adrenal congênita perdedora de sal, que no menino pode não ter ambiguidade genital. A estenose hipertrófica do piloro cursa com alcalose hipoclorêmica e hipopotassemia, padrão oposto. A sepse neonatal pode coexistir, mas não explica isoladamente esse perfil eletrolítico típico. A acidose tubular tipo 4 primária é rara e não cursa com hipoglicemia e colapso agudo desse modo. A síndrome nefrótica congênita cursa com edema e proteinúria maciça.
Recém-nascido do sexo feminino, com 12 dias de vida, é levado ao pronto-socorro com vômitos, recusa alimentar e prostração há 2 dias. Exame: desidratação, letargia, FC 176 bpm, PA 58/32 mmHg, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, genitália com clitoromegalia e fusão labial parcial. Sódio 122 mEq/L; potássio 7,4 mEq/L; glicemia 44 mg/dL; pH 7,20; bicarbonato 12 mEq/L; triagem neonatal ainda sem resultado. Qual a principal hipótese diagnóstica?
Hiponatremia com hipercalemia, hipoglicemia, acidose e choque em recém-nascido com virilização genital caracteriza a forma perdedora de sal da hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase, tratada com hidrocortisona, expansão com solução salina e glicose. A estenose hipertrófica do piloro cursa com alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalemia, padrão oposto. A sepse neonatal é diferencial obrigatório, mas não explica a ambiguidade genital e o distúrbio eletrolítico característico. A insuficiência renal aguda não produz virilização e costuma cursar com elevação expressiva da creatinina. Os erros inatos com hiperamonemia cursam com alcalose respiratória inicial e sem alteração genital.
Recém-nascido com genitália ambígua, apresentando fusão labioescrotal e clitoromegalia, sem gônadas palpáveis, evolui no décimo dia de vida com vômitos, recusa alimentar e desidratação. FC 178 bpm, PA 58x32 mmHg, T 36,1 °C. Sódio 122 mEq/L (VR 135–145); potássio 7,2 mEq/L (VR 3,5–5,5); glicemia 44 mg/dL (VR 45–100). Cariótipo 46,XX e 17-hidroxiprogesterona muito elevada. Qual a deficiência enzimática responsável?
Virilização de recém-nascido 46,XX com crise perdedora de sal na segunda semana, marcada por hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia e choque, e 17-hidroxiprogesterona muito elevada, é a forma clássica perdedora de sal da deficiência de 21-hidroxilase, responsável por mais de 90% dos casos. A deficiência de 11-beta-hidroxilase viriliza, mas acumula desoxicorticosterona e cursa com hipertensão e hipocalemia, quadro oposto ao apresentado. A deficiência de 17-alfa-hidroxilase não viriliza e leva a hipertensão com infantilismo sexual. A deficiência de 5-alfa-redutase afeta indivíduos 46,XY. A deficiência de aromatase é rara e não explica o distúrbio eletrolítico descrito.
Recém-nascido com genitália atípica, apresentando fusão labioescrotal e clitoromegalia, sem gônadas palpáveis. Com 12 dias de vida evolui com vômitos, recusa alimentar e desidratação. FC 172 bpm, PA 58x32 mmHg. Exames: sódio 122 mEq/L; potássio 7,2 mEq/L; glicemia 48 mg/dL; 17-hidroxiprogesterona muito elevada; cariótipo 46,XX; ultrassom com útero presente. Qual a conduta imediata?
A crise perdedora de sal da hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase, com hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia e choque, exige hidrocortisona endovenosa, expansão com salina isotônica e correção da hipercalemia, além de glicose. A fludrocortisona é oral, tem início lento e não substitui o glicocorticoide na emergência. A cirurgia genital jamais precede a estabilização e hoje é discutida com a família após definição diagnóstica. A testosterona é contraindicada em criança 46,XX com útero presente. Restringir sódio agrava fatalmente a perda salina característica do quadro.
Adolescente de 15 anos apresenta hirsutismo progressivo em face e abdome, acne resistente ao tratamento tópico e ciclos menstruais irregulares desde a menarca, aos 11 anos. Está com estatura de 155 cm, abaixo do alvo familiar, e índice de massa corporal de 22 kg/m2. Testosterona discretamente elevada; 17-hidroxiprogesterona basal elevada, com resposta exagerada após estímulo com corticotrofina sintética. Qual o diagnóstico mais provável?
A hiperplasia adrenal congênita não clássica por deficiência de 21-hidroxilase é o diagnóstico mais provável, sugerida por hiperandrogenismo com 17-hidroxiprogesterona basal elevada e resposta exagerada ao estímulo com corticotrofina, além de estatura final comprometida por avanço da idade óssea. A síndrome dos ovários policísticos não cursa com essa resposta ao estímulo. Um tumor virilizante produziria elevação muito mais acentuada de androgênios e progressão rápida. O uso exógeno suprimiria os androgênios endógenos e as gonadotrofinas. A síndrome de Cushing cursaria com ganho de peso central, estrias violáceas e fraqueza proximal.
Recém-nascido a termo, do sexo masculino, apresenta pênis com comprimento esticado de 1,8 cm, abaixo de menos 2,5 desvios-padrão para a idade, com testículos tópicos e bolsa escrotal formada, sem hipospádia. O restante do exame físico é normal, sem dismorfias evidentes. Não houve intercorrências gestacionais e a triagem neonatal ainda está pendente no momento da avaliação. Qual a conduta inicial mais adequada?
Investigar o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e a função hipofisária global é a conduta inicial diante de micropênis, pois o achado pode ser a primeira manifestação de hipogonadismo hipogonadotrófico ou de hipopituitarismo, com risco associado de hipoglicemia grave. Tranquilizar sem investigar deixa passar diagnósticos potencialmente graves. Iniciar testosterona antes da investigação prejudica a interpretação hormonal. A cirurgia reconstrutiva não é conduta neonatal inicial. O cariótipo isolado é insuficiente, embora possa integrar a avaliação de distúrbios do desenvolvimento sexual.
Recém-nascido a termo apresenta meato uretral em face ventral do pênis, na região peniana média, com prepúcio em capuz dorsal, e testículo direito não palpável na bolsa escrotal e no canal inguinal. FC 144 bpm, FR 46 ipm, T 36,8 °C; peso 3.200 g. O testículo esquerdo é palpável e de tamanho normal, e não há hiperpigmentação genital ou de mamilos ao exame. Qual a conduta indicada?
A associação de hipospádia com criptorquidia levanta a suspeita de distúrbio da diferenciação sexual e exige investigação com cariótipo e avaliação hormonal, além de encaminhamento à cirurgia pediátrica para programação do tratamento. A circuncisão é contraindicada, pois o prepúcio pode ser necessário para a reconstrução uretral. Aguardar até os cinco anos compromete o resultado cirúrgico e o desenvolvimento testicular. A reposição de testosterona sem diagnóstico definido é inadequada. Considerar achado normal ignora que a combinação dessas duas alterações tem implicação diagnóstica relevante.
Recém-nascido apresenta genitália ambígua, com falo de 1,5 cm, fusão labioescrotal parcial e gônadas não palpáveis bilateralmente. FC 148 bpm, FR 48 ipm, T 36,8 °C; sem desidratação e sem hiperpigmentação evidente no momento. A família pergunta imediatamente qual é o sexo do recém-nascido e deseja registrar o nascimento ainda durante a internação na maternidade. Qual a conduta inicial mais adequada?
Diante de genitália ambígua, a conduta é adiar a definição do sexo de criação, iniciar investigação urgente com cariótipo, dosagens hormonais, eletrólitos e ultrassonografia pélvica, e acolher a família com equipe multiprofissional, atentando para a hiperplasia adrenal congênita, que pode cursar com crise perdedora de sal. Definir o sexo pelo aspecto externo é inadequado e pode gerar erro irreversível. A cirurgia genital precoce não é conduta inicial e é tema de discussão ética. A reposição hormonal empírica sem diagnóstico é inaceitável. Afirmar que a condição é transitória é falso e retarda o diagnóstico.
Recém-nascido com 12 dias de vida é levado ao pronto-socorro com vômitos, recusa alimentar e desidratação. Ao nascimento, notou-se genitália ambígua, com fusão labioescrotal e clitoromegalia, sem gônadas palpáveis. Exame: FC 168 bpm, PA 62/34 mmHg, hiperpigmentação de genitália. Sódio 118 mEq/L (VR 135–145); potássio 7,8 mEq/L (VR 3,5–5,0); glicemia 44 mg/dL (VR 45–90 no período neonatal); 17-hidroxiprogesterona muito elevada. Qual a conduta imediata?
O quadro é de crise adrenal perdedora de sal por hiperplasia adrenal congênita com deficiência de 21-hidroxilase, sugerida pela virilização de recém-nascido 46,XX e confirmada pela 17-hidroxiprogesterona muito elevada; a conduta imediata é hidrocortisona endovenosa com expansão salina e glicose. Registrar no sexo masculino e operar precocemente antecipa decisão que exige cariótipo, avaliação de equipe multiprofissional e participação da família. Aguardar o cariótipo antes de tratar é inaceitável diante de choque com sódio de 118 mEq/L e potássio de 7,8 mEq/L. Fludrocortisona isolada tem início lento, não existe por via endovenosa e não substitui o glicocorticoide na crise. Corrigir a hipercalemia apenas com resina e reavaliar em 24 horas ignora a causa hormonal e a instabilidade hemodinâmica.
Lactente de 19 dias, com genitália virilizada e cariótipo 46,XX, chega com vômitos, perda de peso, hipotensão, sódio de 123 mmol/L e potássio de 6,8 mmol/L. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?
Esse precursor se acumula no bloqueio da 21-hidroxilase e orienta a confirmação etiológica. Referência: https://medlineplus.gov/genetics/condition/21-hydroxylase-deficiency/
Lactente de 19 dias, com genitália virilizada e cariótipo 46,XX, chega com vômitos, perda de peso, hipotensão, sódio de 123 mmol/L e potássio de 6,8 mmol/L. Qual é o diagnóstico mais provável?
Virilização em 46,XX e crise perdedora de sal nas primeiras semanas apontam para essa deficiência enzimática. Referência: https://medlineplus.gov/genetics/condition/21-hydroxylase-deficiency/
Lactente de 19 dias, com genitália virilizada e cariótipo 46,XX, chega com vômitos, perda de peso, hipotensão, sódio de 123 mmol/L e potássio de 6,8 mmol/L. Qual mecanismo explica melhor o quadro?
A deficiência de 21-hidroxilase prejudica a síntese adrenal e aumenta os precursores androgênicos. Referência: https://medlineplus.gov/genetics/condition/21-hydroxylase-deficiency/
Lactente de 19 dias, com genitália virilizada e cariótipo 46,XX, chega com vômitos, perda de peso, hipotensão, sódio de 123 mmol/L e potássio de 6,8 mmol/L. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?
A crise adrenal requer tratamento imediato; mineralocorticoide e sal são ajustados no seguimento. Referência: https://medlineplus.gov/genetics/condition/21-hydroxylase-deficiency/
Bebê de duas semanas tem vômitos, perda de peso, hiponatremia, hipercalemia e 17-hidroxiprogesterona muito elevada. Qual diagnóstico explica melhor os dados?
O quadro corresponde à forma perdedora de sal da deficiência enzimática. A forma perdedora de sal pode causar hiponatremia, hipercalemia e desidratação; 17-hidroxiprogesterona elevada apoia o diagnóstico. Referência: https://medlineplus.gov/genetics/condition/21-hydroxylase-deficiency/
Lactente com história familiar de deficiência de 21-hidroxilase apresenta desidratação, distúrbios de sódio e potássio e 17-hidroxiprogesterona elevada. Qual diagnóstico explica melhor os dados?
Os dados confirmam a hipótese de hiperplasia adrenal perdedora de sal. A forma perdedora de sal pode causar hiponatremia, hipercalemia e desidratação; 17-hidroxiprogesterona elevada apoia o diagnóstico. Referência: https://medlineplus.gov/genetics/condition/21-hydroxylase-deficiency/
Recém-nascida apresenta virilização da genitália externa e crise de perda de sal, com elevação marcante de 17-hidroxiprogesterona. Qual diagnóstico explica melhor os dados?
A combinação é característica de deficiência de 21-hidroxilase. A forma perdedora de sal pode causar hiponatremia, hipercalemia e desidratação; 17-hidroxiprogesterona elevada apoia o diagnóstico. Referência: https://medlineplus.gov/genetics/condition/21-hydroxylase-deficiency/
Menino recém-nascido com genitália externa usual apresenta choque, sódio baixo, potássio alto e marcador neonatal 17-hidroxiprogesterona muito elevado. Qual diagnóstico explica melhor os dados?
A ausência de ambiguidade genital não exclui a forma perdedora de sal. A forma perdedora de sal pode causar hiponatremia, hipercalemia e desidratação; 17-hidroxiprogesterona elevada apoia o diagnóstico. Referência: https://medlineplus.gov/genetics/condition/21-hydroxylase-deficiency/
Qual síndrome integra a evolução do recém-nascido com as três curvas?
Hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia com desidratação sugerem deficiência hormonal adrenal.
Qual deficiência hormonal explica mais diretamente sódio baixo e potássio alto?
Reduz retenção de sódio e excreção de potássio.
Na última medida, qual risco elétrico exige monitorização e tratamento conforme ECG e gravidade?
Potássio de 7 mEq/L pode ameaçar a condução cardíaca.
Qual causa congênita deve ser considerada com esse padrão, especialmente se houver virilização em criança 46, XX?
É causa importante de hiperplasia adrenal congênita com perda de sal e excesso androgênico.
Qual princípio terapêutico é adequado enquanto se colhem exames, sem atrasar cuidado?
Crise adrenal é emergência e tratamento não deve esperar confirmação completa.
Na forma perdedora de sal da hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase, qual relação fisiopatológica explica a associação entre depleção volêmica, hiponatremia e hipercalemia?
A deficiência mineralocorticoide compromete a conservação de sódio e água e a eliminação de potássio. A depleção de volume tende a ativar a renina, mas a síntese hormonal deficiente impede resposta adequada. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Hiperplasia Adrenal Congênita, Portaria nº 16/2010; fundamentos fisiopatológicos e interpretação laboratorial. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/h/hiperplasia-adrenal-congenita
No tratamento da hiperplasia adrenal congênita clássica, glicocorticoide e mineralocorticoide atendem a necessidades relacionadas, mas diferentes. Qual associação entre tratamento e objetivo é correta?
A reposição de cortisol também reduz a estimulação de produção androgênica pelo ACTH. A fludrocortisona atua principalmente na conservação de sódio e equilíbrio volêmico; doses excessivas de glicocorticoide devem ser evitadas por seus efeitos sobre crescimento e metabolismo. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Hiperplasia Adrenal Congênita, Portaria nº 16/2010; fundamentos fisiopatológicos e interpretação laboratorial. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/h/hiperplasia-adrenal-congenita
Na triagem para hiperplasia adrenal congênita, por que a interpretação da 17-hidroxiprogesterona em papel-filtro deve considerar características do recém-nascido e não apenas um valor isolado aplicado universalmente?
A concentração neonatal de 17-hidroxiprogesterona varia com esses fatores. Um rastreamento alterado exige avaliação clínica e confirmação adequada, sem equivaler automaticamente a diagnóstico definitivo da forma clássica. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Hiperplasia Adrenal Congênita, Portaria nº 16/2010; fundamentos fisiopatológicos e interpretação laboratorial. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/h/hiperplasia-adrenal-congenita
A deficiência de 21-hidroxilase pode se apresentar como forma clássica perdedora de sal, virilizante simples ou não clássica. Qual princípio explica a diversidade de apresentações dentro desse mesmo defeito enzimático?
O grau de comprometimento da esteroidogênese influencia o fenótipo. Formas menos intensas podem preservar produção mineralocorticoide suficiente e manifestar hiperandrogenismo mais tardiamente, sem crise neonatal perdedora de sal. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Hiperplasia Adrenal Congênita, Portaria nº 16/2010; fundamentos fisiopatológicos e interpretação laboratorial. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/h/hiperplasia-adrenal-congenita
Qual achado representa comprometimento circulatório?
Hipotensão com desidratação indica risco circulatório e exige suporte imediato.
Qual combinação eletrolítica está presente?
O sódio está baixo e o potássio elevado.
Qual integração sugere crise perdedora de sal por hiperplasia adrenal congênita?
Deficiência de 21-hidroxilase pode comprometer cortisol e aldosterona, levando a crise neonatal.
Qual risco imediato se associa à glicose de 39 mg/dL em bebê sintomático?
Hipoglicemia neonatal pode causar manifestações neurológicas e requer correção rápida e monitorada.
Qual princípio orienta a coleta hormonal e o tratamento quando há choque?
Suspeita de crise adrenal exige tratamento urgente; investigação não deve retardar estabilização.
Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.
Criar conta grátis e continuar →Plano de revisão
em 7 dias
Sete dias depois, recupere de memória seis coisas. O padrão eletrolítico da crise, e por que ele é o inverso do da estenose de piloro. A janela em que a crise aparece e o que ela significa para uma criança que teve alta em 48 horas. As quatro faixas de peso do quadro nacional, com os quatro cortes do percentil 99 e o que muda ao dobrar cada um. Os três patamares séricos de 17-OH-progesterona no neonato, e qual deles é critério de dispensação do medicamento. Os dois cortes da forma não clássica, o de criança e o de mulher adulta, e o que confirma depois do estímulo. E a escada de dose de estresse por faixa etária, com o que ela dá em miligramas por metro quadrado para uma criança de 20 kg.
em 30 dias
Trinta dias depois, resolva cinco cenários antes de conferir. Recém-nascido de 1.400 g com 17-OH-progesterona de 60 ng/mL no 4º dia — diga a conduta e o corte que usou. Recém-nascido de 3.200 g com o mesmo valor de 60 — diga a conduta e explique por que mudou. Menina de 12 dias com clitoromegalia, sódio 122, potássio 6,8 e glicemia 46 — escreva a primeira hora inteira, em fármacos, doses e vias, sem esperar exame. Menino de 6 anos e 20 kg com febre de 39 ºC e vômitos — escreva a dose de ataque em miligramas e converta para miligramas por metro quadrado. Mulher de 27 anos com hirsutismo e 17-OH-progesterona basal de 4,5 ng/mL na fase folicular — diga o próximo exame, a dose do estímulo e o valor que confirma.
Agora atenda
Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.
Na maternidade e no pronto-atendimento, três gestos transformam este capítulo em conduta. O primeiro é com as mãos: em todo recém-nascido cuja genitália não seja inequívoca, procure as gônadas no períneo e na região inguinal antes de escrever qualquer coisa no prontuário — genitália de aparência masculina sem gônadas palpáveis é uma menina virilizada até prova em contrário, e essa pergunta não espera cariótipo. O segundo é com o papel: ao ler uma 17-OH-progesterona de triagem, procure o peso ao nascer e o dia da coleta antes de olhar o número, porque sem eles o número não quer dizer nada. E o terceiro é com o tempo: diante de um lactente de duas semanas com vômito, desidratação e hipotensão, peça sódio, potássio e glicemia na mesma punção em que colhe a 17-OH-progesterona, e trate na mesma passagem, com volume, glicose e hidrocortisona parenteral. Se a família de uma criança já diagnosticada sair do seu ambulatório sem um cartão dizendo a dose, o peso e o que fazer na febre, o tratamento está pela metade. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.