Pediatria › Endocrinologia Pediátrica

Puberdade precoce e puberdade tardia

Quatro idades delimitam o normal, e é nas bordas que as réguas brasileiras se desencontram: um ano de vida sem linha na tabela de inclusão, dois cortes diferentes para o mesmo teste de estímulo e uma dose que só é por quilo em quem pesa 40 kg.

Responda antes de ler

Escolha uma alternativa agora, mesmo sem certeza. Errar aqui faz parte — é o que faz a resposta certa grudar depois.

Questão de abertura

Menina de 6 anos e 8 meses é trazida por desenvolvimento mamário há 5 meses (Tanner M3), com pelos pubianos incipientes e aceleração da velocidade de crescimento. A idade óssea está avançada em 2 anos em relação à cronológica. Não há cefaleia nem alterações neurológicas. Qual exame é MAIS apropriado para confirmar puberdade precoce central?

Como esse tema cai

Este capítulo trata das duas bordas da puberdade e do que se faz em cada uma: quando o desenvolvimento chega cedo demais, quando não chega, e qual documento brasileiro governa cada decisão. A régua nacional da precocidade é o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Puberdade Precoce Central, do Ministério da Saúde, atualizado em 2022; ao lado dele estão o consenso de 2016 da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia com a Sociedade Brasileira de Pediatria e dois Documentos Científicos da Sociedade Brasileira de Pediatria, de 2023. Onde eles discordam, e discordam em vários pontos, o bloco de divergências mostra de que lado cada número está.

A puberdade normal tem capítulo próprio nesta coleção, e é lá que estão a escala de Tanner, o momento do estirão em cada sexo, a cronologia da menarca e o limite superior do normal na leitura do material do Ministério da Saúde para a atenção básica. Aqui as idades-limite entram só como ponto de partida: o que interessa é o que vem depois delas — qual exame confirma, qual imagem se pede, quem entra em tratamento e com que dose. A leitura de escore Z, percentil e estatura-alvo pertence ao capítulo de acompanhamento do crescimento.

Três recortes ficam de fora. A hiperplasia adrenal congênita, causa clássica de precocidade periférica, tem protocolo e capítulo próprios, e aparece aqui apenas como diagnóstico diferencial e como situação em que a forma periférica ativa secundariamente o eixo. A investigação da baixa estatura por deficiência de hormônio do crescimento é assunto do capítulo de baixa estatura. E a síndrome de Turner e a de Klinefelter entram apenas pelo que interessa ao atraso puberal — o cariótipo como exame que fecha a caixa das gonadotrofinas altas.

O que muda decisão

As duas bordas, e a faixa que fica sem nome entre elas

Como usar este capítulo: confirme se o primeiro sinal puberal ocorreu fora da faixa esperada, diferencie ativação central de produção periférica e avalie velocidade de progressão e idade óssea. A investigação e o tratamento dependem do sexo, da idade e do impacto sobre estatura e desenvolvimento.

Quatro números de idade organizam o capítulo. Dois marcam a borda de baixo: caractere sexual secundário antes dos 8 anos na menina e antes dos 9 anos no menino é precocidade. Dois marcam a borda de cima: ausência de mama aos 13 anos na menina e de volume testicular de 4 mL ou mais aos 14 anos no menino é atraso. Entre 8 e 13 na menina e entre 9 e 14 no menino a puberdade é fisiológica — é como o Documento Científico nº 92 da Sociedade Brasileira de Pediatria escreve, dizendo por inclusão o que os outros dizem por exclusão.

Repare que a borda de baixo usa “antes de” e a de cima usa “ausência aos”. A menina que faz 8 anos e tem telarca no mesmo dia não é precoce; o menino que completa 14 anos com 3 mL já é tardio. O aniversário decide dos dois lados, mas em um deles salva e no outro condena.

Entre a borda de baixo e o normal há uma faixa que quase ninguém nomeia. O consenso brasileiro de 2016 da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia com a Sociedade Brasileira de Pediatria chamou de puberdade adiantada o início entre 8 e 9 anos na menina e entre 9 e 10 anos no menino. Não é precocidade, porque a definição já foi cumprida; não é rigorosamente normal, porque está no primeiro decil. E é essa faixa que o protocolo do Ministério da Saúde recolhe, adiante, num critério de inclusão que contradiz a própria definição do documento.

A epidemiologia explica o desenho de quase todo enunciado. A precocidade é de 10 a 23 vezes mais frequente na menina, com incidência dinamarquesa de 20 a 23 casos por 10.000 meninas contra menos de 5 por 10.000 meninos — e na menina a maior parte é idiopática, enquanto no menino não é: o protocolo registra que dois terços dos meninos têm anormalidade neurológica associada e que metade destes tem tumor.

A borda de cima inverte a assimetria: o atraso é mais comum no menino, e nele a causa mais frequente é benigna. O atraso constitucional do crescimento e da puberdade responde por 70% dos meninos e 32% das meninas com atraso puberal.

Central, periférica e as variantes: quem decide é o testículo e o LH

A primeira bifurcação é se o eixo hipotálamo-hipófise-gônada foi ligado. Quando foi, a precocidade é central, dependente de gonadotrofinas, e repete a sequência da puberdade normal, apenas antecipada e mais rápida. Quando não foi, é periférica: o esteroide vem da gônada autônoma, da adrenal ou de fora, e a sequência sai da ordem.

No menino o discriminador é anatômico e dispensa laboratório na primeira leitura. Na forma central o testículo cresce junto com a virilização, porque é a gonadotrofina que o estimula. Na periférica o pênis cresce, aparecem pelos e acne, e o testículo continua pré-puberal ou desproporcional ao grau de virilização. Menino virilizado com testículo de 2 ou 3 mL tem androgênio adrenal ou exógeno até prova em contrário, e o exame é 17-hidroxiprogesterona com avaliação da adrenal, não ressonância. Assimetria testicular aponta tumor gonadal.

Na menina a lista de variantes é maior. Telarca precoce isolada é mama, uni ou bilateral, antes dos 8 anos, sem outro sinal puberal, sem aceleração de crescimento, sem avanço de idade óssea e sem prejuízo estatural; tem duas idades preferenciais, antes dos 2 anos e depois dos 6, e a faixa de 3 a 5 anos é a de maior risco patológico. Adrenarca precoce, que se manifesta como pubarca, é o outro lado: pelo, odor apócrino e acne por androgênio adrenal, sem ativação do eixo gonadal.

As duas são critério de exclusão explícito do protocolo brasileiro, que trata a gonadarca — a criança com pubarca isolada não entra nele nem que o teste de estímulo venha alterado. Mas exclusão não é alta: entre 21% e 64% das meninas com broto mamário antes dos 8 anos têm telarca isolada e não evoluem, em 18% a 20% dos casos a mama ou o pelo é o primeiro sinal de precocidade verdadeira, e a maior coorte descreveu progressão para a forma central em 13%, independentemente da idade de apresentação. O que resolve é o seguimento: na telarca isolada a mama estabiliza ou regride em até seis meses, e crescimento mamário progressivo com aceleração e pubarca nesse intervalo aponta causa patológica.

Os sinais de alerta que tiram a adrenarca precoce do acompanhamento simples e mandam dosar androgênios são objetivos: início antes dos 6 anos; virilização, com hipertrofia de clitóris ou crescimento peniano; idade óssea avançada dois ou mais desvios-padrão; aceleração de crescimento com mudança de 0,5 desvio-padrão ou 10 pontos de percentil em menos de seis meses; timbre vocal mais grave; massa abdominal; assimetria testicular. Sem eles, a Sociedade Brasileira de Pediatria dispensa exame imediato e prescreve reavaliação a cada três meses.

Duas manchas de pele fecham o diferencial mais cobrado, e a borda separa os mecanismos. Bordas irregulares com displasia fibrosa poliostótica é síndrome de McCune-Albright, precocidade periférica por ativação autônoma da gônada, manifestando-se entre 2 e 6 anos; bordas regulares apontam neurofibromatose tipo 1, associada a glioma óptico e, por essa via, a precocidade central.

Uma exceção quebra a regra do crescimento: o hipotireoidismo primário de longa duração não tratado, em que o TSH muito elevado age como o FSH. É a única forma em que a velocidade de crescimento não acelera e a idade óssea não avança — a puberdade precoce paradoxal, que costuma vir com galactorreia por hiperprolactinemia.

O LH basal resolve a maioria, e o teste de estímulo tem duas réguas

O laboratório confirma a suspeita clínica; não a substitui. A dosagem que interessa é o LH, com ensaio de limite de detecção de no mínimo 0,1 unidade internacional por litro. Os cortes basais são específicos do método: acima de 0,3 UI/L por imunoquimioluminescência ou eletroquimioluminescência e acima de 0,6 UI/L por imunofluorometria são puberais em ambos os sexos. Os três documentos brasileiros repetem esse par sem divergir.

O consenso de 2016 acrescenta o que a prática precisa ouvir: quando o LH basal já é puberal, o teste de estímulo não acrescenta e pode ser dispensado. O grupo brasileiro mediu que o LH basal acima de 0,6 por imunofluorometria diagnosticou a forma central em 62,7% das meninas e 71,4% dos meninos, e sugere adotar 0,3 nos ensaios de quimio e eletroquimioluminescência para evitar o teste. Valor basal pré-puberal, porém, não exclui nada — sobretudo na menina, em quem a sobreposição entre pré-púbere e púbere inicial é grande.

Quando o teste é necessário há duas versões dele, com números diferentes, e confundi-las é o erro laboratorial mais caro do tema. Com GnRH nativo, gonadorelina 100 microgramas por via endovenosa e aferições em 0, 30 e 60 minutos, o pico acima de 5 UI/L confirma em ambos os sexos. Com análogo — leuprorrelina 3,75 mg, o que se faz no Brasil pela indisponibilidade do nativo —, a resposta é puberal acima de 10,0 UI/L por imunofluorometria ou de 8,0 UI/L por quimio e eletroquimioluminescência.

A aritmética do erro é direta: um pico de 6 UI/L é puberal se o teste foi com GnRH nativo e pré-puberal se foi com análogo, em qualquer dos dois ensaios; um pico de 9 é puberal por quimioluminescência e pré-puberal por imunofluorometria, no mesmo teste com análogo. Quem decora “acima de 5 confirma” e aplica ao teste com leuprorrelina põe em bloqueio criança sem o eixo ativado.

A hora da coleta também difere. O protocolo do Ministério da Saúde manda dosar o LH 2 a 3 horas após a leuprorrelina; o consenso de 2016 descreve a coleta 30 a 120 minutos após a primeira aplicação do análogo mensal. As duas janelas se tocam num único ponto, exatamente 2 horas — colher aos 90 minutos é válido para um documento e prematuro para o outro. O Endotext amplia mais, situando o pico entre 0,5 e 4 horas.

Dois ajustes finais. A relação LH sobre FSH maior que 1 é mais frequente em quem é púbere e ajuda a separar a forma progressiva da não progressiva. E gonadotrofina em criança abaixo de 2 anos se lê com desconfiança: a minipuberdade só se inibe até os 6 meses em mais de 90% e até os 2 anos na quase totalidade, de modo que LH elevado nessa idade pode ser apenas a fisiologia.

Idade óssea, útero e ovário: três documentos, três pares de números

A radiografia de mão e punho pelo método de Greulich-Pyle é obrigatória em todos os casos, e o critério de avanço significativo tem duas formulações apresentadas como alternativas: avanço de pelo menos 1 ano sobre a idade cronológica ou 2 desvios-padrão acima dela. Não são a mesma coisa: em criança pequena o desvio-padrão da idade óssea é menor que um ano e o critério estatístico dispara antes; em criança maior é o contrário. A frase “ou” esconde duas réguas que não se sobrepõem.

A idade óssea também prevê a altura final pelo método de Bayley-Pinneau, com a ressalva de que a previsão superestima e tem baixa acurácia — e de que se devem preferir as tabelas para idade óssea média às de idade óssea acelerada, porque estas superestimam ainda mais.

A ultrassonografia pélvica é onde os documentos brasileiros mais se afastam. O protocolo considera sugestivos de estímulo estrogênico persistente o útero com comprimento maior que 35 mm, volume maior que 2 mL, aspecto piriforme e endométrio espessado, e diz que ovário com volume maior que 1 cm³ sugere fortemente estimulação gonadotrófica persistente. O consenso de 2016 usa outro par: ovário maior que 1,8 mL e útero maior que 3,4 cm.

A menina com útero de 34,8 mm e ovários de 1,4 mL tem, portanto, estímulo persistente por um documento brasileiro e não tem pelo outro — e a distância entre 1,0 e 1,8 mL de volume ovariano é quase o dobro. Some-se o que os dois lados registram: microcistos e folículos ovarianos são normais em cerca de 40% das meninas pré-púberes, o que esvazia o laudo que apenas os descreve.

Nenhum dos dois faz da ultrassonografia exame obrigatório. O protocolo é explícito: é adicional, solicitada em situação de dúvida, e especialmente útil na menina menor de 3 anos, quando o LH basal e mesmo o teste de estímulo são menos confiáveis. É o exame que a vinheta usa para testar se o candidato sabe que ele não decide sozinho.

Ressonância: quem faz sempre, quem faz se — e o sexto aniversário

Confirmada a forma central, a pergunta seguinte é se há lesão de sistema nervoso central. A régua brasileira é seletiva e tem três linhas: ressonância em todos os meninos; em todas as meninas menores de 6 anos; e nas meninas entre 6 e 8 anos apenas quando houver suspeita clínica de alteração do sistema nervoso central. O Documento Científico nº 92 repete a partição e traz o número que a justifica: lesão anatômica em aproximadamente 3% das meninas com forma central entre 6 e 8 anos.

O vão está no sexto aniversário. A menina de 5 anos e 11 meses tem indicação obrigatória; um mês depois, com o mesmo quadro, passa a ter indicação condicional. Nada mudou no eixo dela — mudou a linha da tabela. E como o exame exige sedação na criança pequena, a decisão não é inócua em nenhuma das duas direções.

O consenso de 2016 não faz essa partição: manda avaliar o sistema nervoso central, preferencialmente por ressonância, em todos os pacientes após a confirmação laboratorial. É divergência real entre dois documentos nacionais, e ela decide conduta na vinheta mais comum do tema — a menina de 6 a 8 anos com exame neurológico normal.

No menino não há discussão, e a razão é epidemiológica: dois terços têm anormalidade neurológica associada e metade destes tem tumor, com o consenso estimando causa orgânica em 60% a 70%. Do outro lado, a proporção idiopática na menina é alta mas os documentos não convergem: o consenso de 2016 escreve 90%, o Documento Científico nº 75 escreve 90% dos casos em geral e o nº 92, posterior, escreve aproximadamente 95% das meninas. Alternativa entre 90% e 95% é sustentável; alternativa com 50% ou 60% para a menina está descrevendo o menino.

Uma nota de sequência: com história familiar positiva, o estudo molecular pode preceder a ressonância. A causa genética mais comum da forma central é a mutação inativadora do gene MKRN3, presente em cerca de 30% das famílias com puberdade precoce familiar e em cerca de 8% dos casos esporádicos — achado que não muda o tratamento, mas muda o aconselhamento.

Quem entra no protocolo: a tabela de faixas e o ano que não tem dono

O protocolo organiza os critérios de inclusão por faixa etária, e aqui a leitura atenta rende mais que a memorização. Meninas menores de 3 anos; meninas entre 3 e 5 anos; meninas entre 6 e 8 anos; meninas entre 8 e 10 anos; meninos menores de 9 anos; meninos entre 9 e 10 anos. Seis linhas, com exigências crescentes de progressão rápida, avanço de idade óssea, velocidade de crescimento acima de 6 cm por ano e comprometimento da estatura final.

Corra os olhos pela lista das meninas outra vez: uma faixa termina em 5 anos e a seguinte começa em 6. A menina de 5 anos e 6 meses com forma central confirmada não aparece em nenhuma linha — um ano inteiro de vida sem critério próprio. Na prática ela é tratada pela linha vizinha, mas a redação não a cobre.

No outro extremo, 8 anos aparece em duas linhas ao mesmo tempo — “entre 6 e 8” e “entre 8 e 10” — que pedem coisas diferentes: a primeira exige comprometimento da estatura final e LH puberal no teste de estímulo, a segunda exige progressão rápida e menarca iminente. O mesmo vale para o menino aos 9 anos, presente em “menores de 9” e em “entre 9 e 10”. Sobreposição de borda é o padrão de faixas escritas com “entre X e Y”.

A linha das meninas entre 8 e 10 anos guarda a contradição mais instrutiva: admite tratar quem teve início puberal “antes dos 8 anos ou em idade limítrofe, entre 8 e 9 anos”, desde que a puberdade seja rapidamente progressiva, a menarca esteja iminente e a estatura final comprometida, especialmente em quem nasceu pequena para a idade gestacional. Só que o mesmo protocolo define precocidade como início antes dos 8. Quem começou entre 8 e 9 não tem puberdade precoce e ainda assim entra no protocolo da puberdade precoce: é a puberdade adiantada recolhida por uma porta lateral.

Os critérios de exclusão são cinco, e três já apareceram: pubarca precoce isolada, telarca precoce isolada e produção de esteroides não dependente de gonadotrofinas. O quarto é a puberdade precoce lentamente progressiva, sem comprometimento da estatura final, em meninas de 6 a 8 anos — porque parte das crianças evolui devagar e alcança altura normal sem tratamento, e por isso o protocolo manda documentar a progressão a cada 3 a 6 meses antes de decidir.

O quinto é numérico e esconde um vão de meio ano: idade óssea acima de 12 anos na menina e de 13 anos no menino. Compare com o item de interrupção, que sugere avaliar a suspensão com idade óssea próxima de 12,5 anos na menina e 13,5 no menino. A menina com idade óssea de 12,3 anos não pode entrar no protocolo, mas, se já estivesse em tratamento, seguiria até 12,5. A porta de entrada fecha meio ano antes de a de saída abrir.

Dois casos especiais o protocolo recolhe de volta: a hiperplasia adrenal congênita mal controlada, em que o estímulo androgênico persistente acaba ativando o eixo e sobrepondo forma central, e a criança nascida pequena para a idade gestacional com puberdade rapidamente progressiva e crescimento abaixo do percentil 5.

A dose que não é por quilo, e a tabela que não fecha

O tratamento da forma central é o agonista de GnRH, e o mecanismo é o do avesso: o gonadotrofo responde a pulso, não a estímulo contínuo. O análogo de depósito transforma o sinal pulsátil em constante, os receptores sofrem regulação para baixo e a secreção de LH e FSH cai — depois de alguns dias de estímulo inicial, que explicam o sangramento vaginal ocasional na primeira aplicação.

A literatura descreve a dose como 75 a 100 microgramas por quilo e acrescenta que, na prática, isso corresponde a 3,75 mg a cada 28 dias. Faça a conta. São 3.750 microgramas fixos: entregar 100 mcg/kg exige pesar 37,5 kg, e entregar 75 mcg/kg exige pesar 50 kg. A dose fixa só cai dentro da faixa citada em crianças de 37,5 a 50 kg — peso que a criança tratada por puberdade precoce quase nunca tem. Uma menina de 24 kg recebe cerca de 156 mcg/kg, mais de uma vez e meia o teto; um adolescente de 60 kg receberia 62,5, abaixo do piso.

Curva decrescente da dose em microgramas por quilograma contra o peso, para a ampola fixa de 3,75 miligramas. A curva atravessa a faixa sombreada de 75 a 100 microgramas por quilo apenas entre 37,5 kg e 50 kg. Aos 24 kg a curva está em cerca de 156 microgramas por quilo e aos 60 kg, em 62,5. — A ampola fixa de 3,75 mg só entrega os 75 a 100 mcg/kg citados em crianças de 37,5 a 50 kg: aos 24 kg saem cerca de 156 mcg/kg e aos 60 kg, 62,5 — a faixa por quilo descreve, não prescreve.

A faixa em microgramas por quilo é, portanto, descritiva, e não fórmula de prescrição. Por isso o escalonamento previsto diante de controle insatisfatório não é recalcular por peso: é subir de 3,75 mg para 7,5 mg mensais de leuprorrelina ou triptorrelina, ou encurtar o intervalo. Para a gosserrelina não há estudo com doses maiores, e o protocolo não preconiza aumento.

A tabela de apresentações também não fecha. Em 24 semanas a leuprorrelina mensal entrega 3,75 mg seis vezes, ou 22,5 mg; a trimestral entrega 11,25 mg duas vezes, os mesmos 22,5 mg; e a semestral entrega 45 mg de uma vez, o dobro. A triptorrelina soma 22,5 mg nos três esquemas, porque a apresentação semestral dela é de 22,5 mg. Ainda assim o protocolo afirma que não há superioridade terapêutica entre as modalidades e que se pode começar por qualquer uma — a vantagem declarada das semestrais é posológica, ligada à adesão.

Duas alternativas servem a um único cenário: reação alérgica local, abscesso estéril ou anafilaxia com o análogo. Entram então o acetato de medroxiprogesterona, 50 a 150 mg intramuscular, mensal, e o acetato de ciproterona, 50 a 100 mg/m² por dia, por via oral. Ambos bloqueiam a progressão e nenhum melhora a altura final, porque não atuam na fisiopatologia — o que basta para reprová-los como primeira escolha.

A ciproterona rende uma aritmética que decide prescrição. Com comprimidos de 50 mg, quantos cabem na faixa depende de onde a superfície corporal está em relação a 1,0 m². Abaixo disso, um comprimido passa do piso de 50 mg/m² e dois ultrapassam o teto de 100: só cabe um. Acima de 1,0 m², um comprimido fica abaixo do piso e são necessários dois. Em 1,0 m² exato — pela fórmula de Mosteller, a criança cujo peso em quilos vezes a altura em centímetros dá 3.600, por exemplo 30 kg e 120 cm — as duas doses caem nas bordas.

A ciproterona pede transaminases e bilirrubinas antes de iniciar e a cada 3 a 6 meses, com reavaliação ou suspensão se a AST subir acima de três vezes o valor normal; a medroxiprogesterona, por efeito semelhante ao do glicocorticoide, pode causar hipertensão e hábito cushingoide; e a gosserrelina, embora conste do protocolo, é pouco usada por dor à injeção.

Monitorar, parar, e o que volta depois que se para

O acompanhamento é clínico primeiro: a cada 3 a 6 meses refaz-se o estadiamento de Tanner, mede-se o crescimento linear e pergunta-se por evento adverso. De um bloqueio eficaz esperam-se regressão ou estabilização dos caracteres sexuais secundários, queda da velocidade de crescimento, retorno das gonadotrofinas a valores pré-puberais e não progressão da idade óssea. A radiografia de mão e punho se repete a cada 12 meses, ou a cada 6 quando o controle parece inadequado.

O parâmetro laboratorial de escolha é o LH dosado após a aplicação do análogo, com alvo abaixo de 4 mUI/mL em qualquer dos três ensaios sensíveis; espera-se também estradiol na menina e testosterona no menino em faixa pré-puberal. Nos primeiros 3 a 6 meses o protocolo recomenda novas dosagens de LH após estímulo, antes da dose seguinte, para documentar o bloqueio.

Quando o controle não se estabelece nem com aumento de dose, a orientação não é insistir: é reavaliar o diagnóstico etiológico. Lembre que a reação local com abscesso estéril impede a absorção e produz falha de supressão que imita refratariedade. A frequência é registrada de modo diferente nos três documentos brasileiros — de 3% a 13% no Documento Científico nº 92, de 5% a 10% no consenso de 2016 e de 10% a 15% no protocolo. Qualquer número nessa vizinhança é defensável; o que a prova cobra é o mecanismo.

A suspensão se avalia com idade óssea próxima de 12,5 anos na menina e 13,5 no menino, com decisão individualizada — o momento razoável é aquele em que a puberdade retomada acompanhará a dos colegas. Depois, o seguimento continua a cada 6 meses até o fim do crescimento longitudinal.

O que volta, volta bem: a menstruação ocorre em média 16 meses após a suspensão, com variação de 2 a 61 meses, ciclos regulares se estabelecem em 60% a 96% e infertilidade não foi relatada. Os questionamentos sobre obesidade e perda de massa óssea não se confirmaram em estudos longitudinais.

O benefício estatural cai pela metade num aniversário: meninas tratadas antes dos 6 anos ganham cerca de 9 a 10 cm, as de início entre 6 e 8 anos ganham 4 a 7 cm, e no menino o benefício não está claramente demonstrado. Junte isso ao critério de inclusão da faixa de 6 a 8 anos, que exige previsão de altura final 8 cm abaixo da estatura-alvo, e a conta fica desconfortável: o ganho esperado pode não fechar sozinho a lacuna que justificou tratar. Na puberdade adiantada ou rápida, o consenso registra que o benefício estatural não foi demonstrado, embora o efeito psicossocial e o adiamento da menarca contem.

E os dois documentos escrevem números diferentes para o mesmo critério de estatura-alvo: o protocolo fala em previsão abaixo do alvo em 8 cm e o consenso de 2016 escreve 8,5 cm. Nenhuma banca constrói alternativa nessa casa decimal, mas quem viu os dois não se abala quando o gabarito comentado citar o outro.

O outro extremo: quatro caixas e um teste que não separa

Puberdade tardia é a ausência de gonadarca em idade cronológica mais de dois desvios-padrão acima da média populacional. Em números: na menina, ausência de mama aos 13 anos, ausência de menarca aos 15 anos ou ausência de menarca 3 anos depois da telarca; no menino, ausência de volume testicular de 4 mL ou mais aos 14 anos.

Os dois critérios femininos de amenorreia não são redundantes: o encontro entre eles depende de quando foi a telarca. Telarca aos 12 faz os dois dispararem juntos, aos 15. Telarca aos 11 antecipa o critério do intervalo para os 14, um ano antes do critério de idade — e a menina de 14 anos e meio com telarca aos 11 já deve estar sendo investigada. Telarca aos 13 empurra o intervalo para os 16, e aí manda o corte de idade. Quem só decora “menarca aos 15” perde a paciente cuja mama começou cedo.

O diferencial cabe em quatro caixas. A primeira é o hipogonadismo hipogonadotrófico transitório, que é o atraso constitucional do crescimento e da puberdade: 70% dos meninos e 32% das meninas com atraso, história familiar positiva em 50% a 75%, sem tratamento obrigatório. A segunda é o hipergonadotrófico, por falência gonadal primária, com LH e FSH altos. A terceira é o hipogonadotrófico congênito ou adquirido, com LH e FSH baixos. A quarta é o hipogonadotrófico funcional, do déficit calórico, do exercício extremo, da doença crônica, do hipotireoidismo, da hiperprolactinemia e dos medicamentos.

A primeira bifurcação laboratorial resolve metade do problema: gonadotrofinas elevadas significam gônada em falência, e o exame seguinte é o cariótipo. A síndrome de Turner, em torno de 1 em 2.500 meninas nascidas vivas, cursa com disgenesia gonadal em 85% dos casos ao nascimento, mas com pubarca em idade normal, porque a adrenal está preservada. A de Klinefelter, estimada em 1 em 667 homens pela citogenética pré-natal, tem armadilha própria: o início da puberdade em geral não é atrasado — vê-se puberdade incompleta, testículo pequeno e firme, estatura alta e ginecomastia, e menos de 10% são diagnosticados antes da puberdade.

A segunda bifurcação não tem solução laboratorial. Gonadotrofinas baixas ou inapropriadamente normais podem ser atraso constitucional ou hipogonadismo hipogonadotrófico congênito, e o Endotext é categórico: os testes de estímulo com agonista de GnRH e com gonadotrofina coriônica falham em distinguir os dois, por sobreposição ampla dos intervalos de referência, e inibina B e LH basais esbarram no mesmo problema. Um achado do exame físico chega mais perto: volume testicular igual ou menor que 1,1 mL teve sensibilidade de 100% e especificidade de 91% para a forma congênita.

O que separa é a anamnese somada ao tempo. A favor do atraso constitucional pesam trajetória de crescimento preservada num canal mais baixo, proporções harmônicas, idade óssea atrasada e compatível com a idade estatural, pubarca também atrasada — porque ali a adrenarca acompanha o relógio biológico — e história familiar. A favor do hipogonadismo congênito pesam anosmia ou hiposmia, micropênis, criptorquidia, defeitos de linha média, agenesia dentária, surdez neurossensorial, agenesia renal unilateral e sincinesia, com adrenarca na idade populacional e proporções eunucoides na envergadura.

Um cuidado de coleta fecha a seção: no começo da puberdade os pulsos de LH aparecem primeiro durante o sono, e uma dosagem isolada no meio da manhã pode voltar pré-puberal em quem já entrou na puberdade. Colha o LH preferencialmente pela manhã, com ensaio ultrassensível, e não feche diagnóstico em amostra única.

Induzir a puberdade: adesivo cortado na menina, éster no menino

A indução hormonal tem dois objetivos que competem: produzir caracteres sexuais secundários em idade socialmente adequada e não fechar as epífises antes da hora. Por isso todo esquema começa baixo e sobe devagar, e por isso o erro mais comum — começar alto — custa estatura e produz mama de aspecto atípico, com mamilo proeminente e pouco tecido de sustentação.

Na menina a via preferida é a transdérmica, que evita a primeira passagem hepática e o efeito sobre fatores de coagulação. As doses iniciais são de 3 a 7 microgramas por dia de estradiol, obtidas cortando adesivos de matriz de 0,014 a 0,025 mg por 24 horas em quartos ou oitavos. A aritmética do corte é o que se prescreve de fato: um adesivo de 25 mcg/24 h em oitavo entrega cerca de 3,1 mcg/dia e, em quarto, cerca de 6,25; um de 14 mcg/24 h em quarto entrega 3,5 e, em metade, 7,0 — exatamente o teto da faixa inicial. A dose sobe a cada seis meses e leva de 24 a 36 meses até a dose adulta.

O progestágeno entra depois, e não junto: cerca de 18 a 24 meses após o início do estrogênio isolado, para induzir sangramento de privação e reduzir o risco de hiperplasia endometrial — ou antes, se houver sangramento de escape. Estrogênios equinos conjugados e etinilestradiol devem ser evitados na indução e na manutenção, e o contraceptivo oral combinado não é ferramenta de indução: a maioria contém etinilestradiol em dose maior que a apropriada, e seu lugar é depois de completado o desenvolvimento puberal.

No menino o esteroide estabelecido é a testosterona em éster intramuscular, enantato ou cipionato, em dose baixa — mas não existe diretriz baseada em evidência para a dose de indução, e o Endotext registra a ausência de ensaios que definam o regime ótimo. O que existe é o formato: 3 a 4 meses de testosterona seguidos de 3 a 4 meses de observação, esquema que serve de tratamento e de prova diagnóstica. Quem tem atraso constitucional costuma seguir sozinho depois do empurrão; quem tem hipogonadismo congênito volta a estacionar. O número que circula no material brasileiro de serviço de referência é 50 mg por mês, intramuscular, por 3 a 6 meses.

Duas ressalvas fecham o raciocínio. A exposição ao esteroide sexual pode produzir reversão do hipogonadismo hipogonadotrófico congênito em parte dos pacientes, o que embaralha a leitura da prova terapêutica. E o atraso constitucional é diagnóstico de exclusão confirmado retrospectivamente, quando a puberdade chega — de modo que a conduta diante de quadro compatível não é declarar o diagnóstico, e sim reavaliar em prazo definido, tipicamente semestral.

E sempre, antes de qualquer hormônio, trata-se a doença de base. Atraso por hipotireoidismo, hiperprolactinemia, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, fibrose cística, doença renal crônica ou transtorno alimentar restritivo se resolve pelo controle da causa; o esteroide sexual isolado maquia o sinal sem tratar o que o produziu.

Da vinheta ao número: qual pergunta se responde em que ordem

Quatro perguntas resolvem quase toda vinheta do tema, e nenhuma delas é o diagnóstico. Primeiro: a idade está antes da borda de baixo, depois da borda de cima, ou naquela faixa adiantada que não tem nome? Segundo: o eixo está ligado — o que no menino se lê no testículo e em ambos os sexos se lê no LH. Terceiro: qual documento a banca está usando, porque os números de imagem, de progressão e de conduta mudam com ele. Quarto: há indicação de tratar, que não é a mesma coisa que haver diagnóstico.

11. Idade de início. Antes de 8 na menina ou de 9 no menino é precocidade. Entre 8 e 9 na menina e entre 9 e 10 no menino é puberdade adiantada, que não é precocidade por definição mas pode entrar no protocolo. Ausência de mama aos 13 na menina, ausência de menarca aos 15 ou 3 anos após a telarca, e ausência de testículo com 4 mL ou mais aos 14 no menino, é atraso.
22. Qual sinal abriu o quadro. Mama isolada sem outro sinal e sem aceleração de crescimento é telarca precoce; pelo, odor e acne isolados são adrenarca precoce com pubarca. Ambos são critério de exclusão do protocolo — mas exigem seguimento a cada 3 meses, não alta.
33. No menino, meça o testículo antes de pensar. Virilização com testículo pré-puberal é precocidade periférica: peça 17-hidroxiprogesterona e avalie a adrenal. Testículo aumentado bilateralmente é central. Assimetria testicular levanta tumor gonadal.
44. LH basal primeiro. Acima de 0,3 UI/L por quimio ou eletroquimioluminescência, ou acima de 0,6 por imunofluorometria, já é puberal e dispensa o teste de estímulo. Valor pré-puberal não exclui, sobretudo na menina.
55. Se for fazer o teste, saiba qual. Com GnRH nativo 100 mcg endovenoso, pico acima de 5 UI/L confirma. Com leuprorrelina 3,75 mg, o corte sobe para 10,0 por imunofluorometria ou 8,0 por quimio e eletroquimioluminescência, e a coleta é 2 a 3 horas depois pelo protocolo brasileiro.
66. Imagem. Radiografia de mão e punho em todos. Ressonância de crânio em todos os meninos e em todas as meninas menores de 6 anos; entre 6 e 8 anos, na menina, apenas se houver suspeita clínica de alteração do sistema nervoso central. Ultrassonografia pélvica é adicional, nunca obrigatória.
77. Tratar ou observar. Só entra em bloqueio quem tem progressão documentada e risco estatural; puberdade lentamente progressiva em menina de 6 a 8 anos, sem comprometimento de estatura final, é critério de exclusão. Idade óssea acima de 12 anos na menina ou de 13 no menino também exclui.

As duas réguas do teste de estímulo, lado a lado

GnRH nativo, gonadorelina 100 microgramas endovenosa, coletas em 0, 30 e 60 minutos, pico de LH acima de 5 UI/L confirma em ambos os sexos. Análogo, leuprorrelina 3,75 mg, coleta 2 a 3 horas depois pelo protocolo do Ministério da Saúde ou 30 a 120 minutos pelo consenso de 2016, resposta puberal acima de 10,0 UI/L por imunofluorometria ou acima de 8,0 por quimio e eletroquimioluminescência. Um pico de 6 UI/L é puberal na primeira régua e pré-puberal na segunda.

Dose acumulada em 24 semanas, pela tabela do próprio protocolo

Leuprorrelina mensal: 3,75 mg seis vezes, 22,5 mg. Trimestral: 11,25 mg duas vezes, 22,5 mg. Semestral: 45 mg uma vez, o dobro. Triptorrelina mensal e trimestral somam os mesmos 22,5 mg, e a semestral entrega 22,5 mg de uma vez, sem diferença. O protocolo afirma que não há superioridade terapêutica entre as três modalidades e que qualquer uma serve para iniciar.

Ciproterona, comprimido de 50 mg e o ponto de virada em 1,0 m²

A faixa é de 50 a 100 mg por metro quadrado por dia. Com superfície corporal abaixo de 1,0 m², um comprimido entrega mais que o piso e dois estouram o teto: só cabe um. Acima de 1,0 m², um comprimido fica abaixo do piso e passam a ser necessários dois. Em 1,0 m² exato, que pela fórmula de Mosteller corresponde a peso em quilos vezes altura em centímetros igual a 3.600, as duas doses caem nas bordas da faixa.

Os números que mudam de documento para documento

Item	Protocolo do Ministério da Saúde, 2022	Consenso SBEM e SBP, 2016	Documento Científico SBP nº 92, 2023
Progressão rápida	Mudança de estágio de Tanner em menos de 3 meses	Mudança de estágio em menos de 6 meses, com velocidade acima de 6 cm por ano	Ritmo de progressão mais rápido que o habitual, sem prazo em meses
Ressonância de crânio	Todos os meninos e meninas menores de 6 anos; entre 6 e 8, se houver suspeita clínica	Todos os pacientes, após confirmação laboratorial	Todos os meninos e meninas menores de 6 anos; entre 6 e 8, se houver sinal clínico
Ovário na ultrassonografia	Volume maior que 1 cm³ sugere fortemente estímulo gonadotrófico	Volume maior que 1,8 mL indica estimulação hormonal	Cita 2 mL e 3,4 cm, com a frase escrita em sentido invertido
Útero na ultrassonografia	Comprimento maior que 35 mm e volume maior que 2 mL	Comprimento maior que 3,4 cm	Comprimento de 3,4 cm, na mesma frase invertida
Estatura-alvo como critério	Previsão de altura final abaixo da estatura-alvo em 8 cm	Previsão abaixo da estatura-alvo em 8,5 cm	Não fixa número
Reação local com o análogo	10% a 15% dos indivíduos	5% a 10% dos casos	3% a 13% dos pacientes
Proporção idiopática na menina	Maior parte dos casos, sem número	90% dos casos	Aproximadamente 95%

As faixas de inclusão do protocolo saltam de “meninas entre 3 e 5 anos” para “meninas entre 6 e 8 anos”: a menina de 5 anos e meio não tem linha própria. E 8 anos na menina, como 9 no menino, aparece em duas linhas ao mesmo tempo, com exigências diferentes em cada uma.

Idade óssea acima de 12 anos na menina e de 13 no menino é critério de exclusão, mas a suspensão do tratamento só é sugerida perto de 12,5 e 13,5. Quem já está em tratamento continua num intervalo em que não poderia entrar.

O ganho estatural esperado cai pela metade no sexto aniversário: 9 a 10 cm em quem começou antes dos 6 anos, 4 a 7 cm em quem começou entre 6 e 8. No menino, o benefício não está claramente demonstrado.

A dose de 75 a 100 microgramas por quilo citada na literatura só corresponde aos 3,75 mg fixos em crianças de 37,5 a 50 kg. Abaixo disso a criança recebe mais por quilo, e o escalonamento previsto é subir para 7,5 mg mensais, não recalcular por peso.

Onde as fontes divergem

Nestes pontos as fontes não dizem a mesma coisa. Cada posição vem com quem a sustenta — e com o que fazer diante de uma vinheta de prova.

Em quanto tempo a mudança de estágio de Tanner caracteriza puberdade rapidamente progressiva

Menos de 3 meses

O protocolo define progressão rápida como mudança do estádio puberal em período menor que 3 meses, acompanhada em geral de velocidade de crescimento acima de 6 cm por ano. O prazo curto não é detalhe de redação: ele integra o critério de inclusão das meninas de 6 a 8 anos, das meninas de 8 a 10 anos e dos meninos de 9 a 10 anos, de modo que é ele que decide quem entra no tratamento pelo Sistema Único de Saúde.

Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Puberdade Precoce Central, Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 13, de 27 de julho de 2022, itens 3.1 e 4.

Menos de 6 meses

O consenso brasileiro escreve que a progressão de um estágio a outro em menos de seis meses, somada a velocidade de crescimento acima de 6 cm por ano, caracteriza a condição progressiva. É o dobro do prazo do protocolo, com a mesma consequência prática: definir quem é progressivo e, portanto, quem se trata.

Brito VN, Spinola-Castro AM, Kochi C, Kopacek C, Silva PCA, Guerra-Júnior G. Central precocious puberty: revisiting the diagnosis and therapeutic management. Arch Endocrinol Metab. 2016;60(2):163-72, seção Clinical diagnosis.

Na prova

A diferença é de finalidade, não de evidência: um documento define quem o Estado financia e por isso escreve um gatilho mais estreito; o outro descreve a história natural para o endocrinologista e admite janela maior. O que denuncia o recorte é o vocabulário do enunciado. Questão que fale em critério de inclusão, protocolo, dispensação, Sistema Único de Saúde ou centro de referência está no corpo do Ministério da Saúde e usa 3 meses. Questão ambientada em ambulatório de endocrinologia pediátrica, que fale em condição progressiva, história natural ou decisão de tratar sem citar protocolo, tende ao consenso e aos 6 meses. Repare que os dois lados coincidem na velocidade de crescimento acima de 6 cm por ano, de modo que alternativa que mexa nesse número é distrator em qualquer dos dois mundos. E não confunda esse prazo com o de documentação da progressão, que é de 3 a 6 meses nos dois documentos: um é o intervalo em que se reavalia, o outro é o limiar que define rapidez.

Ressonância de crânio na menina de 6 a 8 anos com puberdade precoce central e exame neurológico normal

Só com suspeita clínica de alteração do sistema nervoso central

Os dois documentos brasileiros partem a indicação por sexo e por idade: ressonância em todos os meninos e em todas as meninas menores de 6 anos, e nas meninas de 6 a 8 anos apenas quando houver sinal clínico sugestivo de alteração do sistema nervoso central. O Documento Científico apresenta o número que sustenta a seletividade: lesão anatômica é encontrada em aproximadamente 3% das meninas com puberdade precoce central nessa faixa.

Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Puberdade Precoce Central, 2022, item 3.3; e Sociedade Brasileira de Pediatria, Documento Científico do Departamento Científico de Endocrinologia nº 92, de 21 de agosto de 2023, seção de avaliação por imagem.

Em todos os pacientes com diagnóstico confirmado

O consenso escreve que, após a confirmação laboratorial de puberdade precoce central, a avaliação anatômica do sistema nervoso central deve ser realizada em todos os pacientes, preferencialmente por ressonância magnética, e observa que a tomografia identifica tumores calcificados mas tem baixa sensibilidade para hamartomas pequenos.

Brito VN e cols. Central precocious puberty: revisiting the diagnosis and therapeutic management. Arch Endocrinol Metab. 2016;60(2):163-72, seção Imaging.

Na prova

Aqui o recorte se lê pelo que a vinheta escolheu contar. Enunciado que descreve exame neurológico normal, ausência de cefaleia, campimetria e fundo de olho sem alterações está sinalizando que a informação foi colocada de propósito, e a resposta esperada costuma ser a régua seletiva brasileira: nessa menina a ressonância não é obrigatória. Enunciado que simplesmente confirma o diagnóstico e pergunta o próximo passo, sem descartar sinais neurológicos, cobra a conduta segura e a ressonância volta a ser a resposta. Preste atenção também no que sobra nas alternativas: se as concorrentes forem iniciar o análogo sem imagem, dosar 17-hidroxiprogesterona ou observar por um ano, a ressonância é a menos errada mesmo na régua seletiva, e a questão não está testando esta divergência. No menino não há divergência nenhuma: os dois lados mandam fazer sempre.

Qual volume ovariano e qual comprimento uterino indicam estímulo persistente

Ovário acima de 1 cm³ e útero acima de 35 mm

O protocolo considera que tamanho uterino maior que 35 mm de comprimento, volume uterino maior que 2 mL, aspecto piriforme e espessamento endometrial sugerem estímulo estrogênico persistente, e que ovários com volume maior que 1 cm³ sugerem fortemente estimulação gonadotrófica persistente. Registra ainda que o exame é adicional e não obrigatório, sendo especialmente útil na menina menor de 3 anos, quando o LH basal e o teste de estímulo são menos confiáveis.

Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Puberdade Precoce Central, 2022, item 3.3.

Ovário acima de 1,8 mL e útero acima de 3,4 cm

O consenso adota volume ovariano maior que 1,8 mL e comprimento uterino maior que 3,4 cm como indicativos de estimulação hormonal, e lembra que microcistos e folículos ovarianos são achados normais em cerca de 40% das meninas pré-púberes. Descreve também o índice de pulsatilidade da artéria uterina como recurso para separar telarca precoce isolada de forma central progressiva, com a ressalva de depender de examinador experiente.

Brito VN e cols. Central precocious puberty: revisiting the diagnosis and therapeutic management. Arch Endocrinol Metab. 2016;60(2):163-72, seção Imaging.

Na prova

Não há aqui uma posição certa e uma errada: são cortes de séries diferentes, com o do consenso quase o dobro do ovário do protocolo. O discriminador consensual, que nenhum dos dois contradiz, é o sentido da desigualdade: útero e ovário aumentados indicam estímulo, e a ultrassonografia entra como exame adicional, jamais como o que fecha o diagnóstico. Por isso a alternativa que subordina a conduta ao resultado da ultrassonografia costuma ser distratora, e a que trata o exame como complemento costuma ser a esperada. Vale um alerta de leitura: o Documento Científico nº 92 da Sociedade Brasileira de Pediatria traz essa mesma informação com o sinal invertido, escrevendo que volume ovariano menor que 2 mL e comprimento uterino inferior a 3,4 cm indicariam estimulação hormonal — o que contraria os outros dois documentos e a própria fisiologia. Quem estudou por esse trecho e vê uma alternativa dizendo que o útero pequeno indica estímulo tende a marcá-la.

Caso resolvido

Menina de 5 anos e 7 meses, 21 kg, 118 cm, trazida por crescimento de mamas iniciado há cinco meses. Ao exame, mamas em M3, pelos pubianos em P2, sem virilização e sem manchas de pele; a estatura subiu do percentil 50 para o percentil 90 em um ano. Idade óssea pelo método de Greulich-Pyle de 8 anos. LH basal de 0,9 UI/L por eletroquimioluminescência. Exame neurológico normal, sem cefaleia e sem alteração visual.

O diagnóstico já está feito antes do teste de estímulo: Sinais puberais antes dos 8 anos, com progressão, aceleração da velocidade de crescimento e avanço de idade óssea, mais LH basal de 0,9 UI/L num ensaio de eletroquimioluminescência, cujo corte de faixa puberal é 0,3. O consenso brasileiro diz expressamente que, nessa situação, o teste de estímulo pode ser dispensado. Pedi-lo não é erro grave, mas gastar semanas esperando por ele antes de seguir adiante é.
A idade dela decide a imagem sem margem para discussão: Ela tem 5 anos e 7 meses, portanto é menina menor de 6 anos, e a ressonância de crânio é obrigatória tanto pela régua seletiva brasileira quanto pelo consenso, que manda fazer em todos. Se ela tivesse cinco meses a mais, o exame neurológico normal a colocaria na faixa em que a ressonância só entra por suspeita clínica pelo protocolo do Ministério da Saúde, embora seguisse obrigatória pelo consenso. Aqui não há conflito, e o exame se pede.
Ela também é a menina que a tabela de inclusão não cobre: As faixas de critério de inclusão do protocolo vão de meninas entre 3 e 5 anos direto para meninas entre 6 e 8 anos. Com 5 anos e 7 meses, ela não aparece em nenhuma linha. Na prática se aplica a linha vizinha, que já é a mais exigente, mas convém saber que o documento não a nomeia — e que nenhuma alternativa que cite uma faixa dos 5 aos 6 anos está citando o protocolo.
Confirmada a forma central e afastada lesão, o tratamento é o análogo: Agonista de GnRH de depósito. Pode começar por leuprorrelina 3,75 mg intramuscular a cada 28 dias, por 11,25 mg a cada 84 dias ou pelas apresentações semestrais: o protocolo afirma que não há superioridade terapêutica entre as modalidades. A escolha se faz por adesão e por disponibilidade, e não por eficácia.
A dose fixa entrega muito mais por quilo do que a literatura descreve: São 3.750 microgramas para 21 kg, ou cerca de 179 microgramas por quilo — quase o dobro do teto de 100 citado como faixa habitual. Isso não é erro de prescrição: a faixa por quilo é descritiva, e a dose fixa é o que os estudos usaram. O que muda diante de controle insatisfatório não é o cálculo por peso, e sim subir para 7,5 mg mensais ou encurtar o intervalo.
O benefício estatural aqui é o maior possível, e isso pesa na decisão: Meninas tratadas antes dos 6 anos são o grupo que mais ganha, com cerca de 9 a 10 cm. Se a mesma criança chegasse dois anos depois, com início entre 6 e 8 anos, o ganho esperado cairia para 4 a 7 cm. A janela de maior retorno é curta, e é ela que transforma o encaminhamento rápido da atenção primária em desfecho de altura.
O seguimento tem alvo laboratorial e data de parada: Reavaliação clínica a cada 3 a 6 meses com Tanner e crescimento linear, idade óssea anual, LH após o análogo mantido abaixo de 4 mUI/mL e estradiol em faixa pré-puberal. Nos primeiros 3 a 6 meses, dosagem de LH após estímulo antes da dose seguinte, para documentar o bloqueio. A suspensão se avalia com idade óssea próxima de 12,5 anos, com decisão individualizada. Depois de parar, a menstruação vem em média 16 meses depois, com variação larga.

Agora feche você

Menino de 14 anos e 1 mês é levado ao ambulatório porque é o menor da turma e não teve mudança de voz. Nasceu a termo, sem doenças crônicas, com desenvolvimento normal. Estatura no percentil 3, velocidade de crescimento de 4,2 cm por ano, mantendo o mesmo canal desde os 5 anos. Ao exame: Tanner G1 P1, testículos de 2 mL bilateralmente, envergadura 2 cm maior que a estatura, olfato preservado, sem dismorfismos, sem defeitos de linha média. Idade óssea de 11 anos e 9 meses. O pai teve estirão tardio.

Diga se ele preenche a definição, e com qual número: Escreva o critério de atraso puberal masculino com as palavras da fonte e mostre o encaixe: qual é o volume testicular que marca o início da puberdade, qual é a idade-limite e por que a ancoragem é estatística. Depois diga o que a idade óssea atrasada em relação à cronológica acrescenta, e por que a velocidade de crescimento precisa ser lida contra a idade óssea, não contra a idade cronológica.
Separe as quatro caixas e diga qual exame abre a primeira porta: Nomeie as quatro categorias de atraso puberal e diga qual resultado de LH e FSH manda direto para o cariótipo. Explique por que, neste menino, o resultado esperado das gonadotrofinas não resolve o problema, e cite o dado do exame físico que chega mais perto de separar atraso constitucional de hipogonadismo hipogonadotrófico congênito do que qualquer teste de estímulo.
Liste o que você procuraria e não encontrou neste exame físico: Aponte os achados que, se estivessem presentes, apontariam para hipogonadismo congênito — no olfato, na genitália, na linha média, na audição, nos dentes, nos rins e nos movimentos. Diga o que a envergadura informa e por que 2 cm acima da estatura não é o mesmo que proporção eunucoide. Comente o que a pubarca ausente acrescenta ao raciocínio.
Decida entre observar e fazer a prova terapêutica, e diga por quê: Descreva o formato da prova com esteroide sexual: quantos meses de tratamento, quantos meses de observação e qual resultado esperado em cada hipótese ao fim do período. Diga por que a decisão de tratar não é biológica, e sim de repercussão sobre o adolescente. Registre também qual é o estado da evidência sobre a dose de indução, com a frase que o próprio texto de referência usa.
Nomeie o que precisa ser excluído antes de qualquer hormônio: Liste as condições sistêmicas e endócrinas capazes de produzir hipogonadismo hipogonadotrófico funcional, e diga qual delas você investigaria neste menino de crescimento lento, além de que exames gerais entram na primeira avaliação. Explique por que tratar com esteroide sexual sem excluir essas causas maquia o sinal em vez de resolver o problema.

Onde a banca derruba

1Aplicar o corte de 5 UI/L ao teste feito com análogo de GnRH O pico acima de 5 UI/L é o critério do teste com GnRH nativo, gonadorelina 100 microgramas endovenosa. Quando o teste é feito com leuprorrelina 3,75 mg, que é o que se faz no Brasil pela indisponibilidade do nativo, o corte brasileiro sobe para 10,0 UI/L por imunofluorometria ou 8,0 por quimio e eletroquimioluminescência. Um pico de 6 ou 7 UI/L após leuprorrelina não é resposta puberal por nenhum desses dois cortes, e chamá-la de puberal coloca em bloqueio uma criança que não tem o eixo ativado. Quando o enunciado já declara entre parênteses que a resposta é puberal, ele resolveu isso por você — o que não impede que a alternativa correta dependa de saber a diferença.
2Pedir teste de estímulo em quem já tem LH basal puberal O consenso brasileiro é explícito ao sugerir o corte de LH basal de 0,3 por quimio e eletroquimioluminescência como indicativo de puberdade precoce central, evitando a necessidade do teste de estímulo, que é inviável em muitos centros. Com LH basal de 0,8 UI/L num ensaio sensível, o teste não acrescenta. O erro simétrico é pior e mais comum: concluir que LH basal pré-puberal exclui o diagnóstico. Na menina, a sobreposição entre pré-púbere e púbere inicial é grande, e o valor baixo apenas devolve a decisão à clínica.
3Tratar a puberdade precoce paradoxal como se fosse central O hipotireoidismo primário de longa duração, não tratado, é a única forma de precocidade sexual em que a velocidade de crescimento não está acelerada e a idade óssea não está avançada — porque o excesso de TSH estimula receptores de FSH sem que o eixo gonadotrófico tenha sido ligado. Pode vir com galactorreia por hiperprolactinemia. O tratamento é levotiroxina, não análogo de GnRH. Vinheta com criança com sinais puberais, baixa estatura e crescimento lento está pedindo TSH e T4 livre.
4Confundir a borda da mancha café com leite Manchas de bordas irregulares, com displasia fibrosa poliostótica, apontam síndrome de McCune-Albright, que produz precocidade periférica por ativação autônoma da gônada e cursa com LH e FSH suprimidos. Manchas de bordas regulares apontam neurofibromatose tipo 1, associada a glioma óptico e, por essa via, a precocidade central, com eixo ativado. A mesma lesão de pele leva a mecanismos opostos, e a conduta diverge: o análogo de GnRH só funciona na forma central.
5Declarar atraso constitucional em vez de reavaliar O atraso constitucional do crescimento e da puberdade é diagnóstico de exclusão confirmado retrospectivamente, quando a puberdade chega. Nenhum teste laboratorial o separa com segurança do hipogonadismo hipogonadotrófico congênito: o estímulo com agonista de GnRH e com gonadotrofina coriônica falha por sobreposição de valores, e inibina B e LH basais também. Por isso a alternativa correta em vinheta compatível costuma ser reavaliar em prazo definido, e não afirmar o diagnóstico nem descartar as demais hipóteses.
6Esperar que a síndrome de Klinefelter atrase o início da puberdade Em geral o início não é atrasado. O que se vê é puberdade que começa e não completa, com testículos pequenos e firmes, estatura alta, proporções eunucoides e ginecomastia — e menos de um décimo dos casos é diagnosticado antes da puberdade. Klinefelter entra pela caixa das gonadotrofinas elevadas, junto com a síndrome de Turner, e o exame que fecha as duas é o cariótipo. Na síndrome de Turner, lembre que a pubarca costuma ocorrer em idade normal, porque a adrenal está preservada e apenas a gônada falhou.
7Ler os dois critérios de amenorreia da menina como se fossem o mesmo Ausência de menarca aos 15 anos e ausência de menarca 3 anos depois da telarca são critérios independentes, e só coincidem em quem teve telarca exatamente aos 12. Telarca aos 11 antecipa a investigação para os 14; telarca aos 13 empurra o critério do intervalo para os 16, e aí manda o corte de idade. Quem só decora o número 15 deixa passar a adolescente cuja mama começou cedo e que já cumpriu três anos sem menstruar.
8Prescrever contraceptivo combinado para induzir puberdade na menina A indução se faz com estradiol em dose baixa, preferencialmente transdérmico, começando em 3 a 7 microgramas por dia e subindo a cada seis meses ao longo de 24 a 36 meses; o progestágeno entra 18 a 24 meses depois, ou antes se houver sangramento de escape. A maioria dos contraceptivos combinados contém etinilestradiol em dose maior que a apropriada para indução, e etinilestradiol e estrogênios equinos conjugados devem ser evitados também na manutenção. Dose inicial alta produz mama de aspecto atípico e antecipa o fechamento epifisário.
9Achar que pubarca isolada aos 5 anos tem a mesma conduta que aos 7 A adrenarca precoce sem sinal de alerta dispensa exame imediato e pede reavaliação clínica a cada três meses. Mas o início antes dos 6 anos está na lista de alerta do documento da Sociedade Brasileira de Pediatria, ao lado de virilização, idade óssea avançada em dois ou mais desvios-padrão, aceleração de crescimento com mudança de 0,5 desvio-padrão ou 10 pontos de percentil em menos de seis meses, timbre vocal grave, massa abdominal e assimetria testicular. Nessa faixa, dosam-se sulfato de deidroepiandrosterona, testosterona, 17-hidroxiprogesterona e androstenediona.

Gabarito da questão de abertura

Comentário

Puberdade precoce central (dependente de GnRH) em menina antes dos 8 anos confirma-se pelo teste de estímulo com análogo de GnRH, que demonstra resposta puberal do LH (pico de LH elevado, com predomínio de LH sobre FSH), indicando ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Estradiol basal é pouco sensível e frequentemente indetectável mesmo com eixo ativo. SDHEA avalia adrenarca/fontes adrenais de androgênios (útil na pubarca precoce), não o eixo central. Cariótipo não confirma puberdade precoce. 17-OHP investiga hiperplasia adrenal congênita, causa de pseudopuberdade, não de PPC.

Recuperação

Responda as 10 — o gabarito e o comentário de cada uma abrem a cada questão ou só no fim, como você preferir.

Sorteando as questões…

Questão 1 de 165

Menina de 6 anos e 8 meses é trazida por desenvolvimento mamário (M2-M3) iniciado há 8 meses, com aceleração da velocidade de crescimento. A idade óssea está avançada em 2 anos em relação à cronológica. Não há sinais neurológicos. Qual exame confirma o caráter central (dependente de gonadotrofinas) da puberdade precoce?

Comentário

A puberdade precoce central é confirmada pela resposta puberal ao teste de estímulo com análogo de GnRH, evidenciada por pico de LH elevado (predomínio de LH sobre FSH), demonstrando ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. O estradiol basal isolado tem baixa sensibilidade e não distingue central de periférica. O SDHEA avalia fonte adrenal (androgênios), relevante em adrenarca/virilização, não puberdade central estrogênica. O cariótipo não confirma o eixo. A 17-OH-progesterona avalia hiperplasia adrenal, não puberdade central.

Questão 2 de 165

Menina de 6 anos é levada à UBS porque a mãe notou desenvolvimento de mamas (telarca) e surgimento de pelos pubianos nos últimos meses. Ao exame confirma-se mamas em estágio de Tanner M3 e pilificação pubiana P2. A velocidade de crescimento está acelerada em relação às curvas anteriores. Qual a conduta mais adequada na atenção primária?

Comentário

Sinais puberais (telarca, pubarca) em menina antes dos 8 anos, com aceleração da velocidade de crescimento, caracterizam puberdade precoce e exigem investigação especializada (idade óssea, dosagens hormonais, imagem) na endocrinologia pediátrica — a conduta correta na APS é encaminhar. Considerar variação normal e apenas aguardar 1 ano atrasam o diagnóstico e podem comprometer a estatura final e o aspecto psicossocial. Iniciar reposição hormonal é o oposto do necessário e sem indicação sem investigação prévia.

Questão 3 de 165

Menina de 3 anos é encaminhada da UBS ao centro de referência por telarca e pubarca iniciadas há 6 meses, com aceleração da velocidade de crescimento. Ao exame há manchas café com leite extensas de bordas irregulares ('costa do Maine') em um lado do corpo. Radiografias mostram lesões ósseas líticas compatíveis com displasia fibrosa. Qual o mecanismo da puberdade precoce nessa condição?

Comentário

O conjunto puberdade precoce + manchas café com leite de bordas irregulares ('costa do Maine') + displasia fibrosa óssea define a síndrome de McCune-Albright, causada por mutação ativadora do gene GNAS. A puberdade é PERIFÉRICA (independente de GnRH), por ativação autônoma da gônada com produção de estrogênio sem estímulo do eixo (LH/FSH suprimidos). Por isso não é central, que dependeria da ativação precoce do eixo. Não há relato de exposição exógena. Adrenarca isolada não cursaria com telarca, aceleração do crescimento nem esse quadro sindrômico.

Questão 4 de 165

Menina de 8 anos é levada à UBS pela mãe, que notou desenvolvimento das mamas há cerca de 6 meses, além de aparecimento de pelos pubianos. Nega uso de medicamentos ou cremes hormonais. Ao exame: peso e estatura no percentil 90 (acima do canal familiar), broto mamário bilateral (Tanner M2) e pelos pubianos ralos (P2). Sem odor axilar. A avaliação da idade óssea mostra avanço de 2 anos em relação à idade cronológica. Considerando o quadro de puberdade precoce central (dependente de gonadotrofinas), qual é o exame de maior utilidade para confirmar a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e o exame de imagem indicado para investigar etiologia, respectivamente?

Comentário

Quadro típico de puberdade precoce central em menina (<8 anos), com telarca progressiva, avanço estatural e idade óssea adiantada. O teste de estímulo com análogo de GnRH mostrando resposta puberal de LH é o padrão para confirmar ativação central do eixo; a RM de crânio investiga lesões do SNC (hamartoma, tumores). Estradiol basal isolado tem baixa sensibilidade. 17-OH-progesterona e adrenais avaliam hiperplasia adrenal congênita/causas periféricas, não o eixo central. SDHEA e cintilografia óssea não confirmam ativação gonadotrófica nem a etiologia central.

Questão 5 de 165

Menina de 6 anos e 4 meses é levada ao pediatra por desenvolvimento de mamas há cerca de 8 meses e aparecimento recente de pelos pubianos. A mãe refere aceleração do crescimento no último ano (a criança "passou a usar roupas maiores"). Ao exame: telarca Tanner M3, pubarca P2, sem odor axilar acentuado. Estatura no percentil 97 (antes no P50). Idade óssea de 9 anos (avanço de ~2,5 anos em relação à idade cronológica). LH basal 0,8 UI/L. Solicitado teste de estímulo com análogo de GnRH, que evidenciou pico de LH de 8,5 UI/L. RM de crânio sem alterações. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: Trata-se de puberdade precoce em menina < 8 anos, com progressão de caracteres (telarca + pubarca), aceleração do crescimento e avanço de idade óssea. O pico de LH ao teste de estímulo com análogo de GnRH acima do ponto de corte (tipicamente > 5 UI/L com ensaios imunoquimioluminescentes) confirma ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, ou seja, puberdade precoce CENTRAL (dependente de GnRH). Com RM de crânio normal e sexo feminino, a etiologia idiopática é a mais frequente (>90% nas meninas). Puberdade periférica cursa com LH basal e estimulado SUPRIMIDOS (padrão pré-púbere), o oposto do encontrado. Telarca isolada não cursa com pubarca, aceleração de crescimento, avanço de idade óssea nem eixo ativado. Hamartoma hipotalâmico é central, mas exigiria alteração na RM, que veio normal. Pubarca isolada não explica a telarca M3 nem o pico de LH puberal.

Questão 6 de 165

Menino de 8 anos é trazido à consulta por aumento do volume testicular e aparecimento de pelos pubianos iniciados há alguns meses, com odor axilar e aceleração da velocidade de crescimento. Ao exame, volume testicular de 6 mL bilateralmente (Orchidômetro de Prader) e pubarca Tanner P2. A idade óssea está avançada em relação à cronológica. A idade limite abaixo da qual o início dos caracteres sexuais secundários é considerado puberdade precoce no sexo masculino é:

Comentário

Correta: Por definição clássica, considera-se puberdade precoce o surgimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos nas meninas e antes dos 9 anos nos meninos. No sexo masculino, o primeiro sinal puberal é o aumento do volume testicular (≥ 4 mL). O menino descrito, com 8 anos e testículos de 6 mL, está DENTRO do limite (iniciou antes dos 9), configurando puberdade precoce a ser investigada. 8 anos é o limite para MENINAS, não meninos. 10 e 11 anos estão dentro da faixa normal de início puberal masculino. 7 anos é mais restritivo que o corte consagrado de 9 anos e não corresponde à definição usada.

Questão 7 de 165

Menina, 6 anos, trazida pela mãe por desenvolvimento de mamas há 8 meses, com aparecimento recente de pelos pubianos e aceleração da velocidade de crescimento (subiu de percentil nos últimos 12 meses). Ao exame: telarca Tanner M3, pubarca P2, sem virilização, sem manchas café com leite. Idade óssea (Greulich-Pyle): 9 anos, avançada em relação à idade cronológica. Teste de estímulo com GnRH: LH pico de 8,2 mUI/mL (resposta puberal quando > 5 mUI/mL), com predomínio de LH sobre FSH. RM de crânio sem alterações. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Correta: há caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em menina, com aceleração de crescimento, idade óssea avançada e — dado decisivo — teste de GnRH com resposta puberal do LH (pico > 5 mUI/mL) e predomínio de LH sobre FSH, confirmando ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (puberdade precoce central, dependente de GnRH). Com RM de crânio normal e sexo feminino, a etiologia idiopática é a mais provável (responde pela maioria dos casos em meninas). Erra na forma periférica o eixo NÃO está ativado, logo o teste de GnRH seria pré-puberal (LH baixo/suprimido, FSH > LH). Erra: telarca isolada benigna não cursa com aceleração de crescimento, idade óssea avançada nem resposta puberal ao GnRH. Erra McCune-Albright causa puberdade periférica (GnRH-independente) e exige a tríade com manchas café com leite e displasia fibrosa óssea, ausentes. Erra: a HAC não clássica cursa com hiperandrogenismo/virilização (pubarca, clitoromegalia), sem telarca verdadeira nem ativação central do LH.

Questão 8 de 165

Menino, 3 anos, é levado ao ambulatório por aumento peniano, pelos pubianos (Tanner P3) e acne, iniciados nos últimos meses, com aceleração do crescimento. Ao exame chama atenção que os testículos permanecem pré-puberais (volume < 4 mL, reduzidos para o grau de virilização). Idade óssea avançada. Laboratório: testosterona total elevada para a idade e LH/FSH suprimidos; teste de estímulo com GnRH com resposta pré-puberal. Qual a próxima conduta mais adequada para o diagnóstico etiológico?

Comentário

Correta: a dissociação entre virilização importante e testículos pré-puberais, somada a LH/FSH suprimidos e teste de GnRH pré-puberal, define puberdade precoce PERIFÉRICA (GnRH-independente). Em menino com virilização isossexual e testículos pequenos, a causa mais provável é excesso de andrógenos de origem ADRENAL — a próxima conduta é dosar 17-OH-progesterona e avaliar a adrenal (hiperplasia adrenal congênita, tumor adrenal). Erra: análogo de GnRH só é eficaz na forma central (dependente de GnRH); aqui o eixo está suprimido, então não beneficiaria e atrasaria o diagnóstico. Erra RM de crânio investiga a forma central (com GnRH puberal); com eixo suprimido não é o primeiro passo. Erra Klinefelter cursa com testículos pequenos mas hipogonadismo/atraso puberal, não virilização precoce com andrógenos elevados. Erra: virilização progressiva, testosterona elevada e idade óssea avançada exigem investigação ativa — não é variante benigna.

Questão 9 de 165

Menina, 6 anos e 8 meses, trazida pela mãe por surgimento de "carocinhos" nas mamas há cerca de 4 meses, associado a aceleração do crescimento (cruzou dois canais de percentil de estatura no último ano). Ao exame: mamas em estágio M3 de Tanner, pelos pubianos P2, sem pelos axilares e sem odor apócrino. Idade óssea (método de Greulich-Pyle) compatível com 9 anos. Não houve sangramento vaginal. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

Correta: Em meninas, o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (telarca é o primeiro sinal) antes dos 8 anos define puberdade precoce. O quadro reúne telarca M3, pubarca, aceleração do crescimento e idade óssea avançada (9 anos para idade cronológica de ~6,7) — o conjunto caracteriza ativação puberal, não uma variante isolada. Erra: telarca precoce isolada é benigna e NÃO cursa com aceleração de crescimento nem avanço de idade óssea, presentes aqui. Erra: adrenarca precoce manifesta pubarca/odor apócrino, mas a paciente tem telarca proeminente (M3), que é estrogênica, não adrenal. Erra: caracteres sexuais antes dos 8 anos em menina são, por definição, precoces. Erra: há telarca evidente, descaracterizando pubarca isolada.

Questão 10 de 165

Menino, 7 anos, apresenta há 6 meses aumento do pênis, pelos pubianos (P3 de Tanner) e odor axilar de adulto. Cresceu 9 cm no último ano. Ao exame: volume testicular de 3 mL bilateralmente (orquidômetro de Prader), pênis aumentado, PA 100/60 mmHg. Idade óssea avançada em cerca de 2 anos em relação à idade cronológica. Diante da discrepância entre o grau de virilização e o volume testicular, a investigação mais adequada é:

Comentário

Correta: Na puberdade precoce central (GnRH-dependente), o eixo é ativado e os testículos AUMENTam (≥ 4 mL). Aqui há virilização importante com testículos pré-púberes (3 mL) — sinal de fonte androgênica extragonadal, ou seja, puberdade precoce periférica (GnRH-independente). Em menino, a causa mais comum é a hiperplasia adrenal congênita (forma não clássica/virilizante), rastreada pela 17-hidroxiprogesterona. A e C erram: são etapas para investigar/confirmar causa CENTRAL, incompatível com testículos pré-púberes. Erra: análogo de GnRH só age na forma central; na periférica é ineficaz, e tratar antes de definir a causa é inadequado. Erra Klinefelter cursa com hipogonadismo (testículos pequenos e endurecidos, ausência de virilização), o oposto do quadro.

Questão 11 de 165

Menino, 14 anos e 6 meses, encaminhado por ausência de desenvolvimento puberal. Estatura no percentil 90 (acima do alvo genético), com envergadura maior que a estatura e segmento inferior desproporcionalmente longo. Testículos pequenos e endurecidos (2 mL bilateralmente), pênis pré-puberal e ginecomastia bilateral. História de dificuldade escolar. Exames: FSH 42 mUI/mL (VR pré-púbere < 3), LH 28 mUI/mL (elevado) e testosterona total 90 ng/dL (baixa para a idade). O exame que confirma o diagnóstico mais provável é:

Comentário

Correta: FSH e LH ELEVADOS com testosterona baixa definem hipogonadismo hipergonadotrófico (falência gonadal primária) — a hipófise "grita" porque a gônada não responde. Somado ao fenótipo (estatura alta com proporções eunucoides, testículos pequenos e firmes, ginecomastia e dificuldade de aprendizado), o diagnóstico é síndrome de Klinefelter, confirmada pelo cariótipo 47,XXY. A, B, D e E erram pela mesma razão fisiopatológica: todas são causas de hipogonadismo HIPOgonadotrófico (gonadotrofinas baixas ou inapropriadamente normais) — tumor hipofisário, Kallmann (com anosmia), atraso constitucional (que ainda cursa com estatura baixa e recuperação espontânea) e hiperprolactinemia. Nenhuma explica FSH/LH elevados, o que as descarta de imediato.

Questão 12 de 165

Menina, 6 anos e 2 meses, trazida pela mãe por crescimento das mamas iniciado há 4 meses. Ao exame: mamas Tanner M3, pelos pubianos P2, sem acne ou hirsutismo. Estatura no percentil 97 (estava no P50 há um ano) e velocidade de crescimento aumentada. Idade óssea (Greulich-Pyle) de 8 anos e 6 meses, avançada cerca de 2 anos em relação à idade cronológica. LH basal 0,4 UI/L; após estímulo com análogo de GnRH, pico de LH de 8,2 UI/L (resposta puberal; VR pré-púbere < 5 UI/L). Estradiol 42 pg/mL. Ultrassom pélvico com útero e ovários de volume puberal. Assinale o próximo passo mais adequado.

Comentário

O quadro (telarca progressiva, aceleração do crescimento, avanço de idade óssea) associado a pico de LH puberal ao teste de estímulo com GnRH confirma puberdade precoce CENTRAL (GnRH-dependente). Nesse cenário, o próximo passo obrigatório é a neuroimagem (RM de encéfalo) para excluir lesão do SNC (hamartoma, glioma), sobretudo em menina tão jovem — só após definir a etiologia se decide o tratamento (opção correta). A leuprolida é o tratamento da forma central, mas iniciá-la sem imagem arrisca deixar de identificar um tumor intracraniano. A 17-OHP investiga hiperplasia adrenal congênita, causa PERIFÉRICA (GnRH-independente), que cursaria com LH suprimido/pré-púbere — incompatível com o pico puberal observado. A conduta expectante é inadequada diante da progressão rápida, avanço ósseo e PP central confirmada. US de adrenais e beta-hCG investigam causas periféricas, já afastadas pelo LH puberal indicando origem central.

Questão 13 de 165

Menina, 6 anos e 8 meses, é trazida ao ambulatório por desenvolvimento mamario bilateral iniciado ha cerca de 6 meses, acompanhado de aceleracao do crescimento (cruzou dois percentis de estatura no ultimo ano). Ao exame: mamas em estagio M3 de Tanner, pelos pubianos P2, sem odor axilar. Idade ossea (metodo de Greulich-Pyle) de 9 anos. Dosagem de LH basal 0,8 UI/L; apos estimulo com GnRH, LH de pico 12 UI/L (predomino de LH sobre FSH). A ressonancia de cranio e da regiao hipotalamo-hipofisaria e normal. Qual e o diagnostico mais provavel?

Comentário

Gabarito: Trata-se de puberdade precoce em menina (caracteres sexuais secundarios antes dos 8 anos), com padrao progressivo: telarca M3, pubarca P2, aceleracao do crescimento e avanco da idade ossea. O teste de estimulo com GnRH mostrando LH de pico >=5 UI/L com predominio de LH sobre FSH confirma ativacao do eixo hipotalamo-hipofise-gonadal, ou seja, puberdade precoce CENTRAL (gonadotrofina-dependente). Com RM de cranio normal e sexo feminino (em quem a etiologia idiopatica responde por 80-90% dos casos), o diagnostico mais provavel e a forma central idiopatica. A puberdade periferica e gonadotrofina-INDEPENDENTE: o LH basal seria suprimido e nao haveria resposta puberal ao GnRH (pico de LH baixo) - o oposto do encontrado. A telarca precoce isolada nao cursa com aceleracao de crescimento, avanco de idade ossea nem pubarca, e o teste do GnRH mostra padrao pre-puberal (predominio de FSH) - aqui ha resposta puberal franca. A HAC nao classica cursa com pubarca/androgenizacao e adrenarca precoce, sem telarca dependente de estrogeno nem ativacao central; o quadro dominado por desenvolvimento mamario nao se explica por excesso androgenico. O hamartoma hipotalamico e causa organica classica de puberdade precoce central, mas foi excluido pela RM normal descrita no enunciado.

Questão 14 de 165

Menina de 6 anos e 3 meses tem diagnóstico clínico e laboratorial de puberdade precoce central. Exame neurológico normal, sem cefaleia, sem vômitos e com fundo de olho normal. A mãe pergunta se será preciso fazer ressonância. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde e o Documento Científico nº 92 da Sociedade Brasileira de Pediatria, qual é a orientação correta?

Comentário

Os dois documentos brasileiros partem a indicação por sexo e idade: ressonância em todos os meninos e em todas as meninas menores de 6 anos; nas meninas entre 6 e 8 anos, apenas quando houver suspeita clínica de alteração do sistema nervoso central. O Documento Científico traz o número que sustenta a seletividade, com lesão anatômica em cerca de 3% das meninas dessa faixa. Vale saber que o consenso brasileiro de 2016 discorda e manda avaliar o sistema nervoso central em todos os pacientes após a confirmação laboratorial — mas a pergunta cita explicitamente os dois documentos que fazem a partição. Dispensar a imagem em toda menina contraria as três referências, já que a menina menor de 6 anos a faz sempre. Condicionar a imagem à falha do bloqueio inverte a ordem, porque a etiologia se investiga antes de tratar. E a tomografia é expressamente descrita como de baixa sensibilidade para hamartomas pequenos.

Questão 15 de 165

Menina de 7 anos com puberdade precoce central progressiva pesa 24 kg e vai iniciar acetato de leuprorrelina 3,75 mg por via intramuscular a cada 28 dias. Um residente observa que a literatura descreve a dose do análogo como 75 a 100 microgramas por quilo e pergunta se a prescrição está correta. Qual é a leitura adequada?

Comentário

São 3.750 microgramas fixos. Divididos por 24 kg, resultam em cerca de 156 microgramas por quilo, bem acima do teto de 100 descrito na literatura — e isso não configura erro de prescrição, porque a faixa por quilo é uma descrição do que os estudos acabaram entregando, e não uma fórmula de cálculo. A conta mostra que a dose fixa só cai dentro de 75 a 100 microgramas por quilo em crianças de 37,5 a 50 kg, peso que a criança tratada por puberdade precoce raramente tem. Recalcular por peso e prescrever 2,4 mg abandonaria a dose validada nos ensaios. A apresentação de 7,5 mg mensais existe, mas o protocolo a reserva a controle clínico ou laboratorial insatisfatório, e não ao início. E a apresentação trimestral de 11,25 mg entrega a mesma dose acumulada da mensal, sem qualquer ajuste ao peso.

Questão 16 de 165

Menina de 6 anos e 10 meses com telarca progressiva e idade óssea avançada faz teste de estímulo. Como não havia GnRH nativo no serviço, usou-se acetato de leuprorrelina 3,75 mg, com dosagem de LH após duas horas e meia, por eletroquimioluminescência: pico de 6,4 UI/L. O LH basal prévio havia sido de 0,2 UI/L pelo mesmo método. Como interpretar esse resultado à luz dos cortes brasileiros?

Comentário

O corte de 5 UI/L pertence ao teste com GnRH nativo, gonadorelina 100 microgramas por via endovenosa, com coletas em 0, 30 e 60 minutos. Quando o teste é feito com leuprorrelina 3,75 mg, o protocolo brasileiro sobe o limiar para 10,0 UI/L por imunofluorometria e 8,0 UI/L por quimio e eletroquimioluminescência, de modo que um pico de 6,4 nesse ensaio fica abaixo da faixa puberal. A coleta em duas horas e meia está dentro da janela de 2 a 3 horas que o protocolo prescreve para o teste com análogo; a janela de 30 a 120 minutos é a do consenso de 2016, e nenhuma das duas invalida o exame. O LH basal de 0,2 está abaixo do corte de 0,3 desse ensaio, portanto pré-puberal, e valor basal pré-puberal não exclui o diagnóstico nem o confirma. E o corte de 8,0 foi estabelecido justamente para os ensaios de quimio e eletroquimioluminescência, o que torna o resultado plenamente interpretável.

Questão 17 de 165

Adolescente de 14 anos e 5 meses é avaliado por ausência de sinais puberais. Ao exame, testículos de 2 mL bilateralmente, sem pelos pubianos, estatura no percentil 10, envergadura 6 cm maior que a estatura, olfato preservado. Exames: LH de 22 UI/L e FSH de 38 UI/L, ambos elevados; testosterona total baixa. Qual é a conduta diagnóstica seguinte?

Comentário

Gonadotrofinas elevadas em adolescente sem desenvolvimento puberal significam que a hipófise está trabalhando e a gônada não responde: é hipogonadismo hipergonadotrófico, ou falência gonadal primária, e o exame que fecha a caixa é o cariótipo, à procura de síndrome de Klinefelter no menino e de síndrome de Turner na menina. As proporções eunucoides descritas reforçam a hipótese. A imagem de sela e bulbos olfatórios investiga a forma hipogonadotrófica, em que as gonadotrofinas estariam baixas ou inapropriadamente normais, o oposto do encontrado. A prova terapêutica com esteroide sexual serve para separar atraso constitucional de deficiência congênita de GnRH, e nenhuma das duas está em jogo com gonadotrofinas altas. A inibina B tem valor limitado e não distingue essas duas condições por sobreposição de valores. E a coleta noturna se justifica quando o LH volta pré-puberal, não quando volta elevado.

Questão 18 de 165

Menina de 5 anos e 4 meses é levada à unidade básica por pelos pubianos e odor axilar de adulto surgidos há três meses. Não há tecido mamário palpável, não há clitoromegalia e a velocidade de crescimento subiu meio desvio-padrão no último semestre. Comparando com a mesma apresentação numa menina de 7 anos, o que muda na conduta inicial?

Comentário

A adrenarca precoce sem sinal de alerta dispensa exame imediato e pede reavaliação a cada três meses, e é isso que se faz na menina de 7 anos. Na de 5 anos e 4 meses, dois itens da lista de alerta do documento da Sociedade Brasileira de Pediatria estão presentes: início antes dos 6 anos e aceleração da velocidade de crescimento com mudança de meio desvio-padrão em menos de seis meses. Nessa situação, dosam-se sulfato de deidroepiandrosterona, testosterona, 17-hidroxiprogesterona e androstenediona, à procura de hiperplasia adrenal congênita não clássica e de tumor adrenal virilizante. O análogo de GnRH não tem lugar aqui, porque a pubarca isolada é critério de exclusão do protocolo da forma central. A idade maior reduz, e não aumenta, a probabilidade de causa patológica. E a ressonância de crânio investiga a forma central confirmada, que não é o caso de nenhuma das duas.

Questão 19 de 165

Um serviço compara esquemas de bloqueio ao longo de 24 semanas, usando a tabela de esquemas de administração do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Puberdade Precoce Central. São considerados leuprorrelina mensal de 3,75 mg, leuprorrelina trimestral de 11,25 mg, leuprorrelina semestral de 45 mg, triptorrelina mensal de 3,75 mg e triptorrelina semestral de 22,5 mg. Qual afirmação sobre a dose acumulada nesse período está correta?

Comentário

Vinte e quatro semanas são 168 dias. A leuprorrelina mensal, a cada 28 dias, soma seis aplicações de 3,75 mg, ou 22,5 mg; a trimestral, a cada 84 dias, soma duas aplicações de 11,25 mg, os mesmos 22,5 mg; e a semestral entrega 45 mg de uma vez, exatamente o dobro. A triptorrelina fecha 22,5 mg nos três esquemas, porque a apresentação semestral dela é de 22,5 mg. O protocolo, mesmo diante desse desencontro aritmético, afirma que não há superioridade terapêutica entre as modalidades mensal, trimestral e semestral e que o tratamento pode iniciar por qualquer uma, atribuindo às apresentações semestrais uma vantagem posológica ligada à adesão. A alternativa que rebaixa a trimestral a esquema de manutenção não corresponde ao documento, que a coloca como opção de início.

Questão 20 de 165

Menina de 6 anos apresenta telarca bilateral, pelos pubianos esparsos e sangramento vaginal ocasional. Chama atenção que ela está no percentil 10 de estatura, com velocidade de crescimento de 3 cm por ano, e que a idade óssea é de 5 anos e 4 meses. Está sonolenta, com pele seca e constipação. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

O detalhe que resolve a questão é o crescimento. Toda forma de precocidade sexual cursa com aceleração da velocidade de crescimento e avanço da idade óssea, exceto uma: o hipotireoidismo primário de longa duração não tratado, em que o TSH muito elevado age de modo semelhante ao FSH e produz caracteres sexuais secundários com crescimento lento e idade óssea atrasada. É por isso que o documento brasileiro a chama de puberdade precoce paradoxal, e ela pode vir acompanhada de galactorreia por hiperprolactinemia. Aqui a criança tem velocidade de crescimento de 3 cm por ano, idade óssea abaixo da cronológica, sonolência, pele seca e constipação. A forma central e o cisto ovariano cursariam com crescimento acelerado e idade óssea avançada. A telarca isolada não cursa com sangramento nem com pubarca. E o tratamento é levotiroxina, não análogo de GnRH.

Questão 21 de 165

Menina de 8 anos e 4 meses é avaliada por desenvolvimento mamário que a mãe percebeu aos 8 anos e 1 mês. Em dois meses passou de M2 para M3, cresceu 8 cm no último ano e a idade óssea está avançada em 2 anos. A previsão de altura final está 9 cm abaixo da estatura-alvo e a menarca parece iminente. Considerando o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Puberdade Precoce Central, do Ministério da Saúde, qual afirmação descreve corretamente a situação dela?

Comentário

O protocolo define puberdade precoce como o aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos na menina, e essa menina começou depois. Ainda assim, a linha de critérios de inclusão das meninas entre 8 e 10 anos admite início puberal antes dos 8 anos ou em idade limítrofe, entre 8 e 9 anos, desde que haja puberdade rapidamente progressiva, menarca iminente e comprometimento da estatura final — que é exatamente o quadro descrito. O consenso brasileiro de 2016 chama essa faixa de puberdade adiantada, e não de precoce. A opção que transforma progressão rápida em substituto do critério de idade inverte a lógica do documento, em que a progressão é requisito adicional e não alternativo. A hipótese periférica não se sustenta porque a idade de início nada informa sobre dependência de gonadotrofinas. E o quadro está longe de qualquer definição de atraso puberal, que na menina começa em ausência de mama aos 13 anos.

Questão 22 de 165

Menina de 9 anos e 2 meses é encaminhada com telarca iniciada aos 7 anos e 8 meses, nunca investigada. Confirma-se forma central progressiva, com previsão de altura final abaixo da estatura-alvo. A idade óssea, pelo método de Greulich-Pyle, é de 12 anos e 4 meses. Quanto à inclusão no protocolo brasileiro para bloqueio com análogo de GnRH, qual é a conduta correta?

Comentário

O protocolo lista, entre os critérios de exclusão, idade óssea acima de 12 anos na menina e de 13 anos no menino — e a paciente já está em 12 anos e 4 meses. O detalhe que confunde é que o mesmo documento sugere avaliar a interrupção do tratamento com idade óssea próxima de 12,5 anos na menina, número maior que o de exclusão: a porta de entrada fecha meio ano antes de a porta de saída abrir, e esse intervalo vale apenas para quem já estava em tratamento. Escolher a apresentação semestral não altera critério de elegibilidade, e o próprio protocolo afirma que não há superioridade terapêutica entre as modalidades. Esperar mais seis meses aplicaria ao sexo feminino um limite que é do masculino. E o documento não exige duas medidas concordantes de idade óssea para excluir.

Questão 23 de 165

Adolescente de 14 anos e 7 meses tem telarca desde os 11 anos e 3 meses, evolução puberal até M4 e P4, mas nunca menstruou. Estatura e velocidade de crescimento adequadas, sem estigmas sindrômicos e sem doença crônica conhecida. A mãe pergunta se convém aguardar até os 15 anos para investigar. Qual é a resposta correta?

Comentário

A definição de atraso puberal na menina reúne três gatilhos independentes: ausência de desenvolvimento mamário aos 13 anos, ausência de menarca aos 15 anos e ausência de menarca três anos após a telarca. Como a telarca ocorreu aos 11 anos e 3 meses, o terceiro gatilho foi cumprido aos 14 anos e 3 meses, ou seja, quatro meses antes desta consulta e bem antes do corte de idade. Os dois critérios só coincidem em quem teve telarca exatamente aos 12 anos; telarca precoce antecipa a investigação e telarca tardia empurra o gatilho do intervalo para depois. O intervalo entre telarca e menarca descrito como normal é de dois a três anos, não quatro. Estágio M4 sem menarca não é, por si, critério de parada de maturação, que se define por permanência de mais de um ano no mesmo estágio. E a idade óssea acrescenta informação, mas não é o que dispara a investigação.

Questão 24 de 165

Menina de 7 anos e 1 mês é acompanhada por telarca notada aos 6 anos e 6 meses, com forma central já confirmada e LH basal em faixa puberal. Em dez meses de seguimento o desenvolvimento mamário permaneceu em M2, a velocidade de crescimento foi de 5,5 cm por ano, a idade óssea está avançada em cerca de seis meses e a previsão de altura final permanece dentro do alvo familiar. Sobre a inclusão no protocolo brasileiro de bloqueio com análogo de GnRH, a conduta correta é:

Comentário

O protocolo lista cinco critérios de exclusão, e um deles é a puberdade precoce lentamente progressiva, sem comprometimento da estatura final, em meninas de 6 a 8 anos — que é o quadro descrito: mama estacionada em M2 por dez meses, velocidade de crescimento normal, idade óssea pouco avançada e previsão de altura dentro do alvo. Parte dessas crianças evolui devagar e alcança estatura normal sem tratamento, e por isso o próprio documento manda documentar a progressão a cada três a seis meses antes de decidir. LH basal puberal confirma que o eixo foi ativado, o que é diagnóstico e não indicação de bloqueio: os critérios de inclusão exigem também progressão rápida, avanço de idade óssea e comprometimento da estatura final. Tratar toda menina com forma central abaixo dos 8 anos ignora essa segunda etapa. Dar alta troca a exclusão do tratamento por alta do seguimento, e é justamente o seguimento que sustentaria a decisão se o quadro acelerar. E esperar os 8 anos inverte a lógica do documento, cujas faixas de inclusão começam bem antes dessa idade.

Questão 25 de 165

Menina de 7 anos apresenta manchas café com leite de bordas irregulares, telarca e sangramento vaginal. LH e FSH suprimidos, estradiol elevado. Radiografia mostra lesões ósseas líticas em fêmur. Qual o diagnóstico?

Comentário

A tríade de displasia fibrosa poliostótica, manchas café com leite de contornos irregulares e puberdade precoce periférica define a síndrome de McCune-Albright, causada por mutação somática ativadora da proteína Gs, que gera função autônoma de tecidos endócrinos. As gonadotrofinas suprimidas com estradiol elevado confirmam que a produção hormonal independe do eixo — daí a ineficácia dos análogos de GnRH como tratamento inicial, ponto que costuma ser cobrado. Tumor de granulosa também causa precocidade periférica, mas não explica as lesões ósseas nem as manchas cutâneas. Na forma central, as gonadotrofinas estariam em faixa puberal, não suprimidas.

Questão 26 de 165

Menina de 6 anos apresenta telarca, pubarca, aceleração da velocidade de crescimento e idade óssea de 9 anos. LH basal elevado e teste de estímulo com análogo de GnRH mostrando resposta puberal do LH. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Caracteres sexuais antes dos 8 anos em meninas, com avanço de idade óssea e resposta puberal do LH ao estímulo com GnRH, indicam ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, ou seja, puberdade precoce CENTRAL — que é gonadotrofina-dependente. A imagem de crânio busca lesões hipotalâmicas, como o hamartoma, e o tratamento com análogo de GnRH em uso contínuo suprime o eixo, preservando a estatura final. Na forma periférica, o esteroide sexual vem da gônada ou da adrenal e as gonadotrofinas estão SUPRIMIDAS, com resposta pré-puberal ao teste — é essa diferença de resposta ao estímulo, e não a idade ou os caracteres, que separa as duas. Telarca e adrenarca isoladas não cursam com aceleração de crescimento nem avanço ósseo significativo.

Questão 27 de 165

Adolescente de 14 anos, com estatura no percentil 3, ausência de telarca, idade óssea de 11 anos e pai com história de "estirão tardio" aos 17 anos. FSH e LH baixos, prolactina e TSH normais, olfato preservado. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

Atraso constitucional é a causa mais comum de puberdade tardia e se apresenta exatamente assim: baixa estatura com idade óssea atrasada em relação à cronológica (o que preserva o potencial de crescimento), gonadotrofinas ainda pré-puberais, olfato normal e história familiar positiva. A conduta é observação com reavaliações, podendo-se oferecer curso curto de esteroide sexual em baixa dose quando o impacto psicossocial é importante. A síndrome de Kallmann tem o mesmo perfil hormonal e é o grande diferencial, mas se acompanha de anosmia ou hiposmia e não se resolve espontaneamente — distinguir as duas às vezes exige tempo de seguimento. Turner cursaria com gonadotrofinas elevadas.

Questão 28 de 165

Menina de 7 anos e 6 meses com telarca isolada bilateral discreta, sem pubarca, sem estirão de crescimento, velocidade de crescimento normal e idade óssea compatível com a idade cronológica. Qual a conduta?

Comentário

A telarca precoce isolada é variante benigna: há desenvolvimento mamário sem outros sinais de ativação puberal, com velocidade de crescimento normal e idade óssea não avançada, e a evolução costuma ser a estabilização ou a regressão. O que separa esse quadro da puberdade precoce verdadeira é justamente o conjunto que aqui está ausente — pubarca, estirão e avanço ósseo —, e por isso a conduta é observar com reavaliações seriadas, porque uma parcela pequena evolui para puberdade precoce central. Tratar com análogo de GnRH é o erro de tratar um achado isolado, expondo a criança a bloqueio desnecessário. Cistos ovarianos pequenos são frequentes e não indicam cirurgia.

Questão 29 de 165

Menina de 8 anos e 9 meses com telarca há 6 meses, sem outros sinais, velocidade de crescimento discretamente aumentada e idade óssea de 9 anos e 6 meses. Como classificar?

Comentário

O marco que define precocidade na menina é a telarca antes dos 8 anos; a partir dessa idade o início puberal é considerado normal, ainda que precoce dentro da faixa. Com telarca iniciada aos 8 anos e 3 meses, idade óssea apenas discretamente à frente e nenhum sinal de progressão rápida, não há indicação de investigação extensa nem de bloqueio, e sim de acompanhamento da velocidade de progressão. Rotular como puberdade precoce central e bloquear é o erro que expõe a criança a tratamento desnecessário, e nasce de tratar o número decorado como se fosse aos 9 ou 10 anos. O que exigiria reavaliar seria progressão rápida de estágios ou avanço ósseo desproporcional.

Questão 30 de 165

Menina de 7 anos com puberdade precoce central confirmada, idade óssea de 10 anos e previsão de estatura final comprometida. Qual o tratamento indicado?

Comentário

O tratamento da puberdade precoce central é o análogo de GnRH em formulação de depósito: a estimulação contínua, em vez de pulsátil, dessensibiliza os receptores hipofisários, reduz gonadotrofinas e regride ou estabiliza os caracteres sexuais, freando o avanço da idade óssea e preservando a estatura final. As indicações são progressão rápida, comprometimento da altura prevista e repercussão psicossocial. Inibidor de aromatase e progestagênio atuam em cenários de puberdade periférica ou como adjuvantes, e não bloqueiam o eixo ativado. Hormônio de crescimento isolado é o erro conceitual da lista: o problema aqui é o excesso de estrogênio fechando epífises, não deficiência de crescimento.

Questão 31 de 165

Menina de 14 anos, sem telarca, estatura de 1,42 m, pescoço alado, implantação baixa dos cabelos e cúbito valgo. FSH de 68 UI/L. Qual o diagnóstico mais provável e o exame confirmatório?

Comentário

Baixa estatura desproporcional à família, pescoço alado, implantação baixa dos cabelos, cúbito valgo e FSH muito elevado compõem o quadro de disgenesia gonadal da síndrome de Turner, em que as gônadas em fita não produzem estrogênio e a hipófise responde com gonadotrofinas altas — o diagnóstico se confirma pelo cariótipo, que revela 45,X ou mosaicos. Kallmann é o distrator mais próximo entre as causas de puberdade tardia, mas cursa com gonadotrofinas BAIXAS e anosmia, padrão oposto ao do caso. O atraso constitucional também tem gonadotrofinas baixas ou normais. A insensibilidade androgênica cursa com fenótipo feminino, mamas desenvolvidas e ausência de pelos, sem baixa estatura.

Questão 32 de 165

Adolescente de 16 anos com hipogonadismo hipogonadotrófico confirmado, por causa permanente. Qual o esquema de indução puberal adequado?

Comentário

A indução puberal imita a fisiologia: começa com estrogênio em dose baixa e sobe devagar ao longo de dois a três anos, permitindo desenvolvimento mamário adequado, crescimento uterino e ganho de estatura antes do fechamento epifisário. O progestagênio entra só depois, quando a mama está desenvolvida ou surge sangramento, para proteger o endométrio — introduzi-lo cedo demais compromete o formato definitivo da mama, com aspecto tubular. Dose plena desde o início ou anticoncepcional combinado desde o primeiro dia é o atalho tentador que acelera o fechamento das epífises e custa estatura final. Progestagênio isolado não desenvolve caracteres secundários, e adiar até os 20 anos sacrifica osso e crescimento.

Questão 33 de 165

Adolescente de 14 anos com puberdade tardia, gonadotrofinas baixas, cefaleia frontal progressiva há 8 meses e queixa recente de "esbarrar em pessoas ao lado". Qual exame é prioritário?

Comentário

Cefaleia progressiva somada a uma queixa que descreve hemianopsia bitemporal — esbarrar em objetos e pessoas laterais — em paciente com hipogonadismo hipogonadotrófico aponta para lesão expansiva selar ou suprasselar comprimindo o quiasma óptico, com craniofaringioma e adenoma hipofisário no topo da lista. A ressonância é prioritária porque pode revelar uma lesão tratável e que ameaça a visão e outros eixos hipofisários. O cariótipo faria sentido em hipogonadismo HIPERgonadotrófico, e é o distrator que pega quem responde puberdade tardia no automático sem olhar o padrão de gonadotrofinas. Densitometria e teste de estímulo são exames de investigação complementar, não de urgência.

Questão 34 de 165

Adolescente de 17 anos com hipogonadismo hipogonadotrófico por sequela de radioterapia craniana na infância, em uso de estrogênio há 1 ano. Qual complicação a longo prazo deve ser monitorada de forma prioritária?

Comentário

A adolescência é a janela de aquisição do pico de massa óssea, e o hipoestrogenismo nesse período compromete de forma permanente a densidade mineral atingida — por isso o seguimento inclui densitometria, aporte de cálcio e vitamina D, atividade física com impacto e, sobretudo, adesão à reposição hormonal, que é o principal determinante do desfecho ósseo. Além do osso, a paciente irradiada exige rastreio dos demais eixos hipofisários. A hiperplasia endometrial é o distrator plausível, mas o esquema com progestagênio adequadamente associado protege o endométrio justamente para evitá-la. Estrogênio nessa faixa não causa nefrotoxicidade, e reposição fisiológica em paciente de 17 anos não configura precocidade.

Questão 35 de 165

Adolescente de 15 anos, sem telarca e sem menarca, estatura adequada para o alvo familiar. Exames: FSH 1,1 UI/L, LH 0,4 UI/L, estradiol 12 pg/mL. Como classificar o hipogonadismo?

Comentário

A leitura é mecanicista: o estradiol baixo informa que o ovário não produz, e as gonadotrofinas baixas informam que ele não está sendo estimulado — se a falência fosse gonadal, a ausência de retroalimentação negativa faria FSH e LH subirem muito, como ocorre na síndrome de Turner. Gonadotrofinas baixas com estradiol baixo colocam o problema acima do ovário, no hipotálamo ou na hipófise, e abrem a investigação de Kallmann, atraso constitucional, tumores, hiperprolactinemia, doenças crônicas e causas funcionais. Chamar de hipergonadotrófico é o erro de leitura mais comum, e inverte completamente a lista de causas a investigar. Causas uterinas cursariam com puberdade normal e amenorreia isolada.

Questão 36 de 165

Como diferenciar, na prática, o atraso constitucional do crescimento e da puberdade de um hipogonadismo hipogonadotrófico permanente em adolescente de 14 anos com gonadotrofinas baixas?

Comentário

Esta é uma das distinções mais honestamente difíceis da endocrinologia pediátrica: as duas condições compartilham o mesmo perfil de gonadotrofinas baixas, e nenhum exame isolado — nem o teste de estímulo com GnRH, nem inibina B, nem dosagens basais — separa as duas com segurança. O que decide é o tempo: no atraso constitucional a puberdade acaba chegando, e o seguimento com idade óssea, velocidade de crescimento e história familiar positiva sustenta a hipótese. Buscar um exame definitivo é o erro conceitual que a questão cobra. Anosmia, criptorquidia, micropênis e história familiar de infertilidade inclinam para hipogonadismo permanente e permitem tratar sem esperar tanto.

Questão 37 de 165

Menina de 13 anos e 6 meses, estatura no percentil 25, sem desenvolvimento mamário. Qual a conduta inicial?

Comentário

Ausência de telarca aos 13 anos define puberdade tardia na menina e obriga investigação, sem espera. O primeiro passo é separar hipogonadismo hipergonadotrófico, com FSH e LH altos, indicando falência gonadal — sendo a síndrome de Turner a causa mais comum e o motivo de solicitar cariótipo —, de hipogonadismo hipogonadotrófico, com gonadotrofinas baixas, que aponta o eixo central. Esperar os 16 anos confunde o marco de amenorreia primária com o de puberdade tardia, e é o erro que atrasa em quase três anos o diagnóstico de uma Turner ou de um tumor de hipófise. Iniciar estrogênio antes de investigar apaga o quadro hormonal e impede o diagnóstico etiológico.

Questão 38 de 165

Menina de 6 anos e 8 meses apresenta telarca bilateral há 5 meses, pelos pubianos e estirão de crescimento. Idade óssea de 9 anos. LH basal de 1,2 UI/L. Qual o diagnóstico e o próximo exame?

Comentário

Telarca antes dos 8 anos com pubarca, aceleração do crescimento e avanço da idade óssea configura puberdade precoce verdadeira, e o LH basal elevado — acima de aproximadamente 0,3 UI/L em ensaios ultrassensíveis — indica ativação do eixo, ou seja, origem central, dispensando o teste de estímulo com GnRH. Confirmada a origem central, a ressonância de crânio é obrigatória para excluir hamartoma hipotalâmico, glioma e outras lesões, que são tanto mais prováveis quanto menor a idade. A telarca precoce isolada é o distrator mais escolhido, mas por definição não vem com pubarca, estirão nem avanço de idade óssea. Na forma periférica o LH estaria suprimido.

Questão 39 de 165

Menina de 5 anos com telarca, sangramento vaginal e manchas cutâneas hiperpigmentadas de bordas irregulares em tronco. Radiografia mostra lesões ósseas líticas com aspecto de vidro fosco em fêmur. LH e FSH suprimidos, estradiol elevado. Qual o diagnóstico?

Comentário

A tríade de puberdade precoce periférica, manchas café com leite de bordas irregulares — descritas como costa do Maine, em oposição às bordas lisas da neurofibromatose — e displasia fibrosa poliostótica define a síndrome de McCune-Albright, causada por mutação ativadora somática do gene GNAS. O padrão hormonal é decisivo: estradiol alto com gonadotrofinas suprimidas indica fonte periférica autônoma, excluindo origem central, que é o distrator mais frequente por ser a forma mais comum de puberdade precoce em meninas. O tumor de granulosa também dá estrogênio autônomo, mas não explica as lesões ósseas nem as manchas. A hiperplasia adrenal congênita virilizaria, sem telarca e sem sangramento estrogênico.

Questão 40 de 165

Menino de 14 anos e 6 meses, sem qualquer sinal puberal, estatura no percentil 3, com velocidade de crescimento normal. Pai relata ter tido estirão tardio, aos 17 anos. Idade óssea de 12 anos, LH e FSH baixos. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

O atraso constitucional é a causa mais comum de puberdade tardia e reúne exatamente esse conjunto: história familiar do mesmo padrão, velocidade de crescimento preservada, idade óssea atrasada em relação à cronológica e gonadotrofinas baixas — porque o eixo está apenas adormecido, não lesado. A dificuldade real é separá-lo do hipogonadismo hipogonadotrófico permanente, como Kallmann, que tem o mesmo perfil hormonal; o que inclina para o atraso é a história familiar e o acompanhamento mostrando progressão espontânea, e o que inclinaria para Kallmann seria a anosmia, não descrita aqui. Klinefelter cursaria com gonadotrofinas ALTAS e testículos pequenos e firmes.

Questão 41 de 165

Adolescente de 16 anos, sem telarca, gonadotrofinas baixas, refere não sentir cheiro de perfume nem de comida desde sempre. Qual o diagnóstico e a base fisiopatológica?

Comentário

Na embriogênese, os neurônios que produzem GnRH nascem na placa olfatória e migram, junto com os neurônios olfatórios, até o hipotálamo; quando essa migração falha, faltam ao mesmo tempo o olfato e o gerador de pulsos de GnRH — daí a associação obrigatória entre hipogonadismo hipogonadotrófico e anosmia que caracteriza a síndrome de Kallmann. Perguntar sobre olfato é, portanto, um dos gestos mais rentáveis da anamnese na puberdade tardia, e é justamente o que separa Kallmann do atraso constitucional, distrator que compartilha o mesmo perfil hormonal mas tem olfato normal e história familiar positiva. Turner cursa com gonadotrofinas elevadas, padrão oposto ao descrito.

Questão 42 de 165

Menina de 6 anos é levada ao pediatra por desenvolvimento mamário e sangramento vaginal iniciados há quatro meses. Exame: mamas em estádio M3, pelos pubianos ausentes, altura acima do percentil esperado para a idade. Ultrassonografia pélvica: útero aumentado e massa ovariana sólida de 6 cm. Qual a causa mais provável do quadro?

Comentário

Telarca e sangramento em menina de 6 anos, sem pubarca, na presença de massa ovariana sólida, caracterizam puberdade precoce periférica por tumor produtor de estrogênio — o subtipo juvenil da granulosa é o clássico nessa faixa. A ausência de pelos pubianos é a pista fina: o estímulo é estrogênico puro, sem androgênios adrenais. A puberdade precoce central idiopática é a resposta mais frequente na prática pediátrica e por isso engana, mas não explica a massa ovariana. Hiperplasia adrenal clássica cursa com virilização, não com feminização isolada.

Questão 43 de 165

Adolescente de 15 anos não tem telarca nem menarca, apresenta estatura adequada para a idade, refere ausência de olfato e tem FSH de 1,2 mUI/L. Qual o diagnóstico?

Comentário

FSH baixo diante de ausência total de puberdade indica falha central, e a anosmia é a assinatura da síndrome de Kallmann, causada por falha na migração dos neurônios produtores de GnRH junto com o bulbo olfatório. A disgenesia gonadal engana quem foca só na ausência de puberdade, mas nela a gônada não responde e o FSH sobe; a diferença entre gonadotrofina alta e baixa é o eixo do raciocínio. O atraso constitucional também cursa com gonadotrofinas baixas, mas acompanha atraso de estatura e de idade óssea com história familiar, e não perda do olfato.

Questão 44 de 165

Menina de 14 anos com síndrome de Turner confirmada por cariótipo 45,X mantém acompanhamento cardiológico regular. Qual a conduta hormonal adequada nessa fase?

Comentário

A indução puberal se faz com estrogênio em dose baixa e aumento gradual ao longo de 2 a 3 anos, imitando a puberdade fisiológica e permitindo desenvolvimento mamário e crescimento uterino adequados; o progestágeno entra depois, para proteger o endométrio. Começar com contraceptivo combinado em dose padrão parece prático, mas a dose alta de saída compromete o desenvolvimento mamário e o volume uterino. Adiar até os 18 anos prejudica massa óssea e desenvolvimento psicossocial, e progestágeno isolado não induz caractere sexual sem estrogênio prévio.

Questão 45 de 165

Menina de 6 anos apresenta telarca há 8 meses, pubarca, aceleração da velocidade de crescimento e idade óssea de 9 anos. O teste de estímulo com GnRH mostra pico de LH de 8 UI/L. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Pico de LH elevado após estímulo com GnRH indica ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, ou seja, puberdade precoce central, e a aceleração do crescimento com avanço da idade óssea confirma o impacto sobre a estatura final. A conduta é imagem do sistema nervoso central, sobretudo nas mais novas, e bloqueio com análogo do GnRH. A forma periférica engana quem olha apenas os caracteres sexuais, mas nela o eixo está suprimido e o teste de estímulo não mostra resposta puberal. Telarca isolada não cursa com essa aceleração de crescimento nem com avanço ósseo.

Questão 46 de 165

Sobre a definição de puberdade tardia na menina, assinale a alternativa correta.

Comentário

Os pontos de corte clássicos são telarca ausente aos 13 anos e menarca ausente aos 15 anos, além do intervalo superior a 5 anos entre telarca e menarca, que sinaliza progressão puberal interrompida mesmo quando a puberdade começou na hora certa. Esperar os 18 anos é o erro que mais atrasa o diagnóstico, pois adia a investigação de disgenesia gonadal, de obstrução do trato de saída e de causas centrais, todas com janela de tratamento relevante para estatura e massa óssea. Os cortes de 10 e 12 anos pertencem ao território da puberdade precoce.

Questão 47 de 165

Menina de 6 anos apresenta telarca há 6 meses, pilificação pubiana, aceleração da velocidade de crescimento e idade óssea avançada em 2 anos. LH basal elevado. O diagnóstico e a conduta são:

Comentário

Progressão puberal completa antes dos 8 anos, com aceleração do crescimento, avanço de idade óssea e LH basal elevado, define puberdade precoce dependente de gonadotrofinas — a neuroimagem é obrigatória para excluir lesão do sistema nervoso central, mais provável quanto mais jovem a criança e sempre necessária em meninos. O análogo de GnRH preserva estatura final e adia a progressão. Telarca isolada benigna não cursa com avanço de idade óssea nem com LH elevado.

Questão 48 de 165

Sobre a conduta no atraso constitucional do crescimento e da puberdade em adolescente masculino com repercussão psicossocial importante, é correto afirmar que:

Comentário

O atraso constitucional é variante da normalidade e a conduta padrão é observação com reavaliações — mas o sofrimento psicossocial é real e um curso curto de testosterona em dose baixa acelera a virilização sem fechar precocemente as epífises. Doses altas e prolongadas avançam a idade óssea e podem comprometer a estatura final, exatamente o oposto do objetivo. Análogo de GnRH é tratamento de puberdade precoce e nada tem a ver com este quadro.

Questão 49 de 165

Menina de 13 anos e 6 meses sem telarca, estatura no percentil 3, sem sinais dismórficos evidentes, com FSH e LH elevados. A investigação prioritária é:

Comentário

Gonadotrofinas ELEVADAS indicam falência gonadal primária, com o eixo hipotálamo-hipofisário funcionante tentando estimular gônadas que não respondem — em menina com baixa estatura e puberdade ausente, o cariótipo é o exame que fecha o raciocínio. Ressonância de sela é o caminho quando as gonadotrofinas estão BAIXAS, apontando causa central. Trocar esses dois cenários leva a exames caros e inconclusivos e atrasa o diagnóstico.

Questão 50 de 165

Sobre a diferenciação entre puberdade precoce central e periférica, é correto afirmar que:

Comentário

O teste conceitual está em quem comanda: no eixo ativado, o LH sobe e o análogo de GnRH funciona; na produção autônoma — tumor gonadal ou adrenal, hiperplasia adrenal congênita, cistos, McCune-Albright, exposição a hormônio exógeno — as gonadotrofinas estão suprimidas e o análogo não resolve, sendo necessário tratar a fonte. Ambas avançam idade óssea e comprometem estatura final, e é por isso que a periférica não pode ser subestimada.

Questão 51 de 165

Menino de 15 anos sem sinais puberais, com anosmia e criptorquidia corrigida na infância. FSH e LH baixos, testosterona baixa. O diagnóstico mais provável é:

Comentário

A associação de hipogonadismo hipogonadotrófico com anosmia decorre da falha de migração conjunta dos neurônios produtores de GnRH e das estruturas olfatórias — e a criptorquidia e o micropênis na infância são pistas retrospectivas. O atraso constitucional é o principal diferencial, mas não cursa com anosmia e evolui espontaneamente. Klinefelter cursaria com gonadotrofinas ELEVADAS, testículos pequenos e firmes e estatura alta, padrão oposto ao descrito.

Questão 52 de 165

Sobre o tratamento da puberdade precoce central progressiva, qual é a terapia de escolha e seu objetivo principal?

Comentário

O análogo de GnRH, administrado de forma contínua, dessensibiliza os receptores hipofisários e suprime a liberação pulsátil de gonadotrofinas, o que interrompe a progressão dos caracteres sexuais e desacelera a maturação óssea, preservando o potencial de estatura final e reduzindo o impacto psicossocial. Usar hormônio de crescimento isoladamente não impede o fechamento precoce das epífises, que é o mecanismo da baixa estatura nesses casos.

Questão 53 de 165

Menina de 6 anos e 8 meses apresenta desenvolvimento mamário bilateral há 6 meses, aceleração da velocidade de crescimento e pelos pubianos iniciais. Idade óssea de 9 anos. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

O que separa a puberdade precoce verdadeira das variantes benignas é a progressão: aqui há desenvolvimento mamário associado a aceleração do crescimento e a avanço da idade óssea, sinais de ativação do eixo com exposição estrogênica sustentada. A telarca isolada, por contraste, não acelera o crescimento nem avança a idade óssea e frequentemente regride, e a adrenarca prematura produz pelos e odor apócrino sem desenvolvimento mamário.

Questão 54 de 165

Sobre a investigação laboratorial da puberdade precoce central, qual achado a caracteriza?

Comentário

A forma central é dependente de gonadotrofinas, e por isso o achado que a define é a resposta puberal do LH, com predomínio do LH sobre o FSH após o estímulo. Quando a produção de esteroides sexuais é autônoma, como em cistos, tumores ou hiperplasia adrenal, o eixo é suprimido por retroalimentação negativa e as gonadotrofinas ficam baixas, o que caracteriza a forma periférica e muda completamente a investigação e o tratamento.

Questão 55 de 165

Sobre o papel da ultrassonografia pélvica na avaliação da menina com suspeita de puberdade precoce, qual afirmação é correta?

Comentário

A ultrassonografia funciona como um bioensaio da exposição estrogênica, mostrando o aumento do útero, a transição do formato tubular infantil para o piriforme e o surgimento de eco endometrial, além de identificar massas ovarianas produtoras de hormônio. O que ela não faz é distinguir a origem central da periférica, papel que cabe à avaliação das gonadotrofinas, e a maturação esquelética se avalia por radiografia de mão e punho.

Questão 56 de 165

Menino de 7 anos com aumento do volume testicular, pelos pubianos e aceleração do crescimento. Diagnóstico de puberdade precoce central confirmado. Qual conduta é obrigatória?

Comentário

A distribuição etiológica difere entre os sexos: em meninas a forma central é idiopática na maioria dos casos, enquanto em meninos a probabilidade de lesão do sistema nervoso central é alta, com destaque para o hamartoma hipotalâmico e para tumores, o que torna a neuroimagem obrigatória. Ela também se impõe em meninas muito jovens ou com sinais neurológicos, e omiti-la é o erro que deixa passar uma lesão tratável.

Questão 57 de 165

Adolescente de 14 anos e 6 meses, do sexo masculino, sem qualquer sinal de desenvolvimento puberal, com baixa estatura, idade óssea de 12 anos e história de pai que se desenvolveu tardiamente. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

A combinação de atraso puberal com idade óssea igualmente atrasada, estatura baixa proporcional e história familiar do mesmo padrão caracteriza o atraso constitucional, que é a causa mais comum e uma variação da normalidade, com puberdade e estatura final adequadas. A síndrome de Kallmann é o principal diferencial de hipogonadismo hipogonadotrófico e traz como pista a anosmia, e a de Klinefelter cursa com testículos pequenos e endurecidos e estatura alta.

Questão 58 de 165

Menina de 5 anos apresenta manchas café com leite extensas de bordas irregulares, sangramento vaginal e desenvolvimento mamário, com LH e FSH suprimidos. Radiografias mostram lesões ósseas fibrosas em múltiplos ossos. Qual o diagnóstico?

Comentário

A tríade de manchas café com leite com bordas irregulares, displasia fibrosa poliostótica e puberdade precoce periférica define a síndrome, causada por mutação ativadora somática que torna autônoma a produção hormonal, o que explica as gonadotrofinas suprimidas. A neurofibromatose é o distrator das manchas, mas nela as bordas são regulares e o quadro associa efélides axilares e neurofibromas, sem produção autônoma de esteroides sexuais.

Questão 59 de 165

Menina de 3 anos com desenvolvimento mamário isolado, sem pelos pubianos, com velocidade de crescimento normal e idade óssea compatível com a cronológica. Qual a conduta?

Comentário

A telarca isolada, frequente nos primeiros anos de vida, cursa sem aceleração de crescimento, sem avanço de idade óssea e sem outros caracteres sexuais, tendendo a permanecer estável ou a regredir, o que autoriza o acompanhamento em vez do tratamento. O que muda a conduta é a progressão em consultas seriadas, e tratar precocemente sem esse seguimento expõe a criança a medicação e a exames desnecessários.

Questão 60 de 165

Qual exame de baixo custo e amplamente disponível é essencial na avaliação inicial de uma criança com suspeita de puberdade precoce?

Comentário

A idade óssea é obtida com uma única radiografia de mão e punho, comparada a atlas de referência, e informa se a exposição hormonal já acelerou a maturação esquelética, dado que distingue as variantes benignas das formas progressivas e alimenta a previsão de estatura adulta. Por ser barata, disponível e reprodutível, ela ocupa a primeira linha da investigação, antes de qualquer exame de alto custo.

Questão 61 de 165

Sobre a diferenciação laboratorial entre puberdade precoce central e periférica, qual afirmação é correta?

Comentário

O raciocínio é de retroalimentação: quando o comando parte do eixo, as gonadotrofinas estão altas e respondem ao estímulo; quando a produção hormonal é autônoma na gônada ou na adrenal, o excesso de esteroides sexuais desliga a hipófise e as gonadotrofinas ficam baixas. Os esteroides sexuais estão elevados nas duas situações e por isso não distinguem nada sozinhos, e a idade óssea avança em ambas.

Questão 62 de 165

Sobre a puberdade precoce secundária, isto é, aquela em que uma forma periférica evolui para ativação do eixo central, qual afirmação é correta?

Comentário

A exposição sustentada a esteroides sexuais, como ocorre na hiperplasia adrenal diagnosticada tardiamente, amadurece o hipotálamo e pode disparar a puberdade verdadeira, situação em que corrigir apenas a fonte periférica não interrompe a progressão. Reconhecer essa evolução explica o paciente que continua progredindo mesmo com a doença de base controlada, e justifica associar o bloqueio central.

Questão 63 de 165

Menino de 3 anos com virilização progressiva, aumento peniano e aumento simétrico dos testículos, com gonadotrofinas suprimidas e testosterona elevada. Qual a hipótese?

Comentário

A testotoxicose é uma forma periférica peculiar porque produz aumento testicular bilateral, o que costuma sugerir origem central, mas as gonadotrofinas estão suprimidas: o receptor de LH está permanentemente ativo, independentemente do estímulo hipofisário. Um tumor adrenal viriliza sem aumentar os testículos, e a hiperplasia perdedora de sal se manifesta já no período neonatal com crise eletrolítica.

Questão 64 de 165

Menina de 6 anos com desenvolvimento mamário rápido, sangramento vaginal e massa anexial à ultrassonografia. LH e FSH suprimidos, estradiol muito elevado. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Gonadotrofinas suprimidas com estradiol elevado indicam produção autônoma de estrogênio, e a massa anexial identifica a fonte, o que direciona o tratamento para a lesão ovariana em vez do bloqueio central, que seria ineficaz porque o eixo já está desligado por retroalimentação. Após a remoção da fonte, é necessário vigiar a possibilidade de ativação secundária do eixo pela exposição hormonal prévia.

Questão 65 de 165

Menina de 5 anos, pré-púbere, é levada por sangramento vaginal isolado, sem desenvolvimento mamário, sem pelos pubianos e sem aceleração de crescimento. Qual conduta é fundamental?

Comentário

Sangramento vaginal sem qualquer outro sinal de estrogenização não é puberdade precoce, porque nesta o sangramento aparece depois do desenvolvimento mamário e da aceleração do crescimento. A investigação se volta para causas locais, e a avaliação de abuso sexual faz parte obrigatória do raciocínio, com abordagem cuidadosa e acionamento da rede de proteção. Iniciar bloqueio hormonal aqui trataria um diagnóstico que não existe.

Questão 66 de 165

Sobre os efeitos do análogo de GnRH sobre a densidade mineral óssea e o peso, qual afirmação é correta?

Comentário

A supressão dos esteroides sexuais reduz temporariamente a velocidade de mineralização, que se recupera quando a puberdade é retomada, e por isso se orienta ingestão adequada de cálcio e vitamina D e atividade física com impacto. O ganho de peso é uma queixa frequente durante o tratamento e merece orientação alimentar. A fertilidade é preservada, e afirmar o contrário gera angústia desnecessária nas famílias.

Questão 67 de 165

Adolescente de 17 anos, do sexo masculino, com testículos pequenos e firmes, estatura alta, proporções eunucoides, ginecomastia e dificuldades de aprendizagem. Gonadotrofinas elevadas. Qual a hipótese?

Comentário

Testículos pequenos e endurecidos com gonadotrofinas elevadas indicam falência testicular primária, e a combinação com estatura alta, proporções eunucoides, ginecomastia e dificuldades de aprendizagem aponta para a cariótipo com cromossomo X adicional, confirmado por cariótipo. A síndrome de Marfan é o distrator do biotipo alto e longilíneo, mas nela não há hipogonadismo nem alteração das gonadotrofinas.

Questão 68 de 165

Sobre o uso do hormônio de crescimento associado ao análogo de GnRH em crianças com puberdade precoce, qual afirmação é correta?

Comentário

O bloqueio isoladamente já preserva estatura ao frear a maturação esquelética, e a adição de hormônio de crescimento não traz benefício consistente na maioria dos casos, ficando reservada a situações particulares com previsão de estatura muito aquém do alvo genético. Oferecê-la de rotina eleva o custo e a exposição a efeitos adversos sem ganho comprovado, e o hormônio não substitui o bloqueio, pois não interrompe a progressão puberal.

Questão 69 de 165

Sobre a indução da puberdade em adolescente com hipogonadismo confirmado, qual princípio orienta o tratamento?

Comentário

O aumento gradual das doses reproduz a progressão natural, permitindo desenvolvimento adequado dos caracteres sexuais, estirão de crescimento e ganho de massa óssea, enquanto doses plenas de início aceleram demais a maturação esquelética e comprometem a estatura final. Adiar o tratamento até a vida adulta acarreta prejuízo ósseo e sofrimento psicossocial significativo em uma fase de forte comparação entre pares.

Questão 70 de 165

Sobre o momento de suspender o análogo de GnRH em menina com puberdade precoce central, qual critério é o mais utilizado?

Comentário

A decisão combina maturação esquelética, idade cronológica compatível com a puberdade normal, ganho estatural obtido e o desejo da família e da criança de acompanhar o desenvolvimento dos colegas, já que prolongar demais o bloqueio não acrescenta estatura e adia desnecessariamente a puberdade. Após a suspensão, o eixo se reativa e a menarca costuma ocorrer em cerca de um a dois anos, com fertilidade preservada.

Questão 71 de 165

Sobre a avaliação seriada da idade óssea durante o acompanhamento de uma criança com puberdade precoce, qual afirmação é correta?

Comentário

O que interessa clinicamente é a velocidade com que a maturação avança: uma idade óssea que progride mais de um ano a cada ano cronológico indica processo ativo e consome o potencial de crescimento, enquanto a desaceleração após o início do bloqueio confirma a eficácia do tratamento. Um valor isolado, sem essa dinâmica, tem interpretação limitada, e repetições mensais não acrescentam informação.

Questão 72 de 165

Menino de 5 anos com aumento peniano, pelos pubianos, aceleração do crescimento e idade óssea avançada em 3 anos, mas com testículos de volume pré-puberal. Qual a origem mais provável do excesso androgênico?

Comentário

Quando o eixo é ativado, o FSH estimula os túbulos e os testículos aumentam de volume; testículos que permanecem pequenos diante de virilização evidente indicam que os androgênios vêm de fora da gônada, tipicamente da adrenal, seja por hiperplasia congênita, seja por tumor, ou de exposição exógena. Um tumor testicular produziria aumento assimétrico e palpável de um dos testículos, e não volume pré-puberal bilateral.

Questão 73 de 165

Qual conjunto de condições cursa caracteristicamente com AVANÇO da idade óssea?

Comentário

Tudo o que expõe a cartilagem de crescimento a excesso de esteroides sexuais ou de hormônio tireoidiano acelera a maturação, o que agrupa a puberdade precoce, o excesso de androgênios da hiperplasia adrenal mal controlada, a obesidade e o hipertireoidismo. Do lado oposto ficam as condições que atrasam a idade óssea, como hipotireoidismo, desnutrição, doenças crônicas, corticoterapia e deficiência de hormônio de crescimento.

Questão 74 de 165

Sobre a dosagem de LH basal na investigação da puberdade precoce, qual afirmação é correta?

Comentário

A secreção de gonadotrofinas é pulsátil e começa durante o sono, de modo que uma amostra isolada pode cair em um vale e resultar baixa mesmo em eixo ativado, o que torna o valor basal útil quando elevado e inconclusivo quando baixo. Nessa segunda situação recorre-se ao teste de estímulo, e essa assimetria de interpretação é exatamente o ponto que a questão cobra.

Questão 75 de 165

Sobre a necessidade de ressonância magnética de crânio na menina com puberdade precoce central, qual afirmação é correta?

Comentário

Em meninas, a proporção de causas orgânicas cai à medida que a idade de início se aproxima dos oito anos, o que permite individualizar a indicação da neuroimagem, reservando-a às mais jovens e às que apresentam sinais neurológicos, alterações visuais ou progressão atípica. Em meninos a lógica se inverte e a ressonância é regra, e conhecer essa diferença evita tanto exames desnecessários quanto diagnósticos perdidos.

Questão 76 de 165

Menino de 13 anos apresenta aumento discreto e simétrico do tecido mamário, doloroso à palpação, com testículos em estágio puberal e crescimento adequado. Qual a conduta?

Comentário

A ginecomastia puberal decorre do desequilíbrio transitório entre estrogênios e androgênios no início da puberdade e regride espontaneamente na maioria dos casos, exigindo apenas acolhimento e seguimento. O que muda a conduta é a assimetria importante, o crescimento rápido, o tamanho muito grande, a persistência além do esperado ou sinais associados como massa testicular, situações em que a investigação de tumor e de outras causas se impõe.

Questão 77 de 165

Menina de 6 anos com pelos pubianos e odor axilar de adulto, sem desenvolvimento mamário, com velocidade de crescimento normal e idade óssea pouco avançada. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

O aparecimento isolado de pelos pubianos e de odor apócrino reflete a maturação da zona reticular da adrenal, e não a ativação do eixo, o que explica a ausência de desenvolvimento mamário e a maturação esquelética preservada. O acompanhamento é clínico, mas a progressão rápida, o avanço importante da idade óssea ou sinais de virilização, como clitoromegalia, obrigam a investigar a forma não clássica de hiperplasia adrenal e tumores produtores de androgênio.

Questão 78 de 165

Sobre a relação entre obesidade e o início da puberdade em meninas, qual afirmação é correta?

Comentário

O tecido adiposo participa da sinalização metabólica que permite ao hipotálamo iniciar a puberdade e também converte androgênios em estrogênios, o que ajuda a explicar a antecipação observada em meninas com excesso de peso. Um cuidado prático decorre disso: o acúmulo de gordura na região mamária pode simular telarca, e a diferenciação exige palpação cuidadosa em busca de tecido glandular verdadeiro.

Questão 79 de 165

Menina de 7 anos apresenta desenvolvimento mamário, sangramento vaginal, baixa estatura com velocidade de crescimento REDUZIDA e idade óssea ATRASADA. Qual a hipótese diagnóstica?

Comentário

A combinação paradoxal de sinais puberais com crescimento lento e idade óssea atrasada é a assinatura do hipotireoidismo profundo e prolongado, em que o TSH muito elevado estimula receptores gonadais por reação cruzada, produzindo puberdade precoce sem os efeitos habituais sobre a maturação esquelética. O diagnóstico importa porque a reposição de levotiroxina reverte o quadro, e o bloqueio com análogo seria inútil.

Questão 80 de 165

Adolescente de 16 anos, do sexo masculino, com ausência de desenvolvimento puberal, testículos pequenos, gonadotrofinas baixas e relato de que nunca sentiu cheiros. Qual a hipótese?

Comentário

A anosmia associada ao hipogonadismo hipogonadotrófico decorre da falha na migração conjunta dos neurônios produtores de GnRH e dos neurônios olfatórios durante a embriogênese, e essa pergunta simples sobre o olfato frequentemente resolve o diagnóstico à beira do leito. A síndrome de Klinefelter cursa com gonadotrofinas ELEVADAS, testículos pequenos e endurecidos e estatura alta, sendo o principal contraste dentro do tema.

Questão 81 de 165

Adolescente de 15 anos, do sexo feminino, sem desenvolvimento mamário, com baixa estatura, pescoço alado, implantação baixa dos cabelos e cúbito valgo. Gonadotrofinas elevadas. Qual a hipótese e o exame confirmatório?

Comentário

Baixa estatura desproporcional ao alvo familiar, estigmas fenotípicos e ausência de puberdade com gonadotrofinas ALTAS caracterizam falência gonadal primária, e nessa apresentação a hipótese obrigatória é a síndrome de Turner, confirmada pelo cariótipo. O nível elevado das gonadotrofinas é o dado que separa da causa central, em que a hipófise não estimula e os valores estariam baixos ou inapropriadamente normais.

Questão 82 de 165

Sobre o estirão de crescimento puberal, qual afirmação é correta?

Comentário

O menino inicia a puberdade mais tarde e faz o estirão em estágio avançado, o que lhe dá mais anos de crescimento pré-puberal e um pico de maior amplitude, explicando a diferença média de estatura entre os sexos na vida adulta. Na menina o pico é precoce e antecede a menarca. Os esteroides sexuais são justamente os responsáveis pelo estirão e, ao mesmo tempo, pelo fechamento das epífises que o encerra.

Questão 83 de 165

Sobre a estimativa da estatura final em criança com puberdade precoce, qual afirmação é correta?

Comentário

O paradoxo da puberdade precoce é que a criança é alta para a idade no momento do diagnóstico e pode terminar baixa na vida adulta, porque os esteroides sexuais aceleram a maturação das cartilagens de crescimento e antecipam o fechamento das epífises. A previsão de estatura adulta usa exatamente essa relação entre estatura atual e maturação esquelética, e é um dos elementos que fundamentam a decisão de tratar.

Questão 84 de 165

Sobre a avaliação inicial de uma adolescente com amenorreia primária, qual conjunto de exames é o mais apropriado?

Comentário

A investigação começa distinguindo se há ou não caracteres sexuais secundários e se o útero está presente, o que já separa grandes grupos de causas, e prossegue com as gonadotrofinas, que localizam o problema na gônada ou no eixo central, complementadas por prolactina e tireoide, causas frequentes e tratáveis. Excluir gestação é obrigatório e frequentemente esquecido nessa faixa etária.

Questão 85 de 165

Adolescente de 15 anos, ginasta de alto rendimento, com baixo peso, treino intenso e amenorreia primária. Gonadotrofinas baixas. Qual o mecanismo mais provável?

Comentário

O déficit energético relativo, resultante da diferença entre gasto e ingestão, sinaliza ao hipotálamo que não há condições para a reprodução e suprime a secreção pulsátil de GnRH, o que explica as gonadotrofinas baixas. O tratamento passa por adequar o aporte energético e a carga de treino, e não por prescrever hormônio para induzir sangramento, que mascararia o problema e não protege a massa óssea em formação.

Questão 86 de 165

Menina de 7 anos e 10 meses com telarca há 4 meses, velocidade de crescimento discretamente aumentada, idade óssea avançada em 6 meses e previsão de estatura final dentro do alvo genético. Qual a conduta?

Comentário

Nem toda puberdade precoce precisa ser tratada: quando o início é próximo ao limite inferior da normalidade, a progressão é lenta e a previsão de estatura permanece adequada, o acompanhamento seriado é a conduta correta, porque o bloqueio não traria ganho estatural relevante. A decisão terapêutica se apoia na velocidade de progressão e no impacto sobre a estatura e o bem-estar, e não no simples preenchimento do critério de idade.

Questão 87 de 165

Sobre os limites cronológicos que definem puberdade atrasada, qual afirmação é correta?

Comentário

Os limites de normalidade se definem pelo primeiro sinal de cada sexo, que é o desenvolvimento mamário na menina e o aumento do volume testicular no menino, e não por eventos tardios como menarca, pelos faciais ou mudança de voz, que ocorrem em estágios avançados. Usar marcos tardios como referência atrasa a investigação, e vale também o critério de ausência de menarca cinco anos após o início da telarca.

Questão 88 de 165

Sobre o significado da idade óssea avançada em relação à idade cronológica, qual afirmação é correta?

Comentário

A idade óssea mede quanto do processo de maturação esquelética já foi percorrido, e não quanto tempo o organismo viveu, de modo que um avanço significa que resta menos caminho até o fechamento das epífises. Esse é o motivo pelo qual uma criança alta com puberdade precoce pode terminar baixa: ela está gastando antecipadamente o seu tempo de crescimento. Atraso da idade óssea, ao contrário, indica potencial preservado.

Questão 89 de 165

Sobre o impacto psicossocial da puberdade precoce, qual afirmação é correta?

Comentário

A discordância entre um corpo que amadurece e uma criança que permanece com a maturidade emocional da própria idade produz constrangimento, isolamento e vulnerabilidade a situações abusivas, além de expectativas inadequadas de adultos. Por isso a decisão terapêutica pesa também esse eixo, e o acompanhamento inclui orientação da família e da escola, sendo o suporte psicológico parte do cuidado e não uma contraindicação.

Questão 90 de 165

Sobre o método de determinação da idade óssea, qual afirmação é correta?

Comentário

A mão e o punho concentram um grande número de núcleos de ossificação que aparecem e se fundem em uma sequência previsível, o que permite comparar o padrão do paciente com imagens de referência de crianças saudáveis por idade e sexo. É um exame simples, de baixa dose de radiação e sem contraste, e a densitometria mede outra coisa completamente diferente, que é a densidade mineral do osso.

Questão 91 de 165

Sobre a diferenciação entre atraso constitucional da puberdade e hipogonadismo hipogonadotrófico permanente, qual afirmação é correta?

Comentário

Nas duas condições as gonadotrofinas e os esteroides sexuais estão baixos, e nenhuma dosagem isolada resolve a dúvida, razão pela qual o tempo é o principal instrumento diagnóstico: no atraso constitucional a puberdade acaba se iniciando espontaneamente, com idade óssea atrasada e história familiar semelhante. A anosmia aponta para Kallmann, mas o hipogonadismo permanente pode ocorrer sem ela.

Questão 92 de 165

Sobre a interpretação da curva de crescimento na suspeita de puberdade precoce, qual achado é o mais relevante?

Comentário

A curva de crescimento funciona como um registro biológico da exposição hormonal: os esteroides sexuais aceleram o crescimento e fazem a criança cruzar percentis para cima, e é essa mudança de trajetória, e não um valor isolado, que sinaliza puberdade em curso. Uma criança que segue no mesmo canal, mesmo alta, está apenas expressando seu potencial genético, e não amadurecendo precocemente.

Questão 93 de 165

Menina de 7 anos em tratamento com análogo de GnRH de depósito por puberdade precoce central. Qual parâmetro melhor indica que o bloqueio está adequado?

Comentário

O objetivo do bloqueio é desligar o eixo, e a resposta clínica se traduz em mamas que param de progredir ou regridem, crescimento que retorna a um ritmo pré-puberal e maturação esquelética que desacelera, com estradiol e gonadotrofinas suprimidos. Progressão dos caracteres ou aceleração do crescimento durante o tratamento indicam bloqueio insuficiente e obrigam a revisar a dose, o intervalo e a adesão.

Questão 94 de 165

Menina em uso de análogo de GnRH mantém progressão do estágio mamário e velocidade de crescimento acelerada após 6 meses de tratamento. Qual a primeira conduta?

Comentário

Antes de rotular como falha, verifica-se o mais provável: aplicações atrasadas, dose insuficiente para o peso da criança ou intervalo alongado, além de confirmar o bloqueio com dosagem de gonadotrofinas. Também é o momento de reconsiderar o diagnóstico, porque uma causa periférica não identificada, como um cisto ovariano funcionante ou hiperplasia adrenal, não responde ao bloqueio central por definição.

Questão 95 de 165

Mãe relata que, cerca de duas semanas após a primeira aplicação do análogo de GnRH, a filha apresentou pequeno sangramento vaginal. Qual a explicação?

Comentário

O análogo, antes de dessensibilizar os receptores, provoca uma liberação inicial de gonadotrofinas, e a queda hormonal que se segue pode desencadear um único episódio de sangramento de privação nas primeiras semanas. Reconhecer esse fenômeno evita a interrupção precipitada do tratamento e a investigação desnecessária de causa periférica. Sangramentos que se repetem ao longo do tratamento, ao contrário, indicam bloqueio inadequado.

Questão 96 de 165

Sobre o hamartoma hipotalâmico como causa de puberdade precoce central, qual afirmação é correta?

Comentário

O hamartoma é tecido hipotalâmico ectópico, com neurônios que secretam GnRH de forma autônoma, o que explica a puberdade precoce de início muito antecipado, e sua associação com crises de riso imotivado é a pista clínica característica. Como não é neoplasia, o controle da puberdade se faz com o análogo, reservando a abordagem neurocirúrgica para os casos com epilepsia refratária ou efeito de massa.

Questão 97 de 165

Sobre a avaliação de uma criança com suspeita de puberdade precoce em serviço com recursos limitados, qual sequência inicial é a mais racional?

Comentário

A avaliação bem conduzida resolve a maior parte dos casos com recursos mínimos: a história define o tempo e a sequência dos sinais, a curva mostra se houve aceleração do crescimento, o exame estabelece o estágio puberal e a radiografia informa a maturação esquelética. Esses dados separam variantes benignas de formas progressivas e definem quem precisa de dosagens hormonais e de neuroimagem, evitando exames caros indiscriminados.

Questão 98 de 165

Sobre a exposição a estrogênios exógenos como causa de sinais puberais em crianças, qual conduta é fundamental na anamnese?

Comentário

A transferência de hormônio pelo contato com pele de adulto que usa formulações tópicas, ou a ingestão acidental de medicamentos hormonais em casa, é causa reconhecida e reversível de sinais puberais na criança, e só é identificada quando perguntada de forma dirigida. Nesses casos, retirar a fonte resolve o quadro, e passar direto para exames caros ou para o bloqueio hormonal trata o efeito e mantém a exposição.

Questão 99 de 165

Após a suspensão do análogo de GnRH em adolescente tratada por puberdade precoce central, qual evolução é esperada?

Comentário

A ação do análogo é reversível, e a retomada da secreção pulsátil de GnRH restabelece o eixo em poucos meses, com progressão dos caracteres e menarca dentro de um intervalo previsível, sem prejuízo à função reprodutiva futura. Informar isso à família faz parte do tratamento, porque o receio de infertilidade é uma das principais causas de recusa e de abandono da terapia.

Questão 100 de 165

Menina de 6 anos e 4 meses é levada à Unidade Básica de Saúde porque a mãe notou desenvolvimento de mamas há três meses. Ao exame: telarca bilateral em estágio M2 de Tanner, sem pelos pubianos, sem odor axilar. A estatura está no percentil 90, com aceleração da velocidade de crescimento em relação às medidas anteriores. Não há sinais neurológicos e o exame abdominal é normal. Assinale a conduta correta.

Comentário

Telarca antes dos 8 anos em meninas, sobretudo acompanhada de aceleração da velocidade de crescimento, caracteriza puberdade precoce e exige investigação especializada, com idade óssea, dosagens hormonais e avaliação de causas centrais e periféricas. Considerar o achado uma variação normal desconhece o ponto de corte etário estabelecido. Iniciar bloqueio hormonal sem definir a etiologia e sem avaliação especializada é conduta inadequada na Atenção Primária. Adiar a investigação por um ano permite avanço da idade óssea e comprometimento da estatura final.

Questão 101 de 165

Menina de 6 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque a mãe notou desenvolvimento de mamas há três meses, além de aumento da velocidade de crescimento. Ao exame: telarca em estágio 2 de Tanner, sem pelos pubianos, sem odor axilar e sem acne. Não usa cremes hormonais nem suplementos. Estatura acima do percentil 97 para a idade. Qual é a conduta correta?

Comentário

Telarca antes dos oito anos em meninas, com aceleração do crescimento, caracteriza puberdade precoce e exige investigação especializada, incluindo idade óssea e avaliação hormonal, para excluir causas centrais e periféricas. Considerar sempre variação normal deixa passar causas tratáveis, inclusive tumorais. Anticoncepcional oral não é tratamento de puberdade precoce. Ultrassonografia mamária isolada não responde à questão diagnóstica.

Questão 102 de 165

Menina de 6 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque a mãe notou aumento das mamas há quatro meses, com surgimento de pelos pubianos e odor axilar de adulto. Refere ainda que a filha cresceu muito e não serve mais as roupas do ano passado. Ao exame: estatura acima do percentil 97, com aceleração da velocidade de crescimento, mamas em estágio de Tanner 3, pelos pubianos em Tanner 2, sem hipertrofia de clitóris. A idade óssea está avançada em dois anos. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

O desenvolvimento mamário e pubiano progressivo antes dos 8 anos, com aceleração da velocidade de crescimento e avanço da idade óssea, caracteriza puberdade precoce verdadeira, que exige investigação especializada com dosagens hormonais e imagem do eixo hipotálamo-hipofisário, e cujo tratamento com análogo de GnRH preserva a estatura final. A telarca isolada benigna não vem acompanhada de pubarca, aceleração de crescimento nem avanço ósseo. Dosar apenas prolactina não responde à questão diagnóstica central e postergar um ano desperdiça a janela de preservação estatural. Atribuir o quadro à adiposidade ignora o avanço da idade óssea e o estadiamento de Tanner descrito.

Questão 103 de 165

Menina de 2 anos é levada à consulta de puericultura porque a mãe percebeu leve aumento das mamas, sem outras alterações. A criança nasceu a termo, tem crescimento e desenvolvimento adequados e não usa medicamentos ou cremes hormonais. Ao exame: peso e estatura no percentil 50, velocidade de crescimento normal nas últimas medidas da caderneta, mamas em Tanner 2 bilateralmente, sem pelos pubianos ou axilares, sem odor apócrino e sem hipertrofia de clitóris. A idade óssea é compatível com a idade cronológica. Qual é a conduta indicada?

Comentário

A telarca precoce isolada da lactente e da pré-escolar é benigna e autolimitada, caracterizada por desenvolvimento mamário sem pubarca, sem aceleração da velocidade de crescimento e com idade óssea compatível, exigindo apenas seguimento clínico para detectar eventual progressão. O análogo de GnRH é tratamento da puberdade precoce central confirmada, com repercussão sobre a estatura final, o que não ocorre aqui. A ressonância de crânio se justifica na puberdade precoce central, especialmente em meninos e meninas muito jovens com progressão, e não neste quadro isolado e estável. Indicar cirurgia gonadal sem qualquer sinal de virilização ou massa é conduta desproporcional e iatrogênica.

Questão 104 de 165

Menino de 8 anos é levado ao ambulatório por surgimento de pelos pubianos, aumento do pênis e do volume testicular iniciados há seis meses, além de crescimento acelerado. A mãe relata também cefaleia matinal ocasional. Ao exame: estatura no percentil 97, volume testicular de 8 mL bilateralmente, pelos pubianos em Tanner 3, sem manchas cutâneas. A idade óssea está avançada em dois anos e meio e as dosagens confirmam ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Qual é o exame que não pode deixar de ser solicitado nesse contexto?

Comentário

A puberdade precoce central no sexo masculino tem probabilidade muito maior de causa orgânica intracraniana do que na menina, e a cefaleia associada reforça a suspeita, tornando obrigatória a ressonância magnética do sistema nervoso central para excluir hamartoma, glioma de via óptica ou outra lesão expansiva. Ultrassonografia de tireoide não investiga o eixo gonadal e não explica a virilização. A cintilografia óssea não tem papel na avaliação puberal, sendo a idade óssea obtida por radiografia de mão e punho. A densitometria avalia massa óssea e não identifica a causa do avanço puberal.

Questão 105 de 165

Menina de 7 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque a mãe notou pelos pubianos escassos e odor axilar semelhante ao de adulto há três meses. Nega aumento das mamas e sangramento vaginal. Ao exame: estatura no percentil 60, compatível com a curva prévia da caderneta, velocidade de crescimento normal, mamas em Tanner 1, pelos pubianos em Tanner 2, sem hipertrofia de clitóris, acne ou alteração vocal. A idade óssea está avançada em seis meses em relação à idade cronológica. Qual é a conduta mais adequada?

Comentário

A adrenarca prematura isolada, com pubarca e odor apócrino sem telarca, sem virilização, com velocidade de crescimento normal e idade óssea apenas discretamente avançada, é habitualmente benigna e demanda seguimento clínico para detectar progressão ou sinais de hiperandrogenismo mais tarde. O análogo de GnRH trata a puberdade precoce central, que exige ativação gonadal e desenvolvimento mamário, ausentes aqui. Imagem abdominal de urgência se justifica diante de virilização rápida, clitoromegalia ou massa palpável, o que não é o caso. Biópsia de pele não tem qualquer papel na avaliação de pubarca precoce.

Questão 106 de 165

Menina de 5 anos é encaminhada ao ambulatório de referência por sangramento vaginal em duas ocasiões e desenvolvimento mamário há oito meses. A mãe relata ainda dor em coxa direita após queda banal, com diagnóstico de fratura. Ao exame: mamas em Tanner 3, mancha cutânea extensa de coloração castanho-clara com bordas irregulares em flanco e nádega direita, sem pelos pubianos. As dosagens mostram estradiol elevado com LH e FSH suprimidos, e a radiografia evidencia lesões ósseas líticas em fêmur. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

A tríade de puberdade precoce periférica, com gonadotrofinas suprimidas e estrogênio elevado, mancha café com leite de bordas irregulares e displasia fibrosa óssea define a síndrome de McCune-Albright, decorrente de mutação somática ativadora que independe do eixo hipotálamo-hipofisário. Na puberdade precoce central as gonadotrofinas estariam elevadas ou em padrão puberal, e não suprimidas. O hipotireoidismo grave pode causar puberdade precoce sem aceleração de idade óssea, mas cursa com TSH muito elevado e sem displasia óssea nem mancha característica. Um tumor de granulosa explicaria o hiperestrogenismo isolado, porém não as lesões ósseas e a lesão cutânea associadas.

Questão 107 de 165

Adolescente de 16 anos procura a Unidade Básica de Saúde acompanhado da mãe por ausência completa de sinais de puberdade. Ao exame: estatura no percentil 40, envergadura maior que a estatura, volume testicular de 2 mL bilateralmente, pelos pubianos em Tanner 1 e pênis infantil. Ao ser questionado, relata que nunca conseguiu sentir cheiro de perfume, café ou comida queimada, o que a mãe confirma desde a infância. As dosagens mostram testosterona baixa com LH e FSH também baixos, e a idade óssea está atrasada em três anos. Qual é a hipótese mais provável?

Comentário

Ausência de puberdade aos 16 anos com testosterona e gonadotrofinas baixas indica falha central, e a anosmia desde a infância caracteriza a forma associada à falha de migração dos neurônios produtores de GnRH, diagnóstico que exige reposição hormonal e aconselhamento sobre fertilidade. A síndrome de Klinefelter cursa com gonadotrofinas elevadas e testículos pequenos e firmes, padrão de falência primária. O atraso constitucional apresenta idade óssea atrasada com início espontâneo da puberdade e não se acompanha de anosmia. A insuficiência testicular pós-orquite também elevaria as gonadotrofinas, por perda do mecanismo de retroalimentação negativa.

Questão 108 de 165

Menina de 6 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque a mãe percebeu desenvolvimento das mamas há quatro meses, além de crescimento acelerado e surgimento de pelos pubianos. Nega uso de cremes hormonais em casa e nega cefaleia, alterações visuais ou vômitos. Ao exame, estágio de Tanner mamário 3 e pilificação pubiana 2, estatura acima do percentil 97 com aceleração da velocidade de crescimento, sem manchas cutâneas atípicas e sem massas abdominais palpáveis. A conduta correta é:

Comentário

Desenvolvimento mamário antes dos 8 anos com aceleração do crescimento caracteriza puberdade precoce, que exige investigação com idade óssea, dosagens hormonais e avaliação especializada, incluindo imagem do sistema nervoso central conforme o quadro, pelo risco de causa central orgânica e pelo impacto na estatura final e no desenvolvimento psicossocial. Aguardar até os 10 anos permite avanço da idade óssea e perda de estatura. Contraceptivo combinado não é o tratamento indicado. Avaliar apenas a tireoide é insuficiente diante de um quadro puberal claramente precoce.

Questão 109 de 165

Menino de 8 anos é levado à Unidade Básica de Saúde e a mãe relata que ele começou a apresentar aumento de mamas e ganho de peso, e que está sendo alvo de piadas na escola. Ela também percebeu pelos pubianos incipientes. Ao exame, ele apresenta índice de massa corporal acima do percentil 97, adipomastia bilateral sem nódulo palpável, pelos pubianos escassos, volume testicular pré-puberal e estatura acelerada para a idade. A idade óssea foi solicitada e ainda não está disponível. A conduta correta é

Comentário

A obesidade infantil frequentemente cursa com adipomastia e aceleração do crescimento, mas o surgimento de pelos pubianos com testículos pré-puberais exige avaliação estruturada do desenvolvimento puberal, incluindo idade óssea e investigação de adrenarca precoce ou de causas patológicas, além do tratamento da obesidade e do acolhimento do sofrimento social. Tranquilizar sem avaliar pode deixar passar causa endocrinológica. Cirurgia estética não é conduta inicial na infância. Testosterona não tem indicação nesse contexto.

Questão 110 de 165

Adolescente de 15 anos é levado à Unidade Básica de Saúde pelos pais, preocupados porque ele é o menor da turma e não apresenta sinais de puberdade. Ao exame, estatura no percentil 3, com velocidade de crescimento discretamente reduzida, volume testicular de 3 mL bilateralmente, pilificação pubiana ausente, proporções corporais normais e sem dismorfismos. O pai relata que também se desenvolveu tardiamente, tendo crescido bastante depois dos 16 anos. A idade óssea está atrasada em dois anos. A conduta inicial adequada é:

Comentário

Ausência de sinais puberais aos 14 anos em meninos define atraso puberal e exige investigação, incluindo avaliação hormonal e busca de causas secundárias, sendo o atraso constitucional do crescimento e da puberdade a causa mais frequente, sugerida aqui pela história familiar e pela idade óssea atrasada, mas trata-se de diagnóstico de exclusão que demanda acompanhamento. Hormônio de crescimento não é indicado indiscriminadamente. Encerrar o acompanhamento sem investigar pode retardar diagnósticos tratáveis. Cariótipo e neuroimagem isolados não substituem a avaliação clínica e hormonal completa.

Questão 111 de 165

Adolescente de 15 anos com diagnóstico de síndrome de Turner, confirmado por cariótipo na infância, é acompanhada em ambulatório de referência. Recebeu hormônio de crescimento e apresenta estatura de 1,47 m. Não houve telarca espontânea e ela nunca menstruou. As gonadotrofinas estão elevadas e o estradiol é indetectável; a ultrassonografia mostra útero infantilizado e gônadas em fita. A pressão arterial está normal e o ecocardiograma não mostra alterações. Qual é a conduta ginecológica indicada nesse momento?

Comentário

Na disgenesia gonadal com hipogonadismo hipergonadotrófico, a indução da puberdade é feita com estrogênio em doses baixas e progressivas, para permitir desenvolvimento mamário e crescimento uterino adequados, acrescentando-se progestagênio após o desenvolvimento ou o primeiro sangramento. Adiar até os 18 anos compromete a massa óssea, o desenvolvimento uterino e o bem-estar psicossocial. Iniciar com dose plena de contraceptivo combinado prejudica o desenvolvimento mamário e uterino adequados. Apenas cálcio e vitamina D não substituem o estrogênio necessário à maturação puberal e à saúde óssea.

Questão 112 de 165

Menina de 2 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque a mãe notou aumento das mamas há três meses. Ao exame, há tecido mamário bilateral compatível com estágio 2 de maturação, sem pelos pubianos ou axilares, sem odor apócrino e sem acne. A velocidade de crescimento está adequada para a idade, a estatura segue o mesmo canal da curva e a idade óssea corresponde à idade cronológica. Não há sangramento vaginal, uso de hormônios ou massa abdominal palpável. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Telarca isolada em menina pequena, sem aceleração do crescimento, sem avanço da idade óssea e sem outros sinais de ativação puberal, é condição benigna e autolimitada que requer apenas acompanhamento clínico, com reavaliação se surgirem novos sinais. O bloqueio com análogo destina-se à puberdade precoce central confirmada, com progressão dos caracteres e avanço da idade óssea. A cirurgia ovariana pressupõe tumor, que cursaria com sinais de hiperestrogenismo e massa detectável. A neuroimagem de urgência não se justifica sem evidência de puberdade precoce central em curso.

Questão 113 de 165

Menina de 6 anos é levada ao ambulatório de referência por desenvolvimento mamário iniciado há dois meses, seguido de sangramento vaginal em duas ocasiões. Ao exame, apresenta mamas em estágio 3 de maturação, sem pelos pubianos ou axilares e sem odor apócrino. A ultrassonografia pélvica mostra cisto ovariano de 4 cm à esquerda e útero com aumento do volume e eco endometrial espessado. As gonadotrofinas estão suprimidas e o estradiol está elevado. Qual é o diagnóstico mais provável?

Comentário

Sinais de estrogenização com estradiol elevado e gonadotrofinas suprimidas indicam produção autônoma de estrogênio, e o cisto ovariano identificado é a fonte, caracterizando puberdade precoce periférica. Na forma central, as gonadotrofinas estariam responsivas ou elevadas, com padrão puberal ao teste de estímulo. A telarca isolada não cursa com sangramento vaginal, aumento uterino nem estradiol elevado. A hiperplasia adrenal congênita não clássica manifesta-se por sinais androgênicos, como pelos pubianos e aceleração do crescimento, ausentes neste caso.

Questão 114 de 165

Menina de 6 anos é levada à Unidade Básica de Saúde porque a mãe notou aumento das mamas há cinco meses, com surgimento de pelos pubianos e aceleração do crescimento. Ao exame, apresenta mamas em estágio M3 de Tanner, pelos pubianos P2, sem clitoromegalia, e estatura acima do canal familiar, com velocidade de crescimento aumentada. A idade óssea está adiantada em dois anos e a dosagem de hormônio luteinizante está em faixa puberal, com resposta puberal ao teste de estímulo. Qual é a conduta adequada?

Comentário

Desenvolvimento mamário e pubiano progressivo antes dos 8 anos, com aceleração do crescimento, avanço da idade óssea e gonadotrofinas em faixa puberal, caracteriza puberdade precoce central, que exige imagem do sistema nervoso central para excluir lesão e tratamento com análogo do hormônio liberador de gonadotrofina, preservando a estatura final. Observação isolada é aceitável na telarca precoce isolada, sem avanço de idade óssea nem aceleração do crescimento, o que não é o caso. Progestagênio de depósito não bloqueia o eixo nem preserva a estatura. Ultrassonografia anual sem intervenção permite o avanço da maturação óssea.

Questão 115 de 165

Adolescente de 14 anos é levada à Unidade Básica de Saúde pela mãe por ausência de desenvolvimento das mamas e de menstruação. Refere bom desempenho escolar, alimentação adequada e ausência de doenças crônicas ou uso de medicamentos. Ao exame, tem estatura no percentil 3, mamas em M1 e pelos pubianos P1 de Tanner, sem características sexuais secundárias, pescoço alado e implantação baixa dos cabelos. A pressão arterial é de 118x74 mmHg e não há sinais de virilização. Qual é a investigação inicial mais adequada?

Comentário

Ausência de telarca aos 14 anos define puberdade atrasada, e a associação com baixa estatura, pescoço alado e implantação baixa dos cabelos sugere síndrome de Turner; a investigação inicia com gonadotrofinas, que estarão elevadas no hipogonadismo hipergonadotrófico, e cariótipo confirmatório. Esperar até os 16 anos retarda diagnóstico que tem implicações cardíacas, renais e de estatura. Reposição hormonal empírica sem definir a causa impede a interpretação laboratorial e pode fechar precocemente as epífises. Transtorno alimentar causa amenorreia hipotalâmica, mas a paciente não tem sinais de restrição alimentar e apresenta estigmas sindrômicos.

Questão 116 de 165

Menina, 6 anos, é levada por telarca bilateral iniciada há 5 meses, com sangramento vaginal em duas ocasiões. Exame: mamas Tanner M3, pelos pubianos P1, altura no percentil 90 com velocidade de crescimento acelerada. Ultrassonografia pélvica: útero de 5 cm com eco endometrial de 6 mm e massa ovariana direita sólida de 6 cm. Estradiol 180 pg/mL (VR pré-puberal até 10), LH 0,1 mUI/mL e FSH 0,3 mUI/mL (ambos suprimidos), inibina B elevada. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Puberdade precoce periférica, com gonadotrofinas suprimidas, estradiol elevado, massa ovariana sólida e inibina B alta, aponta para tumor de células da granulosa, neoplasia produtora de estrogênio e de inibina, típica desse quadro. A puberdade precoce central cursa com LH e FSH elevados ou com resposta puberal ao teste de estímulo, e não com gonadotrofinas suprimidas. O disgerminoma é tumor germinativo que costuma cursar com elevação de LDH e não produz estrogênio nem causa pseudopuberdade isossexual. O cisto folicular funcional pode causar sangramento, mas é anecoico e transitório, e não massa sólida de 6 cm com inibina elevada. A hiperplasia adrenal congênita produz virilização com pubarca e hiperandrogenismo, incompatível com pelos P1 e desenvolvimento mamário isolado.

Questão 117 de 165

Menina, 7 anos, apresenta telarca há 10 meses e pubarca há 4 meses, com aceleração da velocidade de crescimento. Exame: mamas Tanner M3, pelos P2, altura no percentil 95. Idade óssea de 10 anos e 6 meses. LH basal de 1,2 mUI/mL, com resposta puberal ao teste de estímulo com GnRH e pico de LH de 12 mUI/mL. Estradiol 32 pg/mL. Ressonância de sistema nervoso central sem lesões. Previsão de estatura final abaixo do alvo genético. Qual a conduta indicada?

Comentário

Puberdade precoce central com progressão rápida, avanço de idade óssea e comprometimento da estatura final tem no análogo de GnRH de depósito o tratamento de escolha, pois a supressão contínua do eixo dessensibiliza a hipófise e interrompe a progressão puberal. O inibidor de aromatase isolado não é tratamento padrão da forma central e não bloqueia a ativação do eixo. O acetato de medroxiprogesterona em dose alta foi usado historicamente, com controle inadequado do avanço ósseo e efeitos adversos importantes. Apenas observar aceita a perda de estatura final já projetada e a repercussão psicossocial. O hormônio de crescimento isolado não trata a causa e não impede o fechamento precoce das epífises pelo excesso de esteroides sexuais.

Questão 118 de 165

Menina, 15 anos, é levada à UBS pela mãe por atraso de crescimento e ausência de menarca. Estatura 1,42 m, abaixo do percentil 3, com velocidade de crescimento reduzida desde os 10 anos. Exame: pescoço alado, implantação baixa dos cabelos, tórax em escudo com mamilos afastados, cúbito valgo, mamas em Tanner 1, pelos pubianos Tanner 2. PA 132/86 mmHg, com pulsos femorais diminuídos em relação aos braquiais. FSH e LH elevados. Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?

Comentário

Baixa estatura, ausência de desenvolvimento mamário com gonadotrofinas elevadas, pescoço alado, tórax em escudo, cúbito valgo e diferencial de pulsos entre membros superiores e inferiores compõem quadro típico de síndrome de Turner, exigindo cariótipo e investigação de coarctação de aorta e outras comorbidades associadas. Atraso constitucional cursa com crescimento proporcional, sem estigmas dismórficos e sem gonadotrofinas elevadas. A síndrome dos ovários policísticos exige ciclos após menarca com hiperandrogenismo, e não amenorreia primária com hipogonadismo hipergonadotrófico. Hipogonadismo hipogonadotrófico cursaria com FSH e LH baixos, o inverso do encontrado. Iniciar somatropina sem definir a causa genética ignora o diagnóstico e as comorbidades cardiovasculares que exigem rastreamento.

Questão 119 de 165

Adolescente, 14 anos, é levada por ausência de desenvolvimento mamário. Menarca ausente. Exame: altura 1,52 m, mamas Tanner M1, pelos P1, genitália externa feminina normal, sem estigmas dismórficos. Peso e estatura acompanhando o percentil 25 desde a infância, sem desaceleração. FSH 1,8 mUI/mL, LH 0,9 mUI/mL, estradiol 12 pg/mL, prolactina e TSH normais. Idade óssea de 11 anos e 6 meses. Pai teve estirão puberal tardio. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Comentário

Puberdade ausente aos 14 anos com gonadotrofinas baixas, idade óssea atrasada em relação à cronológica, crescimento em canal consistente e história familiar de puberdade tardia caracterizam o atraso constitucional, que é a causa mais comum de puberdade tardia e tem prognóstico favorável, com necessidade apenas de acompanhamento e eventual indução. A síndrome de Turner cursaria com FSH elevado, baixa estatura desproporcional e estigmas. A insuficiência ovariana prematura também elevaria as gonadotrofinas. O hipopituitarismo por craniofaringioma cursaria com cefaleia, alterações visuais e déficit de outros eixos, além de desaceleração do crescimento. A agenesia mülleriana apresenta desenvolvimento mamário normal, ausente aqui.

Questão 120 de 165

Menina, 4 anos, apresenta telarca bilateral e dois episódios de sangramento vaginal. Exame: manchas café com leite extensas com bordas irregulares em tronco, mamas Tanner M3, pelos P1, altura no percentil 90. Radiografias: lesões líticas com aspecto de vidro fosco em fêmur e crânio. LH e FSH suprimidos, estradiol elevado. Ultrassonografia pélvica: útero aumentado e cistos ovarianos funcionantes bilaterais. Qual o diagnóstico?

Comentário

Puberdade precoce periférica com gonadotrofinas suprimidas, manchas café com leite de bordas irregulares e displasia fibrosa óssea com lesões em vidro fosco define a síndrome de McCune-Albright, causada por mutação somática ativadora de GNAS. A puberdade precoce central cursa com gonadotrofinas elevadas ou resposta puberal ao estímulo. O tumor de células da granulosa produziria massa ovariana sólida com inibina elevada, e não cistos funcionantes com displasia óssea. A hiperplasia adrenal congênita causa virilização com pubarca. O hipotireoidismo grave pode causar pseudopuberdade com cistos ovarianos, mas cursaria com TSH muito elevado, desaceleração do crescimento e sem lesões ósseas nem manchas café com leite.

Questão 121 de 165

Menina, 2 anos, é levada por aumento do volume mamário bilateral percebido há 4 meses, sem outros sinais puberais. Exame: mamas Tanner M2 bilaterais, pelos pubianos P1, sem odor axilar, sem acne e sem sangramento vaginal. Velocidade de crescimento normal para a idade, com altura no percentil 50 e curva estável. Idade óssea compatível com a idade cronológica. Ultrassonografia pélvica: útero e ovários de aspecto pré-puberal. Qual o diagnóstico e a conduta?

Comentário

Telarca isolada em menina abaixo de 3 anos, sem outros sinais puberais, com velocidade de crescimento normal, idade óssea compatível e útero e ovários pré-puberais, caracteriza telarca precoce isolada, condição benigna e frequentemente autolimitada, cuja conduta é o acompanhamento clínico seriado para detectar eventual progressão. A puberdade precoce central cursaria com aceleração do crescimento, avanço da idade óssea e útero estimulado. Tumor produtor de estrogênio apresentaria massa ovariana e estradiol elevado. A síndrome de McCune-Albright exigiria manchas café com leite e displasia óssea. A exposição exógena deve ser questionada na anamnese, mas investigação toxicológica obrigatória não é a conduta padrão.

Questão 122 de 165

Menina, 7 anos, apresenta pelos pubianos escassos há 6 meses, discreto odor axilar e leve oleosidade da pele, sem telarca, sem aceleração importante do crescimento e sem clitoromegalia. Exame: pelos P2, mamas M1, altura no percentil 60 com velocidade de crescimento normal. Idade óssea avançada em 6 meses. SDHEA discretamente elevado para a idade, testosterona normal, 17-hidroxiprogesterona basal normal. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

Pubarca isolada com odor axilar e oleosidade, sem telarca, sem virilização, com crescimento e idade óssea apenas discretamente adiantados e SDHEA levemente elevado, caracteriza adrenarca prematura benigna, que exige acompanhamento pelo maior risco metabólico futuro. A hiperplasia adrenal congênita não clássica cursaria com 17-hidroxiprogesterona basal elevada e maior avanço da idade óssea. O tumor adrenal virilizante produziria clitoromegalia, virilização rápida e androgênios muito elevados. A puberdade precoce central cursaria com telarca e ativação do eixo. A síndrome dos ovários policísticos é diagnóstico da adolescência, após a menarca, e não se aplica a essa faixa etária.

Questão 123 de 165

Menina, 6 anos e 8 meses, com telarca há 8 meses, aceleração da velocidade de crescimento e pubarca incipiente. Ao exame, mamas em estágio 3 de Tanner e pelos pubianos em estágio 2. Idade óssea de 9 anos. LH basal de 0,4 UI/L e estradiol de 22 pg/mL. Ultrassonografia pélvica com útero de 4,2 cm e ovários com volume aumentado para a idade cronológica. Qual exame confirma a origem central da puberdade precoce?

Comentário

A confirmação da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal exige o teste de estímulo com análogo do GnRH, no qual um pico de LH acima do valor de corte estabelece a origem central da puberdade precoce, informação que o LH basal baixo não permite concluir isoladamente. A dosagem repetida de estradiol tem grande variabilidade e não distingue origem central de periférica. Os marcadores adrenais investigam hiperandrogenismo e hiperplasia adrenal congênita, quadro que cursaria com virilização, e não com telarca progressiva. A ressonância de sela túrcica é feita depois de confirmada a origem central, para pesquisar lesão intracraniana. O cariótipo não tem papel na confirmação da ativação do eixo.

Questão 124 de 165

Menina, 7 anos, encaminhada por desenvolvimento mamário iniciado há 10 meses. A velocidade de crescimento passou de 5 para 9 cm por ano e a estatura atual está no percentil 90, acima do canal familiar previsto. A radiografia de mão e punho esquerdos revela idade óssea de 10 anos e 6 meses. Não há manchas cutâneas, cefaleia, alteração visual ou sinais de virilização ao exame. Qual a implicação clínica desse achado radiológico?

Comentário

A idade óssea muito avançada em relação à cronológica reflete exposição estrogênica prolongada, que acelera a maturação das cartilagens de crescimento e antecipa o fechamento das epífises, com risco de perda de estatura final apesar da altura atual elevada — argumento central para tratar a puberdade precoce. Interpretar o achado como atraso de maturação inverte o resultado do exame. Negar valor prognóstico à idade óssea contraria seu papel na previsão da estatura adulta. A confirmação de origem periférica exigiria demonstração de fonte autônoma de esteroides, e a ausência de virilização e de massa não sustenta essa hipótese. O hipotireoidismo cursa com idade óssea atrasada e desaceleração do crescimento.

Questão 125 de 165

Menina, 6 anos e 4 meses, com desenvolvimento mamário há 8 meses, pelos pubianos e aceleração do crescimento. Estatura no percentil 97, com velocidade de crescimento de 10 cm por ano. Mama em estágio 3 de Tanner. Idade óssea de 9 anos e 6 meses. Exames: LH basal 1,8 UI/L (VR pré-puberal < 0,3); estradiol 38 pg/mL; ultrassom pélvico com útero de 4,5 cm e ovários com volume de 3 mL. Qual a conduta?

Comentário

O quadro é de puberdade precoce central, com LH basal já puberal, idade óssea avançada em mais de três anos e útero e ovários estimulados; a conduta é investigar causa orgânica com ressonância de crânio e iniciar análogo de GnRH para preservar a estatura final. O acetato de ciproterona não é tratamento de escolha e tem perfil de efeitos adversos desfavorável. A observação semestral é apropriada apenas na telarca isolada, sem avanço de idade óssea nem ativação do eixo. O inibidor de aromatase é usado em puberdade precoce periférica, como na síndrome de McCune-Albright, e não bloqueia o eixo central. O cariótipo não contribui em menina com quadro claramente gonadotrofina-dependente.

Questão 126 de 165

Menina de 2 anos é levada à consulta por aumento discreto do tecido mamário bilateral, notado há 4 meses, sem progressão importante. Não há pelos pubianos ou axilares, odor apocrino, acne ou sangramento vaginal. A velocidade de crescimento está normal, com estatura no percentil 50, e a idade óssea corresponde à idade cronológica. O exame não mostra visceromegalias, manchas café com leite ou massas abdominais palpáveis. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

A telarca precoce isolada é a hipótese, caracterizada por desenvolvimento mamário sem outros sinais de ativação do eixo, com velocidade de crescimento normal e idade óssea compatível, exigindo apenas observação clínica seriada. A puberdade precoce central cursaria com aceleração do crescimento, avanço da idade óssea e progressão dos estágios puberais, o que justificaria o bloqueio hormonal. O tumor ovariano produtor de estrogênio provocaria estrogenização rápida, com sangramento vaginal e massa palpável. A síndrome de McCune-Albright é definida justamente pela presença de manchas café com leite e displasia óssea, aqui ausentes. A hiperplasia adrenal de manifestação tardia cursa com virilização, e não com telarca isolada.

Questão 127 de 165

Menina de 6 anos e meio apresenta pelos pubianos escassos há 3 meses, com discreto odor axilar apocrino, sem telarca, sem acne, sem clitoromegalia e sem sangramento vaginal. A velocidade de crescimento é normal e a estatura está no percentil 55. A idade óssea está avançada em 6 meses em relação à cronológica. Sulfato de deidroepiandrosterona discretamente elevado para a idade; 17-hidroxiprogesterona normal. Qual a hipótese mais provável?

Comentário

A adrenarca precoce isolada é a hipótese mais provável, caracterizada por pelos pubianos e odor apocrino sem outros sinais de virilização, com velocidade de crescimento preservada, avanço mínimo da idade óssea e elevação discreta do sulfato de deidroepiandrosterona, condição benigna que demanda apenas seguimento. A puberdade precoce central cursaria com telarca e aceleração do crescimento. A hiperplasia adrenal congênita clássica manifesta-se no período neonatal, com virilização importante e 17-hidroxiprogesterona muito elevada. Um tumor adrenal virilizante produziria clitoromegalia, acne intensa e progressão rápida. A exposição exógena costuma cursar com androgênios endógenos suprimidos e história de contato identificável.

Questão 128 de 165

Adolescente de 16 anos é avaliado por ausência completa de sinais puberais. Tem estatura de 172 cm, com proporções eunucoides e envergadura maior que a estatura. O volume testicular é de 2 mL bilateralmente, com pelos pubianos em estágio 1. Ele relata que nunca conseguiu identificar odores, o que a família confirma. Hormônio luteinizante e hormônio folículo-estimulante baixos; testosterona total muito reduzida; idade óssea de 13 anos. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A síndrome de Kallmann é o diagnóstico mais provável, definida por hipogonadismo hipogonadotrófico associado a anosmia, decorrente da migração defeituosa dos neurônios produtores do hormônio liberador de gonadotrofina, coerente com gonadotrofinas baixas, testosterona reduzida e proporções eunucoides. A síndrome de Klinefelter cursa com gonadotrofinas elevadas, padrão oposto ao encontrado. O atraso constitucional costuma vir com história familiar e evolução espontânea, mas não explica a anosmia e raramente se mantém sem qualquer sinal puberal aos 16 anos. A anorquia bilateral cursaria com gonadotrofinas altas e ausência de tecido testicular. O prolactinoma cursaria com prolactina elevada, cefaleia e alterações campimétricas.

Questão 129 de 165

Adolescente de 16 anos é avaliado por ginecomastia persistente, redução de pelos corporais e dificuldade escolar. Mede 186 cm, com proporções eunucoides e envergadura maior que a estatura. O volume testicular é de 4 mL bilateralmente, com consistência firme, e o pênis tem tamanho normal. Hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante elevados; testosterona total reduzida. Qual o diagnóstico mais provável e a investigação confirmatória?

Comentário

A síndrome de Klinefelter é o diagnóstico mais provável, sugerida por alta estatura com proporções eunucoides, ginecomastia, testículos pequenos e firmes e hipogonadismo hipergonadotrófico, sendo o cariótipo o exame confirmatório. A síndrome de Kallmann cursa com gonadotrofinas baixas e anosmia. A síndrome de Turner acomete indivíduos com fenótipo feminino e baixa estatura. O atraso constitucional cursa com gonadotrofinas baixas ou normais e progressão espontânea. A hiperplasia adrenal congênita cursa com virilização e elevação de 17-hidroxiprogesterona, sem esse padrão de gonadotrofinas.

Questão 130 de 165

Adolescente, 16 anos, sem qualquer sinal de desenvolvimento puberal. Estatura no percentil 50, com envergadura maior que a estatura. Refere não distinguir odores desde a infância. PA 110x68 mmHg, FC 68 bpm. Testículos com volume de 2 mL bilateralmente, pelos pubianos ausentes. Exames: testosterona total 22 ng/dL; LH 0,4 UI/L; FSH 0,6 UI/L; idade óssea de 13 anos; ressonância com hipoplasia de bulbos olfatórios. Qual o diagnóstico?

Comentário

A síndrome de Kallmann é o diagnóstico, pela associação de hipogonadismo hipogonadotrófico, com LH e FSH baixos diante de testosterona reduzida, e anosmia com hipoplasia de bulbos olfatórios à ressonância, além do hábito eunucoide com envergadura maior que a estatura. O atraso constitucional cursa com progressão espontânea e não se associa a anosmia nem a alteração dos bulbos. A síndrome de Klinefelter apresenta gonadotrofinas elevadas e testículos pequenos e endurecidos. O hipotireoidismo grave não explicaria a anosmia estrutural. A anorquia congênita também cursaria com gonadotrofinas elevadas.

Questão 131 de 165

Menina de 4 anos apresenta sangramento vaginal recorrente e desenvolvimento mamário há 6 meses, com aceleração da velocidade de crescimento. Ao exame há manchas café com leite extensas de bordas irregulares em tronco. A idade óssea está avançada em 3 anos. Estradiol elevado com hormônio luteinizante e hormônio folículo-estimulante suprimidos. A radiografia de fêmur mostra lesão fibrosa com aspecto em vidro fosco. Qual o diagnóstico mais provável?

Comentário

A síndrome de McCune-Albright é o diagnóstico mais provável, definida pela tríade de puberdade precoce periférica, manchas café com leite de bordas irregulares e displasia fibrosa poliostótica, com gonadotrofinas suprimidas por produção autônoma de estrogênio. A puberdade precoce central cursaria com gonadotrofinas estimuladas. A hiperplasia adrenal congênita clássica produz virilização, e não estrogenização com sangramento vaginal. O hipotireoidismo grave pode causar pseudopuberdade, mas com desaceleração do crescimento e idade óssea atrasada. Um tumor de células da granulosa produziria massa anexial palpável, sem as lesões ósseas e cutâneas descritas.

Questão 132 de 165

Menino de 3 anos apresenta aumento do volume testicular, pelos pubianos e crescimento acelerado há 8 meses, com pênis aumentado para a idade. A idade óssea está avançada em 3 anos. Hormônio luteinizante e testosterona em níveis puberais, com resposta puberal ao teste de estímulo. Ele apresenta ainda episódios de riso imotivado e estereotipado, referidos como crises de gargalhada, várias vezes ao dia. Qual a hipótese e a conduta?

Comentário

O hamartoma hipotalâmico é a hipótese, sugerida por puberdade precoce central em menino muito jovem associada a crises gelásticas, isto é, episódios de riso imotivado, sendo a conduta a ressonância de crânio e o bloqueio puberal com análogo do hormônio liberador de gonadotrofina. A puberdade precoce central em menino sempre exige imagem, pela alta frequência de causa orgânica. Um tumor de células de Leydig produziria puberdade periférica com gonadotrofinas suprimidas e massa testicular. A hiperplasia adrenal cursaria com testículos pequenos. O uso exógeno suprimiria as gonadotrofinas.

Questão 133 de 165

Menina de 7 anos, em uso de análogo do hormônio liberador de gonadotrofina por puberdade precoce central há 8 meses, retorna para reavaliação. A família relata que o desenvolvimento mamário não progrediu. Ao exame, o estágio mamário está estável. A velocidade de crescimento desacelerou para faixa pré-puberal e a idade óssea manteve-se estável em relação à avaliação anterior, sem novos sinais puberais. Qual a interpretação e a conduta?

Comentário

O bloqueio adequado é a interpretação correta, evidenciado por estabilização dos caracteres sexuais, desaceleração da velocidade de crescimento para faixa pré-puberal e ausência de progressão da idade óssea, devendo o tratamento ser mantido com seguimento periódico. Falha do bloqueio cursaria com progressão puberal e avanço da idade óssea. A desaceleração do crescimento é efeito esperado do bloqueio, e não evento adverso que justifique suspensão. Não há sinais de progressão que exijam aumento de dose. A investigação de causa central, quando indicada, é feita na avaliação inicial, e não diante de resposta adequada.

Questão 134 de 165

Adolescente de 15 anos, com doença de Crohn em atividade intermitente há 3 anos e uso intermitente de corticoide, apresenta atraso puberal, com volume testicular de 4 mL e ausência de estirão de crescimento. Está com estatura no percentil 3 e peso no percentil 3. Hormônio luteinizante e hormônio folículo-estimulante baixos, testosterona reduzida, idade óssea atrasada em 3 anos e marcadores inflamatórios elevados. Qual a conduta mais adequada?

Comentário

Otimizar o controle da doença de base e o estado nutricional, com seguimento do desenvolvimento puberal, é a conduta mais adequada, pois o atraso puberal em doença inflamatória crônica decorre principalmente da inflamação persistente, da desnutrição e do uso de corticoide, sendo potencialmente reversível. Iniciar testosterona sem tratar a doença não corrige a causa. O cariótipo isolado não se justifica com causa evidente. Aumentar o corticoide agravaria a supressão do crescimento. Considerar o quadro irreversível é incorreto, pois há recuperação com o controle adequado da doença.

Questão 135 de 165

Ambulatório de endocrinologia pediátrica acompanha crianças em uso de análogo do hormônio liberador de gonadotrofina por puberdade precoce central, discutindo os efeitos esperados do tratamento, a monitorização necessária, os eventos adversos possíveis e as orientações a serem dadas às famílias durante o período de bloqueio hormonal. Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA.

Comentário

A afirmação de que o bloqueio puberal reduz de forma permanente a fertilidade futura é incorreta e responde à questão, pois o efeito do análogo é reversível e a função gonadal se restabelece após a suspensão. A desaceleração da velocidade de crescimento durante o bloqueio é efeito esperado. A preservação do potencial de estatura final integra os objetivos do tratamento. A retomada progressiva do desenvolvimento puberal após a suspensão é o comportamento esperado. O acompanhamento clínico com avaliação periódica da idade óssea é conduta adequada.

Questão 136 de 165

Menina, 4 anos, com sangramento vaginal e desenvolvimento mamário iniciados há 6 meses. Apresenta manchas cutâneas acastanhadas de bordas irregulares em tronco e uma fratura patológica prévia em fêmur. FC 96 bpm, estatura no percentil 90. Exames: estradiol elevado; LH e FSH suprimidos; teste de estímulo com GnRH sem resposta puberal; radiografia com lesões líticas em osso longo compatíveis com displasia fibrosa. Qual o diagnóstico?

Comentário

A síndrome de McCune-Albright é o diagnóstico, definida pela tríade de puberdade precoce periférica, manchas café com leite de bordas irregulares e displasia fibrosa poliostótica, com gonadotrofinas suprimidas e ausência de resposta ao estímulo com GnRH, confirmando origem periférica. A puberdade precoce central teria resposta puberal ao teste de estímulo. O tumor ovariano produtor de estrogênio cursaria com massa anexial, e não com displasia óssea. A hiperplasia adrenal congênita clássica produz virilização e crise perdedora de sal no período neonatal. O hipotireoidismo grave cursaria com desaceleração do crescimento.

Questão 137 de 165

Menina de 2 anos é levada ao ambulatório por aumento bilateral das mamas percebido há 5 meses. Não há pelos pubianos ou axilares, odor apócrino ou acne. A velocidade de crescimento está normal para a idade, com estatura no percentil 50, mantida ao longo das últimas três consultas. Exame: tecido mamário palpável bilateralmente, sem alteração de aréola; genitália externa infantil. Idade óssea compatível com a idade cronológica. Qual a conduta?

Comentário

Telarca isolada em menina de 2 anos, sem pubarca, sem odor apócrino, com velocidade de crescimento normal e idade óssea concordante, é condição benigna e autolimitada que requer apenas acompanhamento clínico com reavaliação periódica do crescimento e da progressão puberal. O análogo de GnRH está indicado apenas na puberdade precoce central confirmada, com progressão dos caracteres e avanço da idade óssea, ausentes aqui. Solicitar ressonância de encéfalo e tomografia de adrenais expõe a criança sem que haja sinais de ativação do eixo ou de excesso de androgênio. O cariótipo investiga disgenesia gonadal, que se manifesta por ausência de puberdade, não por telarca. A biópsia mamária é contraindicada, pois lesa o broto mamário e pode comprometer o desenvolvimento futuro.

Questão 138 de 165

Menina de 7 anos apresenta há 6 meses pelos pubianos esparsos, odor axilar de adulto e discreta oleosidade da pele. Não há desenvolvimento mamário, clitoromegalia ou aceleração da velocidade de crescimento, que se mantém em 5,5 cm por ano. Estatura no percentil 60. Idade óssea avançada em 6 meses em relação à cronológica. Sulfato de deidroepiandrosterona 88 µg/dL (VR até 90 na idade); testosterona total 12 ng/dL (VR < 20); 17-hidroxiprogesterona 0,8 ng/mL (VR < 2,0). Qual a conduta?

Comentário

Pubarca isolada com odor apócrino e discreta oleosidade cutânea, sem telarca, sem clitoromegalia, com velocidade de crescimento normal, androgênios apenas no limite superior para a idade e idade óssea pouco avançada, caracteriza adrenarca prematura benigna, que demanda apenas acompanhamento clínico. O análogo de GnRH trata puberdade precoce central, e aqui não há ativação gonadotrófica, pois o desenvolvimento mamário está ausente. A tomografia de adrenais busca tumor virilizante, hipótese afastada pela ausência de virilização e pelos androgênios praticamente normais. O corticoide em dose baixa é tratamento de hiperplasia adrenal congênita, condição não sustentada pela 17-hidroxiprogesterona de 0,8 ng/mL. O teste de estímulo com ACTH seria útil na suspeita da forma não clássica, mas o valor basal aqui é normal.

Questão 139 de 165

Menina de 6 anos apresenta desenvolvimento mamário há 8 meses, com pelos pubianos, aceleração da velocidade de crescimento para 9 cm por ano e idade óssea avançada em 2 anos. Exame: mamas em desenvolvimento intermediário, pelos pubianos presentes, sem clitoromegalia, sem manchas café com leite. LH basal de 1,2 mUI/mL, com pico de 12 mUI/mL após estímulo com análogo de GnRH; estradiol 42 pg/mL. Ultrassonografia pélvica com útero e ovários aumentados para a idade. Qual o diagnóstico?

Comentário

Desenvolvimento puberal antes dos 8 anos com aceleração do crescimento, avanço da idade óssea, útero e ovários estimulados e resposta puberal do LH ao estímulo com GnRH caracteriza puberdade precoce central, dependente da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, cujo tratamento é o análogo de GnRH e que exige neuroimagem. A puberdade precoce periférica cursa com gonadotrofinas suprimidas e resposta ausente ao estímulo. A telarca precoce isolada não se acompanha de aceleração do crescimento ou avanço da idade óssea. A adrenarca prematura isolada não cursa com desenvolvimento mamário nem com estradiol elevado. A hiperplasia adrenal congênita não clássica cursaria com virilização e elevação da 17-hidroxiprogesterona, não com útero e ovários estimulados.

Questão 140 de 165

Menina de 5 anos apresenta progressão rápida das mamas, aceleração de crescimento e idade óssea de 8 anos. A avaliação hormonal confirma ativação gonadotrófica puberal; não há exposição a hormônios. Qual intervenção dirigida à causa é a mais adequada entre as opções?

Comentário

Na forma central rapidamente progressiva, a supressão do eixo pode limitar o avanço da maturação óssea. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/puberty/conditioninfo/treatments

Questão 141 de 165

Menina de 5 anos apresenta progressão rápida das mamas, aceleração de crescimento e idade óssea de 8 anos. A avaliação hormonal confirma ativação gonadotrófica puberal; não há exposição a hormônios. Qual achado complementar favorece especificamente essa hipótese?

Comentário

A resposta de LH demonstra participação central, distinguindo-a de fontes periféricas autônomas. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/puberty/conditioninfo/treatments

Questão 142 de 165

Comentário

A secreção pulsátil de GnRH estimula gonadotrofinas e produção ovariana de estrogênio. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/puberty/conditioninfo/treatments

Questão 143 de 165

Comentário

A progressão puberal precoce com ativação gonadotrófica caracteriza a forma central. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/puberty/conditioninfo/treatments

Questão 144 de 165

Menina de seis anos apresenta telarca progressiva, crescimento acelerado, idade óssea avançada e resposta puberal de LH ao estímulo. Qual diagnóstico explica melhor os dados?

Comentário

A ativação gonadotrófica precoce sustenta puberdade central. Ativação precoce do eixo gonadotrófico causa progressão puberal, aceleração de crescimento e idade óssea avançada, com resposta puberal de LH. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/puberty/conditioninfo/treatments

Questão 145 de 165

Menino de oito anos tem aumento bilateral progressivo dos testículos, aceleração estatural e LH em padrão puberal, sem fonte periférica hormonal. Qual diagnóstico explica melhor os dados?

Comentário

O desenvolvimento é gonadotrofina-dependente e precoce. Ativação precoce do eixo gonadotrófico causa progressão puberal, aceleração de crescimento e idade óssea avançada, com resposta puberal de LH. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/puberty/conditioninfo/treatments

Questão 146 de 165

Menina apresenta desenvolvimento mamário aos cinco anos, progressão puberal e teste de estímulo com LH compatível com ativação do eixo central. Qual diagnóstico explica melhor os dados?

Comentário

A resposta hormonal distingue puberdade central de fonte periférica. Ativação precoce do eixo gonadotrófico causa progressão puberal, aceleração de crescimento e idade óssea avançada, com resposta puberal de LH. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/puberty/conditioninfo/treatments

Questão 147 de 165

Criança tem caracteres sexuais secundários progressivos antes da idade esperada, maturação óssea acelerada e secreção puberal de gonadotrofinas. Qual diagnóstico explica melhor os dados?

Comentário

O mecanismo demonstrado é ativação central precoce. Ativação precoce do eixo gonadotrófico causa progressão puberal, aceleração de crescimento e idade óssea avançada, com resposta puberal de LH. Referência: https://www.nichd.nih.gov/health/topics/puberty/conditioninfo/treatments

Questão 148 de 165

Qual é o incremento absoluto do LH entre o basal e o pico da curva A?

Comentário

O pico é 12 e o basal 0,4; diferença=11,6 UI/L.

Questão 149 de 165

Duas meninas de 6 anos são investigadas por desenvolvimento mamário. Neste laboratório, pico de LH ≥ 5 UI/L após GnRH sustenta ativação central. Qual curva satisfaz o critério?

Comentário

O pico de A atinge 12 UI/L.

Questão 150 de 165

Para a menina da curva A, com progressão puberal rápida e idade óssea avançada, qual mecanismo é mais provável?

Comentário

A resposta puberal de LH favorece mecanismo central.

Questão 151 de 165

A menina B apresenta telarca isolada sem aceleração do crescimento. Como integrar sua curva ao caso?

Comentário

O seguimento clínico distingue variantes não progressivas de evolução puberal.

Questão 152 de 165

No teste mostrado, por que usar apenas o LH basal poderia ser menos informativo para a criança A?

Comentário

A elevação dinâmica evidencia capacidade de resposta do eixo.

Questão 153 de 165

Na investigação de desenvolvimento mamário precoce, o aumento uterino e ovariano à ultrassonografia pode apoiar a avaliação. Qual limite desse método deve ser considerado na definição da origem do processo puberal?

Comentário

A ultrassonografia é complementar. Alterações uterinas e ovarianas devem ser integradas à evolução clínica e à avaliação hormonal, pois exposição estrogênica também pode ter origem periférica. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Puberdade Precoce Central, Portaria Conjunta nº 13/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/p/puberdade-precoce-central

Questão 154 de 165

No exame de meninos com sinais de maturação sexual, por que o aumento bilateral do volume testicular tem significado diferente do aumento isolado do pênis acompanhado de pelos pubianos?

Comentário

A gonadarca envolve estímulo do eixo sobre os testículos. Andrógenos adrenais ou de outras fontes podem aumentar pênis e pelos sem crescimento testicular puberal correspondente, justificando investigar a origem da produção hormonal. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Puberdade Precoce Central, Portaria Conjunta nº 13/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/p/puberdade-precoce-central

Questão 155 de 165

Na avaliação de sinais puberais antecipados, o aparecimento isolado de pelos pubianos não tem o mesmo significado que o desenvolvimento mamário ou o aumento testicular bilateral. Qual distinção fisiológica explica isso?

Comentário

Pubarca pode refletir adrenarca, processo distinto da gonadarca. O achado isolado não comprova puberdade precoce central, embora progressão, virilização ou outros sinais indiquem investigação apropriada. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Puberdade Precoce Central, Portaria Conjunta nº 13/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/p/puberdade-precoce-central

Questão 156 de 165

Os agonistas de GnRH de ação prolongada são usados no bloqueio da puberdade precoce central. Como se explica que um agonista resulte em supressão do eixo durante o tratamento continuado?

Comentário

Após uma fase inicial de estímulo, a exposição contínua ao agonista promove dessensibilização e supressão gonadotrófica. A secreção fisiológica pulsátil de GnRH, por sua vez, sustenta a função do eixo. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Puberdade Precoce Central, Portaria Conjunta nº 13/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/p/puberdade-precoce-central

Questão 157 de 165

A divisão entre puberdade precoce central e periférica descreve mecanismos, mas a evolução pode combinar ambos. Qual situação ilustra por que a classificação deve ser reavaliada durante o acompanhamento?

Comentário

Uma criança inicialmente com produção hormonal independente das gonadotrofinas pode desenvolver ativação central secundária. Mudanças clínicas e laboratoriais exigem reavaliação do mecanismo em atividade e do tratamento necessário. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Puberdade Precoce Central, Portaria Conjunta nº 13/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/p/puberdade-precoce-central

Questão 158 de 165

Uma dosagem basal de LH abaixo do ponto de corte puberal não encerra necessariamente a investigação de uma criança com progressão consistente de caracteres sexuais. Qual é a interpretação mais adequada desse resultado?

Comentário

A interpretação depende do método, da fase evolutiva e do contexto. Especialmente no início da puberdade em meninas, um LH basal baixo pode coexistir com ativação central; testes dinâmicos e evolução ajudam a esclarecer casos selecionados. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Puberdade Precoce Central, Portaria Conjunta nº 13/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/p/puberdade-precoce-central

Questão 159 de 165

Segundo o PCDT brasileiro de puberdade precoce central de 2022, qual grupo tem indicação de ressonância do sistema nervoso central para investigação etiológica, mesmo sem queixa neurológica associada?

Comentário

Esses grupos apresentam risco relevante de alterações orgânicas do SNC. Em meninas entre seis e oito anos, a indicação deve considerar sinais e sintomas neurológicos e o contexto clínico, conforme o protocolo. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Puberdade Precoce Central, Portaria Conjunta nº 13/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/p/puberdade-precoce-central

Questão 160 de 165

Nas formas de puberdade precoce por produção autônoma de esteroides sexuais, pode haver estradiol ou testosterona elevados com gonadotrofinas baixas. Qual mecanismo explica esse padrão hormonal?

Comentário

A fonte periférica pode aumentar esteroides sem estímulo puberal de LH e FSH. A supressão gonadotrófica é compatível com retroalimentação negativa; a etiologia exige investigação da fonte hormonal. Referência: Ministério da Saúde. PCDT da Puberdade Precoce Central, Portaria Conjunta nº 13/2022. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/p/puberdade-precoce-central

Questão 161 de 165

Qual sinal descrito em B exige atenção a excesso androgênico?

Comentário

Virilização progressiva sugere exposição androgênica importante e requer investigação.

Questão 162 de 165

Qual caso apresenta resposta puberal de LH ao estímulo?

Comentário

O teste de A mostra resposta puberal.

Questão 163 de 165

Qual raciocínio melhor diferencia os mecanismos dos dois casos?

Comentário

Gonadotrofinas e esteroides, junto à clínica, ajudam a distinguir ativação do eixo de fontes periféricas.

Questão 164 de 165

Idade óssea avançada significa maturação esquelética em relação à idade cronológica de que modo?

Comentário

Avanço indica maturação esquelética superior à esperada para a idade cronológica.

Questão 165 de 165

Por que crescimento rápido inicial pode coexistir com risco de menor estatura adulta nesse contexto?

Comentário

A aceleração inicial pode consumir precocemente o potencial de crescimento ao avançar a maturação óssea.

Quer treinar mais nesse tema? Estas questões vêm do nosso banco — lá tem milhares, com simulado, maratona e estatística de acerto por área.

Criar conta grátis e continuar →

Plano de revisão

em 7 dias

Recite as quatro idades que abrem e fecham a puberdade nos dois sexos e diga qual delas usa a fórmula “antes de” e qual usa “ausência aos”. Depois, sem consultar, dê os dois cortes de LH basal por método e os dois cortes de pico do teste de estímulo, dizendo qual pertence ao GnRH nativo e qual ao análogo. Por fim, diga em uma frase quem faz ressonância sempre, quem faz por suspeita e onde está o aniversário que separa os dois grupos.

em 30 dias

Reconstrua as três tabelas que decidem número. Primeiro a de inclusão do protocolo: as seis faixas por sexo e idade, apontando o intervalo de um ano que não tem linha e as duas idades que aparecem em duas linhas ao mesmo tempo. Depois a de tratamento: apresentações mensal, trimestral e semestral de leuprorrelina e de triptorrelina, com a dose acumulada de cada esquema em 24 semanas e a única que dobra. Por fim, a do atraso puberal: as quatro caixas do diferencial, o resultado de gonadotrofinas que manda ao cariótipo, e por que a outra metade só se resolve com tempo. Feche recitando de memória os alvos de monitoramento — LH abaixo de 4, idade óssea anual, suspensão perto de 12,5 e 13,5 — e o ganho estatural esperado antes e depois dos 6 anos.

Agora atenda

Você sabe decidir com a tomografia na mão. A prova prática, e a vida, pedem outra coisa: chegar lá a partir de um paciente que ainda não tem exame nenhum.

Caso do acervo

Menina de 6 anos e 9 meses chega ao ambulatório trazida pela mãe, que percebeu crescimento das mamas há sete meses e diz que a filha “passou a usar roupa de menina de 9”. Você tem a curva de crescimento antiga na mesa, uma radiografia de mão e punho e um resultado de LH basal. Conduza a consulta: caracterize o que começou e quando, meça o que precisa ser medido, decida se pede o teste de estímulo, defina se essa menina tem indicação de ressonância de crânio pela régua brasileira e diga à mãe, em linguagem que ela entenda, o que muda se a decisão for observar por três meses antes de tratar. — você conduz anamnese, exame físico e conduta; o paciente responde em tempo real e o feedback vem no fim.